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Alain VASSELLE - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Je salue cette heureuse initiative qui va permettre de faciliter le transport des personnes, notamment en milieu rural, mais pas seulement d'ailleurs. En effet, certaines zones sont situées à proximité de villes mais leur densité de population ne justifie pas le passage de transports en commun réguliers. Nous allons cependant rencontrer une grande difficulté par rapport au pouvoir d'appréciation de l'autorité de tutelle en ce qui concerne la carence. J'aimerais bien, monsieur le secrétaire d'Etat, que la deuxième lecture nous donne l'occasion d'avoir une petite idée du contenu de la circulaire ministérielle, ou d'un éventuel décret d'application, qui précisera dans quelles conditions les autorités de l'Etat à l'échelon local apprécieront cette notion de carence. En effet, dans l'exposé des motifs de votre amendement, vous avez notamment indiqué : « La rédaction peut néanmoins être précisée en précisant comment est constatée la carence de transport pour éviter les risques contentieux. » En outre, aux termes de l'amendement lui-même, le cas de carence de l'offre de transport est constaté « notamment suite à un appel d'offres infructueux ». Il semblerait donc que l'appel d'offres infructueux soit la donnée de référence pour constater qu'il y a carence.
Pierre JARLIER - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Pierre JARLIER

M. Pierre Jarlier. L'excellente école de la commission des lois à laquelle j'ai eu la chance d'appartenir n'aime pas beaucoup le terme « notamment ». Je rejoins donc quelque peu M. Vasselle dans ses propos. En dehors du fait que je partage complètement l'orientation du Gouvernement qui prévoit une très bonne amélioration des possibilités offertes, je souhaiterais poser une question à M. le secrétaire d'Etat. Aujourd'hui, les appels d'offres sont régis par le nouveau code des marchés publics. Or lier la carence de l'offre de transport à un appel d'offres infructueux ne me semble pas forcément la meilleure formule. En effet, sur des petits marchés, il y aura, non pas des appels d'offres, mais des mises en concurrence. Par conséquent, il serait souhaitable d'employer l'expression « mise en concurrence infructueuse » plutôt que l'expression « appel d'offres infructueux ». Si l'on impose un appel d'offres pour des petits marchés, je crains que le problème ne soit pas résolu et que les communes ne soient pas satisfaites par le dispositif. On risque donc de ne pas atteindre l'objectif recherché en retenant cette formule qui n'est plus adaptée au nouveau code des marchés publics.
Michel CHARASSE - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Michel CHARASSE

M. Michel Charasse. L'amendement d'origine et l'amendement du Gouvernement soulèvent encore un vrai problème que nous vivons presque tous les jours dans les communes rurales et, en tout cas, de plus en plus souvent au moment de la rentrée scolaire. Premièrement, contrairement à ce qu'a dit notre collègue Pierre Jarlier, je pense qu'il faut laisser le mot « notamment ». En effet, une telle disposition peut être utilisée si vous avez un petit transporteur local qui est subitement indisponible pour plusieurs jours. Or il faut bien le faire remplacer pour continuer à transporter les gens. A cet égard, le mot « notamment » dit bien ce qu'il veut dire. Deuxièmement, je pense effectivement qu'il vaudrait mieux écrire « mise en concurrence infructueuse » plutôt qu'« appel d'offres infructueux », car cette dernière expression est assez lourde. Troisièmement, monsieur le secrétaire d'Etat, je suppose que la disposition, telle qu'elle est rédigée, est aussi applicable aux transports scolaires. Eh oui ! dans certaines communes, c'est la croix et la bannière pour trouver quelqu'un afin de transporter deux ou trois gamins. J'ai réglé le problème une année dans une commune voisine de la mienne. Je me suis adressé à un copain qui avait une bagnole et je lui ai demandé de transporter les gamins. Tous les quinze jours, on lui donnait un bon d'essence, et on n'en parlait plus ! (Sourires.) On n'a donc rien demandé à personne, car une telle affaire n'est tout de même pas du niveau d'un commissaire européen ! (Nouveaux sourires .) Je n'entre donc pas dans les détails. L'essentiel, c'est d'assurer la continuité du service public et la continuité de la vie nationale, qui sont des principes de valeur constitutionnelle qui en valent bien d'autres. En résumé, la disposition proposée me semble valable pour les transports scolaires, lorsque l'on ne trouve personne, et le mot « notamment » doit être maintenu. Si M. le secrétaire d'Etat voulait bien modifier son texte pour remplacer « appel d'offres infructueux » par « mise en concurrence infructueuse », ce serait plus conforme au nouveau code des marchés publics qui n'est pas, par ailleurs, une oeuvre d'art particulière que je soutiens avec énergie !
Nicolas FORISSIER (, secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Nicolas FORISSIER
Fonction: , secrétaire d'Etat.

M. Nicolas Forissier , secrétaire d'Etat. Monsieur le président, si vous le permettez, je répondrai d'abord aux orateurs. Monsieur Revet, vous m'interrogez sur l'utilisation des transports scolaires. Dans mon département, c'est le conseil général qui en est chargé : c'est d'ailleurs souvent le cas en France. Je me pose la même question que vous depuis des années. En effet, les cars déposent les enfants au collège ou au lycée, après le ramassage, le matin. Puis, ces mêmes cars sont parqués dans un endroit de la commune et ils ne servent à rien dans la journée. Mais rappelons qu'il existe des règles spécifiques. A cette question récurrente, il m'a toujours été répondu qu'il était impossible d'utiliser les transports scolaires à d'autres fins. Mais vous êtes, par définition, certainement mieux placé que moi pour le savoir. Cette question est aujourd'hui à l'étude. Le CIADT, comité interministériel d'aménagement et de développement du territoire, a créé une mission chargée de l'étudier très concrètement. Les travaux sont en cours. Je veillerai à ce que le Sénat soit tenu informé des résultats très rapidement. Il convient tout de même de souligner qu'il existe des problèmes en matière de sécurité d'accompagnement des enfants qui rendent, de toute façon, impossible la cohabitation des enfants avec d'autres personnes pendant le ramassage scolaire, me semble-t-il. La question est de savoir si une meilleure utilisation des cars est possible et je reste attentif à cet égard. Monsieur Vasselle, vous proposez de supprimer le mot « notamment ». Je pense que M. Charasse a fourni de bons arguments : il existe en effet des cas différents de celui de la mise en concurrence ou de l'appel d'offres infructueux ; je pense à indisponibilité de l'entreprise sur le moment, par exemple. C'est la raison pour laquelle le texte est écrit comme cela. Il faut donc conserver cette notion. En revanche, j'ai bien retenu votre souhait de voir précisée, dans le décret d'application, la mise en oeuvre très concrète d'une telle disposition. Je répondrai enfin à M. Charasse que le Gouvernement est prêt à modifier son amendement. Je pense que vous avez raison de faire appel à la notion de mise en concurrence infructueuse...
Nicolas FORISSIER (, secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Nicolas FORISSIER
Fonction: , secrétaire d'Etat.

M. Nicolas Forissier , secrétaire d'Etat. Sur cette question, je redonnerai des éléments précis puisque, monsieur le rapporteur, vous me les demandez. L'article L 2251-3 du code général des collectivités territoriales dans sa rédaction actuelle permet aux communes rurales, dans lesquelles une activité antérieurement exercée ne l'est plus, de réagir rapidement pour maintenir le niveau des services existants. Cet article est dérogatoire au droit commun qui prévoit que l'intervention des collectivités infrarégionales est mise en oeuvre dans le cadre du chef de file régional. Le projet de loi relatif aux libertés et aux responsabilités locales tend à conforter ce principe, introduit par l'article 102 de la loi relative à la démocratie de proximité antérieure. Le Gouvernement ne souhaite donc pas que soient créées de nouvelles dérogations qui l'affaibliraient. Au demeurant, les communes et leurs groupements ne sont pas privés de moyens d'intervention. Ils peuvent participer aux régimes d'intervention régionaux lorsqu'il s'agit de création ou d'extension d'activité. Par ailleurs, dans son actuelle rédaction, l'article L. 2251-3 ne subordonne pas l'intervention de la commune à la forme juridique de la structure. Il n'y a donc pas besoin d'introduire une disposition législative nouvelle pour permettre à une commune de passer par l'intermédiaire d'une association relais dès lors que l'aide ainsi consentie est intégralement répercutée sur le bénéficiaire finale. Le recours à une association étant aujourd'hui possible, une mesure de précision complémentaire n'est donc pas nécessaire. C'est pourquoi je souhaite que cet amendement soit retiré, monsieur Raoult. Dans le cas contraire, le Gouvernement émettra un avis défavorable.
Michel CHARASSE - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Michel CHARASSE

M. Michel Charasse. J'ai bien entendu ce qu'a dit M. le secrétaire d'Etat. Il est vrai que, formellement, on peut actuellement passer par des associations. Le problème, c'est que toutes les fois que l'on fait cela, on est suspect : votre percepteur commence à « tordre le nez », le sous-préfet, quelquefois, vous interroge sans en avoir l'air, en tournant autour du pot : « votre association... ». Et si jamais l'on ne trouve pas, et c'est le cas dans les toutes petites communes, d'associations à proximité, on a parfois tendance à en créer une exprès et les élus courent alors le risque d'être, un jour, taxés d'ingérence. Par conséquent, monsieur le secrétaire d'Etat, si vous ne voulez pas de l'amendement de mon groupe, ce que je peux comprendre, il faudrait au moins que le Gouvernement établisse une espèce de petit code de bonne conduite qui pourrait être adressé à toutes les mairies rurales en leur disant : « vous pouvez le faire, voilà à quelles conditions, voilà les règles, prenez garde que votre association ne fasse pas du bénéfice sinon elle sera imposable et à la taxe professionnelle, et à la TVA, et éventuellement à l'impôt sur les sociétés ». Bref, il conviendrait de mettre à la disposition des maires un guide pratique qui les place à l'abri des ennuis. Bien entendu, si on avait le support législatif, cela ne changerait pas grand- chose au fond, mais on pourrait toujours dire : «  on s'appuie sur la loi ! ». Mais vous dites que la loi le permet déjà ! D'accord, mais au moins que les maires soient aidés dans cette démarche parce que, une fois encore, l'amendement qui a été défendu par M. Raoult intéresse surtout les petites et moyennes communes, c'est -à -dire des endroits où il n'y a plus de services publics et où il faut bien remplacer le service défaillant pour que les gens n'aient pas l'impression de vivre dans un désert, dans la pampa ou dans une tribu d'indiens !
Gérard DELFAU - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. Monsieur le secrétaire d'Etat, votre réponse, vous le sentez bien, ne nous satisfait pas. Nous débattons d'un projet de loi concernant le développement des territoires ruraux et, même s'il vise la généralité des cas, comme tout texte de loi, il intéresse plus particulièrement les zones les plus en difficulté, les communes les plus petites, celles qui disposent le moins de moyens financiers. M. le ministre de l'agriculture a parlé de « boîte à outils ». Nous cherchons ici, ensemble, les moyens de pallier les défaillances de l'initiative privée. De ce point de vue, je conçois pour ma part les délégations de service public à des personnes privées quand on ne peut pas faire autrement, mais elles ne sont pas toujours du domaine du possible. Or, par son esprit, le regroupement de personnes bénévoles en associations régies par la loi de 1901 pour fournir des prestations ayant la nature de service public est une bonne formule. C'est cette direction que nous vous demandons de prendre dans le présent texte de loi, d'une façon ou d'une autre, peut-être à partir de l'amendement n° 441, sur lequel je n'ai que des éloges à faire, ou sous une forme un peu différente. L'accent doit être mis sur cette perspective et je crois que nous sommes nombreux, au sein de la Haute Assemblée, à souhaiter que vous vous engagiez dans cette voie.
Alain VASSELLE - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Je souhaiterais demander à M. le secrétaire d'Etat d'éclairer notre lanterne : quelles sont les intentions du Gouvernement quant à l'évolution du numerus clausus des promotions d'étudiants en médecine ? Par ailleurs, pouvez-vous nous donner, monsieur le secrétaire d'Etat, quelques indications sur le calendrier de la mise en oeuvre de cette mesure ? Le problème de la démographie médicale est un sujet dont nous parlons depuis longtemps. Nous constatons déjà des insuffisances en ce moment même ; je vous laisse donc imaginer les difficultés que nous rencontrerons lorsque tous les médecins qui font partie du baby boom prendront leur retraite. Certes, nous avons déjà pris des dispositions pour faire en sorte que les médecins qui ont fait valoir leurs droits à la retraite puissent reprendre une activité professionnelle tout en cumulant leur retraite. Mais, si nous ne prenons pas à temps les dispositions nécessaires pour augmenter le nombre des professionnels de santé, nous allons droit dans le mur. Monsieur le secrétaire d'Etat, il serait bon que, à l'occasion de ce débat, vous puissiez nous éclairer sur les intentions du Gouvernement et nous dire quelles mesures ce dernier prendra dans les jours ou les semaines à venir.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, j'aurai l'occasion, lors de l'examen des amendements, de répondre aux trois intervenants qui viennent de s'exprimer. Je répondrai toutefois à M. Vasselle qui a directement interpellé le Gouvernement. Certes, ce dossier relève plus directement de la compétence du ministre de la santé et de la protection sociale que de celle du secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Philippe Douste-Blazy a indiqué que l'objectif était d'atteindre le nombre de 7 000 médecins formés au lieu de 5 700 actuellement. Il nous reste aujourd'hui à envisager un certain nombre de modalités à partir de 2005, cette question ne pouvant pas être traitée non plus en dehors de la réflexion qui s'engage dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie. Dans le cadre de la modernisation de notre système d'assurance maladie, il est bien évident que la question de la qualité du système de soins repose en grande partie non seulement sur les professionnels de santé, mais aussi sur leur nombre. Lorsque l'on parle de l'égalité d'accès aux soins, on pense bien évidemment en premier à l'égalité d'accès quels que soient les moyens du patient, mais on pense aussi - et MM. Piras et Blanc en ont parlé -, à l'égalité d'accès sur tout le territoire, et se trouve ainsi posée bien évidemment la question de la démographie médicale. Je peux d'ores et déjà vous dire, monsieur Vasselle, sans empiéter sur le champ de la négociation qui va à nouveau s'ouvrir dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie, que les professionnels de santé ont l'intention de s'engager sur la question de la démographie médicale. Au-delà de l'objectif annoncé par Philippe Douste-Blazy, nous pensons pouvoir concilier l'aspect quantitatif et l'aspect qualitatif pour que les professionnels de santé puissent, à l'avenir, offrir sur l'ensemble du territoire des services qui répondent aux vrais besoins de la population. Mais je pense que nous aurons l'occasion de revenir sur cette question lors de l'examen des amendements.
Bernard PIRAS - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Bernard PIRAS

M. Bernard Piras. Mon argumentaire portera sur les amendements n os 452 et 453. Ces deux amendements visent à apporter une réponse concrète à l'absence des professions de santé au sein des territoires ruraux, notamment défavorisés. Nous proposons la mise en place d'un contrat d'objectif entre l'Etat et les médecins ou futurs médecins. Ce contrat repose à la fois sur les outils incitatifs à l'installation, tels que définis par la loi, sur des dégrèvements fiscaux ainsi que sur un engagement de la part du médecin d'exercer dans ladite zone durant cinq années. De même, ce contrat d'objectif offre la possibilité de travailler dans un lieu adapté aux besoins ainsi qu'une revalorisation du rôle du médecin généraliste en médecin référent ou coordonnateur. Fondé sur le volontariat, ce contrat d'objectif ne remet pas en cause le principe de la libre installation. Nous insistons notamment sur le fait que c'est à l'Etat d'apporter une aide financière aux médecins qui s'installent -cette installation s'accompagne du versement d'une prime à l'installation -, et il ne doit pas se retourner comme toujours sur les collectivités territoriales par le biais des lois de décentralisation et de défiscalisation pour que les collectivités prennent en charge les missions régaliennes de l'Etat.
Jean-Paul EMORINE (, rapporteur.) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Jean-Paul EMORINE
Fonction: , rapporteur.

M. Jean-Paul Emorine , rapporteur. Les dispositions du présent article ont pour objet de favoriser l'installation des professionnels de santé en zone désertée, notamment en milieu rural, grâce à l'attribution d'aides par les collectivités territoriales. Dans cette optique, des conventions tripartites peuvent être conclues entre les professionnels de santé, les collectivités territoriales concernées et les caisses d'assurance maladie. Dans la rédaction actuelle de ce texte, il n'est pas prévu que le dispositif d'aide et de convention tripartite s'applique aux centres de santé. Or, il serait cohérent que ce dispositif leur soit étendu, dès lors que ces organismes, définis à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, développent un type d'exercice coordonné de la médecine par des équipes pluridisciplinaires médicales et paramédicales permettant une prise en charge globale des besoins de la population, alliant soins, prévention et promotion de la santé. Ces organismes sont des structures de proximité enracinées au sein des populations, ayant obligation d'appliquer les tarifs conventionnels prévus à l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, qui favorisent l'accès aux soins en milieu rural et dans les quartiers urbains en voie de désertification médicale. Ils pourraient donc légitimement prétendre à bénéficier des dispositifs d'aide à l'installation prévus au présent article.
Alain VASSELLE - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Cet amendement est identique à l'amendement n° 330 rectifié bis, et M. Emorine, qui a présenté son argumentation, a été suffisamment clair et explicite pour que je ne la reprenne pas. Je porterai simplement quelques observations à l'attention de M. le secrétaire d'Etat. Le fait de mener des actions, avec le concours des collectivités territoriales, visant à favoriser l'installation des professionnels de santé est une bonne chose ; les étendre aux centres de santé ne pourra qu'améliorer encore le service de proximité auprès des habitants puisque celui-ci sera beaucoup plus complet et diversifié, offrant une pluridisplinarité au niveau de l'exercice de la médecine. J'ajoute qu'il serait bon - cela s'entend, mais j'aimerais bien que M. le secrétaire d'Etat le confirme - que les permanences de soins qui pourraient être organisées avec le concours des médecins et celui des collectivités territoriales puissent effectivement être concrétisées par le biais des dispositions du présent texte. J'aimerais donc que vous nous indiquiez, monsieur le secrétaire d'Etat, si cela va de soi ou si cela nécessiterait un ajout rédactionnel à l'article 38 ou à l'article 39 du projet de loi.
Jean-Paul EMORINE (, rapporteur.) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Jean-Paul EMORINE
Fonction: , rapporteur.

M. Jean-Paul Emorine , rapporteur. L'amendement n° 742 refusant l'idée que les collectivités territoriales peuvent venir en aide aux professionnels de santé pour leur installation ou leur maintien dans les petites communes rurales, et donc à la logique de cette partie du projet de loi que, pour notre part, nous approuvons, j'y suis défavorable. L'amendement n° 452 tendant à ce que ce soit l'Etat qui, en définitive, mette en oeuvre une politique d'installation des professionnels de santé compte tenu de la carte sanitaire et du schéma d'organisation sanitaire, la commission a jugé que sa portée allait bien au-delà de notre sujet et a émis un avis défavorable. La commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 591, identique à l'amendement n° 330 rectifié bis qu'elle a repris. J'en viens à l'amendement n° 932 : le souci du Gouvernement est apparu légitime à la commission, qui donne un avis favorable. L'amendement n° 301 rectifié n'a pas été jugé utile par la commission, dès lors que les étudiants en médecine originaires des pays membres de l'Union européenne bénéficient d'ores et déjà de règles de libre circulation et de non-discrimination. Par ailleurs, ce sont des conventions internationales qui régissent la situation des étudiants étrangers non ressortissants des pays de l'Union européenne. L'avis de la commission est donc défavorable. L'amendement n° 415 rectifié vise à ce que ce projet de loi prévoie aussi les conditions du remboursement de l'indemnité versée à des étudiants en médecine qui se sont engagés à exercer cinq ans en zone difficile et qui n'ont pas tenu leur engagement. La commission, ayant estimé que cette question relevait du pouvoir réglementaire, a émis un avis défavorable. En ce qui concerne le sous-amendement n° 933, la commission partage l'avis du Gouvernement sur le caractère réglementaire des dispositions relatives au remboursement et émet un avis défavorable. L'élargissement à l'ensemble des professionnels de santé, donc aux infirmiers, aux dentistes, aux kinésithérapeutes et aux vétérinaires, des dispositions du présent article risquerait de diluer l'effet de réforme, qui visait en priorité les médecins en zone rurale isolée : la commission est donc défavorable à l'amendement n° 302 rectifié bis .