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Jean CHÉRIOUX - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Jean CHÉRIOUX

M. Jean Chérioux. M. Chabroux est déçu que le dix millième amendement, dont il est l'auteur, n'ait pas été adopté ; néanmoins, le problème dont traite ce texte est résolu par l'amendement n° 267. M. Chabroux posait en effet une vraie question. Il faut qu'un représentant des usagers puisse discuter avec l'administration pour examiner ce qui va et ce qui ne va pas. Le problème est alors de savoir qui représentera qui, c'est-à-dire quelle association, et selon quels critères. La meilleure solution consiste à recourir aux associations familiales, pour la bonne raison que celles-ci représentent tous les usagers, quel que soit leur âge. Par ailleurs, qu'il s'agisse de l'UNAF, l'Union nationale des associations familiales, ou des UDAF, les unions départementales des associations familiales, ces associations ont l'avantage de bénéficier d'un statut officiel. Le recours aux associations familiales constitue par conséquent la voie normale pour représenter les usagers. J'espère que M. Chabroux comprendra que c'est le meilleur moyen de satisfaire sa demande.
Paul BLANC - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Je suis opposé à ces amendements qui tendent à renforcer le rôle des caisses primaires d'assurance maladie dans le domaine de la prévention, car il règne aujourd'hui une grande confusion entre la prévention proprement dite et le dépistage précoce. La prévention, qui empêche l'apparition de la maladie, entre tout naturellement dans le cadre de la grande loi de santé publique. Le dépistage précoce, quant à lui, n'empêche pas l'apparition de la maladie. Mais il favorise l'établissement d'un diagnostic précoce qui permettra à son tour de prescrire un traitement précoce, augmentant ainsi les chances de guérison, et ce à un coût moins élevé pour l'assurance maladie. Il faut donc faire la distinction entre prévention et dépistage précoce. Pour ma part, je fais tout à fait confiance aux groupements régionaux de santé publique. En effet, compte tenu des disparités qui existent entre les régions s'agissant d'un certain nombre de maladies, c'est au niveau de ces instances régionalisées que doit s'organiser la prévention de façon générale, en particulier le dépistage précoce. C'est la raison pour laquelle il ne faut pas introduire directement la notion de prévention dans ce projet de loi réformant la sécurité sociale. Cette explication de vote vaut pour tous les amendements dont l'objet est analogue à celui-ci.
Robert BRET - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Robert BRET

M. Robert Bret. L'article 35 vise à mettre en place un institut des données de santé qui serait composé, comme le permet le statut de groupement d'intérêt public, de représentants de l'Etat, des organismes nationaux d'assurance maladie, mais aussi des organismes d'assurance maladie complémentaire. Cet article est directement lié à l'article 2 du projet de loi, tendant à créer un dossier médical personnel. En effet, dans un objectif de préservation de la confidentialité des données individuelles de santé, l'Assemblée nationale a inséré dans le code de la sécurité sociale un article L. 161-36-2-1 nouveau, posant le principe que « l'accès au dossier médical personnel est notamment interdit lors de la conclusion d'un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et à l'occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l'évaluation de l'état de santé d'une des parties ». Nous avons soutenu l'adoption de cette disposition, et c'est pourquoi nous nous opposons au présent article. Comment ne pas voir le tour de passe-passe qui vise à permettre aux assureurs, à qui l'on a refusé un droit de regard sur le dossier médical personnel, d'accéder quand même aux données de santé par le biais du futur institut ? En effet, ce qui différenciera fondamentalement l'institut des données de santé de l'actuel conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, c'est bien l'introduction des acteurs privés dans la gestion de l'information relative au risque maladie. Or cette introduction est source de dangers graves de détourner le système de ses finalités au nom de la concurrence économique. Le risque ne tient pas tant, comme on le croit, à l'exclusion directe de certaines personnes de l'accès à des contrats d'assurance, ce qui serait contraire à l'article 25 de la loi de 1978, qu'à la redéfinition des tarifs en fonction du risque - c'est la fameuse « modulation » revendiquée par les assureurs -, qui, dans un contexte de restriction de la couverture de base, renforce l'inégalité en matière d'accès aux soins. L'article 35 du présent projet de loi, notons-le, n'exclut d'ailleurs pas explicitement et directement la possibilité, pour les organismes d'assurance maladie complémentaire, d'utiliser les données recueillies, fussent-elles anonymes, aux fins d'établir des profils débouchant sur des offres différenciées. En outre, il eût fallu préciser, comme à l'article 2, que ces données ne permettront ni directement ni indirectement d'identifier les personnes concernées. Le caractère imprécis de la rédaction de cet article et la philosophie profonde qui le sous-tend nous incitent à refuser la substitution de l'institut des données de santé au Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie. C'est pourquoi nous invitons le Sénat à voter sa suppression.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Le projet de loi prévoit que l'institut des données de santé regroupera un grand nombre d'informations aussi sensibles que précieuses pour l'évaluation et l'orientation du système de soins. Aussi un tel institut ne peut-il pas être un groupement d'intérêt public, un GIP, comme il est prévu à l'article 35, car cela n'apporterait pas la garantie d'indépendance nécessaire pour obtenir la confiance des usagers, ainsi que de l'ensemble des acteurs du système de santé. Nous éprouvons des inquiétudes et, comme notre collègue Robert Bret, nous pensons que des risques existent, en particulier si les assureurs privés sont représentés au sein du nouvel institut par le biais des organismes d'assurance maladie complémentaire. En outre, le statut de groupement d'intérêt public exclura de fait une implication directe des usagers et des malades dans le fonctionnement de l'institut, ce qui ne nous convient pas davantage. En conséquence, notre amendement a pour objet de modifier le statut du futur institut des données de santé, afin que ce dernier soit non pas un GIP, mais une autorité publique indépendante, et que la participation de l'ensemble des acteurs du système de santé à son fonctionnement soit garantie.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement préconise le rejet de l'amendement n° 520 tendant à la suppression de l'article. Je ferai observer à M. Bret que chacun des membres de l'institut des données de santé sera amené à contribuer à l'amélioration de la connaissance globale des risques liés à la consommation de soins. Aujourd'hui, un tel outil fait défaut à la France, alors que certains autres pays, notamment les Etats-Unis, en disposent. Il joue un rôle indispensable en termes à la fois de prévention et d'amélioration de la qualité des soins, pour autant que l'on sache, à l'instar des Américains, tirer des conclusions. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a d'ailleurs estimé, dans son rapport, qu'une collaboration efficace entre les acteurs concernés par la gestion du risque passait par un large accès aux informations médicalisées sur les consommations de soins. Cette meilleure connaissance globale nous permettra ensuite de promouvoir les pratiques les plus efficaces. Si nous sommes d'accord sur cet objectif, il convient de rejeter l'amendement n° 520. Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 214, parce que la structure d'un GIP répond bien à la nécessité d'impliquer des acteurs de diverses natures juridiques. Cette forme présente en outre toutes les garanties nécessaires, puisqu'un GIP dispose d'une personnalité juridique. Il n'est donc pas nécessaire d'en faire une autorité publique indépendante. En ce qui concerne l'amendement n° 26, présenté par M. Gouteyron, le Gouvernement n'aura pas besoin de se forcer pour donner son accord. Il ne s'agit pas d'un simple amendement rédactionnel, soit dit sans vouloir offenser la modestie de M. le rapporteur pour avis ! Il va en effet beaucoup plus loin, puisqu'il vise à préciser très clairement que les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels de santé seront représentés au sein de l'institut des données de santé par leurs unions nationales, définies à l'article 31. C'est là la démonstration qu'un texte gouvernemental a bel et bien vocation à être enrichi, et surtout éclairé, par des amendements d'origine parlementaire.
François ZOCCHETTO - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: François ZOCCHETTO

M. François Zocchetto. Cet amendement et les trois amendements suivants relèvent d'une même préoccupation, celle de la régionalisation. En matière de santé, il est impératif et urgent de régionaliser. La régionalisation serait la réponse à deux enjeux cruciaux que le projet de réforme de l'assurance maladie n'aborde malheureusement que de manière très résiduelle : je fais ici référence à la réforme du secteur hospitalier ainsi qu'à la progression des déserts médicaux dans notre pays. Le présent projet de loi, pourtant présenté comme une réforme majeure de l'assurance maladie, laisse totalement de côté l'hôpital. Je rappelle tout de même que le secteur hospitalier représente environ 50 % des dépenses de santé. Comment espère-t-on retrouver l'équilibre budgétaire de la branche maladie si l'on se prive d'économies sur la moitié des dépenses ? C'est bien problématique, vous en conviendrez. Par ailleurs, jusqu'à hier soir, aucune disposition de ce texte ne traitait de la lutte contre la désertification médicale, qui constitue pourtant un enjeu majeur ! La régionalisation, que notre groupe appelle de ses voeux depuis bien longtemps, serait le moyen de réformer efficacement la gouvernance du système de santé. La région est l'échelon pertinent afin de dégager un chef de file local et de déterminer les besoins médicaux. C'est la raison pour laquelle nous déposons quatre amendements en ce sens. L'amendement n° 269 tend à promouvoir un regroupement des diverses structures locales de l'assurance maladie ou ayant des responsabilités en matière de santé afin d'encourager sur le plan régional des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'organisation des gardes médicales et des urgences, ainsi que des mesures incitatives particulières pour favoriser l'installation de praticiens dans les secteurs géographiquement déficitaires. Ces actions pourront d'ailleurs être engagées par le conseil régional concerné. Par cet amendement, nous voulons effectuer un pas de plus en direction d'une régionalisation digne de ce nom, pas qui, à terme, devrait conduire à la création sur tout le territoire national d'agences régionales de santé. En effet, le système de soins est un tout. Un cloisonnement trop rigide entre le secteur hospitalier d'un côté et le secteur ambulatoire de l'autre serait plus encore source d'incohérence et de gaspillage que d'économies et de qualité.
François ZOCCHETTO - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: François ZOCCHETTO

M. François Zocchetto. L'amendement n° 283 évoque à nouveau la question des déserts médicaux. L'adoption, hier, de l'amendement n° 588 rectifié constitue un réel progrès. Cependant, cette mesure ne sera pas suffisante pour régler le problème de plus en plus préoccupant de la raréfaction de l'offre médicale dans certaines parties de notre territoire nationale En effet, la question de la désertification médicale est plus complexe qu'il n'y paraît de prime abord. Souvent, plusieurs phénomènes, tels que la crise de la vocation, la très inégale répartition des spécialistes sur le territoire ou l'asymétrie du mode d'exercice libéral ou salarié des spécialités, se cumulent. Concernant les spécialités, nous vous proposons de modifier le système du numerus clausus actuellement en vigueur. Nous suggérons, par le présent amendement, d'instituer un numerus clausus par spécialité et par région. En effet, seul un tel numerus clausus sera de nature à rééquilibrer l'offre de soins sur le territoire, sachant que 85 % des médecins formés dans une région s'installent dans celle-ci. Aujourd'hui, la conservation d'un numerus clausus national n'a plus de sens. La région est l'échelon pertinent pour redéfinir l'offre de soins tant ambulatoires qu'hospitaliers. Une fois de plus, le passage à une véritable régionalisation, dont la mise en place d'un numerus clausus par spécialité et par région serait un corollaire, paraît la meilleure solution face à la crise de la gouvernance et des finances de la branche santé. Je suis assez réservé sur toutes les notions de numerus clausus . Mais, dès lors qu'il existe un numerus clausus national, il serait à mon avis préférable de lui substituer un numerus clausus au niveau régional.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant des amendements n os 14 rectifié bis , 269, 270, 282 et 283, et compte tenu de l'amendement n° 581, déposé par la commission, je demande à nos collègues de bien vouloir les retirer. Il ne s'agit pas de remettre en cause au fond les propositions présentées. En effet, un certain nombre d'entre elles posent de véritables questions pertinentes qui mériteront effectivement des réponses qui le soient autant. Je pense notamment à l'amendement n° 282 de M. Zocchetto relatif à la création des maisons médicales rurales. Il serait d'ailleurs souhaitable de préciser dès que possible que les collectivités locales peuvent apporter leur concours financier à la création de ces maisons médicales chaque fois que ce sera jugé utile et nécessaire sur le plan local. En outre, tout ce qui a été évoqué à travers ces amendements est du ressort des missions régionales de santé. A l'article 36, nous souhaitons renforcer le pouvoir des unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM. A l'article 37, nous souhaitons créer les missions régionales de santé, qui permettront un rapprochement des agences régionales de l'hospitalisation auprès des URCAM, de telle sorte que, tout en tenant compte des orientations définies sur le plan national, la gestion du risque sur le plan local fasse l'objet d'une action concertée.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est soucieux de la nécessité d'assurer une répartition optimale des professionnels de santé sur le territoire et de veiller à ce que la permanence des soins soit garantie. Toutes les dispositions sont aujourd'hui prévues pour renforcer, au moyen d'aides financières, l'offre de soins dans les zones rurales et dans les zones urbaines difficiles. Rappelons que le Gouvernement a prévu, dans la loi de finances rectificative pour 2003, une aide d'Etat pouvant s'ajouter à celle de l'assurance maladie prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002. Par ailleurs - et cela répond à une intervention de M. Zocchetto -, le projet de loi relatif au développement des territoires ruraux, en cours d'examen par le Parlement, dispose que les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent attribuer des aides directes ou indirectes destinées à favoriser le maintien ou l'installation de professionnels de santé dans ces zones où l'on constate un déficit en matière d'offre de soins. C'est donc bel et bien l'affaire de l'assurance maladie ; c'est aussi l'affaire de l'Etat, et c'est encore l'affaire des collectivités locales. Pour répondre précisément à la question qui était posée par M. le président de la commission des affaires sociales, les collectivités locales, notamment les communes, ont une compétence générale pour aider à la mise en place de service public. Il n'y a donc aucune ambiguïté dans la vision du Gouvernement : les collectivités locales peuvent aider financièrement à la mise en place de maisons de garde. La question se pose bien évidemment pour des maisons médicales ; mais, précisément pour les maisons de garde, là où est assurée la permanence des soins, cela relève non seulement des compétences de ces collectivités mais aussi bien souvent d'une obligation de leur part afin d'assurer cette permanence des soins à laquelle nous sommes tant attachés.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je serais tenté de vous demander, monsieur le sénateur, si vous vous êtes livré à une concertation avec les professionnels de santé sur cette question. En effet, dans l'esprit du Gouvernement, une législation d'envergure comme cette loi de modernisation doit être précédée d'une véritable négociation avec les professionnels de santé. Nous avons ainsi estimé que la meilleure des solutions était l'incitation. M. Philippe Douste-Blazy s'est exprimé sur ce sujet à l'Assemblée nationale en indiquant qu'il convenait de relever aujourd'hui le numerus clausus . Je voudrais juste vous faire remarquer que le choix des spécialités médicales par les étudiants s'effectue à l'issue de la fin du deuxième cycle des études médicales. Il n'est bien entendu pas souhaitable de fixer un quota par spécialité et d'obliger les étudiants à exprimer leur choix dès la fin de la première année, au moment de l'instauration du numerus clausus . Il nous semble donc y avoir sur ce point une contradiction. De surcroît, je vous le dis, le Gouvernement est aujourd'hui convaincu que, pour résoudre le problème essentiel de la démographie médicale - lequel ne saurait être géré à court terme, Philippe Douste-Blazy l'a indiqué au cours de la discussion -, la voie la meilleure est l'incitation, même si nous avons pris nos responsabilités s'agissant du numerus clausus de façon plus générale. (Très bien ! sur les travées de l'UMP.)
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Je ne pensais pas que ce serait un sujet de polémique. Il est vrai que les élections régionales ont eu lieu il y a peu de temps : cette intervention n'est-elle pas liée à leurs résultats dont chacun se souvient ici ? Je pose véritablement une question pour que l'on aille de l'avant. Il faut un échelon régional. Il est vrai que différentes conceptions existent et que de nombreuses modalités pourraient être mises en oeuvre. Nous pourrions en discuter. Je suis d'accord avec vous pour dire que le sujet n'est certainement pas clos et que l'on peut avancer. Mais vous nous proposez une expérimentation dans deux à quatre régions. Il s'agit de régions avec des conseils régionaux socialistes, en majorité de gauche. Il existe tout de même bien une demande qui est forte. Pour ma part, je sais quelle est la demande de la région Nord-Pas-de-Calais, qui rencontre des problèmes de santé spécifiques. Les problèmes de santé dans le Nord-Pas-de-Calais, cela a déjà été dit, ne sont pas les mêmes qu'en Midi-Pyrénées ou en Languedoc-Roussillon ! L'échelon régional est donc un échelon pertinent. Encore faut-il avoir la volonté de le mettre en place au lieu de polémiquer ! Le vrai problème dont nous avons à parler, je le répète, est celui du cloisonnement, qui, manifestement, conduit à des situations inacceptables, voire dangereuses. Il faut décloisonner. Or, comment fait-on pour décloisonner la gestion de l'offre de soins ?
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. L'article 36 opte pour un renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie. Il s'agit, comme l'explicitait le rapport de l'Assemblée nationale, « de créer les conditions d'une véritable montée en puissance de ces unions comme gestionnaires locaux de l'assurance maladie ». Cet article se veut donc une étape dans le mouvement de régionalisation des politiques de santé, mais dans un sens qui ne peut nous agréer. En effet, si la régionalisation peut s'avérer pertinente pour mieux adapter les solutions aux contextes locaux, encore faut-il qu'elle ne soit pas, en réalité, le prétexte à une baisse de l'offre de soins et au désengagement global de l'Etat en la matière. Or vous déduisez abusivement, mais c'est loin d'être un hasard, que la déclinaison régionale de la politique nationale de santé implique une régionalisation de l'assurance maladie. On sait, en réalité, que cette régionalisation a pour objet la déclinaison, au niveau régional, du cantonnement des dépenses de l'assurance maladie, dans une perspective purement comptable, via un contrôle accru de ces instances sur les assurés sociaux. Il ne s'agit ni plus ni moins que de donner à la région le rôle d'aménager la pénurie ! C'est ainsi à une véritable instrumentalisation des URCAM que l'on assiste avec le présent article, puisque, on le sait, c'est en réalité une étatisation qui se profile. En effet, les directeurs de l'URCAM seront désormais désignés ou révoqués par le directeur de l'UNCAM, tandis que les conseils d'administration, devenus simples conseils, auront pour vocation non plus de représenter les salariés, mais bien de permettre l'entrée des organismes d'assurances complémentaires de santé au sein des URCAM ; la cogestion, de nouveau déclinée ici, permettra de réduire le périmètre de soins. Dans ces conditions, vous comprendrez que nous ne puissions être d'accord avec le présent article, dont nous vous demandons la suppression, mes chers collègues.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. L'amendement n° 521 vise à supprimer un article qui cherche à renforcer les missions des URCAM afin de promouvoir les actions de coordination et de bonnes pratiques. Un tel article nous semble indispensable au développement de la maîtrise médicalisée. Le Gouvernement est donc contraint d'émettre un avis défavorable. Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 225. Il va de soi que les URCAM s'appuieront sur les travaux et les recommandations de la Haute autorité de santé. Pour autant, il n'est pas envisageable de placer leur politique sous le contrôle de la Haute autorité de santé, qui est une instance d'expertise n'ayant pas vocation à contrôler l'assurance maladie. Qui plus est, cet amendement ferait disparaître du code les dispositions essentielles relatives aux URCAM. Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 284 qui lui semble trop restrictif ; à défaut, il se verrait contraint d'émettre un avis défavorable. En effet, l'union régionale a vocation à négocier avec les professionnels de santé les actions de coordination ou de mise en oeuvre des bonnes pratiques, puis à en assurer l'évaluation. Il semble donc pertinent, afin de mener à bien cette mission, que l'union régionale ait accès à des données nominatives concernant, notamment, les professionnels de santé. Je tiens à préciser que les données sur les assurés seront, quant à elles, anonymes. Concernant l'amendement n° 224, l'institut des données de santé sera chargé de veiller à la qualité des systèmes d'information. Cependant, l'accès aux systèmes d'information au sein même de l'assurance maladie obligatoire, qui est traité par l'article 36, doit être possible sans passer par l'intermédiaire de l'institut. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable. Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 223. Le projet de loi ne prévoit pas la représentation des usagers du système de soins au sein des conseils des CPAM. En conséquence, cette représentation ne peut pas non plus être retenue pour les conseils des URCAM.