Déclaration de Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat à la solidarité, sur l'aide aux personnes âgées dépendantes, notamment l'accueil et le financement des structures de soins et de résidences, Paris le 29 mai 2008.
Date: 2008-05-29
Orateur: Valérie Létard

Je suis très heureuse de vous rencontrer à nouveau comme je l'avais fait avec beaucoup de plaisir lors de votre Assemblée générale à Lille le 7 décembre dernier. Vous avez, fort opportunément je dois le dire, décidé de consacrer votre congrès au thème du 5ème. Lorsque vous avez fixé la date et le thème de votre Congrès, vous ne pouviez pas imaginer que celui-ci interviendrait le lendemain même d'une journée importante pour le cinquième risque de protection sociale. Bravo, donc pour ce sens de l'anticipation qui dans votre activité, doit je pense constituer l'une des clefs du succès. Nous sommes en effet au coeur de l'actualité puisque Xavier Bertrand et moi-même avons présenté hier les orientations de ce grand chantier devant le Conseil de la CNSA puis devant la commission sénatoriale qui poursuit également des travaux sur ce thème. Avant d'aborder directement les questions relatives aux EHPAD qui, et c'est bien légitime, sont au coeur de vos préoccupations, je voudrais vous rappeler l'ensemble des orientations qui nous permettra de construire ensemble ce 5ème risque de protection sociale. J'aurai aussi l'occasion je l'espère, monsieur Journel et madame Arnèze-Maumé de répondre aux préoccupations de terrains de vos adhérents. Dans la mise en oeuvre du 5ème risque, bien sûr nous ne partons pas de rien, beaucoup a déjà été fait depuis quelques années : - pour les personnes âgées, la création de l'APA en 2002, le plan vieillissement et solidarités en 2003, puis le plan solidarité grand âge en 2006 ; - pour les personnes handicapées la loi du 11 février 2005 qui apporte cette avancée majeure que constitue la prestation de compensation du handicap ; - j'ajoute à ce bref panorama la CNSA, qui a pu apparaître, à juste titre, lors de sa création en 2004 comme le 1er maillon du 5ème risque. Quelle est donc l'originalité de la démarche que nous entreprenons, s'appuyant sur le socle de délibération collective que constitue le rapport de la CNSA ? Elle tient en deux convictions fortes : * En premier lieu nous avons la conviction que la définition d'un droit universel à l'autonomie n'est pas seulement un progrès en terme de citoyenneté, mais également un levier de développement économique ; * En second lieu, nous avons la conviction tout aussi forte que cet objectif de faire vivre ce droit universel suppose la mise en cohérence de l'ensemble des problématiques qui contribuent à sa définition. Cela signifie qu'il faut intégrer dans le même mouvement de réforme aussi bien la réponse effective du voeu des citoyens de rester à domicile que la réforme de la gouvernance nationale et locale. Dans le même temps, nous devons assurer une répartition judicieuse de l'effort entre la solidarité nationale qui doit rester prépondérante et la prévoyance. Dans ce vaste mouvement enfin, j'ajoute la nécessité d'améliorer l'offre d'établissements, en terme de qualité de prestations et d'accessibilité en terme de reste à charge pour le plus grand nombre. * En ce qui concerne maintien à domicile, il est nécessaire de rappeler qu'il s'agit bien d'un choix politique clair et d'une aspiration forte de nos concitoyens comme le prouvent toutes les enquêtes d'opinion. * Mais cela signifie pouvoir bénéficier d'aides personnalisées qui prennent en compte l'ensemble des aides correspondant aux besoins de la personne. Pour cela, le coeur même du 5ème risque est bien de mettre en oeuvre un droit universel à un « plan personnalisé de compensation pour l'autonomie ». Ce plan personnalisé reposerait sur une évaluation des besoins qui prenne en compte, sur le modèle de la PCH, toutes les dimensions des aides qui concourent à la compensation - aides humaines, aides techniques ou domotiques, aides d'aménagement, aide aux aidants familiaux, etc. -. Cette convergence des méthodes d'évaluation quel que soit l'âge serait une avancée majeure. * Ensuite, et sur cette base de la convergence des méthodes d'évaluation, il convient de mettre en place des aides publiques permettant réellement de faire face aux besoins. Cela suppose de revoir le niveau des plans d'aides en particulier pour les personnes isolées ou celles atteintes de la maladie d'Alzheimer. * Assurer le maintien à domicile, c'est par ailleurs penser aux aidants familiaux. On ne peut plus accepter que ce produise dans notre pays des drames de la maltraitance qu'entraîne l'épuisement de l'entourage, ni accepter de voir la mortalité du conjoint augmenter dans des proportions effrayantes lorsque survient la maladie d'Alzheimer. Dans la logique du Plan Alzheimer, je souhaite multiplier les solutions dites « de répit » - accueils de jour, hébergement temporaire . Mais il ne suffit pas que ces formules existent, il faut encore qu'elles soient réellement accessibles pour les familles, en terme de transports et de reste à charge. Le chantier du 5ème risque c'est également l'ambition de bâtir une nouvelle gouvernance du champ médico-social, aussi bien au niveau national qu'au niveau local La création de la CNSA constitue déjà un acquis indispensable pour faire émerger les problématiques de la perte d'autonomie, cela fait aujourd'hui consensus. Cependant, au-delà des ajustements que l'on peut envisager dans la composition du conseil de la CNSA, il faut donner à celle-ci les moyens d'assurer effectivement le déploiement du 5ème risque au niveau territorial. Cela suppose de lui donner les outils pour en faire le pilote du volet médico-social des ARS. La CNSA doit être le garant de l'égalité de traitement sur tout le territoire, de la transparence de l'information et de l'échange de pratiques. A ce titre, il faut mettre sur la table l'idée de confiée à la caisse qui deviendrait une agence un pouvoir réglementaire délégué dans la limite stricte de ce qui est nécessaire à la mise en applications des orientations nationales. En ce qui concerne l'administration centrale de l'Etat, elle doit se recentrer sur les missions de pilotage stratégique, de définition des politiques publiques et sur les missions d'évaluation. La gouvernance locale doit également évoluer en profondeur.. comme je l'ai souligné devant la CNSA et la mission sénatoriale sur le 5ème risque, la forme de la gouvernance garantit le fond du cinquième risque et c'est bien pourquoi il nous faut tout aborder de front pour rendre effectif ce nouveau droit . Ainsi, jusqu'ici le cloisonnement des acteurs a empêché de penser et de mettre en oeuvre sur le terrain une programmation articulée de l'offre sanitaire et médico-sociale. La création des Agence Régionales de Santé est une opportunité unique de décloisonner les secteurs sanitaires et médico-sociaux. Cependant, en lien étroit avec Roseline Bachelot, je serai vigilante pour que le champ médico-social, même s'il n'a pas - par encore !- le même poids institutionnel et économique que le champ sanitaire, soit bien au coeur des préoccupations des ARS. Sans nier les enjeux vitaux pour la santé publique des problématiques sanitaires, il me semble en effet qu'elles ne peuvent ni être regardées indépendamment des problématiques médico-sociales, où la dynamique des besoins et les retards à rattraper sont incontestables. Et c'est pour cela qu'il faut notamment prévoir la construction d'un outil de programmation conjoint entre les conseils généraux et l'ARS. Cet outil devra clairement faire application du principe selon lequel les transferts financiers aillent bien du secteur sanitaire vers le médico-social, et non pas l'inverse. C'est la conséquence de l'urgence des besoins dans le médico-social et l'application des orientations du rapport du sénateur Larcher dans le sens de la réorientation d'une partie de l'offre sanitaire vers le médico-social, dans le cadre de filières gériatriques centrées effectivement sur le parcours de vie de la personne âgée. De ce point de vue, je ne veux pas que l'on en reste au niveau des intentions et je proposerai, en lien avec le ministère de la santé que soit définie la méthode de cette recomposition, ainsi qu'un calendrier précis et chiffré des transferts à envisager qui devra servir de feuille de route aux directeurs d'ARS. Pour tirer partie de toutes les opportunités de redéploiements, je souhaite que soit identifié dans l'organisation administrative de l'ARS un référent de haut niveau (un directeur adjoint pour le moins) en charge du 5ème risque. Définir une gouvernance du 5ème risque au niveau local c'est évidement accorder une place claire aux conseils généraux dans la gouvernance des futures agences. En ce qui concerne le financement, il faut d'abord réaffirmer clairement que le cinquième risque sera fondé d'abord sur la solidarité nationale. Je rappelle aujourd'hui que l'ensemble des financements publics mobilisés par la perte d'autonomie représente 19 milliards d'euros et que ce montant a vocation à augmenter. Cependant, garantir un socle élevé de solidarité nationale, cela ne veut pas dire nécessairement accroître les prélèvements obligatoires. Ainsi nous voulons tout d'abord tirer partie de toutes les sources de redéploiements possibles aux sein des dépenses publiques. Je viens d'évoquer la piste des redéploiements sanitaires, mais il n'est pas illégitime de considérer que la politique de compensation de la perte d'autonomie est partie intégrante de la politique de la famille et peut à ce titre justifier des redéploiements financiers. La simple analyse de la démographie peut justifier un rééquilibrage, même modéré des moyens vers les politiques du grand âge et du handicap et ce sans remettre en cause les engagements incontournables envers les jeunes générations. Mais comme nous le pressentons bien, il nous faudra aussi aller au-delà de la mobilisation des seules ressources publiques. * En complément de la solidarité nationale, le Président de la République s'est engagé à ce que les organismes de prévoyance prennent toute leur part dans le financement de la perte d'autonomie liée à l'âge. Il va de soi que cette intervention doit se faire de façon organisée et coordonnée avec la prise en charge par la solidarité nationale. C'est pourquoi, il est proposé l'instauration d'un « partenariat public-privé ». Ce partenariat suppose d'examiner très concrètement les questions des référentiels communs, du droit à l'information des personnes en âge de s'assurer et peut être de la labellisation commune des équipes d'évaluation. C'est dans le cadre de ce partenariat que pourront être mobilisés des financements publics et des financements privés pour contribuer à l'objectif commun de mise en oeuvre du droit à compensation. Enfin, il faudra intégrer la prise en compte du patrimoine pour lequel nous écartons l'idée de réintroduire un recours sur succession. Le recours au patrimoine ne peut s'entendre que pour une part limitée de celui-ci et dès lors que serait garantie l'exonération des patrimoines modestes qui doivent pouvoir être transmis en franchise de droit. Surtout il s'agit de laisser une liberté de choix à l'usager : soit accepter une participation modérée sur son patrimoine et bénéficier d'une aide à taux plein, mieux calibrée et réévaluée par rapport aux aides actuelles, soit opter pour une aide à taux réduit. A moyen terme, une meilleure prise en compte du patrimoine permettrait d'assurer une articulation entre les aides publiques et la prévoyance privée : chacun serait invité à faire un choix entre un effort de prévoyance, ou la mise à contribution de son patrimoine. Naturellement je veux maintenant vous entretenir du lien entre le cinquième risque et le secteur des établissements Il s'agit d'un axe majeur du 5ème risque qui vise bien sûr à achever et améliorer la médicalisation mais aussi et surtout à développer l'offre et à diminuer le reste à charge. C'est une préoccupation centrale. Ma première urgence, et c'est pour cela madame la déléguée générale que je suis sensible à vos inquiétudes en la matière, c'est bien l'objectif ambitieux que j'ai fixé de 100 % d'établissement médicalisées d'ici la fin de l'année 2008. Comme je m'y étais engagé mon cabinet a reçu le avril les 12 départements les plus en retard en matière de signature de conventions tripartites avec un objectif explicite de rattrapage et la nécessité d'un rendu compte à la rentée. Deux missions d'appui seront lancées prochainement afin de lever les blocage dans certains départements. Je sais également que beaucoup d'entre vous s'impatientent de la lenteur des coupes pathos. Je crois cependant que les choses progressent, que la mobilisation des médecins conseils de la CNAM s'accroît. J'en veux pour preuve que 90 000 places sont passées à pathos en 6 mois. Mais il faut aller plus au fond des choses. La tarification des EHPAD présente aujourd'hui plusieurs inconvénients : - elle est trop complexe avec 3 sections tarifaires imbriquées en ce qui concernent les aides soignantes ; - elle est peu équitable, avec des écarts de ressources qui varient de 1 à 3 pour un même service rendu ; - et trop peu efficiente, avec un forfait partiel de soins dont le périmètre est trop restreint pour permettre une prise en charge coordonnée de qualité. Il faut donc ouvrir le débat de la convergence tarifaire, et la généralisation du tarif global de soins. Il faut aussi ouvrir le chantier de la simplification de la tarification, pour rendre celle-ci plus simple, plus claire et plus responsabilisante pour le gestionnaire. Le cap est clair mais je crois, mais il faut définir ensemble le rythme et les modalités pour l'atteindre. Mais on ne peut pas approcher la question des soins sans assurer, et la aussi je vous rejoins, une entrée de plein pied dans la démarche qualité. De ce point de vue l'Agence nationale d'évaluation doit maintenant rapidement faire la preuve de son efficacité sur le terrain pour déployer les outils de l'évaluation et de l'accréditation, quitte à afficher un calendrier plus souple mais crédible pour la mise en oeuvre de ces orientations. La nouvelles approche des établissements et services c'est aussi avancer vers la maison de retraite du XXIe siècle qui doit se concevoir comme un regroupement de services de maintien à domicile et d'hébergement - et je sais monsieur le président que vous être très actif dans cette démarche. Encore faut il que nos procédures d'autorisations soient adaptées en conséquence, de façon à faire émerger la meilleure offre, la plus innovante au meilleur prix. C'est pourquoi nous avons la ferme volonté de réformer en profondeur les procédure d'autorisation en généralisant la procédure d'appel à projets pluriannuels, qui doit nous permettre de gagner à la fois en qualité des projet et en rapidité. Notre objectif est de passer de 4 - 5 ans à moins de 3 ans entre l'appel à projets et l'ouverture de la structure. Il est également d'agir sur les coûts en retenant le meilleur prix qui réponde aux cahiers des charges fixés par les pouvoirs publics. Mais on le voit bien, aucune de ces orientations ne sera crédible, si nous ne mettons pas fin à la dérive des restes à charges (30 % d'augmentation des prix des maisons de retraites depuis 1998 contre 13,8 % de revalorisation des pensions). Nous ne pourrons pas lutter contre le maintien à domicile contraint faute de pouvoir payer la maison de retraite qui entraîne tend de drame de la maltraitance et des défaut de soins. En aucun cas on ne peut accepter que 80 % des personnes âgées ne puissent faire face à l'heure reste à charge avec leur revenus. Mais je ne veux pas rester au stade du constat et de l'incantation Je veux agir. Pour cela je veux fixer devant vous trois orientations majeures : - En premier lieu il convient de reformer en profondeur les aides à l'hébergement (aide au logements et APA en particulier mais également les aides fiscales) afin d'aider plus ceux qui ont les revenus les plus modestes. Ce n'est pas le cas aujourd'hui et l'argent public est mal dépensé. - En second lieu, il faudra dénouer la question du co-financement des aides soignantes partagé entre le soin et la dépendance. Le mécanisme actuel est inéquitable : il n'y a que dans les EHPAD que l'assurance maladie ne couvre pas totalement la rémunération des aides soignantes.. Ce sont des faits incontestables. De plus ce mécanisme génère, vous le savez tous, des complexités de gestion inextricables qui contribue très largement à la lenteur de l'engagement des crédits. Enfin il ne sert à rien de parler de réduction du reste à charge si chaque création d'un poste d'aides soignantes dans vos établissements se traduit par une augmentation du tarif payé par l'usager ! il faut donc que l'on en sorte, sans doute progressivement en prenant en compte que notre objectif principal, c'est de mobiliser les moyens pour réduire le reste à charge. - En troisième lieu, et je suis aussi venu pour vous le dire, il faut que nous trouvions ensemble le moyen d'une modération des tarifs des EHPAD. Le secteur commercial a une responsabilité particulière à mes yeux dans ce domaine en raison du grand dynamisme dont il fait preuve en terme de création de places (près de 70 % des créations) et d'un tarif moyen plus élevé que dans les secteurs public et associatif. L'organisation de cette modération peut s'entendre de plusieurs façons : en fonction des territoires et des publics et selon que l'on parle d'établissement nouveaux ou existants. Je vous propose de travailler ensemble sur cette question, avec la CNSA, les services du ministère et en partenariat étroit avec les conseils généraux. J'ajouterai enfin que lutter contre le reste à charge, c'est aussi agir sur les éléments de la vie quotidienne des établissements en évitant, par exemple les surcharges financières inutiles... Pour illustrer concrètement mon propos, c'est dans cette esprit que j'ai demandé que soit revu le décret sur la sécurité électrique afin d'une part de ne pas rendre systématique le recours à l'achat et à l'entretien d'un groupe électrogène et de reporter la date de sa mise en oeuvre de de 2 ans 5 ans, comme le secteur sanitaire. Je voulais vous annoncer que ce nouveau texte a reçu un avis favorable du Comité national d'organisation sanitaire hier. C'est, madame la déléguée, une annonce moins forte que celle que j'avais formulée devant vous le 7 décembre dernier pour le taux de reconduction et que je vous remercie d'avoir rappelé, mais je tenais à vous en faire part car je sais qu'elle préoccupe nombre de vos adhérents.Source http://www.travail-solidarite.gouv.fr, le 4 juin 2008