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Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet article, ajouté par voie d'amendement lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'Assemblée nationale, porte sur le devenir du Fonds de financement des prestations sociales agricoles, dont la situation financière est particulièrement dégradée depuis la transformation du budget annexe des prestations sociales agricoles, le BAPSA. En effet, en 2004, selon les données fournies par notre rapporteur lui-même, le Fonds est déficitaire de plus de 850 millions d'euros, et les perspectives pour 2005 sont encore plus sombres, avec un découvert prévisible de plus de 1,5 milliard d'euros, conduisant à un déficit cumulé de 2,5 milliards d'euros au terme de l'année prochaine. C'est là l'une des conséquences du changement de nature du financement de la protection sociale agricole. En effet, par le biais de la mise en oeuvre de l'ordonnance organique, le budget annexe des prestations sociales agricoles a disparu de la discussion budgétaire, et la comptabilité du nouveau fonds souffre, du fait de cette rupture de lien budgétaire, de l'absence de versement d'une subvention d'équilibre par l'Etat, comme c'était le cas précédemment. Je ne peux toutefois manquer de souligner ici plusieurs points : premièrement, l'Etat se défausse à bon compte sur les comptes sociaux agricoles d'une partie de son déficit ; deuxièmement, il laisse à la compensation entre les régimes sociaux le soin de résoudre, éventuellement, les difficultés du régime agricole ; troisièmement, il importe de trouver d'autres financements, éventuellement plus pérennes, pour assurer un équilibre durable à un régime de protection sociale structurellement déficitaire, mais dont les prestations ne sont pas encore à hauteur de celles qui sont assurées par le régime général. Oui, il est urgent de connaître la situation du Fonds de financement des prestations sociales agricoles et de tenter de trouver les remèdes les plus adaptés pour garantir les droits des assurés concernés. Ce sont là quelques observations que nous ne pouvions manquer de souligner dans le cadre de l'examen de cet article, mes chers collègues.
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Le Gouvernement a laissé se creuser depuis deux ans le « trou » de la sécurité sociale. La loi de M. Douste-Blazy n'améliorera aucunement cette situation puisqu'elle n'a pas mis en oeuvre la nécessaire réorganisation de notre système de santé. En effet, elle n'a fait que multiplier les sanctions sur les assurés sociaux et reporter le poids des déficits sur les générations futures. Avec la loi qui a été adoptée cet été, nous constatons un écart de plus en plus en plus grand entre, d'une part, ce qui est facturé à l'assuré et payé par lui et, d'autre part, ce qui lui est remboursé. L'autorisation des dépassements d'honoraires pour les médecins spécialistes ne fera que renforcer cet écart. En outre, la mise en place de la franchise de un euro sur chaque consultation sera un nouveau déremboursement, qui touchera les personnes les plus modestes. Nous sommes donc bien dans la mise en place d'une médecine à deux vitesses. Cet amendement a donc pour objet de demander au Gouvernement d'éclairer la représentation nationale sur les conséquences de ces déremboursements.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s'agit d'essayer d'y voir clair dans la politique que conduit le Gouvernement en matière de déremboursement. En effet, c'est une longue histoire qui a commencé en 2001 avec la publication d'une liste de 835 présentations de médicaments à service médical rendu insuffisant, liste qui s'est ensuite allongée. Cette action a été émaillée de quelques recours devant le Conseil d'Etat, ce qui a prouvé que la commission de transparence n'avait pas toujours fait preuve de rigueur : certains médicaments avaient été déremboursés à 35 % alors qu'ils sont aujourd'hui remboursés à 65 %. Je veux notamment parler des vasodilatateurs, des médicaments qui ne sont peut-être pas les plus efficaces et les plus utiles, mais qui sont les plus vendus. L'économie escomptée par le Gouvernement a été réduite d'autant. Si mes informations sont exactes, elle a été évaluée par la Cour des comptes à quelque 50 millions d'euros au lieu de un milliard d'euros prévu. C'est justement parce que nous manquons de chiffres fiables que nous aimerions qu'un rapport exhaustif nous soit communiqué, et ce afin de connaître les actions qui ont été menées et les économies qui ont été réalisées. En matière de déremboursement, nous aimerions également connaître les intentions du Gouvernement. En effet, si une liste a déjà été établie, il reste une deuxième vague de 426 autres présentations de médicaments qui auraient dû donner lieu à un déremboursement. Pour quelle raison cette décision de déremboursement n'a-t-elle pas été prise ? Qu'attend le Gouvernement ? Envisage-t-il de procéder à une autre évaluation auprès de la nouvelle institution qu'il va créer, la Haute autorité de santé, instance qui reprendra en partie certaines compétences qui étaient jusqu'à présent exercées par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS ? Nous nous posons toutes ces questions, monsieur le secrétaire d'Etat. Par ailleurs, si un médicament rend un service médical insuffisant ou s'il n'en rend pas du tout, il n'y a aucune raison de le rembourser au taux de 35 %. Il vaut mieux purement et simplement le retirer du marché. En maintenant son remboursement à 35 %, on ne fait qu'opérer un transfert de dépenses. Pour la sécurité sociale, l'économie est certes la même, mais, pour les familles, c'est différent. En effet, pour se faire rembourser, les familles doivent faire appel aux assurances complémentaires qui, comme vous le savez, ne sont pas gratuites et risquent même, avec la politique menée par le Gouvernement, d'augmenter considérablement leurs tarifs au cours des années à venir. Elles ont déjà augmenté leurs tarifs de 10 % cette année ; elles continueront sans doute de le faire. J'aimerais donc avoir votre opinion sur ce sujet, monsieur le secrétaire d'Etat.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En la matière, il me semble plus urgent encore qu'un nouveau rapport soit rédigé. Monsieur le président de la commission, comme nous avons à notre disposition le même rapport de la Cour des comptes, nous pouvons en faire la même lecture. Permettez-moi de vous livrer quelques passages de la page 351. « Le déremboursement de ces médicaments conduirait à une économie brute d'environ un milliard d'euros en année pleine tous régimes confondus et sous l'hypothèse d'une absence de transfert des prescriptions vers des produits remboursés plus cher. » Le mode conditionnel est employé puisqu'ils n'ont pas donné lieu à un déremboursement total, mais le montant de l'économie est plutôt une bonne nouvelle. Je poursuis : « Une première mesure de déremboursement de 84 spécialités » - ce n'est pas beaucoup - « considérées comme n'ayant plus leur place dans la stratégie thérapeutique a eu lieu en octobre 2003. » Vous étiez alors au pouvoir, monsieur le secrétaire d'Etat. « Le montant brut économisé ne s'élève qu'à 20 millions d'euros. » Tout à l'heure, j'étais en fait généreux dans mon estimation. Je poursuis encore : « Une deuxième vague de déremboursement de 426 autres présentations de médicaments à SMR insuffisant, représentant environ 600 millions d'euros de remboursements, est toujours en discussion. » Si ces informations vous satisfont, monsieur le président de la commission, j'en suis fort aise ; pour ma part, elles ne me satisfont pas, et c'est la raison pour laquelle j'ai demandé des éclaircissements au Gouvernement. Je me suis reporté aux publications MEDICAM de la sécurité sociale, mais je n'y ai pas trouvé les informations que j'y cherchais. C'est pourquoi je demande un nouveau rapport qui, pour une fois, éclairerait ceux de nos collègues qui aimeraient en savoir plus sur ce problème. Un rapport serait beaucoup plus éloquent que la réponse que risque encore une fois de me faire M. le secrétaire d'Etat !
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement traite du FOPIM, un fonds que vous n'aimez pas trop, monsieur le secrétaire d'Etat, mais c'est une raison de plus pour en parler ! Pour ceux d'entre vous qui ne sont pas familiarisés avec tous ces acronymes, le FOPIM est le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique. Je reprendrai l'historique de ce fonds. Ce fonds a été créé en 2001 pour apporter aux médecins une autre information que celle dont ils disposent et qui, nous le savons tous, est essentiellement diffusée par l'industrie pharmaceutique, par le biais des journaux professionnels qu'elle finance, par les visiteurs médicaux dont la vocation est non pas d'informer les médecins, mais de promouvoir la vente de médicaments - il s'agit donc d'une promotion publicitaire, qui n'a rien à voir avec l'information - ou, enfin, - et c'est nouveau -, par les laboratoires qui font de la publicité auprès des praticiens par la voie de logiciels médicaux pour la prescription en DCI, ou dénomination commune internationale. Le prix peut être considérablement réduit si le praticien accepte un bandeau publicitaire sur son ordinateur. Le médecin prescrit donc les médicaments en DCI, mais, dans une publicité, s'affiche l'autre nom du médicament. Ce procédé est tout à fait pédagogique, et je pense que, grâce à ces logiciels, nous allons faire des pas de géant vers la prescription en DCI. Toutefois, j'ai eu hier l'impression que le Gouvernement ne s'intéressait pas vraiment à cette question. Le FOPIM devait donc apporter une information neutre, validée scientifiquement, sur le bon usage du médicament, grâce à une banque de données administratives et scientifiques sur les médicaments et les dispositifs médicaux, qui devait être élaborée par l'AFSSAPS et mise à la disposition des praticiens le 1 er janvier 2003. Or, nous sommes à la fin de l'année 2004 et, malgré les promesses que vous avez faites ici même, monsieur le secrétaire d'Etat, lors de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie, les praticiens ne disposent toujours pas de cette base de données complète, fiable et neutre sur les médicaments, ce qui est incroyable. Par cet amendement, nous entendons fixer un nouveau délai, que nous espérons ultime, cette fois-ci, et qui serait le 1 er janvier 2006. Monsieur le secrétaire d'Etat, répondant à notre ancien collègue Gilbert Chabroux, vous aviez expliqué que le Gouvernement était en train de constituer une base d'information sur les produits de santé.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. J'espère que vous avez progressé dans ce domaine et que vous allez nous dire où vous en êtes ! En effet, vous nous aviez en particulier indiqué votre intention de fusionner la base de données de l'assurance maladie, MEDISOC, et la base de données Thériaque. A cette fin, vous aviez créé le GIE-SIPS, mais celui-ci n'intégrait pas l'AFSSAPS. Or celle-ci a connu une aventure cet été, ce qui me conduit à vous demander si vous avez toujours l'intention de l'intégrer dans ce GIE et, si oui, dans quel délai. Quid du FOPIM ? Est-ce que vous voulez l'enterrer ou est-ce que vous voulez qu'il serve à quelque chose ? C'est bien le problème puisque, avec la loi portant réforme de l'assurance maladie, vous avez supprimé l'un des trois paragraphes qui était consacré à ce fonds. Je suis désolé de réveiller ainsi des souvenirs un peu douloureux, mais enfin, j'aimerais que vous puissiez répondre à cette question, comme vous avez d'ailleurs très gentiment répondu à la question que je vous avais posée tout à l'heure. (Sourires .)
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Or c'est un rôle essentiel dès lors que l'on croit que la qualité des soins dans notre pays est un objectif majeur. Nous avions en effet le plus grand besoin de cette Haute autorité. Je ne prendrai qu'un exemple : les référentiels ; ils sont une centaine aujourd'hui et l'objectif est de doubler leur nombre d'ici à la fin de l'année 2005, et de progresser encore par la suite. Comme le disait excellemment à l'instant le président About, il n'est pas pertinent de confier aujourd'hui cette mission au FOPIM. Il reviendra à la Haute autorité de santé de décider comment parvenir à la réalisation de cet objectif. Ne vous inquiétez pas, il sera atteint ! Pour revenir au débat de cet été, je voudrais vous préciser que la base de données que vous évoquez est bel et bien en cours de mise en oeuvre et que les résumés des caractéristiques du produit sont déjà en ligne sur le site Internet de l'AFSSAPS pour 1 626 spécialités. Vous pouvez le constater, quand nous prenons des engagements, nous les tenons !
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Quoi qu'il en soit, sur les trois alinéas de l'article L. 4000-1-1, il y a bien deux qui demeurent. Dès lors, le fonds existe toujours et il peut encore servir. D'ailleurs, mon amendement ne se greffe pas sur le troisième alinéa, mais il vient s'insérer après le deuxième alinéa de l'article L. 4000-1-1. Je voudrais donc, monsieur le président de la commission, que vous vouliez bien me dire en quoi j'ai tort. Bien entendu, si j'ai tort, je ne manquerai pas de faire amende honorable. Concernant les informations qui ont été données par M. le secrétaire d'Etat, je dirai que la Haute autorité a bien entendu des compétences et des prérogatives qui sont tout à fait importantes. Sur les principes, mon adhésion est totale. Mais, sur le plan des principes, monsieur le secrétaire d'Etat, vous n'êtes jamais avare ! C'est au niveau de la réalisation et des moyens que vous mettez au service de cette réalisation qu'on est toujours déçu. C'est pourquoi, en ce qui concerne la Haute autorité de santé, nous attendons pour voir. S'agissant des 1 500 dossiers qui sont actuellement sur Internet,...
Bernard SEILLIER - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Bernard SEILLIER

M. Bernard Seillier. Le premier alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique précise que le demandeur d'une AMM d'un générique informe concomitamment au dépôt de la demande le titulaire des droits de propriété intellectuelle qui s'attachent à la spécialité de référence concernée. Or l'identification de ce titulaire peut s'avérer difficile compte tenu de l'organisation des détentions de droits de propriété industrielle au sein des groupes et du fait qu'il peut être localisé à l'étranger. Afin de mieux garantir l'effectivité de cette information préalable, il est préférable qu'elle soit destinée à l'exploitant de la spécialité de référence. Par ailleurs, il convient de clarifier en amont dans quel cadre la demande d'AMM générique se situe par rapport aux droits de propriété intellectuelle. L'amendement prévoit donc que le demandeur indique si les droits ont expiré ou auront expiré à la date de commercialisation, s'il en conteste la validité ou encore s'il considère qu'ils ne lui sont pas opposables.
Bernard SEILLIER - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Bernard SEILLIER

M. Bernard Seillier. Puisque cet amendement concerne le même domaine que les deux précédents amendements, je vais donc certainement être gratifié d'explications aussi convaincantes que celles que je viens d'entendre. Le quatrième alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique prévoit que, aux seules fins d'en garantir la publicité, le directeur général de l'AFSSAPS tient disponible au public la liste des titres de propriété intellectuelle attachés à une spécialité de référence si le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de cette spécialité la lui a communiquée à cet effet. Par cet amendement, nous souhaitons donner à cette obligation un caractère plus actif, en substituant les termes « rend publique » à ceux de « tient disponible au public ». La publication systématique des brevets par l'AFSSAPS sur son site Internet ou sur le modèle de l'Orange book américain permettrait en effet à chacun de connaître plus facilement les droits existants sur les brevets. Cet amendement me paraissant tout de même plus léger et moins dur, du point de vue des obligations qu'il prévoit, que les précédents, j'attends avec intérêt les observations de de la commission des affaires sociales et de M. le secrétaire d'Etat !
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Nous sommes tous très préoccupés par la situation dans laquelle se trouve la santé scolaire, et nous avons, d'ailleurs, déjà évoqué ce sujet hier. En effet, non seulement la santé des élèves est en cause, du fait des troubles alimentaires dont ils souffrent, du taux de suicide alarmant, de l'importance du tabagisme, de la consommation d'alcool précoce et de la polyconsommation de drogues que l'on relève chez eux, mais, de plus, le manque de médecins et d'infirmières scolaires se fait cruellement sentir. Le rôle de ces personnels est pourtant fondamental dans la vie des enfants et dans l'acquisition des savoirs à l'école. Les services de santé scolaire et de médecine préventive doivent être développés, grâce, notamment, à l'augmentation du nombre des infirmières et des médecins au sein de l'éducation nationale. Il faut également exiger une véritable médecine de prévention pour les personnels. Le plan pour la santé des élèves mis en place par le ministère de l'éducation nationale, et qui promeut le dépistage et la prévention en renforçant l'éducation à la santé, risque malheureusement, selon nous, d'être d'une portée limitée, du fait du manque de moyens, notamment de l'insuffisance des personnels de santé et sociaux face à des besoins grandissants. En conclusion de la dernière Conférence de la famille, les infirmiers de l'éducation nationale nous ont fait part de leurs fortes déceptions par rapport aux propositions du Gouvernement et ont souligné les difficultés que rencontrent les jeunes pour leur prise en charge sanitaire. En effet, si la majorité des adolescents va bien, la minorité qui va mal risque de ne trouver dans ces mesures que des réponses peu adaptées. Des questions se posent donc : les moyens alloués aux maisons des adolescents seront-ils à la hauteur des besoins sur tout le territoire? Est-il opportun de prévoir que c'est un médecin libéral qui sera chargé d'effectuer la visite médicale pour les élèves de classe de cinquième ? S'il est vrai que, aux termes de l'article 11, cette visite médicale sera totalement gratuite, ce qui n'était pas prévu explicitement au départ, il n'en demeure pas moins que le fait de la confier à l'exercice libéral, par refus d'augmenter les personnels médicaux scolaires, porte un coup au travail de dépistage et de suivi accompli par les personnels de l'éducation nationale. C'est pourquoi nous proposons, par cet amendement, d'une part, de rendre obligatoire la consultation de prévention destinée aux mineurs et, d'autre part, de spécifier qu'elle doit se dérouler dans les locaux scolaires. Elle doit, en effet, bénéficier au plus grand nombre possible d'élèves, d'autant qu'il est peu probable que les plus fragilisés d'entre eux aillent spontanément consulter un médecin dans un cabinet libéral.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. L'évolution des prescriptions d'arrêt de travail demeure préoccupante. Les prescripteurs pourraient être mieux outillés pour délivrer des arrêts de travail à bon escient et résister à la pression des patients chaque fois que la justification médicale de l'arrêt de travail n'est pas établie de manière incontestable. Cet amendement tend à permettre au médecin traitant de s'appuyer sur des « référentiels standards » de durée d'arrêt de travail établis par la Haute autorité de santé pour les situations cliniques les plus fréquentes. Le médecin resterait libre d'adapter sa prescription à chaque situation individuelle. Dans le dialogue avec son patient, le médecin traitant sera également en mesure de faire savoir qu'une prescription d'arrêt de travail d'une durée supérieure au référentiel standard défini par la Haute autorité de santé requiert l'accord du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie. Ces dispositions ont pour but non pas de limiter la durée des arrêts de travail dont la prescription est médicalement justifiée, mais de renforcer la position du médecin traitant dans le dialogue avec son patient.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre de la santé et de la protection sociale.) - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre de la santé et de la protection sociale.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Madame Payet, le Gouvernement partage pleinement votre préoccupation de mieux contrôler la durée et la réalité des arrêts de travail. Je souhaite toutefois le retrait de cet amendement pour les raisons que je vais vous indiquer. Le Gouvernement est favorable à ce que la Haute autorité de santé puisse élaborer des référentiels relatifs à la durée moyenne ou ordinaire des arrêts de travail en fonction des maladies, comme il en existe d'ailleurs déjà en traumatologie. Dans le cadre de ses missions, la Haute autorité de santé est d'ores et déjà chargée de produire des recommandations de bonne pratique ou de bon usage des soins. La prescription des arrêts de travail fait partie du champ de la Haute autorité de santé. En ce sens, l'amendement n° 223 rectifié ne me semble pas nécessaire. En Allemagne, par exemple, une grippe justifie un arrêt de travail de trois ou quatre jours. Pourquoi ne pas instaurer des guides de bonne pratique qui établissent que telle pathologie non compliquée justifie un arrêt de travail de tant de jours ? Cela me paraîtrait préférable. En revanche, le Gouvernement n'est pas favorable à l'idée que les médecins-conseils interviennent directement dans la prescription des arrêts de travail. Le rôle des médecins-conseils sera bien plus efficient dans le contrôle ciblé des gros prescripteurs et des assurés qui bénéficient fréquemment d'arrêts de travail que dans une contre-prescription des arrêts de travail.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-18
Date: 2004-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement tend à introduire dans le code de la sécurité sociale l'obligation pour le laboratoire pharmaceutique de « procéder à la demande de l'inscription de son médicament sur une liste de produits remboursables ». La décision de l'inscription de ce médicament sur la liste des produits remboursables revenant in fine au ministre, cet amendement ne vise pas à bousculer la législation en vigueur. Il tend simplement à obliger l'entreprise à s'engager dans une procédure de remboursement, afin d'éviter qu'elle ne décide seule, dans un souci de profit maximal, de ne pas mettre son médicament à la disposition des malades dans des conditions financières raisonnables, surtout s'il est innovant. Vous le savez fort bien, ce sont de telles pratiques qui font de l'industrie pharmaceutique l'industrie la plus profitable au monde, loin devant l'industrie pétrolière d'ailleurs. Les laboratoires pharmaceutiques, à la recherche de profits immédiats, se refusent de plus en plus à demander l'inscription de certaines molécules innovantes sur la liste des médicaments remboursables. Ils évitent ainsi que ne soit fixé un prix raisonnable pour la collectivité, l'intérêt général et les patients. C'est parce que nous sommes favorables à une baisse générale du prix des médicaments que nous demandons, par cet amendement, l'inscription obligatoire de ces molécules sur la liste des produits remboursables. Elles seront ainsi accessibles à tous les malades.