Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, madame le ministre, madame le secrétaire d’État, mes chers collègues, je souhaite vous faire partager ma vision du texte en tant que rapporteur des volets consacrés aux équilibres généraux et à l’assurance maladie dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale. J’aborderai quatre sujets : le premier, que j’évoquerai brièvement, est celui de la gouvernance hospitalière ; le deuxième, celui de la démographie médicale ; le troisième, celui de la coordination des soins de ville et des soins à l’hôpital, qui me paraît essentielle ; le quatrième, enfin, celui des agences régionales de santé, les ARS. Avant toute chose, cependant, je voudrais souligner l’excellent travail – chacun ici en conviendra – réalisé par la commission des affaires sociales, son président et son rapporteur pour améliorer le texte et aboutir à la rédaction que nous examinerons en séance publique. Ce fut un véritable travail de titan, que nous risquons de devoir refaire dans l’hémicycle ! M. le rapporteur a rappelé tout à l’heure les principaux aspects sur lesquels la commission a travaillé, notamment dans le domaine de la gouvernance hospitalière, mon premier point. Je ne peux que soutenir la démarche entamée par la commission, qui souhaite associer les médecins à la gestion des établissements, en tout cas à sa dimension médicale. J’ai noté que plusieurs intervenants allaient dans le même sens, et je ne doute pas que le Sénat, dans sa sagesse, saura ne pas revenir sur les amendements que la commission a déjà adoptés. De la même manière – j’aborde mon deuxième point –, il me semble pertinent d’avoir privilégié les mesures incitatives pour influencer l’installation des futurs médecins libéraux et de faire ainsi confiance, comme vous l’avez souligné, madame le ministre, aux partenaires conventionnels. Cela ne nous empêche pas de nous assurer qu’ils disposent de tous les outils nécessaires pour remplir les objectifs que nous leur avons fixés ni de contrôler que ceux-ci sont bien atteints, voire d’inciter à la conclusion de certaines négociations entamées de longue date. Je pense plus particulièrement à celle qui porte sur le secteur optionnel, dont il est question depuis suffisamment longtemps et qui n’a pas encore abouti. Cela étant, la confiance n’est pas incompatible, à mon sens, avec la détermination par les pouvoirs publics de quelques lignes directrices claires destinées à préparer l’avenir. Voilà deux ans déjà, notre collègue Jean-Marc Juilhard, dans un rapport d’information intitulé Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ? , avait souligné deux éléments très utiles pour favoriser une meilleure répartition de l’offre de soins libérale. Ainsi, il proposait la création d’un guichet unique destiné à apporter une meilleure information aux étudiants. J’ai d’ailleurs noté, madame le ministre, que c’était là une de vos préoccupations majeures, puisque vous l’avez rappelée devant la commission des affaires sociales. Les internes en médecine se plaignent en effet de ne pas être suffisamment bien informés sur le dispositif mis en œuvre, et je sais que vous souhaitez faire remplir à l’ARS un rôle déterminant dans ce domaine. J’espère donc que ces mesures permettront d’encourager les médecins à faire appel au dispositif incitatif et contribueront ainsi à résoudre cette question de la démographie médicale. Notre collègue M. Juilhard avait développé une autre idée, celle du développement des maisons médicales de garde. Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, la commission des affaires sociales, suivant en cela une proposition que j’avais formulée, nous avait invités à introduire la notion de maison médicale dans le code de la santé, et il vous revenait, madame le ministre, de favoriser le lancement d’expérimentations. Je note que celles-ci ont un peu de mal à se mettre en place, mais je ne veux pas désespérer. Les ARS permettront-elles d’accélérer les choses ? Je le souhaite. Il me semble, mes chers collègues, que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires va dans le sens indiqué. Je voudrais toutefois vous rappeler, madame le ministre, les efforts financiers que les collectivités territoriales ont déjà fournis pour favoriser le maintien et l’installation des médecins, et insister sur la nécessité, à mon sens, de prévoir sur ce sujet une véritable collaboration avec les ARS. Je vous rappelle aussi quelques dysfonctionnements en matière de zonages, également soulignés par M. Jean-Marc Juilhard, puisque les zonages qui concernent la densité médicale ne recoupent pas toujours ceux qui sont liés à l’aménagement du territoire ; je pense ici plus particulièrement aux zones de revitalisation rurale. (Mme Nathalie Goulet acquiesce.) Il conviendrait donc, sur ces différents territoires, de coordonner les aides prévues, qu’elles proviennent des collectivités ou de la future ARS. J’en arrive à mon troisième point : la fluidité du parcours de soins entre la médecine de ville et l’hôpital, voire les établissements médico-sociaux. Nous connaissons tous les défaillances de cette relation. Aucun débat, aucun rapport consacré à la santé publique n’élude la question ; le rapport de la commission de concertation relative aux missions de l’hôpital, qui était présidée par Gérard Larcher, l’a d’ailleurs rappelée avec force. Toutefois, lorsque je demande à mes interlocuteurs ce qu’il convient de faire concrètement, ils restent silencieux ; j’ai encore pu le constater à l’occasion de discussions que, à ma modeste échelle, j’ai menées récemment. Or, à ma connaissance, le texte que nous allons examiner ne contient aucune disposition précise en la matière. C’est pourquoi, mes chers collègues, je vous proposerai un amendement qui me semble particulièrement important et qui vise à développer ce que les Anglo-Saxons appellent le case management . La démarche consiste à développer une fonction d’appui pour la prise en charge des situations les plus graves. Il s’agit, par exemple, d’assister les patients qui vont subir une hospitalisation afin de s’assurer qu’ils reçoivent les soins adéquats et que leur sortie est organisée. Cet appui ne se limite pas aux questions sanitaires ; il concerne également la prise en charge de problèmes administratifs ou sociaux. Dans le monde anglo-saxon, cette tâche est prise en charge par les assureurs.