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Jean-Léonce DUPONT - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Léonce DUPONT

M. Jean-Léonce Dupont. En attendant la création d'une véritable caisse des accidents du travail et des maladies professionnelles, que nous appelons de nos voeux, cet amendement vise à rappeler la nécessité de conserver le caractère strictement paritaire de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, la CATMP. En effet, l'article L. 221-5 du code de la sécurité sociale prévoit actuellement une commission de la branche AT-MP comprenant pour moitié des représentants des employeurs et pour moitié des représentants des salariés. Mais le texte du projet de loi relatif à l'assurance maladie est ambigu sur la composition future des instances chargées de la gestion des risques des accidents du travail et des maladies professionnelles. C'est pourquoi nous demandons que le paritarisme strict soit réaffirmé. Ce principe de paritarisme intégral découle de la fonction même de la branche AT-MP. En effet, s'il est normal que les entreprises financent les accidents du travail et les maladies professionnelles, il est tout aussi normal que leurs représentants participent à parité à la gestion des fonds qu'elles consacrent à ce risque. La parole est à M. Jacques Pelletier, pour présenter l'amendement n° 288.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cet amendement tend à opérer une remise en cause profonde de l'équilibre qui a été trouvé à la suite de notre travail de concertation. Le Gouvernement demande également le rejet de l'amendement n° 508, qui n'apporte aucune précision supplémentaire, nous semble-t-il, par rapport au texte. Quant à l'amendement n° 202, il y est défavorable, car le projet de loi vise d'abord et avant tout à définir un partage clair des responsabilités entre l'Etat et les gestionnaires de l'assurance maladie, cette clarification ayant été réclamée par tous les acteurs, sans exception, dans le cadre du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Nous souhaitons, en outre, donner à l'UNCAM et aux caisses nationales les compétences et les outils qui leur permettent d'assumer leurs responsabilités. Ce projet de loi confiera notamment à l'assurance maladie la fixation des taux de remboursement. Mais ce pouvoir sera encadré par l'Etat, car il ne saurait être question que l'Etat abdique toute responsabilité en la matière. En définitive, cet amendement ne rend pas plus lisible le dispositif prévu. Sous réserve de l'adoption de son sous-amendement, le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 84. Les amendements n° s 264 rectifié, 288 et 555 visent à réaffirmer le paritarisme au sein de la branche des accidents du travail, et donc à modifier le mode de désignation des membres de la commission des accidents du travail. Comme vous le savez, l'article 30 bis prévoit de faire précéder la réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail-maladies professionnelles d'une concertation avec les partenaires sociaux. Celle-ci est limitée à un an afin que nous parvenions à un résultat dans les meilleurs délais. Il ne nous semble pas souhaitable d'anticiper les conclusions de cette concertation. Par conséquent, nous solliciterons le retrait de ces amendements. A défaut, nous émettrons un avis défavorable. En revanche, le Gouvernement émet un avis favorable sur les amendements n° s 85, 86 et 87.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous nous avez fait part de votre surprise concernant les propos que j'ai tenus sur le directeur général. J'ai effectivement dit qu'il disposait de prérogatives exorbitantes. Pour s'opposer à la proposition de nomination du directeur général, le conseil n'a qu'un seul moyen : se prononcer à la majorité des deux tiers. Contrairement à ce que nous a dit M. le rapporteur, le MEDEF détient bien une minorité de blocage. Je ne vais pas entrer dans le détail de ces mécanismes complexes. Mais, à partir du moment où le MEDEF a plus d'un tiers des représentants, il détient une minorité de blocage. Permettez-moi de vous citer quelques-uns des pouvoirs exorbitants du directeur général : « Il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ainsi que les contrats pluriannuels de gestion mentionnés à l'article L. 227-3. » C'est tout de même important ! La convention d'objectifs, qu'il négocie et signe sans l'avis du conseil d'administration, est un document primordial pour la caisse elle-même ainsi que pour le bon fonctionnement du conseil. En matière budgétaire - le budget, c'est important ! -, le directeur général est chargé «  d'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention et les budgets des différents fonds, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application ». Il peut « définir les circonscriptions d'intervention des organismes locaux (...) et confier à certains organismes, à l'échelon interrégional, régional ou départemental, la charge d'assumer certaines missions communes ». Et tous ces pouvoirs ne seraient pas exorbitants ! Le directeur général fait absolument ce qu'il veut ! Il est tout de même précisé que «  le directeur général rend compte au conseil de la gestion de la caisse nationale et du réseau après la clôture de chaque exercice ». Chez moi, cela s'inscrit au chapitre des « cause toujours, tu m'intéresses ! » Autrement dit, nous maintenons notre position. Compte tenu de la façon dont vous avez traité nos amendements et des demandes que vous avez formulées, je ne retirerai, au nom du groupe socialiste, aucun de ceux que nous avons déposés.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Dreyfus-Schmidt, fidèle à ses bonnes vieilles habitudes, conserve son caractère provocateur ! Comme l'ont fait à plusieurs reprises certains membres de la commission des affaires sociales, je vous invite à sortir de l'hexagone pour voir ce qui se passe dans les autres pays de la Communauté européenne. Vous apprendrez qu'en Italie, en Suède, en Norvège, partout où les réformes des retraites ou de l'assurance maladie ont été conduites, elles ont toutes été réussies quand elles s'appuyaient sur les partenaires sociaux, au moins sur la très grand majorité d'entre eux. C'est comme cela que les réformes aboutissent. Ne venez pas donner des leçons au Parlement ! Le Gouvernement ne s'est pas contenté d'entériner purement et simplement les négociations qui ont été menées avec les partenaires sociaux, il a tenu le plus grand compte de leur avis. Vous lui avez suffisamment reproché de ne pas conduire une concertation en amont de toute réforme. Elle a été conduite et a abouti ; vous devriez vous en féliciter au lieu de la dénoncer ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ' UMP.)
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Avant de répondre à M. Dreyfus-Schmidt, je voudrais dire à M. Domeizel que, s'agissant des deux tiers, un cas exceptionnel ne fait pas la règle. Vous envisagez des situations de blocage, monsieur le sénateur. Pour notre part, nous faisons un autre pari, à savoir qu'en matière d'assurance maladie, grâce à une nouvelle gouvernance, nous pourrons, nous en sommes intimement persuadés, envisager différemment l'avenir ; c'est d'ailleurs la raison pour laquelle nous avons pris le temps du dialogue social. Parce que nous avons ainsi trouvé la voie de l'équilibre, nous pouvons maintenant avancer sur de nouvelles bases. En outre, si le temps du dialogue social et si le temps du débat parlementaire sont essentiels, vous savez aussi que ce qui se passera dans le champ conventionnel sera également important à partir de la rentrée, et nous pourrons tous nous réjouir si le système fonctionne mieux demain que par le passé. Concernant la partie réglementaire, je voudrais rappeler, comme je l'avais fait en détail au cours de la discussion générale, que le Gouvernement prend l'engagement que ce « service après-vote », qui sera important tant pour l'information du grand public et des parlementaires que pour les professionnels de santé, s'accompagnera d'un travail efficace. Nous travaillons déjà à l'élaboration des décrets tout en tenant compte, bien évidemment, des amendements parlementaires ; c'est la moindre des choses. Les premiers décrets pourront ainsi paraître au cours de la première quinzaine du mois de septembre et nous prenons l'engagement que plus de 80 % de l'ensemble des décrets seront publiés d'ici à la fin de l'année, ce qui constituera véritablement une première. Dans la mesure où le Parlement prend ses responsabilités en votant des textes, il est clair que le Gouvernement doit prendre les siennes en les appliquant le plus rapidement possible.
Michel DREYFUS-SCHMIDT - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michel DREYFUS-SCHMIDT

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Cet amendement du groupe de l'Union centriste, cosigné par M. Mouly, précise que : « Pour les situations exceptionnelles de défaillance majeure du directeur, un processus de récusation pourra être engagé devant les autorités juridiques compétentes. Il reviendra au Parlement de déclencher la procédure par un vote majoritaire ». A cela, M. le secrétaire d'Etat a répondu, si je ne me trompe, qu'il s'agissait là d'une procédure lourde et que, pour cette raison, le Gouvernement était défavorable à cet amendement. C'est peut-être un peu « lourd », j'en conviens, mais il n'y a rien d'autre en l'état actuel des choses et je préfère, pour ma part, une procédure lourde mais qui prévoit tout de même la possibilité d'une récusation de ce  « proconsul » que vous êtes en train de mettre en place que pas de possibilité de récusation du tout ! C'est pourquoi nous voterons cet amendement. J'aurais aimé, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous puissiez nous rassurer sur le fond en nous disant comment il sera possible de récuser ce directeur général s'il abuse des pouvoirs énormes que vous lui conférez.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je voudrais simplement rappeler la philosophie qui a présidé à la réflexion du Gouvernement en la matière. Le Gouvernement n'a pas souhaité traiter de façon incidente, dans le cadre de ce projet de loi de réforme de l'assurance maladie, la question de la gouvernance de la branche AT-MP. Certes, une réflexion doit s'engager sur les conditions d'une plus grande autonomie de gestion, mais cette réflexion devra être précédée d'un échange de vues et de propositions formulées par les partenaires sociaux qui sont les gestionnaires de la branche. C'est à eux qu'il reviendra d'indiquer quel degré d'autonomie ils souhaitent pour la branche et par quels moyens ils entendent parvenir à ce résultat. Or cela est clairement prévu dans l'article 30 bis et le Gouvernement souhaite s'y tenir. Sur le fond, nous ne pouvons qu'être d'accord avec le fait que les cotisations de cette branche doivent bien refléter ses seules dépenses. Cela étant, je voudrais attirer votre attention, mesdames, messieurs les sénateurs, sur une question bien précise, à savoir que la branche des accidents du travail est une branche de la sécurité sociale. De ce fait, elle entre dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale et il ne nous semble pas souhaitable de la soustraire à l'examen annuel par le Parlement. Je voudrais revenir sur une question qui a été posée par M. Dreyfus-Schmidt : il n'a jamais été question de traiter tout cela par voie réglementaire. Ce qui est vrai, c'est que nous croyons le dialogue social et que, dès lors que nous le respectons, nous devons lui donner toute sa place. Cela étant, si les partenaires sociaux n'étaient pas en mesure de trouver un accord, nous prendrions à nouveau nos responsabilités. Toutefois, il ne s'agirait pas d'agir par voie réglementaire, car ce serait bien évidemment au législateur qu'il reviendrait de prendre lui aussi ses responsabilités, soit en ratifiant l'accord, soit en définissant des modalités que les uns et les autres n'auraient pas trouvées. Quoi qu'il en soit, conformément aux explications que je viens de donner, le Gouvernement vous demande, monsieur Pelletier, monsieur Blanc, de bien vouloir retirer vos amendements identiques n os 287 et 556.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le secrétaire d'Etat, les amendements de nos collègues s'expliquent par l'histoire, qui a apporté la preuve que l'excédent de la branche accidents du travail et maladies professionnelles servait à compenser le déficit d'autres branches. Par conséquent, il me semble tout à fait légitime de demander au Gouvernement, sans bouleverser la concertation qui doit avoir lieu - à cet égard, je comprends votre demande de retrait de ces amendements - d'affirmer, à ce point du débat, que son objectif est d'atteindre un équilibre entre les recettes et les dépenses. Nous avons la chance d'avoir un régime qui peut s'équilibrer grâce à un système de cotisations mobiles et une maîtrise de l'ensemble des risques et des accidents. De nombreux prélèvements sur ce régime ayant servi, dans le passé, à réduire des déficits, il faut que vous fassiez la part de l'histoire et que vous disiez clairement que votre objectif est de créer les conditions d'un équilibre permanent de ce régime, sous le contrôle annuel, bien entendu, du Parlement, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.
Jean-Léonce DUPONT - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Léonce DUPONT

M. Jean-Léonce Dupont. L'article 30 bis introduit à l'Assemblée nationale va dans le bon sens. Il était temps, en effet, de s'interroger sur la nécessaire réforme institutionnelle de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Cependant, l'objet de cet article est encore très conditionnel. Est-il réellement nécessaire d'attendre un délai d'un an et que les partenaires sociaux aient fait des propositions au Gouvernement pour savoir que notre système gagnerait en lisibilité par la création d'une caisse autonome affectée à la gestion du risque accidents du travail et maladies professionnelles ? Nous ne le croyons pas. C'est la raison pour laquelle, par le présent amendement, nous vous proposons la création immédiate d'une caisse spécifique AT-MP, qui devra jouir, comme ses homologues, d'une large autonomie. Or, pour que la caisse puisse effectivement bénéficier pleinement de l'autonomie que ses statuts lui reconnaîtront, la composition de ses organes de direction doit être adaptée à la spécificité de sa mission. Comme nous l'avons déjà souligné, parce qu'il est normal que l'entreprise finance ce risque, il est aussi naturel que les règles du paritarisme intégral s'y appliquent. Ainsi, nous pensons que, comme dans l'actuelle commission AT-MP, la future caisse dédiée à ce risque devra comprendre à parité des représentants des salariés et des représentants des employeurs.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je vous renvoie, mes chers collègues, à la lecture de mon rapport, où sont précisées les conditions dans lesquelles cet article a été introduit dans le projet de loi, sur l'initiative de l'Assemblée nationale. Il est indiqué notamment que « le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 recensait les pistes envisagées par le Gouvernement pour l'évolution future de la branche accidents du travail - maladies professionnelles, qui s'articulent autour de deux objectifs principaux : rénover la gouvernance de la branche et statuer sur l'adaptation de notre système de répartition. « Le présent article propose une concertation anticipée sur ce thème » - nous allons donc plus vite que ce qui était initialement prévu - «en invitant les partenaires sociaux » - la balle est donc dans leur camp - « à soumettre au Gouvernement et au Parlement, un an après la publication de la loi, des propositions de réforme de la gouvernance de la branche AT-MP, ainsi que, le cas échéant, des propositions relatives aux conditions de gestion de ce risque. » Je pense que chacun pourra trouver ici des éléments de réponse à ses questions. Mme Beaudeau, qui devrait souhaiter que ce dossier avance, qu'on engage la concertation, demande de supprimer l'occasion de se concerter avec les partenaires sociaux à travers son amendement. On avait plutôt l'habitude de positions contraires de la part de son groupe ! Nous comprenons tout à fait l'objectif recherché par M. Jean-Léonce Dupont, au nom du groupe de l'Union centriste. Nous lui suggérons néanmoins d'accepter de retirer cet amendement, étant donné l'engagement pris par le Gouvernement devant la Haute Assemblée d'accélérer le processus de concertation.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. L'article 31 a pour objet la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, formée des caisses nationales des trois principaux régimes, la CNAMTS, la MSA et la CANAM, et qui serait dirigée par un conseil et par un collège de directeurs issus des trois caisses. Ses missions, nous l'avons vu lors de l'examen des articles précédents, seraient de négocier les rapports conventionnels, d'établir des propositions pour les taux de remboursement et la participation des assurés, d'assurer les relations entre l'assurance maladie et l'union des assurances complémentaires. Mais cet article 31 a aussi pour objet la création de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dont la mission consistera à émettre des avis sur les décisions de l'UNCAM et, comme cette dernière, à conclure avec les professionnels et les centres de santé des accords cadres relatifs à la politique de gestion du risque. On voit bien que l'entrée des organismes complémentaires dans le système d'assurance maladie revient à autoriser les compagnies d'assurance à participer à la gestion du système, et s'inscrit donc dans une logique de privatisation. N'y a-t-il pas déjà suffisamment d'organismes pour qu'il soit nécessaire d'en créer deux supplémentaires ? La Haute autorité de la santé, le conseil de la CNAMTS, l'UNCAM, l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, le Haut comité d'hospitalisation, le Haut comité des produits de santé - et j'en oublie - sont autant d'institutions dont la vocation est, paraît-il, d'organiser l'offre de soins. Ne pensez-vous pas que cette multiplication va créer la confusion ? Où est le pilote unique dont vous nous parliez en préambule ? Et qui va supporter les énormes frais de gestion que tout cela va engendrer ? Sous prétexte d'organiser un pilotage plus responsable, l'UNCAM, qui sera sous la coupe du directeur général de la caisse des salariés, lui-même nommé, je le rappelle, par le Gouvernement, chapeautera les trois caisses d'assurance maladie. Si le système est parfaitement ficelé, quelle sera la destinée juridique de cette instance, comment fonctionnera-t-elle, quel sera son statut, quelle sera la nature de son pilotage ? La réponse à toutes ces questions est limpide : la création de l'UNCAM est une façon supplémentaire de faire entrer les assurances privées dans le champ de la couverture maladie et permet d'inscrire le texte dans une logique de privatisation.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Nous sommes en désaccord sur le fonctionnement de l'outil choisi pour améliorer la coordination des régimes de base comme sur le principe même de la création d'une Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, censée permettre de mieux coordonner les actions menées par le régime de base et ses institutions complémentaires. S'agissant de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, regroupant la CNAMTS, la CANAM et la MSA, si l'on peut adhérer à l'objectif, nous sommes plus que circonspects quant aux missions assignées à cette nouvelle entité, qui ouvrent la voie à la création d'un régime monolithique. En effet, l'UNCAM, au nom des trois caisses, conduira notamment la négociation conventionnelle avec les professions de santé. Ainsi, elle devrait engager par sa signature les caisses pour les actes qui découlent de cette négociation. Comment prétendre dès lors que les caisses demeureront véritablement gestionnaires du risque maladie ? Comment, monsieur le secrétaire d'Etat, assurer à la MSA, comme le requiert sa présidente, « que le périmètre de l'action ne s'arrête pas à une fonction administrative prestations/cotisations » ? Les limites de votre dispositif sont bien visibles ! S'agissant de l'Union des organismes d'assurance maladie, nous sommes opposés à cette nouvelle institution, aux pouvoirs a priori étendus et suffisamment flous pour permettre aux députés « d'en rajouter », et dont la création permettra d'associer aux négociations conventionnelles l'Association des mutuelles, les assurances et institutions de prévoyance, et cela en plus de l'avis qu'elle doit donner sur les propositions de l'UNCAM concernant le périmètre des soins remboursables et le taux de remboursement. Sa composition, elle aussi imprécise, nous amène à nous interroger sur le poids des différents organismes censés la composer, les complémentaires santé n'ayant pas toutes, loin s'en faut, la même conception de la santé. Nous avons posé en préalable à toute réforme de l'assurance maladie que la santé est un bien spécifique ne pouvant faire l'objet d'une quelconque marchandisation. Dans ces conditions, vous comprendrez aisément notre position sur l'article 31, confortée par l'analyse du rapporteur de la commission des affaires sociales sur les présentes dispositions. Ne considère-t-il pas, en effet, « que la création de l'Union des complémentaires confirme le rôle essentiel joué par les assureurs complémentaires » ?
Paul BLANC - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Les professionnels de santé sont l'un des piliers de la réforme de l'assurance maladie. Ils contribuent à l'information et à la responsabilisation du patient ainsi qu'à la nécessaire élaboration de la qualité du système de soins. C'est pourquoi ils sont intégrés à la gouvernance du système, et ce dans le cadre d'une union nationale représentative de tous les secteurs de la santé qui trouve tout naturellement sa place dans la nouvelle architecture de notre système de soins. Or, le Centre national des professions de santé, le CNPS, fédère déjà l'ensemble des syndicats nationaux représentatifs des professions de santé d'exercice libéral. Le CNPS existe en effet depuis vingt-cinq ans ; il regroupe vingt-cinq syndicats et a déjà été reconnu comme représentatif dans la loi du 6 mars 2002. La transformation du CNPS en une union nationale, qui est aujourd'hui possible par la simple modification de ses statuts, lui permettra de représenter l'ensemble des organisations représentatives des professionnels de santé libéraux.