Déclaration de Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur l'organisation des schémas régionaux des SROS, notamment l'amélioration de la qualité des soins, la sécurité sanitaire et la prise en charge hospitalière, Paris le 18 mars 
Date: 2002-03-18
Orateur: Elisabeth Guigou
Fonction: FRANCE. Ministre de l'emploi et de la solidarité

Mesdames, Messieurs, C'est avec plaisir que j'ouvre aujourd'hui ce comité de suivi des schémas régionaux d'organisation sanitaire. Cette rencontre prend, cette année un relief particulier, compte tenu de l'avancée de la planification sanitaire régionale et du lancement de la préparation des nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire. Quels ont été, quels sont nos objectifs ? Il s'agit d'améliorer la qualité des soins, de renforcer la sécurité sanitaire et d'assurer une égalité de nos concitoyens dans leur prise en charge hospitalière. Aujourd'hui au vu du bilan de l'action menée avec détermination depuis cinq ans nous sommes prêts à envisager de passer à une nouvelle étape de la politique de santé assise sur une régionalisation accrue et une participation renforcée tant des professionnels que des usagers à la construction du système hospitalier de demain C'est pourquoi je me félicite, que le suivi de l'adaptation. du tissu sanitaire s'effectue sous le regard et avec le concours de la communauté hospitalière. L'adaptation du système de santé, la définition de nouveaux espaces sanitaires sont l'affaire de tous. Il ne peut y avoir dans un établissement hospitalier public ou privé d'engagement des personnels, des équipes médicales si l'on n'a pas conscience des enjeux et si l'on ne ramène pas constamment chaque institution à sa finalité qui est d'assurer des soins de qualité en fonction des missions qui sont les siennes. Aujourd'hui, il est important de dresser un bilan de l'avancement des SROS, de regarder en quoi nous avons collectivement fait avancer la qualité des soins, de mesurer quelles sont les conditions de réussite d'une adaptation des activités hospitalières sur un territoire sanitaire. Il faut sans doute aussi évaluer la manière dont la population, les usagers ont pu exprimer leurs attentes et participer à la définition des besoins. C'est en ce sens que je souhaite dresser le bilan de l'action engagée pour améliorer la qualité de la prise en charge de la santé de nos concitoyens et proposer sans exclusive des pistes de travail pour la préparation d'une nouvelle organisation régionale de la santé. I - LA QUALITE DES SOINS HOSPITALIERS S'EST NETTEMENT AMELIOREE DANS LA.PERIODE 1998/2001 Il est essentiel de dresser un bilan de la politique d'organisation hospitalière qui a été conduite ces dernières années, qui illustre l'action des pouvoirs publics et met en relief les initiatives des établissements. Le rôle et la place des usagers ont été également confortés. Dans cette perspective, j'aimerais m'arrêter sur quelques points essentiels de la mise en uvre des SROS. 1-1) La réalisation des objectifs du SROSS au plan du renforcement de la qualité des soins. Volontairement, en 1998, il avait été décidé de retenir des objectifs limités donnant aux régions la possibilité d'organiser l'adaptation des capacités et des moyens par grandes disciplines médicales. La préparation des schémas régionaux est allée de pair avec la montée en charge des agences régionales de l'hospitalisation qui de par la réunion des compétences de l'assurance maladie et de l'Etat et par une régulation homogène de l'organisation hospitalière publique ont disposé d'une capacité d'action importante. Je souhaiterais pour illustrer l'ampleur du travail accompli prendre deux exemples celui des urgences et celui de l'organisation de la périnatalité. S'agissant des urgences, une clarification a été acquise dans la définition des niveaux de soins par sites autorisés. C'est ainsi que 597 sites d'urgences ont été reconnus. Les 207 Services d'accueil des urgences (SAU) sont en relation avec 358 unités de proximité (UPATOU) et 32 pôles spécialisés (POSU) Cette graduation de l'organisation des soins d'urgence a été voulue et portée par les professionnels et par les établissements concernés Des moyens ont été apportés en conséquence qui ont permis de renforcer très nettement la qualité de l'accueil et de la prise en charge des patients. Face à la montée en charge de la demande avec une progression de l'activité de l'ordre de 4 à 5 % annuellement, nous devons dès à présent prévoir une organisation mobilisant tous les professionnels publics et libéraux concernés et probablement aussi renforcer l'information de la population sur tous les modes de recours existants dans le domaine des soins non programmés. L'autre exemple que je souhaitais évoquer est celui de la périnatalité. Là aussi, l'organisation en niveaux de prise en charge s'est imposée comme une nécessité. Les praticiens de la naissance, les pédiatres ont souhaité ce type de fonctionnement Notre pays dispose désormais d'une bonne infrastructure pour assurer à la mère et au nouveau-né la sécurité qu'ils sont en droit d'attendre. Je rappelle notre souci d'accompagner cette approche par la reconnaissance apportée aux professionnels de la naissance qu'ils exercent en secteur public ou secteur privé. 1-2) Une adaptation constante des établissements de santé et un renforcement de la coopération inter hospitalière. 1-2-1 L'évolution des modes de prise en charge des malades Je souhaiterais mettre l'accent sur deux phénomènes importants, le développement des alternatives à l'hospitalisation et la mise en place des réseaux de soins. Le nombre de places d'alternatives à l'hospitalisation autorisées est passé de 14 629 en 1995 à 18 890 en 2001, avec une accélération très forte entre 2000 et 2001 puisque l'augmentation a été de 6 %. Il m'est agréable de constater que l'activité de chirurgie ambulatoire désormais se développe dans les deux secteurs hospitaliers public et privés. Les schémas régionaux actuels ont aussi permis un développement notable des réseaux de soins, à ce jour 120 réseaux ville-hôpital sont agréés par les agences régionales de l'hospitalisation. Il est encourageant de constater que ces réseaux ont été constitués avec le souci de traiter des problèmes importants de santé publique comme celui de la prise en charge coordonnée des personnes âgées, le traitement du cancer , la périnatalité, les urgences ou les soins palliatifs. Ces réseaux font figure de pionniers, ils précèdent un mouvement inéluctable parce que fondé sur une organisation des soins voulue par les professionnels et les usagers 1-2-2 Le renforcement de la coopération entre les acteurs Il est remarquable de souligner aujourd'hui l'engagement de 369 actions de coopération dans le pays, plus de la moitié de ces actions repose maintenant sur la constitution de nouvelles entités juridiques Je souhaiterais mettre l'accent s'agissant des hôpitaux publics et non lucratifs sur la mise en place des 111 communautés d'établissement qui fédèrent 584 établissements hospitaliers. Cette approche permet d'initier des projets sectoriels, d'envisager un partage des activités et une mise en commun des compétences des professionnels. Il est également intéressant d'observer que 125 actions de coopération portent sur un rapprochement public/privé dans 20 régions.Ces coopérations menées souvent dans des villes moyennes permettent de maintenir et de renforcer une offre de proximité à la fois pour assurer un bon fonctionnement des plateaux techniques et pour organiser la continuité des soins dans des spécialités médicales essentielles à la prise en charge de la population. 1-3) la participation des professionnels et des usagers dans l'élaboration des SROS La réussite SROSS de deuxième génération qui donnent maintenant leur plein effet repose aussi sur l'implication des professionnels et la participation des usagers. La place des usagers Je tiens à mentionner cette participation importante des usagers, que Bernard KOUCHNER à initiée notamment dans la cadre des états généraux de la santé, qui ont permis d'aboutir à la publication de la loi relative au droit des malades et à la qualité du système de santé. Le rôle des élus, professionnels et l'association des établissements. Je sais gré aux agences régionales d'avoir à toutes les étapes du processus d'élaboration des SROS associé et consulté les fédérations hospitalières, les élus, les représentants des personnels et des établissements. A ce titre la contribution des conférences sanitaires de secteur, des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale a été très riche, elle a permis souvent d'ajuster les propositions initiales pour assurer l'appropriation des schémas par les communautés hospitalières. La logique de planification régionale a été très professionnelle, je citerai à nouveau l'exemple des urgences ou de la périnatalité. Ce sont les établissements, les praticiens, leurs conférences et fédérations qui ont permis de bâtir une architecture régionale des soins assise la cohérence de la prise en charge des malades. Ces schémas de deuxième génération ont constitué une rupture avec une vision lointaine de la planification pour privilégier une approche de terrain et ouvrent la voie à l'élaboration de nouvelles méthodes de travail avec le monde de la santé. II LES NOUVEAUX SROS:UN RENFORCEMENT DE LA PRISE EN CHARGE COORDONNEE DE NOS CONCITOYENS Enrichis par l'expérience des précédents exercices de planification, il nécessaire de fixer un nouveau cap et de définir de nouvelles modalités de l'organisation de la santé dans le pays. Il faut pour cela à la fois exprimer une volonté forte et faire preuve de réalisme et d'approche pratique. des problèmes. A ce titre il conviendra: - de renforcer la cohérence de la coordination de l'organisation des soins, - d'asseoir l'adaptation du système de santé sur la contractualisation avec les professionnels et les institutions - de veiller à une participation active des usagers 2-1 Bien définir les enjeux 2-1-1 Résoudre les problèmes qui se posent dans l'accès aux soins Au-delà de la nécessaire consolidation de l'approche par disciplines, il me paraît essentiel d'améliorer la prise en charge de nos concitoyens dans leur accès au dispositif de soins et de résoudre des problèmes importants qui se sont révélés ces dernières années. Nous devons,par exemple, encore mieux répondre aux besoins dans le domaine de la gériatrie. Prochainement Bernard KOUCHNER et Paulette GUINCHARD-KUNSTLER vont présenter un programme concernant la prise en charge des personnes âgées fragiles. La nouvelle planification régionale devra s'attacher à définir la palette des soins gériatriques à organiser, qu'il s'agisse : - d'un travail amont de consultation et de dépistage, - de la mise en places d'unité de court séjour gériatrique, - de services de soins de suite et de réadaptation - ou du développement de l'hospitalisation à domicile. Probablement devrons nous (mais je n'anticiperai pas sur les travail préparatoire à l'élaboration des SROS) adopter une démarche similaire pour ce qui concerne par exemple la cancérologie ou la prise en charge des urgences. La prise en compte de ces besoins pourra conduire si nécessaire à installer de nouvelles capacités en médecine. 2-1-2 Rapprocher les schémas de psychiatrie avec les autres SROS Aujourd'hui une forte volonté émane des professionnels de différents milieux pour renforcer la coordination existante entre les soins psychiatriques et les soins généraux. La population exprime des besoins importants en la matière. Au-delà de l'évidence d'une telle approche dans le domaine des urgences je prendrai l'exemple de la prise en charge des adolescents en difficulté. Des jeunes parce que le monde bouge, parce que la société est en constante évolution, parce que les structures de référence familiales ou sociales sont parfois bouleversées, peuvent décompenser. Il est indispensable de les aider, de leur apporter des soins globaux qui leur permettent de retrouver un mieux être. 2-1-3 Organiser les soins non programmés Il y a presque un paradoxe à parler d'organisation des soins non programmés. Et pourtant ce que nous disent nos concitoyens, c'est qu'ils rencontrent parfois des difficultés dans leur prise en charge ou celle de leurs proches. et ce même si dans notre pays personne ne reste à la porte d'un établissement de santé. A ce titre les travaux réalisés par le groupe de travail national sur les urgences et coordonnés par monsieur Daniel NICOLLE sont précieux, car ils ne traitent pas que des urgences mais de l'accueil en général (qu'il s'agisse des soins médicaux ou chirurgicaux) et aussi parce qu'ils font référence à la coordination des soins de ville et de la médecine hospitalière. 2-2 Une définition des besoins assise sur une approche épidémiologique et sur le repérage des territoires d'intervention sanitaire. 2-2-1 Réfléchir à l'élaboration de schémas régionaux se substituant à la carte sanitaire. S'il est souhaitable de maintenir la fixation d'indices de besoin par grandes disciplines d'activité, il conviendra d'examiner comment régionaliser voire sectoriser ces indices encore plus par une prise en compte de la structure démographique de chaque région et par l'ajout d'indicateurs qualitatifs de besoins prenant en compte la prévalence des pathologies, différente selon les territoires. La prévalence des maladies cardio-vasculaires est plus forte par exemple en région Alsace qu'en Midi-Pyrénées. Cette approche signifie que l'on ne peut pas par exemple raisonner uniquement en termes de postes de dialyse par million d'habitants pour assurer le traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale. C'est pourquoi aussi, avons nous avec Bernard KOUCHNER lancé l'élaboration de schémas de l'imagerie médicale, qui outre le renforcement massif des équipements prévoiront leur distribution de façon homogène sur le territoire. 2-2-2 Une approche graduée des soins Les travaux menés dans le cadre de l'élaboration du schéma collectif des services sanitaires dressent une prospective à 20 ans et vont éclairer notre approche de l'organisation sanitaire par territoires. Il faudra en fonction des niveaux de soins et de la technicité requise pour les assurer, localiser les secteurs judicieux d'intervention et de coordination des actions de santé. Les nouveaux SROS devront à mon sens intégrer trois niveaux de territoires. - En premier lieu, la définition d'un niveau de proximité coordonné en soutien avec des bassins de santé plus importants est essentielle. A ce titre les hôpitaux locaux constituent le premier maillon de la chaîne hospitalière et ont vocation à constituer en partenariat avec les professionnels libéraux une véritable plate-forme de services sanitaires de proximité. Il faut dans cette perspective donner aux établissements et aux médecins généralistes, la possibilité de disposer d'un cadre d'échange. C'est pourquoi d'ailleurs, j'ai annoncé avec Monsieur le Ministre délégué à la santé la modification des conditions de rémunération des généralistes intervenant à l'hôpital local. Cette vision de l'organisation de la santé ne peut être déconnectée du mouvement général d'organisation du territoire. Je pense que le cadre de l'intercommunalité ou des pays peut constituer le support de cette organisation sanitaire de proximité. - le second niveau correspond le plus souvent au cadre du secteur sanitaire, où se situe un pôle de référence (qui peut conjuguer les compétences d'établissements de statuts différents)déclinant l'ensemble des disciplines et spécialités autour d'un plateau technique adapté et regroupant des équipes dont le nombre permet d'assurer la continuité des soins en chirurgie notamment. - un troisième territoire, celui correspondant à la région, doit permettre essentiellement autour des CHU -dont les missions doivent être clarifiées -l'organisation de soins de haute technicité. Cette vision régionalisée et sectorisée n'exclut pas pour autant une détermination des besoins à l'échelon interrégional par exemple dans le domaine de la transplantation d'organes. 2-3 La mise en cohérence des actions de santé et la coordination des professionnels. Si l'on prend l'exemple de l'insuffisance rénale ou des pathologies cardio-vasculaires, peut-on bâtir une politique hospitalière sans se soucier de la prévention ou du dépistage de ces affections ? A l'évidence il faudra organiser la chaîne des soins sans vision hospitalo-centrée en s'appuyant aussi sur les professionnels libéraux. Les SROSS de troisième génération seront placés sous le signe des réseaux et des alternatives. Coordonner ne signifie pas contraindre, la vision contractuelle des rapports que je veux nouer avec le monde de la santé peut se concrétiser à travers le développement des réseaux. Nous avons donné un support juridique à ces réseaux dont l'initiation est par ailleurs financée au sein de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie. Je crois aussi fortement au développement de l'hospitalisation à domicile qui peut permettre de rassembler des compétences hospitalières et libérales dans le respect du mode d'exercice de chacun. Avoir le souci de la santé d'une population, c'est aussi réfléchir aux liens avec le secteur médico-social. Les nouveaux SROSS, dès lors que devraient être rassemblées ou régionalisées les compétences dans la mobilisation des ressources d'assurance maladie devront organiser des passerelles entre les institutions et services amenés à faire la charnière entre le curatif et les soins à domicile par exemple. 2-4 Un SROS assis sur la démocratie sanitaire 2-4-1 : L'importance de la concertation Si la plupart des options des schémas régionaux actuels ont pu se concrétiser sur le terrain, c'est parce qu'un travail préalable d'explication et d'information a eu lieu. Pour l'élaboration des futurs schémas, il faudra conduire une démarche importante de dialogue avec les élus et la population. Dans une société assise sur la transparence des décisions et la responsabilisation des acteurs de terrain, il est indispensable de préparer l'exercice de la décision publique. Cette démarche est d'autant plus nécessaire que le système de santé est sous tension du fait de : - la démographie des professionnels de santé, - l'évolution des modes d'exercice des professionnels hospitaliers et libéraux (l'on accepte de moins en moins de travailler isolément), - l'évolution des plateaux techniques, - l'accélération du progrès médical et la mise en uvre de nouvelles thérapeutiques, - et enfin du fait de l'évolution démographique du pays avec l'incidence du vieillissement et des modification de populations par bassins de vie. 2-4-2 Le rôle des instances de concertation Les conseils régionaux de santé devront être pleinement associés aux travaux préparatoires à l'élaboration des SROS. Si la concertation au plan régional est organisée au plan institutionnel, elle mérite aussi d'être engagée par niveaux de territoires. Les conférence sanitaires de secteur élargies à la participation plus forte des libéraux pourraient constituer un lieu d'élaboration de projet. Enfin s'agissant de territoires de proximité, il conviendra, sans doute, car c'est là que le ressenti de besoins s'exprime le plus directement, de définir des lieux d'échange et de prévoir des modalités de dialogue avec la population et entre professionnels et institutions adaptées. Je suis aussi persuadée de l'importance de la communication, avec la participation des médias, qui au demeurant doivent pouvoir suivre tout le processus de définition de la politique sanitaire régionale. 2-4-3 Généraliser la contractualisation La mise en uvre des SROS ne peut pas réussir sans l'établissement d'un contrat de confiance entre les agences régionale et les institutions sanitaires. Les contrats d'objectifs et de moyens devront avoir un caractère plus systématique. Cette logique assise sur le contrat, après que la puissance publique ait défini les contours de l'organisation des soins, parce qu'elle est le garant de l'égalité dans l'accès au système de santé, s'appuie sur les capacités d'initiative des acteurs de terrain et tend à leur donner la visibilité qu'ils sont en droit d'attendre pour réaliser leurs objectifs. C'est par ce type de démarches, non directives, mais présentant les enjeux que l'on pourra atteindre des objectifs de prise en charge coordonnée des patients avec leur participation. CONCLUSION Vous aurez compris que la préparation des nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire va de pair avec l'impulsion que je veux donner avec Bernard Kouchner en faveur d'une régionalisation accrue du système de santé. Je souhaite la mise en place d'agences régionales de santé permettant une meilleure coordination de la médecine hospitalière et des soins de ville, ce en partenariat avec une assurance maladie elle aussi régionalisée. Assise sur le contrat, la participation des usagers et de l'ensemble des professionnels l'organisation des soins hospitaliers doit être comprise et validée par la population. Partant du constat que les cloisonnements actuels ne sont pas compris des malades, qu'il convient d'organiser le parcours du patient entre l'hôpital et le domicile, entre l'hôpital de proximité et le pôle de référence, il faudra aller vers l'intégration des SROS dans des schémas régionaux de santé.pour permettre un pilotage et un fonctionnement coordonné de l'ensemble de l'offre de soins à l'échelon d'une région. Quatre préoccupations : - faire un effort d'harmonisation entre les zonages sanitaires et les autres démarches. - inscrire les schémas régionaux dans une vision à long terme - associer régionalisation et contractualisation : nous devons rester très attentifs au développement des compétences des régions ; - avoir le souci de la proximité C'est un travail important et passionnant qui nous attend tous avec pour objectif de préparer l'avenir de l'hospitalisation et pouvoir offrir un accès à des soins de qualité pour nos concitoyens. Je vous remercie pour votre concours et votre engagement en la matière. (Source http://www.social.gouv.fr, le 26 mars 2002)