# Annex 1. Sol·licitud de participació en una acció formativa

Nom de l'entitat sol·licitant Núm. d'expedient SERSA, SCCL PS20210070
Denominac ió de l'acció formativa Núm. de l'acció formativa Aproximació a la salut mental (10 h) 21.4

Dades del treballador/a participant

Cognoms i nom Nom sentit	NIF
Data de naixement	Gènere	NASS	Discapacitat 1 ☐ Sí ☐ No
Adreça	Codi Postal	Població	Comarca
Correu electrònic	Telèfon mòbil	Telèfon
A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres
Oficina de Treball	A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn Web: fp.gencat.cat Cercador de cursos del SOC	☐ Twitter del Consorci @fpo_continua
Web del Consorci: conforcat.gencat.cat	A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn Web: fp.gencat.cat	☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat
Entitat de Formació	A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn	Amics, amigues o familiars
A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn Web: fp.gencat.cat Cercador de cursos del SOC Altres Agents econòmics i socials	A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa	☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació)
A través de qui vas conèixer aquest curs? ☐ Oficina de Treball de Treball ☐ Cercador de cursos del SOC ☐ Twitter del Consorci @fpo_continua Twitter del Consorci @fpo_continua ☐ Web del Consorci: conforcat.gencat.cat del Consorci: conforcat.gencat.cat ☐ Web: fp.gencat.cat ☐ Twitter d'Ocupació @ocupaciocat Twitter d'Ocupació @ocupaciocat ☐ Entitat de Formació de Formació ☐ LinkedIn ☐ Amics, amigues o familiars amigues o familiars ☐ ràdio, televisió ☐ ràdio, televisió (mitjans comunicació) Premsa, ràdio, televisió (mitjans comunicació) ☐ Agents econòmics i socials ☐ Empresa ☐ Altres Empresa ☐ LinkedIn Web: fp.gencat.cat Cercador de cursos del SOC Altres

Interès a participar a l'acció formativa (camp obert) ☐ Autoritzo al Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya a utilitzar les meves dades personals per rebre informació sobre la formació professional per a l'ocupació.

Formació acadèmica

Estudis
☐ Sense titulació ☐ Títol de graduat ESO / graduat escolar ☐ Títol de batxillerat ☐ Títol de FP bàsica / Cert. de Prof.* Nivell 1 ☐ Títol de tècnic/a / FP grau mitjà / Cert. de Prof.* Nivell 2	☐ Títol de tècnic/a Superior / FP grau superior / Cert. de Prof.* Nivell 3 ☐ Estudis universitaris de 1r Cicle (diplomatura-grau) ☐ Estudis universitaris de 2n Cicle (llicenciatura-màster) ☐ Altra titulació. Especificar:......................................... *Cert. de Prof.: Certificat de professionalitat
Àrea funcional (només ocupats/ades)	Categoria (només ocupats/ades)
☐ Direcció ☐ Administració ☐ Comercial ☐ Manteniment ☐ Producció	☐ Directiu/iva ☐ Comandament intermedi ☐ Tècnic/a ☐ Treballador/a qualificat/ada 2 ☐ Treballador/a de baixa qualificació
Col·lectiu
☐ ☐ Ocupat/ada. Consigneu-hi codi ☐ Desocupat/ada ☐ Situació de cuidador/a no professional (CPN)
Entitat o empresa on treballeu actualment (només ocupats/ades)
Empresa amb més de 250 treballadors/ores Sí ☐ No ☐	Nre. de treballadors
Raó social
Sector	Conveni de referència
CIF	Núm. d'inscripció a la Seguretat Social
Adreça del centre de treball
Codi Postal	Població	Comarca
Signatura del/de la treballador/a Lloc i data:

Protecció de dades : als efectes previstos a la Llei Orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals, i al Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del consell de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques respecte al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades i pel qual es deroga la Directiva 95/46/CE (Reglament general de protecció de dades) i la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, i el seu Reglament de desplegament, aprovat pel Reial decret 1720/2007, de 21 de desembre, s'informa a la persona interessada que les dades personals consignades en aquest document s'incorporaran al fitxer automatitzat del Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya, 'Contractes programa i Convenis per a la Formació Contínua', amb la finalitat de gestionar i tractar les dades corresponents. Així mateix, les persones interessades poden exercir els drets de l'afectat/ada mitjançant escrit a la Subdirecció de Planificació, Innovació i Recursos Humans del Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya, carrer Llull, 297-307, 4a planta, 08019 Barcelona, o a l'adreça de correu electrònic lopd@conforcat.cat.

- 1. Autoritzo al Consorci per a la Formació Contínua de Catalunya a verificar el grau de discapacitat mitjançant el certificat que el Departament d'Acció Social i Ciutadania emet a través de l'aplicació informàtica PICA.

RE Regulació d'ocupació en períodes de no -ocupació AGP Règim especial agrari per compte pròpia	RLE Treballadors/ores amb relacions laborals de caràcter especial (regulades per l'article 2 de l'Estatut dels treballadors)
AU Règim especial d'autònoms TM Treballadors/ores inclosos/es al règim especial del mar CP Mutualistes de Col·legis Professionals no inclosos com autònoms	AP Administració pública FDI Treballadors/ores a temps parcial de caràcter indefinit (amb feina discontínua) i en els períodes de no-ocupació

☐ Declaro que he estat informat per part de l'entitat de que el curs per al qual sol·licito la inscripció forma part dels progr ames de formació professional per a l'ocupació adreçats prioritàriament a persones treballadores ocupades, subvencionats pel Consor ci per a la Formació Contínua de Catalunya.