Déclaration de M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, sur les réformes d'amélioration du fonctionnement des hôpitaux et l'évolution des besoins des malades, Amiens le 17 juin 2005.
Date: 2005-06-17
Orateur: Xavier Bertrand
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé et des solidarités

Je suis très heureux d'ouvrir ce Congrès de l'Union hospitalière du Nord-Est (UHNE) qui se tient dans une région qui, comme vous le savez, m'est particulièrement chère. Je voulais être présent à ce rendez-vous régulier de la communauté hospitalière afin de dialoguer, d'expliquer et de vous montrer l'importance que j'attache à l'Hôpital public et à FHF, ses activités, ses responsabilités, ses missions. Je tenais à être présent car je mesure tout à fait les questions qui se posent dans un certain nombre d'établissements. Je ne souhaite ni les passer sous silence, ni les sous-estimer. Mais je veux avant tout que nous puissions travailler ensemble dans un climat de confiance, avec vous, avec les partenaires, avec les patients. Depuis 2002, des réformes importantes ont été entreprises afin d'améliorer le fonctionnement des établissements sanitaires : - La modernisation du patrimoine - réforme de la tarification avec la mise en place de la T2A - réforme de l'organisation sanitaire avec l'ordonnance de septembre 2003 et la mise en place des SROS (Schémas régionaux d'organisation sanitaire) de 3ème génération - réforme de la gouvernance hospitalière, enfin, qui doit permettre de rénover l'organisation interne des établissements à partir d'une vraie logique médicale. Ces trois chantiers en cours sont tout à fait complémentaires à mes yeux et doivent être considérés comme un ensemble cohérent. Je sais que leur philosophie n'est pas remise en cause par les organisations représentatives, mais que les modalités de mise en uvre et d'accompagnement méritent une clarification. Parce que je suis un militant de l'Hôpital public, j'ai été et je serai demain à vos côtés pour faire vivre les réformes engagées. I. Je voudrais d'abord rappeler les raisons pour lesquelles ces réformes ont été entreprises Le 1er impératif est d'adapter l'hôpital à l'évolution des besoins des malades. Le phénomène le plus important est probablement celui du vieillissement des malades, qui entraîne une forte augmentation des pathologies liées au grand âge. Souvent multiples, elles impliquent une approche globale de la prise en charge. 10 à 30% des patients se trouvant dans des unités de soin de longue durée ne relèvent pas seulement d'une prise en charge médico-sociale, mais bien de soins médicaux. Je m'engage à poursuivre les avancées sur ce dossier , en particulier pour re-médicaliser et rendre toute leur place aux hôpitaux locaux. Les malades ont également le souci de rester le moins longtemps possible à l'hôpital, que ce soit pour des pathologies aiguës ou chroniques. Il s'agit donc de développer des alternatives à l'hospitalisation complète et de faire naître une meilleure coordination entre la médecine de ville et l'hôpital. En matière de services de proximité, les compétences existent aujourd'hui avec les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD), avec l'hospitalisation à domicile (HAD) et dans les partenariats avec les associations de services à domicile ou avec les Centres communaux d'action sociale. En matière de services à la personne, notamment dans la prise en charge des personnes âgées, aucune piste ne doit être négligée, aucune solution écartée. Le 2ème impératif est d'adapter l'hôpital à l'évolution de la pratique médicale et à la démographie des professions de santé dans notre pays. Les progrès techniques ont été considérables au cours des dernières années. Ces progrès s'accompagnent d'une spécialisation de plus en plus importante des professionnels. Nous avons besoin de tous les savoir-faire, mais la démographie médicale actuelle et celle des 10 années à venir ne nous permettent pas d'en disposer dans tous les établissements sanitaires. Il convient donc de permettre une meilleure répartition sur tout le territoire français au plus près des besoins de la population. L'hôpital doit donc bien être un lieu ouvert sur l'extérieur, qui collabore avec les autres établissements de santé dans un territoire défini. Les " idées " de territoire de santé, de bassin de vie et de maillage hospitalier doivent guider les pouvoirs publics et les directeurs d'établissement dans leurs choix. Aucun établissement aujourd'hui ne peut vivre en autarcie. Je connais les relations qui existent entre les différents centres hospitaliers. Je souhaite que celles-ci s'approfondissent et s'organisent. Chaque établissement, public ou privé, doit avoir sa place dans cette organisation territoriale. Le 3ème impératif dans lequel s'inscrit la gestion des établissements de santé est le retour à l'équilibre financier de l'assurance maladie. Les dépenses hospitalières constituent plus de la moitié de ces dépenses. Celles-ci continuent à croître à un rythme [très] soutenu. Il n'est pas envisageable de maîtriser médicalement les dépenses de ville sans maîtrise médicale des dépenses hospitalières, en parallèle. La progression des dépenses de 3,6% prévue dans l'ONDAM 2005 se traduit par 1,8 milliards d'euros supplémentaires investis pour l'Hôpital. Mais cette maîtrise dans l'évolution des dépenses passe par une meilleure organisation et par une meilleure gestion de notre système de santé. Le " médecin traitant " tout comme le DMP sont les éléments d'un ensemble qui permet de mieux orienter le patient et de promouvoir la qualité dans notre système de soins. C'est aussi l'objectif que nous poursuivons en adaptant la permanence des soins. Nous pouvons à la fois offrir à la population une réponse plus adaptée et plus fiable en cas d'urgence, et faciliter pour les médecins d'astreinte et les urgentistes, l'exercice de leur profession. Sur le sujet de la permanence des soins, comme sur tant d'autres, ce qui est imposé par le haut a toutes les chances d'échouer, ce qui se nourrit du dialogue sur le terrain entre tous les acteurs, rencontre le succès. Au moment où je prends mes fonctions, j'ai conscience que nous sommes au milieu du gué, dans une phase d'adaptation qui doit être nourrie par l'écoute, le dialogue et la concertation. Assurer la confiance entre le Ministère et tous les acteurs de l'hôpital public, et surtout préserver cette confiance dans la durée, voilà ce qui m'importe. II. Je souhaite ensuite réaffirmer l'engagement du Gouvernement de mettre le nouveau mode de financement au service de la modernisation de l'hôpital et de l'équité Je sais que le financement est un sujet d'inquiétude pour un certain nombre d'établissements. Je tiens à le dire clairement : la communauté hospitalière n'est pas et ne sera pas une variable d'ajustement dans la politique globale en matière de dépenses de santé. La maîtrise médicalisée de ces dernières ne se fera pas au détriment des politiques de santé publique. Aller dans cette voie serait non seulement irresponsable, mais contribuerait à accroître encore davantage les déficits et les écarts entre les territoires. Pour les établissements qui étaient en dotation globale, la campagne budgétaire 2005 est profondément différente des précédentes, je le sais. Elle consacre la rupture avec la logique antérieure de prévision de dépenses et place l'évolution des recettes au premier plan. Ce changement de perspectives a nécessité des opérations assez complexes qui expliquent le retard apporté à l'allocation de moyens. Je suis tout particulièrement cette question. Je souhaite également souligner la nécessité d'une adaptation de l'organisation des établissements de santé. A l'hôpital, 130 métiers différents concourent à la prise en charge du patient. La mise en uvre de réformes longtemps repoussées impose aux établissements de modifier leur organisation, tant en leur sein que vis-à-vis du territoire de santé où ils se trouvent. L'ordonnance dite de " gouvernance " parue au Journal Officiel le 3 mai dernier permet aux responsables de l'établissement, en particulier aux responsables médicaux, d'envisager de nouvelles modalités de fonctionnement interne. Il s'agit de responsabiliser les acteurs de santé, mais aussi de développer des projets médicaux de territoires définis à partir des SROS de troisième génération (SROS III). La région Nord-Est est probablement la plus concernée compte tenu des problèmes de démographie médicale. Je souligne donc l'importance du travail d'élaboration de ces nouveaux schémas, qui doit être conduit en concertation avec les ARH, les établissements et les collectivités territoriales. Permettez-moi de m'arrêter sur la question de la démographie médicale. La répartition des médecins sur le territoire constitue un chantier prioritaire de mon action. Le sujet concerne autant la médecine hospitalière que la médecine libérale. Le constat est connu : il y aura de moins en moins de médecins si l'on ne fait rien, les aspirations des jeunes professionnels sont aujourd'hui extrêmement diverses, enfin certaines zones rurales tendent à devenir des " déserts médicaux " où la relève n'est plus assurée. Le relèvement du numerus clausus auquel nous avons procédé avec Philippe Douste-Blazy, Xavier Schallebaum, et Gilles de Robien, est une première réponse (6200). En concertation avec le Ministère de l'Education nationale, celui-ci pourrait être porté à 7000 en 2006, comme le préconise le rapport Berland, remis le 18 mai dernier. Le rapport a par ailleurs défini un certain nombre de pistes en matière de formation ou en matière d'aides - complétant ainsi les dispositifs prévus dans la Loi de développement des territoires ruraux. Il a également fait des propositions pour améliorer les conditions d'exercice de la pratique (télémédecine, partage d'informations). Mais il importe de ne négliger aucune orientation afin de préserver l'égalité devant les soins, quel que soit le territoire où l'on réside. Aujourd'hui, l'établissement ne se présente plus comme une mosaïque de services, mais comme un ensemble cohérent et gouverné. L'esprit du texte vise ainsi à faire travailler ensemble personnels gestionnaires, personnels médicaux et personnels soignants, afin d'adapter les services et les soins aux besoins effectifs des malades. Il est probable que d'autres équilibres seront à imaginer et à mettre en uvre, dans le respect des personnels concernés et du dialogue social. A cet égard, l'organisation en pôle d'activité doit être conçue comme un moyen d'améliorer l'offre de soins, non seulement au sein d'un établissement mais aussi à l'échelle d'un territoire de santé. Ces orientations ne remettent nullement en cause le principe de contractualisation interne : au contraire, celui-ci en sort conforté et renforcé. J'ai conscience qu'un véritable " changement culturel " est demandé à l'ensemble de la communauté hospitalière publique. Je mesure le chemin qui a d'ores et déjà été accompli. Je sais également que cette réorganisation dessine les nouveaux contours de l'offre hospitalière. Un dispositif d'accompagnement vient d'être mis sur pied avec la DHOS afin d'apporter à tous les établissements qui le souhaitent un soutien et un conseil pour une mise en uvre adaptée des réformes, pour vous apporter la lisibilité que vous attendez, et dont vous avez besoin. Ce dispositif repose sur 4 objectifs : - former et informer les acteurs hospitaliers afin que tous les acteurs de l'hôpital public s'approprient les réformes - permettre une évaluation des forces et des faiblesses de chaque établissement. - accompagner chaque établissement, par des plans " personnalisés " ; - organiser le suivi et l'adaptation des réformes, en particulier le mode de financement des établissements. Il est indispensable que tous les établissements qui rencontrent des difficultés, quelle qu'en soit la nature ou l'importance, n'hésitent pas à recourir à ce dispositif destiné à les aider. Je me tiendrai personnellement informé des résultats de ce dispositif d'accompagnement. Les missions de l'hôpital public sont clairement identifiées et valorisées. L'augmentation de l'enveloppe des " Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation " (MIGAC) traduit cette volonté. Un certain nombre d'activités hospitalières ne répondent pas et ne répondront jamais à la logique de la tarification à l'activité et c'est exactement pour cela que les MIGAC ont été crées. Je suis d'accord avec toi, elles ne sont pas une variable d'ajustement des difficultés budgétaires. Au nom du principe de l'égalité d'accès devant les soins, elles sont destinées au financement des missions de service public des établissements de santé qui sont ainsi reconnues et préservées. Les MIGAC seront financées en fonction de priorités liées à l'aménagement du territoire et aux politiques de santé publique. III. Si les réformes en cours doivent être accompagnées, je sais aussi que beaucoup reste à faire Dans les deux années qui viennent, nous devons stabiliser et inscrire dans la durée ce processus de réformes. Il s'agit de poursuivre dans la durée la montée en charge de la Tarification à l'activité (T2A) avec souplesse et pragmatisme. Aujourd'hui, plus personne ne souhaite conserver la dotation globale. Trop peu mobilisatrice, trop peu responsabilisante, elle créait des reports de charge. Cela n'est pas acceptable. Il s'agit également d'assurer une transparence des financements permettant à tous les acteurs de maîtriser la diversité des outils de tarification. La poursuite de cette montée en charge doit se faire en prenant en compte les difficultés des établissements. Les ARH doivent pouvoir agir avec rapidité face aux difficultés rencontrées localement. La nouvelle présentation de l'ONDAM par sous-objectifs (ville, hôpital, privé, personnes âgées, handicap) - qui vient d'être votée en première lecture par l'Assemblée nationale et par le Sénat, dans le cadre d'un Projet de loi organique - devrait à l'avenir accroître la lisibilité de la politique hospitalière pour les établissements. C'est un gage de transparence et de visibilité assumé par le Gouvernement. Remettre en cause la modernisation de la gestion hospitalière, ce serait se priver de marges de manuvre indispensables pour répondre aux pathologies et aux besoins en santé dans l'avenir. Nous devons également poursuivre la sortie des décrets concernant l'ordonnance du 4 septembre 2003, en particulier les décrets qui concernent les " groupements de coopération sanitaire (GCS) ". Le premier décret, qui devrait permettre de résoudre les difficultés liées à la plus grande part de projets actuels de GCS devrait être transmis au conseil d'Etat dans les semaines qui viennent. Le second décret GCS est quant-à lui en cours de rédaction. Ces groupements permettront à terme de faciliter le regroupement de plateaux techniques et d'éviter ainsi les fermetures d'établissement. Enfin, l'amélioration de l'organisation du système de soins, passe aussi par un élément essentiel de la réforme de l'Assurance maladie, je veux parler du DMP. C'est un instrument majeur pour la qualité et la coordination des soins qui permettra d'éviter les interactions médicamenteuses et les actes redondants, qui entraînent chaque année plus de 130 000 hospitalisations par an. Pour l'hôpital, nous avons fixé une priorité de connexion au DMP pour chaque établissement dans le cadre du " plan Hôpital 2007 ". Conclusion Le Gouvernement s'est engagé avec vigueur dans la voie de la modernisation de notre système hospitalier en préservant ses grands principes : un financement solidaire, un effort partagé et un égal accès de tous à des soins de qualité. Les chantiers sont engagés ; il est de ma responsabilité de poursuivre la construction de l'Hôpital de demain, un secteur public hospitalier innovant, un hôpital au service des patients, un hôpital mieux inséré dans son territoire, un Hôpital au sein duquel les agents soient fiers d'exercer la mission de service public qui est la leur. Après ce premier échange, je voudrais que vous ayez une conviction. Votre Ministre est à vos côtés pour mener à leur terme et à bien les réformes dont notre hôpital a besoin et pour réussir la modernisation de l'hôpital public. C'est mon vu le plus cher, c'est ma priorité d'action. (Source http://www.sante.gouv.fr, le 22 juin 2005)