Déclaration de Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, sur la réforme de l'action territoriale du ministère de la santé, Paris le 7 mars 2008.
Date: 2008-03-07
Orateur: Roselyne Bachelot-Narquin
Fonction: FRANCE. Ministre de la santé, de la jeunesse et des sports

Mesdames et messieurs les directeurs et directrices, Je suis heureuse de me retrouver parmi vous, pour tracer avec vous, même si pour certains sujets, les lignes sont encore entre pointillé, quelques lignes directrices sur la réforme de l'action territoriale du ministère de la santé. Je sais que vous attendez beaucoup de cette réunion, et cela est normal. Je ne vous délivrerai pas de langue de bois. J'ajoute que votre attente me conforte dans la certitude qui m'habite que l'administration que j'ai la chance de diriger n'est pas seulement exceptionnelle par sa compétence, mais aussi par son attachement à ses missions. Je vous connais en effet depuis longtemps. J'ai eu la chance de participer aux travaux des DDASS, lorsque j'étais élue du Maine-et-Loire, notamment lors de débats passionnés en commissions d'adoption. Je connais bien, et depuis longtemps, les contraintes de vos métiers. Votre champ d'action est vaste, puisqu'il recouvre la santé publique, la cohésion et la protection sociales. C'est à vous que les préfets font appel en priorité pour répondre aux situations de crise sanitaire. C'est à vous que revient de mettre en oeuvre concrètement notre politique de lutte contre l'exclusion, en faveur des plus démunis, des plus âgés, des plus vulnérables. Vous contribuez à maintenir la solidarité entre les générations, au profit des plus fragiles de nos concitoyens. Vous êtes au coeur de notre politique sociale, une politique qui évolue chaque jour au rythme de nouvelles exigences. Aussi je sais, en cette année de réformes, pouvoir évoquer librement avec vous l'avenir de vos, de nos missions. L'amélioration de la qualité du service public rendu à nos concitoyens, qui est notre objectif à tous, notre idéal, dépend aujourd'hui de notre capacité à moderniser le fonctionnement de nos administrations. Plus qu'aucune autre, l'administration sanitaire et sociale, parce qu'elle est porteuse de missions essentielles pour nos concitoyens, doit montrer l'exemple. L'administration sanitaire et sociale a su déjà fortement se réformer, et plus particulièrement ses services déconcentrés, réformes qui ont sollicité de manière croissante le professionnalisme et l'implication des agents. Ni moi ni Xavier Bertrand ne pouvons l'oublier. Aujourd'hui nos métiers, loin d'être menacés, sont au contraire dans une logique de fort développement. J'évoquerai avec vous, dans un instant, les défis que nous avons désormais à relever. Ils sont de plus en plus nombreux, et pourtant nos services déconcentrés ne sont plus toujours en mesure de remplir leurs missions avec autant d'efficacité. Ils n'ont plus, pour certains, la taille critique, et leur action perd sa force dans l'enchevêtrement des institutions et des politiques locales. La réduction tendancielle des emplois est porteuse de risques si nous ne réagissons pas. L'horizon de la réforme est clairement tracé : il nous revient aujourd'hui de redéfinir, renforcer l'unité, le sens et la profondeur de nos actions. C'est l'enjeu et l'objectif principal de la réforme des agences régionales de santé. Les ARS doivent nous aider à répondre aux nouveaux défis qui se présentent. J'en retiendrai trois principaux, sans que cela soit exhaustif. Ainsi, la transition démographique, qui requiert un mouvement de bascule de lits de court séjour vers le médico-social, l'apparition de véritables déserts médicaux en milieu rural comme dans certaines banlieues et la nécessaire amélioration de l'efficience de l'hôpital. Ces enjeux appellent une réforme. Qui pourrait aujourd'hui prétendre qu'il n'y a rien à faire pour accompagner la transition démographique et ouvrir des lits dans le médico-social à partir des marges de manoeuvre dégagées par les activités de soins ? Qui peut prétendre qu'il n'est pas nécessaire d'abattre les murs qui se dressent actuellement entre la médecine de ville et l'hôpital, entre le sanitaire et le médico-social, entre la santé publique et le soin ? Des idées qui pouvaient sembler originales il y a encore dix ans, peuvent trouver aujourd'hui dans les faits les moyens de s'incarner. Nous sommes désormais en mesure de prendre des décisions qui emportent un large consensus. Nous devons saisir cette chance historique. Nous devons saisir l'occasion d'accomplir une réforme nécessaire, une réforme attendue ! C'est dans cette optique que j'ai demandé au préfet Ritter d'étudier en profondeur ces questions. Son rapport, dont je voudrais souligner la qualité, constitue pour nous tous une base de travail. Pour autant, il s'agit bien d'un document préparatoire à la réforme, et les propositions qui y sont faites ne valent pas décision. S'ouvre maintenant le temps du dialogue et de la concertation. Cette réforme ne saurait, en effet, être une énième réforme, venue d'en haut, de l'extérieur, imposée. Je n'imagine pas que la mise en place des ARS puisse se faire sans l'appui des personnels concernés. En particulier, la question des conditions d'emploi sera, bien entendu, l'une des clefs de voûte de la réussite de la réforme. Cette réforme est votre réforme. En tant que directeurs et directrices des services déconcentrés, vous devez pouvoir vous l'approprier et aussi la partager avec vos agents. J'ai la conviction que notre politique de santé est une politique au sens le plus riche de ce terme : elle engage la participation de toutes celles et ceux qui font vivre le monde de la santé. Et comme toute action publique, comme toute action d'ensemble, notre politique de santé exige que nous prenions conscience des grands enjeux. Si nos indicateurs de santé sont globalement favorables, certains signes doivent nous alerter - et c'est à ceux-là que nous devons être particulièrement attentifs. La mortalité évitable, les inégalités de santé et les difficultés d'accès aux soins demeurent préoccupantes. Ils remettent en cause la solidarité nationale, alors même que la croissance des dépenses de santé conduit à des déficits croissants. Vous le savez, notre population vieillit. C'est le premier défi. Nos aînés, confrontés à la dépendance, ne trouvent pas toujours de solutions adaptées à leurs besoins et à leurs moyens financiers. Pour les accompagner, pour assumer pleinement notre devoir de solidarité, nous devrons transformer plusieurs milliers de lits de médecine-chirurgie-obstétrique en places d'accueil médico-social. Ce basculement procède d'un impératif : celui d'accueillir nos aînés dans des conditions dignes d'eux, dignes de ce que nous leur devons. Ce transfert de lits ne s'effectuera dans de bonnes conditions que si nous réunissons l'hôpital et le médico-social dans une même continuité d'action régionale. Ma conviction, en effet, est que pour faire tomber efficacement les barrières entre le champ sanitaire et le médico-social, c'est l'échelon régional qui est le bon échelon. Dans son rapport, le préfet Ritter nous propose un mécanisme dit de « fongibilité asymétrique » entre les deux champs d'action. L'expression est peut-être un peu barbare, mais vous la connaissez et la pratiquez déjà dans l'exercice budgétaire, elle désigne une méthode toute simple : il s'agit de prélever des crédits sur les enveloppes de soins, au profit du médico-social. Ce mouvement sera à sens unique, et c'est bien pour cela qu'on l'appelle « asymétrique ». Concrètement, les crédits du médico-social ne viendront pas, à l'inverse, financer les dépenses sanitaires. Si nous retenons cette solution, les crédits du médico-social, ainsi que les crédits de la prévention, seront sanctuarisés. Nous sommes confrontés à un deuxième défi : l'apparition de véritables déserts médicaux, notamment en zone rurale, mais aussi en zone périurbaine. A bien y réfléchir, il n'y a jamais eu autant de médecins en France et pourtant plus de quatre millions de Français connaissent des problèmes d'accès aux soins. Un tel paradoxe, une telle situation peuvent-ils durer ? Pouvons-nous sérieusement envisager de ne rien faire ? Je sais, pour vous avoir entendus, que, comme moi, vous êtes prêts à vous mobiliser sur ce front. Nous devons envisager un degré de planification de l'offre de soins ambulatoires, et les ARS nous aideront à mettre cela en place. Le troisième défi qui se pose avec urgence, c'est de savoir comment améliorer l'efficience de l'hôpital ? Je ne vous parle pas ici de notions comptables, de rentabilité à tous crins, mais d'une vision globale et à long terme de l'amélioration de la qualité des soins. Les visites que je fais jour après jour, mes rencontres avec les personnels hospitaliers m'ont convaincue d'une chose : mieux gérer, c'est mieux soigner. L'un ne va pas l'un sans l'autre. Je sais aussi que pour améliorer l'efficience de l'hôpital, nous devons renoncer aux grands effets d'annonce et aux politiques à spectre large, pour trouver des réponses ciblées au plus près de chaque établissement. Le prêt-à-porter, en matière de politique de santé, ne convient à personne. Il nous faut travailler ensemble, et sur-mesure, pour assurer la continuité des soins entre l'hôpital et le médico-social. La transition démographique, la désertification médicale et l'efficience de l'hôpital, qui représentent la feuille de route des ARS, ne pourront évidemment pas être traitées depuis quelque tour de contrôle centrale à Paris. Ensemble, nous devrons travailler à l'unification du pilotage et à la territorialisation des politiques de santé. Nous devons à la fois garantir le même accès aux soins pour tout le monde, et cibler nos réponses au plus près des besoins locaux. La mise en place des agences régionales de santé consacrera un périmètre incluant la partie sanitaire du médico-social mais pas le social, ce qui représente un changement par rapport au périmètre actuel. Pourtant, il ne faut pas s'y tromper, il s'agit là bien d'une opportunité. Dans le cadre des profondes mutations qui sont en cours, les ARS offrent un avenir identifié. Elles donneront de la profondeur, des marges de manoeuvre, à nos métiers. Elles permettront aux uns et aux autres de préserver leur sentiment d'appartenance à une histoire, et à une culture professionnelle. Vous aurez les moyens de vous consacrer pleinement à vos métiers et, au niveau régional, c'est toute l'unité du monde de la santé qui en sortira renforcée. La réforme des ARS sera un tournant majeur dans notre politique de santé, et pas seulement par le modèle d'association de l'Etat et de l'Assurance maladie qu'elle proposera. Devant l'ampleur de la tâche qui nous attend, nous nous devons de respecter trois règles majeures : la concertation, la concertation et enfin la concertation. C'est pourquoi, je souhaite faire avec vous l'état des lieux de notre réflexion sur les ARS et vous donner d'ores et de déjà certaines certitudes et puis ouvrir certaines options pour que nous puissions en discuter ensemble. Notre système de santé est aujourd'hui composé d'un écheveau de structures complexes et, pour certaines bien emmêlées. Les ARS nous offrent le moyen de simplifier ces composantes, en donnant une lisibilité forte, attendue et bienvenue, à l'organisation des soins en France. Le rapport Ritter propose de donner aux ARS des contours larges, rassemblant la santé publique, la médecine de ville et l'hôpital. Il laisse ouverte la question de la veille et de la sécurité sanitaires. Nous devons réfléchir ensemble aux choix qui s'offrent à nous. J'ai la conviction, comme je vous l'ai dit, que le médico-social doit faire partie des attributions des ARS. Les nombreux échanges et entretiens que j'ai eus avec de multiples acteurs de ce domaine m'ont confortée dans cette conviction intuitive, partagée avec de nombreux d'entre vous. Au cours de nos échanges, nous devrons réfléchir à inclure ou non d'autres aspects de la santé publique. Nos actions en faveur de la prévention, par exemple, pourraient trouver un appui très fort si elles étaient soutenues et prolongées par les ARS. Je veux à présent aborder avec vous la question de l'organisation des ARS. ARS : il ne s'agit pas d'un acronyme de plus, dans la liste déjà bien longue des organismes de santé publique. Les ARS ne sont pas non plus un nouvel avatar des ARH, à qui, telle la déesse Kali, nous aurions adjoint des bras et des jambes supplémentaires. Les ARS devraient réunir des compétences qui sont aujourd'hui réparties entre sept organismes différents : les DDASS, les DRASS, les URCAM, les CRAM, les ARH, les MRS et les GRSP. Ce n'est qu'en confiant les rênes de la santé et du médico-social à un seul pilote au niveau local que nous pourrons espérer avancer. L'administration centrale devra elle aussi évoluer : moins sans doute dans ses structures que l'administration territoriale, mais fortement dans son mode d'action. Elle devra mettre fin à son éclatement et à sa gouvernance hiérarchique au profit d'une forte coordination entre l'Etat et l'Assurance maladie et d'un pilotage plus stratégique des échelons territoriaux. Le statut des ARS devra permettre une gestion et un fonctionnement efficaces de l'agence. Nous devrons choisir une formule qui permettra non seulement de faciliter leur mise en place, mais aussi de donner aux personnels de l'Etat et de l'assurance maladie les moyens d'unir leurs forces et de travailler en commun. Les ARS représentent aussi un atout formidable pour les ressources humaines, en offrant à chacun la possibilité de gérer son parcours professionnel à long terme. Le rapport Ritter penche pour donner aux ARS le statut d'établissement public administratif. Nous devons y réfléchir ensemble, car ces questions vous concernent directement. Quels effets pourrez-vous attendre de la mise en place des ARS pour vos carrières ? Vous le savez, je n'imagine pas que ces agences puissent porter leurs fruits si vous n'êtes pas étroitement associés à leur création. Je l'ai dit, et je le redis, cette réforme ne se fera pas contre vous, elle ne se fera pas sans vous. Comme le dit Nelson Mandela, « ce qui se fait pour moi et sans moi se fait contre moi. » Elle ne se fera qu'avec vous, car vous êtes appelés à en être les principaux acteurs. La question des conditions d'emploi des personnels est donc centrale. Je serai attentive à toutes vos propositions et à toutes vos demandes. Je sais que l'adaptation au nouveau périmètre des ARS demandera un effort particulier aux agents de service déconcentrés, qui sont déjà les premiers à ressentir concrètement les carences et les cloisonnements du système actuel. Leurs efforts seront payés de retour, car les ARS permettront à chacun de se consacrer pleinement à son métier. L'identité de vos métiers, justement, sera renforcée. Vous allez pouvoir unir vos forces à celles d'autres. Votre force de frappe, vos marges de manoeuvre n'en seront que plus grandes. Il est clair que le succès de la réforme des agences régionales de santé reposera aussi en partie sur les perspectives que nous pourrons donner aux agents qui, au sein des DRASS et des DDASS, s'occupent des missions qui ne seront pas incluses dans les ARS et qui représentent aujourd'hui quarante personnes par région en moyenne, si j'exclus les fonctions spécifiques relatives à la protection sociale et aux juridictions sociales. Je souhaite vous donner les deux indications suivantes : Ces agents auront pour vocation de poursuivre leurs missions et de constituer l'épine dorsale des services régionaux et des services départementaux chargés de la cohésion sociale, dans le cadre d'un rapprochement qui ne doit pas être écarté avec les actuelles directions de la jeunesse et des sports. Elles perdront certes leur adossement aux services sanitaires, mais sont stratégiques pour l'Etat. Nous savons bien qu'aujourd'hui l'Etat est attendu par nos concitoyens sur deux sujets de vivre ensemble : la sécurité et la cohésion sociale. Vous avez accumulé une très forte expertise sur ce deuxième sujet, notamment de traitement global des sujets d'exclusion. Il s'agit de la développer dans un cadre institutionnel différent, mais de mon point de vue aussi largement porteur que le cadre actuel, et sans doute plus. Deuxième indication : les corps communs aux secteurs de la santé et au secteur de la cohésion sociale resteront des corps communs à ces deux secteurs permettant toujours de passer d'une ARS à une direction régionale ou départementale de la cohésion sociale. Nous voulons construire une fonction publique permettant des mobilités permanentes et non pas réduire l'horizon des corps actuels, bien au contraire. Naturellement cette deuxième observation qui concerne fondamentalement le corps des inspecteurs des affaires sanitaires et sociales vaut a fortiori pour les corps dirigeants que vous représentez. D'une manière plus générale, je tiens à dissiper d'ores et déjà certaines inquiétudes et à vous transmettre des messages à porter à vos agents. Tout d'abord, les agents qui intégreront les ARS conserveront leur statut de personnel d'Etat et continueront d'appartenir à leurs corps actuels. L'ensemble du corpus actuel de la fonction publique (notamment les CAP) continuera de s'appliquer au personnel des ARS. Pour la très grande majorité du personnel, la continuité des fonctions sera la règle. Si le niveau régional sera l'échelon de référence, des antennes locales seront bien entendu nécessaires. Comment piloter les politiques de santé publique, la gestion de crise, le secteur médico-social ou la santé environnementale sans proximité territoriale ? Les agents des DDASS pourront donc rejoindre ces relais territoriaux ou bien les directions départementales chargées de la cohésion sociale que je viens d'évoquer. La question qui reste ouverte est celle de savoir s'il y aura autant d'antennes territoriales qu'il y a de départements. Sur ce point, je suis beaucoup plus ouverte à la discussion que le rapport de Philippe Ritter. L'engagement que je prends devant vous et que je prendrai devant les organisations syndicales représentatives le moment venu est, contrairement d'ailleurs à des bruits qui ont circulé ici et là, qu'aucun agent ne sera contraint à une mutation géographique contre sa volonté. Pour ce qui vous concerne directement, vous qui assurez présentement la direction des DRASS et des DASS, les ARS, tout comme les futures services de la cohésion sociale, constitueront une opportunité d'évolution professionnelle. Le directeur général de l'ARS sera choisi parmi un large vivier qui comprendra notamment naturellement les DDASS et les DRASS actuellement en poste et qui le souhaitent. Ce directeur général devra avoir une expertise des sujets de santé et une capacité à mener à bien des réformes importantes avec les acteurs de la santé. Il s'appuiera sur une équipe de directeurs, responsables fonctionnels de haut niveau, qui constitueront aussi des postes de débouchés pour vous. Tout changement, je le sais, suscite des interrogations légitimes. Je ne minimise pas la mutation institutionnelle très forte qui nous attend avec les ARS. Je sais, je connais les craintes s'élèvent parmi vous et parmi vos agents et j'espère en ce début d'après-midi avoir déjà répondu aux préoccupations essentielles. Il va de soi qu'aucune des questions qui se posent, et que vous vous posez, ne sera résolue sans vous. Une négociation sociale globale va être lancée prochainement, qui évoquera tous les sujets, afin que nous puissions, le moment venu, vous décrire précisément ce que feront les ARS, et comment l'on pourra passer du statut de DDASS-DRASS à celui d'ARS. J'attends beaucoup du dialogue que nous avons commencé à ce sujet. Pour nous mobiliser au mieux et avancer ensemble dans la bonne direction, il faut que nous nous fixions un calendrier. Je souhaite que les échanges que nous avons ensemble puissent aboutir en mai prochain à une large réunion d'information et de concertation sur les ARS, pour tous les personnels des DDASS et des DRASS. Nous devrons consacrer tous les efforts nécessaires à trouver des réponses aux nombreuses questions que vous vous posez, et que j'entends. Sachez surtout que la ministre de la santé ne cache aucune réforme toute faite dans ses cartons. Le champ, au contraire, est grand ouvert, les options sont ouvertes. Sachez-vous en servir, car cette liberté qui vous est donnée est aussi une grande responsabilité ! Je vous demande de partager ces informations avec vos agents, tant sur l'évolution de leurs conditions de travail que sur les grands enjeux qui sous-tendent la réforme. Il vous appartient de faire participer vos agents, de les entraîner dans cette réforme que je n'hésite à qualifier d'historique. La concertation devra être arrivée à maturité en septembre-octobre, car c'est à ce moment que je présenterai la loi instituant les ARS devant le Parlement. Je souhaite que les six mois qui nous séparent de cette échéance, six mois au terme desquels nous aurons à prendre de grandes décisions, soient riches d'échanges et soient riches de propositions. Je sais pouvoir compter sur votre participation active à ces échanges qui conduiront à des réformes fondamentales et à une refondation de notre administration. Je vous remercie de votre écoute. Source http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr, le 11 mars 2008