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Annie DAVID - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Le groupe CRC-SPG considère que la rédaction proposée pour l’article L. 6161-4-1 du code de la santé publique ne garantit pas suffisamment l’accès de tous les patients aux soins dispensés selon les tarifs opposables. La question des tarifs opposables et de l’accès de tous les patients à des soins non assujettis à des dépassements d’honoraires constitue pourtant un enjeu fondamental pour notre système de santé. En effet, nous sommes face à une véritable question de société : soit nous décidons de laisser les médecins libéraux et ceux exerçant dans les cliniques commerciales fixer librement leurs tarifs, sans se soucier du droit de tous les patients à être pris en charge sans distinction de revenus, soit nous considérons que notre priorité doit être de garantir l’accès de tous à des soins de qualité à un coût déterminé. Vous l’aurez compris, c’est cette seconde option que nous avons choisie. Nous vous proposons donc d’adopter cet amendement, qui n’est pas révolutionnaire, mais qui nous semble être de nature à favoriser l’exercice du droit de tous et de toutes à l’accès aux soins. Notre amendement vise à préciser que le directeur d’une ARS qui décide de conclure avec un établissement de santé privé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens afin de pallier une carence dans la continuité territoriale des soins ne pouvant être comblée par un établissement public de santé pourra inscrire dans le contrat passé avec cet établissement privé une clause de respect de la tarification sans dépassements d’honoraires. En effet, il serait insupportable que les patients dirigés vers cet établissement privé ne soient pas assurés d’être pris en charge aux mêmes tarifs que ceux qui sont pratiqués par un établissement public de santé.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement vise à rétablir le texte adopté par l’Assemblée nationale, qui tendait à permettre d’imposer à un établissement de santé une proportion minimale d’actes facturés sans dépassements d’honoraires. Faut-il rappeler que, dans certains territoires, l’offre de soins aux tarifs opposables est trop réduite ? Cela signifie que l’accès à certains soins est difficile, voire impossible, pour un nombre toujours plus important de personnes. Doit-on accepter que, sur notre territoire, certains soient contraints de renoncer aux soins, faute de moyens financiers ? Je suppose que personne ici n’y songe ! Nous souhaitons obtenir des réponses à cet égard. Les dispositions du texte de l’Assemblée nationale que la commission des affaires sociales du Sénat a cru bon de supprimer, contre notre avis, visent à donner au directeur général de l’ARS des outils permettant de garantir à la population la possibilité d’un accès à des soins respectant les tarifs opposables, au moins pour les soins les plus lourds et coûteux, qui sont délivrés en établissement. Il s’agit aussi, par cet amendement, d’apporter une précision sur l’encadrement des dépassements d’honoraires dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, afin d’introduire dans la procédure des critères objectifs. Bien que rédactionnel par rapport au texte de l’Assemblée nationale, cet amendement tend à garantir que les critères de fixation des proportions minimales d’actes facturés sans dépassements d’honoraires seront identiques à l’échelon national. C’est pourquoi il est prévu que ces critères soient énumérés dans un décret simple. Vous souhaitez, madame la ministre, l’adoption de l’amendement de suppression de M. Lardeux, qui rendrait les autres amendements sans objet. Je souhaite cependant que vous nous indiquiez quelle est votre position sur ce grave problème. Le texte transmis par l’Assemblée nationale était sur ce point bien plus respectueux des malades que celui que nous examinons.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement ressemble étrangement au précédent… Il s’agit de rétablir un paragraphe, supprimé par la commission, qui tendait à corriger, autant que faire se peut, les inégalités territoriales en matière de santé, dont nous avons déjà beaucoup débattu, en obligeant certains établissements situés dans des zones où il n’existe pas de praticien respectant les tarifs opposables à accomplir un pourcentage minimal d’actes facturés selon ces tarifs. Nous souhaitons donc un retour au texte de l’Assemblée nationale, que la commission – ou n’est-ce pas plutôt, en fait, le Gouvernement ? – a supprimé sous la pression manifeste des praticiens et surtout des internes, qui, craignant une baisse de leur rémunération, n’acceptent pas d’être éventuellement contraints d’accomplir des actes sans pouvoir appliquer de dépassements d’honoraires. La question qui se pose alors est la suivante : les tarifs opposables sont-ils suffisamment élevés pour permettre aux médecins de gagner convenablement leur vie ? Une augmentation des tarifs opposables ne permettrait-elle pas de remédier à cette pratique des dépassements d’honoraires, que tout le monde dénonce ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Même si l’adoption de l’amendement de M. Lardeux, que je souhaite, fera tomber tous les autres, je me dois néanmoins, au nom de la transparence, de présenter mon argumentation à MM. Autain et Godefroy. Leurs amendements reprennent celui que M. Préel avait fait adopter à l’Assemblée nationale et dont la commission des affaires sociales du Sénat a ensuite supprimé le dispositif. Partageant leur sensibilité aux difficultés que les dépassements d’honoraires peuvent susciter dans certaines zones géographiques, je veux les rendre attentifs au fait que le dispositif qu’il propose ne pourra pas produire les effets qu’ils en attendent. En effet, il concernerait principalement les territoires isolés, dans lesquels l’offre de soins privés peut se trouver être la seule disponible. Les médecins isolés seraient ainsi les premiers, voire les seuls, concernés par cette mesure, alors même qu’ils exercent déjà dans des conditions difficiles. Comme je l’ai expliqué à M. Préel à l’Assemblée nationale, l’adoption de votre proposition pourrait, paradoxalement, réduire encore l’attractivité de ces territoires et créer une inégalité entre les praticiens sans répondre concrètement à la problématique des dépassements d’honoraires.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. … il a été modifié par des amendements importants, qui ont valu à leurs auteurs une notoriété immédiate mais dangereuse et ont été adoptés par l’Assemblée nationale après que le Gouvernement eut émis un avis de sagesse plutôt défavorable. Je pense, pour ma part, que ces amendements sont à l’origine de tout : ils ont aiguisé l’intérêt des acteurs de l’hôpital et de la médecine libérale, qui, après examen approfondi, les ont rejetés avant de rejeter le texte en bloc. Alertée par leurs soins, l’opinion s’est à son tour intéressée au projet de loi. Quand elle s’en est saisie, la commission des affaires sociales du Sénat, jugeant quelque peu boiteuse la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale, a immédiatement proposé la suppression du dispositif introduit par l’amendement Préel et la renégociation, dans des termes parfois difficiles à trouver, de celui de l’amendement Bur. Nous avions émis un avis défavorable sur la proposition formulée par M. Lardeux lors de la première réunion de la commission des affaires sociales. Les vents étaient alors contraires à notre collègue, aujourd’hui ils ont tourné : tant mieux pour lui ! Nous allons souffler dans leur sens en donnant un avis favorable à l’amendement n° 70, dont l’adoption rendra sans objet tous les autres amendements.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Madame la ministre, je ne suis pas du tout d’accord avec vous ! Vous dites que vous faites le maximum, alors que vous ne faites rien, absolument rien ! Tous les éléments quelque peu positifs que pouvait comporter ce texte à l’issue des travaux de l’Assemblée nationale ont été systématiquement affaiblis ou supprimés. Prenons l’exemple de la médecine ambulatoire, ou celui de la médecine générale de soins primaires : le rapporteur a supprimé le caractère obligatoire des contrats de solidarité, système difficilement applicable, certes, mais qui ouvrait au moins à terme – peut-être dans cinq ans – la perspective d’une contrainte. Ce dispositif ne sert plus à rien ! Un amendement avait été adopté par l’Assemblée nationale, qui permettait de préserver le minimum. Or, vous vous opposez à son maintien au motif qu’il serait contre-productif. Avec un tel raisonnement, on ne fait rien ! En outre, vous dites faire confiance à la négociation conventionnelle. Mais, madame la ministre, celle qui porte sur le secteur optionnel dure depuis cinq ans et n’a toujours pas débouché ! Il s’agissait, à l’origine, de limiter les dépassements d’honoraires, mais, pendant que la négociation n’avance pas, ils se multiplient ! Comment pouvez-vous continuer à faire confiance à la négociation, dont l’expérience montre qu’elle est complètement enlisée ? Vous ne faites rien ! On ne peut tout de même pas se satisfaire de simples paroles ! Certes, les médecins méritent d’être protégés, car ils prennent des risques, mais il faut aussi penser aux patients et savoir parfois arbitrer en leur faveur, quitte à provoquer quelque irritation dans les milieux médicaux. Il y a d’autres catégories sociales que vous n’hésitez pas à mécontenter : ainsi, vous avez su régler la question des retraites à la RATP ou à la SNCF en imposant vos vues. Maintenant, tout le monde cotise pendant quarante ans. Le Président de la République se targue d’avoir obtenu satisfaction au terme d’un dur conflit !
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Tous, un jour ou l’autre, nous sommes amenés à les fréquenter, à apprécier leur compétence et leur dévouement. Cela étant, en tant que parlementaires, nous devons chercher à mettre en place un système de santé équilibré, accordant aux médecins leur juste place et prenant en considération les intérêts des patients. À cet instant, je tiens à dire mon opposition totale à la suppression du VII de l’article 1 er . M. le rapporteur a rappelé tout à l’heure l’adoption, à l’Assemblée nationale, de l’amendement Bur. Il nous avait semblé, lors du débat en commission, que le dispositif proposé par le Sénat était empreint de sagesse et d’équilibre. Or, aujourd'hui, il nous est demandé de le supprimer. Permettez à un sénateur qui, sans appartenir lui-même à une profession médicale, compte de nombreux amis médecins, de s’étonner qu’un établissement de santé puisse conclure un contrat qui ne lierait pas les praticiens qui exercent en son sein. Permettez-lui également de s’étonner qu’un praticien ayant fait le choix de travailler dans un établissement ne s’estime pas lié par les contrats que celui-ci aura signés. Peut-être la rédaction du VII peut-elle être améliorée, mais je m’oppose, en tout état de cause, à sa suppression.
Jean-Jacques MIRASSOU - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jean-Jacques MIRASSOU

M. Jean-Jacques Mirassou. Yves Daudigny a excellemment exprimé ma position. Force est de constater que ce débat portant sur un véritable sujet de société a dérapé de façon malheureuse. Il a en tout cas révélé une sorte d’antinomie entre l’objectif visé, à savoir la pérennisation, quel que soit le mode d’exercice, d’une dispensation des soins assurant l’égalité de tous face à la maladie, et le respect par chacun des professionnels de la santé de son engagement de participer à une mission de santé publique. Je suis profondément choqué que des anathèmes aient été lancés et que soit apparue, dans un débat politique, une tentation de défendre de manière corporatiste une profession que je connais bien pour l’avoir exercée pendant plus de vingt ans, y compris dans des quartiers difficiles. Il n’y a pas, dans cette assemblée, un camp des défenseurs des malades et un camp des défenseurs des professionnels de santé. Il est de la responsabilité de Mme la ministre de veiller à ce que ce projet de loi puisse évoluer dans le bon sens : si une sortie par le haut paraît difficile, du moins faut-il garantir que tous nos concitoyens soient placés sur un pied d’égalité au regard de la distribution des soins.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Sans m’enflammer à la manière, que je trouve d’ailleurs déplacée, de M. Jacques Blanc, je tiens à dire que la position qu’a présentée tout à l’heure Yves Daudigny, à laquelle nous avons réfléchi ensemble, me paraît mesurée. À mon sens, aucune des autres propositions qui nous sont soumises au travers des différents amendements n’est véritablement acceptable, que ce soit pour les médecins ou pour les malades. Supprimer purement et simplement le VII créerait un vide, dont on ne sait pas comment il sera comblé, et la proposition de la commission, qui nous semblait, il faut le reconnaître, tout de même meilleure que celle de l’Assemblée nationale, n’est pas suffisante. Le problème est donc de déterminer si, à ce moment de la discussion, nous sommes capables, raisonnablement, sans lancer des anathèmes ni chercher à savoir qui est pour ou contre les médecins, de trouver, en tant que législateur, au-delà de nos conditions respectives, professionnelles ou politiques, une solution dans le prolongement des propos tenus à l’instant par Yves Daudigny.
Adrien GOUTEYRON - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Adrien GOUTEYRON

M. Adrien Gouteyron. Les établissements de santé privés d'intérêt collectif doivent pouvoir bénéficier, à l’instar des établissements de santé privés participant au service public d’hospitalisation, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du code du travail, des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, ainsi que des auxiliaires médicaux, par contrats à durée déterminée d'une durée maximale de cinq ans. L'amendement n° 160 vise donc à étendre le champ d’une disposition concernant les médecins qui figure déjà au dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique. L’amendement n° 161 a pour objet de permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif, qui sont les partenaires historiques des établissements publics de santé, de poursuivre leur coopération avec ces derniers, sous la forme d’accords d’association privilégiée, dans le cadre des orientations arrêtées dans le projet régional de santé. L'amendement n° 162 tend à permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif de recruter des médecins, des sages-femmes, des odontologistes et des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral. Enfin, l'amendement n° 163, par cohérence avec les précédents, vise à supprimer deux articles du code de la santé publique.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Il s’agit d’un amendement de repli, à l’instar des amendements n os 302, 304 et 303, que je présenterai dans le même temps. L’amendement n° 301 a pour objet de permettre aux établissements de santé privés d'intérêt collectif de pouvoir bénéficier, comme les établissements de santé privés participant au service public d’hospitalisation, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du code du travail, des médecins, par contrat à durée déterminée d'une durée maximale de quatre ans, à l'instar de ce que prévoient les dispositions figurant déjà au dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique. Ils établiront un projet d'établissement, comme les établissements de santé privés PSPH. L'amendement n° 302 tend à élargir les possibilités de recrutement par les ESPIC de professionnels de santé par le biais de contrats à durée déterminée ajustée sur la durée des autorisations. Les établissements de santé privés d’intérêt collectif doivent pouvoir bénéficier, comme les établissements de santé privés participant au service public d’hospitalisation, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du code du travail, des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, mais également des auxiliaires médicaux, par contrats à durée déterminée d’une durée maximale de cinq ans. Cette disposition figure déjà au dernier alinéa de l’article L. 6161-7 du code de la santé publique en ce qui concerne les médecins. Elle doit donc être adaptée et élargie. À ce titre, il est proposé d’aligner la durée des contrats sur celle des autorisations, à savoir cinq ans. L'amendement n° 304 a pour objet de permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif de poursuivre leur coopération avec les établissements publics de santé, dont ils sont les partenaires historiques, ainsi qu’avec les nouvelles communautés hospitalières de territoire, sous la forme d’accords d’association privilégiée, et ce dans le cadre des orientations arrêtées dans le projet régional de santé. Enfin, l’Assemblée nationale ayant reconnu aux établissements publics de santé la faculté d’admettre des médecins, des sages-femmes, des odontologistes et des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral à participer à l’exercice de leurs missions de service public et à leurs activités de soins, l’amendement n° 303 vise à reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d’intérêt collectif. Les établissements de santé privés d’intérêt collectif passeront avec les professionnels libéraux un contrat d’exercice stipulant les conditions d’exercice de ces professionnels, notamment leurs obligations relatives au respect des garanties mentionnées à l’article L. 6112-3 du code de la santé publique.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement a pour objet de permettre aux établissements privés à but non lucratif, qui deviendront les établissements de santé privés d’intérêt collectif, les ESPIC, de poursuivre leur collaboration avec les établissements publics de santé, dont ils sont les partenaires historiques. Il est devenu assez fréquent que les établissements privés à but non lucratif deviennent de véritables partenaires des établissements publics de santé, particulièrement en matière de soins de suites ou de réadaptation, où ils prennent le relais des établissements publics de santé. Pour permettre une complémentarité dans la filière de soins, il paraît nécessaire de garantir dans la loi cette coopération, en autorisant les cliniques à but non lucratif et les hôpitaux à organiser leurs relations au travers de véritables accords, des conventions d’association précisant les conditions dans lesquelles sont poursuivis dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif les soins initialement entrepris par les hôpitaux publics. Par ailleurs, nous entendons étendre cette coopération aux communautés hospitalières de territoire, afin que la complémentarité des compétences, qui fait la force de cette relation, puisse également être assurée sur l’ensemble du territoire. À nos yeux, cette coopération est d’autant plus importante pour assurer l’avenir du service public hospitalier que le secteur privé à but non lucratif, que l’Institut Montaigne nomme le « modèle invisible », constitue un véritable contrepoids à la tendance dominante, imposée par le Gouvernement, de créer des coopérations entre les établissements publics de santé et les établissements privés commerciaux, dont on sait qu’elles finissent toujours par desservir le public au profit du privé.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage la préoccupation exprimée par l’auteur de l'amendement n° 162, qui entend permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif de recourir à des professionnels de santé libéraux pour l’exercice de leurs missions de service public. Cela va tout à fait dans le sens d’une meilleure articulation entre le secteur hospitalier et la médecine libérale, dont nos concitoyens tireront évidemment bénéfice. Les établissements publics de santé pourront ainsi s’attacher, dans un cadre souple, les services de médecins spécialistes pour assurer des consultations et exploiter un équipement lourd. Cette disposition est aussi de nature à aider les établissements publics de santé à gérer des pics d’activité, en particulier dans les services des urgences. Cela constituera un élément d’attractivité important pour ces établissements. J’entends cependant assortir cette possibilité nouvelle de recrutement à deux conditions. D’une part, il me paraît important de prévoir que l’autorisation du directeur général de l'ARS sera nécessaire. Il est le mieux à même d’apprécier la situation globale du territoire de santé, en particulier les interactions entre la médecine libérale et les établissements publics de santé, et de vérifier que ces recrutements répondent à un véritable besoin. D’autre part, je suis particulièrement attachée à ce que les bases de rémunération de ces professionnels libéraux soient établies sur les tarifs du secteur 1, en cohérence avec des dispositions du présent projet de loi tendant à apporter des garanties aux patients.
Adrien GOUTEYRON - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Adrien GOUTEYRON

M. Adrien Gouteyron. Mme la ministre a donné un avis défavorable à cet amendement, comme M. le rapporteur d'ailleurs, en invoquant essentiellement deux raisons. Tout d'abord, l’une des dispositions proposées, celle qui permet aux établissements privés de faire appel à des praticiens hospitaliers, est d’ordre réglementaire. Il s'agit là d’un éclaircissement important : M. le rapporteur s’était interrogé sur la position de ces praticiens ; nous avons désormais la réponse à cette question, et il est bon, me semble-t-il, qu’elle soit mentionnée au cours des débats parlementaires. Ensuite, si Mme la ministre s’oppose à cet amendement, c’est – soyons clairs ! – parce que les contrats à durée déterminée de cinq ans que je propose dérogeraient au code du travail. (Mme la ministre acquiesce.) Madame la ministre, je regrette cette opposition de principe. Pour ma part, je considère que, dans les conditions particulières qui sont celles de ces établissements, cette disposition était adaptée. Ayant exprimé ce regret, je vais néanmoins retirer mon amendement.