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René BEAUMONT - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: René BEAUMONT

M. René Beaumont. Je poursuis toujours le même chemin ! Les 6° à 8° de l’article 28 instaurent une procédure d’appel à projets pour toute création ou extension d’établissement ou de service social et médicosocial. Les projets de création devront respecter un certain cahier des charges et seront examinés par une commission d'appel à projet avant que l'autorité administrative se prononce sur la demande du promoteur. Cette nouvelle procédure fait de l'autorité administrative la seule à pouvoir déterminer les besoins de la population sur le territoire. Cet amendement est proche de ceux qui viennent d’être présentés ; nous sommes en effet presque unanimes sur ce sujet-là. Le recours systématique à la procédure d'appel d'offres reviendrait donc à annihiler cette force d'adaptation aux besoins de la population et la capacité d'innovation des acteurs du champ social et médicosocial, c’est-à-dire tous les milieux associatifs qui sont sur le terrain et qui ont le droit de faire des propositions correspondant aux besoins recueillis auparavant. L’omnipotence de l’autorité administrative, qui est seule à juger non pas les besoins, mais les projets, est, selon moi, incompatible. C’est pourquoi j’insiste sur la nécessité d’obtenir aussi, sur ce sujet-là, un avis de la commission régionale sociale et médicosociale que je juge indispensable.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Cet amendement vise les opérations de regroupement des établissements. Nombre de ceux qui existent souffrent d'une inadaptation structurelle de leurs locaux à accueillir les personnes en situation de perte d'autonomie ou de handicap. Les travaux nécessaires à une réhabilitation architecturale nécessitent souvent des investissements lourds et onéreux que la taille de ces établissements rend parfois impossibles. De tels investissements ne peuvent alors être envisagés qu'à condition que l'établissement concerné puisse atteindre un seuil critique de capacité lui permettant d'assumer et de financer de tels coûts. Cette possibilité, régulièrement pratiquée par les acteurs de terrain, consiste alors à regrouper plusieurs petites unités, souvent éparses, sur un même site et dans des locaux neufs ou rénovés, afin de permettre, par cette opération de restructuration, d'apporter une amélioration certaine des conditions de prise en charge de la population accueillie dans des locaux mieux adaptés aux situations de perte d'autonomie et aux pathologies auxquelles elles sont confrontées. C’est donc bien pour le mieux-être des personnes qui sont hébergées dans ces établissements. Afin de garantir une rénovation et une restructuration du parc existant, tout en permettant aux établissements concernés d'atteindre un seuil critique de rentabilité et de capacité d'investissement rendue nécessaire au regard de l'évolution de l'état de santé et de perte d'autonomie de la population accueillie, il importe de favoriser la mise en œuvre de ce type de réponses. Celles-ci permettraient également à des professionnels compétents et ayant fait leurs preuves de pérenniser les conditions d'une prise en charge constante dans un environnement architectural amélioré. De telles opérations s'opérant à périmètre inchangé en termes de capacité, car ne créant pas de lits ex nihilo , ne doivent toutefois pas entrer en concurrence avec les projets de créations pures qui visent, pour leur part, à répondre à l'évolution quantitative, voire qualitative, de la demande. Aussi est-il proposé de prévoir, parallèlement à la procédure d'appel à projet instaurée par le présent projet de loi, une procédure allégée permettant aux acteurs existants de se mettre en situation de procéder aux nécessaires renouvellements et restructurations de leurs établissements. Tel est l'objet de cet amendement. Je souhaite vivement que le Gouvernement, sensible à l’argumentation développée, accepte cette proposition.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L’objet du présent amendement est de supprimer le détestable dispositif introduit par le 9°et le 9° bis du I de l’article 28, qui vise à subordonner la prise en charge des dépenses des établissements et services d’aide par le travail, les ESAT, au titre de l’aide sociale, à la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, ou CPOM. Pour de nombreuses associations et directeurs d’établissements qui œuvrent quotidiennement au mieux-être des personnes handicapées, les CPOM seraient inadéquats, voire contre-productifs. Ces personnes demandent que la signature de tels contrats relève du volontariat. Il s’agit d’ailleurs d’une promesse gouvernementale. En effet, les gestionnaires doivent conserver la liberté de choisir leurs modalités d’organisation en fonction de la culture particulière qui est celle du secteur médico-social. Or aucune gestion digne de ce nom n’est possible avec des mesures excessivement directives, l’absence de liberté et de marge de manœuvre. Afin de préserver la qualité, il est indispensable de laisser au monde médico-social l’initiative dont il a toujours su faire preuve au service des personnes handicapées ; on ne peut réduire celui-ci à une simple réponse apportée à une programmation ! Mme la ministre nous disait, au début de l’examen du titre IV, qu’il n’était pas question de « sanitariser » le médico-social. Mais que faites-vous avec les CPOM, doublés des tarifs plafonds ? Vous imposez un cadre rigide : une fois que les gestionnaires ont signé, aucune opposabilité n’est possible. Les tarifs sont établis ; seule l’une des parties décide, tandis que l’autre subit ! Il s’agit là, à notre sens, d’une démarche quelque peu bureaucratique. Ne comprenez-vous pas que la grande majorité des gestionnaires sont opposés à votre réforme ? J’ai même entendu un président d’association de directeurs me dire : « on tue le plaisir de travailler » ! Outre cette défiance, bien compréhensible, du monde médico-social vis-à-vis des CPOM ainsi imposés, les directeurs d’établissements font remarquer que l’objet de ces contrats est bien distinct de celui de la convention d’habilitation à l’aide sociale. Actuellement, les ESAT, pour être autorisés à fonctionner, doivent passer avec l’État une convention de prise en charge des dépenses au titre de l’aide sociale pour les personnes qu’ils accueillent, conformément aux dispositions de l’article R. 344-7 du code de l’action sociale et des familles. Les objectifs de la convention de prise en charge au titre de l’aide sociale et ceux des CPOM me semblent fondamentalement différents ; il n’existe donc aucun fondement juridique pour faire dépendre l’une de la conclusion de l’autre. Cette disposition est en outre profondément injuste : elle introduit une sorte de chantage en intervenant sur les droits des personnes accueillies. C’est là, en partie, l’objet du débat que j’ai engagé avec notre collègue Paul Blanc…
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 1120 du groupe socialiste tend à remettre en cause la généralisation des CPOM aux établissements sociaux et médico-sociaux. La commission considère qu’au contraire la généralisation des CPOM est une bonne mesure. La volonté de développer cet outil dans le secteur médico-social répond en effet à deux objectifs. Il s’agit, d’abord, grâce à une approche décloisonnée du financement des établissements et services médico-sociaux, de rendre de la visibilité tant au secteur gestionnaire qu’aux pouvoirs publics. Il s’agit, ensuite, de redonner, grâce à la contractualisation, des marges de manœuvre aux gestionnaires de structures dont la taille permet le développement d’une véritable stratégie. La généralisation des CPOM se justifie également par la volonté de structurer le secteur médico-social, afin de lui donner une assise qui garantira sa place et son positionnement au regard des macrostructures hospitalières. J’ajoute que la commission a introduit un volet qualitatif dans les CPOM, qui devront notamment fixer des objectifs de qualité, de prise en charge et d’accompagnement. La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement n° 1120. La commission a bien évidemment émis un avis défavorable sur l’amendement n° 974, qui vise à supprimer les CPOM conclus entre les établissements sociaux et médico-sociaux et l’autorité de tarification. Enfin, l’amendement n°979, qui tend à prévoir que les CPOM ne sont pas simplement un outil de régulation budgétaire, me semble satisfait par le texte de la commission, puisque celui-ci précise que les CPOM devront notamment comporter des objectifs de qualité et de prise en charge. La commission vous demande donc, monsieur Fischer, de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Pour ce qui concerne l’amendement n° 1120, qui vise à supprimer l’obligation de contracter un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, la contractualisation au travers du développement des CPOM est fondamentale pour réussir une réforme bénéfique du secteur médico-social. Elle permet en effet d’atteindre trois objectifs. Il s’agit, premièrement, de changer d’approche dans l’animation du secteur en passant d’une tarification annuelle par établissement, trop tatillonne, à une approche pluriannuelle – les contrats sont de cinq ans – et globale, les financements étant attribués pour un ensemble d’établissements, ce qui permet de mettre en relation l’objectif de qualité des services rendus et les moyens alloués. Il s’agit, deuxièmement, grâce à cette approche pluriannuelle, de donner plus de visibilité tant au secteur gestionnaire qu’aux pouvoirs publics. Il s’agit, troisièmement, de redonner des marges de manœuvre aux gestionnaires pour leur permettre de développer une conduite stratégique : approche par activité et non par établissement ; mutualisation des charges communes. En outre, les CPOM se substitueront aux conventions d’aide sociale et, dans les EHPAD, à la fois aux conventions d’aide sociale et aux conventions tripartites. C’est donc une mesure de simplification importante, pour un secteur encore très éclaté et régi par des outils nombreux et dispersés. Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement. L’amendement n° 974 ayant le même objet, le Gouvernement a également émis un avis défavorable. En revanche, le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 1332 de la commission. L’amendement n° 979 vise à conditionner la signature d’un CPOM à l’accord obligatoire de l’un des contractants sur certains éléments dudit contrat. Pour les mêmes raisons que celles que j’ai évoquées précédemment, je demande le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable. Enfin, le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 1333 de la commission.
Patricia SCHILLINGER - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Patricia SCHILLINGER

Mme Patricia Schillinger. Le texte proposé par l’article 28 pour l’article L.313-13 du code de l’action sociale et des familles prévoit que la transmission au procureur de la République du procès-verbal rédigé par l’agent contrôleur est automatique. Le présent amendement vise à introduire, préalablement à la rédaction du procès-verbal par l’agent contrôleur, une procédure permettant au gestionnaire de l’établissement ou du service concerné d’apporter des éclaircissements et des éléments de réponse à la suite des constats de l’agent contrôleur, ainsi que toute explication qu’il jugerait nécessaire. Ces éléments sont retranscrits dans le procès-verbal. Un tel assouplissement de procédure tend à permettre l’expression d’éléments complémentaires ou contradictoires par rapport aux faits constatés et, dans un domaine très spécifique et particulièrement complexe, de mettre pleinement en mesure le procureur de la République de juger de l’opportunité ou non de lancer la procédure judiciaire adéquate après transmission dudit procès-verbal.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Cet amendement vise à modifier la procédure applicable en matière de procès-verbal telle qu’elle est prévue dans le code de l’action sociale et des familles et, plus généralement, dans le code de procédure pénale. J’entends bien la principale préoccupation ainsi exprimée : il s’agit de garantir aux responsables d’un établissement la possibilité d’apporter toute explication sur des infractions constatées. Pour autant, il est difficilement envisageable de faire du recueil de ces observations un préalable au procès-verbal constatant une infraction, sans courir le risque d’un certain blocage de la procédure dans un domaine où il s’agit avant tout de s’assurer du bon fonctionnement, donc de la sécurité des prises en charge. Bien entendu, cela n’exclut pas que puissent figurer dans le procès-verbal, comme c’est d’ailleurs souvent le cas, des explications utiles du responsable. Dans un domaine sensible touchant à la protection des plus vulnérables, en particulier dans les affaires de maltraitance ou de détournement de fonds, de pareilles perspectives de blocage ne sont pas envisageables. C’est la raison pour laquelle je proposerai plutôt un retrait de l’amendement.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Le texte de la commission vise à permettre aux personnes chargées d'assurer l'aide aux actes de la vie quotidienne au sein des établissements et services médico-sociaux de prendre en charge la distribution et l’aide à la prise de médicaments, lorsque les personnes handicapées ou âgées ne disposent pas d'une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par le médecin. Cette mesure tend à répondre à un véritable besoin de clarification dans ce domaine, afin de prendre en compte la réalité quotidienne des personnes privées d’autonomie. Toutefois, compte tenu des conditions dans lesquelles la distribution et l’aide à la prise de médicaments sont assurées dans les établissements médico-sociaux, qui représentent notamment 460 000 places en EHPAD, plus de 500 000 places en foyers logements, 19 000 places en maisons d’accueil spécialisées, et 15 000 places en foyers médicalisés, des précautions doivent être prises afin de garantir la sécurité des personnes et protéger les personnels concernés. C'est pourquoi il paraît nécessaire de distinguer, d’une part, ce qui relève des compétences des professionnels habilités à organiser et à surveiller la distribution des médicaments et, d’autre part, les gestes simples, mais indispensables, destinés à aider les personnes ne disposant pas d'une autonomie suffisante pour prendre elles-mêmes les médicaments qui leur ont été prescrits. Aussi convient-il de circonscrire la mesure à l’aide à la prise de médicaments, ce qui permettra de régler les difficultés pratiques et juridiques que rencontrent les établissements. L’amendement n° 1171 vise à apporter une précision, afin que la disposition de bon sens prévue par la commission puisse s’appliquer en toute clarté.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Le texte de la commission vise en effet à permettre aux personnes chargées d’assurer l’aide aux actes de la vie quotidienne de prendre en charge la distribution et l’aide à la prise de médicaments au sein des établissements et services médico-sociaux lorsque les personnes handicapées ou âgées ne disposent pas d’une autonomie suffisante pour prendre seules les traitements prescrits par un médecin. L’amendement n° 1171 du Gouvernement a pour objet de mieux distinguer les gestes qui relèvent de la distribution des médicaments de ceux qui concernent l’aide à la prise de médicaments. Il tend ainsi à prévoir que les personnes chargées d’assurer l’aide aux actes de la vie courante pourront intervenir pour aider à la prise de médicaments, mais non pour les distribuer. Madame la secrétaire d’État, la commission souhaiterait que vous clarifiiez la signification du terme « distribution ». S’il s’agit de la préparation des piluliers, seuls des professionnels qualifiés ont le droit d’intervenir. En revanche, si ce mot désigne le « portage » des médicaments, les personnes chargées d’aider aux actes de la vie courante peuvent accomplir ce geste. Dans l’attente de vos explications, ainsi que des interventions de certains de nos collègues, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
Sylvie DESMARESCAUX - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX

Mme Sylvie Desmarescaux. Madame la secrétaire d’État, l’amendement n° 1171, qui vise à exclure la distribution des médicaments du dispositif introduit par la commission ne me satisfait pas, bien évidemment. J’avais en effet proposé en commission, par voie d’amendement, d’insérer ces mesures, lesquelles ont été adoptées et reprises dans le texte dont nous débattons. Dois-je rappeler que la prise de traitements médicamenteux par des personnes accueillies dans les établissements sociaux et médico-sociaux pose réellement la question de savoir à quels professionnels peuvent être confiées la distribution de médicaments et l’aide à la prise de ceux-ci. En effet, les personnes accueillies dans ces établissements doivent le plus souvent avoir recours à des tiers pour les aider à accomplir les actes de la vie courante tels que la prise de médicaments. En 1999 et 2002, le Conseil d’État a posé le principe selon lequel la distribution de médicaments comme l’aide à la prise de médicaments sont des actes de la vie courante. Toutefois, à défaut de texte de référence réglementant explicitement la distribution et l’aide à la prise de médicaments, les établissements encourent toujours un risque civil et pénal important. Comme M. le rapporteur l’a suggéré, le mot « distribution » prête à confusion : il pourrait être entendu au sens de « préparation ». Aussi, pour éviter toute ambiguïté, je propose un sous-amendement visant à remplacer le terme « distribution » par celui de « portage ». L’alinéa serait donc ainsi rédigé : « La préparation des médicaments est assurée par les médecins, les pharmaciens et les personnels infirmiers ; le portage et l’aide à la prise de médicaments peuvent, à ce titre, être assurés par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante, dès lors que, compte tenu de la nature du médicament, le mode de prise ne présente ni difficulté d’administration ni d’apprentissage particulier. » Ce sous-amendement permet d’insister sur la différence entre la préparation, effectuée par le personnel infirmier et, bien évidemment, les médecins et pharmaciens, et le portage et l’aide à la prise de médicaments.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Dans ce domaine, des procédures doivent être respectées : on ne peut pas faire n’importe quoi ! La préparation des médicaments en établissement est assurée par des personnels infirmiers et non pas par Pierre, Paul au Jacques ! Sur ce point, je suis d’accord avec Mme  Desmarescaux. Par ailleurs, les médicaments sont distribués – le terme « portage » évoque plutôt la nourriture – par ce même type de personnels, éventuellement par des aides-soignantes, qui vérifient leur prise correcte. Vous le savez, la plupart des personnes âgées reconnaissent les médicaments par leur couleur. Elles risquent par ailleurs de ne pas prendre la bonne dose. Il serait dangereux d’être laxiste ! Je ne parle pas des médicaments injectables, qui doivent être administrés par les infirmières. À cet égard, je n’ai pas bien compris votre proposition, madame la secrétaire d’État. En milieu hospitalier, seuls les personnels de santé paramédicaux, infirmières et aides-soignantes, peuvent distribuer et vérifier la prise de médicaments. Sinon, on s’expose à des catastrophes ; malheureusement, cela s’est déjà produit.
Sylvie DESMARESCAUX - Sénat - 2009-05-27
Date: 2009-05-27
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX

Mme Sylvie Desmarescaux. Je comprends que le mot « portage » ne vous convienne pas, mais le terme « distribution » n’est pas davantage adapté ; j’en ai d’ailleurs parlé avec certains de mes collègues, dont vous-même, monsieur Barbier. Ce que je souhaite, c’est assurer la sécurité de la distribution. Or en supprimant le mot « portage » – ou le mot « distribution » ; je ne sais pas lequel employer – nous risquons de retirer au personnel soignant la capacité d’amener les médicaments depuis la salle de garde où ils se trouvent jusqu’à la personne âgée qui les prend. L’aide à la prise consiste à donner le médicament. Le transport des médicaments depuis la salle de garde ou la pharmacie de l’établissement doit pouvoir être assuré par une infirmière ou une aide-soignante qui, ensuite, distribue les médicaments dans les actes de la vie courante. D’ailleurs, sur ce point, je n’ai pas été laxiste, monsieur Cazeau : j’ai indiqué que la préparation des médicaments était assurée par le personnel infirmier. Il s’agit non pas de laisser le pilulier à disposition dans la chambre, mais de donner à la personne âgée ou à la personne handicapée le médicament qu’elle doit prendre. Concernant la suggestion de Mme la secrétaire d’État, je suis d’accord avec la précision portant sur les injections. C’est en effet une question d’éthique. Quant à la première partie de sa proposition, elle ne me convainc pas : cela impliquerait que les médicaments soient mis dans des boîtes très spéciales.
Jean-Pierre BEL - Sénat - 2010-01-20
Date: 2010-01-20
Orateur: Jean-Pierre BEL

M. Jean-Pierre Bel. Ainsi, dans le processus de fusion des régions et des départements et de réduction du nombre des conseillers territoriaux, les femmes, qui verront leur effectif diminuer de 58 %, sont les grandes perdantes. Le présent projet de loi, au lieu de favoriser l’égal accès des femmes et des hommes aux mandats électoraux et aux fonctions électives, organise tranquillement et obscurément le recul de la parité. Au retour à la situation d’avant 1982, autrement dit avant la décentralisation, vous ajoutez un retour à la situation d’avant 1999, date à laquelle la parité a été inscrite dans la Constitution. Les Françaises et les Français doivent pouvoir se prononcer directement sur le maintien, ou non, d’un mode de scrutin qui favorise la parité. Enfin, le cinquième motif justifiant le recours au référendum est de permettre de valider, ou non, une « manipulation électorale » au profit exclusif de l’UMP, parti majoritaire. Alors que l’élection, c’est-à-dire la désignation d’une femme ou d’un homme par le suffrage des citoyens, constitue un principe constitutionnel fondamental de la République, le projet de loi instaure un mode de scrutin dans lequel une partie des conseillers territoriaux élus à la proportionnelle le sera grâce aux suffrages obtenus par les candidats qui n’ont pas été élus au mandat de conseiller territorial mais qui se sont rattachés à une liste.