Déclaration de Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, sur le projet de loi sur la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et sur les mesures proposées par le gouvernement, Paris le 25 avril 2001.
Date: 2001-04-25
Orateur: Paulette Guinchard-Kunstler
Fonction: FRANCE. SE aux personnes âgées

Monsieur le Président, Monsieur le Rapporteur, Mesdames et Messieurs les Sénateurs, C'est avec un vrai plaisir que je viens aujourd'hui présenter à votre commission, au nom du Gouvernement, le projet de loi relatif à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie. Je ne vous rappellerai pas que cette prestation est attendue depuis longtemps, et que la question est débattue depuis plus de 10 ans. Depuis le début des années 1990, avec les rapports BOULARD et SCHOPFLIN et jusqu'au rapport SUEUR, les rapports, les études et les concertations menés sur ce sujet seraient trop longs à énumérer. Je ne reviendrai pas non plus sur le bilan décevant de la P.S.D, en dépit de quelques bonnes idées comme celle des équipes médico-sociales de proximité. La prise en charge de la perte d'autonomie est un dossier que vous connaissez bien, et sur lequel beaucoup d'entre vous se sont penchés depuis longtemps. Des sénateurs ou des sénatrices se sont impliqués dans les réflexions que je mentionnais, se sont intéressés aux comparaisons internationales, ou se sont engagés activement dans l'expérimentation de la P.E.D, expérience inachevée, difficile à mener à cadre juridique inchangé, mais intéressante. Connaissant votre expertise du dossier, je ne développerai pas un exposé très détaillé, mais j'organiserai ma présentation autour de trois idées : - C'est un projet ambitieux, qui réalise une synthèse originale entre la reconnaissance d'un risque social et la gestion décentralisée de la compensation de ce risque. - C'est un projet au financement équilibré, qui associe les contributions des départements et de la solidarité nationale - C'est un projet modernisateur qui contribuera à élargir le champ du possible en matière de maintien à domicile. 1er point, une synthèse originale entre la reconnaissance d'un risque social et la gestion décentralisée. Notre ambition est de reconnaître un nouveau droit social fondé sur l'universalité, l'égalité, la solidarité nationale, et mis en uvre de façon pragmatique dans un cadre de proximité. Par ailleurs, le projet du gouvernement souhaite également renforcer la qualité de la prise en charge des personnes âgées, notamment en soutenant le recours à des services de professionnels. Il s'agira d'abord d'un droit universel. Ce droit sera universel puisqu'il n'y a pas de plafond de ressources excluant certaines personnes dont la perte d'autonomie justifie qu'elles soient aidées. Très concrètement , il sera étendu à ce que l'on appelle les personnes en " GIR 4 ", ou moyennement dépendantes, aujourd'hui exclues de la PSD. Son montant sera modulé en fonction du degré de perte d'autonomie et du niveau de ressources. La modulation de l'aide en fonction des ressources est justifiée dans la perspective d'une compensation des coûts provoquées par la perte d'autonomie : ce n'est pas la même chose de devoir recourir à une aide à domicile lorsque l'on perçoit le minimum vieillesse et lorsque l'on dispose de 20 000F, soit 3049 euros, par mois de ressources. Fixer des niveaux d'aide au plan national en fonction de la dépendance est également très important pour assurer l'égalité sur tout le territoire. Concrètement, l'aide à domicile ira de 91Eu/mois pour une personne dont la perte d'autonomie est modérée et gagnant plus de 3049Eu/mois, à 1067Eu/mois pour une personne très dépendante et gagnant moins de 915Eu/mois. Nous sommes en train de finaliser le barème, mais à titre d'illustration, une personne percevant 1524Eu/mois et très dépendante devrait percevoir environ 854Eu/mois. Je viens d'en parler, l'égalité et l'objectivité des droits est un élément fondamental. L'égalité sera garantie car le montant d'aide sera défini très précisément par décret. Il y aura donc bien un droit objectif et égal, et non plus des situations particulières selon le lieu de résidence. Il s'agira enfin d'un droit personnalisé, on pourrait dire " sur mesure ". Les montants nationaux par niveau de perte d'autonomie et de revenus prendront la forme de " plans d'aide " qui seront un véritables droit de tirage pour les personnes âgées. Dans la limite de ce droit de tirage, elles pourront financer toutes les actions qui auront été reconnues nécessaires. Il s'agira ainsi de permettre une adaptation au cas par cas des aides concrètement apportées à la personne âgée, pour tenir compte de chaque situation particulière, en fonction de l'environnement, de l'entourage. A titre d'exemple, la difficulté à se déplacer n'a pas la même ampleur si la personne habite un rez-de-chaussée ou une maison avec étages. Pour moi, la notion de plan d'aide correspond à une exigence très forte, essentielle ; son utilisation doit rester souple si l'on veut répondre aux besoins de la personne. De même, la perte d'autonomie n'a pas les mêmes conséquences pour les personnes qui ont pu rester à leur domicile et pour celles qui sont hébergées dans une maison de retraite. Dans ce deuxième cas, il faut en effet distinguer, la prise en charge de l'hébergement, qui n'est pas liée à la perte d'autonomie, celle des soins financés par l'assurance maladie, et la prise en charge de l'aide à la vie quotidienne de la personne. Les besoins nécessaires à la prise en charge des personnes âgées seront désormais précisément mesurés dans chaque établissement et serviront de base au calcul de l'allocation. Cela permettra de tenir compte des coûts précis de l'établissement dans lequel la personne âgée est accueillie, et donc, comme à domicile, de personnaliser l'allocation en fonction des dépenses réelles supportées du fait de la perte d'autonomie dans chaque cas particulier. La mise en oeuvre de l'allocation personnalisée d'autonomie, permettra aux personnes accueillies dans les maisons de retraite de bénéficier d'une baisse du tarif hébergement par rapport aux prix de journée actuels, qui intègrent l'ensemble des charges afférentes à la dépendance, voir une partie des charges liées aux soins pour les établissements non médicalisés ou insuffisamment médicalisés. Certains s'émeuvent du fait qu'il y aurait deux régimes distincts, selon que la personne vit à domicile ou est hébergée en établissement. La comparaison entre domicile et établissement ne doit pas porter sur les seuls niveaux d'allocation, mais tenir compte de la configuration des services rendus dans chacun de ces lieux, et du fait que les forfaits soins en établissement prennent en charge 70 % des dépenses de personnel qualifié sur les fonctions d'accompagnement, qu'elles soient exercées par des professionnels paramédicaux ou par des personnels sociaux. A domicile, l'APA a vocation à solvabiliser l'ensemble des dépenses d'accompagnement liées à la perte d'autonomie ; en établissements, l'allocation ne doit couvrir que les dépenses de prise en charge de la perte d'autonomie non financées par le budget soins, pour lequel a été retenue une approche médico-sociale assez large. Les établissements ne sont donc nullement mal traités. Le financement des dépenses d'aide à l'autonomie y est accru, et ceci selon des règles homogènes sur l'ensemble du territoire, ayant vocation à toucher l'ensemble des établissements, alors qu'aujourd'hui seule une minorité d'entre eux bénéficie de forfaits soins. Avant d'en venir aux modalités de gestion, un sujet que je ne voudrais pas éluder est celui de la récupération sur succession ou sur donations. C'est une question difficile qui suscite des débats délicats, qui dépassent les clivages politiques classiques. Elle pose le problème des frontières entre solidarité nationale et familiale, celui aussi des inégalités patrimoniales fortes qui se manifestent dans les classes d'âge les plus élevées. Vous savez que les députés ont voté en première lecture la suppression des mécanismes de récupération, le Gouvernement ayant sagement choisi de s'en remettre à la sagesse parlementaire sur un sujet de cette nature. Les objectifs d'équité contributive sont déjà très largement présents dans l'idée d'un barème progressif de la contribution des bénéficiaires et dans la prise en compte du patrimoine non productif de revenus dans l'appréciation des ressources. J'en viens maintenant aux modalités de gestion décentralisée. La mise en uvre de l'APA exige un travail de proximité au niveau le plus fin. Le versement de l'allocation personnalisée d'autonomie sera l'objet d'un dialogue approfondi entre le bénéficiaire et les équipes médico-sociales. Celles-ci doivent aller chez la personne âgée, évaluer son niveau de perte d'autonomie, discuter avec elle des aides qui lui seraient nécessaires, enfin élaborer un " plan d'aide " qui soit l'aboutissement de ce travail. Cela nécessite d'avoir des équipes de terrain, de connaître les services d'aide à domicile disponibles localement, bref, de pouvoir faire de la coordination autour de la personne. C'est pourquoi le projet de loi confirme la compétence des départements dans la mise en uvre de cette nouvelle allocation, en associant les caisses de retraite. L'objectif poursuivi est de généraliser les partenariats qui existent déjà dans nombre de départements, dans un souci de pragmatisme et d'efficacité. Il s'agit en effet d'assurer la mobilisation de tous les moyens existants, des différents savoirs-faire, aujourd'hui réparties assez largement entre ces deux catégories d'institutions. J'ai déjà eu l'occasion de le dire, ce qui compte vraiment c'est l'efficacité. Pour parler simplement, " il faut que ça marche ". Très honnêtement, je ne suis pas sûre qu'un système d'attribution de l'allocation à l'allemande - classement des demandeurs entre trois niveaux de handicap, par les échelons du contrôle médical des caisses, sans référence à une grille nationale - puisse permettre l'adaptation aux besoins individuels, l'élaboration d'un vrai plan d'aide, la coordination autour de la personne. Les branches concernées ne disposent par ailleurs des personnels qualifiés nécessaires à ce travail qu'au niveau régional. Au delà de ces considérations pratiques, il faut aussi souligner que le choix retenu manifeste une vision cohérente de la décentralisation. L'aide à l'autonomie des personnes âgées est un enjeu crucial pour les politiques sociales départementales, un enjeu qui conditionne largement l'avenir de la décentralisation sociale et l'évolution du rôle des départements. C'est aussi, de plus en plus, un critère d'appréciation, par les citoyens, du travail des élus départementaux. 2ème point : Un projet au financement équilibré, associant financement départemental et solidarité nationale. Le financement repose d'abord sur un financement des départements estimé à 11 milliards soit 1672 millions d'euros pour les exercices initiaux. Cette contribution correspond à la reconduction des moyens déjà affectés par les départements à l'aide à l'autonomie, plus un effort supplémentaire de l'ordre de 2,5 milliards. On pourrait relativiser cette notion d'effort supplémentaire, puisque ce chiffre de 2,5 milliards peut être rapproché du montant des économies réalisées lors du passage de l'ACTP à la PSD, plus les gains escomptables du fait de la diminution des prix de journée en établissement. Mais je ne me lancerai pas dans des batailles de chiffres un peu artificielles. A ces 11 milliards s'ajouteront 5 milliards de francs (soit 762 millions d'euros) issus de la contribution sociale généralisée, et 500 millions de francs (soit 76 millions d'euros) provenant d'une contribution des caisses. Vous pouvez constater que les ressources de solidarité nationale contribuent pour un tiers au financement de la prestation. Cette fraction de CSG, ainsi que la contribution des régimes de retraite, seront affectées à un nouvel établissement public, le fonds national pour le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie. Il en redistribuera le produit aux départements, en fonction de critères de péréquation permettant de tenir compte des différences démographiques et de richesses, d'un département à un autre. Le Gouvernement a retenu trois types de critères pour assurer cette péréquation : - un critère qui permette d'évaluer la cible, l'importance des dépenses à exposer. C'est le poids démographique des personnes âgées ou celui des dépenses consenties au titre de l'APA. Ce critère doit être prédominant, c'est le plus incontestable. - un critère qui permette de mesurer les capacités contributives des départements. C'est le potentiel fiscal, qui permettra d'alléger la charge des départements ruraux ou des départements connaissant de sérieuses difficultés économiques. - un critère qui permette d'approcher le poids des problématiques sociales que doit traiter le département. On ne peut dissocier le poids du financement de l'APA de l'ensemble des charges auxquelles peuvent être confrontées les départements en matière de politique sociale. Le Gouvernement, en l'occurrence, a retenu le nombre de bénéficiaires du RMI, critère simple et synthétique qui permettra d'ajuster un peu la situation des départements urbains connaissant de vrais problèmes de précarité. D'autres critères ont pu être avancés, comme par exemple le nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse, dont nous pensons qu'il est de fait largement redondant par rapport au critère de potentiel fiscal. Le Gouvernement reste ouvert à la concertation sur la définition des critères et leur pondération. Je voudrais simplement vous dire que j'aimerais beaucoup, avant de nous lancer dans la prolifération des paramètres, que nous puissions être d'accord sur quelques objectifs simples et pertinents. Je vous en propose trois : l'importance de l'effort, la capacité contributive, le poids des problématiques sociales lourdes dans le département. Le recours à la CSG pour assurer l'équilibre du financement de l'APA et la péréquation des efforts correspond à la logique de solidarité nationale sur laquelle repose ce nouveau droit. La CSG est la meilleure expression de son universalité. Son affectation au fonds de financement de l'APA est tout aussi logique. J'ai vu ici ou là que l'on s'interrogeait sur la création d'un nouveau fonds. Mais on ne peut pas vouloir une chose et son contraire. La création de ce nouvel établissement public national constitue une nécessité pour reconnaître, sans aller jusqu'à la création d'une nouvelle branche de sécurité sociale, la perte d'autonomie comme un nouveau risque social, et pour mettre en uvre, sous la responsabilité de l'Etat, des modalités de péréquation équilibrées, qui conditionnent le développement à venir de cette prestation. Je souhaite terminer par quelques mots sur l'aide à domicile, car c'est autour d'elle que s'articule la prise en charge de la perte d'autonomie, et c'est grâce à elle que peut être évitée ou retardée l'entrée dans les établissements spécialisés. Nous voulons élargir le champ du possible en matière de maintien à domicile et reculer le seuil à partir duquel l'hébergement devient inéluctable. Il s'agit d'inciter les personnes âgées à recourir aux services des services d'aide à domicile, qui apportent généralement une meilleure qualité et plus de continuité dans la prise en charge. Il faut cependant laisser la liberté de choix aux personnes âgées et à leur famille, et penser aussi aux contraintes pratiques, qui ne permettent pas toujours d'organiser une prise en charge par l'intermédiaire d'un service d'aide à domicile. Dans cette perspective, le projet de loi prévoit que l'équipe médico-sociale définira quelle est le mode d'intervention - emploi direct ou service prestataire - qui lui paraît le plus approprié compte tenu de la situation de la personne. Si celle-ci est très dépendante, elle sera prioritairement orientée vers un service d'aide à domicile, sans que cela constitue une obligation. Le montant de l'aide pourra également être modulée pour tenir compte des différences de qualité. Il reste que pour développer ce recours aux services de professionnels, dans l'intérêt même des personnes âgées, encore faut-il s'en donner les moyens. A cet égard, l'aide à domicile doit trouver des financements. Le secteur a également besoin d'être modernisé, la condition économique et sociale des salariés doit être améliorée, les qualifications renforcées. L'APA est bien sûr un élément de réponse, puisqu'elle permettra une meilleure solvabilisation des personnes âgées, et donc facilitera le recours aux associations. Les montants de prestation ont été estimées afin de correspondre aux plans d'aide les plus élevés actuellement constatés, à un coût horaire proche de celui des associations d'aide à domicile. La demande adressée aux associations va donc fortement augmenter. Par ailleurs, le projet de loi crée un fonds de modernisation de l'aide à domicile, dont l'objet sera de contribuer au financement d'actions de formation, de soutien à l'encadrement, de développement des services, et de toutes mesures susceptibles de favoriser la professionnalisation du secteur. Je vais discuter avec les professionnels de l'aide à domicile qui souhaitent s'engager dans une démarche constructive les modalités de fonctionnement de ce fonds qui seront précisées par décret. Il pourrait se voir adjoindre une commission d'attribution des aides, sous la responsabilité du ministre chargé des personnes âgées. Je crois qu'il est important de souligner la novation que constitue ce fonds : pour la première fois, l'Etat se dote d'un outil budgétaire permettant de conduire une politique structurelle dans l'aide à domicile. Il pourrait par ailleurs être complété par un engagement de développement de la formation, permettant au budget de l'Etat de cofinancer des actions de formation avec la branche de l'aide à domicile, si des négociations avec les partenaires sociaux pouvaient aboutir sur ce point. C'est donc une politique ambitieuse que le gouvernement entend mettre en uvre pour apporter une réponse adaptée aux questions que posent la perte d'autonomie des personnes âgées. Il s'agit rien de moins que de rompre avec une partie de l'histoire de notre pays sur ce sujet pour instaurer un nouveau droit relevant de la solidarité nationale, faisant de la perte d'autonomie un nouveau risque social. C'est une tâche difficile parce que les situations varient d'un individu à l'autre ; parce qu'avec le temps se sont développées des logiques de territoire entre les différents acteurs ; ces difficultés doivent être surmontées. Ce projet doit enfin, comme je l'ai indiqué être replacé dans le cadre plus large du vieillissement, et dont la perte d'autonomie ne constitue qu'une manifestation, sans doute aujourd'hui la plus sensible. Je ne doute pas qu'avec ce projet, même si nous pourrons encore l'améliorer ensemble, notamment grâce au travail de votre commission, nous disposons d'un dispositif dont l'architecture offre les cadres nécessaires à une vraie rupture pour sortir enfin de l'aide sociale. Le gouvernement et moi-même sommes très déterminés à réaliser cette rupture, pour que toutes les personnes âgées, quelle que soit leur situation, trouvent toute leur place dans notre société. (source http://www.social.gouv.fr, le 2 janvier 2002)