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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Fischer, vous connaissez les modalités de calcul de l’allocation de ressources destinée aux USLD. Elles sont identiques à celles qui valent pour les EHPAD et reposent sur le tripode classique des sections tarifaires « dépendance », « soins » et « hébergement ». Les établissements passent progressivement à ce budget ternaire. S’agissant du calcul de la dotation « soins », le nombre croissant de résidants qui souffrent de pathologies exigeant des soins importants a rendu nécessaire une adaptation des modèles de financement. Grâce à la grille AGGIR et à la coupe Pathos, des outils ont été élaborés pour évaluer selon une périodicité régulière le niveau de dépendance et la charge de soins médicaux et techniques. Convertie en nombre de points, la charge de soins sert de base à la fixation de la dotation correspondante. Dès lors, le mode de financement de la dotation « soins » des EHPAD et des USLD se fonde sur des indicateurs objectifs. Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Mais si ! C’est la vérité ! Dès lors, comment comparer les prix partiels du privé au coût total du public ? L’apport particulier du service public dans notre pays justifie la mise en œuvre, en lieu et place de la convergence tarifaire, d’un financement à la hauteur des besoins : l’hôpital public est en difficulté en raison de son sous-financement. Les missions particulières du service public – l’accueil de tous les patients, la prise en charge de toutes les pathologies, la permanence des soins et, ne l’oublions pas, la formation médicale – exigent un financement adapté. Le rapport sur la convergence tarifaire vient aggraver nos craintes, en prévoyant que la comparaison devra porter sur des dépenses homogènes. Or cette homogénéité n’existe pas, en raison des missions spécifiques du service public et de la différence d’objectifs entre secteur public et secteur privé. C’est la raison pour laquelle, attachés à la préservation d’un service public de santé de qualité qui garantisse la satisfaction des besoins de tous, nous proposons la suppression du VII de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je n’y suis pour rien ! Il avait été adressé en temps utile aux services compétents de l’Assemblée nationale et du Sénat ! J’ai fait mon travail, plaignez-vous éventuellement à qui de droit ! Ce rapport montre que, en 2005, les tarifs du secteur privé étaient inférieurs de 41 % à ceux du secteur public, l’écart facial étant passé à 37 % en 2008, à la suite des campagnes tarifaires qui ont été engagées. Je reconnais, monsieur le rapporteur, que si nous nous dirigeons bien vers la convergence tarifaire, ce n’est pas à marche forcée, c’est le moins que l’on puisse dire ! Des travaux ont donc été accomplis, leurs résultats seront utilisés pour la campagne tarifaire de 2009, qui s’ouvrira le 1 er mars prochain. Cette étude répond à deux objectifs essentiels : d’une part, produire, pour chaque secteur, des coûts complets par groupes homogènes de malades, et, d’autre part, permettre l’analyse des écarts intrasectoriels et intersectoriels. À cette fin, trois importants chantiers ont été ouverts. En premier lieu, la T2A sera remodelée en fonction de la sévérité des cas accueillis dans les établissements. En deuxième lieu, la précarité sera prise en compte dans la T2A, au travers du pourcentage de malades bénéficiaires de la couverture maladie universelle ou de l’aide médicale de l’État, la prise en charge de ces patients étant plus lourde. En troisième lieu, l’incidence des coûts de la permanence des soins hospitalière sera évaluée. Dans un premier temps, les études portent sur les permanences sur place et les astreintes à domicile réalisées par les médecins. Ensuite, seront prises en considération les autres charges associées à la permanence des soins, notamment celles qui sont afférentes aux personnels non médicaux et à la disponibilité des unités de soins spécialisés et des plateaux techniques. Par ailleurs, la prise en charge des internes accueillis dans certains établissements de santé est assurée à la fois par les tarifs et par la dotation nationale de financement des MIGAC. Il ne s’agit donc pas de parvenir à une identité des tarifs, mais, à prestations égales, il est normal que la part de rémunération correspondante soit égale. Ne nous faites pas de procès d’intention en invoquant, une fois encore, la différence de missions entre hôpitaux publics et cliniques privées : je suis la première à la reconnaître !
Philippe MARINI - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Philippe MARINI

M. Philippe Marini. Depuis le 1 er janvier 2004, les établissements de santé privés à but non lucratif sont entrés dans le champ de la tarification à l'activité. Ils font l’objet d'un traitement identique à celui des établissements publics de santé et se voient notamment appliquer la même échelle tarifaire. Les fédérations et organisations représentatives de ces établissements ont soulevé à plusieurs reprises la question des différences de charges sociales patronales existant avec le secteur public. À la demande de M. Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, une mission de l’Inspection générale des affaires sociales a été diligentée à ce sujet. Cette mission, dont j’ai consulté le rapport, a conclu à un différentiel de coût du travail de 4,05 % entre les établissements de santé publics et les établissements participant au service public hospitalier, cet écart résultant exclusivement de surcroîts de charges sociales, les rémunérations nettes servies dans les établissements PSPH étant légèrement inférieures à celles de l'hôpital public. Ces écarts résultant de contraintes exogènes, la mission indiquait, à juste titre, qu’il était « légitime de compenser les écarts de coût global de travail entre les secteurs ». Le présent amendement tend donc à instaurer un coefficient correcteur s’appliquant aux tarifs nationaux d’hospitalisation, destiné à compenser le différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé privés à but non lucratif, au nombre desquels figure par exemple la fondation médicochirurgicale Foch de Suresnes.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends parfaitement la démarche des auteurs des deux amendements, qui relaient des préoccupations maintes fois exprimées par la commission des affaires sociales. M. Autain, au travers de son amendement, a visé l’ensemble des établissements, qu’ils soient publics, privés ou PSPH. Or, tant que les études complémentaires évoquées par Mme la ministre ne seront pas achevées, nous ne pourrons pas avoir une vision claire des compensations qu’il conviendrait d’accorder à certains établissements privés ou publics. La commission considère donc qu’il serait plus sage de se caler sur l’amendement de M. Philippe Marini, qui tend à remédier à une situation récurrente, connue de longue date, à laquelle aucune réponse n’a été apportée jusqu’à présent. Nous ne voudrions pas que cette solution soit encore reportée à une trop longue échéance. Si le Gouvernement pouvait prendre l’engagement de régler la question dans les mois qui viennent, peut-être M. Marini accepterait-il alors de retirer son amendement ? En tout état de cause, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je tiens avant tout à rappeler que je suis très attachée à l’égalité de traitement entre des établissements de santé qui assurent des missions identiques. Les contraintes légales et réglementaires induisent des écarts de coûts qu’il est très difficile de pondérer. Par exemple, les établissements privés, à but lucratif ou non lucratif, sont certes soumis à des charges fiscales et sociales plus élevées que ceux du secteur public, mais, d’un autre côté, ils n’ont pas à supporter les contraintes et les charges de la fonction publique hospitalière, qui sont d’une lourdeur considérable. Il est donc très délicat de pondérer tous ces éléments, d’autant que chacun des acteurs ne met en exergue que les critères qui l’arrangent ! Nous menons cependant des études à cette fin, et le Gouvernement présente chaque année au Parlement l’état d’avancement de ces travaux, pour bien préciser les choses. Cette question avait donné lieu à un débat approfondi lors de la discussion du PLFSS pour 2008. J’avais alors indiqué, monsieur Marini, que les établissements privés à but non lucratif connaissant des difficultés financières feraient l’objet de mesures spécifiques d’accompagnement. J’ai pris ces mesures dans le cadre de la campagne tarifaire 2008. Une enveloppe de 19 millions d’euros a ainsi été déléguée aux agences régionales de l’hospitalisation, afin d’aider les établissements PSPH confrontés à des difficultés structurelles et à la recherche d’un positionnement adéquat dans l’offre de soins territoriale. Cette enveloppe s’ajoute aux crédits d’accompagnement accordés par les ARH aux établissements dans le cadre des contrats de retour à l’équilibre. À ce jour, les crédits attribués à ce titre par les agences régionales de l’hospitalisation aux établissements PSPH s’élèvent à 32 millions d’euros. Au total, cet accompagnement est supérieur au poids spécifique des établissements privés à but non lucratif dans l’offre de soins. J’ai donc pris les mesures conjoncturelles qui s’imposaient en faveur de ces établissements, comme je m’y étais engagée lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Philippe MARINI - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Philippe MARINI

M. Philippe Marini. Je ne suis pas convaincu par l’argumentation de Mme la ministre. La tarification à l’activité est-elle, oui ou non, conçue pour tenir compte de la réalité des coûts ? Est-ce, ou non, la base du raisonnement ? Je voudrais comprendre. Madame la ministre, l’Inspection générale des affaires sociales, qui me semble être un service sérieux, s’est exprimée sur le sujet qui nous occupe. Vous indiquez que d’autres études ont été commanditées, mais les établissements PSPH sont confrontés, avec le surcoût lié aux charges sociales qu’ils subissent, à un problème concret et récurrent : si ce surcoût est de 4 %, ce qui n’est pas négligeable, et que les études durent de nombreuses années, le montant total à compenser sera élevé. Par ailleurs, vous avez souligné qu’une enveloppe spécifique avait été mise en place pour accompagner les établissements PSPH rencontrant des difficultés structurelles. Ce geste mérite d’être salué comme il convient, mais ne vaudrait-il pas mieux instituer une tarification pertinente plutôt que d’accorder une enveloppe dont la répartition n’est pas obligatoirement très transparente, ou du moins perçue comme telle par les établissements concernés ? Excusez-moi de vous dire, madame la ministre, que je maintiens mon amendement, vos arguments ne m’ayant pas convaincu.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit d’une affaire très complexe. Le monde hospitalier est marqué par des différences entre établissements, par des effets de taille, par l’hétérogénéité des populations accueillies, par le fait que, à prestations apparemment égales, les pathologies sont plus ou moins sévères. Dans ce contexte, la T2A est un modèle beaucoup plus juste que la dotation globale, surtout pour les malades, qui sont bien entendu au cœur du dispositif. En tout état de cause, il est très difficile d’intégrer toutes ces données dans un calcul purement commercial. D’ailleurs, tout notre débat tourne autour de cela. C’est la raison pour laquelle nous avons introduit des modulations. Certaines sont de nature structurelle, concernant par exemple la prise en charge de la précarité, la sévérité des cas traités ou la permanence des soins. Des établissements privés, en particulier à but non lucratif, reçoivent des publics extrêmement précaires, il faut savoir le reconnaître, et il convient de définir dans quelle mesure un établissement participe, le cas échéant, à la permanence des soins. Tous ces critères sont d’une grande complexité. Je comprends que l’on puisse souhaiter établir une sorte de modélisation mathématique, mais elle ne permet pas de prendre en compte la réalité des situations humaines.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Ce qui arrive aujourd’hui est la conséquence logique de l’instauration de ce mode de tarification. C’est pourquoi nous y avons toujours été opposés. En effet, la T2A est inséparable de la convergence tarifaire. Je dirai même plus : la convergence des tarifs appelle inévitablement la convergence des fonctions ! J’anticipe sans doute sur le débat qui aura lieu à l’occasion de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, mais avec les délégations de service public, nous nous orientons vers une privatisation de l’hôpital public. Celui-ci pourra-t-il alors encore assurer les fonctions sociales qu’il exerce à l’heure actuelle ? Il existe un véritable danger à cet égard. En ce qui concerne le problème plus particulier qui nous occupe ici, on constate en effet une différence de charges sociales entre établissements privés PSPH et hôpitaux publics. Par conséquent, il convient de remédier à cette situation, mais le recours à des enveloppes accordées au cas par cas n’est pas acceptable : une ressource pérenne doit permettre de compenser ce déséquilibre. En tout état de cause, je maintiens mon amendement, car je le préfère à celui de M. Marini !
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L’utilisation d’appareils d’imagerie médicale, tels que les scanographes ou les appareils d’imagerie à résonance magnétique nucléaire, est facturée par l’hôpital à l’assurance maladie selon des forfaits négociés dans le cadre de l’élaboration de la convention signée entre les syndicats représentant les médecins et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Ces forfaits ne relèvent pas, à proprement parler, de la classification commune des actes médicaux, la CCAM, c’est-à-dire de la liste des actes facturables par le médecin, mais les prestations correspondantes sont induites par des actes qui en relèvent. Les fédérations représentant les établissements de santé ne participent pas à la négociation de ces forfaits, alors même qu’un nombre croissant d’entre eux possèdent de tels équipements et facturent ce type de prestations. Ainsi, dans le service des urgences d’un hôpital public, des équipements comme les scanners sont, le plus souvent, utilisés vingt-quatre heures sur vingt-quatre, en raison des aléas liés au service public, et ne peuvent être exploités uniquement au titre d’une activité programmée. Il convient donc de prendre en compte les spécificités du service public dans la négociation conventionnelle, ce qui ne peut être le cas actuellement, puisque les représentants des établissements publics de santé ne sont pas appelés à y participer. L’amendement a donc pour objet d’insérer dans le code de la sécurité sociale une disposition visant à associer les fédérations de santé publique à la fixation des forfaits d’imagerie médicale que facturent leurs adhérents.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement s’inscrit dans le droit fil de la position que nous avons défendue, durant l’examen de l’article 39, sur la question de la tarification à l’activité et, plus encore, sur celle de la convergence tarifaire entre secteurs public et privé. Je ne reviendrai pas sur la démonstration que nous avons pu alors développer ; nous n’avons pas convaincu, mais les problèmes demeurent. Une chose au moins est certaine : si l’on veut comparer les coûts du secteur public avec ceux du secteur privé, il faut préalablement s’accorder sur ce qui est à comparer. L’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale détermine les établissements concernés par la convergence tarifaire, ainsi que les éléments sur lesquels porte celle-ci. Or, il n’y est pas fait mention des honoraires des médecins libéraux exerçant dans les établissements privés. On sait pourtant, par expérience, que si les coûts des soins sont moins élevés dans les cliniques privées, c’est parce que, contrairement aux tarifs des établissements publics, ils n’intègrent pas la rémunération du médecin. Cela explique en très grande partie la différence des prix entre les deux secteurs ; cela explique aussi pourquoi la situation financière des établissements publics sera encore moins tenable dans l’avenir qu’elle ne l’est à l’heure actuelle, ce qui conduira à une privatisation rampante. Notre amendement vise donc à permettre, dans le cadre de la convergence tarifaire – à laquelle nous restons opposés –, de comparer ce qui est véritablement comparable, conformément à la volonté que le Gouvernement paraissait afficher. Mais il semblerait que nous ne parvenions pas à nous comprendre !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je rappelle que la date à laquelle les établissements de santé adresseront directement leur flux de facturation aux caisses d’assurance maladie a déjà été reportée par l’ordonnance n° 2005-1112 du 1 er septembre 2005. Cette disposition avait fait l’objet d’un amendement de la commission, que M. Xavier Bertrand nous avait alors demandé de retirer en s’engageant à régler le problème par décret dès 2005. En réalité, le décret n’a paru, si ma mémoire est bonne, que l’année dernière ou au début de cette année, et il a été décidé, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, de repousser encore une fois l’application du dispositif. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit un nouveau report de cette mesure, qui n’entrerait en vigueur qu’au 1 er janvier 2011. La commission des affaires sociales déplore ce nouveau retard. (M. François Autain approuve.) Les amendements n os 22 et 23 ont donc pour objet, d’une part, d’avancer d’un an la date d’entrée en vigueur de ladite mesure,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je comprends le souci du rapporteur d’avancer sur ce sujet, et je souhaite lui apporter un certain nombre d’éléments qui lui démontreront la volonté du Gouvernement à cet égard. L’Inspection générale des affaires sociales et l’Inspection générale des finances viennent de remettre un rapport provisoire sur la mise en place de la facturation directe, qui a été transmis pour observations aux administrations concernées ainsi qu’à l’assurance maladie. Je tiens à souligner que ce n’est pas un petit chantier : il s’agit, mesdames, messieurs les sénateurs, de passer de 10 000 factures agrégées à 65 millions, soit 50 millions d’actes et consultations externes et 15 millions de séjours facturés selon la T2A ! Les auteurs du rapport ont fortement insisté sur la nécessité d’établir un calendrier réaliste pour l’expérimentation et ses suites. Monsieur le rapporteur, je vous sais très sensible à la qualité des travaux de l’Inspection générale des affaires sociales. Celle-ci estime que, compte tenu des éléments que nous évoquions il y a un instant, le planning suivant pourrait être envisagé : l’expérimentation commencerait à partir de septembre 2009 et s’étendrait sur une durée minimale de six à neuf mois, la période qui nous sépare de ce moment étant consacrée à la définition du cadre de l’expérimentation et à sa traduction réglementaire ; les résultats seraient évalués à partir du printemps 2010 ; à l’issue du retour d’expérience, à partir de 2011, plusieurs vagues d’extension du dispositif seraient lancées successivement, avant sa généralisation en 2012 au plus tôt. J’estime, par volontarisme, que nous devons tout faire pour que le lancement ait lieu en 2011. Le recrutement d’un chef de projet placé auprès du secrétariat général est en cours. Il constituera une équipe formée des référents des trois réseaux : assurance maladie, hôpitaux et direction générale des finances publiques. Si, comme vous le proposez, monsieur le rapporteur, la date de démarrage était fixée à 2010, il ne serait pas possible, compte tenu des éléments dont nous disposons à l’heure actuelle, de mettre en œuvre ce chantier dans des conditions sécurisées, tant pour l’assurance maladie que pour les hôpitaux et les services de la comptabilité publique. Je ne me lasserai pas de répéter que nous passons de 10 000 factures agrégées à 65 millions ! C’est la raison pour laquelle, monsieur le rapporteur, tout en prenant en compte vos remarques et en soulignant la démarche volontariste du Gouvernement, qui s’accompagne d’un échéancier extrêmement précis, je souhaite que l’article 39 bis ne soit pas modifié. Au bénéfice des éléments d’information et des explications que je viens d’apporter, je vous demande de bien vouloir retirer vos amendements.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les mécanismes que comporte cet article relèvent en effet davantage du futur projet de loi que de celui qui nous occupe aujourd’hui ! Quoi qu’il en soit, l’article 40 prévoit que le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation – il s’agira, demain, de l’agence régionale de santé – pourra, s’il considère que la situation financière le commande, exiger la mise en place d’un plan de redressement. Il aura en outre la faculté de placer purement et simplement l’établissement sous tutelle provisoire si celui-ci refuse de prendre un engagement de redressement, s’il ne présente pas de plan à cette fin ou si ce dernier a été inopérant. Les mesures qui nous sont présentées sont sans précédent. Elles ne tiennent absolument pas compte de la place des instances paritaires des établissements et des organisations syndicales. Le rôle que joueront ces « superpréfets » sera semblable, je le dis comme je le pense, à celui qui est dévolu aux préfets à l’égard des collectivités territoriales. Il s’agit d’une très grande responsabilité, notamment au regard du nombre d’établissements potentiellement concernés par ces mécanismes. En réalité, ils le sont presque tous. Cela étant, cet article nous donne au moins l’occasion de nous pencher sur un réel problème, celui de la situation dans laquelle se trouvent un certain nombre d’établissements publics de santé. La Fédération hospitalière de France estime que le déficit cumulé, tous établissements publics confondus, est proche de 900 millions d’euros.