Déclaration de Mme Paulette Guinchard-Kunstler, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, sur l'allocation personnalisée d'autonomie, la réforme tarifaire des établissements d'hospitalisation privée et sur la pénurie d'infirmières, Paris le 26 avril 2001.
Date: 2001-04-26
Orateur: Paulette Guinchard-Kunstler
Fonction: FRANCE. SE aux personnes âgées

Monsieur le Président, Mesdames, Messieurs, C'est avec plaisir que je me trouve parmi vous aujourd'hui. Je ne pouvais espérer meilleure tribune pour ma première expression publique après le vote du projet de loi sur l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) en première lecture à l'Assemblée nationale. Je souhaite dans un premier temps reprendre de nombreux points évoqués par le président Delafosse, touchant à l'allocation personnalisée d'autonomie et à la réforme tarifaire des EPAHD. Puis j'aborderai deux problématiques transversales à votre champ, dont je sais que l'une et l'autre vous soucient : ceux relatifs à l'agrément des conventions collectives, à l'opposabilité de cet agrément aux financeurs, aux difficultés de financement de la RTT. Premier temps de ce discours, les questions relatives à l'APA et à la réforme tarifaire des EHPAD. En ce qui concerne l'APA, je me permets de vous en rappeler les trois principales caractéristiques : - En premier, elle crée un droit universel : le montant de l'aide sera déterminé en fonction du degré de dépendance et des revenus des personnes âgées. - Deuxièmement, elle crée un droit égal et objectif : il y aura un barème national garantissant une égalité sur tout le territoire. - Troisièmement, elle crée un droit personnalisé. Les modalités d'aide seront déterminées en fonction du degré de dépendance de la personne âgée et des besoins qu'elle ou son entourage exprimera. J'ai la conviction que cette loi constitue un progrès majeur et les échos qu'elle suscite auprès de tous nos concitoyens me conforte dans ce sentiment. Sur ce projet de loi, votre commission " Personnes âgées " a émis un certain nombre de critiques, notamment la rupture d'égalité dans le versement de l'APA entre les personnes âgées dépendantes maintenues à domicile et celles qui sont hébergées en établissements. Tous ces points ont fait l'objet d'une discussion très approfondie et constructive par l'Assemblée Nationale, la semaine dernière, et il me semble que certains enrichissements, allant dans le sens que vous souhaitiez, ont été apportés, notamment sur les points suivants : - L'abandon du recours sur succession sur le légataire et sur le donataire pour les bénéficiaires de l'APA ; - L'expérimentation d'un versement globalisé de l'APA aux établissements qui seront volontaires pour faire écho à une suggestion dont Monsieur MEHAIGNERIE s'est fait le talentueux défenseur. Les modalités de ce mécanisme de financement doivent toutefois être approfondies ; - L'amélioration de la grille AGGIR, qui prend mal en compte les besoins des personnes âgées, notamment en matière de maladies neuro-dégénératives ou de cécité. Le Parlement a été décidé de créer un comité scientifique dont la mission sera d'adopter de meilleurs outils d'évaluation de l'autonomie et donc de modifier cette grille. De plus, ce comité devra présenter ses conclusions au Parlement dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la loi ; - La transmission de conseils et d'informations pour les personnes qui relèvent des GIR 5 et 6, qui n'ont pas droit à l'APA et à un plan d'aide. Cette mesure permettra à la personne âgée et à sa famille de mieux s'organiser et de limiter ou retarder la perte progressive d'autonomie. Elle favorisera le dépistage précoce de la maladie d'Alzheimer ; - La professionnalisation des métiers de tous ceux qui accompagnent les personnes âgées, en institution et à domicile. Le fonds de modernisation de l'aide à domicile aura pour vocation de qualifier le personnel des associations et des organismes qui interviennent à domicile, d'élargir et de mieux coordonner la gamme des services offerts ; - L'insertion dans le dispositif des centres locaux d'information et de coordination, qui deviennent des partenaires reconnus de la coordination gérontologique. Vous pouvez constater que vos demandes ont été assez largement prises en compte. Un point mérite sans doute d'être mieux explicité : la question de la différence de situation entre la prise en charge à domicile et en établissement. La comparaison entre domicile et établissement doit tenir compte des services rendus dans chacun de ces lieux et des conditions de prise en charge des soins. En établissement, la contribution de l'assurance maladie sera nettement plus importante qu'à domicile, car les tarifs de soins prennent en charge 70 % des dépenses d'aides soignantes ou d'AMP qualifiées, dans une approche médico-sociale de l'accompagnement qui va au delà de la seule prise en charge des personnels sanitaires. Ainsi, les établissements ne peuvent pas se considérer comme lésés si on prend en compte le tarif dépendance et la contribution de l'assurance maladie. Nous sortons d'une logique de " médicalisation " définie par l'attribution de lits de section de cure médicale pour aller à moyen terme vers un système où tous les établissements réalisant un accueil digne bénéficient de concours significatifs de l'Assurance maladie. On n'en a pas suffisamment pris conscience. Là aussi se manifeste le souci d'universalité qui caractérise le projet du Gouvernement sur l'APA. C'est en soi un avancée concrète importante dont bénéficieront de nombreux établissements dépourvus de section de cure médicale ou sous-dotés en termes de lits médicalisés, les établissements les mieux dotés bénéficiant quant à eux de mécanismes de garantie tels que le " clapet anti-retour ". Alors, bien sûr, ce type de transition est toujours difficile à gérer, exige un fort investissement d'équipes de direction par ailleurs surchargées, appelle de la part des pouvoirs publics un pilotage adapté et un réglage fin. Pilotage adapté, d'abord Comme vous le savez, Monsieur le Président, le Gouvernement n'a pas été sourd aux remarques, voire aux critiques que les fédérations ont formulées sur la complexité et le manque de souplesse du dispositif organisé par les décrets du 26 avril 1999. C'est dans cet esprit qu'il a souhaité apporter des adaptations à ces décrets, qui portent essentiellement sur les points suivants : - La modulation des grilles iso-ressources (GIR) par regroupement deux par deux, soit trois tarifs au lieu de six ; - L'amélioration de la répartition des charges entre les trois sections tarifaires ; - La révision du contenu "tarif partiel" et du " tarif global" prenant en compte les pratiques actuelles et la possibilité de changer d'option tarifaire, en cours de convention tripartite ; - L'extension à tous les établissements du bénéfice du " clapet anti-retour " qui consiste à maintenir la participation de l'assurance maladie à ces établissements indépendamment de l'application de la clé de répartition entre la dépendance et les soins. Vous le voyez, Monsieur le président, ces nouvelles mesures sont de nature à rendre le dispositif plus simple et plus souple. Elles vont dans le bon sens. Toutefois, vous restez interrogatif sur le devenir des petites structures accueillant des personnes âgées, sur les mécanismes d'allocation des crédits à chaque structure et sur la tarification que vous auriez souhaitée binaire. Sur ce dernier point, si je peux comprendre certains des arguments qui sont avancés, j'estime qu'il ne faut pas constamment changer d'avis si on veut avancer et mettre en place cette réforme cruciale. En revanche, je m'engage à mettre en place deux groupes de travail qui sont une réponse à vos aspirations, et qui permettront un réglage plus fin dans la gestion de la réforme : - Le premier, qui sera un groupe de suivi et de veille de la réforme, dont votre fédération sera membre, aura non seulement pour mission d'accompagner la réforme tarifaire, de traiter les questions de principe soulevées par les acteurs de terrain, mais aussi de réfléchir sur la qualité de la prise en charge. La démarche qualité ne doit pas être le " parent pauvre " de cette réforme. - Un deuxième groupe de travail va être prochainement réuni. Il sera chargé d'une mission sur le devenir des très petites structures hébergeant des personnes âgées. Vous le savez, Monsieur le Président, la mise en place de ces réformes s'accompagne d'efforts financiers très importants ; et comme vous l'aviez fait après l'annonce par le Premier Ministre du plan pluriannuel pour les personnes handicapées, je crois que votre Fédération peut se féliciter de cette affectation importante de crédits. Dans un deuxième temps de mon discours, beaucoup plus bref, je souhaite aborder des questions plus transversales touchant à l'évolution des conventions collectives, et à la pénurie de personnels infirmiers. Vous avez soulevé, Monsieur le Président, un certain nombre de questions ciblées touchant à l'opposabilité des conventions collectives ou aux difficultés de mise en uvre de la RTT. Je laisserai sur ces points le soin de la réponse à Madame Sylviane LEGER et à Monsieur Edouard COUTY, qui se prêteront demain, avec bonne grâce et compétence, à l'exercice obligé du " passage des Directeurs sur le grill ", qui constitue toujours l'un des moments forts de vos congrès. Je voudrais en ce qui me concerne, répondre plus largement sur la procédure d'agrément des conventions collectives. La loi rénovant l'action sociale et médico-sociale, à son stade actuel, maintient la procédure d'agrément national telle qu'elle avait été instituée dans la loi de 1975. C'est une position sage, car cette procédure assure, malgré telle ou telle difficulté que vous nous faites remonter, une bonne adéquation de principe entre les dispositions agréées et l'allocation des moyens nécessaires à leur financement. L'agrément national est au surplus une garantie essentielle pour l'unicité et l'uniformité des conventions collectives sur le territoire national, ce qui est un enjeu très important pour les gestionnaires et pour les salariés. Supprimer cet agrément, pour y substituer simplement une garantie législative énonçant que l'allocation des moyens doit permettre une évolution de la masse salariale comparable à celle de la fonction publique, peut paraître une approche séduisante. Il faut continuer d'y réfléchir, mais faute d'une formule magique permettant de rendre effective cette garantie dans le cadre d'enveloppes limitatives, les risques de discordance entre accords négociés et financements attribués pourraient se trouver accrus. Je voudrais simplement dire que, dans le cadre d'une procédure d'agrément maintenue, le Gouvernement sera attentif à tout ce qui va dans le sens de la responsabilisation des partenaires sociaux et de la modernisation de la gestion des ressources humaines. A cet égard, la FEHAP n'a pas eu trop à se plaindre dans la période récente. Dernier point, celui de la pénurie d'infirmière. Les difficultés de recrutement de personnels soignants sont pour vous et pour nous un sujet de préoccupation majeure. Comme vous le savez, des mesures importantes ont été prises en 2000 avec en premier lieu l'augmentation des quotas d'entrées dans les écoles d'infirmières. Pour passer au mieux la période transitoire en attendant que cette mesure donne son effet en termes d'infirmiers et d'infirmières diplômées, diverses mesures sont en cours de mise au point : je pense notamment à la modification du déroulement de la scolarité, permettant aux établissements, en concentrant les stages de troisième année en fin de cursus, de bénéficier plutôt du concours de personnels formés. Par ailleurs, mes services travaillent sur les moyens de faciliter le retour à l'emploi des personnes diplômées n'exerçant plus d'activité professionnelle. Il y a en effet près de 50.000 infirmières diplômées qui n'exercent plus et qui constituent un réservoir de main d'uvre qui pourrait être utilement mobilisé dès lors qu'une information active serait faite en leur direction, mentionnant notamment la possibilité d'une activité aux horaires adaptés et d'une formation de retour à l'emploi assurant leur remise à niveau. A ce titre, une action de communication, s'inspirant de ce qui a été expérimenté sur l'initiative des établissements en région Pays-de-Loire, va être très prochainement lancée par le gouvernement. Elle sera placée au niveau régional sous la responsabilité des DRASS. Vous avez, Monsieur le Président, pour souligner la jeunesse et la vigueur de votre fédération, indiqué qu'elle était encore très jeune puisqu'elle n'a que 65 ans. Je souscris bien sûr à votre appréciation persuadée que le dynamisme des hommes et des femmes de 65 ans est intacte quand il prend racine dans une vie satisfaisante. On a pu dire du XXè siècle qu'il a été le siècle d'un nouveau regard sur l'enfant, considéré aujourd'hui comme une personne et comme un vrai sujet de droit. Je pense que ce siècle pourra être celui d'un changement du regard sur le vieillissement, sur les personnes âgées. Ce que fait le Gouvernement sur l'APA va dans ce sens, et l'application de la nouvelle loi sur l'action sociale et médico-sociale, rénovant la loi de 1975, y contribuera également très fortement. Je pense par exemple aux dispositions concernant les droits des usagers, la généralisation des conseils de la vie sociale dans les structures sociales et médico-sociales, la nécessité d'un projet de vie en établissement et d'un projet de vie personnalisé pour chaque résident. Je connais la représentativité de la FEHAP et sa sensibilité au problème du vieillissement, dans sa composante hospitalière comme dans sa composante sociale et médico-sociale. Je compte donc beaucoup sur vous pour nous aider à faire bouger le regard sur l'âge. (source http://www.social.gouv.fr, le 2 janvier 2002)