ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства освіти і науки України Форма №Н -1.01.2.1 13 квітня 2 021 року № 415
Керівнику Малинського фахового коледжу вступника _________________________________________________________________________

#### ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за здобуття денною формою освіти для здобуття освітньо - професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі , конкурсна пропозиція _________________________________, базової загальної середньої освіти спеціальність ______________________________________________________________________ ☐ Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням). ☐ Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця державного або регіонального замовлення. Про себе повідомляю Освітньо - кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста / освітньо - професійний ступінь фахового ☐ ☐ молодшого бакалавра за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ; вже здобутий раніше ; вже ☐ здобувався раніше (навчання не завершено) Закінчив(ла) _______________________________________________________________________ ___________ . Іноземна мова, яку вивчав(ла) ____________________ Середній бал додатка до свідоцтва ______ . Бал за успішне закінчення підготовчих курсів ________ Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти: ☐ ☐ користуюсь ; не користуюсь Спеціальними умовами на здобуття освітньо - професійного ступеня фахового молодшого бакалавра ☐ за державним замовленням та за рахунок цільових пільгових державних кредитів: користуюсь ; ☐ не користуюсь Зареєстрований у сільському населеному пункті і здобув базову загальну середню освіту в закладі ☐ ☐ освіти, що знаходиться на території сіл, у рік вступу: так ; ні ☐ ☐ ☐ На час навчання поселення в гуртожиток: потребую не потребую . Стать: чоловіча ; ☐ ☐ жіноча Громадянство: Україна ; інша країна: ___________________ Дата і місце народження: _______________________________________________________________ Місце проживання: вулиця ___________________ , будинок ____ , квартира ____, _________. ____________________ , район _________________________ , область ______________________, індекс __________ , домашній, мобільний телефони _ ______________________________________, електронна пошта _____________________________________ Додаткова інформація: _______________________________________________________________ Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів. З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а). Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.
"___" ____________ 20__ року	(підпис)
Примітки: 1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо - професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі базової загальної середньої освіти. Форму заповнює вступник і особисто подає до приймальної комісії закладу освіти. 2. У поле "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи назви та реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою, квотами або для першочергового зарахування. У поле також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо - професійний ступінь фахового молодшого бакалавра . 3. Формат бланка - А4 (210 х 297 мм), 1 або 2 сторінки.
Генеральний директор директорату фахової передвищої, вищої освіти	Олег ШАРОВ