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Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Cela étant, madame la ministre, je tiens à souligner, afin que cette précision apparaisse clairement au Journal officiel, où sont retranscrits nos débats dans leur intégralité, que vous avez souhaité rétablir la formule « le cas échéant » puisque, ainsi que cela figure dans l’objet de votre sous-amendement, « dans le cas d’une structure d’hospitalisation à domicile, la minoration n’est pas requise ». Le maintien de ces trois mots sera de nature à rassurer ceux qui s’inquiétaient notamment des conditions dans lesquelles ils auraient à appliquer les dispositions ici proposées pour l’article L.6146-2 du code de la santé publique. La redevance s’appliquera de fait dans tous les établissements, sauf pour les structures d’hospitalisation à domicile puisque, dans ce cas-là, il n’y a pas de frais de gestion et que donc l’établissement n’a aucune raison d’en demander la déduction. Mais, ailleurs, la déduction sera pratiquée. C’est une précision importante qui permet de lever d’éventuelles ambiguïtés dans la perspective de l’application de cet alinéa de l’article 8.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite répondre, de façon tout à fait claire, à M. Vasselle, puis à M. Barbier. Le sous-amendement du Gouvernement vise en effet à remplacer les mots « d’une redevance correspondant au coût réel, pour l’établissement, des prestations qu’il leur fournit pour les besoins de l’exercice de leur art » par les mots «, le cas échéant, d’une redevance ». Comme c’est actuellement le cas, les modalités du calcul de la redevance due par les médecins à l’établissement relèvent du domaine réglementaire et non du domaine législatif. Ainsi, pour les hôpitaux locaux, il est prévu par décret que la redevance est calculée au prorata du montant des honoraires. Il convient également de maintenir la formule « le cas échéant » puisque, dans le cas d’une structure d’hospitalisation à domicile, la minoration n’est pas requise. Monsieur Barbier, la question des médecins que vous qualifiez d’« itinérants » est effectivement l’un de mes gros soucis. Il y a là évidemment un problème de qualité globale des soins. On voit arriver dans les établissements hospitaliers des praticiens « mercenaires » payés à prix d’or,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sous réserve de l’adoption de ce sous-amendement, je suis favorable à l’amendement n° 158, d’autant qu’il est en partie satisfait par l’adoption, à l’article 1 er , de l’amendement n° 162 et du sous-amendement n° 1219 rectifié, déposé par le Gouvernement. Nous en avons déjà parlé, l’hospitalisation à domicile est non pas une alternative à l’hospitalisation ; c’est bien une forme d’hospitalisation à laquelle s’appliquent les dispositions de l’article 8. Monsieur Laménie, si votre demande est satisfaite, je retiens la précision rédactionnelle que vous souhaitez apporter concernant le recours à des auxiliaires médicaux exerçant à domicile par les établissements privés délivrant des soins à domicile. Il faut toutefois prévoir qu’ils « peuvent » recourir à des auxiliaires médicaux, sans que ce soit pour autant une obligation, ce que laisse supposer la formulation actuelle. Tel est le sens de mon sous-amendement, qui devrait recueillir votre accord, monsieur le sénateur.
Samia GHALI - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Samia GHALI

Mme Samia Ghali. L'Assemblée nationale et la commission des affaires sociales du Sénat ont reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes qui exercent à titre libéral à participer à leurs missions. Cet amendement a pour objet de reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. Ces établissements passeront avec les professionnels libéraux un contrat d'exercice stipulant les conditions de l’intervention de ces professionnels, notamment leurs obligations relatives au respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3 du code de la santé publique. Par ailleurs, la rédaction du V de l'article 8 adoptée par la commission des affaires sociales du Sénat présente une difficulté. Il est en effet indiqué que « les établissements de santé privés autorisés à délivrer des soins au domicile de leurs patients recourent à des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral ». Or, actuellement, ces établissements disposent également de collaborations salariées. Il conviendrait donc de reformuler cet alinéa dans l'esprit de la rédaction du II de l'article 8, élaborée pour les établissements publics de santé, et transformer ce qui se lit comme une obligation en simple faculté. Cet amendement tend donc à reformuler en conséquence l'article L.6161-5-1, dans un souci de parallélisme avec la rédaction retenue pour les établissements publics de santé.
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. Je n’ai pas l’intention de rappeler tout ce qui a été parfaitement détaillé par les deux intervenants précédents. Je dirai simplement que l’AP-HP est un établissement d’excellence, reconnu internationalement. Ses activités de soin, d’enseignement, de formation professionnelle, de recherche et d’innovation en font une référence à l’échelle européenne. Avec 38 hôpitaux situés à Paris et en petite couronne, plus de 90 000 personnes employées, 23 000 lits, plus de 1,5 million d’hospitalisations, 3,8 millions de consultations chaque année, une urgence toutes les 29 secondes, l’AP-HP fascine et agace, et son poids est considérable. Tout a été dit du pouvoir de ses éminents mandarins et du rôle que l’AP-HP a pu jouer au fil du temps pour impulser de nouvelles pratiques ou, parfois, freiner des évolutions qui apparaissaient pourtant inéluctables. Chaque fois qu’il est prononcé dans une discussion professionnelle ou un débat politique, le sigle « AP-HP » suscite des réactions passionnées, voire des polémiques. Certains pourraient considérer qu’il est interdit de se poser la question du statut de l’AP-HP, et ce ad vitam aeternam ; je n’en fais pas partie, et j’estime qu’il est parfaitement normal de chercher à faire évoluer un statut qui est loin d’être parfait. Je ne suis donc pas viscéralement attachée à ce statut. L’idée de le faire évoluer ne saurait être taboue, surtout s’il s’agit de renforcer des coopérations avec des territoires moins bien dotés. Je pense notamment au département dont je suis élue et où des établissements de l’Assistance publique coexistent avec des hôpitaux généraux qui souffrent parfois durement de la situation sociale qui prévaut sur les territoires où ils sont implantés. Si donc ce statut peut et doit évoluer, je ne pense pas que cela puisse se faire par surprise, par le biais d’un amendement, et sans une discussion de fond avec l’ensemble de la communauté médicale. J’entends déjà votre réponse, madame la ministre : si l’on en discute avec les personnels, avec les élus, avec les médecins, on n’arrivera à rien. Ce n’est que par effraction que l’on peut proposer une évolution de ce statut ! Peut-être,…
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. … mais est-ce acceptable de le faire ainsi, sans avoir pensé à toutes les conséquences de l’éclatement de l’AP-HP ? Il est légitime de s’inquiéter de la situation des centres situés en province qui sont aujourd’hui gérés par l’AP et pour lesquels rien n’est prévu. Ces établissements seront-ils placés demain sous l’autorité de l’agence régionale de santé de l’Île-de-France ou seront-ils détachés de l’AP-HP pour être désormais sous l’autorité de l’ARS de leur lieu d’implantation ? Si nous étions assurés du fonctionnement démocratique et décentralisé que nous souhaitons pour les agences régionales de santé, nous pourrions accepter que l’AP-HP rentre dans le régime commun. Reste qu’il faudra du temps pour l’y préparer. Agir de façon non concertée et unilatérale, en l’occurrence par le biais d’un amendement dont on a à peine débattu, ne me paraît pas correct. Le président de l’AP-HP n’a même pas été consulté, les collectivités non plus et les représentants des personnels ou des usagers pas davantage. C’est pourquoi nous soutiendrons les amendements de suppression.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. … soit l’équivalent du budget de la Hollande ! (Mme la ministre marque son agacement.) Ensuite, l’AP-HP représente un quart de la recherche hospitalière. Loin de moi l’idée d’opposer Paris et la province, mais il est évident que, au moment où l’on parle du Grand Paris, on a besoin d’un leader . L’AP-HP joue d’une certaine manière ce rôle. Enfin, l’AP-HP a une logique de restructuration interne. C’est grâce à elle que quatre hôpitaux ont pu être fermés en plein Paris et que l’hôpital européen Georges-Pompidou a pu être construit, alors que je me souviens que tout cela n’était encore qu’à l’état de projet quand j’ai commencé à siéger au conseil d’administration. Les restructurations de l’hôpital Necker et de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul, la création du pôle Cochin - Hôtel-Dieu, les urgences médico-judiciaires pour adultes et les urgences médico-judiciaires pour adolescents à l’hôpital Armand-Trousseau, s’inscrivent également dans cette démarche. Cette logique de restructuration interne est due au statut de l’AP-HP. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé l’amendement n° 671, qui vise à nommer un nouveau conseil de tutelle composé à la fois des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale ainsi que du directeur général de l’ARS. J’aurai en fait présenté mon amendement, monsieur le président, quand j’aurai expliqué le pourquoi de ses deux derniers alinéas. D'une part, le nombre de membres de chacun des trois collèges composant le conseil de surveillance des établissements de santé est désormais précisé dans la loi, ce qui n’était pas le cas précédemment. Or la composition du conseil d’administration de l’AP-HP relevait du décret, comme, d’ailleurs, pour les Hospices civils de Lyon, les hôpitaux de Marseille, l’hôpital des Quinze-Vingts et l’hôpital national de Saint-Maurice. S’il doit y avoir une tutelle du ministère du budget, il est important que la composition du conseil de surveillance de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris reste fixée par voie réglementaire. D'autre part, il est prévu que le conseil de surveillance se compose de cinq représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements. À Paris, sur les huit collectivités territoriales, six d’entre elles sont aujourd’hui représentées au conseil d’administration de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris. Il me semble donc qu’il doit y avoir une dérogation pour les représentants des collectivités territoriales de la région d’Île-de-France. Pour terminer, je souhaite vous interroger, madame la ministre : de quelle tutelle l’hôpital d’Hendaye, l’hôpital maritime de Berck-sur-mer et l’hôpital de San Salvadour dépendront-ils ? De l’ARS locale ou de l’ARS d’Île-de-France ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Loin de moi l’idée de ne pas reconnaître ce rôle éminent à l’AP-HP, son rôle historique, son rôle présent et son rôle à venir. Oui, ce rôle doit être salué. Mais, enfin, mesdames, messieurs les sénateurs, de quoi parlons-nous ici ? De l’ancien conseil de tutelle de l’AP-HP, où siégeaient les ministres chargés de la santé et du budget. Je suis d’ailleurs très surprise, pour avoir entendu de virulentes critiques sur sa vision trop strictement budgétaire ou comptable, de constater que Bercy est aujourd'hui défendu avec autant de flamme. Cela fera sans doute plaisir à certains. (Sourires .) Il faut respecter le statut de l’AP-HP, et c’est ce que vous avez fait à l’article 6, mesdames, messieurs les sénateurs, en adoptant l’amendement n° 1192 rectifié du Gouvernement. Eu égard à la place particulière qu’occupe l’Assistance publique-hôpitaux de Paris dans l’offre de soins, le Gouvernement a en effet proposé d’établir un droit d’opposition du directeur général de l’ARS et des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget sur le programme d’investissement, sur le budget prévisionnel et le plan global de financement pluriannuel. Ce droit d’opposition, dont les modalités d’exercice seront fixées par décret, peut être fondé sur des motifs de non-conformité au droit ou d’incompatibilité avec le maintien à l’équilibre ou le redressement de l’établissement. Comme je l’ai dit aux syndicats représentatifs de la fonction publique hospitalière au sein de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, les éléments constitutifs et spécifiques du statut de l’AP-HP sont bien entendu maintenus. Vous savez qu’en raison de la participation à la Résistance d’un certain nombre d’entre eux, les personnels de l’AP-HP ne paient que la moitié des cotisations sociales dues par les salariés. Cela représente la somme non négligeable de 58 millions d’euros dans le budget de l’AP-HP. Les agents de l’AP-HP perçoivent ainsi une rémunération supérieure à celle des agents qui occupent un poste équivalent dans d’autres hôpitaux. J’ai donc bien indiqué aux agents de l’AP-HP qu’ils conservaient leur statut particulier et qu’il n’était pas question de revenir sur ce point.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En termes d’avantages acquis, cela me paraît tout à fait légitime. Même si certains se sont interrogés sur cet héritage de la Résistance dont bénéficient l’ensemble des personnels, j’ai tenu à indiquer clairement, en particulier aux syndicats représentatifs, qu’il n’était pas question de revenir sur ce statut. Cependant, si l’AP-HP est cet extraordinaire vaisseau amiral que l’on évoquait, c’est souvent aussi, en région parisienne, l’établissement de proximité, comme Mme Marie-Thérèse Hermange l’a très bien dit. Il faut donc tenir compte des nouvelles compétences stratégiques qui vont être confiées par le projet de loi au directeur général de l’ARS pour optimiser l’offre de soins à l’échelle de la région. Nous avons constaté, lors des événements indésirables graves qui se sont produits à la fin de l’année 2008, à quel point il importait qu’une coordination de l’offre de soins soit assurée par une organisation extrêmement territorialisée, donc par l’Agence régionale de santé. La suppression du conseil de tutelle, mais avec la préservation du statut particulier que nous venons d’évoquer, parachèverait un certain nombre de dispositifs permettant de mieux assurer l’offre de soins sur l’ensemble de l’Île-de-France. Il faut dire que l’Agence régionale de l’hospitalisation intervient de plus en plus, et c’est bien normal, dans l’AP-HP. Je rappelle que l’AP-HP est soumise à un régime dérogatoire de tutelle qui tend à se banaliser. Ainsi, pour les matières stratégiques et financières – approbation de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses et de ses modifications, fixation des tarifs journaliers de prestations, des forfaits, des dotations et de la part financée à l’activité, notification du coefficient de transition, instauration éventuelle d’un plan de redressement et mise en place d’une administration provisoire, approbation du projet d’établissement et conclusion du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – un conseil de tutelle exerce actuellement le contrôle de l’État sur l’AP-HP en lieu et place de l’ARH ou de son directeur. Mais les autres compétences de l’ARH ou de son directeur en termes d’organisation des soins sont d’ores et déjà exercées par l’ARH d’Île-de-France. Le processus de déconcentration du contrôle de l’État a débuté en 2005, avec l’attribution d’une voix délibérante au directeur de l’ARH au sein du conseil de tutelle et par un texte d’application qui confie au directeur de l’ARH d’Île-de-France le secrétariat du conseil de tutelle ainsi que la préparation et le suivi des délibérations dudit conseil. L’ARH d’Île-de-France est d’ores et déjà l’interlocuteur de premier niveau de l’AP-HP et l’interface entre celle-ci et les ministères de tutelle sur les sujets stratégiques et financiers. Finalement, la tutelle du ministère de la santé, que personne ne conteste, est actuellement exercée par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, la DHOS,…
Nicole BORVO COHEN-SEAT - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Nicole BORVO COHEN-SEAT

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. … pour pouvoir le reprendre ici, assorti de l’amendement à l’article 6, cela ne fait ni une discussion, ni une concertation, ni quoi que ce soit d’approchant ! Le personnel n’est tout de même pas simplement mû par le souci de préserver ses avantages particuliers ! Je vous rappelle en effet que l’ensemble des organisations réunies en intersyndicale se sont prononcées contre cette disposition, tout comme, il faut le noter, la commission médicale d’établissement. Les uns et les autres craignent que la suppression de ce statut n’entraîne la « casse » de l’unicité des établissements publics de santé membres de l’AP-HP, qui reste le seul garant de l’égalité des Franciliens dans l’accès aux soins. En effet, cela se traduira inévitablement par une accélération des regroupements forcés. L’AP-HP n’est pas exclue de la politique gouvernementale, puisque, d’ores et déjà, avec l’application de la tarification à l’activité, sa direction annonce la suppression de 13 établissements sur les 38 qu’elle compte. L’AP-HP a probablement encore trop d’autonomie et de liberté… Il faut donc qu’elle puisse être placée sous la tutelle de l’ARS, même si une légère dérogation est prévue en cas de nécessité. Il faudrait en effet parler des raisons pour lesquelles l’AP-HP, qui supporte de nombreuses contraintes tout à fait particulières, est en déficit. Mais vous préférez, madame la ministre, supprimer en douce son statut, plutôt que d’évoquer un tel sujet ! Monsieur le président, nous demandons que le Sénat se prononce par scrutin public sur ces amendements identiques de suppression.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame Hermange, le fait de prévoir un « conseil de tutelle, composé des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale ainsi que du directeur général de l’agence régionale de santé ou de leurs représentants » a tout de même pour conséquence une recentralisation du dispositif, puisqu’il est également précisé dans votre amendement que le ministre de la santé « est chargé de l’exécution des décisions du conseil des tutelles » et que les modalités de fonctionnement de ce conseil « sont déterminées par voie réglementaire. » Ainsi, par cet amendement, nombre de compétences que je souhaite voir déconcentrées seraient de nouveau placées entre les mains du ministre chargé de la santé. Bien que soit très bien expliquée dans l’objet de l’amendement la double et ardente obligation qui s’impose à l’AP-HP – remplir des fonctions de proximité et assurer le rôle de vaisseau amiral de l’hospitalisation française – le texte proposé renvoie à une centralisation, alors qu’il est nécessaire, me semble-t-il, de déconcentrer pour assurer la proximité et la qualité des soins. Je veux le redire avec force : le statut particulier de l’AP-HP et de ses personnels est évidemment protégé. Ainsi, mesdames, messieurs les sénateurs, nous pourrons concilier la glorieuse exception qu’est l’AP-HP et la nécessité d’une plus grande proximité à l’intérieur de l’Île-de-France. Madame Hermange, vous m’avez interrogée sur établissements situés en dehors de l’Île-de-France. Je peux vous affirmer que la question se pose d’ores et déjà et que tout se passe très bien ! En effet, il ne sera pas interdit à l’ARS d’Île-de-France d’établir des contacts avec ses homologues ! L’organisation que je vous propose ne posera pas plus de difficultés que celles qui se posent aujourd’hui à Berck, Hyères ou Hendaye ! Vous avez également insisté, madame Hermange, sur le nombre de départements que comprend l’Île-de-France. Je vous signale que certains d’entre eux ne comptent pas sur leur territoire d’établissement de l’AP-HP. De nombreux malades de Maine-et-Loire se font soigner au CHU de Nantes, pour autant, le conseil général de ce département n’est pas représenté au conseil d’administration du CHU de Nantes. Par conséquent, si vous utilisez l’argument territorial, vous devez aller jusqu’au bout de la logique.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, je ne savais pas, en déposant l’amendement n° 671, que le Gouvernement allait nous proposer une tutelle exercée par le ministre du budget … comme aujourd’hui ! En fait, vous revenez à un statut dérogatoire, en raison de la masse financière en jeu. L’amendement n° 671 tire les conséquences de l’adoption de l’article 6 modifié. Puisque vous nous affirmez que c’est l’ARS, et non plus la DHOS, qui exercera ces compétences, je me propose de rectifier mon amendement de la façon suivante : « Les compétences du directeur général de l’agence régionale de santé […] sont, en ce qui concerne l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, exercées par un conseil de tutelle composé du ministre chargé du budget, ainsi que du directeur général de l’agence régionale de santé ou de leurs représentants. Le conseil de tutelle est également compétent pour prendre les décisions mentionnées aux articles L. 162-22-12, L. 162-22-14 et L. 174-1 du code de la sécurité sociale. » Je souhaite également supprimer l’avant-dernière phrase de l’alinéa que vous venez d’évoquer, qui prévoit que le ministre chargé de la santé « est chargé de l’exécution des l’exécution des décisions du conseil de tutelle ». Je suis en effet persuadée que le décret comprendra automatiquement ces précisions.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Personne ne peut nier que l’Assistance publique-hôpitaux de Paris joue un rôle tout à fait fondamental dans l’offre de soins nationale et même internationale, puisque, comme le disent volontiers ses thuriféraires, ses médecins soignent un certain nombre de chefs d’État et de citoyens étrangers. Personne ne peut penser non plus que l’AP-HP ne serait pas concernée par un texte réorganisant l’ensemble de l’offre de soins sur le territoire parce qu’elle aurait déjà fait dans le passé suffisamment d’efforts. En effet, il n’est pas question de conserver deux systèmes tout à fait séparés. Si je n’ai pas siégé au conseil d’administration de l’AP-HP, j’ai présidé un hôpital qui en fait partie. J’ai alors réalisé à quel point la lourdeur de cette énorme structure administrative l’entravait dans un certain nombre de développements. Madame la ministre, vos propos sur le maintien du statut particulier du personnel, des chefs de service et de l’organisation de l’AP-HP nous ont convaincus. Il n’est pas question de « casser », de supprimer ou d’anéantir l’AP-HP, qui reste telle qu’elle est. Nous avons adopté à l’article 6 un dispositif de tutelle, …