UMSÓKN UM ÖRORKULÍFEYRI OG BARNALÍFEYRI, EF VIÐ Á

## Upplýsingar vegna VIRK starfsendurhæfingarsjóðs:

Hefur þú verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK? Já Nei Ef já, frá hvaða tíma? já, frá hvaða tíma? Nafn ráðgjafa ráðgjafa Hefur þú verið í endurhæfingu hjá öðrum endurhæfingaraðilum en VIRK? Já Nei Ef já, þá hjá hverjum? Reykjalundi Janus Þraut Grensás öðrum, þá hverjum? já, þá hjá hverjum? Reykjalundi Janus Þraut Grensás öðrum, þá hverjum? Ef já, frá hvaða tíma? já, frá hvaða tíma? Nafn ráðgjafa ráðgjafa Nafn starfsendurhæfingar starfsendurhæfingar

Ef já, frá hvaða tíma?	Nafn ráðgjafa
Ef já, þá hjá hverjum? Reykjalundi Janus Þraut Grensás öðrum, þá hverjum?

Ef já, frá hvaða tíma?	Nafn ráðgjafa	Nafn starfsendurhæfingar

- • heimila að lífeyrissjóðurinn fái allar nauðsynlegar upplýsingar og gögn hjá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði eða viðeigandi endurhæfingaraðila • heimila að lífeyrissjóðurinn fái allar nauðsynlegar upplýsingar og gögn hjá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði eða viðeigandi endurhæfingaraðila sem lífeyrissjóðurinn telur nauðsynlegar og máli skipta við mat á framgangi endurhæfingar minnar svo sem matsgerðir, endurhæfingaráætlanir og niðurstöður.
- • heimila einnig að endurhæfingaraðili fái afrit umsóknar minnar, matsgerð trúnaðarlæknis, gögn frá vottorðaskrifandi lækni og geti aflað frekari • heimila einnig að endurhæfingaraðili fái afrit umsóknar minnar, matsgerð trúnaðarlæknis, gögn frá vottorðaskrifandi lækni og geti aflað frekari gagna sem snúa að heilsufari mínu, enda geti það varðað mat á starfsgetur og mögulegri endurhæfingu minni.
- • geri mér grein fyrir að samkvæmt samþykktum sjóðsins er hægt að skilyrða greiðslu örorkulífeyris við þátttöku mína í endurhæfingu. • geri mér grein fyrir að samkvæmt samþykktum sjóðsins er hægt að skilyrða greiðslu örorkulífeyris við þátttöku mína í endurhæfingu.
- • mun gefa lífeyrissjóðnum allar nauðsynlegar upplýsingar um heilsuhagi mína. • mun gefa lífeyrissjóðnum allar nauðsynlegar upplýsingar um heilsuhagi mína.
- • geri mér grein fyrir að mér er skylt að upplýsa sjóðinn um breytingar á högum mínum að því marki sem þær kunna að hafa áhrif á rétt til • geri mér grein fyrir að mér er skylt að upplýsa sjóðinn um breytingar á högum mínum að því marki sem þær kunna að hafa áhrif á rétt til greiðslu örorkulífeyris eða á fjárhæð hans, svo sem er varðar heilsufar eða tekjur.
- • heimila að lífeyrissjóðurinn afli nauðsynlegra upplýsinga hjá ríkisskattstjóra um tekjur mínar og efnahag. • heimila að lífeyrissjóðurinn afli nauðsynlegra upplýsinga hjá ríkisskattstjóra um tekjur mínar og efnahag.
- • heimila að lífeyrissjóðurinn afli upplýsinga um iðgjaldagreiðslur mínar til annarra lífeyrissjóða. • heimila að lífeyrissjóðurinn afli upplýsinga um iðgjaldagreiðslur mínar til annarra lífeyrissjóða.
- • heimildir gilda einnig gagnvart öðrum lífeyrissjóðum þar sem örorkulífeyrisréttur hefur stofnast. • heimildir gilda einnig gagnvart öðrum lífeyrissjóðum þar sem örorkulífeyrisréttur hefur stofnast.
- • geri mér grein fyrir að lífeyrissjóðurinn greiðir örorkulífeyri úr samtryggingarsjóði á grundvelli örorkumats frá trúnaðarlæknum sjóðsins. • geri mér grein fyrir að lífeyrissjóðurinn greiðir örorkulífeyri úr samtryggingarsjóði á grundvelli örorkumats frá trúnaðarlæknum sjóðsins. Örorkumatið og tímasetning þess er byggt á upplýsingum um heilsufarssögu og starfsorku mína aftur í tímann. Jafnframt að mér er skylt að gangast undir læknisskoðun hjá trúnaðarlækni sjóðsins ef það er talið nauðsynlegt til að dæmaum rétt minn til örorkulífeyris.
- • geri mér grein fyrir því að ef upplýsingar og fylgigögn frá mér eru ekki fullnægjandi þá getur það tafið afgreiðslu umsóknar. • geri mér grein fyrir því að ef upplýsingar og fylgigögn frá mér eru ekki fullnægjandi þá getur það tafið afgreiðslu umsóknar.

Farið er með allar upplýsingar sem trúnaðarmál. Í framangreindri yfirlýsingu felst samþykki til vinnslu persónuupplýsinga samkvæmt lögum um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga nr. 90/2018.

## Áttu lífeyrisréttindi í öðrum lífeyrissjóðum?

Umsókn þessi verður send öðrum lífeyrissjóðum sem ég á rétt í, nema óskað sé eftir öðru hér að neðan. Athugasemdir:

## Ég geri mér grein fyrir að greiðslur úr lífeyris- og séreignarsjóðum geta haft áhrif á greiðslur frá Tryggingastofnun.

Staður og dagsetning	Undirskrift sjóðfélaga

Móttekið fyrir hönd Lífeyrissjóðs Rangæinga (nafn starfsmanns)	Dagsetning

Umsókn skilað til sjóðsins á Hellu: lífeyrisráðgjafi móttekur umsókn, fylgigögn og aðstoðar við útfyllingu ef við á. Mikilvægt að bóka fund fyrirfram á arionbanki.is, lifrang@lifrang.is eða í 487 5002. Móttaka á Suðurlandsvegi 1-3, 850 Hellu. Fjarfundir einnig í boði.

Umsókn skilað til sjóðsins í Reykjavík: lífeyrisráðgjafi móttekur umsókn, fylgigögn og aðstoðar við útfyllingu ef við á. Mikilvægt að bóka fund fyrirfram á arionbanki.is, lifeyristhjonusta@arionbanki.is eða í 444 7000. Móttaka í Borgartúni 19, 105 Reykjavík. Fjarfundir einnig í boði.

Ebl. 18.9.8.1.4 / 06.22 / 7 ár Síða 3 af 3