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Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les moyens du fonds pour la modernisation des établissements de santés publics et privés, le FMESPP, accusent, cette année encore, une baisse. La dotation de cet organisme, qui était déjà passée de 470 millions d'euros en 2004 à 405 millions d'euros en 2005, sera de 327 millions d'euros cette année. Cela me conduit à faire plusieurs remarques. Je tiens tout d'abord à rappeler que ce fonds a été très largement détourné de ses fonctions premières lorsque la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a élargi ses interventions aux établissements privés. Nous avions eu, à ce moment-là, l'occasion de dénoncer ce qui reste une aberration : les assurés sociaux prennent en charge le financement des établissements de santé privés - « commerciaux », dirai-je - dont les choix budgétaires visent à rentabiliser les actions détenues par leurs investisseurs, au détriment de la qualité des soins et de l'accueil. À cet égard, j'évoquais hier le cours de l'action de la Générale de Santé, qui, en 2004, a progressé de 47 %. Par ailleurs, ce même fonds sert aujourd'hui à financer les accords-cadres des hôpitaux en vue d'améliorer les pratiques hospitalières. Je vous rappelle que ce dispositif prévoit un intéressement financier pour ces établissements dits « vertueux » au sens où l'entendent les promoteurs de la réforme de l'assurance maladie, ce qui reste sujet à caution. Nous avons déjà dénoncé cette dérive vers la « financiarisation » des pratiques médicales ainsi que la seule soumission des établissements de santé à des critères de gestion et de comptabilité. De plus, je souhaite à présent dire un mot sur la situation catastrophique que connaît aujourd'hui la psychiatrie. Ce fonds doit financer le « plan psychiatrie et santé mentale », que M. Douste-Blazy avait annoncé à grand renfort médiatique, comme il se doit.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Il est dommage qu'il ait fallu qu'un certain nombre de drames surviennent dans des établissements psychiatriques pour que le Gouvernement consente à s'intéresser à ce secteur. Mais la façon dont il s'y intéresse suscite tout de même des inquiétudes. Le budget de 60 millions d'euros que le Gouvernement souhaite affecter au plan « santé mentale » me paraît très insuffisant au regard de ses ambitions. Au contraire, il semble que nous soyons aujourd'hui dans la concrétisation du moratoire sur la fermeture de lits, et non pas dans la création des 2 500 postes qui avaient été annoncés. J'ai cité le cas du centre hospitalier Le Vignatier à Lyon, l'un des plus importants hôpitaux psychiatriques de France, dont les moyens sont en voie de réduction. Cette situation est d'autant plus alarmante que l'évolution de la psychiatrie est marquée par une augmentation globale du nombre de prises en charge dans un contexte de baisse des effectifs médicaux et infirmiers, d'où des risques d'accident. Il est temps que le Gouvernement ouvre un débat autour de la santé mentale pour répondre aux situations de souffrance psychique et de maladie mentale. À l'occasion de l'examen de cet article 40, peut-être pourriez-vous, monsieur le ministre, nous préciser les suites que vous entendez donner à ce plan « santé mentale ».
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet article confirme la paranoïa du Gouvernement vis-à-vis des assurés prétendument fraudeurs. Bien que toutes les études confirment que les comportements frauduleux demeurent résiduels, vous insistez cependant pour faire du combat contre ceux-ci l'une de vos priorités, monsieur le ministre. Dans cet article, vous souhaitez mettre en place le contrôle préalable, par le pharmacien, de la validité des droits du porteur de la carte Vitale, par exemple pour la délivrance des médicaments en tiers payant. Quelle complexité ! Quelle inutilité ! De fait, un système de contrôle existe déjà : une liste d'oppositions aux cartes frauduleuses contient déjà 275 000 noms. De plus, les assurés sociaux financent déjà la carte SESAM-Vitale 2, sur laquelle figurera une photographie d'identité. Nous assistons à la même dérive que celle à laquelle nous avons assisté lors de la mise en place du dossier médical personnel. Et je vous ai rappelé l'évaluation qui en a été faite par M. Jégou ! Par l'augmentation de leur contribution, les assurés sociaux vont devoir financer des systèmes informatiques très onéreux, non pas dans le but, par exemple, d'améliorer la qualité des soins ou de rendre égalitaire, en l'étendant, l'accès aux soins, mais, au contraire, dans le seul but d'augmenter la surveillance de leur propre comportement et de répondre ainsi au souci obsessionnel de ce gouvernement de lutter contre les assurés sociaux fraudeurs. C'est pourquoi nous demandons la suppression de cet article. Je ne rappellerai pas la fameuse déclaration de M. Douste-Blazy, qui avait fait sensation mais qui n'était en fait absolument pas fondée. C'était de l'« intox » pure et dure ! Notre commission compte de nombreux pharmaciens. Par expérience, je suis persuadé qu'ils connaissent la réalité de la fraude. Ils connaissent leur clientèle, à laquelle ils rendent des services de manière irréprochable. Laisser entendre que la plupart des assurés sociaux fraudent nous semble tout à fait démesuré. Il est d'ailleurs notoire que certains assurés sociaux bénéficient de services personnels chez leur pharmacien, telle la livraison des traitements et des médicaments régulièrement renouvelés.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. On s'étonne d'autant plus que le Gouvernement ait inscrit un tel article dans ce projet de loi que, contrairement à une idée répandue, la fraude des assurés à l'assurance maladie est marginale. D'ailleurs, les ministres successifs qui l'ont dénoncée, à quelque gouvernement qu'ils aient appartenu, n'ont jamais pu la chiffrer et n'ont jamais mis en oeuvre les moyens qui auraient permis de le faire. Il est bien plus intéressant d'agiter la fraude comme un épouvantail que de l'identifier effectivement, d'autant plus qu'on sait qu'elle demeure marginale par rapport aux dépenses de la sécurité sociale et par rapport à son déficit colossal. Il existe des abus et des gaspillages bien plus graves et contre lesquels - je regrette de devoir le dire - la sécurité sociale ne déploie pas tous les moyens nécessaires. Je pense aux consultations et aux visites inutiles, aux traitements inappropriés ou dangereux, aux examens complémentaires redondants. Il faut savoir que les trois quarts des dosages de l'antigène prostatique spécifique, le PSA, recherché chez les personnes qui sont censées être porteurs d'un cancer de la prostate, sont effectués sur des personnes de plus de 75 ans, lesquelles, manifestement, ne devraient pas en faire l'objet.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. C'est du gaspillage ! Les médecins ne respectent pas non plus les référentiels de bonnes pratiques. Ils n'en sont pas nécessairement responsables, ne serait-ce que parce que ces référentiels ne sont pas suffisamment connus et diffusés. Peut-être même ne sont-ils pas présentés de façon suffisamment synthétique. Enfin, les prescriptions hors AMM sont multiples. Il importe de montrer que le combat du Gouvernement contre la fraude est déséquilibré. D'un côté, le Gouvernement affiche sa volonté de lutter contre la fraude des assurés, sachant qu'elle est marginale ; d'un autre côté, il se montre sinon très laxiste, à tout le moins très bienveillant à l'égard de fraudes manifestes qui sont à l'origine de gaspillages considérables pour la sécurité sociale. Les statistiques annuelles des conseils régionaux de l'ordre des médecins montrent que 0,15 % des professionnels de santé libéraux font l'objet de saisines et seulement 0,05 % de sanctions. L'action disciplinaire est donc marginale et ne concerne que des cas extrêmes sans rapport avec les comportements habituels. On ne peut évidemment pas en dire autant en ce qui concerne les assurés sociaux. C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Je partage tout à fait les propos de notre collègue Bernard Cazeau Monsieur le ministre, je voudrais profiter de cette occasion pour vous parler non pas de la fraude, mais du respect de la loi, qui me semble essentiel. En ce qui concerne les dépenses de la sécurité sociale, je voudrais savoir dans quelle mesure l'article L. 4163-2 du code de la santé publique a été appliqué. Il précise : « Est puni des peines mentionnées au premier alinéa le fait, pour les entreprises citées dans cet alinéa, de proposer ou de procurer ces avantages aux membres des professions médicales mentionnées au présent livre. » Par ailleurs, l'article L. 4113-13 du code de la santé publique dispose : « Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître au public lorsqu'ils s'expriment lors d'une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle sur de tels produits. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. » Monsieur le ministre, pouvez-vous nous dire quand ce décret sera publié ?
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le groupe CRC vote contre ! (L'article 41 bis est adopté.) Article 42 Pour l'année 2006, les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés : 1° Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 153,4 milliards d'euros ; 2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 131,9 milliards d'euros. - (Adopté.) Article 43 Pour l'année 2006, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit : (En milliards d'euros) Objectifde dépenses Dépenses de soins de ville 65,3 Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité 45,8 Autres dépenses relatives aux établissements de santé 17,9 Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées 4,3 Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 6,6 Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge 0,7 Total 140,7
Bernard CAZEAU - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Cet amendement, comme ceux que nous avons déposés à l'article 30, résulte des mêmes préoccupations en ce qui concerne l'application de la T2A, et particulièrement du processus de convergence. La modification proposée pour cet article repose sur le besoin de transparence à l'égard de la représentation nationale en ce qui concerne les charges réelles des secteurs commerciaux et non commerciaux. La régulation liée à la mise en place de la tarification à l'activité et à l'objectif de convergence des tarifs publics-privés n'est pas incompatible avec une visibilité claire sur l'évolution des crédits de l'ONDAM destinés, d'une part, au secteur public, et, d'autre part, au secteur privé. Monsieur le ministre, cet amendement reprend du reste les engagements que le Gouvernement avait pris, lors du débat sur le projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale, en ces termes : « S'agissant de l'ONDAM, il y a tout lieu de se féliciter qu'il puisse désormais être décliné en au moins cinq sous-objectifs : soins de suite, hospitalisation publique, hospitalisation privée, personnes âgées, personnes handicapées. » Deux d'entre eux ont disparu. En conséquence, nous vous demandons d'adopter cet amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous considérons que l'objectif de transparence qui est au coeur de la modification des lois de financement de la sécurité sociale, telle qu'elle est explicitée par la loi organique du 2 août 2005, doit conduire à une meilleure information de la représentation nationale sur les charges respectives et l'évolution des crédits de l'ONDAM relatifs, d'une part, au secteur public, et, d'autre part, au secteur privé à but lucratif, que j'appellerai plutôt secteur « commercial ». C'est la raison pour laquelle nous proposons de scinder l'enveloppe qui était consacrée à l'ensemble des établissements de santé en deux sous-enveloppes : une enveloppe consacrée aux établissements de santé publics et une enveloppe destinée aux établissements de santé commerciaux. Ce faisant, nous ne faisons que reprendre les engagements qui avaient été pris par le représentant du Gouvernement en 2004, au moment du vote de la loi. Celui-ci s'était exprimé ainsi : « S'agissant de l'ONDAM, il y a tout lieu de se féliciter qu'il puisse désormais être décliné en au moins cinq sous-objectifs : soins de suite, hospitalisation publique, hospitalisation privée, personnes âgées, personnes handicapées. » Or manifestement, cette promesse, comme beaucoup d'autres, n'a pas été tenue. C'est pourquoi, en vous proposant cette nouvelle disposition, nous faisons en sorte que le Gouvernement tienne ses engagements. Enfin, nous proposons de modifier l'enveloppe des dépenses de soins de ville pour tenir compte d'un certain nombre d'actes qui étaient effectués par les professionnels de santé libéraux et remboursés sur l'enveloppe « soins de ville » par l'assurance maladie. Près de 457 millions d'euros qui auraient dû être transférés ne l'ont pas été. C'est d'ailleurs ce qu'a constaté la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale, en 2005. Une telle disposition permet une meilleure lisibilité de l'ONDAM. En effet, comme nous l'avons déploré à plusieurs reprises, des dépenses qui sont imputées sur certaines enveloppes sont le résultat de prescriptions qui devraient être imputées sur d'autres enveloppes.
Adrien GIRAUD - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Adrien GIRAUD

M. Adrien Giraud. Cet amendement vise à transférer 400 millions d'euros du sous-objectif « dépenses de soins de ville » vers le sous-objectif « dépenses en établissements pour personnes âgées ». La réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées, mise en oeuvre depuis 1999, prévoit que certains actes effectués par des professionnels de santé libéraux, et remboursés sur l'enveloppe « soins de ville » par l'assurance maladie, entrent désormais dans le forfait « soins des établissements », et donc dans l'ONDAM « personnes âgées ». Dans son rapport sur la sécurité sociale en 2005, la Cour des comptes souligne que 400 millions d'euros auraient dû être transférés à ce titre. C'est l'opération que prévoit le présent amendement. Le transfert de cette enveloppe « soins de ville » vers l'enveloppe « dépenses en établissements pour personnes âgées » doit conduire à une meilleure maîtrise de ces dépenses, conjuguée avec une sérieuse amélioration de la qualité des soins dans ces établissements.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Vous savez à quel point le Gouvernement est sensible aux appréciations de la Cour des comptes. Mais une considération juridique a pu échapper aux magistrats de cette institution, qui ont une compétence financière extrêmement étendue. Nous avons prévu, dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour cette année, une augmentation de 9 % des crédits qui vont être consacrés aux établissements pour personnes âgées dépendantes afin de créer des places supplémentaires. Un problème plus spécifique se pose lorsque des établissements non conventionnés et ne bénéficiant pas de crédits de l'assurance maladie se conventionnent en cours d'année. En effet, on ne peut inscrire dès le début de l'année les crédits nécessaires pour ces conventionnements, dans la mesure où l'on ne connaît pas à l'avance le nombre des établissements dans ce cas. Ils feront l'objet d'une régularisation en fin d'année, avec un déplacement des crédits de l'ONDAM « médecine de ville » vers ceux de l'ONDAM « personnes âgées ». Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Gérard DELFAU - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. Je voterai évidemment en faveur de ces dispositions. En effet, monsieur le ministre, des textes ont été votés, mais ils ne sont pas appliqués. Vous avez mis en place des dispositifs qui sont parcellaires. Force est de constater que le décalage existant entre la politique en faveur d'une couverture médicale homogène sur tout le territoire et la réalité du terrain - le désengagement croissant des médecins généralistes - engendre une situation qui s'aggrave très rapidement. C'est l'une des raisons pour lesquelles j'ai vivement défendu tout à l'heure l'extension aux zones rurales des maisons médicales de garde. Ce n'est évidemment qu'un des éléments parmi d'autres pour faire face à cette situation, mais je ne pense pas que l'on puisse longtemps éviter de prendre ce problème à bras-le-corps. Le désengagement constaté dans de nombreuses zones, lié à l'évolution de la démographie et des modes de vie du corps médical, créera sous peu un problème de santé publique. Monsieur le ministre, le Gouvernement doit accélérer son action dans ce domaine.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je veux redire à quel point le ministre de la santé et moi-même sommes conscients et préoccupés de ces difficultés de l'installation et du maintien des médecins libéraux dans le monde rural. Un certain nombre de dispositions figurent déjà dans le texte. Certaines ont été améliorées, et il y a notamment la possibilité de ce forfait qui s'ajoutera aux rémunérations à l'acte des professionnels de santé. Je précise à l'intention de MM. Domeizel et Dériot que le Gouvernement partage la nécessité de mener une politique très active en matière de démographie médicale. Cette politique portera, notamment, sur les remplacements, sur l'exercice de groupe et sur les incitations. Xavier Bertrand vous a d'ailleurs annoncé que, au-delà même des dispositions qui figurent déjà dans ce texte, de nouvelles initiatives seront prises par le Gouvernement dans les toutes prochaines semaines, et il aura l'occasion de venir lui-même vous les présenter et de les annoncer publiquement très rapidement.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. La loi du 11 février 2005 a prévu un certain nombre de dispositions réglementaires pour son application et, dans un article spécifique, elle a précisé que toutes ces mesures réglementaires devraient être prises par décret en Conseil d'État. Bien sûr, le Gouvernement prépare ces décrets, qui sont très nombreux - quatre-vingts - et qui seront pris, pour l'essentiel, avant la fin de l'année. Parmi ces mesures réglementaires, il y a des dispositions concernant les tarifs, montants et taux de prise en charge des prestations, qui seront fixés par décret en Conseil d'État. Or le Comité économique des produits de santé, comme pour les matériels médicaux qui sont couverts par l'assurance maladie, élabore actuellement une liste de tarifs, qui sera vivante puisqu'il s'agit de plusieurs milliers, voire de plusieurs dizaines de milliers de mesures qui peuvent entrer en ligne de compte pour les aides techniques. L'idée de fixer individuellement tous ces tarifs pour la prestation du handicap par un décret en Conseil d'État, alors que ces tarifs sont fixés par un simple arrêté pour l'assurance maladie, nous semble une procédure beaucoup plus lourde. C'est donc pour alléger cette dernière que nous demandons, pour la mise en oeuvre de cette disposition, des arrêtés au lieu d'un décret en Conseil d'État.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Il y en a deux ou trois au Conseil d'État ! En fait, vous demandez aux présidents de conseil général de mettre en application au 1 er janvier 2006 cette loi, notamment la prestation de compensation du handicap qui est l'élément fort du texte et qui comporte, d'ailleurs, des délais pour l'étude des dossiers. Or, à ce jour, c'est-à-dire pratiquement un mois et demi avant la date, les décrets n'ont pas encore été publiés, même si vous nous avez soumis des projets, monsieur le ministre. Par conséquent, je réitère ici la demande que je vous ai faite personnellement et qui a été présentée à l'unanimité par l'Assemblée des départements de France : qu'un moratoire permette de n'appliquer les délais liés à l'attribution de la prestation de compensation du handicap qu'à partir du 1 er juillet 2006, et non pas du 1 er janvier. En effet, si vous maintenez cette dernière date, aucun conseil général ne pourra mettre en oeuvre cette mesure dans des conditions acceptables, et les contentieux se multiplieront.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous sommes toujours très vigilants sur de tels amendements qui concernent une loi suscitant aujourd'hui beaucoup d'attentes de la part des associations de handicapés et des handicapés eux-mêmes. Il y a également toutes les questions que se posent les conseils généraux quant au périmètre exact du nombre de personnes qui pourront effectivement bénéficier de la prestation de compensation du handicap. Ce dispositif permettra une plus grande adaptation du montant de la prestation aux charges effectivement supportées par le bénéficiaire. Il existe une très forte attente, parce que l'une des craintes des bénéficiaires est que ce soit une allocation a minima, ou tout du moins tirée vers le bas, compte tenu des dépenses engendrées par l'expérience. On l'a d'ailleurs vu concernant l'allocation pour l'autonomie, l'APA. Les présidents de conseil général sont très vigilants. Toutes les associations de handicapés, aujourd'hui, nous demandent comment s'appliquera l'allocation de compensation et à quel niveau. Des craintes sont émises : ce sont autant de questions que je voulais rappeler à ce moment du débat.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je n'aurais pas pris la parole si M. le ministre n'avait pas tenu des propos inutilement polémiques. Déclarer, après l'intervention de M. Fischer, que nous nous rallions à la loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées de février 2005, c'est une provocation intentionnelle et superflue. Il aurait été plus opportun de ne rien dire. Monsieur le ministre, j'ai reçu des représentants des associations de l'Union nationale des associations de parents d'enfants inadaptés, l'UNAPEI, et de l'Association des paralysés de France, l'APF, qui étaient plutôt favorables à certaines dispositions de la loi de février 2005. Ils sont aujourd'hui consternés parce que les décrets qui ont été publiés ou qui sont en préparation marquent un recul très net par rapport au texte qui a été adopté, voire dénaturent ce dernier. Le groupe communiste républicain et citoyen n'a pas voté en faveur de cette loi, et le traitement que vous faites subir à cette dernière à travers les décrets ne peut pas nous faire regretter la position que nous avons adoptée.