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Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a renforcé les sanctions en cas d’abus et de fraudes à l’assurance maladie, en élargissant le périmètre des fraudes concernées. Le présent projet de loi entend renforcer la lutte contre la restriction de l’accès aux soins, en envisageant des sanctions à l’égard des professionnels en cas de refus ou de discriminations dans l’accès aux soins. Toutefois, la comparaison s’arrête là. La différence entre ces deux textes réside dans le fait que les représentants des assurés ne sont pas habilités à sanctionner leurs congénères, alors que, contrairement à la plupart de leurs collègues des autres pays occidentaux, en France, c’est aux médecins et non à la justice de sanctionner immédiatement le professionnel de santé incriminé. Il arrive malencontreusement parfois que la justice aille à l’encontre des avis rendus par les ordres professionnels. Le cumul des fonctions des membres de ces conseils paraît souvent singulier : côtoyer plus ou moins la personne incriminée et rendre des décisions juridictionnelles qui vont à son encontre peut prêter à confusion. De tels pouvoirs réunis entre des mêmes mains appellent des limitations réfléchies. Le II de l'article 18 prévoit ainsi la mise en place d’un régime de sanctions spécifiques pour les faits de discrimination et les dépassements tarifaires : en cas de défaillance du conseil de l’ordre territorialement compétent, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra prononcer une sanction à l’encontre du professionnel de santé. La condamnation d’un médecin par le conseil de l’ordre peut s’avérer difficile au vu des résistances constatées au sein du corps médical. Cet amendement a donc pour objet de prendre en compte de telles situations en réaffirmant la volonté des pouvoirs publics de lutter contre le refus de soins.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. La disposition que notre amendement tend à modifier témoigne, une nouvelle fois, de la manière dont la commission des affaires sociales a amoindri la portée des mesures qui, dans cet article, sont destinées à garantir aux patients un minimum de protection. Le projet de loi, après son passage à l’Assemblée nationale, prévoyait en effet que, dans le cas d’un refus de soins non fondé sur un motif discriminatoire, le professionnel de santé qui se dégageait de sa mission devait « alors en avertir le patient et transmettre au professionnel de santé désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ». Cette obligation à la charge du professionnel de santé, destinée à garantir la continuité des soins, semble être une mesure de bon sens. Or la majorité du Sénat considère qu’elle est trop lourde, puisque cette disposition a été supprimée par la commission des affaires sociales du Sénat. Le texte actuel prévoit, en effet, que « la continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances ». Cette rédaction floue, ambiguë, présente toutefois l’avantage pour la majorité UMP de déresponsabiliser le professionnel de santé en noyant son obligation personnelle dans une responsabilité plus collective, c’est-à-dire dans l’irresponsabilité.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Monsieur Gournac, ne me cherchez pas en début de séance ! (Sourires .) Notre amendement tend à revenir à la rédaction initiale, mais également à renforcer le dispositif premier, en prévoyant que, s’il se dégage de sa mission, le professionnel de santé doit alors en avertir le patient et s’assurer que celui-ci est effectivement pris en charge par l’un de ses confrères, auquel il transmet les informations utiles à la poursuite des soins. Soyons bien clairs : la disposition visée concerne le cas du refus de soins en raison des orientations personnelles du professionnel de santé, ce qu’il est convenu d’appeler la « clause de conscience ». Nous n’entendons pas limiter cette faculté ouverte aux médecins de se dégager de leurs obligations de soins et de continuité de soins pour un motif personnel, mais nous entendons préciser que, dans ce cas, il appartient au médecin de s’assurer que le patient soit effectivement accueilli. En effet, si la continuité doit être assurée par tous les moyens, aucun acteur particulier n’est chargé de veiller au respect de la prise en charge effective du patient. Cette précision est particulièrement importante dans les cas d’interruptions volontaires de grossesse, pour lesquelles le temps compte : le praticien qui refuse de prendre en charge la patiente doit veiller à ce qu’elle soit réellement accueillie par l’un de ses confrères, notamment afin de lui éviter une recherche stressante et parfois infructueuse, ou trop tardive, se concluant finalement par l’impossibilité de pratiquer l’intervention. (M. Gilbert Barbier s’exclame.) Nous considérons donc que le praticien qui refuse le soin – c’est son droit, nous ne le contestons pas ! – doit toutefois prendre les mesures nécessaires pour garantir, dans les faits, la continuité totale des soins.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Cet amendement vise, en cas de refus de soins, à permettre explicitement aux associations régulièrement constituées depuis cinq ans en vue de lutter contre les discriminations de pouvoir exercer en justice toutes les actions résultant de l’application des dispositions du présent article. En effet, ce sont souvent les personnes vivant dans la précarité qui sont victimes de refus de soins, et elles n’ont pas toujours la capacité de recourir à de telles procédures. De nombreuses enquêtes de terrain ont montré que l’accès à la justice était loin d’être aisé pour tous et que l’exercice de ce droit était inégalement réparti selon les catégories sociales, les plus fragiles de nos concitoyens ayant tendant à se refermer sur eux-mêmes plutôt qu’à rendre publiques les discriminations dont ils sont victimes. Il nous paraît donc indispensable que les assurés sociaux puissent être aidés par les associations. Cela passe nécessairement par l’établissement d’un fondement juridique, afin d’éviter que les résultats de ces actions ne demeurent purement médiatiques. Sous certaines conditions, le recours collectif contre les discriminations est reconnu en matière pénale. Pour faciliter la tâche des associations dans le domaine civil, il est nécessaire de lui donner une base légale. Notons, par ailleurs, que cette mesure s’inscrit directement dans la logique qui a présidé à la parution d’un décret du mois de mars 2007 élargissant la saisine des ordres aux « associations de défense des droits des patients, des usagers du système de santé ou des personnes en situation de précarité ». Ces dernières peuvent donc désormais former une plainte devant les conseils de l’ordre en cas de refus de soins.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il ne faut pas faire de confusion entre « ester en lieu et place » et « ester pour soi-même ». Le décret du 27 mars 2007 prévoit que les actions contre un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme peuvent désormais être introduites devant la chambre disciplinaire de première instance par les associations de défense des droits des patients. Vous proposez, par cet amendement, que les associations se substituent aux victimes. S’il est très important d’associer les associations de défense des droits des personnes malades à la lutte contre les refus de soins, il est également fondamental de préserver un principe qui est au cœur de notre système judiciaire : l’action en justice doit être exercée sur l’initiative de la victime qui dépose la plainte, afin qu’il existe un véritable intérêt à agir. Je rappelle régulièrement aux associations, en particulier à l’occasion des réunions du comité de suivi pour l’accès aux soins des bénéficiaires de la CMU-C, les actions qu’elles doivent mener afin de défendre les droits de ces personnes, qui sont souvent en situation de précarité et très démunies. J’émets un avis défavorable sur cet amendement qui, s’il était adopté, risquerait d’introduire de la confusion dans un dispositif bien étayé sur le plan juridique. Les victimes ont besoin d’un accompagnement réaffirmé de la part des associations, mais certainement pas d’être supplantées par elles.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Selon un baromètre Ipsos réalisé pour le Secours populaire, en septembre dernier, 39 % des Français ont déjà retardé ou renoncé au moins à un soin en raison de son coût. D’après une étude de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, les dépassements d’honoraires représenteraient plus de 2 milliards d’euros, sans compter les honoraires des dentistes, et ce montant a presque doublé en quinze ans. De plus, en dépit de l’interdiction faite aux professionnels de facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, l’IGAS a observé une large méconnaissance de la loi au sein de certaines spécialités et dans certains secteurs géographiques. Elle constate, en outre, que les juridictions ordinales sont rarement saisies et que la sévérité des sanctions est souvent atténuée par le conseil national de l’ordre. Les contrôles effectués par la Caisse nationale de l’assurance maladie demeurent également très limités et les sanctions non dissuasives. Toujours selon l’IGAS, « la notion de tact et mesure et les sanctions ne suffisent pas à maîtriser le système, d’autant plus que la jurisprudence du Conseil d’État n’a jamais fixé de montant maximum ». Sans plafonnement des dépassements d’honoraires, on ne parviendra pas à limiter leur accroissement exponentiel, qui frappe aujourd’hui indistinctement toutes les catégories sociales. Si l’on considère que les médecins ne sont pas suffisamment rémunérés, alors c’est à la collectivité nationale de réévaluer le prix de la consultation et de mettre en place des modes de rémunération nouveaux qui tiennent compte des missions de service public assurées par les médecins, mais en aucun cas les dépassements d’honoraires ne doivent servir à compenser l’absence d’évolution des tarifs conventionnés : ce serait remettre en cause le principe de solidarité qui fonde notre système d’assurance maladie !
François AUTAIN - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement, proche de celui que vient de défendre notre collègue Jean Desessard, vise à supprimer, dans le texte, la notion floue de « tact et mesure », qui aurait dû disparaître depuis longtemps déjà du code de la santé publique. Nous avons déjà formulé une telle proposition, à laquelle vous avez opposé, madame la ministre, la mise en place du secteur optionnel. Or le secteur optionnel ne réglera rien en matière de dépassements d’honoraires, dont le développement constitue un véritable scandale, un cancer qui ronge le socle de notre sécurité sociale : ils représentent près de 2 milliards d’euros par an, pour un montant total de 20 milliards d’euros d’honoraires. Cela est considérable, d’autant que, loin de s’infléchir, cette tendance des médecins à recourir aux dépassements d’honoraires pour compenser l’absence de revalorisation des tarifs opposables s’accentue au fil des années. Il faut absolument remédier à cette dérive, malheureusement le Gouvernement reste complètement inerte. Vous comptez, madame la ministre, sur le secteur optionnel, mais voilà quatre ans qu’on en discute sans enregistrer aucun progrès.
François AUTAIN - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Quoi qu’il en soit, la création du secteur optionnel ne résoudra absolument pas le problème des dépassements d’honoraires. En effet, pour faire face à cette dépense, les patients devront être adhérents d’une mutuelle, or 7 % des Français ne sont pas dans ce cas aujourd’hui : pour eux, la difficulté restera entière. On dit que la mise en place du secteur optionnel serait un moindre mal parce qu’elle permettrait de contenir et de moraliser les dépassements d’honoraires. Cela est faux ! Les dépassements encadrés remplaceront les tarifs opposables du secteur 1 et les dépassements libres du secteur 2 persisteront. On dit également que les patients seront correctement remboursés. Cela est faux ! Le remboursement de l’assurance maladie se fera sur la base des tarifs opposables ; pour payer les dépassements, les assurés devront cotiser à des assurances complémentaires, et le montant qui restera à leur charge va augmenter. On dit encore que l’assurance maladie et les assurances complémentaires, c’est la même chose. Cela est faux ! Les cotisations d’assurance maladie sont proportionnelles aux revenus, tandis que les cotisations aux assurances complémentaires sont le plus souvent indépendantes des revenus mais augmentent avec l’âge, voire varient selon l’état de santé. Je le répète : 8 % de nos concitoyens n’ont pas de couverture complémentaire, et ce chiffre est en train de croître.
Jean-Luc FICHET - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean-Luc FICHET

M. Jean-Luc Fichet. La notion de « tact et mesure » est pour le moins curieuse, en tous cas pas satisfaisante. Qu’est-ce que le tact ? Qu’est-ce que la mesure ? Quels sont ces critères erratiques et biaisés sur lesquels sont censés se fonder les professionnels de santé pour déterminer leurs dépassements d’honoraires ? « Selon que vous serez puissant ou misérable… » Vous connaissez la suite, mes chers collègues ! On se demande bien vers quel système de santé à deux vitesses le Gouvernement veut nous conduire. Cette notion de « tact et mesure » peut, en effet, être source de nombreuses discriminations, notamment sociales. Les dépassements d’honoraires, s’ils ne peuvent être évités, doivent être limités. Leur multiplication nous impose d’agir et d’établir des grilles précises. Les dépassements d’honoraires sont, au même titre que les déserts médicaux, sources d’inégalités entre les citoyens. Certains n’ont pas les moyens de consulter des spécialistes relevant du secteur 2, alors même qu’ils ne peuvent avoir accès à des spécialistes du secteur 1. La santé ne peut devenir un droit réservé à une couche sociale privilégiée. Nous entendons défendre fermement le droit à la santé pour tous ! L’article 18 prévoit de sanctionner les professionnels de santé qui « exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ». Ils pourraient se voir infliger une sanction financière par les directeurs des caisses d’assurance maladie, qui seraient donc capables d’apprécier avec justesse le tact et la mesure dans la fixation des dépassements d’honoraires… Si l’on ne peut que se féliciter de la volonté exprimée de sanctionner les dépassements d’honoraires, il nous semble nécessaire de sortir de ce cadre aléatoire et de fixer un plafond. Tel est l’objet de cet amendement. Cela imposera d’élaborer un texte réglementaire à cette fin, mais il est important de donner tous moyens aux autorités pour éviter que ne se généralise une prise en charge tardive des malades, voire une renonciation aux soins.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Je vais essayer de parler avec tact et mesure, ce qui n’est pas le cas de tout le monde… (Sourires .) Les auteurs de l’amendement n° 865 rectifié ne souhaitent pas que les organismes locaux d’assurance maladie puissent pallier les carences des ordres professionnels en matière de sanction des discriminations dans l’accès aux soins et des dépassements d’honoraires excessifs. Or il s’agit là d’un point essentiel de l’article 18. Si cet amendement ne devait pas être retiré, l’avis de la commission serait défavorable. L’amendement n° 630 rectifié tend lui aussi à supprimer la possibilité, pour le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de prononcer des sanctions. Pour la raison déjà évoquée, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable. L’amendement n° 124 a pour objet de prévoir la fixation d’un plafond pour les dépassements d’honoraires. Il s’agit en fait d’encadrer, par décret en Conseil d’État, les honoraires dans le secteur 2. Nous en avons longuement débattu en commission. Les praticiens déterminent leur tarif en tenant compte de la situation du patient, ce caractère relatif de la rémunération étant reflété par la notion de « tact et mesure ». Il paraît contraire à la liberté et à la responsabilité des médecins de fixer un plafond, et j’émets donc un avis défavorable sur l’amendement n° 124. Il en va de même pour les amendements n os 494 et 752, ce dernier tendant à fixer à deux fois le plafond du secteur 1 le seuil au-delà duquel les dépassements d’honoraires seraient jugés excessifs.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En ce qui concerne les amendements n os 865 rectifié et 630 rectifié, je comprends le souci de leurs auteurs de permettre au conseil national de l’ordre professionnel concerné de demeurer seul compétent pour connaître des litiges en matière de refus des soins ou de dépassements d’honoraires abusifs, mais je ne peux souscrire à cette proposition : les manquements à la déontologie, notamment les refus de soins, constituent des pratiques particulièrement graves, contre lesquelles nous devons nous donner les moyens de lutter efficacement. Il ne s’agit pas de revenir sur les compétences des ordres professionnels en la matière, mais les organismes d’assurance maladie ont une connaissance fine des pratiques des professionnels et sont investis d’une mission de protection des assurés sociaux. Ils sont bien placés pour garantir à ces derniers l’accès à des soins dispensés à des tarifs raisonnables. Cette procédure administrative ne remplace pas la procédure ordinale, elle la complète : les ordres resteront pleinement compétents en matière de déontologie médicale. Par ailleurs, il est prévu que le directeur de la caisse d’assurance maladie informera le conseil départemental de l’ordre concerné des manquements à la déontologie qu’il aura constatés. Par conséquent, j’émets un avis défavorable sur les amendements n os 865 rectifié et 630 rectifié. Les amendements n os 124, 494 et 752, quant à eux, tendent à fixer un plafond en matière de dépassements d’honoraires. C’est là une fausse bonne idée. La notion de « tact et mesure » n’a évidemment jamais été précisée et peut d’ailleurs varier selon les praticiens, les spécialités ou les modes d’exercice. Le Conseil d’État et le conseil de l’Ordre des médecins ont été saisis à de multiples reprises de ce sujet. En outre, et surtout, la définition d’un tel plafond aurait immédiatement un contre-effet : cela conduirait, de fait, à un alignement des tarifs sur le plafond et sans doute à une situation encore plus dégradée que celle que nous observons aujourd’hui. C’est la raison pour laquelle j’émets, au nom du Gouvernement, un avis défavorable sur ces trois amendements.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Madame la ministre, j’ai bien entendu votre argument selon lequel la fixation d’un plafond amènerait tous les médecins à aligner leurs honoraires sur celui-ci, mais il devrait tout de même être possible d’empêcher cela ! Par ailleurs, je rejoins tout à fait les propos de Mme Blandin sur le rôle des secrétariats médicaux, mais il y aussi les dépassements d’honoraires « surprises ». Je voudrais évoquer, à cet instant, l’expérience vécue par une personne de ma connaissance. Devant consulter en urgence dans une ville qui n’était pas la sienne, ce bénéficiaire de la CMU, après avoir difficilement trouvé un médecin disponible, s’est vu demander 60 euros au terme de la consultation et a appris que sa couverture maladie n’était pas acceptée : à lui de se débrouiller pour payer ! Cerise sur le gâteau, ce médecin a conclu une longue discussion peu agréable par ces mots : « vous comprenez, moi je ne fais que le haut de gamme » ! C’est du vécu, madame la ministre, du quotidien ! Nous devons mettre un terme à ce genre de pratiques, mais en rejetant ces amendements vous refusez d’assurer l’accès des plus démunis aux soins. Il faut prendre des dispositions pour rappeler certains médecins au respect du serment d’Hippocrate ! (Mme Gisèle Printz applaudit.)
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. … n’étant pas parvenu à trouver selon quelles méthodes elles avaient été établies, ce qui m’amène à vous demander par qui et comment les chiffres que vous citez ont été obtenus. Quoi qu’il en soit, on constate aujourd'hui une évolution, qui concerne surtout les spécialistes mais aussi les généralistes : les médecins ne veulent plus du système de régulation tarifaire pratiqué par la sécurité sociale, laquelle prête le flanc à la critique en n’adaptant pas ses tarifs, du moins pour certaines spécialités, notamment la chirurgie, à l’augmentation du coût de la vie. Tout le monde sait, madame la ministre, que si chacun devient libre de fixer ses tarifs, ceux-ci augmenteront obligatoirement, ce qui aboutira, à terme, au démantèlement de la sécurité sociale. C’en sera alors fini du principe du remboursement, et donc de l’accès aux soins pour tous ! On ne peut pas s’y résigner ! Nous parlons de cette question tous les ans, en particulier lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais rien n’est fait. Le Gouvernement doit pourtant être conscient de la situation, d’autant que les discussions qu’il mène avec les syndicats de médecins dans le cadre de la négociation des conventions font apparaître qu’il s’agit là d’une des difficultés les plus importantes en matière d’accès aux soins. Si le Gouvernement ne la prend pas en compte, qui le fera ? Je crois donc qu’il faut aller de l’avant, sinon on aboutira un jour ou l’autre à la mise en cause du remboursement des soins et, par là même, de l’existence de la sécurité sociale.
François AUTAIN - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En effet, cela fait deux ans que vous ne proposez rien ! Il y a longtemps que vous auriez dû agir. Lorsque l’on a les moyens de cotiser à une mutuelle, les dépassements d’honoraires sont supportables, mais il faut penser aux autres, aux 40 % de nos concitoyens qui, désemparés, sont contraints de renoncer à des soins. On ne peut pas laisser perdurer cette situation en se bornant à faire observer que le problème des dépassements d’honoraires concerne surtout Paris mais que, en Lozère, où la population est, comme chacun sait, très dense, ce phénomène est marginal ! Cela n’est pas acceptable, madame la ministre ! Quant aux notions de tact et de mesure, les invoquer revient à donner au médecin la possibilité de pratiquer des tarifs à la tête du patient. Cela aussi est inadmissible, car le médecin n’a aucune information sur la situation sociale de son patient, lequel, ayant cotisé, a d’ailleurs de toute façon droit à être remboursé, quels que soient ses moyens financiers.