5. Posiadane ruchomości
L.p.	Marka i typ maszyny/pojazdu/urządzenia	Rok produkcji	Wartość rynkowa	Obciążenia
1
2

…
6. Inny majątek firmy (papiery wartościowe, lokaty, udziały współkach)
L.p.	Rodzaj	Nazwa	Wartość rynkowa
1
2
…

- V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że	TAK	NIE
1) nie znajduję się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 20 Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się wtrudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249/1 z 31.07.2014 r.)	☐	☐
2) nie ciąży na mnie/na nas obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem lub orzeczenia sądu krajowego lub unijnego	☐	☐
3) jestem mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwem wrozumieniu przepisów załącznika nr I Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym wzastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu,	☐	☐
4) jestem osobą fizyczną, osobą prawną, albo jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, której właściwa ustawa przyznaje zdolność prawną, prowadzącą działalność gospodarczą na terenie województwa opolskiego,	☐	☐
5) nie jestem/jesteśmy podmiotem, w stosunku do którego Pośrednik Finansowy lub osoby upoważnione do jego reprezentacji posiadają, tak bezpośrednio jak i pośrednio, jakiekolwiek powiązania, wtymocharakterze majątkowym, kapitałowym, osobowymczy też faktycznym, które wpływają lub mogłyby potencjalnie wpływać na prawidłową realizację Operacji ,	☐	☐
6) nie jestem/jesteśmy wykluczony/wykluczeniu, stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (jeżeli przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis)	☐	☐
7) nie podlegam wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa lub wykluczeniu takiemu nie podlegają os oby uprawnione do reprezentacji	☐	☐
8) najpóźniej w dniu zawarcia umowy pożyczki będę posiadał w województwie opolskim siedzibę lub oddział, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo stałe lub dodatkowe stałe miejsce wykonywania działalności gospodarczej, zgodnie z wpisem do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. Wprzypadku, gdy przedsiębiorca nie posiada ujawnionego w CEIDG stałego lub dodatkowego stałego miejsca wykonywania działalności gospodarczej, taki przedsiębiorca może otrzymać wsparcie, pod warunkiem, że posiada adres zamieszkania na terenie województwa opolskieg o, co zostanie potwierdzone przez Pośrednika Finansowego na podstawie wiarygodnych danychpochodzącychnp. ze składanych przez przedsiębiorcę deklaracji do Urzędu Skarbowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, lub złożonego wniosku o dokonanie wpisu do CEIDG, wktórych to dokumentach zostało ujawnione miejsce zamieszkania przedsię biorcy	☐	☐
8) nie posiadam zaległości wopłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych,	☐	☐
9) prowadzę rachunkowość zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.	☐	☐
10) zapoznałem/am się z treścią Regulamin Udzielania Pożyczek Instrument Finansowy - Pożyczka Inwestycyjna i akceptuję jego treść zobowiązując się stosować jego postanowienia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.	☐	☐
11) upoważniam DPIN S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Eugeniusza Kwiatkowskiego 4, do zasięgania informacji o prawdziwości danych we wniosku dotyczących mnie i proponowanych poręczycieli.	☐	☐
12) wyrażam zgodę na przeprowadzania wizyt przedstawicieli DPIN S.A. lub innej wskazanej przez DPIN S.A. osoby w siedzibie mojego przedsiębiorstwa, filii, oddziale, dodatkowym miejscu wykonywania działalności oraz wmiejscu realizacji inwestycji.	☐	☐

Wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku o pożyczkę oraz w przedłożonej wraz z wnioskiem dokumentacji są zgodne z prawdą. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 §1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553). Wyciąg z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny 'art. 297 §1: Kto wcelu uzyskania dla siebie lub innej osoby kredytu, pożyczki, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nier zetelne pisemne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, pożyczki, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.'

Miejscowość i data	Pieczęć i podpis