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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je partage avec M. Autain le souci de lutter contre les dépassements abusifs. Le Gouvernement a d’ailleurs pris cette année, à cet égard, un certain nombre de mesures, ainsi que je m’y étais engagée lors de la discussion du dernier PLFSS, vous avez bien voulu le rappeler, monsieur le sénateur. Oui, nous avons pris le décret imposant l’affichage des honoraires incluant un dépassement et excédant le montant de 70 euros. Nous avons renforcé l’obligation d’affichage des honoraires dans les salles d’attente. Nous avons également permis aux caisses d’assurance maladie de sanctionner financièrement les professionnels outrepassant le tact et la mesure et/ou s’affranchissant de l’obligation d’information écrite. Quant au décret relatif aux sanctions administratives, il est actuellement examiné par le Conseil d’État. Les choses suivent donc leur cours. Nous allons tout à fait dans le sens que vous souhaitez et sur la voie que j’évoquais à l’occasion de l’examen du précédent PLFSS. Le recours de l’assuré pour obtenir le remboursement d’un trop-perçu par le médecin existe déjà. Il doit être exercé auprès des instances de l’ordre des médecins. Celles-ci peuvent être saisies par les caisses primaires d’assurance maladie, les CPAM, et les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, les DRASS, à la demande d’un patient. Une réflexion est engagée pour systématiser l’information de l’ordre en cas de dépassements détectés et sanctionnés par les CPAM. Une telle mesure ne relève pas du domaine de la loi, mais de celui du décret. La réflexion sur la manière d’associer concrètement les organismes d’assurance complémentaire à ce genre de procédures n’est pas encore aboutie. Dans la mesure où l’assurance maladie n’est pas toujours informée de la couverture complémentaire des assurés, je souhaite que, avant toute nouvelle législation ou réglementation en la matière, l’UNCAM et l’UNOCAM se concertent, sachant que les complémentaires ne prennent finalement en charge que 30  % des dépassements d’honoraires, comme l’a montré le rapport publié en 2007 par l’IGAS sur ce sujet. Toutes ces raisons me conduisent à émettre un avis défavorable sur votre amendement, monsieur le sénateur. Les exigences qu’il exprime sont effectivement déjà très largement satisfaites.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La réponse que vous venez de me faire, madame la ministre, ressemble étrangement à celle que vous m’aviez faite l’année dernière. Je constate qu’aucun progrès n’a été accompli sur le sujet des dépassements d’honoraires au cours de l’année écoulée. Ne risquons-nous pas d’en être encore au même point l’an prochain ? Je me le demande ! Pendant ce temps, les médecins continuent à pratiquer leurs dépassements d’honoraires, le conseil de l’ordre continue à ne rien faire et le Gouvernement continue à regarder tout cela comme si c’était normal. Je vous reproche précisément cette attitude de passivité, madame la ministre. C’est à cause d’elle que de graves problèmes se posent dans certaines régions. Des personnes ne peuvent effectivement plus se soigner dans des conditions normales parce qu’elles ne trouvent plus de praticiens appliquant les tarifs opposables. Bien sûr, vous êtes catastrophée devant cette situation… Mais il me semble que vous disposez tout de même des moyens de la résoudre ! Je sais bien qu’il faut ménager les médecins. Il faut d’ailleurs les ménager bien plus que les patients, car ils constituent un réservoir électoral dont la défection peut être lourde de conséquences pour l’actuelle majorité. Nous le savons : en 1997, vous aviez rencontré quelques difficultés avec les médecins à la suite du plan Juppé. Je crois que vous éprouvez actuellement la même hantise de perdre cette clientèle électorale…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, je ne vous autorise pas à déclarer que, dans ma politique de santé, je serais mue par des préoccupations clientélistes. Je ne suis guidée que par le souci de garantir à tous mes concitoyens un accès à des soins de qualité. Je ne vous autorise pas non plus à affirmer que rien n’a été accompli au cours de cette année. (M. François Autain proteste.) Peut-être ne m’avez-vous pas écoutée lorsque j’ai évoqué les mesures qui ont été prises : renforcement de l’obligation d’affichage ; institution d’une obligation d’information du patient dès lors que les honoraires incluant un dépassement excèdent 70 euros ; instauration de sanctions administratives jusqu’alors inexistantes. Ces sanctions peuvent être prises si l’obligation d’affichage n’est pas respectée, si l’information écrite – le « devis » – n’est pas remise et si l’obligation de tact et de mesure n’est pas respectée. En outre, je le dis notamment à M. Barbier, non seulement les sanctions administratives peuvent être prononcées, mais l’ordre est nécessairement averti…
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s’agit de remplacer la notion de « tact et mesure », parfaitement dénuée de sens – comme le disait récemment avec ironie le président de la mutualité française, aujourd’hui, c’est du blabla ! –, par une référence quantifiable objective, soustraite à la seule appréciation, très subjective, du médecin. Nous pouvons d’ailleurs nous interroger sur la légitimité du droit ainsi accordé au médecin de pratiquer des honoraires variables, à la tête du patient, sans avoir de comptes à rendre à quiconque, dans un système de santé comme le nôtre, fondé sur la solidarité et le financement collectif, où chacun cotise selon ses moyens et est pris en charge en fonction de ses besoins. Il n’existe aucune raison valable de surtaxer un patient ayant déjà normalement cotisé à l’assurance maladie au seul motif qu’il bénéficierait d’une situation financière que, en son âme et conscience, et en fonction de critères inconnus, le médecin aurait jugée de nature à lui permettre d’acquitter un dépassement d’honoraires. La fixation des dépassements fait également problème. Pour l’ordre national des médecins, depuis décembre 2005, les « critères directeurs » sur lesquels le « tact et mesure » se fonde consistent dans la prestation effectuée, le temps consacré au patient et le service rendu. S’y ajoutent des « critères seconds », qui tiennent à la notoriété du praticien et à la situation de fortune du patient. Il est intéressant de noter que, dans les – rares – décisions du Conseil national de l’ordre des médecins qui concluent au non-respect de l’obligation du « tact et mesure », les niveaux d’honoraires pratiqués sont généralement trois à quatre fois supérieurs au tarif opposable. J’ai dit « rares » à dessein : la rareté de ces décisions prouve vous avez tort, madame la ministre, de vous en remettre au Conseil national de l’ordre des médecins, car, dans ce domaine-là, il est totalement inefficace.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. J’insiste : pour que le Conseil national de l’ordre des médecins consente enfin à considérer que le « tact et mesure » n’a pas été respecté, il faut que ces honoraires soient de trois à quatre fois supérieurs au tarif opposable. Il y a là, me semble-t-il, une marge d’interprétation dont on pourrait débattre. Il n’en demeure pas moins que l’ordre continue d’écarter toute référence au tarif opposable, qui, selon lui, « ne saurait constituer le juste prix » de l’acte médical, selon le rapport du Conseil national de l’ordre des médecins de 1998 sur les dépassements d’honoraires. Par ailleurs, si la jurisprudence du Conseil d’État n’a jamais fixé un montant plafond pour ces dépassements, elle en a cependant fixé des limites. Le manquement au « tact et mesure » a ainsi été caractérisé par le juge suprême des juridictions administratives pour des honoraires « dépassant le double du tarif conventionnel, à l’occasion d’actes ne comportant pas d’investigations particulières en matière de diagnostic ni d’actes thérapeutiques longs et délicats ». Il faut savoir que certains médecins ou chirurgiens multiplient par quinze le prix du tarif opposable !
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En outre, le Conseil d’État a pu juger que le « mode d’exercice de la profession médicale et sa notoriété ne justifiaient pas l’importance et le caractère systématique des dépassements d’honoraires » pratiqués par le médecin, ce qui constituait également un manquement au tact et à la mesure. Enfin, toujours pour le Conseil d’État, le fait que le patient bénéficie d’une mutuelle qui couvrirait entièrement les honoraires réclamés ne peut justifier à lui seul les dépassements. Il ne reste donc des critères du Conseil national de l’ordre des médecins que celui de la « situation de fortune ». Est-ce à dire qu’un signe extérieur de richesse peut justifier un dépassement d’honoraires ? Je ne le pense pas. Au contraire, j’estime qu’il est raisonnable de revenir aux fondamentaux qui disposent que chacun doit être soigné selon ses besoins et cotiser selon ses moyens. C’est pourquoi cet amendement vise à fixer une limite claire aux dépassements d’honoraires en substituant à la notion fourre-tout de « tact et mesure » un plafond conventionnel qui permet d’en contenir le montant.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je suis désolé de prolonger ainsi la séance, mais ces manifestations d’impatience ne font que m’inciter à aller vraiment au bout de mon argumentation. Rien ne me stimule davantage que ces encouragements émanant des bancs de la droite ! Je vous en remercie, chers collègues de la majorité sénatoriale ! (Sourires sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste. – M. le président de la commission des affaires sociale s’esclaffe.) Madame la ministre, je comprends bien ce que vous me dites, mais je me permets de vous rappeler que, dans les discussions sur le secteur optionnel, qui sont d’ailleurs actuellement en panne – j’aurai l’occasion d’y revenir tout à l'heure –, a été évoquée la fixation d’un plafond de 50 %. Pourquoi, lorsqu’un plafond est fixé à l’occasion d’une négociation qui se déroule entre l’UNCAM et les professionnels – avec, je l’imagine, la bénédiction du Gouvernement –, ledit plafond n’a, comme par hasard, pas d’effet pervers, tandis que, quand je propose d’en fixer un dans un amendement, ne faisant en cela que m’inspirer de cet exemple, on me rétorque qu’il va avoir des effets pervers ? Peut-être vous ai-je mal comprise, madame la ministre, mais souffrez que je vous fasse remarquer cette contradiction !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous souhaitez permettre la saisine de la commission des pénalités de la Caisse primaire d’assurance maladie par les patients ou les associations. Or un tel amendement n’a pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cela étant, loin de moi l’idée de me réfugier derrière des arguties juridiques pour éviter de vous répondre sur le fond. D’une part, les patients peuvent saisir les conseils départementaux de l’ordre des professionnels concernés. À partir des faits qui leur sont signalés, ceux-ci sont en mesure d’engager la procédure ordinale prévue par le code de la santé publique, dont la première étape passe par une phase de conciliation entre le patient et le professionnel. D'autre part, l’assuré a désormais aussi la possibilité de signaler à l’organisme local d’assurance maladie dont il dépend les dépassements qui ne respecteraient pas le tact et la mesure. Lorsqu’il a affaire à des dépassements exorbitants, le directeur de la CPAM déclenche la procédure administrative, dans le respect du principe contradictoire et après avis de la commission des pénalités. Il reste que certains dépassements sont pratiqués à bon escient et ne justifient pas l'engagement de poursuites à l’encontre du professionnel concerné. En l’état, le dispositif permet évidemment d’éviter les déclenchements intempestifs de la procédure de sanction administrative. Or le fait d’autoriser les patients à procéder à cette saisine directe aurait pour effet de rompre un tel équilibre. Pour vous répondre le plus complètement possible à la question que vous m’avez posée, permettez-moi, d’abord, de dire que je souscris totalement aux excellents propos de M. le rapporteur : il importe en effet de ne pas opposer les représentants des assurés sociaux et les usagers des systèmes de santé ; la présence des usagers est naturellement assurée au sein des caisses et des différentes commissions. D’ailleurs, les syndicats représentatifs tiennent beaucoup au qualificatif de « représentants des usagers ».
Gisèle PRINTZ - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Gisèle PRINTZ

Mme Gisèle Printz. Dès lors que l’on fait participer le système mutualiste au financement de notre sécurité sociale, à la hauteur de ce que nous impose l’article 12 du présent projet de loi, il est normal qu’il y ait des compensations et l’on peut concevoir que ce système participe davantage à la gestion d’un risque qu’il connaît mieux. Il est même souhaitable de l’associer systématiquement lorsque l’on traite, notamment, des secteurs optique ou dentaire, dans lesquels les organismes complémentaires supportent l’essentiel des remboursements. Quant aux expérimentations de nouveaux modes de rémunération, elles sont importantes et nécessaires. Toutefois, le texte nous paraît trop limité en la matière. Ainsi, l’organisation et la gestion des maisons de santé interdisciplinaires, auxquelles nous sommes très attachés, offrent souvent l’occasion d’expérimenter des démarches de prévention impliquant des modes de rémunération innovants sous forme de forfait. C’est une démarche innovante, et j’espère que nous aurons l’occasion de progresser et de favoriser l’essor d’un tel mode rémunération au cours de la discussion du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. Fischer vient très justement de dire qu’il serait anormal d’exclure les organismes qui assurent une part non négligeable de la prise en charge solidaire des dépenses maladie de nos concitoyens – prise en charge qu’ils assument d’ailleurs grâce à des aides massives de l’État – puisque l’ensemble du secteur assure au total 27 milliards d’euros. Les sociétés d’assurance et les organismes de prévoyance représentent 40 % des financements complémentaires. Il ne serait donc vraiment pas raisonnable de les exclure des négociations conventionnelles et de réserver aux seuls mutualistes la capacité de négociation ainsi ouverte. L’UNOCAM compte trente-trois membres : dix-sept délégués de la Fédération nationale de la mutualité française, huit de la Fédération française des sociétés d’assurance, sept du Centre technique des instituts de prévoyance, le CTIP, et un de l’instance de gestion du régime d’Alsace-Moselle. Aux termes des dispositions que je vous propose d’adopter, une majorité qualifiée de 60 % des votes sera nécessaire. Cela signifie qu’aucune décision ne pourra être prise sans la Mutualité française. Rien ne pouvant se faire contre ou sans la Mutualité française, cet amendement est satisfait. Je vous demande donc, monsieur Fischer, de bien vouloir le retirer.
Annie DAVID - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Cet amendement vise à apporter une précision importante à la rédaction actuelle de l’article 31. Cet article prévoit en effet que les accords, les conventions ou les avenants concernant certaines professions ou certaines prestations ne seront valides qu’à la condition qu’ils soient également conclus par l’UNOCAM, si la dépense prise en charge par la sécurité sociale est minoritaire. Et le texte s’arrête là. On peut donc légitimement se poser la question suivante : minoritaire par rapport à quoi ? Et quelles sont ces professions ou ces prestations pour lesquelles la sécurité sociale interviendrait à titre, disons-le, très accessoire ? Chacun ici aura compris qu’il s’agit de l’optique ainsi que des soins et de l’appareillage dentaires, deux domaines très peu couverts par la solidarité nationale, ce que je regrette. Cela est si vrai que ceux de nos concitoyens qui renoncent aux soins ou les retardent le plus le font avant tout dans ces domaines, toutes les études le prouvent. Quant à ceux qui souscrivent une mutuelle complémentaire, ils le font en grande partie en prévision de soins dentaires ou d’optique. Nous considérons, au groupe CRC, qu’il est grand temps d’en finir avec ce non-dit et de préciser qu’il s’agit bien d’une participation minoritaire de la sécurité sociale, mais surtout minoritaire par rapport à la totalité des dépenses engagées par les assurés sociaux dans les domaines concernés. En effet, qu’il s’agisse de la prise en charge complémentaire assumée par les mutuelles, voire les sociétés d’assurance, ou de la dépense assumée par l’assuré social lui-même sous la forme d’un reste à charge, ce sont bien les cotisants qui devront payer de leur poche. Pour être tout à fait francs, nous craignons que cette situation ne s’aggrave avec le temps. C’est pourquoi il nous paraît important d’adopter cet amendement de précision.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L’amendement n° 359 tend à associer les représentants des professionnels de santé dans le cadre des négociations conventionnelles aux côtés de l’UNOCAM. Ce changement des modalités de participation de l’UNOCAM aux négociations conventionnelles pose un problème au regard des accords qui ont été signés entre le Gouvernement et l’UNOCAM. Je laisserai donc le soin à Mme la ministre de répondre à votre question, monsieur Leclerc, et de juger de la pertinence de votre proposition. Quant à la deuxième partie de votre amendement, qui tend à supprimer les deuxième et troisième alinéas du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 162-14-3 du code de la sécurité sociale, elle aurait pour conséquence de supprimer les dispositions relatives à la conclusion de ces accords et à leur approbation. Ces dispositions constituant un élément essentiel du dispositif, il serait gênant de les faire disparaître. Compte tenu de ces observations et sachant que l’avis que formulera Mme le ministre ne manquera pas de vous éclairer, la commission juge plus sage de vous demander de bien vouloir retirer votre amendement. Je vous remercie à l’avance de votre compréhension. S’agissant de l’amendement n° 125, je vous informe, madame David, qu’un arrêté ministériel est prévu pour déterminer les cas dans lesquels la signature de l’UNOCAM est nécessaire. Ne sachant pas si la précision que vous souhaitez apporter au texte peut être utile, la commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement avant de se prononcer sur votre proposition.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je comprends le sens des questions posées par MM. Leclerc et Bizet. Je vais tenter d’y répondre, en espérant que les assurances que je vais leur donner permettront un retrait de l’amendement n° 359. Dans un premier point, monsieur Leclerc, vous exprimez le souhait que les représentants des professionnels de santé soient présents lors de l’audition de l’UNOCAM par l’UNCAM. Je vous rappelle que les représentants des professionnels de santé, lorsqu’ils siègent à la table des négociations conventionnelles, peuvent d’ores et déjà prendre connaissance en toute transparence des positions de l’UNOCAM. Il n’y a donc pas là de véritable difficulté. Dans un second point, vous vous inquiétez d’une éventuelle situation de blocage et vous mettez en quelque sorte en pièces le dispositif proposé. Je comprends votre position, mais il a été prévu dans le texte un mécanisme aux termes duquel, à défaut d’accord avec l’UNOCAM, ce qui peut toujours arriver, l’accord entre l’UNCAM et les représentants des professionnels de santé entrera en vigueur avec un différé, la durée de ce différé étant fixée par voie réglementaire. Je puis vous indiquer que je retiendrai certainement un délai de six mois. Les risques de blocage étant ainsi levés, je vous demande, monsieur Leclerc, de bien vouloir retirer votre amendement. Je comprends également la position exprimée par Mme David au travers de l’amendement n°125, présenté comme un amendement de précision. L’objectif est bien, comme le prévoit l’article, de comparer les dépenses de l’assurance maladie obligatoire avec toutes celles qui sont supportées par les assurés, qu’elles soient prises en charge ou non par les organismes complémentaires. Or la rédaction de l’amendement, du fait de la notion de « dépenses engagées », est ambiguë. En effet, l’assuré n’engage pas toujours la dépense lui-même, au sens strict du terme, lorsqu’il bénéficie du tiers payant. Il est donc préférable de s’en tenir à la rédaction du Gouvernement, étant entendu que des dispositions réglementaires fixeront la liste des prestations. Sous le bénéfice de ces explications et de celles de M. le rapporteur, je vous demande, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Avant son passage à l’Assemblée nationale, la rédaction de cet article 31 faisait explicitement référence à la possibilité d’étendre et de généraliser les expérimentations dont le Sénat a longuement débattu l’année dernière, lors de l’examen de l’article 44 de la loi de finances pour 2008. Pour mémoire, celui-ci prévoit que des expérimentations concernant de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé peuvent être menées. Il s’agissait de trouver les moyens efficaces de rémunération pour désengorger les services hospitaliers – notamment les urgences – et éviter le mitage médical qui touche particulièrement les zones rurales ou les quartiers de périphérie. Or, après l’adoption d’un amendement déposé par le député UMP Jean-Pierre Door, il n’est plus fait mention dans cet article de ces expérimentations. Cette suppression, votre collègue de la. majorité l’a défendue en ces termes : « Il convient de supprimer ces deux alinéas car l’élaboration d’un rapport sur les conditions, les modalités et le calendrier de généralisation des expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels, maisons ou centres de santé, s’apparente à une pétition de principe. » Je lui donne acte qu’il était franchement prématuré de dresser le bilan d’une expérimentation qui n’a pas duré onze mois. Au demeurant, bon nombre d’expérimentations n’ont même pas encore été menées. Dès lors, il suffisait de retarder l’application de ce rapport d’une année. Je crains fort que cette démarche ne soit, au final, qu’une étape vers la suppression de ces expérimentations. Disant cela, je mesure combien l’amendement que nous avons déposé est important. Il permet, en effet, d’aborder ce sujet tout en rappelant notre attachement à la poursuite de ces expérimentations. J’en veux pour preuve que nous entendons permettre aux organismes mutualistes, qui participent déjà à ces expérimentations, de pouvoir le faire aujourd’hui de manière contractuelle.