＊採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する者のみ必須【代表者の年齢が満60歳以上の事業者に限る】

（別紙１－５）

地域の商工会・商工会議所・金融機関等認定支援機関が記入

地域の商工会・商工会議所・金融機関等認定支援機関が記入 ＜事業承継診断票（相対用）＞

商工会・商工会議所・金融機関等認定支援機関名： 印

企業名： 事業承継ヒアリングシート＜「事業承継ガイドライン」（中小企業庁）掲載のフォームを加工＞ 経営者の年齢： 歳 歳 従業員数： 人 売上： 百万円 人 売上： 百万円 Ｑ１ 会社の１０年後の夢について語り合える後継者候補がいますか。 （ ）①はい ⇒それは誰ですか？【氏名： 】 ・ （ ）②いいえ 【氏名】記載の場合、次のいずれか1つに○： （ ）①他の役員（親族含む）・（ ）②従業員（親族含む）・（ ）③家族専従者・（ ）④その他 ※「①はい」→Ｑ２、「②いいえ」→Ｑ７へお進みください。／ Ｑ２ 候補者本人に対して、会社を託す意思があることを明確に伝えましたか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ※「①はい」→Ｑ３～Ｑ６、「②いいえ」→Ｑ８～Ｑ９をお答えください。 Ｑ３ 候補者に対する経営者教育や、人脈・技術などの引継ぎ等、具体的な準備を進めていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ４ 役員や従業員、取引先など関係者の理解や協力が得られるよう取組んでいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ５ 事業承継に向けた準備（財務、税務、人事等の総点検）に取りかかっていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ６ 事業承継の準備を相談する先がありますか。 （ ）①はい ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称 】 ・ （ ）②いいえ Ｑ７ 親族内や役員・従業員等の中で後継者候補にしたい人材はいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ※「①はい」→Ｑ８～Ｑ９、「②いいえ」→Ｑ１０～Ｑ１１をお答えください。 Ｑ８ 事業承継を行うためには、候補者を説得し、合意を得た後、後継者教育や引継ぎなどを行う準備期間が 必要ですが、その時間を十分にとることができますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ９ 現在までに後継者に承継の打診をしていない理由が明確ですか。（後継者がまだ若すぎる など） （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ10 事業を売却や譲渡などによって引継ぐ相手先の候補はありますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ11 事業の売却や譲渡などについて、(1)相談する専門家はいますか。(2)実際に相談を行っていますか。 (1)相談する専門家はいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称 】 (2)実際に相談を行っていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ 会社の１０年後の夢について語り合える後継者候補がいますか。 （ ）①はい ⇒それは誰ですか？【氏名： 】 ・ （ ）②いいえ 【氏名】記載の場合、次のいずれか1つに○： （ ）①他の役員（親族含む）・（ ）②従業員（親族含む）・（ ）③家族専従者・（ ）④その他 ※「①はい」→Ｑ２、「②いいえ」→Ｑ７へお進みください。／ Ｑ２ 候補者本人に対して、会社を託す意思があることを明確に伝えましたか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ※「①はい」→Ｑ３～Ｑ６、「②いいえ」→Ｑ８～Ｑ９をお答えください。 Ｑ３ 候補者に対する経営者教育や、人脈・技術などの引継ぎ等、具体的な準備を進めていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ４ 役員や従業員、取引先など関係者の理解や協力が得られるよう取組んでいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ５ 事業承継に向けた準備（財務、税務、人事等の総点検）に取りかかっていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ６ 事業承継の準備を相談する先がありますか。 （ ）①はい ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称 】 ・ （ ）②いいえ Ｑ７ 親族内や役員・従業員等の中で後継者候補にしたい人材はいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ※「①はい」→Ｑ８～Ｑ９、「②いいえ」→Ｑ１０～Ｑ１１をお答えください。 Ｑ８ 事業承継を行うためには、候補者を説得し、合意を得た後、後継者教育や引継ぎなどを行う準備期間が 必要ですが、その時間を十分にとることができますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ９ 現在までに後継者に承継の打診をしていない理由が明確ですか。（後継者がまだ若すぎる など） （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ10 事業を売却や譲渡などによって引継ぐ相手先の候補はありますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ11 事業の売却や譲渡などについて、(1)相談する専門家はいますか。(2)実際に相談を行っていますか。 (1)相談する専門家はいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称 】 (2)実際に相談を行っていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ３～Ｑ６ で１つ以上「②いいえ」と回答した方・・・円滑に事業承継を進めていくために、事業承継計画の策定による計画的な 取組が求められます。 Ｑ８～Ｑ９ で１つ以上「②いいえ」と回答した方・・・企業の存続に向けて、具体的に事業承継についての課題の整理や方向性の 検討を行う必要があります。 Ｑ10～Ｑ11で１つ以上「②いいえ」と回答した方・・・事業承継・引継ぎ支援センターにご相談ください。	Ｑ１ 会社の１０年後の夢について語り合える後継者候補がいますか。 （ ）①はい ⇒それは誰ですか？【氏名： 】 ・ （ ）②いいえ 【氏名】記載の場合、次のいずれか1つに○： （ ）①他の役員（親族含む）・（ ）②従業員（親族含む）・（ ）③家族専従者・（ ）④その他 ※「①はい」→Ｑ２、「②いいえ」→Ｑ７へお進みください。／ Ｑ２ 候補者本人に対して、会社を託す意思があることを明確に伝えましたか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ※「①はい」→Ｑ３～Ｑ６、「②いいえ」→Ｑ８～Ｑ９をお答えください。 Ｑ３ 候補者に対する経営者教育や、人脈・技術などの引継ぎ等、具体的な準備を進めていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ４ 役員や従業員、取引先など関係者の理解や協力が得られるよう取組んでいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ５ 事業承継に向けた準備（財務、税務、人事等の総点検）に取りかかっていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ６ 事業承継の準備を相談する先がありますか。 （ ）①はい ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称 】 ・ （ ）②いいえ Ｑ７ 親族内や役員・従業員等の中で後継者候補にしたい人材はいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ※「①はい」→Ｑ８～Ｑ９、「②いいえ」→Ｑ１０～Ｑ１１をお答えください。 Ｑ８ 事業承継を行うためには、候補者を説得し、合意を得た後、後継者教育や引継ぎなどを行う準備期間が 必要ですが、その時間を十分にとることができますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ９ 現在までに後継者に承継の打診をしていない理由が明確ですか。（後継者がまだ若すぎる など） （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ10 事業を売却や譲渡などによって引継ぐ相手先の候補はありますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ11 事業の売却や譲渡などについて、(1)相談する専門家はいますか。(2)実際に相談を行っていますか。 (1)相談する専門家はいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称 】 (2)実際に相談を行っていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ
事業承継ヒアリングシート＜「事業承継ガイドライン」（中小企業庁）掲載のフォームを加工＞
経営者の年齢： 歳
従業員数： 人 売上： 百万円
Ｑ１ 会社の１０年後の夢について語り合える後継者候補がいますか。 （ ）①はい ⇒それは誰ですか？【氏名： 】 ・ （ ）②いいえ 【氏名】記載の場合、次のいずれか1つに○： （ ）①他の役員（親族含む）・（ ）②従業員（親族含む）・（ ）③家族専従者・（ ）④その他 ※「①はい」→Ｑ２、「②いいえ」→Ｑ７へお進みください。／ Ｑ２ 候補者本人に対して、会社を託す意思があることを明確に伝えましたか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ※「①はい」→Ｑ３～Ｑ６、「②いいえ」→Ｑ８～Ｑ９をお答えください。 Ｑ３ 候補者に対する経営者教育や、人脈・技術などの引継ぎ等、具体的な準備を進めていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ４ 役員や従業員、取引先など関係者の理解や協力が得られるよう取組んでいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ５ 事業承継に向けた準備（財務、税務、人事等の総点検）に取りかかっていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ６ 事業承継の準備を相談する先がありますか。 （ ）①はい ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称 】 ・ （ ）②いいえ Ｑ７ 親族内や役員・従業員等の中で後継者候補にしたい人材はいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ※「①はい」→Ｑ８～Ｑ９、「②いいえ」→Ｑ１０～Ｑ１１をお答えください。 Ｑ８ 事業承継を行うためには、候補者を説得し、合意を得た後、後継者教育や引継ぎなどを行う準備期間が 必要ですが、その時間を十分にとることができますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ９ 現在までに後継者に承継の打診をしていない理由が明確ですか。（後継者がまだ若すぎる など） （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ10 事業を売却や譲渡などによって引継ぐ相手先の候補はありますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ Ｑ11 事業の売却や譲渡などについて、(1)相談する専門家はいますか。(2)実際に相談を行っていますか。 (1)相談する専門家はいますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称 】 (2)実際に相談を行っていますか。 （ ）①はい ・ （ ）②いいえ

※この「事業承継診断票」の各設問への回答内容は、採択審査の対象ではありません。 ※この「事業承継診断票」は、中小企業庁が実施している事業承継ネットワーク事業（都道府県内の商工会等の支援機関が連携して

事業承継支援を行う取組。）で活用させていただくことがありますので、ご了解の上、ご回答ください。