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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Compte tenu de cette décision du Gouvernement, la convergence des établissements publics doit, me semble-t-il - c'est d'ailleurs le sens des amendements que j'ai déposés -, être organisée dans une perspective pluriannuelle, et les différentes étapes de cette évolution, qui doit s'achever en 2012, doivent être portées à la connaissance des gestionnaires des établissements. Depuis le début de la réforme, ces gestionnaires souhaitent disposer d'une meilleure visibilité sur les objectifs et le calendrier retenus, conditions indispensables pour leur permettre d'adapter les établissements aux contraintes de la réforme. Cette transparence est particulièrement nécessaire dans le domaine de la convergence public-privé. Malheureusement, les études relatives à l'analyse des écarts de coûts entre public et privé ont pris du retard et ne seront disponibles que dans un an. C'est un délai considérable ! Je m'en suis d'ailleurs entretenu avec Mme Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, ainsi qu'avec la responsable de la mission T2A, Mme Martine Aoustin. Je le dis à l'intention de Valérie Létard et surtout d'Éric Woerth, qui pourra en parler à Mme Lagarde : trop longtemps, le ministère de la santé a été le parent pauvre, en termes de moyens humains et budgétaires, pour mener à bien l'instruction, dans des délais satisfaisants, de l'ensemble des études permettant d'engager les réformes nécessaires à l'hôpital public et d'atteindre la convergence des tarifs entre secteur public et secteur privé. Mmes Podeur et Aoustin l'ont reconnu. Quelques moyens supplémentaires leur ayant été accordés, elles espèrent nous donner, à la fin de l'année 2008, toutes les informations que nous réclamons depuis déjà un certain temps. J'espère que nous avancerons également sur le dossier médical, auquel M. Jégou a consacré un rapport très pertinent.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous faut-il suspendre toute initiative en ce domaine pendant douze mois encore, au risque de ne pouvoir mener à bien la réforme avant 2012, ou bien prendre les devants en renforçant les exigences de productivité qui pèsent sur les établissements de santé ? Je pense, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, que vous pourrez apporter des réponses à ces interrogations. La commission proposera également un amendement tendant à donner plus de souplesse aux établissements dans le domaine des ressources humaines, en attendant les résultats de la mission confiée à notre collègue Gérard Larcher, dont le rapport devrait dégager les pistes, que nous n'avons pas encore trouvées, pour faire sortir l'hôpital public de l'ornière dans laquelle il se plaint d'être bloqué depuis trop longtemps. Je vous proposerai donc, mes chers collègues, sans remettre en cause le statut des personnels, de laisser les établissements développer une gestion plus active de leurs ressources humaines. Tels sont, mes chers collègues, les éléments que je voulais vous présenter s'agissant des équilibres financiers généraux et de l'assurance maladie
André LARDEUX (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: André LARDEUX
Fonction: rapporteur.

M. André Lardeux, rapporteur. Cette idée est d'autant plus intéressante que le coût du travail est un facteur déterminant pour la compétitivité économique d'un pays et que le fait de réduire les cotisations patronales entraînerait, selon toute vraisemblance, une baisse de ce coût. S'il est techniquement possible et économiquement judicieux de réduire ces cotisations sans assécher les ressources de la branche famille et sans porter atteinte à l'autonomie de cette dernière, pourquoi ne pas étudier cette voie ? C'est d'ailleurs l'un des axes privilégiés par notre mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, présidée par M. Alain Vasselle. Enfin, il existe une troisième option, qui pourrait actuellement avoir ma préférence mais qu'il faut envisager, j'en suis conscient, avec beaucoup de prudence : l'instauration, d'ici à quelques années, d'un droit opposable à la garde d'enfant. Il s'agit là encore d'une promesse de campagne du Président de la République. Les premières discussions que nous avons eues sur ce point montrent bien que la question est difficile et qu'elle posera des problèmes juridiques et politiques délicats. En effet, à qui ce droit sera-t-il opposable ? À l'État ? Au département ? À la commune ? À la CNAF ? Qui sera responsable devant les familles ? Cela étant, je suis convaincu qu'un tel droit créerait une incitation très forte au développement des structures d'accueil pour les jeunes enfants, structures qui sont encore insuffisantes et très inégalement réparties sur le territoire. Il va de soi que les nouvelles structures devront être innovantes et peut-être se plier à des coûts et à des contraintes techniques beaucoup moins élevés que ce qui est observé aujourd'hui. Quelques chiffres confirment l'insuffisance des structures d'accueil proposées actuellement. En 2006, sur les 2,1 millions d'enfants âgés de trois mois à trois ans, 700 000 étaient gardés par leurs parents ou grands-parents, 1 million allant chez une assistante maternelle ou dans une structure d'accueil. Les parents des 400 000 derniers sont quant à eux restés sans réelle solution, contraints de se débrouiller au jour le jour, au détriment de leur enfant ou de leur travail, parfois même des deux. Pour cette raison, la commission des affaires sociales proposera d'instituer un dispositif de centralisation des informations sur les disponibilités de garde au niveau local. Cela pourrait constituer un premier pas vers ce droit opposable dont nous aurons sûrement à reparler. Pour conclure, je voudrais souligner en quelques mots la vigueur du taux de fécondité en France, qui est quasiment de deux enfants par femme, soit très proche du seuil de renouvellement des générations. Or c'est loin d'être le cas dans toute l'Union européenne. J'y vois la marque du succès de la politique familiale française. Il nous faut donc continuer à la défendre, et ce PLFSS, que je vous propose d'approuver notamment sur ce point précis de la branche famille, y contribue.
Dominique LECLERC (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. ...qui, outre son caractère contestable, donne lieu à des fraudes contre lesquelles il est impossible de lutter. Catherine Procaccia, André Lardeux et moi-même avons d'ailleurs pris l'initiative de déposer une proposition de loi en ce sens ; elle a été cosignée à ce jour par quatre-vingt-cinq sénateurs et, mes chers collègues, vous pouvez encore vous y associer ! (Sourires .) Le troisième dossier est celui des régimes spéciaux, dont nous avons abondamment parlé lors du débat du 2 octobre dernier et pour lequel, monsieur le ministre, vous savez pouvoir compter sur le soutien de la commission des affaires sociales. Nous attendons bien sûr le résultat des négociations dans les grandes entreprises nationales, résultat auquel nous serons très attentifs dans l'hypothèse où certains seraient tentés de tout faire pour vider la réforme de sa substance. Dès maintenant, nous considérons qu'il faut sécuriser davantage les prochains adossements de la RATP, de La Poste et, le cas échéant, de la SNCF au régime général, et nous proposerons des amendements en ce sens.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Nous en reparlerons, monsieur le rapporteur, car le montant des frais financiers pour 2008 s'élève effectivement à plus d'un milliard d'euros. Compte tenu des difficultés que nous constatons et de la capacité de la CADES à amortir la dette, un nouveau transfert de déficit vers la CADES n'est pas à exclure. Cela supposerait cependant d'accroître ses ressources afin de ne pas allonger la durée d'amortissement. Je vous rappelle que la CADES devrait amortir la dette qui lui a été confiée à l'horizon de 2021. Comme l'a indiqué M. Alain Vasselle dans le rapport de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, une augmentation de 0,2 point de la contribution pour le remboursement de la dette sociale permettrait de résorber les quelque 30 milliards de dettes suspendues dans le vide, car non attribuées à la CADES. Nous savons que cette dernière a la capacité d'amortir cette dette, puisqu'elle a déjà remboursé quelque 36 milliards d'euros sur les 107 milliards qui lui ont été confiés. En réalisant cette opération, que l'opinion publique trouverait peut-être désagréable - mais elle pourrait comprendre la nécessité d'y procéder -, on éviterait à l'ACOSS de payer plus de 700 millions d'euros de frais financiers, ce qui permettrait des marges supplémentaires. Enfin, je relève que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale procède à une certaine clarification des relations entre l'État et la sécurité sociale. Vous l'avez d'ailleurs indiqué, monsieur le ministre, et je partage votre avis à cet égard. Au début du mois d'octobre 2007, l'État a en effet remboursé 5,1 milliards d'euros à la sécurité sociale, soit le montant des créances accumulées par le régime général au 31 décembre 2006. La Caisse de la dette publique, la CDP, a acheté des billets de trésorerie émis par l'ACOSS et annulé sa créance le 5 octobre 2007. Cette opération d'apurement de la dette apparaît comme une commodité budgétaire, qui devra faire l'objet, comme la LOLF le prescrit, d'un traitement approprié dans le tableau de financement de la loi de finances rectificative pour 2007. Cela nous calmerait quelque peu...
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. L'amélioration des échanges d'informations entre les organismes de sécurité sociale et l'administration fiscale, le renforcement des contrôles des arrêts de travail et de certaines dépenses d'assurance maladie, notamment celles qui sont relatives à l'aide médicale d'État, enfin le renforcement de la lutte contre le travail dissimulé, grâce à une meilleure coordination des services de contrôle et à l'instauration d'un redressement forfaitaire, s'inscrivent dans cette perspective. Si, de façon générale, j'accueille favorablement ces mesures, je pense néanmoins indispensable de poursuivre dans la voie de la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie, de régler la question du dynamisme des prestations de retraites, qui contribue à dégrader dangereusement le solde de la branche vieillesse, évoqué par M. Dominique Leclerc, enfin de réfléchir à un mode de financement de notre système de protection sociale qui soit à la fois pérenne et adapté aux mutations de l'économie. Alain Vasselle évoque souvent devant nous l'illusion que constituent des recettes non pérennes. Il en est ainsi du tabac : si nous voulons que les Français fument moins, comme c'est déjà le cas aujourd'hui, les recettes diminueront ! De ce point de vue, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne peut apparaître que comme un PLFSS de transition, me semble-t-il. En effet, il doit être replacé dans le cadre des chantiers annoncés par le Président de la République, à savoir la réforme du financement de la protection sociale et la redéfinition du périmètre de cette dernière, la question de la couverture du risque dépendance et les réflexions sur l'avenir des régimes de retraite. Si ces réformes d'ordre structurel étaient mises en oeuvre, elles pourraient invalider les prévisions pluriannuelles proposées dans ce projet de loi de financement pour 2008 et déboucher, à terme, sur une modification substantielle de l'architecture de notre système de protection sociale. Alain Vasselle affirme souvent qu'il ne souhaite pas de recettes nouvelles si nous ne nous sommes pas auparavant assurés de la maîtrise des dépenses. Toutefois, compte tenu du vieillissement de la population et du coût des dépenses de santé, il faudra tout de même, à mon avis, chercher très vite une assiette plus large, monsieur le ministre. Sur ce point, le Parlement, et singulièrement le Sénat, pourra vous apporter son aide, me semble-t-il. Sous réserve de l'adoption par le Sénat des amendements qu'elle a déposés, la commission des finances a émis un avis favorable sur le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Eric WOERTH (ministre.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Eric WOERTH
Fonction: ministre.

M. Éric Woerth, ministre. Je ne doute pas, monsieur Jégou, que nous emploierons nos forces dans le même sens ! Il y a donc bien une diminution de la dette de la sécurité sociale, qui se traduit par une réduction des frais financiers. Cela dit, vous avez évoqué également les problèmes posés par la CADES, sur lesquels nous reviendrons au cours de nos débats. Aujourd'hui, la dette de 2007 est logée au sein de l'ACOSS, de même que quelques autres, notamment le reliquat du déficit de 2006. Elle y prospère, mais ni plus ni moins que la dette gérée par la CADES ! Les frais financiers qu'elle suscite, et qui sont remboursés, sont à peu près les mêmes (M. .Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis, manifeste son scepticisme.) , et au sens du traité de Maastricht, ces sommes, qu'elles pèsent sur la CADES ou sur l'ACOSS, constituent toujours de la dette publique. Je reconnais bien volontiers qu'il existe, d'une part, un instrument qui est fait pour la dette et, d'autre part, un outil de gestion ; mais, quoi qu'il en soit, cette dette est bien logée et visible.
Paul BLANC - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui, on l'a déjà souligné, est le premier de la législature, prouve que le Gouvernement est déterminé à lutter contre les déficits. Nous ne pouvons qu'applaudir la volonté ainsi mise en oeuvre, qui permettra de redresser les comptes à hauteur de près de 4 milliards d'euros. Je le rappelle, sans la réforme de l'assurance maladie engagée en 2004 et poursuivie par Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, le déficit aurait augmenté de plus de 6 milliards d'euros en 2006. Ce redressement nous prouve que, avec la volonté nécessaire, la gestion des deniers publics peut échapper à la fatalité de déficits toujours croissants. Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale s'inscrit résolument dans cette perspective, en confortant les efforts déjà entrepris et en posant les fondations d'une gestion renouvelée. Nous devons tout faire pour permettre aux générations futures, dont nous ne pouvons hypothéquer l'avenir, de préserver une protection sociale fondée sur la redistribution. Cette responsabilité, je n'en doute pas, est présente à l'esprit de chacun d'entre nous. Nos concitoyens sont légitimement attachés à leur modèle social, construit autour d'un principe fondamental, la solidarité nationale. Mais le maintien d'une protection sociale de qualité ne peut être garanti par l'immobilisme ou l'aggravation des dépenses. D'autres voies sont possibles, et, en élisant le Président de la République, nos compatriotes ont affirmé clairement qu'ils étaient prêts à les emprunter. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale traduit leurs aspirations en proposant de refonder notre système de protection sociale sur des bases assainies. Cette volonté de refondation transparaît dans des mesures destinées à remettre la sécurité sociale sur la voie du redressement financier. Permettez-moi de revenir sur quelques mesures fortes du projet de loi de financement de la sécurité sociale. S'agissant de l'emploi des seniors, je rappelle que le travail est au coeur de notre solidarité. Or, contrairement à ce qu'on a voulu faire croire, le travail n'est ni une punition ni une denrée rare. Il est la condition première de création de richesses : sans richesses, le financement de notre protection sociale ne peut être assuré, tant il est évident qu'on ne peut distribuer l'argent que l'on n'a pas !
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, avec en toile de fond un climat social plus que tendu et un mouvement revendicatif qui s'est déjà exprimé et qui est sur le point de s'exprimer de nouveau, le rejet de la réforme des régimes spéciaux de retraite, le refus des réductions massives d'effectifs dans la fonction publique, la défense du pouvoir d'achat, de l'emploi et du service public, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale s'inscrit dans la droite ligne de l'accélération sans précédent de la politique antisociale du Gouvernement. Il accentue la mise en oeuvre d'une maîtrise hypocritement dite « médicalisée » des dépenses de protection sociale, au détriment des familles qui vont débourser plus encore, alors même que l'on poursuit les allégements de charges pour les entreprises. Je schématiserai ce texte ainsi : refus de dégager les moyens du financement de la protection sociale, démantèlement « pierre après pierre » de notre système solidaire et marche bien entamée vers une société individualiste et inégalitaire. Vous me direz, comme souvent, que je suis provocateur. Mais, en la matière, vous détenez la palme ! Comment osez-vous prétendre ne pas vouloir léguer la dette aux générations futures en laissant courir 30 milliards d'euros de déficits et dettes cumulés pour l'ensemble des régimes et des fonds, avec un plafond d'avances que l'on n'a jamais connu à cette hauteur, et en octroyant parallèlement 15 milliards d'euros de nouveaux cadeaux fiscaux avec la loi TEPA ? Comment osez-vous prétendre mettre en place une politique de prévention ambitieuse, en instaurant de nouvelles franchises, ces impôts sur la maladie que vous ne craignez pas d'imposer aux plus démunis de nos concitoyens, ceux-là mêmes qui, déjà, renoncent aux soins les plus élémentaires ?
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Malgré la preuve faite de l'inefficacité, donc du lamentable échec, du plan Douste-Blazy censé rétablir l'équilibre en 2007, que l'on nous promet à présent pour 2012, vous n'en continuez pas moins avec les mêmes recettes, la même logique et une dose de cynisme supplémentaire, comme nous le verrons en commentant les mesures que vous proposez. Les chiffres parlent d'eux-mêmes. Pour la totalité du régime général, le déficit devrait s'établir, cette année, à près de 12 milliards d'euros ! Il s'agit d'une prévision a minima qui aurait dépassé les 14 milliards d'euros si l'on avait intégré les fonds de financement, à savoir le FFIPSA et le FSV, et si l'État ne s'était enfin résolu à compenser une partie de sa dette à la sécurité sociale à hauteur de 5,1 milliards d'euros, au lieu des 6,7 milliards d'euros effectifs car des dettes demeurent. Nous ne pouvons certes que nous réjouir d'avoir été enfin entendus, mais gardons à l'esprit que cela concerne la dette au titre de 2006 et des années précédentes. La branche maladie accuse un déficit de 6,2 milliards d'euros, au lieu des 3,9 milliards d'euros attendus. En ce domaine, toutes les mesures prises confirment votre volonté de pressurer plus encore les assurés sociaux. Le ton a été donné, dès le mois de juillet, lorsque le Gouvernement, avec le soutien du MEDEF,...
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. ...a validé le plan de redressement d'urgence de l'assurance maladie, correspondant à la réalisation d'une économie de 1,225 milliard d'euros en année pleine et de 417 millions d'euros d'ici à la fin de l'année, dont 350 millions d'euros seront pris dans la poche des assurés sociaux. Aujourd'hui, le Gouvernement poursuit la même logique avec ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Notons, tout d'abord, que ce texte comporte très peu de recettes dignes de ce nom - M. le rapporteur Alain Vasselle le reconnaît d'ailleurs -, avec une taxation purement symbolique des stock-options et des attributions gratuites d'actions décidées à l'Assemblée nationale pour un rapport dérisoire. C'est un véritable refus de dégager les moyens du financement de la protection sociale, bien que les mises en garde et les propositions n'aient pas manqué, y compris de la part de la Cour des comptes, M. Philippe Séguin, Premier président de cette institution, proposant d'oser taxer les stock-options à hauteur de 3 milliards d'euros. Voilà qui eût été une recette à la hauteur des déficits ! Mais, au contraire, le Gouvernement a choisi de faire payer une nouvelle fois les assurés sociaux, tandis que sa politique d'austérité, de rigueur pèse sur les salaires et les retraites, sur les emplois publics, sur les dépenses publiques et sociales, et continue à plomber la croissance réelle et les rentrées de cotisations. Il entretient ainsi les déficits et les prend parallèlement pour prétexte pour instaurer de nouvelles mesures d'austérité ! Tout d'abord, il fixe un ONDAM à 2,8 %, une nouvelle fois intenable, selon nous. Certes, d'aucuns soutiennent que les franchises continueront à l'augmenter artificiellement. Pourtant, dans le secteur hospitalier, il achève la mise en place accélérée de la T2A en décrétant la convergence totale des secteurs public et privé d'ici à la fin de l'année 2008. À n'en pas douter, le résultat sera catastrophique pour l'hôpital public et, dans le même temps, on restreint l'offre de soins en continuant de fermer de petits hôpitaux publics de proximité ! L'accès aux blocs opératoires, aux maternités et aux services d'urgence est de plus en plus éloigné de certains territoires, aggravant les inégalités d'accès aux soins. Ces hôpitaux publics, accusés de coûter trop cher, sont asphyxiés financièrement. En 2006, l'ONDAM, fixé à 3,44 %, n'a été, de facto , que de 2,8 %, la différence étant utilisée pour éponger le dérapage d'activité des cliniques à but lucratif.
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. ...et mettre en place une vraie politique d'aménagement du territoire pour renforcer la présence des services publics, au lieu de réduire cette dernière de façon dramatique et quasiment irréversible ? Pour quelles raisons les médecins iraient-ils s'installer à la campagne alors que les structures médicales sont fermées au fur et à mesure ? Parallèlement, le Gouvernement nous annonce la mise en place des agences régionales de santé, calquées sur les agences régionales de l'hospitalisation, qui vont étendre à la médecine de ville la maîtrise comptable appliquée à l'hôpital, avec les résultats que l'on sait ! Dans le secteur social et médico-social, le Gouvernement décrète que la signature des conventions tripartites doit être achevée à la fin de l'année 2008. Concernant les personnes âgées, l'ONDAM retenu enregistre une progression de 8 %, contre 13 % en 2007, et cette hausse n'est possible qu'en raison d'un prélèvement de 200 millions d'euros opéré sur les réserves de la CNSA ! C'est l'augmentation la plus faible connue depuis 2003. Les établissements ne pourront pas supporter une telle situation. C'est pourquoi il faut donner droit à la proposition de l'Association des directeurs au service des personnes âgées de repousser d'un an les signatures de conventions.