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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ne privons pas l’hôpital de cette occasion de clarification. Notre débat sera fructueux, j’en suis certaine, sur ce sujet fondamental pour l’avenir de notre hôpital public. Réformer l’hôpital, c’est aussi mieux prendre en compte la gradation des besoins et y répondre par une gradation des structures. Dans une logique de gradation des soins et de complémentarités, les communautés hospitalières de territoire offriront la garantie d’une offre cohérente, bien visible et adaptée aux besoins de santé sur chaque territoire. À aucun moment je ne l’oublie : les hôpitaux de proximité sont un maillon essentiel de l’offre de soins. Ces coopérations renforcées entre établissements leur redonneront toute leur place. La commission des affaires sociales a exprimé des inquiétudes fortes à ce sujet ; le débat sera l’occasion de préciser les choses, pour lever définitivement ces inquiétudes et aboutir à une solution qui pourra convenir à tout le monde. Là aussi, j’ai des propositions à vous faire. Je veux vous redire que mon objectif, en créant les communautés hospitalières de territoire, n’est pas de donner naissance à des « mastodontes régionaux » ; il est de renforcer les complémentarités entre établissements de taille moyenne, pour une activité totale MCO – médecine, chirurgie, obstétrique - de l’ordre de 400 à 600 lits.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si le Gouvernement a souhaité introduire cette notion, c’est uniquement pour éviter de devoir créer systématiquement une nouvelle structure « chapeautant » l’ensemble des établissements de la CHT. Le texte prévoyait d’ailleurs que la gouvernance des établissements siège relèverait des établissements composant la CHT, qu’il s’agisse du directoire ou du conseil de surveillance. À ce titre, je salue la clarification de votre commission, qui a modifié le mode de nomination des directeurs dans une CHT. Maintenir cette nomination dans le droit commun évitera les craintes, qui seraient au demeurant infondées, d’une « mainmise » de l’établissement siège sur tous les autres établissements de la CHT. Pour autant, si nous ne développons pas les conditions d’un rapprochement harmonieux et structuré par une direction respectueuse de chacun des établissements de la communauté, nous ne tirerons pas les pleins bénéfices du dispositif des CHT. J’en suis convaincue, des hôpitaux mieux adaptés sont aussi des hôpitaux plus sûrs. Nous ne pouvons pas nous permettre de passer à côté de l’occasion historique qui nous est offerte de faciliter les coopérations entre établissements de santé pour améliorer à la fois la qualité du service rendu à nos concitoyens et l’efficacité de leur fonctionnement. Doit-on condamner, en effet, certains de nos concitoyens à des soins de qualité discutable, pour des pathologies parfois graves, au nom de la proximité ? Je ne le crois pas. C’est la raison pour laquelle je souhaite que certains hôpitaux convertissent ou fassent évoluer certaines de leurs activités. La modernisation de nos structures aura ainsi pour effet de consolider la réputation d’excellence de notre système hospitalier. Mieux adapter l’hôpital, c’est aussi mieux prendre en compte l’évolution des parcours de soins. Les soins et hospitalisations à domicile se développent, la population âgée en maisons de retraite et en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes est de plus en plus nombreuse. Il est donc impératif de faciliter les transferts par un décloisonnement de notre système de santé. J’entends renforcer le dialogue entre l’hôpital, le secteur ambulatoire et le secteur médico-social. Une meilleure continuité des soins sera ainsi assurée. En ce sens, la commission des affaires sociales a formalisé la nécessaire coordination qui doit exister entre les professionnels libéraux et leurs confrères hospitaliers lors de l’hospitalisation des patients.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour avoir beaucoup travaillé avec le professeur Marescaux et les experts qui l’entourent, j’avais d’ailleurs été en mesure de vous dévoiler largement, et en avant-première, ses orientations. Vous n’avez donc pas été surpris de ses propositions. Le sujet de la recherche et de l’enseignement dans les CHU est vital pour notre pays. La recherche et l’enseignement doivent, au sein des CHU, être plus visibles et mieux financés. Il ne faut pas hésiter à le dire, car ce n’est qu’à cette condition que nous pourrons rester au plus haut niveau mondial dans ces domaines. Certains CHU ont d’ailleurs beaucoup travaillé en ce sens, notamment celui de Lille, qui diffuse les résultats d’allocation des MERRI, les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation, à tous les chefs de pôle. Le Gouvernement a donc été très attentif aux conclusions de la mission de M. Marescaux. À cet effet, il a déposé deux amendements, qui ont été adoptés par la commission. Ils visent à ajuster la gouvernance des CHU pour mieux prendre en compte leur triple mission de soin, de recherche et d’enseignement. Il s’agit, d’une part, d’associer le ministre de la recherche et de l’enseignement supérieur à la nomination des directeurs généraux de CHU et, d’autre part, de prévoir, outre le président de la CME – il reste le vice-président du directoire comme pour les autres hôpitaux –, deux autres vice-présidents, le doyen de la faculté de médecine et un autre chargé de la recherche. Je souhaite que nous ayons un débat approfondi sur ces sujets et je proposerai de nouveaux amendements centrés sur la valorisation des conventions hospitalo-universitaires.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous devons pour cela améliorer, comme le suggère le professeur Marescaux dans son rapport, la participation de tous aux trois missions des CHU. Enfin, ce projet de loi, prospectif et responsable, est aussi consacré à la prévention, qui, avec la thématique de la santé publique, inspire tout le texte : il s’agit non seulement de la politique de prévention, si essentielle et trop souvent oubliée, mais également de la prévention des difficultés futures de notre système de santé. Notre politique de prévention ne se réduit évidemment pas à ce projet de loi. Pour accompagner la loi et la compléter, un travail de fond est mené, qui s’appuie sur la mobilisation de tous les acteurs concernés et sur des mesures et des programmes nationaux. Le texte « Hôpital, patients, santé et territoires » n’a bien sûr pas vocation à être une loi de santé publique. Cette dernière, qui existe déjà, est actuellement en cours d’évaluation ; nous aurons l’occasion d’en débattre lors de sa révision, en 2010. Cela étant, dans le cadre de ce projet de loi, j’ai tenu à proposer quelques mesures importantes, emblématiques, pour protéger les populations les plus vulnérables, singulièrement les personnes malades et les jeunes. Mesdames, messieurs les sénateurs, améliorer l’état de santé de nos concitoyens et, de ce fait, les aider à préserver, le plus longtemps possible, leur autonomie est un impératif essentiel. Vous connaissez le poids croissant des maladies chroniques, qui concernent plus d’un Français sur cinq. L’éducation thérapeutique du patient doit être développée afin de lui permettre de mieux comprendre sa pathologie et de devenir un véritable acteur de sa santé. Cela permettra d’améliorer sa qualité de vie, de stabiliser sa maladie et de réduire les complications. À ce propos, je veux d’ailleurs saluer la mobilisation des associations de patients, tout particulièrement du Collectif interassociatif sur la santé, qui a participé au débat et beaucoup apporté sur le plan conceptuel.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Rappeler les exigences de solidarité et de justice est non seulement utile, mais également indispensable. Faut-il rappeler que ces principes fondamentaux sont mis en péril par les cloisonnements de notre système ou par les déserts médicaux ? C’est une évidence. Pour autant, ces vieux refrains ne doivent pas rester de vaines incantations, coupées de toute réalisation concrète, pragmatique et efficace. Cette santé durable et solidaire que nous appelons de nos vœux dépend de notre action commune, de notre implication collective. Je le répète, le statu quo n’est pas possible. Le débat que nous engageons aujourd’hui déterminera en grande partie l’avenir de notre système de santé. Si la santé ne fait pas partie, à proprement parler, des fonctions régaliennes de l’État, elle constitue à n’en pas douter une préoccupation majeure de nos sociétés, nous ne devons jamais l’oublier. Pour ma part, j’entre dans ce débat avec gravité, consciente de la responsabilité qui est la mienne, et qui est aussi la vôtre, mesdames, messieurs les sénateurs. Évitons les caricatures et les raccourcis, dissipons tout malentendu qui pourrait subsister. Œuvrons résolument ensemble, comme nos concitoyens le souhaitent, à la recherche d’un texte équilibré et harmonieux. Mais j’entre aussi dans ce débat avec conviction et enthousiasme, persuadée que cette réforme saura donner corps, de manière pérenne, à notre ambition partagée, celle d’un patrimoine commun consolidé.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Il est donc primordial que les aidants – conjoints, enfants ou parents – soient formés afin de pouvoir faire face aux conséquences de cette maladie dans de meilleures conditions. C’est un axe fort du plan Alzheimer voulu par le Président de la République. Il s’agit par là même de répondre aussi à une demande très forte des personnes, qui souhaitent pouvoir rester à leur domicile le plus longtemps possible, souhait qui est d’ailleurs partagé par les familles. Ce choix sera d’autant mieux assumé que les proches seront soutenus pour leur éviter les situations d’isolement et d’épuisement que l’on constate malheureusement encore trop souvent. Mesdames, messieurs les sénateurs, les avancées obtenues à l’Assemblée nationale dans le champ médico-social ont encore été confortées lors de l’examen du texte par votre commission des affaires sociales, la semaine dernière. Sous l’impulsion de votre rapporteur ainsi que de Mme Desmarescaux, rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour le secteur médico-social, de nouvelles précisions ont été apportées. Je citerai pour mémoire les avancées en matière d’évaluation et de certification des établissements et services médico-sociaux, ou ESMS, la prise en compte des objectifs de qualité dans la signature des contrats d’objectifs et de moyens, l’amélioration du fonctionnement des groupements de coopération dans le secteur médico-social, la clarification des règles pendant la période de transition entre le dispositif actuel et la montée en puissance des commissions d’appel à projets. Je suis consciente que certaines associations ont encore des craintes, qui peuvent transparaître dans les amendements que nous aurons l’occasion d’examiner en séance publique. Les collectivités territoriales, qui sont nos partenaires naturels dans ce champ, ont, elles aussi, exprimé la demande d’être davantage associées au processus de planification, d’autorisation et de financement des ESMS.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Notre commission a aussi voulu préciser les conditions dans lesquelles les obligations de service public imposées à un établissement se traduiront dans les contrats passés entre ceux-ci et les praticiens qui y exercent. Afin d’assurer une répartition équitable de ces obligations entre tous les praticiens et de ne pas remettre en cause sans nécessité l’équilibre de ces contrats, elle a prévu que le refus de la révision des contrats ne pourrait entraîner leur résiliation sans indemnité que lorsque les obligations imposées aux médecins excéderaient 30 % de leur temps travaillé. Par ailleurs, la commission a reconnu, comme l’avait fait avant elle l’Assemblée nationale, l’existence d’une catégorie d’établissements de santé privés d’intérêt collectif, les ESPIC, qui permettra de perpétuer l’apport essentiel à notre système de santé d’institutions comme les centres de lutte contre le cancer et les anciens établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, ou PSPH. Enfin, elle a adopté une nouvelle rédaction des dispositions du code de la santé public relatives aux centres de santé et à leurs missions. Le deuxième sujet abordé par le titre I er , et qui n’a pas été le moins controversé, est celui de la « gouvernance », comme on dit, de l’hôpital public. Nous sommes très conscients de la nécessité d’assurer une bonne administration de l’hôpital, même si, comme vous l’avez rappelé en commission, madame la ministre, la proportion des établissements en déficit est faible, et même s’il faut parvenir à une évaluation plus juste des contraintes qui pèsent sur ces établissements. À ce propos, si vous permettez cette parenthèse, madame la ministre, je me félicite de votre décision de revoir le calendrier de convergence « intersectorielle ». Sans remettre en cause cette nécessité d’une bonne gestion de l’hôpital et d’une définition claire des responsabilités de son directeur, nous avons été guidés par deux préoccupations. La première s’apparente à une évidence : on ne peut pas gérer l’hôpital sans les médecins ni, ajouterais-je, sans une certaine implication des élus.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Enfin, nous avons mis en place un dispositif de validation des acquis de l’expérience pour l’obtention d’un diplôme de formation médicale spécialisée qui pourra satisfaire les praticiens qui souhaitent faire évoluer leur pratique. Concernant la délégation de tâches, la commission a pris le parti de préférer les dispositions précises aux simples projets, qui trouveront naturellement leur place dans le cadre des coopérations prévues par ailleurs par le projet de loi. Nous avons voulu que les protocoles innovants ayant fait leurs preuves et étendus par la Haute Autorité de santé soient intégrés à la formation initiale et continue des professionnels de santé pour se diffuser plus rapidement. S’agissant de mesures concrètes, la possibilité a été ouverte, sur l’initiative du président Nicolas About, à un pharmacien spécialement formé de délivrer, sans ordonnance, une première contraception orale ; le renouvellement du traitement des maladies chroniques pourra également être effectué par un pharmacien, pour une seule fois. Le titre II rénove les ordres médicaux et paramédicaux ; ses dispositions sont d’ailleurs pour la plupart consensuelles, hormis en ce qui concerne le seuil démographique imposé par l’Assemblée nationale aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes pour la création de conseils départementaux, seuil que nous avons supprimé.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Je m’arrêterai un instant sur la question, sensible, des discriminations, qui sont parfois constatées dans l’accès aux soins de certains bénéficiaires de la couverture maladie universelle, la CMU, de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C, et de l’aide médicale de l’État, l’AME. La sanction de ces comportements contraires à la déontologie professionnelle doit être renforcée, c’est pourquoi j’ai proposé qu’il ne soit plus question de conciliation dans les cas de récidive. À l’inverse, la commission a considéré que la pratique du testing , parce qu’elle fait peser un soupçon sur l’ensemble des professionnels, n’était pas opportune, et nous l’avons supprimée. Toujours dans un souci de transparence, la commission a rendu obligatoire l’information du patient sur le coût d’achat et l’origine de fabrication de la prothèse qui lui est implantée ; elle a également prévu que le médecin chargé d’une personne hospitalisée devra s’enquérir auprès d’elle des noms des professionnels de santé à qui transmettre les informations utiles à la continuité de la prise en charge à l’issue de l’hospitalisation. Enfin, toujours au titre II, le projet de loi habilite le Gouvernement à prévoir, par ordonnance, la réforme de la biologie médicale. Le sujet est important et la réforme doit, qui plus est, être conduite sous le regard de Bruxelles. Je tiens à vous remercier, madame la ministre, d’avoir transmis aux commissaires le projet d’ordonnance, ce qui nous permettra de débattre de manière pleinement informée. J’en arrive au titre III, consacré à la santé. Nous aurions pu, madame la ministre, continuer à enrichir le texte comme l’a fait l’Assemblée nationale, mais nous avons préféré concentrer notre attention sur les parties les plus novatrices du texte. Certes, un projet de loi au spectre aussi large que celui-ci ne se présente pas tous les jours, mais nous ne pourrons pas durablement faire l’économie d’une loi de santé publique et d’une loi de santé mentale. Nous avons donc souhaité renvoyer ces différents sujets, sans nier leur importance, à ces débats à venir, hormis certaines dispositions relatives à la mise en œuvre du plan cancer II ou de nature sociale, comme la possibilité d’acheter des fruits et des légumes avec les tickets-restaurant.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. En ce qui concerne le volet « alcool » du texte, la commission a interdit, sur l’initiative de son président, la vente de boissons alcooliques le long des autoroutes et des nationales à quatre voies ; elle a également complété les obligations en matière de formation des vendeurs, toutes dispositions qui lui ont paru cohérentes par rapport au double objectif de santé publique et de sécurité routière. J’en viens à une disposition essentielle, en raison de son importance éthique, consacrée à l’éducation thérapeutique du patient, c’est-à-dire la possibilité pour les personnes atteintes de pathologies longues ou chroniques de prendre en charge certains aspects de leur traitement. Disons-le d’emblée, l’éducation thérapeutique est, à certaines conditions, susceptible d’aider le suivi des traitements et de conforter les droits des malades. Elle mobilise autour du patient de nombreux acteurs : les personnels soignants, l’entourage du malade, les associations, les services du ministère, la Haute Autorité de santé et les entreprises. Plusieurs tensions s’exercent sur les relations entre les intervenants : la défiance réciproque entre les associations et les médecins, la volonté d’encadrement du ministère, le souhait des entreprises de promouvoir l’usage des médicaments et des dispositifs qu’elles élaborent. Dès lors, un problème se pose, celui de l’implication des entreprises dans l’éducation thérapeutique du patient. L’Assemblée nationale a estimé que les garanties éthiques offertes par le texte initial étaient insuffisantes et a donc rendu quasiment impossible la participation des entreprises aux différents programmes et actions. Cela a suscité une grande inquiétude des associations qui dépendant des entreprises pour leur financement. Il faudrait, pour être parfaitement logique, passer à un système de financement public dès lors que l’on interdit la participation des entreprises à l’éducation thérapeutique, mais reconnaissons que ce n’est pas réaliste et aurait pour conséquence immédiate de mettre fin aux programmes existants. Cette mutation brusque s’effectuerait donc au détriment des malades. J’ai cherché le moyen de garantir la séparation entre les entreprises et les patients, tout en tenant compte des souhaits exprimés par les associations. J’ai donc proposé de soumettre à une triple condition la possibilité, pour une entreprise, d’élaborer un programme : la participation des associations de patients et des professionnels de santé, l’autorisation de l’agence régionale de santé et l’évaluation par la Haute Autorité de santé.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je souhaite m’associer aux applaudissements qui viennent d’être adressés à M. le rapporteur. En effet, l’énorme travail effectué par M. Alain Milon et par les collaborateurs de la commission témoigne de l’intérêt que nous avons porté au dossier de l’hôpital au cours des six derniers mois. En outre, je tiens dès à présent à faire part au Sénat des aménagements techniques proposés par la commission pour l’organisation de nos débats, et ce afin de permettre à chacun de bien préparer nos séances. Tout d’abord, la commission demande que les amendements tendant à la suppression d’un article soient disjoints des discussions communes, afin d’éviter des « tunnels » de cent ou deux cents amendements, comme cela a parfois été le cas. Ensuite, elle demande la réserve, jusqu’à la fin de chaque titre, de l’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels. Enfin, elle souhaite que le titre IV du projet de loi soit examiné par priorité juste après le titre I er . Cela rendrait notre débat plus cohérent et permettrait aux sénateurs particulièrement intéressés par de telles questions de les traiter à la suite.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, ce projet de loi introduit une innovation juridique, en définissant les missions de service public assurées par les établissements hospitaliers. Celles-ci seront déterminées via un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale de santé, ce qui permettra de garantir l’accès des soins à l’ensemble de la population. Mais les plus belles structures et les plus beaux montages juridiques ne peuvent vivre que si chacun, quelle que soit sa place, se les approprie. Ainsi, le décloisonnement que vous préconisez ne pourra être mis en œuvre qu’avec la participation de l’ensemble de la communauté médicale et hospitalière. Cette stratégie de la confiance passe nécessairement par une modernisation de la gouvernance de l’hôpital. Aujourd’hui, s’il est difficile à un établissement d’aboutir à une décision stratégique, et ce pour des raisons diverses, l’insuffisante clarté des processus de décision et le morcellement des pouvoirs entre les différents partenaires en est, à l’évidence, la cause, comme si chacun voulait absolument appliquer ce fameux propos de Sartre : « L’enfer, c’est les autres » !