Заведующему ГБДОУ детский сад № 30 Приморского района г. Санкт-Петербурга С.Г. Богдановой от____________________________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя) Адрес регистрации______________________________ ______________________________________________ Документ, удостоверяющий личность заявителя: _________________серия_______№________________ кем выдан _____________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ________________дата выдачи ____________________ Документ, подтверждающий статус законного представителя ребенка:___________________________ серия_____________ № __________________________ кем выдан _____________________________________ _______________________________________________ _________________дата выдачи___________________ Контактные телефоны:___________________________ _______________________________________________

# ЗАЯВЛЕНИЕ № \_\_\_\_\_\_

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) - \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

### (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

Свидетельство о рождении ребенка серия кем выдано «\_\_\_\_» \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_20\_\_\_\_\_г. рождения,

№

дата

рождения,

### (дата рождения) (место рождения)

место регистрации ребенка \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ место проживания ребенка \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ в ГБДОУ детский сад № 30 Приморского района Санкт-Петербурга в \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ группу общеразвивающей направленности

### (вид группы)

с 12-ти часовым пребыванием с

Язык обучения

С лицензией Государственного бюджетного дошкольного образовательного учреждения детский сад № 30 Приморского района Санкт-Петербурга (далее ОУ) на право осуществления образовательной деятельности, уставом ОУ, осуществляющего образовательную деятельность по реализации образовательной программы дошкольного образования, образовательной программой, реализуемой в ОУ, правилами внутреннего распорядка ОУ для воспитанников и их родителей (законных представителей) ознакомлен. Дата\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Подпись\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Даю согласие на обработку персональных данных моих и ребенка \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

### (фамилия, имя, отчество ребенка)

Даю согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования Дата\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Подпись\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_