## សំណ សំផ្លស់ប្រព័ត៌មានអ្នកទទួលផល

### REQUEST FORM FOR CHANGING INFORMATION ON BENEFICIARY

កាលបរិចេ្ឆទ/ Date:...................................................................................................... ពាក្យចេ្ើ្ុំចេលខ/ Application number: .......................................................................... បណ្្ន្យារប់រងចេលខ/ Policy number: ......................................................................... ចេ្ោះម្ច្់បណ្្ន្យារប់រង/ Policy Owner's name: ....................................................... ចេ្ោះអ្នក្ត្រូវបាន្យធានារប់រង/ Life Insured 's name: ..................................................... ចេលខទូរ្័ព្ទ / Phone number: ....................................................................................... : អ្៊ីម ល / Email ............................................................................................................. ខញុំបាទ / នាងខញុំ មែលជាម្ច្់បណ្្ន្យារប់រង ្ូ ចេ្ើ / I, the Policy Owner, request for :

-   ការមក្មត្បព្័រ៌ម្ចន្យអ្នក្ទទួលផល / Modifying Beneficiary information ការផ្ល្់បរអ្នក្ទទួលផលថ្ម៊ី / Replacing Beneficiary(ies)
-   ការមក្មត្បព្័រ៌ម្ចន្យអ្នក្ទទួលផល / Modifying Beneficiary information ការផ្ល្់បរអ្នក្ទទួលផលថ្ម៊ី / Replacing Beneficiary(ies)
-  ការបមន្យែ អ្ន ក្ទទួលផល / Adding beneficiary(ies)
-  ការបមន្យែ អ្ន ក្ទទួលផល / Adding beneficiary(ies)

្ុំចេពាោះបណ្្ន្យារប់រងមែលបាន្យចេរៀបរប់ខាងចេលើចេោយមផែក្ចេលើ្ុំណ្្ខាងចេត្កា ៖ For the policy mentioned above according to the following:

##### ម្ច្់បណ្្ន្យារប់រង យល់ត្ព្ ថា / Policy Owner agrees that:

- 1. ម្ច្់បណ្្ន្យារប់រង គឺជាអ្នក្ទទួលផលត្គប់យងនន្យបណ្្ន្យារប់រងចេន្យោះ
- Policy Owner is the beneficiary of all benefits of the policy
- 2. ក្ញងក្រណ្៊ីអ្រែត្បចេយជន្យមែលម្ចន្យ ន្យចេព្ល ឬចេត្កាយចេព្លមែលម្ច្់បណ្្ន្យារប់រងទទួល រណ្ភាព្មែល ន្យទាន្យ់ត្រូវបាន្យទូទារ់ក្ញងចេព្លមែល ម្ច្់បណ្្ន្យារប់រងចេៅម្ចន្យជ៊ីវរ ែូចេ្នោះអ្រែត្បចេយជន្យ៍ចេន្យោះន្យឹងត្រូវបាន្យទូទារ់ជូន្យែល់បគគលែូ្ខាងចេត្កា ៖
- Benefits before or after the Policy Owner dies, if not yet been paid when the Policy Owner is alive, will be paid to the following people:

ចេ្ោះចេព្ញ / Full Name	ចេេទ / Gender	អ្រត្ញ្ញណ្ប័ណ្ / លិខិរឆ្ាងមែន្យ / ្ុំបត្រក្ុំចេណ្ើរចេលខ / ID/ Passport/ Birth certificate number	នថ្ៃមខឆ្ុំ ក្ុំចេណ្ើរ / DOB	ស្ថន្យភាព្ ត្គួស្ថរ / Marital status	អា្យោន្យ / Address	ទុំនាក្់ទុំន្យងជា យអ្នក្ត្រូវបាន្យ ធានារប់រង / Relationship with Life Insured	ភាគរយ / Share (%)

- (A) ្ុំន្យួ ន្យភាគរយ្របនន្យអ្រែត្បចេយជន្យ៍ មែលត្រូវទូទារ់ែល់អ្នក្ទទួលផល មែលម្ចន្យរយនា ក្ញង្ុំណ្្ទ៊ី២គឺ១០០%។

The total percentage of benefits for all beneficiaries under number 2 is 100%. (B) ក្ញងក្រណ្មែលម្ចន្យការមក្មត្បព្័រ៌ម្ចន្យល រ (ែូ្ជា ចេ្ោះចេព្ញ នថ្ៃមខឆ្ុំក្ុំចេណ្ើរ ) រប្់អ្នក្ទទួលផលមែលបាន្យចេត្ជើ្ចេរ្មរងតុំងរួ្ ឬម្ចន្យការមក្មត្ប អ្ន ក្ទទួល ផលថ្ម៊ីចេទៀរ ្ូ ភាប់្ាប់្ ងអ្រត្ញ្ញណ្ប័ណ្ / លិខិរឆ្ាងមែន្យ / ្ុំបត្រក្ុំចេណ្ើររប្់អ្នក្ទទួលផលមែលចេោក្ - ចេោក្ត្្៊ី្ងមក្មត្ប / បមន្យែ ជា យ ន្យឹង្ុំចេណ្ើចេន្យោះ។ In case of changing previously appointed beneficiary detail (such as full name and date of birth) ,adding or changing new beneficiaries, please attach a copy of the ID/ Passport/ Birth certificate of the beneficiaries for whom you are requesting changing/ adding along with this request. សមាល់៖ ្ត្ម្ចប់គចេត្ម្ចង្វរែិភាព្ក្ អ្ន ក្ទទួលផល្ បងគឺជាចេ្ោះធនាគារ ឬ ត្គឹោះស្ថន្យហិរញ្វរញមែលបាន្យផតល់ក្ មរប៉ែចេ្ោះ ប៉ែមន្យត ត្ប្ិន្យចេបើម្ចន្យ្មណ្ក្ ចេៅ្ល់ ចេនាោះ អ្រែត្បចេយជន្យ៍ធានារប់រងន្យឹងត្រូវទូទារ់ចេៅម្ច្់បណ្្ន្យារប់រង / អ្ន ក្ទទួលផលបនាប់បន្យសុំ។ Note : Primary Beneficiary of DL LoanSecure is only a bank or a financial institution that provides loan(s). If there is a remaining benefit after the benefit is paid to the Primary Beneficiary, the remaining Insurance Benefit will be paid to the Policy Owner/ Secondary Beneficiary(ies).

- ខញុំ / ចេយើងខញុំយល់ត្ព្ ផតល់េ្ញតង / ព្័រ៌ម្ចន្យចុំបា្់ ន្យិងយល់ត្ព្ ឲ្យត្ក្ ហន្យ ោយអ្ិឈិ ឡាយហវ៍ អ្៊ីន្យ្រិន្យ្៍ ( ចេខ បូឌា ( .ក្ ត្ប លព្័រ៌ម្ចន្យ្ត្ម្ចប់វាយរន ក្ញងការចេ្ញ បណ្្ន្យារប់រងត ការមក្មត្ប / បមន្យែ ជា យន្យឹង្ុំចេណ្ើចេន្យោះ។

I / Weagree to provide all proof/ required information and agree with Dai-ichi Life Insurance (Cambodia) Plc. to collect information for underwriting the request as mentioned above.