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Alain FOUCHÉ - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Alain FOUCHÉ

M. Alain Fouché. Cet amendement change un peu la donne. Le directoire, instance au sein de laquelle débattra une équipe de direction composée de cadres administratifs et de cadres médicaux assistant le directeur, approuve le projet médical et prépare le projet d’établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Plus largement, il est chargé de conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. La composition du directoire est resserrée par rapport à celle de l’ancien conseil exécutif, afin de mieux valoriser sa fonction exécutive. Le projet de loi initial marquait, de ce point de vue, un certain recul à l’égard de la dynamique suscitée par la mise en place, en 2005, d’une nouvelle gouvernance caractérisée par la volonté d’instaurer la cogestion médicale aux côtés de la direction administrative. Depuis le début de la discussion du projet de loi, il a été introduit plus de souplesse dans la composition du directoire. Ainsi a été permise une représentation plus adéquate de l’ensemble des composantes de l’hôpital en y faisant figurer le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, qui dispose d’une vision transversale indispensable à l’organisation de l’hôpital et d’une expertise spécifique sur les questions de qualité des soins infirmiers. Nous sommes dans la cogestion. Il convient maintenant d’aller jusqu’au bout de cette logique. Tel est le sens de cet amendement, qui prévoit que les membres du personnel médical siégeant au directoire seront nommés par le directeur, non pas sur avis de la commission médicale d’établissement, mais sur proposition du président de la commission médicale d’établissement, ce qui est complètement différent.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. À l’origine, dites-vous, la commission était favorable à la rédaction que propose le Gouvernement et, pour cette raison, elle s’y rallie aujourd'hui. En d’autres termes, ce qui compte, c’est l’avis du rapporteur au début, et pas les négociations qui font tout l’objet du travail en commission ! Il suffit que le Gouvernement présente à la fin un amendement correspondant à la position initiale du rapporteur, et la commission s’y rallie ! (de la commission des affaires sociales fait un signe de dénégation.) Mais ce n’est pas grave, monsieur le président, le tout est que nous nous adaptions ! Cela signifie qu’il ne sera plus tenu compte de toutes les négociations que l’on aura pu mener, de tous les compromis, de tous les consensus auxquels on aura pu aboutir en commission. Non, monsieur About, ce n’est pas cela, le travail en commission ! (de la commission des affaires sociales proteste.) En commission, des concessions sont faites de part et d’autre pour parvenir à un compromis équilibré, et l’on ne peut pas faire fi de ce compromis pour revenir à une position initiale.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement a trait au déficit des hôpitaux. On ne peut aborder le problème comme on pourrait le faire pour le déficit d’une entreprise quelconque. Or nous avons là une divergence de vues avec le Gouvernement et la majorité. Contrairement à une entreprise, l’hôpital ne peut abandonner un secteur d’activité au prétexte qu’il n’est pas rentable. Il ne peut pas améliorer ses performances en changeant de politique commerciale, en développant de nouveaux segments de marché, en fidélisant ses clients, en procédant à des rachats ou encore en investissant dans un domaine d’activité plus porteur. L’hôpital n’évolue pas dans un système de marché. Une entreprise classique se trouve en déficit lorsqu’elle ne fait pas de bénéfices. L’hôpital, lui, est en déficit lorsqu’il connaît un solde négatif, c'est-à-dire tout simplement lorsque le budget qui lui est alloué par l’État et les dépenses qu’il sera effectivement conduit à réaliser ne s’équilibrent pas. En l’occurrence, l’hôpital ne peut pas, et ne doit pas limiter ses dépenses pour maintenir son budget en équilibre s’il veut accomplir pleinement sa mission et soigner tous les malades qui se présentent à sa porte, y compris les cas graves pour lesquels les coûts sont élevés, dans les services de réanimation ou de chirurgie lourde, par exemple. Le déficit hospitalier relève non pas d’un déséquilibre des comptes de l’établissement, d’un déficit d’encaissements par rapport à ses décaissements, comme pour un commerce, mais bien d’un choix politique. En ce sens, la responsabilité du Gouvernement, singulièrement celle du ministre de la santé, est totale. Autrement dit, l’existence d’un déficit ne permet pas de conclure que les dépenses de l’hôpital sont trop élevées ; en revanche, l’existence de ce déficit est sans conteste due au fait que l’État considère qu’elles le sont trop. Tel est l’objet de la suppression ici proposée.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est opposé à cet amendement. Je voudrais faire comprendre à M. Autain que la procédure d’administration provisoire n’est pas une punition. C’est, au contraire, une aide apportée à un établissement qui se trouve en grande difficulté. À cet égard, je reprendrais volontiers l’exemple que j’ai cité tout à l'heure. Certains établissements de santé connaissent des problèmes de gestion et enregistrent des déficits particulièrement importants. La procédure d’administration provisoire consiste notamment à envoyer des équipes pour seconder le service chargé des ressources humaines, en général très perturbées, ainsi que des logisticiens. On apporte également une contribution financière à l’établissement parce que l’effort financier à fournir est souvent hors de proportion avec ses capacités. Comprenez-le bien, monsieur Autain, l’administration provisoire constitue une aide. (M. François Autain fait une moue dubitative.) N’ayez pas cette vision punitive ! Allons-nous laisser un établissement de santé s’enfoncer un peu plus encore, alors que l’on sait qu’il a la tête sous l’eau et ne peut s’en sortir seul ? D’autant que la qualité des soins en pâtit beaucoup. J’ai moi-même visité un établissement de santé en perdition. Point n’était besoin d’être un spécialiste de la logistique hospitalière pour s’en rendre compte : il suffisait de voir le linge sale traîner dans les couloirs et les matériels en mauvais état ! On ne peut tout de même pas laisser ces établissements affronter seuls une telle situation ! Le placement sous administration provisoire constitue, je le répète, monsieur Autain, une mesure de sauvetage qu’il faut conserver ! Comment pouvez-vous refuser cette aide ?
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec cet amendement, nous entendons revenir sur une disposition qui, si elle était maintenue, aurait pour résultat de priver de tout effet les rares décisions prises par le conseil de surveillance. En effet, le texte proposé pour l’article L. 6143-4 du code de la santé publique s’apparente à un véritable veto à l’encontre du conseil de surveillance, puisqu’il prévoit que les délibérations portant sur les conventions constitutives de centres hospitaliers et universitaires, les délibérations portant sur les conventions intervenant entre l’établissement public de santé et un membre du directoire ou du conseil, ou encore les délibérations relatives aux statuts des fondations hospitalières sont soumises à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé. La rédaction actuelle prévoit en effet que les différentes délibérations du conseil de surveillance que je viens d’énumérer sont exécutoires, à la condition que le directeur général de l’agence régionale de santé n’y fasse pas opposition. Étant hostiles à cette conception du partage des responsabilités qui, une nouvelle fois, donne la primauté ou le pouvoir le plus important à une autorité nommée sur des critères plus politiques qu’administratifs, nous proposons la suppression d’un dispositif qui permettrait de s’opposer autoritairement aux décisions prises par la seule instance réunissant l’ensemble des catégories professionnelles présentes au sein de l’hôpital.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Mon explication de vote portera sur l’amendement n° 1192 rectifié du Gouvernement. Le premier paragraphe du texte proposé par le Gouvernement est meilleur que l’amendement qui a été adopté à l’Assemblée nationale et qui a provoqué bien des remous au sein de l’AP-HP ! En revanche, le second paragraphe, pour lequel M. le rapporteur s’en est remis à notre sagesse, me paraît très dangereux. En effet, alors que nous nous efforçons d’améliorer la gestion de l’ensemble des hôpitaux, on semble consacrer l’approbation systématique d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses présenté en déséquilibre. Aussi, je propose un sous-amendement à ce second paragraphe, afin de prévoir, lorsque l’état prévisionnel des recettes et des dépenses de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris est présenté en déséquilibre, ce qui est le cas depuis un certain nombre d’années, que le directeur général de l’agence régionale de santé « peut l’approuver » et non « l’approuve ». La rédaction, sinon, ne serait pas raisonnable eu égard à l’exemplarité que veut avoir l’AP-HP par rapport à tous les hôpitaux de province.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Personnellement, j’aurai une position beaucoup plus radicale que celle de M. Jean-Pierre Fourcade. Je comprends son souci de trouver une rédaction répondant au souhait exprimé par le Gouvernement dans ce second paragraphe tout en restant cohérente avec les dispositions que nous avons adoptées pour les autres établissements. Mais pourquoi créer une exception pour les établissements de l’AP-HP ? Nos concitoyens auront du mal à comprendre que nous fassions preuve de rigueur et d’exigence envers tous les établissements publics de santé de province et que nous acceptions, pour les établissements de l’AP-HP, que le directeur général de l’agence régionale de santé ait la possibilité d’approuver un budget prévisionnel en déséquilibre. J’imagine que vous comprendrez sans peine que je ne puisse, moi qui suis chargé pour vous, mes chers collègues, de rapporter l’équilibre des comptes de la sécurité sociale, me satisfaire d’une telle rédaction. C’est pourquoi je me propose de déposer un sous-amendement visant à la suppression pure et simple du dernier alinéa de l’amendement du Gouvernement !
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-15
Date: 2009-05-15
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Je suis dans une position très inconfortable, madame la présidente. En toute logique, mon sous-amendement a sa raison d’être mais, pour des raisons qui m’échappent à ce stade de la discussion, j’ai cru comprendre qu’il créait des difficultés majeures au Gouvernement. Comme je suis là pour soutenir le Gouvernement et non pour le mettre en difficulté, j’en suis réduit à retirer mon sous-amendement pour me rallier à celui de M. Fourcade. Je suis pourtant convaincu, je le dis clairement ici, que, si nous voulions être complètement cohérents, la raison devrait nous conduire à ne pas adopter l’amendement. C’est un mauvais signal que nous envoyons à l’opinion publique que de lui laisser croire que nous pourrons adopter des budgets prévisionnels en déséquilibre à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris tout en étant rigoureux ailleurs. Je me demande comment nos concitoyens vont pouvoir comprendre une politique nationale de gestion financière à deux vitesses ! Je le dis comme je le pense, non pas pour critiquer le Gouvernement, mais parce qu’un minimum de cohérence est indispensable lorsqu’on élabore un texte de cette envergure ! Madame la présidente, je retire le sous-amendement, mais sans conviction !
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. La question des règles se pose assurément. Il me semblait possible de dépasser les vieux clivages. Or j’ai vraiment l’impression que nous revenons à une dichotomie contre laquelle je me suis engagé en politique : l’opposition entre le libéralisme à l’état pur et l’étatisme à l’état brut. Je suis un vieux social-démocrate – nul n’est parfait ! – et je pense qu’il est possible de concilier le respect de la liberté et l’instauration de règles qui permettent de vivre correctement ensemble. S’il n’y a pas de règles, on porte atteinte à un certain nombre de libertés. Par conséquent, madame la ministre, le contrat offre une solution adaptée. Hier, je me suis permis d’évoquer la possibilité de proposer des contrats aux étudiants. L’État financerait une partie de leurs études et ceux-ci s’engageraient à servir dans les zones où leur présence est nécessaire ; il s’agirait de contrats librement consentis. Vous m’avez objecté le coût de cette mesure, ajoutant qu’il était inutile de payer les études des riches. Il devrait être possible de subordonner la conclusion de ces contrats à certains critères sociaux, comme on le fait dans d’autres domaines ! L’amendement n° 2 rectifié ter de M. Biwer, que nous allons voter, tend à instaurer, une fois le schéma régional d’organisation des soins mis en place, un contrat santé solidarité qui garantira la solidarité des médecins à l’égard de nos concitoyens résidant dans des zones où l’accès aux soins est difficile. Ce dispositif n’a rien de coercitif puisqu’il repose sur un contrat. Vous-même, madame la ministre, tout en dénonçant la coercition, vous prévoyez malgré tout de la mettre en œuvre, mais trois ans plus tard. J’en veux pour preuve le fait que vous ayez repris l’amendement n° 230 qui n’était pas soutenu. Il existe donc une autre voie : le contrat, mis en œuvre avec fermeté mais dans le respect des parties, offre une solution pour sortir des oppositions caricaturales.
Claude BIWER - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Claude BIWER

M. Claude Biwer. Nous avons déposé cet amendement parce que nous ressentons un besoin fort d’organisation. Dans la mesure où l’on ne souhaite pas, pour l’instant, remettre en cause le numerus clausus – ce qui constituerait pourtant une solution ! –, nous sommes amenés à proposer un certain nombre de mesures qui peuvent orienter notre réflexion et notre action futures. Le rejet de l’amendement n° 183 rectifié nous montre qu’un travail important reste à faire. Les propos de notre collègue Jean-Pierre Sueur reviennent à dire qu’un consensus est possible pourvu que l’on se rallie à sa position ! J’avais eu la faiblesse d’avoir la même pensée pour mon amendement, mais je n’ai pas le sentiment que la situation soit mûre. L’amendement 2 rectifié ter aurait eu tout son sens si nous avions adopté l’amendement n° 183 rectifié de M. Maurey, qui allait plus loin dans la logique d’action et permettait une évolution. Certains de nos concitoyens souhaitent travailler dans un lieu et de résider dans un autre : je connais des ruraux, artisans, commerçants ou agriculteurs, qui vivent à la ville et travaillent à la campagne. Pourquoi les médecins ne le feraient-ils pas ? Pour ne parler que des durées de trajet, je mets moins de temps pour aller à mon chef-lieu d’arrondissement que pour aller dans l’arrondissement qui jouxte celui où j’habite à Paris ! J’aurais souhaité, pour l’avenir, que ce débat exprime notre volonté unanime de réfléchir sérieusement à ces questions, à partir du vécu de terrain et de la réglementation, afin de définir une politique commune qui permette d’amorcer une solution. Je crains, pour l’avenir, l’apport de personnels extérieurs, dont le niveau d’étude garantit théoriquement la compétence, mais dont nos collègues, sur toutes les travées, reconnaissent qu’ils n’offrent pas les mêmes garanties de qualité de soins. En effet, la France a le privilège de bénéficier des services de praticiens de bon niveau ; nous devons donc essayer de maintenir cette exigence de qualité. Il nous reste donc à effectuer, ensemble, un important travail de fond. C’est pourquoi je retire mon amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. J’offre au groupe socialiste une deuxième chance de voter un amendement qui s’inscrit dans le même esprit que celui de M. Biwer, d’autant plus que je n’ai absolument pas l’intention de retirer mon amendement. Je saisis cette occasion pour commenter les réponses données par Mme la ministre aux questions que je posais sur les contrats santé solidarité. À la différence d’un certain nombre de nos collègues, je ne crois pas à l’applicabilité de ce contrat et les réponses de Mme la ministre ne me feront pas changer d’avis. Si j’ai bien compris, les médecins qui ont la malchance d’habiter à proximité des zones sous-médicalisées ont de forts risques d’être sollicités pour aller exercer dans ces zones. Il en résultera nécessairement une injustice qui prouve, entre autres raisons, que ce contrat n’est pas applicable. Vous avez aussi beaucoup critiqué, madame la ministre, de nombreuses mesures que nous proposions, sous prétexte nous sacrifierions la solidarité intergénérationnelle. Je constate cependant que, malgré vos propos, vous n’êtes pas toujours très attentive à cette solidarité. Quand il s’agit de financer les dépenses de la sécurité sociale, vous avez plutôt tendance à faire porter sur les générations futures le poids du déficit que les générations présentes accumulent. C’est d’ailleurs pour cette raison que votre majorité a créé la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, qui permet aux générations présentes de s’exonérer de leurs charges aux dépens des générations futures. Voilà un exemple qui témoigne du fait que la solidarité intergénérationnelle ne fonctionne que pour les seuls médecins ! Je suis heureux que M. le rapporteur n’ait pas parlé d’idéologie « communisante », sinon nous nous serions sentis visés, et je comprends que nos collègues socialistes aient réagi quand il a parlé d’idéologie « socialisante » ! En résumé, je suis consterné de devoir constater, encore une fois, que le Gouvernement et sa majorité restent totalement inertes face au scandale que constituent les déserts médicaux et se refusent à prendre des mesures urgentes pour y remédier.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Monsieur Biwer ayant retiré son amendement, nous soutiendrons l’amendement de M. Autain, même si nous ne sommes pas en accord avec la totalité de ses propos. Nous souhaitons, quant à nous, l’instauration du contrat santé solidarité, mais nous reconnaissons que de nombreux détails restent couverts par un voile de brume. Les explications de Mme la ministre ne nous ont pas vraiment éclairés sur la procédure de mise en place de ce contrat, notamment les critères de choix : seront-ils établis en fonction des résultats d’examen ou d’une liste établie en fin d’études ?… De nombreuses interrogations demeurent donc. Comme l’a dit Jean-Pierre Sueur, nous pensons qu’il faut recourir au contrat. Madame la ministre, vous avez confié des missions très larges aux directeurs généraux des agences régionales de santé – je les plains beaucoup ! –, mais une de leurs tâches prioritaires consistera à s’atteler au problème de la démographie médicale, car il y a urgence ! Vous reportez la mise en œuvre du dispositif à 2012. Nous pensons qu’il faudrait l’avancer, car il sera déjà trop tard en 2012. Certes, vous voulez prendre le temps d’apprécier les effets des mesures que vous prenez, mais ceux-ci seront différés ; vous l’avez d’ailleurs dit vous-même ! Or, ce n’est pas du jour au lendemain que l’on pourra remédier à dix ans d’inertie – voire quinze ans, car je veux bien que nous en prenions une part de responsabilité – sur la fixation du numerus clausus . En votant l’amendement n° 477, présenté par M. Autain, nous souhaitons exprimer notre volonté de recourir à la voie contractuelle dans les délais les plus brefs.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je remercie Jean-Pierre Fourcade de toutes les précisions nécessaires qu’il vient de nous apporter pour une bonne rédaction du texte. Contrairement à ce que vous venez de nous dire, madame la ministre, ce dispositif ne concerne pas seulement les médecins généralistes, mais implique aussi les médecins de premier recours. Par ailleurs, nous souhaiterions disposer du contenu du décret d’application avant la réunion de la commission mixte paritaire. La disposition sur laquelle on nous demande de nous prononcer peut avoir une incidence marginale ou importante sur l’activité des médecins, selon le rythme et la durée des vacations qui leur seraient imposées. S’agira-t-il d’un après-midi par mois, d’une intervention par quinzaine, d’une journée complète par semaine ? À partir du moment où une telle contrainte sera imposée aux médecins, leur activité pourra s’en trouver désorganisée. Bien sûr, on va nous promettre d’opter pour un dispositif à la marge. Tout étant possible avec ce projet de loi, ne faisons pas comme le Sapeur Camember, qui, pour combler un trou, en creusait un autre. Il faut être raisonnable ! Nous souhaitons, comme on nous l’a toujours promis, que, si un décret est évoqué sur un sujet sensible, on nous en fournisse le contenu avant que nous n’adoptions définitivement la loi.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. On joue sur les mots ! Exiger une amende des médecins qui, exerçant en zone surmédicalisée, refuseraient de signer le contrat santé solidarité, c’est une mesure coercitive. Certes, l’amende est d’un montant relativement faible, mais certains veulent l’augmenter. Par ailleurs, je rejoins le président Nicolas About sur la durée des vacations et leur fréquence. Vous indiquez, madame la ministre, que les zones à couvrir seront proches et que les médecins n’auront pas à parcourir plus de 5 ou 7 kilomètres pour se rendre sur les lieux de vacation. Je peux vous assurer que, en milieu rural, la zone que le médecin serait contraint de couvrir pourrait se situer à 70 ou 80 kilomètres de son cabinet. Ce ne sera pas toujours à l’avantage des populations desservies. Cette disposition, à laquelle je ne suis pas forcément opposé, est d’un grand flou. Ainsi, dans les zones surmédicalisées, un certain nombre de médecins, notamment des femmes, exercent leur activité à mi-temps. Quelles seront leurs obligations au regard d’un éventuel contrat santé solidarité ? Vouloir imposer un cadre général sans fixer les modalités d’application semble donc dissuasif et problématique. Alain Vasselle a soulevé le problème des jeunes étudiants en médecine, qui commencent ou achèvent leurs cursus. Comment réagiront-ils en découvrant ce à quoi ils s’exposent en s’installant dans certaines zones ? Et que dire des médecins, exerçant dans des zones surmédicalisées depuis vingt, trente, voire quarante ans, à qui on expliquera qu’ils devront dans trois ans travailler une demi-journée à l’autre bout du département ? Cette mesure paraît donc intéressante, mais elle mérite d’être sérieusement affinée. Pour ma part, sans plus de précisions, je voterai contre ces amendements.