Déclaration de M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, sur la lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale en matière de santé, les grands axes du projet de loi de modernisation du système de santé et sur la coopération internationale pour l'
Date: 2001-07-15
Orateur: Bernard Kouchner
Fonction: FRANCE. Ministre délégué à la santé

Madame la Directrice Exécutive de l'Union internationale de promotion de la santé et d'éducation pour la santé, Monsieur le Président du Comité français d'éducation pour la santé, Monsieur le Directeur régional de l'OMS Europe, Madame la représentante de Monsieur le Directeur général de l'Unesco, Monsieur le représentant de Monsieur le Commissaire Européen, Mesdames, Messieurs, Chers Amis, Je suis particulièrement fier d'ouvrir cette 17ème conférence, premier événement mondial du 21ème siècle pour la promotion de la santé, et je suis heureux, au nom du gouvernement français de vous accueillir tous aujourd'hui à Paris. L'Union internationale de promotion de la santé et d'éducation pour la santé (UIPES) a été fondée il y a exactement 50 ans dans le Salon de l'Horloge du Ministère des Affaires étrangères à Paris. C'était une initiative de grands pionniers de la santé publique. Lucien Viborel, un militant de l'éducation pour la santé français, Jacques Parisot, un professeur de médecine français, Clair Turner, un universitaire américain et Giovanni Canaperia, un grand médecin italien, jouèrent un rôle fondamental dans sa création aux côtés de représentants de l'OMS et de l'UNESCO. Depuis l'origine, la France soutient fortement l'Union qui a son siège à Paris. Le but de l'Union était de promouvoir le concept, les objectifs et les méthodes de l'éducation pour la santé et de la promotion pour la santé. Ceux-ci ont été enrichis par la Charte d'Ottawa, puis de Djakarta. L'Union internationale a réussi le passage de l'éducation pour la santé, qui met l'accent sur les déterminants et les comportements individuels, à la promotion de la santé qui s'intéresse aussi aux déterminants collectifs, à l'environnement et aux conditions de vie. C'est la raison pour laquelle l'Union travaille beaucoup sur la notion d'advocacy, c'est-à-dire le fait de plaider auprès de tous les décideurs la cause de la santé publique. Elle s'appuie aussi sur de nombreux partenariats : agences des Nations-Unies, Union européenne mais aussi instances nationales, régionales et locales dans le domaine des politiques de santé, de la recherche et des pratiques en promotion de la santé. L'arbre a porté ses fruits : l'Union s'est considérablement développée tant au niveau de ses adhérents, des pays qui y sont représentés que dans ses activités et les services qu'elle rend à la communauté internationale comme centre de ressources et lieu d'expertise. L'Union anime aujourd'hui un réseau de 2000 professionnels dans plus de 100 pays du monde. L'anniversaire de cette dame de 50 ans que nous fêtons aujourd'hui est celui d'une grande professionnelle appréciée par tous les acteurs du domaine. L'Union internationale est aujourd'hui, plus que jamais, une institution reconnue par la communauté internationale comme en témoigne la présence aujourd'hui à mes côtés de l'UNESCO, de l'OMS et de l'Union européenne. Je suis fier de la tenue de cette conférence à Paris pour d'autres raisons. D'abord, parce qu'elle témoigne de l'engagement de mon pays en matière de santé publique et de promotion de la santé et parce qu'elle nous permet de montrer nos réalisations dans ce domaine. Les principales structures intervenant dans le champ de la promotion de la santé en France offrent une mosaïque riche et complexe. Le Comité français et le Réseau des Comités régionaux et départementaux jouent le rôle de centre de ressources et de référents méthodologiques. Ils sont un levier essentiel au service de la politique de prévention du ministère de la santé qui vise à ce que la population s'approprie la santé comme moyen privilégié d'accès à l'égalité sociale et au bien-être pour tous. C'est donc au CFES qu'a été confiée la mission de préparer cette conférence. Je le remercie et le félicite en notre nom à tous, d'avoir investi une énergie considérable dans la réalisation de cet événement et d'avoir trouvé les moyens et les partenariats nécessaires pour concrétiser cette conférence mondiale. Lorsqu'à OTTAWA en 1986, sous l'égide de l'Organisation mondiale de la santé, nous avons signé la charte de promotion de la santé, nous savions que nous nous fixions un cap difficile à atteindre mais nous étions tous prêts à relever le défi. Ce programme était ambitieux, mais nous savons tous qu'à certains moments-clés, il est nécessaire d'afficher des ambitions de portée universelle, tout en étant conscient des difficultés et des obstacles à franchir. Déjà en 1986, les débats avaient souligné combien la justice sociale et l'équité faisaient partie des préalables à l'amélioration de la santé avec l'éducation, le logement, une nourriture convenable et un apport durable de ressources. Je suis donc particulièrement sensible au thème de cette conférence de Paris qui pose dans son principe que la santé est un investissement, et un investissement pour une société équitable. En matière de santé publique, en effet, nous savons depuis longtemps que le lien entre le niveau socio-économique et la santé est un des plus forts que l'on puisse établir. Les travaux sur les inégalités de santé en France ont montré que notre pays devait également affronter ce problème qui est un des plus difficiles qui soient. Par exemple, on sait que lorsqu'un Français ou une Française atteint l'âge de soixante-cinq ans, son espérance de vie est la meilleure d'Europe, ce qui n'est pas le cas entre 0 et 65 ans. Cette surmortalité prématurée évitable est notamment liée à nos comportements dans le domaine des accidents de la route et de la consommation abusive de tabac et alcool. La France enregistre également de fortes inégalités de santé entre régions, concernant de manière comparable toutes les tranches d'âge, et plus les hommes que les femmes mais aussi entre catégories socioprofessionnelles : les pauvres, les exclus ont des taux de mortalité supérieurs et se soignent moins. Mais, là encore, la difficulté ne doit pas être une raison pour ne pas agir. Réduire les inégalités de santé est non seulement un investissement, mais c'est avant tout une question morale. Nous ne pouvons nous satisfaire d'un système de santé performant, le meilleur du monde selon l'OMS ! s'il recouvre des inégalités d'accès aux soins ou des inégalités d'espérance de vie liées à ces facteurs sociaux, économiques ou géographiques. Il me semble que ce qui pose une question fondatrice des démarches et des politiques de santé publique ce sont ces questions d'inégalité de santé. Car l'objectif, ce n'est pas la prévention érigée en philosophie existentielle ; l'objectif c'est d'améliorer la santé de la population, c'est-à-dire de tous, et la réduction des inégalités de santé me semble sur le fond un objectif plus pertinent que l'allongement moyen de l'espérance de vie dès lors que cet allongement se ferait au détriment des plus vulnérables. Ce constat nous invite donc, dans le droit fil de la Charte d'Ottawa, à questionner toutes les initiatives publiques pouvant contribuer à l'amélioration de la santé de la population en particulier celle sur les déterminants : comme le logement, l'éducation, la culture, la fiscalité Pour réduire ces inégalités de santé et améliorer l'accès à la prévention, la France s'est dotée en 1998 d'une loi relative à la lutte contre les exclusions qui aborde l'ensemble de ces problématiques. Un effort tout a fait particulier a été fait dans le domaine de la santé. Une Couverture maladie universelle a été instituée - plus de 5 millions de personnes en bénéficient aujourd'hui - et des Programmes Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) ont été élaborés dans chaque région, permettant de mettre en place de très nombreuses actions d'éducation pour la santé. Le nouveau programme de lutte contre les exclusions qui sera annoncé dans les tous prochains jours viendra conforter et renforcer l'ensemble de ce dispositif. D'autre part, les Etats Généraux de la santé, organisés dans toute la France en 1999, ont permis une expression forte de nos concitoyens dans deux principaux domaines: la place de l'usager dans le système de soins et le développement de la prévention. Et c'est dans ce sens que je présenterai dès cet automne au Parlement un projet de loi de modernisation du système de santé qui s'articulera autour de trois axes : 1. Le renforcement de la démocratie sanitaire : c'est redéfinir la place des citoyens dans l'élaboration des politiques de santé, celle des usagers dans le fonctionnement de notre système de soins et surtout renforcer les droits des malades, qui doivent devenir les véritables acteurs de leur santé. 2. L'amélioration de la qualité de notre système de santé : c'est d'une part favoriser le développement des compétences des professionnels et d'autre part mettre en place une politique de prévention globale. Dans ce cadre le projet de loi prévoit l'organisation et le financement de programmes prioritaires de prévention, la coordination de l'ensemble des actions de prévention menées par les différents acteurs et la création d'un Institut National de Prévention et de Promotion de la Santé. La France pourra ainsi, à l'instar d'autres pays, développer une réelle politique de prévention et de promotion de la santé. 3. L'indemnisation de l'aléa thérapeutique : le nouveau dispositif envisagé permettra le recadrage des responsabilités, une assistance à toutes les victimes d'accidents et l'indemnisation en cas d'accident sans faute. Dans le domaine de l'éducation pour la santé, ce dispositif législatif est évidemment indispensable, mais il ne suffira pas. C'est la raison pour laquelle j'ai lancé le 28 février dernier un programme national d'éducation pour la santé sur cinq ans, qui a pour objectif d'asseoir les conditions durables de son développement en France. Ce plan comprend trois volets qui viendront renforcer les pratiques existantes : - la formation des professionnels concernés et le développement des recherches en éducation pour la santé y compris en éducation thérapeutique ; - la généralisation de l'éducation pour la santé de proximité, véritable mission de service public, par l'élaboration de schémas régionaux d'éducation pour la santé et de promotion de la santé, - la prise en charge financière de l'éducation thérapeutique qui a pour objet de donner aux patients les moyens de bien connaître et d'agir sur la maladie qui les concerne. Cet engagement ne faiblira pas. Mais la réussite nécessite la participation et l'implication de tous les acteurs, qu'il s'agisse des services de l'Etat, de l'assurance maladie, des professionnels concernés, des associations et des citoyens eux-mêmes. C'est pourquoi je défends inlassablement l'idée de démocratie sanitaire afin que chacun se sente acteur et responsable. Les Etats généraux de la Santé dont j'ai parlé ont bien montré la nécessité de donner la parole aux citoyens eux-mêmes afin d'améliorer les conditions de ce débat démocratique, et notamment permettre à ceux qui souffrent le plus des inégalités de s'exprimer et de participer aux choix qui seront faits. Une société équitable, c'est aussi une société où l'accès à la prévention et l'éducation pour la santé est équitable. J'en suis convaincu comme vous. Je souhaite maintenant partager avec vous une autre préoccupation : en quoi l'éducation pour la santé peut-elle, doit-elle participer à la pédagogie du risque ? De façon traditionnelle, la notion de risque n'est pas au centre de la démarche éducative. Mais de plus en plus, nous sommes amenés à prendre des décisions, parfois dans l'urgence, concernant les risques sanitaire, alimentaire, environnemental Et ces décisions en matière de sécurité comportent toujours le risque de leur disproportion. Elles peuvent même s'avérer contraires aux objectifs recherchés si elles n'établissent pas une hiérarchie des risques et des moyens dont dispose la collectivité et qui sont par nature limités. Cette hiérarchie demeure particulièrement délicate à établir entre des risques de nature différente. Elle doit reposer sur l'application stricte et intransigeante - mais pas excessive - du principe de précaution - chaque fois qu'un risque est présent ou plausible et que les conséquences sont graves, durables ou irrémédiables - mais aussi sur l'affirmation du principe de responsabilité. Responsabilité du politique pour les risques collectifs, responsabilité partagée pour les risques individuels. Cette responsabilité partagée suppose un effort majeur de pédagogie du risque. Il nous faut assurer l'information des citoyens et permettre l'exercice d'un droit de choisir : risque acceptable ou inacceptable, ressenti ou objectif ; risque informé, risque choisi. Il y a là place pour une démarche de responsabilité des experts et des hommes et femmes politiques certes, mais aussi des citoyens. Comment proportionner un danger alimentaire et un risque sur l'environnement ? Comment comparer le coût de mesures destinées à réduire un risque hypothétique, mais potentiellement très grave, au coût de celles qui viseraient à endiguer un risque moins grave mais plus probable ? Cela suppose des approches différenciées et adaptées à chaque secteur. Cette réflexion est d'autant plus nécessaire que le déploiement de moyens considérables sur certains risques peut conduire à négliger des risques éventuellement plus menaçants dans d'autres domaines. Je pense, pour ma part, que l'éducation pour la santé doit aider à cette prise de conscience, doit être partie prenante de cette pédagogie du risque. Avant de conclure, je souhaiterais aborder, au travers de l'un des thèmes que vous avez choisis - la dimension éthique - le problème du sida. Encore diront certains ! Pardon, mais s'il y a un sujet de santé qui est devenu politique au sens même de la promotion de la santé, n'est-ce pas celui-ci ? Promoteurs de la santé, éducateurs pour la santé, professionnels de santé publique, nous avons tous aspiré, un jour ou l'autre, à ce que nos gouvernants se préoccupent des problèmes de santé tels que nous les affrontons sur le terrain. En ce sens nous devrions être entièrement satisfaits de ce qui s'est passé dernièrement à New York : une session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations unies consacrée à un problème de santé. C'est la première fois dans l'histoire que les gouvernements considèrent une pathologie comme un véritable enjeu politique ! A ce titre, nous devons saluer la persévérance et le courage du Secrétaire général des Nations Unies, sans qui cette session n'aurait pu avoir lieu ! La bataille est-elle gagnée pour autant ? Si cette session a été pour nous tous une réelle victoire, certes tardive, nous devons espérer. Cependant nous avons encore un long chemin à faire ensemble. En effet, lorsque j'entends certains dire " qu'il vaut mieux prévenir que guérir " ou que " la prévention, c'est toujours mieux que les soins ", je crois presque entendre la condamnation à mort des 30 millions de personnes atteintes par le sida. Qui peut encore penser sérieusement aujourd'hui que seule la prévention peut être offerte aux populations atteintes du sida ? Avons-nous déjà vu une mère de famille écouter les conseils de prévention, suivre les séances d'éducation pour la santé si le système de soins est incapable de soulager, de soigner, de guérir la brûlure de son enfant ! Quelle confiance faire dans un système qui rend les vaccinations obligatoires et qui ne peut répondre aux besoins élémentaires quotidiens ? Ne me faites pas dire que je suis contre les campagnes de vaccinations. J'entends dire aussi que dans les pays pauvres, les systèmes de soins ne peuvent mettre en place les traitements nécessaires. Pensez-vous une seconde que sous prétexte que " la prévention, c'est toujours mieux que les soins ", les malades doivent être exclus des soins, seuls capables de les sauver de la mort ? Au Nord nous apprenons maintenant que pour mieux traiter, pour mieux guérir, il faut savoir mieux prévenir. Et nous avons du mal à le faire. Car nous nous sommes habitués à un système de soins performant, mobilisant des budgets de plus en plus importants, laissant peu de place à la prévention. Et s'il nous faut toujours et encore améliorer les soins qui, avec les nouvelles molécules et les nouvelles techniques, coûteront de plus en plus chers, nous nous apercevons cependant que seul le système de soins ne peut tout résoudre. D'où l'importance majeure dans nos pays de développer l'éducation pour la santé, en s'appuyant sur les citoyens et sur les associations. Sortons de ce cycle infernal dans lequel nous sommes restés enfermés durant trop d'années. La prévention au Sud et les soins au Nord, les médicaments au Nord et les malades au Sud ! Alors que nous sommes les premiers à porter ce discours de prévention, elle n'est que très peu développée chez nous, au Nord Il nous faut dépasser ce réel paradoxe ! Ne pas mettre à disposition des plus pauvres les traitements nécessaires serait à mon sens une erreur politique, une trahison morale, une faute éthique. Dans les pays du Sud, il faut donc mieux et plus traiter pour pouvoir mieux et plus prévenir. Cette équation est incontournable et sans appel ! Je vous engage donc à ce challenge des prochaines années. Soigner le sida afin de mieux le prévenir ! Le fond des Nations Unies doit être abondé par l'ensemble des pays. Aucun d'entre nous ne sortira indemne de cette maladie. Aucun promoteur de la santé ne pourra dire : je ne savais pas, je croyais bien faire. Nous savons aujourd'hui ce que nous devons faire. Faisons-le ensemble. Et c'est le sens de la proposition que la France vient de faire : le lancement d'un programme de Solidarité Thérapeutique Hospitalière. Il s'agit de faire de l'hôpital - et pas simplement des médecins - un pôle majeur de la coopération dans le domaine de l'accès au traitement en mobilisant les équipes hospitalières pour le développement de partenariats entre des centres hospitaliers des pays du Nord et des centres de soins de pays du Sud. Il serait en effet inutile et certainement dangereux de vouloir mobiliser des financements sans s'assurer de la qualité de la prise en charge thérapeutique, afin notamment d'éviter les effets pervers d'une diffusion non maîtrisée des traitements et le développement de résistances aux conséquences redoutables. Cette démarche a été proposée au Secrétaire Général des Nations Unies, à la Directrice Générale de l'OMS et au Directeur exécutif de l'ONUSIDA pour venir en appui des initiatives de financement multilatérales. Une nouvelle fois elle en constitue un complément nécessaire. Cette initiative est européenne puisqu'elle est soutenue par l'Italie, l'Espagne, le Portugal et le Luxembourg, le Commissaire Européen chargé de la Santé, David Byrne, et bientôt je l'espère par d'autres : la Suède, l'Irlande ainsi que, hors de l'Union, la Suisse et la Slovénie. Pensez-y lorsque au sein de chacun de vos débats, vous aborderez la dimension éthique, le partenariat et l'efficacité de la promotion de la santé : quel avenir pour une démarche de promotion de la santé qui accepterait de laisser les malades mourir sous prétexte que la prévention est insuffisamment développée. Chers amis, je vous propose ce challenge : mieux soigner pour mieux prévenir au Sud et mieux prévenir pour mieux soigner au Nord ! Je remercie encore une fois l'Union internationale et le Comité français d'éducation pour la santé d'avoir organiser cette conférence mondiale. C'est une vraie réussite et je suis fier que Paris accueille vos travaux. Puisse ce colloque conforter la prise de conscience mondiale chez les acteurs de terrain et les responsables politiques que l'éparpillement des efforts serait vain. La promotion de la santé n'a-t-elle pas comme objectif de nous donner, à nous tous, les moyens, les capacités d'agir sur notre propre santé ! C'est le moment de le faire. Je souhaite vivement à tous les participants une semaine intéressante sur le plan des informations et des échanges. Qu'elle vous soit utile pour améliorer vos bases théoriques, vos pratiques et vos recherches en promotion de la santé. Je vous souhaite aussi de " rencontrer Paris " et de faire la connaissance de mon pays puisque vous avez des visites en province. C'est un honneur et un plaisir pour moi de vous y accueillir et je cède la parole à un grand acteur international de la promotion de la santé et de l'éducation pour la santé, le Docteur Marc Danzon, directeur régional de l'OMS pour l'Europe. Merci et bon séjour à Paris ! (Source http://www.sante.gouv.fr, le 25 juillet 2001)