Déclaration de M. Xavier Bertrand, secrétaire d'état à l'aasurance maladie, sur les dispositions du projet de loi relatif à l'asssurance maladie, Assemblée nationale le 29 juin 2004.
Date: 2004-06-29
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. SE à l'assurance maladie

Monsieur le Président, Monsieur le Président de la commission spéciale, Monsieur le Rapporteur, Mesdames et messieurs les députés, Aujourd'hui nous présentons devant votre assemblée le projet de loi du Gouvernement de modernisation de notre système d'assurance maladie, système auquel nous sommes tous particulièrement attachés. Après le temps du dialogue avec les partenaires sociaux et les acteurs du système de santé, voici venu le temps du débat parlementaire. Je veux tout d'abord remercier le Président Debré et l'ensemble des membres de la mission d'information qu'il présidait pour leur contribution à la préparation de ce projet de réforme. Leurs travaux remarquables ont permis à chacun de commencer un examen important des dysfonctionnements de notre système de santé. Et, si tous les membres ne se sont pas mis d'accord sur les solutions à apporter, tout du moins existe-t-il un accord, non seulement sur les principes qui doivent continuer à demeurer au fondement de notre système (solidarité, universalité, égalité d'accès aux soins et qualité des prestations), mais aussi sur la gravité de la situation actuelle. Je souhaite également remercier Monsieur Édouard LANDRAIN, pour la qualité du rapport effectué au nom de la délégation à l'Union européenne de l'Assemblée nationale : il retrouvera dans notre plan de modernisation plusieurs des propositions qu'il a faites à partir des comparaisons des différentes mesures adoptées par nos partenaires européens. Tous les pays occidentaux sont en effet confrontés à la réforme nécessaire de leur système de santé, du fait du vieillissement de la population, du progrès technique et de nos habitudes médicales. Après l'intervention de Monsieur le Ministre, je veux pour ma part revenir sur deux points essentiels : Tout d'abord sur la nécessité impérieuse de mettre en place ce plan ambitieux pour notre système d'assurance maladie. Oui, il y a nécessité, oui, il y a urgence à moderniser notre assurance maladie. Je veux ensuite non pas seulement vous dire que nous pouvons sauver la Sécurité sociale mais aussi vous montrer comment nous allons faire. I. Pourquoi ce plan de modernisation de notre système de santé est indispensable ? La situation financière actuelle de l'assurance maladie n'est pas soutenable. En voici les raisons en 3 chiffres : Le déficit de l'assurance maladie (23 000 euros par minute) atteindrait 12,9 Mds d'euros en 2004 et la dette 33 Mds d'euros à la fin de l'année. Ce déficit est dû pour partie au ralentissement économique international de ces trois dernières années mais surtout à la forte croissance des dépenses de santé. Le Haut conseil pour l'Avenir de l'Assurance maladie, qui a en quelques mois effectué un travail remarquable, a analysé les effets à moyen terme de cette forte croissance des dépenses. Ainsi, si rien n'est fait, il faudrait d'ici 2020 : * soit diminuer le taux de remboursement de 76% aujourd'hui à 51% ce qui correspond à une forme de privatisation rampante de notre système, où les organismes privés joueraient un rôle de plus en plus important ; * soit accroître fortement les prélèvements sur les revenus des français en doublant le taux de CSG affectée à l'assurance maladie, soit une hausse de 5,4 points ; ce qui amputerait d'autant le pouvoir d'achat des Français. Ces deux scénarii sont inacceptables. Ainsi la pire des choses serait de ne rien faire et nous rejetons résolument cet immobilisme. A une période récente, où la croissance était présente, malgré la nécessité de mettre en oeuvre des réformes que de nombreux rapports et travaux d'experts appelaient de leurs voeux, rien n'a été fait. Aujourd'hui, le contexte économique nous est certes moins favorable. Néanmoins, nous avons, en ce qui nous concerne, la volonté d'assurer la sauvegarde de notre système de sécurité sociale à la française. C'est pourquoi, nous vous proposons aujourd'hui ce projet de modernisation de notre système d'assurance maladie. En quoi consiste notre projet ? Pour réussir cette réforme, le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance maladie privilégie l'organisation de l'offre de soins. Cette organisation est au coeur du projet de loi, avec le développement du dossier médical, avec la mise en place du médecin traitant ou encore avec le rapprochement de la médecine ambulatoire et hospitalière. Le gouvernement souhaite aussi renforcer la qualité des soins par l'évaluation systématique des pratiques des professionnels de santé. Ce redressement par la qualité n'est possible qu'avec un pilotage responsable et efficient. C'est le deuxième volet du projet de loi. Aujourd'hui, on ne sait plus qui fait quoi, qui est responsable devant qui. Cette réforme de la gouvernance n'est pas une fin en soi. C'est un outil indispensable pour mieux piloter notre système, mieux organiser les soins et permettre que les choix les plus utiles soient faits. Nous vous proposons ainsi un nouveau système de pilotage de l'assurance maladie où le rôle de chacun des acteurs est clarifié et où chacun serait responsabilisé. Nous voulons ainsi privilégier comme cadre de gestion celui d'un paritarisme rénové, permettant de favoriser une véritable démocratie sociale et d'une délégation renforcée à l'assurance maladie. La hausse limitée des recettes qui constitue la troisième partie du projet de loi est aussi nécessaire pour remettre en marche notre système d'assurance maladie. Mais comme l'a montré le Haut Conseil, ces nouvelles recettes n'auraient aucune utilité sans la réforme profonde de l'organisation des soins et de la gouvernance qui constituent le coeur de la modernisation de notre système de santé. II- Un plan ambitieux, efficace et juste Nous entendons ici et là des critiques sur le fait que notre plan serait insuffisant, qu'il reposerait trop largement sur le changement de comportement des différents acteurs du système de santé et serait donc, par là même, aléatoire. Je le redis, clairement devant cette assemblée : notre plan est justement crédible car, pour la première fois, il s'attaque aux problèmes structurels de notre système de soins en créant les conditions d'un véritable changement des comportements des différents acteurs du monde de la santé. C'est d'ailleurs bel et bien sur cet aspect que notre plan est différent de la plupart des 16 plans antérieurs de la sécurité sociale depuis 1977. Et c'est bien parce qu'il fait le choix d'un changement des comportements que, pour la première fois, notre plan réussira là où d'autres ont jusqu'à présent échoué. Le Haut conseil évoque dans son rapport un déficit qui serait pour les 2/3 dû à des facteurs structurels et pour 1/3 à des motifs conjoncturels. En prévoyant un plan de 10 Mds d'euros de moindres dépenses et 5 Mds de recettes nouvelles, le Gouvernement a adopté la même logique, la seule qui soit légitime. Pour résoudre des problèmes structurels, il faut en effet des réponses structurelles. Ce que nous ne faisons pas. Je voudrais néanmoins vous dire, avant de détailler les modalités de notre plan, ce que nous avons refusé de faire. Parce que nous avons pris le temps de l'écoute et de la concertation, nous avons beaucoup échangé pour construire cette réforme, nous avons entendu beaucoup d'idées et reçu beaucoup d'avis, nous avons ensemble, avec les acteurs du système de santé, avancé et progressé. Nous avons d'abord refusé de nous engager dans ce qui fait traditionnellement le socle de tout plan de réforme de l'assurance maladie : je veux parler des déremboursements massifs. Baisser de 5 points le taux de remboursement aurait permis de dégager 1,7 Mds d'euros d'économies. 15 points représenteraient 5,1 Mds d'euros. C'est considérable. Ce sont des économies certaines, immédiates, comptables. Mais c'est aussi un non sens tant cela s'apparente en réalité à un simple transfert entre gestionnaires, transfert de l'assurance maladie de base vers les organismes complémentaires, l'assuré se voyant bien évidemment prié de payer des cotisations toujours plus importantes. Pour vous donner un ordre d'idée, un transfert de 5 Mds d'euros de dépenses médicales du régime obligatoire vers le régime complémentaire représenterait une augmentation de 30 % des cotisations. C'est évidemment inconcevable. La réforme que nous vous présentons laisse inchangée la frontière entre assurance de base et assurance complémentaire. Nous rejetons toute privatisation de l'assurance maladie. Les efforts que nous sollicitons des Français le sont pour un système connu et apprécié. Ce Gouvernement a aussi refusé de remettre en cause ce qui fait le coeur même de notre système d'assurance maladie, je veux parler de la liberté. La liberté pour le patient d'aller voir le médecin de son choix. La liberté du médecin de prescrire ce qu'il juge être bon pour son patient. Parce que la famille politique à laquelle j'appartiens considère que la liberté ne signifie pas l'anarchie. Parce que, pour nous, liberté rime aussi avec responsabilité et solidarité. Nous avons enfin refusé de nous engager dans la voie du prélèvement massif pour faire rentrer de l'argent dans les caisses. N'en déplaise à certains, il n'existe pas de ressources que l'on pourrait ponctionner sans que cela n'ait aucune conséquence sur la croissance et donc indirectement sur les recettes mêmes de l'assurance maladie. Comme l'indique très bien le rapport du Haut conseil, traiter la question du financement par la seule voie des prélèvements aboutirait à des tensions insoutenables : cela reviendrait à relever chaque année d'un cinquième de point, soit 2 Mds d'euros, la CSG affectée à l'assurance maladie, et à doubler d'ici 2020 le taux de la CSG maladie. A. 10 Mds d'euros de moindres dépenses Nous dépenserons en 2007 davantage pour notre santé qu'en 2004. Les dépenses de santé continueront de croître car c'est légitime. Il n'y a pas et il n'y aura pas de rationnement des soins, de quelque nature que ce soit. Dans le même temps, nous mettons tout en oeuvre pour que chaque euro investi dans notre système de soins le soit à bon escient. * La maîtrise médicalisée : 3,5 Mds d'euros Cela passe tout d'abord à hauteur de 3,5 milliards par la mise en uvre des mesures de maîtrise médicalisée des dépenses. Dans son point mensuel de conjoncture de mai 2004, la CNAMTS estime que les dépenses " injustifiées " (c'est-à-dire les prescriptions excessives ou inadaptées, les remboursements inopportuns ...) se situaient entre 5 et 6 Mds d'euros pour les seuls soins de ville (hors dépenses hospitalières ou congés maladie) soit l'équivalent de 15 % des prescriptions réalisées. Nous sommes donc bien en deçà de cette estimation. La promotion du bon usage du médicament au travers du déploiement de logiciel d'aides à la prescription, de campagnes d'informations et d'une mobilisation du service médical doit nous permettre d'économiser 800 M d'euros. Je rappelle que nous consommons en France en moyenne une boîte de médicament par personne et par semaine, soit 1,5 fois plus que les Allemands et les Espagnols. Le projet de loi prévoit aussi la mise en place d'une charte de qualité de la visite médicale entre les industriels et le comité économique des produits de santé. Le développement des référentiels de bonne pratique qui aura un impact effectif au travers de la liquidation médicalisée réalisée par les caisses d'assurance maladie représentera 800 M d'euros de moindres dépenses. Troisième volet de cette maîtrise médicalisée, la coordination des soins, au travers du dossier médical personnel, du médecin traitant et du rapprochement entre la ville et l'hôpital doit nous permettre d'économiser 1 Md d'euros d'ici à 2007. Enfin, les règles liées à la prise en charge à 100 % devront être mieux respectées. Sur ce dernier point, de multiples études nous montrent les dérives très importantes qui font que nous prenons en charge à 100% des soins qui n'ont rien à voir avec l'affection qui justifie le classement en ALD. * Le médicament : 2,3 Mds d'euros La politique du médicament, au travers notamment d'un développement rapide du médicament générique constitue le deuxième volet de ce plan, à hauteur de 2,3 Mds d'euros. Nous construisons actuellement ce volet en partenariat avec l'industrie du médicament afin de concilier les exigences d'économies avec la nécessaire valorisation de la recherche et de l'innovation. Il ne s'agit pas de remettre en cause l'attractivité du site France en surtaxant aveuglément l'industrie du médicament, dont chacun connaît les importantes retombées en termes d'innovation, de recherche et d'emploi. Néanmoins, soigner mieux en dépensant mieux doit aussi s'appliquer à la filière des produits de santé. C'est tout le sens de la politique du médicament que nous souhaitons développer dans les années à venir. Claude LE PEN, un des professeurs d'économie de santé les plus reconnus dans notre pays, estime à 1 milliard d'euros par an en 2007 les économies réalisables grâce au développement du générique. En Allemagne, 30 % des boîtes de médicament vendues sont des génériques. En Angleterre, 50 %. En France, nous n'en sommes qu'à 13 %. La marge de progrès est donc considérable et les économies seront bien au rendez-vous. Le succès du générique, c'est l'exemple type du changement de comportement alors que beaucoup nous disaient que le générique ne marcherait jamais en France. Si ce développement continu du générique constitue l'axe principal de notre plan médicament, d'autres mesures y contribueront, comme : - une meilleure adaptation des conditionnements aux prescriptions, en permettant par exemple la délivrance de boîtes de 3 mois aux malades chroniques, pour 180 M d'euros ; - une plus grande maîtrise du processus de rétrocession des médicaments de l'hôpital vers la ville qui est à l'origine d'une forte progression des dépenses, soit 150 M d'euros d'économies ; - un relèvement mesuré des taxes applicables aux industries du médicament, au travers de la reconduction de la taxe sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques instaurée par la loi de financement pour 2004 et l'augmentation de la taxe sur les dépenses de promotion, pour 200 M d'euros environ ; - diverses mesures de gestion des prix des molécules anciennes pour environ 550 M d'euros. * L'hôpital : 1,6 Mds d'euros Parce qu'il contribue à près de la moitié des dépenses d'assurance maladie, il était légitime que la modernisation de la gestion de l'hôpital participe à la réforme de l'assurance maladie. C'est principalement grâce à une rationalisation de la politique d'achat que l'hôpital contribuera à ces 10 Mds d'euros, à hauteur d'1,6 milliards. La mission d'étude et d'analyse hospitalière a souligné la très grande hétérogénéité des coûts d'achats à l'hôpital, qui vont pour certains produits de 1 à 5. Pour ne vous donner qu'un seul exemple, le prix de l'oxygène médical varie de 33 centimes d'euro à 1,90 euro par m3. Cette situation est évidemment insatisfaisante et il existe là aussi des marges de progrès très importantes. * Améliorer les contrôles des Indemnités Journalières : 800 millions d'euros Par le renforcement du contrôle des arrêts de travail, au travers de procédures plus simples et plus efficaces, dans le respect des patients comme des professionnels, nous voulons recentrer cette dépense sur sa véritable finalité : indemniser la personne temporairement dans l'incapacité de travailler pour raisons médicales. Une réduction de la part des indemnités injustifiées et une diminution de moitié du tendanciel de progression de la dépense (qui atteint actuellement 6 % par an) permettra une économie de l'ordre de 800 M d'euros en 2007. Ce résultat n'est pas hors de portée, comme le montre l'inflexion sensible des indemnités journalières en 2004, en raison des contrôles accrus que la CNAM opère depuis l'automne 2003. Je l'ai dit à plusieurs reprises, il ne s'agit pas de culpabiliser les uns ou les autres. Il s'agit simplement de s'assurer de la réalité de la justification médicale de l'arrêt de travail et de décourager les abus. Et ces abus, nous savons qu'ils existent : abus de certaines entreprises, de certains médecins, de certains patients. Ils sont, toujours, très minoritaires mais pour préserver le système des arrêts de travail qui est une avancée essentielle et un des fondements historiques de notre système d'assurance maladie, il faut veiller à ce qu'il ne soit pas détourné de son objet. * Transfert de la dette à la CADES (Caisse d'amortissement de la dette sociale) : 1 Md d'euros Dans ces 10 Mds d'euros, il y a aussi l'économie des frais financiers liés au transfert de la dette à la CADES. Nous aurons l'occasion de débattre de ce transfert dont je sais qu'il un vrai débat. Il nous a semblé qu'en dépit des inconvénients d'une telle solution, dont il serait vain de nier la réalité, un tel dispositif restait préférable à l'augmentation très importante des prélèvements obligatoires qui aurait été nécessaire. Ce transfert nous permet en tous les cas d'économiser un peu plus d'un milliard d'euros en frais financiers. * Modernisation de la gestion du réseau des caisses : 200 millions d'euros Enfin, dernier volet de cette action sur les dépenses, la modernisation de la gestion du réseau des caisses d'assurance maladie. La sécurité sociale doit, tout comme l'Etat, se moderniser. L'augmentation de la productivité liée notamment au déploiement de la télétransmission et le non remplacement d'une partie des départs à la retraite devrait permettre de dégager 200 millions d'euros d'économies d'ici à 2007. * Recours contre tiers : 300 millions d'euros Suite au projet de loi de financement pour 2004, le ministère de la santé et la CNAMTS ont engagé un plan d'optimisation du rendement des recours contre les tiers qui désignent les cas dans lesquels l'assurance maladie récupère auprès de l'assurance le coût des dépenses qu'elle a engagé du fait d'un accident dont un tiers est responsable. Les négociations entre la CNAMTS et les assureurs sur ce sujet devraient aboutir dans les prochaines semaines. Un ensemble de mesures de sensibilisation des professionnels de santé et des assurés et de mobilisation du réseau de l'assurance maladie vont se mettre en place dans les prochains mois. Nous envisageons un accroissement du rendement du recours contre tiers de 100 M par an. Cela représentera 300 M supplémentaires à l'horizon 2007. B. 5 Mds d'euros de nouvelles recettes Pour compléter ces 10 Mds d'euros d'économies ou de moindres dépenses, le plan du Gouvernement prévoit 5 Mds que je vous précise : - 1 Md d'euros au titre de la participation des usagers, au travers de la contribution de 1 euro et de l'augmentation du forfait journalier d'un euro par an jusqu'en 2007. S'agissant de la contribution de 1 euro, il nous a semblé en effet indispensable de susciter une prise de conscience parmi nos concitoyens du coût de leur consommation de soins. Le développement du tiers payant a incontestablement suscité un sentiment de gratuité. Nous en avons tous des exemples en tête. Il ne s'agit de culpabiliser personne. Il s'agit simplement de responsabiliser dans un souci d'équité puisque nous prévoyons un certain nombre d'exonérations, afin que l'accès aux soins des plus démunis ne soit pas entravé, afin que les familles ne soient pas pénalisées. Cessons sur ce débat les postures. Tout acte de soin a un coût et à force de l'oublier, nous entraînons collectivement notre assurance maladie vers la faillite. - 4 milliards de recettes supplémentaires via un ensemble de mesures dont je souhaiterais souligner deux éléments qui me semblent majeurs. * Transfert de l'Etat à l'Assurance maladie : D'une part, la contribution d'un milliard de l'Etat au travers d'une fraction plus importante des droits tabacs affectée à l'assurance maladie. Le Parlement a, à de nombreuses reprises, souligné la complexité des liens financiers entre l'Etat et la Sécurité sociale et la nécessité de clarifier les choses. Nous avions déjà entamé cette clarification en supprimant le FOREC (Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale) et en affectant une part croissante des droits tabacs à l'assurance maladie depuis 2002. Avec la réforme de l'assurance maladie, nous faisons un pas de plus en opérant ce transfert d'1 Md d'euros des droits tabacs. Il s'agit d'un geste fort, dans un contexte financier difficile pour les finances publiques. C'est une réponse très concrète au débat sur les charges indues. Je crois, au surplus, qu'une telle affectation des droits tabacs à l'assurance maladie repose sur une vraie logique de santé publique. Ce transfert s'accompagne du nécessaire renforcement de l'autonomie des comptes de la sécurité sociale. Le texte prévoit que tout transfert de charge entre l'Etat et l'assurance maladie devra être compensé. Comme Simone Veil l'avait fait en 1994 avec le principe de la compensation des exonérations de cotisations sociales, nous contribuons ainsi à identifier plus clairement les périmètres financiers respectifs de l'Etat et de la sécurité sociale, ce qui est une demande forte et légitime des gestionnaires. En effet, l'assurance maladie ne saurait être la variable d'ajustement de calculs financiers qui, au final, ne changent pas les équations des déficits publics. C'est un élément indispensable pour mieux responsabiliser les gestionnaires. Le deuxième point que je souhaiterais souligner est celui du souci de justice et d'équité qui a animé le Gouvernement dans le choix de ces mesures de recettes. C'est un effort partagé que nous demandons à tous les acteurs : les entreprises, les actifs, les retraités, à chaque fois dans des limites qui nous semblent acceptables. * La CSG L'augmentation de la CSG sur les retraités ne s'applique qu'aux retraités imposables. Elle est limitée puisqu'elle se monte à 0,4 point, ce qui laisse un écart important, 0,9 point, avec le taux de CSG payée par les actifs. Alors qu'une politique très ambitieuse de prise en charge de la dépendance se met en place, il nous a semblé possible que les retraités contribuent à l'effort de redressement de l'assurance maladie. Cela représente 600 millions d'euros. L'augmentation de l'assiette de la CSG sur les revenus d'activité nous a par ailleurs semblé justifiée après la réforme des frais professionnels intervenue fin 2002. L'augmentation de l'assiette génèrera 1 milliards d'euros de recettes supplémentaires. Le taux de CSG sur les revenus du patrimoine et de placement sera par ailleurs relevé de 0,7 point, soit 630 M d'euros de recettes nouvelles. Compte tenu du prélèvement déjà prévu au profit de la CNSA (0,3 point au 1er juillet 2004), le taux de CSG sur les revenus financiers et du patrimoine sera porté à 8,5 %. Enfin, la CSG sur le produit des jeux sera quant à elle relevée de 2 points et passera à 9,5 %, soit 100 M d'euros de recettes. * Augmentation de la C3S sur les entreprises S'agissant des entreprises, le projet de loi prévoit une augmentation de 0,03 point de la contribution spécifique de solidarité sur les sociétés. Il est important que les entreprises participent à l'effort de redressement des comptes de l'assurance maladie. Elles le font dans des proportions qui, là encore, sont raisonnables. Vous le voyez, notre plan est véritablement un plan de maîtrise médicalisée des dépenses et non un plan de maîtrise comptable. Nous avons délibérément fait le choix d'écarter la maîtrise comptable des dépenses car elle ne fonctionne pas et surtout parce qu'elle est contraire à l'esprit de notre système de santé. Au-delà de ces éléments, je voudrais revenir sur un point qui concerne plus particulièrement le Parlement. Je veux parler du respect des objectifs de dépenses d'assurance maladie. Afin d'éviter le creusement de nouveaux déficits, il nous semble en effet essentiel de moderniser en profondeur le pilotage financier de l'assurance maladie. Ces cinq dernières années nous ont montré les limites du dispositif actuel de gestion des finances de l'assurance maladie. La réforme de 1996 au travers de la mise en place des lois de financement de la sécurité sociale a constitué indéniablement un premier progrès tout à fait majeur dans le pilotage des finances de l'assurance maladie. En donnant au Parlement la faculté de fixer chaque année les ressources et de déterminer l'objectif prévisionnel de dépenses, l'ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie), les lois de financement de la sécurité sociale ont constitué, outre une avancée démocratique très importante, un cadre de référence pour gérer les finances de l'assurance maladie, comme celles des autres branches. Dans le même temps, on ne peut que constater l'insuffisante emprise des lois de financement sur la réalité des dépenses et sur ses leviers. Chaque année, vous votez un objectif des dépenses qui est quasi-systématiquement dépassé depuis 1996, vidant ainsi ce vote d'une grande partie de sa substance. Nous devons améliorer nettement les outils nous permettant d'anticiper les évolutions et de réagir en cas de dégradation brutale des équilibres financiers de l'assurance maladie. Le premier de ces outils, c'est une loi de financement modifiée au travers d'une réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Des parlementaires ont déjà fait un certain nombre de propositions. Le Gouvernement présentera un texte en ce sens à l'automne. Il vous proposera une évolution des lois de financement, à deux niveaux : D'une part, en inscrivant les dépenses dans un cadre pluriannuel, afin de donner une vraie visibilité aux gestionnaires sur un cycle qui pourrait être de 3 ans. D'autre part, en renforçant la lisibilité de l'équilibre des différentes branches. la loi de financement ne permet pas aujourd'hui d'avoir une vision claire du rapport entre recettes et dépenses dans chacune des branches de la sécurité sociale. Les deux autres outils figurent dans le projet de loi que nous vous présentons aujourd'hui. Les caisses nationales d'assurance maladie seront associées à la préparation des objectifs de dépenses. Elles feront chaque année des propositions d'orientation sur l'évolution de leurs dépenses et de leurs recettes. C'est, je crois, un élément central dans la responsabilisation des gestionnaires de l'assurance maladie et dans les prévisions d'un ONDAM réaliste. A coté de cette responsabilité nouvelle confiée aux caisses, figure dans le projet de loi le comité d'alerte. Il aura lui aussi un rôle central à jouer dans l'exécution des lois de financement en ce qui concerne la branche maladie. Lorsqu'un risque sérieux de dépassement apparaîtra avant le milieu de l'année, le comité d'alerte devra en prévenir les gestionnaires. Nous avons souhaité que ce comité d'alerte intervienne exclusivement sur un plan technique, en déterminant les risques de dérive. Il sera indépendant de l'assurance maladie comme du Gouvernement. C'est, là encore, un outil simple pour une gestion cohérente et transparente des finances de l'assurance maladie. Il ne s'agit aucunement d'enfermer les dépenses de santé dans une enveloppe comptable. Cela n'aurait tout simplement aucun sens. Aucun Gouvernement n'ordonnera la fermeture des cabinets médicaux ou des hôpitaux le 15 décembre par exemple, sous prétexte que l'enveloppe attribuée aurait été dépassée. Oui on peut être responsable de dépenses sans être prisonnier d'une enveloppe. Toutes ces mesures réussiront grâce à l'engagement de tous. Leur mise en oeuvre ne pourra donc être que progressive. Elles devraient ainsi nous permettre de revenir vers l'équilibre financier de l'assurance maladie en 2007. Mais nous saurons avant si la situation évolue dans le bon sens. En 2005, si les comportements commencent à se modifier, la dérive des comptes devrait s'arrêter et le déficit se réduire. Oui, dès la fin 2005, nous saurons si nous sommes en train de réussir ce défi. Pour réussir, nous devrons rester mobilisés et mettre en uvre résolument la loi qui sera adoptée. C'est ce que j'appelle le " service après vote " de ce plan de modernisation de l'assurance maladie. Car en effet, une fois le texte adopté, une grande partie du travail restera à faire. Nous nous sommes engagés, avec Philippe DOUSTE-BLAZY à ce que les décrets d'application des différentes mesures que vous allez adopter soient pris rapidement : ainsi, je peux vous dire que, d'ores et déjà, de nombreux décrets sont en cours de préparation et seront adaptés au vote des parlementaires. Ainsi certains décrets pourront être publiés dès le début du mois de septembre. Par ailleurs, nous mettons en place un vrai suivi des engagements pris et une évaluation de leurs effets : nous voulons que cette réforme atteigne ses objectifs et nous mettons tout en oeuvre pour que cela soit le cas. C'est pourquoi, l'impact des mesures de la réforme sera évalué périodiquement, avec un tableau de bord qui sera rendu public et bien entendu communiqué au Parlement. Le gouvernement propose d'ailleurs d'associer à ce suivi les rapporteurs du projet de loi. Dès la rentrée, nous expliquerons davantage encore aux patients, aux acteurs de la anté, les modalités et la réalité de cette modernisation. Conclusion La modernisation de l'assurance maladie repose sur trois temps : 1. le temps de la démocratie sociale que nous avons fait vivre, 2. le temps de la démocratie parlementaire qui s'ouvre solennellement cet après-midi 3. le temps de la démocratie citoyenne qui va nous mobiliser. Cette modernisation repose aussi sur trois principes : 1. la détermination au service d'une ambition, 2. le dialogue au service de la concertation, 3. la pédagogie au service du devoir de vérité. Nous pensons que si chacun y met du sien, nous réussirons à sauvegarder notre système de santé. Un système dans lequel chacun contribue selon ses moyens, un système dans lequel chacun est soigné suivant ses besoins, un système de santé qui fait notre fierté. Relevons ensemble le défi d'une modernisation qui conforte la solidarité, d'une solidarité que renforce la responsabilité. L'enjeu est de taille : garantir l'avenir de notre sécurité sociale à la française. Il est dorénavant de notre devoir, dans cet hémicycle, d'être aussi au rendez-vous de nos responsabilités. (Source http://www.assurancemaladie.sante.gouv.fr, le 5 juillet 2004)