Déclaration de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur la réforme hospitalière, notamment l'amélioration de la qualité des soins, la réduction des inégalités en matière d'accès aux soins et le dialogue social sur la réduction du t
Date: 2000-03-16
Orateur: Martine Aubry
Fonction: FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Monsieur le Président d'HOPITAL-EXPO - INTERMEDICA, Monsieur le Vice-Président, Monsieur le délégué général de la Fédération hospitalière de France, Monsieur le délégué général du Syndicat national de l'industrie des technologies médicales, Messieurs les directeurs, Mesdames, Messieurs, Je suis heureuse d'être avec vous aujourd'hui alors que le monde hospitalier est réuni pour l'édition 2000 d'HOPITAL-EXPO - INTERMEDICA. Rendez-vous important, le salon "EVENEMENT SANTE 2000" regroupe les femmes et les hommes qui, tous métiers confondus, contribuent à faire fonctionner l'hôpital dans notre pays. Je voudrais remercier le président LARCHER de ses mots d'accueil. Je lui répondrai, avec la même passion, en détaillant devant vous la politique que le Gouvernement conduit dans le secteur hospitalier. L'hôpital est au cur de notre système de soins. C'est autour de lui que s'organise la réponse aux besoins de santé de la population. Les Français sont attachés à l'hôpital. Ils lui font confiance et ils ont raison. L'engagement des personnels et la réactivité des hôpitaux face aux intempéries et à l'épidémie de grippe l'ont montré une fois de plus. Cette confiance, l'hôpital la mérite. Il est un lieu d'excellence, ouvert à tous nos concitoyens, un lieu dans lequel des personnels de qualité dispensent des soins de haute technicité comme des soins de proximité. Depuis de nombreuses années, l'hôpital fait des efforts pour s'adapter, évoluer, améliorer sa gestion. Il a poursuivi ces efforts ces dernières années, où il fallait à la fois progresser autour de trois objectifs majeurs - adapter l'offre aux besoins, améliorer la qualité des soins et réduire les inégalités d'accès aux soins - et assurer le redressement des comptes de la Sécurité sociale. Nous avions en effet hérité d'un déficit de 54 MdsF. Il fallait éloigner cette menace pour les droits de nos concitoyens, qui était aussi une menace pour notre système de santé dont l'avenir est intimement lié à celui de l'assurance maladie. Le régime général a terminé l'année 1999 proche de l'équilibre; nous devrions être en excédent en 2000. Le tiers de la réduction du déficit, bien sûr, est dû aux ressources supplémentaires apportées par la croissance. Les deux tiers restants sont dus aux réformes structurelles que nous avons conduites dans le domaine du financement de la Sécurité sociale et dans le domaine de l'hôpital, des soins de ville et du médicament. Aujourd'hui, donc, les résultats sont là et le contexte a changé: nous pouvons réfléchir sereinement à la meilleure façon de faire progresser la Sécurité sociale et notre système de santé, en employant au mieux les marges disponibles. Nous pouvons engager une nouvelle étape pour l'hôpital. Le Gouvernement a entendu et compris ce qu'ont exprimé les personnels et les praticiens hospitaliers. Le dialogue a été riche et nourri. A l'issue des travaux que nous avons menés pendant un mois, nous avons abouti à des décisions dont on sait aujourd'hui qu'elles seront efficaces demain, parce qu'elles ont été élaborées de manière concrète et approfondie avec les principaux intéressés. Ces progrès ont été accomplis grâce à la qualité du dialogue noué avec les organisations syndicales. Jamais elles n'ont distingué les aspirations des personnels de l'intérêt du service public et de celui des malades. Ces discussions ont permis de réaffirmer les objectifs essentiels de la politique hospitalière, que je viens d'évoquer. Ces objectifs, que j'avais définis, en ce lieu, il y a deux ans, me paraissent aujourd'hui tout aussi pertinents et n'ont pas été remis en cause par nos interlocuteurs. Il y a des divergences sur le rythme, les modalités mais, fondamentalement, chacun s'accorde à reconnaître que c'est autour de ces orientations que nous construirons notre système hospitalier de demain. Ces évolutions du système hospitalier, c'est avec le personnel et les praticiens que nous devons les conduire. Je le dis avec solennité aujourd'hui devant vous: il est essentiel, pour le Gouvernement, que le dialogue social soit renforcé et que l'ensemble des personnels participe à la vie des établissements. Les protocoles que nous avons signés avec les organisations syndicales comprennent d'importantes dispositions en ce sens. Ils se veulent une invitation au dialogue, à tous les niveaux. Nous devons en effet être particulièrement attentifs à ce que chaque agent, chaque service, chaque hôpital sache quel est son avenir. C'est une des clés de la réussite de cette nouvelle étape. En l'engageant aujourd'hui, nous conservons la même direction et nous nous appuyons sur les acquis des actions engagées depuis deux ans. Aussi, au début de cette nouvelle étape, j'ai souhaité devant vous dresser un bilan de ce qui a été accompli et tracer des perspectives pour l'avenir. Vous comprendrez que j'articule mon propos autour des objectifs réaffirmés de la politique hospitalière. I. Adapter l'offre aux besoins tout d'abord a) Nous avons défini l'avenir de notre système hospitalier dans chaque région Il ne s'agit pas d'un slogan. J'ai voulu que cette exigence se traduise sur le terrain en remettant en chantier, dès mon arrivée, la planification sanitaire, c'est-à-dire en engageant la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire. L'objectif est d'arriver à une planification vraiment opérationnelle, qui aboutisse à de véritables projets stratégiques régionaux, marquant de vrais choix, peu nombreux mais pertinents, c'est-à-dire des projets à même de susciter une dynamique de changement. La révision des SROS ne devait pas être un exercice technocratique; il fallait qu'elle donne lieu à la concertation la plus large. Elle a été intense avec les établissements, les usagers, les élus. Les débats ont été riches et les SROS ont dans leur quasi-totalité reçu un avis favorable des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale. Aujourd'hui, chaque établissement peut se positionner par rapport aux perspectives régionales et construire son propre avenir. Voilà un acquis majeur de la période passée. Nous disposons d'orientations pour l'avenir; le chemin est tracé. b) Les SROS sont de véritables projets stratégiques régionaux Mais les évolutions à conduire, si elles sont définies, ne sont pas pour autant faciles. Elles sont néanmoins nécessaires. Les techniques changent, les exigences en termes de sécurité et d'encadrement médical se renforcent. Et l'on ne peut pas tout faire partout. Dans bien des domaines, il faut concentrer des moyens pour disposer de plateaux techniques performants et constituer des équipes médicales suffisamment étoffées pour assurer la permanence des soins. La garantie que nous devons à nos concitoyens, ce n'est pas la proximité dans tous les domaines, mais l'assurance de la sécurité et la certitude de pouvoir accéder à une structure de soins adaptée à leur état. Toutefois, je ne mésestime pas les difficultés rencontrées pour réorienter tel ou tel service ou bien changer la vocation d'un établissement. Mais ces évolutions, grâce aux SROS, s'inscrivent dans de véritables projets régionaux et dans une dynamique positive d'adaptation des établissements. Les SROS ont mis en évidence des besoins mal satisfaits par l'organisation actuelle du système de soins. Ils visent à combler des déficits pour certaines disciplines ou activités, à mieux répartir sur le territoire les installations et les équipements matériels lourds et à développer la prise en charge de besoins nouveaux. A titre d'exemple, les SROS prévoient de doubler le nombre de structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle. Ils prévoient également l'installation de nouveaux centres pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique. Les besoins que nous devons couvrir notamment pour l'accueil des personnes âgées sont tels, qu'en règle générale, on ne ferme pas d'établissements mais que l'on transforme leur activité. Il y a peu de cas où l'ensemble du personnel ne peut être maintenu sur place. Les SROS ne sont pas des plans de fermeture et, de manière générale, l'emploi s'est accru dans les hôpitaux ces dernières années. Il a augmenté de 1994 à 1998 de près de 20000 équivalents temps plein. Il a décliné, il est vrai en 1997 de 0,20 %, année où les hôpitaux avaient été asphyxiés mais, dès 1998, il est reparti à la hausse, affichant une croissance de 0,37 %. L'hôpital a évolué; il doit continuer à se transformer mais il s'agit bien de s'adapter aux besoins et nullement de gérer un quelconque déclin du service public. c) L'adaptation aux besoins est permanente Les SROS sont des plans stratégiques de moyen terme. Ce souci d'une bonne réponse aux besoins, nous devons le manifester à chaque instant. Je ne prendrai qu'un exemple, celui des équipements matériels lourds. Nous avons pris des initiatives significatives en ce domaine ces dernières années. Pour la dialyse tout d'abord. L'arrêté fixant l'indice de besoins, qui datait de 1984, a été modifié en 1999, de manière à augmenter le nombre d'appareils dans les régions en tenant compte du vieillissement de la population. Une fois tous les indices régionaux révisés, cette ouverture devrait permettre d'installer à terme plus de 1000 appareils de dialyse supplémentaires. Dans le domaine de la radiothérapie ensuite. Nous avons annoncé, en janvier dernier, dans le cadre du plan cancer, l'installation d'une centaine de nouveaux appareils de radiothérapie. L'arrêté modifiant la carte sera soumis à l'avis des professionnels puis, en mai, à l'avis du comité national de l'organisation sanitaire et sociale. Pour les IRM, enfin. L'indice de besoin à la carte sanitaire a fait l'objet d'une première ouverture en février 1998, ce qui a permis d'autoriser 44 nouveaux appareils, soit une augmentation du parc de 30 %. Nous devons aller plus loin, M. LARCHER a raison. L'évolution des indications et le souci de développer, suivant les recommandations des experts, une meilleure complémentarité avec les scanners me conduisent à ouvrir à nouveau l'indice. Un prochain arrêté abaissera l'indice d'un appareil pour 400 000 habitants à un pour 240 000. Il autorisera ainsi l'installation de 94 appareils supplémentaires avant la fin de l'année 2000. Il sera lui aussi présenté à l'avis du CNOSS au mois de mai. De plus, nous allons regarder avec les professionnels comment aller plus loin en 2001. L'objectif est de substituer, dans toute la mesure du possible, des appareils d'IRM à des scanners déjà installés. Il est important que notre pays dispose des équipements nécessaires, dès lors que les indications ont été scientifiquement validées et que leur utilisation est évaluée. Nous partageons ce point de vue avec M. DUMONT, j'en suis sûre. d) Les établissements qui évoluent seront soutenus L'adaptation demande des efforts. Je sais que l'hôpital public et ses personnels en ont fourni. Je sais aussi que les établissements privés - établissements associatifs et cliniques - ont participé au mouvement et aux évolutions. Je salue ici l'engagement des directeurs d'établissement, dont le rôle au quotidien est irremplaçable. Pour la mise en uvre de ces évolutions, nous devons "changer de braquet". Nous avons mis en place dès 1997 des instruments pour accompagner l'évolution des hôpitaux: un fonds d'investissement et un fonds d'accompagnement social. Le premier fonds a rempli jusqu'à ce jour son office, mais nous voulons aller au-delà de ses premières missions. Il était réservé aux opérations d'investissement nécessaires pour rapprocher deux établissements. Il permettra demain de soutenir les opérations propres à un établissement, lorsqu'il engage des évolutions structurelles. Ce fonds dispose de 800MF en 2000, ses disponibilités étant ainsi multipliées par quatre. Le second fonds, d'accompagnement social, n'a pas été bien pensé, parce que limité à des aides individuelles. Or il nous faut aider les établissements à bâtir de vrais projets sociaux et à les financer. Aussi, allons-nous créer par la loi un fonds de modernisation sociale. Dès 2000, il disposera de 400MF pour financer les projets des établissements. Vous le voyez, l'hôpital doit évoluer et les établissement qui évoluent seront soutenus. Nous leur donnerons les moyens pour s'adapter et mieux répondre aux attentes des usagers. e) Les personnels hospitaliers seront associés aux évolutions de leurs établissements En ce domaine, la nouvelle étape ne se réduit pas à des moyens financiers nouveaux. L'évolution de l'hôpital doit se faire avec l'ensemble des personnels. C'est un point qui me tient à cur tout particulièrement. Désormais, chaque projet d'établissement comportera un projet social clairement identifié. Ce projet social devra être négocié entre les directions d'établissement et les organisations syndicales. De même, un volet social sera intégré dans chaque contrat d'objectifs et de moyens. Cette avancée sera inscrite dans la loi. Les personnels seront associés à l'avenir de leurs établissements et pourront participer à la définition de ces évolutions. Nous avons dégagé des moyens importants, je l'ai dit, pour soutenir dès cette année les efforts de modernisation sociale des établissements. Ainsi, l'hôpital pourra-t-il évoluer, avec la participation de ses agents, en étant soutenu par la collectivité qui attend, en échange, qu'il réponde mieux encore aux besoins. II. Améliorer la qualité des soins Deuxième objectif: améliorer la qualité des soins. La qualité des soins c'est, je le sais, le souci majeur de l'ensemble des hospitaliers. C'est également celui des pouvoirs publics. Je sais qu'au niveau de chaque établissement, chaque jour, on s'efforce de faire des progrès en ce domaine. Il n'est pas possible de rendre compte de ces efforts quotidiens même s'ils sont l'essentiel. a) La qualité des soins progresse à l'hôpital public Permettez-moi de rappeler quelques initiatives nationales prises ces dernières années. Une nouvelle organisation de la prise en charge des maternités prend corps, qui met en réseaux les établissements. La femme enceinte est ainsi orientée préalablement à l'accouchement vers la maternité la mieux apte à la prendre en charge, en fonction des risques décelés pendant la grossesse. Les soins palliatifs se développent. Le nombre d'équipes mobiles a été porté de 85 en 1998 à 185 fin 1999. Le nombre d'unités de soins palliatifs a été porté à 90. La lutte contre la douleur a été intensifiée et je crois que les mesures que nous avons prises, notamment sur la dispensation des antalgiques, a provoqué une salutaire prise de conscience. La lutte contre les infections nosocomiales a été renforcée. Les comités de lutte contre ces infections ont été généralisés dans tous les établissements. Après une longue gestation, la procédure d'accréditation est maintenant opérationnelle. Les établissements s'engagent dans cette démarche: l'ANAES a reçu 84 demandes d'engagement à fin février. Démarche de progrès et non de contrôle, l'accréditation crée une dynamique interne de recherche de la qualité et conduit à réexaminer, selon une méthodologie commune, le fonctionnement de l'ensemble de l'établissement. Alors que certains se complaisent à dénigrer l'hôpital public, alors même qu'ils y exercent des responsabilités éminentes et qu'ils s'opposent parfois aux évolutions nécessaires, il faut rappeler que celui-ci sait progresser et qu'il mérite largement la confiance que lui accordent les Français. b) Nous intensifierons l'effort pour la qualité des soins La nouvelle étape que nous engageons doit nous permettre des progrès nouveaux en matière de qualité des soins. Ces progrès seront rendus possibles d'abord par des moyens nouveaux, ensuite par une attention portée à deux domaines sensibles - les urgences et la psychiatrie - et enfin par une meilleure organisation de la prise en charge des patients. 1.Des moyens nouveaux pour la qualité des soins La qualité des soins, je ne l'oublie pas, dépend aussi des moyens en personnel des établissements. Il faut pouvoir donner du temps aux patients. Ce problème, nous l'avons abordé avec les organisations syndicales. Nous avons conclu que ce qui perturbait le plus le fonctionnement des services, c'était les difficultés pour remplacer les personnels absents. Nous avons décidé de consacrer, dès cette année, 2MdsF pour renforcer les remplacements. C'est l'équivalent de 10000 emplois. Ces crédits, les agences régionales sont en train de les répartir entre les établissements, selon leur situation. Dans chaque établissement, les personnels seront associés à la définition de leurs conditions d'utilisation. Je souligne que ces crédits seront financés de manière pérenne par l'Etat. Il ne s'agit donc pas d'un coup de pouce ponctuel. La collectivité nationale aide l'hôpital durablement à faire face à ses besoins. La qualité des soins suppose aussi que nous retenions à l'hôpital public les médecins, et les meilleurs médecins. Et je crois qu'en la matière, ce que nous avons fait constitue une avancée historique. Après avoir revalorisé la carrière des assistants, des chefs de clinique et des praticiens adjoints contractuels, c'est à celle des praticiens hospitaliers que nous nous sommes intéressés. C'est ainsi qu'une prime spécifique est créée pour ceux qui se consacrent au seul service public, sans activité privée. C'est ainsi également que nous revalorisons la grille salariale et notamment en direction des jeunes médecins pour les maintenir à l'hôpital public. C'est ainsi enfin que nous étudions les moyens d'attirer des praticiens sur des postes difficiles à pourvoir. Notre souci dans cet exercice est de conforter le service public. Car attirer des médecins à l'hôpital, vous l'avez bien dit M. LARCHER, c'est assurer son avenir et garantir la qualité des soins. 2. Une attention portée à deux domaines sensibles La qualité des soins passe ensuite par une amélioration de la situation dans deux domaines sensibles, soumis à de fortes contraintes. Je veux parler des urgences et de la psychiatrie qui, toutes deux, assument pour une large part le poids des situations sociales d'exclusion. Les urgences tout d'abord. Je sais que je vais me heurter à un certain scepticisme puisque ce dossier est ouvert depuis plus de dixans. Il faut s'interroger d'ailleurs sur la permanence de ce problème malgré les efforts consentis depuis autant d'années. Les crédits affectés aux urgences ont-ils servi à ce à quoi ils étaient destinés? Je n'en suis pas tout à fait sûre et nous sommes en train de faire un bilan précis. Nous avons entrepris de renforcer les moyens des urgences dès 1999 dans le cadre du protocole signé avec les urgentistes. Il prévoit la création de 230 postes de praticien hospitalier sur trois ans. Au-delà de ces premiers moyens, nous allons dégager 300MF supplémentaires dès 2000. Mais nous ne progresserons vraiment que si nous parvenons à une meilleure articulation entre la ville et l'hôpital et, au sein de l'hôpital, entre les services d'urgence et les autres services. En ce qui concerne la médecine de ville, nous travaillons avec l'Ordre des médecins et les organisations syndicales d'urgentistes pour que la médecine de ville assume pleinement son rôle notamment en matière de garde. Je compte d'ailleurs, avant l'été, organiser avec l'appui de l'Ordre un séminaire sur l'urgence, notamment pour évaluer de nouvelles formes d'organisation de la médecine de ville telles qu'elles se sont développées à Marseille ou à Roubaix par exemple. Il s'agit de structures ouvertes hors horaires habituels, où des généralistes peuvent accueillir les urgences qui ne nécessitent pas d'hospitalisation. Il est clair que les urgences n'ont pas au sein de l'hôpital la place qu'elles méritent. Il faut qu'elles y accèdent, même s'il faut bousculer certaines habitudes, notamment universitaires. Je compte sur les hospitaliers pour cela. Le Gouvernement est pour sa part déterminé à avancer. C'est un travail identique qu'il faut conduire sur la psychiatrie. Elle est appelée à s'adapter à de nouvelles demandes de la société, différentes dans leur nature et débordant le champ traditionnel de la psychiatrie. Les professionnels, médecins et soignants, connaissent une situation difficile en raison d'une activité croissante conjuguée notamment à des difficultés de recrutement de praticiens hospitaliers. La psychiatrie hospitalière publique est le pivot de l'organisation de la santé mentale. Elle traverse une période de mutation qui conduit les personnels hospitaliers à s'interroger sur l'avenir. C'est pourquoi nous engageons une réflexion sur les structures, les missions ainsi que sur l'évolution des métiers à l'uvre dans le champ de la santé mentale. La psychiatrie de secteur a fait uvre de pionnière en matière d'organisation des professionnels en réseau. Elle a, avec près de trente ans d'avance, contribué à faire sortir l'hôpital de ses murs. Aujourd'hui, si la sectorisation psychiatrique reste un modèle envié à l'étranger, force est de constater que la psychiatrie doit évoluer et, aujourd'hui comme hier, aller à la rencontre de nos concitoyens. La prise en charge des suicidants, des jeunes en difficulté, ou l'accompagnement des personnes en situation d'exclusion, sont autant de nouvelles missions qui vont dans le sens d'une psychiatrie citoyenne. Il faut soutenir les praticiens qui ont innové en sortant la psychiatrie de ses murs et en la portant là où sont la population et ses nouveaux besoins. Sur cette base, la contractualisation des missions de santé mentale au niveau des bassins de vie constitue un axe de travail à développer. C'est avec les professionnels que nos travaux seront conduits. Ils impliquent une vision renouvelée de la psychiatrie et de la santé mentale. Ils appellent une approche résolument pluri-disciplinaire et un travail en réseau avec l'ensemble des structures sanitaires, médico-sociales et sociales. 3. Une meilleure organisation de la prise en charge Les urgences comme la psychiatrie nous montrent que les modalités de prise en charge des patients doivent évoluer. De même est-il souhaitable que le système hospitalier s'engage plus activement dans le développement de la chirurgie ambulatoire. Cette pratique est encore trop faiblement développée en France, contrairement à ce qui se pratique dans des pays voisins. Une forte impulsion doit être donnée par les pouvoirs publics dans cette direction, pour préparer dès à présent l'hôpital de demain. Nous avons récemment pris des mesures pour développer la chirurgie ambulatoire en abaissant le fameux "taux de change" et en valorisant mieux cette activité dans le PMSI pour les hôpitaux publics. J'attends que ces mesures donnent leur plein effet. Il nous faut dès maintenant réfléchir à de nouveaux progrès, avec l'aide des professionnels. Dans le même ordre d'idées, c'est la totalité du champ de la prise en charge à domicile - hospitalisation à domicile et soins infirmiers à domicile - qu'il faut investir. Nous demeurons timides en cette matière alors que les évolutions démographiques comme les attentes des Français poussent en ce sens. L'hospitalisation à domicile répond incontestablement au souhait d'un nombre grandissant de malades, notamment chroniques. Je pense à ceux qui souffrent de cancers, de pathologies neurologiques ou de l'infection à VIH. Un important travail a été réalisé avec les professionnels et nous allons signer, dans les tout prochains jours, une instruction relative à l'hospitalisation à domicile, définissant le rôle de ce type de prise en charge dans la chaîne de soins et invitant à son développement en substitution de l'hospitalisation classique. Au-delà, il faut qu'une personne âgée, par exemple, puisse par un guichet unique disposer d'une aide ménagère, de soins infirmiers ou encore si nécessaire d'une hospitalisation à domicile. Car une meilleure organisation est le gage d'une plus grande qualité des soins. C'est un point souvent oublié. III. Lutter contre les inégalités Troisième objectif de la politique hospitalière: la réduction des inégalités. a. Nous avons entrepris de réduire les inégalités Elles sont fortes en matière de santé. Dans un pays où l'accès aux soins est censé être égal pour tous, comme est égale la participation de tous au financement de notre système de soins, comment ne pas agir contre ces inégalités marquées? S'attaquer aux inégalités, nous l'avons fait avec la CMU en permettant à tous d'accéder aux soins. Mais il nous faut également réduire les inégalités en matière d'offre hospitalière. Je voudrais rappeler quelques données qui montrent combien cette entreprise est nécessaire: - la surmortalité par rapport à la moyenne nationale dans le Nord-Pas-de-Calais est de l'ordre de 30 % et, à l'opposé, la sous-mortalité en Midi-Pyrénées atteint 23 % chez les hommes et 15 % chez les femmes ; - les dépenses hospitalières publiques rapportées au nombre d'habitants varient de 22 232 F en Poitou-Charentes à 37 482 F en Ile-de-France; - pour une même activité médicale, appréciée à travers le point ISA, le coût varie de 11,39 F en Bourgogne à 14,93 F en Ile-de-France. Ces inégalités, nous les avons réduites en distribuant les moyens de manière différenciée: en donnant plus à certains qu'à d'autres et, de manière à éviter le saupoudrage, en ciblant l'effort sur les trois régions les plus en retard. L'ampleur de la redistribution est significative: ce sont près de 3 MdsF qui ont été apportés aux régions souffrant de retards. Je sais que la réduction des inégalités se traduit par une contrainte particulière pour les régions les mieux dotées. Si cette contrainte se traduisait par une rigueur généralisée et aveugle - j'allais dire arithmétique -, elle ne serait pas supportable. Il existe des marges de manuvre, mais les mobiliser suppose une réorganisation importante de l'offre de soins. Cette recomposition, je le répète, les pouvoirs publics sont prêts à mettre les moyens pour qu'elle soit possible. Les critères de la péréquation entre les régions peuvent sûrement être améliorés. Mais, en tout état de cause, nous poursuivrons cette politique, parce qu'elle est juste et nécessaire. b. Il nous faut approfondir la réduction des inégalités Le transfert de moyens financiers entre régions n'est pas suffisant pour réduire les inégalités. Il faut nous assurer que nous disposons partout des moyens humains pour développer le service public hospitalier. Ainsi, par exemple, nous rééquilibrons entre régions, depuis trois ans, le nombre d'internes formés. Nous allons franchir un nouveau pas en mettant en place un dispositif visant à attirer les praticiens sur des postes difficiles, en y consacrant des sommes importantes, 150 MF. La réponse passe sans doute par la création d'incitations financières pour les praticiens. Mais il s'agit aussi de leur garantir des conditions d'exercice adaptées, en liaison avec les équipes hospitalières voisines et avec l'appui d'établissements de taille plus importante. Nous poursuivrons les discussions avec les praticiens pour définir un dispositif adapté, au plus près des réalités de terrain. c. La réduction des inégalités ne peut se faire que dans la transparence Pour réduire les inégalités, il est essentiel que nous procédions de la manière la plus transparente possible. Je rappelle que nous avons été les premiers à communiquer aux parlementaires, en annexe à la loi de financement de la sécurité sociale, les résultats du PMSI, établissement par établissement. C'est maintenant une tradition bien établie. Nous avons également donné une base légale solide au traitement des informations de santé, dont le PMSI, dans le respect du secret dû à la vie privée des personnes. Nous avons été très critiqués l'an dernier à ce sujet. On nous a accusés de vouloir empêcher les journalistes de faire leur travail. On constatera qu'il n'en est rien et que la procédure que le législateur a créée - une autorisation par la CNIL - n'est en rien un frein aux enquêtes sur les "performances" du système hospitalier. Je mets des guillemets à " performance " car je me méfie des " palmarès " rapides. Les comparaisons entre établissements doivent être conduites sur une base méthodologique incontestable. Mes services travaillent, avec les professionnels, à mettre au point une méthode scientifiquement valable. L'accréditation apportera sa pierre à l'entreprise de transparence : les résultats de l'accréditation seront publics. C'est donc en toute transparence que nous continuerons à mener notre politique. d. Une meilleure prise en compte de l'activité médicale Je sais que la FHF en particulier, mais aussi les fédérations de cliniques, ont formulé des propositions constructives pour faire évoluer le système de tarification afin qu'il s'appuie sur l'activité médicale. La réforme du dispositif de financement des cliniques, votée en 1999, prépare le terrain pour une évolution du mode de financement de l'ensemble des établissements. A cette occasion, je tiens à rappeler la contribution essentielle des cliniques à la prise en charge de nos concitoyens et saluer l'engagement des fédérations de cliniques, qui ont toutes les trois signé avec l'Etat un accord tarifaire pour 2000. J'entends souvent dire du mal du PMSI. Certains - mais vous n'en êtes pas - cultivent le paradoxe de critiquer le PMSI tout en voulant sans délai passer à la tarification à la pathologie. Tarification qui sera fondée sur le seul système dont nous disposons, le PMSI ! Il est vrai que les activités très complexes et généralement coûteuses doivent être mieux prises en compte par le PMSI. Des travaux ont été engagés avec les professionnels dans ce but, notamment pour les activités d'hématologie, de cancérologie et le seront très prochainement en pédiatrie. Dans le cadre de la campagne budgétaire pour 2000, des crédits ont par ailleurs été réservés, à hauteur de 76 MF, pour financer les innovations thérapeutiques, qui sont souvent coûteuses. Ils permettront, dans une logique de santé publique, de soutenir les équipes médicales sur deux thèmes d'importance pour cette première année : les maladies cardiovasculaires et la cancérologie, y compris les maladies malignes du sang. Une circulaire sur la règle d'emploi de ces crédits sera diffusée à la fin du mois. Plus généralement, la pertinence du PMSI doit être appréciée dans le cadre du groupe de travail présidé par Rémy DHUICQUE, chargé de préparer, avec les professionnels, des expérimentations fondées sur un financement à la pathologie. Je souhaite qu'une attention particulière soit portée à l'appréciation des charges spécifiques liées aux missions de service public. C'est un chantier essentiel ; il faut que ces missions, qui pèsent sur certains et pas sur d'autres, bénéficient d'un financement adapté. La mission DHUICQUE a du travail devant elle. Un travail important, que je souhaite dépassionné. L'ensemble du monde hospitalier public et privé est associé étroitement à cette entreprise. Je compte beaucoup sur la qualité des travaux qui seront réalisés car ils sont essentiels pour l'avenir du financement des hôpitaux et des cliniques. Améliorer le PMSI, mieux prendre en compte les soins coûteux et, plus largement, l'activité médicale, identifier les charges de service public : voilà ce que nous devons faire pour que l'égalité progresse dans le système hospitalier. IV. Le dialogue social et la négociation sur la réduction de la durée du travail Nous engageons donc une nouvelle étape autour d'objectifs réaffirmés. Nous nous donnons les moyens d'aller de l'avant. Mais cette nouvelle étape ne réussira que si nous parvenons à rénover le dialogue social à l'hôpital. La réduction du temps de travail nous paraît, à cet égard - le secteur privé l'a montré - une opportunité majeure. a. Le renouveau du dialogue social Les personnels sont de plus en plus qualifiés ; il faut mieux les écouter dans les établissements. La réussite de la modernisation des établissements de santé requiert la participation de l'ensemble des personnels. Il faut pour cela assurer le respect scrupuleux des droits syndicaux, développer la participation des salariés et donner toute sa place à la négociation sociale. Cette nécessité se traduit, dans le protocole signé avec les personnels de la fonction publique hospitalière, par de nombreuses dispositions innovantes. La démocratie sanitaire est à construire aussi au sein des établissements. Nous nous en donnons les moyens. Nous avons décidé, et c'est une avancée importante, que les projets sociaux des établissements devraient être négociés entre les organisations syndicales et les directions d'établissement. Cette obligation de négocier devient même une obligation de conclure en matière d'amélioration des conditions de travail. En effet, seuls les contrats ayant fait l'objet d'un accord seront financés. Cette nouvelle dynamique conduit également à rappeler l'intérêt des instances de proximité que sont les conseils de service et les groupes d'expression directe. Leurs avis sont peu sollicités alors qu'ils peuvent contribuer à une meilleure organisation du travail dans les services et les établissements. Le dialogue social est la clé de voûte de la nouvelle étape proposée par le Gouvernement pour renforcer le service public hospitalier. Il se poursuivra durant tout le processus de mise en uvre des dispositions prévues par les protocoles. Les organisations syndicales seront étroitement associées, à tous les niveaux, au suivi des actions engagées. b. La reconnaissance des personnels S'il est nécessaire de mieux écouter les personnels, il importe également de mieux reconnaître leur travail. Cette préoccupation nous conduit très concrètement à agir pour améliorer leurs conditions de travail, à mettre l'accent sur la formation, notamment promotionnelle, et à porter une attention spécifique à l'emploi précaire. En matière de conditions de travail, nous avons décidé de lancer, sur le modèle de ce qui avait été fait en 1991, un vaste programme. Des contrats locaux seront négociés, dans les établissements, afin d'améliorer très concrètement les conditions de travail quotidiennes des agents, à partir de leurs besoins propres. Dès 2000, des crédits à hauteur de 400 MF y seront consacrés. C'est dans le même état d'esprit que nous avons choisi de consacrer 100 MF à des actions visant à prévenir la violence. Ces actions porteront en priorité sur les sites d'accueil du public, là où certains établissements rencontrent des difficultés. Les actions en faveur de la formation professionnelle, quant à elles, permettent à la fois de répondre aux aspirations des agents et d 'améliorer la qualité du service rendu aux patients. En matière de formation, l'effort porte d'abord sur la promotion professionnelle. Nous avons également décidé d'améliorer le dispositif du congé de formation professionnelle et d'accorder aux hospitaliers le bénéfice du bilan de compétences. Des discussions statutaires seront ouvertes, comme le prévoit le protocole, avec les organisations syndicales. Nous avons depuis deux ans procédé à des avancées pour plusieurs catégories : les aides-soignantes tout d'abord et, plus récemment, les directeurs. Nous allons poursuivre dans cette voie pour les filières administrative, technique et ouvrière, pour les aides médico-techniques et pour la filière paramédicale. c. La RTT Nous allons ouvrir très prochainement des négociations sur la réduction du temps de travail à l'hôpital, qui doivent tout à la fois nous permettre d'améliorer le service rendu à la population, comme les conditions de travail des agents, et de moderniser le service public par le dialogue social. J'ai dit plusieurs fois et je le répète devant vous : la réduction du temps de travail se fera avec des créations nettes d'emplois. C'est un engagement important du Gouvernement, qui marque ainsi sa priorité en faveur du renforcement du service public hospitalier. Pour préparer cette évolution, nous avons d'ailleurs décidé d'augmenter sensiblement les quotas d'entrée aux écoles d'infirmières de 8 000 places. Cette mesure a été largement approuvée la semaine dernière par le conseil supérieur des professions paramédicales. Les moyens supplémentaires rendus nécessaires par l'augmentation des quotas seront dégagés : nous y consacrons 200MF. La réduction du temps de travail ne doit pas être appliquée mécaniquement à l'hôpital. Elle constitue au contraire pour les hôpitaux une opportunité majeure pour améliorer l'organisation du temps de travail, décloisonner les services, enrichir le contenu des tâches, développer la qualité du service rendu et améliorer les conditions de travail. Nous négocierons un accord national. Mais je souhaite que la négociation nationale soit relayée par des négociations dans chaque établissement, seules à même d'adapter le processus de réduction du temps de travail aux spécificités locales. Ces négociations s'appuieront sur un diagnostic des forces et des faiblesses des établissements. C'est sur la base de ce diagnostic que pourra s'engager, à travers la RTT, une nouvelle démarche de progrès. d. L'organisation interne Ces négociations nous donneront l'occasion de réfléchir à l'organisation interne de nos établissements. Comment rendre l'hôpital plus proche de ses personnels, en améliorant l'efficacité de l'organisation interne ? Cette question est essentielle, tant du point de vue des médecins que des personnels non médicaux, même si elle se pose pour chacun en des termes différents. Il n'y a pas de réponse toute faite à cette question. Je pense pour ma part qu'il faut se garder de multiplier les procédures et les instances au sein des établissements. Il faut plutôt travailler à rapprocher les points de vue, dans le respect des compétences de chacun, et mieux employer les instances, notamment de proximité, comme les conseils de services. La réflexion doit se poursuivre. Je suis intimement convaincue qu'il est important que l'organisation interne de nos établissements s'adapte en permanence, car telle est la vocation du service public. La nouvelle étape qui s'ouvre nous permettra d'aborder ensemble cette question. e. Les droits des malades S'il nous faut développer le dialogue interne aux établissements, il nous faut aussi renforcer la place et le rôle des usagers. Nous les avons associés aux concertations sur les schémas régionaux, développant ainsi la transparence sur notre organisation hospitalière. Nous ne sommes pas pour autant au bout du chemin. Les Etats généraux de la santé ont montré combien nos concitoyens souhaitaient être informés et participer à l'évolution de notre système de santé. Une des inégalités majeurs pour l'accès aux services hospitaliers n'est elle pas aujourd'hui l'inégalité devant l'information qui permet à certains de s'orienter et de recourir aux bons services en laissant les autres démunis ? L'accès au dossier du malade fait beaucoup parler actuellement. Il est évident qu'il convient d'accroître la transparence vis-à-vis des malades. Ceux-ci ont le droit de connaître leur pathologie, de comprendre les traitements proposés ainsi que les conséquences et les risques qu'ils peuvent entraîner. Sur tous ces points il faut avancer de manière déterminée. Le travail est d'ailleurs engagée car l'accès au dossier doit se faire selon des modalités appropriées et efficaces qui renforcent la relation de confiance médecin-malade. Beaucoup de questions se posent. Comment éviter les doubles dossiers ? Comment éviter la perte d'informations du fait de la crainte des médecins de recours juridiques ? Comment préserver le secret notamment dans le cabinet du psychiatre lorsque que celui ci est détenteur d'informations sur la famille ? Comment donner le temps qui est nécessaire aux malades pour qu'ils puissent accepter le diagnostic ? Faut-il prévoir l'accompagnement d'un tiers ou laisser seul le patient ? Vous le voyez de nombreuses questions se posent et elles sont majeures. Elle ne nous empêchent pas pour autant d'avancer. La réflexion sur l'information et la représentation des usagers est également au cur des réflexions que nous conduisons pour élaborer la loi sur les malades. Je suis sensible à certaines des propositions formulées par Etienne CANIARD dans le rapport qu'il m'a remis sur les droits des malades. Les actuelles commissions de conciliation ne pourraient-elles pas être transformées en commissions de la qualité de la prise en charge et des relations avec les usagers ? Tout l'hôpital bénéficierait de la plus grande transparence qui en résulterait. Ne faut-il pas également revoir les missions des conférences régionales de santé ? Celles-ci ne pourraient-elles pas se saisir chaque année d'un bilan sur la qualité des soins, sur les droits des malades dans les établissements hospitaliers de la région ? Ne faut-il pas enfin accroître la représentation des usagers au sein des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale ? Le représentant unique des usagers doit s'y sentir bien seul. Toutes ces propositions sont soumises à la réflexion dans la perspective de la loi. Pour l'instant, je m'en tiendrai à une conviction forte. L'hôpital, comme d'ailleurs toute organisation, progressera d'autant mieux qu'il se soumettra à une évaluation externe de son activité. N'est-ce pas d'ailleurs la vocation même d'un service public ? En conclusion, Mesdames et Messieurs, je voudrais adresser tous mes remerciements à la Fédération hospitalière de France, organisatrice avec le SNITEM de cette manifestation. La FHF, dont nous saluons tous le dynamisme retrouvé, est un interlocuteur important, et je dirais exigeant, des pouvoirs publics. Par son action, elle contribue à faire progresser l'hôpital en animant le dialogue et en élaborant des propositions constructives. Elle trouvera en face d'elle, comme les organisations syndicales et professionnelles, un Gouvernement résolu à faire progresser le service public hospitalier dans un dialogue permanent avec les personnels, les élus et la population. Mesdames, Messieurs, je vous remercie. (source http://www.sante.gouv.fr, le 28 mars 2000)