####### Wykaz załączników do wniosku:

Proszę zaznaczyć znakiem „X” załączniki składane wraz z wnioskiem.

Numer załącznika	Nazwa załącznika	Podstawa prawna	„X”
1	Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością	art. 83b ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie przyrody
2	Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny – w przypadku wniosku składanego przez właściciela tych urządzeń	art. 83b ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie przyrody
3	Zgoda właściciela/współwłaścicieli nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów objętych wnioskiem	art. 83b ust. 1 pkt 3 ustawy o ochronie przyrody
4	Oświadczenie o przeprowadzonych konsultacjach, o których mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody – w przypadku wniosku składanego przez spółdzielnię mieszkaniową lub wspólnotę mieszkaniową
5	Rysunek lub mapa z lokalizacją drzewa lub krzewu do usunięcia, określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości	art. 83b ust. 1 pkt 8 ustawy o ochronie przyrody
6	Projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane , w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości
7	Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, zawierający informacje o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania – załącznik dołączany w przypadku, gdy wnioskodawca planuje wykonanie nasadzeń zastępczych	art. 83b ust. 1 pkt 9 lit. a ustawy o ochronie przyrody
8	Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, zawierający informacje o liczbie, gatunku lub odmianie przesadzanych drzew oraz miejscu i planowanym terminie wykonania przesadzenia – załącznik dołączany w przypadku, gdy wnioskodawca planuje przesadzenie drzewa lub krzewu	art. 83b ust. 1 pkt 9 lit. b ustawy o ochronie przyrody
9	Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych, występujących w obrębie drzew lub krzewów wnioskowanych do usunięcia ,na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody – jeżeli zostało wydane	art. 83b ust. 1 pkt 11 ustawy o ochronie przyrody
10	Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach przedsięwzięcia – w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest jej uzyskanie, zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko	art. 83b ust. 1 pkt 10 ustawy o ochronie przyrody
11	Postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie
12	Dodatkowa tabela z wykazem drzew i/lub krzewów wnioskowanych do usunięcia z terenu nieruchomości (fakultatywnie)	art. 83b ust.1 pkt 4 ustawy o ochronie przyrody
13	Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy przed organem administracji publicznej w sprawie uzyskania zezwolenia na usunięcie drzewa i/lub krzewu – w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez wnioskodawcę	art. 1 ust. 1 pkt 2 cz. IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej
14	Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł z tytułu udzielonego pełnomocnictwa - w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez wnioskodawcę
15	Inne załączniki dołączone przez Wnioskodawcę, które nie są wymagane ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, ale mogą stanowić dodatkowy materiał dowodowy (np. zdjęcia drzew lub krzewów; pozwolenie na budowę dla inwestycji, z którą kolidują drzewa lub krzewy; decyzja o lokalizacji zjazdu z drogi publicznej, z którym kolidują drzewa lub krzewy; uzyskane przez Wnioskodawcę ekspertyzy lub opinie): ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

5