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Jean-Pierre CANTEGRIT - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre CANTEGRIT

M. Jean-Pierre Cantegrit. Il s'agit d'un amendement de clarification. La loi Bérégovoy de 1984, dont j'ai été le rapporteur au Sénat, a prévu que le corps électoral du conseil d'administration de la Caisse des Français de l'étranger, caisse d'assurance volontaire, serait le Conseil supérieur des Français de l'étranger, le CSFE, qui comprend, vous le savez, des membres élus au suffrage universel direct et les sénateurs représentant les Français de l'étranger. Nous avons fait ce choix parce que nous nous sommes aperçus qu'il était impossible d'organiser des élections dans les cent cinquante pays où se trouvent des adhérents à la Caisse de des Français de l'étranger. C'est donc le CSFE qui procède à l'élection de dix-huit membres du conseil d'administration de la caisse, quinze représentant les assurés, qu'ils soient salariés, non-salariés, pensionnés ou qu'ils appartiennent à d'autres catégories, et trois représentant de façon spécifique le Conseil supérieur des Français de l'étranger. Dans le silence de la loi, ce double statut du CSFE peut prêter à confusion lors de l'élection. En effet, s'il apparaît tout à fait légitime que les quinze membres élus représentant les assurés soient soumis aux conditions qui sont celles des membres de conseil d'administration en métropole, les trois membres qui représentent de façon spécifique le CSFE n'ont pas, quant à eux, à y être soumis. L'amendement n° 6 vise donc à apporter les précisions nécessaires : être membre du CSFE est la condition nécessaire et suffisante pour représenter le Conseil supérieur des Français de l'étranger au conseil d'administration de la Caisse des Français de l'étranger.
Alain VASSELLE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. La commission propose de supprimer les articles 21 A et 21 B. L'article 21 A vise à proposer une nouvelle rédaction de l'article L. 111-9 du code de la sécurité sociale, qui précise le contenu des pouvoirs des « rapporteurs sociaux », c'est-à-dire des membres du Parlement chargés du contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Le Gouvernement a réitéré son engagement de réformer les dispositions de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Cette révision offrira, à notre sens, l'occasion de préciser la nature et la responsabilité du contrôle des lois de financement, comme l'ont fait les deux assemblées lors de la réforme de la loi organique relative aux lois de finances en août 2001. C'est la raison pour laquelle nous proposons, à titre conservatoire, la suppression des articles 21 A et 21 B. Mes chers collègues, je vous suggère de revenir sur ces propositions de l'Assemblée nationale lors de la révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, à l'automne. A ce propos, pouvez-vous nous confirmer, monsieur le secrétaire d'Etat, que le Gouvernement a bien l'intention de faire délibérer le Parlement sur cette révision dès les premiers jours de la prochaine session ? Il faut à tout le moins que le Gouvernement passe un deal avec le Parlement pour ce faire.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Sur le dernier point, monsieur le rapporteur, vous faites sans doute référence au New Deal (Sourires .), à la nouvelle donne relative à la détermination de l'ONDAM. Je l'ai abondamment expliqué dans le cadre de la discussion générale et, je le répète, c'est un point important pour le Gouvernement. Vous le savez, monsieur le rapporteur, le calendrier parlementaire est toujours particulièrement chargé. Nous avons besoin d'examiner ce texte et surtout de le préparer dans de bonnes conditions. Aussi me semble-t-il difficile de vous le soumettre, dès les tout premiers jours de l'automne, mais il vous sera soumis , mesdames, messieurs les sénateurs, avant ou après l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. J'en viens à l'amendement n ° 71. Si le Gouvernement est particulièrement attaché au dialogue avec le Parlement, il ne saurait s'immiscer dans les relations entre les deux assemblées. Aussi bien, dans la mesure où cet amendement, tout comme l'amendement n° 72, qui tend à supprimer l'article 21 B, touche au rôle de chacune des commissions des affaires sociales des deux assemblées, le Gouvernement s'en remettra, suivant en cela la position qu'il avait adoptée à l'Assemblée nationale lorsque ces articles ont été introduits, à la sagesse de la Haute Assemblée.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Sur le plan de la méthode, le rapporteur de la commission des affaires sociales a tout à fait raison. Nos collègues de l'Assemblée nationale ont inséré dans le projet de loi, avec l'avis de sagesse du Gouvernement, des dispositions qui constituent les articles 21A et 21 B parce qu'un certain nombre d'entre eux ont rencontré des difficultés pour obtenir des précisions de la part des caisses de sécurité sociale. En tant que président de la commission de surveillance de la Caisse nationale des allocations familiales, je me suis moi-même heurté à de tels problèmes. En effet, il est particulièrement difficile d'obtenir des informations quantifiées, crédibles et récentes sur le fonctionnement de l'ensemble de ces caisses. Je comprends donc parfaitement le souci de nos collègues députés de vouloir inscrire des dispositions plus précises en la matière dans ce texte. Toutefois, je voterai en faveur de l'amendement de la commission parce qu'il n'est pas de bonne méthode d'inclure ces dispositions dans le projet de loi relatif à l'assurance maladie. Monsieur le secrétaire d'Etat, je le dis très fermement, il existe actuellement une conjuration, dans divers milieux, pour supprimer la loi de financement de la sécurité sociale pour soutenir que, après tout, la seule loi de finances suffirait et pour ériger des murailles telles que les parlementaires appartenant aux commissions des affaires sociales des deux assemblées se voient privés de leur droit de contrôle sur pièces et sur place dans les différents organismes. Je suis prêt à voter les deux amendements de suppression des articles 21 A et 21 B, mais c'est sous réserve que le Gouvernement prenne l'engagement de nous proposer le plus tôt possible, j'y insiste, une révision de la loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale. Il n'est pas concevable de globaliser l'ensemble du système financier public. Ou alors il faut s'attendre qu'un jour on nous demande de supprimer toutes les dispositions relatives aux collectivités locales et de ne conserver qu'un seul texte qui déterminera les relations entre l'Etat et l'ensemble des organismes existants ! En conséquence, je ne voterai en faveur de la suppression de ces deux dispositions introduites par l'Assemblée nationale que si le Gouvernement s'engage précisément à nous soumettre à bref délai - le plus tôt sera le mieux - une révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. J'ai déjà dit que la gouvernance que vous voulez mettre en place, monsieur le secrétaire d'Etat, était source d'une grande confusion. Nous venons de parler de la Haute autorité de santé ; nous allons parler de l'UNCAM, du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, du Comité d'hospitalisation, de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, de l'Institut des données de santé et de bien d'autres organismes encore. En fait, nous allons devoir surtout parler du directeur de l'UNCAM. En créant un certain nombre d'organismes, vous opérez, monsieur le secrétaire d'Etat, une sorte de diversion puisque vous concentrez, de fait, l'essentiel des pouvoirs entre les mains du futur directeur de l'UNCAM, que tout le monde désigne sous le terme de « proconsul ». Cet homme ou cette femme - je ne me risque pas à plus de précision, même si des noms ont déjà été avancés - sera l'un des personnages les plus puissants de France, se retrouvant à la tête d'un budget de 130 milliards d'euros. Le directeur de l'UNCAM sera en outre appelé à proposer le taux de remboursement des actes médicaux, à négocier les conventions avec les médecins, à nommer les directeurs de caisse et à proposer au Gouvernement les mesures d'équilibre financier. Mes chers collègues, nous insistons pour que le Parlement joue son rôle et soit à la base du contrôle démocratique du principal budget de la nation. C'est indispensable. Nous sommes donc attachés au principe de la création d'un office parlementaire de contrôle et de suivi de l'assurance maladie qui aura pour mission, d'une part, d'alerter le Parlement, en même temps que le Gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie, bien sûr, en cas d'évolution des dépenses incompatible avec le respect de l'objectif national qu'il aura voté et, d'autre part, d'éclairer ses décisions. Nous savons qu'à l'Assemblée nationale on a proposé la création d'une mission d'évaluation et de contrôle ; c'est un premier pas. Nous sommes ouverts à la discussion sur les modalités concrètes de la mise en oeuvre du contrôle démocratique, mais pas sur le principe lui-même, qui nous tient à coeur et qui a motivé le dépôt de cet amendement. Il s'agit tout de même du principal budget de la nation ! Je lance le débat en espérant qu'il nous permettra d'avancer et de trouver les solutions les plus adaptées.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends tout à fait l'impatience de notre collègue M. Chabroux. Je lui rappelle cependant que le Sénat n'a pas attendu que des pouvoirs renforcés lui soient accordés par une loi organique ou par une réforme constitutionnelle pour exercer son contrôle. D'ailleurs, aux termes de la loi organique, les commissions ont tout pouvoir de procéder à des contrôles sur pièces et sur place, faculté dont la commission des affaires sociales du Sénat n'a pas hésité à user, mais sans en abuser. Et nous comptons bien continuer ! Il semblerait que ce soit un peu plus difficile à l'Assemblée nationale. Mon cher collègue, j'interprète votre amendement comme un appel adressé à la commission des affaires sociales et au Gouvernement pour que l'opposition, dans des conditions qu'il nous reste à trouver, soit mieux associée à ce contrôle. Cela n'est pas du tout étranger à nos préoccupations, bien au contraire, ni à celles de l'Assemblée nationale, où des amendements allant dans le même sens ont été déposés. Cela étant, monsieur Chabroux, la commission des affaires sociales ayant décidé de reprendre ce débat lors de la discussion du futur projet de loi organique, je vous propose, pour l'heure, de retirer votre amendement sur la foi de l'engagement que je prends devant vous au nom de la commission des affaires sociales.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Qui faut-il croire, M. le rapporteur ou M. le secrétaire d'Etat ? A bien les écouter, j'ai compris qu'il y avait, plus qu'une nuance, une vraie divergence entre eux. Pour M. le rapporteur, le problème est bien réel et le dispositif proposé ne suffit pas à le résoudre. Il faut aller au-delà, comme l'a fait effectivement l'Assemblée nationale en proposant cette mission d'évaluation et de contrôle. M. le rapporteur m'invite donc à retirer l'amendement pour attendre la discussion du projet de loi organique qui nous sera soumis à l'automne. S'il ne s'agit que d'attendre la reprise des travaux parlementaires, je n'y vois pas d'inconvénient. En revanche, pour arriver à la même conclusion, M. le secrétaire d'Etat m'indique que tout est déjà dans le texte et qu'il n'y a pas lieu d'en débattre plus avant. Je n'y trouve pas du tout mon compte, car le présent projet de loi, en l'état, ne permet précisément pas au Parlement d'exercer son droit de contrôle démocratique. Monsieur le secrétaire d'Etat, toutes les instances diverses et variées que vous créez vont constituer un épais rideau de fumée, qui privera le Parlement de toute visibilité et l'empêchera de suivre l'évolution réelle des dépenses. Un simple comité d'alerte en lieu et place du contrôle du Parlement, c'est un peu court ! Aussi inclinerais-je plutôt à suivre la suggestion de M. le rapporteur.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Chabroux, c'est votre droit, mais je vous fais remarquer que, pour ma part, je m'en étais remis à la sagesse de la Haute Assemblée. Cela étant, gardons-nous de la caricature : j'ai bien indiqué que, dans l'esprit du Gouvernement, il y avait une complémentarité entre les nouveaux outils mis en place pour s'assurer du respect de l'ONDAM et le Parlement, dont le rôle reste essentiel. Dès la discussion générale, j'ai souhaité tout particulièrement insister sur le nécessaire renforcement des pouvoirs du Parlement, afin que les parlementaires puissent voter un ONDAM qui soit véritablement réaliste, aussi proche que possible des de l'évolution des dépenses finalement constatée. N'en doutez pas, la volonté du Gouvernement est bien de faire en sorte que les pouvoirs des parlementaires soient renforcés, pour ce qui est tant du vote que du suivi de l'ONDAM. Cela sera bel et bien l'objet de ce rendez-vous législatif important que constituera la discussion du projet de loi organique. Vous le voyez, monsieur le sénateur, il n'y a aucune divergence entre la commission et le Gouvernement sur le sujet.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Comme notre collègue, j'estime qu'il est souhaitable que le Parlement soit mieux associé à la préparation et à l'exécution de l'ONDAM. Il y a là une convergence de vues entre nous que je me dois de saluer. En revanche, je ne pourrai pas voter cet amendement parce qu'il me paraît dangereux pour le fonctionnement comme pour les méthodes de travail de la commission des affaires sociales. N'étant plus président de la commission des affaires sociales, je serai sans doute plus à l'aise que notre excellent collègue Nicolas About pour dire ici qu'associer aux travaux de cette délégation des personnes prises en dehors de la commission risque d'entraîner une dilution des responsabilités. Pour ma part, à une multiplication des instances, qui n'est jamais gage d'une efficacité accrue, j'ai toujours préféré un renforcement des pouvoirs de la commission en tant que telle afin que cette dernière ait les moyens de mieux travailler. C'est d'ailleurs ce à quoi s'emploie mon successeur, et d'une manière à laquelle je rends hommage. Aussi, tout en comprenant la préoccupation de ses auteurs, je ne peux pas aujourd'hui voter cet amendement et j'attends la révision de la loi organique
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Pas du tout, mon cher collègue ! Pour revenir à l'amendement précédent, j'ai dit, avant de le retirer, que nous attendions du Sénat qu'il reprenne le débat relatif au contrôle démocratique que doit exercer le Parlement sur le budget de l'assurance maladie, budget qui est aussi le premier de la nation. J'espère que les engagements qui ont été pris seront tenus. J'en viens à l'amendement n° 192. A l'article 21, vous prévoyez, monsieur le secrétaire d'Etat, la définition par les caisses nationales d'assurance maladie de ce qui s'apparente à un projet de budget, remettant en cause les prérogatives de l'exécutif, auquel il revient actuellement de proposer chaque année l'ONDAM, et du Parlement, à qui il revient de le voter. C'est ainsi la nature même de l'ONDAM qui serait modifiée. Vous le voyez, un certain nombre de questions sont posées qui concernent en particulier l'ONDAM. Le débat que je souhaite n'est donc pas inutile ; il aura son rôle, et il sera fondamental. En attendant, nous proposons la suppression de l'article 21.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant des amendements de suppression n os 192 et 480, je voudrais rappeler que l'article 21 est un article important : il ne prive nullement l'exécutif de ses prérogatives, et encore moins le législateur, mais il faut sortir du schéma actuel dans lequel l'ONDAM est fixé sans concertation et ensuite proposé, voire imposé, à ceux qui sont chargés de le gérer. Il est donc utile qu'il y ait cette concertation en amont : cela va dans le sens souhaité par les uns et les autres. Qui plus est, ces propositions apporteront un éclairage particulièrement utile pour le Parlement. Je voudrais dire à Mme Demessine, qui a évoqué une diminution des dépenses, que je suis prêt à prendre le pari qu'en 2007 nous dépenserons davantage pour notre santé qu'en 2004, parce que c'est logique et souhaitable au regard de l'allongement de la durée de la vie et du fait que nos concitoyens doivent pouvoir profiter des progrès de la médecine. L'objectif du Gouvernement est, non de dépenser moins, mais de dépenser mieux pour soigner mieux. Je pense que nous pourrons, les uns et les autres, nous retrouver sur cet objectif, si tant est qu'on ne cherche pas trop jouer sur les mots. Par conséquent, sur ces deux amendements le Gouvernement émet un avis défavorable. S'agissant de votre amendement n° 23, monsieur Gouteyron, le Gouvernement estime qu'il apporte une précision utile et il émet un avis favorable. En ce qui concerne l'amendement n° 481, le Gouvernement émet un avis défavorable pour les raisons qui ont été très bien mises en lumière par M. le rapporteur.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Nous avons déjà eu ce débat. L'ONDAM est un objectif. Or, manifestement, vous voulez passer de l'objectif à la maîtrise comptable. Dès lors, nous entrons dans un autre système que vous faites tout pour verrouiller : celui de l'enveloppe fermée à fixer. Le comité d'alerte participe à ce rôle de verrouillage. Vous voulez vraiment déterminer un budget à ne pas dépasser, et tous les articles que nous examinons actuellement y contribuent. Mais cela m'amène à poser la question : un tel comité est-il nécessaire ? Monsieur le ministre, vous disposez de toutes les informations : vous présidez différents organismes, vous suivez les travaux de la Commission des comptes de la sécurité sociale. Pourquoi, alors, créer un comité d'alerte, si ce n'est pour dramatiser la situation devant les Français, pour rappeler que l'on dépense trop, toujours trop et, une fois de plus, pour culpabiliser ? Les vraies questions ne sont pas abordées. Pour prolonger les propos qui ont été tenus ce matin par M. Vasselle, je pense que le Gouvernement s'emploie à mettre en oeuvre une maîtrise comptable des dépenses de santé par la politique de l'enveloppe budgétaire fermée, qui a été inaugurée par le gouvernement Juppé en novembre 1995 et que l'équipe actuellement au pouvoir semble bien avoir l'intention d'appliquer. C'est très dommageable, et c'est surtout contraire aux principes fondateurs du système d'assurance maladie fondé en 1945. A l'époque, on voulait qu'un malade puisse, autant que possible, être soigné jusqu'à la guérison. Avec votre projet de réforme, vous multipliez les obstacles à l'accès aux soins. Il faut insister sur ce point : le comité d'alerte est là pour faire peur, une fois de plus. C'est un chien de garde - cela a été dit - créé pour alerter l'Etat et les caisses sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, pour montrer, comme vous le souhaitez, que ces dépenses sont incompatibles avec le respect de l'objectif national et pour vous engager, ensuite, dans une logique de déremboursement de médicaments et de rationnement des soins.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Avec cet article 22, qui codifie la création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, nous sommes en présence d'une structure, sans doute composée de compétences individuelles réunies, mais néanmoins exclusivement centrée sur un seul credo : la maîtrise comptable des dépenses de santé. A bien y réfléchir, nous sommes dans une situation assez proche de celle qui est aujourd'hui appliquée à l'exécution des lois de finances. Avec les articles 21 et 22, tout se passe comme si l'on nous demandait, au détour de ce texte sur l'assurance maladie, de voter des principes de modification de la loi organique sur les lois de financement de la sécurité sociale répondant aux mêmes caractéristiques que ceux qui sont désormais appliqués à la discussion budgétaire par la loi organique du 1 er août 2001 relative aux lois de finances. On corsète, on fixe des objectifs et des contenus réducteurs, et l'on ajoute à l'ensemble des structures prétendument indépendantes, chargées, dans la pratique, de maintenir le fonctionnement de notre système d'assurance maladie « dans les clous », dans un cadre étroitement défini. Dans les faits, le comité d'alerte dont il nous est proposé de valider l'existence constitue, sur bien des aspects, une remise en question des droits du Parlement. En effet, l'examen de l'exécution des dernières lois de financement, concernant l'assurance maladie pour le moins, nous permet de constater que les prévisions, de dépenses comme de recettes, n'ont pas été tenues, dans des proportions plus ou moins importantes chaque année. Cela étant dit, depuis l'adoption de la loi organique, cette situation n'a pas conduit à la discussion de lois de financement rectificatives, projets de loi que le Parlement pourrait discuter en vertu des dispositions du paragraphe II de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Avec l'article 22, nous sommes en présence d'un processus qui permet à un comité d'alerte de se substituer purement et simplement au Parlement, sans même passer par le sas de la loi organique... On pourrait même se demander en quoi une loi simple, celle que nous examinons depuis quelques jours, pourrait nous prémunir contre l'application d'une loi organique, mais c'est là un débat que je laisse à l'appréciation de chacun. En tout état de cause, ce qui est en question, c'est bel et bien le fait que nous serons mis en présence d'un comité pour le moins restreint, qui sera habilité à donner un avis - avis qui n'est même pas expressément prévu pour le Parlement - sur les dépassements des dépenses de santé par rapport à l'enveloppe fixée. De quel droit un comité - quand bien même serait-il formé de personnes compétentes - pourrait-il se substituer tant à la représentation nationale qu'aux conseils d'administration des caisses d'assurance maladie pour dire ce qu'il convient de faire ? Une telle démarche, parfaitement contraire à la démocratie sociale, ne peut qu'être rejetée sans appel. C'est le sens de cet amendement de suppression, que nous vous invitons à adopter.