Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. La solution proposée par le Gouvernement m'apparaît vraiment comme la meilleure en regard des critères d'indépendance qui sont préconisés par ailleurs. D'autres processus de nomination pourraient aussi être assimilés à de l'auto-nomination. Monsieur Fourcade, le lien entre la Haute autorité et les autres agences sera renforcé afin de permettre la coordination que chacun appelle de ses voeux. Nous aurons l'occasion de discuter plus précisément du lien entre l'ANAES et la Haute autorité lors de l'examen d'un amendement de la commission tendant à intégrer cette dernière à la Haute autorité. Nous aurons alors l'occasion d'avancer ensemble dans la même direction. S'agissant des corps de contrôle, je comprends vos préoccupations. Néanmoins, il nous semble, d'une part, que la Haute autorité doit demeurer une instance d'expertise, et non de contrôle, et, d'autre part, que l'assurance maladie doit, elle, conserver des moyens de contrôle efficaces. Si nous allions dans la direction que vous suggérez, cela ne clarifierait pas leurs missions respectives. J'en viens maintenant aux amendements en eux-mêmes. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 473, qui vise à supprimer l'article. Concernant l'amendement n° 185, je dirai que le choix d'une dénomination est un exercice délicat : derrière la terminologie se cachent bien souvent d'autres choses. Si l'on est attaché au caractère scientifique de la Haute autorité, qu'affirme le projet de loi, il ne semble pas utile de le rappeler dans le nom de cet organisme, comme le souhaitent les auteurs de cet amendement. Le nom de « Haute autorité » qui a été retenu lui confère à la fois l'indépendance et l'autorité qui doivent lui être attachées. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 474, car les autorités administratives indépendantes n'ont traditionnellement pas la personnalité morale. Dès lors que le choix a été fait de conférer la personnalité juridique à la Haute autorité de santé, il était logique d'en faire une autorité publique indépendante. De même, le Gouvernement est défavorable aux amendements identiques n os 187 rectifié et 475. En effet, apprécier le service rendu par des produits, actes ou prestations de santé et l'amélioration de ce service, c'est mesurer leur utilité relative par rapport à d'autres dans le cadre d'une stratégie thérapeutique. Cette appréciation est donc un élément déterminant pour décider si leur prise en charge par la collectivité est opportune ou non. C'est l'une des missions de la Haute autorité que de nous le dire. Cette appréciation est très différente de la vérification qu'un produit de santé ou un acte présente un bénéfice plus important que le risque que son administration ou sa réalisation fait courir. Dans cette logique, le Gouvernement ne peut donc qu'émettre un avis défavorable sur ces amendements. Monsieur le rapporteur, le Gouvernement comprend tout à fait l'objectif de clarification et de simplification qui motive l'amendement n° 64, de même que l'amendement n° 65 ; c'était d'ailleurs l'une des recommandations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Du reste, c'est un objectif qui doit, de manière générale et permanente, guider notre action lorsque nous réformons l'Etat ou les organisations publiques. Je rappelle que les deux missions de la Haute autorité de santé sont les suivantes : d'une part, l'expertise du service rendu des prestations de soins ; d'autre part, l'élaboration, à l'intention des professionnels de santé ou des patients, de recommandations de bonnes pratiques ou de bon usage des soins. Vous nous dites, monsieur le rapporteur, que notre projet est perfectible au regard de ces objectifs. Il est vrai que dans une optique de clarification et de simplification, la proposition initiale du Gouvernement peut être revue. Vous avez également relevé que l'ANAES continuerait à émettre de son côté des recommandations de bonnes pratiques, et vous craignez que les responsabilités des deux institutions ne soient, dès lors, mal établies et donc forcément mal assurées. Dans ces conditions, le Gouvernement est prêt à revoir sa proposition. Toutefois, monsieur le rapporteur, je souligne que l'ANAES a deux missions bien distinctes : d'une part, elle valide, après s'être assurée de leur élaboration, les guides de bonnes pratiques, les fameuses règles de l'art ; d'autre part, elle vérifie ou fait vérifier que les prestataires de soins, les professionnels de santé et les établissements de santé se conforment, dans leurs pratiques et leurs activités quotidiennes, à ces règles de l'art. C'est une activité d'audit, d'accréditation et de certification. Vous avez d'ailleurs vous-même rappelé cette distinction. Ces deux missions constituent en quelque sorte des métiers différents, qui ne font appel ni aux mêmes méthodes ni aux mêmes moyens. Elles sont aussi parfois exercées séparément à l'étranger, et pas toujours par des organismes publics. L'activité d'accréditation au sens large étant celle qui mobilise une grande partie des moyens engagés par l'ANAES, la solution que vous proposez est séduisante. Nous sommes toutefois soucieux de mettre la Haute autorité en mesure de concentrer son action et d'être en situation de réactivité à l'égard des besoins de l'assurance maladie. Vous avez lancé le débat ; à ce stade, il mérite d'être approfondi. C'est pourquoi le Gouvernement, sensible aux arguments que vous avez présentés, modifie sa position initiale et s'en remet maintenant à la sagesse de la Haute Assemblée sur l'amendement n° 64. Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 476, car l'éducation pour la santé est sous la responsabilité de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Il n'est donc pas souhaitable de prévoir l'avis systématique de la Haute autorité sur toutes les actions projetées dans le domaine de l'éducation à la santé. L'amendement n° 65 s'inscrivant dans le même logique que l'amendement n° 64, le Gouvernement s'en remet, sur cet amendement aussi, à la sagesse du Sénat. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 186, car la question de l'évaluation des pratiques professionnelles renvoie également au débat sur l'avenir des missions de l'ANAES. L'amendement n° 324 rectifié, qu'a défendu M. Gouteyron, vise à préciser que la Haute autorité « prend en compte la politique du médicament définie par le Gouvernement ». Je comprends la motivation des auteurs de cet amendement, mais je tiens à rappeler que, si la politique du médicament est bel et bien de la responsabilité du Gouvernement, elle est aussi élaborée de façon conventionnelle. Il est en effet nécessaire que les uns et les autres arrêtent, en fonction d'objectifs définis par le Gouvernement, une politique conventionnelle, car, encore une fois, le véritable enjeu est celui de l'attractivité de la France en matière de médicaments. Il ne s'agit donc pas de raisonner seulement en termes économiques. La responsabilité du Gouvernement s'exprime à la fois dans les orientations données par l'Etat au comité économique des produits de santé, le CEPS, mais aussi au travers de la composition même de ce comité. Je crains, monsieur Gouteyron, que l'amendement n° 324 rectifié ne brouille l'image d'indépendance de la Haute autorité en donnant le sentiment qu'elle est liée par la politique du Gouvernement en matière de médicament. C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, je serais contraint d'en demander le rejet. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 66, car il sera très utile que la Haute autorité établisse « une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique ». Cet amendement met de surcroît en lumière le rôle des logiciels d'aide à la prescription médicale. Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 261 rectifié. Avec cet amendement, monsieur Zocchetto, nous nous éloignons en effet de la vocation que je viens d'exposer. Il est important que l'assurance maladie et, plus encore, l'Etat continuent d'assumer leurs responsabilités. La délégation de compétences à l'assurance maladie est une chose, mais la santé doit rester avant tout l'ambition de l'Etat. Il n'est donc pas possible de confier à la Haute autorité le pouvoir de déterminer ce qui doit ou non être remboursé. Dans la logique qui est la nôtre, nous nous devons de veiller à ce que l'Etat puisse continuer à assumer ces responsabilités. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 261 rectifié ; à défaut, il y serait défavorable. L'avis est également défavorable sur l'amendement n° 188. Le Gouvernement accorde une grande importance au rôle des associations de malades et d'usagers du système de santé. Pour autant, ces associations lui semblent avoir davantage leur place dans les instances de concertation que dans les commissions spécialisées de la Haute autorité, qui est une instance d'expertise. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 259 rectifié. S'agissant des critères de compétence des membres du collège, il me semble que la formulation retenue dans le projet de loi, selon laquelle les membres sont « choisis en raison de leurs qualifications et de leur expérience dans les domaines de compétence de la Haute autorité de santé », est suffisante. S'agissant de la procédure de révocation, la solution que vous proposez, monsieur Zocchetto, nous semble complexe et peu conforme à la tradition des autorités administratives indépendantes françaises. C'est pourquoi le Gouvernement préfère la solution proposée par la commission des affaires sociales avec l'amendement n° 69. Monsieur Zocchetto, vous avez également présenté l'amendement n°260 rectifié. J'ai déjà eu l'occasion d'indiquer que le Gouvernement cherchait à donner à la Haute autorité toutes les marques d'indépendance afin, notamment, d'asseoir son autorité et sa légitimité, et la procédure de nomination est à cet égard un élément déterminant. Je reconnais avec vous que, comme le font apparaître les solutions retenues pour les différentes autorités administratives existantes, la question est délicate, mais il semble au Gouvernement que confier, comme c'est généralement le cas, la désignation aux plus hautes autorités de l'Etat est la meilleure solution. Le Gouvernement a émis un avis favorable sur l'amendement n° 67, qui est de nature rédactionnelle. Il en va de même concernant l'amendement n° 68. Il nous semble en effet préférable que le cadre général d'emploi du personnel de la Haute autorité, notamment le cadre général des rémunérations, soit celui qui s'applique aux différentes agences sanitaires. Cela facilitera la nécessaire mobilité des agents concernés. Dans ces conditions, l'amendement n° 477 du groupe communiste républicain et citoyen ne peut que recevoir un avis défavorable du Gouvernement. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 69. Enfin, le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 478, qui tend à supprimer l'ensemble des ressources de la Haute autorité.