#### II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne4

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej preferowanych5 jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkoli w kolejności od najbardziej do najmniej

- 1. Pierwszy wybór

………………………………………………………………………………………………………………………………………… nazwa przedszkola

………………………………………………………………………………………………………………………………………… adres przedszkola

- 2. Drugi wybór

………………………………………………………………………………………………………………………………………… nazwa przedszkola

………………………………………………………………………………………………………………………………………… adres przedszkola

#### III Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku spełnianie6 potwierdzających ich

*) Jeżeli chcesz, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

Lp.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*)
1	2	3	4
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie7 o wielodzietności rodziny kandydata.
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1172 z późn. zm.). Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica.

2