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Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 977 tend à supprimer les dispositions introduites par la commission relatives à l’instauration d’un service minimum. Il semble aujourd’hui indispensable de garantir un tel service dans les établissements accueillant des personnes âgées ou handicapées. En effet, le déclenchement d’une grève peut conduire à une moindre prise en charge des usagers, mettant in fine leur vie en danger. En prévoyant d’abord une solution négociée avec les partenaires sociaux, la mesure proposée incite au dialogue social dans les établissements médico-sociaux. Elle assure, selon la commission, un équilibre entre le respect du droit de grève du personnel et la garantie de la sécurité des personnes dépendantes. La commission émet un avis défavorable sur cet amendement. Quant à l’amendement n° 1168, tendant à supprimer la même disposition, le Gouvernement a estimé que cette question doit faire l’objet d’une mission d’expertise associant les interlocuteurs concernés et la commission y est également défavorable.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous sommes très attachés à l’amendement de suppression n° 977. Nous ne souhaitons pas relancer le débat sur le service minimum. Mais, dans le contexte actuel, surtout à la veille du débat sur le travail le dimanche, nous sommes très sensibles à la question. Madame la secrétaire d’État, je vous remercie de votre argumentation qui va dans le même sens que la nôtre. Nous savons bien que la mise en place d’un service minimum dans le secteur médico-social n’est pas justifiée par des cas isolés. Tous ceux qui travaillent dans ce secteur ont toujours eu le sens de l’intérêt général. Or, comme l’ont démontré tant les propositions de Mme Debré et de M. Vasselle que l’argumentation de M. le rapporteur, la commission tient à l’institution d’un service minimum. Nous ne pouvons pas l’accepter. Le dialogue social a toujours prévalu dans le secteur médico-social, qui a fait preuve de responsabilité depuis très longtemps, malgré la très grande précarité à laquelle il est confronté. Dans le contexte actuel, alors qu’on cherche à démanteler tous les droits sociaux, à détricoter le droit du travail, nous vous demandons, mes chers collègues, d’adopter par scrutin public les amendements identiques n os 977 et 1168. Nous regrettons vivement la position de la commission, qui ne reflète pas la tonalité des débats, parfois très vifs, qui ont eu lieu.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Contrairement à ce que vient de dire M. Fischer, les membres du groupe UMP, n’ayant nullement été rassurés par la position du Gouvernement, pensent que celle de la commission, légitime, doit être maintenue. À l’occasion de l’examen du présent projet de loi, nous avons pour mission de défendre les patients. Au cours de ma longue expérience, je me suis occupé d’établissements médico-sociaux et j’ai été confronté à des grèves. Nous soutenons la position de la commission. Si le Gouvernement veut mettre en place une mission d’expertise, libre à lui. Nous sommes prêts à accepter de modifier le texte à l’issue de ses conclusions. Pour l’instant, la suppression de la disposition introduite par la commission donnerait un très mauvais signal. Aux termes de la dernière réforme constitutionnelle, le Parlement examine le texte élaboré par la commission. Par conséquent, les membres du groupe UMP soutiennent le texte résultant des travaux de la commission. Madame la secrétaire d’État, vos explications, quoique fondées, ne nous permettent pas, j’en suis navré, d’adopter votre amendement n° 1168.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Je ne souhaite pas entrer dans un débat idéologique pour ou contre le service minimum, débat qualifié comme tel par certains d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs. Je veux régler des problèmes purement concrets de la vie quotidienne, afin de préserver la qualité de la prise en charge des usagers. Aujourd’hui, dans cet hémicycle, des positions ont été prises sur l’utilité ou non du service minimum. La proposition que je vous fais, claire, lisible, dont nous avons déjà débattu en commission, n’est pas un faux-fuyant. Elle consiste à mettre en place, avant toute décision sur ce sujet, une mission d’expertise à laquelle seront bien sûr associés les parlementaires, les représentants des établissements et les partenaires sociaux. Au terme de cette mission, nous pourrons alors proposer une mesure permettant de régler le problème. Par cette solution alternative que je vous soumets, au nom du Gouvernement, il s’agit, à terme, de prendre les bonnes décisions, les bonnes dispositions, dans l’intérêt des usagers, en association avec l’ensemble des acteurs. Telle est la précision que je souhaitais apporter. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous possédez dorénavant tous les éléments vous permettant de trancher. Je m’en remets à votre choix.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Par cet amendement, nous entendons appliquer aux personnes âgées un dispositif prévu par la loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. Comme vous le savez, cette loi a reconnu l’accueil temporaire et médicalisé des personnes handicapées, comme un élément de soutien aux personnes handicapées et, surtout, à leurs familles. La loi a ensuite étendu, par analogie, ce dispositif temporaire et médicalisé aux personnes âgées. Toutefois, force est de constater qu’il existe un important décalage entre la volonté des acteurs publics de développer de tels hébergements médicalisés et les créations effectives. Cela se traduit dans les faits par une utilisation plus que partielle des fonds qui lui sont spécifiquement dédiés, prévus à l’article R. 314-914 du code de l’action sociale et des familles. En juin 2008, une étude a été menée par un organisme de prévoyance propre au secteur du bâtiment et publiée dans la presse spécialisée. Elle éclaire les causes de cette situation et apporte des pistes de réponse. Parmi ces pistes, figure en bonne place l’idée d’appliquer aux personnes âgées accueillies dans les hébergements médicalisés temporaires les mêmes dispositions de financement et de tarification que celles prévues pour les personnes handicapées, notamment à l’article R. 314-194 du code de l’action sociale et des familles.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Les amendements n os 1134 et 981 ont pour objet d’adapter les dispositions réglementaires régissant l’accueil temporaire des personnes handicapées afin de les rendre applicables aux structures d’accueil temporaire des personnes âgées, ce qui, sur le fond, est extrêmement louable. Le secteur de l’hébergement temporaire médicalisé des personnes âgées n’arrive pas à décoller, si j’ose dire, tandis que celui de l’hébergement temporaire médicalisé des personnes handicapées est en plein essor. L’objectif est donc d’étendre les dispositions réglementaires relatives à l’hébergement temporaire des personnes handicapées à celui des personnes âgées. Cependant, comme nous l’avions dit en commission et, même si c’est dommage, ce n’est pas à la loi de prévoir qu’un décret doit adapter des dispositions réglementaires. La commission souhaite donc que le Gouvernement s’engage à procéder rapidement aux modifications réglementaires nécessaires, et demande le retrait des amendements n os 1134 et 981.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. S’agissant tout d’abord de l’amendement n° 1134, la commission des affaires sociales a effectivement adopté une disposition prévoyant une expérimentation comparative de plusieurs modalités de fonctionnement et de tarification pour l’accueil temporaire médicalisé des personnes âgées. L’amendement prévoit de supprimer cette phase expérimentale préalable pour autoriser qu’un texte réglementaire permettant de créer une tarification attractive pour ce type d’hébergement soit directement édicté. Comme le projet de décret est d’ores et déjà en cours de préparation et qu’il pourra être publié dans les brefs délais que vous envisagez, j’émets un avis favorable sur l’amendement n° 1134, qui permettra de procéder le plus rapidement possible à l’adaptation nécessaire des dispositions réglementaires, sans attendre les résultats d’une expérimentation préalable. J’en profite pour remercier Mme Hermange d’avoir pris l’initiative de nous proposer une adaptation accélérée, mise en œuvre globalement. Je demande donc le retrait de l’amendement n° 981, satisfait par l’amendement n° 1134.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Par cet amendement, nous entendons, comme nous l’avons fait avec les établissements publics de santé, nous opposer à ce que les établissements sociaux et médico-sociaux soient placés sous administration provisoire. Compte tenu du rejet d’un amendement similaire, je vais fournir des explications plus développées que celles que j’avais alors données. Notre opposition est fondée sur ce que j’aurais envie d’appeler le texte et le contexte. Bien évidemment, il peut arriver que des établissements en situation de déficit soient placés sous administration provisoire afin de leur permettre de retrouver l’équilibre. Ce n’est pas cela que nous dénonçons, c’est la manière employée pour procéder à ce placement sous administration provisoire : une manière autoritaire, sans concertation ni information des conseils de surveillance ou des instances de direction de l’hôpital ou de l’établissement d’accueil. Nous regrettons également que le Gouvernement use du placement sous tutelle de ces établissements comme d’un stratagème pour écarter le débat de fond sur les situations de déficit que connaissent les établissements publics de santé et les établissements d’accueil des personnes handicapées et dépendantes. Peut-être notre groupe y reviendra-t-il à l’occasion des explications de vote sur l’article 28, crucial et emblématique de cette réforme du médico-social, notamment en ce qui concerne le mode de gouvernance. Le principe d’une mise sous tutelle d’office tend effectivement à faire croire que seul le gestionnaire est responsable, écartant ainsi la part de responsabilité d’un mode de financement inapproprié qui ne nous satisfait absolument pas. Nous dénonçons d’autant plus vivement cette mise sous tutelle que nous savons pertinemment que la réponse ne sera jamais, révision générale des politiques publiques oblige, un accroissement des moyens, mais qu’elle sera l’application d’une politique de rigueur dont seront victimes les personnels et qui aura des effets sur la qualité des soins prodigués ou les conditions d’accueil des personnes dépendantes.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Si cet amendement était adopté, les professionnels libéraux interviendraient en complément de ceux qui sont mobilisés par les établissements. Or une telle mesure n’est opportune ni pour la coordination des soins ni pour les finances de l’assurance maladie, qui devraient supporter une double dépense. Ces établissements ou services peuvent utiliser le forfait relatif aux soins qui leur est versé par l’assurance maladie, soit pour recruter des professionnels salariés, soit pour rémunérer des professionnels libéraux ; le choix se fait en fonction de la taille des établissements et de la facilité dont ils disposent à recruter des personnels salariés. D'ailleurs, de nombreux établissements recourent aux deux solutions, une infirmière libérale intervenant ponctuellement pour remplacer une infirmière salariée absente, par exemple. Monsieur Cazeau, l’amendement n° 1123 est donc inutile, et même dangereux, me semble-t-il, car il tendrait à empêcher toute requalification en travail salarié des interventions réalisées par les professionnels libéraux dans ces établissements, ce qui constituerait une régression dans ce cadre. Le code du travail établit une présomption de non-salariat en faveur des professionnels, y compris libéraux, qui sont immatriculés aux différents registres et répertoires des métiers. Cette présomption peut être écartée si un professionnel a un lien de subordination avec un donneur d’ordres, ce qui protège considérablement les intéressés. C'est pourquoi le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. L’article 45 de la loi du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale, dite « loi DALO », a prévu, sous certaines conditions relatives à la gestion non lucrative de ces établissements, l’application du taux réduit de TVA à l’investissement dans des locaux destinés à accueillir durablement des personnes adultes, handicapées ou âgées, ainsi qu’aux travaux de rénovation de ces mêmes locaux. Il s'agit, notamment, de maisons d’accueil spécialisées, de foyers d’accueil médicalisés, de foyers d’hébergement et de foyers de vie pour personnes adultes handicapées qui ne peuvent mobiliser le financement en prêt locatif social. Le présent amendement vise à combler une lacune de la législation en étendant le taux réduit de TVA aux structures d’hébergement qui accueillent des enfants handicapés. Cette extension, qui facilitera la modernisation des établissements d’accueil des enfants handicapés, n’entre pas en contradiction avec la directive européenne de 2006 sur la TVA à taux réduit. C'est pourquoi je vous propose, mesdames, messieurs les sénateurs, d’adopter cet amendement.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 1319 rectifié réécrit le II de l’article 28, qui a été introduit par la commission et qui prévoit d’étendre le bénéfice du taux réduit de TVA aux structures d’hébergement temporaires et d’accueil de jour. Le Gouvernement propose donc de supprimer cette disposition au motif qu’elle serait contraire au droit communautaire. En effet, celui-ci n’autorise l’application du taux réduit de TVA qu’aux opérations portant sur des logements fournis dans le cadre de la politique sociale. Selon le Gouvernement, les structures d’accueil de jour et d’hébergement temporaire n’entreraient pas dans ce cadre. En revanche, l’amendement n° 1319 rectifié a pour objet d’étendre les dispositifs de TVA à taux réduit aux établissements accueillant des mineurs ou de jeunes adultes handicapés qui, aujourd'hui, en sont injustement exclus. Sur ce sujet, la commission souhaite formuler deux observations. D'une part, il est vrai que les services d’accueil de jour ne peuvent être assimilés à des structures de logement à caractère social et doivent donc être exclus du dispositif. D'autre part, les structures dédiées à l’hébergement temporaire constituent bien une forme sociale d’habitat et peuvent donc bénéficier à ce titre du taux réduit de TVA. En conséquence, la commission propose ce sous-amendement, qui vise à supprimer les dispositions étendant le taux réduit de TVA à l’accueil de jour, à conserver ce bénéfice pour les établissements dédiés à l’hébergement temporaire pour les personnes âgées et handicapées et à étendre, comme à l’amendement n° 1319 rectifié, ce dispositif aux établissements pour enfants handicapés.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Nous soutiendrons bien sûr le sous-amendement n° 1353 rectifié et l’amendement n° 1319 rectifié, en nous félicitant de la rédaction qui a été trouvée. Toutefois, je voudrais me faire l’interprète, parmi d’autres, du travail qui a été réalisé par notre collègue Claire-Lise Campion sur l’interprétation des textes. Agréés et donc financés par les conseils généraux, les LVA, c'est-à-dire les lieux de vie, associatifs contribuent à l’exercice d’une mission d’intérêt général, au même titre que les établissements et les services mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale. Ils devraient donc relever de la sixième directive européenne 77/388/CEE, qui prévoit, en son article 13H, d’exonérer de la TVA certaines activités d’intérêt général dont le caractère social est reconnu. Il semble donc possible, dans le cadre d’une démarche différente de celle qui est évoquée aujourd'hui, d’aboutir à une TVA réduite pour les lieux de vie et d’accueil. Madame la secrétaire d'État, je voudrais vous interroger sur cette éventualité.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L’article 28 du projet de loi est très important, puisqu’il redéfinit le fonctionnement des établissements médico-sociaux et porte plusieurs réformes y afférentes, notamment afin de tirer les conséquences de la nouvelle gouvernance instaurée par les agences régionales de santé. Mes chers collègues, nous avons déjà maintes fois exprimé nos inquiétudes, mais celles-ci prennent, à la lumière de l’actualité et dans d’autres enceintes, une tonalité nouvelle. Vous le savez, à la porte de Versailles se tient en ce moment le salon GérontExpohandicap, qui permet de rassembler les professionnels du secteur et les usagers concernés. Or, d’après les échos qui me sont parvenus, tous les participants à ce salon ne cessent de dénoncer la baisse des moyens alloués à la prise en charge de la dépendance, contredisant complètement les propos de Mme la ministre de la santé, qui nous a assuré à maintes reprises que plus de 900 millions d'euros avaient été consacrés à ce problème. Ces crédits sont insuffisants compte tenu des besoins à satisfaire ainsi que – je le reconnais bien volontiers – des retards accumulés au fil des ans. Le mécontentement et l’inquiétude sont donc vifs. À l’occasion de ce salon, les retraités et leurs familles ainsi que les organisations représentatives des structures d’hébergement de personnes âgées, qu’il s'agisse des grandes associations, des hôpitaux ou des maisons de retraite, ont fermement dénoncé le sous-financement du secteur, madame la ministre. Selon Gérard Vincent, le délégué général de la Fédération hospitalière de France, « des inquiétudes fortes pèsent, alors que les moyens vont baisser par le biais des mécanismes budgétaires ». Pour Joëlle Le Gall, de la FNAPAEF, la Fédération nationale des associations de personnes âgées, « il serait temps que les pouvoirs publics étudient les besoins des personnes âgées avant d’allouer des budgets ». Le coût moyen d’une maison de retraite avoisine les 1 700 euros par mois, alors que le montant moyen de la pension des personnes âgées est de quelque 1 000 euros Quand on sait que, depuis 2000, les tarifs de ces établissements augmentent de 5 % par an en moyenne et que les générations qui viennent assisteront sans doute à l’écrasement de leurs retraites – ce sera le cœur du débat organisé en 2010 sur cette question –, on mesure l’ampleur du problème ! Quant aux familles des personnes handicapées, elles connaissent les mêmes difficultés. Les directeurs des établissements ont conscience de cette réalité, comme le montrent les propos tenus récemment par Pascal Champvert Bien sûr, monsieur Vasselle, il vous est loisible de traiter par le mépris tous les propos qui sont tenus !
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Pascal Champvert s’inquiète particulièrement – cela vous concerne directement, monsieur le futur rapporteur général des lois de financement de la sécurité sociale (Sourires .) – de la circulaire ministérielle – car les mauvais coups se font aussi par circulaire ! – visant à établir la « convergence tarifaire », qui va se traduire, pour 90 % des établissements, par une baisse des moyens et des effectifs inacceptable. Claude Jarry, président de la Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées, la FNADEPA, s’insurge contre les conditions de travail : « Les établissements les mieux lotis actuellement affichent un ratio de 0,6 personnel pour un résident. Cela représente une aide-soignante pour douze personnes âgées et quinze minutes par toilette. Et l’on va rogner sur ça ? » Quant à Didier Sapy, qui représente une autre fédération, il pointe des mesures « en totale contradiction avec les discours ». Tandis qu’Alain Villez, que nous connaissons bien au sein de la commission des affaires sociales, parle de « paradoxe » : « Alors qu’on dit qu’il faut s’attaquer au reste à charge des patients – et de leur famille, bien entendu – la convergence va alourdir les tarifs d’hébergement. […] Il y a urgence à recréer un 5 e risque. » Mais ce n’est pas la loi que nous mitonnent MM. Vasselle et Marini qui va régler les problèmes ! Au contraire, des charges supplémentaires viendront peser sur les familles. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-28
Date: 2009-05-28
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Nous ne pourrons approuver cet article 28. Un membre éminent, compétent, de notre assemblée, dont la presse a annoncé hier l’entrée probable au Gouvernement, a signé un amendement dont je vous livre l’objet : « Cette disposition tend à instaurer une forme de tutelle de l’État sur le département pour ces missions. Ce qui peut s’analyser en une forme de recentralisation peu justifiable et, en tout état de cause, incompatible avec les lois de décentralisation. » Par conséquent, les arguments que nous avons présentés au cours de ce débat n’étaient peut-être pas aussi infondés que certains l’ont prétendu… J’en viens à me demander si ce projet de loi ne serait pas celui des rendez-vous manqués : un rendez-vous manqué avec les professions médicales – mais tel n’est pas l’objet de l’article 28 – et un rendez-vous manqué avec les collectivités territoriales. Ce texte était pourtant l’occasion d’approfondir, de conforter les lois de décentralisation dans le domaine essentiel du médico-social, de préciser des procédures, qui, aujourd’hui, c’est vrai, sont quelquefois floues, de construire des partenariats sur la base du respect mutuel des compétences de chacun. La voie était ouverte, il était possible de l’emprunter, comme je l’ai dit hier soir : une élaboration conjointe des schémas, qui pouvait être suivie d’une simple concertation pour l’élaboration des PRIAC, aurait permis de préserver les compétences des conseils généraux comme les prérogatives de l’État en matière financière. Vous ne l’avez pas souhaité ! Parce que l’intérêt général prime sur toute autre considération, je formule le souhait que l’ensemble du projet de loi ne soit pas un rendez-vous manqué avec la santé des Français.