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Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ces deux amendements s’inscrivent dans le droit fil de celui qui vient d’être présenté par notre collègue Jean-Jacques Jégou. Il s'agit de mettre en œuvre les recommandations du rapport Briet, dont le Président de la République a approuvé les conclusions lors de la conférence sur le déficit du mois de mai dernier. L’amendement n° 63 vise à abaisser de 0,75 % à 0,50 % le seuil de déclenchement de l’ONDAM, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, dont la fixation, je le rappelle, est aujourd'hui renvoyée à un décret. La commission des affaires sociales considère que le législateur ne peut se dégager de cette responsabilité. En outre, le renforcement de la procédure d’alerte, que nous souhaitons, passe par une plus grande solennité. Par ailleurs, prévoir un seuil de 0,5 % dès 2011 nous a semblé possible et même nécessaire si nous voulons nous donner les moyens de respecter l’ONDAM volontariste que nous voterons dans quelques heures. Les dispositions de l’amendement n° 64 participent du même souci de renforcement de la procédure d’alerte. Aujourd'hui, lorsque le comité prévoit que l’ONDAM sera dépassé, l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, doit proposer des mesures de redressement, mais sans que leur niveau soit précisé. Or notre commission juge important que l’UNCAM présente des propositions qui soient à la hauteur du dépassement estimé par le comité d’alerte. Il s'agit là d’une question de crédibilité et de sincérité des comptes. Bien sûr, nous savons que toutes ces mesures ne seront pas nécessairement mises en œuvre immédiatement, mais il nous semble important que nos concitoyens aient conscience des efforts que requiert la situation. Nous avons décidé de nous donner les moyens de maîtriser l’évolution des dépenses. Appliquons donc les mesures formulées dans le rapport Briet. Je ne doute pas un seul instant que le Gouvernement soit sensible à ces propositions.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage évidemment l’objectif de Jean-Jacques Jégou et Alain Vasselle pour ce qui concerne l’abaissement à 0,5 % du seuil d’alerte. Celui-ci, je le rappelle, est atteint aujourd'hui à partir d’un dépassement de 1 %, et nous allons le fixer à 0,75 %. Lors de la deuxième conférence sur les déficits publics, le Président de la République s’est engagé à abaisser ce seuil jusqu’à 0,5 %, soit l’objectif que vous proposez vous-même, messieurs les rapporteurs, mais de façon progressive, jusqu’en 2013. Il est tout à fait utile, et même indispensable, de procéder de cette façon. En effet, l’abaissement du seuil doit être accompagné par un certain nombre de mesures, qui ont d’ailleurs été détaillées dans le rapport de Raoul Briet et qui nous permettront de procéder à un pilotage fin de l’ONDAM. Certaines dispositions sont d’ores et déjà mises en œuvre. Je pense à la création d’un groupe de suivi statistique mensuel, à la mise en place d’un comité de pilotage de l’ONDAM, qui se réunit également tous les mois, à l’adoption de mesures correctrices, à la mise en réserve de crédits, à l’avis du comité d’alerte sur la construction de l’ONDAM présenté au Parlement. Toutes ces mesures ont déjà montré leur efficacité pour prévenir le risque de dépassement, puisque, pour la première fois depuis 1997, l’ONDAM a été respecté, ce qui est une grande première.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Toutefois, nous ne disposons pas encore d’une précision suffisante pour le suivi statistique. Je souhaiterais donc, messieurs les rapporteurs, que vous retiriez vos amendements au bénéfice de l’engagement formel du Gouvernement d’atteindre, à brève échéance, le but visé. Néanmoins, Alain Vasselle va plus loin : au travers de l’amendement n° 64, il demande que, en cas de déclenchement de l’alerte, les mesures de redressement proposées par l’UNCAM soient à la hauteur du dépassement estimé. Monsieur le rapporteur général, je souscris tout à fait à l’objectif que vous définissez dans le texte de cet amendement. Néanmoins, si le comité décide de déclencher l’alerte, il faudra évidemment que les caisses prennent, en cours d’année, des mesures permettant de faire face au dépassement de tout un exercice. Or l’alerte est généralement déclenchée, pour des raisons que l’on comprend, en milieu d’année. Inscrire un tel principe dans la loi conduirait donc inévitablement les caisses à proposer des mesures d’économies extrêmement défavorables aux assurés mais présentant un fort rendement, et nous serions alors dans l’incapacité de les mettre en œuvre. Je le répète, le Président de la République s’est engagé à ce que l’ONDAM soit respecté dans les années à venir. Dans cette perspective, nous entendons nous appuyer sur les conclusions du rapport Briet. Nous avons déjà accompli des efforts considérables, et qui portent leurs fruits, non seulement dans la construction de l’ONDAM, en affinant les hypothèses retenues pour évaluer la tendance et les mesures d’économies, mais aussi dans l’exécution de cet objectif, en instituant au plus près du terrain des mesures de suivi qui permettent de réagir le plus rapidement possible au moindre dépassement. Nous avons mis en œuvre ces mesures cette année, pour respecter l’ONDAM 2010. Ces dispositions nous ont permis d’éviter les dépassements d’ampleur que nous avions observés dans les années précédentes, et elles continueront de le faire. Mesdames, messieurs les sénateurs, je ne suis pas près d’oublier que le premier coup de téléphone que j’ai reçu en arrivant au ministère de la santé visait à me signaler le déclenchement de la procédure d’alerte. Je peux vous dire que ce fut un drôle de bizutage ! J’ai donc mis en place, naturellement, des dispositions qui nous éviteront d’avoir à gérer de nouveau ce genre de problèmes. Messieurs les rapporteurs, je le répète, le Gouvernement s’est engagé formellement à ce que l’objectif que vous fixez s’applique en 2013 et à ce que les mesures nous permettant de l’atteindre soient adoptées. Ce qui s’est passé en 2010 parle pour nous, me semble-t-il. Vous m’obligeriez donc en acceptant de retirer vos amendements, sur lesquels, sinon, j’émettrais un avis défavorable.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je voudrais citer l’exemple du suivi des données en matière de dépenses hospitalières, pour lequel, en effet, d’importants progrès devront être réalisés. Les membres du groupe de travail présidé par Raoul Briet – j’y fais référence une nouvelle fois – notaient dans leur rapport : « S'agissant du suivi d’établissements de santé […], l’hétérogénéité du système d’information se traduit par des retards de production et une qualité de remontée d’informations variable sur chacune des composantes de la dépense ne permettant pas d’en assurer de manière satisfaisante le suivi infra-annuel et d’anticiper les risques de dépassement ». En effet, à la mi-octobre de cette année, moins d’un semestre d’activité était connu. Madame la ministre, vous savez à quel point je suis attentif aux systèmes d’information. Or, en la matière, nous faisons du sur place ! Toutefois, j’ai bien entendu l’engagement que vous venez de prendre devant nous et je n’oublie pas que nous sommes dans la journée de la gentillesse. (Sourires.) Je retire donc cet amendement, monsieur le président.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’évoquerai d'abord l’abaissement du seuil d’alerte de 0,75 % à 0,50 %. Jean-Jacques Jégou vient de retirer l’amendement n° 113 et je fais de même pour l’amendement n° 63, compte tenu de l’engagement très clair exprimé par Mme la ministre, qui a garanti que cette limite serait abaissée progressivement jusqu’en 2012-2013. J’en viens à présent à l’amendement n° 64. J’aimerais apporter une précision qui a peut-être échappé à Mme la ministre et à ses collaborateurs : nous ne demandons pas que soient prises dès la connaissance des dérapages les mesures tendant à atteindre le niveau d’économies visé. Nous voulons simplement que soient annoncées des propositions qui permettront d’atteindre ces objectifs. Le but ici est purement pédagogique : il s'agit de sensibiliser nos concitoyens. Ce n’est pas parce que le comité d’alerte et l’UNCAM préciseront la nature des propositions permettant de respecter le taux K qu’ils contraindront le ministre concerné à prendre des mesures d’économies immédiates. On peut très bien comprendre que celles-ci soient différées dans le temps, mais au moins seront-elles annoncées. Je souhaiterais donc, madame la ministre, que vous indiquiez si cette disposition pose une difficulté majeure à vos yeux. En effet, compte tenu de son caractère tout à fait modéré, nous pourrions l’adopter afin qu’elle soit examinée par la commission mixte paritaire et discutée avec nos collègues députés. Cela vous donnerait le temps de réfléchir aux éventuelles difficultés d’application de cette mesure. À vrai dire, je n’en vois pas. Il n’en irait bien sûr pas de même si nous vous obligions à mettre en œuvre immédiatement les économies proposées, mais tel n’est pas le cas.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si ! Je peux vous indiquer que des mesures ont été prises, évidemment. Elles ont rencontré plus ou moins de succès, certes, mais vous ne vous engagez pas non plus sur ce point : vous vous contentez d’affirmer qu’il faut prendre des mesures. (M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales acquiesce.) Le rapport Briet contient trois recommandations. Il s'agit, premièrement, de « conditionner, sous la responsabilité du comité de pilotage, la mise en œuvre de tout ou partie des mesures nouvelles contenues dans la loi de financement de la sécurité sociale […] au respect de l’ONDAM ». Si cette préconisation était suivie, il y aurait déjà un certain nombre de mesures de revalorisation tarifaire qui tomberaient automatiquement ! Deuxièmement, la proposition n° 9 de ce rapport est « d’instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve au début d’année de dotations s’apparentant à des crédits budgétaires –  c’est ce que nous avons fait, et nous continuons cette année –, les décisions de dégel total ou partiel ou d’annulation étant prises en cours d’année par le comité de pilotage ». Nous constituons ainsi une sorte de poire pour la soif, une enveloppe de crédits dont le dégel est décidé au fur et à mesure du constat du respect de l’ONDAM. Je le répète, cette mesure a déjà été mise en œuvre et a contribué évidemment au respect de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2010. Elle sera également appliquée pour l’ONDAM 2011, comme le montrent les tableaux annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale. Troisièmement, la proposition n° 10 du rapport Briet vise à « prévoir en cas d’alerte des mécanismes de décision adaptés et des procédures de consultation simplifiées afin d’assurer la mise en œuvre effective rapide des mesures correctrices. » Cette disposition est déjà satisfaite en partie pour les procédures de fixation du prix des médicaments, par exemple. Comme vous le voyez, messieurs les rapporteurs, le respect de l’ONDAM est accompagné de toute une construction réglementaire qui doit être de nature à vous rassurer. Enfin, monsieur le rapporteur général, la rédaction de votre amendement est un peu ambiguë, et c’est surtout cela que je lui reproche. Vous-même avez d’ailleurs semblé témoigner votre scepticisme à l’égard de la proposition que vous avez défendue.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne sais pas si la sémantique que j’ai employée rend ambiguë l’interprétation du texte. Je cite l’article L.114-4-1 du code de la sécurité sociale : « Lorsque le comité considère qu’il existe un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’objectif national de dépenses d’assurance maladie avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret qui ne peut excéder 1 % – celui-ci va passer à 0,75 % –, il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d’assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement. ». Et je suggère d’ajouter les mots : « à hauteur du dépassement estimé ». Je ne vois pas où est l’ambiguïté dans cette rédaction ! Vous arguez que cette mesure s’applique déjà. Certes, ce fut le cas en 2009 et en 2010, mais pas en 2007. Ce que nous avons observé dans le passé nous a fait ressentir le besoin d’une telle disposition qui, autrement, n’aurait pas du tout été nécessaire. Madame la ministre, si vous acceptez la rédaction que nous proposons, alors nous la maintenons ; mais si celle-ci vous pose vraiment un problème majeur, je suis prêt à accepter de retirer l’amendement. Toutefois, en cas de retrait, si nous étions amenés, dans le courant de l’année 2011, à vous prendre à défaut sur les engagements que vous avez pris, je vous assure que nous reviendrons à la charge lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 en déposant un amendement de même nature.
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Depuis 2004, l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit une « procédure d’alerte ». Suivant cette procédure, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie doit se prononcer en cours d’exercice sur la conformité de l’évolution des dépenses à l’objectif national. En cas de risque de dépassement de l’ONDAM d’une ampleur excédant 0,75 % du montant fixé par le Parlement, le comité doit alerter ce dernier, ainsi que le Gouvernement, les caisses nationales d’assurance maladie et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM, ces dernières devant proposer des « mesures de redressement » soumises à l’évaluation du comité. Malgré ces dispositions, l’ONDAM a connu des dépassements aussi fréquents qu’importants : hormis en 1997 et en 2010, l’ONDAM a toujours été dépassé. Le dépassement était de 2,44 % en moyenne entre 1998 et 2002, et il a atteint 0,74 % en moyenne depuis 2003. Ces dépassements montrent que, si le dispositif actuel de pilotage de l’ONDAM a gagné en efficacité, il n’est toujours pas suffisant. Notons que les principaux « rendez-vous » de suivi des dépenses sont en décalage avec le calendrier de production des données financières. La Cour des comptes identifie « deux principaux points de rendez-vous pour actualiser les prévisions de dépenses en cours d’année ». Le premier intervient au cours de la première quinzaine du mois d’avril : la direction de la sécurité sociale établit les tableaux de centralisation des données comptables qui permettent de vérifier l’exactitude des prévisions de dépenses de l’exercice précédent, lesquelles sont utilisées comme base pour la construction de l’ONDAM. Le second intervient en novembre : les dépenses de soins de ville de l’année peuvent être extrapolées avec précision à partir des données disponibles pour le régime général de janvier à juillet. Or, le calendrier d’examen, de diffusion et d’exploitation de ces données ne concorde pas avec ces points de rendez-vous. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale est présenté dans ses grandes lignes par le Gouvernement à la fin du mois de septembre ; pour une meilleure information des parlementaires, nous proposons que l’avis du comité d’alerte soit rendu non pas le 15 octobre mais le 1 er octobre et qu’il soit rendu public et transmis officiellement au Parlement. En effet, avant l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous sommes destinataires de nombreux rapports qui, presque tous, nous parviennent deux ou trois jours seulement avant le début des travaux en commission, la situation étant encore plus critique pour les députés. Cette modification de date permettra de travailler correctement. À défaut, ledit avis risque de n’être que purement formel.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Quant à l’amendement de M. Vasselle et à celui de M. Jégou, qui s’est rallié à la rédaction du premier, le rapport Briet avait proposé que l’avis du comité d’alerte ne soit rendu qu’en cas de constatation d’une erreur manifeste. Si le comité d’alerte se réunit pour vérifier s’il y a des erreurs, il analysera évidemment la façon dont l’ONDAM a été construit. Il ne me paraît pas gênant qu’il rende systématiquement un avis que, de toute façon, il rendra. Qu’il le transmette aux partenaires concernés me convient tout à fait. Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur l’amendement n° 65, auquel M. Jégou s’est rallié. S’agissant de l’amendement n° 320, présenté par M. Jacky Le Menn au nom du groupe socialiste, la modification qu’il prévoit n’est pas possible, et M. le rapporteur général en a très bien expliqué les raisons. Je souhaite que les choses soient faites le plus tôt possible, certes. Cependant, au vu des éléments techniques cités par le rapporteur général au sujet de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale et compte tenu du fait que la Commission des comptes de la sécurité sociale, la CCSS, se réunit, elle, entre le 15 septembre et le 15 octobre, la modification proposée par M. Le Menn n’est vraiment pas envisageable. Il va falloir déjà presser le pas pour que l’avis du comité d’alerte soit rendu avant le 15 octobre !
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Mon explication de vote vaudra pour l’ensemble de l’article 34. M. le rapporteur général et M. le rapporteur pour avis ayant retiré leurs premiers amendements, les amendements n os 113, 64 et 63 qui me paraissaient les plus intéressants, je profiterai de l’amendement n° 65 pour dire quelques mots au sujet de l’article. Madame la ministre, vous pouvez déjà vous apprêter à déclencher le comité d’alerte, non pas à la date que souhaitaient les fédérations et qui a été défendue par M. Le Menn, mais à celle que vous précisiez, celle du 15 octobre. En effet, vous avez déjà fixé la progression de l’effort de l’ONDAM pour 2011 à 2,9 %. Et la baisse se poursuivra puisque vous prévoyez pour 2012 un taux de 2,8 %. Or, nous savons – et vous le savez également – que la demande de soins de nos concitoyens est plutôt en progression, puisqu’elle augmente de 3,5 % à 4 % bon an mal an. Cette progression s’accompagne d’une hausse des coûts des techniques, qui – Dieu merci ! – évoluent, à l’instar des pratiques des professionnels de santé, dont le coût augmente également. Une fois de plus, vous nous expliquerez que vous faites de la maîtrise médicalisée, comme nous l’avons lu ou entendu tout au long des débats jusqu'à présent, alors que vous êtes – il faut l’avouer une bonne fois – dans la maîtrise comptable ! Une fois de plus, il faut bien le dire, ce sont les assurés qui paieront. D’ailleurs, M. Barbier proposait même voilà quelques instants de leur imposer une franchise ! Nous sommes toujours dans la même logique ! Et vous savez que, sur ce point-là, nous ne sommes pas d’accord avec vous. Enfin et surtout, madame la ministre, ne nous parlez pas de bonne gestion alors que le déficit de la sécurité sociale s’élève à près de 70 milliards d’euros depuis 2002. Certes, vous avez hérité du déficit transmis par ceux qui vous ont précédée, mais on est toujours responsable et on suit toujours la politique menée par ses prédécesseurs. De grâce, donc, ne nous parlez pas de bonne gestion !
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec l’adoption de l’article 34, qui vise à renforcer le rôle du comité d’alerte concernant le suivi infra-annuel de l’ONDAM et l’évaluation des hypothèses, nous assistons véritablement à la mise en place d’une maîtrise comptable. On ne peut pas le dire autrement ! La maîtrise médicalisée, on a vu ses effets. Les objectifs fixés par le Président de la République relativement aux ONDAM futurs ne pourront se traduire que par une restriction de plus en plus dure de l’accès aux soins. Si l’on considère que cette maîtrise comptable tendra à s’affirmer de plus en plus – c’est ce que je pense et nous l’avons vu au travers des résultats de 2010 ainsi que des prévisions pour 2011 –, deux conséquences seront inévitables. La première sera le transfert d’une partie des charges sur les mutuelles, sur les assurances complémentaires santé. Ce mouvement est d’ailleurs déjà amorcé. Jusqu’à présent, les Français avaient pris soin de souscrire à des régimes complémentaires de niveaux différents. Or, on s’aperçoit qu’il est de plus en plus difficile de maintenir ces régimes, compte tenu des hausses annoncées. En 2010, la moyenne de ces hausses a été de 5 %, ce qui signifie que les valeurs extrêmes sont bien supérieures ! La seconde conséquence sera, dans le même temps, l’augmentation des restes à charge, qui pèsent de plus en plus sur les assurés. Bien que l’on nous affirme – c’est certainement vrai – que notre régime de protection sociale est l’un des plus performants en Europe, nous constatons année après année que l’efficacité de ce système décroît. Voilà pourquoi nous ne pouvons être d’accord avec ce que prévoit l’article 34 et pourquoi nous nous y opposons. Nous pensons en effet que, compte tenu des décisions prises, ce sont les assurés sociaux qui trinqueront.
François FORTASSIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François FORTASSIN

M. François Fortassin. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les référentiels mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ne s’appliquent actuellement qu’aux soins de ville. Ils concernent un certain nombre de pathologies comme la reconstruction du ligament croisé antérieur du genou, les entorses externes récentes cheville pied et l’arthroplastie de la hanche, par exemple, ou encore celle du genou par prothèse totale du genou. Cependant, en l’absence de disposition précise, lesdits référentiels ne s’appliquent exclusivement qu’en soins de ville. En conséquence, afin, d’une part, de rectifier cette iniquité et, d’autre part, d’améliorer les sources d’économies pour l’assurance maladie, les référentiels doivent également s’appliquer en centres de rééducation fonctionnelle et en centres de soins de suite et de réadaptation, tant publics que privés. En effet, le forfait global en établissement public ne permet pas d’avoir une vision claire des actes en série et de leurs coûts effectifs.