Valérie LÉTARD - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Valérie LÉTARD

Mme Valérie Létard. Que l'initiative parte d'un établissement de santé, et la règle du jeu diffère. Il n'y a toujours pas de fongibilité des enveloppes entre ville et hôpital, et cela doit impérativement évoluer. Le dossier médical personnel devrait - tel est votre objectif, monsieur le ministre - mettre fin à la discontinuité entre ville et hôpital ; encore faudrait-il que les hôpitaux, en particulier les hôpitaux publics, entrent massivement dans cette démarche ! En effet, selon les économistes en santé les plus réputés, c'est justement dans cette mauvaise articulation entre ville et hôpital que résiderait la plus grande marge de rationalisation des soins. Mais très peu d'hôpitaux publics - le chiffre de 5 % a été cité au cours du débat à l'Assemblée nationale - informatisent les dossiers de leurs patients. A l'heure où la tarification à l'activité vient bousculer le fonctionnement des établissements de santé, comment escomptez-vous, monsieur le ministre, faire évoluer les pratiques du monde hospitalier pour aboutir à une mise en oeuvre généralisée du dossier médical personnel avant 2007 ? Comment inciterez-vous à la mise en place de ce processus, alors même que la culture du fonctionnement par service reste encore très vivace et ne favorise pas toujours suffisamment le partage de l'information ? Nous nous interrogeons également sur le rôle du conseil de l'hospitalisation prévu à l'article 26 du projet de loi. Quelle sera la portée exacte des recommandations qu'il émettra ? Comment pourra-t-il véritablement influer sur la politique hospitalière puisque, sur la politique salariale et statutaire ainsi que sur l'impact des mesures de sécurité sanitaire, il ne pourra émettre que des avis ? Or l'hôpital, c'est d'abord plus de 70 % de dépenses en personnel ! Pour le reste, interrogé par nos collègues de l'Assemblée nationale sur la réforme hospitalière, vous avez confirmé, monsieur le ministre, que cette dernière trouverait sa place à l'article 50 du projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit, ce qui signifie qu'elle se fera par ordonnances. Il faut regretter, une fois de plus, cette manière de traiter les diverses facettes d'une même question en les dispersant dans plusieurs textes, un tel éclatement rendant très difficile l'évaluation exacte de la portée de chacun d'entre eux. Un deuxième élément nous amène à porter un jugement réservé sur certaines dispositions du projet de loi : c'est l'impression générale qui se dégage d'une série de mesures qui, toutes, aboutissent à la pénalisation de l'assuré. Nous aurions très nettement préféré, par exemple pour le recours au médecin traitant, que l'on choisisse de privilégier l'incitation par rapport à la pénalisation. De même, nos collègues de l'Assemblée nationale ont atténué la portée de l'article 10, dont la rédaction initiale avait pour conséquence de pénaliser un assuré lorsque le médecin qu'il avait consulté n'avait pas respecté les règles de bonne pratique. S'agissant de l'article 11 et de l'instauration d'une contribution de un euro par acte, il ressort des débats de l'Assemblée nationale que le plafonnement serait fixé à 50 euros. Or, si tous les bénéficiaires de l'exonération du ticket modérateur pour les soins en rapport avec une affection de longue durée ne sont pas dans une situation économique modeste et si certains peuvent donc contribuer à cet effort, se pose néanmoins la question des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, ou AT-MP, pour lesquelles est prévue la gratuité des soins : je pense en particulier aux victimes de l'amiante, qu'il me paraît très injuste de pénaliser ainsi. Je souhaiterais savoir, monsieur le ministre, comment vous entendez prendre en compte leur situation. Dans sa rédaction actuelle, le projet de loi fixe de manière très détaillée les conséquences des manquements pour l'assuré social ; on pourrait s'attendre à ce qu'il s'attache à définir aussi précisément les obligations des professionnels de santé. Or, pour ces derniers, la détermination des règles est largement renvoyée à la négociation conventionnelle. Certes, la procédure conventionnelle est modifiée et un processus d'arbitrage est créé ; mais pouvez-vous nous assurer, monsieur le ministre, que les professionnels de santé auront à coeur d'entrer dans toutes les démarches de qualité des soins, d'évaluation des pratiques et de formation continue qu'ils ont jusqu'à présent assez largement oubliées ? Sur ce point, nous craignons que la réforme n'ait pas assez justement équilibré l'effort entre tous. Enfin, le dernier aspect sur lequel je voudrais insister tout particulièrement est la question du niveau pertinent pour entreprendre une réforme en profondeur de notre système de santé. Un consensus existe aujourd'hui pour retenir l'échelon régional, et il suffit d'ailleurs de s'intéresser aux solutions adoptées par nos voisins européens, que ce soit l'Allemagne, l'Italie ou l'Espagne, pour constater que c'est bien ce niveau qu'ils ont choisi de privilégier et qu'ils obtiennent des résultats souvent intéressants. Sur ce point, le texte qui nous est soumis a évolué par rapport au projet de loi initial. En effet, la coordination prévue à l'article 37 entre les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, et les unions régionales de caisses d'assurance maladie, les URCAM, a été renforcée par l'instauration d'une mission régionale de santé dont l'objet sera de définir les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux, de faire des propositions d'organisation de la permanence des soins, d'améliorer la coordination des différentes composantes régionales du système de soins et d'établir un programme annuel de gestion du risque. La particularité de cette mission sera d'être dirigée alternativement, par périodes d'une année, par le directeur de l'ARH et par celui de l'URCAM. On peut d'ores et déjà s'interroger sur la manière dont pourra opérer une telle direction bicéphale ! Outre son organisation particulière, il convient de rappeler que la mission régionale s'ajoutera à toutes les structures existantes, qui sont maintenues - préfets pour piloter les schémas régionaux de santé publique, DRASS, DDASS, ARH, URCAM, URML, CRAM, CPAM, conférences régionales de santé, observatoires régionaux de santé -, et à celles qui vont être créées, tels les groupements régionaux de santé publique prévus dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Le texte adopté par l'Assemblée nationale prévoit également, à l'article 36 A, la création d'unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral. N'y a-t-il pas lieu de craindre, monsieur le ministre, que la cohérence entre toutes ces instances soit difficile à établir ? N'aurait-il pas mieux valu chercher une plus grande simplification de l'échelon régional ? Il y a longtemps que l'UDF prône l'instauration d'une véritable régionalisation des dépenses de santé. Des amendements à ce sujet ont été portés à l'Assemblée nationale par notre collègue Jean-Luc Préel. Nous pensons que seule une démarche résolument décentralisatrice sera susceptible de permettre un pilotage plus précis des dépenses de santé et de remédier en particulier aux situations de pénurie de médecins que va soulever inéluctablement l'évolution de la démographie médicale dans les vingt prochaines années. Je voudrais rappeler ici les propos de l'un de nos éminents collègues qui a soutenu cette démarche sur nos travées. En 1999, Claude Huriet écrivait avec justesse : « Alors que toute réforme se heurte dans notre cher et vieux pays aux conservatismes de droite et de gauche »...