Déclaration de Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur la politique de la santé, notamment la lutte contre les inégalités de santé, la prévention et le système de soins, Paris le 29 mars 2001.
Date: 2001-03-29
Orateur: Elisabeth Guigou
Fonction: FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Monsieur le Président, Mesdames, Messieurs, Je vous remercie de votre accueil. J'ai été tenue informée des travaux que vous avez conduits et des propositions que la Conférence nationale de santé va transmettre au Parlement et au Gouvernement. Vos trois journées de travaux vont se terminer cet après midi, et je tiens d'ores et déjà à remercier l'ensemble des participants pour leurs réflexions, et au-delà d'eux, tous ceux qui ont contribué à leur préparation. Le bilan que dressera M. le directeur général de la santé des propositions que vous avez faites l'an dernier montre l'articulation qui est en train de se créer entre les orientations dont vous débattez et les politiques qui sont menées. Le bilan que les deux premiers présidents de la Conférence avaient fait l'année dernière de vos propositions passées conforte ce sentiment. Votre volonté de vous appuyer de manière croissante sur les travaux régionaux me semble également un signe de maturité. Je suis très attentive aux lieux qui permettent un débat régulier et approfondi entre tous les acteurs de la politique de santé, professionnels, financeurs, malades et pouvoirs publics. Il faut bien constater qu'ils ne sont pas nombreux en dehors de votre Conférence. Le travail qui est en cours sur la démographie médicale me semble à cet égard exemplaire de la capacité de la Conférence à devenir un lieu d'élaboration d'un diagnostic partagé. Les débats que vous avez eus cette année illustrent également la nouvelle approche des politiques de santé que nous cherchons ensemble à promouvoir. Ils ont en effet porté tant sur les évolutions de l'organisation du système de soins que sur les autres déterminants de la santé : environnement, logement, nutrition, qualité de l'emploi, éducation et prévention. I. Une approche globale de la politique de santé Cette volonté d'appréhender la santé dans sa globalité me semble l'un des acquis principaux de vos réflexions depuis plusieurs années. Cette approche est en effet particulièrement nécessaire au regard de la situation de la France en matière de santé. L'espérance de vie des Français et surtout des Françaises est l'une des plus élevée. Toutefois, si nous sommes pratiquement le premier pays européen pour l'espérance de vie après 65 ans -laquelle est très liée à la qualité des soins- nous sommes avant dernier pour la mortalité avant 65 ans. Or nous savons qu'une partie de cette mortalité prématurée pourrait être évitée. Des progrès ainsi que le constate le rapport du Haut comité de la santé publique ont été faits dans ce sens ; ils doivent être accentués. La lutte contre les inégalités sociales et régionales requiert une politique d'ensemble, à la définition de laquelle vous apportez une contribution précieuse. La politique de santé publique, que nous développons avec Bernard KOUCHNER, vise ainsi à améliorer les conditions de vie et de travail, à préserver l'environnement et à assurer la protection de nos concitoyens contre les nouveaux risques sanitaires. Vous avez abordé au cours de vos travaux, que ce soit cette année ou dans vos sessions précédentes, plusieurs thèmes qui me tiennent particulièrement à cur. 1. La lutte contre les principales causes de mortalité et de maladies Le renforcement de la coordination de l'action sur les grandes pathologies est indispensable. Tel est l'objet des différents plans que vous a présenté avant-hier B. KOUCHNER : cancer, maladies cardiovasculaires, diabète, asthme, insuffisance rénale chronique et mucoviscidose, sida, hépatites, maladies émergentes ou orphelines. Ces actions appellent une mobilisation de tous les acteurs et une évaluation auxquelles je serai personnellement attentive. Nous travaillons également sur la question du suicide qui constitue l'une de vos dix priorités. Le suicide des jeunes constitue la deuxième cause de décès chez les 15-24 ans et la première chez les 25-34 ans. Il faut donc renforcer la mobilisation de tous, parents, enseignants, intervenants sociaux et soignants. Le rapport de l'agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé (ANAES) qui nous a été récemment remis doit permettre de proposer un véritable plan d'action. Parmi tous les déterminants de la santé, nos concitoyens accordent à juste titre une place plus importante à la qualité de notre environnement. Les multiples conséquences de la pollution atmosphérique sont là pour nous rappeler l'importance de ces enjeux ; enjeux locaux mais aussi, avec l'aggravation de l'effet de serre, enjeux internationaux. Il faut renforcer nos capacité d'analyse et d'expertise de ces différents risques liés aux pollutions des milieux de vie. C'est pour cela que la loi portant création de l'Agence Française de sécurité sanitaire de l'environnement sera adoptée dans les prochaines semaines. La santé au travail constitue pour moi une priorité à la rencontre des deux domaines qui composent le ministère de l'emploi et de la solidarité. Nous adaptons la législation à l'évolution des risques au travers, notamment : *de la politique de radio-protection ; *de la protection des travailleurs contre les risques chimiques ; *de la prévention des troubles musculo-squelettiques et du stress. J'ai déjà fait part, lors de la récente réunion du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels, de ma volonté de rendre plus effective les protections que la loi accorde aux travailleurs. Je souhaite pour cela renforcer l'action de l'Etat et m'appuyer sur les partenaires sociaux. 2. Une attention particulière aux jeunes et à la question du vieillissement Je souhaiterai citer en premier la question de la santé des jeunes dont vous avez débattu hier. L'approche que vous avez choisie qui consiste à partir de la question de l'apprentissage pour montrer l'impact que peuvent avoir les difficultés scolaires sur la santé des jeunes me semble particulièrement riche. Elle illustre la définition large sur laquelle nous devons fonder nos politiques, " état complet de bien-être physique, mental et social " ainsi que l'organisation mondiale de la santé l'a précisée. Ma volonté, là encore, est d'assurer en permanence la cohérence entre la politique de santé et la politique sociale, particulièrement face à la question du vieillissement, qui constitue sans doute l'enjeu central de ces deux politiques dans les années à venir. Vivre plus vieux : cela doit être avant tout mieux vieillir. Mieux vieillir c'est diminuer la gravité des maladies liées au vieillissement, comme la maladie d'Alzheimer qui pourrait atteindre 1 million de personnes en 2020. Une meilleure connaissance des mécanismes du vieillissement et de ses pathologies associées, grâce au développement de grands projets de recherche scientifique, doit conduire à des résultats concrets en matière de prévention et de soins des maladies liées à l'âge. Lors du colloque tenu en décembre 2000 à l'occasion de la Présidence française de l'Union européenne sur la maladie d'ALZHEIMER la possibilité d'un prochain diagnostic précoce de cette maladie a été évoquée ; ce qui permettrait une meilleure prise en charge globale. Dans son rapport le Professeur GIRARD parle à propos de cette maladie de " médicaliser le diagnostic et de démédicaliser la prise en charge ". Ceci illustre la nécessité de prendre en compte la double dimension sanitaire et sociale du vieillissement. Mieux vieillir c'est vivre chez soi, pouvoir faire des projets, exprimer des désirs et des souhaits, se sentir acteur de ses décisions. Le projet d'allocation personnalisée à l'autonomie que j'ai présenté va mettre en place un système de couverture universelle modulable pour chaque personne en fonction de ses revenus et de son taux de dépendance. 3. La lutte contre les inégalités de santé La réduction des inégalités d'accès aux soins constitue une des priorités de l'action gouvernementale. La Couverture Médicale Universelle, créée le 1er janvier 2000, couvre aujourd'hui plus de 5 millions de personnes, soit 50 % de plus que l'ancienne aide médicale gratuite. Des améliorations lui ont été apportées, notamment le relèvement du plafond à 3.600 francs pour une personne seule. D'autres améliorations sont à l'étude, notamment pour faciliter l'accès aux soins dentaires. Toutes les régions de France ont élaboré un Programme régional d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), mobilisant l'ensemble des acteurs de santé. Au sein des hôpitaux, nous finançons près de 300 permanences d'accès aux soins de santé (PASS). Une analyse fine démontre cependant que, malgré ce dispositif quantitatif, un grand nombre de personnes - les plus en difficulté - n'accède toujours pas au système de santé, prévention ou soins. Il s'agit donc d'accompagner les personnes en difficulté dans une véritable " démarche de santé ", facteur d'insertion sociale et d'estime de soi. Le nouveau plan de lutte contre l'exclusion que je présenterai en juin 2001 mettra l'accent sur la dimension qualitative de l'accès à la santé. II. La prévention, élément central de la modernisation du système de santé La prévention, nous le savons, constitue l'un des axes majeurs de progrès du système français de santé. Nos faiblesses en la matière sont communément soulignées. Il faut aller au delà de ce constat et renforcer les actions concrètes qui sont menées sur le terrain et dont les rapports qui vous ont été transmis donnent de nombreux exemples. La prévention c'est d'abord la preuve que l'initiative, sanitaire ou éducative, peut éviter des drames humains ou sociaux. C'est aussi la preuve que la qualité peut être réconciliée avec une bonne affectation des moyens. C'est enfin la preuve que la santé est une et que la prévention fait pleinement partie de l'acte de soins. Développer la prévention et l'éducation pour la santé, lutter contre les inégalités nécessite une action globale qui au-delà du curatif doit s'inscrire dans une démarche de promotion de la santé pour tous. Il s'agit de maîtriser pleinement le cours évolutif de certaines maladies comme le diabète. Une éducation bien conduite doit permettre au malade d'éviter l'apparition des complications dégénératives, qui résultent de l'hyperglycémie. Le médecin exerce dans ce cas une importante activité de prévention. Cet exemple traduit l'association possible entre soins et prévention et démontre la nécessité d'une prise en charge globale des maladies. Il s'agit de procéder au diagnostic des cancers du sein, du col utérin et du colon à des stades précoces pouvant assurer une guérison. Je vous rappelle que le dépistage du cancer du sein sera généralisé à l'ensemble des départements cette année et que le dépistage du cancer du colon se met en place. Il s'agit encore de dépister les facteurs de risque comme l'hypercholestérolémie ou l'obésité conduisant à l'apparition de maladies cardio-vasculaires beaucoup trop fréquemment rencontrées comme l'infarctus du myocarde. Dominique GILLOT en janvier 2001 a annoncé le programme national " nutrition et santé " avec comme objectif d'améliorer l'état de santé de l'ensemble de la population en agissant sur l'un de ces déterminants importants. La prévention des conduites addictives à l'égard du tabac et de l'alcool vont être renforcées. Elles nécessitent des interventions éducatives répétées à des âges différents et impliquent de plus en plus les professionnels de santé dont la mobilisation dans cette lutte est essentielle. Cette volonté de proposer à chacun l'acquisition des savoirs pour mieux se prendre en charge, a conduit B. KOUCHNER à présenter un plan national d'éducation pour la santé qui participe à la modernisation de notre système de santé. Ce plan permettra la formation des professionnels concernés, le développement des recherches, la mise en place d'un réseau national d'éducation pour la santé et la valorisation de l'éducation thérapeutique. Ces grands axes concrétisent une nouvelle logique. Nous sommes, collectivement, en train de promouvoir une politique de santé où la prévention n'est plus le parent pauvre. Une double démarche est initiée : *d'une part, reconnaître que les professionnels de santé accomplissent quotidiennement de nombreux actes de prévention et, *d'autre part, permettre l'évolution des pratiques des professionnels pour renforcer cette dimension de leur compétence. Les expériences de nombreux réseaux construits à l'initiative de professionnels montrent qu'ils y sont souvent prêts. Il convient donc de valoriser, dans un climat de confiance, la place des soignants en matière de prévention et de santé publique. III. L'efficacité du système de soins, élément de la politique de santé Je souhaiterais maintenant revenir sur l'organisation du système de soins qui a constitué le premier sujet de vos débats de cette année. La mise en cohérence de la politique de santé et de l'organisation du système de soins constitue ma priorité. La gestion des moyens et des structures est importante mais elle ne peut pas être efficace si elle n'est pas au service de priorités clairement définies et d'une vision de moyen terme. 1. Fonder nos choix sur les évolutions à l'uvre et une vision d'avenir L'évolution la plus marquante du système de soins me semble être l'articulation entre les soins dispensés en ville et à l'hôpital. Les mentalités et les politiques publiques sont encore fortement imprégnées par l'idée d'un clivage entre ces deux secteurs du système de soins. Cette vision selon laquelle la médecine de ville assurerait le soin des maladies de faible gravité et l'orientation des patients ne correspond plus à la réalité. De même, l'hôpital n'est pas uniquement un lieu où sont dispensés des soins de haute technicité. En effet ces deux secteurs ne doivent plus s'opposer. Des possibilités de plus en plus nombreuses permettent à des hommes et des femmes porteurs de maladies longues, chroniques et souvent douloureuses d'être pris en charge en dehors de l'hôpital grâce à l'hospitalisation à domicile, aux soins à domicile, au développement des réseaux. Cette nouvelle prise en charge des malades en dehors de l'hôpital qui assure une continuité des soins entre ville et hôpital, nécessite une coordination et une complémentarité exemplaires des différents acteurs, en particulier s'agissant de la question des urgences. Des réseaux se développent pour renforcer la complémentarité entre les deux secteurs. Il faut les renforcer et les structurer. Mais seule une vision globale du système de soins permettra l'organisation de nouvelles pratiques médicales. La mission de concertation que j'ai lancée et qui porte sur l'exercice libéral doit proposer des actions pour renforcer l'articulation entre la ville et l'hôpital, favoriser la diffusion des connaissances et son partage entre les différents acteurs : médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes, pharmaciens, professions paramédicales au service des malades. L'approche des " territoires en tant qu'espaces sanitaires et espaces de vie " dont vous avez discuté mardi me semble particulièrement utile pour concrétiser ces nouveaux modes de prise en charge plus adaptés à l'évolution de la société et des pratiques médicales. Les choix que nous avons à faire en matière de démographie des professions de santé constituent un levier d'action majeur. Ils permettent d'orienter sur le moyen terme notre système de soins tant sur le plan du nombre de professionnels que de leur répartition sur le territoire. N'oublions pas que l'importance des écarts existant actuellement, par exemple, le nombre de médecins pour 100.000 habitant atteint 425 en Ile-de-France et n'est que de 262 dans la région Centre. En la matière nous devons développer une réelle vision prospective et cohérente pour l'ensemble des professions de santé, à l'hôpital comme en ville. Le travail que vous menez avec la direction générale de la santé comme vos propositions permettront d'éclairer nos choix. 2. Fonder la politique de santé sur une nouvelle relation entre les malades et les professionnels Nos concitoyens aspirent à être considérés comme des acteurs de leur propre santé, des partenaires à part entière des décisions médicales qui les concernent. Ce dialogue nouveau entre professionnels de santé et malades est une condition indispensable d'un exercice médical moderne, c'est-à-dire partagé entre les professionnels qui proposent des solutions, qui mettent leur compétence au service du patient, et le malade qui choisit en toute connaissance de cause les solutions les mieux adaptées à sa santé. Cette redéfinition de la relation entre le soignant et le malade ne peut ignorer la question difficile, toujours douloureuse, de la responsabilité juridique des professionnels. Devant cette situation, il est indispensable de mettre en place un dispositif d'indemnisation de l'aléa thérapeutique. Deux principes doivent nous guider : *rétablir la confiance par la transparence ; *clarifier et simplifier les procédures. Rétablir la confiance, c'est offrir aux professionnels et aux patients victimes d'un accident thérapeutique un dispositif qui assure une claire distinction entre les accidents fautifs et les accidents non fautifs. Clarifier et simplifier les procédures, c'est répondre plus rapidement aux demandes d'indemnisation qu'elles relèvent du régime de la faute ou du risque. C'est aussi assurer un dispositif d'indemnisation qui couvre la nature et l'étendue du préjudice. C'est enfin mettre à la disposition des victimes un guichet unique : des commissions régionales qui seront leur interlocuteur unique à tout moment de la procédure. 3. Une offre de soins orientée en fonction des priorités de santé Notre système de santé doit faire face à de nouveaux enjeux, notamment le vieillissement de la population, les inégalités régionales et sociales, l'apparition de nouvelles pathologies, les exigences de la sécurité sanitaire. Si la régulation est nécessaire c'est bien pour répondre à ces enjeux. S'il faut faire des choix, définir des priorités, fixer des objectifs y compris pour la croissance des dépenses, en un mot réguler le système de soins, c'est bien pour assurer la pérennité de sa prise en charge par la sécurité sociale. Il ne faut pas se laisser bercer d'illusions, car elles n'auraient qu'un temps, ou écouter, sans précautions, le chant des sirènes qui prétendent, aujourd'hui, que les dépenses de santé pourraient augmenter sans limites. Le renoncement auquel il nous invite ne pourrait déboucher que sur la baisse du niveau de remboursement et son corollaire la privatisation. Comme les Français, je suis aussi attachée à la qualité des soins qu'à la sécurité sociale. La sécurité sociale c'est la solidarité face aux risques sociaux et aux accidents de l'existence et, en premier lieu, face à la maladie. C'est par l'engagement commun des pouvoirs publics, des partenaires sociaux et des professionnels de santé que nous avons pu construire notre système de soins. Ce système de soins connaît certes de nombreuses difficultés mais il reste l'un des plus performant au monde comme l'a rappelé l'Organisation mondiale de la santé au regard de critères comme la solidarité, l'espérance de vie et le degré de satisfaction des malades. Pour rendre la régulation plus efficace, il faut qu'elle soit plus structurelle. Tel est l'objectif du débat que j'ai souhaité engager le 25 janvier sur l'organisation du système de soins de ville. En effet, le dispositif de régulation doit dépasser des mesures conjoncturelles qui, par nature, ne peuvent être qu'exceptionnelles. C'est dans cette perspective structurelle que je souhaite que les caisses d'assurance maladie, auxquelles je vais prochainement transmettre l'objectif de dépenses déléguées pour 2001, s'inscrivent. Quant au médicament, pour mettre à la disposition des patients les spécialités les plus innovantes, j'entends porter une attention toute particulière à l'économie de ce secteur. La question n'est donc pas la nécessité de la régulation mais bien ses modalités. La loi de modernisation de la santé apportera, lorsqu'elle sera votée par le Parlement, un élément important de réponse. Elle permettra un débat annuel spécifique sur les orientations de la politique de santé, avant le débat sur la loi de financement de la sécurité sociale. Les travaux de la conférence nationale de santé contribueront à ce débat. En outre, sur la base des orientations proposées par la Mission de concertation que j'ai lancée, je discuterai avant l'été avec les professionnels de santé concernés des améliorations à apporter au système de régulation des soins de ville. Conclusion Le contexte des politiques de santé connaît une profonde évolution sur le plan sanitaire et social : *d'une part, une véritable mutation s'opère dans la prise en charge des malades : connaissance croissante des causes des maladies, diagnostics de plus en plus précoces, moyens thérapeutiques à l'efficacité renforcée, amélioration du suivi de *l'évolution des maladies ; d'autre part, les attentes de la société conduisent à redéfinir les instruments et le rôle de tous les acteurs de la santé. L'adaptation à ces exigences est indispensable pour garantir l'évolution parallèle de la qualité des soins. Il nous revient ensemble d'accompagner ce mouvement qui touche l'ensemble des professionnels de santé dans leurs pratiques. (source http://www.sante.gouv.fr, le 18 avril 2001)