Déclaration de Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, notamment sur le plan de prévention de santé bucco-dentaire et la profession de chirurgien dentiste, Les Issambres, le 20 septembre 2008.
Date: 2008-09-20
Orateur: Roselyne Bachelot-Narquin
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative

Au moment où je m'apprête à porter un projet de loi de grande ampleur, visant à rénover un système de soins dont il s'agit d'assurer la pérennité, et dont nous devons renforcer la cohérence, il était bien naturel que je vienne à votre rencontre. Les chirurgiens dentistes, professionnels de premier recours, occupent dans ce grand tout qu'est « le monde de la santé », une place tout à fait primordiale. Vous avez, à ce titre, participé aux nombreuses missions de concertation qui se sont déroulées l'an passé. Vous avez, notamment, apporté une précieuse contribution aux Etats généraux de l'offre de soins. Vous saurez donc reconnaître dans le projet de loi « Hôpital, santé, patients et territoires » un bon nombre des propositions que vous avez bien voulu nous transmettre. Il paraît inutile de rappeler ici que le ministère de la santé considère la santé bucco-dentaire comme une question de santé publique à part entière. La grande fréquence des affections bucco-dentaires, leur retentissement sur l'état général et sur la qualité de vie, ainsi que leur répartition très inégale dans la population, en font d'ailleurs une question sanitaire et sociale de premier rang. A travers le plan national de prévention bucco-dentaire, notamment, le ministère a inscrit durablement la santé bucco-dentaire au nombre de ses priorités. Illustrant par la preuve les vertus de la prévention, ce plan a permis, depuis une vingtaine d'années, une réduction significative de la prévalence de la carie chez les enfants et adolescents, Il est évident que le développement d'une telle politique suppose un nombre suffisant de professionnels, bien répartis sur tout le territoire. Le numerus clausus (NC) 2007 était à 977 places offertes pour suivre le cycle de formation odontologique. Selon les projections de la DREES, si le numerus clausus reste fixé à ce niveau, la densité des chirurgiens dentistes en France passera de 67 à 40 / 100.000 habitants en 2030. Aussi, il paraît indispensable de remonter progressivement ce numerus clausus. Comme pour toute autre discipline, la répartition sur le territoire des chirurgiens dentistes doit tenir compte des disparités régionales mais aussi des capacités de formation de chaque UFR, que les Doyens disent presque saturés actuellement. Dans cette perspective, j'ai demandé à mon Cabinet de conduire rapidement une réflexion permettant d'adapter les moyens de formations aux besoins des étudiants. Je connais vos préoccupations sur la question tarifaire. En effet, il est acté que le récent contentieux contre la convention aura des répercussions. La meilleure solution pour amoindrir ce préjudice pour les chirurgiens-dentistes serait de favoriser la conclusion d'un avenant à la convention. Nous réfléchissons au moyen de parvenir à un accord avec les syndicats dentaires, avec une contrepartie possible en termes de revalorisation de la consultation et un accord sur des revalorisations des soins conservateurs avec effet à mi-année 2009. La question de l'évolution de la prise en charge des agénésies dentaires vous préoccupe également, je le sais. Il appartenait, en effet, à l'UNCAM de procéder à l'inscription au remboursement des traitements, avec une proposition de hiérarchisation des actes qui a été examinée favorablement en CHAP des médecins, puis des chirurgiens-dentistes, en février 2007. L'UNCAM a décidé le 3 avril 2007 d'inscrire sur la liste des actes et prestations admis au remboursement les actes destinés au traitement des enfants présentant des agénésies dentaires multiples liées aux dysplasies ectodermiques ou à d'autres maladies rares. Je me suis d'ores et déjà engagée, dans le cours du débat sur le PLF 2008, à étudier l'extension de la prise en charge aux adultes du traitement des agénésies dentaires liées aux maladies rares. Afin d'engager sans tarder un processus d'évaluation qui pourrait être long, j'ai proposé de saisir officiellement l'UNCAM afin d'étudier la prise en charge de ces affections. L'UNCAM pourra ainsi demander à la HAS de compléter son évaluation de 2006 qui ne portait que sur l'enfant. S'agissant des actes lourds, l'UNCAM a transmis le 25 juillet sa décision du 1er juillet 2008 de modification de la Nomenclature des Actes Professionnels (NGAP), aux fins de permettre la facturation de certains actes de la CCAM qui étaient anciennement cotés avec la lettre-clé KCC. De nouvelles possibilités vont s'offrir à vous puisque le projet de décision transmis par l'UNCAM tend à rétablir l'inscription au remboursement de certains actes chirurgicaux, lorsqu'ils sont réalisés par les chirurgiens dentistes dans leur domaine de compétence. La décision de l'UNCAM ouvre la possibilité aux chirurgiens-dentistes de coter les actes de chirurgie dont une liste positive est fixée. Procéder à la réinscription au remboursement des actes pratiqués par les chirurgiens dentistes implique logiquement d'inscrire au remboursement certains dispositifs médicaux implantables (DMI) inscrits sur la LPP lorsqu'ils seront prescrits par ces mêmes chirurgiens-dentistes. La Commission d'évaluation des produits et prestations (CEPP) de la HAS devra donc être saisie pour avis. J'ai entendu vos demandes. Je connais aussi vos attentes. Ainsi, vous souhaitez la reconnaissance, en tant que professionnel de santé, de vos collaborateurs et collaboratrices : les assistantes dentaires. Compte tenu des partages d'activités, pour ne pas dire des délégations de tâches que nous devons organiser, j'ai demandé à mes services d'étudier la faisabilité d'une telle évolution. L'ensemble des questions que je viens d'aborder évoquent, sans exhaustivité, un certain nombre de vos préoccupations. Cependant, si j'ai souhaité m'adresser à vous aujourd'hui, c'est d'abord pour vous présenter les grandes lignes d'un projet de loi qui a pu faire déjà couler beaucoup d'encre, sans être nécessairement toujours bien connu, ni même compris dans son principe. Quelques mots pourraient suffire à définir l'esprit d'un texte qui vise à donner à notre système une plus grande cohérence : permettre aux professionnels de santé les moyens d'assurer à tous nos concitoyens, sur l'ensemble du territoire, un service de santé de qualité. Nous avons besoin, à cet effet, d'une réforme globale et complète, menée sur un large front pour nous permettre de regarder loin devant. C'est, bien d'ailleurs, dans cet esprit prospectif que je concevrai le PLFSS 2009. Même si nous ne connaissons pas encore le niveau de l'ONDAM, les mesures qui le composeront n'étant pas, logiquement, encore arbitrées, je souhaite que l'ONDAM soit équilibré entre la ville et l'hôpital. Je souhaite que l'ONDAM des soins de ville soit réaliste. Dans cette perspective, il est impératif que les efforts demandés soient également répartis entre tous les acteurs de notre système de santé. En tout état de cause, il faut savoir que, contrairement à l'an dernier, le redressement des comptes se fera sans augmenter la participation financière des assurés. Nous avons, en effet, décidé de proposer au Parlement la création d'une taxe sur les niches sociales et d'une contribution sur les organismes complémentaires. En échange, ces organismes complémentaires seront mieux associés aux négociations conventionnelles, notamment dans les secteurs de l'optique et du dentaire, où les organismes complémentaires sont majoritaires. J'aurai l'occasion de reparler en détail, dans les semaines qui viennent du PLFSS, mais je souhaite, surtout, aujourd'hui, vous présenter mon projet de loi, « Hôpital, patients, santé et territoires ». Le projet procède d'un effort de modernisation sans précédent : effort absolument nécessaire si nous voulons collectivement relever le double défi du vieillissement de la population et de la spécialisation croissante de la médecine. Faire entrer, bien armé, notre système de soins dans le XXIème siècle, c'est préserver pour l'avenir un système qui repose sur deux piliers essentiels : la médecine ambulatoire et l'hôpital. Les progrès de la santé, dans notre pays, dépendent, pour beaucoup, non seulement du bon fonctionnement de nos établissements de santé, mais aussi de la réactivité, du sens des responsabilités et de l'innovation des médecins libéraux. Ce sont bien, dans mon esprit, les professionnels de santé qui écriront l'histoire de notre système de soins, qui seront les véritables auteurs d'une réforme attendue autant que nécessaire. Le texte que je proposerai, resserré sur l'essentiel, veut insuffler une nouvelle dynamique à l'hôpital public et ouvrir des possibles aux médecins libéraux. S'agissant du secteur libéral, l'objectif de ce projet de loi est précisément d'organiser, avec les professionnels, les conditions qui permettront de mieux répondre aux besoins de santé de nos concitoyens, d'améliorer les conditions de l'accès aux soins. Je connais les difficultés liées à l'exercice d'une activité libérale, qui ne saurait supporter des contraintes supplémentaires. Je connais les exigences de professionnels soucieux de mieux accomplir leurs missions. Je souhaite, en ce sens, renforcer la place et le rôle des professionnels libéraux dans l'organisation de l'offre de soins régionale. Je souhaite la mise en oeuvre d'actions et de programmes pour lesquels je sais que leur intervention est indispensable. Je pense notamment à la réalisation des SROS ambulatoires, à l'organisation de la PDS, à la formation, à la sécurité sanitaire, au déploiement de la télésanté... Ainsi, il faudrait que dans toutes les régions, chaque profession soit représentée d'une manière incontestable, sur le fondement d'une élection. Chaque union ainsi désignée, représentative de sa profession, sera chargée de l'application des termes de la convention nationale et pourra contracter avec l'ARS pour l'accomplissement de différentes missions. Il importe que ces unions professionnelles puissent coordonner leurs actions, autant que de besoins, et qu'elles puissent bénéficier de la personnalité morale. Les conventions nationales sont sanctuarisées. Il n'est question ici ni d'ORDAM, ni de convention locales. L'aménagement de l'offre de soins ambulatoire des différents niveaux de recours sera réfléchi et organisé en collaboration avec les professionnels de santé et les élus. Il sera consigné sous la forme d'un SROS ambulatoire non opposable et complémentaire des schémas hospitalier et médico-social. Ce schéma permettra de faire converger vers un projet commun l'ensemble des financements complémentaires et des subventions disponibles. Il servira également de fondement aux mesures de régulations conventionnelles qui pourront être prises au niveau national. Là encore, l'histoire ne sera pas dictée d'avance par la loi. Le SROS ambulatoire procèdera d'un processus contractuel. Selon les termes du SROS, les professionnels de santé et les maisons de santé pourront passer des contrats avec l'ARS pour percevoir les aides et subventions disponibles qui seront simplifiées et développées. Ce dispositif d'organisation de l'offre de soins sera complété par la régulation des flux des étudiants et des internes, par spécialité et par région, en fonction des besoins de santé de la population. Le projet de loi HPST proposera également de développer les coopérations entre professionnels de santé en fonction des besoins locaux, sur la base du volontariat et selon des modalités choisies par les professionnels. Sur ce sujet capital pour l'évolution des pratiques, j'ai souhaité changer de paradigme : il s'agit de substituer aux transferts ou délégations de tâches massives d'une profession vers une autre un nouveau principe d'organisation. Ainsi, les professionnels pourront s'organiser au niveau local de la manière la plus adaptée à leurs environnements et à leurs pratiques. Ouvrir des possibles, en créant les conditions qui permettront la médicalisation de l'ensemble du territoire, sans jamais introduire quelque obligation d'installation que ce soit, tel est l'objet d'un projet de loi qui veut faciliter le travail des acteurs de santé au service du patient. Concrètement, l'institution des ARS permettra aux professionnels de bénéficier d'un interlocuteur unique sur toutes les questions de santé. Les ARS comprendront des sièges en région et des délégations départementales qui, au plus près des réalités territoriales, permettront aux acteurs de santé, publics et privés, l'élaboration d'une politique de santé globale et cohérente. C'est bien ce souci de cohérence qui préside au projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». Ainsi, la réforme de l'hôpital, pour avoir un sens, pour assurer concrètement l'effectivité des principes du service public auquel nos concitoyens sont attachés, ne peut être que globale : l'hôpital, en effet, souffre presque autant des dysfonctionnements de son environnement que des rigidités de son fonctionnement interne. Nous réformerons donc l'hôpital en son « coeur », mais nous agirons aussi sur son environnement direct, « en amont », en repensant les liens entre l'hôpital et la médecine ambulatoire, aussi bien qu'« en aval », en favorisant une meilleure articulation de l'hôpital et du médico-social. Cette manière inédite de repenser l'organisation générale de l'offre de soins fait la force et l'originalité de notre projet de loi. Les changements que je viens d'indiquer devront être portés par les professionnels. Vous seuls savez véritablement, éprouvez concrètement, ce qui doit être fait dans l'intérêt du patient. Vous savez que, si nous ne faisons rien, les principes de solidarité et d'égalité auront tôt fait de se vider de toute substance. Vous savez que nous devons redéfinir sans tarder les conditions d'une plus juste répartition des structures de soins sur le territoire. Vous comprenez parfaitement pourquoi nous devons tirer les conséquences nécessaires de la gradation des besoins de santé, en incitant les hôpitaux à se regrouper autour de communautés hospitalières de territoire. Chacun sait que nous devons favoriser l'accès de tous aux services d'urgence qui répondent à un besoin réel de proximité. Mais chacun comprend aussi qu'une opération chirurgicale planifiée puisse donner lieu à un déplacement plus important qu'une urgence. Le taux de fuite qui affecte certains services atteste bien, à cet égard, de la nécessité où nous sommes, pour maintenir un niveau de qualité et de sécurité optimale, de prendre les décisions de bon sens qui s'imposent. Quand le bloc opératoire d'un hôpital situé à quelque vingt kilomètres d'une grande ville subit un taux de fuite de 93% pour la chirurgie et ne réalise que 450 actes par an, alors qu'en dessous de 2000 actes les professionnels estiment que les conditions de sécurité ne peuvent être assurées, alors, ce service doit être fermé dans l'intérêt même des patients. En revanche, il faut, et je m'engage à le faire, favoriser l'accès de tous aux services d'urgence répondant à un réel besoin de proximité. C'est pourquoi, je souhaite renforcer les services d'urgence dans notre pays, en intégrant notamment les SMUR héliportés et les outils de télésanté dans le schéma des urgences, de sorte que d'ici deux ans, 90% de la population puisse être prise en charge en moins de vingt minutes par une structure d'urgence. Chacun a tout à gagner à cette politique responsable et pragmatique : les hôpitaux engorgés, aussi bien que les médecins libéraux dont on oublie trop souvent qu'ils prennent en charge, pour une large part de leur activité, des visites non programmées. Le projet de loi que je m'apprête à défendre vise donc à renforcer les professionnels de santé, à l'hôpital comme en ville. Il repose d'abord et avant tout sur la confiance. Il fait le pari de l'implication responsable de tous les acteurs, invités à collaborer avec les ARS. Les ARS, dans cette perspective, ne sauraient penser et agir à la place des professionnels de santé. Ce serait contradictoire avec la philosophie générale d'une réforme dont le succès dépend de l'engagement solidaire de ceux qui placent leurs compétences et leur énergie au service de la santé. L'amélioration continue de la qualité des soins dans notre pays suppose ainsi, à la fois, plus de souplesse et plus de cohérence. C'est en ce sens que notre projet fait d'abord le pari de la responsabilité et de l'initiative. Il s'agit, en ce sens, d'assurer pour l'avenir les conditions qui permettront de mieux gérer pour mieux soigner, d'améliorer sur tout le territoire la prise en charge et l'accompagnement des malades, de mieux prévenir la maladie, bien sûr, de mieux prescrire aussi et de mieux orienter les patients vers les structures les plus adaptées. Je n'ai pas l'ambition d'avoir été exhaustive dans ma présentation. J'espère, au moins, être parvenue à restituer pour vous le sens d'un projet de loi, conçu pour préserver l'avenir d'un système auquel nous pouvons et auquel nous devons, collectivement, donner toutes ses chances de rester parmi les meilleurs au monde. Je vous remercie. Source http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr, le 23 septembre 2008