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Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. En juin dernier, à l’occasion de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, vous révisiez les règles en matière d’installation du secteur médicosocial, et imposiez ce que certains ont appelé la «CPOMisation », c’est-à-dire l’obligation faite aux établissements, pour continuer à bénéficier de subventions publiques, de contractualiser avec l’État. Nous avions alors dénoncé cette drôle de conception de la contractualisation et de la démocratie qui consiste à contraindre les établissements sociaux à signer des contrats pluriannuels, sans leur laisser de vraies possibilités de négociation. Malheureusement, nous ne vous avions pas convaincue. Mais si nous déposons cet amendement de suppression, c’est avec l’espoir qu’au-delà des oppositions de principes vous serez sensible à l’argument que nous allons développer : le pragmatisme. En effet, ce mécanisme va fortement accélérer le processus de contractualisation dès 2010, ce qui risque d’avoir des incidences fortes sur la situation économique des établissements, donc sur leurs capacités. C’est pourquoi nous proposons, avec cet amendement, de supprimer le caractère obligatoire des CPOM, pour laisser aux gestionnaires d’établissement le temps de s’organiser, de se projeter et de négocier. L’année 2010 serait, en quelque sorte, une année de transition. En tout état de cause, et parce que je crains profondément que notre amendement ne soit pas adopté, je voudrais vous interroger sur le sort que vous entendez réserver au fonds d’aide à la contractualisation. Maintenant que la contractualisation est obligatoire, entendez-vous le maintenir ? Les établissements comptent sur ce fonds, qui représente tout de même 40 millions d’euros.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage évidemment le point de vue de Nicolas About sur l’importance d’une orientation des patients adaptée à leurs besoins. Les prescripteurs de soins de rééducation disposent déjà d’un certain nombre d’outils, et la Haute autorité de santé a préparé à cet effet un guide méthodologique de grande qualité. J’appelle votre attention sur le fait que la systématisation de la demande d’entente préalable que vous préconisez alourdirait considérablement la procédure d’admission en soins de suite et de réadaptation. J’ai d’ailleurs déjà développé cette argumentation devant vous, et elle vous avait convaincus. Plus de 900 000 admissions par an sont prescrites, ce qui donnerait lieu à autant de demandes d’entente préalable. C’est inenvisageable ! Cela risquerait d’allonger les délais, avec pour conséquence de laisser les malades en court séjour au lieu de les transférer en soins post-aigus. Cela se traduirait, au final, par un alourdissement des procédures et des coûts, ce qui est l’inverse de l’effet recherché. En conséquence, je ne peux être que défavorable à cet amendement. Il part certainement d’une bonne intention, mais il aurait des effets pervers, notamment en freinant le parcours du patient, alors que nous déployons toute notre énergie à le fluidifier.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. De nombreuses personnes handicapées accueillies en établissement médicosocial sont confrontées à de graves difficultés financières quant à la prise en charge des frais de transport entre leur domicile et l’établissement d’accueil. Face à cette situation, elles doivent supporter les coûts de transport ou renoncer à l’accueil en établissement. L’article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que l’établissement, dans le cas d’une maison d’accueil spécialisée, une MAS, ou d’un foyer d’accueil médicalisé, un FAM, prenne en charge ses frais de transport. L’homogénéisation de ce dispositif avec celui qui existe pour les personnes âgées, en accueil de jour, serait souhaitable, même s’il ne s’agit pas de transférer à l’identique ces dispositions. Une organisation adaptée et efficace d’une offre de transport doit être mise en place, afin que la disposition envisagée par l’article soit opérante. Une autre condition de réussite du dispositif tient, bien évidemment, au financement et à la revalorisation en conséquence de la dotation soins à la hauteur réelle des besoins et de manière à couvrir tout type de transport. Or l’article n’apporte aucune garantie d’une telle prise en compte. En aucun cas cette mesure ne peut être financée dans le cadre de la seule croissance de l’ONDAM 2010 de reconduction. Une enveloppe pérenne devra être réévaluée chaque année au regard des dépenses réellement engagées par les structures pour assurer un transport adapté au polyhandicap ou au handicap lourd et des moyens devront être mis en œuvre pour y répondre. Les coûts induits par ces frais de transport pourront être fluctuants d’un exercice budgétaire à un autre, notamment en termes de population ou de distance. Aussi, une logique d’allocation budgétaire forfaitaire peut difficilement être envisagée. Ce dispositif de financement doit être corrélé en cas de dépassement lié aux besoins de la personne à un financement des surcoûts de la prestation de compensation du handicap déplafonnée et à un abondement financier par les crédits de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. L’article 33 vise à intégrer les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les MAS et les FAM dans le budget soins de ces établissements. Nous connaissons l’historique de la situation qui a présidé à l’insertion de cette disposition dans le présent projet de loi. Le décret du 5 février 2007 relatif à la PCH a introduit suffisamment de confusion pour que certaines CPAM, qui assuraient jusqu’alors la prise en charge de ces frais au titre de leur action sociale, y mettent, dès lors, un terme. La PCH étant plafonnée, pour ce dispositif, à 200 euros par mois, la conséquence directe en a été un nouveau reste à charge pour les intéressés et leurs familles, parfois insupportable. Par ailleurs, les interprétations différentes d’une CPAM à l’autre ont créé des inégalités territoriales de prise en charge. De nombreuses associations s’en sont émues, à juste titre. S’il est louable que, sur l’initiative de Mme la secrétaire d’État chargée de la famille et de la solidarité, un groupe de travail ait été finalement constitué en 2009 sous l’égide de la CNSA, afin de rechercher et de proposer « un dispositif rénové et pérenne d’organisation et de prise en charge des frais de transport » et que ce projet de loi aborde la question, on ne peut que regretter qu’il ait fallu attendre aussi longtemps pour réagir et, surtout, pour parvenir à cette disposition. La montagne accouche d’une souris ! Ce regret est largement partagé par les représentants des personnes handicapés et par les rapporteurs eux-mêmes. L’article 33, qu’il nous est proposé d’adopter, concerne, en effet, le seul accueil en FAM et en MAS, uniquement de jour et exclusivement pour les adultes. Il ne traite pas même du transport des enfants, pourtant identifiés par le groupe de travail évoqué tout l’heure comme également prioritaires. Les modalités de financement de ces frais de transport posent évidemment question, et ce d’autant plus qu’elles s’inscrivent dans un contexte devenu fort peu lisible pour la CNSA. Ainsi se cumulent des projets tellement ambitieux de création de places que l’on peut douter de leur réalisme, l’élargissement plus ou moins explicite des missions de la Caisse, et donc de ses charges – je pense, notamment, aux contrats de projets État–région –, enfin, des opérations de transfert de crédits sous-consommés. Ce foisonnement désordonné nuit à la lisibilité du rôle de la CNSA. Il tend peu à peu à dénaturer sa mission, qui est d’intervenir « en plus » et non « à la place ». Il laisse craindre, comme l’ont exprimé les fédérations gestionnaires du secteur, « un rendez-vous financier quasi impossible pour la CNSA ». S’il est plus que temps de répondre à cette question de prise en charge des frais de transport, là encore, la mesure proposée l’est a minima . C’est un exemple supplémentaire d’une « politique des petit pas » et elle ne détonne malheureusement pas au sein ce projet de loi.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec cet amendement, nous entendons accompagner de manière concrète l’objectif d’assurer un meilleur accès des personnes adultes handicapées à la prestation d’accueil de jour. Or cet accueil n’est possible que si les financements sont suffisants. Nous le savons tous pour l’avoir vécu dans nos départements, de nombreuses personnes handicapées accueillies en établissement médicosocial sont confrontées à de graves difficultés financières quant à la prise en charge des frais de transport entre leur domicile et l’établissement d’accueil. La réalité est que, face à cette situation, de nombreuses personnes handicapées doivent supporter les coûts de transport ou renoncer à l’accueil en établissement, puisque la prestation de compensation du handicap qui peut être accordée ne correspond qu’à 200 euros par mois et se révèle, dans de très nombreux cas, insuffisante. L’article 33 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, suivant une recommandation de la CNSA rendue en juillet dernier, prévoit que l’établissement, dans le cas d’une MAS ou d’un FAM, prenne en charge ces frais de transport. Cela constitue une avancée certaine, mais celle-ci est insuffisante puisqu’elle ne concerne que les personnes accueillies en MAS et en FAM. Nous proposons donc, pour répondre au mieux aux attentes de nos concitoyens et concitoyennes, d’étendre ce dispositif aux personnes accueillies en établissement de semaine. Par ailleurs, je voudrais, madame la ministre, vous interroger sur le financement de ce dispositif, car, pour qu’il soit pleinement efficace, il doit pouvoir bénéficier au plus grand nombre, ce qui exige qu’il soit suffisant. Force est de constater que, en la matière, le projet de loi de financement de la sécurité sociale n’apporte aucune garantie d’une telle prise en compte. Cela a conduit de très nombreux acteurs, à commencer par l’UNIOPSS et l’UNAPEI, dont nous avons reçu les représentants, à demander qu’une « dotation financière spécifique soit fléchée, afin de prendre en compte cette nouvelle obligation financière qui incombe aux établissements et services. En aucun cas, cette mesure ne peut être financée dans le cadre de la seule croissance de l’ONDAM 2010 de reconduction ». Ma question, madame la ministre, est donc la suivante : avec quels crédits entendez-vous financer ce dispositif, que nous espérons voir étendu ?
Alain MILON - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. L’article 33 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vise à sécuriser la prise en charge de ces frais de transport et à limiter le reste à charge pour les familles en confiant l’organisation de ceux-ci aux établissements concernés. Il est prévu que ces établissements recevront un forfait sur l'objectif global de dépenses géré par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, qui leur permettra de financer des transports plus efficients, en privilégiant le transport partagé de proximité. Or seuls sont concernés les frais de transport des adultes handicapés accueillis de jour – et non en internat – au sein des MAS et des FAM. Cette amélioration minime exclut le remboursement des frais de transport vers ces mêmes établissements lorsque la personne est accueillie en internat, mais aussi les jeunes adultes frontaliers fréquentant des établissements belges. Par ailleurs, la problématique du remboursement des frais de transport des enfants et des jeunes adultes accueillis au sein des CAMSP et des CMPP, dont il avait été question dans le rapport de la CNSA, n'est toujours pas résolue. La réponse retenue par le Gouvernement reste donc extrêmement partielle si l’on compare le nombre de revendications que les associations avaient fait acter dans le rapport de la CNSA sur le transport des personnes handicapées, au terme de plusieurs mois de travail. Il convient, a minima , d’apporter une réponse complète aux personnes lourdement handicapées qui sont accueillies au sein des MAS et des FAM, que ce soit en externat ou en internat. Bien entendu, afin d'assurer l'effectivité de cette disposition, il est essentiel que les établissements perçoivent les compensations nécessaires.
Nadine MORANO (secrétaire d'État chargée de la famille et de la solidarité.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Nadine MORANO
Fonction: secrétaire d'État chargée de la famille et de la solidarité.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille et de la solidarité. Je partage l’analyse de Mme le rapporteur sur l’amendement n o 323. Je ne peux pas souscrire aux critères qui sont proposés pour le calibrage de l’enveloppe consacrée aux frais de transport en accueil de jour. Le dispositif que nous présentons vise, au contraire, à organiser et à mutualiser ces transports. Cette organisation plus efficiente doit permettre de fournir un meilleur service à l’usager, mais aussi de rationaliser les coûts. Se fonder sur les dépenses historiquement constatées serait donc une erreur. Je tiens à vous rassurer sur un point. Pour fixer l’enveloppe consacrée à la prise en charge et à l’organisation des transports par les établissements, nous avons demandé à la CNSA de mener une étude auprès d’un échantillon représentatif d’établissements, afin d’affiner les déterminants de la dépense. Les 18 millions d’euros prévus pour 2010 s’appuient sur des données de terrain quant aux distances moyennes parcourues et au coût des transports employés. Si cette enveloppe devait se révéler inadaptée, elle serait naturellement revue. Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement. En ce qui concerne l’amendement n° 445 rectifié, à l’instar de Mme le rapporteur, j’en demande le retrait. Le groupe de travail qui a été conduit par la CNSA au premier semestre de 2009 a validé la pertinence d’intégrer les frais de transport dans le budget des établissements, notamment pour les personnes en accueil de jour en MAS et en FAM, car elles cumulent les difficultés. Elles ont recours, en raison de la lourdeur de leur handicap, à des transports médicalisés ou adaptés coûteux. Or, en accueil de jour, les transports sont quotidiens et le plafond de 12 000 euros sur cinq ans prévu pour couvrir le surcoût de transport par l’allocation de prestation de compensation du handicap est très vite atteint. Pour autant, le Gouvernement veut aller plus loin. Les transports vers les centres d’accueil de jour revêtent une urgence telle qu’une mesure a été retenue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Mais nous avons demandé à nos services d’affiner le diagnostic au cours de l’année 2010, afin de permettre une intégration des frais de transport dans le budget des établissements. Pour les autres types de public, il est notamment nécessaire de connaître les distances parcourues, les coûts des transports utilisés, la fréquence des retours à domicile pour la population en internat. Dans l’attente de ces informations, nous ne pouvons bien évidemment pas laisser les personnes en internat sans solution. C’est la raison pour laquelle nous demandons à l’assurance maladie de poursuivre le moratoire sur la prise en charge de ces publics jusqu’à l’entrée en vigueur d’une solution définitive.
Alain MILON - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Paul Blanc connaît sans doute mieux que moi la situation des personnes handicapées. Mais, voilà quelques années, j’ai adopté une enfant handicapée et je sais ce qu’est le handicap ; je sais aussi ce qu’il coûte. On se heurte à de nombreuses difficultés lorsque, comme moi, on veut promener une enfant de seize ans dans un fauteuil, la scolariser, la placer dans des foyers qui lui permettront d’évoluer. Je sais combien cela coûte à la caisse de sécurité sociale du Sénat. Le texte du Gouvernement marque un progrès assez considérable. Mais qui peut le plus peut le moins ! Pour quelle raison les personnes en internat ne peuvent-elles pas bénéficier des mesures applicables aux personnes en accueil de jour ? Madame la secrétaire d’État, si vous me confirmez que vous prolongerez le moratoire de la sécurité sociale concernant la prise en charge des déplacements et que vous continuerez de travailler avec la CNSA, je retirerai mon amendement. Je vous promets toutefois que si rien n’est fait d’ici à l’année prochaine, je serai présent dans un an pour vous rappeler votre engagement.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Monsieur le président, un amendement similaire ayant déjà été défendu par nos collègues socialistes, je retire l’amendement n o 325. L’amendement n° 324, lui, est nouveau. Il vise à vous donner les moyens de faire réaliser des économies à la sécurité sociale ; elle en a bien besoin ! J’espère que vous lui réserverez un accueil plus favorable que celui que vous avez fait à tous les autres amendements que j’ai déposés sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale et que vous avez systématiquement rejetés. Le présent amendement tend à conditionner le prix des nouveaux médicaments fixé par le CEPS, et remboursé par l’assurance maladie, à l’efficacité relative de ceux-ci. Cette efficacité est établie par la Commission de la transparence en fonction des médicaments de la même classe thérapeutique qui sont déjà sur le marché. Comme vous le savez, l’inscription sur la liste des produits remboursables de médicaments nouveaux plus chers et n’offrant aucune amélioration du service médical rendu est un phénomène qui va en s’amplifiant. Les chiffres tirés des rapports annuels de la Haute Autorité de santé et relatifs aux travaux de sa Commission de la transparence sont éloquents. En effet, alors que les médicaments d’ASMR V ne constituaient, en 2000, que 68 % de l’ensemble des médicaments examinés par la Commission de la transparence, ce pourcentage atteignait 91 % en 2006 et – c’est un record ! – 94 % en 2008. En d’autres termes, cela signifie que 94 % des médicaments mis sur le marché n’apportent aucune amélioration du service médical rendu par rapport à ceux qui existent déjà. Cela veut dire aussi que la recherche des laboratoires s’est essoufflée : on ne parvient plus à créer de nouveaux médicaments. Or, les députés ont démontré dans un point d’information du 13 mars 2007 que les médicaments mis sur le marché deux ans auparavant et ne disposant que d’une ASMR IV ou V avaient entraîné, pour l’assurance maladie, une dépense supplémentaire de 270 millions d’euros par rapport à 2006, soit une augmentation des dépenses totales en remboursement de médicaments de près de la moitié. L’adoption de cet amendement permettrait que les fausses innovations ne puissent pas, comme c’est le cas aujourd’hui, être vendues à un prix supérieur à celui du générique.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Comme dans le domaine sanitaire, les personnes qui relèvent du secteur médicosocial connaissent un reste à charge important, et ce même si l’assurance maladie assure le financement de la partie « soins » des budgets des établissements du secteur médicosocial – ce qui représente tout de même 2,5 milliards d’euros –, s’il existe une prise en charge des unités de soins de longue durée et une mesure de réduction d’impôt qui prend la forme d’une baisse de la TVA pour certains appareillages, etc. Il n’en demeure pas moins que le reste à charge est important. Il pèse de plus en plus lourd sur les personnes fragilisées et leurs familles, qui les soutiennent souvent, tout en connaissant elles-mêmes d’importantes difficultés. Les restes à charge, souvent important, proviennent en fait de deux sections : celle de la dépendance et celle de l’hébergement. Ils sont d’autant plus pénalisants que 18 % des personnes âgées de soixante ans et plus bénéficiaient en 2006 du minimum vieillesse, dont le montant ne permet pas le financement d’un placement en établissement ; il faut savoir qu’un allocataire seul touche 610 euros par mois et qu’un couple de deux allocataires perçoit 1095 euros. Aujourd’hui, la recherche d’un placement pour un proche s’apparente plus à la recherche d’un moindre reste à charge. Les familles tiennent compte de ces éléments financiers pour essayer de trouver une place en établissement. Cette mission pourrait être confiée à la CNSA.
Paul BLANC - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Alors qu'a été engagé un mouvement de rationalisation des coûts et de la convergence des tarifs pour tous les établissements et services sociaux et médicosociaux, il paraît plus que jamais nécessaire de mettre en place, dans ce domaine, un système de recensement centralisé des données comptables, permettant de comparer les tarifs pratiqués et les coûts de revient observés en distinguant, par catégorie homogène, les structures selon la nature des prestations offertes et les publics accueillis. Outre la nécessité d'objectiver les coûts de revient des opérateurs publics et privés sociaux et médicosociaux, pour prendre en compte les réalités techniques et économiques auxquelles ils doivent faire face, cette étude pourrait servir de base de référence pour la définition des tarifs plafonds par les autorités compétentes et permettrait également de mieux appréhender les évolutions du reste à charge pour les personnes âgées ou handicapées, usagers de ces services ou établissements, et leurs familles.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous savons que les remarques que vient de formuler M. Cazeau sont pertinentes, car nous sommes tous ici maire ou président de conseil général. Si la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance, qui a été conduite par MM. Marini et Vasselle, est un peu en panne, et si le Gouvernement a retardé la présentation du projet de loi sur la dépendance, c’est parce que l’on bute sur le problème du financement. Je ne sais quelles solutions seront envisagées par M. Vasselle, mais l’on se rend bien compte que, dès la naissance, il faudra s’assurer contre la dépendance ; nous avons eu ce débat à maintes reprises avec Paul Blanc. M. Marini entretient des relations très étroites avec le monde de la finance… On imagine la voie dans laquelle risque de s’engager le Gouvernement. Si, aujourd’hui, il a mis le pied sur le frein, c’est parce que les difficultés sont bien réelles. Le problème est que, bien souvent, pour payer les notes de frais dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EPAD, compte tenu du reste à charge, il faut vendre le fruit du travail de toute une vie. La tradition, en France, est de transmettre à ses enfants un patrimoine, même relativement modeste, gagné à la sueur de son front. Mais les choses sont de plus en plus difficiles aujourd’hui. Cela étant, monsieur le président, je retire mon amendement au profit de celui de Paul Blanc.