Déclaration de M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, sur la politique de sécurité sanitaire, notamment en matière de risques liés à l'environnement, à l'ESB, aux infections nosocomiales et aux légionelles ainsi qu'aux produits de santé, Paris 
Date: 2001-07-10
Orateur: Bernard Kouchner
Fonction: FRANCE. Ministre délégué à la santé

Mesdames, Messieurs, Chers amis, Merci d'avoir répondu à ce rendez-vous que j'ai souhaité établir de façon régulière avec vous, pour faire le point sur les diverses questions de sécurité sanitaire qui se posent presque quotidiennement. Vous le constatez vous-même, nous sommes amenés à résoudre, parfois dans l'urgence, des situations à risques sanitaires d'une très grande diversité, à la fois par le nombre de personnes concernées, par la gravité du risque supposé ou avéré, par le caractère objectif, ou subjectif de ce risque. Cette politique de sécurité sanitaire constitue une priorité du plan santé que je vous ai présenté. Lors de notre première rencontre, il y a deux mois environ, j'en ai développé les principaux aspects, et les priorités. Je ne compte donc pas reprendre devant vous cet exercice, mais plutôt privilégier une discussion, un débat, à la fois sur les questions d'actualités qui vous préoccupent, mais aussi sur les questions de fond, de méthode, et disons-le d'éthique que posent cette communication, sur les risques encourus et sur les mesures de prévention ou de précaution que nous sommes amenés à prendre. Permettez-moi d'illustrer cet avant propos par les quelques exemples qui ont émaillé le champ de la sécurité sanitaire ces dernières semaines. Je précise que vous trouverez, dans les dossiers qui ont été préparés à votre intention, les différents documents et fiches techniques, actualisés par rapport à notre dernière rencontre. L'environnement Les questions relatives à la sécurité et à l'environnement émergent régulièrement et constituent des priorités incontestables. C'est bien le sentiment des français ; c'est aussi mon sentiment : les risques liés à l'environnement sont des problèmes en émergence qu'il faut mieux maîtriser. L'école de Vincennes Ainsi sur l'école de Vincennes établie sur un ancien site industriel de Kodak, la question du risque s'est posée dés lors que des rapprochements ont été faits avec la survenue de cas de cancers, chez des enfants. Les études toxicologiques sur le site n'ont aucun sens si nous ne pouvons les confronter à des données de surveillance épidémiologique. A ce jour, aucune corrélation n'a pu être établie entre ces cas de cancers et la fréquentation de l'école. Une enquête épidémiologique complémentaire portant sur près de 1.000 enfants ayant fréquenté l'école sera lancée auprès des services de cancérologie d'Ile de France. En liaison, avec la municipalité, la décision de fermer cette école a été prise. Certains pourraient y voir là une " preuve " qu'il y a bien quelque chose. Mais non, aucune donnée ne permet de faire ce lien, mais l'inquiétude des familles nécessitait une réponse qui apaise cette anxiété légitime. Cette situation met en évidence les difficultés d'une information des citoyens. Car comment informer de façon juste et aussi transparente que possible dans le contexte d'anxiété des familles ? Je vous le rappelle, toutes les données épidémiologiques et toxicologiques sont diffusées. Elles ne permettent pas toujours de fournir des certitudes. Elles laissent souvent place au doute. Et les lois de la statistique et du hasard paraissent bien abstraites au regard des coïncidences qui semblent parfois des preuves et qui peuvent n'en être que l'illusion. L'absence d'un risque mesurable n'est pas l'absence de risque, mais la découverte de quelques cas exposés à un facteur de risque de maladie ne signifie pas non plus nécessairement qu'une relation de causalité puisse être établie ; cela suppose une grande maîtrise dans la communication, de notre part, mais aussi de votre part. Sur la question des risques liés aux sols pollués je vous rappelle que le gouvernement conduit une action renforcée pour la prévention et la maîtrise des risques liés à la pollution industrielle. Un inventaire des sites concernés est disponible sur Internet, il recense 3000 sites qui nécessitent une action de l'Etat. En fait 300 000 sites ont hébergé par le passé une activité industrielle pouvant être à l'origine d'une pollution des sols. C'est vous dire s'il y a des possibilités dans l'avenir, pour d'autres recherches de corrélations éventuelles pollution-santé ! Le rapport du Pr. Spira sur La Hague illustre lui aussi les difficultés que j'ai évoquées concernant l'établissement d'un lien démontré entre exposition à l'environnement et pathologie, surtout dés qu'il s'agit d'effectifs réduits de malades. Je ne reprendrai pas les éléments du débat, vous les connaissez. Que des parents s'inquiètent pour leurs enfants lorsqu'ils entendent parler de leucémies cela est entièrement normal. Mais tout de même, sur 20 ans de surveillance dans le Cotentin, là où nous attendions 37 cas de leucémies, nous en observons 38, c'est tout de même assez rassurant. Bien sûr, en re-découpant les chiffres nous pouvons faire apparaître un excès de cas chez les 5 à 9 ans sans que nous puissions l'expliquer, mais sans que nous puissions dire qu'un lien de causalité soit imputable au nucléaire. C'est ainsi. Dans le domaine des risques pour l'environnement liés aux rejets radioactifs des établissements de santé, je peux vous annoncer qu'une circulaire, signée hier, est diffusée en direction des établissements concernés afin qu'ils améliorent leurs filières de tri, de contrôle et d'élimination des déchets et rejets radioactifs. La mise en uvre des dispositions de cette circulaire s'accompagnera d'un renforcement des inspections de terrain, en liaison avec la DDASS. Le saturnisme infantile constitue une autre priorité du plan santé, en raison du nombre d'enfants exposés, et des risques liés à cette exposition. Une série de cas vient encore, il y quelques jours, d'être dépistée dans une école parisienne. Cette série souligne l'importance d'un dépistage systématique des enfants exposés. Cette maladie est à déclaration obligatoire, c'est d'ailleurs la seule maladie non infectieuse à être à déclaration obligatoire. La question du saturnisme souligne l'importance d'une double action : dépister les personnes atteintes, et prévenir, par une action sur l'habitat, les intoxications. De manière complémentaire aux actions menées sur l'habitat insalubre notamment par Marie-Noëlle Lienemann, nous allons engager une série de mesures permettant de faciliter le dépistage et la prise en charge des enfants exposés : sensibilisation des médecins par une campagne d'information en septembre prochain information des parents à travers le carnet de santé de l'enfant gratuité du dépistage et prise en charge à 100 % des enfants atteints. Le Haut Comité de la sécurité sociale sera saisi d'un projet d'inscription de cette intoxication dans le registre des maladies longue durée avec exonération du ticket modérateur. Par ailleurs, la mairie de Paris étudie un projet de dépistage chez les enfants des écoles maternelles des quartiers connus pour leur risque d'exposition. Nous accompagnerons cette initiative. L'ESB S'il est un sujet qui se prête à notre réflexion sur la pédagogie du risque, c'est bien la question de l'Encéphalopathie spongiforme bovine (ESB). Vous connaissez là encore toutes les données ; elles sont dans vos documents pour ceux qui par hasard auraient réussi à y échapper ! Nous avons en France une situation de la maladie de Creutzfeldt Jakob classique stable au plan épidémiologique avec environ 80 cas par an, des cas iatrogènes en régression sous l'effet des diverses mesures prises depuis une dizaine d'années, enfin 3 cas de " nouveau variant ", 3 cas de trop sans doute, mais tout de même trois cas seulement. Demain qu'en sera-t-il ? Nous ne le savons pas très bien tant les systèmes de modélisation semblent encore hasardeux. Alors il faut surveiller, être attentif à tout nouveau cas qui pourrait survenir. La conséquence de cette surveillance renforcée c'est qu'il y aura assez souvent des signalements de cas possible, car la symptomatologie est somme toute assez équivoque, pensez donc, des troubles de la conscience ou du caractère chez des personnes parfois âgées. Nous sommes ainsi passés à plus de 1000 signalements par an, c'est à dire 10 fois plus que de cas réels ! Ainsi au 1er semestre 2001, 570 déclarations d'ESST ou suspicion d'ESST ont été faites par les cliniciens : cet effort de surveillance épidémiologique doit se faire dans le respect de la douleur et de la dignité des familles, dans le respect du secret médical. Ces signalements nécessitent un suivi, et une confirmation du diagnostic ; cela peut prendre du temps. Or, que voit-on ? Certains organes de presse sautent sur chaque malheureux signalement pour vouloir en faire, à tout prix un cas de nouveau variant. La sécurité sanitaire s'accommode mal de la fièvre du scoop. Elle nécessite vérification et réflexion, prudence, rigueur, et respect des malades. S'agissant de l'ESB, je ne rappellerai pas les nombreuses mesures prises à ce sujet dans le champ de la sécurité sanitaire, je soulignerai seulement le renforcement en cours des mesures de sécurité sanitaire autour du cheptel bovin et ovin et le recensement des installations à haut risque pour l'environnement. En ce qui concerne les ovins, différentes mesures de contrôle des troupeaux et de prévention à l'égard des matériaux à risques spécifiés seront prochainement mises en uvre. Par ailleurs, en qui concerne les médicaments utilisant de la gélatine, nous sécurisons les sources d'approvisionnement et de fabrication. Puisque cette conférence se situe à l'orée des vacances, il me paraît utile de parler des risques sanitaires plus directement liés à ces départs et à ces moments de modifications de nos comportements. Je ne parlerai pas du plus grand risque encouru par nos concitoyens, celui de la route, et j'espère que la campagne très active menée ces jours ci par le ministère des transports portera ces fruits. Car nos concitoyens prêts à s'indigner du moindre risque de l'environnement semblent beaucoup plus complaisants à l'égard du respect du code de la route, voilà encore un exemple utile à notre démarche de pédagogie du risque. En période estivale, il faut également rappeler que certaines maladies infectieuses, comme la maladie de Lyme ou la méningo-encéphalite à tiques, peuvent parfois être contractées au cours d'activités de loisir. Ces infections sont peu connues, ce qui rend souvent délicate la prise en charge des personnes infectées. Aussi, une information, qu'il sera utile que vous puissiez relayer auprès du grand public, sera diffusée aux professionnels de santé. Des renseignements sur ces maladies figureront, dès la semaine prochaine sur le site internet du ministère. Dans le domaine du médicament, je voudrais indiquer que, à ma demande, un travail d'expertise sur la DHEA vient de m'être remis. Les premières conclusions des experts font ressortir qu'aucun des bénéfices allégués n'est à ce jour démontré sur la base des données actuellement disponibles ; Par ailleurs, si les données de toxicité aiguë sont rassurantes, les effets à long terme ne sont pas connus. Au vu de ces données, l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé propose le classement de cette molécule, comme médicament, pour assurer l'encadrement de son usage, et la sécurité d'utilisation. Infections nosocomiales et legionelles Mais, si beaucoup partent en vacances, beaucoup aussi restent, les malades notamment, et la sécurité sanitaire doit être plus que jamais vigilante dans cette période où les malades eux sont toujours là, mais pas le personnel, ou en tout cas pas tout le personnel. Vis à vis des infections nosocomiales, la publication du décret relatif au signalement des infections nosocomiales permettra de mieux alerter les autorités sanitaires et de mieux surveiller la situation épidémiologique. Cette procédure de signalement s'accompagnera d'une information systématique des patients concernés. Ce dispositif complétera la surveillance épidémiologique qui s'appuie sur des enquêtes de prévalence, comme la grande enquête nationale qui vient de se dérouler, et sur des études de surveillance continue. Ces études de surveillance continue, menées dans le cadre de réseaux régionaux et, bientôt, d'un réseau national, permettent d'observer les tendances évolutives des infections. Ainsi, des données récemment publiées (dans le BEH, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) montrent une réduction du taux d'infection post opératoire de 30 % dans des services de chirurgie qui ont surveillé ces infections pendant 3 mois par an pendant 3 ans. Ces résultats sont encourageants. Toutefois, l'analyse des données montre que le taux d'infection n'a pas diminué pour les patients présentant de nombreux facteurs de risque : les patients les plus âgés, porteurs de maladies graves, sont les plus sensibles aux infections et complications, malgré toutes les mesures de prévention. Vis à vis du risque de légionelloses, vous avez pu noter les difficultés de maîtrise de la prolifération de cette bactérie dans les réseaux d'eau sanitaire, qu'il s'agisse de l'eau à l'hôpital ou dans les réseaux urbains, (même la crèche du ministère a été concernée). Des efforts très importants sont développés dans nos hôpitaux, notamment à l'Hôpital Européen Georges Pompidou à ce sujet. J'ai demandé qu'un point précis sur les contrôles de la qualité de l'eau chaude sanitaire me soit transmis. En ce qui concerne l'Hôpital Européen Georges Pompidou, je précise que, depuis que nous avons décidé l'ouverture du Service d'Accueil et de traitement des Urgences, en mars dernier, plus de 100 patients par jour ont été vus aux urgences. Près de 20.000 malades ont bénéficié d'une hospitalisation depuis le début de l'année, 10 % d'entre eux en réanimation, ce qui souligne la lourdeur des pathologies, et donc l'importance des risques d'infections nosocomiales. Ainsi, la semaine dernière, la bactérie Legionella a été retrouvée chez deux patients âgés décédés dans cet hôpital. L'un d'entre eux, hospitalisé pour un problème cardiaque, a succombé à la légionellose, sans que l'on sache s'il avait contracté cette infection à l'hôpital ou à son domicile. Des recherches de la légionelle sont en cours de réalisation dans l'immeuble de ce patient. Le décès du deuxième patient, atteint d'une maladie très grave en phase terminale, est sans rapport avec la légionelle. Sur les 600 à 650 cas de légionelloses déclarés chaque année en France, environ 20 % sont des infections nosocomiales, les autres cas pouvant relever de bien d'autres contaminations, notamment à domicile. Ces légionelloses nosocomiales touchent les patients les plus fragiles, qui sont toujours plus nombreux dans nos hôpitaux. Des recommandations spécifiques, indiquant des taux de légionelles admissibles dans les eaux sanitaires des établissements de soins seront diffusées dans les semaines à venir et aborderont la difficile question de la protection de ces malades les plus vulnérables, immuno déprimés, ou atteints de pathologies lourdes. La sécurité périnatale est un autre domaine majeur de la sécurité des soins. En effet, voilà trois ans, je présentais les décrets concernant la périnatalité dont l'objectif était de réduire la morbidité et la mortalité périnatale. Ces décrets avaient été accueillis avec une grande satisfaction. Ils imposent des normes précises de fonctionnement, en particulier la présence de spécialistes de la naissance 24 heures sur 24 dans les maternités. Il apparaît que ces décrets sont, pour de multiples raisons, difficiles à appliquer. Toujours est-il que le principe de sécurité des naissances doit être maintenu. C'est pourquoi, la semaine dernière, devant les spécialistes de la naissance : 1. j'ai pris des engagements pour le renforcement en effectifs des hôpitaux publics dans le cadre d'un programme de trois ans, 2. j'ai considéré comme légitime la rémunération des gardes de nuit effectuées par les médecins libéraux et ceci afin de tenir compte des exigences de continuité des soins prévues dans les décrets périnatalité. Les modalités en sont actuellement discutées au sein de la commission permanente de la nomenclature et devraient être effectives à l'automne. S'agissant de la mortalité maternelle, le comité national d'experts sur la mortalité maternelle en France vient de me rendre son rapport. Il en ressort que plus de la moitié des décès pourraient être évités soit environ une trentaine de décès par an. Cet excellent rapport, qui est rendu public, sera diffusé à toutes les maternités de France afin de favoriser les bonnes pratiques cliniques et poursuivre le système de surveillance actuelle afin de pouvoir évaluer régulièrement les efforts réalisés. Produits de santé En ce qui concerne les produits de santé, parmi les mesures de sécurité sanitaire les plus récentes, je citerai la mise en place depuis le 1er juillet du dépistage génomique viral sur tous les dons du sang. Cette technique permet d'améliorer la sensibilité du dépistage des virus du sida et de l'hépatite C pendant la phase très précoce de l'infection. Concernant le risque de transmission du nouveau variant de la maladie Creutzfeldt Jakob, l'AFSSAPS a récemment pris une mesure de précaution en interdisant la réutilisation, à compter du 30 août prochain, des pinces à biopsie utilisées lors d'endoscopie digestive. Cette mesure s'intègre dans une démarche visant à promouvoir l'utilisation de dispositifs à usage unique, chaque fois que possible, et surtout lorsqu'il existe un risque, même théorique, de transmission du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt Jakob. Toutes ces mesures, de prévention ou de précaution, contribuent à améliorer le niveau de sécurité des produits de santé. Je pourrais encore évoquer beaucoup d'autres sujets bien sûr, mais l'idée de ces rencontres c'est de privilégier le débat, sur les sujets que je viens d'évoquer ou sur d'autres bien entendu, sur le plan cancer ou sur la politique de santé mentale, même si ces sujets ne sont pas directement dans le champ de la sécurité sanitaire. Enfin, je me réjouis des engagements pris par la France vis à vis de la solidarité thérapeutique internationale, tout particulièrement vis à vis du Sida . Car la sécurité en santé, c'est quand même d'abord recevoir les médicaments, ne l'oublions pas. Pouvons-nous décemment dépenser des milliards à pourchasser quelques rares effets secondaires, à prévenir d'hypothétiques transmissions, à ne plus vouloir que du matériel à usage unique, en laissant, à ce prix, des populations entières privées de traitement, exposées à une mort certaine ? Est-ce acceptable : 35 millions de malades privés de médicaments, assurés d'une évolution fatale ? L'Histoire jugera très bientôt ceux qui ont eu pour seule réponse le hochet de la prévention et du développement, comme si notre plan de lutte contre le sida en France s'arrêtait à la distribution incertaine de préservatifs et à quelques conseils La santé doit rester une valeur universelle, comme les droits qui s'y rattachent. Merci d'être venu débattre de ces questions. Vous avez la parole. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 12 juillet 2001)