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Philippe MARINI (rapporteur général.) - Sénat - 2008-11-25
Date: 2008-11-25
Orateur: Philippe MARINI
Fonction: rapporteur général.

M. Philippe Marini, rapporteur général. Les amendements n os I-191 et I-63, qui sont analogues, nous renvoient à une discussion sur les frais d’assiette et de recouvrement que nous avons en effet eue, plus tôt dans la soirée, à l’occasion de l’examen de l’amendement n° I-75, défendu par Gérard Miquel. À travers ces amendements, Nicole Bricq et Marie-France Beaufils s’interrogent sur l’équité des relations entre l’État et les collectivités territoriales en la matière. Vous vous êtes référées, mes chères collègues, au rapport d’information de Michel Mercier sur le compte d’avances aux collectivités territoriales, publié en 2007. Ce rapport faisait la somme de tout ce que l’État gagnait et payait dans ses relations de trésorerie avec les collectivités territoriales, et concluait à un solde net positif, pour l’État, d’environ 1 milliard d’euros par an. Cependant, les dégrèvements, qui représentent 12 milliards d’euros et connaissent une très forte augmentation, notamment en raison du financement par l’État d’un volume significatif d’admissions en non-valeur, n’étaient pas pris en compte. Il est donc vraisemblablement possible de dégager de cette masse de 12 milliards d’euros de dégrèvements, auxquels s’ajoutent les admissions en non-valeur, une somme permettant de compenser le milliard d’euros de solde net positif en faveur de l’État que faisait apparaître le rapport de Michel Mercier. (Marques de scepticisme sur les travées du groupe socialiste.) Je n’ai pas de meilleure analyse à vous présenter, surtout à ce stade de notre discussion, mais si vous le voulez, nous pourrons approfondir ces investigations ultérieurement. En tout état de cause, à l’heure actuelle, le coût des mesures présentées au travers de ces amendements, à savoir 1,5 milliard d’euros, est tout à fait insupportable pour les finances publiques. Nous ne pourrions donc qu’inviter le Sénat à les rejeter s’ils étaient maintenus.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. …que l’on annonce parfois, pour ne jamais les réaliser ou, pire encore, pour ne pas en tenir compte. Nous partageons parfois son analyse, sans toutefois en faire une application automatique. Je dois dire, pour être honnête, que nous nous serions passés de cet amendement si ceux que nous avions déposés au préalable n’avaient pas fait l’objet de la censure de l’article 40 de la Constitution. En effet, en raison de l’application de cet article, nous ne pourrons défendre notre amendement de suppression des franchises médicales. Or nous voulions montrer aux assurés sociaux qu’il fallait absolument lutter contre le système qui a été mis en place notamment à partir de 2008. Notre amendement visait à supprimer les franchises médicales, véritable impôt sur la maladie : les malades paieront pour les malades. Ce mécanisme de franchises est pourtant d’une grande inégalité, et ce d’autant plus que l’on est passé d’une justification fondée sur la nécessité de financer le plan Alzheimer à une justification plus comptable. C’est aujourd’hui, nous dit-on, un outil de responsabilisation. Nous l’avions souligné, cette mesure est injuste car elle affecte plus durablement les plus pauvres et les malades. C’est pourquoi nous avions déposé un amendement visant à exonérer les bénéficiaires de la couverture maladie universelle, la CMU, de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-c, les malades en affection de longue durée – ALD – et les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles qui se voient contraints de financer eux-mêmes les frais de santé engagés par le non-respect des règles de sécurité à la charge de l’employeur. Ce que nous voulions dénoncer, c’est que le reste à charge pour les assurés sociaux est parfois non négligeable. Puisqu’il s’agit d’une mesure de responsabilité, nous proposions d’exclure de l’assiette d’application des franchises médicales les vaccins car il s’agit précisément là d’une mesure de responsabilité sociale et sanitaire comme d’une mesure de prévention. Mais de tout cela, nous ne discuterons pas. C’est à croire que, parfois, l’article 40 de notre Constitution permet d’éviter certains débats.
Annie DAVID - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le rapport que nous demandons n’est pas tout à fait le même que celui de notre collègue Raymonde Le Texier, puisque nous souhaitons, quant à nous, qu’y soient clairement indiquées les conséquences de ces franchises non seulement sur le pouvoir d’achat – je partage le sentiment de M. Jean-Pierre Godefroy  sur l’injustice de ces franchises, notamment pour les accidentés du travail ou les victimes de maladies professionnelles –, mais également sur les report de soins auquel doivent recourir certains de nos concitoyens car ils n’ont plus les moyens de se soigner correctement. Madame la ministre, le rapport nous est parvenu jeudi dernier, nous vous en remercions. Cependant, nous débattons depuis du PLFSS et entre les séances, les commissions et quelques heures de sommeil, nous n’avons encore pas eu le temps de l’étudier sérieusement. Si vous me garantissiez que, dans le rapport qui nous a été communiqué, apparaît l’incidence directe du résultat de ces franchises sur le pouvoir d’achat des assurés sociaux, d’une part, et sur le report des soins, d’autre part, j’accepterais de retirer l’amendement. Mais ce n’était pas, me semble-t-il, l’objet de ce rapport. Aussi, nous maintenons notre amendement.
André LARDEUX - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 31 bis confère au directeur de l'Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, le pouvoir de décider unilatéralement du taux de participation des caisses aux cotisations d'assurance maladie des chirurgiens-dentistes pour l'année 2009. Cette mesure d'exception survient à la suite de la décision du Conseil d'État annulant les modulations de la participation des caisses aux cotisations d'assurance maladie pour l'année 2006 et après le refus par la Confédération nationale des syndicats dentaires, la CNSD, de la proposition d'avenant n° 2 par l'UNCAM en raison de son iniquité par rapport à l'exercice des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés. L'article 31 bis permettra au directeur général de l'UNCAM de prendre des mesures allant à l'encontre de l'esprit de la convention de 2006. Contrairement à ce qui a été affirmé dans l'exposé des motifs, la méthode employée ne sera pas neutre pour un grand nombre de chirurgiens-dentistes et conduira à une importante majoration des cotisations, tout particulièrement pour les praticiens exerçant dans les zones défavorisées à fort taux de patients bénéficiant de la CMU-c. Cette mesure paraît méconnaître les dispositions de l'article 34 de la Constitution selon lesquelles la loi fixe les principes fondamentaux de la sécurité sociale. En effet, le texte adopté modifie – indirectement –, pour l'année 2009, l'assiette et le taux de cotisation des chirurgiens-dentistes. Cet article déroge aux règles régissant les pouvoirs attribués à l'UNCAM et à son directeur général. Cette dérogation ne peut figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale dont le contenu a été établi par une loi organique, article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Cet article vise à conférer au directeur général de l'UNCAM un pouvoir qui ne fait pas partie de ses compétences. Il est investi d'une compétence réglementaire et l'amendement lui a conféré la capacité de fixer l'assiette de la quote-part de participation des caisses aux cotisations sociales professionnelles alors même que cette fixation a une influence directe sur l'assiette de cotisation du praticien et ne peut dès lors résulter que d'une loi. Cet amendement est donc entaché d'incompétence négative car il met en jeu des principes fondamentaux de la sécurité sociale qui relèvent de la compétence du législateur. De plus, les affirmations du directeur général de l'UNCAM selon lesquelles l'équilibre de l'accord serait rompu après la décision du Conseil d'État ne sont pas prouvées par l'examen des chiffres des dépenses dentaires pour 2006 et 2007. L'absence de participation des caisses aux cotisations d'assurance maladie des chirurgiens-dentistes pourrait inciter un grand nombre de chirurgiens-dentistes libéraux à sortir du champ d'application de cette convention en raison de cette décision.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. À la suite de la décision du Conseil d’État de « casser » la convention signée entre l’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes prévoyant une revalorisation des honoraires en contrepartie d’une modification de la prise en charge de leurs cotisations, il nous est aujourd'hui proposé de donner la possibilité au directeur général de l’UNCAM de fixer, par décision unilatérale, les modalités de prise en charge des cotisations. Ce dispositif nous semble un peu brusque et quelque peu rapide, même s’il ne doit porter que sur une seule année. En effet, le texte adopté modifie unilatéralement, pour l’année 2009, l’assiette et le taux de cotisation des chirurgiens-dentistes. Est-ce dans les prérogatives de l’UNCAM de le faire, comme vient de le demander à l’instant M. Lardeux ? Contrairement à ce qui est affirmé dans l’exposé des motifs, la méthode employée ne sera pas neutre pour un grand nombre de chirurgiens-dentistes et conduira à une importante majoration des cotisations, tout particulièrement pour les praticiens exerçant dans les zones défavorisées à fort taux de patients bénéficiant de la CMU-c. L’échec de la voie contractuelle aboutit à un passage en force par la voie législative. C’est précisément contre cela que nous réagissons aujourd'hui, en vous demandant, mes chers collègues, de supprimer cet article.
Muguette DINI - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. Cet amendement vise à supprimer l’article 31 bis , qui confère au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie le pouvoir de décider unilatéralement du taux de participation des caisses aux cotisations d’assurance maladie des chirurgiens-dentistes pour l’année 2009. En effet, les 11 et 19 mai 2006, l’UNCAM et la Confédération nationale des syndicats dentaires ainsi que l’Union des jeunes chirurgiens-dentistes ont signé la convention nationale des chirurgiens-dentistes. Ce texte conventionnel revalorise les soins conservateurs et chirurgicaux, essentiels à la préservation de la bonne santé dentaire, qui représentent les deux tiers du temps de travail du chirurgien-dentiste. Déjà très inférieurs à ceux des autres pays européens, les tarifs des soins conservateurs, qui ne peuvent faire l’objet de dépassements, n’avaient pas été revalorisés depuis 1997. En contrepartie, les chirurgiens-dentistes se sont engagés à ne pas augmenter les tarifs des prothèses dentaires et ont accepté une réduction de la participation de l’assurance maladie au financement de leurs cotisations d’assurance maladie, maternité et décès. Désormais, cette participation n’est plus assurée sur les dépassements d’honoraires réalisés sur les soins prothétiques. Conformément à l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, ces nouvelles dispositions conventionnelles ont été soumises à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et publiées dans le cadre d’un arrêté en date du 14 juin 2006. Les appels de cotisations majorés ont été notifiés par l’URSSAF en juillet 2006, s’appliquant de fait aux cotisations au titre de la période du 1 er mai 2006 au 30 avril 2007. Toutefois, la situation de chaque chirurgien-dentiste, au regard de son obligation d’acquitter des cotisations sociales, devant être regardée comme juridiquement constituée depuis le 1 er mai 2006, le Conseil d’État, dans un arrêt en date du 16 juin dernier, a annulé partiellement ledit arrêté d’approbation, pour non respect du principe de non-rétroactivité des actes réglementaires. Cet article 31 bis est en réaction contre cette situation . Il vise à conférer au directeur général de l’UNCAM le pouvoir de décider unilatéralement du taux de participation des caisses d’assurance maladie des chirurgiens-dentistes pour l’année 2009, afin de contrer cet arrêt de la Haute juridiction administrative. Nous nous opposons à cette démarche et demandons la suppression de cet article.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’appuierai l’argumentation très complète de M. le rapporteur. Une convention dentaire signée en mai 2006 fait état d’une revalorisation très importante – et justifiée – des actes de soins conservateurs et de chirurgie dentaire, qui représente une hausse de 290 millions d’euros d’honoraires en année pleine, afin que les chirurgiens-dentistes soient véritablement des acteurs de prévention. Par ailleurs, on note une avancée dans le domaine de la santé bucco-dentaire avec le programme « M’T dents ». De plus, cette convention dentaire s’est accompagnée, en 2006, d’une revalorisation très importante – 30 % ! – des forfaits applicables aux bénéficiaires de la CMU-c. En contrepartie de ces hausses très importantes – le tableau présenté par M. le rapporteur, qui sera à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs, est très éclairant en la matière –, les syndicats dentaires ont accepté que la prise en charge des cotisations sociales par les caisses ne s’applique plus aux dépassements d’honoraires sur les prothèses.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. …veulent maintenant que la prise en charge des cotisations sociales s’applique précisément aux dépassements ! Je me permets de mettre chacun devant ses responsabilités intellectuelles. La CNSD, la Confédération nationale des syndicats dentaires, et l’UJCD, l’Union des jeunes chirurgiens-dentistes, ont accepté cet accord. Patatras ! Un arrêt du Conseil d’État a annulé une partie de l’accord. Toutefois, comme Mme Dini l’a parfaitement souligné, celui-ci n’a pas jugé au fond. Sa décision est fondée sur le caractère très légèrement rétroactif de cette mesure, la date de signature de la convention étant intervenue le 11 mai 2006, après la date d’appel des cotisations fixée le 1 er mai de chaque année. En revanche, les revalorisations, elles, n’ont pas été annulées. Un certain nombre d’organisations représentatives ont empoché les revalorisations, tout en n’acceptant pas le fait que la prise en charge des cotisations sociales ne s’applique plus aux dépassements d’honoraires en matière de prothèses, au motif que le Conseil d’État avait annulé cette disposition. Cette décision a donc faussé l’équilibre de la convention. Si ces amendements identiques étaient adoptés, ils entraîneraient une charge supplémentaire de 135 millions d’euros. Je suis donc un peu surprise de constater qu’ils n’ont pas été « retoqués » par la commission des finances.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous étions devant une situation de blocage. Pour y remédier, une disposition exceptionnelle a été adoptée par voie d’amendement à l'Assemblée nationale. Elle est nécessaire pour revenir à la situation existante, qui, je le rappelle, avait été adoptée par toutes les parties et comporte une très importante augmentation des honoraires des chirurgiens-dentistes. Mme Dini m’a interrogée sur les compétences du directeur général de l’UNCAM. Le directeur général de l’UNCAM se voit attribuer, par cet article, une compétence unilatérale. Or ce n’est pas nouveau. Il dispose d’ores et déjà d’autres compétences unilatérales, puisqu’il fixe le ticket modérateur de chaque médicament, tout comme les tarifs de l’ensemble des actes de la nomenclature, qu’il s’agisse des médecins, des chirurgiens-dentistes, des auxiliaires ou des biologistes. Le directeur général de l’UNCAM est également délégataire du pouvoir réglementaire sur des points très importants : il signe notamment, sur la base des orientations adoptées par le Conseil et sur mandat du collège des directeurs de l’UNCAM, les conventions avec les professionnels de santé, et il négocie et signe les conventions d’objectifs et de gestion avec l’État. La mesure proposée entre donc dans le champ de ses prérogatives, qui sont bien connues. Il agira en toute responsabilité. L’article 31 bis tire les conséquences de l’échec, à ce jour, des négociations engagées avec les syndicats de chirurgiens-dentistes pour rétablir l’équilibre rompu par l’arrêt du Conseil d’État. Je veux signaler, comme l’a fait excellemment M. le rapporteur, que cette compétence n’est déléguée au directeur général de l’UNCAM que pour les cotisations de l’année 2009. Elle n’est donc pas reconductible. Sous le bénéfice de ces explications, je vous demande donc, mesdames, monsieur les sénateurs, de bien vouloir retirer ces amendements.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je voudrais lever une ambiguïté dans les propos tenus par Mme Le Texier pour justifier le maintien de son amendement. Selon elle, si nous ne suivons pas sa proposition de suppression de l’article 31 bis , cela pourrait nuire à ceux de nos concitoyens qui n’ont pas sur leur territoire un professionnel de santé dentiste. Or tel n’est pas le cas ! Pour justifier le maintien de l’amendement n° 273 rectifié, il faut s’appuyer sur d’autres arguments et ne pas agiter la menace d’une réduction de l’offre des professionnels sur le territoire ! Au demeurant, je remercie Mme Desmarescaux d’avoir souligné que l’Assemblée nationale ne disposait pas de toutes les informations nécessaires et Mme la ministre d’avoir fait preuve de pédagogie. Par ailleurs, j’invite les syndicats dentaires à lire le compte rendu de nos débats pour mieux comprendre les raisons pour lesquelles le Sénat prend une telle décision. Ce dispositif ne vise en aucun cas à pénaliser les professionnels de santé. Il s’agit simplement de respecter à la lettre l’engagement pris par les professionnels de santé envers l’UNCAM dans le cadre des accords conventionnels. C’est parce qu’il n’y a pas eu de nouvel accord que nous sommes obligés d’inscrire dans la loi une telle disposition, qui permet de rétablir l’équilibre.
Dominique LECLERC - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. À la suite de discussions antérieures et de réformes qui allaient dans le bon sens, certains médecins libéraux exerçant des spécialités à risques importants, notamment les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes, restent toujours confrontés à des difficultés d'assurance de leur responsabilité civile professionnelle. En particulier, il existe des « trous de garantie » dans la couverture d'assurance. En effet, la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale avait autorisé un plafond minimum de garantie fixé à 3 millions d'euros. La majorité des contrats d'assurance actuels est alignée sur ce plafond. Au-delà de ce montant, l'ONIAM, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, intervient et peut ensuite se retourner contre le médecin en cause, qui est donc insuffisamment couvert en cas de sanctions financières lourdes. Aussi, il importe de clarifier le cadre législatif et d'éviter les recours contre les praticiens au-delà du plafond de garantie.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Leclerc, vous abordez un sujet important, celui de la responsabilité civile des professionnels de santé, notamment des médecins, et tout particulièrement ceux, comme les obstétriciens et les chirurgiens, qui exercent les spécialités les plus à risque. Les pouvoirs publics ne sont pas restés passifs devant l’augmentation, depuis 2000, des primes d’assurance ni devant le retrait d’un certain nombre d’offreurs. À cet égard, je souhaite rendre hommage à M. le président About, dont la proposition de loi adoptée à la fin de l’année 2002 a permis d’améliorer l’assurabilité des risques médicaux en apportant plus de visibilité, et donc de sécurité, à l’assureur, aucun dommage ne pouvant être mis à sa charge après la fin de validité du contrat. Créé en 2004, l’Observatoire des risques médicaux, dont les compétences ont d’ailleurs été renforcées par la loi du 30 janvier 2007, doit permettre d’accroître la transparence du marché de l’assurance de responsabilité civile. En 2006, l’aide de l’assurance maladie à la souscription d’une assurance professionnelle a été mise en place pour les médecins qui s’engagent dans une démarche d’accréditation. Cette aide n’est pas minime, puisqu’elle varie de 55 % à 65 % de la prime. On peut donc parler d’une véritable prise en charge par l’assurance maladie des assurances des praticiens. Cette aide a bénéficié, en 2006 comme en 2007, à environ 7 000 médecins – des chirurgiens pour 60 % d’entre eux, mais aussi des anesthésistes et des gynécologues obstétriciens –, pour un montant cumulé d’environ 60 millions d’euros. Cet effort important de la collectivité a permis d’aider efficacement les médecins des spécialités dites « à risque » à faire face à leurs charges d’assurance. Ces mesures ont eu un effet positif : le nombre de décisions du bureau central de tarification, qui est chargé de trouver un assureur aux médecins ayant des difficultés à en trouver un, est passé de 1 096 à 49 de 2003 à 2006. Le problème paraît donc quasiment réglé, ce qui traduit une détente du marché de l’assurance. Avant de modifier encore une fois le cadre législatif, il faut laisser aux dispositions existantes la possibilité de prendre leur plein effet. Je pense notamment à la montée en puissance de l’accréditation des professionnels sous l’égide de la Haute Autorité de santé. Monsieur Leclerc, vous proposez de faire prendre en charge par l’ONIAM, en cas d’accident médical fautif, la part d’indemnisation supérieure à 3 millions d’euros. Compte tenu des mesures déjà prises, cela ne me paraît ni opportun ni déterminant pour garantir une couverture assurantielle des professionnels de santé dans de bonnes conditions économiques. En outre, une telle mesure aurait un coût pour l’assurance maladie, qui finance l’ONIAM. Par ailleurs, la réforme ne serait pas anodine sur le plan des principes : elle conduirait en effet l’ONIAM à intervenir en cas de faute médicale alors que la mission de cet établissement est l’indemnisation de l’aléa thérapeutique.