######### Do wniosku dołączam:

########## 1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia – 17 zł.

2. Dokument stwierdzający udzielenie ewentualnego pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej za jego udzielenie – 17 zł.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Koszęcin, ul. Powstańców Śląskich 10, 42- 286 Koszęcin; 2) kontakt do inspektora ochrony danych – Cezary Nowicki, e-mail: inspektor@odocn.pl, tel. 602762036, a także pocztą tradycyjną pod adresem: Urząd Gminy w Koszęcinie, ul. Powstańców Śl. 10, 42-286 Koszęcin, z dopiskiem „do Inspektora Ochrony Danych”; 3) przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO i w celu realizacji zadań Wójta Gminy Koszęcin jako organu administracji publicznej; Administrator powołuje się na prawnie uzasadniony interes, którym jest art. 6 ust. 1 lit. e) RODO. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wykonania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi; 4) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procedury rozpatrzenia wniosku o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego w zakresie, który jest potrzebny do przeprowadzenia postępowania administracyjnego w sprawie uzyskania zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym w sytuacji, gdy przesłanką przetwarzania danych osobowych jest przepis prawa (art. 6 ust. 1 lit. c, e RODO); 5) Pani/Pana dane osobowe są przekazywane innym odbiorcom wyłącznie na podstawie przepisów prawa, bądź stosownie do wyrażonej przez Panią/Pana zgody; 6) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okresy wynikające z przepisów prawa oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Urzędzie Gminy w Koszęcinie, w szczególności rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji; 7) w przypadku gdy przepisy szczególne nie stanowią inaczej posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i prawo do ich sprostowania. Przetwarzanie Pani/Pana danych może zostać ograniczone, z wyjątkiem ważnych względów interesu publicznego RP lub Unii Europejskiej. W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 7 RODO ma Pani/Pan prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem; 8) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych; 9) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO; 10) w związku z funkcjonowaniem systemów teleinformatycznych w Urzędzie Gminy w Koszęcinie niektóre przetwarzane przez Administratora Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Pani/Pana dane osobowe nie będą profilowane.

########## ................................................... (data i podpis wnioskodawcy)

########## Dokument/y: odbiorę osobiście* ⎕ zostanie odebrany przez ………………………………………………………. * ⎕ proszę wysłać za pośrednictwem Poczty Polskiej* ⎕ *właściwe zaznaczyć wpisując znak X