Déclaration de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, sur les objectifs du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2006 et les mesures prévues pour l'assurance maladie, suivie de la déclaration de M. Philippe
Date: 2005-10-12
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et des solidarités

Mesdames et Messieurs, 1. Avant de vous présenter dans le détail les mesures figurant dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, je voudrais revenir sur les principes sur lesquels repose l'action que nous entendons mener - Continuité dans la mise en uvre des réformes engagées, qui visent à sauvegarder les fondements de notre sécurité sociale. La réforme de l'assurance maladie en particulier repose sur la maîtrise médicalisée et les changements de comportements. Elle doit être menée dans la durée, avec persévérance et vigilance, si nous voulons obtenir des résultats durables. Continuité également s'agissant de la politique familiale, qui est, par essence, une politique de long terme qui contribue de façon si décisive à assurer l'avenir de notre système de protection sociale. - Détermination absolue ensuite afin de parvenir au redressement des comptes. La réduction des déficits ne doit évidemment pas être recherchée pour elle-même, mais bien parce que les déficits déséquilibrent notre système de sécurité sociale et compromettent sa viabilité. Or notre volonté est précisément d'assurer la pérennité de ce système, en le modernisant et en l'organisant mieux, afin de pouvoir faire face aux défis futurs. La réduction des déficits exige des efforts qui doivent être menés avec détermination. - Après les efforts demandés l'année passée aux français je demande aujourd'hui dans ce Projet de loi de Finances de la Sécurité Sociale 2006, un effort particulier et soutenu à l'industrie du médicament, ainsi qu'aux organismes complémentaires. Ce PLFSS confirme le respect de l'orientation solidaire de la réforme. Je pense en particulier à l'amélioration du dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire et à l'augmentation de l'incitation pour les complémentaires à s'impliquer dans la gestion de la CMU complémentaire par une hausse du montant du forfait de la CMU complémentaire. Je pense aussi au renforcement du "plan vieillissement et solidarités" comme celui du plan Alzheimer , et au renforcement des moyens consacrés à l'amélioration de la qualité de vie des personnes handicapées. Il ouvre également le chantier de la démographie médicale, en permettant une meilleure répartition des médecins sur le territoire. Cela illustre ma volonté de garantir un égal accès aux soins, sur l'ensemble du territoire, pour tous nos concitoyens. Enfin, le PLFSS 2006 traduit mon engagement à accompagner et à renforcer la modernisation de l'hôpital. 1.2 Je voudrais également revenir sur le contexte financier dans lequel s'inscrit ce PLFSS. Rappelons en premier lieu les résultats des comptes de la sécurité sociale pour 2005, présentés par la Commission des comptes il y a deux semaines En 2005, le déficit de l'ensemble des comptes du régime général est stabilisé par rapport à 2004, à un niveau de - 11,9 Md d'euros, et ce malgré le redressement important de l'assurance maladie. Cette stagnation est d'abord due au fait que la situation financière de la sécurité sociale pâtit en 2005 du ralentissement de la croissance de la masse salariale. Par rapport aux prévisions initiales de l'an dernier, nous avons ainsi perdu 0,8 point de masse salariale, ce qui se traduit par une moindre progression des recettes de 1,2 Md d'euros. La réduction significative du déficit de l'assurance maladie, qui passe de - 11,6 Md d'euros à - 8,3 Md d'euros, conformément aux engagements du Gouvernement et grâce aux premiers effets de la mise en uvre de la réforme sur lesquels je vais revenir dans un instant, marque une rupture très nette avec le phénomène de creusement du déficit que connaissait cette branche jusqu'en 2004. Elle ne suffit pourtant pas à compenser les soldes négatifs enregistrés par les autres branches. La branche famille en particulier, après avoir enregistré en 2004 un déficit de 400 M d'euros, voit celui-ci atteindre 1,1 Md d'euros en 2005, du fait du dynamisme plus rapide que prévu de trois catégories de prestations : les aides au logement, les prestations d'action sociale et surtout la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). L'assurance vieillesse quant à elle voit son déficit se creuser en 2005 à 2,0 Md d'euros en raison notamment de la montée en charge de la mesure permettant les départs anticipés à la retraite. Au total, le déficit de l'ensemble du régime général se maintient donc au même niveau qu'en 2004, à -11,9 Md d'euros. Ce niveau élevé de déficit, nous avons l'ambition et le devoir de le réduire significativement, pour préserver la viabilité de notre système de sécurité sociale, en le ramenant à -8,9 Md d'euros, soit une baisse de 25 %. 2. Les grands équilibres et les grandes lignes du PLFSS ont été présentés il y a 15 jours à la Commission des comptes de la sécurité sociale. Il est en effet de tradition, avant la présentation du projet de loi de financement en Conseil des ministres et son dépôt sur le bureau des assemblées, d'en exposer les grandes lignes à la Commission des comptes, instance de prévision mais également de concertation qui rassemble l'ensemble des acteurs de la Sécurité sociale. Le projet de loi de financement a ensuite été adressé aux différentes caisses de sécurité sociale afin qu'elles l'examinent et émettent un avis sur le texte. Dorénavant, pour garantir la transparence de l'information, le projet de loi de financement sera transmis en même temps aux caisses et aux parlementaires, et fera l'objet d'une présentation exhaustive au moment de la Commission des comptes. Le Gouvernement tiendra bien sûr compte des débats qui ont lieu lors de la Commission des comptes et des avis des caisses pour arrêter son projet définitif avant qu'il ne soit présenté en Conseil des ministres et déposé sur le bureau des assemblées. Ainsi l'ensemble des acteurs disposeront d'une information transparente et exhaustive dès la Commission des comptes. 3. Passons maintenant en revue l'ensemble des mesures du PLFSS qui déclinent cette philosophie générale. Je commencerai par la branche de l'Assurance Maladie. 2005 a été la première année de mise en uvre de la réforme de l'assurance maladie. Elle a déjà permis de dégager des premiers résultats. Pour la première fois depuis des années, l'ONDAM, c'est-à-dire l'objectif de dépenses d'assurance maladie fixé par le Parlement dans le PLFSS pour 2005, sera respecté. Pour les soins de ville, cela se traduit par un important infléchissement des dépenses. Alors que les dépenses de soins de ville progressaient jusqu'en 2003 sur des rythmes de 7 à 8 %, leur croissance, d'après les dernières données de la CNAMTS, n'est que de 1,9 % pour les huit premiers mois de l'année 2005 par rapport à la même période en 2004, et ce alors même que le début de l'année 2005 a été marqué par une forte épidémie de grippe hivernale absente en 2004. L'inflexion est particulièrement nette pour les honoraires médicaux, qui affichent sur les premiers mois de l'année une quasi stabilité, en raison d'un effet de modération du volume des consultations. Elle est encore plus marquée pour les indemnités journalières qui décroissent de 2,6 % sur les huit premiers mois, après des hausses de plus de 10 % en 2002 et de 6,6 % en 2003. Ces bons résultats, il faut les conforter et les approfondir. Certes ils sont encourageants, mais ils ne doivent pas nous conduire à relâcher l'effort ; au contraire permettre de maintenir la mobilisation de tous. Les Français ont compris la nécessité d'un changement de comportement, comme en témoigne l'adhésion massive dont ils font preuve envers le dispositif du parcours de soins, puisqu'ils sont près de 32 M à avoir désigné leur médecin traitant, soit 2/3 des assurés. L'année 2006 marquera d'ailleurs la dernière étape de la mise en place de cette nouvelle organisation de notre système de santé autour du médecin traitant. L'ensemble des règles relatives au parcours de soins entreront en vigueur à partir du 1er janvier 2006, avec la mise en place des contrats responsables entre les assurances complémentaires et les patients, et l'instauration de la majoration de participation pour les assurés qui ne passent pas par leur médecin traitant. Il convient d'approfondir et de pérenniser encore cette prise de conscience afin de réussir une réforme structurelle dont le succès dépend de la responsabilisation de chacun et de l'appropriation par tous des nouveaux dispositifs qu'elle propose. 3.1 C'est pourquoi le PLFSS comporte notamment un important volet de renforcement des actions de lutte contre les fraudes et abus dans son article 57. Si l'on veut que la solidarité nationale continue de garantir à tous ceux qui en ont besoin un haut niveau de prise en charge de leurs dépenses de santé, il faut faire cesser les dépenses abusives et a fortiori frauduleuses, financièrement et moralement inacceptables. Le PLFSS prévoit ainsi de poursuivre les efforts de contrôle des indemnités journalières et de sanction des comportements abusifs grâce à plusieurs mesures, [dont il est attendu une économie de 150 M d'euros.] - l'obligation pour les caisses de sécurité sociale d'engager des poursuites lorsqu'elles détectent des fraudes, parce qu'il n'est pas envisageable que certains fraudeurs puissent amoindrir la portée des efforts de chacun, - le renforcement de la coopération entre les organismes de sécurité sociale, parce qu'il n'est pas normal que les cloisonnements entre administrations puissent permettre aux fraudeurs d'échapper aux sanctions ; - un meilleur contrôle des ressources perçues à l'étranger, parce qu'il n'est pas supportable de voir certains étrangers bénéficier gratuitement de la CMU, alors qu'ils perçoivent par ailleurs des revenus confortables dans leur pays ; - un meilleur suivi des associations de domiciliation. 3.2 La maîtrise médicalisée sera également poursuivie. Le volet 2006 du plan de redressement permettra de dégager une économie de près de 900 M d'euros. Des actions portant spécifiquement sur les actes de biologie et les transports sanitaires, dont les dépenses croissent à des rythmes élevés, comme vient de nous le rappeler la Cour des comptes seront également menées. Concernant notamment la biologie, il est prévu à l'article 27, conformément à la recommandation de la Cour des comptes, de simplifier la procédure en cas de simple adaptation de la nomenclature, et ce afin de pouvoir faire évoluer plus facilement la nomenclature en fonction des coûts de production. [Il est attendu de ces mesures une économie de 75 M d'euros]. 3.3 La mise en uvre du plan médicament doit elle aussi être poursuivie. Trois axes guident la politique du Gouvernement dans le cadre du PLFSS pour 2006 dans la continuité du plan de redressement : La prise en charge du médicament à son juste prix Cet objectif sera poursuivi à travers : - la mise en cohérence des prix des médicaments génériques en France avec les prix européens, avec une baisse de 13 % du prix du répertoire du générique au 1er janvier 2006 ; - la poursuite de l'incitation à la substitution avec une date butoir de 24 mois pour le remboursement par l'assurance maladie, sur la base du prix du générique ; - la poursuite du plan sur les produits de santé, avec notamment la montée en charge des nouveaux conditionnements de 3 mois, la baisse de prix de certaines spécialités que le progrès permet de produire à meilleur coût, et la consolidation du système conventionnel avec le CEPS pour le prix du médicament à l'hôpital. Le développement des médicaments génériques représente en effet un axe privilégié de la réforme de l'assurance maladie. La politique de substitution volontaire menée de concert avec les professionnels de santé - pharmaciens et médecins - a déjà permis de diffuser considérablement l'usage des médicaments génériques et de généraliser leur emploi auprès du grand public. En trois ans, la part des médicaments génériques dans les prescriptions est ainsi passée de 30 à 60 %. 89% des Français se déclarent aujourd'hui favorables aux médicaments génériques. Il est nécessaire d'accentuer cet effort. L'adaptation de la prise en charge des médicaments dont la Haute Autorité de santé a jugé le service médical insuffisant 156 médicaments seront retirés du remboursement à partir du 1er mars 2006. Comme vous le savez, 62 autres, appartenant à la classe des veinotoniques, verront leur prise en charge ramenée de façon temporaire à 15%, jusqu'au début de 2008. Parallèlement, afin de favoriser la prise en charge du médicament à son juste prix, une baisse de 20% sera appliquée au tarif de ces produits. Elle bénéficiera avant tout aux patients, ainsi qu'à l'assurance maladie obligatoire et aux assureurs complémentaires. Ces derniers seront libres de prendre en charge ces traitements au-delà du taux de 15 % ou non, dans la logique des contrats responsables que peuvent dès à présent proposer les assureurs complémentaires. L'aménagement des contributions de l'industrie pharmaceutique à la modération des dépenses d'assurance maladie Deux mesures sont proposées à l'article 15 du projet de loi : - Une augmentation exceptionnelle de la taxe sur le chiffre d'affaires de médicaments remboursables, dont le taux sera porté de 0,6% à 1,96% à titre exceptionnel en 2006, pour un rendement attendu de 300 M d'euros. - l'élargissement des accords conventionnels prix-volumes (clause de sauvegarde) passés entre les industriels et le comité économique des produits de santé (CEPS) : ces accords seront en effet étendus aux médicaments vendus par les pharmacies hospitalières aux patients de ville. L'ensemble de ces mesures conduisent à un effort sur le médicament de 2,1 Md d'euros hors mesures de taxe, dont 990 M d'euros au titre du volet 2006 du plan de redressement. [mesures de taxe : 700 M d'euros dont 300 au titre du rattachement de la clause de sauvegarde] 3.4 Il nous faut mieux gérer l'assurance maladie, il nous faut aussi continuer à mieux organiser notre système de santé à moyen terme, aussi bien s'agissant du système hospitalier que de la démographie des professions de santé et de leur répartition équilibrée sur le territoire. 3.4.1 Le monde hospitalier est engagé dans un mouvement de réforme de grande ampleur. Les établissements de santé s'approprient les réformes mises en uvre depuis 2002. Réforme de la gouvernance, nouvelles règles de planification, modernisation de la gestion, tarification à l'activité sont des réformes de fond qui nécessitent un temps d'adaptation pour tous les acteurs. Je n'ignore pas la situation financière tendue de nombre d'établissements de santé, ni le défi considérable que représente la mise en uvre des réformes profondes des modes de tarification et de gouvernance des hôpitaux. C'est pourquoi je souhaite accompagner les établissements dans leurs efforts d'adaptation, les aider à réussir leur modernisation pour mieux répondre aux besoins de nos concitoyens. Afin de permettre aux établissements de santé de poursuivre leur modernisation et de répondre à leurs missions de service public, les moyens consacrés à l'hospitalisation progresseront de plus de 2 milliards d'euros après prise en compte du dépassement 2005, soit + 3, 44 % . Ces moyens nouveaux permettront de faire face à l'accroissement de la masse salariale et à la hausse du coût de la vie mais également de financer la relance de l'investissement prévue dans le plan hôpital 2007 d'une part et des plans de santé publique d'autres part : Plans urgences, cancer, périnatalité, santé mentale et maladies rares d'autre part. En définissant de nouvelles modalités de financement pour les établissements de santé, (la tarification à l'activité) nous avons souhaité que les règles de tarification soient d'une part plus justes et équitables, d'autre part mieux harmonisées entre le secteur public et le secteur privé, " dans la limite des écarts justifiés par les différences dans la nature des charges ". Les outils nécessaires à la mesure de ces écarts sont complexes et ne sont pas encore disponibles, ils sont pourtant indispensables à la réussite de cette convergence des tarifs. Ils permettront de la réaliser sur la base d'un constat partagé par tous les acteurs. Plutôt qu'une convergence précipitée, je préfère une convergence réussie. C'est pourquoi j'ai confié à l'Inspection Générale des Affaires Sociales une mission sur les conditions de cette convergence. Les conclusions m'en seront remises à la fin de cette année. Ceci nous conduit, sur la base des premières indications de cette mission, à proposer d'adapter le calendrier en modifiant l'échéance intermédiaire de 2008. Parallèlement, je souhaite que nous progressions rapidement dans la construction d'une échelle de coût commune public privé, gage d'une transparence accrue. Par ailleurs, afin de garantir une répartition territoriale équilibrée de l'offre de soins, ce même article 30 comporte une disposition tirant les conséquences de la suppression de la carte sanitaire. Avec la publication des nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) en mars 2006 les contraintes liées à la carte sanitaire, jugées inadaptées par tous, auront en effet pris fin. La définition d'objectifs quantifiés d'activité, qui figureront dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens négociés entre les établissements de santé et les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), permettra de garantir que l'évolution de l'activité des établissements soit strictement conditionnée à celle des besoins de santé de la population. Le Fonds de Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés (FMESPP) est quant à lui doté de 327 M d'euros pour soutenir à la fois l'investissement des établissements et leur modernisation sociale. Afin d'atténuer la charge pesant sur l'assurance maladie, une partie des subventions d'investissement sera remplacée par des aides en fonctionnement permettant de prendre en charge les surcoûts liés à une recours accru à l'emprunt. Si nous voulons donner un nouvel élan à l'hôpital et promouvoir sa modernisation - et telle est ma volonté -, il faut aussi poursuivre les efforts d'amélioration de la gestion hospitalière. Le volet hospitalier du plan de réforme de l'assurance maladie sera poursuivi, à travers l'amélioration de la politique des achats et de la gestion interne des établissements. Ceux-ci devront également s'engager dans la maîtrise médicalisée. Les prescripteurs hospitaliers, comme leurs collègues exerçant en ville, doivent être responsabilisés sur leurs prescriptions, que celles-ci soient faites en ville, en sortie d'hôpital ou au sein des établissements. 3.4.2 S'agissant de la démographie des professions de santé, chantier qui m'est prioritaire, le projet de loi de financement de la sécurité sociale comporte dans ses articles 27, 29 et 39, des dispositions qui s'inscrivent dans le cadre du rapport Berland de mai dernier et qui complètent les mesures déjà prises par le Gouvernement pour la répartition sur le territoire des professions de santé. En particulier, les aides conventionnelles à l'installation seront élargies aux remplaçants : le remplacement, passage quasi obligé des jeunes professionnels avant l'installation, est en effet une période importante pour faire naître des vocations d'installation. Cette nouvelle aide pourra être versée aux jeunes médecins effectuant des remplacements dans des zones déficitaires, ce qui permettra également d'alléger la charge de travail des médecins installés dans ces zones. Par ailleurs, les patients qui consulteront un médecin récemment installé qui n'est pas leur médecin traitant, ne se verront pas appliquer la majoration de ticket modérateur, de façon à ne pas pénaliser la constitution de patientèles des jeunes médecins. La durée de cette dispense, qui devrait être de l'ordre de 4 à 5 ans, sera fixée par décret après concertation avec l'ensemble des acteurs. Les moyens du Fonds Aide à la Qualité des Soins de Ville sont également renforcés et sa pérennité assurée dans le cadre du PLFSS, afin d'affirmer sa vocation à financer des projets facilitant la permanence des soins ou la bonne répartition des professionnels sur le territoire. Ces propositions seront complétées dans le cadre du plan de démographie médicale que le Gouvernement mettra en place d'ici le 1er janvier 2006 pour garantir à tous un égal accès aux soins sur tout le territoire. 3.5 Afin de favoriser le retour à l'emploi, le PLFSS prévoit également des mesures visant à éviter la rupture des droits aux indemnités journalières maladie et maternité pour les chômeurs qui reprennent une activité. L'article 26 du PLFSS prévoit ainsi que les demandeurs d'emploi qui reprennent une activité puissent conserver les droits à indemnité journalière dont ils bénéficiaient au titre de leur régime chômage. 3.6 Enfin, pour faire face notamment au risque de pandémie de grippe d'origine aviaire, le PLFSS prévoit une dotation accrue de l'assurance maladie au fonds de concours des plans de réponse aux menaces sanitaires graves : 176 M d'euros en 2005 et 175 M d'euros en 2006. Au vu du travail d'actualisation du plan, nous allons d'ailleurs proposer au Parlement de porter le montant de la dotation pour la grippe aviaire à 200 M d'euros. 3.7 L'ensemble de ces mesures nous conduisent au total à un ONDAM de 138,5 Md d'euros à champ constant en 2005, ONDAM en progression de 2,7 % ou, si l'on se réfère au champ 2006 qui exclut l'apport de la CNSA, de 2,5 %. Comme je l'ai indiqué, l'objectif de dépenses des établissements de santé devrait progresser de 3,44 % ; l'objectif des soins de ville hors produits de santé devrait quant à lui progresser de 3,2 %. Pour nous permettre d'atteindre notre objectif de réduction significative du déficit, des recettes complémentaires seront également affectées à l'assurance maladie. Le plan de redressement conçu à l'été 2004 avait en effet été bâti sur des hypothèses de croissance de la masse salariale de 4,7 %, alors que la prévision d'évolution de la masse salariale est aujourd'hui 3,7 %. Cette différence d'un point fait perdre près d'un milliard d'euros de recettes à la branche maladie. Pour compenser cette perte, le PLFSS prévoit de prélever par anticipation les cotisations dues sur les intérêts capitalisés des plans d'épargne logement de plus de 10 ans. Je précise que cette mesure ne constitue pas un nouvel impôt. Les règles d'assujettissement des PEL et le taux des cotisations perçues ne sont pas modifiées. Il s'agit simplement de prélever par anticipation des sommes immobilisées sur les comptes et qui étaient en tout état de cause dues au dénouement du plan. D'autres mesures de recettes plus ponctuelles sont proposées par ce PLFSS, pour un montant total de 172 M pour le régime général dont la majorité - 86 M d'euros - pour la branche maladie, contre 60 pour la branche vieillesse, 18 pour la branche famille et 9 pour la branche AT-MP. Elles visent : - d'une part à aménager le régime d'assujettissement aux cotisations sociales des indemnités de rupture, qui seront assujetties pour la fraction qui dépasse 182 000 d'euros (soit un seuil correspondant au versement d'une indemnité de licenciement égale à 18 mois de salaires pour un salarié gagnant 10 064 d'euros par mois). Il s'agit de rétablir de l'équité en mettant fin aux exonérations de charge dont peuvent bénéficier des indemnités de rupture versées pour des montants parfois très élevés ; les indemnités conventionnelles resteront exonérées quel que soit leur montant ; - d'autre part, pour achever la mise en cohérence de la politique d'exonérations de charges sociales, il est proposé de supprimer l'abattement de 30 % de cotisations patronales créé en 1992 pour les salariés à temps partiel. Cet abattement a en effet cessé de s'appliquer aux nouvelles embauches un an après l'abaissement de la durée légale du travail, soit depuis le 1er janvier 2001 pour les entreprises de plus de 20 salariés et depuis le 1er janvier 2003 pour les entreprises de plus de moins de 20 salariés. En la supprimant, le Gouvernement rationalise ainsi le droit des exonérations, et les employeurs pourront appliquer le dispositif d'allègement général des cotisations sociales, la " réduction Fillon ", qui est venu remplacer les anciennes aide . Pour les employeurs de salariés dont la rémunération est inférieure à 1,33 SMIC, cette réduction Fillon est d'ailleurs plus avantageuse que l'abattement supprimé ; - d'autres mesures visent également à clarifier l'assiette des cotisations et contributions sociales, et à renforcer les moyens de lutte contre le travail dissimulé, notamment en instaurant un système de sanctions administratives permettant d'exclure du bénéfice des aides à l'emploi pour les entreprises dans lesquelles des situations de travail dissimulé ont été constatées. Une autre mesure de recette est proposée au profit de l'Institut National de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) : l'article 38 du PLFSS clarifie l'obligation faite aux annonceurs d'accompagner les publicités alimentaires de messages à caractère sanitaire ou, à défaut, de verser une contribution financière à l'INPES. Cette mesure s'inscrit dans le cadre de la politique de prévention et de sensibilisation en direction des consommateurs, s'agissant de problèmes de santé publique - par exemple obésité et surpoids - dont l'impact financier est très lourd pour l'assurance maladie. Le forfait hospitalier journalier passera, comme décidée en 2004, de 14 à 15 euros. Enfin, il est proposé d'instaurer une participation plafonnée à 18 euros sur les actes d'une valeur supérieure à 91 euros. Comme cette mesure n'a pas encore été présentée avec toute l'exactitude requise, je souhaiterai expliquer plus en détail son contenu et les raisons qui la motivent. Aujourd'hui, lorsqu'un assuré reçoit, en ville ou dans le cadre d'une hospitalisation, des soins médicaux d'un coût de plus de 91 euros, il est dispensé de ticket modérateur. Ainsi, alors qu'une participation de 18 euros est laissée à la charge de l'assuré pour un acte de 90 euros effectué à l'hôpital, aucune participation n'est demandée pour un acte de 91 euros. Désormais cette participation de 18 euros sera étendue aux actes d'une valeur supérieure à 91 euros et aux séjours hospitaliers au cours desquels un tel acte a été pratiqué. Par souci de justice, elle ne sera pas fixée en pourcentage de la valeur de l'acte, mais plafonnée à 18 euros, quel que soit le montant total des frais encourus, qu'il soit de 300 ou de 30 000 euros. Cette participation ne concernera pas les personnes bénéficiant d'une exonération totale : les femmes enceintes, les nouveaux-nés hospitalisés, les titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ou d'une pension d'invalidité, ainsi que les six millions de personnes reconnues atteintes d'une affection de longue durée. Elle ne portera pas non plus sur les actes de biologie et de radiologie. Pour les 92 % de Français qui en disposent, cette participation sera prise en charge par leur complémentaire de santé. Dans le cas des 4,7 millions de personnes couvertes par la CMU-C, elle sera acquittée par l'Etat. Parallèlement, afin de permettre aux Français qui, pour des raisons financières, renoncent actuellement à souscrire un contrat de couverture complémentaire, l'aide à l'acquisition d'une complémentaire instaurée par la loi du 13 août 2004 sera substantiellement relevée dans le cadre de ce PLFSS. Le montant de l'aide sera ainsi porté de 75 euros à 100 euros par an pour les moins de 25 ans, de 150 à 200 euros pour les 25-59 ans, et de 250 à 400 euros pour les plus de 60 ans, ce qui représente une hausse de 60 %. Par ailleurs, afin d'inciter davantage les organismes complémentaires à la gestion du dispositif de la CMU complémentaire, le PLFSS 2006 prévoit d'augmenter le montant du forfait de la CMU complémentaire et d'accroître le taux de la taxe sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires. Le forfait versé aux organismes complémentaires et aux caisses d'assurance maladie qui gèrent des bénéficiaires de la CMUC sera revalorisé de 304,52 euros à 340 euros par an, soit une hausse de 11,6 %. Cette hausse permettra de mieux prendre en charge le coût d'une couverture complémentaire et d'inciter les organismes complémentaires à s'impliquer davantage dans la gestion du dispositif de la CMU complémentaire. La taxe instaurée au profit du fonds CMU lors de la mise en place de la CMU en 2000 verra quant à elle son taux, actuellement de 1,75 %, passer à 2,5%. Cette hausse, d'un rendement d'environ 200 M d'euros, est très inférieure aux économies que les organismes complémentaires vont réaliser du fait des mesures prévues par le PLFSS dans le domaine du médicament. Je passe maintenant la parole à Philippe BAS, qui complétera cette présentation du PLFSS pour les autres branches. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 17 octobre 2005) Mesdames, Messieurs, Comme l'a indiqué Xavier Bertrand, la réduction des déficits de la Sécurité sociale est maintenant en bonne voie. Entre 2005 et 2006, nous aurons réduit le déficit de la Sécurité sociale de plus de 25 %. Il passera de 11,9 milliards fin 2005 à 8,9 milliards fin 2006. Derrière les chiffres, ce sont des outils concrets et efficaces que nous mettons en place pour un assainissement des comptes durable. Car la réduction des déficits n'est pas une fin en soi. Il s'agit avant tout de garantir et de pérenniser le haut niveau de prestations sociales que nous apporte notre " sécu ". Ce que nous faisons aujourd'hui, c'est doter la sécurité sociale des outils qui lui permettent de s'adapter aux progrès de la médecine et à l'évolution des besoins de nos concitoyens. Financer le progrès médical Nombreux sont ceux qui se sont émus des médicaments que nous proposons de retirer de la liste des remboursements. Mais en 2005, 196 nouveaux médicaments ont également été ajoutés à cette liste des médicaments remboursés. Et il est normal d'adapter sans cesse notre système de protection sociale pour améliorer la qualité des traitements, financer le progrès médical, et ce sur la base d'une analyse médicale objective réalisée par une entité indépendante : la Haute Autorité de Santé. Nous avons ainsi fait le choix de suivre au plus près le progrès médical. Ce n'est pas le cas dans d'autres pays : certains nouveaux médicaments efficaces en cas de cancer - que nous avons décidé de rembourser - ne le sont pas en Grande-Bretagne. De même, les sommes qu'il faut débourser aux Etats-Unis pour obtenir le même niveau de prestations qu'en France sont hors de portée pour une grande partie de la population. Relever le défi de la longévité Le projet de loi de financement de la sécurité sociale que nous présentons aujourd'hui apporte également des réponses concrètes à la révolution que sont en train de vivre nos sociétés industrialisées : celle de la longévité et de la grande dépendance qui peut en découler. Le PLFSS 2006 traduit l'engagement fort du Gouvernement en ce domaine. Sur ce point, l'effort est considérable. Pour la seule enveloppe de l'ONDAM, l'augmentation est de l'ordre de 9% ! Et les fonds dégagés par la journée de solidarité viennent s'ajouter encore à cette enveloppe, en nous permettant de redoubler d'efforts pour répondre aux défis de la longévité et de la dépendance. Pour répondre à la forte progression des besoins exprimés par les personnes âgées et leurs familles, notre action s'articulera autour de trois axes : - tout d'abord garantir la continuité des prises en charges, du domicile jusqu'en établissement médicalisé ; - ensuite, assurer une prise en charge globale et coordonnée en favorisant la mise en réseau des multiples structures ; - enfin, apporter une réponse individualisée aux personnes âgées. Plus particulièrement, nous engagerons résolument les établissements à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Concrètement, cela se traduira, en 2006, par la création de : - 5000 places en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cela revient à doubler le rythme de création de places par rapport au rythme prévu par le plan vieillissement et solidarités lancé en 2003 - 4250 places en services de soins infirmiers à domicile - 2125 places en accueil de jour - 1125 places en hébergement temporaire. En 2006, le projet de loi dégage un montant de 160 millions d'euros pour la signature de nouvelles conventions tripartites, permettant d'améliorer la prise en charge médicale dans les maisons de retraite. Nous avons également souhaité étendre le délai de signature de ces conventions jusqu'au 31 décembre 2007, date du terme du Plan " Vieillissement et solidarités ". Je rappelle que ces conventions permettent d'améliorer fortement la qualité des soins dans les maisons de retraites et que chacune d'elle se traduit, en moyenne, par un renfort de 8 agents par établissement. La signature des conventions tripartites au cours des cinq dernières années a ainsi permis la création de 5.700 emplois d'infirmiers diplômés d'Etat et de 21.000 emplois d'aides-soignants et d'aides médico-psychologiques. Au total, ce sont 251 M qui seront consacrés aux personnes âgées à travers des mesures nouvelles. La médicalisation passe aussi par une meilleure gestion des médicaments dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, qui sont encore trop souvent mal équipés pour acquérir les médicaments, les conserver ou en assurer la distribution. Le projet de loi prévoit plusieurs mesures en ce sens : - il permet notamment aux établissements de gérer une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI), directement ou par l'intermédiaire d'un groupement de coopération sociale ou médico-sociale. - Il autorise la gestion d'une PUI par un pharmacien d'officine ; - Il donne aussi aux établissements la possibilité d'opter pour une intégration des médicaments dans leur forfait de soins, même lorsqu'ils n'ont pas de PUI en propre, leur permettant ainsi d'assurer une meilleure traçabilité des médicaments achetés pour le compte des résidents. Enfin, les prestations remboursées par l'assurance maladie comprendront désormais les dispositifs médicaux collectifs dont la liste sera fixée prochainement par arrêté. L'année 2007 sera mise à profit pour définir de manière précise les patients et les résidents au sein des lits d'unité de soins de longue durée. Un groupe de travail a été créé, sous l'égide de l'IGAS. Il permettra de définir des critères et un référentiel sur la base desquels les directeurs d'A.R.H. et les préfets devront déterminer les places appelant une prise en charge sanitaire et celles qui relèvent d'une prise en charge médico-sociale. Renforcer les solidarités vis-à-vis de nos concitoyens handicapés Ce même effort vaut également pour les personnes atteintes de handicaps. Le Président a souhaité faire de l'aide aux personnes handicapées l'un des trois chantiers du quinquennat. Cela s'est traduit par la grande loi du 11 février dernier qui entend permettre la participation effective des personnes handicapées à toutes les composantes de la vie sociale. L'année 2006 est celle de la concrétisation de tous ces efforts. La création de la prestation de compensation du handicap marque un tournant : entièrement individualisée, cette mesure prend en compte tous les besoins des personnes handicapées, et permet aussi la réalisation de leur projet de vie. Dès janvier prochain, l'installation des maisons départementales des personnes handicapées manifestera concrètement l'implication de tous dans cette cause nationale. La mise en uvre effective de la loi du 11 février se traduit très concrètement dans le PLFSS. L'assurance-maladie apporte un véritable " plus " à la politique du handicap, qui ne se substitue pas à l'effort de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour l'autonomie, mais le complète. Ce sont ainsi 400 millions de mesures nouvelles (soit une augmentation de 6,16% par rapport à l'année dernière) qui permettront de financer la deuxième tranche du programme pluriannuel 2005-2007 de création de places dans les établissements et services pour personnes handicapées. Cela permet, concrètement, le financement de : - 49 projets de centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et centres de ressources autisme. - 1800 places dans les établissements et services pour enfants. - 4000 places dans les établissements et services pour adultes. Enfin, il est prévu de financer des mesures décidées dans le cadre du plan de santé mentale en direction des personnes atteintes de troubles psychiques : - 750 places dédiées dans les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSHA) ; - 300 groupes d'entraide mutuelle. La branche vieillesse S'agissant de la branche vieillesse, la montée en charge des départs anticipés se poursuivra en 2006. Cette mesure de justice sociale décidée dans le cadre de la réforme des retraites devrait ainsi bénéficier en 2006 à 80.000 Français, portant à 290.000 le nombre total des personnes entrées dans le dispositif. Deux facteurs pèsent lourdement sur les dépenses. Dans le même temps, l'année 2006 ouvre la période correspondant à l'arrivée massive à l'âge de la retraite des générations nombreuses d'après-guerre : ainsi, 450 000 personnes ont atteint l'âge de 60 ans en 2002; elles seront 600 000 en 2006 et 800 000 en 2008. Pour 2006, les charges induites par le nombre supplémentaire de retraités, au regard de 2005, s'élèvent à près de 600 M. Pour faire face à ces dépenses accrues, et conformément aux décisions prises en 2003 lors de la concertation sur la réforme des retraites, les cotisations seront majorées par voie réglementaire de 0,2 point en 2006, ce qui représentera 880 M de recettes supplémentaires pour la branche vieillesse. Cet apport de ressources supplémentaires permettra de ramener le solde de la branche vieillesse à - 1,4 Md en 2006. Le PLFSS prévoit également deux mesures relatives à la gestion des régimes de retraite. D'une part il parachève l'intégration du régime vieillesse des cultes au régime général (art 45) : les ministres du culte pourront désormais prendre leur retraite dans les mêmes conditions que les salariés du régime général. D'autre part, il prévoit (dans son article 47) l'instauration de nouvelles règles de gouvernance pour les régimes d'avantage social vieillesse (ASV). Je rappelle l'esprit de ces régimes " ASV " : lorsqu'ils sont conventionnés, les professionnels de santé bénéficient d'un étage supplémentaire de retraite, additionnel à la retraite de base et au régime complémentaire. A ce titre, les régimes d'assurance maladie prennent à leur charge, conformément aux accords conventionnels, les deux tiers de la cotisation du professionnel. Cela vaut pour les médecins, les chirurgiens-dentistes, les auxiliaires médicaux, les pharmaciens directeurs de laboratoire et les sages-femmes. Cette règle, nous y sommes attachés, car elle marque le principe que la convention est une opération gagnante pour la collectivité, gagnante pour les professionnels et gagnante pour l'assurance maladie. Aujourd'hui, beaucoup de professionnels de santé sont inquiets quant à la pérennité de ce régime et ont demandé à l'Etat une évolution de leur gouvernance. C'est cette évolution que le projet de loi engage, en posant de nouvelles règles de gouvernance. L'article concerné du PLFSS (article 47) ne modifie pas le montant des retraites, ni les conditions de leur liquidation. L'évolution de chaque régime devra être examinée dans la concertation avec chacune des professions, en tenant compte de différences qui peuvent être très importantes. Enfin, s'agissant du FSV, deux mesures sont prévues pour limiter son déficit, l'une en recettes, l'autre en dépenses. En recettes, il est proposé d'élargir l'assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) en y incluant les entreprises du secteur public assujetties à la taxe sur la valeur ajoutée ; l'impact de cet élargissement est estimé à 70 M, dont 56 pour le FSV (et 14 M pour la CNAMTS). En dépense, il est proposé d'aligner les conditions de service du minimum vieillesse sur celles des autres minima sociaux, en conditionnant son versement à la résidence sur le territoire. Cette mesure doit être bien comprise. Nos minima sociaux reposent sur un principe simple : ils sont versés sous condition de résidence sur le territoire. Ils bénéficient aux Français ou aux étrangers en situation régulière, mais à condition de vivre en France. Ce principe correspond à une évidence : le montant des prestations d'aide sociale est établi en fonction du coût de la vie en France et leur financement est assuré par l'impôt. Aujourd'hui, une des prestations qui composent le minimum vieillesse, le complément d'allocation unique de solidarité, peut être versée à des non résidents. Cette anomalie a été relevée par la Cour des Comptes : il suffit d'avoir travaillé quelques trimestres en France pour pouvoir toucher, à vie et à l'étranger, une allocation de minimum vieillesse garantissant 2.950 après 65 ans. Ainsi, nous nous trouvons dans la situation où un travailleur saisonnier ayant passé quelques trimestres en France peut percevoir une prestation d'assistance dont le montant équivaut, en pouvoir d'achat local, à la pension d'un retraité ayant travaillé 40 ans et vivant en France. Cette situation est évidemment intenable pour les ressources de la solidarité nationale. D'autant plus que le nombre de bénéficiaires percevant à l'étranger cette allocation augmente de 10 à 15 % pour an et que ceux-ci représentent désormais 75 % des bénéficiaires. Il est donc normal d'en revenir à la règle commune et de prévoir que, pour l'avenir, le minimum vieillesse ne pourra être servi qu'aux personnes, françaises ou étrangères, qui résident en France. Cela représente une économie de 150 M pour les comptes sociaux dès 2007 (50 M en 2006) et de près de 900 M en 2010. Compte tenu de la dette du FSV, nous avions également proposé de lui transférer les excédents de la CNAV en 2004, soit 255 millions. C'est la proposition que nous avons soumise à la CNAV et sur laquelle elle a émis un avis négatif. Xavier BERTRAND soulignait tout à l'heure l'importance qui s'attache à cette phase de concertation. Nous avons tenu compte de cet avis dans le PLFSS que nous vous présentons en décidant d'affecter cet excédent, non pas au FSV, mais au fonds de réserve des retraites. La branche des accidents du travail et des maladies professionnelles En ce qui concerne la branche accidents du travail, vous savez que la loi du 13 août 2004 a invité les partenaires sociaux à émettre des propositions pour une réforme, qui devrait notamment passer par une refonte du système de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il s'agit en particulier de favoriser la responsabilisation de chacun et la prévention. Dans l'attente du résultat de cette concertation, le gouvernement propose de procéder à une augmentation provisoire et immédiate de 0,1% du taux de cotisation. Cette mesure aura pour effet de ramener le déficit prévisionnel de la branche de 590 M à 175 M. La branche famille Je voudrais enfin terminer cet exposé par quelques remarques sur la branche famille. Car elle fait partie des éléments qui contribuent à assurer l'avenir de notre système de protection sociale. Conformément à la prévision de la commission des comptes, la branche enregistre un déficit de 1,1 Md en 2005. Ce solde s'explique par deux raisons principales. Il reflète d'abord la croissance des aides au logement, inévitable dans le marché du travail peu dynamique que nous avons connu en 2004 et 2005. Fortement corrélées au nombre de chômeurs, ces aides ont pleinement joué leur rôle de stabilisateur. Les comptes de la branche famille reflètent aussi le succès de la Prestation d'Accueil du Jeune Enfant (PAJE). L'objectif que le gouvernement s'était fixé est déjà atteint et sera dépassé : au total, ce seront près de 250 000 familles supplémentaires qui d'ici 2007 devraient bénéficier d'une revalorisation de leur pouvoir d'achat et d'une aide pour la garde d'enfant. Nous souhaitons poursuivre dans la voie d'une politique familiale qui permet de concilier vie familiale et vie professionnelle. Nous avons pour cela signé en juillet dernier une Convention d'Objectifs et de Gestion (COG) ambitieuse avec la Caisse Nationale d'Assurances Familiales (CNAF) et qui prévoit une évolution de 7,5 % par an du fonds d'action social. La France réussit aujourd'hui à cumuler un indice de fécondité de 1,9 enfants par femme et un taux d'activité des femmes de 80 %. Cette forte activité des femmes et cette performance démographique ne sont pas un hasard. Deux parents qui travaillent, ce sont deux revenus, c'est plus de sécurité contre les aléas et plus de confiance pour avancer dans la vie. C'est pourquoi le Gouvernement a annoncé le 22 septembre dernier la création d'un congé parental plus court et mieux rémunéré pour qu'il s'inscrive plus facilement dans le parcours professionnel des pères et des mères. Cette mesure figure dans le PLFSS pour 2006. La mesure proposée ne remet pas en cause le dispositif existant. Elle offre une nouvelle possibilité aux parents, celle de garder leurs enfants pendant une période de 1 an, mais avec une allocation supérieure de près de 50 % (750 /mois). Cette option sera ouverte aux personnes actuellement éligibles au complément de libre choix d'activité (CLCA) et sera offerte aux parents ayant 3 enfants ou plus et cessant totalement leur activité professionnelle pendant la durée du congé. C'est le complément optionnel de libre choix d'activité (COLCA). Cette mesure poursuit 2 objectifs : celui d'augmenter le taux d'activité des femmes en leur permettant de revenir plus facilement vers l'emploi et celui de faciliter le choix des familles en évitant que la durée du congé pèse sur la situation financière du couple ou sur le devenir professionnel de celui des deux parents qui choisit de s'arrêter. Le coût de cette mesure est estimé à 140 M en année pleine. La mesure entrera en vigueur au 1er juillet 2006 (soit un coût de 35 M en 2006). Enfin, parce que les familles doivent aussi être soutenues dans les moments difficiles, nous avons prévu la mise en uvre d'un nouveau congé de présence parentale. Cette prestation a vocation à permettre aux parents d'enfants gravement malades de rester auprès d'eux. Elle sera ainsi considérablement assouplie, par la création d'un " compte crédit jours " de 310 jours ouvrés à prendre sur une période de 3 ans : le caractère journalier de la prestation assouplira les conditions d'utilisation de la prestation actuelle. En effet, les parents préfèrent pouvoir interrompre ponctuellement leur activité professionnelle pour répondre aux besoins de leur enfant à certains moments particuliers, qui sont en général de courtes durées et irréguliers d'un mois à l'autre. La prestation sera également considérablement revalorisée, par la création d'un complément allocation présence parentale : destiné à indemniser les parents des frais matériels (transports, nourriture, etc.) occasionnés par l'hospitalisation de l'enfant dans un hôpital éloigné, le complément sera d'un montant de 100 /mois, quel que soit le nombre de jours pris dans le mois, offert dès lors que le traitement de l'enfant implique des déplacements réguliers éloignés. Cette mesure sera mise en uvre à partir du 1er juillet 2006. Elle devrait coûter 20 M en 2006 et 79 M en année pleine. Enfin, une dernière mesure concerne les conditions d'application de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). Le législateur avait initialement prévu que seuls les enfants nés ou adoptés à compter du 1er janvier 2004 bénéficiaient de la nouvelle prestation mais que les enfants nés entre le 1er janvier 2001 et le 1er janvier 2004 pourraient se retrouver dans le système de la PAJE à compter du 1er janvier 2007. Le PLFSS revient sur cette exception, tous les enfants nés avant le 1er janvier 2004 continuant à se voir appliquer le régime antérieur à la création de la PAJE. Les prévisions pour 2006 continuent à manifester notre ambition pour la branche famille. Le déficit devrait atteindre 1,2 Md en 2006 mais il décroîtra dans les années à venir. Car vous le savez, le déficit de la branche famille est un déficit conjoncturel et non structurel : les recettes évoluent tendanciellement plus vite que les dépenses car elles sont assises sur les salaires, tandis que les dépenses suivent la progression de l'inflation. Mesdames et Messieurs Ce projet de loi marque une nouvelle étape dans le redressement des comptes de la Sécurité sociale. Nous avons la chance d'avoir un système qui garantit un haut niveau de protection sociale, qui offre à tous un égal accès aux soins, qui assure aux retraités un niveau de vie comparable à celui des actifs, qui donne aux parents les moyens de mener de front vie familiale et vie professionnelle. A travers ce haut niveau de protection sociale, nous sommes tous solidaires et nous devons être tous responsables. Pour préserver ce système, nous devons faire appel à la participation de chacun. C'est le sens de la maîtrise médicalisée qui est mise en uvre dans la continuité de la loi du 13 août 2004. C'est le sens des mesures importantes que contient ce projet de loi pour lutter contre les fraudes et les abus à la sécurité sociale. C'est aussi le sens de la politique que nous menons pour la dépense de médicaments, qui doit être centrée sur les produits rendant le meilleur service médical au meilleur coût. Je voudrais souligner que les efforts qui ont été entrepris produisent déjà les résultats tangibles. C'est manifeste pour le redressement des comptes de l'assurance maladie. Mais cela transparaît aussi dans les marges de manuvre que nous dégageons pour faire face aux défis de l'avenir. Je pense à l'incorporation du progrès médical, à la prise en charge de la longévité et de la dépendance, aux avancées décisives que connaîtra la politique du handicap cette année. Je pense aux investissements très importants que nous réalisons pour la politique familiale et pour améliorer l'offre de garde, en particulier en crèche. Je pense à toutes ces évolutions qui rendent notre protection sociale plus juste, plus moderne et plus efficace. C'est dans cet esprit de responsabilité et d'ambition pour notre protection sociale que ce projet de loi s'inscrit. Je vous remercie. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 13 octobre 2005)