Приложение 3 к приказу ГБУЗ «ГДБ» от «08» апреля 2022 года № 46

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________________, (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (или законного представителя <*>)) регистрация по месту жительства по адресу: _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________ (наименование документа, серия, номер, ____________________________________________________________________________________ дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения) даю свое согласие Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Карелия «Городская детская больница», находящемуся по адресу: Российская Федерация, Республика Карелия, город Петрозаводск, (далее – ГБУЗ «ГДБ»), на обработку моих персональных данных: ____________________________________________________________________________________ (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя <*>) персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка <*> ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка) ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер телефона, адрес места жительства, место регистрации, паспортные данные, место учебы) в автоматизированных системах и без использования средств автоматизации, в целях заключения, исполнения, изменения и расторжения договора о целевом обучении в организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования. Предоставляю ГБУЗ «ГДБ» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка <*>), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. ГБУЗ «ГДБ» вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка <*>) посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными правовыми актами, регламентирующими передачу данных, использовать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка) в информационной системе; передавать в образовательные организации, осуществляющие образовательную деятельность по образовательным программам среднего профессионального и высшего образования, в Министерство здравоохранения Республики Карелия. Настоящее согласие действует со дня его подписания бессрочно до его отзыва.
___________________ (подпись гражданина)	___________________ (фамилия, инициалы)	____________________ (дата)
Законный представитель <*>:
________________	__________________	___________________
(подпись)	(фамилия, инициалы)	(дата)
<*> Заполняется в случае недостижения гражданином совершеннолетия, за исключением случаев, когда гражданин приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации.