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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme l’a excellemment relevé M. le rapporteur, la réforme proposée par M. Dassault, à l’évidence, n’est pas une petite réforme : c’est une réforme structurante, une réforme d’ampleur, qui ne peut sans doute pas être traitée à travers un amendement. Le Gouvernement n’est pas favorable à cette proposition, d’abord pour la raison de forme qui vient d’être exposée, mais aussi parce que les premières études détaillées qui ont été menées sur ce sujet depuis 2006 ne sont pas concluantes. Un groupe de travail sur l’élargissement de l’assiette des cotisations employeurs de sécurité sociale a consacré dans son rapport public une large place à ce schéma. Les simulations issues des modèles dont dispose l’administration indiquent que, pour une baisse de 4 points des cotisations sociales financée par ce nouveau prélèvement, l’effet à long terme sur la croissance serait une diminution de 1,2 point du produit intérieur brut et la perte de 32 000 emplois. Les transferts entre entreprises seraient par ailleurs considérables et pourraient déstabiliser des pans entiers de l’économie. Le rapport précise que ce type de prélèvement pénaliserait tout particulièrement des secteurs comme l’industrie automobile, dont nous connaissons les difficultés actuelles, ou le commerce. Par ailleurs, les avis du Conseil d’analyse économique et du Conseil d’orientation pour l’emploi, émis il y a deux ans, vont exactement dans le même sens. Le Conseil d’analyse économique fait état de son scepticisme sur le sujet. Quant au Conseil d’orientation pour l’emploi, il a conclu que le coefficient emploi-activité, que certains désignent déjà par le sigle « CEA », semble présenter d’importants inconvénients. La principale interrogation porte sur la justification économique d’un tel prélèvement, qui, en reposant sur le chiffre d’affaires, provoque une taxation en cascade que la création de la TVA avait justement cherché à éviter. Les membres du Conseil d’orientation pour l’emploi ont donc, pour cette raison, rejeté l’option du CEA. Nous sommes donc devant trois avis convergents. Aussi, monsieur le rapporteur, monsieur le président de la commission des affaires sociales, le Gouvernement exprime sa disponibilité, et si des analyses complémentaires et une étude devaient être menées conjointement par la commission des affaires sociales et par la commission des finances, il apporterait bien évidemment sa part à la réflexion.
Annie DAVID - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Nous regrettons, pour notre part, la dégradation qu’il connaît depuis quelques années. S’il conserve néanmoins un tel niveau de qualité, c’est bien parce qu’il a été fondé, au sortir de la guerre, sur des bases de solidarité nationale. La proposition de M. Dassault montre clairement que la question que nous devons nous poser est de savoir quel système de santé et de protection sociale nous voulons. Souhaitons-nous qu’il continue de permettre à tous nos concitoyens de se soigner quels que soient leurs revenus, ou bien voulons-nous qu’une grande partie d’entre eux ne puissent plus se soigner parce qu’ils n’en auraient pas les moyens, comme cela se pratique dans d’autres pays, où, effectivement, les cotisations sociales des entreprises sont moindres ? Telle est bien la question à laquelle nous devons répondre, y compris à travers la réflexion que M. le rapporteur et Mme la ministre proposent de lancer. Si nous optons pour un système de santé reposant sur la solidarité nationale, comme c’est le cas aujourd’hui, tout un chacun doit y contribuer par des cotisations. Si nous choisissons d’imiter certains pays extrêmement libéraux, les plus riches pourront se soigner et les pauvres resteront dans la rue sans pouvoir accéder aux soins. Il est donc bien évident, mes chers collègues, que le groupe CRC ne peut absolument pas adopter l’amendement proposé par M. Dassault.
Serge DASSAULT - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Serge DASSAULT

M. Serge Dassault. Il ne faut plus que la protection sociale soit, comme aujourd’hui, supportée par les salaires. Par les entreprises, oui ; mais pas par les salaires ! Sinon, les entreprises ne vendront plus rien, elles feront faillite, comme on le voit en ce moment, et la protection sociale n’existera plus parce qu’elle ne sera plus financée. C’est sur cette idée que repose ma proposition : que d’abord on indique clairement si l’on souhaite ou non que les salaires continuent de supporter ces charges ; qu’ensuite on recherche une solution pour remplacer le mode de financement actuel. J’aurais voulu que, par l’adoption de mon amendement, nous marquions clairement notre décision que les salaires ne supporteraient plus cette charge, qui compromet gravement l’activité économique, l’emploi et le développement. De telles conséquences concernent tout le monde ! Bien entendu, l’entrée en application de cette décision devra être subordonnée à la mise en place d’un financement de substitution. Si l’on sollicite l’avis de toutes ces commissions qui n’ont rien à voir avec le sujet, il est clair qu’elles refuseront mon idée. Pourtant, elle n’est pas stupide ! Nous l’avons étudiée, et nous avons constaté que, pratiquement, son application ne changerait rien pour le plus grand nombre des entreprises, qui contribueraient autant, mais sur une base de calcul différente. Certaines entreprises de main-d’œuvre, en revanche, paieraient moins puisqu’elles emploient beaucoup plus de personnel et que les salaires seraient déduits de l’assiette : il me semble que cela peut intéresser l’ensemble de l’hémicycle ! Enfin, les entreprises de services, de même que les entreprises d’importation, contribueraient davantage parce qu’elles emploient peu de salariés, tandis que toutes celles qui recourent à un personnel nombreux paieraient moins. Ce n’est pas forcément stupide ! Il est possible que certaines entreprises voient leur contribution fortement alourdie, je n’en sais rien : il faudrait procéder à des simulations plus poussées. Madame la ministre, je regrette qu’une mesure aussi importante pour l’avenir de notre économie dépende de l’avis qu’émettront certaines personnes au motif qu’elles siègent dans tel ou tel organe, alors qu’elles ne sont pas forcément au fait de l’activité économique et n’en connaissent pas les problèmes réels. C’est pourtant un point fondamental ! Si l’on continue de lier le financement de la sécurité sociale aux salaires versés par les entreprises, on va directement au chômage ! Les entreprises françaises ne vendront plus rien, elles délocaliseront, elles feront fabriquer leurs produits en Roumanie, au Maroc, en Inde ou ailleurs,…
Serge DASSAULT - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Serge DASSAULT

M. Serge Dassault. …mais pas en France ! Le problème est réel ! Je suis d’accord pour que la protection sociale existe, mais il ne faut pas la faire financer par les salaires. Tel est le sens de mon amendement. On cherchera dans un deuxième temps comment la faire payer, mais il faudra confier cette étude à des personnes compétentes, à des personnes qui sont « dans le bain », et non à des gens qui se réunissent de temps en temps pour parler de choses et d’autres. Je le répète, je souhaiterais que le Sénat marque sa volonté que les salaires ne supportent plus cette charge tout en indiquant clairement que nous devons, d’abord, mettre au point, ensemble, le nouveau mécanisme de financement. De ce point de vue, la proposition de M. le rapporteur que la commission des affaires sociales et la commission des finances entament une étude commune est déjà un pas en avant. C’est pourquoi, monsieur le président, je souhaiterais que, si c’est possible, le Sénat se prononce en deux temps sur mon amendement : premièrement, qu’il demande – ou non – que les charges de sécurité sociale ne reposent plus sur les salaires ; deuxièmement, qu’il décide – ou non – que rien ne changera tant que n’aura pas été trouvée, en concertation avec le Gouvernement, une méthode permettant de financer autrement ces charges sociales, par l’entreprise ou, si c’est ce que souhaite le Gouvernement, par l’impôt via une augmentation de la CSG, ou par la combinaison des deux. Mais cela dépend du Gouvernement, ce n’est pas de mon ressort ! J’ai avancé une proposition qui n’est pas forcément stupide. Encore faut-il l’étudier correctement et procéder à des simulations – au demeurant très simples. En résumé, monsieur le président, je maintiens la moitié de mon amendement : que ces charges ne reposent plus sur les salaires à partir du moment où aura été trouvée une méthode permettant de les répartir autrement, étant entendu qu’il n’est pas question de réduire la protection sociale de qui que ce soit.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous proposons un amendement de suppression de cet article qui vise à réduire les ressources de deux fonds et d’un établissement, pour un total de plus de 200 millions d’euros. Avec cet article, vous nous faites la démonstration que le Gouvernement, placé devant l’urgente nécessité de trouver de nouvelles ressources, cherche à « racler les fonds de tiroirs » et à faire des économies, au lieu de rechercher des ressources pérennes. Ainsi, vous proposez de geler 100 millions d’euros de crédits affectés au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, au seul motif que les crédits n’auraient pas été utilisés dans leur intégralité. Nous aurions pu le comprendre s’il y avait eu au préalable une information de qualité sur l’utilisation de ce fonds, la destination des sommes engagées et leur efficacité. De même, nous aurions pu attendre de Mme la ministre une information sur la nature des sommes non utilisées et sur les causes de cette sous-consommation. Cela aurait permis à la représentation nationale d’échanger avec vous, madame la ministre, sur ce que devraient être les missions de ce fonds. Nous aurions pu, par exemple, débattre de l’opportunité de financer par ce fonds une partie du dossier médical personnel, qui joue chaque année l’arlésienne. Les sommes initialement prévues étaient très élevées et on revient à une situation plus normale. Néanmoins, la mise en œuvre du dossier médical personnel est repoussée d’année en année. La situation excédentaire de ce fonds démontre que le Gouvernement a échoué à régler un certain nombre de problèmes. Ainsi, il n’a pas su développer, comme nous le proposions, l’exercice pluridisciplinaire en maison de santé. C’est l’une des difficultés majeures. Aussi, en gelant ces crédits, il y a fort à parier que vous contribuerez plus encore au creusement des dépenses de l’hôpital. Car, nous le savons, les malades qui ne disposent pas de tels lieux d’accueil et de soins primaires se dirigeront irrémédiablement vers le secteur hospitalier, en particulier aux urgences. Voilà pourquoi nous ne sommes pas d’accord avec ces économies. Par cet amendement de suppression, nous voulions surtout pousser un « coup de gueule », madame la ministre, si vous me permettez l’expression, comme nous le ferons sur d’autres points au cours du débat. Par l’utilisation de ces fonds, il y avait matière à améliorer les conditions de travail des personnels, à rendre l’accès aux soins plus pertinent. Nous craignons que les salariés, par ailleurs très disponibles, ne payent, par une dégradation de leurs conditions de travail, les coûts de votre rigueur budgétaire. Nous voudrions être rassurés sur ce point, madame la ministre, et à travers nous les personnels concernés, ainsi que les bénéficiaires de ces fonds.
Patricia SCHILLINGER - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Patricia SCHILLINGER

Mme Patricia Schillinger. Je souhaite intervenir sur cet article, qui définit le « coup de pouce » donné aux retraites à compter du 1 er septembre 2008. Après avoir été revalorisées de 1,1 % selon les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale de l’année dernière, les retraites ont bénéficié d’une revalorisation exceptionnelle de 0,8 % au 1 er septembre. Avec cette dernière hausse, le Gouvernement prétend que les retraités peuvent s’estimer satisfaits. Le 16 octobre dernier, les retraités ont très clairement fait savoir que le rattrapage du 1 er septembre ne leur suffisait pas. Les revalorisations successives ne couvrent pas l’inflation, qui va atteindre 2,9 % en 2008. Nos calculs n’aboutissent pas aux mêmes résultats que ceux du Gouvernement. En effet, cette évolution ne permet pas de combler les pertes cumulées du pouvoir d’achat de nombreux retraités. À partir du moment où la revalorisation n’intervient qu’au 1 er septembre 2008, il n’y a aucun rattrapage pour les huit premiers mois de l’année. Une augmentation destinée à rétablir le pouvoir d’achat des retraités devrait tenir compte des huit premiers mois de l’année et, selon nos calculs, elle devrait donc atteindre 1,3 % de plus sur l’ensemble de l’année 2008. À partir de l’année prochaine, le calcul de la revalorisation des retraites s’effectuera au 1 er avril. Nous ne discuterons pas sur ce principe, mais nous constatons que les trois premiers mois de l’année à venir ne compteront pas pour une revalorisation des retraites. Or, sur les 0,8 % de rattrapage prévus pour l’année 2008, 0,6 % seront accordés par anticipation sur 2009. Cette avance doit être complétée par un effort supplémentaire dès le 1 er janvier 2009, et ce sans attendre le 1 er avril. En outre, les revalorisations intervenues depuis ces six dernières années n’ont pas compensé l’inflation. Ainsi, l’indice général des prix a progressé de 12,19 %, tandis que les retraites augmentaient de seulement 10,82 %. Au demeurant, l’indice général des prix minimise le renchérissement des produits de première nécessité, dont les coûts se sont envolés depuis un an. Ainsi, de septembre 2007 à septembre 2008, les prix des produits d’alimentation ont augmenté de 4,7 %, et ceux de l’énergie de 14,2 %.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 concerne les dispositions relatives à l’année 2008. Après révision, le déficit prévu serait de 9,3 milliards d’euros, ce qui est proche des chiffres de 2007 et, vraisemblablement, de 2009. En 2008, l’assurance maladie continue de déraper. En six ans, le déficit cumulé de cette branche s’élève à 46,5 milliards d’euros. La particularité des dispositions relatives à l’année 2008 est la suivante : le déficit de la branche assurance vieillesse, qui était déjà le plus important en 2007, s’accroît encore, pour atteindre aujourd'hui presque 6 milliards d’euros, contre 1,9 milliard d’euros en 2006. Ainsi, l’accélération des déficits de cette branche est impressionnante. Cela traduit l’échec de la réforme mise en place par M. François Fillon en 2003. Nous avions déjà souligné à l’époque qu’elle n’était pas financée. Je crois que cela se vérifie un peu plus chaque jour. Vous le comprendrez aisément, compte tenu de tels chiffres, nous ne pouvons que voter contre la deuxième partie de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Parce que nos concitoyens ne sont pas non plus également armés pour affronter des parcours de soins à la cohérence incertaine, il faut battre en brèche la logique du cloisonnement dont pâtit notre système, et sortir enfin de l’hospitalo-centrisme. Les agences régionales de santé y contribueront. Elles permettront d’associer de nouveaux acteurs à la mise en œuvre de politiques de santé plus cohérentes, plus souples, mieux adaptées aux réalités territoriales : élus locaux, professionnels de santé, associations de malades, cherchant à atteindre un seul et même but, doivent s’entendre sur les moyens d’assurer à tous des soins de qualité à proximité. La balkanisation des structures dispersent nos moyens et dissipent nos énergies. Ainsi, la création des agences régionales de santé doit nous permettre d’unir nos forces au lieu de les disperser. Ces agences veilleront, enfin, à assurer la simplification du système de santé, actuellement éclaté entre de multiples organismes, et à offrir un interlocuteur unique aux acteurs du système ainsi qu’à nos concitoyens qui s’y perdent. Les principes de solidarité, de responsabilité et d’amélioration continue de la qualité en déterminent clairement l’orientation. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez souhaité ouvrir un grand débat sur l’hôpital, et je vous en remercie. Évidemment, je serai très attentive aux discussions que nous allons avoir, aux conclusions que nous allons en tirer et à toutes les observations que vous ferez. J’ai en mémoire le débat que nous avons eu l’an dernier sur la démographie médicale. Finalement, ce sont vos réflexions qui ont servi de base à de nombreux travaux. Vous retrouverez vos préconisations dans le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires ». Nous ne pouvons pas construire notre réflexion sur l’hôpital en silos isolés. Bien au contraire, cette réflexion que vous avez souhaitée au sujet de l’hôpital nous amène à réfléchir sur l’ensemble de notre système de soins, mais, je le sais déjà, vous l’aviez compris, mesdames, messieurs les sénateurs.
Alain VASSELLE (rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie. Monsieur le président, mes chers collègues, par son propos, Mme le ministre a déjà fait un pas vers le débat que nous aurons sur le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires ». Elle a développé dans son intervention de nombreux aspects du texte qui nous sera soumis, notamment au travers des agences régionales de santé, les ARS. Elle a exprimé la philosophie qui est celle du Gouvernement sur la place de l’hôpital dans notre politique de soin et a souligné le rôle que doit avoir l’hôpital aux côtés de l’action menée par les professionnels de santé en matière de soins de ville. Madame le ministre, je ne sais si vous avez défloré un peu le contenu du texte dans votre intervention, mais vous nous avez en tout cas mis l’eau à la bouche ! Je ne doute pas que nombre de nos collègues vous interrogeront plus avant sur les propos que vous avez tenus devant nous ce matin. Sachez que ma préoccupation sera de veiller à ce que la gestion du risque soit assurée par de véritables professionnels qui en ont l’expérience. Cette gestion ne doit pas être confiée à des hommes et à des femmes qui, aussi compétents soient-ils dans des domaines qu’ils ont gérés le temps de leur carrière professionnelle, n’ont pas cette expérience de gestion de longue date. J’ai noté que vous appeliez de vos vœux une association très étroite entre les uns et les autres pour que la gestion du risque connaisse toute son effectivité, aussi bien à la ville qu’à l’hôpital. Je ne peux donc que m’en satisfaire. Personne ne pourra relever d’éléments négatifs dans votre intervention. Sur toutes les travées de la Haute Assemblée, vous devriez trouver un certain consensus au sujet des objectifs du Gouvernement en matière de gestion de l’hôpital.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. …afin de limiter leur champ au strict nécessaire pour éviter qu’elles ne vident de sens la quête de l’efficience. La réforme de l’hôpital ne peut également se concevoir sans une action résolue de développement des systèmes d’information, dans un cadre interopérable. La commission des finances a formulé de nombreuses propositions en ce domaine et avait, en particulier, appelé à une refonte du pilotage des systèmes d’information de santé. Ce PLFSS fait écho à ces recommandations. Il est ainsi proposé de créer deux nouvelles structures qui se substituent à cinq organismes existants : l’agence pour les systèmes d’information de santé partagés et l’agence d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. Ces agences constitueront ainsi deux outils devant permettre une rationalisation des dépenses hospitalières et l’émergence de systèmes d’information plus cohérents. Certains points mériteront d’être précisés au cours du débat mais le schéma général paraît plus satisfaisant qu’auparavant. De même, l’agence d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux pourrait être un instrument d’optimisation du patrimoine immobilier des établissements de santé. Je vous en reparlerai, madame la ministre, lors de l’examen de l’article 41. J’attire toutefois l’attention sur la nécessité de changer d’état d’esprit, au-delà des simples modifications de structures. C’est toute la conception de la circulation de l’information au sein de l’hôpital comme entre l’hôpital et la médecine de ville qui doit être repensée, et ce dès la période de formation des futurs directeurs d’hôpitaux. À ce sujet, madame la ministre, vous avez évoqué la refonte de la formation médicale continue. Nous aurons l’occasion de préciser les contours de cette réforme lors de l’examen de la mission « Santé ». Quant au sujet du dossier médical personnel, le DMP, qui me tient à cœur, madame la ministre, je prends acte de votre souhait de relancer ce projet, mais j’attendrai les résultats, les discours ayant eu, en la matière, du mal à se concrétiser. M. Vasselle rappelait les quatre années qui se sont déroulées et durant lesquelles l’immobilisme a prévalu et où l’on a peut-être même reculé sur ce sujet.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Ces résultats dépendront très directement du changement de culture que je viens d’évoquer. Grâce aux travaux de grande qualité réalisés tant par la mission conduite par M. Gérard Larcher que par la MECSS, le constat est désormais dressé. Nous connaissons les points faibles du secteur hospitalier et les réformes qu’il convient de mener. Il faut désormais passer de la réflexion aux actes. Beaucoup nous est promis avec le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », dont l’examen a malheureusement été reporté plusieurs fois. Les résultats attendus de ce projet de loi sont d’ailleurs au cœur du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012, qui fixe un objectif national des dépenses d’assurance maladie à 3,3 % chaque année au cours de la période. Ma question est simple, madame la ministre : quelles sont précisément les économies attendues de cette réforme, et à quelle échéance ? Sachez en tout cas que vous pourrez compter sur la commission des finances pour soutenir vos efforts de refonte des établissements de santé. Motion d’ordre