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Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. L'examen de cet amendement nous permet d'évoquer la politique régionale de santé, dont il ne sera plus question dans la suite du débat puisque les groupements régionaux de santé publique, les GRSP, et les agences régionales de santé, les ARS, ne sont plus à l'ordre du jour. Ce sont autant de promesses qui ne sont pas tenues ! L'article 2 est relatif au plan régional de santé publique, qui comprend un programme pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Cependant, cette approche nous paraît insuffisante. Nous souhaitons, en effet, que le plan reflète une démarche transversale permettant d'évaluer la contribution de tous les programmes de santé à la réduction des inégalités. Cet enjeu devrait également intervenir dans les modes d'élaboration des schémas régionaux d'organisation des soins, les SROS. J'insiste donc sur la nécessité de prévoir des actions dans différents secteurs, afin de réduire les inégalités devant la santé, en particulier les inégalités sociales. Cette problématique doit être non pas circonscrite à un seul champ programmatique spécifique, comme c'est le cas actuellement, mais étendue à l'ensemble des programmes. Nous voudrions que soit engagée une concertation entre les différents partenaires que sont les associations, les mutuelles, les organismes d'assurance maladie, les hôpitaux, les organismes professionnels, les collectivités locales et les services de l'Etat, pour parvenir à une coordination. Par le biais des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins, les PRAPS, de nombreuses actions ont été conduites : lieux d'écoute, formation des acteurs, constitution et renforcement de réseaux, par exemple. L'évaluation de ces programmes a montré que ceux-ci ont leur pertinence, mais qu'ils comportent des limites. Il faut donc aller plus loin. En particulier, il ne faudrait pas que la part des crédits qui leur sont alloués soit réduite. En effet, dans le budget de 2004, les crédits ont été amputés d'un tiers, ce qui est fâcheux, d'autant qu'il s'agit de faire face à des situations de grande précarité et que, dans ces cas-là, le recours aux soins ne doit pas être tardif. L'impact des actions préventives dans ce domaine ne peut pas, c'est évident, être moins important que pour les autres personnes ! Je me permets donc d'insister sur ce point, mes chers collègues, pour que cette dimension régionale soit prise en considération afin de lutter efficacement contre les inégalités devant la santé.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le regroupement du Conseil supérieur d'hygiène publique de France et du Haut conseil de la santé dans le nouveau Haut conseil de la santé publique exige que nous apportions des modifications de cohérence aux dispositions législatives prévoyant le recueil de l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. L'article 3 du projet de loi procède à des substitutions de termes. Toutefois, dans certains cas, la substitution aboutit à confier au Haut conseil de la santé publique des attributions qui, de toute évidence, relèvent désormais des missions des agences participant à la veille sanitaire. Il semble donc utile de modifier sur ce point l'article 3 du projet de loi. En l'occurrence, il ne nous a pas semblé utile de maintenir l'avis du Haut conseil de santé publique dans deux procédures : l'une est rarement mise en oeuvre et l'autre, pour laquelle l'expertise est nécessaire, pourra être de nature différente selon les circonstances et pourra donc conduire à consulter l'une ou l'autre agence. Par ailleurs, nous vous proposons de rectifier une erreur matérielle. Ces premières modifications, qui concernent des cas évidents, ne préjugent pas de la réflexion de fond qui s'engage sur le nouveau périmètre des agences, à la suite des conclusions de la mission d'évaluation de l'application de la loi du 1 er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme et des conclusions des travaux de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques. Par ailleurs, les mentions au Conseil supérieur d'hygiène publique de France qui figurent dans la partie réglementaire du code de la santé seront également modifiées, par décret.
Valérie LÉTARD - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Valérie LÉTARD

Mme Valérie Létard. Le présent amendement vise à unifier les statuts des médecins et pharmaciens hospitaliers et des médecins et pharmaciens de santé publique oeuvrant dans les services de l'Etat ou ses établissements publics, afin de leur donner la même attractivité. Il s'agit aussi de permettre une réelle mobilité et d'enrichir l'enseignement et la recherche en santé publique, les universitaires pouvant exercer la deuxième partie de leur activité hors hôpital. Je n'entrerai pas dans le détail, monsieur le ministre, car j'ai déjà largement évoqué le problème du statut des médecins de santé publique dans mon intervention liminaire. Vous avez d'ailleurs donné votre sentiment à cet égard. Je me permets toutefois d'insister, parce que ces statuts méritent d'être revus le plus rapidement possible. Ils vont vraiment de pair avec le projet de loi relatif à la politique de santé publique ! Si nous voulons appliquer dans de bonnes conditions les dispositions contenues dans ce texte, encore faut-il, sur le terrain, avoir les moyens humains de les mettre en oeuvre.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Des efforts considérables ont donc été accomplis, en particulier par Mme Ségolène Royal. Comptez-vous poursuivre la politique engagée, monsieur le ministre ? Quelles sont vos perspectives dans ce domaine ? La médecine scolaire est au coeur de l'actualité. Elle a fait l'objet, récemment, de nombreuses interventions et exhortations, la majorité sénatoriale ayant voulu, contre l'avis de l'ensemble des professionnels, en transférer la compétence aux départements. La mobilisation des élus de l'opposition et des personnels concernés a, heureusement, eu raison de cette volonté. En effet, ce transfert aux départements ne s'inscrivait pas dans la ligne de ce qui avait été décidé auparavant, et qui consistait à renforcer le service national de santé scolaire de votre ministère. Je me permets d'insister : il n'y a plus ni visite médicale d'incorporation ni examen régulier proposé aux enfants et aux adolescents en dehors de ce que pourrait prendre en charge la médecine scolaire. Quant aux visites préalables à la pratique d'un sport, elles ne concernent qu'une faible partie de la population, les jeunes de dix ans à vingt-huit ans. La médecine scolaire constitue donc un élément fondamental et irremplaçable de la politique de santé publique. Alors que vous devriez avoir en ce domaine, monsieur le ministre, de grandes ambitions, on ne compte qu'un médecin pour 7 000 élèves et une seule infirmière pour 2 200 collégiens et lycéens. Ces personnels jouent, pourtant, un rôle fondamental dans la vie des enfants et contribuent au plus haut point à l'acquisition des savoirs à l'école. Nous souhaiterions vous entendre sur ce sujet, savoir ce que vous prévoyez en ce qui concerne les effectifs, dont j'ai dénoncé l'insuffisance même s'ils ont progressé. A l'Assemblée nationale, il a été proposé qu'il puisse être fait appel, là où les moyens et les personnels manquent, au médecin de ville, en attendant que la situation soit rétablie. Vous avez considéré qu'il s'agissait là d'une proposition à creuser - je crois que c'est le terme que vous avez employé - et, en tout cas, d'une proposition digne d'intérêt. Nous souhaitons savoir où en est votre réflexion. Comptez-vous faire appel au médecin de ville pour pallier les carences, qui nous semblent criantes ?
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je suis quelque peu embarrassé de demander une nouvelle fois à Mme Létard de retirer ses amendements, alors qu'ils portent sur des sujets majeurs. La question est de savoir ce qui relève de la loi. La loi impose des gestes juridiques très lourds s'agissant des vaccinations obligatoires. Ainsi, dans notre pays, des comités techniques et scientifiques sont chargés de rendre obligatoires certains vaccins, par exemple contre la poliomyélite ou le tétanos. En revanche, au fur et à mesure que la recherche progresse, de plus en plus de vaccins existent. Et vous avez raison : pour une personne âgée, il est très important de se vacciner contre le pneumocoque. Pour autant, cela ne peut avoir, selon moi, une dimension législative. Au demeurant, la politique vaccinale du Gouvernement prend déjà en compte la lutte contre le pneumocoque : les recommandations du comité technique des vaccinations, le CTV, pour la vaccination contre le pneumocoque par le vaccin polysaccharidique pneumococcique à vingt-trois valences de certaines catégories d'adultes sont intégrées dans le calendrier vaccinal et largement diffusées. Le CTV réévalue régulièrement les données concernant ce vaccin. Ainsi, en 2002, il a effectué de nouveau une méta-analyse pour préciser les recommandations pour la vaccination des adultes, notamment de ceux qui présentent certains facteurs de risque : les sujets splénectomisés, c'est-à-dire ceux qui n'ont plus de rate, les dépranocytaires homozygotes, c'est-à-dire ceux qui ont déjà une maladie génétique du sang, les patients atteints de syndrome néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique, les insuffisants cardiaques ou les sujets ayant des antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. Ces recommandations, madame Létard, sont assorties, aujourd'hui, d'un remboursement de ce vaccin par l'assurance maladie. Par ailleurs, il ne nous semble pas utile de rendre ce vaccin obligatoire.
Roland MUZEAU - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Roland MUZEAU

M. Roland Muzeau. Cet amendement est important. Il concerne en effet une question aujourd'hui très prégnante, notamment dans nombre de villes où des quartiers sont en rénovation et où de nombreux habitats sont insalubres. Le rétablissement de l'article L. 1311-4 du code de la santé publique par l'Assemblée nationale correspond à une nécessité que personne ne nie. Toutefois, il a été rétabli sous une forme tronquée, ce qui, c'est certain, va poser la question de la réalisation d'office des mesures d'urgence, à la fois dans leur mise en oeuvre et au regard de leur coût. S'agissant de problèmes considérés comme urgents, il faut prévoir cette réalisation d'office, comme il faut prévoir le recouvrement d'office dans certaines situations, notamment en cas d'acte volontaire. La mise en recouvrement des sommes engagées ne peut être prévue que par voie législative et non par voie réglementaire. Le code des collectivités territoriales ne nous est ici d'aucun secours. Cet amendement, fruit d'un travail qui a été mené très activement par mon collègue Jack Ralite avec les membres de votre administration, monsieur le ministre, ne devrait pas, selon poser de problèmes et il devrait être adopté à l'unanimité.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Puisque vous ne comprenez pas, je vais m'expliquer. L'amendement proposé présente certes l'intérêt d'ouvrir la possibilité de faire exécuter d'office les mesures d'urgence et de prévoir le recouvrement des frais engagés par les pouvoirs publics. Cependant, sa rédaction soulève plusieurs interrogations. D'abord, cet amendement laisse entendre que plusieurs autorités sont simultanément compétentes pour réaliser l'exécution de l'arrêté pris par le préfet, ce qui, avouez-le, ne facilite pas la lisibilité des compétences et des responsabilités. Par ailleurs, il prévoit des délais de notification ou des délais de mise en demeure qui sont peu conciliables avec l'exécution immédiate prévue au premier alinéa pour les situations d'urgence. Enfin - et c'est peut-être le plus important -, l'absence d'information réciproque entre le maire et le préfet peut conduire à des contradictions et l'application de l'amendement à plusieurs communes peut interférer avec le code général des collectivités territoriales qui prévoit, monsieur Muzeau, que seul le préfet est compétent dans ce cas. En conclusion, même si je comprends très bien le sens de cet amendement, j'estime qu'il convient de le rejeter.
Roland MUZEAU - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Roland MUZEAU

M. Roland Muzeau. Je suis capable de comprendre que cet amendement présente des faiblesses rédactionnelles qui en empêche l'applicable concrète sans risque de contentieux. En revanche, je ne comprends pas pourquoi le Gouvernement ne propose pas un sous-amendement de nature rédactionnelle qui permettrait de rendre applicable cette disposition indispensable dans les communes où nous constatons ce type de problèmes. La rédaction de l'amendement était floue car il nous fallait prendre en compte le cas des intercommunalité, qui ont parfois délégué ce type de compétences. Cela étant, monsieur le ministre, il est fort regrettable que vous vous en teniez à une critique rédactionnelle de caractère procédural. Ce qui devrait nous importer au premier chef, à vous et à moi, c'est bien cette situation dramatique et l'absence de moyens suffisamment efficaces qui sont accordés aux maires quand ils veulent résoudre les cas graves de saturnisme ou d'habitats insalubres auxquels ils sont confrontés. Se cacher derrière son petit doigt pour un problème rédactionnel n'est pas à la hauteur des difficultés que nous rencontrons sur le terrain.
Francis GIRAUD (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Francis GIRAUD
Fonction: rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Les objectifs figurant à l'article 14 A rejoignent les préoccupations de la commission, qui vous propose cependant d'amender ce dispositif : il lui paraît nécessaire de définir la nature nutritionnelle des produits visés, et de préciser que les annonceurs devront soit insérer un message à caractère sanitaire dans leurs spots publicitaires, soit s'acquitter d'une contribution destinée à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, l'INPES, qui se chargera d'établir et de diffuser les messages sanitaires appropriés. Cette mesure repose sur l'idée qu'une information nutritionnelle indépendante du spot publicitaire sera au moins aussi efficace que si elle figure dans le spot lui-même. La commission a choisi de confier à l'INPES plutôt qu'à tout autre organisme la responsabilité d'établir et de diffuser les messages sanitaires appropriés, car elle a considéré que cela s'inscrivait pleinement dans les missions que le présent projet attribue à cet organisme. Par ailleurs, elle vous propose de fixer le montant de la contribution. Tel est l'objet de cet amendement.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La proposition du Gouvernement se rapproche de l'amendement n° 5 de la commission et tend à la compléter sur un certain nombre de points. Le Gouvernement souhaite lutter efficacement contre l'obésité. En effet, l'incidence de nouveaux cas est aujourd'hui telle qu'il faut réagir. C'est la raison pour laquelle il lui paraît excessivement important de modifier les comportements alimentaires. Pour ce faire, les publicités diffusées à la télévision jouent un rôle capital. Or le ministère de la santé et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé ne disposent pas de moyens suffisants pour développer une politique d'éducation pour la santé à la télévision, à la radio, dans la presse régionale et dans la presse nationale. Pour remédier à cette situation, nous proposons que les industriels du secteur agro-alimentaire soient obligés soit d'insérer un bandeau dans leurs messages publicitaires sur lequel l'INPES expliquera à l'opinion publique que la publicité est mensongère ou qu'elle pose un problème, soit de verser une contribution à un fonds qui va permettre au ministère de la santé de diffuser des messages de prévention et d'éducation pour la santé dans tous les médias, y compris à la télévision : en effet, si vous vous référez au prix d'un message publicitaire télévisé, vous comprendrez que les sommes nécessaires soient élevées. Afin de renforcer la responsabilisation des acteurs économiques, l'amendement n° 145 tend à ce que l'ensemble des produits alimentaires manufacturés entre dans le champ d'application de l'article. Il donne le choix aux annonceurs quant aux modalités de leur participation à des actions de promotion des bons comportements alimentaires par le versement d'une contribution financière soit à une fondation reconnue d'utilité publique, soit à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Enfin, le montant de la contribution varie en fonction de son destinataire, afin d'assurer la neutralité fiscale de cette participation. Pour éviter une ingérence dans les relations entre médias et annonceurs, l'assiette de la contribution n'inclut plus les remises, rabais ou ristournes. Par ailleurs, afin de renforcer la collaboration entre les différents acteurs pour la promotion des messages de santé publique en matière de nutrition, le décret d'application prévoira les modalités de consultation de l'ensemble des partenaires.
Francis GIRAUD - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Francis GIRAUD

M. Francis Giraud, rapporteur. Je commencerai par le sous-amendement n° 119 rectifié ter . Bien évidemment, la commission souhaite le développement des actions de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Pour qu'il puisse fonctionner avec efficacité, il doit disposer des moyens nécessaires. Les financements qui peuvent augmenter ses moyens par l'intermédiaire de la publicité seront donc les bienvenus. Sur tous ces points, la commission partage vos propos, madame Létard. Vous préconisez une répartition des fonds de cet institut sur le plan soit national, soit local. La commission est tout à fait favorable à ce que des fonds puissent contribuer à mener des actions locales ou régionales, comme vous l'avez exposé. En revanche, il lui semble plus difficile de demander à un organisme indépendant de consacrer telle somme à telle action. Pourquoi retenir un chiffre plutôt qu'un autre ? Dans ces conditions, madame Létard, si vous ne précisez pas de façon absolue la somme que vous entendez voir allouer à des actions locales, la commission émettra donc un avis favorable. Dans le cas contraire, elle s'en remettra à l'avis du Gouvernement. L'amendement n° 70 rectifié n'établit pas une distinction entre les fonds nationaux et les fonds locaux, mais prévoit que la contribution sera versée pour partie à l'INPES et pour partie à une fondation. Compte tenu de la position de la commission, nous n'avons pas retenu ce dispositif et nous émettons donc un avis défavorable. Quant à l'amendement n° 145, nous souhaitons savoir si M. le ministre est prêt à le rectifier.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Quand l'AFSSA s'exprime, quand elle donne un avis vraiment très clair, il faut quand même que nous en tenions compte ! A défaut, il faudrait alors dire qu'elle ne sert à rien et qu'elle n'a pas de crédibilité. Or l'AFSSA a estimé, dans un communiqué qu'elle a publié il y a deux jours, que, dans le cadre de la lutte contre l'obésité infantile, l'interdiction de la publicité télévisée à destination des enfants est une mesure cohérente et proportionnée. Elle rappelle, comme vous l'avez fait, comme tout le monde le fait, l'importance de cette épidémie, de ce fléau. L'obésité et le surpoids touchent près de 19 % des enfants français ! Hier, nous recevions notamment l'association UFC-Que choisir et la fédération des conseils de parents d'élèves : ils nous disaient qu'une classe de vingt-cinq élèves compte au moins quatre ou cinq enfants obèses. Faut-il fermer les yeux ? L'AFSSA, prenant en compte l'importance du problème, souligne dans ce communiqué que plusieurs études montrent que les spots télévisés ciblant les enfants font augmenter la consommation non seulement de la marque, mais encore de tous les produits de la catégorie. Elle ajoute : « Il est impératif que les enfants soient protégés de façon efficace et durable et il est illusoire de croire que leur sens critique les protège. » Je demande donc que l'on réfléchisse un peu plus et que l'on aille plus loin en adoptant des dispositions plus limitatives. Si une réelle limitation de l'incitation à la consommation de produits déséquilibrés par la publicité télévisée paraît nécessaire, il faut aller plus loin et tendre à l'interdiction dans les enceintes scolaires de distributeurs automatiques, par exemple, voire à l'interdiction à la télévision des spots incriminés. Outre cette étude de l'AFSSA, il existe un autre rapport que nous ne pouvons ignorer, puisqu'il émane de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, commun au Sénat et à l'Assemblée nationale. Ce rapport, consacré à l'alimentation de demain, recommande l'interdiction de la publicité télévisée pour les produits alimentaires destinées aux mineurs de moins de quinze ans. Tous ces éléments convergent et doivent être pris en considération. Je voudrais quand même que l'on s'interroge sur la prévalence de cette épidémie, de ce fléau. Tous les journaux en ont fait leurs titres, et on les comprend ! Ils attendent vraisemblablement que nous nous exprimions, que nous décidions, que nous adoptions des dispositions allant le plus loin possible. C'est maintenant qu'il faut agir car, à défaut, nous aurons rattrapé les Etats-Unis en 2020, selon le rapport de notre collègue Claude Saunier. Faut-il rattraper les Etats-Unis ?