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Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Débattre politiquement, ce n’est pas obligatoirement chercher à être agréable ; c’est d’abord défendre ses convictions. Madame la secrétaire d’État, tout au long de cette soirée, nous allons certainement avoir un dialogue. Je souhaite que ce ne soit pas un dialogue de sourds. Aujourd’hui, les conseils généraux établissent les schémas pour les établissements dont ils ont la responsabilité. Quand il y a double compétence, l’État et le département apportent une contribution, ce qui est bien normal. Mais c’est l’assemblée départementale qui approuve le schéma, le CROSMS, qui existe actuellement, se bornant à émettre un avis. C’est là que les PRIAC posent problème. Dans leur première application, ces programmes préfiguraient, en quelque sorte, les ARS. En effet, dans beaucoup de départements, l’État a, la première année, décidé seul des financements, donc de la programmation, y compris pour des établissements relevant d’une responsabilité conjointe. Puis la situation est plus ou moins rentrée dans l’ordre. Il est vrai, madame la secrétaire d’État, qu’une concertation s’est établie, mais dans un flou juridique et selon la bonne volonté des différents acteurs. Nous ne pouvons pas être d'accord sur les modalités d’établissement du schéma : la décision sera prise par le seul directeur de l’agence régionale de santé, même si c’est à l’issue d’une concertation. Nous continuons de penser que l’élaboration doit être conjointe. D’ailleurs, l’établissement du schéma et le financement sont deux choses différentes. Par conséquent, nous vous proposons, je le rappelle, la rédaction suivante : « Au niveau territorial, un schéma régional d’organisation sociale et territoriale est élaboré conjointement par le représentant de l’État dans la région, le directeur de l’agence régionale de la santé et l’ensemble des présidents de conseils généraux de la région, dans le respect des compétences qui leur ont été confiées. » Une fois que le schéma aura été établi, il restera à décider de la programmation et des financements, mais ce sera une étape ultérieure.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 1106 prévoit que le schéma régional d’organisation médico-sociale est élaboré conjointement par l’ARS, le préfet de région et les présidents de conseils généraux. Certes, les conseils généraux doivent être associés à l’élaboration du schéma régional, mais prévoir une décision conjointe n’est pas une bonne solution aux yeux de la commission, et ce pour deux raisons. D’abord, il y aurait un risque de paralysie du système de planification, faute d’accord entre les deux parties. Vous le savez très bien, dans le cadre d’un schéma, les chances d’obtenir un consensus sont minces. Ensuite, cette solution serait source de contentieux. En revanche, une véritable dynamique de dialogue doit se développer entre l’ARS et le département. C’est le rôle de la commission de coordination, qui est dédiée au secteur médico-social. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement. L’amendement n° 224, présenté par notre collègue René Beaumont, tend à ce que le schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale soit élaboré dans la concertation. Or cette concertation est prévue au sein de la commission de coordination compétente dans le secteur médico-social. En effet, le troisième alinéa de la sous-section 3 figurant à la page 126 du projet de loi résultant des travaux de la commission dispose : « Le schéma d’organisation médico-sociale et le programme prévu à l’article L. 312-5-1 du même code qui l’accompagne sont élaborés et arrêtés par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie après consultation de la commission de coordination compétente prévue à l’article L. 1432-1 du présent code et avis des présidents des conseils généraux compétents. » Il me semble donc, mon cher collègue, que votre amendement est satisfait. En ce qui concerne l’amendement n° 976, qui a trait aux CROSMS, la commission émet un avis défavorable. L’amendement n° 1111 vise à préciser que le schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale agrège au niveau régional les schémas départementaux. Cette mesure va à l’encontre de l’objectif visé. Le schéma régional n’a pas vocation à être une simple juxtaposition des schémas départementaux. Il doit dégager une véritable ligne de force régionale. En revanche, une articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux est évidemment indispensable. Tel est l’objet de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social, qui devra permettre aux différentes autorités publiques de confronter leurs démarches de planification. Par conséquent, la commission est également défavorable à cet amendement.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. S’agissant de l’amendement n° 1106, prévoir une adoption conjointe des schémas régionaux médico-sociaux risquerait effectivement de placer dans des situations de blocage un certain nombre de schémas lorsqu’un accord complet ne serait pas intervenu entre un programme porté par l’ARS, un PRIAC et l’ensemble des schémas départementaux. Les commissions de coordination ont précisément pour objet d’améliorer ce travail en amont et de faire en sorte qu’une programmation la plus partagée possible puisse aboutir. L’élaboration conjointe est déterminante. C’est pourquoi nous demandons le retrait de l’amendement n° 1106. J’en viens à l’amendement n° 224. Monsieur Beaumont, nous partageons votre souci de voir cette préoccupation inscrite dans la lettre du texte. Mais c’est déjà le cas, puisque les procédures de planification et les instances de consultation prévues par le projet de loi répondent à cette nécessité de développer des espaces et des moments de concertation au sein desquels les acteurs pourront être pleinement et étroitement associés. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement. Je sollicite également le retrait de l’amendement n° 976. Je me suis déjà expliquée largement tout à l’heure à propos du rétablissement des CROSMS. Pour ce qui est de l’amendement n° 1111, l’agrégation des schémas départementaux pose toujours la même difficulté, sur laquelle nous sommes revenus à plusieurs reprises. L’idée est que les crédits de l’assurance maladie concernant le champ médico-social et les schémas départementaux convergent, qu’ils soient construits ensemble. Mais il ne peut s’agir du simple agrégat des schémas départementaux. En outre, le champ de ces schémas n’est pas tout à fait identique. Un travail de coordination est nécessaire, mais une adoption conjointe risquerait de mener à des situations de blocage qui seraient préjudiciables aux porteurs de projets comme aux usagers. C’est pourquoi je demande à Mme Schillinger de bien vouloir retirer son amendement.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Le Gouvernement émet le même avis que la commission. Le projet de loi ne remet nullement en cause la répartition des compétences entre les départements et l’ARS, qui se substitue, dans ce domaine, aux services de l’État. Cela est vrai, en particulier, pour les schémas départementaux, dont les départements conservent la pleine et entière responsabilité. Cela est vrai également pour le nouveau schéma régional que le projet de loi met en place et dont il confie la responsabilité à l’ARS. Ce schéma régional et le programme qu’il décline, le PRIAC, ont vocation à définir les actions et les financements que l’ARS consacrera aux établissements et services médico-sociaux relevant de sa compétence. Il est indispensable que chaque autorité, ARS et conseil général, au terme des concertations prévues par le projet de loi, garde la maîtrise des décisions politiques ou financières qui lui incombent, au risque de créer la confusion dans les responsabilités de chacun. Quant à l’avis du CROSM, que vous souhaitez réintroduire, je ne reviendrai pas sur les raisons qui conduisent à supprimer cet organisme consultatif dans le cadre de la réforme de la procédure d’autorisation que le présent projet de loi défend.
Michel MERCIER - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Vous avez l’habitude de lire dans tous les sens, monsieur Desessard ! J’essaie, quant à moi, de lire de la première à la dernière page. Cela étant, le troisième paragraphe de la sous-section 3 de l’article 26 prévoit que le schéma d’organisation médico-sociale est arrêté après avis des présidents de conseils généraux pour ce qui concerne la part de l’État. Et l’article 28 dispose que la part départementale est arrêtée par le président du conseil général après avis du préfet et du directeur de l’ARS. Si ces deux dispositions étaient réunies, on constaterait un parallélisme des formes parfait : le directeur de l’ARS et le président du conseil général arrêtent le schéma, après avis de l’un, lorsqu’il s’agit de crédits départementaux, et après avis de l’autre, lorsqu’il s’agit de crédits de l’assurance maladie. Ce parallélisme des formes existe bien dans le texte : il suffit de chercher un peu ! Je suis heureux de montrer à M. Desessard que, même quand on n’est pas Vert, on sait lire ! (M. Jean Desessard rit.)
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Dans le champ social et médico-social, la législation actuelle prévoit que la cession d’une autorisation est effectuée entre un promoteur gestionnaire d’établissement qui la détient et un autre gestionnaire sur accord de l’autorité qui l’a délivrée. Cette cession se traduit par un changement de gestionnaire sans changement substantiel de la prise en charge. L’accord rendu par l’autorité qui a délivré l’autorisation peut être confirmé par tout argument utile, mais l’autorité compétente peut également refuser la cession sur la base de réserves motivées. Afin de favoriser la transparence et la connaissance par les tiers des décisions de cession d’autorisation, le présent amendement prévoit que l’autorité compétente doit assurer la publicité de sa décision. En conséquence, les différentes autorités compétentes, le préfet du département, le président du conseil général, le directeur général de l’ARS, publieront au recueil des actes administratifs de la région ou du département l’information relative à la cession d’autorisation. C’est une mesure de transparence qui sera très utile.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Cet amendement vise également à apporter un peu plus de transparence dans ces cessions. Avec l’explosion des besoins en accueil social et médico-social, liée notamment à la prise en charge de la dépendance, nous savons que ce secteur devrait connaître de manière accrue des restructurations et de nombreuses opérations de rachat d’établissements et de services sociaux ou médico-sociaux. C’est pourquoi, face à ces évolutions prévisibles et dans le souci de garantir les meilleures conditions d’accueil et de vie des personnes, nous entendons créer un mécanisme de confirmation de cessions d’autorisation des établissements accordées aux personnes physiques et morales. Ce dispositif permettrait d’exercer un contrôle étendu de l’opération de cession afin de contrôler les garanties offertes par le cessionnaire et de vérifier que les conditions d’exploitation de l’activité, du service ou de l’établissement cédé assurent toujours la sécurité et la qualité des prises en charge. Il permettrait également une plus grande transparence des opérations de cession, ainsi qu’une information des tiers leur garantissant de pouvoir saisir le juge administratif dans le délai de recours de deux mois. En effet, l’accord de l’autorité administrative sur les actuelles opérations de cession ne faisant l’objet d’aucune mesure de publicité vis-à-vis des tiers, cela conduit à des contentieux qui peuvent être déclenchés plusieurs mois, voire plusieurs années après l’opération de cession, ne garantissant ainsi aucune sécurité juridique de ces opérations, dont les enjeux financiers sont parfois très lourds.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Le septième alinéa de l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des familles dispose : « Lorsque l’autorisation est accordée à une personne physique ou morale de droit privé, elle ne peut être cédée qu’avec l’accord de l’autorité compétente concernée ». Cette faculté de cession des autorisations sociales ou médico-sociales reconnue dès 1975 aux titulaires privés – personnes physiques ou morales – d’autorisations, soumise à un simple accord de l’autorité administrative compétente, ne garantit pas nécessairement un examen rigoureux des garanties offertes par le cessionnaire et n’offre pas la transparence nécessaire, puisque cet accord ne fait l’objet d’aucune procédure consultative ni d’aucune mesure de publication. Dans la mesure où le secteur social et médico-social connaît et devrait connaître de manière accrue des restructurations et de nombreuses opérations de rachat d’établissements et de services sociaux ou médico-sociaux, il conviendrait d’instituer un mécanisme de confirmation de l’autorisation cédée par la ou les autorités compétentes concernées : le président du conseil général, le préfet de département ou le directeur général de l’Agence régionale de santé. Ce dispositif permettrait d’assurer un contrôle étendu de l’opération de cession afin de vérifier les garanties offertes par le cessionnaire et d’attester que les conditions d’exploitation de l’activité, du service ou de l’établissement cédé assurent toujours la sécurité et la qualité des prises en charge. En outre, il permettrait une plus grande transparence des opérations de cession, ainsi qu’une information des tiers leur garantissant de pouvoir saisir le juge administratif dans le délai de recours de deux mois. En effet, l’accord de l’autorité administrative sur les actuelles opérations de cession ne faisant l’objet d’aucune mesure de publicité vis-à-vis des tiers conduit à des contentieux qui peuvent être déclenchés plusieurs mois, voire plusieurs années après l’opération de cession, ne garantissant ainsi aucune sécurité juridique de ces opérations, dont les enjeux financiers sont parfois très lourds. C’est pourquoi il paraît opportun de soumettre à une procédure de confirmation de l’autorisation les opérations de cession d’autorisations sociales ou médico-sociales. Tel est l’objet de cet amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous proposons de supprimer la disposition remplaçant les CROSMS par des mécanismes d’appel à projets pour la création, la transformation ou l’extension d’établissements. La suppression des CROMS traduit la volonté du gouvernement de renforcer le pouvoir des ARS au détriment des associations qui fondent la spécificité du secteur médico-social. Celles-ci redoutent, à juste titre, la création d’une concurrence entre les établissements et craignent que ce choix ne privilégie la plupart du temps le « moins-disant » économique au détriment du « mieux-disant » social. Dans le domaine de la formation professionnelle vient d’être introduite la procédure dite d’appel à projets. Or j’ai pu constater que l’ensemble des petits centres de formation professionnelle sont éliminés. Par ailleurs, vous créez une procédure systématique d’appel à projets sans que soit exactement précisée la composition des commissions spécialisées des conférences de santé chargées de l’évaluation des besoins, ni celle des commissions d’appel à projets, qui seront toutes deux fixées par décret. Quelle sera la représentation des usagers dans ces instances, d’autant que l’avis de la commission de sélection d’appel à projet social ou médico-social ne sera pas requis dans tous les cas ? Les associations redoutent également que la réponse à un cahier des charges préétabli, en privilégiant un processus uniforme du haut vers le bas, plutôt qu’un processus partant du terrain, ne favorise les grands opérateurs et des projets trop « formatés » au détriment des projets innovants. Or c’est bien d’innovation, puisée dans sa longue expérience, dont le secteur médico-social fait preuve depuis cinquante ans ! Comment peut-on le déposséder ainsi de sa capacité à inventer au plus près des besoins des personnes handicapées ? Car ce n’est pas la mise en place d’un cahier des charges allégé pour les projets à caractère expérimental ou innovant qui va leur rendre l’initiative ! Dans tous les cas, il s’agira avant tout de garantir une mise en concurrence ! Par ailleurs, la plupart des associations estiment que, en matière de besoins d’équipements, l’analyse qualitative et quantitative n’a pas été réalisée. Dès lors, comment lancer ces appels à projets pour répondre à des besoins que l’on ne connaît pas de façon fine ? Nous sommes convaincus que ce mécanisme d’appel à projet conduira à une bureaucratisation extrême et écartera des acteurs qualifiés, expérimentés et connaissant le terrain, tout en n’offrant aucune garantie de qualité, le « moins-disant » ayant toutes les chances d’être favorisé. Il est d’ailleurs édifiant, comme toujours, de regarder ce qui s’est fait ailleurs, notamment en Italie. Vous le savez, en France, nos voisins italiens sont en train de se faire un pont d’or avec la Compagnie générale de santé, n’est-ce pas, monsieur le président Mercier ?...
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. En lieu et place de la consultation des CROSMS, que le Gouvernement supprime dans ce projet de loi, est créé un mécanisme d’appel à projet. Comme nous avons déjà eu l’occasion de le dire, mais je tiens à le confirmer, nous sommes opposés à ce nouveau mécanisme. Je rappelle que la consultation des CROSMS était obligatoire sur tous les projets de loi, qu’ils intègrent ou non des financements publics. Il s’agit là d’une inversion de logique, de nature à instaurer un parcours de création, d’installation ou de renouvellement des établissements descendant, en lieu et place du parcours plus horizontal qui existe à l’heure actuelle. Tous les acteurs le dénoncent, si ces dispositions étaient maintenues, elles auraient pour effet de déterminer par avance les types de réponse à mettre en œuvre, les coûts standard à respecter via le cahier des charges des appels à projets. Je reprendrai à mon compte les déclarations de l’UNIOPSS pour qui « dans un monde complexe, croire qu’une seule partie peut avoir une connaissance fine des besoins de la population et des réponses à mettre en œuvre est illusoire. C’est par le croisement des regards et des propositions que l’on peut espérer répondre de manière pertinente aux besoins de la population. Ce n’est pas sans raisons que la loi du 30 juin  1975 sur les institutions sociales et médico-sociales, comme la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale ont écarté la procédure d’appel d’offres et celle d’appel à projets ». Bien qu’opposés à ces appels à projets, nous entendons toutefois, comme nous l’avons fait avec les établissements sanitaires, faire entendre une autre voix que celle du Gouvernement en termes de démocratie. Outre qu’il s’agit là d’un mécanisme très inspiré du monde marchand, donc nécessairement inadapté au secteur médico-social, nous déplorons qu’il se construise dans un déni de démocratie, à savoir la suppression de la participation des établissements gestionnaires. Nous considérons, au contraire, que les représentants des organismes gestionnaires d’établissements médico-sociaux doivent être présents au sein de la commission chargée de l’examen des appels à projets, comme ils le sont actuellement dans les CROSMS. Nous avons bien entendu l’argument que vous avez avancé à l’Assemblée nationale pour justifier votre décision, madame la secrétaire d'État, à savoir des conflits d’intérêts éventuels. Mais il peut en être de même avec la participation, dans une même structure, de deux représentants de l’État, à savoir le directeur de l’ARS et le préfet de région. Il aurait donc été préférable de maintenir la participation des associations de gestionnaires d’établissements médico-sociaux dans les mécanismes d’appels à projets, tout en fixant, par décret, des modalités de consultation ou de non-participation au vote des associations directement concernées par une délibération précise. Madame la secrétaire d'État, votre argument est dérisoire au regard des enjeux démocratiques dont il est ici question. Notre amendement tend donc à réintroduire une consultation que nous estimons nécessaire.
Bernadette BOURZAI - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Bernadette BOURZAI

Mme Bernadette Bourzai. Cet amendement vise à spécifier clairement la participation des fédérations d’établissements et services publics et privés représentatives. Les fédérations d’établissements et services sociaux et médico-sociaux publics et privés représentatives sont aujourd’hui associées à l’examen des projets par les CROSMS, qui sont supprimés au profit des commissions d’appel à projets. De notre point de vue, il serait regrettable de priver ces nouvelles instances non seulement de cette expertise de terrain, mais aussi d’une collaboration qui concourt à l’adhésion des personnes concernées – usagers et professionnels – aux politiques publiques sociales et médico-sociales, notamment en matière d’innovation et de réponse aux besoins sociaux et médico-sociaux émergents. En outre, dès lors qu’il pourrait y avoir conflit d’intérêts entre un représentant de ces fédérations et la nature ou la localisation géographique d’un appel à projet donné, le décret d’application et le règlement intérieur de la commission d’appel à projets pourront y substituer un suppléant, comme c’est déjà le cas actuellement dans les CROSMS. Par cet amendement, nous souhaitons spécifier clairement la participation de ces organisations.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. On le sait, les acteurs des services sociaux et médico-sociaux craignent que la procédure prévue en cas de financement public ne soit trop lourde et trop longue, ne rompe avec les habitudes, et surtout ne permette plus de mettre en avant les capacités d’innovation. Ces inquiétudes sont aujourd'hui loin d’être dissipées. D’ailleurs, les procédures utilisées jusqu’à ce jour ont permis de mettre en place des réseaux d’établissements et de services médico-sociaux qui répondent très largement à l’attente des personnes concernées. On ne peut donc faire le constat d’un échec ! L'Assemblée nationale a, il est vrai, apporté une précision : « une partie des appels à projets doit être réservée à la présentation des projets expérimentaux ou innovants répondant à un cahier des charges allégé ». C’est un progrès ! Il n’en demeure pas moins que cette procédure exclut que des promoteurs puissent présenter des projets originaux traduisant des volontés, des sensibilités locales ou associatives. Ceux-ci ne pourront que répondre à des appels à projets engagés par les autorités administratives compétentes en matière d’autorisation. Cet amendement vise donc à conserver une capacité d’initiative dans un sens ascendant, et non pas seulement en réponse à une initiative qui vient d’en haut.