ពលខ្បញ្ជ ង្អប់រំ យុវជន្ន្ិង្កីឡា ពលខ្បញ្ជ ង្អប់រំ យុវជន្ន្ិង្កីឡា ......................... សាកលវិទ្យាល័យភូមិន្ទភនំពេញ ពលខ្បន្ទប់ ....................... ពលខ្រុ............................. សាលាកប័ត្រឯកជន្ នាមត្រកូលន្ិង្នាមខ្ួន្........................................................................ពភទ្យ...................... .................... អកសរឡាតំង្(អកសរេុមភ)............................................................................................... ..... .................... ថ្ងៃផ្ខ្ឆ្ំកំព រ៖ ថ្ងៃទ្យី............................ផ្ខ្....................ឆ្ំ........................................... ...................... របងរ x ៤ ៦ ទ្យីកផ្ន្ែ ង្កំព រ៖ ឃុំ/សង្ករ់..........................ត្សក/ខ្័ ...............................ពខ្រដ/ត្កង្....................... ៤ កត្មិរវបបធ៌ម ៖ សញ្ញបត្រ....................................................................................................... ............. មុខ្របរសេវថ្ងៃពធវើអវី ? ពៅឯណា ?................................................................................................ ............ . អរីរពបកខជន្មកេី(សាកលវទ្យាល័យ)៖.........................................ពខ្រដ , ត្កង្.......................................................... សម័យត្បឡង្ពៅសាកលវិទ្យាល័យភូមិន្ទភនំពេញ ៖.......................................................................... ........................ រាជធាន្ីភនំពេញ, ថ្ងៃទ្យី ផ្ខ្ ឆ្ំ ២០...... អនកទ្យទ្យួលពាកយ ពធវើពៅ....................ថ្ងៃទ្យី.......... ផ្ខ្........ ឆ្ំ ២០...... ហរថពលខា ន្ិង្ ព្ោះ ហរថពលខា ន្ិង្ព្ោះពបកខជន្

របងរ x ៤ ៦

,

ពលខ្បញ្ជ ង្អប់រំ យុវជន្ន្ិង្កីឡា ពលខ្បញ្ជ ង្អប់រំ យុវជន្ន្ិង្កីឡា ......................... សាកលវិទ្យាល័យភូមិន្ទភនំពេញ ពលខ្បន្ទប់ ....................... ពលខ្រុ............................. បង្កន្់ថ្ៃទ្យទ្យួលពាកយត្បលង្ នាមត្រកូលន្ិង្នាមខ្ួន្ ........................................................................ ពភទ្យ............................................ អកសរឡាតំង្(អកសរេុមភ)............................................................................................... ........................... ថ្ងៃផ្ខ្ឆ្ំកំព រ៖ ថ្ងៃទ្យី............................ផ្ខ្.........................ឆ្ំ............................................................. របងរ x ៤ ៦ ទ្យីកផ្ន្ែ ង្កំព រ៖ ឃុំ/សង្ករ់............................ត្សក/ខ្័ .................................ពខ្រដ/ត្កង្...................... កត្មិរវបបធ៌ម ៖ សញ្ញបត្រ..................................................................................................................... ៤ មុខ្របរសេវថ្ងៃពធវើអវី ? ពៅឯណា ?........................................................................................................... ... អរីរពបកខជន្មកេី(សាកលវទ្យាល័យ)៖.........................................ពខ្រដ , ត្កង្.......................................................... សម័យត្បឡង្ពៅសាកលវិទ្យាល័យភូមិន្ទភនំពេញ៖.................................................................................................. រាជធាន្ីភនំពេញ , ថ្ងៃទ្យី ផ្ខ្ ឆ្ំ ២០...... អនកទ្យទ្យួលពាកយ ពធវើពៅ..................ថ្ងៃទ្យី............ ផ្ខ្.......... ឆ្ំ ២០...... ហរថពលខា ន្ិង្ ព្ោះ ហរថពលខា ន្ិង្ព្ោះពបកខជន្

របងរ x ៤ ៦

,

 ពបកខជន្ត្រូវបង្កញបង្កន្់ថ្ៃពន្ោះកុង្ពេលត្បលង្ជាដាច់ខារ។  ពបកខជន្ត្រូវរកសទ្យុកបង្កន្់ថ្ៃពន្ោះសំរាប់ៃកសំ លិខ្ិរវញពត្កាយពេលត្បឡង្ធាក់ ពដាយមិន្ពអាយហួសរយៈពេលេីរផ្ខ្(២ផ្ខ្) ពត្កាយថ្ងៃត្បកាសលទ្យធនលចុង្ពត្កាយ។  ពបកខជន្ត្រូវបង្់ត្ាក់ចំន្ួន្២០ៃុលាអាពមរកសត្ ប់សិទ្យធិត្បលង្។

###### ជីវត្បវរដិសពង្ខប

( ត្រូវសរពសរខ្ួ ន្ឯង្ផ្ទល់ ហាមលុប ឬ គូស) ១ ជីវត្បវរដិផ្ទល់ខ្ន្ ១ នាមត្រកូល ន្ិង្ នាមខ្ួន្ ( អកសរផ្ខ្ែរ) ............................................................................................ របងរ x ៤ ៦ ( អកសរឡាតំង្)..................................................................................................... ៤   ពភទ្យ.......................សញ្ញរិ....................ជន្ជារិ....................... ន្ត្គួសារ ពៅលីវ ២ ថ្ងៃផ្ខ្ឆ្ំកំព រ៖ ថ្ងៃ.............................................ផ្ខ្........................................ឆ្ំ............................. .. ៣ ទ្យីកផ្ន្ែ ង្កំព រ៖ ឃុំ/សង្ករ់...............................ត្សក/ខ្័ .................................. ពខ្រដ / ត្កង្ / ត្កង្ ...................... ៤ មុខ្របរសេវថ្ងៃ ពធវើអវី ? ពៅឯណា ?..................................................................................................................... ៥ ទ្យីលំពៅសេវថ្ងៃ នទោះពលខ្.........ន វ/វងី.................ឃុំ / សង្ករ់..................ត្សក/ខ្័ .................ពខ្រដ / ត្កង្........... ៦ កំររវបបធម៌ជាប់សញ្ញបត្រអវី ? ឆ្ំណា ? ាន្ត្បឡង្ជាប់សញ្ញបត្រ / បរិ ញ្ញបត្រ............................................... ពៅឆ្ំសិកស............................................................................ ៧ ពលខ្ទ្យូរស័េទ ន្ិង្អាស័យដាន្អុីពម៉ោល......................................................................................................... ...... ២ សាន្ភាេត្គួសារ កអំេី ឪេុក យបពង្ាើរ ១ ឪេុកព្ោះ...........................................ពកើរឆ្ំ....................សញ្ញរិ................ជន្ជារិ.............(សាប់ ឬ រស់) មុខ្របរ ឬ ទ្យីកផ្ន្ែង្ពធវើការ.............................................................................................................. ................... ២ យព្ោះ............................................ពកើរឆ្ំ.....................សញ្ញរិ..............ជន្ជារិ.............(សាប់ ឬ រស់) មុខ្របរ ឬ ទ្យីកផ្ន្ែង្ពធវើការ.............................................................................................................. ................... ទ្យីលំពៅបចុបបន្ន ៖ ភូ មិ...................ឃុំ / សង្ករ់.................ត្សក / ខ្័ ខ្័ ..................ពខ្រដ / ត្កង្............................

របងរ x ៤ ៦

ពខ្រដ / ត្កង្

/

/ ខ្័

/

- ខ្.អំេីបង្បូន្បពង្ាើរ

១...................................................ពភទ្យ...........អាយុ.............មុខ្របរ.................................... .................................. ២...................................................ពភទ្យ...........អាយុ.............មុខ្របរ.................................... .................................. ៣...................................................ពភទ្យ...........អាយុ.............មុខ្របរ.................................... ................................. ៤...................................................ពភទ្យ...........អាយុ.............មុខ្របរ.................................... .................................. ៥...................................................ពភទ្យ...........អាយុ.............មុខ្របរ........ .............................................................. ៦...................................................ពភទ្យ...........អាយុ.............មុខ្របរ.................................... .................................. ៣. ពរៀបរាប់អំេីការ សិកសផ្ទល់ខ្ួន្េីរូចរហូរៃល់បចុបបន្ន