Déclaration de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur la situation des comptes de la sécurité sociale en 2003 et 2004 et le projet de loi de financement de la sécurité sociale, à l'Assemblée national
Date: 2003-10-08
Orateur: Jean-François Mattei
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées

Messieurs les présidents, Mesdames, Messieurs les députés, La sécurité sociale est au coeur de notre contrat social. Elle constitue un élément essentiel de notre pacte républicain. Elle est le principal garant de la justice sociale et de la solidarité dans notre pays. Le devoir et la mission du Gouvernement est de sauvegarder et de conforter notre sécurité sociale, en l'adaptant aux enjeux d'aujourd'hui et de demain. C'est pourquoi, alors que la page de la réforme des retraites est tournée, mon ambition est de conduire aussi vite que possible une modernisation ambitieuse, déterminée et négociée de notre assurance maladie. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 s'inscrit totalement dans cette logique. Nous voulons remettre de l'ordre dans la sécurité sociale et préparer l'avenir sans pour autant anticiper les résultats de la concertation déjà entamée. Je vais m'arrêter aujourd'hui en premier lieu sur la situation, difficile, des comptes de la sécurité sociale en 2003 et en 2004 (1). Je vous présenterai ensuite l'ambition du gouvernement en ce qui concern la préparation de l'avenir de la sécurité sociale (2). Enfin, je vous montrerai en quoi ce projet de loi remet d'ores et déjà de la cohérence dans notre assurance maladie. - Le régime général, et en particulier notre assurance maladie, traverse une période de difficile tension financière Le déficit du régime général atteindrait 8,9 milliards d'euros en 2003. C'est une dégradation d'un milliard d'euros par rapport aux hypothèses de la commission des comptes de mai dernier. En 2004, les projections tendancielles, c'est-à-dire en-dehors de toute action du Gouvernement, mèneraient à un déficit de 13,6 milliards d'euros. C'est l'assurance maladie qui est à l'origine, pour l'essentiel (pour 14,1 milliards d'euros), de ces déficits. La branche retraite est en excédent de 600 millions d'euros avant les mesures de la loi portant réforme des retraites en 2004. Les autres branches, famille et accidents du travail, sont proches de l'équilibre en 2003 et en 2004. Cette évolution est le résultat d'un classique effet de ciseau. Vous en connaissez le mécanisme et les conséquences. Notre sécurité sociale a connu plusieurs années de croissance forte de ses recettes, qui sont indexées grosso modo sur l'évolution de la richesse nationale. Ces années n'ont malheureusement pas été mises à profit comme elles auraient dû l'être pour préparer l'avenir. Quand on a une croissance des recettes supérieures à 6 %, il est plus facile de moderniser l'assurance maladie qu'actuellement avec une croissance bien moindre. Or, les dépenses ont recommencé à croître à un rythme rapide depuis 1998. Pendant 4 années, il ne s'est rien passé. Aucune mesure de réforme n'a été engagé et, au contraire, une grave crise de confiance s'est installée avec l'ensemble des acteurs, professionnels de santé et partenaires sociaux. Par ailleurs, de nouvelles dépenses ont été décidées sans financement prévu. Aujourd'hui, nous connaissons une période de croissance faible. La masse salariale ne devrait croître que de 2,3 % cette année. La croissance économique pour cette année se situe à un niveau historiquement bas, le plus modéré depuis 10 ans : le PIB ne devrait progresser que d'un demi pour cent environ en volume. Au total, le ralentissement des recettes est responsable de deux tiers de l'aggravation du déficit selon la commission des comptes. Ce n'est pas une source de réconfort mais il faut remarquer que cette atonie de la conjoncture est largement partagée par nos partenaires européens. L'horizon économique international commence à s'éclaircir laissant envisager une dynamique plus forte des recettes de notre sécurité sociale en 2004. Il est difficile d'en dire davantage aujourd'hui. La vivacité de la croissance des dépenses de l'assurance maladie constitue la deuxième cause des déficits actuels. Je n'ai jamais cessé de dire que la santé était un bien collectif, qu'il nous fallait protéger ensemble. Qu'un haut niveau de santé était un facteur de richesse pour un pays, un atout et un investissement, non un frein. J'ai aussi toujours souligné qu'il fallait accepter d'assumer une part inéluctable d'augmentation des dépenses de santé, liée au vieillissement de nos sociétés et au progrès médical. Le vieillissement a un coût. Les dépenses de santé des plus de 60 ans sont trois fois plus élevées que celles des trentenaires. Les personnes âgées de plus de 70 ans consomment 30 % des dépenses totales. Avant les mesures préparées dans le cadre du plan "Vieillissement et solidarités", le gouvernement a prévu d'inscrire une enveloppe de 3,5 milliards d'euros au profit des EHPAD, soit 300 millions d'euros de plus que l'an dernier. En ville, une part très importante de la croissance rapide des dépenses s'explique par la mise sur le marché de nouveaux médicaments et par le remboursement de nouveaux types de soins. Depuis janvier 2002, ce sont 519 spécialités pharmaceutiques qui ont été inscrites au remboursement. Certaines sont particulièrement remarquables, mais aussi coûteuses. Je pense notamment au Glivec, médicament traitant les leucémies, parmi d'autres. Cela représente 750 millions d'euros de dépenses supplémentaires. Les dépenses de l'assurance maladie en faveur des personnes handicapées croissent. Les seules dépenses des centres médico-sociaux atteindront en 2004 la somme de 6,2 milliards d'euros, en progression de 6 %, soit 350 millions d'euros supplémentaires. A cela s'ajoutent les dépenses de soins en ville et dans les hôpitaux. Ne nous cachons pas ces réalités. Ne nous abritons pas derrière la seule raison comptable sous peine de nous tromper gravement dans les solutions qu'il faut apporter. Croissance des dépenses de santé et meilleure satisfaction des besoins sont les deux faces d'une même réalité. Tirons-en surtout une détermination d'autant plus forte pour lutter contre les abus injustifiables, les gaspillages injustifiés et la non-qualité que tolère, ou même qu'encourage parfois, notre système de soins et d'assurance maladie. Tirons-en toute la détermination nécessaire pour mettre en place, ensemble, une maîtrise des dépenses juste et efficace. La Cour des Comptes a raison. Chaque euro de nos cotisations n'est ni bien, ni justement dépensé. Il existe des rentes de situation injustifiables. L'efficience de notre système de santé et d'assurance maladie est perfectible. Les dépenses d'assurance maladie croissent à un rythme qui n'est pas soutenable à très long terme pour nos finances publiques et qui doit être infléchi. Ainsi, en 2003, les dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'ONDAM devraient progresser à un rythme de 6,4 %, un chiffre à mettre en regard avec l'objectif de 5,3 % que j'avais proposé au Parlement. Cette évolution est trop rapide et, pour partie, injustifiée au regard de l'utilité médicale, des besoins de santé publique et des moyens comptés dont notre assurance maladie dispose. Le dérapage de certaines prescriptions comme les indemnités journalières l'expliquent en partie. Mais ce n'est pas le seul facteur. De loin ! Comme le souligne la Cour, les cotisants paient tous le prix fort de la politique mal conçue et mal mise en oeuvre de réduction du temps de travail au moment même où la démographie médicale s'infléchissait : 3,4 milliards d'euros sur l'ONDAM, soit 150 euros par cotisant et par an pour les seuls établissements hospitaliers. C'est beaucoup trop. Avant de conclure sur ce point, je veux tout de même souligner deux signes d'optimisme en 2003. Tout d'abord, cette année marque une première décélération de la croissance des dépenses de l'assurance maladie par rapport à 2002 (+ 7,2 %). Ensuite, le dépassement de l'ONDAM est fortement réduit par rapport aux années antérieures : il ne sera que de 1,2 milliards d'euros en 2003, contre plus de 3 milliards d'euros en 2001 et presque 4 en 2002. C'est le résultat d'une politique de vérité. C'est le résultat de notre choix de la confiance. C'est l'amorce de changements structurels qui doivent désormais faire jouer tous leurs effets. Pour la première fois depuis quelques années, le comportement des acteurs a commencé à évoluer réellement. Ainsi, la part de marché des génériques augmente rapidement, les sur-prescriptions d'antibiotiques diminuent et le nombre de visites inutiles chute Ce sont les premiers signes du fait qu'un partenariat conventionnel avec les professionnels de santé, autour d'une logique de responsabilité partagée, peut avoir prise sur le rythme d'évolution des dépenses. Qu 'il est possible de ralentir significativement la croissance des dépenses d'assurance maladie. - Face aux difficultés que connaît la sécurité sociale, l'ambition première du gouvernement est de préparer l'avenir. Il en va de la sauvegarde de notre sécurité sociale. L'ambition est évidente dans le domaine des retraites. Je n'ai pas besoin de m'y arrêter longuement. Vous le savez, un des principaux risques pesant sur la viabilité de notre système de sécurité sociale était l'évolution inéluctable de nos retraites, liée principalement au vieillissement. La loi du 21 août 2003 est le résultat de cette volonté ferme de traiter, dans la concertation, les difficultés structurelles de notre protection sociale d'une manière adaptée et non par des mesures transitoires. La mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés est un investissement pour l'avenir. Elle a permis d'apporter plus d'équité et de justice sociale dans notre régime de retraite. L'ambition est également claire dans les objectifs et le contenu de notre nouvelle politique familiale. Christian Jacob va vous présenter dans quelques minutes les mesures très importantes qui concrétisent l'engagement pris par le Président de la République en faveur des familles. Il s'agit en particulier de la création à compter du 1er janvier prochain de la prestation d'accueil du jeune enfant qui fait l'objet d'un article du projet de loi. Je voudrais également dire quelques mots des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous avons poursuivi avec François Fillon les travaux de modernisation de cette branche. Par ailleurs, l'indemnisation des victimes de l'amiante progresse maintenant rapidement conformément aux engagements du gouvernement. Depuis l'adoption par le conseil d'administration du FIVA du barème indicatif d'indemnisation, les dépenses du fonds augmentent régulièrement. La dotation prévue pour 2004, 100 millions d'euros, portera la capacité financière totale du fonds à près d'un milliard d'euros. L'ambition est aussi évidente pour le système de santé et d'assurance maladie. Sa qualité, son excellence même, est reconnue. Comme l'a souligné récemment le Président de la République, les principes de liberté et de solidarité qui animent notre système de santé et d'assurance maladie sont inscrits au fronton de la République et sont ancrés au coeur de chacun de nos concitoyens. Pour sauvegarder ce système dont nous devons être fiers, il faut le moderniser. Tout d'abord, le fondement nécessaire de notre politique de soins et d'assurance maladie, c'est la santé publique : la prévention, l'éducation à la santé, le dépistage. Le gouvernement a présenté un projet de loi de santé publique. Nous l'avons discuté la semaine dernière et nous continuerons l'examen des articles aujourd'hui et demain. Il permet d'orienter l'activité de l'ensemble des acteurs de soins dans un but commun de santé publique et de repositionner l'Etat comme garant. Ensuite, le gouvernement a engagé résolument la modernisation de l'hôpital. Le PLFSS pour 2004 prévoit le passage la tarification à l'activité. Cette mesure ambitieuse a été longtemps annoncée, et hélas toujours retardée, notamment au moyen de groupes de travail et de mission sans fin mis en place par le gouvernement précédent. Cette réforme indispensable a l'hôpital est enfin lancée. Nous nous y étions engagés dès l'année dernière. Nous tenons cet engagement. Les travaux conduits par la Mission "tarification à l'activité" ont permis de définir un schéma opérationnel et pragmatique : celui d'un passage progressif à la tarification à l'activité, à partir de 2004, des établissements publics et privés. L'ordonnance de simplification sanitaire va permettre d'assouplir les règles d'organisation hospitalière afin que les établissements de santé puissent plus facilement s'adapter aux changements de tous ordres qui les concernent. Par ailleurs, nous avons engagé un effort exceptionnel d'investissement de 10 milliards d'euros que permet notamment la dotation du FMESPP prévue dans la loi de financement. C'est un véritable espoir pour l'hôpital. L'adaptation de la gouvernance en cours de concertation est le dernier dossier clé de la modernisation de l'hôpital qui est sur les rails. Le gouvernement s'était engagé à agir. Il agit avec détermination. Enfin, la modernisation de la santé passe par celle de notre système d'assurance maladie. La nécessaire modernisation ne peut se faire qu'à certaines conditions, vous le savez. Répondre aux attentes de nos concitoyens en termes de soins d'abord. Adapter une méthode et un calendrier qui laissent toute leur place au diagnostic partagé, à la concertation et à la négociation avec les partenaires sociaux et les autres acteurs ensuite. J'ai proposé aux partenaires sociaux et à l'ensemble des acteurs du monde de la santé, y compris les usagers, une méthode et un calendrier qu'ils ont largement acceptés. La première phase, d'ici la fin de l'année, va nous permettre de tendre vers un diagnostic partagé. C'est la première mission du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie qui sera installé le 13 octobre prochain par le Premier ministre à Matignon. Nous engagerons ensuite la concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, partenaires sociaux, professionnels de santé et usagers, dans le cadre de groupes de travail que je piloterai avec mon cabinet. Notre objectif, vous le savez, est de proposer des solutions aux Français avant l'été 2004. Cette méthode laisse la place et le temps au dialogue, à la concertation et à la négociation. Je sais le point de vue de certains qui, face aux difficultés que nous connaissons, auraient aimé que ce gouvernement aille plus vite. Mais il faut savoir prendre le temps nécessaire pour construire. On ne peut en une année rattraper cinq années d'immobilisme et de défiance avec les acteurs du monde la santé et les partenaires sociaux. L'année écoulée a déjà été bien remplie. Vous le savez. - Pour préparer la nécessaire modernisation de notre assurance maladie mais sans la préempter, le PLFSS 2004 remet de la cohérence dans l'assurance maladie. La dégradation des comptes est préoccupante. Le retour à l'équilibre est impossible sans aboutir sur la modernisation de la sécurité sociale. Certains proposent d'augmenter les recettes. Mais qui réussi à remplir un tonneau percé ? Faire 14 milliards d'euros d'économies en une année n'est pas non plus une solution envisageable ! C'est pourquoi le gouvernement a choisi de stabiliser le déficit de l'assurance maladie. Cela représente un effort de 3 milliards d'euros de redressement. 20 milliards de francs, ce n'est pas rien. C'est un véritable effort équilibré entre tous de redressement de notre sécurité sociale. C'est la première étape du retour à l'équilibre d'ici à 2007 que nous voulons et que nous conduirons. Pour réussir ce plan de stabilisation, sans préempter le résultat de la concertation et de la négociation, le gouvernement a décidé de remettre de la cohérence dans notre système d'assurance maladie. Première action de cohérence, la clarification tant attendue des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. La loi de financement de 2003 entamait cette clarification. En 2004, le Gouvernement, aidé de façon tout à fait remarquable par le travail des deux Assemblées, je tiens à le souligner, poursuivra et amplifiera la clarification financière demandée par tous les acteurs. Elle passe d'abord par la suppression du FOREC. Le FOREC a été mis en place avec retard par le gouvernement précédent ce qui l'a conduit à faire supporter par le régime général une dette de 2 milliards d'euros. Il s'agissait de compenser les allègements de charge liés aux 35 heures, ou plus justement pour tenter de cacher à tous le coût des 35 heures qu'il n'était pas prêt à assumer. Les partenaires sociaux, les parlementaires l'avaient compris et ils le critiquaient. Mais, ils n'ont pas été entendus, ce qui a aggravé la crise de notre sécurité sociale. En supprimant une fois pour toute ce fonds, le PLFSS 2004 revient à la logique originelle de la loi de 1994 votée à l'initiative de Simone Veil qui veut que l'Etat compense l'intégralité des exonérations de charges. Pour 2004, la somme versée par l'Etat à la sécurité sociale ( sur le budget du ministère du travail) est de 17 milliards. Cette suppression montre que nous avons entendu nos partenaires. Nous sommes déterminés à simplifier les circuits et à strictement identifier ce qui relève des finances de l'Etat et des finances de la sécurité sociale. C'est une condition nécessaire pour que la responsabilité des gestionnaires de la sécurité sociale puisse pleinement s'affirmer. La clarification des relations financières des relations entre l'Etat et la Sécurité sociale passe aussi par l'attribution de l'intégralité des droits tabac à l'assurance maladie. Cette hausse que nous souhaitons pour des raisons de santé publique participera au redressement de la sécurité sociale. Nos concitoyens le comprennent alors qu'il ne voyait pas la logique du financement des 35 heures par les droits tabac voulus par nos prédécesseurs. Autre mesure de cohérence, s'appuyer sur les professionnels de santé et les patients pour développer la maîtrise médicalisée. Le Président de la République nous a demandé instamment de généraliser sans plus attendre les outils de maîtrise médicalisée des dépenses, en s'engageant pleinement dans l'ère des réalisations concrètes. C'est notre devoir prioritaire pour 2004. Il repose sur la responsabilisation et l'implication individuelle et collective de l'ensemble des acteurs, caisses d'assurance maladie, professionnels de santé et usagers du système de soins. La médecine rationnelle est une médecine économe. Econome des efforts des médecins. Econome du temps des patients. Econome des deniers publics. Les résultats des accords de 2002, que je vous ai rappelé, montrent que les professionnels et les caisses y sont prêt et que la maîtrise médicalisée peut réussir. De même, les propositions communes des Caisses (CNAMTS, CANAM et MSA) et de la CSMF, qui ouvrent la voie à la publication du RCM, ainsi que l'adhésion du SML à la convention des généralistes, sont un signe d'espoir. On ne peut faire de juste médecine sans les médecins. Le PLFSS 2004 prévoit, dans cet esprit, un nombre important d'outils pour que la maîtrise médicalisée prenne véritablement effet et que 2004 soit une année d'inflexion réelle de la progression des dépenses d'assurance maladie, amplifiant une tendance perceptible dans les derniers mois. Je pense notamment aux mesures suivantes : - la possibilité pour les URCAM de passer des conventions, avec des groupements de professionnels de santé, aux termes desquelles ceux-ci s'engageraient sur des améliorations de leurs pratiques ; - la simplification des dispositifs d'incitation aux bonnes pratiques pour qu'ils puissent être conclus plus rapidement entre les partenaires. Il est aussi important que ces accords soient validés par une instance scientifique ; - une amélioration du contenu du PIRES qui fonde les exonérations des malades en affection de longue durée ; - La précision des règles de non-remboursement pour les actes dont l'objet est extérieur au système de santé ; - L'expérimentation du dossier médical partagé. La nouvelle convention d'objectifs et de gestion que je signerai avec la CNAMTS au tout début de l'année 2004 permettra à celle-ci de progresser dans son rôle de régulateur et de contrôle, je pense aux arrêts de travail et aux admissions en ALD mais également dans son rôle de conseil et de service aux professionnels de santé. Cohérence dans une politique du médicament tournée vers l'innovation. Nous allons poursuivre et amplifier la politique menée depuis maintenant près de 18 mois. Elle vise à permettre aux patients d'avoir accès aux nouveaux traitements dont ils ont besoin tout en recherchant une évolution de la dépense globale compatible avec l'équilibre des comptes sociaux. Nous poursuivrons l'an prochain la politique que nous avons mené en 2003 avec le déremboursement de la deuxième vague de médicaments à SMR insuffisant, l'alignement du remboursement de l'homéopathie sur celui des médicaments à SMR faible ou modéré. Nous accroîtrons également le nombre de groupes génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité. Enfin, nous mènerons le réexamen des conditions de ventes et de remboursement de certains médicaments ou dispositifs médicaux dont le service médical rendu paraît moindre aujourd'hui qu'au moment où ils ont été mis sur le marché. Le CEPS sera mandaté pour détecter ces produits et me faire des propositions. Parallèlement, nous poursuivrons nos efforts de 2003 qui à travers l'accord cadre avec l'industrie et les budgets accordés à l'hôpital ont réellement permis d'améliorer l'accès de tous à de nouveaux médicaments. Dans le cadre de la tarification à l'activité, nous favoriserons l'utilisation à l'hôpital des médicaments les plus innovants. Cohérence dans les règles d'exonération du ticket modérateur aussi. Les actes exonérés de ticket modérateur croissent très rapidement. Ainsi, leur progression a été de 11,2% en 2002. Or, certaines exonérations totales de ticket modérateur liées à un acte coté en K 50 et plus, ont donné lieu au fil des années à des interprétations extensives très coûteuses et inégales par les caisses. Il faut dire que les bases juridiques de ces règles sont floues. Elles reposent sur un arrêté de 1955, qu'un décret prévu par les ordonnances de 1967 devait abroger. Ce décret en Conseil d'Etat n'a pas été pris. Nous prévoyons de le faire. Il ne reviendra pas sur l'exonération totale de l'acte lui-même, cela va de soi. Il clarifiera simplement le champ des exonérations totales des autres actes qui sont aujourd'hui, dans une totale obscurité, liées à l'acte exonérant. Celles-ci seront, comme c'était l'esprit de l'ordonnance de 1967, limitées aux actes les plus coûteux, essentiellement ceux réalisés dans le cadre des séjours hospitaliers. Les autres actes seront remboursés selon le droit commun. Cette mesure de rationalisation devrait permettre de dégager environ 500 millions d'euros d'économies pour l'assurance maladie. Enfin, le forfait journalier à l'hôpital n'a pas été réévalué depuis 1996, alors même que les coûts de l'hôpital ont fortement progressé. Le gouvernement a donc décidé une hausse du forfait journalier de 10,67 euros à 13 euros. Cette hausse ne pénalisera pas les plus pauvres pris en charge par la CMU. Par ailleurs, une réduction de 9 euros est prévue pour les séjours psychiatriques afin d'éviter de pénaliser les malades qui alternent hospitalisation et intégration sociale en ville. Cette mesure est très attendue. Par ailleurs, une hausse de la taxe sur la promotion pharmaceutique de 150 M d'euros permettra de réduire la promotion excessive de certains produits. Les visiteurs médicaux ont un rôle souvent utile pour diffuser de l'information aux médecins. Mais l'excès de visites médicales est aussi un facteur inflationniste reconnu internationalement. Or, nous sommes le pays recordman du monde de consommation de médicaments par habitant. 400.000 de nos concitoyens environ en consomment plus d'une boîte par jour ! Enfin, nous allons demander aux caisses d'améliorer l'efficacité du recours contre les tiers afin de mieux responsabiliser les responsables d'accidents et leurs assureurs. Nous en attendons 100 millions pour l'assurance maladie environ. Comme vous le voyez, face à la dégradation des comptes, nous faisons tout ce qu'il est possible de faire pour stabiliser le déficit de l'assurance maladie, tant en recettes qu'en dépenses, avec courage et détermination. Mais nous ne voulons pas sacrifier aux problèmes conjoncturels ni la reprise de la croissance, ni la santé de nos concitoyens, ni la nécessaire modernisation de notre sécurité sociale que nous entendons conduire dans le respect du dialogue social. Plus encore, nous avons entamé la modernisation de notre sécurité sociale dans le domaine des retraites, de la famille, de la santé publique, de l'hôpital. Et, en remettant de l'ordre dans l'assurance maladie, en engageant la concertation, nous avons posé les jalons de la modernisation de l'assurance maladie. Aujourd'hui, et pour les mois à venir, chacun - patients, professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, et Etat - est placé devant ses responsabilités, qui sont lourdes tant l'enjeu est déterminant pour notre collectivité nationale et la complexité de la tâche est grande. Pour sauvegarder notre sécurité sociale solidaire, offrir de nouvelles sécurités à nos concitoyens et offrir le meilleur de la santé pour tous, le dialogue social est absolument indispensable. Le chantier est bel et bien lancé. L'année à venir sera chargée mais déterminante. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 9 octobre 2003)