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Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Depuis le début de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, le problème des conventions a été évoqué plusieurs dizaines, voire une centaine de fois. Mme la ministre a confirmé que cette convention médicale arriverait à son terme le 11 février 2010. Il a beaucoup été question du protocole d’accord sur la création d’un nouveau secteur optionnel qui a été signé le 14 octobre dernier. Il faut reconnaître que ce protocole n’était pas tout à fait complet et que son application posait d’énormes problèmes. Nous avons par ailleurs adopté, lors de l’examen du projet de loi HPST, un nouveau mode de représentativité des médecins dans les unions régionales en les répartissant en trois collèges. On sait en effet que c’est l’existence d’un collège unique qui a été pendant de nombreuses années à l’origine de blocages dans la création de ce secteur optionnel. Conformément à cette disposition introduite dans la loi HPST, de nouvelles élections des représentants de la profession médicale devraient en principe avoir lieu au printemps. Nous voyons donc mal comment les partenaires pourraient négocier une nouvelle convention d’ici au 11 février sans que celle-ci soit éventuellement remise en cause quelques semaines ou quelques mois plus tard. Aussi, dans un souci de sagesse et de réalisme, je propose d’insérer après l’article 37 du projet de loi un article additionnel visant à proroger jusqu’au 31 décembre 2010 – ou jusqu’à une date moins éloignée si Mme la ministre le souhaite – la convention médicale actuelle. Ainsi, le 11 février 2010, les relations entre l’assurance maladie et les professionnels ne se trouveront pas confrontées à un vide juridique.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … ou plutôt du premier semestre de l’année prochaine. La question se pose donc de savoir s’il faut proroger la convention dans l’attente de ces élections ou s’il convient au contraire de s’en remettre à ce que l’on appelle le règlement arbitral. Je pensais être agréable à Mme Bachelot-Narquin en suggérant de soumettre la définition du secteur optionnel au règlement arbitral, puisque Mme  la ministre souhaite que les dérapages des dépassements d’honoraires soient contenus non pas tant pour le secteur 1 que pour le secteur 2. Il n’est d’ailleurs pas du tout certain que les négociations conventionnelles, même avec le troisième collège, débouchent sur une solution qui lui convienne, et j’ai bien peur que la question du secteur optionnel ne s’enlise ! Mais j’en reviens à mon sujet. Monsieur Barbier, si le Parlement adoptait votre amendement, cela reviendrait à imposer aux partenaires conventionnels de revenir sur une décision qu’ils ont prise conformément aux dispositions législatives en vigueur, ce qui ne nous semble pas compatible avec le principe de la liberté contractuelle. C’est à Mme la ministre de décider si, hormis ce principe, votre proposition est tenable et si elle ne soulève aucune difficulté avec les professionnels de santé, la Caisse nationale d’assurance maladie, et avec les objectifs qui sont les siens. Écoutons-la !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est un fait que la convention expire le 11 février 2010, et, sur le principe, je souhaite que la nouvelle convention soit élaborée par des partenaires dont la légitimité aura été confirmée par des élections : sans cela, nous prendrions le risque de travailler en vain. J’ai en effet cru comprendre, à travers divers éléments, que des évolutions avaient eu lieu et que le mode d’élection que nous avons choisi à travers la loi risquait de modifier la situation de façon importante. Monsieur le sénateur, vous craignez un vide juridique : il n’y en aura pas puisque les textes ont clairement précisé que, si une nouvelle convention n’a pas été définie au moment où la précédente expire, un règlement arbitral s’applique. Une intervention législative supplémentaire ne peut donc pas être une option à retenir Qui plus est, j’appelle votre attention sur le très fort risque d’inconstitutionnalité qui frapperait une telle démarche, dans la mesure où celle-ci porte atteinte à une situation légalement acquise alors que, en l’absence de vide juridique, il n’y a objectivement pas d’intérêt à agir. Les partenaires conventionnels pourront travailler à la nouvelle convention jusqu’en janvier 2010. Le directeur général de l’UNCAM a été renouvelé dans ses fonctions la semaine dernière. Les négociations débuteront prochainement, et l’arbitre, qu’au demeurant vous connaissez, sera désigné à cette occasion : à défaut d’un accord, il rédigera un règlement arbitral qui prendra le relais de la convention actuelle. En tout état de cause, je précise que la mise en place des agences régionales de santé nous impose d’organiser les élections le plus rapidement possible pour que puissent fonctionner la démocratie sociale et les unions régionales des professionnels de santé. Je pense, monsieur le sénateur, que les éléments que je viens de vous apporter sont de nature à vous rassurer. Aussi, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les centres de santé contribuent de manière importante au renouvellement des pratiques médicales et à la lutte contre les déserts médicaux. En effet, les professionnels qui y exercent ont fait le choix de se regrouper, souvent de manière pluridisciplinaire, d’appliquer les tarifs opposables et de pratiquer dans des zones totalement ou partiellement désertées, qu’il s’agisse des zones périurbaines, des zones rurales ou des quartiers populaires, si bien que ces établissements sont devenus des acteurs clés de notre système de santé. En juillet dernier, madame la ministre, à l’occasion de la discussion du projet de loi HPST, vous avez affirmé votre attachement à ce mode d’exercice ; vous l’avez réitéré ces derniers jours. Vous le savez, les personnes accueillies dans les centres de santé sont souvent en grande difficulté, ceux-ci étant principalement installés dans des quartiers populaires, en région parisienne comme en province. Pour ma part, je connais bien ce problème ! Ces populations font pleinement confiance aux centres de santé, dont la dénomination est pour elles synonyme de qualité, d’accueil et de prise en charge aux tarifs opposables. La loi HPST a autorisé les établissements de santé commerciaux à posséder et gérer des centres de santé. Nous craignons que cette possibilité ne crée la confusion et ne permette aux établissements privés lucratifs de profiter de la confiance que place le public dans les centres de santé pour attirer ces patients vers leurs propres établissements et « siphonner » cette patientèle. Notre amendement vise le cas des patients qui ont d’abord été pris en charge dans un centre de santé et sont ensuite soignés dans l’établissement de santé gestionnaire de ce centre. Ils doivent alors y bénéficier de tarifs opposables et d’une dispense d’avance des frais exactement dans les mêmes conditions que dans les établissements publics ou privés d’intérêt collectif vers lesquels ils auraient été orientés s’ils s’étaient adressés, à l’origine, à un centre de santé municipal, associatif ou mutualiste. Il s’agit là, et il faut l’entendre comme telle, d’une mesure de protection des patients, qui sont déjà trop souvent exposés à des dépassements d’honoraires.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Notre éminente collègue Catherine Procaccia ayant évoqué tout à l’heure les Hôpitaux de Paris, je souhaite abonder en son sens et vous lire, mes chers collègues, un extrait d’un article, intitulé « Avorter à l’hôpital : de plus en plus galère ! », qui est paru dans une publication non subversive : « Attendre trois semaines avant une IVG ? Pour beaucoup de femmes, c’est trop ! À Paris, les centres qui pratiquent l’avortement ferment les uns après les autres. Après l’hôpital Jean-Rostand à Ivry, ceux de Tenon et de Broussais à Paris, c’est au tour de l’hôpital Avicenne à Bobigny d’afficher porte close. Qui prendra en charge les 2 700 interruptions de grossesse qui s’y pratiquaient chaque année ? L’AP-HP compte sur les trois autres services parisiens restants, pourtant déjà saturés. Le droit acquis de haute lutte le 30 novembre 1979 est bel et bien menacé… » Je précise, monsieur le président, mes chers collègues, que je voterai l’amendement qui est actuellement en discussion.
Dominique LECLERC - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. On a beaucoup évoqué les gynécologues obstétriciens, mais mon amendement était plus large en ce qu’il concernait la responsabilité civile professionnelle des médecins libéraux. Certains sont plus exposés que d’autres : je pense aux chirurgiens, aux anesthésistes réanimateurs et aux gynécologues obstétriciens. Si les gynécologues obstétriciens ont aujourd’hui un mouvement d’humeur par lequel ils expriment un certain désarroi et des inquiétudes vis-à-vis d’eux-mêmes et de leur famille, nous ne devons pas sous-estimer leurs angoisses. Ces professionnels veulent travailler et, pour travailler, il leur faut être assurés à un niveau corresponde bien à tous les risques qu’ils prennent, et Dieu sait s’ils sont nombreux ! Nous ne voulons pas que des pans entiers de la médecine et de la chirurgie disparaissent, comme dans certains pays voisins de la France, où certains actes dits « à risque » ne sont plus pratiqués. Ce n’est pas dans notre culture. Nous voulons mettre à la disposition de nos concitoyens une médecine opposable bien évidemment, mais ouverte à l’ensemble des Françaises et des Français. Pour ce faire, il était très important, me semble-t-il, que nous prenions nos responsabilités d’élus. C’est ce que le Parlement se propose de faire. Il y aura bientôt une commission mixte paritaire pour confirmer certains engagements. Les problèmes d’assurance et de couverture professionnelle sont très importants car les risques sont nombreux et, bien sûr, quand on prend des risques, il y a obligatoirement des erreurs. Je ne ferai pas de sémantique, on pourra toujours disserter sur ce point, mais il faut apporter un soutien aux plus jeunes pour qu’ils continuent à s’engager dans ces filières et que les plus âgés, lorsqu’ils arrêtent leur activité, ne soient pas menacés de recours. Aujourd’hui, le dispositif protège les patients - c’est normal, c’est indispensable -, il sécurise les assureurs…
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Le sujet est difficile et suscite beaucoup d’émotion, non seulement chez les professionnels de santé, mais aussi chez les usagers. En effet, pour les accouchements, l’offre du secteur privé est de plus en plus faible ; on assiste à un véritable afflux vers l’hôpital. Or, au sein des structures hospitalières publiques, personne ne veut lancer de nouveaux investissements dans le secteur obstétrique. Ainsi, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris refuse obstinément de développer des maternités de bon niveau, alors que les naissances augmentent incontestablement. Comme M. Barbier, je trouve la rédaction du Gouvernement meilleure que celle de la commission, parce qu’elle ne crée pas de distinction entre les différentes catégories de professionnels. Or les problèmes que nous évoquons concernent aussi bien les anesthésistes ou les chirurgiens que les obstétriciens. Nous aurions dû trouver un accord sur l’amendement présenté par le Gouvernement : il est plus général et nous éviterait de devoir revenir ultérieurement sur le sort de chaque spécialité. Le problème de fond, posé depuis de nombreuses années, est celui de la tarification des assurances. Madame la ministre, vous avez introduit, à bon droit, une distinction entre les praticiens du secteur 1 et les autres. Il faut maintenir ce mécanisme. Selon vous, c’est du domaine réglementaire, et nous vous suivons. Néanmoins, il faut que le ministère de la santé étudie avec le ministère de l’économie l’évolution des tarifs d’assurance. C’est en effet par la concertation avec les compagnies d’assurance que la question sera résolue. Pour rassurer tant les professionnels que les usagers, il faudrait sans doute envisager un système de conventionnement entre la Caisse nationale d’assurance maladie et les compagnies d’assurance, pour éviter que le fameux remboursement, à hauteur de 75 % ou de 65 %, ne se traduise par une augmentation permanente des primes des compagnies d’assurance.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je souhaite réagir aux propos de M. Fourcade et de M. Barbier. La tarification des assurances relève du domaine réglementaire. Elle n’est pas du ressort de la commission. Ce point a fait l’objet d’un échange entre le Gouvernement et la commission. C’est l’une des raisons pour lesquelles la commission a peu détaillé les mesures prises. Mes chers collègues, vous préférez la rédaction du Gouvernement, mais l’amendement de la commission a été rédigé non par le seul rapporteur général, mais en plein accord avec le Gouvernement. Quelques jours nous séparent de la commission mixte paritaire. Si le Gouvernement estime qu’il faut aller un peu plus loin et intégrer les deux autres catégories de professionnels, à savoir les anesthésistes et les chirurgiens, la commission n’y est pas opposée. Monsieur Fourcade, vous laissez entendre que la rédaction du Gouvernement permettait d’associer ces professionnels, alors que celle de la commission les exclurait et réserverait le dispositif aux seuls gynécologues. Je ne pense pas que nous ayons travaillé dans cet esprit. D’ici à la commission mixte paritaire, la rédaction peut être améliorée. Nous ne sommes pas fermés à une proposition en ce sens, mais, si nous devons encore avancer, ce sera en plein accord avec le Gouvernement.
Xavier DARCOS (ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Xavier DARCOS
Fonction: ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville.

M. Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville. Monsieur le président, je remercie tout d’abord la Haute Assemblée de m’accueillir à mon tour, afin que nous débattions ensemble des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui concernent mon ministère. J’en viens à l’amendement. Comme vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, la loi garantit la revalorisation des pensions ainsi que le maintien du pouvoir d’achat des retraités, et il n’est pas question de revenir sur ces principes. Le Président de la République les a confirmés lors de son investiture, et il s'agit de l’un des chantiers du quinquennat. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a amélioré la situation, puisque, désormais, il existe des règles d’indexation pour les retraites. La revalorisation intervient au 1 er avril, afin de mieux prendre en compte l’inflation réellement constatée l’année précédente, ce qui n’était pas possible lorsque nous anticipions la hausse des prix au 1 er janvier. Par ailleurs, cette réforme nous permet de disposer d’une prévision d’inflation actualisée pour l’année en cours. Le système fonctionne, puisque, pour l’année 2009, les pensions ont été revalorisées au 1 er avril de 1 %, alors que l’inflation constatée cette année-là n’a été que de 0,4 %. Le dispositif que nous avons mis en place a donc pour objet de garantir le pouvoir d’achat des retraités, ce qui est le cas, la revalorisation, je l’ai montré, allant même au-delà de l’inflation. J’observe par ailleurs que cet amendement, tel qu’il est rédigé, tend à ne fixer qu’une seule date de revalorisation annuelle. À cet égard, votre proposition n’est pas absolument claire, madame la sénatrice. Il reste que le dispositif qui a été mis en place et qui permet de revaloriser les pensions tous les ans au 1 er avril donne satisfaction. Je ne puis donc qu’être défavorable au principe d’une revalorisation semestrielle.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Je ne suis pas certain que le taux d’inflation soit un bon indice des difficultés qu’éprouvent pour vivre nos concitoyens à la retraite. Quelle est la situation des retraités, notamment ceux qui touchent de faibles pensions ? Comme je l’ai rappelé hier, les retraites agricoles se situent autour de 700 ou 800 euros, tandis qu’une pension de réversion agricole représente moins de 500 euros, soit un montant inférieur au seuil de pauvreté ! Nous ne pouvons pas mesurer l’évolution de ces retraites à l’aide du taux d’inflation. Ce que nous devons prendre en compte, c’est l’augmentation du prix des loyers, de l’électricité et de produits de nécessité comme le lait et les légumes. L’inflation n’est pas un critère pertinent pour savoir si les retraités de ce pays ont perdu ou non du pouvoir d’achat, s’ils vivent mieux ou moins bien qu’auparavant. Si nous prenons en compte tout ce qui est nécessaire pour vivre aujourd'hui, nous constaterons que les retraités vivent beaucoup moins bien que dans le passé et que le taux d’inflation n’est pas un bon instrument de mesure.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. La majoration de durée d’assurance prévue à l’article L. 351-4 du code de la sécurité sociale se justifie par l’inégalité persistante des droits à pension entre hommes et femmes : celles qui arrivent à l’âge de la retraite et qui ont eu des enfants totalisent un nombre de trimestres et une pension en moyenne de 30 % à 40 % inférieurs à ceux des hommes. Et cette majoration ne suffit pas même à compenser complètement l’écart. La Cour de cassation, dans un arrêt du 19 février 2009, a pourtant jugé cette majoration incompatible avec l’article 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, qui prohibe toute discrimination en l’absence de justification « objective et raisonnable ». C’est la raison pour laquelle le Gouvernement nous demande d’approuver un nouveau dispositif qui serait conforme à cette jurisprudence. Je commencerai par formuler une remarque de forme. L’article L. 351-4 comporte une phrase ; il nous est proposé d’y substituer quatre pleines pages. Les professionnels de la complexité ont frappé ! (Sourires .) Sur le fond, deux questions se posent à nous. Cette jurisprudence nous oblige-t-elle à modifier l’article L. 351-4 ? Le texte qui nous est soumis est-il acceptable ? Essayons de répondre. D’abord, y a-t-il urgence à légiférer ?
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. C’est pourquoi les jugements pris dans un cas ne sont pas transposables. Tout au contraire ! En effet, les discriminations objectivement et raisonnablement justifiées par des situations différentes sont parfaitement admises, et même exigées, dans ce cas ! Il serait impératif de légiférer si la Cour de justice des Communautés européennes ou la Cour européenne des droits de l’homme avaient d’ores et déjà condamné l’article L. 351-4 de notre code de la sécurité sociale. Tel n’est pas le cas. Nulle urgence, donc. Et même si cela était, l’article 38 serait-il le bon dispositif ? Pour ceux que l’évidence mathématique n’aurait pas frappés, je rappelle qu’il nous est proposé de partager en deux le droit à majoration actuel de huit trimestres, à enveloppe constante. Il s’agit donc de réduire le droit actuel de moitié pour les mères biologiques et adoptantes et de le supprimer complètement pour celles qui ont assumé la charge effective et permanente d’un enfant. Nul n’ignore pourtant – et c’est un homme qui le dit ! –que les femmes assument toujours très majoritairement la charge des enfants,...
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, voici les remarques que ma collègue Annie David avait l’intention de formuler sur cet article. Je ne reviendrai pas sur le sens réel de cette MDA, qui a été créée en 1971 et qui reste malheureusement toujours d’actualité presque quarante ans après. Il s’agit de réparer des discriminations auxquelles sont confrontées aujourd’hui encore les femmes, avant même qu’elles soient mères, d’ailleurs, car pour beaucoup trop d’employeurs encore, toute femme pouvant devenir mère, il ne faut pas lui donner trop de responsabilités ! Mais tout cela ayant été déjà excellemment souligné par mes collègues, je me concentrerai sur les propositions qui nous semblent acceptables en matière de rénovation de la majoration de durée d’assurance. Pour cela, il nous faut aborder la conception de l’égalité et nous interroger sur les choix à opérer pour lutter contre les discriminations de genre à l’égard des femmes salariées. Cela m’amène directement, sans revenir sur la loi Boulin de 1971 et son évolution, à une décision du Conseil constitutionnel d’août 2003 qui admet « l’attribution d’avantages sociaux liés à l’éducation des enfants » aux mères « pour prendre en compte les inégalités de fait dont les femmes ont jusqu’à présent été l’objet ». Je me réjouis de cette décision, car elle conforte notre conception de l’égalité en matière salariale ! À cet instant, il est bon de rappeler que, aux termes de l’article 62 de la Constitution, les décisions du Conseil Constitutionnel « ne sont susceptibles d’aucun recours » et qu’elles « s’imposent aux pouvoirs publics et à toutes les autorités administratives et juridictionnelles. ». J’en viens maintenant à la conception de l’égalité réelle de la Cour européenne des droits de l’homme, qui admet une différence de traitement dans des situations analogues et affirme qu’il y a donc nécessité de corriger les désavantages dont souffrent les femmes sur le plan économique. Là encore, nous sommes confortés dans notre conviction, car c’est bien une évidence que les mères salariées et les pères salariés, qui sont dans des situations pourtant analogues, ne bénéficient pas des mêmes droits salariaux ! Il existe, de ce fait, une justification bien réelle à un traitement différent pour rétablir l’égalité. Aussi, je ne peux que regretter la décision du Gouvernement de ne pas contester la décision de la Cour de cassation, pourtant contredite par le Conseil constitutionnel, et alors même que ce sont les décisions de ce dernier qui s’imposent aux pouvoirs publics, aux termes de l’article 62 de la Constitution, que je viens de rappeler ! Votre gouvernement, par souci d’économies, a décidé de modifier les règles de fixation de cette MDA dans un sens qui pénalisera encore un peu plus les femmes !