Vak II 1. Volgnummer van het attest: …………………. 2. Gegevens van de schuldenaar van de uitgaven voor kinderoppas: Naam: ….……………………………………………………………………………………….…… Voornaam: ………………………………………….………………………………………….…… Identificatienummer van het Rijksregister of, in voorkomend geval, het identificatienummer van de KSZ: ……………………………………………………………………………..…….…… Straat: …………………………………………………………………………………… Nr.: …..... Postcode: ………………… Gemeente: ………………………………………………………… 3. Gegevens van het kind: Naam: ………………………………………………………………………………………….…… Voornaam: ………………………………………….……………………………………………… Identificatienummer van het Rijksregister of, in voorkomend geval, het identificatienummer van de KSZ: ….…………………………………..………………………………………………… Geboortedatum: …./…./………….. Straat: …………………………………………………………………………………… Nr.: ....... Postcode: ………………… Gemeente: …...…………………………………………………… 4. Periode waarin het kind is opgevangen (5): Periode van dd/mm/jjjj tot dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj tot Aantal dagen Dagtarief (6) Ontvangen bedrag (6) dd/mm/jjjj dagen bedrag Periode 1 1 Periode 2 2 Periode 3 3 Periode 4 4 Totaal Ondergetekende bevestigt de juistheid van de hierboven vermelde inlichtingen. Gedaan te …………………………….., … / … / 20 … Persoon die gemachtigd is de opvanginstantie of persoon die instaat voor de opvang (2) te verbinden (7). Naam: ……………………………………………. Hoedanigheid: ...………………………………… Handtekening: …………………………………………………….. die gemachtigd is de opvanginstantie of persoon die instaat voor de opvang (2) te verbinden (7). Naam: ……………………………………………. Hoedanigheid: ...………………………………… Handtekening: ……………………………………………………..
Periode	van dd/mm/jjjj tot dd/mm/jjjj	Aantal dagen	Dagtarief (6)	Ontvangen bedrag
Periode 1
Periode 2
Periode 3
Periode 4
Vak II 1. Volgnummer van het attest: …………………. 2. Gegevens van de schuldenaar van de uitgaven voor kinderoppas: Naam: ….……………………………………………………………………………………….…… Voornaam: ………………………………………….………………………………………….…… Identificatienummer van het Rijksregister of, in voorkomend geval, het identificatienummer van de KSZ: ……………………………………………………………………………..…….…… Straat: …………………………………………………………………………………… Nr.: …..... Postcode: ………………… Gemeente: ………………………………………………………… 3. Gegevens van het kind: Naam: ………………………………………………………………………………………….…… Voornaam: ………………………………………….……………………………………………… Identificatienummer van het Rijksregister of, in voorkomend geval, het identificatienummer van de KSZ: ….…………………………………..………………………………………………… Geboortedatum: …./…./………….. Straat: …………………………………………………………………………………… Nr.: ....... Postcode: ………………… Gemeente: …...…………………………………………………… 4. Periode waarin het kind is opgevangen (5): Periode van dd/mm/jjjj tot dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj tot Aantal dagen Dagtarief (6) Ontvangen bedrag (6) dd/mm/jjjj dagen bedrag Periode 1 1 Periode 2 2 Periode 3 3 Periode 4 4 Totaal Ondergetekende bevestigt de juistheid van de hierboven vermelde inlichtingen. Gedaan te …………………………….., … / … / 20 … Persoon die gemachtigd is de opvanginstantie of persoon die instaat voor de opvang (2) te verbinden (7). Naam: ……………………………………………. Hoedanigheid: ...………………………………… Handtekening: …………………………………………………….. die gemachtigd is de opvanginstantie of persoon die instaat voor de opvang (2) te verbinden (7). Naam: ……………………………………………. Hoedanigheid: ...………………………………… Handtekening: …………………………………………………….. Gedaan te …………………………….., … / … / 20 … Totaal
Vak II 1. Volgnummer van het attest: …………………. 2. Gegevens van de schuldenaar van de uitgaven voor kinderoppas: Naam: ….……………………………………………………………………………………….…… Voornaam: ………………………………………….………………………………………….…… Identificatienummer van het Rijksregister of, in voorkomend geval, het identificatienummer van de KSZ: ……………………………………………………………………………..…….…… Straat: …………………………………………………………………………………… Nr.: …..... Postcode: ………………… Gemeente: ………………………………………………………… 3. Gegevens van het kind: Naam: ………………………………………………………………………………………….…… Voornaam: ………………………………………….……………………………………………… Identificatienummer van het Rijksregister of, in voorkomend geval, het identificatienummer van de KSZ: ….…………………………………..………………………………………………… Geboortedatum: …./…./………….. Straat: …………………………………………………………………………………… Nr.: ....... Postcode: ………………… Gemeente: …...…………………………………………………… 4. Periode waarin het kind is opgevangen (5): Periode van dd/mm/jjjj tot dd/mm/jjjj dd/mm/jjjj tot Aantal dagen Dagtarief (6) Ontvangen bedrag (6) dd/mm/jjjj dagen bedrag Periode 1 1 Periode 2 2 Periode 3 3 Periode 4 4 Totaal Ondergetekende bevestigt de juistheid van de hierboven vermelde inlichtingen. Gedaan te …………………………….., … / … / 20 … Persoon die gemachtigd is de opvanginstantie of persoon die instaat voor de opvang (2) te verbinden (7). Naam: ……………………………………………. Hoedanigheid: ...………………………………… Handtekening: …………………………………………………….. die gemachtigd is de opvanginstantie of persoon die instaat voor de opvang (2) te verbinden (7). Naam: ……………………………………………. Hoedanigheid: ...………………………………… Handtekening: …………………………………………………….. Gedaan te …………………………….., … / … / 20 …
Persoon die gemachtigd is de opvanginstantie of persoon die instaat voor de opvang (2) te verbinden (7). Naam: ……………………………………………. Hoedanigheid: ...………………………………… Handtekening: ……………………………………………………..