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Josselin de ROHAN - Sénat - 2010-01-12
Date: 2010-01-12
Orateur: Josselin de ROHAN

M. Josselin de Rohan. Quel peut être l’effort de notre pays pour faciliter l’établissement d’une paix durable au Proche-Orient ? La France doit agir comme aiguillon au sein de l’Union européenne, pour que celle-ci devienne à même d’élaborer des propositions concrètes permettant la reprise du dialogue entre Israéliens et Palestiniens. Nos rapporteurs en ont énuméré quelques-unes : le gel total des colonies, la libération des prisonniers détenus dans chaque camp, celle de Marwan Barghouti comme celle de Gilad Shalit, la fin des expulsions des habitants palestiniens et la levée complète des barrages en Cisjordanie. En revanche, l’engagement de cesser les attentats sur le territoire israélien doit être obtenu des diverses factions palestiniennes. Les aides financières de l’Union européenne pour la reconstruction à Gaza pourraient être conditionnées au respect de ces conditions. L’avènement au pouvoir du Président Obama a fait naître un espoir au Proche-Orient, puisqu’il a marqué une plus grande attention des États-Unis à la condition des Palestiniens, une vision moins unilatérale du conflit israélo-palestinien, une prise de position claire contre l’extension de la colonisation à Jérusalem et en Cisjordanie. L’Union européenne doit être en mesure d’appuyer cette vision. Sa détermination sur ce point sera un test de sa crédibilité. Ce qui se joue au Moyen-Orient au travers d’un conflit vieux de plus de soixante ans, ce n’est pas seulement l’avenir de la Palestine ou celui d’Israël, c’est celui de notre sécurité en Europe et de la paix dans le monde. Nous n’osons imaginer les conséquences d’un raid israélien sur les installations nucléaires iraniennes et, inversement, d’une attaque iranienne contre Israël.
Josselin de ROHAN - Sénat - 2010-01-12
Date: 2010-01-12
Orateur: Josselin de ROHAN

M. Josselin de Rohan. Depuis l’intervention israélienne dans la bande de Gaza, l’Union pour la Méditerranée, qui pourrait être un trait d’union puissant entre l’Europe, l’Asie et le continent africain, est en panne. En conclusion, il est de l’intérêt de tous les protagonistes de sortir du face-à-face stérile et meurtrier dans lequel ils se sont enfermés. Dans l’intérêt des Palestiniens, c’est évident, il faut en finir avec le blocus de Gaza ! Quel responsable palestinien soucieux des intérêts de son peuple peut souhaiter que cette situation perdure ? Dans l’intérêt des Israéliens, c’est également évident, car le temps ne joue pas en leur faveur. Pour sortir du statu quo , c’est au plus fort de tendre la main. C’est à Israël de faire le premier pas. Or le gouvernement israélien ne le fera que s’il est convaincu qu’il y va de son intérêt. Pour des raisons tenant au système politique israélien qu’a rappelées Jean François-Poncet, en particulier au régime électoral, ce premier pas est difficile, voire impossible. Israël ne bougera que si les pressions internationales sont plus fortes que les pressions nationales. Pas plus qu’aucun autre pays européen, la France n’est suffisamment écoutée du gouvernement d’Israël pour l’en persuader. Les États-Unis, oui. Le veulent-ils ? Tel semble être le cas. Mais le Président Obama n’y arrivera pas tout seul. Il a besoin d’aide. L’Europe peut l’aider ! Encore faut-il que les Européens soient unis. C’est pourquoi il est urgent de travailler à l’émergence d’un consensus européen et d’une plus grande coopération transatlantique sur ce sujet. Puisse le colloque que nous organisons dans cette enceinte les 28 et 29 janvier prochains y contribuer !
Philippe MARINI - Sénat - 2010-01-12
Date: 2010-01-12
Orateur: Philippe MARINI

M. Philippe Marini. Cependant, elle a travaillé très lentement et, quand les sujets ont commencé à être déblayés, l’état de grâce du Président Obama était terminé. Ce qui était possible au printemps, au début du mandat du président américain, ne l’était plus à l’automne. Quelle est la situation actuelle ? Le patrimoine de la communauté internationale se réduit aux accords d’Oslo et au peu d’institutions palestiniennes qui existe. Il est le fruit de persévérantes et difficiles négociations et il a fallu résoudre de multiples contradictions pour en arriver là. Or où en sont les institutions palestiniennes aujourd’hui ? Les mandats sont achevés et la situation commence à ressembler à celle du Parlement libanais pendant la guerre civile. Nous faisons semblant de ne pas avoir remarqué que le temps était révolu et qu’il faudrait une légitimité plus fraîche. La menace est réelle : si nous laissons se déliter ce patrimoine, que restera-t-il et que pourrons-nous opposer à la montée des périls ? Quelle est l’autre solution à un schéma à deux États, autour duquel, en théorie, s’accorde la communauté internationale ? C’est le schéma à un État. Si Israël occupe tout l’espace entre la ligne de 1967 et le Jourdain, ce sera, à terme, un État avec une très puissante minorité qui, un jour, deviendra majorité.
Philippe MARINI - Sénat - 2010-01-12
Date: 2010-01-12
Orateur: Philippe MARINI

M. Philippe Marini. Il s’agit là d’un profond levier de déstabilisation tant sur une rive du Jourdain que sur l’autre ! L’existence même de la Jordanie est en cause. Dès lors, l’onde de déstabilisation peut s’étendre à la péninsule arabique, à l’Égypte et à bien d’autres pays. Nous avons peine à imaginer comment évoluerait la situation si le schéma de deux États sur le sol de la Palestine mandataire devait ne pas se concrétiser. À mon sens, seule la perspective de deux négociations parallèles peut faire renaître l’espoir : l’une interétatique, l’autre interpalestinienne. Il ne faut pas négliger que l’État d’Israël est toujours en guerre avec l’un de ses voisins, la Syrie, et que la position de cette dernière détermine celle du Liban. Si une paix peut intervenir sur la piste syrienne – ce que beaucoup d’Israéliens appellent le Syrian track –, un pas en avant considérable aura été franchi. Régler la question du plateau du Golan, c’est-à-dire rendre à un pays sa propre terre, et faire ainsi en sorte que la Syrie soit encore plus incitée à se réformer, à s’ouvrir vers l’Occident, à diversifier ses relations, à compter sur la France et sur l’Europe, voilà un enjeu de taille. Nous savons que nous pouvons y travailler de concert avec la Turquie. Je tiens d’ailleurs à souligner que la vision et l’analyse de la France correspondent dans une très large mesure à celles de la Turquie. Pour des raisons historiques différentes, Turcs et Français connaissent la réalité complexe et multiforme de cette région et peuvent rassembler leurs efforts vers un but commun. La négociation essentielle reste israélo-palestinienne. Mais pour négocier, il faut des interlocuteurs légitimes et, à ce titre, l’unité palestinienne est un préalable catégorique. Chacun en convient, la politique du cordon sanitaire autour du Hamas, si on peut en comprendre l’origine et les motivations, s’est révélée dramatiquement inefficace.
Philippe MARINI - Sénat - 2010-01-12
Date: 2010-01-12
Orateur: Philippe MARINI

M. Philippe Marini. Beaucoup ont rappelé à cette tribune que, paradoxalement, l’exclusive lancée contre le Hamas, dont il est d’ailleurs largement responsable, l’a renforcé et en a fait le pôle légitime de la résistance. Le Hamas peut évoluer. Après tout, pourquoi serait-il si différent du Hezbollah ? La communauté internationale a admis, au sein du gouvernement libanais, une force militaire qui a joué le jeu des institutions, qui possède un groupe parlementaire et des ministres. Ce modèle est-il fatalement inapplicable au Hamas ? Personne ne doit être naïf, monsieur le ministre, surtout pas les représentants de la France. Bien sûr, les efforts pour en arriver là doivent être partagés mais encore faut-il que les objectifs de ce mouvement soient compatibles avec les valeurs de la communauté internationale, avec l’existence et la sécurité de l’État d’Israël dans ses limites de 1967, à quelques ajustements ou échanges près. Monsieur le ministre, tout cela peut redémarrer, j’en ai la conviction. Les deux pistes sont utiles et, selon les circonstances, l’une permettra d’avancer davantage, puis ce sera l’autre, puis peut-être, un jour, les deux. Pour terminer, j’insisterai sur le rôle que la France peut jouer. Notre pays est crédible auprès de tous les interlocuteurs. Il est important qu’il le demeure vis-à-vis d’Israël. M. Josselin de Rohan a eu infiniment raison d’insister sur ce point. Si l’on veut jouer un rôle de médiation, que ce soit sur un terrain ou sur l’autre, d’un côté, avec la Turquie, de l’autre côté, avec l’Égypte ou l’Arabie Saoudite, il faut être agréé par les deux parties. Cela suppose une analyse qui fasse preuve de réserve, même si, parfois, on aurait envie d’en dire plus et même si, comme l’a dit une très haute personnalité morale du XX e siècle, mieux vaut construire des ponts que construire des murs !
Josette DURRIEU - Sénat - 2010-01-12
Date: 2010-01-12
Orateur: Josette DURRIEU

Mme Josette Durrieu. Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le président de la commission, mes chers collègues, mon propos sera, lui aussi, centré sur le conflit israélo-palestinien, et probablement plus sur la Palestine. Je salue Mme la déléguée générale de la Palestine et celui qui nous accompagne à Ramallah régulièrement. Autrement dit, les Palestiniens sont présents dans nos tribunes pour écouter notre débat. La situation est bloquée, monsieur le ministre. À qui profite ce statu quo ? Sûrement au Hamas à Gaza en ce moment, mais à Israël aussi probablement. Au-delà du statu quo , l’enlisement est une réalité et le recul en est une autre. On évoque les deux États mais le principe même des deux États semble être aujourd’hui atteint : la question se pose à nouveau. C’est la réalité et l’existence des deux États qui est sans doute le problème majeur. Nous l’avons tous dit et nous le répétons, car c’est essentiel, l’État palestinien est un État fantôme, il est occupé, colonisé et morcelé. Jérusalem-Est palestinienne est grignotée et Jérusalem-Est disparaît. Vous venez de le dire, monsieur Marini, actuellement, il n’y a plus de gouvernement ni de légitimité, et le président Abbas est simplement prolongé dans ses fonctions. La situation actuelle est particulière ; elle n’a jamais été aussi grave ! Bien sûr l’État d’Israël lui-même existe, est reconnu, et il doit l’être. Mais sans la création d’un État palestinien, son existence est-elle assurée dans la durée ?
Josette DURRIEU - Sénat - 2010-01-12
Date: 2010-01-12
Orateur: Josette DURRIEU

Mme Josette Durrieu. … et laisser planer l’ambiguïté sur Israël, lequel détient la bombe sans le dire ? (Mme Nathalie Goulet applaudit.) Il faut remettre les choses à leur place. Monsieur le ministre, ce n’est pas sur l’injustice ni sur le cynisme que l’on pourra bâtir la paix. Nous devons remettre un peu de morale dans cette situation. Soixante ans après, la paix est loin, comme le dit Bachar el-Assad, que j’ai eu la chance de rencontrer deux fois cette année. L’absence de guerre – ou le statu quo , pour certains, pas pour moi – est peut-être ce dont on peut se satisfaire. Monsieur le ministre, comment peut-on assurer la sécurité et la paix des Israéliens et des Palestiniens de la région ? Quels sont les risques nucléaires et les risques de prolifération nucléaire au Moyen-Orient si la situation ne change pas ? Quelles solutions et avec quels acteurs sont possibles ? « Pouvons-nous vivre sans solution ? », disait Moshe Dayan. Certainement pas ! Dans l’immédiat, nous avons quelques objectifs qui sont des postulats premiers : arrêt de la colonisation et de l’occupation, levée du blocus à Gaza et libération des prisonniers. D’ailleurs, pour moi, il n’y a pas un prisonnier de chaque côté. L’équation n’est pas si simple : d’un côté, le soldat franco-israélien Gilad Shalit est prisonnier mais de l’autre, 12 000 Palestiniens sont détenus ! Comment peut-on ramener la situation à un contre un ? Les seuls qui ne pourront pas être les protagonistes directs de la paix, ce sont les Israéliens et les Palestiniens ! Ils en sont incapables pour des raisons différentes.
Josette DURRIEU - Sénat - 2010-01-12
Date: 2010-01-12
Orateur: Josette DURRIEU

Mme Josette Durrieu. Je termine monsieur le président. On demande aux États musulmans de s’impliquer davantage. Ils ont fait une grande partie du chemin, notamment avec le plan de paix du roi Fahd d’Arabie saoudite lancé à Beyrouth en 2002. Il existe des États médiateurs, comme l’Égypte et la Turquie, que vous avez mentionnés, et auxquels j’ajoute la Syrie. Qu’il s’agisse du plateau du Golan, du Hezbollah, du Hamas ou du Liban, la Syrie est concernée. Elle veut normaliser sa situation et sans doute protéger la résistance palestinienne. Monsieur le ministre, je partage la position exprimée par M. Solana juste avant de quitter ses fonctions : devant l’incapacité des uns et des autres, il faudra mettre une solution sur la table. Puisque vous avez rencontré des émissaires de haut rang, pouvez-nous nous dire si les États-Unis préparent réellement un plan de paix pour régler ce conflit dans les deux ans, comme l’affirme le journal Maariv ? Ce sera ma dernière question, tout autant qu’un vœu !
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, comme nous vous en avons fait précédemment la démonstration, malgré les évolutions résultant des travaux de la commission, le directeur de l’établissement va devenir le patron de l’hôpital, sans avoir à subir un véritable contre-pouvoir. Toutefois, à quelques exceptions près, l’article 6 prévoit une limite à la liberté d’agir du directeur : la règle comptable. Madame la ministre, comment ne pas s’étonner que cet article organise le mode de direction des établissements publics de santé et instaure un mécanisme de mise sous tutelle des hôpitaux présentant un déséquilibre financier ? Ce cumul prévu à l’article 6 nous laisse légitimement penser que le directeur est libre d’organiser son établissement, sans avoir à élaborer avec qui que ce soit le projet médical ou le projet d’établissement – c’est l’un des sujets que nous avons examiné ces jours derniers –, dès lors que celui-ci « rentre dans les clous » de la règle comptable. Il est clair – vous diriez le contraire, madame la ministre, que cela n’y changerait rien ! – que votre projet de loi subordonne l’organisation de l’établissement public de santé à la satisfaction d’un certain nombre de critères économiques, à commencer par la rentabilité. Si telle n’était pas votre volonté, pourquoi ne pas avoir retiré de cet article la mise sous tutelle des établissements publics de santé, en supprimant la mention qui a trait au respect des attentes du ministère en termes de réduction des coûts ? Vous avez voulu envoyer un signal clair aux dirigeants des établissements publics de santé, en leur faisant comprendre que la limite à leur pouvoir était la règle budgétaire, la recherche de la réduction des dépenses liées à l’enveloppe hospitalière – d’après la presse, le budget des hôpitaux publics serait en diminution par rapport aux années précédentes –…
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. … et que le seul contre-pouvoir que les directeurs des établissements publics de santé auront à connaître est en réalité celui des directeurs des ARS, les agences régionales de santé, autant dire le Gouvernement. Par cet article 6, vous entendez donc ordonner aux directeurs des hôpitaux de prendre d’abord, et avant tout, les mesures nécessaires pour permettre un retour à l’équilibre, et ce le plus rapidement possible. Tout cela nous renvoie immanquablement aux discussions que nous avons déjà eues sur la subordination du médical au comptable, la multiplication des suppressions de postes et l’accélération des externalisations, notamment par le recours à des prestataires de services. Je considère qu’en agissant de la sorte, en faisant du respect des règles comptables la priorité des directeurs des établissements publics de santé, vous allez nécessairement les contraindre à fermer certains services non rentables et à cesser la pratique de certains soins insuffisamment rémunérateurs. En somme – il faut que cela soit clairement dit en ce début de séance –, madame la ministre, vous demandez aux directeurs des établissements publics de santé d’effectuer des choix de santé que vous vous refusez à faire, sans doute par crainte des manifestations.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, je souhaite, à l’occasion de l’examen de l’article 6, aborder la question des centres hospitaliers régionaux, CHR, qui ne sont pas des centres hospitaliers universitaires, CHU. Vous le savez, madame la ministre, trois établissements sont dans ce cas, à Orléans, Metz et la Réunion. De nombreux médecins, tout particulièrement du centre hospitalier régional d’Orléans, se sont émus du fait que, dans le projet de loi tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale, les centres hospitaliers régionaux ne sont nulle part mentionnés de manière explicite, même s’il est question des centres hospitaliers ayant compétence régionale, départementale ou locale. Avec ma collègue Gisèle Printz, préoccupée par la même question en sa qualité de sénatrice de la Moselle, nous avons déposé deux amendements. Le premier, que la commission des affaires sociales a bien voulu adopter, ce dont nous la remercions, traite des modalités de nomination du directeur de ces établissements. Nous estimons que les modalités prévues pour les directeurs des CHU devraient s’appliquer aux directeurs de ces trois CHR. Le second, qui sera déposé tout à l’heure, vise à prévoir que la composition du directoire de ces trois CHR est identique à celle des CHU. Mes chers collègues, il s’agit d’une question importante. Les centres hospitaliers régionaux que je viens de citer ont une activité très forte, une dimension régionale incontestable, des effectifs plus élevés et des missions plus larges que dans certains CHU. Par ailleurs, ils contribuent de manière significative à la formation des futurs médecins. Ils pratiquent des spécialités très variées, notamment dans des domaines de pointe. La question de savoir s’il ne serait pas souhaitable qu’ils devinssent des CHU se pose d’ailleurs rituellement. En tout cas, pour ce qui est du CHR d’Orléans, j’ai souvent fait cette proposition, car il serait logique, selon moi, que des établissements de cette taille, de cette importance et de ce rayonnement bénéficient de plein droit d’un volet universitaire. Bien entendu, nous partageons les raisons de fond qui viennent d’être exposées par M. Fischer à propos de la suppression de l’article 6. Mais nous serons également attentifs à la reconnaissance dans la loi du rôle important joué par ces trois CHR, que je vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir prendre en considération.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Pendant plusieurs années, j’ai été membre du jury du concours d’entrée à l’ENSP de Rennes. Parmi les candidats qui se présentaient au concours externe de directeur d’hôpital, et dont beaucoup étaient de brillants étudiants de Sciences Po, j’essayais surtout de repérer ceux dont l’épine dorsale n’était pas trop souple ! Ces fonctionnaires doivent en effet faire office de médiateurs entre, d’une part, la politique nationale de santé, qu’il faut bien mettre en œuvre et, d’autre part, la réalité des collectivités locales dans lesquelles ils exercent. Je sais bien, madame la ministre, que vos proches collaborateurs sont essentiellement inspirés par la pensée des économistes libéraux de la santé, notamment par celle du professeur Claude Le Pen. Ils devraient s’intéresser également aux travaux des sociologues nord-américains, particulièrement à ceux, bien connus, d’Harry Mintzberg sur les institutions et les organisations. Ils découvriraient que les hôpitaux, comme les universités, sont des bureaucraties professionnelles, qui recouvrent un concept très précis en termes de direction et de gestion. En l’occurrence, dans les hôpitaux, ce sont les médecins et les soignants qui sont au contact direct de la réalité, ou du produit, selon la terminologie du professeur Claude Le Pen.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Cet article 6 a pour objet de définir les compétences et la composition du nouveau directoire des établissements publics de santé, que le projet de loi dote d’une compétence consultative, ainsi que les pouvoirs du directeur, qui devient titulaire de tous les pouvoirs de décision de l’ancien conseil d’administration non conservés par le conseil de surveillance. Comme la commission Larcher, qui avait observé « qu’un équilibre des compétences plus affirmé entre le conseil de surveillance, le directoire et le directeur offrirait à celui-ci un meilleur appui dans la mise en œuvre de sa politique pour l’établissement », notre commission a précisé que les directeurs seront nommés, par arrêté du directeur général du centre national de gestion, sur une liste comportant trois noms de candidats proposés par le directeur général de l’ARS, après avis du président du conseil de surveillance ; que le directeur sera entendu par le conseil de surveillance à sa demande ou à celle du conseil ; qu’une décision conjointe du directeur et du président de la commission médicale d’établissement, la CME, permettra de mettre en œuvre la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ; enfin, que le président de la CME devra être consulté sur les projets d’investissement concernant des équipements médicaux. En ce qui concerne les prérogatives du président de la CME, la commission a précisé que ce dernier élaborera le projet médical d’établissement et qu’il coordonnera avec le directeur la politique médicale de celui-ci. Elle a prévu également que le directoire approuvera le projet médical et préparera le projet d’établissement, en prenant notamment en compte le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Sur la composition du directoire, la commission a adopté une nouvelle rédaction mentionnant, entre autres précisions, que les sages-femmes auront vocation à être incluses dans la représentation des membres du personnel médical de l’établissement. Elle a également intégré des dispositions spécifiques pour les directoires des CHU, en adjoignant à ces derniers deux vice-présidents et en prévoyant que la nomination comme la révocation des membres du directoire seront de la compétence du directeur, après consultation du président de la CME. Telles sont, en guise d’introduction à cet article 6, les conclusions des travaux de la commission.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Sans doute… Cette vision des choses est étrangère à l’esprit qui anime nos hôpitaux. Pour bien fonctionner, ils ont certes besoin de moyens, mais surtout du travail en commun d’équipes qui partagent un même projet et y adhèrent. Madame la ministre, votre philosophie est tout autre : d’un côté, vous concentrez les pouvoirs aux mains d’un seul ; d’un autre côté, vous écartez la communauté hospitalière et les élus, même si un amendement adopté hier tend à rétablir un tant soit peu d’équilibre. Néanmoins, nous ne pouvons absolument pas être d’accord avec un mécanisme qui écarte des décisions ceux qui devraient y être associés. Cette conception autoritaire de la direction et de la gestion de nos hôpitaux publics – même si vous prétendez, madame la ministre, que la politique de santé relève du pouvoir régalien de l’État – facilitera la mise en œuvre des orientations fixées par les agences régionales de santé. Je parie que, à l’avenir, les directeurs des ARS seront nommés au plus haut niveau, peut-être par le Président de la République lui-même, de manière à disposer d’hommes qui appliqueront sans état d’âme des politiques visant à réduire la dépense publique, dans le cadre de la révision générale des politiques publiques.