# काशी हिन्दू हिश्वहिद्यालय /Banaras Hindu University

## अनुलग्नक /Annexure नामाांकन प्रपत्र /Form of Nomination प्रपत्र /Form - VIII (कृ पया परिहशष्ट A का हनयम 1 8 औि परिहशष्ट B का हनयम 2 देखें ) 18 See Rule of Appendix A and Rule 2 of Appendix B )

## ( ग्रैच्युटी िेिु नामाांकन ( ग्रैच्युटी िेिु नामाांकन /Nomination for additional Gratuity)

## यदद कममचािी का परििाि निीं िै औि िि एक से अहिक व्यहक्त को नाहमि किना चाििा िै. When the employee has no family and wishes to nominate more than one person.

मेिा कोई परििाि न िोने के कािण, एिदद्वािा मैं सेिाकाल के दौिान अपनी मृत्यु िो जाने की हथिहि में हिश्वहिद्यालय द्वािा थिीकृ ि की जाने िाली दकसी भी ग्रैच्युटी को नीचे हनर्दमष्ट मात्रा िक औि मेिे सेिाहनिृत्त िोने पि मुझे देय दकसी भी ग्रैच्युटी को नीचे हनर्दमष्ट मात्रा िक, जो मेिे मि जाने पि अदत्त िि गई िो, प्राप्त किने के हलए हनम्नहलहखि व्यहक्तयों को नाहमि कििा हूँ औि उन्िें अहिकाि प्रदान कििा हूँ : I, having no family, hereby nominate the persons mentioned below and confer on them the right to receive to the extent below, any gratuity that may be sanctioned by the University in the event of my death while in service and the right to receive on my death, to the extent specified below, any gratuity which having become admissible to me on retirement may remain unpaid at my death:

नाहमि व्यहक्तयों के नाम औि पिे Name and address of the nominee	कममचािी के साि सांबांि Relationship with subscriber	आयु Age	प्रत्येक को देय ग्रैच्युटी की िनिाहश या अांश Amount* or share of gratuity payable to each	आकहथमकिा हजसके घरटि िोने पि नामाांकन अमान्य िो जाएगा Contingencies on the happening of which the nomination shall become invalid	कममचािी से पिले िी नाहमि व्यहक्त की मृत्यु िो या जाने कममचािी की मृत्यु िोने के बाद दकन्िु ग्रैच्युटी का भुगिान प्राप्त किने से पूिम नाहमि व्यहक्त के मि जाने की हथिहि में हजसे नाहमहि का अहिकाि प्रदान दकया जाएगा उस व्यहक्त का नाम पिा औि सांबांि यदद कोई िो , , Name, address and relationship of the person if any, to whom the right conferred on the nominee shall pass in the event of the nominee predeceasing the employee or the nominee dying after the death of employee but before receiving payment of the gratuity	प्रत्येक को देय ग्रैच्युटी की िनिाहश या अांश Amountor share of gratuity payable to each

यि नामाांकन पूिम में मेिे द्वािा ददनाांक................. को दकए गए नामाांकन को हनिथि कििे हुए उसका थिान लेगा। This nomination supersedes the nomination made by me earlier on………….. which stands cancelled.

नोट कममचािी अांहिम प्रहिहष्ट के नीचे रिक्त थिान िक िेखा खींच दे िादक उसके िथिाक्षि किने के बाद कोई औि नाम शाहमल न दकया जा सके । : The member of staff draw lines across the blank space below the last entry to prevent the insertion of any name after he has signed.

िर्म /Year

का ददन /day of

हिहि / Date

थिान /at

दो गिािों के िथिाक्षि /Two Witnesses to Signature 1.......... . ................................. 2...................................... ......	………………………………………… (कममचािी का िथिाक्षि ) /Signature of the employee
नोट यि कॉलम इस प्रकाि से भिा जाना चाहिए दक ग्रैच्युटी की समग्र िनिाहश किि िो जाए। /*Note: 1. Fourth column should be filled in so as to cover the whole amount of gratuity. अांहिम कॉलम में दशामई गई ग्रैच्युटी की िनिाहश मूल नाहमि व्यहक्तयों को देय समग्र िाहश/अांश िोनी चाहिए 2. The amount/share of gratuity shown in last column should be the whole amount/share payable to the original nominees.
द्वािा नामाांकन /Nomination by ……………………………….. पदनाम /Designation ……………………………….. हिभाग /Department ………………………………..	………………………………………… (कु लसहचि का िथिाक्षि ) /Signature of the Registrar ददनाांक/ Date: …………..……