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Nadine MORANO (secrétaire d’État chargée de la famille.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Nadine MORANO
Fonction: secrétaire d’État chargée de la famille.

Mme Nadine Morano, secrétaire d’État chargée de la famille. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement vous proposera trois mesures concernant la politique de la famille. Le Président de la République a pris l’engagement de créer de 200 000 à 400 000 offres de garde supplémentaires pour accompagner la politique de la petite enfance et permettre aux familles de faire garder leurs enfants. Nous avons réfléchi dans un esprit pragmatique, afin de répondre aux attentes des parents ainsi que des élus locaux et des professionnels de la petite enfance. Trois mesures essentielles sont envisagées. La première mesure porte sur le regroupement des assistantes maternelles. Une expérimentation a été réalisée dans la Mayenne sur treize sites. Visitant personnellement ces derniers, je me suis aperçue des avantages présentés par ces regroupements : ils autorisent des horaires plus flexibles, adaptés aux contraintes professionnelles des parents, en permettant l’accueil des enfants tôt le matin jusqu’à tard le soir. Ces regroupements d’assistantes maternelles correspondent bien aux contraintes professionnelles des parents et permettent la réalisation de structures souples, facilement adaptables sur les territoires, notamment en milieu rural. Pour répondre à cette attente, le Gouvernement vous proposera d’étendre ce dispositif expérimental à l’ensemble du territoire. Le regroupement des assistantes maternelles représente un budget estimé à 5 millions d’euros. Toujours par pragmatisme et pour répondre à l’attente des parents, j’ai étudié les pratiques suivies dans l’ensemble de l’Union européenne, notamment dans les pays du nord. Dans ces derniers, les assistantes maternelles peuvent accueillir jusqu’à cinq enfants. Nous avons donc décidé de permettre aux assistantes maternelles qui le souhaitent – ce dispositif repose donc également sur la liberté – d’accueillir quatre enfants. Cette deuxième mesure permettrait de créer 50 000 places supplémentaires d’ici à la fin du quinquennat. Enfin, nous avons réfléchi aussi aux familles dont les parents sont soumis à des horaires de travail atypiques, commençant leur activité tôt le matin ou la finissant tard le soir ; 465 000 familles sont concernées et 14 % des salariés ont des enfants en bas âge. Soucieux d’agir en leur faveur, nous vous proposons une décision de bon sens, à savoir l’augmentation de 10 % du complément de libre choix de mode de garde. Le coût de cette troisième mesure est estimé à 25 millions d’euros. Vous l’aurez compris, ces trois mesures simples et pragmatiques, faciles à mettre en œuvre, seront créatrices de places de garde sur l’ensemble du territoire. Elles étaient fortement attendues par les élus, par les parents et par les professionnels de la petite enfance, auxquels un « plan métier » sera présenté dans le courant du mois de novembre.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 s’inscrit – les ministres se sont plu à le rappeler – dans un contexte extrêmement particulier. La crise financière et économique mondiale vient sensiblement remettre en cause les prévisions que le Gouvernement avait arrêtées avant la fin de l’été. Nous devons reconnaître ici la volonté de transparence et de lisibilité dont le Gouvernement a souhaité faire preuve, en révisant l’ensemble des éléments qui ont conduit à l’établissement du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cela amènera bien entendu chacun d’entre nous à admettre que, si les effets de la crise se trouvent confirmés, le point d’équilibre a peu de probabilités d’être atteint en 2012 et que le déficit attendu pour la fin de l’année 2009 sera légèrement accentué par rapport à nos prévisions ; je donnerai quelques chiffres à ce sujet tout à l’heure. Une première analyse à chaud me permet de vous dire que ce retour de déficits « à deux chiffres » n’est pourtant pas inéluctable. Il doit, à mon sens, nous inciter plus que jamais à réformer en profondeur et de façon pérenne notre système de protection sociale, auquel nos concitoyens comme nous-mêmes sommes très attachés et qu’il est impératif de préserver. Avant de vous faire part des observations de la commission des affaires sociales sur la situation générale des comptes, je voudrais dire quelques mots sur le contenu du projet de loi, et d’abord sur les équilibres. J’aborderai ensuite plus en détail le volet « assurance maladie » du texte.
André LARDEUX (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: André LARDEUX
Fonction: rapporteur.

M. André Lardeux, rapporteur. Cette année, compte tenu de la situation financière de la branche, cette réflexion prospective n’est plus à l’ordre du jour. La Caisse nationale des allocations familiales, ou CNAF, enregistra un déficit d’au moins 200 millions d’euros en 2009, et les prévisions d’excédents ont été divisées par trois pour atteindre tout juste 1,5 milliard d’euros en 2012. Au-delà de la conjoncture, qui pèse sur les recettes de la branche puisque celles-ci dépendent pour 80 % de la masse salariale, la dégradation que je viens de décrire est essentiellement due à la mise à la charge de la branche famille des dépenses nouvelles. Ainsi, les majorations de pensions pour enfants, actuellement assurées pour 60 % par le fonds de solidarité vieillesse, seront intégralement assumées par la CNAF d’ici à 2011. Je crois que nous avons absolument besoin d’un débat de fond sur cette question. Permettez-moi tout d’abord de succomber à la tentation de faire un peu d’histoire et de rappeler quelques propos ou prises de position des uns et des autres sur ce sujet, qui n’est pas nouveau. À l’origine, la prise en charge intégrale de ces majorations par la CNAF est une idée du gouvernement Jospin, qui en avait inscrit le principe dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. L’opposition de l’époque avait vigoureusement réagi, et c’est peu de le dire. Pour ne donner qu’un exemple, l’actuel président de l’Assemblée nationale, Bernard Accoyer, avait alors jugé cette décision « atterrante d’irrationalité ». Deux ans plus tard, lorsque le gouvernement Raffarin a proposé à son tour d’accélérer la prise en charge pour la faire passer de 30 % à 60 % du total,…
André LARDEUX (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: André LARDEUX
Fonction: rapporteur.

M. André Lardeux, rapporteur. Ce jeu de rôle montre que la mesure ne convainc personne. Quand nous sommes dans l’opposition, nous osons la dénoncer, et quand nous sommes dans la majorité, la solidarité gouvernementale nous pousse à nous taire ! Je propose donc que, une fois pour toutes, nous prenions collectivement nos responsabilités, majorité comme opposition, pour trancher cette question très politique : faut-il transférer à la branche famille des avantages retraites jusqu’ici pris en charge par la solidarité nationale ? J’écarte tout de suite l’argument selon lequel il s’agirait cette fois du tout dernier transfert que l’on infligerait à la branche famille. J’en veux pour preuve que l’on envisage déjà de faire porter à la branche, une fois que les avantages retraites seront absorbés, le congé de maternité, qui relève pour l’instant de l’assurance maladie. Là aussi, on dira que le congé maternité est un avantage familial et qu’il est donc juste qu’il soit assumé par la CNAF ! Je ne crois pas non plus que la prise en charge par la CNAF soit une manière de sanctuariser ces majorations de pension. Je reconnais que c’est une façon habile de présenter les choses, mais elle n’emporte pas ma conviction, et ce pour une raison simple : qu’est-ce qui empêchera le Gouvernement, qu’est-ce qui nous empêchera, mes chers collègues, de remettre en cause ces avantages si l’urgence ou la situation financière de la sécurité sociale l’exigent un jour ? En quoi une question de tuyauterie financière peut-elle bien restreindre ou figer les choix du législateur ? Nous gardons tous en mémoire l’exemple du défunt FOREC, le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale.
Dominique LECLERC (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. C’est pourquoi, la commission des affaires sociales a adopté, sur ma proposition, plusieurs amendements visant à accélérer le calendrier de mise en œuvre de cette réforme. Au moment de conclure mon propos, j’éprouve un vrai regret, ce qui ne vous étonnera sans doute pas. Nous constatons en effet que le Gouvernement a retenu, dans la continuité de 2003, l’option d’une réforme paramétrique pour ce rendez-vous de 2008. Si le fait de privilégier les transferts financiers à partir de la branche famille et de l’assurance chômage est un choix compréhensible, il occulte cependant la nécessité d’une réflexion à moyen et à long terme pourtant exigée par la situation financière très dégradée de la branche vieillesse et les perspectives de celle-ci. La confiance des Français, en particulier des jeunes actifs, en l’assurance vieillesse connaît une crise qui montre bien que nous sommes arrivés à un point de rupture. Le pacte social sur lequel est fondé notre système de retraite risque de se déliter à brève échéance, sous l’effet de deux phénomènes : la montée des inégalités entre générations et, surtout, la répartition inéquitable de l’effort contributif demandé aux différentes catégories d’assurés sociaux. En conséquence, nous sommes convaincus que des ajustements paramétriques ne suffisent plus et qu’il est désormais indispensable d’engager une réforme profonde du système de retraite. C’est pourquoi la commission des affaires sociales souhaite, madame, monsieur le ministre, que nos débats d’aujourd’hui préparent les étapes de demain. Pouvez-vous nous dire si vous envisagez de mener d’ici à 2010 une réflexion approfondie sur la faisabilité d’une réforme structurelle du système de retraite français ? Je plaide, pour ma part, pour qu’elle puisse inclure l’étude du mécanisme des comptes notionnels dit « à la suédoise » et son système d’ajustement financier, qui fonctionnent depuis plus de dix ans de manière convaincante, semble-t-il. Pour conclure, je soulignerai la volonté de la commission des affaires sociales d’être partie prenante à ce rendez-vous de 2008 sur les retraites. Nous nous y étions préparés de longue date, et avions formulé dans cette perspective, voilà un an, à l’occasion du précédent PLFSS, un vaste ensemble de propositions, dont certaines ont été reprises. Tout ce travail de réflexion demeure valable pour préparer le prochain rendez-vous, en 2010 ou en 2012. Compte tenu de l’ampleur du déficit de la branche vieillesse, la commission des affaires sociales a délibérément choisi de ne présenter qu’un nombre très limité d’amendements, aucun d’entre eux n’entraînant de dépense supplémentaire,…
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. M. Alain Vasselle vient de le rappeler : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base augmentera de 3,3 % l’an prochain. Les deux ONDAM consacrés au médicosocial, l’un pour les personnes handicapées, l’autre pour les personnes âgées, sont en progression globale de 6,3 % par rapport à 2008. Si l’on ajoute à l’ONDAM les ressources fournies par la journée de solidarité, les dotations de soins aux personnes âgées, qui forment l’objectif global des dépenses, l’OGD, géré par la CNSA, devraient s’établir, en 2009, à plus de 7,3 milliards d’euros, en progression de 8,4 %. Je l’ai souligné dans mon rapport : n’est-il pas singulier que le Parlement ne se prononce pas sur l’OGD, alors que cet agrégat a plus de signification que l’ONDAM ? Une modification de la loi organique me paraît indispensable, sur ce point en tout cas. En dépit d’un accroissement des moyens, incontestablement significatif cette année, la majorité des membres du conseil de la CNSA a refusé de prendre part au vote sur le budget prévisionnel pour 2009. Le motif principal de ce que je qualifierai de mouvement d’humeur tient au fait que l’État transfère sur la caisse la charge du financement d’établissements prévu dans le cadre des contrats de projet État-région, pour un total de 30 millions d’euros. L’accusation de débudgétisation me semble tout à fait fondée et je déplore ce précédent dangereux. Je précise cependant que les sommes en cause sont minimes et concernent des investissements destinés au public de la CNSA : personnes âgées et personnes handicapées. (Mme la secrétaire d'État acquiesce.) À nous d’être vigilants pour que ce dérapage, certes très contrôlé, ne se reproduise pas à l’avenir. Il faut aussi le souligner : depuis le début de la décennie, l’OGD relatif aux personnes âgées a progressé de plus de 200 % quand l’ONDAM général n’a augmenté que de 50 %. Contrairement à ce que certaines déclarations voudraient laisser croire, la prise en charge de la perte d’autonomie chez nos aînés est donc bien une priorité des pouvoirs publics. (Mme la secrétaire d'État confirme.) En attestent les moyens nouveaux dégagés pour les établissements et les services dans le secteur des personnes âgées, soit plus d’un demi-milliard d’euros, qui permettront au Gouvernement de tenir les engagements pris dans le cadre des différents plans adoptés ou confirmés depuis un an et demi : plan Solidarité-Grand âge, plan Alzheimer et plan en faveur des métiers au service des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes. C’est là un point que nous devons saluer. Les actions envisagées donneront une portée concrète au principe du libre choix des personnes âgées et de leurs familles. Un effort important sera également engagé pour la sensibilisation à la maltraitance ainsi que pour la formation des aidants et des accueillants familiaux, ce qui est important. Toutes ces mesures sont particulièrement attendues par les publics concernés, et j’y suis, naturellement, très attachée.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. J’évoquerai rapidement le budget de la CNSA, pour exprimer une inquiétude et constater que la dynamique des dépenses d’allocation personnalisée à l’autonomie reste supérieure à celle des moyens dégagés par la caisse pour y faire face, ce qui est le cas depuis plusieurs années. Chacun sait que ce sont les départements qui paient la différence : le taux de couverture de l’APA par les budgets des conseils généraux avoisine les 70 %. Il est une bonne nouvelle cependant : les derniers chiffres révèlent que, même si elle reste vive, la croissance des bénéficiaires a tendance à ralentir. Son taux de progression serait retombé de 8 % par an à un peu plus de 4 %. Tout cela m’amène à aborder la question du cinquième risque. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte trois dispositifs importants, largement inspirés des conclusions de la mission sénatoriale : d’abord, la mise en place d’une tarification à la ressource en EHPAD, ensuite, l’instauration du principe de convergence des dotations à service rendu identique, sur un modèle proche de la tarification à l’activité à l’hôpital, enfin, la réintégration des médicaments dans les dotations de soins des établissements. Vous l’avez souligné dans votre intervention, madame la secrétaire d'État. Par ces mesures, il s’agit non pas d’organiser un rationnement des soins, comme d’aucuns le prétendent, mais de dépenser mieux et à bon escient.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame le ministre, messieurs les ministres, mesdames les secrétaires d’État, mes chers collègues, après les excellentes interventions des rapporteurs et du rapporteur pour avis qui témoignent à la fois de l’importance et de la très grande variété des thèmes abordés dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je veux simplement vous livrer cinq observations. La première porte sur la création, cette année, par la commission des affaires sociales, d’un rapport consacré aux dépenses à caractère médicosocial. Sylvie Desmarescaux vous l’a présenté tout à l’heure avec un grand talent. Nous avons en effet souhaité mettre l’accent sur des dépenses qui sont en fort accroissement et concernent un nombre toujours plus élevé de nos concitoyens, les personnes âgées et les personnes handicapées. Nous avons voulu anticiper sur la création éventuelle d’un cinquième risque puisque la question est clairement posée aujourd’hui. Nous avons aussi souhaité « rebondir » sur les travaux de la mission d’information commune à la commission des affaires sociales et à la commission des finances sur les problèmes de la dépendance, dont Alain Vasselle était le rapporteur et Philippe Marini le président. Le nombre d’articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 entrant dans le champ du médicosocial nous conforte dans le choix que nous avons fait. Ma deuxième observation porte sur le débat thématique consacré à l’hôpital qui aura lieu demain matin. La commission des affaires sociale s’est beaucoup penchée sur cette question au cours des dernières années. Vous vous souvenez certainement des discussions que nous avons eues à l’occasion des derniers PLFSS et des dispositions adoptées à la suite du vote d’amendements déposés sur notre initiative, comme par exemple, l’année dernière, la mesure destinée à favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé. La mission d’évaluation et de contrôle des comptes de la sécurité sociale, la MECSS, a rendu un rapport sur la question du pilotage des dépenses de l’hôpital au mois de juin dernier.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elle s’est également intéressée à plusieurs expériences étrangères dans le domaine de la santé et souhaite continuer à approfondir ces questions. Le président Gérard Larcher est venu nous exposer son rapport sur l’avenir de l’hôpital dès le jour de sa présentation publique, et la commission des affaires sociales a déjà entrepris un certain nombre d’auditions dans la perspective de l’examen du projet de loi « hôpital, santé, patients, territoires ». Tous ces éléments justifient que nous ayons aujourd’hui un débat de fond sur l’hôpital qui constitue l’un des éléments clé, en matière tant d’amélioration de la qualité des soins que de recherche d’une meilleure efficience dans l’utilisation des crédits de la branche maladie. Ma troisième observation, toujours en matière de dépenses, est relative à la démarche des programmes de qualité et d’efficience, les PQE. Cette démarche est utile ; nous l’avions d’ailleurs souhaitée. Mais nous n’avons pas encore eu l’occasion d’exploiter complètement ces programmes. En effet, ils nous sont remis à la mi-octobre, c’est-à-dire un peu tardivement pour que les rapporteurs en fassent le meilleur usage Ces derniers n’ont que trois semaines pour examiner le PLFSS lui-même, ses annexes et l’ensemble des articles qui se rapportent au domaine dont ils ont la charge. Un constat s’impose néanmoins : la démarche n’est pas encore stabilisée. Comme la Cour des comptes, il nous semble nécessaire de mieux faire apparaître la distinction entre orientations générales et objectifs précis, entre indicateurs d’efficacité et indicateurs d’efficience. Autrement dit, il est essentiel que les PQE contribuent réellement à améliorer la performance des politiques publiques plutôt qu’à simplement les décrire. Nous comptons sur vous, mesdames, messieurs les ministres, pour que des progrès soient réalisés en ce sens. Ma quatrième observation porte non plus sur les dépenses mais sur les recettes. Elle vise l’annexe 5 du PLFSS consacrée aux mesures d’exonération de cotisations et de contributions et à leur compensation. Cette année, le document qui nous a été remis est particulièrement complet. J’y vois, monsieur le ministre des comptes publics, la traduction « sur pièces » de votre souci de sincérité et de grande transparence vis-à-vis du Parlement.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est indispensable pour assurer la préservation des recettes de notre système de protection sociale C’est aussi nécessaire pour assurer une plus grande équité dans la charge des prélèvements sociaux. Ma cinquième et dernière observation concerne le cadre pluriannuel rénové issu de la loi organique du 2 août 2005 : d’une part, le projet de loi de financement de la sécurité sociale nous offre une vision sur trois exercices – 2007, l’exercice clos, 2008, l’exercice en cours et 2009, l’exercice à venir –, d’autre part, il inscrit ces résultats et prévisions dans une perspective pluriannuelle allant jusqu’en 2012. Cela nous permet à la fois de comparer, à l’aide des mêmes règles et des mêmes tableaux, trois exercices et de mesurer la trajectoire prise par les finances sociales à moyen terme. La situation économique particulièrement incertaine que nous connaissons aujourd’hui me paraît renforcer encore l’utilité de cette architecture, qui nous permet d’identifier les sources de dérapage et de mesurer les efforts à accomplir pour parvenir à l’objectif désormais constitutionnel d’équilibre des comptes des administrations publiques, malgré les divers aléas qui peuvent survenir. Je vous remercie, d’ailleurs, monsieur le ministre, d’avoir su, en apportant toutes les corrections nécessaires, rendre crédibles tous ces tableaux. Je suis persuadé que les divers orateurs qui vont maintenant se succéder à cette tribune sauront, grâce à leurs critiques et à leurs propositions, enrichir la discussion générale.