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Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. La formation médicale continue des médecins est une exigence : sur ce principe, nous pouvons nous accorder. Nos divergences tiennent plutôt aux moyens mis à disposition pour la mettre en oeuvre. S'agissant d'abord du financement, nous avions créé, dans la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, un fonds national de la formation continue ; vous l'avez supprimé dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique en invoquant un souci d'allègement du dispositif et de simplification administrative. Nous vous alertons une nouvelle fois sur l'importance que revêt en la matière l'indépendance des financements si nous voulons atteindre nos objectifs ; sur ce point l'avenir nous dira qui avait raison . Pour ce qui est, ensuite, de l'obligation, vous la maintenez, c'est vrai, mais vous supprimez les mesures disciplinaires que nous avions introduites. Vous faites donc de nouveau le pari de la confiance et vous privilégiez l'incitation. Peut-être est-ce une bonne méthode, mais soyons clairs : une obligation sans sanction n'est qu'à peine une demi obligation. D'ailleurs, dans ce débat, vous pourriez souscrire à notre volonté de sanctionner toute incitation n'ayant pas abouti. Si nous voulons véritablement obtenir les résultats escomptés et nécessaires par rapport aux enjeux de santé publique qui se posent, la garantie de formation continue et de compétences professionnelles à la pointe des progrès pour ceux à qui nous confions notre santé s'avère absolument indispensables. Si nous voulons atteindre ce chiffre tant invoqué des 100 %; il nous faut alors être extrêmement exigeants sur les modes de satisfaction de cette semi-obligation de formation. J'en viens ainsi à l'objet de notre amendement qui concerne l'évaluation Je sais bien que le projet de loi relatif à la politique de santé publique a conservé cette notion puisque, pour être tout à fait exact, il prévoit que les médecins doivent transmettre les éléments justifiant de leur participation à des programmes d'évaluation. La loi du 4 mars 2002 prévoyait, elle, que les médecins se soumettent à une procédure adaptée d'évaluation des connaissances. Cela relève peut-être du domaine lexical, mais les mots ont un sens : se soumettre à une procédure d'évaluation a une valeur plus exigeante. En outre, nous prévoyons dans notre amendement les mesures suivantes : « En cas de non-observation ou de non-satisfaction par le médecin de cette évaluation, le conseil départemental de l'ordre détermine la conduite à tenir... ». Nous attachons donc une importance particulière non seulement à la formation médicale continue, mais aussi à l'évaluation. C'est pourquoi, par cet amendement, nous vous proposons de mettre en place un dispositif obligatoire d'évaluation périodique pour tout médecin, gage pour nous d'une meilleure qualité et d'une plus grande efficacité de notre système de soins.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Largement soulignés par le rapport de synthèse du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, les problèmes de sécurité sanitaire et d'inégalités d'accès aux soins induits par une mauvaise répartition géographique des médecins sont préoccupants. Actuellement, le statut social des médecins remplaçants est souvent précaire dans un grand nombre de situations. Ne sont assujettis aux cotisations de la Caisse autonome de retraite des médecins de France, la CARMF, ainsi qu'aux cotisations sociales ouvrant droit à une couverture maladie que ceux qui justifient d'une activité significative et régulière. Tous ne le font pas compte tenu de la lourdeur de ces cotisations et de la variabilité de leurs ressources. Car leurs conditions d'exercice et leurs revenus dépendent entièrement des médecins qu'ils remplacent et de l'accord de gré à gré passé avec eux. Il est d'autant plus nécessaire d'apporter des solutions à cette précarité et de normaliser ce mode d'exercice que le délai durant lequel les médecins effectuent des remplacements avant de s'installer atteint actuellement huit années, comme l'a montré une récente enquête du Centre de recherche d'étude et de documentation en économie de la santé, le CREDES. L'évolution que l'on observe laisse aussi augurer une professionnalisation totale de certains médecins remplaçants. Il s'agit de vous demander, monsieur le ministre, de présenter au Parlement un rapport sur les conditions de création d'un cadre conventionnel spécifique avec l'assurance maladie permettant de mieux normaliser les conditions d'exercice des médecins remplaçants et d'apporter des réponses aux problèmes que je viens d'évoquer.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Les dispositions actuelles du code de la santé publique ne permettent pas à un médecin libéral, contrairement à d'autres professions libérales, de se faire aider régulièrement ou épisodiquement dans ses activités par un collaborateur. La chose est courante chez les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, mais elle est interdite aux médecins par l'article 87 du code de déontologie médicale. Or, pour diverses raisons, il apparaît qu'aujourd'hui l'exercice salarié est de plus en plus recherché, que ce soit dans le cadre de l'hôpital, d'un centre de santé, d'une maison médicale ou de la recherche. C'est ce que j'ai pu constater lorsque j'ai rencontré les représentants des syndicats médicaux français qui, quasi unanimement, voulaient voir explorer cette voie du médecin collaborateur. Le Conseil de l'ordre avait lui aussi pris cette position, considérant qu'elle permettrait de « contribuer au repeuplement médical dans les zones géographiques à faible densité » et que c'est « une possibilité qui pourrait séduire, au moins pour un temps, les jeunes médecins libéraux qui ne seraient pas en mesure d'investir pour ouvrir un cabinet ». Cette réforme, également évoquée par le rapport Berland, n'est pas sans soulever des difficultés, nous en sommes conscients. Il importe notamment de se prononcer rapidement sur la question du statut à donner à ce collaborateur : le statut libéral ou le statut de salarié. C'est toujours le problème de la démographie médicale dans les zones sous-dotées qui est posé.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Après l'adoption du sous-amendement du Gouvernement, l'amendement n° 152 devrait être satisfait par les dispositions de l'article 8 relatives à l'évaluation des compétences professionnelles. Nous avons même renforcé quelque peu le dispositif par rapport au texte initial du projet de loi. L'amendement n° 158 est également satisfait par les mesures que nous avons adoptées à l'article 7 du projet de loi. S'agissant de l'amendement n° 151 concernant l'installation de professionnels, je rappelle que l'assurance maladie pourra moduler les aides qu'elle apporte aux médecins en fonction de leur lieu d'installation et que les missions régionales de santé auront un rôle à jouer. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point dans la suite de la discussion des articles. La commission émet donc un avis défavorable. Elle émet le même avis sur les amendements n os 153 et 155, qui seront satisfaits par les dispositions de l'article 29 que nous examinerons ultérieurement. Sur l'amendement n  154 qui a trait à la problématique des zones sous-médicalisées, la commission émet un avis défavorable, car ce sujet sera également évoqué la semaine prochaine. En ce qui concerne l'amendement n° 156, les maisons médicales ont déjà recours à des modes de rémunération autres que le paiement à l'acte. Votre demande est donc satisfaite, mon cher collègue. Si vous le souhaitez, M. le secrétaire d'Etat vous apportera des éclaircissements supplémentaires pour vous en convaincre. Enfin, la disposition visée par l'amendement n° 157 est du ressort des missions régionales de santé, puisqu'elles pourront procéder à ces études d'impact sans formalisme excessif !
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. L'amendement n° 152 est satisfait par l'article 8 qui prévoit l'obligation d'évaluation, assortie notamment d'une sanction disciplinaire. Nous aurons certainement l'occasion de revenir sur ce point dans la suite du débat, en particulier lors de l'examen du titre II. Sur l'amendement n° 158, le Gouvernement émet un avis défavorable. Il appartient aux établissements hospitaliers de mener leurs démarches de qualité, ce qu'ils font actuellement avec le soutien de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES. En ce qui concerne l'amendement n° 151, intégrer directement l'implantation des professionnels de santé libéraux dans le schéma régional d'organisation sanitaire, qui est opposable, je le rappelle - reviendrait à remettre en cause la liberté d'installation. Etant attaché à l'exercice libéral de la médecine, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement. Là encore, un débat intéressant pourrait s'engager dans les jours à venir.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant de l'amendement n° 153, il ne me paraît pas nécessaire de consacrer un rapport à la situation des médecins remplaçants, le sujet étant déjà évoqué par le rapport Descours. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable. En ce qui concerne l'amendement n° 154, le Gouvernement travaille actuellement sur le statut du médecin collaborateur. Il n'est donc pas certain qu'un rapport soit indispensable. Par conséquent, Il émet un avis défavorable. Quant à l'amendement n° 155, il n'est pas nécessaire d'inscrire dans la loi que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut créer des maisons de santé, dans la mesure où un dispositif a déjà été adopté à l'article 1 er par l'Assemblée nationale. Le projet de loi contient donc un certain nombre de dispositions destinées à favoriser l'exercice de groupe. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement. Le Gouvernement émet le même avis pour l'amendement n° 156. La disposition que tend à insérer l'amendement n° 157 est redondante avec le nouveau cadre juridique qui est fixé par l'ordonnance du 24 septembre 2003 réformant profondément les règles de planification et d'autorisation. Je rappelle que ce texte fait du SROS l'outil principal de la détermination de l'offre de soins, ce SROS étant construit sur un diagnostic partagé. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Ce débat a déjà eu lieu, mais il me paraît normal de développer une nouvelle fois nos arguments sur l'aide médicale d'Etat, L'AME. L'aide médicale d'Etat intervient pour 170 000 personnes aux ressources très faibles, inférieures à 566 euros par mois. Dans les faits, ce sont principalement des étrangers en situation irrégulière qui sont bénéficiaires du dispositif, à cause de leur situation financière. En prenant en charge à 100 % les dépenses hospitalières et la médecine de ville, l'AME permettait d'obtenir une couverture médicale gratuite. Cependant, ce dispositif qui profite aux plus faibles et aux plus démunis d'entre tous a fait l'objet d'attaques ciblées depuis 2002. La réforme, qui a été votée en deux temps - à la fin de 2002 et à la fin de 2003 -, avec l'objectif de réduire la dépense, de responsabiliser les bénéficiaires et de mieux contrôler l'ouverture des droits, a rendu, de fait, les conditions d'accès très difficiles pour les intéressés. Ainsi, quand la situation du demandeur l'exige, la procédure d'admission immédiate à l'aide médicale d'Etat est supprimée. Désormais, un délai de résidence continue et préalable de trois mois est exigé et un ticket modérateur mettant fin à la gratuité des soins est créé. Le durcissement des pratiques administratives, le renforcement des contrôles et les procédures pour éviter les abus conduisent à des refus de soins, à des interruptions de traitements ou au renvoi vers les hôpitaux de malades qui auraient pu être pris en charge auparavant par la médecine générale. Si bien que six mois après la mise en application des nouvelles règles qui encadrent l'aide médicale d'Etat, les premiers signes annonciateurs d'une catastrophe sanitaire commencent à poindre. Les associations, Médecins du monde, Médecins sans frontières, le Comité médical pour les exilés, le SAMU social, n'ont eu de cesse d'alerter les pouvoirs publics sur les risques de restrictions drastiques des soins « à la population la plus fragilisée résidant en France » et sur la mise en danger de sa santé. Jusqu'à présent, elles n'ont pas été entendues. Précisons que, de son côté, la Ligue des droits de l'homme dénonce la violation de l'esprit de la loi sur l'immigration, qui prévoit d'accorder un titre de séjour à tout étranger dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont il ne peut bénéficier dans son pays d'origine. En effet, nombre d'étrangers dont les dossiers répondent aux critères requis se heurtent à un refus de papiers après la contre-expertise d'un médecin inspecteur prévue par la loi Sarkozy sur l'immigration. L'impact sur la santé publique de la réforme de l'AME est dévastateur. Nos amendements visent donc à supprimer les mesures restrictives et dangereuses prévues à l'article 97 de la loi de finances rectificatives pour 2003 et à l'article 57 de la loi de finances rectificative pour 2002.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Mon explication de vote vaudra également pour l'amendement n° 173. Ces deux amendements, qui ressemblent d'ailleurs quelque peu à des articles d'une loi relativement récente - mais il est probable que cela ait été fait par symétrie - posent une véritable question en matière d'arrêt de travail. En effet, les salariés de plus de cinquante ans sont, objectivement, nettement plus consommateurs d'arrêt de travail que les salariés plus jeunes On peut déplorer cette situation, d'autant que certains arrêts de travail sont parfois motivés en partie par la disparition des systèmes de mise en préretraite, l'Etat ayant largement réduit son aide à la mise en oeuvre de plans sociaux intégrant des départs anticipés au titre du fonds national de l'emploi. Mais on doit aussi souligner qu'il est assez logique que les salariés les plus âgés soient plus souvent en arrêt de travail que les autres. Le fondement de notre système d'assurance maladie étant la solidarité intergénérationnelle et interprofessionnelle, ce n'est jamais que la stricte application de son principe fondateur. Plusieurs motifs expliquent cependant les raisons pour lesquelles les salariés âgés sont plus souvent en congé de maladie. La moindre n'est pas de souligner, un peu rapidement, l'aggravation des conditions de travail : les mutations observées, notamment en termes de pénibilité des tâches, risque d'aboutir au développement du processus. Il faut être cohérents ! On ne peut pas se plaindre de l'augmentation des arrêts de travail et, dans le même temps, refuser de reconnaître la pénibilité de certains métiers, comme ce fut le cas l'an dernier dans le cadre de la réforme des retraites, retarder la reconnaissance des maladies professionnelles, ou encore différer l'âge de départ en retraite des salariés ayant cotisé le nombre d'annuités nécessaire.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L'amendement n° 452 vise à réduire de 800 à 700 le nombre d'heures de travail dont doit justifier un salarié lorsque son arrêt de travail se prolonge au delà du sixième mois. L'amendement n° 451 vise à augmenter le montant des indemnités journalières allouées dans le cadre de maladies non professionnelles. Là aussi, il y aurait beaucoup à dire et nous regrettons de ne pouvoir développer notre argumentation. Ainsi, l'indemnité journalière est égale à une fraction de gain journalier de base. Pour les assurés ayant un nombre d'enfants minimum à charge, cette indemnité représente une fraction plus élevée du gain journalier de base après une durée déterminée. C'est très technique ! Il s'agit pour nous de faire en sorte que les indemnités journalières connaissent une évolution proche de celle des salaires, dont elles constituent un élément de remplacement, et que leur montant, notamment pour les congé de maladie de longue durée, soit suffisamment élevé pour que les assurés concernés soient justement indemnisés. Enfin, l'amendement n° 453, qui est un amendement de repli, prévoit une indexation du montant des indemnités journalières non plus sur l'évolution générale des prix mais sur le SMIC.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je remercie M. Fischer d'avoir exposé l'objet de ses amendements de façon synthétique. L'amendement n° 462 concerne la dénomination commune internationale. Nous en avons déjà débattu à l'occasion de précédents amendements et nous avons considéré qu'il n'y avait pas lieu d'avancer sur ce point pour le moment. La commission émet donc un avis défavorable. S'agissant de l'amendement n° 467, nous considérons qu'il convient de séparer le déremboursement et la commercialisation des médicaments. La commission émet donc également un avis défavorable. L'amendement n° 466 tend à accélérer l'inscription sur la liste des médicaments remboursables des médicaments à service médical rendu, notamment en revenant sur la liberté des prix. La commission n'y est pas favorable. La commission émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 463. S'agissant de l'amendement n° 464, vous avez vous-même reconnu, monsieur Fischer, que ces mesures étaient d'ordre réglementaire, mais que vous vouliez tout de même les introduire dans la loi. Nous considérons que c'est plutôt par la voie réglementaire qu'il faudrait prendre de telles dispositions, si toutefois le Gouvernement le jugeait nécessaire. L'avis de la commission est donc défavorable. L'amendement n° 465 porte sur une question de procédure. Nous sollicitons à cet égard l'avis du Gouvernement, mais je ne pense pas que cette mesure recueillera un avis favorable. Quant à l'objet de l'amendement n°468, il fait partie des cent objectifs de santé publique. C'est plutôt dans cette voie que vous devriez vous engager, monsieur Fischer.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. S'agissant de l'amendement n° 462, nous avons déjà débattu tout à l'heure de la prescription en dénomination commune, puis du nom de marques. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable. Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 467, car il ne faut pas confondre l'autorisation de mise sur le marché, qui est la preuve que le rapport entre le bénéfice et le risque du médicament est favorable, et l'avis de la commission de la transparence. L'avis du Gouvernement est également défavorable sur l'amendement n° 466, car la nouvelle procédure dite du « dépôt de prix », prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, répond à votre demande. S'agissant de l'amendement n° 463, le Gouvernement est favorable au développement de la prescription en dénomination commune, mais les mentions obligatoires apposées par les fabricants sur les conditionnements relèvent non pas de la loi, mais des textes règlementaires. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 464. Une disposition de nature législative est en effet tout à fait inutile, dans la mesure où cette question est de la compétence de l'AFSSAPS et où des actions sont menées en ce sens. Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 465, car la confusion entre l'autorisation de mise sur le marché, l'AMM, et l'inscription n'est pas souhaitable. Enfin, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 468, car la prise en charge des maladies rares est une priorité de santé publique. Elle constitue l'un des cinq plans stratégiques retenus dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique, qui doit être très prochainement adopté. Cet amendement est donc satisfait.
Anne-Marie ESCOFFIER - Sénat - 2009-07-07
Date: 2009-07-07
Orateur: Anne-Marie ESCOFFIER

Mme Anne-Marie Escoffier. Monsieur le secrétaire d’État, ma question porte sur l’application des textes concernant le Pass-Foncier. Le Pass-Foncier a pour objectif de faciliter l’accès à la propriété pour les familles aux revenus modestes. Un organisme du 1 % logement assure le portage financier du terrain, les accédants s’acquittant du montant du bâtiment à construire ou déjà bâti. L’avantage majeur de ce mécanisme est l’application d’un taux de TVA à 5,5 %. Pourtant, l’article 284 du code général des impôts impose que les conditions d’éligibilité au soient maintenues durant quinze ans, sinon les accédants devront acquitter un crédit de TVA. Dès lors, comment expliquez-vous l’obligation faite aux accédants bénéficiant d’opérations financées dans le cadre du Pass-Foncier, mais qui ne respectent plus les conditions d’octroi de l’aide, de payer un rappel de TVA même dégrevé d’un dixième par année de détention au-delà de la cinquième année, quelle que soit l’origine de la disparition de l’une des conditions, qu’elle soit directe – maladie, décès, augmentation des revenus – ou indirecte, tel le changement de destination du bien ? Il s’agit là, me semble-t-il, d’une sanction contraire au dessein même de la mesure. De même, comment expliquez-vous la distorsion qui existe entre un accédant qui aliène le bien et qui bénéficie d’une gratification de TVA à 5,5 % et celui qui ne bénéficie pas des fonds nécessaires pour acquérir le terrain ou se prévaloir de la garantie de rachat ou de relogement soumis à l’application de l’article 284 et qui se doit donc d’acquitter le rappel ? Enfin, il me semble que seules les conventions conclues avant le 31 décembre 2010 pourront se prévaloir de ce système. Or, vous le savez, les décrets ont mis un certain temps avant d’être publiés. J’aimerais donc savoir si cette date ne pourrait pas être prorogée par voie de décret.