ahmedheakl/docatlas_instruct huggingface dataset:
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ Δ/ΝΣΗ ΠΕ & ΔΕ ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΚΕΝΤΡΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΚΡΕΣΤΕΝΩΝ	Κρέστενα, 14/01/2015 Αριθ.Πρωτ. Φ. 4.1 /13
Δ/νση: Πληροφορίες: Τηλέφωνο: Fax: e-mail:	Μαθητική Εστία Κρεστένων 27055 ΚΡΕΣΤΕΝΑ Πέτρος Γαβράς 26250 22305 26250 22393 kpe.krestenon@gmail.com	ΠΡΟΣ: α) Σχολικές μονάδες Π/θμιας & Δ/θμιας Εκπαίδευσης όλης της χώρας (δια των Διευθύνσεων Εκπαίδευσης) β)Υπεύθυνους Σχολικών Δραστηριοτήτων & Περιβαλλοντικής Εκπαίδευσης Δ/νσεων Π/βάθμιας και Δ/θμιας Εκπαίδευσης όλης της χώρας. ΚΟΙΝ.: Περιφερειακή Δ/νση Π/θμιας και Δ/θμιας Εκπ/σης Δ. Ελλάδας

ΘΕΜΑ: Πρόσκληση για τη συμμετοχή σχολείων στο Εθνικό Θεματικό Δίκτυο Π.Ε. με θέμα «Τα τοπικά προϊόντα σε μια κοινωνία αειφορίας» με φορέα – ιδρυτή το ΚΠΕ Κρεστένων.

Αγαπητοί συνάδελφοι, Το ΚΠΕ Κρεστένων ίδρυσε και συντονίζει το Εθνικό Θεματικό Δίκτυο Περιβαλλοντικής Εκπαίδευσης «Τα τοπικά προϊόντα σε μια κοινωνία αειφορίας» για τα σχολικά έτη 2012-2013, 2013-2014 και 2014-2015, σύμφωνα με την αρ.13901/Γ7/01-02-2013 απόφαση του Υ.ΠΑΙ.Θ. Τα Θεματικά Δίκτυα Περιβαλλοντικής Εκπαίδευσης είναι μια μορφή οργάνωσης των σχολικών προγραμμάτων Π.Ε. με σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως η ανάπτυξη επικοινωνιακού πλαισίου μεταξύ μαθητών και εκπαιδευτικών από διαφορετικά σχολεία και περιοχές, η ανταλλαγή εμπειριών και απόψεων για το θέμα του δικτύου, η οργανωμένη επιστημονική, μεθοδολογική και παιδαγωγική στήριξη των περιβαλλοντικών ομάδων η ανάληψη οργανωμένων δράσεων προστασίας του περιβάλλοντος κ.α. Αρκετά τέτοια δίκτυα έχουν αναπτυχθεί στη χώρα μας με τοπική, περιφερειακή ή εθνική εμβέλεια, καθώς και δίκτυα διεθνών συνεργασιών. Η λειτουργία των δικτύων διέπεται από τις 100496/Γ7/18-9-03, 66272 / Γ7 / 4-7-05 και 127856 / Γ7 / 29-11-06 Υ.Α Οι εκπαιδευτικοί που επιθυμούν να συμμετάσχουν στο Δίκτυο για το σχολικό έτος 2014- 2015 και υλοποιούν ομοθεματικό πρόγραμμα Π.Ε. σύμφωνα με την αρ.167127/Γ7/15-10-2014 εγκύκλιο σχεδιασμού και υλοποίησης προγραμμάτων Σχολικών Δραστηριοτήτων, καλούνται να συμπληρώσουν και να αποστείλουν άμεσα τη σχετική αίτηση (επισυνάπτεται) στον Υπεύθυνο Περιβαλλοντικής Εκπαίδευσης ή Σχολικών Δραστηριοτήτων της Διεύθυνσης Εκπαίδευσης που ανήκουν και να την κοινοποιήσουν με fax (26250/22393) ή e-mail (kpe.krestenon@gmail.com) και στο ΚΠΕ Κρεστένων.
Liste des pièces à fournir pour l’inscription :

- x Dossier d’inscription dûment remplis.
- x Certificat médical de non contre-indication à la vie en collectivité établi par le médecin traitant de l’enfant. Pour les enfants porteurs de handicap ou devant suivre un protocole médical individualisé, les parents devront fournir tout document nécessaire à l'accueil.
- x Photocopie du carnet de vaccination de l’enfant.
- x Photocopie de la demande d’allocation Paje auprès de la Caf ou de la MSA.
- x Photocopie du livret de famille afin de justifier de l’autorité parentale.
- x En cas de séparation des parents, présenter le document officiel précisant le droit de garde et l’élection du domicile de l’enfant.
- x Photocopie d’assurance responsabilité civile et individuelle.
- x Un RIB
- x Dernier avis d’imposition
- x Justificatif de domicile
- x Attestation de carte vitale (parent et enfant)

Les parents sont tenus d'informer la crèche de tout changement de situation personnelle.

Les enfants porteurs de handicap ou atteints d’une maladie chronique seront accueillis aux mêmes conditions d’âge dès lors que leur handicap permette au personnel d’assurer l’encadrement des autres enfants et qu’il n’ait pas à pratiquer de soins particuliers. Un protocole d’accueil individualisé (PAI) pourra être mis en place au cas par cas, en accord avec la famille, l’Educatrice de Jeunes Enfants et le médecin traitant.

###### 7. Période d’adaptation :

La période d’adaptation qui permet aux enfants et aux parents de se familiariser avec les lieux, le personnel et les autres enfants, et de se séparer de façon progressive est indispensable.

Nous avons mis en place une adaptation dites « libre ». Le principe est d’offrir aux familles davantage de souplesse dans le planning de l’adaptation. L’arrivée à la crèche se fait après le réveil naturel de l’enfant et non pas à une heure précise. Les séparations se font lorsque les parents se sentent prêts à confier leur enfant.

Bien que souple, l’adaptation suit un schéma qui se déroule sur 5 étapes principales :

- - L’enfant reste environ une heure, accompagné de ses parents. Il participe à une activité. Le parent reste à proximité pour le rassurer. Le personnel prend le temps d’observer l’enfant, d’écouter les parents et de répondre à leurs questions.
- - L’enfant reste environ deux heures, ses parents une heure. Le personnel fait ainsi connaissance avec l’enfant seul et l’aide à gérer le départ de ses parents.
- - L’enfant reste une demi-journée et participe à un repas. Ses parents restent une demi-heure.
- - L’enfant participe à un repas et un temps de repos, sans ses parents.
- - L’enfant est accueilli toute la journée, sans ses parents.

Tout au long de la semaine, l’équipe évalue l’intégration de l’enfant dans la structure avec la famille et propose d’autres séances si besoin. Les modalités d’organisation de cette période sont définies par la professionnelle de référence et les parents.

Règlement de Fonctionnement – Micro crèche Umea

4

Copyright Crèche Entreprendre. Toute reproduction interdite
េ.រ.	នារម្តក្ូេ នារខួន	លភទ	ថ្ងៃ បខ នុំក្ុំលណើត	លេខ អ.ខ ឬលេខ ឯ.អ	អតតលេខ
១៤
១៥
លែក្ខជនែម្រុង
១
២
៣
៤
៥
៦
៧
៨
៩
១០
១១
១២
១៣
១៤
១៥
លែក្ខជនលេញសិទធិ ចុំនួន នាក្់ ម្សី នាក្់ ................................................. .................................................
លែក្ខជនែម្រុង ចុំនួន នាក្់ម្សី នាក្់ ............................................................. .................................................
សរែលែក្ខជនលេញសិទធិ និងលែក្ខជនែម្រុង ចុំនួន នាក្់ ម្សី នាក្់ ................................................. .................................................

ថ្ងៃ បខ នោ េ.ស. ........................................................................ ......................................... ................................................................. ......................................... ថ្ងៃទី បខ នុំ .......................................................................... ................................. ...............................…….............. ............................................. ម្ែធាន ឬតុំណ្ដងគណែក្ស ហតថលេខា និងម្តា
5

1	2	3	4
зафиксировано в журнале «Учет выдачи СИЗ» под роспись работника
10	Обеспечение информирования работников о необходимости соблюдения правил личной и общественной гигиены: режима регулярного (каждый час) мытья рук с мылом и обработки кожными антисептиками	В течение всего рабочего дня, в том числе после каждого посещения туалета
11	Повторное использование одноразовых масок, а также использование увлажненных масок	Не допускается
12	Обеспечение контроля за применением работниками средств индивидуальной защиты от воздействия вредных производственных факторов	Постоянно
13	Организация централизованного сбора использованных одноразовых масок. Перед их размещением в контейнеры для сбора отходов герметичная упаковка в два полиэтиленовых пакета	Ежедневно, в конце рабочей смены
14	Организация при входе на объект мест обработки рук кожными антисептиками, предназначенными для этих целей (в том числе с помощью установленных дозаторов), или дезинфицирующими салфетками	Около каждого входа на объект
15	Ограничение доступа на объект лиц, не связанных с его деятельностью, за исключением работ, связанных с производственными процессами (ремонт и обслуживание технологического оборудования и т.д.)	Постоянно
16	Наличие на объекте умывальников для мытья рук с мылом и дозаторов для обработки рук кожными антисептиками в местах общественного пользования (санузлы, туалеты для персонала и посетителей)	Постоянно
17	Проведение влажной уборки служебных помещений и мест общественного пользования (комнаты приема пищи, отдыха, туалетных комнат) с применением дезинфицирующих средств вирулицидного действия	Ежедневно (ежесменно)
18	Регулярная дезинфекция всех контактных поверхностей (дверных ручек, выключателей, поручней, перил, поверхностей столов, спинок стульев, оргтехники), мест общего пользования (туалетные комнаты) с применением дезинфицирующих средств по режиму вирусных инфекций	Каждые 2-4 часа
19	Обеспечение не менее пятидневного запаса моющих и дезинфицирующих средств, средств индивидуальной защиты органов дыхания (маски, респираторы), перчаток	Постоянно
-6-

- c. larangan mengedarkan Kosmetika untuk sementara untuk jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun;
- d. penarikan Kosmetika dari peredaran;
- e. penghentian sementara kegiatan produksi dan/atau importasi Kosmetika untuk jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun; dan/atau
- f. Tidak dapat melakukan pembaharuan notifikasi kosmetika
- g. pencabutan nomor notifikasi.
- (2) Sanksi administratif berupa penutupan sementara akses daring pengajuan permohonan notifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dikenakan jika pelaku usaha tidak dapat memberikan dokumen tambahan data sebagai kelengkapan DIP.
- (3) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan oleh Kepala Badan.
- 8. Di antara Pasal 10 dan Pasal 11 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 10A sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 10A Tata cara pengenaan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dilaksanakan sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan yang mengatur mengenai tindak lanjut hasil pengawasan obat tradisional, obat kuasi, suplemen kesehatan, dan Kosmetika.

- 9. Beberapa ketentuan mengenai Dokumen Informasi Produk dalam Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Dokumen Informasi Produk (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1254) diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.

Pasal II

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
2

Нормативні акти, якими регламентується надання адміністративної послуги
3	Закони України	Закони України „Про охорону дитинства” від 26.04.2001 № 2402-ІІІ
4	Акти Кабінету Міністрів України	Постанова Кабінету Міністрів України від 02.03.2010 № 209 „Деякі питання виготовлення і видачі посвідчень батьків багатодітної сім’ї та дитини з багатодітної сім’ї”
5	Акти центральних органів виконавчої влади	Наказ Міністерства України у справах сім’ї молоді і спорту від 13.08.2008 № 3337 „Про єдиний облік багатодітних сімей в Україні”, зареєстрований у Міністерстві юстиції України 05.09.2008 за № 815/15506; наказ Міністерства України у справах сім’ї молоді і спорту від 29.06.2010 № 1947 „Про затвердження Інструкції про порядок видачі посвідчень батьків та дитини з багатодітної сім’ї”, зареєстрований у Міністерстві юстиції України 16.07.2010 за № 531/17826
Умови отримання адміністративної послуги
6	Підстава для отримання	Сім’я, в якій подружжя (чоловік та жінка) перебуває у зареєстрованому шлюбі, разом проживає та виховує трьох і більше дітей, у тому числі кожного з подружжя, або один батько (одна мати), який (яка) проживає разом з трьома і більше дітьми та самостійно їх виховує
7	Перелік необхідних документів	Заява одного з батьків для оформлення посвідчення батьків багатодітної сім’ї та посвідчення дитини з багатодітної сім’ї, за формою, затвердженою Мінсоцполітики (далі – заява); одна фотокартка (кольорова або чорно-біла) розміром 30 × 40 міліметрів; у разі народження дитини або навчання особи віком від 18 до 23 років за денною формою навчання за межами України - копія свідоцтва про народження дитини або довідки із закладу освіти; у разі реєстрації повторного шлюбу та проживання із дітьми від попереднього шлюбу – документи, що підтверджують факт виховання дитини одним із батьків (копія рішення суду із зазначенням місця проживання дитини з одним із батьків після розірвання шлюбу; копія рішення суду про позбавлення батька чи матері батьківських прав, визнання батька чи матері недієздатним (недієздатною), безвісти відсутнім (відсутньою); копія свідоцтва про смерть батька чи матері, копія свідоцтва про народження дитини у разі внесення змін у зв’язку з усиновленням); у разі продовження строку дії посвідчення, якщо дитина навчається за денною формою навчання у закладі загальної середньої, професійної (професійно-технічної), фахової передвищої, вищої освіти, – довідка про підтвердження зарахування до закладу освіти або про переведення на наступний курс навчання в межах відповідної програми підготовки (інформація
BUPATI KUDUS PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 32 TAHUN 2017 TENTANG PENJABARAN PERUBAHAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN KUDUS TAHUN ANGGARAN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KUDUS,

Menimbang	:	a. bahwa untuk mewujudkan pengelolaan keuangan daerah secara tertib, taat pada peraturan perundang-undangan, efektif, efisien, ekonomis, transparan, dan bertanggungjawab dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan dan manfaat untuk masyarakat perlu ditetapkan Peraturan Bupati tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun Anggaran 2017 sebagai landasan pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; b. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Bupati tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun Anggaran 2017 diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kepada masyarakat melalui rencana kerja dan rencana pendanaan yang terukur dan transparan; c. bahwa sesuai ketentuan Pasal 116 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, perlu ditetapkan Peraturan Bupati tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Bupati;
Mengingat	:	1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; 2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai
-10-

- Badan.

Pasal 14

- (1) Terhadap Progsun BPOM yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (2) dapat dilakukan perubahan.
- (2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan terhadap Progsun BPOM tahun berjalan.
- (3) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan karena adanya usulan penarikan rencana pembentukan rancangan Peraturan BPOM dari Progsun BPOM tahun berjalan oleh Pimpinan Unit.
- (4) Pimpinan Unit mengajukan usulan perubahan kepada Sekretaris Utama dengan tembusan Kepala Biro.
- (5) Berdasarkan usulan perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Sekretaris Utama menyampaikan usulan perubahan Progsun BPOM kepada Kepala Badan untuk mendapatkan persetujuan.
- (6) Dalam hal perubahan Progsun BPOM mendapatkan persetujuan, perubahan Progsun BPOM ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan.

Pasal 15

- (1) Dalam keadaan tertentu, Pimpinan Unit dapat mengajukan usul penyusunan rancangan Peraturan Badan di luar Progsun BPOM kepada Kepala Badan melalui Sekretaris Utama.
- (2) Keadaan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- a. perintah Peraturan Perundang-undangan lain setelah Progsun BPOM ditetapkan;
- b. adanya urgensi nasional; atau
- c. kebutuhan organisasi.
- (3) Pengajuan usul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disertai dengan rancangan awal dan uraian yang meliputi:
- a. judul rancangan Peraturan Badan;
- b. dasar hukum pembentukan;

Hasil Rapat Harmonisasi 7 September 2022
#### PERANGKAT DAERAH

#### 2.1 Indikator Kinerja Perangkat Daerah

#### Tabel 2.1 Capaian Indikator Kinerja Utama Kepala Perangkat Daerah/Biro

No	Indikator Kinerja Kepala Perangkat Daerah/ Biro	Satuan	Target	Realisasi
1.
2.
3.

#### Tabel 2.2 Capaian Indikator Kinerja Program/Eselon III

No	Indikator Kinerja Program/Eselon III	Satuan	Target	Realisasi
1.
2.
3.

2.2	Pelaksanaan Program dan Kegiatan Perangkat Daerah
2.2.1	Urusan Wajib/Pilihan
2.2.1.1	Urusan Wajib Pelayanan Dasar/ Urusan Wajib Non Pelayanan Dasar/Pilihan
1.	Urusan Pendidikan (Contoh Pengisian)
Pencapaian indikator kinerja daerah terhadap penyelenggaraan urusan pemerintahan Provinsi Jawa Barat untuk urusan pendidikan tahun 2019 adalah sebagai berikut: Indeks Pembangunan Manusia tahun 2019 sebesar 71,38 Poin dari target yang ditetapkan pada tahun 2019 sebesar 71,04-71,54 poin, Indeks Pendidikan tahun 2019 sebesar 63,04 Poin dari target yang ditetapkan pada tahun 2019 sebesar 62,51-63,50 poin, Jumlah Penduduk Melek TIK usia 12 tahun keatas pada tahun 2019 sebanyak 20.950.488 orang melebihi target tahun 2019 (18.359.814 orang), Angka Rata-Rata Lama sekolah tahun 2019 sebesar 8,18 tahun, Harapan Lama Sekolah tahun 2019 sebesar 12,88 tahun, APK Sekolah Menengah tahun 2019 sebesar 81,25 Persen melebihi target yang ditetapkan sebesar 72,00 persen, APK Pendidikan Tinggi tahun 2019 sebesar 33,50 persen, Angka Melanjutkan SMP/MTS ke SMA/SMK/Sederajat tahun 2019 sebesar 95 persen, APK SMA/SMK Sederajat sebesar 81,25 persen melebihi target yang ditetapkan sebesar 72,00 persen dan sekolah yang terakreditasi tahun 2019
SALINAN

## GUBERNUR SULAWESI TENGAH

PERATURAN DAERAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

NOMOR 02 TAHUN 2014

TENTANG PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR SULAWESI TENGAH,

Menimbang :	a.	bahwa pendidikan dan kebudayaan nasional di daerah diselenggarakan dalam rangka mewujudkan fungsi pendidikan dan kebudayaan nasional untuk mengembangkan kemampuan dan membentuk watak serta peradaban bangsa yang bermartabat dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa, yang bertujuan untuk berkembangnya potensi peserta didik agar menjadi manusia yang beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warganegara yang demokratis serta bertanggung jawab;
b.	bahwa masyarakat di Provinsi Sulawesi Tengah memiliki keragaman budaya, etnis, ras, agama dan asal daerah, berpotensi menciptakan permasalahan sosial sehingga diperlukan kebijakan daerah di bidang pendidikan dan kebudayaan yang dapat memperkokoh rasa persatuan dan rasa kebangsaan;
c.	bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 17 Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan, Gubernur bertanggung jawab mengelola sistem pendidikan nasional di daerahnya serta merumuskan dan menetapkan kebijakan daerah bidang pendidikan sesuai kewenangannya, sehingga untuk menjamin kepastian hukum mengenai penyelenggaraan pendidikan dan kebudayaan perlu diatur dengan Peraturan Daerah;
d.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Penyelenggaraan Pendidikan dan Kebudayaan Daerah;
# KOP KOP LEMBAGA/PANITIA/MASJID

CONTOH

...................................... 20XX
Kepada
Nomor	:	Yth.	Gubernur
Sifat	:	Penting	Kepulauan Bangka Belitung
Lamp.	:	1 (satu) berkas	Di -
Hal	:	Permohonan Bantuan Dana	Pangkalpinang
Untuk Pembangunan Masjid .......

Bismillahirrohmanirrohim, Assalamu'alaikum. Wr.Wb.

Alhamdulillah segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Ilahi robbi dan atas segala limpahan rahmatnya jualah sehingga kita masih dikaruniai kenikmatan sebagai bekal ibadah kita kepada-Nya. Sehubungan dengan adanya upaya untuk melaksanakan renovasi/ pembangunan Masjid.................. Desa/Kel............... Kecamatan .............. Kabupaten/Kota...................... Dengan ini kami panitia pembangunan Masjid mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak Gubernur Kepulauan Bangka Belitung sebesar Rp. ................. (...............................................................) mengingat Masjid ................ daya tampung masjid tersebut sudah tidak memadai lagi. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan kiranya Bapak dapat membantu terlaksananya pembangunan tersebut. Sebagai Bahan pertimbangan bagi Bapak, kami lampirkan hal-hal sebagai berikut :

- 1. Foto Kopy SK. Kepengurusan/Panitia (terdaftar di Kesbangpolinmas Provinsi Kep. Babel minimal terdaftar 3 tahun) bagi ormas;
- 2. Foto Kopy SK. Kepengurusan/Panitia Pembangunan, diketahui oleh Lurah/Kades setempat;
- 3. Foto Kopy Keterangan Domisili (Asli) lembaga/kelompok dilegalisir oleh Lurah/Kades setempat;
- 4. Foto Kopy KTP Ketua dan Sekretaris;
- 5. Foto Kopy Buku Rekening Tabungan atas nama Panitia Pembangunan;
- 6. Foto Kopy Surat Keterangan tanah, wakaf atau hibah untuk bersifat konstruksi/bangunan;
- 7. Foto keadaan fisik / bangunan sekarang;
- 8. Rincian Anggaran Biaya (RAB).
- Demikian Permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami kiranya Bapak dapat membantu serta mengabulkan permohonan kami sesuai dengan yang diharapkan. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
- Wassalamu'alaikum wr.wb.

Ketua Yayasan/ Masjid	Sekretaris
TTD/CAP
............................	...................................

Mengetahui,
Camat	Lurah/ Kades

TTD/CAP/Lembaga/Panitia/Masjid	TTD/CAP
...................................	..................................
'

LAMP1RAN KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I BALI TANGGAL 25 MEI 1991 NOMOR 297 TAHUN 1991 TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG KEPADA BUPATI KEPALA DAERAH TINGKAT H BADUNG UNTUK MENYERAHKANJARINGANIRIGASISUBAKBERIKUTWEWENANGPENGURUS-ANNYAKEPADASUBAK Daftar Jaringan Irigasi Subak Yang Diserahkan Kepada Subak di Kabupaten Daerah Tingkat II Badung

No.	Nama Jaringan Irigasi Subak	Identitae - Lokasi	Prasarana yang Diserahkan	Kete-ra ng-an
Lua s (Ha)	Desa	Keca-m atan	Kabu- paten	Jumlah Bangunan (Buah)	Panjang Saluran - Trowongan (Km)
Ben-d ung/ B. Peng- ambil- an	B. Bagi/ Bagi & Sadap	B. Sadap	B. Box	B;Pe- leng-k ap	Lain-l ain	Induk	Skun- der	Ter-si er/ Kwar- ter	Tero- wong- an	Pem- buang
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1. 2. 3. 4. 5.	Sulangai Belong Guming Apuan Umapoh	85 41 15 36 26	Sulangai Belong Penarungan Abiansemal Umapoh	Petang Petang Mengwi Abiansemal Abiansemal	Badung Badung Badung Badung Badung	1 1 1 2 1 -	4 3	101	7	-	0,702	5,672 5,236	-
Total	213	6	-	7	11	7	-	0,702	10,90

GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I BALI, ttd. IDA BAGUS OKA.

NIP. 130222536
#### KOP SURAT DESA/KELURAHAN

#### SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : ……………………………

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa /Lurah ……. Kecamatan …… Kabupaten…… menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Keuangan (DBK) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2013.

Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga sebagaimana realisasi dalam laporan tersebut, kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA

Meterai 6.000

(NAMA,TTD DAN CAP)

- E. BENTUK SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DBK-PM2L TAHUN ANGGARAN 2014

#### KOP SURAT DESA/KELURAHAN