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Michel CHARASSE - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Michel CHARASSE

M. Michel Charasse. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, avant de nous prononcer sur l'ensemble du projet de loi organique, je voudrais, à mon tour, revenir sur les doutes qui ont déjà été exprimés par mes collègues et amis du groupe socialiste ainsi que par plusieurs autres collègues. Monsieur le ministre, je ne sais pas ce que le Conseil constitutionnel fera de votre texte, personne ne peut le dire pour le moment ! Il a évidemment le choix entre plusieurs solutions comme toujours : rendre soit une décision de conformité sans commentaire, ce qui m'étonnerait, soit une décision de conformité avec commentaires, ce qui est le minimum probable et même souhaitable, soit, éventuellement, une décision de non-conformité totale ou partielle. Mais je ne peux cacher au Sénat les questions que suscite de ma part le texte adopté par l'Assemblée nationale. Aux termes de l'article 72-2 de la Constitution, toutes les nouvelles compétences obligatoires seront financées par l'Etat via les transferts de ressources correspondants. La part déterminante qui figure au troisième alinéa de l'article 72-2 est explicitée dans le troisième alinéa du texte proposé pour l'article LO 1114-3 à l'article 4 du projet de loi organique que nous nous apprêtons à voter puisqu'il y est précisé que cette part est établie et calculée afin de financer la liberté locale et les compétences obligatoires attribuées aux collectivités territoriales. Mes chers collègues, cela ne peut viser que la situation qui prévaut aujourd'hui, c'est-à-dire l'existant au moment de la promulgation de la loi. La part déterminante devra aussi demain financer les nouvelles dépenses facultatives que les collectivités décideront d'ajouter librement aux dépenses obligatoires puisque celles-ci seront compensées par l'Etat en vertu du troisième alinéa de l'article 72-2 de la Constitution. A plusieurs reprises, même avant la révision constitutionnelle de 2003 - M. Copé le sait bien, tout comme M. Hoeffel -, le Conseil constitutionnel s'est toujours refusé à s'ériger en petit comptable de la République et à indiquer la limite financière en dessous de laquelle il ne faut pas descendre, si l'on veut garantir la liberté locale. C'est ce que le constituant a appelé la part déterminante. Si, lors de la révision constitutionnelle, il a été précisé que la part déterminante serait fixée par la loi organique, c'est surtout parce que le Conseil constitutionnel a toujours refusé avec raison de la fixer lui-même. Or, mes chers collègues, les modalités prévues par le projet de loi organique pour cette part déterminante et la limite en dessous de laquelle on n'aura pas le droit de descendre - c'est-à-dire la situation de 2003 - constituent naturellement et obligatoirement une norme évolutive. Par conséquent, première question : le projet de loi organique, qui doit fixer la manière dont sera calculée la part déterminante, fixe-t-il bien toutes les modalités prévues pour celle-ci...
Michel CHARASSE - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Michel CHARASSE

M. Michel Charasse. ...ou fait-il l'impasse sur certains points ? Bref, le législateur ne se situe-t-il pas en deçà de sa compétence ? Vous savez bien, monsieur le ministre, que le Gouvernement, celui d'aujourd'hui comme celui de demain, disons l'exécutif pour ne pas personnaliser le débat, sera désormais condamné à vérifier tous les ans, au moins dans la loi de finances, si la part déterminante est bien calculée conformément à la Constitution et à la loi organique. Or le chiffre constaté en 2003 est une base qu'il faudra ajuster pratiquement tous les ans, lors de l'examen du projet de loi de finances, ne serait-ce que pour la confirmer. On n'a pas précisé si elle évolue en euros constants ou en euros courants mais, comme c'est, en principe, un pourcentage, cela ne devrait pas poser de problème. Pensez-vous, monsieur le ministre, que le projet de loi organique est bien conforme aux considérants assez secs du Conseil constitutionnel du mois de décembre dernier, que mes amis socialistes ont évoqués à plusieurs reprises et que vous avez vous-même évoqués tout à l'heure : c'est la loi organique qui doit déterminer la part déterminante et non pas le Conseil constitutionnel ? Est-on certain qu'il ne restera pas une marge d'appréciation ...
Jean-François COPÉ (ministre délégué.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jean-François COPÉ
Fonction: ministre délégué.

M. Jean-François Copé, ministre délégué. Absolument, monsieur de Rohan. Je voudrais vous dire, mesdames, messieurs les sénateurs, combien j'ai été sensible à la qualité de vos interventions, quelques soient les travées sur lesquelles vous siégez. Tout au long des débats, nous avons travaillé avec le texte de la Constitution à la main, parce qu'il était bien sûr indispensable que nous respections de la manière la plus scrupuleuse la lettre et l'esprit de notre règle suprême, éclairés par la jurisprudence du Conseil constitutionnel, lequel sera, on le sait, automatiquement saisi de ce nouveau texte organique. A cet instant, mes pensées se tournent vers celles et ceux qui ont oeuvré à l'élaboration de ce dernier. Avant de conclure, je répondrai à deux observations formulées, notamment, par M. Charasse. S'agissant tout d'abord de la référence à l'année 2003 pour la définition de la part minimale des ressources propres dans l'ensemble des ressources des différentes catégories de collectivités territoriales, on peut certes, monsieur Charasse, réfléchir à l'infini pour trouver la bonne formule. Cependant, il existe un vieil adage selon lequel les conseilleurs ne sont pas toujours les payeurs : après avoir procédé à de nombreuses consultations, après avoir étudié toutes les hypothèses, on essaie de déboucher sur la solution la moins mauvaise possible, telle que celle que nous avons retenue. Cela étant, monsieur Charasse, nombre de vos collègues, à l'Assemblée nationale ou au Sénat, ont tenté d'explorer d'autres voies. Certains d'entre eux ont notamment émis l'idée de fixer des taux pour définir la part minimale des ressources propres, à hauteur de 60 %, de 50 %, voire de 33 %. Or, monsieur Charasse, retenir, par exemple, le taux de 33 % aurait porté atteinte dans une mesure considérable à l'autonomie financière des départements et des communes,...
Jean-François COPÉ (ministre délégué.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jean-François COPÉ
Fonction: ministre délégué.

M. Jean-François Copé, ministre délégué. ...qui est actuellement supérieure à 50 % dans les deux cas. Finalement, il nous a semblé que le bon sens était peut-être de retenir une année de référence. Nous avons choisi l'année 2003, plutôt qu'une autre, parce qu'elle marque l'achèvement des grandes réformes, notamment de la transformation de la taxe professionnelle en dotation. Il nous paraissait donc cohérent, à défaut, je le reconnais, d'une meilleure solution, de se référer à l'année 2003. Notre rôle est de trancher et d'assumer nos choix. S'agissant ensuite du débat sur l'impôt modulable et l'impôt non modulable, là n'est pas tout à fait, en réalité, le sujet qui nous occupe. On peut bien sûr se demander ce que deviendrait l'autonomie financière des collectivités territoriales s'il n'existait qu'une imposition non modulable, mais je veux tout de même souligner que, eu égard à la révision de la Constitution, le débat n'est pas posé en ces termes. En effet, impôt modulable et impôt non modulable obéissent l'un et l'autre à la logique de la ressource propre, telle qu'elle a été définie par le constituant. En tout état de cause, ce débat-là relève de la responsabilité du Parlement,...
Jean-François COPÉ (ministre délégué.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jean-François COPÉ
Fonction: ministre délégué.

M. Jean-François Copé, ministre délégué. ...car il reviendra bien à celui-ci de veiller, dans sa sagesse, à ce que des abus ne puissent se produire, qui conduiraient, par exemple, à ce que l'impôt dans sa totalité soit non modulable. A cet égard, je relèverai que nombre de parlementaires sont également des élus locaux et connaissent bien la réalité des collectivités territoriales : ils seront, j'en suis persuadé, les meilleurs garants de l'autonomie financière de ces dernières, comme d'ailleurs d'un juste équilibre dans les relations entre l'Etat et les collectivités locales. Enfin, monsieur Charasse, la décentralisation ne doit pas être le démantèlement de l'Etat. Elle doit être, tout au contraire, l'occasion de mieux répartir les compétences au service de l'intérêt général, sachant que nul ne doit oublier que seul l'Etat peut exercer la compétence qui est la sienne et que lui seul peut indiquer, par le biais de la loi, comment garantir au mieux l'intérêt général, l'efficacité publique au service de nos concitoyens. C'est bien dans cet esprit que s'est inscrite, depuis le premier jour, l'action du gouvernement de Jean-Pierre Raffarin pour une République moderne.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Une telle mesure est indispensable si l'on veut mieux responsabiliser les gestionnaires. Je souhaite aussi souligner le souci de justice et d'équité (Ah ! sur les travées du groupe CRC) qui a animé le Gouvernement dans le choix des mesures destinées à dégager des recettes. C'est un effort partagé. Nous avons coutume de dire que tout le monde ou personne peut être sollicité pour réaliser ces efforts. Il a été décidé que ce serait tout le monde : les entreprises, les actifs, les retraités, mais, à chaque fois, dans des limites qui nous semblent raisonnables et acceptables. Cet effort concerne tout d'abord la CSG, à travers l'élargissement de son assiette. L'augmentation de 0,4 point du taux de la CSG sur les retraites ne s'applique qu'aux seuls retraités imposables. Cette hausse limitée laisse un écart de 0,9 point avec le taux de la CSG payée par les actifs. Alors qu'une politique ambitieuse de prise en charge de la dépendance se met en place, il nous a semblé possible de demander aux retraités de participer à cet effort de redressement de l'assurance maladie, qui représentera 600 millions d'euros par an de recettes. L'augmentation de l'assiette de la CSG sur les revenus d'activité nous a par ailleurs semblé justifiée après la réforme des frais professionnels intervenue à la fin de 2002. Cette augmentation de l'assiette générera ainsi 1 milliard d'euros de recettes supplémentaires. Le taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et de placement sera, quant à lui, relevé de 0,7 point, soit 630 millions d'euros de recettes nouvelles. Enfin, la CSG sur le produit des jeux sera relevée de 2 points et passera à 9.5 %, générant 100 millions d'euros de recettes. S'agissant des entreprises, une augmentation de 0,03 point de la contribution sociale de solidarité des sociétés, la C3S, est prévue.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il est en effet important que les entreprises participent à l'effort de redressement des comptes de l'assurance maladie. Elles le font dans des proportions - 780 millions d'euros par an - qui, là encore, nous semblent raisonnables. Vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, notre plan a été réalisé sans tabou, sans aucune idéologie , mais au nom du pragmatisme et de l'effort équitable. Au-delà de ces éléments, je voudrais revenir sur un point qui concerne plus particulièrement le Parlement : le respect des objectifs de dépenses d'assurance maladie. Afin d'éviter que ne se creusent de nouveaux déficits, il nous semble essentiel de moderniser en profondeur le pilotage financier de l'assurance maladie, notamment dans sa dimension parlementaire. Ces cinq dernières années nous ont montré les limites du dispositif actuel. En donnant au Parlement la faculté de déterminer chaque année l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, et d'en fixer les ressources, les lois de financement de la sécurité sociale ont constitué une avancée démocratique de premier ordre, un véritable cadre de référence. Néanmoins, on ne peut que constater l'insuffisante emprise des lois de financement sur la réalité des dépenses et sur ses leviers. Chaque année, vous votez un ONDAM qui est presque systématiquement dépassé depuis 1996, le vidant ainsi largement de toute substance. Nous devons améliorer les outils nous permettant d'anticiper les évolutions et de savoir réagir en cas de dégradation brutale des équilibres financiers de l'assurance maladie. Le premier de ces outils est une loi de financement modifiée par une réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ... du plan de modernisation de l'assurance maladie. En effet, il y a une vie après la loi et une grande partie du travail restera à accomplir. A la demande du Premier ministre, Jean-Pierre Raffarin, nous nous sommes engagés à ce que les décrets d'application des différentes mesures que vous allez adopter soient pris très rapidement. D'ores et déjà, de nombreux projets de décrets ont été préparés en fonction de l'élaboration de la loi et du vote des parlementaires. En tout état de cause, les premiers décrets pourront être publiés à partir de la première quinzaine du mois de septembre. Nous pensons que près de 80 % des décrets pourront l'être avant la fin de l'année. Il est important de donner un contenu précis afin que la modernisation de l'assurance maladie soit bel et bien en marche dans les meilleurs délais. Dès la rentrée également, nous expliquerons davantage encore aux patients et aux acteurs de la santé les modalités et la réalité de la modernisation de l'assurance maladie. Mesdames, messieurs les sénateurs, cette modernisation se déroule en trois temps : il y a eu le temps de la démocratie sociale, que nous avons fait vivre ; il y a le temps de la démocratie parlementaire, qui continue aujourd'hui devant la Haute Assemblée ; et il y aura le temps de la démocratie civique, qui devra également nous mobiliser. Cette modernisation repose sur trois principes : la détermination au service d'une ambition, le dialogue au service de la concertation et la pédagogie au service du devoir de vérité. Nous sommes intimement persuadés que, si chacun y met du sien, nous réussirons à sauvegarder notre système de santé, un système dans lequel chacun contribue selon ses moyens, dans lequel chacun est soigné selon ses besoins. Ce système de santé fait notre fierté depuis la Libération. Relevons ensemble le défi d'une modernisation qui conforte la solidarité et d'une solidarité que renforce également la responsabilité. Je suis convaincu que, dans cet hémicycle, chacun avec ses convictions sera bel et bien au rendez-vous de cet enjeu de société : garantir l'avenir de la sécurité sociale à la française.
Adrien GOUTEYRON (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Adrien GOUTEYRON
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Vous permettrez, enfin, au rapporteur pour avis de la commission des finances d'évoquer ici l'équilibre financier général du projet de loi. Il faut souligner - nous l'avons tous dit - que cet équilibre est subordonné au changement de comportement des différents acteurs du système. Mais cela veut dire, messieurs les ministres, que votre projet de loi et l'évaluation que vous faites reposent sur une politique volontariste. Or c'est bien le rôle d'une politique que d'affirmer une volonté précisément politique et l'on ne peut donc vous le reprocher ! Le redressement contenu dans votre plan - qui, je le souligne, ne comprend pas que des mesures ayant une traduction législative - s'élève à 15 milliards d'euros : 9,8 milliards d'euros provenant des actions menées sur l'offre de soins ; 1 milliard d'euros résultant de la participation des usagers et 4,2 milliards d'euros résultant de l'accroissement des recettes. Je m'arrête un instant pour évoquer une recette en particulier, car on a un peu daubé, à propos de la C3S, sur la contribution additionnelle de 0,03 %. A l'Assemblée nationale certains ont même jugé ce 0,03 % ridicule, minime, infime, pour ne pas dire blâmable.
Adrien GOUTEYRON (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Adrien GOUTEYRON
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. Peut-être, madame Beaudeau, mais il faut tout de même le dire ! Toutefois, même en supposant que les objectifs se réalisent, des évaluations ont été faites par un autre ministère prévoyant un déficit tendanciel de l'assurance maladie évalué à 23 milliards d'euros en 2007. D'autres estimations font apparaître un déficit de l'ordre de 20 milliards. Il y a donc un écart entre les mesures qui découlent du projet de loi, que ce soit des mesures d'économie ou des recettes nouvelles, et ce déficit. Toutefois les effets de mouvement que vous souhaitez créer trouvent, là aussi, leur place. En évoquant tout à l'heure le volontarisme politique, je pensais également à cet aspect. Enfin, je ne peux conclure sans dire quelques mots de la Caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES. Je n'ai rien à ajouter aux excellents propos d'Alain Vasselle. Cependant, pour nous fixer les idées, je voudrais simplement rappeler un certain nombre de points. Des charges nouvelles vont être transférées à la CADES, 35 milliards pour les dettes cumulées et 15 milliards pour les deux années à venir, soit 50 milliards qui s'ajouteront aux 34 milliards que la CADES doit actuellement gérer. La charge des intérêts de la dette actuellement gérée par la CADES s'élève à 1,5 milliard. Or quelle sera la charge des intérêts après le transfert des dettes nouvelles ? Des estimations ont fait état de 2,5 milliards à 3 milliards. Je vous rappelle que le produit de la CRDS est actuellement de 4,7 milliards ; il atteindra sans doute assez vite 5 milliards. Toutefois les deux chiffres montrent clairement quelles sont les limites à ne pas dépasser ! Ces remarques étant formulées, je tiens à dire, du haut de cette tribune, au nom de la commission des finances, que si la solution adoptée par le Gouvernement n'est pas absolument et totalement satisfaisante, si elle peut être sujette à critiques, en l'état actuel des choses - et la politique est aussi l'art des réalités -, elle est la moins mauvaise possible. Je ne puis donc, messieurs les ministres, que l'approuver. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez dit tout à l'heure que seize plans de redressement s'étaient succédé depuis 1977. Je formulerai un souhait ou plutôt j'exprimerai une conviction : ce ne sera, cela ne doit pas être le énième plan de redressement...
Gilbert BARBIER - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Toutefois, il est difficile de s'attaquer à ces problèmes sans être taxé soit de vouloir stigmatiser l'ensemble des professions de santé, soit de porter atteinte au droit à la santé et au libre choix des usagers. Ce qui est en cause, en réalité, c'est la structure même de l'offre et le pilotage du système. Dilution des responsabilités entre l'Etat et les partenaires sociaux, défaut de coordination entre soins de ville et établissements d'hospitalisation, caractère dispendieux de la gestion interne de l'hôpital, manque de suivi de la formation médicale continue, insuffisance de la prévention - ce domaine n'a pas été longuement évoqué au cours des interventions -, caractère lacunaire de l'évaluation des pratiques, la liste des maux dont souffre notre système de soins est longue. Elle a surtout un coût, qui selon certains peut être évalué à 15 ou 20% des dépenses ! II est donc urgent de réformer. Vous nous proposez aujourd'hui une réforme, messieurs les ministres, et avant d'aborder son contenu, je voudrais saluer le courage dont a fait preuve le Gouvernement en s'y attelant. Je voudrais aussi rendre hommage au travail accompli par votre prédécesseur et par vous-même.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Vous assurez, comme vous dites, le « service après-vote », alors que la loi n'est pas encore votée ! Mais vous savez anticiper et communiquer. Il faut aussi mettre en cause les entreprises ou, plus exactement, le taux des cotisations sociales qu'elles versent sur les salaires. Il y a vingt ans, le montant des salaires et des cotisations sociales représentait près de 80 % du PIB. Aujourd'hui, cette part est inférieure à 70 %. Ainsi, durant cette période, l'augmentation de la productivité a permis une croissance considérable des profits, notamment financiers, au détriment des salaires et des cotisations sociales. Ce différentiel de 10 % représente à peu près 150 milliards d'euros, ce qui est bien supérieur à tous les déficits passés, présents et futurs de la sécurité sociale. Des marges de manoeuvre importantes existent ; il suffirait de faire bouger un peu le curseur par une politique solidaire. On ne peut pas ne pas s'interroger lorsque l'on apprend que les entreprises du CAC 40, pour ne parler que d'elles, ont réalisé en 2003 un bénéfice de 37 milliards d'euros. A combien s'élève, au juste, le trou de la sécurité sociale ?
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Et l'on apprend par une étude récente de l'INSEE que les exonérations supplémentaires de charges, décidées par la loi Fillon, se traduisent de fait par une diminution, en 2004, du taux de cotisation des entreprises de 0,3 point et qu'il en sera de même en 2005 ! On ne peut pas continuer ainsi, il faut revoir le calcul des cotisations sociales. Nous proposons de substituer aux cotisations perçues sur les salaires une cotisation assise sur la richesse produite, modulée en fonction de l'engagement des entreprises pour l'emploi. D'ores et déjà, il est possible de doubler la contribution sociale sur les bénéfices et de l'affecter en totalité à l'assurance maladie. Etant donné que vous ne voulez pas dégager des moyens de financement supplémentaires en mettant à contribution les entreprises autrement que par une cotisation modique - il s'agit d'une augmentation de 0,03 % de la contribution sociale de solidarité, qui rapportera 780 millions d'euros -, il ne vous reste plus qu'à organiser des réductions, des restrictions, des régressions dans l'accès aux soins et à faire porter l'effort sur les patients et les assurés sociaux, avec la création d'une franchise d'un euro par consultation, l'augmentation du forfait hospitalier, l'élargissement de l'assiette de la CSG des actifs, le relèvement du taux de la CSG des retraités non imposables et bien d'autres dispositions encore. Ce qui frappe dans votre plan, c'est qu'il est injuste et contraignant, et même coercitif, lorsqu'il s'agit des patients et des assurés sociaux, alors qu'il est peu exigeant, et même bienveillant, pour les entreprises et les professions de santé. Le patient paiera plus cher et sera moins remboursé s'il ne respecte pas des protocoles très stricts. Ainsi, les spécialistes se voient offrir sur un plateau la liberté tarifaire à laquelle ils aspirent. Si l'on reprend votre logique, cela revient à mieux rémunérer un acte quand il est effectué dans de mauvaises conditions. Le spécialiste touchera plus d'argent si le patient a un mauvais comportement, c'est-à-dire s'il ne voit pas d'abord un généraliste. C'est profondément immoral ! De telles dispositions discréditent votre texte. Vous allez instituer une médecine à deux vitesses et vous ouvrez la porte à la privatisation, car les assureurs privés vont s'engouffrer dans la brèche.