- - 5 -

#### Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező A kérelmező személyes adatai ………………………………………………………………… ………………………………………………………. …………………………………………………………. év, hó, nap: ………………………………………….. ……………………………………………………………. …………………………………………………… Azonosító Jele: ………………………………. adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

személyes adatai ………………………………………………………………… ………………………………………………………. …………………………………………………………. év, hó, nap: ………………………………………….. ……………………………………………………………. …………………………………………………… Azonosító Jele: ……………………………….

########## II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

- A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelel5 aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

- 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése

(zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

########## II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történ5 felhasználásához, kezeléséhez.

K á l , ………………………………. ............................................... aláírás

########## Megjegyzés:

Ha a kérelmez5 vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelel5 pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a járm5 kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.