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Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Vous l'avez bien compris, j'ai prévu un certain nombre d'amendements de repli. (de la commission des affaires sociales sourit.) Le paragraphe I de l'article 6 précise les règles relatives à la prise en charge et à la fixation du tarif des consultations réalisées à l'hôpital public ainsi que dans les établissements de santé privés à but non lucratif Il est clairement expliqué que ces dispositions ne s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité libérale, lesquels sont soumis aux règles de tarification et de dépassement fixées pour la médecine de ville. Non seulement cet article consacre l'activité libérale au sein de l'hôpital public, mais il exclut ces activités privées du champ des prestations effectives de l'hôpital. Cela a donc pour conséquence de diminuer les ressources des établissements, calculées dorénavant sur la base des actes effectivement réalisés dans l'année. Comment tolérer qu'une activité privée qui se déroule au sein d'un établissement public et qui bénéficie donc des services et des équipements de ce dernier puisse bénéficier d'un statut privilégié ?
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Cet amendement vise à promouvoir la transparence dans les engagements financiers concernant une discipline en difficulté, la psychiatrie En effet, les restructurations fortes liées à la mise en place de la tarification à l'activité en médecine-chirurgie-obstétrique, ou MCO, conduisent à des réaménagements sensibles de ces disciplines qui sont en recul, avec pour corollaire une augmentation des capacités de soins de suite et de réadaptation, les SSR. Or cette recomposition doit légitimement être soutenue par des transferts de l'enveloppe MCO vers celle des SSR, et non par un amoindrissement relatif de l'enveloppe budgétaire destinée à la psychiatrie. Cette crainte est renforcée par le report d'année en année de la mise à l'étude concertée de programmes gouvernementaux concernant cette discipline. Nous vous proposons donc un amendement de transparence - auquel Paul Blanc est également très attaché -, tendant à rendre meilleures la lisibilité et la traçabilité des arbitrages collectifs, en érigeant pour 2005 deux ONDAM séparés : psychiatrie d'une part, soins de suite et de réadaptation d'autre part.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Les hôpitaux locaux ne sont pas concernés par la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, conformément à l'article L. 162-22-16 du code de la sécurité sociale. Les exigences de l'aménagement du territoire sanitaire et social et les limites statistiques de l'application du programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers, le PMSI, à des entités de taille modeste conduisent à un financement de ces établissements par la voie d'une dotation globale de financement, même si ces établissements doivent obligatoirement apporter leur contribution informative en documentant le PMSI, à l'instar des autres structures accomplissant des activités de médecine. De ce fait, il n'y a pas lieu d'attendre la parution des tarifs applicables pour organiser la campagne budgétaire de ces établissements, et il est proposé d'harmoniser la date de transmission avec celle qui est en vigueur dans le secteur social et médico-social relevant de la loi du 2 janvier 2002, afin que les conseils d'administration desdits établissements ne soient pas confrontés à deux dates différentes.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer le paragraphe II de l'article 6, qui prévoit que le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation établit une liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les dispositifs médicaux, notamment les plus lourds. Ce maillage sanitaire est censé prendre en compte « les besoins de la population ». Quelle généreuse idée ! Mais votre souci des « besoins de la population » est pour le moins paradoxal. En effet, en appliquant la réforme de la tarification à l'activité, vous instaurez un système purement théorique de classification des pathologies alors qu'il est parfaitement établi qu'à pathologies équivalentes, le coût est majoré d'environ 30 % pour les personnes les plus défavorisées. Et vous savez, bien sûr, que ces dernières sont concentrées dans certains bassins de vie. Ainsi, non seulement le budget alloué à ces hôpitaux sera inférieur au budget nécessaire, mais, de surcroît, des sanctions financières leur seront infligées.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L'article 6 vise à supprimer le contrôle parlementaire de la Haute Autorité de santé en matière de remboursement des dispositifs médicaux. Le travail de la Haute Autorité de santé consiste à fournir un avis scientifique, mais aussi économique, sur l'opportunité du remboursement par l'assurance maladie et sur le niveau du remboursement - lorsqu'il est avéré - des prestations médicales ou paramédicales et des produits de santé dispensés aux malades. Charnière capitale de votre réforme de l'assurance maladie, monsieur le secrétaire d'Etat, nous avons longuement mis en en doute le caractère indépendant de sa composition et de son objet réel au moment des discussions de cet été. En supprimant le contrôle parlementaire et démocratique de son activité, vous semblez vouloir implicitement confirmer nos inquiétudes. En rendant cette structure encore plus opaque, vous en ferez un outil parfait pour répondre à vos objectifs, à savoir l'équilibre comptable pour la nouvelle assurance maladie, le rationnement du remboursement et la réduction du périmètre de prise en charge des dépenses de santé supportées par les assurés sociaux.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Certains établissements privés, généralement de nature associative, ne sont pas assimilés au service public et les médecins y sont salariés. Ces établissements pratiquent souvent des séances de dialyse. Or ils vont devoir appliquer le tarif du secteur privé sans pouvoir se faire rémunérer la fonction médicale qu'ils exercent si l'on continue à les inclure dans la tarification à l'activité. Les différences de tarifs entre les secteurs sont parfois très importantes. Pour les séances de dialyse en centre, par exemple, le secteur public bénéficie d'un tarif de 428 euros, tandis que le secteur privé commercial bénéficie d'un tarif de 294,82 euros, auxquels il faut ajouter les honoraires des médecins, d'un montant égal à la référence K 17,5, soit 33,60 euros. Le secteur privé peut donc percevoir 328,42 euros pour chaque dialyse, alors que le secteur associatif ne perçoit que 294,82 euros pour le même service. On constate donc une injustice flagrante qui pénalise le secteur associatif ayant recours à des médecins salariés. Or ces structures associatives ont une très grande importance puisqu'elles prennent en charge près de 15 000 personnes en insuffisance rénale au stade terminal, ce qui nécessite des séances de dialyse. Il conviendrait donc de revoir le financement de ces établissements. Parce qu'ils se trouvent pénalisés par ce changement de tarification, ils ne pourront pas continuer à accomplir leur mission.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. En ce qui concerne l'amendement n° 151, M. Fischer aura compris que la proposition de suppression à laquelle il engage le Sénat n'est pas de nature à répondre à nos aspirations. La commission y est donc défavorable. La tarification à l'activité fait partie de l'un des éléments importants de la réforme de l'hôpital. Je ne vois pas pour quelles raisons on pourrait décider de la tuer dans l'oeuf alors que sa mise en oeuvre est effective. La commission émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 152. Il en sera d'ailleurs de même pour la plupart des amendements de M. Fischer, puisqu'il a reconnu lui-même qu'il s'agissait d'amendements de repli par rapport à l'amendement initial. La motivation qui les sous-tend est donc toujours la même. Nous comprenons l'objectif de nos collègues Marie-Thérèse Hermange et Paul Blanc au travers de l'amendement n° 48, et nous pensons pouvoir y répondre dans un délai relativement bref, lors de l'examen de la loi organique ; la commission souhaiterait cependant que M. le secrétaire d'Etat puisse le confirmer et, si tel était le cas, elle demande à Mme Hermange de bien vouloir retirer cet amendement puisque, entre la fin de cette année et le début de l'année prochaine, nous devrions répondre à ses préoccupations. En effet, aller vers une transparence complète du coût de chacune des activités qui sont développées dans les établissements hospitaliers, c'est aussi l'objectif de la T2A. Les amendements n os 70 rectifié et 217 étant identiques à l'amendement n° 48, la commission demande également à leurs auteurs de bien vouloir les retirer. La commission sollicite l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 49 rectifié concernant la procédure budgétaire dans les hôpitaux locaux. Sur l'amendement n° 248 du Gouvernement, la commission émet un avis favorable. Sur les amendements n os 153, 154 et 155 de M. Fischer, la commission émet un avis défavorable. L'amendement n° 243 du Gouvernement tend à reporter d'octobre 2004 à mars 2005 une disposition concernant la tarification à l'activité dans les établissements privés. La commission ne peut que regretter ce retard et espère qu'une telle demande ne lui sera plus présentée sur ce sujet à l'avenir. Consciente, néanmoins, des difficultés techniques rencontrées, la commission émet un avis de sagesse favorable. La commission sollicite l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 202 de Mme Hermange. Sur les amendements n os 156 et 157 de M. Fischer, la commission émet un avis défavorable. Sur l'amendement n° 69, qui est similaire à l'amendement n° 49 rectifié, la commission souhaite également connaître l'avis du Gouvernement. Enfin, l'amendement n° 101, présenté par M. Autain, nous donne l'occasion d'évoquer les difficultés ponctuelles qui peuvent surgir lors de la mise en oeuvre de la T2A ; il s'agit ici de celles que peuvent rencontrer les associations pratiquant des activités de dialyse. Sur ce point, la commission voudrait recueillir l'avis du Gouvernement.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s'agit d'un amendement de repli visant à encadrer plus strictement les conditions dans lesquelles les entreprises, établissements, organismes et professionnels pourront être amenés à transmettre des informations à la Haute Autorité de santé aux fins d'alimenter son travail d'évaluation. En effet, nous étions unanimes, lors de la discussion de la loi relative à l'assurance maladie, à considérer que les données de santé nécessitaient un très haut niveau de confidentialité, et ce afin d'éviter tout recoupement et toute exploitation en dehors du champ pour lequel elles ont pu être collectées et traitées. C'est pourquoi il convient d'être particulièrement vigilant dès lors que l'on ouvre ces données à une nouvelle utilisation. A minima , les verrous essentiels consistent en l'obligation de préserver l'anonymat de ces données. De ce point de vue, nous avions défendu, et nous continuons de le faire, une terminologie plus contraignante concernant les données rendues non identifiantes directement ou indirectement, tant il est vrai, comme l'a souligné la Commission nationale de l'informatique et des libertés, la CNIL, que le croisement de certains critères, chacun étant par lui-même faiblement nominatif, pouvait aboutir à la levée de l'anonymat. En d'autres termes, l'anonymat ne peut par lui-même garantir l'absence d'identification. Pour l'heure, et sans revenir sur ce débat, il nous semble indispensable de s'assurer que ces informations seront effectivement rendues anonymes, alors que la liste des personnes ou institutions pouvant être amenées à transmettre des informations à la Haute Autorité de santé est particulièrement large. Cela concerne, je le rappelle, les entreprises, établissements, organismes et professionnels dont rien ne prouve, en l'état actuel des choses, qu'ils soient aptes à rendre les données en cause réellement anonymes. Il convient donc de s'assurer qu'en application de la loi « informatique et libertés » les procédés utilisés auront recueilli l'aval de la CNIL, qui, seule, doit être habilitée à évaluer de tels procédés au regard des exigences de confidentialité tant des informations elles-mêmes que des conditions de leur transmission. Tel est le sens du présent amendement qui, je n'en doute pas, devrait recueillir l'assentiment de notre assemblée.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer L'article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 est curieux à plus d'un titre. En effet, il prévoit, dans le cadre de la mise en oeuvre de la T2A, la possibilité d'instituer un système d'avances de trésorerie aux établissements privés à but lucratif qui se trouveraient dans l'incapacité d'assumer financièrement la facturation des prestations d'hospitalisation issues de la nouvelle classification des prestations. En fait, il nous est purement et simplement demandé de consentir des avances de trésorerie à la Compagnie générale de santé qui, sur le dos de la sécurité sociale, rémunère ses actionnaires à hauteur de 14 %, si mes renseignements sont exacts. La question est simple : pourquoi accorder une telle avance de trésorerie aux établissements privés et non pas aux établissements publics ? Il faut sans doute voir là une preuve de plus de l'estime que porte le Gouvernement à la notion de service public ! Mais là n'est pas le débat, je vous l'accorde, monsieur le secrétaire d'Etat. Cet article 7 est révélateur des inconséquences de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité pour l'ensemble des offres de soins, y compris dans les établissements privés à but lucratif. En effet, la T2A est tout aussi désastreuse pour les petites cliniques privées. Cela explique sans doute que l'on assiste déjà, et que l'on assistera de plus en plus, à une concentration toujours plus grande des cliniques privées. Ainsi en est-il de l'agglomération lyonnaise - et ce n'est pas Mme Dini qui me contredira - où l'on construit pratiquement une nouvelle clinique privée pour trois cliniques existantes qui, elles, fermeront. Dès lors, qui va payer cette avance de trésorerie consentie aux établissements de santé privés imputable à la mise en oeuvre de la T2A, sinon l'assurance maladie ? Pourtant, vous ne cessez de répéter - et il serait difficile de vous contredire - à quel point les difficultés de la branche sont sérieuses. Vous prévoyez une diminution du déficit de la branche de 8 milliards d'euros, mais les mesures que vous préconisez ne signifient pas pour autant que cette diminution s'accompagnera de la réduction du niveau de sa dette de trésorerie. Cette dette a pourtant un coût, puisqu'elle entraîne pour l'organisme des emprunts, donc des intérêts à acquitter. Par conséquent, vouloir faire assumer par l'assurance maladie les déficits de trésorerie des établissements privés aura pour conséquence directe d'accroître le coût de cette dette de trésorerie de la branche et, implicitement, sera de nature à diminuer ses ressources. Or nous connaissons tous ici les implications d'une telle diminution pour les assurés sociaux. Dès lors, vous comprendrez notre réticence - sans doute nous direz-vous que nous n'avons rien compris à cette avance de trésorerie - à l'égard des mesures contenues dans l'article 7 pour la mise en application de la T2A dans les établissements de santé privés. Nous avons également des doutes sérieux quant à la mise en application globale de la T2A.
Bernard MURAT - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Bernard MURAT

M. Bernard Murat. La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé les conditions d'un véritable partenariat entre l'assurance maladie obligatoire, les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels de santé. Ainsi l'UNCAM peut-elle désormais associer l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire à la négociation et à la signature des conventions passées à l'échelon national avec les professionnels de santé et les centres de santé. De même, à l'échelon régional, les URCAM peuvent associer aux contrats passés avec les réseaux de professionnels de santé conventionnés exerçant à titre libéral des mutuelles, des institutions de prévoyance, des entreprises d'assurance ou l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle. Toutefois, la loi du 13 août 2004 n'a pas étendu cette possibilité aux autres contrats conclus entre les URCAM et les professionnels de santé ou les centres de santé. C'est pourquoi, afin de compléter le nouveau dispositif contractuel, et dans le respect de la prééminence du régime de base d'assurance maladie, il est proposé d'étendre la faculté pour les URCAM d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à l'ensemble de ces contrats.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je comprends le souci de M. Murat, qui souhaite à la fois une meilleure complémentarité et une meilleure efficacité. Toutefois, il faut savoir que les assureurs complémentaires sont aujourd'hui des acteurs à part entière du système de santé, puisque les dépenses des organismes complémentaires représentent 13 % de l'ensemble des dépenses de santé dans notre pays. La loi du 13 août 2004 nous a permis, me semble-t-il, de parvenir à une forme d'équilibre. Les relations conventionnelles sont intrinsèquement des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez prévu, comme Mmes et MM. les députés, la possibilité pour l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire de participer aux négociations. Je tiens d'ailleurs à préciser à ce sujet que des discussions ont lieu aujourd'hui entre les différents acteurs complémentaires afin d'aboutir à un accord sur le fonctionnement et sur les modalités de constitution de l'UNOAMC. En revanche, monsieur le sénateur, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ouvre déjà la faculté pour l'URCAM d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à des contrats avec des groupes de professionnels de santé, afin de favoriser non seulement les bonnes pratiques, mais également les groupes de pairs qui, vous le savez, sont des éléments essentiels d'une démarche qualité. Contentons-nous déjà des différents mécanismes existants, tant ceux qui résultent de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 que ceux qui sont issus de la loi du 13 août 2004. Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, monsieur Murat. A défaut, le Gouvernement en demanderait le rejet.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement de suppression partielle est parfaitement cohérent avec les positions de fond que nous avons déjà défendues. L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a créé un fonds de modernisation sociale des établissements hospitaliers. Je ne vous infligerai pas la lecture des trois premiers paragraphes de cet article dans leur intégralité et me contenterai de vous en citer quelques extraits, en particulier ceux qui concernent le fonds de modernisation sociale des établissements hospitaliers et ses objectifs : « I. - Il est créé un fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé. Ce fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations. « II. - Ce fonds finance des actions d'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé. « A ce titre, il participe au financement : « 1° De contrats d'amélioration des conditions de travail (...) ; « 2° Des actions de modernisation sociale (...) ; « 3° Des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements (...) ». Par conséquent, nous ne voyons pas pourquoi ce fonds, qui est consacré à l'innovation sociale et au soutien de la contractualisation d'objectifs d'amélioration de service rendu, par la voie de la négociation collective, devrait rémunérer les établissements réalisant des « économies » de gestion sur les coûts tels qu'ils sont définis dans les accords-cadres passés entre l'Etat, la sécurité sociale et les fédérations d'établissements de santé. En clair, nous pensons qu'il s'agit là d'un détournement. Le rôle que l'on veut faire jouer à ce fonds est contraire à sa vocation. Une telle démarche ne peut recevoir notre assentiment.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 164, car l'alinéa qu'il vise à supprimer complète le dispositif des accords d'amélioration des pratiques hospitalières. Un mécanisme d'intéressement collectif y est ajouté de manière que les établissements qui s'engageraient à améliorer leurs pratiques et qui obtiendraient des résultats puissent bénéficier en retour d'une partie du montant des dépenses qu'ils ont ainsi évitées à l'assurance maladie. Chacun aura compris que, dans l'intérêt de ces établissements, il convient de ne pas adopter cet amendement. Les amendements n os 64 rectifié et 221 visent à neutraliser complètement les effets de la T2A, ce qui serait contraire à l'esprit d'équité de la réforme. Je suis donc contraint de demander aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; sinon je serai au regret de demander au Sénat de les rejeter. Monsieur Murat, je ne suis pas convaincu, mais j'ose espérer que je serai convaincant : votre amendement va beaucoup plus loin que le Gouvernement avec la T2A, en ce qu'il pose le principe d'une compensation intégrale et permanente. Nous ne sommes absolument plus là dans l'esprit de la T2A et une telle mesure entraînerait des effets pervers, ce qu'à mon avis personne, sur ces travées, ne souhaite.
Jean-Jacques JEGOU (rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Jean-Jacques JEGOU
Fonction: rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Il s'agit d'un amendement de cohérence : il vise à tenir compte d'un vote aux termes duquel nos collègues de l'Assemblée nationale ont décidé de supprimer les dispositions du 1° du I de l'article 9, dispositions qui tendaient à élargir les missions du FMESPP, le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, au financement des emplois de conseillers généraux des hôpitaux auprès du ministre chargé de la santé. Curieusement, d'ailleurs, monsieur le secrétaire d'Etat, des crédits avaient été glissés là sans autorisation du Parlement. C'est en tout cas ainsi que je l'ai perçu en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances. Par cohérence avec le vote qui est intervenu à l'Assemblée nationale, qui a donc décidé de ne pas élargir les missions du fonds, il convient de réviser le montant de la dotation de ce fonds pour 2005, fixé par le III de ce même article à 405 millions d'euros, pour le porter à 400 millions d'euros.