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Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous approuvons les propos de Mme le rapporteur. Nous sommes tous, j’en suis certain, préoccupés par le vieillissement de la population. Or il est aujourd’hui particulièrement difficile de mettre sur pied le financement d’un EHPAD. Je tiens à attirer votre attention, madame la secrétaire d'État, sur les besoins à satisfaire en la matière sur tout le territoire, notamment dans les grands quartiers populaires, tels que les Minguettes, par exemple, où la demande est très importante. Mais nous aborderons ce point lors de l’examen du fameux projet de loi sur la dépendance qui nous sera soumis au cours du premier semestre de l’année 2011. Cette question constitue l’une des préoccupations majeures de toutes les familles françaises. En effet, nous connaissons tous, plus ou moins, des personnes âgées dépendantes et savons combien il est difficile de leur trouver une place dans un établissement pour accompagner leur fin de vie. Outre les efforts à réaliser en matière d’investissements pour satisfaire les besoins importants qui se font jour, la question du financement et du reste à charge constitue également un souci majeur.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Permettez-moi de citer le rapport de la CNSA que j’ai reçu il y a deux jours et qui, dans son chapitre 8, fait le point sur l’aide à l’investissement dans le secteur social et médico-social. Selon ce rapport, la loi de financement de la sécurité sociale de 2008 pérennise la mission de la CNSA en matière d’aide au financement des opérations d’investissement, de modernisation ou de création dans le secteur médico-social. Depuis 2006, 1,3 milliard d’euros a été utilisé dans le cadre des plans d’aide à l’investissement pour les personnes âgées et les personnes handicapées. Sur la période 2006-2009, 1 649 dossiers ont été traités, dont 605 pour les personnes handicapées et 1 044 pour les personnes âgées. Au 30 juin 2010, ce sont 1 123 établissements qui ont engagé des travaux, ce qui correspond à une consommation des crédits de 466 millions d’euros. Le financement de la CNSA a permis d’engager des travaux à hauteur de 8,253 milliards d’euros, soit un effet levier de 6,27. Ainsi que l’ont souligné mes collègues, pour un euro d’aide versé par la CNSA, ce sont 6,27 euros de travaux qui ont pu être engagés. Dans sa conclusion, le rapport souligne que 1,4 million de personnes âgées seront en perte d’autonomie en 2040. Il me semble donc important de poursuivre cette aide à l’investissement. C’est pourquoi nous soutiendrons l’amendement de Mme le rapporteur.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Je voudrais apporter quelques éléments rectificatifs, car il y a eu, à mon sens, beaucoup d’amalgames. Monsieur Daudigny, les excédents observés au sein de la CNSA reposent sur la section I, c’est-à-dire sur l’OGD. Vous l’avez dit, l’OGD est composé de 15 milliards d’euros au titre de l’ONDAM médico-social et 1 milliard d’euros au titre de la CNSA. Or 1 milliard d’euros sur 15 milliards, cela correspond à un peu plus de 10 % ! Ce n’est donc, je tiens à le souligner, que 10 % de l’OGD au maximum qui est restitué à l’assurance maladie. Nous sommes tous d’accord pour dire qu’il est nécessaire d’apporter une aide à l’investissement pour réduire le reste à charge pour les résidents, et c’est vraiment à eux que nous pensons lorsque nous parlons de ces plans d’aide. Mais nous avons confié cette mission à la CNSA dès 2008. J’ai indiqué qu’en l’état actuel des choses nous étions en mesure de nous engager sur 40 millions d’euros, ajoutant qu’une enveloppe supplémentaire serait disponible d’ici à la fin de l’année. Certaines estimations nous laissent à penser que l’excédent oscillera, à la fin de l’année 2010, entre 50 millions et 150 millions d’euros. Ce sont donc environ 90 millions d’euros qui pourraient être consacrés en plus au titre de l’aide à l’investissement des établissements sociaux et médico-sociaux. Telles sont les informations complémentaires que je souhaitais vous apporter avant que vous ne votiez ces amendements.
Jean BOYER - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jean BOYER

M. Jean Boyer. L’objet de cet amendement est de mettre en œuvre la fongibilité entre le secteur soins de ville et le secteur médico-social pour que les transferts soient à enveloppe constante et n’engendrent aucun surcoût pour l’assurance maladie. Dans un rapport publié en février 2010, une enquête conjointe de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des finances a mis en évidence plusieurs facteurs contribuant à une sous-consommation des crédits soumis à l’objectif global de dépense des établissements et services médico-sociaux. Les dépenses des établissements et services concernés peuvent connaître des variations résultant notamment des modifications des règles de tarification ou d’un changement de régime, telle que la transformation d’établissements hospitaliers en établissements sociaux et médico-sociaux, par exemple. L’Assemblée nationale, comme vous le savez, chers collègues, a adopté un amendement prévoyant la remise aux parlementaires d’un rapport annuel sur la mise en œuvre de cette fongibilité, rapport qui ne fera que constater a posteriori lesdits transferts. Or, comme nous le savons aussi, la loi « hôpital, patients, santé et territoires » a poursuivi un objectif de décloisonnement des secteurs soins de ville, sanitaires et médico-sociaux, en créant, d’une part, les agences régionales de santé et, d’autre part, un mécanisme de fongibilité asymétrique. Force est de constater que cet objectif est actuellement dans une impasse, les sous-objectifs de l’ONDAM continuant à être votés par secteur et empêchant donc, en pratique, tout transfert d’enveloppe pour accompagner les transferts de charges. Faute de transfert d’enveloppe identifié du secteur soins de ville vers le secteur médico-social – transfert à enveloppe constante ne générant aucun surcoût pour l’assurance maladie –, ce dispositif, chers collègues, est pour le moment bloqué. C’est pourquoi, madame la secrétaire d’État, le présent amendement vise à aller plus loin que la simple remise d’un rapport annuel au Parlement et à permettre la mise en œuvre effective de l’un des principaux objectifs de la loi HPST.
Marc LAMÉNIE - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Marc LAMÉNIE

M. Marc Laménie. Cet amendement vise à intégrer dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant d’obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et de fiscalité. Il existe en effet des écarts très importants entre les établissements publics hospitaliers ou autonomes, les établissements gérés par les centres communaux d’action sociale et les établissements privés non lucratifs et privés lucratifs qui sont assujettis à l’ensemble des charges sociales les plus lourdes. L’objectif du présent amendement est d’éviter que les établissements privés concernés par la convergence tarifaire ne subissent une « double peine ». Cette disposition est également importante dans le contexte de préparation d’une réforme de la tarification des services de soins infirmiers d’aide à domicile, qui entend ajuster les allocations de ressources avec les services rendus, décrits de manière statistique.
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement est de la même veine que celui qu’a défendu notre collègue Marc Laménie. Il vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant de sujétions financières spécifiques et objectives tenant à la géographie, c’est-à-dire à la localisation des établissements. Cette démarche a été logiquement mise en œuvre dans le secteur du court séjour hospitalier, avec la mise en place de la tarification à l’activité, et la rédaction de l’amendement s’y réfère ; je vous renvoie au 3° de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. Dans la mise en œuvre préparatoire de la tarification à l’activité des soins de suite et de réadaptation, avec des modulations budgétaires, le ministère de la santé tient d’ores et déjà compte de pourcentages d’écart établis pour le court séjour ; je vous renvoie au Journal officiel du 28 février 2010. À titre d’exemple, je précise que le pourcentage correcteur est de 5 % pour la Corse, 7% pour les départements d’Île-de-France, 25 % pour les départements d’outre-mer, à l’exception de la Réunion, où il est porté à 30 %. La géographie, mon collègue Marc Laménie l’a dit explicitement, s’exprime notamment par des différences incontestables relatives au coût du foncier, mais en réalité cette charge spécifique s’exprime aussi, quoique indirectement, dans un surcoût concernant les rémunérations servies –  le personnel ayant aussi pour sa part à affronter des coûts de logement plus élevés –, les prestations de service et les achats. Les tarifs plafonds appliqués aux maisons de retraite sont identiques entre les établissements publics et privés alors que les écarts sont très importants entre les loyers de Paris, la région parisienne et les zones ultra-périphériques. L’objectif du présent amendement est donc d’éviter que les établissements publics et privés concernés par la convergence tarifaire subissent une « double peine » : des tarifs plafonds uniques impliquant d’ores et déjà un ajustement difficile pour ceux qui sont concernés, avec des obligations d’économies ou de non-remplacement d’effectifs ; un niveau supérieur de coûts liés à leur lieu d’implantation, c’est-à-dire à la géographie.
Odette TERRADE - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Odette TERRADE

Mme Odette Terrade. Alors que notre assemblée examinait en 2006 le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, notre groupe avait accueilli avec satisfaction l’article 44, devenu finalement l’article 86. Effectivement, pour faciliter les investissements immobiliers des établissements accueillant des personnes âgées, il est prévu que l’assurance maladie prenne en charge les intérêts d’emprunts contractés par lesdits établissements, afin d’éviter que cette politique de développement ne se traduise, au final, par une hausse importante du reste à charge. À l’époque, nous avions regretté et nous regrettons toujours que cette possibilité ne soit pas limitée aux seuls établissements habilités à l’aide sociale, pour lesquels le tarif d’hébergement est fixé par les conseils généraux. Cette question est importante ; aussi ne manquerons-nous pas d’y revenir lors du débat que nous serons amenés à avoir sur la prise en charge de la dépendance. Avec cet amendement, nous souhaitons que soit évaluée financièrement l’extension de l’application de cet article 86 aux foyers d’accueils médicalisés accueillant des personnes handicapées, afin d’éviter que les départements ou les résidants ne subissent les conséquences financières de cette politique vertueuse. Vous aurez compris qu’il s’agit là d’une question importante pour notre groupe.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement n’est pas favorable à cet amendement. La mesure que vous proposez a été instituée pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes afin de diminuer le reste à charge des usagers. Les intérêts d’emprunts viennent renchérir le coût à la place, et donc le montant facturé aux usagers. La situation dans les établissements pour personnes handicapées est très différente. Il n’y a pas, à proprement parler, de reste à charge pour les usagers, puisque ceux-ci sont obligatoirement habilités 100 % à l’aide sociale. Certes, les intérêts d’emprunts viennent renchérir le coût à la place, mais cela n’a pas de conséquence sur le reste à charge des usagers. Dans le champ du handicap, la mesure dont il est demandé au Gouvernement d’étudier la faisabilité n’a donc pas du tout le même intérêt. Par ailleurs, il convient de préciser qu’il existe depuis 2007 un mécanisme de plan d’aide à l’investissement financé par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Les subventions d’investissement ainsi attribuées permettent déjà de diminuer le recours à l’emprunt et, ce faisant, le poids des intérêts financiers pour les établissements. Enfin, il faut souligner que le forfait annuel global de soins financé par l’assurance maladie dans les foyers d’accueils médicalisés a vocation, comme son nom l’indique, à financer exclusivement les dépenses de soins, c’est-à-dire principalement la couverture de charge de personnel médical et paramédical, et non des dépenses d’hébergement. Pour ces raisons, le Gouvernement estime que le rapport souhaité n’est pas nécessaire. Il n’est d’ailleurs demandé par les auteurs de l’amendement que pour contourner l’obstacle de l’article 40 de la constitution.
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet article tend à prolonger l’expérimentation de la réintégration du coût des médicaments dans le forfait soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Les difficultés rencontrées sont nombreuses, au point que l’IGAS n’a pas terminé le travail qui lui avait été confié. Nous sommes donc d’accord pour le prolonger. Toutefois, le fait de prévoir d’ores et déjà la fin de cette expérimentation, alors que l’on n’en connaît pas encore le résultat nous surprend. C'est la raison pour laquelle nous proposons, avec cet amendement, de supprimer la date butoir de l’expérimentation menée dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Selon nous, il est bien entendu que ce sont les résultats de l’étude qui permettront peut-être de considérer qu’il n’y a pas lieu de poursuivre dans cette voie. C’est pourquoi nous préférerions qu’il n’y ait pas d’échéance et que seuls les résultats de l’expérimentation, une fois achevée, nous conduisent à supprimer cet alinéa de l’article L. 314-8, comme il est proposé de le faire dès maintenant dans l’article 43 quater à compter du 1 er janvier 2013. C’est assez complexe, mais je pourrais m’expliquer à nouveau tout à l’heure !
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je sais qu’il est tard, mais je vais faire une dernière tentative. Nous sommes tout à fait d’accord pour repousser la date d’échéance de l’expérimentation. Ce n’est pas sur ce point que porte mon amendement. Cet amendement a uniquement pour objet de supprimer de l’article 43 quater le cinquième alinéa, qui vise à supprimer de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles le septième alinéa, lequel prévoit le maintien des médicaments en dehors des prestations de soins. Nous voulons, au contraire, conserver cette possibilité tant que nous ne connaîtrons pas les résultats effectifs de l’expérimentation. Si, en 2013, ils sont probants, alors nous serons favorables à la suppression de l’alinéa 7. Mais ne le prévoyons pas dès maintenant. Vous, vous anticipez en quelque sorte le résultat de l’expérimentation en supprimant dès maintenant la possibilité pour les établissements d’exclure de leur forfait les médicaments. Avec la disposition que je propose, cette éventualité reste ouverte. Si l’expérimentation n’était pas concluante, les établissements auraient toujours la possibilité de continuer à utiliser l’ancien système, ce qui ne serait pas possible dans votre hypothèse. Avez-vous compris ?
Jean BOYER - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jean BOYER

M. Jean Boyer. L’objet de cet amendement est d’intégrer l’analyse des modifications du périmètre de l’ONDAM pouvant résulter de l’intégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD dans le rapport que le Gouvernement devra remettre au Parlement, sur cette expérimentation, avant le 1 er octobre 2012. L’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, modifié par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, prévoit la généralisation de la réintégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD au 1 er janvier 2011, à l’issue d’une expérimentation maximale de deux ans. Les résultats de cette expérimentation ont montré la nécessité de reporter de deux ans la réintégration et de prolonger d’autant ladite expérimentation, disposition adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale. L’une des difficultés majeures, pointée dans le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, est l’impossibilité pour l’assurance maladie de calibrer l’enveloppe macroéconomique nécessaire à une généralisation de cette mesure. Il a donc été décidé qu’un second rapport serait remis au Parlement le 1 er octobre 2012 afin d’éclairer les parlementaires sur le déroulement de l’expérimentation et les éventuelles adaptations législatives et réglementaires qui apparaîtraient nécessaires. Le présent amendement tend à ce que ce rapport intègre cette dimension macroéconomique des transferts budgétaires nécessaires vers l’ONDAM médicosocial afin de s’assurer des conditions économiques de cette réintégration dans les budgets des établissements. Il est en effet convenu que, faute de transferts suffisants de crédits vers l’enveloppe médicosociale, les établissements risqueraient d’être amenés à sélectionner les résidents au regard de leur coût de prise en charge médicamenteuse ou à avoir davantage recours à l’hospitalisations, faute de moyens. Je considère que ce serait une grave dérive. Précisons qu’il ne s’agirait en l’occurrence que d’amener la représentation nationale à se prononcer sur la généralisation de cette mesure en étant mieux éclairée, notamment sur ses conséquences financières.
Evelyne DIDIER - Sénat - 2005-04-14
Date: 2005-04-14
Orateur: Evelyne DIDIER

Mme Evelyne Didier. Il ne fait pas mystère que nous considérons la création de l'ONEMA, par ce projet de loi, comme insuffisante, eu égard aux besoins en matière de service public de l'eau et de l'assainissement. Il ne fait pas mystère non plus que nous souhaitons un véritable retour à la maîtrise publique par l'Etat de ce secteur. Or, dans ce domaine, ce texte pourrait entraîner une attitude dangereuse, à plus d'un titre. Il ne fait pas mystère, enfin, que les quelques dispositions améliorant sensiblement l'opacité qui règne en matière d'eau et d'assainissement ne suffisent pas. C'est pourquoi nous appelons de nos voeux la mise en place d'une coordination nationale - souhait exprimé également par le Conseil économique et social - des agences de l'eau sous l'autorité de deux entités distinctes : un Haut conseil, d'une part, et un office national, d'autre part ; j'y reviendrai tout à l'heure. Cet amendement s'attache ainsi à définir les missions et l'organisation du Haut conseil du service public de l'eau et de l'assainissement, autorité administrative indépendante. Cette indépendance est le gage d'une vraie transparence décisionnelle. Plusieurs missions lui seront ainsi dévolues. Tout d'abord, il s'agira d'une mission de veille sur le plan de la transparence du fonctionnement des services publics, sur le plan de la cohérence de la politique globale de l'eau avec les autres politiques publiques ainsi qu'avec les politiques européennes. Le Haut conseil assurera, ensuite, un rôle d'alerte des autorités compétentes, au travers des rapports et avis qu'il rendra. Il contribuera, de plus, à l'information des élus locaux, des usagers, des associations, des opérateurs publics ou privés et des services de l'Etat. Il pourra également apporter l'assistance technique qui fait tant défaut aux communes, comme nous l'avons déjà souligné. Enfin, en matière de solidarité internationale, le Haut conseil, aura la faculté de mettre en place et d'assurer le suivi des actions de solidarité internationale. Pour permettre au Parlement de connaître l'évolution de la maîtrise publique des services d'eau et d'assainissement, une disposition prévoit que l'autorité remettra à la représentation nationale, ainsi qu'au Président de la République, un rapport rendant compte de l'exécution de ses missions. C'est donc un rôle de garant du service et de sa bonne gouvernance que nous vous proposons de créer. L'ONEMA ne répondra pas à ces préoccupations, il n'en aura pas les moyens et telle n'est pas sa mission première. Ainsi, pour pallier ces carences, je vous demande d'adopter, mes chers collègues cet amendement.
Evelyne DIDIER - Sénat - 2005-04-14
Date: 2005-04-14
Orateur: Evelyne DIDIER

Mme Evelyne Didier. Cet amendement vient compléter l'amendement précédent. Je sais, monsieur le ministre, que vous avez émis un avis défavorable sur notre proposition d'adjoindre la notion de service public dans le titre donné à l'ONEMA. Vous avez également refusé la mise en place d'une autorité administrative indépendante. Cependant, sur le fond, je souhaiterais que la Haute Assemblée examine en détail les missions que nous proposons de donner, si c'est possible, à l'ONEMA Notre souci majeur, en l'état actuel du texte, concerne la définition des missions de l'Office qui se fera pour l'essentiel par décret, ce qui introduit une part d'incertitude. Nous devons donc par nos travaux apporter le plus de précisions possible. Nous estimons qu'un organisme gestionnaire du service public de l'eau doit agir à plusieurs niveaux : d'une part, il doit impulser, coordonner et assurer le suivi de la mise en oeuvre de la politique de l'eau en partenariat avec les agences de l'eau ; d'autre part, il doit définir et contrôler les missions de service public de l'eau assignées aux collectivités et aux opérateurs privés. De plus, la garantie d'une solidarité financière entre les bassins doit constituer l'une de ses missions, de même que la coordination de la police de l'eau et de la promotion d'une politique tarifaire équitable et transparente sur l'ensemble du territoire. En matière d'information, de formation et de recherche, enfin, l'office doit mener et soutenir les actions nationales de communication et de formation. Il aura en charge de créer et de gérer une banque de données mettant à la disposition de tous les acteurs de l'eau les informations nécessaires. Il soutiendra, pour finir, les programmes de recherche appliquée. Mes chers collègues, préciser exactement ce que l'ONEMA doit faire est un impératif. Notre amendement, pourrait s'apparenter à un amendement d'appel qui, je l'espère, sera entendu.
Paul RAOULT - Sénat - 2005-04-14
Date: 2005-04-14
Orateur: Paul RAOULT

M. Paul Raoult. Il s'agit d'un amendement de repli au cas où l'ONEMA ne serait pas supprimé. Même si je peux trouver des justifications plausibles à la création de cet office, ma crainte est que cela soit, en réalité, un moyen pour l'Etat de prendre de l'argent aux agences afin de financer ses propres services. Ainsi, ce qui devrait être financé par le ministère le serait uniquement par les redevances des agences. Il s'agirait, en fait, d'un transfert de charges. Par ailleurs, dans notre pays, l'Etat a la fâcheuse habitude de créer des services annexes, comme l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie, l'ADEME, alors que, dans la pratique, le ministère a parfois bien du mal à en maîtriser la gestion. En effet, ces services acquièrent une certaine autonomie et le ministère a ensuite du mal à maîtriser des dérives administratives ou financières. C'est toujours le risque. Si l'ONEMA n'est pas supprimé, nous souhaitons que la gestion des plans de restauration des poissons migrateurs soit prise en compte dans les politiques nationales.