Déclaration de Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur les conditions d'exercice des professionnels de santé, notamment la revalorisation des honoraires médicaux et les réseaux de santé, Paris le 5 mars 2002.
Date: 2002-03-05
Orateur: Elisabeth Guigou
Fonction: FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Messieurs les Présidents des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat, Mesdames et Messieurs, Permettez-moi de vous remercier de votre participation à ces deux journées de travail sur la démographie et les conditions d'exercice des professionnels. Je remercie également les équipes qui, autour d'Edouard COUTY, ont préparé notre réunion de travail. Cette journée nous a permis de faire le point sur les différents chantiers que nous avons décidé de faire avancer. Ce que je voulais vous dire pour commencer, c'est que je mesure bien le malaise de vos professions. Ce malaise je l'ai perçu dès mon arrivée ici, c'est-à-dire il y a un peu plus d'un an, fin octobre 2000. C'est pour cela que j'ai décidé de réunir l'ensemble des professionnels de santé à peu près dans cette configuration il y a un an. Parce que ce malaise avait plusieurs causes, il nous fallait prendre différentes mesures et c'est ce que nous avons fait dans trois loi : la loi de modernisation sociale, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 et la loi sur le droit des malades. Dans ce malaise, il me semble qu'il y a d'abord une pression de la société sur les professionnels de santé, mais à plus forte raison sur les professionnels libéraux parce que vous êtes dans un contact individuel et direct avec les patients et que les exigences des patients deviennent de plus en plus importantes. Ce n'est pas un phénomène d'ailleurs qui est propre à vos professions, nous notons cette même augmentation d'exigences vis-à-vis de tous les responsables en vérité auxquels nous pouvons nous adresser pour améliorer sa vie quotidienne. C'est vrai à l'égard des enseignants, des policiers ou des magistrats, c'est vrai à l'égard de tout le monde en vérité, de toutes celles et ceux qui ont des responsabilités d'expertise ou d'autorité dans la vie sociale. Parallèlement, et cela existe aussi ailleurs, il y a une certaine dévalorisation du statut social : de la part du patient, le respect qui existait, la considération ont pu faire place à des comportements consuméristes. Nous mettions, il y a 20, 30 ans, 10 ans peut-être encore, beaucoup de professions sur un piédestal et ce n'est plus le cas aujourd'hui. Et puis il y a les conditions de travail, et la nécessité que vous profitiez également de la réduction du temps du travail, et c'est vrai que les 35 heures ont sans doute cristallisées les choses. Le fait également que les revalorisations des actes ont été sans doute insuffisantes mais cela a été le cas parce qu'il y avait un déficit de la sécurité sociale. Voilà comment j'ai perçu les choses, les conditions de vie, les conditions d'exercice de vos métiers me paraissent être au centre du malaise qui existe. Evidemment la question des rémunérations n'est pas secondaire même si ce n'est qu'un élément. Je vous ai annoncé le 12 juillet dernier les deux axes de travail que je retenais à la suite du travail des Grenelle de la santé, c'est-à-dire non seulement les deux réunions plénières que nous avons eues à peu près dans cette formation, mais aussi de tout le travail de concertation menée par et autour de la mission des Sages, avec les groupes de travail des professionnels et des partenaires sociaux. Ces deux axes de travail sont : une meilleure reconnaissance du rôle des professionnels libéraux par l'amélioration des conditions d'exercice ; un nouveau cadre conventionnel pour des accords équilibrés. J'en viens maintenant à la mise en uvre de ce " pacte de confiance " que le Parlement vient d'adopter et qui met fin aux sanctions qui avaient été instituées en 1996. Le nouveau dispositif conventionnel permet de revenir à la maîtrise médicalisée. Les discussions sur l'accord cadre concernant l'ensemble des professionnels libéraux ont commencé entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et le Centre national des professions de santé (CNPS), comme l'ont rappelé tout à l'heure Jean-Marie SPAETH et Jacques REIGNAULT. Les pistes qui ont été évoquées me semblent tout à fait intéressante et montrent qu'une véritable dynamique peut naître, pour l'ensemble des professionnels de santé libéraux, de la négociation de l'accord cadre. Il s'agit de redéfinir le statut du professionnel libéral. Dans ce cadre, il m'apparaît important de poser la question de la couverture sociale des professionnels libéraux, car dans les débats actuels la question de la rémunération des actes est bien sûr posée. Les négociations qui se sont déroulées récemment pour les généralistes (accord du 24 janvier), les infirmiers (accord du 21 février) ou les orthophonistes (accord du 21 février) se sont inscrites dans le cadre de ces nouvelles dispositions qui suppriment les rapports d'équilibre et les lettres-clefs flottantes pour les professions conventionnées. Des discussions sont également en cours avec les orthoptistes et les ambulanciers, je souhaite qu'elles aboutissent rapidement. Il faut des revalorisations et c'est ce que nous avons fait ; mais la condition pour que ces revalorisations se poursuivent dans l'avenir et qu'elles soient régulières, c'est de le faire progressivement et la formule retenue par les partenaires conventionnels d'avoir des accords pluriannuels me semble la bonne. Les accords signés correspondent à ce que nous pouvons faire maintenant Tout n'est pas possible tout de suite car il y a un cadrage financier général : pourquoi faut-il qu'un gouvernement quel qu'il soit le calcule, l'exprime et l'assume ? Tout simplement parce qu'il y a des ressources qui proviennent de l'assurance maladie, que ces ressources sont importantes mais elles sont quand même limitées par les disponibilités à un moment donné, une année donnée. Même si nous avons rétabli l'excédent du régime général de la sécurité sociale, l'assurance maladie reste déficitaire. Nous avons eu beau diviser par 4 depuis 1996 le déficit de l'assurance maladie, il n'empêche qu'il est toujours là, plusieurs milliards de francs. C'est dans ce cadre, que nous avons adopté une approche globale des différentes professions de santé. Peut-être, depuis 10 ans, avons-nous trop tardés. Sans doute aurions-nous dû engager ce travail avant, mais en tout cas il est engagé depuis plus d'un an maintenant et débouche sur des mesures concrètes aujourd'hui qu'il faudra poursuivre. Nous avons ainsi engagé une dynamique, ouvert des perspectives à moyen terme. Je souhaite que l'ensemble des organisations et, au-delà d'elles, l'ensemble des professionnels s'inscrivent dans ce cadre de progrès ; c'est cela le renouveau conventionnel, négociation et accords. Sur la base de la loi sur les rapports conventionnels, les discussions sur les nouvelles conventions par profession vont commencer ; il me semble important qu'elles réunissent tous les syndicats représentatifs qu'ils soient signataires ou non de la convention. Ces négociations permettront de prendre en compte les évolutions des conditions d'exercice et de situer les progressions de rémunération dans le cadre d'un programme de travail sur 5 ans. Nous aurons désormais des débats nationaux réguliers, la loi pour le droit des malades a donné les outils juridiques pour cela, sur le rythme d'augmentation des dépenses de santé. Comment arriver à trouver cet équilibre entre une bonne rémunération des professionnels, un bon remboursement des patients, un accès aux nouvelles molécules et un poids financier sur la collectivité qui reste compatible avec toutes les autres priorités que nous souhaitons nous aussi tous dans notre vie quotidienne. On ne pourra pas tout résoudre par l'augmentation du tarif des actes, on pourra augmenter autant que l'on veut les rémunérations, on se retrouverait de toute façon exactement au même point, si on ne parvient pas à modifier les conditions d'exercice de vos métiers. Ce que nous vous proposons avec Bernard KOUCHNER,c'est de continuer à travailler sur vos conditions de travail, sur la démographie, sur l'organisation de vos métiers. On ne fera pas tout, tout de suite, mais je pense que nous sommes dans une situation maintenant où nous pouvons avancer. C'est une première étape et il y en autres d'autres, sur tous les sujets. J'en viens maintenant à l'amélioration des conditions d'exercice. Nous avons déjà bien avancé sur les aides à l'installation, les réseaux et la permanence des soins, comme vous l'a indiqué Edouard COUTY. Au cours de cette journée vous avez plus particulièrement approfondi quatre thèmes et j'ai été très intéressée par le compte rendu qui vient de nous être fait de vos travaux. Sur le bon usage des soins et les bonnes pratiques. Votre atelier a été l'occasion de discuter des propositions qui seront prochainement présentées par Etienne CANIARD. La loi sur le renouveau conventionnel permet de revenir à une approche fondée sur des procédures médicalisées qui seules peuvent permettre de concilier la qualité des soins et la régulation des dépenses. Le nouveau dispositif conventionnel permet de donner, un sens et un contenu aux accords de bon usage et aux contrats de bonne pratique, aujourd'hui étendus à de nouveaux objectifs qui concourent à la qualité des soins : coordination, permanence des soins, prévention. Il est très encourageant de noter que l'utilisation de la contractualisation pour faciliter la mise en uvre des recommandations de bonne pratique est acceptée par une large majorité des professionnels. Au delà, je retiens les orientations suivantes qui seront prochainement approfondies : un renforcement de la transparence dans l'élaboration des recommandations de bonnes pratiques. Cette transparence est la condition de la confiance entre les professionnels et les institutions. C'est ainsi que les recommandations pour la pratique clinique pourront devenir leur outil ; des recommandations mieux adaptées aux pratiques. Certes la base doit être la connaissance scientifique mais encore faut-il savoir l'adapter à la réalité quotidienne, aux difficultés concrètes d'exercice. C'est là aussi par une participation des professionnels plus affirmée que cet objectif pourra être atteint ; cela passe par une réelle valorisation de la participation des professionnels, notamment libéraux aux groupes de travail. une simplification des informations mise à la disposition des professionnels ; un premier travail sera engagé pour le médicament, par l'agence de sécurité sanitaire des produits de santé, avec les fiches de transparence, les préconisations de l'autorisation de mise sur le marché, le résumé de caractéristique des produits et les recommandations ; enfin et probablement est-ce le plus important, vous devez disposer rapidement des recommandations et celles-ci doivent pouvoir intégrer avec un délai réduit au maximum les innovations ou les dernières données de la science. C'est une exigence pour tous les acteurs, nous devons mettre en uvre les moyens pour y parvenir. Il ne servirait à rien de produire des recommandations irréprochables sur le plan méthodologique mais dépassées par la science parce que trop longues à élaborer. Aujourd'hui les professionnels de santé ont parfois le sentiment de recevoir des demandes contradictoires. Ils doivent être attentifs aux demandes des patients, aux droits des malades, mais en même temps respecter des recommandations qui sont parfois en contradiction avec la demande des malades. C'est par un effort d'information et d'éducation des patients, une modification de la forme des recommandations et la mise à disposition d'outils qui favorisent le dialogue avec les patients que nous parviendrons à lever ces contradictions. Le fonds d'information sur le médicament qui va être très prochainement opérationnel constituera un instrument pour renforcer notre action dans ce domaine. Sur les réseaux de santé. La loi de financement de la sécurité sociale 2002 et la loi sur le droit des malades ont réformé profondément les procédures financières et administratives des réseaux. Les réseaux de santé ont dorénavant accès à une enveloppe fongible, sur une dotation budgétaire répartie entre les régions intégrant des crédits des différentes enveloppes sectorielles : médecine de ville, hôpital, cliniques et médico-social. Deuxième réforme importante, les procédures administratives sont simplifiées. Le guichet unique a été instauré à l'échelon régional et les réseaux pourront dorénavant être financés sur une simple décision conjointe des directeurs de l'URCAM et de l'ARH, après concertation avec l'ensemble des professionnels de santé. Ces deux réformes permettront sans nul doute de donner un élan majeur au développement des réseaux et de les sortir du dispositif expérimental dans lequel ils étaient confinés. Mais tout ceci mérite peut être encore des précisions. Je souhaite attirer votre attention sur quelques points : Il n'y aura plus d'agrément ni de passage des dossiers par l'échelon national. Les réformes offrent la possibilité de rémunérer par forfait les professionnels qui y travaillent ce qui constitue une dérogation au code de la sécurité sociale. Enfin, plusieurs formes juridiques existent pour la constitution de réseaux. Donc nous avons désormais les outils pour un développement des réseaux. Cette enveloppe réseaux de santé doit être consacrée au financement de nouveaux réseaux ; en d'autres termes, les financements acquis par les réseaux les années précédentes, notamment par le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (le FAQSV) ou les collectivités territoriales doivent être poursuivis ; l'enveloppe réseau offrira progressivement les conditions pour assurer la pérennité de ces initiatives. Cette enveloppe financière est d'abord destinée à rémunérer des prestations directes attendues par les personnes malades et pour lesquelles les réponses apportées par le système de soins méritent d'être améliorées. Je pense en particulier à la coordination des soins et à l'éducation thérapeutique de groupe. Ces dispositifs permettent l'évolution des pratiques des professionnels selon quatre axes : travailler autrement, c'est une volonté exprimé par les professionnels. Le travail en réseau apporte une réponse concrète à ce besoin comme le montre les expériences discutées au cours de l'atelier ; se former pour mieux travailler ensemble. Il s'agit de compléter les formations traditionnelles, initiales ou continues, par des formations qui permettent aux professionnels de mieux se coordonner entre eux pour mieux prendre en charge les patients ; faire émerger les innovations dans les modes de prise en charge. Les réseaux sont des lieux d'innovations qui allient à la fois proximité et meilleur continuité des soins ; organiser différemment le système de soins. Les modes traditionnels de prise en charge sont encore trop marquées par une hiérarchie entre l'hôpital et la médecine de ville ou entre le médecin et le professionnel paramédical. Les réseaux permettent une organisation plus transversale, sans hégémonie et qui reconnaissent la place et les compétences de chacun. Les deux exemples dont vous avez discuté, réseau gérontologique de la mutualité sociale agricole et les 70 réseaux diabète qui existent aujourd'hui, illustrent cette dynamique et l'apport pour les patients. Sur les relations quotidiennes avec l'assurance maladie. Je sais que la question des relations quotidiennes avec l'assurance maladie est un sujet important pour les professionnels de santé. Il est vrai que lorsqu'on nous en parle c'est le plus souvent sous la forme de plaintes soit sur des difficultés qui touchent une profession ou sur des cas individuels. Vos relations avec les Caisses : elles sont bonnes, elles sont mauvaises, cela dépend des endroits. En tout cas, ce qui me paraît clair, très clair, c'est qu'il nous faut renforcer au plan local les espaces de discussion. La situation actuelle est souvent marquée par une coupure, un manque de confiance réciproque. Je souhaite que nous arrivions au bout du travail que nous avons engagé, à créer des lieux de concertation et des lieux de concertation permanente qui puissent toucher l'ensemble des professionnels libéraux. Vous vous êtes particulièrement exprimés sur les difficultés liées aux conditions de remboursement du tiers payant. Il est vrai que les délais que vous citez, notamment pour le tiers payant coordonné avec les mutuelles, ne sont pas acceptables. Il y a même des cas où les professionnels ne sont même pas payés. J'ai pris note avec satisfaction de l'engagement de la caisse nationale d'assurance maladie d'ouvrir des discussions sur ce sujet en vue de trouver des solutions concrètes. Votre atelier a montré le fait que les caisses d'assurance maladie ont déjà pris des initiatives sur cette question. En même temps, des progrès sont encore possibles et il faut sans doute intensifier le travail et mieux associer les professionnels aux différents niveaux, local, régional et national. Quatre pistes me semblent devoir être retenues : la généralisation du principe d'un interlocuteur unique ; les plates-formes de service mises en place dans 30 % des caisses offrent déjà une meilleure réponse aux demandes individuelles des professionnels ; la simplification des formulaires administratifs et la réduction de leur nombre seront poursuivies : je souhaite que la commission pour la simplification administrative intensifie ces efforts dans ce domaine ; j'accueille avec satisfaction le travail engagé par le service médical des caisses d'assurance maladie sur une charte qualité dans les relations avec les professionnels, conformément à ce que j'ai souhaité dans mes 13 propositions ; il est temps que ce travail, après concertation avec les professionnels, débouche dans les meilleurs délais ; conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, les le domaine de l'entente préalable qui est une procédure d'autorisation des soins, lourde tant pour les professionnels que pour les assurés sociaux sera progressivement réduit à certaines techniques particulières. D'ores-et-déjà, j'ai décidé de supprimer l'entente préalable en matière dentaire ainsi que les conditions administratives d'attribution, comme par exemple celle qui veut que l'on ne puisse pas poser une prothèse lorsque le patient n'a pas assez de dents, puisqu'il en faut actuellement au moins cinq. Je signerai prochainement l'arrêté qui met fin à ces restrictions à l'accès aux soins. Sur la sécurité des professionnels de santé. Les agressions dont sont victimes les professionnels de santé entraînent des sentiments d'angoisse, de colère, d'appréhension, à l'origine d'un constat amer sur la qualité de votre vie et de votre exercice. En effet, l'insécurité et les difficiles conditions d'exercice détériorent la qualité de la vie et accélèrent les départs de certaines zones. Elles sont à l'origine d'un risque majeur de désertification médicale où la permanence et la continuité des soins ne seraient plus assurées. C'est la raison pour laquelle j'ai souhaité créer des aides à l'installation applicables dans les zones urbaines sensibles ; ces aides devront être liés à une incitation au regroupement des professionnels. C'est un premier pas, nous pourrons évaluer la nécessité de compléter par des dispositifs favorisant le maintien des professionnels de santé là où cela s'avérerait nécessaire. Nous savons bien que la question de l'insécurité est un sujet complexe qui ne se prête pas aux solutions toutes faites et aux déclarations à l'emporte-pièce. Il faut un travail concret au plus près du terrain c'est ce que le Gouvernement a entrepris avec la police de proximité et les contrats locaux de sécurité. En cohérence avec cette politique d'ensemble, qu'il nous faudra intensifier, nous allons mettre en place un plan d'action sur la sécurité des professionnels de santé à partir des mesures suivantes 1. Renforcer la réponse apportée en cas d'agression Quatre mesures vont être mises en uvre : des registres concernant les agressions contre les professions de santé vont être mis en place ; le suivi des plaintes des professionnels de santé par le parquet sera renforcé ; nous adresseront prochainement une circulaire en ce sens avec Marylise LEBRANCHU ; un interlocuteur sera nommé dans chaque parquet pour le dépôt, le suivi des plaintes, le conseil et l'information à partir d'un numéro de téléphone spécifique permettant d'avoir une réponse immédiate ; une disposition législative a été rédigée qui autorisera les juridictions à appliquer des peines aggravées à l'encontre des personnes commettant des agressions à l'encontre des professionnels de santé. 2. La reconnaissance du risque professionnel Un travail doit être engagé sur la prise en charge par les régimes d'assurance des professionnels libéraux et la reconnaissance des professionnels agressés en tant que victimes pour les prendre en charge dans leurs démarches et permettre la réparation économique de l'agression. 3. Améliorer les conditions de sécurité des professionnels de santé aider à la sécurisation des locaux professionnels : le fond de revitalisation (FRE) dont le montant est de 95 millions d'euros sera mobilisé pour aider à l'installation de systèmes de surveillance avec une participation de l'Etat de 1.524 euros ; il peut également contribuer au financement de la modernisation d'équipements existants ; éviter la désertification des zones difficiles. Les aides à l'installation prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 concerneront également les zones urbaines sensibles. En outre, le Fond Interministériel à la ville (FIV) finance dans ces zones des projets pilotes de regroupement des professionnels afin d'améliorer les conditions d'exercice et de sécurité ; améliorer les conditions de sécurité des professionnels, c'est encore leur donner la possibilité d'être accompagnés à tout moment par des adultes relais dans les quartiers sensibles où des contrats de ville ont été signés ; un avenant spécifique aux contrats locaux de sécurité concernant les professionnels de santé sera généralisé ; dans l'atelier, vous avez insisté sur la nécessité de connaître au niveau départemental les interlocuteurs locaux des différentes administrations impliquées dans la sécurité des professionnels de santé, le contrat local de sécurité est un instrument qui permet de répondre à cette demande ; en ce qui concerne les pharmaciens, nous allons accélérer le travail en cours sur l'aménagement des textes concernant la distribution des stupéfiants afin d'éviter les conflits entre les pharmaciens et les usagers ; enfin, un consensus s'est dégagé sur le fait que la généralisation des ordonnances sécurisées n'était pas la bonne réponse au risque d'agression et de détournement. Bernard KOUCHNER vous fera donc de nouvelles propositions sur ce dossier. Voilà ce nous vous proposons et il me semble important que nous continuions le travail engagé dans le domaine de la santé et c'est ce que nous allons faire : le 15 mars au cours d'une réunion consacrée à la prise en charge des urgences ; le 18 mars, sur les schémas régionaux d'organisation sanitaire ; le 25 mars sur la formation initiale et continue des médecins. Les caisses d'assurance maladie vont également lancer les discussions sur le socle interprofessionnel à partir des propositions qui ont été faite aujourd'hui, ainsi que la discussion des nouvelles conventions applicables aux différentes professions. Je souhaite que l'ensemble des organisations syndicales représentatives soient autour de la table pour négocier et continuer à faire avancer notre système de soins au bénéfice des patients et des professionnels. Je vous remercie. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 18 mars 2002)