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Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je veux d'abord dire, notamment à Mme Procaccia, qu'il est très important à nos yeux d'avoir inclus dans ce texte des dispositions qui vont améliorer la reconnaissance de la profession de diététicien. Nos concitoyens auront ainsi la garantie qu'ils s'adressent à de vrais professionnels. C'est essentiel au regard de la lutte contre l'obésité, qui devient un grand fléau sanitaire dans notre pays. Dans le cadre du programme national nutrition-santé, la reconnaissance de cette profession occupe une place essentielle et le rôle de ces professionnels va être pleinement consacré par les dispositions de ce projet de loi qui leur sont consacrées. Monsieur le rapporteur, vous avez évoqué la délicate question de l'hospitalisation psychiatrique. Je répondrai sur ce point à vos interrogations ainsi qu'à celles qui ont été exprimées successivement par M. le rapporteur pour avis comme, d'ailleurs, par tous ceux qui se sont exprimés à cette tribune. Quelle est, à cet égard, la situation actuelle ? Je veux rappeler que la loi de 1990 n'a fait que dépoussiérer une législation beaucoup plus ancienne, puisqu'elle remonte à 1838.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Premièrement, la définition de ce qu'est un tiers. Aujourd'hui, si une personne sans domicile fixe, qui est isolée parce qu'elle n'a pas de famille, a des problèmes psychiatriques qui exigent des soins hospitaliers, il n'y a d'autre choix que de l'hospitaliser avec une mesure hospitalisation d'office prise sur l'initiative du préfet, avec toutes les contraintes que cela implique en ce qui concerne la sortie de l'hospitalisation. Eh bien, par exemple, nous définirons mieux qui peut être un tiers, de sorte que cette personne sans domicile fixe puisse être en quelque sorte représentée par un tiers désigné pour éviter que son placement ne puisse se faire que par une mesure d'hospitalisation d'office qui n'est pas censée concerner ce type de placement. Nous augmenterons ainsi la garantie offerte aux personnes. Par ailleurs, nous mettons en place une obligation de soins ambulatoires. Cette mesure est très importante parce qu'elle permet de ne pas prolonger indéfiniment l'hospitalisation d'office ou l'hospitalisation à la demande d'un tiers, tout en imposant au patient de maintenir un contact très régulier avec l'hôpital psychiatrique qui le traite. Elle permet également la sortie de ce patient et sa réadaptation plus rapide à une vie à l'intérieur de la ville ou sur les lieux où il habite. Par conséquent, elle facilite les sorties de l'hospitalisation sous contrainte. Enfin, nous renforçons le rôle des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques avec, par exemple, la réflexion qui est engagée sur la place que pourrait prendre le juge des libertés au sein de ces commissions. Dès lors, si nous choisissons de vous demander l'autorisation de passer par la voie de l'ordonnance, c'est pour des raisons pratiques...
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Au fond, d'ailleurs, vos exigences et les nôtres sont identiques : il s'agit d'améliorer les garanties offertes au malade tout en respectant les impératifs de sécurité. À cette fin, il nous faut trouver le meilleur équilibre possible et adapter notre législation aux réalités des traitements de la psychiatrie contemporaine, qui sont beaucoup plus efficaces qu'à l'époque où les textes qui sont actuellement en vigueur ont été adoptés. Gardons-nous, les uns et les autres, des vaines polémiques et faisons en sorte de progresser à la fois dans la qualité des soins et dans l'exigence de citoyenneté. Tel est le voeu du Gouvernement et je souhaite que votre Haute Assemblée partage cette préoccupation qui a été clairement exprimée tout à l'heure par M. le rapporteur de la commission des lois, M. Jean-René Lecerf, que je remercie de son intervention. Monsieur Autain, permettez-moi de m'étonner que rien, décidément, ne trouve grâce à vos yeux ! Vous êtes dans la critique systématique. Je le regrette d'autant plus que la Haute Assemblée m'a habitué à des discussions subtiles et à un langage nuancé. Tout à l'heure, M. Godefroy a fait droit à certaines des préoccupations dont le Gouvernement est lui-même porteur.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Autain, vous êtes hostile à la simplification des professions de santé, à l'allégement de leurs contraintes, à l'amélioration de la lisibilité du droit qui leur est applicable. Je le regrette ! Quant à l'article 12, je l'ai indiqué voilà un instant, il nous permettra, en concertation avec tous les professionnels et toutes les associations de patients et d'anciens patients, de conduire enfin la réforme de l'hospitalisation sous contrainte, qui est attendue et réclamée depuis de très nombreuses années. Libre à vous de vouloir la différer indéfiniment ! Le Gouvernement, pour sa part, entend avancer, avec le soutien du Parlement. Monsieur Godefroy, je vous remercie de l'appréciation positive que vous avez portée sur les dispositions de l'ordonnance du 26 août 2005 et sur les dispositions relatives aux diététiciens. Ces dispositions sont sans conteste utiles et elles ne devraient pas faire l'objet de la moindre discorde entre nous. S'agissant des ostéopathes, je vous indique que les décrets que vous attendez avec impatience sont enfin prêts et que le Conseil d'État en sera saisi entre Noël et le jour de l'An.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. S'agissant de l'articulation de la formation des professions de santé avec le LMD, licence-mastère-doctorat, il faut savoir que Xavier Bertrand et François Goulard ont établi une feuille de route le 1 er décembre dernier. La réforme commencera par les étudiants sages-femmes et par les étudiants infirmiers. Monsieur Vanlerenberghe, je me suis longuement exprimé sur l'exigence de citoyenneté et sur l'amélioration de la prise en charge sanitaire des patients affectés d'une maladie psychiatrique. Je vous remercie du soutien que vous avez très clairement apporté aux dispositions de l'ordonnance relative aux professions de santé et à celles qui concernent les diététiciens. Je ne considère pas que l'article 12 constitue un « cavalier », car l'ordonnance aura pour effet de refondre globalement les conditions de l'hospitalisation sous contrainte, notamment la place et le rôle des médecins psychiatres dans les procédures. C'est l'objet du 3° du paragraphe I de l'article 12. Madame Procaccia, je vous remercie du soutien que vous avez apporté à ce texte, notamment aux dispositions applicables aux professions de santé. Oui, il est nécessaire et même urgent d'alléger les contraintes administratives et bureaucratiques qui pèsent sur les professions de santé. C'est d'ailleurs, vous l'avez souligné à juste titre, un des objectifs de ce texte. Vous avez également démontré tout l'intérêt, au regard de la démographie médicale, de simplifier les procédures de remplacement des médecins. S'agissant des assistants dentaires, je partage votre analyse. Je vous assure de la disponibilité du Gouvernement pour travailler avec vous dans le sens que vous avez souhaité. Telles sont les éléments de réponse que je souhaitais apporter aux différents orateurs.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. L'objet de cet amendement est de mettre en place un numéro abrégé identique sur l'ensemble du territoire, le 33 33, un numéro qu'on associe facilement au médecin. Ce numéro, dédié aux appels de permanence de soins, renverrait automatiquement sur le dispositif de la permanence de soins propre à chaque département. La mise en place de ce numéro nous paraît très importante. En effet, à côté de tout ce qui relève de l'urgence médicale et du prompt secours, la loi a introduit la permanence de soins comme mission d'intérêt général relevant des médecins conventionnés. À l'heure actuelle, quatre-vingt-cinq départements, dont celui du Pas-de-Calais, qui est à l'origine de ce dispositif, ont mis en oeuvre des moyens efficaces de régulation des appels de permanence de soins accessibles à la population. Toutefois, ce dispositif fonctionne grâce à un numéro de téléphone à dix chiffres, donc difficile à mémoriser. Nombre d'usagers utilisent encore, pour des questions qui relèvent de la permanence des soins, le 15, numéro normalement dédié aux appels urgents. Les centres d'appel sont ainsi encombrés d'appels indus, ce qui peut retarder dramatiquement les interventions pour des cas graves. Les temps d'attente au décroché peuvent dépasser vingt minutes certains jours d'hiver et plus de 50 % des personnes qui appellent le 15 le dimanche matin cherchent simplement les coordonnées de la pharmacie de garde dans leur secteur. Le numéro dédié dont nous proposons la mise en place permettra au 15 de retrouver sa performance en termes de gestion des appels urgents et concrétisera au mieux la mission de permanence des soins.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le sénateur, je conçois bien l'utilité d'améliorer l'articulation entre soins urgents et soins non urgents et de faire en sorte qu'un patient qui a composé le 15 et qui souffre d'une affection grave n'attende pas vingt minutes avant que l'on prenne son appel. Toutefois, je ne suis pas persuadé que la généralisation d'un numéro parallèle constitue le meilleur remède à cette situation. En effet, l'usager n'est pas toujours à même de mesurer si son état relève d'une urgence réelle, qui exige la mobilisation du SAMU, ou s'il s'agit d'une affection ordinaire. Parfois, même, il a simplement besoin d'être rassuré. Ainsi, à vouloir désengorger le 15 avec un numéro dédié à la permanence des soins, en l'occurrence le 33 33, le risque est que certains appels soient mal orientés, du fait du malade lui-même ou de la personne qui appelle. Pour éviter cela, il faudrait réarticuler le 15 sur le 33 33, d'où une augmentation des appels, dans les deux sens d'ailleurs. Je crains que cela ne soulève des difficultés d'organisation. On pourrait certes s'interroger pour savoir si la mise en place d'un tel numéro relève, ou non, de la compétence législative. Mais ce n'est pas sur ce terrain que je souhaite vous répondre. Notre priorité doit être d'améliorer la qualité de la régulation commune entre les médecins libéraux et le SAMU afin d'éviter des temps d'attente qui, lorsqu'ils existent, risquent d'avoir des effets très graves sur les malades. La solution que vous proposez mérite de faire l'objet d'une réflexion approfondie. Je crains que l'adoption d'un numéro d'appel dédié ne réponde pas exactement à notre préoccupation et qu'elle ne puisse même, dans certains cas, entraîner des difficultés. Telles sont, monsieur Vanlerenberghe, les raisons pour lesquelles je vous invite à retirer votre amendement. Je puis vous assurer de toute la disponibilité du Gouvernement pour travailler avec vous afin de trouver un remède aux problèmes que vous avez évoqués.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Monsieur le ministre, je m'attendais à votre réponse. Sur la forme, il est fort probable que la mise en place d'un numéro dédié relève du règlement. Si je l'ai néanmoins proposée, c'est que j'ai pu, dans mon département, mesurer les conséquences des très nombreux appels qui aboutissent au 15. Certes, je n'ai pas fait le tour de tous les départements de France, mais j'ai eu des échos de la situation qui prévaut dans les quatre-vingt-cinq départements qui ont créé un numéro dédié à la permanence des soins. Ce dernier permet de désencombrer le 15, car une coordination s'établit automatiquement entre le 15 et ce que j'appellerai le « 15 bis » : le 33 33, c'est la régulation par les médecins conventionnés libéraux. On se plaint beaucoup aujourd'hui de ne plus avoir suffisamment de médecins de garde disponibles. Le 33 33 offrirait au malade la possibilité de disposer des conseils du médecin de garde sans qu'une visite soit pour autant nécessaire. Vous concevez bien l'intérêt qui en découlerait pour les finances de la sécurité sociale : l'économie serait incontestable. M. le rapporteur s'est interrogé sur le coût de cette mesure. Je pense que sa mise en place dégagerait des économies qui permettraient de financer aisément la dépense, au demeurant relativement faible. Dans le département du Nord-Pas-de-Calais, cette dépense est prise en charge par l'hôpital d'Arras, qui travaille en coordination avec des médecins conventionnés. Monsieur le ministre, je vous invite à venir voir sur place comment fonctionne le « 15 bis » qui a été mis en place dans le Pas-de-Calais. Je pense que vous serez convaincu. Cela dit, je retire bien volontiers cet amendement, qui, de toute façon, je le vois bien, ne sera pas adopté. Mais je reviendrai sur ce sujet.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Milon, accepteriez-vous de retirer votre amendement ? En effet, le Gouvernement est, comme vous, extrêmement attaché au rôle des infirmières et infirmiers en matière d'alimentation. Nous avons récemment créé l'ordre national des infirmiers et nous sommes profondément attachés à une très bonne définition des missions des infirmiers, que l'Ordre permettra justement de garantir. Néanmoins, il me semble que la rédaction de cet amendement est redondante par rapport aux dispositions de l'article R. 4311-5 du code de la santé publique, qui affirme déjà la compétence des infirmiers en matière d'alimentation. Dans le cadre de leur rôle propre, ils assurent en effet la « surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ». De plus, la collaboration avec les autres auxiliaires médicaux est garantie par l'article R. 4311-1, lequel précise que les infirmiers « exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé ». Il convenait de rappeler ces dispositions à l'occasion de la discussion de ce projet de loi. Je remercie d'ailleurs M. Alain Milon de nous avoir donné l'occasion de le faire. L'existence d'une collaboration entre nos diététiciens et nos infirmiers est en effet très importante, mais il n'est pas besoin de texte supplémentaire pour la garantir. En revanche, il pourra s'avérer utile que, dans le cadre des relations avec chacune de ces professions de santé, ces dispositions soient clairement rappelées, pour bien montrer que la reconnaissance de la profession de diététicien n'implique nullement une moindre responsabilité des infirmiers en matière d'alimentation. Tout au contraire, nous avons besoin de la convergence des efforts de ces deux professions.
Catherine PROCACCIA - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Catherine PROCACCIA

Mme Catherine Procaccia. Cet amendement, qui a déjà été défendu par M. Dominique Leclerc lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, avait été adopté par la commission des affaires sociales. La loi du 11 juillet 1975 relative aux laboratoires d'analyses de biologie médicale avait supprimé, à l'époque, le droit de prescription ou de consultation des médecins biologistes inscrit dans le code de déontologie des médecins. Or le diplôme de médecin est le même pour tous les médecins. Il nous paraît donc peu acceptable que les médecins biologistes libéraux n'aient pas les mêmes droits que n'importe quel autre médecin généraliste ou spécialiste, en particulier ceux dont les conditions d'exercice se rapprochent le plus des leurs, c'est-à-dire les spécialistes à plateau technique comme les radiologues exerçant en cabinet. Il n'est pas acceptable non plus que les médecins biologistes libéraux n'aient pas les mêmes droits que les médecins biologistes hospitaliers. C'est la raison pour laquelle cet amendement prévoit que les médecins biologistes libéraux retrouvent leur spécificité de médecin spécialiste à part entière et aient le droit de faire ponctuellement des prescriptions ou des consultations, à l'instar de leurs confrères réalisant des actes d'imagerie médicale et de leurs confrères biologistes hospitaliers effectuant des actes de biologie médicale ou de leurs confrères hématologistes pour les actes d'hématologie.
François AUTAIN - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je suis malgré tout assez réservé sur un tel amendement, qui vise à donner la possibilité aux médecins biologistes de prescrire des examens biologiques. Je ne mets en doute ni la compétence, ni l'honnêteté, ni la responsabilité de tous ces médecins, mais je soupçonne que, à un certain moment, malgré eux, ils auront tendance à prescrire plus des examens biologiques que des médicaments. Vous avez rappelé le cas des radiologues, qui ont effectivement la possibilité de prescrire des radios, ce qui, à mon sens, n'est pas mieux. Peut-être faudrait-il également réfléchir sur la liberté qui leur est donnée. Au demeurant, je ne crois pas que le fait d'étendre cette autorisation aux médecins biologistes soit une bonne chose. Le risque de dérive existe et il peut avoir des conséquences non seulement sur les dépenses de l'assurance maladie, mais aussi sur la qualité des soins qui sont dispensés aux malades. Si les médecins biologistes prescrivaient des examens biologiques qui devraient être obligatoirement effectués par d'autres médecins ou d'autres laboratoires, la situation serait quelque peu différente. Dans le cas présent, cette « autoprescription » ne me semble pas satisfaisante. C'est la raison pour laquelle je voterai contre cet amendement.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je partage l'avis de M. le rapporteur, tout en étant en phase avec les arguments avancés par M. Autain. Cependant, il ne me paraît pas admissible de ne tolérer ce droit de prescription que si les examens de laboratoire sont effectués par d'autres. Dans notre esprit, bien évidemment, les médecins biologistes ne pourraient prescrire des examens biologiques que dans le cas où les premiers résultats obtenus nécessiteraient obligatoirement des examens supplémentaires. Je pense, par exemple, à une anémie imposant un dosage du fer sérique qui n'aurait pas été prescrit en première intention par le médecin. Dans ce cas, il est plus coûteux de renvoyer le patient chez son médecin traitant pour obtenir la prescription de cet examen que de l'effectuer directement. Cette perte de temps est également une perte d'argent. Il va de soi que la liberté qui est aujourd'hui rendue aux médecins biologistes doit s'accompagner à la fois d'un respect des bonnes pratiques et d'un contrôle de la sécurité sociale. Au demeurant, nous pourrions être amenés à revenir sur ces dispositions si, manifestement, l'autocontrôle se révélait insuffisant.
Catherine PROCACCIA - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Catherine PROCACCIA

Mme Catherine Procaccia. Monsieur Autain, j'ose présenter cet amendement, même s'il est identique à ceux que vont présenter M. le rapporteur et M. Darniche, afin d'expliquer la raison pour laquelle je l'ai déposé. Je rappellerai tout d'abord quelques chiffres. La profession dentaire compte 38 000 praticiens en exercice, dont 32 000 exercent en libéral. Chaque jour, environ 50 000 patients sont soignés, accompagnés et conseillés. Les cabinets libéraux, qui représentent 90 % des employeurs, emploient 40 000 salariés, dont 20 000 assistants dentaires. Ces assistants dentaires constituent un personnel qualifié, en partie grâce à la formation en alternance, organisée depuis plus de quarante ans et reconnue par le titre d'assistant dentaire, qui est inscrit au répertoire national des certifications professionnelles. Cette formation est financée par les chirurgiens-dentistes libéraux eux-mêmes. L'abandon du dispositif de formation actuel pour un parcours non défini ni financé inquiète les chirurgiens-dentistes. Tous les membres de la commission des affaires sociales ont reçu des informations leur expliquant bien que les chirurgiens-dentistes étaient garants de la qualité du service rendu à leurs patients. Les chirurgiens-dentistes sont persuadés que l'inscription dans le code de la santé publique de la profession d'assistants dentaires n'aura aucune incidence ni influence sur le développement des emplois qualifiés. M. le rapporteur et M. le ministre l'ont précisé, la concertation qui est actuellement en cours sur ce dossier avec toutes les organisations professionnelles représentatives doit prévaloir contre toute précipitation. J'ai déposé cet amendement de suppression de ce texte en attendant de connaître la position du rapporteur, non par refus de reconnaître la profession, mais pour que celle-ci puisse s'exercer dans de bonnes conditions. Comme pour l'amendement précédent, j'interviens non parce que j'appartiens à une profession médicale, mais en tant que patiente. Quand j'irai chez un dentiste, je veux être sûre d'être bien soignée par quelqu'un de formé, tout comme, lorsque je consulte un médecin, j'estime que celui-ci a les compétences requises pour me soigner ou me prescrire des examens médicaux. C'est dans ce sens que j'ai déposé cet amendement.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-12-21
Date: 2006-12-21
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Les éléments dont nous disposons m'amènent à penser qu'il n'y a pas de risques particuliers, madame Procaccia. Il est tout à fait possible de voter l'article 11 et le Gouvernement peut, dans le même temps, prendre par voie réglementaire toutes les précautions nécessaires - c'est ce qui se fait habituellement -, d'autant que la négociation est en cours. Ce qui me frappe, c'est que, habituellement, nos collègues et le ministre sont beaucoup plus sensibles aux arguments des conseils de l'Ordre ! En l'occurrence, l'ordre national des chirurgiens-dentistes est favorable et permettez-moi de citer quelques-uns de leurs propos qui sont éclairants : « le conseil souhaite que ses collaboratrices précieuses bénéficient d'un juste statut et qu'en conséquence elles relèvent désormais de la tutelle de la santé, en bonne logique médicale. « Il ne s'agit là en aucune manière d'une extension de leur mission pouvant toucher aux soins, ni d'une délégation de tâches, mais bien de l'acquisition d'une équitable reconnaissance de leur compétence dans l'exercice de leurs fonctions.