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Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Cette information répond à une nécessité et, pourtant, elle ne semble pas disponible actuellement. Il s'agit ensuite d'interrogations d'ordre financier : le DMP n'est pas le fruit de l'amélioration d'un dispositif existant, c'est bien une création. Et ce serait, vous en conviendrez, une erreur que de mettre en place le DMP par la seule modernisation de produits préexistants. Aussi, s'il l'on veut qu'il soit efficace, cet outil exige des moyens, qu'il faudra dégager rapidement. Or, en comparaison avec des initiatives semblables prises dans les pays voisins, le budget qui est consacré à sa mise en oeuvre paraît relativement faible. Enfin, des freins techniques s'opposant au développement du DMP méritent d'être pris en considération. En effet, nombre d'industriels n'ont pas encore basculé dans la technologie Internet. Cette difficulté paraît cependant facilement surmontable, puisque de nombreux industriels investissent dans des projets s'appuyant sur cette technologie, ce qui leur permet de mettre en place rapidement des produits performants. Cependant, de nombreux professionnels de santé, notamment ceux qui exercent en milieu hospitalier, ne sont ni équipés d'un micro-ordinateur personnel ni n'ont accès à Internet. Ainsi, ils ne pourront pas faire vivre le DMP. Dans cet esprit, il convient de réfléchir à l'utilisation d'une partie des crédits destinés à la modernisation de l'hôpital ou de ceux qui sont affectés aux budgets hospitaliers pour financer ce type d'équipements. En effet, si l'on veut permettre aux médecins hospitaliers d'accéder dans des conditions normales au DMP et de travailler sur cet outil dans une optique de qualité des soins, un tel investissement me semble nécessaire, d'autant que l'accès au DMP conditionne le remboursement de la consultation au patient, ce qui apparaît essentiel.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé deux amendements qui tendent, de façon assez pratique, à résoudre ce problème. En deuxième lieu, je voudrais dire quelques mots sur le pilotage de l'assurance maladie. Comme vous l'avez indiqué, monsieur le ministre, les nouvelles structures se mettent en place. L'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, instance hautement stratégique, a été installée il y a quelques jours. Elle aura à coordonner les trois caisses d'assurance maladie, à négocier les accords et les conventions régissant les liens avec les professionnels de santé et à fixer les taux de remboursement, après avis des experts. Tous les partenaires sociaux y siègent. Tous les éléments sont donc en place pour assurer un meilleur fonctionnement des institutions administrant la sphère de l'assurance maladie. Sa responsabilité est grande, et nous ne doutons pas qu'elle réussisse le défi qui lui est lancé. Quant à la Haute Autorité pour la santé, elle est également sur le point d'être mise en place. Elle absorbera l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A cette occasion, je formulerai quelques observations. Premièrement, il faut que les nouvelles structures règlent certains problèmes sémantiques, qui ne sont pas uniquement des questions de pure forme, entre, par exemple, l'accréditation et la certification. Deuxièmement, il faut que les nouveaux projets innovants voient concrètement le jour. Tout le monde sait ce qu'il est advenu des centres de responsabilité ! Troisièmement, la logique des financements ne doit pas être un obstacle au lien public-privé comme au lien et à la coopération entre l'hospitalier et le médico-social. Quatrièmement, les différents acteurs qui contribuent, à un titre ou à un autre, à la mise en oeuvre de la politique sanitaire et sociale - sans qu'ils relèvent directement pour autant de l'assurance maladie - doivent être associés à la mise en oeuvre de ce dispositif, tant il est vrai que leur action a, directement ou indirectement, un impact sur l'assurance maladie. Mon expérience parisienne me permet de dire qu'il me semble nécessaire de faire travailler ensemble la direction des affaires sociales de l'Etat, la direction des affaires sociales du département, le centre communal d'action sociale et le centre hospitalier universitaire sur certaines actions, notamment dans le domaine de la pédopsychiatrie, de la périnatalité, de la gérontologie ou des soins de suite. En effet, ces instances concourent toutes, à un titre ou à un autre, à la mise en place de la politique sanitaire et sociale. Par ailleurs, si cette politique est bien conduite en amont, ces instances peuvent aussi contribuer à faire faire des économies à l'assurance maladie. Enfin, je voudrais rappeler à quel point il me semble important qu'à chaque fois que se créent de nouvelles structures les anciennes puissent disparaître ou se fondre.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. C'est ainsi qu'aujourd'hui nous avons des ARH alors que les DRASS, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, n'ont pas été supprimées, même si, j'en conviens, celles-ci ont une mission plus large que celle de la seule hospitalisation. A l'heure où les relations entre le secteur médical et médico-social s'intensifient, ne serait-il pas souhaitable d'envisager une telle réforme puisque, chacun à notre niveau, nous devons lutter pour rationaliser l'organisation de notre système de soins ? De plus - et je sais, monsieur le ministre, que c'est une de vos préoccupations -, nous ne dirons jamais assez combien il est important, dans le cadre du pilotage de l'assurance maladie, que tous les professionnels de santé soient associés à toutes les étapes du processus de réforme. Ainsi, une politique conventionnelle dynamique serait à même de rendre une visibilité à leur avenir professionnel. Dans cette optique, il est très important que nous réussissions à parvenir à la signature d'une convention en 2005. En troisième lieu, j'aborderai la question de l'hôpital. Comme vous l'avez décidé, monsieur le ministre, la réforme de la gouvernance de l'hôpital sera mise en oeuvre par ordonnance et elle viendra utilement compléter les mesures d'investissement et de financement qui sont développées par le plan « Hôpital 2007 ». Tout d'abord, le plan « Hôpital 2007 » constitue une relance sans précédent de l'investissement hospitalier. Ensuite, la réforme de la tarification à l'activité va permettre d'adapter le financement au volume de l'activité. Le concept est bon, et l'Etat pourrait d'ailleurs s'en inspirer pour lui-même. Cette réforme est en bonne marche puisque la part des ressources financées par la tarification à l'activité en 2005 devrait atteindre le quart de celles-ci. Pour le public comme pour le privé, aboutir à une échelle de tarification unique en 2012 est indispensable. Mais, même si chacun connaît les difficultés techniques de la mise en oeuvre ce nouveau mode de financement, 2012 est une date lointaine. Par ailleurs, cette réforme permet aussi, fort heureusement, d'abandonner le système actuel basé sur le point ISA. Nous en étions arrivés, vous le savez, à des situations totalement absurdes : ce système incitait réellement les professionnels à ne pas être vertueux puisqu'il leur fallait dépenser les crédits qui leur étaient alloués pour être sûrs de conserver la même dotation l'année suivante.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. De plus, il était financièrement plus intéressant d'hospitaliser les patients à temps complet plutôt que de les traiter en ambulatoire ou en hospitalisation à domicile. Ainsi, monsieur le ministre, cette nouvelle tarification va nécessairement engendrer une réaffectation des lits hospitaliers et va mettre en évidence le véritable taux d'occupation des lits. Une approche conjointe et coordonnée de la politique budgétaire de fonctionnement de l'hôpital - c'est la problématique de la tarification - et de la politique d'investissement - c'est le plan « Hôpital 2007 » - me paraît donc nécessaire. En effet, sans cette coordination, on peut imaginer que des services seront réorganisés dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », alors que, dans le même temps, la nouvelle politique de tarification impliquera une redistribution entre les prises en charge hospitalières et les prises en charge ambulatoires ou à domicile. A terme, ne pourrait-on pas profiter de cette réforme pour procéder à la reconversion des lits non occupés pour engager, au sein même de l'hôpital, des actions médico-sociales au lieu d'aller créer à l'extérieur des structures pour personnes âgées, par exemple ? Ne pourrait-on pas également imaginer que les personnels soignants puissent travailler dans ces services créés au sein de l'hôpital ? En ce sens, la réforme de la tarification, si elle est globale et coordonnée, présente deux atouts. Tout d'abord, elle permet de tourner le dos aux effets dévastateurs de la dotation globale. Ensuite, et surtout, elle peut ouvrir des perspectives pour le devenir de l'hôpital. Toutefois, elle doit être conduite avec doigté, car elle n'est pas sans risque.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Le temps semble comme comprimé, il contracte aussi l'espace et crée ainsi le sentiment d'épuisement que ressentent les personnels et la frustration que connaissent les malades. En effet, de multiples mesures semblent venues d'ailleurs : je veux parler du point ISA, du PMSI, de la T2A... Ces mesures constituent une langue nouvelle, revêtue d'une mission d'autorité pour penser et réorganiser l'hôpital, mais il s'agit bien souvent d'une langue étrangère à la mission du soin. Face à la démesure des mesures mathématiques qu'affectionnent bien souvent nos administrations, il convient donc de se doter d'une vraie mesure, l'homme. C'est la seule qui soit capable de tenir compte, dans toute sa dimension, de la complexité hospitalière et de conduire une nouvelle approche contractuelle entre l'ensemble des acteurs. Il y faut du courage, de la persévérance, de la conviction, et nous ne doutons pas que vous en ayez, monsieur le ministre. Soyez persuadé que l'ensemble des sénateurs du groupe UMP vous soutiendra dans cette action, d'autant que nous nous trouvons dans une année charnière pour mettre en oeuvre la réforme de l'assurance maladie, une réforme à laquelle nous vous savons tous très attaché, monsieur le ministre.
Valérie LÉTARD - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Valérie LÉTARD

Mme Valérie Létard. Avant d'aborder les deux problématiques sur lesquelles je souhaite centrer mon intervention, je voudrais tout d'abord remercier le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, et son rapporteur, Alain Vasselle, d'avoir choisi la question de l'hôpital pour thème du débat sur l'assurance maladie qui se tient cet après-midi. Lors du débat sur la réforme de l'assurance maladie, au mois de juillet dernier, j'avais eu l'occasion de regretter que la réforme de l'hôpital ait fait l'objet de dispositions éclatées entre plusieurs textes, empêchant alors d'évaluer très exactement leur portée. Ce choix risquait de compromettre une articulation suffisamment cohérente entre la médecine de ville et l'hôpital, articulation ô combien nécessaire. L'amendement n° 14 rectifié de la commission des affaires sociales répond en partie aux interrogations que j'avais alors formulées sur la nécessité d'assurer une continuité entre la ville et l'hôpital. Cet amendement prévoit, en effet, l'attribution à chaque médecin hospitalier et à chaque médecin salarié d'un centre de santé d'un numéro personnel distinct de celui de la structure où il exerce son activité.
Valérie LÉTARD - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Valérie LÉTARD

Mme Valérie Létard. Ce numéro devra figurer sur tous les documents qui seront transmis aux caisses d'assurance maladie. Il permettra à un médecin hospitalier d'être le médecin traitant d'un patient, ce qui, pour certaines affections graves, présente une logique évidente. Il contribuera ainsi à rapprocher encore le fonctionnement hospitalier et le fonctionnement ambulatoire, et je me félicite, monsieur le rapporteur, que la commission propose cette avancée importante. De même, je rejoins largement les observations qu'ont formulées tant le président de la commission que le rapporteur s'agissant de l'absence d'informations suffisantes pour pouvoir dresser un état des lieux fiable de la situation de l'hôpital public, que ce soit en termes de finances, d'emplois, de dotations complémentaires ou de reports de charges. Par exemple, où faut-il situer le curseur entre l'enveloppe de 300 millions d'euros que vous avez annoncée, monsieur le ministre, pour remettre tous les établissements publics à flot, et les 650 millions d'euros que la fédération hospitalière de France juge, quant à elle, indispensables pour aboutir au même résultat ?
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. ... par les prévisions de recettes et de dépenses que vous établissez pour l'assurance maladie en 2005. En fixant pour l'ONDAM un taux d'augmentation de 3,2 %, vous n'êtes pas crédible ! On ne voit pas, dans la conjoncture économique, les éléments qui permettent d'étayer une telle hypothèse. En vérité, tous les indicateurs sont au rouge ! Du fait d'une politique tout entière soumise aux dogmes de Maastricht, au pacte de stabilité et, demain, au traité constitutionnel s'il est adopté, la croissance est en berne. Avec votre politique récessionniste, l'hypothèse d'une croissance de 2,5 % et d'une augmentation de la masse salariale de 4 % ne tient pas la route. Malgré tous les efforts que vous déployez pour masquer cette réalité, les objectifs de dépenses de l'assurance maladie pour 2005 ne feront pas plus illusion que ceux de 2004 : l'objectif fixé à 4 % sera, quoiqu'il arrive maintenant, dépassé d'environ un point, la « rémission » observée en cette fin d'année ne pouvant être que passagère. Par ailleurs, les économies de 2,9 milliards d'euros dont vous nous annoncez qu'elles seront réalisées grâce à votre politique de rationnement des soins sont artificiellement gonflées. En réalité, faute de réduire durablement le déficit de l'assurance maladie par la recherche de recettes nouvelles et pérennes qui épargneraient pour une fois les salariés et les retraités les plus modestes, votre réforme prépare le terrain pour la montée en charge des assurances complémentaires. La logique de solidarité disparaît au profit de la logique assurancielle. Telle est, en réalité, l'âme de votre réforme. L'intrusion croissante des assurances privées, associée à un renforcement de la centralisation de la gestion des organismes de sécurité sociale, ouvre la voie à une privatisation rampante de notre système de santé et à un appauvrissement du paritarisme. Du reste, les assureurs appelés au chevet de l'assurance maladie ne s'y sont pas trompés : ils demandent à disposer, au sein du futur conseil de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie, l'UNOC, du même nombre de sièges que la Fédération française de la mutualité. Celle-ci semble d'ailleurs, à en croire son président, se sentir flouée : il paraît en fait regretter de vous avoir fait confiance, monsieur le ministre ! Fortes des nouvelles dispositions liées à l'application des directives européennes, les assurances privées se sont engouffrées dans la brèche ouverte par votre réforme et entendent bien mettre la main sur les quelque 150 milliards d'euros que représente le marché de la santé.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, après une hausse continue des dépenses ces dernières années, le déficit de l'assurance maladie atteint, en 2004, la somme vertigineuse de 13,2 milliards d'euros : c'est dire combien ce débat, au sein de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, est important. Notre responsabilité est en jeu. Rééquilibrer les comptes, sans toutefois mettre en cause l'efficacité de notre système de soins : tel est le défi que nous avons - que vous avez, monsieur le ministre ! - à relever, sachant que nos concitoyens ne sont pas forcément prêts à accepter certaines vérités, qu'il s'agisse des patients ou des professionnels de santé, des soins de ville ou des soins hospitaliers. La réforme que nous avons élaborée cet été répond à la nécessaire maîtrise médicalisée des dépenses. Si elle peut paraître insuffisante pour rééquilibrer les comptes rapidement, elle a toutefois le mérite d'entraîner une prise de conscience des uns et aux autres et, donc, un changement de leurs comportements, sans réactions trop brutales. L'examen des dépenses d'assurance maladie montre que de nombreux postes recèlent une potentialité importante d'économies. Dans son dernier rapport sur l'exécution du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes dénonce l'insuffisance des efforts de maîtrise des dépenses liées aux affections de longue durée - nous l'avons déjà dit hier -, aux transports sanitaires, à la liste des produits et prestations remboursables et aux indemnités journalières. Je ne prendrai qu'un exemple, celui des arrêts de travail supérieurs à trois mois, auxquels sont consacrés 60 % des indemnités : ils ont augmenté de 40 % entre 1998 et 2003 ! Le fléchissement des préretraites, souvent invoqué pour justifier cette croissance, est loin de tout expliquer : ce sont les comportements des prescripteurs et des assurés qui contribuent le plus à l'ampleur du phénomène. Espérons - et agissons pour qu'il en soit ainsi - que la loi du 13 août 2004, qui renforce les contrôles et prévoit des sanctions réelles en cas d'abus et de fraude, sera appliquée ! Les prescriptions hospitalières seraient, selon l'ancien président de la CNAM, particulièrement inflationnistes. Disposez-vous, monsieur le ministre, de données précises permettant de confirmer ces propos ? Il est évidemment très choquant d'entendre dire qu'aucun contrôle n'est possible sur les dépenses hospitalières. La CNAM se heurterait à un mur, selon la formule de M. Spaeth. Si mur il y a, il faut le faire tomber, afin que les vérités puissent être connues et analysées, sans toutefois oublier - vous l'avez souligné, monsieur le ministre - le rôle important assuré par les hôpitaux en matière de permanence de soins, grâce aux services d'urgence. Avec le président de la commission des affaires sociales, je souhaite que, dans ce domaine, des études soient faites et des enquêtes menées, notamment par la Cour des comptes.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Un autre secteur constitue un gisement d'économies considérable : celui du médicament. Comment justifier que la France consomme trois fois plus d'antibiotiques - malgré les efforts de ces derniers mois -, deux fois plus de vasodilatateurs et trois fois et demie plus de psycholeptiques que la moyenne des autres pays européens ? A cet égard, la baisse de la consommation d'antibiotiques prouve que la campagne de sensibilisation a porté ses fruits. La réforme de l'assurance maladie, dans laquelle s'inscrit le plan « médicament » engagé par le Gouvernement, devrait entraîner des économies non négligeables, que ce soit grâce au développement des génériques, à l'adaptation du conditionnement à la prescription ou encore à l'application de référentiels de bon usage. A cet égard, il faut souligner l'engagement des industries pharmaceutiques de réaliser 2,3 milliards d'euros d'économies d'ici à 2007, dont 610 millions dès l'an prochain, ce par simple effet mécanique des mesures annoncées. Il est certains points sur lesquels je souhaite insister. Je m'attarderai, tout d'abord, sur la politique de prix des médicaments. Comme l'a souligné la Cour des comptes, l'achat au meilleur prix ne semble pas être une priorité. Pour quelles raisons les prix demeurent-ils stables pendant une longue période, voire sur l'ensemble du cycle de vie des produits ?
Bernard CAZEAU - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, les tristes records que nous battons cette année avec un déficit de 13,2 milliards d'euros - ce qui signifie que, en 2004, au titre de l'assurance maladie, un euro sur dix aura été dépensé à crédit - nous inspirent insatisfaction et crainte. Vous vous targuez, monsieur le ministre, de nous présenter un texte court, donc clair. Certes, il est court, et marqué, dans bien des domaines, du sceau de l'impuissance. J'ai en effet la sensation que l'alarmisme de votre discours ne trouve pas de contreparties crédibles en termes de propositions. On ne peut à la fois clamer haut et fort son désarroi, s'engager dans les médias à sauver le système et n'offrir finalement que quelques perspectives fort limitées, sauf à vouloir organiser la déliquescence de notre organisation collective de protection sociale. Il est vrai que nous connaissons parfaitement maintenant le fondement de votre doctrine politique, monsieur le ministre. Il n'est, selon vous, de responsabilisation des individus que par un système individualisé. Cela n'est pas pour nous rassurer... J'aborderai un certain nombre de questions relatives à l'assurance maladie, notamment celle des moyens, qui constitue le meilleur critère d'appréciation - les dépenses prévues rendent-elles vos propositions crédibles, les recettes sont-elles réalistes et socialement acceptables ? -, et je terminerai par quelques remarques sur la gouvernance. Monsieur le ministre, « celui qui ne connaît pas l'histoire est condamné à la revivre », disait Karl Marx. Certes, ce n'est peut-être pas votre référence en matière philosophique ! (Sourires .) Je crains pourtant que, en feignant d'ignorer le passé récent, vous ne rencontriez l'échec, d'autant que les mesures de restriction des dépenses que vous préconisez sont fondées sur des prévisions hasardeuses, souvent surévaluées, et recèlent de nombreuses contradictions internes. Vous programmez une hausse modérée de l'enveloppe des soins de ville, alors que vous êtes en train d'élaborer une nouvelle convention avec les médecins spécialistes et que vous avez pris des engagements de revalorisation face au chantage à la délocalisation des chirurgiens libéraux.