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Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Ses recettes propres, comprenant la CSG pour 1,15 milliard d’euros et la CSA pour 2,37 milliards d’euros, s’élèvent à 3,5 milliards d’euros. Sur ces recettes propres, l’apport de la CNSA à l’ONDAM atteint 1,3 milliard d’euros, qui vient s’ajouter aux 14 milliards d’euros votés par le Parlement. L’objectif général des dépenses, l’OGD, représente bien le total de ces deux sommes. Madame le rapporteur, j’ai salué l’honnêteté de votre rapport relatif au secteur médico-social. En l’occurrence, j’ai bien entendu vos arguments, mais l’on ne peut pas toujours décider de remettre à plus tard la solution à ce problème urgent et grave de l’APA. Madame la ministre, je serais prêt à souscrire à votre argumentation s’il n’y avait pas ces fameux crédits non dépensés de la CNSA, l’an passé, de près de 150 millions d’euros. Vous avez décidé qu’ils seraient reversés à l’assurance maladie, mais ils viennent, en réalité, en déduction de la majoration de l’ONDAM réel cette année. Comme il y a des crédits non dépensés, il serait de bonne politique, sans détruire aucunement les objectifs que vous avez indiqués tout à l’heure, qu’une part plus importante des recettes propres de la CNSA soit destinée au financement de l’APA et de la PCH. Je maintiens donc l’amendement, monsieur le président.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, vous demandez la remise d’un rapport. Encore un rapport, dirais-je ! Ils sont nombreux sur ce sujet ; d’ailleurs, nous croulons littéralement sous leur poids ! J’espère, madame le rapporteur, que vous avez construit une bibliothèque en chêne massif, parce qu’il faut que les étagères soient solides ! (Sourires .) La Cour des comptes vient d’ailleurs de faire le point sur la question à l’occasion de son rapport thématique consacré à la décentralisation, rapport excellent, comme d’habitude, auquel il n’y a pas grand-chose à ajouter. Vous préconisez un rapport prévoyant des mesures relatives à la répartition des financements entre les collectivités locales et l’État. C’est une vision qui me paraît assez réductrice. Nous devons aborder ce sujet dans sa globalité sans nous limiter à cet aspect. Il nous faut surtout chercher des moyens de financement nouveaux : là est le fond de la question. Hier, Mme Nora Berra, secrétaire d’État chargée des aînés, a indiqué que ce débat se tiendrait au Sénat dans quelques semaines. Ce sera une excellente occasion d’examiner ce problème. Pour l’heure, je ne suis pas favorable à l’inscription dans la loi d’un énième rapport.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ce n’est pas le rapport définitif, mais les orientations proposées ont fait l’objet d’un assez large consensus au sein de la mission et vont dans le sens des préoccupations exprimées par les auteurs de l’amendement. Je ne pense pas qu’un rapport supplémentaire apporterait quoi que ce soit de plus. Le rapport de la mission comprend également des propositions visant à répondre aux interrogations légitimes de M. Cazeau sur les financements. J’espère surtout que nous pourrons retrouver une croissance et une économie plus dynamiques à partir de l’année prochaine, ce qui nous permettrait de mieux financer les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance ou de la perte d’autonomie des personnes âgées. Comme l’a dit Mme la ministre, la difficulté essentielle est de trouver des ressources pour aller plus loin qu’aujourd’hui dans ce domaine, la situation actuelle étant très insatisfaisante et marquée notamment par un certain manque d’équité entre établissements.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Les personnes handicapées accueillies dans les établissements médico-sociaux qui assurent un hébergement et/ou un entretien participent aux frais d'hôtellerie – hébergement, nourriture, blanchisserie. Dans les établissements autres que les maisons d'accueil spécialisées, tels les foyers d'accueil médicalisés, les foyers de vie ou les foyers d'hébergement, c'est la personne handicapée qui prend en charge, à titre principal, ces frais d'hébergement et d'entretien. Or l'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles lui garantit un minimum de ressources mensuelles, en précisant que cette participation ne peut faire descendre ses ressources en dessous de 30 % de l'allocation aux adultes handicapés, l’AAH, à taux plein. Dans les maisons d’accueil spécialisées, cette participation aux frais d'hébergement et d'entretien est forfaitaire : c'est le paiement du forfait journalier hospitalier par la personne handicapée. Dans cette hypothèse, la réglementation actuelle lui permet de conserver l'AAH à taux plein mais ne lui garantit pas un minimum de ressources mensuelles. Ainsi, cette personne dispose in fine de ressources inférieures à 30 % de l'AAH : le paiement de trente jours de forfait journalier lui laisse actuellement 29,6 % du montant de celle-ci, et un peu moins de 21 % après l'augmentation de 2 euros du forfait, qui s’élève désormais à 18 euros. Seules les personnes bénéficiaires de l'AAH et exonérées du paiement du forfait journalier hospitalier conservent 30 % de l'AAH à taux plein. Il en résulte une inégalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu'elles sont soumises ou non au forfait journalier hospitalier et selon qu'elles sont accueillies en MAS ou en foyer. Afin de corriger cette inégalité, cet amendement prévoit que l'article L. 344-1 du code de l'action sociale et des familles dispose expressément que l'application de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne puisse conduire à faire descendre les ressources des personnes accueillies en MAS en dessous d'un montant minimal, que les personnes soient astreintes ou non au paiement du forfait journalier. Un décret précisera que ce revenu minimum garanti est porté à 30 % du montant de l'allocation aux adultes handicapés, comme pour les personnes accueillies dans les autres établissements.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Mon argumentation sera très semblable à celle de Mme Desmarescaux. Sans doute avons-nous auditionné les mêmes responsables d’associations… L'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles garantit que les frais d'hébergement et d'entretien des personnes handicapées accueillies dans les établissements mentionnés au b du 5 ° et au 7 ° du I de l'article L. 312-1 sont assurés par « l'intéressé lui-même sans toutefois que la contribution qui lui est réclamée puisse faire descendre ses ressources au-dessous d'un minimum ». Ce minimum a été fixé par décret à hauteur de 30 % du montant de l'AAH. Cependant, dans les maisons d'accueil spécialisées, la participation aux frais d'hébergement et d'entretien est forfaitaire. La situation réglementaire actuelle permet aux pensionnaires de conserver l'AAH à taux plein mais ne leur garantit pas un minimum de ressources mensuelles. Ces personnes disposeront alors in fine de ressources inférieures à 30 % de l'AAH. Le paiement de trente jours de forfait journalier leur laisse actuellement 29,6 % de l'AAH, et un peu moins de 21 % après l'augmentation de 2 euros du forfait. Il en résulte une inégalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu’elles sont astreintes ou non au forfait journalier hospitalier et selon qu’elles sont accueillies en MAS ou en foyer. Nous proposons donc que l’article L. 344-1 du code de l’action sociale et des familles corrige cette inégalité en disposant que l’article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne puisse conduire les personnes accueillies en MAS à disposer de ressources inférieures au seuil fixé par l’article L. 344-5 dudit code. Il est prévu qu’un décret précise que ce revenu minimum est porté à 30 % du montant de l'allocation aux adultes handicapés, comme pour les personnes accueillies dans les autres établissements.
Dominique LECLERC - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Un amendement voté à l'Assemblée nationale à l'occasion de la discussion du projet de loi HPST prévoit que les établissements puissent se regrouper pour recruter un pharmacien interne. Dans certaines zones géographiques, des établissements de santé de petite ou moyenne taille peinent en effet à rassembler toutes les compétences de pharmaciens et de préparateurs qui seraient nécessaires à la constitution et au bon fonctionnement d'une pharmacie à usage intérieur sur la base d'emplois à plein temps. Pour eux, former avec des établissements hospitaliers voisins un groupement de coopération sanitaire pharmaceutique pourrait être une bonne solution, à moyen et à long termes. Toutefois, sur le terrain, très peu d'établissements hospitaliers sont effectivement en mesure d'organiser une prestation pharmaceutique de bonne qualité, à distance, pour le compte d'autres établissements. Dans la majorité des cas, il ne leur est pas actuellement possible d'assurer une dispensation journalière individuelle nominative des médicaments pour leurs propres services internes. Dès lors, il est utile et pragmatique de prévoir un dispositif adapté aux établissements en question.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Leclerc, je partage votre souci d’apporter des solutions aux problèmes rencontrés par certains établissements situés dans des zones géographiques difficiles. Cela étant, votre amendement est, me semble-t-il, satisfait. Les établissements médico-sociaux, notamment les EHPAD, ont d'ores et déjà la possibilité de s’approvisionner auprès d’une officine. Chaque établissement est libre de choisir la solution qui lui paraît la mieux adaptée à son fonctionnement. Les établissements de santé dont la taille ne justifie pas l’existence d’une pharmacie à usage intérieur, ou PUI, peuvent également recourir aux services d’une officine. En ce qui concerne les établissements qui disposent d’une PUI, les services du ministère travaillent sur un projet de décret visant à introduire une certaine souplesse dans les modalités d’approvisionnement, ce qui devrait répondre à votre souhait, monsieur Leclerc. Ces établissements pourront alors avoir recours aux pharmaciens d’officine pour certains patients, en particulier ceux dont le domicile est éloigné, hors médicaments de la réserve hospitalière. Au bénéfice de cette explication, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. L’article 34 constitue une traduction concrète des dispositions figurant à l’article 118 de la loi HPST. Les ressources des ARS sont, je le rappelle, de cinq ordres : une subvention de l’État, des contributions de la CNSA – la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux, des ressources propres, des dons et legs des collectivités territoriales, sur la base du volontariat, enfin des contributions des régimes d’assurance maladie. À cet égard, l'article 14 prévoit que « la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des agences régionales de santé est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture ». Une réunion interministérielle devrait très prochainement déterminer le montant correspondant « aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d’assurance maladie et aux crédits de fonctionnement s’y rapportant » – dont la nature, je tiens à le souligner, n’est pas précisée dans l’article. Une telle procédure paraît assez peu légitime pour déterminer le montant de cette contribution, dont le caractère démocratique ne doit faire aucun doute. Dans l’exposé des motifs de l’article, cette procédure est présentée comme une dérogation réglementaire à la disposition résultant de l’article 118 de la loi HPST, alors même que ce dernier impose que la contribution au financement des ARS soit discutée lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Comprenne qui pourra ! Dans ces conditions, mes chers collègues, à quoi servons-nous ? Il appartient pourtant au Parlement de veiller à ce que la contribution des régimes d’assurance maladie au fonctionnement des ARS n’excède pas les moyens que ces organismes consacraient auparavant aux activités transférées à ces dernières. Les ressources de l’assurance maladie, nous le savons, ne sont pas pléthoriques.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’ai déjà dévoilé en partie tout à l’heure le contenu de cet amendement, par lequel la commission des affaires sociales propose une nouvelle rédaction de l'article 34. J’ai été très sensible, madame la ministre, au fait que le Gouvernement ait largement tenu compte de nos préoccupations, puisqu’il a déposé un amendement, transformé ensuite en sous-amendement, visant à compléter le nôtre sans en remettre en cause l’économie générale. Nous avons en particulier jugé indispensable que soit chiffrée, dans toute la mesure possible, la participation de l’assurance maladie pour 2010, année de transition, au fonctionnement des ARS. Je ne doutais pas que, sur le principe, le Gouvernement partagerait cette position. À cet égard, je remercie une nouvelle fois Mme la ministre d’avoir accepté, lors de l’élaboration de la loi HPST, un amendement que j’avais déposé sur ce thème, avec le soutien de MM. About et Milon. Dans son sous-amendement, le Gouvernement présente cependant une analyse et un chiffrage quelque peu différents de ceux que nous avions d’abord arrêtés. Nous avons donc décidé hier, en commission, de rectifier notre texte pour progresser plus vite vers un accord complet. Voici, rapidement résumées, les modifications que nous avons apportées à notre amendement. Nous sommes tout à fait d’accord pour prévoir à l’article 34, puisque cela n’a pas été fait ailleurs, le transfert aux ARS des crédits du Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires, crédits auparavant utilisés par les groupements régionaux de santé publique, dont les ARS reprennent les attributions. Cela nous paraît logique et cohérent. Nous réévaluons notre estimation des dépenses de personnel, qui était sans nul doute trop basse, mais à un niveau qui reste équivalent au coût des moyens en personnel que les régimes d’assurance maladie – régime général, régime spécial des indépendants, Mutualité sociale agricole – consacraient aux activités reprises par les ARS. Nous considérons en effet que la contribution de l'assurance maladie ne doit pas revêtir le caractère d’une subvention. L’efficacité devant être l'objectif, la rigueur s’impose à tous. Nous préférons que soit fixé un montant maximal de dotation en année pleine, qui sera utilisé au prorata de la durée de fonctionnement des ARS.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je remercie M. le rapporteur général d’avoir levé un certain nombre de difficultés juridiques : son amendement précise la structure des contributions financières des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des ARS et tend notamment à supprimer de la rédaction de l’article 34 la mention du fonds de concours. Par ailleurs, il était évidemment difficile de déterminer à l’euro près la contribution pour 2010 de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS, qui doit être fixée par le législateur. Néanmoins, vous proposez, monsieur le rapporteur général, d’en plafonner le montant, lequel sera naturellement calculé au prorata de la période de fonctionnement effectif des ARS, dont la création doit intervenir avant le 1 er juillet 2010. À cet égard, le plus tôt sera le mieux, bien entendu. Je partage votre souci d’encadrer autant que possible le montant de la contribution, mais la rédaction que vous proposez appelle des observations. En effet, elle omet d’inscrire dans le périmètre de la dotation les crédits de fonctionnement liés aux transferts d’emplois de l’assurance maladie vers les ARS. Or ces crédits sont indispensables à l’activité des agences. Vous avez d’ailleurs vous-même admis que le chiffrage retenu est insuffisant, ces transferts concernant non seulement le régime général, mais aussi le régime social des indépendants, le RSI, et la Mutualité sociale agricole, la MSA. Au vu des premiers éléments de chiffrage disponibles, et pour tenir compte des incertitudes, il est donc nécessaire d’augmenter le plafond, celui que vous proposez ayant été calculé en année pleine. Afin d’éviter toute difficulté dans la fixation du niveau réel de la contribution, le sous-amendement du Gouvernement tend à le porter à 173 millions d’euros en année pleine. Enfin, il importe de repréciser dans l’article 34 que le montant définitif de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS sera fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis de la commission des finances.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. À la suite d’une initiative de M. Vasselle, la loi HPST dispose que le montant de la contribution versée par l’assurance maladie au fonctionnement des ARS sera fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. Cependant, compte tenu des difficultés liées à la mise en place des agences régionales de santé, qui interviendra en milieu d’année, l’article 34 prévoit que le financement des ARS repose à titre exceptionnel, pour l’année 2010, d’une part sur une dotation destinée à financer les frais d’installation des agences, qui fera l’objet d’un rattachement par voie de fonds de concours, d’autre part sur une contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie, dont le montant sera fixé par arrêté. Sans méconnaître les difficultés rencontrées pour cette année de transition, je ne jugeais pas satisfaisant le renvoi à l’arrêté pour la fixation du montant de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS au titre de 2010. C’est pourquoi la commission des finances a déposé l’amendement n° 58, qui vise à instaurer un plafonnement. Nous avions initialement retenu le même plafond que la commission des affaires sociales, mais celle-ci, sans doute suite à la communication d’éléments nouveaux, a modifié son chiffrage, sans que la commission des finances ait pu se réunir pour rectifier son amendement. C’est pourquoi je me rallierai à l’amendement de la commission des affaires sociales. Je note, madame la ministre, que, selon les informations dont je dispose, l’installation des agences régionales de santé interviendra au mieux au mois de juillet.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais apporter quelques précisions à M. Jégou. L’installation des agences régionales de santé ne rencontre pas de difficultés. Nous avons simplement tenu compte du calendrier législatif, l’examen du projet de loi HPST ayant pris du retard du fait de manœuvres d’obstruction sur un certain nombre de textes. (M. Guy Fischer s’exclame.) L’opposition a le droit de suivre la stratégie qui lui convient ! Je ne porte pas de jugement de valeur, mais c’est un fait que la discussion du projet de loi HPST, qui aurait dû avoir lieu à la fin de 2008, a dû être repoussée au début de 2009, le vote final n’intervenant que le 24 juin dernier. Nous avons donc décalé d’autant l’installation des agences régionales de santé. Pour le reste, le calendrier est parfaitement respecté. Un report de trois mois, au 1 er avril 2010, de la date limite d’installation des ARS m’aurait d’ailleurs suffi, mais le Parlement a eu la bonté de m’accorder un délai supplémentaire de trois mois, jusqu’au 30 juin 2010. Je le remercie de m’avoir concédé cette souplesse, dont j’essaierai de ne pas user : je maintiens l’objectif d’une installation des ARS à la fin du premier trimestre de 2010, tout se déroulant comme prévu, sans aucun retard dans le calendrier.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je veux clarifier les choses et dissiper toute ambiguïté entre nous, madame la ministre. Notre amendement intègre le I et le III du sous-amendement, que nous étions néanmoins prêts à accepter, pour vous être agréables, sous réserve de la suppression du II. Dès lors que le Gouvernement considère que son sous-amendement forme un tout, la commission des affaires sociales ne peut émettre un avis favorable. Nous en reparlerons, si nécessaire, en commission mixte paritaire. En proposant un autre chiffre, il ne s’agit nullement, pour nous, de mettre en cause l’intégrité du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales. Nous avons nous aussi procédé à une évaluation, qui s’inscrit d’ailleurs dans la fourchette indiquée par M. Bertrand lors de son audition par nos soins : selon lui, la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS devait s’établir entre 110 millions et 150 millions d’euros au maximum, en intégrant tous les éléments que vous avez évoqués, madame la ministre. Nous avons procédé à des vérifications auprès de la CNAM, du RSI et de la MSA. Par conséquent, nous nous estimons fondés à maintenir le chiffre de 135 millions d’euros. C’est pourquoi la commission souhaite s’en tenir à son amendement, dans la rédaction arrêtée hier.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cependant, mesdames, messieurs les sénateurs, vous comprendrez certainement que le montage d’une structure tout de même complexe, puisqu’il s’agit de fusionner sept services de l’État et de l’assurance maladie, puisse laisser place à une marge d’incertitude. Le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales procède bien entendu à une analyse, en concertation étroite avec la MSA, le RSI et la CNAMTS. Il est assez logique que les évaluations du secrétariat général, menées en lien avec l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, aient évolué. Cela n’implique d’ailleurs pas, globalement, un supplément de dépenses, puisqu’il s’agit de budgets d’ores et déjà mobilisés. Je vous invite donc, du fait de la marge d’incertitude, à adopter une démarche prudentielle. Une chose est sûre : la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie ne dépassera pas 173 millions d'euros et nous ferons tout, parce que nous y avons tous intérêt, pour que son montant soit moins élevé. En revanche, si vous imposez un plafond trop bas, nous serons en grande difficulté. Je fais donc appel à la compréhension de M. le rapporteur général…