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Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. La rédaction présentée par le texte pour l’article L. 1434-5 du code de la santé publique, qui selon M. le rapporteur satisfait l’amendement que j’ai défendu, prévoit en fait que « le schéma régional de prévention – et non le projet régional de santé – inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire ». Nous sommes là dans un champ tout à fait différent ! Par ailleurs, je suis d’accord avec vous, madame la ministre : les énumérations sont dangereuses dans la loi, car elles ne sont jamais complètes. Or l’alinéa sur lequel porte mon amendement n’évite pas cet écueil, puisqu’il ne mentionne ni la santé environnementale, ni les personnes en situation de handicap, ni les personnes âgées, et notamment les CLIC, les centres locaux d’information et de coordination, permettant la coordination gérontologique : il n’est donc pas certain que ces thèmes soient pris en compte. Il aurait été préférable, à mon sens, d’en rester à la définition générale selon laquelle le plan stratégique régional de santé « fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ». Quoi qu’il en soit, je retire cet amendement, tout en appelant de mes vœux une loi plus concise, moins descriptive et plus robuste au regard de ce qu’elle emporte en termes de décision publique.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. On ne compte plus les rapports – à commencer par celui de la commission d’enquête du Sénat sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires en France, publié en 2000 et intitulé « Prisons : une humiliation pour la République » – témoignant que la prison demeure un lieu où l’accès aux soins et la protection de la santé et de la dignité de la personne détenue, notamment malade, handicapée ou en fin de vie, ne sont pas assurés. Les objectifs inscrits dans la loi du 18 janvier 1994 plaçant les soins en milieu pénitentiaire sous la responsabilité du ministère de la justice sont très loin d’être atteints, en particulier en matière d’équivalence entre les soins prodigués au sein des prisons et ceux qui sont dispensés à l’extérieur. Les conditions d’hygiène sont souvent déplorables, ce qui facilite la propagation des maladies infectieuses. Quand le secret médical n’est pas bafoué, c’est la loi qui impose au personnel médical de passer outre et de prévenir le directeur de l’établissement pénitentiaire en cas de comportement dangereux du patient. Les extractions des détenus malades sont organisées dans une perspective uniquement sécuritaire, quand elles ne sont pas tout simplement annulées. Nombre de détenus présentent des conduites addictives et sont dépendants de la drogue et de l’alcool. Enfin, ils sont de plus en plus souvent atteints de troubles mentaux et ne sont pas à leur place, pour la plupart, dans un établissement pénitentiaire. Les moyens actuels ne permettent pas un suivi adapté. Pourtant, l’univers carcéral ne doit pas être un lieu où l’état de santé des personnes s’aggrave par manque de soins ! Dans son avis du 19 janvier 2006 sur la préservation de la santé, l’accès aux soins et les droits de l’homme, la Commission nationale consultative des droits de l’homme déclarait : « Il n’est pas admissible qu’une personne obligée de payer sa dette à la société par une peine de prison puisse se voir également assujettie à une limitation de l’accès à la santé, et notamment de l’accès à des actions préventives que justifie une vulnérabilité particulière. La détérioration de la santé d’un détenu est un déni de droit, et se paie par l’alourdissement des obligations pesant le moment venu sur la société. Les conditions à réaliser pour rendre effectif le droit à la santé en prison reposent sur un ensemble de mesures concrètes qui ont été parfaitement recensées. Le problème est de passer à l’acte. » Nous attendons que le Gouvernement passe à l’acte ! Le problème de la santé en milieu carcéral est loin d’être réglé, et il ne le sera guère plus si le projet de loi pénitentiaire en cours de navette est un jour finalement adopté, car ses dispositions restent bien en deçà des besoins et des exigences dictées par les règles pénitentiaires européennes, dont l’application est, de surcroît, gelée par la garde des sceaux. C’est pourquoi le plan stratégique régional de santé doit intégrer la problématique de la santé des personnes détenues et de l’accès aux soins en milieu carcéral.
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. En écoutant François Autain évoquer la situation sanitaire dans les prisons, j’avais le sentiment que j’aurais pu transposer pratiquement mot pour mot son argumentation – privation de liberté mise à part, bien sûr – à l’état de santé des personnes accueillies en situation d’urgence. Nos deux amendements ont pour objet essentiel de mettre l’accent sur des situations sanitaires désastreuses, en particulier celle des personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence, que leur état de santé trop longtemps négligé conduit souvent dans les services des urgences des hôpitaux, avec les difficultés que l’on connaît au moment de la sortie : les renvoyer dans des centres surchargés, c’est difficile ; les renvoyer à la rue, c’est inacceptable. Le plan stratégique régional de santé, qui, bien sûr, comporte déjà des éléments relatifs à la santé des personnes en situation de précarité ou d’exclusion, doit mettre l’accent sur les personnes accueillies dans les centres d’hébergement d’urgence et prévoir des dispositions spécifiques à leur égard.
Valérie LÉTARD (secrétaire d’État.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d’État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d’État. Le Gouvernement partage l’avis de la commission. Hier, la discussion de l’amendement n° 879 de M. Desessard et du sous-amendement n° 1318 rectifié nous a donné l’occasion de souligner combien nous étions attentifs à cette question de l’accueil dans les structures d’urgence. Toutefois, il ne faudrait pas risquer, en mettant l’accent sur les personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence, d’occulter d’autres types de publics. La notion de public en situation de précarité et d’exclusion inclut bien évidemment les personnes accueillies en structures d’accueil et d’hébergement d’urgence, mais aussi toutes les autres personnes en situation de précarité. Il nous semble utile de garder une formulation générale. Hier, M. Desessard a eu satisfaction, puisque son amendement tendant à ouvrir l’accès aux soins à tous ces publics, et non aux seules personnes accueillies dans les structures d’hébergement d’urgence, a été adopté. Ce point est donc explicitement précisé dans le projet de loi.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je m’adresse à ceux d’entre vous qui sont actuellement élus locaux ou membres d’une association promouvant un projet de santé : quand vous demande-t-on votre avis ? Peut-être, si vous siégez au conseil général, sur les questions médico-sociales ? Mais sur les politiques menées à l’hôpital, vous n’avez pas votre mot à dire, pas plus que sur la médecine de ville ! Et quelle vision d’ensemble avez-vous des politiques de santé ? Aucune ! Le projet de loi tel qu’il vous a été transmis par l’Assemblée nationale change radicalement les choses. Mon ambition est de renforcer la démocratie sanitaire. Cela m’a amenée à donner mon plein accord à l’élargissement des compétences de la CRSA et du conseil de surveillance de l’ARS afin de leur permettre de formuler un avis sur le plan stratégique régional de santé. Ce plan stratégique est en effet le document fondamental, où seront inscrits les objectifs de la région en matière de santé et la stratégie de l’ARS pour les atteindre, ainsi que les priorités d’action de celle-ci. Concrètement, cela signifie que tous les élus – puisque les collectivités locales disposeront de représentants au sein tant de la CRSA que du conseil de surveillance de l’ARS – auront un droit de regard sur la totalité des politiques de santé conduites dans la région. Il s’agit d’un progrès majeur : cela vous permettra à tous, en tant qu’élus locaux, de prendre directement part à la préparation et à l’évaluation des politiques de santé menées en région. La différence entre le plan stratégique régional de santé, qui conditionne toute la politique de l’ARS et sur lequel la CRSA émettra déjà un avis, et le projet régional de santé réside dans le fait que ce dernier est la déclinaison de tous les aspects opérationnels de l’action de l’agence et détaille ses faits et gestes. Qu’apporterait l’obligation de consulter tous les partenaires de l’ARS, toutes les collectivités territoriales de la région sur le PRS ? De la lourdeur, rien de plus ! On ne réunit pas les élus, les collectivités locales, les forces vives de la région pour entrer dans le détail des choses !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour l’ARS, ensuite, ce serait ajouter une difficulté : elle devrait organiser un débat permanent sur le moindre des programmes d’action, ce qui diluerait dans le temps et remettrait en question la moindre initiative. L’ARS a aussi besoin de réactivité, de souplesse ! Qui plus est, les actuelles conférences de santé, qui comptent déjà entre soixante et cent vingt membres, verront leurs compétences élargies pour tenir compte des nouvelles missions des agences régionales de santé. Il est clair que, même sur le plan matériel, faire délibérer une telle assemblée ainsi que toutes les collectivités locales – jusqu’à la moindre commune si l’on suit la rédaction actuelle du texte – sur ce type de document et à ce niveau de détail serait non seulement inopportun, mais extrêmement compliqué à mettre en œuvre, et même contre-productif. Les évolutions adoptées lors de la lecture à l’Assemblée nationale constituent déjà un équilibre qui sanctuarise la démocratie sanitaire. Nous avons besoin d’une concertation large, d’une participation forte des élus locaux à la préparation et à l’évaluation des politiques de santé menées en région. Ce besoin, pour l’instant, est mal couvert – c’est une litote : il ne l’est pas du tout –, mais le texte permet d’y répondre pleinement. Pour autant, nous avons aussi besoin, dans chaque région, d’une administration de la santé qui agisse et soit efficace. Tel est le sens de l’amendement que je vous présente.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. M. le rapporteur a eu raison de rappeler que la commission avait repoussé cet amendement à l’unanimité, et les explications que nous a fournies Mme la ministre ne nous font pas regretter notre vote. En effet, vouloir défendre la démocratie sanitaire en supprimant tous les moyens qui permettent de la mettre en œuvre, c’est tout de même en avoir une curieuse conception ! Comment faire vivre cette démocratie sanitaire si l’on se prive de son instrument, le seul qui existe à l’échelon des agences régionales de santé, à savoir la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ? Vous n’en voulez pas, madame la ministre ! Par ailleurs, c’est un décret qui organisera l’application de cette mesure : il vous sera donc très facile de limiter la consultation des collectivités territoriales à celles qui seront effectivement concernées par la mise en œuvre du plan régional de santé. Les arguments que vous avez développés ne sont absolument pas convaincants. Il est bien évident que nous voterons contre votre amendement.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Je le répète, l’article 26 du projet de loi révèle son caractère autocratique et dirigiste au travers de chacune des dispositions qu’il tend à insérer dans le code de la santé publique. Voici en effet que le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé ne sera pas même avisé du projet régional de santé, alors qu’il était au moins informé des caractères stratégiques de celui-ci ! Outre que l’on peut s’interroger sur la distinction subtile entre plan stratégique régional de santé et projet régional de santé, le premier servant en quelque sorte de « chapeau » au second, force est de constater que nous sommes en présence, là encore, d’un montage juridique pour le moins déroutant. Est-ce à dire, à la lecture de l’article 26, que le plan stratégique régional de santé n’est qu’un document synthétique regroupant de grandes orientations, plus ou moins générales, déclinées ensuite dans d’autres textes plus directement opérationnels ? Si tel est le cas, on peut s’étonner que le document qui fait sens pour la politique régionale de santé ne soit pas soumis aux mêmes règles d’avis et d’approbation que le plan stratégique. Si le plan stratégique est le scénario d’un film dont le projet régional serait l’un des temps forts, il faut surtout éviter que le conseil de surveillance ne soit que le spectateur passif d’une œuvre au caractère de déjà-vu affirmé ! Tel est le sens de cet amendement, qui tend à faire du projet régional de santé l’un des éléments du dialogue entre le directeur général de l’ARS et le conseil de surveillance. Je vous invite, mes chers collègues, à l’adopter.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Aux termes de la rédaction proposée pour l’article L. 1434-5 du code de la santé publique, « le schéma régional de prévention inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire ». Bien que Mme la ministre nous ait affirmé qu’elle n’aimait pas les énumérations, je voudrais compléter celle-ci par les mots : « y compris de la santé au travail ». En effet, un tel ajout nous semble particulièrement nécessaire, car nous savons tous combien la prévention est importante dans le domaine de la santé au travail. D'ailleurs, les efforts de sensibilisation réalisés sur ce thème dans les entreprises, grâce aux directions du personnel et aux CHSCT, les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, ont permis des avancées notables. Toutefois, nous ne devons pas nous satisfaire de la situation actuelle. Des différences existent selon les professions, bien sûr, mais la prévention demeure essentielle. Sous sa forme primaire, la prévention peut permettre d’éviter la survenance de certains risques ou de certaines maladies. Je pense notamment aux pathologies liées au maintien et au positionnement, qui affectent particulièrement le dos des salariés, et parfois aussi celui des sénateurs, d'ailleurs ! (Sourires .) Dans sa conception tertiaire, elle peut permettre le dépistage de certaines maladies, particulièrement les cancers professionnels qui sont la conséquence d’une exposition prolongée à l’amiante. Dans ce cas, un dépistage plus précoce, s’il n’aurait certes pas permis de guérir les victimes, aurait toutefois rendu possible une meilleure prise en charge et un meilleur accompagnement, y compris en fin de vie. Surtout, une politique de prévention active aurait permis de lancer d’importantes campagnes de dépistage, qui auraient mis en lumière les risques et, peut-être, favorisé une réaction plus rapide des employeurs, évitant ainsi l’apparition de cas supplémentaires. C’est ce qui a été fait, notamment, pour l’amiante, dont la nocivité est désormais reconnue par tous. En matière de santé au travail aussi, il convient de s’investir vraiment dans la prévention !
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. Je voudrais revenir brièvement sur les conséquences du rejet de l’amendement n° 1315. Madame la ministre, il sera très compliqué de solliciter l’avis de toutes les collectivités locales, vous avez parfaitement raison de le souligner. Toutefois, vous devez comprendre qu’il était impossible pour le Sénat d’adopter un amendement prévoyant que le projet régional de santé, qui est élaboré par le directeur général de l’ARS, ferait l’objet d’un avis du représentant de l’État. Cela donnait l’impression que le « superpréfet » sanitaire solliciterait l’avis du préfet, autrement dit que l’État se consulterait lui-même ! Nous ne sommes pas dans une situation très confortable, et je ne puis que déplorer, de nouveau, le choix du Gouvernement, qui n’a pas souhaité revenir sur la procédure d’urgence. Nous aurons, je le crains, d’assez mauvaises surprises à l’issue de l’examen de ce projet de loi que vous avez voulu et préparé, madame la ministre. J’en viens à l’amendement n° 1035. Celui-ci vise à corriger un oubli. En effet, il me semble que la « promotion de la santé » et « l’éducation à la santé » ne se confondent pas tout à fait. À vrai dire, je regrette presque d’avoir retenu, dans la rédaction de mon amendement, l’expression « promotion de la santé », qui relève quelque peu du vocabulaire du marketing , parler d’« éducation à la santé » me semblant plus approprié. Nous tenons en effet à une politique de santé publique qui englobe l’ensemble des dimensions de la prévention et de la santé environnementale. Le rôle important que joue le réseau des comités régionaux d’éducation à la santé doit être pris en compte dans les schémas régionaux de prévention.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Non seulement les inégalités sociales devant la maladie et la mort perdurent, mais elles s’aggravent. Les experts présents au congrès des observatoires régionaux de la santé, les ORS, qui s’est tenu au mois d’octobre 2008 à Marseille ont souligné que de nombreux indicateurs témoignaient de l’aggravation des inégalités sociales en matière de mortalité. Ainsi, à 35 ans, l’espérance de vie d’un cadre excède de six ans celle d’un ouvrier. Ce dernier court également beaucoup plus de risques que le premier de souffrir, en fin de vie, d’incapacités ou de dépendance. Les ORS ont, en outre, mis en lumière un accroissement des inégalités face à la mortalité par cancer, ainsi qu’une aggravation des inégalités territoriales. On sait ainsi que les habitantes des zones urbaines sensibles présentent, sur le plan gynécologique, « un risque près de deux fois plus élevé de ne pas être suivies que celles habitant des quartiers de type “moyen” ou “supérieur” ». Les ORS ont également recouru à une analyse territoriale plus fine pour prouver que, « à l’intérieur d’un même département, il peut y avoir des secteurs où la population est en bonne santé et d’autres à quelques kilomètres où la santé est très dégradée ». Dans ces conditions, nous considérons que la lutte contre les inégalités sociales et territoriales mérite que des objectifs précis lui soient assignés dans le cadre du schéma régional de prévention. C’est pourquoi nous souhaitons qu’il y soit explicitement fait référence dans le texte.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Madame la ministre, selon le baromètre « droits des malades et qualité du système de santé » du Collectif interassociatif sur la santé, le CISS, 54 % des Français estiment que leur système de santé ne permet pas à tous les habitants de notre pays de bénéficier de la même qualité de soins quelle que soit leur situation sociale. Cette donnée vient alimenter le débat engagé par le CISS, pour lequel « les craintes d’un glissement vers un système [de santé] de plus en plus inégalitaire persistent ». Aussi apparaît-il nécessaire d’inscrire comme public prioritaire du schéma régional de prévention les populations les plus fragilisées. Quand la prévention est mieux assurée, les dépenses de santé se trouvent réduites, les hospitalisations deviennent moins fréquentes et plus courtes, les coûts globaux sont moins élevés et l’exclusion des patients les plus fragiles socialement tend à régresser. Un meilleur accès à la prévention en amont réduit, en aval, les problèmes de santé et la demande de soins d’une population déjà fortement fragilisée. C’est dans cet esprit que nous présentons cet amendement tendant à faire de l’amélioration de l’accès à la prévention pour les personnes en situation de précarité et d’exclusion un objectif prioritaire du schéma régional de prévention.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Promouvoir l’accès à la prévention et aux soins pour les publics en situation de précarité est un objectif cardinal. Une disposition en ce sens avait d’ailleurs été introduite dans la loi de 1998, avec la mise en place du plan régional d’accès à la prévention et aux soins, le PRAPS. Ce qui me gêne dans votre amendement, monsieur le sénateur, c’est que vous réduisez cette ambition au seul champ de la prévention. Cette dernière tient évidemment une place tout à fait capitale, mais la question de l’offre de services de santé à destination des personnes en situation d’exclusion n’est pas moins importante. C’est pourquoi le texte prévoit que le PRAPS sera l’un des programmes de déclinaison des schémas régionaux de santé. La rédaction que vous proposez me paraît en retrait par rapport à la mienne, qui présente l’intérêt d’inscrire la promotion de l’accès des personnes au système de santé comme un objectif transversal du schéma, concernant tant la prévention que l’offre de soins. Je suis donc défavorable à cet amendement
René TEULADE - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: René TEULADE

M. René Teulade. Comme vous venez très justement de le dire, madame la ministre, la prévention est un objectif cardinal. Sur ce point, nous ne pouvons que souscrire à vos propos. M. Fischer a lui aussi rappelé qu’il s’agissait d’une préoccupation permanente, la médecine scolaire et universitaire constituant peut-être le point faible du dispositif. Il faudrait donc, à mon sens, que le texte précise que le projet régional de santé sera organisé de façon hiérarchisée autour d’un plan stratégique régional de santé qui fixe les orientations et les objectifs de santé pour la région et de schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale. Fort simple, notre amendement vise à élargir et à préciser le champ d’intervention du schéma régional de prévention. Il apparaît en effet souhaitable – cela vient d’être dit –, et même fondamental pour la santé de nos concitoyens, que le schéma régional de prévention englobe l’école, l’université et le monde du travail, afin de prévenir en amont les risques liés aux conditions de vie. Bien entendu, l’augmentation du nombre des accidents du travail et des maladies professionnelles doit également être prise en compte.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Cet amendement a pour objet d’assurer la prise en compte, dans les schémas régionaux d’organisation des soins, de la population saisonnière, notamment touristique, afin que les besoins en matière de santé puissent être appréciés au mieux. En effet, l’activité dans les zones de montagne et en bord de mer est généralement rythmée par le flux et le reflux d’une population saisonnière, ce qui rend nécessaire la mise en place d’une offre de soins adaptée. En zones de montagne, par exemple, coexistent des populations très hétérogènes, présentant des risques pathologiques différenciés : les patients issus de la population locale souffrent de pathologies « classiques », tandis que les saisonniers, plutôt jeunes, se trouvent parfois en situation de précarité, voire de dépendance, et que les touristes sont victimes de traumatismes souvent liés à une pratique sportive, été comme hiver. Il s’agit donc de prendre en compte la spécificité de la montagne dans l’offre de soins territoriale en vue de satisfaire de manière optimale les besoins de la population, conformément à la vocation première des SROS.