Déclaration de M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, sur la réforme de l'assurance maladie, notamment les mesures de responsabilisation des patients et des médecins, et la nouvelle gouvernance du système d'asurance ma
Date: 2004-09-26
Orateur: Philippe Douste-Blazy
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et de la protection sociale

Mon cher Michel, mes chers confrères, mes chers amis, J'aimerais d'abord vous dire combien je suis heureux, c'est la première fois que, comme ministre de la santé et de la protection sociale, je viens à l'université d'été de la Confédération des syndicats médicaux français. Je voudrais également saluer Claude Maffioli avec lequel nous avons quelques souvenirs, je voudrais saluer Michel Combier, un toulousain, qui est là aussi avec moi. Et puis Ken Danis... Pourquoi je suis touché, pourquoi je suis heureux d'être là ? pour 2 raisons. La première c'est parce que votre président, Michel Chassang, comme Claude, vous tous qui êtes des responsables départementaux de la CSMF, vous avez une responsabilité syndicale. Je vais plus loin que la CSMF, une responsabilité syndicale. Permettez-moi de vous dire que le monde dans lequel nous vivons aujourd'hui, la société dans laquelle nous vivons aujourd'hui a un problème majeur : c'est la perte de ce que l'on appelle les corps intermédiaires. Et je salue ici tous les journalistes qui sont venus, y compris des responsables. S'il y a bien un évènement sociétal français palpable depuis 15 ans, c'est bien cette perte des corps intermédiaires. Les partis politiques, les syndicats doivent être aujourd'hui des éléments forts d'une société. Ce sont des éléments faibles. On l'a vu récemment pour les chirurgiens, on l'a vu récemment dans des prises de parole personnelles vis à vis de moi, on l'a vu Michel quand tu m'a appelé en disant " ne te trompe pas ". Nous sommes des représentatifs et je vous dis ici : vous êtes des représentatifs. Nous avons une responsabilité fondamentale, nous avons tous les deux des responsabilités majeures c'est à dire qu'il faut, pour les autres, écrire la page, montrer une vision, avoir une certaine avance, ne pas avoir peur. Si ce n'est pas cela, si ce n'est pas nous qui réussissons cela, et vous, et nous, alors, pour vous, ce sont les coordinations, les corporatismes, les démagogies, les populismes de tous poils ; pour nous ce sont les extrémismes. C'est donc la même barque. Je le dis parce que je le pense profondément et c'est la raison pour laquelle d'ailleurs je pense que l'engagement politique est très noble. Il est très difficile d'être politique aujourd'hui, cela ne vous a pas échappé, et en même temps c'est très noble. Parce que si on ne le fait pas, il peut y avoir des gens qui attendent cela et pour vous c'est pareil. On parle le même langage. C'est ma première remarque. C'est pour cela que je suis venu. Je sais que je peux compter sur la CSMF et que vous vous pouvez compter sur moi. Deuxièmement, il y a une autre raison, c'est que le moment est très grave. Je le vis comme cela. Le moment est très grave. Et je ne pense pas que ceux que vous représentez le sachent. Je ne suis pas sûr que les médecins libéraux français aient parfaitement compris ce que les deux Michel ici et moi, nous faisons dans un bureau parfois en discutant de la future convention ou de la réforme de l'assurance maladie. Je remercie la presse médicale qui depuis 6 mois n'a pas mis de l'huile sur le feu. Je le dis ici en pesant mes mots. c'est excessivement important On vit un moment très délicat et très difficile. Nos amis n'ont pas tout à fait compris le sujet. Nous sommes dans une médecine libérale certes, et je fais partie de ceux qui se battront toujours pour les 4 piliers de la médecine libérale : le paiement à l'acte, oui, j'y crois. La liberté de prescription : oui évidemment. La liberté pour un malade de choisir son médecin : oui bien sûr, on parlera tout à l'heure du parcours personnalisé. Et bien sûr la liberté d'installation, j'en dirai un mot à la fin au moment de la permanence des soins. Oui, moi, je suis pour. Ne vous trompez pas, il n'y a que deux manières de voir une réforme de l'assurance maladie. Deux, pas une, deux, pas trois. on l'a vu sur la note de Bercy. Où 1995 en réalité a été un faux rendez-vous, c'est que faire une maîtrise comptable, à la limite pourquoi pas, ça veut dire qu'on change le système. Ou c'est une maîtrise médicalisée, c'est notre système à la française, le système que je viens d'évoquer. Ou c'est une maîtrise comptable, et ce n'est plus une médecine à la française. Ce n'est pas l'un et l'autre, c'est l'un ou l'autre. Ou c'est la maîtrise comptable, ou c'est la maîtrise médicalisée. Si c'est la maîtrise comptable, ce n'est plus la médecine libérale à la française. Je le dis parce qu'il faut que ce soit excessivement clair : je suis persuadé que nous réussirons la maîtrise médicalisée, mais je suis sûr aussi que si nous avions un problème avec le rendez-vous des comportements, que ce soit des usagers ou que ce soit des professions de santé, dont vous, alors il y aura dans un premier temps en effet " qui paye ? ", et dans un deuxième temps il y aura une maîtrise comptable. Moi, je n'en veux pas, cela se fera sans moi, je l'ai dit, parce que ce sera une autre affaire, une autre ambiance. Le sujet qui se pose, c'est le problème du sens que nous voulons donner aux médecins et à la médecine en France. Quand j'étais en sixième, que je disais " mon père est médecin ", il y avait une sorte presque d'aura dans la classe, aujourd'hui je ne suis pas sûr qu'un enfant qui dit " mon père est médecin ", il y ait la même chose, je n'en suis pas sûr. Parce que la reconnaissance, la place du médecin n'est pas la même, Pourquoi c'est grave ? Parce qu'il y a des gens aujourd'hui qui ont 17 ans et demie, qui ont 18 de moyenne en maths, en physique et en Français et qui doivent continuer, pour un certain nombre d'entre eux, à choisir la médecine. Je ne suis pas sûr que ce soit le cas. Combien de couples de copains m'ont dit, " notre fille, on lui a dit de ne pas faire médecine, mais elle veut quand même le faire ", " sa mère et moi, on lui a dit surtout ne touche pas à ça ". C'est terrible d'être à ce point de malaise. Je suis conscient de ça et en même temps je suis conscient du caractère excessivement grave dans lequel nous sommes. C'est une fois que l'on a posé toutes ces pierres que je viens de définir que l'on peut commencer à évoquer la réforme de l'assurance maladie. Nous avons une opportunité exceptionnelle, les uns et les autres. Avec Xavier Bertrand, nous avons écrit cette loi. Michel Chassang a mis la barre très haut, il m'a dit " nous avons beaucoup aimé Xavier Bertrand ". Alors je vais essayer moi aussi d'être à la hauteur. D'ailleurs, il n'y a pas que lui qui a fait la loi, je l'ai faite aussi. Nous avons souhaité baser notre affaire sur deux grands piliers : la responsabilisation des patients, et la responsabilisation des acteurs, des médecins en particulier. 1) Sur la responsabilisation des patients, nous avons commencé à dire des choses très simples, de bon sens. La carte vitale pour nous est une carte d'identité de santé et il n'est pas acceptable que, au moment où je parle, deux personnes rentrent à la Pitié Salpetrière ou ailleurs avec une carte vitale qu'ils ont pu prendre à quelqu'un d'autre, qu'ils ont pu louer à quelqu'un d'autre et qui se feront opérer par Monsieur X avec deux prothèses de hanche toutes neuves, dans 48H, payées 100 % par l'assurance maladie, alors que ces personnes reviendront après peut-être à des centaines ou des milliers de km sans que l'on sache s'ils sont pris en charge par l'assurance maladie ou pas. Pas la peine de faire cela avec vous. Pas la peine d'avoir une discussion avec vous, parfois dure si on n'est pas capable de lutter contre les abus minimaux. Je sais que cela n'a pas plu de dire cela. Mais on le dira. C'est normal. Je ne dis pas que cela règle le problème, ce n'est pas le sujet, je dis qu'il faut le faire. Il ne faut pas avoir peur de le dire. Quand on me dit que la photo sur la carte vitale, ce n'est pas possible, oui, c'est possible. La preuve : on a trouvé la solution technique pour le faire : la biométrie etc... C'était une première remarque. Nous avons souhaité également dire directement aux Français : les arrêts maladie, ce n'est pas les RTT. Ce sont deux choses différentes, il y a 212 millions de journées arrêtées, ouvrées en France, ce n'est pas acceptable. C'est un système magnifique, sauvons le, gardons le, mais mettons un " hola " là dessus. D'ailleurs, j'ai vu que psychologiquement cela a fonctionné puisque dans les deux derniers mois pour la première fois depuis 20 ans, il y a une diminution des journées d'arrêt maladie de courte durée. La contribution d'un euro non remboursée par l'assurance obligatoire et par les assurances complémentaires. Ca aussi, nous avons voulu le faire. Vous me direz : est-ce que les gens sont responsabilisés parce que cela sera sur 19 euros et pas sur 20 euros ? Peut-être. C'est le début de quelque chose dans la responsabilisation. Mais vous allez me dire, vous n'avez pas fait payer les CMU, vous avez reculé alors que les CMU ce sont ceux qui viennent nous voir matin, midi et soir, ou la nuit. Ils ne sont pas responsabilisés, ils n'ont pas de feed back. Soyons d'accord là-dessus : sur la CMU, le vrai sujet, c'est quoi ? le problème, ce sont les abus de CMU ; dans vos clientèles, vous avez des personnes qui n'ont pas à être " éligibles " et qui y sont. C'est celui-là le vrai sujet, ce n'est pas remettre en cause la CMU, on ne peut pas être médecin et être contre les traitements pour tous. Le DMP, le dossier médical personnel : dont l'autorisation d'accès sera conditionnée par le patient et conditionnera le remboursement. Si quelqu'un a 4 ou 5 médecins, il faudra que cela soit écrit dans le dossier. Si quelqu'un veut faire 4 ou 5 échocardiographies au bout de trois semaines d'infarctus, très bien, cela sera écrit, sinon cela ne sera pas remboursé. C'est donc obligatoire. Notre affaire, Claude, à l'époque, si cela n'a pas fonctionné dans le temps, c'est qu'on n'a pas rendu obligatoire le dossier médical. Parce que c'était la présidentielle, on n'a pas osé le faire. Voilà le côté responsabilisation des malades. 2) La responsabilisation des médecins, je voudrais aborder le sujet parce que cela passe par la participation des médecins au DMP, qui sera porteur d'informations. Moi je pense qu'il y aura deux solutions : Ou le DMP c'est un dossier médical " ministère de la santé ", et cela ne marchera pas. Je sais qu'une réforme ne se fait pas contre vous, si l'on est dans la régulation médicalisée. Cela ne fonctionnera pas. Si par contre, vous avez un intérêt, vous prenez cela en mains, vous vous attribuez vous-même la responsabilité du dossier médical... Parce qu'il n'y a pas un seul médecin qui voit un malade sans l'interroger, sans faire l'examen clinique, sans écrire, ça n'existe pas, autant écrire sur le dossier médical tout de suite. moi je pense que c'est le mieux parce que nous sommes en réseau. Nous avons ouverts avec Bernard Kouchner à l'époque des réseaux SIDA, nous faisons aujourd'hui avec le Président de la République et grâce à lui, des réseaux cancer. Nous allons faire les réseaux diabète, nous faisons des réseaux Alzheimer. On ne peut pas avoir un système de réseau s'il n'y a pas ce dossier médical. C'est évidemment très important pour la santé publique, pour les données de santé. Vous allez avoir des indicateurs de santé magnifiques, d'un coup, avec le dossier médical. La question c'est de savoir comment le mettre en place, quand le mettre en place. J'ai demandé à une quarantaine, une cinquantaine de personnes de s'enfermer pendant deux ou trois jours pour nous faire le cahier des charges de ce dossier médical personnel le plus vite possible. On est pressé. Je compte sur vous, je compte sur votre syndicat pour nous dire comment vous voyez les choses. Je parlais l'autre jour avec Laurent Alexandre (qui est ici et que je salue) sur quelle méthodologie pour l'exhaustivité en 2007. C'est un rendez-vous de crédibilité pour moi et je le sais. Mais le dossier médical est bon aussi pour le malade et je vous demande de prendre cela en marche. Un petit mot sur les URML : je connais les problèmes aujourd'hui qui peuvent exister entre les syndicats représentatifs comme le vôtre (et c'est le vôtre essentiellement) et puis les URML. Vous avez beaucoup, surtout dans ce syndicat, de présidents qui sont issus de vos rangs et je vous demande solennellement de bien vous entendre entre URML et syndicats. Les gens qui sont en face de moi, les gens avec qui je vais faire la convention dont je vais parler tout à l'heure, (parce que je vais dire un certain nombre de choses) c'est vous, ce sont les syndicats représentatifs. Il n'y a que vous avec qui je veux parler. Je dis aux URML aussi et aux syndicats de respecter les URML, leur vie parce que c'est 70 à 75 % de médecins qui votent pour les responsables des URML. Parce que si je veux que mon système, votre système qu'on a défini ensemble fonctionne, il faut bien que cela soit mis en place par les URML. Moi, j'y crois. De toutes façons, je vais vous dire, les responsables et élus locaux qui sont ici le savent aussi bien que moi. Vous ne pouvez pas diriger une agglomération comme moi de 800 000 habitants et avoir été aussi ministre sans faire la différence entre ce qu'est la décentralisation et ce qui n'est pas la décentralisation. Michel, lorsque nous décidons quelque chose tous les deux dans notre bureau à Paris, ce n'est pas obligatoirement compris par tous les cabinets médicaux en France. C'est comme ça. Parce que le système change, parce que les gens ont le 20 heures tous les jours, le 13 heures tous les jours, les gens sont " hyperinformés ". Nous ne devons plus gouverner comme avant. C'est peut-être un premier message que je vous passe : une fois la convention passée, une fois cette confiance retrouvée entre nous, une fois le contrat écrit entre nous, plus on ira dans les régions, plus on ira dans les départements, plus on pourra trouver des solutions de confiance aussi dans les départements, mieux ce sera. Jean Luc a parlé de ces ARS pendant cette loi de l'assurance maladie. J'ai demandé une coordination entre les URCAM et les URML. Je crois que demain on doit se parler un peu plus. Les rapports que vous avez avec les caisses primaires, c'est quoi ? Ce sont des rapports, disons, conflictuels souvent. D'abord, on se dit " pourquoi on est évalué par quelqu'un qui n'a jamais fait de clientèle ? ", et deuxièmement on se dit " pourquoi ils sont là, on a toujours des ennuis ", on est toujours paradoxalement les uns contre les autres. Alors que je suis sûr que l'on peut faire un chemin département par département, ou région par région. On verra. Pour faire quelques expérimentations. Je le redis très clairement, le syndicat représentatif c'est mon interlocuteur et je souhaite que les URML soient vraiment sur le terrain excessivement développées et je dirai un mot tout à l'heure sur les évaluations. Deuxièmement, par la désignation du médecin traitant. Ce peut être un généraliste, ce peut être un spécialiste, ça on l'a déjà dit. Les gens n'ont pas compris. D'abord, vos médecins n'ont pas toujours compris et les Français sont encore persuadés qu'on ne pourra pas aller chez le spécialiste. Il y a du travail de pédagogie à faire considérablement sur l'affaire du médecin traitant. Ce doit être le pivot de distribution des soins. Ce doit être l'acteur principal du circuit vertueux du patient dans le système. Ce n'est pas pour moi un médecin référent, payé, qui ne soit pas payé à l'acte, ce n'est pas la médecine à l'anglaise, c'est tout le contraire. C'est tout simplement par rapport à ce qu'on disait tout à l'heure si la place du médecin dans la société est tombée, c'est parce que les gens sont devenus avec vous des consuméristes. Si ce n'est as lui, c'est l'autre, ce n'est pas l'autre, allez, c'est un troisième. On n'est pas d'accord sur ce qu'il a dit, on en prend un autre. Ce n'était pas ça. Et ça c'est de notre faute un peu à tous. On doit revenir à des fondamentaux, la relation qui existe entre un médecin et un malade, c'est la seule relation forte dans une société aujourd'hui. Dites-moi où, entre qui et qui, dites-moi, ce n'est pas entre un avocat et quelqu'un d'autre. C'est entre un médecin et son malade qu'il y a quelque chose de très lourd. Moi je pense qu'on est meilleur médecin quand on connaît tout de la famille, on a plus confiance dans son médecin quand il connaît tout de la famille, de ses enfants, de ses ennuis personnels, familiaux, professionnels : c'est une manière de vivre le lien social. C'est ça mon message aux français : " le médecin traitant, c'est ça. Revenons à cette sorte de repère, de place particulière d'un médecin dans une famille. " J'y crois : c'est tout. Après, s'ils veulent continuer à en prendre plusieurs, qu'ils en prennent plusieurs, je ne suis pas là pour faire le flic et je n'empêche rien. Il faut revenir à ça. Donc le médecin traitant pour moi c'est un pivot. Troisièmement, par le renforcement des encadrements des affections de longue durée (ALD) et le contrôle du taux de remboursement des prescriptions ; par exemple moi je suis toujours très frappé : quelqu'un est diabétique à 100 % en ALD, s'il se fracture le radius, il n'a pas à être à 100 % là dessus, et je vérifierai et je demanderai qu'on vérifie. Parce que cela fait partie des choses importantes à exprimer et qu'il ne faut pas craquer là dessus. Nous avons aussi promu un engagement plus fort des praticiens dans l'organisation des soins, c'est donnant-donnant. Tout ça, c'est en plus pour vous, vous aller dire de quoi il nous parle, il nous demande encore des choses, moi je crois que c'est la seule solution pour sauver le système. Je vous le demande. En retour, je vous donne aussi un certain nombre de choses. D'abord je suis persuadé que la participation au DMP sera certes un outil clé de la réforme, ce sera aussi un élément porteur de toute l'information qui suivra le patient et pour vous c'est très important. Quatrièmement, par la mise en place d'une accréditation des praticiens, notamment au début pour les disciplines à risque : chirurgie, anesthésie et obstétrique. A ce sujet, tu l'as dit Michel, moi je reste persuadé qu'une des parties clés de notre réforme, ce sera qu'il n'y aura plus d'un côté le régime obligatoire et en face les professions de santé, il y aura le régime obligatoire, les régimes complémentaires et les professions de santé. Je suis persuadé que pour l'avenir, c'est une clef y compris pour vos rémunérations. Mais y compris aussi pour les bonnes pratiques, y compris aussi pour les accréditations. J'en ai parlé avec les chirurgiens récemment, il est important de pouvoir progressivement mettre en place des contrats pour les bonnes pratiques. Enfin, par l'évaluation des pratiques professionnelles rendue obligatoire, ce qui va permettre de rénover le contrat patient/praticien sur la base de la démarche qualité. Et là je reviens aux URML : les URML doivent évaluer, on doit trouver une évaluation par les médecins, je ne crois pas au flicage, s'il y a un flicage dans le dossier médical, on sait très bien que ça ne fonctionnera pas, vous trouverez une solution pour ne pas le faire. L'idée, c'est que vous ayez confiance dans les gens qui évaluent. Trouvons un système d'évaluation par les médecins. A côté de ces dispositions qui impliquent directement la responsabilisation des acteurs (patients et médecins), les principes constituant la nouvelle gouvernance s'adressent tout particulièrement au monde médical : moi je n'ai pas voulu, je n'ai pas voulu d'un système dans lequel vous ne croiriez pas. Comme je suis médecin moi-même, et comme j'ai fait une vingtaine d'années de la médecine, y compris beaucoup de remplacements, je sais ce que c'est la médecine libérale, je sais la défiance qui existe entre vous et nous. En gros, vous ne faites pas confiance aux politiques. Le système que nous avons construit, est un système dans lequel vous allez vous retrouver chaque fois. Premièrement la haute autorité en santé. Il faut que cela soit clair : c'est la haute autorité en santé qui va dire (parce que ce sont des scientifiques) quels sont les actes médicaux, quels sont les médicaments, les thérapeutiques qui sont efficaces et qui ne sont pas efficaces. A partir de là, le ministre de la santé et les autres décideront ce qu'on rembourse, et ce qu'on ne rembourse pas. C'est très important. Je souhaite d'ailleurs que dans la HAS vous soyez, vous, représentés par un de vos responsables, un de vos membres. Vous allez me dire pourquoi vous dites cela, vous n'êtes pas président de la république, vous n'êtes pas président de l'assemblée nationale, vous n'êtes pas président du sénat, pas président du conseil économique et social, c'est vrai je vous assure que dans un an je ne serai ni l'un ni l'autre, mais très franchement, on ne peut pas faire autrement. On ne peut pas faire autrement que de mettre quelqu'un du secteur libéral. C'est la HAS qui va regrouper l'ANAES et d'autres agences. J'ai été marqué par l'histoire de l'ostéodensitométrie. Est ce que l'ostéodensitométrie doit être remboursée ou pas ? Est-ce que l'ostéodensitométrie est efficace, enfin sert à quelque chose ? ce n'est pas au ministre à décider, ce n'est pas à une société savante à décider, ce n'est pas à l'industrie pharmaceutique à décider, ce n'est pas aux journalistes à décider, ce n'est pas à un homme politique, ni à un médecin, c'est la HAS qui le décidera. La création de l'institut national des données de santé permettra de disposer d'une base de données riche d'enseignement pour la connaissance médicale ; si on fait le DMP, on aura cet institut de base de données exceptionnelle, et au passage le dossier médical personnel pour vous c'est une occasion majeure de faire des études épidémiologiques. Que ce soit des études épidémiologiques en cohorte, en descriptive, Que ce soit des études épidémiologiques analytiques sur les facteurs de risque, ou d'intervention sur les traitements. Je suis persuadé que vous aurez là aussi un intérêt très vite. La création de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM), parce qu'il y avait plusieurs caisses d'assurance maladie, on a regroupé cela en union nationale, ce n'est pas encore fait, cela sera fait très prochainement et j'ai demandé à mon directeur de cabinet Frédéric van Roekeghem de diriger l'UNCAM. Ne vous trompez pas, c'est un poste très important de la réforme, on a voulu qu'il y ait un exécutif fort. On a voulu que pendant 5 ans, de manière inamovible, il y ait un directeur de l'exécutif fort, qui a lui-même un pouvoir sur les caisses primaires d'assurance maladie, ce qui n'était pas le cas avant. Quand je vous dis qu'un jour il faudra que vous preniez contact localement avec les caisses locales d'assurance maladie, ce sera sur une politique définie entre nous, l'assurance maladie et vous. Donc ne vous trompez pas, c'est une affaire majeure. La création de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM), dont l'activité sera principalement dédiée aux négociations conventionnelles avec les professionnels, permettra de mieux isoler les activités de l'assurance maladie qui relèvent de la liquidation des prestations et du contrôle de celles qui concernent les relations avec les professionnels et la gestion du risque. Enfin la création de l'Union Nationale des Organismes d'assurance Complémentaire (UNOC). Là aussi j'ai souhaité que les assurances privées, la mutualité, les mutuelles en général puissent se regrouper dans une Union Nationale des Organismes d'assurance Complémentaire pour permettre d'articuler les relations de l'assurance maladie et des complémentaires dans l'objectif de la mise en place de véritables parcours de soins. La participation des Unions régionales de médecins libéraux (URML) dans les différentes instances régionales est renforcée. Enfin je tiens à vous dire ici que les professionnels libéraux seront dorénavant représentés au conseil d'administration de la CNAMTS, ce qui permettra à l'Union nationale des associations de professions libérales (UNAPL) de disposer d'une vision de l'intérieur sur la problématique de l'assurance maladie obligatoire. Il n'est pas possible que les libéraux ne soient pas dans le système du conseil d'administration puisque l'on parle d'eux en permanence. C'est quand même mieux d'être à l'intérieur. Mesdames, messieurs, cette réforme, est ambitieuse. Elle ne peut se faire sans, et encore moins contre les professionnels de la santé, les médecins tout particulièrement. Elle sera efficace si vous vous en appropriez vous-même la logique et si vous acceptez de l'appliquer, chaque jour, en modifiant quelques comportements. Enfin, elle ne fonctionnera que si vous savez trouver les mots justes pour conduire et rassurer vos patients dans ce changement. Je voulais juste montrer cette diapositive. Moi je pense, et Claude Maffioli va se souvenir de cette année 94, moi je crois que le sujet c'est cette véritable courbe. En 1993, on décide une régulation médicalisée. On parle de régulation médicalisée, on informe les médecins et en 94, on a ça. Ensuite, on ne tient pas la route dans la durée sur la maîtrise médicalisée, et la il y a la présidentielle, on ne fait pas le dossier médical obligatoire on n'a plus que ça et on lâche. On arrive sur la régulation comptable et on voit bien que ce n'est pas possible à la sortie. La question pour nous c'est la suivante : la croissance revient, si cette croissante revient et perdure, le chômage va baisser, si le chômage baisse, les cotisations vont rentrer, si les cotisations rentrent, les recettes vont augmenter et on va faire l'équilibre de l'assurance maladie. On dira et bien bravo, formidable, la réforme Douste-blazy. Je vous jure que je ne dirai jamais cela, jamais, parce que c'est malhonnête, cela n'a strictement rien à voir avec la réforme. La réforme de l'assurance maladie si elle marche, c'est la diapositive suivante : c'est la partie jaune, regardez la partie dépenses, les deux courbes du haut, les dépenses non maîtrisées, c'est bleu, les dépenses maîtrisées, c'est jaune. La seule chose que je demande, c'est que nous infléchissions un peu cette courbe folle, c'est tout. Ou nous y arrivons, nous avons gagné tous ensemble, on a sauvé la médecine à la française. Ou on n'y arrive pas, il y aura autre chose après, j'avais commencé comme cela. C'est ensemble qu'on doit le faire. J'ai quelques espoirs, on voit grâce à vous dans les derniers mois, ne serait -ce que psychologiquement, quand la reforme n'est pas encore dans les faits, les honoraires des médecins libéraux, on voit qu'il commence à y avoir des génériques qui sont donnés de plus de plus, on voit qu'il y a une envie de la part des médecins de vouloir le faire. On verra. Je sais que l'assurance maladie continuera à augmenter mais la seule question, c'est de casser la courbe et c'est là où je serai, où nous serons tous notés. C'est pourquoi je vous propose d'aller vite. Très vite, pour appliquer notre réforme. C'est l'appel que je suis venu faire ici. Maintenant, puisque les Français se déclarent massivement prêts à l'accepter. C'est maintenant que cela se passe. Je souhaite que dès le 1 er Janvier 2005, le parcours de soins soit en place, et que le médecin traitant prenne le rôle pivot prévu par la loi. Il s'agit d'une réforme majeure qui permettra de " formater ", pardon du mot, le système de soins autour du malade en s'appuyant sur des protocoles et des référentiels qui garantiront l'accroissement permanent de la qualité des soins. Moi je crois que si l'on met devant nous des problèmes de qualité, les Français nous suivront. La mise en place de ce médecin traitant permettra parallèlement de s'engager dans la voie de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Elle évitera ainsi la réalisation d'actes redondants ou inutiles qui épuisent aujourd'hui les ressources de l'Assurance maladie et qui induisent une course au volume des actes, s'opposant à leur juste revalorisation intellectuelle et technique. Tu as raison, Michel, moi je sais que les médecins n'ont pas envie d'augmenter le volume, d'augmenter le nombre d'actes. Ils n'en ont pas envie, rien de pire pour moi, c'est un échec pour moi que de me dire qu'en France un médecin augmente le nombre d'actes ne serait-ce que pour augmenter ses gains. Pour moi c'est un échec. D'autant plus qu'on sait (quand on compare le secteur 2 et le secteur 1) que, lorsque c'est rémunéré, le nombre d'actes diminue. On le sait très bien. Là, il y a un sujet majeur, on a peut-être fait une erreur, on n'a pas suffisamment revalorisé l'acte intellectuel, depuis trop longtemps ; c'est une erreur que nous avons tous faits, gouvernement de droite, du centre et de gauche, mais c'est vrai qu'est venu le moment où il faut réfléchir ensemble. L'enjeu, vous l'avez compris, c'est celui de soigner mieux et de dépenser mieux. Pour cela, nous avons besoin de quelques outils. Je vous propose aujourd'hui que leur mise en place soit aussi rapide que celle du médecin traitant afin qu'au 1er Janvier 2005, tout soit prêt pour partir dans cette réforme. Xavier a du vous le dire : plus de 85 ou 90 % des décrets seront signés avant le 1er Janvier 2005. C'est une première en France. Pour tenir les délais, je souhaite donc engager le dialogue avec vous dès la semaine prochaine. En premier lieu, nous allons mettre en place la classification commune des actes médicaux (la fameuse CCAM). Cela fait 10, 15 ans que vous y travaillez et qu'on n'était pas arrivé au bout. Elle permettra de procéder aux nécessaires rééquilibrages de votre rémunération. Nous le ferons avec vous, dans le dialogue permanent et dans un souci de justice et d'équité, en rassemblant les différentes spécialités médicales ; je sais que tu y tiens énormément, je t'ai demandé, j'ai demandé à FDR de vous rencontrer le plus vite possible de commencer très vite cette CCAM. Ensuite, nous mettrons en place la tarification à l'activité (T2A) dans les cliniques privées dès le 1er décembre 2004. Il me paraît tout à fait possible qu'à cette date les cliniques puissent tenir compte de la nouvelle nomenclature afin de l'intégrer à leur facturation. Pour cela, avec les différentes spécialités, il faut aller très vite dans les négociations qui sont en cours de finalisation avec l'Assurance maladie. Le dossier médical personnel, enfin, sera l'outil essentiel pour aider le médecin traitant à appréhender rapidement l'ensemble des soins dispensés à son patient. Notre objectif est qu'il soit généralisé à l'horizon 2007. Mais les premières expérimentations débuteront dès le début de l'année 2005. Les Français sont maintenant prêts à accepter les évolutions importantes des comportements qui sont consécutives à la mise en place du parcours de soins. C'est pourquoi, il me paraît tout à fait envisageable de finaliser un accord conventionnel dès que la gouvernance de l'assurance maladie sera mise en place, c'est à dire dans le courant du mois de novembre 2004. C'est terrible, cela fait 10 ans que l'on n'a pas de contrat entre nous, 10 ans qu'il n'y a pas de relation, de contrat entre les médecins libéraux français et l'assurance maladie et en gros on va dire, les décideurs politiques. Cette affaire, il faut la faire très vite, il faut que nous puissions rapidement boucler cette convention. L'objectif est que le parcours de soins soit opérationnel au 1er janvier 2005 et que la maîtrise médicalisée puisse faire l'objet d'engagements réciproques qui seront suivis et déclinés au niveau local. Lorsque nous aurons gagné ce pari, mes amis, vous pourrez dire que vous avez été les acteurs d'une vraie réforme de l'assurance maladie. Beaucoup de pays nous regardent. Reprenez les journaux d'il y a un an sur la réforme de l'assurance maladie, relisez les, relisez le rapport Chadelat et ce que l'on en disait. Relisez cette période là que l'on a vécu. Tout le monde disait : voilà le dossier, le chantier sur lequel tout le monde va exploser. C'est grâce à vous, grâce à nous, grâce à cette confiance retrouvée que nous y sommes arrivés. Maintenant il faut la mettre en place. Ce n'est pas une réforme subie par les Français, mais une réforme partagée car son objectif est d'accroître la qualité des soins dans le respect des grands équilibres économiques de notre pays. Je voudrais juste dire un mot là dessus : il ne vous a pas échappé que, comme le Président de la République s'y était engagé, il y a une diminution de l'impôt sur le revenu, il y a une diminution de quelques impôts en France, avec le débat qui se crée derrière. Il ne vous a non plus échappé que les prélèvements obligatoires ont augmenté : pourquoi ? Parce qu'on n'a pas été capable d'équilibrer les comptes sociaux. C'est tout. Voilà une majorité qui a envie de marquer sa philosophie politique en disant " moins de prélèvements ", on comprend bien que les entreprises sont en train de partir en Pologne, en Roumanie, en Tunisie, en Inde, en Chine. On a bien compris pourquoi : le coût du travail. On a bien compris pourquoi il y a des gens qui veulent partir à l'extérieur : les impôts. Qu'on baisse et en même temps, à la sortie, à la une sur les journaux la semaine dernière : regardez les prélèvements en hausse. Le Français qui s'intéresse à ça une fois toutes les semaines, lui il se dit " qu'est ce qu'ils nous racontent, les impôts baissent et les prélèvements augmentent ", il ne va pas jusqu'au bout. Nous avons là un problème, je n'ai pas dit que c'est vous, vous avez bien compris que je ne vous montre pas du doigt, je dis que nous, collectivement, nous avons un problème. Il faut que nous arrivions à ce que tout euro dépensé dans le secteur social soit un euro efficace. Maintenant que j'ai parlé sur la partie économique, je voudrais dire un mot sur la formation médicale continue. Elle est devenue depuis des années une réalité dans l'exercice professionnel médical. Là ne vous trompez pas, vous avez là aussi une évolution considérable de l'opinion publique. Vous avez une opinion publique qui n'est plus du tout la même en matière de médecins. Comme les gens zappent de plus en plus entre médecins, comme je le disais tout à l'heure, les gens font de moins en moins confiance aux politiques, de moins en moins confiance aux journalistes, de moins en moins confiance aux médecins. Ce qui se passe aujourd'hui, dans cette crise de confiance généralisée, c'est en particulier sur la formation médicale continue. Je ne sais pas si vous avez remarqué, dans un certain journal de 20 heures, je ne dirai pas lequel, tous les soirs, il y a au moins un ou deux, parfois trois, sujets sur la médecine. Ils font ça évidemment parce que l'audimat monte à ce moment là. Ils savent que les gens adorent les problèmes de médecine. Vous avez des Français qui tous les soirs ont l'information sur des données médicales. Ce qu'ils se disent : "Est-ce que mon médecin au moins il est au courant ? Est-ce qu'il sait ça, lui ? je l'aime bien, mais est ce que vraiment il révise ?" Je suis sûr que plus cela va aller, plus cela va être cela dans la tête des gens. On est obligé de se poser la question de la formation médicale continue, c'est important de se poser cette question. Moi j'ai passé un très mauvais moment au moment de la discussion de la réforme de l'assurance maladie, où l'opposition nous a fait passer en gros pour des gens malhonnêtes en disant " votre formation médicale continue, ne nous en parlez pas, elle est basée sur l'industrie pharmaceutique. Et si la formation médicale continue est basée sur l'industrie pharmaceutique, c'est donc que tout est pourri. " C'est ça que j'ai entendu. Comme si j'acceptais cela. J'ai fait 1000 EPU, moi. Qu'on ne me raconte pas d'histoires à moi. Je sais très bien que les médecins n'ont jamais inventé une indication, je le dis ici à des journalistes qui ne sont pas de la presse médicale. N'ont jamais inventé une indication pour mettre un médicament, cela n'existe pas, par contre, moi-même, moi le premier, j'ai mis tel médicament plutôt que tel autre, même famille etc... parce que je connaissais l'industrie pharmaceutique. Ca c'est possible. Mais c'est à indication donnée, et à médicament identique. Allez faire passer ce message dans l'opinion, vous n'y arriverez pas. Je vous le dis, il et très important d'avoir une formation médicale continue excessivement solide aujourd'hui, le plus indépendante possible parce qu'un grand pays comme le nôtre, ne peut pas accepter ce type de débat, parce que c'est un débat trop populiste, malheureusement, pour être gagné par des gens sérieux et honnêtes. Je le dis à tous, quand je dis tous, c'est tous. La finalité de cette formation médicale continue, maintenant étendue à l'ensemble des professions de santé, s'inscrit dans une démarche d'amélioration continue des soins. Il s'agit d'une politique incitative et de responsabilisation des acteurs de santé. Il s'agit aussi de permettre à l'ensemble de la profession de s'adapter à l'évolution rapide et continue du progrès médical. Les Conseils nationaux de formation médicale continue ont été mis en place par l'arrêté du 26 janvier 2004. J'ai donné des instructions pour que l'enveloppe financière permettant le fonctionnement de ces conseils soit débloquée. Ca, c'est une nouvelle que je voulais vous annoncer aujourd'hui. Deux lois récentes redéfinissent le cadre général de cette formation continue. La loi relative à la Politique de santé publique définit les obligations de formation, et la loi portant réforme de l'Assurance maladie donne à la Haute Autorité en Santé la responsabilité de l'évaluation des pratiques. Il s'agit là de deux dispositifs complémentaires d'une seule et même obligation, que l'on soit clairs entre nous. J'attends que les trois conseils nationaux de formation médicale continue - les médecins libéraux, les médecins hospitaliers et les médecins salariés - me remettent leur rapport en novembre, sur les modalités de mise en oeuvre et de validation de cette formation. Je voudrais, Michel, que tu regardes personnellement ce rapport et je ne ferai rien bien évidemment tant que tu ne m'auras pas donné ton feu vert. Je veux que vous rentriez très directement dans ce rapport car il y en aura un. 15 novembre au plus tard. Je souhaiterais conclure mes propos en évoquant brièvement la permanence des soins, qui est indispensable pour une prise en charge cohérente de nos malades. J'étais tout à l'heure avec le préfet, je lui expliquais le problème de la permanence des soins. La permanence des soins, c'est une affaire très compliquée. S'il y a bien une chose qui a changé au ministère, entre 1993-1994, et maintenant, c'est qu'il y a aujourd'hui des endroits de désertification médicale. Pour plusieurs raisons. La première : c'est que les médecins libéraux français aujourd'hui travaillent, tu l'as très bien dit, dans une ambiance de 35 heures, ce sont des médecins qui matin, nuit et jour continuent à travailler dans une population qui, elle, est de plus en plus une société de loisirs. Elle a, de plus en plus de mal, cette société médicale à accepter d'être corvéable à merci en permanence. Ca c'est une raison. D'ailleurs, les époux, les épouses des médecins ne comprennent pas qu'il n'y a pas de week-ends, pas de famille, pas de vie de famille. Il n'y a pas d'été, pas de vacances. C'est un sujet majeur. Nous devons réfléchir à ça. Et en même temps, le deuxième paradoxe, les médecins ne veulent pas recevoir un coup de fil du préfet disant tel jour, à tel heure, vous serez là. C'est comme ça. Qu'ils le sachent, les préfets. Moi je leur ai expliqué. Ce n'est pas possible. Je les connais, je vous connais, et c'est normal. Et c'est normal quelque part parce que le contrat de départ ce n'est pas celui-là. Je crois là, Michel, qu'il faut inventer quelque chose, que nous n'ayons pas peur, région par région, département par département, avec éventuellement les caisses locales (puisque la loi le permet) de faire des expérimentations. Regardons si on ne peut pas faire un 15 entre nous, ou entre vous. Regardez si vous n'avez pas à vous autogérer parce que je ne veux pas que l'on puisse laisser dire que les médecins français ne sont pas des gens responsables. C'est faux. Je les connais. Je ne veux pas qu'on dise " en août 2003 si dans certains quartiers il y a eu de la casse au niveau des personnes âgées c'est parce qu'il n'y avait pas de médecins libéraux ". Cela a été dit. Je ne veux pas qu'on le dise, parce que c'est injuste. Mais en même temps, à vous de vous organiser pour qu'on ne le dise pas. Je ne veux pas m'en mêler directement. Je dis : il faut tout de même l'organiser. Je suis le premier à me mettre à votre disposition pour vous aider, mais je pense que là c'est un sujet majeur, il ne faut pas s'y tromper, parce que sinon c'est l'image de la profession qui pourrait être écornée. Je n'ai pas pu agréer puisque un accord avait été signé par certains syndicats et l'assurance maladie afin de revitaliser un domaine aujourd'hui en difficulté. Je n'ai pas pu, comme Michel Chassang l'a très bien dit, agréer cet accord car ces dispositions ambitieuses étaient malheureusement contraires à la réglementation actuelle. J'ai demandé dans ce contexte au directeur de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins de mener une concertation pour définir le cadre juridique de cette permanence des soins, en tenant compte des nouvelles dispositions législatives. Il faudra particulièrement étudier, je viens de le dire, la coordination entre l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH) et l'Union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM). Je crois beaucoup à terme aux ARS, pour l'instant aux ARH, URCAM qui se coordonnent. Je souhaite pouvoir disposer de propositions d'ici un mois afin d'adapter le cadre réglementaire aux exigences de la prise en charge des patients. Mes chers collègues, mes chers confrères, nous avons devant nous une réforme majeure. Je sais que votre profession saura relever le défi, à la fois pour des raisons de santé publique auxquelles vous êtes bien sûr très attachés, et pour garantir la pérennité de la médecine libérale à la française à laquelle nous sommes tous très attachés. Pour nos concitoyens, pour les plus jeunes de nos confrères qui ont confiance en votre sens de la responsabilité, je sais que je peux compter sur vous. Il y a eu des moments difficiles, des moments délicats depuis que je suis avenue de Ségur pour la deuxième fois. Je sais qu'avoir d'emblée choisi de parler avec vous, de travailler avec vous, de dessiner les contours d'une réforme de l'assurance maladie avec vous m'a valu, de la part d'un certain nombre d'autres personnes qui attendaient une réforme comptable, des critiques, des suspicions. Moi, je sais qu'ils se trompent parce que, pour bien connaître ce sujet, la seule solution pour réformer l'assurance maladie, c'est la confiance entre nous, avec des acteurs comme vous qui êtes responsables. C'est la seule solution. Ou alors ce sera une autre aventure, elle se fera obligatoirement sans notre philosophie de vie qui est cette médecine à la française. Merci. (Source http://www.csmf.org, le 22 novembre 2004)