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Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Cet amendement n’a pas vocation à être maintenu, monsieur le président. En effet, nous avons eu l’occasion de débattre de cette question avant le dîner, et Mme la ministre a eu l’amabilité d’apporter un certain nombre d’éléments de réponse aux interrogations qui étaient les miennes. Nous sommes convenus que nous pourrions en débattre de nouveau lors de l’examen d’un prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cela étant, je rappellerai l’objet de cet amendement pour qu’il figure au Journal officiel , et appellerai l’attention de Mme la ministre sur un éventuel problème juridique si cette disposition était présentée dans le cadre d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mes chers collègues, l'augmentation des dépassements d'honoraires et du nombre de praticiens pouvant appliquer des honoraires libres peut aujourd'hui poser des difficultés en matière d'accès à l'offre de soins dans certaines spécialités sur certains territoires. Bien que cette problématique relève d’une négociation entre syndicats de médecins et assurance maladie, la réalisation des objectifs d'accessibilité fixés par la présente loi impose, à mon sens, de donner une impulsion forte à la création d’un secteur conventionnel à caractère optionnel. La négociation a été engagée depuis plusieurs années et semble, techniquement, sur le point d'aboutir sur la base des orientations suivantes : un taux maximum de dépassement plafonné, mesure de nature à rassurer MM. Fischer et Cazeau ; un pourcentage minimal d'actes au tarif opposable ; la prise en charge des cotisations sociales du médecin pour la part facturée au tarif opposable ; enfin, la prise en charge des dépassements plafonnés par les organismes complémentaires. J’appelle votre attention, madame la ministre, sur le fait que le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne constituerait pas, selon mes informations, le véhicule législatif approprié pour un tel dispositif. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé cet amendement sur ce texte. Pourriez-vous, après consultation des services de votre ministère, ainsi que d’autres ministères, nous dire quel véhicule juridique serait le plus adapté pour parvenir à créer un nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel ? Pour l’heure, je retire mon amendement, mais je souhaite que nous en débattions prochainement, parce que le problème se pose avec acuité dans notre pays.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, sont les vecteurs privilégiés de la mise en œuvre du projet régional de santé par les établissements de santé et autres titulaires de l’autorisation d’activités de soins ou d’équipements en matériels lourds. Dans son article 3, le présent projet de loi en actualise les dispositions compte tenu du remplacement des ARH par les ARS, et les définit comme l’instrument juridique qui précise les missions et les engagements des établissements de santé, ainsi que les contreparties. Les CPOM seront donc amenés à être le vecteur d’attribution des missions de service public aux établissements de santé et constitueront, pour les agences régionales de santé, un outil de définition et de suivi des engagements des établissements de santé en matière de qualité et de sécurité des soins. Comme vous le savez, mes chers collègues, l’État fixe chaque année les tarifs nationaux des prestations. Il s’agit simplement d’un amendement de bon sens : il prévoit d’introduire dans les CPOM, qui sont conclus, rappelons-le, pour cinq ans, une clause de stabilité tarifaire dans le code de la sécurité sociale, aux termes de laquelle les tarifs de prestations ne peuvent être modifiés à la baisse pendant toute la durée du contrat. Nous voulons ainsi favoriser la transparence du financement, tout en permettant la définition d’une stratégie pertinente pendant la durée des engagements contractuels avec l’agence régionale de santé.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Comme vous le savez, madame la ministre, car nous en avons parlé à plusieurs reprises, nous nous attachons à limiter les impacts négatifs de la T2A non seulement sur les usagers du système de santé, mais également sur les établissements publics. Par ailleurs, nous critiquons la convergence tarifaire public-privé, et il semble que nous ayons été entendus, puisque vous avez annoncé au président de la Fédération hospitalière de France que vous acceptiez de la reporter de 2012 à 2018. Nous ne doutons donc pas que vous tiendrez également compte de nos arguments. On le sait, l’adoption d’une tarification à l’activité des établissements de santé pour une activité de médecine, chirurgie, obstétrique a un impact non négligeable sur l’offre de soins. De fait, la répartition des ressources au sein des établissements est désormais principalement régie par les recettes constatées et attendues de l’activité. Malheureusement, ce principe entre trop fréquemment en contradiction avec les pratiques médicales, les prises en charge pluridisciplinaires et les objectifs de santé publique. La pensée médicale se retrouve bridée au profit d’une logique purement comptable, ce qui n’est évidemment pas acceptable. Par cet amendement, nous vous proposons, mes chers collègues, de valoriser les principes d’une « médecine lente » dans notre système de tarification, laquelle nécessite un travail pluridisciplinaire associant médecins et personnels paramédicaux, dont je n’énumérerai pas la liste. Les actes de ces derniers ne sont parfois ni tarifés ni pris en compte dans le calcul des coûts fondant les tarifs. Le temps de consultation et de prise en charge ambulatoire s’en trouve sensiblement allongé et sans commune mesure avec certains actes, prises en charge et séjours plus standardisés. La prise en charge ambulatoire de certaines pathologies ne peut s’inscrire sans dommage dans la logique de la T2A. De plus, l’absence de reconnaissance de cette « médecine lente » menacerait des pans entiers d’activité hospitalière et fragiliserait l’accès aux soins de nombreux usagers de notre système de santé.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Le Menn, j’ai déjà pris un certain nombre de dispositions visant à faire évoluer les tarifications en fonction des besoins des patients. C’est ainsi que, dans la version 11 de la classification commune des actes médicaux, j’ai introduit deux modulations importantes, dont j’ai déjà eu l’occasion de vous parler. Les tarifs affectés aux séjours de médecine justifiant d’un niveau de sévérité élevé – 3 ou 4 – ont progressé en 2009 aussi bien pour les établissements publics que pour ceux du secteur privé. Par ailleurs, j’ai également décidé d’identifier, dans la tarification, les financements des surcoûts engendrés par l’accueil des populations précaires, qui demandent précisément une prise en charge plus longue et un accompagnement plus important. Véritablement, ces dispositions sont particulièrement profitables à l’hôpital public. Les consultations dites longues sont financées dans le cadre des missions d’intérêt général ; des travaux sont actuellement en cours et pourraient trouver une réponse soit dans le cadre strict de la tarification à l’activité, soit dans le cadre du chantier qui concerne la classification commune des actes médico-cliniques. Ces mesures relèvent du champ réglementaire et non du champ législatif. Sachez toutefois que la question de la modulation pour prendre en compte ces spécificités est vraiment très importante à mes yeux. Je ne remets pas ce chantier aux calendes grecques ; j’ai déjà commencé à agir et nombre de dispositions pratiques ont été prises.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Cet article additionnel avant l’article 1 er présente beaucoup d’intérêt, madame la sénatrice. Vous demandez que l’État réfléchisse avec le Parlement à un texte législatif sur les maladies psychiatriques et les questions de santé mentale. Vous avez donc lu le rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé, l’OPEPS, sur l’état de la psychiatrie en France. Le rapport Couty est extrêmement important et intéressant à étudier, même s’il nécessite sans doute quelques aménagements. Lors du petit tour de France que j’ai fait à l’occasion du projet de loi dit HPST, j’ai rencontré de nombreux psychiatres : tous ne sont pas défavorables aux conclusions de ce rapport, bien au contraire ! Toutefois, légiférer sur la psychiatrie ou sur la santé mentale, ce n’est pas légiférer sur l’hôpital psychiatrique ! Celui-ci reste un établissement public de santé et, en tant que tel, il sera soumis aux dispositions de la future loi HPST. Par conséquent, la commission est défavorable à cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais rappeler aux auteurs de l’amendement, particulièrement à Mme David qui l’a défendu, que la notion de centre hospitalier spécialisé a disparu depuis 1991 ; cela fait presque vingt ans ! Maintenant, le cadre juridique qui s’impose aux établissements psychiatriques est le même que pour tous les établissements publics de santé. Il n’y a donc pas lieu de créer un cadre juridique dérogatoire pour les hôpitaux psychiatriques. Quant aux garanties accordées aux patients hospitalisés sous contrainte, elles sont évidemment indispensables au regard des principes relatifs aux libertés individuelles. Ce qui est prévu dans le projet de loi ne les modifie ni de près ni de loin, et n’est nullement contradictoire avec le projet de réforme sur l’hospitalisation sous contrainte. Si des dispositions législatives sont sans doute nécessaires sur la psychiatrie, ses spécificités, et sur l’hospitalisation sous contrainte, le rapport que j’ai demandé à M. Édouard Couty ne vaut pas feuille de route : c’est une base de réflexion ! Ce rapport a d’ailleurs suscité un large débat parmi les professionnels, les médecins psychiatres, bien sûr, et les organisations syndicales représentatives. J’ai d’ores et déjà participé à plusieurs réunions de travail, dont l’une a eu lieu à l’Élysée, sous la présidence du Président de la République ; de nombreux psychiatres de toutes tendances – et elles sont nombreuses en psychiatrie ! – ont été reçus. La discussion reste ouverte. Le projet de réforme, encore en discussion, n’est pas finalisé et fait l’objet de nombreuses concertations. Tout le monde sera entendu. Madame la sénatrice, le point cardinal est pour moi la sectorisation. Je l’ai dit lors de la réunion de travail avec le Président de la République, nous ne reviendrons pas sur la sectorisation, qui est le fondement de la psychiatrie française et le restera.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les différences sont telles que, jusqu’à présent, madame la ministre, les établissements psychiatriques échappaient à la tarification à l’activité, une distinction qui risque de disparaître prochainement si le Gouvernement suivait les conclusions du rapport Couty, lequel n’est rien d’autre qu’un appendice à ce projet de loi ; vous l’avez dit vous-même. C’est toujours la même logique comptable qui sous-tend aussi bien ce rapport que votre projet de loi. La refonte de la psychiatrie, qui figure parmi les recommandations du rapport, fait exploser l’organisation spécifique de la psychiatrie publique. Si notre amendement n’était pas adopté, le projet de loi s’appliquerait également à la psychiatrie et renforcerait encore la prédominance de l’économie sur la satisfaction des besoins. Ce rapport préconise l’application, d’ici à 2010, de la T2A au secteur psychiatrique, au moment même où celle-ci est contestée pour les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique. Ce couplage avec le projet de loi nous laisse très dubitatifs. Nous sommes en désaccord total avec la conception sécuritaire de la psychiatrie que tente d’imposer le Président de la République, car elle est en contradiction avec les besoins de la société et des patients accueillis. En revanche, elle est parfaitement compatible avec une logique de diminution des dépenses passant, notamment, par une réduction des soins. Le Président de la République a annoncé une réforme sur l’hospitalisation sous contrainte d’ici à juin 2009. Il nous paraît indispensable que celle-ci traite à la fois de la nature des soins dispensés et – on en vient à notre amendement – de l’organisation hospitalière permettant la réalisation de ces soins. Il convenait de le préciser après les déclarations du Président de la République. Ce dernier, en effet, entend légiférer après chaque fait divers et répond de cette manière aux problèmes de société qui se posent et qui, en particulier pour les établissements psychiatriques, ne trouvent pas de solution dans la législation proposée.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Monsieur le président, après l’averse d’amendements du Gouvernement qui, cet après-midi, a été à l’origine d’une suspension d’une heure trente de nos travaux, je pensais que la pluie cesserait. Eh bien ! non, il en tombe toujours, puisque l’on vient de nous distribuer l’amendement n° 1330 ! J’ignore comment nous allons pouvoir examiner tous ces nouveaux amendements... J’en viens à l’amendement que j’ai déposé à temps pour permettre à tous mes collègues, à la commission et au Gouvernement de l’examiner. L’un des arguments le plus souvent avancés en faveur de la convergence tarifaire entre les hôpitaux et les cliniques privées, via le passage à 100% de tarification à l’activité, la T2A, repose sur une comparaison des coûts de prise en charge des patients. Mais cet argument est biaisé. D’abord, les types de pathologies prises en charge par les hôpitaux publics et la diversité des catégories de patients accueillis, du point de vue tant de la lourdeur de leur pathologie que de leurs difficultés sociales, donnent à l’hôpital un rôle beaucoup plus large que celui qui consiste à être un simple lieu de délivrance de soins. De plus, les honoraires des médecins sont inclus dans la tarification des actes hospitaliers, mais ne le sont pas dans les prix des cliniques privées. Aussi, si l’on doit rapprocher le mode de fonctionnement des hôpitaux publics de celui des établissements privés à but lucratif, cette convergence doit également pouvoir s’effectuer dans l’autre sens, en imposant aux cliniques privées d’inclure dans leur tarification les coûts des honoraires des médecins libéraux qui y exercent. C’est ce que nous vous proposons avec cet amendement.
Jean-Jacques MIRASSOU - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jean-Jacques MIRASSOU

M. Jean-Jacques Mirassou. Cet amendement est de la même inspiration que le précédent. Il a lui aussi pour objet de permettre l’introduction d’une disposition visant à protéger le service public hospitalier en cas de démission de praticiens hospitaliers contre une concurrence « déloyale » de ces derniers, qui seraient tentés d’ouvrir un cabinet libéral ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé de biologie médicale ou une officine de pharmacie. Il convient de noter que le code de déontologie médicale admet une restriction au principe de liberté d’installation des médecins afin de les protéger de la concurrence déloyale que pourrait leur faire un autre confrère. Or, en l’état, le service public hospitalier ne bénéficie d’aucune protection de cette nature, alors que le risque évoqué est tout à fait évident. J’ajoute que les situations de démission de praticiens hospitaliers au profit de structures concurrentes sont d’autant plus problématiques que les établissements privés qui les recrutent sont, eux, protégés par des clauses de non-concurrence.
Mireille SCHURCH - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Mireille SCHURCH

Mme Mireille Schurch. Les cliniques privées sont aujourd’hui plus que tentées de débaucher des médecins hospitaliers, notamment lorsqu’ils ont des spécialités chirurgicales, en faisant de l’argument financier le principal moteur de ce débauchage. Or nous connaissons un déficit de médecins hospitaliers en raison du numerus clausus ou encore du nombre important de départs à la retraite. C’est d’ailleurs en partie pour cette raison que les hôpitaux recrutent des médecins étrangers, auxquels, de surcroît, ils versent des salaires moins élevés qu’aux médecins français. Aujourd’hui, les CHU forment des internes et des chefs de clinique et cette formation est reconnue par tous comme étant de qualité. Les cliniques privées ne s’y trompent pas : elles n’hésitent pas à approcher ces praticiens hospitaliers en leur faisant miroiter des salaires attractifs et des dépassements d’honoraires très rentables. C’est une véritable saignée de l’hôpital public qui est ainsi organisée. Si rien n’est fait, c’est la garantie d’une mort programmée de l’hôpital public, car il est sous-financé, les salaires n’y sont pas suffisamment élevés et les conditions de travail y sont dégradées. Afin de prévenir une pénurie de praticiens hospitaliers dans nos hôpitaux publics, il convient de les protéger de toute concurrence déloyale avec les cliniques privées. Le principe d’une protection contre toute concurrence déloyale constitue déjà une dérogation au principe de libre installation des médecins. Les établissements de santé privés sont, eux aussi, protégés par des clauses de non-concurrence. De manière générale, ces clauses de non-concurrence existent dans les entreprises, mais je n’ai pas l’impression, madame la ministre, que vous les considériez comme « se heurtant aux principes généraux de la liberté d’entreprendre et de la liberté du travail ». Lorsqu’il est question du secteur privé, les clauses de non-concurrence destinées à lutter contre toute concurrence déloyale ne semblent guère vous gêner. En revanche, elles semblent impossibles à mettre en œuvre quand il s’agit de protéger l’hôpital public.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Plusieurs arguments militent contre ces amendements. Certains sont de nature juridique. Tout d’abord, une telle disposition porte atteinte aux principes constitutionnels que sont la liberté d’entreprendre et la liberté du travail. Selon la jurisprudence constante de la Cour de cassation, les clauses de non-concurrence ne sont licites que pour autant qu’elles s’avèrent indispensables à la protection des intérêts légitimes de l’entreprise – or l’hôpital n’est pas une entreprise – et qu’elles sont limitées dans le temps et l’espace. De plus, ces clauses doivent être assorties de contreparties financières. Ces quatre amendements pourraient donc tomber sous le coup de l’article 40 de la Constitution, puisqu’ils devraient prévoir une contrepartie financière : telle est la jurisprudence constante, qui a été rappelée par le Conseil d’État. En outre, il est difficile, voire impossible, d’invoquer la protection des intérêts légitimes d’un établissement public de santé, car il ne possède pas de clientèle. Il est assez curieux de voir invoquer sur ces travées une clause qui relève du droit privé et du droit commercial, alors que – et à juste titre – nous n’avons eu de cesse de répéter qu’un hôpital n’est pas une entreprise.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les règles de l’entreprise ne peuvent donc pas lui être appliquées. Chacun, ici, en sera d’accord. M. le rapporteur a également employé des arguments de fond : instaurer des restrictions de ce type dissuaderait davantage encore – ce qui irait à l’encontre de l’objectif poursuivi – les jeunes praticiens de se porter candidats à des postes au sein de l’hôpital public. Les jeunes praticiens qui s’installent ou exercent dans un centre hospitalier universitaire à rayonnement régional se verront, s’ils décident de quitter l’hôpital public, empêchés d’exercer dans des secteurs extrêmement importants, étant donné le rayonnement régional, voire, parfois, interrégional des centres hospitaliers universitaires, sans parler du rayonnement de la structure hospitalière Assistance publique-Hôpitaux de Paris, qui est encore beaucoup plus grand. Je veux ajouter un point important, de nature à rassurer nombre d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs, notamment les auteurs de ces amendements : le projet de loi vise à étendre la compétence de la commission de déontologie des fonctionnaires aux praticiens hospitaliers quittant le service public hospitalier. Par conséquent, pour des raisons juridiques, pour des raisons pratiques – assurer l’attractivité de l’hôpital public – et parce que la commission de déontologie étendra sa compétence aux praticiens hospitaliers quittant le service public hospitalier, le Gouvernement est défavorable à ces quatre amendements.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Madame la ministre, j’avoue ne pas très bien comprendre votre raisonnement. Quand nous vous proposons des mesures de nature à revaloriser les conditions de travail et de rémunération des médecins travaillant à l'hôpital, dans le but, précisément, de les retenir dans le secteur public pour éviter qu’ils ne le quittent et aillent travailler dans le privé, vous nous opposez une fin de non-recevoir au motif que de telles mesures seraient contreproductives. Lorsque nous vous soumettons ensuite des dispositions protectrices destinées à empêcher un médecin qui part exercer dans un établissement privé d’entrer en concurrence avec l'hôpital dont il est démissionnaire, vous invoquez le statut de l'hôpital, en faisant valoir que celui-ci n’est pas une entreprise. Quel paradoxe, madame la ministre, car c’est, me semble-t-il, à cette seule occasion que vous vous rappelez que l'hôpital n’est pas une entreprise ! (Marques d’approbation sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.) Notre argumentation a donc finalement porté. Mais, aujourd'hui, vous retenez cet argument pour justifier votre refus de contraindre les praticiens hospitaliers à s’engager de ne pas quitter l'établissement public pour une clinique privée, afin de ne pas rentrer en concurrence avec celui-ci. Je trouve vos arguments irrecevables. C'est la raison pour laquelle nous devons soutenir et voter l’amendement n° 215 !
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. J’ai parfaitement compris les explications de M. Charasse, et je ne vois d’ailleurs pas d’inconvénient à rectifier mon amendement dans le sens qu’il a suggéré. L’objectif n’est pas d’interdire à tout jamais à un médecin hospitalier de pouvoir franchir le Rubicon et d’aller travailler dans le privé. Je partage la position de Mme la ministre : la liberté de circulation est un principe que nous devons respecter. Néanmoins, si nous tenons à conserver un service public hospitalier, il convient d’être exigeants et de prévoir un certain nombre de clauses protectrices, lesquelles existent dans toutes les professions. M. Chevènement a cité tout à l’heure le domaine de la sécurité, mais il y aurait bien d’autres exemples. Certes, dans certains secteurs, les clauses de déontologie ne sont pas appliquées, mais c’est une autre histoire… En l’espèce, nous nous devons de veiller au respect de la déontologie à l'hôpital, tant les fonctions qui y sont exercées sont exigeantes sur le plan humain. Monsieur le président, suivant les remarques de M. Charasse et soucieux de nous prévenir contre tout risque d’inconstitutionnalité, j’accepte de rectifier l’amendement n° 215, en remplaçant les mots « il est interdit » par « il peut être interdit ».