Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Si l’article 44 était adopté, il apporterait de très nombreuses modifications aux règles de tarification des établissements sociaux et médico-sociaux. Nous sommes à la veille d’une révolution sur ce point. En effet, après avoir instauré un début de convergence tarifaire pour 2009, le Gouvernement entend poursuivre cette démarche tout en appliquant, par tropisme envers le domaine médical, la tarification à l’activité. Jusqu’à présent, les établissements concernés n’étaient pas soumis à une telle tarification. Il s’agissait d’une procédure de fixation des tarifs négociés, qui permettait le dialogue entre l’administration de tutelle et les établissements sociaux et médico-sociaux, en liaison, bien entendu, avec le conseil général. Comme cela fut le cas dans le domaine médical, le passage à la tarification à l’activité, appelée pudiquement pour les EHPAD et pour les actes de soins « tarification à la source », se traduira, nous le craignons, par une inversion des logiques. Désormais, on cherchera non plus à financer les établissements en fonction des besoins, mais à réduire les exigences, afin de les contenir dans une tarification qui, tous les acteurs du dossier le confirment, conduira à diminuer les ressources. Compte tenu de l’évolution rapide des dépenses dans le secteur médicosocial, il y a une volonté de les contenir, mais une réflexion s’impose sur les restes à charge qu’auront de plus en plus à supporter les familles. Nous craignons que l’article 44 ne conduise demain les établissements à sélectionner les personnes accueillies, afin d’éviter certains publics jugés insuffisamment « rentables ». En réalité, une sélection s’effectue déjà au sein des EHPAD, notamment en raison des conditions de travail difficiles des personnels. Certains ne sont pas assez qualifiés et sont engagés sur des contrats à durée déterminée, ce qui crée un turn-over relativement important. Le dispositif introduit par l’article 44 instituerait la course aux actes rentables et la sélection s’effectuerait, une fois de plus, au détriment des personnes les plus en difficulté. À l’heure actuelle, et je sais que vous en êtes consciente, madame la secrétaire d’État, pour trouver une place pour les personnes âgées les plus dépendantes, il faut se lever tôt ! C’est même un problème terrible pour les familles. Lorsque celles-ci se résignent, d’ailleurs de plus en plus tard, à placer les personnes âgées dont elles ont la charge dans un EHPAD, c’est bien souvent parce qu’elles sont à bout ! Or les établissements font un choix. Ils accueillent effectivement certaines des personnes concernées, mais pas suffisamment par rapport aux demandes. J’attire donc votre attention sur ce point. Si le financement public n’est pas suffisant, ce seront les EHPAD, donc, par ricochet, les patients eux-mêmes, qui devront assumer les coûts. Nous en avons déjà eu une illustration avec les dispositifs médicaux, puisque, depuis le 1 er août dernier, une charge traditionnellement assumée par l’assurance maladie est désormais supportée par les établissements. Les patients ne seront pas les seules victimes d’une telle politique de réduction des financements publics : les salariés la subiront également. La suppression de la procédure d’agrément et de son corollaire, l’opposabilité financière des conventions collectives ou des conventions d’entreprise aux autorités de tarification – je me demande d’ailleurs s’il ne s’agit pas d’une manière pour certains de se défausser de leurs responsabilités –, placera les établissements dans une situation intenable, en les obligeant à respecter les conventions, alors que les autorités de tarification, pour leur part, ne s’estimeront plus liées. Qui devra assumer les frais d’une telle politique ? Les salariés ? Leurs revenus, déjà très insuffisants – à l’exception de l’infirmière, qui exerce des responsabilités plus importantes, la plupart des personnels gagnent environ 1 000 euros par moi –, seront bloqués ! Le travail effectué se caractérise pourtant par une très grande pénibilité. À cet égard, je tiens à saluer ces personnels, qui sont d’ailleurs bien souvent des femmes, pour leur dévouement et leur abnégation. (Mme la secrétaire d’état acquiesce.) Comme le reconnaissent les directeurs d’établissement, ces salariés perçoivent une rémunération insuffisante, ce qui suscite de nombreuses difficultés en termes de reconnaissance du travail et, dans une moindre mesure, de fidélisation du personnel. Et si ce ne sont pas les salariés qui subissent un tel désengagement, ce seront, une nouvelle fois, les patients !