Déclaration de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, sur la réduction des inégalités de santé, Paris le 11 janvier 2010.
Date: 2010-01-11
Orateur: Roselyne Bachelot-Narquin
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et des sports

Madame la ministre, chère Fadela, Monsieur le directeur général de la santé, cher Didier Houssin, Monsieur le directeur de l'institut de recherches en santé publique, cher Alfred Spira, Monsieur le président du haut conseil de la santé publique, cher Roger Salamon, Mesdames et messieurs, chers amis, Je voudrais tout d'abord remercier la DGS qui a organisé, à ma demande, pour ouvrir l'année, ce colloque, ainsi que l'institut de recherche en santé publique pour son précieux concours. Je remercie l'ensemble des experts mobilisés pour cette journée de travail, mais aussi les membres de la table ronde, haut commissaire, élus nationaux et territoriaux, responsables associatifs et institutionnels, invités à exprimer leurs attentes. Merci à tous, très chaleureusement, d'avoir ainsi accepté de participer à ces travaux. Le temps n'est plus simplement au constat mais à l'action. Nos politiques de santé doivent désormais se définir comme des politiques de justice. Les objectifs de la prochaine loi de santé publique, en ce sens, ne devraient pas simplement intégrer, parmi d'autres impératifs, la nécessité de réduire les inégalités de santé. Ces objectifs reformulés devront être déterminés par une ambition structurante : modifier les déterminants de l'accès aux soins, à la prévention, au dépistage. Cependant, énoncer un principe ne suffit pas. Pour agir efficacement, il faut disposer de moyens appropriés. Quels sont-ils ? Comme vous l'avez souligné, il nous est d'abord nécessaire de disposer d'indicateurs de santé qui tiennent compte des inégalités sociales et territoriales. L'heure n'est plus, en effet, à la formulation d'objectifs généraux visant indifféremment l'ensemble de la population. Les politiques de santé à spectre large, s'adressant à tous, parce qu'elles atteignent toujours en priorité les personnes les mieux informées et les mieux formées, ont démontré leurs limites. Pour être plus justes dans leurs effets, les actions engagées doivent être mieux ciblées. L'excès de généralité est toujours un défaut de justice. L'imprécision de nos indicateurs constitue en ce sens une carence préjudiciable, occultant l'inégal partage du progrès accompli en matière de bien-être et d'espérance de vie. Ainsi, je partage le souci exprimé par le haut conseil de santé publique de combler les carences de l'information statistique dans notre pays. Comment mettre en oeuvre les moyens appropriés pour réduire les inégalités sans disposer, par exemple, de l'indispensable préalable de données organisées par professions et catégories socioprofessionnelles ? Comment lutter contre les inégalités territoriales de santé sans l'appui d'indicateurs permettant leur identification et la compréhension de leurs déterminants ? Le développement de la recherche en santé publique, adossé à une évaluation rigoureuse, doit être ici le support d'une action concrète qui, pour être efficace, requiert d'être mené au plus près des personnes, de leurs besoins et de leurs attentes. Ainsi, les politiques de santé ne sauraient se réduire à des politiques d'offre, comme l'expérience nous l'a appris. Leur efficience suppose même une compréhension fine des déterminants, collectifs aussi bien qu'individuels, de la demande de soins et de prévention. L'égalité d'accès aux soins n'assure pas à elle-seule l'égalité de santé. Pour réaliser l'objectif de justice poursuivi, il est sans doute nécessaire de mener une politique explicite de réductions des inégalités sociales de santé. Cette volonté doit s'afficher clairement. La lutte contre l'inégalité constitue d'ores et déjà un impératif cardinal du plan cancer ou encore, par exemple, du plan santé environnement récemment mis en oeuvre par le gouvernement : elle a tout naturellement vocation à devenir le principe général d'une prochaine loi de santé publique. Bien entendu, il conviendra en ce sens d'infléchir les modalités d'intervention de la puissance publique, en s'inspirant notamment de l'expérience acquise par les associations de patients. Pour mieux comprendre les déterminants de la demande sociale, et pouvoir ainsi engager, en contact direct avec les populations, des actions locales adaptées, l'appui des sciences humaines, faut-il encore le souligner, paraît également essentiel. La transversalité des enjeux impliqués implique ici une approche transdisciplinaire. L'intersectorialité des politiques de santé suppose le préalable d'une vision globale permettant de fédérer toutes les énergies. Dans cette perspective, le ministère de la santé n'a pas vocation à imposer aux autres ministères des priorités qui seraient les siennes, mais plutôt à faire valoir les répercussions sanitaires des politiques engagées par ailleurs. Les causes qui font qu'un si grand nombre d'inégalités de santé subsistent dans notre pays sont bien loin d'être toutes sanitaires. Les leviers qui permettront d'agir sur ces causes pour en réduire l'effet ne sont pas seulement sanitaires. Les politiques d'emploi, d'éducation, de transport ou encore d'urbanisme, ont des effets considérables sur les déterminants sociaux de santé, comme l'a d'ailleurs montré la commission de l'OMS présidé par Sir Michael Marmot. Ainsi, le ministère de la santé doit-il être en la matière l'aiguillon d'une prise de conscience partagé et le promoteur d'un effort global. Vous pouvez compter sur mon implication dans cette voie. L'évaluation de l'impact sur la santé de toutes les politiques est aujourd'hui une nécessité. Parce qu'elle est l'affaire de tous, la santé ne saurait rester le domaine réservé d'experts spécialisés, ni même la préoccupation exclusive d'un secteur dédié. Les objectifs de santé publique, pour être effectivement atteints, doivent être intégrés à toutes les politiques. Il apparaît, à cet égard, nécessaire d'évaluer désormais autrement l'indice de développement des nations. Les seuls critères de croissance et d'enrichissement global ne suffisent plus. En intégrant la mesure du bien-être et de l'espérance de vie aux indices du développement humain, c'est une conception plus exacte et plus juste du progrès qui s'imposerait à tous. Ce changement de paradigme serait alors susceptible de stimuler l'action publique et d'infléchir durablement le sens de nos politiques de santé. Faire de la réduction des inégalités de santé une priorité partagée, c'est faire prévaloir une approche moins cloisonnée, plus dynamique mais aussi plus interactive des questions de santé. Les experts, par leurs compétences agrégées, et les associations de patients, par leur engagement historique, ont établi les conditions d'une évolution qu'il convient désormais d'accélérer. J'attends, à cet égard, avec impatience, le rapport final du haut conseil de santé publique qui sera remis en mars. La prochaine loi devrait ainsi tirer sa substance de l'analyse précise de recommandations dont un premier pré-rapport donne d'ores et déjà l'avant-goût. Ainsi, il apparaît nécessaire d'élargir les problématiques des inégalités sociales de santé au gradient qui traverse la société dans son ensemble, sans pour autant détourner notre attention des problèmes de santé spécifiques que rencontrent les plus fragiles. Reprenant les propositions pertinentes des experts, et pour mieux répondre aux attentes des patients, nous saurons aussi, bien entendu, nous inspirer des actions initiées dans d'autres pays européens. Il apparaît ainsi globalement, quelles que soient les spécificités nationales de chacun, que la réduction des inégalités de santé suppose sans doute de lever les obstacles financiers à l'accès aux soins, mais que cette condition nécessaire n'est pourtant pas suffisante. En effet, l'inégalité d'information n'est pas le moindre déterminant des inégalités de santé. C'est pourquoi il conviendra d'accorder une attention scrupuleuse non seulement aux modalités du « faire-savoir » mais aussi à la formation des individus qu'il faut préparer dès l'enfance à prendre en main leur santé, de manière à éviter la reproduction sociale des inégalités d'une génération à l'autre. La demande de soins, de prévention et de dépistage, comme le désir de savoir, ne se présuppose pas. Elle se construit pas à pas et se forge dans un rapport à soi, de son propre corps, qui relève de l'acquis. L'égalité de droit dans l'accès aux soins ne suffit pas à établir, en effet, une égalité de santé effective. C'est pourquoi il paraît urgent aujourd'hui d'agir en se donnant les moyens de promouvoir aussi une plus grande égalité des chances. Cette nouvelle approche des questions de santé emprunte beaucoup aux théories de la justice qui inspirent d'ores et déjà un certain nombre de réformes, notamment en matière d'éducation. L'analogie ici établie n'est pas un pur exercice de style. La santé, comme l'éducation, ne sont pas tout à fait des politiques comme les autres. Elles supposent un investissement au long cours et s'inscrivent par destination dans une logique de prévention contre les inégalités. L'enjeu est de taille. Il s'agit, en effet, d'éviter un risque réel d'emballement des inégalités. L'objectif initial de l'Etat providence était de protéger nos concitoyens contre les risques de l'existence. Il convient désormais de réduire les inégalités là où elles se créent, là où elles se creusent. Il s'agit non plus seulement de corriger après-coup les inégalités produites, mais de les empêcher de se forger en amont. Ce programme ambitieux dont votre réflexion a permis d'esquisser les grandes lignes, requiert sans doute une « réinvention de l'intervention publique », nous invitant d'un côté à concentrer nos moyens d'action là où les inégalités se forment, et, de l'autre, à s'appuyer toujours davantage sur l'engagement associatif au plus près des personnes dont le capital santé est le plus faible. C'est bien, en effet, en faveur de l'égalité des chances devant la santé qu'il convient désormais d'agir, tout en sachant emprunter des méthodes innovantes, délestées de toute forme de paternalisme sanitaire, pour relever ce nouveau défi. Votre expertise, tout comme l'implication active des associations de patients, devraient utilement éclairer les pouvoirs publics pour avancer dans cette voie. Soyez assurés que je saurai, pour ma part, me laisser inspirer par vos recommandations. Je vous remerciesource http://www.sante-sports.gouv.fr, le 12 janvier 2010