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Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Aujourd'hui, les infirmières et les infirmiers demandent la reconnaissance de leur identité et de leurs compétences ; c'est bien la moindre des choses. Or cela justifie-t-il pour autant la création d'un ordre ? À mon sens, la réponse est non, et ce pour plusieurs raisons. La première raison concerne le rôle des infirmiers. Celui-ci ne se conçoit qu'au sein des équipes de soins. L'infirmier n'intervient en effet jamais seul auprès du patient ; son action est coordonnée, en fonction de la pathologie du patient, avec celle d'autres professionnels paramédicaux tels les aides-soignants, les kinésithérapeutes, etc. L'évolution du métier et des compétences des infirmiers impose non pas le refuge dans des corporatismes, mais le développement d'organisations interdisciplinaires aptes à évaluer les pratiques et à élaborer des règles professionnelles tournées vers un but commun : améliorer la qualité de notre système de santé. C'est d'ailleurs ce que prévoyait l'article 71 de la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé en instituant un conseil interprofessionnel des professions paramédicales regroupant les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologues. En 1998, le rapport Brocas, puis, en 2000, le rapport Nauche considéraient qu'il s'agissait là de la mesure « la plus rationnelle pour réaliser les objectifs fixés -  règles communes, représentation nationale et régionale des professions, promotion du service rendu - en permettant une représentation collégiale et unifiée des professionnels paramédicaux ». De par sa composition et ses missions, ce conseil interprofessionnel permettait ainsi d'exercer à la fois les fonctions traditionnelles dévolues aux ordres et des fonctions comparables à celles que remplissent les unions régionales des médecins libéraux. Au-delà des schémas classiques, ce conseil permettait d'innover et de moderniser la représentation de ces professions. Je rappelle, à cet égard, qu'en 2002 la commission des affaires sociales avait jugé la création de ce conseil interprofessionnel tout à fait pertinente et que, dans son ensemble, la loi Kouchner avait été votée de manière consensuelle. Un changement de législature est malheureusement intervenu par la suite et, pendant ces cinq années, la volonté du Parlement n'a pas été respectée. Sans doute allez-vous me dire, monsieur le ministre, que le Parlement est saisi à nouveau de ce problème ; c'est vrai. Néanmoins, faire l'impasse pendant cinq ans, soit tout au long d'une législature, sur la volonté exprimée par celui-ci, rendant de ce fait son rôle inopérant...
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Finalement, c'est le Conseil d'État qui vous a enjoint de publier ces décrets avant le 23 novembre prochain sous peine d'astreinte. La date approche ; où en êtes-vous ? On entend tout et son contraire. Peut-être vous sentirez-vous enclin à publier ces décrets si je vous dis que, ce faisant, vous aurez alors tout loisir de créer un ordre supplémentaire pour les ostéopathes. J'en reviens au texte proprement dit. La deuxième raison de mon scepticisme tient à l'inadaptation du système proposé. En effet, la création d'un ordre est une demande des infirmiers libéraux, qui représentent grosso modo 14 % des professionnels concernés - l'on peut discuter de la fourchette qui semble se situer entre 15 % et 20 % -, ce qui, certes, est loin d'être négligeable. Comme le souligne d'ailleurs parfaitement le rapport de la mission de concertation que vous avez confiée à M. Couty, les infirmiers salariés ne sont majoritairement pas favorables à la création de cet ordre, considérant que les missions qui lui seraient dévolues sont déjà assez largement prévues par la réglementation. En premier lieu, le code de la santé publique définit déjà les modalités d'exercice de la profession d'infirmier, tant dans le secteur libéral que dans le secteur salarié, tout comme il définit déjà clairement les règles professionnelles et déontologiques de la profession. En deuxième lieu, les règles de bonnes pratiques et l'évaluation des pratiques professionnelles relèvent de la Haute autorité de santé. En troisième lieu, le suivi de la démographie et l'enregistrement des diplômes sont effectués par le ministère de la santé ; ce sont les DDASS qui assurent cet enregistrement au niveau départemental. Enfin, en quatrième lieu, l'exercice illégal de la profession est depuis peu défini par l'ordonnance n°2005- 1040 du 26 août 2005. La seule valeur ajoutée serait donc celle de la mise en place d'une procédure disciplinaire pour les infirmiers libéraux. Pourtant, le conseil interprofessionnel de la loi Kouchner prévoyait, lui aussi, la mise en place d'une procédure disciplinaire qui, il est vrai, fait aujourd'hui défaut. Or il suffisait de publier les décrets ! S'agissant des infirmiers salariés, nous sommes opposés, d'une part, à ce que je qualifierais la « double peine » introduite par l'Assemblée nationale pour les fonctionnaires et, d'autre part, à la proposition de la commission concernant les salariés du privé. Des institutions et des procédures existent dans les hôpitaux et les cliniques ; laissons-les fonctionner ! Pour ce qui est de la méthode, l'on peut également s'étonner qu'après avoir confié une mission de conciliation à un éminent spécialiste, et alors que celui-ci a fait des propositions équilibrées permettant de concilier les préoccupations de tous les acteurs concernés, vous avez décidé, monsieur le ministre, de ne pas suivre ces recommandations, préférant donner satisfaction aux infirmiers libéraux. En début d'année, lorsque l'Assemblée nationale examinait la proposition de l'UDF, vous reconnaissiez l'existence d'un clivage...
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. La création d'un ordre est en fait une solution réductrice. À mes yeux, elle ne permettra de répondre ni aux enjeux tels que la reconnaissance des évolutions de la profession d'infirmier, l'environnement professionnel, la formation et la place dans le système de santé, ni à ceux qui touchent aux conditions de travail - pénibilité, évolution des carrières, niveau des salaires, accès au logement. Elle ne réglera pas non plus, monsieur le ministre, le problème de la démographie paramédicale, qui va de pair avec la démographie médicale, car ce sont les mêmes territoires qui manquent cruellement de médecins et d'infirmiers. En fait, l'organisation ordinale est peu propice au principe du travail en réseau et aux transferts de compétences. Elle ne favorisera en rien le nécessaire engagement d'une réforme des professions paramédicales. Au contraire, elle ne fera qu'accentuer les corporatismes que le Gouvernement critique régulièrement par ailleurs. Il est vrai que ce dernier stigmatise le plus souvent le « corporatisme » des fonctionnaires et qu'il sait se montrer beaucoup plus tolérant avec celui des professions libérales.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Bien entendu, en toute logique, les membres du groupe CRC voteront en faveur de cet amendement de suppression. La création d'un ordre national des infirmiers est-elle vraiment nécessaire ? Parmi les organisations syndicales confédérées, seule la CGC-CFE y est favorable. Par ailleurs, la commission infirmière du CSPPM regroupe tous les types d'exercices de la profession d'infirmier, qu'il s'agisse du public, du privé, du secteur libéral, ou des spécialités. Cette instance est composée de vingt membres appartenant à la profession, désignés par le ministre de la santé, sur proposition des organisations syndicales et des associations représentant la plupart des champs professionnels. Elle a un pouvoir consultatif. Aujourd'hui, il suffit de lui donner une compétence décisionnelle. La profession d'infirmier est exercée majoritairement par des salariés. Si les professionnels libéraux ont des besoins particuliers, ce que nous avons bien noté lorsque nous avons reçu leurs associations représentatives, il faut les identifier et y répondre. L'instauration d'un ordre national des infirmiers n'est pas la réponse adaptée. De surcroît, quel serait le rôle de cet ordre ? Si le ministère de la santé et des solidarités modifie un certain nombre de règles statutaires actuelles, au moment où les pôles doivent se mettre en place, c'est afin de remettre en cause le code du travail et de sortir les infirmiers du statut de la fonction publique hospitalière. Cette crainte est partagée par un certain nombre d'organisations syndicales, notamment au vu de l'évolution de la profession et, surtout, des difficultés auxquelles sont confrontés les infirmiers salariés, en particulier dans les hôpitaux publics. Pour avoir le droit de travailler, il faudrait payer ? Pour notre part, nous considérons que le diplôme suffit. Il est apparu, lors des auditions, que l'ordre national des infirmiers pourra refuser une mutation ou un détachement vers un département qu'il estimera trop doté en infirmiers. Mais, pour être conseiller général du Rhône et connaître fort bien un grand quartier populaire très emblématique, celui des Minguettes, je sais que se pose une problématique que nous ne parvenons pas à résoudre pour différentes raisons : un désert médical ou paramédical s'installe dans de tels quartiers. Voilà pourquoi mon groupe votera pour cet amendement de suppression.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Il s'agit, par cet amendement, de rendre l'adhésion à l'ordre facultative : puisque notre amendement de suppression n'a pas été adopté, nous proposons d'autres amendements. En effet, la profession d'infirmier a deux caractéristiques principales : un grand nombre de spécialisations et des modes d'exercices différents. Dès lors que l'on sait que la majorité de ses membres, soit 86 %, est salariée et que seule une petite minorité est libérale, non seulement la création d'un ordre est contestable, mais, de plus, une adhésion obligatoire à cette instance de l'ensemble de ces professionnels se révèle injustifiée, d'autant que, bien que l'on veuille nous faire croire qu'une évolution et un consensus se sont dégagés en faveur d'un ordre, la réalité est tout autre : il existe en fait un clivage très net entre les organisations infirmières. La nécessité d'une telle instance est contestée par la majorité des organisations syndicales fédérées ou confédérées. Par ailleurs, la vocation d'une juridiction ordinale qui viendrait concurrencer la réglementation existant à l'intérieur des hôpitaux ou des cliniques ne semble pas évidente, et ce d'autant moins que sont exclus de cet ordre les infirmiers du service de santé des armées, alors même qu'ils participent aux réseaux de soins. Pourquoi soustraire les uns au contrôle disciplinaire de l'ordre et ne pas rendre pour les autres l'adhésion facultative ? Il semblerait normal et démocratique de rendre facultative, pour les salariés, l'inscription au tableau et la cotisation. Cela ne gênerait en rien la création de cet ordre national des infirmiers. Ces derniers pourraient choisir d'y adhérer ou non. Ce ne serait pas une contrainte pour pouvoir travailler.
Jean-Jacques JÉGOU - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU

M. Jean-Jacques Jégou. Même le terme « archaïque » est exagéré ! Nous ne sommes pas sur la même longueur d'onde : les partisans de la création de l'ordre veulent que la profession des infirmiers soit représentée sur le plan non seulement national, mais aussi européen, voire international. Plusieurs d'entre nous ont indiqué quelles étaient nos carences en la matière. On confond, me semble-t-il, l'ordre et les syndicats : les syndicats joueront leur rôle ; l'ordre s'occupera de la déontologie, des bonnes pratiques et de la promotion. Nous souhaitions que les infirmiers militaires puissent être également représentés. Il s'avère que l'ordre des médecins ne compte aucun médecin militaire. Je propose donc de modifier mon amendement en remplaçant les mots : «, à l'exception de ceux relevant du service de santé des armées » par les mots : «, à l'exception de ceux régis par le statut général des militaires ». Ainsi seraient concernés les infirmiers exerçant dans les hôpitaux militaires, mais n'étant pas régis par le statut militaire.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Non seulement la création d'un ordre n'apparaît ni opportune ni apte à répondre aux véritables enjeux de la profession d'infirmier, mais, en outre, une telle instance dans notre paysage sanitaire semble superflue. En effet, il faut bien admettre que de nombreuses instances et de multiples textes existent déjà. Ainsi, il existe des instances nationales dans lesquelles siègent les représentants de la profession : le Conseil supérieur des professions paramédicales et le Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière. Le CSPPM dispose d'une commission infirmière constituée de représentants de toutes les spécialités et de tous les exercices professionnels - secteur public, privé ou libéral - et rassemble la pluralité des organisations syndicales et associatives. Il émet notamment un avis sur les quotas étudiants, sur les contenus de formation et sur les règles professionnelles. Au lieu de créer un ordre qui se surajoute à l'existant, il conviendrait peut-être de donner au CSPPM d'autres prérogatives et les moyens d'un fonctionnement efficace. Par ailleurs, les attributions des commissions administratives paritaires, des prud'hommes, de la commission de soins et de la Haute Autorité de santé répondent aux besoins d'évaluation des pratiques professionnelles. Quant à l'obligation d'inscription auprès de la DDASS, elle est prévue dans le code de la santé publique. Il est vrai qu'aucune cotisation obligatoire n'est prévue pour ces instances. En outre, pour en venir à l'objet même de cet amendement, l'éthique de la profession est déjà précisée par la voie réglementaire. En effet, dans sa nouvelle partie réglementaire, le code de la santé publique regroupe au titre I er « Profession d'infirmier ou d'infirmière » du livre III « Auxiliaires médicaux » de la quatrième partie « Professions de santé », sous les articles R. 4311-1 à R. 4312-49, l'ensemble des actes, des règles professionnelles et des champs de compétences s'appliquant aussi bien à l'exercice professionnel libéral que salarié. Il ne paraît donc pas souhaitable de prévoir que le Conseil national de l'ordre des infirmiers édicte un code de déontologie sous la forme d'un décret en Conseil d'État, disposition d'autant moins pertinente qu'elle aurait pour conséquence l'abrogation des règles existantes.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Mais non, monsieur le ministre ! Nous faisons donc plusieurs propositions : revoir cette composition, pour la fonder sur une meilleure représentativité syndicale et associative des professionnels ; définir le champ des compétences décisionnelles et consultatives, avec autosaisine de ses membres ; renforcer ses missions, qu'il s'agisse du suivi des textes réglementaires, de l'actualité médicale, technique et thérapeutique ou du contenu des formations ; décliner le CSPPM au niveau des régions et des départements, pour être au plus près des décisions en fonction des besoins des professionnels comme des besoins de santé territoriaux ; élire en son sein, à l'heure où il est beaucoup question de l'Europe, des représentants au niveau des organismes européens et mondiaux ; créer des liens avec les autres structures des corps professionnels, que ce soit en matière médicale, éducative ou sociale, ou avec le Comité consultatif national d'éthique, la Commission du médicament, la Haute Autorité de santé pour ce qui concerne l'évaluation des pratiques professionnelles ; enfin, élire des membres pour des instances disciplinaires de droit commun à créer pour les infirmiers libéraux. Ce sont autant de propositions formulées par des organisations syndicales, mais qui n'ont l'écoute ni de M. le ministre ni de la majorité.
Jean-Jacques JÉGOU - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU

M. Jean-Jacques Jégou. Il importe que l'instance créée soit réellement un ordre des infirmiers, et non une association loi 1901 ou un club. Dans la nouvelle rédaction de l'article L. 4312-1 proposée à l'article 1 er , il est prévu, au deuxième alinéa, que l'ordre national des infirmiers « veille au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétence » et il est fait référence, au troisième alinéa, à un code de déontologie. On entre trop dans le détail ! Par ailleurs, aux termes de l'article L. 4312-2 du même code, l'« ordre national des infirmiers assure la défense de l'honneur et de l'indépendance de la profession d'infirmier. » Il n'est point besoin d'ordre pour défendre l'honneur des infirmiers et des infirmières. C'est pourquoi je propose une nouvelle rédaction du premier alinéa de cet article L. 4312-2, qui ne retienne, parmi toutes les déclarations de principe, que la nécessité d'assurer la promotion de la profession d'infirmier. En ce sens, j'entends supprimer ce qui s'apparente à du « bavardage ». Même si l'honneur et l'indépendance sont des notions importantes, elles n'ont pas de lien, me semble-t-il, avec l'ordre que nous voulons créer.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur Jégou, je comprends bien votre souci d'éviter de voter des dispositions qui, aujourd'hui, seraient devenues d'une certaine façon obsolètes. En ce qui concerne l'entraide, je prendrai l'exemple des médecins, même si ce n'est pas la seule référence que nous connaissions vous et moi. Il existe un service important d'entraide en faveur des médecins en difficulté. Ainsi, un médecin qui se trouve dans l'incapacité d'exercer pour des raisons pathologiques et qui n'a pas souscrit une assurance professionnelle peut justement être aidé par le biais de ce service. C'est le cas également pour les veuves et les enfants, ces derniers pouvant bénéficier d'une aide au financement de leurs études. Si, à l'évidence, ce n'est pas la vocation première d'un ordre, de telles actions font également partie de ses missions. Elles sont financées par les cotisations et relèvent bien du domaine législatif. Sous le bénéfice de ces précisions, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi j'émettrai un avis défavorable.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur le sénateur, encore une fois, je vous demanderai de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi je serai contraint d'émettre un avis défavorable. Sur le fond, nous sommes d'accord, mais il faut tenir compte de la loi du 13 août 2004, qui définit très clairement à la fois la place et le rôle de la Haute Autorité de santé : c'est elle qui est chargée d'élaborer les règles de bonnes pratiques professionnelles. Cependant, il est évidemment exclu qu'elle agisse seule. Bien entendu, il y a tout un travail à conduire avec les représentants de la profession. Nul ne peut imaginer que l'ordre ne soit pas amené à collaborer à ces travaux. Par conséquent, il importe de ne pas se méprendre sur le rôle de la Haute Autorité de santé et sur la place des uns et des autres. Or l'adoption de votre proposition entraînerait une véritable confusion sur le rôle de chacun dans l'élaboration de ces règles. On pourrait donc imaginer, dans ces conditions, que se crée une situation de concurrence entre la Haute autorité de santé et l'ordre national des infirmiers au niveau de l'élaboration des règles. Personne n'y gagnerait : ni les patients, ni les infirmiers. Pour cette raison, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer cet amendement.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le ministre, vous avez commandé un rapport relatif à la création d'un ordre infirmier. Or il apparaît que les conclusions de cette mission ne sont pas prises en compte dans la présente proposition de loi. En effet, le rapport Couty prévoit une structure ordinale fondée sur deux strates : une strate nationale et une strate régionale. Il n'est pas fait mention d'une strate départementale. Le présent amendement tend donc à suivre les préconisations de ce rapport en évitant la création d'un ordre départemental, l'argument de proximité n'étant valable que pour les infirmiers libéraux. Cet amendement se justifie d'autant plus que la compétence en matière de santé est transférée aux régions, l'échelon régional étant considéré comme le plus pertinent. De plus, il faut rappeler que toutes les formations paramédicales ont été transférées aux régions à la suite de la mise en application de la loi de décentralisation de M. Raffarin. Il s'agit donc d'être logique. J'ajoute que, parmi les tenants de l'ordre, certaines coordinations de professionnels infirmiers sont opposées au principe d'une structuration à trois niveaux, car ils estiment que celle-ci multiplierait par trois les frais de gestion - salaires des élus locaux, secrétariat, etc - et induirait une cotisation trop élevée. Par ailleurs, les ordres professionnels qui sont organisés en trois niveaux concernent des professions majoritairement libérales, ce qui n'est pas le cas de la profession d'infirmier. L'auteur du rapport conclut que les infirmiers ne veulent pas d'un ordre calqué sur le modèle de ceux qui existent, mais qu'ils souhaitent la création d'une instance ordinale faite par les infirmiers pour les infirmiers, qui tienne compte des évolutions administratives et législatives. C'est la raison pour laquelle nous proposons une structuration sur deux niveaux, national et régional.
André VANTOMME - Sénat - 2006-10-05
Date: 2006-10-05
Orateur: André VANTOMME

M. André Vantomme. La question de la représentation des différents collèges professionnels ne cesse de faire débat. Dans la première version de la proposition de loi, il était question que les trois conseils - départemental, régional et national - soient constitué chacun, « pour un tiers au moins » de leurs membres, « de représentants des infirmiers exerçant à titre libéral ». Lors de l'examen du texte en commission à l'Assemblée nationale, le président Jean-Michel Dubernard avait lui-même rappelé « que les trois quarts des infirmiers exercent à l'hôpital et qu'il semble dès lors très peu opportun de prévoir une représentation minimale des libéraux à hauteur d'un tiers dans les instances ordinales ». En séance publique, l'Assemblée nationale a finalement opté pour une solution visant à éviter une représentation trop déséquilibrée des salariés, en prévoyant « qu'aucune des trois catégories de représentants ne peut cependant détenir à elle seule la majorité absolue des sièges » au sein de chaque conseil. La raison même de ce débat fournit une preuve supplémentaire, s'il en fallait, des limites de cette proposition de loi, qui vise à créer un ordre national des infirmiers sans prendre en compte les spécificités de la profession d'infirmier, qui est, rappelons-le, essentiellement constituée de salariés. De deux choses l'une : soit on crée un ordre pour le secteur libéral et on n'oblige pas l'ensemble de la profession à y adhérer et à cotiser, soit on crée un ordre pour l'ensemble de la profession et alors, la représentation la plus juste doit correspondre, en termes de proportions, à la réalité de l'exercice de la profession d'infirmier qui, selon les données fournies dans le rapport Couty, s'exerce à 86 % dans le secteur non libéral.