Déclaration de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, sur la réforme du système de santé et le projet de loi "hôpital, patients, santé, territoires", Paris le 20 novembre 2008.
Date: 2008-11-20
Orateur: Roselyne Bachelot-Narquin
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative

Mesdames et Messieurs, Notre système de santé est aujourd'hui confronté à des défis majeurs que j'entends relever avec vous. Un défi de santé publique, lié au poids grandissant des pathologies chroniques et des conséquences du vieillissement de la population. Un défi de démocratie sanitaire, pour assurer une égalité réelle dans l'accès aux soins, en endiguant notamment les « déserts médicaux » en zones rurales et périurbaines. Un défi économique et de justice intergénérationnelle, qui nous impose d'équilibrer nos dépenses et d'améliorer leur efficience. Enfin, un défi d'organisation, qui exige de remédier à l'enchevêtrement actuel des compétences et à l'éclatement des structures, au gaspillage de moyens, de talents et d'énergies. Ces défis imposent des mesures d'envergure, des mesures de modernisation et de réorganisation de notre système de soins. Le projet de loi « Hôpital, santé, patients et territoires » est né, dans ce but, d'un processus de concertation sans précédent avec les partenaires sociaux, les professionnels de santé et les représentants des usagers. Cette oeuvre commune est l'aboutissement de plusieurs mois de dialogue et de travail interministériel. Le texte, pensé du point de vue du patient, conçu pour le patient, a été élaboré pour préserver les fondements solidaires de notre édifice de soins. Il est destiné à conserver l'excellence de notre système de santé. Ma politique de santé, je veux le dire d'emblée, est d'abord une politique de justice. La perspective d'une médecine à plusieurs vitesses est intolérable. Nous ne pouvons admettre que les plus démunis, les plus fragilisés, ceux qui sont moins bien instruits, ou qui n'habitent pas au bon endroit, soient moins bien soignés. Nous ne pouvons pas non plus accepter que les Français continuent à se rendre aux urgences parce que, faute de structure adaptée, ils ne trouvent pas de médecin près de chez eux, ni qu'ils restent, par défaut, à l'hôpital. C'est pour répondre aux problèmes de nos concitoyens que mon projet de loi a été conçu. C'est pour leur épargner les dysfonctionnements d'un système qui ne serait plus en mesure d'assurer partout et à toute personne malade l'accès à des soins de qualité que notre réforme doit être menée. L'impératif permanent de ma politique de santé et des réformes à entreprendre est ainsi le suivant : replacer le patient au coeur de notre système de soins. C'est avec, par et pour les professionnels de santé que ce projet existe. Avec eux, parce que les représentants des professionnels de santé ont pris une part importante à la longue concertation qui a été menée. Par eux, parce que ce sont eux qui feront le succès de cette réforme. Pour eux, enfin, parce que libéraux ou hospitaliers, soucieux de soigner toujours mieux, appellent notamment de leurs voeux une plus grande coopération entre la ville et l'hôpital et entre les différents métiers. La question du partage des compétences constitue, en effet, un enjeu majeur, parfaitement conforme aux principales priorités de ma politique de santé : être au plus près des besoins des patients, lutter contre l'extension des déserts soignants et en finir avec l'engorgement de nos services d'urgence. Mon projet de loi propose ainsi de développer les coopérations entre professionnels de santé en fonction des besoins locaux, sur la base du volontariat et selon les modalités choisies par les professionnels. Ils pourront dès lors s'organiser au niveau local de la manière la plus adaptée à leur environnement et à leurs pratiques. Ces coopérations, en plus de libérer du temps médical, permettront de renforcer le rôle des paramédicaux dans le système de santé. Notre but commun, est-il besoin de le rappeler, est de prodiguer, en toute sécurité, des soins de qualité sur tout le territoire. Nous tous, attachés à notre système de santé, redoutons aujourd'hui la dégradation de notre patrimoine commun. Chacun sait que, si nous ne faisons rien, l'inégalité se développera. Une restructuration de l'offre de soins est, en ce sens, indispensable. Il nous faut réformer et moderniser l'hôpital. Il nous faut mieux l'articuler avec, en amont, le secteur des soins ambulatoires, et, en aval, les services médico-sociaux. Et c'est, toujours, l'impératif d'égalité dans l'accès aux soins qui doit guider ces évolutions. Nous devons être égaux, mais nous ne sommes pas identiques. Nous ne sommes pas tous confrontés aux mêmes pathologies, n'avons pas tous, en santé, les mêmes besoins. Ainsi, pour améliorer les conditions de l'accès aux soins, nous devons avoir pleine conscience de la gradation des besoins de santé. La gradation des besoins appelle une gradation des soins, qui appelle elle-même une gradation des structures. L'adaptation de l'offre de soins aux besoins suppose ainsi de redéfinir les conditions d'une plus juste répartition des structures de soins sur le territoire. Chacun doit pouvoir avoir recours au bon niveau de soins, en fonction de ses besoins : des hôpitaux de proximité pour les soins courants, les consultations et les séjours longs, des centres hospitaliers équipés de plateaux techniques performants et dotés d'équipes spécialisées pour les actes invasifs, des CHU pour les pathologies complexes et des centres de référence pour les pathologies rares et les prises en charge très pointues. Une opération chirurgicale planifiée peut donner lieu à un déplacement plus important qu'une urgence. Je ne défendrai donc pas abstraitement le principe d'une égale proximité de toutes les structures. Ceux qui défendent ainsi cette pseudo-proximité au nom d'un principe d'égalité purement incantatoire, participent au contraire au maintien et au renforcement de l'inégalité réelle. Ceux qui, à court d'arguments, dénoncent dans mon projet une « carte hospitalière », une prétendue carte des hôpitaux que j'aurais pour projet de fermer, sous-estiment la capacité de jugement de l'opinion publique et des professionnels. Nous ne fermons pas les hôpitaux, nous convertissons les services pour garantir à tous la qualité des soins. Doit-on condamner, en effet, certains de nos concitoyens à des soins de qualité discutable, pour des pathologies parfois graves, au nom de la proximité ? Je ne le crois pas. Ceux qui se trouvent mieux informés de la qualité des services offerts auront toujours plus de chances d'être bien soignés, parce qu'ils sauront éviter de déterminer leurs choix en fonction d'un critère de proximité en l'occurrence inadapté à leurs besoins. En revanche, dans l'urgence, chacun, quels que soient ses revenus et son niveau d'information, se trouve à égalité. C'est pourquoi je veux favoriser l'accès de tous aux services d'urgence répondant à un besoin réel de proximité. Je veux que, d'ici deux ans, 90 % de la population puisse être prise en charge en moins de vingt minutes par une structure d'urgence, au lieu de 80 % aujourd'hui. Les SMUR héliportés et les outils de télésanté devront également être intégrés dans le schéma des urgences. Les 5 ans d'écart d'espérance de vie entre le Nord-Pas-de-Calais et l'Ile- de-France ne sont pas acceptables. Voilà pourquoi nous devons renforcer l'ancrage territorial des politiques de santé. La création des Agences régionales de santé devrait ainsi favoriser l'adaptation de nos politiques de santé publique aux spécificités territoriales, et accorder aux initiatives locales plus d'importance. Pour accompagner le vieillissement de notre pays, il est indispensable de reconvertir des lits de court séjour en lits et places « post aigu », notamment médico-sociaux. Menée depuis Paris, cette reconversion est vouée à l'échec : menée territorialement, elle pourra réussir. Voilà pourquoi nous avons besoin des ARS qui amélioreront l'efficience de notre système, en répondant au plus près aux besoins de la population. Renforcer l'efficience, c'est d'abord, dépenser mieux pour mieux soigner. C'est mieux cibler nos politiques de prévention. C'est mieux répartir l'offre de soins, de manière plus juste et mieux adaptée aux besoins. Dans cette perspective, les ARS n'ont pas été conçues comme une superstructure abstraite mais comme l'interlocuteur unique, identifiable. Se substituant à sept organismes, elles offriront aux professionnels de santé les outils pour mieux coordonner leurs efforts et mieux exercer leurs missions, en adéquation avec les contraintes spécifiques de chaque territoire. C'est avec les professionnels de santé que les ARS trouveront des réponses aux besoins des patients, au plus près du terrain. J'attends beaucoup des discussions au niveau local ; les ARS leur donneront une vraie dynamique. De nouveaux acteurs seront ainsi associés à la mise en oeuvre de politiques de santé plus cohérentes et plus souples : élus locaux, professionnels de santé, associations de malades, poursuivant un seul et même but, doivent s'entendre sur les moyens d'assurer des soins de qualité à proximité. Il n'est plus question de tout décider depuis le haut de la pyramide. Les ARS leur donneront un droit de regard, voire d'intervention, sur l'ensemble des champs de la santé, là où aujourd'hui il n'est au mieux que partiel. Ainsi, la création des Agences régionales de santé doit nous permettre d'unir nos forces au lieu de les disperser. Cette réforme procède d'une nécessité : renforcer résolument le pilotage territorial, en se donnant les moyens d'une réelle efficacité. Nous devons cesser de concevoir notre système en silos isolés, sans jamais en saisir la globalité. Les ARS apporteront de nouvelles méthodes, fondées sur la transversalité, sur les approches globales de la santé au niveau d'un territoire. C'est l'organisation de l'ensemble des soins, de la prévention et du médico-social qui est ici repensée. Les ARS seront le chef d'orchestre de la réforme du système de santé, dont elles renouvelleront profondément le paysage. ARH, services déconcentrés de l'Etat, Assurance maladie : nous avons, en France, un service public de la santé dont nous pouvons être fiers. Loin de privatiser les services sanitaires de l'Etat ou d'étatiser l'Assurance maladie, cette réforme, et c'est son seul enjeu, renforce ce secteur public de la santé, pour en assurer la pérennité. Le pari que nous faisons est celui de l'implication responsable de tous et de chacun. Le succès de cette réforme dépend de l'engagement solidaire de ceux qui placent leurs compétences et leur énergie au service de la santé et du patient. Cependant, si nous en appelons à la responsabilité, c'est au nom de l'exigence supérieure de justice. C'est en ce sens que je veux faire évoluer la tarification à l'activité instaurée depuis 2005. Ce dispositif, en mettant fin à la logique d'enveloppe, constitue un progrès indéniable du mode de financement des hôpitaux. Il est impératif, en ce sens, de mieux prendre en compte la situation de précarité de certains patients et de mieux assurer la rémunération des prises en charge les plus lourdes, car elles peuvent toucher tout un chacun. Le modèle actuel de tarification à l'activité ne tient pas compte de la situation sociale des patients. Un grand nombre d'études mettent pourtant en évidence que la durée de séjours des patients en situation de précarité est supérieure à la moyenne. Leur prise en charge par l'hôpital est donc plus coûteuse. Or, certains établissements accueillent une proportion de patients en difficulté plus élevée que la moyenne nationale et ont ainsi des coûts plus élevés, alors que le tarif correspond à une proportion moyenne. Il faut veiller à ce que le modèle de financement ne dissuade pas l'établissement hospitalier d'accueillir certaines catégories de la population, ce qui serait contraire aux principes de solidarité qui sont les nôtres. Aussi, je veux accroître les ressources allouées aux établissements ayant une proportion importante de patients en situation de précarité. Poursuivant un même objectif de justice dans le financement, j'ai décidé de faire évoluer la tarification des prestations. Une nouvelle version, dite version 11, entrera en vigueur pour la prochaine campagne tarifaire. Cette nouvelle version prévoit l'introduction de niveaux de sévérité qui permettront de mieux rémunérer les prises en charges les plus lourdes. La tarification à l'activité impose un effort d'adaptation des établissements. La situation de certains d'entre eux suscite l'inquiétude. Or, faut-il le souligner, c'est précisément parce que ces efforts d'adaptation n'ont pas toujours été réalisés à temps que nous sommes confrontés aujourd'hui à des niveaux de déficits dans certains cas alarmants. Le retour à l'équilibre financier des hôpitaux est également une priorité. Le Président de la République a fixé cet objectif pour 2012. Il ne s'agit pas là, pour autant, d'obéir à une stricte logique comptable. Les exigences qui nous guident sont plus hautes. Mon ambition est de garantir la pérennité de notre système de santé, conformément au principe supérieur de justice qui doit guider tous nos choix. Mon ambition est d'obtenir des gains d'efficience dont les patients et les personnels seront bénéficiaires. Les dépenses de santé ont progressé plus vite que la richesse nationale ces soixante dernières années. Dépenser plus veut-il dire pour autant soigner mieux ? Qu'on en juge par le contraste entre la France et le Japon : nous consacrons en France 11,1 % de notre PIB à nos dépenses de santé, là où le Japon n'en consacre que 8 %. Pourtant, les Japonais ont l'espérance de vie la plus élevée du monde et les indicateurs de qualité de leur système de soins sont souvent supérieurs aux nôtres. Cet exemple suggère qu'il existe des marges d'efficience considérables et que la convergence entre les pratiques les plus efficaces médicalement et les moins coûteuses permettrait de mieux réguler ces dépenses. Cette loi n'est pas une loi financière, mais elle s'inscrit dans une démarche globale de réformes engagées par ailleurs pour rendre plus équitable le financement de la santé, et plus efficient notre système. Dans le cadre du plan Hôpital 2012, 10 Mds euros, dont 50 % à la charge de l'Assurance maladie, sont prévus pour soutenir les projets d'investissement répondant à des critères d'efficience afin de favoriser les recompositions hospitalières et de développer les systèmes d'information. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prend en compte, quant à lui, la nécessité de renforcer les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses. Les écarts parfois très importants dans les traitements prescrits à des patients qui présentent pourtant un diagnostic semblable prouvent que le système de soins présente un potentiel d'efficience sans doute non négligeable. Il nous faut réduire les actes redondants, diminuer les sur-prescriptions, rendre plus systématique le recours à des thérapeutiques qui, pour une efficacité médicale équivalente, ont un coût moins élevé pour la collectivité. Ma politique de santé, je le répète, ne poursuit qu'un seul but : préserver les fondements de notre système solidaire. C'est bien la philosophie du pacte de 1945 qui inspire les choix d'une telle réforme. C'est bien le patient, patient incarné, patient concrètement situé, qui est au coeur de nos préoccupations. Nous lui devons ce projet d'envergure. Je vous remercie.Source http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr, le 26 novembre 2008