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Anne-Marie PAYET - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Certaines associations, orientées vers le « tout-avortement », considèrent l'IVG comme un droit inaliénable. Pour elles, il est donc logique de pouvoir diffuser à grande échelle le RU 486 en arguant du fait que l'IVG médicamenteuse est plus facile, plus précoce et moins invasive que l'IVG chirurgicale et que l'avortement peut être mieux vécu hors d'un contexte hospitalier jugé traumatisant. L'IVG chirurgicale est donc désormais reconnue comme traumatisante pour les femmes, voire risquée pour la suite de leur fécondité. Philippe Douste-Blazy lui-même avait avancé ces arguments pour justifier les dispositions réglementaires permettant de recourir à cette forme d'avortement à domicile. Un sondage BVA avait pourtant révélé à l'époque qu'une majorité de Françaises estimaient que la loi instaurant l'avortement médicamenteux à domicile allait dans le mauvais sens, car elle risquait de banaliser le recours à l'IVG. En outre, de plus en plus de professionnels de santé soulignent que l'IVG à domicile abandonne les femmes à une situation dramatique. Le planning ne gère qu'une petite minorité des centres de planification familiale, dont la plupart des responsables sont défavorables à l'extension de cette IVG à domicile pour des femmes isolées, jeunes ou en situation de précarité. Les professionnels de ces centres déclarent qu'ils ne sont pas formés pour cela et reconnaissent que ce type d'avortement auto-administré devant un médecin est particulièrement traumatisant lorsque la femme doit en attendre le résultat à son domicile, sans compter les éventuelles complications qui contraindront certaines à retourner à l'hôpital pour subir le curetage qu'elles pensaient éviter. Le planning tente de contester ces préventions en donnant l'exemple de ses centres de Seine-Saint-Denis, où il est bien implanté. Pourtant, la convention-type qui a prévu d'organiser l'avortement à domicile exclut les femmes qui ne bénéficient pas d'un environnement porteur à domicile et qui sont mineures. Le présent article du projet de loi ne répond pas à l'attente du public, moins encore à celle des praticiens de l'avortement. Son objet est de rendre ce type d'IVG plus accessible aux femmes les plus vulnérables, notamment les plus jeunes. Or, justement, l'IVG à domicile leur est déconseillée par cette convention. C'est pourquoi je voterai pour les amendements de suppression.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La liberté du médecin est totale en la matière. Il peut parfaitement prescrire des médicaments pour des indications nouvelles qui ne sont pas prévues par leur AMM. Or la sécurité sociale rembourse ces médicaments alors que, en effet, selon les textes, elle ne le devrait pas. Vous auriez donc la possibilité non seulement d'inclure le Cytotec dans votre circulaire, mais encore de faire en sorte qu'il puisse être remboursé par la sécurité sociale. Une telle mesure permettrait de réaliser des économies, ce qui, par les temps qui courent, n'est pas un luxe. J'en viens aux références faites au Vidal. Contrairement à ce qui est indiqué dans sa préface, le Vidal n'est pas un ouvrage d'information officiel, mais une base de données sur les médicaments, financée par les laboratoires. C'est la raison pour laquelle nous avions demandé qu'une autre base de données soit constituée en toute indépendance par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS, et par la Haute autorité de santé avant le 1 er janvier 2009. Je suis très heureux qu'un amendement en ce sens ait été adopté par le Sénat. Actuellement, toutes les informations dont nous disposons sur les médicaments sont d'origine privée. C'est ce qui explique qu'un certain nombre d'entre elles soient erronées. Vous y avez d'ailleurs fait référence à l'instant, madame la ministre.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Nous avions déposé sur cet article deux amendements qui ont malheureusement été déclarés irrecevables. Il m'a paru néanmoins utile de porter leurs objets respectifs à la connaissance de notre assemblée et de Mme la ministre. Le premier de ces amendements visait à permettre aux centres de vaccinations gratuites issus de la recentralisation de la politique vaccinale, en application de la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilité locales, de bénéficier du même dispositif que les centres visés à l'article 47 du présent projet de loi, c'est-à-dire la gratuité du dépistage des hépatites virales et de la vaccination contre ces virus lorsqu'ils sont effectués dans un centre de soin, d'accompagnement et de prévention en addictologie et dont le financement est assuré par l'assurance maladie. En effet, si le principe de la gratuité des vaccinations effectuées dans ces centres est a priori posé par le code de la santé publique, la réalité sur le terrain est tout autre. Il nous semblait important d'y remédier en clarifiant la rédaction des dispositions législatives idoines. Le second amendement visait à reporter d'un an l'entrée en vigueur de l'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, dont les paragraphes V et VII prévoient que les conséquences financières des agréments accordés aux conventions collectives souscrites dans le cadre de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale, l'UCANSS, ne sont pas opposables à l'autorité chargée de la tarification lorsqu'elles concernent les établissements de santé gérés par les unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie, les UGECAM. En effet, l'application de ces dispositions conduit à remettre en cause le dialogue social dans les établissements concernés en rendant caduc le résultat des négociations déjà menées et en annulant les dispositions conventionnelles agréées par le ministère de la santé, notamment en ce qui concerne les centres de lutte contre le cancer. Ces deux amendements ont été ôtés du débat sous prétexte qu'ils étaient passibles de l'article 40 de la Constitution. On pourrait en débattre. À mon sens, ces dispositions n'auraient pas dû être exclues de notre discussion. Quoi qu'il en soit, je me suis adressé à Mme la ministre afin d'obtenir dans un délai raisonnable des réponses à mes interrogations.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous nous livrons à un mano a mano avec M. le rapporteur ! (Sourires .) L'obligation d'évaluation, qui est très importante, est déjà assurée. D'ailleurs, le problème n'est pas dans l'insuffisance d'évaluation ; il serait plutôt dans son excès. Je vais dresser un état des lieux. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a introduit une méthode d'évaluation fondée sur la programmation pluriannuelle et la définition d'un ensemble d'indicateurs. Chaque année, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la mise en oeuvre de la loi à la lumière de ces indicateurs. La loi prévoit en outre que l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé peut à tout moment procéder à une évaluation globale ou partielle de ces objectifs. Le Haut conseil de santé publique institué à l'article L. 1411-2 du code de la santé publique et installé en mars 2007 a d'ores et déjà commencé à remplir les missions que lui confère cette loi en matière de suivi des objectifs et d'évaluation des plans ou programmes de santé publique, de façon à préparer l'évaluation de la loi de santé publique qui est prévue tous les cinq ans. L'obligation d'évaluation à laquelle je souscris est donc remplie. En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement. Madame Procaccia, peut-être pourriez-vous le retirer compte tenu des informations que je viens de vous livrer.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Le présent article fixe le montant de la dotation - 301 millions d'euros - et du plafond des dépenses - 355 millions d'euros - du FIQCS. Je le rappelle, ce fonds est né de la fusion de la dotation nationale de développement des réseaux et du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville prévue par l'article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2007. Consacré au financement des initiatives rapprochant la médecine de ville et l'hôpital aux réseaux de santé, ce fonds contribue aussi au financement de la mise en oeuvre du dossier médical personnel. Le DMP est en panne, on le sait. Mais ce que l'on sait aussi, c'est le coût important que sa mise en oeuvre engendrerait. Lors de la constitution de ce fonds l'an passé, nous nous étions inquiétés du fait que la fusion opérée puisse engendrer flou ou incertitude de financement pour certaines actions de santé publique et porter notamment préjudice à la part allouée au développement des réseaux de santé. Il convient en la matière de rester vigilant.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La mise en oeuvre d'un projet comme le DMP est de nature, nous l'avons constaté hier soir, à modifier profondément la pratique des professionnels de santé et les relations qu'ils entretiennent avec leurs patients. Aussi, imaginer qu'il serait possible de changer les comportements ou même de vaincre les résistances en quelques mois ou quelques années ne paraît pas réaliste. Ce constat a été dressé par les auteurs de la mission de l'IGAS - nous connaissons ce rapport depuis peu - constituée autour du projet de DMP. Or il persiste encore de nombreuses interrogations chez les médecins et, tant qu'il ne leur sera pas apporté de réponses, l'utilisation du DMP sera inefficace, puisque le succès du dispositif est intimement lié à la motivation de tous les professionnels de santé et à leur adhésion effective au projet. Cela me semble relever du bon sens, d'autant plus que la gabegie financière liée à la mise en oeuvre du DMP pèse lourdement sur la crédibilité de l'État en la matière. Je rejoins les auteurs du rapport de l'IGAS pour dire qu'il « n'est plus possible d'exposer le DMP au risque d'un nouveau fourvoiement, auquel le concept même ne survivrait sans doute pas ». Hâter les choses sous prétexte que des sommes très élevées ont déjà été engagées et qu'il faut au plus vite obtenir un retour sur investissement « constitue une impasse intellectuelle ». Il faudra bien prendre le temps de « circonscrire les questions juridiques soulevées et y apporter des réponses réglementaires, voire législatives suffisantes » pour ce qui concerne « le NIS, le numéro d'identifiant de santé, les décrets en suspens, le contexte d'activités des hébergeurs agréés, l'avis de la CNIL ». Il faudra également « prendre le temps de résoudre au préalable les questions financières et techniques laissées encore de côté, pour déterminer ensuite qui prend en charge quoi, et pour quelle contrepartie ? » Une fois le plan de mise en oeuvre arrêté, une fois chacun des postes de charges méthodiquement apprécié et un budget réaliste, en temps et en charges, arrêté, alors ce budget pourra être soumis à la représentation nationale. En attendant, et dans la mesure où la « mise en oeuvre du DMP n'est pas dictée par une urgence calendaire », je pense qu'il est judicieux de suspendre la participation au DMP prévue dans le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins. Tel est le sens de cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M'étant longuement expliquée sur le DMP, je n'y reviendrai pas. Je dirai simplement que, dans mon esprit, il n'était pas question de l'arrêter. Une pause a été faite pour que, à la suite du rapport de l'IGAS qui m'a été remis le 7 novembre dernier, nous puissions remettre un certain nombre de choses à plat. C'est la raison pour laquelle l'enveloppe a été très substantiellement diminuée, passant de 120 millions d'euros à 80 millions d'euros. Vous avez raison de dire que la pause sera peut-être plus longue et que nous n'aurons pas besoin, à l'intérieur du FIQCS, de ces 80 millions d'euros. Mais je tiens à vous dire, madame Jarraud-Vergnolle, monsieur Autain, qu'il existe une fongibilité de l'enveloppe de ce fonds. Ne soyez pas inquiets, ne vous dites pas : si ces 80 millions d'euros ne sont pas utilisés, ils retourneront à une sorte d'enveloppe globale qui nous échappera et que nous ne pourrons pas utiliser. Bien entendu, ce ne sera pas le cas. Le comité de gestion du FIQCS travaille. Le conseil national de la qualité et son président seront installés dans les quinze jours qui viennent. Des fonds pourraient tout à fait être utilisés, par exemple pour mettre en place d'autres réseaux ou conforter ces politiques. Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces amendements. Si vous acceptiez de les retirer, madame, monsieur le sénateur, j'en serais très heureuse.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les réseaux médicaux constituent un mode très intéressant de coopération entre la ville et l'hôpital. Leur nombre est passé de 780 en 2006 à 860 en 2007, soit une progression substantielle. Leur financement était assuré par la direction nationale des réseaux de santé, la DNDR, relayée, au cours de 2007, par le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS. À ce jour, 256 millions d'euros ont été versés aux régions, ce qui représente plus de 90 % de la dotation prévue initialement. Les 170 millions d'euros prévus vont être versés. La totalité des crédits qui avaient été inscrits sur cette action seront, avant la fin de l'année, mis à la disposition des missions régionales de santé, les MRS, qui dorénavant gèrent ces crédits. Par ailleurs, 200 maisons médicales de garde ont été créées. Plus de la moitié - 114 exactement - sont financées par le FIQCS. C'est aussi une réponse à certaines des interrogations qui se sont fait jour sur la démographie médicale. J'ajoute que 24 maisons médicales de garde, qui sont en cours d'installation, recevront également une aide du FIQCS. Quant aux maisons de santé pluridisciplinaires, qui sont de création récentes, dix-neuf projets ou études ont été financés à ce jour. J'entends que ces actions soient poursuivies et amplifiées, avec le soutien du FIQCS. Exception faite de l'enveloppe qui est dédiée au DMP, on constate que l'ensemble de ces politiques voient leurs crédits augmenter dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. L'ordonnance nº 2005-406 du 2 mai 2005, au VIII de son premier article, a introduit une nouvelle incompatibilité quant à la qualité de membre du conseil d'administration des établissements publics de santé à l'égard de toute personne membre de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation ou exerçant un pouvoir de tarification sur l'établissement. Cette dernière mention vise, dans les faits, les présidents de conseils généraux, par exemple au titre de leur pouvoir de tarification sur les unités de longs séjours présentes dans certains de ces établissements, même lorsque les premières ne représentent qu'une faible part de l'activité des seconds. Or cette mesure semble contradictoire avec l'article L. 6143-5 relatif à la composition du conseil d'administration des établissements publics de santé, modifié lui aussi par cette ordonnance, et qui prévoit que « la présidence du conseil d'administration des établissements communaux est assurée par le maire, celle du conseil d'administration des établissements départementaux par le président du conseil général ». Dans son rapport au Président de la République relatif à cette ordonnance, le Gouvernement indiquait vouloir ainsi « réaffirmer la responsabilité du maire - ou du président du conseil général - en raison de l'importance de l'hôpital pour les populations des collectivités considérées ». Il semble donc opportun de supprimer cette incompatibilité.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour bien faire comprendre ma position, je souhaite revenir sur l'amendement n o 93 rectifié quinquies . Cet amendement vise à supprimer l'incompatibilité de fonctions entre membre d'un conseil d'administration d'un hôpital et membre d'une autorité exerçant un pouvoir de tarification. Or cette incompatibilité me semble un principe de droit auquel on ne saurait déroger. Le cadre juridique actuel vise à éviter que la même personne participe aux délibérations du conseil d'administration d'un établissement public de santé au cours desquelles sont décidées les propositions de tarifs de soins et d'hébergement et fixe, au titre d'autres fonctions, le niveau de ces mêmes tarifs. Le président du conseil général ayant compétence tarifaire à l'égard des différentes activités sanitaires ou médicosociales qui peuvent être exercées par un établissement public de santé ne peut effectivement pas, dans ce cas, assurer la présidence du conseil d'administration dudit établissement. Dans cette hypothèse, la loi prévoit que la présidence est dévolue à un représentant élu désigné en son sein par le conseil général. Ces dispositions visent à éviter les conflits d'intérêt. L'amendement n o 94 rectifié sexies, qui était sans doute dans l'esprit de ses auteurs un amendement de repli par rapport à l'amendement n o 93 rectifié quinquies, lequel a malencontreusement été adopté, vise à encadrer la suppression de l'incompatibilité de fonctions. Cet amendement réduit donc, sans le faire disparaître, le risque de conflit d'intérêt que les dispositions actuellement en vigueur ont précisément pour objet d'éviter. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement s'en était remis à la sagesse du Sénat. Dans la mesure où l'amendement n o 93 rectifié quinquies a été adopté, je ne vois pas, hélas ! comment l'amendement n o 94 rectifié sexies pourrait lui aussi être adopté.
Dominique LECLERC (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. J'ai rappelé tout à l'heure les principes qui guident le choix des critères du scénario de base que retient le COR pour appuyer sa prospective à long terme. Le seul adossement qui ait été réalisé dans sa totalité, le seul aussi pour lequel on ait du recul, est celui qui concerne les IEG. Personnellement, je trouve singulier que l'on puisse affirmer de manière tranchée et sur un ton péremptoire qu'il est possible de déterminer aujourd'hui les évolutions que présenteront, dans les vingt-cinq prochaines années, les effectifs d'entreprises comme celles des IEG ! Un autre aspect est encore plus sensible à mes yeux : il s'agit de l'actualisation des salaires de référence. Là aussi, le coefficient de revalorisation est très important. Il nous semble difficilement imaginable que toutes ces règles soient figées pour vingt-cinq ans, et ce quel que soit le sens, positif ou négatif, du delta : cela nous paraîtrait relever de la méthode Coué et, quoi qu'on en dise, d'une politique que je ne puis comprendre. En conséquence, au nom de la commission, je maintiens cet amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Pour ma part, je voterai contre cet amendement, qui est très révélateur de la stratégie du rapporteur en matière de retraites. Comme il vient de le dire à mots couverts, mais de manière finalement limpide, il n'entend pas que soient garantis les droits acquis. À partir de là, bien entendu, il ne peut s'engager sur la durée ! C'est bien là le coeur du débat, non seulement celui que nous avons en ce moment sur les régimes spéciaux, mais aussi celui qui se tiendra sur les retraites au cours du premier semestre de l'année prochaine. Les amendements que nous sommes en train d'égrener ne font que reprendre les recommandations formulées au cours du débat sur les régimes spéciaux qui s'est tenu ici même le 2 octobre dernier. Celles-ci constituent une sorte de bible, de vade-mecum auquel il convient de se référer si l'on veut avoir une vision très claire, d'une part, de la façon dont la majorité entend traiter les problèmes des retraites et, d'autre part, des positions que défend M. Leclerc en la matière ; or elles sont fort préoccupantes !
Dominique LECLERC (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Monsieur le président, je ne peux rester sans réagir aux propos de M. Fischer. Celui-ci connaît les préoccupations de la commission. Dieu sait s'il y a beaucoup à faire pour mettre à plat les différents régimes de retraite ! Il ne faut pas avoir peur de le dire, il s'agit là d'un des régimes les plus inégalitaires que l'on puisse trouver. Juxtaposer tous les régimes et les comparer, c'est, à mon avis, bête et primaire. En revanche, notre préoccupation à propos des adossements - je le rappelle à M. Fischer, qui le sait au demeurant fort bien puisque celui de la caisse IEG est achevé -, est que la caisse des travailleurs du privé ne soit pas, à terme, sanctionnée financièrement pour des problèmes d'équilibre : les millions de personnes relevant du régime général n'ont pas à supporter les conséquences financières de la retraite de 150 000 actifs et 150 000 pensionnés des IEG ! Par ailleurs, mon cher collègue, ce que vous dites des avantages acquis, une fois encore, n'est pas vrai, et je l'affirme en toute responsabilité. Vous savez très bien que l'adossement IEG ne les a pas affectés puisque les 40 milliards d'euros de la retraite chapeau, qui représentent la moitié de l'enveloppe totale, sont financés pour moitié par les entreprises - c'est leur propre politique - et pour moitié par la contribution tarifaire incluse dans le prix de l'électricité. On pourrait du reste ergoter sur la question de savoir qui paie cette seconde moitié, mais ce sont sûrement, au moins en partie, les usagers. Alors, monsieur Fischer, je n'admets pas que vous nous prêtiez une vision partisane des retraites ! Vous ne pouvez non plus affirmer que nous faisons table rase de toutes sortes de choses. Pour ce qui est des régimes spéciaux, je rappellerai simplement que le ministre de l'époque, qui s'appelait François Fillon, a renvoyé à un examen de la situation entreprise par entreprise. C'est ce qui a été fait pour les IEG, et c'est encore ce qui se fait actuellement. L'amendement n° 57 ne traduit qu'une préoccupation d'équité et de justice à l'égard des Français qui sont concernés par le système, et c'est le plus grand nombre puisqu'il s'agit des ressortissants de la CNAV. Excusez-moi, mais on ne peut tout de même pas accepter que des millions de personnes soient, demain, lésées par cet adossement ! L'opération est si difficile que, à mon humble avis, qui est aussi celui de la majorité de la commission, la clause de revoyure s'impose. Pourquoi l'aurait-on acceptée pour la retraite complémentaire et ne l'accepterait-on pas pour le régime de base ? Personnellement, je ne comprends pas et je ne souscris pas à cet illogisme. En conséquence, monsieur le président, je réfute les propos qui ont été tenus et, surtout, je maintiens cet amendement.