### Додаток 5 до постанови Центральної виборчої комісії від 24 липня 2020 року № 138

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (вид, назва та дата проведення місцевих виборів)

\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (назва міської, районної в місті, сільської, селищної виборчої комісії)

## ПОДАННЯ

Я, , кандидат у депутати в багатомандатному виборчому окрузі № \_\_\_ з виборів депутатів \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) ради прошу припинити повноваження таких(-ого) членів(-а) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (назва міської, сільської, селищної ради (територіальної громади з кількістю виборців до 10 тисяч осіб)

#### дільничних(-ої) виборчих(-ої) комісій(-ї) звичайних(-ої) та/або спеціальних(-ої) виборчих(-ої) дільниць(-і):

Номер виборчої дільниці	Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)	Число, місяць, рік народження (чч.мм.рррр)

та подаю на заміну для включення до складу відповідних дільничних(-ої) виборчих(-ої) комісій(-ї) звичайних(-ої) та/або спеціальних(-ої) виборчих(-ої) дільниць(-і) такі(-у) кандидатури(-у) такі(-у) кандидатури(-у):

Номер виборчої дільниці	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)	Число, місяць, рік народження (чч.мм.рррр)	Громадянство	Освіта	Володіння державною мовою	Місце роботи (заняття)	Займана посада	Місце проживання (адреса житла)	Контактні номери телефонів	Відомості про наявність досвіду роботи у виборчих комісіях	Відомості про відсутність в особи судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину, кримінального правопорушення проти виборчих прав громадян чи корупційного кримінального правопорушення, яка не погашена або не знята в установленому законом порядку
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Запропоновані(-а) особи(-а) відповідають(-є) вимогам статті 34 Виборчого кодексу України, надали(-а) згоду на участь у роботі виборчої комісії та згоду виконувати посадові обов’язки голови, заступника голови або секретаря виборчої комісії, повідомили(-а) про ненадання згоди на участь у роботі виборчої комісії іншим суб’єктам подання кандидатур до її складу. Додаток: копії паспорта громадянина України (копії першої та другої сторінок паспорта громадянина України у вигляді паспортної книжечки або копії лицьового та зворотного боків паспорта громадянина України у вигляді картки) або копії першої та другої сторінок тимчасового посвідчення громадянина України (для осіб, недавно прийнятих до громадянства України) кожної запропонованої особи.

Кандидат у депутати в багатомандатному виборчому окрузі № ____ з виборів депутатів ради ______________________________________
(назва міської, сільської, селищної ради (територіальної громади з кількістю виборців до 10 тисяч осіб)	(підпис)	(прізвище та ініціали)

#### "\_\_\_\_" \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 20\_\_ року

Примітка. Подання кандидата в депутати в багатомандатному виборчому окрузі з виборів депутатів міської, сільської, селищної ради (територіальної громади з кількістю виборців до 10 тисяч осіб) вноситься за підписом кандидата в депутати на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R) або на USB-флешнакопичувачі чи іншому пристрої для запам’ятовування, що використовує інтерфейс USB.

### Секретар Центральної виборчої комісії О. ГАТАУЛЛІНА

doc\_be3383043497a47eface8e8b2b71910e8025ebf4\_7055.docx