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Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. La disposition introduite par l'article 5 est choquante, pour ne pas dire inique et dangereuse. Elle pénalise les plus fragiles. Si nous considérons la consommation médicale, nous pouvons observer que le « volume consommé » - si l'on peut parler ainsi - ne diffère guère, selon que l'on appartient à une classe sociale ou à une autre. Reste que la lecture plus fine, qui consiste à prendre en compte la nature des consultations, met en exergue le fait que les classes les plus favorisées font notoirement plus appel aux spécialistes. Les plus défavorisées s'en remettent généralement à l'hospitalisation et à la médecine générale. Nous ne voyons pas comment votre politique va inciter les personnes les plus aisées, celles qui ont les plus hauts revenus, à consulter préalablement un médecin traitant. C'est un premier point que nous voulons souligner. Nous ne voyons pas non plus ce que vous changez pour les populations les plus fragiles. Vous allez, au contraire, les pénaliser financièrement. En effet, avec cet article, vous introduisez et vous confortez une médecine à deux vitesses, une médecine pour la France d'en bas - celle des minima sociaux, du RMA, des retraites dévaluées -, et une médecine pour la France d'en haut - celle des exonérations de charges sociales, celle qui profite de la baisse des impôts sur le revenu, celle qui va bénéficier, nous dit-on, d'une amnistie lorsqu'elle rapatriera ses capitaux. On peut vraiment comparer la France d'en haut et la France d'en bas, et cet article 5 en est la parfaite illustration, si je puis dire ! C'est pourquoi nous insistons pour en demander la suppression.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En effet, vous voulez nous faire croire qu'il s'agit, via les dépassements d'honoraires, d'inciter les patients à d'autres comportements. En réalité, vous le savez bien, il s'agit de permettre de mieux rémunérer certains professionnels, même si cela doit avoir des conséquences sur les assurés, en les sanctionnant. Ce faisant, vous gagnez sur les deux tableaux ! Vous donnez satisfaction aux spécialistes, qui réclament, souvent avec raison, une revalorisation de leurs honoraires, qu'ils n'ont encore jamais pu obtenir avec le système conventionnel. Vous faites supporter cette majoration par les assurances complémentaires, ce qui veut dire que cela n'a aucune conséquence sur le régime de base. Tant pis pour les plus démunis, qui, eux, ne pourront pas s'offrir cette majoration, puisque, souvent, ils ne sont pas couverts par une assurance complémentaire. L'essentiel est que les spécialistes obtiennent, par ce biais, satisfaction. Cet article est aussi générateur d'inégalités fortes, non seulement entre les patients, mais également entre les spécialistes. Il ne résoudra pas le problème de la désaffection inquiétante des futurs médecins pour un certain nombre de spécialités qui, comme vous le savez, sont sinistrées. Une fois encore, par manque de courage politique, le Gouvernement répond à un vrai problème - celui des spécialistes en secteur I, certes de moins en moins nombreux, qui gagnent moins leur vie, à activité égale, que les médecins en secteur II à honoraires libres - par une mauvaise solution. Le déconventionnement en chaîne auquel on assiste depuis quelque temps menace assurément le système conventionnel. Qu'à cela ne tienne, vous généralisez le secteur II. Inacceptable dans sa philosophie, le présent article est tout aussi inquiétant dans ses modalités pratiques. En témoigne le besoin de certains de nos collègues de préciser, d'ailleurs sans y parvenir, dans quelles limites s'exerce ce droit à dépassement d'honoraires. Fixées conventionnellement, ces limites devront au moins respecter les préconisations de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, qui impose aux médecins « la plus stricte économie ». Quelle garantie aura-t-on ? Le code de déontologie pose déjà, s'agissant des honoraires, la règle dite du tact et de la mesure. Pourtant, les abus sont bien réels. Vous l'aurez compris, toutes ces observations militent en faveur de la suppression de l'article 5.
Adrien GOUTEYRON (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Adrien GOUTEYRON
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis. A l'article 5, il est précisé : « Les modalités selon lesquelles les médecins relevant de certaines spécialités médicales sont autorisés à pratiquer, dans certaines limites, des dépassements d'honoraires... ». Il nous a paru quelque peu gênant d'introduire dans la loi l'adjectif « certaines » et c'est pourquoi la commission des finances vous fait une proposition, monsieur le ministre. S'agissant du domaine conventionnel, nous avons pensé qu'il était possible de faire référence à l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, selon lequel « les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. » Cela nous a paru être un moyen, non pas de rigidifier le dispositif, mais de poser une règle qui serait, nous semble-t-il, de bon sens. Toujours à ce propos, je souhaiterais savoir si la possibilité de dépassement d'honoraires ouverte à certains médecins spécialistes ne pourrait pas avoir un effet pervers sur les dépenses des caisses d'assurance maladie. En effet, la CNAMTS participe au financement des cotisations sociales dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires à hauteur de 1,6 milliard d'euros, montant qui n'est pas négligeable. L'objet de cet amendement est donc, vous l'avez compris, monsieur le ministre, de préciser la rédaction de l'article 5, sans toutefois rigidifier le dispositif ni imposer des conditions qui ne correspondraient pas à l'esprit du projet de loi.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 37 a pour objet de mieux positionner dans le code de la sécurité sociale la disposition qui a été introduite par l'Assemblée nationale pour éviter que la majoration ne fasse l'objet d'une fixation annuelle. Cette rédaction prévoit par ailleurs d'exclure de la majoration les consultations de médecine spécialisée en cas d'urgence. La dernière phrase de l'article L. 162-26 serait donc ainsi rédigée : « Elle ne s'applique pas aux consultations et actes réalisés dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers, ni aux consultations et actes réalisés en cas d'urgence. » S'agissant les amendements de suppression n os 150 et 403, ils sont tout à fait contraires à la position que la commission des affaires sociales défend depuis le début de la discussion. Elle y est donc défavorable. S'agissant de l'amendement n° 322, je tiens à rassurer M.  Pelletier, car le texte permet d'atteindre l'objectif qu'il vise. Toutefois, je lui demanderai de retirer son amendement si M. Douste-Blazy en apporte la confirmation. L'amendement n° 311, présenté par M. Dériot, apporte une précision utile. Aussi, la commission y est favorable. Concernant l'amendement n° 18, la commission des affaires sociales partage l'esprit de cet amendement...
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est très favorable à cet amendement n° 18 rectifié. Je remercie M. le rapporteur pour avis de la commission des finances d'avoir compris très rapidement ce que nous souhaitions et de l'avoir accepté. Les amendements n°s 404, 405, 406, 407 et 408 visent à rendre le dispositif du médecin traitant totalement inopérant. Vous comprendrez que j'y sois défavorable. Comme je l'ai indiqué, nous prendrons un décret qui maintiendra un accès direct pour les gynécologues, les pédiatres et les ophtalmologistes. Je ne pense pas que ces dispositions relèvent de la loi. Je précise qu'elles ne s'appliquent pas aux chirurgiens-dentistes, qui ne sont pas médecins. Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements. Il est également défavorable à l'amendement n° 409, qui conduirait à créer une disparité de traitement injustifiée entre les patients traités par des médecins spécialistes libéraux et ceux qui sont pris en charge par des médecins spécialistes hospitaliers. Cette disposition risquerait également d'aboutir à une augmentation du flux des consultations hospitalières, qui ne serait guère souhaitable. A cet égard, un amendement de la commission prévoit d'exclure du dispositif du médecin traitant les consultations réalisées en cas d'urgence. L'amendement n° 37 apporte des améliorations à la disposition introduite par amendement à l'Assemblée nationale. Il permet de mieux la positionner dans le code de la sécurité sociale, ce qui évite que la majoration ne fasse l'objet d'une fixation annuelle. Par ailleurs, il permet d'exclure de cette majoration les consultations de médecine spécialisée en cas d'urgence. Le Gouvernement est donc très favorable à cet amendement et remercie M. le rapporteur de l'avoir présenté.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Mais non ! La rédaction issue de l'Assemblée nationale tend à ce qu'il n'y ait pas chez les spécialistes de files d'attente de malades venant d'un médecin traitant. Il est évident qu'en l'absence d'une telle mesure il serait très facile pour un médecin spécialiste de « choisir » ses patients. Bien sûr, nous avons pensé à tout cela. C'est la raison pour laquelle le projet de loi prévoit un égal accès aux soins, que l'on soit en primoconsultation ou envoyé par un médecin traitant. Par ailleurs, madame Borvo, l'article 29 prévoit que la convention pourra déterminer les conditions de participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des professionnels de santé. Cela fera l'objet de discussions conventionnelles, notamment avec les médecins du secteur II afin qu'ils puissent limiter leurs dépassements d'honoraires en échange d'une prise en charge partielle des cotisations sociales. Il s'agit là d'une mesure destinée à éviter cette médecine à deux vitesses que, pour votre part, vous avez acceptée !
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je m'exprimerai sur l'ensemble de nos amendements, ce qui m'évitera d' y revenir. Bien entendu, je suis prêt à retirer les amendements qui concernent les gynécologues-obstétriciens, les pédiatres ainsi que les chirurgiens-dentistes, car vos arguments, monsieur le ministre, m'ont convaincu. En revanche, s'agissant des psychiatres, vous ne m'avez pas répondu. C'est la raison pour laquelle je maintiens mon amendement. Vous nous avez indiqué, ce dont je me félicite, que les gynécologues pourront être choisis par les patients comme médecins traitants. Néanmoins, certains ont souligné le caractère pervers de cette disposition. Pour ma part, je dirai qu'elle est non seulement perverse, mais, par certains côtés, ubuesque. Imaginons, par exemple, une patiente dont le médecin traitant est gynécologue et qui souffre tout à coup d'une infection pulmonaire, pour laquelle son gynécologue lui sera de peu de secours. Nous sommes en droit de penser qu'elle va décider de consulter directement un pneumologue sans passer par son gynécologue. Si elle consulte directement un pneumologue, sera-t-elle pénalisée au motif qu'elle n'aura pas d'abord consulté son médecin traitant, alors qu'elle permet ainsi à l'assurance maladie de faire l'économie du remboursement de la consultation d'un spécialiste, ou devra-t-elle, malgré tout, se rendre chez son médecin traitant gynécologue, quitte à justifier une consultation inutile qui devra être prise en charge par la sécurité sociale ? Je ne voudrais surtout pas que cette digression vous fasse revenir sur votre décision d'intégrer le gynécologue dans le décret que vous allez préparer. Enfin, je voudrais poser une dernière question concernant le médecin référent. J'ai entendu dire, au cours de ce débat, que c'était un échec. Est-ce un échec sur le plan de la qualité de la médecine, de la coordination des soins ? Je suis, quant à moi, beaucoup plus réservé. En effet, les dernières enquêtes qui ont été réalisées, et dont l'une remonte au mois de mars dernier, montrent que, par exemple, les médecins référents prescrivent beaucoup moins que les médecins généraux dans les mêmes conditions. Par conséquent, même si cette expérience peut être considérée par un certain nombre d'entre vous comme un échec, ce que je déplore, il n'empêche que, sur le plan de la qualité et de la coordination des soins, c'est une réussite. Je regrette qu'elle n'ait su convaincre que 6 000 médecins qui soignent un million de patients, comme je regrette que le médecin traitant ne soit finalement qu'une pâle copie du médecin référent, puisqu'il n'est qu'une simple formalité administrative qui n'engage absolument en rien ni le médecin ni le patient. Le parcours auquel vous vous référez sans cesse me semble donc être illusoire et n'aura aucun effet sur la coordination et la qualité des soins dispensés. C'est pourquoi je crois que nous devons être très réservés sur cette initiative, qui, dans son principe, est bonne, mais dont les résultats ne sont pas satisfaisants.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En ce qui concerne les médecins référents, monsieur Autain, très franchement, je ne pense pas que cela pose un problème philosophique. La présence du médecin référent signifie qu'il y a, d'un côté, le paiement à l'acte et, de l'autre, un forfait ; c'est ce dont nous parlions hier avec M. Chabroux. Or, force est de constater qu'il n'existe actuellement que 5 700 médecins référents qui soignent un million de malades, ce qui montre que le système ne fonctionne pas vraiment, même si, vous avez raison de le dire, monsieur Autain, les médecins référents prescrivent moins. D'ailleurs, si la réforme que nous proposons ne réussit pas, demain, on en viendra à une médecine salariée. Ce sera la médecine à la française qui sera remise en cause. Ce jour-là, la course au paiement à l'acte n'existera peut-être plus et la course à la prescription diminuera sans doute aussi. S'agissant des psychiatres, monsieur Autain, la réforme, prévoit d'abord une consultation chez le médecin traitant avant d'aller chez un spécialiste. Si, en revanche, un patient souffre d'une maladie cardiaque connue, un infarctus du myocarde, par exemple, il est évident qu'il pourra venir consulter directement son cardiologue sans passer chaque fois par son médecin traitant, car cela serait de nature à augmenter fortement la dépense au lieu de la diminuer. Dans le domaine psychiatrique, nous sommes réellement en présence de personnes qui sont suivies régulièrement par le même psychiatre et il est évident qu'elles pourront revenir régulièrement chez ce dernier sans devoir, au préalable, consulter leur médecin traitant. Par conséquent, monsieur Autain, si vous voulez me faire dire qu'il peut y avoir une primoaccession au médecin psychiatre, je suis d'accord ; je l'avais d'ailleurs dit à l'Assemblée nationale, cela ne me pose aucun problème.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Sans en aucun cas empiéter sur les compétences du conseil d'administration du régime local qui doit toujours disposer d'une marge de manoeuvre significative, il paraît évident qu'un système complémentaire du type de celui qui a été mis en place en Alsace Moselle ne doit pas pouvoir remettre en cause, directement ou indirectement, la politique arrêtée au niveau national par le Parlement, le Gouvernement et les caisses nationales. A l'inverse, le maintien des textes actuels pourrait empêcher le régime local d'accompagner des mesures nouvelles prévues dans le projet de loi. Il semble donc opportun, en termes de prudence juridique, que les hypothèses de modulation de prises en charge prévues pour le régime général puissent être accompagnées par le régime local selon des modalités qui lui seront propres. Dans cette optique, le présent amendement vise à prévoir, d'une part, la possibilité pour le régime de dépasser le seuil de 90% de prise en charge dans les cas prévus par la loi qui ont pour objet de favoriser le recours aux bonnes pratiques, et, d'autre part, la possibilité de ne pas prendre en charge à 90% dans les cas contraires, eux aussi expressément prévus, je pense notamment à l'accès direct à un spécialiste.
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. L'article 7 modifie profondément - c'est le moins que l'on puisse dire ! - les conditions de gouvernance de l'assurance maladie. Alors même que les assurés sociaux sont privés depuis 1984, c'est-à-dire depuis vingt ans, de la possibilité de désigner les administrateurs des organismes de sécurité sociale, notamment des Caisses primaires d'assurance maladie, voilà que le présent article 7 donne à d'autres la possibilité d'avoir leur mot à dire dans la gestion de l'assurance maladie. Cette situation est pour le moins déroutante, vous en conviendrez ! On va en effet permettre aux organismes de protection sociale complémentaire, quelle que soit leur nature, même si la loi de sécurité financière a abondamment montré que le code des assurances avait tendance à prévaloir sur le code de la mutualité, de donner leur avis dans des domaines qui devraient rester le champ de compétence des caisses d'assurance maladie. Qu'est-ce qui peut justifier, par exemple, que la Fédération française des sociétés d'assurance ait demain un rôle à jouer dans la définition des bonnes pratiques médicales ? Quelles sont en effet les valeurs des compagnies d'assurance, sinon des valeurs d'individualisation des risques, qui n'ont rien à voir avec le fondement de solidarité collective sur lequel repose - ou plutôt reposait - notre système d'assurance maladie ? Si nous devions adopter cet article 7 tel qu'il est rédigé, nous créerions les conditions de la disparition progressive des valeurs de notre système de protection sociale. Si cet article n'est pas la fin de la sécurité sociale telle que nous la connaissons, il n'en constitue pas moins une étape dans cette voie.
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Cet amendement est un amendement de principe, proche de celui que je viens de présenter. Il s'agit en effet de dénoncer le fait que, derrière l'aspect séduisant de concertation évoqué dans le 1° du I de l'article 7, se profile tout à fait autre chose. En effet, ce que l'on cherche à nous faire valider, c'est une logique comptable de la gestion de l'assurance maladie qui conduira progressivement à la réduction de la qualité des soins pris en charge par le système d'assurance solidaire et à l'accroissement de la part individualisée des soins, laquelle sera prise en charge par une couverture complémentaire facultative mais devenant vite incontournable, bien évidemment pour ceux qui pourront la payer. Or nous ne pouvons passer sous silence la contradiction fondamentale des systèmes de santé dans les pays les moins solidaires en la matière. En effet, dans les pays où la part solidaire des dépenses de santé est très faible, comme aux Etats-Unis - veuillez m'excuser de citer ce pays encore une fois -, les résultats ne sont pas très performants, puisque le coût de la santé y est plus élevé qu'en France, où le système solidaire légal obligatoire est plus important. Que ce soit du point de vue de la qualité, du coût ou de la solidarité, est-ce à cela que l'on veut parvenir en France ?
Jean BOYER - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean BOYER

M. Jean Boyer. Après la mise en place du dossier médical personnel, la promotion des bonnes pratiques médicales est un autre apport positif du texte. Promouvoir ces pratiques par l'intermédiaire du développement de la contractualisation paraît indiscutablement nécessaire. Les bonnes pratiques ne deviennent des références efficaces que lorsque les professionnels de santé les acceptent. Une telle acceptation est, bien entendu, plus naturelle si les destinataires des références de bonnes pratiques ont participé à leur élaboration. Cependant, le dispositif qui nous est proposé nous semble discutable. En effet, dans sa rédaction actuelle, le texte visant à réformer l'assurance maladie ouvre la possibilité, lorsque les accords en question comporteront des objectifs quantifiés et que ceux-ci seront atteints, de prévoir un reversement aux établissements de santé d'une partie des sommes correspondant aux dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords. Un mécanisme de récompense est ainsi mis en place. Les économies réalisées seraient répercutées sous forme de hausses de budget. Une telle disposition nous semble à la fois irréaliste et inopportune sur le plan des principes. Elle est irréaliste car il sera bien difficile et artificiel de quantifier les économies liées au respect des bonnes pratiques médicales. Sur le plan des principes, il nous semble que les bonnes pratiques doivent d'abord, dans l'intérêt des patients, demeurer un objectif de santé. Par ailleurs, si ces bonnes pratiques peuvent conduire, en évitant des dépenses injustifiées, à des économies, il n'est pas opportun de lier les bonnes pratiques à des économies.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La modification apportée par l'Assemblée nationale au texte de l'article L.  6113-12 du code de la santé publique et visant à récompenser les établissements de santé qui réalisent des économies de gestion est proprement surréaliste. Elle est également inquiétante, car elle risque d'avoir des conséquences sur la qualité des pratiques médicales dans ces établissements. Il s'agirait en effet, si l'on accepte cette démarche, d'inviter les établissements de santé à récompenser les bons élèves, et ce dans une pure logique comptable ne tenant aucun compte des spécificités ni des spécialités de chaque établissement, ni des soins qui y sont dispensés. Cette démarche de bonus - malus est contraire aux principes mêmes de notre système d'assurance maladie, qui visent, autant que faire se peut, à permettre à chacun de se soigner. Que cela ait un coût est une évidence, mais la santé publique est une affaire trop sérieuse pour qu'elle soit évaluée seulement sous l'angle comptable. Sous le bénéfice de ces observations, nous vous invitons à adopter cet amendement.