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François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En fait, vous votez le budget et vous êtes d'accord avec tout ce que le Gouvernement propose. Il ne suffit pas de dire que vous n'admettez pas que la dette soit reportée sur nos enfants si, dans le même temps, vous acceptez l'ensemble des mesures favorisant ce report. On ne sait d'ailleurs pas comment cela se passera. Je ne vois pas comment le Gouvernement réussira à financer une partie de la dette de 2007 sans recourir à la CADES et sans augmenter la CRDS. D'ailleurs, c'est l'une des mesures que suggérait M. Vasselle dans son rapport pour faire face au besoin de financement dont souffre notre système. Cette augmentation du plafond d'avance est en fait un moyen tout à fait hypocrite, qui a été dénoncé par le Haut comité pour l'avenir de l'assurance maladie et par la Cour des comptes : c'est le dévoiement du concept de plafond imposé, qui devait à l'origine permettre de faire face aux variations de trésorerie. Or il n'est plus question de cela en l'espèce. C'est un peu comme si l'on utilisait un prêt-relais pour acheter un appartement. Cette démarche est totalement contraire à toute orthodoxie financière, et je ne comprends pas que l'on continue dans cette voie. Vous pourriez dire que vous avez trouvé cette situation en arrivant au pouvoir. Mais ce n'est pas le cas, et vous ne pouvez en rejeter la responsabilité sur vos prédécesseurs. Au demeurant, comme vous ne voulez pas revenir sur des pratiques qui sont tout à fait condamnables, vous cherchez à dissimuler la dette de cette façon.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Le Gouvernement non plus n'est pas favorable à cet amendement. Monsieur le sénateur, loin de moi l'idée de remettre en cause la mécanique conventionnelle. Les engagements tarifaires pris dans ce cadre seront tenus, mais il convient d'en mesurer l'impact sur les comptes de l'assurance maladie, qui sont très fragiles. L'article 25 vise à contenir les risques de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, et à limiter l'ampleur d'un éventuel dépassement. Le délai de six mois me paraît suffisant pour permettre aux partenaires conventionnels d'évaluer la mise en oeuvre de ces engagements. Lorsqu'un effort collectif s'impose pour redresser les comptes, il faut que chacun prenne ses responsabilités : c'est la philosophie même de la démarche conventionnelle. Nous en avons eu un bon exemple voilà quelques mois lorsque le comité d'alerte a signalé un dépassement de l'ONDAM. Les deux volets du dispositif prévu à l'article 25 sont donc indissociables : le report, en cas d'alerte, de l'entrée en vigueur des mesures de revalorisation ; le délai de six mois, qui, loin d'avoir un effet perturbateur, permet au contraire d'enrichir la démarche conventionnelle.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Madame la ministre, mettrait-on un frein à l'application d'un certain nombre de mesures qui, il est vrai, ont été adoptées dans un contexte plus électoraliste ? Le présent amendement a pour objet d'exclure toute négociation de nouvelles dispositions tant que les engagements dont était assortie la précédente convention n'ont pas été respectés ? Depuis de nombreuses années, des conventions règlent les engagements des professions de santé avec l'assurance maladie et, depuis la réforme de 2004, avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM. Cependant, on a malheureusement observé, comme cela vient de se produire avec effet au 1 er juillet 2007 pour la médecine de ville, qu'une nouvelle augmentation de la rémunération des personnels de santé était accordée alors même que l'engagement conventionnel précédent était loin d'avoir été respecté. Nous n'allons pas vous faire un procès, madame la ministre. Au contraire, nous pouvons, à cette occasion, vous donner un satisfecit , ce qui n'est pas arrivé souvent depuis le début de la discussion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mais, si l'on en croit le syndicat avec lequel vous avez l'habitude, non pas de gérer, mais du moins de discuter de manière approfondie, le Gouvernement ira droit dans le mur s'il continue sur cette voie. Sa menace est précise : « Rappelons qu'après 1995, il y a eu 1997 ! ». Madame la ministre, nous allons mesurer la dimension de votre courage politique et nous souhaitons que vous puissiez tenir votre position.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mes bonnes dispositions ne peuvent aller jusque-là, car je ne souhaite pas remettre en cause la gouvernance de l'assurance maladie ni les responsabilités et compétences des différents partenaires. Il revient aux partenaires conventionnels de fixer des objectifs dans le cadre de leurs accords, d'en examiner la réalisation et d'en tirer les conséquences en termes de revalorisation des honoraires. Les propos de M. Alain Vasselle sont parfaitement justifiés. La logique de maîtrise médicalisée est vertueuse. Elle constitue une réponse adaptée, d'une part, aux limites de la maîtrise comptable qui, tout le monde le reconnaît, a été à la fois mal acceptée et inefficace et, d'autre part, aux revalorisations sans contrepartie que l'on ne plus accepter aujourd'hui. Les objectifs de maîtrise médicalisée que se sont fixés l'UNCAM et les médecins ont déjà permis de réaliser des économies importantes. Certes, les objectifs n'ont pas été atteints à 100 %, mais il ne faut pas pour autant jeter l'opprobre sur ce qui a été fait. Il faut au contraire inciter les partenaires conventionnels à poursuivre sur la voie dynamique dans laquelle ils se sont engagés. Ce n'est pas en les stigmatisant, en les punissant, en niant leurs efforts, même s'ils sont insuffisants, que nous y parviendrons. Je ne souhaite donc pas interrompre cette dynamique en acceptant un amendement aussi contraignant. J'émets donc un avis défavorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis au regret de devoir également émettre un avis défavorable sur cet amendement. M. Vasselle a excellemment exposé les problèmes d'application que poserait cet amendement. J'ajoute que nous sommes là dans l'hypothèse où le comité d'alerte estimerait qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'ONDAM de plus de 0,75 % et que la situation financière est suffisamment grave pour que l'ensemble des revalorisations prévues soit suspendu. Admettre des revalorisations alors même que le comité l'alerte constate un dérapage serait évidemment impossible ! Pour abonder dans votre sens, madame la sénatrice, je rappelle que cette disposition a été amendée lors de son examen devant l'Assemblée nationale, si bien qu'elle prévoit dorénavant que la suspension des accords n'intervient que pour autant que le dépassement est imputable en tout ou partie à l'évolution du sous-objectif comprenant les dépenses de soins de ville. C'est important ! Imaginons qu'un accord portant sur une augmentation du tarif des consultations des médecins ait été conclu et que le dérapage de l'ONDAM ne soit pas lié à la médecine de ville : l'augmentation s'applique ! Vous avez donc, madame, satisfaction au moins sur ce point. Je souligne que la suspension d'un accord peut n'être que très provisoire puisque le projet de loi prévoit - et cela figurait déjà dans sa rédaction initiale - la possibilité pour les partenaires conventionnels de fixer une nouvelle date d'entrée en vigueur dans le cours de l'année qui soit compatible avec les efforts indispensables que la situation exige. Vous pouvez donc constater, madame la sénatrice, qu'il existe toutes sortes de garde-fous qui vont dans votre sens.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à préciser le nouveau dispositif conventionnel mis en place pour les taxis qui effectuent du transport de malade, en précisant que le tarif de prise en charge par l'assurance maladie, négocié par convention avec les organismes locaux d'assurance maladie, ne peut amener les entreprises de taxi à facturer des prestations à un prix supérieur à ceux qui réglementent la profession. Cela va sans dire, mais cela va sans doute encore mieux en le précisant ! En effet, l'assurance maladie est fondée à fixer le tarif de responsabilité, comme pour les autres prestations ou produits qu'elle rembourse. En l'occurrence, les tarifs de responsabilité, c'est-à-dire de prise en charge par l'assurance maladie, seront plafonnés par les tarifs préfectoraux. Les transports par taxi sont actuellement plus coûteux que les transports par véhicule sanitaire léger. Les conventions départementales avec les syndicats de taxi prévues à l'article 27 permettront de rapprocher les tarifs de ces prestations équivalentes. Il me semble que cet amendement pourrait faire l'objet d'un accord assez général de la Haute Assemblée.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La prise en charge à 100 % de certains soins tels que l'accouchement ou des actes chirurgicaux lourds n'est plus garantie, alors que la collectivité nationale avait fait le choix de couvrir intégralement ces soins. Les conséquences financières de la banalisation de ces dépassements sont importantes pour l'assurance maladie. Première conséquence : la possibilité de dépassement est inflationniste pour notre système de santé. Les dépassements d'honoraires nourrissent un sentiment d'injustice qui est particulièrement compréhensible, ce qui encourage les revendications sur les tarifs conventionnels pour qu'ils soient portés à un niveau élevé afin de réduire les inégalités entre les secteurs. Les différences de rémunération, en effet, ne sont pas toujours justifiées par des différences de diplômes et de formation initiale ou par une participation active à des objectifs d'amélioration de la pratique ou de santé publique ; elles peuvent être seulement liées à des dates d'installation différentes. Cette situation est d'autant moins supportable pour les spécialités pour lesquelles les écarts de revenus entre les secteurs conventionnels se sont le plus creusés. On observe ainsi une corrélation entre l'évolution des dépassements du secteur 2 et le revenu des professionnels de santé dans le secteur à tarifs opposables : entre 1993 et 2004, alors que le pouvoir d'achat du revenu moyen des praticiens en secteur conventionnel a progressé de 23 %, celui des dépassements progressait de 71 %.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'objet de l'amendement n° 448 est de rendre praticable le dispositif d'information des patients sur les dépassements et de réparer la suppression involontaire par les députés de la base légale qui permettait de contrôler le respect de l'obligation d'affichage des tarifs, obligation que, par ailleurs, ils ont souhaité inscrire dans la loi. Pour rendre praticable l'information écrite sur les honoraires pratiqués, il faut être réaliste. Quand le dépassement porte sur le tarif d'une consultation courante, il n'est pas nécessaire, en effet, que le médecin remette systématiquement un devis à son patient. C'est pourquoi je vous propose de revenir à la rédaction initiale, qui prévoit un seuil permettant de cibler les actes coûteux. Cet amendement rétablit par ailleurs la base légale du pouvoir des agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, la DGCCRF, et des médecins inspecteurs de santé publique qui vérifient le respect de l'obligation d'affichage des tarifs dans la salle d'attente. En effet, seule la moitié des médecins respectent cette obligation, et qui d'autre que des agents assermentés pourraient vérifier la réalité sur place ? Un décret en Conseil d'État fixera les sanctions applicables au non-respect de cette obligation d'affichage, qui reste une contravention de cinquième classe. De plus, je tiens à ce qu'une campagne d'information soit menée pour que nos concitoyens perçoivent bien la différence entre les honoraires libres des praticiens en secteur 2 et les dessous-de-table. Cela n'a rien à voir, mais on fait souvent la confusion : les uns sont autorisés par la convention et les autres sont interdits et doivent être dénoncés au conseil de l'Ordre.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. L'article 28 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 dispose que les professionnels de santé libéraux sont dans l'obligation de préciser par écrit à leurs patients le tarif des actes coûteux, ainsi que la nature et le montant du dépassement pratiqué, préalablement à la réalisation de l'acte. Il prévoit également que le non-respect de cette obligation pourra faire l'objet d'une sanction par les caisses d'assurance maladie. S'agissant des dépassements d'honoraires, la situation n'est pas très transparente. De plus, leur systématisation est préoccupante et les montants demandés peuvent être exorbitants. On pourrait donc considérer comme souhaitable de prévoir une meilleure information. Mais, dans la réalité, le patient est souvent confronté à un non-choix : soit il accepte le tarif, soit il renonce à se faire soigner. Finalement, c'est l'accès au soin qui est largement remis en cause. En dépit des améliorations apportées par l'Assemblée nationale à cet article, les dispositions prévues restent insuffisantes pour protéger les malades de l'explosion, ces dernières années, des dépassements d'honoraires. Alors que le reste à charge des assurés est composé, pour 40 %, des dépassements d'honoraires, que les sanctions contre les médecins qui violent l'obligation du tact et de la mesure restent extrêmement rares - si l'on se réfère au dernier rapport d'activité de la Cour des comptes - et que les contrôles de la DGCCRF sont peu nombreux, une simple information écrite, même préalable, ne saurait suffire, faute d'une sanction suffisamment dissuasive. En vue de mieux encadrer et de mieux évaluer les dépassements d'honoraires, notre amendement vise, d'une part, à durcir la sanction applicable en cas de non-respect de l'obligation d'information en prévoyant une sanction égale au triple du dépassement facturé et, d'autre part, à renforcer les modalités de communication aux caisses d'assurance maladie pour assurer une meilleure transparence et une plus grande information sur les tarifs des praticiens. En effet, la rédaction de l'article 28 issue des travaux de l'Assemblée nationale ne vise que les caisses primaires d'assurance maladie, alors qu'il conviendrait d'étendre la communication par le praticien d'un état semestriel des dépassements qu'il pratique à tous les organismes locaux de sécurité sociale et à tous les régimes. Enfin, si la communication des états semestriels constitue une étape, il apparaît fondamental que les conseils des organismes locaux de sécurité sociale soient informés tous les ans par le biais d'une synthèse qui comprendrait, en outre, un résumé des actions entreprises par la caisse concernée. En tant qu'épouse de médecin, je sais que les dépassements sont très peu contrôlés, que jamais les médecins de secteur 2 n'affichent leurs tarifs dans leur salle d'attente et que des dépassements d'honoraires en espèces sont souvent demandés.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Non, elle était intéressante ! Comme vous l'avez souligné, lorsque le malade découvre l'information dans la salle d'attente, il est souvent trop tard. Mais enfin, ce serait déjà un progrès que d'avoir cette information. Or une étude réalisée entre 2000 et 2004 a montré que l'affichage obligatoire dans les salles d'attente avait régressé. Vous avez noté que nous conférons une valeur législative à cette obligation, qui était jusqu'à présent de nature réglementaire, car il nous importe de la faire respecter. L'opération expérimentale Info soins menée par les caisses d'assurance maladie constitue également une avancée. L'information est encore insuffisante ; il faut la compléter en prévoyant, par exemple, un fléchage plus lisible sur la page d'accueil - terme que je préfère à celui de home page , monsieur Autain ! - du site des caisses. Mais j'ai le sentiment que des progrès ont été réalisés en la matière. J'en viens à l'amendement n° 124. Le triplement de la pénalité financière me paraît trop sévère. En outre, l'envoi de relevés semestriels est superfétatoire, dans la mesure où les CPAM disposent déjà de ces informations par le biais de la liquidation des feuilles de soins. Enfin, le Gouvernement est favorable aux amendements identiques n os 19, 193 et 436 rectifié.
Gisèle PRINTZ - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Gisèle PRINTZ

Mme Gisèle Printz. Bien que les professionnels de santé libéraux aient un certain nombre de devoirs eu égard aux honoraires qu'ils pratiquent - information sur le coût et les modalités de remboursement, affichage des tarifs dans la salle d'attente, application de la règle du tact et de la mesure - dans les faits, ils ne respectent que rarement ces exigences. Si l'article 28 du projet de loi vise bien à renforcer l'information des assurés sur les dépassements d'honoraires en instituant un dispositif spécifique pour les actes coûteux, assorti de pénalités financières, il ne va pas assez loin compte tenu de l'étendue de la problématique. Un rapport de l'IGAS du mois de mars dernier évalue les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins à 2 milliards d'euros. Les organismes complémentaires d'assurance maladie en remboursent une part importante estimée à un tiers. Ils prennent également en charge des dépassements effectués dans les domaines de l'optique et des soins dentaires, en particulier ceux qui sont pratiqués sur les prothèses dentaires. Afin de mettre en place une régulation globale des dépenses de santé, il est souhaitable que les dépassements illégaux soient clairement caractérisés comme tels. Le présent amendement vise donc à préciser que les dépassements facturés sans devis préalable sont considérés comme illégaux. La possibilité doit alors être donnée aux assurés et, le cas échéant, à leur organisme d'assurance maladie complémentaire, de récupérer les paiements effectués indûment. Ces cas étant identifiés et éventuellement sanctionnés par les caisses d'assurance maladie, les organismes complémentaires, qui assument financièrement ces dépassements, doivent pouvoir être informés. En conséquence, je vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir adopter cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une telle proposition avait été présentée à l'Assemblée nationale. Je comprends la volonté des auteurs de ces amendements d'assurer un recours aux patients contre les dépassements abusifs. Mais un recours tendant à obtenir le remboursement d'un trop perçu par un médecin existe déjà auprès des instances de l'ordre des médecins, qui peuvent être saisies aussi bien par les CPAM que par les DRASS, à la demande d'un patient. Une réflexion est engagée pour permettre aux patients de saisir directement à cet effet les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance de l'ordre compétentes en la matière. Cette disposition relève non pas de la loi mais du décret. S'agissant de l'association des organismes complémentaires à ce genre de procédure, la réflexion n'a pas encore abouti. Je souhaite que l'UNCAM et l'UNOCAM en discutent avant l'élaboration de toute législation. C'est la raison pour laquelle, tout en partageant vos objectifs, je vous demande, madame Printz, monsieur Autain, de bien vouloir retirer vos amendements.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. À l'usage, la notion de tact et de mesure a perdu son sens puisque de nombreux médecins, surtout des spécialistes, l'invoquent pour justifier des dépassements d'honoraires en réalité hors de toute mesure et de tout tact. Il vaut mieux prendre en considération une référence quantitative au lieu de se référer à ce concept ésotérique. Certes, il figure dans le code de déontologie mais les errements tarifaires auxquelles il a donné lieu ne nous autorisent plus à l'intégrer dans un dispositif législatif. Je propose donc que l'on se réfère aux plafonds de dépassement qui sont mentionnés à l'article L. 162 13 du code de la sécurité sociale. Une autre solution est désormais envisageable, en raison de l'amendement que vous venez de défendre, madame la ministre, au nom du Gouvernement, et qui a été adopté. Dorénavant, les dépassements seront appréciés par rapport non pas au tarif opposable mais à un seuil que le Gouvernement aura fixé par arrêté. Il sera donc peut-être possible de se référer à cette disposition législative qui établira quantitativement le dépassement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Un point a fait l'objet d'un consensus dans cet hémicycle. Chacun admet que la question des dépassements d'honoraires soulève un véritable problème d'accès aux soins. En effet, les usagers peuvent être confrontés à des dépassements importants n'étant pas pris en charge, ce qui limite leur possibilité de se soigner. Il faut apporter des solutions à cette situation. En ce sens, les mesures contenues dans l'article 28 visent à assurer une meilleure protection des assurés contre les pratiques abusives de quelques médecins qui ne respectent pas leurs obligations déontologiques en facturant des dépassements d'honoraires en dehors de tout tact et de toute mesure. La condamnation de ces pratiques justifie l'application de pénalités financières dans un tel cas de figue, mesure qui s'inscrit dans le droit-fil du dispositif équilibré que je souhaite mettre en place. Si l'on reconnaissait que les dépassements d'honoraires posent un réel problème d'accès aux soins quand ils ne sont pas pratiqués avec tact et mesure, si l'on condamnait de tels agissements sans tirer aucune conséquence pour y mettre fin, je trouverais un peu curieuse cette façon d'agir. C'est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 457. L'amendement n° 301, quant à lui, vise à substituer à la notion de tact et de mesure la référence à un plafond conventionnel encadrant les dépassements d'honoraires. Je veux tout d'abord vous faire remarquer, monsieur Autain, que la notion de tact et de mesure a un caractère non pas quantitatif mais qualitatif.