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Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Permettez-moi de vous exposer la situation sereinement. Cette mesure ne concerne pas tous les actes. Elle existe d'ailleurs déjà aujourd'hui pour tous les actes d'une valeur inférieure à 91 euros. Nos concitoyens savent bien que c'est leur assurance complémentaire qui prend en charge cette dépense. Cette mesure est forfaitaire. Quels que soient le montant de l'acte - 91 euros ou 9 200 euros ! -, le nombre de journées d'hospitalisation ou le nombre d'actes dont bénéficiera l'assuré social, ce forfait est limité à 18 euros, une fois pour toutes. Cette mesure ne sera pas prise en charge par les assurés sociaux. Elle ne concerne d'ailleurs ni les personnes bénéficiant d'une exonération totale comme les femmes enceintes, les nouveaux-nés hospitalisés, les titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ou d'une pension d'invalidité, ni les 7 millions de personnes atteintes d'une affection de longue durée, ni les personnes les plus démunies. Pour les 92 % de Français qui en disposent, vous le savez, c'est l'assurance complémentaire santé qui fera face à cette dépense.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Nous sommes conscients que, pour les organismes complémentaires de santé, cette mesure représentera un surcoût de l'ordre de 100 millions d'euros, soit 0,53 % du montant de leurs dépenses. Toutefois, cette somme sera très largement compensée par les économies que ces organismes réaliseront, notamment grâce à notre politique du médicament de baisse des prix et de développement du générique. Je me suis d'ores et déjà entretenu à ce sujet avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'UNOC. Une fois que la représentation nationale aura voté le projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous pourrons examiner les chiffes dans la plus grande transparence. Nous saurons alors si les mesures prévues dans ce texte conduiront les organismes complémentaires à majorer leurs cotisations. Je suis persuadé qu'il n'en sera rien. Je ne suis d'ailleurs pas le seul à l'affirmer ! Dans un dernier avis, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a établi que les charges nouvelles imposées aux organismes complémentaires seraient effectivement compensées par les économies nouvelles que permettra de réaliser le projet de loi de financement de la sécurité sociale. En d'autres termes, rien ne justifierait l'augmentation des tarifs des organismes complémentaires en 2006.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale poursuit la politique de redressement des comptes. Il vise également à donner de véritables marges de manoeuvre pour soigner mieux et mieux prendre en compte les priorités de santé publique. Nous voulons dépenser mieux pour soigner mieux tous les Français. Je ne prendrai que quelques exemples. J'ai déjà mentionné les dépenses nouvelles liées à la prise en charge des traitements innovants. Il faut également citer la prise en charge des nouveaux examens. Par exemple, l'ostéoporose est responsable de 130 000 fractures par an, dont 50 000 fractures du col du fémur. Si nous n'agissons pas, ces chiffres tripleront d'ici à 2050. C'est pourquoi la prise en charge de l'examen préventif que constitue l'ostéodensitométrie, qui n'a jamais été pris en charge, est un investissement utile pour l'assurance maladie et indispensable pour la santé des femmes concernées. Son coût est de l'ordre de 30 millions à 40 millions d'euros.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. ...qui permet une répartition des crédits en fonction des besoins réels des patients. Elle vise aussi à harmoniser la tarification entre le secteur public et le secteur privé, « dans la limite des écarts justifiés par les différences dans la nature des charges ». Je préfère une convergence réussie à une convergence précipitée des tarifs. C'est pourquoi j'attends les conclusions d'une mission de l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, pour présenter à tous les parlementaires et à tous les acteurs la bonne voie pour y parvenir. Je tiens également à souligner l'une des mesures rendue possible par le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Elle concerne le problème de la démographie médicale et la meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire. Je sais, mesdames, messieurs les sénateurs, que vous vous êtes toujours intéressés à cette question. Si nous n'agissons pas, certaines zones de notre territoire pourraient devenir des déserts médicaux. Avec ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous dégageons les moyens d'éviter une telle situation. Ainsi, à la suite du rapport de la commission de la démographie médicale, présidée par le professeur Yvon Berland, les articles 27, 29 et 39 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoient la mise en place d'aides à l'installation pour les remplaçants, l'instauration d'une aide à la constitution d'une clientèle pour les jeunes médecins, notamment grâce à l'exonération du ticket modérateur pour les patients qui les consulteraient pour la première fois, alors même qu'ils ne sont pas leur médecin traitant. Nous voulons aller plus loin. C'est pourquoi nous vous soumettrons une disposition contenue dans un amendement voté à l'unanimité à l'Assemblée nationale et dont l'objet est d'accorder une rémunération forfaitaire à des professionnels de santé qui exercent dans des zones déficitaires, en favorisant l'exercice en groupe. Cette participation forfaitaire s'ajouterait au tarif de la consultation. Je sais qu'une mesure similaire a été votée dans le cadre du projet de loi d'orientation agricole. Le dispositif que prévoit le projet de loi de financement de la sécurité sociale présente un double avantage. Pour le patient, le prix de la consultation et le taux de remboursement ne changeraient pas. Pour le praticien, cette participation forfaitaire s'ajouterait à la valeur intrinsèque du C. Pour faciliter la permanence des soins, nous renforçons les moyens alloués au Fonds d'aide à la qualité des soins de ville.
Philippe BAS (ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, deux ans après la réforme des retraites, un an après la réforme de l'assurance maladie, le Sénat va donc examiner à partir d'aujourd'hui ce nouveau projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, que Xavier Bertrand et moi-même avons l'honneur de présenter. Ce texte s'inscrit dans la continuité d'une action qui témoigne de notre commun attachement à la sécurité sociale, au moment où nous célébrons son soixantième anniversaire. C'est avant tout l'occasion pour nous tous de dire notre fierté devant les réalisations de notre système de sécurité sociale, auquel chacun, au fil du temps, a apporté sa pierre. C'est l'occasion aussi de souligner la réussite du pacte social conclu à la Libération, sous l'autorité du général de Gaulle, avec la participation de toutes les forces politiques. Ce pacte exprime la solidarité des Françaises et des Français face aux risques de la vie. Il leur apporte des garanties qui assurent notre cohésion sociale, notre confiance face à l'avenir, et donc aussi notre dynamisme économique. C'est pourquoi nous y sommes tous si profondément attachés. Notre politique pour la sécurité sociale, c'est d'abord la réduction des déficits, mais ce n'est pas seulement cela. Il s'en faut de beaucoup. C'est aussi la reconnaissance des performances d'un système de solidarité qui compte parmi les plus efficaces au monde. Et c'est encore, comme l'a souligné à l'instant Xavier Bertrand, l'exigence constante de nouveaux progrès que seule la maîtrise des coûts rend possibles. Je reviendrai dans un instant sur ces progrès contenus dans le projet de loi qui vous est présenté, mais regardons d'abord les acquis de soixante ans, qu'il s'agit aujourd'hui de fortifier. Je commencerai par la famille. La natalité française est la plus élevée de l'Europe continentale. Elle n'est pas loin d'assurer le renouvellement des générations. Tous les démographes expliquent cette grande différence par rapport à nos voisins, qu'ils soient allemands, anglais, espagnols ou italiens, par notre politique familiale et par les prestations familiales de la sécurité sociale. Le projet que nous vous présentons aujourd'hui vient encore renforcer cette politique en favorisant le choix le plus fréquent de nos compatriotes, celui d'avoir deux revenus dans le couple. C'est en effet le moyen d'élever ses enfants dans les meilleures conditions et c'est le choix de 80 % des Françaises qui exercent une activité professionnelle. Nous l'avons démontré depuis longtemps, en France le travail des femmes n'est pas l'ennemi de la natalité. Au contraire, il la favorise, à condition que nous sachions donner aux couples les moyens de concilier vie familiale et vie professionnelle.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ils nous diront sans doute pourquoi tout à l'heure ! Mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 s'inscrit dans un cadre juridiquement rénové. Depuis le vote de la loi organique du 2 août dernier, la présentation des documents a quelque peu évolué. Voilà déjà bien longtemps que nous demandions une telle loi. Mon prédécesseur, Charles Descours, avait déposé, au nom de la commission des affaires sociales, une proposition de loi sur ce sujet. Nous avons constaté que nos propositions, qui remontaient à 1996, ont été largement intégrées dans la loi organique et nous ne pouvons que nous en féliciter. M. About entrera tout à l'heure dans le détail des enseignements que la commission des affaires sociales retire de cette première année d'application. Pour ma part, je considère que cette première mise en oeuvre de la loi nous permet de franchir une étape importante dans l'examen et dans le contrôle du budget social de la nation. Elle témoigne, en outre, de la justesse des analyses et propositions que nous formulions depuis 1999. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 se présente en quatre parties : la première porte sur l'exercice clos, c'est-à-dire sur celui de l'année 2004, la deuxième a trait à l'exercice en cours, c'est-à-dire à celui de l'année 2005 ; la troisième est consacrée aux recettes et à l'équilibre de l'année à venir et la quatrième aux dépenses de l'année à venir, 2006 en l'occurrence. Autrement dit, le présent projet de loi couvre trois exercices et comprend, par comparaison avec les lois de finances, trois lois en une seule, à savoir une loi de règlement, un collectif de fin d'année et une loi de financement pour l'année à venir. Nous vous faisons donc gagner du temps, mes chers collègues. En effet, lors de la discussion du projet de loi de finances, ces trois exercices donnent lieu à trois séances publiques, donc à deux de plus ! La rupture entre les exercices apparaît clairement dans les quatre parties du texte. Je vous rappelle, d'ailleurs, qu'à l'issue de l'examen de chacune de ces parties, nous aurons à nous prononcer sur l'ensemble de la partie et que nous ne pourrons pas passer à l'examen de la partie suivante sans avoir voté la précédente. En outre, lorsque nous aurons achevé la discussion de la troisième partie du texte - les recettes et l'équilibre pour l'année à venir - nous ne pourrons poursuivre l'examen du projet de loi, donc entamer la discussion de la quatrième partie, consacrée aux dépenses de l'année à venir, sans avoir au préalable adopté - et non pas seulement voté - la troisième partie. Je ne doute pas que vous vous plierez avec bonheur à ces trois rendez-vous ! Voilà pour ce qui est de la forme. J'en viens maintenant au fond, en abordant les comptes proprement dits. La première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale concerne l'année 2004, qui a souvent été qualifiée comme une année de déficit record.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...d'une part, au tassement des recettes, lesquelles sont, pour les deux tiers, relatives à des entrées de cotisations sociales inférieures aux prévisions, d'autre part, à un dérapage des dépenses de l'assurance maladie, avec 1,5 milliard d'euros de dépassement, et à une progression de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, de 4,9 % au lieu des 4,2 % prévus. Avec le présent projet de loi, le Gouvernement nous demande d'approuver l'arrêté des comptes et le traitement du solde. Cela signifie, pour l'essentiel, la reprise de la dette de l'assurance maladie par la Caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES, conformément à la loi du 13 août. En effet, les déficits des branches famille et accidents du travail, qui sont d'un faible montant, sont couverts par des emprunts de trésorerie, et l'excédent de la branche vieillesse, soit 300 millions d'euros, est affecté au Fonds de réserve des retraites, le F2R. Seul le déficit du Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, n'est pas traité, bien qu'il atteigne 600 millions d'euros en 2004. C'est pour le moins préoccupant,...
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Au sein de l'ONDAM, l'évolution la plus favorable est la nette décélération des soins de ville, qui ne progressent que de 2,7 % alors que cette progression était de 4,3 % en 2004 et se situait entre 6,5 % et 8 % par an sur la période 2000-2003. Cette modération s'explique d'abord par la poursuite de la baisse des indemnités journalières amorcée en 2003, mais aussi par une inflexion des dépenses de médicaments et une évolution modérée des honoraires. Je m'interroge cependant sur un point, monsieur le ministre, et j'aimerais que vous nous éclairiez lorsque vous répondrez aux orateurs dans la discussion générale. Dans le cadre des engagements conventionnels, les professionnels de santé se sont engagés à contribuer à une baisse de 980 millions d'euros des dépenses de l'assurance maladie, en compensation d'une revalorisation de leurs honoraires. Aujourd'hui, à en croire les chiffres qui nous ont été remis par la CNAM, cette baisse n'est que de 650 millions d'euros. Si l'effort est maintenu, on peut espérer un résultat égal ou équivalent, en année pleine, au chiffre négocié dans le cadre du système conventionnel.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les usagers et les entreprises apportent une contribution, monsieur Fischer ; un changement de comportement des uns et des autres a aussi permis de parvenir à ce résultat. Je laisse à mes collègues MM. Gérard Dériot, Dominique Leclerc et André Lardeux le soin de vous exposer dans le détail ce qu'ils ont constaté quant aux branches vieillesse, famille et accidents du travail. Je m'intéresserai maintenant à l'année 2006. Comme en 2005, la mise en oeuvre de la réforme de l'assurance maladie a un impact réel et positif sur les comptes. On devrait donc assister à un nouveau recul du déficit de près de 3 milliards d'euros, ce déficit s'établissant à 8,9 milliards d'euros pour le régime général, dont 6,1 milliards pour l'assurance maladie : tel est l'objectif que le Gouvernement se fixe et que nous nous fixons avec lui pour l'exercice 2006. Le déficit devrait donc diminuer à nouveau de 25 %. Nombre de mesures de redressement figurent dans le projet de loi de financement. La commission des comptes de la sécurité sociale, réunie en septembre dernier, a estimé que, si ces mesures n'étaient pas mises en oeuvre, le déficit du régime général pour 2006 serait de 11,5 milliards d'euros. Les proportions sont semblables en 2005 et 2006 : le déficit est de 8,4 milliards en 2005, il aurait été de 16 milliards si rien n'avait été fait. Nous espérons un déficit de 6 milliards à la fin de l'exercice 2006, il serait de 11,5 milliards si la réforme de 2004 n'était pas prolongée. Ces mesures de redressement comprennent à la fois des hausses de recettes, une limitation des dépenses et un renforcement de la lutte contre la fraude. Les recettes attendues pour 2006 devraient être globalement en augmentation d'un peu plus de 4 % par rapport à 2005. Cette évolution recouvre toutefois, cette année, des mouvements importants entre les différentes catégories. Ainsi, les cotisations seront en baisse sensible, du fait de la diminution des cotisations prises en charge par l'État. En revanche, la catégorie « impôts et taxes affectées » sera en nette augmentation. En effet, en 2006, les allégements généraux de charges sociales sur les bas salaires seront financés non plus par crédits budgétaires, mais par un transfert de recettes fiscales. Je vous renvoie à ce sujet à l'article 41 du projet de loi de finances, qui prévoit l'affectation d'un « panier » de neuf recettes fiscales à la sécurité sociale au titre du financement des allégements. Cela devrait représenter 18,9 milliards d'euros, ce qui diminue d'autant les crédits de la mission emploi, au grand dam de notre rapporteur spécial, Serge Dassault. J'ai tenté de lui expliquer pourquoi nous en étions là.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais qu'en sera-t-il les années suivantes ? La procédure du mécanisme de revoyure est lourde et complexe, et l'on peut douter qu'elle voie vraiment le jour : un rapport au Parlement serait nécessaire en cas de dépassement de plus de 2 %, puis l'intervention d'une commission présidée par un magistrat de la Cour des comptes. J'aimerais, messieurs les ministres, que vous nous donniez votre sentiment sur la faisabilité et la fiabilité de ce dispositif. Pour notre part, nous sommes extrêmement sceptiques. Nous craignons que le souci d'afficher un budget vertueux, par un dégonflement des masses et une moindre progression des dépenses en volume, ne conduise le Gouvernement, ou plus exactement le ministère des finances, à ne pas compenser à temps et dans leur intégralité ces exonérations de charges sur les bas salaires. Nous en avons malheureusement fait l'expérience à plusieurs reprises. La dynamique des recettes transférées sera-t-elle suffisante par rapport à celle des allégements  et des dépenses de santé ? Rien n'est moins sûr. Nous nous posons, s'agissant du budget de la sécurité sociale, la même question que celle que se posent aujourd'hui les collectivités locales quant au transfert des compétences et aux charges nouvelles dont elles ont hérité : le RMI, l'APA, la mise en oeuvre de la nouvelle loi sur le handicap. Aussi la commission considère-t-elle avec beaucoup d'intérêt -  M. Jean-Jacques Jégou en parlera peut-être - la mesure proposée dans l'article 41 par la commission des finances en la personne de son rapporteur général, M. Marini, et qui consisterait à remplacer ce panier de neuf recettes fiscales par de la TVA, par un prélèvement sur recette.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-14
Date: 2005-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...dont 2,1 milliards sur le médicament, 1,1 milliard voire davantage au titre des établissements de santé et 890 millions liés à la maîtrise médicalisée. Nous comptons donc sur les professionnels de santé et les usagers pour poursuivre l'effort constaté au cours de l'exercice 2005. L'ONDAM est fixé, pour l'année 2006, à 140,7 milliards d'euros. Il est en augmentation de 2,5 % par rapport à 2005. C'est un objectif que je qualifierai de volontariste, puisque celui de l'année dernière était de 2,3 %. Vous le voyez, nous poursuivons l'effort, dans la ligne de ce que nous avions décidé en 2004. La troisième priorité du projet de loi de financement est le renforcement de la lutte contre la fraude. C'est un aspect très important car, s'il s'agit de demander à tous des efforts accrus, encore faut-il s'assurer que ces efforts soient régulièrement et équitablement partagés. Il faudra aussi persévérer dans la seule voie qui permettra de réduire durablement les déficits : il s'agit, je l'ai déjà mentionné, du changement de comportement des assurés et des professionnels de santé, en ville comme à l'hôpital, ainsi que des gestionnaires des caisses de l'ensemble du réseau. Nous ne devons pas baisser les bras. Il faut maintenir une pression constante dans ce domaine. Avant de vous présenter les propositions de la commission des affaires sociales sur le volet « recettes et équilibres généraux » du projet de loi de financement, je dirai pour mémoire que deux de ces propositions concerneront la situation extrêmement inquiétante du FSV et du FFIPSA, fonds dont les déficits s'accumulent sans qu'aucune mesure de l'État ne vienne y apporter une solution. Je n'entrerai pas dans le détail : un débat se tiendra sur l'un et l'autre fonds dans les jours qui viennent et j'aurai donc l'occasion d'y revenir. Les amendements que je vous proposerai, au nom de la commission des affaires sociales, s'ordonnent autour de quelques idées. La première, à laquelle se rattachent plusieurs d'entre eux, est un renforcement de la coordination entre l'assurance maladie et les organismes d'assurance complémentaire, notamment dans le cas des procédures de recours contre tiers ou encore lorsque l'assurance maladie engage une procédure de sanction financière à l'encontre d'un assuré. Cela me paraît relever du bon sens et témoigner d'un souci de cohérence, surtout au moment où l'on décide de renforcer la lutte contre la fraude. A l'article 15, sur la taxe pharmaceutique, nous proposons de maintenir le taux de 1,5 % voté à l'Assemblée nationale, taux en retrait par rapport à celui de 1,96 %, qui figurait dans le texte initial du Gouvernement, mais en augmentation sensible par rapport au taux actuel de 0,6 %.