Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le plan d'action sur les greffes et les dons d'organes, l'accès aux soins et la recherche, Paris le 22 juin 2000.
Date: 2000-06-22
Orateur: Martine Aubry
Fonction: FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Mesdames, Messieurs, I La greffe est d'abord une aventure humaine La greffe n'est pas, elle ne sera jamais une thérapeutique comme une autre. Elle cristallise en un geste tout ce qui fait la grandeur de l'homme : le don, le partage, et par une métaphore surprenante la lutte contre le rejet. [De nombreuses découvertes scientifiques viendront à l'avenir bouleverser les pratiques médicales, améliorer la santé et la vie des hommes. Mais peu, j'en suis sûre, n'atteindront jamais l'intensité exceptionnelle de la greffe. Car à travers la générosité de cet acte auquel bien des hommes participent, c'est la valeur morale de l'humanité qui est en question. Reprenant la formule du professeur Didier Houssin dans son livre: L'aventure de la greffe. Je dirai que " Pour parler de la greffe, il faut d'abord parler de la vie ", Ces mots, empreints de dignité et de respect pour tout ce qui participe au combat pour la vie, ont guidé notre réflexion ces dernières mois ; ils m'amènent aujourd'hui à vous présenter, avec Dominique Gillot, un programme d'amélioration de notre politique en matière de greffe, mais aussi en matière de don et de prélèvement des organes, des tissus et des cellules.] J'ai rencontré, pour la préparation de cette journée des professionnels , les coordonnateurs du prélèvement dans les hôpitaux ainsi que les médecins et chirurgiens greffeurs mais aussi des personnes qui ont bénéficié de ces traitements. Tous manifestent le même enthousiasme pour cette thérapeutique car même si elle devient de plus en plus fréquente, elle conserve une dimension exceptionnelle : d'abord parce qu'il s'agit souvent de l'ultime recours ; ensuite parce chaque intervention, même rationalisée, reste un exploit technique ; enfin parce qu'imposant une brèche dans le principe fondamental de la protection de l'intégrité du corps humain, la greffe oblige à se poser des questions philosophiques et éthiques essentielles. La greffe est effectivement une aventure humaine, une aventure du vivant ! Une aventure inventée par l'homme pour répondre aux défis de cette autre aventure qu'est toujours chaque vie humaine. Aventure récente d'abord, puisque les premières greffes rénales et cardiaques datent des années 60. Aventure brillante aussi : notre pays a largement contribué au développement de la greffe d'organes et de cellules souches hématopoïétiques; il conserve une position de pointe dans un certain nombre de domaines comme l'a montré l'actualité récente en matière de greffes de mains ! Aventure collective surtout : car au delà de l'exploit individuel, que je salue, car nous le verrons, il tient une place indispensable dans la progression de ces techniques, je tiens à souligner le rôle de cette chaîne humaine solidaire et à mettre en exergue ce qui reste trop souvent la face cachée de la greffe à savoir la politique de promotion du don et l'organisation du prélèvement dans les hôpitaux. Ces deux derniers points, la promotion du don et l'organisation du prélèvement sont en effet les deux piliers sans lesquels l'acte de la greffe ne serait pas possible. Il faut les sortir de l'ombre dans lesquels ils demeurent encore trop ; il faut les faire bénéficier en priorité des efforts de la collectivité, nous y reviendrons. II Le bilan est largement positif Relativement aux pays voisins, notre pays occupe, aujourd'hui, une position reconnue pour les greffes de moelle osseuse, de cornée et d'organes. On effectue chaque année en France dans près de 300 établissements de santé quelques : 3000 greffes d'organes dont près des 2/3 sont des greffes de reins, 3000 greffes de cellules souches hématopoïétiques appelées greffes de moelle osseuse, et 10 000 greffes de tissus, les plus fréquentes étant les greffes de tissus osseux et les greffes de cornées. Ces données traduisent bien la place importante que tient cette technique dans notre système de soins. Certes, on ne peut parler de routine ; ce ne sera jamais le cas. Mais la pratique de la greffe s'est généralisée au point de devenir une technique largement répandue et pratiquée par de nombreux professionnels. En à peine plus de deux décennies, elle permet aujourd'hui le traitement souvent définitif, et souvent avec succès, de plus de 15000 patients par an souffrant de pathologies en général lourdes et invalidantes, parfois au pronostic fatal à court terme. [Parallèlement au développement des techniques et à une large diffusion de la pratique, un dispositif législatif et réglementaire a été mis en place pour encadrer cette activité. La loi Caillavet de 1976 a explicitement autorisé le prélèvement à des fins thérapeutiques et institué le consentement présumé. La loi hospitalière de 1991 a permis la planification de l'activité, La loi bioéthique de 1994 a solennellement confirmé les principes de libre consentement, de gratuité et d'anonymat entre donneur et receveur. Enfin, la loi de sécurité sanitaire de 1998 a renforcé le dispositif d'encadrement en terme de sécurité sanitaire des greffes, dispositif préparé par la loi de 1994 et par le DMOS de 1996. La quasi-totalité des textes d'application des lois a été prise, soit plus de 50 textes réglementaires dont douze décrets en conseil d'Etat. A ce jour, deux textes principaux restent à prendre : L'un est un décret d'application de la loi de 98 sur la biovigilance. Ce texte précise l'organisation territoriale des vigilances, le rôle de chaque intervenant - agence français de sécurité sanitaire des produits de santé, établissement français des greffes, DRASS, hôpitaux - et organise les déclarations de l'ensemble des incidents survenus. Il s'agit d'un texte complexe qui suppose une réorganisation générale du dispositif dépassant les seuls greffons. Les travaux regroupant les partenaires concernés sont bien avancés : ce décret devrait voir le jour d'ici la fin de l'année 2000. L'autre texte est un décret sur la thérapie cellulaire et génique particulièrement complexe lui aussi. Il supposait un accord avec les ministères en charge de l'environnement et de l'agriculture. Cet accord vient d'être trouvé. Il n'y a dès lors plus d'obstacle à sa transmission à la commission européenne avant son passage en conseil d'Etat. Parallèlement, le dispositif institutionnel a fortement évolué. En 1992, la mise en place d'un comité de transparence, à la suite d'incidents ayant jeté la suspicion sur les conditions d'obtention et d'attribution des greffons, a débouché sur une réorganisation institutionnelle. L'association France-Transplant, sur laquelle reposait la greffe a été remplacée par l'Etablissement français de greffes, qui est devenu l'organe d'expertise et de régulation des pouvoirs publics. Depuis cette date, on peut considérer que l'Etat assume la pleine mesure de ses responsabilités.] Les bases législatives, réglementaires et organisationnelles sont en place et permettent désormais : D'une part l'application de règles éthiques pour le don : la gratuité, l'anonymat donneur-receveur, le consentement sont inscrits dans nos lois et dans notre pratique. Il nous faut cependant rester vigilant sur ces questions. J'ai ainsi été saisie à plusieurs reprises cette année de situations totalement inacceptables où des familles de personnes sur qui de la moelle osseuse avaient été prélevée ont reçu de l'hôpital la facture de l'intervention de prélèvement. Ces situations, rares heureusement, sont intolérables. D'autre part un encadrement strict de la sécurité sanitaire : je vous l'ai dit, les textes d'application visant à l'encadrement sanitaire de la pratique des greffes ont été pris et si rien n'est jamais définitivement acquis dans ce domaine je crois pouvoir dire qu'aujourd'hui la pratique de la greffe se déroule dans des conditions de sécurité sanitaire optimum. Enfin, la transparence dans les règles de répartition des greffons. L'établissement français des greffes a mis en place une régulation de la circulation des greffons qui est à la fois performante et transparente. Je crois pouvoir dire qu'aujourd'hui les doutes qui avaient pu exister au début de la décennie ne sont plus de mise, et je ne peux évidemment que m'en féliciter. Cet aspect est évidemment très important : la confiance dans l'organisation et la régulation du système est l'un des éléments clés d'une politique efficace en matière de greffe. Chacun reconnaît la qualité, et encore une fois j'emploie le mot, la transparence du travail réalisé par le personnel de l'établissement français des greffes sous la direction du professeur Didier Houssin que je tiens à saluer ici très chaleureusement. Beaucoup a donc été fait ces dernières années. Mais beaucoup reste à faire. III Ce bilan reste donc à consolider Après la crise du début des années 90 - qui a vu une chute brutale et importante des prélèvements et par conséquent des greffes - la confiance est revenue. L'heure est venue d'accentuer l'effort en faveur des malades en attente de greffe dans un esprit de solidarité, de justice et de transparence. Cet engagement est en effet nécessaire, dans une approche de santé publique, en raison de l'importance de la greffe comme facteur de réduction de la mortalité et du handicap mais aussi, dans une approche individuelle, en raison de l'impact de la greffe sur chaque citoyen. * Impact pour le patient d'abord Dernier recours, la possibilité d'une greffe est parfois le seul espoir de survie de certains patients dont les organes sont atteints de défaillances inaccessibles au traitement médicamenteux. Pour ces personnes, face à une alternative terrible - la vie ou la mort - l'accès à cette thérapeutique est évidemment fondamental. Pour d'autres, c'est la question de leur autonomie qui est en cause. Sans doute moins dramatique en apparence, l'enjeu n'en reste pas moins important pour la personne concernée : recouvrer une vision correcte pour un patient atteint de cécité, pouvoir marcher pour d'autres après une greffe de tissu osseux, constituent des données décisives quant au sens et à la valeur qu'ils accordent à la vie. * Impact aussi pour chaque citoyen La greffe nous confronte nécessairement à l'image de la mort, à la pensée de la mort ; la sienne sans doute, mais aussi celle des autres, de ses proches en particulier. Elle ne laisse pas indifférent. Une enquête réalisée en 1997 pour le compte de l'EFG a montré qu'une personne sur deux pense qu'elle pourrait avoir un jour besoin d'une greffe et que la même proportion serait favorable au prélèvement sur soi. * Et pourtant nous sommes en situation de manque de greffons. Aujourd'hui, en France, près de 6000 patients sont inscrits sur la liste d'attente de greffe d'organes et espèrent trouver en cette thérapeutique une issue favorable à leur maladie ou un soulagement à leur handicap. Or, chaque année, sur près de 10 000 morts encéphaliques estimées, seules 2000 sujets en état de mort encéphalique sont recensés et, la moitié d'entre eux seulement est prélevée. Pourquoi ? D'abord si l'état de mort encéphalique est un état rare, son recensement n'est certainement pas parfait. Ensuite, dans le tiers des cas, l'obstacle au prélèvement est lié à un refus exprimé par la famille : nous avons à réfléchir, j'y reviendrai, sur le sens de ce refus et sur les moyens de faire progresser cette situation ; car c'est là essentiellement où nous pouvons être convaincants, les autres obstacles tenant à des antécédents ou à des contre indications médicales. Cette situation de manque de greffons est par ailleurs associée à des inégalités importantes entre les régions. Ainsi la durée moyenne d'attente pour une greffe de rein par exemple peut être de 4 mois en dans une région et de 34 mois - 8 fois plus !- dans une autre ! Les mêmes inégalités, avec des amplitudes variables se retrouvent pour d'autres types de greffes que ce soit d'organes ou de cornées. Les causes en sont multiples, elles ne sont pas toutes inévitables. Nous sommes donc dans une situation paradoxale : en pointe dans certains domaines, des équipes chirurgicales rodées et performantes, une opinion publique réceptive mais en même temps une offre qui ne répond pas à la demande et qui conduit à une pénurie, laissant nombre de nos concitoyens dans l'angoisse de l'attente du geste qui peut-être leur sauvera la vie. IV Face à cette situation il nous faut réagir en proposant un programme d'ensemble de la greffe Après une phase largement porté par des pionniers dans le domaine de la greffe, puis une phase d'organisation et d'encadrement de la sécurité sanitaire, il est aujourd'hui indispensable de construire une véritable politique publique du prélèvement et de la greffe, de construire un programme d'ensemble autour de quatre grands axes : favoriser l'accès à la greffe c'est à dire avant tout au greffon, réduire les inégalités régionales d'accès à la greffe, renforcer la solidarité et soutenir la générosité de nos concitoyens, enfin, accompagner les efforts de recherche pour améliorer les résultats. B -PLAN D'ACTION I - FAVORISER L'ACCES A LA GREFFE EN PREMIER LIEU Favoriser l'accès à la greffe, c'est réduire le délai d'attente des patients , donc augmenter le nombre de prélèvements de ces greffons et pour cela bâtir une meilleure organisation de l'activité hospitalière autour du prélèvement. [Pour les patients , c'est bien la réduction de l'attente qui importe au premier chef. Elle doit donc être perceptible par eux, pour cela elle doit être effective et importante. Cette durée moyenne est différente cependant selon la nature de la greffe. Le secteur le plus sensible, pour ce qui concerne les organes, est celui de la greffe de reins pour lequel la durée moyenne est de 13 mois. ] Cette durée doit être réduite dans des proportions significatives et perceptibles par tous. Toutes les mesures que j'annonce aujourd'hui vont contribuer à raccourcir nettement ces délais. Et conformément à la politique d'évaluation que nous menons, un suivi de cette évolution sera exercé par l'établissement français des greffes de façon à ce que les effets de la politique de réduction de cette durée soient mesurés effectivement. Le cur de la réussite de cette politique, c'est l'acte de prélèvement. Et pour qu'il y ait une véritable politique de prélèvement au sein d'un hôpital, il faut un coordinateur de prélèvement. [J'ai été particulièrement frappé par les résultats d'une enquête conduite au CHU de Besançon sur le prélèvement de cornée. Cette étude montre d'une part qu'un nombre élevé - près de 40% - de décès n'est pas recensé dans l'hôpital dans la perspective d'un prélèvement. Elle montre d'autre part des difficultés logistiques qui empêchent le même nombre de prélèvements que le refus des familles. Au bout du compte, seulement 5% des décès ont donné lieu à un prélèvement ! Et l'enquête le démontre, c'est l'absence de coordinateur qui explique essentiellement ce que j'ose appeler un " manque à soigner ". Absence physique ou absence fonctionnelle d'ailleurs. J'ai en effet été surprise d'apprendre, à l'occasion d'entretiens, qu'il n'était pas rare que des professionnels puissent ignorer avoir été désignés comme coordinateurs ! On ne peut évidemment pas en rester là.] 1 Il faut d'abord renforcer les coordinations hospitalières La définition du cadre juridique, l'encadrement, tant en terme de sécurité sanitaire qu'en terme de bonnes pratiques, une procédure précise de recueil du consentement permettent aux coordinateurs d'accomplir aujourd'hui leur tâche dans un environnement stabilisé et sûr. Mais cela ne suffit pas au regard de leur rôle. Les coordinateurs hospitaliers des prélèvements, qu'ils soient infirmiers, cadres infirmiers ou médecins, ont pour tâche difficile d'accueillir les familles des personnes décédées, d'engager un dialogue délicat dans des circonstances dramatiques avec celles-ci et d'accompagner le travail des anesthésistes-réanimateurs ou des réanimateurs médicaux qui ont dû se résoudre à constater le décès du patient qu'ils avaient tenté de sauver. Encore faut-il d'ailleurs que l'accueil des familles des personnes décédées où dans un état faisant craindre le pire, soit mieux pris en compte par les équipes et ce avant même que la possibilité du prélèvement ne soit envisagé. C'est pourquoi dorénavant la qualité de l'accueil des familles, considérée comme une démarche qualité à part entière, fera partie des procédures d'accréditation auxquelles sont soumis maintenant les établissements de santé. Des instructions ont été données dans ce sens aux responsables des établissements en accord avec l'agence nationale d'accréditation en santé (l'ANAES) Parallèlement à cette action urgente et dramatique, les coordinateurs hospitaliers des prélèvements ont également un rôle déterminant à jouer dans la mise en place de réseaux et dans l'information de la population autour de leur hôpital de référence. L'effort accompli ces 3 dernières années, qui a vu leur nombre croître régulièrement doit être accentué [parce que le coordinateur de prélèvement est le premier maillon de la chaîne qui peut conduire à un greffe, parce que sa tâche est difficile, ingrate, souvent dévalorisée, parce qu'il permet d'améliorer le recensement des donneurs potentiels dans chaque établissement de santé, parce qu'il est certainement le mieux placé pour réduire autant que possible le nombre de refus dont témoignent les familles des défunts,] J'ai décidé de renforcer les moyens de coordinations dans les établissements de santé : · 40 postes de coordinateurs hospitaliers de prélèvements, postes d'infirmiers mais aussi de médecins, seront ainsi créés pendant les trois prochaines années, soit un total de 120 postes équivalents temps plein. Ce qui correspond à un triplement du nombre de postes par rapport à aujourd'hui. La création de ces postes se traduira par un effort financier de l'ordre de 50 MF en année pleine. Ce renfort, important, sera bien entendu accompagné d'actions de formation afin d'armer le mieux possible ces professionnels pour leur tâche délicate. 2 Il faut également valoriser le prélèvement. S'occuper des morts, c'est s'occuper des vivants malades et tout doit être organisé pour que le prélèvement d'organes, une urgence parmi d'autre urgences, trouve sa place dans l'activité des établissements de santé, avec un souci d'efficacité, de qualité et de sécurité. [Il est temps que cette activité essentielle, sans laquelle rien n'est possible sorte de la confidentialité dans laquelle elle est trop souvent circonscrite. C'est la raison pour laquelle j'ai tenu à être présente ce matin à la réunion organisée à Bicêtre par les professionnels du prélèvement. L'exemple espagnol montre que la reconnaissance de cette activité associée à des moyens adéquats permet d'obtenir des taux de prélèvements très supérieurs.] En France, seuls 3 médecins et 60 équivalents temps plein infirmiers sont dédiés à cette activité.] Aujourd'hui le taux moyen de prélèvement est de 16 par million d'habitants dans notre pays, il est de 32 en Espagne ! · J'entends que ce taux passe de 16 aujourd'hui à 20 par million d'habitants d'ici 2 ans en France - parce que l'augmentation de ce taux ne peut qu'être progressive - et que la progression se poursuive. · L'activité de prélèvement fera, en tant que priorité de santé publique, l'objet d'une mention particulière dans la circulaire budgétaire adressée aux hôpitaux pour 2001 Les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation, les directeurs des établissements de santé et leurs responsables médicaux seront invités à : à inscrire l'activité de prélèvement comme une des missions importantes des établissements de santé, à reconnaître et à valoriser les difficultés qu'elle représente, La mise en place de réseaux, sur le thème du prélèvement, entre les hôpitaux d'une même région de façon à créer des pôles fonctionnels permettant la mise en commun des expériences, des moyens et des compétences fera partie des orientations fixées par cette même circulaire. Ces réseaux constituent en effet à mes yeux un outils essentiels dans la promotion de cette activité. · Je souhaite également que les professionnels en charge du prélèvement aient un retour, de la part des établissements où se pratiquent les greffes, sur les résultats de ces interventions afin qu'il soient mieux associés aux bénéfices de cette thérapeutique. Là encore, comme souvent d'ailleurs, il faut lutter contre les cloisonnements. Des instructions parviendront très prochainement dans ce sens à toutes les autorités hospitalières. · C'est également la raison pour laquelle j'ai demandé à la direction des hôpitaux de constituer un groupe de travail sur la valorisation de l'acte de prélèvement chez le donneur décédé, par le PMSI afin qu'il puisse prendre toute sa place dans l'évaluation économique de l'activité hospitalière. Ce travail viendra compléter ce qui a été fait pour le prélèvement chez le donneur vivant pour lequel des groupes homogènes de patients ont été constitués selon la procédure habituelle au PMSI. · Dans le même esprit, le décret très attendu sur le remboursement des frais engagés à l'occasion du prélèvement d'éléments ou de la collecte de produits du corps humain à des fins thérapeutiques vient d'être publié au JO date du 18 mai dernier. Ce décret prévoit et organise le remboursement des frais du donneur vivant ainsi que les frais occasionnés lors du prélèvement sur des personnes décédées en prévoyant notamment la prise en charge des coûts de transport et ceux liés à l'acte du prélèvement lui-même par les établissements de santé. Ce décret est un élément fondamental d'abord vis-à-vis des donneurs pour qui il constitue un élément de justice mais aussi comme facteur de valorisation du prélèvement et de meilleure organisation de l'activité de prélèvement à l'hôpital. Nous avons signé hier, la circulaire de mise en uvre de ce décret. Circulaire qui non seulement permet le remboursement des frais mais propose un système d'avance des frais de façon à faciliter les procédures. 3 La formation des professionnels doit prendre en compte cette dimension. Une meilleure prise en compte de l'activité de prélèvement passe par une inscription mieux affirmée de cette problématique dans les cursus scolaires et universitaires des professionnels. Ces formations devront inclure des éléments touchant à l'organisation hospitalière mais avoir aussi une dimension clinique, notamment sur la connaissance, la reconnaissance et la prise en charge de la mort encéphalique. [· C'est pourquoi, j'ai demandé qu'à l'occasion de la révision des maquettes de formation du deuxième cycle des études médicales, révision qui est en cours, les enseignements consacrés à la greffe, en tant que politique publique incluant des éléments d'organisation hospitalière autour du prélèvement, soit mieux pris en compte. · De la même façon, ces thèmes seront développés dans la formation au diplôme d'infirmier de façon à ce que ces professionnels soient incités à participer à ces activités. J'espère par ailleurs que cela suscitera des vocations pour les postes de coordination.] 4 L'accès à la greffe de moelle osseuse doit également être amélioré. La greffe de cellules souches hématopoïétiques, communément appelée greffe de moelle osseuse , est le deuxième secteur qui doit bénéficier de mesures importantes visant à améliorer l'accès au greffon. [Le groupe de travail, présidé par le professeur Jouet, qui a été lancé dans le cadre du plan cancer, avait pour objet de faire un état des lieux de la situation actuelle et des propositions pour les prochaines années. Ce groupe de travail m'a présenté un rapport préliminaire. Le premier chiffre que je retiens est une appréciation des besoins actuels : le nombre d'allogreffes non apparentées potentielles, c'est à dire de greffes avec prélèvement en dehors de la famille est de l'ordre de 1000 par an. Actuellement, seulement un peu moins de 200 allogreffes non apparentées sont réalisées chaque année dans notre pays dont la majorité à partir de prélèvements de moelle osseuse. Seulement 61 ont pu bénéficier du fichier de volontaires au don de moelle osseuse français, les autres malades, ont soit été greffés à partir de fichiers étrangers (55 personnes) soit ont bénéficié de nouvelles techniques notamment à partir de prélèvement de sang de cordon.] · Il est donc impératif d'augmenter la taille et la variété du fichier français des volontaires au don de moelle osseuse, tout en maintenant et renforçant sa qualité et en conservant le degré de fidélité des donneurs. Il faut, dans le même temps, développer les techniques alternatives. Augmenter la taille du fichier d'abord. Le fichier français dispose de 100 000 donneurs aujourd'hui. Nos efforts doivent aboutir à l'augmenter de 10 000 donneurs par an les trois prochaines années. Pour cela l'Etat financera les typages, réalisés dans les établissements de transfusion sanguine, ce qui représente un effort financier de l'ordre de 12 MF par an. Cet effort est nécessaire, même si les malades français ont accès aux fichiers internationaux. La France doit en effet mieux participer à l'effort international. C'est une question de solidarité. Pour s'appuyer sur les fichiers étrangers, il faut en contre partie développer significativement le fichier français, je souhaite par ailleurs que toutes les personnes qui font une demande de typage en vue de s'inscrire sur le fichier puissent voir pris en charge, par la collectivité, les 1200 F que coûte cet examen. Des moyens adéquats seront donnés dans cet intention à l'établissement français du sang. Il faut dans le même temps, continuer à améliorer la qualité du fichier français et faire en sorte que 100% des donneurs potentiels aient un typage complet : en effet la qualité d'un fichier de donneurs de moelle osseuse se mesure à son taux de typage complet, plus celui-ci est élevé et plus le fichier est " performant " pour l'identification d'un donneur compatible. Une communication spécifique sera par ailleurs mise en place dans les établissements de transfusion sanguine de façon à sensibiliser les donneurs de sang au don de moelle osseuse. Enfin il est indispensable de poursuivre le développement des banques de sang placentaire qui représentent une alternative dès aujourd'hui crédible, et à terme, très prometteuse, à la technique classique de l'allogreffe de moelle osseuse. Les moyens adéquats seront accordés dès que l'analyse complète des besoins pour les 3 prochaines années sera finalisée. · Par ailleurs, il est apparu important d'améliorer la cohérence du développement des sources d'accès au greffon dans le domaine de l'allogreffe de moelle osseuse, compte tenu des évolutions technologiques dans ce secteur qui rapprochent la greffe de moelle osseuse d'une forme particulière de transfusion. En accord avec le fondateur de l'association France greffe de moelle, le professeur Dausset, j'ai décidé que la gestion du fichier, jusqu'alors confiée à l'association, sera intégrée dans l'établissement français du sang, créé en janvier dernier pour unifier la transfusion dans notre pays. Le sigle de l'association - FGM - continuera d'exister de façon à conserver l'image et l'identité de cette association. (Source http://www.santé.gouv.fr, le 27 juin 2000) II - EN SECOND LIEU IL FAUT REDUIRE LES INEGALITES D'ACCES Au-delà de l'action globale pour répondre au manque d'organes il est également primordial de réduire les inégalités d'accès à la greffe entre les établissements et plus largement entre les régions. [L'évaluation des résultats des greffes d'organes réalisée l'an passé, grâce au travail conjoint des équipes de greffe d'organes et de l'établissement français des greffes a montré qu'il existait des différences dans la qualité des résultats des greffes d'un établissement de santé à l'autre mais que l'amplitude de ces différences était faible. Je tiens à souligner le caractère exemplaire, de cette démarche pour la transparence et la qualité du système de santé. Cette information importante - qui montre que l'on est aussi bien soigné dans tel hôpital que dans tel autre dans notre pays - devrait rassurer les malades. L'étude en cours dans le domaine des allogreffes de moelle osseuse aboutit, selon les résultats préliminaires, à des conclusions analogues. Toutefois il est compréhensible que les patients s'interrogent sur les différences de durée d'attente d'un centre à l'autre ou d'une région à l'autre, en particulier nous l'avons vu, dans le domaine de la greffe du rein. Il serait illusoire de faire espérer que l'on puisse gommer toute différence de durée d'attente, car les éléments médicaux pèsent d'un poids important et interdisent toute annulation de ces différences. En effet des facteurs morphologiques telle que la taille par exemple ou médicaux comme la difficulté à rencontrer un donneur compatible, sont des éléments déterminants qui pèsent nécessairement sur les durées d'attente de manière incompressible.] 1 [En revanche,] des progrès significatifs peuvent et doivent être faits en agissant sur certains facteurs : il faut à cet effet adapter les règles de répartition, sous le contrôle de l'établissement français des greffes. Ces règles, aujourd'hui, prennent en compte des facteurs de gravité, d'urgence, d'âge du patient, de localisation géographique notamment. Ces règles doivent mieux prendre en compte la durée d'attente des patients, car c'est un objectif prioritaire de raccourcir ce délai. il est indispensable de mieux identifier les flux de malades entre régions et de limiter certains de ces flux non pertinents qui voient des malades se concentrer sur certaines régions, notamment la région parisienne, ce qui entraîne un certain dysfonctionnement du dispositif en répartissant inégalement les charges. Cela est d'autant plus possible aujourd'hui que les évaluations montrent que la qualité est comparable partout sur le territoire national, il est nécessaire de mettre l'accent sur l'efficacité des prélèvements dans les régions où le niveau de prélèvement est bas et où les listes d'attente sont particulièrement longues. 2 La carte sanitaire doit être révisée · Par ailleurs la révision de la carte sanitaire des établissements de santé réalisant des greffes est un objectif prioritaire de cette année. Effectivement, la répartition des autorisations pour greffes doit régulièrement s'adaptée en fonction de l'état d'avancée des données médicales qui peut faire apparaître des besoins variables selon les disciplines. Elle doit également tenir compte des résultats de certaines greffes que l'analyse maintenant sur 10 ans permet de conforter. L'objectif est de conforter et de consolider les greffes qui bénéficient maintenant d'une bonne maîtrise technique et de mieux évaluer celles qui restent plus aléatoires en permettant un certain regroupement des moyens. La concertation sur l'élaboration de la nouvelle carte débutera dans les toutes prochaines semaines avec les professionnels concernés. Un décret fixant les nouvelle règles sera pris au cours du premier semestre de l'an prochain. 3 Enfin, le fichier français des donneurs de moelle osseuse doit être enrichi en groupes rares. Enfin dans le domaine de la greffe de moelle osseuse la croissance du fichier de donneurs volontaires doit s'accompagner d'un enrichissement en donneurs originaires de groupes rares notamment issus des groupes ethniquement minoritaires dans notre pays. Ces politiques devront se traduire par une réduction significative et chiffrable des différentiels de durée d'attente, notamment pour la greffe de reins pour laquelle la situation actuelle ne peut être acceptée plus longtemps. Notre objectif est clairement d'aboutir à une baisse de 25% du différentiel, concernant la greffe de reins qui est le sujet majeur aujourd'hui , en 2 ans. III -LA SOLIDARITE ET LA GENEROSITE DE NOS CONCITOYENS DOIVENT ÊTRE ENCOURAGEES La greffe est une activité médicale, mais c'est peut-être avant tout une affaire de solidarité. Les françaises et les français sont largement en faveur du don d'organes. Des enquêtes récentes l'ont bien montré. Ils adhèrent sans réserve à la notion de gratuité des éléments du corps humain ; et dans la même démarche éthique, ils soulignent l'exigence du recueil du consentement. 1 Il faut développer l'information sur le libre choix La notion de consentement présumé, qui met en avant le principe de solidarité, est cependant parfois mal comprise. La mise en place du Registre National du Refus en septembre 1998, qui rassemble aujourd'hui près de 50 000 personnes, garantit à ceux qui sont opposés à un prélèvement que celui-ci ne sera pas fait contre leur volonté. Près de 10 millions de formulaires ont été diffusés par les pharmaciens- que je tiens ici à remercier pour leur participation - comprennent 2 parties : un volet pour le refus mais aussi une carte de donneur qui peut être utilisé par toute personne qui souhaiterait disposer sur elle d'un document attestant de sa volonté de donner ses organes en cas de décès brutal. Cette carte est préférable à l'inscription sur les papiers d'identité quelque fois proposée et qui pose des problèmes éthiques de réversibilité du choix. Elle permet par ailleurs de concilier un dispositif basé sur le consentement présumé avec un acte de volonté supplémentaire exprimée sur la carte de don annexée au formulaire. · Cette politique sera maintenue et renforcée si nécessaire. Si ce libre choix doit être garanti, l'attente des malades doit être la priorité. Le souci de sa liberté n'a pas de sens s'il ne s'accompagne du souci d'autrui. C'est la raison pour laquelle j'invite chaque citoyenne et chaque citoyen de notre pays à s'interroger et à réfléchir sur la destinée de son corps après la mort, en ayant à l'esprit que la greffe fait partie de la médecine de tous les jours et constitue un traitement efficace et utile. C'est pourquoi, j'appelle chacun à adopter une carte du donneur. 2 Une journée de réflexion sur le don va être instituée La mort encéphalique est un état rare et c'est pourquoi le nombre de greffons est si limité. C'est aussi pourquoi il est nécessaire que la famille d'une personne décédée ainsi brutalement puisse témoigner de la volonté du défunt. Cela suppose qu'un dialogue ait eu lieu préalablement. Il est en effet difficile à une famille confrontée à la douleur de la perte d'un proche de prendre une décision urgente sur un problème aussi difficile si elle n'y a pas réfléchi auparavant. En parler, c'est agir. J'invite chaque française et chaque français à prendre position clairement en faveur du don d'organe et à exprimer cette position à ses proches. · Je propose que cette journée du 22 juin soit une journée qui, chaque année, soit consacrée à une réflexion sur le don et à des actions publiques et privées en faveur de la promotion du don et du développement de la greffe. · Une campagne nationale d'information et de sensibilisation sur la question du don d'organe sera organisée en 2001, à l'occasion du premier anniversaire de la première journée de la greffe organisée en ce 22 juin 2000. La concertation avec les professionnels et les associations débutera dès demain pour préparer très en amont cette campagne nationale que je souhaite de grande ampleur. 3 Des actions sont menées dans les écoles [· Des actions sont menées, dès dès cette année avec l'association des professeurs de biologie et de géologie, afin d'accentuer l'information du public, en particulier des plus jeunes dont l'esprit de générosité transparaît le plus souvent.]Elles doivent être développées. 4 Le travail avec les associations de patients doit être poursuivi. [Une action conjointe s'amorce cette année, entre les associations en faveur de la greffe - associations de malades ou associations militant en faveur du don d'organe notamment les ADOT - et l'Etablissement français des Greffes. ] Cet effort commun est encourageant et doit être poursuivi. 5 La promotion du don doit être inscrite dans la loi. La loi est totalement silencieuse sur la reconnaissance du don. Je sais les associations très sensibles à cette question. Elles souhaitent qu'une mention de la reconnaissance de la nation aux donneurs d'éléments de leur corps pour autrui soit inscrite dans les principes généraux de notre droit. J'y suis favorable. Cette mention devrait d'ailleurs aussi bien concerner le don d'organes que le don de moelle osseuse prélevée sur donneur vivant. · J'ai demandé à mes services de travailler sur une proposition de texte qui pourrait prendre sa place dans les lois bioiéthiques à l'occasion de leur révision. 6 Le succès du traitement ne s'arrête pas à la greffe Il ne faut pas que le succès chirurgical se transforme en un échec social. Les patients qui ont été greffés ont souvent des difficultés d'insertion sociale : difficultés à obtenir des prêts notamment. Les travaux engagés dans le cadre de la préparation de la loi de modernisation du système de santé portent notamment sur l'amélioration des garanties apportées aux conditions d'accès à l'assurance pour des personnes atteintes de maladies chroniques ou dont l'état de santé constitue un handicap pour cet accès. Il arrive également que l'accès aux médicaments qui sont nécessaires pour éviter le rejet, ne soient accessibles qu'à partir des pharmacies hospitalières ce qui peut entraver l'autonomie des personnes. Il faut cependant prendre en compte le fait que ces patients font l'objet d'un suivi médical serré et que les médicaments en question ne sont pas anodins. C'est pourquoi, j'ai demandé à l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) de constituer un groupe de travail en associant les associations de façon à étudier les possibilités d'assouplissement. 7 Enfin, la solidarité ne peut s'arrêter à nos frontières. C'est pourquoi la coopération avec les pays étrangers : qui souhaitent développer une activité de greffe, c'est le cas notamment du Maroc ou de la Bulgarie, ou renforcer une activité déjà significative, comme l'Argentine ou le Mexique ou encore la Pologne, doit continuer et être renforcée. La récente signature d'une convention de coopération entre l'établissement français des greffes et son homologue mexicain - le CONATRA - en est une excellente illustration. Cet effort doit être poursuivi. IV - ENFIN, IL EST INDISPENSABLE D'ACCOMPAGNER LA RECHERCHE [La recherche en matière de greffe a commencé très tôt au début du siècle. Les étapes suivantes ont d'abord porté sur les questions touchant au système immunitaire : découverte des groupes sanguins dans les années 30, découverte du système HLA, qui a valu le prix Nobel au professeur Dausset en 1980 et mise au point plus récente des traitements immunosuppresseurs. Elle ont également concerné le perfectionnement de techniques chirurgicales.] Aujourd'hui, la recherche se développe dans trois grandes directions : l'accès au greffon, avec notamment dans le moyen terme, des perspectives de développement de la xénogreffe et des organes et tissus fabriqués à partir de cellules souches embryonnaires ainsi que la mise au point d'organes artificiels, l'amélioration des résultats des greffes, notamment en diminuant les phénomènes de rejet à partir de nouveaux traitements immunosuppresseurs, la conservation des organes dans des banques d'organes comme cela se fait déjà pour les tissus. Notre pays a toujours été en pointe dans la recherche dans ce domaine. Il a su faire preuve d'innovation, par exemple dans le domaine des greffes composites de tissus, comme la greffe de main, ou dans celui du traitement par autogreffe et thérapie génique de certaines maladies génétiques du sang très graves du jeune enfant ou encore dans la mise au point d'alternative à la greffe d'organe comme nous l'avons encore vu récemment avec l'implantation d'un cur artificiel. Cet effort doit être soutenu et accompagné. 1 Un effort soutenu d'abord : · Nous avons fait de la recherche en thérapie cellulaire, autrement dit la greffe de cellules, une des priorités affichées du programme hospitalier de recherche pour l'année en cours. Par ailleurs, les équipes de greffe doivent aussi être de mieux en mieux à même de conduire des projets de recherche clinique et des travaux d'évaluation. Ce travail d'évaluation est indispensable à la progression des résultats des greffes pour documenter et orienter les évolutions de la greffe dans notre pays. · Pour cette raison, afin de renforcer le potentiel des équipes des équipes de greffes d'organe ou de moelle osseuse dans ce domaine, 40 postes d'assistants de recherche clinique seront créés dans les 3 ans. Soit un coût de l'ordre de 15 MF par an. 2 Un effort accompagné ensuite Toute prometteuse qu'elle soit, elle ne peut pas être laissée à elle même. Il est essentiel que cette recherche soit accompagnée. · C'est pourquoi par exemple, nous nous sommes attachés à encadrer le développement des nouvelles techniques, comme les greffes de mains, en les situant dans le cadre d'essais cliniques. C- CONCLUSION Mesdames, messieurs, Beaucoup a été fait ces dernières années. Je mesure le progrès qui a été accompli en trois décennies et je tiens à rendre hommage à tous ceux qui par leur détermination, leur clairvoyance ont pu et ont su porter le développement de la greffe dans notre pays. Les dernières années ont été marquée avant tout par un renforcement de l'organisation et de la sécurité sanitaire et un développement de l'encadrement des pratiques. Nous entrons aujourd'hui dans une nouvelle phase. Il nous faut à la fois consolider les avancées - et les résultats décevants de 1999 nous montrent que rien n'est jamais définitivement acquis - et installer durablement une politique globale qui fait du prélèvement l'acte complémentaire indispensable de la greffe elle-même et qui relance la promotion du don dans un cadre rénové et sûr. Il s'agit en fait - dans cette troisième étape que nous lançons aujourd'hui - de mettre en place une véritable politique de santé publique de la greffe. Cette politique publique vise une approche globale qui va de l'acte généreux du don - d'une partie de soi même ou d'une partie d'un être proche - à la greffe elle même qui sauvera une vie humaine ou rendra son autonomie à une personne handicapée. Elle traite également de l'amélioration du prélèvement dans nos établissements hospitaliers, étape indispensable. Vous l'aurez compris à la tonalité de mes propos : nous sommes décidés à renforcer les politiques engagées, et à développer une action volontariste, pour progresser dans ce domaine. Je suis convaincue que les moyens supplémentaires importants que nous dégageons et la rationalisation de l'organisation que nous mettons en place sont des éléments indispensables à ce progrès. Mais au bout du processus, c'est la volonté d'un homme, celle du donneur ou celle d'un membre de sa famille, qui conditionne la réussite de cette chaîne de la vie. Tout est affaire de volonté et de solidarité. C'est pour cela que j'ai tenu à manifester notre volonté résolue, celle de Dominique Gillot et la mienne, à mener à bien cette politique et à l'inscrire dans la durée. Je vous remercie. (Source http://www.santé.gouv.fr, le 27 juin 2000)