Déclaration de M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, sur les nouvelles formes d'organisation du système de santé, notamment le développement des réseaux, Paris le 6 juin 2001.
Date: 2001-06-06
Orateur: Bernard Kouchner
Fonction: FRANCE. Ministre délégué à la santé

Monsieur le président, cher Jean-Jacques Mesdames et messieurs les parlementaires, , Monsieur le président du conseil de l'ordre des médecins, Mesdames, Messieurs, Le titre de votre colloque est : " Filières, réseaux, médecines ambulatoires et hospitalières : quelles synergies ? " Il s'agit d'une question essentielle, qui peut s'entendre d'ailleurs de deux façons : - sous la forme d'une interrogation d'abord, car devant ce foisonnement de nouvelles formes d'organisation de notre système de soins, il n'est effectivement pas illégitime de s'interroger sur la pertinence de ces développements, sur leur intérêt pour la santé publique, sur la complexité ainsi créée - mais aussi sous la forme plus positive des stratégies à adopter pour réussir cette transformation, pour la pousser plus loin, pour la formaliser sans doute mais sans pour autant la stériliser, A partir de ces interrogations, je voudrais développer devant vous les quelques pistes sur lesquelles nous travaillons aujourd'hui qui sont autant d'interrogations que vos réflexions contribuerons à alimenter. I - Le réseau est aujourd'hui une évidence La thématique réseau est aujourd'hui présente dans toutes les réflexions en cours sur la réforme nécessaire de notre système de santé : c'est notamment le cas des réflexions conduites par le groupe des sages ou par les différents groupes réunissant les syndicats sur le même thème. Mais cette réflexion a également fait l'objet de divers groupes de travail et est aujourd'hui une préoccupation importante du ministère de la santé quant à la question de l'organisation des soins. Le développement des réseaux s'impose ainsi comme une évidence. La mise en réseau répond, de fait, à un certain nombre de difficultés parfaitement identifiées dans notre système de soins : besoin de coordination face à des pratiques très individualistes, continuité des soins notamment entre l'hôpital et la ville, possibilité de prendre en charge des actions mal rémunérées par le paiement à l'acte comme l'éducation pour la santé par exemple. Mais c'est aussi une réponse aux nouveaux besoins de santé - développement des maladies chroniques liées au vieillissement par exemple - qui couplée aux attentes d'usagers plus avertis, exige en effet des prises en charge à la fois plus globales et mieux coordonnées. De ce point de vue, la dichotomie entre : - d'un côté l'hôpital lieu de la technicité, mais aussi temple d'une hiérarchie professionnelle redoutée, - et les médecins de ville trop souvent isolés dans leur pratique, est et reste une réalité qu'il faut faire évoluer. Ces deux dispositifs, partie prenante du même système de soins, coexistent davantage qu'ils ne travaillent véritablement ensemble au détriment de l'usager qui ne peut y trouver son compte. Cette situation est aujourd'hui dépassée et constitue un lourd handicap pour notre système de soins. Les états généraux de la santé que j'ai eu l'honneur d'organiser sous la direction du Premier ministre, ont bien montré le niveau des attentes de nos concitoyens de plus en plus exigeants quant à la place qui est là leur dans le dispositif : les relations entre les professionnels et les usagers des soins ont en fait changé, sans doute plus que les structures et les organisations. Ils nous faut donc - les praticiens, mais aussi tous les responsables professionnels, institutionnels et politiques - d'une part nous adapter à de nouveaux modes de relation entre les usagers et les professionnels, mais aussi entre les professionnels eux-mêmes et d'autre part nous emparer d'un nouvel environnement technologique dans le domaine de la communication : informatisation des cabinets, développement de la e-santé notamment. Le développement des réseaux est donc bien une nécessité et d'ailleurs les expériences positives en cours répondent de fait à ces préoccupations : c'est notamment le cas des réseaux ville-hôpital sur le sida ou sur la prise en charge des toxicomanes par exemple ; c'est également vrai de certains réseaux de prise en charge du diabète pour ne citer que ceux-là. Mais il faut aussi sans doute se méfier des évidences et approfondir nos réflexions, comme vous le faites aujourd'hui, sur ce que nous attendons concrètement des réseaux de santé, comme mode d'organisation de notre système de santé. En effet, si aujourd'hui semble se dégager un accord de principe de la part de la plus part des acteurs de santé sur le développement des réseaux, il n'est pas certain pour autant que chacun y mette la même chose, l'interprète de la même manière. Pour ma part, je ne crois pas souhaitable que le terme de réseau deviennent un " concept valise " dans lequel chacun y mettrait se qu'il en comprend ou ce qu'il en attend. Il me semble que nous abordons aujourd'hui une étape qui doit nous permettre, à partir d'une analyse de ce qui se pratique - il y a aujourd'hui environ un millier de réseaux plus ou moins formalisés - de faire des choix d'orientations même si l'évaluation de l'existant doit être poursuivie voire développée. II- Un premier point est sans doute de savoir quelle place doivent prendre les réseaux dans notre système de santé : substitution ou complémentarité La question du développement des réseaux est évidemment très différente selon que l'on attribue aux réseaux : - une fonction de substitution, faisant des réseaux le mode privilégié d'organisation tant de la médecine ambulatoire que des structures hospitalières ; - ou une fonction subsidiaire, avec comme intention de répondre à certains dysfonctionnements du système actuel sans remettre en cause pour autant celui-ci. Il me semble, à ce stade, qu'il faut se garder de tout dogmatisme et au contraire adopter une démarche pragmatique qui conduit plutôt à concevoir le réseau comme une forme nouvelle, dont la place dans notre système de santé, si elle est acquise sur le principe, reste encore à préciser dans son ampleur. On retiendra cependant, comme cela est dit dans le rapport préparatoire au schéma de services collectifs sanitaires des 20 prochaines années, que l'exercice professionnel futur sera probablement : " plus organisé et plus collectif, tourné vers une approche plus populationnelle et plus évalué. " Il est donc probable - et souhaitable - que cette nouvelle forme d'organisation des soins prennent plus qu'une place symbolique dans notre système de santé. III - Il faut aussi s'interroger, et c'est l'objet de l'après midi de travail qui s'ouvre, sur les conditions de la réussite du développement des réseaux. Pour ma part je vois trois grandes séries de questions aux quelles il nous faut trouver des réponses : 1) Quel encadrement d'abord ? Faut-il proposer un encadrement juridique, définir une personne morale du réseau public ou bien laisser ouvertes toutes les formes juridiques ? Faut-il privilégier la forme associative, ou bien adopter la forme de la coopérative parce qu'elle constitue un mode original d'organisation entre professionnels de santé ; que penser des Groupements d'intérêt public notamment pour les réseaux Ville-hôpital ? Vous le savez, le projet de modernisation du système de santé comprend un article sur les réseaux, article qui en donne une définition générale et cadre de façon très globale les possibilités de financement sur la base du respect d'un cahier des charges. Ceci contribuera à mieux asseoir les réseaux sur le plan juridique. Mon intention n'est pas de " récupérer " ce qui jusqu'ici s'est développé de façon expérimentale en faisant largement appel à l'initiative individuelle, organisée ou non sous forme associative. D'un autre côté, il nous faut bien réfléchir à une forme d'institutionnalisation des réseaux, si nous voulons leur attribuer une vraie reconnaissance et sortir, justement, de la phase exclusivement expérimentale. Je le dis tout simplement, j'attends beaucoup des réflexions en cours, notamment de vos réflexions au cours de cette journée, pour qu'ensemble nous trouvions une réponse à cette question, qu'ensemble nous définissions les orientations que voulons prendre. 2) Quelles orientations privilégier ? Faut-il privilégier les réseaux par pathologie, les réseaux ville hôpital, les réseaux par bassin de vie, les réseaux très techniques ou favoriser une approche médico-sociale plus large ? Faut-il particulièrement viser l'amélioration de la coordination des soins ou viser plutôt la prise en charge financières des activités complémentaires type prévention et éducation pour la santé ? La réponse à ces questions n'est pas évidente. Il peut être tentant de laisser faire, de laisser se développer les différentes formes de réseaux, tout en les accompagnant notamment sur le plan financier. Pour autant, si le réseau doit s'imposer comme un mode de droit commun d'organisation et d'exercice médical, n'est-il pas légitime de privilégier certains modèles, à partir des expérimentations en cours et des résultats des évaluations bien entendu, plutôt que d'autres ? Là encore, il nous faut être pragmatiques et trouver un juste équilibre entre une préoccupation trop technocratique qui enfermerait les réseaux dans un modèle unique qui risquerait d'assécher les initiatives et une position trop laxiste qui risquerait de laisser se mettre en place un système confus dont on ne maîtriserait pas l'impact sur l'organisation des soins dans notre pays ni les bénéfices pour les usagers. 3) Quel financement enfin ? Faut-il rationaliser le mode de financement des réseaux, aujourd'hui très disparate ? Si oui, sous quelle forme et pour quelles contre-parties : - peut-on, doit-on envisager par exemple un financement assis sur un contrat d'objectif et de moyens entre le financeur et le réseau, - faut-il développer l'expérience des dérogations tarifaires comme mode privilégié de financement des réseaux, - faut-il déconcentrer les décisions, comme cela est prévu pour les réseaux à dérogation tarifaire, ou au contraire conservé un pilotage national ? - Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville - le FAQSV - est-il un outil adapté au financement des réseau ? - est-il raisonnable d'envisager la création d'une enveloppe spécifique dans le cadre de l'ONDAM ? Si oui quels sont les préalables à un tel choix, si non quelles alternatives ? - une adaptation de la nomenclature, permettant une prise en charge financière d'acte comme l'éducation du patient, est-elle nécessaire pour accompagner de développement ? La question du financement des réseaux, sa mécanique et son ampleur, est évidemment déterminante pour l'avenir. Il nous faut en effet de toute évidence harmoniser et simplifier les financements si nous souhaitons réellement accompagner et porter le développement des réseaux. Mais il me semble que la réponse à cette question ne peut pas, ne doit pas être un préalable, mais qu'elle devra suivre naturellement les clarifications en cours de façon à appuyer les choix qui seront faits. Mesdames et messieurs, comme vous pouvez l'entendre aujourd'hui encore, j'ai autant de questions que de réponses. C'est pourquoi, j'ai demandé aux services du ministère de travailler sur les différents thèmes que je viens d'exposer devant vous. Je vous le répète, la loi de modernisation du système de santé, qui devrait passer au parlement à la rentrée, est pour moi une étape importante de ce débat. Nous devons être prêts à aller plus loin à ce moment là. C'est ensemble que nous devons mener cette réflexion. C'est pourquoi je suis attentif à vos travaux dont je lirais les conclusions avec intérêt. Il ne me reste plus qu'à vous souhaiter de bien travailler. Je vous remercie. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 11 juin 2001)