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François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La rédaction actuelle de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale ne prévoit la mise en place de la procédure d'alerte qu'en cas de dépassement de l'ONDAM et non pas de l'un de ses sous-objectifs. Nous ne pouvons que le déplorer. Si nous constatons avec une satisfaction sans doute égale à celle du Gouvernement que les dépenses de soins de ville ont tendance à progresser beaucoup moins vite que par le passé - la hausse est de 3,1 % -, nous constatons également, hélas ! que les dépenses relatives à l'hospitalisation publique, quant à elles, connaissent une hausse de l'ordre de 5 % à 6 % par an, ce qui se situe très au-dessus de ce que prévoyait le sous-objectif, soit 3,6 %. C'est un véritable problème ! Il n'est pas possible, aujourd'hui, de répondre à l'appel unanime des acteurs de l'hôpital public. Ceux-ci se sont d'ailleurs récemment manifestés en nous adressant une lettre sollicitant notre intervention afin d'obtenir du comité d'alerte une réponse à leurs sollicitations. Le taux prévu cette année par l'ONDAM ne permettra pas de couvrir les dépenses de l'hospitalisation publique. Si la procédure d'alerte pouvait être déclenchée lorsque l'un des sous-objectifs est menacé, on pourrait notamment remédier cette année aux difficultés que rencontre l'hospitalisation publique. Les hôpitaux publics traversent une crise sans précédent, marquée par un sous-financement que la modicité de la somme accordée au titre de l'ONDAM ne fera qu'aggraver. Cela ne manquera pas d'avoir des conséquences sur la qualité des soins dispensés. Il s'agit d'un vrai problème de santé publique et il y a donc lieu de s'en préoccuper. Notre proposition n'est sans doute pas la seule susceptible de remédier à cette situation. Mais si le dépassement d'un sous-objectif pouvait conduire le Gouvernement à déposer un projet de loi de financement rectificative - ce serait la première fois depuis que cette possibilité existe - cela permettrait à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 de se présenter dans de meilleures conditions.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mon cher collègue, la majorité parlementaire et le Gouvernement ne peuvent que partager votre préoccupation quant à l'évolution des dépenses de l'hôpital. C'est l'une des raisons qui ont conduit le Gouvernement, lorsque Jean-François Mattei assumait les fonctions de ministre de la santé, à proposer le plan « Hôpital 2007 ». Il est vrai qu'aujourd'hui nous n'avons pas le recul nécessaire pour apprécier les incidences de cette réforme et en tirer les enseignements. Multiplier les procédures d'alerte en cas de dépassement des sous-objectifs conforterait une certaine inertie du fonctionnement liée aux procédures. Cela ne nous paraît pas judicieux. Vous avez raison, mon cher collègue, de sensibiliser ceux qui sont chargés du suivi de ces dépenses. Les dépenses de l'hôpital ont augmenté de 5 % sur l'exercice 2004 et la tendance actuelle est à peu près équivalente. Mais on ne peut pas dire que les dépenses de l'hôpital ont explosé d'un seul coup par rapport aux exercices précédents, même si elles n'ont pas régressé comme on l'aurait souhaité. Il a été dit ce matin, devant la commission des comptes de la sécurité sociale, que les prévisions de progression des dépenses pour les soins de ville se situeraient autour de 2,8 %, ce qui constitue un très net recul par rapport aux exercices précédents.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement a pour objet non pas de revenir sur un texte qui a déjà été voté, mais de tenter de l'améliorer pour mieux prendre en compte la crise financière et budgétaire que traverse l'hospitalisation publique. Cette situation n'est pas nouvelle, je le conçois, mais elle a tendance à s'aggraver de façon inquiétante cette année. Ce n'est pas la seule solution qui s'offre à nous, je le concède. On pourrait aussi envisager une certaine forme de fongibilité des crédits affectés à chaque sous-objectif. Malheureusement, cette possibilité ne semble recueillir l'adhésion ni de la commission ni du Gouvernement ; il faut donc y renoncer. Nous nous trouvons dans une impasse : le déficit de l'hospitalisation publique augmente et, face à cette crise, le Gouvernement reste passif. C'est cela que nous dénonçons ! Du reste, nous avons été sollicités à ce sujet à plusieurs reprises, tout comme le comité d'alerte, par les représentants des hôpitaux : le président de la Fédération hospitalière de France, la FHF, les directeurs de CHU, et d'autres encore. C'est un véritable problème qui, nécessairement, se posera à nouveau dans les mois qui viennent et auquel il faudra bien nous intéresser de plus près. L'apparente augmentation modérée des dépenses de soins de ville est due en grande partie à l'effet placebo qui suit chaque mise en oeuvre d'un plan de réforme de la sécurité sociale. Le même phénomène a été observé après le plan Juppé et le plan Aubry. Malheureusement, il s'agit, d'un effet éphémère. Il faut ajouter qu'en période de crise économique les gens se soignent moins ; la consommation médicale est donc moindre. Ne nous méprenons pas : le freinage des dépenses de soins de ville est dû beaucoup plus à ces éléments-là qu'à la réforme elle-même, d'autant que celle-ci n'entrera en vigueur qu'à partir du 1 er juillet prochain. Monsieur le rapporteur, selon vous, les prévisions de progression des dépenses de soins de ville seraient, pour 2005, de 2,8 %. Dans la presse - car je n'ai pas eu le temps de lire le rapport, et pour cause ! - j'ai lu qu'elles seraient plutôt de 3,1 %. Cela n'a rien de miraculeux, puisqu'il s'agit sensiblement du taux qui a été voté lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. De plus, globalement, je ne pense pas que le déficit de 2005 donne au Gouvernement l'envie de faire du triomphalisme. Il doit au contraire rester très modeste ; c'est d'ailleurs ce qu'il a tendance à faire et c'est très bien.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je ne vais pas faciliter le travail du rapporteur ! Avec cet amendement, nous voulons manifester notre opposition au modèle de gouvernance instauré par la loi du 13 août 2004 et proposer de recentrer le pouvoir sur le conseil d'administration de la CNAMTS. En effet, avec la réforme de 2004, aussi bien la gestion de l'assurance maladie des régimes obligatoires de la sécurité sociale que l'organisation du système de soins échappent complètement à tout contrôle démocratique des assurés et tendent à s'affranchir de l'idéal républicain d'égal accès pour tous à des soins de qualité. Certes, nous en conviendrons tous, c'est à la représentation nationale de définir et de conduire la politique de santé de la nation. Il est toutefois également nécessaire qu'un organisme représentant les assurés sociaux puisse faire des propositions et interpeller la représentation nationale. C'est précisément la fonction que devraient avoir les représentants des assurés sociaux qui gèrent l'assurance maladie, élus au suffrage universel. Monsieur le ministre, il est sans doute difficile, je le conçois, de faire admettre une telle proposition à l'ensemble des forces syndicales de notre pays, mais il n'est pas inutile de continuer à faire porter le dialogue social sur ce problème. En effet, l'essentiel du dialogue que le Gouvernement actuel peut avoir avec les organisations syndicales ne porte pas sur les élections au suffrage direct à l'assurance maladie. Au contraire, tout est fait pour dissuader les organisations syndicales d'imaginer que l'on pourrait un jour avoir recours à un mode de désignation démocratique conduisant non plus à des conseils d'orientation, mais à des conseils d'administration qui joueraient un rôle actif, ce qui n'est effectivement pas le cas aujourd'hui en matière de sécurité sociale.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Je soutiens cet amendement. Nous avons d'ailleurs défendu des amendements semblables à maintes reprises. Monsieur le ministre, permettez-moi d'insister sur un point : est-il normal que les travailleurs victimes de maladies professionnelles ou d'accidents du travail acquittent la franchise d'un euro ? Je ne vois quel intérêt direct en retire la caisse d'assurance maladie. Une mission commune d'information sur le bilan et les conséquences de la contamination par l'amiante vient d'être créée au Sénat. Les maladies professionnelles sont la cause de nombreux préjudices. Comment expliquer aux personnes concernées qu'elles doivent s'acquitter d'une franchise d'un euro, monsieur le ministre, alors que la faute inexcusable de l'employeur a été reconnue ? N'y a-t-il pas là une injustice ? Il est navrant que nous ne puissions pas obtenir de réponse à cette question. Tout à l'heure, M. Guy Fischer a fait état d'un certain nombre d'exonérations tout à fait justifiées. Lors de la Journée des femmes, nous avons eu droit à une déclaration du ministre en charge de la santé à l'époque sur l'exonération de la franchise d'un euro pour le dépistage du cancer du sein. Pourquoi ne pas avoir annoncé le 1 er mai, jour de la fête du travail, l'exonération de la franchise d'un euro pour les personnes victimes d'un accident du travail ? L'exonération de la franchise d'un euro pour le dépistage du cancer du sein est une bonne mesure. Faites un geste moins médiatique en ce qui concerne les maladies professionnelles et les accidents du travail, monsieur le ministre, et les personnes concernées seront satisfaites.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Monsieur le ministre, je profite du dépôt de cet amendement pour vous transmettre une question qui m'a été posée par un malade et à laquelle je n'ai pas pu répondre. Je préside une association dont l'objet est de prendre en charge les malades atteints d'une insuffisance rénale chronique en phase terminale et qui sont obligés de subir des dialyses plurihebdomadaires. Lors de la dernière réunion du conseil d'administration de cette association, un représentant des malades m'a interrogé sur les modalités de perception, par leur caisse d'assurance maladie, de la contribution forfaitaire de 50 euros à laquelle les malades sont assujettis. En effet, ces malades, atteints d'une affection de longue durée, une ALD, bénéficient tous du tiers payant et ne consultent souvent que leur néphrologue, qui est aussi leur médecin traitant. Ils ne versent donc aucune somme d'argent sur laquelle retenir leur contribution forfaitaire. Cette contribution va-t-elle se transformer en impôt, en taxe ou encore en redevance annuelle ? J'espère, monsieur le ministre, que vous pourrez me répondre.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de clarification et de précision. A l'instar des rédactions retenues pour les troisième et quatrième parties de la loi de financement, il tend à distinguer les différentes propositions soumises au vote du Parlement dans la première partie relative au dernier exercice clos. Le 1° prévoit l'approbation des tableaux d'équilibre reflétant les comptes du dernier exercice clos. Il précise également que la représentation nationale se prononcera explicitement sur les dépenses effectives d'assurance maladie qui relèvent du champ de l'ONDAM constaté. Ces dispositions permettront au Parlement de contrôler pleinement l'ensemble des dépenses relevant du champ des lois de financement. Le 1° bis prévoit l'approbation de l'objectif d'amortissement de la dette sociale - c'est l'action de la CADES - ainsi que des sommes effectivement mises en réserve au titre du fonds de réserve pour les retraites, le F2R. De telles précisions nous ont paru utiles pour compléter le travail effectué par l'Assemblée nationale.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit également d'un amendement de précision qui fait suite à une initiative prise par l'Assemblée nationale afin de garantir le respect du principe d'autonomie des branches et la clarté des flux financiers. Vous savez à quel point la commission des affaires sociales est attachée à la séparation des branches et à leur autonomie. D'ailleurs, cette mesure s'inscrit tout à fait dans le dispositif de la loi de 1994, que connaît parfaitement M. le ministre. Cet amendement prévoit donc l'approbation du nouveau rapport annexé présentant les mesures prises en ce qui concerne les déficits ou les excédents, ainsi que, sous réserve des dispositions législatives en vigueur, l'adoption des mesures relatives à l'emploi des excédents ou à la couverture des déficits. Il prévoit toutefois le respect du principe d'autonomie des branches et précise la destination des excédents. Cela permet de bénéficier d'une garantie supplémentaire sur l'affectation des excédents ou des déficits.
Christiane DEMONTES - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Christiane DEMONTES

Mme Christiane Demontes. Cet amendement tend, une fois de plus, à rappeler la majorité et le Gouvernement à leurs engagements solennels. Ainsi, lors des débats sur la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, le ministre Philippe Douste-Blazy avait, devant notre assemblée, pris un engagement clair concernant le principe de la compensation intégrale par l'Etat des exonérations et réductions de recettes de la sécurité sociale posé par la loi Veil du 25 juillet 1994 : « Ce projet de loi organique contiendra des mesures de nature à garantir l'autonomie financière de la sécurité sociale, comme le Sénat en a déjà exprimé le souhait. Il permettra notamment de donner une valeur juridique supérieure aux mesures prévues à l'article 39 de la présente loi et à celles de la loi de 1994. [...] Ainsi, l'autonomie financière de la sécurité sociale aura une valeur quasi constitutionnelle. » Pour que cet engagement solennel puisse être tenu et faute d'inscription directe, au niveau organique, du principe de compensation, nous vous proposons que l'annexe adoptée sur notre initiative fasse l'objet d'un vote du Parlement. Par là même, et après que les partenaires sociaux, via les caisses nationales de sécurité sociale, auront pu exprimer leur point de vue au regard du montant et des modalités de la compensation prévue, nous permettrions enfin que la portée normative du principe d'exonération intégrale soit reconnue.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Autain avait déposé le même amendement en première lecture et nous ne l'avions pas retenu. Nous comprenons bien son souci que l'évolution des moyens ne tienne pas compte uniquement des critères purement économiques et des conditions générales de l'économie ou de leurs évolutions prévisibles, mais prenne également en considération les dépenses de santé publique. Je rappellerai simplement que les objectifs prioritaires de santé publique figurent, à l'annexe 1, dans les programmes d'efficience. Il ne nous paraît donc pas nécessaire d'aller jusqu'à adopter cet amendement. Au demeurant, on retrouve dans l'exposé des motifs du présent projet de loi organique les arguments qu'a exposés notre collègue, ce qui montre bien que cette question correspond bien à une préoccupation majeure du Gouvernement. Je serais donc assez surpris que celui-ci n'en tienne pas compte au moment où il formulera ses propositions dans le cadre du projet de loi de financement. La commission a émis un avis défavorable.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. La réforme de l'assurance maladie d'août 2004 a créé une nouvelle instance : le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie. Selon l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, ce comité « est chargé d'alerter le Parlement, le Gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement. » Un décret fixe le seuil d'alerte déclenchant l'intervention de cet organisme à 0,75 %. Cette nouvelle disposition nous a été présentée comme la manifestation de la volonté de « crédibiliser » l'ONDAM. Il faut croire que c'est tout le contraire qui s'est produit ! Quelques mois après l'examen par le Parlement du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 et tout de suite après la déclinaison par le Gouvernement de l'ONDAM hospitalier, intervenant avec beaucoup de retard - il convient tout de même de le déplorer -la Fédération de l'hospitalisation privée, la FHP, la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privée, la FEHAP, la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, la FNCLCC, les conférences de directeurs et présidents de la commission médicale d'établissement, ont décidé de saisir le Comité d'alerte, bien que M. le ministre ait précisé tout à l'heure qu'ils n'avaient aucun droit de saisine et que le comité faisait ce qu'il avait à faire.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Il faut le reconnaître, c'est à raison que la communauté hospitalière s'inquiète de la progression trop faible - elle s'établit à 3,6 % - des crédits consacrés à l'hôpital : elle considère en effet que la progression nécessaire pour assurer le simple maintien des activités et respecter les différents plans de santé publique devrait être d'au moins 5 %. Face à une telle situation, il serait logique que le Parlement puisse se saisir d'une telle question, qu'il puisse, sur la base de documents objectifs, connaître précisément les charges et les difficultés auxquelles sont confrontés les hôpitaux, qu'il puisse, tout simplement, débattre de la place et du rôle de l'hôpital public dans notre société. Or nulle part dans le texte ne sont prévues de telles possibilités. Une fois encore, le pouvoir d'intervention réel ayant été conféré au directeur général des caisses - le fameux « proconsul », comme nous l'avons surnommé gentiment -, qui, soulignons-le, gère quasiment seul avec le ministre un budget de 130 milliards d'euros, c'est à lui de proposer des mesures de redressement. Lors de l'examen de la loi de financement rectificative, si loi de financement rectificative il y a - hypothèse peu probable au regard de l'expérience des années passées -, ou lors de la discussion du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous devrons nous contenter de constater les dépassements de l'ONDAM et de valider les décisions de redressement et d'économies prises en cours d'année pour tenter de redresser la barre. Nous savons trop bien que seront alors ressorties les recettes classiques, à courte vue, qui, de surcroît, sont particulièrement injustes, car elles touchent les assurés sociaux au porte-monnaie. Il est prévu que le forfait hospitalier progresse régulièrement durant trois ans : n'en doutons pas, il sera augmenté ; la contribution forfaitaire n'aura plus rien de symbolique : son plafond, fixé tout de même à 50 euros par an, explosera, nous pouvons en être certains. Mais vous allez me reprocher de faire du catastrophisme ! Notre amendement, destiné à dénoncer le faux-semblant de la démarche de crédibilisation de l'ONDAM et les pouvoirs conférés à une personne et au ministre, donc au Gouvernement, et non au Parlement et à l'ensemble des partenaires sociaux, a simplement pour objet de faire figurer dans la première partie des lois de financement les mesures modifiant le montant de la participation forfaitaire par acte et par consultation, ainsi que le montant du forfait hospitalier. Ces mesures affectent à la hausse comme à la baisse les ressources de l'assurance maladie.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. J'y mettrai le temps qu'il faudra : j'ai cinq minutes, me semble-t-il !... (Sourires .) Je souhaite réagir à l'argumentation développée par le rapporteur et par le ministre, sans laquelle je ne serais évidemment pas intervenu. Il est vrai que la tendance récente à multiplier les participations forfaitaires de l'assuré favorise la prise en charge inégalitaire d'une bonne partie des soins par des assurances complémentaires facultatives dont les cotisations sont déterminées librement par l'assureur, ce qui aboutit à instituer définitivement une couverture maladie à géométrie variable et à aggraver les inégalités sociales. C'est sur ce point que je voudrais insister, en rappelant que la réforme votée l'année dernière est, au moins potentiellement, profondément inégalitaire et remet en cause le principe républicain d'un égal accès de tous aux soins. L'idéal serait que les soins utiles et nécessaires, après avoir été définis, soient pris en charge intégralement par la collectivité. Ainsi serait assuré dans les faits l'égal accès de tous à des soins de qualité. La participation financière des assurés au règlement de la part non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire constitue un obstacle qui conduit chaque année plus de 11 % des personnes à renoncer aux soins. C'est pourquoi il faut réengager une politique de réduction progressive de la participation financière des assurés, en diminuant ou en supprimant, par exemple, la contribution forfaitaire de 50 euros ou le forfait hospitalier, et tendre vers une prise en charge à 100 %. N'ayez crainte, ce n'est pas un appel que je lance au Gouvernement : je sais que j'ai peu de chances d'être entendu ! Le risque d'emballement des dépenses suscité par la gratuité d'accès aux soins utiles et nécessaires, que certains mettent en avant, est démenti par les faits : toutes les enquêtes effectuées jusqu'ici - la dernière en date a été réalisée par le CREDES - tendent à réfuter ce lien. Seule la publicité faite par les industries pharmaceutiques y est reconnue comme conduisant à un tel emballement. C'est pourquoi il faudrait la supprimer.