########## NO. IHMCT /ACCT/FORM/03

### होटल प्रबन्ध और खानपान प्रौद्योगिकी संस्थान

########## INSTITUTE OF HOTEL MANAGEMENT &CATERING TECHNOLOGY

----------------------------------------------------------------------------------------------------------- - मेगडकल दािों के गलए आिेदन पत्र का गििरण - मेगड. 97 - FORM OF APPLICATIONS FOR MEDICAL CLAIMS MED 97

गिदकत्सकीय उपगस्थगत और / या कें र सरकार के कमषिाररयों और उनके पररिारों के गलए इलाज के संबंध में दकए िए गिदकत्सा व्यय की िापसी का दािा करने के गलए आिेदन पत्र , गिदकत्सा उपगस्थगत / उपिार के गलए अगधकृत गिदकत्सा पररिार और अस्पताल/ Form of application for claiming refund of medical expenses incurred in connection with medical attendance and / or treatment for Central Government servants and their families - for medical attendance / treatment taken both from the Authorised Medical Attendant and a Hospital

1. कमषिारी का नाम ि पदनाम/ 1. कमषिारी का नाम ि पदनाम/ Name and designation of Government servant (साफ अिरों में) ( In block letters) यदद गििागहत या अगििागहत/ I. Whether married or unmarried यदद पत्नी पगत कायषरत जिह से शादी कर ली है/ II / If married the place where wife / husband is employed
2. गजस कायाषलय में गनयोगजत है 2. गजस कायाषलय में गनयोगजत है Office in which employed
3. कमषिारी का िेतन जो मूलभूत गनयमों में पररभागषत दकया िया है और कोई अन्य लाभ जो 3. कमषिारी का िेतन जो मूलभूत गनयमों में पररभागषत दकया िया है और कोई अन्य लाभ जो , , अलि से ददखाया जाना िागहए / Pay of the Government servant as defined in the Fundamental Rules, and any other emoluments whichshould be shown separately
4. ड्यूटी का स्थान 4. ड्यूटी का स्थान Place of duty
5 िास्तगिक आिासीय पता / Actual residential address 5 िास्तगिक आिासीय पता / Actual residential address
6 का नाम और सरकारी कमषिारी से उसके संबंध । 6 का नाम और सरकारी कमषिारी से उसके संबंध । / Name of the patient and his / her relationship to the Government servant. बच्चों की उम्र की गस्थगत भी सूगित करें . --- N.B N.B. ---In the case of children state age also
7. Place at which the patient fell ill गजस स्थान पर रोिी बीमार पडा है 7. Place at which the patient fell ill गजस स्थान पर रोिी बीमार पडा है
8 दािा की िई रागश का गििरण . / Details of the amount claimed 8 दािा की िई रागश का गििरण . / Details of the amount claimed
(A) उपगस्थगत (A) उपगस्थगत Medical Attendance - (I) परामशष के गलए शुल्क का संके त --- Fees for consultation indicating ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं ) / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation. सी इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. डी अस्पताल में क्या परामशष और या इंजेक्शन थे गिदकत्सा अगधकारी के परामशष कि में या ) / , अस्पताल में गिदकत्सा के परामशष कि में अगधकारी या रोिी के गनिास पर दकया था , / Whether consultations and / or injections were had at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the residence of the patient. ) -:2:-
(A) उपगस्थगत (A) उपगस्थगत Medical Attendance - (I) परामशष के गलए शुल्क का संके त --- Fees for consultation indicating ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं ) / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation. सी इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. डी अस्पताल में क्या परामशष और या इंजेक्शन थे गिदकत्सा अगधकारी के परामशष कि में या ) / , अस्पताल में गिदकत्सा के परामशष कि में अगधकारी या रोिी के गनिास पर दकया था , / Whether consultations and / or injections were had at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the residence of the patient. ) -:2:- बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation. ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं ) / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached.
(A) उपगस्थगत (A) उपगस्थगत Medical Attendance - (I) परामशष के गलए शुल्क का संके त --- Fees for consultation indicating ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं ) / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation. सी इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. डी अस्पताल में क्या परामशष और या इंजेक्शन थे गिदकत्सा अगधकारी के परामशष कि में या ) / , अस्पताल में गिदकत्सा के परामशष कि में अगधकारी या रोिी के गनिास पर दकया था , / Whether consultations and / or injections were had at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the residence of the patient. ) -:2:- बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation.
सी इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection.
(A) उपगस्थगत (A) उपगस्थगत Medical Attendance - (I) परामशष के गलए शुल्क का संके त --- Fees for consultation indicating ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं ) / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation. सी इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. डी अस्पताल में क्या परामशष और या इंजेक्शन थे गिदकत्सा अगधकारी के परामशष कि में या ) / , अस्पताल में गिदकत्सा के परामशष कि में अगधकारी या रोिी के गनिास पर दकया था , / Whether consultations and / or injections were had at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the residence of the patient. ) -:2:- बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation. ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं ) / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. डी अस्पताल में क्या परामशष और या इंजेक्शन थे गिदकत्सा अगधकारी के परामशष कि में या ) / , अस्पताल में गिदकत्सा के परामशष कि में अगधकारी या रोिी के गनिास पर दकया था , / Whether consultations and / or injections were had at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the hospital, at the consulting room of the medical officer or at the residence of the patient. )