Nombre del paciente:
Divulgación de información
Por la presente, autoricé a la Peak Physical Therapy discutir mi información personal de atención médica con respecto a mi tratamiento, incluido el diagnóstico / pronóstico y / o la facturación y el pago del tratamiento por los servicios prestados en mi nombre a las personas que se enumeran a continuación. ______________________________________________ _________________________________ ________________________ Nombre (imprimir) Relación Número de teléfono ______________________________________________ _________________________________ ________________________ Nombre (imprimir) Relación Número de teléfono ______________________________________________ _________________________________ ________________________ Nombre (imprimir) Relación Número de teléfono Firma del paciente/tutor: Fecha:

Política Financiera
Cancelación/No Presentación El éxito de la terapia depende de una fuerte relación de trabajo entre el paciente y el terapeuta. El máximo progreso y éxito se logra cuando el paciente es un participante activo en su programa de ejercicios en casa y asiste a todas las citas. La Peak Physical Therapy requiere un aviso de 24 horas para TODAS las cancelaciones. Es posible que se aplique una tarifa que no está cubierta por el seguro y sería un gasto de su propio bolsillo para las cancelaciones sin la debida notificación. Si una cancelación es inevitable, le pedimos que nos avise con la mayor antelación posible para que podamos ofrecer esa cita a otro paciente. Si usted llega más de 15 minutos después de la hora de su cita, podemos pedirle que cambie la fecha. • Después de más de una cancelación o de no presentarse, le pedimos que nos llame el día de la cita. • 2 citas "sin presentarse" pueden dar lugar al alta de la terapia. • El pago de los servicios es debido en el momento en que se prestan los servicios. Verificaremos sus prestaciones con su compañía de seguros. Sin embargo, esto no garantiza que cubran el tratamiento prescrito. Al firmar a continuación, usted reconoce que es responsable de los deducibles, copagos, coseguros y servicios no cubiertos no pagados por la compañía de seguros y entiende que usted es totalmente responsable de cualquier saldo adeudado por los servicios prestados. Firma del Paciente/Tutor: Fecha:

Divulgación de Fotografías/Videos
Concedo a la Peak Physical Therapy y a sus entidades afiliadas, y a sus representantes y empleados (colectivamente la "Compañía") el derecho a tomar fotografías y/o videos de mí en relación con mi participación en los servicios de fisioterapia. Autorizo a la Compañía, a registrar los derechos de autor, a utilizar y publicar las mismas en forma impresa y/o electrónica. Estoy de acuerdo en que la Compañía puede utilizar dichas fotografías y/o videos de mí con o sin mi nombre y para cualquier propósito legal, incluyendo por ejemplo fines tales como publicidad, ilustración, anuncios, y el contenido de la web y renuncio a cualquier derecho de compensación, por lo tanto, entiendo que puedo revocar esta autorización, pero sólo por escrito entregado al Gerente de la Oficina de la clínica. Entiendo que, si decido revocar esta autorización, la revocación no será efectiva para cualquier uso y/o divulgación de mi información médica protegida que ya se haya hecho en base a esta autorización. (Por favor, marque una casilla a continuación) □ □ Acepto Rechazo Firma del Paciente/Tutor: Fecha: