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Guy FISCHER - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Monsieur le président, mon rappel au règlement se fonde sur l’article 36 du règlement du Sénat. La conférence des présidents a décidé, à la majorité, que le débat sur « la loi hôpital, patients, santé et territoires, un an après » aurait lieu non dans l’hémicycle, mais dans la salle Médicis. Nous nous étions opposés à cette décision et nous entendons le faire savoir une nouvelle fois aujourd’hui, même si cela ne sert à rien. Rien ne justifie qu’une partie de nos débats ait lieu ailleurs que dans l’hémicycle, d’autant que ce dernier n’est pas occupé, à moins de considérer que certaines discussions ne méritent pas d’être menées dans les mêmes conditions que d’autres. C’est à croire que, pour vous, il y aurait des sujets qui mériteraient toute l’importance et la solennité de l’hémicycle, alors que d’autres pourraient se contenter de cette salle, dont nous savons que certains projettent de la transformer durablement en un « petit hémicycle ». L’avenir de nos hôpitaux et les difficultés que rencontrent les femmes à accéder à l’interruption volontaire de grossesse ne sont pas, visiblement, des sujets d’importance. Une telle pratique constitue – personne ne peut dire le contraire – un véritable affaiblissement de la démocratie parlementaire. C’est ainsi que le vivent, et douloureusement, les membres de notre groupe. D’une certaine manière, la décision de la conférence des présidents est parfaitement cohérente avec l’un des objectifs de la loi HPST dont nous devons tirer le bilan, à savoir la diminution de l’ensemble des contre-pouvoirs.
Muguette DINI (présidente de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Muguette DINI
Fonction: présidente de la commission des affaires sociales.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je souhaite introduire en quelques mots ce débat et expliquer pourquoi la commission des affaires sociales en a demandé l’organisation. Voilà tout juste un an, le Sénat achevait l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Ce texte reste pour nous un souvenir très particulier, non seulement en raison de son ampleur et de l’importance du sujet traité – la politique hospitalière se trouve au confluent des préoccupations légitimes de nos concitoyens et de l’implication des collectivités territoriales –, non seulement parce que les travaux de notre assemblée ont profondément marqué le texte définitif adopté, mais aussi parce que ce fut la première occurrence, pour notre commission, de mise en œuvre des nouvelles procédures d’examen des projets de loi en commission résultant de la révision constitutionnelle de 2008. Je ne doute pas que Mme la ministre se souvienne également de l’énergie considérable que nous avons mobilisée, les uns et les autres, pour venir à bout de l’examen de ce projet de loi : 1 420 amendements déposés en commission, 1 373 en séance publique, quatre semaines de débats éprouvants ont marqué nos mémoires. Pour toutes ces raisons, la commission des affaires sociales a jugé indispensable de demander en séance publique l’inscription d’un débat de contrôle afin que nous puissions établir, ensemble, un premier bilan de ce texte emblématique. Nous avons suivi la mise en route des agences régionales de santé, nous avons pris acte de la publication progressive des mesures d’application – pas moins de 196 décisions étaient expressément attendues à ce titre – et, si nous devions constater la nécessité d’ajustements législatifs pour parvenir aux objectifs assignés à la loi, ce débat nous fournirait, j’en suis sûre, l’occasion de les identifier et d’y pourvoir. Les discussions seront engagées par nos deux spécialistes reconnus des questions hospitalières : Alain Milon, qui fut le rapporteur émérite du texte, et Alain Vasselle, notre rapporteur général des projets de loi de financement de la sécurité sociale, expert en matière budgétaire hospitalière.
Alain MILON (rapporteur pour la loi HPST.) - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur pour la loi HPST.

M. Alain Milon, rapporteur pour la loi HPST. Seuls 10 % des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre en 2008 ont choisi l’exercice libéral. Entre 1995 et 2009, le nombre des médecins généralistes a augmenté de 8,20 %, mais celui des généralistes libéraux de 0,6 % seulement, contre près de 40 % pour les salariés hospitaliers et plus de 15 % pour les autres formes de salariat. Plus grave encore, certaines mesures incitatives manquent leur but : en Picardie, 50 % des étudiants en médecine venus d’autres régions pour bénéficier de la forte augmentation des places à l’examen national classant sont retournés chez eux une fois diplômés. Madame la ministre, la seule application de la loi HPST ne permettra pas de résoudre ce problème. Nous regrettons que le décret sur le développement professionnel continu paraisse enlisé et que la montée en charge prévue des créations de postes d’enseignants universitaires de médecine générale s’amorce bien lentement. Permettez-moi de faire une suggestion : au-delà des lois, des incitations, des rapports, ne faudrait-il pas tout simplement que le Gouvernement lui-même prenne conscience de tout ce que la médecine générale peut apporter à la politique de santé et qu’il fasse davantage appel à sa réelle expertise ? Je me garderai d’anticiper sur les conclusions de la commission d’enquête sur la grippe H1N1. Permettez-moi cependant, monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, en guise de conclusion, de vous citer un propos entendu dans le cadre de cette commission, lequel ne me paraît pas totalement idiot : « en un mois, entre la publication de la loi HPST et celle des circulaires sur la grippe, la médecine de premier recours est devenue la médecine de dernier recours ».
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Néanmoins, un échange sur les décrets les plus importants permettrait peut-être d’éviter certaines initiatives des parlementaires et de faciliter l’application pratique des lois. Notre collègue Jean-Pierre Fourcade, chargé de piloter le comité de suivi de la loi pour son volet sur l’hôpital, a procédé de son côté à un grand nombre d’investigations. Je tiens à saluer ici à la fois son engagement et la très grande qualité du travail qu’il a déjà accompli avec son équipe. Il a engagé une véritable évaluation de la loi, démarche encore trop rare sur les lois que nous votons, et naturellement extrêmement utile pour nous, parlementaires. Il est en effet essentiel qu’un texte aussi capital que la loi HPST soit rapidement et intégralement mis en œuvre, dans l’esprit souhaité par la majorité des deux chambres du Parlement. Et si des éléments empêchent son application, il convient que nous puissions procéder sans tarder aux ajustements nécessaires. J’ai bien noté, monsieur le président, que, dans le cadre des réunions de la conférence des présidents, vous procéderiez à une évaluation de la première année d’application de la réforme constitutionnelle, notamment du volet « Évaluation des lois et contrôle du Parlement ». Pour ma part, je pense que nous pourrions faire beaucoup mieux et beaucoup plus que ce que nous faisons aujourd'hui. S’il est intéressant de discuter avec le Gouvernement des textes qui sont en cours d’application, rien ne vaut un contrôle sur pièces et sur place pour évaluer l’application d’une loi. À l’issue d’un tel contrôle, nous pourrions présenter un rapport et engager un dialogue avec le Gouvernement pour lui faire connaître les difficultés d’application rencontrées sur le terrain.
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, la loi du 21 juillet 2009 portant, notamment, réforme de l’hôpital a déjà un an d’existence. Tous les textes réglementaires qui devaient l’accompagner ne sont pas encore parus. Je me limiterai donc à poser quelques interrogations, qui interpellent nombre d’acteurs du monde hospitalier, directement concernés, mais aussi nos concitoyens s’intéressant au secteur de la santé. Première interrogation. Le Président de la République a fixé l’objectif d’équilibre financier pour tous les établissements publics de santé à l’année 2012. Or, un tel objectif place beaucoup d’établissements sous une forte contrainte, qui les conduit à rechercher une amélioration de leur efficience, à revoir leur organisation et à réduire leurs effectifs, puisque les charges de personnel constituent le principal poste de dépenses d’un établissement hospitalier. Cette nouvelle gouvernance, madame la ministre, comporte plusieurs volets : renforcement du pouvoir des chefs d’établissement, mise en place de pôles d’activités médicales sous contrôle des directoires avec des chefs de pôle dépendant étroitement des directeurs, affaiblissement du rôle dévolu aux commissions médicales notamment. Pourriez-vous nous dire, si, récemment mise en œuvre dans les hôpitaux, elle permet d’ores et déjà de maîtriser avec plus d’efficience la gestion économique des hôpitaux, sans pour autant dégrader la qualité de la prise en charge des malades ni augmenter le stress et la pénibilité des tâches effectuées par le personnel ? En effet, s’agissant des incidences sociales de cette nouvelle gouvernance, notre inquiétude est avivée par le nombre de mouvements sociaux constatés dans les établissements de nos circonscriptions ou rapportés par les médias : je pense notamment à ceux, évoqués par mon collègue, ayant eu lieu dans les établissements de l’Assistance publique- hôpitaux de Paris, ou à d’autres intervenus en province, comme celui, en avril dernier, à l’hôpital du Creusot en Saône-et-Loire. Permettez-moi aussi de souligner les démissions en bloc de commissions médicales d’établissement, comme, en décembre 2009, celle du centre hospitalier intercommunal du val d’Ariège. Chaque fois est dénoncée une gestion des ressources humaines et budgétaires d’une rigueur extrême, la plupart du temps perçue comme méprisante des communautés médicales et des organisations représentatives du personnel. Celle-ci est à l’origine de violents incidents dont sont également victimes, par effet boomerang, les cadres de directions eux-mêmes.
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cinquième interrogation. Nous n’avons pas perçu d’écho particulièrement positif des opérations de fusion et de création de communautés hospitalières de territoire, ou de groupements de coopération sanitaire. Ces deux derniers ont été prévus par la loi HPST. Ainsi, les fusions plus ou moins forcées entre établissements hospitaliers entraînent souvent des craintes dans la population des villes concernées, qui déplore la disparition de services de proximité sans bien mesurer le « plus » en résultant. Les créations de communautés hospitalières de territoire sont pour l’instant encore peu nombreuses et elles semblent – c’était à craindre – se réaliser au bénéfice des établissements les plus importants des secteurs sanitaires concernés, s’agissant de la répartition des activités médicales. Cela suscite la défiance du corps médical, la grogne du personnel hospitalier et des résistances affirmées des élus auxquels la population demande des comptes, alors qu’ils n’y peuvent rien ! Je déplore du reste à nouveau que l’effacement des élus locaux, dont le rôle relève plus de la démocratie contemplative que de la démocratie participative (Sourires .),…
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. … effacement voulu par la loi HPST, ne leur permette pas de jouer leur rôle naturel de médiateur entre les parties en présence. S’agissant des groupements de coopération sanitaire, leur mise en place est également laborieuse tant les cultures entre hôpitaux publics et cliniques commerciales sont éloignées. Notons par exemple que les regroupements de cliniques à but lucratif financées par des fonds d’investissement ou des fonds de pension ont plus volontiers l’œil fixé sur un « retour sur investissement » à deux chiffres que sur l’aménagement du territoire ou la recherche de réponses adaptées à la satisfaction de l’intérêt général en matière sanitaire. J’ajouterai, pour conclure, que ce ne sont pas les vifs échanges médiatiques entre les représentants de l’hospitalisation publique – la fédération hospitalière de France – et ceux de l’hospitalisation privée – la fédération des hôpitaux privés, laquelle vient du reste d’adhérer au MEDEF, ce qui en soit est déjà toute une philosophie... – qui vont améliorer le climat et le rendre propice à un développement confiant des groupements de coopération sanitaire entre hôpitaux publics et cliniques privées à but lucratif. Ce n’est pas, pour nous, une surprise ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)
Jean Louis MASSON - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Jean Louis MASSON

M. Jean Louis Masson. Excusez-moi ! Pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste, il faut parfois attendre cinq ou six mois. Nous devons donc absolument réexaminer la situation et engager un véritable débat sur la formation d’un nombre plus important de médecins. Actuellement, le Gouvernement essaie de réduire les dépenses de sécurité sociale en réduisant le nombre de médecins. Mais ce n’est pas parce qu’il y aura moins de médecins que les gens seront moins malades et qu’ils auront moins besoin d’être soignés ! Ma question est très simple : des centres hospitaliers universitaires existent en France, ainsi que des centres hospitaliers régionaux, qui constituent une catégorie intermédiaire, représentée seulement par trois établissements. Ces centres hospitaliers régionaux ont été créés, il y a trente ou quarante ans, avec la perspective de les ériger en centres hospitaliers universitaires, pour y implanter un enseignement médical et former plus de médecins. Entre-temps, le numerus clausus a été instauré et des restrictions budgétaires sont intervenues, ce qui explique que nous conservions cette catégorie croupion de CHR, embryons de CHU qui ne se sont jamais développés. Madame le ministre, pourquoi conserver cette catégorie des CHR ? Pourquoi ne pas transformer plutôt ces établissements en CHU, conformément à leur vocation initiale ? Je ne dispose pas, à l’inverse de M. le président du Sénat, de moyens de documentation très développés, mais je pourrais vous produire des documents de l’époque, annonçant très clairement que les CHR deviendraient CHU. Après trente ans, la situation pourrait enfin évoluer, ce qui contribuerait à régler l’énorme problème de démographie médicale que nous connaissons. Nous allons léguer à la génération suivante une véritable bombe atomique, parce que le nombre de médecins va considérablement diminuer, avec des conséquences désastreuses.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, un peu moins d’un an après la promulgation de la loi HPST, nous remercions le Sénat et la commission des affaires sociales d’avoir pris l’initiative d’organiser ce débat. Déjà, beaucoup de nos interrogations ont reçu une réponse lors de la séance de « questions cribles » du 9 février dernier. Depuis, les ARS se mettent en place, ainsi que la nouvelle gouvernance hospitalière. Le comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé, présidé par notre collègue Jean-Pierre Fourcade, fonctionne lui aussi et ses travaux nous ont aidés à préparer le présent débat. Il insiste sur le fait qu’il est encore trop tôt pour se prononcer sur des sujets aussi fondamentaux que les rapports entre les hôpitaux et les directeurs généraux des ARS, l’évolution du rapport entre secteur public et secteur privé, ou le mouvement de regroupement et de coopération qui est engagé. Si l’heure n’est donc pas vraiment au bilan, en revanche, une tendance inquiétante pourrait se faire jour sur le terrain : il ne faudrait pas que nous assistions à une recentralisation excessive du système. L’exemple du centre hospitalier de la ville dont je suis maire, Arras, m’incite à souligner le danger, avant qu’il ne soit effectif. Très concrètement, le conseil d’administration n’a pas été suivi par l’ARS et le ministre pour la nomination du directeur. Bien sûr, ce cas isolé ne fera pas jurisprudence, mais il serait fort regrettable qu’il préfigure, dans la réalité, une certaine marginalisation du conseil de surveillance, appelé à remplacer le conseil d’administration.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Cette évolution serait regrettable parce que contraire, non seulement aux valeurs que nous défendons ici, mais aussi à l’esprit du texte. Comme M. le rapporteur l’a rappelé, nous nous sommes battus au Sénat pour aboutir à une rédaction garante d’un meilleur équilibre entre pouvoir administratif et pouvoir médical, d’une part, et entre pouvoir administratif et pouvoir démocratique, d’autre part. Veillons à ce que cet équilibre soit respecté ! En filigrane, c’est toute la question de la place de l’élu dans le système qui se trouve posée. Certains maires me l’ont dit, ils ont déjà renoncé à jouer un rôle à l’hôpital. C’est bien cela qu’il faut éviter. La réalité sera bien sûr à géométrie variable. Elle dépendra du pouvoir d’influence du maire ou du président de la communauté de communes, de ses relations avec le directeur général de l’Agence régionale de santé – le DGARS – et avec le préfet, ce dernier pouvant d’ailleurs jouer un rôle d’arbitre. Prenons un autre exemple, celui des communautés hospitalières de territoire. Il s’agit d’optimiser, dans un secteur géographique donné, l’offre de soins et sa qualité, fondée sur l’excellence médicale et la valeur des plateaux techniques. Cette problématique concerne aussi l’aménagement du territoire et les relations entre collectivités. Ce choix stratégique ne peut donc s’opérer sur les seules bonnes relations médicales et administratives, encore moins sur des rapports de pouvoir entre directeurs ou chefs de services hospitaliers. En conséquence, les ARS devront veiller à saisir l’ensemble des conseils de surveillance concernés pour construire des partenariats solides et éviter des foires d’empoigne contre-productives qui pénaliseraient patients et finances publiques. Pour encadrer cela et, plus globalement, pour que le texte s’adapte au mieux au terrain, la notion de bonne pratique sera à mon avis déterminante.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Ainsi, les bonnes pratiques devraient être rapidement recensées et portées à la connaissance de tous. La loi HPST ne concernant pas uniquement l’hôpital, je souhaiterais dire quelques mots sur son volet relatif aux soins ambulatoires, volet que nous avions – hélas ! – identifié comme étant le parent pauvre de cette réforme au moment du vote du texte. Deux constats s’imposent à ce sujet. Premièrement, si rien ne change, il y aura dans dix ans deux fois moins de médecins généralistes qu’actuellement. Selon l’Ordre des médecins, leur nombre devrait passer, dans mon département, de 1 400 à moins de 600 médecins. Deuxièmement, comme cela a déjà été signalé, la profession se féminise, 70 % à 80 % de jeunes femmes s’orientent vers cette spécialité. Cette évolution est très positive, mais les femmes médecins ont des contraintes familiales très différentes de celles de leurs collègues masculins et, donc, une moindre disponibilité. Comment faire face à cette situation ? Madame la ministre, selon vos chiffres, le taux d’étudiants ayant choisi la médecine générale est passé, en trois ans, de 37 % à 49 %, ce qui est très encourageant si ceux-ci s’installent dans le secteur libéral. Le travail actuellement mené par notre ancien collègue Michel Mercier pour favoriser l’accès aux soins en tout point du territoire est tout aussi encourageant. Depuis quinze jours, un programme national est lancé qui financera 250 maisons de santé pluridisciplinaires sur la période allant de 2010 à 2013. De plus, un faisceau d’actions sera mis en œuvre pour inciter les jeunes praticiens à exercer dans les territoires ruraux. Tout d’abord, l’accueil de stagiaires sera obligatoire dans les maisons de santé. En outre, 400 contrats d’engagement de service public seront prévus, pour la période couvrant les années 2010 à 2012, en milieu rural. C’est d’ailleurs ce que notre groupe demandait lors de l’examen de la loi HPST. Une politique active de lutte contre les déserts médicaux semble donc enfin se mettre en place. C’est très bien ! Mais je crois profondément qu’il faudra inventer, à l’avenir, d’autres conditions d’exercice de la médecine générale. Pour conclure, je reviendrai à l’intitulé de la loi. Le texte a sérieusement traité de la question de l’hôpital et de la réorganisation territoriale du système de santé, mais le patient n’est-il pas le grand absent de la réforme ? Au niveau local, au sein du Pays d’Artois que je préside, j’ai organisé une consultation sur la manière dont la population ressent sa prise en charge médicale. C’est aussi, et peut-être surtout, à l’aune de ce ressenti qu’il nous appartiendra in fine de juger la loi HPST. (Mme Monique Papon remplace M. Gérard Larcher au fauteuil de la présidence.)
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Je n’ai même pas besoin de préciser qui sont ces esprits chagrins… Notre collègue s’est instantanément désigné ! (Sourires .) Certes, le chemin est long, mais nous y sommes bien engagés. Chaque étape franchie dans l’application de la loi HPST est une avancée vers l’efficacité de notre système de santé. À cet égard, je tiens à mon tour à souligner l’installation, le 9 février dernier, d’un comité d’évaluation dont la présidence a été confiée à notre collègue Jean-Pierre Fourcade. Il est évidement trop tôt pour que des conclusions soient rendues, mais nous ne pouvons qu’approuver cette démarche, qui garantit un contrôle de l’entrée en vigueur effective de cette loi extrêmement importante et permet sans doute, avec le débat d’aujourd’hui, de suivre un peu mieux sa mise en place. La création de ce comité répond à nos préoccupations communes. En effet, madame la ministre, comme vous l’avez judicieusement remarqué, « si le vote de cette loi a marqué une étape importante, l’essentiel reste à faire, puisque l’essentiel est de réussir la mise en œuvre de la loi ».