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François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le dossier médical doit répondre à une double exigence : une exigence d'utilité au regard de la continuité et de la coordination des soins ; une exigence de respect des droits du malade, singulièrement du droit au secret des informations le concernant. A l'origine, le dossier médical informatisé était très largement conçu à partir du premier impératif ; d'où l'appellation de « dossier médical partagé ». Néanmoins, la volonté de réaffirmer les droits du patient sur son dossier a conduit à en changer la terminologie. Comme l'a souligné le rapport de la commission des affaires culturelles et sociales de l'Assemblée nationale, compte tenu des risques potentiels pour les droits des personnes que recouvre la construction d'un dossier médical informatisé consultable par le patient, mais aussi par les professionnels de santé, le choix du Gouvernement d'utiliser l'expression de « dossier médical personnel », plutôt que celle de « dossier médical partagé », vise à souligner qu'il s'agit avant tout du dossier du patient. De cette réaffirmation de principe, il découle logiquement que l'accès au dossier médical ne trouve de justification que du point de vue de la finalité de son utilisation, explicitée au premier alinéa de l'article L.161-36-1, à savoir la coordination, la qualité et la continuité des soins. A contrario , il faut en déduire que, lorsque la nature des informations délivrées n'est strictement nécessaire ni à la coordination, ni à la qualité, ni à la continuité des soins, le partage du dossier médical ne trouve pas de justification et que l'accès aux informations qu'il contient s'apparente à une immixtion dans la vie privée du patient. Pour prendre un exemple très concret, on peut dire qu'il est conforme à l'objectif de qualité des soins qu'un cardiologue ait accès aux informations concernant les antécédents cardiovasculaires d'un patient, ses facteurs de risque, ses allergies, les infections chroniques dont il a souffert, ainsi que les traitements en cours. Mais peut-on considérer qu'il en est de même des informations concernant une IVG antérieurement pratiquée ou les antécédents psychiatriques de la personne ? Nous ne le pensons pas. La délivrance de ces informations devrait, selon nous, nécessiter l'accord du patient, conforme à la double exigence de partage des informations nécessaires et de respect du droit du malade pour les informations non nécessaires. Avec cet amendement, nous vous suggérons de décider l'accès différencié des professionnels de santé aux informations contenues dans le dossier médical selon leur nature, les conditions de leur recueil ainsi que le contexte d'emploi, tout en réservant le cas particulier de l'urgence. C'est à cette condition, nous semble-t-il, que sera préservée la relation de confiance entre le médecin et le malade, qui est la condition nécessaire de la qualité des soins, car, comme le rappelait un ancien président du conseil national de l'Ordre des médecins, Louis Portes, « il n'y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret ».
Annie DAVID - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Le présent amendement vise à garantir au patient un contrôle effectif sur l'accès à son dossier médical personnel par les professionnels de santé qu'il consulte. Cet amendement s'inscrit donc dans un objectif global de sécurisation. En effet, on ne peut exclure les cas de perte ou de vol du dossier médical personnel. N'évoquiez-vous pas vous-même la question pour la carte Vitale, afin de justifier l'apposition d'une photo ? Une des façons les plus simples de garantir un usage exclusif et en toute sécurité du dossier médical à l'occasion d'un examen médical, d'une prescription ou d'une hospitalisation est bien l'emploi simultané de la carte de professionnel et de la carte du patient. Cette disposition est de nature à garantir l'impossibilité d'un accès réalisé à l'insu du patient et ainsi de préserver le secret médical. C'est pourquoi nous tenons particulièrement à cet amendement. Une telle disposition a été rejetée à l'Assemblée nationale, non pas tant sur le fond, mais parce qu'elle serait de nature réglementaire. Pour notre part, nous considérons que, dans la mesure où les conditions d'accès aux données de santé conditionnent effectivement l'exercice du secret médical et du droit au respect de la vie privée, elle devrait, dans son principe, et non pas dans ses modalités techniques, relever de la loi.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Cet amendement est, pour nous, très important dans la mesure où l'alinéa que nous proposons de supprimer purement et simplement a pour effet de subordonner le remboursement à l'autorisation que donne le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé d'accéder à son dossier médical personnel. Nous considérons que cette subordination est inacceptable. En effet, l'exercice des droits au respect de la vie privée et à l'information concernant sa santé ne peut être sanctionné par un remboursement modulé des actes et des prestations. Nous pensons même qu'une telle disposition est anticonstitutionnelle, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a établi que la transmission de données personnelles entre professionnels de santé n'était possible qu' « afin d'assurer la continuité des soins » du patient et « sauf opposition de la personne dûment avertie ». La disposition proposée dans le présent projet de loi porte atteinte à la confidentialité qui régit le colloque singulier entre le médecin et le malade. Il n'est pas admissible que la dérogation au secret médical devienne la règle, avec une présentation du dossier rendue obligatoire pour tout épisode de soins, sous peine de non-remboursement partiel ou total des actes et des prestations. Mes chers collègues, je vous mets en garde : si une telle mesure était adoptée, elle romprait le principe d'égalité d'accès aux soins. Elle entraverait cet accès et tendrait à vicier le consentement du patient puisque seuls les patients qui n'ont pas de difficultés financières auraient, de fait, la capacité de décider si tel médecin doit pouvoir ou non accéder à leurs données médicales. Les autres n'auraient aucun choix !
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Vous avez raison de lire toute la presse. Vous l'aidez ainsi à prospérer dans sa diversité, monsieur Chérioux ! Donc, un quotidien du matin faisait écho aux préoccupations des psychiatres et l'on pouvait y lire notamment : « Autre sujet d'inquiétude, le niveau de remboursement des soins devrait être "subordonné à l'autorisation" d'accès au dossier donnée par "le patient, à chaque consultation ou hospitalisation aux professionnels de santé". Une mesure qui, pour les psychiatres réunis au sein du CASP - Comité d'action syndical de la psychiatrie -, subordonne la possibilité de remboursement des soins au fait que le patient renonce au caractère absolu de ce secret. « Avec pour conséquence une inégalité inacceptable entre les patients. Les plus fortunés pourront continuer à bénéficier du secret en sacrifiant leurs remboursements alors que la plupart en seront dépossédés afin de pouvoir continuer à être remboursés. » Pour terminer, monsieur le président, permettez-moi de citer le Dr Jean-Jacques Laboutières, psychiatre, qui s'indignait.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement vise également à supprimer la disposition conditionnant le niveau de remboursement à la présentation du dossier médical personnel au médecin. En effet, en application du texte voté par l'Assemblée nationale, le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins est subordonné à l'autorisation que donne le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours d'accéder à son dossier médical personnel et de le compléter. Cette disposition est, pour nous, inacceptable, et cela pour deux raisons. D'abord, elle introduit un objectif de contrôle de l'assuré dans un dispositif qui devrait être avant tout un dispositif de santé publique. Ensuite, elle aboutit à dénier le droit du patient sur son dossier médical. Comment prétendre, en effet, que la personne est maîtresse de son dossier médical - principe que vous avez pourtant, je le rappelle, réaffirmé à l'article 2A, en consacrant le droit d'opposition de la personne à l'échange d'informations - lorsque, dans le même temps, on sanctionne financièrement l'exercice de ce droit d'opposition ? Une telle disposition apparaît en outre contraire au principe d'égalité puisque le libre choix de la personne dépend de sa capacité financière à faire face à une modulation de remboursement. Enfin, il met en cause l'accès à la thérapeutique du patient, qui pourra être conduit à renoncer à se soigner pour préserver la confidentialité des informations médicales le concernant. C'est ainsi le principe constitutionnel de protection de la santé, consacré par le Préambule de la Constitution de 1946, qui est mis en cause. C'est au vu de ces trois principes - droit à la santé, droit au respect de la vie privée, droit à l'égalité - que nous vous demandons de supprimer cette disposition de l'article L. 161-36-2.
Jean-Pierre CANTEGRIT - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre CANTEGRIT

M. Jean-Pierre Cantegrit. La Caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger, que j'ai l'honneur de présider, est, comme son nom l'indique, une caisse de sécurité sociale. Mais un certain nombre des dispositions que vous nous présentez, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, ne sont pas, pour des raisons techniques, applicables à nos compatriotes expatriés. En ce qui me concerne, je défends la Caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger et mais je suis également conduit à défendre, en tant que sénateur des Français établis hors de France, les travailleurs détachés à l'étranger, qui relève de la sécurité sociale. Or il est impossible d'appliquer à ces Français qui vivent à l'étranger les dispositions relatives à la présentation d'un dossier médical personnel, car ils ont affaire à des médecins étrangers, qui ne peuvent pas être reliés au système informatique médical français. Il n'est donc pas envisageable d'établir, pour nos compatriotes expatriés, un dossier médical personnel et de le soumettre à un système de protection sociale à l'occasion de leur retour ou de courts congés en France. Lors de l'examen en commission des affaires sociales, M. About m'a demandé quelle était la durée des congés des Français qui vivent hors de France. La Caisse des Français de l'étranger leur donne une possibilité maximale de trois mois, mais, moyennant une cotisation supplémentaire, ils peuvent porter de trois à six mois ce séjour en France pour un motif professionnel ou autre. Avec cet amendement, je demande que nos compatriotes expatriés ne soient pas pénalisés par l'impossibilité qu'ils ont de fournir un dossier médical personnel lors des consultations médicales qu'ils auront en France. Bien entendu, lors de leur retour définitif, ils reconstitueront un dossier médical qu'ils pourront présenter comme les Français de métropole. Vous l'aurez compris, il y a là une impossibilité manifeste. Il serait inadmissible de sanctionner nos compatriotes expatriés qui ne peuvent se conformer à la disposition que vous proposez, monsieur le ministre, et que j'approuve.
Annie DAVID - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. L'article L. 161-36-2-1, qui ne figurait pas dans le projet de loi initial, définit le cadre d'accès au dossier médical. En particulier, il détermine les cas dans lesquels la transmission du dossier est interdite, y compris avec le consentement du patient : il est précisé notamment que la production de ce dossier est interdite lors de la conclusion ou de l'application d'un contrat relatif à une protection complémentaire, ou de tout autre contrat, y compris dans le cadre de la médecine du travail. Cette précision est tout sauf inutile lorsqu'on connaît les pratiques des banques et des assureurs pour obtenir un droit d'accès aux informations de santé, prétention à laquelle d'ailleurs, s'agissant des assureurs, le projet de loi donne en partie satisfaction au travers de l'institution de données de santé. Néanmoins, dans la pratique, le risque subsistera de voir de futurs assurés ou emprunteurs, afin d'améliorer leur chance d'obtention d'un contrat, produire leur dossier médical personnel. La disposition que nous proposons sur l'usage simultané de la carte de professionnel et de la carte d'assuré permet d'y parer. Par ailleurs, il faut rappeler les pratiques développées par certaines sociétés privées - tels IMS Health ou Cegedim, qui proposent, à titre gracieux, la fourniture d'un ordinateur, les mises à jour, la maintenance et même la formation, en échange des données de santé détenues par le médecins - officiellement aux fins d'études statistiques, pratiques qui avaient attiré l'attention du Conseil national de l'ordre des médecins quant aux risques qu'elles faisaient peser sur la confidentialité des données de santé. Ces dispositions nous semblent cependant insuffisantes et nous considérons qu'il convient de réaffirmer, dans le dispositif de l'article, le droit de la personne sur les données la concernant : il doit être clair que le dossier médical personnel est la propriété du patient et que, de ce fait, l'accès ne peut avoir lieu sans son accord.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Mais je reviens au sujet qui nous occupe, comme vous m'y invitez à juste titre, monsieur Chérioux. L'objet de cet amendement n° 140 rejoint celui de l'amendement n° 138 que j'ai déjà eu l'honneur de défendre. Il convient de hiérarchiser l'accès aux informations contenues dans le dossier médical personnel et de moduler l'accès à ces données selon les professionnels de santé concernés. C'est, à nos yeux, une mesure de bon sens. Suivant le spécialiste, par exemple, il est clair que l'accès à l'ensemble du dossier n'est pas indispensable. Or le patient n'a pas forcément la connaissance médicale adéquate pour déterminer quelles catégories d'informations seront utiles à ce spécialiste. Le patient doit bénéficier, au nom du secret médical et du respect des droits des malades, de la plus grande liberté et maîtrise des informations qu'il souhaite voir ou non transmises, et ce de manière éclairée, sans qu'il y ait pour autant risque de porter atteinte à la qualité du suivi médical. J'ajoute un mot concernant les psychiatres. Vous le comprenez, les psychiatres sont très attachés à la disposition que nous proposons puisque, aux termes de celle-ci, un décret en Conseil d'Etat déterminerait les conditions d'un accès limité au dossier médical, variable selon les professionnels de santé. L'analyse faite par l'association de psychiatres que j'ai évoquée précédemment n'ayant pas retenu l'intérêt de M. Chérioux, je me permets, pour compléter son information, de faire état de l'avis du Syndicat des psychiatres français.
Hélène LUC - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Hélène LUC

Mme Hélène Luc. Le dispositif du dossier médical personnel est prévu pour être appliqué au 1 er juillet 2007, soit dans moins de trois ans. Trois ans, c'est peu, surtout quand on connaît les retards pris par certains médecins dans l'informatisation de leurs dossiers - pour laquelle, d'ailleurs, ils ne seront désormais plus aidés - et le vieillissement de certains systèmes. Certes, le Gouvernement met en avant le rattrapage intervenu ces dernières années, qui permet d'afficher un taux de 74% de médecins généralistes qui utilisent la télétransmission, ce qui signifie a c ontrario que plus de 25% ne l'utilisent toujours pas, alors qu'il s'agit d'un système bien plus facile à employer que le système d'échanges de données qui devrait être mis en place avec le dossier médical personnel. Plutôt que d'agir « à la hussarde » à l'égard de ces médecins, il conviendrait, monsieur le ministre, de permettre le renforcement de leur formation. Précipiter les choses, c'est ainsi prendre le risque de dérapages quand beaucoup de groupes pharmaceutiques - sans vouloir vous froisser, monsieur About,...
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Il s'agit d'un amendement de repli. En effet, nous avons présenté un autre dispositif fondé sur un opérateur public. Mais comme nous craignons que, en dépit des arguments que nous avons avancés, il ne soit pas retenu, nous proposons d'inscrire dans le projet de loi que la responsabilité pénale de l'hébergeur, de l'opérateur de télécommunication, des organismes d'assurance maladie qui diffusent les cartes d'assurance maladie peut être mise en cause en cas de rupture de confidentialité imputable à une insuffisance ou à un défaut de sécurité du système. En effet, la protection des données en matière de santé est un enjeu très important. S'il n'y a pas d'hébergeur public, comment garantira-t-on la neutralité de l'hébergeur à l'égard du marché de la santé ou d'autres marchés annexes, sachant qu'il sera amené à recueillir des données particulièrement sensibles ? N'oublions pas que les systèmes informatiques peuvent être piratés, y compris celui du Pentagone. Il faut donc prendre le temps de réfléchir aux précautions nécessaires compte tenu de toutes les interconnexions possibles. Il nous paraît évident que la responsabilité pénale des différents fournisseurs de moyens nécessaires à la réalisation du dossier médical personnel puisse être engagée en cas de rupture de confidentialité liée à un défaut de sécurité du système ou à un agissement qui porterait atteinte à la vie privée.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Compte tenu du nombre d'amendements déposés à l'article 2, c'est à un véritable marathon que je dois me soumettre ! Il est vrai que cet article relatif au dossier médical constitue l'une des pièces maîtresses de la réforme. Je regrette cependant que certains de nos collègues aient caricaturé le dispositif en opérant un raccourci à mes yeux totalement injustifié : le dossier médical aurait été créé uniquement dans le but de sanctionner financièrement le patient. Je ne doute pas un seul instant, chers collègues de gauche, que M. le ministre tentera de vous convaincre qu'il n'en est rien, mais je ne suis pas sûr qu'il y parviendra tant vous paraissez sourds à toutes les explications qui vous sont données sur ce sujet. Sachez en tout cas que votre préoccupation en la matière est partagée par les membres de la majorité et par le Gouvernement : le dossier médical est un outil qui est mis en place au profit des malades et non à ses dépens. Il doit contribuer à l'amélioration de la qualité des soins. Il y a parmi nous un certain nombre de professionnels de santé qui connaissent la réalité. Le patient rencontre d'abord un médecin généraliste ou spécialiste qui lui demande de faire faire des radiographies. Après examen, le médecin estime qu'il est plus prudent d'envoyer le malade à l'hôpital. On recommence alors tous les examens et on inflige encore des rayons au patient ! Or le dossier médical permettra d'éviter la répétition de ce type d'examens, qui peuvent nuire à la santé du patient. Il faut que vous acceptiez de reconnaître la réalité de ces situations. Je ne prétends pas qu'on les rencontre systématiquement, mais chacun a en tête de nombreux exemples qui démontrent qu'elles existent malheureusement trop souvent. J'ai moi-même été confronté à ce type de situations au cours de l'été dernier. L'objectif est aussi de parvenir à une meilleure efficacité dans les soins et à une coordination optimale des soins entre la ville et l'hôpital. C'est un élément important du dispositif, qui a fait défaut jusqu'à présent. Enfin, le nouveau dispositif doit générer, à terme, des économies potentielles, ce que d'aucuns contestent. Le Gouvernement les a chiffrées à 3,5 milliards d'euros. La CNAMTS estime que ces économies peuvent être bien supérieures, de l'ordre de 3 à 6 milliards d'euros. Elle considère qu'un certain nombre de dépenses ne sont pas justifiées et peuvent donc faire l'objet d'économies. Le dossier médical est destiné à protéger le patient et non à le sanctionner.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Avant d'aborder les amendements proprement dits, je voudrais revenir sur la discussion qui s'est instaurée sur l'ensemble de l'article 2. Tout d'abord, je partage votre souci, monsieur Sueur, quant à la confidentialité des dossiers. D'ailleurs, il a été clairement établi dans la loi que les assureurs n'auraient pas accès au dossier médical, ce qui garantit le respect des données personnelles, respect auquel nous sommes évidemment très attachés. Monsieur Chabroux, nous avons largement discuté hier des économies possibles et nous y reviendrons ultérieurement. Pour l'heure, je me contenterai de vous rappeler, car vous ne semblez pas l'avoir entendu, que les économies réalisées sur la maîtrise médicalisée ne dépendent pas du dossier médical personnel, ainsi d'ailleurs que vous l'avez vous-même souligné, ce dont je vous remercie. Ce qui me paraît important, c'est le cadre dans lequel va s'insérer le dossier médical obligatoire. La régulation médicalisée passe par la consultation du médecin traitant avant celle du médecin spécialiste ainsi que par les bonnes pratiques médicales. En ce qui concerne le dossier médical personnel, des études ont été réalisées par le département de la santé du canton de Genève qui montrent que, lorsqu'un professionnel de santé a accès à des résultats d'analyses biologiques datant de moins de trois mois, les prescriptions de nouvelles analyses diminuent de 15 %. Madame David, l'accès à tous les professionnels de santé n'est pas indifférencié et le décret distinguera la façon dont les différentes catégories de professionnels de santé accéderont au dossier médical personnel. Non, madame la sénatrice, ce que nous proposons ne relève pas d'une relation archaïque médecin-patient. Bien au contraire, les patients, conformément à la loi du 4 mars 2002 de M. Kouchner, devront pouvoir accéder aux informations médicales les concernant. Ce projet de loi est donc tout à fait conforme à cette loi du 4 mars 2002. Par ailleurs, madame David, vous affirmez que le marché a été attribué à Cap Gemini. Je ne sais pas où vous avez découvert cela, ni si je dois être content ou triste d'apprendre la nouvelle ! Personnellement, je ne connais absolument pas les personnes qui vont profiter de ce marché pour la bonne raison que l'appel d'offres n'a pas été lancé et que le cahier des charges n'est pas encore écrit. Vous avez beau citer la liste des administrateurs de ce groupe, je puis vous dire que, à ce stade, rien n'a été décidé.