РИ 01.07.51 Правила за отпускане на стипендии във ВВМУ Стр. 1 от 2 Редакция 25.11.2019 първа

### Приложение 1.

# ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ

от ..........................................................................................................ЕГН ........................................... живущ .................................................................................................................................................... ................................................ факултет ................................................................................................ (курсант, студент) специалност ............................................................................................, фак. № ............................... Моля, да ми бъде отпусната стипендия за ....................................................... семестър на учебната ............................................... година.

## Д Е К Л А Р И Р А М:

- 1. Среден успех ...........................................................................................................................

(от предходния семестър, съответно за I курс – от I семестър)

- 2. Семейно положение:

Баща ............................................................................., живущ ................................................ работи в ................................................................, адрес ...................................................................... Майка...................................................................., живуща ...................................................... работи в ........................................................................, адрес ............................................................. Брат (сестра) .........................................................., живущ ...................................................... учащ(а) ........................................................................, адрес ............................................................... Брат (сестра) ......................................................., живущ ......................................................... учащ(а)............................................................................, адрес ............................................................ Съпруг(а) ............................................................, живущ ......................................................... работи (учи) в................................................................, адрес ............................................................. Дете ........................................................................................, роден(а) на ........................................... Дете ........................................................................................, роден(а) на ...........................................

- 3. Материално положение:

Личните ми доходи и доходите на членовете на семейството ми, включително компенсациите, получени през периода ..................................................................... (6 месеца) са:

Брутни заплати ..................................................................................................................... лв. (включително обезщетения за временна нетрудоспособност, без командировъчните пари на работещите в страната и допълнителните плащания по чл. 19, ал. 2, т. 4 от Закона за облагане доходите на физическите лица) Пенсии .................................................................................................................................. лв. (без добавките за чужда помощ на хората с трайни увреждания) Обезщетения за безработица и социални помощи ........................................................... лв.