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# County Programa de Juguetes para Niños 131 5th Street

Colusa, CA 95932

Colusa CAPC y Family Resource Center en el condado de Colusa están coordinando el programa de juguetes para niños de CHP. Es posible que no sea posible proporcionar juguetes para todas las familias. Sin embargo, si desea ser considerado para un juguete, por favor llene el formulario completamente incluyendo la información del patrocinador. El último día para cambiar el formulario es el viernes 9 de diciembre de 2022. Por favor, tráiganos el formulario lo más rápido posible para dar tiempo al grupo para planificar. ¡NO ACEPTAREMOS SOLICITUDES TARDÍAS! La solicitud debe devolverse CON CERTIFICADO DE NACIMIENTO o REGISTRO DE DISPARO SOLO para niños de 11 años o menos para ser considerado. ENVÍELOS POR CORREO, DÉJELOS EN PERSONA o envíelos por correo electrónico a mcotter@colusacapc.net A MÁS TARDAR EL 9 DE DICIEMBRE DE 2022 ANTES DE LAS 4:30 p.m.**Ya no acepta solicitudes por fax* Autorizo la liberación de mi nombre y dirección para los juguetes de los niños. Nombre: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Esposa: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Teléfono: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Mensaje Teléfono: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Dirección: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ciudad: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Código Postal: \_\_\_\_\_\_ Dirección postal: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ciudad: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Código Postal: \_\_\_\_\_\_ Número de personas en el hogar: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ Nombres y edades de los niños: Verified by: Birth Certificate Shot Record Initials: \_\_\_\_\_ F\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_ F\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_ M M F\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_ F\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_ M M F\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_ F\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_ M M Ingresos del mes de diciembre 2022: $\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Manera de recibir los ingresos: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

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## Sponsor Information: Informacion de Patrocinador. ¡¡DEBES TENER UN SPONSER!!

Un patrocinador es una persona que te conose y puede verificar sus necesidades de asistencia. No pueden ser familares. Pueden ser alguien de su paroquia, maestro/a, policia, bomber,o doctor, personas que trabajan en WIC, un empleado de la cuidad o el condado. Para el patrocinador: Porfavor llame al 458-7678 si tiene preguntas sobre esta aplicacion.

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Telefono #1: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Telefono #2: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Firma de Patrocinador:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Fecha:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_