ពរៀន្ពៅសាលា	េីឆ្ំណាៃល់ឆ្ំណា ?	ថ្នក់ទ្យីប៉ោុនាន្ៃល់ថ្នក់ទ្យី ?	ព្ោះសាលា	សញ្ញបត្រន្ិង្ឆ្ំបញ្ប់
សាលាបឋមសិកស	ថ្នក់ទ្យី ១ - ទ្យី ៦
អន្ុវទ្យាល័យ	ថ្នក់ទ្យី ៧ - ទ្យី ៩	ស.បឋមភូមិ ឆ្ំ...........
វទ្យាល័យ	ថ្នក់ទ្យី ១០ - ទ្យី ១២	ស.ទ្យុរិយភូមិ ឆ្ំ..........
មហាវិទ្យាល័យ

កិចចសន្ាទ្យទ្យួលខ្ុសត្រូវរបស់សាមុីខ្ួ ន្ ពលើត្បវរដិរូ បពន្ោះ ខ្ុំាទ្យ/នាង្ខ្ុំ សូ មអោះអាង្ថ្ន ពសចកដីពរៀបរាប់កុង្ជីវត្បវរដិខាង្ពលើពន្ោះេិរជាត្រឹមត្រូវឥរផ្កែង្បន្ែំពឡើយត្បសិន្ពបើ ន្ ចំន្ុចណាផ្ៃលត្ាសចាកេីការេិរ ខ្ុំាទ្យ/នាង្ខ្ុំ សូ មទ្យទ្យួលពោសពៅចំពពាោះមុខ្ចាប់ជាធរ ន្។

អាស័យដាន្សំរាប់ោក់ទ្យង្ពៅភនំពេញ ន្ិង្ព្ោះសាមីខ្ួន្ អាស័យដាន្សំរាប់ោក់ទ្យង្ពៅភនំពេញ ន្ិង្ព្ោះសាមីខ្ួន្ ( ករ ចាំាច់) ព្ោះ................................................ត្រូវជា ............................. ទ្យីកផ្ន្ែ ង្ពធវើការ ឬ នទោះពលខ្.......................ត្កមទ្យី............... នល វ/វងី.................សង្ករ់ / ឃុំ............................................ ត្សក/ខ្័ .........................ពខ្រដ / ត្កង្ ................................ ពលខ្ទ្យូរស័េទ............................................ ត្េោះរាជាណាចត្កកមុជា ជារិ សាសនា ត្េោះមហាកសត្រ ២០...... អាស័យដាន្សំរាប់ោក់ទ្យង្ពៅភនំពេញ ន្ិង្ព្ោះសាមីខ្ួន្ អាស័យដាន្សំរាប់ោក់ទ្យង្ពៅភនំពេញ ន្ិង្ព្ោះសាមីខ្ួន្ ( ករ ចាំាច់) ព្ោះ................................................ត្រូវជា ............................. ទ្យីកផ្ន្ែ ង្ពធវើការ ឬ នទោះពលខ្.......................ត្កមទ្យី............... នល វ/វងី.................សង្ករ់ / ឃុំ............................................ ត្សក/ខ្័ .........................ពខ្រដ / ត្កង្ ................................ ពលខ្ទ្យូរស័េទ............................................ ត្េោះរាជាណាចត្កកមុជា ជារិ សាសនា ត្េោះមហាកសត្រ ២០...... ហរថពលខា ន្ិង្ព្ោះសាមីខ្ួន្ ព្ោះ................................................ត្រូវជា

អាស័យដាន្សំរាប់ោក់ទ្យង្ពៅភនំពេញ ន្ិង្ព្ោះសាមីខ្ួន្ អាស័យដាន្សំរាប់ោក់ទ្យង្ពៅភនំពេញ ន្ិង្ព្ោះសាមីខ្ួន្ ( ករ ចាំាច់) ព្ោះ................................................ត្រូវជា ............................. ទ្យីកផ្ន្ែ ង្ពធវើការ ឬ នទោះពលខ្.......................ត្កមទ្យី............... នល វ/វងី.................សង្ករ់ / ឃុំ............................................ ត្សក/ខ្័ .........................ពខ្រដ / ត្កង្ ................................ ពលខ្ទ្យូរស័េទ............................................ ត្េោះរាជាណាចត្កកមុជា ជារិ សាសនា ត្េោះមហាកសត្រ

## 3

ពាកយសុំចុោះព្ោះត្បឡង្ពត្ជើសពរស ចូលពរៀន្ឆ្ំទ្យី ១ . ពៅសាកលវិទ្យាល័យភូមិន្ទភនំពេញ កុង្ឆ្ំសិកស ២០.......... - ២០......

## 7

ខ្ុំាទ្យ/នាង្ខ្ុំព្ោះ ......................................................................................... ........... ................... ព្ោះជាអកសរេុមពឡាតំង្ ......................................................................... ពភទ្យ.............................   សញ្ញរិ.............ជន្ជារិ....... ពៅលីវ ន្ត្គួសារ ពកើរពៅថ្ងៃទ្យី ............ ផ្ខ្...............ឆ្ំ...................... ពៅភូមិ..........................ឃុំ-សង្ករ់...............................ត្សក-ខ្័ ............................................................. ពខ្រដ-ត្កង្.................................ជាអរីរសិសសមកេីសាកលវទ្យាល័យ..........................ពខ្រដ-ត្កង្................. ជាមស្រន្ដីរាជការ-បុគគលិកមកេីត្កសួង្មន្ទីរ អង្គភាេ......................................................................................... ពោរេជូន្ ឯកឧរដមពទ្យសរៃាមស្រន្ដី រៃាមស្រន្ដ ត្កសួ ង្អប់រំ យុវជន្ ន្ិង្កីឡា ខ្ុំាទ្យ/នាង្ខ្ុំសមពោរេជត្ បឯកឧរដម ខ្ុំាទ្យ/នាង្ខ្ុំ ន្បំ ង្ចូលពរៀន្ពៅសាកលវទ្យាល័យ ភូមិន្ទភនំពេញឆ្ំសិកស ២០.... - ២០.... ថ្នក់បរញ្ញបត្រជាន្់ខ្ពសផ្ននកសង្គមវទ្យា។ សូ មឯកឧរដមពមតេិន្ិរយលទ្យធភាេអន្ុញ្ញរពអាយខ្ុំាទ្យ/នាង្ខ្ុំ ចុោះព្ោះកុង្បញ្ីពបកខជន្ត្បឡង្ ពត្ជើសពរសចូលពរៀន្ថ្នក់បរញ្ញបត្រជាន្់ខ្ពស់ តមត្បេ័ន្ធសិកសបង្់ថ្ងែពដាយកតីអន្ុពត្ោោះ ។

សូ មជូន្ភាប់មកជាមួយន្ូវ៖

- - ត្បវរដិរបសពង្ខប ន្បិទ្យរបងរងែី ៤ x ៦ ន្ិង្ពាកយសុំត្បលង្ ចំន្ួន្០១ចាប់
- - សញ្ញបត្រថ្នក់បរញ្ញ ឬ ថ្នក់ពសើ ន្បញ្ញក់េីសាលាត្កុ ង្ ចំន្ួន្០១ចាប់
- - សំព រត្សាវត្ជាវ ចំន្ួន្០១ចាប់
- - ត្េឹរដិបត្រេិន្ុថ្នក់បរញ្ញបត្រ ចំន្ួន្០១ចាប់
- - លិខ្ិរបញ្ញក់បទ្យេិពសាធការង្ករេីសាប័ន្ការង្ករ ឬ ត្គឹោះសាន្សិកស ចំន្ួន្០១ចាប់
- - របងរងរងែី ថ្នទខាង្ពត្កាយេ៌ សទ្យំហំ៤ x ៦ ចំេីមុខ្ោន្ពាកផ្វ៉ែន្ត ចំន្ួន្០៣សន្ែឹក
- - របងរងរងែី ថ្នទខាង្ពត្កាយេ៌ សទ្យំហំ៣ x ៤ ចំេីមុខ្ោន្ពាកផ្វ៉ែន្ត ចំន្ួន្០២សន្ែឹក

សូ មឯកឧរដមពទ្យសរៃាមស្រន្ដី ពមតទ្យទ្យួលន្ូវការពោរេៃ៏ខ្ពង្់ខ្ពស់អំេីខ្ុំ ។

ពធវើពៅ....................ថ្ងៃទ្យី..............ផ្ខ្............ឆ្ំ ២០...... ហរថពលខាន្ិង្ព្ោះសាមីខ្ួន្