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Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous confirmez que l'évolution vers un système unique est inéluctable. Vous me dites qu'une concertation est toutefois nécessaire au préalable, pour tenir compte des cultures différentes des caisses et éviter de trop les bousculer. Or votre objectif d'économies est à l'horizon 2007, pas 2015 ! Les expérimentations à l'échelon régional sont pour demain. Vous avez évoqué les passerelles, la coordination. Cela va dans le bon sens. Je suis prêt à retirer mon amendement, monsieur le président, mais croyez-moi, monsieur le secrétaire d'Etat, si nous n'obtenons pas en 2007 les résultats financiers, les économies que nous escomptons avec ce projet de loi, vous vous souviendrez alors que j'avais proposé la réunion des corps de contrôle des trois caisses pour en faire l'outil indispensable de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et, demain, des unions régionales. C'est la clé du succès de la réforme, monsieur le secrétaire d'Etat. J'accepte volontiers de retirer mon amendement, pour ne pas déplaire à telle ou telle structure ou culture, mais je suis persuadé que et l'Académie de médecine et moi-même avons raison sur le fond.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. A l'heure où nous abordons le très important titre III, permettez-moi, mes chers collègues, de faire quelques remarques allant dans le même sens que celles que vient de faire Gilbert Chabroux. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous vous avons déjà interrogé lors de la discussion générale, mais nous voulons vous poser maintenant quelques questions précises sur la solidarité. Comment pouvez-vous considérer que le dispositif que vous nous proposez va dans le sens de la solidarité nationale ? Il fut un temps où les gouvernements savaient prendre des mesures courageuses - par exemple, l'instauration de la CSG -, difficiles à mettre en oeuvre mais que justifiait le mot « solidarité ». La sécurité sociale ne peut trouver de meilleur financement qu'un financement à due concurrence de l'ensemble des revenus, les revenus sociaux exceptés. Je ne reprendrai pas les chiffres cités par M. Chabroux, mais il est vrai que l'essentiel du poids des mesures que vous nous proposez, monsieur le secrétaire d'Etat, pèse sur les ménages, les salariés et les assurés sociaux. La part demandée aux entreprises - et seulement à certaines d'entre elles - est minime. Quant à celle qui porte sur les revenus financiers, les revenus du capital, les revenus spéculatifs, elle est nulle. Je trouve cela extrêmement choquant, monsieur le secrétaire d'Etat. Il y a des gens qui gagnent beaucoup d'argent en plaçant, en investissant...
Marie-Claude BEAUDEAU - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Marie-Claude BEAUDEAU

Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, avec l'article 39, nous abordons le titre relatif au financement de l'assurance maladie, ou plutôt à son non-financement, serais-je tentée de dire.... Nous l'avons dit, votre projet de loi, monsieur le ministre, ne vise pas, malgré vos déclarations, à résorber le déficit. La plupart des mesures d'économie sur les dépenses que nous avons examinées ne sont pas crédibles. Elles s'apparentent, en outre, comme l'instauration du prélèvement sur chaque acte médical, à des déremboursements, à la réduction du périmètre de l'assurance maladie. Je n'y reviens pas. Non seulement vous ne répondez pas au besoin de financement exprimé par le déficit, mais vous faites l'impasse sur l'augmentation incontestable des besoins à venir. Vous ne prenez même pas en compte le coût de vos propres mesures, contenues dans ce projet de loi. Votre objectif n'est pas, en effet, d'assurer le financement par notre système d'assurance maladie solidaire, des besoins de santé du pays, mais, au contraire, de le déstructurer et de réduire au maximum son champ d'action. En cela, vos mesures et vos non-mesures de financement reflètent parfaitement votre schéma concernant l'avenir de notre système d'assurance maladie. Votre priorité est de continuer à bloquer et à saboter le moteur du financement solidaire de notre système depuis 1946, la cotisation sociale proportionnelle - et d'abord la cotisation patronale -, afin de permettre au patronat de faire progressivement main basse sur la part socialisée du salaire qu'elle constitue. Vous vous abstenez ainsi de réévaluer les taux, malgré les besoins de financement croissants. En revanche, votre gouvernement poursuit la multiplication des exonérations de cotisations patronales, en prenant d'ailleurs soin de le faire en dehors des projets de loi concernant la sécurité sociale. La traduction de cet assèchement progressif des recettes légitimes de l'assurance maladie est évidemment la réduction du périmètre des remboursements du régime général. C'est l'axe de votre projet de loi, qui jette les bases pour l'avenir de déremboursements massifs. En compensation, très partielle, du recul que vous organisez de la part des cotisations dans les recettes de l'assurance maladie, vous augmentez, pour un montant bien moindre, des prélèvements fiscaux pesant principalement sur les contribuables et les salariés, qu'il s'agisse de la CSG ou des compensations par le budget de l'Etat, au nom de l'emploi, des exonérations de cotisations octroyées au patronat. Ces ressources limitées, déconnectées de la création de richesses, faiblement élastiques, correspondent à la couverture maladie solidaire minimale rationnée - à laquelle vous avez la tentation de donner le qualificatif « d'universelle » - que vous acceptez de conserver : celle que vous destinez, en fait, à la prise en charge au rabais des plus pauvres, des exclus et de certaines pathologies lourdes jugées non profitables par les assureurs privés.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Cet amendement visant à supprimer le paragraphe II de l'article 39 pourrait paraître contradictoire avec notre position de fond, à savoir la suppression pure et simple de l'article, mais il se présente comme un amendement de principe. En effet, le paragraphe II de cet article prévoit expressément que le principe, défini au paragraphe I, de l'obligation pour l'Etat de compenser intégralement toute mesure d'allégement des cotisations sociales dues par les entreprises trouvera immédiatement application avec le versement de 1 milliard d'euros provenant des droits de consommation sur les tabacs pour solde de tout compte des charges dites indues que certaines mesures ont pu imposer à l'assurance maladie. Une telle disposition pose deux questions, que je traiterai rapidement. La première concerne l'utilisation qui est faite du produit de la perception des droits de consommation sur les tabacs, droits qui sont en quelque sorte accommodés à toutes les sauces dès qu'il s'agit de trouver une recette fiscale affectée. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point. La seconde question a trait aux charges indues. Cette disposition aboutit à déresponsabiliser les entreprises vis-à-vis du financement de la protection sociale. En effet, lesdites charges indues sont des exonérations non compensées de cotisations sociales, mais bel et bien réelles dans les comptes des entreprises. Par conséquent, sans regarder de quoi il s'agit, on met 1 milliard d'euros sur la table, comme s'il fallait passer un coup d'éponge sur l'ardoise ou jeter un voile pudique sur des dispositions dont la portée est parfois difficile à mesurer exactement. Or, dans un contexte d'accroissement du nombre des chômeurs inscrits dans les files d'attente des ASSEDIC, la problématique des allégements de cotisations sociales est bien de savoir s'ils ont une incidence sur le niveau de l'emploi. Et, s'ils n'en ont guère, plutôt que de solder les comptes, ne faudrait-il pas plutôt s'interroger sur leur opportunité ? Ces motifs sont donc amplement suffisants pour que nous invitions le Sénat à adopter cet amendement.
Adrien GOUTEYRON (rapporteur pour avis) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Adrien GOUTEYRON
Fonction: rapporteur pour avis

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Nous proposons une nouvelle rédaction du III de l'article 39. Tout d'abord, il s'agit de préciser l'échéance de la loi de finances en ajoutant l'adjectif « prochaine » et de remplacer l'expression « perçue au profit de » par les mots « est affectée à ». Ensuite, et c'est le point le plus important, le projet de loi exprime la répartition des droits en valeur - 1 milliard d'euros - en non pas en pourcentage, comme le fait la loi en vigueur. A l'heure actuelle, le taux affecté à la CNAMTS est de 21,42 %. Il faudrait donc qu'il soit modifié dans la loi de finances future. La rédaction qui est proposée par la commission tient compte de cette réalité. Je profite de l'occasion qui m'est donnée pour interroger M. le ministre sur cette somme de 1 milliard d'euros. S'agit-il d'une dotation exceptionnelle, ou bien, comme nous sommes un certain nombre à l'avoir compris, a-t-elle vocation à être pour ainsi dire pérenne ? Merci, monsieur le ministre, de bien vouloir nous éclairer à ce sujet.
Daniel SOULAGE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Daniel SOULAGE

M. Daniel Soulage. L'un des principaux objectifs du présent projet de loi est de garantir les ressources de la sécurité sociale. Or, de ce point de vue, le texte est asymétrique. En effet, l'ensemble des mesures proposées est relatif au financement de la branche maladie au seul bénéfice du régime général. Le régime des non-salariés agricoles, assurés au travers du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles, le FFIPSA, n'est pas destinataire de recettes complémentaires bien qu'il présente un déséquilibre significatif. Le régime des non-salariés agricoles ne reçoit aucune des recettes affectées à la CNAM, telles que les contributions provenant des entreprises de préparation de médicaments ou de celles qui assurent l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques, ou encore les cotisations sur les boissons alcooliques. De nouvelles contributions sont créées ou voient leur taux augmenter pour être affectées à la CNAM, en particulier la C3S et les taxes sur les tabacs. Ces affectations peuvent avoir un effet sur les montants attribués au régime agricole. Aussi, afin de sécuriser le financement de l'ensemble des régimes, nous proposons que l'affectation au régime général des taxes sur les tabacs puisse être faite après affectation au régime agricole du montant nécessaire à l'équilibre du FFIPSA. Tel est l'objet du présent amendement.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. A la lecture de cet amendement et compte tenu de ce que nous venons de dire, on pourrait nous demander si nous sommes tout à fait logiques avec nous-mêmes. En effet, nous proposons par le présent amendement d'affecter la totalité du produit des droits de consommation sur les tabacs au financement de la caisse nationale d'assurance maladie. Ce sont 10 milliards d'euros qui seraient ainsi affectés au crédit de l'assurance maladie, permettant à cette dernière, soit dit en passant, de faire face à une part importante de son déficit comptable. Evidemment, cela pose d'autres questions. La première est celle du financement d'un certain volume d'exonérations de cotisations sociales par le biais des droits sur le tabac. La seconde a trait au fait que l'Etat s'est servi de la réaffectation du produit des droits pour se désengager du financement de la protection sociale agricole, des droits récupérés sur les allégements de cotisation venant se substituer, au détour de la loi de finances pour 2004, au financement de l'ancien BAPSA, devenu FFIPSA, par prélèvement sur les recettes de TVA et subvention d'équilibre du budget général. Cependant, cet article nous préoccupe également pour une question de logique. Si tant est que la consommation de tabac est un problème de santé publique, il est alors temps, et plus que temps, que la totalité du produit des droits de consommation soit mobilisée pour financer la santé publique, donc l'assurance maladie. Pour l'équilibre du fonds de financement de la protection sociale agricole, comment ne pas souligner, pour ceux qui s'en inquiéteraient, que le régime général est aussi tenu à une règle générale de compensation des régimes dits déficitaires ? A ce propos, un point essentiel convient d'être rappelé : si l'on regarde la situation du régime général d'assurance maladie en 2004, il devrait manquer 12,9 milliards d'euros pour équilibrer les comptes ; mais comment oublier que le budget des prestations sociales agricoles prévoit une contribution de 5,7 milliards d'euros du régime général au fonds de financement, ainsi que la prise en charge de près de 900 millions d'euros de ses charges de trésorerie ? Sans remettre en cause le principe de compensation interrégimes, peut-être pourrait-on, dans la perspective de difficultés durables de financement de l'assurance maladie, se poser le problème de la pertinence des flux financiers existants. Cela mériterait au moins d'ouvrir un autre débat, celui des processus de compensation, même si cet amendement vise à y contribuer pour partie. En attendant ce débat, nous ne pouvons donc que vous inviter, mes chers collègues, à adopter cet amendement de simple logique de santé publique.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. L'article 39 du projet de loi vise à proposer une série de mesures tendant à garantir aux régimes de sécurité sociale la compensation par l'Etat des diminutions de recettes dont il est à l'origine. Le Gouvernement affirme sa volonté d'affecter à la CNAMTS un milliard d'euros perçu sur les taxes sur les tabacs, au titre d'une compensation plus juste des charges indues. Toutefois, il n'a jamais indiqué au moyen de quels dispositifs il procéderait à l'allégement des cotisations dont il comptait, par ce biais, assurer la compensation du coût. A ce titre, il s'agit probablement de compenser le solde des exonérations antérieures à 1994 qui ne sont pas compensées. Comme le souligne la mission d'information sur l'assurance maladie, les sommes correspondantes ont fait l'objet d'évaluations souvent imprécises ; le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2003 indique qu'elles s'élèvent à 2,9 milliards d'euros pour 2004. Nous avons le souci de voir l'Etat compenser les diminutions de recettes dont il pourrait être à l'origine et, dans le même esprit, nous avons déposé un amendement, que nous examinerons ultérieurement, relatif aux cotisations dans les trois fonctions publiques, la fonction publique de l'Etat, la fonction publique hospitalière et la fonction publique territoriale. Pour ce qui concerne les fonctions publiques territoriale et hospitalière, les employeurs cotisent à hauteur de 11,5 % de la masse salariale. Or savez-vous, mes chers collègues, que, s'agissant de la fonction publique de l'Etat, l'Etat verse 9,70 % de la masse salariale ? Les trois fonctions publiques ne sont donc pas traitées de la même manière. C'est pourquoi, nous défendrons ultérieurement un amendement, ...
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Permettez-moi tout d'abord, monsieur le président, de répondre aux orateurs qui se sont exprimés sur l'article. Monsieur Chabroux, le plan de recettes du Gouvernement tourne le dos aux solutions antérieures. Auparavant, pour un plan de modernisation de la sécurité sociale, on retenait toujours la solution de facilité : on déremboursait massivement et on prélevait massivement. Cette fois-ci, rien de tout cela, car nous avons suivi les préconisations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, selon lesquelles un déficit repose pour un tiers sur des éléments conjoncturels et pour deux tiers sur des éléments structurels. La traduction que nous en donnons explique notre plan, puisque le tiers « conjoncturel », ce sont les recettes, et les deux tiers « structurels », le travail sur l'organisation du système de soins. Ce que nous proposons en matière de recettes est à la fois juste et équilibré. Je ne comprends donc pas comment vous pouvez conclure que le rapport entre la contribution des entreprises et celle des salariés est de un à quatre ou que 9,8 milliards d'euros sont mis à la charge des patients. Même si les débats au Sénat devaient prendre autant de temps qu'à l'Assemblée nationale, je ne suis pas certain qu'ils me suffiraient pour entrer dans votre raisonnement ! Enfin ! monsieur le sénateur, même si vous ne considérez qu'un court instant la part de l'augmentation de la CSG dans notre plan de recettes, vous ne pourrez pas nier qu'elle ne représente que 2,3 milliards d'euros sur un plan d'un montant total de 15 milliards d'euros ! Pour ce qui est de notre travail sur l'organisation du système de soins, monsieur Chabroux, expliquez-moi comment et pourquoi les Français seraient obligés de payer, alors que nous prévoyons précisément de réaliser des économies en dépensant tout simplement mieux, c'est-à-dire en mettant un terme à certaines formes de gaspillage constatées notamment dans la consommation des médicaments, ou en dépensant mieux à l'hôpital ? Il n'y a là aucune dépense supplémentaire pour les Français ! Tout cela n'est que rideau de fumée. Quand cesserez-vous de faire croire aux Français le contraire de la vérité ? Mais peut-être est-ce le manque d'habitude car il est vrai que, pour la première fois, à l'inverse de ce que vous aviez connu sous des gouvernements précédents, l'Etat reverse un milliard d'euros à l'assurance maladie. C'est une grande nouveauté !
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous m'avez reproché ma présentation, pour vous inexacte, de votre plan de financement. Or je n'ai fait que reprendre vos propres chiffres ! Vous nous avez annoncé 5 milliards d'euros de recettes nouvelles, dont 780 millions d'euros au titre de la contribution de solidarité à la charge des entreprises, qui voit son taux augmenter de 0,03 %. Le calcul est simple, et le raisonnement sans appel : ce sont bien les ménages qui supporteront le plus gros de l'effort, un effort de 3,24 milliards d'euros sous la forme, d'une part, d'une augmentation de la CSG sur les salariés et sur les retraités imposables, et, d'autre part, de déremboursements ; et j'ai déjà évoqué la franchise d'un euro sur les actes médicaux ainsi que le relèvement du forfait hospitalier. Encore une fois, monsieur le secrétaire d'Etat, j'ai repris exactement vos chiffres, ceux qui figurent dans votre plan. Comment pourrais-je donc me tromper quand je conclus que le rapport est de un à quatre ? Ensuite, il est vrai, je me suis écarté de vos chiffes pour faire intervenir la CRDS et en conclure que le rapport s'établissait de un à douze. Reste que, s'il on s'en tient au montant de recettes nouvelles que vous annoncez, monsieur le secrétaire d'Etat, vous ne pouvez pas contester mes chiffres : ce sont les vôtres ! Mais je me tourne maintenant vers M. Vasselle. Monsieur le rapporteur, il faut comparer ce qui est comparable ! Vous nous parlez du FOREC, vous nous parlez des 35 heures. Mais vous oubliez que les comptes de la sécurité sociale étaient équilibrés en 1999, en 2000 et en 2001 !
Evelyne DIDIER - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Evelyne DIDIER

Mme Evelyne Didier. L'examen de l'article 40 nous amène à évoquer de nouveau la non-perception des cotisations sociales liée au travail dissimulé - en clair, la fraude patronale aux cotisations sociales - sans oublier, d'ailleurs, toutes les cotisations non versées par les très grandes entreprises. Le recouvrement de toutes ces cotisations impayées permettrait de remplir très rapidement les caisses de la sécurité sociale. Il est difficile, évidemment, d'estimer avec précision les effets concrets de la récupération de ces droits non perçus, la fraude par travail dissimulé n'ayant pas vocation à être évaluée avec exactitude, mais force est de constater que, quand bien même les agents de recouvrement des URSSAF seraient en situation de mieux contrôler les entreprises, ce qui dégagerait des recettes significatives pour l'assurance maladie, aucune mesure ne viendrait renforcer la pénalisation de telles pratiques délictueuses. Nos amendements n os 537 et 538 visent donc à tenter de remédier à cette lacune du projet de loi. Dans le premier cas, il s'agit de définir la responsabilité éventuelle des donneurs d'ordre dans le développement du travail dissimulé, puisque, dans certains secteurs d'activité - je crois qu'il est inutile de préciser lesquels - c'est l'organisation de la sous-traitance en chaînage d'entreprises qui est le vecteur essentiel d'existence du travail dissimulé. Dans le second amendement, il s'agit de créer les conditions d'une majoration temporaire des cotisations versées par les entreprises ayant commis des actes de fraude aux cotisations sociales. C'est donc dans un souci d'équilibre vis-à-vis des autres dispositions du projet de loi, et aussi parce qu'il convient de lutter efficacement contre le travail dissimulé, que je ne peux que vous inviter, mes chers collègues, à adopter ces deux amendements. J'imagine que, puisqu'il s'agit de faire rentrer de l'argent dans les caisses, nous allons être unanimes !