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Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Enfin, la prescription de cette pilule n’a rien d’anodin pour la femme sur le plan de la santé. Sur ce sujet, Mme Poletti écrit d’ailleurs dans son rapport que « l’IVG médicamenteuse peut ne pas convenir à toutes, aux femmes les plus fragiles ou les plus isolées notamment. Si le développement de cette méthode a permis un accès plus facile à l’avortement favorisant ainsi la réduction des délais de prise en charge et si le suivi médical est organisé en liaison avec un établissement de santé, l’accompagnement apporté à la femme est forcément moindre qu’au cours d’une hospitalisation […]. Or, la prise des comprimés peut entraîner des douleurs importantes ou soulever de fortes inquiétudes. » En outre, le Vidal indique que le risque d’échec de la méthode est de l’ordre de 1 % à 7,5 %. Gilbert Barbier en a d’ailleurs parlé. Qu’arrivera-t-il en cas de grossesse extra-utérine ? Qui la décèlera, qui en assurera le suivi : le médecin ou la sage-femme ? Le Vidal précise également que la patiente doit être informée de la survenue possible de métrorragies prolongées parfois abondantes, jusqu’à douze jours après la prise du mifégyne. Les métrorragies surviennent dans la quasi-totalité des cas et ne sont nullement une preuve d’expulsion complète de l’œuf. Au-delà, les effets indésirables sur l’appareil génital et sur l’appareil digestif sont nombreux. Mes chers collègues, il est important d’avoir l’ensemble de ces données à l’esprit. Entériner l’article 22 bis nous conduirait bien au-delà d’une simple expérimentation. Le socle déontologique de la profession de sage-femme serait affecté. C’est la raison pour laquelle je voterai contre le II bis s’il est procédé à un vote par division. (Mme Bernadette Dupont applaudit.)
Muguette DINI - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. Pour ma part, je voterai contre la dissociation du II bis . J’ai à cœur d’expliquer et de replacer dans son contexte cette disposition, qui vise à permettre aux sages-femmes de pratiquer l’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse. Le dispositif, tel qu’il est conçu, est très encadré, puisqu’il consiste en une expérimentation qui sera menée dans une région connaissant un fort taux de recours à l’IVG et mise en place après consultation des professionnels concernés. Il ne s’agit plus ici d’un débat pour ou contre l’interruption volontaire de grossesse. Aujourd’hui, le recours à celle-ci est un droit pour chaque femme. (Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste.) Je regrette en outre d’entendre dire que cette disposition encouragera le recours à l’IVG. Aucune femme ne choisit d’avorter par plaisir ! Je citerai sur ce point précis le docteur Martin Winckler, selon lequel « quelles que soient les circonstances, l’IVG marque les femmes, même si ces femmes ont choisi d’avorter. Cette marque n’est pas nécessairement indélébile ou irréparable, ni même éternelle mais elle existe […]. Contrairement à ce que suggéraient les discours les plus réactionnaires, après vingt-cinq ans de légalisation de l’IVG, je n’ai jamais vu de femmes utiliser l’IVG comme une méthode contraceptive. » Permettre aux sages-femmes de pratiquer l’IVG par voie médicamenteuse, c’est assurer un meilleur accès à cette méthode, c’est offrir une meilleure prise en charge des femmes, à laquelle participeront d’ailleurs également les centres de planning familial. En effet, le décret du 6 mai 2009 les y autorise désormais. L’IVG par voie médicamenteuse n’est possible, hors de l’hôpital, que si elle est pratiquée par des médecins de ville ayant passé convention avec un établissement de santé. Dans certaines zones, ces praticiens sont peu nombreux. Je tiens à souligner qu’une large majorité des sages-femmes est favorable à cette délégation de compétence. (Mmes Bernadette Dupont et Marie-Thérèse Hermange protestent.) Le CASSF, le collectif des associations et syndicats de sages-femmes, déclare dans le dernier numéro du bulletin de l’Ordre des sages-femmes que « l’IVG médicamenteuse est de nos jours un droit incontestable des femmes qui reste cependant assez difficile d’accès. Dans ce cadre, les sages-femmes sont les professionnelles les plus indiquées pour participer à cette action de santé publique et combler le manque délétère dans ce domaine. »
Muguette DINI - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. Je regretterais que cette disposition soit dissociée du reste de l’article, qui porte sur les nouvelles missions reconnues aux sages-femmes, principalement en matière de suivi gynécologique non pathologique, de consultations de contraception, de prescription des différents types de contraceptifs. L’expérience de certains pays européens l’a démontré, la forte diminution du nombre d’IVG va de pair avec une amélioration des pratiques contraceptives. Nous devons donc renforcer l’information des femmes en matière de contraception afin que chacune d’entre elles bénéficie de la méthode contraceptive qui lui convient le mieux. Nous devons aussi garantir l’accès à l’IVG aux femmes qui, au cours de leur vie, n’ont d’autre choix que d’y avoir recours. C’est pourquoi, mes chers collègues, je vous demande de voter en faveur du maintien du II bis dans le texte. J’ajoute qu’il me semblerait tout à fait opportun que les sages-femmes, qui sont majoritairement des femmes, puissent être les interlocutrices privilégiées des très jeunes filles, pour qui cette disposition est extrêmement importante.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat. Je souhaite rappeler que l’article 22 bis contient des avancées majeures, puisqu’il prévoit que les sages-femmes pourront accomplir un certain nombre d’actions de prévention. Ainsi, elles auront la possibilité de proposer un dépistage du cancer du col de l’utérus au cours du premier examen prénatal, ce qui facilitera, me semble-t-il, l’accès de femmes jeunes à cette mesure de prévention. Elles pourront également assurer un suivi gynécologique de prévention et prescrire toute méthode contraceptive. À mon sens, il faudra sans doute améliorer le référentiel de formation, s’agissant en particulier de la pose de dispositifs intra-utérins, mais cela est évidemment d’ordre réglementaire. La commission des affaires sociales du Sénat a également ouvert la perspective d’un élargissement progressif des compétences des sages-femmes en les autorisant à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse, à titre expérimental, dans une région connaissant un taux important de recours à l’IVG. Cela a été souligné, l’examen d’une telle disposition ne doit pas amener à rouvrir le débat sur l’interruption volontaire de grossesse, qui représente un acquis, une liberté pour les femmes. Nous n’avons pas l’intention de relancer ce débat. Par ailleurs, j’affirme que les sages-femmes ont véritablement la compétence requise pour effectuer de tels actes.
Françoise FÉRAT - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Françoise FÉRAT

Mme Françoise Férat. Cet amendement a pour objet d’encadrer le dispositif de prescription de contraceptifs par les sages-femmes prévu à l’article 22 bis . Étant donné que, si ce dispositif est adopté, les sages-femmes pourront prescrire, à l’instar des médecins gynécologues, des contraceptifs locaux et hormonaux, il est indispensable de renforcer leur formation à la contraception. En effet, d’après les informations dont je dispose, les sages-femmes ne reçoivent à l’heure actuelle qu’une formation de vingt heures à la gynécologie et à la contraception au cours de leur cursus. Ce volume horaire est, à l’évidence, insuffisant. Les sages-femmes seraient donc, si la loi était adoptée en l’état, amenées à établir des actes médicaux dont les conséquences sur la santé des patientes peuvent être très graves sans avoir reçu de formation gynécologique intensive préalable. Le contraceptif est un médicament qui comporte des contre-indications, et sa prescription est un acte médical à part entière. Par ailleurs, il est prévu que la sage-femme adresse le patient au médecin en cas de « situation pathologique ». Comment évaluer le caractère pathologique d’une situation si la formation en matière de contraception est insuffisante ? Une augmentation substantielle des heures de formation à la contraception et à la gynécologie pour les sages-femmes, alors que le présent projet de loi prévoit de reconnaître à leur cursus le niveau du master, est indispensable pour leur assurer une capacité d’appréciation suffisante des situations auxquelles elles seront confrontées.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Je souhaite lever toute ambiguïté sur ma démarche. Contrairement à ce que certains prétendent, l’IVG par voie médicamenteuse, loin d’être un acte anodin, pose des problèmes de responsabilité. Les sages-femmes devront certainement revoir leurs contrats d’assurance, en raison des risques d’échecs de cette pratique. Beaucoup de donneurs de leçons se sont exprimés dans ce débat. Qui, parmi eux, a pratiqué des interruptions volontaires de grossesse dès 1975 ? Je suis dans ce cas, et à ce titre je puis certifier qu’il n’était pas très facile de suivre Mme Veil dans sa démarche à cette époque. Aujourd'hui, il ne s’agit pas pour moi de remettre en cause la possibilité, pour les femmes, de demander une interruption volontaire de grossesse ; j’entends simplement souligner que, sur le plan technique et médical, pratiquer une IVG est un acte difficile, psychologiquement et physiquement. Pour avoir vu des IVG déboucher sur des hémorragies, j’affirme que le contrôle d’un médecin est nécessaire. Je ne mets pas en cause les compétences des sages-femmes, mais j’estime qu’il s’agit d’un acte suffisamment grave pour qu’il continue à relever de la responsabilité des médecins. C’est tout ! (Mmes Anne-Marie Payet, Bernadette Dupont et Marie-Thérèse Hermange, M. Marc Laménie applaudissent.)
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Tout au long de l’examen de ce projet de loi, nous avons été particulièrement attentifs à la qualité et à la sûreté des soins dispensés à nos concitoyens. Nous n’avons jamais manqué d’insister sur ce point. Par ailleurs, ne nous trompons pas de débat. À mon sens, ceux qui font l’amalgame entre l’IVG et le dispositif du texte cherchent à semer le trouble dans les esprits pour mieux défendre leur position. En ce qui concerne la compétence des sages-femmes, point sur lequel M. Barbier a beaucoup insisté, si elle ne peut être mise en cause, une formation complémentaire sera néanmoins nécessaire, comme l’a souligné Mme la ministre. De ce point de vue, l’amendement présenté par Mme Férat n’était pas inutile, même si des précisions s’imposaient. Quoi qu’il en soit, le Gouvernement a manifesté son intention de procéder par voie réglementaire à l’aménagement nécessaire de la formation des sages-femmes. Enfin, je rappelle que le principe de précaution a été inscrit dans la Constitution. Pourquoi ce principe ne devrait-il pas s’appliquer au domaine de la santé ? Dès lors qu’il s’agit d’un acte grave, que nous avions parfaitement encadré par des dispositions législatives antérieures, je m’interroge sur la pertinence d’une initiative tendant à banaliser une pratique qui n’a pas vocation à l’être. Au-delà de nos convictions personnelles, remplissons-nous bien notre rôle de législateur en élaborant une telle mesure ? Je crains fort que certains de nos concitoyens ne l’interprètent comme une banalisation de l’IVG. D’ailleurs, le choix de recourir à une expérimentation montre bien, si besoin était, que nous ne sommes pas très sûrs de nous… En effet, si ouvrir aux sages-femmes la possibilité de pratiquer des IVG par voie médicamenteuse ne posait aucun problème, pourquoi mettrions-nous en place une expérimentation ?
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Mme la ministre a été très claire. Tout d’abord, il ne convient pas de refaire le débat sur l’IVG à l’occasion de cette discussion. J’ose espérer que nous sommes tous d’accord sur ce point. Ensuite, Mme la ministre a affirmé sans ambiguïté que les sages-femmes disposent de la compétence technique nécessaire pour pratiquer des IVG par voie médicamenteuse, précisant que des formations complémentaires seraient de surcroît dispensées. Si l’on ajoute que le dispositif fera d’abord l’objet d’une expérimentation, le risque me semble minimal. Enfin, une sage-femme pourra faire jouer la clause de conscience si elle se refuse à pratiquer des IVG, pour des raisons qui lui appartiennent. À cet égard, la situation sera la même que pour les médecins. Ayant été directeur général de centre hospitalier pendant trente-cinq ans, je puis témoigner qu’aucun reproche n’a jamais été adressé à un médecin qui refusait de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse. Chacun prenait sa décision en conscience. J’invite le Sénat à soutenir la position de la commission.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, mes chers collègues, l’article 22 septies porte sur un sujet important qui, depuis cinq ans, a sollicité notre attention à de nombreuses reprises. Il concerne l’article 52 de la loi du 9 août 2004, issu de l’amendement dit « Accoyer ». Madame la ministre, depuis 2004, nous affirmons dans cet hémicycle, M. Jean-Pierre Godefroy s’en souvient, qu’il est justifié de définir les conditions d’accès au titre de psychothérapeute. Ce point ne fait pas débat. La difficulté vient du fait que l’article 52 de la loi du 9 août 2004 traite à la fois des médecins – des psychiatres en particulier –, des psychanalystes, des psychologues et des psychothérapeutes. Cela a créé nombre de problèmes, d’autant que la première version de l’amendement « Accoyer » reposait sur des présupposés hygiénistes. En effet, aux termes de cette première version de l’amendement, la mise en œuvre des différentes catégories de psychothérapies ne pouvait relever que de médecins ou de psychologues diplômés, ce qui sous-entendait que la réponse privilégiée à apporter à la souffrance psychique était d’ordre médical. Si bien que, dès le début, le débat s’est situé dans un contexte idéologique où certains s’acharnaient à disqualifier la psychanalyse au bénéfice du comportementalisme et des thérapies cognitives et comportementales, les TCC.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Le tout a été renforcé par un rapport de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM, hautement critiquable puisqu’il procédait d’un corpus d’analyses scientifiques établi en fonction des conclusions auxquelles on entendait parvenir. Puis, il y a eu le Livre noir de la psychanalyse , et tout le mouvement qui a tenté de porter atteinte à ce qu’il faut considérer comme un pan entier de notre culture. Le travail de Freud, de Lacan et de beaucoup d’autres doit être respecté, et il faut plutôt le faire fructifier. De surcroît, l’amendement « Accoyer », qui est devenu l’article 52 de la loi du 9 août 2004, contient une évidente contradiction. En effet, le troisième alinéa de cet article 52 dispose que les psychanalystes, psychologues et psychiatres peuvent, de droit, bénéficier du titre de psychothérapeute, alors que le quatrième alinéa prévoit qu’une formation spécifique en psychopathologie doit être suivie par tous afin de bénéficier de ce même titre de psychothérapeute. Depuis cinq ans, nous nous évertuons à expliquer que la publication d’un décret est impossible sur la base d’un texte dont les termes sont contradictoires. Force est de constater, après ce rappel, que l’article 22 septies donne aujourd'hui raison à tous ceux, dont je suis, qui, article après article, se sont mobilisés, ont organisé des conférences, participé à des colloques, pour expliquer que l’article 52 de la loi du 9 août 2004 était mal rédigé et contradictoire dans ses termes.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Madame la ministre, vous le savez, le Conseil d’État a considéré, ce qui était une évidence pour nous depuis cinq ans, qu’il n’était pas possible de prendre un décret sur la base d’un article de loi aussi contradictoire en ses termes. Vous nous proposez donc ce nouvel article, qui présente plusieurs avantages. D’une part, il met fin à la contradiction contenue dans la loi de 2004. D'autre part, il fixe des règles définissant les conditions d’accès au titre de psychothérapeute. Nous vous proposerons par voie d’amendement d’améliorer encore le texte sur ce point. Enfin, avantage non négligeable, cet article reconnaît la place de la psychanalyse au sein de l’Université, ce qui, à ce jour, n’était pas le cas. Vous constatez, madame la ministre, que j’ai tenu à relever les aspects positifs du texte que vous nous présentez. Néanmoins, des interrogations et des problèmes subsistent. Cet article pose deux conditions pour bénéficier du titre de psychothérapeute : une formation de niveau master et une formation en psychopathologie. Tout cela est très bien, mais, pour ce qui est de la formation de niveau master, sont reconnues la médecine, la psychanalyse et la psychologie. La seule discipline qui n’est pas prise en compte pour obtenir le titre de psychothérapeute est, paradoxalement, la psychothérapie… Pour remédier à cette difficulté, nous avons déposé un amendement qui prévoit, sous des conditions très précises et donnant toute garantie pour la qualité scientifique de la formation, la prise en compte d’un certain nombre de formations à la psychothérapie. Par ailleurs, madame la ministre, vous n’échapperez pas, même si cet article est adopté, au problème du « nominalisme ». En effet, garantir le titre de psychothérapeute n’empêchera personne de se dire psychopraticien ou de se prévaloir de toute autre appellation pour poursuivre la même activité !
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Il faut donc faire très attention au caractère limité et relatif des garanties pouvant être apportées en la matière. De surcroît, subordonner, entre autres conditions possibles, l’accès au titre de psychothérapeute à l’appartenance à une association de psychanalyse n’ira pas sans poser problème. La psychanalyse et les associations de psychanalyse ne sont, à ma connaissance, définies par aucun texte. Tous les psychothérapeutes pourront créer des associations, d’autant qu’il n’existe pas de règles légales - j’insiste sur le terme – à ce sujet. Le dispositif présente donc un certain nombre de faiblesses juridiques, qui seront sources de difficultés. Pour mémoire, je rappelle que les associations de psychanalyse étaient divisées il y a quelques années sur cette question, certaines étant disposées à fournir la liste de leurs membres au ministère et d’autres, se réclamant des grands ancêtres, notamment de Freud, s’y refusant absolument. Je souligne également qu’il ne faut pas mélanger - cela s’est déjà beaucoup fait- ce débat avec celui qui a trait aux sectes. Il faut lutter contre les sectes avec la dernière des déterminations – nous sommes tous d’accord sur ce point – et le titre de psychothérapeute doit reposer sur des critères clairs. Pour autant, ne tombons pas dans l’excès qui consiste à voir en toute personne exerçant la psychothérapie un sectaire virtuel. Ce serait inacceptable ! Pour finir, madame la ministre, il me semble très important de se concerter avec les représentants des quatre professions concernées pour rédiger les décrets. Deux de nos amendements vont dans ce sens. Pour avoir étudié tous les avant-projets de décret établis par vos deux prédécesseurs et par vous-même, madame la ministre, soit une bonne quinzaine de textes, je puis vous dire qu’ils posent beaucoup de difficultés. Par exemple, un décret de 2006 prétendait établir la liste des différentes approches de psychothérapie validées scientifiquement : « analytique, systémique, cognitivo-comportementaliste, intégrative ». J’estime qu’il ne revient pas au décret d’intervenir dans un domaine qui relève de la science, de l’Université, bref, du savoir : ce projet allait donc beaucoup trop loin. Un grand travail, notamment de concertation avec les représentants des différentes professions concernées, sera donc encore nécessaire pour parvenir à des décrets correspondant parfaitement aux attentes exprimées. Pour résumer, cet article a pour principal mérite d’exister, mais il ne réglera pas tous les problèmes et peut encore être amélioré. C’est le sens des amendements que nous aurons l’honneur de vous présenter.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au contraire, ce sujet a toute sa place dans un texte de santé publique ! En premier lieu, une des conditions de l’encadrement de l’usage du titre de psychothérapeute consiste à garantir la qualité de formation de ces professionnels, en la fixant à un niveau élevé afin de leur permettre d’aborder les différents aspects de la psychologie humaine et de ses troubles ainsi que les différentes approches et concepts de prise en charge. En second lieu, la concertation et le dialogue revêtent une importance fondamentale dans ce domaine. Mes prédécesseurs se sont mis à l’écoute de tous les groupes représentatifs en psychothérapie – et Dieu sait s’ils sont nombreux, si les écoles s’affrontent et, à l’intérieur des écoles, les sous-groupes – et, depuis 2007, j’ai poursuivi dans cette voie. Je dois avouer que je ne me suis pas ennuyée ! (Sourires .) Les réunions ont été substantielles, les échanges, oraux et écrits, avec les représentants des professionnels concernés ont permis de définir un premier puis un second projet de décret, en particulier pour s’assurer que les prérequis préalables à l’inscription à la formation en psychopathologie clinique assurent un niveau suffisant de sécurité des pratiques. Vous l’avez rappelé, ces textes n’ont pu être adoptés car le Conseil d’État a estimé que leur base légale était insuffisante…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-05
Date: 2009-06-05
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … pour permettre de prendre les mesures garantissant le niveau et la qualité nécessaires de formation, mais l’avis du Conseil d’État portait plus sur la forme que sur le fond. Par ailleurs, l’article 52 de la loi du 9 août 2004 ne prévoyait rien pour les professionnels pratiquant la psychothérapie avant la parution de cette loi. Un amendement permettant de remédier à toutes ces difficultés a été adopté à l’unanimité par l’Assemblée nationale et est devenu l’article 22 septies de ce projet de loi. Cet article permet de réserver l’accès à la formation de psychopathologie clinique aux titulaires d’un doctorat en médecine ou « d’un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse », ainsi que de prendre en compte les professionnels déjà installés. Je précise qu’il n’est pas possible de faire référence à un master en psychothérapie, puisque ce diplôme n’existe pas. De surcroît, cet article prévoit la prise en compte de l’expérience des praticiens qui exerçaient avant la publication de cette loi, ce qui est logique et légitime. La commission des affaires sociales a adopté ce texte, ce dont je me réjouis pour la sécurité de nombre de personnes vulnérables. Monsieur Sueur, vous avez tenu à bien distinguer cette question du problème sectaire,…