## ใบสมัครเข้าร่วมกิจกรรม โครงการพัฒนาผู้นาเครือข่ายในการเฝ้าระวังและการจัดการปัญหาระบบยา

แผนงานพัฒนากลไกเฝ้าระวังระบบยา (กพย.) และชมรมเภสัชชนบท

- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

วันที่สมัคร 2556 วันที่สมัคร 2556 ( ส่งใบสมัครเข้าร่วมกิจกรรม ภายในวันที่ 31 มีนาคม พ.ศ. 2556 ) ( ชื่อ - นามสกุล ) ..................................................................................................................................................... 1. ข้อผู้สมัคร ( หน่วยงานที่สังกัด) ............................................................................. ตาแหน่ง.................................................. 2. สถานที่ทางาน เลขที่.........................หมู่ที่ ..................... ถนน จังหวัด โทรสาร ..................................... ตาบล/แขวง รหัสไปรษณีย์ ...................................................................... อาเภอ/เขต ............................................. จังหวัด ........................................... รหัสไปรษณีย์ .......................................................... โทรศัพท์ ....................................... โทรสาร .................................. มือถือ ............................... e-mail:...........................................

ถนน จังหวัด โทรสาร

ตาบล/แขวง รหัสไปรษณีย์

มือถือ

## 3. สถานที่ติดต่อได้

ถนน จังหวัด โทรสาร

ตาบล/แขวง รหัสไปรษณีย์

อาเภอ/เขต โทรศัพท์

มือถือ

## 4. ประสบการณ์ในการดาเนินงานเฝ้าระวังหรือจัดการปัญหายา

ปี พ.ศ.	แผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม	บทบาท
ผู้รับผิดชอบหลัก	ผู้ร่วมงาน

## 5. ประเด็นเกี่ยวกับปัญหายาที่ไม่เหมาะสม ที่สนใจ

5.1.................................................................................................................................................................................. 5.2.................................................................................................................................................................................. 5.3.................................................................................................................................................................................. 6. ความคาดหวังด้านการพัฒนาศักยภาพของตนเอง ......................................................................................................................................................................... ภายหลังจบโครงการ ............................ ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 7. หลังจบโครงการ ท่านจะสนับสนุน แผนงานพัฒนากลไกเฝ้าระวังระบบยา (กพย) และชมรมเภสัชชนบท ....................................................................................................................................................................................... อย่างไรบ้าง .............. ..................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................

ส่งใบสมัคร ได้ที่ แผนงานพัฒนากลไกเฝ้าระวังระบบยา ( กพย) อาคารนวัตกรรมทางเภสัชศาสตร์ คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย แขวงวังใหม่ เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทรศัพท์ 02 218 8452 โทรสาร 02 254 5191 e-mail: spr.chula@gmail.com