Déclaration de M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la proection sociale, sur la redéfinition des missions de l'hôpital dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie, Paris le 25 mai 2004.
Date: 2004-05-25
Orateur: Philippe Douste-Blazy
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et de la protection sociale

Monsieur le Président, (monsieur le Ministre), Monsieur le délégué général, Mesdames et Messieurs, Mes chers confrères, Monsieur le Président, vous avez bien voulu m'inviter à inaugurer la session 2004 d'Hôpital expo. Et je vous en remercie. Je suis tout particulièrement heureux qu'en cette période où la réforme de l'assurance maladie m'accapare tant, la FHF me donne l'occasion de confronter avec vous ma vision des nécessaires évolutions dont l'hôpital a besoin. Comme vous le savez, je suis moi-même issu de l'hôpital ; je suis avec vous en famille, par mon passé professionnel bien sûr, mais aussi plus que jamais par mes responsabilités actuelles au sein du gouvernement. Car la santé des Français, dont j'ai la charge, passe toujours, à un moment ou à un autre, par l'hôpital. Il cristallise leurs attentes, il apaise leurs inquiétudes. Il est la lumière allumée, quand dehors, toutes les portes sont closes. Il est à la pointe de la technologie mais aussi au carrefour de nos souffrances humaines. Oui, l'hôpital nous ressemble, il est à l'image des Français soucieux d'être toujours mieux soignés, dans l'équité et la performance, la générosité et l'excellence. C'est d'ailleurs le tableau que brosse le sondage sur " les Français et l'hôpital " que vous avez publié hier, Monsieur le Président. 82 % d'entre eux déclarent avoir " une bonne opinion " de l'hôpital et la moitié d'entre eux justifient leur appréciation par la facilité d'accès aux soins pour le plus grand nombre. Un hôpital efficace et juste, dont ils admettent en même temps les souffrances : dans votre sondage, pénurie de personnels, de moyens, lourdeurs des procédures administratives arrivent en tête. Vous avez évoqué, Monsieur le Président, les doutes et les risques de défiance du monde hospitalier. Je les connais, moi aussi, et de nombreuses fois, déjà, depuis mon arrivée avenue de Ségur, je me suis exprimé sur des solutions possibles. Vous le savez, la réforme de l'assurance maladie que je propose actuellement aux partenaires sociaux repose sur trois valeurs essentielles : la solidarité, l'équité, l'efficacité. Dans tous les domaines, c'est avec cette vision que je souhaite guider mon action. Pour vous, acteurs du monde hospitalier, elle appelle à redéfinir vos missions, à repenser votre organisation pour en clarifier les responsabilités, et à vous en donner les moyens. Je vous propose, ensemble, aujourd'hui, de répondre à ces trois exigences. Sans crainte ni tabou. Avec le courage de la détermination. 1. Une organisation fondée sur la responsabilité J'ai confiance dans l'hôpital, dans sa volonté d'évoluer et de se moderniser. Mais l'organisation rigide et peu autonome des établissements entrave aujourd'hui cette volonté. Ensemble, nous devons retrouver une organisation fondée sur des principes simples : la confiance et la responsabilité partagée. * Je sais le long et difficile travail accompli sur la réorganisation interne de l'hôpital J'ai lu le projet de texte législatif que les principaux acteurs de la communauté hospitalière ont signé. J'ai vu qu'un hôpital sur 6 souhaite anticiper cette nouvelle organisation. Qu'ils le fassent ! Je serai, avec vous, très attentif à ce que ces expériences pourront nous apprendre. Attentif à ce que vous pourrez me dire. Attentif à ce que les établissements, qui l'auront mis en oeuvre avant les autres, me diront. Ils ont un rôle primordial à jouer. Ils nous démontreront si ceux qui craignent tant la réforme de l'organisation à l'hôpital ont raison, ou s'ils ont tord. Ils recevront les aides financières prévues (80 000 euros par an), et seront accompagnés par le " comité de suivi sur la réforme de la gouvernance ", qui poursuivra ses travaux sur les textes réglementaires nécessaires. C'est un engagement que nous prenons ensemble. C'est un défi que je ne relèverai pas sans vous. * Je souhaite, également, partager avec vous un besoin, un devoir de transparence, sur la performance des hôpitaux et des cliniques. Des journaux économiques ou " grand public " font état régulièrement de classements des établissements, sur des critères parfois critiquables. Mais comment critiquer, quand on ne propose rien? Les patients, nos concitoyens, ont droit à la transparence. Encore faut-il qu'elle reflète la réalité. Contrairement à ce qu'on entend parfois, c'est techniquement possible. Il manquait sans doute une volonté politique. Je propose donc des critères objectifs, simples et compréhensibles, qui permettent à tous de connaître l'efficacité de l'hôpital qu'ils choisiront. Ainsi, avant la fin 2004, je disposerai, après avoir travaillé avec les fédérations, d'une panoplie d'indicateurs de performance. Et nous établirons, en 2005, ensemble, notre premier classement des hôpitaux et des cliniques. * La tarification à l'activité, participera également à ce nouvel esprit de responsabilité Dix ans après la 1ère expérimentation sur la tarification à la pathologie, que j'avais menée en 1994, nous généralisons ensemble aujourd'hui la tarification à l'activité, après de longues réflexions et de nombreux travaux. Cette réforme transcende d'ailleurs les clivages politiques. Aujourd'hui - je ne crains pas d'être démenti - plus personne ne veut de la dotation globale. Peu mobilisatrice, déresponsabilisante, elle organisait trop souvent, d'un côté le rationnement des soins, sans éviter les rentes ailleurs. Elle participait à une sélection des patients, ou créait des reports de charge. Vous l'évoquiez vous-même à l'instant. Au mois de septembre on n'implantait plus tel dispositif, ou pire on ne fournissait plus tel traitement innovant et coûteux. Cela doit cesser. Dès cette année, vous le savez, une liste de 80 médicaments innovants permet aux établissements un remboursement à l'euro de ce qu'ils auront dépensé. Pour ces molécules, essentiellement anti-cancéreuses, et pour les dispositifs cardiologiques implantables, il n'existe plus d'autres limites que leur bon usage. La nouvelle allocation de ressources est fondée sur l'activité réalisée. Elle est plus transparente. Elle est mobilisatrice et responsabilisante, en passant d'une logique de dépenses à une logique de recettes. Elle présente un autre avantage : elle renforce l'autonomie des établissements hospitaliers, autonomie à laquelle, Monsieur le Président, Monsieur le Délégué général, vous êtes particulièrement attachés. La réforme entre en vigueur selon un échéancier qui permet aux acteurs une adaptation progressive. Mais, j'ai bien conscience, comme vous l'évoquiez, de la nécessité d'en surveiller avec attention les modalités d'application et ses conséquences. * C'est pourquoi, j'ai décidé de créer un dispositif de suivi, dont j'ai signé aujourd'hui même l'arrêté constitutif, qui permettra d'appréhender l'impact de la réforme et de prendre rapidement les éventuelles mesures de correction qui s'imposeraient. Il s'agit, tout d'abord, d'une " Mission d'audit et d'accompagnement ". C'est une mission de soutien. Elle est chargée de répondre à la demande individuelle de tout établissement qui rencontrerait des difficultés dans la mise en oeuvre opérationnelle de la réforme. Elle sera en mesure de déployer, dès le mois de juin, dans les hôpitaux qui le souhaiteront, des professionnels qualifiés, choisis notamment au sein des établissements expérimentateurs. Le " Comité de suivi et de concertation ", ensuite, est étendu dans sa composition à l'ensemble des syndicats de l'hospitalisation publique et privée, dans un souci de plus grande transparence. Enfin, un " Comité d'évaluation " est chargé de mesurer l'impact de la réforme et de ses conséquences sur le système de santé. J'ai souhaité que ce comité soit indépendant et présidé par le directeur général de l'ANAES. Il pourra utilement effectuer des comparaisons internationales pour nous faire bénéficier de l'expérience d'autres pays. J'attends les résultats de l'ensemble de ces travaux pour faire éventuellement évoluer les modalités pratiques de sa mise en oeuvre. Comme vous le constatez, Monsieur le Président cette réforme est encadrée, suivie, accompagnée, évaluée. * Anticipant les réactions de certains, je souhaiterais apporter une précision. J'entends parfois l'idée selon laquelle, la tarification à l'activité enfermerait l'hôpital dans une pure logique de rentabilité. C'est une question qui mérite d'être posée car personne ici n'acceptera la privatisation de l'hôpital public, et moi le premier. L'hôpital doit assurer l'égalité d'accès aux soins, la prise en charge de la précarité, l'enseignement, la recherche, qui ne peuvent pas être financées par l'activité seule. C'est une évidence. Un budget hospitalier ne pourra jamais être financé en totalité par l'activité. C'est le rôle des enveloppes de " missions d'intérêt général " (les MIGAC), dont il faudra redéfinir le périmètre. A ce propos, j'attends les conclusions de votre groupe de travail. 2) Des moyens pour financer les évolutions Se réorganiser a un coût. En particulier pour des établissements comme les vôtres qui doivent faire face à des pénuries de personnels et d'investissement. J'ai donc tout d'abord décidé d'accélérer l'allocation de vos budgets 2004. Ainsi, dans les semaines qui viennent, les Agences Régionales de l'Hospitalisation recevront 150 millions d'euros, non fléchés, que je leur demanderai de répartir au plus vite. Ce sont des financements déjà programmés mais encore bloqués au niveau national. En accélérant leur versement, j'espère qu'ils vous donneront plus de lisibilité sur une année 2004 rendue difficile, parce que justement année de transition. * J'ai surtout entendu votre inquiétude à entrer dans ces réformes avec de lourds passifs financiers. Les reports de charge se sont hélas banalisés. Certains sont l'injuste revers d'un dynamisme trop fort de l'établissement qui fait évoluer l'activité plus vite que les budgets. D'autres sont le résultat de l'augmentation du prix des molécules innovantes. Sur ces deux points, la tarification à l'activité résoudra la situation au fil du temps. Parfois même, osons le dire, certains choix de gestion des établissements sont inadaptés et doivent être repensés. Quelle qu'en soit l'origine, les reports de charges sont là. Les dettes aussi. Je ne vous laisserai pas engager les réformes courageuses que je vous demande avec un tel fardeau. Je n'irai pas par quatre chemins : je vous propose, tout simplement, d'annuler vos dettes. Apurer les comptes. Pour cela, dès cet été, je mobiliserai les moyens qu'il faudra : 300 millions d'euros Je veux " remettre les compteurs à zéro ". Certes, c'est une somme non reconductible, et il vous appartiendra toujours avec vos nouvelles responsabilités, de vous adapter aux évolutions de la tarification à l'activité et de la nouvelle gouvernance, mais vous le ferez sans passif. Pour autant, je ne souhaite évidemment pas désavantager ceux qui auraient fait des efforts importants dans la maîtrise de ces reports de charge. Aussi, ce financement sera-t-il accordé aux Agences Régionales de l'Hospitalisation en leur demandant d'étudier au cas par cas la situation de l'établissement, la qualité de sa gestion, et de conditionner cette aide à un contrat de retour à l'équilibre, à l'aune de la tarification à l'activité et de la nouvelle organisation interne de l'hôpital. * Enfin, je tiens à vous rassurer sur un point : nous poursuivrons l'effort d'investissement auquel nous nous sommes engagés : un financement exceptionnel chaque année pendant cinq ans, soit 932 opérations et 10 milliards d'investissements supplémentaires, ce qui représente plus du double du rythme antérieur. Aujourd'hui, les premières constructions, ou rénovations d'établissement sont lancées. J'aurai l'occasion de me rendre personnellement sur un certain nombre de sites pour apprécier concrètement cette réalité. 3) Enfin, je veux valoriser les métiers à l'hôpital Tout d'abord, je souhaite m'adresser aux professionnels de santé. J'ai décidé d'accélérer l'application de la validation des acquis de l'expérience (la VAE) aux professionnels de santé. Ce dispositif permet de valoriser un parcours professionnel par l'obtention d'un diplôme au cours de sa carrière. C'est une valorisation de l'individu, de son travail, de ses efforts. Ce n'est pas une réponse à la pénurie de personnels. Sur ce point, j'ai pris toute l'ampleur du problème et j'y apporte les réponses appropriées par l'augmentation significative des professionnels formés. Cette réforme s'appliquera en priorité au diplôme d'aides soignants. Après un long travail réalisé avec les professionnels concernés, il sera achevé à l'automne prochain, et opérationnel dès 2005. Seront ensuite concernés, les auxiliaires puéricultrices, les infirmières de blocs opératoires, les préparateurs en pharmacie, puis les infirmières. J'ai, ensuite, accepté de signer cet après-midi, avec deux organisations syndicales représentant 80 % des directeurs d'hôpitaux (le SNCH et le SYNCASS-CFDT), un protocole d'accord nous engageant vers une réforme de leur statut. Il s'agit d'accélérer l'avancement, de revaloriser le régime indemnitaire, et surtout, de le lier à la performance individuelle de chacun. Ce protocole crée également une fonction attendue de tous et depuis longtemps: le "conseiller général des hôpitaux", ces directeurs d'hôpitaux ou ces médecins particulièrement qualifiés qui seront chargés de missions d'audit ou d'expertise auprès des établissements. Là aussi, la valorisation individuelle se double d'un intérêt pour la collectivité. Toujours dans le cadre de la valorisation des métiers, j'engagerai également dès l'automne une discussion avec les organisations représentatives des médecins hospitaliers afin de moderniser leur statut. Et je poursuivrai le travail engagé avec les syndicats de la fonction publique hospitalière sur le renouveau du dialogue social. Je voudrais, enfin, pouvoir donner envie aux jeunes de venir travailler à l'hôpital. Je relaierai donc au Premier ministre, monsieur le Président, votre souhait, d'une " grande cause nationale ". Mais, sans attendre, je souhaiterais engager, avec vous et les autres fédérations hospitalières, une campagne nationale de promotion des métiers de l'hôpital. Je veux que l'on comprenne pourquoi les hospitaliers ont le droit d'être fiers de ce qu'ils font. Je veux que les jeunes le sachent et qu'ils aient envie d'y faire carrière. Médecins, soignants, métiers techniques, logistiques et administratifs ; il n'y a pas un seul professionnel à l'hôpital qui ne se mette au service de l'Homme souffrant, de l'Homme malade, de l'Homme faible. Derrière le progrès technique il y a l'humain, derrière le soin il y a l'humanisme. * Enfin, je veux être à l'écoute de la communauté hospitalière. Il ne suffit pas de dire que l'hôpital est l'affaire de tous : encore faut-il donner à chacun les moyens de s'exprimer. J'ai donc décidé de recueillir le sentiment des hospitaliers, en organisant les " Assises Régionales de l'Hospitalisation ". Pour quoi faire ? Pour comprendre comment sont perçues les missions de l'hôpital par ceux qui les vivent. Il s'agira aussi d'expliquer notre politique hospitalière dans ses aspects les plus nouveaux. Comme tout service public, l'hôpital doit assurer des missions de continuité, d'égalité d'accès et de neutralité. Le respect au quotidien de ces principes, honore l'ensemble de la communauté hospitalière. Vous devez, ensuite, assurer les missions propres de l'hopital: les soins bien sûr, mais aussi l'aide médicale urgente, des actions de prévention et d'éducation pour la santé, la lutte contre l'exclusion sociale et la prise en charge de toutes les précarités, les soins aux détenus, et pour assurer l'excellence, l'enseignement et la recherche. A ce titre il convient, notamment, de s'interroger sans tabous, sur les relations de l'hôpital et de l'université. Il m'apparaît nécessaire de faciliter le passage de l'hôpital à l'Université et de l'Université à l'hôpital. Les carrières ne peuvent plus être figées. Demeure t'on toute sa vie à la fois un bon clinicien, un bon enseignant, un bon chercheur, et bon manager ? et ne peut-on pas plutôt mieux organiser les projets individuels en favorisant l'alternance entre ces activités ? Faut-il réserver l'enseignement et la recherche cliniques exclusivement aux CHU ? Je crois le moment venu de poser ces questions. Clarifions aussi le rôle de l'hôpital dans l'aménagement du territoire. Depuis 10 ans personne n'avait vu qu'on allait manquer de médecins et de paramédicaux. Aujourd'hui des cantons entiers n'ont plus de généralistes, et de moins en moins d'infirmières. Des hôpitaux de proximité ne peuvent plus fonctionner correctement. C'est un problème pour l'instant rural, mais qui ne va pas tarder à toucher les villes. A la timidité des mesures passées, je veux répondre par la détermination. Car je souhaite partir en guerre contre la désertification sanitaire du pays. - Le numerus clausus des médecins à 7000 places, bien sûr. - Inciter significativement les médecins à une meilleure répartition sur le territoire. - Améliorer la permanence des soins et généraliser les maisons médicales. Elles sont au coeur de ces enjeux. A l'intérieur des hôpitaux, à côté des urgences, en ville ou à la campagne, elles ont toute leur utilité pour maintenir la médicalisation de notre territoire. Je lèverai donc les obstacles juridiques et financiers qui gênent leur développement. - Par la généralisation des réseaux de santé, ensuite. On estime qu'un million de personnes, souffrant de pathologies chroniques, gagneraient à être intégrées dans un réseau de santé. Pour y parvenir, 1000 réseaux d'ici 2007 sont nécessaires, principalement de coopération entre la ville et l'hôpital. Le montant de la dotation nationale des réseaux augmentera en conséquence. Participe également à ce titre, le plan ambitieux de développement de l'Hospitalisation à Domicile que nous soutenons à la fois dans le projet et dans les financements : 8000 places d'ici fin 2005, avec 66 millions d'euros. C'est un pari que je compte gagner. - Par le maillage des services d'urgences et des SMUR, également. Ils sont la garantie d'une égalité des chances devant les urgences vitales. Les efforts considérables consentis dans le plan urgences, dont je continuerai à vérifier la réalisation sur le terrain, sont un gage de maintien ce service essentiel de proximité. - Par le développement des hôpitaux locaux, aussi, qui bénéficient, je le rappelle, d'un financement de 88 millions d'euros. Enfin, interrogeons-nous un instant sur l'Homme. L'hôpital est-il toujours ce lieu d'humanité que nous attendons tous en tant que patients ? Comment s'y expriment les valeurs de bonté, de disponibilité, de générosité qui sous-tendent son action ? L'hôpital est en lui-même porteur de ces valeurs. Mais, serait-ce parce que les vertus et les talents de chacun ne trouvent pas les moyens de se manifester pleinement, qu'il est si difficile de s'y épanouir ? Moderniser l'hôpital dans son fonctionnement, vous écouter, valoriser ce que vous faites, donner envie de venir travailler à vos côtés. Et surtout, vous en donner les moyens. Voilà qui est de nature à participer au " ré-enchantement " de l'hôpital, pour reprendre vos termes et ceux du rapport de la mission parlementaire de René Couanau. Conclusion A la seconde où je vous parle, 500 000 français confient leur santé ou leur vie à l'hôpital. Ils ont confiance. C'est à l'hôpital de retrouver confiance en lui-même. C'est à nous de l'y aider. Ensemble. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 26 mai 2004)