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Alain HOUPERT - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain HOUPERT

M. Alain Houpert. L’article 29 quinquies prévoit qu’à efficacité thérapeutique équivalente, et sauf nécessité particulière tenant au patient, les médecins doivent prescrire dans le répertoire des génériques. À défaut, le directeur de la caisse peut engager à leur encontre la procédure de mise sous entente préalable. En obligeant les médecins à prescrire des génériques, l’article 29 quinquies est en totale contradiction avec la politique actuelle du générique, qui repose sur le droit de substitution accordé aux pharmaciens et qui a donné des résultats très probants. Par ailleurs, les génériques font partie intégrante des objectifs de maîtrise médicalisée que les partenaires conventionnels se sont fixés avec succès. Cette disposition législative constitue donc une ingérence inacceptable dans le dispositif conventionnel, d’autant que la procédure de sanction qui lui est liée, la mise sous « entente préalable » de certains médecins pour l’ensemble de leurs prescriptions, est totalement inappropriée, voire dangereuse pour les patients. De surcroît, l’article 30 du projet de loi prévoit, sous couvert de difficultés de mise en œuvre de la procédure d’entente préalable, son remplacement par un autre dispositif.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je rappelle que le CAPI, dont chacun a souligné ici le grand succès, n’est pas un contrat comme les autres puisque c’est un contrat type établi par le directeur général de l’UNCAM. Les médecins choisissent d’y adhérer ou non et ils ne négocient pas les engagements avec l’assurance maladie. La décision du 9 mars 2009 assure aux médecins une certaine visibilité sur leurs engagements et leurs objectifs, dont la réalisation ouvre droit à une contrepartie financière. Ainsi, le CAPI est signé pour une durée de trois ans et ne peut être modifié que pour tenir compte de l’évolution des acquis de la science. Pour autant, et sans remettre en cause la stabilité du CAPI, je souhaite qu’une articulation puisse être introduite entre ses objectifs et ceux de la maîtrise médicalisée, qui sont, eux, négociés entre les syndicats médicaux et l’assurance maladie et assurent la rationalisation des dépenses de cette dernière. Toutefois, afin de respecter la visibilité des professionnels sur les contrats en cours, cette nouvelle formule ne s’appliquera pas aux 11 600 contrats déjà signés, elle s’appliquera seulement aux contrats à venir. Pour toutes ces raisons, monsieur le rapporteur général, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’y serai défavorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Notre discussion s’inscrit dans la continuité du débat que nous avons eu ce matin à propos de l’amendement de M. Milon, sur lequel je me suis longuement exprimée. Il est vrai qu’un certain nombre de syndicats représentatifs – pas tous, heureusement ! – se sont violemment opposés au contrat d’amélioration des pratiques individuelles – vous le voyez, monsieur le président, je cède à vos objurgations et m’efforce d’éviter l’utilisation de l’acronyme (Sourires .) –, allant jusqu’à engager des actions en justice. Ce contrat ayant rencontré un très grand succès, les partenaires conventionnels essayent maintenant de le réintégrer dans leurs négociations. Il y a là un détournement auquel je ne peux pas adhérer. Il faut distinguer, d’un côté, une vie négociation conventionnelle sur ce que j’appellerai la « base » entre les syndicats représentatifs et l’assurance maladie, négociation dont les conclusions reçoivent – ou non – la « bénédiction » du Gouvernement et du ministre de la santé, et, de l’autre côté, une démarche contractuelle, dont le contenu est défini par le directeur général de l’UNCAM et à laquelle les médecins adhèrent s’ils le souhaitent. Le CAPI constitue, en quelque sorte, un supplément d’engagement pour les médecins. Ne confondons pas les deux démarches et ne jouons pas le match retour de l’échec enregistré par un certain nombre de partenaires conventionnels, qui veulent détourner le CAPI à leur profit.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Pour une fois, je souscris aux observations formulées par Mme la ministre sur l’amendement de suppression présenté par M. le rapporteur général. Pourquoi se priverait-on de la possibilité de modifier chaque année un certain nombre d’objectifs contenus dans les CAPI, d’autant que ceux-ci sont conclus pour trois ans ? En revanche, je ne suis pas d’accord avec vous, madame la ministre, quand vous prétendez qu’il n’y a pas de maîtrise médicalisée dans les CAPI. Il y en a quand même un peu puisque le champ « optimisation des prescriptions » prévoit qu’on tient compte de ces prescriptions : cette année, sont visés les inhibiteurs de la pompe à protons, les statines, les hypertenseurs, etc., mais il n’en ira pas nécessairement de même dans un an ou deux. D’où la nécessité de pouvoir revoir chaque année les objectifs fixés dans les contrats. C’est la raison pour laquelle je suis très favorable à l’article 29 sexies , et je ne comprends pas que M. le rapporteur général ait voulu le supprimer. Vous le voyez, je penche tantôt du côté du rapporteur général, tantôt du côté de Mme la ministre ! Je ne veux pas faire de jaloux ! (Sourires .)
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à réintroduire une disposition de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, disposition qui a été censurée par le Conseil constitutionnel au motif que l’expérimentation qu’elle prévoyait n’était pas limitée dans le temps. Il s’agissait en effet de permettre aux assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans de bénéficier chaque année d’une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils seraient dispensés de l’avance des frais. Tout le monde s’accordera pour dire que cette disposition constituait une avancée, qu’elle présentait un grand intérêt tant pour les assurés sociaux, qui pouvaient bénéficier d’un véritable accès à la prévention, que pour la sécurité sociale, une maladie dépistée précocement coûtant souvent moins cher qu’un traitement délivré une fois qu’elle est installée. Pour rendre cette mesure pleinement effective, nous entendons satisfaire aux exigences du Conseil constitutionnel en précisant que cette expérimentation sera limitée dans le temps.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Le I de l’article 30 permet de durcir encore la procédure de mise sous accord préalable. En clair, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra imposer au professionnel de santé de réduire ses prescriptions d’arrêts de travail ou de transports pendant une période correspondant à la réalisation d’un chiffre équivalent à celui réalisé par ses collègues régionaux sur le reste de l’année où la « déviance de prescription » est constatée. En cas de non-coopération ou d’échec, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra prononcer à l’encontre du médecin une pénalité égale à deux mois de salaires ! Sans me faire le héraut de l’indépendance médicale, j’aimerais quand même vous inviter à réfléchir aux effets pervers que pourrait avoir cet article tel qu’il est rédigé. Je pense notamment à la sélection de la clientèle et à la discrimination des malades les plus « polymédicamentés ». En théorie, les praticiens sont tenus de ne pas choisir leurs patients. Certains le font malheureusement pour des raisons financières. Il ne faudrait pas que, demain, d’autres esquivent certains malades au prétexte que ces derniers pourraient leur faire dépasser leur quota de prescriptions autorisées par l’article 30. Un peu de bon sens ! Ne réitérons pas la pensée sanitaire du début des années soixante-dix. Il faut se sortir de la tête cette représentation technocratique qui tend à présenter chaque médecin comme une source de dépenses. (M. Paul Blanc marque son approbation .) Dans sa rédaction actuelle, la suspicion de mauvaise pratique est focalisée sur une véritable obsession : « tel médecin prescrit beaucoup trop d’actes »… Cet article induira une forme d’autocensure chez certains médecins qui, ne voulant pas être soupçonnés injustement, compteront actes et nuitées en fonction, non de l’état médical ou social des patients, mais de contraintes procédurales ou comptables. Nous vous appelons à ne pas renouveler le raisonnement « numero-clausien », qui a fait tant de ravages en matière d’organisation des soins voilà quelques années.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Premièrement, le médecin peut refuser l’objectif proposé et décider de poursuivre la procédure telle que nous la connaissons actuellement. S’il décide de ne rien changer, il a toutes les manettes en main ! C’est d’ailleurs plus le manque que l’excès de contraintes qui pourrait nous être reproché. Il s’agit en effet d’une procédure librement consentie, assortie d’un objectif de réduction partagé entre l’assurance maladie et le praticien concerné. Deuxièmement, la fixation de l’objectif est encadrée, la convention étant cosignée avec le médecin-conseil chef de service. Il ne s’agit pas de présenter des objectifs de prescriptions irréalistes : ils ne pourront d’ailleurs pas être inférieurs à la moyenne régionale constatée pour les praticiens ayant une activité comparable, ce qui constitue vraiment une limite basse, et c’est là une garantie importante. Ces deux contraintes imposent de prendre en compte des éléments d’ordre médical et constituent autant de garde-fous contre la fixation, par le directeur, d’objectifs inatteignables. Tout au plus ce dernier pourra-t-il proposer au médecin concerné d’adopter une pratique similaire à celle de ses confrères ayant une activité comparable. Si le médecin ne veut pas s’y plier, il aura toute liberté de refuser. Troisièmement, s’agissant du caractère coercitif de la procédure, comme l’a dit fort justement M. le rapporteur général, celle-ci présente des avantages importants pour le praticien, qui poursuivra son activité normalement sans être soumis à un contrôle continu du service médical, avec les lourdeurs que cela peut engendrer, pour lui comme pour ses patients. Bien sûr, une pénalité limitée pourra être prononcée si l’objectif n’est pas atteint, mais c’est un corollaire indispensable afin d’éviter tout effet d’aubaine. Toutefois, cette pénalité sera vraisemblablement exceptionnelle, car on imagine mal un praticien entrer volontairement dans un dispositif et ne pas se donner les moyens de parvenir à ses fins. Enfin, je le répète, le professionnel qui estimera cette procédure trop coercitive pourra librement la refuser. C’est donc pour lui un gain. Voilà pourquoi, compte tenu de ces toutes ces précisions sur le caractère facultatif et volontariste du dispositif, qui se substitue, si le praticien le souhaite, à des démarches coercitives, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces quatre amendements identiques. Cette disposition que plusieurs d’entre vous souhaitent supprimer représente en fait un vrai gain de liberté.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … sont regroupés dans un fonds unique dont a la charge un organisme gestionnaire ad hoc , en lieu et place des organismes de gestion conventionnels. L’article 59 de la loi HPST a cependant prévu que les contributions de l’assurance maladie au titre de chaque profession exerçant en libéral étaient fixées par les conventions ou avenants à ces conventions. Cela signifie que, si la vie conventionnelle est bloquée pour une raison ou une autre, les financements de l’assurance maladie au profit du développement professionnel continu seront bloqués. Par cet amendement, je propose que les partenaires conventionnels conservent la compétence de l’évaluation des besoins de formation, mais que ce soit le collège des directeurs de l’UNCAM qui arrête le montant annuel des contributions de l’assurance maladie. Ce dispositif parachève donc celui qui a été mis en place par la loi HPST. Ainsi, le financement du développement professionnel continu et l’indemnisation des professionnels de santé libéraux seront garantis en cas de blocage.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. On ne peut être que favorable à cet amendement ! Le développement professionnel continu, nouvelle désignation de la formation professionnelle continue, a été rendu obligatoire voilà douze ans, en 1997. Or, à ce jour, en raison des multiples modifications législatives qui sont intervenues depuis lors, cette disposition n’est toujours pas entrée en vigueur. En outre, se pose le problème du financement de cette formation professionnelle continue. Un fonds a été créé à cet effet. Or, madame la ministre, vous n’ignorez pas que celui-ci est abondé à hauteur de 98 % par l’industrie pharmaceutique. De fait, on est bien obligé de s’interroger sur l’indépendance de la formation qui est dispensée aux médecins à l’égard de cette industrie, dont le métier, chacun le sait, est de fabriquer et de commercialiser des médicaments. Dans la mesure où les médecins sont prescripteurs, on ne peut que s’interroger sur l’éventuelle existence de liens d’intérêt préjudiciables à la qualité de la formation dispensée. Autant je pense que la création de ce fonds a été un progrès, autant je considère qu’il faudra malheureusement revoir son financement, en prévoyant notamment une participation de la sécurité sociale. Nous renouerions d’ailleurs ainsi avec une pratique qui avait cours dans le passé. Il conviendrait néanmoins revoir cette participation à la hausse, étant entendu que cela ne suffira pas à financer entièrement la formation professionnelle. La question est de savoir si l’État et les médecins veulent s’impliquer dans le financement de cette dernière, afin de rendre la contribution de l’industrie pharmaceutique aussi faible que possible. D’ailleurs, l’inspection générale des affaires sociales avait rédigé un rapport dans lequel elle exprimait très clairement le vœu que ce mélange des genres prenne fin. C’est à cette occasion qu’elle avait proposé la création de ce fonds. Idéalement, il faudrait trouver d’autres sources de financement que celles que procure l’industrie pharmaceutique, qui n’a rien d’une entreprise philanthropique.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … parlait déjà du secteur optionnel. Or, depuis, il ne s’est rien passé. Il aura fallu attendre une déclaration du Président de la République pour que la situation évolue un peu. Je tiens également à rappeler – et ce faisant, j’espère ne pas être cruel – que j’avais défendu des amendements analogues lors de la discussion du projet de loi HPST. Le rapporteur, M. Alain Milon, en avait demandé le retrait. Vous aviez fait de même en avançant des arguments identiques à ceux que vous développez aujourd’hui. C’est finalement un amendement d’Yves Bur qui a fixé une date limite, ce qui a amené l’ensemble des syndicats de médecins et l’UNOCAM à signer un protocole. Comme on peut le constater, lorsque la volonté politique s’exprime, et pour peu qu’on leur mette l’épée dans les reins, les acteurs conventionnels acceptent de se mettre autour de la table pour négocier et, en l’occurrence, établir les bases de ce pourraient être les futurs accords conventionnels. Ma grande crainte est qu’on ne laisse encore traîner les choses. En tout état de cause, il est illusoire de penser qu’il y aura du nouveau avant les élections de février prochain, le mandat de l’actuelle représentation des acteurs conventionnels arrivant à échéance le 11 février. Cela provoquera le report des discussions d’au moins une année, voire plus. On ne peut présager du résultat des élections, mais je crains que la question du secteur optionnel ne soit abordée qu’au bout du bout des nouvelles négociations conventionnelles. On discutera de bien d’autres sujets avant de s’y intéresser ! Autrement dit, si l’on ne pousse pas les feux, ce dossier risque fort de traîner. Je souhaite donc qu’au moins l’amendement n o 15 soit adopté afin que l’on puisse évoquer ce sujet en CMP avec nos collègues de l’Assemblée nationale. Il importe en effet d’affirmer notre volonté d’avancer. Nous sommes suffisamment nombreux à dénoncer le poids toujours plus important des dépassements d’honoraires dont pâtissent nos concitoyens pour ne pas essayer de trouver une porte de sortie.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je tiens tout d’abord à remercier M. Alain Vasselle d’avoir entendu mes arguments et retiré l’amendement n° 16. En ce qui concerne le protocole du 15 octobre dernier, je constate que les garanties que vous souhaitez, monsieur le rapporteur général, n’ont pas été réunies puisque la plateforme exige des travaux complémentaires extrêmement importants. Si les engagements de l’assurance maladie sont d’une grande clarté, force est de reconnaître que ceux des professionnels de santé sont beaucoup plus flous. Je comprends bien le sens de votre propos, monsieur le rapporteur général. Vous souhaitez, avant le terme de l’actuelle convention, forcer un peu le pas et obliger les partenaires conventionnels à achever un travail qui est juste entamé. J’ai envie de vous retourner cette argumentation. Si nous procédons ainsi, nous nous exposons à un double risque. En premier lieu, nous risquons d’aboutir à un accord qui ne serait pas satisfaisant pour le Gouvernement parce qu’il n’apporterait pas la principale garantie que nous voulons, c’est-à-dire, je le répète, assurer un meilleur accès aux soins pour nos concitoyens. Encore une fois, notre objectif n’est pas d’apporter une rémunération supplémentaire aux médecins.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous ne sommes pas favorables à l’amendement n o 15. Le voter reviendrait en effet à accepter la création d’un secteur optionnel alors que nous y sommes opposés. La création d’un secteur optionnel banaliserait les dépassements d’honoraires, dont le coût serait alors, à concurrence de 50 %, assumé par les complémentaires, ce qui ne manquerait pas, à l’évidence, de se traduire par une augmentation des primes, dont de très nombreux assurés ne pourraient pas supporter la charge. Ainsi, une nouvelle catégorie de personnes, dans l’incapacité financière de souscrire un contrat couvrant les dépassements d’honoraires, viendrait s’ajouter aux bénéficiaires de la CMUC et aux personnes qui, disposant de revenus légèrement supérieurs, sont éligibles à l’aide pour une complémentaire santé, l’ACS. Nous proposons une solution différente. Nous considérons que l’assurance maladie doit augmenter les taux de remboursement des tarifs opposables de manière à rendre les dépassements d’honoraires inutiles. Nous considérons donc que l’assurance médicale obligatoire doit prendre en charge les dépassements d’honoraires, alors que l’on propose des solutions qui transfèrent cette charge aux assurances privées, ce qui va, hélas ! dans le sens d’une privatisation de notre système de santé. On va ainsi laisser sur le bord de la route un nombre croissant de personnes. Comme l’a souligné M. le rapporteur, et la déclaration de Mme la ministre n’est pas de nature à infirmer notre analyse, le secteur optionnel ne semble pas pouvoir s’appliquer de sitôt. Dans le même temps, Mme la ministre a montré, de manière implicite, que le système conventionnel ne fonctionnait plus. Il va donc falloir mettre en place une autre forme de relations entre les médecins et l’assurance maladie. Le drame, c’est que, pendant ce temps, les dépassements d’honoraires continuent de prospérer et que le Gouvernement ne prend aucune mesure susceptible d’y remédier. Voilà maintenant quatre ans que l’on nous promène de promesse en promesse, et cela risque de durer encore pendant de longues années. Si tel doit être le cas, ce sera insupportable, car ce sont les foyers les moins aisés qui en feront les frais. Pour toutes ces raisons, nous ne pouvons pas voter l’amendement n o 15.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Moi, je m’interroge : pourquoi débattre d’une question qui, en fait, ressortit de la prospective ? En effet, le secteur optionnel relève du domaine conventionnel et, à ce jour, aucun accord n’a encore été signé, aucun débat préalable n’a eu lieu au sein de notre assemblée ? Cela étant dit, je comprends que l’on puisse avoir un avis radical, comme M. Autain. Si vous êtes prêts à augmenter les honoraires des chirurgiens, des anesthésistes et des obstétriciens dans les proportions qu’ils souhaitent, en suivant l’évolution du coût de la vie, il n’est plus besoin de rechercher un autre système : l’affaire est réglée ! Nous nous trouvons face à un système qui concerne uniquement trois spécialités, pour lesquelles nos concitoyens ont affaire à des dépassements d’honoraires, pris en charge ou non par les mutuelles, en fonction des conditions d’exercice de l’activité. Peut-être faudrait-il donc résoudre le problème ponctuellement pour ces trois spécialités, en attendant, madame la ministre, de trouver une solution globale. Sur ce point, je rejoins M. Autain, car nous risquons de mettre le doigt dans l’engrenage et de voir ensuite le système s’appliquer à d’autres spécialités, puis aux médecins généralistes, et ainsi de suite. Ce serait une manière indirecte d’augmenter les honoraires et de faire retomber cette augmentation sur les complémentaires. Le problème est clair : l’accord vise-t-il uniquement les trois spécialités, afin de trouver rapidement une solution pour les assurés sociaux, ou met-on malheureusement le doigt dans un engrenage tel que les praticiens du secteur 2 ne seraient pas les seuls à passer dans le secteur optionnel, puisque le passage peut aussi s’effectuer dans l’autre sens ? Ce serait alors très grave parce que, comme le souhaite d’ailleurs une partie des médecins français, la liberté tarifaire s’appliquerait. Or la liberté tarifaire, vous le savez bien, c’est la fin de la sécurité sociale !