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Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Soit, mais sans doute serons-nous moins d’accord lorsqu’il s’agira d’identifier la cause de ces déficits. Pour vous et votre majorité, madame la ministre, ils ne résultent que de la mauvaise gestion des directeurs d’hôpital, ce qui explique la présentation de toutes ces mesures qui reprennent des préconisations des rapports Vasselle et Larcher et anticipent sur le futur projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Selon vous, les seuls responsables sont les directeurs d’hôpital, c’est pourquoi il serait urgent de leur retirer leurs pouvoirs de gestion, de contrôle et de direction. Le groupe CRC, quant à lui, considère que cette situation est la conséquence de la réduction drastique, année après année, des ressources attribuées à l’hôpital. Jusqu’à présent, les dotations globales et les ONDAM étaient insuffisants. Aujourd’hui, les hôpitaux sont de plus confrontés à la tarification à l’activité, dont la mise en œuvre n’a pas manqué d’entraîner, dès 2006, des dépenses supplémentaires considérables. Ce sous-financement est particulièrement sensible pour les services des urgences, la dotation des MIGAC étant notoirement insuffisante. La situation des hôpitaux de notre pays est catastrophique. Croyez-moi, la colère gronde, car 22 000 emplois sont en question. Ce soir, je pousse un véritable cri d’alarme. Nous sommes des défenseurs irréductibles de l’hôpital public. Or, aujourd'hui, nous assistons à sa mort, à sa privatisation rampante, à l’ouverture sans restriction de ses portes au privé. Tel est l’objet de cet article 40. Le seul signal que le Gouvernement envoie est un signal de méfiance. Il n’est pas répondu aux besoins structurels des hôpitaux : vous avez choisi de brandir le bâton !
Isabelle PASQUET - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Aux termes de la rédaction actuelle de l’article 40 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation demandera « à un établissement public de santé de présenter un plan de redressement » dans les deux cas visés. Cette formulation ne permet pas d’identifier clairement l’organe qui aura la responsabilité d’élaborer ce plan de redressement. Or il s’agit là, on en conviendra, d’une mission importante, qui ne peut être attribuée à la légère. Nous ne doutons pas des compétences des directeurs d’établissement, mais nous considérons que le conseil d’administration est, par la pluralité de sa composition, mieux à même de rédiger ce plan. Nous craignons que le plan de redressement ne constitue l’amorce de la mise en œuvre d’une politique de rigueur salariale : c’est bien connu, l’État doit montrer l’exemple ! C’est toujours sur les salariés que pèsent les efforts. Nous redoutons également que cette mesure ne serve de prétexte pour appliquer l’une des recommandations du rapport de M. Larcher, à savoir la fermeture des hôpitaux considérés comme étant les moins productifs. Cela ne serait pas sans conséquences pour les territoires. C’est pourquoi nous souhaitons que le conseil d’administration, où siègent des représentants des collectivités locales, soit associé à la prise des décisions.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Vous l’aurez compris, madame la ministre, nous considérons qu’il serait inadmissible de sanctionner un établissement public de santé sous prétexte qu’il n’aurait pas respecté les mesures prévues dans un plan de redressement qui ne concerne que lui seul. Vous entendez sanctionner les établissements publics pour une situation dont ils ne sont pas, à notre sens, responsables et que vous n’avez pas cherché, par ailleurs, à améliorer véritablement. Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation ne se contentera certainement pas, demain, de constater l’échec du plan de redressement. Il deviendra, en quelque sorte, le greffe des échecs. La situation financière des établissements publics de santé est la conséquence de votre refus de leur donner les moyens nécessaires à leur survie et à leur développement. C’est pourquoi nous rejetons un tel mécanisme de sanction. Une concertation authentique aurait dû être organisée afin de dégager des solutions. Vous vous y refusez, faisant le choix d’une politique restrictive, ce qui ne fait qu’approfondir l’inquiétude du personnel hospitalier.
Annie DAVID - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. La rédaction proposée pour l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique prévoit que « par décision motivée et pour une période n’excédant pas douze mois, le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation place l’établissement public de santé sous administration provisoire ». Nous considérons que l’automaticité aveugle du dispositif de cet article n’est pas adéquate, s’agissant de la mise sous tutelle d’un établissement public de santé. Très opposés à une telle mesure, nous estimons, en tout état de cause, qu’elle ne doit pas résulter du jeu d’une obligation s’imposant au directeur de l’ARH. Elle doit rester facultative, sauf à risquer d’en venir progressivement à un placement sous administration provisoire de tous les établissements de santé ; je rejoins là les propos que tenait tout à l’heure notre collègue Jacky Le Menn. Toutefois, c’est peut-être ce que vous recherchez, madame la ministre. Peut-être même caressez-vous l’idée de mettre en place une autorité régionale qui aurait pour mission de gérer les établissements publics de santé sans les salariés, sans les élus locaux, sans les associations de malades ? Telle n’est pas notre conception, c’est pourquoi nous présentons cet amendement.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. L’amendement n° 355 vise, comme les précédents, à limiter les effets, néfastes à notre sens, du placement sous administration provisoire des établissements publics de santé. L’article 40 prévoit que les dirigeants de l’établissement public de santé seront sanctionnés si le plan de redressement n’est pas efficace. Cette sanction passe par un placement en recherche d’affectation, c’est-à-dire par une mutation forcée. Cette mesure nous paraît particulièrement injuste sur le fond, puisqu’elle sanctionne personnellement des dirigeants d’établissement pour une situation de déficit dont ils ne sont pas responsables et qui résulte souvent d’un sous-financement perdurant depuis des années et aggravé par le passage à la T2A. Elle est d’autant plus injuste que ce placement en recherche d’affectation nouvelle interviendrait sans que l’avis de la commission administrative paritaire compétente soit requis. Cela est incompréhensible puisque, lorsqu’un dirigeant commet une faute justifiant une sanction telle qu’une mutation, cette commission doit être saisie. Dès lors qu’elle ne l’est pas, on peut se demander si le dirigeant a effectivement commis une faute. Mais s’il n’en a pas commis, pourquoi le sanctionner ? Votre système montre là ses limites ! J’aurais par ailleurs une question à poser à Mme la ministre. Si le placement sous administration provisoire de l’établissement public de santé ne permet pas de rétablir l’équilibre financier, qu’adviendra-t-il du dirigeant placé d’office en recherche d’affectation ? Sera-t-il réintégré dans le poste qui était le sien ? La sanction injuste prise à son encontre sera-t-elle réparée, et si oui sous quelle forme ? Nous craignons que rien ne soit fait à cet égard dans un tel cas. C’est la raison pour laquelle, avec l’amendement n° 355, nous entendons nous opposer au placement d’office en recherche d’affectation des directeurs d’établissement public de santé. Cependant, doutant que la majorité accepte de renoncer à cette sanction, nous avons déposé un amendement n° 164 tendant à ce qu’elle soit au moins soumise à avis de la commission administrative paritaire compétente.
Annie DAVID - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Cet amendement vise à rétablir une disposition qui était contenue dans le projet de loi initial mais qui a fait l’objet d’un amendement de suppression lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale. Aux termes de la rédaction actuelle du projet de loi, le conseil d’administration de l’établissement placé sous tutelle ne sera pas informé de manière régulière des mesures prises par les administrateurs provisoires. Pourtant, nous avons eu l’occasion de le dire, le conseil d’administration est à la fois l’organe naturel de direction et un lieu de démocratie. Il n’est donc pas illégitime que ce conseil, qui réunit des représentants des collectivités territoriales et des délégués du personnel, soit régulièrement informé de la mise en œuvre de dispositions susceptibles de concerner ces partenaires. Madame la ministre, vous faites partie d’un gouvernement qui dit très souvent vouloir reconnaître et favoriser le dialogue social : compte tenu de ce postulat, il paraît impossible que vous puissiez priver des milliers de salariés d’un droit légitime à l’information.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous considérons que la mise sous tutelle administrative d’un établissement de santé doit impérativement être décidée en concertation avec les élus des collectivités territoriales concernées. À tout le moins, ceux-ci doivent être informés des procédures entamées et des décisions prises. Ces deux amendements sont d’autant plus importants que notre amendement prévoyant l’information du conseil d’administration de l’établissement, au sein duquel siègent précisément des représentants des collectivités territoriales, n’a pas été adopté. La présence d’un service public aussi important qu’un établissement public de santé est capitale pour les territoires concernés. Ma ville en fait l’expérience puisque, la semaine prochaine, un établissement public relevant de la Fédération nationale de la mutualité française, qui se substitue à deux cliniques, y sera inauguré. L’implantation de tels établissements est source d’emplois, de dynamisme, et nous savons que les Français, lorsqu’ils envisagent de déménager, s’informent de plus en plus de l’existence d’infrastructures publiques, telles que des hôpitaux par exemple, dans leur nouvelle commune. Elle devient un véritable critère de choix entre deux villes. Imaginez quelles conséquences néfastes pourraient résulter, dans ce contexte, du placement temporaire d’un établissement hospitalier sous administration provisoire ! Pour conclure, ces amendements visent à éviter un nouveau fiasco de vos politiques, qui suscitent un mécontentement légitime. Je pense notamment, à cet instant, à la réforme de la carte judiciaire et à celle des implantations militaires. Dans quelques semaines, les établissements hospitaliers publics risquent d’être confrontés aux mêmes problèmes. Que vont-ils devenir ? Engagerez-vous une réelle concertation avec les élus locaux ? Échaudés par des expériences passées malheureuses, nous présentons ces deux amendements.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En outre, notre maillage de structures hospitalières est le plus serré au monde ! Dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui marque un effort considérable de la collectivité nationale, nous avons, en dépit de la crise financière que nous traversons, fixé un ONDAM hospitalier en augmentation de 3,1 % ! Quel secteur économique, mesdames, messieurs les sénateurs, auquel on garantirait une telle progression de son chiffre d’activité – car il ne s’agit pas, en l’occurrence, d’un chiffre d’affaires –, ne l’accepterait pas tout de suite ? Il faut connaître ces chiffres ! Je ne peux donc pas laisser dire que l’hospitalisation publique est mal traitée, tout particulièrement dans les circonstances que nous vivons ! Par ailleurs, on ne peut pas considérer que la situation déficitaire de certains établissements publics hospitaliers soit une fatalité ! Si l’on examine la réalité, on constate que les déficits sur compte de résultat principal – les comptes annexes étant, en général, excédentaires – sont concentrés, à hauteur de 50 %, sur 25 établissements hospitaliers publics, sur les 1 009 qui constituent le parc ! Vous voyez bien que le déficit des établissements hospitaliers publics n’est pas une fatalité ! Un certain nombre d’établissements sont certes en difficulté. Les mesures que je présente à l’article 40 permettront un traitement des situations de déséquilibre financier des établissements de santé. Déclinées selon une gradation – plan de redressement, contrat de retour à l’équilibre, mise sous administration provisoire –, elles visent non pas à punir ces établissements hospitaliers, mais, bien au contraire, à les aider. Le retour à l’équilibre financier des établissements de santé est nécessaire, il impose des mesures fortes, des mesures d’aide. Dans cette perspective, un certain nombre de dispositifs sont prévus : je pense, en particulier, à la création de l’agence d’appui à la performance des établissements hospitaliers, qui apportera une aide logistique et donnera des conseils. Bien sûr, des mesures ponctuelles d’accompagnement financier pourront être prises, mais je veux, je le dis clairement, changer de paradigme. Je consentirai des efforts pour les établissements qui en feront aussi. Il n’y a pas si longtemps encore, on venait voir le ministre de la santé pour obtenir une enveloppe supplémentaire, qui était accordée sans contrepartie.
Annie DAVID - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Madame la ministre, pour faire écho à la réponse globale que vous avez apportée à l’ensemble de nos amendements, mon explication de vote sera elle aussi globale. Comme M. Fischer l’a souligné en présentant l'amendement n° 156, l’article 40 est très inquiétant. Selon nous, il est même dangereux, car ses dispositions mettent en péril les hôpitaux publics qui sont déjà le plus en difficulté. J’ai bien compris que ce n’est pas de cette manière que vous voyez les choses, puisque vous nous avez dit vouloir aider les hôpitaux qui feront des efforts. Cependant, cela signifie donc que vous n’aiderez pas forcément les autres, l’apport de contreparties conditionnant votre aide. Cela me rappelle certains débats que nous avons eus ici, qui concernaient non pas les hôpitaux publics, mais les entreprises. Aujourd’hui, de l’argent public est distribué à bon nombre d’entre elles, et le contrôle de leur utilisation est très difficile, pour ne pas dire impossible. Il y a donc un double discours : de l’argent public est accordé à des entreprises privées sans contrepartie, mais quand il s’agit d’aider nos hôpitaux publics à apporter une réponse appropriée à la demande de soins de l’ensemble de nos concitoyens, on s’aperçoit que les crédits de l’État sont gérés différemment… Par ailleurs, vous prétendez vouloir privilégier la discussion, le dialogue social, traiter les dossiers en concertation avec les acteurs concernés. Pour autant, placer des hôpitaux sous administration provisoire privera leur conseil d’administration d’informations nécessaires au bon fonctionnement des établissements. C’est pourquoi je déplore que vous ayez refusé notre amendement n° 165, qui tendait pourtant à réintroduire dans le texte une disposition que vous aviez initialement prévue mais qui a été supprimée par l’Assemblée nationale, tendant à assurer l’information des conseils d’administration de toutes les dispositions qui seraient prises par les conseils provisoires. Il est profondément décevant que vous n’ayez donné d’avis favorable à aucun de nos amendements et que vous mainteniez en fait l’article 40 dans la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement ne saurait nous laisser indifférents. Il est fait référence à des situations qui pourraient « porter gravement atteinte à la qualité et à la sécurité des soins ». On ne peut que souscrire à votre souci d’y remédier, monsieur Vasselle, néanmoins une question se pose. Imaginez que l’on découvre que la gestion d’un directeur n’est nullement en cause dans la dégradation de la situation, mais que celle-ci est due à l’insuffisance des crédits mis à sa disposition pour, précisément, assurer la dispensation de soins de qualité, les malades supportant les conséquences de ce sous-financement. Dans cette hypothèse, seriez-vous prête, madame la ministre, à donner au directeur, avant de le congédier, une dernière chance, s’il est reconnu que la dégradation des soins relève moins de sa responsabilité que de la nôtre, puisque nous n’avons pas su trouver les crédits suffisants pour lui permettre d’exercer dans de bonnes conditions la mission que nous lui avions confiée ? Si vous acceptiez de donner une réponse positive à cette question, je voterais l’amendement n° 25, en regrettant peut-être de ne pas l’avoir sous-amendé dans le sens que je viens d’indiquer. J’ai en effet une confiance très limitée dans l’actuel gouvernement !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, le placement sous administration provisoire n’est pas une mesure anodine. J’ai décrit très précisément tout à l'heure la gradation qui y mènera éventuellement. C’est une mesure sérieuse, et même grave, qui est prise à partir du constat d’une situation chronique de déficit et de l’impossibilité, pour des raisons multiples, d’un retour à l’équilibre. Jusqu’à présent, nous n’avons pris cette mesure que pour un unique établissement hospitalier, dans des conditions qu’il est facile de connaître. Cet établissement était de fait privé de direction. Ce n’est pas, bien entendu, une décision qui est prise à la légère, et le texte indique bien quelle sera la gradation de la procédure. Vous avez donc l’assurance qu’il sera tenu compte des éléments que vous avez évoqués, monsieur Autain, et que le placement sous administration provisoire ne sera pas lié uniquement à l’existence d’un déficit chronique, mais sera décidé en fonction d’un certain nombre d’indicateurs. Ainsi, monsieur Autain, pour en revenir au cas de placement sous administration provisoire que je viens de citer, je soulignerai qu’un autre établissement, possédant des structures de soins absolument identiques et accueillant des publics tout à fait comparables, présentait pour sa part des comptes excédentaires…
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Là est le véritable problème posé par le nouveau mode de financement qui est mis en œuvre depuis quelques années. L’association de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses et de la T2A est fondée sur le principe que toute la responsabilité de la situation financière des établissements incombe aux seuls directeurs d’hôpital : si 235 hôpitaux sont aujourd’hui en difficulté, c’est parce qu’ils ont à leur tête des directeurs incompétents. Il est absolument inconcevable, dans ce système, que cette situation puisse être imputable, par exemple, à un manque de financement. Seule l’incompétence des directeurs est en cause ! Tel est d’ailleurs l’esprit qui sous-tend l’article 40. Quand je vous ai demandé tout à l'heure, madame la ministre, ce que vous feriez si, par extraordinaire, on s’apercevait que la dégradation de la situation d’un hôpital était due à une insuffisance du financement, je n’ai pas obtenu la réponse que j’attendais. J’aurais aimé vous entendre vous déclarer prête à augmenter les financements pour permettre aux directeurs d’organiser la délivrance des soins dans de bonnes conditions. La logique qui est à l’œuvre conduit donc inévitablement à l’asphyxie des hôpitaux. Mon collègue Jacky Le Menn et moi-même avons évoqué la lettre qui vous a été adressée par l’ensemble des présidents des commissions médicales consultatives des établissements de l’AP-HP. C’était tout de même une première ! Ils attiraient votre attention sur le fait que si vous poursuivez cette politique, ce sont non pas 235 hôpitaux, mais peut-être 300, 400 ou 500 qui seront en difficulté, et que le déficit total sera probablement beaucoup plus important. Il y a là un véritable problème ! C’est donc votre politique qui est en cause, bien plus que l’incompétence supposée des directeurs d’hôpital. C’est pourquoi les mesures que vous proposez au titre de l’article 40 ne me semblent pas du tout à la hauteur du problème. Nous voterons donc contre cet article.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Cet amendement vise à mieux articuler les procédures de traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé. La Fédération hospitalière de France prévoit, pour 2008, un déficit cumulé de près de 900 millions d’euros. Nous avons précédemment demandé un moratoire sur la convergence intersectorielle. Nous le savons, certains hôpitaux fonctionnent mal ou difficilement, et ont besoin d’une restructuration. Cependant, les charges qui ne sont pas assumées par le système de soins incombent indûment à l’hôpital public. Une majorité d’établissements publics se trouvent en déficit, tandis que les établissements privés dégagent des marges financières importantes. Cette situation nécessite que l’on prenne très rapidement des mesures tendant à l’équité. Le président de la Cour des comptes a d’ailleurs souligné tous ces dysfonctionnements. Pour justifier votre rejet de nos propositions, vous arguez que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires règlera un certain nombre de problèmes. Pourtant, au travers de l’article 40 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, vous introduisez l’ébauche d’une réforme. Permettez-nous donc de poursuivre dans cette voie en formulant des propositions qui pourront peut-être inspirer l’élaboration du futur texte précité. On ne peut à la fois exiger des hôpitaux publics qu’ils s’en tiennent strictement à leur budget et leur imposer des charges supplémentaires sur lesquelles ils n’ont aucune prise. C’est pourquoi les mesures salariales concernant la fonction publique hospitalière décidées après l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale doivent faire l’objet de financements complémentaires.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est favorable à cet amendement, s’agissant en particulier de la compétence de coordination de la procédure de certification des comptes confiée à la Cour des comptes. Toutefois, nous souhaitons que l’obligation de certification ne concerne, dans un premier temps, que les établissements publics de santé représentant un enjeu financier fort. En effet, vous conviendrez sans doute, monsieur le rapporteur, que la certification des comptes ne peut pas être appréhendée dans les mêmes termes pour les centres hospitaliers universitaires, dont les produits s’élèvent à plusieurs centaines de millions d’euros, et pour les hôpitaux locaux, dont les produits n’excèdent pas quelques millions d’euros. Pour les petits établissements, l’obligation de certification des comptes pourrait s’avérer être une charge disproportionnée, eu égard à l’enjeu financier. Pour donner de la souplesse au dispositif, nous souhaitons donc que la liste des établissements publics de santé soumis à cette obligation soit fixée par décret.