Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce texte a d’ailleurs été élaboré avec vous, mesdames, messieurs les sénateurs, pour de nombreux secteurs et, s’agissant en particulier de l’hôpital, avec M. Gérard Larcher, aujourd'hui président du Sénat. Le contexte dans lequel s’inscrit le débat sur le PLFSS cette année est donc bien différent de celui de l’an dernier. D’une part, nous avons créé de nouveaux outils, que nous devons faire vivre et, lorsque cela est nécessaire, améliorer, afin de dégager toutes les marges d’efficience que recèle notre système de santé. D’autre part, nous attendons une grande réforme de notre système de soins. Enfin, nous devons tenir compte de la dégradation de la conjoncture économique. Dans ces conditions, ce que nous vous proposons dans ce PLFSS pour 2009, c’est de fixer l’ONDAM à 3,3 %, c’est-à-dire à un niveau qui se veut à la fois réaliste pour permettre à notre système de soins de se moderniser, et ambitieux, puisqu’il suppose que nous intensifiions nos efforts de maîtrise des dépenses dans le sens que nous avons défini l’an dernier. Ce projet de loi a été enrichi des travaux de vos collègues de l’Assemblée nationale, et je ne doute pas que nous irons encore plus loin dans cette ambition commune que nous avons de mieux dépenser pour notre santé dans l’intérêt de tous. Nous aurons aussi l’occasion de poursuivre notre réflexion de l’an dernier sur la démographie médicale par un débat sur les hôpitaux. Il aura lieu demain et j’en attends beaucoup. Cette tradition du Sénat nous aura ainsi permis de prendre de la hauteur et d’aborder avec recul des questions qui, in fine , rejoignent celles de l’optimisation de notre système de soins et la maîtrise de nos dépenses de santé. Il s’agit d’enjeux de fond du PLFSS, comme du texte portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Un ONDAM réaliste, vous disais-je : afin de ne pas solliciter davantage les assurés et de nous donner les moyens de moderniser notre système de soins, nous avons choisi de fixer l’ONDAM à 3,3 %. Compte tenu des tensions sur le pouvoir d’achat, nous avons choisi, en effet, de ne pas solliciter davantage les assurés, dès lors qu’ils respectent le parcours de soins. Les mesures de redressement ne porteront pas sur eux. Au-delà des efforts de maîtrise des dépenses, que j’évoquerai tout à l'heure, nous avons trouvé d’autres moyens pour apporter des ressources nouvelles, déjà évoqués par Éric Woerth : la reprise de la dette, la création du forfait social de 2 % à la charge des employeurs, l’augmentation de la compensation de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie pour tenir compte des sous-déclarations, ainsi que l’augmentation de la contribution des organismes complémentaires au fonds CMU-c, qui assure l’accès aux soins des plus défavorisés d’entre nous. Cette dernière ressource corrigera le différentiel mécanique de charges constaté chaque année, toutes choses étant égales par ailleurs, entre les organismes complémentaires et l’assurance maladie, en raison de la croissance de la prise en charge des affections de longue durée, couvertes à 100 % par l’assurance maladie. Ainsi que s’y est engagé le président de la Fédération nationale de la mutualité française, cette mesure ne doit pas se traduire par une hausse des cotisations des organismes complémentaires, qui, comme chaque année, devraient bénéficier des économies importantes que nous allons réaliser. Ces ressources nous permettent d’envisager ce taux de progression de l’ONDAM de 3,3 %. Cet ONDAM de 157 milliards d’euros, soit 5 milliards d’euros de plus qu’en 2008, nous permettra de poursuivre l’effort de modernisation de notre système de santé et de financer nos nouveaux besoins de santé, notamment nos plans de santé publique. Le taux global de 3,3 % est égal au taux d’évolution qui sera finalement constaté en 2008. C’est donc, comme je vous le disais, et en voici la preuve, un taux réaliste. C’est aussi un taux supérieur, même très supérieur à la prévision de croissance, ce qui nous permettra de répondre à l’évolution de nos besoins de santé. Nous souhaitons, en effet, poursuivre notre soutien aux projets d’investissement pour moderniser les établissements de santé dans le cadre du plan Hôpital 2012. Je rappelle que 10 milliards d’euros, dont 50 % à la charge de l’assurance maladie, sont prévus dans ce plan lancé en 2007, qui soutiendra les projets d’investissement répondant à des critères d’efficience afin de favoriser les recompositions hospitalières et de développer les systèmes d’information, les deux axes forts de ce plan. En outre, nous prévoyons, dans le cadre de la campagne tarifaire, d’améliorer le dispositif de financement de la tarification à l’activité, en prévoyant de redéployer les financements pour tenir compte de la précarité et de la sévérité des patients. Il nous faut aussi poursuivre le financement des plans de santé publique tels que le plan de lutte contre le cancer et le plan de développement des soins palliatifs, ou encore le plan Alzheimer, trois priorités définies par le Président de la République. Je souhaite, enfin, donner à notre système de santé les moyens de se réorganiser, notamment par une meilleure fluidité dans le parcours de soins et une meilleure coordination entre les soins ambulatoires, les soins hospitaliers et les services médico-sociaux, comme le prévoit le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. (Mme Annie David s’exclame.) C’est aussi dans cette optique que j’ai tenu à proposer, comme l’an dernier, un taux de progression équilibré entre la ville et l’hôpital, afin que ces deux piliers de notre système de santé évoluent de manière coordonnée. J’ai dit de cet ONDAM à 3,3 % qu’il était réaliste, mais aussi ambitieux, si l’on regarde l’évolution des dépenses d’assurance maladie de ces dernières années. À cet égard, le taux d’évolution fixé suppose que cette modernisation se traduise aussi par un renforcement de nos efforts d’efficience et de maîtrise médicalisée. Je rappelle que, en 2007, les dépenses d’assurance maladie avaient progressé de 4,1 %. Nous avons donc progressé, depuis mon arrivée, dans notre effort de maîtrise des dépenses, et je vous propose de continuer dans cette voie en 2009. Il s’agit là d’un effort de tous les jours, qui impose à chacun d’entre nous, que ce soit dans le secteur des soins de ville, celui du médicament ou celui de l’hôpital, de s’interroger sans cesse sur les justifications médicales de nos dépenses d’assurance maladie. Afin d’inciter les assurés à mieux respecter le parcours de soins, nous prévoyons d’augmenter de vingt points le ticket modérateur pour ceux, peu nombreux, qui n’ont toujours pas choisi leur médecin traitant, augmentation dont il leur sera facile de s’exonérer. Cependant, l’essentiel des 2,2 milliards d’euros d’économies que nous prévoyons repose sur la mobilisation de toutes les marges d’efficience de notre système de santé. De manière générale, je souhaite tout d’abord renforcer les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses. Nous devons utiliser les outils nouveaux que j’ai créés l’an dernier pour agir efficacement sur les comportements : réduire les actes redondants, diminuer les surprescriptions, rendre plus systématique le recours à des thérapeutiques qui, pour une efficacité médicale équivalente, ont un coût moins élevé pour la collectivité.