Déclaration de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, sur la réforme de l'assurance maladie, le dossier médical personnel, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, les médicaments génériques et la démographie médicale, Ramatuel
Date: 2005-09-25
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et des solidarités

J'étais impatient de vous retrouver Aujourd'hui j'étais impatient d'être là parce que nous sommes un peu à un moment clé de la réforme. Les premiers résultats sont là, je vais y revenir, des résultats importants, ce qui est important aussi c'est de ne pas simplement regarder le chemin parcouru et de nous en féliciter, c'est de se poser la question que vous vous êtes posée lors de cette Université : à savoir la réforme et après ? Et c'est ça qui est important d'aborder les uns les autres en toute franchise. Voilà pourquoi j'étais impatient de vous retrouver, sans parler bien sûr du contexte du PLFSS où j'ai bien entendu ce que tu m'as dit, j'ai bien entendu ce que tu m'as dit aussi dans mon bureau, j'ai bien entendu ce que vous m'avez les uns et les autres dit à différentes reprises : je crois que ça va être l'occasion également d'aplanir un certain nombre de doutes ou peut-être de répondre à un certain nombre de questions, même si tout n'est pas encore décidé au moment ou je vous parle. Je voudrais vous dire que ceci, que tout ceci, tout le travail fait, tout le chemin parcouru, n'aurait pu être réalisé si nous ne nous étions pas rencontrés, en particulier avec Michel. C'est un Président en pleine forme que vous avez, vous le voyez bien, comme quoi on peut mincir et rester en pleine forme et n'y voyez aucune allusion... . et n'y voyez aucune allusion à un quelconque ONDAM, je tiens à vous le dire et d'ailleurs quand je vois Michel je pense qu'on n'a aucune raison de voir les choses en noir, contrairement aux apparences de cette matinée (NDLR Le Président Chassang est vêtu de noir). mais je voudrais dire que vous avez un Président qui est puissamment énergique, qui est exigeant, mais qui est aussi un homme droit, quand il dit, il fait ce qu'il a dit, et pour un responsable ministériel d'avoir quelqu'un qui vous dit dans votre bureau la même chose que ce qu'il dira à la sortie, ça n'a pas de prix, parce que c'est dans ces conditions qu'on peut bâtir la confiance. Et puis je n'oublierai pas, je n'oublierai pas ceux qui l'accompagnent, ceux qui l'accompagnent régulièrement, souvent et qui aussi portent fort vos revendications, que ce soit Jean-François REY. Je suis content cette année il est là Jean-François, donc ça me fait très plaisir que tu sois là mon cher Jean-François, et puis Michel (Combier), Michel également, chacun avec un accent un peu particulier, un peu différent mais chacun avec les mêmes revendications qui sont celles des adhérents de la Confédération. Je voudrais très sincèrement, toi Michel mais aussi tous les 3 ensemble, vous remercier pour la qualité des rapports que nous avons pu nouer. La franchise n'exclue pas la confiance, la confiance ne peut pas fonctionner sans la franchise, merci en tout cas :ne changez rien dans la façon de faire avec moi, merci à vous. Alors c'est vrai que nous avons fait beaucoup, en 1 an, 1an et demi, 1 an et demi si l'on prend la nomination de Philippe Douste-Blazy et de moi même avenue de Ségur, pour mettre en place cette réforme. 1 an si on prend la date de parution au Journal Officiel de cette réforme de l'Assurance Maladie. J'ai même entendu dire, j'ai même lu que nous en avions fait certainement plus en 1 an qu'en 10 ans. Ce sera plutôt aux observateurs d'apporter ce regard, mais c'est vrai que nous sommes engagés dans une profonde mutation. Alors qu'avons-nous au fait, voulu faire, ensemble ? Eh bien tout d'abord mener une réforme de l'Assurance Maladie comme aucune autre réforme n'avait voulu s'inscrire dans le paysage de notre système de santé. Parce qu'à la différence des autres réformes, celle-ci à vraiment deux vocations, et je voudrais y revenir un instant ça n'est pas inutile. La première de ces vocations c'est de mieux organiser notre système de santé, enfin ! diront certains, et de mieux gérer notre système de santé, enfin ! diront les mêmes. Mieux organiser le système de santé, c'est mieux faire travailler ensemble, et tout est possible bien évidemment, la ville et l'hôpital. C'est aussi avoir un regard transversal en faisant coopérer ensemble les médicaux et les para-médicaux. Mieux organiser le système c'est mettre en place enfin, un système de parcours de soins, je dis bien de parcours de soins et en aucun cas filière de soins, de parcours de soins avec le pivot qui est le médecin traitant, qui est justement ce médecin généraliste, mais j'aime bien le terme médecin de famille Et puis il y a aussi dans la logique de la meilleure organisation du système le dossier médical personnel parce que sans meilleure organisation du système de santé vous pourrez faire tout ce que vous voulez : vous pourrez mettre du sparadrap mais des sparadraps sur des fractures vous savez pertinemment que ça ne sert à rien ; mais la meilleure organisation n'est pas suffisante, il faut en même temps avoir une meilleure gestion du système de santé et la meilleure gestion doit répondre déjà à un impératif : la maîtrise médicalisée. Moi en 95 je venais tout juste d'être élu adjoint au maire chez moi, je ne sais pas exactement quelles ont été les motivations, mais je sais une chose, c'est que la maîtrise comptable (comme d'ailleurs un certain nombre d'autres inepties qui consistaient à une époque à réduire l'offre médicale en fermant à tire-larigot un certain nombre d'hôpitaux locaux) tout ceci nous a conduit dans le mur et aujourd'hui nous sommes obligés de développer un certain nombre d'efforts pour à la fois recréer une tendance qui soit une tendance positive mais je tiens à vous le dire jamais nous ne referons ces erreurs du passé. Tu l'as dit tout ceci est derrière nous, mais ça reste à méditer pour savoir que toutes ces décisions automatiques, systématiques ça n'est pas compatible avec la manière dont nous parlons car nous parlons de la Santé des français et quand on parle de la Santé des français, vous ne pouvez pas répondre à des objectifs purement comptables. Si vous devez faire face à une épidémie qu'est-ce qu'on fait, on ferme les cabinets médicaux au 15 novembre parce qu'on n'aurait plus d'argent : c'est incompatible avec l'essence de notre système et aussi avec l'exigence qui est celle d'une société moderne, d'une société développée dans laquelle et au sein de laquelle, nous le savons, la Santé des français est pour eux la première préoccupation, donc c'est la maîtrise médicalisée. C'est la maîtrise médicalisée qui doit nous rassembler, mais qui a aussi ses exigences et j'y reviendrai tout à l'heure ; mais cette maîtrise médicalisée nous permet à chaque fois qu'il y a des besoins de santé d'être au rendez-vous pour les couvrir ces besoins de santé et cela veut dire également et je le dis devant le directeur général de la CNAM et de l'UNCAM, ça veut dire également que nous devons en permanence nous assurer de cette bonne gestion et nous devons mettre un terme aux abus, aux excès et aux fraudes qu'il y a dans le système. Bien évidemment ces abus, ces excès, ces fraudes ne sont pas la raison des déficits importants que nous avons connus ; ce n'est pas la première, ce n'est pas la seule raison, mais en tout état de cause c'est insupportable dans un système solidaire que certains ne jouent pas le jeu et cela fait partie à mon sens des objectifs que nous devons continuer à nous fixer notamment dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Alors nous avons joué le jeu de cette meilleure organisation, de cette meilleure gestion et tu as fait tout à l'heure référence au rapport de la Cour des Comptes. Moi je retiens 2 choses dans le rapport de la Cour des Comptes : 1 il fallait faire une réforme 2 c'était cette réforme là qu'il fallait justement mener et je le dis aux deux parlementaires présents Philippe VITTEL et Jean-Michel COUVE vous avez eu raison de voter ce texte courageusement parce que nous avons enfin tiré les leçons de ces 20 ou 30 années pendant lesquelles les réformes n'ont été, à mon avis, que ponctuelles alors que celle-ci est structurelle, profondément structurelle. Alors où en sommes-nous aujourd'hui ? Vous savez que je ne suis pas forcément un amoureux par essence des chiffres mais je voudrais vous donner à méditer 3 chiffres : 16 et 8 et 31 Tout d'abord 16 et 8 pour vous dire que nous en sommes arrivés à un point précis sur lequel je voudrais dire les choses très clairement parce que j'en ai un peu ras le bol d'entendre dire un certain nombre d'inepties. Sans la réforme de l'assurance maladie, nous serions à la fin de l'année 2005 à 16 milliards d'euros de déficits pour la branche maladie, 16 milliards d'euros pour la seule année 2005 ça veut dire une chose : c'est un système qui court à sa perte, c'est un système qui n'aurait vécu que ses derniers jours, ses dernières heures, eh bien à la fin de l'année, comme je l'ai dit, le déficit de l'assurance maladie sera de 8,3 / 8,4 milliards d'euros c'est-à-dire moitié moins Mesdames et Messieurs, moitié moins, c'est du jamais vu qu'en un an réussir à réduire le déficit de moitié alors même que la partie recettes ne couvre même pas la moitié de ce chemin parcouru. Cela montre bien que les efforts entrepris par les français, les efforts que vous avez entrepris, portent leurs fruits. Ne cessez pas de dire cela, parce que l'on entend en permanence les Cassandre qui depuis maintenant 18 mois nous disent : ça ne marchera jamais ; ils ne veulent pas reconnaître que l'effort accompli a porté ses fruits et qu'aujourd'hui nous avons réussi à réduire ce déficit de moitié et ça n'est pas terminé. Quand j'entends dire aussi qu'en Allemagne ils ont fait une réforme courageuse même si elle était brutale eh bien en Allemagne avec les choix qui ont été faits, qui ne me semblent vraiment pas tous pertinents, eh bien en 1 an ils ont réussi au maximum à récupérer 4 milliards à 5 milliards d'euros, même pas ce que nous avons été capables de réussir en France. Alors nous en sommes là aujourd'hui au niveau économique, au niveau financier, ça ne doit pas être le seul critère, mais je tiens à vous dire que pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 nous allons continuer à diminuer ce déficit, parce que diminuer ce déficit c'est garantir l'avenir de notre système de santé, ce système de santé pour lequel je sais parfois vous pouvez porter un regard critique mais dans lequel vous le savez bien nous avons réussi les uns et les autres à trouver notre place et nous savons aussi que les autre systèmes de santé parfois comparés au système français n'offriraient certainement pas les mêmes garanties quant à l'exercice de votre profession et quant à la place de chacun des acteurs. Alors l'autre chiffre c'est 31, 31 millions de français, ce cap a été franchi en fin de semaine dernière, 31 millions de français ont choisi leur médecin traitant, 31 millions quand vous pensez que les premiers formulaires ont été envoyés à la fin du mois de janvier, imaginez quand même, vous vous le savez bien puisque vous les avez remplis ces formulaires, quand vous pensez que 31 millions de français ont fait cette démarche, ont choisi leur médecin traitant, réaffirmant leur confiance dans le médecin traitant, ça aussi c'est du jamais vu, et quand je me remémore que certains nous disaient qu'il y aurait une grève des formulaires, que bien évidemment il n'y aurait que 10 millions de français au maximum qui au bout d'1 an auraient fait cette démarche eh bien on s'aperçoit encore une fois que les Cassandre se sont trompés, que les Cassandre ont été démentis par les faits, mais vous, Mesdames et Messieurs, dites-le parce que je trouve que ces arguments nous ne les entendons pas assez Pour porter ce qu'est la vérité et ce qu'est la profonde conviction des français, ils ont compris que les efforts qui leur étaient demandés dans cette réforme de l'assurance maladie étaient acceptables et qu'ils étaient indispensables pour sauver notre système de santé voilà aujourd'hui exactement où nous en sommes. Alors il n'est pas question de s'endormir, il n'est pas question de se faire plaisir avec ces premiers chiffres : Michel (Chassang) est exigeant, il sait que je le suis au moins autant que lui, tu dis parfois que je le suis plus que toi, parce qu' il faut maintenant aller au-delà, 31 millions de français qui ont choisi leur médecin traitant, ce n'est pas assez mais il faut aussi rappeler que tout le monde n'est pas allé voir son médecin depuis le début de l'année et que ce chiffre va continuer à progresser puisque de ce qui ressort des chiffres de la CNAM et des autres régimes, c'est environ 60 à 70 000 personnes qui continuent à renvoyer tous les jours des formulaires médecin traitant au fur et à mesure bien sûr qu'ils ont un besoin de santé et qu'ils ont besoin de se rendre chez le médecin. Donc nous allons continuer, car il n'est pas question de casser la dynamique et je sais bien tout ce que cela veut dire il n'est pas question non plus de ralentir le rythme. Nous allons aller au bout de cette réforme pour continuer à diminuer les déficits d'un côté et surtout à continuer à améliorer notre système de santé. Mais il est vrai que la sécurité sociale, et je m'en rends compte depuis maintenant 18 mois, demande à la fois des efforts permanents et demande surtout une vigilance de chaque instant et sur tous les aspects de notre système de santé, et je voudrais vous dire que vous avez eu raison de vous engager sincèrement, vous avez eu raison de vous engager, il fallait du courage pour le faire comme vous avez raison aussi aujourd'hui de vous poser maintenant, dès maintenant les questions et après ? Après, c'est bien sûr 2006 : je sais que 2006 sera une année à enjeux, pour vous bien sûr parce que vous avez rendez-vous avec tous vos confrères en 2006 mais c'est aussi une année importante pour notre système de santé, pour la sécurité sociale avec je le répète et c'est ce qui va vous expliquer ce que je vais vous démontrer derrière que nous avons besoin de continuer à réduire le déficit de l'assurance maladie. Alors parlons de 2006, parlons du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Il est d'usage je crois que le PLFSS alimente les conversations c'est normal, que le PLFSS alimente la curiosité c'est aussi habituel. Par contre que le PLFSS alimente les rumeurs c'est inutile, et surtout que le projet de loi de financement de la sécurité sociale alimente les inquiétudes, je tiens à vous le dire ça c'est franchement inconcevable surtout par rapport à ce que nous avons construit ensemble et ce que nous allons d'ailleurs continuer à construire ensemble Alors oui, comme cette année, il y aura une différence. Il y aura une différence entre l'ONDAM soins de ville et l'ONDAM hospitalière. J'ai bien conscience que je ne rentre pas dans la partie la plus facile de mon intervention mais vous savez aussi que j'ai pour habitude de dire les choses et de ne certainement pas les esquiver car nous partons aussi, concernant l'hôpital, de plus loin, et je voudrais vous expliquer exactement quelle est la conception qui est la mienne pour aborder la construction de ce PLFSS. La première des choses je voudrais vous le dire, mais je sais qu'il n'y a qu'à la fin de cette année, quand tout sera écrit, quand tout sera voté que vous saurez si oui ou non à Ramatuelle aujourd'hui je vous ai dit la vérité, ceux qui me connaissent n'en doutent pas, mais pour les autres qui peuvent être dubitatifs par rapport à la parole politique je vous donne ce rendez-vous en fin d'année pour vous dire qu'il ne faudra pas cette année s'arrêter à la seule progression des ONDAM, ou au seul niveau des ONDAM, les objectifs nationaux des dépenses d'assurance maladie parce que nous sommes rentrés aussi dans une autre logique. L'autre logique est celle de la loi organique pour les lois de financement de la sécurité sociale où nous allons pouvoir identifier au-delà de ce seul chiffre davantage ce que nous avons décidé à quoi cela va servir et nous verrons aussi si les résultats sont à la hauteur des objectifs, mais ce que je veux vous dire solennellement c'est que cet ONDAM, l'ONDAM soins de ville ne pénalisera pas votre pratique que cet ONDAM ne touchera en rien à la qualité des soins et que tous les rendez-vous conventionnels qui sont aujourd'hui inscrits ou écrits pourront être tenus, en clair vous allez nous aider à continuer à créer ces marges de manoeuvres, mais ces marges de manoeuvres existent et existeront quel que soit le niveau de l'ONDAM qui sera adopté par les Parlementaires : je sais que pour certains, et je vous remercie de hocher la tête, vous me faites cette confiance, pour les autres, je le répète, vous verrez très clairement si ce que je vous dis aujourd'hui est démenti par les faits ou pas et si c'était démenti par les faits j'aurais beau jeu ensuite de vous faire tous les discours de la terre sur la confiance. Sur l'hôpital, je tiens aussi à indiquer les efforts que nous vous avons demandés. Les efforts qui ont été accomplis sont des efforts que je demande également aux hospitaliers, vous êtes comme moi : vous souhaitez que l'hôpital se modernise, que l'hôpital continue à se moderniser, eh bien dans cet ONDAM cette année je vais aider les hospitaliers à réussir la modernisation de l'hôpital mais je vais avoir aussi les mêmes exigences. Je ne peux pas parler de maîtrise médicalisée aux seuls libéraux, je ne peux pas demander ces efforts de maîtrise médicalisée à la seule médecine de ville, j'en ai bien conscience. La question des consultations externes, du médicament est aussi posée à l'hôpital. Je ne peux pas en permanence vous demander de prescrire des génériques et oublier qu'il y a aussi une grande partie de la prescription qui peut se faire aussi à l'hôpital ; je ne peux pas vous demander de vous investir dans le DMP et d'oublier aussi toute cette partie hospitalière pour le dossier médical personnel. C'est aussi la question des achats : nous savons aussi aujourd'hui pas n'importe comment et pas seulement en inscrivant des chiffres pour nous faire plaisir que nous pouvons mieux acheter à l'hôpital sans toucher à la qualité des soins et que le but à l'hôpital ce n'est pas d'enlever un yaourt sur un plateau repas pour faire des économies : ce n'est pas ça l'enjeu, nous avons besoin aussi de nous doter d'une ambition et d'une vraie méthode de travail pour parvenir à obtenir ces économies à l'hôpital. L'hôpital va faire ces efforts, l'hôpital, quand je vous parle notamment de l'ordonnancier bizone, ne sera absolument pas exempté de ce que je vais vous demander dans quelques instants : tout ce que je vous demande je le demande à l'hôpital. Je suis aujourd'hui en charge de l'ensemble du Ministère de la Santé, c'est-à-dire la médecine de ville et l'hôpital, mais de grâce ! de grâce ! n'allons pas opposer l'un à l'autre. J'ai bien conscience que si les efforts ne sont demandés qu'à l'un et pas à l'autre jamais ça ne marchera, tu me l'as dit tout à l'heure, tu n'avais pas besoin de me le répéter Michel j'ai vraiment cette conviction bien ancrée au fond de moi-même. D'autres aspects sont aussi à développer : vous allez me dire, mais comment on va faire ? comment on va faire ? eh bien c'est vrai je l'assume tout à fait devant vous, cette année nous allons demander un effort, un effort plus important à l'industrie du médicament alors pas n'importe quel effort et pas n'importe comment cet effort, parce que je sais aussi que le médicament est synonyme d'emploi, je le sais et je sais aussi que je ne veux certainement pas donner un message qui consisterait à dire que la France ne souhaite plus être attractive pour le médicament parce que dans les années qui viennent, je veux d'ailleurs que l'on puisse mieux rémunérer les innovations dont nous avons tant besoin pour faire face à un certain nombre de pathologies, je crois qu'un effort est possible, un effort qui passe, au-delà du plan médicament, je l'assume, sur encore une meilleure responsabilisation de l'ensemble des acteurs et je pense aussi aux français vis-à-vis du générique. Je pense que sur le générique la marge de progression est importante quand je vois aujourd'hui que 60 % des médicaments généricables sont des génériques. Certains s'en contentent : pas moi ; alors que dans le même temps l'assurance maladie nous dit : 89 % des français sont prêts à prendre des génériques là aussi nous avons à prendre des décisions, comme nous avons aussi continué sur une voie qui a déjà été inscrite dans le processus conventionnel : c'est la question aussi du prix des médicaments qui est posée et nous allons avoir ces rendez-vous dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je suis bien décidé à ne pas faire n'importe quoi, à ne pas prendre des décisions qui auraient des conséquences terribles mais je crois et je pense que nous pouvons en matière de médicament mieux organiser notre dépense tout en ne nous privant pas, je tiens à le répéter, des innovations thérapeutiques que les français attendent et que pour ma part je continue à attendre avec impatience. La progression des ONDAM ,c'est une chose mais je le dis Michel, il n'y a pas et il n'y aura pas de provocation, parce que la provocation de toute façon est totalement antinomique avec la confiance ; nous aurons en tout état de cause les marges de manoeuvre dont nous avons besoin pour continuer à faire progresser notre système de santé : ce rendez-vous du projet de loi de financement de la sécurité sociale sera dans la continuité de la réforme, mais ne remettra en rien en cause la dynamique de la réforme et cette dynamique s'appuie sur la confiance : sans confiance vous ne pouvez rien construire. La confiance, elle est tout d'abord liée à la méthode qui est la nôtre : on se dit tout, parfois franchement, mais on pratique la concertation, la concertation, le responsable politique que je suis vous le dit mais vous le savez, ce n'est pas la co-décision mais la concertation c'est bien souvent ce qui permet d'éviter les erreurs et je crois parce qu'on s'est beaucoup parlé et aussi parce que nous vous avons écouté, nous avons évité un certain nombre d'erreurs parfois sur des choses qui pourraient passer pour anecdotiques, secondaires mais comme le diable est dans le détail, vous nous avez permis d'éviter que ce qui aurait pu être décidé à Paris soit inapplicable sur le terrain ou crée un certain nombre de dommages collatéraux alors il y a plus important que de gagner la confiance, il y a à la fois la conserver et la renforcer. Pour les grands choix qui ont été faits ou qui vont être faits cette confiance ne sera pas démentie : c'est tout d'abord sur la permanence des soins, refuser la solution de facilité qui s'appelle l'obligation parce que cela ne marche pas et choisir résolument la voie de l'incitation et de rendre cette incitation attractive ça va être le cas aussi sur la démographie médicale il faudra aller au bout de la logique incitative et refuser la coercition parce que la coercition serait synonyme de crise des vocations, méfions nous à chaque fois des solutions faciles que certains " pousse-au-crime " mettent en avant parce que, soit ils n'ont rien compris au système de santé libéral à la française, soit ils veulent sa perte. Je ne me situe dans aucun de ces 2 camps et d'ailleurs si je ne me trompe pas vous non plus. Parlons des rapports avec l'assurance maladie et je le dis devant quelqu'un qui est puissamment convaincu de ceci, c'est le directeur général de l'assurance maladie cela veut dire que les partenaires conventionnels vont avoir de grands rendez-vous devant eux cette année c'est la question de la CCAM clinique qui n'est absolument pas un sujet tabou : je vous ai dit très clairement ce que je pensais de cette CCAM clinique qui devrait être étudiée dès maintenant et je souhaite ardemment qu'elle puisse mettre moins de temps que la CCAM technique à sortir des limbes. Je souhaite aussi que ça se passe beaucoup mieux techniquement :vous allez me dire que là bien évidemment ça ne peut se passer que mieux mais il faut surtout que les professionnels aient toute la lisibilité en la matière pour que ceux qui ne vous veulent pas du bien et que pour que ceux qui ne veulent pas du bien à la réforme n'en tirent pas partie pour dire justement qu'on a oublié ce qui était les revendications des professionnels de santé et notamment des médecins donc je le dis il faut sur ce sujet travailler vite, travailler bien en disant le maximum de choses et en permettant aux professionnels d'avoir toute la lisibilité sur les modalités, mais aussi sur les objectifs et sur le calendrier, donc ça ça fait partie des rapports qui sauront montrer que la confiance a raison d'être présente. Sur la question de la permanence des soins, je ne suis pas tout à fait d'accord avec les chiffres que tu as donnés tout à l'heure parce que tu sais que c'est un sujet sur lequel je me suis énervé. Quand vous êtes Ministre, il ne s'agit pas de décider des choses : il faut être sûr que ça s'applique et surtout partout sur le territoire. C'est vrai que, sur la permanence des soins, nous avons aujourd'hui 85 départements dans lesquels les arrêtés ont bel et bien été signés et j'ai demandé pendant l'été à monsieur le directeur général de bien vouloir veiller à ce que, quand les arrêtés étaient signés par les préfets, les fonds soient débloqués immédiatement parce qu'il est intolérable que l'on cherche ensuite des arguties juridiques pour ne pas débloquer les fonds quand les uns et les autres ont fait les efforts pour mettre en place la permanence des soins . Ou alors il ne faudra pas avoir peur de continuer à décourager durablement ceux qui veulent s'engager par rapport à ceux qui veulent saboter. Sur la permanence des soins nous avons besoin aussi aujourd'hui d'avoir ce déblocage concret : nous avons aujourd'hui à peu près, d'après les chiffres, Michel, tu as dit 30 départements dans lesquels les fonds étaient arrivés, il y en a à peu près 35 dans lequel ce n'est pas le cas alors que les arrêtés ont été signés mais je suis aussi très attentif au fait que si ces fonds doivent être débloqués en voyant si tout a été fait dans les normes, qu'on ne touche en rien au nécessaire secret médical parce que c'est aussi un point important. Les caisses sont dans leur rôle quand elles demandent un certain nombre d'éclaircissements, mais il faut aussi faire attention à respecter le secret médical qui est aussi l'un des piliers de notre système de santé. Sur la permanence des soins en chirurgie là par contre on a encore un peu plus de chemin à parcourir et c'est d'autant plus incompréhensible que c'est inacceptable : tous les rendez-vous calendaires ont été explosés et là je sais que Frédéric Van Roeckeghem a la même préoccupation que moi, mais il faut aussi que dans les régions on joue le jeu de la même façon. Cette décision est voulue et appliquée au niveau national parce que nous ne pouvons pas avoir là aussi des chirurgiens qui s'engagent avec une permanence des soins, pour lesquels on a laissé le doute s'installer sur la mise en oeuvre du paiement des astreintes et des gardes alors que les choses ont toujours été claires et clairement écrites. Le paiement des astreintes prend effet, à partir du moment où c'est régularisé au niveau régional ; en février à la date où les choses ont été voulues et il y aura bel et bien un effet rétroactif : encore une fois les choses ont toujours été écrites ça va peut être mieux encore en le disant mais je souhaite que sur l'ensemble du territoire ces problèmes là soient derrière nous : c'est juste une question encore une fois d'engagements qui doivent être tenus par tout le monde et en l'occurrence par l'assurance maladie au niveau régional. Nous touchons du doigt peut être ce sur quoi vous avez le plus d'attente : les rapports au quotidien avec l'assurance maladie sur le terrain, je peux en porter témoignage, les choses ont beaucoup changé. L'incompréhension a aujourd'hui reculé, elle a parfois disparu, mais il faut que ce soit le cas partout et pour que ce soit le cas il faut que ces premiers pas soient effectués des deux côtés, alors ce que je tiens aussi à dire c'est qu'il faut que le réseau de l'assurance maladie s'intéresse en priorité à celles et ceux qui ne respectent pas les référentiels, à celles et ceux qui ne respectent pas les bonnes pratiques et que celles et ceux qui sont clairement investis à la fois dans la réforme et dans des bonnes pratiques ne fassent pas l'objet de contrôles systématiques ou autres. Il y a tant à faire avec déjà ceux qui ne respectent pas les bonnes pratiques que ce doit être, à mon avis, une priorité d'action de l'assurance maladie. Je pense que ceci est aussi de nature à remettre les choses au clair dans les différents départements : nous aurons l'occasion d'en reparler dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion avec l'assurance maladie, mais je serai très attentif à ce que partout sur le territoire et partout sur le terrain on en ait fini avec certaines pratiques du passé mais que surtout on s'intéresse à celles et ceux qui décident pour des raisons x ou y de ne pas respecter ces bonnes pratiques et notamment ces référentiels. La maîtrise médicalisée est un levier important pour la confiance et ce dans les deux sens. Tout d'abord nous le savons nous ne sommes pas à la fin de l'année : nous ne sommes qu'aux 2/3 du match : force est de reconnaître que sur certains points nous tenons les objectifs. Nous sommes même au-delà des objectifs. Sur d'autres points nous n'avons pas encore atteint ces objectifs : nous savons par exemple que sur l'ordonnancier bizone, nous ne sommes pas encore au rendez-vous des objectifs que nous nous étions fixés. Je sais que dans le cadre du colloque singulier il y a beaucoup d'explications et de pédagogie à fournir mais dites-vous bien une chose, c'est que nous n'avons rien changé aux règles des ALD, rien du tout changé, mais que par contre nous voulons simplement que soit appliqué le système tout à fait normalement. Les patients ne seront pas pénalisés par ceci dans la mesure où c'est le rôle, la vocation des organismes complémentaires que de payer à la place de l'assurance maladie ce qui ne doit pas figurer dans la partie de l'ordonnancier bizone réservé aux traitements de longue durée, et ceci doit se faire sans augmentation de tarif parce que les tarifications des organismes complémentaires, vous le savez, aujourd'hui n'intègrent pas l'économie qu'elles réalisent par rapport à la sécurité sociale, donc je tiens aussi à le répéter sur ce point il faut que vous puissiez exercer votre rôle avec la plus grande sérénité en apportant aussi ces garanties aux patients, mais nous avons besoin de faire respecter ces règles pour pouvoir continuer à les pérenniser de la meilleure façon. Sur les arrêts de travail, là aussi ce n'est pas le fait du hasard si cela marche c'est parce qu'une action a été entreprise de longue date. L'assurance maladie s'est fixée une stratégie, une méthode et puis pour les ALD enfin pour les arrêts de travail votre concours est indispensable et si au lieu de connaître des 7 à 10 % de progression comme cela a été le cas par le passé, nous avons résolument depuis 8 mois, une tendance contraire avec - 3 %.Je sais aussi que cela est dû aux prescripteurs qui jouent un rôle pédagogique très important, et je tenais à vous remercier de jouer le jeu : aussitôt cela se voit et au-delà de ces pourcentages d'arrêt de travail en moins, ce sont 500 millions d'euros qui seront économisés par l'assurance maladie à la fin de l'année, encore une fois ça prouve que quand tout le monde est mobilisé, tout le monde va dans le même sens eh bien les résultats sont là, je tiens à vous en remercier. Mais il y a d'autres point sur lesquels on peut faire mieux, alors avant de dire il faut faire mieux " y a qu'à, faut qu'on " je crois qu'il est très important dans les jours qui viennent qu'on regarde ensemble pourquoi certains objectifs ne sont pas atteints sur certaines prescriptions, je pense notamment aux statines je sais que c'est toujours un sujet sensible... La question qui m'est posée : mais comment voulez-vous qu'on réduise les statines ? A l'époque, que ce soit l'assurance maladie et les professionnels ont pensé qu'il était possible de réduire la consommation de statines, donc je veux comprendre avec vous comment et pourquoi ces résultats ne sont pas aujourd'hui au rendez-vous. C'est la même chose sur les autres points de la maîtrise médicalisée : c'est pas au 31 décembre qu'il faudra faire le constat, c'est dès maintenant pour que l'on voit aussi région par région et là aussi l'assurance maladie a un rôle à jouer dans tous les départements et dans toutes les régions, c'est de voir comment nous parvenons à ces résultats sur la maîtrise médicalisée parce que le véritable enjeu de la maîtrise médicalisée et encore une fois Monsieur le Président Chassang vous pourriez faire référence à la Cour des Comptes qui nous dit, il y a un certain nombre d'enseignement à tirer, que 6 à 8 milliards d'euros par an seraient des dépenses inutiles ; des dépenses inutiles ça veut dire autant jeter l'argent par les fenêtres eh bien moi je préfère récupérer ces 6 à 8 milliards d'euros pour notamment lutter contre un certain nombre de maladies, maladies rares, faire reculer le cancer et d'autres pathologies pour lesquelles on a besoin de faire mieux mais aussi pour aborder franchement sans détour mais enfin avec des moyens la question de la juste rémunération de l'acte médical je vous l'avais dit l'an dernier le véritable enjeu c'est la juste rémunération de l'acte médical, je sais que vous n'êtes pas engagés dans une course aux revenus, je le sais et pour différentes raisons ce que vous voulez c'est pouvoir avoir les moyens soit de maintenir le revenu, j'ai lu avec beaucoup d'attention les choses sur l'évolution des revenus des médecins, ce qui permet aussi de tordre le cou à des idées reçues, mais je sais aussi que vous êtes engagés dans une logique c'est d'avoir plus de temps pour une pratique médicale de qualité mais aussi plus de temps pour une qualité de vie, qualité de vie à laquelle aspirent tous les français : je ne vois pas pourquoi les médecins en seraient exclus. La question des honoraires n'est, à mon sens, absolument pas un sujet tabou, mais pour pouvoir en parler franchement et obtenir des résultats, il nous faut tout simplement des marges de manoeuvre. Ces marges de manoeuvre, ce n'est pas la seule assurance maladie qui saura les créer, c'est vous aussi qui sauraient créer ces marges de manoeuvre parce que vous savez qu'il est possible d'avoir une stricte économie avec aussi une exigence de qualité des soins, vous savez que les choses sont compatibles vous me le dites lors de mes déplacements, donc il est important aujourd'hui que l'on mette ça en musique et que nous puissions avoir des résultats. Des engagements réciproques ont été pris : nous devrons regarder notamment ce qui a été obtenu au titre de la maîtrise médicalisée, mais aussi au titre des résultats globaux parce que si nous avons des chiffres en fin d'année qui sont non seulement ce que nous avions prévu, et même meilleur que prévu, parce que nous serons à l'objectif de 8,4 milliard d'euros alors même qu'il nous manque 900 millions de recettes nous aurons besoin de voir les choses, mais encore une fois si les engagements sont tenus, nous devons continuer dans la même voie faute de quoi nous casserions cette dynamique et ça en ce qui me concerne ce n'est pas demain que je vais changer mon fusil d'épaule. Alors différents sujets sont devant nous. Je vois Michel qui s'impatiente un peu, mais je luis avais dit que j'avais plein de choses à vous dire. Je vous ai parlé de la permanence des soins, nous voyons aujourd'hui qu'il y davantage de professionnels qui s'engagent dans la permanence des soins nous pouvons faire mieux et nous allons faire mieux et surtout je voudrais qu'on en finisse avec ces oppositions stériles entre la médecine de ville et les hospitaliers et les urgentistes : j'aurai à coeur d'évaluer le dispositif de permanence des soins et d'organiser une table ronde avec tous les acteurs pour bien montrer que les uns et les autres vont dans le même sens les uns et les autres avec leurs contraintes mais que l'objectif de la permanence des soins est aussi un objectif partagé et là aussi si les premiers r résultats sont là, nous devons avoir des résultats meilleurs encore. Il y a la question de l'EPP et de la FMC ; l'évaluation des pratiques professionnelles, les choses sont sur les rails, à vous de jouer. J'ai fait tout ce que j'avais dit, je vous ai beaucoup écouté : vous vouliez de la simplicité dans le dispositif vous l'avez. Si vous me dites qu'il y a encore des incertitudes sur le financement au titre du FAQSV, c'est une question de jours, mais il n'y aura pas d'incertitude sur le financement : c'est aussi bien de veiller aux choses jusqu'au bout. Maintenant encore une fois c'est à vous de faire vivre cette évaluation des pratiques professionnelles comme il vous reviendra aussi de faire vivre mieux encore à un autre rythme la formation médicale continue. Les deux sont d'une certaine façon liés, les deux répondent à des philosophies différentes. Je pense que les deux sont au service de la démarche qualité. Ne soyons pas en retard les uns et les autres par rapport aux exigences des français en terme de qualité : c'est le véritable défi des années à venir ; or sur la qualité je ne veux certainement pas qu'un jour tel ou tel quotidien ou tel ou tel hebdomadaire nous sorte un recensement des bons ou des mauvais médecins dans telle ville ou dans telle région et pour éviter cela la seule façon c'est passer à la vitesse supérieure en terme de qualité et de faire vivre les dispositifs. Je pars donc sur une construction à partir de l'existant, on est dans une construction en quelque sorte " in extenso " et certainement pas " ex nihilo " à partir de rien. Parce qu'il est évident que si l'on voulait construire la cathédrale à partir de rien, là nous n'y arriverions pas. Mais ça tombe bien ça na jamais été ma vision et c'est parce que aujourd'hui j'ai le sentiment que tout le monde partage cette vison que nous allons effectivement réussir, mais encore une fois de la simplicité, tu as parlé d'ergonomie, c'est compliqué pour moi l'ergonomie. En clair il n'y aura pas de double saisies, parce que s'il y a une double saisie sur le dossier médical personnel, ça ne peux pas marcher. . Toute la question, mais je ne suis pas très doué pour la technique, et j'ai même peu d'appétit pour la technique, c'est que vous avez pour la plupart aujourd'hui déjà des dossiers patients : ce qui est important c'est de savoir ce qui sera extrapolé du dossier patient pour faire parti du DMP et là, je suis désolé, les informaticiens, les techniciens, me disent que c'est techniquement possible : il suffira d'appuyer sur un bouton, parce que je sais que la double saisie c'est du temps passé en moins sur le temps médical et à passer avec le patient. Voilà pourquoi en tout état de cause je trouve que vous avez déjà beaucoup de formalités administratives, ça ce sont mes copains médecins qui me le disent, pour éviter de vous surcharger, même si c'est pour le bien du patient, passer plus de temps sur le temps médical c'est à mon avis c'est ce que vous souhaitez et c'est d'ailleurs ce que nous mettrons en pratique. La démographie médicale sera aussi un rendez-vous important de cette fin d'année. Je veux que nous disposions d'une boite à outils à partir du début de l'année 2006.Le problème est simple : à partir de quoi travaillons nous ? De chiffres qui nous font peur, mais là il n'y a aucune fatalité à moins que nous nous décidions à ne rien faire ; or je suis désolé, mais nous pouvons sur la démographie médicale, inverser la tendance. Je sais que les choses ne sont pas faciles parce que nous payons les erreurs du passé. Nous avons commencé avec Philippe Douste-Blazy à prendre un certain nombre de dispositions : le " numerus clausus " en est une, ça ne suffit pas. Nous devons reprendre le rapport Berland avec les 3 thématiques : - les incitations, qui à mon avis aujourd'hui sont pas suffisantes, et surtout pas assez lisibles et donc pas assez connues, - la question des études qui est essentielle pour l'avenir, - et la question de la pratique médicale. Car sur la question de la pratique médicale, nous savons aujourd'hui qu'il y a de nouvelles attentes, et que dans ces zones sous médicalisées c'est un enjeu essentiel. Mais je pose aussi 2 questions, que je poserai à vos responsables : Ne faut il pas envisager des dispositifs où nous pourrions donner envie, j'ai bien dit envie, à des médecins proches de la retraite de continuer leur activité avec des systèmes suffisamment attractifs pour pouvoir passer le témoin, et puis la question aussi, c'est qu'à un moment donné, si on veut éviter les gadgets et autres, se posera la question de la juste rémunération de l'acte médical dans ces zones sous médicalisées. Il faut savoir si nous voulons nous contenter de parler de démographie médicale ou si nous voulons pouvoir assurer une meilleure répartition des médecins sur le territoire sans aucune coercition, parce qu'encore une fois ce serait une crise des vocations assurée. Nous avons ce rendez-vous mais je pense que nous devons aussi ouvrir la porte à l'imagination et à des solutions que l'on pense aujourd'hui impossible, faute de quoi nous ne parviendrons pas à obtenir les résultats que nous attendons et que les patients attendent sur l'ensemble du territoire. Un autre sujet me passionne, rassurez-vous j'en ai bientôt terminé, surtout si vous avez des questions, encore que je ne sois pas sûr que vous aurez beaucoup de questions après tout ce que je vous ai dit, mais en général vous n'êtes jamais décevant pour les questions. Sur la prévention, je crois résolument qu'il est temps d'engager notre système de santé vers et dans la prévention. Notre système de santé à terme à 10 ou 15 ans, ne pourra bien avancer que s'il y a deux jambes fortes : Le curatif, nous sommes aujourd'hui considérés comme l'un des meilleurs systèmes de santé au monde et le préventif. Cela impose aussi de changer complètement notre regard, ça impose aussi que tous les acteurs et pas seulement l'assurance maladie et l'Etat décident de faire cet investissement utile pour notre système de santé. Parce que la prévention ce sont bien sûr les questions de santé publique, et dans les mois qui viennent j'aurai a vous parler des initiatives que j'entends prendre en matière de lutte contre l'obésité, en matière aussi de santé publique lié au tabac, c'est aussi un point important à mes yeux, mais c'est aussi la question des dépistages, des nouveaux actes qui devraient pouvoir être inscrits et donc pris en charge. Nous savons qu'aujourd'hui, à par le bucco-dentaire et le cancer du sein qui sont organisés nationalement, que la prise en charge de la prévention dépend pour beaucoup, et beaucoup trop, des acteurs de terrain qu'il s'agisse des collectivités, des organismes ou même des professionnels de santé. Je veux un système beaucoup plus ambitieux partout sur le territoire, mais je sais que sur ces questions : quand des patients ne sont pas forcément convaincus des bienfaits de la prévention, qui pourra mieux les convaincre de l'intérêt d'un dépistage et des conséquences des conclusions à tirer de ce dépistage, que vous ? Mesdames et Messieurs. Voilà pourquoi sur cet aspect de la prévention, je ne me contenterai pas de donner des objectifs, je ne me contenterai pas de voir comment nous pouvons obtenir ces résultats, mais je veux voir avec vous quelle sera la meilleure façon de vous impliquer durablement par le biais et dans la voie de la prévention, c'est quelque chose d'essentiel à mes yeux et c'est un point que j'aimerais bien que nous construisions ensemble Dernier point, la santé publique. Je ne sais pas s'il est d'habitude de parler de santé publique à cette tribune. Je voudrais vous dire que au-delà de ce que je viens de vous indiquer sur l'éducation à la santé, sur la lutte contre l'obésité, pour faire reculer notamment les cancers liés au tabac, un sujet est aujourd'hui sur beaucoup de lèvres la question de la grippe aviaire. Sur la question de la grippe aviaire, j'aurai l'occasion dans les semaines qui viennent avec vos responsables de pouvoir bâtir tout un plan de communication et d'information sur la grippe aviaire. A partir du moment où un risque existe de par le monde, le rôle d'un Ministre de la Santé est de s'y préparer au mieux : deux maître mots président à mon action : l'anticipation et la transparence, et je voudrais vous dire que parce que si une telle pandémie survenait, parce que vous serez vous en première ligne à la fois pour soigner et protéger les français, je vous dois à la fois information, formation et protection. Il ne s'agit pas d'attendre de voir ce que les autres pays font ; il est de mon devoir, il est de ma responsabilité de bâtir avec vous justement ces systèmes d'anticipation, de prévention, de formation et d'information pour que nous puissions si jamais cela arrivait le cas échéant être totalement prêt. Je sais que sur de tels sujets nous pouvons compter sur vous, mais j'ai à coeur encore une fois de préparer les choses au mieux. Pour conclure, tu as été Michel dans beaucoup d'écrits en ce moment exigeant vis à vis des partenaires des médecins. Je suis aussi exigeant et je ne veux pas seulement que vous appliquiez la réforme ; je veux plus encore, je veux que vous vous impliquiez dans la réforme et je vous demande surtout de faire passer ce message à vos confrères. Il ne s'agit pas de faire, parce qu'on est dimanche matin, un sermon qui s'adresse en fin de compte à ceux qui sont présents, ce n'est pas ça parce que vous vous avez tout compris, vous vous êtes engagés dans cette réforme, mais il faut faire passer ce message à tous ceux que vous allez retrouver dans vos départements. Je vous demande à vous membres de la CSMF d'être à la fois des exemples et des ambassadeurs de la réforme car ce n'est pas ma réforme c'est VOTRE réforme où plutôt c'est NOTRE réforme que nous avons besoin d'expliquer et surtout de faire réussir. Vous avez une vraie responsabilité parce que je vous le dis, contrairement à ce que peuvent dire ou penser d'autres, je suis intimement convaincu que sans vous rien ne peut réussir, et voilà pourquoi aujourd'hui si le défi c'est la qualité, si le défi c'est le lien de confiance entre médecins et patients, le préalable c'est avant tout la confiance entre nous, et je m'attacherai en permanence, tant que j'exercerai ces fonctions à ce que cette confiance ne soit en rien démentie par quoi que ce soit, alors je vous l'ai dit tout à l'heure :sans confiance on ne peut rien construire mais avec cette confiance, nous allons réussir et nous allons construire et construire ce système de santé, pas seulement à l'horizon de la réforme mais nous allons construire ce système de santé pour les dix années à venir, et vous voulez que je vous dise, on va réussir ENSEMBLE. Merci. (Source http://www.csmf.org, le 7 octobre 2005)