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Alain VASSELLE (rapporteur général.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. D’autres amendements sur le sujet seront présentés, notamment par la commission des finances, et nous verrons si Mme Bachelot ou M. Woerth souhaitent aller au-delà de nos propositions. J’en viens à présent au volet assurance maladie. L’assurance maladie a été, comme les autres branches, durement frappée par la crise des recettes. Elle redevient la branche la plus déficitaire et dépasse dorénavant la branche vieillesse, malheureusement au moment où l’effort mené depuis plusieurs années pour maîtriser l’évolution des dépenses, tout en maintenant le niveau de la protection, commence à porter ses fruits. Sur les quatre dernières années, l’augmentation moyenne des dépenses imputées sur l’ONDAM a été de 3,5 % et l’ONDAM 2009 devrait être pratiquement respecté. Ce sera certainement l’une des premières fois depuis que l’ONDAM existe. Le premier, celui de 1997, après le vote de la réforme constitutionnelle, a été respecté ; celui-ci l’est pour cette année à 300 millions d’euros près, ce qui démontre que nous avons réussi à maîtriser l’évolution des dépenses. Il faut bien sûr, indépendamment de la crise, poursuivre dans cette voie. Il est proposé de limiter la progression de l’ONDAM à 3 % en 2010. Si nous ne relâchons pas nos efforts en matière de gestion du risque, de maîtrise médicalisée des dépenses et de renforcement des contrôles, cet objectif paraît tenable et, avec le renfort de quelques mesures d’économie, nous devrions garder la marge nécessaire pour financer l’accès au progrès thérapeutique et les plans de santé publique. En ce qui concerne les soins de ville, nous disposons désormais d’une large gamme d’instruments de maîtrise médicalisée des dépenses, qui devraient continuer de produire leurs effets ; je pense en particulier à l’action médico-économique positive développée par la Haute Autorité de santé et au contrat d’amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, dont le succès semble dépasser les espérances premières de Mme le ministre. Le projet de loi lui ajoute une procédure contractuelle alternative à la mise sous contrôle préalable, en matière d’indemnités journalières ou de transports sanitaires, et il complète utilement les dispositifs de contrôle et de lutte contre la fraude, mesures auxquelles le ministre Éric Woerth, comme nous-mêmes, est très attaché. Pour ce qui est de la maîtrise médicalisée des dépenses à l’hôpital, on pourrait dire : peut mieux faire.
Alain VASSELLE (rapporteur général.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. J’ai la faiblesse de penser que ce choix est plus constructif que celui d’une convergence ciblée sur quelques groupes homogènes de séjour, GHS, d’ailleurs non déterminés pour l’instant. Mais nous aurons, je n’en doute pas, plus de précisions pendant la discussion de la part de Mme le ministre. Un deuxième sujet est celui des affections de longue durée, les fameuses ALD. Le texte n’y consacre qu’un article : il est relatif à la prise en charge du suivi médical des patients sortant d’une ALD. Sa portée est d’autant plus limitée qu’il est présenté comme visant essentiellement le cas du cancer et je crains, malheureusement, qu’il ne suffise pas à changer le regard social sur cette maladie. Mais je regrette surtout que l’on n’aborde qu’à travers cette mesure très ponctuelle le sujet des ALD, dont le régime a vieilli. La Haute Autorité de santé a mené, ces trois dernières années, des travaux importants sur ce sujet, qui permettraient une mise à jour très rapide des critères médicaux d’entrée en ALD. Chacun conviendra que ces critères sont largement obsolètes aujourd’hui. Il est important, à notre sens, de préciser les durées d’admission et les conditions médicales de sortie ou de renouvellement de ce régime. Nous vous proposerons donc un amendement. Troisième sujet, celui de la contribution – on en prévoit d’ailleurs deux – que les régimes d’assurance maladie doivent apporter en 2010 au financement des ARS, conformément à la loi HPST. Or l’article qui leur est consacré dans le PLFSS ne contient aucun chiffre, ce qui est contraire aux dispositions que nous avions votées dans le cadre de la loi HPST. Il y est d’abord question d’un fonds de concours destiné à financer l’installation des ARS, auquel participerait l’assurance maladie. Mais la création de ce type de fonds relève de la responsabilité du ministère des finances et les fonds de concours ne peuvent recevoir de contributions obligatoires. Nous suggérons donc purement et simplement de supprimer cette disposition qui n’apporte rien au texte que nous avions adopté précédemment. Quant à la contribution annuelle aux agences, il est prévu, pour 2010, de la fixer par arrêté. Lorsque, par la voie d’un amendement – je remercie Alain Milon et vous-même, madame le ministre, de l’avoir accepté à l’époque – j’ai fait préciser dans la loi HPST que cette contribution serait déterminée par le PLFSS, je ne m’attendais pas à ce qu’une mesure renvoie cela à un arrêté. En l’occurrence, il ne s’agit pas seulement de faire respecter notre compétence, il s’agit aussi des ressources de l’assurance maladie, qui, c’est le moins que l’on puisse dire, ne sont pas surabondantes et n’ont pas pour première vocation de financer le fonctionnement d’établissements publics de l’État. Nous vous proposerons donc d’encadrer ce dispositif.
Alain VASSELLE (rapporteur général.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. … tout comme d’ailleurs l’amendement, également voté à l’Assemblée nationale, aux termes duquel les dépenses d’indemnisation des personnes qui procéderont aux vaccinations pèseront sur l’assurance maladie. Que je sache, ce type de réquisitions doit normalement être financé par l’État. Par ailleurs, je vous proposerai de ne pas exclure du seuil d’alerte de dépassement de l’ONDAM les dépenses que la grippe provoquera. En effet, c’est une mesure à la fois contestable sur le plan des principes et difficile à appliquer. Comment, en effet, isoler les consultations ou les indemnités journalières H1N1 au sein des soins de villes ? Je serai attentif aux précisions que Mme le ministre nous apportera sur ce point. Je terminerai par quelques mots sur le secteur optionnel. J’avais déposé une série d’amendements dans le cadre du projet de loi HPST. Mme le ministre m’avait alors répondu que le temps n’était pas venu d’adopter des amendements de cette nature (M. Dominique Leclerc s’esclaffe) , qu’il fallait laisser les négociations conventionnelles trouver une issue à cette question. Or, j’ai découvert, au cours de la commission mixte paritaire consacrée à l’examen du texte HPST, un amendement de M. Yves Bur…
Alain VASSELLE (rapporteur général.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. … prévoyant que si les professionnels de santé et la CNAM ne parvenaient pas à trouver un accord avant le 15 octobre, le Gouvernement serait alors chargé de la mise en place du secteur optionnel. C’était ni plus ni moins ce que je proposais au travers de mes amendements qui avaient pourtant été rejetés pendant la discussion. Mais il semblerait que, entre-temps, le plus haut personnage de l’État se soit manifesté (Qui est-ce ? sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG) , ce qui a amené Mme le ministre à prendre en considération cette disposition. Les partenaires se sont mis autour de la table et les choses n’ont pas tardé puisqu’un protocole a été signé à la date fatidique du 15 octobre. Ce qui prouve que lorsqu’on le veut vraiment on finit par aboutir à quelque chose. Pour autant, cela n’a pas été intégré dans les négociations conventionnelles. Aussi, je proposerai deux amendements, dont nous parlerons bientôt, pour « booster » un peu les choses. Voilà, mes chers collègues, en ayant dépassé mon temps de parole de cinq minutes et je vous prie de m’en excuser, les propositions que je tenais à formuler devant vous au nom de la commission des affaires sociales. Il nous faut plus que jamais inventer la meilleure façon de s’attaquer aux causes structurelles des déficits et trouver les moyens de cesser de les reporter sur les générations futures. Au moins sur ce point, je pense qu’il y a un consensus sur toutes les travées de notre Haute Assemblée,…
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Monsieur le président, madame et monsieur les ministres, mes chers collègues, pour la deuxième année consécutive, notre commission consacre un rapport spécifique au secteur médico-social dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Notre initiative de l’an dernier a dû être bien perçue puisqu’elle est reprise, cette année, par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale. À l’heure où le débat sur la dépendance, son coût et les outils de sa prise en charge s’intensifie, il est plus que jamais nécessaire que le Parlement fasse entendre sa voix et soit une force de proposition. L’évolution des crédits consacrés, en 2009 et 2010, à la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées témoigne d’un engagement soutenu de la part des pouvoirs publics. À travers le plan de relance de l’économie tout d’abord, le secteur a bénéficié de 70 millions d’euros pour financer des opérations d’investissement destinées à améliorer la prise en charge dans les structures d’accueil.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Le secteur a également bénéficié de l’augmentation des enveloppes anticipées de création de places, afin d’accélérer l’ouverture de 5 000 places en EHPAD, établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes, et de 1 200 places en établissements pour personnes handicapées. Dans le cadre du PLFSS pour 2010 ensuite, M. Alain Vasselle, notre excellent rapporteur général, vient d’indiquer que l’ONDAM augmentera de 3 % l’an prochain. Au sein de cette enveloppe, les deux ONDAM consacrés au médico-social, l’un pour les personnes handicapées, l’autre pour les personnes âgées, s’établissent respectivement à 7,9 milliards et 7 milliards d’euros, soit une progression globale de 5,8 % par rapport à 2009. Dans un contexte économique dégradé, où les arbitrages financiers sont particulièrement délicats, je tiens à saluer cet effort. En effet, il va permettre de poursuivre le déploiement des plans Solidarité-Grand Âge et Alzheimer en finançant, pour plus de 550 millions d’euros, 7 500 nouvelles places en EHPAD, établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes, 6 000 places de SSIAD, les services de soins infirmiers à domicile, 3 250 places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire, ainsi que 5 000 nouveaux emplois d’infirmiers et d’aides soignants. Parallèlement, 360 millions d’euros supplémentaires seront consacrés aux établissements et services pour personnes handicapées, notamment pour financer la création de 5 500 nouvelles places. Pour autant, il faut bien le reconnaître, le tableau financier n’est pas aussi rose qu’il y paraît.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Je sais, monsieur Darcos, que vous vous êtes prononcé sur ce sujet. Le PLFSS pour 2010 intervient dans un contexte particulier pour le secteur médico-social. Celui-ci connaît en effet d’importantes évolutions qui résultent, d’une part, de la mise en œuvre des réformes introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, comme la convergence tarifaire et la tarification à la ressource, et, d’autre part, de la nouvelle gouvernance médico-sociale voulue par la loi Hôpital, patients, santé et territoires. Pour ces raisons, le texte ne comporte que peu de mesures relatives au secteur médico-social. La plus importante, qui figure à l’article 33, concerne, vous l’avez souligné, monsieur le ministre, la prise en charge des frais de transport des adultes handicapés hébergés en accueil de jour dans les maisons d’accueil spécialisées et les foyers d’accueil médicalisés. Il s’agit d’une avancée majeure pour les personnes handicapées, laquelle ne doit constituer qu’une première étape dans un processus de réforme qui devra, à terme, concerner également d’autres modes d’accueil. Je voudrais également insister sur quelques-uns des nombreux défis qui attendent le secteur. Ainsi, s’agissant de l’accueil en établissement, force est de constater que le modèle de l’EHPAD « classique » n’est plus suffisamment adapté à la prise en charge des personnes, dont le niveau de soins requis s’est considérablement accru. En ce qui concerne le secteur des services de l’aide à domicile, personne n’ignore qu’il est confronté à de lourds problèmes financiers. J’en suis témoin dans mon département, où des associations ont été récemment contraintes de déposer le bilan. D’autres, comme l’Association soins et services à domicile, l’ASSAD, à Dunkerque, dont je suis d’ailleurs administrateur, puisent dans leurs réserves, qui ne sont pas sans fond ! Mon inquiétude est forte et je crains que les années à venir ne soient pénalisantes pour les services d’aide à domicile. Il est donc urgent de réformer le système de tarification et d’en simplifier le cadre juridique. Par ailleurs, je compte sur vous, monsieur le ministre, cher Xavier Darcos, ainsi que sur Mme la secrétaire d’État Nora Berra concernant la réforme de la tarification des SSIAD. Je sais que vous y accordez une attention toute particulière. Je n’occulte pas non plus le problème du reste à charge, qui demeure entier, tant pour les personnes accueillies en établissement que pour celles qui restent à domicile.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Je tiens également à insister sur la prise en charge du handicap, où il reste beaucoup à faire. Pour en avoir discuté avec Mme Morano à de nombreuses reprises, je sais que Mme  la ministre mettra tout en œuvre pour répondre au mieux aux attentes des personnes handicapées. Permettez-moi toutefois d’insister sur un point : la difficile situation des MDPH, les maisons départementales des personnes handicapées, qui suscite depuis plusieurs semaines beaucoup d’interrogations de la part des sénateurs. L’excellent rapport remis par mon ami et collègue Paul Blanc et ma collègue Annie Jarraud-Vergnolle fait d’ailleurs clairement état de ces dysfonctionnements. Avant de conclure, je voudrais faire part de ma satisfaction quant à la levée de l’article 40 sur l’amendement que j’avais proposé à mes collègues et qu’ils avaient unanimement approuvé. Nous souhaitons en effet que l’augmentation du forfait hospitalier ne puisse conduire à abaisser le reste à vivre des personnes hébergées en maisons d’accueil spécialisées en dessous d’un certain montant. Dans l’attente des prochaines réformes pour lesquelles, j’ose le dire, je suis confiante, la commission des affaires sociales vous demande, mes chers collègues, d’adopter les mesures proposées pour le secteur médico-social ainsi que l’amendement que je vous vous soumettrai.
André LARDEUX (rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: André LARDEUX
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. Monsieur le président, madame et messieurs les ministres, mes chers collègues, comme l’ensemble des régimes de sécurité sociale, la branche famille entre, à compter de cette année, dans une période de déficit structurel d’une ampleur inégalée dans son histoire. Plus de trois milliards d’euros de déficit cette année, plus de quatre l’an prochain, au total plus de dix-huit milliards d’euros de dette accumulée à la fin de 2013 : jamais la branche famille, habituellement proche de l’équilibre, n’a connu un tel état de fragilité financière. Bien sûr, c’est en majeure partie la crise économique qui explique le décrochage entre les recettes et les charges : les premières, majoritairement assises sur les salaires, sont pénalisées par la rétraction de la masse salariale, alors que les secondes, au contraire, continuent d’évoluer selon un rythme propre, en fonction du taux de natalité, de l’inflation et du dynamisme du fonds national d’action sanitaire et sociale, le FNASS, qui assure le cofinancement des crèches. Sur ce point, permettez-moi de faire deux remarques. Tout d’abord, en ce qui concerne la hausse des dépenses, ce n’est ni le nombre de naissances, qui s’est stabilisé depuis trois ans, ni l’inflation, de l’ordre de 0,4 % en 2009, ni le FNASS, lequel poursuit sa progression annuelle de 7,5 % conformément à la convention d’objectifs et de gestion 2009-2012, qui peuvent l’expliquer. En fait, l’augmentation est due au relèvement du taux de prise en charge par la branche famille des majorations de pension pour enfants. Ce poste représente cette année plus de 46 % de la croissance totale des charges. À titre personnel, je tiens à exprimer de nouveau mon opposition à ce transfert, qui pèse lourdement sur la branche, laquelle serait pratiquement à l’équilibre sans cela. Ensuite, je voudrais évoquer rapidement les options dont nous disposons pour gérer ce déficit. L’une d’elles consisterait à fermer les yeux et à laisser filer la dette, ce qui revient en fait à la faire porter par les générations futures. Même si c’est précisément ce que nous avons fait jusqu’à présent, cette abstention me paraît indéfendable sur un plan tant moral qu’économique. Comment grever les capacités d’investissement de nos enfants et petits-enfants alors qu’ils devront faire face à une concurrence économique internationale plus rude que jamais ? Ce serait irresponsable ! Il nous reste donc deux options : supprimer certaines prestations ou augmenter les prélèvements sociaux. La première conduirait à ne pas verser les allocations familiales pendant un an et demi, ou l’allocation de logement familiale pendant quatre ans ou l’allocation de rentrée scolaire pendant douze ans.
Dominique LECLERC (rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse.

M. Dominique Leclerc, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse. Monsieur le président, madame et messieurs les ministres, mes chers collègues, la branche vieillesse est, cette année encore, dans une situation financière extrêmement préoccupante. Elle connaît une dégradation continue de ses comptes depuis cinq ans, au point d’être devenue, en 2008, la plus déficitaire des quatre branches. L’an dernier, la loi de financement de la sécurité sociale prévoyait une stabilisation de son déficit autour de 5 milliards d’euros pour 2009. Elle a péché par excès d’optimisme : la branche finira l’année 2009 en déficit de 8,1 milliards d’euros ; le déficit pourrait atteindre 11,3 milliards d’euros en 2010. Seule satisfaction, si je puis dire, elle repasserait derrière la branche maladie dans l’ordre des découverts. Bien sûr, cette forte détérioration des comptes résulte avant tout de la crise économique qui a affecté brutalement les recettes de la branche. Parallèlement, ses dépenses ont continué de progresser à un rythme soutenu, bien que en légère inflexion, en raison de l’augmentation du nombre des retraités. Pour autant, je suis convaincu que la crise ne doit pas servir d’alibi pour masquer la réalité. Face aux mutations démographiques en cours depuis une vingtaine d’années – la dégradation continue du rapport cotisants-retraités, passé de 4 en 1960 à 1,43 aujourd’hui et l’allongement de l’espérance de vie de six ans, depuis le début des années quatre-vingt –, une évidence s’impose : le régime par répartition n’est structurellement plus viable avec ses paramètres actuels.
Dominique LECLERC (rapporteur.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Dès lors, quel que soit le scénario de sortie de crise, on sait que la branche vieillesse abordera la reprise avec le handicap considérable d’un déficit de près de 13 milliards d’euros en 2012. C’est le niveau que lui prévoyaient les projections du Conseil d’orientation des retraites en 2007, mais c’était pour 2020. En aucun cas le retour à une conjoncture économique plus favorable ne permettra de rééquilibrer le solde financier de la branche. C’est dans ce contexte particulièrement critique que s’inscrit l’examen du PLFSS pour 2010. Pour sa partie « retraites », 2009 est une année charnière, car située, et ce n’est pas qu’une évidence, entre le rendez-vous passé de 2008, où nous n’avons pas fait grand-chose, et celui promis pour 2010, où tout, ou presque, reste à faire. Arrêtons-nous un instant sur le rendez-vous de 2008. Quel bilan peut-on en tirer ? De réelles avancées ont eu lieu en matière d’emploi des seniors, grâce à plusieurs mesures dont les premiers résultats sont encourageants. Dans le contexte économique actuel, je crois indispensable de confirmer, et même d’amplifier, cette mobilisation en leur faveur, afin que la crise ne serve pas de prétexte pour revenir aux mauvaises pratiques d’éviction des seniors dans le but d’ajuster les effectifs des entreprises ou d’éviter des licenciements économiques. Le second point positif de 2008 est que l’effort de solidarité envers les petites retraites est réel, grâce à la revalorisation du minimum vieillesse et à la majoration des petites pensions de réversion à compter de 2010. Mais beaucoup reste à faire, en particulier pour les retraités de l’agriculture. L’objectif d’une retraite correspondant à 75 % du SMIC, inscrit dans la loi du 4 mars 2002, est encore loin d’être atteint !
Dominique LECLERC (rapporteur.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Pour autant, 2008 a été un rendez-vous particulièrement manqué. Il n’a pas été répondu aux attentes, pourtant nombreuses et légitimes, sur le financement du système de retraite. Ainsi, le redéploiement des cotisations chômage au profit des cotisations vieillesse, prévu par la loi du 21 août 2003 et qui devait garantir le financement des retraites d’ici à 2020, a évidemment été reporté sine die . Or l’augmentation de la part patronale des cotisations retraite de 0,3 % en 2009 aurait dû rapporter 1,8 milliard d’euros à la CNAV. En 2012, l’absence de transfert d’un point de cotisation retraite en provenance de l’UNEDIC privera la branche vieillesse de 6,5 milliards d’euros. J’en viens maintenant au PLFSS pour 2010. Quelles mesures comporte-t-il pour l’assurance vieillesse ? Fort peu de choses, à l’inverse de l’année dernière, hormis la réforme de la majoration de durée d’assurance, la MDA, accordée aux mères de famille, qui figure à l’article 38. Rendue inévitable par un arrêt de la Cour de cassation de février dernier, cette réforme a été conduite dans le souci de maintenir le maximum de garanties aux mères, tout en rendant, du moins je l’espère, le dispositif acceptable du point de vue juridique de l’égalité hommes-femmes. Je signale, au passage, que le compromis initial, qui avait été accepté par la plupart des organisations syndicales, a été modifié lors du passage à l’Assemblée nationale, dans un sens qui ne me paraît pas convaincant. Je proposerai donc des amendements pour revenir à l’esprit du texte.