Déclaration de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur la mise en place d'une nouvelle nomenclature des actes médicaux, Paris le 9 octobre 2003.
Date: 2003-10-09
Orateur: Jean-François Mattei
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées

Je sais que la mise en route de ce comité est pour beaucoup d'entre vous une échéance très attendue. Echéance prévue déjà dans l'accord du 10 janvier 2003 mais retardée par les vicissitudes de la négociation conventionnelle. Echéance finalement restaurée par la volonté convergente de nombreux syndicats médicaux et des caisses d'assurance-maladie. Cette installation est aujourd'hui pour moi l'occasion de vous dire mon attachement à ce qu'aboutissent vos travaux. Ils doivent apporter un élément de réforme important de l'exercice médical (1). Le comité de pilotage que j'ai le plaisir d'installer ce matin doit être l'accoucheur de cette réforme dont le terme est en 2004, mais pour laquelle j'en appelle d'ores et déjà à l'esprit de responsabilité de chacun (2). 1 - Il est urgent de se doter d'une nomenclature modernisée et crédible. Il est essentiel tant pour les producteurs de soins - les médecins - que pour les financeurs de l'activité - les caisses d'assurance - maladie - de disposer d'un codage des actes qui permette de connaître précisément les actes effectués. Et il faut en même temps une nomenclature homogène, exhaustive et juste qui rémunère la réalisation de ces actes en fonction de leur technicité ou de leur difficulté. Il en va de la crédibilité même de notre système d'assurance - maladie que de connaître ces informations et, plus largement, la crédibilité de tout notre système de santé que d'être en mesure de justifier sa production de soins. Or, vous le savez, nous sommes, à cet égard, particulièrement en retard. Il n'y a actuellement toujours pas de codage des actes dans notre pays ! Et la nomenclature qui sert aujourd'hui à rémunérer les médecins libéraux est inadaptée. Les actes médicaux font aujourd'hui l'objet d'une double nomenclature, selon qu'il sont réalisés en ville ou à l'hôpital, dont l'objet est d'ailleurs différent : la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est, pour les médecins libéraux, un simple instrument de rémunération ; le catalogue des actes médicaux (CDAM) sert à identifier les quelques 10 000 actes effectués en milieu hospitalier public et privé et constitue donc une simple nomenclature descriptive d'activité. Déjà, dans un rapport de 1997, MM Prieur et Portos s'étaient très clairement prononcés en faveur d' " une procédure d'élaboration et d'actualisation permanente d'une classification unique et codifiée des actes professionnels de santé." Qui pourrait ne pas adhérer ? S'agissant de la NGAP, chacun s'accorde à reconnaître - et depuis de nombreuses années - son caractère obsolète. Créée en 1945, elle est devenue en 1960 l'instrument réglementaire servant à établir les tarifs remboursables des actes par l'assurance - maladie. Mais elle constitue désormais une liste trop incomplète et trop imprécise d'actes médicaux. La valorisation de ces actes est devenue rapidement inadaptée à l'évolution de la médecine spécialisée, de plus en plus complexe, de plus en plus technique. Si l'on y ajoute l'inertie considérable du système pour assurer une maintenance de cette liste et les contraintes économiques - plus ou moins fortes selon les périodes - qui ont pu valoriser de manière plus ou moins généreuse tel ou tel acte ou type d'actes, on comprend que la situation actuelle ne peut plus durer. Elle ne peut plus durer parce que ce type de nomenclature est condamné techniquement mais aussi parce que ces lacunes créent un climat délétère entre les " gestionnaires " et les médecins. Sans connaissance précise de l'activité, il ne peut pas y avoir de bonne " gestion " de la médecine ; sans appréciation technique et financière objective des actes, il ne peut y avoir de dialogue serein entre ceux qui sont responsables de l'évolution des dépenses et ceux qui produisent les soins. C'est pourquoi il faut aussi considérer la rénovation de la nomenclature des actes comme un impératif de transparence, de rationalité et, finalement, de plus grande justice tarifaire. Je n'entrerai pas dans le détail de la CCAM : je sais que, depuis le milieu des années 90, des travaux approfondis de méthodologie ont été entrepris par le pôle nomenclature de la CNAMTS, le Pôle d'expertise et de référence national des nomenclatures de santé (PERNNS) ainsi que des professionnels libéraux. Le CREDES a aussi participé à la confection de cette classification. Sur la méthodologie utilisée, je crois qu'il y a un accord pour considérer que cette CCAM - qui comprend plus de 7 000 actes - est à la fois structurée, exhaustive et propose un libellé clair pour chaque acte. Elle est à la fois descriptive et tarifante. Les actes qui y sont listés sont codés et ont été hiérarchisés de façon à rendre compte à la fois du " travail médical " et du coût de la pratique. L'essentiel du travail technique de hiérarchisation des actes est donc réalisé. Il appartient maintenant au comité de pilotage de s'approprier ce travail technique qui a fait l'objet d'une publication officielle en 2001. 2) Le comité de pilotage a désormais entre les mains la bonne fin de cette nomenclature rénovée. Ce comité de pilotage doit être considéré pour ce qu'il est : non pas une " commission de la nomenclature - bis ", mais l'instance qui doit valider les travaux menés par la CCAM technique, en assurer le suivi opérationnel dès sa mise en oeuvre et aussi préparer la mise en oeuvre de la CCAM clinique. Ce comité ne préjuge évidemment pas de l'instance qui, au terme de la réflexion sur la modernisation de l'assurance-maladie, sera en charge de l'admission au remboursement des actes médicaux. La composition de cette instance me paraît refléter la diversité des acteurs et la prééminence - naturelle - des partenaires conventionnels : en premier lieu, les syndicats représentatifs de médecins et les trois caisses nationales d'assurance - maladie (CNAMTS, CANAM et MSA). L'Etat est également présent puisque le directeur de la sécurité sociale - ou un représentant désigné par lui - assistera aux travaux du comité et me rendra compte très régulièrement de l'avancement des travaux. Il est très important que la présidence soit assurée par une personnalité neutre et indépendante qui aura en charge de modérer les débats et de faire avancer avec méthode les questions qui restent en discussion. Eh bien, ils sont deux ! Jean ESCAT, actuel président de la commission permanente de la NGAP apportera diplomatie qui convient, tout comme Christian PRIEUR, dont j'ai déjà parlé. Par ailleurs, des experts émanant des sociétés savantes, de l'ANAES, du pôle nomenclature de la CNAMTS et du ministère (DHOS et DGS) sont là pour apporter les éléments techniques des discussions. La phase des discussions - pour laquelle le comité de pilotage se réunira - est bien celle de la validation technique de la hiérarchisation des actes, la phase de négociation tarifaire proprement dite ayant vocation à se tenir dans un cadre strictement paritaire entre les syndicats de médecins et les caisses. S'agissant de cette phase de validation technique, je vous exhorte à l'aborder dans un esprit constructif en faisant abstraction des jeux de négociation classiques qui n'ont pas leur place à ce stade. Il me semblerait d'ailleurs souhaitable d'éviter autant que possible une logique de vote - qui, en l'espèce, pourrait se réduire à une opposition frontale et finalement stérile - et de faire se prononcer le comité de pilotage par la méthode du " consensus suffisant ", c'est-à-dire une fois constaté que les oppositions irréductibles sont minoritaires. Vous ne pouvez pas vous permettre d'échouer sur un sujet aux enjeux si importants pour la médecine libérale et, en premier lieu, pour les spécialités techniques : de ce point de vue, l'apport des sociétés savantes et des experts doit permettre de garantir l'objectivité des options retenues. Dès l'installation du comité de pilotage, vous avez entre vos mains la dynamique qui fait avancer ou la capacité d'obstruction qui crée l'enlisement. Vous vous êtes donnés des échéances pour aboutir - juillet 2004 - : il ne tient qu'à vous de les respecter. Ceci suppose, de part et d'autre, une approche pragmatique : des améliorations, des précisions, des reconsidérations ponctuelles sont probablement nécessaires : il vous appartiendra de réexaminer sans doute tel positionnement d'actes qui vous sembleraient, aux uns et aux autres, ne pas ou ne plus convenir. C'est légitime s'il s'agit de prendre en compte des évolutions et de prévenir une obsolescence prématurée de la classification. Mais je vous appelle solennellement à ne pas entrer dans une démarche de " détricotage " du travail technique déjà effectué. Le risque serait grand alors d'un enlisement que personne ne souhaite Une fois la classification effectuée, il faudra naturellement - mais ce ne sera plus le rôle du comité de pilotage - définir les scénarios financiers qui seront nécessairement liés aux marges de manoeuvre de l'assurance-maladie en 2004. Mais ces deux phases doivent, me semble-t-il, être clairement dissociées. Voilà ce que je souhaitais vous dire brièvement en introduction du calendrier de réunions nombreuses que vous tiendrez au cours des prochains mois : vous apporter le soutien de l'Etat pour le lancement de cette réforme importante - aussi importante que la tarification à l'activité pour l'activité hospitalière - et vous appeler à la diligence de façon à aboutir dans les délais prévus. Tout doit être fait pour que la mise en oeuvre de la CCAM technique soit opérationnelle dans des délais permettant d'optimiser les changements informatiques déjà prévus pour la mise en place de la T2A. Je vous remercie. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 13 octobre 2003)