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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable non pas sur le fond, mais sur la forme. Les auteurs de ces trois amendements souhaitent que l'UNOCAM soit saisie pour avis sur des valorisations d'actes ou de rémunérations accessoires qui relèvent cependant d'accords conventionnels entre l'UNCAM et les organisations syndicales représentatives des professions. Je suis tout à fait favorable à cette évolution. C'est pourquoi le Gouvernement a soutenu à l'Assemblée nationale l'amendement qui était proposé par le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, et qui visait à modifier le code en ce sens. Cet amendement ayant été adopté, le projet de loi qui vous est aujourd'hui soumis prévoit déjà, au paragraphe III de l'article 25, la consultation de l'UNOCAM. Par conséquent, le voeu des auteurs des amendements est exaucé. Permettez-moi en outre de vous signaler une impropriété de rédaction dans ces amendements. L'article du code qui est visé ne répond pas au souhait de prévoir la consultation de l'UNOCAM sur les tarifs. Pour ces raisons de forme, je suis défavorable à ces amendements.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'Assemblée nationale a proposé de prévoir des sanctions en cas de non-réalisation des études postérieures aux autorisations de mise sur le marché que le laboratoire se serait par ailleurs engagé à réaliser auprès du Comité économique des produits de santé. Ces études sont nécessaires pour une évaluation des médicaments et il paraît évidemment indispensable qu'elles soient réalisées correctement et dans les délais impartis. L'amendement que je vous propose vise à faire en sorte que les sanctions puissent être justes, effectivement appliquées, et qu'elles ne soient pas bloquées par des contestations ou des contentieux systématiques. Ainsi, il prévoit que l'entreprise doit être entendue afin de présenter ses observations, ce qui paraît normal dans une telle procédure. S'agissant du calcul de la sanction, il est nécessaire que celle-ci soit circonscrite aux conséquences pour l'assurance maladie de l'absence de réalisation de ces études. À défaut, les critères généraux de fixation des prix des médicaments prévaudraient alors que, en l'espèce, ils ne sont pas applicables. Cela bloquerait donc toute sanction. Je vous invite à voter cet amendement dont l'objet est d'améliorer l'efficacité et surtout l'effectivité d'une mesure qui est, je crois, chère tant à l'Assemblée nationale qu'au Sénat.
Jean BOYER - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Jean BOYER

M. Jean Boyer. L'article 30, qui introduit la possibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de conclure des contrats individuels avec les médecins conventionnés, est à nos yeux inutile, et cela pour deux raisons. D'une part, de tels contrats existent déjà. L'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale a en effet créé des contrats comparables, les contrats de santé publique ou CSP, qui, après une négociation collective à l'échelon national ou régional, requièrent l'adhésion individuelle des professionnels de santé. Ces contrats portent sur le respect des recommandations de bonne pratique en matière de coordination et de permanence des soins ainsi que sur la participation à des actions de prévention. Ils offrent à leurs adhérents une rémunération forfaitaire annuelle en échange de ces engagements. Les contrats proposés par l'article 30 n'ont pas un autre objet. Ils visent les mêmes actions et utilisent aussi le vecteur de la contrepartie monétaire. Leur création n'apporterait rien. Au contraire, elle compliquerait l'état du droit. D'autre part, la Cour des comptes a souligné l'échec des contrats de santé publique. Dans son rapport de septembre 2005, elle constate en effet qu'un faible nombre de professionnels y ont adhéré et que les engagements pris ont peu d'impact sur les pratiques professionnelles individuelles. L'article 30 vise donc à doubler inutilement un dispositif considéré, reconnaissons-le, comme peu efficace.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Les contrats individuels que cet article vise à introduire vont dans le sens d'une amélioration de la maîtrise médicalisée. Toutefois, compte tenu de la rédaction retenue, on peut s'interroger sur leur efficacité. D'une part, des contrats individuels similaires ont déjà été mis en place et n'ont pas eu de résultats probants. La Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2005, notait ainsi que le taux d'adhésion à ce type de contrat était globalement faible, que les engagements pris dans ce cadre paraissaient avoir peu d'incidence sur les pratiques individuelles et se bornaient, la plupart du temps, à entériner des pratiques existantes. D'autre part, dans la rédaction actuelle, les contreparties financières accordées aux médecins concernés ne sont pas obligatoirement liées à l'atteinte des objectifs fixés. Or il me paraît pourtant essentiel, si l'on souhaite que cette mesure ait un réel impact, de lier les contreparties financières à l'atteinte des objectifs initialement fixés. Tel est l'objet de cet amendement.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. L'article 30 vise notamment à prévoir que les engagements de maîtrise médicalisée doivent être exprimés en volume, afin de s'assurer que leur respect résulte bien d'une transformation des comportements de prescription, et non d'une évolution des prix, par exemple. Cette disposition découle des constatations de la Cour des comptes relevées dans son rapport annuel sur la sécurité sociale de septembre 2007. Toutefois, dans la mesure où l'objectif de la maîtrise médicalisée correspond certes à une modification des comportements de prescription, mais aussi à une baisse des montants remboursés par l'assurance maladie dans plusieurs classes thérapeutiques, il est indispensable, en termes de visibilité, de disposer d'un chiffrage en valeur. La combinaison des deux indicateurs, en volume et en valeur, permettra de procéder à une analyse plus fine. D'éventuels effets de structure, notamment le déplacement des prescriptions vers des spécialités plus chères, pourront ainsi être décelés, et des alertes sur la prescription de médicaments plus chers mais dépourvus de plus-value thérapeutique pourront alors être mises en place.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission étant favorable à l'article 30, elle ne peut que demander le retrait ou, à défaut, le rejet de l'amendement n° 241. Elle s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 417 rectifié. Il en va de même s'agissant de l'amendement n° 266 rectifié. J'attire simplement l'attention de notre assemblée sur le fait que, si nous adoptions cet amendement, nous créerions un précédent puisqu'il s'agit de consulter pour avis des organisations représentatives non signataires de la convention. À titre personnel, je serais cependant plutôt disposé à approuver cet amendement, afin d'inciter le Gouvernement à mettre en chantier ce que Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, s'était engagé à faire et n'a pas fait. L'année dernière, j'ai en effet dû subir les remarques acerbes des professionnels de santé qui ont gagné les élections parce que nous avions modifié la loi afin d'instaurer une plus grande harmonie en ce qui concerne les syndicats dits représentatifs, que M. Bertrand s'était engagé à en tirer les conséquences, mais qu'il ne l'a pas fait !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il n'empêche que les organisations représentatives non signataires de la convention, qui ont gagné les élections, sont mises de côté pour toutes les consultations puisqu'on ne prend en considération que les deux autres organisations. Cela ne peut pas durer ! Madame le ministre, soit vous prenez l'engagement de mettre en chantier ce que votre prédécesseur s'était engagé à faire, auquel cas j'accepte de demander à Mme Hermange de retirer l'amendement n° 266 rectifié, soit vous refusez de prendre cet engagement et je recommande l'adoption de cet amendement ! L'année dernière, on nous a demandé de soutenir une démarche et nous l'avons fait, et puis, aujourd'hui, on nous abandonne dans la nature ! C'est la raison pour laquelle, madame le ministre, je souhaite que le Gouvernement prenne enfin ses responsabilités, comme le Parlement l'a fait lorsqu'on le lui a demandé. S'agissant de l'amendement n° 83, la commission s'en remet à la sagesse du Sénat. Sur l'amendement n° 84, la commission a émis un avis favorable. En revanche, elle est défavorable aux amendements identiques n os 148 et 317.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je tiens à éclaircir un point. Je m'en excuse auprès de vous, madame le ministre, n'ayant pas lu de manière suffisamment attentive l'amendement n° 266 rectifié, je n'en avais retenu que la référence aux organisations représentatives non signataires. Or Mme Hermange ne vise, dans son amendement, que les organisations de professions paramédicales ou du médicament, par exemple. Lorsque je suis intervenu tout à l'heure, j'avais à l'esprit les organisations dites représentatives des médecins. Mais celles-ci n'étaient pas évoquées dans cet amendement. Par conséquent, j'abonde dans le sens de Mme le ministre et je vous demande, madame Hermange, de bien vouloir retirer l'amendement n° 266 rectifié. Ce malentendu me permet toutefois de rebondir sur les propos que j'ai tenus précédemment. Madame le ministre, je vous demande une nouvelle fois de bien vouloir respecter les engagements de votre prédécesseur et de mettre en chantier l'étude de la représentativité des organisations professionnelles de médecins. En effet, des élections ont eu lieu, et cette représentativité doit être revue, conformément à l'engagement pris par le Gouvernement.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Tout en regrettant que notre amendement n° 148 n'ait pas été adopté, nous voterons cet article, car les nouveaux contrats d'adhésion individuelle conclus avec les caisses primaires d'assurance maladie permettront aux médecins qui veulent aller plus loin de s'engager à titre individuel sur des objectifs de maîtrise médicalisée, de prévention et de formation. Nous avions d'ailleurs proposé un dispositif à peu près semblable voilà quelques années, mais il avait été repoussé. Cet article représente un petit pas, madame la ministre, dans la voie ouvrant la possibilité à certains médecins de ne pas en rester au paiement à l'acte et de passer à une formule globalisée. J'ai déjà dit, lors de la discussion générale, tout ce que je pensais de ce type de paiement et de l'évolution qu'il devrait connaître. À ce propos, je recommande à ceux qui ne l'ont pas lu l'excellent article paru dans Le Monde d'aujourd'hui, signé par Anne-Laurence Le Faou - maître de conférences en économie de la santé et médecin à l'hôpital Georges Pompidou - et intitulé : « Les professions de santé vivent sur les principes de la médecine libérale édictés en 1927 ».
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous voterons, nous aussi, cet article, tout en en mesurant les limites sur deux points. Tout d'abord, en dépit de l'amélioration introduite par l'amendement n° 84, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances, toutes les actions qui visent à modifier les comportements en utilisant le vecteur des rémunérations ont largement échoué. C'est un point que le rapport de la Cour des comptes a souligné et que nul ne peut contester, qu'il s'agisse de contreparties financières, comme celles qui sont prévues par cet article, ou d'incitations monétaires. Chaque fois que l'on a essayé de mettre en oeuvre une telle mesure destinée à infléchir les comportements, aucun des objectifs visés n'a été atteint. J'espère donc, madame la ministre, que cet article produira les effets que nous n'avons jamais pu obtenir à ce jour. C'est le bien que je vous souhaite ! Ensuite, je m'interroge, comme M. le rapporteur - je suis d'accord avec lui sur ce point -, sur la légitimité que l'on peut accorder aux organisations signataires de la convention de 2005 dont on va solliciter l'avis, conformément à la disposition qui a été introduite par l'Assemblée nationale, quand on sait qu'elles sont devenues minoritaires lors des élections au sein des unions régionales des médecins libéraux. Telles sont donc les limites de cet article, mais nous le voterons tout de même, parce qu'on ne sait jamais !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Tout d'abord, je me félicite de l'intervention de M. Autain, qui a mis en exergue le rôle du CISS. Il est très important que les associations d'usagers, les associations de malades soient intégrées à des politiques de responsabilisation de la santé. Dans la perspective des prochains débats sur la démographie médicale qui se dérouleront lors des états généraux de la santé, nous les avons déjà contactées et nous avons eu des entretiens approfondis avec tout ce secteur associatif. Je souhaite en particulier que le CISS, qui est l'organisation la plus connue, soit partie prenante dans ces débats, notamment sur le reste à charge, la transformation des agences régionales de l'hospitalisation en agences régionales de santé, ou encore sur la réflexion menée par Gérard Larcher sur les missions de l'hôpital public. On ne peut pas conduire une politique de santé, notamment une politique de responsabilisation, sans y associer les associations de patients. Je veux d'ailleurs leur rendre hommage, et tout spécialement au CISS, pour le sens de la responsabilité de leurs dirigeants. En revanche, s'agissant de l'amendement, il n'est peut-être pas inutile de bien préciser ce qu'est l'UNCAM. Cette structure a pour unique mission de coordonner l'action des caisses nationales des principaux régimes - le régime général, le régime social des indépendants ou RSI, le régime agricole - dans le pilotage de l'assurance maladie. Dès lors, son conseil d'administration est évidemment l'émanation des conseils d'administration des trois caisses. Sa seule fonction est de coordonner trois conseils d'administration. Si vous y intégrez demain le collectif des malades, les médecins expliqueront qu'il n'y a pas de raison de ne pas les inclure également. Il en sera de même pour les professions paramédicales évoquées tout à l'heure, ainsi que pour toutes sortes d'organisations qui auraient tout autant de légitimité à participer à cette structure. Votre amendement, monsieur Autain, aurait donc pour effet de remettre en cause la cohérence de l'ensemble de ce dispositif. Au demeurant, je souscris complètement à la réponse que vous a faite Alain Vasselle : dans la mesure où les associations de malades participent déjà aux conseils d'administration de la CNAM, du RSI et de la mutualité sociale agricole, elles n'ont pas leur place en tant que telles au sein de l'UNCAM. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Denis BADRÉ (rapporteur spécial de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.) - Sénat - 2007-11-28
Date: 2007-11-28
Orateur: Denis BADRÉ
Fonction: rapporteur spécial de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

M. Denis Badré, rapporteur spécial de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, si vous le permettez, j'irai directement à ma conclusion : je vous demande, mes chers collègues, de voter l'article 31 du projet de loi de finances pour 2008, qui fixe à 18,4 milliards d'euros le prélèvement opéré au bénéfice du budget européen sur les recettes de notre budget national. Je précise que le prélèvement effectivement réalisé sera très certainement différent de celui que nous allons voter. Ces vingt dernières années, il s'est éloigné jusqu'à 15 % du montant voté, de manière d'ailleurs aléatoire, tantôt à la baisse, tantôt à la hausse. L'article 31, ainsi relativisé, du projet de loi de finances doit être voté sans que nous ayons la possibilité de l'amender, comme lorsque nous ratifions un traité. J'ajoute que nous ne pouvons guère choisir de ne pas le voter, sous peine d'ouvrir une crise en Europe : ce serait, me semble-t-il, assez peu opportun au moment où nous sortons à peine, et non sans mal, d'une crise - qui nous a laissé un goût amer et a fait perdre du temps à l'ensemble des membres de l'Union européenne alors que nous sommes engagés dans une compétition mondiale sans merci - dont beaucoup de nos partenaires imputent le déclenchement à la France. Cette obligation de voter peut laisser perplexe. En pratique pourtant, je le confirme, nous n'avons pas le choix, et ce pour une raison très simple : cet article correspond à la mise en oeuvre des traités, qui nous engagent ; le rejeter signifierait donc revenir sur la parole donnée. Récemment, le président de la Commission, M. Barroso, et le président en exercice du Conseil européen, M. Sócrates, insistaient sur le fait que les valeurs constituent l'identité de l'Europe et ne sont donc pas négociables. Ils stigmatisaient ainsi, à très juste titre, l' opting out britannique sur la Charte des droits fondamentaux. Dans la mesure surtout où l'on a renoncé à inscrire ces valeurs dans le traité réformateur, cette double intervention soulignait à quel point il importe de les remettre à l'honneur et de rappeler par tous les moyens et en toutes occasions leur rôle dans la construction européenne. Au coeur de ces valeurs fondatrices de l'identité de l'Union européenne figure le respect de la parole donnée. Au demeurant, comment avancer à vingt-sept si, à tout moment, chacun peut revenir sur les engagements qu'il a pris la veille ?
Denis BADRÉ (rapporteur spécial.) - Sénat - 2007-11-28
Date: 2007-11-28
Orateur: Denis BADRÉ
Fonction: rapporteur spécial.

M. Denis Badré, rapporteur spécial. Monsieur le secrétaire d'État, ne pourriez-vous pas au moins donner d'ores et déjà des instructions à vos services pour que le document « jaune » annexé au projet de loi de finances cesse de se référer avec une certaine complaisance à ce « retour net » ? Arrêtons de le prendre en considération, cela ira déjà mieux ! Une analyse qui s'appuie sur le « retour net » dénature complètement la construction européenne en donnant le sentiment que l'Europe n'est qu'un champ clos offert à l'affrontement des intérêts nationaux. De plus, elle est biaisée dès l'origine puisque les États apportent 90 % des recettes et que les retours ne représentent que 70 % des dépenses. En moyenne, les pays sont donc contributeurs nets. On accrédite l'idée que l'Europe serait un puits sans fond. Et, surtout, on ne compte pour rien le service de l'intérêt commun. Celui-ci est pourtant essentiel. Il est la raison d'être de la construction européenne ! On oublie que, si l'Union européenne a une action extérieure, ce n'est pas sans intérêt pour ses membres, que la libre circulation à l'intérieur d'un grand marché unique n'est pas non plus sans intérêt pour chacun d'entre nous. Lorsque des crédits de politique structurelle sont mis en oeuvre dans un pays, c'est souvent par des entreprises d'un autre pays. Les réseaux transeuropéens facilitent les relations entre les États membres, et le bénéfice ne peut en être attribué précisément à l'un ou l'autre d'entre eux. C'est parce que nous sommes en quelque sorte enfermés dans de telles approches que nous nous retrouvons en situation de troc : « Je te rends mon chèque si tu me donnes ta PAC »... (Sourires .) C'est absurde ! Le chèque britannique n'est pas la Charte des droits fondamentaux, il ne peut être durablement considéré comme un dû ! Quant à la PAC, elle n'est pas, dans son principe, un cadeau fait à la France.
Philippe MARINI (rapporteur général de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.) - Sénat - 2007-11-28
Date: 2007-11-28
Orateur: Philippe MARINI
Fonction: rapporteur général de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

M. Philippe Marini, rapporteur général de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le secrétaire d'État, permettez-moi de solliciter quelques instants votre attention sur la participation de la France au budget des Communautés européennes - 18 milliards d'euros - qui s'inscrit un peu en baisse, pour des raisons arithmétiques, et tant mieux pour l'État, parce que ce calcul lui permet, à l'intérieur de la norme de dépenses, de bénéficier d'une petite marge supplémentaire. Il s'agit dès lors d'un budget de transition au niveau tant de la France que de l'Europe. Des chantiers significatifs sont derrière nous. Heureusement, puisqu'il s'agit des négociations qui ont présidé à l'élaboration du cadre financier 2007-2013, mais aussi de l'adoption de la nouvelle décision « Ressources propres », qui, si elle a sérieusement relativisé la correction britannique, fait perdurer des taux d'appel de TVA spécifiques et des rabais forfaitaires au profit de plusieurs États membres. Par ailleurs, nous allons voir monter en puissance les programmes du nouveau cadre 2007-2013 et l'achèvement de ceux du cadre 2000-2006, et cela devra se faire dans le souci d'une certaine cohérence budgétaire. Que dire à ce sujet ? Le premier enjeu, c'est, bien sûr, le bilan de santé de la politique agricole commune. L'Europe va au-devant de réformes aux implications budgétaires majeures. Ce bilan de santé laisse entrevoir, avec tous les enjeux qui sous-tendent le raisonnement, un approfondissement du découplage des aides, une limitation des paiements pour les exploitations les plus importantes, la suppression de certains mécanismes d'intervention, la suppression de la jachère obligatoire et des quotas laitiers. Nous avons évoqué ces problématiques dans la première partie du projet de loi de finances, quand nous nous sommes intéressés à la défiscalisation des biocarburants, monsieur le secrétaire d'État, et nous serions d'ailleurs heureux de vous entendre sur ce sujet, car il s'agit d'une voie technologique nouvelle, qui est née, d'une certaine manière, en réponse au besoin de jachère. Que devient-elle dans le cadre d'une politique agricole commune qui repose sur des concepts quelque peu différents ? De plus, il va falloir inscrire ce bilan de santé dans l'optique des prochains débats sur les finances et les politiques de l'Union européenne pour l'après 2013. C'est donc à une remise à plat de l'ensemble des ressources et des dépenses de l'Union que l'on devra procéder au cours des prochains mois, et cela nous rappelle quelque peu le double exercice dans lequel est engagé notre pays, à l'appel de l'exécutif : révision générale des politiques publiques, revue générale des prélèvements obligatoires.