FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

IDENTIFICACIÓN SECRETARÍA DE EDUCACIÓN – SEDE PRINCIPAL

No. SED	IDENTIFICACIÓN	DIRECCIÓN	TELÉFONO
FAX:	CORREO ELECTRÓNICO	DEPARTAMENTO	MUNICIPIO	ZONA U__ R __
CENTRO EDUCATIVO DONDE LABORA EL DOCENTE

INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
TELÉFONO:	DIRECCIÓN:	DEPARTAMENTO	MUNICIPIO	ZONA U___ R___
INFORMACIÓN DEL DOCENTE ACCIDENTADO
TIPO VINCULACIÓN:	PLANTA ___________	PROVISIONAL ____________
PRIMER APELLIDO	SEGUNDO APELLIDO	PRIMER NOMBRE	SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. ____ C.E. ____	NÚMERO	FECHA DE NACIMIENTO (DÍA/MES/AÑO) __ __ / __ __ / __ __ __ __	SEXO: MASCULINO ___ FEMENINO___
DIRECCIÓN	TELÉFONO	DEPARTAMENTO	MUNICIPIO
CARGO: DOCENTE ____ ORIENTADOR(A) ____ D.D. RECTOR(A) ____ COORDINADOR(A) ____	FECHA INGRESO SED /DÍA/MES/AÑO __ __ / __ __ / __ __ __ __	SALARIO	JORNADA DE TRABAJO HABITUAL MAÑANA __ TARDE __ NOCHE __ OTROS __
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DEL ACCIDENTE DÍA/MES/AÑO __ __ / __ __ / __ __ __ __	HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HORAS) HORA _____ MIN.____	DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRE LUN ____ MAR ___ MIE ___ JUE ___ VIE ___ SAB ___ DOM___
JORNAD EN QUE SUCEDE NORMAL ____ EXTRA ____	Estaba realizando su labor habitual? SI ___ No ___	CUÁL? (Diligenciar solo en caso negativo)	TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE ___ ___ ___ ___
TIPO DE ACCIDENTE PROPIO DE TRABAJO ___ TRANSITO ___ VIOLENCIA ___ DEPORTIVO ___ RECREATIVO ___	CAUSÓ MUERTE SI ___ NO ___	DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE	MUNICIPIO DEL ACCIDENTE	ZONA U__ R__
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE: DENTRO DEL COLEGIO ___________ FUERA DEL COLEGIO ___________
INDIQUE EL SITIO DONDE OCURRIÓ ___ AULA ESCOLAR ___ AREAS RECRETATIVAS ___ CORREDORES O PASILLOS ___ ESCALERAS ___ AREA DE CIRCULACIÓN DE VEHICULOS (PARQUEO) ___ OFICINAS (SALA DE PROFESORES) ___ AREAS COMUNES ___ OTROS CUÁL? _______________	TIPO DE LESIÓN ___ FRACTURA ___ LUXACIÓN ___ TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN, MÚSCULO, TENDÓN SIN HERIDA. ___ CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO. ___ AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (PÉRDIDA OJO). ___ HERIDA ___ TRAUMA SUPERFICIAL.	___ GOLPE, CONTUSIÓN, APLASTAMIENTO ___ QUEMADURA ___ ENVENENAMIENTO, INTOXICAIÓN AGUDA, ALERGIA. ___ EFECTO DEL CLIMA, DEL TIEMPO O DEL AMBIENTE. ___ ASFIXIA. ___ EFECTO DE LA ELECTRICIDAD ___ EFECTO NOCIVO DEL LA RADIACIÓN. ___ LESIONES MULTIPLES. ___ OTRO CUÁL? _______________
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA ___ CABEZA ___ OJO ___ CUELLO ___ TRONCO(ESPALDA, COLUMNA, PELVIS) ___ TORAX ___ ABDOMEN ___ MIEMBROS SUPERIORES ___ MANOS ___ MIEMBROS INFERIORES ___ PIES ___ MULTIPLES	AGENTE CON EL QUE SE LESIONÓ EL DOCENTE ___ EQUIPOS O MÁQUINAS ___ MEDIO DE TRANSPORTE ___ HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS, UTENSILIOS ___ MATERIALES O SUSTANCIAS ___ AMBIENTE DE TRABAJO (INFRACTORES DE TRANSITO, MUEBLES, TEJADOS PUERTAS, VENTANAS) ___ OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS APARATOS ___ ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS ANIMALES) ___ AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS	FORMA DEL ACCIDENTE ___ CAIDA DE OBJETOS ___ CAIDA DE PERSONAS ___ PISADAS, CHOQUES O GOLPES ___ ATRAPAMIENTOS ___ SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO FALSO MOVIMIENTO ___ EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTERNA ___ EXPOSICIÓN O CONTACTO CON ELECTRICIDAD ___ EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOSIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS. ___ OTRO CUÁL? ____________________
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DESCRIBIR DE MANERA DETALLADA EL ACCIDENTE: LA DESCRIPCIÓN (RESPONDA A LAS PREGUNTAS: QUÉ, CÓMO, CUÁNDO, DONDÉ?).	PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIFICACIÓN: C.C. __ C.E. __	NÚMERO:
CARGO:
APELLIDOS Y NOMBRES
IDENTIFICACIÓN: C.C. __C.E. __	NÚMERO:
CARGO:
RESPONSABLE DEL INFORME:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
IDENTIFICACIÓN: C.C. __ C.E.__	N Ú M ERO
FIRMA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME (DÍA/MES/AÑO) __ __ / __ __ / __ __ __ __