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François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement, que M. le rapporteur a présenté comme un simple amendement rédactionnel, tend à supprimer la référence à une bonne répartition de l'offre de soins sur le territoire national et à l'aide à la création de maisons médicales. Ces dispositions étaient le fruit d'un amendement déposé par l'opposition à l'Assemblée nationale. Il est vrai que la création de maisons médicales est un excellent moyen pour lutter contre la sous-médicalisation, notamment dans les zones rurales. Je ne comprends pas pourquoi cet élément important de l'article 1 er a été supprimé par la commission. Cet amendement tend également à supprimer la dernière phrase de l'article 1 er : « Ils veillent à un usage efficient des ressources qui leur sont affectées par la Nation. » ; cela ne va sans doute pas donner satisfaction à M. le ministre. En effet, tout à l'heure, M. le ministre a émis un avis défavorable sur un amendement du groupe CRC, qui tendait précisément à remplacer l'adjectif « efficient » par une autre disposition. Pour toutes ces raisons, et bien d'autres, je voterai contre cet amendement. S'il est important d'affirmer que la protection est indépendante des situations d'âge et de santé, il aurait été tout aussi important de préciser qu'elle était indépendante des conditions économiques et sociales des intéressés. En ce qui concerne l'accès aux soins, il doit être égal pour tous et effectif. Malheureusement, un certain nombre de dispositions prévues dans ce projet de loi vont plutôt à l'encontre de ces principes, notamment en ce qui concerne l'accès effectif aux soins. Ainsi, limiter l'accès aux spécialistes ne démontre pas une volonté d'assurer un accès effectif. Dès lors, on parle non plus d'un accès effectif et égal aux soins de tous les assurés sociaux, mais seulement d'un libre accès. Il sera toujours possible de consulter un spécialiste à condition d'en payer le prix, mais un accès aux soins égal et effectif suppose que l'assurance maladie prenne en charge le remboursement des soins dans les mêmes conditions pour tous afin que les plus démunis puissent en bénéficier. Or la rédaction proposée pour l'article 1 er non seulement ne reflète pas l'esprit de la réforme - je viens de le démontrer - mais est également en rupture avec les principes qui fondent la sécurité sociale.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Chabroux, votre préoccupation concernant la formation et la qualification des professionnels de santé, ainsi que les actions à mener en matière d'emploi est tout à fait légitime. Mais, je pense que, comme la plupart de nos collègues, vous avez suivi attentivement les débats sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique : à l'article 51 de ce texte, la formation continue a été rendue obligatoire. Je vous invite également à relire l'article 8 du présent projet de loi, que la commission vous proposera d'amender en rendant obligatoire l'évaluation individuelle des pratiques professionnelles, obligation qui a été étendue aux professionnels de santé des établissements hospitaliers. Les mesures qui ont été adoptées dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique, ainsi que celles que nous nous adopterons, je l'espère, avec votre soutien, à l'article 8, devraient être de nature à vous donner satisfaction. C'est la raison pour laquelle je vous invite, mon cher collègue, à retirer votre amendement au bénéfice des engagements pris par ailleurs tant par le Gouvernement que par la commission des affaires sociales.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Chabroux, la démarche que vous préconisez n'est pas très adaptée à la nature des sujets à traiter compte tenu de leur complexité. Le Gouvernement a fait le choix de procéder par étapes, dossiers par dossiers, et ce dans un souci de concertation avec l'ensemble des professions de santé concernées. Des réformes sont ainsi engagées pour donner les moyens aux professions médicales et paramédicales de faire face aux enjeux auxquels elles sont actuellement confrontées et de répondre à leurs attentes. Ces réformes, monsieur Chabroux, doivent permettre aux professionnels d'avoir des évolutions de carrière plus importantes et plus variées. Dans cet esprit, la réforme du troisième cycle des études médicales, mise en oeuvre par mon prédécesseur, a permis à la médecine générale de devenir une spécialité à part entière, facilitant ainsi, pour le praticien généraliste qui le souhaite, sa réorientation vers une autre spécialité. Le décret du 19 mars 2004 permet déjà aux autres médecins qui le désirent de changer de discipline. La réforme visant à l'instauration du LMD - licence, master, doctorat -, actuellement engagée en liaison avec le ministère chargé de l'enseignement supérieur, offrira aux professionnels tant paramédicaux que médicaux de multiples passerelles entre les différentes professions. Par ailleurs, la validation des acquis de l'expérience, actuellement en projet, permettra aux professionnels qui le désirent de faire reconnaître leur expérience et d'obtenir plus rapidement un diplôme dans le domaine de la santé. Le transfert de tâches et de compétences entre professions médicales et paramédicales, qui répond à une attente tant des médecins que des professions paramédicales, a fait l'objet, à la demande de mon prédécesseur, d'un important travail de la part du professeur Berland. Celui-ci a proposé que soient expérimentées des transferts de tâches et de compétences entre les professions de santé. Afin que ces transferts soient effectués dans le respect de la santé publique et de la sécurité sanitaire, un article a été introduit dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique visant à encadrer strictement la réalisation de ces expérimentations. Douze ou treize d'entre elles devraient être retenues. Elles seront menées sur quatre mois et un bilan sera dressé avant une éventuelle généralisation. S'agissant de la formation continue, le dispositif issu de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a été mis en place. Le décret du 14 novembre 2003 a instauré les conseils nationaux et le comité de coordination de la formation médicale continue. Ces instances sont actuellement en train de travailler. Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, le Gouvernement ne peut qu'émettre un avis défavorable sur votre amendement.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Certes, un certain nombre de choses sont faites, qui vont dans le bon sens. Le problème est particulièrement complexe et je mesure donc les efforts qui sont accomplis. Toutefois, il me semble que ces efforts sont parcellaires alors qu'il faudrait avoir une vue d'ensemble. C'est la raison pour laquelle je demande l'organisation d'une conférence nationale sur la profession médicale : elle permettrait d'élaborer un plan global rassemblant tous les éléments que vous avez évoqués. J'ai souligné le poids du secteur de la santé en termes d'emplois : il représente 9 % de la population active. On pourrait souligner aussi ce poids en termes de revenus ; j'y ai fait allusion rapidement. Il faudrait réfléchir à l'évolution de ces revenus. En France, le pouvoir d'achat des spécialistes a augmenté de 40 % depuis 1980 ; celui des généralistes s'est accru de 20 % ; enfin, celui des cotisants a connu une hausse de 15 %. Je ne demande pas un ajustement ! Je souhaiterais que le pouvoir d'achat des cotisants augmente aussi vite que celui des spécialistes et des généralistes. Mais cela nous donne quand même un droit de regard notamment sur la formation, la qualification et la revalorisation des carrières des personnels de santé. C'est la raison pour laquelle il me semble nécessaire que se réunisse une conférence nationale chargée de mettre en place un plan global.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement nous donne l'occasion d'évoquer les réseaux de santé, auxquels nous sommes très attachés. Nous voudrions, par l'insertion de cet article additionnel dans le projet de loi, donner un signal fort en faveur des réseaux de santé, car ils sont aujourd'hui trop marginalisés. Ce signal s'adresserait à certaines catégories de la population et concernerait les pathologies qui se prêtent sans doute plus que d'autres à une prise en charge coordonnée. Mes chers collègues, nous serons tous d'accord pour reconnaître l'intérêt des réseaux de santé. Vous me direz que vous avez déjà réalisé un certain nombre des choses. C'est effectivement le cas, et ce depuis longtemps ; je pense en particulier à certaines pathologies. Mais nous voulons que cela figure dans la loi. J'ai été sensible à ce qu'a écrit le professeur Hardy-Bayle à ce sujet : « A l'idée que des patients différents s'adressent à des lieux de soins différents s'oppose la constatation que l'ensemble des acteurs de santé voient les mêmes malades mais à des temps différents de leur maladie ». Cette constatation posée, tenant compte des progrès ininterrompus, considérant par ailleurs la spécificité de notre régime démographique, qui repoussent chaque jour un peu plus les limites de nos connaissances tout en faisant apparaître de nouvelle exigences, la mise en réseau n'apparaît-elle pas comme une réponse aux besoins des patients qui demandent une prise en charge plus globale, mieux coordonnée, moins cloisonnée, en un mot plus en adéquation avec leurs légitimes attentes ? Monsieur le ministre, votre prédécesseur, Bernard Kouchner, avait, au cours de son intervention devant le troisième congrès national des réseaux, pris l'exemple de l'infection par le VIH. Il est vrai que cela a joué un rôle important. Du reste, vous le savez très bien, puisque vous aviez vous-même pris l'initiative de cette action en tant que ministre de la santé d'un gouvernement précédent. Le SIDA est une pathologie terrible dont l'évolution peut maintenant être contrôlée par des médicaments. Celle-ci a révélé les limites de notre propre système. En l'occurrence, les malades demandaient une prise en charge médicale de qualité à la fois préventive, curative, sociale et éducative, c'est-à-dire une appréhension qui soit non pas sectorielle, mais globale. C'est ainsi que des réseaux de santé ont vu le jour dès 1985. Ces derniers ont constitué une réponse possible pour promouvoir les recommandations de bonnes pratiques sans cesse évolutives, les prises en charge pluridisciplinaires, les aspects préventifs et sociaux. Cela devrait nous inciter à aller beaucoup plus loin s'agissant de nombreuses autres pathologies. Il faudrait, par exemple, considérer le cas du diabète, celui des soins palliatifs, et bien d'autres encore. Le rapport Pailleret évoquait la place que doivent prendre ces réseaux dans notre système de santé. Je souhaiterais que nous soyons tous d'accord pour reconnaître leur intérêt.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Chabroux, à l'évidence, votre amendement n'est pas inintéressant : vous voulez faire reconnaître le rôle éminent joué par les réseaux de santé. Personne ne le contestera ! Il ne s'agit pas, au travers de la loi, de les remettre en cause, loin s'en faut. Est-il pour autant nécessaire de tout concentrer autour d'eux ? Maintenons certaines dispositions qui ont été prises antérieurement ou qui sont prévues dans le présent texte : le dossier médical, le médecin traitant, les missions régionales. Bien entendu, les réseaux ont un rôle important à jouer et ils se multiplieront au fil du temps. Si nous étions amenés à constater, au fur et à mesure de l'application de la réforme, que les mesures figurant dans le présent texte ne sont pas efficaces et qu'il faut généraliser les réseaux d'une manière plus contraignante sur l'ensemble du territoire, il sera alors temps de le faire. M. le ministre vous apportera sans doute des éléments de réponse complémentaires. Néanmoins, le présent texte ainsi que ceux qui l'ont précédé contiennent un arsenal de mesures permettant à ces réseaux de santé d'exister voire de se développer. Nous considérons que, pour le moment, c'est suffisant. Mais rien ne permet de dire que, demain, nous n'irons pas un peu plus loin si cela s'avère nécessaire et que nous ne répondrons pas à la demande que vous avez exprimée. Il est bien de donner un signal fort et de valoriser les réseaux de santé. Il appartient toutefois à chacun de prendre conscience de leur intérêt. Au travers de ce texte de loi, il est fait appel à la responsabilisation de tous les acteurs, à un changement de leur comportement. Si le réseau est le meilleur moyen d'y parvenir, ces acteurs auront recours au réseau ! Laissons à tout cela le temps de se mettre en place et je ne doute pas, monsieur Chabroux, que l'investissement de l'ensemble des acteurs permettra de vous donner satisfaction au fil du temps, à tout le moins, je l'espère, en 2007 au plus tard.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Chabroux, le Gouvernement partage votre souhait d'assurer un développement rapide des réseaux et notamment des réseaux de santé ville-hôpital, afin, notamment, de décloisonner l'offre de soins et d'améliorer la globalité de la prise en charge des malades. Vous avez rappelé que Bernard Kouchner avait commencé à le faire avec les réseaux VIH. Mme Veil et moi-même avons poursuivie son action entre 1993 et 1995. Il est vrai qu'il s'agit d'un sujet majeur et que nous devons aller beaucoup plus loin en la matière. Ce matin encore, je parlais avec M. Friedmann de la périnatalité. Il est fondamental, pour prévenir les grossesses à risque, de constituer un réseau, en particulier pour les personnes immigrées. Les gouvernements conduits par Jean-Pierre Raffarin depuis 2002 ont fortement abondé la dotation nationale pour le développement des réseaux. En effet, de 22,87 millions d'euros en 2002, elle est passée à 45,46 millions d'euros en 2003, puis à 125 millions d'euros en 2004. Cet effort sera poursuivi en 2005. Bien que cela aille de soit, je tenais à le rappeler. Toutefois, le développement des réseaux doit nécessairement avoir un caractère incitatif. Les expériences dont j'ai eu connaissance illustrent le fait que la pleine réussite des réseaux repose essentiellement sur la volonté et la capacité des professionnels de travailler ensemble. Ainsi, ce n'est pas en accroissant les contraintes, qu'il s'agisse des professionnels ou des usagers, qu'un tel dispositif sera plus attractif. C'est pourquoi je souhaite, pour ma part, continuer à abonder la dotation nationale de développement des réseaux et accompagner leur développement au plus près du terrain. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Avec cet article 2, nous arrivons au premier point essentiel de ce projet de loi : le dossier médical personnel. Nous avons déjà eu l'occasion de dire qu'un tel dossier pouvait être utile, voire précieux. Nous en sommes bien d'accord. Il s'agit là d'une mesure susceptible à la fois d'éviter un certain nombre d'examens inutiles, répétitifs, et d'offrir une plus grande rigueur, une plus grande cohérence, ainsi que de meilleures conditions de fonctionnement des réseaux de santé. Toutefois, monsieur le ministre, nous serons extrêmement vigilants sur cet article, sur lequel nous avons déposé de très nombreux amendements de fond. Car, vous le savez, ce sujet est essentiel pour le respect de la vie privée, de l'intimité et de la personne. Evidemment, nous ne pouvons en aucun cas accepter que des données à caractère personnel soient diffusées au-delà du strict nécessaire et sans le consentement explicite de la personne concernée. Monsieur le ministre, j'ai eu l'occasion, voilà quelques semaines, de vous poser une question au sujet des exigences, que je juge vexatoires, de certaines compagnies d'assurance : elles acceptent d'assurer les personnes âgées et handicapées à condition qu'elles subissent un examen, au motif qu'elles sont des cas difficiles nécessitant des garanties. J'ai reçu dans mon département des personnes qui étaient véritablement indignées, je dirai même écoeurées : pour pouvoir bénéficier d'une assurance, elles devaient fournir de nombreux renseignements sur leur vie privée, sur leur corps, sur leur santé. Et cela les mettait, à juste titre, extrêmement mal à l'aise. Ces pratiques, sur lesquelles je souhaiterais qu'on légifère un jour, sont le contre-exemple de la sécurité sociale. Car la sécurité sociale, c'est le droit aux soins, quels que soient son état de santé et les risques que l'on présente, quels que soient son âge, son handicap. Nous avons des craintes, monsieur le ministre, car nous ne voudrions pas que le dossier médical personnel puisse être exploité et utilisé dans cet esprit. C'est la raison pour laquelle nous proposerons qu'un organisme public ait l'exclusivité de la gestion de ces fichiers informatiques. Nous savons bien, en effet, comment fonctionne aujourd'hui Internet, qui est un réseau non pas national, mais international, avec les risques de dérives et de piratages qu'il présente. En dépit des efforts qui ont été accomplis, y compris par le Sénat, et qu'il convient de saluer, pour faire en sorte qu'Internet soit un espace de droit, nous sommes encore bien loin du compte. La vie privée et l'intimité de chaque personne doivent être respectées. Cela nécessite que nous ayons de solides exigences s'agissant du dossier médical personnel.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Le dossier médical personnel occupe une place importante dans le texte qui nous est présenté. Nous ne sommes pas contre le principe s'il s'agit d'éviter des actes redondants, des prescriptions contradictoires, s'il s'agit de favoriser la coordination et la continuité des soins. Si tels étaient ses objectifs, nous ne contesterions pas l'utilité et l'intérêt de ce dossier. Mais est-ce bien la logique qui a conduit à la création du dossier médical personnel ? N'y a-t-il pas, dans l'esprit de ses promoteurs, une logique comptable qui vise, comme l'a écrit le rapporteur à l'Assemblée nationale, à donner aux gestionnaires de l'assurance maladie « les moyens de contrôler le parcours du patient, voire l'activité des professionnels de santé » ? Il est vrai que le rapporteur a ensuite atténué un peu ses propos, mais ceux-ci prêtent à discussion. De même, on peut débattre des économies qui pourraient être réalisées en 2007 grâce, pour une large part, au dossier médical personnel. Si vous avez précisé, monsieur le ministre, que la maîtrise médicalisée des dépenses de santé s'appuyait sur bien d'autres éléments, vous avez tout de même avancé le chiffre de 3,5 milliards d'euros d'économies. La vision financière doit-elle primer s'agissant du dossier médical personnel ? D'ailleurs, aucune étude sérieuse ne vient étayer les chiffres que vous annoncez. Il convient de rappeler que, dans sa note datée du 10 juin dernier, la direction de la prévision et de l'analyse économique du ministère de l'économie et des finances met également en doute les économies escomptées du fait de cette mesure : « le cadrage financier du Gouvernement repose sur des hypothèses de changement de comportements dont l'incidence financière est très incertaine ». Dans cette même note, le coût du dossier médical personnel est estimé à 500 millions d'euros en année pleine, soit plus que les 300 millions avancés par le secrétaire d'Etat à la santé. Qui dit la vérité
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Notre assemblée compte suffisamment de médecins pour nous expliquer ce que cela signifie. Mais vous avez bien compris qu'il y a là un problème, y compris de déontologie. Plusieurs organisations, telle la Ligue des droits de l'homme, dont nous reprendrons certaines propositions, assurent que la présentation de ce « casier sanitaire » pour être remboursé est « une mesure injuste pour les citoyens, car seuls les plus aisés financièrement pourront s'en libérer s'ils le souhaitent ». Nous sommes d'accord pour instaurer le dossier médical personnel en tant qu'outil permettant d'améliorer la qualité des soins, mais on ne peut pas toujours vouloir pénaliser financièrement les assurés. Le débat ne porte pas, j'y insiste, sur le principe du dossier médical personnel, mais, par exemple, sur l'assujettissement du niveau de remboursement des soins à la renonciation du patient à son droit de ne pas y faire figurer certaines informations. Nous rejoignons la Commission nationale de l'informatique et des libertés, la CNIL, lorsqu'elle dit qu' « il faut alors se demander s'il est possible de tenir pour vraiment libre le consentement d'une personne à la création de son dossier médical personnel, alors que son choix déterminera le niveau de remboursement des soins par l'assurance maladie. » Cette personne est-elle réellement libre de refuser ? Monsieur le ministre, le DMP pose beaucoup plus de questions qu'il n'en résout. Il ne peut se substituer à la réorganisation du système de soins. Il devrait être l'aboutissement d'une démarche et non son préalable. Or c'est non pas cette logique qui s'est imposée, mais sans doute davantage celle de la sanction financière. Pour toutes ces raisons, le groupe socialiste exprime de très sérieuses réserves et il présentera de nombreux amendements sur cet article 2.
Annie DAVID - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Je souhaite faire quelques observations complémentaires par rapport à mon intervention sur l'article 2. Je l'ai dit, nous sommes favorables à l'institution d'un dispositif permettant d'assurer un meilleur suivi médical du patient, mais nous ne sommes pas favorables à la disposition proposée dans cet article 2. Comme chacun le sait, la mise en place du dossier médical personnel est l'objet d'un appel d'offres, ce qui revient en fait à confier à un opérateur privé la gestion de certaines données qui sont pourtant de caractère hautement confidentiel. On parle même de l'attribution du marché concerné à la société Cap Gemini, comme l'a déjà signalé ma collègue Marie-Claude Beaudeau hier soir. Nous nous sommes donc interrogés sur une question significative : qui préside aux destinées de ce groupe d'ingénierie réputé au niveau international ? Outre le fondateur historique du groupe, M. Serge Kampf, figurent en effet parmi les membres du conseil d'administration de Cap Gemini des personnes aussi estimables que M. Fourtou, actuellement P-DG de Vivendi et jadis patron de Rhône-Poulenc, M. Blanc, ancien P-DG d'Air France et aujourd'hui parlementaire, M. Seillière, que l'on ne présente plus, ainsi que les représentants de fonds de pension américains. Pouvons-nous décemment confier la gestion du dossier médical personnel, quand bien même il pourrait avoir une utilité, à une entreprise dont les dirigeants risquent fort, dans les faits, d'être plus qu'attentifs au devenir de l'assurance maladie de par les entreprises dont ils ont par ailleurs été, ou sont encore, les administrateurs ? Vivendi n'est-elle pas, par exemple, le premier opérateur d'hospitalisation privée ? C'est aussi parce qu'il faut préserver la protection sociale de ce futur type de détournement que nous ne pouvons que rejeter l'article 2.