Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, en réfléchissant à l’engagement du Président de la République et du Gouvernement en matière de réforme de l’hôpital, je me disais que nous pouvions sans doute tous partager la maxime suivante : « L’être humain a besoin d’obstacles pour parvenir au but. Ce n’est qu’ainsi qu’il peut encore rassembler ses forces alors qu’il en est incapable si ce but se présente devant lui de façon simple. » Aujourd'hui, « parvenir au but », c’est porter un diagnostic sur un corps blessé, l’hôpital, afin de mieux prendre en charge ses blessures et fractures, avec toujours le même objectif : mieux accueillir des corps eux-mêmes blessés par la maladie. Cela donne une étoffe particulière à votre réforme, madame la ministre. En effet, offrir une ordonnance à l’hôpital, c’est, d’une certaine façon, permettre de mieux prendre en charge le patient, donc de le saisir dans son humanité singulière. En ce sens, ce projet de loi a une dimension politique toute particulière. Le groupe UMP considère que l’hôpital, face aux critiques aisées dont il est trop souvent la cible, n’a pas à s’excuser d’être ce qu’il est, c'est-à-dire tout simplement l’un des plus hauts lieux de la médecine du monde et l’un des derniers lieux vivants, celui vers lequel on se retourne bien souvent lorsqu’on n’a pas su ou pu aller ailleurs. Non, l’hôpital n’a pas à s’excuser de ses milliers de services et de médecins, de ses dizaines de milliers de collaborateurs ou de ses millions de consultations, d’hospitalisations et de publications ! Ce message, le groupe de l’UMP tient à l’affirmer. Ce faisant, il l’adresse à l’ensemble de la communauté hospitalière, au personnel technique comme au personnel soignant, aux directeurs d’hôpital comme aux médecins. À un titre ou à un autre, chacun doit en être remercié et peut être fier de ce qu’il donne au patient et, par là même, à la vie de l’hôpital dans le quotidien de sa mission. Cette fierté, les hommes qui travaillent au cœur des établissements hospitaliers l’ont, car ils aiment l’hôpital. Et pourtant, ils ressentent une blessure, car ils savent que le corps même que constitue l’hôpital est blessé et fracturé. Pour ma part, j’y vois une raison majeure. Alors que le temps de l’hôpital, celui d’y naître, d’y vivre et d’y mourir, est un temps complexe, celui-ci est bien souvent réduit à un temps de production chronométré, ami des chiffres et des statistiques. Or la technologie, si nécessaire car elle permet aussi d’accomplir de grandes premières médicales, imprime, lorsqu’elle est associée à un esprit comptable, un temps artificiel, pensé sur le registre de l’urgence, à la sphère du soin : être performant, c’est disposer de la durée moyenne de séjour, ou DMS, la plus courte. Hier, c’était avoir le point d’indice synthétique d’activité, ou point ISA, le plus bas. C’est aujourd'hui avoir la meilleure tarification à l’activité, ou T2A. C’est sortir de l’hôpital à peine l’accouchement ou l’acte chirurgical pratiqués. C’est un temps qui contracte l’espace même de l’hôpital, créant un sentiment d’épuisement insupportable, voire d’impossibilité pour les praticiens d’exercer leur mission hospitalière conformément aux règles de l’art. Or ces mesures quantifiables, venues d’ailleurs, si nécessaires soient-elles, constituent une langue étrangère à la mission de l’hôpital, puisqu’elles signent le retrait de l’homme de la réalité des choses ; une langue pourtant pourvue d’une mission d’autorité pour « penser, réorganiser et restructurer » l’hôpital ; une langue qui est venue jusqu’au Sénat, puisque la commission des finances m’a opposé l’article 40 de la Constitution sur un amendement tendant à promouvoir le mi-temps thérapeutique pour des internes malades, aux motifs qu’une telle mesure créerait un coût supplémentaire et que la productivité des internes serait moindre. Comment ne pas ressentir cette blessure comme une véritable agression culturelle, puisqu’elle ne prend en compte que la carcasse des choses, évinçant de l’hôpital l’homme dans son humanité et sa complexité la plus singulière ? (Mmes Dominique Voynet et Gisèle Printz applaudissent.) C’est la raison pour laquelle à cette démesure de la mesure parfaite si bien incarnée dans une pensée exclusivement comptable, vous en appelez, madame la ministre, à travers votre réforme de l’hôpital, à une autre stratégie, que vous nommez « stratégie de la confiance ». Au moment où l’hôpital se trouve à la croisée de nombreux défis, qui, pour être tous légitimes, n’en sont pas moins souvent difficiles à concilier, une telle philosophie est, nous semble-t-il, la seule à même d’intégrer une prise en charge globale du malade répondant à la fracture territoriale, à la fracture secteur public-secteur privé, mais également à la fracture du processus décisionnel, comme à celle qui est liée à la séparation entre échelon national et échelon territorial. Tout d’abord, cette stratégie est la seule qui permette de tenir compte dans toute sa dimension de la complexité hospitalière au regard du contexte démographique, tant il est vrai que les mêmes problématiques diffèrent selon que l’on exerce à Bondy, à Dijon, à Prades ou en zone rurale. C’est dans cet esprit que vous nous proposez de regrouper les établissements en communautés, en vue de rendre leur offre de soins complète et lisible pour le patient. Il est vrai que l’organisation de notre système hospitalier est construite selon un héritage correspondant à l’empreinte de nos territoires. En conséquence, certains établissements hospitaliers sont en état de sous-activité chronique. Les maintenir sans prendre en compte les nombreux travaux scientifiques qui montrent le lien entre le nombre d’actes réalisés et la sécurité des patients, c’est mettre une partie des Français en danger. S’adapter à cette situation implique donc, d’une part, d’aménager nos structures de soins en fonction des besoins de la population et, d’autre part, de redonner une vitalité à certaines structures hospitalières, par un regroupement des plateaux techniques et une meilleure organisation des urgences. La mise en place des communautés hospitalières de territoire répond à cette exigence d’une offre de soins complète et lisible, à condition qu’elle ait une dimension incitative, même si elle doit être fondée sur la base du volontariat. Les mesures proposées pour répondre au problème spécifique des déserts médicaux visent à mieux répartir l’offre de soins sur le territoire, dans le respect de la liberté d’installation des médecins et en reconnaissant la place centrale du médecin généraliste, et à définir les schémas régionaux d’organisation sanitaire avec les professionnels et les collectivités locales, afin d’aménager l’offre en fonction des besoins et de répondre ainsi à la fracture territoriale. Par ailleurs, pour répondre à la fracture entre le public et le privé et entre les secteurs médical et médico-social, vous nous proposez, madame la ministre, de décloisonner notre système de santé par le renforcement des liens entre public et privé. Cette stratégie fondée sur la confiance et la coopération entre tous les partenaires permettra à l’hôpital de se doter d’une nouvelle politique contractuelle, évitant une pensée qui ne perçoit qu’un fragment d’humanité, pour construire une pensée qui considère les parties dans leur relation au tout et le tout dans ses relations aux parties, dans une interdépendance totale. (M. Jean Desessard ironise.) Cette philosophie, qui a inspiré, me semble-t-il, ce projet de loi, met en valeur les capacités de chacun et permet au soignant de ne pas être là uniquement pour faire face au manque, en le soulageant, grâce à l’amélioration de la répartition de l’offre de soins. Si la coopération entre établissements publics est naturelle, le dialogue entre hôpital, médecine de ville et secteur médico-social est une nécessité pour mieux prendre en charge le patient. Ce dialogue correspond de surcroît au rapprochement des problématiques sanitaires et médico-sociales (de la commission acquiesce.) et répond à l’impossibilité pour les hôpitaux publics de remédier à l’ensemble des carences dont notre système de santé est atteint. Au nom de quoi réserverait-on à l’hôpital public la lourde tâche de gérer la dépendance et la vulnérabilité, laissant à l’« autre médecine » la possibilité de choisir ses patients, selon des données techniques et économiques ?