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Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Madame la ministre, mes chers collègues, je ne saurais terminer mon intervention sans vous faire part de la position du groupe socialiste sur les communautés hospitalières de territoires. Pour nous, le principe qui doit guider ces regroupements d’établissements est le volontariat, à égalité de droits entre les établissements concernés, sans subordination d’une structure à une autre, assis sur des conventions claires et reflétant la volonté des conseils de surveillance des établissements en cause. Ce n’est qu’exceptionnellement, dans les cas où la sécurité des malades est en jeu, que le représentant de l’État doit intervenir d’une manière régalienne par la voie de la fusion. Enfin, la définition des conventions de regroupement doit scrupuleusement tenir compte des situations géographique et/ou spécifique des établissements concernés. Pour conclure, je dirai que l’habileté de ce projet de loi consiste à avoir noyé la réforme de la gouvernance hospitalière dans une série de propositions visant à donner à la population le sentiment que le Gouvernement agit pour la défense de l’accès à des soins de qualité pour tous sur tout le territoire, ce qui n’est pas le cas. En fait, les objectifs sous-jacents à ce projet sont le démantèlement du service public de santé et une privatisation accélérée de l’offre sanitaire sur notre territoire…
Muguette DINI - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. Certes, ce projet de loi présente, surtout au sortir des travaux de notre commission des affaires sociales, de nouvelles avancées en matière de structuration et d’organisation des soins primaires. Toutefois, par ses amendements, notre groupe avait souhaité aller plus loin dans ce processus de réorganisation du secteur ambulatoire, en accord avec ce que préconisent de nombreux chercheurs et observateurs et avec ce que réclament une grande majorité des professionnels de santé libéraux. Quelles sont les avancées réelles ? Quelles avancées restent trop timides ? Au nombre des éléments positifs de ce texte, citons tout d’abord une véritable coordination entre l’offre de soins hospitalière et l’offre de soins ambulatoire. L’ensemble des acteurs du monde de la santé s’accordait, depuis plusieurs années, à dire que la réforme de l’assurance maladie de 2004 avait échoué sur ce point. Il était en effet urgent de sortir du schéma qui veut que l’assurance maladie s’occupe de la médecine de ville et l’État de l’hôpital. Un pilotage commun du système de soins, permettant d’en avoir une vision globale, avec, enfin, des priorités de santé publique clairement fixées, s’imposait. La création des agences régionales de santé atteint cet objectif. On retrouve aussi une coordination ville-hôpital plus affirmée par le biais d’une permanence des soins qui ne reposera plus uniquement sur les seuls praticiens hospitaliers mais sera également assurée par les médecins libéraux. C’est un véritable service public de la permanence des soins que nous allons offrir à la population. J’évoquerai également une meilleure articulation et une meilleure complémentarité, voire subsidiarité, entre les secteurs hospitalier et ambulatoire au travers des pôles de santé. Ces derniers permettront de véritables passerelles entre les différents acteurs de santé, pour une prise en charge globale et continue des patients. Ce projet de loi pose, de même, les premiers jalons d’une véritable structuration de l’organisation des soins ambulatoires. Ainsi que nous le rappelle une très récente étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, l’IRDES, cette organisation est encore largement déterminée par les principes de la charte de la médecine libérale de 1927, …
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. ... des jeunes gens à qui votre Gouvernement demande d’en pallier l’absence et d’être dans certains territoires, bien que relevant pourtant de l’organisation libérale, le dernier représentant de la puissance publique ? Enfin, je voudrais vous faire part de notre totale opposition à la logique comptable qui gouverne ce projet de loi et qui aura pour effet de contraindre les hôpitaux en situation de déficit, c’est-à-dire l’immense majorité d’entre eux, à procéder à des suppressions massives d’emplois – vingt mille, a-t-on entendu – et à la fusion forcée d’établissements publics de santé, fusion décidée par le directeur général de l’Agence régionale de santé, sans attendre l’accord du conseil de surveillance de l’établissement ou des établissements concernés, ni celui du conseil de surveillance de cette agence, décision autoritaire, comme celles que prend votre Gouvernement de fermer plus d’un tiers des tribunaux des affaires de sécurité sociale, de réviser la carte judiciaire, la carte militaire, de fermer des postes de gendarmerie et de police, tout cela au nom de la révision générale des politiques publiques, ou RGPP, sans jamais en mesurer l’impact sur les territoires concernés. Pourtant, nous savons, toutes et tous, combien la fermeture d’un hôpital de proximité peut avoir d’importantes conséquences pour la population qui perd un service public de plus,...
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Plusieurs associations de l’Aisne, qui assurent des prises en charge sanitaires et sociales, m’ont confirmé cette situation d’attente, qui met à mal leur travail et leur survie. Les moyens mis au service de votre évangile concurrentiel et de son objectif comptable sont classiques : déprofessionnalisation et contractualisation. C’est l’ouverture des principaux postes du système de santé à des gestionnaires et anciens dirigeants d’entreprises, qui pourront n’avoir aucune connaissance ni aucune expérience du monde de la santé – mais ne serait-ce pas là ce que l’on attend d’eux ? – et c’est l’instauration de relations de gré à gré à tous les niveaux : entre gestionnaires du système de santé entre eux et les « offreurs » de services en santé que deviennent indifféremment toutes les structures, publiques ou privées. Clemenceau affirmait : « La guerre est une affaire trop sérieuse pour être confiée aux militaires ». Selon vous, la santé serait aussi une affaire trop sérieuse, ou trop coûteuse, pour être confiée aux médecins.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. À lire ce projet de réforme, que le Président de la République veut mettre en œuvre à tout prix, obsédé comme il l’est par l’image d’un patron tout-puissant et miraculeux, ainsi qu’il l’a réaffirmé hier publiquement, réforme que vous portez, madame la ministre, on ne peut tirer qu’une seule conclusion : les soignants, ceux grâce auxquels l’hôpital vit et souvent survit au quotidien, sont écartés au profit des gestionnaires ! Et c’est bien ainsi que l’ont compris les professionnels de santé. Certes, le texte adopté par notre commission, qui est celui dont nous débattons – et il faut le redire constamment tant cette procédure est nouvelle –, redonne un peu de place aux médecins s’agissant des nominations et de la définition du projet médical, tandis que réapparaissent, bien timidement, les élus locaux au sein du conseil de surveillance. Vous nous annonciez également en commission, madame la ministre, le 8 février dernier, que vous seriez favorable à l’ajout de deux vice-présidents au sein de la commission médicale d’établissement des CHU. Dans ses conclusions, la commission présidée par le professeur Marescaux se prononce comme vous.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Mais ces maigres avancées, dont vous obtiendrez peut-être la suppression partielle lors de leur examen, ne suffiront pas à rétablir une « gouvernance équilibrée », pas plus que la « démocratie sanitaire », auxquelles vous vous référez pourtant à profusion. Entre « l’ère du mandarin et celle du PDG », il y a pourtant une marge, mais vous l’ignorez ! De nombreuses questions se posent et devront être évoquées au cours de ce débat, notamment au sujet des communautés hospitalières de territoire, des groupements de coopération sanitaire, des reconversions. Mais je veux encore souligner deux réalités majeures : La première concerne l’usager malade ou en perte d’autonomie, qui, malgré tous vos efforts, ne sera jamais rentable ! Il n’a pas sa place dans la configuration sanitaire que vous proposez. La seconde réalité est celle du corps soignant : l’éthique et le sens de son exercice professionnel contredisent absolument les grilles d’évaluation et de performance dont vous vous acharnez à ériger partout le culte, y compris au sein des hôpitaux. Pouvez-vous comprendre que la maladie et la perte d’autonomie forment autant de ruptures, dérangeant bien des ordres établis dans nos existences humaines ?
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. C’est ce vrai changement de paradigme auquel nous confrontent toutes les épreuves de la vie ; c’est cette rupture-là qui nous conduit à vouloir penser autrement la politique publique que vous nous proposez. J’en viens à la réorganisation territoriale de notre système de santé. Le principe même du pilotage régional proposé n’est pas en cause. C’est même une idée maintenant assez ancienne, car la territorialisation s’inscrit de longue date dans les réformes engagées. Mais le consensus s’arrête là ! L’objectif, l’organisation et les moyens des agences régionales de la santé et de l’autonomie qui seront mises en place subissent pareillement les conséquences de l’approche comptable appliquée à la gouvernance de l’hôpital : la régionalisation est simplement mise au service d’une recentralisation dont l’objectif est la maîtrise des dépenses de santé. Ces agences régionales seront l’étage intermédiaire dans une véritable hiérarchie pyramidale, allant du Conseil des ministres au directeur de l’hôpital. Notre assemblée décidera s’il doit ou non entrer dans la mission des Agences de « déterminer la politique régionale de santé » ou de « mettre en œuvre à l’échelon régional les objectifs de la politique nationale de santé ». L’enjeu est d’importance. Je l’ai dit tout à l’heure, hormis l’obligation de résultats budgétaires à laquelle les directeurs généraux des agences régionales seront tenus, une grande liberté leur est laissée. Leur structuration reproduit le schéma appliqué à l’hôpital, qui réduit tout autre acteur au rôle de figurant au sein d’un conseil de surveillance, lequel ne surveille plus grand-chose. Nous reparlerons, madame la ministre, de cette phrase anodine, glissée à l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, qui autoriserait « des membres » du conseil de surveillance à disposer de plusieurs voix.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Une autre question majeure se pose, celle du plus large périmètre de compétences retenu pour ces agences régionales. Pourvu qu’elles ne meurent pas d’indigestion, a-t-on parfois entendu dire ! Une telle disposition nécessite que les articulations entre les ARS et l’assurance maladie soient d’ores et déjà clairement déterminées. Or tel n’est pas le cas, s’agissant notamment de la gestion du risque. Une seconde nécessité de coordination des compétences s’impose entre les agences régionales à l’égard, cette fois, des conseils généraux : les termes de « pilotage », « en association », « conjointement » ou « en collaboration » ne sont pas équivalents. Nous vous proposerons, à l’évidence, de clarifier l’articulation de l’architecture de la planification et de la programmation médico-sociale en confirmant la position de chef de file du département en la matière. Alors même que d’aucuns ont également réussi à faire planer l’incertitude sur l’avenir de l’organisation territoriale départementale, il n’en faut pas moins tabler sur l’expérience et l’expertise acquise par les départements dans ce domaine difficile qu’ils gèrent maintenant parfaitement. Une modification positive adoptée par l’Assemblée nationale et maintenue, à juste titre, par la commission des affaires sociales du Sénat doit être saluée. Je pense, bien sûr, au mécanisme de fongibilité asymétrique, et même dynamique. D’autres questions restent non résolues, telle celle de l’accueil temporaire. Qu’en sera-t-il demain de la spécificité du secteur médico-social ? Prendre soin – le médico-social – et accompagner – le social – ne sont pas « soigner ». Faut-il nier le risque de voir, demain, le sanitaire supplanter et effacer le médico-social et le social ? La mise en place de l’agence nationale d’appui à la performance illustre ce risque. Permettez-moi d’achever ce rapide survol du projet de loi en évoquant l’un des aspects qui me tient le plus à cœur, celui du droit fondamental à la santé, que le cumul des franchises, des déremboursements et des dépassements, et, pour beaucoup, la perte de leur emploi, remet en cause. L’accès aux soins est, selon vous, l’objectif premier du projet de loi, alors qu’il devrait être le seul, le reste ne concernant que les moyens ! Vous affirmiez avec la plus grande fermeté, le 8 février dernier, devant notre commission, que, « en ce qui concerne l’accès aux soins, il faut combattre avec force les discriminations financières qui y feront obstacle, tant pour la médecine de ville que pour les établissements de santé ». De quels moyens armez-vous l’agence régionale pour mettre en œuvre ces solides intentions ?
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, un projet de loi portant l’ambition de réformer l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires est forcément un texte très attendu, suscitant beaucoup d’espoir et, inévitablement, un certain nombre de craintes. La santé demeure, en effet, l’une des premières préoccupations de nos concitoyens. Ils sont très attachés à notre système « à la française » que nous envient beaucoup de pays étrangers. Réformer le système de santé demande donc du courage, madame la ministre, car vouloir le réorganiser, c’est immédiatement se retrouver au cœur d’une contradiction majeure, une contradiction entre, d’une part, l’idée partagée par l’ensemble de nos concitoyens que la vie n’a pas de prix et, d’autre part, la responsabilité d’assumer le coût de la santé. Or notre pays vieillit et voit naturellement ses dépenses de santé augmenter. D’ailleurs, la progression des dépenses d’assurance maladie pour les hôpitaux et les cliniques de plus 50 % depuis 1998 comme les moyens consacrés au plan « Hôpital 2007 » et au plan « Hôpital 2012 » montrent combien la collectivité nationale ne ménage pas ses efforts budgétaires en la matière. Pour autant, nous ne pouvons nous permettre de suivre la seule logique du « toujours plus de moyens ». Ce courage, nous le devons à nos enfants. Selon un mot bien connu de Saint-Exupéry, « nous n’héritons pas de la terre de nos ancêtres, nous l’empruntons à nos enfants ».
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Une telle attitude, injuste et désinvolte envers les générations futures, ne saurait perdurer. Elle nous interpelle sur les modes de financement – c’est l’objet du projet de loi de financement de la sécurité sociale –, mais aussi sur l’efficience de nos dépenses, et donc sur l’organisation du système. C’est bien l’objet du présent projet de loi. Ce courage, nous le devons également à nos concitoyens, car les crédits supplémentaires, tout comme les nombreuses réformes et les plans successifs n’ont pas permis jusqu’alors de garantir un égal accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire et l’accueil dans les hôpitaux ne répond pas toujours aux attentes. Sur le terrain, il n’est pas simple de trouver un médecin le soir ou la nuit, sans parler de certains territoires ruraux qui pourraient devenir de véritables déserts médicaux. Ce courage, nous le devons enfin aux professionnels de santé, aux médecins, aux personnels soignants, en particulier dans nos hôpitaux, dont les personnels méritent toute notre reconnaissance, car ils ne ménagent pas leur peine. Au quotidien, ils font preuve de beaucoup de compétences, de dévouement, d’attachement à leur travail, de résistance à la fatigue et au stress, et ce malgré des conditions d’exercice parfois difficiles. Toute évolution du système ne saurait être possible sans leur motivation et leur adhésion. Eh bien, ce courage, madame la ministre, vous l’avez en nous présentant un projet de loi ambitieux, cohérent et volontaire. À nos yeux, il a le grand mérite de rendre notre système de santé plus efficace en réorganisant globalement la prise en charge des malades par les différents acteurs, qu’il s’agisse des établissements hospitaliers ou des professionnels de santé. Le décloisonnement de son organisation, le développement des coopérations entre médecine de ville et médecine hospitalière, le renforcement de la coopération entre secteur public et secteur privé, sont indispensables. De plus, le texte donne toute sa place à la prévention, restée le parent pauvre de notre système de santé. Bien sûr, le texte initial a beaucoup évolué à l’issue des travaux de l’Assemblée nationale. À son tour, la commission des affaires sociales du Sénat l’a amendé. Qu’il me soit permis d’en profiter pour dire quelques mots sur les conditions dans lesquelles nous avons étudié ce projet de loi en commission, conformément à la nouvelle procédure prévue par la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008. Reconnaissons que les désagréments rencontrés ces derniers jours nous font espérer un certain nombre d’ajustements futurs susceptibles de rendre nos travaux plus sereins.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. … qui s’est totalement investi pour rester à l’écoute du terrain, des patients et des professionnels, mais aussi pour rapprocher nos points de vue, et ce afin de proposer un texte enrichi, amendé et certainement plus équilibré. Je remercie également le président de la commission, qui a su organiser au mieux notre travail. Je n’oublie pas tous les services de la commission, qui ont travaillé dans des conditions extrêmement délicates, et qui ont toute notre gratitude. Sans revenir sur l’ensemble du texte et sur toutes les modifications que nous avons soutenues en commission, puisque les orateurs précédents viennent de le faire, j’évoquerai cinq points qui me tiennent à cœur. Tout d’abord, je parlerai de la gouvernance hospitalière. Les rapports Larcher et Couanau ont bien diagnostiqué le problème de la gouvernance à l’hôpital. Vous nous proposez donc de dynamiser son fonctionnement en réformant le conseil d’administration, en renforçant le pouvoir et l’autonomie du directeur, qui devra faire tandem avec le président de la commission médicale d’établissement, la CME, qui devient vice-président du directoire. Cette relation entre le directeur et le président de la CME nous semble tout à fait essentielle afin qu’aux impératifs de saine gestion observés par le directeur soit associée la compétence des praticiens. Cette relation a d’ailleurs été renforcée et clarifiée dans la nouvelle version du texte. Je vous rejoins tout à fait, madame la ministre, lorsque vous rappelez que le pouvoir du directeur « est à l’aune de sa responsabilité, qui est forte. » Mais pourquoi penser qu’il ne pourrait pas y avoir de parfaite relation entre un directeur et un président de CME ?
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Cette dérive inquiétante relève moins de raisons médicales que de facteurs liés à la rentabilité économique, puisque les césariennes sont plus faciles à programmer et permettent de limiter les gardes de nuit et de week-end dans ces maternités. Nous ne partageons pas la même logique, nous voulons garantir à l’hôpital public les ressources nécessaires à la réalisation de ses multiples missions de service public. L’ouverture au privé ne vise pas, à terme, la privatisation du secteur de la santé. En effet, la droite privatise en général les entreprises qui marchent bien, comme EDF ou les autoroutes, que les péages ont déjà remboursées… Quand il y a de l’argent à gagner, on privatise ! Or ce n’est pas le cas de l’hôpital. Puisque l’on ne sait pas comment le privatiser, on y fait entrer tout doucement le privé, pour qu’il choisisse ce qui est rentable, programmable à l’avance, bien remboursé, et laisse à l’hôpital public les actes coûteux, lourds et ingrats. Tel est l’objectif de ce projet de loi.
André LARDEUX - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Pour cette raison, la durée de leur mandat ne devra être ni trop brève ni trop longue. Se pose aussi la question de l’association des professions de santé dans le fonctionnement des ARS. Les tenir à l’écart serait regrettable ; aussi faut-il prévoir une place à un niveau suffisant pour assurer leur participation. On ne peut pas faire fonctionner le système sans l’adhésion des professions de santé et il semble prudent de ne pas en faire des opposants. J’ai en effet perçu, lors des rencontres que j’ai faites il y a quelques jours, des interrogations insistantes sur la parole et la signature de l’État. Il faudra éviter que les ARS ne soient de trop lourdes machines engluées dans les règlements et dans la paperasse, ce qui est l’une des causes des difficultés présentes. Aussi, plutôt que de rassembler tout ce qui existe et de voir ensuite ce qui va se passer, il serait utile de remettre d’ores et déjà en cause certains services pour éventuellement en modifier le format. Le troisième élément concerne la démographie médicale et les modalités d’installation des médecins. L’accord passé avec les représentants des infirmiers et infirmières est un précédent intéressant et utile, qui peut servir de modèle. Il est souhaitable pour tous - pouvoirs publics, médecins et patients - que le dispositif prévu, auquel j’adhère, fonctionne ; sinon, lors de la prochaine réforme, on ne pourra que recourir à la méthode coercitive d’installation, avec les inconvénients que cela pourrait engendrer. L’action sur le numerus clausus en fin de première année d’études est essentielle. Il est tout à fait fondé de prévoir sa révision annuelle, car il faut être très réactif. Cela suppose une augmentation sensible des postes dans les zones sous-médicalisées et une réduction drastique dans les zones surmédicalisées. Je compte sur le ministère pour tenir bon face aux innombrables pressions qu’il ne manquera pas de subir.