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Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous pouvez ne pas appliquer le même dépassement à tel ou tel patient en raison de son état de fortune. C’est l’évidence ! Il s’agit, troisièmement, de la technicité de l’acte, quatrièmement, du service rendu, et, cinquièmement, de la moyenne des dépassements d’honoraires qui est demandée par les autres praticiens. Tout à l’heure, nous avons examiné un amendement, n o 324, visant à obliger, dans certains cas, les praticiens à réaliser 70 % de leurs actes en secteur 1, alors que 88 % du total des actes visés sont déjà réalisés dans ce secteur. J’avais alors signalé qu’une telle mesure pouvait avoir un effet pervers. En l’occurrence, je ferai la même observation : que gagnerait-on à prévoir un adossement à un plafond fixé par avance, quand le tact et la mesure aboutissent, dans bien des cas, à proposer un tarif inférieur ? À mon sens, plutôt que d’améliorer la situation, l’adoption de l’amendement n° 246 la dégraderait. Je n’y suis donc pas favorable. Par définition, le tact et la mesure dépendent de critères…
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Tout à l’heure, madame la ministre, vous avez indiqué que la définition du tact et de la mesure figurait dans un décret. Pouvez-vous me préciser si celui-ci est toujours en vigueur ? D’après ce que j’ai cru comprendre, il aurait été supprimé sous la pression des professionnels, qui en récusaient le contenu. Autrement dit, le tact et la mesure, par définition, ne se définiraient pas. Cela laisse donc une entière liberté aux médecins de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent. Voilà une conception de l’assurance maladie qui est à l’opposé de la mienne. Pour ma part, je considère que les praticiens doivent prendre l’engagement de respecter les tarifs préconisés par l’assurance maladie, de manière que les malades soient remboursés convenablement, ce qui est loin d’être le cas actuellement. Il serait à tout le moins souhaitable de fixer une limite à ces dépassements, dans la mesure où, dans certaines situations, ils dépassent le tact et la mesure, même si c’est au nom de cette même notion qu’ils sont pratiqués.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, le décret en question est paru le 31 décembre 2008 et son objet a été repris dans le décret d’application de l’article 54 de la loi HPST. Ce dernier a inséré dans le code de la sécurité sociale un nouvel article prévoyant un dispositif de sanctions financières – ni diminué ni altéré, mais au contraire renforcé –, adossé à la procédure des pénalités financières prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie concerné à l’encontre des professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux ou ayant omis l’information écrite préalable. Pour les dépassements d’honoraires abusifs, le décret vient préciser l’intention du législateur. L’échelle des sanctions applicables est la suivante : pénalité financière, « dans la limite de deux fois le montant des dépassements en cause » ; en cas de récidive, « retrait du droit à dépassement » pendant cinq ans pour les médecins de secteur 2 ou « suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales » pendant la même durée pour les médecins de secteur 1. La loi HPST n’a pas donc modifié, j’insiste sur ce point, la définition du tact et de la mesure, les sanctions financières prévues formant dorénavant l’armature du dispositif.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous avions déjà déposé un amendement similaire lors de l’examen, au Sénat, de la loi HPST. À l’époque, le rapporteur du texte, notre collègue Alain Milon, avait qualifié l’idée d’« intéressante ». Cela ne vous avait toutefois pas empêchée, madame la ministre, de vous y opposer, conduisant au rejet de l’amendement. Vous aviez alors indiqué, permettez-moi de reprendre vos propres mots : « Il a été inscrit dans le texte que les tarifs appliqués pour l’exécution des missions de service public seront ceux qui sont définis à l’article L. 6112-3 du code de santé publique, c’est-à-dire les tarifs conventionnels hors dépassements d’honoraires. » Et vous aviez précisé : « Bien entendu, si des médecins ou des établissements de santé ne respectaient pas les tarifs opposables pour ces prestations, ils s’exposeraient aux sanctions prévues dans le code de la santé publique, à savoir des sanctions ordinales ou financières, celles-ci étant décidées par l’assurance maladie. » C’est là que bât blesse. En effet, nous ne sommes pas convaincus – c’est un euphémisme – que l’Ordre national des médecins soit le plus compétent pour sanctionner ceux de ses adhérents qui manqueraient à cette obligation. (MM. Nicolas About et Gilbert Barbier protestent.) Comme on peut le constater en ce qui concerne les dépassements d’honoraires, les sanctions prononcées par l’Ordre sont extrêmement rares. Il en va de même pour les refus de soins discriminatoires pour lesquels, ne l’oublions pas, l’Ordre national des médecins a qualifié les « testings » de harcèlement de la profession, sans chercher par ailleurs à les sanctionner. Notre groupe considère que l’application de tarifs comportant des dépassements d’honoraires dans le cadre de l’exécution d’une mission de service public constitue une violation importante de notre pacte social qu’il convient de faire sanctionner par une autorité administrative. Cette autorité doit, à nos yeux, être l’agence régionale de santé, ARS, et non l’assurance maladie, comme vous le souhaitiez en 2009, madame la ministre. Les agences régionales de santé ayant maintenant la double mission d’assurer la gestion du risque et de garantir l’accès aux soins de nos concitoyens, c’est à elles que doit revenir l’initiative de la sanction.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. On peut se poser la question de savoir si un praticien hospitalier ou libéral exerçant dans un établissement de santé public peut pratiquer des dépassements d’honoraires. La loi HPST impose aux cliniques privées de pratiquer les tarifs opposables, sans dépassement d’honoraires, lorsqu’elles exercent une mission de service public. Tout à l’heure, M. Daudigny a présenté un amendement visant à fixer le seuil de ces interventions à au moins 70 % lorsque les actes impliquent l’utilisation d’une partie des plateaux techniques de l’établissement. Votre demande est déjà en partie satisfaite par cette disposition même si, je l’admets, aucune sanction n’est prévue. La rédaction de l’amendement est imparfaite. Il faudrait soit renvoyer la définition de ces sanctions à un décret, soit les prévoir directement dans l’amendement. En outre, il conviendrait de préciser, par voie législative, les conditions générales d’une telle sanction. Je laisse à Mme la ministre le soin de vous expliquer ce qui se passe lorsqu’un médecin ne respecte ni la loi ni les dispositions réglementaires y afférent. En tout état de cause, il s’agit d’un amendement d’appel, d’affichage, adressé au Gouvernement. Je vous invite donc à retirer l’amendement après avoir obtenu les précisions que vous attendez.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement, dont l’adoption répondrait sans doute aux souhaits de l’ensemble des partenaires conventionnels, a pour objet de permettre à la convention médicale de prévoir un dispositif de rémunération à la performance, qui aurait vocation à être généralisé à l’ensemble des médecins. Ce dispositif viendrait compléter les contrats d’amélioration des pratiques individuelles, CAPI, qui ont rencontré un grand succès puisque 16 000 contrats auraient été signés. Il y aurait donc une nouvelle possibilité de rémunérer les médecins en fonction d’un engagement individuel de respect d’objectifs de prescription, de prévention et de suivi des patients. Cela ne remettrait pas en cause le principe du CAPI, qui conserve par ailleurs sa base légale. Cet amendement, qui est un pas supplémentaire dans la définition de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé, s’inscrit dans l’esprit de la réforme que nous avons engagée en 2004.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est favorable à cet amendement, sous réserve de l’adoption d’un sous-amendement que je vais vous présenter. L’idée selon laquelle la rémunération à la performance est nécessaire à la modernisation de l’offre de soins de premier recours fait l’objet d’un assez large consensus. Cette forme de rémunération n’est actuellement possible que dans le cadre du CAPI dont chacun se plaît à souligner la réussite, puisque 16 000 contrats ont été signés. Toutefois, monsieur le rapporteur général, votre amendement me semble devoir être modifié sur deux points, et c’est l’objet du sous-amendement du Gouvernement. En premier lieu, il est nécessaire de supprimer la référence à la « permanence des soins », PDS, et au « contrôle médical » puisque, depuis la loi du 21 juillet 2009, la permanence des soins ne relève plus de la convention médicale. En second lieu, le contrôle médical relève de la compétence exclusive du directeur général de l’Union nationale des caisses d'assurance maladie, l’UNCAM, et ne peut donc pas entrer dans la convention médicale. Je souhaite par ailleurs appliquer le dispositif prévu dans l’amendement aux centres de santé, car des médecins exerçant dans ces centres peuvent souhaiter opter pour une rémunération à la performance. Tel est l’objet du sous-amendement du Gouvernement.
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Comme l’a prévu M. le rapporteur général, je suis amené à expliquer mon vote. (Sourires.) Madame la ministre, vous faites preuve de mauvaise foi. Quand nous visons les médicaments prévus à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, il s’agit non pas des génériques, mais des nouveaux médicaments qui ont été soumis à l’appréciation de la Commission de la transparence. Et ces médicaments, lorsqu’ils obtiennent une ASMR V, ne peuvent être inscrits au tableau de remboursement que dans la mesure où ils permettent à la sécurité sociale de réaliser des économies. Je reconnais que le directeur du CEPS est très fort. C’est la seule personne que je connaisse qui soit capable d’expliquer que le fait de mettre sur le marché de nouveaux médicaments ayant une visée thérapeutique similaire à des produits existants, mais plus chers, permet à la sécurité sociale de réaliser des économies ! (Sourires.). Je suis probablement le seul à ne pas comprendre sa démonstration. Qu’il me soit donc permis de citer un exemple pour étayer ma position. Le Multaq est un défibrillateur auriculaire qui n’est pas plus efficace que la Cordarone, le générique actuellement sur le marché.
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s’agit moins d’une explication de vote que d’une demande d’explication… (Sourires.) Pour les médicaments onéreux inscrits sur la « liste en sus », lorsqu’il existe une différence entre le tarif de responsabilité, c’est-à-dire le tarif de remboursement, et le prix d’achat du médicament, « en aucun cas la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente aux établissements ne peut être facturée aux patients », selon les termes de l’article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale. L’extension de la mesure de protection aux dispositifs inscrits sur la « liste en sus » est une bonne idée, et j’y souscris, monsieur le rapporteur général. Je me pose toutefois quelques questions auxquelles je ne peux répondre, et j’espère que M. Vasselle ou Mme la ministre pourront m’éclairer. Tout d’abord, pourquoi certains établissements de santé ne parviennent-ils pas à acheter les médicaments aux prix déclarés par les laboratoires au Comité économique des produits de santé, et publiés par ce dernier ? Autant l’on pourrait comprendre que ces établissements obtiennent une réduction au regard du nombre de médicaments commandés, autant il est difficile d’admettre qu’ils puissent les acheter plus cher que le prix déclaré et publié. Ensuite, lorsque l’établissement de santé a acheté le produit plus cher que le tarif de responsabilité, est-ce à lui d’assumer le coût de la négociation tarifaire qu’il a mal conduite ? Enfin, un établissement de santé peut-il refuser la prise en charge d’un malade sous le prétexte qu’il n’est pas en mesure d’acheter les traitements onéreux à un prix acceptable, c’est-à-dire au tarif de responsabilité ?
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La meilleure façon de répondre à la question posée par M. Autain est sans doute de donner un exemple. La disposition proposée par Alain Vasselle est de nature à engendrer des économies pour l’assurance maladie, en permettant, sans risquer d’accroître la charge financière que supportent les patients ou les établissements de santé, de fixer un tarif de remboursement inférieur au prix de vente de certains dispositifs médicaux de la « liste en sus ». Ainsi, un dispositif médical innovant, proposé sur le marché à un prix de 500 euros, et susceptible de se substituer dans certaines indications à un produit plus ancien, commercialisé à 200 euros et remboursé au travers de la tarification à l’activité, pourrait être pris en charge sur la « liste en sus » au tarif de 300 euros. Cela éviterait à l’assurance maladie de payer deux fois, les 200 euros étant déjà inclus dans le tarif du groupe homogène de séjour, le GHS. Ai-je été suffisamment claire, monsieur Autain ?
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En matière d’accès aux soins, nos concitoyens sont confrontés à deux grandes difficultés : l’explosion des dépassements d’honoraires, dont nous avons déjà parlé, et les zones blanches, c’est-à-dire les territoires ruraux et urbains dans lesquels il existe une pénurie d’offre de soins. Cet amendement vise à insérer, après l’article L. 1434-7 du code de la santé publique, un article destiné, dans les zones médicalement surdenses et dans certaines spécialités, à soumettre l’installation des médecins à l’autorisation des agences régionales de santé afin d’éviter que certaines zones soient sursaturées, alors que d’autres manquent cruellement de médecins. Nous proposons par ailleurs de déterminer le zonage en fonction d’éléments qui nous paraissent importants comme la densité, le niveau d’activité et l’âge des professionnels de santé, mais aussi l’éloignement des centres hospitaliers, la part de la population âgée de plus de 75 ans ou encore la proportion de professionnels de santé qui est autorisée à facturer des dépassements d’honoraires. Mes chers collègues, la question des déserts médicaux appelle des réponses urgentes. Il y va du droit fondamental de nos concitoyens à accéder aux soins et, contrairement à ce que l’on pourrait croire, ce problème ne concerne pas seulement les territoires ruraux. Ainsi, Richard Bouton, médecin généraliste et fondateur de MG France, estime, dans un rapport récent, que trois arrondissements de l’est parisien, parmi les plus pauvres de la capitale, connaissent une densité médicale inférieure à la moyenne nationale. Il en va de même de la Seine-Saint-Denis, où la densité médicale est équivalente à celle de la Picardie, symbole de la sous-densification médicale en France. Dans ces régions, les inégalités en matière d’accès aux soins se cumulent avec les inégalités sociales en santé. Il n’y a rien d’étonnant à cela, le point commun entre ces deux types d’inégalités demeurant la paupérisation des personnes concernés. Et les conséquences sont lourdes : on voit ainsi réapparaître dans ces territoires, qu’il s’agisse du nord-est parisien ou de la Seine-Saint-Denis, des pathologies liées à la pauvreté, qui avaient disparu ou étaient devenues marginales. De ces difficultés d’accès aux soins découlent des pratiques qui ne sont pas sans conséquences, non seulement sur la santé des personnes concernées, mais aussi sur les comptes publics. Il y a tout d’abord les décisions qui consistent à retarder les soins, au risque de voir la situation s’aggraver. Mais il y a aussi le transfert vers l’hôpital, notamment vers les services d’urgences, de soins qui auraient pu être dispensés par la médecine de ville si l’offre avait été satisfaisante. Or ces consultations coûtent en moyenne 400 euros alors qu’une consultation chez un médecin généraliste inscrit en secteur 1 ne coûte que 22 euros – 23 euros à partir du 1 er janvier 2011. De ce point de vue, la politique menée par le Gouvernement conduit à des aberrations économiques. Cet amendement vise donc à vous venir en aide, madame la ministre ! (Sourires.)
Alain VASSELLE - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Autain pose la question récurrente, lancinante, de la surdensité médicale dans certaines zones du territoire français. Pour y remédier, il propose de mettre en place un dispositif réglementaire relativement complexe. Je crois me souvenir – je parle sous le contrôle de Mme la ministre – que, lors de la discussion du projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires », dont le rapporteur était Alain Milon, nous avions largement débattu de cette difficulté. Nous avions alors pris plusieurs mesures, certaines de nature législative, d’autres faisant appel à un décret. Mes chers collègues, laissons donc les agences régionales de santé et les différents acteurs discuter des nouveaux outils introduits par la loi HPST et attendons qu’un premier bilan ait été dressé avant de décider de nouvelles mesures, législatives ou réglementaires. Bien évidemment, nous sommes toujours pressés de connaître les conséquences de nos décisions, mais, en l’occurrence, sans doute est-il urgent d’attendre la mise en œuvre des dispositions que nous avons adoptées. Je ne doute pas que les directeurs des ARS, après avoir assimilé les quelque trois cents circulaires qu’ils ont reçus (Sourires.) , pourront commencer à agir de manière concrète.
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je serais d’ailleurs curieux de connaître les motifs qui vous ont conduit à prendre cette décision. Le reproche majeur que nous vous adressions lors de la discussion du projet de loi HPST était de faire porter l’essentiel des efforts sur l’hospitalisation, en négligeant la médecine de premier recours, dont vous vous êtes simplement attachée à définir les contours. Cela ne permet certes pas à la sécurité sociale de réaliser des économies importantes, mais, pour reprendre une expression populaire : cela ne mange pas de pain. ! Monsieur le rapporteur général, votre intervention ne m’a pas paru très crédible. La loi HPST ne prévoyait que peu de mesures en faveur de la médecine de premier recours, et tout laisse à penser que leur application n’aurait sans doute pas remédié à la situation. Ainsi le contrat santé solidarité n’aurait-il été applicable que trois ans après l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins, le SROS, par le directeur général de l’ARS. Dans la mesure où l’élaboration d’un SROS peut durer jusqu’à deux ans, ce contrat n’aurait sans doute pas trouvé à s’appliquer avant cinq ans ! J’ajoute que Jean-Pierre Fourcade, chargé de surveiller la mise en œuvre de la loi HPST, vient de déposer une proposition de loi qui vise à supprimer, d’une part, la sanction attachée au non-respect du contrat de santé solidarité et, d’autre part, l’obligation faite aux médecins libéraux d’informer l’autorité administrative de leurs absences, une mesure jugée vexatoire par ces derniers. Une fois ces deux dispositions supprimées, il ne restera donc plus rien.
Annie DAVID - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. L’article L. 1434-7 du code de la santé publique pose le principe du SROS, dont la finalité est « de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique ». C’est précisément sur ce critère d’accessibilité géographique que porte cet amendement. Nous proposons en effet de fixer dans la loi les règles d’accessibilité aux soins de premier recours, afin que la politique régionale de santé contribue effectivement à réduire les inégalités d’accès aux soins. Cette question est primordiale pour les habitants des territoires ruraux et des zones de montagne. L’absence de médecins – notamment de premier recours –, un éloignement trop important des établissements publics de santé, l’absence de permanence de soins, tout cela peut jouer dans la décision d’une famille de s’installer, ou non, dans une zone de montagne. Nous en sommes tous conscients, comme en témoigne le rapport d’information L’avenir de la montagne : un développement équilibré dans un environnement préservé , qui fait de cet enjeu un élément essentiel pour l’avenir, comme l’atteste sa recommandation suivante : « Il convient, en outre, de faciliter l’accueil et l’installation des cadres et de leurs familles sur le territoire montagnard grâce à un environnement favorable en termes d’accès aux soins, au logement et aux services publics (éducation, culture...) ». Or, nous assistons au mouvement inverse, car votre gouvernement démantèle les uns après les autres les services publics : La Poste, les écoles, les hôpitaux et les maternités de proximité. Je pense à la maternité du plateau matheysin, fermée depuis déjà bien longtemps.