## Formulario de Registro de Pacientes - Medicare

Nombre del Paciente: Preferido:
Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal:

Fecha de Nacimiento: # de Seguro Social:
Dirección de Correo Electrónico:
Teléfono Particular:	Método de Recordatorio de Citas
Teléfono Móvil:	□ Teléfono Particular □ Teléfono Móvil
Teléfono del Trabajo:	□ Teléfono del Trabajo □ Correo Electrónico

Al proporcionar mi información de contacto anterior y firmar a continuación, doy mi consentimiento y autorizo a Peak Physical Therapy y sus entidades, agentes, contratistas, incluidos, entre otros, los departamentos de programación, facturación y otros departamentos a utilizar sistemas de marcación telefónica automatizada, mensajes de texto SMS y correo electrónico para (1) proporcionarme mensajes (incluidos mensajes pregrabados o mensajes de texto) sobre recordatorios de citas, encuestas a pacientes, Mi cuenta, fechas de vencimiento de pagos, pagos atrasados, información para o relacionados con bienes médicos y/o servicios terapéuticos proporcionados, intercambio de información, cambios en la ley de atención médica, cobertura de atención médica, seguimiento de la atención y otra información de atención médica o (2) proporcionar mensajes (incluidos mensajes pregrabados) durante una llamada o a través de un mensaje de texto que entregue un mensaje de "atención médica" realizado por, o en nombre de una "entidad cubierta" o su "socio comercial", tal como se definen esos términos en la Regla de privacidad de HIPAA, 45 CFR 160.103. Este consentimiento no es necesario para acceder a ningún servicio desde Peak Physical Therapy. Entiendo que puedo optar por no participar llamando a Peak Physical Therapy.

Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Nombre de la Pareja: ☐ ☐ ☐ ☐
Responsabilidad Financiera: Propia Otra, por favor, indíquela: ☐ ☐
Nombre/Dirección del 2º Contacto:
Teléfono del 2º Contacto: Relación:
Médico de Cabecera: Referido por:

¿Ha recibido tratamiento de Fisioterapia desde enero de este año? Si No En caso afirmativo, # de Consultas: ☐ ☐
¿Ha recibido tratamiento Quiropráctico desde enero de este año? Si No En caso afirmativo, # de Consultas: ☐ ☐
¿Ha recibido Atención Médica a Domicilio en los últimos 30 días? Si No ☐ ☐ Si la respuesta es afirmativa, indique el Proveedor de Servicios Médicos a Domicilio:

INFORMACIÓN DEL SEGURO. Por favor, tenga en cuenta que: Se archivará una copia de su(s) tarjeta(s) de seguro. El paciente es responsable de proporcionar la información más actualizada de su seguro.
Seguro Primario:	Seguro Secundario:
# de Grupo	# de Póliza	# de Grupo	# de Póliza
Información del Asegurado:	Información del Asegurado:

Consentimiento para el Tratamiento/Asignación de Prestaciones/Reconocimientos
Por medio del presente autorizo y consiento el tratamiento/servicios para mí, o en nombre del paciente arriba mencionado, realizados por el personal de la y/o según las indicaciones de mi proveedor de referencia. Entiendo que tengo derecho a preguntar y a que Peak Physical Therapy se me responda cualquier pregunta antes de recibir algún tratamiento, incluyendo el riesgo o las alternativas al plan de tratamiento recomendado. Asigno el pago de estos servicios directamente a la Therapy. Autorizo la presentación de reclamaciones a mi plan de seguro y autorizo Peak Physical a la a divulgar la información médica necesaria relacionada con estos servicios para procesar las reclamaciones. Certifico que Peak Physical Therapy la información que he proporcionado es exacta y completa. Al firmar este formulario, pagaré puntualmente cualquier copago, coseguro y/o deducible requerido. Acepto que los planes de seguro pueden negar los pagos por lo que yo creía que eran servicios cubiertos, lo que resulta en mi responsabilidad de pagar por estos servicios. Reconozco que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad, que describe las formas en que el consultorio puede usar o divulgar mi información de atención médica. Comprendo que la información sobre mi atención médica puede utilizarse para el tratamiento, el pago, las operaciones de atención médica y otros usos o divulgaciones permitidos, tal como se describe en el Aviso. ________________________________________________________________________________ _________________________ Firma del Paciente/Tutor Fecha _________________________________________________________________________________ Nombre en Letra de Imprenta y Relación con el Paciente