## УВЕДОМЛЕНИЕ

(в соответствии с п.15. «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006)

Я, гражданин (ка) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ настоящим уведомлен(а), что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника ГБУЗ РБ Поликлиника №46 г.Уфа, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе, назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья. Подтверждаю, что уведомлен (а) до заключения договора на оказание платных медицинских услуг. Подпись «Заказчика» («Пациента») \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

## ДОГОВОР N \_\_\_\_\_ на оказание платных медицинских услуг (с физическим лицом)

г. Уфа

г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения РБ Поликлиника №46 г. Уфа, бюджетное учреждение здравоохранения РБ Поликлиника №46 г. Уфа, юридический адрес: г. Уфа, ул.С.Перовской, д.38 (Авроры 5/2), свидетельство о внесении юридического лица в Единый государственный реестр юридических лиц 02 №007170469, лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-02-01-003235 от 20.02.2015 года, выданная МЗ РБ, г. Уфа, ул. Гафури,101, тел8(347)250-54-59, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Рахматуллина А.С., действующего на основании Устава с одной стороны и, гражданин (ка): Ф.И.О…………………………………………………………………………………………………….адрес………………………………………. телефон…………………………………………..именуемый (ая) в дальнейшем «Потребитель» с другой стороны, далее по тексту договора, именуемые совместно «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

- 1. Предмет договора

1.1 Исполнитель обязуется оказать Потребителю, на возмездной основе следующие медицинские услуги (далее - «Услуги»): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………., а Потребитель обязуется своевременно оплатить оказанные Услуги в порядке и размере, установленными настоящим договором. 1.2 Оказываемые Услуги отвечают требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации в соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией Исполнителя, в соответствии с прейскурантом платных медицинских услуг (далее - «Прейскурант»). 1.3 Исполнитель уведомил Потребителя об альтернативной возможности получения Услуг за счет бюджетных средств в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

- 1.4 Стороны признают инициативу обращения Потребителя за получением профилактической, диагностической, лечебной помощи или реабилитационной помощью на платной основе самостоятельной и добровольной.

1.5 При заключении договора Потребителю предоставлена в доступной форме вся информация об Исполнителе и предоставляемых им платных Услугах. 1.6 Исполнитель оказывает Услуги по настоящему Договору в помещениях ГБУЗ РБ Поликлиника №46 г. Уфы по адресам: ул.С.Перовской 38, ул. Авроры 5/2, в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией ЛПУ и доводятся до сведения Потребителя. 1.7 Срок оказания Услуг с……/……/2016г. по ….../……/2016г. (до 15 дней).

## 2. Стоимость Услуг и порядок расчетов

2.1 От лица Исполнителя ……………………………………………………………………………………………..берет на себя обязательство оказать медицинскую помощь надлежащего качества в следующем объеме:

№	Наименование слуги	Количество	Срок исполнения	Цена по прейскуранту	Итого сумма к оплате

Итого:

2.1 Стоимость Услуг, оказываемых Потребителю согласно п1.1 настоящего договора, определяется в соответствии с действующим в ГБУЗ РБ Поликлиника №46 Прейскурантом. Стоимость Услуг по настоящему договору остается неизменной в течение срока действия настоящего договора. 2.2 Потребитель осуществляет оплату за наличный расчет в кассу учреждения или перечислением денежных средств на лицевой счет учреждения через банковский терминал в день оказания платных медицинских услуг. Исполнитель обязан выдать на руки Потребителю чек или квитанцию, подтверждающую оплату. 2.3 В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Потребителя, в том числе при нарушении им медицинских предписаний, установленного лечебно-охранительного режима и др., стоимость оплаченных медицинских услуг возврату не подлежит.