# Annex 1. Sol·licitud de participació en una acció formativa

Nom de l'entitat sol·licitant Número d'expedient Actividades Formativas Empresariales, SL PS20200015
Denominac ió de l'acció formativa Número de l'acció formativa PROMOCIÓ I NEGOCI A TRAVÉS DE LES XARXES SOCIALS

Dades del treballador/a participant

Cognoms i nom Nom sentit	NIF
Data de naixement	Gènere	NASS	Discapacitat 1 ☐ Sí ☐ No
Adreça	Codi Postal	Població	Comarca
Correu electrònic	Telèfon mòbil	Telèfon
A través de quin mitjà vas conèixer aquest curs? ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua del Consorci @fpo_continua ☐ Twitter d'ocupació @ocupaciocat ☐ Twitter de l'entitat de l'entitat ☐ Web: fp.gencat.cat fp.gencat.cat ☐ LinkedIn ☐ Agents econòmics i socials econòmics i socials ☐ Amics, amigues o familiars ☐ Empresa ☐ Premsa, ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ☐ Altres
Web del Consorci: conforcat.gencat.cat	A través de quin mitjà vas conèixer aquest curs? ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua del Consorci @fpo_continua ☐ Twitter d'ocupació @ocupaciocat ☐ Twitter de l'entitat de l'entitat ☐ Web: fp.gencat.cat fp.gencat.cat ☐ LinkedIn ☐ Agents econòmics i socials econòmics i socials ☐ Amics, amigues o familiars ☐ Empresa ☐ Premsa, ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ☐ Altres Empresa LinkedIn Twitter d'ocupació @ocupaciocat Cercador de cursos del SOC	Oficina de Treball
Twitter del Consorci @fpo_continua	A través de quin mitjà vas conèixer aquest curs? ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua del Consorci @fpo_continua ☐ Twitter d'ocupació @ocupaciocat ☐ Twitter de l'entitat de l'entitat ☐ Web: fp.gencat.cat fp.gencat.cat ☐ LinkedIn ☐ Agents econòmics i socials econòmics i socials ☐ Amics, amigues o familiars ☐ Empresa ☐ Premsa, ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ☐ Altres Empresa LinkedIn Twitter d'ocupació @ocupaciocat	Twitter de l'entitat
Web: fp.gencat.cat	A través de quin mitjà vas conèixer aquest curs? ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua del Consorci @fpo_continua ☐ Twitter d'ocupació @ocupaciocat ☐ Twitter de l'entitat de l'entitat ☐ Web: fp.gencat.cat fp.gencat.cat ☐ LinkedIn ☐ Agents econòmics i socials econòmics i socials ☐ Amics, amigues o familiars ☐ Empresa ☐ Premsa, ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ☐ Altres Empresa LinkedIn	Agents econòmics i socials
A través de quin mitjà vas conèixer aquest curs? ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua del Consorci @fpo_continua ☐ Twitter d'ocupació @ocupaciocat ☐ Twitter de l'entitat de l'entitat ☐ Web: fp.gencat.cat fp.gencat.cat ☐ LinkedIn ☐ Agents econòmics i socials econòmics i socials ☐ Amics, amigues o familiars ☐ Empresa ☐ Premsa, ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ☐ Altres Empresa LinkedIn Twitter d'ocupació @ocupaciocat Cercador de cursos del SOC Altres Amics, amigues o familiars	A través de quin mitjà vas conèixer aquest curs? ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua del Consorci @fpo_continua ☐ Twitter d'ocupació @ocupaciocat ☐ Twitter de l'entitat de l'entitat ☐ Web: fp.gencat.cat fp.gencat.cat ☐ LinkedIn ☐ Agents econòmics i socials econòmics i socials ☐ Amics, amigues o familiars ☐ Empresa ☐ Premsa, ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ☐ Altres Empresa	Premsa, ràdio, televisió (mitjans de comunicació)
A través de quin mitjà vas conèixer aquest curs? ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua del Consorci @fpo_continua ☐ Twitter d'ocupació @ocupaciocat ☐ Twitter de l'entitat de l'entitat ☐ Web: fp.gencat.cat fp.gencat.cat ☐ LinkedIn ☐ Agents econòmics i socials econòmics i socials ☐ Amics, amigues o familiars ☐ Empresa ☐ Premsa, ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ràdio, televisió (mitjans de comunicació) ☐ Altres Empresa LinkedIn Twitter d'ocupació @ocupaciocat Cercador de cursos del SOC Altres

Interès a participar a l'acció formativa ☐ Autoritzo al CFCC a utilitzar les meves dades personals per rebre informació sobre la formació professional per a l'ocupació.

Formació acadèmica

Estudis
☐ Sense titulació ☐ Títol de graduat ESO / graduat escolar ☐ Títol de batxillerat ☐ Títol de FP bàsica / Cert. de Prof.* Nivell 1 ☐ Títol de tècnic/a / FP grau mitjà / Cert. de Prof.* Nivell 2	☐ Títol de tècnic/a Superior / FP grau superior / Cert. de Prof.* Nivell 3 ☐ Estudis universitaris de 1r Cicle (diplomatura-grau) ☐ Estudis universitaris de 2n Cicle (llicenciatura-màster) ☐ Altra titulació. Especificar:......................................... *Cert. de Prof.: Certificat de professionalitat
Àrea funcional (només ocupats/ades)	Categoria (només ocupats/ades)
☐ Direcció ☐ Administració ☐ Comercial ☐ Manteniment ☐ Producció	☐ Directiu/iva ☐ Comandament intermedi ☐ Tècnic/a ☐ Treballador/a qualificat/ada 2 ☐ Treballador/a de baixa qualificació
Col·lectiu
☐ 3 Ocupat/ada. Consigneu-hi codi ☐ Desocupat/ada ☐ Situació de cuidador/a no professional (CPN)
Entitat o empresa on treballeu actualment (només ocupats/ades)
Empresa amb més de 250 treballadors/ores Sí ☐ No ☐	Nombre de treballadors
Raó social
Sector	Conveni de referència
CIF	Núm. d'inscripció a la Seguretat Social
Adreça del centre de treball
Codi Postal	Població	Comarca
Signatura del/de la treballador/a Lloc i data:

Protecció de dades : als efectes previstos a la Llei Orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals, i al Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del consell de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques respecte al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades i pel qual es deroga la Directiva 95/46/CE (Reglament general de protecció de dades) i la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, i el seu Reglament de desplegament, aprovat pel Reial decret 1720/2007, de 21 de desembre, s'informa a la persona interessada que les dades personals consignades en aquest document s'incorporaran al fitxer automatitzat del Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya, 'Contractes programa i Convenis per a la Formació Contínua', amb la finalitat de gestionar i tractar les dades corresponents. Així mateix, les persones interessades poden exercir els drets de l'afectat/ada mitjançant escrit a la Subdirecció de Planificació, Innovació i Recursos Humans del Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya, carrer Llull, 297-307, 4a planta, 08019 Barcelona, o a l'adreça de correu electrònic lopd@conforcat.cat.

- 1. Autoritzo al Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya a verificar el grau de discapacitat mitjançant el certificat que el Departament d'Acció Social i Ciutadania emet a través de l'aplicació informàtica PICA.

RE Regulació d'ocupació en períodes de no -ocupació AGP Règim especial agrari per compte pròpia	RLE Treballadors/ores amb relacions laborals de caràcter especial (regulades per l'article 2 de l'Estatut dels treballadors)
AU Règim especial d'autònoms TM Treballadors/ores inclosos/es al règim especial del mar CP Mutualistes de Col·legis Professionals no inclosos com autònoms	AP Administració pública FDI Treballadors/ores a temps parcial de caràcter indefinit (amb feina discontínua) i en els períodes de no-ocupació

☐ Declaro que he estat informat per part de l'entitat de que el curs per al qual sol·licito la inscripció forma part dels programes de formació professional per a l'ocupació adreçats prior itàriament a persones treballadores ocupades, subvencionats pel Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya.