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Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est parce que peut survenir une difficulté qu’un plateau technique de haut niveau est nécessaire, même s’il ne sert que dans 1 %, 2 %, voire 3 % des cas. Le niveau d’exigence est très élevé, car il faut pouvoir répondre à des situations qui, pour être extrêmement rares, n’en existent pas moins. Mais en quoi cela serait-il incohérent avec la volonté de développer une expérimentation sur les maisons de naissance ? En aucun cas une telle expérimentation ne se fera au détriment des maternités ! Notre pays ne souffre d’aucun problème d’offre pour ce type de structures : le nombre de places est suffisant, notamment en néonatalogie ; les capacités d’accueil sont largement au niveau, et elles sont même excédentaires. Il ne faut pas dire n’importe quoi ! La question du choix entre un système et un autre ne se pose pas. Par ailleurs, il n’y aura aucun fléchage vers ces maisons de naissance. À qui s’adressent-elles ? À des personnes qui en font la demande, souhaitant une prise en charge moins médicalisée. Si une primipare âgée demande à accoucher dans une maison de naissance, on ne va évidemment pas lui dire oui. Voilà l’exemple typique d’une femme présentant des facteurs de risque maximum : elle sera très attentivement suivie et naturellement orientée, pour son accouchement, vers un plateau technique de première qualité. Le fait qu’il s’agisse d’une expérimentation va justement permettre de dire à ces femmes un certain nombre de choses que l’on ne leur aurait peut-être pas dites si l’on avait laissé se développer des offres alternatives à ces maisons de naissance. C’est la meilleure façon d’assurer la sécurité ! Bien entendu, je suis tout à fait d’accord pour considérer qu’un certain nombre de difficultés surgissent au moment de l’accouchement, et qu’un accouchement se révèle difficile au moment même où il a lieu. C’est la raison pour laquelle nous n’avons pas voulu suivre strictement l’exemple des Pays-Bas, où une maison de naissance peut se trouver à vingt minutes d’une maternité. Nous n’avons même pas voulu suivre l’exemple d’autres pays où la maison de naissance doit simplement se trouver dans l’enceinte de l’hôpital. En effet, la superficie couverte par un hôpital – pour certains hôpitaux parisiens, elle peut atteindre 10 ou 15 hectares – est telle que, avec cette seule exigence, la maison de naissance pourrait se trouver passablement éloignée de la maternité. C’est pourquoi nous prévoyons que la maison de naissance doit être attenante à la maternité,…
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … ce qui permettra de garantir aux femmes et aux nouveau-nés l’accès à des soins de qualité. Du reste, dans notre pays, 2 000 naissances ont déjà lieu dans des maisons de naissance de ce type, qui sont comme des annexes des maternités. Alors, arrêtez de vous faire peur ! Nous préconisons une expérimentation, assortie des garanties préconisées par le Conseil national de la naissance. D’ailleurs, conformément à l’engagement que j’ai pris au cours de la discussion générale, l’avis du Gouvernement sera favorable aux amendements qu’a évoqués le rapporteur général, afin que la Haute Autorité de santé donne son avis sur le cahier des charges et que vous puissiez disposer d’un bilan avant la fin de l’expérimentation. Sincèrement, notre démarche est une démarche de sécurité. Elle vise simplement à répondre à la volonté d’un certain nombre de femmes, car il existe une dynamique de la demande à cet égard. Si nous ne répondons pas à cette volonté par une offre de soins, croyez bien que nous laisserons ces femmes se confronter à des risques potentiels bien plus importants. Je vous propose donc précisément d’encadrer les naissances moins médicalisées afin d’assurer la qualité des soins. Cette façon d’accoucher ne sera probablement jamais majoritaire, je le reconnais bien volontiers. Mais il ne faut pas ridiculiser ces femmes : elles ne vous le pardonneront pas !
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Il en résulte qu’un certain nombre de femmes, aujourd’hui, ne peuvent plus accoucher à l’hôpital public parce que les grands CHU sont spécialisés en maternités de niveau 3. Par ailleurs, je ne dispose pas des chiffres relatifs à la mortalité maternelle, mais il me semble que le problème, actuellement, tient moins à est la mortalité périnatale qu’à la mortalité maternelle. Si celle-ci demeure faible chez nous, elle se maintient néanmoins à un niveau tel que l’on est conduit à se préoccuper de la prévention de certaines pathologies comme l’hémorragie de la délivrance. Enfin, je me suis récemment intéressée à un chiffre donné par l’INSEE sur l’augmentation de la mortalité infantile. Bien que cette augmentation n’ait pas de lien direct avec le taux de mortalité périnatale, n’est-il pas possible de voir, à travers les indications que vous nous donnez, une conjonction entre l’augmentation de la mortalité infantile et l’augmentation du nombre de naissances à domicile ? (Mme Françoise Henneron applaudit.)
Adrien GIRAUD - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Adrien GIRAUD

M. Adrien Giraud. Je suis, moi aussi, madame la ministre, conduit à vous demander qui est à l’origine de la demande de cette expérimentation des maisons de naissance. Pourquoi ces maisons de naissance sont-elles voulues aujourd’hui par certaines personnes ? Ce qu’il faut aujourd'hui, c’est plutôt créer des maternités de haut niveau ou améliorer l’équipement des maternités existantes. Et j’en parle en connaissance de cause, car Mayotte peut être considérée comme la plus grande « maternité » de France. J’ai l’impression, comme beaucoup de mes collègues – car je suis, sur ce point, en désaccord avec le président de mon groupe, Nicolas About –, que, avec ces maisons de naissance, le Gouvernement va mettre le doigt dans un engrenage en quelque sorte idéologique : il faut le dire, certaines femmes ne veulent pas que leur accoucheur soit un homme. Voilà la vérité ! Pour ma part, je considère que les questions idéologiques et religieuses ne devraient pas entrer en ligne de compte lorsqu’il s’agit de la politique à mener en matière de structures d’accouchement et qu’il faut avant tout créer des maternités de qualité et favoriser l’évolution de celles qui existent.
Annie DAVID - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Non, je n’approuve pas la fermeture de tant de nos maternités. Moi, je serais favorable à la mise en place d’une plus grande sécurité dans ces services. Or vous nous proposez la création de maisons de naissance. Je me permettrai de revenir sur quelques points, même s’ils ont déjà été évoqués. Tout d’abord, et je rejoins en cela ce que disait Mme Dini, vous commettez une maladresse en nous proposant cette mesure dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, avec lequel elle n’a rien à voir : elle aurait dû figurer dans un texte de santé publique. Sauf à admettre, madame la ministre, que son objectif n’était que de faire réaliser des économies à la sécurité sociale… Et là, pour le coup, on ne pourrait absolument pas vous suivre : s’il s’agit de faire des économies sur la santé des mères et de leur nourrisson, c’est plus que mesquin ! Par ailleurs, madame la ministre, vous auriez pu nous donner plus d’explications, notamment sur les conditions dans lesquelles ces maisons de naissance vont être créées et sur leur fonctionnement. Vous nous parlez des Pays-Bas. Mais, dans ce pays, ces structures n’ont pas un but commercial, me semble-t-il. Or, en France, ce sera différent puisqu’elles ne seront pas créées dans des établissements publics. Je souhaite également évoquer la démédicalisation des accouchements. À cet égard, vous ne pouvez rien reprocher au groupe CRC-SPG puisque nous avons à plusieurs reprises plaidé pour cette démédicalisation, notamment lors de l’examen de la loi HPST. Je rejoins là Mme Hermange : nous pourrions prévoir, au sein des maternités, un niveau technique tel que tous les accouchements ne soient pas médicalisés à outrance. Nous avons aussi demandé ici même, au cours de la discussion du texte HPST, que la profession de sage-femme, qui est l’une des quatre professions médicales, voie enfin reconnu son pouvoir de diagnostic et de prescription en matière de suivi des grossesses et de réalisation des accouchements « physiologiques », par opposition aux accouchements « pathologiques ». Puisque vous nous dites que les femmes désirent un accouchement moins médicalisé;…
Annie DAVID - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. C’est vous qui m’interpellez, en me disant que ce que je dis n’est pas vrai ; donc je vous réponds ! Vous nous dites aussi, madame la ministre, que de plus en plus de femmes accouchent chez elles. Mais pourquoi le font-elles ? Ce n’est pas toujours par choix ! Je citerai, comme ma collègue Christiane Demontès, un cas qui m’est proche. Une de mes amies a accouché très récemment à son domicile, dans la plus grande panique. Ce sont les pompiers qui l’ont fait accoucher, tout simplement parce qu’elle n’a pas pu se rendre à la maternité. Elle fait effectivement partie de ces femmes qui ont accouché chez elles, mais, croyez-moi, madame la ministre, ce n’était pas sa volonté. Vous l’aurez compris, même si je milite pour que les femmes puissent accoucher de la façon la plus naturelle possible, la meilleure des solutions serait tout de même d’implanter ces maisons de naissance, si vous tenez absolument à en créer, au sein même de nos maternités, avec une assurance maximale de sécurité pour elles-mêmes et pour leur bébé.
Alain MILON - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. D’abord, ce n’est pas parce qu’on refuse les maisons de naissance qu’on n’est pas favorable à l’accouchement à domicile et que l’on ne veut pas respecter la volonté des femmes d’accoucher chez elles ; à condition, évidemment, que la grossesse permette de croire que l’accouchement se passera bien, ce qui n’est pas toujours le cas. Actuellement, les maisons de naissance n’existent pas encore, et si des accouchements à domicile ont lieu, c’est bien parce que les médecins acceptent de suivre leurs patientes jusqu’au moment de l’accouchement. M. About a dit que le bon déroulement de l’accouchement se faisait grâce aux sages-femmes. Bien entendu, il n’est pas question pour nous de prétendre que les sages-femmes ne travaillent pas bien. Elles font un travail admirable, et si, au bout du compte, la feuille de maladie, est signée par le gynécologue-obstétricien, c’est parce qu’elles travaillent sous la responsabilité ou de l’hôpital ou du gynécologue-obstétricien de la clinique. J’ajouterai que, tout à l’heure, notre collègue Gilbert Barbier a présenté un amendement tendant au dépôt d’un rapport sur la judiciarisation de la responsabilité des gynécologues obstétriciens. Que deviendra, dans le cadre des maisons de naissance, la responsabilité assurantielle des médecins pour celles dont l’accouchement se sera malheureusement mal passé. En vérité, une grossesse qui se déroule normalement n’aboutit pas obligatoirement à un accouchement qui se passe bien. C’est ce qui arrive la plupart du temps, mais il peut survenir, lors de certains accouchements, une hémorragie de la délivrance, une rupture utérine ou d’autres accidents de ce type. Si la maison de naissance est adossée à un service de maternité, comme vous l’avez dit, madame la ministre, gardons les maternités et ne faisons pas d’extension ! Sinon, elles peuvent se trouver à vingt minutes d’une maternité…
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … qui vont plutôt dans mon sens : si nous pouvions fournir une offre alternative, moins médicalisée, avec des sages-femmes exerçant au sein d’une maison de naissance, nous arriverions peut-être à prendre en charge un plus grand nombre de mères. La mesure que je propose est parfaitement cohérente avec le fait d’assurer un haut niveau de sécurité dans les maternités. Ainsi, alors que le maillage de maternités est beaucoup plus resserré en France qu’en Suède, où la distance qui sépare un foyer d’une maternité peut atteindre cent kilomètres, notre pays connaît un nombre d’hémorragies du post-partum plus élevé, car il a choisi de maintenir certaines maternités de moindre qualité. Ce fait est dramatique ! Lorsqu’un problème survient au cours d’un accouchement, il faut disposer d’un service de réanimation à proximité, aussi bien pour la mère que pour l’enfant. La création des maisons de naissance ne s’oppose d’ailleurs nullement à cette nécessité, à condition que de telles structures soient attenantes à une maternité de très haut niveau. Ce faisant, je réponds aux préoccupations de Marie-Thérèse Hermange : il est tout à fait logique d’exiger des maternités de haut niveau technique. Mais pourquoi ne pas développer juste à côté, voire dans leurs murs, une offre alternative ?
Alain VASSELLE - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à permettre, par expérimentation, le développement de nouveaux modes de prise en charge pour la chirurgie ambulatoire. Un décret devrait fixer les modalités d’agrément des centres autonomes ainsi créés, dans des conditions conformes aux prescriptions techniques de la Haute Autorité de santé. Il devrait également prévoir un modèle de convention entre ces centres et un établissement de santé. La commission a longuement débattu de ce sujet et il lui a semblé important de susciter un débat en séance publique sur la question des alternatives à l’hospitalisation. Ces alternatives, nettement plus développées à l’étranger qu’en France – nous venons d’avoir de longs échanges sur les maisons de naissance –, ont un double avantage : éviter les contraintes de l’hospitalisation pour le patient et réduire les coûts pour notre système de santé. Naturellement, la question de la sécurité est centrale. Ces nouvelles modalités ne peuvent pas se faire au détriment des malades. Mais comment imaginer que l’autorisation de tels centres signifierait l’érosion de la qualité ou de la sécurité ? Ces derniers devraient bien évidemment respecter des critères et des normes définis par les pouvoirs publics, sur la base de prescriptions précises de la Haute Autorité de santé, auxquelles cet amendement fait bien entendu référence. Madame la ministre, nous avons souhaité soulever cette question car vous travaillez justement à l’élaboration de décrets relatifs à la chirurgie qui traitent de ce sujet : quelle en est la teneur ? Qu’en attendez-vous ? Quand le Gouvernement compte-t-il les publier ? Quand ces centres de chirurgie ambulatoire autonomes seront-ils mis en place ? Nous insistons depuis de nombreuses années sur le développement de ce type d’alternatives, mais, telle sœur Anne, nous ne voyons rien venir… Or les progrès technologiques permettent aujourd’hui de les mettre en œuvre en toute sécurité pour un certain nombre d’actes qui doivent être définis et encadrés.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La Haute Autorité de santé a rendu un avis, au mois de juillet 2010, rappelant que l’opération de la cataracte est une véritable activité chirurgicale ; malgré une anesthésie locale, le risque lié à tout acte chirurgical demeure et des précautions doivent être prises. La HAS rappelle aussi que, même en cas de réalisation d’une anesthésie topique, la présence de l’anesthésiste est nécessaire en raison, notamment, de l’âge relativement élevé de la population concernée et de fréquentes comorbidités. Il peut, en effet, être nécessaire de modifier la composition anesthésique au cours de l’intervention. Or eu égard à cet avis de la HAS, nous n’avons pas, à l’heure actuelle, toutes les garanties que les opérations de la cataracte effectuées en dehors d’un établissement de santé, donc dans un cabinet libéral, répondent aux exigences de sécurité que nous sommes en droit d’attendre. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement vous demande, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer l’amendement n° 76. À défaut, il émettra un avis défavorable.
Alain HOUPERT - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain HOUPERT

M. Alain Houpert. La loi HPST vise, sous l’influence de la loi organique relative aux lois de finances et de la révision générale des politiques publiques, à optimiser l’efficience des établissements de santé. Cette démarche inclut une réflexion générale et la mise en place, sous l’égide des ARS, de regroupements d’activités, de compétences, de services et d’établissements. Les missions fondatrices de l’hôpital ne sauraient donner lieu à une sous-traitance. Cependant, à l’instar de ce qui est pratiqué dans les domaines de la nutrition hospitalière, de la stérilisation ou de la préparation de certains produits de santé, une partie des activités réalisées au sein de l’hôpital pourrait judicieusement être sous-traitée à des acteurs publics ou privés, experts en la matière. Il s’agirait de donner du sens à la volonté de développer des partenariats public-privé. Ces sous-traitances devraient se concevoir au prix de quatre conditions. Première condition : elles devraient être menées à bien sous le contrôle des professionnels de santé de l’hôpital et en accord avec eux. Deuxième condition : elles devraient être réalisées avec des prestataires qui ont reçu de la part des autorités une autorisation pour exercer une telle sous-traitance ou sont habilités par les textes à pratiquer l’activité en question – par exemple, être un établissement pharmaceutique. Troisième condition : elles devraient obéir à un cahier des charges précis dans lequel figurent les aspects économiques, mais également les engagements qualitatifs et quantitatifs. Ce cahier des charges doit être validé par l’ARS et donner lieu à la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre l’hôpital et le prestataire. Enfin, quatrième condition : ces sous-traitances devraient pouvoir montrer une amélioration de l’efficience de l’établissement, étant pris en compte des critères d’organisation du travail en interne, de réduction de coûts ou de redéploiement possible des personnels et des moyens à des tâches plus proches de la mission de santé des établissements.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable, parce que l’unicité du circuit pharmaceutique est un élément extrêmement important de la sécurité non seulement des établissements, mais aussi de la qualité des soins. D’ailleurs, le circuit du médicament est le premier en cause quand surviennent des accidents en milieu hospitalier, des « événements indésirables graves », pour reprendre la terminologie classique. Par conséquent, scinder au profit d’un prestataire la politique du médicament, qui fait partie des missions fondatrices de l’hôpital, présente des risques dont il convient de mesurer précisément les impacts. La sous-traitance de la distribution des médicaments entraînerait, évidemment, une rupture dans l’unicité de ce circuit et exposerait au risque de ne plus assurer une prise en charge médicamenteuse garantissant au patient sécurité et qualité. Je comprends que certains établissements puissent être tentés, par commodité, de choisir cette solution, mais la sécurité des malades doit primer sur toute autre considération.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Je souhaite revenir sur la restructuration des hôpitaux que j’ai évoquée hier. Au moment où nous parlons de chirurgie ambulatoire, les funestes conséquences de l’application de la T2A commencent à se faire sentir brutalement partout, y compris dans les fleurons de notre hôpital public. Je reprendrai plus précisément l’exemple particulièrement éloquent que j’ai donné hier, madame la ministre : celui de la chirurgie du foie aux Hospices civils de Lyon. Dans le cadre de la restructuration du groupement hospitalier Nord des Hospices a été ouvert, à la fin du mois d’août, le nouveau bâtiment médico-chirurgical, dans lequel la direction a décidé de regrouper les deux services pratiquant auparavant les greffes hépatiques. Inévitablement, dans un seul service ne bénéficiant d’aucune augmentation d’effectifs, le nombre de greffes pratiqué ne sera plus le même. Quant aux listes de patients en attente des hôpitaux Édouard-Herriot et de la Croix-Rousse, elles seront fusionnées. Le service fermé était dirigé par un éminent chirurgien, spécialiste des greffes pédiatriques et des greffes à partir du vivant, expert mondialement reconnu, auteur, en 1992, de la première greffe d’une partie du foie issue d’un donneur vivant. Dans le nouveau service ne sont effectuées que des transplantations. Il faudra peut-être jusqu’à trois ans pour reconstituer une équipe en mesure de pratiquer à Lyon des greffes sur des enfants ou à partir de donneurs vivants. En attendant, les enfants seront transférés sur Paris. Les personnels ont un profond sentiment de gâchis, tout comme les patients en attente de greffe, dont certains perdront des chances d’être greffés au plus vite. Par ailleurs, la pénurie en personnel est telle que des lits sont fermés pour assurer la sécurité des patients. Telle est, mes chers collègues, selon les dires mêmes d’un ancien greffé, « la lamentable situation de destruction d’un des plus performants centres de transplantation hépatique de France ».