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Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Il s'agit d'un amendement de repli par rapport à la position de fond de notre groupe, que j'ai explicitée en présentant l'amendement n° 482. Il tend à retirer au Comité d'alerte toute prérogative en matière de détermination des mesures de redressement des comptes de l'assurance maladie qui viendraient à être prises à concurrence des dépassements observés. Outre que cette logique est plus que discutable, comme je l'ai déjà souligné, cet amendement vise aussi à poser quelques questions. De notre point de vue, il faut éclairer nos concitoyens, qui, par leur travail, sont tout de même les premiers concernés dès lors qu'il s'agit d'assurance maladie. Quelle sera la teneur des mesures de redressement que l'on s'apprête à promouvoir ? Par exemple, procédera-t-on à un relèvement ponctuel et temporaire de la contribution forfaitaire d'un euro par visite médicale ou à un relèvement de son plafond annuel d'application ? Décidera-t-on des mesures de déremboursement complémentaires ? Evoquera-t-on la possibilité de ne pas prendre en compte, de manière temporaire, la revalorisation des indemnités journalières de maladie ? Se penchera-t-on sur l'hypothèse d'un plafonnement des dépenses remboursables par assuré social cotisant ? Décidera-t-on, enfin, des mesures d'ordre, destinées à majorer temporairement les recettes de l'assurance maladie ? Cette dernière hypothèse nous semble toutefois à écarter, puisque c'est au niveau des économies de dépenses que se situera l'essentiel des mesures préconisées. En tout état de cause, et dans l'attente de vos réponses, nous ne pouvons, dans un premier temps, qu'inviter le Sénat à adopter cet amendement de réécriture de l'article 22.
Jean CHÉRIOUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean CHÉRIOUX

M. Jean Chérioux. Comme vous le savez, certains établissements hospitaliers, face à la pénurie de personnel, ont été contraints de recourir quelquefois à du personnel retraité. Il n'avait d'ailleurs pas échappé au Parlement qu'il fallait prévoir une possibilité de cumul pour les professionnels de santé exerçant des activités de vacataire en établissements de santé. Tel était le sens de l'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, qui a modifié les dispositions de l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale. Or le Gouvernement n'a toujours pas publié de décret d'application. Néanmoins, la circulaire du 17 juillet 2003 qu'il a rédigée a incité les caisses de retraite des professionnels libéraux à autoriser le cumul d'un emploi et d'une retraite, cumul prévu par l'article 46 précité. Malheureusement, le Gouvernement n'a pas pensé au plus important, à savoir le régime de la CNRACL, la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, qui est la caisse de tous les établissements publics hospitaliers. Ainsi, l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, notamment, a dû recourir aux services d'anciens salariés, qui se sont vu suspendre le paiement de leur retraite au bout de quelques mois. Depuis, la loi du 23 août 2003 portant réforme des retraites a mis fin à cette situation en prévoyant de résoudre cette difficulté à partir du 1 er janvier 2004. Il n'en reste pas moins que certains cas, douloureux, se sont produits antérieurement. L'objet de cet amendement est d'y mettre fin. A mon avis, notre collègue Claude Domeizel ne pourra qu'être d'accord avec moi, étant donné que la CNRACL, qu'il préside, a été amenée, pour respecter le dispositif, à adopter une attitude très restrictive, ce qui est vraiment regrettable.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Notre collègue Jean Chérioux a expliqué très concrètement quelle était la difficulté à laquelle se trouvaient confrontés des professionnels de santé. Il est vrai que nous avions voté, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, des dispositions permettant le cumul d'un emploi et d'une retraite. Bien entendu, certains établissements de santé ont pris cette disposition pour argent comptant, en faisant de nouveau appel à des professionnels pour venir renforcer les effectifs compte tenu des difficultés rencontrées après la mise en oeuvre des 35 heures, qui ne sont pas sans coûter quelque argent, d'ailleurs..., et qui posent des problèmes au niveau du fonctionnement de certains services. Voilà encore les conséquences d'une mesure législative qui n'a pas été suffisamment bien réfléchie et dont les professionnels, en particulier, font les frais. Nous sommes donc obligés, à chaque texte de loi, d'essayer de réparer les dommages qui ont été causés par les 35 heures.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Comme à son habitude, M. Chérioux pose une question pertinente. Le Gouvernement partage son souci de ne pas pénaliser les reprises d'activité, qu'il a voulu favoriser. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a prévu des conditions assouplies de cumul entre activité et retraite pour les médecins et pour les infirmiers. La publication des décrets a été suspendue dans la perspective d'une réforme plus profonde du cumul d'un emploi et d'une retraite, qui a été effectuée par la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites. Les dispositions réglementaires d'application sont aujourd'hui en cours de contreseing. Elles prévoient notamment un maximum d'activités correspondant à un mi-temps et procurant un revenu égal au plafond de la sécurité sociale, le surplus étant, le cas échéant, écrêté. Le Gouvernement n'est pas opposé à faire application de ces dispositions pour l'année 2003 lorsque la pension a été suspendue, ce qui semble d'ailleurs concerner un nombre de cas très limité. Votre amendement, monsieur Chérioux, va un peu au-delà. Tel qu'il est rédigé, il ne prévoit par exemple aucune disposition d'encadrement pour la prise en compte du cumul. Je m'en remets donc à la sagesse du Sénat. Je pense que cet amendement peut être adopté. Il sera toujours possible de procéder à un éventuel ajustement en commission mixte paritaire
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. L'article 23 transfère le pouvoir réglementaire de détermination des taux de remboursement des médicaments et des prestations à l'UNCAM. Ce pouvoir échappe à l'Etat et les organismes complémentaires - il faut dire maintenant l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire - seront amenés à donner un avis et ainsi entrer dans le dispositif. Or l'Union nationale comprend les assurances privées. Nous nous interrogeons donc sur la marche vers la privatisation dans laquelle vous vous inscrivez. Avec cet article, vos intentions réelles se font plus précises puisque vous transférer à l'UNCAM le pouvoir de fixer les taux de remboursement des médicaments et des prestations. Vous fixez une règle selon laquelle l'UNCAM consultera pour avis l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Les assureurs seront donc associés à la fixation des taux de participation des usagers ce qui, selon nous, soulève une difficulté. Selon toute logique, on conçoit mal que les assureurs s'opposent à une politique de déremboursement qui accroîtrait considérablement leur marché, et donc leurs profits. Certes, il est prévu que le ministre puisse, afin de garantir la santé publique, s'opposer à la fixation de certains taux. Toutefois, cette disposition n'est pas faite pour nous rassurer, car cela semble pouvoir dire que certaines décisions de l'UNCAM seraient susceptibles de mettre en péril la santé publique, ce qui nous paraît plutôt inquiétant. Avec cette disposition, vous rompez avec l'esprit fondateur de notre système de sécurité sociale. Nous considérons que la recherche du profit est incompatible avec la recherche de l'intérêt général. Or la santé procède de l'intérêt général. Nous nous opposons donc à l'entrée en lice des assureurs et de cette logique de rentabilité au sein de notre système de santé.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, je défendrai simultanément les amendements n os 486 et 485. Ces deux amendements, de repli par rapport à notre amendement de suppression, visent à encadrer sensiblement la procédure de fixation par l'UNCAM des taux de participation à la charge des assurés applicables aux médicaments et devant faire l'objet d'une inscription sur la liste des spécialités remboursables. S'agissant de la procédure applicable aux prestations servies aux assurés, l'article 23 encadre les décisions de l'UNCAM. Cette autonomie nouvelle s'exercera dans un couloir, selon des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ; en outre, le ministre de la santé disposera d'un droit d'opposition. En revanche, s'agissant de la fixation du ticket modérateur applicable aux médicaments, dans le silence du texte, il semble que le ministre ne puisse faire jouer son droit d'opposition. L'Etat ne disposerait donc plus directement d'un outil pour faire respecter les priorités définies en matière de santé publique. Nous ne voyons pas quelle est la justification d'une telle absence de droit de regard du ministre sur les décisions de modulation du niveau de remboursement des médicaments. C'est pourquoi nous réintroduisons ce droit d'opposition, en espérant qu'il s'exercera en faveur des assurés sociaux. De plus, et c'est l'objet de l'amendement n° 486, il convient de rappeler que l'UNCAM fixe les taux de participation applicables aux médicaments en référence à l'évaluation technique, par la Haute autorité de santé, du service attendu des produits concernés et des services qu'ils rendent ; sans aller jusqu'à lier les décisions de l'exécutif de l'UNCAM à l'avis de la Haute autorité qui, en l'état de sa composition et de ses missions, semble être animée par des considérations économiques.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les amendements de suppression n° s 194 et 484 agitent le chiffon rouge de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire en considérant qu'elle va peser sur les décisions de déremboursement. C'est lui faire un procès d'intention. Il s'agit de l'associer, mais elle ne donnera qu'un avis. C'est l'UNCAM qui aura le dernier mot. Vous pouvez faire confiance aux partenaires sociaux pour refuser toute dérive. Par ailleurs, comme l'a souligné M. Chabroux, le ministre peut faire valoir son opposition pour des raisons de santé publique. Les auteurs de ces amendements estiment que le champ d'opposition du ministre est trop restreint. La commission des affaires sociales émet un avis défavorable sur ces amendements. Elle est également défavorable à l'amendement n° 195. En ce qui concerne l'amendement n° 25, la commission se tourne vers le Gouvernement : s'il estime que la précision demandée par M. le rapporteur pour avis est justifiée, elle émettra un avis favorable. S'il considère que la rédaction actuelle est suffisante, la commission se rangera à son avis. Pour les raisons qui ont été invoquées précédemment, la commission émet un avis défavorable sur les amendements n° s 486 et 485. Dans l'amendement n° 486, Mme Demessine fait appel à la Haute autorité de santé, qui, « en chapeau » donne un avis. Si nous donnons un pouvoir à l'UNCAM, ce n'est pas pour le lui retirer ensuite en le confiant de nouveau à la Haute autorité, qui n'est composée que de scientifiques. Quant à l'amendement n° 485, il reprend les termes figurant à l'article 23, qui permettent au ministre chargé de la santé de s'opposer à une décision de remboursement pour des motifs de santé publique.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Je note que l'on évoque l'UNCAM et les organismes d'assurance complémentaire avant même leur création. En principe, on devrait en discuter après l'article 30. J'accepte néanmoins de le faire dès l'article 23. Monsieur le ministre, vous avez dit que, lors de l'examen du projet de loi sur la CMU et de la mise en place de ce dispositif, nous n'avions rien dit sur les complémentaires. Il s'agissait alors de demander la participation des complémentaires. En l'occurrence, c'est totalement différent. Avec le dispositif introduit à l'article 23, les organismes complémentaires vont participer, certes indirectement, à une décision, notamment à la décision du déremboursement. Ils vont donc être à la fois juge et partie. En effet, le déremboursement, c'est en quelque sorte leur fonds de commerce. Il paraît tout à fait anormal que ces complémentaires, particulièrement les assurances privées, influe en faveur du déremboursement. Telles sont les raisons pour lesquelles nous demandons la suppression de l'article 23.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit, là encore, d'un amendement de suppression. Je ne suis pas sûr que nous parviendrons à supprimer quoi que ce soit dans ce projet de loi, mais nous persistons car il n'est pas nécessaire de réussir pour entreprendre ! L'article 24 prévoit de confier à l'UNCAM le soin de proposer au ministre d'inscrire les actes et prestations à la nomenclature. Cette proposition sera soumise à la Haute autorité de santé, qui devra émettre un avis sur le service médical rendu des actes et prestations sur chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques retenues. La hiérarchisation des tarifs des actes sera désormais déterminée par l'UNCAM, en accord avec les syndicats représentatifs des professions concernées. Nous avons le sentiment que l'Etat abandonne là une responsabilité stratégique importante et que vous poursuivez ainsi votre travail de démolition. Pour notre part, nous souhaitons que vous soyez alerté et que vous puissiez réagir alors qu'il est encore temps - en tout cas nous l'espérons. En effet, des contradictions apparaissent dans votre texte. C'est ainsi qu'une une structure pilotera l'ensemble, l'UNCAM, parallèlement à des structures auxquelles il sera demandé un avis alors qu'elles n'ont pas les moyens d'établir des prévisions, je pense aux différentes caisses. Par ailleurs, les articles 23 et 24 contredisent l'article 21. De surcroît, l'avis demandé à la Haute autorité ne constitue pas vraiment une garantie absolue. Telles sont les raisons pour lesquelles nous demandons la suppression de l'article 24.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. L'article 24, qui a été complètement réécrit par l'Assemblée nationale, appelle de notre part les mêmes objections que celles que nous avons formulées sur l'article précédent. En premier lieu, le transfert de compétences du pouvoir réglementaire vers l'UNCAM est inacceptable dans son principe et dans ses modalités pratiques. Que l'on tente d'associer les assurances maladie complémentaires aux décisions en matière de santé est chose concevable, ces dernières intervenant pour prendre en charge non seulement ce qui relève du panier de soins mais également ce qui n'appartient pas à ce dernier, à savoir le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires, le forfait hospitalier, etc. Je tiens à préciser qu'à travers l'expression « panier de soins », je fais référence à un périmètre de soins remboursés, nécessairement évolutif selon les besoins de santé. Je ne m'inscris donc absolument pas dans la logique de ceux qui donnent à ces termes une connotation comptable afin de répartir différemment les interventions entre l'assurance maladie obligatoire et les assurances maladie complémentaires. Je n'entends pas non plus faire écho aux tenants de la thèse de la fin de la séparation entre les deux régimes. En revanche, que l'on s'emploie, en changeant les modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prestations, à retirer à l'Etat sa compétence particulière s'agissant de l'admission à la prise en charge par l'assurance maladie d'un acte ou d'une prestation médicale n'est absolument pas admissible. Le périmètre remboursable est et doit demeurer de la responsabilité de l'Etat, puisqu'il s'agit notamment d'une condition essentielle de la mise en oeuvre du droit à la santé. J'en suis consciente, tout cela devrait faire l'objet d'un débat public et nous devrions pouvoir disposer d'un droit de regard effectif, ce que ne permet pas l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale. Je ne me satisfais pas de l'état de fait existant selon lequel les choix procédant aux variations de ce périmètre de soins pris en charge par la solidarité nationale sont étrangers à l'utilité médicale, thérapeutique ou sociale et échappent aux partenaires sociaux. Je souhaite simplement que soit actée notre opposition résolue au fait de laisser le directeur de l'UNCAM dessiner seul, après avis des assurances complémentaires, les contours du panier de biens et services remboursables, panier flottant en fonction des résultats des caisses et des objectifs de dépenses. Tel est le sens de cet amendement.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Faute d'avoir été suivis dans notre demande visant à ne pas confier à l'UNCAM la définition du périmètre des soins remboursables par l'assurance maladie, nous envisageons, comme position de repli - voyez que nous ne désespérons pas ! - de renforcer le poids de la Haute autorité de santé au cours de la procédure d'inscription à la nomenclature des actes et prestations remboursables. En effet, nous partons du principe que cette instance d'expertise scientifique devrait remplir ses missions visant à l'amélioration de la qualité des soins sans être tenue par des considérations économiques. L'évaluation médicale à laquelle elle procède devrait s'imposer à l'autorité décidant de l'admission au remboursement. Peut-être sortirions-nous ainsi de certaines situations absurdes conduisant à rembourser des médicaments inutiles ou à dérembourser des soins ou certains examens post-opératoires, qui, eux, sont parfaitement utiles médicalement. L'objet du présent amendement est d'appeler le Gouvernement à respecter des exigences minimales de transparence, de démocratie à l'occasion de la procédure d'inscription au remboursement. Il vise donc à subordonner la décision de l'UNCAM à un avis conforme de la Haute autorité de santé.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. L'article 24 prévoit l'intervention des organismes de protection sociale complémentaire dans la procédure d'inscription au remboursement d'un acte ou d'une prestation, procédure désormais conduite par le directeur général de l'UNCAM. Ces institutions, saisies pour avis au même titre que la Haute autorité de santé, censée, elle, porter un regard scientifique, participeront ainsi directement à la définition du panier de soins remboursables. L'on voit ainsi se mettre en place un système de santé toujours aussi étatisé, voire plus encore, pour la protection maladie de base, s'ouvrant largement aux assurances complémentaires privées, qui prendront en charge progressivement les dépenses de soins courants n'étant plus couverts par l'assurance de base. Vous parviendrez ainsi, monsieur le ministre, à diminuer les dépenses de santé socialisées. En revanche, il n'est pas du tout certain que le système de santé dans sa globalité soit mieux régulé, que son efficacité soit renforcée et qu'il soit moins inégalitaire. Ce transfert de charges et de la gestion du risque maladie vers le privé, souhaité par le Premier ministre, prenant d'ailleurs comme modèle les Pays-Bas, tourne le dos au principe solidaire des fondateurs de la sécurité sociale et aux objectifs qui auraient dû présider à la réforme actuelle, à savoir la garantie d'une couverture élevée afin d'assurer de bons résultats de santé et d'éviter les renoncements aux soins. En effet, dans un système où chacun cotise en fonction de ses revenus et reçoit en retour des prestations identiques selon ses besoins, vous faites entrer des institutions reposant, elles, sur des principes assurantiels, en l'occurrence la modulation des cotisations en fonction du risque de l'assuré et une disparité des prestations en fonction du montant des cotisations. Pour notre part, nous ne souhaitons pas que les assurances privées cogèrent le régime général. Tel est le sens de cet amendement de suppression.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. S'agissant du périmètre garanti des soins remboursables, l'UNCAM sera désormais à l'origine des décisions d'inscription ou de radiation des actes et prestations sur la liste des produits remboursables. Un point du texte mérite, selon nous, d'être précisé afin de fixer exactement qui, du ministre ou de l'UNCAM, décidera effectivement. En effet, en l'état, même si la décision semble appartenir formellement au ministre, qui peut s'opposer par avis motivé à la proposition de l'UNCAM, il apparaît que c'est l'UNCAM, ou plutôt son directeur général, qui est maître du jeu. Sans doute me rétorquerez-vous que cela ne change pas grand-chose, puisque ce dernier est nommé par décret. Je vous le concède, sauf que, s'agissant de décisions intervenant dans un domaine essentiel, celui du champ des dépenses socialisées, le Gouvernement peut avoir intérêt à se défausser sur les caisses de sécurité sociale dépossédées au profit d'un exécutif fort. Pour lever toute ambiguïté, nous proposons que l'inscription ou la radiation d'un acte à la nomenclature fasse l'objet d'une décision explicite des autorités compétentes.