Déclaration de M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, sur la politique de lutte contre le tabagisme, Saint-Nazaire le 29 mai 2001.
Date: 2001-05-29
Orateur: Bernard Kouchner
Fonction: FRANCE. Ministre délégué à la santé

Monsieur le Député, Messieurs les Présidents, Mesdames, Messieurs, A l'occasion de la prochaine journée mondiale sans tabac dont le thème cette année, est, je vous le rappelle, " le tabagisme passif ", je suis particulièrement heureux d'être présent aujourd'hui à Saint-Nazaire à ce conseil d'administration public de la CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) consacré aux enfants et au tabac. C'est en particulier pour moi l'occasion de présenter la politique publique de lutte contre le tabagisme au côté de Claude EVIN qui, comme vous le savez tous, a beaucoup uvré - et uvre encore - dans ce domaine. La loi du 10 janvier 1991 dite loi Evin, relative à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme, a dix ans. Cette loi a opéré une vraie révolution dans notre pays puisqu'elle a permis une prise de conscience décisive des méfaits de la consommation de tabac, tant pour le fumeur que pour son entourage. En agissant à la fois sur la hausse des prix (sortie de l'indice général) et la promotion du tabac (interdiction de toute publicité et du parrainage), la loi Evin a permis une baisse importante de la consommation du tabac entre 1991 et 1997 (- 11 %). Par ailleurs, et c'est le cur même de la journée mondiale sans tabac du 31 mai 2001, la loi Evin a contribué à faire évoluer les comportements des Français. Elle a mis en place un dispositif visant à assurer la protection des non-fumeurs contre le tabagisme passif dans les lieux publics. Elle a défini des règles précises pour l'amélioration des relations entre fumeurs et non-fumeurs. Cette loi inspire de nombreuses législations étrangères. Elle sert de référence à l'élaboration du droit communautaire ainsi qu'à celle de la convention-cadre de l'OMS. Elle pose aujourd'hui, comme l'a montré l'instance d'évaluation, la question du respect de son application dans de nombreux domaines (publicité, parrainage, tabagisme passif) et donc celle de la désignation d'un corps de contrôle chargé de la faire respecter. Aujourd'hui en effet, ni l'inspection du travail, ni les officiers de police judiciaire ne relèvent les violations de ses dispositions. La voie répressive convient-elle pour une politique de santé publique ? Comment prévenir les manquements aux dispositions relatives à la publicité ou à la protection des non-fumeurs par exemple ? Nous devons apporter une réponse à ces questions Je souhaite d'abord remercier les organisateurs de cette journée, - " le comité départemental du 31 mai " dont j'ai déjà pu apprécié le dynamisme et en particulier le Professeur Chailleux, Président du comité départemental contre les maladies respiratoires, - Monsieur le Président Guy Couillaud, Président de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saint-Nazaire, pour l'action énergique et souvent innovante de la CPAM, notamment en matière judiciaire. Vous n'ignorez pas le rôle central que joue la CNAMTS dans le dispositif de lutte antitabac, et la présence aujourd'hui, du Docteur Baudier, témoigne de sa détermination dans ce domaine En réunissant personnalités, professionnels de santé, associations et institutions au sein de ce conseil d'administration public, vous avez souhaité signifier votre volonté commune de lutter contre les méfaits du tabac. Soyez assurés de mon soutien. 1-la lutte contre le tabagisme est une priorité de santé publique La lutte contre les addictions en général et le tabagisme en particulier constitue en effet une préoccupation majeure de santé publique. Je l'ai rappelé en présentant ma politique de santé publique lors de la conférence nationale de santé à Strasbourg le 26 mars dernier. Ai-je besoin de vous rappeler que le tabagisme constitue la première cause de mortalité évitable dans le monde. Le tabac, comme vous le savez, est ainsi directement à l'origine de 3 000 000 de décès prématurés chaque année dans le monde dont 60 000 dans notre pays. Les experts estiment que si rien ne change, en 2025, c'est 160 000 décès prématurés directement imputables au tabac que nous déplorerons en France avec une multiplication par plus de dix des décès féminins. Ne l'oublions pas, les décès de demain trouvent leur source dans les comportements d'aujourd'hui. Or que voit-on ? *Le tiers des adultes de plus de 15 ans fume, soit environ 15 millions de fumeurs. Environ la moitié -soit 7 à 8 millions de personnes- fument plus de 15 cigarettes par jour. *Les adolescents constituent la classe d'âge la plus touchée. Un jeune sur quatre fume et il y a maintenant autant de jeunes filles concernées, voire un peu plus que de garçons. Le tabagisme des jeunes est particulièrement important dans les populations défavorisées. Parmi les jeunes en difficulté pris en charge par la PJJ (protection judiciaire de la jeunesse), 77 % des garçons et 83 % des filles consomment du tabac et de manière quotidienne pour 98 % d'entre eux. Les comportements de polyconsommation sont fréquents, ainsi parmi les 15-19 ans, un jeune sur quatre a testé le tabac, l'alcool et le cannabis. Même si l'on sait que les jeunes fument de moins en moins - ils étaient 46 % en 1977 - et qu'ils commencent à fumer plus âgés, nous ne pouvons accepter cette situation, traduction des inégalités de santé, reflet du mal-être davantage que de l'affirmation de soi d'autant que l'on sait que les risques augmentent avec la durée du tabagisme. 2-bilan du plan national de lutte contre le tabagisme de mai 1999 C'est en raison de l'ensemble de ces données, intolérables au regard des risques encourus, que j'ai lancé en mai 1999, un plan spécifique de lutte contre le tabagisme dont les objectifs sont également inscrits dans le plan de lutte contre la toxicomanie et de prévention des dépendances adopté par le gouvernement le mois suivant. Le plan, axé sur le renforcement de la prévention en particulier chez les jeunes et les femmes et sur l'aide à l'arrêt avec des déclinaisons spécifiques en faveur des personnes en situation précaire, s'est accompagné d'actions de sensibilisation et de formation des professionnels de santé. J'ai obtenu pour sa mise en uvre des moyens nouveaux conséquents , ainsi -dans le domaine de la prévention, *le budget consacré par la CNAMTS aux campagnes de prévention mises en uvre par le CFES (comité français d'éducation pour la santé) est passé de 53 MF en 1999 à 70 MF en 2001. *Le recrutement de 85 emploi-jeunes dans les CRES (comités régionaux d'éducation pour la santé) et les CODES (comités départementaux d'éducation pour la santé) a permis de renforcer le dispositif de prévention et de développer des actions de proximité en direction de publics cibles : jeunes scolarisés ou non, publics démunis, femmes enceintes, salariés des entreprises ou des hôpitaux, patients hospitalisés etc. -pour l'aide à l'arrêt *La mise en vente libre des substituts nicotiniques, a permis un accroissement considérable de l'accessibilité aux substituts nicotiniques : les ventes ont progressé de 41 % entre le 1er mars 2000 et le 1er mars 2001. Une étude est actuellement en cours, sous l'égide de l'OFT (office français de prévention du tabagisme), en vue d'évaluer la diffusion des substituts dans les différentes catégories de la population. Il faut dans ce domaine que nous puissions aider les groupes les plus vulnérables, les personnes en situation de précarité dont le tabagisme est un facteur aggravant. *l'aide à l'arrêt du tabac pour les populations en situation de précarité sociale a fait l'objet d'une mesure spécifique mise en place à titre expérimental en 2000. Dans un tiers des centres d'examen de santé, les substituts nicotiniques ont été mis à disposition gratuitement de ce public cible. -pour renforcer l'offre de soins *Dès 1999, j'ai prévu des moyens nouveaux pour renforcer les consultations de tabacologie dans les établissements de santé (circulaire du 3 avril 2000) Ainsi au dernier recensement effectué cette année par l'OFT (office français de prévention du tabagisme), on dénombre actuellement 261 consultations implantées dans 251 établissements hospitaliers situés dans 73 départements, contre 214 consultations en 2000. -pour former les professionnels La lutte contre les addictions figure dans la formation initiale et continue des professionnels de santé. Un DESC d'addictologie a été crée l'an dernier. J'ai dégagé des moyens pour la création d'un outil de formation " Nicomède " à destination des professionnels. Aujourd'hui grâce à l'appui de la Ligue National contre le Cancer et son réseau, c'est plus de 3000 médecins qui ont bénéficié de cette formation. Un groupe de travail présentera dans les prochaines semaines, ses propositions sur le repérage précoce des conduites d'addictions et proposera des outils de diagnostic rapide qui viendront compléter le dossier " consultation de tabacologie " réédité l'an dernier. Le plan national de lutte contre le tabagisme de mai 1999 s'est donné pour objectif une baisse globale des ventes de tabac de 5 % par an. En 2000, première année de mise en uvre du plan, les ventes de tabac ont enregistré une baisse de 1,4 %, après deux années de stagnation en 1998 et 1999. Ce résultat, encourageant certes devra être apprécié au regard des données 2001. En tout cas, il n'est pas à la hauteur de notre ambition et la proportion de fumeurs demeure trop élevée, notamment chez les jeunes et les femmes. 3-les nouvelles orientations Pour atteindre les objectifs fixés, il est aujourd'hui essentiel de redoubler nos efforts. Les actions prévues par le plan et non encore réalisées ou imparfaitement réalisées, doivent être mises en uvre dans les plus brefs délais. D'autres doivent être renforcées. -la politique des prix *Une hausse globale des prix du tabac de 20 % en cinq ans a été décidée à la suite du rapport d'Alfred Recours. Deux hausses de 5 % sont ainsi intervenues au début des années 2000 et 2001. Cette mesure est insuffisante. Je suis favorable, comme le Professeur Tubiana, a des hausses plus significatives chaque année qui seules peuvent avoir une réelle efficacité. J'ai saisi Laurent Fabius de cette question -renforcer les moyens de la prévention *je souhaite que l'objectif d'un recrutement de 250 emplois dans les CRES et les CODES, acté dans le plan, soit atteint le plus rapidement possible. Je suis très attaché à l'inscription des actions de prévention du tabagisme dans l'éducation pour la santé et des moyens doivent être accordés aux structures pour développer des actions de proximité conformément aux orientations nationales. Je reviendrai notamment sur la nécessité d'aider les non-fumeurs à faire respecter leurs droits. *Les moyens consacrés à la prévention doivent être notablement renforcés. Je suis très attaché aux recommandations de l'OMS relatives à l'affectation de 1 % des taxes du tabac à la prévention. Pour mémoire, je rappellerai que ces taxes se sont élevées à plus de 63 milliards l'an dernier pour un budget de prévention d'un peu plus de 100 millions de francs. -renforcer la protection des mineurs *J'ai eu l'occasion d'indiquer lors des discussions relatives à l'élaboration de la convention-cadre OMS que j'étais plutôt favorable à l'interdiction de la vente de tabac aux mineurs de moins de 16 ans, au moins à titre expérimental, avec pour objectif d'éviter ou de retarder l'entrée dans le tabagisme, mais également d'affirmer notre responsabilité collective - et celle des parents- vis à vis de l'accès à ce produit. C'est une mobilisation des adultes, donc des débitants de tabac, mais également de la famille pour rappeler aux jeunes adolescents les dangers du tabagisme. Je pense que cette mesure pourrait être aussi de nature à modifier les comportements des fumeurs adultes. Pourtant, son efficacité à court terme est contestée par certains spécialistes. Je n'ai encore rien décidé. Nous étudions une mesure limitée, régionale, volontaire peut-être ? Est-ce possible ? Ne peut-on se passer d'une nouvelle mesure coercitive à l'égard des jeunes ? -renforcer l'offre de soins *Lorsque j'ai décidé la mise en vente libre des substituts nicotiniques, certains ont pensé que cette mesure se traduirait par une diminution des recours aux centres spécialisés de tabacologie. C'est de fait l'inverse qui s'est produit puisque le nombre de personnes prises en charge dans les consultations a augmenté de 21 % cette année et c'est au total plus de 2 000 personnes par semaine qui fréquentent ces centres. Il convient donc de poursuivre nos efforts pour que chaque établissement de santé dispose d'une consultation et je souhaite qu'un effort particulier soit entrepris en direction des femmes enceintes. *Vous n'ignorez pas que plus de 25 % des femmes enceintes continuent à fumer et dans ce domaine également, il convient d'intensifier notre action. En particulier je souhaite que l'outil de formation NICOMEDE à destination des médecins, soit inséré dans la formation initiale et continue des sages-femmes. (" NICOMATER " est actuellement en cours d'élaboration). -améliorer la prise en charge des fumeurs les plus dépendants *Des propositions de l'AFSSAPS viendront prochainement compléter les préconisations du rapport Aubier sur l'intérêt en terme de santé publique, d'un remboursement des substituts nicotiniques. Vous n'ignorez pas que d'autres médicaments récemment mis sur le marché, peuvent permettre de faciliter les démarches d'arrêt des fumeurs les plus dépendants. Si leur utilisation dans une indication de sevrage tabagique semble intéressante, il conviendra néanmoins d'être particulièrement vigilant sur leurs conditions de prescription et d'utilisation en raison d'un fort risque addictogène. (Bupropion). -renforcer les actions en faveur des personnes en situation précaire *La mise à disposition des substituts nicotiniques en faveur des personnes en situation précaire, est réalisée dans l'ensemble des centres d'examen de santé cette année. Je souhaite que cette mesure puisse bénéficier le plus rapidement possible aux personnes en difficulté avec l'alcool fréquentant les CCAA (centres de cure ambulatoire en alcoologie) *Il conviendra de réfléchir à des dispositifs en faveur des jeunes fumeurs et je tiens ici à saluer l'initiative prise par la Ligue Nationale contre le Cancer et la Mutualité française d'un remboursement partiel des substituts, sur facture, en faveur des 15-35 ans. -renforcer la veille judiciaire *j'attache une importance particulière à l'action de veille judiciaire exercée par les associations de lutte contre le tabagisme qui contribuent au respect de la loi Evin d'autant que, comme je l'ai indiqué précédemment, les violations des dispositions de la loi ne sont pas relevées par les forces de l'ordre ou l'inspection du travail. Le CNCT (comité national contre le tabagisme)notamment, conduit dans ce domaine, une action exemplaire. Cette possibilité donnée par la loi aux associations de lutte contre le tabagisme doit être étendue à d'autres associations, aux associations de consommateurs ou d'usagers par exemple. -favoriser l'harmonisation communautaire *Certaines des mesures que je viens d'annoncer (veille judiciaire, interdiction éventuelle de vente aux moins de 16 ans) nécessitent une modification des textes en vigueur. Celle-ci pourrait intervenir lors de la transposition prochaine en droit interne de la directive "étiquetage" récemment publiée en matière de fabrication et de vente de tabac. Vous n'ignorez pas que ce texte constitue une avancée importante : il impose aux fabricants de réduire les taux de produits nocifs (goudron, nicotine, monoxyde de carbone), il améliore le contenu, la taille et la visibilité des messages et il interdit les appellations du type " light " ou " faible teneur en goudron " de nature à induire en erreur les consommateurs. Il impose également aux fabricants de fournir la liste des ingrédients entrant dans la composition de leurs produits. Je tiens à souligner le rôle important de la France dans l'adoption de ce texte qui opère une avancée significative pour la santé publique et l'harmonisation communautaire. Je soutiendrai à Bruxelles, dès la semaine prochaine, une position ferme pour l'élaboration de la nouvelle directive relative à l'encadrement de la publicité des produits du tabac. 4-le tabagisme passif et la protection des non-fumeurs Je veux pour terminer mon propos évoquer le tabagisme passif et la protection des non-fumeurs que certains professionnels de santé considèrent à tort comme un problème de santé mineur qui relèverait davantage des règles de savoir vivre que de la santé. Je veux leur dire qu'ils ont tort et ce n'est pas le hasard si le tabagisme passif est le thème choisi par l'OMS pour la journée mondiale sans tabac du 31 mai, cette année. Les enquêtes récentes (Baromètres Santé) montrent que 73 % des non-fumeurs et 53 % des fumeurs se plaignent d'être gênés par la fumée des autres. Le professeur Dautzenberg vient de me rendre un excellent rapport sur ce thème. Je le remercie ainsi que les experts qui ont travaillé avec lui, pour la qualité de leur réflexion et la richesse de leurs propositions. Ce rapport a permis de réaliser une synthèse de la littérature scientifique qui confirme l'existence des risques induits par le tabagisme passif. Les propositions du groupe de travail vont être examinées attentivement et je veillerai à la mise en uvre de nouvelles mesures dans ce domaine. En effet, le tabagisme passif est responsable en France de 2500 à 3000 décès annuels (académie de médecine). Ainsi que le montre le rapport Dautzenberg, la soumission au tabagisme passif augmente notamment les risques d'infections respiratoires basses de l'enfant (+ 72 % si la mère fume), de mort subite du nourrisson (risque doublé), d'otites récidivantes de l'enfant (+ 48 % si les 2 parents fument), de cancer du poumon (risque augmenté de 26 %) et d'accidents coronariens (risque augmenté de 25 %). Cette dernière pathologie représente la cause la plus importante en nombre de victimes. Ces données nous incitent à renforcer notre action de protection des non-fumeurs dont le principe, je vous le rappelle, figure dans la loi Evin et constitue donc une obligation légale. Les professionnels et les responsables de la santé mais également l'ensemble des agents de l'Etat doivent dans ce domaine être exemplaires. J'ai saisi l'ensemble de mes collègues ministres pour que l'opération " ministère sans tabac " soit étendue à toutes nos administrations. L'hôpital se doit d'être également exemplaire. Le réseau hôpital sans tabac compte maintenant 216 établissements. C'est bien, mais ce n'est pas suffisant. Je viens de rappeler à l'ensemble des responsables du ministère, administration centrale, services déconcentrés, directeurs d'établissements mais également aux présidents de fédération et aux syndicats médicaux, la particulière importance qui s'attache à l'application stricte des dispositions de la loi Evin. Une enquête sur son application dans les établissements scolaires sera lancée à la rentrée 2001, mais avant même qu'en soient connus les résultats, il est important de rappeler que l'application de ces dispositions relève de la responsabilité du chef d'établissement. Je suis néanmoins certain qu'elles doivent être discutées et organisées dans le cadre participatif que constituent par exemple les comités d'éducation à la santé et à la citoyenneté. C'est d'ailleurs le sens de la circulaire de l'Education Nationale diffusée du 25 avril 2001 diffusée à l'occasion de la journée mondiale sans tabac à tous les chefs d'établissements. A cet égard, le programme de prévention du tabagisme en milieu scolaire mis en place par le CNMRT (comité national contre les maladies respiratoires et la tuberculose) me paraît tout à fait exemplaire de cette démarche participative, comme j'ai pu l'apprécier tout à l'heure lors de la signature de la Charte " Ecole sans tabac " du collège Louise Michel de Paimboeuf. Je souhaite que les dispositions de la loi Evin relatives à la protection des non-fumeurs figurent dans le règlement intérieur de l'ensemble des établissements scolaires, y compris les universités, et le ministère de la santé soutiendra toutes les initiatives "Ecoles sans tabac", "Université sans tabac" impliquant la mobilisation de l'ensemble des personnels, des parents et des élèves. Dans les entreprises, il est nécessaire aussi d'avancer plus rapidement. Des personnes ont spécifiquement été recrutés et vont encore être recrutées dans les CRES et les CODES pour apporter un appui aux chefs d'entreprises en terme de concertation, d'aménagement des locaux ou d'installation de la signalétique. Ainsi cette procédure devrait être mise en uvre dans les prochaines semaines, à ma demande, avec des emplois-jeunes, dans les aéroports parisiens, puisque vous avez pu constater comme moi, que les dispositions de la loi Evin y étaient régulièrement bafouées en toute impunité. L'image donnée dans ce domaine à ceux qui arrivent en France est inacceptable. Si naturellement je préfère que la protection des non-fumeurs soit assurée de manière consensuelle, il m'apparaît nécessaire également, ainsi que le propose le groupe de travail de Bertrand Dautzenberg, que les dispositions relatives à la lutte contre le tabagisme figurent systématiquement dans les règlements intérieurs des entreprises et que la compétence des inspecteurs du travail soit étendue à la vérification du respect de la réglementation protégeant les non-fumeurs. Les associations de lutte contre le tabagisme ont à cet égard un rôle essentiel pour faire respecter les droits des non-fumeurs dans les entreprises tant pour l'aide qu'elles apportent aux personnes victimes du tabagisme que pour la résolution des conflits par voie amiable ou contentieuse. Comme vous pouvez le constater, beaucoup a été fait mais beaucoup reste à faire mais je sais pouvoir compter sur votre appui. Je tiens enfin à remercier tous ceux qui au sein des associations, chaque jour, à tous les niveaux, contribuent à rendre plus efficace la lutte contre le tabagisme. (source http://www.tabac-info.net, le 6 septembre 2001)