### Додаток 2 до постанови Центральної виборчої комісії від 24 липня 2020 року № 138

#### Центральна виборча комісія

## П О Д А Н Н Я

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ суб’єкт подання кандидатур до складу виборчої комісії (назва відповідної місцевої організації політичної партії)

просить припинити повноваження такого(-их) члена(-ів) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (назва обласної, районної (крім районів в Автономній Республіці Крим), : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ міської (крім міст в Автономній Республіці Крим), районної в містах Києві, Севастополі виборчої комісії)

Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)	Число, місяць, рік народження (чч.мм.рррр)

#### та подає на заміну для включення до складу відповідної виборчої комісії таку(-і) кандидатуру(-и):

Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)	Число, місяць, рік народження (чч.мм.рррр)	Громадянство	Освіта	Володіння державною мовою	Місце роботи (заняття)	Займана посада	Місце проживання (адреса житла)	Контактні номери телефонів	Відомості про наявність досвіду роботи у виборчих комісіях	Відомості про відсутність в особи судимості за вчинення тяжкого або особливо тяжкого злочину, кримінального правопорушення проти виборчих прав громадян чи корупційного кримінального правопорушення, яка не погашена або не знята в установленому законом порядку
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Запропонована(-і) особа(-и) відповідає(-ють) вимогам статті 34 Виборчого кодексу України, надала(-и) згоду на участь у роботі виборчої комісії та згоду виконувати посадові обов’язки голови, заступника голови або секретаря виборчої комісії, повідомила(-и) про ненадання згоди на участь у роботі виборчої комісії іншим суб’єктам подання кандидатур до її складу. Додаток: копії паспорта громадянина України (копії першої та другої сторінок паспорта громадянина України у вигляді паспортної книжечки або копії лицьового та зворотного боків паспорта громадянина України у вигляді картки) або копії першої та другої сторінок тимчасового посвідчення громадянина України (для осіб, недавно прийнятих до громадянства України) кожної запропонованої особи.

(назва посади керівника місцевої організації політичної партії – суб’єкта подання кандидатури (кандидатур) до складу виборчої комісії)	МП	(підпис)	(ініціал імені, прізвище)

#### "\_\_\_\_" \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 20\_\_ року

########## Пр имітки:

1. Подання скріплюється печаткою місцевої організації політичної партії – суб’єкта подання кандидатури (кандидатур) до складу виборчої комісії або печаткою організації політичної партії вищого рівня, або печаткою цієї політичної партії і вноситься на паперовому носії та в електронному вигляді у форматі MS Word на оптичному носії інформації (CD-R або DVD-R) або на USB-флешнакопичувачі чи іншому пристрої для запам’ятовування, що використовує інтерфейс USB. 2. У разі внесення подання на заміну одночасно стосовно декількох членів виборчої комісії, зокрема тих, які обіймають різні посади в комісії, припинення їх повноважень та включення на заміну до складу комісії інших осіб відбувається у тій послідовності, в якій такі особи відображені в поданні, з одночасним їх призначенням на відповідну посаду в комісії.

### Секретар Центральної виборчої комісії О. ГАТАУЛЛІНА

doc\_be3383043497a47eface8e8b2b71910e8025ebf4\_7055.docx