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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, nous abordons l'amendement relatif à l'habilitation, qui est une initiative de l'Assemblée nationale. Ce point, l'un des plus difficiles de la deuxième lecture, mérite que je m'y attarde quelques instants. L'Assemblée nationale, sur l'initiative de la commission des lois et de la commission des finances, a prévu que la loi de financement de la sécurité sociale puisse, à l'occasion, devenir loi d'habilitation pour corriger, par voie réglementaire, une dérive en exécution de la loi de financement. Dans mon rapport, j'ai essayé d'aborder cette innovation avec le plus d'objectivité possible. Ma première réaction, je vous l'avoue, n'a pas été positive. C'est que ce dispositif ne me semble pas bien articulé avec la gouvernance mise en place dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie. Prévoir, dès le vote de la loi de financement, que ses dispositions pourront être rectifiées n'est pas un gage de sincérité et pourrait atténuer, selon moi, la portée du vote. Peut-on d'ailleurs imaginer une telle procédure pour ce qui concerne la loi de finances ? Je ne le crois pas. D'ailleurs, nos collègues de la commission des finances ne manqueraient pas de réagir à une telle initiative. Pour autant, je ne conteste pas l'inspiration de cette mesure, qui est celle du Parlement dans son ensemble. L'objectif final est en effet d'obtenir une meilleure exécution des lois de financement de la sécurité sociale, donc une plus grande maîtrise des déficits sociaux. Au terme d'un échange avec un certain nombre de députés, j'ai cru comprendre que cette initiative était, en fait, un appel au secours lancé par nos collègues de l'Assemblée nationale, qui souhaitaient ainsi attirer l'attention sur la nécessité de mieux maîtriser l'évolution des dépenses de l'assurance maladie. Etait-ce bien adroit ? Le point reste à trancher. Mais j'ai été très surpris de découvrir que la rédaction qui nous est proposée était le fruit d'un accord entre plusieurs groupes politiques : elle a été amendée deux fois par le groupe socialiste de l'Assemblée nationale, puis le texte résultant des débats a été voté à une très large majorité par nos collègues députés.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Idéalement, les projets de loi de financement de la sécurité sociale devraient tenir compte des objectifs prioritaires de santé et de sécurité sociale. Or, en pratique, ils se cantonnent à une simple maîtrise comptable, alors qu'il s'agit de questions primordiales. Cet amendement vise à combler les lacunes de l'article 2 en matière de maîtrise médicalisée en améliorant la prise en compte des orientations de la politique de santé et de sécurité sociale dans le rapport qui sert de base à la discussion de la loi de financement. En effet, ni dans le I ni dans le I bis du texte proposé pour l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale, il n'est fait référence à la politique de santé et de sécurité sociale. M. le rapporteur ne manquera vraisemblablement pas de rappeler que nous avions proposé un tel amendement en première lecture. Il nous avait alors été répondu qu'il existait déjà les programmes de qualité et d'efficience relatifs aux dépenses et aux recettes de chaque branche de la sécurité sociale. Ces programmes ne font cependant référence ni à la politique de santé et aux besoins en la matière, ni à la politique de sécurité sociale. Ils peuvent certes concerner des économies dans la gestion de la sécurité sociale, mais sans forcément aborder les problèmes de santé. De notre point de vue, ils sont donc insuffisants. Par ailleurs, ces programmes sont contenus dans les annexes et ils n'ont évidemment pas la même portée que s'ils étaient inclus dans le corps de la loi organique. Nous réitérons donc notre demande afin qu'il soit fait référence dans l'article 2 aux objectifs de santé et de sécurité sociale : faute d'avoir obtenu la suppression de cet article, nous proposons d'améliorer son texte pour qu'il ne se résume pas à une démarche purement comptable.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. On a maintes fois relevé au cours du débat que les dernières années avaient été marquées, sous couvert de mesures diverses, par une réduction régulière de la part des dépenses de santé prise effectivement en charge par le système solidaire de base. Deux exemples dont nous avons longuement débattu l'illustrent : le forfait hospitalier et la célèbre franchise d'un euro, qui est bien une contribution. C'est cependant, d'une manière générale, par la voie réglementaire que l'on est parvenu à remettre totalement en question le niveau de prise en charge des dépenses de santé par le régime général, en modifiant soit la classification des spécialités médicamenteuses pour entraîner une baisse de leur niveau de remboursement, soit le taux de remboursement des prestations. La part des dépenses de santé restant à la charge des assurés s'est ainsi sans cesse élevée. C'est, d'une certaine façon, un déni de démocratie. Nous proposons donc de compléter les connaissances du législateur sur certains aspects, notamment  - et ce point est loin d'être négligeable - sur la progression de la prise en charge des dépenses de soins et de biens médicaux. Voilà précisément le sens de cet amendement qui prévoit la production d'un rapport sur l'évolution de la prise en charge par la sécurité sociale des dépenses de soins et de biens médicaux, ainsi que du niveau de leur remboursement. Il s'agit bien là d'une question politique et démocratique. En effet, deux options se présentent : soit l'on considère que tout citoyen a droit à la santé et que les dépenses occasionnées par la maladie doivent être prises en charge dans le cadre solidaire, et, dans ce cas, on doit admettre que la part des dépenses socialisées continuera à croître dans la richesse nationale ; soit l'on considère, comme le fait apparemment le Gouvernement, que la richesse nationale ne peut plus augmenter, et, dans ce cas, on n'a d'autre solution que de diminuer la part solidaire en reportant une partie de cette dernière sur les assurances complémentaires et les assurances privées ou sur les particuliers eux-mêmes. C'est très nettement dans cette dernière voie que nous avons engagé la réforme de l'assurance maladie. Il y a là un débat majeur, au coeur de toute discussion sur la sécurité sociale et l'assurance maladie. Dès lors, il est plus que nécessaire que la loi organique prévoie un dispositif permettant de débattre des grandes orientations en termes de protection sociale.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Dans le paragraphe II de l'article 2, il est précisé que sont jointes au projet de loi de financement de la sécurité sociale des annexes « rendant compte de la mise en oeuvre des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année en cours et des mesures de simplification en matière de recouvrement des recettes et de gestion des prestations de la sécurité sociale mises en oeuvre au cours de cette même année ». En somme, ces annexes viseront, entre autres choses, à établir une sorte de bilan d'étape de la mise en oeuvre des orientations de la ou des lois de financement antérieures. Car comment ne pas observer qu'une loi de financement peut fort bien avoir, quelle que soit l'année de sa promulgation, des effets au-delà de l'année d'exécution ? C'est une conséquence probable de la pluriannualité. Le domaine fiscal fournit un exemple clair : le passage par étapes du taux de l'impôt sur les sociétés de 50 % à 33,33 % a des conséquences comptables susceptibles de se cumuler au fil des ans. Toutefois, il ne faut pas oublier que l'analyse des choix opérés par une loi de financement devrait, en principe, relever aussi de la concertation naturelle entre le Parlement et l'ensemble de la société civile. Un projet de loi de financement est débattu par le Parlement une fois que les conseils d'administration des caisses nationales d'assurance maladie, d'assurance vieillesse et d'allocations familiales ont rendu un avis sur la portée des mesures présentées dans ledit projet de loi. On sait que ces avis, bien que malheureusement purement indicatifs, constituent une appréciation a priori du contenu des lois de financement. Par symétrie, il nous semble parfaitement naturel que les mêmes instances soient habilitées à rendre un avis a posteriori quant à l'exécution des lois de financement et aux modifications susceptibles d'y être apportées. La protection sociale et l'exécution des lois de financement de la sécurité sociale sont sans doute des paramètres trop sérieux pour ne mesurer leur pertinence qu'à l'aune d'indicateurs de performance purement quantitatifs et comptables. Je crois que, sur ce point, nous sommes tous d'accord.
Christiane DEMONTES - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Christiane DEMONTES

Mme Christiane Demontes. Le présent amendement a pour objet de joindre à l'annexe détaillant la compensation des exonérations de cotisations sociales l'avis des caisses nationales de sécurité sociale sur lesdites compensations. Comme nous vous l'avons précisé, il s'agit ainsi de prendre en compte l'expertise des caisses nationales qui gèrent au plus près notre système de sécurité sociale. Elles doivent être en mesure de s'exprimer sur les conséquences, mais aussi sur la mise en oeuvre de ces exonérations, ou de toute autre réduction de l'assiette ou d'abattement sur l'assiette. Par leur position, elles sont en état de connaître au plus près les évolutions les plus fines de notre corps social et d'apprécier l'impact de telles décisions sur le quotidien de nos concitoyens, compte tenu des évolutions que peut connaître notre société. Or elles nous semblent être mises un peu trop à l'écart par ce projet de loi organique. Cette disposition permettra ainsi de redimensionner le rôle des partenaires sociaux dans la gestion prévisionnelle des caisses. Au-delà, la réforme des lois de financement de la sécurité sociale devrait être l'occasion de renforcer la démocratie sociale et, ce faisant, de valoriser le dialogue social, qui apparaît, hélas, singulièrement en panne dans notre pays.
Jacqueline ALQUIER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Jacqueline ALQUIER

Mme Jacqueline Alquier. De la clarté de l'information dépend très étroitement la définition de la politique conduite. Avec cet amendement nous proposons donc de compléter la connaissance du législateur sur certains aspects qui nous semblent mériter toute notre attention, et notamment sur les montants de l'intégralité des transferts de charges ou de recettes entre la sécurité sociale, l'Etat et les collectivités publiques. Actuellement, des enveloppes existent au niveau régional, via les ARH : les URCAM, par exemple. Quant aux préfets, ils jouent désormais un rôle au sein de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA. La décentralisation voulue par le gouvernement Raffarin et sa majorité a engendré nombre de problèmes pour les collectivités territoriales. Si ces dernières ont dû, dans la précipitation et sans concertation, faire face à des transferts de charges, dans leur majorité elles déplorent la faiblesse des moyens financiers que l'Etat leur a attribués. Si la déconcentration, la régionalisation et la fongibilité d'un certain nombre de lignes budgétaires sont demandées par de nombreux acteurs et élus, il semble bien que cela ne corresponde pas à la volonté du Gouvernement, et nous le déplorons. Par cet amendement, nous entendons que les parlementaires puissent disposer des informations sur ces transferts qui leur sont indispensables. Il s'agit, encore une fois, de renforcer la mission de contrôle du Parlement en même temps que d'assurer la transparence de l'affectation et de l'usage de ces fonds.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Depuis la révision constitutionnelle instituant les lois de financement de la sécurité sociale, c'est-à-dire depuis 1996, chaque année voit se créer un ou plusieurs fonds sans que le Parlement soit en mesure d'en apprécier l'impact sur l'ONDAM. Pour ne pas vous infliger, à cette heure avancée, la liste exhaustive des fonds créés depuis 1989, je me bornerai à énumérer ceux qui l'ont été depuis 1996 : cette année-là, précisément, le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale, le FORMMEL ; en 1998, le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé, le FASMO, et le Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, le FIMHO, ainsi que, le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville, le FAQSV, qui , comme son nom ne l'indique pas, sert aujourd'hui à financer la permanence des soins et doit donc être prorogé, mais dont on connaît mal les ressources, les conditions d'utilisation, etc. ; en 1999, le Fonds pour le financement de la couverture maladie universelle, le FFCMU ...
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Peu importe : il y a une continuité de l'Etat et il s'agit d'être aussi objectif que possible. ! En 1999, il y eut encore le Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs victimes dé l'amiante, le FCAATA ; en 2000, le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires des professions agricoles, le FNPSEIA, et le Fonds pour la modernisation des cliniques privées, le FMCP ; en 2001, le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, le FIVA, le Fonds de promotion de l'information médicale et médico-technique, le FOPIM, qui a sombré corps et biens dans la Haute autorité lors de la réforme de 2004 ; en 2002, le Fonds de réserve pour la garantie des rentes des accidents de travail et des maladies professionnelles agricoles, ainsi que le Fonds de prévention des accidents de travail et des maladies professionnelles des non-salariés agricoles. Pour répondre à l'observation qui m'a été faite, je dois reconnaître que les derniers gouvernements ont créé moins de fonds que leurs prédécesseurs. Celui qui est aujourd'hui en place n'étant toutefois pas à l'abri de telles dérives, il serait intéressant que ceux qu'il décidera de créer figurent dans ces annexes et que l'on puisse surtout en connaître le financement et en obtenir le suivi et le bilan lorsqu'ils arriveront à leur terme. Tel est le sens de cet amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement va dans le sens de la politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, à laquelle le Gouvernement est manifestement très attaché. Il serait donc dans l'intérêt de ce dernier d'inclure dans les annexes non seulement les mesures qu'il a prises, mais aussi les résultats obtenus. Vous vous êtes fixé des objectifs ambitieux : 998 millions d'euros d'économies à réaliser au titre de l'année 2005, laquelle est déjà bien entamée. Il ne vous reste que six mois pour y parvenir... Et l'on sait que, dans ce montant total, le poste principal - 455 millions d'euros - concerne la surveillance des affections de longue durée, avec les fameuses ordonnances « bizones », une mesure dont l'application ne fait que commencer. Mais peut-être nous apporterez-vous quelques éclaircissements, même si, ce soir, jusqu'à présent, vous vous êtes montré bien peu bavard. Vous prévoyez aussi 160 millions d'euros d'économies dans le domaine des statines, ce qui n'est pas négligeable compte tenu du dynamisme qui caractérise cette classe de médicaments. En tout cas, je souhaite que les efforts de l'UNCAM à cet égard soient couronnés de succès. En ce qui concerne les antibiotiques, vous tablez sur une économie plutôt moyenne, de 100 millions d'euros. En revanche, s'agissant des indemnités journalières, c'est le triomphe ! Vous dépassez l'objectif visé puisque les dépenses enregistrées à ce titre ont d'ores et déjà baissé de 5 %, au lieu des 2 % prévus. Quant aux médecins, ils récupéreront, en 2006, si les objectifs sont atteints, la moitié des économies réalisées. C'est ce que l'on appelle la « maîtrise médicalisée des dépenses de santé ». Mais est-ce bien l'expression qui convient lorsqu'il s'agit d'intéresser les médecins aux économies réalisées ? Je ne suis pas certain d'ailleurs que ce soit conforme à l'éthique. Quoi qu'il en soit, nous sommes très attentifs à cette politique et à ses résultats. C'est la raison pour laquelle nous proposons, par cet amendement, d'inclure dans les annexes une énumération de l'ensemble des actions entreprises au titre de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, ainsi qu'une évaluation de leur impact sur l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie. Si le Gouvernement est attaché à la transparence, il ne peut voir d'inconvénient à faire figurer une telle disposition dans les annexes.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Force est de constater que l'un des problèmes qui se posent est celui du versement effectif de la compensation due par l'Etat aux organismes de sécurité sociale, qui intervient souvent avec plusieurs années de retard. L'article 34 de la Constitution prévoit que les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique. Toutefois, cet équilibre dépend significativement de mesures prises dans le cadre de la politique du Gouvernement, notamment des mesures d'abattement et d'exonération de cotisations et de contributions sociales. Dans le souci de garantir l'équilibre des comptes sociaux, le législateur a décidé, par la loi du 25 juillet 1994, confirmée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, que toute mesure d'exonération ou d'abattement doit être assortie de la compensation permettant de rendre de telles mesures compatibles avec l'exigence constitutionnelle d'équilibre rappelée par le Conseil constitutionnel. Pourtant, nous avons pu constater que, au titre de la compensation financière, l'Etat était encore redevable de près de 2,1 milliards d'euros. Or c'est une somme qui fait cruellement défaut au budget de la sécurité sociale. Il me sera objecté que le paiement est effectué dans les quinze jours dès lors que la compensation financière est admise. Cependant, aux termes de la proposition de la commission, il faudrait attendre un mois. Le présent amendement vise à remédier à cette situation.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet article résulte d'une initiative de l'Assemblée nationale concernant l'organisation d'un débat d'orientation sur les finances sociales. La commission s'est interrogée, dans un premier temps, sur l'opportunité et la pertinence d'une telle disposition, mais après réflexion, elle a donné son accord de principe, sous réserve que soient apportées deux précisions. Tout d'abord, le débat relatif aux finances sociales doit être indépendant du débat d'orientation budgétaire, afin de ne pas entretenir une confusion entre les deux champs et de ne pas encourager les critiques de ceux qui dénoncent une étatisation de la sécurité sociale. Ensuite, il nous semble utile de préciser que le dépôt du rapport peut n'être que facultatif, l'initiative en revenant au Gouvernement. En effet, si aucun débat n'est organisé en raison d'un ordre du jour trop chargé, il est, à notre sens, abusif d'exiger du Gouvernement la production d'un nouveau rapport alors même que sera présenté, au printemps, le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale. Ainsi, tout en conservant l'esprit de la proposition de notre collègue de la commission des finances de l'Assemblée nationale Yves Bur, la commission des affaires sociales suggère ces modifications.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le fait de prévoir l'organisation, au printemps, d'un débat d'orientation sur les finances sociales n'est pas contestable en soi : nul ne peut y être hostile, et certainement pas nous, qui avons défendu ici la nécessité d'examiner un projet de loi de financement rectificative au printemps. Du reste, cette année, eu égard aux comptes sociaux prévisionnels qui viennent de paraître et ne poussent guère à l'optimisme - un déficit prévisible de 11,6 milliards d'euros, soit un niveau assez proche de celui de 2004 -, un débat devrait être pour le moins organisé. On se rend compte, en effet, de l'intérêt de débattre de ces chiffres alarmants, qui peuvent être interprétés comme étant le début de l'échec de la politique du Gouvernement - je dis bien le début ! Néanmoins, deux critiques peuvent être émises à l'encontre du dispositif proposé par les députés. Dans la rédaction actuelle de l'article 3 quater , le débat n'est que facultatif, ce qui laisse entièrement au Gouvernement le champ libre de décider ou non de son opportunité. Il convient donc d'éviter ce risque - et l'on ne peut nous objecter de faire là une injonction au Gouvernement - afin de permettre à la représentation nationale d'être effectivement informée. Cette information aurait été d'autant plus nécessaire si la disposition relative à la possibilité de légiférer par ordonnance, qui avait été introduite par l'Assemblée nationale, avait été maintenue. Telles sont les raisons pour lesquelles nous proposons une formulation un petit peu plus « nerveuse », qui laisse au Gouvernement une moindre marge d'appréciation. Par ailleurs, la concomitance de la discussion de ce rapport et de celle du rapport d'orientation budgétaire nous semble - sur ce point, nous rejoignons l'avis du rapporteur de la commission des affaires sociales - discutable, notamment parce qu'elle tend à faire du débat d'orientation sociale un débat annexe au débat d'orientation budgétaire. On ne peut d'ailleurs ignorer le fait qu'il a été conçu pour satisfaire aux critères européens en matière de déficits publics. C'est donc bien en tant qu'élément financier, j'irai même jusqu'à dire comptable, plus que social, qu'il est appréhendé, ce qui change sensiblement sa signification. Pour notre part, nous souhaitons que, au regard des besoins de santé publique, un vrai débat relatif aux finances sociales soit organisé chaque année, afin que la représentation nationale puisse s'exprimer. C'est pourquoi les sénateurs communistes républicains et citoyens ne peuvent adhérer à la formule retenue par le Gouvernement et vous demandent, mes chers collègues, de modifier les modalités de ce débat en adoptant leur amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je veux vous faire observer, monsieur le ministre, que nous n'avons malheureusement pu prendre connaissance de cet amendement que dans la soirée. Nous n'avons donc pas pu en examiner les tenants et les aboutissants. L'objectif principal de cet amendement est de réduire le nombre de votes auquel nous serions soumis lors de l'adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale dans sa nouvelle formule. Monsieur le ministre, vous pouvez remarquer que nous ne reculons pas devant le nombre de votes : ce soir, nous allons sans doute voter plus de quarante-cinq fois ! Réduire le nombre des votes n'est donc pas, en soi, un objectif suprême et ce n'est pas parce que cet amendement nous permettrait de voter vingt fois au lieu de quarante-cinq, que je vais, par principe, le voter. En l'occurrence, le groupe CRC s'abstiendra sur l'amendement n° 90. En tout cas, monsieur le ministre, il serait souhaitable que le Gouvernement dépose ses amendements moins tardivement : ce serait rendre un service aux parlementaires, qui sont déjà, vous le savez, particulièrement occupés tant dans leur circonscription qu'en commission avec l'examen de tous les amendements déposés par leurs collègues et par la commission. Ils pourraient ainsi en tirer le meilleur profit possible.