Déclaration de M. Xavier Bertrand, secrétaire d'état à l'assurance maladie, sur la place des médecins généralistes dans la mise en oeuvre de la réforme de l'assurance, au travers notamment de l'adoption du dossier médical personnel et des référentiels de 
Date: 2004-11-19
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. SE à l'assurance maladie

Mesdames et Messieurs En participant au congrès de MG-France, je savais que les choses ne seraient pas aisées. Le discours du Président Costes a élevé le niveau d'exigence. Je vais m'attacher à y répondre, car je n'ai pas l'habitude d'échapper à mes responsabilités. Ma présence à votre congrès en témoigne. Avec vous, médecins généralistes pour la plupart, nous devons tendre vers un même objectif. Cet objectif, c'est celui de réussir une réforme fondée clairement sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Nous sommes plus que jamais volontaires et déterminés : plusieurs vagues de décrets d'application ont d'ores et déjà été publiées, notamment ceux qui concernent la gouvernance, la création du Comité d'alerte, la création du Comité de démographie médicale, la composition des conseils de la CNAM et de l'UNCAM, la Haute Autorité de Santé. D'autres sont actuellement soumis à l'examen du Conseil d'Etat. Comme je l'ai déjà souligné, la réforme ne s'est pas faite sans les professionnels de santé ; sa mise en oeuvre ne se fera ni contre eux, ni sans eux. Je ne vous tiendrai donc pas un langage de complaisance, mais un langage de vérité. Il importe désormais que les médecins libéraux, et parmi eux les médecins généralistes, pivots de la relation entre patients et monde médical, s'engagent dans la réforme. Pour réussir, nous avons tous besoin de votre implication, de votre adhésion à la philosophie de la réforme et de votre détermination à la faire vivre car il ne s'agit rien moins que de refonder le pacte de confiance entre la société et ses médecins. L'immobilisme nous aurait conduit tout droit à l'étatisation ou à la privatisation. Pour notre part, nous avons fait le pari de la responsabilisation et de l'incitation. A l'inverse de tous les plans précédents, nous avons tourné le dos à la maîtrise comptable et aux déremboursements et nous avons choisi de faire confiance aux patients et aux professionnels afin qu'ils changent leurs comportements. Nous avons choisi de vous faire confiance. 1) LES MEDECINS GENERALISTES SONT AU COEUR DE LA REFORME En 2007, nous dépenserons plus pour notre santé qu'en 2004, ceci est dans l'ordre des choses et s'explique par le vieillissement de la population. Dans ce contexte, il ne s'agit pas de dépenser moins mais de dépenser mieux. Tout indique que les dépenses inutiles représentent entre 5 et 6 Mds d'euros, soit 15 % des prescriptions. La réforme crée donc des outils pour que vous parveniez à redéfinir votre exercice, à l'optimiser au regard des ressources consacrées par la Nation à ses dépenses d'assurance maladie. La philosophie de cette réforme, qui ne repose pas sur une approche comptable, est la qualité et l'amélioration de l'offre de soins. A cet égard, les médecins généralistes sont placés au cur du dispositif et des modalités d'application de la réforme. Le gouvernement n'a pas oublié leur rôle dans le système de soins : en se montrant favorable au passage du C à 20 euros en 2002, avec la revalorisation des visites, il a clairement pris la mesure du rôle central des généralistes dans le parcours de soins. Le DMP, élément-clef de la réforme et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, vise à mieux organiser ce parcours. A/ Le dossier médical personnel pour être mieux suivi, mieux informé et mieux soigné * Outil privilégié du patient et du professionnel de santé - et en premier lieu du médecin traitant - il n'est accessible qu'à eux seuls. Sa logique est donc seulement médicale. Son objectif prioritaire est de favoriser la qualité et la continuité des soins. C'est un outil au service du patient et du médecin qui ne doit pas créer de complexité administrative supplémentaire, cela va de soi. * Bien sûr nous ne construirons pas ce dossier sans une implication forte des médecins car cet outil est d'abord le vôtre au service d'une médecine de qualité. La contrainte ne peut être retenue comme méthode. Il doit être simple et facile d'utilisation, notamment dans la phase de saisie. Il doit par ailleurs présenter toutes les garanties en matière de sécurité, de confidentialité et d'éthique afin de protéger le patient. Le dossier médical personnel sera demain l'apanage de la médecine française, il sera ce que les autres systèmes de santé nous envieront le plus car nous l'aurons construit ensemble et pour chacun d'entre vous. D'ores et déjà, les contacts que j'ai pu avoir avec mes homologues européens m'indiquent que notre expérience suscite un très fort intérêt. * Ce chantier du DMP, nous allons l'édifier ensemble progressivement, étape par étape. Soyons pragmatiques, ne construisons pas un outil ingérable pour le praticien. Evitons en premier lieu les risques d'interactions médicamenteuses et les actes redondants avant de nous consacrer au recensement des actes et des symptômes. Progressons pas à pas avec le souci d'être efficace. Son déploiement doit concilier ambition et pragmatisme. Il convient de mettre à profit la valorisation des expériences locales de dossier partagé, auxquelles, je le sais, vous êtes sensibles. Lors de mes déplacements, j'ai pu mesurer la vitalité des réseaux de médecins généralistes, notamment dans les zones rurales. Il y a des expériences pionnières en matière d'informatisation médicale. Il serait absurde de ne pas en tirer profit. La phase de mise en uvre suppose une instance de pilotage souple associant l'Etat, la CNAM, les professionnels de santé et les usagers. Elle suppose aussi de lancer des groupes de travail dans les meilleurs délais afin de tirer parti de la dynamique créée par le séminaire de l'ANAES des 14, 15 et 16 octobre derniers. En la matière, Philippe Douste-Blazy et moi-même souhaitons travailler dans un esprit d'ouverture : nous ne souhaitons pas contraindre les professionnels. En revanche, nous souhaitons que cet instrument soit généralisé en 2007 dans une logique de santé publique, dans un souci d'amélioration de l'offre de soins, au service des patients et de la valorisation des professions de santé. Ne faut-il pas dans ces conditions poser la première pierre mais aussi les fondations du dispositif ? Je suis conscient que cet outil ne crée pas et n'organise pas le système. Rien ne servirait de construire le DMP sans recentrer le système de santé sur ses priorités et sans modifier son pilotage. C'est précisément ce que nous avons fait avec la loi portant réforme de l'Assurance maladie. B/ Le médecin traitant est le véritable pivot du système de soins. * Je sais que vous êtes particulièrement attentifs à la place du médecin dans la mise en uvre de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Je me félicite, comme l'a dit le Président Costes, que vous défendiez le principe du médecin traitant. C'est une parole forte et j'en prends acte. Je crois aussi que vous avez des idées et des propositions à faire valoir pour réussir l'étape cruciale du médecin traitant. C'est pourquoi j'attache beaucoup de prix à ce que vous preniez part, dans la négociation conventionnelle, à la définition des modalités de mise en place du médecin traitant en tant qu'acteur majeur de la coordination des soins à compter du 1er janvier 2005. * En la matière, soyons clairs, nous ne faisons que reproduire en l'adaptant à notre conception de la médecine ce qui existe dans la plupart des pays européens. Les généralistes l'ont compris : près de 8 sur 10 se montrent favorables au médecin traitant dans un récent sondage de BVA. Un signe est particulièrement encourageant : le taux d'adhésion est particulièrement élevé chez les jeunes praticiens de moins de 40 ans. * De fait, le médecin traitant, c'est celui qui connaît le mieux le patient, c'est celui que l'on appelle parfois le " médecin de famille ". Une grande majorité des Français possèdent déjà un médecin régulier, auquel ils sont attachés. C'est donc lui qui est le mieux à même d'orienter la patient au sein du système de soins. Pour le médecin traitant, cette évolution représente à la fois une reconnaissance et une responsabilité, une reconnaissance du savoir-faire, une responsabilité morale vis-à-vis du patient. * J'ai entendu votre préoccupation au sujet des délais de rendez-vous. La loi répond à cette question majeure pour la qualité des soins tant dans l'hypothèse d'un passage par le médecin traitant que dans le cas d'un accès direct au spécialiste. Elle offre des garanties importantes en la matière. Nous n'avons pas refusé une filière administrative pour créer une filière financière. Cet engagement manifeste le fait que la qualité des pratiques est un objectif prioritaire. 2) LA QUALITE DES PRATIQUES, AXE MAJEUR DE LA REFORME Vous le voyez, la réforme que Philippe Douste-Blazy et moi-même avons défendu repose sur une exigence de qualité et de responsabilisation de tous les acteurs du système de santé. C'est à ce titre que nous avons rendu obligatoires les dispositifs d'Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) et que nous avons souhaité étendre la Formation médicale continue (FMC) à l'ensemble des professions de santé. Ce sont des domaines sur lequel vous avez déjà travaillé. L'Etat a pris ses responsabilités en faisant figurer ces orientations dans la loi. Dans notre esprit, il ne s'agit ni de renoncer, ni de capituler face aux aspirations de telle ou telle spécialité. Il s'agit de promouvoir le bon usage des soins et les référentiels de bonne pratique dans un souci constant : celui d'améliorer l'offre de soins. A/ L'UNPS, lieu de promotion du bon usage des soins En matière d'accords de bon usage des soins (ACBUS), il est clair que tous les professionnels de santé qui peuvent être associés aux soins primaires ont un rôle à jouer. Comme cela a été rappelé par le Président Costes, ces accords concernent les généralistes mais aussi d'autres professionnels de santé, qui sont des partenaires essentiels de la réforme. A ce sujet, l'UNPS (Union nationale des professionnels de santé) créée par la loi du 13 août 2004 - dont le décret précisant la composition est en cours d'examen par le Conseil de la CNAM - est le lieu de réalisation de la responsabilité interprofessionnelle. Vous avez porté ce projet au cours des débats parlementaires, nous avons répondu à vos attentes en matière de coordination interprofessionnelle. Je tiens à le dire, l'UNPS est un élément central de la réforme. Son rôle est de premier ordre dans la négociation sur la qualité et sur la coordination des soins et sur la promotion des actions de santé publique. La réforme, je vous le confirme, n'exclut nullement une régulation médicalisée sur la base de la responsabilité partagée entre prescripteurs et professions prescrites. Par sa composition, l'UNPS a pour vocation de discuter de ce qui concerne tous les professionnels de santé. L'article 11 de la loi portant réforme de l'Assurance maladie prévoit en outre des accords conventionnels interprofessionnels signés entre l'UNCAM et les organisations représentatives signataires. Ceux-ci doivent favoriser une meilleure coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de soins, par la promotion des actions d'évaluation des pratiques professionnelles et par la formation continue. Vous le mesurez, la valorisation de l'interprofessionalité est pleinement inscrite dans les objectifs définis par la loi. Dans un avenir proche, une autre institution jouera un rôle majeur dans l'amélioration de la qualité des soins et dans la promotion des bonnes pratiques, je veux parler de la Haute Autorité de Santé. B/ La Haute Autorité de Santé permet également le développement des bonnes pratiques En créant la Haute Autorité de Santé, la loi portant réforme de l'Assurance maladie place la qualité et les référentiels de bonne pratique au coeur du système de santé. Son rôle, vous le savez, sera fondamental pour la définition des référentiels, des actes, prestations et produits remboursables, ainsi que pour l'accréditation des professionnels et la certification des établissements. Sur ce point, votre organisation a été entendue et ses préoccupations inscrites dans la loi. La Haute Autorité sera un acteur déterminant du nouvel équilibre de notre système d'assurance maladie. Indépendants de l'Etat, ses avis auront la force du droit et s'imposeront par leur légitimité aux acteurs. Cette structure avant tout scientifique dépendra de la qualité des travaux auxquels vous devrez apporter votre contribution et votre expertise. En effet, il lui faudra promouvoir, en particulier, des règles de bonnes pratiques qui soient efficientes et applicables. Il ne servirait à rien de diffuser des principes que seuls quelques spécialistes pourraient mettre en uvre alors que pour la majorité ils demeureraient inapplicables. Il lui faudra viser l'efficacité et l'efficience, vous pourrez l'y aider et nous comptons là encore beaucoup sur vous. Dans la préparation du texte de loi, nous avons pris le temps de la concertation et du dialogue social. Nous continuons et nous continuerons dans cette voie dans les mois à venir, sans exclusive ni ostracisme. La réforme ne s'est pas faite sans vous, elle ne s'appliquera ni sans vous, ni contre vous. L'ouverture prochaine des négociations sous la responsabilité du directeur de l'UNCAM vous donnera l'occasion d'y faire entendre vos positions, sans que l'action gouvernementale interfère dans le dialogue conventionnel. Je connais votre niveau d'engagement sur des sujets comme la coordination ville/hôpital, la permanence des soins ou comme l'interprofessionalité. Je ne peux que m'en féliciter car il s'agit de priorités inscrites dans la réforme. 3) L'AVENIR DE LA MEDECINE GENERALISTE A/ L'ouverture de la négociation conventionnelle L'Etat n'avait pas de légitimité lorsqu'il intervenait dans les discussions contractuelles entre l'assurance maladie et les médecins. Désormais, il appartiendra aux partenaires d'engager des négociations sur un mode plus équilibré car plus dynamique. Droit d'opposition et arbitrage viennent désormais modifier la configuration de la négociation. Auparavant, les différents partenaires avaient tendance à se tourner vers l'Etat dès le début des négociations de manière à l'y faire participer. Finalement la confusion des rôles était complète et la dilution des responsabilités entière. La nouvelle organisation des rôles clarifie la situation et responsabilise les acteurs. L'objectif est de rendre le médecin traitant opérationnel au 1er janvier 2005 et de faire en sorte que la maîtrise médicalisée puisse faire l'objet d'engagements réciproques dans les meilleurs délais. Cet accord conventionnel est lié à l'installation des nouvelles instances de l'Assurance maladie. Nous avons installé le nouveau conseil de la CNAM, celui de l'UNCAM il y a quelques jours. C'était un préalable avant la mise en uvre, en étroite concertation avec les partenaires sociaux et les acteurs de la santé, des nouveaux outils de pilotage tant au niveau national qu'au niveau régional. Le renouvellement des conseils dans les caisses primaires et les URCAM sera une échéance importante. Il offrira les conditions d'un nouveau partenariat entre les professions de santé et le réseau de l'assurance maladie. Vous devez travailler en concertation avec l'assurance maladie afin d'organiser au mieux l'offre de soins et la prise en charge des patients. Le rôle des conciliateurs au niveau des CPAM, le rôle de la procédure d'arbitrage au niveau national sont décisifs. Ils doivent permettre un nouveau climat, plus serein, plus apaisé, dans les relations entre l'Assurance maladie et les professionnels de santé, un climat de confiance et de responsabilité. L'Etat ne s'immiscera en aucun cas dans ces relations et ces négociations. J'en prends l'engagement devant vous. Je crois en ce partenariat riche et fructueux car il est le meilleur chemin pour préserver l'exercice de la médecine libérale dans notre pays à laquelle vous êtes et nous sommes tous profondément attachés. Je ne suis pas un idéologue. J'ai des convictions, des principes, mais je suis avant tout un pragmatique. J'écoute et je prends le temps de la concertation car je considère que ce n'est pas perdre son temps. B/ Promouvoir le développement des réseaux de soins Selon moi, les logiques de réseaux et le partage d'expériences et de données ne sont pas en contradiction avec l'exercice libéral de la médecine. Je crois en effet à la mutualisation des expériences et à la logique de réseaux - j'ai pu mesurer la qualité de différentes expériences de dossiers médicaux partagés entre plusieurs cabinets lors de mes déplacements sur le terrain. Je ne crois pas en revanche à la logique centralisatrice et administrative. Ce n'est pas un dogme, mais une certaine conception de la société fondée sur la liberté et la responsabilité. La liberté de choix du patient, la liberté de prescription du praticien. La réforme vise à responsabiliser les acteurs en développant les référentiels de bonne pratique et la culture de l'évaluation. Elle n'impose rien, elle repose sur l'incitation et sur une culture de responsabilité. A tous les niveaux, il convient de renforcer les liens entre les professionnels de santé, notamment entre la médecine de ville et l'hôpital. A nos yeux, cela ne peut se faire que par libre consentement, avec le souci de faire travailler ensemble tous les acteurs du système de soins, notamment dans le cadre des Missions régionales de santé inscrites dans la loi et regroupant médecine de ville, URCAM et ARH. L'une des clefs de l'avenir réside dans la capacité à créer les conditions d'un travail transversal et à favoriser une mise en commun des ressources et des compétences. La maîtrise médicalisée des dépenses de santé passe aussi par là. La mise en place d'un vrai échelon régional permettant une collaboration accrue entre les acteurs de la politique de santé dans les régions doit répondre aux impératifs de proximité, de réactivité et de qualité dans l'offre de soins. En matière d'aide à l'installation, notamment pour les plus jeunes et pour les territoires sous-médicalisés, je me suis moi-même engagé en défendant l'amendement abondant le FAQSV (Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville) à hauteur de 60 millions d'euros. Je tenais à vous le dire pour faire justice de certains propos tenus ici ou là. Je voudrais aussi évoquer un sujet en souffrance depuis plusieurs années, celui des médecins coordonnateurs en EHPAD. Il a été l'objet d'une large concertation. Un point d'équilibre a été trouvé, notamment avec l'organisation infirmière signataire de la convention. Le Secrétariat général du gouvernement a donné hier son accord pour que ce texte soit transmis au Conseil d'Etat. Sa publication sera effective au mois de janvier. Cette coïncidence est fortuite, mais elle répond, je crois, à une véritable attente pour des généralistes qui se sont formés à ce métier. Elle témoigne également de la politique volontariste du gouvernement en matière de prise en charge de la dépendance. C/ La question de la permanence des soins n'est pas enterrée Cet engagement est également visible pour l'organisation de la permanence des soins sur notre territoire. Vous savez que c'est un sujet auquel j'attache une attention toute particulière. Vous n'ignorez pas que malgré le travail important réalisé par les syndicats, dont le vôtre, et par la CNAM pour formaliser un dispositif, nous n'avons pas, avec Philippe Douste-Blazy, approuvé l'avenant 14. En effet, nous avons constaté qu'il ne disposait pas de bases légales suffisantes. Mais il n'était pas possible de rester sur ce constat. C'est pourquoi, nous avons souhaité que soit mené rapidement un travail de rénovation du dispositif de permanence des soins. Ce travail est conduit par Edouard Couty en concertation avec tous les acteurs de ce dossier. Il entre dans sa dernière phase et permettra, une fois les propositions validées par les professionnels, de définir dans les prochaines semaines un système pérenne et efficace de permanence des soins sur l'ensemble de notre territoire. Dans ce domaine, il ne s'agit en aucun cas de procéder à des réquisitions. Celles-ci sont toujours un échec et ne sauraient tenir lieu de politique. Cette réforme que l'on disait impossible, nous en avons mené à terme les deux premières phases, tant celle de la démocratie sociale que celle du débat parlementaire. Mais nous sommes aujourd'hui dans la phase décisive, celle de la mise en uvre, qui sollicite tous les partenaires du système de santé. Parce qu'elle est fondée sur la qualité, parce qu'elle place le médecin au cur de l'offre de soins, parce qu'elle se fonde sur un pilotage en lien avec le terrain, elle répond à vos attentes. En associant les professionnels de santé aux certifications, aux évaluations et aux perspectives en matière d'aide à l'installation, la réforme accorde toute leur place aux médecins libéraux dans le pilotage et la gestion de l'offre de soins. Dans le cadre des expérimentations régionales qui auront lieu dans les mois à venir, vous serez bien évidemment consultés, associés et entendus. Tous les efforts déployés par Philippe Douste-Blazy et moi-même afin d'expliquer la réforme seraient vains si nous nous heurtions à l'opposition de relais et de vecteurs importants afin de changer les comportements. Avec cette loi, nous avons voulu préserver notre système de santé, un système auquel vous êtes et nous sommes tous attachés. Nous avons voulu nous appuyer sur ceux qui sont les acteurs privilégiés d'une médecine moderne de qualité, centrée sur le patient, je veux dire les professionnels de santé libéraux. En d'autres termes, nous avons voulu responsabiliser tous les acteurs autour d'un principe clair : la maîtrise médicalisée. Je suis certain que vous saurez vous engager dans cette voie. Vous vous êtes engagés depuis des années dans la démarche conventionnelle et dans une logique contractuelle librement consentie. Ce n'est pas le moment aujourd'hui de ne pas jouer à fond le jeu de la réforme. A quoi auraient servi toutes ces années ? N'est-ce pas aujourd'hui, au moment où s'offre une chance historique, au moment où s'ouvre la négociation conventionnelle, que votre syndicat a rendez-vous avec une part de lui-même ? (Source http://www.medsyn.fr, le 3 décembre 2004)