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François AUTAIN - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La question des prix des médicaments génériques en France soulève de nombreuses interrogations. Certains affirment qu’ils seraient parmi les plus élevés d’Europe. Cela serait sans doute dû au niveau également élevé des prix des médicaments princeps vendus chez nous et expliquerait que les laboratoires pharmaceutiques déposent prioritairement leurs produits en France afin d’obtenir un prix de vente important et de le faire valoir ensuite ailleurs en Europe. D’autres, au contraire, prétendent qu’ils seraient parmi les plus bas d’Europe. La complexité de la situation est par ailleurs mise en lumière dans le rapport intitulé Industrie du médicament : mettre la fiscalité en perspective , où l’on peut lire qu’« il est difficile de porter un jugement sur le niveau des prix des génériques vendus en France. En effet, l’association des laboratoires internationaux de recherche (LIR) relève, dans sa plate-forme 2008, que “la France reste l’un des pays où les prix des génériques sont, dans de nombreux cas, les plus élevés” et préconise de “faire davantage participer le générique à l’efficience du marché”. De son côté, le LEEM – il s’agit du syndicat des industries pharmaceutiques –, dans son dernier bilan économique annuel, note que “pour les autres produits, souvent plus anciens, la France se caractérise par un faible niveau de prix, y compris globalement pour les génériques”. […] Votre rapporteur spécial souhaite donc que les services du ministère de la santé puissent apporter des précisions quant au niveau réel des prix des génériques. » Par ailleurs, selon une étude de l’institut de recherche IMS Health, « contrairement à d’autres pays d’Europe, la France – et ses comptes de l’assurance maladie – tire un profit minimal de ces produits. […] En France par exemple, la différence de prix entre le générique et le médicament premier est de 40 % quel que soit le nombre de produits en compétition. En Suède, les baisses atteignent 80 % par rapport au prix du princeps dès que 8 produits sont en concurrence. Résultat : l’assurance maladie française paie les génériques deux fois plus cher que les Scandinaves et les Anglais. » Dans l’intérêt des comptes sociaux, il nous semblerait donc à la fois important et urgent d’y voir plus clair. Par conséquent, nous demandons la remise d’un rapport sur ce thème, ou à défaut la communication d’éléments d’information. S’il apparaissait que les prix des génériques sont plus élevés chez nous que dans la plupart des autres pays d’Europe, des mesures pourraient alors être envisagées.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Mais non ! Je tiens à le dire ici, nous comprenons leur choix : nous savons que les études de masseur-kinésithérapeute sont très coûteuses et que la rémunération des orthophonistes est, dans les établissements publics, à peine supérieure au SMIC. Il n’en demeure pas moins que cette situation, aggravée par la faiblesse du numerus clausus , met en grande difficulté les établissements et provoque le découragement, puis le départ, des autres membres de l’équipe soignante. Lors de nos débats de juillet dernier, alors que nous faisions référence à la disposition rendant obligatoire, pour les infirmiers, l’exercice à l’hôpital, vous nous aviez répondu, madame la ministre, que la comparaison n’était pas valable dans la mesure où cette disposition avait fait l’objet, avant son inscription dans la loi, d’une négociation conventionnelle. Cette négociation, nous vous avions demandé de l’engager dans le cas qui nous occupe, or force est de constater qu’elle n’a même pas commencé. C’est la raison pour laquelle nous redéposons aujourd’hui cet amendement. Naturellement, notre intention est avant tout de susciter le débat pour que des solutions puissent être envisagées en vue de mettre un terme à cette situation, car nous sommes conscients de n’avoir pu affiner suffisamment le dispositif présenté, faute de temps. Notre proposition vous laisse perplexe, madame la ministre, je le sais bien,…
Adrien GIRAUD - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Adrien GIRAUD

M. Adrien Giraud. L’objet de cet amendement est de transposer au régime des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes le dispositif mis en œuvre pour les infirmiers en matière d’exerce libéral. Ce dispositif prévoit une durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation. En effet, tout comme les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes doivent beaucoup, pour leur formation, aux établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux. Pourtant, une majorité d’entre eux s’orientent, dès le diplôme obtenu, vers un exercice libéral. C’est un problème dont les syndicats représentatifs des deux professions concernées sont aujourd’hui parfaitement conscients. Notre amendement tend à y répondre, mais pas de manière autoritaire. C’est pourquoi il vise non pas à créer directement une obligation de durée minimale d’exercice en établissement, mais à permettre son instauration par voie conventionnelle. En vertu du dispositif présenté, les conventions nationales des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes pourraient prévoir d’imposer une durée de service minimale en établissement.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Peut-être la rémunération n’est-elle pas suffisamment motivante ! Mme la ministre pourra certainement nous éclairer sur le paiement des vacations, le salariat et le temps partiel dans ces établissements. Les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux contribuent largement, il est vrai, à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes. Or ceux-ci, cela a été rappelé, s’orientent le plus souvent, dès leur diplôme obtenu, vers un exercice à titre libéral. Alors même que les besoins sont importants, de nombreux établissements font face à une pénurie de ces professionnels. Il est proposé, pour remédier à cette situation, que les professionnels concernés acquièrent avant leur installation une durée minimale d’expérience professionnelle en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social, à l’image de ce qui existe déjà pour les infirmiers libéraux. Cette obligation pourrait être la juste contrepartie de la participation des établissements à la formation des professionnels. En outre, on peut espérer qu’elle susciterait des vocations et inciterait certains professionnels à rester en établissement à l’issue de cette année obligatoire plutôt qu’à s’installer en libéral. Cela permettrait de pallier, au moins en partie, le manque de personnels de rééducation dont souffrent les établissements concernés. C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales a considéré qu’elle pouvait se montrer favorable à de telles dispositions, qui, au cas où le Gouvernement ferait preuve d’une certaine frilosité à leur égard, pourraient être appliquées au moins à titre expérimental.
Christiane DEMONTÈS - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Christiane DEMONTÈS

Mme Christiane Demontès. Je vous aurais volontiers accompagnée, d’ailleurs… Mais, sait-on jamais, peut-être M. le président nous communiquera-t-il les résultats, surtout s’ils sont bons, comme l’a fait hier soir le vice-président pour la rencontre de football entre la France et l’Irlande ! (Sourires .) J’en viens à l’amendement n° 160, dont l’objet n’est évidemment pas d’opposer le secteur privé au secteur public : il s’agit avant tout d’y voir plus clair ! Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2004 et pour 2005 avaient prévu une uniformisation progressive des tarifs, qui devait s’achever en 2012. Mais ce calendrier n’était pas tenable, et l’échéance a été repoussée. La convergence des tarifs comporte en fait trois aspects : l’uniformisation des tarifs de l’ensemble des hôpitaux publics ; l’uniformisation des tarifs des établissements privés ; l’établissement d’un tarif commun aux hôpitaux publics et privés. Dans le secteur public, le processus de convergence tarifaire a débuté en 2005, parallèlement à la mise en place progressive des nouvelles modalités de financement. Les établissements privés, pour leur part, sont financés à 100 % par la tarification à l’activité depuis le 1 er mars 2005. Le processus de convergence tarifaire nécessite de connaître les tarifs pratiqués dans chaque établissement de santé afin de rendre possible une comparaison du coût des services hospitaliers dans le secteur public et dans le secteur privé. Ces écarts de coûts suscitent la polémique. Dans son rapport de juillet 2005, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie soulignait « la grande opacité qui règne et qui ne permet pas de comprendre la grande variabilité des coûts ». Aujourd’hui, le Parlement vote l’ONDAM, au sein duquel il fixe la part des dépenses relatives aux établissements de santé. Les dépenses du secteur privé et celles du secteur public ne sont donc pas distinguées. Aussi cet amendement vise-t-il à différencier ces dernières à l’intérieur de l’ONDAM, afin que nous puissions avoir une meilleure connaissance de ces secteurs.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Leur adoption nous aurait peut-être permis de combattre les slogans de la récente campagne de publicité de la Fédération de l’hospitalisation privée, la FHP. Souvenez-vous, mes chers collègues : « Pour faire du bien à la Sécu, venez en clinique »… Ou bien : « Arrêtons de jouer avec notre Sécu ! » Ou encore : « Un séjour dans un hôpital public coûte 60 % plus cher que dans une clinique ou un hôpital privé, honoraires médicaux et dépassements d’honoraires inclus. Sur ces bases, le surcoût pour l’assurance maladie est de 8 milliards d’euros par an »… Rappelez-vous, mes chers collègues, nous avions reçu les documents de cette campagne accompagnés d’une boîte de Playmobil… ! Il est certain que la Fédération hospitalière de France ne nous a jamais rien envoyé de tel. Serait-ce parce qu’elle n’a pas suffisamment d’argent ? (Sourires .) Je regrette aussi que soit refusée la séparation, au sein de l’ONDAM, des crédits des hôpitaux publics de ceux des établissements privés. Elle nous aurait sans doute permis de vérifier l’exactitude des assertions de la FHP ! Je déplore enfin que le Gouvernement n’ait pas pris position sur cette campagne publicitaire. Est-ce à dire qu’il y souscrit ou, au contraire, qu’il la désapprouve, voire la trouve abusive ? Le silence du Gouvernement face à des messages aussi agressifs ne laisse pas de m’inquiéter, et il me semble, madame la ministre, que cette discussion vous offre l’occasion de faire connaître publiquement votre position. Car je ne sache pas que vous vous soyez exprimée sur le sujet ; et si je me trompe, je serai très heureux de me reporter à vos déclarations.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Arrêtons-nous un instant, mes chers collègues, sur cet article 37, qui traite de la fixation de l’ONDAM. De notre point de vue, il s’agit de l’article majeur de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale puisqu’y sont déterminées les dépenses que la nation engagera en 2010 au titre de l’assurance maladie de base. Madame la ministre, vous nous proposez cette année un ONDAM de 162,4 milliards d’euros, soit une hausse de 3 %, avec des objectifs quelque peu angéliques de 2,8 % de progression pour la médecine de ville et pour les établissements de santé. Comme la FHF, nous estimons que l’ONDAM hospitalier, qui est resté identique à celui de 2008, est notoirement insuffisant : il devrait être augmenté d’au moins 4 %. Ce projet de loi de financement appelle deux remarques. Tout d’abord, les chiffres correspondent, comme d’habitude, à un ONDAM rationalisé puisqu’ils résultent d’un taux d’augmentation arbitraire appliqué aux dépenses estimées en octobre de l’année en cours. Depuis au moins 2002, d’ailleurs, ils sont systématiquement sous-estimés tout en étant présentés comme réalistes. Le résultat est que vingt-neuf des trente et un CHU se sont trouvés en déficit en 2008, alors qu’ils n’étaient que seize dans ce cas en 2005. Pour 2009, l’AP-HP prévoit un trou de plus de 100 millions d’euros tandis que, selon la conférence des directeurs d’hôpitaux qui s’est tenue en juillet dernier, le déficit des CHU a été de 418 millions d’euros en 2008 et atteindra 480 ou 490 millions d’euros cette année. Ensuite, cet ONDAM, élaboré par Bercy, n’est pas construit par rapport aux besoins médicaux pour l’année 2010 ; il est purement comptable. Une seule obsession vous guide, somme toute compréhensible : réduire à tout prix les dépenses de soins. À cet égard, l’article 37 renforcera encore le trouble déontologique des professionnels hospitaliers. Jusqu’à l’adoption de la loi HPST, ils avaient encore le sentiment de pouvoir soigner les patients correctement, au prix d’un accroissement des cadences et de la dégradation de leurs conditions de travail. Aujourd’hui, « il n’y a plus de gras », pour reprendre une expression de ma région : vous attaquez l’os ! Avec l’aggravation programmée des pénuries d’effectifs – M. Fischer l’a évoquée – et les tensions permanentes sur les ressources, on touche au cœur de la relation thérapeutique et à la perception qu’ont les professionnels de la qualité de leurs services. (Mme Christiane Demontès applaudit.)
Christiane DEMONTÈS - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Christiane DEMONTÈS

Mme Christiane Demontès. Cet amendement tend à ce que l’enveloppe de l’ONDAM fasse l’objet d’une meilleure répartition entre les régions – d’une péréquation, en quelque sorte –, pour qu’à terme nous disposions de ce que l’on pourrait appeler un « ORDAM », un objectif régional des dépenses de l’assurance maladie qui permettrait de tenir compte des spécificités de chaque région en termes d’indicateurs de mortalité, de démographie, etc. À l’intérieur d’une politique qui doit rester nationale et continuer d’être déterminée à ce niveau, il est utile de pouvoir encourager certaines actions spécifiques et appropriées. Il s’agit de se donner les moyens de réduire de la façon la plus efficace possible les inégalités de santé, qui sont de plus en plus criantes. Comme dans d’autres domaines, cela passe par une péréquation des dotations régionalisées. Il s’agit pour les parlementaires que nous sommes d’un débat fondamental : est en jeu la reconnaissance publique d’inégalités sanitaires, lesquelles ne se réduisent pas à l’accès aux soins, bien que nos discussions se cristallisent souvent sur ce point. Les indicateurs d’espérance de vie sont certes les plus simples, mais on observe aussi que certaines maladies sont plus ou moins présentes selon les régions. Les explications ne vont d’ailleurs pas toujours de soi – je pense par exemple aux taux de suicide. On peut en effet envisager des objectifs régionaux différenciés : hospitalier, de ville et médico-social. Nous proposons aujourd’hui de n’ouvrir la réflexion que pour une première étape, et non pour une décentralisation immédiate. Cohérents dans nos positions, nous sommes favorables à la régionalisation des fonds, comme nous étions favorables aux agences régionales de santé, les ARS, mais à des ARS moins centralisées que celles que vous avez mises en place, madame la ministre. Nous souhaitions en effet que les politiques soient définies dans un cadre régional : les ARS auraient pu jouer ce rôle tout en gardant, bien évidemment, un lien avec le cadre national. L’amendement ne vise à rien d’autre qu’à instaurer une péréquation interrégionale, à l’instar des péréquations qui existent, notamment, pour les taxes. Cette première étape lancerait le débat sur la régionalisation.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La loi organique du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale fixe, pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, un objectif national de dépenses d’assurance maladie. Le législateur n’a pas jugé bon, en son temps, d’y inscrire également l’objectif régional que vous demandez aujourd’hui, madame Demontès. Toute modification pérenne allant dans ce sens devrait donc être débattue dans le cadre de l’examen d’un nouveau projet de loi organique. Cela étant, rien n’interdit au Gouvernement ni à la commission d’anticiper le dépassement du strict cadre de la loi organique dans le sens que vous suggérez ! Par ailleurs, ma chère collègue – et je réponds là également à M. Cazeau –, j’imagine difficilement que leur situation déficitaire interdise à certains établissements de soigner les patients qui se présentent à eux ! Je m’inscris en faux contre une telle affirmation. Quant à établir une péréquation de la dotation régionale entre les différents établissements d’une même région en fonction de leur situation comptable, cela ne me paraît pas très vertueux. Les établissements déficitaires seraient encouragés à le demeurer, tandis que ceux qui ne le sont pas auraient tout intérêt à le devenir puisque ce serait pour eux la garantie de se voir attribuer l’année suivante un ONDAM supérieur à celui de l’année en cours.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ma chère collègue, c’est une interprétation possible ! Qui plus est, il serait surprenant que Mme la ministre et Mme Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, ne tiennent pas compte de certaines spécificités régionales dans l’attribution des moyens. La loi HPST a introduit cette notion de spécificité régionale en matière de gestion du risque. Dès lors, j’imagine que, lorsqu’elle répartit l’enveloppe de l’ONDAM entre les établissements hospitaliers publics et privés, Mme la ministre tient compte de ces spécificités et des besoins particuliers de telle ou telle région ! La disposition législative que vous proposez d’introduire dans ce projet de loi ne me paraît donc pas a priori nécessaire, car Mme la ministre, qui accomplit en la matière un excellent travail, procède avec un soin particulier à la répartition des crédits. Ainsi qu’elle l’a reconnu, nous disposons d’importantes marges d’efficience. Pour toutes ces raisons, madame Demontès, la commission ne peut accéder à votre demande et vous saurait gré de bien vouloir retirer votre amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Au-delà de sa rédaction, l’amendement de Mme Christiane Demontès pointe des difficultés réelles, comme le montre bien le caractère concret de vos réponses, madame la ministre. Je dois me faire l’écho des craintes des personnels du milieu hospitalier quant au devenir des hôpitaux publics, devenus établissements de santé depuis la loi HPST. On pourrait souscrire à des objectifs d’économie, ou d’efficience, pour utiliser votre terminologie. Mais pour les personnels médicaux, paramédicaux et pour tous ceux qui, d’une manière ou d’une autre, concourent au fonctionnement de l’hôpital public, ces objectifs se concrétisent par des suppressions d’emploi. Vous m’avez toujours accusé de caricaturer vos objectifs d’économie. Sur l’hôpital public, nous estimons que vous voulez réaliser une économie de l’ordre de 4 milliards d’euros par an. Ces économies se concrétisent dans l’évolution des effectifs des personnels. Vous affirmez qu’ils ont toujours augmenté. Nous considérons que les objectifs d’efficience que vous avez fixés se traduiront, au fil du temps, par des suppressions de postes, comme ce fut le cas pour les caisses primaires d’assurance maladie, les CPAM.
Catherine PROCACCIA - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Catherine PROCACCIA

Mme Catherine Procaccia. On a très souvent évoqué, ces derniers jours, la place des organismes complémentaires d’assurance maladie. Ces derniers prennent en charge entre 30 % et 40 % des dépassements d’honoraires. Les assurances complémentaires souhaitent pouvoir elles aussi informer les assurés sociaux sur les tarifs et les honoraires demandés en matière médicale. Cet amendement vise donc à leur ouvrir cette possibilité. Je souhaitais intervenir sur l’hôpital, mais Mme Demontès ayant retiré son amendement, je n’en ai pas eu la possibilité. Aussi profiterai-je du temps de parole qui me reste pour vous demander, madame la ministre, les réactions que vous inspire un article paru ce matin dans Le Parisien. Selon cet article, intitulé « Un millier d’emplois menacés aux Hôpitaux de Paris », M. Pierre Coriat, président de la commission médicale d’établissement de l’AP-HP, menace de démissionner. L’article évoque la suppression de 1 000 postes de personnels soignants, non médicaux, infirmières, aides-soignants, secrétaires médicales, et de 150 postes de praticiens hospitaliers. J’ose abuser, madame la ministre, et utiliser le temps que j’aurais dû consacrer à la présentation de mon amendement pour vous demander d’apporter au Sénat, en particulier aux sénateurs de l’Île-de-France, des précisions sur ce sujet.
Catherine PROCACCIA - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Catherine PROCACCIA

Mme Catherine Procaccia. M. le rapporteur général observait qu’il ne voyait pas trop où insérer les termes « d’assurance maladie obligatoire et complémentaire » que nous proposions d’ajouter au travers de cet amendement. Je conçois que cela puisse poser un problème, et je note que Mme la ministre s’est engagée à permettre la transmission d’informations par les organismes d’assurance complémentaire dès que ce serait techniquement possible. Je signale qu’un bon nombre d’assurances complémentaires fonctionnent aussi par téléphone et fournissent des informations aux malades qui souhaitent consulter un médecin généraliste ou un spécialiste. Elles disposent donc déjà de certaines informations. Je conçois cependant que toutes ne soient pas en mesure de le faire. Ayant pris acte de l’engagement du Gouvernement, je retire mon amendement. Je remercie Mme la ministre de sa réponse sur les Hôpitaux de Paris. Mes collègues de la région parisienne vont analyser les éléments avancés, et je ne doute pas que l’AP-HP lira le compte rendu de nos débats pour apaiser les inquiétudes qu’a suscitées l’article de presse paru ce matin.