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Annie DAVID - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. … et dans le seul but de limiter les dépenses publiques. Les directeurs des ARS - ou plutôt des ARSA - disposeront demain des mêmes pouvoirs que les préfets de région aujourd'hui, quand il s’agit de placer les villes en déficit sous la tutelle directe de l’État. Madame la ministre, cette disposition est pernicieuse : elle rend les directeurs responsables de la situation de déficit puisque vous laissez croire qu’en les plaçant sous la direction des directeurs des agences régionales de santé ils pourraient retourner à l’équilibre. Cette conception m’apparaît relever d’une idéologie bien méprisante pour les personnels visés. Si toutefois les directeurs parvenaient à l’équilibre, ce serait certainement au prix de décisions autoritaires et comptables. Je pense, par exemple, à la fusion forcée des établissements publics de santé. Jusqu’à présent, les dotations globales et les ONDAM étaient insuffisants. Dorénavant, les hôpitaux sont de plus confrontés à la tarification à l’activité, dont la mise en œuvre n’a pas manqué d’entraîner, dès 2006, des dépenses supplémentaires considérables. Ce sous-financement est particulièrement sensible pour les services des urgences, la dotation des MIGAC étant notoirement insuffisante. Madame la ministre, c’est bien un signal de méfiance que vous envoyez ici. Les manifestants que nous avons rencontrés le 28 avril dernier devant le Sénat, et ils étaient environ 10 000, m’ont tous fait part du même constat : les financements se raréfient. C’est ce qu’ils vous diront également tout à l’heure puisque de nouvelles manifestations sont prévues aujourd'hui. Le mécontentement concerne également les suppressions de postes qui découleront inévitablement de ces difficultés de financement. C’est pourquoi, chers collègues, nous vous invitons à voter cet amendement, pour lequel nous demandons un scrutin public, compte tenu de l’importance qu’il revêt pour notre groupe.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En effet, l’année dernière, 60 % des hôpitaux publics ont enregistré un excédent budgétaire. Le déficit des établissements a notoirement diminué, puisqu’il ne s’établit plus globalement qu’à 575 millions d’euros. Si l’on prend en compte le budget principal et le budget annexe, il se situe même aux alentours de 400 millions d’euros. Le déficit n’est donc pas une fatalité, d’autant que 20 % de ce déficit est concentré sur quatre établissements et 50 % sur onze établissements. Ce qui menace nos structures hospitalières, mesdames, messieurs les sénateurs, ce n’est pas la bonne gestion ! J’en reviens à l’amendement n° 392, qui tend à supprimer la possibilité de placer sous administration provisoire un établissement privé participant au service public. Un établissement peut se trouver dans de très grandes difficultés à la suite – c’est généralement le cas – de problèmes de gestion ou de défaillances des gestionnaires. L’administration sanitaire souhaite pouvoir aider l’établissement. L’administration provisoire permet de fournir une aide logistique, et très souvent une aide financière, pour que l’établissement puisse revenir à l’équilibre. Ne pas autoriser cette procédure revient à priver ces établissements d’une aide bien souvent précieuse. Je ne comprends pas pourquoi cette possibilité leur serait refusée !
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. … auxquels se joignent non seulement beaucoup d’acteurs du monde hospitalier, mais aussi de nombreux patients potentiels et d’élus, c’est en raison de votre vision particulière du service public en général, et du service public de la santé en particulier. Il faut dire que nous assistons à un véritable basculement de la conception des services publics dans notre pays. J’ai déjà cité le cas de l’enseignement supérieur – on pourrait citer bien d’autres exemples –, mais c’est particulièrement vrai en ce qui concerne la santé. Vous aurez beau faire, vous n’empêcherez pas nos concitoyens d’avoir une lecture très pertinente des risques que comporte votre dispositif, à commencer par l’émiettement. En effet, dès lors que le texte ne prévoit pas la définition de blocs complets de missions de service public qui interdise à certains « partenaires », puisqu’il faut parler ainsi maintenant, de choisir comme échappatoire les seules missions qui correspondent à leur stratégie de développement, il est permis de craindre des déséquilibres. Ce n’est pas la méfiance vis-à-vis du secteur privé à but commercial qui m’inspire, c’est la logique. Puisque nous avons un mode de fonctionnement où les deux systèmes existent, et mon intention n’est pas de le critiquer, il faut instaurer des garde-fous. Nos propositions visant à prévoir des blocs de missions de service public bien définies avec des éléments permettant au directeur de l’ARSA d’attribuer ces missions à tel ou tel établissement étaient de nature à apporter quelques apaisements. Pourtant, nos amendements ont été rejetés, vraisemblablement pour des motifs idéologiques. Aussi nous nous retrouvons devant le dilemme de départ. Dans ces conditions, nous ne pouvons pas approuver cet article. Son adoption serait en effet une bien mauvaise nouvelle pour les malades actuels, pour ceux qui les soignent, comme pour les futurs malades. Ce serait même encourager le Gouvernement à aller encore plus loin dans le démantèlement des services publics, à commencer par celui qui fait l’objet de notre attention aujourd'hui.
Adrien GOUTEYRON - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Adrien GOUTEYRON

M. Adrien Gouteyron. La réponse aux besoins pharmaceutiques dans certaines zones géographiques – notre excellent collègue Gérard Dériot pourrait en parler mieux que moi –, est parfois très délicate pour des établissements de santé de petite taille, voire de taille moyenne. Ces derniers ont en effet de la peine à rassembler les compétences de pharmaciens et même de préparateurs qui seraient nécessaires à la constitution et au bon fonctionnement d’une pharmacie à usage intérieur hospitalière sur la base d’emplois à temps plein. Entrer dans un groupement de coopération sanitaire pharmaceutique avec des établissements hospitaliers voisins pourrait être une excellente solution. Quand on peut la mettre en œuvre, il ne faut pas hésiter ! Mais, concrètement, peu d’établissements hospitaliers sont effectivement, sur le terrain, en mesure d’organiser une prestation pharmaceutique à distance pour le compte d’autres établissements. Dans bon nombre de cas, il n’est pas actuellement possible d’apporter matériellement une dispensation journalière individuelle nominative des médicaments pour leurs propres services internes ; je rappelle que je vise ici certains établissements de taille petite, voire moyenne. Dès lors, il paraît utile et pragmatique – on part d’un constat et on essaie d’apporter une réponse pratique, ce n’est pas de l’idéologie – d’élargir la portée de l’amendement voté à l’Assemblée nationale aux établissements de santé assurant aussi de l’hospitalisation complète et de jour, pour des coopérations avec des officines dans des conditions que la réglementation devra fixer, en termes à la fois d’éligibilité des établissements mais aussi de conditions techniques de fonctionnement qui garantissent une totale sécurité. Tel est l’objet de cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce n’est évidemment pas moi qui contesterai la compétence des pharmaciens officinaux. (Sourires .) Je comprends le souci exprimé par M. Adrien Gouteyron. Le texte prévoit que des officines puissent assurer des missions des pharmacies à usage intérieur au profit des établissements de santé délivrant des soins à domicile, mais cette disposition change de nature si elle est étendue à l’ensemble des établissements de santé. Puis-je vous rappeler, mesdames, messieurs les sénateurs, que 30 % des événements indésirables graves relèvent de la dispensation du médicament ? Le fait d’avoir un circuit sécurisé, parfaitement identifié, de la prescription à la dispensation puis à l’administration, est absolument primordial pour les patients. Quelques-uns d’entre vous s’en souviennent peut-être, l’accident dramatique dont fut victime le petit Ilyès à Noël, l’année dernière, était lié à un problème rencontré dans le circuit de dispensation du médicament. Pour des raisons de qualité des soins, les établissements doivent avoir une politique de choix des médicaments concertée avec les médecins, formalisée dans un livret thérapeutique, afin d’assurer une meilleure gestion et d’éviter la coexistence dans les circuits de multiples produits rendant encore plus complexe l’administration par les infirmières. La possibilité que vous évoquez reviendrait véritablement à rompre la chaîne du médicament à l’hôpital en permettant la délégation à un prestataire extérieur à l’établissement. Quelle que soit la qualité du prestataire, cette délégation représente une prise de risque évidente pour la qualité du circuit, avec des conséquences potentiellement gravissimes. J’ai demandé à mes services de travailler, en concertation avec les professionnels, à une formulation encore plus rigoureuse du circuit du médicament. Je veux que les efforts soient focalisés sur cet objectif de sécurité avant d’envisager une éventuelle modification des modalités de gestion. Mesdames, messieurs les sénateurs, quoi de plus terrible que la perte d’un enfant ! J’en appelle à la sagesse du Sénat et je demande à M. Gouteyron de retirer son amendement au bénéfice du travail que mes services réalisent actuellement.
Adrien GOUTEYRON - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Adrien GOUTEYRON

M. Adrien Gouteyron. Je vous ai écoutée attentivement, madame la ministre. Vos arguments portent, je le reconnais, même si ce que je propose a déjà existé, me semble-t-il, dans le passé. J’ai évidemment fait état, dans la présentation de mon amendement et dans son objet, des précautions qui doivent entourer la mise en place de ce dispositif. C’est à l’administration qu’il appartient de faire en sorte que tout est mis en œuvre pour garantir la sécurité. J’ai bien compris, madame la ministre, que vos services étaient en train de travailler sur le sujet. Quelle que soit ma conviction, et quels que soient les besoins des établissements, et par conséquent des patients, je vais retirer l’amendement. Je voudrais cependant m’assurer, madame la ministre, que votre réponse n’est pas un moyen dilatoire d’éviter qu’une décision ne soit prise aujourd'hui, même si je sais que ce n’est ni dans votre tempérament ni dans vos habitudes. Je souhaiterais cependant que vous puissiez nous donner des garanties sur ce point.
Charles REVET - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Charles REVET

M. Charles Revet. … qui me paraissait extrêmement important. Seuls « les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire », c’est-à-dire par vos services, madame la ministre, étaient concernés, ce qui constituait une précaution importante. Certes, notre collègue Adrien Gouteyron a indiqué qu’il retirait son amendement. Mais, madame la ministre, nous devons examiner attentivement ce type de prestation, pour deux raisons. D’une part, compte tenu de l’évolution de la population, notamment de son vieillissement, nous sommes en train de nous organiser sur le territoire, à partir des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, ou d’autres structures comparables, pour apporter des services complémentaires à domicile. Il me semble positif pour la gestion globale de la politique sociale et sanitaire de chacun de nos secteurs que des établissements destinés à apporter des soins de santé, et mandatés pour le faire, soient tenus d’étendre leur action. D’autre part, il ne faut pas l’oublier, madame la ministre, recourir à des appels d’offres pour réduire les coûts – certes, je comprends bien l’objectif – aboutirait automatiquement sur le terrain à la disparition d’officines qui remplissent une autre mission. Ce n’est pas à vous, madame la ministre, que je l’apprendrai, nous avons en France des pharmaciens tout à fait qualifiés et vigilants. Mais ils n’en ont pas moins besoin de travailler. Ce service fourni à des établissements qui eux-mêmes sont amenés à intervenir à domicile est de ce point de vie un utile complément permettant probablement le maintien de beaucoup d’officines.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Pour ma part, j’étais quelque peu inquiet, raison pour laquelle j’avais demandé que cette publication soit reportée d’au moins d’un an. En effet, l’étude ne pouvait commencer au mieux qu’au 1 er janvier dernier. Or, si l’on souhaite pouvoir remettre un rapport au mois d’octobre, compte tenu du temps nécessaire à sa rédaction, il faut en avoir arrêté les conclusions dès la fin du mois de juillet. Donc, en l’occurrence, l’expérimentation aurait duré au maximum six mois… Comme nos collègues s’en sont très vite rendu compte, l’obligation de lancer des appels d’offres pour fournir, à partir des pharmacies d’officine, les établissements, y compris les plus petits, qui constituent tout de même la majorité des EHPAD dans les zones rurales, suscite des difficultés. Certes, la procédure n’est pas obligatoire pour l’instant, puisqu’il y a une année de délai, mais, dès le 1 er janvier prochain, si les conclusions de l’étude sont favorables aux appels d’offres et aux regroupements, elle le sera. Tout cela n’aura alors été qu’un coup d’épée dans l’eau et il ne sera pas possible de fournir tous les jours, de manière rapide et sécurisée, les médicaments prescrits par les médecins de ces EHPAD. L’expérimentation est en cours et nous attendons les résultats de ladite étude. J’espère simplement que les paramètres choisis sont pertinents, car on peut faire varier considérablement les résultats suivants les paramètres retenus. Ne l’oublions pas, si l’on centralise des moyens sur un lieu précis pour pouvoir fournir une quantité donnée d’EHPAD, il y aura forcément ailleurs des établissements qui n’auront pas accès aux médicaments dont ils ont besoin. Certains employés de ces structures devront alors se déplacer pour se procurer les produits qui leur font défaut, et les dépenses correspondantes figureront non pas dans le budget « soins », mais plutôt dans les budgets « hébergement » ou « transport »… Autrement dit, ce ne seront pas les mêmes qui paieront, mais tout cela aura un coût ! L’objectif est ici de garantir la fourniture des médicaments sur place, le plus rapidement possible, de manière quasi immédiate, et en répondant systématiquement à la demande des médecins prescripteurs. Cela étant, avec des commandes groupées, les médicaments fournis ne seront pas forcément ceux qui auront été prescrits par le praticien. Tels sont les points que je souhaitais souligner. Bien entendu, nous sommes dans l’obligation d’attendre les résultats de l’étude. J’espère qu’ils nous seront favorables et que nous pourrons en revenir à des pratiques antérieures.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. L’annonce de chiffres importants ne peut qu’inquiéter les Français susceptibles de faire l’objet d’une hospitalisation. Pour ma part, je crains qu’une telle déclaration, en plein débat sur la réorganisation hospitalière, ne contribue à discréditer l’hôpital public, déjà accusé de tous les maux. Au demeurant, malgré ses compétences sur le sujet, M. Juvin n’établit aucune distinction entre les accidents insurmontables ou imprévisibles et les autres, qui peuvent être évités. Par conséquent, à l’occasion de l’examen de l’article 2, je souhaiterais que vous nous apportiez des informations précises sur le nombre de décès résultant d’infections nosocomiales, madame la ministre. La confusion est entretenue dans le projet de loi. Il est prévu, en effet, d’instaurer une sanction financière à l’égard des établissements de santé qui ne rendraient pas publics les résultats des indicateurs de qualité et de la sécurité des soins, en réduisant les dotations qui leur sont attribuées au titre des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC. Nous sommes conscients qu’une telle obligation doit être assortie de sanctions pour être suivie d’effets. Toutefois, nous n’acceptons pas que la sanction en l’occurrence prenne la forme d’une diminution de ressources des établissements de soins, car ce sont les patients qui pourraient indirectement en subir les conséquences. En d’autres termes, la violation des obligations de sécurité et de qualité des soins pourrait faire l’objet d’une sanction aboutissant à un appauvrissement des établissements de santé et, par conséquent – ce n’est pas le moindre des paradoxes –, à une dégradation de la sécurité et de la qualité des soins ! En fait, madame la ministre, avec une telle disposition, vous faites comme si les accidents médicaux et les infections nosocomiales résultaient plus de mauvaises pratiques que d’erreurs des professionnels de santé. C’est oublier que les conditions de travail de ces personnels, le manque cruel de moyens et, parfois, l’ancienneté des structures et des dispositifs peuvent être à l’origine des infections. En instituant une telle sanction, vous refusez, à l’instar de M. Juvin, d’établir une distinction entre ce qui peut être évité et ce qui ne peut pas l’être. C’est pourquoi, avec mes collègues du groupe CRC-SPG, nous avons déposé un certain nombre d’amendements tendant à éviter une sanction financière dont l’adoption aurait pour effet d’aggraver le manque de moyens, qui est déjà trop important.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission est défavorable aux amendements identiques n os 105 rectifié et 313, considérant que la commission médicale d’établissement n’est pas seule à élaborer la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. La commission a jugé que la contribution de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques allait sans dire, mais, si elle a souhaité maintenir pour cette raison une rédaction de l’article 2 soulignant que la commission médicale d’établissement n’élaborait pas seule la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, elle n’a pas pour autant voulu en énumérer tout ou partie des acteurs : c’est la raison pour laquelle elle est défavorable à l’amendement n° 167 rectifié et à d’autres de même nature. Toujours dans le souci d’éviter un alourdissement inutile du texte ou l’ajout de dispositions d’ordre réglementaire, elle est défavorable à l’amendement n° 312. Enfin, et pour les mêmes motifs, elle est également défavorable à l’amendement n° 595 rectifié bis .
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je donnerai tout d’abord l’avis du Gouvernement sur les amendements qui tendent à confier à la seule commission médicale d’établissement l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Le projet de loi renforce considérablement le rôle de la commission médicale d’établissement – ou de la conférence médicale, pour le secteur privé – dans l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins : la commission médicale d’établissement devra non pas apporter une simple contribution, mais proposer un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. Par ailleurs, s’il est un domaine qui n’est pas l’apanage des médecins, c’est bien celui de la qualité des soins ; tous les personnels paramédicaux contribuent à l’assurer également et, dans la lutte contre les infections nosocomiales, ils jouent, ainsi que les infirmiers et les aides-soignants, un rôle capital. Les ingénieurs biomédicaux et certains personnels techniques interviennent également dans ce processus d’amélioration de la qualité des soins. Enfin, la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins conditionne très largement la performance et la renommée de l’établissement. Je n’imagine pas dessaisir le président du directoire de la compétence décisionnelle que nous lui avons donnée en la matière. Pour cette raison, je demande aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer. Par ailleurs, les amendements n os 167 rectifié et 595 rectifié bis tendent à préciser que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, la CSIRMT, « contribue », elle aussi, à la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, moyen d’associer l’ensemble des professionnels de soins à cette politique.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Parce que les textes réglementaires actuels prévoient d’ores et déjà que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est consultée sur l’élaboration de cette politique, les amendements n os 167 rectifié et 595 rectifié bis sont satisfaits. L’amendement n° 312, qui tend à insérer la même précision, est, sur ce point, également satisfait, mais il a un second objet, puisqu’il vise à associer le conseil de surveillance à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Mesdames, messieurs les sénateurs, prenons garde à la confusion des genres ! Une telle proposition est contraire à l’esprit du projet de loi, qui vise à clarifier les responsabilités des acteurs au sein de l’hôpital : au directeur, le pilotage, la gestion et la conduite de l’établissement ; au conseil de surveillance, la définition des orientations stratégiques et le contrôle de l’établissement. Aussi, je ne souhaite pas confier une telle politique au conseil de surveillance, car cela reviendrait à le mêler à la gestion opérationnelle de l’établissement, ce qui, je le répète, n’est pas son rôle. Bien entendu, le conseil disposera d’indicateurs de suivi en la matière. J’ai d’ailleurs donné mon accord à une disposition qui lui permet de donner son avis sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, de la gestion des risques ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Cela étant, je le répète, le conseil de surveillance n’a pas vocation à élaborer lui-même cette politique. À chacun son métier !