Déclaration de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, sur le redressement des comptes de la sécurité sociale en 2004 et 2005 et les perspectives pour la fin 2005, l'assurance maladie et le parcours de soins, Paris le 21 juin 2005.
Date: 2005-06-21
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et des solidarités

Monsieur le Ministre, Monsieur le Secrétaire général, Mesdames et messieurs, Je voudrais en votre nom remercier chaleureusement le secrétaire général, Monsieur François Monnier, pour la qualité de ses travaux et la clarté de son exposé. J'associe à mes remerciements le directeur de la sécurité sociale, Monsieur Dominique LIBAULT et l'ensemble des équipes de la direction de la sécurité sociale qui ont accompli, comme à l'accoutumée, un travail très important dans un délai très contraint. 1 Je voudrais centrer en premier lieu mon propos sur le redressement des comptes de la sécurité sociale en 2004 et en 2005, que vient de nous présenter le secrétaire général. 1.1. L'an dernier, à la même époque, nous étions confrontés à une situation extrêmement préoccupante : la commission des comptes du printemps 2004 prévoyait alors un déficit du régime général de 14 Md. Ce déficit considérable, c'était avant tout celui de l'assurance maladie, pour laquelle on prévoyait alors un solde négatif de 13,2 Md. C'était le moment où, pour faire face à cette situation, nous mettions en uvre, avec Philippe Douste-Blazy, la réforme de l'assurance maladie. Un an après, ce rendez-vous de la commission des comptes de printemps offre l'occasion de dresser un premier bilan de l'application de cette réforme ; le moment est d'autant plus opportun que dans 10 jours maintenant, au 1er juillet, le parcours de soins coordonné entrera en vigueur. Il s'agira d'une étape décisive dans la mise en uvre de la réforme, j'aurai l'occasion d'y revenir. Comme vous venez de nous le présenter, Monsieur le Secrétaire général, au lieu des 14 Md initialement prévus, le déficit du régime général a finalement été limité en 2004 à 11,9 Md. C'est toujours un niveau historiquement très élevé, mais cette amélioration montre que les réformes engagées par le Gouvernement commencent à produire leurs effets. Pour 2005, le niveau de déficit se stabilise à 11,6 milliards, ce qui reste un niveau élevé, alors que la prévision de septembre dernier s'élevait à 10,2 Milliards d'euros. Cela recouvre des dynamiques divergentes entre les branches, nous aurons l'occasion d'y revenir. Mais ce que je voudrais souligner, c'est que les recettes anticipées n'ont pas été en totalité au rendez-vous. Nous avons ainsi perdu 0,6 point de masse salariale, ce qui représente 900 Millions d'euros de moindre progression des recettes. S'agissant de la branche maladie, pour 2004, son déficit aura finalement été de 11,6 Md au lieu des 13,2 Md initialement prévus, ce qui a contribué de manière importante à l'amélioration de la situation d'ensemble. Pour moitié, ce redressement du solde de 1,6 Md est due à une évolution des recettes supérieure aux prévisions. Mais je voudrais surtout souligner un autre élément encourageant : l'autre moitié provient d'une moindre progression des dépenses. Sur l'ensemble des régimes, la progression des dépenses d'assurance maladie par rapport aux résultats comptables 2003 a été de 4,7 %. Pour la première fois depuis 2001, le taux de progression de l'ONDAM se situe ainsi en dessous de 5 %, alors qu'il était de 6,4 % en 2003 et de 7,2 % en 2002, ce qui marque une inflexion de tendance significative. Sur certains postes, l'infléchissement est encore plus net : les remboursements d'actes des libéraux ont ainsi augmenté de 3,8 % contre 7 % en 2002 et 2003 ; les indemnités journalières versées à l'occasion des arrêts de travail, après des hausses de plus de 10 % en 2002 et de 6,6 % en 2003 ont quant à elles décru de 0,6 % en 2004. Au total, la dégradation du résultat de l'assurance maladie en 2004 par rapport au résultat de 2003 n'aura été que de 600 M, ce qui marque une rupture importante avec le rythme de creusement du déficit enregistré les deux années précédentes (- 4 Md en 2002 et - 5 Md en 2003). Au-delà de l'amélioration constatée en 2004, si l'on envisage les perspectives pour 2005, les chiffres rendus publics par la CNAM aujourd'hui pour les cinq premiers mois de l'année (janvier-mai), confirment la tendance à la diminution des dépenses. Par rapport à la même période en 2004, la progression de l'ONDAM est ainsi limitée à 3,4 %. En particulier, la croissance des soins de ville reste modérée, à +2,1 %, avec une quasi stagnation des honoraires (+ 0,5 %). Le mouvement de baisse des indemnités journalières se confirme -3,45 %), et une croissance relativement contenue des prescriptions (+ 3,2 %) est à souligner. Ce résultat est d'autant plus encourageant que le mois de février a été marqué par des épidémies importantes de grippe et de gastro-entérites alors que la période janvier-mai 2004 en avait été exempte. Les estimations que vous nous avez présentées, Monsieur le Secrétaire général, font état d'un déficit prévisionnel de l'ordre de 8,3 Md à la fin de l'année 2005, conforme à l'objectif que le Gouvernement s'était fixé dans le cadre du plan de redressement de l'assurance maladie. D'autant que ce déficit intègre un report de charges de la dotation globale des établissements de santé de 2004 sur 2005. 1.2. Ces premiers résultats favorables montrent que les Français ont compris la nécessité d'un changement de comportement. Le redressement de l'assurance maladie est engagé. Ces constats encourageants ne doivent cependant pas nous conduire à relâcher l'effort, mais ils nous incitent en revanche à maintenir fermement l'engagement de tous dans la poursuite de l'objectif de retour vers l'équilibre. La réforme de l'assurance maladie instaurée par la loi du 13 août 2004 est une réforme structurelle qui vise à faire évoluer les comportements des médecins et des patients afin de soigner mieux en dépensant mieux. Son succès dépend de l'appropriation par tous les acteurs des nouveaux dispositifs qu'elle propose. Les Français ont compris la nécessité d'un changement de comportement, mais il convient d'approfondir et de pérenniser encore cette prise de conscience. A cet égard, je rappelle qu'une étape décisive de la réforme nous attend dans quelques jours : la mise en place du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant. Ce dispositif vise à améliorer la qualité des soins, en garantissant l'orientation personnalisée, efficace et rapide du patient dans le système de soins et en permettant la coordination entre tous les professionnels de santé. L'institution du parcours de soins coordonné vise également à éviter les actes inutiles et redondants, grâce à une information médicale mieux organisée. L'entrée en vigueur du parcours de soins sera effective au 1er juillet. A compter de cette date, les médecins spécialistes pourront appliquer un dépassement d'honoraire aux patients qui les consulteront sans être préalablement passés par leur médecin traitant. Ce dépassement d'honoraire, qui sera de 7 maximum pour une consultation - ne sera pas pris en charge l'Assurance maladie. La montée en charge du dispositif est conforme aux objectifs du Gouvernement : à la date d'aujourd'hui, plus de 17,3 millions de Français ont déjà désigné leur médecin traitant. Dans la mesure où, en six mois, seuls 60 % des assurés consultent habituellement un médecin, les Français démontrent ainsi leur adhésion à un dispositif dans lequel les médecins s'impliquent également activement, puisque plus de 98 % des généralistes ont été désignés au moins une fois comme médecin traitant. Deux décrets vont par ailleurs compléter le dispositif en précisant les modalités de remboursement à l'intérieur et hors du parcours de soins. Le premier décret définira les règles de remboursement que devront respecter les organismes complémentaires pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales. Comme le prévoit la loi du 13 août 2004, ces dispositions n'entreront en vigueur qu'au 1er janvier 2006, afin de laisser aux organismes complémentaires le temps nécessaire à l'adaptation de leurs contrats. Un second décret, qui entrera en vigueur au plus tard le 1er janvier 2006, fixera le moindre remboursement par l'assurance maladie des patients qui consulteraient hors parcours de soins. 1.3 Au-delà du parcours de soins, les autres volets de la réforme doivent aussi être résolument mis en uvre. La politique du médicament, grâce notamment à l'accélération du développement des génériques, constitue un axe majeur du plan de redressement de l'assurance maladie, auquel il doit contribuer à hauteur de 2,3 milliards d'euros. Le développement du médicament générique a déjà permis près de 380M d'économies en 2004 ; il permettra 330M supplémentaires en 2005, et près d'un milliard de moindre dépenses en 2007. Nous avons construit ce volet avec l'ensemble des acteurs de la chaîne des produits de santé, et ce afin de concilier les exigences d'économies avec la nécessaire valorisation de la recherche et de l'innovation thérapeutique. Soigner mieux en dépensant mieux doit aussi s'appliquer à la filière des produits de santé. C'est tout le sens de cette politique du médicament que je souhaite développer dans les années qui viennent. Si le développement du générique constitue l'axe principal de ce plan, d'autres mesures y contribueront : - d'une part une meilleure adaptation des conditionnements aux prescriptions, par exemple en permettant la délivrance de boîte de 3 mois aux malades chroniques. Les premiers grands conditionnements vont très prochainement arriver sur le marché. En Allemagne, où cette mesure existe depuis le début de l'année 2004, elle a permis dans certaines pathologies, comme l'ostéoporose, d'améliorer l'observance des traitements de façon très importante, contribuant ainsi à une meilleure prise en charge des patients et à une réelle politique de maîtrise médicalisée des dépenses. La mise en place de boîtes plus petites contribuera aussi à cette adaptation des conditionnements aux traitements. - d'autre part la plus grande maîtrise du processus de rétrocession des médicaments de l'hôpital vers la ville, qui est à l'origine d'une forte progression des dépenses a d'ores et déjà été mise en place en 2005 et permettra au moins 100M d'économies dès 2005 ; - la mise en uvre d'une charte de la visite médicale en 2005 permettra de limiter les volumes de médicaments consommés par nos concitoyens. Je rappelle que nous consommons en moyenne une boite de médicament par personne et par semaine, soit 1,5 fois plus que les Allemands et les Espagnols. La promotion contribue indéniablement à cette situation même si ce n'est pas la seule explication. - Enfin, l'adaptation des tarifs des dispositifs médicaux et de certains médicaments, en fonction notamment du cycle de vie des produits compléteront ces dispositions. 1.4 Enfin, nos efforts devront également porter sur le volet hospitalier de la réforme. Comme le relève la Commission des comptes, et comme l'avait déjà souligné le comité d'alerte, des risques financiers pèsent en effet à ce stade au titre des établissements de santé. Ils procèdent de plusieurs causes. Tout d'abord, les versements de l'assurance maladie aux établissements de santé en 2004 ont été supérieures aux prévisions qui ont servi de base à la construction de l'ONDAM " hospitalier " 2005 Ce dépassement est évalué à 190 M pour les établissements publics et 140 M pour les cliniques. Il n'est pas imputable à la gestion hospitalière, mais constitue néanmoins un sujet de préoccupation important, d'autant que ses causes ne sont pas aujourd'hui précisément connues. C'est la raison pour laquelle nous avons diligenté une mission conjointe de l'Inspection Générale des Affaires Sociales et de l'Inspection Générale des finances afin d'identifier l'origine de ce dépassement. Les conclusions de cette mission seront connues prochainement. Par ailleurs, il faut également ajouter la revalorisation des salaires, décidée postérieurement à la fixation du taux de l'ONDAM, et dont le surcoût est estimé à 110 M pour la seule année 2005. Cette année constitue en outre la première étape de mise en uvre de la tarification à l'activité dans les établissements de santé publics et privés. Les modifications profondes ainsi apportées au systèmes de tarification des établissements rendent délicates les prévisions, mais il est également possible que les hypothèses d'activité initialement retenues puissent être dépassées. Ce constat nous impose une vigilance accrue. Nous avons d'ores et déjà lancé une large concertation avec l'ensemble des acteurs pour réfléchir aux pistes à explorer afin que les risques financiers soient maîtrisés. 2. Après avoir évoqué la situation de l'assurance maladie, je souhaiterais maintenant aborder celle de l'assurance vieillesse. La branche vieillesse a encore affiché un excédent en 2004, de 255 M. Il est cependant en forte baisse par rapport à celui enregistré en 2003. Cette dégradation des comptes de la CNAV va s'accélérer et un déficit de plus de 1,5 Md devrait être enregistré en 2005. Cette dégradation s'explique en grande partie par la montée en charge de la mesure permettant les départs anticipés. Cette mesure a bénéficié au total à plus de 126 000 affiliés du régime général en 2004. 105 000 nouveaux retraités anticipés effectifs sont attendus en 2005. Il s'agit d'un effort considérable puisque le coût de cette mesure est évalué à 1,4 Md pour 2005. Majorité parlementaire et gouvernement ont voulu permettre aux personnes ayant commencé à travailler à 14, 15 ou 16 ans de partir plus tôt à la retraite. Cette mesure pèse sur les comptes de la CNAV mais nous devons en être fière. C'est une mesure de justice sociale. C'est une mesure qui était indispensable pour l'équilibre de la réforme des retraites. Nous devons dans le domaine des retraites nous projeter dans l'avenir. C'est ce que nous avons fait et je souhaiterais rapidement revenir sur la poursuite de sa mise en uvre. L'année passée, l'activité réglementaire a été très fournie, afin de finaliser les textes nécessaires à sa mise en uvre. Cela représente près de 85 décrets ou arrêtés : c'est un chiffre considérable. Si le nombre est une chose, la complexité des normes à édicter en est une autre. Notre système de retraite est en effet très complexe, tant par le nombre de régimes concernés que par la matière même. Dès que l'on s'attache à faire évoluer les choses, les retraites sont aussi une matière particulièrement sensible. Car toute mesure a un impact direct sur les conditions de vie de nos concitoyens et sur le revenu non seulement des millions de retraités français, mais aussi et surtout des actifs d'aujourd'hui et de demain. Quand on traite des problèmes aussi délicats, il faut à la fois préserver la justice sociale et agir en faveur du rétablissement des équilibres de notre système. C'est dans ce contexte que doivent être appréciées la qualité et la rapidité du travail réglementaire d'application de cette grande loi. Je voudrais aujourd'hui saluer le dévouement des agents de ce ministère qui se sont attelés à la rédaction dès le vote de la loi, mais aussi la coopération des gestionnaires des régimes. Concernant les pensions de réversion, vous savez que la condition d'âge minimum (cinquante-cinq ans) et les conditions de durée de mariage et non remariage ont été supprimées. La suppression de ces conditions permettra l'accès à la réversion à environ 200 000 veufs et veuves supplémentaires. Les décrets modificatifs parus le 30 décembre 2004 prévoient en outre que ces pensions de réversion ne seront plus révisées à compter de la liquidation de la retraite personnelle ou, à défaut, à soixante ans. En outre, les revenus du patrimoine acquis en raison du décès de l'assuré et les pensions de réversion complémentaires demeureront exclus des ressources prises en compte au titre du plafonnement de la pension. Enfin, un intéressement au maintien de l'activité et au retour à l'emploi est créé, grâce à l'abattement de 30 % des revenus d'activité pris en compte dans le calcul des ressources servant à établir le montant de la pension de réversion. Le Gouvernement a prouvé, au travers de ces mesures d'application rectifiées, son souci de continuer à améliorer l'équité sociale de notre système de retraite, conformément aux orientations de la loi d'août 2003. Les derniers décrets d'application de la réforme sont sur les points d'être publiés. Il en va ainsi des décrets portant sur la retraite progressive et sur la surcotisation des salariés à temps partiels. Les décrets précisant la portée du droit à l'information, auquel je suis personnellement très attaché, viennent d'être examinés par la CNIL. Le Groupement d'intérêt public (GIP) chargé de coordonner l'ensemble des régimes de retraite pour fournir aux assurés sociaux l'information sur leurs droits à retraite n'a pas attendu la publication de ces décrets pour commencer à travailler. Demain matin, j'installerai le comité des usagers du GIP, qui devra éclairer les choix faits dans le souci de la simplicité et de la clarté pour l'usager. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 22 juin 2005)