Déclaration de M. Jean-François Mattéi, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur le projet de loi de programmation en santé publique, Paris le 22 novembre 2002.
Date: 2002-11-22
Orateur: Jean-François Mattei
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées

Monsieur le Préfet, Monsieur le directeur de l'ARH Mesdames et Messieurs les Présidents Mesdames et Messieurs les élus Mesdames et Messieurs les Directeurs, Chers collègues et Confrères, A vous tous qui avez fait l'effort de venir participer à cette 1/2 journée, je voudrais vous dire à quel point j'attache une importance capitale à la consultation que vous allez engager aujourd'hui à PARIS sur le projet de loi de programmation en Santé Publique. Vous êtes en effet parmi les premiers à vous engager dans cette étape essentielle d'élaboration du projet de loi, et je vous félicite d'être parvenus dans des délais aussi courts à organiser ce rassemblement en associant à la fois des collectivités, des élus, des experts de santé publique, des professionnels et des acteurs du système de santé, et bien sûr des représentants des usagers. J'aimerais vous présenter ce matin d'abord ma vision politique de la santé publique, ensuite les objectifs que je poursuis avec ce projet de loi et enfin la méthode que j'ai mise en oeuvre, ce qui me permettra de préciser mes attentes vis à vis de votre contribution à ce projet. En toile de fond, je rappellerai tout d'abord que l'essentiel de notre effort actuel dans le domaine de la santé concerne l'approche curative individuelle. Plus de 90 % de nos dépenses de santé y sont consacrés. Je sais bien qu'il n'est pas si facile de distinguer ce qui relève des soins et de la prévention et que la proportion des ressources consacrées à celle-ci est vraisemblablement sous-estimée. Mais le fait que nous ne sachions pas à quoi exactement est consacrée cette part importante de la richesse nationale est révélateur du manque d'un cadre clair, lisible et visible pour notre système de santé. Il n'y a pas d'orientation de santé précise, de guide qui permette de savoir si nous allons ou non dans la meilleure direction en termes d'état de santé de la population. Les efforts dans certains secteurs sont-ils justifiés ? Y a-t-il des domaines délaissés à tort ? Qu'on ne s'y trompe pas, le ministre de la Santé n'est pas en mesure de répondre à ce type de questions qui relèvent pourtant du pur bon sens. Nos choix collectifs sont du registre de l'implicite. Je veux changer cela et faire de la démarche de programmation stratégique un outil de base de l'intervention en santé publique. A mon sens, il revient à l'Etat d'exercer une responsabilité générale de protection et cela inclut évidemment la protection sanitaire. C'est la noblesse et aussi toute la difficulté du rôle de Ministre, c'est aussi sa première raison d'être. Et pourtant, cette fonction a été trop sous-estimée jusqu'à présent. Cela ne signifie pas à mes yeux que l'Etat ait un monopole de la santé publique. Cela ne signifie pas que la santé publique ne soit que l'intervention de l'Etat dans le domaine de la santé. Ce n'est pas ma conception. Pour moi, la santé publique, c'est avant tout la nécessité de comprendre et de résoudre les problèmes de santé à l'échelle de la population. Car sans ce regard populationnel, le système de santé est myope. Il ne peut pas correctement se préparer aux évolutions futures. Il est trop dépendant des intérêts catégoriels et pas suffisamment du souci de rendre service à ceux qui en ont besoin. Sans ce regard populationnel, le système de santé est non seulement myope, mais il est sourd. Il n'est pas à même de resituer les comportements humains dans une approche écologique permettant de comprendre les interactions entre l'homme et son environnement. Je suis convaincu que le devoir de santé publique n'implique pas, bien au contraire, une étatisation accrue de la médecine et de la santé. L'organisation complexe de notre système de santé et son fonctionnement parfois désordonné rendent actuellement difficile, faute de pilotage et de démarche d'évaluation, l'articulation entre des résultats en terme d'état de santé et l'action des services de soins et de santé. J'estime donc que la conception, l'organisation et l'évaluation de la politique de santé est d'abord la responsabilité du Ministre chargé de la santé. L'application, l'exécution, la mise en oeuvre de cette politique doivent faire appel à de nombreux partenaires, certains publics, d'autres privés. Mais il faut un chef d'orchestre et c'est le ministère de la santé qui doit jouer ce rôle. Je souhaite, par conséquent, mettre en place pour la première fois en France, une véritable politique de santé publique basée sur des objectifs et des priorités explicitement et démocratiquement choisis. Ce n'est pas un exercice en chambre que je souhaite, ni un traité théorique sur les besoins de santé. Je veux m'appuyer sur un diagnostic basé sur des éléments de différente nature, à la fois qualitatifs et quantitatifs. Certes, on ne peut pas tout rationaliser, je le sais bien. Tout ne peut pas être programmé, encadré, planifié, je ne le souhaite d'ailleurs pas. Il serait illusoire d'imaginer un dispositif d'allocation de ressources répondant à une pure logique "déterministe". Mais d'un autre côté, le simple jeu de l'offre et de la demande ne suffit pas à couvrir correctement les besoins les plus essentiels. Donc une part de programmation est nécessaire. De cette conception de la santé publique découle logiquement quelques objectifs structurants. L'un des premiers concerne la clarification du rôle des acteurs. Leur multiplicité (Etat, collectivités locales, caisses d'assurance maladie, mutuelles, hôpitaux, élus, associations) provoque un enchevêtrement des compétences qui nuit à l'efficacité. La politique de santé publique doit d'abord être définie au niveau national, sa cohérence répondant à une exigence d'égalité et constituant un gage de succès. Mais je crois que tout le monde s'accorde sur le fait que la région est un bon niveau d'analyse et de résolution des problèmes de santé publique. Une loi de santé publique doit donc permettre de définir les liens entre le niveau national et le niveau régional. Elle doit donner à chacun, assurance-maladie, services de l'Etat, experts et Parlement un rôle clair en distinguant la définition de priorités, l'élaboration de programmes pour y répondre, l'allocation des moyens et le financement, la mise en oeuvre et l'évaluation. Bien entendu, tout cela doit fonctionner en boucle d'amélioration continue. Les autres objectifs que je poursuis découlent des éléments qui nous viennent de l'épidémiologie et de l'analyse des politiques publiques. Le fait que l'Organisation Mondiale de la Santé nous classe parmi les systèmes de santé les plus performants est certes encourageant mais cela ne doit pas conduire au statu quo résultant d'une satisfaction béate. Les bons résultats ne sont jamais définitivement acquis et, vous le savez, il persiste au sein d'une situation bonne, voire excellente, des îlots de non qualité difficilement acceptables dans un pays comme le nôtre et d'autant plus insupportables d'ailleurs qu'ils contrastent avec une situation globalement satisfaisante. Ainsi, notre niveau de mortalité prématurée avant 65 ans est le plus élevé, avec le Portugal, des pays de l'Union Européenne. Des écarts significatifs d'espérance de vie, de risque d'invalidité et de fréquence de handicap existent entre catégories socioprofessionnelles et au sein du territoire national. Le Haut Comité de la Santé Publique a bien dressé ce tableau et j'ai demandé à son président le Professeur Roland SAMBUC de s'associer étroitement aux travaux de préparation de cette loi. Pour répondre à ce besoin, le projet de loi poursuivra trois objectifs principaux : prévenir la mortalité et la morbidité évitables, réduire les inégalités et préserver la qualité de vie des personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie liée à l'allongement de l'espérance de vie. Pour cela, la loi de programmation définira les objectifs prioritaires de santé publique pour les cinq années à venir. Des indicateurs précis accompagneront ces objectifs afin de permettre un réel contrôle de l'action du gouvernement par le parlement, et, au-delà, par les citoyens eux-mêmes. Je ne veux pas anticiper sur ces priorités. Cependant, nous devons tenir compte des trois chantiers présidentiels qui sont en fait trois chantiers de santé publique, ce dont je me réjouis. Premier chantier le cancer, sa prévention et sa prise en charge. Deuxième chantier, la violence routière qui produit une hécatombe insoutenable. Troisième chantier, la prise en charge des personnes handicapées. Pour le reste, tout est ouvert et c'est la raison pour laquelle ce projet fait l'objet d'une large concertation. La consultation régionale que vous allez conduire aujourd'hui s'inscrit pleinement dans cette phase de concertation que je veux vous présenter car c'est le fondement de ma méthode. C'est mon 3ème point. Les indicateurs quantitatifs comme ceux que je viens d'évoquer sont certainement utiles pour repérer les besoins de notre pays. Mais le témoignage et l'expérience des acteurs, leurs attentes, l'identification des difficultés auxquelles ils se heurtent, le repérage de solutions originales inventées sur le terrain sont également des éléments importants pour moi. Cette grande loi de santé publique doit être l'occasion de débattre de nos priorités mais également de faciliter la résolution de problèmes. C'est pour cette raison que j'ai souhaité que la première phase d'élaboration de ce projet de loi s'effectue au niveau des régions car vous êtes un maillon essentiel dans la définition et la mise en oeuvre de la politique que je souhaite mener. Elle doit vous permettre de présenter un état des lieux des principaux problèmes de santé, facteurs de risque et déterminants, ainsi qu'un bilan des actions que vous avez déjà entreprises, notamment dans le cadre des programmes régionaux de santé, des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins. Pour la région Ile-de-France, je ne doute pas que les travaux engagés dans le cadre du comité régional des politiques de santé et de la conférence de santé, dont les membres sont présents aujourd'hui, contribueront très largement à établir ce diagnostic. Au-delà de ce constat, je souhaite que vous apportiez au débat les objectifs régionaux qu'il vous paraît opportun de définir et que vous proposiez un processus de détermination et de hiérarchisation des priorités de santé pour les cinq prochaines années. Les rapports qui seront produits par chacune des régions doivent contribuer à la définition des objectifs prioritaires de santé. Ils feront l'objet d'une synthèse pour le début de l'année 2003. La relation entre le niveau national et le niveau régional mérite d'être réfléchie. Nos objectifs nationaux ne peuvent pas être la simple sommation des objectifs régionaux. Inversement, les priorités régionales ne peuvent pas être la simple déclinaison d'une vision nationale. Entre universalité et spécificité, il y a un équilibre à trouver et je souhaite entendre avant de formuler mes propositions. Parallèlement à ces consultations régionales, un groupe technique national piloté par la Direction Générale de la Santé va proposer des objectifs sanitaires en s'appuyant sur les meilleures connaissances disponibles, tant sur l'état de santé de la population et ses déterminants que sur les performances des actions de santé publique. Nous mettrons à profit les expériences étrangères. Ensuite, une consultation nationale auprès de l'ensemble des acteurs du système de santé concernés par cette loi de programmation (professionnels de santé, représentants des usagers et des malades, organismes financeurs et syndicats professionnels, industriels du médicament, experts) sera menée. Je voudrais souligner le caractère nécessairement interministériel de ce projet de loi quinquennale. Ainsi les facteurs liés au milieu de travail et ceux liés aux milieux de vie ne doivent pas être oubliés dans la démarche. Les autres départements ministériels comme l'éducation nationale, le travail, l'environnement, l'équipement, l'agriculture sont concernés par cette loi. Je veillerai à ce que leur point de vue s'exprime. Vous le voyez, le programme est vaste et le temps nous est compté, puisque nous souhaitons présenter le projet de loi devant la représentation nationale au premier semestre 2003. Tout ne sera pas parfait du premier coup. C'est une nouvelle démarche de santé publique que je veux impulser. Elle s'améliorera au fil du temps. Mais d'ores et déjà je sais qu'il y a ici dans cette ville, dans cette région un capital considérable d'expérience et de compétence. Je veux le mobiliser le plus vite possible au service de la santé. Je vous remercie d'y contribuer de façon constructive et soyez assuré de l'attention que je porterai à tout ce qui se dira dans cette enceinte. Merci. Bon travail et bonne journée. (source http://www.sante.gouv.fr, le 31 décembre 2002)