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Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous ne pouvons que partager la préoccupation exprimée par les auteurs de cet amendement et faire nôtre l’objectif de ce dernier. En effet, il est nécessaire de réviser régulièrement les différentes prestations et actes, notamment en raison de l’évolution rapide des technologies. La classification commune des actes médicaux est relativement récente, puisqu’elle a environ cinq ans. En outre, l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que « tout acte ou prestation nouvellement inscrit fait l’objet d’un réexamen [...] dans les cinq ans qui suivent ». Par conséquent, il ne me semble pas très réaliste de procéder à une refonte totale de l’ensemble de ces listes dans un délai aussi court. C'est la raison pour laquelle la commission souhaite connaître la position du Gouvernement sur cette proposition. Considère-t-il cette dernière comme réaliste ou trouve-t-il plus opportun de prendre acte de la demande des membres du RDSE pour tenter de booster quelque peu l’exercice de révision de ces actes ? Gilbert Barbier pourrait alors accepter de retirer cet amendement, qu’il a lui-même qualifié d’amendement d’appel. Mais il ne faudrait pas, si j’ai bien compris, que cet appel soit vain !
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’analyse du rapporteur général est excellente. En imposant tous les deux ans une règle de révision des deux référentiels des actes de prise en charge par l’assurance maladie, la CCAM et la NGAP, cet amendement vise à prévoir une véritable refonte et non un simple toilettage. Monsieur Barbier, je partage votre constat : actuellement, la classification des actes médicaux et des actes professionnels est susceptible d’une obsolescence extrêmement rapide. Je rappelle à la Haute Assemblée que la CCAM concerne 7 600 actes, hiérarchisés par 1 000 experts. Vous pointez les difficultés de ces deux référentiels, une gestion alourdie par le nombre d’actes – comment faire autrement ? – et la difficulté de réviser les tarifs à leur juste valeur, et proposez d’entreprendre tous les deux ans un gigantesque travail de révision. Or il faut savoir que la révision de la CCAM dure à chaque fois plusieurs années. C’est pourquoi, à l’instar du rapporteur général, je préfère dans un premier temps la mise en place d’un dispositif plus souple, même si je reconnais que sa portée sera plus limitée. En outre, l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale instaure déjà une obligation de révision dans les cinq ans pour tout nouvel acte ou prestation. J’ai demandé aux partenaires conventionnels d’intégrer de plus en plus systématiquement des clauses de révision dans le libellé des actes. S’il est intéressant, le dispositif qui est ici proposé est totalement inapplicable tous les deux ans.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Le terme « refonte » ne signifie pas une révision systématique des 7 600 actes existants ; divers points mériteraient toutefois d’être soulevés. Le problème est connu. Nous savons que, dans un certain nombre de spécialités, si des actes sont surcotés, d’autres sont sous-cotés. Or ces derniers sont à l’origine de grandes difficultés, notamment lorsqu’on aborde la question des dépassements d’honoraires. En effet, un certain nombre de dépassements d’honoraires sont uniquement dus au fait que la réalisation de ces actes, notamment en chirurgie, est beaucoup plus difficile à prendre en compte, en raison du temps nécessaire pour les réaliser. Pour les spécialités paramédicales, la cotation des actes dentaires, notamment les actes de soins, pose une très grande difficulté vis-à-vis de nos concitoyens, puisque la plupart des dentistes sont à juste raison obligés de survaloriser le prix de leurs prothèses pour compenser la sous-cotation des actes de soins. C’est un problème ! Si les actes de soins courants étaient revalorisés de manière raisonnable, peut-être les chirurgiens-dentistes n’en seraient-ils pas réduits à cette extrémité.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Le diagnostic anatomopathologique est, dans nombre de spécialités – en premier lieu, en cancérologie –, la clef de voûte de la décision thérapeutique et de la définition de la stratégie de prise en charge du malade. Il requiert une certitude absolue, laquelle n’est pas toujours aisée à établir en raison de la variété des formes anatomopathologiques. Une étude récente montre qu’un second avis est demandé dans environ 1 % des cas. En effet, un prélèvement sur cent soumis aux pathologistes fait l’objet d’un doute suffisant pour imposer l’avis d’un expert. On comprend le bénéfice considérable que peut permettre une deuxième lecture par un expert, qui est bien souvent un expert d’organes dont l’avis est nécessairement plus précis que celui d’un pathologiste « généraliste ». Ce bénéfice est bien évidemment d’abord humain, car il se traduit par un grand nombre d’années de vie gagnées pour les malades et par une meilleure adaptation des traitements. Il est aussi financier, car, dans nombre de cas, des séquences thérapeutiques déployées sur des mois ou sur des années et pouvant atteindre des millions d’euros sont évitées. L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale permet au ministre chargé de la santé de procéder d’office à l’inscription d’un acte dans la liste des actes pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie par arrêté après avis de la Haute Autorité de santé, la HAS. La saisine de cette instance sur la question du remboursement du second avis des experts anatomopathologistes permettrait d’éclairer une éventuelle décision du ministre dans ce sens. Tel est l’objet de cet amendement.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une fois de plus, M. le rapporteur général a très bien parlé. Madame Jarraud-Vergnolle, cet amendement est superfétatoire, puisque le code de la sécurité sociale donne déjà au ministre chargé de la santé la possibilité que vous appelez de vos vœux. La loi d’août 2004 a donné compétence de droit commun à l’UNCAM pour l’inscription des actes et prestations, leur hiérarchisation relevant évidemment de la Commission de hiérarchisation des actes et des prestations, la CHAP. Il s’agit d’une procédure que j’entends privilégier, car elle garantit que l’inscription au remboursement adosse la valeur des actes au service médical réellement rendu. Dans le cas d’espèce, l’inscription au remboursement devrait être assez rapide dans la mesure où, au mois de décembre 2009, la HAS a émis un avis favorable sur la prise en charge de ce second avis d’expert anatomopathologiste. Il n’y a pas de problème de fond. Il reste seulement à déterminer la valeur des actes ; c’est en cours. Par conséquent, la disposition prévue par cet amendement n’est pas utile, et il n’y a donc pas de raison de la voter.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Cet amendement aurait été encore plus intéressant si M. le rapporteur général avait prévu que les caisses d’assurance maladie devaient également fournir des informations sur les dépassements d’honoraires. Comme l’a rappelé M. Barbier avant de retirer son amendement n o 311, les dépassements d’honoraires constituent une des inquiétudes majeures des assurés sociaux. Véritable sape de l’assurance maladie, ils deviennent insupportables pour bien des gens, qui ne peuvent plus suivre. Un spécialiste sur deux pratique déjà les dépassements d’honoraires et un nombre important de généralistes y ont également recours dans certaines régions. C’est notamment le cas en Île-de-France, beaucoup moins en zones rurales. Madame la ministre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale garde un silence pesant sur ce sujet. Pourriez-vous nous indiquer quel est l’état d’avancement de ce dossier ? Le système optionnel, qui était supposé améliorer la situation, n’avance que très lentement, si tant est qu’il avance.
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous voterons cet amendement, même si nous avons bien conscience qu’il ne modifiera pas radicalement la situation des patients. Le secteur optionnel, dont nous débattrons en effet dans la suite de la discussion du présent projet de loi de financement, ne règle en rien la question. Espérons qu’il contribuera à moraliser quelque peu la pratique des dépassements, à défaut de la supprimer. J’ajoute que ces dépassements seront pris en charge non par la sécurité sociale, mais par les assurances complémentaires, ce qui est bien différent. Le problème reste donc entier. Le site ameli.fr délivre des informations sur les tarifs pratiqués et sur les dépassements d’honoraires, ce qui est une bonne chose. Il n’est en effet pas satisfaisant que le patient doive entrer dans la salle d’attente d’un médecin pour prendre connaissance des honoraires qu’il pratique, si tant est que ces honoraires soient bien affichés, ce qui n’est pas toujours le cas. Et de toute façon, une fois que le patient a franchi le seuil de la salle d’attente, il est bien souvent trop tard pour qu’il renonce à consulter, même si des dépassements d’honoraires sont affichés. Il s’agit là d’un problème de fond auquel la transparence et l’information ne sauraient à elles seules remédier. Je ne peux que déplorer la passivité du Gouvernement sur ce sujet, alors qu’il devrait au contraire mettre en œuvre une politique déterminée pour régler cette question.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis défavorable aux amendements n os 325 et 237 rectifié pour les mêmes raisons que M. le rapporteur général. Pourquoi avoir retenu le seuil de 70 euros ? Permettez-moi tout d’abord de resituer les choses. Les partenaires conventionnels ont considéré qu’il n’était pas acceptable de ne pas fixer un seuil, sauf à s’engager dans une véritable spirale bureaucratique et technocratique pour des dépassements qui pourraient ne pas excéder un euro. Car il faut bien admettre que la majorité des dépassements sont très faibles, se limitant souvent à quelques euros. Les médecins qui y ont recours ne sont pas pour autant exonérés de l’obligation d’affichage et d’information écrite. Ce que l’on appelle le « devis », même cette terminologie est juridiquement erronée, constitue bien une information préalable écrite. Par ailleurs, le seuil de  70 euros correspond non pas au montant du dépassement, mais au coût de la totalité de l’acte, y compris le dépassement. En ce qui concerne les actes ultérieurs, une information écrite préalable, c'est-à-dire un devis, s’impose. Je tenais à rappeler ces différents points, que nous devons garder présents à l’esprit. À l’issue des négociations qui ont eu lieu entre les partenaires conventionnels, le seuil de 70 euros est apparu comme un moyen terme acceptable aussi bien par ceux qui voulaient le fixer à 50 euros que par ceux qui souhaitaient le porter à 100 euros. Telle est, monsieur le rapporteur général, la raison pour laquelle nous avons retenu ce montant. On aurait pu opter pour 69 ou 72 euros.
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je consulte donc un médecin parisien. Sachant que le tarif de la consultation peut atteindre, voire dépasser 70 euros, je commence, avant toute chose, par lui demander un devis afin de savoir combien il va me prendre ! Madame la ministre, nous le savons, le rapport de force entre un patient et un médecin n’est pas très équilibré. Le médecin vous demande « Pourquoi venez-vous me voir ? » et vous lui répondez « Combien va me coûter la consultation ? ». Ce simple exemple montre que le devis sera très difficile à mettre en œuvre. Je conçois que cette mesure rassure tout à la fois le Gouvernement et les professionnels, mais je ne vois pas comment elle pourra être mise en application dans la pratique. Comme je l’ai indiqué tout à l’heure, mais peut-être convient-il de le répéter en cet instant, nous demandons non pas la transparence et l’information sur les dépassements d’honoraires, mais la disparition pure et simple de ces derniers. Que l’on augmente les tarifs de responsabilité et les tarifs opposables, que l’on ait recours à d’autres modes de rémunération, soit ! Mais la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire doit être beaucoup plus importante qu’elle ne l’est à l’heure actuelle. En effet, s’en remettre aux assurances complémentaires – nous reviendrons sur ce point tout à l’heure –, c’est pénaliser ceux qui, ayant de faibles revenus, ne peuvent souscrire à une telle assurance. Il existe certes des dispositifs destinés à les aider, mais cela ne remplacera pas une prise en charge des honoraires des médecins par l’assurance maladie obligatoire. Beaucoup de progrès restent donc à faire dans ce domaine, d’autant que, il est bon de le répéter, le Gouvernement est demeuré complètement passif en la matière. (M. Guy Fischer applaudit.)
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Selon une récente étude du Conseil national de l’ordre des médecins, plus de 8 000 médecins de nationalité européenne et extra-européenne officient dans notre pays, dont 39 % exercent en tant que spécialistes en médecine générale et 61 % en qualité de spécialistes d’une autre discipline. Ils sont présents dans la quasi-totalité des spécialités et sur l’ensemble de notre territoire national. Les conditions d’exercice de ces professionnels méritent aujourd’hui d’être précisées, notamment en ce qui concerne les procédures de recrutement et les modalités de démission. Ces conditions d’exercice sont en effet préjudiciables à ces professionnels. Aussi cet amendement vise-t-il à réintroduire, dans le code de la santé publique, la possibilité, pour les médecins étrangers, d’exercer dans le cadre de la procédure d’autorisation d’exercice. Le décret n° 2009-24 du 8 janvier 2009 a abrogé les articles R. 6152-542 à R. 6152-544 qui régissaient les conditions d’exercice des médecins étrangers dans le cadre de la procédure d’autorisation d’exercice. Afin de clarifier la situation de ces personnels au cours de la période de trois ans passée au sein d’un service agréé, il convient donc de réintroduire les articles précités. La clarification de cette situation se révèle essentielle dans la mesure où ces personnels sont associés à la permanence des soins. L’absence de précisions quant à leurs modalités d’exercice au sein des établissements de santé amènera inévitablement les directions d’établissement à recourir à du personnel médical extérieur, ce qui entraînera un coût supplémentaire important pour des structures d’ores et déjà soumises à des contraintes financières de plus en plus fortes.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Milon connaît bien la question des médecins étrangers qui a fait l’objet d’un long débat, ici même, lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, loi HPST. J’ai le souvenir de plusieurs dispositions que nous avons votées afin de vérifier que ces médecins étrangers présentent le même niveau de qualification professionnelle que ceux qui ont suivi leurs études en France. Ces amendements visent à préciser les conditions dans lesquelles les médecins étrangers pourraient exercer sur le territoire national. Mme la ministre nous dira dans un instant si elle est prête à prendre ces amendements en considération ou s’ils soulèvent des difficultés d’application et, dans l’affirmative, de quelle nature. Mes chers collègues, sans doute conviendrait-il en cet instant de retirer ces amendements. Rien ne vous empêchera de les déposer à nouveau ultérieurement, après en avoir amélioré la rédaction.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. L’article 1 er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires impose aux cliniques privées de pratiquer des tarifs de secteur 1 lorsqu’elles exercent une mission de service public ou en cas d’urgence. En effet, nous observons tous que la permanence des soins est très généralement assurée non par des praticiens libéraux, mais par des praticiens hospitaliers. Qui plus est, force est de constater que le niveau de tarification des actes nécessitant le recours à des équipements lourds tels que ceux du secteur de l’imagerie médicale, notamment les scanners ou les IRM, conduit souvent à reporter des soins, voire à les rendre impossibles. Or, ces équipements sont en général acquis grâce à l’accord des pouvoirs publics et, en grande partie, financés par le biais de fonds publics. Dans ces conditions, il conviendrait de mieux réguler l’accès à ces équipements en prévoyant une contrepartie de la part de l’opérateur autorisé auquel on demanderait de s’engager à réaliser 70 % de ses actes en secteur 1. Il s’agit, à nos yeux, d’une demande minimale au vu de la politique actuellement menée à l’égard de l’hôpital public, sujet déjà évoqué hier matin. Cette mesure s’inscrit dans une nécessaire recherche de la plus grande efficience possible. En outre, elle aurait valeur de signal en matière d’accès aux soins et permettrait une utilisation plus large à ces équipements. Nous avons, à plusieurs reprises, mis en évidence les difficultés auxquelles sont désormais confrontés nos concitoyens dans ce domaine.
Patricia SCHILLINGER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Patricia SCHILLINGER

Mme Patricia Schillinger. Cet article vise à élargir les moyens d’action du Comité économique des produits de santé, le CEPS, en matière de dispositifs médicaux au sens large, en lui permettant de négocier un accord-cadre avec les professionnels concernés. Cet accord porterait, notamment, sur les modalités d’échanges d’informations en matière de suivi et de contrôle des dépenses remboursables et sur la mise en œuvre d’études de suivi postérieures à l’inscription des produits sur la liste autorisant leur remboursement par l’assurance maladie. Cet article est important, car il vise le remboursement des médicaments. Or, nous le savons, notre pays est le plus grand consommateur de médicaments en Europe. Cependant, le développement des médicaments génériques est plus lent France que dans les autres pays européens. Les Français ont en effet tendance à privilégier les médicaments les plus récents, ceux qui sont les plus performants à un moment donné, mais qui ne sont pas nécessairement à même de répondre au mieux à une pathologie précise. Aujourd’hui, il nous semble nécessaire de préférer, aux baisses de remboursement, une politique du médicament qui privilégie la consommation de génériques, ce qui provoquera une baisse « naturelle » de la part des médicaments dans les dépenses de santé. Le CEPS, qui fixe le prix des médicaments, doit absolument tenir compte non seulement du service médical rendu par les médicaments et par les dispositifs médicaux, mais aussi de l’efficacité de la molécule ou du dispositif par rapport au panel existant. Il est primordial d’expliciter la question du service médical rendu, ainsi que celle de la proximité entre les laboratoires pharmaceutiques et les patients. Il faut améliorer la transparence de l’information en matière de santé en permettant au patient de connaître les liens qui existent entre les médecins et les entreprises, hors du simple cadre de la communication publique.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à rendre automatiques les sanctions applicables aux entreprises qui fabriquent ou distribuent des dispositifs médicaux. Si notre amendement était adopté, les entreprises de ce secteur qui manqueraient à certains des engagements qu’elles ont pris avec le Comité économique des produits de santé dans le cadre d’accords conclus entre ces deux acteurs seraient automatiquement sanctionnées, alors que la rédaction actuelle de l’article 36 prévoit une simple possibilité de sanction. Compte tenu de l’importance de ces conventions et, plus particulièrement, des dispositions portant sur les conditions de mise en œuvre des études « post-inscription », qui permettent le suivi de l’utilisation des produits, la sanction doit être automatique afin d’avoir un effet véritablement préventif sur d’éventuelles violations des engagements pris. Notre proposition se justifie par le fait que, comme le souligne le rapport de la Cour des comptes, les dépenses liées aux dispositifs médicaux devraient croître à un rythme très soutenu, de l’ordre de plus de 9 % par an. Dans ce contexte, toute violation des engagements pris dans la convention liant l’entreprise au CEPS peut avoir des conséquences importantes sur les comptes sociaux. Ces dispositifs représentaient tout de même un montant de remboursement de près de 5,75 milliards d’euros en 2009, contre 5,6 milliards d’euros en 2008 et 5,22 milliards d’euros en 2007. Les dépenses qui y sont liées sont effectivement très importantes et vont croissant. Notre amendement étant un gage de la limitation des dépenses de la sécurité sociale, nous ne doutons pas de son adoption !
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Dans l’attente de connaître le sort qui a été fait à cet amendement, je préfère m’exprimer immédiatement, quitte à me répéter tout à l’heure. Madame la ministre, le mécanisme que vous prévoyez pour les dispositifs médicaux s’applique déjà pour les médicaments, mais il est totalement inefficace. Depuis 2004, le Conseil économique des produits de santé, la Commission d’autorisation de mise sur le marché et la Haute Autorité de santé ont prescrit une centaine d’études post-AMM. Or, seule la moitié d’entre elles a été réalisée, et encore de manière partielle, et aucune sanction n’a été prise. On peut donc légitimement s’interroger sur l’efficacité de ce mécanisme. Avant d’aligner le régime des sanctions applicable aux dispositifs médicaux sur celui qui s’applique aux médicaments, il faut s’assurer que ce dernier a porté ses fruits ! Or, sauf preuve contraire, il me semble bien que les études post-AMM ne sont, à ce jour, toujours pas réalisées. J’insiste sur le fait que, depuis 2004, la moitié des études reste en souffrance, ce qui est absolument inadmissible ! Je ne vois pas comment un système qui ne marche pas pour les médicaments pourrait fonctionner pour les dispositifs médicaux. C’est la raison pour laquelle nous avons voulu rendre les sanctions automatiques. Nous ne sommes pas certains que cette modification, même si elle était adoptée, permettrait d’imposer que les études en attente soient effectivement réalisées.