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Annie DAVID - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. L’article 8 concerne l’organisation interne de notre service de santé publique, laquelle serait différente d’un établissement à l’autre si cet article était adopté en l’état. Si nous comprenons bien la logique d’adéquation de la forme aux besoins, qui peuvent être spécifiques, nous regrettons que la rédaction ne prévoie pas de socle commun permettant de simplifier l’approche des patients. Je voudrais également souligner que, dans de très nombreux établissements publics de santé, les pôles ont permis une réorganisation de l’hôpital très profitable débouchant sur une meilleure utilisation des matériels lourds et des capacités en personnel des hôpitaux : il en résulte indéniablement un meilleur service rendu aux patients des établissements publics de santé. C’est pourquoi la possibilité ouverte dans le projet de loi au directeur général de l’ARS d’autoriser un hôpital à ne pas créer de pôles nous préoccupe, tout comme nous inquiète la suppression des services. En effet, ceux-ci constituent la clé de voûte de ces pôles. Sans eux, les pôles ne seraient que des coquilles vides, incapables de mettre en mouvement des équipes qui font parfois la renommée d’un établissement public de santé, et ne parviendraient pas à remplir la mission qui leur a été confiée : permettre une meilleure organisation dans les hôpitaux. Par ailleurs, la suppression de services pourrait, dans certains établissements, favoriser l’émergence de véritables mini-structures plus ou moins autonomes, plus ou moins concurrentes, reposant sur une logique inspirée par les cliniques privées plus que par la tradition hospitalière. Le risque est d’autant plus grand qu’avec cet article vous entendez une nouvelle fois permettre aux médecins libéraux d’exercer dans les établissements publics de santé. Ce faisant, vous contribuez à imposer au sein des hôpitaux publics une logique d’organisation et de gestion directement inspirée des cliniques privées, ce que nous ne pouvons accepter. Je souhaite néanmoins faire part de la satisfaction de mon groupe devant l’adoption de l’amendement déposé par le rapporteur visant à ce que les chefs de pôles soient nommés par le directeur, sur la base d’une liste présentée par le président de la CME. Toutefois, cette modification n’est pas suffisante pour nous satisfaire pleinement. Nous préférerions en effet que la liste soit arrêtée par l’ensemble de la CME et transmise par son président ; ce point fera l’objet d’un amendement de mon groupe. En conséquence, nous ne voterons pas l’article 8.
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. On peut convenir, à l’examen de la rédaction qui nous est actuellement proposée pour l’article 8 du projet de loi, que le débat a avancé depuis les premiers moments tendus au cours desquels un certain nombre de questions ont été posées par nos collègues à l’Assemblée nationale. Il est effectivement permis de se demander si une solution plus raisonnable n’aurait pas pu être trouvée plus tôt que celle qui a conduit, après un long débat non productif à l’Assemblée nationale, à attendre la révolte des médecins hospitaliers avant de convenir qu’il était normal que les chefs de pôle soient nommés non par le directeur, mais par les médecins eux-mêmes via une liste établie par le président de la commission médicale d’établissement ou par le directeur de l’UFR. Mais je souhaite plutôt vous interpeller, madame la ministre, sur la deuxième partie de l’article 8, qui prévoit une situation qui existe déjà, à savoir que des médecins, des sages-femmes, des odontologistes exerçant à titre libéral puissent participer au fonctionnement des établissements publics de santé sur proposition du président de la commission médicale d’établissement. On voit bien que, dans un certain nombre de petits établissements, cette possibilité permet de faire fonctionner des services d’urgence, des gardes d’anesthésie, des services d’obstétrique. Nombre d’entre eux ont besoin de sages-femmes, de kinésithérapeutes capables d’assurer des gardes pédiatriques et des actes de kinésithérapie respiratoire, par exemple. Mais quelles dispositions devons-nous prendre pour éviter que cette possibilité, tout à fait utile en cas de carence de personnel hospitalier statutaire, ne se généralise ? Compte tenu de la modicité des salaires, il est déjà plus tentant, dans un certain nombre de cas, pour des anesthésistes exerçant à titre libéral, d’effectuer des gardes en milieu hospitalier plutôt que de tenter une carrière avec une rémunération moins attrayante et des contraintes très lourdes en termes de gardes et de permanence des soins. Je me demande si nous ne sommes pas en train d’ouvrir une boîte de Pandore et si, loin de revenir à une rémunération décente de fonction, indispensable dans le secteur public hospitalier, nous ne généralisons pas de façon un peu larvée un système de paiement à l’acte, dont nombre d’entre nous considèrent qu’il n’a pas réellement sa place à l’hôpital, sinon de façon ponctuelle.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’article 8 est un article très important du titre I er , mais, à mes yeux, l’article primordial est celui qui concerne les communautés hospitalières de territoire, les CHT. D’ailleurs, c’est sur cet article 8 que se sont cristallisées bon nombre de critiques émanant de la communauté médicale. Il traite en effet de la gouvernance interne de l’hôpital, sujet ô combien essentiel ! Globalement, la commission approuve la poursuite de la réforme de la gouvernance engagée par le plan Hôpital 2007. Il s’agit, pour l’essentiel, de rapprocher les logiques médicales et administratives, ainsi que de responsabiliser les différents acteurs. Cependant, la commission estime que la rédaction de l’article 8, telle qu’elle est issue du projet du Gouvernement et du texte voté par l’Assemblée nationale, n’est pas satisfaisante pour une raison principale : la trop faible implication de la communauté médicale. Or, comme je l’ai dit lors de la discussion générale, le directeur ne pourra pas gérer l’hôpital sans les médecins. C’est pourquoi il nous est apparu indispensable d’introduire plus de collégialité dans la gouvernance de l’hôpital. La commission des affaires sociales tient à ce que les chefs de pôle soient nommés par le directeur d’établissement sur la base d’une liste présentée par le président de la CME. Elle tient également à ce que les contrats de pôles soient signés non plus seulement par le chef de pôle et le directeur d’établissement, mais aussi par le président de la CME et le directeur de l’UFR de médecine dans les CHU. La commission tient, enfin, à ce que le président de la CME et les chefs de pôle soient associés au processus d’admission des professionnels de santé libéraux à participer aux missions des établissements publics de santé. De surcroît, la commission a réintroduit la disposition selon laquelle les pôles peuvent comporter des structures internes, ce que le texte du Gouvernement ne mentionnait pas. Elle estime, en effet, que les pôles et les services sont deux structures ayant chacune une finalité propre qu’il convient de préserver : aux services, l’activité strictement médicale ; aux pôles, la mise en cohérence des objectifs et des moyens des services qui les composent. Telles sont, brièvement résumées, les principales avancées proposées par la commission des affaires sociales sur l’article 8.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Avec l’article 8, nous abordons l’organisation interne de l’hôpital. Les pôles sont les relais de déclinaison des politiques d’établissement conduites par le directoire. Ils se sont en effet imposés comme des entités de gestion de taille critique et comme des lieux de développement de stratégies médicales coordonnées. Ce sont les médecins qui, sous l’égide du président de la CME, élaborent le projet médical avant son approbation par le directoire. Et ce sont des médecins qui le mettront en œuvre, sous l’autorité des chefs de pôles et du président de la CME. Ces chefs de pôle, eux-mêmes médecins, auront une délégation de gestion du directeur dans le cadre d’une contractualisation interne. Il est en effet prévu que le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle. Ainsi, le chef de pôle bénéficie d’une large délégation de gestion. Par ailleurs, la notion d’ « autorité fonctionnelle » du chef de pôle est définie, afin de permettre à celui-ci d’adapter l’organisation et les moyens du pôle. Pour clarifier les chaînes de responsabilité, cette autorité s’étend à l’ensemble des personnels affectés au pôle, qu’ils soient médicaux ou non médicaux, quel que soit leur statut. Au-delà de son autorité fonctionnelle, le chef de pôle s’appuiera bien évidemment sur les responsables de structures internes, ainsi que sur des cadres sages-femmes, infirmiers et administratifs, en fonction des activités du pôle. Il appartiendra à chaque établissement de déterminer l’opportunité de mettre en place, après avis des praticiens, des structures internes à l’intérieur des pôles, qui pourront être des services ou toute autre forme d’organisation. En outre, des dispositions sont prévues afin que puissent être sanctionnés les manquements au codage des actes ; elles devraient être votées à l’unanimité. En effet, le remboursement des séjours hospitaliers, donc les recettes des établissements de santé, repose sur l’analyse et le traitement des données de l’activité médicale réalisée au cours de l’hospitalisation des patients et des données de facturation correspondantes. Lorsque ces données ne sont pas transmises au directeur de l’établissement, aux ARH et aux organismes d’assurance maladie, les établissements ne peuvent percevoir les recettes correspondant à leur activité. Quand les praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale avaient fait la grève du codage des actes, les élus de tout bord avaient condamné ces pratiques.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au contraire, les services sont reconnus : j’ai même rétabli la possibilité d’en créer ; celle-ci avait été supprimée par Philippe Douste-Blazy. Arrêtez de répéter ce mensonge : il n’en deviendra pas pour autant une vérité ! La deuxième mesure a trait à la création d’une dénomination spécifique pour les pôles cliniques et médico-techniques des centres hospitaliers universitaires. La troisième a pour objet d’introduire, dans la procédure de nomination des chefs de pôle, une clause permettant de sortir d’une éventuelle situation de blocage. Enfin, la quatrième mesure concerne la consultation du président de la CME, et du doyen dans les CHU, avant la signature des contrats de pôle par le directeur, cet avis permettant de vérifier la conformité du contrat au projet médical. Le projet de loi a entièrement refondu les modalités de participation des professionnels médicaux libéraux au sein des établissements publics de santé. Cette disposition est essentielle en matière d’organisation des soins, que ce soit pour les territoires de santé qui organisent la permanence des soins en liaison avec le secteur libéral ou pour permettre aux établissements publics de santé d’avoir recours aux professionnels libéraux pour prendre en charge les patients hospitalisés. En outre, lorsque l’établissement public de santé délivre des soins à domicile, un assouplissement des règles de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux est souhaitable, afin de laisser une marge d’appréciation aux établissements dans la valorisation financière de l’investissement de ces professionnels. Les établissements disposent ainsi de capacités pour développer l’hospitalisation à domicile auprès de leurs patients. Enfin, dans un souci d’homogénéité, l’article 8 ouvre une possibilité de rémunération à des conditions particulières autres que celles du paiement à l’acte pour les auxiliaires médicaux libéraux auxquels peuvent recourir les structures d’hospitalisation à domicile privées. Le projet de loi supprime, en effet, la disposition qui limitait cette dérogation aux professionnels de santé libéraux intervenant dans les structures d’hospitalisation à domicile publiques et privées pratiquant des soins palliatifs. Comme l’a dit excellemment M. le rapporteur, il s’agit effectivement d’un article important.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à modifier l’article 8, qui a trait à l’organisation interne des établissements publics de santé et qui redéfinit le régime juridique des professionnels de santé libéraux travaillant dans le service public. L’alinéa que nous entendons modifier prévoit que le directeur définit librement l’organisation de l’établissement qu’il dirige, conformément aux dispositions prévues dans le présent projet de loi. Nous ne pouvons, bien sûr, que souscrire à cette disposition, même si d’autres articles du projet de loi viennent contredire, nous semble-t-il, le principe énoncé à ce premier alinéa. Je pense, par exemple, aux pouvoirs donnés aux directeurs des agences régionales de santé afin de contraindre les directeurs des hôpitaux à participer à un CHT – je sais bien que le texte a été modifié et que les CHT ne pourront être mis en place que par le biais du volontariat et sur décision de la commission médicale d’établissement –, ce qui ne sera pas sans conséquence sur l’organisation interne de l’hôpital. Je pense également à la mesure qui oblige le directeur à fusionner son établissement avec un autre. La commission a travaillé sur ce sujet. J’avais parlé, la semaine dernière, « d’enfumage » de la part tant du rapporteur et du président de la commission des affaires sociales que de Mme la ministre, et j’avais démontré que ce projet de loi donnerait un coup d’accélérateur aux réductions d’effectifs dans la fonction publique hospitalière. Je tiens à rappeler que l’État, notamment ses établissements publics, est devenu le premier employeur à user des contrats atypiques et précaires, notamment dans la fonction publique hospitalière. Nous craignons la généralisation de ceux-ci aux différentes fonctions publiques ; M. Woerth vient de donner les premiers éléments du projet de loi de finances pour 2010. Personne ne s’en cache au Gouvernement et M. Karoutchi ne me démentira pas : environ 35 000 emplois seront supprimés dans la fonction publique.
Michel MERCIER - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Je souhaite en fait revenir sur le premier alinéa de la rédaction présentée pour l’article L. 6146-1 du code de la santé publique. Malgré toute l’amitié que je vous porte, madame la ministre, je dois avouer que je préfère l’explication donnée par M. le rapporteur au nom de la commission pour rejeter l’amendement n° 443 à la vôtre. Je ne voterai pas cet amendement, pour une question de respect des compétences de chacun des organismes de l’hôpital : il est clair que le conseil de surveillance ne doit pas intervenir dans la gestion, cela ne relève pas de sa compétence. Toutefois, le texte proposé pour l’article L. 6143-1 du code de la santé publique, qui a déjà été voté, prévoit que « le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement ». Il aura donc forcément à connaître de l’organisation de l’établissement de santé en pôles d’activité, sans que cela doive porter atteinte au pouvoir de décision du directeur et de son directoire.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L’organisation en pôles d’activité repose essentiellement sur une logique de gestion, alors que les services qu’ils regroupent obéissent à une logique différente, celle du projet médical. Ces deux logiques s’affrontent souvent, parfois même au détriment du malade ! J’illustrerai mon propos par deux exemples. À l’hôpital Saint-Antoine, le service de réanimation médicale a été regroupé avec les services des urgences, de médecine interne et de psychiatrie, ainsi qu’avec l’unité de gériatrie aiguë. On voit bien qu’un tel regroupement de services aux champs d’activité très différents ne repose sur aucun projet médical et n’obéit qu’à une logique de gestion. Il convient de respecter une cohérence médicale quand on envisage la création d’un pôle d’activité, quitte à renoncer à le constituer si sa taille se révèle alors insuffisante. Le second exemple, cité par le professeur André Grimaldi dans son excellent livre Réinventer l’hôpital public ; contre l’hôpital entreprise , concerne la Pitié-Salpêtrière. Il existe, dans cet hôpital, un pôle de néphro-chirurgie comprenant une maternité, les services d’orthopédie, de néphrologie, de chirurgie endocrinienne et générale, de chirurgie digestive, de chirurgie vasculaire, d’urologie… Ainsi, à la Pitié-Salpêtrière, les femmes accouchent au sein du pôle de néphro-chirurgie ! Par ailleurs, il serait souhaitable que le projet de loi fasse référence aux services et unités fonctionnelles. Cette notion importante est d’ailleurs reprise dans un amendement déposé par le Gouvernement. Pourquoi donc ne pas l’introduire dès l’article 8, dans lequel sont définis les pôles d’activité ?
Alain FOUCHÉ - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Alain FOUCHÉ

M. Alain Fouché. Il s’agit d’un amendement de cohérence, visant à assurer, dans le fonctionnement des pôles d’activité clinique ou médico-technique, une stabilité indispensable à l’efficacité de notre système hospitalier. Nous souhaitons que le président de la commission médicale d’établissement propose au directeur de l’hôpital la nomination des chefs de pôle, après avoir consulté les pôles d’activité concernés. De la sorte, un consensus se dégagera au sein de ces derniers, et tout conflit sera évité. La personne qui sera proposée sera forcément la mieux à même d’assumer cette fonction, au bénéfice de la qualité des soins et du service rendu aux patients. C’est une question de responsabilité, et non de pouvoir, c’est en même temps la traduction de la logique partenariale liant la direction administrative au corps médical qui doit caractériser la nouvelle gouvernance. Un tel système est préférable à l’établissement d’une liste de trois noms sur laquelle le directeur choisirait le chef de pôle. En effet, cela évitera une lutte d’influence, qui pourrait être très âpre, au sein des pôles, et le choix éventuel par le directeur d’un candidat non consensuel, ce qui serait, par la suite, source de difficultés et de tensions préjudiciables au fonctionnement des pôles d’activité. En résumé, nous préconisons que les chefs de pôle ne soient pas choisis sur une liste de plusieurs noms, mais que le président de la CME propose leur nomination après consultation de chaque pôle. Ensuite, le directeur, s’il n’est pas d’accord, consultera le conseil de surveillance et, in fine , aura le dernier mot. Nous voulons vraiment éviter toute source de conflits.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’objet de cet amendement est d’introduire une clause de déblocage dans la procédure de nomination des chefs de pôle. Le texte adopté par la commission des affaires sociales prévoit que la nomination des chefs de pôle par le directeur se fera sur proposition du président de la commission médicale d’établissement. Cette proposition est intéressante à un double titre. D’une part, l’intervention du président de la CME et, dans les CHU, du doyen de la faculté de médecine permettra de faire prévaloir une sensibilité médicale, ce qui est indispensable au bon équilibre de la gouvernance au sein de l’hôpital. D’autre part, elle investit les acteurs précités d’une autorité morale. Ils seront chargés d’émettre, au travers de leur proposition, un jugement sur les compétences requises pour accéder aux fonctions de chef de pôle. La liste proposée s’apparentera ainsi à une liste de qualification. Il me semble important, cependant, de prévenir toute situation de blocage : la loi est aussi faite pour éviter de tels dysfonctionnements, même si les cas sont rares. En effet, le dispositif présenté crée une compétence liée pour le directeur : il sera, juridiquement, tenu par la proposition du président de la CME et il lui sera impossible de choisir des noms ne figurant pas sur la liste. De surcroît, le texte ne prévoit aucune procédure de déblocage en cas de désaccord : si le président de la CME ne modifie pas sa liste, le directeur n’aura d’autre possibilité que de laisser les postes vacants ou de nommer des chefs de pôle qui, selon lui, ne satisfont pas à tous les critères requis pour exercer pleinement la fonction. La rédaction actuelle peut donner à penser que la responsabilité en matière de gestion de l’établissement est partagée. Or tel n’est pas le cas : cette responsabilité incombe au seul directeur. Il serait tout à fait paradoxal et contradictoire de demander au directeur de rendre des comptes sur la situation de l’établissement tout en lui imposant des collaborateurs dont le rôle sera aussi crucial, puisque les chefs de pôle exerceront une responsabilité non seulement médicale, mais aussi de gestion. Une telle situation ne serait pas saine. C’est la raison pour laquelle je vous propose d’ajouter une procédure de déblocage, qui permettra d’éviter des situations préjudiciables à l’établissement et dont l’apparition ne saurait être totalement exclue. Cet amendement vise donc à assurer un équilibre entre l’indispensable prise en compte des propositions du président de la CME, ainsi que du doyen pour les CHU, et la nécessité d’éviter des situations extrêmes. Compte tenu de ces éléments, je propose donc une formulation nouvelle qui, je le pense, satisfera toutes les parties puisqu’elle a recueilli l’accord des conférences des présidents de CME, qu’il s’agisse des CHU ou des autres établissements hospitaliers. Monsieur le président, je demande le vote par priorité de l’amendement n° 1191 rectifié.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 1191 rectifié vise à préciser les conditions de nomination des chefs de pôle, afin d’éviter des situations de blocage. Il est proposé de reprendre la disposition du texte de la commission selon laquelle les chefs de pôle seront nommés par le directeur sur présentation d’une liste élaborée par le président de la CME. En outre, il est prévu qu’en cas de désaccord le directeur pourra demander une nouvelle liste au président de la CME. Bien entendu, comme il sera sans doute difficile de composer deux listes dans nombre d’hôpitaux, nous pouvons supposer que les parties parviendront à un accord dès la présentation de la première liste. Cela étant, en cas de nouveau désaccord sur la seconde liste, le directeur pourra alors nommer le chef de pôle de son choix. En ce qui concerne les CHU, le Gouvernement propose que la liste soit élaborée conjointement par le président de la CME et le directeur de l’unité de formation médicale et de recherche, alors que le texte de la commission prévoyait seulement un avis simple de ce dernier. Mes chers collègues, de telles dispositions confortent la démarche de la commission visant à introduire davantage de collégialité dans le processus de nomination des chefs de pôle. Par conséquent, nous les approuvons. Certes, la rédaction de la commission nous paraît plus simple et plus claire que le texte quelque peu « alambiqué » du Gouvernement. Pour autant, la commission a émis un avis extrêmement favorable sur cet amendement.