agokrani/fr-political-speeches huggingface dataset:
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Tout au plus pouvons-nous dire, au stade des recherches actuelles, que leur degré d'ensoleillement est souvent plus élevé que celui des zones déficitaires ! (Sourires .) D'une manière générale, tout le monde s'accorde à reconnaître que, sur ces questions de démographie médicale, nous manquons de données fiables, cohérentes et partagées, ce qui est dommageable si l'on souhaite prendre des mesures adéquates. Cependant, sans risque de nous tromper, puisque c'est un constat, nous pouvons d'ores et déjà dire que notre système de soins ambulatoires fondé sur la liberté d'installation des praticiens et leur conventionnement automatique n'est plus susceptible, comme par le passé, de garantir, dans des conditions normales, pour chacun, quel que soit son lieu de résidence, un égal accès aux soins. Ce droit, reconnu dans le préambule de notre Constitution, comme vous l'avez rappelé, monsieur le président de la commission, n'est plus respecté pour plus de 4 millions de nos concitoyens. J'exclus pour le moment de mon propos, car nous aurons l'occasion d'y revenir ultérieurement, les autres causes de limitation de ce droit que peuvent être ou devenir les dépassements d'honoraires, les franchises et les déremboursements. Face à cette situation, les gouvernements précédents ont développé une activité brouillonne, pendant trois années, de 2004 à 2006, au cours desquelles furent adoptées à la hâte un grand nombre de dispositions, sans véritable concertation, sans stratégie ni vision d'ensemble. Le plan démographie médicale de 2006 a été présenté une fois les mesures prises, alors qu'il aurait fallu, à mon sens, peut-être commencer par là ! Chaque année, de nouvelles mesures sont venues s'ajouter aux anciennes, avant même qu'on ait eu le temps de les appliquer ou de les évaluer, la plupart d'entre elles empruntant des véhicules législatifs divers et variés, souvent étrangers au domaine de la santé. Elles furent de ce fait soustraites à l'avis des commissions compétentes des assemblées, ainsi qu'à la tutelle de vos prédécesseurs, madame la ministre. À cet égard, la création du Comité de la démographie médicale en 2004, sur lequel je reviendrai, restera un cas d'école, puisqu'il n'a jamais pu fonctionner, ses membres n'ayant jamais été nommés. J'ai d'ailleurs déposé un amendement visant à supprimer cette instance qui n'existe pas.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Certes, la suite n'a peut-être pas été ce qu'on aurait pu penser... La sagesse eût certainement été de procéder à une évaluation de l'efficacité des innombrables mesures déjà en vigueur, qui, souvent, ne sont même pas connues de ceux qui pourraient en bénéficier. Les étudiants que j'ai rencontrés réclament avec insistance la création d'un guichet unique pour l'installation, mesure qui était pourtant, me semblait-il, prévue par le plan de démographie médicale de 2006. Or ce guichet n'est toujours pas en place ! Bien que l'on dispose d'un recul insuffisant pour juger de l'efficacité des mesures que vous avez déjà prises, on peut cependant, pour certaines d'entre elles, porter une première appréciation. J'évoquerai tout d'abord la majoration de 20 % de la rémunération des médecins généralistes dans les zones déficitaires. Cette mesure, décidée en 2004, n'est effective que depuis le 23 mars 2007, date de la signature de l'avenant conventionnel auquel son application était subordonnée. Les effets pervers de cette majoration sont connus. Elle risque de conduire les médecins à réduire le nombre de leurs actes et, partant, à diminuer l'offre de soins globale, ce qui va à l'encontre du but recherché. Une telle mesure pose aussi des problèmes de limite de zone, communs à toutes les aides de ce type, qui excluent de leur bénéfice les praticiens exerçant hors de la zone, mais à sa limite. Les aides au maintien ou à l'installation sont multiples et rendues inutilement complexes par la référence aux trois zonages hétérogènes que sont les zones déficitaires en offres de soins définies par les missions régionales de santé, les zones franches urbaines et les zones de revitalisation rurale. De plus, il n'existe aucune coordination entre les aides aux zones sous-médicalisées et le zonage lié à la politique d'aménagement du territoire. Enfin, les incitations à l'installation ne sont jamais considérées comme déterminantes par les étudiants et les jeunes médecins. Le choix du lieu d'installation est lié non pas au niveau de la rémunération, mais à la qualité de vie qu'il permet d'espérer.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. J'en viens au relèvement du numerus clausus . On a vu que la réduction du nombre de médecins pouvait ne pas produire les effets escomptés. Il est à craindre qu'il en soit de même si l'on décide de l'augmenter. En effet, on peut douter que le relèvement du numerus clausus puisse, à lui seul, remédier à la pénurie de médecins généralistes. Le numerus clausus doit tenir compte de la disparité territoriale des besoins. Le déterminer de façon bureaucratique et uniforme pour toutes les facultés de médecine n'apporterait aucune garantie de meilleure répartition de l'offre de soins. Il doit être modulé en fonction des régions, comme le préconise d'ailleurs la Conférence nationale de santé. En même temps, il faut réformer profondément la formation initiale et continue des médecins généralistes et leurs conditions d'exercice. Sur ce point, je note avec satisfaction que ce texte compte des dispositions qui ouvrent des perspectives intéressantes, qu'il importe d'encourager et sans doute de conforter ; j'y reviendrai. En ce qui concerne la formation initiale, il faut commencer par appliquer les réformes qui sont déjà décidées, à savoir rendre effectifs les stages chez les médecins généralistes. Les stages de deuxième cycle, pourtant obligatoires depuis 1997, ne sont accessibles en 2007, soit dix ans après, qu'à 25 % des étudiants !
Muguette DINI - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la question de la démographie médicale fait apparaître au moins deux problèmes distincts : la localisation inégale des professionnels de santé sur notre territoire et l'inadaptation du numerus clausus aux besoins de soins. C'est le premier point que je me propose de développer. D'emblée, il convient d'affirmer que, en matière d'amélioration de la répartition géographique des professionnels de santé, nous faisons fausse route. J'insisterai donc sur deux des mesures capables de susciter l'adhésion des professionnels de santé à l'idée d'exercer dans des zones à ce jour délaissées. Nous le savons tous, les densités en professionnels de santé présentent de fortes disparités d'une région à l'autre, d'un département à l'autre, voire, dans un même département, d'une zone à l'autre. D'une manière générale, et historiquement, ces professionnels sont nombreux en Île-de-France, dans les départements méditerranéens, alpins, ceux du sud-ouest et de la Corse. À l'inverse, ils sont plus faiblement représentés dans les départements du centre et du nord de la France. C'est ainsi que, en secteur ambulatoire, la densité médicale départementale varie de 1 à 4. Quand la moyenne départementale est de 189 médecins pour 100 000 habitants, Paris en compte 365, contre 118 seulement dans l'Eure.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Il faut le reconnaître, depuis deux ans, des mesures ont été prises pour tenter d'y remédier, même si, comme le rappelle la Cour des comptes, elles ne sont pas suffisamment efficaces et sont souvent mal connues des bénéficiaires potentiels. Ces mesures consistent essentiellement en des incitations financières assumées principalement par l'assurance maladie et les collectivités locales. Pourtant, dans ce domaine, il me semble que l'État a un rôle primordial à jouer. À cet égard, je ne peux que rejoindre la position de la Cour des comptes, qui considère que « les questions touchant notamment aux droits des malades, à l'accès aux soins et à la permanence des soins devraient rester de la compétence principale de l'État ». Or ce n'est plus le cas puisque, une fois de plus, le PLFSS prévoit de déléguer aux négociations conventionnelles non seulement ce qui relève de la démographie médicale, mais aussi la question de la permanence des soins ou des modes de rémunération.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. En agissant ainsi, le Gouvernement méconnaît la responsabilité de l'État s'agissant tout autant de l'aménagement du territoire que de l'ordre public, car aujourd'hui, c'est l'égalité d'accès aux soins pour tous qui est menacé. Bien évidemment, on ne réglera pas ces questions sans l'implication et la participation des professionnels concernés, ce qui suppose de prendre en compte leurs aspirations légitimes quant à l'organisation de leur vie professionnelle et la conciliation avec leur vie personnelle. Néanmoins, c'est à l'État de prendre les décisions de régulation dans ce domaine, au nom de l'intérêt général et de la solidarité nationale, ce que vous renoncez à faire pour l'instant. Dans son rapport, notre collègue Jean-Marc Juilhard propose déjà quelques pistes, que nous partageons pleinement : la régionalisation des épreuves classantes pour l'accès au troisième cycle des études médicales, afin de stabiliser les étudiants dans la région où ils auront achevé leurs études ; l'adéquation entre le nombre de postes ouverts à l'examen et celui des candidats, afin d'éviter les postes non pourvus qui sont toujours ceux de médecine générale, et c'est bien ce qui se passe dans les grandes écoles, comme l'a dit M. le rapporteur ; la rationalisation des incitations financières, notamment en ce qui concerne les zonages de référence ; la simplification des démarches administratives pour l'obtention de ces aides à l'installation ; le développement des centres de santé ; la labellisation des maisons de santé, etc. Cela étant, je pense qu'il faut aller encore au-delà de ces propositions. À cet égard, des mesures de régulation de l'installation me semblent, à terme, inévitables.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Les infirmiers libéraux ont accepté de s'engager dans cette voie ; les médecins ne peuvent rester les seuls à ignorer les réalités territoriales de l'accès aux soins. Une profession, même libérale, dès lors qu'elle est financée par l'argent public a des obligations, il faut le rappeler. Cette régulation territoriale ne pourra être efficace que si elle s'accompagne d'une adaptation de la formation initiale des étudiants en médecine. Dans cette optique, même si Mme Dini nous a dit que ce dispositif n'était pas efficace, il nous paraîtrait intéressant de généraliser une mesure déjà mise en oeuvre par certains départements, dont celui de la Manche - je parle sous la responsabilité de notre collègue Jean-François Le Grand -, qui attribuent des bourses aux étudiants en médecine acceptant de s'installer durablement sur leur territoire. Bien sûr, il s'agit là d'une pratique qui n'en est qu'à ses débuts et il peut y avoir des dérives. Mais c'est une piste qu'il ne faut pas fermer avant de l'avoir expérimentée. Qui attribue les bourses aux étudiants en médecine ? Les collectivités locales. Or la généralisation d'une allocation d'études versée par l'État en contrepartie d'un engagement des étudiants à s'installer dans une zone sous-médicalisée mérite d'être étudiée. C'est le sens de l'un de nos amendements. Au-delà, il me semble nécessaire de clarifier le rôle, notamment, du médecin généraliste afin de redonner de l'attractivité à ce métier essentiel - sur ce point la réforme de 2004 est restée à mi-chemin -, mais aussi de faire évoluer les modes d'exercice des praticiens libéraux : il reste encore beaucoup à faire pour rendre l'exercice groupé, ou en réseau, véritablement intéressant pour les praticiens concernés. Les règles fiscales et sociales liées aux charges de fonctionnement d'un cabinet de groupe ne sont pas suffisamment attractives, de même que les modes de rémunération des professionnels de santé. En effet, c'est l'autre chantier à ouvrir d'urgence dans ce domaine. Non seulement le paiement à l'acte est porteur d'inflation des dépenses de santé, mais il favorise l'isolement et la concurrence entre praticiens. À mon sens, le paiement à l'acte doit devenir la variable d'ajustement de la rémunération des professionnels de santé,...
Bernard MURAT - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Bernard MURAT

M. Bernard Murat. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, bien qu'il n'ait jamais compté autant de médecins, notre pays vit depuis plusieurs années une grave crise de démographie médicale qui se traduit d'ores et déjà par une forte accentuation des inégalités territoriales en matière d'offre de soins. Ainsi, dans de nombreuses zones de notre territoire, des zones rurales en particulier, il n'est plus possible aux malades de consulter un médecin ni à un médecin de trouver un remplaçant. On peut parfois parler d'un quasi-désert médical. Féminisation de la profession, modification des comportements professionnels et des aspirations personnelles des jeunes médecins, accroissement et évolution des besoins de soins : tout concourt au rejet de l'activité de la médecine en zone rurale. Et, malheureusement, ce phénomène devrait s'amplifier au cours des prochaines années ! Le problème auquel nous sommes confrontés réside moins dans le nombre de médecins que dans leur répartition sur le territoire. On ne pourra y remédier que par une approche globale liée au développement de l'attractivité des territoires et de l'amélioration des moyens de l'exercice de la médecine en milieu rural, aussi bien du point de vue technique qu'en termes matériels. Ce qui est ici en cause, c'est la qualité de la vie du futur médecin et, j'insiste sur ce point, de sa famille. Lorsque les pouvoirs publics ont pris conscience de l'ampleur du problème, des dispositifs d'incitation - bourses, mécanismes d'incitation financière, exonérations fiscales, exemptions de charges sociales - ont été mis en place dans l'espoir d'amener les médecins à s'installer dans les zones sous-médicalisées : Les collectivités territoriales se sont, elles aussi, saisies du dossier et s'efforcent, chacune à son niveau, de participer à l'incitation et à la définition de politiques innovantes. À cet égard, madame la ministre, il ne faudrait pas que la participation active des collectivités devienne source de surenchères ou de conflits.
Bernard MURAT - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Bernard MURAT

M. Bernard Murat. Pour l'heure, force est de constater que les dispositifs incitatifs n'ont pas produit les effets escomptés. Certes, nous n'avons encore que peu de recul, la plupart d'entre eux ayant été mis en place voilà à peine deux ans. Parce qu'il s'agit d'un service public, au meilleur sens du terme, se pose la question de l'adoption de mesures plus contraignantes. Petit à petit, il faut le reconnaître, la possibilité d'un recours à des mécanismes plus coercitifs s'impose. Ainsi le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie estime, dans son rapport annuel pour 2007, qu'il est devenu nécessaire de dépasser la politique actuelle de « moindre contrainte », en particulier dans les tâches administratives. Le Gouvernement a envisagé cette possibilité. Quant aux élus ruraux, désemparés et inquiets face à la dégradation constante de la situation, ils pourraient être tentés de recourir à de tels mécanismes. Beaucoup, se fondant sur les exemples étrangers - québécois ou allemand, notamment - font état du manque d'efficacité de mesures coercitives, qui pourraient même devenir contre-productives et avoir des effets opposés aux buts recherchés. D'aucuns affirment qu'il serait illusoire de penser trouver des solutions dans l'instauration de telles mesures. Les éléments dont je dispose sont insuffisants pour me permettre d'être aussi catégorique. En tout état de cause, il est bien évident que nous allons devoir agir de manière plus énergique et trouver des mesures plus efficaces que celles que nous avons imaginées jusqu'à présent, car il n'est pas acceptable que nos concitoyens ne bénéficient pas d'un égal accès aux soins. Puisque j'évoque les mesures coercitives, je tiens à souligner la grave dégradation de la permanence des gardes dans nos campagnes corréziennes depuis que ces dernières se font sur la base du volontariat. L'exemple est peut-être à méditer ! Je sais, madame la ministre, que vous avez pris la mesure du problème. Vous avez annoncé la tenue d'états généraux de l'organisation de la santé en janvier prochain. Je me réjouis que les maires y soient associés.
Annie DAVID - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Jamais, dans ces lieux, l'application de l'article 40 de la Constitution n'aura été aussi sévère, et je pèse mes mots. Peut-être devrais-je dire antidémocratique. Toutefois, je n'irai pas jusque-là, je me contenterai de regretter que la commission des finances, en jetant l'anathème sur les amendements du groupe communiste républicain et citoyen, mais aussi sur ceux du groupe socialiste - même la commission des affaires sociales est touchée -, prive la Haute Assemblée d'un réel débat sur le financement de notre régime de protection sociale. Pour ce qui est du groupe communiste républicain et citoyen, il est curieux de constater que notre « ordonnance », nos amendements prévoyant de nouvelles ressources et une meilleure satisfaction des besoins seront écartés de la discussion. Sans doute est-ce l'expression d'une crainte du débat... En clair, il serait possible de débattre de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et après... plus rien ! Impossibilité de débattre de l'allongement du congé de maternité, de l'aide médicale d'État, du versement des allocations familiales dès le premier enfant, du financement des hôpitaux, impossibilité de débattre en profondeur de la branche accidents du travail-maladies professionnelles, impossibilité encore de débattre des questions liées à l'amiante, à la juste indemnisation des salariés victimes du travail qui, souvent pour des questions de rentabilité, tue. Ainsi donc, vous refusez de créer de nouvelles recettes pour justifier la non-satisfaction des besoins et faire avancer à pas masqués votre dangereuse réforme de privatisation de la sécurité sociale. La réduction draconienne du droit d'amendement imposée par la majorité sénatoriale empêche le débat. Peut-on considérer que les conditions du débat démocratique sont réunies lorsque toute proposition économique et sociale alternative est censurée ? La droite sénatoriale - commission des finances en tête - entend confiner le Parlement dans une mission de contrôle. M. Arthuis a d'ailleurs rappelé aux membres de la commission des finances que le Parlement n'avait pas à créer de nouvelles dépenses ou de nouvelles recettes et devait garder un rôle de contrôle, sous le prétexte que la qualité des amendements n'était pas à la hauteur de la tâche. De fait, la mission législative, qui est la raison d'être du Parlement dans une conception démocratique des institutions, est réduite à son strict minimum. En empêchant le débat parlementaire d'avoir lieu, vous vous attaquez au coeur de la démocratie. De toute évidence, la nouvelle interprétation de l'article 40 pose la question clé de la nécessité même d'un parlement, d'un pouvoir législatif. Je demande donc, au nom de mon groupe, une réunion urgente de la commission des finances pour réexaminer les conditions générales de recevabilité des amendements et revenir à la possibilité pour chaque sénateur de présenter ses propositions en séance publique. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, je voudrais vous faire part de quelques réflexions. Tout d'abord, grande a été ma surprise de voir qu'un amendement de la commission des affaires sociales tombait sous le coup de l'article 40 alors qu'un amendement identique du groupe CRC n'était pas écarté. Ensuite, j'ai trouvé excessive l'interprétation qui a été faite d'un amendement que j'avais déposé à titre personnel. Je m'en suis expliqué avec le président de la commission des finances, et je pensais que le problème était réglé. Finalement, cet amendement a été invalidé alors qu'il ne créait pas de dépenses nouvelles : il modifiait l'imputation d'une dépense existante entre la maison du handicap et l'assurance maladie. Je ne comprends donc pas la décision qui a été prise. Enfin, j'observe qu'au moment où vous apprenez que votre amendement a été refusé au titre de l'article 40, il est trop tard pour le rectifier, car le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2007-11-13
Date: 2007-11-13
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Ensuite, nous pourrions envisager la possibilité d'une promotion interne pour certaines professions médicales afin de compenser temporairement les effets du numerus clausus . Par exemple, un infirmier ou un kinésithérapeute disposant d'une certaine ancienneté pourrait, avec une formation complémentaire, accéder au doctorat. Pour terminer, je m'élèverai avec force contre l'abandon dont est victime le milieu rural. Comment s'étonner que les jeunes médecins se détournent des zones fragilisées ? Comment pourrait-il en être autrement ? Ces futurs médecins sont témoins d'un désengagement des services publics. Parmi les nombreux exemples, on peut citer les fermetures d'école, de centres EDF, la réduction ou la disparition de l'activité postale, la carence des moyens modernes de communication et, plus récemment, la réforme des services fiscaux ou de la carte judiciaire. L'État doit montrer l'exemple ! Il est temps de mettre fin à cette insupportable fragilisation pour de prétendues raisons d'économie ou de rationalisation. En un mot, le service public doit-il être rentable ? La réponse est contenue dans la question ! Madame la ministre, mes chers collègues, la situation est plus grave qu'on ne le pense, et la politique d'abandon des services publics qui sévit depuis des décennies n'y est pas étrangère. Nous en payons aujourd'hui le prix. Pour sortir de cette situation, il n'y a pas un seul remède, il y a un ensemble de solutions complémentaires qu'il est indispensable de mettre en oeuvre, et rapidement. Ces solutions complémentaires s'articulent autour de trois axes : l'adaptation de la formation médicale, la reconnaissance de la spécificité du milieu rural et le renforcement des aides financières. Certes, toutes ces mesures auront un coût, mais le monde rural, qui a tant été abandonné, le mérite bien ! En guise de conclusion, je vous invite, madame la ministre, mes chers collègues à méditer le premier alinéa de l'article 1 er de la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux : « L'état est garant de la solidarité nationale en faveur des territoires ruraux et de montagne et reconnaît leur spécificité. »