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Nathalie KOSCIUSKO-MORIZET (secrétaire d'État chargée de l'écologie.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Nathalie KOSCIUSKO-MORIZET
Fonction: secrétaire d'État chargée de l'écologie.

Mme Nathalie Kosciusko-Morizet, secrétaire d'État chargée de l'écologie. Monsieur le sénateur, oui, nous pouvons sans aucun doute faire mieux ! Permettez-moi tout d’abord de vous demander d’excuser l’absence de Dominique Bussereau, qui est retenu à Pau où il finalise aujourd’hui le protocole de la ligne à grande vitesse Sud Europe-Atlantique. Comme vous pouvez le constater, c’est important. Le Président de la République a demandé au ministre d’État de présenter une réforme du permis de conduire. Il s’agit de remédier aux insatisfactions actuelles des candidats, que nous savons nombreuses, de faciliter l’accès au permis de conduire et, surtout, d’améliorer la qualité de service. Un audit a été réalisé conjointement avec le ministère de l’intérieur. Ses conclusions ont fait l’objet d’une large concertation avec toutes les parties prenantes. La question des centres d’examen est au cœur de cette réflexion et, en la matière, plusieurs problèmes se posent. Tout d’abord, il existe 477 centres d’examen pour le code et 671 pour le passage de l’épreuve de conduite. Cette situation atypique par rapport à ce que connaissent les autres pays européens soulève des difficultés très concrètes : certains centres d’examen sont en fait de simples emplacements sans confort ni sécurité pour les personnes qui viennent passer le permis. Ensuite, on constate une grande disparité entre les centres. De très petits centres ont en effet une activité tout à fait marginale. Par exemple, 200 centres d’examen pour le code ont une activité inférieure à deux séances par mois ; 200 centres de pratique du permis B ont une activité comprise entre deux et trois jours par mois. Normalement, un inspecteur se déplace pour faire passer douze épreuves dans la journée. Dans les petits centres, il se déplace parfois pour faire passer trois épreuves. S’il est entendu que ces déplacements sont coûteux pour les élèves, s’agissant des inspecteurs, ils nécessitent la mise en place d’un mécanisme de récupération alors que nous manquons d’examinateurs : actuellement, 10 000 jours de travail sont à récupérer, ce qui équivaut à 50 postes d’inspecteurs. Enfin, les centres d’examen sont très divers. Ainsi, certains ne répondent pas au cahier des charges européen. Il est donc beaucoup plus facile d’obtenir son permis dans certains centres que dans d’autres.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Madame la présidente, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, « l’hôpital public est atteint par la maladie profonde de notre société, qui a remplacé les valeurs publiques par les valeurs individuelles, les biens collectifs par la marchandisation, le service public par la privatisation. » : voilà en peu de mots exactement posée par l’un de ses acteurs, professeur en médecine, la question de l’hôpital. Cette maladie est d’autant plus pernicieuse qu’elle avance masquée sous couvert de sauvetage : réforme tarifaire – déjà mise en œuvre – restructuration et redéploiement organisent, après l’étouffement du public, sa dilution dans le privé. En effet, comment concevoir autrement la politique de convergence engagée entre deux logiques opposées lorsque l’une dispose de marges financières qui sont refusées à l’autre ? L’approche gouvernementale de la question hospitalière pose, dès le premier abord, un problème de méthode. Si nous sommes reconnaissants à M. le président du Sénat d’avoir organisé ce débat thématique, le sujet choisi, qu’il maîtrise amplement, éclaire un calendrier de réformes peu cohérent. L’ordre du jour fixé par le Gouvernement heurte toute logique : nous sommes appelés à débattre des modalités de financement de notre système de santé avant l’examen du projet de loi HPST – Hôpital, patients, santé et territoires – qui en modifie les structures. Ce PLFSS comporte, en outre, des dispositions qui concernent directement l’organisation hospitalière. Ainsi en est-il de l’article 40 relatif aux procédures de traitement des déséquilibres financiers des établissements publics de santé, qui préjuge de la nouvelle gouvernance annoncée. Vous refusez – cela a été le cas à l’Assemblée nationale et le sera vraisemblablement ici – les amendements qui s’y rapportent au prétexte de réserver la discussion de fond à l’examen du projet de loi HPST. Comprenne qui pourra, sauf à imaginer que ce désordre relève lui-même d’une méthode !
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. J’ai parlé d’étouffement : tel est bien ce à quoi aboutit ce PLFSS, qui affaiblit encore la situation de nos hôpitaux publics. L’article 5 prévoit le gel des dotations accordées au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins et à l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, et ce alors que la quasi-totalité des hôpitaux publics sont dans le rouge : 660 millions d’euros de déficit cumulé en 2007, 880 millions d’euros en 2008. Des explications ont été légitimement demandées à Mme la ministre ce matin. Comment ne pas s’étonner, face à un manque criant de financement, de cette rectification des crédits à la baisse pour 2008, mais aussi de leur réduction pour 2009 si l’on en croit l’article 48 ? Ces dotations n’auraient-elles pas été utiles par exemple pour la mise aux normes de nombreux établissements ou pour la mise en œuvre du dossier médical personnalisé ? Les éléments de réponse apportés par Mme la ministre ne sont pas convaincants. Le principe d’une répartition territorialisée par les futures agences régionales de santé, les ARS, est pertinent. Mais, en attendant, ce sont des hôpitaux publics de proximité qui sont étranglés, qui sont menacés, qui perdent des services ou qui sont transformés en maisons de retraite.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Le financement de l’hôpital n’est pas non plus à la hauteur des missions de service public qu’il assume. Ce financement ne tient pas du hasard : il relève d’un choix politique. À cet égard, la mise en œuvre de la tarification à l’activité, inadaptée et inadaptable aux spécialités qui cumulent une médecine non programmée, des patients lourds du point de vue médical, paramédical et social, entraîne une double sous-évaluation : la charge financière, donc l’abondement. Les codes définissant les groupes homogènes de pathologies laissent en réalité à la charge des hôpitaux publics les soins les plus complexes et à la charge des cliniques privées les activités techniques standardisées facilement quantifiables, ainsi que l’établit le rapport de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. À cela s’ajoute le fait que les cliniques externalisent le coût de nombre d’examens complémentaires, qui ne sont donc pas intégrés à leurs tarifs, non plus que les honoraires de leurs médecins et chirurgiens, toutes dépenses incluses dans les hôpitaux publics. Les dotations des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, mal évaluées, s’avèrent également insuffisantes. Ces sous-évaluations contribuent à creuser les déficits de nos établissements publics. Au-delà, la convergence tarifaire intersectorielle, objet de la tarification à l’activité, la T2A, s’avère structurellement impropre à quantifier la nature spécifique et l’étendue des missions d’intérêt général : prise en charge des patients en situation de précarité, des actes et admissions urgents non programmés, organisation de la permanence des soins, exigences de qualification du personnel hospitalier, accessibilité géographique, toutes contraintes assumées par les seuls hôpitaux publics, auxquelles s’ajoutent encore le financement des urgences non couvert par l’assurance maladie ou les revalorisations salariales des fonctionnaires en cours d’année, non compensées par l’État. Mme la ministre nous a annoncé ce matin avoir soudainement pris conscience de la sous-estimation de la prise en charge de la précarité et des polypathologies par le service public. Il est regrettable que cette prise de conscience tardive ne lui ait pas permis d’en donner une traduction concrète dans le PLFSS. Des « redéploiements » de moyens sont envisagés. S’agira-t-il de simples transferts ? Le manque de dotation des années précédentes sera-t-il compensé ? Monsieur le secrétaire d’État, pourrez-vous transmettre ces questions à Mme la ministre de la santé ? J’en viens maintenant à un point sur lequel je voudrais insister. À défaut de financement à hauteur des besoins réels – mais de coûts biaisés –, la convergence substitue une concurrence déloyale à la complémentarité. Cette logique de l’activité – « au surplus inflationniste », ce sont les professionnels qui l’indiquent – et l’alignement aveugle des coûts programment, à terme, la disparition d’un service public efficace, où la « non-rentabilité » des maladies est une réalité.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Après l’étouffement, l’absorption. En organisant la fongibilité du service public dans le privé, le projet de loi HPST est à même de constituer le deuxième acte de cette disparition. Les territoires de communautés hospitalières pourraient être une approche constructive, à condition de respecter l’identité et la complémentarité des établissements hospitaliers. Ils ne doivent pas conduire, sous couvert de mutualisation et selon la pratique gouvernementale de la cartographie, qui a malheureusement fait ses preuves sur notre organisation judiciaire et militaire, à une restructuration purement économique qui viderait de leurs services les hôpitaux de proximité. Vous ne pourriez qu’aggraver la désertification médicale qui frappe d’ores et déjà nombre de départements. Vous ajouteriez à la raréfaction de l’accès aux soins la perte d’activité et l’appauvrissement de nos territoires. Selon l’INSEE, l’accès aux services publics contribue deux fois plus à la réduction des inégalités entre les ménages que les transferts monétaires. La disparition de ceux-ci aggrave les inégalités. Ne dites pas que vous les combattez ! La mise en place d’agences régionales de santé pose des questions d’articulation entre les différents acteurs. Le champ d’intervention de l’agence couvrira le secteur médicosocial et social dans une perspective globale de santé publique et, pour cela, intégrera pleinement les compétences acquises des départements. Mais les élus locaux ne pourront pas être cantonnés au rôle de simples donneurs d’avis, les départements à celui d’opérateurs. La nouvelle gouvernance de l’hôpital suscite les plus grandes craintes. Les mots ont un sens ! Le vocabulaire entrepreneurial qui baigne ce projet justifie toutes les appréhensions. Après la soumission de l’hôpital public aux impératifs de rentabilité comptable, l’installation d’un « patron » et la mise en place, selon le Président de la République, d’une « politique d’intéressement modulée en fonction de la productivité » sonnent l’avènement de l’hôpital entreprise commerciale. Selon une récente étude du Secours populaire, deux Français sur cinq ont retardé le moment de se soigner ou ont même renoncé à le faire en raison de la hausse des coûts. D’un côté, forfait, déremboursements, franchises médicales, taxation des mutuelles aujourd’hui, de l’autre, dépassements d’honoraires, bénéfices des laboratoires pharmaceutiques, stock-options, bouclier fiscal : tel est le résultat de six années de « politique sociale » dans laquelle on chercherait en vain une quelconque visée de santé publique. Avec la réforme annoncée de l’hôpital, la boucle est bouclée en réduisant le malade à sa seule dimension d’être biologique souffrant, consommateur de prestations techniques. Eh bien ! non, la santé n’est pas un bien marchand. La carte bleue ne doit pas se substituer à la carte vitale. C’est bien cela préserver le pacte de 1945 évoqué ce matin par Mme la ministre.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je ne comprends donc toujours pas pourquoi l’hôpital public, pourtant en état de réforme permanente depuis les années quatre-vingt, continue à être le mal-aimé du Gouvernement et à faire l’objet de critiques souvent excessives et infondées, comme s’il était, à lui seul, responsable du déficit de l’assurance maladie. Certes, personne ne nie qu’il existe en son sein des dysfonctionnements auxquels il faut naturellement remédier. Mais sont-ils réellement plus nombreux et plus graves que ceux qui ont été observés dans d’autres secteurs de notre système de santé ? Je pense, par exemple, au scandale des dépassements d’honoraires face auquel le Gouvernement se montre bien timide ou encore à la dérive des dépenses du médicament, qui ont plus que doublé en vingt ans et augmentent à un rythme de croisière de 5 % si l’on excepte l’année 2006. Cela n’a d’ailleurs pas empêché le Gouvernement de baisser de 40 %, l’année prochaine, la taxe sur le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique. Quel contraste singulier avec la rigueur et l’exigence dont le Gouvernement fait preuve à l’égard de l’hôpital public, pourtant plébiscité par les Français dans un sondage en mai dernier. L’hôpital public est la clé de voûte de notre système de santé, car il est le seul, j’y insiste, à pouvoir accueillir à tout moment tous les patients, sans discrimination aucune. Sortant de son rôle, il est même obligé de pallier les carences de la médecine de ville, en laissant se dévoyer les services d’urgence qui, avec le temps, la crise et l’extension de la pauvreté, …
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Ce sera chose faite lorsque le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » aura été voté, puisqu’il prévoit une délégation de service public qui permettra de confier au secteur privé à but lucratif la gestion des hôpitaux publics, qui n’auront plus de public que le nom. Le seul inconvénient, c’est que les Anglais, qui nous ont précédés dans cette voie, viennent de renoncer à un tel système de santé, devant la déliquescence qu’il a entraînée. On le voit, cette réforme constitue, à n’en pas douter, une machine de guerre contre l’hôpital public et le statut de la fonction publique hospitalière. La réforme a en outre accentué la division du travail observée entre le public et le privé commercial. Pour assurer sa rentabilité, ce dernier s’est constitué aux dépens du service public des « niches » d’activité très lucratives. Les cliniques privées ont enregistré en 2005 un taux de croissance à deux chiffres de leur rentabilité financière. M. Marini évoquait à ce propos des résultats assez rares.
Alain MILON - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Cette convergence doit être achevée au plus tard en 2012, dans la limite des écarts justifiés par des différences entre la nature des charges couvertes et les tarifs. Madame la ministre, pour réussir la convergence public-privé, il conviendra de prendre en compte les spécificités de l’hôpital public et leur impact sur les coûts : la gestion de la précarité qui génère des coûts induits importants, non pris en compte par les tarifs ; l’organisation de la permanence des soins qui, dans la plupart des villes moyennes, est assurée essentiellement par l’hôpital public ; la gestion par le seul hôpital public des spécialités coûteuses – réanimation, néonatalogie –, régies par des normes réglementaires draconiennes nécessaires au fonctionnement des unités publiques et privées, et dont les suppléments de tarifs s’avèrent insuffisants. Mes chers collègues, le Gouvernement vient de remettre au Parlement, il y a une quinzaine de jours, un rapport faisant le point sur ces travaux et sur les mesures qui seront prises en 2009 dans le cadre de la prochaine campagne tarifaire. Bien sûr, de nombreuses questions restent encore en suspens. Quatre ans après le démarrage de cette réforme majeure du financement des établissements de santé qu’est la T2A, où en sommes-nous ? Nous entendons dire que certains établissements sont en difficulté à cause de cette tarification à l’activité. Madame la ministre, pouvez-vous nous rassurer et dresser le bilan de cette réforme ? De même, et pour conclure, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 est inscrit le principe de convergence des tarifs entre le secteur public et le secteur privé d’ici à 2012. Là encore, la place est-elle aux économies à très court terme et à tout prix ou, plus probablement, aux réorganisations et regroupements médicalement utiles et intelligents ? Certains acteurs se plaignent que ce dossier n’avance pas suffisamment vite. Quelles sont, madame la ministre, les intentions du Gouvernement sur ce dossier ?
Anne-Marie ESCOFFIER - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Anne-Marie ESCOFFIER

Mme Anne-Marie Escoffier. Prenons l’exemple de la chirurgie : elle a profondément évolué non seulement depuis Aesculape, mais aussi au cours des dernières décennies. L’avènement des nanotechnologies, la performance des appareillages informatisés, les nouveaux matériaux ont véritablement transformé l’exercice de la chirurgie et éclaté celle-ci en de multiples spécialités, nécessitant une formation continue des praticiens. La cœlio-chirurgie a révolutionné la chirurgie viscérale, la chirurgie endoscopique se pratique sur la plupart des organes. Toutes ces améliorations offrent au patient une qualité de soins toujours meilleure, mais elle suppose une optimisation des équipes et des équipements. Un chirurgien isolé dans un petit hôpital se voit contraint de ne prendre en charge que les patients dont il peut maîtriser le traitement et de transférer les autres sur un centre plus à même de répondre à leur pathologie. Chacun de nous est en droit d’espérer la prise en charge la mieux adaptée. N’instaurons pas, sous prétexte d’aménagement du territoire ou d’activité économique de la cité, une chirurgie à deux vitesses !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, cette fois encore, le Sénat ne m’a pas déçue ! (Sourires .) Le débat a été extraordinairement riche en observations, en critiques, en propositions, que je prends toutes de manière positive afin de progresser sur la question centrale de l’accès à des soins de qualité dans notre pays. Je m’efforcerai de répondre de la façon la plus exhaustive possible aux questions des différents intervenants, parce qu’elles le méritent. MM. Vasselle et Jégou m’ont interrogée très précisément sur de nombreux points techniques, tels que la gestion prévisionnelle des métiers, des emplois et des compétences, la GPEEC, la comptabilité analytique et la fiabilité des comptes, le répertoire partagé des professionnels de santé, le RPPS, la convergence tarifaire, le redressement financier des établissements, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, ou les systèmes d’information.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La fiabilité des comptes des établissements publics de santé est bien entendu une préoccupation majeure du Gouvernement. Une première étape a été franchie avec la réforme du régime budgétaire et comptable de 2006, dont l’objectif était de responsabiliser les acteurs hospitaliers et de garantir la sincérité des écritures comptables. Cette étape, quoique indispensable, n’est pas suffisante. C’est pourquoi, s’appuyant sur les observations de la Cour des comptes, mes services, ceux de mon collègue Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, ainsi que les hôpitaux, travaillent à améliorer encore la qualité comptable. À mes yeux, cela constitue un préalable à la certification des comptes des établissements, que vous proposez d’instaurer par l’amendement que vous avez déposé à l’article 40 bis , monsieur le rapporteur. Votre préoccupation rejoint tout à fait celle du Gouvernement, puisque la certification des comptes des hôpitaux est prévue dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. En outre, monsieur Vasselle, vous m’avez interrogée, avec l’acuité que l’on vous connaît, sur le retard pris dans le suivi des prescriptions hospitalières exécutées en ville.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le 1 er mai 2009, les logiciels des transporteurs seront prêts pour un déploiement à la fin de l’année. Enfin, entre juillet et décembre 2009, les systèmes d’information des établissements de santé seront en mesure de traiter les données assorties de numéros RPPS. La difficulté la plus importante réside dans le déploiement des logiciels chez les professionnels de santé libéraux, qu’il faudra convaincre de passer à la version 1.40 Sesam Vitale. À titre d’exemple, les pharmaciens, dont 25 % des prescriptions exécutées sont hospitalières, sont équipés à hauteur de 3 %... En conclusion, le dispositif de suivi des prescriptions hospitalières exécutées en ville ne pourra être mis en place de manière totalement fiable qu’à partir du 1 er janvier 2010, avec la majeure partie des établissements de santé et un nombre significatif de professionnels de santé libéraux – entre 40 % et 80 % d’entre eux, selon les professions. En 2009, l’assurance maladie dressera un premier bilan du contrôle des flux et des formulaires, à partir duquel l’organisation du dispositif de sanctions sera élaborée en vue d’une mise en œuvre à compter du 1 er janvier 2010. Monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, l’année 2009 sera donc très riche et très utile s’agissant d’un thème qui vous tient particulièrement à cœur. Une salve de questions, posées notamment, avec des tonalités différentes, par Mme Payet et MM. Daudigny et Milon, a porté sur la convergence tarifaire. Mesdames, messieurs les sénateurs, peut-être vous souviendrez-vous que vous aviez inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 le principe de la convergence des tarifs entre les établissements des secteurs public et privé d’ici à 2012. Certains se plaignent que ce dossier n’avance pas et demandent à être éclairés sur les intentions du Gouvernement en la matière. Il était prévu, dans la loi, que la convergence tarifaire devait être obtenue « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ». Contrairement à ce qui est trop souvent avancé, mesdames, messieurs les sénateurs, « convergence des tarifs » ne signifie donc pas « identité des tarifs ».