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François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le problème n’est pas tant le montant ou le mode de rémunération des médecins participant à la permanence des soins que les moyens qu’il faudrait consacrer à cette dernière pour qu’elle fonctionne effectivement. Or, la réalité du terrain, c’est que cette mission de service public n’est pas exercée convenablement. Ce n’est pourtant pas faute de déployer des efforts ni de donner des pouvoirs aux préfets ! On ne peut pas davantage incriminer les conseils de l’ordre, qui apportent leurs concours dans de nombreux départements ! La création des maisons médicales de garde, solution préconisée par le rapport Grall, s’est révélée d’autant plus insuffisante pour assurer ce service que la plupart de ces structures sont déficitaires. Et les municipalités, souvent sollicitées pour leur venir en aide, considèrent qu’elles n’ont pas à prendre en charge la totalité de ce financement. Il y a dans ce domaine une carence de l’État. Madame la ministre, vous qui parlez souvent de cette mission régalienne qu’est la santé, que ne saisissez-vous cette occasion de l’exercer dans le cadre de la permanence des soins ! Force m’est de constater que vous ne le faites pas ! Est-ce dû à des problèmes financiers ? Ou bien voulez-vous ménager la profession médicale ?
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je sais bien que les médecins sont un puissant relais d’opinion avec lequel il faut compter : ils peuvent faire gagner des élections, mais aussi en faire perdre… Par conséquent, il ne faut surtout pas les brutaliser ! Vous êtes allée jusqu’à vous en remettre au seul volontariat pour assurer la permanence des soins ! Or, l’évidence s’impose : le volontariat des médecins ne suffit pas. Dès lors, c’est au Gouvernement de faire preuve de volontarisme. Or, dans ce domaine, il ne se passe rien ! On ne peut s’attaquer aux rémunérations sans avoir préalablement réglé le problème de l’organisation. Je veux bien croire que la création des agences régionales de santé va poser le problème en termes différents. Je crains pourtant que les directeurs des ARS n’échouent : pas plus que les préfets avant eux, ils n’obtiendront du Gouvernement qu’il prenne les mesures susceptibles de contraindre la profession médicale à exercer effectivement cette mission de service public. Tant que vous n’aurez pas cette volonté, madame la ministre, vous échouerez ! Et pendant ce temps, les patients seront toujours à la recherche d’un médecin, la nuit ou les jours non ouvrables. Dans ces cas-là, il reste les urgences de l’hôpital pour les accueillir. Mais il ne faudra pas vous plaindre qu’elles soient surchargées ! Et je ne pense malheureusement pas que les dispositions contenues dans ce texte puissent considérablement changer les choses !
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. L’article L. 1435-6 du code de la santé publique permet à l’agence régionale de santé d’avoir accès aux données de santé contenues dans les bases de données et d’information des organismes d’assurance maladie. Cet accès est limité aux données considérées comme nécessaires à l’ARS pour l’exercice de ses missions : il s’agit des informations sur les prestations dont ont bénéficié les affiliés, sur les actes effectués, sur les pathologies diagnostiquées… Nous le savons tous, les données de santé sont entrées dans le cadre des données dites « sensibles », ce qui suppose que leur traitement est subordonné à l’autorisation expresse des personnes concernées. En outre, le principe de protection des données de santé, imposé par la CNIL, interdit le traitement des données de santé sans le consentement de la personne et affirme le droit des patients à un accès sans limite aux données. Compte tenu du fait que, pour exercer les missions de contrôle dévolues à l’agence, les inspecteurs et contrôleurs désignés par le directeur de l’ARS pourraient avoir accès à des données médicales individuelles, il conviendrait de limiter cet accès aux seuls fonctionnaires et agents ayant la qualité de médecin. De la sorte, ces personnels se verraient soumis au même régime de restriction que celui qui s’applique déjà aux membres de l’inspection générale des affaires sociales ou de l’inspection de la santé ainsi qu’aux experts de la Haute Autorité de santé.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai considéré avec intérêt cet amendement déposé par André Lardeux et Catherine Procaccia, qui n’ont malheureusement pas pu être parmi nous ce soir. Il vise à permettre que soient mis à la disposition des ARS les applications informatiques développées par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, et les accès à son système d’information nécessaires à l’exercice des missions des agences. Cette mise à disposition se fait, bien évidemment, dans le cadre d’une convention nationale. Cette mesure est fort opportune, certaines applications utilisées aujourd’hui dans les caisses régionales d’assurance maladie et les unions régionales des caisses d’assurance maladie pour des missions bientôt transférées aux ARS ayant été développées par la CNAMTS, ou par la CNAV par délégation de la CNAMTS. Au vu de l’architecture des ARS, on comprend que l’amendement de M. Lardeux et de Mme Procaccia soit particulièrement bienvenu : il complète le dispositif juridique permettant un très bon transfert des moyens pour accompagner les missions des ARS.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. … que nous faisons, indirectement, le procès de la CNAM. Adopter des dispositions de cette nature, n’est-ce pas, au fond, considérer que, pendant des années, la CNAM n’a pas bien effectué son travail et que les ARS sauront s’en acquitter mieux qu’elle ? Il est donc proposé de transférer aux ARS tous les moyens dont la CNAM disposait pour qu’elles remplissent en ses lieu et place un certain nombre de compétences et de missions. Je m’interroge sur un point. Il a été affirmé, notamment lorsque nous avons adopté à l’article 26 l’amendement n o 1010 rectifié de M. Nicolas About, que, par voie contractuelle, le directeur de l’ARS demanderait aux réseaux de la CNAM de mettre en œuvre la politique du risque définie à la fois au niveau national et au niveau régional. Dès lors, pourquoi transférer l’ensemble des données à l’ARS si, en définitive, c’est bien le réseau de la CNAM qui, par le biais de contrats que celle-ci aura signés, met en œuvre l’ensemble des missions que l’ARS lui fixera dans le cadre des conventions et des contrats ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je comprends bien la philosophie qui vise à rendre les fonctions d’inspection et de contrôle incompatibles avec celles qui portent sur les autorisations de financement et la planification des établissements ainsi que des services, et je partage absolument la conviction que l’observation de principes déontologiques très clairs est absolument nécessaire dans la conduite des actions d’inspection et de régulation. Cependant, je pose une question : faut-il aller jusqu’à interdire totalement à un agent exerçant des fonctions de contrôle des établissements de santé et des services de santé – cela vaut aussi pour le secteur médico-social – de travailler sur des fonctions de régulation, c’est-à-dire de planification, d’autorisation et de financement ? Je ne le crois pas et, pour étayer mon propos, je vais vous indiquer trois raisons qui militent en ce sens. En premier lieu, il est clair que les compétences acquises dans ces deux types de mission sont complémentaires : les agents qui possèdent cette double expérience sont les mieux formés et remplissent le mieux leur mission, dès lors que la qualité du service est au cœur de leurs préoccupations. En deuxième lieu, l’application de règles déontologiques claires n’exclut pas totalement la possibilité, pour un agent, d’exercer ces deux types d’activité. Il faut savoir que nous n’ouvrons pas une nouvelle possibilité et qu’il s’agit du système en vigueur actuellement : il a fait la preuve de sa rigueur et de son efficacité et, à ma connaissance, aucun reproche n’a jamais été formulé sur ce point, bien au contraire ! Je ne vous présente donc pas une défense virtuelle, mes arguments s’appuient sur la réalité de ce qui se passe aujourd’hui. En dernier lieu, il ne faut pas perdre de vue que, compte tenu des effectifs réduits de fonctionnaires disposant de certaines compétences techniques – je pense notamment aux compétences médicales, même si ce ne sont pas les seules concernées : dans ces corps de fonctionnaires, les personnes les possédant se comptent parfois sur les doigts d’une main –, l’application de la règle d’incompatibilité totale préconisée par les auteurs de l’amendement aboutira mécaniquement à une forte réduction du nombre des contrôles effectués. C’est donc la mission de contrôle qui pâtira de l’instauration de cette règle, ce qui irait à l’encontre du but recherché par les auteurs de l’amendement. Je suis donc tout à fait favorable au respect des règles déontologiques, mais celui-ci ne doit pas conduire à des cloisonnements rigides et contre-productifs pour l’agence régionale de santé. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Nous voterons contre l’article 26, et ce pour plusieurs raisons. En premier lieu, l’architecture retenue pour les agences est fondée sur l’autorité ; elle ne construit pas la démocratie sanitaire, limite très souvent le rôle des partenaires à l’expression d’avis et ne permet donc pas de véritables partenariats. En second lieu, cet article ne s’inscrit en rien dans le mouvement de décentralisation qui caractérise la France depuis plus de vingt-cinq ans. Au contraire, nous pensons même – les discussions de cette journée l’ont démontré – qu’il porte atteinte à certains de ses acquis. Enfin, une autre idée se fait jour dans cette assemblée, au fil de l’examen des articles et des amendements, dont certains sont tout de même surprenants, il faut le reconnaître. Madame la ministre, vous avez souvent affirmé que la construction proposée dans le cadre du projet de loi s’appuyait sur le pacte de 1945, voire le renforçait, et s’inspirait de ses idéaux. Au contraire, la véritable étatisation de la santé à laquelle il procède ne préfigure-t-elle pas la disparition du paritarisme ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ces amendements ont pour objet de réserver aux organisations syndicales nationales le droit de présenter des candidats aux élections des URPS. Or le projet de loi apporte déjà une réponse équilibrée à cette préoccupation concernant la représentativité en permettant de s’assurer que les organisations syndicales autorisées à déposer des listes disposent d’une certaine assise territoriale et ne sont pas des regroupements de circonstance, ce qui serait dommageable. Aussi, au seul caractère national, nous avons préféré un critère précis : la présence dans au moins un quart des départements et un quart des régions. Se référer au concept de syndicat national serait à mon sens moins efficace. En effet, soit il faudrait se contenter de prendre en compte les statuts du syndicat pour vérifier qu’il s’agit bien d’une organisation à vocation nationale, et le critère serait alors, il faut bien l’avouer, peu sélectif ; soit il faudrait exiger que le syndicat soit présent sur tout le territoire, dans chacune des vingt-six régions, ce qui rendrait la condition excessive : un syndicat peut très bien avoir une vocation nationale tout en étant absent de quelques régions. Je demande donc le retrait des amendements n os 902 et 991 au bénéfice des amendements n os 903 et 992, qui visent à augmenter les exigences d’implantation des syndicats de un quart à la moitié des départements et des régions, sur lesquels j’émets un avis favorable.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La rédaction initiale du projet de loi, où n’était prévu qu’un seul collège pour chacune des professions de santé, me semblait beaucoup plus équilibrée que le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale, qui a créé trois collèges pour les médecins. Une telle disposition n’a aucun sens du point de vue des pratiques médicales ; de plus, elle contribuerait à balkaniser la profession, à l’heure où celle-ci, grâce à la création de la spécialité de médecine générale, bénéficie d’un statut unique. La commission des affaires sociales, estimant sans doute que cette mesure n’était pas suffisante, a ouvert très largement les vannes, mais sans préciser ni le nombre ni la nature des collèges qu’elle souhaitait créer : elle s’en remet sur ce point au Gouvernement, qui aura la possibilité, par décret, de multiplier les collèges en fonction du nombre de spécialités. Or, si le Gouvernement va au bout de cette logique, ce ne sont pas moins de sept collèges qui pourraient être créés, rendant le dispositif ingérable. De plus, certains collèges seront très fournis, notamment celui de médecine générale, qui comptera plusieurs milliers d’adhérents, et d’autres moins, en particulier ceux des spécialités, qui n’auraient que quelques centaines de membres. Nous sommes là face à une véritable difficulté. C’est la raison pour laquelle je propose, par cet amendement, de revenir à la rédaction initiale du projet de loi.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, je m’interroge sur la façon dont nous travaillons : comment pouvons-nous encore examiner des amendements qui n’ont plus de justification puisqu’ils portent sur la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale alors que nous discutons le texte modifié par la commission? Et ce n’est pas la première fois que nous nous trouvons dans cette situation ! Je vais néanmoins exposer les raisons qui m’ont poussé à déposer cet amendement. Dans le texte adopté par l’Assemblée nationale était prévue la création de trois collèges regroupant respectivement les médecins généralistes, les médecins spécialistes et les médecins de plateaux techniques. Cette création ne nous paraissait pas judicieuse, car elle risquait de diviser encore plus la profession. Par ailleurs, la mise en place de ces trois collèges poserait des problèmes majeurs dans les établissements privés, où les médecins seraient répartis dans deux collèges différents alors qu’ils travaillent sur un même site et sont réunis dans la même commission médicale d’établissement. Enfin, la répartition en deux collèges de certaines spécialités chirurgicales ou médicales serait particulièrement difficile à réaliser. Je retirerai mon amendement après avoir entendu l’avis de M. le rapporteur.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Il vise en effet à rétablir la disposition, supprimée par l’Assemblée nationale, en application de laquelle les élections des URPS se tiendront à la même date pour l’ensemble des professions de santé. La commission estime qu’il n’est pas souhaitable de réintroduire cette mesure : d’une part, elle poserait des problèmes d’organisation ; d’autre part, elle risquerait de retarder le calendrier des élections. Or celles-ci doivent avoir lieu le plus tôt possible avant l’échéance de chaque convention professionnelle afin que leurs résultats puissent être pris en compte au moment d’apprécier la représentativité des syndicats au niveau national. La commission étant également opposée à la modification des collèges proposée, elle a émis un avis défavorable sur l’amendement n o 968. Enfin, je voudrais apporter aux auteurs des trois amendements qui viennent d’être retirés quelques explications sur les positions adoptées par la commission. La création de plusieurs collèges, proposée à l’Assemblée nationale par le député Domergue, a pour objet non pas de « balkaniser » la profession, mais de mieux prendre en compte les spécificités de chaque discipline et de permettre une meilleure représentation des intérêts de chacune. En effet, certaines spécialités, en particulier les plateaux techniques, connaissent aujourd’hui des problèmes d’attractivité et de représentativité. Afin d’y remédier, la commission a estimé qu’une approche par blocs de spécialités visant à couvrir l’ensemble des activités médicales, qu’elles soient cliniques, médico-techniques ou mixtes, serait plus adaptée. Une telle démarche est d’ailleurs préconisée par l’IGAS, l’inspection générale des affaires sociales, qui, dans sa récente enquête sur la rémunération des médecins et des chirurgiens hospitaliers, a identifié sept grands blocs de disciplines médicales et chirurgicales : la chirurgie et l’anesthésie-réanimation ; les spécialités à actes médico-techniques majoritaires ; les spécialités principalement cliniques ; les spécialités mixtes ; l’imagerie, l’anatomo-cyto-pathologie et la biologie ; la médecine générale et les urgences ; les fonctions d’appui nécessaires à la pratique médicale. Voilà pourquoi la commission a décidé de répartir les électeurs des unions régionales de médecins en plusieurs collèges. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point à la fin de l’article 27, lorsque nous examinerons l’amendement n o 1340 du Gouvernement. Telle est, mes chers collègues, la position de la commission. Je tenais à l’expliquer, car il me semble qu’elle est extrêmement intéressante pour les professions médicales en général.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est nécessaire d’introduire un peu de souplesse dans l’organisation des élections tout en garantissant la stabilité des fédérations régionales et la légitimité des représentants professionnels sur le plan conventionnel. Il n’est donc pas souhaitable, comme vient de le dire M. le rapporteur, que les élections se tiennent à la même date pour toutes les unions professionnelles. Je le répète, les collèges électoraux des unions régionales des professionnels de santé n’auront pas pour effet de diviser les médecins. Ceux-ci conserveront bien entendu une convention médicale unique, qu’il n’a d’ailleurs jamais été question de supprimer. Ce sera au contraire un moyen de dynamiser une vie conventionnelle dont vous avez été nombreux, mesdames, messieurs les sénateurs, à considérer qu’elle méritait de retrouver un peu de tonicité. Les collèges permettront simplement de désigner de manière démocratique les syndicats représentatifs dans chacun des groupes de spécialités, distingués selon le mode d’exercice et la logique de rémunération. À ce titre, comme l’a excellemment souligné M. le rapporteur, le rapport de l’inspection générale des affaires sociales qui m’a été remis en janvier 2009 préconise de répartir les médecins en sept grands blocs de spécialités obéissant aux mêmes logiques de fonctionnement et de rémunération. La création de sept collèges est un objectif qu’il faudra, à terme, atteindre, car ce système correspond véritablement aux différentes modalités de fonctionnement. Sur un plan pratique, cependant, je pense, au-delà des raisons techniques ou idéologiques que l’on pourrait invoquer, que cette séparation serait aujourd’hui prématurée. En revanche, différencier les généralistes des spécialistes et des médecins des plateaux techniques constitue un premier pas intéressant qui serait de nature à dynamiser la vie conventionnelle. Il sera possible, tout en conservant une convention médicale unique – il n’est pas abusif de le répéter ! (Sourires) –, de désigner pour chaque discussion conventionnelle spécifique à l’un des trois secteurs les interlocuteurs réellement représentatifs de la profession concernée. Ceux-ci seront ainsi susceptibles de s’engager sur une évolution tarifaire et une stratégie de maîtrise médicalisée adaptée. Chacun le sait bien, les spécificités des trois blocs de compétences sont très différentes. Les distinguer permettra de respecter les particularités de chacun, ce qui me paraît constituer une avancée tout à fait intéressante.
René BEAUMONT - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: René BEAUMONT

M. René Beaumont. Pour être franc, si j’interviens en cet instant, c’est moins pour expliquer mon vote que pour poursuivre le débat engagé par Alain Vasselle. Car personne n’est fautif : simplement, nos règles de fonctionnement ont été bouleversées, et tout le monde ne s’est pas encore adapté. Monsieur le président, je vous sais particulièrement attentif au bon fonctionnement du travail législatif dans cette maison. Or, quand j’entends qu’un membre de la commission des affaires sociales aussi éminent et compétent qu’Alain Vasselle n’a pas eu le temps d’amender correctement le projet de loi, je me demande comment peuvent faire les sénateurs ne siégeant pas dans ladite commission ! De nombreux articles ayant été totalement récrits – ce dont je remercie le président About, le rapporteur Milon et tous les commissaires –, comment voulez-vous que les sénateurs qui, appartenant à d’autres commissions, disposent du texte depuis tout au plus quarante-huit heures, aient eu le temps de l’amender ? C’est absolument impossible ! Si l’on continue ainsi, l’hémicycle sera désert dans quelques mois. Seuls les membres de la commission saisie au fond assisteront au débat, qui risque d’être un peu étriqué. Pourtant, j’estime que tous les sénateurs sont membres à part entière de la Haute Assemblée et, en tant que tels, ont le droit d’amender tous les textes.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à associer les représentants des organismes d’assurance maladie complémentaire aux contrats passés entre les URPS et les ARS. Obliger les ARS à informer ces organismes des contrats qu’elles souhaitent conclure avec les URPS ne semble pas être une bonne solution. Ce serait en effet mélanger deux domaines : l’organisation des soins et le remboursement des soins. La création des URPS vise à permettre aux ARS d’avoir dans le domaine des soins ambulatoires des interlocuteurs légitimes capables d’engager les professionnels de terrain, que ce soit dans des actions de prévention, de promotion de la qualité des soins ou d’organisation des soins. En aucune manière les contrats signés entre les ARS et les URPS n’auront d’incidence financière sur les tarifs opposables aux patients. Il s’agira en effet de contrats de mission aux termes desquels, par exemple, l’union régionale des infirmiers sera chargée d’organiser une partie de l’offre de formation dans la région. La commission a donc émis un avis défavorable.