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René BEAUMONT - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: René BEAUMONT

M. René Beaumont. À la différence de Gérard Dériot, je ne suis pas pharmacien. Pis, je suis vétérinaire, et donc concurrent ! (Sourires.) Mon opinion se fonde sur mon expérience de terrain en tant que président d’une maison de retraite depuis plusieurs décennies. Une étude a été lancée et ses résultats devaient être connus le 1 er octobre dernier. Nous les attendons. Personne ne les a reçus, alors qu’ils circulent dans les milieux ministériels. Je m’insurge contre cette pratique. Les parlementaires, qui doivent décider, doivent savoir ; à défaut, ils n’ont pas la possibilité de décider. En l’espèce, manifestement, la vérité leur est cachée. J’ai eu des échos de cette étude par des circuits détournés, contrairement à la grande majorité de mes collègues. C’est absolument intolérable ! M. Fischer a indiqué tout à l’heure que la mesure proposée permettrait de réaliser une économie d’échelle. A-t-on bien réalisé que, comme l’a très bien dit Gérard Dériot, si une pharmacie centrale est chargée de la fourniture en médicaments de trois ou quatre EHPAD situés dans un périmètre d’une vingtaine de kilomètres au minimum, des personnes seront obligées de se déplacer en voiture chaque week-end pour se rendre à cette pharmacie, alors que, à proximité, est installée une petite pharmacie qui fonctionne très bien ? Permettez-moi de vous donner un exemple tout à fait typique, celui d’une pharmacie située dans la commune de Sagy, en Saône-et-Loire. Les médicaments que cette officine fournit à la maison de retraite dont je suis le président représentent 9% de son chiffre d’affaires. Si cette dernière est supprimée de la liste de ses clients, cette petite pharmacie, qui a déjà du mal à vivre, va suivre le chemin annoncé tout à l’heure par Gérard Dériot : elle va déposer le bilan sans tarder. La distribution locale va être sacrifiée au profit de la distribution fonctionnarisée. À cet égard, il semble que, dans les ministères, particulièrement au ministère chargé de la santé, un certain nombre de personnes sont tout à fait opposées au profit des professions libérales, des particuliers, des entreprises. C’est absolument scandaleux et inadmissible, dans la mesure où ce profit est bénéfique à tous. On envisage de créer un pharmacien fonctionnaire qui va se « tourner les pouces » dans sa pharmacie centrale en attendant d’être sollicité et qui, naturellement, ne sera présent ni le samedi, ni le dimanche, ni les jours fériés ! On est en train de détruire la ruralité en fonctionnarisant le métier de pharmacien, alors que les pharmacies devraient être équitablement réparties sur le territoire. Je vous demande de bien réfléchir, mes chers collègues, avant de voter une ânerie pareille. C’est absolument inconcevable ! Je suis vigoureusement opposé aux présents amendements. J’espère que je ne serai pas le seul, bien que le Gouvernement s’en soit remis à la sagesse du Sénat.
Montchamp (secr�taire d'Etat aupr�s de la ministre des solidarit�s et de la coh�sion sociale.) - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Montchamp
Fonction: secr�taire d'Etat aupr�s de la ministre des solidarit�s et de la coh�sion sociale.

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'État. Je voudrais souligner la qualité et l’intérêt de ce débat, que le Gouvernement a souhaité à la suite du dépôt des amendements que nous examinons en cet instant, en particulier de celui de la commission des affaires sociales. Monsieur Beaumont, vous avez évoqué un rapport en faisant état d’une certaine opacité. Je veux lever quelque peu le voile sur cette question. Il existe plusieurs rapports. L’un d’entre eux, réalisé par l’IGAS, concerne l’expérimentation, qui est l’objet de notre débat. Il s’agit d’un rapport non pas final, mais intermédiaire, d’étape. C’est la raison pour laquelle il n’est pas encore en circulation. Il ne fait encore l’objet d’aucune validation. En revanche, monsieur le sénateur – point important – le rapport relatif à l’analyse des marges des pharmaciens, connu, est naturellement dès à présent à la disposition du Sénat. Par ailleurs, il n’est absolument pas exclu qu’un pharmacien d’officine puisse exercer la responsabilité de pharmacien responsable de pharmacie à usage intérieur. Le pharmacien référent pourra d’ailleurs bénéficier d’une rémunération de 0,35 centime d’euro par résident et par jour. En se livrant à une évaluation rapide, on s’aperçoit que ce complément de rémunération n’est pas négligeable ; il est même tout à fait substantiel. Tels sont les quelques éléments d’information et de clarification que je tenais à apporter. Pour le reste, Le Gouvernement maintient sa position : il s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. J’ai écouté avec intérêt tous mes collègues qui ont pris la parole avec conviction, voire fougue. Le débat ne date pas d’aujourd’hui. J’ai réfléchi aux difficultés que pouvait soulever l’amendement n° 83. J’ai dit, de bonne foi, que l’installation de pharmacies à usage intérieur au sein d’EHPAD pouvait permettre une bonne gestion. Cependant, j’ai bien compris l’importance du rôle des pharmaciens dans les territoires ruraux – je ne l’ignorais pas –, dont la vitalité pourrait pâtir de l’absence de tels professionnels qui assurent, comme l’ont souligné plusieurs collègues, une présence continuelle le samedi, le dimanche et les jours fériés. Je pense néanmoins qu’il est important de permettre à des groupements de coopération de disposer, à terme, d’une pharmacie à usage intérieur. C’est pourquoi, mes chers collègues, je vous propose, au nom de la commission, un amendement de repli, afin de permettre à un groupement de coopération de disposer d’une PUI dans le seul cadre de l’expérimentation.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Nos différentes interventions, mes chers collègues, ont permis de mettre en lumière l’action des pharmaciens sur le terrain. Pour ce qui me concerne, j’ai une expérience de pharmacien d’environ vingt-six ans. Même si le fait de porter des médicaments était auparavant interdit, les professionnels le faisaient tout de même pour rendre service. Selon la proposition de Mme le rapporteur, l’expérimentation aura lieu dans un lieu précis en France au cours des deux prochaines années, délai retenu par l’Assemblée nationale. C’est, me semble-t-il, une sage décision. Par conséquent, je voterai cet amendement. Cela étant, il faudra être très attentif à tous les différents facteurs en cause, car il n’est pas question de prendre en considération exclusivement le prix du médicament. Monsieur le président, vous le savez bien, dans un EHPAD, le prix du médicament sera payé par la sécurité sociale ; en revanche, le montant des produits qu’une personne ira chercher en voiture à la PUI sera réglé par le conseil général au titre de l’hébergement. Vous voyez d’avance l’économie…
Jean Louis MASSON - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Jean Louis MASSON

M. Jean Louis Masson. Je suis un peu perplexe. Il est proposé de couper la poire en deux pour faire plaisir à tout le monde et de mener une expérimentation dans un unique groupement. Je ne suis ni médecin ni pharmacien, mais chaque fois que de tels praticiens procèdent à une expérimentation, ils le font au moins sur une dizaine de cas. Ce qui me choque, d’un point de vue scientifique ou économique, c’est que, à partir d’une seule expérience, on en extrapole à l’ensemble de la France les conséquences. Honnêtement, je sais que Mme le rapporteur est très motivée, mais il aurait été plus pertinent de réaliser dix expériences sur toute la France, réparties en milieu très rural, en zone de montagne, voire en outre-mer, pour pouvoir en tirer un bilan. Il sera impossible d’établir un bilan sérieux à partir d’une seule expérimentation, effectuée au fin fond de tel département très isolé ou au milieu d’une zone industrielle. D’un point de statistique, ce n’est pas très cohérent. Je vous rassure, je voterai bien évidemment l’amendement n° 603, avec une petite réserve : j’aurais souhaité qu’il permette d’établir de vraies statistiques et de tirer des conclusions sérieuses. ( M. Jean-Pierre Godefroy applaudit.)
René BEAUMONT - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: René BEAUMONT

M. René Beaumont. Je suis, par nature, une personne de consensus, et je comprends la démarche de Mme le rapporteur. Mais l’amendement n° 603 n’est pas très satisfaisant, et, pour une fois, je suis d’accord avec M. Masson ! Madame le rapporteur, madame la secrétaire d’État, je ne suis pas dupe : si tout le monde a eu des échos du rapport de l’IGAS, c’est donc qu’il existe. Il circule partout depuis le 15 septembre ! Simplement, on a décidé qu’il paraîtrait après le vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour que les parlementaires, ne disposant pas de ces informations, travaillent tranquillement. La transparence aurait exigé le contraire. Madame la secrétaire d’État, vous n’êtes pas forcément coupable, car vous venez de prendre vos fonctions ; mais quelqu’un est bien responsable ! Je le répète, je suis d’accord avec M. Masson – cela n’arrive pas souvent (Sourires.) –, car on est en train de repousser le problème à l’année prochaine. Je ne suis pas opposé à une expérimentation unique, mais ses résultats devront être connus avant le 1 er septembre 2011 – je souhaiterais d’ailleurs que cette mention figure dans l’amendement –, afin que tout un chacun puisse en prendre connaissance. N’agissez pas encore une fois en catimini ! En l’occurrence, nous savons pertinemment que le rapport de l’IGAS était défavorable au projet du Gouvernement… Évidemment, s’il avait été favorable, la situation aurait été différente. Quelle cachoterie ! Quoi qu’il en soit, même si j’en accepte le principe, je m’abstiendrai sur l’amendement n° 603, pour montrer ma différence.
Ronan KERDRAON - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Ronan KERDRAON

M. Ronan Kerdraon. La masse salariale dans les établissements et les services sociaux et médico-sociaux représente 70 % à 80 % de leur budget. Les paramètres de l’évolution de cette masse salariale sont rarement maîtrisés, et des désaccords existent entre les différents syndicats d'employeurs sur le niveau du glissement vieillesse technicité dans ce secteur et sur les incidences financières des accords. Cela n'empêche pas l'agrément d'accords par la commission nationale d’agrément, majoritairement constituée par des administrations centrales. Nous observons régulièrement de nombreux dérapages financiers, certains accords étant sous-évalués pour obtenir un agrément qui rend opposable la prise en compte de la dépense par les tarificateurs et les financeurs. Le rapport Jamet préconise, pour sa part, l'alignement de ces conventions collectives sur la fonction publique. Il nous semble donc opportun qu'une inspection générale conjointe fasse des préconisations sur cette question pour le respect du niveau de crédits votés par la représentation nationale et les collectivités territoriales.
Marie-Anne MONTCHAMP (secr�taire d'Etat aupr�s de la ministre des solidarit�s et de la coh�sion sociale.) - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Marie-Anne MONTCHAMP
Fonction: secr�taire d'Etat aupr�s de la ministre des solidarit�s et de la coh�sion sociale.

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'État. Des progrès significatifs ont été accomplis en matière de transparence, monsieur le sénateur. L’article adopté par l'Assemblée nationale vise à permettre une prise en compte objective des éventuels écarts de coûts fiscaux et sociaux associés à la diversité des statuts et des structures gestionnaires, ô combien diverses. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 avait déjà confié à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie la mission de réaliser des études de coût concernant les établissements et les services médico-sociaux. D’ores et déjà, un certain nombre de dispositions sont susceptibles d’apporter des réponses et d’assurer un suivi suffisamment transparent. Par ailleurs, monsieur Kerdraon, l’amendement n° 179 fait référence à l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles aux termes duquel « les ministres chargés de la sécurité sociale et de l’action sociale établissent annuellement, avant le 1 er mars de l’année en cours, un rapport relatif aux agréments des conventions et accords ». Dès lors, je pense que votre préoccupation est satisfaite. En conséquence, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Alain MILON - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Le présent amendement a pour objet d’apporter une solution et des garanties concrètes eu égard au danger que représentent les travaux de la direction générale de la cohésion sociale et de la direction de la sécurité sociale relatifs à des projets réglementaires de contrats types des médecins libéraux intervenant en EHPAD. En effet, le libellé envisagé des contrats types est ambigu au sujet des établissements qui ont d’ores et déjà adopté le tarif global de soins – il inclut les rémunérations et honoraires des médecins traitants – quant à leur obligation ou non d’acquitter les honoraires des médecins libéraux consultés par leurs résidents, alors qu’ils ont par ailleurs établi des contrats de travail pour des médecins salariés. Cette ambiguïté est très dangereuse, car le calibrage des dotations soins des EHPAD n’est pas suffisamment large pour couvrir tout à la fois les charges d’une médecine salariée dimensionnée pour l’ensemble des besoins des résidents et les demandes de consultations de médecins libéraux effectuées par les résidents. Pour clarifier ce point, je propose de distinguer, selon le vieux principe « qui commande paye », les contrats conclus sur l’initiative du résident qui donneront lieu à des soins assumés par celui-ci et remboursés par la CPAM, et les contrats conclus sur l’initiative de son représentant légal comportant des honoraires acquittés par l’établissement, qui pourra ainsi « faire ses comptes ». Ces projets de textes ne comprennent, par ailleurs, aucune clarification ni garantie sur la question de la perte de leurs abattements de cotisations sociales par les médecins libéraux lorsque leurs honoraires seraient acquittés par les EHPAD. Aujourd’hui, les infirmiers libéraux coopérant, notamment, avec des structures d’hospitalisation à domicile, des structures de dialyse hors centre ou des services de soins infirmiers à domicile sont confrontés à ce problème très sérieux. Ce sujet requiert, madame la secrétaire d’État, un écrit de la direction de la sécurité sociale et une instruction de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, aux URSSAF, documents qui ont été demandés par la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la FEHAP, en particulier lors des réunions de concertation qui se sont tenues à l’ancien secrétariat d’État chargé des aînés, mais qui sont restées sans suite à ce jour. Par ailleurs, la mesure proposée tend à conférer une base légale, aujourd’hui absente, à l’édiction réglementaire de contrats types pour des médecins libéraux exerçant en EHPAD.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Des professionnels libéraux – médecins, infirmières, auxiliaires médicaux, etc. – interviennent dans les établissements sociaux et médico-sociaux relevant des différentes autorités de tarification compétentes. Ces établissements doivent pouvoir bénéficier des interventions des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral auprès de leurs usagers dont l’état de santé le nécessite, sans que celles-ci soient requalifiées d’activité salariée soumise à cotisations sociales. Or ces structures sont parfois pénalisées par des contrôles réalisés par l'URSSAF, qui requalifie en travail salarié les interventions des professionnels de santé libéraux réalisées auprès de leurs usagers en complément des missions assurées par l’établissement ou le service. Le présent amendement tend donc à préciser que les interventions des professionnels libéraux dans les établissements médico-sociaux ne peuvent être qualifiées d’activité salariée. Un amendement de même nature a été déposé à l’Assemblée nationale puis retiré après que le Gouvernement s'est engagé à trouver une solution à ce problème lors de l’examen du PLFSS au Sénat. La commission des affaires sociales attend des éléments d’information précis sur les moyens que le Gouvernement entend mettre en œuvre pour éviter ces requalifications abusives. J’en viens à l’amendement n° 517 rectifié, qui vise à sécuriser les conditions d’intervention des professionnels libéraux dans les établissements sociaux et médico-sociaux. Il présente toutefois l’inconvénient majeur de réécrire l’ensemble de l’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles, alors même que le décret relatif aux contrats types est en cours d’examen par le Conseil d’État. Cette remise à plat de l’ensemble du dispositif ne me semble pas opportune aujourd’hui. L’amendement n° 170 rectifié, qui porte lui aussi sur la clarification du statut des interventions des professionnels libéraux en EHPAD, me semble satisfait par l’amendement n° 84, que je viens de présenter au nom de la commission des affaires sociales. Quant à sa première partie, elle se situe hors du champ du PLFSS. En conséquence, la commission demande aux auteurs de ces deux amendements de bien vouloir les retirer. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Gisèle PRINTZ - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Gisèle PRINTZ

Mme Gisèle Printz. Par le biais de cet amendement, nous sollicitons du Gouvernement un rapport sur les conditions de prise en compte des périodes de versement du « RSA jeunes » comme périodes validant des droits à retraite. La situation de notre jeunesse, précarisée, paupérisée, est des plus préoccupantes et requiert toute notre attention quant aux conséquences du contexte économique actuelle sur son avenir. Quoi de plus démotivant pour commencer dans la vie active que d’entrevoir la perspective d’une course incessante aux années de cotisations, afin de rattraper le retard pris en début de carrière ? La France se place parmi les pays européens les plus frappés par le chômage des jeunes, selon l’OCDE, l’Organisation de coopération et de développement économiques, ce qui doit nous inciter à prendre le problème à bras-le-corps. Le chômage chez les jeunes de moins de vingt-cinq ans a dépassé le seuil de 23 %. Les jeunes rentrent de plus en plus tard sur le marché du travail et connaissent des débuts laborieux. Ils passent de stages en petits boulots, de CDD en CDD, et cette « galère », comme ils disent, dure des années. Ainsi, il est important que soient prises en compte dans le calcul des droits à pension les périodes pendant lesquelles la personne a touché le « RSA jeunes » Je vous rappelle, mes chers collègues, que ce dernier est destiné aux jeunes de moins de vingt-cinq ans ayant travaillé au moins à trois quarts temps durant les deux ans au cours des trois dernières années. Il faut à tout prix éviter qu’un jeune pauvre ne devienne un retraité pauvre ! Contrairement à ce que pensent les élus de la majorité lorsqu’ils évoquent l’instrumentalisation de la jeunesse, nos jeunes sont conscients des difficultés qu’ils rencontreront, à l’avenir, pour obtenir un nombre suffisant de trimestres de cotisations. Ils ont compris que la réforme des retraites, promulguée en catimini, pèsera fortement sur les plus précaires, au premier rang desquels se trouvent les bénéficiaires du RSA.
Ronan KERDRAON - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Ronan KERDRAON

M. Ronan Kerdraon. Le pacte civil de solidarité, le PACS, reconnaît et organise la solidarité au sein du couple, par le biais d’un certain nombre de droits et de devoirs. Si la solidarité, qui fonde la relation entre deux personnes pacsées, consacre le devoir d’aide matérielle et d’assistance réciproque, elle ne donne pourtant pas lieu à l’ouverture du droit à la pension de réversion pour le partenaire survivant. Cette différence de traitement entre les couples pacsés et mariés face au drame du décès est difficilement justifiable, puisqu’il existe dans les deux cas un même devoir de solidarité. On peut même parler de discrimination envers les couples du même sexe qui, ne pouvant se marier, se voient dénier le droit de maintenir, au-delà du décès de l’un d’entre eux, le lien de solidarité qui fonde leur engagement dans un PACS. En 2009, année anniversaire des dix ans de la création du PACS, le Médiateur de la République, Jean-Paul Delevoye, a pointé cette lacune et précisé que le droit à pension de réversion pour les personnes pacsées existe dans la plupart des pays européens qui ont institué des partenariats civils. Ne restons pas à la traîne par rapport aux autres pays européens et mettons fin à une injustice qui s’ajoute à la peine du conjoint survivant, alors même que de plus en plus de couples choisissent ce nouveau mode d’organisation qu’est le PACS.
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-11-16
Date: 2010-11-16
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. La pension de réversion constitue un pan de l’assurance sociale française. Elle garantit aux retraités un niveau de vie proche de celui des actifs. Grâce à ce dispositif, l’épouse ne subit pas une perte importante de niveau de vie au moment du décès de son conjoint. Au mois d’avril 2008, le Gouvernement avait annoncé une revalorisation de la pension de réversion, ce qui avait créé, surtout parmi les nombreuses veuves, un espoir de mieux vivre sa retraite. Dans un document d’orientation, il prévoyait une augmentation du taux de réversion en trois étapes : 56 % au 1 er janvier 2009 ; 58 % au 1 er janvier 2010 et 60 % au 1 er janvier 2011. Ces engagements n’ont pas été tenus ! Cela devient d’ailleurs une habitude ! On fait une déclaration dans les médias pour rassurer les retraités, mais, lorsque les textes officiels paraissent, les écrits sont beaucoup plus nuancés et se trouvent souvent à cent lieues de l’engagement affiché publiquement. En la matière, l’effet d’annonce prévaut encore une fois sur le contenu, et ce au détriment des personnes les plus pauvres, qui ont besoin d’une pension de réversion non négligeable. D’une part, aucune augmentation générale du taux des pensions de réversion n’a eu lieu au 1 er janvier 2009. D’autre part, la création d’une majoration, à compter du 1 er janvier 2010, n’a concerné que les conjoints survivants de plus de 65 ans, dont les ressources totales n’excèdent pas 800 euros par mois. La condition d’âge pour bénéficier de la revalorisation est particulièrement injuste ; il me semble qu’il faudrait y mettre fin. C’est le devoir de la solidarité nationale que d’assurer les moyens financiers adéquats aux personnes les plus démunies. La loi en vigueur n’apporte pas le soutien nécessaire aux personnes concernées par le veuvage. Ainsi convient-il de porter le taux de réversion à 60 % de la pension de l’assuré décédé, et ce pour l’ensemble des pensions de réversion. C’est pourquoi nous souhaitons que le Gouvernement évalue les conditions de suppression de la condition d’âge prévue pour la majoration de la pension de réversion et transmette ses conclusions au Parlement avant le 31 mars 2011.