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Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Cet amendement a pour objet d’imposer au président du directoire l’établissement d’un inventaire « des matériaux mobiliers et des consommables médicaux et d’hygiène susceptibles de diffuser des perturbateurs endocriniens dans l’air intérieur, dans les fluides, et sur la peau, en particulier dans les maternités ». Les établissements de soins n’ont pas été épargnés par l’usage de matériaux et d’objets dont, hier, on ignorait l’éventuelle toxicité. Les travaux de nos agences sanitaires, de l’OMS, de l’Union européenne ont mis en évidence les dangers et risques associés à certaines substances comme les solvants, les assouplisseurs de matière plastique ou des parfums issus de produits de nettoyage : l’air intérieur s’en trouve contaminé. Sur ce sujet, vous pouvez vous référer à l’excellent rapport de notre collègue Marie-Christine Blandin. Progressivement, les normes applicables aux meubles, matériaux, revêtements et consommables évoluent. À défaut d’imposer le retrait immédiat de tous ces produits, comme le font déjà certains directeurs d’établissement vertueux, regroupés dans les comités pour le développement durable en santé, il faut d’ores et déjà inciter à dresser des inventaires pour sensibiliser les esprits et inviter aux bonnes pratiques. À titre d’exemple, il est encore remis aux jeunes mamans en maternité des kits promotionnels composés de laits de toilette contenant des éthers de glycol suspects.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis défavorable à votre amendement, monsieur Desessard, mais mon désaccord ne porte pas sur le fond. À l’évidence, les règles en vigueur – ce sera aussi le cas de celles qui découleront du Grenelle de l’environnement ou d’autres dispositifs à venir - s’appliquent aux établissements hospitaliers. Je constate d’ailleurs que ces derniers ont largement anticipé ces démarches environnementales. J’ai décidé qu’au premier rang des critères permettant de retenir un dossier d’investissement figurait le respect des normes haute qualité environnementale, ou HQE. C’est extrêmement important, en particulier en ce qui concerne la politique des déchets, les fluides, l’isolation, l’air intérieur. Ainsi, à Metz-Thionville - puisque nous allons parler tout à l’heure des centres hospitaliers régionaux - j’ai constaté que les projets étaient particulièrement performants en ce domaine. Soyez donc assuré qu’un dispositif à la fois législatif et réglementaire s’impose en la matière aux établissements hospitaliers. De plus, une démarche volontariste est engagée par le ministère de la santé et, bien entendu, par les établissements eux-mêmes.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dans le cadre du plan Hôpital 2012, qui va mobiliser 10 milliards d’euros de crédits jusqu’en 2012, un certain nombre d’opérations sont proposées. J’ai défini plusieurs critères, que j’ai déjà eu l’occasion d’évoquer devant vous. Premièrement, je souhaite favoriser les opérations qui anticipent un certain nombre de coopérations hospitalières. L’ensemble des acteurs du monde hospitalier pensent en effet que c’est la meilleure façon d’assurer la sécurité et la qualité des soins dans une optique de gradation de l’offre de soins. Deuxièmement, j’entends privilégier les opérations de sécurité, pour des raisons qu’il est aisé de comprendre. Troisièmement, j’accorde une importance particulière aux systèmes d’information hospitaliers, car comment mettre en place des coopérations sans systèmes d’information hospitaliers ? J’ai donc décidé d’allouer une enveloppe de 1,5 milliard d’euros, soit 15 %, aux opérations dédiées aux systèmes d’information hospitaliers, sur les 10 milliards d’euros de crédits du plan Hôpital 2012. À partir de là, je demande aux porteurs de projets d’adopter une démarche extrêmement respectueuse de l’environnement et des normes HQE. C’est en quelque sorte un cahier des charges que je me suis fixé à moi-même pour choisir les opérations.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Très rares sont les personnels hospitaliers, aussi bien médecins que personnels soignants, qui ne font pas d’heures supplémentaires et qui ne reportent pas leurs jours de repos indéfiniment pour effectuer des gardes et pallier le manque de moyens humains dont souffre l’hôpital public depuis trop longtemps. Certes, le principe du respect de la durée légale du travail est inscrit dans le code du travail et semble être incontournable. Pourtant, la réalité de l’hôpital démontre le contraire. En janvier dernier, le nombre de journées de repos accumulées sur les comptes épargne-temps, les CET, s’élevait – vous le savez sans doute mieux que moi, madame la ministre, mais j’insiste sur ce chiffre – à 4 millions pour l’ensemble des personnels hospitaliers, et le nombre d’heures supplémentaires non payées dépassait 23 millions. La dette de la collectivité publique envers les professionnels hospitaliers, médicaux et soignants s’élève donc à plusieurs milliards d’euros ! Qui a dit : « travailler plus pour gagner plus » ?
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement illustre nos divergences avec le Gouvernement en ce qui concerne l’origine du déficit des hôpitaux. Madame la ministre, vous avez tendance à imputer ce déficit à une mauvaise gestion des directeurs. Avant de « virer » le directeur, vous mettez en œuvre un plan de redressement. Selon nous, il faut préalablement prendre en considération la situation de l’hôpital. En effet, chaque année, l’ONDAM n’augmente guère que de 3 % à 3,5 %, alors que les dépenses des hôpitaux s’accroissent mécaniquement de 4 %. Leurs recettes diminuent donc au minimum de 0,5 % par an. Les directeurs sont ainsi obligés de réduire d’environ 10 % la masse salariale, qui est l’unique variable d’ajustement. Pour préserver la qualité et la sécurité des soins qui sont dispensés à l’hôpital, la seule solution consiste à maintenir un déficit. C'est la raison pour laquelle tant d’hôpitaux publics sont en déficit. Madame la ministre, vous nous l’avez annoncé hier, le nombre de ceux-ci est en diminution puisque « seulement » 40 % des hôpitaux sont en déficit. Il en va de même pour le déficit cumulé de l’hôpital public : selon les chiffres de la Fédération hospitalière de France, il avoisinerait 1 milliard d’euros pour 2009 ; vos services semblent moins pessimistes.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En tout cas, il y a véritablement un sous-financement de l’hôpital public. On ne peut donc pas imputer les difficultés de l’hôpital public uniquement à des erreurs de gestion. C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de tout ce qui a trait à ces plans de redressement. Avant d’envisager de tels plans, il faudrait, dans la plupart des cas, augmenter les recettes des hôpitaux. Si l’on continue dans cette voie, dans dix ans, il n’y aura plus d’hôpital public ! Et je n’ai pas parlé de la « liste en sus », à savoir des médicaments facturables en sus des prestations d’hospitalisation. Ces fameuses molécules onéreuses sont un véritable sujet de préoccupation, car elles augmentent chaque année de 15 % et pèsent considérablement sur l’équilibre des hôpitaux publics. Ce n’est pas la mesure qui a été adoptée l’année dernière, laquelle confère aux directeurs d’hôpitaux publics des responsabilités qu’ils ne peuvent pas assumer, qui changera les choses ! On compte sur les hôpitaux pour freiner le développement de cette « liste en sus », alors qu’il faudrait agir en amont sur le prix des médicaments. Il nous arrive rarement de défendre les directeurs d’hôpitaux, mais nous estimons qu’ils sont malheureusement, trop souvent, des boucs émissaires : ils servent de fusible, alors que ce rôle devrait revenir au Gouvernement, qui est le responsable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. …qui n’a pas réduit les financements : elle les a redistribués selon l’activité des établissements. Du reste, personne ne souhaite revenir à la dotation globale ! (Plusieurs sénateurs du groupe CRC-SPG le contestent.) La T2A n’empêche pas d’autres financements, notamment forfaitaires, comme les dotations affectées au financement des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, les MIGAC, ou le forfait ATU – accueil et traitement des urgences – pour les services d’urgences. Monsieur Autain, vous avez choisi un exemple particulièrement malheureux lorsque vous avez évoqué la « liste en sus » : le financement de ces médicaments n’entre pas dans la T2A et les hôpitaux présentent sans limitation leurs demandes de financement des médicaments de cette « liste en sus » à la sécurité sociale. Il n’y a aucun lien entre le financement des hôpitaux et la « liste en sus » des médicaments onéreux, car il n’est pas possible d’intégrer ceux-ci dans la dotation globale ou dans la T2A. Ce financement est donc particulièrement juste. Monsieur Autain, vous avez commis une erreur, sans doute par confusion : cela n’a rien à voir !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous remercie, monsieur Barbier, je cherchais le mot qui convenait ! Certains dépassements peuvent être justifiés, d’autres moins… Donc, le montant cumulé de déficit s’établirait – j’emploie le conditionnel, car les chiffres doivent être consolidés, mais la différence devrait être de l’épaisseur du trait – à moins de 600 millions d’euros, soit 0,9 % des recettes totales des établissements de santé. En 2007, il s’élevait à 715 millions d’euros, soit une amélioration, entre 2007 et 2008, de 115 millions d’euros sur le compte de résultat principal. Le déficit est concentré, pour 95 %, sur les établissements pratiquant au moins une activité MCO, médecine-chirurgie-obstétrique, et, pour 40 %, sur seulement 11 établissements, dont 9 CHU. Les déficits des Hospices civils de Lyon et de l’AP-HP représentent, à eux seuls, 20 % du déficit national. Au vu de cette très grande concentration, on voit bien que le déficit hospitalier n’est pas un phénomène global : il est bien une caractéristique récurrente de certains établissements.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. …puisque, dorénavant, un système juste et transparent préside au financement des hôpitaux. Il y a également eu des investissements hasardeux, faute d’anticipation. Je n’aurai pas la cruauté d’énumérer ici ces opérations que tout le monde connaît. En tout état de cause, nous aidons et accompagnons certains établissements qui traînent un passif extrêmement lourd. On observe aussi de très grandes disparités : pour exercer exactement les mêmes activités, le ratio de personnels médico-administratifs peut varier du simple au double, ce qui n’est pas le cas pour le personnel soignant. Je dis non pas que les uns ont raison et les autres tort, mais simplement que les disparités sont très grandes. Prenons l’exemple de deux hôpitaux comparables – Ajaccio et Montauban –, qui emploient chacun 1 500 personnes. Pour les mêmes structures, l’un compte 300 lits et l’autre 800 lits ! Vous ne pouvez pas dire qu’il n’y a pas là une explication, au moins partielle, du déficit de l’hôpital d’Ajaccio, d’autant que cet hôpital a pratiquement externalisé l’ensemble des services. Je n’accuse personne, je constate ! Il convient d’accompagner ces établissements, car le déficit n’est pas une fatalité. Les chiffres que je vous ai cités le démontrent !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement a pour objet de préciser les conditions de nomination des directeurs d’établissements publics de santé et les modalités de leur formation. Les conditions de nomination au poste de directeur général de CHU proposées par la commission des affaires sociales sont plus restrictives que celles qui sont prévues par les dispositifs actuels. Or il est indispensable de ne pas limiter l’accès à ce poste à certains statuts ou à certaines catégories de personnels. Au-delà du statut ou du corps d’origine, ce qui compte, c’est bien la compétence et l’expérience professionnelles. Dans la rédaction proposée par la commission des affaires sociales, aucun fonctionnaire issu de la fonction publique de l’État ou de la fonction publique territoriale ne pourrait être nommé, contrairement à aujourd’hui. Une telle restriction serait pour moi éminemment regrettable, car elle nous priverait inutilement d’un vivier de talents potentiels. C’est pourquoi je propose une simplification de la rédaction. Ainsi, il sera possible de nommer demain à la tête des CHU des personnels enseignants hospitalo-universitaires, des fonctionnaires ou des non-fonctionnaires. En outre, s’agissant d’une nomination en conseil des ministres, laissée à la discrétion du Président de la République, la loi ne peut prévoir de limitation, même indicative, aux emplois permettant d’accéder à ce poste. Les directeurs généraux de CHR seront nommés par décret, pris sur le rapport du ministre chargé de la santé ; les directeurs généraux de CHU seront nommés sur le rapport du ministre chargé de l’enseignement supérieur et de la recherche et du ministre chargé de la santé. Compte tenu de la place des hôpitaux dans le système de santé, je propose que ces personnes suivent une formation adaptée et de haut niveau leur permettant de maîtriser les enjeux à la fois managériaux, médicaux et médico-économiques attachés à la fonction de directeur. Elle sera de nature à favoriser le dialogue entre les médecins et les directeurs. Je souhaite également une modification concernant la nomination des directeurs d’établissement. En effet, s’il est légitime que le directeur de l’agence régionale de santé propose le nom du candidat sur la base d’une liste préalablement élaborée par le Centre national de gestion, il n’est pas souhaitable que le choix final soit confié audit centre C’est au directeur général de l’ARS de faire une proposition, après avis du président du conseil de surveillance. Il est normal que l’échelon territorial se saisisse de cette affaire : les acteurs locaux sont directement concernés et ils sont les mieux à même d’apprécier les spécificités des établissements pour retenir la meilleure candidature. Le ministre de la santé a des capacités que j’espère reconnues,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Fischer, il faut dire du bien de soi, parce que cela circule et qu’un jour on ne sait plus d’où c’est venu. … mais pensez-vous qu’il soit le mieux placé pour procéder à la nomination de plus de 1 000 chefs d’établissements publics de santé ? Je puis vous dire que ce n’est pas la meilleure façon de mettre la bonne personne au bon endroit. Ce n’est pas du tout un gage d’efficacité. Cependant, le ministre de la santé doit pouvoir mettre son veto, si nécessaire, à la proposition du directeur général de l’ARS, ce que mon amendement prévoit. En effet, on ne peut exclure, dans certaines situations, des choix inopportuns – j’ai d’ailleurs des exemples en tête – auxquels le ministre doit pouvoir s’opposer. Toutefois, compte tenu de sa mission de régulation de l’offre de soins régionale, c’est au directeur général de l’ARS, qui représente le ministre de la santé, en concertation avec le président du conseil de surveillance, de proposer la nomination du chef d’établissement. Enfin, je propose de maintenir l’actuel mode de nomination du directeur du centre d’accueil et de soins hospitaliers de Nanterre, prévu à l’article L. 6147-2 du code la santé publique, par un arrêté conjoint du ministre de la santé et du ministre de l’intérieur. Le maintien de cette double nomination est important compte tenu des missions à la fois sociales et sanitaires du centre de Nanterre. J’espère que cet amendement répondra aux souhaits de ceux qui m’ont interpelée au sujet des centres hospitaliers régionaux.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. J’ai eu l’occasion de dire ce matin combien la situation des centres hospitaliers régionaux d’Orléans, de Metz et de la Réunion devait être prise en compte. De par leur importance, ces hôpitaux ont souvent une activité supérieure à celle de certains CHU. Ils ont en outre un rayonnement régional en fournissant des prestations de haute qualité dans de nombreux domaines de la médecine et de la chirurgie. Madame la ministre, il arrive que le débat parlementaire ne soit pas un long fleuve tranquille. En effet, dans le projet de loi issu des travaux de l’Assemblée nationale, il n’était pas question des centres hospitaliers régionaux. Les médecins s’en sont émus et nous l’ont fait savoir. Ne pas évoquer le statut régional était perçu de façon négative par les personnels et les responsables de ces hôpitaux. C’est pourquoi, avec M. Todeschini et Mme Printz, nous avons déposé un amendement en commission sur ce sujet. À notre grande satisfaction, il a été adopté. Puis, le texte est venu en discussion en séance publique. Nous avons alors découvert l’amendement n° 1180, qui nous a inquiétés, puisqu’il supprimait la référence aux centres hospitaliers régionaux. Ce matin, nous avons été rassurés, car, en réponse à mon intervention, madame la ministre, vous avez bien voulu dire votre attachement au fait que les directeurs des centres hospitaliers régionaux fussent nommés selon la procédure du décret qui est ici visée. Cet après-midi, nous avons été à nouveau désappointés, car est arrivé l’amendement n° 1180 rectifié, dans lequel n’étaient pas mentionnés les centres hospitaliers régionaux. Enfin, il y a quelques minutes, a été déposé l’amendement n° 1180 rectifié bis . Sa rédaction nous a soulagés. Il est tout à fait normal que les directeurs généraux de CHU soient nommés par décret, pris sur le rapport du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’enseignement supérieur et de la recherche et que les directeurs généraux de CHR soient nommés par décret, pris sur le rapport du ministre chargé de la santé. Nous voterons donc très chaleureusement les paragraphes I et II de votre amendement, madame la ministre, en pensant à ces établissements de haute qualité qui nous sont chers.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Je souhaite que le statut de cet établissement évolue vers le droit commun, même si j’accepte pour l’instant, comme il est proposé dans l’amendement, qu’il conserve sa spécificité. Par ailleurs, j’ai noté une divergence entre le texte de l’amendement que vous nous avez présenté, madame la ministre, et son objet. Dans ce dernier, vous prévoyez la « mise en place d’une formation aux enjeux médicaux, managériaux, et médico-économiques » pour les futurs directeurs. Dans l’amendement lui-même, les enjeux managériaux sont évoqués en premier. Pour dissiper tout malentendu et vous rapprocher de notre position, je souhaiterais que vous rectifiiez l’amendement en rédigeant ainsi la mesure en question : « consacrée aux enjeux médicaux, managériaux et médico-économiques ». Il est en effet souhaitable de placer en tête le terme « médicaux ». Puisque ce ne sont pas des médecins que vous nommerez directeurs, il me paraît important de sensibiliser ces derniers aux problématiques médicales.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En plein accord avec les propos que viennent de tenir M. le rapporteur et plusieurs d’entre vous, je souhaite déposer un sous-amendement à l’amendement n° 1180 rectifié bis du Gouvernement. Tout d’abord, j’approuve la position de M. le rapporteur, qui considère que les directeurs de CHU ou de CHR doivent être nommés par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé. Cette nomination intervenant en conseil des ministres, le ministre de la recherche sera bien entendu amené à donner son avis sur la question. Comme vous le disiez tout à l’heure, il s’agira d’une « concertation collégiale », car, à n’en point douter, tout le monde sera concerné. Puisqu’il s’agit de nommer un directeur d’hôpital, il paraît logique de le faire sur le rapport du ministre de la santé, quelle que soit mon estime pour l’actuelle ministre de la recherche. Ensuite, je suis un peu surpris de l’expression employée dans votre amendement, madame la ministre : ce serait la première fois qu’apparaîtraient dans la loi les termes « enjeux managériaux ».