Déclaration de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, sur, les missions des CHU, la démographie médicale hospitalière et la réduction des dépenses de santé, Marseille le 19 janvier 2007.
Date: 2007-01-19
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et des solidarités

Messieurs les Présidents (Paul Castel - directeurs généraux de CH&U, Pierre Fuentès - présidents de CME, Bernard Charpentier, doyens) Mesdames, Messieurs, En effet, si je ne suis pas forcement convaincu qu'il y a du génie dans les mesures, il en faut dans leurs applications. Et c'est cela aussi que vous attendez de la politique, une mise en oeuvre pragmatique des réformes. J'aimerais tout d'abord vous présenter mes meilleurs voeux pour cette année 2007, et vous remercier de m'avoir proposé de clore ce rendez-vous. Avant d'entrer dans le vif du sujet, je voudrais profiter de la présence de M. Paul CASTEL pour le féliciter pour sa nomination en qualité de directeur général des Hospices civils de Lyon. Ces assises sont conçues pour rassembler autour d'une réflexion commune tous les acteurs du monde hospitalo-universitaire. C'est votre force, et c'est ce qui vous permet de faire émerger à chaque fois des propositions constructives ; je vous en félicite car nous nous devons d'imaginer le système de santé à 15 et 10 ans. Lors des 8èmes assises de Nice, vous aviez déjà posé le cadre de la nouvelle gouvernance des CH&U ; les 9èmes assises de Strasbourg ont quant à elles contribué au développement de la recherche clinique dans les CH&U. Depuis Nice, chacun peut mesurer le chemin accompli. Les textes sur la nouvelle gouvernance, qui ont été largement concertés avec les conférences, sont tous sortis, un dispositif d'accompagnement et de suivi innovant a été mis en place, et partout dans les CH&U la réforme s'installe durablement. Depuis Strasbourg, les travaux sur le financement de la recherche dans les CH&U ont été largement engagés, sur une base aujourd'hui consensuelle, et nous avons en particulier intégré les nécessités de son évaluation et d'une plus grande mutualisation. Aujourd'hui, vous faites logiquement le choix d'un thème de réflexion plus large, avec l'objectif de faire évoluer l'organisation, la gouvernance et les compétences des CH&U dans leur triple mission, de soins, d'enseignement et de recherche. Cette réflexion est essentielle, car le CH&U joue à la fois un rôle de service public et d'excellence, un rôle prédominant dans l'organisation sanitaire du territoire de santé et de la région, un rôle fondamental dans la formation des professionnels de santé. Vous me parlez de simplification, j'y suis favorable mais, lesquelles ? comment ? dans les semaines à venir, je vous réunirai afin d'entendre vos propositions. Les actes des Assises de Marseille constitueront, j'en suis certain, une contribution majeure à l'approfondissement de ces problématiques, un approfondissement d'autant plus nécessaire que les principales réformes initiées par Jean-François Mattéi, que je salue, sont en place. Il a voulu cet acte politique majeur qu'est hôpital 2012. Et puisque nous sommes à Marseille, dont je salue le maire, Jean- Claude Gaudin, qui prête une attention toute particulière aux questions de santé, permettez moi de remercier deux personnalités éminentes qui ont, elles aussi, à la demande du gouvernement, élaboré des propositions d'une grande pertinence sur les sujets qui nous réunissent aujourd'hui : le sénateur Francis Giraud qui a remis au Premier Ministre, après un formidable travail de concertation et de visites de terrain, un rapport sur l'évolution des CH&U ; le professeur Yvon Berland, qui vient de me remettre le rapport issu des travaux d'une commission qu'il a présidée, sur le thème capital de la démographie médicale hospitalière. Avant de vous indiquer les suites qu'avec François Goulard nous entendons réserver à ces deux rapports, je tiens à les remercier et à leur rendre hommage. I - Comme nous y invite Francis Giraud, il importe en effet de clarifier les missions fondamentales des CH&U, pour mieux faire vivre les principes posés par l'ordonnance de 1958. J'ai moi aussi, Messieurs les Présidents, le constant souci du pragmatisme pour régler vos problèmes les plus concrets et répondre à vos attentes. Nous avons ainsi, à la demande du Premier ministre, pleinement pris en compte les orientations du rapport du Sénateur GIRAUD. J'aimerai aujourd'hui vous proposer 3 axes de travail tirés des orientations du rapport, et assortis de propositions précises : 1) Tout d'abord, la mise en place d'une meilleure coordination au niveau régional et interrégional entre les Agences régionales d'hospitalisation, pivots de la stratégie régionale, et les CH&U. Comme vous l'avez dit, cet objectif figure déjà dans la loi avec la mise en oeuvre des Schémas Interrégionaux d'Organisation Sanitaire (SIOS) prévue par l'ordonnance du 4 septembre 2003 pour les activités de soins de recours qui doivent avoir cette dimension interrégionale. Ils seront mis en place à la fin 1er semestre 2007, plusieurs réunions préparatoires ont déjà eu lieu et la préparation de ces schémas avance bien dans les ARH. Je sais que vous avez besoin d'une dimension supplémentaire, voire, pourquoi pas l'assumer, une dimension européenne. J'y suis favorable dans le cadre fixé par la loi. Au-delà, je souhaite, et c'est une piste que je vous soumets, que cette démarche concertée avec les ARH s'applique également aux missions de recherche et d'enseignement. C'est d'ailleurs l'une des orientations proposées dans le cadre des mesures liées à la démographie médicale hospitalière. Et c'est dans le même esprit que nous avons mis en place, avec votre soutien, les directions interrégionales de la recherche clinique. Il s'agit pour nous de promouvoir des centres d'investigation clinique et d'innovation technologique et de donner leur pleine dimension aux centres techniques de recherche et de soins qui seront reconnus au terme de l'appel d'offres en cours. Enfin, je voulais souligner la place centrale des CHU dans la mise en oeuvre des plans de santé publique - je pense notamment au Plan de prévention et de prise en charge des addictions 2007-2011, voulu par le Président de la République, qui crée une consultation en addictologie par CHU. Je veux également renforcer la lutte contre l'obésité et sa prise en charge. Vous aurez les moyens financiers pour assurer les missions qui vous sont confiées. Dans ce domaine également, nous avons besoin d'une meilleure coordination régionale et interrégionale. 2) Parce que les CH&U sont des établissements spécifiques, cette spécificité est appuyée financièrement par un système dédié, les MERRI, missions d'enseignement de recherche de référence et d'innovation, créées en 2004 et dotées cette année de 2,3 milliards d'euros. J'en propose aujourd'hui une réforme ambitieuse. Je veux que la France, les CH&U soient les meilleurs européens et si pour notre recherche je veux davantage de souplesse, davantage d'ambition, c'est parce que la recherche, c'est pour les soins et les soins pour les patients. En effet, ce système doit encore progresser, comme le suggère le rapport du professeur GIRAUD et, comme vous le souhaitez, Paul CASTEL et professeur FUENTES pour mieux tenir compte du coût réel de ces missions et des efforts de chaque CH&U. Parce que soins, enseignement et recherche sont indissociables et que j'ai conscience de leurs contributions essentielles au progrès médical, j'ai demandé à mes services de faire évoluer le modèle de financement pour qu'il serve cette dynamique. Le nouveau système associera des financements fixes, réévalués tous les 4 ans, permettant à chaque CH&U de développer cette recherche clinique et des financements modulés sur la base d'indicateurs reconnus par tous les acteurs, prenant en compte à la fois l'importance et la production de cette recherche clinique. Au-delà de ces deux modes de financement, serait associée une part variable, attribuée sur appel à projet : je pense notamment aux PHRC, au STIC (thérapeutiques innovantes coûteuses), ou encore aux financement des centres de références. Ces travaux sont en cours et j'ai demandé qu'ils soient mis en oeuvre pour la campagne budgétaire 2008. Je souhaite que ce financement soit véritablement stimulant, qu'il favorise la valorisation et la diffusion de l'innovation, et qu'il permette de structurer la recherche en favorisant la création de pôles de recherche. Je tiens également, comme vous le suggériez Pr. FUENTES, que ce financement soit évalué afin d'introduire davantage de transparence dans le système, et de permettre sa constante adaptation aux réalités du terrain. 3) Enfin, afin de permettre une meilleure articulation entre les différentes missions des CH&U, un outil de coordination et de stratégie est souhaitable. Cet outil existe déjà : c'est le haut comité hospitalouniversitaire et je connais vos attentes sur ce point. C'est pourquoi je souhaite aujourd'hui vous annoncer sa mise en place rapide, en avril 2007 au plus tard. Nous travaillons actuellement avec François Goulard, Ministre de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche sur la composition de cette instance et son articulation avec les différentes autorités de l'Etat. II - La performance dans les CH&U passe aussi par le nombre et la qualité des professionnels médicaux qui choisissent d'y exercer. Vous savez que j'ai augmenté le numerus clausus à 7000 et je suis convaincu que nous devrons le revoir avant 2010. Non pas tant pour tenir compte des départs à la retraite que pour tenir compte des nouvelles approches car beaucoup de nos futurs médecins exerceront à temps partiel et pas seulement les femmes. Il faut savoir investir dans notre système de santé, investir dans les bâtiments, investir dans les équipements, investir dans les traitements, investir dans les hommes. Arrêtons de considérer la santé comme une charge et sachons la considérer comme une chance. En matière de démographie des professions médicales, nous sommes confrontés à un double paradoxe : - D'une part, le nombre de médecins en France n'a jamais été aussi élevé (205 864 au 1er janvier 2005) et pourtant les disparités entre régions sont trop importantes, tant en ville qu'à l'hôpital, pour garantir à tous nos concitoyens une égalité d'accès à des soins de qualité. - D'autre part, l'évolution démographique prévisible des professions de santé va immanquablement aggraver ce déséquilibre si nous n'agissons pas immédiatement. Ainsi, en raison des départs massifs à la retraite, le nombre de médecins devrait diminuer de près de 10% d'ici 2025. Et la densité médicale chuterait alors de près de 15%, alors même que les besoins de santé sont croissants, notamment du fait de l'allongement de la durée de la vie. Nous devons avoir collectivement une approche globale de la démographie médicale, une approche qui lie les choix démographiques à l'organisation de l'offre de soins, afin d'organiser une réponse cohérente aux besoins de santé de nos concitoyens. C'est pourquoi, après un rapport sur la démographie médicale en ville, j'ai confié le 6 mars 2006 à une mission conduite par le Professeur Berland le soin de dresser un bilan de la situation de la démographie médicale hospitalière et de proposer des pistes de solutions. Le rapport de grande qualité qu'il m'a remis confirme les disparités régionales dans la répartition des spécialistes hospitaliers, susceptibles d'être aggravées par une forte baisse des effectifs à venir. Et cela, alors même que nous avons un système d'information défaillant qui ne permet ni de connaître ni de maîtriser l'évolution des effectifs, et un dispositif de formation perfectible. Il propose des pistes intéressantes de réflexion pour l'avenir, et parmi les constats positifs qui sont faits par le rapport, je veux citer celui de l'attrait pour le salariat. Avec François Goulard, Ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche, nous avons décidé de faire face à ce défi de la démographie médicale hospitalière. Je voudrais aujourd'hui vous présenter les principales orientations d'un plan pluriannuel que nous avons élaboré ensemble et qui sera soumis à une large concertation, qui débutera dans les tous prochains jours, et associera les acteurs hospitaliers et universitaires. Ce plan aura vocation à compléter le plan démographie médicale libérale lancé en janvier 2006. Les principales orientations du plan s'articuleront autour de 6 axes principaux : 1 - Adapter l'appareil de formation en fonction des besoins de santé de la population, et aussi des capacités des CHU. Cette adaptation reposera notamment sur la mise en place d'un comité de pilotage interministériel sur la réorganisation globale du cursus des études médicales qui s'intéressera à des sujets comme la répartition des DES en 5 disciplines, tronc commun, l'année probatoire pour les disciplines chirurgicales, ainsi que l'élargissement des terrains de stages des internes. Par ailleurs, la formation des futurs médecins doit tenir compte des besoins de santé des régions, autant que des capacités de formation des CH&U. Ainsi, il serait souhaitable que le nombre d'étudiants admis au P1 et le nombre de places mises au concours de l'examen classant national tiennent compte des besoins de santé de chaque région. Des discussions sont en cours avec les doyens, dont je salue le Président de la Conférence, Bernard Charpentier, et les syndicats étudiants sur ce sujet. 2 - Organiser l'offre de soins à une échelle territoriale afin d'améliorer la performance des structures et d'optimiser les ressources humaines. Il s'agira notamment de favoriser l'optimisation des plateaux techniques sur la base des SROS, d'actualiser les conventions entre les CHR et les UFR de médecine pour mettre en oeuvre la nouvelle gouvernance hospitalière et d'harmoniser les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les contrats quadriennaux des universités. De la cohérence, voilà le souhait partagé par tous. 3 - Renforcer l'échelon régional et développer, comme vous l'avez tous souligné, l'interrégionalité en matière d'organisation de l'offre de soins sur la base de besoins régionaux de santé clairement définis. Cette approche doit inclure les enjeux démographiques et de formation dans le cadre de partenariats organisés avec l'administration centrale (santé, éducation nationale) et les organismes nationaux et régionaux (ONDPS notamment). Elle doit aussi inclure la réflexion autour de la mise en oeuvre aux niveaux régional et interrégional des plans de santé publique. 4 - Faire évoluer les structures et les pratiques professionnelles avec, en particulier, une meilleure articulation des logiques de certification des structures, d'accréditation des personnels et de l'évaluation des pratiques professionnelles. Nous attendons beaucoup de la concertation pour faire émerger des propositions concrètes et rapides à mettre en oeuvre sur ce point. 5 - Faciliter l'exercice et la recherche d'une convergence des rémunérations entre secteur public et secteur privé. A cet égard, vous souhaitez, Président FUENTES, qu'une réflexion soit engagée sur les conditions d'exercice des praticiens quels que soient leurs statuts, afin de sortir du cloisonnement entre médecins salariés et médecine libérale. Il ne s'agit pas de tirer le système vers le bas, mais bien, en décloisonnant, de le renforcer. Nous avons la même volonté, et j'ai ainsi demandé à une mission conjointe IGAS-conseillers généraux des établissements de santé de me faire des propositions dans ce domaine avant la fin de l'année 2007. 6 Cette démarche fait suite à la mise en place de la part complémentaire variable pour les praticiens exerçant à l'hôpital et qui, je le précise, a bien évidemment vocation à être étendue à l'ensemble des spécialités et aux hospitalo-universitaires, les textes réglementaires étant en préparation avec l'enseignement supérieur. 7 - Améliorer les connaissances et harmoniser les systèmes d'information concernant la démographie médicale hospitalière en créant notamment dès cette année un répertoire des métiers médicaux sur le modèle du répertoire des métiers non-médicaux que nous avons réalisé. C'est par des mesures structurantes, nouvelles et globales, directement applicables, que nous pourrons améliorer les conditions d'exercice de ces professionnels de santé et donner envie aux jeunes diplômés, dont beaucoup aspirent à la mixité d'exercice, de faire carrière dans nos hôpitaux. Le renforcement de l'attractivité de la carrière hospitalo-universitaire ne passe pas seulement, le Président FUENTES le sait bien, par des mesures relatives à la démographie médicale. C'est pourquoi j'ai décidé, après les accords passés en 2003 et 2005 entre le gouvernement et vos représentants, d'ouvrir un chantier important, réclamé depuis plus de trente ans, celui de la prise en compte de la rémunération hospitalière pour la retraite des hospitalo-universitaires. Après concertation et accord du Premier ministre, et après un travail avec le Ministère de l'Education Supérieur et de la Recherche, cette mesure figure dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Le décret d'application sera publié très rapidement. C'est une avancée importante, très attendue, et elle peut être valorisée auprès des jeunes générations qui vont s'engager au service de la médecine dans les CH&U. Par ailleurs, vous savez que le Gouvernement a également fait suite à votre demande de reprise d'ancienneté des services accomplis pour la nomination dans les 2 corps d'hospitalo-universitaires, le décret de reclassement dans la carrière hospitalière est en cours de finalisation avec le ministère de l'enseignement supérieur. Enfin, je voulais aussi vous parler de l'attractivité des fonctions créées dans le cadre de la nouvelle gouvernance. Vous avez fait le jeu de cette nouvelle gouvernance et ainsi vous avez montré l'exemple. Je souhaite que les médecins qui s'engagent en qualité de responsable de pôle puissent être en mesure de concilier dans leur carrière cette nouvelle responsabilité managériale avec l'excellence clinique et médico-technique ainsi qu'avec la performance scientifique. Comme vous l'indiquez, président FUENTES, les présidents de CME sont des acteurs majeurs de la modernisation de l'hôpital et de la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance et je sais ce que nous leur devons. J'ai demandé à la DHOS que les recommandations de moyens logistiques et de compensation du temps médical des présidents de CME soient mieux prises en compte et étendues pour que dans tous les établissements, chaque président de CME dispose des moyens nécessaires à sa fonction et garantis dans le cadre du Contrat d'objectifs et de moyens. La qualité de notre système de santé doit beaucoup aux CH&U. Au-delà des mesures déjà prises, soyez certains que le parcours des hospitalo-universitaires restera au coeur de nos préoccupations. Et j'aurai notamment à coeur, je voudrais vous le rappeler, d'étendre le bénéfice de la part complémentaire variable allouée aux praticiens hospitaliers à l'ensemble des spécialité et bien entendu aux personnels hospitalo-universitaires. III/ Les CHU sont concernés au premier plan par notre politique hospitalière qui vise à soigner mieux en dépensant mieux. En lisant uniquement la presse, ou encore en écoutant certains, on aurait souvent l'impression que la situation financière des établissements serait chaque année plus tendue, au détriment de la qualité des soins. Je n'ai jamais vu d'établissements fermés au 30 novembre parce que nous avons les moyens d'assurer notre mission et même d'assurer des perspectives. Jamais la qualité des soins à baisser. Comme vous le savez pourtant, les réformes hospitalières portent leurs fruits. Elles nous permettent, en organisant mieux le système, de dépenser mieux, pour soigner mieux. Vous avez su respecter l'ONDAM 2006 et je vous en félicite. Et cela ne veut pas dire qu'il y a ait moins d'argent à l'hôpital : l'ONDAM hospitalier pour 2007 est en progression de 3,5 %; et je voudrais d'ailleurs remercier les parlementaires qui m'ont soutenu pour avoir ces marges d'action. Vous savez que j'ai dû me battre au Parlement pour conserver ce taux de progression ; je crois qu'il est nécessaire pour poursuivre la modernisation de nos établissements. Et je suis certain que vous aurez à coeur de le respecter. Le respect de ces objectifs financiers passe d'abord par une meilleure organisation. Je voudrais à ce titre saluer la mise en place depuis près de deux ans d'un groupement d'achats inter-CHU que le ministère soutient. Cela passe surtout part une politique de qualité, car la non-qualité coûte cher. L'amélioration de la qualité des soins est bien sûr notre objectif premier ; mais cette qualité peut aussi être source d'économies. Hier, j'ai présenté pour la deuxième année l'indicateur de lutte contre les infections nosocomiales, ICALIN, ainsi que Platines, la Plate-forme d'informations sur les établissements de santé. Accessible depuis hier sur Internet, elle donne désormais accès aux usagers à une base de données qui présente l'activité de 1 300 établissements publics et privés. Chacune des fiches d'identité décrit les activités pratiquées comme la présence ou non de soins d'urgence, leurs scores aux différents indicateurs de performance. Cette transparence est un moteur de qualité ; j'en veux pour preuve les progrès réalisés par l'ensemble des établissements, et notamment les CH&U, dans leur score ICALIN. Ces progrès dans la qualité permettent de réduire les hospitalisations causées par ces infections, d'améliorer la santé des patients. Le DMP procède de la même logique : en rassemblant les informations, il permet d'éviter les examens inutiles ou redondants, il permet d'éviter la iatrogénie médicamenteuse, d'affiner le diagnostic. Enfin, je crois que cette vision de dépenser mieux pour soigner mieux passe par davantage d'autonomie, celle qui est justement permise par les réformes que nous avons mises en place, qui apportent plus de souplesse, mais aussi plus de responsabilités pour les établissements et leurs équipes. Nous avons déjà simplifié, vous avez des propositions, nous devons aller plus loin, nous le ferons. C'est aussi à vous de créer les marges de manoeuvre nécessaires par l'amélioration de la qualité et la meilleure organisation des soins. Nous sommes prêts pour cela à vous donner tous les outils nécessaires. Mesdames, Messieurs, Ces 10ème Assises marquent une étape considérable dans la réflexion que nous conduisons conjointement sur le rôle des CH&U qui sont les véritables moteurs de l'évolution de notre système de soins hospitaliers, un système qui doit se tourner davantage vers ses patients et ses soignants. C'est d'ailleurs l'axe majeur du Plan Hôpital 2012, que je présenterai le 13 février prochain. Ce plan se situera dans la continuité du Plan Hôpital 2007, qui a permis de doter la France d'un des parcs hospitaliers les plus modernes d'Europe. Il se situera dans sa continuité mais aussi dans son prolongement et sa prolongation. Cela est particulièrement vrai, comme le souligne le Livre blanc des CHU, pour vos établissements qui ont pratiquement tous [sauf Tours et Montpellier] bénéficié des opérations de modernisation. Le Plan Hôpital 2012 s'articulera autour de 4 priorités : 1- Privilégier les investissements qui vont dans la logique des SROS et ceux qui participent de l'amélioration des conditions de travail des personnels et de l'accueil des familles. Je serai particulièrement exigeant. 2- Poursuivre la mise aux normes de sécurité (incendie, amiante, antisismique), en insistant sur les établissements ayant le plus fort taux de vétusté des équipements. 3- Achever la rénovation et la réorganisation complète de l'ensemble des services d'urgence. 4- Développer les systèmes d'information hospitaliers, en portant la part des dépenses d'informatique hospitalière au minimum à 3 % d'ici 2012, contre 1,7 % aujourd'hui. C'est dans ce cadre que j'entends en particulier donner, ainsi que l'a proposé Francis Giraud, une impulsion supplémentaire et significative à la télémédecine. Cela nous permettra également d'alimenter de manière cohérente et efficace le DMP depuis l'hôpital, en misant sur l'interopérabilité des systèmes. Avec Hôpital 2012, nous voulons donner une nouvelle dynamique à la modernisation hospitalière dans notre pays. Avec les propositions des rapports Giraud et Berland que nous allons ensemble mettre en oeuvre, les CH&U pourront jouer un rôle moteur dans les évolutions de notre système de santé vers toujours plus de qualité. Face aux défis de notre système de santé, l'allongement de la durée de la vie et la dépendance, la prévention, les nouvelles technologies, la recherche en biotechnologies, la formation et la démographie médicale, sachez une chose : je vous fais confiance. Oui, vous êtes porteurs d'espoir aux yeux de tous. Vous êtes porteurs d'avenir. Nous avons besoin de vous. Vous avez demandé plus de souplesse, vous avez souhaité plus d'ambition. Vous m'avez fait confiance, je vous fais confiance.Source http://www.sante.gouv.fr, le 23 janvier 2007