########## NO. IHMCT /ACCT/FORM/04 - मेगड / MED 97-B

### होटल प्रबन्ध और खानपान प्रौद्योगिकी संस्थान

########## INSTITUTE OF HOTEL MANAGEMENT &CATERING TECHNOLOGY

###### ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- मेगडकल दािों के गलए आिेदन पत्र का गििरण

########## FORM OF APPLICATIONS FOR MEDICAL CLAIMS

गिदकत्सकीय उपगस्थगत और / या कें र सरकार के कमषिाररयों और उनके पररिारों के गलए इलाज के संबंध में दकए िए गिदकत्सा व्यय की िापसी का दािा करने के गलए आिेदन पत्र , गिदकत्सा उपगस्थगत / उपिार के गलए अगधकृत गिदकत्सा पररिार और अस्पताल/ Form of application for claiming refund of medical expenses incurred in connection with medical attendance and / or treatment for Central Government servants and their families - for medical attendance / treatment taken both from the Authorised Medical Attendant and a Hospital

1. कमषिारी का नाम ि पदनाम/ Name and designation of 1. कमषिारी का नाम ि पदनाम/ Name and designation of Government servant (साफ अिरों में) ( In block letters) यदद गििागहत या अगििागहत/ (i) Whether married or unmarried यदद पत्नी पगत कायषरत जिह से शादी कर ली है/ (ii) / If married the place where wife / husband is employed
2. कायाषलय में गनयोगजत है Office in which employed 2. कायाषलय में गनयोगजत है Office in which employed
3. कमषिारी का िेतन, जो मूलभूत गनयमों में पररभागषत दकया 3. कमषिारी का िेतन, जो मूलभूत गनयमों में पररभागषत दकया / िया है , और कोई अन्य लाभ जो अलि से ददखाया जाना िागहए Pay of the Government servant as defined in the Fundamental Rules, and any other emoluments whichshould be shown separately
4. ड्यूटी का स्थान Place of duty 4. ड्यूटी का स्थान Place of duty
5 िास्तगिक आिासीय पता / Actual residential address 5 िास्तगिक आिासीय पता / Actual residential address
6 रोिी का नाम और सरकारी कमषिारी से उसके संबंध । 6 रोिी का नाम और सरकारी कमषिारी से उसके संबंध । बच्चों की उम्र की गस्थगत भी सूगित करें . --- N.B Name of the patient and his / her relationship to the Government servant. N.B. ---In the case of children state age also
7 Place at which the patient fell ill .गजस स्थान पर रोिी बीमार पडा है 7 Place at which the patient fell ill .गजस स्थान पर रोिी बीमार पडा है
8 दािा की िई रागश का गििरण . / Details of the amount claimed 8 दािा की िई रागश का गििरण . / Details of the amount claimed
I. गिदकत्सा उपगस्थगत Medical Attendance - परामशष के गलए शुल्क का संकत (i) --- Fees for consultation indicating ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या ) गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या ) गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation. सी इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection.
ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या ) गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached.
I. गिदकत्सा उपगस्थगत Medical Attendance - परामशष के गलए शुल्क का संकत (i) --- Fees for consultation indicating ए गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या ) गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. गिदकत्सा अगधकारी के नाम और पदनाम से परामशष दकया िया और अस्पताल या ) गडस्पेंसरी जो संलग्न हैं / The name and designation of the medical officer consulted and the hospital or dispensary to which attached. बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation. सी इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection. बी परामशष के गलए संख्या और तारीख और प्रत्येक परामशष के गलए शुल्क का भुितान ) / The number and dates of consultation and the fee paid for each consultation.
सी इंजेक्शन की संख्या और गतगथयां और प्रत्येक के गलए भुितान शुल्क इंजेक्शन ) / The number and dates of injection and the fee paid for each injection.