Déclaration de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, notamment la situation des comptes de la Sécurité sociale en 2003 et en 2004 et le régime
Date: 2003-10-28
Orateur: Jean-François Mattei
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées

Monsieur le président, Mesdames et Messieurs les députés, J'ai le plaisir de vous présenter aujourd'hui, avec François Fillon, Christian Jacob et Marie-Thérèse Boisseau, le projet de loi de financement de la sécurité sociale. La sécurité sociale est au cur de notre contrat social. Elle constitue un élément essentiel de notre pacte républicain. Elle est le principal garant de la justice sociale et de la solidarité dans notre pays. Le devoir et la mission du Gouvernement est de sauvegarder et de conforter notre sécurité sociale, notamment en l'adaptant aux enjeux d'aujourd'hui et de demain. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 s'inscrit totalement dans cette logique. Nous voulons remettre de l'ordre dans la sécurité sociale et préparer l'avenir sans pour autant préjuger des résultats de la concertation déjà entamée. Je vais m'arrêter aujourd'hui en premier lieu sur la situation, difficile, des comptes de la sécurité sociale en 2003 et en 2004 (1). Je vous présenterai ensuite l'ambition du gouvernement en ce qui concerne la préparation de l'avenir de la sécurité sociale (2). Enfin, je vous montrerai en quoi ce projet de loi remet d'ores et déjà de la cohérence dans notre assurance maladie.(3) 1 - Le régime général, et en particulier notre assurance maladie, traverse une période de difficile tension financière Le déficit du régime général atteindrait 8,9 milliards d'euros en 2003. C'est une dégradation d'un milliard d'euros par rapport aux hypothèses de la commission des comptes de mai dernier. En 2004, les projections tendancielles, c'est-à-dire en-dehors de toute action du Gouvernement, mèneraient à un déficit de 13,6 milliards d'euros. C'est l'assurance maladie qui est à l'origine, pour l'essentiel (pour 14,1 milliards d'euros), de ces déficits. La branche retraite est en excédent de 600 millions d'euros avant les mesures de la loi portant réforme des retraites en 2004. Les autres branches, famille et accidents du travail, sont proches de l'équilibre en 2003 et en 2004. Cette évolution est le résultat d'un classique effet de ciseau. Vous en connaissez le mécanisme et les conséquences. Notre sécurité sociale a connu plusieurs années de croissance forte de ses recettes, qui sont indexées grosso modo sur l'évolution de la richesse nationale. Ces années n'ont malheureusement pas été mises à profit comme elles auraient dû l'être pour préparer l'avenir. Aujourd'hui, nous connaissons une période de croissance faible. La masse salariale ne devrait croître que de 2,3 % cette année. La croissance économique pour cette année se situe à un niveau historiquement bas, le plus modéré depuis 10 ans. La vivacité de la croissance des dépenses de l'assurance maladie constitue la deuxième cause des déficits actuels. Je n'ai jamais cessé de dire que la santé était un bien collectif, qu'il nous fallait protéger ensemble. Qu'un haut niveau de santé était un facteur de richesse pour un pays, un atout et un investissement, non un frein. J'ai aussi toujours souligné qu'il fallait accepter d'assumer une part inéluctable d'augmentation des dépenses de santé, liée au vieillissement de nos sociétés et au progrès médical. Le vieillissement a un coût. Les dépenses de santé des plus de 60 ans sont trois fois plus élevées que celles des trentenaires. Les personnes âgées de plus de 70 ans consomment 30 % des dépenses totales. En dehors des mesures préparées dans le cadre du plan " Vieillissement et solidarités ", le gouvernement a prévu d'inscrire une enveloppe de 3,5 milliards d'euros au profit des EHPAD, soit 300 millions d'euros de plus que l'an dernier. En ville, une part très importante de la croissance rapide des dépenses s'explique par la mise sur le marché de nouveaux médicaments et par le remboursement de nouveaux types de soins. Les dépenses de l'assurance maladie en faveur des personnes handicapées croissent. Les seules dépenses des centres médico-sociaux atteindront en 2004 la somme de 6,2 milliards d'euros, en progression de 6 %, soit 350 millions d'euros supplémentaires. A cela s'ajoutent les dépenses de soins en ville et dans les hôpitaux. Ne nous cachons pas ces réalités. Ne nous abritons pas derrière la seule raison comptable sous peine de nous tromper gravement dans les solutions qu'il faut apporter. Croissance des dépenses de santé et meilleure satisfaction des besoins sont les deux faces d'une même réalité. Tirons-en surtout une détermination d'autant plus forte pour lutter contre les abus injustifiables, les gaspillages injustifiés et la non-qualité que tolère, ou même qu'encourage parfois, notre système de soins et d'assurance maladie. Tirons-en toute la détermination nécessaire pour mettre en place, ensemble, une maîtrise des dépenses juste et efficace. La Cour des Comptes a totalement raison quand elle souligne que chaque euro de nos cotisations n'est ni bien, ni justement dépensé. L'efficience de notre système de santé et d'assurance maladie est perfectible. Les dépenses d'assurance maladie croissent à un rythme qui n'est pas soutenable à très long terme pour nos finances publiques et qui doit être infléchi. Ainsi, en 2003, les dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM devraient progresser à un rythme de 6,4 %, un chiffre à mettre en regard avec l'objectif de 5,3 % que j'avais proposé au Parlement. Cette évolution est trop rapide et, pour partie, injustifiée au regard de l'utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont notre assurance maladie dispose. Le dérapage de certaines prescriptions comme les indemnités journalières l'expliquent en partie. Mais ce n'est pas le seul facteur. De loin ! Comme le souligne la Cour, les cotisants paient tous le prix fort de la politique mal conçue et mal mise en oeuvre de réduction du temps de travail au moment même où la démographie médicale s'infléchissait : 3,4 milliards d'euros sur l'ONDAM, soit 150 euros par cotisant et par an pour les seuls établissements hospitaliers. C'est beaucoup trop. Avant de conclure sur ce point, je veux tout de même souligner un signe d'optimisme en 2003 : cette année marque une première décélération de la croissance des dépenses de l'assurance maladie par rapport à 2002 (+ 7,2 %). C'est l'amorce de changements structurels qui doivent désormais faire jouer tous leurs effets. Pour la première fois depuis quelques années, le comportement des acteurs a commencé à évoluer réellement. Ainsi, la part de marché des génériques augmente rapidement, les sur-prescriptions d'antibiotiques diminuent et le nombre de visites inutiles chute Ce sont les premiers signes du fait qu'un partenariat conventionnel avec les professionnels de santé, autour d'une logique de responsabilité partagée, peut avoir prise sur le rythme d'évolution des dépenses. Qu 'il est possible de ralentir significativement la croissance des dépenses d'assurance maladie. Retour haut de - Face aux difficultés que connaît la sécurité sociale, l'ambition première du gouvernement est de préparer l'avenir. Il en va de la sauvegarde de notre sécurité sociale. L'ambition est évidente dans le domaine des retraites. Je laisserai à François Fillon le soin de développer ses orientations. La loi du 21 août 2003 est le résultat de cette volonté ferme de traiter, dans la concertation, les difficultés structurelles de notre protection sociale d'une manière adaptée et non par des mesures transitoires. La mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés est un investissement pour l'avenir. Elle a permis d'apporter plus d'équité et de justice sociale dans notre régime de retraite. L'ambition est également claire dans les objectifs et le contenu de notre nouvelle politique familiale. La création à compter du 1er janvier prochain de la prestation d'accueil du jeune enfant qui fait l'objet d'un article du projet de loi était un engagement fort du président de la République. Ses contours avaient été dessinés lors de la dernière conférence de la famille. Je me réjouis que ce projet de loi de financement de sécurité sociale traduise dans les textes la création de cette nouvelle prestation. L'ambition est aussi évidente pour le système de santé et d'assurance maladie. Sa qualité, son excellence même, est reconnue. Comme l'a souligné récemment le Président de la République, les principes de liberté et de solidarité qui animent notre système de santé et d'assurance maladie sont inscrits au fronton de la République et sont ancrés au cur de chacun de nos concitoyens. Pour sauvegarder ce système dont nous devons être fiers, il faut le moderniser. Tout d'abord, le fondement nécessaire de notre politique de soins et d'assurance maladie, c'est la santé publique : la prévention, l'éducation à la santé, le dépistage. Le projet de loi relative à la politique de santé publique a été voté par cette assemblée en première lecture le 14 octobre dernier. Je m'en réjouis. Les choses avancent ! Ce texte permet d'orienter l'activité de l'ensemble des acteurs de soins dans un but commun de santé publique et de repositionner l'Etat comme garant. Ensuite, le gouvernement a engagé résolument la modernisation de l'hôpital. Le PLFSS pour 2004 prévoit le passage la tarification à l'activité. Cette mesure ambitieuse a été longtemps annoncée, et hélas toujours retardée, notamment au moyen de groupes de travail et de mission sans fin mis en place par le gouvernement précédent. Cette réforme indispensable à l'hôpital est enfin lancée. Nous nous y étions engagés dès l'année dernière. Nous tenons cet engagement. Les travaux conduits par la Mission " tarification à l'activité " ont permis de définir un schéma opérationnel et pragmatique : celui d'un passage progressif à la tarification à l'activité, à partir de 2004, des établissements publics et privés. Le débat que nous aurons sur ces articles vous permettra, mesdames et messieurs les députes, de mieux cerner les enjeux de cette nouvelle tarification et ses modalités. Comme toute réforme majeure, elle suscite des interrogations voire des craintes. Je pense que nous pourrons au terme du débat parlementaire, les dissiper. L'ordonnance de simplification sanitaire va permettre d'assouplir les règles d'organisation hospitalière afin que les établissements de santé puissent plus facilement s'adapter aux changements de tous ordres qui les concernent. Par ailleurs, nous avons engagé un effort exceptionnel d'investissement de 10 milliards d'euros que permet notamment la dotation du FMESPP prévue dans la loi de financement. C'est un véritable espoir pour l'hôpital. L'adaptation de la gouvernance en cours de concertation est le dernier dossier clé de la modernisation de l'hôpital qui est sur les rails. Le gouvernement s'était engagé à agir. Il agit avec détermination. Enfin, la modernisation de la santé passe par celle de notre système d'assurance maladie. La nécessaire modernisation ne peut se faire qu'à certaines conditions, vous le savez. Répondre aux attentes de nos concitoyens en termes de soins d'abord. Adapter une méthode et un calendrier qui laissent toute leur place au diagnostic partagé, à la concertation et à la négociation avec les partenaires sociaux et les autres acteurs ensuite. Le Gouvernement a proposé aux partenaires sociaux et à l'ensemble des acteurs du monde de la santé, y compris les usagers, une méthode et un calendrier. La première phase, d'ici la fin de l'année, va nous permettre de tendre vers un diagnostic partagé. Le Premier ministre a installé le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie le 13 octobre dernier. Celui-ci s'est d'ores et déjà mis au travail sans perdre de temps sous la présidence de Bertrand Fragonard. Nous engagerons ensuite la concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, partenaires sociaux, professionnels de santé et usagers, dans le cadre de groupes de travail que je piloterai avec mon cabinet. Notre objectif, vous le savez, est de proposer des solutions aux Français avant l'été 2004. Cette méthode laisse la place et le temps au dialogue, à la concertation et à la négociation. Je sais le point de vue de certains qui, face aux difficultés que nous connaissons, auraient aimé que ce gouvernement aille plus vite. Mais il faut savoir prendre le temps nécessaire pour construire. On ne peut en une année rattraper cinq années d'immobilisme et de défiance avec les acteurs du monde de la santé et les partenaires sociaux. L'année écoulée a déjà été bien remplie. Vous le savez. Je souhaite aussi que cette modernisation de l'assurance maladie s'accompagne d'une réflexion sur la loi de financement de la sécurité sociale : comment celle-ci doit-elle accompagner cette modernisation ? quel bilan peut on tirer du vote des lois de financement de la sécurité sociale ? Il nous faut mettre sur le chantier la loi organique pour voir ensemble quelles adaptations sont nécessaires. Je pense qu'un groupe de travail rassemblant des parlementaires des deux assemblées et le gouvernement pourrait se pencher sur ce sujet, à l'image de ce qui a été fait dans d'excellentes conditions sur le FOREC et les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. Retour haut de - Pour préparer la nécessaire modernisation de notre assurance maladie mais sans la préempter, le PLFSS 2004 remet de la cohérence dans l'assurance maladie : c'est un PLFSS de clarification. La dégradation des comptes est préoccupante. Le retour à l'équilibre est impossible sans aboutir sur la modernisation de la sécurité sociale. Certains proposent d'augmenter les recettes, notamment la CSG. Comme j'ai déjà eu l'occasion de l'indiquer, ce serait en réalité une solution de facilité. En effet, a quoi cela sert il, de remplir un tonneau percé ? Il faut d'abord remettre de l'ordre, colmater les brèches et regarder ensuite s'il est nécessaire d'envisager de nouvelles recettes. Augmenter aujourd'hui la CSG ne manquerait pas également de mettre à mal une croissance déjà fragile et qu'il faut au contraire, soutenir par tous les moyens. Du coté des dépenses, faire 14 milliards d'euros d'économies en une année n'est pas non plus une solution envisageable ! C'est pourquoi le gouvernement a choisi de stabiliser le déficit de l'assurance maladie. Cela représente un effort de 3 milliards d'euros de redressement. 20 milliards de francs, ce n'est pas rien. C'est la première étape du retour à l'équilibre d'ici à 2007 que nous voulons conduire. Pour réussir ce plan de stabilisation, sans préjuger du résultat de la concertation et de la négociation, le gouvernement a décidé de remettre de la cohérence dans notre système d'assurance maladie. Première action de cohérence, la clarification tant attendue des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. La loi de financement de 2003 entamait cette clarification. En 2004, le Gouvernement, aidé de façon tout à fait remarquable par le travail des deux Assemblées, je tiens à le souligner, poursuivra et amplifiera la clarification financière demandée par tous les acteurs. Elle passe d'abord par la suppression du FOREC. Le FOREC, mis en place par le gouvernement précédent a conduit à faire supporter par le régime général une dette de 2 milliards d'euros. Il s'agissait de compenser les allègements de charge liés aux 35 heures, ou plus justement de tenter de dissimuler le coût des 35 heures. Les partenaires sociaux, les parlementaires l'avaient compris et l'ont critiqué. Mais, ils n'ont pas été entendus, ce qui a aggravé la crise de notre sécurité sociale. En supprimant une fois pour toute ce fonds, le PLFSS 2004 revient à la logique originelle de la loi de 1994 votée à l'initiative de Simone Veil qui veut que l'Etat compense l'intégralité des exonérations de charges. Pour 2004, la somme versée par l'Etat à la sécurité sociale ( sur le budget du ministère du travail) est de 17 milliards. Cette suppression montre que nous avons entendu nos partenaires. Nous sommes déterminés à simplifier les circuits et à strictement identifier ce qui relève des finances de l'Etat et des finances de la sécurité sociale. C'est une condition nécessaire pour que la responsabilité des gestionnaires de la sécurité sociale puisse pleinement s'affirmer. Deuxième élément de clarification : l'attribution de l'intégralité de la hausse des droits tabac à l'assurance maladie. Cette hausse que nous souhaitons pour des raisons de santé publique participera au redressement de la sécurité sociale. Nos concitoyens le comprennent alors qu'ils ne voyaient pas la logique du financement des 35 heures par les droits tabac voulus par nos prédécesseurs. Troisième mesure de cohérence, s'appuyer sur les professionnels de santé et les patients pour développer la maîtrise médicalisée. C'est notre devoir prioritaire pour 2004. Il repose sur la responsabilisation et l'implication individuelle et collective de l'ensemble des acteurs, caisses d'assurance maladie, professionnels de santé et usagers du système de soins. Les résultats des accords de 2002, que je vous ai rappelés, montrent que les professionnels et les caisses y sont prêts et que la maîtrise médicalisée peut réussir. Le PLFSS 2004 prévoit, dans cet esprit, un nombre important d'outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet et que 2004 soit une année d'inflexion réelle de la progression des dépenses d'assurance maladie, amplifiant une tendance perceptible dans les derniers mois écoulés. Je pense notamment aux mesures suivantes : - la possibilité pour les URCAM de passer des contrats avec des groupements de professionnels de santé, aux termes desquelles ceux-ci s'engageraient sur des améliorations de leurs pratiques ; - la simplification des dispositifs d'incitation aux bonnes pratiques pour qu'ils puissent être conclus plus rapidement entre les partenaires. Il est aussi important que ces accords soient validés par une instance scientifique ; - une amélioration du contenu du PIRES qui fonde les exonérations des malades en affection de longue durée ; - La précision des règles de non-remboursement pour les actes dont l'objet est extérieur au système de santé ; - L'expérimentation du dossier médical partagé. Retour haut de page La nouvelle convention d'objectifs et de gestion que je signerai avec la CNAMTS au tout début de l'année 2004 permettra à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, je pense aux arrêts de travail et aux admissions en ALD mais également dans son rôle de conseil et de service aux professionnels de santé. Dans le même esprit, nous allons demander aux caisses d'améliorer l'efficacité du recours contre les tiers afin de mieux responsabiliser les responsables d'accidents et leurs assureurs. Nous en attendons 100 millions pour l'assurance maladie environ. Cohérence toujours dans une politique du médicament tournée vers l'innovation. Nous allons poursuivre et amplifier la politique menée depuis maintenant près de 18 mois. Elle vise à permettre aux patients d'avoir accès aux nouveaux traitements dont ils ont besoin tout en recherchant une évolution de la dépense globale compatible avec l'équilibre des comptes sociaux. Nous poursuivrons l'an prochain la politique que nous avons mené en 2003 avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à SMR insuffisant, l'alignement du remboursement de l'homéopathie sur celui des médicaments à SMR faible ou modéré. Nous accroîtrons également le nombre de groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité. Enfin, nous mènerons le réexamen des conditions de ventes et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd'hui qu'au moment où ils ont été mis sur le marché. Le CEPS sera mandaté pour détecter ces produits et me faire des propositions. Parallèlement, nous poursuivrons nos efforts de 2003 qui à travers l'accord cadre avec l'industrie et les budgets accordés à l'hôpital ont réellement permis d'améliorer l'accès de tous à de nouveaux médicaments. Dans le cadre de la tarification à l'activité, nous favoriserons l'utilisation à l'hôpital des médicaments les plus innovants. Par ailleurs, une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique de 150 M permettra de réduire la promotion excessive de certains produits. Les visiteurs médicaux ont un rôle souvent utile pour diffuser de l'information aux médecins. Mais l'excès de visites médicales est aussi un facteur inflationniste reconnu internationalement. Or, nous sommes le pays recordman du monde de consommation de médicaments par habitant. 400.000 de nos concitoyens environ en consomment plus d'une boîte par jour ! Cohérence enfin dans les règles d'exonération du ticket modérateur. Les actes exonérés de ticket modérateur croissent très rapidement. Ainsi, leur progression a été de 11,2% en 2002. Or, certaines exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et plus, ont donné lieu au fil des années à des interprétations extensives très coûteuses et inégales par les caisses. Il faut dire que les bases juridiques de ces règles sont floues. Elles reposent sur un arrêté de 1955, qu'un décret prévu par les ordonnances de 1967 devait abroger. Ce décret en Conseil d'Etat n'a pas été pris. Nous prévoyons de le faire. Il ne reviendra pas sur l'exonération totale de l'acte lui-même, cela va de soi. Il clarifiera simplement le champ des exonérations totales des autres actes qui sont aujourd'hui, dans une totale obscurité, liées à l'acte exonérant. Celles-ci seront, comme c'était l'esprit de l'ordonnance de 1967, limitées aux actes les plus coûteux, essentiellement ceux réalisés dans le cadre des séjours hospitaliers. Les autres actes seront remboursés selon le droit commun. Cette mesure de rationalisation devrait permettre de dégager environ 500 millions d'euros d'économies pour l'assurance maladie. Enfin, le forfait journalier à l'hôpital n'a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l'hôpital ont fortement progressé. Le gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 à 13 . Cette hausse ne pénalisera pas les plus pauvres pris en charge par la CMU. Par ailleurs, une réduction à 9 est prévue pour les séjours psychiatriques afin d'éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville. Cette mesure est très attendue. Comme vous le voyez, face à la dégradation des comptes, nous faisons tout ce qu'il est possible de faire pour stabiliser le déficit de l'assurance maladie, tant en recettes qu'en dépenses, avec courage et détermination. Mais nous ne voulons sacrifier aux problèmes conjoncturels ni la reprise de la croissance, ni la santé de nos concitoyens, ni la nécessaire modernisation de notre sécurité sociale que nous entendons conduire dans le respect du dialogue social. Aujourd'hui, et pour les mois à venir, chacun - patients, professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, et Etat - est placé devant ses responsabilités, qui sont lourdes tant l'enjeu est déterminant pour notre collectivité nationale et la complexité de la tâche est grande. Notre objectif est de garantir les valeurs fondatrices de notre sécurité sociale : juste, et solidaire mais aussi responsable et faire en sorte que chaque euro dépensé le soit justement. Il n'y aura ni privatisation, ni étatisation de notre système, je vous le redis. Le Gouvernement prendra toutes ses responsabilités. Je m'y engage solennellement devant vous. Et je vous invite à faire de même, tous ensemble. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 30 octobre 2003)