Déclaration de Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat à la solidarité, sur la prise en charge des personnes âgées, le maintien à domicile des personnes âgées et le statut d'un médecin coordonnateur au sein des étéblissements spécialisés, Lille le 7 décembr
Date: 2007-12-07
Orateur: Valérie Létard
Fonction: FRANCE. Secrétaire d'Etat à la solidarité

Monsieur le président Mesdames et messieurs les responsables d'établissements Je suis très heureuse de saisir l'occasion de votre Assemblée générale à Lille, dans cette région du Nord qui m'est si chère pour venir à la fois vous saluer et vous passer un certain nombre de messages. L'année 2008 s'annonce comme une année essentielle pour la prise en charge des personnes âgées. L'année 2008 sera l'année de la décision pour ce qui concerne le grand chantier du 5ème risque de protection sociale, j'aurai l'occasion d'y revenir dans un instant. Mais l'amélioration de la prise en charge des personnes âgées est pour moi une priorité de 1er ordre et j'ai voulu que cette priorité soit d'ores et déjà lisible dans la loi de finances de la sécurité sociale pour 2008. Celle-ci nous donnera les moyens de faire davantage pour répondre aux attentes exprimées de toutes parts, qu'il s'agisse des familles, des professionnels, des partenaires sociaux ou des fédérations d'établissements. En 2008, la collectivité nationale consacrera aux dépenses médico-sociales en faveur des personnes âgées plus de 6,4 milliards d'euros, soit une augmentation de 650 millions par rapport à 2007. En permettant aux personnes âgées dépendantes qui le souhaitent, de rester à leur domicile aussi longtemps que possible, il s'agit de prolonger et d'accentuer l'effort de création de places de Services et soins infirmiers à domicile (SSIAD). Là où les créations de places s'élevaient à environ 4.000 par an entre 2004 et 2006, nous serons en mesure d'assurer le financement de la création de 6.000 places en 2008, comme pour cet exercice 2007. Favoriser le maintien à domicile implique aussi de développer l'accueil de jour et l'hébergement temporaire, notamment pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. En 2008 seront donc financées 3300 places d'accueil de jour d'hébergement temporaire. Le fait que les frais de transport des personnes vers les accueils de jour sont désormais pris en charge devrait inciter les porteurs de projets à les réaliser concrètement. Mais il ne s'agit pas d'opposer le domicile à l'établissement car les deux approches sont indispensables. Aussi nous allons accélérer de manière significative le rythme d'autorisations de création d'établissements pour les personnes les plus dépendantes, en finançant la création de 7.500 nouvelles places d'EHPAD en 2008 (contre 5.000 cette année) et en poursuivant leur médicalisation ainsi que leur adaptation à l'accueil des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Je connais le dynamisme de votre secteur et je sais que cela permettra de débloquer le financement d'un certain nombre d'établissements que nos concitoyens et leurs élus attendent parfois avec impatience. Enfin, et surtout la nouvelle tarification - dite « pathos » - permettra de prendre en compte non seulement la charge de travail liée à la dépendance, mais également la charge en soins médicaux et techniques requis par les résidents. Ces moyens nouveaux vont ainsi nous permettre de poursuivre l'augmentation des ratios d'encadrement soignant et la diversification des compétences dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), avec la création dans ces établissements d'environ 10.000 emplois soignants et médicaux nouveaux soit un engagement de 300Meuros supplémentaires Je sais que beaucoup d'entre vous on pu s'inquiéter, aussi bien de la réintroduction des dispositifs médicaux que de ma très ferme volonté d'achever le processus de médicalisation qui m'a conduit refuser de reporter, une nouvelle fois la date butoir de conventionnement. En ce qui concerne, le maintien de la date butoir du 31 décembre 2007, je n'ais pas voulu d'un 4ème report car - à un 4ème report succéderait évidemment en 2008 une demande de 5ème report. En effet la pratique du recul de la date limite tend à satisfaire la demande des établissements les moins dynamiques du secteur, au détriment de tous les autres. Les délais déjà accordés pour signer les conventions ont été amples : plus de 8 ans depuis la parution des premiers décrets et 7 ans depuis la loi instaurant l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en juillet 2001. - Reporter à nouveau la date limite aurait de mon point de vue été synonyme de renoncement de fait à achever la médicalisation des EHPAD. Cela aurait de la même façon conduit à priver plus de 80 000 personnes âgées dépendantes hébergées dans les EHPAD de soins de qualité. A titre d'exemple, les EHPAD non conventionnés ne disposent pas d'un médecin ordonnateur. Les établissements non conventionnés ne s'inscrivent pas dans la démarche qualité prévue par les convention tripartites (projet de vie, projet d'établissement).. Le dispositif ainsi fixé n'est en rien punitif ni pour les personnes âgées ni pour les établissements. Bien au contraire un nouveau retard dans le conventionnement, prive les personnes âgées dépendantes d'important moyens en personnels : la contre partie des engagements qualitatifs prévus par la convention est l'attribution d'un budget soins plus important calculé en fonction de l'état de santé réel des résidents : plus de 10 000 emplois soignants seront créés à ce titre dans les établissements conventionnés en 2008. Les établissements accueillant les cas les plus lourds sont les premiers bénéficiaires de ces crédits, et notamment les unités de soins de longue durée (USLD) conventionnées. Pour les établissements rencontrant le plus de difficultés, des missions d'appuis seront conduites pour dégager les solutions adéquates «  au cas par cas » et ces missions feront l'objet d'un suivi particulier au niveau de mon cabinet. La aussi je veux vous parler franchement : les attentes de la population ont évolué : il existe sans doute une petite minorité d'établissements de tout statut qui doivent radicalement changer leur mode de fonctionnement afin d'accompagner correctement des personnes âgées dépendantes. Il faudra que chacun prenne ses responsabilités. Mais c'est de l'intérêt de tous, personnes âgées bien sûr mais également professionnels du secteur, que les progrès de grande majorité des gestionnaires et de leurs équipes ne soient pas masqués par les défaillances de quelques uns. La bien traitance doit être notre but commun, la lutte et la dénonciation de la maltraitance devenir un impératif catégorique. L'émission télévisée de dimanche dernier témoigne de l'intérêt croissant du grand public sur ces questions.(...) Il en va de même en ce qui concerne la réintégration des dispositifs médicaux dans le budget des EHPAD qui a suscité tant d'inquiétude : Je veux d'abord réaffirmer qu'il ne s'agit pas là d'une mesure brutale de dernière minute : cette réintroduction était prévue depuis 2006, et un délai d'un an avait été prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 pour préparer la réintégration au 1er janvier 2008. Là aussi, j'estime qu'il faut que les dispositions législatives soient appliquées. Les dispositifs médicaux en question sont actuellement pris en charge sur l'enveloppe soins de ville sous forme de location ou de tarif unitaire de plus en plus coûteux pour l'assurance maladie. Par exemple, la location d'un lit pendant 18 mois coûte à la sécurité sociale le prix d'achat de ce lit, alors même que cet équipement s'amortit sur 5 ans. Par ailleurs les gestionnaires d'établissement peuvent procéder à des achats groupés qui permettent de fortes remises Dans un esprit de « gagnant-gagnant » l'assurance maladie transférera dans le budget des EHPAD le coût actuel des dispositifs médicaux. Les économies pour l'assurance maladie interviendront à moyen terme grâce à la responsabilisation des gestionnaires d'EHPAD sur cette dépense. Je serai vigilante à ce que ce transfert se fasse sur cette base du gain réciproque car c'est la condition du succès Une concertation est en court pour fixer la liste définitive des dispositifs médicaux intégrés dans le tarif des EHPAD afin d'en exclure les matériels trop spécifiques qui resteront remboursés sur l'enveloppe médecine de ville. Ma démarche, c'est une démarche de clarté d'application des règles. C'est aussi une démarche d'équité C'est dans cette logique d'équité que j'ai décidé d'accorder à l'ensemble des établissements du secteur le même taux d'évolution budgétaire. Vous attendiez ce chiffre : je vous le donne, le taux de reconduction pour 2008 s'établira à 2,15% pour 2008 tous secteurs confondus. Il est ainsi mis fin à la pénalisation dont pouvait souffrir les établissements de statut commercial. J'attache beaucoup d'importance à la diversité des intervenants dans la prise en charge de la dépendance. Ainsi il ne fait pas de doute que le dynamisme des promoteurs en ce qui concerne la création d'EHPAD doit beaucoup aux établissements commerciaux. Je souhaite que cette dynamique se poursuive dans les années à venir car la réponse aux besoins d'hébergement des personnes âgées suppose, à coté d'un secteur public et associatif très important, un secteur commercial dynamique. Ce dynamisme à mes yeux doit toutefois s'inscrire dans le cadre des règles d'autorisation de places. Il faut rendre les mécanismes d'autorisation plus performants, et plus souples, et pour cela, il faut donner aux services de l'Etat et aux départements les moyens d'une véritable vision pluriannuelle. Si les procédures actuelles d'autorisation sont trop lourdes et imparfaites, il faut les changer mais cela n'autorise pas à les contourner, par exemple en engageant la construction d'un établissement qui n'aurait pas été préalablement autorisé par le préfet. Je serai vigilante à ce que l'Etat ne soit pas mis devant le fait accompli comme cela a pu être le cas dans le passé. De même, il m'apparaît souhaitable de voir plus systématiquement le secteur commercial recourir à l'habilitation partielle à l'aide sociale afin de contribuer à la mixité sociale dans vos établissements. Le dynamisme du secteur commercial pourra aussi être d'une aide précieuse pour atteindre les objectifs ambitieux de créations de places nouvelles du plan solidarité grand âge dans le domaine des SSIAD et des accueils de jours : ici aussi, il faudra, je le sais, modifier les règles de tarification des SSIAD pour les rendre plus attractives. Une expérimentation a été menée en 2007 sur plus de 2000 places de SSIAD pour identifier les patients lourds. Il faudra en tirer les conséquences. D'ores et déjà il est possible de combiner, au sein d'un même Service Polyvalent d'Aide et de Soins à Domicile (SPASAD) une activité de soins infirmier à domicile et d'aide à domicile. Il est important que le secteur commercial se développe dans se secteur afin d'aider à sa professionnalisation en favoriser une saine émulation avec les autres secteurs. Je souhaite aussi ouvrir une réflexion sur le statut des médecins coordonnateurs. Je vous ai dit les efforts qu'effectuait le Gouvernement pour renforcer les moyens des EHPAD. Mais je ne veux pas vous cacher mon inquiétude en ce qui concerne le très important « turn over »  qui affecte la profession des médecins-coordonnateurs. La mise en oeuvre progressive du décret sur les temps minimum doit nous permettre de régler une partie de cette difficulté, là où elle est la plus aigüe. Les moyens nouveaux, parfois très importants attribués aux EHPAD, en partie fléchés sur les médecins-coordonnateurs, doivent aussi permettre d'améliorer leur niveau de rémunération. Mais il ne faut pas hésiter à identifier les principales difficultés que rencontrent les médecins coordonnateurs et qui sont je le crois la cause majeure de ce « turn over » : - difficultés dans la relation avec les médecins libéraux, souvent très nombreux alors que le médecin-coordonnateur doit faire face à plusieurs missions en même temps ; - difficultés avec le Conseil de l'ordre en cas de conflit avec un professionnel de santé ; - difficultés aussi parfois, il faut bien le dire avec le responsable de l'établissement alors que la bonne entente avec celui-ci - ainsi qu'avec l'infirmière référente ou le cadre soignant - est la condition sine qua non de la qualité de service dans un EHPAD. Je sais également que parfois on est amené à s'interroger sur le moment auquel s'exerce la liberté de choix du médecin. Je n'ai pas de solutions toutes faites pour dépasser ces difficultés. Et c'est bien parce que je crois à la concertation et aux vertus de «l'intelligence collective » que j'ai annoncé lors des 5èmes Assises de médecins-coordonnateurs, il y a quelques jours l'organisation d'un groupe de travail, associant les médecins-coordonnateurs bien sûr mais également les responsables d'établissements, les représentants des professionnels libéraux médicaux et paramédicaux , afin de de mieux mettre en adéquation les missions des médecins coordonnateurs aux moyens, notamment juridique qui leur sont reconnus. Je souhaite que ce groupe de travail se réunisse dès le mois de janvier et puisse me rendre ses 1ères conclusions à la fin du 1er semestre 2008. Je ne voudrais pas terminer cette intervention sans vous donner mon sentiment sur la question, cruciale pour votre secteur, du 5ème risque. En effet, en ce qui concerne le 5ème risque, après le remarquable travail d'expertise mené par le conseil de la CNSA, j'y reviendrai dans un instant, il s'agit maintenant, sur la base des orientations que fixera le président de la République, d'engager une phase active de concertation, tant avec les partenaires sociaux que les collectivités locales et les associations. Comme l'a indiqué le Président de la République, ce chantier devra aboutir au premier semestre 2008. Car c'est bien d'un nouveau champ de la solidarité collective dont il s'agit. Beaucoup a déjà été fait dans les années passées, notamment grâce à la mise en place de l'APA et de la PCH, et la création de la CNSA. Pour la première fois, un Gouvernement s'engage à relever le défi de la perte d'autonomie dans sa globalité, que l'on soit une personne âgée dépendante ou une personne handicapée. Nous vivons de plus en plus longtemps, c'est une chance mais c'est aussi un défi que nous devons relever collectivement. Ce que nous voulons, c'est un système plus clair ; de proximité, qui permette un traitement équitable sur tout le territoire, mais qui soit également adapté à la situation de dépendance de chaque personne, lui permettant ainsi de conserver une meilleure autonomie. Mais, justement parce que la réussite des projets dépend encore trop souvent de la bonne volonté des uns et des autres, il faut également réformer en profondeur la gouvernance du secteur médico-social. De nombreuses pistes sont sur la table, il faut les aborder sans tabous. Par exemple, je serai particulièrement vigilante sur les modalités de prise en compte des problématiques médico-sociales dans de futures agences régionales de santé si ces dernières devaient couvrir ce champ. Cette reconfiguration de l'action de l'Etat en région peut être l'occasion de conduire une démarche réellement décloisonnée entre le secteur sanitaire, la médecine de ville et le secteur médico-social. Elle peut être l'occasion de recomposer l'activité hospitalière vers les EHPAD, les services à domicile et les établissements pour personnes handicapées. Cela suppose bien sûr que le secteur médico-social ne soit pas la variable d'ajustement, notamment budgétaire, par rapport aux secteurs de la ville et de l'hôpital. Cela suppose aussi que les conseils généraux, puissent également faire entendre leur voix, en particulier en termes de programmation de l'offre d'établissements et services au sein de ces futures agences. En ce qui concerne la gouvernance, le rôle de la CNSA au plan national - et je crois que cela fait consensus - est un acquis sur lequel il faudra s'appuyer afin de permettre à ce tout jeune - mais ô combien précieux - établissement public de pouvoir pleinement exercer sa mission de mise en oeuvre effective du 5ème risque et de répartition équitable des moyens sur le territoire. Les services de l'Etat devront, quant à eux, concentrer leur attention sur le pilotage stratégique et réglementaire. Je sais bien entendu, que tout le monde se pose la question du financement du 5ème risque. Sur ce point, là aussi, je crois qu'il faut faire preuve d'imagination et trouver le meilleur partage entre la solidarité nationale et la prévoyance individuelle ou collective, entre financement national et financement local et explorer, également, les pistes de redéploiement au sein des dépenses publiques, comme nous y invitent les travaux sur la révision générale des politiques publiques. La piste de la prévoyance, notamment collective, doit être étudiée sans à priori dès lors que sont assurés les mécanismes garantissant le maintien et même le renforcement de la solidarité sociale et intergénérationnelle. La prévoyance peut constituer sur le long terme un levier important pour limiter le recours à des prélèvements supplémentaires tout en garantissant la pérennité du dispositif. Mettre en oeuvre concrètement ce nouveau droit suppose également de traiter la question du reste à charge en établissement. Elle concerne plus de 600 000 personnes âgées et leurs familles. Il existe sur ce sujet de profondes différences entre les deux champs du handicap et des personnes âgées, et je crois que nos concitoyens attendent de notre part des réponses. La nécessaire convergence du handicap et de la dépendance ne doit pas conduire à une confusion entre les deux secteurs, en particulier parce que l'on ne peut pas assimiler la dépendance du grand âge et le handicap. La dépendance liée à l'avancée en âge est un risque prévisible, qui survient après une vie d'activité durant laquelle la plupart des personnes ont acquis des droits à pension et souvent un patrimoine. Le handicap, quant à lui, prive justement la personne de la possibilité d'acquérir ces ressources. L'équité en la matière, ce n'est pas forcément d'avoir une approche identique. Dans le cadre de la réflexion sur le 5ème risque, je crois indispensable d'aborder la question de la différence entre le tarif d'hébergement moyen de 1500euros par mois, et parfois beaucoup plus et un niveau de retraite moyen d'environ 1100 euros. Cette question ne concerne pas que les établissements habilités à l'aide sociale car le niveau des tarif progresse aujourd'hui beaucoup plus vite que les retraites Le Gouvernement réfléchit à des mécanismes de maîtrise du reste à charge. Nous y travaillons. Je crois nécessaire de distinguer clairement dans les budgets des EHPAD, ce qui relève « du gîte et du couvert » qui doit être pris en charge par l'usager dans la limite d'un reste à vivre minimum, de ce qui relève précisément du panier de biens et services de compensation de la perte d'autonomie. De même, je m'interroge sur l'opportunité de maintenir cette bizarrerie, à mon sens inéquitable, qui accroit le reste à charge des usagers. Elle consiste, uniquement dans les EHPAD, à ne pas voir la totalité des aides soignantes financées par l'assurance maladie. Il s'agit d'une source de complexité dans la gestion de l'établissement et d'un surcoût peu justifiable pour les usagers. Il est un domaine qui devra également être repensé, c'est celui de la qualification des personnels soignants ou non soignants. Je veux anticiper les réponses à apporter à cette question fondamentale. Pour cela, je souhaite préparer un plan métier dont je cernerai les contours en menant tout d'abord des expérimentations dans quelques régions et pour commencer dans la région où vous vous trouvez aujourd'hui. Nous allons pour cela signer des conventions pluriannuelles avec les conseils régionaux volontaires afin de développer les formations sociales et médico-sociales de nature à permettre la création de plusieurs milliers d'emplois. Cela passe également, et le Président de la République a insisté sur ce point, par une meilleure reconnaissance des métiers du médico-social. Il faut que demain une expérience professionnelle auprès d'une personne handicapée ou atteinte de la maladie d'Alzheimer soit autant valorisée qu'une carrière dans le secteur sanitaire. Je crois vraiment que cette question de la dépendance doit être regardée d'un oeil neuf : non pas seulement comme une charge pour les usagers et la collectivité, mais également comme l'un des principaux viviers d'emplois de l'avenir. Cette dynamique doit s'appuyer, de façon pluriannuelle et comme c'est le cas en 2008 aussi biens sur le développement de l'offre en établissements que sur la prise en charge à domicile Toutes les enquêtes d'opinion démontrent qu'une très grande majorité de nos concitoyens souhaite rester à domicile, le plus longtemps possible. Il est certain cependant que la solution de l'hébergement en établissement, notamment face à la maladie d'Alzheimer aux stades les plus avancés reste incontournable, aussi bien pour une prise en charge permanente de la personne que pour la préservation de l'équilibre des aidants familiaux. On ne peut pas se satisfaire du constat - terrible - de l'augmentation catastrophique de la mortalité des aidants lorsque le conjoint est atteint de la maladie d'Alzheimer. Ne nous y trompons pas : l'effort à réaliser est colossal. Mais il est déjà largement engagé depuis plusieurs années et en 2008, je l'ai rappelé la collectivité nationale consacrera presque 6,5 milliards d'euros au financement des soins dans le secteur des personnes âgées Mais la mise en oeuvre effective d'un véritable droit à l'autonomie suppose d'ouvrir d'autres chantiers comme celui de l'adaptation de l'hôpital à la révolution du 4ème âge qui suppose de passer d'une organisation de l'hôpital par pathologie à une approche pluridisciplinaire. Ici aussi, il faut souligner les avancées récentes et notamment le décret ouvrant la possibilité pour les services d'hospitalisation à domicile d'intervenir dans les EHPAD afin d'éviter, chaque fois que c'est possible, la rupture avec le lieu de vie et les traumatismes de l'hospitalisation. Mais il faut aller plus loin : l'enjeu - et c'est là toute la difficulté - est bien d'assurer, au-delà des différences institutionnelles et de financement, une cohérence de la prise en charge aussi bien à l'intérieur du champ sanitaire (court séjour, équipe mobile de gériatrie, soins de suite) que dans l'articulation avec le champ médico-social (EHPAD, SSIAD, petites unités de vie, infirmiers libéraux et médecins généralistes) Pourquoi ne pas s'inspirer des exemples étrangers de gestionnaires de cas (« case manager »), comme le propose la Commission Ménard sur la maladie d'Alzheimer, en confiant à un interlocuteur unique (par exemple un soignant avec une expérience médico-sociale) le suivi et l'orientation de la personne ? Il y aurait bien d'autres thèmes à aborder comme celui des innovations technologiques dans le champ de l'autonomie et de l'accès effectif à celles ci, comme celui des outils d'évaluations de l'autonomie qui ont vocation à converger entre handicap et dépendance. Nous aurons bien sûr l'occasion d'en débattre dans les mois qui viennent. Le Gouvernement est engagé de manière résolue sur les différents chantiers que je viens d'évoquer, ne serait-ce que pour tenir compte des progrès de la longévité dans notre pays. Nous sommes conscients du fait que la prise en charge de nos concitoyens les plus fragiles est une nécessité humaine et sociale mais aussi un facteur de développement économique assuré. Je crois que le chantier du 5ème risque est un enjeu majeur, un enjeu de civilisation, que nous porterons avec Xavier Bertrand. En effet, c'est aussi et d'abord à la mesure de ces efforts envers les plus fragiles que se mesure le degré de civilisation d'une société, autant qu'à sa richesse ou à sa puissance. C'est ma conviction profonde. Et je serai, en tant que ministre de la Solidarité, en première ligne à l'écoute des besoins des personnes les plus fragiles. Je vous remerciesource http://www.synerpa.fr, le 3 janvier 2008