Déclaration de M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, sur les mesures contre les infections dues au VIH SIDA, notamment les incidences des contaminations, la prévention, le dépistage et la prise en charge des malades, Paris le 28 novembre 2001.
Date: 2001-11-28
Orateur: Bernard Kouchner
Fonction: FRANCE. Ministre délégué à la santé

Mesdames, Messieurs, Chers amis , La situation de notre pays au regard de l'infection à VIH a connu d'importantes évolutions ces dernières années. Les données épidémiologiques se sont modifiées, les besoins et les demandes des patients ont changé, les groupes les plus exposés se sont diversifiés, des espoirs nouveaux sont apparus, liés aux solutions thérapeutiques nouvelles qui se présentent désormais. Il était donc nécessaire de redéfinir nos objectifs et d'élaborer une nouvelle stratégie d'action contre le sida . C'est ce que nous avons fait. J'ai présenté ce matin en Conseil des ministres un nouveau plan d'action triennal (2002 - 2004), qui prend en compte les données épidémiologiques, sociologiques et thérapeutiques actualisées de cette infection, mais également, le problème très préoccupant que constitue le développement de la maladie dans les pays les plus pauvres, en Afrique, mais aussi en Europe - notamment en Europe de l'Est. La situation actuelle : Le nombre de personnes atteintes par le VIH en France est estimé entre 110 000 et 120 000. La dynamique de l'épidémie peut être mesurée au travers de l'incidence des nouvelles contaminations. Celles-ci sont évaluées à 5000 par an, si l'on retient la fourchette haute de l'estimation. Nous disposerons d'ailleurs bientôt - début 2002 - d'un système de déclaration de la séropositivité qui permettra un suivi plus précis et plus régulier de cette incidence. Par ailleurs, et selon les dernières données disponibles, les nouveaux cas de sida avéré s'élèvent à 1700 par an, chiffre qui s'est stabilisé ces deux dernières années, après la baisse très importante observée à la suite de l'introduction des trithérapies. La répartition de ces cas de sida par mode de transmission montre que la transmission hétérosexuelle est prédominante (44,5 %), suivi par la transmission homosexuelle (28%) et par l'usage de drogues intraveineuses (14,6 %). La contamination materno-foetale tend à disparaître grâce aux progrès de la prise en charge médicamenteuse des femmes enceintes séropositives. D'autres évolutions sont au contraire très préoccupantes. Ainsi, les données épidémiologiques dont nous disposons et les enquêtes de comportements mettent en évidence un relâchement des comportements de prévention, surtout dans les milieux homosexuels, comme en témoigne la récente étude menée en région parisienne. Cette étude fait apparaître que 70 % des cas masculins de syphilis sont survenus chez des homosexuels, et que près de 50 % de ceux ci sont séropositifs pour le VIH. Cette recrudescence des MST est à la fois un indicateur de ce relâchement, et un facteur d'accroissement des risques pour le VIH, car les MST facilitent la transmission de ce virus. Par ailleurs, la part des femmes contaminées par le VIH augmente : elles représentent 27 % des cas de sida en 2000, contre 22 % en 1998. De même, au sein des centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) de Paris, le taux de dépistage positif est passé chez les femmes de 4,2 pour mille en 1998 à 7,2 pour mille en l'an 2000 (dans le même temps, il passe chez les hommes de 9,7 à 10,7 ). La proportion de femmes d'origine subsaharienne est importante dans ce dépistage : elle passe de 14 % des cas positifs en 1998, à 22 % en 2000. Il me semble par ailleurs très important d'insister sur la persistance de disparités géographiques fortes. Certaines régions connaissent en effet une prévalence de la maladie particulièrement élevée, au premier rang desquelles les départements français d'Amérique, mais aussi régions de métropole plus sévèrement touchées ; Ile de France, PACA, Midi-Pyrénées, Aquitaine, Languedoc-Roussillon et Rhône-Alpes. De ces données, qui vous sont précisées dans les document qui vous sont remis, il ressort quelques éléments essentiels pour orienter notre politique de lutte contre le VIH : 1 - Nous devons renforcer notre politique de prévention tout particulièrement en direction des groupes les plus exposés. Nos actions doivent être ciblées en terme de communication, de mode d'information, au plus prés des groupes concernés. L'Observatoire régional de santé d'Ile de France et l'ANRS viennent de communiquer les résultats d'une enquêtes sur les attitudes, les croyances et les comportements face au VIH en France. Or, il apparaît que les connaissances de la population enquêtée sur les modes de transmission sont en 2001 plus floues, et surtout que l'efficacité des mesures de prévention est moins bien reconnue ; 6,5 % des personnes interrogées déclarent se protéger moins qu'avant. Le recours au préservatif a baissé chez les hommes (29 % en 2001, contre 39 % en 1998). Cette baisse de la vigilance concerne surtout les plus jeunes. Elle touche les générations qui n'ont pas notre mémoire de l'épidémie ce qui fournit matière à analyse. 2 - Le deuxième élément concerne l'intégration des transformations importantes des besoins induites par les thérapeutiques nouvelles dans la lutte contre le VIH : Problèmes de tolérance aux antiviraux, principalement sur le moyen ou long terme, en particulier liés à la toxicité mitochondriale de ces médicaments ; Emergence de la résistance du virus aux antiretroviraux, posant la question du développement et de l'accès aux molécules nouvelles, en particulier pour les malades en situation d'échappement thérapeutique. 3 - En fin le troisième volet concerne l'action de la France dans le soutien aux politiques d'accès aux médicaments pour les pays en développement. II. Le plan triennal de lutte contre le VIH 2002 -2004 : Les six grandes orientations du plan de lutte contre le SIDA visent à répondre à ces enjeux : définir une nouvelle stratégie de prévention renforçant les programmes en direction des groupes prioritaires ; renforcer les politiques de dépistage et de surveillance ; améliorer la prise en charge des personnes atteintes ; lutter contre les phénomènes d'exclusion et de discrimination ; promouvoir la recherche ; réduire les inégalités d'accès aux traitements dans le monde. 2.1. Renforcer les actions de prévention : Comme nous l'avons vu, les données épidémiologiques dont nous disposons nous alertent sur la situation préoccupante de l'infection à VIH dans différents groupes. C'est pourquoi notre stratégie se doit d'être double, car il faut à la fois : mettre en uvre des programmes spécifiques et prioritaires en direction des groupes les plus exposés, maintenir un haut niveau de vigilance pour l'ensemble de la population. Parmi les programmes prioritaires, nous devons répondre aux besoins des départements d'Amérique. La situation des départements français d'Amérique est très particulière et mérite de voir mis en place un programme d'ensemble qui tienne compte à la fois de l'environnement socioculturel de ces régions, la diversité des communautés concernées, les phénomènes particuliers de migration. Cette action sera conduite sous la coordination du Secrétariat à l'Outre-Mer, en liaison avec les différents départements ministériels concernés. Des campagnes d'information sont prévues dans les semaines à venir ; elles visent à améliorer l'accès aux préservatifs, mais particulièrement à permettre aux femmes une meilleure maîtrise de leur sexualité. C'est un programme global qui va renforcer l'accès au dépistage, et également favoriser les actions de coopération avec les pays voisins. En France métropolitaine nous allons relancer la communication par des campagnes élaborées en partenariat avec les différentes associations de malades. Je voudrais d'ailleurs profiter de l'occasion qui m'est ici donnée de les remercier pour leur engagement, leur vigilance et leur concours, car ces actions n'ont de sens et d'impact que si elles sont mises en uvre à proximité des personnes concernées ; c'est un rôle essentiel du milieu associatif, tout à fait complémentaire des stratégies des pouvoirs publics. En ce qui concerne la prévention en direction des homosexuels, nous allons renforcer nos actions dans les lieux de rencontres, et favoriser l'action des acteurs de prévention au sein même de ces lieux. Une campagne de communication débutera prochainement, en lien avec la presse spécialisée. Cette action intègre la lutte contre l'homophobie, reconnue comme source de discrimination et prohibée par le code pénal. Nous renforcerons également les actions de prévention en direction des personnes prostituées ; en particulier des actions en direction des mineurs soumis à la prostitution seront conduites avec le ministère de l'intérieur, de la justice, les ministères délégué à la famille. Elles viseront à la réduction des risques sexuels. Nous devons également améliorer la prévention vis à vis des toxicomanes usant de drogues intraveineuses Cette action se déroule en lien, bien sûr, avec la MILDT dans le cadre de la politique de réduction des risques et du plan triennal de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Nous allons notamment favoriser la diffusion des outils de réduction des risques, notamment le Stéribox, en diminuant le coût restant à charge de l'usager. Nous allons également promouvoir cette politique de réduction des risques en milieu carcéral, en lien avec le ministère de la justice, en prenant en compte les recommandations du rapport santé/justice à ce sujet : formation des personnels pénitentiaires et sanitaires, renforcement des politiques de dépistage et de suivi, pour le VIH et le VHC. Une autre action ciblée essentielle concerne l'accès à la prévention, mais aussi au dépistage et aux soins précoces pour les personnes étrangères vivant en France. Nous avons là encore des actions de proximité à conduire, avec également pour objectif de lutter contre l'exclusion, dont sont parfois victimes les personnes séropositives au sein même de ces communautés. Des partenariats sont développés avec des radios touchant ces communautés et avec la presse, notamment pour les femmes. Les documents d'information que nous diffusons sont traduits en 25 langues. Des acteurs de santé issus de ces communautés font l'objet d'une formation spécifique. Un travail de prévention porte spécifiquement sur les actions dans les maternités et en PMI. Les actions spécifiques vers les groupes les plus vulnérables ne doit pas nous faire omettre de maintenir un haut niveau de vigilance en direction de la population générale. En effet, l'inflexion que nous souhaitons apporter à la politique de prévention en développant cette approche ciblée ne doit pas nous faire perdre de vue que le niveau de vigilance et de sensibilisation de l'ensemble de la population vis-à-vis des comportements à risque doit être maintenu et renforcé . Nous voulons tout particulièrement agir en direction des jeunes, et intégrer la prévention du VIH dans l'éducation à la sexualité. Ceci concerne des actions en milieu scolaire avec les ministères de l'éducation nationale et de l'Agriculture, mais également hors milieu scolaire avec le Ministère de la Jeunesse et des Sports, le Secrétariat d'Etat à la Ville, et celui de la Famille. Dans le cadre de ces actions générales de prévention nous allons renforcer l'accès au préservatif féminin en impliquant les professionnels, producteurs, et pharmaciens. Une quantité importante de ces dispositifs est acquise (1 million) et nous en assurons la diffusion par le biais des associations. Il est sûr que les populations les plus concernées sont des femmes en difficulté de maîtrise de leur sexualité, dans un contexte très souvent de précarité économique et sociale. Le prix encore trop élevé de ce préservatif est un frein à son usage plus large. Je vous indique enfin que deux campagnes télévisées en direction du grand public seront lancées prochainement : le 1°décembre en métropole et début 2002 dans les départements français d'Amérique latine. 2.2. Renforcer le dépistage : Pour renforcer les démarches de dépistage, nous allons mobiliser davantage les professionnels en leur rappelant les moments importants pour proposer ce test (exemple : découverte d'une MST, tuberculose, rapport à risque, IVG, examen prénuptial et prénatal), mais aussi inciter les personnes exposées à effectuer ce test : ceci sera l'un des axes de la campagne de communication en 2002 . La notification obligatoire de la séropositivité du VIH sera l'élément important d'analyse de l'évolution de cette politique. Le décret a été pris en mai dernier ; nous prendrons l'arrêté d'application début 2002. Nous avons préalablement besoin de l'aval de la CNIL, et celui-ci ne sera possible que dès lors que le cahier des charges garantissant la confidentialité des données sera très précisément défini. Ce travail doit être effectué avec toutes les précautions nécessaires afin de garantir l'anonymat des personnes concernées. 2.3. Améliorer la prise en charge : Le troisième axe de la politique de lutte contre le VIH concerne l'amélioration de la prise en charge thérapeutique des personnes atteintes. Les deux questions majeures sont, comme je l'ai dit en préambule, la tolérance du traitement et le développement de la résistance du virus aux antirétroviraux . Sur les problèmes de tolérance, nous devons prendre plus en compte tous les effets indésirables des médicaments. J'ai demandé qu'un groupe de travail étudie les modalités de prise en charge par l'assurance maladie des produits de comblement pour lutter contre les phénomènes de lipoatrophie. Nous devrions avoir prochainement des propositions en ce sens . La pharmacovigilance sur tous ces nouveaux médicaments doit rester très attentive ; le renforcement des liens entre les équipes cliniques et les centres régionaux de pharmacovigilance a été une première initiative en 2001. La participation des malades eux-mêmes au processus de signalement des effets indésirables pourrait être mise en place en 2002. Le Sida serait ainsi le premier domaine dans lequel les patients seraient associés directement au dispositif national de pharmacovigilance. Enfin, nous renforcerons l'information des professionnels pour promouvoir le bon usage des antirétroviraux . Des études sont en cours actuellement pour valider des stratégies de traitement séquentiel, c'est-à-dire intermittent, ce qui pourrait avoir des conséquences importantes sur la tolérance et dans l'observance de la thérapeutique. Par ailleurs, la lutte contre l'échappement thérapeutique lié à la résistance du virus passe par la promotion de protocoles de recherche, notamment en tachant de favoriser les études les plus rapides sur les molécules nouvelles. Nous devons essayer de travailler sur une base élargie, en mobilisant nos moyens sur une grande échelle, c'est pourquoi j'ai proposé, lors de la réunion des ministres européens de la santé il y a 15 jours, la création d'une structure européenne de coordination des essais thérapeutique sur le VIH . Cette proposition a recueilli l'aval de nos partenaires . Nous devons enfin bien sûr favoriser l'accès aux molécules nouvelles pour les malades en échappement thérapeutique ; mais nous demeurons, dans ces domaines, largement dépendants des capacités de production par les laboratoires. 2.4. Améliorer l'insertion et la qualité de vie : Améliorer l'insertion sociale et la qualité de vie des malades est un impératif d'autant plus important que la maladie a pris un tour chronique, et qu'elle concerne des groupes souvent en difficulté économique et sociale . Nous devons continuer à soutenir les personnes atteintes dans leur vie personnelle, affective, et professionnelle. Pour les couples séropositifs ou sérodiscordants, de plus en plus nombreux, avec des désirs d'enfants , nous avons en 2001 favorisé les pratiques de PMA. Un soutien est prévu en 2002 dans le cadre de l'ONDAM, pour les centres réalisant ces prises en charge. Le dispositif des appartements de coordination thérapeutique sera financé par l'assurance maladie dès 2002. Nous renforcerons les moyens de l'accueil dans ces appartements, ainsi que le dispositif d'aide à domicile. Tous ces éléments montrent la volonté et la capacité du système à s'adapter à l'évolution des modes de prise en charge, pour une maladie qui devient plus chronique, qui nécessite désormais moins d'hospitalisation, plus de prise en charge en ambulatoire, y compris à domicile. 2.5. Promouvoir la recherche Le 5ème axe de cette politique consiste à assurer la promotion de la recherche. J'en ai dit déjà quelques mots au sujet d'un projet européen de coordination des essais cliniques. Je voudrais saluer au passage le travail important accompli par l'ANRS qui porte, avec les équipes de recherches qui sont mobilisés, les espoirs d'une réponse aux nombreuses questions qui se posent encore pour vaincre cette maladie : recherche fondamentale pour découvrir de nouvelles cibles potentielles pour des médicaments certes, recherche dans le champs des sciences sociales, car il nous faut mieux comprendre les déterminants des comportements pour mieux cibler nos actions de prévention, recherche sur l'immunothérapie associée aux antirétroviraux pour renforcer leur action, recherche bien sûr sur la vaccination, tant attendue, mais encore si incertaine ; là encore une coordination européenne sera sans doute à développer, enfin je voudrais souligner l'intérêt d'associer comme des partenaires à part entière les équipes de scientifiques et les cliniciens des pays en développement. Les investissements de l'ANRS ont triplé dans ce domaine ces 3 dernières années : ce sont des perspectives d'avenir essentielles que viennent ouvrir ces partenariats. 2.6. Réduire l'inégalité d'accès aux traitements dans le Monde : Je terminerai sur une sixième action qui me tient également à cur : la réduction des inégalités dans l'accès aux traitements dans les pays en développement. Vous connaissez tous la situation catastrophique qui prévaut dans les pays pauvres, singulièrement sur le continent africain où la prévalence de la maladie peut atteindre des taux de 10 %, 20 % et même plus jusqu'à 35% . A ce niveau, sans une mobilisation massive des pays industrialisés pour apporter une aide à l'accès aux traitements, ce sont des populations entières qui meurent du sida, la régression de l'espérance de vie est d'ailleurs déjà effective dans les pays les plus, touchés. La France a une place, un rôle reconnu dans cette prise de conscience de nos responsabilités face à cette situation. Nous avons lancé en 1998 le FSTI qui a permis dans plusieurs pays de renforcer des programmes nationaux de lutte contre le VIH et de favoriser l'accès aux médicaments . En juin 2001, le Premier Ministre a annoncé l'engagement de la France en faveur du Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, à hauteur de 150 Millions d'Euros sur 3 ans et une affectation de 10 % de la dette bi-ou multi-latérale à la lutte contre le sida . J'ai proposé la création d'un programme de solidarité thérapeutique hospitalière en réseau qui mobilise les équipes hospitalières françaises pour le développement de partenariats entre les centres hospitaliers des pays du Nord et ceux des pays du Sud. Ce projet prend une dimension européenne avec le soutien et l'engagement de plusieurs pays . Dès à présent ces partenariats se mettent en place ; une quarantaine d'hôpitaux français y participent, repartis sur une vingtaine de pays. Voilà, pour l'essentiel, les actions que nous comptons conduire dans les trois ans qui viennent. En conclusion : Vous le voyez, et vous le savez aussi , la lutte contre le VIH est une affaire de longue haleine ,difficile ,car elle nécessite l'information de tous, une information adaptée à chacun, mais aussi l'adhésion des populations concernées à ces actions de prévention, de dépistage , de suivi . Il ne faut surtout pas baisser la garde, et à cet égard, les progrès thérapeutiques peuvent générer une banalisation de la maladie et un relâchement de la vigilance. Ils sont par ailleurs générateurs de questions nouvelles auxquelles ce plan veut apporter une réponse . C'est un plan global ,au sens où il prend en compte l'ensemble de la chaîne de cette infection , savoir mieux prévenir , mieux dépister , mieux prendre en charge, mieux accompagner . Pour cela il faut aussi une chaîne - de solidarité - depuis les pouvoirs publics jusqu'aux malades et leurs familles, avec la mobilisation indispensable des établissements de soins et des professionnels de santé et l'appui des associations d'usagers et de malades . Je voudrais ici souligner combien l'engagement de ces dernières à proximité des personnes les plus vulnérables est nécessaire pour espérer une évolution des comportements : la santé publique doit savoir cibler ces actions sur les groupes les plus exposés, souvent, et c'est particulièrement vrai pour le sida, les plus marginalisés . Nous avons élaboré nos choix de communication en liaison permanente avec le milieu associatif ; c'est une méthode de travail nouvelle, qui me semble permettre de répondre avec plus d'efficacité au double objectif de réduction des risques de transmission du VIH ,et de meilleure prise en charge . C'est là encore le sens de la loi sur les Droits des malades et la qualité du système de soin qui renforce les principes de respect des personnes, place la prévention au cur des politiques de santé publique, souligne le droit d'accès aux soins les plus appropriés pour les malades et conforte la place du milieu associatif dans ces politiques . (Source http://www.sante.gouv.fr, le 3 décembre 2001)