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Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Les auteurs de ces amendements souhaitent définir une enveloppe spécifique pour financer un certain nombre de missions d’intérêt général qu’ils ont d’ailleurs énoncées. Mesdames, messieurs les sénateurs, ces financements sont déjà prévus. Ils figurent, pour ce qui concerne la gratification des stagiaires, dans les budgets de soins et, pour ce qui a trait à la formation, dans les budgets des EHPAD. À la différence des établissements du secteur sanitaire et des centres hospitaliers universitaires, les EHPAD ne développent pas d’actions de recherche et n’ont pas besoin de soutien financier dans ce domaine. Par ailleurs, la tarification des établissements et services médico-sociaux est complexe. Elle fait actuellement l’objet de réformes, dont il convient de préserver la cohérence. Ainsi, la réforme de la tarification des maisons de retraite prévoit que ces établissements soient financés par une équation tarifaire prenant en compte le niveau de dépendance et les besoins en soins des résidents. Par ailleurs, la réforme des modalités de financement des établissements accueillant des personnes handicapées fait l’objet d’une réflexion. Dès lors, il n’apparaît pas opportun d’anticiper sur les propositions d’évolution tarifaire qui pourraient en résulter. Compte tenu de ces explications, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Je n’entends pas, pour ma part, retirer mon amendement. Depuis deux ou trois ans, la loi prévoit la gratification obligatoire des stagiaires lorsque la durée du stage est supérieure à deux mois. Cela vaut pour tous les stagiaires et pour tous les secteurs. Aujourd’hui, certains établissements médico-sociaux, notamment ceux qui accueillent des enfants handicapés, ne peuvent plus accueillir de stagiaires, les ressources qu’ils perçoivent au titre du prix de journée étant insuffisantes pour assurer leur rémunération. Ce n’est pas sans conséquence puisque, dans ce secteur, la moitié de la formation doit être effectuée sous forme de stage. Je n’ai pas les mêmes informations que vous, madame la secrétaire d’État. J’ai été contactée à la fois par les écoles formant des travailleurs sociaux et par les établissements médico-sociaux : les premiers parce qu’ils ne peuvent plus placer leurs stagiaires, les seconds parce qu’ils ne peuvent plus assurer leur gratification.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. L'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles dispose que : « Les conventions collectives de travail, conventions d'entreprise ou d'établissement et accords de retraite applicables aux salariés des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif dont les dépenses de fonctionnement sont, en vertu de dispositions législatives ou réglementaires, supportées, en tout ou partie, directement ou indirectement, soit par des personnes morales de droit public, soit par des organismes de sécurité sociale, ne prennent effet qu'après agrément donné par le ministre compétent après avis [de la commission nationale d'agrément]. Ces conventions ou accords s'imposent aux autorités compétentes en matière de tarification… » Le paragraphe 1 du présent amendement vise à accorder une primauté aux articles du code de l'action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics, afin de mettre fin aux « contrariétés » entre ces derniers. Il existe de nombreuses situations dans lesquelles les marges budgétaires nécessaires au financement d'un accord d'entreprise pourraient être dégagées via les mutualisations, les économies liées à l'utilisation de certaines provisions, les perspectives de création de places et, plus globalement, l'ensemble des économies d'échelle permises par la pluriannualité budgétaire. Or la jurisprudence de la Cour de cassation prive les accords d'entreprise conclus dans le secteur social et médico-social de portée juridique dès lors qu'ils ne sont pas agréés. Une suppression de la procédure d'agrément permettra de repositionner le dialogue social au niveau des associations, dans le sens d'une adéquation entre le statut négocié des salariés et les préoccupations des associations en matière d'accompagnement des usagers. C'est l'objet du premier alinéa proposé au paragraphe 2 de cet amendement. Il convient aussi de déconcentrer et de décentraliser l'agrément des autres accords locaux, eu égard au fait que les établissements et services qui en relèvent sont mieux connus localement et que les agréments sont déjà pré-instruits actuellement par les services déconcentrés et les services sociaux des conseils généraux dans le cadre de la procédure en vigueur. Ils font l'objet, notamment dans ce cadre, d'un dialogue social approfondi dont les éléments ne font que remonter à l'administration centrale. C'est l'objet du second alinéa proposé au paragraphe 2 de cet amendement. Bien que ces dispositions soient susceptibles de profiter à tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par le budget de l'État, les conseils généraux et la sécurité sociale, le poids des dépenses de sécurité sociale dans cet ensemble justifie que la mesure soit proposée dans le cadre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. D'ailleurs, l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles a déjà été modifié à plusieurs reprises par des PLFSS antérieurs.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Les accords et conventions collectives des établissements et services sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif sont agréés par le ministre en charge de ce secteur, après avis d’une commission nationale d’agrément. Cette procédure permet à l’État de s’assurer que les décisions conventionnelles prises par ces établissements et services sont conformes à l’évolution de la masse salariale, cette dernière résultant de la loi de financement de la sécurité sociale et de la loi de finances de l’année. Par ailleurs, l’actuelle procédure, qui fait intervenir une seule instance, la Commission nationale d’agrément, favorise une même jurisprudence pour l’appréciation de l’ensemble de ces accords, et ainsi l’égalité du traitement des salariés qui les concernent. Or le présent amendement vise à supprimer l’agrément pour les établissements et services ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Il rompt ainsi l’égalité de traitement entre les salariés desdits établissements et services. Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Les réponses de Mme le rapporteur et de Mme la secrétaire d’État témoignent de leur méconnaissance des difficultés auxquelles sont aujourd’hui confrontés les départements. Les établissements pour personnes handicapées âgées de plus de soixante ans accueillent très souvent des personnes souffrant d’un handicap moyen dû à la sénescence. Ces structures n’ont pas la possibilité de leur accorder le suivi médical dont elles ont besoin. Si ces personnes sont dirigées vers des EHPAD, elles font l’objet d’une surveillance médicale que leur état ne justifie pas. Dès lors, que doit-on faire ? Madame la secrétaire d’État, vous avez déclaré que cette question était à l’étude. Ne réfléchissez pas trop longtemps, car, bientôt, les départements et les associations du monde du handicap n’auront plus les moyens de répondre à la situation. Pour l’instant, nous avons trouvé des solutions mixtes, mais je regrette qu’un amendement comme celui-ci ne puisse être retenu, au moins comme amendement d’appel.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Je prolongerai l’intervention de M. Cazeau en précisant que, si l’accroissement du nombre des personnes handicapées vieillissantes constitue une bonne nouvelle, tout comme le vieillissement de la population en général, l’accueil de ces personnes pose un problème qui tend à devenir insurmontable pour les conseils généraux. Ainsi, par exemple, le budget consacré annuellement par le conseil général de l’Aisne aux personnes handicapées est passé en l’espace de quelques années de 26 millions à 52 millions d’euros, pour s’établir finalement aujourd’hui à 60 millions d’euros. Nous avions programmé la construction, l’an prochain, d’un établissement pour personnes âgées vieillissantes de trente places. Coût de fonctionnement annuel à supporter pour le conseil général : 1,5 million d’euros ! Aujourd’hui, dans la situation de contrainte financière qu’ils connaissent, la plupart des départements ne sont plus en mesure de faire face à de telles augmentations. Parce qu’il devient vraiment difficile aujourd’hui de compléter les équipements indispensables aux personnes handicapées vieillissantes, il me semble opportun que nous nous saisissions de cette question.
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Les établissements publics autonomes sociaux et médico-sociaux ont une trésorerie « oisive » importante, qui représente soixante-dix jours d’exploitation courante, selon une étude parue dans la revue du trésor public. En effet, les personnes âgées versent leurs prix de journée « à terme à échoir », c’est-à-dire au début du mois en cours, et non plus « à terme échu », c’est-à-dire au début du mois suivant. Enfin, la réglementation leur impose de verser à leur entrée un mois de caution. Parallèlement, ces établissements ont un fort besoin d’investissements pour se mettre aux normes de sécurité et améliorer la qualité de la prise en charge sans majorer excessivement les tarifs. La disposition proposée vise donc à permettre aux établissements publics autonomes sociaux et médico-sociaux, soit environ 1200 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD – et 300 établissements pour personnes handicapées – maisons d’accueil spécialisées, foyer d’accueil médicalisé, instituts médico-éducatifs, etc. –, de pouvoir, comme les maisons de retraite associatives, sans parler des maisons de retraite commerciales, faire des placements financiers sécurisés pour renforcer leur capacité d’autofinancement des investissements, ce qui permettra de réduire l’intervention de l’assurance maladie, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie , la CNSA, et des conseils généraux, qui subventionnent bien souvent les opérations d’investissement et prennent en charge des frais financiers. Cette mesure a d’ailleurs été préconisée, en 2006, par la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, de l'Assemblée nationale, co-présidée par M. Morange et Mme Guinchard, ainsi que par la Cour des comptes. Or le Gouvernement n’a donné aucune suite à ces préconisations, ce qui étonne lorsque l’on sait que la CNSA réalise moins de produits financiers en 2010 – perte de 20 millions d’euros au budget rectificatif examiné par le conseil d’administration du 30 mars 2010 – compte tenu de l’obligation qui lui a été faite de placer auprès de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, une partie des produits perçus dans des conditions peu favorables. Cette disposition devrait permettre de compenser cette perte. En effet, les produits financiers de la CNSA s’inscrivent dans la section du budget de la CNSA afférente à la compensation de la prestation de compensation du handicap, la PCH, et au financement des maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH. La section budgétaire afférente au financement du programme d’aide à l’investissement pourrait alors faire l’objet d’un redéploiement pour prendre en compte le fait que les EHPAD publics pourraient désormais réaliser des placements financiers destinés exclusivement au financement de leurs investissements.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. En dehors du fait que nous sommes dans un contexte de crise, qui occasionne une baisse substantielle de la masse des crédits disponibles pour la trésorerie de l’État, l’adoption de cet amendement signifierait qu’on laisse aux établissements la possibilité de placer des fonds sur des produits financiers qui échapperaient au contrôle de l’État. Or la trésorerie des établissements doit être impérativement sécurisée, car le maintien de l’équilibre financier de la structure en dépend. Si je peux comprendre cette tentative de laisser aux établissements une liberté de placement, dans le public comme dans le privé, je rappelle que, dans le secteur sanitaire, si cette liberté existe, elle ne peut s’exercer que dans le cas de recettes issues d’activités subsidiaires, et certainement pas sur l’ensemble des ressources de ces établissements. Enfin, une telle disposition comporte avant tout un risque pour les résidents eux-mêmes, c’est-à-dire pour les personnes âgées, car cette trésorerie repose pour une grande part sur les finances propres des résidents. Pour l’ensemble de ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Je ne voudrais pas être désagréable alors que vous venez juste de prendre votre poste, madame la secrétaire d’État, mais la réflexion de vos services me semble quelque peu sommaire depuis le dernier PLFSS. Comme l’a indiqué Mme le rapporteur, le but visé est précisément, dans la période difficile que nous traversons, de pouvoir continuer à réaliser des investissements qui, dans nombre d’établissements, notamment les EHPAD, sont absolument nécessaires. En l’occurrence, sans effort extérieur de la CNSA, dont on connaît également les difficultés, il me semble que l’on pourrait fort bien placer ces fonds sur des produits sécurisés sans faire encourir de risques aux établissements. Ces placements rapporteraient de l’argent sans pour autant pénaliser l’État, les personnes hébergées ou la CNSA, et permettraient de réaliser des investissements pour maintenir les établissements médico-sociaux dans un état correct, ce dont les pensionnaires bénéficieraient directement. J’avoue ne pas comprendre la position du Gouvernement, et je la déplore.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Le Gouvernement a décidé, au titre de l’ONDAM 2010, de restituer 100 millions d’euros de crédits non consommés à l’assurance maladie. Cette mesure, qui nous est présentée comme une règle de bonne gestion, a cependant des conséquences négatives pour le secteur médico-social. Dans le passé, les crédits non consommés étaient reportés l’année suivante et permettaient ainsi à la CNSA de bâtir des plans d’aide à l’investissement pour faciliter la modernisation des établissements. Ces aides à l’investissement sont importantes en elles-mêmes, mais elles sont surtout essentielles dans la mesure où les autres financeurs n’acceptent de s’engager que lorsque la CNSA apporte elle-même des crédits. Cette année, compte tenu de la décision du Gouvernement, la CNSA n’a inscrit aucun plan d’aide à l’investissement dans son projet de budget. J’ai moi-même – vous l’avez entendu – dénoncé l’existence de crédits non consommés dans le secteur médico-social. Je suis donc, bien évidemment, favorable à la nouvelle méthode de construction de l’ONDAM retenue cette année, qui devrait faire disparaître ces excédents. Toutefois, il est absolument indispensable de dégager une ressource pérenne pour la mise en œuvre des plans d’aide à l’investissement. Lors du débat à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a clairement indiqué qu’une solution serait trouvée d’ici à la commission mixte paritaire. L’amendement que vous propose la commission des affaires sociales, et qu’elle a adopté à l’unanimité, vise à sanctuariser une petite part de la contribution solidarité autonomie pour qu’elle soit affectée à une nouvelle section du budget de la CNSA portant précisément sur l’aide à l’investissement. Je précise que les ressources que nous proposons d’utiliser sont prises sur celles qui vont déjà en direction des établissements et non sur les recettes permettant de financer l’APA et la PCH. Notre amendement permettrait d’éviter à l’avenir la restitution de crédits à l’assurance maladie grâce à un fléchage automatique de certaines recettes vers l’investissement. Les plans d’aide à l’investissement ne seraient plus dépendants d’éventuels excédents en fin d’année.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. La contribution de solidarité pour l’autonomie, la CSA, a été créée essentiellement pour compenser l’APA et la PCH et non pour se substituer au financement par l’assurance maladie des établissements et services médico-sociaux, les ESMS. Si la CNSA, qui gère cette CSA, n’avait pas été créée en 2004, les plans de création d’établissements et services médico-sociaux que tous les Gouvernements depuis vingt-cinq ans ont impulsés, auraient continué à être financés à 100 % par l’assurance maladie. La répartition de la CSA entre la compensation de l’APA et de la PCH, d’une part, et le financement en complément de l’assurance maladie des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et personnes handicapées, d’autre part, mérite donc, à notre sens, d’être reconsidérée. La suppression de la fraction de 40 % pour les établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et la fraction de 10 % à 14 % pour les établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées permettrait de réaffecter 927,3 millions d’euros à la compensation de l’APA et 324,6 millions d’euros à la compensation de la PCH, c'est-à-dire de réaffecter aux départements plus de 1 milliard d’euros. Une telle proposition n’est pas envisageable en l’état actuel. Elle sort du cadre de ce PLFSS et elle devra être traitée dans le cadre du projet annoncé sur la prise en charge de la perte d’autonomie. En revanche, sans déséquilibrer ce PLFSS et le budget de la CNSA pour 2011, la fraction de CSA destinée aux établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées pourrait être ramenée à 10 %. Bien que pouvant se situer entre 10 % et 14 %, elle a été fixée depuis trois ans à 14 %. Pour 2011, ces 14 % représentent 324,6 millions d’euros ; 10 % représenteraient 231,8 millions d’euros. Ce sont donc 92,8 millions d’euros qui pourraient renforcer la compensation de l’APA et de la PCH pour 2011 aux conseils généraux, faute de quoi celle-ci baissera encore.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Monsieur Daudigny, j’ai bien compris que cet amendement vise à diminuer la part de la contribution de solidarité pour l’autonomie consacrée aux établissements accueillant des personnes handicapées pour augmenter les ressources consacrées à l’APA et à la PCH. Vous le savez, c’est pour moi une question essentielle. La CSA a été créée pour financer l’APA et la PCH. Toutefois, ce débat pourra avoir lieu en prenant en compte l’ensemble des ressources possibles et des besoins à satisfaire, à l’occasion de l’examen de la future loi sur la dépendance prévu pour l’année prochaine. J’ajoute, à titre personnel, que votre amendement est incomplet car il ne modifie pas la part de CSA affectée à l’APA. Cela signifie que les sommes prises sur les établissements ne seraient pas automatiquement reportées sur l’APA ou sur la PCH, comme vous le souhaitez. C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Je voudrais revenir sur le budget de la CNSA et tordre le cou – j’emploie cette expression à dessein ! – à l’idée selon laquelle les excédents ont uniquement pour origine l’assurance maladie. Les ressources de la CNSA comprennent 2,3 milliards d’euros au titre de la CSA, la contribution solidarité autonomie, et 1,1 milliard d’euros au titre de la part CSG, soit, pour 2011, 3,4 milliards d’euros de recettes propres. Les concours versés aux départements sont non pas de 3,4 milliards d’euros, mais de 2,2 milliards d’euros ; 1,3 milliard d’euros de ressources propres de la CNSA vient donc s’ajouter aux 15,8 milliards d’euros de l’ONDAM médico-social pour financer, à hauteur de 17,1 milliards d’euros, ce que l’on appelle l’OGD, l’objectif global de dépense. Les excédents qui ont été identifiés sont donc compris dans ces 17,1 milliards d’euros. Il est vrai que ces excédents ont majoritairement pour origine l’ONDAM médico-social, mais ils ont aussi, pour partie, il faut le dire, les recettes propres de la CNSA. J’espère que c’est la dernière fois que je suis amené à donner ces explications. Ainsi, 20 % des recettes de la CSA sont destinées au financement de l’APA et 26 % au financement de la PCH, soit un total de 46 %. Plus de la moitié des recettes de la CSA n’est donc destinée ni au financement de l’APA, ni à celui de la PCH. Il en va autrement, je le reconnais, de la CSG, dont 95 % de la part recueillie par la CNSA contribue au financement de l’APA. Notre amendement est donc pleinement justifié. Certes, il s’agit plus d’un amendement d’appel, car je tenais à attirer de nouveau l’attention du Gouvernement sur la situation financière catastrophique des départements au regard de la contribution qu’ils doivent apporter au financement de l’APA et de la PCH. Cela étant, je suis tout à fait disposé à voter l’amendement n° 575 rectifié de la commission, qui permettra de sanctuariser, au sein du budget de la CNSA, les plans d’aide à l’investissement des établissements sociaux et médico-sociaux. Cette ligne budgétaire devrait permettre d’éviter à l’avenir les situations excédentaires que nous connaissons actuellement. À cet égard, je tiens à redire notre total désaccord sur le retour des 100 millions d’euros d’excédents à l’assurance maladie. Nous sommes également contre la mise en réserve de 100 millions d’euros de crédits médico-sociaux. Je rappelle que le fonctionnement financier est différent dans le secteur médico-social et dans celui de la santé. Autant l’ONDAM santé peut être dépassé, autant l’ONDAM médico-social ne peut pas l’être, car les dépenses médico-sociales sont obligatoirement contenues à l’intérieur de l’enveloppe qui a été votée en début d’année. La mise en réserve de 100 millions d’euros de crédits médico-sociaux en début d’exercice n’a pas de sens, alors qu’elle pourrait être éventuellement compréhensible pour les crédits de la santé.