François AUTAIN - Sénat - 2007-12-07
Date: 2007-12-07
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cette stagnation apparente est, en fait, une régression si l'on intègre l'inflation de 2 % prévue en 2008 par l'OCDE. Cette stagnation ne résulte pas d'une diminution des besoins en santé publique, bien au contraire, mais elle traduit une pénurie de financement public consécutive aux cadeaux fiscaux faits cet été aux Français les plus riches. Le Gouvernement doit réduire les dépenses jugées à tort improductives, parmi lesquelles figurent évidemment les dépenses de santé, mais aussi les dépenses d'éducation et plus généralement toute dépense à caractère social. Je limiterai mon propos à l'examen des plans de santé publique et des crédits de la Haute autorité de santé. Au cours de la période écoulée, la politique de santé publique des gouvernements successifs s'est traduite par l'annonce souvent très médiatisée et la mise en oeuvre d'une multiplicité de plans de santé. En juin 2005, lors de l'examen de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, j'avais proposé un amendement visant à faire figurer, dans une annexe à la loi de financement de la sécurité sociale, les plans de santé en cours d'application, ainsi que les modalités financières de leur mise en oeuvre. Je n'avais pas alors été suivi par le rapporteur. On peut le regretter, car il n'existe pas aujourd'hui de document qui fasse la synthèse de ces plans, retrace leur évolution, leurs conditions d'application, leur financement et présente une évaluation des résultats de ceux qui sont arrivés à leur terme. Compte tenu des informations, souvent lacunaires et dispersées, dont nous disposons, il est difficile de mesurer leur incidence sur la santé publique. Seize plans de santé ont été décidés entre janvier 2001 et mars 2002 par M. Bernard Kouchner, alors ministre délégué à la santé d'un gouvernement de gauche. Son successeur, M. Jean-François Mattei, a été plus modeste, se contentant apparemment des cinq plans stratégiques nationaux contenus dans la loi relative à la politique de santé publique promulguée en août 2004, qui arrivent d'ailleurs à échéance l'année prochaine. Quant à M. Douste-Blazy, il a présenté, en un an, pas moins de quinze plans, sans égaler toutefois le record de M. Bernard Kouchner. Depuis, cette fièvre planificatrice est, je le reconnais, un peu retombée. Désormais, on se contente le plus souvent de prolonger les plans qui arrivent à échéance. Certes, quelques nouveaux plans sont encore créés, mais leur nombre est moindre. Le suivi de ces plans pose de nombreux problèmes, en ce qui concerne tant leur financement, leur faisabilité, leurs objectifs que leurs résultats. Leur financement est souvent confus, entouré d'un flou budgétaire préjudiciable à leur efficacité. De plus, certains plans se recouvrent partiellement. Ainsi, le plan cancer, dont les crédits s'élèveront à 3,2 millions d'euros en 2008, financera une partie des actions menées par le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool au titre du financement des associations de lutte contre le tabac et l'alcoolisme. Les sources de financement sont multiples. À titre d'exemple, je citerai le plan stratégique psychiatrie et santé mentale, dont le financement relève de l'ONDAM hospitalier, de l'ONDAM médico-social, de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, et de la mission « Santé ». La participation financière de la mission « Santé » à tous ces plans n'est pas systématique ; son niveau, très variable, mais généralement très bas, est établi sans aucune règle. Ainsi, elle est de 17 % pour le plan psychiatrie et santé mentale, de 12 % pour le plan douleur, mais seulement de 1 % pour le plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques créé en avril 2007. L'articulation de tous ces plans avec l'ONDAM, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, n'est pas évidente. C'est pourtant un vrai sujet qui n'a jamais été abordé de front. Leur impact n'est jamais pris en considération, ni avant ni pendant leur mise en oeuvre. Les dépenses d'assurance maladie qui leur sont liées font partie intégrante de l'ONDAM, sans qu'il soit possible de les identifier en leur dédiant, par exemple, une sous-enveloppe. Un ONDAM croissant de 2 %, voire de 1,5 % par an, dans l'hypothèse la plus basse, comme le prévoit la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, peut-il prendre en compte l'augmentation du volume des soins entraînée par la mise en oeuvre de ces plans ? L'État ne doit-il pas en tirer les conséquences et prendre une part plus importante dans leur financement, dès lors qu'il les considère comme une priorité de santé publique ? Le Gouvernement, en lançant ces plans, fait souvent l'impasse sur leurs répercussions potentielles sur différents acteurs du système de santé, tels que les agences sanitaires ou la direction générale de la santé, posant ainsi clairement la question de leur faisabilité. De même, l'anticipation des évolutions organisationnelles nécessaires à l'application de certains plans fait défaut. Ainsi, en 2005, le lancement du plan santé au travail a correspondu à une diminution de 87 % du nombre de postes d'internes en médecine du travail. On pourrait en dire autant du plan périnatalité engagé l'année où l'on réduisait de moitié le nombre de postes offerts aux internes en pédiatrie. L'évaluation de ces plans n'est pas explicitement prévue, et c'est sans doute la raison pour laquelle elle est rarement pratiquée. Ni le plan cancer ni le plan Alzheimer n'ont fait l'objet d'évaluations. Pourtant, un second plan Alzheimer est sur les rails. En revanche, sans que l'on sache vraiment pourquoi, le plan national santé environnement a fait l'objet d'une évaluation. Monsieur le rapporteur pour avis, vous indiquez que l'état d'avancement de 60 % des actions du plan était conforme aux prévisions. En réalité, cela signifie qu'il n'est pas du tout conforme aux prévisions !