- - 3 -

5.	Név:	Születési idő:	Családi állapot:	Rokoni kapcsolat:	Vagyonnal rendelkezik
Hajadon, nőtlen házas elvált különélő özvegy	háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon egyéb rokon nem rokon	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező)
Születési neve:	Születési hely:

Anyja neve:	TAJ száma:
nagyszülő egyéb rokon nem rokon	háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon egyéb rokon nem rokon	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező)	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező) kitöltése kötelező)

6.	Név:	Születési idő:	Családi állapot:	Rokoni kapcsolat:	Vagyonnal rendelkezik
Hajadon, nőtlen házas elvált különélő özvegy	háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon egyéb rokon nem rokon	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező)
Születési neve:	Születési hely:

Anyja neve:	TAJ száma:
nagyszülő egyéb rokon nem rokon	háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon egyéb rokon nem rokon	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező)	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező) kitöltése kötelező)

7.	Név:	Születési idő:	Családi állapot:	Rokoni kapcsolat:	Vagyonnal rendelkezik
Hajadon, nőtlen házas elvált különélő özvegy	háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon egyéb rokon nem rokon	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező)
Születési neve:	Születési hely:

Anyja neve:	TAJ száma:
nagyszülő egyéb rokon nem rokon	háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon egyéb rokon nem rokon	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező)	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező) kitöltése kötelező)

8.	Név:	Születési idő:	Családi állapot:	Rokoni kapcsolat:	Vagyonnal rendelkezik
Hajadon, nőtlen házas elvált különélő özvegy	háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon egyéb rokon nem rokon	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező)
Születési neve:	Születési hely:

Anyja neve:	TAJ száma:
nagyszülő egyéb rokon nem rokon	háztartásfő házastárs élettárs gyermek gyermek házastársa unoka szülő nagyszülő egyéb rokon nem rokon egyéb rokon nem rokon	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező)	O O nem O (igen válasz esetén vagyon- nyilatkozat kitöltése kötelező) kitöltése kötelező)

########## Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

- - után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi - után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak, ha igen, akkor e személyek száma …........... fő
- - fogyatékossági támogatásban részesül, ha igen, akkor e személyek száma …....... fő - fogyatékossági támogatásban részesül, ha igen, akkor e személyek száma …....... fő
- - gyermekét egyedülállóként neveli, ha igen, akkor e személyek száma …............ fő - gyermekét egyedülállóként neveli, ha igen, akkor e személyek száma …............ fő