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Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous souhaitez, monsieur Milon, affiner la notion de convergence vers les tarifs les plus bas, en précisant que ceux-ci doivent être calculés sur la base du taux de prise en charge par l’assurance maladie. La convergence suppose que l’assurance maladie rémunère à un même tarif des prestations équivalentes, hormis les différences liées à la nature des charges. Cependant, le remboursement par l’assurance maladie ne couvre qu’un coût partiel, puisque les patients ou leurs assurances complémentaires contribuent, par le paiement du ticket modérateur et du forfait journalier, ainsi que par les honoraires et par les dépassements qui s’y attachent, au financement des prestations en établissement. Il en résulte deux difficultés qui doivent être prises en compte. L’évaluation de l’efficacité médico-économique de chacun des deux secteurs ne peut pas se limiter à la comparaison des dépenses d’assurance maladie mais doit aussi prendre en considération tous financeurs. En effet, si l’un des deux secteurs peut percevoir des rémunérations d’autres financeurs, ce processus introduit une différence de périmètre dans la nature des charges couvertes par les tarifs. Par exemple, dans les établissements privés, une partie du personnel peut être rémunérée par les médecins – les secrétaires médicales, certains manipulateurs radio – et pas par les établissements eux-mêmes. Par ailleurs, afin de garantir une convergence équitable, il convient d’assurer l’égalité non seulement de la dépense pour le régulateur, mais aussi du reste à charge pour le patient. Pour prendre en compte ces deux difficultés, la démarche de convergence ciblée de 2010 a nécessité de reconstituer un tarif virtuel pour les établissements qualifiés d’« ex-OQN » intégrant à la fois les honoraires, mais également une partie des dépassements, afin de ne pas biaiser la comparaison au détriment des établissements ex-dotation globale. L’adoption de l’amendement n° 539 aboutirait à diminuer plus fortement leurs tarifs, sans garantie d’équité. Certes, en réalité, le tarif privé est supérieur au tarif public en raison des dépassements et non du tarif versé à la structure. Il ne serait ni raisonnable ni juste de diminuer ce dernier tarif. Cette difficulté a été bien identifiée ; il en sera tenu compte lors de la fixation des tarifs et de la conduite du processus de convergence. Sous le bénéfice de cette explication un peu longue et technique, je le reconnais, mais nécessaire, je vous demande, monsieur Milon, de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je pense que nous sommes d’accord sur le diagnostic. Une étude de l’IGAS et une autre du ministère ont toutes deux conclu à un coût du travail supérieur pour les établissements privés à but non lucratif que pour les établissements publics. La question est de savoir si un coefficient correcteur est la bonne solution pour remédier à ces différences. Toute création d’un coefficient ad hoc conduirait l’assurance maladie à assumer soit les décisions prises par les opérateurs privés dans le cadre d’une convention collective, soit les décisions adoptées par l’État dans le cadre de dispositions fiscales. La création de sur-tarifs pour certaines catégories d’opérateurs est, en réalité, contradictoire avec l’objectif, fondamental, de la convergence tarifaire que j’ai souvent développé devant vous et qui tend à ce que l’assurance maladie rémunère au même tarif la même prestation. Dès lors, c’est sur le périmètre des prestations et des obligations incombant aux établissements qu’il convient de travailler, et non sur les spécificités de coûts de production. Dans le cas présent, le coefficient correcteur aurait pour conséquence une augmentation des tarifs, que vous souhaitez voir baisser, et qui se rapprocheraient de ceux du secteur privé à but lucratif. Un tel mécanisme créerait, en fait, de la divergence et non de la convergence. Il existe, last but not least , des risques inflationnistes importants liés à la reconnaissance des surcoûts induits par une telle approche. Les services du ministère ont chiffré ce surcoût à plus de 100 millions d’euros si seuls les établissements privés à but non lucratif étaient concernés et à plus de 400 millions d’euros si tous les établissements privés étaient visés, ce qui serait légitime. En effet, les règles fiscales et sociales sont les mêmes pour l’ensemble de ces établissements. Je tiens à préciser que l’application d’un coefficient correcteur ne garantirait pas l’équilibre financier futur de ces établissements. Leur avenir dépend de leurs efforts d’efficience, de choix stratégiques, du positionnement qu’ils adoptent sur tel ou tel segment d’activité eu égard aux besoins de santé du territoire. Pour résumer, nous partageons le diagnostic, mais la solution proposée ne répondrait pas à l’objectif de convergence, créerait même de la divergence, et serait d’un coût extrêmement élevé pour l’assurance maladie.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous devons tenir compte des charges différentes qui pèsent sur chaque secteur. Une première étape de convergence ciblée a été franchie en 2010 ; une nouvelle étape est prévue en 2011. Je veux de la volonté et de la justice. Monsieur le rapporteur général, vous avez anticipé mes réponses, car j’ai une certaine constance dans le raisonnement. (Sourires.) Nous butons effectivement sur la résolution de la question fondamentale du périmètre pertinent de la convergence. Ce n’est pas par plaisir que nous menons de nouvelles études, c’est parce que nous sommes confrontés à des difficultés qui exigent des réflexions plus approfondies. Les premiers résultats commencent à s’affiner et à être exploités par un groupe de travail dédié à la convergence et aux évolutions du modèle de financement qui est placé sous l’égide du ministère de la santé, et auquel participent les fédérations hospitalières. Ne voyez pas dans ces retards de la mauvaise volonté, monsieur le rapporteur général ! Ceux-ci sont véritablement inhérents au processus de convergence. La convergence ciblée doit rester une modalité de convergence dérogatoire exceptionnelle, car elle n’est pas adaptée à toutes les situations. Elle n’a de sens que pour des séjours pour lesquels les pratiques médicales et les modes de prise en charge sont suffisamment semblables et standardisés pour qu’un rapprochement des tarifs soit envisageable. C'est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à l’amendement n° 77. Nous restons effectivement l’un et l’autre sur nos positions, monsieur le rapporteur général : vous défendez l’objectif à atteindre, un objectif auquel j’adhère, et moi, je m’attache aux modalités de mise en œuvre, parce qu’elles m’incombent hélas !
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Permettez-moi d’apporter des éléments de réflexion sur la T2A. L’application de ce modèle, souhaité par nombre de personnes, pose aujourd'hui deux difficultés majeures. La première d’entre elles concerne la définition des groupes homogènes qui nécessite de découper des activités de soins pour les regrouper par catégorie. Si c’est assez simple pour certains actes chirurgicaux, l’exercice devient très périlleux pour les activités qui présentent de multiples actes pas ou peu réductibles à des gestes techniques. Tel est le cas pour les maladies chroniques ou les polypathologies. La seconde difficulté réside dans l’évaluation des tarifs appliqués à chaque code. On commence à connaître le coût réel de la prise en charge d’un malade atteint d’un cancer ou du diabète, par exemple. À partir de comparaisons, on établit l’échelle nationale des coûts. On a retenu le principe de comparer les coûts appliqués par un échantillon d’établissements hospitaliers et d’en faire la moyenne, ce qui n’est pas non plus simple. Mais ce système peut être pervers. L’enveloppe attribuée tous les ans à l’hôpital public, conformément à l’ONDAM, est décidée avant même de connaître la réalité de l’activité des hôpitaux, exactement d’ailleurs comme c’était le cas précédemment pour le budget global. Mais l’enveloppe étant fermée, les tarifs attribués à chaque groupe homogène tendent à diminuer au fur et à mesure de l’augmentation de l’activité et des diminutions des crédits, sans que cette baisse puisse être anticipée par les hôpitaux. La seule façon, pour un établissement hospitalier, de garantir un niveau de financement équivalent à celui des années précédentes est d’augmenter son volume d’activité, et c’est là un effet tout à fait paradoxal du système. Ainsi, contrairement à ses objectifs initiaux, la T2A tend à entretenir une logique inflationniste et aveugle, ce qui peut conduire les établissements hospitaliers, en raison de cette tarification différenciée, à orienter leurs activités vers celles qui sont les plus rentables, et donc à délaisser certains de leurs services, …
Claude JEANNEROT - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Claude JEANNEROT

M. Claude Jeannerot. Or ces dérapages ont, vous le savez bien, de multiples causes, tenant aussi bien aux activités du secteur privé que du secteur public. Il n’y a donc aucune raison, nous semble-t-il, que le secteur public en assume seul les conséquences. Dans la situation actuelle, l’hôpital public doit respecter un objectif d’évolution de ses dépenses inférieur à l’ONDAM, puisque, dès le début de l’exercice, on le soumet à des économies et donc à des contraintes complémentaires. En pratique, le gel de l’enveloppe MIGAC doit-il se traduire en un gel des missions de service public ? Les activités du SAMU ou les gardes médicales doivent-elles, en conséquence, être gelées au début de chaque année, dans l’attente d’un hypothétique dégel des crédits ? Par ailleurs, je vous rappelle, mes chers collègues, que c’est le Parlement qui vote les crédits des MIGAC. Nous souhaitons donc que ce vote soit pleinement respecté et que les hôpitaux publics puissent bénéficier de l’ensemble de ces crédits pour assurer leurs missions d’intérêt général. Par le biais de cet amendement, nous demandons que les efforts supplémentaires soient équitablement répartis entre les hôpitaux publics et les établissements privés.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Jeannerot, votre amendement sous-tend des incompréhensions, que j’ai souvent rencontrées, mais M. le rapporteur général vient de clarifier un certain nombre de points. La mise en réserve de crédits n’a pas commencé cette année, ni même l’année dernière. Contrairement à ce que j’ai souvent entendu dire, cette mise en réserve porte actuellement sur une fraction de la part relative à l’aide à la contractualisation et pas sur celle qui concerne les missions d’intérêt général, conformément aux préconisations du rapport Briet sur les dépenses d’assurance maladie. Dans le champ des établissements financés à la tarification à l’activité, seules les dotations régionales MIGAC peuvent être assujetties à des mises en réserve, qui peuvent être levées au cours de l’exercice budgétaire en fonction de l’état d’exécution de l’ONDAM hospitalier et être ainsi allouées aux établissements de santé. Les autres modalités de financement que sont notamment les tarifs de prestation ne peuvent techniquement pas faire l’objet de mises en réserve dans la mesure où elles sont déterminées et impérativement mises en œuvre le 1 er mars de chaque année dans le cadre de la campagne tarifaire.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-12
Date: 2010-11-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 12 ter , qui résulte de l’adoption par l’Assemblée nationale d’un amendement du député Yves Bur, n’est pas sans nous interpeller. En effet, cet article prévoit d’exclure les structures d’hébergement collectif de personnes âgées ou handicapées du dispositif d’exonérations de cotisations sociales consenties au titre des activités des aides à domicile dans le secteur des services à la personne. Or, tout le monde en convient, il s’agit du secteur qui, à l’heure actuelle, est le plus porteur en termes de création d’emplois, même s’il faut aller, à terme, vers une professionnalisation de ces emplois. Vous le savez, le groupe CRC-SPG est par nature opposé aux niches sociales qui profitent aux employeurs, notamment lorsque ces exonérations s’accompagnent de contrats précaires, qui sous-tendent des rémunérations insuffisantes pour vivre correctement. Les établissements d’accueil des personnes âgées et en situation de handicap ont généralement, en raison même des impératifs de services, recours à des personnels salariés à temps plein, et les rémunérations des personnes concernées, si elles demeurent insuffisantes, sont sans comparaison avec celles qui sont attribuées aux salariés des particuliers employeurs ou des entreprises de services. Cette mesure semble avoir été prise sans concertation avec les organisations représentant les gestionnaires d’établissements sociaux et médico-sociaux, et nous ne disposons pas pour l’instant d’un document nous permettant d’apprécier l’incidence de celle-ci sur la pérennité des établissements, leur financement, le statut des personnels, avec toutes les conséquences qui pourraient en découler. Nous craignons que cette mesure, si elle n’est pas compensée par d’autres mesures financières à l’égard des établissements d’accueil, ne se traduise demain soit par une hausse des coûts à la charge des personnes accueillies ou de leur famille, et donc par une augmentation indirecte du reste à charge, soit par une augmentation des contributions apportées par les départements. Si le Gouvernement n’apporte pas d’éléments de réponse rassurants aux questions que je viens de soulever, nous voterons contre cet article, considérant que le risque est grand de voir la suppression de ces exonérations de cotisations sociales se reporter sur les usagers. Par ce vote négatif, nous partageons les préoccupations des grandes fédérations des établissements sociaux et médico-sociaux et des directeurs d’établissement, qui se posent de nombreuses questions sur le financement.
Bachelot-Narquin (Ministre de la sant� et des sports.) - Sénat - 2010-11-12
Date: 2010-11-12
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: Ministre de la sant� et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci, monsieur le sénateur ! Je tiens à remercier M. le rapporteur général de sa vigilance. Contrairement à ce que vous avez dit, monsieur Fischer, vous qui êtes un militant de la suppression des exonérations sociales, il ne s’agit pas ici d’étendre les exonérations sociales. Il existe, il est vrai, un embrouillamini entre les emplois à domicile, qui sont encadrés par la loi, les EHPAD, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, et les foyers logements. La rédaction de l'Assemblée nationale a pu conduire à créer une certaine ambiguïté, mais la proposition de M. le rapporteur général permet de clarifier la situation. L’objectif du législateur est bien de favoriser le maintien au domicile privé des Français concernés par les services à la personne. Cependant, les foyers-logements offrent bel et bien un domicile à usage privatif aux personnes qu’ils regroupent. Grâce aux éléments de clarification qu’apporte l’amendement de M. Vasselle, celles-ci continueront à bénéficier d’exonérations sociales. Je le répète, les foyers-logements constituent des ensembles de domiciles privés. Je vous invite donc, mesdames, messieurs les sénateurs, à voter en faveur de l’amendement de M. Vasselle.
Alain HOUPERT - Sénat - 2010-11-12
Date: 2010-11-12
Orateur: Alain HOUPERT

M. Alain Houpert. Cet amendement vient compléter les travaux de l'Assemblée nationale, qui s’étaient attachés à conserver le régime spécial des praticiens et auxiliaires médicaux. Ces travaux tendaient en particulier à clarifier et à simplifier le statut social de l’ensemble des professionnels de santé, dont la complexité a d'ailleurs été relevée par la Cour des comptes dans son dernier rapport annuel sur la certification des comptes de la sécurité sociale. La Cour y préconisait l’unicité de régime pour les praticiens et auxiliaires médicaux. En effet, le régime des praticiens et auxiliaires médicaux est un régime spécial d’assurance maladie, rattaché au régime général. Conformément à l'article L. 162-14 du code de la sécurité sociale, il est lié à l’adhésion à des conventions nationales. Le taux de cotisation de ces professionnels s’élève actuellement à 9,7 % de leurs revenus bruts. Les taux de cotisation au régime social des indépendants, le RSI, leur sont très inférieurs, puisqu’ils sont plafonnés à 6,5 % des revenus, puis à 5,9 % quand le montant de ceux-ci est compris entre deux et cinq fois le plafond fixé par la sécurité sociale. Par ailleurs, la réforme de 2004 a permis aux caisses d’assurance maladie de limiter leur participation aux cotisations calculées sur la part des honoraires remboursables, hors dépassements. Aujourd’hui, le praticien conventionné peut donc être amené à acquitter des cotisations sociales supérieures à celles qu’il aurait acquittées en cotisant simplement au RSI. L’assurance maladie tente de créer une dichotomie entre les actes réalisés dans le cadre d’une même activité professionnelle, en exigeant très abusivement des déclarations séparées, dont l’une est destinée au RSI. Il s’ensuit un imbroglio juridico-financier qu’il convient impérativement de clarifier. Fort heureusement, l'Assemblée nationale a entendu ces arguments, mais elle s'est toutefois arrêtée au milieu du gué. Ainsi, un sous-amendement du Gouvernement a conduit au déplafonnement des cotisations au RSI, à l'opposé du mécanisme initialement proposé. Un tel déplafonnement engendre des conséquences importantes et subites, sans même que les professionnels concernés en aient été avisés. Il paraît donc nécessaire de réintroduire un plafonnement de manière que, à défaut de régime transitoire, l’augmentation importante et soudaine des charges ne remette pas en cause l’équilibre financier déjà précaire de bon nombre de cabinets médicaux libéraux, déjà allègrement taxés.
Bachelot-Narquin (Ministre de la sant� et des sports.) - Sénat - 2010-11-12
Date: 2010-11-12
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: Ministre de la sant� et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. Houpert a raison de qualifier la situation actuelle d’ « imbroglio juridico-financier ». La Cour des comptes, dans son dernier rapport sur la sécurité sociale, était clairement allée dans le même sens, en notant que les praticiens et auxiliaires médicaux étaient parfois simultanément affiliés à deux régimes d’assurance maladie. La clarification a donc été adoptée. Elle ne concerne qu’une petite partie des professionnels : ceux qui relèvent de deux régimes à la fois. Les sommes qui passeront d’un système à l’autre seront restreintes puisqu’il s’agit de rémunérations hors conventions, que l’on pourrait qualifier d’annexes. En revanche, les médecins du secteur 2, qui relèvent entièrement du RSI, demeureront dans ce dernier régime, sans que les règles qui les concernent soient modifiées. Les revenus hors convention qui seraient dorénavant déclarés au régime général seraient donc assujettis en totalité, y compris pour la part qui excède le plafond de 175 000 euros, comme c’est le cas pour les autres revenus des praticiens et auxiliaires médicaux. De telles mesures seraient justes et cohérentes. Tel est d’ailleurs le cas pour toutes les autres cotisations des branches famille et retraite, ainsi que pour la CSG et la CRDS. Je tiens à rappeler à M. Vasselle que les praticiens relevant du régime général bénéficient de la prise en charge, par les régimes maladie, de la quasi-totalité de la cotisation maladie qui s’applique à leurs honoraires hors dépassement. Il s’agit là d’un effort financier très important qu’il convient de ne pas sous-estimer. Il s’élève cette année à 1,4 milliard d’euros.
Bachelot-Narquin (Ministre de la sant� et des sports.) - Sénat - 2010-11-12
Date: 2010-11-12
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: Ministre de la sant� et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Au final, on peut dire que les praticiens et les professionnels de la santé ne sont pas défavorisés en matière d’assurance maladie, bien au contraire ! Le champ et le montant de la prise en charge sont régis par des conventions négociées avec les représentants de différentes professions médicales. C’est la contrepartie de l’encadrement tarifaire applicable à ces professionnels, et cela participe à la limitation des dépassements. La mesure adoptée par l’Assemblée nationale ne modifie en rien le champ de la prise en charge tel qu’il est défini par les présentes conventions, qui continueront à s’appliquer dans les mêmes conditions jusqu’à leur terme. Ce sera aux différentes parties prenantes de décider si elles souhaitent faire évoluer les choses. Il ne m’appartient pas, ici et maintenant, de dire dans quel sens ces partenaires conventionnels vont négocier. Cela étant, je veux confirmer que les services de François Baroin veilleront très attentivement à la mise en œuvre des mesures éventuelles qui pourraient être adoptées par le Parlement, afin de gérer de manière adéquate les conséquences que ces dernières pourraient avoir sur des situations particulières non identifiées à ce stade. En outre, François Baroin m’a indiqué qu’il s’engageait à ce qu’une circulaire précise soit rédigée. Bien entendu, tous les partenaires concernés pourront, s’ils le souhaitent, y être associés. À la suite de ces explications, je m’en remets sur ce sujet délicat à la sagesse de la Haute Assemblée.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-12
Date: 2010-11-12
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Avant le 1 er janvier 2010, lorsqu'un auto-entrepreneur ayant exercé une activité sur une année civile entière déclarait un chiffre d'affaires nul ou très faible, il était exonéré de ses cotisations et contributions sociales, ou bien réglait des montants très faibles mais en bénéficiant, pour le risque vieillesse de base, d’une compensation de l'État à hauteur du montant de cotisation nécessaire à la validation d’un trimestre. Dès lors, il bénéficiait de la validation quasi gratuite d’un trimestre d’assurance. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 avait précisé que, en présence d'un revenu inférieur à l'assiette minimale forfaitaire vieillesse, il n’y aurait pas de compensation par l'État ni, par conséquent, aucune validation de trimestre sur l'année concernée. À l’instar du dispositif existant au titre du régime d'assurance vieillesse de base, nous proposons que, en présence d'un revenu inférieur à l'assiette minimale forfaitaire d'assurance maladie maternité, il n'y ait pas de compensation par l'État ni, par conséquent, aucun versement de prestations en espèces au titre de l'assurance maladie maternité sur l'année concernée, ceci pour les personnes relevant du régime des auto-entrepreneurs. En supprimant la compensation versée par l'État au régime social des indépendants, le RSI, cet amendement est conforme à l’objectif des pouvoirs publics d'équilibrer les comptes sociaux de la nation.