ប្រវររិររសច្ងខរ ( ប្រូវសរច្សរខ្នឯងផ្ទល់ហាមលរ់ ឬ គូស )

១ - នាមប្រក្ូលនិងនាមខ្ួ ន................................................................................................................... .......... ៤ គណ៦ ជាអក្សរឡាតុំង........................................................................................................................................... ច្េទ្យ............................... សញ្ញរិ................................................ ជនជារិ..............................................    ម្តនប្គួសារ ច្ៅលីវ ច្ពាោះម្តយ / ច្មម្តយ ២ - ថ្ងៃផ្ខ្ឆ្ុំក្ុំច្ណើរ............................................................................................................. ............................... ... ៣ - ទ្យីក្ផ្នែ ងក្ុំច្ណើរ................................................................................................................ .............................. ៤ - មខ្រររសពវថ្ងៃ ច្្វើអវ ? ច្ៅឯណ?..................................................................................................................... ៥ - ទ្យីលុំច្ៅរចុរបនា............................................................................................................................................... ៦ - ច្លខ្ទ្យូរស័ពទ............................................................................................................................. ....................... និងអាស័យដានអីផ្ម៉ាល......................................................................................................................................... ១ - នាមប្រក្ូលនិងនាមខ្ួ ន................................................................................................................... .......... ៤ គណ៦ ជាអក្សរឡាតុំង........................................................................................................................................... ច្េទ្យ............................... សញ្ញរិ................................................ ជនជារិ..............................................    ម្តនប្គួសារ ច្ៅលីវ ច្ពាោះម្តយ / ច្មម្តយ ២ - ថ្ងៃផ្ខ្ឆ្ុំក្ុំច្ណើរ............................................................................................................. ............................... ... ៣ - ទ្យីក្ផ្នែ ងក្ុំច្ណើរ................................................................................................................ .............................. ៤ - មខ្រររសពវថ្ងៃ ច្្វើអវ ? ច្ៅឯណ?..................................................................................................................... ៥ - ទ្យីលុំច្ៅរចុរបនា............................................................................................................................................... ៦ - ច្លខ្ទ្យូរស័ពទ............................................................................................................................. ....................... និងអាស័យដានអីផ្ម៉ាល......................................................................................................................................... ៤ គណ៦

- 1- ប្េវត្តិផ្ទេ់ខ្ន

១ - នាមប្រក្ូលនិងនាមខ្ួ ន................................................................................................................... .......... ៤ គណ៦ ជាអក្សរឡាតុំង........................................................................................................................................... ច្េទ្យ............................... សញ្ញរិ................................................ ជនជារិ..............................................    ម្តនប្គួសារ ច្ៅលីវ ច្ពាោះម្តយ / ច្មម្តយ ២ - ថ្ងៃផ្ខ្ឆ្ុំក្ុំច្ណើរ............................................................................................................. ............................... ... ៣ - ទ្យីក្ផ្នែ ងក្ុំច្ណើរ................................................................................................................ .............................. ៤ - មខ្រររសពវថ្ងៃ ច្្វើអវ ? ច្ៅឯណ?..................................................................................................................... ៥ - ទ្យីលុំច្ៅរចុរបនា............................................................................................................................................... ៦ - ច្លខ្ទ្យូរស័ពទ............................................................................................................................. ....................... និងអាស័យដានអីផ្ម៉ាល.........................................................................................................................................

- 2- អ្ំពីឪពុកម្តយ

ក្ - មខ្រររ / ក្ - មខ្រររ /

( សារ់ររស់ ) .................. .............................................. ( សារ់ររស់ ) .................. ..............................................

- 3- លរៀេរាេ់អ្ំពីរការសិកាពីមុនរហត្ដេ់េច្ុេបនន

ពីឆ្ំណាដេ់ឆ្ំណា ?	សាលា សាកេវទ្យ សាលា សាកេវទ្យ , វ វទស្ថសាន , ទស្ថេ័យ , ទស្ថេ័យណា?	ទទួេបានសញ្ញេប្ត្អ្វី ?

- 4- លរៀេរាេ់អ្ំពីេទពិលសាធន៏ការងារតាមេំដាេ់ឆ្ំពីេច្ុេបននលៅអ្ត្ីត្កាេ

ពីឆ្ំណាដេ់ឆ្ំណា ?	សាេ័នអ្វី?	ភារកិច្ចអ្វី?	ឋានៈអ្វី ?