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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à faire un certain nombre d’observations. Concernant la définition de l’aide médicale urgente, l'article L. 6311-1 du code de la santé publique associe déjà les dispositifs communaux et départementaux d’organisation des secours à l’aide médicale urgente. Les demandes formulées sur ce point sont donc satisfaites. D’ailleurs, un travail de clarification de la répartition des compétences entre SAMU et SDIS a été réalisé avec la rédaction du référentiel commun sur le secours à personne et l’aide médicale urgente. Depuis l’arrêté du 24 avril dernier, ce référentiel s’impose aux organisations opérationnelles de ces services. S’agissant des relations financières entre ces deux services publics, le code général des collectivités territoriales prévoit d’ores et déjà que les interventions effectuées par les SDIS à la demande de la régulation médicale du centre 15, lorsque celle-ci constate une indisponibilité ambulancière, font l’objet d’une prise en charge financière par les établissements de santé sièges de SAMU. Le code précise que les conditions de cette prise en charge sont fixées par une convention entre le SDIS et l’hôpital. Sur ce point aussi, les souhaits exprimés lors de la présentation des amendements sont donc également satisfaits. Enfin, les auteurs des amendements souhaitent rendre obligatoires les dépenses afférentes aux interventions des SDIS. Or le code de la santé publique ne retient pas la notion de « dépenses obligatoires » pour les établissements publics de santé. Dès lors que ceux-ci signent une convention, ils doivent la mettre en œuvre et prévoir les dépenses afférentes dans l’état des prévisions de recettes et de dépenses, le fameux EPRD, soumis à l’approbation de l’agence régionale de santé. Si l’établissement n’exécute pas ses obligations conventionnelles, le cocontractant peut demander réparation de son préjudice. Le directeur général de l’ARS a la possibilité, quant à lui, de procéder au mandatement d’office d’une dépense que l’établissement refuserait ainsi d’honorer. Afin de financer cette charge, 106 millions d'euros ont été délégués au profit des établissements concernés. Néanmoins, et pour répondre à votre souci de garantir les relations financières entre les services départementaux d’incendie et de secours et les établissements de santé au titre des indisponibilités ambulancières, je ne vois pas d’inconvénient à ce que l’article L. 6145-1 du code de la santé publique soit modifié, comme le prévoit l’amendement n° 44. J’émets donc un avis favorable sur l’amendement n° 44 et je demande le retrait des amendements n os 782 rectifié et 783 rectifié, qui seraient satisfaits par l’amendement n° 44.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. La lutte contre une discrimination commence par son identification elle-même. C’est relativement simple lorsque la discrimination est explicite, inscrite dans la loi et la jurisprudence, et que son caractère injustifié est bien apparent. C’est beaucoup plus difficile lorsque la discrimination est couplée à des réalités professionnelles. En effet, face à l’afflux de patients, le médecin ne peut pas toujours travailler sans faire de discrimination. Cela devient problématique quand les professionnels de santé choisissent de soigner d’abord tel ou tel malade en fonction de son revenu, et non selon sa pathologie ou la date de la demande de soins. Pour contrer ces phénomènes, l’article 18 mise sur les directeurs des CPAM et précise les sanctions prononcées à l’encontre des médecins qui pratiqueraient une discrimination, exposeraient les assurés à des dépassements d’honoraires excessifs ou omettraient l’information écrite préalable. Cela nous laisse pantois. En effet, octroyer des pouvoirs supplémentaires à ces directeurs ne servira pas à grand-chose, tant leurs sanctions effectives sont rares, peu dissuasives et inefficaces en réponse à l’ampleur des refus de soins constatés dans de nombreux départements. C’est pourquoi, en plus des dispositions nouvelles pour lutter contre de telles pratiques, il nous semble nécessaire de prévoir la place des représentants des usagers dans les commissions des pénalités. Cette reconnaissance leur donnerait un rôle plus important au sein des organismes locaux d’assurance maladie et permettrait de mieux veiller à la proportionnalité et à l’effectivité des sanctions retenues. Elle répondrait mieux au besoin des patients d’être protégés correctement contre des discriminations économiques ou sociales.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement vise à renforcer l’information du patient sur deux points essentiels : d’une part, lorsque les actes concernant le patient sont transmis par voie informatique aux organismes de sécurité sociale – c’est la télétransmission – et, d’autre part, lorsque le patient règle les honoraires du professionnel de santé en espèces. En effet, aujourd’hui, on remarque que l’information du patient en la matière n’est pas correctement assurée. Or il est indispensable que le patient puisse avoir un double de la feuille de soins qui a été transmise aux organismes de sécurité sociale par son médecin afin d’être clairement averti des actes le concernant. De plus, lorsque le patient s’est acquitté en espèces de la somme qu’il doit verser au médecin, il est essentiel qu’il puisse recevoir une quittance. Ces preuves de l’acte sont non seulement élémentaires, comme lors de toute transaction, mais également nécessaires, car elles rassurent le patient qui évolue de nos jours dans un univers de plus en plus dématérialisé. Cela fait aussi partie de l’information du patient. Vous le savez, cette obligation n’entre pas dans les faits, car elle n’a aucune force législative. En conséquence, le patient ne peut pas faire valoir ses droits en cas de litige. La dématérialisation ne doit pas s’effectuer au détriment de l’information du patient qui reste, je vous le rappelle, la première personne concernée. L’article R. 161-47 du code de la sécurité sociale dispose que le professionnel, l’organisme ou l’établissement qui transmet la feuille de soins par voie électronique doit en fournir la copie sur support papier au patient si celui-ci en fait la demande. Mais ce dernier n’est pas obligatoirement informé de ses droits. Pour l’ensemble de ces raisons, il nous semble important d’adopter cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous souhaitons évidemment que les patients soient le plus complètement informés des ressources du système de soins et des offres dont ils peuvent bénéficier. Cependant, en lisant votre amendement, monsieur le sénateur, je me demandais s’il ne risquait pas, finalement, d’apporter plus de confusion que de transparence. Aujourd’hui, ce sont les caisses d’assurance maladie qui sont chargées d’assurer cette mission d’information pour, d’une part, les assurés et, d’autre part, les professionnels de santé. Elles le font d’ailleurs remarquablement bien – je veux leur rendre hommage –, par des lettres aux assurés, des services d’information téléphoniques, mais aussi, de plus en plus, par le site « ameli.fr », qui figure au cinquième rang des sites internet publics les plus consultés en France : plus de 4 millions de visiteurs en janvier dernier, ce qui est considérable. L’assurance maladie enrichit continuellement le champ des informations fournies : le dispositif Infosoins, que j’ai évoqué à plusieurs reprises lorsque nous parlions des dépassements d’honoraires, délivre, par exemple, des informations sur les tarifs et les dépassements pratiqués par les professionnels de santé. Seule l’assurance maladie a véritablement la capacité de fournir des informations exhaustives. Pour éviter la confusion, je préfère renvoyer les patients vers l’offre de renseignements la plus exhaustive et la plus sûre possible. C’est la raison pour laquelle je demande à M. Barbier de bien vouloir retirer son amendement.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. L’article L. 1111-3 du code de la santé publique détaille l’information qu’un professionnel de santé libéral doit à sa patientèle quant aux tarifs qu’il pratique, et ce avant l’exécution de l’acte. Pour cela, il doit afficher de façon visible et lisible les informations relatives à ses honoraires dans sa salle d’attente ou sur son lieu d’exercice. Cette information est essentielle. Il nous semble néanmoins qu’elle pourrait être complétée, dans l’intérêt du patient, par une disposition prévoyant que les professionnels de santé libéraux doivent afficher sur la plaque apposée à l’extérieur de leur cabinet le secteur conventionnel auquel ils appartiennent. Certains médecins le font déjà, et il nous semble judicieux de demander la généralisation de cette pratique. Vous conviendrez avec moi, par simple esprit pratique, que lorsqu’un patient entre dans la salle d’attente ou dans le lieu d’exercice d’un praticien c’est non pas pour se renseigner sur les tarifs qu’il pratique, mais pour le consulter dans les minutes qui viennent. Une fois dans la salle d’attente, il semble délicat et compliqué pour un patient de sortir par la porte de derrière lorsqu’il vient de découvrir les tarifs, dépassant parfois le tact et la mesure, imposés par son praticien, surtout lorsque plusieurs mois d’attente séparent la prise de rendez-vous de la consultation. Il est vrai que l’information relative au secteur d’appartenance des médecins est disponible sur le site internet de l’assurance maladie. Mais tous les Français n’ont pas accès à internet. La dernière enquête annuelle du CRÉDOC relative à la diffusion des technologies de l’information et de la communication dans la société française, datée de 2008, montre ainsi que 61 % seulement des Français ont accès à internet depuis leur domicile ; les retraités et les ménages modestes, quant à eux, n’y ont respectivement accès qu’à 26 % et 34 %. Il est vrai aussi que cette information ne renseigne pas exactement sur les tarifs appliqués, qui dépendent des actes éventuellement réalisés par le médecin. Néanmoins, elle donne déjà une bonne indication sur la gamme des tarifs pratiqués. Cette proposition ne nous semble pas constituer une contrainte insurmontable pour les praticiens, mais ce serait une information utile pour les patients.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous exprimons à nouveau, au travers de cet amendement, notre volonté de rendre plus transparente la procédure de fixation du prix des médicaments et des dispositifs médicaux. Notre groupe a présenté le même amendement à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Pour le repousser, madame la ministre, vous avez usé d’arguments qui ne nous semblent pas correspondre à la difficulté que nous proposions de résoudre. En effet, vous avez considéré que cet amendement, qui visait à introduire plus de transparence au sein du CEPS en rendant public l’ordre du jour du comité, ses comptes rendus, les votes et les explications de vote, y compris les opinions minoritaires, à l’exclusion bien entendu des informations liées au secret des stratégies commerciales, était de nature à briser le secret des délibérations, « consubstantiel au caractère collégial des décisions du CEPS ». Je ne peux pas vous suivre aveuglément sur ce point. Les délibérations de la commission d’AMM de l’AFSSAPS permettent, par exemple – son règlement le précise –, que ses activités restent « confidentielles, sans préjudice de la publication des comptes rendus de réunion sur le site internet » de l’agence. Les décisions de cette commission dans des domaines aussi importants que l’octroi et le retrait du marché de médicaments lient également tous ses membres et les engagent une fois qu’elles sont prises. Eux aussi forment un collège ! Je ne vois pas non plus en quoi les membres du CEPS, à savoir son président et ses deux vice-présidents, le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé, le directeur général de la concurrence, le directeur général de l’industrie, ainsi que les deux représentants des organismes nationaux d’assurance maladie et le représentant désigné par le conseil de l’UNOCAM, adopteraient, si les décisions qu’ils prennent étaient rendues publiques, « des postures systématiques qui cristalliseraient des oppositions et rendraient impossible le consensus sur des sujets importants ». Vous donnez de ces protagonistes une bien mauvaise image qui, de toute évidence, ne cadre pas avec le niveau de responsabilités que ceux-ci sont amenés à assumer de par leur fonction. Il est nécessaire de rendre plus transparentes les activités du CEPS, car cela constitue le meilleur moyen de contrôler que la réglementation y est bien appliquée. De nombreux indices nous font penser que ce n’est pas tout à fait le cas.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La disposition relative au dépôt de prix, condamnée par M. Autain dans l’amendement n° 499, permet d’accélérer l’inscription au remboursement des médicaments apportant une amélioration du service médical rendu, ce qui est important pour les malades. Elle favorise l’innovation et facilite un accès rapide et équitable aux médicaments les plus efficaces, principalement dans les pathologies les plus graves. Il faut rendre à César ce qui est à César, et au dépôt de prix ce qui lui revient ! Je souhaite vous rassurer sur le prétendu caractère inflationniste de la mesure. En effet, les conditions fixées par l’accord-cadre pour bénéficier de cette procédure sont très strictes et le CEPS peut s’opposer au dépôt de prix en cas de non-respect de l’une d’entre elles, notamment si le prix proposé est excessif au regard des prix européens pratiqués. Le dispositif présente donc l’énorme avantage de permettre un accès extrêmement rapide aux thérapies innovantes, tout en prévoyant des mécanismes de sauvegarde qui limitent, voire empêchent la dérive que vous craignez. Le bilan entre les bénéfices et les risques m’amène à émettre, au nom du Gouvernement, un avis défavorable.
François AUTAIN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il est plus facile d’agir en amont qu’en aval ! La « liste en sus » est constituée de médicaments efficaces qui font donc tous l’objet d’une procédure de dépôt de prix. Par conséquent, si l’on veut vraiment peser sur le prix de ces médicaments, il faut agir en amont, lors de la fixation du prix, et non pas en aval, par une législation qui contraindrait les directeurs d’hôpitaux à réguler l’utilisation de ces médicaments, au risque de porter atteinte à la qualité des soins dispensés dans ces hôpitaux : en enjoignant aux directeurs d’hôpitaux de réaliser des économies sur la « liste en sus », on les incite à réduire l’emploi des anticancéreux. L’amendement que j’ai défendu va dans le sens d’un meilleur respect de la qualité des soins dispensés dans les hôpitaux, car la procédure de dépôt de prix maintient artificiellement des prix très élevés pour ces médicaments. Il est préférable de diminuer le prix des médicaments lors de l’autorisation de leur mise sur le marché, plutôt que de demander aux directeurs d’hôpitaux de réduire la quantité de médicaments mis à la disposition des malades. Dans un article de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, il est demandé aux directeurs d’hôpitaux de rationner, en quelque sorte, les médicaments pour ramener le taux de croissance de cette « liste en sus » à un chiffre plus raisonnable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. …non pas sur le fond – car il faut prévenir les conflits d’intérêts dans l’évaluation des produits de santé –, mais parce que votre amendement est satisfait par de nombreux dispositifs. Les règlements intérieurs des commissions de l’AFSSAPS prévoient ainsi d’ores et déjà des suspensions temporaires en cas de non-remise d’une déclaration publique d’intérêt et en cas de manquement à l’obligation de divulguer les liens d’intérêt avec les laboratoires. Lorsque les experts s’expriment publiquement, l’article L. 5323-4 du code de la santé publique prévoit que l’autorité met fin à leurs fonctions Quant aux agents de l’AFSSAPS, les textes relatifs à la fonction publique de l’État et aux agents non titulaires de l’État s’appliquent et des procédures disciplinaires peuvent conduire à des sanctions. C’est donc parce que les outils permettant d’atteindre votre objectif existent déjà tant dans le règlement intérieur de l’AFSSAPS que dans le code de la santé publique et dans le code du travail que je suis défavorable à votre amendement, monsieur Autain.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les laboratoires pharmaceutiques sont des structures à vocation commerciale, donc non philanthropiques. Considérer que leur participation à la formation continue des médecins, ou à leur développement professionnel, relève du mécénat n’est pas crédible. Pour entrer dans le cadre du mécénat, dans celui de l’action désintéressée, il faudrait que les laboratoires pharmaceutiques investissent dans un secteur au sein duquel il n’y aurait pas pour eux de bénéfices à réaliser, de parts de marché à emporter, d’objectifs de ventes à remplir. De toute évidence, la participation d’un laboratoire pharmaceutique à la formation continue des médecins est stratégique, car elle lui permet de pousser les ventes des produits qu’il met sur le marché : plus les médicaments se vendent, plus le retour sur investissement est rapide et le chiffre d’affaires important. C’est du simple bon sens ! Agir sur les prescripteurs est, bien sûr, un levier que tout plan marketing digne de ce nom dans le domaine de la santé utilise scrupuleusement. Leur formation est, bien entendu, une occasion idoine pour les approcher et les convaincre. De la sorte, se crée rapidement un conflit d’intérêts pour les médecins, qui, d’un côté, doivent agir en ne recherchant que l’intérêt de leurs patients et, de l’autre, sont influencés par les laboratoires qui ont activement participé à leur formation médicale continue et qui ont pour ambition de les convaincre de privilégier les produits qu’ils leur ont présentés. C’est, là encore, du bon sens ! Considérant que les firmes pharmaceutiques ne doivent pas influencer les praticiens dans le choix des traitements qu’ils prescrivent à leurs patients, je propose de ne plus leur permettre de financer le développement professionnel continu.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est évidemment indispensable que le développement professionnel continu soit totalement indépendant de l’industrie pharmaceutique, dans ses contenus comme dans ses orientations. C’est justement l’objet de l’organisme gestionnaire que je vous propose d’instituer pour financer le développement professionnel continu. Cet organisme, sur avis d’une commission scientifique indépendante, assurera l’enregistrement des organismes de formation et financera des actions prioritaires. À cette occasion, l’indépendance des organismes intervenant dans le champ du développement professionnel continu sera vérifiée. En conséquence, on pourra utiliser des financements de l’industrie pharmaceutique – après tout, il est souhaitable que l’industrie pharmaceutique finance le développement professionnel continu —, mais on le fera d’une manière totalement étanche en ce qui concerne tant le choix des organismes que le contenu de la formation. Que demander de plus ? Le respect des critères de déontologie et de transparence étant garanti, je suis tout à fait défavorable à votre amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement a pour objet une unification de diplômes et de référentiel professionnel pour les hommes et les femmes qui officient auprès des dentistes et constituent ce qu’il est convenu d’appeler, par analogie avec les autres professions médicales, les assistants dentaires. À ce jour, la profession d’assistant dentaire ne constitue pas une « profession réglementée » au sens du code de la santé publique. Pour autant, il existe des écoles de formation à ce métier. La convention collective des salariés des cabinets dentaires libéraux prévoit l’obligation pour ces cabinets de n’employer que des assistants dentaires diplômés. Dans les centres de santé dentaires, aucune disposition légale ou réglementaire n’impose aux assistants dentaires la possession d’un diplôme, même si de nombreux assistants dentaires en sont titulaires. Dans le souci d’unification que je viens d’énoncer et afin d’accorder à ces personnels la reconnaissance qu’ils méritent compte tenu de l’importance des fonctions qu’ils exercent aux côtés des chirurgiens-dentistes, nous proposons de compléter le code de la santé publique en prévoyant la reconnaissance de la profession d’assistant dentaire, reconnaissance qui semble être attendue par les chirurgiens-dentistes comme par ceux qui se destinent à exercer cette profession.
François AUTAIN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Étant longuement intervenu sur l’un de nos amendements concernant les centres de santé et dont l’objet était similaire à l’amendement qui est actuellement en discussion, je vais essayer d’être bref. Depuis avril 2003, date de la promulgation de l’accord national des centres de santé, aucun dispositif conventionnel négocié avec les professionnels libéraux n’a été transposé aux centres de santé, et ce en dépit de leurs demandes répétées. Cette situation de blocage nous paraît être en contradiction totale avec les déclarations de principe défendues dans le titre II du présent projet de loi. Car si la volonté réelle est de permettre l’accès de tous à des soins de qualité, il est alors urgent de prendre les mesures nécessaires pour permettre aux centres de santé de disposer des moyens financiers nécessaires à leur pérennité. Nous souhaitons donc inscrire dans la loi le principe de l’ouverture d’une négociation annuelle obligatoire entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie. Il est en effet injuste que des professionnels de santé ne disposent pas des mêmes conditions de rémunération au prétexte que les uns auraient choisi l’exercice de la médecine sur le mode libéral et les autres sous une forme salariée.