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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission va suivre le Gouvernement, mais, je tiens à le dire, les remarques de la commission des finances ne sont pas sans pertinence, monsieur le ministre délégué. On est tout de même en droit de se poser des questions quand on constate que, sur un montant total de 195 millions d'euros, 60 millions d'euros seulement ont été consommés dans l'année et que le solde s'élève à 66 millions d'euros ! Les explications de M. le ministre délégué permettent, j'en conviens, de comprendre une partie des comptes, mais pas la totalité. Il faudra profiter des prochains exercices pour faire preuve d'un peu plus de rigueur. M. Philippe Bas, ministre délégué. Nous avons ramené la trésorerie à 17 millions d'euros ! M. Alain Vasselle, rapporteur . Certes ! Mais comment voulez-vous, monsieur le ministre délégué, qu'en approuvant de tels comptes la commission des affaires sociales ait une quelconque crédibilité aux yeux de la commission des finances ? Je crois que, dans cette affaire, on peut renvoyer chacun dans son camp, en rappelant chacune des deux commissions à leur devoir de rigueur.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Cet amendement a pour objet de fusionner le FAQSV avec la dotation nationale de développement des réseaux, qui ont d'ores et déjà un périmètre voisin, mais dont les modalités d'attribution des crédits diffèrent, de sorte qu'ils sont un peu concurrents. C'est une mesure de simplification et de mise en ordre. À ce titre, elle pourra intéresser la Haute Assemblée, qui souhaite, bien sûr, que la gestion des fonds de l'assurance maladie se fasse dans les meilleures conditions possibles. Le fonds résultant de cette fusion s'appellerait « Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins. » Il pourra ainsi améliorer le financement des maisons médicales de garde et des maisons médicales rurales, qui permettent d'héberger dans un même lieu plusieurs professionnels de santé libéraux et d'attirer à la campagne de nouveaux professionnels de santé. Ce même fonds pourra également participer au financement du développement du dossier médical personnel ainsi que des réseaux tels les réseaux ville-hôpital ou les réseaux des soins palliatifs ambulatoires. Jusqu'à présent, il y avait des difficultés. Les délais pour répondre aux demandes étaient trop longs. Les modalités de financement des maisons médicales de garde n'étaient pas satisfaisantes, ce qui pouvait, d'une année sur l'autre, créer des ruptures de financement. En effet, les règles de l'ancien FAQSV ne lui permettaient pas de s'engager sur plusieurs années. Dans le cadre de ce nouveau fonds, on pourra passer, non plus des conventions annuelles, mais des conventions pluriannuelles pour financer les maisons médicales de garde. La participation des professionnels et établissements de santé à la gestion de ce fonds sera naturellement assurée. Nous pourrons ainsi augmenter à hauteur de 350 millions d'euros les moyens consacrés à toutes ces interventions.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement prévoit donc la fusion du FAQSV et de la dotation nationale de développement des réseaux en vue de constituer un Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins. La commission relève que les principales missions de l'ancien FAQSV sont maintenues, c'est-à-dire le financement des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité des soins de ville et la permanence des soins, notamment grâce aux maisons médicales de garde et à l'installation des professionnels de santé. Par ailleurs, le montant de la dotation annuelle du fonds sera examiné dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale. Un changement majeur réside dans la modification de la gouvernance de ce fonds. Les représentants de l'État participent désormais au comité national de gestion aux côtés des directeurs de l'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les représentants du conseil de l'UNCAM et les professionnels de santé participent à un conseil national de la qualité et de la coordination des soins, qui gère les actions régionales. J'appelle l'attention de M. le ministre délégué sur les préoccupations exprimées par les URCAM, les unions régionales des caisses d'assurance maladie, qui ont peur que cette fusion ne se traduise par une réduction des crédits dont elles disposaient notamment pour des expérimentations et pour les maisons médicales. Vous avez dit que ce fonds subsisterait.
Philippe BAS (ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Il s'agit, pour partie, d'une conséquence de l'amendement du Gouvernement qui a été adopté ce matin et qui a créé le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins. Le présent amendement vise à renforcer le rôle des missions régionales de santé instituées en 2004 : pour la partie des crédits du nouveau fonds qui seront répartis au niveau régional, ce sont elles qui auront la charge de proposer les modalités de la répartition en assumant une vision décloisonnée de l'organisation des soins, ce qui est le propre de ces missions régionales puisqu'elles regroupent, pour l'hôpital, les agences de l'hospitalisation et, pour les soins ambulatoires essentiellement, les unions régionales des caisses d'assurance maladie. Plus précisément, cet amendement renforce le rôle des missions régionales de santé sur trois points : d'abord, comme je viens de le dire, la gestion à l'échelon régional des crédits du fonds d'intervention ; ensuite, l'organisation de la permanence des soins, notamment pour la programmation de l'installation des maisons médicales de garde ; enfin, l'obligation de mettre en oeuvre chaque année un programme de gestion du risque portant sur les prescriptions hospitalières en ville.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L'article 51 crée le Fonds de prévention des risques sanitaires, qui doit financer la prévention des risques sanitaires exceptionnels, notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave. Jusqu'à cette année, ces mesures de prévention étaient financées soit par le budget de l'État, soit par le biais d'un fonds de concours créé par l'État dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002. Notre position a toujours été claire sur ce sujet : l'État n'a pas à se défausser de ses responsabilités en matière de prévention des risques sanitaires en obligeant l'assurance maladie à financer les actions dans ce domaine. Le Conseil constitutionnel a, l'an passé, soulevé le problème posé par l'actuel fonds de concours du fait qu'il n'a pas de caractère volontaire. C'est donc pour pallier cette inconstitutionnalité que le Gouvernement crée le Fonds de prévention des risques sanitaires. Selon les informations recueillies par M. Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, les recettes du nouveau fonds pour 2007 seraient exclusivement constituées d'une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, à hauteur de 175 millions d'euros, tandis que l'État ne verserait aucune subvention. Nous nous opposons donc clairement à la création de ce fonds par le biais duquel l'État se défausse de ses responsabilités sur les assurés sociaux, ce qui lui permettra d'améliorer le solde de son budget. Ce transfert d'une responsabilité qui relève des fonctions régaliennes de l'État vers l'assurance maladie n'est pas acceptable, raison pour laquelle nous présentons - ce n'est pas la première fois ! - un amendement de suppression.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet article substitue au fonds de concours dit « Biotox » un établissement public dénommé : « fonds de prévention des risques sanitaires ». Il tire ainsi les conséquences de l'injonction faite par le Conseil constitutionnel de supprimer le fonds de concours, qui ne répondait plus aux obligations définies par la LOLF. Je voudrais, à titre liminaire, rappeler ici la position constante de la commission des affaires sociales - qui est aussi celle, je crois pouvoir le dire, de la commission des finances et du Sénat - sur le fonds Biotox : les dépenses de ce fonds, consacrées à la prévention des actes de terrorisme biochimique et à la lutte contre la pandémie de grippe aviaire relèvent, par nature, du budget de l'État au titre de ses missions régaliennes dans le domaine de la sécurité civile. Or, depuis l'origine, c'est-à-dire depuis 2001, ce fonds est alimenté par un prélèvement opéré sur les régimes obligatoires d'assurance maladie. Dans sa décision sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, le Conseil constitutionnel, saisi par un certain nombre de membres de l'opposition de l'époque - dont le président de la commission, Nicolas About, et moi-même - avait souligné le caractère exceptionnel de ce mode de financement. Nous avons néanmoins été conduits, dans cet hémicycle, pratiquement tous les ans depuis 2001, à examiner dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale le montant du prélèvement effectué au bénéfice du fonds Biotox sur l'assurance maladie. J'en viens à l'article 51. Le dispositif apparaît doublement en rupture avec le schéma en vigueur depuis 2001. D'une part, le Gouvernement pérennise et annualise explicitement la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, alors que l'existence d'un vote quasi annuel sur cette contribution avait jusqu'à présent eu un caractère en quelque sorte coutumier. En somme, le Parlement est « court-circuité ». D'autre part et surtout, le Gouvernement prive les assemblées du droit d'exercer leur contrôle sur les montants prélevés. En effet, la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds de prévention des risques sanitaires serait dorénavant fixée par simple arrêté interministériel. Monsieur le ministre, si vous aviez voulu provoquer le Parlement, vous ne vous y seriez pas pris autrement !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je maintiens l'amendement n°41, monsieur le président, et ce pour deux raisons. Tout d'abord, la commission des affaires sociales a pris une position ferme sur cet amendement. Ensuite, il me semble que nous pourrions profiter de la navette parlementaire pour améliorer cette disposition, si vous en êtes d'accord, monsieur le ministre. En effet, vous avez déclaré tout à l'heure que le Gouvernement s'engageait, à l'occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, à modifier les concours financiers qui seraient issus à la fois de l'État et de l'assurance maladie, afin de respecter un bon équilibre entre le budget de l'assurance maladie et celui de l'État ; c'est du moins ce que j'ai compris de vos propos, monsieur le ministre. Vous veillerez à ce que la part de l'assurance maladie ne dépasse pas 50 % et à ce que celle de l'État s'établisse à due concurrence. Vous souhaitez une plus grande souplesse afin de demander, le cas échéant, un peu plus à l'assurance maladie au cours d'une année et de corriger aussitôt sur l'exercice suivant les comptes de l'année N - 1 pour tenir compte de cette répartition. À partir du moment où vous êtes d'accord sur le principe, je propose à mes collègues d'adopter cet amendement, dont la rédaction pourra au besoin être améliorée en commission mixte paritaire. Quant à l'amendement n° 42, M. le ministre a été tellement convaincant que je ne puis que le retirer. (Sourires .)
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Je profite de cet article ayant trait au nouveau mode de financement des dépenses de prévention des risques sanitaires exceptionnels pour alerter sur la situation des médecins inspecteurs de santé publique. Ces médecins, je vous le rappelle, ont un rôle crucial en termes de santé publique, puisqu'ils ont pour mission principale d'assurer la veille épidémiologique sur le territoire et l'application des réglementations sanitaires. Sida, grippe aviaire, légionellose, chikungunya, méningite, tuberculose, infections nosocomiales, infections alimentaires collectives, autant de pathologies dont ils doivent contrôler l'évolution et de crises ou d'alertes sanitaires à gérer. S'ils sont sur tous les fronts, le paradoxe est qu'ils sont méconnus, y compris parmi les étudiants et les praticiens eux-mêmes. Le 7 novembre dernier, ils se sont mobilisés, à l'initiative du seul syndicat de la profession, et ils ont fait grève à la fois contre le manque d'attractivité de leur profession, le manque d'effectifs, l'insuffisance de leur rémunération - inférieure de 30 % environ à celle de leurs confrères hospitaliers - et pour une réforme urgente de leur statut, en particulier la fusion avec les praticiens hospitaliers, qui permettrait une mobilité entre plusieurs institutions publiques. Alors qu'un récent rapport de l'inspection générale des affaires sociales va dans le sens des revendications des médecins inspecteurs de santé publique, en particulier la création d'un statut unique de praticien de santé publique, nous voudrions savoir ce qu'il en est des engagements que le Gouvernement a annoncés, en 2004, lors de l'examen de la loi relative à la politique de santé publique. Ces professionnels peuvent-ils espérer une réponse favorable à leur demande dans le cadre de l'examen du projet de loi de finances pour 2007, monsieur le ministre ?
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Si vous m'y autorisez, monsieur le président, je défendrai simultanément les amendements de suppression n os 281 et 282, en sachant que ceux-ci visent plus à poser des questions qu'à supprimer véritablement les articles 52 et 53 du projet de loi. Nous pensons que les objectifs de dépenses pour la branche maladie ne collent pas à la réalité et qu'il y aura probablement, une fois encore, un écart éventuellement très important entre l'optimisme que vous affichez dans vos prévisions et les résultats attestés quelques mois plus tard. En particulier, les chiffres relatifs à la branche maladie et à l'ONDAM apparaissent irréalistes. Pour ce qui est des soins de ville, l'ONDAM a été revalorisé, avant même le début de la discussion, de 1,1 % ! Que ce soit la médecine de ville, l'hôpital ou le médicosocial, ces trois secteurs connaissent de graves problèmes de financement, et les articles que nous venons d'examiner ne calmeront probablement pas la légitime inquiétude des professionnels. L'hôpital est asphyxié, la médecine de ville voit augmenter les contraintes qui pèsent sur elle ; quant au secteur médicosocial, il est littéralement submergé par le vieillissement de la population, et nous n'en sommes pourtant qu'au début du phénomène. Selon les données qui nous ont été fournies par la Fédération hospitalière de France, la FHF, le déficit des hôpitaux pour l'année prochaine pourrait être compris entre 800 millions d'euros et 900 millions d'euros. Or, cette année, ceux-ci ne pourront pas reporter leur déficit. Pour répondre à cette urgence, il faudra augmenter l'ONDAM pour l'hôpital de plus de 4 % ; vous prévoyez à peine 3,5 %. Je ne reviendrai pas sur l'augmentation de l'ONDAM pour la médecine de ville, mais j'aurais l'occasion d'aborder la question de la mise en place du plan « Solidarité grand âge » à l'occasion de mon explication de vote.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. J'en profite pour vous interroger au sujet du plan « Solidarité grand âge », monsieur le ministre. Ce document évoque le transfert, à titre expérimental, du financement des aides aux personnes âgées les moins dépendantes aux départements, c'est-à-dire les personnes classées en GIR 5 et en GIR 6, actuellement prises en charge par l'action sociale des CRAM. Il est écrit dans ce document : « Expérimenter avec quelques départements volontaires une gestion départementale de l'ensemble des budgets relatifs à la prise en charge des personnes âgées. « En effet, les départements sont aujourd'hui compétents pour toute l'action sociale en direction des personnes âgées, mais certains leviers leur échappent : l'attribution des aides à domicile pour les personnes âgées les moins dépendantes, qui relève de la CNAV ; la création de places médicalisées dans les maisons de retraite et les services de soins à domicile, qui relève de l'État avec des financements de l'assurance maladie. « Cet enchevêtrement de compétences est source de complexité, aussi bien pour les personnes âgées que pour les maisons de retraite, qui doivent tenir des budgets séparés. « Il est proposé, à titre expérimental, de transférer pour 2007 à plusieurs départements l'ensemble de ces budgets. ». Deux organisations syndicales, la CGT et la CGT-FO de la CRAM Rhône-Alpes, ont exprimé leur totale désapprobation, tant sur le fond que sur la forme. Bien entendu, je partage leur point de vue. Sur le fond, ce projet nie le rôle historique de la sécurité sociale et en particulier de la CRAM au profit des personnes âgées. Un tel transfert ne se fera qu'aux dépens des personnes âgées les moins dépendantes, les fonds ainsi transférés bénéficiant en priorité aux personnes âgées dépendantes afin d'alléger les financements des conseils généraux qui n'arrivent plus à faire face à leurs missions. Sur la forme, ce projet de modification fondamentale de l'action sociale des CRAM est brièvement évoqué dans un paragraphe du plan « Solidarité grand âge » alors qu'il s'agit, à notre sens, de procéder au démantèlement de la sécurité sociale, telle qu'elle a été mise en place depuis la Libération, en 1945, par le choix d'une gestion politique, au détriment d'une gestion paritaire garantissant l'égalité d'accès du citoyen aux prestations. Aussi, nous nous étonnons, monsieur le ministre, mais ce n'est pas la première fois, que vous vouliez disposer des fonds de la sécurité sociale, fonds issus des cotisations des assurés sociaux, au bénéfice des conseils généraux, dont les missions sont financées par l'impôt. De quelle procédure légale relève ce transfert de fonds ? Devons-nous trouver ici les raisons qui justifient la pénurie organisée des effectifs du personnel des services sociaux et du service d'action sanitaire et sociale au sein des CRAM ? C'est pourquoi, au-delà de la sincérité des objectifs, nous considérons qu'il est anormal de mettre en oeuvre des expérimentations qui visent à bouleverser profondément ce que les administrateurs de la CRAM considèrent comme relevant de l'action de celle-ci.
André LARDEUX - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Les conventions nationales conclues entre l'assurance maladie et les professionnels de santé libéraux prévoient notamment l'organisation de la formation continue de ces professionnels et son financement par l'assurance maladie. Le coût de cette formation a représenté, en 2006, 63,1 millions d'euros. À ce jour, les fonds de l'assurance maladie affectés aux dispositifs de formation continue conventionnelle des professionnels de santé conventionnés sont gérés séparément, profession par profession, par huit organismes gestionnaires. Hormis l'organisme gestionnaire conventionnel, l'OGC, ces organismes gestionnaires sont des structures associatives administrées par des professionnels de santé en exercice, en plus de leur activité en cabinet. S'agissant des médecins, leur formation professionnelle conventionnelle est gérée par l'OGC. C'est aujourd'hui l'organisme le plus professionnalisé, celui qui offre le plus de garanties en termes d'indépendance vis-à-vis des syndicats signataires des conventions comme en termes de contrôle de la bonne utilisation des fonds dédiés à la formation. La modification législative proposée par cet amendement vise à permettre aux partenaires conventionnels de confier à l'OGC la gestion de leur dispositif de formation afin de mutualiser les coûts de fonctionnement de la structure gestionnaire, d'une part, d'harmoniser les procédures de gestion vers plus de rigueur, d'autre part. Les professions auxquelles cette option serait ouverte sont les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux, les directeurs de laboratoires, les centres de santé, les transporteurs sanitaires et les pharmaciens d'officine.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La loi a introduit un dispositif novateur dans le domaine conventionnel : le droit d'opposition majoritaire. Dorénavant, ce dispositif juridique encadrant la signature et l'approbation d'une convention répond à une double logique : d'abord, donner une force juridique à la convention, qui est acquise par la signature des organisations syndicales dites « représentatives » ; ensuite, ouvrir l'exercice du droit d'opposition à au moins deux organisations syndicales ayant obtenu la majorité des suffrages lors des élections professionnelles. La combinaison de ces mesures peut être la source de contentieux majeurs. Ainsi, depuis 1971, le Conseil d'État a été amené à se prononcer sur l'application de toutes les conventions médicales, après avoir été saisi par les syndicats non signataires. L'objet de l'amendement est d'harmoniser la législation et de s'assurer que la signature et le droit d'opposition sont reconnus en priorité aux organisations représentatives. Le Gouvernement doit donc revoir les règles de définition des critères qui établissent la représentativité des syndicats médicaux. C'est un préalable indispensable à la modification du dispositif législatif, qui permettra notamment de tenir compte du résultat des dernières élections des syndicats professionnels de santé.