Déclaration de M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, sur le rôle des établissements hospitaliers privés, la réforme des besoins de leur financement et de la tarification, la qualité des soins et l'investissement dans le cadre du Pla
Date: 2005-04-29
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. SE à l'assurance maladie

Monsieur le Président, Monsieur le Délégué général, Mesdames et Messieurs, Je suis particulièrement heureux de pouvoir intervenir devant l'Assemblée générale de votre fédération. Je connais son rôle et son implication dans le système de santé de notre pays. La FEHAP représente 2850 établissements, 135 000 salariés, dont 85 000 pour le seul secteur sanitaire : l'activité des établissements affiliés à votre fédération couvre la totalité du champ sanitaire et médico-social. Les établissements d'hospitalisation privée à but non lucratif sont des acteurs majeurs de notre système de soins, des acteurs porteurs d'une éthique humaniste, porteurs d'une vraie idée de la qualité. Après ma collègue Catherine Vautrin, je me devais de saluer votre engagement et de témoigner la confiance du Ministère dans votre action. Ces établissements, quel que soit leur statut, quel que soit leur domaine d'activité, sont confrontés aux mêmes nécessités d'adaptation. Cela a conduit à l'adoption de mesures d'accompagnement à même de garantir l'égalité de traitement entre tous les établissements de santé. Plus que son statut juridique, ce qui distingue un établissement c'est ce qu'il fait et la manière dont il le fait. C'est dans cet esprit que Philippe Douste-Blazy et moi-même avons mis en uvre la réforme de la tarification à l'activité. Celle-ci répond à un objectif clair : donner la priorité au financement des soins et non au financement des structures au sein desquelles ils sont dispensés. Il nous faut tourner le dos aux incompréhensions du passé et instaurer une vraie complémentarité entre l'hôpital public, les hôpitaux associatifs et PSPH [Participants au service public hospitalier], les cliniques privées. En respectant l'identité de chacun, il s'agit de promouvoir des objectifs partagés - le service du patient, la qualité et l'efficacité des soins - mais aussi des modes de gestion mieux adaptés. Vous avez, monsieur le Président, appelé mon attention sur des questions voire des inquiétudes mais vous avez aussi exprimé des souhaits, notamment sur la réforme du financement. Je voudrais vous apporter des réponses et vous rassurer sur ces sujets. La réforme de la tarification à l'activité, la politique en matière d'investissements vous préoccupent ; ils sont pour vous comme pour nous des sujets d'intérêt majeur. Le Gouvernement soutient et soutiendra à l'avenir vos établissements, parce qu'ils occupent une place originale dans notre système hospitalier, mais aussi parce qu'ils jouent un rôle essentiel pour la continuité du service public hospitalier. I - La mise en uvre de la tarification à l'activité (T2A) permettra de mieux répondre aux besoins de financement des établissements Aujourd'hui, plus personne ne souhaite conserver la dotation globale. Peu mobilisatrice, elle a trop souvent conduit au rationnement des soins ; peu responsabilisante, elle a trop longtemps créé des rentes de situation. Elle participait dans les faits à une sélection des patients et créait des reports de charge. Cela n'est ni souhaitable, ni acceptable. La nouvelle allocation des ressources est en revanche fondée sur l'activité effectivement réalisée. Elle est plus lisible et plus transparente. En passant d'une logique de dépenses à une logique d'activité, on mobilise les énergies tout en responsabilisant le personnel. Elle présente un autre avantage : elle renforce l'autonomie des établissements hospitaliers, autonomie à laquelle vous êtes, je le sais, particulièrement attachés. En outre, comme vous le savez, une liste de médicaments innovants et de dispositifs médicaux implantables feront dorénavant l'objet d'un remboursement à l'euro près aux établissements. Ceci concerne un certain nombre de molécules, essentiellement celles qui concernent les traitements anti-cancéreux, mais aussi les dispositifs cardiologiques implantables et les prothèses orthopédiques. Mais, comme toute réforme ambitieuse, la T2A nécessite une mise en uvre progressive. Elle implique également de surmonter un certain nombre de difficultés techniques. C'est pour cette raison que nous avons décidé une montée en charge qui permette aux établissements hospitaliers de s'adapter au nouveau dispositif. La volonté du Gouvernement est claire : il s'agit de parvenir à une égalité de traitement entre les établissements. A la fin 2005, qui correspond à la 2e année de mise en uvre de la réforme, la part de l'activité ainsi financée aura atteint 25 %. A terme, chaque dispositif financé dans le secteur public le sera dans les mêmes proportions dans le secteur privé à but non lucratif. C'est un gage de transparence et d'équité dans le système hospitalier. Je sais qu'un certain nombre d'établissements rencontrent actuellement des difficultés financières du fait de la fin du dispositif d'aides dégressives prévu dans la loi Aubry du 13 juin 1998 dite d'orientation et d'incitation relative à la réduction du temps de travail. En ce qui concerne le secteur sanitaire, compte tenu de l'importance du rôle joué par les établissements de santé privés à but non lucratif dans l'offre de soins et des difficultés budgétaires qu'ils rencontrent, en particulier dans les activités de court séjour, il a été décidé de mettre en place un dispositif de soutien pour l'année 2005. Lors de l'élaboration du PLFSS 2005, comme dans l'évaluation de l'ONDAM, le Gouvernement a décidé de tenir compte de la situation budgétaire difficile des établissements à but non lucratif. Le dispositif d'accompagnement a ainsi permis la mise en réserve de crédits reconductibles pour aider les établissements les plus en difficulté. Cet engagement va bien au-delà des aides exceptionnelles accordées en 2004 : il s'agit de crédits pérennes qui s'inscrivent dans un engagement clair, celui du retour à l'équilibre. En 2005, cet engagement se traduit par une enveloppe supplémentaire de 30M, déléguée aux ARH, en matière de dépenses d'assurance maladie. Au début du mois de juillet, un bilan de la distribution de ces crédits sera demandé aux ARH afin de connaître la situation des établissements. Cette étude servira de base pour l'allocation de la 2ème tranche d'aide prévue en 2005. Ce que je voudrais ajouter, c'est aussi qu'à la suite de l'enquête de l'IGAS en cours, sur la convergence des tarifs, nous pourrions envisager la possibilité d'une mise en place d'un coefficient correcteur progressif, dans le cadre du PLFSS, à hauteur de la part tarif, dans les établissements sous T2A. Mais, soyons clairs, un certain nombre d'activités hospitalières ne répondent pas et ne répondront jamais à la logique de la tarification à l'activité. Au nom du principe de l'égalité d'accès devant les soins, la loi a défini des enveloppes de " Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation " (les MIGAC). Celles-ci financent en dehors du tarif les missions de service public des établissements de santé. Celles-ci sont ainsi reconnues et préservées. Elles seront financées en fonction de priorités liées à l'aménagement du territoire ou aux politiques de santé publique. Le financement de ces Missions est destiné à tous les établissements. La FEHAP en bénéficiera au même titre que le service public hospitalier. L'équité de traitement entre les établissements de santé est ici au cur de notre démarche. Au cours de mes déplacements, j'ai mesuré l'inquiétude des hospitaliers. 2005 est encore une année de transition avec la mise en place de la tarification à l'activité et la réforme de l'assurance maladie. Celle-ci ne vise pas à dépenser moins, mais à dépenser mieux. Elle repose sur une meilleure coordination entre les différents acteurs et sur la valorisation de la qualité dans notre système de santé. Je sais que votre Fédération partage cette conception de la médecine et de l'offre de soins. Prendre le temps de la concertation, ce n'est pas perdre son temps. A cet effet, nous avons, avec Philippe DOUSTE-BLAZY, demandé à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) de conduire immédiatement les travaux nécessaires à la transparence de l'exercice budgétaire. Concernant les difficultés particulières des établissements de la FEHAP, j'ai demandé à la DHOS de mettre en place avec votre fédération un groupe de travail qui permettra de traiter spécifiquement les questions que vous soulevez. Je souhaite par ailleurs que la mise en uvre de la réforme soit accompagnée activement par les ARH. Je ne doute pas que nous arriverons ensemble à résoudre les questions dont vous vous êtes fait le porte parole, Monsieur le Président, et que nous parviendrons ensemble à poursuivre la modernisation de notre système hospitalier. II - En matière hospitalière, la politique du gouvernement repose sur l'amélioration de la qualité des soins et sur une offre de soins plus équilibrée et mieux répartie sur le territoire En matière d'investissements, le " Plan hôpital 2007" représente un engagement fort de l'Etat. Il bénéficie aux établissements publics comme aux établissements que vous représentez. Son financement se situe en dehors des tarifs, dans l'enveloppe des Missions d'Intérêt Général et d'Aide à la Contractualisation (MIGAC). Il permet de financer des opérations très importantes de reconstruction et d'équipement, qui se justifient par le retard accumulé dans ce domaine. Sur les 932 opérations du plan " Hôpital 2007 ", 95 opérations concernent des établissements privés associatifs et portent sur 125 M de subventions [soit 8,8 % du total] auxquels s'ajoutent 35,4 M de crédits de fonctionnement sur l'ONDAM [soit 8,16 % du total de l'aide]. Ce plan est un effort considérable en faveur de la modernisation de tous les établissements de santé. Il aura un impact majeur sur la qualité de l'offre hospitalière. Vous savez également que dans le cadre du plan de santé mentale, Philippe DOUSTE-BLAZY a décidé d'engager une tranche d'investissement supplémentaire de 1,5 milliard d'euros sur la période 2006-2010. Je connais l'engagement éthique et humaniste de votre fédération dans ce domaine. La promotion d'une offre hospitalière de qualité, mieux adaptée aux besoins de santé sur le territoire, passe également par la définition de politiques nouvelles en matière de personnel, de bassins de population et de besoins de proximité. Je ne souhaite pas achever mon intervention sans évoquer les questions ponctuelles que se posent les directeurs d'établissement de la FEHAP, Monsieur le Président. - Le sujet du surcoût de la rénovation de la Convention Collective Nationale de 1951 a attiré toute mon attention. Votre fédération nous indique que dans plusieurs régions les établissements n'auraient pas reçu la totalité des financements correspondant aux montants que le Gouvernement s'était engagé à prendre en charge au titre de ces surcoûts. J'ai demandé à la DHOS de faire le point sur cette question avec les ARH et de faire remonter un bilan des financements accordés. Un échange sur ces remontées, avec les représentants de votre Fédération, interviendra avant l'été. - Concernant l'emploi de médecins n'ayant pas de diplôme de l'Union Européenne dans vos établissements, je tiens à vous préciser que la nouvelle procédure d'autorisation mise en uvre depuis le début de l'année prévoit une démarche en trois étapes : concours, période probatoire de 3 ans dans un service agréé pour recevoir des internes et autorisation d'exercice par le ministre. Elle permettra aux praticiens qui auront passé ces épreuves avec succès d'exercer dans vos établissements comme à l'hôpital public. Il n'y aura donc plus de praticiens dont l'emploi est réservé à l'hôpital public. - Je voudrais aussi évoquer les conclusions du récent séminaire " SROS 3 " sur l'évolution de la chirurgie. Celles-ci ne visaient nullement les établissements privés associatifs. La restructuration de certains sites chirurgicaux est indispensable si l'on veut préserver des impératifs de qualité et de sécurité. Elle ne vise donc pas telle ou telle catégorie d'établissements. Il n'y a ni victimes ni gagnants ; il y a le souci d'une médecine sûre et de qualité. A titre d'exemple, l'apport d'activité nécessaire pour justifier le maintien d'un site public peut provenir d'un rapprochement avec un autre site public appelé à cesser son activité chirurgicale et à se reconvertir. - Concernant l'Hôpital Local, vous n'ignorez pas l'importance que Philippe DOUSTE-BLAZY attache au renforcement de son rôle dans le cadre du plan sur la " France des proximités ". Mais le Code de la Santé Publique limite effectivement l'appartenance à cette catégorie aux seuls établissements publics. Sans nécessairement modifier cet aspect juridique, le Ministère est ouvert à toute proposition de la part des établissements privés à but non lucratif. Je sais que l'homme, la famille des patient et l'éthique du soin sont au cur de votre Charte. Je suis certain que vous aurez des réponses à apporter en matière de soins de proximité. - En matière d'objectifs quantifiés dans les SROS, le décret du 31 janvier 2005 fournit aux ARH un outil efficace de définition, par territoire de santé, de la répartition et des volumes d'activité. Ce nouvel instrument complète la tarification à l'activité, il ne contredit pas ses objectifs. Il permet de garantir le maintien d'une offre là où cela s'avère nécessaire, mais également de limiter le développement d'une offre non justifiée dans d'autres cas. - Quant à l'existence de cliniques ouvertes, elles ne peuvent être considérées comme la solution, permettant de maintenir une offre de soins inadaptée aux besoins. D'autres formules de coopération sont plus utiles, plus souples, plus adaptables et permettant plus de latitude que les cliniques ouvertes, pour faciliter le regroupement de plateaux techniques et éviter ainsi les fermetures d'établissement. Je pense aux Groupements de coopération sanitaire (GCS) dont les modalités de fonctionnement seront prochainement améliorées par décret. Celui-ci permettra de rapprocher les compétences et les moyens des structures publiques et privées. Dans sa longue histoire - votre fédération a été créée en 1936 - l'hospitalisation privée à but non lucratif a fait la preuve de son efficacité au service des populations soignées. A l'avenir, riche de cette expérience et de ce savoir-faire, la FEHAP sera un acteur majeur dans l'offre de soins. Dans les réflexions préalables à la réforme de l'organisation interne de l'hôpital, de nombreuses voix se sont élevées pour demander un rapprochement de ses modalités de fonctionnement de celles des établissements de votre fédération. Ses règles plus souples et plus efficaces présentent en effet de nombreux avantages. Elles sont notamment en adéquation avec le Service public hospitalier, auquel nos concitoyens sont très attachés. Le Gouvernement s'est engagé avec vigueur dans la voie de la modernisation de notre système hospitalier en préservant ses grands principes : un financement solidaire, un effort partagé et un égal accès de tous à des soins de qualité. La situation de vos établissements demeure fragile car les réformes n'ont pas encore produit tous leurs effets. Nous avons tous un impératif de résultats : mobilisons-nous ensemble autour d'objectifs communs. La coordination des acteurs de notre système de soins, la promotion de la qualité, l'adaptation aux nouveaux besoins de santé. Sachez que le Gouvernement est très attentif à tous les acteurs, à leurs besoins comme à leurs difficultés. Il vous soutient et il continuera à le faire. Connaissant vos atouts, la qualité de votre engagement ainsi que la souplesse et la réactivité de vos établissements, je suis persuadé que nous partageons tous ici cette exigence de modernisation au service des patients. " La dynamique privée au service du public " sera, soyons en sûrs, accompagnée d'un volontarisme des pouvoirs publics pour garantir la qualité de l'offre hospitalière, la qualité de toutes les offres hospitalières. (Source http://www.fehap.fr, le 18 mai 2005)