LÍFEYRISSJÓÐUR RANGÆINGA
UMSÓKN UM ÖRORKU- OG BARNALÍFEYRI

## Ég óska eftir mánaðarlegri útgreiðslu örorkulífeyris:

Nafn sjóðfélaga	Kennitala

Heimilisfang	Póstnúmer	Staður
/
Netfang	Sími / GSM

## Ég óska eftir mánaðarlegri útgreiðslu barnalífeyris v. barna/fósturbarna/kjörbarna/stjúpbarna undir 18 ára aldri á framfæri mínu:

Nafn barns	Kennitala

Nafn barns	Kennitala

Nafn barns	Kennitala

Staðfesting til Tryggingastofnunar: til Tryggingastofnunar: Ætli sjóðfélagi að sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun þarf hann áður að sækja um örorkulífeyri í öllum lífeyrissjóðum sem hann á réttindi í. Staðfesting á umsókn verður send til Tryggingastofnunar eftir að umsókn um útgreiðslu hefur verið móttekin.

## Fylgigögn með umsókn:

Nauðsynleg fylgigögn:
Læknisvottorð vegna umsóknar um örorkulífeyri sem er 3ja mánaða eða yngra og inniheldur áætlaða upphafsdagsetningu orkutaps - greitt af sjóðnum
Ef við á:
Erlend skattframtöl.
Fæðingarvottorð barna sem ekki eru búsett hjá sjóðfélaga, vegna barnalífeyris
Framsalsheimild, óski umsækjandi eftir að barnalífeyrir verði greiddur inn á reikning barna sem náð hafa 16 ára aldri.
Athugasemdir:

## Útgreiðslu óskast ráðstafað á bankareikning sem er skráður á kennitölu sjóðfélaga:

Bankanúmer:	Höfuðbók:	Reikningsnúmer:

## Skattaupplýsingar:

Lífeyrisgreiðslur eru staðgreiðsluskyldar eins og aðrar tekjur. Skattþrepin eru nú þrjú. Ef þú hefur tekjur annars staðar sem hafa áhrif á útreikning staðgreiðslu þá berð þú ábyrgð á að upplýsa sjóðinn um það með því að skrá aðrar mánaðarlegar skattskyldar tekjur hér að neðan eða númer þess skattþreps sem skattlagning á að hefjast í. Aðrar mánaðarlegar skattskyldar tekjur, fyrir skatt: mánaðarlegar skattskyldar tekjur, fyrir skatt: eða númer skattþreps sem skattlagning á að hefjast í: númer skattþreps sem skattlagning á að hefjast í: Persónuafsláttur : sjóðnum er ekki heimilt að nálgast upplýsingar um fyrri nýtingu þína, þrátt fyrir að skattkort séu nú rafræn, vinsamlegast skráðu óskir þínar hér: Ég óska eftir að nýta óska eftir að nýta (% eða kr.) af persónuafslætti mínum frá og með dags: eða kr.) af persónuafslætti mínum frá og með dags: Nafn maka: maka: Ég óska eftir að nýta óska eftir að nýta (% eða kr.) af persónuafslætti maka frá og með dags: eða kr.) af persónuafslætti maka frá og með dags: Ég óska eftir að nýta óska eftir að nýta (kr.) ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt. ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt. K ennitala maka: ennitala maka: Ég óska eftir að nýta (kr.) ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt maka . ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt maka . www.rsk.is. Heimilt er að nýta persónuafslátt maka 100% ef umsamsköttun er að ræða og ennfremur látins maka í 9 mánuði frá andláti. Allar nánari upplýsingar á
Aðrar mánaðarlegar skattskyldar tekjur, fyrir skatt:	eða númer skattþreps sem skattlagning á að hefjast í:
Ég óska eftir að nýta	(% eða kr.) af persónuafslætti mínum frá og með dags:	Nafn maka:
Ég óska eftir að nýta	(% eða kr.) af persónuafslætti maka frá og með dags:
Ég óska eftir að nýta	(kr.) ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt.	K ennitala maka:
Lífeyrisgreiðslur eru staðgreiðsluskyldar eins og aðrar tekjur. Skattþrepin eru nú þrjú. Ef þú hefur tekjur annars staðar sem hafa áhrif á útreikning staðgreiðslu þá berð þú ábyrgð á að upplýsa sjóðinn um það með því að skrá aðrar mánaðarlegar skattskyldar tekjur hér að neðan eða númer þess skattþreps sem skattlagning á að hefjast í. Aðrar mánaðarlegar skattskyldar tekjur, fyrir skatt: mánaðarlegar skattskyldar tekjur, fyrir skatt: eða númer skattþreps sem skattlagning á að hefjast í: númer skattþreps sem skattlagning á að hefjast í: Persónuafsláttur : sjóðnum er ekki heimilt að nálgast upplýsingar um fyrri nýtingu þína, þrátt fyrir að skattkort séu nú rafræn, vinsamlegast skráðu óskir þínar hér: Ég óska eftir að nýta óska eftir að nýta (% eða kr.) af persónuafslætti mínum frá og með dags: eða kr.) af persónuafslætti mínum frá og með dags: Nafn maka: maka: Ég óska eftir að nýta óska eftir að nýta (% eða kr.) af persónuafslætti maka frá og með dags: eða kr.) af persónuafslætti maka frá og með dags: Ég óska eftir að nýta óska eftir að nýta (kr.) ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt. ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt. K ennitala maka: ennitala maka: Ég óska eftir að nýta (kr.) ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt maka . ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt maka . www.rsk.is. Heimilt er að nýta persónuafslátt maka 100% ef umsamsköttun er að ræða og ennfremur látins maka í 9 mánuði frá andláti. Allar nánari upplýsingar á Ég óska eftir að nýta	(kr.) ónýttan/uppsafnaðan persónuafslátt maka .

## Hefurðu fengið / færðu greiðslur frá neðangreindum aðilum?

Atvinnurekanda: Já Nei	Ef nei, hvenær stöðvuðust greiðslur frá atvinnurekanda?
Vinnumálastofnun: Já Nei	Frá dags.	Til dags.	Fjárhæð á mán.
Sjúkrasj.stéttarfél.: Já Nei	Frá dags.	Til dags.	Fjárhæð á mán.
Tryggingastofnun: Já Nei	Frá dags.	Til dags.	Fjárhæð á mán.	Í vinnslu
Frá öðrum: Já Nei	Frá dags.	Til dags.	Fjárhæð á mán.	Frá hverjum?

Ebl. 18.9.8.1.4 / 06.22 / 7 ár Síða 1 af 3