## Meno žiadateľa ......................................................................, tel. číslo ..................... ulica ..................................................................... Bratislava, PSČ .............................

## Mestská časť Bratislava - Rusovce Vývojová č. 8 851 10 Bratislava 59

V ...................................... dňa .....................

## Vec:

Návrh na povolenie zmeny v užívaní stavby v súlade s § 85 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 21 vyhlášky č. 453/2000 Zz. , ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

A/ meno ( názov ) a adresa (sídlo) navrhovateľa: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ............................................................................................tel.: ..................................... B/ označenie stavby podľa údajov katastra nehnuteľností s uvedením vlastníckych alebo iných práv: parcelné číslo ........................................ súpisné číslo ................................................ kat. územie - ......................................... obec .............................................................. názov (druh) stavby ..................................... ................................................................. miesto stavby ................................................................................................................. podľa kolaudačného, resp. stavebného povolenia č. ................................................... zo dňa:...................................................................................................................... ...... doterajší spôsob užívania:.............................................................................................. vlastník stavby:............................................................................................................... vlastník pozemku:........................................................................................................... C/ údaje o novom spôsobe užívania stavby, alebo jej časti ......................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ D/ mená a adresy účastníkov konania, ktorí sú navrhovateľovi známi ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................