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Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Comme vous le savez, les médicaments, après avoir reçu leur autorisation de mise sur le marché, doivent, pour être remboursables, suivre un double parcours : devant la sécurité sociale d’abord, qui fixe le taux de remboursement, et devant le Comité économique des produits de santé ensuite, lequel en fixe le prix. Avec cet amendement, nous entendons permettre à la sécurité sociale de disposer d’un droit de veto sur certains médicaments qu’elle jugerait inefficaces, en refusant que ces derniers soient inscrits sur la liste des produits et médicaments remboursables. Il reviendrait ainsi au ministre chargé de la santé de fixer le taux de remboursement du médicament si la sécurité sociale a jugé inopportun d’organiser ce remboursement. Madame la ministre, mes chers collègues, il s’agit d’éviter que des médicaments qui ont été considérés par la Commission de la transparence comme présentant une amélioration du service médical rendu faible ou insuffisante ne soient remboursés quelque temps, avant de faire ensuite l’objet d’une procédure de déremboursement. Pour reprendre les termes d’une campagne de mobilisation initiée par la Mutualité française, soit un médicament est efficace et il doit être remboursé, soit il ne l’est pas et il ne doit pas être remboursé. L’adoption de cet amendement permettrait de limiter les effets négatifs, pour les comptes sociaux, de la technique de contournement des règles de brevet inventée par les laboratoires pharmaceutiques, qui consiste à mettre sur le marché de nouveaux médicaments ayant les mêmes propriétés que d’autres, plus anciens, tombés dans le droit commun, sans innover du point de vue thérapeutique.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le bien-fondé de cet amendement ne nous est pas apparu subitement. Il s’agit en effet d’une recommandation, à laquelle nous n’aurions d’ailleurs pas pensé, de la Caisse nationale de l’assurance maladie dans son rapport pour 2008, publié voilà quelques semaines. Cette recommandation nous paraît tout à fait pertinente. En effet, 45 % des dépenses supplémentaires enregistrées chaque année par l’assurance maladie concernent des molécules qui ne présentent pas ou qui présentent peu d’amélioration du service médical rendu par rapport à l’arsenal thérapeutique préexistant. Ces nouveaux produits se substituent en partie aux médicaments existants, induisant de nouvelles prescriptions et, donc, des dépenses supplémentaires. Ils témoignent d’une tendance particulièrement marquée en France : les médecins, nous l’avons dit mais il faut le répéter, reportent leurs prescriptions sur les médicaments les plus récents, au détriment des molécules les plus anciennes, souvent « génériquées ». Cependant, le Gouvernement refuse de prendre des mesures efficaces permettant d’éviter une telle dérive. Les amendements que nous avons déposés en ce sens ont toujours reçu de sa part un avis totalement négatif. Je me demande même s’il souhaite vraiment faire en sorte que seules des dépenses absolument nécessaires, dont l’augmentation serait par conséquent moins importante, pèsent sur le budget de l’assurance maladie. Si les dispositions prévues par cet amendement avaient été adoptées par le Parlement et appliquées par l’assurance maladie, ainsi qu’elle le demande, celle-ci aurait pu, en 2008, opposer son veto à huit médicaments au moins, qui ne présentaient aucun intérêt par rapport à l’arsenal médical existant. Il s’agit du Lyrica, du Tarceva, du Spiriva, de l’Inegy, du Crestor – qui est une statine ! –, du Truvada, du Seroplex et du Risperdal. Ces médicaments ont été mis sur le marché parce qu’ils sont censés permettre à la sécurité sociale de réaliser des économies. Or on s’aperçoit que le Lyrica, qui est un anti-épileptique mis sur le marché en juin 2006, ne permet pas d’améliorer le service médical rendu, puisqu’il a été classé ASMR 5. Non seulement il a été remboursé à 75 %, mais son coût de traitement journalier s’élève à 3,35 euros, ce qui est très supérieur au coût journalier des médicaments de la même famille, dont le prix varie de 0,99 euro à 2,61 euros. Sauf à m’expliquer que, en mettant sur le marché des médicaments plus chers que ceux qui existent déjà, on réalise des économies, je suis opposé à la mise sur le marché de ces médicaments inutiles. J’attends toujours, du reste, cette explication, qui ne m’a encore jamais été apportée ! L’adoption de l’amendement n° 307 vous permettrait justement d’atteindre cet objectif, madame la ministre. Toutefois, j’ai cru comprendre que vous ne cherchiez pas à faire des économies, tout au moins dans le domaine du médicament. Sinon, vous auriez certainement été favorable à certains des amendements que nous avons présentés au cours de ce débat.
Alain MILON - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Le rapport publié cet été par l'Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, sur le « reste à charge » en maison de retraite a montré que, sous ce terme générique, lié au tarif de l'hébergement, se manifestent de fait des situations très différentes. Ainsi, le blanchissage du linge des résidents et d’autres prestations peuvent être inclus dans le tarif hébergement ou exclus de celui-ci. Il est également connu que des opérateurs peu scrupuleux, tirant parti de la vulnérabilité des usagers et de leurs proches, facturent en sus les protections pour incontinence, alors qu'elles sont incluses dans le tarif dépendance. Certains peuvent exiger des « forfaits de surveillance particulière », qui relèveraient pour leur part du périmètre des forfaits soins. D'autres, enfin, portent en plus sur les factures des prestations d'animation qui peuvent pour une part être incluses dans le tarif hébergement : cette facturation supplémentaire n'est pas nécessairement illégitime, mais elle doit être encadrée. Cette situation très hétérogène quant aux prestations prises en charge par le tarif hébergement des maisons de retraite montre que la définition précise de celui-ci a été le grand oublié des réformes successives de la tarification des maisons de retraite. Il demeure aujourd'hui défini par « ce qui n'est pas inclus dans le tarif soins ou le tarif dépendance », ce qui n'est pas suffisant et engendre de nombreuses ambiguïtés. Outre la difficulté, pour les usagers, de définir un véritable rapport qualité-prix des établissements, ce qui les expose à des abus tarifaires, cette opacité présente deux graves inconvénients collectifs. Tout d’abord, il est impossible de considérer avec précision le périmètre effectif de ce qui ressortit potentiellement à la couverture du risque de la perte d'autonomie. Ensuite, comment mesurer précisément le taux d'accessibilité financière des maisons de retraite par territoire, au regard de la population desservie ? Il est temps de prendre en considération la nature tarifaire et le niveau des tarifs pratiqués, qui est un bien meilleur révélateur des besoins que le seul taux d'équipement moyen en lits de maisons de retraite pour 1 000 personnes de moins de 75 ans, qui demeure à l’heure actuelle le seul repère, peu pertinent, et ce à double titre. En premier lieu, l'entrée en maison de retraite se fait désormais vers 85 ans, tandis que la durée moyenne de séjour est de l’ordre de deux ans et demi. En second lieu, la notion d'accessibilité financière semble dorénavant plus appropriée que le seul critère d'accessibilité géographique. Cet amendement vise donc à préciser la nature des prestations couvertes par les tarifs afférents à l’hébergement.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Cet amendement, excellemment présenté par M. Alain Milon, vise à compléter l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, relatif à la réforme de la tarification des EHPAD, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, afin de préciser les modalités de fixation du tarif afférent à l’hébergement. Je partage l’analyse des auteurs de ces amendements sur deux points. Tout d’abord, les tarifs d’hébergement sont très variables d’un établissement à l’autre, en fonction du périmètre des prestations retenues, ce qui entraîne des écarts de reste à charge parfois importants pour les usagers. Ensuite, force est de constater que le coût encore très élevé du reste à charge constitue toujours une barrière à l’entrée dans les EHPAD. Je soutiens donc la démarche qui tend à définir précisément les contours du tarif afférent à l’hébergement. Toutefois, je tiens à préciser – mais les auteurs de ces amendements l’ont certainement à l’esprit – que le décret relatif à la mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPAD, qui précisera notamment les prestations couvertes par le tarif afférent à l’hébergement, sera publié très prochainement. Aussi la commission s’en remet-elle à la sagesse de la Haute Assemblée sur ces deux amendements identiques.
Nora BERRA (secrétaire d'État chargée des aînés.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Nora BERRA
Fonction: secrétaire d'État chargée des aînés.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État chargée des aînés. Monsieur le président, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur général, madame le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement partage sans réserve les préoccupations qui ont été exprimées au travers de ces deux amendements. Il faut garantir à chaque financeur – usagers, conseils généraux et assurance maladie – que sa part ne sera pas indument augmentée de charges pesant normalement sur ses partenaires. À cet égard, l’instauration par l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 de deux forfaits globaux pour les soins et la dépendance et de tarifs journaliers d’hébergement a consolidé le fonctionnement tripartite du système. Messieurs Milon et About, comme vous le précisez vous-mêmes dans vos amendements, il revient désormais au pouvoir réglementaire d’expliciter le contenu de ces forfaits et tarifs. Le projet de décret qui vient d’être mentionné par Mme Desmarescaux sera prochainement transmis au Conseil d’État, après une concertation très approfondie avec l’ensemble des acteurs. Concernant plus particulièrement la définition du tarif hébergement, je tiens à vous assurer que le Gouvernement a été particulièrement attentif à ce que la rédaction du décret limite au strict nécessaire la charge pesant sur les résidents. Sur les compléments tarifaires, je partage, messieurs les sénateurs, votre souci d’assurer une véritable transparence sur leur facturation. Il est en effet inacceptable que certains établissements ne précisent pas la nature de ces suppléments, voire facturent aux résidents des prestations couvertes par les forfaits dépendance. De telles pratiques ne doivent donc pas se perpétuer. Ces points seront explicitement identifiés dans le décret en cours d’élaboration. Aussi, le Gouvernement demande le retrait de ces amendements identiques, qui seront satisfaits par le futur décret.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Je regrette que Mme la secrétaire d’État demande le retrait de ces deux amendements identiques. En effet, la publication du futur décret soulève de très fortes inquiétudes. En tant que parlementaires, nous sommes aujourd’hui sollicités, notamment par les directeurs d’EHPAD. Les familles sont, elles aussi, très inquiètes. Aujourd’hui, comme vous l’avez rappelé, madame la secrétaire d’État, des conventions tripartites régissent le système. Prochainement, un projet de loi sur la dépendance devrait nous être soumis. À cette occasion, l’une des premières inquiétudes à apaiser sera l’évolution du reste à charge, qui devient de plus en plus lourd, voire insupportable pour les familles. La plupart du temps les familles gardent leurs aînés auprès d’elles le plus longtemps possible. Quand elles décident de les confier à un EHPAD, c’est parce que la dépendance est devenue insupportable et qu’elles étouffent. Elles se heurtent alors à une première difficulté : le manque de place. Pour monter un dossier d’EHPAD, croyez-moi, pour en avoir fait l’expérience dans ma ville de Vénissieux avec la Mutualité française, je sais que ce n’est pas simple. La seconde difficulté est tarifaire, le conseil général et l’assurance maladie entendant contraindre leurs dépenses. Je ne crois donc pas me tromper en disant qu’il existe de fortes inquiétudes chez les directeurs d’EHPAD, concernant le projet de décret, mais aussi auprès des familles, une place dans un EHPAD coûtant pratiquement 2 000 euros par mois.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Cet amendement vise à proposer une nouvelle rédaction de l’article L. 342-3-1 du code de l’action sociale et des familles. Son adoption emporterait une conséquence majeure non explicitée par votre présentation, mon cher collègue : en lieu et place du conseil général, l’organe délibérant de la personne morale gestionnaire de l’établissement, c’est-à-dire le conseil d’administration – personne ne l’ignore –, pourrait fixer librement les tarifs applicables aux non-bénéficiaires de l’aide sociale. En revanche, les tarifs applicables aux bénéficiaires de l’aide sociale continueront, quant à eux, à être fixés par le conseil général dans le cadre de la convention d’aide sociale. Cet amendement prévoit également que les établissements devront néanmoins indiquer dans la convention les mesures qu’ils entendent prendre pour limiter le reste à charge des usagers. Entreraient dans le champ d’application de cette mesure à la fois les établissements médico-sociaux publics et les établissements médico-sociaux privés d’intérêt collectif, d’ailleurs créés par la loi HPST, dont vous avez été l’ardent défenseur. Votre proposition ouvrirait la voie à une libéralisation, donc à une possible dérive, des tarifs applicables aux non-bénéficiaires de l’aide sociale. En effet, je le répète, chaque conseil d’administration pourrait fixer ses tarifs comme il l’entend sans que le conseil général ait à se prononcer.
Nora BERRA (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Nora BERRA
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Cet amendement me semble aller au-delà de la simple mesure d’harmonisation de l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avec la loi Hôpital, patients, santé et territoires, évoquée dans son exposé des motifs. Il vise en effet à supprimer l’accord du président du conseil général sur la demande de fixation des tarifs d’hébergement formulée par un établissement habilité au titre de l’aide sociale. Une telle disposition reviendrait à prendre le risque d’une hausse des tarifs, comme vient de l’indiquer Mme le rapporteur, alors que le reste à charge des personnes âgées hébergées en établissement est une préoccupation majeure des Français, et un sujet de tout premier ordre pour moi. Je rappelle par ailleurs que des concertations sont en cours dans le cadre du projet de décret pris en application de l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Je le réaffirme ici, comme je l’ai déjà fait à plusieurs reprises, il n’est pas question de permettre une libéralisation des tarifs dans les secteurs public et associatif.
Alain MILON - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Face à l'impératif de maîtrise des dépenses hospitalières, une régulation par les prix, désormais à l’échelle nationale dans le contexte de la tarification à l'activité, s'ajoute à une régulation par les volumes. Depuis l'ordonnance du 4 septembre 2003 et ses textes d'application, cette régulation repose sur un dispositif dénommé « objectifs quantifiés de l'offre de soins », OQOS. Celui-ci consiste à fixer à chaque établissement de santé dans chaque activité de soins qu'il exerce un minimum et un maximum de séjours ou d'actes à produire annuellement ou pluriannuellement. En dépit des intentions qui prévalaient lors de la publication de l'ordonnance de 2003, il s'avère aujourd'hui que le dispositif des OQOS, dont l’une des vertus principales devait être de corriger les éventuels effets pervers de la T2A afin de garantir l'accès aux soins et de répartir de manière optimale l'offre en fonction des besoins, n'est pas à même de satisfaire à cette exigence, voire la contredit. Les pouvoirs publics et principalement les agences régionales de l'hospitalisation, qui ont eu à mettre en œuvre le dispositif des OQOS, reconnaissent aujourd'hui l'inefficacité d'un tel dispositif uniquement arithmétique, qui, tout comme le système des indices de la carte sanitaire qui le précédait, ne permet pas de réguler efficacement les volumes d'activité. Le dépassement d'un objectif d'activité préalablement fixé ne saurait être opposé à un établissement que dans une seule hypothèse, celle de la réalisation d'actes inutiles ou injustifiés. C'est pourquoi il est proposé de pouvoir déroger à titre expérimental au système des objectifs quantifiés en contrepartie de la mise en œuvre d'une démarche d'évaluation de la pertinence des actes et des hospitalisations par des établissements volontaires.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. La loi du 8 février 2008 est venue conforter la place de la médecine générale dans notre pays en reconnaissant les enseignants de médecine générale qui exercent leur activité de soins en médecine ambulatoire. Cette reconnaissance est toutefois imparfaite, puisque l’enseignement en médecine est avant tout tourné vers le système hospitalier. Cela explique sans doute pourquoi a été créé le statut de médecin associé. À l’heure actuelle, sauf erreur de ma part, dix professeurs universitaires de médecine générale ont été nommés par décret et dix autres devraient l’être prochainement. Trente chefs de clinique ont également été nommés, mais, à ce jour, aucun maître de conférences. Comme on manque d’enseignants, le Gouvernement n’a pas voulu supprimer la filière historique – c’est sans doute sage –, c’est-à-dire les enseignants associés, qui, faut-il le rappeler, sont tout de même payés 2,5 fois moins que les titulaires. Il y aurait peut-être un effort à faire dans ce domaine, comme à l’égard des maîtres de conférences associés, qui ne perçoivent que 1 000 euros par mois pour cette activité. Or, comme vous le savez, toute la difficulté vient du fait que, contrairement aux enseignants en médecine d’autres spécialités, les enseignants de médecine générale exercent en cabinet. Leur rémunération est donc très souvent fonction du nombre d’actes qu’ils réalisent, alors que les enseignants qui ont une carrière hospitalière sont rémunérés au forfait ou sont salariés. Pour faire simple, le temps où l’enseignant de médecine générale enseigne ou forme son stagiaire n’est pas rémunéré, puisqu’il ne réalise pas d’actes. Nous considérons pour notre part que pour rendre réellement attractive la profession de médecin de premier recours, il faut tout mettre en œuvre pour revaloriser la fonction. Cela passe par la possibilité de compter sur des professionnels de qualité, capables à la fois de transmettre et de motiver. En l’état actuel de la situation, cela nous semble compliqué. C’est pourquoi nous proposons, avec cet amendement, que chaque membre du personnel enseignant universitaire titulaire ou non titulaire de médecine générale puisse conclure avec les Agences régionales de santé un contrat sur la base duquel il perçoit une rémunération complémentaire aux revenus issus de l’exercice de ses fonctions de soins en médecine générale ambulatoire.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Comme vous le savez, madame la ministre, la question de la rémunération des médecins généralistes, qui ont obtenu le diplôme de « spécialiste de médecine générale » – il n’y a plus de généralistes, ni d’omnipraticiens, maintenant tout le monde est spécialiste ! –, fait encore débat. Les décisions juridiques se multiplient, sans être pour autant concordantes. Ainsi, le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Laon a-t-il rendu, le 15 septembre dernier, un avis défavorable à un omnipraticien de l’Aisne, praticien spécialiste de médecine générale, qui avait coté CS. Peu de temps après, à quelques kilomètres de là, le tribunal de Strasbourg a rendu un arrêt radicalement différent, puisque la cour a décidé « que le praticien remplit les conditions de qualifications nécessaires et peut prétendre à la cotation CS réservée aux spécialistes ». Au groupe CRC-SPG, nous partageons l’avis rendu par cette cour, et nous considérons que la possibilité de coter CS est indispensable pour encourager les étudiants en médecine à s’orienter vers la médecine générale, surtout si celle-ci est pleinement reconnue, y compris financièrement, comme étant une spécialité. Nous avions déjà déposé un amendement analogue, madame la ministre, et vous nous aviez fait la réponse suivante : « Sur un plan juridique, le rétablissement du tarif à 23 euros ne vaut que pour le médecin qui a esté en justice, et en aucun cas pour l’ensemble des médecins ». Je trouve cette réponse étonnante, particulièrement si on la compare à la manière dont vous traitez la MDA pour les femmes salariées. Je sais que vous n’aimez pas les acronymes, monsieur le président, aussi j’indique que la MDA est la majoration de durée d’assurance.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Bien sûr ! En effet, pour la MDA, il suffit qu’une décision de justice vienne contredire une décision précédente pour que vous vous empressiez de réformer la législation. En revanche, dès lors qu’il s’agit de revaloriser la spécialité de médecine générale, peu importe que les procès se succèdent et que les décisions se contredisent. Madame la ministre, les organisations qui représentent les médecins généralistes ont déjà fait savoir qu’elles « encouragent leurs adhérents à mener la guérilla de la tarification ». Sur une disposition aussi importante que celle-ci, est-il normal, madame la ministre, de laisser les tribunaux trancher ? Est-il normal de laisser perdurer une situation qui crée immanquablement des disparités entre les professionnels de santé en fonction du ressort juridique dont ils dépendent ? Nous ne le croyons pas. C’est pourquoi, dans l’intérêt même des patients, qui ont tout à gagner à une revalorisation de la médecine générale, notamment dans la lutte contre les déserts médicaux, il nous semble que le Gouvernement doit apporter une réponse rapide à cette question. C’est ce que j’attends de vous, madame la ministre.