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Michèle SAN VICENTE - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Michèle SAN VICENTE

Mme Michèle San Vicente. Bien qu'il soit déjà inscrit à l'article R. 4127-37 du code de déontologie médicale que, « en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique », nous ne voyons aucun inconvénient à réaffirmer le droit au « laisser mourir », afin de mettre fin à une certaine hypocrisie. Toutefois, ce texte maintient l'impossibilité de fait d'exercer un autre droit : celui qu'a tout être humain de choisir sa fin de vie et d'être jusque dans la mort l'acteur de sa propre existence. Nous regrettons, par exemple, que ne soit pas envisagée l'« exception d'euthanasie », comme l'avait suggéré le Comité national d'éthique. L'aide active à mourir qu'avait apportée Marie à son fils est toujours passible d'emprisonnement, alors que ce drame est à l'origine du débat qui nous réunit aujourd'hui. Qu'en est-il, alors, pour ces patients qui souffrent de pathologies insupportables et incurables ? Quel comportement devons-nous adopter quand ils supplient de leur venir en aide face à un état qu'ils estiment indigne ? Il ne s'agit pas pour moi, en l'occurrence, de stigmatiser l'« obstination déraisonnable » dénoncée par le rapporteur de l'Assemblée nationale, Jean Leonetti, puisque lui-même précise qu'« un traitement dont le bénéfice est médiocre par rapport à sa lourdeur pour le malade ne doit pas être tenté ». L'article 1 er est inséré dans le chapitre intitulé « Droits de la personne » du code de la santé publique, mais les seules situations qui y sont évoquées concernent les personnes mourantes. Nous rejoignons ici la position du président de la commission des affaires sociales du Sénat, qui proposera ou plutôt avait proposé, dans son amendement n° 49 rectifié, de supprimer cette indication en réintégrant le mot « malade ». Si l'on s'en tient à la rédaction actuelle, les malades en fin de vie verront, par l'arrêt du traitement, leur état de santé se dégrader, et c'est seulement cela qui, à terme, abrégera leur vie. En revanche, les malades n'étant pas en phase terminale continueront à vivre une agonie aussi inutile que douloureuse. Or l'« obstination déraisonnable » n'est-elle pas aussi en cause dans ces cas particuliers ? Il s'agit là autant d'un problème de conscience que d'une question de société et il appartient au législateur d'apporter une réponse.
Michel DREYFUS-SCHMIDT - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Michel DREYFUS-SCHMIDT

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Le Sénat tout entier, j'en suis sûr, a trop le respect de lui-même pour accepter des textes qui lui viennent de l'Assemblée nationale et qui ne sont pas bons parce qu'il y manque des éléments importants. Dans l'article 1 er de la proposition de loi, il est dit que les « actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. » Nous sommes d'accord sur ce point. Il est dit ensuite : « Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés et n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie,... » - mais à qui doivent-ils apparaître comme tels, sinon au médecin ? - « ... ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. » Or qui décide, sinon, là aussi, le médecin ? Enfin, il est ajouté, dans la dernière phrase : « Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de la vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. ». Il s'agit des soins palliatifs. Or cette disposition pouvant concerner une personne qui n'est pas en phase terminale, il conviendrait de remplacer le mot « mourant » par le mot « malade ». D'ailleurs, ce que je vous dis là n'est autre que l'objet même de l'amendement n° 49 rectifié que la commission des affaires sociales a adopté ce matin...
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. ... et si des pressions ont été exercées pour qu'on en arrive là, nous ne pouvons que le regretter. S'il faut, pour que le texte soit voté conforme, que le Sénat reste muet, cela revient ni plus ni moins à bafouer les droits de notre assemblée et à rendre caduque une longue discussion qui a eu lieu ce matin même en commission des affaires sociales, et au cours de laquelle les membres de cette dernière, à l'unanimité, ont adopté les amendements n os 49 rectifié, 51, 53, 54, 55 et 56 rectifié, déposés par M. About. Par conséquent, lorsque M. le rapporteur vient nous dire que la commission des affaires sociales n'a pas pris position, je me tourne vers les commissaires pour leur dire que le président About a présenté des amendements, que nous les avons adoptés à l'unanimité et qu'ils sont donc devenus des amendements de la commission ! Dès lors, s'ils sont retirés, monsieur le président, nous les reprendrons, mais, au préalable, nous souhaitons une suspension de séance et une réunion de la commission.
Roland MUZEAU - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Roland MUZEAU

M. Roland Muzeau. Nous sommes ici en présence, me semble-t-il, d'un véritable problème. Certes, monsieur le président, votre mise au point était importante. Mais je crois qu'il faut revenir au fond : on ne peut accepter qu'un certain nombre d'amendements qui avaient reçu l'approbation unanime de la commission soient ainsi purement et simplement balayés, qu'ils disparaissent du fait d'un oukase du Gouvernement ! Tout à l'heure, monsieur Douste-Blazy, après avoir été interpellé par mes amis Guy Fischer et François Autain, vous avez choisi de vous murer dans le silence, ce qui, à mes yeux, est tout à fait inadmissible. Oui ou non, avez-vous donné l'ordre à vos amis de la majorité parlementaire de procéder à un vote conforme ? Vous pouvez, bien sûr, répondre par la négative, mais vous savez que c'est un péché de mentir ! Quoi qu'il en soit, je vous en laisse la liberté. (Sourires .) Il me paraît tout de même important que, s'agissant d'un sujet aussi important que celui dont traite cette proposition de loi - qui ne doit d'ailleurs d'être une proposition de loi qu'au fait que le Gouvernement, une fois de plus, n'a pas eu le courage de déposer un projet de loi, et cela commence à devenir une habitude ! -, les nombreux membres de la commission qui sont présents ce soir reconnaissent au moins que celle-ci a retenu certains amendements à l'unanimité. Par conséquent, monsieur le président, il paraît pour le moins normal - c'est, je crois, le minimum que vous puissiez faire, même si, ensuite, vous nous « renvoyez dans les cordes » - que vous suspendiez la séance afin que la commission puisse se réunir pour faire toute la lumière sur cette affaire !
Guy FISCHER - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les personnes qui assistent aujourd'hui à nos discussions et ceux qui vont lire le Journal officiel s'interrogeront certainement sur la qualité du débat. Nous pressentons qu'il va se dérouler exactement comme celui qui a eu lieu lors de l'examen du projet de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, qui était pourtant très important et auquel une dizaine de personnes seulement ont participé ; trois ou quatre sénatrices représentant les Françaises et les Français de l'étranger étaient présentes, et la plupart des membres de la commission étaient absents. Après des mois de travail approfondi et d'auditions, nous pensions, en notre âme et conscience, que ce texte pouvait être amélioré. Et ce matin encore, au sein de la commission, nous espérions qu'un certain nombre de points recueilleraient l'unanimité. Nous regrettons qu'il n'en soit pas ainsi. Nous estimons notamment que certaines précisions auraient pu être apportées à l'article 1 er . Par exemple, les mots : « ils peuvent être suspendus » pourraient être remplacés par les termes : « ils peuvent être limités, suspendus, arrêtés ». L'alinéa en question est trop restrictif en ce qu'il ne vise que les décisions de suspension de traitement ou le fait de ne pas les entreprendre. Or, ces deux situations ne sont pas les seules qui se posent en pratique : on doit également envisager le cas où il s'agit de limiter, voire d'arrêter les traitements en cours. Premièrement, la notion de traitement inutile est trop ambiguë pour qu'il soit possible de la conserver en l'état. Elle peut même être à l'origine d'interprétations fâcheuses quand on recense les objectifs par rapport auxquels un traitement peut être jugé utile ou inutile. Est-ce en fonction de son coût, de son inefficacité thérapeutique ? Nous souhaitons obtenir des réponses à ces questions. Deuxièmement, l'article 1 er illustre l'une des contradictions de ce texte qui ne fait pourtant que développer, prolonger une disposition ancienne sur l'acharnement thérapeutique figurant déjà dans le code de déontologie médicale et qui viole le principe de la sacralité de la vie. Or, au nom de ce principe, l'acharnement thérapeutique devrait constituer un devoir médical. C'est d'ailleurs à ce titre que la dépénalisation de l'euthanasie est refusée. Tels sont les éléments de précision que nous souhaitons apporter sur ce point.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement a pour objet d'inscrire dans la loi le principe de proportionnalité des soins au but recherché pour apprécier leur suspension éventuelle. Il est donc souhaitable de le préciser. La formulation actuellement retenue est peu claire et demeure une source d'imprécision : si l'on ne précise pas que les soins sont disproportionnés par rapport au but attendu, la notion de proportionnalité n'est pas clairement définie. Or la proportionnalité se définit toujours par rapport au but recherché. S'agissant de l'expression « n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie », il convient de rappeler que la vie peut être maintenue artificiellement de multiples manières sans qu'il y ait obstination déraisonnable dans la thérapeutique. Je citerai quelques exemples pour illustrer mon propos. La dialyse rénale ne peut être arrêtée sans provoquer le décès du patient. S'il est possible de l'interrompre quand le patient est en fin de vie du fait d'un autre problème de santé mettant ses jours en danger, il n'y a pas lieu de l'interrompre quand le patient n'est pas en fin de vie. Par ailleurs, même s'il n'est pas en fin de vie, un malade soumis à un traitement cardiologique par comprimés, par exemple les bêtabloquants, qui stabilise artificiellement son état cardiaque, peut faire un infarctus et mourir s'il est mis fin aux soins. De nombreuses personnes âgées sont dans cette situation. Leur vie est maintenue artificiellement grâce à un traitement médical adapté, et il n'apparaît cependant pas légitime de l'arrêter. La formulation actuelle ne convient donc pas, car elle peut ouvrir la porte à un défaut de soins appropriés. Si les traitements proportionnés sont interrompus, il y a maltraitance et non-assistance à personne en danger. Et si, à cet arrêt, est associée la volonté affichée de faire mourir le malade, on peut parler d'euthanasie par omission de soins proportionnés et légitimes. Or l'euthanasie est contraire à l'objectif de cette loi, qui exclut de faire mourir intentionnellement le malade.
Gérard DÉRIOT (rapporteur.) - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Gérard DÉRIOT
Fonction: rapporteur.

M. Gérard Dériot, rapporteur. La précision rédactionnelle que vise à apporter l'amendement n° 24 rectifié n'ajoute rien au texte, d'autant que le code de la santé publique prévoit déjà ces cas de figure dans d'autres articles. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement. S'agissant de l'amendement n° 20 rectifié, il est évident que le terme « inutile », tel qu'il est placé dans ce texte, s'applique aux traitements dispensés à un moment donné, compte tenu de l'état physiologique du malade. Par conséquent, la commission est défavorable à cet amendement. L'amendement n° 12 fait référence aux soins disproportionnés par rapport au but attendu. En fait, la précision sur la proportionnalité me paraît tout à fait inutile, car elle ajoute à la confusion. Le but visé est la guérison ; la proportionnalité doit donc s'apprécier par rapport à l'état de santé du malade. C'est pourquoi la commission estime que cet amendement n'a pas lieu d'être et émet un avis défavorable. Pour ce qui est de l'amendement n° 57 rectifié, je ne vois pas bien l'intérêt d'ajouter l'expression « alors même qu'il s'agit de malades en fin de vie » aux termes « artificiel de la vie ». On le sait !
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Concernant l'amendement n° 24 rectifié, à partir du moment où un traitement peut être suspendu, sans que la durée de suspension soit indiquée, il peut tout à fait être arrêté. De même, puisque, par définition, un traitement doit être adapté à la situation du malade, il peut être limité. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement. S'agissant de l'amendement n° 20 rectifié, les médecins ayant pour mission de réévaluer en permanence les traitements en fonction des besoins du patient, le Gouvernement y est défavorable. Il en est de même pour l'amendement n° 12 de Mme Payet. La précision relative à la disproportion d'un acte par rapport au but attendu n'apparaît pas utile. En outre, les éléments d'appréciation de la proportionnalité d'un acte médical relèvent, me semble-t-il, de la bonne pratique et de la déontologie, et non d'une définition légale forcément restrictive et incomplète. Quant à l'amendement n° 57 rectifié, les mots proposés figurent déjà dans la suite de cet article, qui évoque la dignité du mourant. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement y est défavorable.
François AUTAIN - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je ne partage évidemment pas l'avis que vient d'exprimer M. le ministre. Les dispositions des articles 5 et 9 du texte font bien référence aux limitations ou aux arrêts de traitement en réanimation médicale. Dès lors, je ne vois pas pour quelle raison seule leur suspension devrait être envisagée à l'article 1 er . Le Sénat ne remplirait pas son rôle, contrairement à son habitude, s'il ne venait pas corriger les erreurs que nos collègues de l'Assemblée nationale, malgré leur meilleure volonté, laissent quelquefois se glisser dans les propositions ou les projets de loi qu'ils nous transmettent. Les députés sont sans doute soumis plus que nous à des délais d'examen raccourcis : ils ont moins de recul et peuvent consacrer moins de temps à l'étude des textes. Sur une proposition de loi dont il n'est pas nécessaire de souligner l'importance -  M. le ministre et moi-même l'avons déjà fait -, il conviendrait que le Sénat n'abdique pas le rôle essentiel qui lui incombe. C'est la raison pour laquelle je souhaiterais que M. le ministre revoie son avis. Un texte adopté en l'état serait, me semble-t-il, incohérent et déséquilibré. D'ailleurs, si les amendements qui ont été déposés par certains d'entre nous ne sont pas retenus, le texte comportera de nombreuses contradictions qui rendront difficiles non seulement sa compréhension mais également son application. Je regrette que le Sénat, par son attitude, semble fuir une nouvelle fois le débat sur les problèmes, tout de même importants, des droits des malades et de la fin de vie. Lorsque nous avons essayé de porter le débat sur ces sujets - au moment de l'affaire Humbert, par exemple - et de demander - le groupe socialiste s'était joint à nous - la constitution d'une mission d'information, nous avons reçu une fin de non-recevoir. Quelque temps après, à l'occasion de la discussion en deuxième lecture du projet de loi relatif à la bioéthique, lorsque je me suis permis, avec des collègues, de déposer des amendements qui préfiguraient un certain nombre d'articles contenus dans cette proposition de loi, j'ai eu la peine de constater que, manifestement, ceux à qui je m'adressais n'étaient absolument pas intéressés par cette question et il n'y a eu aucun débat. M. About était présent, vous l'étiez aussi, monsieur le ministre, et vous vous êtes contenté de désapprouver, sans commentaire, les amendements que j'avais présentés. Vous ne pouvez pas m'empêcher de penser que, si le débat peut avoir lieu à l'Assemblée nationale, il est interdit dans cet hémicycle et je le regrette. Vous allez, si vous continuez ainsi, faire ressembler notre Haute Assemblée à une assemblée fantoche et donner raison à ceux qui veulent la supprimer. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)
Francis GIRAUD - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Francis GIRAUD

M. Francis Giraud. Le Dr Chaussoy a été accusé ! Moi, contrairement à tous ceux que j'ai entendus, je ne juge personne ; je ne me sens d'ailleurs pas le droit de porter un jugement sur les uns ou sur les autres ! Monsieur le ministre, permettez-moi de faire une remarque. Vous êtes aussi médecin et vous avez eu des responsabilités à l'hôpital. Vous savez que, lorsqu'un décès suspect intervient, la responsabilité pénale est en jeu. Je n'étais pas très favorable aux mandarins, qui décidaient de tout pour tout. Ce temps-là est révolu. En revanche, une responsabilité diluée dans des responsabilités collégiales mérite d'être examinée de près. Enfin, j'ai entendu, dans cette assemblée, des discours sur les médicaments et les techniques médicales. Mais la loi n'a rien à voir avec l'enseignement de la médecine, ni avec les produits que l'on doit utiliser, lesquels, c'est tout à fait vrai, modifient l'état de conscience ! Dans ce débat, il faut en revenir à des notions simples, telles que la confiance envers la médecine. Je suis d'accord pour que nous prenions des mesures en raison des changements intervenus dans la société ; elles sont d'ailleurs prévues par ce texte, auquel certains amendements peuvent apporter des précisions. Voila, sur le fond, ce que j'ai ressenti en écoutant les législateurs que vous êtes.
François AUTAIN - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement vise à rétablir un droit auquel une personne doit pouvoir prétendre, surtout si elle est malade. De même qu'on ne peut pratiquer aucun acte médical ni entreprendre aucun traitement sans le consentement libre et éclairé du patient, un traitement ne peut être interrompu sans ce même consentement, pour des raisons qui tiennent elles aussi au respect des droits de la personne, quand bien même la justification en serait le refus de toute obstination déraisonnable. Si le médecin interrompait ce traitement de son propre chef, on pourrait considérer qu'il viole les droits des malades tels qu'ils ont été définis encore récemment par le Conseil de l'Europe. Le cas échéant, c'est même l'esprit du troisième alinéa de l'article L. 1111-4, article issu de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui ne serait pas respecté. Si cet amendement devait être repoussé par notre assemblée, l'alinéa que vise à insérer l'article 1 er du présent projet après le premier alinéa de l'article L. 1110-5 du code de la santé publique serait en contradiction avec le troisième alinéa de l'article L. 1111-4. Notre assemblée a précisément pour objectif d'adopter des textes cohérents. A défaut d'adopter notre amendement, elle y contreviendrait.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Notre assemblée a toujours aimé le travail bien fait. Cet amendement vise à rapprocher la rédaction de l'article 1 er de celle de l'article 4. La dernière phrase du texte présenté par l'article 1 er pour insérer un nouvel alinéa après le premier alinéa de l'article L. 1110-5 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. » Quant à la dernière phrase du texte présenté par l'article 4 pour compléter le deuxième alinéa de l'article L. 1111-4 du même code, elle est ainsi rédigée : « Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. » L'objet visé est donc exactement le même, la formulation est exactement la même, sauf qu'on a, semble-t-il, oublié d'intégrer la précision prévue par cet amendement. Notre souci était d'apporter cette qualité qui fait la réputation du Sénat !
Michel DREYFUS-SCHMIDT - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Michel DREYFUS-SCHMIDT

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Nous sommes enfin arrivés à un accord général sur un point : ainsi que l'a dit M. de La Palice voilà fort longtemps, « un quart d'heure avant sa mort, il était encore en vie. » (Sourires .) Il est évident, et cela vient d'être démontré d'une manière péremptoire, qu'en tout autre temps le rapporteur aurait qualifié cet amendement de simple amendement de forme. Il vise, en effet, à une coordination entre deux articles voisins où se retrouve une phrase totalement identique. Vous voulez absolument un vote conforme. Permettez-moi de vous faire remarquer que vous ne l'avez déjà plus en cet instant ! Mais, en tout état de cause, ce n'est pas sérieux, ce n'est pas digne du Sénat de laisser passer des incohérences comme celle-là. A quoi servons-nous ? Si un texte est mal rédigé, comporte des erreurs, le rôle du Sénat est d'y remédier. On cite souvent, ici, Clemenceau pour rappeler que le Sénat est la « chambre de réflexion ». En l'occurrence, il n'y a même pas besoin de réflexion, cette modification tombe sous le sens ! En tout cas, nous voterons l'amendement n°25.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2005-04-12
Date: 2005-04-12
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Aucun document juridique ne définit actuellement la notion de proportionnalité. Il s'agit donc de remédier à cette lacune. La notion de proportionnalité est appréciée en conscience par l'équipe médicale et paramédicale en mettant en perspectives différents critères : le genre de thérapeutique envisagée ; son degré de complexité ou de risque ; les possibilités de son emploi, avec les résultats que l'on peut en attendre ; enfin, les ressources physiques ou morales du malade. Dans cette évaluation de la proportionnalité des soins, on exclut de donner intentionnellement la mort par défaut de soins, mais on cherche simplement à supprimer les traitements devenus déraisonnables, disproportionnés et inadaptés à la situation. Cela n'empêche pas d'utiliser raisonnablement tel ou tel traitement exceptionnel si le patient est prêt à en assumer les désagréments et si cela peut lui donner une chance supplémentaire de guérison ou d'amélioration de son état de santé, même si le résultat est aléatoire. Cependant, ces thérapeutiques peuvent être arrêtées dès que le patient, ses représentants ou l'équipe médicale les considèrent comme devenues disproportionnés à la situation. Définir ainsi le principe de proportionnalité des soins permet de se rapporter aisément à cette définition dès que ce principe est en cause. Cela concerne tous les autres articles se rapportant à ce sujet.