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Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je suis peiné. On a l'air de penser qu'il faudrait créer des maisons de santé qui n'existent encore nulle part et attendre les états généraux de la santé pour savoir si les médecins sont d'accord pour en créer. Mais ces maisons de santé, elles existent déjà et sont en nombre ! Nous souhaitons simplement mieux les définir pour permettre l'instauration de relations entre les maisons de santé et d'autres acteurs. Par conséquent, je ne vois pas pourquoi le fait d'attendre les états généraux de la santé permettrait, mieux que si nous le faisions aujourd'hui, de donner une véritable existence à ces maisons de santé. Madame la ministre, cela fait déjà un an que nous travaillons sur le sujet. Notre rapporteur a procédé à de nombreuses auditions. La commission a travaillé et a essayé de dégager des priorités. Certains viennent de découvrir l'intérêt des maisons de santé ; je trouve un peu fort de café de nous demander, alors que nous travaillons sur ce sujet depuis un an, d'attendre encore trois mois ! Les professionnels de santé nous ont exprimé leur souhait de voir donner à ces maisons de santé une structure juridique, qui permette des négociations avec les autres partenaires. En ce qui concerne les contraintes, qui seraient épouvantables, il y en a deux : premièrement, que les maisons de santé n'assurent pas d'hébergement, c'est le cas ; deuxièmement, qu'elles soient constituées entre les professionnels de santé. Quelle horreur pour des professionnels de santé d'être obligés de s'organiser entre eux ! (M. le rapporteur sourit.) Si c'est le point que l'on nous conteste, il y a là un problème politique majeur et comment ne pas craindre que les professionnels de santé ne descendent dans la rue ? Je souhaite donc que le Parlement valide nos travaux afin que nous ne nous soyons pas investis en vain depuis un an.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Il faut effectivement laisser le plus de liberté possible. On a affaire à des professions libérales, qui, par définition, aiment leur liberté. Il ne faut pas les contraindre par des règles trop strictes ; il faut laisser se développer ces initiatives et permettre à ceux qui souhaitent se regrouper de le faire librement. C'est la meilleure solution. C'est pourquoi l'amendement de la commission tel qu'il a été rectifié par le président de la commission me paraît correspondre exactement à ce que le Parlement est en droit de faire aujourd'hui, c'est-à-dire donner le signal pour que les maisons de santé puissent se mettre en place et se développer. Le seul problème que me paraît poser l'amendement n° 329 de M. Autain concerne le statut juridique de ces maisons de santé. Manifestement, notre collègue souhaite qu'elles aient, en tant que telles, la personnalité morale de l'ensemble des professionnels. La question du tiers payant ne se pose pas à ce niveau puisque le tiers payant est pratiqué par chaque professionnel en son nom, même s'il exerce à l'intérieur d'une maison de santé, ce qui veut dire que cela existe déjà. Mais il faut laisser le plus de liberté possible. Dans mon département, où j'ai lancé une expérimentation, la situation est différente d'un endroit à l'autre. Le plus gênant - et Michèle André le sait -, c'est que le conseil régional a voulu au contraire cadenasser les choses. Je crains donc que le développement réel de ces maisons de santé ne soit un peu différent en Auvergne.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Un autre problème fait obstacle au mode d'organisation de ces maisons de santé, le fait que le professionnel de santé soit un libéral. Les maisons de santé auront peut-être intérêt à intégrer des professionnels libéraux et des professionnels salariés. Ce mode de fonctionnement peut être intéressant, en particulier pour les infirmières. Rappelons-nous ce qui a été dit sur la délégation ou le partage de tâches. Comment voulez-vous que ce soit fait entre un médecin libéral et une infirmière libérale ? Ce sera beaucoup plus facile avec une infirmière salariée, sauf à se livrer à un travail de nomenclature considérable. Imaginez ce que sera, demain, une maison de santé pluridisciplinaire compte tenu des difficultés pratiques qui se poseront ! Prévoir d'ores et déjà que la maison de santé ne pourra se faire qu'entre des professionnels libéraux, c'est priver l'expérimentation d'une partie de son intérêt. Donc, à tout le moins, prévoyez que les maisons de santé sont constituées entre professionnels de santé et non entre professionnels de santé libéraux.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je regrette que M. le rapporteur ne veuille pas reprendre cette disposition, qui n'est pas très contraignante, puisqu'il s'agit simplement de prévoir que ces maisons de santé pourraient éventuellement pratiquer le tiers payant. Qui plus est, on m'a fait remarquer que chaque médecin, à l'intérieur de ces structures, aurait la possibilité de pratiquer le tiers payant puisque cette disposition est prévue par la législation. Dans la mesure où les professionnels de santé libéraux auxquels vous faites référence dans votre amendement, monsieur le rapporteur, intègrent les professions paramédicales et les travailleurs sociaux, je me rallie volontiers à votre proposition. Cette disposition, si elle est adoptée par la commission mixte paritaire, constituera une base de réflexion très intéressante pour les professionnels de santé, dans la perspective de la tenue des états généraux de la santé. J'ai reçu, comme vous tous sans doute ici, des étudiants, au moment de la grève des internes, et ils étaient très attachés à cette forme d'exercice en groupe.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mon explication était incomplète, vous voudrez bien m'en excuser. La question de la personnalité morale des MRS a été soulevée parce que la signature des contrats d'expérimentation posait un problème technique. L'amendement n° 451 du Gouvernement résout cette difficulté. Une deuxième question se pose ensuite : faut-il doter les MRS de la qualité de personne morale de droit privé ? Cette question n'a pas encore été tranchée parce que la création des MRS constitue la première étape de la restructuration engagée dans le cadre de la transformation des ARH en ARS. La nécessité de confier à un échelon régional transversal la régulation de certains domaines de santé est apparue très clairement à l'ensemble de ceux qui s'intéressent à ces questions. Les travaux de réflexion ont commencé au ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, sous l'égide de M. Ritter, et se poursuivent activement. Nous devrions pouvoir mettre en place les ARS au début de l'année 2009, le travail législatif préalable s'effectuant en 2008. Pour conforter l'échelon régional, nous pourrions confier de nouvelles missions aux MRS, dont celles que nous venons d'évoquer. Pour répondre à votre souci légitime, il me paraît prématuré, à ce stade, de doter les MRS de la personnalité juridique alors que nous sommes justement en train de réfléchir, ensemble, à la transformation des ARH en ARS. En revanche, la difficulté technique que vous avez soulevée est résolue par l'amendement n° 451.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s'agit, par cet amendement, de préciser un certain nombre de points. Dans la mesure où les expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé pourront se traduire par une évolution des formes et des procédures de participation des assurés ou par la mise en place d'échanges d'informations entre assurance maladie et organismes d'assurance maladie complémentaire, il est souhaitable que l'UNOCAM, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, soit associée à la définition des modalités de ces expérimentations et à leur mise en application par les missions régionales de santé. Il conviendrait en outre que la généralisation des expérimentations conduites localement avec certains organismes d'assurance maladie complémentaire se fasse avec l'accord de l'UNOCAM. Il me paraîtrait tout à fait normal que les organismes d'assurance maladie complémentaire, qui participeront nécessairement au financement de ces expérimentations, soient associés à la mise en oeuvre des projets ou, en tout cas, à leur définition.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Dans un avis rendu le 3 octobre 2007, l'UNOCAM a approuvé la recherche, instituée à l'article 31 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, d'une diversification des modes de rémunération des professionnels de santé, en remplacement du paiement à l'acte. Dans la mesure où ces expérimentations pourront se traduire par une évolution des formes et des procédures de participation des assurés ou par la mise en place d'échanges d'informations entre assurance maladie et organismes d'assurance maladie complémentaire, il est souhaitable que l'UNOCAM soit associée à la définition des modalités de ces expérimentations et à leur mise en application par les missions régionales de santé. Les organismes d'assurance maladie complémentaire souhaitent en effet que leur participation ne soit pas versée globalement à l'assurance maladie, mais puisse profiter directement aux adhérents et aux assurés et corresponde bien aux prestations qui sont réalisées par les professionnels de santé les prenant en charge, ainsi qu'aux prestations qui leur sont servies par l'organisme d'assurance maladie complémentaire dont ils dépendent. La participation de ces organismes au financement ne pourra être acquise que dès lors que les rémunérations correspondront aux services prévus, en termes de conditions de réalisation, de respect des engagements d'information et de qualité. C'est la raison pour laquelle nous demandons au Sénat de bien vouloir voter en faveur de cet amendement, qui est presque identique à celui qu'a présenté M. Autain.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais rassurer M. Cazeau : cette disposition a été insérée dans le texte à la suite de l'adoption de l'amendement n° 64 rectifié présenté par M. Door à l'Assemblée nationale. Je vais vous donner lecture de cette disposition puisque je vois, monsieur Cazeau, que la confiance règne, ce dont je vous remercie ! J'ai d'ailleurs tout à fait l'habitude de mentir dans cet hémicycle ! « Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 126-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, les conventions qu'elles passent avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires sont signées par le directeur de la mission régionale de santé au nom des directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation et de l'Union régionale des caisses d'assurance maladie. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. »
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s'agit d'un amendement de cohérence. Le projet de loi initial prévoyait que l'expérimentation relative à la rémunération de la permanence des soins dans le cadre de crédits du FIQCS délégué aux missions régionales de santé ne porterait que sur les éléments forfaitaires de la rémunération spécifique de la permanence des soins. Je vous propose donc de modifier le deuxième alinéa du II de l'article 31 afin de prévoir que les instances du FIQCS préciseront les limites dans lesquelles les MRS fixent les montants relatifs à l'ensemble des éléments de rémunérations qui leur sont délégués. Quant à l'amendement n° 26 rectifié, je n'y suis pas favorable. L'article, tel que précisé par mon amendement, prévoit déjà les limites dans lesquelles les MRS déterminent le montant de rémunérations des permanences de soins. Ces éléments m'apparaissent suffisants pour éviter les dérives que vous craignez à juste titre. Imposer aux MRS un cadre trop contraint limiterait l'intérêt de l'expérimentation. Je comprends votre objection, mais je pense l'avoir levée par l'amendement n° 453.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous estimons que la permanence des soins est une mission régalienne de l'État. Les représentants de celui-ci dans le département doivent, avant de prendre des mesures, consulter les syndicats de médecins mais aussi l'Ordre. Comme bon nombre de mes collègues, j'ai reçu une lettre du conseil régional de l'ordre des médecins des Pays de la Loire dans laquelle il attire mon attention sur l'amendement qui a été adopté à l'Assemblée nationale. Ce dernier mentionne la consultation des organisations syndicales représentatives des médecins, mais pas de l'ordre des médecins, qui s'est ainsi retrouvé évincé du mécanisme de régulation en matière de permanence des soins. Je n'ai pas voulu déposer un amendement prévoyant que l'Ordre devait être consulté au même titre que les syndicats de médecins. Il m'a paru préférable de revenir à la rédaction du projet de loi initial afin d'éviter que l'Ordre n'ait le sentiment d'être évincé, d'autant que, me semble-t-il, cette impression est erronée, le texte original ne faisant référence ni aux syndicats médicaux ni à l'ordre des médecins. Nous sommes toutefois bien d'accord pour reconnaître que rien ne peut être fait sans leur consultation. Il serait donc plus sage de supprimer la partie de l'article relative aux syndicats médicaux.
Dominique LECLERC - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Madame la ministre, j'apprécie beaucoup que, après l'attitude plus réservée que vous avez adoptée à l'Assemblée nationale, vous soyez favorable à cet amendement sénatorial. Comme l'a expliqué notre collègue Jean Bizet, le texte évince l'ordre des médecins de la permanence de soins alors que, par voie réglementaire, l'obligation sur laquelle le dispositif était fondé avait été supprimée. Le système fonctionne désormais sur la base du volontariat, ce qui me semble préférable à un système contraignant. Dans mon département, le Conseil de l'ordre des médecins n'a ménagé ni son temps ni sa peine pour organiser la permanence de soins, même si celle-ci fonctionne dans des conditions difficiles en raison de la démographie très défavorable de la région Centre. Il faut motiver les médecins pour qu'ils s'engagent et réfléchissent à toutes les obligations liées à la sectorisation, comme les horaires, l'articulation avec les hôpitaux et le bon fonctionnement du centre 15 sous son aspect libéral. Tous ces éléments relèvent des compétences de l'ordre des médecins, mais surtout de la mission des médecins. Or, vous le savez bien, nous pouvons leur faire confiance.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Votre amendement vise à autoriser les pharmaciens à conclure avec l'assurance maladie des accords de bon usage des soins, des contrats de bonnes pratiques, voire des contrats de santé publique. M. Dériot avait déjà déposé un amendement en ce sens lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 et avait ainsi ouvert la possibilité pour les pharmaciens de signer des accords interprofessionnels avec l'assurance maladie, portant notamment sur la qualité et la coordination des soins, ainsi que sur la promotion d'actions de santé publique. Or, aujourd'hui, - je parle sous le contrôle de MM. Dériot et M. Leclerc - nous constatons que cette disposition n'a pas été appliquée, aucune discussion n'ayant été engagée avec les professionnels de santé concernés, notamment les pharmaciens et les médecins. Par ailleurs, les rapports entre les pharmaciens et l'assurance maladie sont également définis par une convention nationale qui a été approuvée par l'UNCAM et les syndicats de pharmaciens. Un avenant à cette convention a été signé au mois de janvier dernier. Il a, par exemple, fixé les objectifs en matière de délivrance des spécialités génériques et portait sur la dispense d'avance des frais. La question que vous soulevez est intéressante, mais je pense qu'il est préférable d'étudier les outils existants et de comprendre pourquoi ils ne fonctionnent pas. Donnons du contenu à ces outils. Par ailleurs, des discussions seraient nécessaires pour définir le cadre dans lequel pourraient entrer ces nouveaux contrats, d'autant plus que le mécanisme de rémunération des pharmaciens associés à ces accords poserait problème. Ces contrats ont en effet été créés pour compléter une tarification à l'acte, qui n'est pas le mode actuel de rémunération des pharmaciens, lesquels sont rétribués par une marge sur les produits. Dressons le bilan de ce qui a été instauré sur votre initiative, monsieur Dériot, nous verrons ensuite s'il faut éventuellement faire autre chose.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Puisque j'y suis invitée à la fois par M. le rapporteur et par , je ne saurai me dérober ! Vous avez, madame Jarraud-Vergnolle, abordé un point tout à fait capital, à savoir l'amélioration de la prise en charge médicale des patients atteints d'une maladie chronique, qu'ils bénéficient ou non d'une prise en charge au titre d'une ALD. Les caisses d'assurance maladie expérimentent des programmes d'accompagnement des malades chroniques dans le cadre de la nouvelle mission qui leur a été confiée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. La Mutualité sociale agricole a généralisé son expérimentation d'éducation thérapeutique auprès des assurés atteints de maladies cardio-vasculaires, reconnues ou non en ALD. La CNAMTS, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, s'apprête à expérimenter dans plusieurs caisses primaires, à compter du début de l'année 2008, c'est-à-dire dans quelques semaines, des programmes d'accompagnement des patients diabétiques. Par ailleurs, la HAS, la Haute Autorité de santé, et l'INPES, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, vont très probablement publier des recommandations conjointes en matière d'éducation thérapeutique. Je vous confirme donc notre volonté de favoriser des actions de prévention et de coordination des soins pour les patients atteints de ces maladies chroniques. Votre amendement soulève une véritable préoccupation, mais il faut d'abord mettre au point les actions d'éducation thérapeutique qui pourront être proposées, puis procéder à des expérimentations et les évaluer avant de les généraliser. Peut-être pourrons-nous le faire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais pas en 2008, madame la sénatrice. J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement, qui pourrait sans doute être retiré.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous proposons la suppression de l'article 31 bis . Le Gouvernement souhaite que les professionnels de santé qui n'ont pas recours à la télétransmission des feuilles de soins soient sanctionnés financièrement. Alors que cette disposition date aujourd'hui de onze ans, le décret d'application n'a toujours pas été pris. L'initiative prise à l'Assemblée nationale tend à revenir sur la possibilité donnée au Gouvernement de procéder par arrêté. En ce qui nous concerne, nous souhaitons en rester à la situation actuelle, car la voie réglementaire nous apparaît plus rapide. Je précise au passage qu'exiger des médecins qu'ils procèdent par télétransmission suppose qu'ils puissent techniquement le faire sur l'ensemble du territoire national. Or certaines zones n'étant pas couvertes par le haut débit - j'ignore s'il est nécessaire -, les médecins s'y trouvant ne doivent pas être sanctionnés. Si l'arrêté était pris rapidement, il serait bon que Mme la ministre accepte de le préciser au cours du débat afin que les inspecteurs ou les contrôleurs en tiennent compte.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'amendement n° 452 me paraît mieux à même de répondre à la préoccupation qui vient d'être exprimée par M. le rapporteur s'agissant du statut de médecin collaborateur salarié. Comme j'ai déjà eu l'occasion de le souligner, je suis favorable au développement d'un tel statut, qui peut constituer l'une des réponses pertinentes au problème de la démographie médicale. Si le statut est juridiquement effectif depuis la levée de l'interdiction du salariat entre confrères au mois de juin dernier, sa mise en oeuvre nécessite toutefois d'adopter un certain nombre de mesures techniques, notamment la négociation d'un avenant conventionnel et l'adaptation des feuilles de soins. Le développement du statut de médecin collaborateur salarié implique une clarification de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, qui est visé dans l'amendement n° 33, afin que sa bonne application soit assurée pour le patient comme pour le collaborateur salarié. Pour autant, plutôt que de supprimer toutes les précisions sur les situations de l'exercice salarié visé, il me semble préférable de compléter l'article 33 par les mots : « auprès d'un professionnel de santé libéral ». Par conséquent, monsieur le rapporteur, je vous suggère de retirer votre amendement au profit de celui du Gouvernement.
Monique CERISIER-ben GUIGA - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Monique CERISIER-ben GUIGA

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Cet amendement porte sur un sujet qui est directement lié au problème de démographie médicale en France. Depuis près de quarante ans, notre pays forme moins de médecins qu'il n'en aurait besoin. Pendant longtemps, certains ont cru qu'il suffisait de diminuer l'offre de soins médicaux pour diminuer la demande. Nous voyons aujourd'hui les résultats d'une telle politique. Actuellement, nos hôpitaux ne fonctionnent - c'est notamment le cas dans certains services - que grâce à des médecins ayant obtenu leur diplôme à l'étranger. En l'occurrence, ce sont 3 000 praticiens faisant fonction d'internes et 2 700 praticiens assistants, attachés ou associés qui sont concernés. Ces personnels travaillent souvent, en particulier s'agissant de la deuxième catégorie, depuis plus de dix ans en France. Parmi eux, 400 praticiens ont été internes en France et ont passé leur diplôme de spécialité dans notre pays. Ils ont parfois exactement le même diplôme de spécialité que leurs condisciples français ayant obtenu un doctorat en médecine français. Pourtant, ils n'ont toujours pas le droit d'exercer la médecine en France et sont parfois tenus de prouver une nouvelle fois non seulement qu'ils parlent très bien notre langue, mais également qu'ils ont des capacités académiques et médicales très élevées, en passant la nouvelle procédure d'autorisation. Or, comme nous avons pu le voir avec l'examen de l'année 2006, si l'on faisait passer cette nouvelle procédure d'autorisation à la plupart des médecins français actuellement en activité dans notre pays, il y en aurait bien peu qui réussiraient.