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Gérard DÉRIOT - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Cet amendement, que défends au nom de mon collègue Jean-Paul Virapoullé, a pour objet de préciser les modalités de mise en oeuvre de la franchise dans les départements d'outre-mer. Dans sa décision du 12 août 2004 sur la loi relative à l'assurance maladie, le Conseil constitutionnel a validé le principe de la franchise, tout en soulignant que le montant de cette participation devait toutefois « être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 », aux termes duquel la nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». Or, l'application immédiate et sans réserves de cette franchise dans les quatre DOM se heurte à deux éléments. D'abord, une majoration de prix existante, de l'ordre de 30 % à 43 % selon les départements, rend difficilement applicable le principe d'égalité devant les soins imposé par le Conseil constitutionnel. De surcroît, cette majoration n'a pas, à l'heure actuelle, de base légale. En effet, avant l'ordonnance du 20 août 1998, un arrêté préfectoral fixait les majorations applicables dans chaque DOM. Or, l'article L. 753-4 du code de la sécurité sociale a abrogé l'article L. 593 du code de la santé publique, qui permettait au préfet de déterminer par arrêté le montant de ces majorations. De facto, les arrêtés préfectoraux existants n'ont plus de base légale. Un rapport de la Cour des comptes de 2003, conforté par un rapport de l'IGAS, l'inspection générale des affaires sociales, publié en 2005, a pointé du doigt le fait qu'à l'heure actuelle aucun arrêté interministériel n'a été pris sur la base de l'ordonnance de 1998 précitée. Dès lors, je le répète, les arrêtés préfectoraux qui continuent de s'appliquer sont dépourvus de toute base légale. Le prix des médicaments remboursés par les quatre caisses de sécurité sociale des départements d'outre-mer est donc fixé illégalement. Cette situation, choquante d'un point de vue juridique, constitue une injustice à l'égard des populations d'outre-mer, puisque les surcoûts supportés n'ont jamais été quantifiés de manière juste, précise et légale. Le présent amendement vise donc à rendre compatibles deux exigences. Il s'agit, premièrement, d'une exigence sociale : la franchise ne peut être appliquée aujourd'hui dans les DOM de la même manière qu'en métropole, compte tenu du prix des médicaments ; un décret définira un montant compatible avec la situation juridique et économique existante. Il s'agit, deuxièmement, d'une exigence juridique : une étude doit fixer le montant économiquement correct de ces majorations dans les meilleurs délais.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J'ai déjà expliqué les principes généraux de la franchise, mais je voudrais m'attarder sur la situation très spéciale de nos départements d'outre-mer. Le dispositif prévu est assorti de garanties permettant de protéger l'accès aux soins des plus fragiles et jouera évidemment dans les DOM comme en métropole. Les assurés de ces départements bénéficieront exactement des mêmes garanties. L'effort demandé est donc identique. Il importe de préciser que l'exonération des bénéficiaires de la CMU-C permettra d'apporter une garantie supplémentaire dans les départements d'outre-mer, dans lesquels le plafond de ressources pour bénéficier de la CMU-C est plus élevé qu'en métropole, afin de tenir compte d'une situation économique moins favorable. Il s'agit d'un élément très important, qui tient compte de la spécificité des DOM. Monsieur le sénateur, votre préoccupation est liée au prix du médicament dans les départements d'outre-mer. Il nous faut incontestablement chercher à remédier à cette situation, qui pénalise le pouvoir d'achat de nos concitoyens dans ces départements. Vous le savez, la défense du pouvoir d'achat est une priorité forte du Président de la République. Mon cabinet a déjà pris contact avec celui de mon collègue Christian Estrosi, pour mettre en oeuvre dans les plus brefs délais une baisse significative des marges de distribution des médicaments dans les départements d'outre-mer. Le Gouvernement souhaite également demander aux services de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, ainsi qu'à ceux de l'IGAS de se rendre sur place pour étudier la réalité des surcoûts et faire des propositions en vue d'un règlement définitif de cette question. Monsieur le sénateur, je vous demande de transmettre ces éléments de réponse à M. Virapoullé, au nom duquel vous avez défendu l'amendement. Lui-même m'avait personnellement interpellée sur ce sujet dont il est l'un des plus éminents spécialistes. Il est, d'ailleurs, depuis toujours un ardent défenseur des départements d'outre-mer. Au bénéfice de ces explications, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.
Annie DAVID - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Dans la continuité de nos amendements précédents, celui-ci vise à exonérer de cette fameuse franchise les salariés victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, les AT-MP. Mes chers collègues, si vous n'acceptez pas notre proposition, ces femmes et ces hommes seront condamnés à payer de leurs poches pour des frais de santés imputables aux indélicatesses, voire aux fautes inexcusables - pour reprendre la qualification employée par certains tribunaux -, commises par d'autres, à savoir leurs employeurs. Trouvez-vous normal que des salariés soient contraints de subir financièrement les contrecoups d'une responsabilité imputable non pas du tout à eux-mêmes, mais bien à leurs employeurs ? Trouvez-vous légitime de faire peser le prix de vos franchises sur des salariés qui se voient atteints dans leur intégrité physique, parce que leurs employeurs les ont exposés à des facteurs contagieux ou n'ont pas respecté les règles d'hygiène et de sécurité qui leur sont pourtant imposées ? Pour ma part, je tiens à vous le dire, j'estime que cette situation est inacceptable et qu'elle s'apparente à une double peine. En définitive, le seul reproche que l'on puisse faire à ces salariés pour les punir est d'avoir fait leur travail et répondu aux ordres ! Ils payent pour leurs employeurs, qui sont pourtant les seuls responsables. À l'évidence, mes chers collègues, ces franchises médicales représentent une profonde injustice, que vont subir de plein fouet les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Je vous invite donc à voter cet amendement.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Au même titre que l'amendement précédent, cet amendement a pour objet d'étendre aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles l'exonération de la franchise prévue pour les femmes enceintes, les mineurs âgés de moins de seize ans et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire. Vous n'ignorez pas, madame la ministre, que la législation spécifique dont relèvent les accidentés du travail et les personnes atteintes de maladies professionnelles prévoit la gratuité des soins. Or tel ne sera plus le cas. En effet, ces victimes bénéficient d'un droit à réparation et d'une prise en charge relevant non pas de l'assurance maladie, mais de la branche accidents du travail-maladies professionnelles, financée par les entreprises. Déjà pénalisées par le caractère forfaitaire de la réparation qui leur est servie, les victimes sont ainsi amenées à financer une partie des soins que leur état requiert. Le fait d'assujettir ces personnes aux franchises revient à les mettre à contribution pour des soins nécessités par la réalisation de risques professionnels imputable à leurs entreprises. Au surplus, ces dispositions ne dégagent aucune économie substantielle pour l'assurance maladie et ne bénéficient qu'aux seuls employeurs qui financent la branche AT-MP. Par conséquent, elles pénalisent davantage encore les victimes d'accidents du travail et les personnes atteintes de maladies professionnelles, qui sont les seules à ne pas être intégralement indemnisées pour le préjudice qu'elles ont subi. Pour les mêmes raisons, nous avions déposé un autre amendement, tendant à exonérer ces victimes de la participation forfaitaire de un euro instaurée sur chaque consultation, mise en place par la loi de 2004. Celui-ci a malheureusement été déclaré irrecevable sur la base de l'article 40 de la Constitution. Madame la ministre, je vous conjure d'examiner objectivement la situation particulière des victimes d'accidents du travail et des salariés atteints de maladies professionnelles, car ils sont non pas des malades comme les autres, mais bien des victimes, qui subissent les conséquences d'un accident ou d'une maladie imputable à un tiers. En ce sens, ils ne peuvent être assimilés au reste de la population pour le paiement des franchises. Nous l'avons déjà dit à propos de la participation forfaitaire de un euro : il n'est pas normal que les accidentés du travail et les personnes atteintes de maladies professionnelles ne soient pas exonérés du paiement des franchises. Cela n'a rien à voir avec l'assurance maladie ! Leur faire payer les franchises serait tout à fait injuste, car, je le répète, ce sont des victimes et non des malades comme les autres.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Je me permets d'insister : notre amendement ne tend pas à opposer les malades les uns aux autres. C'est vous qui opérez une distinction entre les malades qui sont exonérés de la franchise et les autres. Les accidentés du travail ne sont pas responsables de leur maladie ; ce sont des victimes. Comment peut-on expliquer, madame la ministre, que les victimes de l'amiante soient obligées de payer des franchises médicales, alors même que, dans cette affaire, la responsabilité de l'État a été reconnue et la faute inexcusable de l'employeur retenue ? Le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, le FIVA, a d'ailleurs été créé afin d'indemniser ces personnes, précisément parce que cette responsabilité a été reconnue. Vous nous dites qu'il s'agit de malades comme les autres. C'est faux ! Ces malades sont victimes des conditions de travail qui leur ont été imposées. Ils peuvent, certes, contracter des maladies courantes. Mais la spécificité de la maladie professionnelle ou de l'accident du travail est liée au fait de l'employeur et à la mauvaise protection du travailleur. Pour quelle raison ces malades subiraient-ils une « double peine », selon l'expression d'Annie David ? Ces cas ne relevant pas de l'assurance maladie, je ne comprends pas pourquoi vous rejetez notre amendement. La branche AT-MP est financée par les entreprises. Dans ce cas, taxez les entreprises !
Annie DAVID - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Il n'est évidemment pas question, pour nous, d'opposer les malades les uns aux autres. C'est vous, madame la ministre, qui opposez les malades et les bien-portants, puisque vous faites payer la franchise par les seules personnes qui achètent des médicaments ! Nous souhaitons que soit reconnue la responsabilité des employeurs en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Nous avons proposé, hier, des amendements en ce sens. Vos propos ont alors été significatifs, madame la ministre, de votre volonté de continuer à exonérer les entreprises qui ne respectent pas la loi, notamment en matière de conditions d'hygiène et de sécurité. Vous avez rejeté tous nos amendements en expliquant qu'il fallait renflouer les caisses. Malheureusement, c'est bien de cela dont il s'agit. Face aux victimes de l'amiante ou d'autres produits chimiques présents dans les entreprises, vous répondez que les caisses de la sécurité sociale sont vides. C'est tout de même dommage ! Je ne comprends vraiment pas votre position, madame la ministre.
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Dans ce PLFSS, les franchises étaient, pour nous, un point nodal de la bataille pour la défense du principe de solidarité dans une République que nous voulons plus sociale. J'ai déjà dit, et je continuerai à le faire, que les franchises étaient, dans tous les cas, injustes. Elles entraînent, et entraîneront davantage encore, un retard dans l'accès aux soins et augmentent donc les inégalités sociales dans le domaine de la santé. Les franchises sont dangereuses pour la santé publique, comme l'illustre, notamment dans les quartiers populaires, le fait que certains ne consultent jamais le dentiste non plus que l'ophtalmologue. Elles sont inefficaces sur le plan économique, car, plus il y a de franchises, plus les dépenses augmentent. En effet, si l'accès aux soins est limité, et donc retardé, la pathologie se développe et le traitement est plus coûteux. Si la prévention et l'accès aux soins étaient facilités, cela coûterait donc moins cher à la sécurité sociale. Autre argument dont nous pensons que la justesse se confirmera au cours des semaines, des mois, voire des années, les franchises sont en réalité un déremboursement masqué et elles sont une porte ouverte à la privatisation du remboursement des soins. La baisse du taux de remboursement de base est un point marquant, mais, dans le même temps, nous constatons que, en matière de protection complémentaire, sociale et de santé, tous les grands assureurs privés sont en embuscade. C'est pourquoi nous avons lutté pied à pied contre les franchises en défendant nos amendements et nous sommes persuadés que la prise de conscience des Français, dont 70 % paraissent aujourd'hui opposés aux franchises, ne pourra que se conforter au fil des jours prochains.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. ...et auquel s'est référé tout à l'heure mon collègue et ami Guy Fischer. En les travestissant, comme vous le faites, en une participation au financement de nouveaux besoins, vous aggravez d'ailleurs votre cas, puisque vous excluez les bien-portants de cette participation, ce qui, pour le coup, est très nettement en « rupture » avec les principes de base de notre système de protection contre la maladie, dans lequel ce sont les bien-portants qui cotisent pour les malades. Quant au taux de remboursement des soins, qui est de 76 %, vous l'avez dit, il ne faut pas s'y tromper : ce n'est qu'une moyenne qui intègre les soins hospitaliers, remboursés à 100 %, et les affections de longue durée. Il est plus juste de raisonner en termes de reste à charge. On s'aperçoit alors que la situation est très différente puisque, pour les soins de ville, le reste à charge peut atteindre jusqu'à 1 460 euros par an. Si l'on ajoute à cela les franchises, on peut comprendre que certains patients parmi les plus démunis puissent être conduits à renoncer aux soins. Ces franchises sont, on l'a dit, injustes. Elles constituent une rupture de solidarité et, plus grave, elles ont tendance à s'ajouter les unes aux autres. Je crains dès lors que nous n'allions dans un avenir prochain vers une diminution très importante du taux de remboursement des soins, ce qui risque de créer des problèmes que le « bouclier de santé », s'il est appliqué, parviendra peut-être à réduire - je l'espère sincèrement -, mais qu'en l'état actuel l'article 35 ne permettra pas d'éviter. Cet article est inacceptable, et il l'est d'autant plus que vous avez refusé systématiquement tous les amendements que nous avons proposés.
Bernadette DUPONT - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Bernadette DUPONT

Mme Bernadette Dupont. À l'Assemblée nationale, madame la ministre, vous avez conseillé aux laboratoires de réfléchir sur les conditionnements. En effet, la plupart des traitements mensuels, qu'il s'agisse de maladies passagères ou des maladies chroniques, sont conditionnés par boites de 28, alors que seul le mois de février compte 28 jours. Il existe également des boîtes de 20 cachets. Un traitement de trois mois nécessite donc quatre boîtes, c'est-à-dire quatre franchises, ce qui, outre un coût de traitement excessif et du gâchis, fait courir le risque d'une automédication incontrôlée quand il reste quelques cachets. Pour changer de conditionnement, il faut faire une demande de variation de dossier à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, AFSSAPS ; c'est une démarche très compliquée. Cette demande doit être justifiée par un changement de posologie, ce qui n'est pas le cas. Il conviendrait donc de modifier les conditions de l'obtention de cet accord pour modification du conditionnement. En outre, le laboratoire doit passer devant une commission de transparence pour obtenir une nouvelle vignette. Ce véritable parcours du combattant peut durer un an et demi, voire plus. Les laboratoires ne feront aucun effort si nous ne les y obligeons pas. L'objet de cet amendement est donc de faire calculer les conditionnements sur une période de 31 jours.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable ! Je comprends bien le problème, mais les mois n'ont pas tous le même nombre de jours, et je ne parle pas des années bissextiles. Choisir un conditionnement basé sur 28 jours peut être une façon d'harmoniser le traitement sur la semaine dont la durée, elle, ne varie pas : que l'on soit en janvier ou en février, la semaine a toujours sept jours ! Cette question de l'harmonisation est évidemment examinée par la commission de transparence. Nous nous orientons vers une durée moyenne de 30 jours, nonobstant les différences dans les durées de traitement, qui peuvent être plus ou moins longues. L'amendement de Mme Procaccia ne résoudrait rien sur le plan pratique, sauf à rigidifier une procédure qui, au contraire, réclame plus de souplesse. En conséquence, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, madame la sénatrice. Et c'est sans doute plus la pharmacienne qui parle en cet instant que la ministre, tant il est vrai que, dans une autre vie, j'ai passé quelques dizaines d'années derrière le comptoir de mon officine. (Sourires .)
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Si je partage la volonté affichée par les auteurs de l'amendement déposé à l'Assemblée nationale, qui veulent améliorer l'accès aux soins des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, je ne pense vraiment pas que nous y parviendrons ainsi. Bien au contraire ! Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C, sont déjà soumis aux règles et aux pénalités du parcours de soins coordonné. Ils sont exonérés de la participation forfaitaire à un euro, mais les honoraires et pénalités qui leur sont appliqués sont ceux des spécialistes de secteur 1, les spécialistes de secteur 2 étant tenus de pratiquer à leur endroit des tarifs opposables. Ce qu'ils ne font pas toujours, d'ailleurs, comme le démontre le rapport publié par l'inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, en avril 2007 dans lequel on apprend que, pour certaines spécialités, les dépassements d'honoraires, certes illégaux, mais pourtant bien réels, s'élèvent à 13 % en chirurgie générale, à 8 % en consultation d'anesthésie ou encore en gynécologie. Or cette population, particulièrement vulnérable, a une santé notoirement mauvaise. L'étude récente réalisée via le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie nous a appris que les affections de longue durée sont, chez les bénéficiaires de la CMU-C, 77 % fois plus fréquentes que chez les autres assurés. Les taux de décès de ces personnes réputées fragiles sont bien plus élevés pour une même maladie, notamment en raison d'une « détection plus tardive de la pathologie », de « conditions de vie peu adaptées à un suivi des soins » et de soins « de moins bonne qualité ». Certes, la majoration du ticket modérateur à laquelle les bénéficiaires de la CMU-C devraient être soumis reste en l'attente de la publication du décret d'application. Et on comprend bien d'ailleurs pourquoi il est difficile de mettre en musique ce décret, les bénéficiaires de la CMU-C ayant droit au tiers payant. Cependant, je ne vois vraiment pas en quoi la mise en place de mesures coercitives visant à l'inscription des bénéficiaires de la CMU-C dans un parcours de soins coordonné changera la donne et les poussera à se faire soigner, et bien soigner. Aussi, vous l'aurez compris, je ne peux souscrire à l'objectif que s'est fixé notre collègue Paul Blanc, à savoir d'aligner le traitement des bénéficiaires de la CMU-C sur le régime de droit commun qui prévaut pour les assurés du régime général, tout simplement parce que les bénéficiaires de la CMU-C sont particulièrement fragiles et spécialement démunis devant un système de soins complexe dont le fonctionnement leur échappe bien souvent.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. ... M. Philippe Douste-Blazy, en 2004. M. Xavier Bertrand a d'ailleurs fait de même ensuite ! Or tout le monde s'accorde aujourd'hui pour estimer que cette mesure a été l'une des plus calamiteuses de l'histoire de l'assurance maladie, pire que le carnet de santé, les ennuis de la carte Vitale ou même que le Réseau santé social ! Dans son dernier rapport, l'inspection générale des affaires sociales n'a pas été tendre : « Les modalités de lancement de ce projet en font un anti-modèle de gestion publique, le parfait exemple de tout ce qu'il faut faire pour conduire à l'échec un projet de portée nationale. [...] Le projet DMP s'est vu attribuer dès l'origine une série d'objectifs à l'évidence hors d'atteinte, mais constamment affichés par les ministres successifs ». Les différents acteurs chargés du dossier étaient « sous la pression des échéances politiques. Il en a résulté une gestion de projet constamment précipitée, souvent improvisée, parfois inconséquente ». Révélé par l'hebdomadaire Le Point dans son édition du 31 octobre dernier, ce rapport est édifiant. On peut lire qu'il est « illusoire d'attendre avant longtemps des économies tangibles et mesurables », d'autant que le projet « véritablement très sous-estimé » constitue « une démarche dont le coût dépassera largement celui annoncé aujourd'hui », soit, selon ce rapport, 1,1 milliard d'euros sur cinq ans. En outre, l'économie estimée à plusieurs milliards d'euros, brandie à tout propos par votre prédécesseur, était tirée, écrit l'IGAS, d'une étude « contestable sur le plan intellectuel », dont les conclusions « ne sont pas recevables » et qui a coûté la bagatelle de 500 000 euros, prélevés sur les finances de la sécurité sociale. Votre prédécesseur prend quelques coups au passage, madame la ministre... Il s'agissait pourtant de l'une des mesures phare de la réforme de l'assurance maladie de 2004. À l'époque, les auteurs de la loi du 13 août 2004 ne cessaient de répéter que celle-ci pourrait faire économiser au moins 3,5 milliards d'euros par an à la sécurité sociale. « L'informatisation de la pratique des soins est la condition de survie de notre système de santé » avait même déclaré M. Philippe Douste-Blazy à l'Assemblée nationale lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Ce désastre, madame la ministre, vous l'avez admis : interviewée sur la chaîne LCI le 5 juillet dernier, vous aviez confié : « Le DMP est au point mort », tout en promettant de « le relancer très vite ». Dès lors, que proposez-vous ? Avez-vous des informations plus précises que celles dont je dispose ? En l'état actuel des choses, madame la ministre, l'article 36 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pose bien plus de questions qu'il n'apporte de réponses.