ahmedheakl/docatlas_instruct huggingface dataset:
2

### Приложение к решению Совета Северного сельского поселения от 13.09.2021 № 116

#### Положение о муниципальном контроле в сфере благоустройства на территории муниципального образования «Северное сельское поселение»

#### 1. Общие положения

1.1. Положение об осуществлении муниципального контроля в сфере благоустройства на территории муниципального образования «Северное сельское поселение» (далее - Положение) определяет правила организации и осуществления деятельности органов местного самоуправления муниципального образования «Северное сельское поселение» по контролю соблюдения юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями, гражданами требований законодательства в сфере благоустройства, за нарушение которых законодательством Российской Федерации предусмотрена административная и иные виды ответственности (далее - муниципальный контроль). 1.2. Предметом муниципального контроля в сфере благоустройства на территории муниципального образования является: соблюдение юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и гражданами (далее - контролируемые лица) обязательных требований, установленных законами Российской Федерации и иными нормативными правовыми актами в сфере благоустройства, (далее - обязательные требования, за нарушение которых законодательством Российской Федерации предусмотрена административная и иные виды ответственности; соблюдение контролируемыми лицами требований, содержащихся в разрешительных документах, и требований документов, исполнение которых является необходимым в соответствии с законодательством Российской Федерации; исполнение контролируемыми лицами решений, принимаемых по результатам контрольных мероприятий. 1.3. Муниципальный контроль в сфере благоустройства на территории муниципального образования «Северное сельское поселение» осуществляется Администрацией Северного сельского поселения (далее - уполномоченный орган). 1.4. Уполномоченный орган при осуществлении муниципального контроля проводит контрольные (надзорные) мероприятия из числа предусмотренных Федеральным законом от 31 июля 2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» (далее - контрольные (надзорные) мероприятия).

- 1.5. В целях, связанных с осуществлением муниципального контроля, уполномоченный орган получает на безвозмездной основе документы и (или) сведения от иных органов либо подведомственных таким органам организаций, в распоряжении которых находятся эти документы и (или) сведения, в рамках межведомственного информационного взаимодействия, в том числе в электронной форме.

1.6. Объектами муниципального контроля (далее - объекты контроля) являются: - деятельность, действия (бездействие) контролируемых лиц в сфере благоустройства территории Северного сельского поселения, в рамках которых
# СВОДКА ПРЕДЛОЖЕНИЙ

поступивших в рамках общественного обсуждения государственной историко- культурной экспертизы в сети «Интернет» на официальном сайте Администрации городского округа город Рыбинск в разделе «Градостроительство» в соответствии с Федеральным законом от 25.06.2002 № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации» и постановлением Правительства Российской Федерации от 15.07.2009 № 569 «Об утверждении Положения о государственной историко-культурной экспертизе».

Акт государственной историко-культурной экспертизы проектной документации на проведение работ по сохранению (реставрации) объекта культурного наследия местного (муниципального) значения «Карякинский сад», 1901-1903 гг. (малые архитектурные формы: фонтан в западной части парка) по адресу: Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Луначарского, д. 61, ул. Пушкина, ул. Карякинская. Дата проведения экспертизы: с 23.03.2020 г. по 27.04.2020 г. Эксперты: председатель экспертной комиссии – Соколова Ольга Александровна, ответственный секретарь экспертной комиссии – Малышева Анна Вячеславовна, член экспертной комиссии – Нестеренко Игорь Михайлович. Срок, в течение которого заключение государственной историко- культурной экспертизы было опубликовано в сети «Интернет»: с 30.04.2020 г. по 27.05.2020 г.

№ п/п	Предложения, поступившие в рамках общественного обсуждения заключения государственной историко-культурной экспертизы	Позиция Департамента архитектуры и градостроительства Администрации городского округа город Рыбинск
1.	Отсутствуют	------

Директор Департамента архитектуры и градостроительства Администрации городского округа город Рыбинск В.А. Нелидова

28.05.2020 (дата)
- • Make use of local composting facilities for both raw and cooked foods.
- 3. Social policy
- A) The Company is aware and considerate of social injustices and inequalities in the United Kingdom. Its mission of reducing food insecurity and providing meaningful volunteering opportunities to local people is aligned with the principles of the Ottawa Charter for Health Promotion (1986) in pursuit of strengthening community actions and developing personal skills.
- B) The Company will endeavour to, where possible and appropriate, make regular donations of intercepted foods to other community development projects and initiatives. Such donations, and the organisations that receive them, will be designated by the volunteers of the Company.

C) The Company will commit to measuring the social impact of its services in order to improve, expand and grow the positive impact the Company has on the local community.

- 4. Monitoring and review
- A) This policy will be issued to all employees and volunteers. Any monitoring information collected will be used to monitor the effectiveness of the Corporate Responsibility Policy. Information will be used and stored in line with the Data Protection Act.

B) will be reviewed every tweleve months. B) will be reviewed every tweleve months. The Corporate Responsibility
## Pratika 56 MPE Reverse

Pratika 56 MPE Reverse este o mașină de ambalat confecționată integral din oțel inoxidabil, acest model fiind destinat ambalării produselor alimentare, inclusiv a celor din carne, dar și a produselor din alte industrii, cum ar fi cele farmaceutice. Din punct de vedere al designului, prioritatea a fost atribuită aspectelor practice. Împreună cu materialul special conceput pentru industria alimentară, mașina este echipată cu o trapă dublă, care permite funcționarea în ambele direcții, de la dreapta la stânga și invers. PRATIKA 56 MPE REVERSE INOX își propune să răspundă nevoilor pieței pentru care este destinată, oferind soluții high-tech, flexibile. Totul este conceput pentru a atinge cea mai mare viteză și eficiență, cu un avantaj uriaș în ceea ce privește forța de muncă și timpul de ambalare

## Pratika 56-T MPS

Pratika 56-T MPS este o mașină automată, fiind echipată cu un dispozitiv de etanșare laterală. Etanșarea poate fi efectuată fără limite în ceea ce privește lungimea, dispozitivul fiind acționat electric. Componentele mecanice și electronice ale acestei mașini, foarte potrivite pentru formatele de ambalaj cu lățimea de până la 400 mm și înălțimea de 240 mm, au fost îmbunătățite pentru a atinge o capacitate maximă de 3.600 buc/h, în funcție de dimensiunea produsului și folia utilizată. Realizat pe un nou cadru și o nouă caroserie, mașina de ambalat include un sistem electric independent, amplasat la partea din spate a mașinii. Pratika 56-T MPS este o sinteză perfectă de fiabilitate, performanță ridicată, versatilitate și siguranță, dezvoltând astfel modul de proiectare a mașinilor de ambalat cu folie termocontractibilă.

## Pratika 80-T MPS

Patika 80-T MPS este o mașină de ambalare cu etanșare continuă și dispozitiv de etanșare laterală. Etanșarea continuă nu implică limite de lungime, fiind indicată în ambalarea carcaselor de carne congelată dar și în alte industrii. Astfel, noua versiune a mașinii este potrivită pentru ambalarea formatelor mari de până la 700 mm lățime x 360 mm, fiind îmbunătățită din punct de vedere tehnologic, mecanic și electronic.
Procesul de sectorizare constă în împărţirea suprafeţei UAT-urilor în zone bine delimitate, numite sectoare şi secţii de recensământ, definite exclusiv în scopul organizării activităţii de colectare a datelor în teren. Un sector de recensământ, alocat unui operator statistic (recenzor), este constituit din 180- 200 de exploataţii agricole, de regulă, comasate într-o localitate sau într-o zonă dintr-o localitate. Se poate constitui un sector de recensământ şi din mai multe localităţi mai mici ca număr de exploataţii agricole. Secţia de recensământ se constituie din 7-9 sectoare de recensământ alăturate şi este încredinţată, pentru îndrumare şi control, unui recenzor-şef. Rolul INS şi al structurilor sale teritoriale este extrem de important în succesul RGA. Practic, INS elaborează metodologia, instrumentarul statistic şi alte materiale pentru recensământ. De asemenea, INS asigură selecţia, instruirea personalului suplimentar angajat, asigură selecţia personalului de recenzare, monitorizează activitatea acestuia şi avizează documentele care reflectă activitatea personalului implicat în procesul de recenzare. În final, INS va prelucra şi disemina rezultatele provizorii şi finale ale RGA şi va transmite la Eurostat datele, metadatele şi raportul de calitate, la termenele şi în formatele solicitate de oficiul de statistică al UE. Prin anvergura organizatorică, a resurselor umane şi materiale mobilizate, prin complexitatea metodologiei şi a instrumentelor inovatoare utilizate, RGA – runda 2020 reprezintă un veritabil test profesional pentru toţi statisticienii şi personalul implicat în organizarea şi desfăşurarea efectivă a acestei cercetări statistice (coordonatori, recenzori-şefi, recenzori/ operatori statistici). Recensământul Populaţiei şi Locuinţelor (RPL), organizat exclusiv de INS, reprezintă de asemenea o altă provocare profesională importantă pentru lucrătorii din domeniul statisticii oficiale despre care vom discuta cu altă ocazie. Surse bibliografice: INS – TEMPO Online, ultima accesare august 2020. INS, Anuarul Statistic al României 2019, Editura INS, Bucureşti, 2020. INS, Ancheta Structurală în Agricultură. Date generale la nivel naţional, vol. 1, Editura INS, Bucureşti, 2017. INS, România: un secol de istorie: date statistice, Editura INS, Bucureşti, 2018. Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 22 din 12 februarie 2020 privind recensământul general agricol din România runda 2020, aprobată prin Legea nr. 177/ 2020. REGULAMENTUL (UE) 2018/1091 al Parlamentului European şi al Consiliului, din 18 iulie 2018 privind statisticile integrate referitoare la ferme şi de abrogare a Regulamentelor (CE) nr. 1166/2008 şi (UE) nr. 1337/2011, publicat în JOUE din 07 august 2018.
- ситуаціям, ліквідації їх наслідків і надання допомоги постраждалим у мирний час та в особливий період на основі законодавства у зазначеній сфері.
- Упродовж 2020 року
- 2. З метою реалізації завдання зосередити зусилля на:
- - виконанні вимог нормативно-правової бази щодо захисту учасників освітнього процесу від факторів ураження надзвичайних ситуацій;
- - запобіганні та своєчасному реагуванні на виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідацію їх наслідків;
- - навчанні працівників освіти захисту та діям в умовах загрози виникнення можливих надзвичайних ситуацій техногенного, природного характеру, терористичних актів у відповідності Кодексу цивільного захисту України;
- - розширенні та вдосконаленні інформаційного забезпечення цивільного захисту в дошкільних, загальноосвітніх та позашкільних закладах освіти;
- - удосконаленні системи підготовки, перепідготовки кваліфікації керівних кадрів і фахівців у сфері цивільного захисту.

Упродовж 2020 року 3. Рекомендувати керівникам закладів дошкільної, загальної середньої, позашкільної освіти та установ освіти: 3.1. Проаналізувати роботу закладу з питань цивільного захисту за 2019 рік та визначити конкретні завдання та заходи на 2020 рік. До 30.01.2020

- 3.2. Основні зусилля зосередити на роз’ясненні серед педагогічних працівників, технічно-обслуговуючого персоналу і здобувачів освіти вимог Кодексу цивільного захисту України, запобігання та реагування на надзвичайні ситуації техногенного та природного характеру, навчанню їх правилам поведінки та основним способам захисту від наслідків надзвичайних ситуацій, прийомам надання першої медичної допомоги.

Упродовж 2020 року

- 3.3. Забезпечити умови щодо відпрацювання дій по захисту учасників освітнього процесу закладів освіти в разі виникнення надзвичайних ситуацій. Продовжити практику тренувань з евакуації учасників освітнього процесу в закладах дошкільної та загальної середньої освіти.

Квітень-травень 2020 року Жовтень-листопад 2020 року 3.4. Вжити заходи щодо забезпечення пожежної безпеки об’єктів (закладів освіти) та здійснити перевірку систем протипожежного захисту на об’єктах з масовим перебуванням людей. Упродовж 2020 року

- 4. Рекомендувати керівникам закладів загальної середньої освіти:
- 4.1. Проводити з учнями перед початком канікул бесіди з питань: «Безпека на воді (льоду)», «Вивчення правил дорожнього руху», «Безпечне поводження з вогнем», «Рекомендації по захисту від актів терору» та інші.

Упродовж 2020 року 4.2. Внести до річних планів роботи закладів освіти з метою навчання дітей основам безпечної життєдіяльності проведення у позаурочний час з учнями
17	Исследование физических моделей.	1	Знать/ понимать: роль информационных процессов в системах. Уметь: использовать готовые информационные модели, оценивать их соответствие реальному объекту и целям моделирования.	Устный опрос.
18	Исследование астрономических моделей	1	Знать/ понимать: роль информационных процессов в системах. Уметь: использовать готовые информационные модели, оценивать их соответствие реальному объекту и целям моделирования.	Устный опрос.
19	Исследование алгебраических моделей.	Знать/ понимать: роль информационных процессов в системах. Уметь: использовать готовые информационные модели, оценивать их соответствие реальному объекту и целям моделирования.	Устный опрос.
20	Исследование геометрических моделей (планиметрия и стереометрия).	Знать/ понимать: роль информационных процессов в системах. Уметь: использовать готовые информационные модели, оценивать их соответствие реальному объекту и целям моделирования.	Устный опрос.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΕΖΟΓΡΑΦΙΑ ΝΟΥΒΕΛΑ

Αντιγόνη Ντόκα

δύο/υγρασία

Σελ.: 120 • Σχήμα: 12 x 20 ISBN: 978-960-499-294-2 • Τιμή: 10,40 €

1η έκδοση: Ιούλιος 2019

Η νουβέλα δύο/υγρασία είναι μια συνηθισμένη ερωτική ιστορία δύο ανθρώπων μέσα από τις φαντασιώσεις του ενός. Μια ιστορία όπου η υγρασία των σωμάτων και των τόπων καθορίζει τα λεπτά όρια ανάμεσα στο πραγματικό και το φανταστικό. Μια ιστορία όπου ο έρωτας δεν είναι αυτό που κερδίζεται αλλά αυτό που μπορεί να κερδηθεί.

(απόσπασμα από το βιβλίο) Μισό όνειρο... μισό ψέμα. Το νερό άγγιξε τα γυμνά της πόδια, σκέφτηκε ότι τα μπαλκονάκια από το απέναντι κτίριο κρέμονταν γερασμένα και βρόμικα στον δρόμο. Το κίτρινο υποτονικό χρώμα της λάμπας στον δρόμο αρρώσταινε το δέρμα και κόλλαγε το μυαλό στον πόνο. Πολλές Κυριακές του χειμώνα και τις μέρες των Χριστουγέννων σταματούσε σ’ αυτά τα φώτα και στην ερημιά τους. Οι λίγοι περαστικοί ανάμεσα στους δρόμους δεν άφηναν τα στολίδια και τα φωτάκια να γιορτάσουν. Άγγιζαν σχεδόν τα κεφάλια τους, γιατί έτσι γίνεται στις μικρές πόλεις, στενεύουν όλα μαζί ανάμεσα στους ανθρώπους. Χρωστάω ένα μυστικό να δώσω, σκεφτόταν συνέχεια και τύλιγε τις κινήσεις της γύρω από αυτό. Περπάτησε ώρες μέχρι να βρει τον τρόπο που θα φανέρωνε την αλήθεια σε όλους. Και αναρωτιόταν πώς αυτή η αλήθεια μπερδεύτηκε τόσο στενά με τα ψέματά της και πώς έγινε τώρα να μην την ξεχωρίζει, να μη βρίσκει με τίποτα τις σωστές εξηγήσεις ούτε και τις ερμηνείες.

Η Αντιγόνη Ντόκα γεννήθηκε στην Αθήνα το 1974. Σπούδασε Παιδαγωγικά και Φιλοσοφία και είναι διδάκτορας της Φιλοσοφικής Σχολής του Πανεπιστημίο Αθηνών. Διδάσκει στο Τμήμα Φιλοσοφίας του Πανεπιστημίου Πατρών. Από τις εκδόσεις Τόπος κυκλοφορεί επίσης το βιβλίο της Συναντήσεις 30’.

Επιπλέον στοιχεία για το βιβλίο θα βρείτε στο toposbooks.gr

Μοτίβο Εκδοτική – Εκδόσεις Τόπος: Πλαπούτα 2 & Καλλιδρομίου, Αθήνα, 11473

Τηλ.: 210-8222835/856, Fax: 210-8222684 • www.toposbooks.gr
819 44 Bratislava

161/16/M

14.10.2016

Ubytovanie

STORNO

-

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

162/16/M

17.10.2016

Pracovné odevy

166,56

-

Industrial services, s.r.o., Južná trieda 66, Košice

163/16/M

18.10.2016

Mikrovlná rúra

122,45

-

Internet mall Slovakia, s.r.o., Galvaniho 6, Bratislava

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

164/16/M

18.10.2016

Taška na notebook

98,90

-

Valde, s.r.o., Borekova 13, Bratislava

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

165/16/M

18.10.2016

Kovové pásy

306,02

-

Edmund Bühler, Am Ettenbach 6, Hechingen Germany

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

166/16/M

19.10.2016

Brúsny papier

1 981,20

-

Mitar, s.r.o., Cabanova 13/C, Bratislava

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

167/16/M

19.10.2016

Pracovné odevy

105,37

-

Pracovné odevy Ziko, s.r.o., Okružná 21/6, Revúca

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

168/16/M

21.10.2016

Chladnička

219,00

-

Nay a.s., Pri prachárni 6, Košice

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

169/16/M

21.10.2016

Ochranné pomôcky

411,90

-

Edmund Bühler, Am Ettenbach 6, Hechingen Germany

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

170/16/M

26.10.2016

Školenie

3 000,00

-

Carl Zeiss Slovakia, s.r.o., Račianska 12481/77/A, Bratislava

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

171/16/M

27.10.2016

Indentor

1 210,00

-

Měřící technika Morava, s.r.o., Babická 619, Zastávka

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

172/16/M

4.11.2016

Údržba kopírky

42,00

-

Kopia KE, Pri hati 1, Košice

RNDr. Ján Mihalik, zást. riad.

173/16/M

7.11.2016

Servis klimat.jednotky

97,80

-

Topklima, s.r.o., Poštová 43/35,

RNDr. Ján Mihalik, zást.
Программные задачи: Прививать бережное отношение к с понятию «семья», развивать потребность заботиться о близких людях, продолжать обогащать словарь детей словами«родословная», выражениями словесной вежливости, формировать умение оценивать свои поступки и поступки других людей,

Программное содержание I часть. Вводная. Педагог показывает картинку, на которой изображена семья из 8 человек (девочка, мальчик, мама, папа, две бабушки, два дедушки) и читает стихотворение. Вот это – вся моя семья. Вот – мама, папа, брат и я. Во дедушки и бабушки. Они пекут ватрушки, Играют с нами в шашки И дарят нам игрушки. Ребята, скажите, слышали вы когда-нибудь слово «родословная»? как вы думаете, что это такое? (ответы 2-3 детей). Слово «родословная» можно разделить на две части «род» и «слово». Род – это все наши родные, а слово – это то, что если мы перечислим всех своих родственников, расскажем о них – получится родословная. Посмотрите еще раз на картинку, скажите, таких родственников можно изобразить еще? (Дети: дядю, тетю, прабабушку, прадедушку). Верно, есть много родственников, и есть специальные слова, которые обозначают кто кому и кем доводятся. Например, сын сына – это кто? (внук). А отец отца? (дед). Для твоих дяди и тети ты - … племянник(ца)! Сейчас мы будем играть в игру «Взрослые и дети». Встанем в круг. Если я назову взрослых членов вашей семьи – нужно встать на носки и поднять руки вверх; а если назову детей – нужно присесть. Готовы?
b) edo aurretiaz lagatako pabilioioen jabari osoaren eskualdatzea gauzatzea exijitzea; kasu horretan, Eibarko Udalak pabilioien prezio osoa ordainduko dio Euskadiko Administrazio Orokorrari.	b)o por exigir la materialización de la transmisión del pleno dominio de los pabellones previamente cedidos, abonando el Ayuntamiento de Eibar a la Adminsitración Generral del País Vasco la integridad del precio de dichos pabellones.

c) Euskadiko Administrazio Orokorrak klausula honetako a) atalean adierazitako baldintzetan alokairua luzatzea erabakitzen badu, gehienezko epea igaro ondoren, aurretiaz lagatako pabilioioen jabari osoaren eskualdatzea gauzatzea exijituko du, eta, kasu horretan, Eibarko Udalak pabilioien prezio osoa ordainduko dio Euskadiko Administrazio Orokorrari.”	c)En el caso de que la Administración General del País Vasco opte por la prórroga del alquiler en los términos del aparado a) de la presente cláusula, transcurrido el plazo máximo previsto, exigirá la materialización de la transmisión del pleno dominio de los pabellones previamente cedidos, abonando el Ayuntamiento de Eibar a la Administración General del País Vasco la integridad del precio.”

Udalaren aldetik ez dago horretarako era- gozpenik, aurreikuspen hori dagoeneko bere gain hartua zuelako obligazio legez, erredakzioa zein delarik ere.	Por parte del Ayuntamiento no existe impedimento puesto que ya se había asumido dicha previsión como obliga- ción con independencia de la redacción.

Kontu-hartzaile jaunak kontrako txostena egin du, honek ekar dezakeen gastu- konpromisoa sei edo zortzi urte geroago gauzatzekoa izan daitekeelako, eta horrek ez du lege babesik, gaur egun ezin direla- ko Aurrekontuan islatu.	Por parte del Interventor se ha emitido informe desfavorable debido a que pue- de suponer un compromiso de gasto para su ejecución seis u ocho años después, lo que no tiene amparo en la legalidad, por no poder reflejarse a día
immediately prior to the [___]-month anniversary of the Initial Closing (the “Maturity Date”), into shares of Common Stock at a conversion price equivalent to a pre-money valuation of $[_____________].
Term of Payment:	If the Note Holder has not elected a Voluntary Conversion, then all outstanding principal and accrued interest under the Note is due and payable to each Note Holder on the Maturity Date.
Payment:	The Notes may be prepaid only upon prior written approval of the holders of a majority-in-interest of the outstanding principal amount of the Notes (“Majority Holders”). Any prepayment must be made in connection with the prepayment of all Notes issued under the Note Purchase Agreement, as amended.
Change of Control:	If an acquisition or similar change of control transaction occurs prior to the Preferred Financing or the Maturity Date, then upon the closing of such transaction, the Notes will, at the election of the Majority Holders, become 1) payable upon demand as of the closing of such transaction; or 2) redeemable for a payment equal to the amount each Note Holder would have received had the Note converted immediately prior to the transaction to i) Preferred Stock (if a Preferred Financing is pending at the time of the transaction) or, ii) if no Preferred Financing is pending, to Common Stock at a price per share equivalent to a fully diluted pre-money valuation of $[_____________], to be paid in the same form of consideration (e.g., a mix of cash and stock) received by other equity holders in the transaction.
Documentation:	The transaction will be documented by counsel to the Company with the documents containing the provisions described above and consisting of the following: Note Purchase Agreement • Convertible Promissory Note(s) • Investor Questionnaire •
Note Purchase Agreement:	The Notes will be issued pursuant to a definitive Note Purchase Agreement containing customary covenants, representations and warranties of the Company.
與被害人 關係	聯絡地址	電話	【宅】 【公】 【手機】
施虐 者／ 相對 人／ 嫌疑 人	有無施虐者／ 相對人／嫌疑人	□有，＿＿人 □無（以下欄位略過）	是否共同居住	□是 □否
姓名	性別	□男 □女 □其他	出生日期 或年齡	年 月 日 (_________歲)	身分證統一編號 （或護照號碼）
現屬國籍別	□本國籍（□非原住民 □原住民）□大陸及港澳籍 □外國籍 □無國籍 □資料不明
是否為 身心障礙者	□是，障別：_______________ □疑似，障別：_______________ □非身心障礙者 □不詳 □其他：_______________
戶籍地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
居住地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路（街、道） 段 巷 弄 號之 樓
電話：【宅】 【公】 【手機】
其他可聯絡之親友： 電話：【宅】 【公】 【手機】
兩造 關係	□家庭成員 □婚姻中 □離婚 □同居伴侶 □曾為同居伴侶 □現為/曾為直系親屬： □父(含養、繼父) □母(含養、繼母) □(曾)(外)祖父母 □卑親屬(如子女、孫子女) □現為/曾為家長家屬或家屬間關係者：□父之同居人 □母之同居人□父之同居人之子女 □母之同居人之子女 □其他親屬：現為/曾為四親等以內之旁系血親或旁系姻親 □非家庭成員 □未同居伴侶(含男女朋友) □照顧者 □保母 □機構人員（機構名稱：＿＿＿，地址：＿＿＿＿） □朋友(家人朋友/鄰居/普通朋友/同學) □職場關係(上司下屬/同事/客戶) □師生關係 (□學校教師 □補習班老師 □幼兒園老師 □安親班老師 □社團老師/教練) □網友 □不認識 □其他：
具體 事實	發生時間 (最近一次)	年 月 日 時 分
案發地區	縣（市） 鄉（鎮、市、區）
主要 發生場所	□住(居)所 □辦公/工作場所 □公共場所 □學校 □寄養家庭 □補習班 □高級中等以下有提供住宿之學校 □旅(賓)館 □矯正機關 □特殊營業場所(視聽歌唱業、理髮業、三 溫暖業、舞廳業、舞場業、酒家業、酒吧業、特殊咖啡茶室業) □社會福利/安置照顧機構/兒少安置機構 □網際網路 □其他：_______ □不詳
案情陳述	案發經過、已提供的協助、兒少受照顧狀況、互動狀況、家中可協助成員
傷亡程度	□死亡(是否有未同住未滿6歲之子女：□是 □否 ) □有明顯傷勢：________(敘明部位)( 是否住院治療：□是 □否) ( 醫事人員請加填兒少保護醫事人員通報傷勢一覽表，詳如附件) □無明顯傷勢 □未受傷 (系統上有附加檔案功能)

2