Umsókn um leiðslu / vinnu á vegsvæði

Útfyllist af umsækjanda

Eigandi leiðslu: Kennitala: Nafn: Aðsetur: Sími/fars: Umboðsmaður leiðslueiganda / verktaki: Kennitala: Nafn: Umsókn vegna framkvæmda við: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Síma Rafmagn Vatn Hitaveitu Skólp Annað ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Síma Rafmagn Vatn Hitaveitu Skólp Annað ☐ ☐ ☐ ☐ Nýlögn Færslu Endurnýjun Annað ☐ ☐ ☐ Nýlögn Færslu Endurnýjun Annað Þverun ☐ ☐ Þverun ☐ ☐ vegar: Undir Yfir Meðfram ☐ ☐ ☐ vegar: Undir Yfir Meðfram Staðsetning leiðslu: leiðslu: Skilyrði Vegagerðarinnar: Um leiðsluna og merkingar á verkstað gilda: ' Reglugerð nr. 492/2009 ' , ' Reglur um leiðslur á vegsvæðum ' , ' Reglur um vinnusvæðamerkingar ' og ' Merking vinnusvæða ' . Skal verktaki leggja fram áætlun um merkingar, til samþykktar og tilnefna ábyrgðarmann, sem sótt hefur viðurkennt námskeið um umferðarmerkingar á vinnusvæðum. Fylgiskjöl: 1 Merkingaplan Merkingaplan : : Verklýsing, uppdráttur uppdráttur áætlaður verktími: Ábyrgðarm.merkinga Fars.
Kennitala:	Nafn:
Aðsetur:	Sími/fars:
Kennitala:	Nafn:
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Síma Rafmagn Vatn Hitaveitu Skólp Annað
☐ ☐ ☐ ☐ Nýlögn Færslu Endurnýjun Annað
Þverun ☐ ☐ Þverun ☐ ☐ vegar: Undir Yfir Meðfram
Staðsetning leiðslu:

Eigandi leiðslu: Kennitala: Nafn: Aðsetur: Sími/fars: Umboðsmaður leiðslueiganda / verktaki: Kennitala: Nafn: Umsókn vegna framkvæmda við: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Síma Rafmagn Vatn Hitaveitu Skólp Annað ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Síma Rafmagn Vatn Hitaveitu Skólp Annað ☐ ☐ ☐ ☐ Nýlögn Færslu Endurnýjun Annað ☐ ☐ ☐ Nýlögn Færslu Endurnýjun Annað Þverun ☐ ☐ Þverun ☐ ☐ vegar: Undir Yfir Meðfram ☐ ☐ ☐ vegar: Undir Yfir Meðfram Staðsetning leiðslu: leiðslu: Skilyrði Vegagerðarinnar: Um leiðsluna og merkingar á verkstað gilda: ' Reglugerð nr. 492/2009 ' , ' Reglur um leiðslur á vegsvæðum ' , ' Reglur um vinnusvæðamerkingar ' og ' Merking vinnusvæða ' . Skal verktaki leggja fram áætlun um merkingar, til samþykktar og tilnefna ábyrgðarmann, sem sótt hefur viðurkennt námskeið um umferðarmerkingar á vinnusvæðum. Fylgiskjöl: 1 Merkingaplan Merkingaplan : : Verklýsing, uppdráttur uppdráttur áætlaður verktími: Ábyrgðarm.merkinga Fars. áætlaður verktími: Skilyrði Vegagerðarinnar: Um leiðsluna og merkingar á verkstað gilda: ' Reglugerð nr. 492/2009 ' , ' Reglur um leiðslur á vegsvæðum ' , ' Reglur um vinnusvæðamerkingar ' og ' Merking vinnusvæða ' . Skal verktaki leggja fram áætlun um merkingar, til samþykktar og tilnefna ábyrgðarmann, sem sótt hefur viðurkennt námskeið um umferðarmerkingar á vinnusvæðum.
Fylgiskjöl:
Merkingaplan Merkingaplan :
Verklýsing, uppdráttur
Eigandi leiðslu: Kennitala: Nafn: Aðsetur: Sími/fars: Umboðsmaður leiðslueiganda / verktaki: Kennitala: Nafn: Umsókn vegna framkvæmda við: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Síma Rafmagn Vatn Hitaveitu Skólp Annað ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Síma Rafmagn Vatn Hitaveitu Skólp Annað ☐ ☐ ☐ ☐ Nýlögn Færslu Endurnýjun Annað ☐ ☐ ☐ Nýlögn Færslu Endurnýjun Annað Þverun ☐ ☐ Þverun ☐ ☐ vegar: Undir Yfir Meðfram ☐ ☐ ☐ vegar: Undir Yfir Meðfram Staðsetning leiðslu: leiðslu: Skilyrði Vegagerðarinnar: Um leiðsluna og merkingar á verkstað gilda: ' Reglugerð nr. 492/2009 ' , ' Reglur um leiðslur á vegsvæðum ' , ' Reglur um vinnusvæðamerkingar ' og ' Merking vinnusvæða ' . Skal verktaki leggja fram áætlun um merkingar, til samþykktar og tilnefna ábyrgðarmann, sem sótt hefur viðurkennt námskeið um umferðarmerkingar á vinnusvæðum. Fylgiskjöl: 1 Merkingaplan Merkingaplan : : Verklýsing, uppdráttur uppdráttur áætlaður verktími: Ábyrgðarm.merkinga Fars. áætlaður verktími:
Ábyrgðarm.merkinga	Fars.

Útfyllist af Vegagerðinni

Staðsetning: Vegnúmer: Kaflanr: Vegheiti: Byrjunarstöð: Endastöð: Önnur skilyrði:
Vegnúmer:	Kaflanr:	Vegheiti:
Byrjunarstöð:	Endastöð:

Staður Dags.

fh. leiðslueiganda fh. Vegagerðarinnar