Déclaration de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur l'état des lieux du système de protection sociale, les grandes lignes du plan d'action du gouvernement pour les prochaines années et sur la prése
Date: 2002-09-24
Orateur: Jean-François Mattei
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées

Je suis heureux de vous rencontrer quelques jours avant de présenter au conseil des ministres mon premier projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le temps qui vous a été donné pour étudier le rapport a été bref, je le sais. Mais j'ai néanmoins tenu à tout faire, comme je m'y étais engagé en juillet dernier, pour vous adresser à l'avance le rapport de la Commission des Comptes. Je déplore à ce propos que les informations contenues dans le rapport aient été diffusées aux organes de presse dès lundi. 1ère dépêche à 12h38 peu de temps après l'envoi du document ! J'attendais davantage de notre engagement de réserve. Je remercie M. Le secrétaire général, M. François Monier, pour sa remarquable présentation des comptes. Je tiens aussi à saluer l'énorme travail accompli par lui et par les services de mon ministère, notamment la Direction de la sécurité sociale, dans l'élaboration des comptes et du rapport. Je sais que les délais sont très réduits et obligent à une intense mobilisation dans les jours qui précèdent cette réunion. J'aimerais d'abord vous dresser un état des lieux rapide de la sécurité sociale en France, du moins tel que je le vois (I). Je vous exposerai ensuite les grandes lignes du plan d'action du gouvernement pour les prochaines années (II). Enfin, je terminerai par la présentation du projet de loi de financement pour la sécurité sociale pour 2003 proprement dit (III). Je l'ai déjà dit à plusieurs reprises, et le président Jean-Michel Dubernard l'a lui-même évoqué dans la presse, le PLFSS pour 2003 est un texte qui traduit les lignes directrices et la philosophie de la nouvelle politique de santé et d'assurance maladie que nous allons mettre en oeuvre sur la législature. Mais c'est également un texte de transition car tout n'est pas possible tout de suite. I - L'état des lieux * Notre système de protection sociale est parmi les plus généreux au monde Il constitue, depuis 1945, un pilier de notre modèle social auquel nos concitoyens sont particulièrement attachés. Notre système de sécurité sociale est un instrument majeur de réduction des aléas de l'existence et de lutte contre les inégalités , la pauvreté et l'exclusion. Les politiques de sécurité sociale contribuent au dynamisme économique de notre pays en soutenant l'activité et en permettant aux Français de prendre plus de risques, et donc de créer, dans la sécurité, davantage de richesses. Notre système de santé est classé par l'Organisation mondiale de la santé parmi les plus performants. Cela est dû à la grande qualité des personnels soignants ainsi qu'à la large accessibilité aux soins dont jouissent les Français. Les indicateurs de santé nous placent également aux premiers rangs des pays dans le monde : les Français vivent en moyenne plus longtemps que la plupart des habitants des autres pays. La grande majorité des Français ont confiance dans leur système de santé. Notre politique familiale mobilise, depuis longtemps et avec succès, de larges ressources afin de compenser le coût de l'enfant, de soutenir notre démographie et de lutter également contre les inégalités sociales. L'effort de la nation dépasse 4 % du PIB, ce qui est en fait un niveau des plus élevés du monde. Enfin, grâce à une politique des retraites généreuse, le niveau de vie des retraités a rejoint celui des actifs. * Pourtant notre un système connaît d'évidentes difficultés ; certains disent même qu'il est à bout de souffle. L'absence de réformes dans le contexte d'une conjoncture économique pourtant très favorable, lors des années récentes, pèse fortement sur la situation actuelle. La gouvernance de notre système de santé et de sécurité sociale a besoin d'être renouvelée. Les réformes sont pressantes. J'en veux pour preuve que : - Le paritarisme est remis en question par le départ du MEDEF des conseils d'administration des caisses. C'est un fait ; - Les rôles de l'Etat et de l'assurance maladie sont trop imbriqués : il faut clarifier les responsabilités, afin que chaque partenaire retrouve sa place réelle dans la gestion de la protection sociale. C'est le passage obligé d'une gestion efficace et démocratique. - Les circuits financiers sont devenus d'une extrême complexité. La clarification s'impose non seulement pour la transparence du système mais pour sa crédibilité et sa survie. Dans le domaine de la santé, les signes du malaise sont très inquiétants, je me suis exprimé à plusieurs reprises sur ce point : - Les professionnels de santé sont désenchantés et en proie à une crise matérielle et morale ; - Les modalités de gestion des établissements d'hospitalisation privés et publics s'éloignent de plus en plus alors que tout devrait conduire à les rapprocher. Le dernier rapport de la Cour des comptes montre les difficultés d'organisation et de gestion auxquelles est confronté l'hôpital. Les contraintes administratives qui pèsent sur les établissements sont devenues un véritable carcan ; - A l'hôpital et en ville, les perspectives de la démographie médicale mettent en question la permanence du système de soins dans sa forme actuelle car le nombre de médecins risque de diminuer au dessous des seuils critiques au cours des vingt prochaines années ; - Les outils de la régulation ont perdu, les uns après les autres, une large partie de leur crédibilité ; De même, il manque de nombreuses infirmières. - La pratique médicale nécessite un effort d'adaptation de plus en plus soutenu compte tenu du rythme des progrès techniques et scientifiques. Les cas de pratiques inadaptées, par manque de temps du médecin ou par manque d'information sur les dernières innovations, peuvent devenir préoccupantes ; - La consommation pharmaceutique est très élevée, et même parmi les plus la élevées de notre planète. Paradoxalement, ce n'est pas forcément un bien. Dans le domaine des antibiotiques par exemple, la surconsommation favorise le développement des bactéries résistantes. En outre, vous le savez, la politique de santé suivie dans notre pays a toujours implicitement privilégié les soins par rapport à la prévention. Les soins sont de bonne, voire d'excellente, qualité en France. En revanche, la politique de santé publique n'est pas suffisamment développée. La mortalité précoce, avant 65 ans, est élevée. Deux exemples l'illustrent bien. Le nombre annuel de morts sur les routes reste proche de 8.000. La mortalité liée au tabac est aussi très élevée : 65.000 morts par an. Et d'ici 20 ans, ce nombre pourrait plus que doubler. J'ajoute que notre conception du système de santé a changé et nous conduit aujourd'hui à une exigence élevée de bien-être pour tous. Désormais, la santé, au sens large, exige un emploi croissant de la richesse produite. Dans d'autres domaines de la protection sociale, la situation n'est pas parfaite non plus : - La prise en charge des personnes handicapés fait l'objet de certaines critiques alors que la solidarité envers eux nous oblige, comme l'a rappelé le Président de la République. Plus de 2 000 personnes handicapées doivent aller en Belgique pour trouver une place dans un établissement ; 4 000 jeunes adultes restent dans des centres pour enfants du fait du manque criant de places dans les établissements pour adultes. - De nombreuses mères ont de plus en plus de mal à concilier vie professionnelle et vie familiale, du fait de l'insuffisance des moyens de garde d'enfants. * Mais le plus inquiétant, c'est la santé financière de nos régimes de sécurité sociale. Le départ à la retraite des " classes creuses ", nées pendant la seconde guerre mondiale permet aux régimes de retraite d'afficher des excédents. Mais, nous connaissons bien la rapide dégradation de leurs comptes prévue à partir de 2005-2006 avec le papy-boom. La situation à court terme du régime général est très préoccupante comme l'a souligné le secrétaire général. En 2002, le solde du régime général se dégradera d'environ 4 milliards d'euros par rapport à 2001 et le régime général devrait, en définitive, être en déficit de 3,3 milliards d'euros. C'est bien loin des excédents virtuels annoncés, il y a un an, par le précédent gouvernement. En 2003, si les dépenses d'assurance maladie augmentaient comme en 2002, le déficit de l'assurance maladie atteindrait alors 10 milliards d'euros et celui du régime général dépasserait les 6 milliards d'euros soit 40 milliards de francs. Cette évolution n'est pas soutenable. Elle nous ramènerait aux pires années du régime général en 1992-1993. Seule une politique résolue de régulation et d'optimisation de la dépense a pu permettre de limiter le déficit prévisionnel pour 2003, avant autres mesures figurant dans le PLFSS, à 4,6 milliards d'euros, et sur la base d'un ONDAM à + 5,3 %. Ce déficit est celui présenté dans le rapport qui vous a été remis. Toutefois, même dans cette hypothèse, le déficit global comme celui de la branche maladie, qui atteindrait plus de 8 milliards d'euros, resteraient préoccupants. Cet ONDAM fixé à + 5, 3 % n'est pas le fruit du hasard ni des seules contingences budgétaires. Il tient compte de la tendance évolutive des dépenses et des économies qui s'imposent. Mais j'y reviendrai. Les déficits 2002 et 2003 ont de nombreuses causes : je pense en particulier au niveau de la croissance économique moindre cette année, coût de utilisation des ressources de la sécurité sociale pour le financement de la réduction du temps de travail, mesures engagées mais non financées, outils de régulation insuffisants création de fonds d'indemnisation, ... En outre, nous ne devons pas négliger l'importance de la croissance des dépenses de santé qui est un phénomène structurel. Une croissance dynamique des dépenses de santé est inévitable, comme le montre l'exemple des pays étrangers. Les taux d'évolution des dépenses dans les pays de l'OCDE sont proches du notre. En 2000, par exemple, les dépenses de santé augmentaient de plus de 7 % au Royaume Uni, en Italie, en Espagne et au Canada, de 6,5 % aux Etats-Unis alors qu'en France, le taux de croissance était limité à 5,5 %. L'assurance maladie allemande devrait cette année connaître un déficit du même ordre que celui de l'assurance maladie française. Ainsi, tout le montre, une évolution profonde de notre système de sécurité sociale dans ses différentes dimensions est absolument inévitable. Elle nécessitera donc des choix politiques majeurs. Je suis déterminé à conduire les réformes profondes dont nous avons besoin, dans la durée, et après avoir laissé le temps à l'écoute, au dialogue et à la concertation, et en faisant toujours le pari de la confiance. II - Je voudrais maintenant m'arrêter sur ma politique dans le domaine de la santé et de l'assurance maladie et sur les principes qui vont guider mon action à l'avenir. Le plan d'action pour la santé et l'assurance maladie Je suis guidé, dans mon action, par plusieurs principes, vous le savez : - Le dialogue et la confiance : je crois dans le contrat de confiance avec les acteurs. Et je suis un partisan du dialogue direct mais ouvert. - La clarification des priorités et des responsabilités : il n'y a rien de pire que l'enchevêtrement des missions et des rôles. Je veux sortir de l'embrouillamini actuel ; - La responsabilité partagée : les professionnels de santé, notamment les médecins, les hôpitaux publics et privés, les industriels du médicament, les patients, les gestionnaires, et bien entendu l'Etat, sont tous responsables de ce bien commun qu'est notre système d'assurance maladie et de santé. C'est sur eux tous, ensemble, que reposent les solutions à apporter à ses dysfonctionnements ; - La rigueur extrême dans les dépenses : ce souci doit nous conduire à chaque instant à mesurer les dépenses au regard de la solidarité et des efforts imposés aux cotisants. Nous avons également une responsabilité financière à exercer, afin d'assurer l'équilibre à moyen terme de la sécurité sociale, et prévoir l'avenir. Les médecins savent ma confiance. Ils ont une responsabilité majeure dans l'évolution des dépenses ambulatoires. Je compte sur eux. - La transparence et la sincérité. Nous devons graduellement trouver des solutions qui rendent nos finances sociales, mais également notre système, clairs et compréhensibles à tous nos concitoyens ; - La qualité du service rendu aux assurés, aux professionnels de santé et aux entreprises enfin. * Donner la priorité à la santé publique est le premier axe de ma politique. Pour cela, le gouvernement déposera au premier semestre 2003 un projet de loi de programmation quinquennale en santé publique sur le bureau de l'Assemblée. C'est ma priorité. Il nous faut d'abord clarifier les rôles. Il appartient à l'Etat, pour une garantie de cohérence et d'homogénéité, de définir la politique nationale de santé publique ; il incombe au niveau local de mettre en uvre cette politique. La proximité est une garantie de meilleure efficacité et de plus grande adaptation aux différences d'une région à l'autre. La loi de programmation définira, avec des indicateurs détaillés, les objectifs prioritaires de santé publique pour les cinq années à venir. Le suivi des indicateurs assurera le contrôle par le Parlement et, au-delà, par les citoyens eux-mêmes, du respect de ces objectifs. Il faut ensuite ériger la prévention en impératif. Le choix implicite du curatif par rapport au préventif explique le niveau relativement élevé de mortalité prématurée (avant 65 ans) dans notre pays alors même que nos indicateurs de santé globaux sont excellents. Mon objectif est de développer une véritable culture de la prévention. La responsabilité de chacun doit être engagée pour préserver son patrimoine santé. Il s'agit d'adopter une politique générale qui sera déclinée en fonction des différentes pathologies considérées. Elle s'appuiera sur des actions de communication, d'information et d'éducation ainsi que sur des stratégies de dépistage et de prise en charge précoce. Il faut enfin combattre tout particulièrement un fléau spécifique comme nous y a invité le Président de la République le 14 juillet dernier. Ce fléau, c'est le cancer qui est la première cause de mortalité prématurée en France. Il faut agir efficacement et c'est possible. La commission d'orientation sur le cancer, mise en place le 9 septembre 2002, va dresser un bilan des forces et faiblesses du dispositif de lutte existant puis identifier les priorités d'une politique volontaire organisée et nationale de lutte contre le cancer, dans le domaine de la prévention, de l'information et du dépistage aussi bien que dans l'organisation et le fonctionnement du système de soins. Ce travail servira de base à la concertation avec tous les acteurs du dispositif, y compris naturellement les associations de patients, pour fonder, dans ce domaine, les options de la loi de programmation de santé publique. La lutte contre le tabac et l'alcool, facteurs de risque majeurs, doit également être très significativement amplifiée. Nous commençons de nous y employer dans ce PLFSS. * Inventer une nouvelle gouvernance est le second axe de ma politique. Je souhaite poser sans tarder les fondations d'une nouvelle gouvernance du système de santé et d'assurance maladie sur la base d'une clarification des rôles et des financements à partir d'un diagnostic partagé. Nous avons besoin, en priorité, d'un état des lieux partagé des relations entre l'Etat et l'assurance maladie, de la nature des rôles des uns et des autres et des problèmes posés. C'est pourquoi, conformément à l'engagement de créer des groupes de travail au sein de votre commission que j'avais annoncé lors de notre dernière réunion, je souhaite qu'un premier groupe de travail " relations Etat - Assurance Maladie " établisse un tel état des lieux. J'ai demandé à Mme Rolande Ruellan, qui est bien connue d'entre vous, conseiller maître à la Cour des Comptes et ancien directeur de la sécurité sociale, de présider ce groupe de travail. Elle a accepté et je l'en remercie. J'attends cet état des lieux pour le 15 novembre prochain concernant le fonctionnement de l'Assurance Maladie. J'attends son rapport le 15 novembre ; Sur la base de cet état des lieux partagé s'ouvrira une seconde étape qui permettra de réunir les contributions des différents acteurs pour réformer la gouvernance de notre système d'assurance maladie et de santé au plan national mais également, bien sûr, au plan régional et local. A partir de ce constat, je ferai appel aux propositions pour qu'ils me remettent leurs propositions avant la fin de l'année. Elles feront l'objet d'une synthèse au début de l'année 2003. Le Gouvernement présentera alors les axes possibles d'une options de réforme de la gouvernance de l'assurance maladie. Ils Elles feront l'objet d'une large concertation avec l'ensemble des parties. Mon objectif est de déposer un projet de loi avant l'été 2003. Cette réforme de la gouvernance est liée, vous l'avez compris, à s'inscrit aussi dans la nouvelle étape de décentralisation décidée par le Gouvernement. Nous savons la nécessité d'une meilleure articulation de la médecine de ville, de l'hôpital et de l'action médico-sociale. C'est pourquoi je souhaite donc créer des agences régionales de santé pour assurer une cette plus grande cohérence et une plus grande proximité dans notre système. Le bon niveau pour cela, c'est indiscutablement le niveau régional. Ce seront donc des agences régionales de santé. Je veux aussi redonner de la crédibilité à l'ONDAM et, donc, le " médicaliser ". Les dépenses d'assurance maladie doivent être fondées sur l'évolution de l'activité de soins. Cela nécessite de nombreux travaux pour dresser notamment un tableau complet et précis en fonction des pathologies : c'est la mission du deuxième groupe de travail que je souhaite créer au sein de la commission. M. Alain Coulomb, délégué général de la FHP, a accepté de présider aux réunions de ce groupe. Je le remercie. Il remettra ses conclusions au premier trimestre 2003. La crédibilité et la transparence passent par une plus grande implication du Parlement. C'est pourquoi je prends l'engagement de déposer en temps utile un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif, ou " collectif social ", si les données économiques et financières s'écartent sensiblement du projet initial. Ce sera une nouveauté fondée sur le pragmatisme et le souci d'efficacité. La gouvernance, c'est aussi une redéfinition de la place de la solidarité nationale. Il faut, en effet, s'interroger sur les champs de compétence de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire. Evaluer la place de la solidarité nationale et ouvrir le champ des initiatives sont des réflexions utiles à mener. C'est pourquoi j'ai décidé de constituer un troisième, et dernier, groupe de travail à ce sujet dont j'ai confié l'animation à M. Jean-François Chadelat, inspecteur général des affaires sociales, également bien connu de la plupart d'entre vous, et que je remercie. Il va sans dire qu'un nouveau partage des rôles entre assurance maladie de base et assurance maladie complémentaire va de pair avec un élargissement de l'accès de tous nos concitoyens à la couverture complémentaire, grâce à une aide, qui a été évoquée par le Président de la République et le Premier ministre. Donner la priorité à la santé publique Le gouvernement proposera au printemps 2003 une loi de programmation de santé publique au Parlement. C'est ma priorité. En premier, il faut là encore clarifier les rôles. Il appartient au niveau national, pour une garantie de cohérence et d'homogénéité, de définir la politique de santé publique ; il incombe au niveau local de mettre en oeuvre cette politique. La proximité est une garantie de meilleure efficacité et de plus grande adaptation aux différences d'une région à l'autre ; La loi de programmation définira, avec des indicateurs détaillés, les objectifs prioritaires de santé publique pour les cinq années à venir. Le suivi des indicateurs assurera le contrôle par le parlement et, au-delà, par les citoyens eux-mêmes, du respect de ces objectifs. Crédibilité exige... Il faut ensuite ériger la prévention en impératif : Le choix implicite du curatif par rapport au préventif dégrade notre taux de mortalité prématurée (avant 65 ans) alors même que nos indicateurs de santé globaux sont excellents. Mon objectif est de développer une véritable culture de la prévention. La responsabilité de chacun doit être engagée pour préserver son capital santé ; Il s'agit d'adopter une politique générale qui sera déclinée en fonction des différentes pathologies considérées. Elle s'appuiera sur des actions de communication, d'information et d'éducation ainsi que sur des stratégies de dépistage et de prise en charge précoce. Il faut enfin combattre un fléau particulier : le cancer qui est la première cause de mortalité prématurée en France. Il faut agir efficacement et c'est possible. La lutte contre le tabac et l'alcool, facteurs de risque majeurs, doit être amplifiée : l'accroissement des droits tabac de un milliard d'euros devrait permettre une diminution sensible de la consommation ; La commission d'orientation sur le cancer, mise en place le 9 septembre 2002, va dresser un bilan des forces et faiblesses du dispositif de lutte existant puis identifier les priorités d'une vraie politique organisée et nationale de lutte contre le cancer, dans le domaine de la prévention, de l'information et du dépistage aussi bien que dans l'organisation et le fonctionnement du système de soins. Ce travail servira de base à la concertation avec tous les acteurs du dispositif pour fonder, dans ce domaine, les options de la loi de programmation de santé publique. * Viser l'excellence des soins à l'hôpital et en ville est, enfin, ma troisième priorité. Dans le domaine de l'hospitalisation publique et privée, le plan " Hôpital 2007 " a pour objet de redonner ambition et espoir au monde hospitalier selon trois grandes directions : - Adapter le système de pilotage en renforçant, au niveau régional, le rôle des mécanismes contractuels par rapport aux procédures administrées : contractualisation sur objectifs avec les agences régionales, simplification de la planification... ; - Relancer l'investissement pour moderniser les établissements, accompagner la recomposition de l'offre hospitalière et s'adapter aux contraintes fortes de sécurité sanitaire : une première tranche d'un milliard d'euros environ est prévue dès 2003. Des mécanismes d'accompagnement et d'assouplissement permettront aussi d'aller plus vite (recours aux maîtrises d'ouvrage déléguées, mission nationale d'appui technique). Enfin l'échelon régional, gage de proximité et de cohérence, jouera un rôle central pour les opérations les plus lourdes ; - Responsabiliser les acteurs en assouplissant la gestion : il faut insuffler une " culture du résultat " et pas seulement de moyens . Ceci veut dire être plus exigeant en matière de gestion hospitalière, la Cour des comptes nous y invite, et être également innovant dans l'allégement des contraintes qui pèsent sur les établissements. Pas de responsabilité sans autonomie. La mise en place d'un financement à l'activité va participer de cette modernisation. Parallèlement j'ai l'ambition d'assouplir sensiblement la gestion de l'hôpital public. Le pari de la qualité et de la confiance avec la médecine de ville est également essentiel. Prenant acte de l'échec du dispositif de lettres-clés flottantes dans notre pays, le gouvernement a pris la décision de tourner la page de la régulation comptable au profit d'une maîtrise médicalisée qui fait le choix de la confiance. Cette confiance nous oblige est exigeante. Elle est au service de la qualité de notre médecine. En retour, les professionnels doivent s'engager dans les processus de formation médicale continue, d'évaluation et de coordination des soins élaborés dans le cadre conventionnel. Notre Une politique du médicament doit être modernisée et être équilibrée. Notre politique du médicament doit évoluer afin de laisser plus de place à la recherche et à l'innovation au bénéfice des patients. C'est un facteur clé de l'excellence du système de soins qui passe d'abord par un accès plus rapide qu'aujourd'hui des patients aux nouveaux médicaments les plus innovants et exige une évolution des procédures administratives existantes et la mise en place d'un dispositif accéléré d'accès au remboursement en ville. Soutenir l'innovation, c'est également donner à l'hôpital les moyens d'utiliser les thérapeutiques innovantes. C'est enfin aider autant que possible les entreprises de biotechnologies en facilitant notamment la commercialisation de leurs produits. III - Le PLFSS 2003 Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, que je vais adresser pour avis aux caisses nationales et au Conseil d'Etat, traduit mes grandes priorités et ma philosophie de la réforme décline ces lignes d'action pour l'année prochaine Il sera complétée par une série d'articles réglementaires pour les mesures ne relevant pas de la loi. C'est un projet de loi de financement volontairement resserré afin d'éviter le caractère de DMOS qu'ont eu certains PLFSS précédents pour s'en tenir à l'essentiel. Ce projet de loi de financement Le PLFSS 2003 contient une série de mesures qui rompent avec la politique suivie jusqu'à présent. Je pense à la suppression de la maîtrise comptable et à celle des CMR. Je pense à l'ONDAM, que j'ai voulu sincère et crédible. Je pense au principe d'un " collectif social ". Je pense aux mesures prises dans le domaine du médicament, qui font plus de place à l'innovation. Je pense à l'hôpital public et privé, avec le lancement déterminé de la tarification à l'activité, qui est au coeur du chantier Hôpital 2007... propose quelques pistes de réforme. Oui ! Je l'admets volontiers, et je l'ai d'ailleurs annoncé à plusieurs reprises depuis quelques mois, pour ne pas préempter la concertation souhaitée, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale a surtout pour objet de prendre ses marques. En effet, je crois à l'exigence absolue du dialogue social et de la concertation préalables à toute réforme structurelle. Nous avons trop souffert jusqu'à présent de réformes imposées d'en haut, sans débat, qui figent les oppositions et débouchent sur des échecs. Je n'ai pas souhaité confondre vitesse et précipitation reste un projet de loi de transition. Il est donc encore lié au cadre ancien. Mais permettez-moi de revenir sur quelques-unes des principales mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. Une mesure essentielle, je l'ai évoqué à l'instant, c'est la première rupture par rapport au passé est la présentation d'un ONDAM crédible. En-dehors de l'année 1997, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie a été systématiquement dépassé au cours des dernières années, pour atteindre 9 milliards cumulés en 4 ans ! J'ai choisi, pour ma part, de présenter un ONDAM crédible. L'évolution des dépenses en 2002 atteint 7,2 %. Une telle évolution n'est pas financièrement soutenable. Toutefois, elle doit être considérée comme un élément du cadrage. Les mesures que je prends et les efforts que je demande à l'ensemble des acteurs permettent de faire des économies. C'est pourquoi j'ai proposé, comme je vous l'ai dit, de fixer un ONDAM à 5,3 %, assorti des moyens de le tenir. De même, le taux K, qui concerne le médicament, est fixé à 4 %. C'est plus globalement, au demeurant, qu'il nous faut rendre l'ensemble des objectifs de la loi de financement plus crédibles. C'est pourquoi, je l'ai dit, nous nous engageons, je m'engage, à présenter au printemps un projet de loi de financement rectificatif, un " collectif social ", en cas d'écart significatif constaté par notre commission entre l'évolution réelle des différents agrégats de dépenses et de recettes et les objectifs fixés. Ce projet de loi permettra de susciter des débats sur les moyens de corriger et de redresser la situation., ou dans un cas pus optimiste, de partager les excédents entre les différents acteurs. [ce paragraphe est redondant avec celui de la partie II ; il faut choisir où on souhaite le maintenir] * Parmi les mesures clés du PLFSS 2003 figurent trois mesures importantes du chantier " Hôpital 2007 " : - Le financement de l'investissement hospitalier d'abord. La promotion de l'excellence est au centre du plan " hôpital 2007 ". Ainsi, une aide en capital de 300 millions d'euros devrait permettra, grâce à l'effet de levier, de réaliser une première tranche significative du plan pluriannuel d'investissement dont nous avons besoin. Conjuguée à des emprunts, des partenariats public-privé ou des aides d'autres acteurs publics, elle permettra en effet une tranche d'investissement de 1 milliard d'euros environ ; - La réforme du financement des hôpitaux publics et privés ensuite. On en parle de la tarification à l'activité depuis 15 ans. Je suis déterminé à la réaliser enfin, en menant des expérimentations grandeur nature dans une série d'établissements publics et privés en 2003, afin L'excellence passe aussi par la bonne gestion. Je souhaite inciter à cette bonne gestion en passant rapidement d'un financement par dotation globale à une véritable tarification à la pathologie. En 2003, des expérimentations seront menées pour de compléter de manière très concrète les travaux existants, et en généralisant en. En 2004 , ce mode de financement. sera généralisé. - L'amélioration de la gestion hospitalière enfin. J'ai décidé la création d'une mission permanente d'audit et d'expertise hospitalière, placée auprès de moi. Elle fera auditer chaque année, sur des thèmes spécifiques, un nombre significatif d'établissements en faisant appel à des auditeurs privés notamment. Ces audits seront conduits en vue d'établir un diagnostic et des actions d'amélioration de la gestion et de l'organisation interne, et des référentiels de bonnes pratiques et de bonne gestion applicables aux autres établissements de santé. * Dans le domaine de la médecine de ville, je veux insister sur plusieurs mesures importantes : - La promotion de l'évaluation d'abord, passe par le financement des actions d'évaluation proposée par les URML. Le projet de loi permet désormais ce financement. Je souhaite que la convention en discussion saisisse cet outil nécessaire ; - Le dialogue entre les professionnels et les services médicaux des caisses. Le projet de loi contient des dispositions visant à le faciliter en modifiant les missions du service médical des caisses d'assurance maladie ; - La démographie médicale : le projet de loi supprime le MICA et permet, au contraire, aux médecins et aux infirmières qui le souhaitent, de reprendre une " activité médicale complémentaire " après leur départ en retraite. * Dans le domaine du médicament, c'est une nouvelle politique moderne et équilibrée que je veux mettre en oeuvre désormais. Elle repose, bien entendu, sur un partenariat étroit entre l'Etat et l'industrie pharmaceutique, qui doit se traduire dans un nouvel accord sectoriel. Ainsi : - Je propose d'accroître de 200 millions d'euros les moyens des établissements pour l'achat des médicaments innovants. Cela doit s'accompagner, comme nous y invite la Cour des comptes, d'une amélioration des procédures d'achat des médicaments par nos hôpitaux. J'en attends des économies importantes qui pourront être utilement redéployées vers les nouveaux traitements dont les patients ont besoin. - Le projet de loi contient, par ailleurs, une procédure visant à permettre l'accès au remboursement en ville en quelques semaines pour les médicaments jugés les plus innovants par la commission de la transparence. Cela s'accompagnera d'une amélioration des procédures administratives existantes ; - Le projet de loi prévoit la mise en place d'une mesure que de nombreux pays étrangers ont mises en uvre et qui est évoqué depuis plusieurs années en France sans que rien n'ait été fait : la possibilité de créer des forfaits de remboursement pour les médicaments appartenant à des groupes génériques. C'est une mesure de bonne gestion de notre assurance maladie, mais c'est également une mesure de responsabilisation des patients : libre à chacun de choisir un médicament " princeps " ou l'un de ses génériques, mais l'assurance maladie, donc le cotisant, ne paiera plus désormais le surcoût attaché à la marque. - Il me paraît également nécessaire de tirer toutes les conséquences de la récente réévaluation du service médical rendu par les médicaments. Le principe en est arrêté. La mise en oeuvre de cette décision sera entourée de toutes les garanties de procédure et d'impartialité. Elle sera échelonnée sur trois ans, afin de permettre aux patients et aux médecins de modifier leurs comportements et aux industriels d'adapter graduellement leurs stratégies. Aucune liste n'est arrêtée mais cette mesure repose sur deux soucis : celui de la santé publique au regard de produits anciens peu efficaces et parfois déconseillés ; celui d'une solidarité plus adaptée. * Dans le domaine de la famille, je laisserai Christian Jacob s'exprimer dans quelques instants afin qu'il vous expose les principales mesures contenues dans ce projet de loi et mette en perspective la politique de la famille que nous allons mettre en oeuvre. * En ce qui concerne les accidents du travail, dans la continuité de la loi du 25 juillet 1994, M. Fillon et moi-même souhaitons rendre la branche accidents du travail et maladies professionnelles plus autonome. Cette branche sera donc dotée dès 2003 d'une convention d'objectifs et de gestion et d'un conseil de surveillance spécifiques. Ces outils permettront d'améliorer significativement sa gestion. La mise en place de cette convention d'objectifs et de gestion se conjugue avec une modification du mode de désignation des membres de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles. Le mode de désignation de ses membres est harmonisé avec celui des membres du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Ils seront désormais nommés directement par les partenaires sociaux. Ainsi, si les deux branches partagent les mêmes services, leurs instances seront désormais relativement indépendantes. Par ailleurs, l'indemnisation des victimes de l'amiante fait partie des priorités du gouvernement. Dès son entrée en fonctions, le gouvernement a souhaité que les mécanismes de réparation du préjudice subi par les personnes souffrant d'une affection liée à l'amiante soient rapidement mis en place. Le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante a défini les montants des acomptes en juin 2002. Il est en voie d'arrêter le barème de l'indemnisation définitive. Enfin, il sera doté d'un versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de 180 millions d'euros en 2002 et 190 millions d'euros en 2003. * La situation financière de la branche vieillesse est paradoxale. Elle est excédentaire car les générations qui partent à la retraite sont peu nombreuses. Mais, nous savons tous que dans moins de 5 ans, elle devra supporter le " Papy-boom ". Le principal danger qui pèse sur nos régimes de retraite par répartition serait l'inaction. Leur sauvegarde pèserait alors de tout son poids sur un nombre relativement faible de générations. Dans ces conditions, conformément aux engagements du Gouvernement, mon collègue François Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, engagera au début de l'année prochaine une concertation. La réforme qui en résultera garantira la viabilité des régimes de retraite à long terme. Enfin, pour 2003, la revalorisation des pensions permettra d'assurer le maintien du pouvoir d'achat des retraités. Elle sera alignée sur l'inflation prévue, soit 1,5 %. Tout effort supplémentaire présumerait de l'équilibre actuel et futur de la branche. * Je voudrais m'arrêter enfin sur la question du financement de la sécurité sociale. Le gouvernement fait un pas important dans le sens de s'engager à une opération de clarification. Etant donné les contraintes qui pèsent sur nos finances publiques, tout le monde peut comprendre que la clarification ne soit que celle-ci ne peut être que progressive. Une suppression pure et simple du FOREC, qu'un certain nombre d'experts ont conseillé à ce Gouvernement, ne m'a pas paru raisonnable dans l'immédiat. C'est pour cela que nous l'avons écarté. Compte tenu de l'ancienneté du dispositif, des sommes engagées, des transferts complexes, du contexte économique et du court délai, il m'a semblé que cette mesure pourtant souhaitable ne pouvait apporter dans la précipitation les garanties nécessaires pour l'autonomie de la sécurité sociale et les exigences des partenaires sociaux. C'est pour cela que nous l'avons écarté pour le moment. Cela eut été sacrifier l'évolution future à une facilité du débat politique présent. Néanmoins, la réforme est suffisamment engagée pour indiquer clairement les orientations et les choix autour de trois volets essentiels : - d'abord, l'engagement de l'Etat de compenser intégralement les nouveaux allégements de charge. Cela représente 1 milliard d'euros environ en 2003, dont 660 millions de taxe sur les conventions d'assurance transféré depuis le budget de l'Etat, et 300 millions de droits tabac ; - ensuite, le principe d'une réaffectation à la sécurité sociale d'une partie des recettes utilisées pour le financement du FOREC. La modification de la répartition des droits tabac entre le FOREC et la CNAMTS apportera à l'assurance maladie 700 millions d'euros et permettra de revenir à la clé de partage prévalant avant la création du FOREC (entre 15 et 16 % contre 8,9 % en 2002) ; - enfin, le remboursement de la moitié de la dette passée au titre des allégements de charges. C'est ainsi qu'1,2 milliards seront remboursés par la CADES au régime général, sans allonger ni la durée de vie de la CADES, ni le niveau du CRDS. Suite à l'ensemble de ces mesures, le déficit du régime général atteindra donc en définitive 3,9 milliards d'euros et celui de la branche maladie environ 7 milliards d'euros. La situation est donc loin d'être stabilisée, mais elle est néanmoins significativement améliorée par rapport à la situation tendancielle décrite dans le rapport de la Commission des comptes. Le redressement devra se poursuivre au cours des prochaines années. Il nécessitera probablement une évolution du financement. Il découlera également des autres réformes profondes qui sont devant nous. J'en appelle à la responsabilité : celle des patients, des professionnels de santé et des gestionnaires. Responsabilité face aux engagements pris. Responsabilité face à l'avenir. C'est une nouvelle donne dont nous avons besoin et à laquelle je vous invite à travailler ensemble. (source http://www.sante.gouv.fr, le 25 septembre 2002)