### Додаток 4 до постанови Центральної виборчої комісії від 24 липня 2020 року № 138

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (вид, назва та дата проведення місцевих виборі в)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (назва міської, районної в місті, сільської, селищної виборчої комісії)

## ПОДАННЯ

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ суб’єкт подання кандидатур до складу дільничної виборчої комісії (назва відповідної місцевої організації політичної партії) просить припинити повноваження таких(-ого) членів(-а) дільничних(-ої) виборчих(-ої) комісій(-ї) звичайних(-ої) та/або спеціальних(-ої) виборчих(-ої) дільниць(-і):

Номер виборчої дільниці	Прізвище, ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)	Число, місяць, рік народження (чч.мм.рррр)

та подає на заміну для включення до складу відповідних дільничних(-ої) виборчих(-ої) комісій(-ї) звичайних(-ої) та/або спеціальних(-ої) виборчих(-ої) дільниць(-і) такі(-у) кандидатури(-у):

Номер виборчої дільниці	Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)	Число, місяць, рік народження (чч.мм.рррр)	Громадянство	Освіта	Володіння державною мовою	Місце роботи (заняття)	Займана посада	Місце проживання (адреса житла)	Контактні номери телефонів	Відомості про наявність досвіду роботи у виборчих комісіях	Відомості про відсутність в особи судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину, кримінального правопорушення проти виборчих прав громадян чи корупційного кримінального правопорушення, яка не погашена або не знята в установленому законом порядку
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Запропоновані(-а) особи(-а) відповідають(-є) вимогам статті 34 Виборчого кодексу України, надали(-а) згоду на участь у роботі виборчої комісії та згоду виконувати посадові обов’язки голови, заступника голови або секретаря виборчої комісії, повідомили(-а) про ненадання згоди на участь у роботі виборчої комісії іншим суб’єктам подання кандидатур до її складу.

Додаток: копії паспорта громадянина України (копії першої та другої сторінок паспорта громадянина України у вигляді паспортної книжечки або копії лицьового та зворотного боків паспорта громадянина України у вигляді картки) або копії першої та другої сторінок тимчасового посвідчення громадянина України (для осіб, недавно прийнятих до громадянства України) кожної запропонованої особи.

(назва посади керівника місцевої організації пол ітичної партії – суб’єкта подання кандидатури (кандидатур) до складу виборчої комісії)	М П	(підп ис)	(ініціал імен і, прізвище)

#### "\_\_\_\_" \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 20\_\_ року

########## Пр имітки:

1. Подання скріплюється печаткою місцевої організації політичної партії – суб’єкта подання кандидатури (кандидатур) до складу виборчої комісії або печаткою місцевої організації відповідної політичної партії вищого рівня, або печаткою цієї політичної партії і вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R) або на USB-флешнакопичувачі чи іншому пристрої для запам’ятовування, що використовує інтерфейс USB. 2. У разі внесення подання на заміну одночасно стосовно декількох членів виборчої комісії однієї виборчої дільниці, зокрема тих, які обіймають різні посади в комісії, припинення їх повноважень та включення на заміну до складу комісії інших осіб відбувається у тій послідовності, в якій такі особи відображені в поданні, з одночасним їх призначенням на відповідну посаду в комісії.

### Секретар Центральної виборчої комісії О. ГАТАУЛЛІНА

doc\_be3383043497a47eface8e8b2b71910e8025ebf4\_7055.docx