Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le redressement des comptes de la Sécurité sociale, notamment les grandes lignes du projet de loi de financement pour 2001, la politique familiale et le logement social, Paris
Date: 2000-09-21
Orateur: Martine Aubry
Fonction: FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Mesdames, Messieurs, Le Secrétaire général vient de vous présenter la situation des comptes pour 2000 et 2001. Je remercie une fois de plus François MONIER pour la qualité de son travail. Il a confirmé le retour à l'équilibre des comptes dès 1999, et il vient de vous indiquer que l'excédent prévu en 2000 s'élève à 3,3 MdF et que l'excédent tendanciel devrait s'élever à 15,4 MdF en 2001. Je note que sur 2000, nous aurions respecté les prévisions de mai (5 MdF d'excédent) si la sécurité sociale n'avait dû prendre en charge 2 MdF supplémentaires au titre de l'ARS. Pour 2001, les mesures nouvelles arrêtées par le Gouvernement ramènent l'excédent tendanciel à 3,4 MdF. Pour bien mesurer l'évolution il faut raisonner à structure constante. Ceci revient à neutraliser les conséquences de la budgétisation de l'Allocation Rentré Scolaire et des transferts au fonds de réserve des retraites. Pour 2000, à structure constante, l'excédent du régime général est ainsi de 16,2 MdsF. Il atteint 17,7 MdsF en 2001. Vous le voyez, le redressement des comptes se poursuit et s'amplifie. Si l'on considère non plus le seul régime général, mais l'ensemble des régimes sociaux (UNEDIC et protection sociale) l'excédent atteint 0.5 % du PIB, c'est à dire 45 MdsF environ en 2001. Les comptes sociaux aident désormais puissamment à la réduction des déficits publics. Je crois que ces chiffres doivent être rappelés, sans triomphalisme mais d'abord pour montrer le chemin parcouru depuis les 54 MdsF de déficit du régime général en 1996 ou encore les 33 MdsF en 1997. Ces chiffres sont par ailleurs transparents car la situation des comptes sociaux fait l'objet, deux fois par an, grâce à la commission des comptes, d'un examen très attentif. J'en profite pour signaler que nous progressons dans la présentation des comptes puisque cette année, comme nous nous y étions engagés l'an dernier, nous présentons les comptes en encaissements-décaissements et en droits constatés et qu'une disposition du PLFSS prévoit la mise en place d'un plan comptable unique des organismes de sécurité sociale. Les raisons de ce redressement des comptes, je tiens à les rappeler brièvement : la croissance économique bien sûr, que le Gouvernement a encouragée et qui est forte et riche en emplois, en particulier grâce à la réduction de temps de travail ; des mesures de redressement ensuite, prises dès l'automne 1997 et qui ont amélioré les comptes de 20 MdsF ; enfin des mesures structurelles concernant la dépense qui ont des effets positifs dans certains secteurs et qui restent insuffisants dans d'autres. Effets qui ont tout de même permis à la croissance des dépenses d'assurance maladie de rester inférieure à celle du PIB, contrairement à bien d'autres pays. De plus, ce redressement s'accompagne d'une amélioration du niveau de la protection sociale. Si nous avons tant travaillé à ce redressement, si je me réjouis qu'il soit là et qu'il se confirme et s'amplifie, ce n'est pas pour le plaisir de constater des excédents, c'est parce qu'ils garantissent d'abord la pérennité de nos systèmes de protection sociale et nous permettent de mener à bien des politiques indispensables pour que la protection sociale de nos concitoyens aujourd'hui et demain soit améliorée. La sécurité sociale, ce n'est plus un trou à boucher, c'est un instrument puissant pour améliorer la vie de nos concitoyens et mieux préparer leur avenir. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dont je vais vous présenter les grandes lignes, s'inscrit pleinement dans ces perspectives. 1 Accélérer la rénovation de la politique familiale, en faveur des jeunes enfants et du logement social Lorsque nous sommes arrivés en 1997, la branche famille accusait un déficit de 14,5 MdsF. Grâce aux mesures de redressement qui ont été prises, la branche famille est redevenue excédentaire de 4,8 MdsF en 1999 et de 6,8 MdsF en prévisionnel pour 2000. Ces mesures de redressement, tout en introduisant plus de justice sociale au niveau des prestations familiales, ont permis de dégager des marges de manuvre pour mener une véritable politique familiale de grande ampleur. Chaque année la Conférence de la famille marque les étapes de cette rénovation, destinée à mieux répondre aux besoins des familles. Toutes les mesures décidées depuis 1997 l'ont été en concertation avec la CNAF et le mouvement familial, dont je salue le rôle constructif. Je ne citerai pas toutes les mesures qui ont été prises, j'en rappellerai seulement quelques unes : *tout d'abord, l'extension de 18 à 19 ans puis à 20 ans de l'ensemble des prestations familiales, *l'extension à 21 ans en 2000 du complément familial et des aides au logement, *l'amélioration des loyers plafonds pour l'allocation de logement familiale, *l'extension à toutes les familles de un enfant sous condition de ressources de l'allocation de rentrée scolaire, *la forte progression du budget du FNAS afin d'aider les modes de garde collectifs (1 MdsF en 1999, 700 Millions en 2000). Cette année encore, les actions décidées en faveur des familles à la Conférence de la famille du 15 juin dernier montrent la volonté du Gouvernement de poursuivre et accélérer la rénovation de la politique familiale. Deux axes principaux ont été privilégiés : les mesures en faveur de la petite enfance et les aides au logement. Ainsi, le Gouvernement a décidé, en concertation avec les mouvements familiaux : 1.1 En ce qui concerne la petite enfance - la création d'un fonds d'investissement pour les crèches doté de 1,5 MdF, permettant d'accélérer la réalisation de places de crèches afin de répondre à la demande des familles, - l'augmentation de 1,7 MdF du budget du FNAS pour améliorer l'aide au fonctionnement des crèches et des centres de loisirs, - l'augmentation de l'AFEAMA pour les familles modestes qui souhaitent avoir recours à une assistante maternelle agréée, 2 En ce qui concerne les aides au logement, nous engageons une réforme fondamentale car elle conjugue trois objectifs : - simplifier des aides pour les allocataires grâce à l'unification des barèmes des trois aides au logement (APL, ALF, ALS), - éviter que la reprise d'activité pour un bénéficiaire du RMI ne se traduise par une diminution de son aide au logement, - introduire plus de justice en améliorant le montant d'aide attribuée aux ménages modestes : à titre d'exemple, pour un couple avec deux enfants ayant un revenu égal au SMIC, l'aide va augmenter de 600 F par mois. Je n'oublie pas non plus la création d'un congé assorti d'une allocation pour permettre aux parents de suspendre leur activité pour accompagner un enfant gravement malade. Cela constitue une véritable avancée sociale. L'ensemble de ces mesures annoncées par le Premier ministre le 15 juin dernier représente un effort de 10,5 MdsF en faveur des familles (3,7 MdsF supportés par l'Etat et 6,8 MdsF par la branche famille). Je me félicite de voir qu'à nouveau les décisions difficiles prises par le Gouvernement en 1997 et 1998 ont porté leurs fruits et permettent désormais d'envisager l'avenir avec sérénité. 1. Mieux indemniser les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles Depuis que ce gouvernement est en place, nous avons fait un important travail pour améliorer la reconnaissance et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Je pense au raccourcissement des délais de réponse des caisses, à la réforme du tableau des maladies professionnelles, aux garanties sur les délais de réponse aux victimes. Nous avons déjà pris un certain nombre de mesures particulières en faveur des victimes de l'amiante, comme le dispositif de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Cette année, nous allons au-delà. Nous savons tous les souffrances qu'endurent les victimes de l'amiante et le drame que vivent ceux qui leur sont proches. Il nous apparaît fondamental d'accorder à ces victimes une juste réparation. La législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles n'y parvient que partiellement et les victimes n'obtiennent actuellement qu'une indemnisation insuffisante après de longues années de procédure. En outre, certaines victimes ne disposent pas d'une couverture sociale contre les maladies professionnelles. Je pense notamment aux artisans mais aussi aux victimes dites "environnementales", celles qui sans jamais avoir été en contact avec l'amiante en milieu professionnel, souffrent de pathologies liées à l'exposition à l'amiante. Le gouvernement a donc décidé de créer un fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Il assurera aux victimes et à leur famille la réparation intégrale des préjudices subis, quel que soit le statut de la personne ou les conditions de son exposition. Nous avons cherché à mettre en place une procédure simple, efficace dans le souci d'éviter que la recherche de l'indemnisation ne soit un véritable parcours du combattant. Le fonds sera financé par les employeurs, via la branche accidents du travail et par le budget de l'Etat. Il sera doté de 2 MdsF dès 2001. Le drame de l'amiante appelait une réponse rapide et forte mais je sais aussi qu'il a démontré les limites de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles en matière d'indemnisation ou de lourdeur des procédures. C'est pourquoi je vais demander au président de la commission spécialisée du Conseil supérieur de prévention des risques professionnels, en charge des maladies professionnelles, de lancer dans les plus brefs délais une réflexion large sur la réparation des risques professionnels, en concertation étroite avec l'ensemble des partenaires concernés. Améliorer la couverture maladie, amplifier les actions de santé publique tout en modérant l'évolution globale des dépenses grâce à la poursuite des politiques structurelles engagées. Depuis trois ans nous conduisons une politique déterminée d'amélioration de la couverture maladie des Français. La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une Couverture Maladie Universelle, permet depuis le 1er janvier 2000 à l'ensemble des résidents en France d'accéder à une couverture maladie de base. De plus, elle a ouvert le droit à une couverture complémentaire gratuite pour les plus modestes de nos citoyens : 6 millions de personnes sont concernées. D'ores et déjà, l'accès à ce nouveau droit a été ouvert pour 4,3 millions de personnes. Je me félicite à ce propos de la mobilisation de l'ensemble des acteurs: professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, collectivités locales, organismes de couverture complémentaire et associations humanitaires. Ils contribuent chaque jour sur le terrain à mettre en uvre cette réforme ambitieuse. Dans le secteur hospitalier, notre priorité, c'est d'améliorer la qualité de l'accueil et des soins des malades et des conditions de travail du personnel hospitalier. Dans le cadre des protocoles que nous avons conclus, nous avons notamment dégagé 10 MdsF dont 2 MdsF pour répondre aux remplacements. Nous améliorons l'équipement sanitaire de la France en IRM. Rattraper notre retard en ce domaine est une priorité, car la demande des malades, c'est un accès à des examens plus faciles et des délais d'attente raccourcis. C'est dans la durée que peut se mettre en uvre efficacement la politique de santé publique. Le programme national de lutte contre le cancer que nous avons arrêté avec Dominique GILLOT le 1er février dernier propose pour la première fois une approche intégrée organisant la mobilisation de tous les acteurs, de la recherche à la prise en charge des personnes malades et de leurs familles. Ce plan, qui représente un engagement de 1,8 MdsF, permettra de développer le dépistage systématique des cancers les plus dangereux : cancers du sein, de l'utérus et cancers colo-rectaux. A la suite des Etats généraux de la santé, qui ont montré la forte attente de la population vis à vis de notre système de santé, le Gouvernement proposera dans les semaines qui viennent un projet de loi de modernisation du système de santé qui s'articulera autour de cinq axes : renforcer les droits fondamentaux de la personne et associer les citoyens à la gestion du système de santé, améliorer les mécanismes de pilotage du système de santé, améliorer la qualité du système de santé, renforcer la politique de prévention et instaurer une politique nationale d'éducation pour la santé, instaurer un dispositif de prise en charge des risques thérapeutiques. Ce sera l'occasion d'un grand débat sur l'organisation et les priorités de notre système de santé. Ceci est nécessaire pour compléter une vision souvent présentée comme essentiellement financière du PLFSS. 3.1 Des dépenses de santé qui évoluent encore rapidement En 2000, le dépassement de l'ONDAM devrait atteindre 1,6 % par rapport à l'objectif fixé de 658,3 MdsF, en prenant en compte les reports de dépenses de la fin 1999. Le dépassement pour 2000 s'élèvera à 11 MdsF, déduction faite de la contribution de l'industrie pharmaceutique. Quelles sont les raisons de ce dépassement ? Ce sont les soins délivrés en ville qui sont, cette année encore, responsables du dépassement, puisque leur progression sera cette année de 5,5 %. Les dépassements sont principalement imputables à quatre postes de dépenses : le médicament à hauteur de 6,2 MdsF, les honoraires de certaines professions de ville pour 3,8 MdsF, les indemnités journalières pour 1,7 MdsF et les dispositifs médicaux (TIPS) pour 1,6 MdsF. En revanche, pour les hôpitaux les objectifs ont été maintenus. Quant aux dépenses des cliniques privées et les établissements médico-sociaux, elles progresseront en 2000 de 2,2 % et de 4,9 %, conformément, là aussi, aux objectifs qui leur avaient été impartis. Au total, les dépenses d'assurance maladie de l'ONDAM se situeront sur un rythme un peu supérieur à 4 % en 2000. Tout en notant que les dépenses de santé continuent à évoluer à un rythme moins élevé que celui de la richesse nationale, je ne me satisfais pas d'une évolution qui, pour la deuxième année consécutive, reste supérieure aux objectifs fixés. Il me paraît cependant plus que jamais nécessaire que les objectifs votés par le Parlement soient respectés. C'est en maîtrisant mieux les dépenses que nous trouverons les marges de manuvre permettant de couvrir de nouveaux besoins et d'améliorer le niveau de protection de nos concitoyens. Chaque franc dépensé doit l'être à bon escient. Les dépenses qui ne répondent pas aux besoins réels, ce sont des cotisations en trop ou des dépenses justifiées en moins : là aussi on pourrait dire que la mauvaise dépense chasse la bonne. 2 Poursuivre les politiques structurelles engagées. C'est tout d'abord le cas dans le secteur de l'hôpital, dans lequel nous menons une politique active de recomposition du tissu hospitalier au service d'objectifs de santé publique. L'hôpital connaît une réorganisation de grande ampleur : Un mouvement de réorganisation sans précédent est aujourd'hui engagé dans toutes les régions. Cette politique volontariste menée depuis 1997 par le secteur hospitalier s'articule autour de trois priorités : la réduction des inégalités dans l'accès aux soins, l'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population et la promotion de la qualité et la sécurité des soins. La réflexion pour fonder la tarification des établissements de santé sur les pathologies traitées est engagée. L'expérimentation de nouvelles modalités de tarification pour les établissements de santé doit reposer sur des données d'activité hospitalière fiables et rapidement disponibles. A cette fin, une agence technique de l'information sur l'hospitalisation sera créée afin d'améliorer le traitement des données et faciliter leur diffusion. La politique de réduction des inégalités de dotation entre régions et entre établissements de santé se poursuit. L'ampleur de la redistribution est significative : ce sont près de 2.7 MdsF qui ont été apportés aux régions les plus en retard. Cette politique sera poursuivie. Les schémas régionaux d'organisation sanitaire, adoptés dans toutes les régions à la fin de l'année 1999, fixent désormais les priorités sanitaires de la politique hospitalière. Pour faciliter la mise en uvre de ces objectifs de santé publique, les établissements de santé ont particulièrement développé leur coopération. En juillet 2000, on recense 370 opérations importantes de coopération hospitalière. Les fusions juridiques d'établissement publics ainsi que le partage d'activités entre établissements publics et privés se sont intensifiées depuis 1998. L'évolution des techniques médicales et de la demande des patients conduit à une transformation en profondeur des structures hospitalières. Les durées de séjours continuent de diminuer. Les hospitalisations d'un jour ou à domicile augmentent. Cela s'est traduit depuis 1997 par la fermeture de plus de 9500 lits de courts séjours. Cette réorganisation améliore la qualité de la prestation offerte à la population En effet, elle permet aux établissements de santé de mieux prendre en compte les priorités de santé publique définies par le gouvernement. Cette année la priorité est donnée au plan cancer arrêté par le gouvernement en 2000 avec notamment la poursuite du programme de développement de soins palliatifs ; l'augmentation du nombre de places d'hospitalisation à domicile ; l'installation de nouveaux appareils d'imagerie par résonance magnétique et de radiothérapie et la prise en compte des innovations thérapeutiques. Le parc des appareils IRM autorisés aura ainsi doublé entre 1997 et 2000 passant de 137 à 276. La réorganisation des services de périnatalité qui s'achèvera au cours de l'année 2001 permettra, par la mise en réseaux des établissements de santé, d'améliorer la sécurité de la naissance pour la mère et l'enfant. Cette réorganisation se traduira par la transformation de 52 maternités en centre périnatal de proximité. De même la réorganisation des urgences répond à la nécessité d'un meilleur traitement des urgences vitales. Les sites d'urgences autorisés vont passer de 820 à 600 sites organisés en un réseau gradué d'orientation et de prise en charge. Le gouvernement a renforcé les moyens des services d'urgence. Les établissements de santé renforcent leur coopération avec les médecins de ville. Conformément au plan greffe présenté par le gouvernement le 22 juin 2000, les moyens des établissements de santé seront renforcés de manière à favoriser l'accès à la greffe par le développement de réseaux des établissements pour le prélèvement de greffons. En matière de sécurité sanitaire, des mesures importantes seront prises en 2001 pour améliorer la qualité des procédures de désinfection et de stérilisation et développer l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique. Ces actions se traduiront notamment par le renouvellement et l'achat de matériels. L'ANAES a rendu publics en juin 2000, les premiers compte rendus d'accréditation. En juillet 2000 : 186 établissements de santé étaient engagés dans la procédure d'accréditation. 650 professionnels de santé seront formés d'ici le début de l'année 2001 permettant à l'ANAES d'assumer pleinement sa mission d'accréditation. Le gouvernement accompagne de manière significative ce mouvement de recomposition de l'offre hospitalière. Grâce aux accords conclus avec les représentants des personnels hospitaliers, une nouvelle dynamique a été créée. Les contrats d'amélioration des conditions de travail, la définition d'un projet social au sein du projet d'établissement ainsi que les mesures sans précédent prises pour favoriser la promotion sociale et professionnelle des agents dans les établissements publics de santé contribueront au progrès du système de santé dans son ensemble. Ces efforts seront soutenus par le fonds de modernisation des établissements de santé (FMES) dont la création est proposée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Je n'oublie pas par ailleurs l'important chantier qui va s'ouvrir dans les prochaines semaines sur la réduction du temps de travail à l'hôpital et qui donnera lieu à une réflexion sur les modes d'organisation actuels, leur amélioration et qui se traduira par des créations d'emplois. Je n'oublie pas que les cliniques privées participent activement à cet effort de recomposition de l'offre de soins. Désormais, la réforme de la fixation des tarifs au niveau régional et en concertation avec les professionnels de ce secteur permet de mieux valoriser l'activité de chaque établissement. Le fonds de modernisation des cliniques privés est désormais en place. Les ARH instruisent actuellement les premiers projets déposés par les établissements. L'ensemble de ces mesures structurelles et pérennes créent des conditions nouvelles permettant aux établissements d'évoluer et de mieux prendre en compte les objectifs de santé publique du gouvernement au plus grand bénéfice de la population. Nous devons aussi modérer notre dépense de médicaments par des dispositifs structurels efficaces. Les dépenses de médicament remboursées progressent de 6 à 7 % en 2000, soit une évolution très proche de celle de l'année précédente. La France ne constitue pas, dans ce domaine, une exception puisque la plupart des pays occidentaux connaissent une évolution encore plus rapide de ces dépenses, mais le niveau de notre consommation médicale est plus élevé que dans nombre de pays voisins. Nous ne pouvons nous satisfaire d'une telle situation. En 2000, les dépenses de médicament sont, avec plus de 6 milliards sur 11 au total, le premier motif de dépassement de l'ONDAM. Les politiques structurelles que nous avons décidées n'ont pas encore fait sentir leur plein effet. Elles doivent être poursuivies et amplifiées. Le développement des génériques s'amorce. Il n'était pas normal que ces médicaments, dont le principe actif est aussi efficace que celui de leur princeps, mais qui sont 30 % moins coûteux, soient moins utilisés en France que dans d'autres pays. En accord avec les représentants de la profession, avec lesquels nous avons signé un protocole l'année dernière, les pharmaciens disposent désormais d'un droit de substitution. Nous ferons dans les premiers jours d'octobre un bilan précis de la progression des médicaments génériques et des économies dont la sécurité sociale a bénéficié. Le résultat est encourageant : la prescription et la substitution des médicaments génériques bousculent les mentalités tant des prescripteurs que des assurés. Il faut amplifier l'effort. Les économies tirées des génériques peuvent être évaluées à 500 millions de Francs. La politique conventionnelle menée par le Comité économique des produits de santé porte elle aussi ses fruits. Le Comité a entrepris des campagnes d'harmonisation des prix sur les veinotoniques, les vasodilatateurs, les magnésium et les calcium que, dans le cadre de la négociation, les laboratoires ont accepté. L'année 2000 marque une nouvelle étape. J'avais rappelé, l'année dernière, devant cette même commission, la nécessité d'adapter les niveaux de remboursement et les prix en fonction du service médical rendu (SMR). Je rappelle que le SMR prend en compte le rapport efficacité /sécurité du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, la gravité de la maladie considérée, le caractère curatif, préventif ou symptomatique de l'action du médicament ainsi que son intérêt pour la santé publique. Ces éléments permettent de définir trois niveaux de SMR : majeur ou important, modéré ou faible, insuffisant. A chacune de ces catégories est associé un niveau de prise en charge : remboursement à 65 %, remboursement à 35 %, absence de remboursement. La procédure d'évaluation est pratiquement achevée aujourd'hui. Au total, près de 2.663 spécialités ont été évaluées par la Commission de la transparence, soit plus des deux tiers des spécialités pharmaceutiques françaises. 60 % ont été classées en SMR majeur ou important, 15 % en SMR modéré ou faible, 25 % en SMR insuffisant. Nous avons, sans tarder, tiré les conséquences de cette évaluation et j'ai annoncé, en juillet dernier, les mesures que nous entendions mettre en uvre. Le taux de remboursement des vasodilatateurs a été uniformisé : toutes les spécialités de cette classe sont désormais remboursées à 35 %. Parallèlement, le Comité économique a conduit avec les laboratoires concernés des négociations pour faire baisser les prix des spécialités dont le SMR a été jugé insuffisant. Avec ces deux mesures, c'est plus d'un milliard de francs qui sera économisé sur l'année 2001. Il faut souligner que ces économies, et c'était là tout l'objet de la politique que nous avons menée depuis deux ans, ne sont pas réalisées au détriment des patients ou de la santé publique. On ne fait pas du déremboursement " en aveugle ", par simple souci d'économies. C'est au contraire une mesure qui va dans le sens d'une amélioration de l'efficacité de la dépense de santé, donc de la santé elle même. Ce que nous ne dépensons plus ici, pour des produits qui n'améliorent pas l'état de santé de nos concitoyens, nous pourrons le consacrer à des produits plus efficaces, plus innovants mais aussi souvent plus onéreux. Nous ne pouvons en effet laisser à la porte du remboursement des médicaments dont on estime qu'ils apportent un plus en termes de santé publique, parce que nos habitudes en matière de prescription ne nous en laissent pas les moyens. C'est aussi cela la maîtrise structurelle de la dépense. En effet, comme je l'ai annoncé en juillet dernier, les spécialités dont le service médical rendu a été jugé insuffisant ne seront, à terme, plus remboursées. Ceci ne doit cependant pas se faire dans la précipitation. Il importe de donner aux patients, aux prescripteurs mais aussi aux laboratoires, le temps de s'adapter aux changements qui s'annoncent. A l'issue d'une période transitoire de trois ans (2000,2001,2002), les médicaments à SMR insuffisant sortiront du remboursement. J'avais également annoncé que je souhaitais apporter aux prescripteurs une autre information que celle dont ils disposent aujourd'hui et qui, nous le savons tous, est essentiellement diffusée par l'industrie pharmaceutique. Depuis trois ans, nous avons largement réformé le contrôle de la promotion des laboratoires. Rappelons que, chaque année, ce sont près de 12 milliards qui sont dépensés ainsi. Nous avons réformé la taxe sur la promotion pharmaceutique, introduit des sanctions financières conventionnelles en cas d'infraction constatée par rapport à la réglementation sur la publicité et encadré les dépenses promotionnelles dans le cadre des conventions signées par le comité économique des produits de santé. Aujourd'hui nous souhaitons aller plus loin en cherchant les moyens d'apporter une information neutre, validée scientifiquement sur le bon usage du médicament. Un groupe confraternel d'information des prescripteurs sera prochainement mis en place. Il diffusera auprès des prescripteurs une information objective et facilement utilisable sur les prescriptions, leurs coûts et leur stratégie thérapeutique. Il rassemblera notamment des médecins qui sont proches du terrain et proches des préoccupations des prescripteurs. Dès cette année, nous lui donnerons les moyens de fonctionner. A cette fin, la loi va créer un fonds de promotion de l'information médicale alimenté par une fraction de la taxe sur la promotion pharmaceutique. Par ailleurs, je voudrais saluer l'action de la CNAM en faveur de l'information des usagers, que ce soit sur la surconsommation de certains médicaments ou sur les génériques. La progression forte des ventes de médicaments a bénéficié à ses distributeurs. Il est normal que l'assurance maladie corrige les conséquences de cette croissance sur la marge de ces entreprises. J'ai donc souhaité que soient revus les taux de marges de la vente directe et de la répartition pharmaceutique. Après avoir reçu leurs représentants, j'ai décidé de procéder à un ajustement de la marge des distributeurs qui rapportera à l'assurance maladie 450 Millions de Francs en année pleine. Enfin, nous allons modifier, par la loi, la contribution de l'industrie pharmaceutique que l'on appelle la " clause de sauvegarde ". Créée il y a deux ans, elle a permis de récupérer une partie du dépassement sur les dépenses de médicaments : près d'un milliard en 1999 et 2000. Mais son mode de calcul a aujourd'hui besoin d'être revu, car il comporte des effets de seuil peu lisibles. Aussi, la loi de financement pour 2001 va-t-elle retenir un mode de calcul plus simple, linéaire, avec pour objectif de récupérer 70 % du dépassement. Pour les matériels médicaux (prothèses, accessoires, pansements), nous connaissons encore une forte croissance, de l'ordre de 15 %. Ce résultat s'explique par un certain nombre de facteurs objectifs : réduction des durées de séjour, développement de l'hospitalisation à domicile mais il nous faut, là comme ailleurs, expertiser la pertinence de ces dépenses. C'est pourquoi, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 avait prévu un changement fondamental dans la procédure d'inscription au TIPS. Celle-ci devrait très prochainement se mettre en uvre. Le mode de régulation de ce secteur sera alors identique à celui qui existe pour le médicament et qui, comme nous venons de le voir, porte ses fruits. Dans quelques semaines, l'Agence française de sécurité sanitaire débutera un processus d'évaluation du service rendu. Le Comité économique des produits de santé lancera, quant à lui, avec les industriels du secteur une politique conventionnelle. La croissance des honoraires et des prescriptions autres que le médicament est également trop rapide en 2000. Comme la majorité de gestion de la CNAM l'avait souhaité, la régulation de ces dépenses repose depuis la LFSS 2000 sur une large délégation de gestion aux caisses d'assurance maladie. Elles doivent ainsi gérer, de façon concertée et négociée, les dépenses d'honoraires, de biologie et de transport sanitaire. Dans ces secteurs aussi , la maîtrise structurelle doit s'appliquer. (source http://www.social.gouv.fr, le 19 octobre 2000) Dans ces secteurs aussi , la maîtrise structurelle doit s'appliquer. Nous avons mis en place en trois ans les outils permettant d'assurer une meilleure qualité des soins dispensés. Car je crois profondément que c'est seulement grâce à ces instruments structurants mis à la disposition des professionnels et des caisses que nous résoudrons le problème récurrent de la progression trop rapide des dépenses de soins de ville. Pour la première fois la CNAM a pris des mesures de redressement en juin qui ont validées. Il s'agissait d'une première application du nouveau dispositif dont j'espère que, dans l'avenir, il fera l'objet d'une application plus concertée. Les médecins demandaient la possibilité de s'engager avec les caisses sur des objectifs permettant de sortir d'une régulation qui serait purement financière. Nous avons donc donné en 1999 la possibilité aux partenaires conventionnels d'inclure dans les conventions des outils permettant d'améliorer la qualité des soins et de déroger aux règles de tarification. Depuis cette année, à travers les accords de bons usages des soins et les contrats de bonne pratique, les caisses et les professionnels libéraux peuvent s'entendre pour prévoir des incitations financières en contrepartie d'engagements sur la formation et la qualité des soins. Il faut maintenant que ces mécanismes fonctionnent. Les dispositifs d'évaluation et d'entretien des connaissances des médecins sont désormais en place. Ainsi, le décret sur l'évaluation des médecins est paru en décembre 1999. L'ANAES travaille actuellement avec les syndicats de médecins aux modalités de sa mise en uvre. Le fonctionnement de l'organisme de gestion conventionnel de la formation médicale continue des médecins a été fixé par un décret sorti le mois dernier. Mais nous avons également donné aux caisses les moyens de mieux contrôler les prescriptions. Les formulaires demandant aux médecins de mentionner la justification médicale de la prescription des arrêts de travail et des transports de malades ont été validés et sont d'ores et déjà en application. Le mécanisme de contrôle des patients ayant une consommation excessive de soins est prévu dans un décret qui devrait être publié dans les jours qui viennent. Concernant les professionnels paramédicaux, les orientations que j'ai décidées suite au rapport Brocas sont suivies. Ainsi, l'arrêté de 1962 fixant les règles de la prescription des soins a été aménagé pour permettre une plus grande responsabilisation de ces professionnels. Les décrets de compétence de ces derniers seront également adaptés - celui des masseurs-kinésithérapeutes a déjà été modifié en conséquence. Vous savez que je tiens également à donner aux paramédicaux une instance de réflexion et de gestion de leur exercice professionnel. L'office des professions paramédicales sera créé par la loi de modernisation du système de santé. Le fonctionnement des soins de ville doit être décloisonné. De plus en plus, il faudra travailler en réseau non seulement entre professionnels de ville, mais aussi avec l'hôpital et les cliniques. Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville, créé à cet effet, a commencé à fonctionner. Les réseaux de soins vont faire l'objet d'une refonte dans le sens de la simplification et de la régionalisation dans le cadre du projet de loi de modernisation du système de santé. Enfin, l'informatisation du système de santé a fortement progressé en 2000. Plus du tiers de médecins envoient des feuilles de soins électroniques aux caisses - on monte à 50 % pour les généralistes. Les autres professions de santé montent très vite en puissance. Nous devons également sanctionner les comportements abusifs d'une minorité de professionnels, qui, de ce fait, font du tort non seulement à leur profession mais aussi à la collectivité. Un nouveau dispositif de sanction des abus et des fraudes sera mis en place par la LFSS 2001. Trois principes devront nous guider : nous allons favoriser la conciliation préalable aux poursuites, nous allons garantir le droit à la défense des professionnels mis en cause, nous allons enfin permettre de sanctionner efficacement les professionnels dont la faute sera avérée. Ces dispositions feront l'objet d'une étroite concertation avec les professionnels concernés. Les non salariés non agricoles bénéficient d'une amélioration de la couverture maladie. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 sera aussi l'occasion de mettre en uvre les propositions faites par le conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM). Elles permettront d'améliorer sensiblement la couverture sociale de ses professions en alignant le niveau des prestations en nature sur celles du régime général. Il y a donc désormais un socle commun entre le régime général, les régimes des exploitants agricoles et des salariés agricoles et ceux des professions indépendantes. L'amélioration des prestations maladie et maternité sera financée par un relèvement, à due concurrence, du taux de cotisation. J'en viens à la fixation de l'ONDAM pour 2001 L'objectif pour 2001 doit être fixé en ayant pour but de renforcer l'efficacité de notre système de santé, de permettre aux acteurs du système de dispenser des soins de qualité tout en tenant compte à la fois de l'impact des politiques structurelles que nous avons lancées et du cadre économique et financier de la Nation. Le gouvernement a retenu un objectif national des dépenses d'assurance maladie 2001 de 694,6 MdsF, en progression de 3,5 % par rapport à 2000. Cet objectif permettra de répondre aux priorités de santé identifiées par les conférences et le Haut comité de la santé publique. Je pense également aux grandes politiques de santé qu'il faut poursuivre comme le plan Cancer ou le plan Greffes mais également à la nécessité de tenir compte des progrès de la connaissance médicale notamment en matière de réduction des risques sanitaires. Je pense en particulier à la maladie de Creutzfeld-Jacob et à son nouveau variant. Un effort particulier sera fait, comme les années précédentes, en faveur des établissements médico-sociaux, pour accompagner le développement du nombre de place pour les personnes handicapées et la médicalisation des établissements pour personnes âgées dépendantes. De plus le Gouvernement proposera pour 2001 un taux d'évolution des dépenses identique pour les hôpitaux et les cliniques privées. Cet objectif, les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé devront le gérer de façon responsable en s'inscrivant dans la volonté d'infléchir durablement les tendances en matière de dépenses de ville. Les outils structurels de maîtrise des dépenses et d'amélioration de la qualité des soins existent, je l'ai dit. Il faut qu'ils s'en saisissent. 2 Associer les retraités aux fruits de la croissance et préparer l'avenir des régimes de retraite Nous avons trouvé la branche vieillesse en déficit de 5 MdsF en 1997. Elle renoue dorénavant avec les excédents : 3,7 MdsF en 1999 et 3,4 MdsF en 2000 avant versement au fonds de réserve des retraites. Ces excédents retrouvés permettent d'associer les retraités aux fruits de la croissance, tout en préparant l'avenir des régimes de retraite 4.1 Associer les retraités aux fruits de la croissance Pour 2001, le Gouvernement propose de revaloriser les pensions de 2,2 %, alors que l'inflation prévisionnelle est de 1,2 %. Ce coup de pouce porte à 1,3 % le gain de pouvoir d'achat des retraités par rapport à l'inflation depuis 1997. Par ailleurs, pour les retraités qui ne sont pas imposables à l'impôt sur le revenu, le Gouvernement souhaite leur accorder un gain de pouvoir d'achat supplémentaire grâce à la suppression de la CRDS (0,5%). Cette mesure devrait concerner près de 5 Millions de retraités. 4.2 Préparer l'avenir Conformément à ce que le Premier ministre a annoncé lors de sa déclaration sur l'avenir des retraites le 21 mars dernier, le Gouvernement travaille pour préparer l'avenir, en abondant le fond de réserve et en engageant la concertation sur les réformes nécessaires de nos régimes de retraite. *le fonds de réserve Pour assurer les retraites des Français sur le long terme, le Gouvernement a créé le fonds de réserve en 1998 et y a affecté des ressources nouvelles dès 1999 : excédents de la CNAV et du fonds de solidarité vieillesse, la moitié du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine, contributions des Caisses d'Epargne et de la Caisse des Dépôts et Consignations, auxquels s'ajoute la majeure partie du produit de la vente des licences de téléphonie mobile de troisième génération. Fin 2001, le fonds de réserve disposera de plus de 50 milliards de francs. Que de chemin parcouru depuis trois ans ! Avec les sources de financement actuelles, le fonds de réserve devrait disposer de 1.000 milliards de francs en 2020, dont 300 milliards proviendront des intérêts financiers. Cette somme correspond à la moitié des déficits prévisionnels des régimes de retraite entre 2020 et 2040. Compte tenu des enjeux forts liés à la gestion du fonds de réserve et afin de lui donner plus de lisibilité, le Gouvernement propose d'en faire un établissement public séparé du FSV dont il faisait jusqu'à présent partie. Un conseil de surveillance aux pouvoirs renforcés, associant notamment des parlementaires et des représentants des partenaires sociaux, sera garant de la bonne gestion de ce fonds. Nous pouvons nous réjouir de la poursuite de l'assainissement financier de la sécurité sociale. Après plus de 15 années de déficit, l'excédent des comptes se confirme et s'amplifie : 700 MdF en 1999, 3,4 MdF en 2000 et 4,4 MdF en 2001. Mais le redressement des comptes est aussi le fruit des réformes structurelles que nous avons patiemment engagées, et qui doivent se poursuivre. C'est ce qui nous permettra de continuer à faire progresser les acquis sociaux et, par la mise en réserve d'une partie de ces excédents, de garantir l'avenir de notre système de retraite et au-delà de notre protection sociale. (source http://www.social.gouv.fr, le 19 octobre 2000)