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Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Je sais comment la commission des affaires sociales, et le Sénat en général, accueillent chacune de nos demandes de rapport, donc je me méfie ! Il n’aura échappé à personne que les conditions d’application de l’article 40 de la Constitution se durcissent. S’y ajoutent désormais les dispositions de l’article 45 de notre règlement : une fois déclaré irrecevable, l’amendement est réputé n’avoir jamais existé, et il est impossible d’en débattre. Les rapports fleurissent, mais nous ne pourrons bientôt plus nous exprimer ! Nous accueillons avec scepticisme, je dirais même avec réserve, l’annonce de la création d’un secteur optionnel qui, selon nous, constitue une mauvaise réponse à une bonne question. En effet, comme nous avons été très nombreux à le souligner au cours de l’examen de la loi HPST, il est de plus en plus difficile d’accéder aux soins à tarif opposable. C’est particulièrement vrai pour les spécialistes, mais le problème concerne aussi les médecins de premier recours, particulièrement en région parisienne ou dans le sud de la France. Toutefois, vous apportez une mauvaise réponse : comme je l’ai souligné lors de la discussion générale, la création du secteur optionnel risque de « siphonner » le secteur 1, puisque des médecins exerçant à tarif opposable pourraient être tentés demain d’intégrer le secteur optionnel, sous prétexte que les mutuelles y participeront financièrement, c’est-à-dire de pratiquer des dépassements d’honoraires de 50 %, et cela en toute légalité. Pour ce qui est du secteur 2, au mieux, l’impact sera nul, au pire, comme le souligne le syndicat de la médecine générale, ce projet de loi légalisera les abus de dépassement d’honoraires des médecins en les généralisant. Tout cela rappelle l’affaire « Plan de campagne », qui a annoncé la modification de la législation relative au travail le dimanche. Par ailleurs, je constate avec regret que, en échange de l’abandon du secteur 1 au profit du secteur optionnel, les médecins bénéficieront d’une prise en charge par l’assurance maladie de leurs cotisations sociales assises sur la partie opposable de leurs actes. De même, nous déplorons que, sous prétexte d’encadrer, donc de moraliser, la pratique des dépassements d’honoraires, cet accord étend cette dernière et crée un amalgame entre tarif opposable et tarif maîtrisé, ce qui nous paraît immoral.
Paul BLANC - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. À compter du 1 er janvier 2010, les entreprises, établissements publics ou groupements de cinquante salariés ou plus, non couverts par un accord ou un plan d'action relatifs à l'emploi des salariés âgés sont soumis à une pénalité, dont le montant est fixé à 1 % des rémunérations ou gains versés aux salariés. S'agissant des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif, l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles prévoit que lesdits accords ou plans d'action ne « prennent effet qu'après agrément donné par le ministre compétent », après avis de la Commission nationale d'agrément. Au cours de l'été 2009, la branche sanitaire, sociale et médico-sociale à but non lucratif a présenté un accord en faveur de l'emploi des salariés âgés. La majorité des organisations syndicales de salariés ayant refusé de le signer, chaque gestionnaire d'établissements et de services devra organiser la négociation d'un accord en faveur de l'emploi des salariés âgés et le soumettre à la procédure d'agrément. Or la Commission nationale d'agrément n'aura vraisemblablement pas le temps d'instruire tous les dossiers d'agrément avant le 1 er janvier 2010, date d'application de la pénalité. Afin de ne pas pénaliser les établissements, nous prévoyons donc, à travers cet amendement, que le défaut d'agrément ne peut entraîner l'application de la pénalité dès lors que l'accord, ou le plan d'action, est signé et que la demande d'agrément est déposée auprès de l'autorité compétente. Les redressements seraient ainsi suspendus jusqu'à ce que la décision d'agrément soit rendue.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. L’article 87 de la loi de finances pour 2009 a instauré, à compter du 1 er janvier 2010, une pénalité pour les entreprises de moins de cinquante salariés qui ne sont pas couvertes par un accord en faveur de l’emploi des salariés âgés. Comme vous l’avez précisé, monsieur Blanc, les accords signés par les établissements médico-sociaux ne peuvent entrer en vigueur qu’après avis de la Commission nationale d’agrément. Or celle-ci n’aura vraisemblablement pas le temps d’instruire tous les dossiers avant le 1 er janvier prochain. Aussi, afin que les établissements ne soient pas pénalisés, cet amendement tend à suspendre cette pénalité le temps de la décision d’agrément. Il s’agit non pas, je le précise, de soustraire les établissements médico-sociaux à leur obligation de conclure un accord sur l’emploi des seniors, mais simplement de mettre en place des mesures transitoires, le temps que la Commission nationale d’agrément puisse rendre un avis sur chacun des dossiers. J’émets donc un avis favorable sur cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui ! Le Gouvernement a anticipé les observations tout à fait pertinentes de M. Paul Blanc sur cette question. Il faut éviter que les procédures d’agrément des accords de branche propres à certains secteurs ne pénalisent les salariés âgés. Or la procédure d’agrément ministériel, propre aux services sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif, risque en particulier de le faire, en retardant l’entrée en vigueur des accords relatifs à l’emploi de ces salariés. Dans ce secteur, et je partage votre analyse, monsieur le sénateur, il faut que l’accord soit opposable de plein droit dès son dépôt. Néanmoins, vous le reconnaîtrez, une telle mesure ne relève pas du domaine législatif. Le Gouvernement s’est donc engagé à prévoir sans délai ces dispositions par circulaire à l’attention des URSSAF. Cette circulaire est prête, je puis vous la communiquer. Xavier Darcos l’a rappelé, le Gouvernement est mobilisé pour l’emploi des salariés âgés et souhaite que l’ensemble des entreprises soient couvertes d’ici à la fin de l’année par un accord collectif ou un plan d’action relatif à l’emploi des salariés âgés. Il ne faut pas que la procédure d’agrément des accords de branche puisse constituer un obstacle à la réalisation de ces objectifs. (M. Guy Fischer s’exclame.)
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’exposé des motifs de cet amendement précise que la majorité des organisations syndicales de salariés ont refusé de signer l’accord en faveur de l’emploi des salariés âgés. Or cette disposition date de la loi de finances pour 2009 ; cela fera bientôt un an ! Je tiens à souligner la contradiction dans laquelle se trouvent les organisations syndicales de salariés : alors qu’elles sont les premières à réclamer des mesures tendant à favoriser le maintien des seniors en activité dans les établissements ou dans les entreprises, ce sont elles qui mettent un frein à l’application de cette disposition. Je suis assez surpris par cette position. Il va de soi que le comportement des salariés ne doit pas pénaliser les établissements qui, eux-mêmes, dépendent de la position des syndicats. C'est la raison pour laquelle je partage l’analyse de notre collègue Paul Blanc. À partir du moment où les salariés savent qu’ils ne subiront aucune sanction, ils peuvent faire montre d’inertie ou jouer la montre. Le législateur aurait dû prévoir des dispositions plus incitatives et plus contraignantes, afin d’éviter ces situations de blocage, qui empêchent la mise en œuvre des dispositifs et creusent les déficits de la branche vieillesse !
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Il est important que les professionnels de santé libéraux puissent coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux, sans que leur statut conventionnel soit amoindri par une baisse de la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations sociales. Il est nécessaire de rétablir la cohérence du cadre conventionnel, mise à mal à la suite d’une initiative malheureuse de l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, en association avec un syndicat minoritaire infirmier, qui a introduit une distinction infondée entre le statut du professionnel de santé libéral, qui exerce de manière totalement indépendante et dont les cotisations sont, à ce titre, prises en charge par l’assurance maladie, comme c’est le cas pour tous les autres professionnels de santé conventionnés, et les professionnels de santé libéraux qui coopèrent avec des services d’hospitalisation à domicile, des services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, ou des centres d’autodialyse sur la base des tarifs conventionnels. Cette situation place les différentes parties prenantes face à de grandes difficultés, notamment les usagers des zones rurales ou enclavées. Ainsi, les professionnels de santé libéraux réclament légitimement des compensations financières pour combler ce « manque » en termes de cotisations. Les services d’hospitalisation à domicile, les services de soins infirmiers à domicile et les centres de dialyse, qui sont leurs partenaires, sont incapables de faire face et recourent, de manière plus systématique, à des personnels salariés. En milieu rural, où l’alternative salariée n’existe pas, il est impossible de répondre aux demandes. Par ailleurs, cette situation est totalement contre-productive et incohérente du point de vue de la généralisation des coopérations entre professionnels de santé libéraux et établissement sanitaires et médico-sociaux, promue par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Imagine-t-on des chirurgiens ou des obstétriciens libéraux coopérer avec un établissement de santé public ou privé, par exemple dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire, et perdre le bénéfice d’une composante de leur statut libéral et conventionnel comme la prise en charge de leurs cotisations sociales ? Une telle distinction est intenable, sauf à considérer que les auxiliaires médicaux exerçant de manière indépendante ne sont pas pleinement considérés comme des professionnels de santé libéraux ou le sont moins que les médecins. Afin de réparer une mesure discriminante, nous vous demandons d’adopter cet amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Comme vous le savez, en raison de la convention nationale du 18 juillet 2007, les caisses participent à hauteur de 9,7 % du montant de la cotisation visée à l’article L. 222-4 du code de la sécurité sociale, due par les infirmiers libéraux au titre de leur régime d’assurance maladie, maternité, décès. L’application de cette disposition a entraîné l’exclusion des actes réalisés par les infirmiers libéraux au sein des établissements de santé, notamment des SSIAD, du champ d’application de la convention, et donc la suppression des exonérations dont bénéficiaient certains infirmiers. D’une manière générale, la caisse d’assurance maladie considère que ce type de rémunération doit être déclaré au régime social des indépendants et ne relève pas du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. Cette question est d’une grande importance, car cette mesure, qui affecte les infirmiers et infirmières libéraux exerçant au sein des établissements, particulièrement en SSIAD ou en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, pourrait avoir des conséquences sur les établissements eux-mêmes. Les infirmiers pourraient être amenés à demander aux établissements de compenser cette perte financière, voire aux patients de payer un supplément. Or les établissements ne sont pas en mesure de supporter ces charges supplémentaires. Nous redoutons que cette disposition, si elle n’était pas accompagnée, n’ait pour conséquence d’inciter les établissements médico-sociaux soit à réduire leur capacité d’accueil – ce qui affecterait leur financement –, soit à réduire la masse d’actes qu’ils produisent, en privilégiant l’accueil des patients qui nécessitent le moins d’actes. Nous le savons, même si cela n’est jamais avoué, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes pratiquent une sélection de leurs patients, pour tenir compte de leurs difficultés à recruter des personnels formés et compétents en nombre suffisant, sans affecter leur gestion. Dans tous les cas, il est à craindre que cette mesure n’affecte durablement les établissements, mais surtout qu’elle ne nuise aux patients. Par ailleurs, la situation risque être encore plus dramatique dans les territoires ruraux ou les campagnes, où les infirmiers libéraux exerçant dans les établissements sont rares. Ils pourraient décider de ne plus collaborer avec les SSIAD, afin de ne pas amputer une partie de leurs revenus. Afin d’éviter de plonger les établissements et les patients dans la difficulté, nous vous proposons d’adopter cet amendement.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. J’ai bien compris l’objet de ces amendements identiques. Il s’agit de préciser que les infirmiers qui travaillent pour les structures médico-sociales peuvent être libéraux. Toutefois, les revenus acquis par ces infirmiers dans le cadre de contrats avec des SSIAD ou des services d’hospitalisation à domicile ne peuvent pas être considérés comme des revenus conventionnés. La législation relative au régime d’assurance maladie, maternité, décès n’autorise pas la prise en charge des cotisations sociales. Elle ne l’autorise que pour les revenus qui sont tirés de l’activité réalisée dans le cadre des conventions nationales conclues entre l’assurance maladie et les professionnels de santé. L’assurance maladie ne peut donc pas prendre en charge les cotisations sociales sur des revenus qui sont acquis par des infirmiers libéraux dans le cadre de leur exercice en SSIAD ou en hospitalisation à domicile. Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage l’argumentation technique de Mme le rapporteur : il ne peut être question, dans le cadre des vacations, de participer à la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé libéraux. Pourquoi s’en tenir uniquement aux infirmiers libéraux ? D’autres professionnels de santé interviennent et effectuent des vacations dans les EHPAD ou dans le cadre de l’hospitalisation à domicile par exemple, en particulier des médecins. Si l’assurance maladie prend en charge les cotisations sociales des infirmiers libéraux, elle devra le faire pour l’ensemble des professionnels concernés. J’ajoute que le Gouvernement est tout à fait sensible aux difficultés qu’expriment certains SSIAD sur le calibrage de la dotation soins. Un grand chantier de réforme de la tarification des SSIAD est en cours, afin de rendre cette tarification plus adaptée. La question de la prise en compte des charges afférentes à l’intervention des infirmiers libéraux dans ces services est en cours d’expertise. Madame Jarraud-Vergnolle, monsieur Fischer, la solution au problème que vous avez soulevé doit passer par un remodelage de la tarification plutôt que par la prise en charge des cotisations sociales. Voilà ce à quoi le Gouvernement s’est engagé.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Cet amendement, qui s’inscrit dans le prolongement du débat d’hier soir, tend à diminuer la part de la contribution de solidarité pour l’autonomie affectée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux financements des soins dans les établissements et services, d’une part, et à augmenter celle qui est affectée au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, d’autre part. Vous l’aurez compris, nous proposons un rééquilibrage de l’affectation de ces fonds afin de mieux soutenir les personnes âgées en perte d’autonomie et leurs familles. C’est bien cet objectif qui a présidé à la création de l’APA en 2001. L’APA diffère de la prestation spécifique dépendance, la PSD, sur un point essentiel : alors que la PSD était exclusivement financée par les conseils généraux, le législateur a souhaité que l’APA soit financée par l’État et les conseils généraux, afin que la responsabilité de la solidarité nationale soit clairement affirmée. Or, depuis 2003, – nous l’avons souvent répété, car c’est essentiel – la part de l’État dans le financement de l’APA n’a cessé de diminuer pour atteindre moins de 30 % du total, laissant plus de 70 % à la charge des départements, alors que les dépenses au titre de l’APA continuent de progresser à un rythme annuel moyen de 5 à 6 %. La création du cinquième risque annoncée par le Président de la République pourrait permettre de trouver une solution. Pour autant, le projet de loi se fait toujours attendre. Dans le même temps, nombre de conseils généraux, confrontés à un défi démographique qui les dépasse, sont aujourd'hui dans une situation qui ne leur permet plus de faire face, seuls, à cette lourde charge. C’est pourquoi il est désormais essentiel que la solidarité nationale s’exerce de manière beaucoup plus forte en direction de ces départements, et je ne parle pas là d’augmenter les prélèvements obligatoires. Une telle équation est rendue possible par le fait que, cette année, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, a vu apparaître 150 millions d’euros d’excédents ou de crédits non dépensés. Transférer cette somme de la CNSA vers l’assurance maladie constituerait un fâcheux précédent, tant il a été affirmé, dans le passé, que les recettes de la contribution de solidarité pour l’autonomie se devaient d’être « sanctuarisées » au sein de la Caisse, afin que les Français n’aient pas l’impression que le produit du « jour férié » symbolique soit affecté à autre chose qu’aux seules dépenses en faveur des personnes âgées et handicapées. (M. Guy Fischer acquiesce.) Cet amendement va dans le sens de l’orientation définie par le Président de la République et consistant à renforcer la solidarité nationale au profit des personnes âgées en perte d’autonomie.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis quelque peu surprise par cet amendement, auquel je ne suis évidemment pas favorable. En effet, pénaliser la réalisation des plans de développement des établissements pour personnes âgées et handicapées n’est pas la bonne solution. La baisse de la participation de la CNSA en complément de l’ONDAM médico-social aurait pour conséquence immédiate une réduction structurelle de l’objectif global de dépenses. C’est toute la dynamique des plans pluriannuels de création de places en faveur des personnes âgées et handicapées qui serait donc atteinte. Concrètement, cela signifierait la remise en cause, dès 2010, de la création de 7 500 places en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD, de 3 300 places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire, ou encore de 6 000 places en services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD. Corollairement, nous ne pourrions plus financer le plan Alzheimer. S’agissant des personnes handicapées, l’adoption de cet amendement impliquerait de renoncer à la création des 5 500 places prévues pour la troisième annuité du plan de création de places annoncé par le Président Sarkozy. Le Gouvernement a fait le choix courageux de vous présenter, en dépit de la crise que chacun connaît et reconnaît, un budget volontariste dans le domaine médico-social. C’est cette démarche que vous remettez en cause. Vous ne vous contentez pas de proposer une réallocation de la ressource de solidarité nationale entre les établissements et les conseils généraux ; vous remettez en cause les équilibres qui ont été déterminés lors de la création de la CNSA, ainsi que les choix encore plus lourds que nous aurons à faire pour l’avenir. Dans le cadre du prochain débat sur la dépendance, nous pourrons envisager légitimement toutes ces questions, en particulier celle de la répartition de l’effort entre l’échelon national et l’échelon local. Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. La question de la dépendance a donné lieu à la création, sous l’impulsion du Président de la République, d’une mission sénatoriale d’information, ayant pour président M. Marini et pour rapporteur M. Vasselle. Dans un premier temps, cette mission, dont je suis membre, s’est montrée très active sur le plan touristique. Elle s’est rendue à Washington, à La Haye, à Amsterdam, à Stockholm pour y étudier la dépendance, ce qui nous a permis d’être très informés sur cette question. Or, depuis quelques mois, à la suite de la conférence de presse au cours de laquelle il a été sous-entendu que les assurances privées interviendraient – ce qui n’a pas plu à tout le monde, et encore moins à nous –, tout s’est arrêté. Madame la ministre, hier, en votre absence, j’ai évoqué le reste à charge, question importante, qui perturbe beaucoup les familles. Je sais bien que, dans ce domaine sensible, la programmation des textes par le Gouvernement se fait en fonction des échéances électorales. Il faudrait que M. Vasselle reprenne très rapidement sa plume pour proposer un texte qui aille dans le bon sens.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Je suis largement intervenu sur ce point hier soir. Mme la ministre nous a informés qu’un projet de loi serait déposé au printemps. Si nous pressentons les solutions proposées par le Gouvernement, notamment celle de laisser une place largement ouverte au financement par les assurances privées, nous débattrons de ce qui doit, pour nous, relever de la solidarité nationale et de ce qui doit, pour la majorité sénatoriale, venir d’une participation plus importante des familles. (M. Jean-Pierre Chauveau s’exclame.) Alors que l’on assiste à un écrasement des salaires et des retraites, avec les perspectives financières, économiques et sociales actuelles, alors que M. le Premier ministre vient d’annoncer la sortie du tunnel non pas pour 2010, mais vraisemblablement pour 2011, nous sommes très inquiets sur les propositions qui pourraient être formulées par M. Vasselle dans son texte. On nous annonce la création d’un nombre de places important. Mais on constate que le secteur privé gagne du terrain. Nous craignons que les grands groupes européens ne réalisent des profits sur le dos des personnes âgées ! Korian, par exemple, a récemment offert à ses actionnaires des taux de rendement très intéressants, à deux chiffres, situés entre 10 et 15 % ! Ce débat sera très important, parce qu’il concerne la France malheureusement vieillissante et touche à une préoccupation majeure des Françaises et des Français.