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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Fischer, vous posez la question des appréciations non seulement quantitatives mais qualitatives figurant dans le rapport transmis au Parlement – conformément à la loi – sur les franchises. Nous voyons bien à travers ce rapport que les franchises n’ont pas entraîné de renonciations aux soins. En effet, les postes concernés par les franchises ont continué à croître de façon très importante au cours de l’année écoulée. Ce n’est d’ailleurs pas étonnant, puisque le montant des franchises – je le rappelle – est plafonné à 50 euros, qu’un Français sur quatre ne paie pas la franchise et que, par conséquent, 15 millions de nos concitoyens sont exonérés de tout paiement de franchise. Qu’il y ait des renonciations aux soins pour des motifs financiers, j’en suis tout à fait consciente, mais ce n’est pas sur les postes concernés par les franchises. Qu’est-ce qui entraîne une renonciation aux soins ? D’abord, certains secteurs sont peu ou mal remboursés ou parfois pas du tout remboursés, je pense en particulier à l’optique et au dentaire où il n’y a pas de franchise. Il s’agit, ensuite, de la question des dépassements d’honoraires contre lesquels nous menons une lutte tout à fait déterminée.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit, enfin, du reste à charge, qui est, eu égard à notre armature de solidarité nationale, le plus faible du monde. Nous avons voulu prendre en compte cette « zone grise » entre les personnes qui bénéficient des mécanismes de prise en charge complète comme la CMU ou l’Aide médicale de l’État, l’AME, et les personnes qui ont des revenus très faibles et pour lesquelles « l’achat » d’une mutuelle ou d’un mécanisme complémentaire de prise en charge peut apparaître très lourd. Par ailleurs, nous avons amplifié de façon très importante l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, l’ACS. J’ai accepté, lors de l’examen de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi HPST, un amendement de M. Pierre Méhaignerie, le président de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale visant à ce que l’ACS soit considérablement augmentée. Par exemple : pour la tranche d’âge de 50 à 59 ans, l’augmentation a été de 75 %. J’ai également étendu cette mesure aux jeunes, pour lesquels j’ai pratiquement doublé l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Voilà des actions résolues que je mène, mais on peut d’ores et déjà, en évaluant l’application des franchises, considérer de façon objective qu’elles n’ont entraîné aucune difficulté dans l’accès aux soins.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je profite de cette explication de vote pour répondre à Mme la ministre sur l’amendement précédent car elle a dit une contre-vérité. Elle a affirmé que le Gardasil avait bénéficié d’une ASMR de niveau un. C’est faux, il a bénéficié d’une ASMR de niveau trois et la HAS, dans son avis du 18 avril 2007, notait même que l’on ne pouvait garantir son efficacité en termes de protection au-delà de cinq ans, indiquant que son effet était mal connu. J’en viens maintenant à l’amendement n° 293. Nous serions prêts à le retirer dans la mesure où vous vous engageriez à écrire dans le rapport annuel que ces franchises n’ont aucune incidence sur le renoncement aux soins. Dans ces conditions, nous pourrions dire que ce rapport nous donne satisfaction et que notre amendement n’a plus d’objet. Mais j’ai cru comprendre que tel n’est pas votre souhait : vous pensez que le rapport tel qu’il existe est suffisant. Dès lors, en l’absence d’une réponse de votre part, nous maintenons notre amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement, qui se fonde sur une recommandation formulée par la sécurité sociale dans son rapport d’activité de 2008, se justifie, me semble-t-il, par une situation criante, à savoir l’augmentation croissante des missions confiées au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS. J’illustrerai mon propos en énumérant les missions pléthoriques qui sont dévolues à cet organisme. Le FIQCS, qui a été créé par l’article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, était chargé de financer des actions et des expérimentations concourant à l’amélioration des soins dispensés en ville via des aides aux professionnels de santé, à des regroupements de ces mêmes professionnels ou encore à des centres de santé. Il était également chargé de financer le développement de nouveaux modes d’exercice et de réseaux de santé liant des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé et médico-sociaux. Par ailleurs, ce fonds doit intervenir pour soutenir des actions ou des structures concourant à l’amélioration de la permanence des soins, notamment les maisons médicales de garde, ainsi que des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé. Mais la liste ne s’arrête pas là ! Il doit également apporter son concours à des actions ou à des structures visant au maintien de l’activité et à l’installation de professionnels de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire. Enfin, il doit aussi participer à la mise en œuvre du dossier médical personnel, une arlésienne, n’est-ce pas… Jusqu’en 2007, ces missions étaient partagées entre deux fonds ; elles ont été dévolues au FIQCS, né de la fusion de la dotation nationale de développement des réseaux, la DNDR, et du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville, le FAQSV. Avec l’adoption de la loi HPST, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les missions du FIQCS ont été encore étendues. L’assurance maladie s’alarme du fait que le FIQCS, menacé de surmenage, ne puisse pas mener à bien toutes ses missions. Quoi qu’il en soit, ce serait une mesure de bon sens que d’envisager l’évaluation des actions du FIQCS afin de mettre un terme à celles qui ne sont pas assez efficaces, évitant ainsi toute gabegie, quitte à lui permettre, le cas échéant, de concentrer les aides et les efforts sur les actions efficaces. Je pourrais faire la même démonstration pour le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMES, créé, quant à lui, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Je n’en dirai pas plus, mais l’étendue et la variété des missions de cet organe plaident également pour une rationalisation de ses actions. C'est la raison pour laquelle je vous demande, mes chers collègues, d’adopter cet amendement.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Mais peut-on lui dire qu’il est guéri ? Tout le problème est là. Tous les médecins le savent bien, les récidives tardives ne sont pas des exceptions. D’ailleurs, l’une de nos collègues, Michèle Delaunay, cancérologue réputée et députée de la Gironde, a affirmé qu’il ne faut pas confondre guérison et rémission. Tout dépend de la nature de l’agent pathogène et de sa localisation. Nous devons donc bien réfléchir aux conséquences que peut entraîner cette exonération. Madame la ministre, je comprends bien que vous souhaitiez sortir un certain nombre de malades du régime des ALD : ce sont 10 millions de personnes qui mobilisent 64 % des dépenses d’assurance maladie et sont responsables de 90 % de la croissance annuelle des dépenses. Mais il faut, je le répète, réfléchir aux conséquences. Je sais que vous accordez, madame la ministre, la possibilité de réintégrer l’ALD ou la prise en charge du suivi de l’affection, mais le fait de poser comme postulat la guérison du cancer me gêne. J’aborderai maintenant une autre question, à savoir le secteur optionnel. Il me semble légitime d’engager un débat sur le juste niveau de rémunération des professionnels de santé ; c’est d’ailleurs une demande récurrente. Nous constatons que le tarif opposable ne permet pas à tous les professionnels de santé – en l’occurrence, pour l’instant, les spécialistes de chirurgie, de gynécologie obstétrique et d’anesthésie – de pratiquer une médecine de qualité, mais alors mettons-nous autour de la table pour en discuter ! C’est d’ailleurs ce qui a été fait dans le cadre de la convention. Tout cela laisse penser qu’il y aura des lendemains. Si l’on met le doigt dans l’engrenage pour trois spécialités, qui ont peut-être effectivement été pénalisées à un moment donné, ce ne sera pas sans conséquence pour les autres. Nos collègues de la majorité vont nous proposer des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 29. Non seulement certains d’entre eux sont antagonistes, mais ils peuvent tous créer une véritable broussaille tarifaire. Nous le savons tous, certains médecins spécialistes de secteur 1 ont été autorisés – on ne sait trop sur quel fondement pour un certain nombre d’entre eux ! – à pratiquer des dépassements, alors que, en théorie, ils ne devraient pas le faire. Mais je ne lancerai pas ici le débat. Toujours est-il que nos concitoyens ne s’y retrouvent pas et ne sont pas en situation de le faire ! Cette incertitude, en elle-même facteur d’inflation tarifaire, est donc pénalisante pour la sécurité sociale. Elle est néfaste pour notre système de santé dans son ensemble.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Comment pouvez-vous soutenir que la sortie de l’ALD doit relever du domaine législatif ? C’est au médecin d’apprécier ces critères et non pas à un décret de fixer qui doit rester ou sortir de ce dispositif ! Au-delà de l’arsenal de mesures économiques qui pèsent sur les malades, les seules d’ailleurs que vous nous présentiez pour remédier au déficit de la sécurité sociale, celle-ci est particulièrement entachée par votre manque d’humanisme. Elle est dans la même lignée que les mesures que vous avez prises sur le déremboursement des médicaments, sur les franchises ou encore sur l’augmentation du forfait hospitalier. Je vous le dis, madame la ministre, la santé n’est pas une marchandise ; elle ne doit pas être une variable d’ajustement vous permettant de compenser les difficultés auxquelles vous vous heurtez pour maîtriser les dépenses de la sécurité sociale. D’autres mesures existent, mais encore faudrait-il que vous vous attaquiez aux vraies niches sociales !
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec cet amendement, nous entendons supprimer du projet de loi de financement de la sécurité sociale l’article 29, qui constitue pour nous une mesure inacceptable. C’est un mauvais coup porté contre les malades et, malheureusement, contre les plus fragilisés d’entre eux, c’est-à-dire celles et ceux qui bénéficient de la prise en charge à 100 % pour les affections de longue durée. En effet, suivant les recommandations de la Haute Autorité de santé, vous proposez de ne pas renouveler l’exonération du ticket modérateur dont bénéficient les personnes atteintes d’un cancer. C’est une première ! Vous prétendez ainsi organiser la sortie de ces patients du dispositif ALD, tout en prévoyant que les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires au suivi de l’affection continueront d’être pris en charge à 100 %. Sur le fond, cette position est paradoxale et risquerait même d’être contre-productive. Loin des déclarations officielles du Gouvernement, nous y voyons, pour notre part, une tentative de réforme a minima des ALD ; on commence par là, c’est le premier pas...
Alain VASSELLE (rapporteur général) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Effectivement, comme l’a dit Bernard Cazeau en commençant son propos, cet article est important ; j’en conviens. Les ALD sont un sujet qui nous préoccupe et qui anime nos débats depuis plusieurs projets de loi de financement de la sécurité sociale. Elles résultent d’une situation à laquelle il est difficile d’opposer une fin de non-recevoir. Leur évolution naturelle est liée à plusieurs facteurs. Grâce aux progrès de la médecine et à sa qualité, l’espérance de vie s’améliore et donc la proportion des personnes qui avancent en âge augmente. Nous parvenons à mieux soigner certaines des pathologies lourdes qui entraînaient un décès rapide. Par conséquent, de plus en plus de nos concitoyens qui souffrent de maladie chronique sont classés en ALD. Cela nous amène à constater que ces ALD pèsent lourdement sur le budget de la sécurité sociale et sur les dépenses de l’assurance maladie. Frédéric van Roekeghem, le directeur de la CNAM, nous le dit assez régulièrement : 80 % de la progression des dépenses de l’assurance maladie sont liées aux ALD. Par conséquent, ne faut-il pas s’y intéresser d’un peu plus près ? C’est ce que fait le Gouvernement en prenant une initiative. Mais, je le dis en tant que rapporteur, cette initiative est en quelque sorte un coup d’épée dans l’eau. Je m’interroge sur les arrière-pensées de notre collègue Guy Fischer lorsqu’il dénonce les intentions qui sont celles du Gouvernement derrière les mesures que ce dernier veut faire adopter au Parlement à travers ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. N’avons-nous pas fait preuve de suffisamment de pédagogie à son égard pour qu’il comprenne comment va fonctionner le système ou serait-il quelque peu de mauvaise foi lorsqu’il dénonce le fait que le Gouvernement ne veut plus permettre le bénéfice d’une prise en charge à 100 % aux personnes qui souffrent d’ALD ? Ce qu’il vient de dire est tout à fait inexact et Mme Bachelot, avec les qualités pédagogiques qui sont les siennes, se montrera sans doute plus convaincante que je ne le serai moi-même. Les personnes aujourd'hui en ALD, en dehors de cette disposition, bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour leur pathologie et le suivi de celle-ci. Toute pathologie – une bronchite ou un rhume, par exemple – qui apparaît en même temps qu’une affection de longue durée n’a pas forcément un lien avec cette pathologie chronique dont souffre le malade, d’où l’intérêt de l’ordonnance bizone à laquelle vous avez fait référence et qui permet des taux de remboursement différents.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette discussion tout à fait fondamentale permet d’aborder la question des affections de longue durée. Cette définition large recouvre plusieurs maladies logées à la même enseigne. Les unes sont chroniques. On peut, hélas, considérer que leur nombre ne fait que progresser et que, d’une certaine façon, on n’en guérit pas. Dans ce cas, il n’y aura bien évidemment aucun processus de sortie du dispositif des ALD. Les autres comportent une phase active et une phase de guérison évidente. Personne ne conteste, par exemple, la sortie du dispositif lors de la guérison des maladies infectieuses telles que la tuberculose, la lèpre ou la bilharziose. Avec les progrès de la médecine, on guérit de maladies autrefois considérées comme incurables. Certes, la destinée humaine étant ce qu’elle est, je suis désolée de vous annoncer une bien mauvaise nouvelle en cette belle matinée de samedi, mesdames, messieurs les sénateurs : nous sommes tous destinés à mourir ! (Sourires .)
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui, monsieur Autain, nous sommes tous en rémission ! Nous savons donc maintenant que l’on guérit des maladies dont je parlais, et ce qui était inimaginable, voilà quelques années, est maintenant rendu possible. Les chiffres sont là et le rapport de l’Institut national du cancer – je n’ai pas dit INCa, monsieur le président ! (Sourires .) – est très clair : aujourd'hui, de nombreuses personnes guérissent de leur cancer et ce sera de plus en plus fréquent dans le futur. Bien que faisant partie des affections de longue durée, les cancers ne sont donc plus tous des maladies chroniques et c’est en cela qu’il convient de faire cette différence. L’amendement n° 143, défendu par Mme Jarraud-Vergnolle, vise à supprimer l’article 29, au motif qu’il devrait appartenir au médecin traitant de juger de l’état du patient. J’ai, bien entendu, la volonté de laisser au médecin traitant la place qui lui incombe dans l’évaluation de la santé de son patient et du bien-fondé de prolonger ou non le bénéfice du dispositif des ALD. En aucun cas cet article ne remet en cause le rôle du médecin traitant et il ne constitue absolument pas une mesure couperet. Nous proposons, dans le cas d’un cancer, de ne renouveler l’ALD au-delà de la durée d’exonération initiale de cinq ans que si la poursuite d’une thérapeutique lourde ou la prise en charge de séquelles liées à la maladie imposent un traitement. Pour le cas d’un cancer qui était guéri et qui ne nécessitait plus de traitement, on était dans une situation absurde. On ne sortait pas le malade qui était objectivement guéri du dispositif des ALD uniquement parce que l’on savait qu’il aurait besoin d’examens de contrôle et que ceux-ci ne seraient plus pris en charge à 100 % s’il était sorti du dispositif ! Voilà pourquoi nous vous proposons aujourd’hui, avec cet article, une amélioration en permettant au malade guéri de bénéficier d’une prise en prise en charge à 100 % de ses examens de contrôle et de sortir du processus morbide qui le maintenait dans la case « affection de longue durée ». Cet élément est tout à fait capital pour sa réinsertion familiale, professionnelle et sociale en raison des conséquences sur tous les systèmes d’assurance. Vous connaissez tous les réels problèmes auxquels se heurtent les personnes malades pour être assurées ! Par conséquent, cet article constitue un vrai progrès dans la prise en charge des malades. Bien entendu, une patiente atteinte d’un cancer du sein - peut-être certaines d’entre nous sont-elles dans ce cas - qui suit une hormonothérapie de type tamoxifène verra son ALD renouvelée. Mais, grâce à la mesure que je propose, l’examen de contrôle que passera la patiente guérie de son cancer du sein sera pris en charge à 100 %, même si elle est sortie du dispositif. Il s’agit donc d’un progrès de la prise en charge. Il ne faut donc évidemment pas supprimer cet article.
Alain MILON - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Je souhaite revenir sur les propos qui ont été tenus tout à l’heure par nos collègues socialistes en particulier. Il est inadmissible, dans cette enceinte, de dire aux malades porteurs de cancer qu’ils ne peuvent pas guérir. Soyons honnêtes : quand on regarde l’évolution des soins sur le cancer, on s’aperçoit que le cancer de l’enfant, le cancer de l’adolescent, guérit pratiquement neuf fois sur dix aujourd’hui. Le cancer de l’adulte, quant à lui, guérit régulièrement. Certains cancers connaissent des rémissions longues. La moyenne d’âge d’un malade porteur d’un cancer étant supérieure à soixante-cinq ans, il y a une rémission longue de dix, quinze ou vingt ans, ce qui constitue un gain de vie assez considérable, avec un confort de vie extrêmement important. Je ne reviendrai donc pas sur ce qu’a dit M. Gilbert Barbier, je suis complètement d’accord avec lui : les propos qui ont été tenus ici sont scandaleux, et le message qui est envoyé à l’extérieur n’est pas respectueux des malades porteurs du cancer. L'article tel qu’il est proposé constitue, comme le soulignait Mme la ministre, un progrès considérable. Le malade guéri qui sortait de l’ALD n’avait en effet plus droit à une surveillance prise en charge à 100 %. La nouvelle proposition permet à nouveau une prise en charge de la surveillance et des examens à 100 %, comme le demande la Haute Autorité de santé.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. J’ai été, monsieur Barbier, beaucoup plus modéré dans mon expression, puisque j’ai seulement dit que j’étais troublé, me limitant à poser des questions. Je comprends très bien votre argument, monsieur Barbier, mais le terme « scandaleux » m’a choqué. Je comprends ce que vous dites lorsque vous parlez du patient que vous avez opéré à l’âge de cinq ans d’un cancer, d’un sarcome de la jambe, par exemple, patient sur lequel vous avez pratiqué une amputation, et que vous rencontrez vingt ans plus tard alors qu’il est guéri. Mais il faut aussi considérer que cet individu, comme la plupart de ceux qui sont atteints d’un cancer, dans la majeure partie des cas, n’est pas guéri de manière sûre et certaine. Ces patients ont des séquelles, plus ou moins importantes, mais ils ont aussi une fragilité extrêmement forte. Quand un patient a contracté un cancer du poumon, même s’il en a réchappé, s’il a subi une omectomie partielle par exemple, il conserve une fragilité. Je suis donc inquiet de votre proposition. Vous acceptez de prendre en charge le suivi, et de faire repasser le patient au secteur ALD en cas de récidive. Mais cela risque de provoquer à la marge – et, je le crains, pas seulement à la marge - des conflits à propos des prises en charge ALD de suivi entre le médecin traitant, à qui vous donnez tout pouvoir, et le médecin conseil, qui conserve malgré tout le pouvoir de décision. Le temps que les choses soient réglées, vous aurez retardé d’autant le processus, et peut-être causé des problèmes aux personnes peu fortunées qui éprouveraient des difficultés à effectuer le suivi dont vous parlez dans un certain nombre de cas. Il me semble, ainsi que l’a dit M. Fisher, qu’il faudrait d’abord dépoussiérer les ALD, qui datent d’au moins 25 ou 30 ans.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au demeurant, il n’est pas inutile d’aborder cette question sous un angle médical, puisque c’est précisément la ligne philosophique suivie par le Gouvernement en cette matière. Nous appuyant sur les autorités scientifiques, nous avons adopté une approche strictement médicale de la notion d’affection de longue durée. Il convient véritablement de prendre acte des progrès considérables de la médecine. Des malades qui étaient cantonnés au statut de malade peuvent désormais en sortir. Reprenant les très beaux propos tenus par Mme Panis tout à l’heure, je dirai à mon tour que, au cours du processus de guérison, le mental est au moins aussi important que la thérapeutique chimique ou radio-thérapeutique. Nous avons tous pu le constater pour nous-mêmes ou notre entourage. Monsieur Barbier, les considérations quelque peu philosophiques sur l’inéluctabilité de notre condition humaine dans lesquelles je suis entrée tout à l’heure ont pu vous blesser ou vous choquer. Guérir, c’est en sorte se retrouver dans la situation telle que le risque de décès est égal à celui de la population du même âge et du même sexe. En se fondant sur cette définition, qui est reconnue par la communauté médicale, on peut considérer que l’on guérit d’un certain nombre de cancers, parfois même sans séquelles. Bien évidemment, monsieur Cazeau, si un traitement en rapport avec l’affection s’avère toujours nécessaire, le régime de l’ALD perdure. Ne voyez donc pas dans ma démarche une quelconque volonté de revenir sur le progrès social tout à fait considérable qu’est la prise en charge des ALD !