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Isabelle PASQUET - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Depuis le 25 mars 2007, date de la parution du décret d’application, l’article 26 de la loi relative aux droits des malades est enfin applicable ; il s’agit de l’article L. 4113-13 du code de la santé publique. Il prévoit que tout professionnel de santé – médecins, pharmaciens – doit déclarer ses liens d’intérêts avec les entreprises commercialisant ou fabriquant un produit de santé. Cette obligation s’applique aux interventions professionnelles et dans les médias grand public, quel que soit le support : écrit, oral, électronique ou audiovisuel. En effet, imposer l’indépendance, renforcer la transparence sont essentiels pour la garantie de soins de meilleure qualité, mais aussi pour la réduction des dépenses de sécurité sociale. L’information subjective, partisane, manipulée, émise par un professionnel de santé à destination d’un patient, d’un confrère ou de n’importe quel citoyen peut entraîner des soins injustifiés et avoir de graves conséquences en termes de vie humaine au premier chef, comme ce fut le cas lors de l’affaire du Vioxx en 2004, mais aussi des conséquences financières. Une étude en date de 2008 réalisée par le Congrès des États-Unis tend à démontrer qu’une économie de 35 % pourrait être réalisée chaque année sur les dépenses de santé si les patients comme les professionnels de santé disposaient de données non biaisées sur l’efficacité des traitements médicaux. Or la loi n’est pas appliquée. On pourrait d’ailleurs en dire autant de l’article R.161-85 du code de la sécurité sociale puisque la Haute Autorité de santé n’a toujours pas rendu possible à ce jour la déclaration publique d’intérêts des membres de la commission de transparence pour la période 2004-2006. Il semble que les ordres professionnels n’assurent pas la mission de contrôle et de sanction qui leur a été confiée par la loi dans ce domaine. Dépositaires des conventions et contrats liant le professionnel avec une entreprise en vertu de l’article L. 4113-6 du code de la santé publique, ils sont pourtant les seuls à pouvoir dire qu’un médecin qui n’a pas déclaré de lien d’intérêt n’en a effectivement pas en vérifiant qu’il ne leur a pas transmis de convention passée avec une entreprise. Bien entendu, la mise en place d’une obligation, à la charge des professionnels, de rendre publiques les conventions passées avec les entreprises agissant directement ou indirectement dans le domaine de la santé ne doit pas porter sur l’ensemble des éléments inscrits dans ces conventions, telles que des données pharmacologiques ou cliniques, qui doivent rester dans le domaine de la propriété industrielle ; elle porte uniquement sur le fait que ce professionnel a un rapport de dépendance financière vis-à-vis de l’entreprise. Pour aider les ordres professionnels dans cette tâche difficile, je propose, par cet amendement, que les conventions soient rendues publiques. Ainsi, quiconque le souhaite pourrait vérifier que le professionnel concerné s’exprime en toute indépendance sur un produit de santé.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Avec cet amendement, nous quittons la sphère du médicament pour entrer dans celle de la démographie médicale, qui pose problème. Dans de nombreux départements et, notamment, les départements ruraux, la présence de spécialistes est de plus en plus aléatoire. Dans certaines spécialités, les patients sont parfois obligés de parcourir de longues distances pour se rendre dans les centres hospitaliers universitaires et recevoir les traitements. Les oncologues, par exemple, sont très peu nombreux et ne sont plus présents dans les départements ruraux. Comment expliquer cette situation ? La réforme de l’internat qualifiant a mis fin, en 1982, à la délivrance de compétences et entraîné, progressivement, la disparition des médecins compétents. Or, dans certaines spécialités comme l’oncologie, les patients rencontrent de grandes difficultés pour se faire suivre. Il existe pourtant des spécialistes d’organe, par exemple les urologues. Si ces derniers peuvent opérer le malade atteint d’un cancer de la prostate, ils se voient interdire, par l’article D. 6124-134 du code de la santé publique, de prescrire une chimiothérapie : cette décision est laissée aux seuls médecins ayant obtenu le diplôme d’études spécialisées d’oncologie. Il faut donc rétablir la notion de médecin compétent. Bien entendu, cette compétence pourra être reconnue, comme c’était précédemment le cas, par des commissions de qualification du conseil de l’ordre des médecins. Ces dispositions permettront de répondre au déclin de la démographie médicale dans certaines spécialités.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je propose le rejet de cet amendement. Les compétences ordinales ne sont pas reconnues en Europe et contreviennent à la directive de 2005. Vous évoquez, monsieur Barbier, une question très importante, celle de l’accès aux soins en cancérologie. Le rétablissement des compétences ordinales ne permettrait pas, hélas ! d’y répondre de manière satisfaisante. Ce sujet est une priorité du Président de la République et nous le traitons dans le cadre de la révision du Plan cancer. Plus largement, l’accès des médecins aux diverses spécialités tout au long de leur vie professionnelle fait l’objet d’une réflexion menée avec le ministère de l’enseignement supérieur et l’ensemble des acteurs au sein de la Commission nationale du troisième cycle des études médicales. Un retour à l’ancien système ne résoudrait nullement les problèmes, tout à fait réels, que vous soulignez. Il est plus pertinent de suivre la procédure que j’ai décrite, plutôt que de revenir à une procédure qui ne répond pas à la législation européenne et, à ce titre, ne pourrait être maintenue.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Oui, je le maintiens, monsieur le président. La désertification constatée sur le territoire pour certaines spécialités constitue un problème bien français et, malheureusement, ce sont les patients qui se retrouvent dans une situation délicate. Je peux citer le cas du département du Jura qui souffre d’une pénurie d’oncologues. Tous les patients sont obligés de se diriger vers le CHU, ce qui leur impose des déplacements considérables et un inconfort important. S’agissant de la compétence, j’estime qu’un urologue qui a appris son métier dans un centre hospitalier universitaire et, dans ce cadre, a côtoyé des cas de cancer de la prostate pendant plusieurs années, est capable de diriger un traitement de chimiothérapie, surtout s’il appartient à une équipe pluridisciplinaire, comme c’est le cas la plupart du temps. Madame la ministre, je regrette que vous balayiez si rapidement ce problème d’exercice de certaines compétences sur notre territoire. Si les discussions qui sont en cours permettent d’améliorer la situation, ce sera dans l’intérêt des patients sur l’ensemble du territoire français.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. L’argumentation de M. Barbier est intéressante non pas pour les Européens, mais pour les Français, notamment en milieu rural : dans certains endroits, il faut parcourir de nombreux kilomètres et attendre des jours et des jours pour consulter un spécialiste. Je n’ai pas voulu réagir sur ce point, madame la ministre, mais quand, à défaut de connaître un radiologue, il faut patienter plus d’un mois et demi pour une IRM, nous pouvons considérer qu’il reste encore beaucoup de progrès à accomplir dans ce domaine. L’accès aux soins des Français est essentiel. Parfois, une attente trop longue peut engendrer des catastrophes, par exemple en ophtalmologie. M. Barbier pose donc une question intéressante. Je comprends que le problème ne puisse être résolu au détour d’un amendement, mais les compétences attribuées à des professionnels reconnus pour leur pratique étaient très utiles par le passé. À une certaine époque, la possibilité d’obtenir une spécialisation en fonction de ses années de pratique a même été relancée. Nous pourrions peut-être de nouveau y réfléchir.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le problème de démographie médicale constaté en France est lié non pas à un manque de spécialistes, leur nombre étant suffisant, mais à la répartition de ceux-ci. L’exemple des psychiatres est éclairant : notre pays en compte 14 000, soit le nombre de psychiatres le plus élevé d’Europe. Pour autant, nous ne répondons pas aux besoins de la psychiatrie, car ces médecins sont mal répartis sur l’ensemble du territoire. La démarche que vous proposez accélèrera le transfert des médecins généralistes vers les spécialistes, alors même que nous sommes confrontés à une pénurie des premiers. Les véritables difficultés proviennent de l’accès à la filière de premier recours. Nous devons donc faire face à la fois à un problème de quantité et de répartition des médecins généralistes – nous le traiterons dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » – et à un problème de répartition des spécialistes. Au travers de ce texte, vous ne réglez absolument pas cette dernière question. Au contraire, vous allez accélérer la désertification s’agissant des médecins généralistes. Alors que ce sujet a véritablement irrigué l’ensemble de notre débat, j’en appelle à la sagesse de la Haute Assemblée, qui connaît très bien ce problème de désertification rurale : ne faites pas cela !
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous espérons vous alerter sur une problématique importante, madame la ministre, et vous inviter à revoir votre copie. En effet, avec cet article, vous entendez permettre à la Haute Autorité de santé d’élaborer des référentiels ou de valider ceux qui sont fournis par la Caisse nationale de l’assurance maladie. Selon vous, il ne serait pas illégitime que puissent être élaborées des règles dont l’objet serait la réduction des écarts de tarification entre deux traitements pour une maladie identique. On peut comprendre un tel objectif, mais la rédaction de cet article, tel qu’il nous est présenté aujourd’hui, nous inquiète plus qu’il ne nous rassure. Car ce qui est explicitement visé, ce sont non pas tant les écarts de coûts que la différence du nombre des actes réalisés par les professionnels de santé. Cela tend à laisser penser que vous recherchez, en fait, à réduire les écarts, en imposant un nombre d’actes maximum par pathologie. En introduction, je disais vouloir vous inviter à revoir votre copie, madame la ministre. Si votre projet est réellement de réduire les écarts et non la protection des malades en ALD, pourquoi ne pas prendre des mesures qui pèseraient non pas sur les patients, comme c’est le cas aujourd’hui, mais sur les prescripteurs ? Vous aviez, sur cette question, annoncé un projet qui avait suscité un tollé. Je me rappelle vous avoir posé une question d’actualité, qui avait entraîné, de votre part, des réactions très vives. Avec l’article 34, vous proposez aujourd'hui que la prise en charge des actes en série dépassant ce référentiel soit exceptionnelle. Celle-ci sera soumise à l’approbation préalable du service médical. En fait, chacun le sait bien, vous visez les patients en ALD, c'est-à-dire ceux qui souffrent de maladies chroniques. Si cet article était adopté, il ne serait pas sans conséquences sur les malades. Certains d’entre eux, les moins pauvres, verraient leur reste à charge exploser. D’autres, les plus pauvres, n’auraient plus comme seule possibilité que de renoncer à des soins. En effet, vous n’apportez aucune garantie sur ce référentiel, dont on craint qu’il ne devienne une norme aveugle ne prenant pas en compte la spécificité de chaque maladie, de chaque malade. Certes, il y aura toujours la possibilité d’obtenir du service du contrôle médical la fameuse autorisation exceptionnelle. Mais certaines situations d’urgence médicale ne pourront s’accommoder du délai nécessaire à l’obtention de cette autorisation exceptionnelle, et il y a fort à parier que certains malades, entre la demande de prise en charge et l’autorisation, renoncent, là encore, aux soins. Nous sommes d’autant plus sceptiques sur cette disposition que nous nous souvenons que, durant l’été dernier, le directeur de l’assurance maladie envisageait la suppression du remboursement à 100 % des ALD. Il ne faut pas se bercer d’illusions, M. Van Roekeghem était en mission commandée ! Face à la levée de boucliers, vous n’aviez eu alors d’autre choix que de renoncer à votre projet. Et voilà qu’aujourd’hui, par cet article 34, vous nous le resservez…
Muguette DINI - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. L'objet de cet amendement est de laisser les professionnels de santé mettre en œuvre les référentiels validés par la HAS pour les actes en série. En effet, l’article 34 vise à soumettre à un accord préalable du service médical de l’assurance maladie certains actes paramédicaux en série en fonction de référentiels médicaux validés par la HAS. Pour justifier cette disposition, nous sont présentés des éléments d’une enquête de la CNAM montrant des écarts importants en termes de rééducation post-opératoire pour quatre interventions effectuées sur des populations de malades homogènes. La CNAM explique cette hétérogénéité par les disparités géographiques de la densité médicale et de l’offre de soins. Le nombre des séances est plus élevé dans les départements ayant une forte densité de professionnels de santé. Le médecin-conseil national de la CNAM a déclaré : « face à une telle hétérogénéité, nous pouvons donner des repères, via la HAS, tout en sachant que le professionnel pourra s’éloigner des repères ». L'amendement n° 350 a précisément pour objet de mettre en œuvre cette proposition, tout en conservant aux professionnels de santé la marge de manœuvre dont ils auront besoin pour qu’un bon service médical soit rendu.
Alain MILON - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Lors de l’examen du texte, l'Assemblée nationale a déjà modifié le second alinéa du I de l’article 34 : elle a remplacé le mot « validé » par le mot « approuvé ». En réalité, aucun de ces deux termes ne rend justice à la HAS, dont les prérogatives ne peuvent être cantonnées à la simple approbation ou validation de propositions de l’UNCAM, sauf à vouloir redéfinir les relations qui prévalent entre ces deux entités, en particulier en ce qui concerne la notion d’indépendance. La HAS est parfaitement dans son rôle redéfini il y a un an en matière d’économie de la santé et doit pouvoir, sur proposition de l’UNCAM, être en capacité de rédiger les référentiels qui seront ensuite proposés aux praticiens de santé réalisant des actes en série. Pour ces raisons, il est proposé de remplacer le mot « validé » par les mots « rédigé et validé ». Il semble que toute autre rédaction serait de nature à créer un lien tutélaire entre la HAS et l’UNCAM, ce que le législateur, me semble-t-il, ne souhaite pas. Afin de garantir l’accès aux soins pour tous, je propose aussi de remplacer les mots « à titre exceptionnel » par les mots « en fonction de la pathologie particulière des malades ».
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Bien qu’il soit important, l’article 34 ne suscite pas un réel enthousiasme à la commission. Toutefois, nous n’irons pas jusqu’à donner un avis favorable aux amendements de suppression présentés par M. Fischer et Mme Le Texier. Nous partageons en effet l’objectif du Gouvernement de mieux maîtriser les actes répétitifs qui seraient prescrits par les médecins et assurés, entre autres, par les kinésithérapeutes. Il nous paraît essentiel que l’UNCAM puisse s’appuyer sur des référentiels validés par la Haute Autorité de santé. J’ai cru comprendre que tel était également le souhait de M. Barbier. C’est pourquoi la commission tentera d’améliorer la rédaction de l’article 34 en proposant au Gouvernement de rectifier l’amendement qu’il nous présentera dans un instant. Cela permettra ainsi de lever toute ambiguïté. Pour répondre aux préoccupations exprimées par M. Fischer et Mme Le Texier, je précise que l’UNCAM, dans le cadre des contrôles opérés par les médecins-conseils, tiendra compte de la santé du patient. Le dispositif ne sera évidemment pas appliqué de manière aveugle. Il est des patients pour lesquels il faudra sans doute aller au-delà du référentiel en nombre d’actes, mais cela se fera au cas par cas. On ne peut pas accepter des actes en série sans qu’il y ait une référence à la Haute Autorité de santé, qui est totalement indépendante et qui peut porter une appréciation pertinente sur ce sujet. Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur les amendements de suppression. Madame la ministre, sans doute sera-t-il utile d’apporter une réponse précise à l’argumentation développée par M. Fischer selon laquelle les maladies professionnelles et les accidents du travail doivent être traités à part.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme l’a dit excellemment M. le rapporteur, l’article 34 vise à mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels de soins validés sur des critères médicaux. Mon objectif est de m’inscrire dans une démarche de qualité des soins. Ainsi, si des actes en série de masso-kinésithérapie dépassant les référentiels validés doivent être réalisés, il faut que ce soit pour des raisons médicales. Car on n’est pas mieux soigné par cinquante actes de masso-kinésithérapie lorsque trente sont nécessaires, bien au contraire ! Il s’agit d’une stratégie gagnant-gagnant en garantissant la qualité des soins et en évitant de mettre des actes inutiles à la charge de la solidarité nationale. Je sais que c’est un point sur lequel nous sommes tous d’accord. Il reste entendu que, si les actes s’avéraient utiles, la procédure d’entente préalable donnerait largement le temps de les réaliser, puisqu’elle ne se déclenche pas dès le début du processus. Madame Le Texier, vous m’avez interrogée à propos des orthophonistes. Les actes d’orthophonie ne sont pas vraiment concernés par cette mesure, qui s’adresse surtout aux actes de masso-kinésithérapie. Imaginons que leur spécialité entre demain dans le champ du dispositif, il faudrait alors d’autres mesures et les référentiels seraient définis par l’UNCAM après validation de la Haute Autorité de santé. Mais cela nécessiterait toute une démarche, notamment avec les professionnels de santé. Je peux donc apaiser les craintes des orthophonistes, d’autant qu’ils font preuve de moins de dispersion dans les actes que les masseurs-kinésithérapeutes. Pour répondre aux interrogations de M. Barbier, de Mme Dini et de M. Milon, le Gouvernement présente l’amendement n° 528. Dans la version actuelle de l’article 34, les référentiels de prise en charge pour les actes en série sont élaborés par l’UNCAM, puis validés par la Haute Autorité de santé. M. Barbier, Mme Dini, M. Milon et M. le rapporteur s’en sont émus. Cette mesure est pourtant logique, car l’UNCAM dispose des données de dispersion en nombre de séances pour le traitement de pathologies similaires. Toutefois, il ne faut pas négliger le travail qui pourrait être réalisé ou avoir été réalisé par la Haute Autorité de santé sous forme de recommandations ou d’avis dont l’esprit correspond à des référentiels normés de prise en charge. L’amendement que je présente vise donc à compléter le texte de l’article 34, afin d’élargir la base des futurs référentiels.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. J’écouterai bien entendu attentivement votre réponse, madame la ministre. Cependant, dans l’exposé des motifs de l’article 34, qui figure dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, n° 1157, déposé à l’Assemblée nationale, il est écrit ceci : « Les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie, sont concernés. » Nous voterons contre l’amendement proposé par le Gouvernement, parce que nous réaffirmons qu’il appartient aux professionnels du secteur paramédical d’appliquer les référentiels et les recommandations de la Haute Autorité de santé de manière adaptée aux patients, après avoir réalisé une évaluation des troubles liés à la pathologie. Si les référentiels de la Haute Autorité de santé précisent, pour certaines pathologies ou certains traitements, un nombre maximal de séances, il revient au professionnel de santé qui dispense les soins d’appliquer ces textes, donc de définir lui-même le nombre de séances en conséquence.
Nathalie GOULET - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Nathalie GOULET

Mme Nathalie Goulet. Je voterai cet amendement qui règle en grande partie les problèmes posés par cet article. Au sujet des kinésithérapeutes, je voudrais évoquer le cas d’un grand centre de rééducation du département de l’Orne, situé entre Bagnoles-de-l’Orne et La Ferté-Macé, auquel le plan Hôpital 2012 a attribué des crédits très importants. Je tiens d’ailleurs à saluer cette décision. Je n’ai pas eu l’occasion de l’indiquer lors de la discussion générale, ni au moment du débat thématique sur l’hôpital, mais nous sommes exactement dans le cas d’une remise à plat du système ayant donné un excellent résultat, alors que l’établissement était en mauvais état et ne rendait pas les services escomptés. Je voterai donc votre amendement, madame la ministre, pour la protection de cette profession, mais aussi du patient. J’attire simplement l’attention sur le retour des autorisations préalables, qui risque d’aller à l’encontre de l’objectif de simplification administrative ; mais la profession est suffisamment responsable pour qu’il n’y ait pas de problème.