Déclaration de Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé et des sports, sur la réforme de l'hôpital, notamment la recherche de la performance et le statut médical de clinicien hospitalier, Paris le 3 juillet 2009.
Date: 2009-07-03
Orateur: Roselyne Bachelot-Narquin
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et des sports

Je suis d'autant plus heureuse d'ouvrir aujourd'hui cette 6e conférence annuelle que vous avez choisi de la consacrer à un sujet qui m'est particulièrement cher : l'hôpital, auquel, comme l'ensemble de nos concitoyens, je suis très attachée. En intitulant cette rencontre « Economie de l'hôpital - HPST : ce que la loi révolutionne », vous avez bien pris la mesure de l'ampleur du changement que j'ai voulu porter avec la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », qui vient d'être adoptée par le Parlement. Il s'agit bien, en effet, d'une profonde évolution, dont notre système hospitalier a besoin, pour mieux répondre aux attentes des Français. Il est impératif, en ce sens, de moderniser notre hôpital. Il s'agit bien d'une évolution positive, d'une évolution qui, tenant compte avec lucidité des faiblesses de notre organisation, invente un nouveau mode de fonctionnement, plus efficace et plus cohérent. L'hôpital modernisé sera un hôpital plus audacieux, un hôpital plus performant, un hôpital plus responsable et un hôpital plus ouvert. Si vous me le permettez, c'est autour de ces quatre axes fortsde l'audace, de la performance, de la responsabilité et de l'ouverture que j'articulerai mon propos, pour vous présenter le visage de l'hôpital de demain. L'hôpital de demain sera un hôpital plus audacieux. En la matière, je compte sur votre capacité à vous emparer de l'enjeu et à vous mobiliser : vous avez la main ! Vous le savez, la loi prévoit de renforcer et de clarifier les pouvoirs de pilotage de l'hôpital. C'est au directeur que revient la mission de mettre en oeuvre le projet d'établissement et d'administrer cet établissement. Pour cela, il est doté de pouvoirs élargis. Il dispose donc de l'intégralité des leviers d'action nécessaires au pilotage de l'établissement : négociation et signature du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM), élaboration avec le président de la CME du projet médical, détermination de l'organisation interne, signature des contrats de pôle, nomination des personnels, détermination du programme d'investissement, fixation du budget prévisionnel et ordonnancement des dépenses. Le conseil de surveillance opère quant à lui, par rapport à l'actuel conseil d'administration, un recentrage sur des missions, en amont, de définition des orientations stratégiques, et en aval, de contrôle. Parce que notre hôpital sera avant tout un hôpital concret et incarné, je voudrais vous donner deux illustrations précises de cette nouvelle répartition. La première concerne les documents d'orientation stratégique : il reviendra au directeur de soumettre le projet d'établissement au conseil de surveillance, lequel se prononcera par une délibération. Le projet médical, colonne vertébrale du projet d'établissement, aura préalablement été élaboré par le président de la CME, avec le directeur, et approuvé par le directoire. Il s'agit donc d'un véritable travail d'équipe mobilisant les forces vives de l'hôpital. Par ailleurs, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, qui constitue la déclinaison opérationnelle du projet d'établissement, sera conclu par le directeur, après concertation avec le directoire. La seconde illustration concerne les documents financiers : il revient au directeur de fixer le budget prévisionnel et de déterminer le programme d'investissement ; il est bien sûr entendu par le conseil de surveillance sur ces deux sujets. Pour ce faire, il est appuyé par un directoire, instance de préparation de la décision, de discussion, de recherche du consensus, afin d'améliorer la décision et de la rendre à la fois opérationnelle et acceptable par tous. Entouré d'un directoire à majorité médicale, le directeur aura plus que jamais à coeur de rechercher le consensus et de pratiquer la concertation avec la communauté médicale, afin que l'hôpital avance d'un seul mouvement. Il s'agira évidemment d'un exercice collectif des responsabilités, même si, in fine, le directeur sera amené à porter seul celle des choix de gestion devant le conseil de surveillance et devant l'ARS. Là aussi, c'est une évolution positive. Les leviers d'action sont là. A vous de les utiliser ; à vous de les mettre au service de l'établissement. C'est cela, un hôpital plus audacieux. L'audace, c'est aussi de faire confiance aux médecins dans le pilotage opérationnel. Jamais les médecins n'auront eu autant de responsabilités dans le fonctionnement quotidien de l'hôpital. Tout contribuera à favoriser l'expression, à tous les niveaux, d'une sensibilité médicale indispensable au fonctionnement harmonieux des établissements. J'y suis particulièrement sensible. Je pense notamment à l'émergence des pôles qui consacre l'idée d'un pilotage médico-économique renforcé, en impliquant tous les niveaux d'encadrement à la gestion : le pôle regroupera des médecins, des administratifs, des cadres soignants de proximité. Il mettra en oeuvre un contrat de délégation de gestion négocié entre le chef de pôle, médecin lui-même, et le directeur. Unité opérationnelle de base, pièce maîtresse de l'organisation, chaque pôle déclinera en son sein les objectifs communs fixés par le projet médical, avec une véritable liberté dans l'emploi des moyens consentis par le contrat de pôle. La loi donne une dimension nouvelle et des conséquences pratiques à cette liberté d'organisation interne. Elle confirme la place centrale des pôles d'activité et approfondit la réforme initiée en 2005. Là où, par le passé, on associait organisation interne et création de structures nouvelles, commissions et comités à existence obligatoire, enfermés dans une liste précise d'attributions, la loi HPST tend à promouvoir une logique de projet, de management par objectifs et, pour la première fois depuis des années, encourage les établissements à diminuer le nombre de commissions, ce qui, vous en conviendrez, n'est pas forcément inutile. Les parlementaires ont souhaité que les « services ou unités fonctionnelles » soient officiellement mentionnés dans la loi, au titre des structures internes pouvant composer le pôle. Le service reste en effet l'unité de prise en charge la plus visible et la plus cohérente pour les patients et il ne s'agit évidemment pas de la supprimer. Cela étant, compte tenu des efforts importants accomplis par les établissements pour s'organiser en pôle depuis la mise en place de la « nouvelle gouvernance » en 2005, les pôles sont bien les entités de gestion de taille pertinente et lieux de développement de stratégies médicales coordonnées. L'organisation en pôles répond en effet à une logique de simplification et de déconcentration. Le recours à une démarche de contractualisation avec les pôles d'activité, ainsi que les délégations de gestion accordées à leurs responsables, ont été conçus pour favoriser le développement d'un travail pluri-disciplinaire au sein des établissements et pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Vous le savez, la loi vient d'être votée par les deux chambres. Sa publication interviendra début août, une fois que le Conseil constitutionnel se sera prononcé. Cette publication constitue à n'en pas douter une étape essentielle ; mais ma priorité n'est pas de préparer des lois, elle est de les appliquer, pour que chacun puisse, sur le terrain, utiliser les outils nouveaux qu'elle offre et apprécier ses effets concrets. Je vais donc me consacrer pleinement à la préparation des décrets d'application, très nombreux, avec une mobilisation extrêmement forte de mes services et, comme pour le projet de loi, une concertation avec tous les acteurs. L'hôpital de demain sera un hôpital plus performant. La recherche de la performance doit être une priorité, car elle permet d'offrir à nos concitoyens des soins plus adaptés et utiliser au mieux les ressources. Par conséquent, il est essentiel d'accompagner les établissements dans leur démarche de performance et de leur offrir des outils concrets. C'est pourquoi la loi crée une agence dédiée à cet effet, l'agence nationale d'appui à la performance (ANAP), qui, dès l'automne, accompagnera un certain nombre d'établissements, ciblés, avec l'idée que les outils développés pour ces établissements pilotes sont diffusés à large échelle aux autres établissements, grâce au relais des ARH puis des ARS. La loi crée aussi un nouveau statut médical de « clinicien hospitalier », qui concernera des médecins, odontologistes ou pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus. Ce nouveau contrat renforcera l'attractivité de l'hôpital public, en faisant sauter le verrou statutaire au profit de médecins désireux de s'impliquer activement dans la vie de l'établissement. Il s'agira de médecins libéraux avant tout, mais également de médecins titulaires, avec, pour eux, un accès à ce nouveau contrat par la voie du détachement. La loi prévoit de compléter leur rémunération par des éléments variables, qui seront fonction d'engagements particuliers et de la réalisation d'objectifs quantitatifs et qualitatifs. Il ne s'agit pas de payer les médecins au malade traité, comme je l'entends parfois ; il s'agit de justement rémunérer l'implication dans le fonctionnement de l'établissement et, pour l'hôpital public, de rester attractif. Pour améliorer la performance, la loi HPST donne aussi les moyens de déléguer les tâches entre les différentes catégories de personnels. Il s'agit de permettre aux paramédicaux d'aller plus loin dans leurs pratiques, mais également de reconnaître et d'encadrer des actes qu'ils réalisent déjà, au-delà de ce que la réglementation autorise. Ainsi, nous répondrons mieux aux besoins des patients, en recentrant chaque professionnel sur son coeur de métier. C'est là tout l'enjeu des coopérations entre professionnels de santé, délégations et transferts de tâches. C'est pourquoi la loi HPST généralise ces coopérations entre professionnels de santé. J'ai voulu un dispositif pragmatique, qui s'inspire de la réalité concrète et fasse remonter les initiatives locales. Ces coopérations seront bien sûr fondées sur le volontariat des acteurs. Les professionnels de santé devront faire valider un protocole de coopération par l'ARS, qui vérifiera qu'ils sont formés et que l'action proposée répond à des besoins identifiés. L'ARS soumettra ensuite le protocole à la validation de la HAS. Je veux aussi garantir la transmission aux autorités de tutelle des informations nécessaires au bon fonctionnement et à la continuité du service, par exemple en ce qui concerne la disponibilité des lits ou l'activité. Les mesures prises à ce sujet seront présentées le 9 juillet prochain, lors de la réunion avec le bureau du conseil national de l'urgence (CNU). La loi HPST intègre l'obligation d'alimenter en données fiables les systèmes d'information de santé, afin que les centres 15 orientent au mieux et avec un délai moindre le patient vers l'établissement disposant des lits adéquats. La mise en oeuvre du logiciel CAPRI NG centralisant les disponibilités en lits, récemment annoncée par l'agence régionale de l'hospitalisation d'Île-de-France (ARHIF), montre tout l'intérêt de ce dispositif. C'est aussi le cas en Aquitaine et en Franche-Comté. La performance se mesure également dans notre capacité à assurer la sécurité des malades : la politique de lutte contre les infections nosocomiales, développée depuis près de 5 ans, que j'ai poursuivie et étendue, porte ses fruits. La sécurité des soins délivrée a progressé. En matière de qualité, nos axes de progression sont encore nombreux et ne sauraient se limiter à la sécurité des patients. Je compte utiliser les dispositions de la loi relatives à la publication obligatoire d'indicateurs dans les hôpitaux pour améliorer l'accueil et les droits des patients. A terme, mon souhait est de disposer d'indicateurs incontestables sur la qualité globale de nos hôpitaux. Le travail initié avec la Haute Autorité de Santé, que j'aurai l'occasion de présenter d'ici peu, participe de cette ambition. Plus généralement, pour améliorer la performance, le management s'effectuera désormais par projet, et non par mise en oeuvre de procédures strictes dictées par l'avenue de Ségur. La loi a l'ambition de transformer l'obligation de moyens en obligation de résultats, comme par exemple pour la mise en oeuvre de la politique qualité. Alors qu'auparavant il était nécessaire de mettre en place des structures, demain, à l'inverse, les établissements seront jugés sur des objectifs et sur les résultats tangibles de leur politique qualité. Enfin, ne l'oublions pas : la performance, ce sont aussi des coûts de fonctionnement maîtrisés. Naturellement, la recherche de l'efficience interne relève avant tout de la responsabilité des établissements de santé eux-mêmes et l'ANAP sera là pour les y aider. Cependant, l'Etat peut les y inciter, notamment à travers la politique tarifaire. Je voudrais revenir à cette occasion sur le double processus de convergence des tarifs à l'oeuvre depuis plusieurs années. Concernant la convergence dite intra-sectorielle tout d'abord, la T2A implique une redistribution des moyens financiers au sein de chaque secteur, public et privé, entre établissements, au profit de ceux d'entre eux qui sont les plus dynamiques. Ce processus suit son cours normal. Dans le cadre de la campagne tarifaire 2009, une convergence de 33 % a été réalisée. Elle a conduit à allouer de nouveau, aux établissements sous-dotés, une somme de l'ordre de 150 millions d'euros en année pleine. Le secteur public, par exemple, a fait, à ce jour, les deux tiers du chemin de la convergence intrasectorielle, au prix, dans certains cas de figure, d'efforts importants, dont j'ai parfaitement conscience. La convergence intrasectorielle va se poursuivre dans les années à venir jusqu'à son terme, prévu pour 2012. Les tarifs des prestations hospitalières à l'intérieur de chaque secteur seront alors totalement identiques. Le processus de convergence inter-sectorielle est, quant à lui, beaucoup plus complexe. Comme vous le savez, il ne s'agit pas d'unifier totalement les tarifs entre le secteur privé et le secteur public. La convergence consiste à rapprocher les tarifs entre ces deux secteurs, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs. La convergence suppose donc de procéder à des travaux techniques pour identifier et mesurer les natures de charges assumées par les établissements justifiant un niveau de rémunération différent. C'est la gestion de cette complexité qui m'a poussée à décider le report de la date butoir de la convergence intersectorielle à 2018. Les enjeux sont tels qu'il me semble impératif de ne pas se précipiter inconsidérément, mais de prendre au contraire le temps de réfléchir de manière approfondie aux voies et moyens pour atteindre cet objectif. Ne nous y trompons pas : report ne signifie pas gel. Beaucoup a d'ailleurs été déjà accompli. La campagne 2009 s'est traduite par des avancées significatives. Les différentes études techniques ont permis d'identifier la part de financement incombant aux missions de permanence des soins et de prise en charge des patients en situation de précarité, qui figuraient antérieurement dans les tarifs. Il s'agit en effet de mettre en place un mode de financement spécifique, en l'occurrence sous forme de dotations MIGAC. Le fait d'extraire des tarifs le financement de ces missions participe du processus de convergence. Pour la prochaine campagne tarifaire, nous allons progresser sur ce sujet, en concertation avec les fédérations hospitalières. Les travaux se poursuivront pour identifier et pour valoriser la part respective des autres facteurs de différenciation des coûts entre le secteur public et le secteur privé. L'hôpital de demain sera un hôpital plus responsable. La loi HPST, nous l'avons dit, confère une liberté accrue. Cette liberté vous engage. C'est pourquoi il est nécessaire que des mécanismes de régulation puissent prévenir tout dévoiement du système. L'efficacité globale et le caractère opérationnel de cette nouvelle organisation sont garantis par la présence de « clauses de déblocage » pour la nomination des chefs de pôle et des membres médicaux du directoire. Le directeur reprend la main pour ces nominations à l'issue de deux tours de concertation matérialisés par la présentation de listes de candidats par le président de la CME et le doyen. La certification des comptes est un outil qui permettra de structurer la gestion des établissements, tout en renforçant la réalité du contrôle, et donc d'en améliorer la qualité. L'évolution du conseil d'administration vers le conseil de surveillance répond à la même logique. Le conseil de surveillance exerce désormais le contrôle permanent de l'établissement, il a le pouvoir d'entendre le directeur, il dispose d'un droit d'alerte vis-à-vis de l'ARS, qui permet de déterminer avec précision le champ d'action du conseil de surveillance et de mettre fin au sentiment d'inachevé de la réforme de 2005. Cette dernière n'avait pas poussé la requalification du conseil de surveillance jusqu'à son terme, car il gardait des compétences gestionnaires. Le conseil de surveillance tel qu'il est envisagé est une instance de contrôle de la gestion et de formalisation de la stratégie. Sa composition est resserrée autour de 15 membres délibératifs au plus, son rôle clarifiéet il dispose de véritables moyens de contrôle. La responsabilité des médecins et des gestionnaires pourra donc être pleinement mise en oeuvre, ce qui permettra de rendre l'ensemble du dispositif plus opérationnel. Enfin, son fonctionnement est rendu plus démocratique par l'élection du président au sein de ses membres. L'ARS est au coeur de cette notion de responsabilisation. Il est en effet normal que l'autonomie accrue des établissements et de leurs directeurs, les libertés nouvelles que leur offre la loi, soit compensée par une responsabilisation plus forte au niveau régional. C'est pourquoi la loi prévoit que le directeur de l'ARS sera au coeur de la procédure de nomination des chefs d'établissement ; c'est lui qui transmettra au centre national de gestion une liste de 3 candidats pour chaque direction d'établissement. Il en va de même pour la dénomination ou le retrait de l'emploi dans l'intérêt du service. L'hôpital de demain, pour finir, sera un hôpital plus ouvert. Un hôpital plus ouvert pour les patients, auprès desquels nous avons un devoir de transparence. Pour le remplir, la loi propose un faisceau de mesures, telles que la publication des indicateurs de qualité, l'amélioration du rôle des commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC), la représentativité accrue au conseil de surveillance, pourtant resserré, avec pas moins de 5 représentants de la société civile ou des usagers ; un rôle renforcé des commissions de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Un hôpital plus ouvert pour les autres hôpitaux eux-mêmes. Parce que l'exigence de mieux répondre aux besoins de la population doit toujours nous guider, de nouveaux outils seront proposés aux établissements de santé pour mieux coopérer les uns avec les autres. Les communautés hospitalières de territoire, structures légères qui respectent les intérêts de chacun, et les groupements de coopération sanitaire, qui seront modernisés, permettront de mutualiser les ressources et les compétences et de garantir une offre cohérente et visible. Je veux insister sur ce point : dans ces coopérations renforcées, c'est le maintien du service public qui se joue. Pourquoi les établissements devraient-ils être concurrents ? Pourquoi devraient-ils encore se concevoir comme isolés de leur environnement ? Pour améliorer l'accès aux soins de nos concitoyens, ce sont bien plutôt les complémentarités qui doivent être recherchées. En toute logique, ces coopérations seront impulsées par les établissements eux-mêmes, incités, bien entendu, par les agences régionales de santé, y compris financièrement. Un hôpital, enfin, plus ouvert pour les autres acteurs de santé. Le décloisonnement est au coeur de la loi HPST, et nous mettrons en particulier en place des parcours de soins coordonnés, permettant d'améliorer l'articulation entre l'hôpital, la ville et le secteur médico-social. La modernisation de l'hôpital n'a de sens que si elle s'inscrit dans une évolution globale et cohérente de l'organisation de notre système de santé. Aussi, j'ai souhaité que la loi HPST modernise et organise l'offre de soins ambulatoire en même temps qu'elle réforme l'hôpital. L'offre de soins doit être envisagée dans sa globalité. Il faut passer du temps de la concurrence et de l'ignorance à celui de la complémentarité et de la coordination. C'est pourquoi j'ai tenu à ce que le SROS hospitalier soit complété des parties ambulatoire et médico-sociale. De la même manière, la permanence des soins pourra être organisée au niveau régional et en associant les médecins libéraux et les établissements de santé. La loi prévoit de renforcer la communication entre les professionnels de santé de ville et des établissements de santé afin de faciliter les sorties d'hospitalisation et la coordination de la prise en charge. Les coopérations entre professionnels de santé vont également pouvoir se développer au sein des établissements, mais également entre les établissements et les professionnels libéraux. De même, la loi HPST définit, pour la première fois, la télémédecine, qui deviendra un outil puissant de lien entre les patients, les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé. Vous le voyez, mon ambition pour l'hôpital est grande. Avec vous, cette loi pourra devenir une réalité concrète, celle d'un hôpital modernisé et incarné, offrant à nos concitoyens les soins et la sécurité qu'ils attendent. J'en suis donc parfaitement consciente : c'est vous qui, dans les fonctions qui sont les vôtres, porterez la réforme. C'est vous qui la ferez vivre. Cette réforme est une chance pour l'hôpital. Je compte sur vous pour construire ensemble l'hôpital de demain. Je vous remercie. Source http://www.sante-sports.gouv.fr, le 7 juillet 2009