Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je tiens à prendre le temps de répondre à M. Chabroux qui a souhaité que ce débat ait lieu maintenant et non pas seulement à l'article 37. Mon argumentation portera essentiellement sur l'amendement n° 215 relatif à la mise en place d'agences régionales de santé, dont résultent en quelque sorte les amendements suivants. Il y a un large consensus pour reconnaître aujourd'hui que le niveau régional est certainement le plus pertinent pour piloter les politiques de santé et d'assurance maladie. Cette évolution, entamée au début des années quatre-vingt-dix avec les premières conférences régionales de santé, s'est poursuivie avec la création, en 1996, des ARH. Tous les acteurs considèrent que c'est le niveau territorial adapté pour élaborer puis décliner une politique de santé publique et, plus encore peut-être, l'organisation des soins. Par la création des groupements régionaux de santé publique, les GRSP, dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, nous contribuons encore à l'affirmation de cette régionalisation. Les acteurs de la prévention sont aujourd'hui dispersés : l'impulsion et la coordination qui faisaient défaut seront assurées par ces GRSP au niveau régional. Concernant l'assurance maladie et l'organisation des soins, la question d'une nouvelle étape dans la régionalisation se pose avec la création éventuelle des ARS, les agences régionales de santé. Je voudrais d'abord souligner que l'expression « agence régionale de santé » peut recouvrir des conceptions très différentes voire opposées. On peut s'accorder sur la création d'une ARS et diverger sur la finalité et la philosophie de celle-ci. Pour certains, l'ARS se situe dans une logique de décentralisation. C'est un choix qui a sa cohérence, mais qui constitue une remise en cause très forte à la fois du mode de gestion actuel de l'assurance maladie et du rôle joué par l'Etat dans la politique de santé. De plus, il me semble souhaitable que les gestionnaires de l'offre de soins conservent un lien fort avec les régimes d'assurance maladie et leur équilibre financier. Ce lien risquerait d'être dilué si l'on suit la logique de la décentralisation. Pour d'autres, qui prônent également les ARS, l'ARS s'apparente largement à un mouvement d'étatisation, ou au mieux de déconcentration, au regard simplement du mode de nomination du directeur de l'ARS tel que le proposent certains. Là encore, ce choix a sa cohérence, mais ce n'est pas le nôtre, car nous ne sommes favorables ni à l'étatisation ni à la privatisation, sur le plan national comme sur le plan local. D'autres questions se posent également quand on parle d'ARS, monsieur Chabroux. Y inclut-on l'ensemble de la politique de santé, y compris la politique de santé publique ? Et surtout, qui pilote les ARS à l'échelon national ? Est-ce l'Etat, l'assurance maladie ou personne ? Je ne crois pas, compte tenu des défis majeurs auxquels est confronté aujourd'hui notre système d'assurance maladie, que nous puissions nous passer d'un pilotage efficace à l'échelon national et laisser se développer vingt-six politiques de santé différentes. Cela ne correspond ni à notre culture ni à notre ambition. Or, si c'est l'Etat qui pilote, nous aurons une étatisation de fait, et si c'est l'assurance maladie qui pilote, nous savons que cela posera d'autres questions, notamment au sein du monde hospitalier. Au vu de tous ces éléments et de toutes ces réflexions, le Gouvernement a préféré d'abord renforcer la gouvernance de l'assurance maladie, en déléguant des pouvoirs importants au gestionnaire et en lui laissant plus d'autonomie. Nous ne devons pas brûler les étapes en la matière. Sans déstabiliser ni l'hôpital ni l'assurance maladie, ce projet de loi comporte un renforcement substantiel des missions dévolues au niveau régional. Nous allons donc dans ce sens de plusieurs façons. D'une part, nous voulons renforcer les URCAM - c'est l'article 36 -, et notamment leur capacité à travailler avec les CPAM et les échelons du service médical, autour d'une stratégie régionale de gestion du risque. D'autre part - et c'est également un point essentiel -, nous rapprochons les ARH et les URCAM sur un certain nombre de sujets : la répartition de l'offre de soins, la gestion du risque, la permanence des soins, pour lesquels nous considérons que nous avons besoin d'une mission et d'une stratégie conjointe. La création des missions régionales de santé y contribue également. Qui plus est, l'Assemblée nationale a voté l'expérimentation d'ARS - cela se fera dans deux à quatre régions -, sur la base du volontariat. Nous sommes persuadés, en la matière, qu'il convient avant tout de mettre au clair la vision de ce que peut être une agence régionale de santé. Le pas que vous propose de franchir, ensemble, le Gouvernement est certainement celui qui nous permettra d'aller le plus loin. Ce que vous prônez, monsieur Chabroux, au travers de l'amendement n° 215, comme des amendements suivants, est en contradiction avec la philosophie de note politique. Pour cette raison, le Gouvernement émet un avis défavorable.