...................................... .............. ................................ (naziv ugovorne zdravstvene ustanove / privatne prakse) (izabrani liječnik) (šifra)

# UPUTNICA

## PRVOSTUPANJSKOM LIJEČNIČKOM POVJERENSTVU

Osiguranik..................................................................................po zanimanju............................................................... zaposlen kod obveznika doprinosa...............................................................................................................osiguran u Zavodu za zdravstveno osiguranje..................................................................................................................................... privremeno je nesposoban za rad od godine sa 2 0 dijagnozom..................................................... ....................................................................................................................................................................................... Imenovani-a..................................................................., godine navršava..................dana 2 0 neprekidne nesposobnosti za rad od posljednjeg liječničkog pregleda godine. 2 0 Imenovani- a se upućuje na Liječničko povjerenstvo radi davanja ocjene daljne radne sposobnosti nakon 42 dana, predložene od izabranog liječnika. Izabrani liječnik: M.P. ................................................... (faksimil i potpis)

Osiguranik..................................................................................po zanimanju............................................................... zaposlen kod obveznika doprinosa...............................................................................................................osiguran u Zavodu za zdravstveno osiguranje..................................................................................................................................... privremeno je nesposoban za rad od godine sa 2 0 dijagnozom..................................................... ....................................................................................................................................................................................... Imenovani-a..................................................................., godine navršava..................dana 2 0 neprekidne nesposobnosti za rad od posljednjeg liječničkog pregleda godine. 2 0 Imenovani- a se upućuje na Liječničko povjerenstvo radi davanja ocjene daljne radne sposobnosti nakon 42 dana, predložene od izabranog liječnika. Izabrani liječnik: M.P. ................................................... (faksimil i potpis) 0 0 0 2 2 2	Osiguranik..................................................................................po zanimanju............................................................... zaposlen kod obveznika doprinosa...............................................................................................................osiguran u Zavodu za zdravstveno osiguranje..................................................................................................................................... privremeno je nesposoban za rad od godine sa 2 0 dijagnozom..................................................... ....................................................................................................................................................................................... Imenovani-a..................................................................., godine navršava..................dana 2 0 neprekidne nesposobnosti za rad od posljednjeg liječničkog pregleda godine. 2 0 Imenovani- a se upućuje na Liječničko povjerenstvo radi davanja ocjene daljne radne sposobnosti nakon 42 dana, predložene od izabranog liječnika. Izabrani liječnik: M.P. ................................................... (faksimil i potpis) 0 0 0

## NALAZ, OCJENA I MIŠLJENJE PRVOSTUPANJSKOG LIJEČNIČKOG POVJERENSTVA

Na temelju članka 8. Pravilnika o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad zbog bolesti, povrede ili drugih okolnosti ('Službene novine FBiH',broj 66/12) pregledalo je 2 0 godine, osiguranika..............................................................................te je na temelju izvršenog p regleda i uvida u medicinsku dokumentaciju donijelo Ocjenu, da je imenovani-a:

Na temelju članka 8. Pravilnika o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad zbog bolesti, povrede ili drugih okolnosti ('Službene novine FBiH',broj 66/12) pregledalo je 2 0 godine, osiguranika..............................................................................te je na temelju izvršenog p regleda i uvida u medicinsku dokumentaciju donijelo Ocjenu, da je imenovani-a: 0 2	Na temelju članka 8. Pravilnika o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad zbog bolesti, povrede ili drugih okolnosti ('Službene novine FBiH',broj 66/12) pregledalo je 2 0 godine, osiguranika..............................................................................te je na temelju izvršenog p regleda i uvida u medicinsku dokumentaciju donijelo Ocjenu, da je imenovani-a: 0

- 1. Sposoban za rad
- 2. Nesposoban za rad zbog bolesti / povrede
- 3. Nesposoban za rad zbog njege člana obitelji

Prvi dan spriječenosti za rad zbog bolesti Dg: .......................................................................................................................................................

Od 0 Od 0	2	0	godine do	2 0	2 0	0	godine.

NALAZ I MIŠLJENJE:

Članovi Prvostupanjskog liječničkog povjerenstva:

- 1. ............................................

(faksimil i potpis)

- 2. ............................................

(faksimil i potpis)

- 3. ............................................

(faksimil i potpis)

- M.P.

POUKA O PRAVNOM LIJEKU: Na temelju čl. 18. I 19. Pravilnika o postupku i kriterijima za utvrđivganje privremene spriječenoisti za rad zbog bolesti, povrede ili drugih okolnosti, osiguranik, pravna odnosno fizička osoba kod koje je osiguranik zaposlen, odnosno kontrolor nadležnog Županijskog zavoda za zdravstveno osiguranje, imaju pravo