ahmedheakl/docatlas_instruct huggingface dataset:
## VT Medicaid Request for Per Diem Rate for Mental Health Extended Stays in Emergency Departments

The following information must be provided to the Department of Vermont Health Access (DVHA) (toll-free fax 855- 275-1212). The Utilization Reviewer will contact the requesting hospital within 3 business days via fax with authorization decisions after notification is received and reviewed by the DVHA.

##### There will be no authorization unless the following information is provided in full to the DVHA

Date of Admission to ED: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Time of Admission: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ Date of Discharge: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Number of days being requested: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Member Last Name: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ First Name: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Medicaid ID Number: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Date of Birth: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Gender: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Address: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ County: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Was the member homeless upon admission? Yes No ☐ ☐ Was the member admitted involuntarily? Yes No ☐ ☐ ☐ ☐ If member had Medicare, were Medicare days exhausted during the ED stay? Yes No ☐ ☐ Did the member have a guardian (DCF, or Public Guardian)? Yes No If “Yes,” guardian’s name: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Was the member receiving mental health services in Vermont from a Community Mental Health Center (CMHC)? Yes No If “Yes,” name of agency: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ☐ ☐ If the answer to the previous question was “No,” was the member receiving other mental health services in Vermont? Yes No If “Yes,” name of provider: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ☐ ☐

Requesting Hospital: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_VT Medicaid Provider Number: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Contact Person for Authorizations: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Phone #: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Return Fax #: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Please submit this form with attached supporting clinical documentation (crisis screening, MD, RN, SW notes, all referrals made with dates and statuses)

Updated 12/07/22
Risk Assessment

Ref. No.	Department	Task/area/activity being assessed	Date of assessment	Name of assessor/s
COVID19-001	All	Driving activities	20/05/20	Matt Horton – Head of Estates Steve gamble - H&S Manager
Explanatory notes: Hierarchy of measures to be taken to minimise the risk of transmission of the COVID19 virus	Signature of assessor/s

Approval of WAM / Section Lead
Luke Rake Principal H&S Committee
Location: Address / OS Grid Reference: Kingston Maurward Estate and associated remote locations including home working Nearest hospital / A&E: Determined by location Mobile Phone Reception (Good/Bad): Determined by location

IMPORT NOTICE: Any staff who exhibit any of the following symptoms should self-isolate immediately and inform the college that they are doing so. Where possible they should also inform the College whom they have met in the last 7 days whilst at work and in which areas they have been working.

• temperature – this means you feel hot to touch on your chest or back (you do not need to measure your temperature) • temperature – this means you feel hot to touch on your chest or back (you do not need to measure your temperature) New, continuous cough – this means coughing a lot for more than an hour, or 3 or more coughing episodes in 24 hours (if you • usually have a cough, it may be worse than usual) Loss or change to your sense of smell or taste – this means you've noticed you cannot smell or taste anything, or things smell or • taste different to normal

Continue to follow Government/NHS guidance on Self Isolation Protocols and call 111 or click

Risk Assessment master – V4
kind of proof because that's just what this market really craves. I mean it's like they're moths to a porch light when it comes to case studies. If somebody says hey we came out with a new squeeze page or a new button, and we've split tested it to high heaven, yada, yada, yada. Then everybody's all of a sudden using that button. I mean the last couple years ago it was the Belcher button, and today it's a certain squeeze page. That's what that market really craves, is the claims and the proof. John McIntyre: Like you said, that's more about the marketing though. The Internet marketing market as opposed to the stage right? Justin Brooke: Right. I mean well that's where they're at so that's what the level of copy would want to write to them. Now if you wanted to scale out because the Internet marketing in history is relatively small compared to other markets. There's really about ... I've tried to gauge the size of it. It's somewhere between four hundred thousand and a million really. You could stretch the boundaries to about three million, but it's a relatively small market. If you wanted to stretch it out to instead of the Internet marketers; all the guys. You know who Frank Kern is, and they know what A Weber is. You back it out to just entrepreneurs; all entrepreneurs. Now you're probably more at the problem aware market, and then you can back it out even more to the unaware, and that's when ... To the unaware is basically the masses. When you market to the masses it's usually just how to make money online. It's MLM's, it's network marketing. That's why usually if you're an Internet marketer and you're talking about Internet marketing with your friends or whatever, usually the first step to becoming an entrepreneur is some sort of MLM or network marketing company. I did it and most of my friends did it, and I see my own friends and family now are joining these things because they hear about the stuff that I'm doing and the life that I'm living. They're now getting into that or they're getting aware of that, so they're joining these various programs. That's how you would back it out. Am I making any sense here or am I just going off? John McIntyre: This makes a lot of sense. It's interesting because it adds a layer of complexity to trying to figure out ... It's almost like before you even start writing copy you've got to figure out what stage they're in. If you can't do that you're going to end up completely going off in the wrong direction.

EMP68TRANSCRIPT Page 10 of 17
Таблица № 1

## Исполнение районного бюджета по доходам за 9 месяцев 2022 года

руб.

наименование доходов	плановые назначения на 2022 год (решение от 22.12.2021 № 14-13 с учетом изменений)	исполнение 9 месяцев 2022г.	отклонение (гр.3 –гр.2) (-)неисполненные назначения, (+)перевыполненны е назначения	% испол нения (гр.3/ гр.2* 100)
1	2	3	4	5
СОБСТВЕННЫЕ ДОХОДЫ	60 634 225,0	47 336 607,86	-13 297 617,14	78,1
Налоговые доходы	50 586 313,0	38 722 228,20	-11 864 084,80	76,5
Налог на прибыль организаций	117 570,0	31 055,36	-86 514,64	26,4
НДФЛ	32 716 720,0	22 132 714,07	-10 584 005,93	67,6
Акцизы по подакцизным товарам (продукции), производимым на территории Российской Федерации	68 163,0	58 633,38	-9 529,62	86,0
Налоги на совокупный доход, в том числе:	16 616 780,0	15 482 635,53	-1 134 144,47	93,2
- налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения	12 733 120,0	13 614 134,55	881 014,55	106,9
- минимальный налог, зачисляемый в бюджеты субъектов РФ (за налоговые периоды, истекшие до1 января 2016г)	-	16 100,0	16 100,0	-
-единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности	20 280,0	-8 486,07	-28 766,07	-
-единый сельскохозяйственный налог	430 780,0	431 339,78	559,78	100,1
-налог, взимаемый в связи с применением патентной системы налогообложения	3 432 600,0	1 445 647,27	-1 986 952,73	42,1
Государственная пошлина	1 067 080,0	1 017 189,86	-49 890,14	95,3
Неналоговые доходы	10 047 912,0	8 614 379,66	-1 433 532,34	85,7
Доходы от использования имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности, в том числе:	4 467 748,0	3 279 060,78	-1 188 687,22	73,4
- арендная плата за земли	3 853 000,0	2 637 130,33	-1 215 869,67	68,4
-доходы от сдачи в аренду имущества, составляющего казну муниципальных районов (за исключением земельных участков)	614 748,0	641 930,45	27 182,45	104,4
Платежи при пользовании природными ресурсами	109 000,0	82 349,37	-26 650,63	75,5
Доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат государства	2 624,0	2 624,0	-	100,0
Доходы от продажи материальных и нематериальных активов, в том числе	4 125 300,0	4 307 176,37	181 876,37	104,7
-доходы от реализации имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности	3 262 300,0	3 096 340,0	-165 960,0	94,9
-доходы от продажи земельных участков, находящихся в государственной и муниципальной собственности	863 000,0	1 210 836,37	347 836,37	140,3
Штрафы, санкции, возмещение ущерба	1 343 240,0	713 323,80	-629 916,20	53,1
Прочие неналоговые доходы	-	229 845,34	229 845,34	-
Безвозмездные поступления	667 365 941,95	467 330 516,45	-200 035 425,50	70,0
Всего доходов	728 000 166,95	514 667 124,31	-213 333 042,64	70,7

3
- • die individuelle Wartezeit Ihrer Kinder bis zum Unterrichtsbeginn zu • die individuelle Wartezeit Ihrer Kinder bis zum Unterrichtsbeginn zu verkürzen, darf gerne ein Lieblingsbuch/ Malbuch o.Ä. mitgebracht werden.

### Mundschutz

- • Bus/ Taxi besteht eine Mund- und Nasenschutzpflicht! Dieser Schutz kann • Bus/ Taxi besteht eine Mund- und Nasenschutzpflicht! Dieser Schutz kann beim Betreten des Schulhofes ordnungsgemäß abgelegt und in eine dafür vorgesehene Tüte/ einen Behälter verstaut werden.
- • Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung (MNB) in Schulen ist – bei • Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung (MNB) in Schulen ist – bei Einhaltung der Mindestabstände – nach derzeitiger Rechtslage nicht verpflichtend. Lässt sich in bestimmten Situationen der Mindestabstand nicht sicher einhalten, so sind MNB zu tragen. Zu diesem Zweck haben alle Kinder ihren persönlichen MNB mitzuführen.
- • Lehrkräfte der Schule haben sich entschieden, freiwillig einen Mund- und • Lehrkräfte der Schule haben sich entschieden, freiwillig einen Mund- und Nasenschutz zu tragen und damit einen Vorbildcharakter zu haben.
- Zum Unterricht
- • Unterricht findet montags-freitags von 7.55 Uhr- 11.30 Uhr statt. • Unterricht findet montags-freitags von 7.55 Uhr- 11.30 Uhr statt.
- • Klasse wurde in zwei feste Lerngruppen geteilt. Diese werden von zwei • Klasse wurde in zwei feste Lerngruppen geteilt. Diese werden von zwei Lehrkräften unterrichtet.
- • und Materialien dürfen nicht untereinander getauscht werden. • und Materialien dürfen nicht untereinander getauscht werden.
- • ,Projekt- und Partnerarbeiten dürfen leider nicht stattfinden • ,Projekt- und Partnerarbeiten dürfen leider nicht stattfinden
- • Klassenlehrerinnen und Klassenlehrer wechseln in regelmäßigen • Klassenlehrerinnen und Klassenlehrer wechseln in regelmäßigen Abständen die Lerngruppen und sind somit feste Ansprechpartner/in für ALLE Kinder der Klasse.
- • die vorgeschriebene Sitzordnung und Abstandsregelung ist die • die vorgeschriebene Sitzordnung und Abstandsregelung ist die Bewegungsfreiheit während des Unterrichts eingeschränkt. Gänge zum Waschbecken/ Toilette/ Papierkorb etc. müssen erfragt und strukturiert werden.
- • sind, wie gehabt, auf ein Minimum zu reduzieren. • sind, wie gehabt, auf ein Minimum zu reduzieren.

### Homeschooling:

- • Homeschooling bleibt weiterhin eine Option für die Kinder, wenn Eltern, • Homeschooling bleibt weiterhin eine Option für die Kinder, wenn Eltern, Geschwister oder andere Familienmitglieder im Haushalt zu einer Risikogruppe gehören.
- Wichtig ist hierbei, dass die Eltern, gegenüber der Schulleitung, mittels eines ärztlichen Attests, über die Situation informieren und diese Unterlagen schriftlich einreichen.
# ANEXO No. 1 A LA CARTA DE PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA

(Ciudad), (fecha)

Autorizo a la Universidad Pedagógica Nacional en forma permanente e irrevocable, para que exclusivamente con fines estadísticos y de información interbancaria y en especial los relativos al funcionamiento de las Centrales de Riesgo, informe todo lo referente a mi comportamiento como CONTRATISTA de la Universidad Pedagógica Nacional en general y en especial sobre los saldos que a su favor resulten de todas las operaciones que bajo cualquier modalidad me hubiese otorgado o me otorgue en el futuro, especialmente en lo que respecta a los pagos por concepto del contrato resultante de la presente Invitación Cerrada.

Igualmente autorizo a la Universidad Pedagógica Nacional con carácter permanente e irrevocable y mientras subsista alguna relación comercial u obligación insoluta, para consultar ante la Asociación Bancaria o cualquiera otra Central de Información legalmente constituida mi endeudamiento con el sector financiero, así como la información comercial disponible sobre el cumplimiento y manejo dado a los compromisos adquiridos con dicho sector, especialmente para la evaluación financiera de la propuesta presentada dentro de esta Invitación Cerrada.

Lo anterior implica que la información reportada permanecerá en la base de datos de la Asociación Bancaria o de la Central de Información autorizada por la ley, durante el tiempo que la misma ley establezca de acuerdo con el momento y las condiciones en que se efectúe el pago de las obligaciones.

En consecuencia, las Universidades del sector financiero afiliadas a la Central de Información del Sector Financiero (CIFIN), o a cualquier otra Central de Información legalmente constituida, conocerán mi comportamiento presente y pasado relacionado con el cumplimiento e incumplimiento de mis obligaciones financieras, derivadas del contrato que llegare a suscribir con la Universidad Pedagógica Nacional.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Nombre y Firma del Representante Legal
14

(4) U roku od godinu dana od dana stupanja na snagu Programa za stjecanje djelomične kvalifikacije, osobe koje obavljaju poslove pomoćnika za djecu s teškoćama u razvoju ili poslove stručnog komunikacijskog posrednika dužne su steći djelomičnu kvalifikaciju iz članka 13. ovoga Zakona.

## Članak 27.

(1) Uredbu iz članka 24. stavka 2. ovoga Zakona, Vlada Republike Hrvatske donijet će u roku od devet mjeseci od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

(2) Program zdravstvene zaštite i unaprjeđenja zdravlja djece u dječjim vrtićima i školama iz članka 6. ovoga Zakona, ministar nadležan za zdravstvo uz prethodnu suglasnost ministra nadležnog za obrazovanje donijet će u roku od godine dana od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

(3) Ministar nadležan za obrazovanje u roku od godine dana od dana stupanja na snagu ovoga Zakona donijet će Nacionalni kurikulum predškole iz članka 4. te pravilnike iz članaka 12., 13., 23. i 25. ovoga Zakona.

(4) Nacionalni kurikulum za rani i predškolski odgoj i obrazovanje iz članka 4. stavka 4. ovoga Zakona, ministar nadležan za obrazovanje donijet će u roku od dvije godine od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

(5) Mrežu dječjih vrtića Republike Hrvatske iz članka 3. ovoga Zakona, ministar nadležan za obrazovanje donijet će u roku od dvije godine od dana stupanja na snagu ovoga Zakona.

## Članak 28.

Do dana stupanja na snagu propisa iz članka 27. ovoga Zakona ostaju na snazi:

1. Program zdravstvene zaštite djece, higijene i pravilne prehrane djece u dječjim vrtićima („Narodne novine“, br. 105/02., 55/06. i 121/07.)

2. Pravilnik o vrsti stručne spreme stručnih djelatnika te vrsti i stupnju stručne spreme ostalih djelatnika u dječjem vrtiću („Narodne novine“, broj 133/97.)

3. Pravilnik o načinu raspolaganja sredstvima državnog proračuna i mjerilima sufinanciranja programa predškolskog odgoja („Narodne novine“, br. 134/97.)

4. Pravilnik o obrascima i sadržaju pedagoške dokumentacije i evidencije o djeci u dječjem vrtiću („Narodne novine“, broj 83/01.)

5. Pravilnik o sadržaju i trajanju programa predškole („Narodne novine“ broj 107/14.)

6. Odredbe Glave VI. Državnog pedagoškog standarda predškolskog odgoja i naobrazbe („Narodne novine“, br. 63/08. i 90/10 ), koje se odnose na ustroj predškole.

7. Nacionalni kurikulum za rani i predškolski odgoj i obrazovanje („Narodne novine“, broj 5/15.).
ПРИЛОЖЕНИЕ к распоряжению администрации СП «Село Брынь» от 24.09.2019г. № 20

### УТВЕРЖДАЮ Глава Администрации СП «Село Брынь» \_\_\_\_\_\_\_\_ Е.А. Ферапонтова «\_\_\_»\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 20\_\_ г.

### ПОЛИТИКА в отношении обработки персональных данных в Администрации СП «Село Брынь» 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящая Политика в отношении обработки персональных данных в Администрации СП «Село Брынь»(далее – Политика) разработана в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2012 г. № 211 «Об утверждении перечня мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами». 2. Политика вступает в силу с момента ее утверждения главой Администрации СП «Село Брынь» (далее – Администрация СП «Село Брынь»). 3. Политика подлежит пересмотру в ходе периодического анализа со стороны руководства Администрации СП «Село Брынь», а также в случаях изменения законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

### 2. ЦЕЛИ

1. Целью Политики является обеспечение защиты прав и свобод субъектов персональных данных при обработке их персональных данных Администрацией СП «Село Брынь»

### 3. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

1. Для целей Политики используются следующие понятия: персональные данные данные – любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных); субъект персональных данных персональных данных – физическое лицо, которое прямо или косвенно определено или определяемо с помощью персональных данных; оператор – государственный орган, муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующие и (или) осуществляющие обработку персональных данных, а также определяющие цели
тяжелой формой хронического заболевания; - медицинское заключение с указанием кода заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, согласно перечню заболеваний, установленному Правительством Российской Федерации. 3) При предоставлении освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире наниматель или собственник другого жилого помещения в этой квартире предоставляет следующие документы: а) заявление; б) документы, необходимые для решения вопроса о принятии на учет по состоянию на дату подачи заявления о предоставлении освободившегося жилого помещения, с целью подтверждения права состоять на учете нуждающихся в жилых помещениях (для граждан, состоящих на учете нуждающихся в жилых помещениях); в) документы, необходимые для признания гражданина малоимущим и нуждающимся в жилых помещениях в целях принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях (для граждан, не состоящих на учете нуждающихся в жилых помещениях); г)правоустанавливающие документы на занимаемые жилые помещения в коммунальной квартире. 4) При предоставлении жилого помещения в связи со сносом дома, переводом жилого помещения в нежилое помещение или признания его непригодным для проживания, в связи с проведением капитального ремонта или реконструкцией дома: а) заявление; б) документы, удостоверяющие личность заявителя и проживающих совместно с ним членов его семьи; в) документы, подтверждающие родственные отношения; г) правоустанавливающие документы на занимаемое жилое помещение; д)документы, подтверждающие обстоятельства, послужившие основанием предоставления другого жилого помещения по договору социального найма (распоряжение о сносе дома, заключение межведомственной комиссии о признании жилого помещения непригодным для проживания; решение о проведении капитального ремонта, реконструкции дома;
### Projektu pieteikumu vērtēšanas kritēriji

Rīcība 1. Sīko, mazo un vidējo uzņēmumu izveidošana un attīstība, tirdzniecības vietu izveidošana

Virskritērijs: Projekts atbilst stratēģijai un rīcībai, kurā tas tiek iesniegts	Projektā kopumā
Atbilst: Jā
Neatbilst: Nē
Ja projekts neatbilst stratēģijai un rīcībai, kurā tiek iesniegts, tas tālāk netiek vērtēts un tiek noraidīts kā neatbilstošs. Vērtējums tiek pamatots.

1.	Projekta mērķis veicina SVVA stratēģijā noteiktā mērķa un rādītāju sasniegšanu.	B5
2 – Norādīts, kā projekta mērķis veicinās SVVA stratēģijā noteiktā mērķa un rādītāju sasniegšanu.
0 – Nav norādīts, kā projekta mērķis veicinās SVVA stratēģijā noteiktā mērķa un rādītāju sasniegšanu.	B5

2.	Projekta īstenošana ir virzīta uz projekta pieteikumā norādīto mērķa grupu vajadzību sasniegšanu.	B6.1.
2 - projekta pieteikumā detalizēti analizētas mērķa grupas, tās nosauktas un novērtētas skaitliski, mērķa grupu vajadzības ir definētas, dots reāls un pamatots plāns to sasniegšanai;
1 - mērķa grupas tiek nosauktas, bet to vajadzības nav analizētas.
0 - projekta pieteikumā mērķa grupas nav nosauktas un to vajadzības nav analizētas.	B6.1.

3.	Projekts veicinās jauninājumu ieviešanu biedrības „Partnerība „Daugavkrasts”” darbības teritorijā.	B3 un B3.1.
2 - projekta pieteikumā jauninājums tiek nosaukts un tiek pamatots;
1 - projekta pieteikumā jauninājums tiek nosaukts, tomēr netiek pamatots;
0 - projekta pieteikumā nav nosaukts jauninājums.	B3 un B3.1.

4.	Pašu finansiālais ieguldījums projekta īstenošanā – atbalsta intensitāte, %	B9
2 - atbalsta intensitāte līdz 65% (kopprojektam līdz 75%)
1 - atbalsta intensitāte 66% - 69% (kopprojektam 76% - 79%)
0 – atbalsta intensitāte 70% (kopprojektam 80%)	B9

5.	Saņemts publiskais finansējums LAP 2007.-2013. plānošanas periodā LEADER pasākumā.	VRG dati
2 – Nav saņemts publiskais finansējums LAP 2007.-2013. plānošanas periodā LEADER pasākumā.
1 - saņemts publiskais finansējums LAP 2007.-2013. plānošanas periodā LEADER pasākumā 1 projekta īstenošanai;	VRG dati
Papel Timbrado

## NOME

COMITÊ PARALÍMPICO BRASILEIRO/ COMITÊ PARALÍMPICO INTERNACIONAL

## DECLARAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO EM EVENTO INTERNACIONAL

A/ O (NOME DA ENTIDADE)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ , NUMERO DO CNPJ, com sede em ENDEREÇO COMPLETO- CEP- MUNICIPIO/ UF, vem por meio desta DECLARAR, para os fins de inscrição do processo seletivo do Programa Bolsa-Atleta CATEGORIA PÓDIO COMPLEMENTAR PARALÍMPICO que o(a) atleta NOME DO ATLETA, Nº DO REGISTRO obteve:

## Resultados

- • (posição na prova/evento).......° colocação geral no Campeonato (nome do evento/campeonato) ............................, da (divisão da categoria, primeira, segunda ou terceira) ............ divisão, com (quantidade de participantes)....... países, realizado na cidade de .................- UF, no dia...../....../......., de nível INTERNACIONAL.
- • (posição na prova/evento).......° colocação geral no Campeonato (nome do evento/campeonato) ............................, da (divisão da categoria, primeira, segunda ou terceira) ............ divisão, com (quantidade de participantes)....... países, realizado na cidade de .................- UF, no dia...../....../......., de nível INTERNACIONAL.
- • (posição na prova/evento).......° colocação geral no Campeonato (nome do evento/campeonato) ............................, da (divisão da categoria, primeira, segunda ou terceira) ............ divisão, com (quantidade de participantes)....... países, realizado na cidade de .................- UF, no dia...../....../......., de nível INTERNACIONAL.

Município- UF, dia de Mês de 2021.

ASSINATURA e CARIMBO DO DIRIGENTE DA ENTIDADE NOME DO DIRIGENTE DA ENTIDADE

Rua............................................................., n°.....- Bairro

Telefone: (--) ......................... Celular (--) ......................

CEP: ............................. Município - UF