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Roland MUZEAU - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Roland MUZEAU

M. Roland Muzeau. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, deux quotidiens nationaux font état aujourd'hui d'informations relatives à la liberté de la presse et de l'édition. La première information concerne l'interpellation et la garde à vue d'un journaliste du Parisien qui aurait, dans le cadre de son travail, écouté la fréquence de la police lors des récents événements. Or il s'avère qu'une telle pratique n'a rien d'exceptionnel et qu'elle est connue de tous. La véritable raison de cette mise en garde à vue serait la volonté de saisir l'ordinateur de ce journaliste, qui contiendrait des informations liées à une autre enquête : une affaire de financement dont on dit qu'elle pourrait concerner des personnalités politiques et autres. Je tire la seconde information du journal Le Monde , qui reprend lui-même une nouvelle parue hier dans Le Canard enchaîné . Il semble que, convoqué place Beauvau, et sous la pression de M. Nicolas Sarkozy, le patron des éditions First s'est vu ordonner de mettre au pilon 25 000 exemplaires d'un ouvrage intitulé... pardonnez-moi, mais j'ai du mal à me remémorer le titre... Cécilia, entre le coeur et la raison . (Sourires .) L'article précise que « le premier flic de France l'a menacé de foudres judiciaires et variées » et que l'entrevue a eu un effet radical puisque, lorsque l'éditeur est ressorti du bureau du ministre d'Etat, il prenait cette grande décision : « Le bouquin sur Cécilia ne sortira pas le 24 novembre », alors que toute la campagne de communication avait été lancée. Ces deux informations me paraissent suffisamment préoccupantes pour mériter quelques éclaircissements de la part du Gouvernement. En tout état de cause, au nom du groupe communiste, républicain et citoyen, je demande la libération immédiate du journaliste du Parisien .
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Aux termes du paragraphe III de cet article, une personne pourra désigner conjointement comme médecins traitants les médecins exerçant dans un même centre de santé ou dans un cabinet de groupe. Nous n'en avons certainement pas fini avec les dispositions tendant à assouplir la loi de réforme de l'assurance maladie. Nous sommes d'ailleurs déjà revenus maintes fois sur le caractère complexe, inutile et coûteux de cette réforme, qui alourdit la plupart des procédures de recours aux soins. Le parcours de soins - le passage obligé par le médecin traitant - en est une parfaite illustration. C'est pourquoi, si cette volonté d'adaptation du dispositif aux modalités d'exercice des cabinets de groupe ou des centres de santé ne peut qu'être approuvée, il convient de souligner que, dans la rédaction qui nous est proposée, la désignation conjointe risque d'entraîner des difficultés d'application. En effet, on conçoit mal que le rôle et les missions du médecin traitant, notamment la responsabilité de la tenue du dossier médical personnel, puissent être dilués entre tous les praticiens d'un même centre. Les centres de santé, en particulier, mènent de longue date un combat pour rendre légitime et efficace la coordination des soins, ce qui a fait du médecin référent un pivot essentiel dans leur fonctionnement. C'est pourquoi, tout en respectant la souplesse instaurée par l'article 27, il nous paraît nécessaire de limiter au cas d'indisponibilité du médecin traitant désigné la possibilité, pour l'assuré, de considérer un autre médecin du cabinet ou du centre de santé comme médecin traitant.
Alain VASSELLE (rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Ces trois amendements sont pratiquement de même nature. Monsieur Gouteyron, la commission des affaires sociales m'a chargé de demander l'avis du Gouvernement sur votre amendement, que nous trouvons d'ailleurs intéressant. Je saisis cette occasion, monsieur le ministre, pour vous demander quelques précisions. Notre commission approuve les mesures de simplification proposées par le Gouvernement, mais nous souhaiterions connaître les modalités selon lesquelles seront versées les rémunérations spécifiques dues au médecin traitant comme, par exemple, le forfait de 40 euros par patient souffrant d'une affection de longue durée. Il n'est pas certain qu'un versement à la structure qui chapeaute le cabinet de groupe ou le centre de santé soit une solution satisfaisante dans tous les cas. Tous les médecins du centre se partageront-ils l'indemnité ou ira-t-elle uniquement au médecin de permanence ayant rempli la fonction de médecin traitant ?
Philippe BAS (ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Le Gouvernement ne souhaite pas l'adoption de ces trois amendements. Je répondrai tout d'abord à M. Gouteyron, dont les inquiétudes portent sur la continuité des soins. En réalité, dans le cas où la coordination des soins est assurée au sein d'un cabinet de groupe, le code de déontologie médicale impose déjà l'application de ce principe de la continuité des soins. Dès lors, il paraît inutile d'alourdir le texte pour le réaffirmer. C'est pourquoi je lui demande de bien vouloir retirer son amendement. M'adressant maintenant aux auteurs des amendements n os 173 et 141, je rappellerai que c'est à l'Assemblée nationale qu'a été introduite cette possibilité de choisir plusieurs médecins d'un cabinet de groupe comme médecins traitants. Il s'agit d'une commodité qui garantit, dans la mesure où ces médecins ont l'habitude de travailler en commun, un bon suivi du patient, probablement meilleur encore, dans bien des cas, que celui qu'assure un médecin unique, qui peut être amené à s'absenter. Nous souhaitons précisément encourager ces formules en ce qu'elles autorisent une grande souplesse tout en garantissant un bon suivi des patients. Pour en venir à la question très précise que m'a posée M. le rapporteur, je voudrais lui indiquer que, dès lors que le patient aura choisi un cabinet de groupe, les 40 euros qui constituent, en quelque sorte, l'honoraire spécifique du médecin traitant, reviendront naturellement au cabinet de groupe, puis seront répartis entre les médecins en fonction de l'accord qu'ils auront conclu, probablement à due concurrence de la part de chacun.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. M. le rapporteur a rappelé hier que, lors de l'examen de la réforme de l'assurance maladie, en 2004, nous n'avions pas voté le dispositif relatif à la charte de la visite médicale. C'est exact, mais il y avait à cela une raison précise : ce dispositif ne prévoyait pas de sanction en cas de non-application ou de mauvaise application de ladite. Pour nous, le principe n'est pas mauvais, mais, si l'on n'exerce aucun contrôle et que l'on ne vérifie pas que cette charte est appliquée, celle-ci ne sert à rien. C'est pourquoi il nous paraît indispensable, un an après la signature de cette charte, de savoir si elle est appliquée, dans quelles conditions et avec quels résultats. Je rappelle qu'elle visait à renforcer le rôle de la visite médicale dans le bon usage du médicament et de la qualité de l'information. On peut néanmoins s'interroger : la visite médicale relève-t-elle vraiment de l'information ? Selon moi, elle tient plus de la promotion du médicament que d'une information objective sur l'utilisation de ce médicament. Il semble, d'après les informations qui me sont parvenues, que des pratiques auxquelles la charte avait pour but de mettre fin perdurent. L'industrie pharmaceutique continue de privilégier la fréquence des visites par rapport à leur contenu. Les visiteurs médicaux sont toujours primés en fonction du chiffre d'affaires réalisé ou de l'évolution de la part de marché, et non sur le respect de la charte, comme le prévoyait celle-ci. Les visiteurs médicaux doivent toujours effectuer six visites par jour au minimum. Ils continuent à user d'incitations pour obtenir un droit de visite : invitations, cadeaux. Ils continuent à consigner dans leurs bases de données des éléments autres que professionnels et factuels tels que des jugements de valeur et des informations à caractère subjectif concernant le médecin, ses enfants, ses loisirs. Ils continuent de remettre des cadeaux ne faisant pas l'objet d'une convention, par exemple du petit matériel de bureau ainsi que des invitations au restaurant ou des soirées de relations professionnelles qui ne sont pas déclarées au conseil de l'ordre. Par ailleurs, même si cette charte était appliquée, ce qui ne semble pas être le cas, elle ne permettrait pas de résoudre ce problème de fond qui constitue un handicap majeur pour toute régulation des dépenses de médicaments et que la Cour des comptes a pointé dans son rapport annuel : « La quasi-totalité de l'information reçue par les médecins provient des laboratoires dont l'intérêt est de promouvoir les médicaments les plus chers (...) C'est un handicap majeur pour toute régulation des dépenses du médicament. » Monsieur le ministre, avez-vous l'intention de faire en sorte que cette charte soit réellement appliquée ou était-ce simplement, comme souvent, une mesure destinée à faire de l'affichage, sans réalisation concrète ?
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Autain, qui a été à l'origine de la création d'une mission sur le médicament, est orfèvre sur ce dossier. Il appelle l'attention du Gouvernement et la nôtre sur la nécessité de contrôler la mise en oeuvre de la charte de la visite médicale et il souhaiterait que des sanctions soient mises en oeuvre pour que les résultats recherchés soient effectivement obtenus. Cette charte a été un des éléments de la réforme. J'ai déjà fait valoir qu'elle devait nous permettre de veiller à ce que les prescriptions par les médecins se fassent de la manière la plus efficiente possible. La commission des affaires sociales considère que la présentation d'un tel rapport n'est pas vraiment indispensable puisque, de toute façon, le CEPS, le Comité économique des produits de santé, est tenu de rendre chaque année un rapport sur l'application de la charte. Je propose, sous réserve de l'accord du président de la commission, que, une fois la MECSS - mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale - mise en place, son futur président, en liaison avec des collègues de la commission, engage des investigations pour voir dans quelle mesure la charte est ou non appliquée.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L'article 28, qui prévoit d'étendre le dispositif de régulation appliqué aux produits de santé remboursés en ville aux médicaments facturés en sus des tarifs de groupes homogènes de séjour à l'hôpital, pourrait, de prime abord, paraître anodin. En effet, le Comité économique des produits de santé est autorisé à baisser unilatéralement le tarif de responsabilité. Mais, dans le même temps, les entreprises pharmaceutiques peuvent demander au CEPS, qui est tenu d'accéder à cette demande, de substituer à cette baisse de prix le versement d'une remise à l'assurance maladie. Il est regrettable que, lorsque le Gouvernement envisage une règle, il propose immédiatement de l'assortir d'une dérogation, d'autant que la possibilité de substituer à la baisse du tarif de responsabilité le versement d'une remise à l'assurance maladie n'est pas du tout neutre. Pour une entreprise pharmaceutique, les répercussions d'une baisse de prix ne reviennent pas du tout à la même chose que le versement différé d'une remise. C'est évidemment beaucoup moins pénalisant. En revanche, pour les acheteurs de ces médicaments, les assurés sociaux, l'opération n'est pas blanche. Pis, elle met en pièces l'efficacité du dispositif de régulation des dépenses de médicament, puisque permettre aux entreprises pharmaceutiques de déroger à la baisse du tarif de responsabilité décidée par le CEPS revient à créer les conditions du maintien d'un écart substantiel entre le prix de vente et le tarif de responsabilité. Or on sait que le taux de remboursement du régime général est calculé sur la base du tarif de responsabilité. Une fois de plus, je crains que les assurés ne « fassent les frais » - au sens propre comme au sens figuré - de la dérogation accordée aux entreprises pharmaceutiques. C'est pourquoi notre amendement vise un double objectif : ne pas permettre aux entreprises pharmaceutiques de déroger à l'obligation de baisse des prix de leur spécialité décidée par le CEPS ; limiter le coût pour l'hôpital de l'achat de médicaments. En conséquence, cette disposition permet de rendre opposable aux entreprises le tarif de remboursement, dit « tarif de responsabilité », afin d'empêcher ces dernières de récupérer sur les établissements de santé tout ou partie de la baisse des tarifs ou, pour l'hôpital, d'en faire supporter le coût aux patients.
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Le Comité économique des produits de santé a, depuis la loi du 13 août 2004, le pouvoir de prendre des mesures de régulation ou de baisse du prix des médicaments en cas d'échec des négociations avec les entreprises pharmaceutiques. L'article 28 complète le dispositif existant en prévoyant non seulement que le CEPS peut baisser le tarif de remboursement aux hôpitaux des médicaments ou produits et prestations pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour, les GHS, mais aussi, après sollicitation d'une entreprise, substituer à cette baisse de prix le versement d'une remise à l'assurance maladie « d'un montant égal à la perte de chiffre d'affaires annuel qui résulterait de l'application de la décision de baisse tarifaire ». Or cette faculté offerte aux laboratoires pharmaceutiques d'opter soit pour une baisse directe des prix, soit pour une remise à l'assurance maladie d'un montant équivalant à la perte de chiffre d'affaires annuel, n'est pas favorable aux assurés et aux organismes complémentaires. En effet, dans l'hypothèse d'une telle remise, les assurés ne bénéficieront pas directement des réductions de prix, alors que la baisse directe du prix de vente au public peut constituer, dans l'optique d'une modification des comportements, un signal fort à l'adresse des prescripteurs de médicaments et des consommateurs eux-mêmes. Quant aux complémentaires de soins, toujours dans l'hypothèse d'une remise, elles ne seront pas forcément incitées à traduire cette baisse des prix dans leur contrat, car elles ne seront pas en situation de la mesurer clairement. En outre, cette mesure est potentiellement préjudiciable aux établissements de santé puisque, dans l'hypothèse de la remise, ils seront obligés d'acheter des médicaments au prix fort, sans aucune possibilité de négocier. Enfin, cette mesure ne manque pas de soulever un certain nombre d'interrogations. Qui fixera le montant de la perte du chiffre d'affaires annuel ? Les entreprises ne trouveront-elles pas plus d'intérêt à verser une remise annuelle plutôt que de se voir imposer une baisse tarifaire ? A terme, avec ce système, une fois encore, ce sont les assurés sociaux qui supporteront le coût des tarifs élevés. Pour toutes ces raisons, nous vous proposons que les laboratoires ne puissent pas disposer de la liberté de substituer à la baisse des prix le versement d'une remise.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement vise à éviter que des médicaments dépourvus d'efficacité thérapeutique, qui sont de fausses innovations, soient mis sur le marché à des prix souvent très supérieurs à ceux qui existent déjà dans la même classe thérapeutique. Pour illustrer mon propos, j'évoquerai une pratique à laquelle ont souvent recours les laboratoires pour tourner la législation en matière de médicaments génériques. Comme j'ai déjà eu l'occasion de l'expliquer, lorsque le brevet d'une de leurs spécialités approche de son expiration, les laboratoires créent une seconde spécialité strictement identique à la première, dont le seul objet est de contrer le générique qui va être mis sur le marché pour remplacer le médicament princeps. J'avais cité l'exemple du Mopral. Avant que le brevet qui protégeait le Mopral n'arrive à expiration, son fabricant a obtenu l'autorisation de mise sur le marché de l'Inexium, qui est absolument identique au Mopral puisque la formule compacte est la même. L'Inexium est vendu 25,82 euros la boîte de quatorze comprimés, ce qui est certes moins cher que le Mopral, mais plus que le générique, dont le prix est de 17,64 euros. Au demeurant, ce n'est pas le seul moyen qu'utilisent les laboratoires pour tourner la législation. Ils peuvent aussi effectuer de nouveaux dosages, mettre sur le marché de nouvelles formes galéniques, comme ce fut le cas pour le Prozac. De tels comportements ne sont pas acceptables. Ils n'apportent aucun bénéfice aux malades et se révèlent très préjudiciables aux comptes de la sécurité sociale. Je suis persuadé que chacun d'entre nous est favorable à une maîtrise des dépenses de santé. Il me paraît donc difficile d'être opposé à un amendement qui vise à interdire de telles pratiques.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il y a manifestement un malentendu. La commission d'autorisation de mise sur le marché émet un avis sur l'efficacité absolue et l'absence de toxicité du médicament, tandis que la commission de la transparence émet un avis sur l'efficacité relative du médicament. C'est cette dernière qui décide si ce médicament sera ou non remboursé et c'est sur ce point que porte notre amendement. Il ne s'agit en aucun cas de porter un jugement sur les avis que rend la commission d'AMM. Il s'agit d'apprécier la décision que prend le ministre en inscrivant ou non les médicaments sur la liste donnant lieu à remboursement par la sécurité sociale. Un médicament qui a un service médical rendu insuffisant peut tout de même avoir une efficacité supérieure à un autre médicament. Cela ne signifie pas pour autant qu'il faille le rembourser. Nous visons ici des médicaments qui sont mis sur le marché alors qu'ils n'ont pas une efficacité supérieure à d'autres médicaments qui sont déjà en vente. Nous estimons dès lors qu'il n'y a aucune raison d'autoriser leur remboursement, d'autant que, la plupart du temps, leur prix est très supérieur à celui des médicaments qui sont déjà sur le marché et qui sont remboursés. Monsieur le ministre, je me suis efforcé de faire preuve de pédagogie, comme dirait M. le rapporteur, afin que nous tentions de nous rencontrer dans ce dialogue très fécond !
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet article porte sur le remboursement des médicaments de la classe des veinotoniques. Il a pour objet de créer un taux de remboursement de ces spécialités à 15 % pour les deux prochaines années, avant leur complet déremboursement. Le remboursement des médicaments constitue un important poste de dépenses : il a représenté 30 % des dépenses de soins de ville en 2004. Il convient donc d'améliorer la législation sur ce sujet, nous en sommes d'accord. Cependant, la méthode que le Gouvernement a choisie ne nous paraît pas acceptable. La question des déremboursements n'est pas nouvelle ! En 2003, 617 médicaments ont vu leur taux de remboursement passer de 65 % à 35 %, parce qu'ils ont un service médical rendu faible ou modéré. Le taux de 35 % est alors devenu une véritable auberge espagnole, où se sont côtoyés aussi bien les antihistaminiques que les anti-inflammatoires ou les expectorants. Le critère prétendument médical de la politique du médicament est ainsi mis à mal, et l'on renvoie aux mutuelles, donc au porte-monnaie des assurés sociaux, le soin de payer la différence. Les 221 médicaments dont on parle aujourd'hui, parmi lesquels se trouvent les 156 médicaments immédiatement déremboursés, prennent la suite sur la même liste. Les dispositions de l'article dont il est question ici concernent la décision prise par M. le ministre de la santé de créer un nouveau taux de remboursement partiel, contre l'avis de la Haute Autorité de santé. Tels sont les arrangements conclus entre le ministère et l'industrie pharmaceutique ! Il faudra dresser la liste de tout ce qui a été concédé à cette dernière. Je rappelle que la Haute Autorité de santé s'était clairement prononcée contre la création d'un nouveau taux minoré, expliquant qu'elle aboutirait « quasi inévitablement, à plus ou moins long terme, à élargir à d'autres médicaments cette prise en charge minimale ». Finalement, nous assistons ici, une nouvelle fois, à la réduction du champ de l'assurance maladie, ce qui conduit à appliquer aux médicaments la logique du panier de soins. Il s'agit d'un alourdissement de la charge pour les assurés sociaux, sans la contrepartie d'une amélioration des services rendus. C'est pourquoi cet article ne nous semble pas acceptable, quand bien même il tendrait à adoucir la facture en l'étalant dans le temps.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avi) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avi

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avi s de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Cet amendement vise à supprimer un article introduit par l'Assemblée nationale sur l'initiative du Gouvernement. Cet article permet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de prendre un arrêté, intervenant au plus tard le 1 er janvier 2008, par lequel il serait possible de continuer à prendre en charge certaines spécialités pharmaceutiques dont le service médical rendu, apprécié par la commission de la transparence, est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles. Ces derniers termes sont essentiels. Lors de la présentation de cet article à l'Assemblée nationale, le ministre a indiqué que les médicaments visés par ce mécanisme transitoire étaient les veinotoniques. En effet, cette précision ne figure pas spécifiquement dans le projet de loi, car elle relève du domaine règlementaire. Notre amendement de suppression vise à faire respecter une certaine cohérence de principe : si des médicaments sont déclarés à service médical rendu insuffisant, voire nul, par la commission de la transparence, c'est que leur efficacité n'est plus reconnue et qu'ils n'ont donc pas vocation à être pris en charge par l'assurance maladie, même partiellement. J'ai cru comprendre que la mode était actuellement au patriotisme économique. Mais cela implique-t-il que des placebos puissent être remboursés, et cela alors que nous sommes dans la situation que nous connaissons ?