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Philippe MARINI - Sénat - 2009-11-20
Date: 2009-11-20
Orateur: Philippe MARINI

M. Philippe Marini. Ce sous-amendement est l’expression d’un léger repentir ! (Sourires .) Le tarif de l’impôt forfaitaire sur les entreprises de réseaux applicable aux éoliennes et centrales photovoltaïques est fixé à 2,2 euros par kilowatt de puissance installée dans le texte adopté par l’Assemblée nationale et la version retenue par la commission. Le produit de la nouvelle taxe serait, selon le Gouvernement, cinq fois inférieur à celui qui est actuellement perçu par les communes au titre de la taxe professionnelle, dans la mesure où ce dernier excède fréquemment le plafond de 3,5 % de la valeur ajoutée, la différence étant prise en charge par l’État. Pour revenir sur le propos de Jean-Claude Frécon, le développement de ces énergies est aidé par la contribution au service public de l’électricité, la CSPE ; mais il l’est aussi par l’État, qui compense le dépassement du plafond. Dans ce secteur, les aides publiques sont donc puissantes. Il convient cependant, d’une part, de garantir un minimum de recettes fiscales pour les collectivités qui ont accueilli de telles installations et ont planifié des investissements en fonction des recettes escomptées. Il ne serait en effet pas honnête à leur égard de perturber leurs perspectives. Mais, d’autre part, il faut veiller à éviter les pressions excessives des puissants promoteurs de ce type d’installations à l’égard de communes rurales dont les moyens administratifs et techniques sont réduits. La relation peut être assez dissymétrique, avec une partie forte et une partie faible, cette dernière pouvant être encline à prendre des risques un peu trop importants, en termes de nuisances ou de mécontentement des populations. Sans doute vaut-il mieux que les décisions dans ce domaine soient bien coordonnées, notamment au niveau intercommunal, mais aussi avec le département. Nous aurons l’occasion d’y revenir. Dans un objectif de neutralité entre modes de production d’électricité, il est proposé d’aligner ce tarif sur celui de l’IFER des centrales nucléaires, à flamme et hydrauliques, soit 2,913 euros par kilowatt de puissance installée. Par ailleurs, mes chers collègues, lors de l’examen de la seconde partie du présent projet de loi de finances, il vous sera proposé de réfléchir à la répartition du produit de ces taxes entre les différents niveaux de collectivités. Dans le cas précis des installations que je viens de mentionner, il vous sera proposé de retenir une répartition à égalité entre les communes et le département.
Christine LAGARDE (ministre.) - Sénat - 2009-11-20
Date: 2009-11-20
Orateur: Christine LAGARDE
Fonction: ministre.

Mme Christine Lagarde, ministre. L’imposition forfaitaire sur les entreprises de réseaux s’applique aux entreprises de production d’électricité. La production d’électricité au niveau national se répartit essentiellement entre trois sources : nucléaire, thermique et hydraulique. Le présent sous-amendement a pour objet, d’une part, de porter le seuil d’assujettissement des installations à 50 mégawatts, afin d’exclure du champ d’application de l’imposition les petites installations et, d’autre part, d’augmenter le montant de la taxe sur les installations nucléaires de base à 3 583 390 euros. Par ailleurs, il est proposé d’imposer les installations de production d’électricité d’origine hydraulique dans les mêmes conditions que les centrales de production d’énergie électrique d’origine photovoltaïque, notamment pour ce qui concerne le seuil d’imposition en fonction de la puissance électrique installée et le tarif applicable. En effet, ces deux types d’installations de production électrique utilisent une source d’énergie renouvelable. Il apparaît donc souhaitable d’imposer ces installations selon des modalités identiques. Ainsi, les tarifs de l’IFER seraient les suivants : pour la production d’électricité d’origine nucléaire et d’origine thermique, 2 913 euros par mégawatt de puissance installée, pour la production d’électricité d’origine hydraulique, photovoltaïque et éolienne, 2 200 euros par mégawatt de puissance installée. Ces tarifs favorisent les énergies renouvelables dont le Gouvernement souhaite encourager le développement : j’aurai l’occasion d’y revenir lorsque je présenterai les observations du Gouvernement sur les sous-amendements qui viennent d’être défendus.
Nicole BRICQ - Sénat - 2009-11-20
Date: 2009-11-20
Orateur: Nicole BRICQ

Mme Nicole Bricq. Plus le territoire est rural ou éloigné, plus l’effort demandé à la collectivité est important, puisque ces investissements massifs ne sont pas rentables pour le secteur privé. Or, la nouvelle imposition forfaitaire sur les stations radioélectriques pèsera, en l’état actuel du projet de loi de finances, sur le budget des collectivités territoriales. En effet, si j’ai bien compris les dispositions que nous sommes en train de discuter, le texte que nous examinons prévoit déjà, sur délibération des collectivités concernées, une réduction de moitié du tarif de la taxe au profit des équipements installés dans les « zones blanches ». Néanmoins, cette imposition représentera une charge non négligeable : elle s’élèvera, par exemple, à 80 000 euros par an pour le département de la Seine-et-Marne, que j’ai l’honneur de représenter. En effet, bien qu’il soit situé en Île-de-France, ce département présente la caractéristique d’être pour partie très rural et de comporter des zones éloignées. Si la collectivité imposée était également la collectivité bénéficiaire de l’impôt, nous ne ferions que créer un circuit financier, source de dépenses inutiles en frais de gestion, tant pour la collectivité que pour l’État. Mais tel ne sera pas le cas, puisque cet impôt bénéficiera à hauteur des deux tiers aux communes, alors qu’elles ne participent bien souvent pas à ces investissements, trop lourds pour le budget d’une commune rurale. À l’inverse, les départements percevront une faible part de l’impôt – un tiers – et les régions en seront exclues, alors que ces deux catégories de collectivités assument ensemble la totalité des charges. Madame la ministre, si le Gouvernement souhaite que notre pays puisse atteindre ses objectifs en matière d’accès au numérique sur l’ensemble du territoire, il semble indispensable de prévoir une exonération au profit des collectivités qui s’engagent. En effet, si cette imposition était maintenue, elle creuserait leur déficit et les priverait de la possibilité de poursuivre leurs efforts d’investissement. Madame la ministre, vous êtes attachée à la compétitivité du territoire : l’accès au numérique en est l’une des conditions essentielles. Pour toutes ces raisons, il faut soutenir l’effort des collectivités locales en faveur de la résorption de la fracture numérique, en les exonérant de la nouvelle imposition forfaitaire.
Christian DEMUYNCK - Sénat - 2009-11-20
Date: 2009-11-20
Orateur: Christian DEMUYNCK

M. Christian Demuynck. Ce sous-amendement vise à préciser les caractéristiques de l’IFER applicable à la RATP, pour lever les obstacles pratiques à sa bonne mise en œuvre. Un certain nombre d’éléments méritent en effet d’être clarifiés par rapport à la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale. Il importe ainsi de mentionner que cette composante de l’IFER sera supportée par le propriétaire du matériel roulant imposé. Il convient également d’indiquer le tarif de la taxe, ainsi que la nature du matériel et l’affectation de cette composante de la taxe. Concernant cette affectation, le texte adopté par l’Assemblée nationale prévoit que l’IFER payée par la RATP sera attribuée à l’établissement public du Grand Paris. Mais, à ce stade, une incertitude plane encore sur la date exacte à laquelle cet établissement public sera créé. Je vous propose donc une règle simple : si le décret créant l’établissement public du Grand Paris est pris avant le mois de juin 2010, l’IFER de la RATP sera effectivement attribuée, en 2010, à cet établissement ; si le décret n’est pas pris avant le mois de juin 2010, le produit de la taxe sera versé, en 2010, à l’Agence de financement des infrastructures de transport de France.
Charles GUENÉ - Sénat - 2009-11-20
Date: 2009-11-20
Orateur: Charles GUENÉ

M. Charles Guené. Ce sous-amendement est cher à M. Lambert. Le projet de loi de finances institue deux nouvelles taxes, l’une sur les stations radioélectriques de téléphonie mobile et l’autre sur les répartiteurs de boucle locale cuivre. Ces nouvelles taxes risquent de ralentir le développement des services de téléphonie et d’internet, ainsi que la couverture du territoire par ces services. Elles peuvent également freiner la finalisation de la couverture des territoires en internet haut débit fixe par l’ADSL. Or comme, parallèlement, le Gouvernement promeut le déploiement de l’internet haut et très haut débit, il convient d’inciter les opérateurs à faire le nécessaire pour couvrir ces zones. Le présent sous-amendement a donc pour objet de minorer la taxe sur les opérateurs de boucle locale cuivre de 50 % du montant de la dépense annuelle investie dans l’amélioration des débits d’accès à internet, au service de la croissance, de l’emploi et de l’aménagement du territoire. Vous l’avez compris, mes chers collègues, il s’agit essentiellement d’un sous-amendement d’appel, et nous souhaiterions entendre le Gouvernement sur cet aspect de l’aménagement du territoire.
Marie-France BEAUFILS - Sénat - 2009-11-20
Date: 2009-11-20
Orateur: Marie-France BEAUFILS

Mme Marie-France Beaufils. Ce sous-amendement tend à défendre la même philosophie que celui que nous avons déposé sur l’IFER. Nous ne sommes pas convaincus que la transformation des installations nucléaires de base en « vaches à lait » fiscales soit nécessairement une bonne idée. Cette mesure, qui fait perdre aux collectivités locales percevant la taxe professionnelle de ces installations très spécifiques une bonne part de leurs produits fiscaux, présente également d’autres risques. Le moindre n’est pas que le coût de cette taxation va être répercuté sur les charges de fonctionnement des entreprises, avec quelques risques ! Ainsi, il est probable qu’un arbitrage soit fait, dans ces unités de production, entre les coûts fiscaux, les coûts de production et les coûts inhérents à la sécurité des installations et à leur entretien. Nous craignons également que la prégnance des coûts fiscaux ne favorise encore plus le processus de mise en sous-traitance de bien des fonctions logistiques de ces établissements, avec l’ensemble des problèmes qui peuvent découler de ces choix. Le prélèvement fiscal va porter atteinte à la capacité d’autofinancement permettant le renouvellement des installations et pousser, entre autres conséquences, à jouer sur les amortissements. Enfin, il risque de conduire les acteurs du secteur à solliciter de nouvelles augmentations des tarifs pour les usagers.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Néanmoins, en interrogeant les représentants des hôpitaux et en établissant le ratio de leur dotation globale et de leur budget, je l'ai chiffré à environ 1 % du budget, ce qui est, certes, important, mais pas dramatique. C'est là un élément à prendre en considération dont il faut espérer qu'il disparaîtra au fur et à mesure de la mise en place de la tarification à l'activité. Il serait bon que, sur ce point, des apaisements soient donnés aux établissements qui se demandent comment vous allez débloquer cette situation pour les aider à apurer leurs propres comptes. Je comprends les difficultés qui nous empêchent de procéder d'ores et déjà à un premier bilan de la tarification à l'activité, mais je ne peux me satisfaire d'informations incomplètes, trop partielles pour permettre une évaluation transparente de cette première année, et de la situation de l'hôpital, en général. Les données chiffrées manquent malheureusement, d'abord, pour mesurer les flux financiers entre les ARH et les établissements, ensuite, pour déterminer l'emploi des différentes dotations. La commission regrette l'absence d'un tableau de bord qui permettrait de retracer la situation financière des établissements de santé, les dotations auxquelles ils peuvent prétendre, ainsi que la situation de l'emploi et le montant réel des reports de charges. Sans un tel outil, il est difficile d'y voir clair et, à partir du moment où ce gouvernement affiche la volonté d'obtenir une véritable transparence des comptes dans les établissements, il devra tout faire pour s'en doter. Cette situation est d'autant plus dommageable qu'elle fait de l'assurance maladie, malgré la présence des URCAM dans les commissions exécutives des ARH, un payeur quasi aveugle, et que ce manque de transparence est désormais inscrit à la charge de l'hôpital public, accusé de dissimuler ses coûts. Les informations sont aussi rares pour l'année à venir dont les enjeux sont pourtant considérables. Vous devez prochainement, monsieur le ministre, préciser le niveau de financement à la prestation qui sera appliqué aux établissements en 2005, c'est-à-dire le niveau de progression de la T2A. Vous avez récemment annoncé à l'Assemblée nationale, que vous envisagiez actuellement une fourchette comprise entre 20 et 30 %.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Lorsque la réforme arrivera à son terme, certains établissements risqueront de se trouver confrontés à des difficultés majeures, susceptibles de les conduire à la fermeture. Se reposera alors la question de savoir comment, au-delà de la médecine de ville, assurer la permanence des soins à travers le service de proximité qui relève de l'hôpital, tout en veillant à l'excellence de la qualité des soins dispensés par ce dernier. En la matière, je n'ai rien à vous apprendre, monsieur le ministre : vous savez, comme mes collègues informés du sujet, ce qu'il en est et quelles mesures, peut-être douloureuses mais nécessaires, il faudra prendre, le moment venu, pour concilier la proximité et la qualité des soins dispensés dans les établissements. Il est une autre question qui est liée à la T2A : la fameuse définition des MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, autrement dit de tout ce qui recouvre les missions de service public de l'hôpital. La fixation du montant de cette enveloppe est stratégique pour deux raisons : d'abord, elle déterminera les moyens dévolus au service public de la santé ; ensuite, elle donnera un signal clair sur la volonté du Gouvernement de développer et de pérenniser la T2A. Nous savons, monsieur le ministre, que vos services ont mené un important travail de recensement afin de définir les missions d'intérêt général : nous aimerions connaître le fruit de ces réflexions. L'année 2005 devrait également marquer le début de la convergence sur les tarifs et prestations, qui débouchera sur une échelle unique des tarifs en 2012 et sur la mise en oeuvre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités, l'ODMCO, qui constituera l'une des sous-enveloppes de l'ONDAM. En 2005 toujours, le Gouvernement doit poursuivre les travaux préparatoires à l'extension de la T2A...
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit, tout d'abord, du recours à la contractualisation en vue d'améliorer les pratiques hospitalières. Cette disposition vise non pas seulement la question des soins, mais l'ensemble des activités de l'hôpital. Elle prévoit l'utilisation d'indicateurs quantifiés et un intéressement financier des établissements. Le développement de ces mesures mérite toute notre attention et, dans ce cadre, nous souhaiterions connaître les projets de contractualisation que le Gouvernement souhaite voir aboutir dans le domaine logistique et dans le domaine médical. Je sais ainsi que Mme Hermange, nourrissant quelques inquiétudes, a déposé des amendements en matière de logistique. Nous aurons donc l'occasion d'en reparler. La Haute autorité de santé est un autre vecteur de développement de la qualité et de l'optimisation des soins. Je rappelle que, à la suite des amendements déposés par la commission des affaires sociales, sa compétence avait été étendue aux établissements de santé. Elle est désormais chargée de l'élaboration et de la diffusion des guides de bonne pratique, de l'accréditation des médecins et des équipes médicales et de la certification des établissements. Cette autorité, dont nous espérons qu'elle fera preuve de dynamisme et d'initiative, a un rôle stratégique à jouer dans le développement de la qualité de l'ensemble du système de soins. Le dernier élément que je voudrais évoquer concerne la lutte contre les abus et les gaspillages. Le rapport d'exécution de l'ONDAM 2003 publié par la CNAM fait ressortir le poids croissant des prescriptions hospitalières dans les dépenses de soins de ville. Il existe d'ailleurs des motifs tout à fait légitimes pour expliquer cette situation, ne serait-ce que le rôle joué par les établissements de santé en matière de permanence des soins. Nous constatons, si nous nous en tenons aux informations dont nous disposons, que 70 % des personnes qui se rendent au service des urgences hospitalières devraient relever, en fait, de la permanence des soins de ville. Cette situation est due à une carence des permanences assurées par les médecins libéraux dans certaines parties du territoire. La loi du 13 août 2004 a renforcé les contrôles sur la délivrance des arrêts de travail et la rédaction des protocoles de soins destinés aux assurés souffrant d'une affection de longue durée. Elle prévoit également des sanctions ; je sais bien que cela déplait à certains, mais c'est pourtant nécessaire, monsieur Fischer !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Or, cette identification individuelle n'est pas développée dans le domaine hospitalier, pour lequel la CNAM identifie les établissements et non les praticiens. Je vous proposerai donc un amendement pour améliorer cette situation. L'ensemble de ces mesures me semble aller dans le sens d'une meilleure articulation ville-hôpital, condition de la réussite de la qualité des soins ! C'est l'un des principaux objectifs, et le dossier médical partagé doit y contribuer. Cela va aussi dans le sens d'une égalité de traitement qui gomme les différences inutiles et conduit à favoriser la coordination et l'optimisation des soins. Demeure néanmoins posée la question de la place et du rôle de l'hôpital dans notre système de santé, sur laquelle je souhaite que nos débats d'aujourd'hui puissent faire progresser notre réflexion. Voilà, mes chers collègues, ce que m'inspire le volet assurance maladie du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je ne doute pas que nous saurons nous retrouver pour l'essentiel afin d'oeuvrer dans la bonne direction, comme nous y a invités M. le ministre. Nous ferons en sorte de ne pas le décevoir !
Jean-Jacques JEGOU (, rapporteur pour avis.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Jean-Jacques JEGOU
Fonction: , rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou , rapporteur pour avis. Je vais vous donner des chiffres, mon cher collègue ! Dans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, établi en juin 2004, la CNAM relève que la campagne fondée sur un accord de bon usage des soins visant à favoriser le bon usage des antibiotiques a permis de diminuer la consommation d'antibiotiques de 10,2 % au cours de l'hiver 2002-2003, engendrant une économie - certes modeste, mais réelle - de 50 millions d'euros environ, pour une campagne d'information dont le coût représentait 6 millions d'euros - ce qui n'est tout de même pas négligeable, il faut le reconnaître - au cours de la même période. Cela étant, monsieur le ministre, je souhaite vous interroger sur le point suivant : dans son rapport de septembre 2004 relatif à la sécurité sociale, la Cour des comptes met en évidence le caractère complexe et l'effet incertain, sinon contradictoire, de la politique de négociation des remises entre l'Etat et les industriels. Quelles suites entendez-vous donner aux conclusions de la Cour des comptes ?
Jean-Jacques JEGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Jean-Jacques JEGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. J'espère que les propos que je viens de tenir sur la situation de l'assurance maladie aujourd'hui, que j'ai voulus objectifs, ne paraissent pas trop pessimistes au regard de la présentation qu'en fait le Gouvernement, qui a sans doute quelquefois péché, lui, par excès d'optimisme. (M. Roland Muzeau s'exclame.) Certes, les mesures votées dans le cadre de la loi du 13 août 2004 devraient engendrer une modification des comportements de l'ensemble des acteurs du système de santé, mais les effets de cette modification se feront malheureusement sentir à plus long terme. Enfin, il me semble que la réforme du cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale, évoquée longuement déjà hier soir - devrait permettre d'améliorer la gestion de la branche maladie par le biais soit de la fixation d'un ONDAM pluriannuel, plus en phase avec la programmation pluriannuelle des finances publiques, soit d'un encadrement plus strict de la technique dite du « rebasage » des objectifs de dépenses d'une année sur l'autre, afin d'en réduire la complexité et l'opacité.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Cette réforme ayant été adoptée cet été, le cadre est posé. Il importe désormais de mettre en oeuvre l'ensemble des dispositifs destinés à assurer une meilleure efficience globale de notre système de soins. Telle est la tâche à laquelle vous vous attelez et, à ce titre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 comporte quelques mesures législatives nécessaires afin de l'accompagner. Il fixe surtout - vous l'avez évoqué tout à l'heure - un objectif national des dépenses de santé ambitieux, qu'une mise en oeuvre dynamique de la réforme peut nous permettre d'atteindre. Il est donc urgent de prendre un certain nombre de mesures dans les meilleures conditions. Permettez-moi, dans le cadre de ce débat, d'insister plus particulièrement sur trois d'entre elles : le dossier médical partagé, ou DMP, la gouvernance du système et, enfin, la réforme de l'hôpital. Le dossier médical partagé est un outil essentiel de la réforme, pour trois raisons : d'abord, parce que le Gouvernement en a une vision ambitieuse et très globale ; ensuite, parce qu'il s'accompagnera de toutes les garanties indispensables ; enfin, parce que le DMP est un outil privilégié pour éviter les actes redondants et pour que les médecins aient une meilleure connaissance des traitements passés et présents. Sachant que les professionnels de santé, à l'hôpital comme en ville, déclarent passer près de 25 % de leur temps à rechercher une information concernant un patient - ce pourcentage laisse perplexe ! -, le DMP concentre de nombreux espoirs. Pour autant, certaines interrogations demeurent. Il s'agit d'abord d'interrogations d'ordre médical : le DMP contiendra-t-il des radios, images et autres examens visuels indispensables à l'information du professionnel qui traite un patient ?