Déclaration de M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, la baisse des arrêts de travail en 2005, le modèle français de sécur
Date: 2005-09-23
Orateur: Philippe Bas
Fonction: FRANCE. Ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille

Nous avons un long travail en commun, qui remonte à plus de dix ans, en réalité Simone Veil c'était 1993. C'était une Convention des médecins qui mettait en avant le principe de la maîtrise médicalisée. Il y eut à l'époque de très nombreuses avancées, notamment des avancées conceptuelles sur ce que devait être la maîtrise médicalisée : il y eut les références médicales opposables (RMO) et tout un processus complexe mais ambitieux, et cet effort pour entrer dans la maîtrise médicalisée a été balayé, alors qu'il avait donné des premiers résultats, Deux ans plus tard sous le coup de l'urgence financière : c'est alors que la maîtrise comptable a été essayée. Cette maîtrise comptable a été un échec, tant au point de vue de ses résultats, mais aussi échec philosophique et politique. La période qui a suivi a été une période d'explosion des dépenses ; notre système d'assurance maladie n'était plus géré, explosion des dépenses en partie dissimulée par une conjoncture économique favorable qui a fait que les recettes ont également fortement progressé, et plus personne ne s'est occupé de s'assurer que la progression des consommations de soins étaient justifiées par des nécessités médicales. On s'est retrouvé avec des dépenses de santé qui grimpèrent de 7 % par an en fin de période, ce qui était proprement insupportable. La réforme de 2004 est née de cette situation à un moment où la conjoncture économique n'était pas favorable et où les recettes par conséquent ne suivaient pas. Nous nous sommes trouvés en 2004 dans une situation de déficit à peu près sans précédent dans l'histoire de la Sécurité Sociale. Alors, la réduction des déficits n'est pas une fin en soi, vous me direz et vous aurez raison. Si toutes les dépenses sont médicalement justifiées, il faut trouver le moyen de les financer, mais la réduction des déficits est une nécessité dans l'intérêt de notre système de santé et des assurés sociaux. Parce qu'il faut absorber le progrès médical, le progrès pharmaceutique, il faut absorber les nouvelles technologies médicales et il faut les rendre accessible à tous. Si bien que si le système de santé n'est pas maîtrisé, nous sommes dans une situation où finalement c'est l'accès aux soins qui risque d'être mis en péril. La réforme de 2004 a tout misé sur la médicalisation et c'est mon engagement fondamentalement aux côtés de Xavier Bertrand, de Dominique de Villepin. C'était l'engagement du Président de la République au moment de la campagne 2002 : tirons les leçons du passé, faisons le pari de la maîtrise médicalisée, mais apportons la preuve que cette maîtrise médicalisée marche. Nous nous sommes engagés dans ce processus avec un parti pris de confiance à l'égard des médecins. Cce parti pris de confiance s'est traduit par la signature de la Convention des médecins, première convention unique depuis des années, en février dernier, cette convention : vous n'avez pas attendu comme la rappelé tout à l'heure Michel Chassang qu'elle soit conclue, pour rentrer dans l'esprit de la maîtrise médicalisée, et de la loi du 13 août 2004, puisque nous avons vu au fil des mois cette année, les premiers résultats s'accumuler et notamment en étant beaucoup plus attentif aux arrêts de travail. Il y eu une conjugaison d'efforts. La nouvelle gouvernance de l'assurance maladie a permis de renforcer les contrôles mais, vous médecins, vous prescripteurs, vous avez été également beaucoup plus attentifs, et les Français eux même ont été plus vigilants sur leurs demandes d'arrêts de travail, si bien qu'on passe d'une progression de 7 à 10 % par an jusqu'en 2004, à une diminution de plus de 3 % en 2005, et c'est environ 160 millions d'euros, rien que pour les arrêts du travail que nous avons économisés cette année. Et cela, c'est en grande partie à vous que nous le devons, ça a été ensuite naturellement inscrit parmi les objectifs de la convention 2005, mais vous n'avez pas attendu qu'on vous en fasse l'obligation pour vous engager dans ce processus responsable, les dépenses de santé évoluaient, je le disais tout à l'heure, de plus de 7 % par an. Cette année : plus 3,5 %, les déficits prévisionnels étaient une source d'angoisse pour nous tous, on prévoyait en 2004, que fin 2005, on aurait, rien que pour l'assurance maladie, 16 milliards de déficit ; commission des comptes de juin dernier, résultat pour décembre 2005, telle que la commission des comptes le constate : 8,3 ; ça, ça donne exactement la mesure des premiers résultats que nous avons engrangés ensemble, et ça justifie pleinement ce parti pris de confiance, qui est à la racine de la réforme de 2004 et de la convention de février dernier. Alors où en est on maintenant ? que doit on faire ? et dans quel esprit est ce que nous préparons, Xavier Bertrand et moi, là, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ? alors vous posez la question : La réforme et après ? j'ai eu envie de vous dire ce midi d'ailleurs, je vous l'ai dit après la réforme, la réforme et après la réforme, la réforme, la réforme.... Il faut que nous soyons les uns les autres rivés à la réforme, d'une certaine façon, tout commence maintenant. On a pris un peu d'avance sur certains points, sur d'autres points on est un tout petit peu en retard ; j'espère que tout ceci va bientôt s'équilibrer non pas qu'on perde l'avance sur les territoires où on a de l'avance, là ou on a du retard il faut progresser davantage et plus vite, et c'est un formidable pari pour nous tous qui n'est pas encore gagné. Mais moi, je crois que nous sommes capables de le gagner, à condition que nous restions ensemble, mobilisés pour atteindre nos objectifs. Ce que je veux, malgré l'urgence qui est née de la situation de nos comptes sociaux, c'est donner toutes ses chances à la maîtrise médicalisée : c'est le choix politique fondamental que nous avons fait et ce choix, nous le tiendrons ; c'est pour nous une ambition commune, parce qu'il y a derrière la réduction des déficits par la maîtrise médicalisée ; c'est la sauvegarde d'un système de santé et d'un système d'assurance maladie, auquel nos compatriotes sont profondément attachés, et qu'ils ne changeraient pour rien au monde, à savoir la médecine libérale, le libre choix du médecin par le patient, le paiement à l'acte, tout ce qui est constitutif de la confiance entre le médecin et le malade, parce que sans cette confiance, on ne peut pas suivre un traitement dans des conditions qui donnent les meilleures garanties de résultats. Tout ceci doit absolument être préservé, de même que le nécessaire lien de confiance, non pas seulement entre le médecin et le malade, mais entre l'Assurance Maladie et le médecin. Là aussi il y a un chemin à faire, qui est commencé et qui doit se poursuivre. Préserver la médecine libérale à la française, préserver aussi notre système d'assurance maladie : nous avons su atteindre un très haut niveau de protection sociale en France, qui est fondé sur la solidarité, sur un financement solidaire, la solidarité du bien portant et du malade, la solidarité aussi pour dire les choses par leur nom, du riche au pauvre ou du plus aisé au moins aisé. C'est là la garantie de l'égal accès aux soins pour tous. C'est l'accessibilité immédiate aux nouveaux médicaments et aux nouvelles technologies médicales. Ca n'a l'air de rien, mais quand on regarde autour de nous, on se dit que même si on n'est pas porté à la fanfaronnade, que le déficit actuel nous interdit de fanfaronner, notre système doit être jugé aussi sur sa performance en matière d'accès au soins. Regardez l'Angleterre : files d'attente, refus de prendre en charge des interventions chirurgicales après un certain âge, refus de mettre sur le marché certains médicaments - on me donnait récemment l'exemple d'un médicament contre le cancer : ce médicament permet d'obtenir en moyenne 2 mois supplémentaires de survie, pas assez disent les anglais. Les français ont mis ce médicament sur le marché parce qu'ils pensent que 2 mois c'est beaucoup pour un malade, c'est beaucoup dans une vie et qu'une moyenne de 2 mois, ça peut vouloir dire aussi 1 an, 18 mois pour certains patients ça c'est notre système à la française, ça c'est l'une des raisons pour lesquelles nous y sommes profondément attachés. Rien que cette année nous aurons incorporé à la liste des médicaments remboursables 196 nouveaux médicaments pour une somme qui avoisine 1 milliard d'Euros. Il faut que nous puissions continuer à le faire : c'est la richesse du système français, nous l'avons toujours fait, nous l'avons fait pour le SIDA, nous le ferons pour le cancer, nous le faisons pour la maladie d'Alzheimer et nous devons continuer absolument à le faire. Chez nous pas de files d'attente, pas d'exclusion, pas de médecine à 2 vitesses. Regardez l'exemple américain il n'y a pas que les pauvres en Amérique qui sont mal couverts, les classes moyennes sont mal couvertes ; chez nous tout le monde quelle que soit sa profession, son niveau social bénéficie d'une égale protection ; quand on veut mesurer la performance d'un système de soins, je demande qu'on ne le mesure pas seulement à son résultat financier, mais aussi à son résultat pour l'efficacité des soins et pour l'égal accès aux soins et là dessus je crois que nous ne craignons personne. Nos déficits sont excessifs : il faut les réduire, mais je crois qu'ils ne disqualifient pas notre système de soins et au contraire c'est parce que nous tenons à ce système qui est un système original que nous devons absolument réduire nos déficits pour le préserver parce que nous y sommes attachés, pour assurer son avenir. Je ne sais pas si il faut parler de modèle français mais en tout cas quand on veut faire de notre système de santé et d'assurance maladie un anti-modèle, moi je vois rouge. Je vais vous faire une confidence mais vous ne le répèterez pas : je sais comment réduire plus vite nos déficits, c'est extrêmement facile : il suffit d'augmenter les impôts, mesure très simple, il suffit de diminuer le taux général des prises en charge, solution à court terme, budgétaire, conjoncturelle, mais solution inacceptable et surtout solution inefficace : elle est inacceptable parce que l'augmentation des charges qui pèsent sur les français ouvrira la voix tôt ou tard à un changement de système parce qu'elle serait insupportable et c'est inefficace parce que le problème pour nous n'est pas de savoir qui paye entre l'assurance maladie, entre l'assurance complémentaire, les mutuelles, les institutions de prévoyance, le patient lui-même, ça n'est pas la vraie question. La vraie question, c'est de savoir comment faire évoluer la consommation de soins pour faire en sorte que chaque euro dépensé soit réellement utile à la santé et cela suppose l'inflexion des comportements de tous. Quand je prends des mesures qui sont des mesures purement comptables,je ne change rien à mon comportement et même je me condamne l'année suivante ou dans 2 ans à reprendre exactement les mêmes mesures : c'est sans fin et c'est pourquoi je suis si fondamentalement, personnellement et fortement engagé dans ce système de la maîtrise médicalisée que nous avons choisi irrévocablement en 2004, à charge pour nous de faire la preuve que ça marche : on a commencé à le faire, il faut continuer. Si nous ne réussissons pas à inscrire cette démonstration dans la durée alors ce qui viendrait après serait contraire à toutes nos convictions sur le système français. Seule vaut la réforme structurelle et médicalisée : c'est un défi c'est un pari, c'est un enjeu fondamental, c'est la transformation des comportements et le maître mot que nous devons tous savoir dans la mise en uvre de cette politique pour la traduire dans les faits très concrètement c'est le mot responsabilité, responsabilité des assurés sociaux, 31 millions ont choisi le médecin traitant. Que n'a t'on dit avant les débuts de cette grande campagne ? : eh bien nos compatriotes ont trouvé ça naturel parce qu'au fond médecin traitant, cela renvoie à une pratique que nous avons en partage depuis très longtemps : médecin de campagne, médecin de famille : on sait très bien quand on a réussi à nouer un lien de confiance avec un médecin généraliste qu'il en sait un peu plus long que nous sur l'utilité qu'il y a d'aller faire des examens complémentaires, sur le choix d'un spécialiste : on sait très bien qu'en lui faisant confiance et en ayant avec lui une histoire en commun, de nombreuses années de suivi, on va être mieux soigné : le médecin saura ce qu'on a eu il y a 2 ans, il y a 3 ans il connaîtra éventuellement la famille et du coup son intuition sera plus rapidement orientée vers la solution à un problème donné et par conséquent le médecin traitant, ça marche ! Je dis responsabilité, c'est une responsabilité que les français prennent volontiers parce que c'est leur intérêt et ils l'ont compris. Vous mêmes, ceux d'entre vous qui sont généralistes, vous êtes 99% aujourd'hui à avoir accepté d'être le médecin traitant d'au moins un patient, donc tant du côté de l'assuré social que du côté du médecin, ça marche ! On n'a pas attendu qu'il y ait des pénalisations pour rentrer dans le système, on en n'avait pas un besoin urgent. Responsabilité des prescripteurs : la convention de 2005, je ne veux pas revenir dans le détail et être trop long, mais c'est la meilleure chose que j'ai jamais connue. Je disais tout à l'heure à Michel Chassang : c'est la meilleure parce qu'elle est rustique, ce n'est pas pour être désobligeant. C'est bien une convention simple : quand vous avez sous les yeux les six objectifs, ils sont faciles à comprendre et puis le bon sens commande de les mettre en uvre, de les réaliser. Je crois qu'un praticien qui serait dans le rouge sur plusieurs de ces objectifs, il ne pourrait pas être reconnu comme un bon médecin par ses collègues eux mêmes : on fait des choses qui sont simples et qui sont légitimes à travers la convention des médecins, ça c'est important. On prescrit trop d'antibiotiques, on prescrit trop d'antidépresseurs, on prescrit anormalement des médicaments contre le cholestérol, il faut dire " statines ", moi je traduis encore parce que je n'ai pas fait d'études de médecine. Quand on nous dit que quelqu'un est remboursé 100 % pour une affection de longue durée, ne doit pas l'être s'il attrape en plus la grippe et doit être traité pour sa grippe comme les autres assurés sociaux, ce n'est pas très compliqué. Prescrire plus de génériques, c'est une nécessité. Cette Convention, elle est vraiment simple, pratique, directement applicable. Je suis frappé de voir le bon accueil que tous vos confrères ont réservé aux délégués de l'assurance maladie : en moyenne, une heure d'entretien, explication de la convention et appropriation de la convention par le confrère libéral qui reçoit toutes les explications utiles, celles que vous vulgarisez, vous aussi côté syndicat et je ne saurais trop vous encourager de continuer à faire la propagande de la convention. On a vraiment besoin que ça marche : vous imaginez si vos confrères prescripteurs ne l'appliquaient pas ! Ils ont commencé à l'appliquer : il faut qu'ils continuent et il faut qu'ils sachent que c'est notre attente générale. Ca, c'est La responsabilité des prescripteurs ; je ne parle pas aussi de tout ce qui est structurel, en matière de démographie médicale.Je sais que Xavier Bertrand y reviendra notamment les réseaux ville, hôpital, dont la mise en route, le développement sont absolument Indispensables. Responsabilité de l'hôpital, oui. Michel Chassang a fait allusion tout à l'heure à l'hôpital, l'hôpital ce n'est pas la même chose que la médecine de ville ; 70 % des dépenses sont des dépenses de personnel. Si vous avez un parent à l'hôpital, vous allez voir comment ça fonctionne, les prestations de soins qui sont assurées dans d'excellentes conditions, mais souvent des tensions qui sont liées au fait que le personnel a souvent une charge de travail extrêmement lourde : il faut faire évoluer l'hôpital en fonction de ce qu'il est et de là où il est, mais l'hôpital ne peut pas être exonéré de sa responsabilité dans le domaine de la maîtrise médicalisée ; alors améliorons la gestion de l'hôpital, améliorons notamment les procédures d'achats de biens et de produits par l'hôpital. Il y a beaucoup d'argent à économiser, sans doute plusieurs centaines de millions à économiser sur ce chapitre, passons des accords de bonne pratique hospitalière. C'est quoi des accords de bonnes pratiques hospitalières ? C'est faire pour les 6,3 milliards de prescriptions de l'hôpital vers la ville, la même chose que ce que vous êtes en train de faire : appliquer des objectifs simples, rustiques pour que les prescriptions fassent en sorte que chaque euro dépensé soit vraiment utile à la santé. On a commencé les accords de bonne pratique hospitalière, on a commencé par les antibiotiques, eh bien je souhaite que non seulement, il soit décidé du niveau national au niveau local, ce qui est indispensable pour que ça marche, mais aussi qu'on fasse la même chose pour d'autres prescriptions sur le modèle de la Convention Nationale des médecins, et puis bien sur, il y a aussi les prescriptions à l'hôpital des spécialités de coût très élevé et là encore nous mettons en place avec Xavier Bertrand, un système d'accords, accords de bon usage et de bonne pratique pour les prescriptions à l'extérieur de l'hôpital, accords de bon usage pour les prescriptions de médicaments. Responsabilité de l'industrie pharmaceutique, et des pharmaciens eux mêmes. C'est vrai que des engagements ont été pris et qu'ils ne sont pas réalisés à ce jour, notamment sur la progression des chiffres d'affaires qui dépasse de beaucoup les engagements qui ont été pris. Développer les génériques et nous étudions aussi bien sûr les conséquences qu'il y a lieu de tirer de l'avis rendu récemment par la Haute Autorité de Santé. Quand un médicament n'a pas de justification médicale, on est bien sûr en droit de s'interroger sur son maintien sur la liste : ce sont les conséquences qu'il faut en tirer. Tout l'esprit de notre projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, c'est la médicalisation. Eh bien la médicalisation, ça consiste aussi à prendre en compte les avis de la Haute Autorité de Santé : elle est là pour ça, elle apporte son expertise. Il faut que les remboursements de l'Assurance Maladie permettent la prise en charge des médicaments réellement utiles, et enfin... Responsabilité de tous, vis à vis de la fraude et ça c'est un point sur lequel je veux m'attarder un instant rapide si j'ose dire. Parce que la fraude, c'est la mort de la solidarité : quand on peut tirer prétexte du fait qu'il y a de la fraude quelque part pour s'exonérer de ses propres responsabilités, de ses propres disciplines, il n'y a plus rien a faire, et c'est la raison pour laquelle, je serai extrêmement vigilant sur la fraude, et je tiens à ce que notre projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 comporte des dispositions sévères pour lutter contre la fraude. Alors je ne veux pas détailler les fraudes contre lesquelles il faut lutter, je ne veux pas leur faire trop de publicité, mais je trouve que dans l'accès de certains ressortissants européens d'acheter de belles maisons en France avec la CMU, il y a parfois de l'abus . Je crois qu'on gagnerait à être extrêmement vigilant sur les conditions d'attribution de la CMU dans certains cas en vérifiant tout simplement plus efficacement les ressources perçues à l'étranger. Je pense qu'en matière d'arrêt de travail vous avez fait vos premières preuves, si j'ose dire ; sans vouloir être le maître d'école, je me rends compte que ma formulation pourrait paraître désobligeante mais c'est vrai, ensemble avec les arrêts de travail, on a commencé à amorcer un refus des arrêts de travail de complaisance : c'est insupportable à tous les égards. La carte vitale ! On a engagé le processus pour avoir une carte vitale avec photographie, hypersécurisée, mais dès maintenant il faut absolument que nous améliorions nos protections parce que les exemples récents prouvent que des fraudes dont il ne faut pas exagérer l'importance existent, mais le seul fait qu'elles existent et qu'elles soient en quelque sorte mises sur la place publique est décourageant pour tous ceux qui font des efforts, et pour tous ceux qui payent pour l'assurance maladie : donc vigilance sur la fraude. Voilà ! J'entends bien sûr le double message que vous portez, pardon de ne pas revenir sur le vieillissement, mais je suis tout à fait d'accord pour que nous mettions en place cette concertation que vous demandez à juste titre, mais j'entends votre double message : ne découragez pas les médecins libéraux en fixant des objectifs de maîtrise qu'ils ne pourraient pas respecter ; eh bien il n'en est pas question, parce que notre intérêt commun, c'est que les objectifs de maîtrise soient respectés, et s'ils n'étaient pas respectés, nous serions tous dans un extrême embarras, et donc il faut que nous calculions nos objectifs de maîtrise en fonction à la fois de ce qui est nécessaire du point de vue des déficits, et de ce qui est possible compte tenu du rythme de mise en oeuvre de la convention des médecins et des autres aspects de la réforme. Ne faites pas supporter à la seule médecine de ville les efforts de maîtrise : je crois sur ce point vous avoir répondu en vous donnant toutes les assurances que, en tenant compte des spécificités de l'hôpital, l'hôpital n'est pas exonéré de la responsabilité de la partie qui lui revient dans la responsabilité de la mise en uvre de la réforme. Voilà ce que je voulais vous dire en conclusion en vous disant que le pari que nous avons fait ensemble, c'est que nous pouvons en nous appuyant sur les bonnes pratiques médicales, en nous appuyant sur la qualité des soins, en recherchant sans cesse son amélioration, trouver dans notre système d'Assurance Maladie, les moyens de manuvre et les ressources suffisantes pour la préserver parce que nous sommes conscients de ses performances, en matière d'accès aux soins, de progrès médical et pharmaceutique et de ses performances aussi en matière de solidarité. Je vous remercie en vous redisant toute ma confiance pour la mise en uvre de la Convention. (Source http://www.csmf.org, le 7 octobre 2005)