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Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Voilà ce que nous entendions lorsque nous proposions autre chose que le laisser-aller ! Ironie de l’histoire, ce que vous décriviez hier comme le mal absolu est devenu tout à fait acceptable et faisable, voire indolore : 7 milliards d’euros de recettes tirées de la réduction ou de la suppression de niches fiscales et sociales sont affectés à la sécurité sociale, alors qu’hier encore on nous serinait que de telles mesures ne rapporteraient pas un kopeck ou mettraient à mal le redémarrage de l’économie. (Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste.) Nous avons encore en tête les propos peu amènes de M. Woerth, qui prétendait qu’en augmentant le moindre prélèvement sur les hauts revenus, nous en ferions fondre l’assiette comme neige au soleil ! Lui qui voyait poindre la socialisation de l’économie derrière chaque dixième de point de cotisation sociale doit être bien décontenancé, même s’il n’en montre rien, devant les nouvelles orientations fiscales du Gouvernement !
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. … que M. Baroin affectionne, appliquée à la communication politique ! Des progrès s’amorcent donc, mais vous n’êtes encore qu’au milieu du gué. Vous ne prenez pas des mesures suffisantes, de nature à engager véritablement le rétablissement des comptes. Avec un peu de courage et de volonté, les nouveaux prélèvements que vous mettez en place pourraient rapporter bien davantage. Nous déposerons d’ailleurs des amendements très précis à cette fin, pour vous inciter à persévérer dans la voie de la justice fiscale ! Mais le plus grave est ailleurs : comme l’a dit M. Fischer, une grande partie de vos mesures de redressement consistent, une fois encore, en sacrifices supplémentaires demandés aux assurés. (Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) Cela est très clair en matière d’assurance vieillesse. La branche voit son déficit se résorber sous l’effet de la décélération des départs anticipés à la retraite au titre du dispositif des carrières longues. Les fameuses mesures d’âge donneront un peu d’air à court terme, mais ne résolvent rien pour l’avenir, car d’autres problèmes se poseront, liés notamment au chômage prolongé que devront endurer les seniors. Quelque chose me dit que les Français ne sont pas dupes de cette logique à courte vue… S’agissant de la branche famille, la prestation d’accueil du jeune enfant a heureusement été épargnée par des députés excédés de tant de mesquinerie,…
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Voilà qui ne devrait pas améliorer le taux de couverture de nos concitoyens, dont près d’un sur dix n’a déjà pas les moyens de financer une assurance complémentaire… Comme à l’accoutumée, les malades ne seront pas épargnés : ils verront les remboursements diminuer et se compliquer. S’agissant des diabétiques, de certaines personnes atteintes d’affections de longue durée ou des patients hospitalisés, vous devriez, madame la ministre, faire preuve d’un peu plus de retenue, car il n’est pas bon de cibler une population qui souffre, au motif qu’elle coûte cher. Cela va d’ailleurs à l’encontre du principe fondateur de la sécurité sociale selon lequel les personnes bien portantes sont solidaires des malades, par l’intermédiaire des contributions sociales. Une chose est sûre : le déremboursement de certains actes ou de certains médicaments se paiera au prix fort en termes de retards dans les soins, et donc de santé publique. D’ores et déjà, 9 millions de Français renoncent à des soins par manque d’argent, soit 20 % de plus qu’en 2004.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Faut-il accentuer encore ce mouvement ? On notera, bien évidemment, la décélération de l’ONDAM médicosocial, après trois années d’une croissance soutenue. Rien ne laisse pourtant penser, en termes tant de création d’établissements que de vieillissement démographique, que les besoins sur le terrain sont en diminution. Et que dire de la fameuse convergence tarifaire ! La majorité y voit sa planche de salut, mais sa mise en œuvre soulève de nombreuses difficultés ! Dans certains cas, les établissements utilisent la tarification à l’activité, la T2A, pour contrer la diminution de l’ONDAM et la baisse des moyens qui en résulte, et ce en délaissant certaines activités peu rémunératrices, mais tout à fait indispensables au plan sanitaire. En quelque sorte, la créature se retourne contre son créateur ! Vous le savez, la T2A intégrale est une illusion. Il sera obligatoire de laisser cohabiter un système de rémunération des actes standardisés avec un budget global pour la prise en charge des affections moins banales.
Nicolas ABOUT - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Madame la présidente, madame, messieurs les ministres, mes chers collègues, l’année dernière fut l’année de tous les records négatifs en termes de comptes sociaux : le déficit a doublé par rapport à ce qui était initialement prévu, pour atteindre 20,3 milliards d’euros ; pour la première fois depuis la guerre a été enregistrée une baisse de la masse salariale deux années consécutivement ; pour la première fois, il n’a même plus été question d’un hypothétique retour à l’équilibre… Et pourtant, les membres de mon groupe et moi-même avions abordé l’examen du PLFSS d’attente qui nous fut alors soumis avec tout l’optimisme dont nous étions capables : j’ai déclaré à cette tribune que si la situation semblait catastrophique, elle n’était peut-être pas désespérée. Un an après, nous ne pouvons que nous réjouir de constater que nos espoirs n’étaient pas totalement infondés. Certes, avec une prévision de déficit de 21,3 milliards d’euros pour le régime général en 2011 et la programmation du plus gros transfert de dette de l’histoire à la CADES – près de 130 milliards d’euros –, il n’y a pas de quoi pavoiser. Cependant, le tableau n’est pas entièrement noir. Contre toute attente, les comptes se sont stabilisés. Pour la première fois, nous allons revoir à la baisse le déficit du régime général prévu d’une année sur l’autre. Il devrait s’élever en 2010 à 23,1 milliards d’euros, au lieu des 30,6 milliards d’euros initialement prévus. Fait plus notable encore, pour la première fois depuis sa création, l’ONDAM va être respecté. On le sait, l’emballement des déficits est une conséquence directe de la dégradation de la conjoncture. Dans ces conditions, il n’y a rien d’étonnant à ce que son retournement, même timide, conduise à une légère embellie. C’est ce que l’on observe avec la reprise actuelle de la progression de la masse salariale, à hauteur de 2 %. Si la part de la conjoncture prend une telle importance dans les déficits – elle explique 65 % de leur volume –, c’est parce que de gros efforts ont été entrepris, et continuent de l’être, pour réduire la part structurelle de ces derniers. Cela est fondamental. C’est en effet à l’aune de ces efforts qu’il convient d’apprécier le présent PLFSS. On ne peut utilement en débattre qu’en le replaçant au sein du cadre beaucoup plus large du train de réformes, en cours ou à venir, dans lequel il s’inscrit. Premièrement, ce texte ne constitue, avec la loi organique relative à la gestion de la dette sociale, le projet de loi de finances pour 2011 et même le projet de loi de programmation des finances publiques, que l’un des éléments du plan de redressement des comptes sociaux. Deuxièmement, ce texte nous est soumis alors que nous venons de voter une importante réforme des retraites. Troisièmement, le présent PLFSS consacre la montée en charge de la loi « hôpital, patients, santé, territoires ». Quatrièmement, c’est sans doute le dernier PLFSS avant la réforme de la prise en charge de la dépendance que le chef de l’État avait annoncée dès 2007.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Il faut des mesures plus structurelles. C’est d’ailleurs pourquoi j’ai soutenu la réforme des retraites, malgré son impopularité. Quoi qu’il en soit, je crains que les propositions d’aujourd’hui ne suffisent pas à faire disparaître le sentiment d’injustice ressenti par beaucoup de nos concitoyens, à tous les niveaux de la société. Peut-être est-ce faute d’avoir pu ou voulu traiter certaines questions symboliques, comme celle du bouclier fiscal ? Peut-être est-ce également dû au fait que le corporatisme, encore très présent en France, déforme les réalités ? Chacun se considère plus mal traité que les autres. Une telle segmentation de notre société est pour le moins inquiétante ; elle se traduit par un manque de confiance entre nous, une suspicion généralisée, un clivage catégoriel dangereux. Et je laisse de côté le combat politique, où la démagogie l’emporte parfois sur l’esprit de responsabilité ! Il est toujours facile de promettre ce que l’on sait parfaitement ne pas pouvoir tenir.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Nous avons pourtant un devoir de vérité à l’égard de nos concitoyens : qu’il s’agisse de l’État ou des collectivités locales, la France vit au-dessus de ses moyens. Notre système de couverture sociale, sujet qui nous préoccupe aujourd’hui, n’illustre que trop bien, malheureusement, ce propos. Ainsi, pour pouvoir assumer les dépenses de fonctionnement de l’an prochain, nous allons ajouter quelque 21 milliards d’euros supplémentaires à une dette qui s’élève déjà à 130 milliards d’euros. Malgré cela, le déficit global sera encore de 15,3 milliards d’euros en 2014, dont une part importante pour la branche maladie. Nous sommes bien loin d’un retour à l’équilibre. Faut-il aller plus vite, comme nos voisins européens ? Bien sûr, comparaison n’est pas raison, mais un redressement des comptes sur la base d’une volonté politique est préférable à une réforme brutale sous la contrainte des puissances financières. Pour sortir de l’impasse actuelle, des solutions existent. Certes, leur mise en œuvre prendra du temps et suppose des changements de comportement de toutes les parties prenantes du système. Mais elles existent. Comment ne pas relever, par exemple, la disparité à peine croyable des consommations médicales entre la France et ses voisins européens, ou encore celle des indications chirurgicales selon les régions et les départements ?
Gilbert BARBIER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Au cours de l’examen du projet de loi portant réforme des retraites, nous avons voté la mise en chantier dès 2013 d’une réflexion nationale sur les objectifs et les caractéristiques d’une réforme systémique de la prise en charge collective du risque vieillesse. Pourquoi ne pas en faire de même pour les branches maladie et famille ? Ce sujet est-il tabou ? Certaines prestations sociales ne pourraient-elles être attribuées sous condition de ressources ? Ne faut-il pas réexaminer celles qui le sont, en révisant les plafonds d’attribution ? L’an dernier, j’avais déjà déposé un amendement en ce sens, visant à instaurer une franchise de prise en charge des dépenses de santé en fonction des revenus des intéressés. Par exemple, un foyer assujetti à la troisième tranche du barème de l’impôt sur le revenu ne peut-il assumer une dépense de santé annuelle de 200 euros à 300 euros sans avoir recours au remboursement ? Je renouvelle cette proposition aujourd’hui. Je note d’ailleurs que la commission Attali la reprend sous une autre forme, en évoquant la création d’un « bouclier sanitaire », terminologie dont je me méfie toutefois ! La prise en charge du petit risque serait ainsi soumise à condition de ressources. Un jour ou l’autre, nous y arriverons, de même qu’à une refonte de la prise en charge des affections de longue durée, qui constitue une urgente nécessité. Au-delà du fait qu’il représente le plus fort pourcentage d’augmentation des dépenses de santé, le dispositif actuel des ALD engendre en effet une profonde injustice devant la maladie. Les principes généreux de l’État-providence qui ont prévalu à la création de la sécurité sociale en 1945 ont-ils toujours un sens en 2010 ?
Gilbert BARBIER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. L’an dernier, l’amendement que j’avais déposé en ce sens a été refusé. Votre position a-t-elle évolué, madame la ministre ? Il serait largement préférable que les médecins et les auxiliaires médicaux assurent leur propre police, plutôt que de laisser l’autorité administrative tout contrôler. (M. François Autain s’exclame.) Demain, les ARS devront établir, avec l’ensemble des acteurs de la santé, la carte globale d’accès aux soins sur le territoire régional, en ambulatoire, en hospitalisation, en médicosocial. Il me semble cependant que les grandes orientations relèvent d’un schéma national répartissant les moyens au mieux des intérêts du patient d’abord, des finances ensuite. Les rôles respectifs de la médecine de ville, de l’hôpital et des établissements médicosociaux doivent être définis : c’est au Gouvernement et au Parlement de le faire. Il faudra, là aussi, éviter les effets d’aubaine. Dans cette perspective, je soutiens tout à fait la proposition de soumettre à accord préalable l’admission des patients en soins de suite et de rééducation. Les évolutions des prises en charge, notamment avec l’hospitalisation de jour ou à domicile, devront être soigneusement évaluées dans le temps. Nous aurions intérêt par exemple à conforter et à encourager la dialyse à domicile. Qu’il me soit aujourd'hui permis de mettre en exergue la première place de ma région, la Franche-Comté, en la matière. La loi HPST devrait également mieux responsabiliser les directeurs d’établissement et leur permettre la mise en place d’une gestion plus rationnelle. Depuis trois ans, certains établissements se sont engagés dans cette voie, mais il existe encore de nombreux points faibles. Les plans de retour à l’équilibre financier devraient être imposés. On le sait, l’instauration des 35 heures a été une cause essentielle de la désorganisation hospitalière.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Médecine de ville, médecine hospitalière, secteur public, secteur privé : il faut d’urgence renouer le dialogue, car rien ne pourra se faire sans la participation des professionnels. L’échec malheureux de l’organisation sanitaire lors de la pandémie grippale H1-N1 doit nous servir de leçon. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 comporte des mesures intéressantes, positives, pour réduire le déficit de la branche maladie, mais il est certainement possible de dégager des marges de manœuvre supplémentaires. Je l’ai souligné à propos du secteur de l’hospitalisation, notamment, sans évoquer le problème de la convergence intersectorielle. Encore faut-il sensibiliser les acteurs et les patients aux exagérations, aux prescriptions abusives, à la fraude. Madame la ministre, dans l’attente d’un grand débat sur la prise en charge du risque santé, dans l’attente d’une loi de santé publique qui tarde à venir, nous essaierons, tout au long de cette discussion budgétaire, de vous aider dans cette tâche difficile, en souhaitant une écoute partagée.
Dominique LECLERC - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Le crédit d’impôt recherche permet actuellement aux entreprises de bénéficier d’un crédit d’impôt correspondant à 30 % des dépenses investies dans la recherche et le développement, dans la limite de 100 millions d’euros et au-delà de 5 %. Grâce à cette disposition, les industries pharmaceutiques françaises sont devenues un acteur majeur de la recherche privée et un partenaire incontournable de la recherche publique. Elles sont aujourd’hui le premier domaine industriel en termes d’investissement dans la recherche et le développement. Les dépenses de recherche et de développement représentent près de 15 % de leur chiffre d’affaires et 40 % des emplois du secteur du médicament ! Toute remise en cause significative de ce dispositif pénaliserait donc gravement non seulement ce secteur, mais aussi toutes les entreprises françaises ayant une activité de recherche et de développement. Faut-il rappeler que lorsque les entreprises décident de maintenir et de développer leurs efforts de recherche en France, elles fondent leurs stratégies d’investissement à moyen et long terme ? À ce titre, elles sont particulièrement sensibles à la stabilité de l’environnement juridique et économique. Le crédit d’impôt recherche a largement fait ses preuves depuis sa création en 2008. Toute remise en cause précipitée, deux ans seulement après sa mise en place, apparaît inopportune. Je voudrais ensuite appeler l’attention sur la nécessaire réforme de la gouvernance du médicament, notamment en ce qui concerne les modalités de l’admission des médicaments au remboursement. Aujourd’hui, si un laboratoire pharmaceutique veut obtenir le remboursement d’un médicament par la sécurité sociale, il doit en faire la demande auprès de la commission de transparence de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS. Cette commission est chargée d’évaluer l’intérêt du médicament en le comparant à ceux qui sont déjà présents sur le marché. Or cette commission de transparence ne respecte pas le principe du débat contradictoire tel qu’il est défini par l’article 6 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales. En effet, selon la procédure actuelle, le laboratoire pharmaceutique concerné ne peut formuler des observations que postérieurement aux délibérations de la commission. Une évolution de la procédure applicable devant la commission de transparence est donc nécessaire, afin que les industriels de la santé soient en mesure de formuler des observations en amont de l’avis rendu par la commission, dans le respect du principe du contradictoire. L’industrie pharmaceutique est un atout majeur pour l’économie française. La maîtrise des comptes sociaux ne doit pas se traduire par un affaiblissement de sa compétitivité ni, surtout, par un ralentissement de l’innovation. Il faut une cohérence d’ensemble pour la politique du médicament, depuis la recherche jusqu’à la prise en charge. En ce qui concerne les professions libérales de santé, un sujet me paraît essentiel : celui de la responsabilité civile médicale professionnelle.
Dominique LECLERC - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Depuis les lois de 2002, les médecins libéraux désirant couvrir leur responsabilité civile professionnelle doivent souscrire des contrats d’assurance qui comportent des plafonds de garantie. Lorsque la couverture d’assurance est épuisée, par dépassement du plafond de 3 millions d’euros, ou expirée – plus de dix ans après la cessation d’activité –, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM, dispose d’un droit d’action récursoire qui lui permet de se retourner contre un praticien et de récupérer les sommes avancées. Compte tenu de l’inflation et de l’augmentation continue de l’espérance de vie des victimes, les dommages et intérêts peuvent alors dépasser de plusieurs millions d’euros les plafonds d’assurance les plus élevés proposés par les assureurs. De tels cas existent, bien qu’ils ne soient pas fréquents. Dans ce contexte, les médecins libéraux exerçant une profession à risques, tels les gynécologues-obstétriciens, les anesthésistes ou les chirurgiens, sont menacés de ruine.
Dominique LECLERC - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Porter le plafond d’indemnisation de 3 millions à 6  millions d’euros, comme vous aviez promis de le faire en 2010, madame la ministre, est une fausse bonne solution, dont l’adoption aurait des conséquences économiques et médicales désastreuses. Les professionnels de santé seraient confrontés à une hausse massive et dissuasive des primes d’assurance, tandis que les CPAM se trouveraient contraintes de verser des aides supplémentaires. Malgré les amendements successifs que j’ai déposés sur chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale depuis 2008, ainsi que lors de l’élaboration de la loi HPST, la situation n’a évolué qu’à la marge. Cela ne peut plus durer ! Mon collègue Alain Milon et moi-même avons déposé une proposition de loi, qui a recueilli plus de cent signatures, visant à sécuriser ces professions à risques. Nous voulons éviter que l’on ne réclame à un professionnel des sommes considérables très longtemps après les faits, parfois même après qu’il a pris sa retraite. Ainsi, madame la ministre, seule une prise en charge par l’ONIAM sans possibilité d’action récursoire contre le praticien permettra de maintenir ces spécialités à risques dans le cadre d’un exercice libéral. J’évoquerai maintenant brièvement une autre spécialité médicale libérale, qui fait l’objet de mesures déstabilisantes : la biologie médicale. Cette profession vient d’être totalement bouleversée par les ordonnances Ballereau faisant suite à la loi HPST. La biologie médicale évolue actuellement vers une organisation commerciale et industrielle, exactement au rebours de l’esprit des ordonnances et surtout de ce qui nous avait été affirmé lors de l’élaboration de la loi HPST. De plus, les baisses tarifaires ne peuvent pas être décidées toujours arbitrairement, pour la quatrième année consécutive, sans évaluation de leur incidence, tant économique que médicale.
Patricia SCHILLINGER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Patricia SCHILLINGER

Mme Patricia Schillinger. Madame la présidente, madame, monsieur les ministres, mes chers collègues, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale s’inscrit parfaitement dans la politique que le Gouvernement mène depuis quelques années. Celle-ci est teintée de rigueur et d’austérité, elle est injuste et contraire à la solidarité nationale, à laquelle les Français sont attachés. Prétextant la mondialisation et la crise, le Gouvernement tend vers une privatisation de notre système social, par un glissement progressif de la couverture sociale vers les assurances complémentaires santé. En transférant à celles-ci, dont le coût va s’accroître, une part croissante de la prise en charge, le Gouvernement pénalise les ménages modestes et ceux de la classe moyenne. Ce changement intervient alors que de nombreux Français sont en proie à de graves difficultés, allant jusqu’à les amener à faire passer leur santé au second plan : 40 % d’entre eux ont récemment reporté un soin ou y ont renoncé pour des raisons financières.