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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement pour une raison technique. En effet, il vise à permettre aux assurés de saisir la commission intervenant au cours de la procédure pour aboutir éventuellement au prononcé d'une sanction pécuniaire à l'encontre d'un professionnel de santé. Mais cette commission n'a aucun pouvoir de décision. Elle n'a ni le pouvoir de déclencher la procédure, ni celui de prononcer une sanction : seuls les directeurs des organismes locaux d'assurance maladie peuvent procéder à ces deux actions. Le seul rôle de la commission est d'émettre un avis adressé au directeur afin d'éclairer sa décision. En revanche, les patients peuvent d'ores et déjà s'adresser aux directeurs des caisses afin de les inciter à déclencher une procédure. Je suis très attentivement, comme je l'ai indiqué dans ma déclaration de principe à l'ouverture de ce débat, la montée en charge de la procédure des pénalités financières. Celles-ci doivent avoir un effet dissuasif et répondre ainsi aux attentes des assurés.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous avions déposé cet amendement parce qu'il nous semblait découler naturellement d'une recommandation de la Cour des comptes. Je note d'ailleurs avec une grande satisfaction que le Gouvernement lui-même, en donnant un pouvoir de sanction financière aux CPAM, a en quelque sorte suivi cette recommandation. On ne peut que s'en féliciter. La Cour des comptes indiquait également qu'il était possible de compléter l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale pour donner la possibilité aux patients ou aux associations de patients de pouvoir saisir directement cette commission de manière à sanctionner, le cas échéant, les médecins - généralistes ou spécialistes - qui auraient outrepassé ce qu'il est convenu d'appeler le tact et la mesure. Je ne reviendrai pas sur le débat qui a eu lieu tout à l'heure sur ce dernier point. Je redirai simplement que j'attache beaucoup d'importance à la possibilité pour les patients d'engager une action contentieuse. Il faut bien reconnaître que la relation médecin-malade est déjà très déséquilibrée en faveur du médecin, même si, au fil des années, celui-ci a pu se sentir dépouillé de certains des pouvoirs qu'il possédait par le passé. Si vous laissez au médecin la possibilité de déterminer les dépassements en fonction de considérations aussi floues que le tact et la mesure, dont l'interprétation lui est personnelle et sur lesquelles il n'aura aucun compte à rendre, et si, dans le même temps vous ne donnez au patient aucune possibilité de se défendre d'une façon ou d'une autre, que ce soit en renonçant à aller voir tel médecin grâce à une information préalable ou en lui ouvrant la possibilité d'engager une action contre les abus, vous allez à l'encontre de l'intérêt des patients. Tout à l'heure, vous vous éleviez contre les conséquences que pouvaient avoir les dépassements d'honoraires, notamment celle de mettre en cause le libre accès aux soins. Mais si vous ne donnez pas aux patients la possibilité de se retourner contre les médecins qui pratiquent ces honoraires abusifs, vous aggravez encore l'inégalité entre les parties dans la relation patient-médecin. Pour toutes ces raisons, je regrette votre avis défavorable sur cet amendement, madame la ministre !
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je ne suis pas de ceux qui pensent qu'une disposition législative nouvelle permettra de relancer la négociation conventionnelle pour les praticiens du secteur 2, d'autant qu'aux termes de ladite disposition il est prévu de s'en remettre, une nouvelle fois, aux partenaires conventionnels, qui ont fait la preuve d'un certain manque de volonté de négocier, comme le rappelait à l'instant Mme la ministre. Il a été fait référence à la dernière initiative gouvernementale prise dans ce domaine, qui remonte à l'examen du PLFSS pour 2007. Vous venez d'indiquer, madame la ministre, que vous aviez l'intention de sortir cette négociation de l'impasse. Je m'en félicite, et je souhaite que vous y parveniez. Toutefois, force est de constater que la situation actuelle est paradoxale puisque aucune convention ne régit les honoraires des spécialistes. Elle l'est d'autant plus que cela concerne des patients qui ont un comportement vertueux en ce qu'ils respectent le parcours coordonné de soins : ils se trouvent pénalisés parce qu'ils vont chez des médecins qui n'ont pas de convention et ne leur proposent pas de tarifs remboursés !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'amendement n° 17 rectifié vise à étendre la mise sous accord préalable à l'ensemble des professionnels de santé, d'une part, et aux établissements de santé, d'autre part. Je prie M. le rapporteur de bien vouloir le retirer, faute de quoi j'émettrai un avis défavorable. Le dispositif de la mise sous accord préalable, qui date d'ailleurs de la loi de 2004, portait uniquement sur les prescriptions d'indemnités journalières et de transport, et donc uniquement sur les médecins. L'article 26 a pour seul objet de renforcer la maîtrise médicalisée des dépenses de santé par un accompagnement spécifique du prescripteur ou auto-prescripteur. Cette disposition ne saurait valablement aujourd'hui s'appliquer qu'aux médecins : en premier lieu, elle n'aurait évidemment pas de sens s'agissant d'une profession prescrite et, en second lieu, les possibilités de prescriptions accordées à certains auxiliaires médicaux sont trop marginales pour justifier la mise en place d'un tel dispositif, qui imposerait une surveillance technocratique d'un coût sans commune mesure avec le bénéfice escompté. En revanche, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 416 rectifié.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mme la ministre considère qu'il ne faut pas étendre le dispositif à tous les professionnels de santé et fait valoir des arguments techniques. J'entends bien que doivent être concernés en priorité les médecins ayant procédé à un nombre de prescriptions apparemment supérieur à la moyenne, et non l'ensemble des médecins, pour faire écho à la préoccupation de notre collègue Paul Blanc, qui défendra tout à l'heure un amendement sur ce point : il faut donc, là aussi, faire preuve de « tact et mesure », pour reprendre les notions figurant à l'article 28. Cela étant, la commission estime qu'il ne faut pas considérer que les médecins sont les seuls professionnels de santé qu'il y a lieu de mettre sous contrôle préalable au prétexte qu'ils seraient moins vertueux que les autres ou que l'application du contrôle préalable à ces autres professionnels de santé supposerait des lourdeurs techniques trop importantes. Cela signifie-t-il que ces autres professionnels sont libres de faire tout et n'importe quoi ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cher Paul Blanc, je tiens à apaiser vos inquiétudes, que je comprends d'ailleurs tout à fait. Je rappellerai d'abord un point de principe : tout comme certaines prescriptions, la réalisation d'actes en nombre manifestement excessif doit pouvoir être encadrée par une mise sous accord préalable, afin de permettre un suivi par le contrôle médical des médecins qui les pratiqueraient à tort. Bien entendu, cette procédure ne vise pas la grande majorité des médecins et je n'ai aucunement l'intention de stigmatiser l'ensemble de la profession. Malgré tout, pour être vous-même médecin, vous savez comme moi qu'un certain nombre de vos confrères pratiquent systématiquement des examens ou des analyses complémentaires, des radios, des IRM ou des échographies à la suite de mammographies, bref, des actes qui ne sont pas médicalement justifiés au regard des préconisations de la Haute Autorité de santé. Par ailleurs, des médecins recourent de manière trop systématique à des actes de seconde intention. On connaît l'exemple archétypal de la pose d'un anneau gastrique, alors que l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, a indiqué en 2003 qu'un tel acte ne devait intervenir que dans des cas déterminés et après l'échec d'un traitement médical d'au moins un an. Dès lors que certains actes sont pris en charge pour des indications bien précises, qui doivent être spécifiées par l'ANAES, il est légitime de pouvoir contrôler les professionnels qui ignoreraient ces préconisations de façon trop systématique. Si les spécialisations d'exercice de certains praticiens ou le profil de leur « patientèle » expliquent des volumes de réalisation supérieurs à la moyenne, les professionnels pourront faire valoir ces spécificités lors de la procédure contradictoire qui précède toute mise sous accord préalable. Cette dernière ne peut en aucune façon s'apparenter à une sanction s'abattant soudainement : ce n'est que l'ultime stade d'une longue procédure, au cours de laquelle le médecin peut s'expliquer sur les raisons qui l'ont conduit à pratiquer certains actes en nombre particulièrement élevé. Pour ce qui concerne les cas d'urgence, je vous précise qu'ils sont déjà expressément exclus du champ d'application de l'article. Sur ces deux points, cher Paul Blanc, vous avez donc satisfaction.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 18, sous réserve de l'adoption de ce sous-amendement, qui vise à élargir le champ des mesures pouvant être prises par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation à l'encontre d'un établissement de santé. Nous souhaitons compléter le dispositif actuel en prévoyant une procédure de mise sous accord préalable décidée, sur proposition du directeur de la CPAM, par la commission exécutive de l'ARH, qui, je le rappelle, est composée à parité de représentants de l'assurance maladie et de l'État. Cette procédure a, en particulier, vocation à inciter les établissements à développer la chirurgie ambulatoire. Vous le savez, c'est l'un des objectifs de la politique de santé que j'entends mettre en oeuvre. Ce dispositif fonctionnera sur la base du constat, établi par le directeur de la CPAM, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement. Le but est de promouvoir le développement des prises en charge les plus adaptées, et ce, évidement, au meilleur coût pour l'assurance maladie. Il s'agit donc d'une stratégie « gagnant-gagnant ».
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, ce sous-amendement n'est pas celui que nous avons examiné en commission des affaires sociales. Le Gouvernement a souhaité rédiger un nouveau texte, plus conforme à nos objectifs. C'est d'ailleurs pour cette raison qu'il a demandé la réserve de l'examen de l'article 26 jusqu'après la suspension du dîner. Dans cette nouvelle mouture, madame la ministre, vous avez veillé à ce que l'ARH, au travers de sa commission exécutive, puisse être associée à la décision de mise sous accord préalable. Vous l'avez dit, cette commission exécutive comprend, pour moitié, des représentants de la CNAM et, pour l'autre moitié, des représentants de l'ARH. Il importe que, en cas de désaccord entre les deux parties, ce soit le directeur de l'ARH qui ait le dernier mot. Pour autant, si une telle situation devait se présenter, je n'imagine pas qu'une décision puisse être prise sans avoir fait l'objet d'un consensus entre, d'un côté, la caisse, qui est tout de même le payeur, et, de l'autre, l'ARH. Sur ce sujet, je vous fais confiance. La mise en place de la T2A à 100 % illustre d'ailleurs la volonté du Gouvernement d'avancer sur la réforme de l'hôpital. C'est bien dans cette voie qu'il faut nous engager, après les nombreux efforts demandés dans le domaine des soins de ville. J'émets donc un avis favorable sur le sous-amendement n° 464 rectifié.
Paul BLANC - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Madame la ministre, j'ai écouté très attentivement vos explications, et j'y souscris, mais avec un bémol : si je me réjouis que vous fassiez intervenir les ARH, il conviendrait que celles-ci, mais aussi les caisses, reçoivent des instructions pour délivrer les autorisations nécessaires afin que les établissements puissent disposer d'un plus grand nombre de lits en ambulatoire. Aujourd'hui, certains établissements sont dans l'impossibilité de pratiquer la chirurgie ambulatoire faute de lits disponibles, les autorisations n'ayant pas été données. Par ailleurs, je souhaiterais que les actes ambulatoires puisse être effectués partout, y compris dans les hôpitaux publics. Permettez-moi de vous citer, entre autres, cet exemple tout à fait significatif : pour une opération de la cataracte en ambulatoire, certains établissements admettent le patient à dix heures du matin et le font sortir à dix-sept heures ; dans d'autres, l'admission se fait la veille, ce qui fait deux jours d'hospitalisation !
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s'agit simplement d'améliorer une disposition adoptée lors de l'examen, au début de l'année, du projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament. Cette disposition visait à rendre les réunions de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé plus... transparentes, précisément. Or force est de constater que cette exigence n'est pas respectée par la HAS, qui a tout de même eu un certain temps pour s'y préparer, même si son existence ne remonte qu'à 2004. Il reste que la mise en ligne d'un certain nombre de documents souffre de retards considérables. Ainsi, les comptes rendus des réunions des mois d'avril et mai 2007 n'ont été disponibles que début novembre. Plus grave encore, aucune fiche de transparence n'est actuellement disponible sur le site de la HAS. Ces carences m'ont amené à déposer cet amendement, qui a pour objet de fixer un délai maximum pour la mise en ligne de ces documents. Je l'ai fixé à deux mois, après avoir constaté que le temps passé par la commission de la transparence pour effectuer le traitement des dossiers de médicaments s'était considérablement réduit. Puisque celle-ci a été capable de faire un effort pour donner satisfaction aux laboratoires, elle devrait pouvoir faire de même pour des informations qui concernent directement les patients. Madame la ministre, mes chers collègues, pour être tout à fait honnête, j'ai pu consulter, avant de venir, le compte rendu de la réunion de la commission de la transparence du 7 novembre dernier, qui a été mis en ligne aujourd'hui. Je l'admets, cela tempère quelque peu les critiques que je viens de formuler ! (Sourires .)
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je regrette, madame la ministre, que vous soyez opposée à cet amendement pour de simples raisons techniques, ce qui semble signifier, d'ailleurs, que vous y êtes plutôt favorable sur le fond. À l'heure actuelle, les médecins ne disposent que de renseignements partiels, en particulier sur le médicament, et n'ont aucune donnée ressortissant à la transparence : ils ne peuvent pas connaître l'efficacité de tel médicament par rapport à tel autre. Il est donc nécessaire de faire en sorte que les logiciels contiennent des données comparatives, afin d'éviter que les médecins ne prescrivent de nouveaux médicaments qui ne sont en réalité que de fausses innovations et qui coûtent souvent beaucoup plus cher. Or il est dans l'intérêt des patients et de l'assurance maladie que les médecins prescrivent des médicaments efficaces et moins chers. La seule façon d'y parvenir est de mettre à la disposition des médecins des indications concernant le service médical rendu, son amélioration, les équivalents et les génériques de chaque médicament. Cela permettra de limiter, dans les années qui viennent, l'inflation non seulement de la consommation de médicaments, mais aussi des dépenses liées au médicament.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement vise à encadrer les études pharmaco-épidémiologiques, souvent dites « post-AMM » puisqu'elles sont effectuées après la mise sur le marché d'une molécule nouvelle. Ces études sont de plus en plus fréquemment demandées dans le cadre de la mise en place du plan de gestion des risques destiné à surveiller les effets indésirables du médicament dans la vie réelle. À cet égard, la situation est préoccupante : depuis 1997, 137 études ont été prescrites par les différentes instances habilitées à le faire, notamment l'AFSSAPS. Malheureusement, seules 16 d'entre elles ont été menées à leur terme, soit 12 %, ce qui est peu. On ne sait pas ce qu'il est advenu des autres ! Cela ne laisse pas d'être inquiétant, car la mise sur le marché d'un médicament nouveau et le renouvellement des autorisations ou des inscriptions sur la liste des médicaments remboursables devraient être subordonnés à la réalisation et à la prise en compte de ces études. Il semble que le financement des études soit assuré par les laboratoires, en application de l'article 6 de l'accord-cadre signé entre le CEPS, le Comité économique des produits de santé, et le LEEM. Jusqu'à ce jour, leur non-réalisation n'était pas assortie de sanctions. L'article 29 bis , qui a été introduit par l'Assemblée nationale, en prévoit désormais, ce qui représente un léger progrès. Le CEPS, qui est chargé de surveiller, au nom de l'État, l'application de ces mesures, n'a jamais publié de compte rendu ou de bilan de ces études, pas plus dans son rapport d'activité de 2006 que dans ceux des années précédentes. On ne trouve pas trace non plus, dans les documents rendus publics par la commission de la transparence, d'une information sur ces études, leurs résultats et les conséquences qu'elles pourraient entraîner sur la prescription ou le remboursement de médicaments. Il est vrai que, depuis 2004, cette commission n'est plus tenue de publier de rapport d'activité. Quant au rapport de la HAS, il ne contient d'information ni sur ce sujet ni sur l'application du plan de gestion des risques. Bref, nous ne disposons donc d'aucune information sur ces études, qui ont pourtant été prescrites, et sur les raisons pour lesquelles elles ne sont pas réalisées. Dans le but de sécuriser la mise sur le marché des nouvelles molécules et de s'assurer que les études prescrites sont effectivement réalisées, le présent amendement tend à prévoir qu'aucune nouvelle molécule ne pourra être inscrite sur la liste des médicaments à rembourser si le financement des études pharmaco-épidémiologiques n'est pas garanti. On a le sentiment, actuellement, que ce plan de gestion des risques auquel est assujettie la mise sur le marché d'une nouvelle molécule ne constitue qu'une garantie fictive, n'ayant d'existence que sur le papier, à seule fin de rendre possible l'inscription d'un médicament sur la liste, et qu'il est totalement inopérant sur le plan de la sécurité. Cet état de fait est dommageable pour la sécurité des patients, qui absorbent en toute confiance les médicaments.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement a essentiellement pour objet de faciliter la tâche de la commission de la transparence. La comparaison entre les médicaments, qui est absolument nécessaire pour établir la cotation relative au service médical rendu et à l'amélioration du service médical rendu, se fait de façon un peu « pifométrique ». En effet, les experts ne disposent pas des essais comparatifs qui leur permettraient d'apprécier ce qu'apporte un nouveau médicament en regard de ceux de la même classe thérapeutique qui sont déjà sur le marché. La seule comparaison qu'ils puissent faire, c'est avec un placebo, ce qui n'est suffisant. Je propose donc que des études comparatives soient effectuées sur tous les médicaments nouveaux, afin que la commission de la transparence puisse se prononcer de façon objective. Cet amendement apporterait une amélioration importante et nécessaire des moyens de l'expertise. Il devrait en effet conduire au non-remboursement des nouveaux médicaments qui n'apportent en fait aucune plus-value thérapeutique ou, en tout cas, permettre de n'autoriser leur inscription sur la liste des médicaments remboursés que dans la mesure où leur prix ne serait pas supérieur à celui du générique. Il s'agit d'ailleurs d'une proposition émanant du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ; elle devrait donc être plutôt bien accueillie par les experts puisque ceux-ci pourraient ainsi porter un diagnostic beaucoup plus fiable et rigoureux que celui qu'ils portent actuellement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-14
Date: 2007-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est en effet important de faire la comparaison de l'efficacité de médicaments destinés au traitement de la même pathologie. Les résultats de cette comparaison sont, évidemment, déjà pris en compte par la commission de la transparence dans le cadre de l'évaluation du service médical rendu afin de déterminer si tel ou tel médicament doit ou non être pris en charge par l'assurance maladie. Cette appréciation par rapport au traitement alternatif de référence est faite selon les données actuelles de la science, notamment au regard de l'efficacité comparée des médicaments. Quand le dossier d'un nouveau produit ne comporte pas d'essais comparatifs alors que des produits de référence sont disponibles sur le marché, une comparaison indirecte est réalisée pour permettre de positionner le nouveau produit dans la stratégie thérapeutique. L'avis de la commission de la transparence concernant un produit qui présente un rapport bénéfices/risques au moins égal au produit de référence ne sera pas défavorable au remboursement, mais, dès lors que le dossier ne démontre pas - notamment au moyen d'essais comparatifs - sa supériorité, le produit ne sera pas considéré comme apportant une amélioration du service médical rendu. En conséquence, sa prise en charge sera conditionnée à la possibilité, pour l'assurance maladie, d'en retirer des économies. Ainsi, la présence ou l'absence d'essais comparatifs est d'ores et déjà prise en compte par l'instance scientifique d'évaluation. Nous avons donc répondu, monsieur Autain, à votre préoccupation, que je partage, de limiter l'accès au remboursement puisque, à défaut d'une amélioration du service médical rendu, il faut se positionner de manière plus favorable en termes économiques, ce qui implique évidemment d'offrir un prix moindre.