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Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. J’ai écouté avec attention l’intervention de M. Jean-Pierre Fourcade. Le conseil de l’Ordre des médecins est prêt à agir, à condition que la loi lui en donne les moyens. À l’heure actuelle, les sanctions pouvant être prononcées par le conseil de l’Ordre sont l’avertissement, la suspension provisoire ou la radiation définitive. J’ai déposé des amendements visant à ce qu’il puisse appliquer des sanctions financières, mais ils n’ont pas été adoptés. Je rappelle que, pendant très longtemps, les caisses de sécurité sociale, bien qu’ayant connaissance de dépassements d’honoraires, ont bien gardé le secret. Par conséquent, la saisine du conseil de l’Ordre pour ce motif était tout à fait exceptionnelle. Le directeur général de la CNAM l’a d’ailleurs reconnu. Je suis tout à fait favorable à ce que le conseil de l’Ordre sanctionne les abus, mais nous devons lui donner les moyens législatifs de le faire ! En effet, les médecins sont à mon sens les plus aptes à juger si des dépassements d’honoraires sont abusifs et excèdent ce tact et cette mesure qui ont parfois été tournés en dérision au cours de notre débat. Il n’est pas question, pour un médecin, d’appliquer d’une manière systématique le même montant d’honoraires quel que soit le patient. Certains médecins coutumiers des dépassements d’honoraires renoncent à cette pratique si leur patient n’a pas de ressources suffisantes ou n’est pas couvert par une mutuelle, et appliquent alors le tarif opposable. De tels médecins existent, il ne faut pas jeter le discrédit sur l’ensemble de la profession. Cela étant, je suis le premier à reconnaître l’existence de dépassements d’honoraires excessifs, non seulement chez les médecins libéraux, mais aussi chez les praticiens hospitaliers. Nous devons donner au conseil de l’Ordre les moyens d’agir, notamment en lui permettant de prononcer une sanction financière. J’ai proposé d’instituer une amende plafonnée à 10 000 euros en cas de récidive : adoptons cette disposition lorsque l’amendement correspondant viendra en discussion. (M. Roland du Luart remplace M. Jean-Léonce Dupont au fauteuil de la présidence.)
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Cet article important vise à répondre à un vrai problème de société, celui des inégalités en matière d’accès aux soins. Aujourd’hui, en France, des citoyens ne peuvent se soigner en raison de leur appartenance sociale. Ces discriminations vont à l’encontre des préceptes fondateurs de la République. Le Préambule de la Constitution garantit en effet à tous la protection de la santé, et je pense que ce principe est au cœur des préoccupations de tous les membres de cette assemblée. Le refus de soins n’est pas acceptable et doit être condamné, même s’il n’est pas facile à prouver et si les conseils des ordres éprouvent parfois des difficultés à sanctionner les praticiens fautifs quand ils en ont la volonté. C’est pourquoi l’article 18, dans la rédaction initialement proposée par le Gouvernement, visait à inverser la charge de la preuve et à permettre aux directeurs des caisses d’assurance maladie de prononcer des condamnations. D’aucuns ont prétendu que cette disposition risquait d’entraîner une multiplication des plaintes et d’engendrer un abondant contentieux, lié à des motifs parfois injustifiés, voire à la malveillance. Les députés ont remplacé ce dispositif par une procédure de conciliation menée conjointement par l’ordre concerné et les caisses d’assurance maladie, à l’issue de laquelle les directeurs de caisse devaient prononcer des sanctions, ce qui aurait évité tout risque de complaisance professionnelle. Ce n’était pas là, à mon sens, une mauvaise solution, d’autant que les députés, toutes tendances confondues, avaient ajouté la possibilité, pour les associations, de pratiquer le testing . La commission des affaires sociales du Sénat – qui porte la plus lourde responsabilité dans cette affaire – a ensuite supprimé le mécanisme imaginé par l'Assemblée nationale. C’est là une très grave erreur, monsieur le rapporteur, et vous n’avez pas rendu service à la profession, quoi que vous en pensiez. Garantir à tous l’accès aux soins est un objectif légitime et urgent. Rappelons que 14 % des Français déclarent renoncer à des soins pour des raisons financières. Pour améliorer l’accès aux soins des plus démunis, une assurance complémentaire santé gratuite est proposée depuis 2000. La formule est une réussite, mais les bénéficiaires essuient régulièrement des refus de soins de la part de certains professionnels, car ce ne sont pas des patients « lucratifs ». Même si, en France, tous les patients finissent par être soignés à l’hôpital – du moins l’espérons-nous –, les problèmes d’accès aux soins retardent les diagnostics et la prise en charge des malades, ce qui n’est pas sans conséquences sur leur santé.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’objet de l’article 18 bis est de faciliter l’accès des jeunes âgés de 16 à 25 ans au système de santé en les faisant bénéficier du mécanisme du tiers payant lors d’une consultation annuelle auprès du médecin généraliste de leur choix. Ils n’auront ni à solliciter une autorisation parentale ni à supporter de reste à charge. Les jeunes adultes pourront ainsi se familiariser avec le système de santé et les professionnels susceptibles de les aider. Cette consultation de prévention permettra également de repérer d’éventuels problèmes de santé, psychologiques ou sociaux et, le cas échéant, de mettre en place une prise en charge précoce. Dans le domaine de la santé des jeunes, nos indicateurs sont certainement perfectibles, et il s’agit là d’une mesure forte qui, dans un premier temps, fera l’objet d’une expérimentation. L’amendement n° 1233 vise à rétablir la précision relative à la nature préventive de cette consultation annuelle. Les résultats des différentes enquêtes suggèrent en effet que les jeunes connaissent assez mal leurs droits et identifient difficilement les structures susceptibles de répondre à leurs besoins en matière de santé. Ils peuvent donc avoir besoin de recueillir, sans accord parental, les conseils d’un professionnel et de bénéficier d’un suivi médical adapté aux problèmes de leur âge. Il me paraît essentiel que cette précision figure expressément dans la loi. Ainsi, si cette mesure doit être généralisée au terme de la phase d’expérimentation – ce dont je ne doute pas –, elle pourra être prise en charge par les organismes complémentaires d’assurance maladie.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Cet amendement tend à rétablir la pénalité financière prévue par l’Assemblée nationale en cas de dépassement d'honoraires excédant le tact et la mesure et qui a été supprimée par la commission des affaires sociales du Sénat. Je ne reviendrai pas sur la nécessité de lutter efficacement contre les dépassements d’honoraires, qui constituent aujourd’hui, du fait de leur multiplication inquiétante dans tous les secteurs de la médecine, un obstacle de plus en plus infranchissable pour nos concitoyens les plus fragiles. Je ne m’explique pas pourquoi la commission a supprimé la possibilité, pour les juridictions ordinales, de sanctionner par une amende les professionnels qui pratiqueraient des dépassements d’honoraires abusifs. Cela revient à renoncer purement et simplement à lutter contre ceux-ci. En effet, dans la hiérarchie des sanctions que peuvent infliger les juridictions ordinales, rien n’est prévu entre le blâme et l’interdiction temporaire ou définitive d’exercer. Il est donc difficile, pour ces instances, de sanctionner efficacement les abus. C’est la raison pour laquelle nous proposons, par cet amendement, de rétablir cette sanction financière qui avait été introduite dans le texte par l’Assemblée nationale.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je reviendrai d’abord brièvement sur l’excellente intervention de M. Fourcade à propos de l’article 18, au cours de laquelle il a insisté sur la nécessaire implication des ordres professionnels dans la lutte contre les refus de soins et les dépassements d’honoraires abusifs. Pour cela, encore faut-il, monsieur Fourcade, que les ordres professionnels soient informés et en mesure d’exercer leurs prérogatives ! L’article 18 vise précisément à ce que les caisses d’assurance maladie transmettent systématiquement les informations dont elles disposent aux conseils des ordres, qui seront ainsi en mesure de remplir leur mission, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent. J’en viens maintenant aux amendements n os 122 et 570, qui me surprennent quelque peu. En effet, leurs auteurs ont beaucoup insisté, à juste titre, pour que les organismes d’assurance maladie puissent infliger des pénalités financières aux praticiens appliquant des dépassements d’honoraires abusifs. Cependant, si la coordination entre les ordres professionnels et les caisses d’assurance maladie souhaitée par M. Barbier doit être assurée, il ne faut pas que les deux instances prononcent le même type de sanctions. Il convient d’éviter toute confusion à cet égard, comme l’a d’ailleurs rappelé le Conseil constitutionnel. Les conseils des ordres prononcent des sanctions disciplinaires, les caisses d’assurance maladie infligent des pénalités financières. Chacun son métier, si je puis dire ! Aussi, pour écarter tout risque d’une confusion juridique majeure, le Gouvernement émet-il un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.
Jean Louis MASSON - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean Louis MASSON

M. Jean Louis Masson. Cet article me semble particulièrement pertinent, et je me réjouis que certains de nos collègues, en particulier Mme Desmarescaux, aient pris l’initiative de l’insérer dans le projet de loi. Les professionnels de santé doivent facturer une prestation de soins, mais en aucun cas se rémunérer sur la fourniture de prothèses de hanche ou de couronnes dentaires, par exemple. En effet, cela s’apparente à du commerce et va à l’encontre de la notion même de profession libérale. Ce problème existe depuis un grand nombre d’années. Hélas ! un lobby très puissant est à la manœuvre, souvent relayé par les pouvoirs publics, qui font tout ce qu’ils peuvent pour laisser perdurer des situations scandaleuses au bénéfice de telle ou telle profession médicale. Dans le passé, ce problème concernait essentiellement les prothèses de hanche. Actuellement, il se pose avec une acuité particulière pour les prothèses dentaires, qui font l’objet d’un véritable trafic entre la France et certains pays sous-développés où l’on réalise, sur commandes passées par voie électronique, des couronnes dentaires notoirement de bas de gamme et comportant parfois des métaux dangereux pour la santé. Or ces prothèses sont ensuite revendues fort cher aux patients comme des produits d’excellente qualité. Il est invraisemblable que les pouvoirs publics n’aient rien fait jusqu’à présent pour lutter contre cette véritable escroquerie ! Certaines personnes exerçant de hautes fonctions semblent même se satisfaire de cette situation. Il est vrai que des intérêts financiers considérables sont en jeu, et que d’aucuns s’en mettent plein les poches ! Alors que notre pays compte 3 millions de chômeurs, veut-on acculer à la fermeture nos ateliers de prothésistes dentaires, au profit de leurs concurrents installés dans des pays sous-développés ? Je conçois que l’on puisse acheter des prothèses à l’étranger, mais le patient doit au moins en tirer avantage en payant un prix moins élevé ! Or, actuellement, il ne s’agit pas de donner le choix à celui-ci entre une prothèse bon marché achetée en Chine, au Maroc ou ailleurs et une prothèse très coûteuse, de bonne qualité, fabriquée en France, sauf bien entendu si l’on a affaire à un dentiste honnête,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur, je partage la philosophie qui sous-tend les trois autres amendements faisant l’objet de cette discussion commune. Cependant, je souhaiterais améliorer la rédaction proposée par la commission, certains points me paraissant problématiques. Tel est l’objet de mon amendement. Il est proposé de distinguer le prix de chaque élément de l’appareillage. Or cela est tout à fait impossible pour les dispositifs médicaux un tant soit peu complexes comprenant divers éléments indissociables, tels que des vis, des clous ou des plaques. D’ailleurs il serait inutile, pour le patient, de connaître le prix de chacun de ces éléments. Il ne me semble donc pas souhaitable que « le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé » soit communiqué au patient. D’ailleurs, pourquoi appliquerait-on la mesure présentée par la commission aux seuls professionnels de santé ? Tous les commerçants devraient ainsi fournir à leurs clients une information comportant le même degré de précision…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il me paraît préférable, par conséquent, de mentionner le prix de revente de la prothèse. Par ailleurs, en ce qui concerne la déclaration de fabrication du dispositif médical, prévue par le code de la santé publique, la directive 2007/47/CE relative aux dispositifs médicaux impose déjà la mise à disposition du patient de ce document pour tous les dispositifs réalisés sur mesure présentant un risque modéré ou élevé. Le décret en Conseil d’État transposant cette nouvelle obligation à l’article R. 5211-51 du code de la santé publique vient justement d’être publié au Journal officiel du 30 avril 2009 et s’appliquera à compter du 21 mars 2010. Votre amendement est donc dans une large mesure satisfait, monsieur le rapporteur. La situation est sensiblement la même pour l’amendement n° 651 rectifié, qui a été présenté par M. Gournac. Je partage l’objectif de transparence des auteurs de cet amendement. J’en veux pour preuve les mesures figurant dans le décret et l’arrêté qui ont été publiés au Journal officiel du 4 novembre 2008 et qui fixent le contenu d’un devis normalisé pour les audioprothèses. En ce qui concerne les prothèses dentaires, qui constituent bien entendu un dispositif médical mais qui ne figurent pas sur la liste des produits et prestations, un amendement prévoit que le devis remis au patient devra mentionner notamment le prix de revente de la prothèse dissocié du prix des prestations, comme pour les audioprothèses. Dans la pratique, il est impossible, je le répète, de détailler le prix d’achat hors taxes de chacun des éléments d’appareillages tels que les orthèses et les orthoprothèses, qui peuvent comporter un grand nombre de petites pièces. J’ai noté que M. About avait retiré son amendement…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En ce qui concerne le lieu de fabrication, vous faites référence, monsieur About, à une annexe qui n’est plus en vigueur depuis la parution de l’arrêté du 20 avril 2006 et de la directive 2007/47/CE, que j’ai évoqués voilà un instant. Je soumets donc au Sénat une rédaction améliorée de l’article 18 quater A. Il est souhaitable de faire apparaître le prix de revente du dispositif médical et non pas son coût d’achat. Cela permettra de dissocier, dans la facturation, l’acte de pose de la fourniture d’une prothèse dentaire. En ce qui concerne la mention de l’origine de fabrication des prothèses, la directive 2007/47/CE, qui entrera en vigueur le 21 mars 2010, prévoit un dispositif de traçabilité, analogue à celui qui est présenté dans ce texte, aux termes duquel les informations relatives à l’appareillage, notamment l’identification et l’adresse de son fabricant, sont tenues à la disposition du patient. Cette obligation s’appliquera à tous les dispositifs réalisés sur mesure présentant un risque modéré ou élevé. Un décret en Conseil d’État prévoyant ces obligations, daté du 28 avril 2009, vient, je le redis, d’être publié au Journal officiel du 30 avril dernier. Il convient en outre de préciser que le devis dentaire sera délivré à titre gratuit. Pour toutes ces raisons, je considère que l’amendement du Gouvernement apporte, sur le fond, des précisions très importantes et lève un certain nombre d’ambiguïtés. Au bénéfice de ces explications, je souhaiterais que la commission puisse s’y rallier.
Jean Louis MASSON - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean Louis MASSON

M. Jean Louis Masson. L’amendement de la commission est très bien rédigé, très solide et je souhaite qu’il soit adopté. En revanche, l’amendement du Gouvernement est très pernicieux. Comme je l’ai indiqué voilà un instant, certains dentistes se livrent à de quasi-escroqueries, réalisant des plus-values colossales au détriment de leurs patients, qu’ils trompent sur la qualité de prothèses de bas de gamme achetées à vil prix en Chine, par exemple, et revendues très cher. Si le client ne connaît que le prix de vente, cela lui fait une belle jambe ! Si l’on veut qu’il soit bien informé, il faut, à l’évidence, lui indiquer le prix d’achat. Lorsqu’il constatera qu’on lui vend 400 euros une couronne achetée 50 euros, il s’interrogera. Ces pratiques, je l’ai souligné, ne peuvent perdurer que grâce à une tolérance des pouvoirs publics. Or, avec son amendement, le Gouvernement donne l’impression d’agir, mais, en réalité, il ne fait rien et tout continuera comme auparavant. La seule finalité de cet amendement est de torpiller celui de la commission ! De même, le Gouvernement devrait se réjouir que le Sénat anticipe la prochaine directive européenne sur la mention du pays d’origine. Pour une fois, la France serait en avance sur la réglementation européenne ! Madame la ministre, vous voulez nous faire croire que votre amendement tend à améliorer la rédaction proposée par la commission, mais vous cherchez en fait à noyer le poisson ! En réalité, vous êtes opposée à l’amendement de la commission, vous souhaitez qu’une situation scandaleuse perdure, vous cautionnez les quasi-escroqueries auxquelles se livrent certains dentistes !
Nicolas ABOUT - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Oui, il est important de le rappeler. Il faut cesser de marteler que certaines professions sont malhonnêtes. La raison profonde de ce retard – il en existe d’autres – est que l’on préfère quelquefois que ce soient les complémentaires qui paient. Cela est vrai dans de nombreux secteurs, comme celui de l’optique : si une nouvelle cotation était décidée, les frais seraient peut-être supportés par l’assurance maladie. Quoi qu’il en soit, ce n’est pas le débat d’aujourd’hui. Le débat d’aujourd’hui, c’est la réalité du coût et la provenance du matériel : on doit pouvoir savoir d’où il vient. Cela se fait à l’aide de deux fiches, l’une sur le prix d’achat, l’autre sur la déclaration de fabrication du dispositif, qui donne des détails sur ses origines. C’est tout simple ! Contrairement à ce qu’a dit Mme la ministre, et sauf erreur de ma part, le décret ne fait pas obligation au praticien de communiquer le prix d’achat au patient, même à la demande de ce dernier. C’est le praticien qui peut l’exiger du fabricant. D’ailleurs, obtenir cette facture est un jeu d’enfant. J’en ai même une en ma possession ! (M. Nicolas About brandit un document.) Il ne me paraît pas du tout anormal de souhaiter que le praticien établisse un devis qui fasse apparaître le prix d’achat du matériel et le montant de sa propre prestation. Un travail honnête peut coûter très cher quand on a du talent !
Nicolas ABOUT - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Le patient peut aussi demander les certificats pour connaître l’origine et la composition du produit, afin de s’assurer que toutes les exigences de sécurité ont été respectées. Donc, je ne vois pas pourquoi tous les patients ne pourraient pas obtenir ce que certains professionnels réussissent à se faire communiquer. C’est pourquoi je me suis rallié à un amendement de la commission, déposé par son rapporteur, que nous avons tenté de réécrire. J’avais fait référence à l’ancien code de la santé publique. Il n’a plus cours aujourd’hui, mais l’ensemble des dispositions figurent désormais dans des décrets ; nous les avons retrouvées au dernier moment et nous avons pu en tenir compte dans notre rédaction, ce dont je suis ravi. Vraiment, je ne vois pas ce qui peut choquer les praticiens. Ce sont des gens honnêtes, qui souhaitent que leurs actes soient revalorisés. Ils ne veulent pas être obligés de tricher ; ils veulent simplement travailler dans des conditions décentes et être justement rémunérés pour leur travail. Peu importe ce qui se passe après, c’est à nous de décider qui prendra en charge le remboursement. C’est un autre sujet ! Pour l’heure, il est important de ne pas maintenir ces professionnels dans une situation anormale.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sont donc également concernées, pour ne citer qu’un exemple, les orthèses plantaires. Ce dispositif juridique est la transposition de celui que nous avons adopté pour les audioprothèses – vous vous en souvenez certainement – lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Nous souhaitions dissocier le prix de vente du matériel de celui de la prestation ; c’est assez logique. Pour en revenir aux prothèses dentaires, je tiens à dire que la responsabilité du professionnel est entière, quelle que soit l’origine du dispositif qu’il met en bouche. Le malade ne connaît que le chirurgien-dentiste. Je vous signale, d’ailleurs, qu’un certain nombre de chirurgiens-dentistes font appel à un prothésiste dentaire, qui est leur salarié direct, pour la fabrication de leurs prothèses. J’évoquerai le cas d’une personne qui m’est chère, mon père, qui était chirurgien-dentiste et qui faisait ses prothèses lui-même, dans son atelier, sans requérir l’aide d’un prothésiste dentaire. Il faut bien comprendre l’étendue de la responsabilité d’un chirurgien-dentiste. Le prothésiste dentaire n’agit que sur sa délégation ; il est son fournisseur. Le dentiste s’adresse au prestataire qui lui convient, et il est entièrement responsable de la bonne ou de la mauvaise qualité du dispositif qu’il met en bouche. C’est son affaire.