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Jean-Louis CARRÈRE - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Jean-Louis CARRÈRE

M. Jean-Louis Carrère. Il est une chose dont je suis sûr, car le constat est unanime : il faut absolument trouver, pour les zones en difficulté, des modalités satisfaisantes s'agissant de l'installation des professionnels de santé. Nous sommes tous confrontés à une demande des territoires en la matière, demande qui a été très justement relayée sur l'ensemble des travées. Quelquefois, nous prenons plaisir à voir des libéraux renoncer tout à coup au libéralisme dans l'intérêt des territoires. C'est bien l'illustration que le libéralisme n'est pas ce qu'il y a de mieux pour revitaliser des zones en difficulté ! Mais laissons cela, et entrons dans le débat. Si nous sommes très bons pour ce qui est des intentions, nous ne le sommes pas quand il s'agit des modalités. Je ne suis pas souvent d'accord avec M. Jacques Blanc, mais je souscris à la sagesse qui l'a poussé à demander à M. le secrétaire d'Etat un délai supplémentaire pour formuler une proposition plus précise. Quelles sont exactement les sources de financement dont nous disposons, monsieur le secrétaire d'Etat ? N'allons pas vers une exonération fiscale : ainsi que cela a été montré par tel ou tel collègue, ce n'est pas la bonne méthode ! Pourtant, le besoin d'une incitation se fait nettement sentir. Il faut peut-être aider les collectivités locales et chercher des modalités de financement. Un délai supplémentaire permettrait à chacun d'entre nous de réfléchir à ces modalités. Ensuite, on pourrait déterminer clairement qui fait quoi. Vous nous avez rassurés, monsieur le secrétaire d'Etat, en indiquant que les structures régionales de santé allaient être consultées et qu'elles allaient prendre l'attache des collectivités locales. Je suis tout à fait sensible à vos arguments, que je trouve intéressants. Mais il me paraîtrait plus judicieux d'aboutir à un texte clair sur un sujet qui présente l'intérêt de faire l'unanimité pour ce qui est des objectifs, mais pas pour ce qui est de la réponse.
Daniel RAOUL - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Daniel RAOUL

M. Daniel Raoul. Permettez-moi d'abord d'exprimer ma surprise devant cet amendement rectifié, qui est radicalement différent du texte sur lequel la commission s'est prononcée. Je serai donc amené à demander les explications que nous aurions pu obtenir en commission si cette nouvelle rédaction nous était parvenue plus tôt. Je ne suis pas certain que les mesures envisagées dans cet amendement correspondent exactement à l'objectif visé : comme le soulignait à l'instant notre collègue Jean-Louis Carrère, nous ne sommes sans doute pas très bons dans le choix des mesures à mettre en oeuvre ! A ce propos, M. le secrétaire d'Etat pourrait-il nous confirmer que la « zone définie en application de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale » - code que, je l'avoue, je n'ai pas toujours sur moi - correspond bien à une ZRR ? Il est un autre point que je voudrais soulever. Le sous-amendement n° 443 rectifié de notre collègue Jacques Blanc tendait à étendre les exonérations fiscales à toutes les professions libérales. Je vous mets en garde, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, contre une telle extension, qui créerait des effets d'aubaine : le siège d'une profession libérale peut très bien ne pas correspondre sur le terrain à une activité réelle et adaptée aux besoins de la population !
Paul BLANC - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Monsieur le secrétaire d'Etat, l'idée d'ouvrir un grand débat non seulement au sein du Parlement, mais aussi à l'échelon local, me paraît excellente. Toutefois, je regrette que nous n'ayons pas suivi la proposition de notre collègue Jacques Blanc relative à l'exonération de la taxe professionnelle, en ZRR, pour les professions de santé. Aujourd'hui, je le constate dans mon département, il existe une distorsion énorme entre les territoires de montagne et les territoires de plaine. Autour de Perpignan, nous avons peut-être trop de médecins par rapport au nombre d'habitants, mais à soixante kilomètres, en zone de montagne, il est impossible de trouver un médecin prêt à reprendre un cabinet ; je pense, en particulier, au plateau Cerdan. Une exonération de la taxe professionnelle serait de nature à favoriser la reprise de cabinets médicaux ou l'installation de nouveaux médecins. Mais une telle mesure n'a peut-être pas sa place dans un texte de loi. Je suis d'accord avec ce que vous avez dit sur l'impôt sur le revenu, monsieur le secrétaire d'Etat. Mais la taxe professionnelle n'est pas un impôt sur le revenu : c'est un impôt local qui est perçu par les communes et par les départements. Tout le monde a intérêt à ce que l'aménagement du territoire soit harmonieux et équilibré. La mesure proposée me paraît donc tout à fait favorable et je souhaite qu'elle soit reprise. Comme le faisait remarquer Francis Giraud, il faut faire très attention : ce n'est pas l'installation d'un médecin qui fera revenir les habitants des territoires qui sont en cours de désertification. En revanche, dans les endroits où l'équilibre est instable, il suffit de la disparition d'un médecin pour faire basculer l'ensemble du territoire vers la désertification. Il faut être pragmatique : chaque fois que l'installation d'un médecin permet le maintien d'une population, il faut la favoriser. Le modeste élu rural que je suis, qui est encore un peu médecin et qui connaît les conditions d'exercice de la médecine en milieu rural, souhaiterait être entendu.
Alain VASSELLE - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Je me permettrai d'intervenir dans ce débat en tant que rapporteur de la loi relative à l'assurance maladie. Tout d'abord, j'exprimerai un regret. J'aurais compris que des dispositions de cette nature apparaissent dans le présent projet de loi si nous n'avions pas adopté la loi relative à l'assurance maladie. Mais disperser les mesures qui concernent l'assurance maladie dans plusieurs textes ne constitue pas une bonne méthode de travail. Si ces dispositions avaient figuré dans le texte relatif à l'assurance maladie, nous aurions pu en mesurer les avantages et les inconvénients. Ensuite, je partage votre sentiment, monsieur le secrétaire d'Etat, lorsque vous évoquez l'effet d'aubaine que pourrait représenter l'exonération de l'impôt sur le revenu pour des médecins qui s'installeraient en milieu rural, notamment en zone périurbaine. Cela étant, il n'y a pas que les zones de revitalisation rurales qui sont confrontées au problème de la permanence des soins : dans certains secteurs ruraux de Picardie, la permanence des soins n'est pas assurée, ce qui contribue à l'engorgement des services d'urgence dans les hôpitaux, provoquant ainsi des difficultés de fonctionnement. Par conséquent, il serait préférable de mener une réflexion approfondie sur le sujet, plutôt que d'intervenir par touches pour se rendre compte ensuite que la mesure qui a été adoptée est insuffisante et qu'il faudra de toute façon y revenir. D'ailleurs, vous l'avez reconnu vous-même, monsieur le secrétaire d'Etat, puisque vous avez annoncé qu'une réflexion sera menée au sein de Parlement à cet égard. Enfin, ne croyez pas, mes chers collègues, que les mesures financières vont tout régler ! Les médecins veulent aussi une meilleure qualité de vie. Les 35 heures ont provoqué dans le pays une révolution culturelle ! La mesure proposée devrait profiter davantage aux remplaçants qu'aux médecins en exercice. Le médecin qui a travaillé toute la semaine jusqu'à vingt-deux heures ou minuit, voire le week-end, a envie d'avoir un peu de temps pour s'occuper de famille. La mesure d'incitation financière règlera peut-être une partie des problèmes, mais certainement pas la totalité. Il faudra donc travailler encore pour trouver une solution aussi équilibrée que possible.
Philippe ARNAUD - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Philippe ARNAUD

M. Philippe Arnaud. Je regrette également le retrait du sous-amendement de Jacques Blanc, mais j'ai bien entendu les raisons qui l'ont motivé. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez indiqué que le problème n'était pas uniquement financier - nous sommes d'accord ! - et que vous alliez apporter des réponses après une réflexion plus approfondie. Il est urgent de mettre en oeuvre des moyens sur ces territoires très fragiles ; certains d'entre eux connaissent déjà, aujourd'hui, une réelle désertification médicale. Toutefois, imposer aux communes rurales pauvres la création d'un cabinet médical, c'est, encore une fois, leur faire financer leur survie. De tels aménagements ne peuvent se concevoir que dans le cadre d'une réelle péréquation nationale. Sinon, les communes pauvres vont encore s'appauvrir. C'est la raison pour laquelle je préfère un dégrèvement ou une exonération à une contribution de la collectivité. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez évoqué la télémédecine. Développons d'abord les moyens de communication élémentaires et la téléphonie mobile ! Lorsque des médecins s'associent pour répondre aux urgences et que le réseau de téléphonie mobile ne permet pas de recevoir les appels, vous comprendrez qu'ils ne restent pas dans la commune, même si vous leur accordez une exonération fiscale. Il est urgent que les territoires soient couverts par un réseau de téléphonie mobile satisfaisant, afin que les médecins puissent remplir leur mission.
François FORTASSIN - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: François FORTASSIN

M. François Fortassin. Quand on reste un peu tard, on apprend des choses et, parfois, des consensus se dégagent, en l'occurrence sur la téléphonie mobile. A l'évidence, ce sujet épineux embarrasse le Gouvernement : il formule un certain nombre de propositions, tout en nous indiquant que la réflexion n'est pas arrivée à son terme et que nous pouvons aller plus loin. Je ne crois pas aux exonérations fiscales, d'autant qu'elles pèseront sur les plus pauvres. En effet, à Blagnac, à Menton ou à Cannes, les médecins n'ont pas besoin d'exonération fiscale pour s'installer. Pour aider les zones rurales, il convient d'abord de se fonder sur le principe de solidarité, qui consiste à apporter un peu plus à ceux qui ont moins ; cela s'appelle la péréquation. (M. Jean Desessard applaudit.) Mais cela signifie aussi enlever un peu à ceux qui ont plus. Tout le monde est d'accord pour pratiquer la solidarité sociale, mais lorsqu'on parle de solidarité territoriale, il n'y a plus personne. Vous ne réglerez pas le problème de la démographie médicale par des exonérations fiscales ! Pour former un médecin, il faut huit à dix ans. Je ferai donc une proposition qui paraîtra sans doute iconoclaste, mais qui a déjà été expérimentée dans d'autres professions. Après dix ans d'exercice, les infirmiers et les infirmières sont de bons professionnels. Vous prenez les meilleurs, vous leur faites suivre une formation de deux ou trois ans et vous leur délivrez l'équivalent d'un diplôme de médecin, à condition - ce sera un contrat - qu'ils exercent dans des zones rurales.
Francis GIRAUD - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Francis GIRAUD

M. Francis Giraud. Ce débat est très intéressant, mais il porte sur la désertification, et non pas sur les médecins. Il s'agit donc d'un problème d'organisation du territoire : quelles sont les activités qui peuvent se développer à tel endroit ? Certes, la médecine joue un rôle privilégié en la matière, car les populations se sentent en sécurité lorsqu'il existe un système médical de qualité, mais le problème est plus général. Voilà longtemps que l'on a envisagé de remplacer les médecins. Pour bien connaître cette profession, la proposition de M. Fortassin est sympathique, mais très dangereuse. (Marques d'approbation sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.) En effet, si nous pouvons nous passer des mandarins, que je représente, nous ne pouvons absolument pas nous passer d'une formation longue et difficile, qui s'appuie sur la transmission d'une expérience, sans mettre en danger les populations. En revanche, il faut effectivement organiser le territoire autrement, afin que chacun puisse profiter de tous les services, y compris du système de santé. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Grâce aux missions régionales de santé, nous allons pouvoir faire du sur mesure sur le territoire. La définition des zones sera établie, non pas à Paris, par le ministère, mais à partir des conclusions relevées sur le territoire. Le périmètre retenu comprendra les ZRR, mais il sera parfois plus large : il pourra tenir compte, en bordure du territoire administratif défini par la ZRR, d'une commune dans laquelle exerce un professionnel de santé, afin de pouvoir juger de l'offre de soins disponible pour le public. La deuxième question portait sur le fait de déposer cet amendement dans le présent projet de loi. En fait, la convention entre l'assurance maladie et les professionnels de santé a été signée. Par conséquent, avant le 15 mars prochain, des moyens seront mis en place pour financer la permanence des soins, à hauteur, au moins, de 60 millions d'euros. La permanence des soins est une nécessité ! Le Gouvernement, répondant à la volonté des parlementaires, vous propose aujourd'hui d'aller dans cette direction en adoptant le présent amendement. En outre, nous vous ferons avant l'été des propositions. Il y aura ensuite une concertation, et vous aurez enfin à votre disposition un plan d'action précis. Voilà dix mois, certains affirmaient que la réforme de l'assurance maladie était impossible à mettre en oeuvre !
Michel DOUBLET - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Michel DOUBLET

M. Michel Doublet. Cet amendement a pour objet de clarifier la situation avec les URSSAF, qui assujettissent de plus en plus fréquemment les communes rurales, au titre de leurs centres communaux d'action sociale, les CCAS, à la cotisation « accidents du travail ». Outre le caractère aléatoire de ces décisions d'assujettissement en fonction des départements, celles-ci se traduisent par des contraintes financières difficilement supportables pour le budget des communes rurales, notamment les plus petites d'entre elles, le rappel de cotisations exigées par les URSSAF dépassant parfois, dans certains cas, le montant total du budget annuel du CCAS concerné. Par ailleurs, et selon les termes mêmes du 6° de l'article L. 412-8 du code de la sécurité sociale, cette cotisation a un caractère subsidiaire. Elle ne doit donc pas être prélevée par les URSSAF dès lors que les membres des conseils d'administration des CCAS disposent déjà, au titre de cette fonction, d'une garantie contre le risque « accidents. Or, se fondant sur une interprétation restrictive et discutable de l'article L. 2123-33 du code général des collectivités territoriales, qui garantit déjà les conseillers municipaux contre les accidents dont ils peuvent être victimes dans l'exercice des diverses fonctions liées à leur mandat, les URSSAF refusent d'admettre que les conseillers municipaux siégeant au conseil d'administration d'un CCAS peuvent bien bénéficier de cette garantie et les assujettissent donc à la cotisation prévue par le code de la sécurité sociale. En d'autres termes, les communes doivent ainsi payer deux fois pour leurs conseillers municipaux membres du conseil d'administration de leur CCAS. Afin de mettre fin à cette situation préjudiciable tant au budget des communes qu'à l'action des CCAS en milieu rural, le présent amendement vise donc à préciser la rédaction de l'article L. 2123-33 du code général des collectivités territoriales. Les conseillers municipaux membres du conseil d'administration du CCAS demeureront ainsi protégés contre les accidents dont ils pourraient être victimes au titre de cette fonction. En revanche, les communes n'auront plus alors à payer, pour les conseillers municipaux concernés, la cotisation « accidents du travail » visée au 6° de l'article L. 412-8 du code de la sécurité sociale, qui n'a qu'un caractère subsidiaire. Enfin, par le jeu des dispositions de l'article L. 5211-15 du code général des collectivités territoriales, la mesure proposée bénéficiera également aux élus membres de centres intercommunaux d'action sociale.
René BEAUMONT - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: René BEAUMONT

M. René Beaumont. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le jeune sénateur que je suis n'en a pas moins un parcours parlementaire déjà long et l'expérience qui s'y attache. Je m'étonne donc de devoir constater devant vous que les dispositions de l'article 41, après un parcours législatif il est vrai accidenté, ont, pour l'essentiel, un caractère réglementaire et que l'on en soit arrivé aujourd'hui à transformer les assemblées législatives en chambres réglementaires. La raison de cette évolution est simple. Monsieur le secrétaire d'Etat, ne prenez pas pour vous les propos qui vont suivre, vous savez l'amitié que je vous porte. Je tiens néanmoins à relever que les responsables politiques, les ministres, quels qu'ils soient, eux qui doivent opérer la distinction entre ce qui relève du domaine de la loi et ce qui relève du domaine du règlement, n'accomplissent pas toujours leur mission correctement, sans doute afin de ne déplaire à personne et par souci d'électoralisme permanent. Voilà pourquoi le Sénat va être amené à traiter dans un instant de la question des produits antiparasitaires vétérinaires, sujet que je connais bien mais qui n'a pas sa place dans la discussion de ce projet de loi. Mes chers collègues, je ne donnerai de leçons à personne, et le constat que je fais devant vous n'a d'autre but que de placer chacun devant ses responsabilités pour que nous fassions ensemble du bon travail législatif. Que ceux qui sont détenteurs du pouvoir réglementaire l'assument donc, même si cela leur coûte de dire « non » à tel ou tel lobby de vétérinaires, d'agriculteurs, de chasseurs ou de fabricants de produits anti- parasitaires. A défaut, nous n'aurons jamais élaboré qu'une mauvaise loi, et j'ai le sentiment que c'est bien ce que nous allons faire. Car de quoi s'agit-il ici ? Nous allons légiférer, mes chers collègues, sur les produits antiparasitaires externes ! Certes, étant moi-même vétérinaire, je sais que la question déborde, et de beaucoup, les seuls colliers anti-puce et qu'il serait caricatural de la réduire à ce seul aspect, comme je l'ai entendu faire tout à l'heure. Néanmoins, depuis que je siège au Sénat, j'ai un peu trop souvent le sentiment que la loi n'est peut-être plus la loi : encore une fois, que chacun prenne ses responsabilités, et que ceux qui doivent élaborer les règlements les rédigent et les fassent appliquer. D'ailleurs, pour terminer provisoirement sur cet exemple des antiparasitaires externes, je vous rappelle qu'aux termes de la loi, jusqu'à présent, la délivrance des médicaments vétérinaires est le monopole des vétérinaires, point qui pose problème. Il faut absolument que nous ayons le courage, les uns et les autres, de faire notre autocritique pour que les lois soient des lois et que l'on ne discute plus pendant des heures ici, par exemple de la distribution des produits vétérinaires.
Philippe ARNAUD - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Philippe ARNAUD

M. Philippe Arnaud. Je le dis sans ironie aucune, avec cet article 41, nous sommes arrivés à un moment fort de nos débats, car c'est ici que trouve toute sa substance un texte ayant pour objet le développement des territoires ruraux. Le précédent orateur a confirmé ce que j'avais dit moi-même à la tribune lors de la discussion générale. Un certain nombre de dispositions de ce texte relèvent effectivement du simple règlement. Cependant, le problème de l'infestation des animaux de compagnie par les puces est posé, et nous devons trouver une solution face à ce qui constitue un véritable fléau. Les produits antiparasitaires sont une solution ; ils répondent à des normes et font l'objet d'autorisations de mise sur le marché délivrées par les autorités. Il me semble donc tout à fait normal que de tels produits soient diffusés le plus largement possible. A l'occasion de la discussion de ce projet de loi, nous avons évoqué un certain nombre de problèmes relatifs à l'accessibilité aux services publics, aux services au public, ainsi qu'aux services marchands pour les citoyens résidant dans nos campagnes. Dans les territoires ruraux, en zones de revitalisation rurale ou dans les secteurs assez dépeuplés, il faut quelquefois parcourir vingt, trente, quarante ou cinquante kilomètres pour trouver un vétérinaire. Il paraît donc souhaitable de permettre à tous nos concitoyens d'acheter des colliers anti-puce ou des poudres antiparasitaires sans qu'ils aient à effectuer des déplacements trop importants. Alors que nombreux de mes amis - personnels ou politiques - sont vétérinaires, je ne peux pas considérer que le fait de rendre exclusive la distribution de ces produits par les soins de ces professionnels soit de nature à conforter leurs revenus ou leur profession ni que le fait de ne pas leur assurer un monopole en la matière puisse porter atteinte à leur survie. Je ne pense pas que les vétérinaires tirent leurs ressources de la vente de ces produits antiparasitaires. Je ne vois pas où est le bien-fondé de la démarche. Il est urgent que nous abordions des sujets plus sérieux. Si nous restons dans l'esprit de ce projet de loi, nous devons bien évidemment supprimer le paragraphe II bis de l'article 41 et laisser la liberté de distribution de ces produits qui, je le répète, répondent à des normes et ont fait l'objet d'autorisations de mise sur le marché.