Valérie LÉTARD (secrétaire d'État chargée de la solidarité.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État chargée de la solidarité.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, au préalable, permettez-moi de me féliciter de l’implication de votre assemblée sur le volet médico-social de ce projet de loi, dans un débat qui était pourtant déjà très riche en sujets dans le domaine de la santé. Mes remerciements s’adressent en particulier à votre rapporteur, Alain Milon, qui a porté une attention permanente au secteur médico-social, au côté du président de la commission et de l’ensemble de ses membres. J’en veux pour preuve les améliorations apportées au texte, sur son initiative ; je pense notamment à l’introduction des objectifs de qualité dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, et à la création de la notion d’établissements médicosociaux d’intérêt collectif, pour n’en citer que deux. Les avancées obtenues à l’Assemblée nationale et lors de la discussion au sein de votre commission ont montré que le médico-social était pleinement pris en compte dans cette réforme. Nous devrons veiller, je le précise à M. le rapporteur ainsi qu’à M. Vasselle, à ce que l’organigramme des agences régionales de santé, les ARS, traduise clairement l’importance et les spécificités du champ médico-social et à ce que le recrutement des directeurs et de leurs collaborateurs directs reflète l’ensemble des compétences de l’ARS. Cela me semble indispensable, car le mode de gouvernance des ARS, qui accorde une place importante aux collectivités locales et aux partenaires médico-sociaux, doit se retrouver aussi dans leur organisation elle-même. Monsieur le rapporteur, avec Mme Desmarescaux, vous avez posé la question de la continuité du service dans les établissements médico-sociaux. Si je comprends vos préoccupations, j’aurai l’occasion, au cours du débat, de vous proposer une autre méthode pour traiter ce problème complexe. Mme Hermange a souligné avec force que l’objectif numéro un de la création des ARS était bien de décloisonner les champs sanitaires et médico-sociaux et de réduire les fractures territoriales. Dans le même esprit, Mme Dini a souligné, à juste titre, que la création des ARS était l’outil d’une meilleure articulation entre ville, hôpital et médico-social. Au-delà des polémiques sur tel ou tel aspect du texte, c’est effectivement un des enjeux majeurs de la réforme qui vous est proposée aujourd’hui. Vous vous interrogez, monsieur Cazeau, sur le rôle des présidents de conseil général dans le dispositif des ARS. Vous me donnez ainsi l’occasion de réaffirmer que cette réforme ne remet aucunement en cause les prérogatives des collectivités locales, pas plus que celles de l’État. En revanche – et cela constitue une avancée –, le projet de loi crée une instance de concertation, la commission de coordination médico-sociale, qui permettra, dans le respect des compétences de l’État et des conseils généraux, d’articuler les outils de programmation et de planification, schémas départementaux, schéma régional et programmation financière. Les ARS ne sont pas la « superpuissance » décrite par certains et, dans le domaine du médico-social, les acteurs du secteur – représentants des usagers, collectivités territoriales – seront présents à tous les échelons de la gouvernance, du conseil de surveillance aux commissions d’appel à projets, en passant par la conférence régionale de santé et de l’autonomie et ses commissions spécialisées. Il s’agit bien de simplifier les politiques publiques, de les rendre plus lisibles ; il ne s’agit en aucun cas de modifier la répartition des compétences actuelles, telle qu’elle ressort des lois de décentralisation. Dans la même logique, j’entends bien votre question, monsieur Autain, monsieur Daudigny, sur la juxtaposition des compétences et le risque de chevauchement que cela impliquerait, selon vous. Mais je pense que ces risques sont très atténués : encore une fois, le choix du Gouvernement est clairement celui de la concertation et de la coordination entre les acteurs, non celui de la mainmise de l’un ou de l’autre des secteurs. Le rôle de chef de file du conseil général en matière gérontologique n’est en rien remis en cause ; c’est même tout le contraire puisque, dorénavant, aussi bien le schéma régional médicosocial, qui définit les besoins à cinq ans, que la programmation financière – le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, ou PRIAC – feront l’objet d’une concertation approfondie avec les collectivités territoriales au sein de la commission de coordination. S’agissant des appels à projets, la suppression des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS, n’implique nullement une réduction des prérogatives des associations, comme vous le craignez, monsieur Autain. Loin d’être restreintes, la capacité d’initiative et la place institutionnelle du secteur associatif s’en trouveront au contraire renforcées, et ce pour plusieurs raisons. Tout d’abord, les promoteurs des projets ne savent pas, au moment où ils les déposent, s’ils s’inscrivent ou non dans l’approche collective des besoins. Par ailleurs, même lorsque les projets obtiennent l’avis favorable du CROSMS, rien ne garantit qu’ils seront retenus et financés par l’autorité publique compétente. Ensuite, cette confusion actuelle des niveaux stratégiques et opérationnels, loin d’être l’expression de la capacité d’initiative, enferme et limite celle-ci dans une incertitude et une opacité dont on ne peut se satisfaire. En outre, la procédure d’appel à projets aura ainsi lieu en aval de la détermination des besoins, à laquelle auront participé l’ensemble des acteurs. Enfin, je note que, dans le domaine de la recherche, de l’enseignement et de la culture, les appels à projets sont une procédure courante et n’empêchent aucunement l’émergence de l’innovation. Je partage la préoccupation de M. Vasselle quant à la nécessité de donner à l’ARS les moyens de son fonctionnement en termes de personnel. C’est pourquoi Roselyne Bachelot et moi-même avons confirmé l’existence d’une délégation dans chaque département. Vous avez souligné, monsieur Jacques Blanc, de même que M. Vall, toute l’importance des hôpitaux locaux, aussi bien dans leur rôle sanitaire qu’en tant que pivots de la filière gérontologique locale, rôle qu’ils seront de plus en plus conduits à tenir. On voit bien ici tout l’intérêt des ARS, qui auront une vision globale de l’activité de ces structures si importantes pour l’accès aux soins des personnes âgées et handicapées sur tout le territoire. Monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, notre débat en discussion générale a été particulièrement intéressant et constructif. Cela laisse certainement augurer des débats de grande qualité sur le titre IV du projet de loi.