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Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Le secteur optionnel n’a pas abouti depuis quatre ans, mais, si les choses se sont débloquées récemment, nous le devons essentiellement à l’action de notre excellent rapporteur de la loi HPST, qui a fait adopter un amendement visant à organiser la représentativité des médecins en trois collèges. Chacun le sait, les négociations sur le secteur optionnel piétinaient en raison de la séparation entre ce que l’on appelle les médecins de plateaux – chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes – et les autres spécialistes, qui exigeaient jusqu’à présent de pouvoir accéder au secteur optionnel de la même façon que les premiers. Depuis, les choses ont évolué. M. Bur a voulu imposer des délais à la négociation en fixant cette date du 15 octobre, qui, à mon avis, était tout de même irréaliste. On sait très bien que le protocole du 15 octobre, qui n’est pas un avenant à la convention, comme cela a été souligné, a été accepté du bout des lèvres par deux syndicats sur quatre, et qu’il sera intégré à la nouvelle convention. Vu que cette convention arrive à échéance, si je ne me trompe, au début du mois de février, il faut laisser le processus conventionnel se dérouler à son rythme. J’ai d’ailleurs proposé de proroger la convention actuelle puisque, le 11 février, les élections n’auront pas encore eu lieu. Après les élections, la nouvelle représentation du corps médical risque de remettre en cause une convention qui aura été bâclée. Je crois qu’il faut « laisser du temps au temps », selon une formule désormais célèbre, et permettre à la procédure conventionnelle de suivre son cours. On fera un bilan ultérieurement. L’amendement n° 16 a été retiré, mais je tiens à dire qu’il me paraissait quelque peu pervers parce qu’il aurait fallu préciser qu’on ne visait que 50 % des médecins de chacune des spécialités concernées. En effet, il peut très bien y avoir, dans des établissements privés, une majorité de médecins qui pratiquent dans le secteur 1, alors que les chirurgiens, les anesthésistes ou les obstétriciens se trouvent dans le secteur 2. Dans la mesure où de nombreuses spécialités existent dans ces établissements, la disposition proposée aurait été totalement artificielle et n’aurait pas manqué de susciter des conflits. D’une manière générale, je résumerai ma position de la manière suivante : je persiste à penser qu’il conviendrait de reporter l’échéance conventionnelle de quelques mois, voire d’une année.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais parfaire mon propos explicatif sur l’amendement n° 15 de M. le rapporteur général, pour indiquer les limites du protocole du 15 octobre dernier. Le secteur optionnel doit garantir un bon accès aux soins des assurés. Cela signifie que 30 % des activités dans ce secteur doivent être prodiguées à tarif opposable et que les dépassements d’honoraires ne doivent pas dépasser 50 % du tarif opposable. Mais il y a un corollaire : il faut évidemment que les organismes complémentaires s’engagent à en assurer la prise en charge, dans le cadre de contrats responsables. Permettez-moi de vous donner lecture d’un passage du texte du protocole : « L’UNOCAM et ses membres s’engagent à inciter les organismes d’assurance maladie complémentaire à prendre en charge ce nouveau secteur auprès de leurs assurés et adhérents et, sans préjudice de leur liberté contractuelle, de s’assurer dans leurs offres de la prise en charge préférentielle des compléments d’honoraires maîtrisés demandés par les professionnels dans ce cadre. » Tous les mots ont un sens ! Vous conviendrez que les organismes complémentaires ne prennent aucun engagement. Je ne fais pas de procès d’intention, mais je remarque leur démarche extrêmement prudente à ce stade du débat. Le protocole du 15 octobre comporte donc des zones d’incertitude. Je souhaitais être complète sur ce sujet, et j’exprime de nouveau mon opposition à l’amendement n° 15.
Alain MILON - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. La procédure consistant, pour l'agence régionale de l'hospitalisation – qui va perdurer encore pendant quelques semaines –, à placer sous entente préalable la prise en charge de certaines prestations d'hospitalisation souffre aujourd'hui d'une absence totale de concertation préalable. La procédure contradictoire prévue par la loi est insuffisante et nécessite d'être complétée par l'obligation faite à l'agence d'établir un programme régional soumis obligatoirement à la concertation des fédérations d'établissements de santé au niveau régional. En effet, la mise sous entente préalable et les critères qui y président s'appliquent non pas à un établissement isolé, mais concernent potentiellement tous les établissements d'une même région. Cet article vise donc à introduire une concertation préalable obligatoire, qui garantira l'équité de traitement entre établissements, quels que soient leur taille ou leur statut, tout autant que l'efficacité de ces mesures, car les fédérations d'établissements jouent un rôle pédagogique important à l'égard de leurs adhérents.
Alain MILON - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Cette proposition va sans doute faire beaucoup parler, mais il était nécessaire, me semble-t-il, de la présenter et d’en discuter tous ensemble ici aujourd’hui. La technique de la chirurgie de la cataracte a considérablement évolué depuis ces quinze dernières années, passant d'une chirurgie sous anesthésie générale en hospitalisation complète à une chirurgie réalisable sous anesthésie locale, permettant d'alléger les contraintes de structure. De nombreux pays étrangers ont développé une chirurgie extra-hospitalière, notamment sous forme de « centres autonomes ». La CNAMTS est favorable au développement de ce mode de prise en charge, qui a démontré son efficience. Elle a adressé à la Haute Autorité de santé un cahier des charges décrivant l'environnement nécessaire pour la chirurgie de la cataracte extra-hospitalière. Le présent amendement a donc pour objet de permettre la prise en charge de l'activité de la chirurgie ambulatoire de la cataracte en milieu extra-hospitalier et son financement dans le cadre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun au MCO, médecine-chirurgie-obstétrique. D'autres actes chirurgicaux, les actes d'endoscopie, les actes de chirurgie dermatologique – j’évoquerai peut-être tout à l’heure les implants dentaires – peuvent être concernés sur proposition des professionnels de santé après avis conforme de la Haute Autorité de santé. Une convention entre le cabinet libéral, le centre autonome et un établissement de santé public ou privé devra évidemment être établie permettant la prise en charge de l'opéré en cas de complications, lesquelles, nous le savons, surviennent extrêmement rarement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit d’un débat qui est avant tout médical. Je partage, comme M. le rapporteur général et les auteurs de l’amendement et du sous-amendement, la volonté d’encourager le développement de la chirurgie ambulatoire, axe fort de la politique que je conduis. Je le rappelle, depuis mon arrivée au ministère de la santé et des sports, j’ai pris de nombreuses mesures en ce sens : des tarifs incitatifs, des objectifs qui sont fixés par les ARH à chaque établissement et, si nécessaire, des procédures de mise sous entente préalable. J’ai donc mené une politique à la fois incitative et volontariste de développement de la chirurgie ambulatoire. Mesdames Hermange et Desmarescaux, vous proposez de permettre à l’UNCAM d’expérimenter, pendant trois ans, de nouveaux modes de prise en charge de la dialyse à domicile en cabinet libéral. Votre sous-amendement pose un problème de rédaction puisque, s’il est adopté, l’UNCAM pourra autoriser de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l’assurance maladie des frais de dialyse à domicile en cabinet libéral.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais ce ne sera pas à l’œil ! (Nouveaux sourires.) Monsieur Milon, je viens d’évoquer ma volonté de développer la chirurgie ambulatoire. Mes services viennent de transmettre au Conseil d’État des projets de décret visant à autoriser l’activité de chirurgie ambulatoire au sein de centres autonomes de santé, qui seront des établissements spécialisés dans la chirurgie ambulatoire. Il s’agit évidemment d’une activité rigoureusement encadrée, soumise à un certain nombre de conditions, et ces centres constitueront, aux côtés des outils tarifaires et des outils organisationnels, des instruments importants pour amplifier le développement de la chirurgie ambulatoire. Je ne souhaite pas, pour l’instant, aller plus loin dans l’expérimentation tant que certaines études n’auront pas été menées plus avant. La sécurité des soins ne peut se prêter à des démarches expérimentales ; sinon, l’expérimentation, tout à fait légitime par ailleurs, se fait au détriment de la qualité des soins ! Une étude tout à fait sérieuse, réalisée par les autorités sanitaires américaines, souligne par exemple que, dans le cadre de ces interventions, le risque de décès est dix fois plus élevé en cabinet libéral qu’en système hospitalier.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela mérite évidemment confirmation, mais je ne peux pas faire litière de cette évaluation et, en tant que ministre de la santé, dire benoîtement que l’on va expérimenter en France une méthode chirurgicale qui affiche un ratio de mortalité aussi différent de celui d’un autre mode de prise en charge. Par conséquent, j’ai demandé à la Haute Autorité de santé, dans le cadre de son programme de travail pour 2009, de mener des travaux sur les conditions de réalisation de ces actes qui se déroulent en l’absence d’anesthésiste. La Haute Autorité de santé a intégré cette demande dans ses travaux sur la chirurgie de ville et je souhaite vraiment – après tout, je suis la ministre de la qualité et de la sécurité des soins ! –, tout en poursuivant les objectifs de développement de la chirurgie ambulatoire, en rester à cette démarche prudentielle qui consiste à assurer la qualité des soins tout en permettant le développement de la chirurgie ambulatoire, monsieur le rapporteur général, plutôt que de rester dans un flou parfaitement dommageable. Oui à la chirurgie ambulatoire, mais attention à la sécurité !
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous comprenons bien, madame la ministre, tous les arguments que vous avez développés pour demander à nos collègues de retirer l’amendement n° 180 rectifié bis et le sous-amendement n° 536 et nous partageons vos préoccupations, qui sont parfaitement légitimes. Nous ne pouvons pas faire prendre quelque risque que ce soit aux patients qui accepteraient de se faire opérer dans un cabinet libéral. Cela étant, il me semble que le deuxième alinéa du texte proposé pour l’article L. 162-31-1 par l’amendement de M. Milon réunit toutes les précautions que vous souhaitez, madame la ministre, sauf à mettre en cause les compétences de la Haute Autorité de santé et sa capacité à veiller à ce que le cahier des charges prenne en considération les éléments que vous avez évoqués, ainsi que la convention entre le cabinet médical et un établissement de santé pour la prise en charge d’éventuelles complications. Peut-être y a-t-il lieu d’améliorer la rédaction proposée, mais je laisse le soin aux auteurs de l’amendement d’apprécier la suite qu’ils entendent lui donner à la lumière de l’argumentation que vous venez de développer.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. En réalité, madame la ministre, vous avez répondu, d’un point de vue technique, à un amendement que je n’ai pas déposé, mais qui allait plus loin que le sous-amendement n° 536. En effet, avec Sylvie Desmarescaux, nous avions envisagé d’assujettir la dialyse en centre à un mécanisme d’accord préalable, comme cela se pratique depuis deux ans pour la chirurgie ambulatoire. Nous voulions faire de la dialyse hors centre la référence et de la dialyse en centre l’exception, motivée médicalement, en privilégiant une évolution tarifaire plus dynamique pour la dialyse hors centre. Mais nous n’avons pas pu déposer cet amendement du fait d’une erreur technique dont je suis responsable. C’est pourquoi nous avons déposé ce sous-amendement d’appel à l’amendement de notre collègue Alain Milon, afin de favoriser le développement de la dialyse à domicile. Au vu de ces explications, vous pourriez éventuellement, madame la ministre, accepter ce dispositif beaucoup moins contraignant.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je pense qu’il n’est pas inutile de rappeler les principes. La substitution de l’ONIAM à l’assureur au-delà du plafond de garantie n’est valable qu’en cas de procédure amiable. En cas de procédure juridictionnelle, l’ONIAM n’intervient que si le juge retient le motif de l’aléa thérapeutique. En cas d’accident médical fautif, la victime peut être exposée au risque d’insolvabilité du praticien condamné par les juridictions civiles et se trouver, dans les faits, moins bien indemnisée qu’en cas de procédure amiable. En outre, la couverture d’assurance des médecins étant limitée à dix ans après leur cessation d’activité ou leur décès, si une plainte est portée après ce délai, ce qui est effectivement tout à fait possible, les praticiens condamnés ou leurs héritiers doivent prendre en charge l’indemnisation sur leurs biens propres, ce qui peut exposer également les victimes au risque d’insolvabilité des praticiens condamnés par les juridictions civiles ou d’insolvabilité de leurs héritiers. L’amendement que je propose vise à remédier à cette question d’iniquité dans l’indemnisation des victimes, en harmonisant l’intervention de l’ONIAM en cas de procédure amiable et de procédure juridictionnelle.
Alain VASSELLE (rapporteur général.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. Nous espérons que notre amendement permettra, à l’occasion de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, de trouver une porte de sortie en répondant à l’attente des professionnels de santé tout en préservant notre droit. Il tend à concilier le souhait de M. Leclerc et l’approche du Gouvernement. Nous évoquons, une fois encore, la responsabilité des gynécologues. Les deux amendements proposés ont paru poser des difficultés. L’amendement n° 396 rectifié de M. Leclerc risquerait d’empêcher toute condamnation pécuniaire des médecins, même en cas faute, puisque l’ONIAM prendrait en charge des sommes dépassant le plafond d’assurance. L’amendement n° 533 du Gouvernement pose un problème juridique puisqu’il prévoit un recours subrogatoire après décision juridictionnelle, ce qui n’est pas possible en droit. Je le précise après expertise de la commission des lois. Par conséquent, nous vous proposons une solution qui consiste à relever les plafonds d’assurance des gynécologues de 3 millions à 6 millions d’euros par sinistre, à relever l’aide de la CNAM à ces professionnels et, enfin, à prévoir la substitution de l’ONIAM dans un seul cas, à savoir celui où la durée de validité de l’assurance du praticien est expirée, pour éviter qu’un professionnel ne doive payer des sommes considérables très longtemps après l’événement, voire une fois qu’il a pris sa retraite. Avec un amendement ainsi équilibré, nous pensons répondre à la demande récurrente des professionnels de santé ; M. Dominique Leclerc a rappelé qu’il présentait cet amendement pour la troisième fois consécutive. Il y a lieu, le Gouvernement en convient, d’avancer sur ce dossier pour trouver une porte de sortie. Il n’y aurait rien de pire que de s’engager dans la voie dont a fait état une dépêche de l’Agence de presse médicale. Selon cette dépêche, les pouvoirs publics auraient adressé à l’ONIAM un courrier lui demandant de poursuivre une politique de recours très active, tout en lui signalant que des dispositions réglementaires permettraient au conseil d’administration de statuer, au terme d’une analyse au cas par cas, sur l’opportunité de renoncer éventuellement au recours subrogatoire contre le professionnel de santé dans certains cas jugés rares. Une disposition de cette nature n’aurait pas de véritable fondement juridique. De plus, ce ne serait pas rendre service au Gouvernement que de prendre une telle initiative après l’adoption d’un amendement qui, lui-même, pose un problème en termes de droit. Aussi, mes chers collègues, je vous invite à vous rassembler sur l’amendement n° 538 de la commission des affaires sociales, dont nous verrons à l’usage s’il permet effectivement de contenir les situations vécues par les professionnels. Il est vrai qu’une véritable menace pèse sur cette activité. Compte tenu des contentieux qui se font jour au fil des mois, un certain nombre de professionnels risquent d’abandonner une partie de leur activité, et ce sont les patients qui en pâtiront au premier chef.
Dominique LECLERC - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Je souhaiterais intervenir, brièvement, car Mme la ministre, après avoir invoqué l’article 40, nous accorde un délai. J’ai mentionné que c’était le troisième amendement que je dépose sur ce sujet. Madame, je vous ai cru naïvement lorsque, à l’occasion de l’examen du texte qui est devenu la loi portant réforme sur l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, vous nous avez donné rendez-vous pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale dont nous discutons actuellement. Je pensais que vous étiez tous prêts à apporter des solutions à un véritable problème sur lequel je ne reviens pas. Or, madame la ministre, vous présentez un amendement puis vous invoquez l’article 40. Je ne peux cautionner cette démarche. Il y a tout de même quelque chose qui ne va pas. Je demande donc, à mon tour, un rendez-vous, le stade ultime étant d’arriver jusqu’à la commission mixte paritaire, mais je me rallie à votre conclusion, à savoir retenir comme échéance la fin de ce débat. Par ailleurs, je ne peux vous laisser dire qu’il n’y a pas lieu de recourir aux deniers publics pour régler les problèmes liés à des fautes professionnelles. En effet, la faute professionnelle relève de la juridiction pénale. En l’occurrence, il s’agit d’assurance, c’est-à-dire d’un mécanisme de prise en charge de la possibilité d’erreur, et là nous sommes dans le civil et l’assurantiel.
Sylvie DESMARESCAUX - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX

Mme Sylvie Desmarescaux. Cet amendement vise le renouvellement des orthèses plantaires. Je suis certaine que chacun s’en souviendra, lors de l’examen du PLFSS pour 2009 avait été adoptée une mesure autorisant les pédicures-podologues à adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires, donc les semelles orthopédiques, datant de moins de trois ans. Or, la délivrance des semelles ne relève pas de la seule compétence des pédicures-podologues. Elle concerne également les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes. Pour réparer cet oubli et éviter toute discrimination entre ces professions, je propose d’étendre la mesure de l’autorisation du renouvellement de ces orthèses plantaires à ces professionnels, et ce bien évidemment aussi sur prescription médicale initiale de moins de trois ans, dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin. Cet amendement a pour objet de mettre sur un pied d’égalité, si j’ose dire, l’ensemble des professions habilitées pour la réalisation et la délivrance des orthèses plantaires.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. L’article 31 concerne la régulation des dépenses de transport sanitaire. En 2008, les dépenses de frais de déplacement des malades se sont élevées à 2,6 milliards d’euros, dont 2,4 milliards d’euros pris en charge par l’assurance maladie, soit une progression de 4,6 % par rapport à 2007. Le transport en ambulance représentait, à lui seul, 1,1 milliard d’euros, avec une progression de près de 4,4 % par rapport à 2007. Les dépenses de transports de malades ont ainsi fortement augmenté au cours de la dernière décennie, avec un taux d’évolution moyen de près de 8 % par an. Cette croissance devrait se poursuivre, voire s’accélérer lorsque la loi HPST entrera en vigueur. Le regroupement des établissements hospitaliers mais aussi les fermetures de certains établissements que l’on voit poindre auront pour conséquence d’accroître le nombre de malades à transporter et la distance à parcourir pour aller les chercher. À cet égard, l’ambition du Gouvernement est de freiner tendanciellement la progression des dépenses de transport : 5,7 % en 2009, 4 % en 2010, 3 % en 2011. Cette prévision, madame la ministre, me paraît assez fantaisiste. Comment entendez-vous faire pour obtenir ces chiffres ? Vous proposez une fois encore de taper sur les doigts des établissements de santé, qu’ils soient privés ou publics d’ailleurs, au moyen de sanctions financières. Aux termes de cet article, les agences régionales de santé, les ARS, devront contrôler les hôpitaux dont les prescriptions de transport sanitaire ne seraient pas maîtrisées par contrats imposés ; en cas d’impossibilité de l’établissement, l’ARS pourrait obliger celui-ci à reverser à l’assurance maladie une fraction du montant des dépenses de transport liées aux prescriptions des médecins qui y exercent une activité, dans la limite de 10 %. Afin d’appliquer ce mécanisme de sanction, le texte prévoit également la fixation d’un taux national d’évolution des dépenses de transport des établissements, qui servirait de base à la sanction. Mais d’où provient ce taux ? Comment justifier l’homogénéité de ce taux sur la France entière ? On sait très bien que les situations sont disparates. En matière de transport sanitaire, la situation dans le Nord-Pas-de-Calais ne recouvre pas celle du Puy-de-Dôme. De même, on ne peut comparer la Dordogne au territoire de Belfort !