Interviews de M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, sur le site internet du Premier ministre le 9 décembre 2004 et à RMC le 13 décembre 2004, sur les principales mesures de réforme de l'assurance maladie qui entrent en vigueur le 1e
Date: 2004-12-09
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. SE à l'assurance maladie

Chat avec le secrétaire d'Etat, Xavier BERTRAND Sur le site internet de Matignon 9-12-2004 Fanny, Interneto - Pouvez vous tout d'abord présenter aux internautes un résumé des mesures phares de votre réforme de l'assurance maladie ? Xavier Bertrand : Tout d'abord, je voudrais dire que cette réforme était indispensable. Fin 2004, nous aurons un déficit de l'assurance maladie de 13 milliards d'euros, donc ce n'était plus possible de continuer ainsi. Ce déficit se creusait de 23 000 euro par minute ! Nous avons voulu, avec Philippe Douste-Blazy, et sous l'impulsion de Jean-Pierre Raffarin, mettre en place cette réforme. Elle vise à mieux organiser le système de soins, à dépenser mieux pour soigner mieux. Il est important de continuer à développer la qualité des soins. Cela s'articule autour de l'idée du médecin traitant, dont nous parlerons certainement, du dossier médical personnel, du décloisonnement entre la ville et l'hôpital. Avec aussi une politique du médicament différente, en jouant la carte du générique. Il s'agit de mettre un terme à l'abus et au gaspillage qui existent dans notre système. Chaque euro investi dans notre système de santé doit être dépensé au mieux. Voilà la philosophie de notre réforme. Depuis que la loi a été votée, beaucoup de questions précises se posent. A moi d'y répondre concrètement ce soir. Nadette : Faudra-t-il l'avis du médecin généraliste référent pour consulter un docteur homéopathe ? Xavier Bertrand : Déjà, ce n'est pas un médecin référent, c'est un médecin traitant, qui est un peu le médecin de famille. 85 % des Français, notamment en province, ont déjà ce médecin de famille. C'est lui qui va vous conseiller avant d'aller voir un spécialiste. On a gardé la liberté de choix. Si cette internaute veut aller voir directement un homéopathe, elle pourra le faire, mais il faut savoir qu'il y aura un surcoût. Elle peut aussi choisir son homéopathe comme médecin traitant. Mme Mabuse : Monsieur le ministre, comment pouvez-vous laisser les généralistes libéraux ruraux, épuisés par 70 heures de travail par semaine, être réquisitionnés dans des conditions de sécurité qu'on ne pourrait pas appliquer au moindre camionneur ? Xavier Bertrand : En un mot, la réquisition, c'est quand, dans certains départements qui sont très vastes, on n'a pas de médecin pour assurer les gardes la nuit, et que l'hôpital est assez loin, le préfet peut procéder à des réquisitions. C'est une procédure rare, très rare, utilisée dans moins de 1 % des cas. Quand il y a une réquisition, c'est un peu un constat d'échec du système de santé. Dans l'avenir, nous voulons davantage de médecins en milieu rural, et qu'ils puissent plus facilement prendre des gardes la nuit, parce qu'ils sont déjà souvent débordés. Nous sommes en train de travailler à une meilleure organisation des soins sur l'ensemble du territoire. Nous venons de voter des mesures dans le cadre du projet de loi de développement des territoires ruraux, et nous sommes très attachés à mettre en place la permanence des soins, sur tout le territoire français. L'égalité des soins, c'est cela aussi : avoir accès aux soins dans de bonnes conditions, où que l'on habite, à la ville ou à la campagne. Chihiro : Bonjour, avez-vous pensé au délai d'attente qui va encore être rallongé pour un rendez-vous chez le généraliste ? Xavier Bertrand : Je ne vois pas pourquoi le délai d'attente serait rallongé. Rien dans la réforme ne va rallonger le délai, bien au contraire. Nous allons mettre en avant dans les années qui viennent la qualité des soins. L'idée du médecin généraliste, c'est que, comme c'est le cas aujourd'hui avec le médecin de famille, le médecin traitant est celui qui vous connaît le mieux. Il saura, plus rapidement qu'avant, vous orienter vers le bon spécialiste. Imaginez que j'aie une douleur dans la poitrine, d'origine inconnue. Soit je vais voir directement un rhumatologue, un cardiologue ou un autre spécialiste, et je vais consulter trois fois avant d'être correctement soigné. Alors que si je vais voir mon médecin traitant dès le début, lui saura me dire quel est le bon spécialiste. L'évolution du système permettra de gagner du temps, ce qui est avant tout meilleur pour ma santé. Paul Soque : Si mon médecin traitant me conseille d'aller voir mon cardiologue, qui me demande actuellement 70 euros par consultation, est-ce que je ne paierai plus les dépassements ? Xavier Bertrand : S'il demande 70 euros par consultation, c'est qu'il est en secteur 2. Il n'y aura pas de changement demain. L'assurance maladie est en train de réfléchir à un système pour que les spécialistes en secteur 2 qui voudraient revenir avec des tarifs que l'on appelle opposables, puissent se faire prendre en charge une partie de leurs charges sociales. Ce pourrait être plus favorable pour notre internaute. Laurent : Alors que de plus en plus de mutuelles se retirent du dispositif de la CMU complémentaire, comment allez-vous supporter la charge supplémentaire de dépenses ? Xavier Bertrand : Je n'ai pas connaissance qu'il y ait des mutuelles qui se retirent de la CMU complémentaire. Une chose est certaine : dans cette réforme de l'assurance maladie, il n'y a aucun changement dans la frontière entre le régime obligatoire et le régime complémentaire. Auparavant, dans la plupart des réformes qui ont été engagées, on avait toujours deux systèmes pour régler les problèmes de l'assurance-maladie : prélèvements massifs et déremboursements massifs. Là, nous n'avons pas voulu utiliser ces deux solutions de facilité. Nous avons voulu mieux organiser le système de soins. Voilà pourquoi aujourd'hui, le système qu'on connaissait entre le régime obligatoire et le régime complémentaire reste exactement le même et les assureurs complémentaires n'ont pas plus de pouvoir. Les efforts que nous demandons aujourd'hui, c'est pour garder le même système de santé. Goldie : Bonjour. Comme beaucoup de Français je pense, j'ai chaque année des rendez-vous fixes chez des "spécialistes" : je vais deux fois par an chez ma gynécologue, une fois par an chez mon ophtalmo pour vérifier ma vue et me faire prescrire des verres de contact, chez ma dentiste pour effectuer un détartrage en règle... Bref, devrais-je désormais aller chez un médecin généraliste et lui demander son accord pour prendre rendez-vous chez ces trois spécialistes ? Xavier Bertrand : Gynécologue, ophtalmo et dentiste : avec la réforme, aucun changement. Le gynécologue reste en accès direct : pas besoin d'aller voir son généraliste avant d'aller voir son gynécologue. L'ophtalmo, c'est pareil, et le dentiste, en plus, n'est pas un médecin à proprement parler, il n'y a donc pas de changement. En définitive, ce n'est pas une révolution du système que nous proposons, c'est une évolution, qui répond aussi au bon sens ! Caladois : Si je porte des lentilles est-ce que je paie le "1 euro" chaque fois que je renouvelle mes lentilles ? Xavier Bertrand : Si le renouvellement se fait à l'occasion d'un acte médical, s'il y a une visite médicale, oui, il y aura le 1 euro. Si le renouvellement se fait chez un opticien, la réponse est non, car il ne s'agit pas d'un acte médical. Joël : Pourquoi les médicaments homéopathiques ne seront plus remboursés ? Xavier Bertrand : Philippe Douste-Blazy et moi-même avons été clairs : nous ne pensons pas qu'il soit souhaitable de dérembourser complètement l'homéopathie. Sans rentrer dans le débat de l'efficacité thérapeutique, l'homéopathie offre une bonne solution de soins à un grand nombre de Français. Si l'assurance maladie ne la rembourse plus -cela représente 0,9 % de l'ensemble des dépenses remboursées-, ces Français iront certainement vers d'autres formes de traitement, qui coûteront beaucoup plus cher à l'assurance maladie. Maintenir le remboursement de l'homéopathie, ça me semble aussi une mesure de bon sens. Qzdb : Je vis six mois par an dans un autre département. Je dois revenir chez moi pour pouvoir voir le docteur ? Xavier Bertrand : Bien sûr que non. Mais la question qui se posera, c'est "pour être le mieux soigné, quel est le médecin à qui je fais le plus confiance ?". Le choix se fera sur des critères qui seront très personnels. Nous avons pris en compte, évidemment, les situations d'urgence. Si vous avez un problème de santé le soir, si vous appelez SOS médecin ou quelqu'un d'autre, vous serez remboursé dans les mêmes conditions. C'est la même chose quand vous êtes en vacances, ou pour un professionnel qui est en déplacement. Joël : La contribution de 1 euro à chaque consultation, ne représente-t-elle pas un surcoût difficile à supporter pour les foyers les plus démunis ? Xavier Bertrand : Si on parle des foyers les plus démunis, je pense que Joël fait allusion aux personnes qui sont à la CMU, ces personnes n'auront pas à payer le 1 euro. Trois catégories en seront exonérées : les enfants, les femmes enceintes et les personnes à la CMU. On va en moyenne 7 à 8 fois chez le médecin par an, spécialiste ou généraliste. Cela va donc représenter 0,70 centime par mois par Français, je ne pense pas que ce soit très important. Emmanuel : Comment cela se passera-t-il chez un médecin référent qui pratique le tiers payant pour prélever le 1 euro ? Xavier Bertrand : L'euro ne sera pas à payer chez le médecin. C'est le remboursement qui sera fait par caisse d'assurance maladie. Lorsque vous aurez votre remboursement, vous vous ferez rembourser un euro de moins. Pour les personnes qui sont au tiers payant intégral, on enverra la somme à régler en fin d'année, ou à l'occasion d'un remboursement qui ne serait pas fait à 100 %, il y aura des retenues. Il n'y a pas de difficultés, juste des questions auxquelles nous apportons des réponses. Jugal : Et les personnes handicapées qui ne touchent que l'AAH et ne sont pas à la CMU ? Xavier Bertrand : Toute personne est concernée par ce 1 euro. La question a été évoquée par différentes associations. Il faut se rendre compte de ce que va représenter cet euro. C'est une mesure de sensibilisation. Nous n'avons pas fait le moindre déremboursement, c'est important. Pour les Français qui seraient les plus malades, nous avons voulu plafonner ce 1 euro à 50 euro à l'année, pour qu'elles n'aient pas une charge financière supérieure à cette somme. Nous avons voulu préserver l'égalité d'accès aux soins, c'est une priorité pour le gouvernement. Nathalieb13 : Est-ce que le 1 euro concerne les personnes qui ont une lourde pathologie et qui n'ont pas le choix que de consulter ? Xavier Bertrand : Le 1 euro s'appliquera à l'ensemble des Français, sauf pour les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes et les personnes qui sont à la CMU. Nous avons voulu plafonner pour que les personnes les plus malades ne soient pas pénalisées. Caladois : Quelle est la différence entre médecin traitant et médecin référent ? Xavier Bertrand : Le médecin référent, c'est un système qui existe en France depuis deux ou trois ans, il concerne un million de Français et 6 000 médecins. C'est une sorte d'abonnement à un médecin. Le médecin traitant, c'est quelque chose de beaucoup plus large. Vous choisissez qui vous voulez comme médecin traitant, et vous en changez quand vous voulez. La liberté de choix est pour nous un principe essentiel. C'est pour ça que c'est plus souple, et ça a vocation à s'appliquer aux 60 millions de Français. Tournesol : Qu'en est-il de la campagne d'information (lettre aux assurés sociaux) sur la réforme, qui devait avoir en novembre ? Xavier Bertrand : La lettre a été adressée à l'ensemble des Français par la Caisse nationale d'assurance maladie, mais pour éviter les surcoûts, cela a été envoyé avec des remboursements de soins. Donc si Tournesol ne l'a pas reçu, c'est qu'il n'a pas été malade et n'a pas reçu de remboursement. Mais il a dû entendre des campagnes d'information, à la radio, dans la presse... Soleil : N'est-ce pas une dépense supplémentaire de faire passer les patients par un médecin choisi puis d'aller (sur sa prescription) ensuite chez un spécialiste ? Xavier Bertrand : Non, pas du tout. Ce que nous voulons faire, c'est avant tout apporter un meilleur conseil au patient, et c'est le médecin traitant qui pourra le faire. Il ne s'agit pas d'augmenter le nombre de consultations. Si j'ai une douleur à la poitrine et que je me guide moi-même dans le système de santé, je vais pouvoir faire trois ou quatre visites, alors qu'avec le médecin traitant, ce seront deux visites. Les consultations inutiles vont diminuer. Cela permet aux spécialistes de se concentrer sur ce qui ressort de leurs compétences. Jeff : À quoi va servir le DMP ? Quels sont les exemples concrets d'utilisation ? Est-ce que mon médecin connaîtra tout mon passé médical ? Xavier Bertrand : Quand Jeff ira voir son médecin, il aura sa carte vitale avec photo, que nous aurons tous dès 2006. Il mettra sa carte dans le lecteur de carte du médecin, le médecin mettra sa carte professionnelle de santé, et il aura sur l'écran tous les renseignements sur Jeff : ses allergies, ses traitements en cours, etc. On commencera le DMP à partir de sa constitution (en 2007 sur tout le territoire), on ne connaîtra pas tout le passé. Nous visons deux objectifs principaux. Eviter la iatrogénie, c'est-à-dire les interactions médicamenteuses, les médicaments qui ne fonctionnent pas bien entre eux et causent de réels problèmes. 350 personnes par jour en France rentrent à l'hôpital à cause de problèmes de médicaments, ce qui occasionnerait environ 8 000 décès par an ! Nous voulons que le médecin sache exactement ce que le patient prend, ce qui a été prescrit par d'autres médecins... L'autre objectif : éviter les examens inutiles. Beaucoup d'examens, 15 %, sont faits en double. C'est 1,5 milliard d'euros par an. Ce dossier médical personnel, c'est comme si, chaque fois que vous allez chez le médecin, vous emportiez votre dossier. Ce système sera sûr, simple et confidentiel. La carte vitale 2 sera la clé d'entrée de ce dossier. Les gens qui ont Internet pourront aussi consulter leur dossier médical personnel. Le patron du dossier médical, ce sera le patient. Karine : Je m'inquiète de l'informatisation des dossiers médicaux. Dans quelle mesure la vie privée sera bien protégée ? On peut malheureusement envisager des ventes de données médicales personnelles à des entreprises... Merci par avance de votre réponse. Xavier Bertrand : Surtout pas, c'est d'ailleurs prévu dans la loi, nous avons apporté toutes les protections nécessaires. Nous avons travaillé d'ailleurs avec l'Ordre des médecins de manière à garder la confidentialité des données. Pour nous, la sécurisation, c'est la priorité des priorités. Tout ceci, c'est marqué noir sur blanc dans le texte de loi, nous sommes très vigilants sur cette question. Il n'y aura pas la possibilité de transmettre à qui que ce soit les informations de ce dossier, ni employeurs ni assurances. Ortho : Toutes les professions de santé auront-elles accès aux données et à entrer des données du dossier médicales ou bien l'accès sera-t-il hiérarchisé ? Xavier Bertrand : Dans en premier temps, le dossier médical, ce sera le médecin et le patient. Mais le dossier médical personnel, c'est comme un escalier qu'on monte marche par marche. En 2007, ce sera la première marche : lutter contre la iatrogénie, éviter les examens redondants. Il faudra ensuite que d'autres acteurs puissent alimenter ce dossier. Il semble que les pharmaciens puissent y figurer. Mais le cur de ce dossier médical personnel, ce sera la relation de confiance entre le patient et le médecin. 140 : Les pharmaciens auront-ils accès au DMP ? Xavier Bertrand : Si on veut lutter contre la iatrogénie, les problèmes de santé liés aux médicaments, je ne vois pas comment on pourrait exclure les pharmaciens. La question que nous leur posons, c'est : vouloir renseigner le dossier médical, très bien, mais de quelle façon ? Les pharmaciens sont en train de regarder comment ils pourront y collaborer. Coy : On se souvient tous du cuisant échec du carnet médical papier, pourtant d'un fonctionnement simplissime. Quels sont les moyens financiers que vous allez déployer pour éviter un deuxième revers, en sachant que l'élaboration du DMP est d'une élaboration bien plus sophistiquée ? Xavier Bertrand : Maintenant, avec l'informatique, on sait répondre à toutes les questions. Le carnet de santé n'était pas obligatoire, alors que le dossier médical personnel le sera. S'il le veut, le patient pourra ne pas l'avoir, mais il sera moins bien pris en charge. 89 % des Français se disent prêts, aujourd'hui, à utiliser le dossier médical personnel. Le dossier médical personnel, c'est avant tout un meilleur outil pour la qualité des soins. Si je tombe inanimé dans la rue, il est important de savoir, par exemple à quels médicaments je suis allergique. C'est avant tout la qualité des soins qui est au cur de ce dossier médical personnel. Ce ne sera pas comme le carnet de santé, car il sera obligatoire. Ortho : Le DMP a-t-il pour objectif la réduction des dépenses ou bien une réelle coordination des soins ? Xavier Bertrand : La meilleure coordination des soins et la qualité des soins avant tout. Mais on voit que ce qui est bon pour soi est aussi bon pour la sécurité sociale. Si on évite 15 % d'examens inutiles et qu'on économise 1,5 milliard d'euros, je préfère les utiliser pour la prise en charge d'une maladie nouvelle. Nous voulons dépenser mieux, et il y a des dépenses inutiles, je préfère les économiser et dépenser pour les choses indispensables. Caladois : Comment peut-on concrètement lutter contre les arrêts maladie abusifs ? Xavier Bertrand : En étant déjà très déterminés. Nous sommes attachés à garder le système des arrêts maladie. Si nous sommes malades, il faut pouvoir garder la même rémunération. Mais nous voulons mettre un terme aux 6 à 7 % d'arrêts maladie abusifs. Un patient peut abuser, de même qu'un professionnel de santé ou qu'un entrepreneur. Nous voulons mettre en place des sanctions et changer un certain nombre de règles. Si vous avez un arrêt de travail prescrit par un médecin, il n'y a que ce médecin ou votre médecin traitant qui peut le renouveler. Nous allons aussi vérifier que les arrêts de travail sont bien transmis en temps et en heure. Aujourd'hui, beaucoup d'arrêts de travail de moyenne ou courte durée ne sont jamais contrôlés. Il peut aussi être bon pour un patient d'avoir un contrôle, pour éventuellement le réorienter. Nous allons également renforcer les contrôles à domicile. C'est pour nous important, car lorsque des sommes sont mises en jeu pour la solidarité, il ne faut pas qu'elles soient dépensées dans des arrêts de travail abusifs. Le système de solidarité ne doit pas être détourné. Huit Français sur dix se disent favorables à un tel système de contrôle, ce qui montre bien que chacun est déterminé à mettre un terme aux abus. Nelly : Beaucoup de médecins sont à honoraires libres (2,50 euros en supplément pour mon généraliste) ce qui fera 3,50 euros par consultation. Croyez-vous que les honoraires libres soient une bonne chose pour le patient ? Xavier Bertrand : Les honoraires libres existent aujourd'hui dans notre pays. Nous ne revenons pas sur ce système du secteur 2. Après, il y a toujours le choix du médecin par le patient. Dans les grandes villes, il y a davantage de médecins en secteur 2. Mais si nous voulons préserver la liberté d'accès aux soins, et le libre choix d'exercice de la médecine, il faut garder ce système. Notre système de santé est un système où l'on cotise selon ses moyens et où l'on est soigné selon ses besoins. Nous nous battons pour le préserver. Jeff : Si je comprends bien, le DMP est fait pour améliorer la sécurité de la prescription des médicaments et éviter de refaire des examens inutiles. Le système informatique envisagé est basé sur l'équivalent électronique de l'ordonnance papier ou du compte rendu papier d'examen de labo. Ne pensez-vous pas qu'il faudrait plutôt utiliser des données que des documents, car il est plus facile de comparer des données entre elles, par exemple pour la prescription d'un nouveau médicament en la comparant avec les précédentes prescriptions pour éviter des interactions médicamenteuses ? Xavier Bertrand : C'est technique, mais c'est tout à fait ça. L'idée, c'est que c'est le médecin qui va rentrer les données dans le dossier médical personnel. Ce qui nous intéresse, c'est d'avoir les éléments diagnostiqués et la prescription du médecin. Cela a beau être informatisé, nous voulons que l'humain passe dans ce dossier. En plus, il faut savoir que le dossier médical personnel n'est pas conçu dans le bureau d'un ministère, nous le mettons en place avec les professionnels et les associations d'usagers. Nous voulons que ce dossier soit simple à utiliser et qu'il réponde aux questions dont nous avons parlé tout à l'heure. Floréal : J'ai cru comprendre que les patients pourraient masquer certaines infos qu'ils voudraient garder secrètes. Exemples : maladies mentales, IVG, toxicomanie... Xavier Bertrand : C'est vrai, comme aujourd'hui. Aujourd'hui, quand on va chez un médecin, on n'est pas obligé de tout lui dire. Ce sera la même chose dans le dossier médical personnel. J'ai tendance à croire que plus on dit de choses au médecin, mieux c'est, mais on garde le choix et la liberté de le dire ou pas. La réforme, c'est une évolution dans notre système de santé, pas une révolution. Favreuse : Dans d'autres pays les investissements destinés au dossier médical personnel sont beaucoup plus importants que ce que l'on a lu pour le mettre en place en France. Comment expliquer cette différence ? Xavier Bertrand : C'est parce que, dans ces pays-là, ils ont voulu tout construire tout de suite. Je pense qu'il vaut mieux avoir une démarche très pragmatique, évolutive. On dit parfois que le mieux est l'ennemi du bien. Nous avons décidé d'y aller progressivement, avec les professionnels. Paul Soque : Combien va coûter le DMP ? Xavier Bertrand : Je ne peux pas répondre aujourd'hui à Paul, car, comme on est en train de réfléchir à ce que l'on va mettre exactement dans ce dossier, avec les médecins et les autres professionnels. Nous aurons au début de l'année le cahier des charges, et là, nous interrogerons les industriels. Aujourd'hui, nous n'avons donc pas d'idée précise. Je suis désolé. Sab : Comment les données du DMP seront-elles protégées des regards et des usages abusifs alors qu'elles transiteront par Internet ? Xavier Bertrand : Est-ce qu'on fait confiance à Internet ou pas ? Avec le code personnel et confidentiel, avec un hébergeur qui devra répondre à des normes de sécurité importantes, je pense que nous avons toutes les garanties. Par ailleurs, pour pouvoir le lire chez le professionnel de santé, il faudra cette double entrée : votre code et le code professionnel de votre médecin. Il y a une double sécurisation. Je fais confiance au système informatique, d'autant plus que les normes de sécurité seront renforcées d'ici 2007. Caladois : Les médecins devront-ils changer leur matériel informatique pour lire le DMP ? Xavier Bertrand : Aujourd'hui, il y a un certain nombre de matériels utilisés par les médecins qui sont compatibles. En général, on change un ordinateur au bout de trois ou quatre ans. Le parc informatique sera donc en partie renouvelé d'ici 2007. Concernant Internet, le haut débit est en train de progresser rapidement. Aujourd'hui, nous avons un parc informatique de 85 %, le chiffre d'utilisation chez les médecins n'est pas tout à fait celui-ci, mais ils disent qu'ils sont prêts à mettre le turbo. Le-coudray : Envisagez-vous de répandre les fameuses bornes pour la mise à jour de la carte verte ? Peut-on espérer voir l'installation par exemple dans chaque mairie ou autre lieu ? Xavier Bertrand : Il y a déjà des établissements publics où il est possible de mettre à jour sa carte. Dans les pharmacies également, il y aura la possibilité de mettre à jour la carte vitale actuelle, et dès 2006 votre nouvelle carte vitale avec photo. Un euro : Pourquoi avez-vous exclu les CMU du versement de ce 1 euro ? Xavier Bertrand : Simplement parce qu'il ne faut pas que ce 1 euro soit un frein pour l'accès aux soins. Quand on a un faible revenu, inférieur à 560 euros par mois, qu'on est malade, ça peut représenter une charge trop importante. Nous avons pensé qu'au nom de la justice sociale, nous ne pouvions pas demander cet euro à quelqu'un qui a la CMU. Ortho : Vous ne parlez que des médecins ! Notre système de soins repose sur l'ensemble des professionnels de santé, paramédicaux en particulier ! Xavier Bertrand : Il a raison de dire que le système de santé repose sur beaucoup de professionnels, mais il a tort de dire que nous ne nous intéressons qu'aux médecins. Nous avons parlé, Philippe Douste-Blazy et moi, avec l'ensemble des acteurs de santé dans cette réforme. J'ai rencontré à l'occasion de 119 réunions de travail tous les acteurs possibles et imaginables du système de santé. Depuis le 13 août, date de l'adoption de la réforme, nous avons un travail important pour la mettre en place. Demain, je vais voir des infirmières, je reçois des kinés au ministère... Nous allons, dans les mois qui viennent, travailler avec toutes les associations. Nous avons d'ailleurs mis en place l'Union nationale des professions de santé. Nous n'avons pas un système de santé qui repose sur les seuls médecins, nous avons besoin de discuter avec tout le monde. Nous avons besoin d'avancer avec les autres professions de santé, elles ne sont pas oubliées. Martine Marchand : Monsieur le Ministre. Nous sommes en pleines négociations conventionnelles. Comment comptez-vous faire adhérer à ce type de contrat les jeunes médecins non installés ? Élargir le numerus clausus ne sert à rien si au bout du compte, les jeunes utilisent leur diplôme pour un autre projet que celui du libéral. Vous n'aurez sans doute pas de mal à continuer à imposer une convention aux médecins installés, qui vont partir à la retraite, mais il sera beaucoup plus difficile d'y attirer les jeunes. Xavier Bertrand : Tout d'abord, il ne s'agit pas d'imposer, car on est sur le principe d'une convention. On adhère ou pas à une convention. Mais il y a un état d'esprit qui est en train de changer. Donc, je suis optimiste. Je n'ai pas seulement parlé avec les médecins installés, j'ai aussi eu un échange très intéressant avec les étudiants en médecine. Martine a raison, ça ne sert à rien de relever le numerus clausus si on a une crise des vocations. Nous allons faire en sorte d'éviter cette pénurie durable des médecins. Les étudiants en médecine sont très attachés à l'exercice libéral, c'est-à-dire à la liberté de choix, la tarification à l'acte... Ce qu'il faut que l'on préserve, c'est la qualité des soins. Les futurs médecins disent qu'ils ont peut-être plus envie que par le passé de travailler ensemble. Travailler en cabinets de groupes, notamment. Si deux ou trois médecins peuvent collaborer, cela permet d'avoir une présence médicale sur toute la semaine. Ce sont surtout les conditions d'exercice qui les intéresse. Message reçu ! Stream : Comment serons-nous tenus au courant des progrès accomplis et des économies faites ? Xavier Bertrand : C'est l'une de mes préoccupations. Les Français sont prêts à faire des efforts, mais à condition que leurs efforts paient. Nous mettons en place pour le 1er janvier des indicateurs de la réforme. Pour que les Français sachent si ça sert à quelque chose de consommer plus de médicaments génériques, de prendre moins d'antibiotiques, d'avoir un médecin traitant, etc. On s'aperçoit que les génériques, ça marche de mieux en mieux, ils représentent 17 % des médicaments vendus aujourd'hui. C'est bon pour la santé, et c'est bon pour la sécurité sociale. On nous avait dit que ça ne marcherait jamais ! Nous nous fixons l'objectif de 27 % de médicaments génériques vendus. Autre exemple : les antibiotiques. Leur consommation a baissé de 17 % en deux ans. Autre sujet à suivre : 2 millions de Français aujourd'hui ne bénéficient pas d'une complémentaire santé. Le gouvernement a choisi de les aider à avoir une complémentaire. Nous voulons savoir si les Français profitent de ce nouveau système. Ortho : Les négociations avec les médecins vont engendrer des dépenses significatives pour l'assurance maladie. Que restera-t-il pour les autres professions qui jouent le jeu conventionnel depuis longtemps sans en avoir toujours des avantages évidents ? Xavier Bertrand : Il n'y a que les actes qui montreront si ce que je dis ce soir est vrai ou non. Tous les acteurs ont leur placeet leur importance. Les médecins s'engagent dans une maîtrise médicalisée. Ils nous disent aussi qu'ils sont prêts à s'engager davantage. Caladois : Le paritarisme est-il toujours de mise dans le pilotage de l'assurance maladie ? Xavier Bertrand : Le paritarisme, ça veut simplement dire qui gère l'assurance maladie. Aujourd'hui, nous avons en France un équilibre entre l'État, les partenaires sociaux et les syndicats de salariés et d'employeurs. Oui, ils ont toujours toute leur place. Le Carpentier : Comment pouvez-vous centrer toute votre réforme sur les médecins, alors qu'ils ne prescrivent toujours pas en DCI, alors qu'ils s'étaient engagés à le faire en contrepartie d'une augmentation de leurs honoraires ? Xavier Bertrand : Concernant les engagements des médecins, la dénomination commune internationale (DCI), c'est utiliser le nom de la molécule. Elle ne parle pas encore assez aux Français, mais avec le développement des génériques, cela va évoluer. Beaucoup de médecins sur le terrain me disent qu'ils sont prêts à aller dans cette voie. Casimir : Oui, mais les professionnels de santé vont souffrir de cette sous-consommation... Xavier Bertrand : Pourquoi les professionnels de santé ? Un médecin qui prescrit, je ne vois pas pourquoi il serait pénalisé s'il prescrit mieux et parfois moins ! La meilleure prescription, c'est de voir si le médicament sera celui qui correspond le mieux au patient. Je crois que les médecins sont prêts à se former, à mettre en place l'évaluation des pratiques professionnelles. Ils sont très partants. Uneuro : Comment allez-vous communiquer pour rendre les assurés mieux informés des engagements conventionnels des médecins (contrat bonne pratique, référentiel...) ? Xavier Bertrand : La presse va jouer un grand rôle en la matière. Je crois aussi qu'il sera important pour les médecins de dire clairement s'ils vont bien dans cette démarche de qualité. C'est aussi aux patients d'avoir une relation plus directe avec le médecin, de savoir quel type de formation est suivie. Il faut bien écouter son médecin et lui faire confiance. Un médecin qui se forme est un médecin qui mérite encore plus la confiance de son patient. 140 : Comment pouvez-vous dire que les médecins vont dans le bon sens alors qu'ils prescrivent de plus en plus de médicaments non génériques ? Xavier Bertrand : Là aussi, il ne faut pas regarder la réforme avec les lunettes du passé. On ne connaissait pas le générique dans notre pays il y a encore peu de temps. Nous sommes en train de bien progresser. Le développement du générique, c'est le pharmacien qui substitue le générique au médicament de marque, mais c'est aussi le médecin généraliste ou spécialiste qui le prescrit. Il faut aussi que le générique se développe à l'hôpital. Enfin, le patient lui-même peut demander à avoir le générique, sans attendre qu'on lui propose. C'est aussi une façon très concrète de s'engager dans la réforme. Corinne : Les spécialistes disent que leurs honoraires n'ont pas été revalorisés depuis 12 ans. Est-ce exact ? Xavier Bertrand : Oui, c'est vrai qu'il n'y a pas eu de revalorisation des honoraires des spécialistes. Ce sera l'objet de la CCAM, la nomenclature des actes techniques, au 1er mars 2005. C'est prévu depuis longtemps. Ce sont des sommes qui ont été prévues de longue date par l'assurance maladie. Jeff : La DCI est utilisée en Andalousie pour 8 millions de citoyens et plusieurs milliers de médecins et de pharmaciens, pourquoi la France serait-elle différente de l'Espagne ? Xavier Bertrand : La France n'est pas différente de l'Espagne, sinon peut-être par la consommation de médicaments. Nous sommes champions d'Europe de consommation de médicaments... Si vous avez l'habitude d'un médicament, ce n'est pas forcément évident a priori de se faire prescrire le nom d'une molécule. Mais ça fait partie des résistances qui sont en train d'être levées, et ceci, grâce à la réussite du générique. C'est ça aussi l'évolution des comportements. 140 : Comment pensez-vous appliquer la réforme sur le terrain dans un délai raisonnable alors que les réformes actuelles prennent un retard énorme ? (LPP, CCAM, 1.40) Xavier Bertrand : En la matière, nous ne prenons pas de retard. Avec Philippe Douste-Blazy, nous avons indiqué que nous mettrions en place la réforme au 1er janvier. Pour qu'une loi s'applique, il faut publier et prendre un certain nombre de décrets. Nous serons à 95 % des décrets publiés au début de l'année. La loi sera donc complètement applicable en janvier. Par ailleurs, nous avons installé la nouvelle assurance maladie, nous allons aussi installer les caisses primaires d'assurance maladie avec un nouveau conseil. Dès maintenant, vous pouvez réfléchir à qui sera votre médecin traitant au 1er janvier. Nous faisons tout pour que les Français aient toutes les clés en mains le 1er janvier pour réussir cette réforme de l'assurance maladie. Jeff : Je dois choisir un médecin traitant le 1er janvier, je n'ai jamais consulté un médecin sauf la médecine du travail, où puis-je trouver un médecin traitant que je puisse désigner ? Xavier Bertrand : Là, c'est à Jeff de savoir. Peut-être le bouche à oreille, parmi ses amis ou des membres de sa famille pourrait lui indiquer que tel médecin saura bien le prendre en charge. Après, il y a le relationnel, la confiance. C'est pour cela que ce système est assez souple : on choisit qui on veut et on pourra également changer de médecin comme on veut. L'assurance maladie vous enverra un formulaire de choix de médecin traitant en début d'année. Vous signez, le médecin signe également. Si ça ne va pas, vous pourrez changer de médecin. En province, 85 % des personnes ont un médecin de famille, qui deviendra naturellement ce médecin traitant. On peut effectivement se poser plus la question dans les grandes agglomérations ou à Paris. En tout cas, c'est bien de se poser la question dès maintenant, d'ici au 1er janvier vous aurez choisi votre médecin traitant. Elgie : Le temps accordé pour une consultation est ultra court. Un médecin débordé n'est pas toujours attentif à son client. Moi, je n'ai pas confiance en un seul médecin. De plus, s'il est débordé, il n'a pas le temps de se former. Ce sont les malades qui sont abusés dans votre réforme. Xavier Bertrand : Je ne vois pas pourquoi les malades seraient abusés dans la réforme. Au contraire, si nous voulons coordonner les soins, c'est pour renforcer la relation entre le patient et le médecin. La médecine, si elle devient de plus en plus technique, il faut qu'elle reste profondément humaine. Si nous voulons que les spécialistes puissent prendre davantage de temps pour soigner un patient qui a été guidé par un médecin généraliste, c'est aussi pour ça. Je connais beaucoup de médecins qui prennent leur temps pour soigner leurs patients. Il ne faut pas généraliser à partir de quelques cas. Quand on choisit cette profession de médecin, quand on a cette vocation de la médecine... ce n'est pas un métier comme les autres. Je ne suis pas d'accord avec la généralisation qui est faite par Elgie, et de toute façon, la réforme vise à améliorer la qualité des soins, c'est important. Coy : Vous avez dit que le dossier médical personnalisé est obligatoire. Le choix d'un médecin traitant est-il aussi obligatoire ? Xavier Bertrand : Non seulement c'est obligatoire, mais c'est surtout conseillé. Bien évidemment, vous pouvez ne pas prendre de médecin traitant. Mais si vous allez voir directement le spécialiste, il pourra vous faire un dépassement d'honoraires limité. Et vous aurez aussi un moindre remboursement, limité lui aussi. Vous avez la liberté de choix, mais la vraie question est : pourquoi ne pas prendre un médecin traitant ? Je ne vous pas de bonne réponse... Nous nous fixons un retour à l'équilibre à la fin de l'année 2007. Cette année, nous avons 13 milliards d'euros de déficit, à la fin 2004. Si rien n'était fait, nous aurions 15 ou 15,5 milliards de déficit en 2005. Nous nous sommes fixé un objectif de 8 milliards d'euros de déficit en 2005, donc la pente va s'inverser. Mais il faudra poursuivre les efforts. L'évolution des comportements, c'est la clé du succès. Il ne sert à rien de faire des mesures comptables, ça ne fonctionne pas et c'est incompatible avec la santé des Français. Ce que nous voulons, c'est avant tout de dépenser mieux. Nous voulons continuer à réduire ce déficit, pour aller vers ce retour à l'équilibre fin 2007. Si chacun y met du sien, ça va marcher. Line : Y aura-t-il un contrôle par la CPAM de la qualité de la prestation du professionnel de santé et y aura-t-il des sanctions à l'égard des professionnels de santé commettant des abus ? Xavier Bertrand : Avant tout, la qualité des soins, c'est le patient qui la ressent. S'il y a des abus commis par l'un ou l'autre, il y a des règles qui s'appliquent. Il y aura le développement de la formation médicale continue, l'évaluation des pratiques professionnelles. Les médecins sont tout à fait partants dans cette direction, j'en ai parlé avec les Unions régionales des médecins libéraux, qui font déjà un travail important de formation et nous allons continuer dans ce sens. Mais quand il y a des manquements aux obligations, ça peut être sanctionné, comme dans tout système. Celina : Êtes-vous sûr que cette participation de 1 euro n'est pas le début d'une augmentation à 2 ou 3 euros dans un proche avenir ? Xavier Bertrand : La réponse est clairement non. Cela a toujours été dit et je le répète. Nous n'avons pas voulu que ce 1 euro soit pris en charge par les mutuelles complémentaires, ce qui même en cas d'augmentation aurait rendu cette participation indolore pour le patient. La vocation du 1 euro, ce n'est même pas une mesure financière, cela représente moins de 4 % du plan. Cet euro est destiné à ce que chacun se rende compte que la santé, si elle n'a pas de prix, a un coût. La sensibilisation, la formation, c'est pour nous essentiel. Chaque année, en avril, vous recevrez un état de la sécurité sociale, disant quelles sommes l'assurance maladie a dépensé pour votre santé. Cela n'a pour seul but que d'informer, rien de plus. De la même façon, le pharmacien vous remettra une facturette montrant clairement combien représentent les médicaments que vous utilisez, que vous les ayez payés ou non. David : Pourquoi ne pas mettre en avant les prémisses d'une sécurité sociale européenne ? Xavier Bertrand : Je ne sais pas ce que c'est qu'une sécurité sociale européenne. Je me bats pour la sécurité sociale à la française, qui est ce système où l'on cotise selon ses moyens et où l'on est soigné selon ses besoins. C'est le fondement de notre engagement. Si le gouvernement de Jean-Pierre Raffarin a voulu mettre en place cette réforme, c'est pour garder ce système. Je sais que je ne veux pas de système à l'américaine, avec une sécurité sociale pour les riches, une moins bonne pour les pauvres, et entre les deux il n'y a pas forcément un bon accès aux soins. Je ne veux pas non plus d'un système de sécurité sociale à l'anglaise, où là, c'est le système qui est pauvre. Nous voulons garder ce système solidaire, où tout le monde et bien soigné. Et qu'en même temps nous gardions cette liberté de choisir son médecin. Nous pensons que cette liberté et cette solidarité sont compatibles. Nous reprenons la devise républicaine, liberté, égalité, fraternité. La liberté, c'est la liberté de choisir de se faire soigner où on veut. L'égalité, c'est l'égalité d'accès aux soins, quels que soient ses moyens et l'endroit où on réside. Et la fraternité, c'est cette solidarité, ce système. C'est pour cela que nous sommes persuadés que les Français vont répondre présents à cette réforme. Nous voyons qu'ils adhèrent à cette réforme, car ils sont attachés à leur sécu. Vous pouvez poser toutes vos questions sur la réforme au 0825 396 396. Je remercie les internautes pour ce chat. (Source http://www.premier-ministre.gouv.fr, le 24 décembre 2004) RMC Info J.-J. Bourdin Le 13 décembre 2004 Q- Vous aviez promis d'envoyer une petite lettre d'information aux Français. Mais je ne l'ai pas reçue ! R- C'est parce que vous n'avez pas été malade et que vous n'avez pas eu pour l'instant de remboursements. Mais il faut savoir qu'à partir du début de l'année, comme chacun, vous allez recevoir une lettre de l'assurance maladie. Que vous soyez salarié, que vous soyez dépendant du régime agricole, ou artisan ou commerçant, vous allez recevoir ce courrier, en vous indiquant justement qu'il faut choisir un médecin traitant. Vous indiquerez qui vous êtes, vous indiquerez celui que vous voudrez choisir, il y aura les deux signatures, la vôtre et celle de votre médecin. Et le médecin traitant sera sur les rails. Q- Est-il obligatoire de renvoyer ce formulaire ? R- Oui, tout à fait. Pour indiquer celui ou celle que vous avez choisi(e) comme médecin traitant. Q- Et si je ne le fais pas ? R- Et pourquoi ne le feriez-vous pas ?! Q- Je ne sais pas... Si je suis en voyage ou si je suis étourdi et que je ne le fais pas... Tout d'abord, vous allez avoir six mois pour choisir ce médecin traitant. Tout le système va se mettre en place au fur et à mesure. Mais le plus tôt sera le mieux. Choisir son médecin traitant dès le début du mois de janvier, c'est bien mieux. D'ailleurs, je tiens à signaler que, d'après les chiffres dont nous disposons aujourd'hui, 85 % des Français ont entendu parler du médecin traitant, et savent déjà qu'ils vont choisir. D'ailleurs en province, c'est encore plus facile, parce qu'en province plus peut-être qu'à Paris, on a l'habitude d'avoir déjà son médecin de famille. Et le médecin traitant, naturellement et la plupart du temps, sera ce médecin de famille. Vous savez, le médecin traitant, ce n'est pas une révolution dans le système : c'est une évolution, et une évolution de bon sens. Plutôt que de se diriger tout seul dans le système de soins, il vaut mieux demander à celui qui est son médecin traitant, son médecin de famille, son médecin de confiance, qui doit-on aller voir. Q- 38 millions d'assurés sont concernés par cette réforme ! Ce médecin traitant, sera-t-il obligatoirement un médecin généraliste ? R- Pas du tout. Vous choisirez qui vous voulez. Généraliste ou spécialiste, médecin libéral ou médecin hospitalier. Le principe, c'est le libre choix, vous choisissez qui vous voulez. Et si cela ne va pas, vous changez de médecin traitant comme vous voulez. Q- Si je n'ai pas fait mon choix au bout de la période de six mois, que se passe- t-il ? R- Si vous n'avez pas fait votre choix au bout de six mois, il sera toujours temps de le faire. Par contre, si vous allez voir un médecin spécialiste, sans être passé auparavant par le médecin traitant, dans ces cas-là, le spécialiste pourra - je dis bien "pourra", ce n'est pas obligatoire - vous pratiquer un dépassement d'honoraires. Q- Chaque assuré social de plus 16 ans devra avoir choisi ce médecin traitant à partir du 1er janvier... R- Tout à fait. Q- Il faut avoir plus de 16 ans, nous sommes bien d'accord. Nous devrons consulter notre médecin traitant avant d'aller voir tout autre médecin ? R- Oui. Alors, il faut savoir qu'il y a certaines spécialités pour lesquelles, au nom du bon sens, on ne va bien évidemment pas aller voir son médecin traitant, son médecin par exemple, généraliste, avant. Une femme qui a besoin d'aller voir un gynécologue, il est évident qu'elle doit aller voir son gynécologue directement ! C'est la même chose pour les pédiatres, c'est la même chose pour les ophtalmos, et puis nous sommes en train de voir pour que ce soit la même chose, mais nous en parlons avec eux, pour les psychiatres. Par ailleurs, si vous êtes en maladie chronique, ce que l'on appelle "les maladies de longues durée" et que vous avez régulièrement un rendez-vous qui est programmé, par exemple avec votre cardiologue si vous avez des problèmes cardiaques, là aussi, il est évident, au nom du bon sens que je revendique, que vous n'allez pas retourner voir le généraliste pour retourner voir ensuite après votre cardiologue. Là encore, nous cherchons les meilleures solutions possibles. Q- Je choisis mon médecin traitant, je renvoie mon formulaire, après la Caisse d'assurance maladie s'occupe de tout ? R- Elle s'occupe de tout, elle sait pertinemment qui est votre médecin traitant. Q- Elle sait qui est mon médecin traitant. Cela me permet d'être remboursé tout à fait normalement. R- Comme avant, pas de changement. Q- Imaginons : je suis divorcé, j'ai la garde de mon fils ou de ma fille une semaine sur deux, ma femme habite à 200 km de chez moi. Sommes-nous obligés de choisir deux médecins traitants ? R- Dans ces cas-là, il faut savoir si c'est une garde alternée ou si ce n'est pas une garde alternée. Si c'est une garde alternée - là encore, du sens pratique ne fait jamais de mal pour prendre un certain nombre de décisions au niveau du Gouvernement -, il y aura la possibilité de prendre le médecin traitant qui sera celui choisi par les deux parents. Autrement, deux choses : il faut savoir que ce sera le médecin traitant du parent concerné, mais aussi attention, nous avons considéré qu'il y avait besoin de prendre en compte des cas d'urgence, c'est-à-dire, que, bien évidemment, si vous êtes en vacances... Q- Ou si mon médecin traitant est en vacances ? R- Que faites-vous ? Vous allez voir un autre médecin, bien évidemment. Soit au sein du même cabinet, soit un autre médecin, parce que, bien évidemment, il peut être en vacances, il peut aussi être malade, cela peut arriver, ou le week-end ou le soir après ses horaires de fermeture. Dans ces cas-là, il y a aucun problème. Vous ai-je répondu assez précisément pour l'enfant ? Q- Oui, tout à fait. Imaginons que je vais voir mon médecin traitant qui m'envoie chez un pneumologue. Ce dernier me dit qu'il faut aller faire des examens de radiologie par exemple, et il m'envoie chez un radiologue. Suis-je obligé de retourner voir mon médecin traitant avant d'aller chez le radiologue ? R- Bien sûr que non ! Parce que c'est ce que l'on appelle "un soin de suite", et on est dans la même orientation des soins. Donc, on n'a bien évidemment pas besoin de repasser par le médecin traitant. Je tiens à préciser que le médecin traitant, ce n'est pas une filière administrative. On n'ira pas chez ce médecin pour avoir un ticket, pour avoir le droit d'aller voir un autre spécialiste. La question est avant tout une question de meilleure qualité des soins. Plutôt que m'orienter moi-même dans le parcours de soin, c'est quand même mieux de demander à celui qui me connaît le mieux qui dois-je aller voir. Mais s'il me dit que je dois aller voir un pneumologue, c'est moi qui choisirait quel pneumologue je souhaite ou je préfère aller voir. Je peux lui demander conseil, mais c'est moi qui déciderai. Q- Puis-je changer de médecin traitant au bout d'un certain temps ? J'imagine que je ne suis pas satisfait de mon médecin traitant... R- Si vous n'avez pas confiance, si vous n'êtes pas satisfait, vous changez sans aucun problème. Q- Et je préviens la Caisse de Sécurité sociale ? R- Une simple lettre à la Caisse d'assurance maladie indiquera que vous avez changé de médecin. Liberté de choix. Q- Pensez-vous que les Français vont jouer le jeu ? R- Oui, tout à fait. J'en suis intimement persuadé, parce que je parcours la France depuis maintenant huit mois et demi, j'ai parcouru plus d'un tiers des départements français, fait plus de 90 réunions, et l'on sent que les choses ont changé. Au début, il y avait des questions sur la philosophie, l'esprit de la réforme. Pourquoi la réforme ? Les Français ont compris que cette réforme était indispensable. Et maintenant, on est dans le concret, dans le pratique ; plus on approche du 1er janvier, plus que ce soit l'autre jour, en faisant un chat sur Internet, ce matin j'en suis persuadé avec les questions des auditeurs, les Français nous disent : "Nous sommes d'accord pour faire des efforts" - on le sent bien, les sondages nous disent que 92 % des Français sont prêts à faire changer leur comportement. Mais ils nous disent : "Dites-moi ce que je dois faire, dites-moi ce que je peux faire". Eh bien, nous sommes aujourd'hui dans la phase très concrète et on voit bien qu'ils adhèrent à l'esprit de la réforme, et qu'ils adhèrent aussi à ce médecin traitant, parce qu'ils ont compris que ce sera meilleur pour leur santé que d'avoir affaire prioritairement à ce médecin de confiance, à ce médecin de famille. (Source : premier-ministre, Service d'information du gouvernement, le 13 décembre 2004)