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Nicole BORVO COHEN-SEAT - Sénat - 2010-01-27
Date: 2010-01-27
Orateur: Nicole BORVO COHEN-SEAT

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Une fois encore, le Gouvernement nous demande de nous prononcer sur un dispositif, tout en renvoyant à plus tard la définition d’un certain nombre de modalités. Or les précisions à venir conditionnent la façon dont s’organisera, en l’occurrence, l’intercommunalité. Comme d’autres orateurs l’ont souligné avant moi, la genèse de ce projet de loi, depuis les travaux du comité Balladur, montre bien qu’il s'agit ici, pour une bonne part de ses inspirateurs, d’une première étape, l’objectif étant à terme d’intégrer les communes dans les intercommunalités, avant de les supprimer en tant que collectivités locales de plein exercice. Comme nous refusons absolument cette évolution, nous proposons la suppression de l’article 2. Certes, vous affirmez que vous envisagez une élection des délégués communautaires par fléchage, mais cet élément ne figure pas dans le projet de loi. En outre, les articles suivants et certains projets relatifs aux intercommunalités laissent penser que l’on entend transformer progressivement ces dernières en collectivités locales. À terme, puisqu’il ne peut y avoir de double légitimité, les communes seraient dissoutes dans les communes nouvelles, les métropoles ou autres formes d’intercommunalité. Cette perspective n’est absolument pas satisfaisante. Avant d’aller plus loin dans l’examen de ce texte, il faudrait que le Gouvernement précise clairement dès maintenant ce qu’il entend faire de l’intercommunalité. C’est pourquoi je défends la suppression de cet article. Si le mode de scrutin était précisé, si la conception coopérative de l’intercommunalité était réaffirmée, peut-être pourrions-nous revoir notre position. En effet, nous ne sommes bien évidemment pas hostiles par principe à l’intercommunalité, mais celle-ci peut être entendue de bien des façons… Hélas, nous pouvons craindre que la conception que vous en avez ne soit pas du tout celle que nous défendons !
Jean-Pierre CHEVÈNEMENT - Sénat - 2010-01-27
Date: 2010-01-27
Orateur: Jean-Pierre CHEVÈNEMENT

M. Jean-Pierre Chevènement. Tout à fait, mon cher collègue ! Il leur sera peut-être beaucoup pardonné, parce qu’elles ne voient pas quelles seront les conséquences de la mise en œuvre du système du fléchage, me semble-t-il. Je m’entretenais récemment avec le maire d’une très grande ville, qui, lui, comprenait très bien quels seraient les effets de ce mécanisme : dès lors que les listes minoritaires disposeront d’un quart de la représentation de la ville-centre, nous entrerons dans un processus aléatoire de formation de majorités de circonstance, sur des bases qui pourront être excessivement politiciennes. Les maires ne seront plus maîtres du choix des conseillers communautaires, comme ils le sont très largement aujourd'hui : ces derniers, en réalité, ne seront pas désignés au suffrage universel ; ils seront les conseillers élus en tête de liste, tout simplement. C’est l’ordre de la liste, tout à fait rigide, qui s’appliquera, et on ne pourra le modifier en fonction de considérations pratiques. Mes chers collègues, le système actuel est souple. Je vous mets en garde : à force de multiplier les contraintes, la loi finira par rigidifier l’intercommunalité, qu’il s’agisse de la désignation des conseillers communautaires ou de la fixation de leur nombre selon l’importance démographique de la commune. Et on ne peut pas exclure que, un jour, le Conseil constitutionnel constate que la légitimité des maires et l’existence des communes se trouvent menacées ! Je présente donc, au nom de mes collègues du groupe du RDSE, cet amendement qui se veut essentiellement pédagogique. En effet, nous savons que les partis ont déjà pris leur décision, comme d’habitude au niveau des états-majors, mais sans avoir vraiment analysé les conséquences de la mise en œuvre de ce dispositif. Quand celles-ci seront enfin perçues, il sera alors trop tard, malheureusement ! (M. Jacques Mézard applaudit.)
Odette TERRADE - Sénat - 2010-01-27
Date: 2010-01-27
Orateur: Odette TERRADE

Mme Odette Terrade. Il s'agit ici d’un amendement de principe. En effet, la nouvelle rédaction de l’article L. 5211-6 du code général des collectivités territoriales que vous nous soumettez, monsieur le secrétaire d'État, fait référence à un objet juridique non identifié : la métropole. Cette notion n’existe pas dans notre arsenal juridique. Elle ne sera créée qu’à l’issue de nos débats, avec l’adoption définitive de ce projet de loi, et n’apparaîtra qu’au cours de la discussion de l’article 5. Par conséquent, la mentionner dès l’article 2 pose problème. Aussi, comment accepter de préciser dès maintenant que les métropoles seront administrées par des délégués des communes membres ? Une fois encore, nous sommes confrontés à un texte global dont on pourrait considérer qu’il est mal construit s’il ne relevait pas en fait d’une tactique visant à faire accepter certaines propositions avant même que leur bien-fondé ne soit discuté. Or, puisque nous sommes opposés à la création des « métropoles », nous ne pouvons que demander la suppression de ce terme à cet endroit du texte. Si nous ne le faisions pas, nous laisserions penser que nous pouvons nous satisfaire de la création de ce nouveau type d’intercommunalité, alors qu’il ne saurait en être question.
Rémy POINTEREAU - Sénat - 2010-01-27
Date: 2010-01-27
Orateur: Rémy POINTEREAU

M. Rémy Pointereau. Il s'agit d’un amendement de précision. L’alinéa 3 du présent article vise à généraliser l’élection des délégués communautaires au suffrage universel par fléchage à toutes les communes. Or je n’y suis favorable que pour les communes où s’applique le scrutin de liste. Dans les autres, où se pratique le panachage, j’estime que c’est le conseil municipal qui doit continuer à désigner les délégués communautaires. Il me semble important de préciser ce point dès maintenant. Un prochain projet de loi fixera le seuil de population à partir duquel les conseils municipaux seront élus au scrutin de liste. Pour ma part, je préférerais que le seuil retenu soit de 2 000 ou de 2 500 habitants, afin d’éviter une politisation excessive du scrutin dans les communes rurales. Même si certains ici pensent le contraire, je suis persuadé que ce risque est avéré, et je tiens absolument à éviter une telle évolution : dans ces communes, l’intérêt général doit primer sur toute autre considération.
Jean-René LECERF - Sénat - 2010-01-27
Date: 2010-01-27
Orateur: Jean-René LECERF

M. Jean-René Lecerf. L’enfer étant pavé de bonnes intentions, je crains que l’amendement n° 508 rectifié n’aille à l’encontre de l’objectif visé par ses auteurs. Trois systèmes sont possibles pour la désignation des délégués communautaires. Le mécanisme actuel est fondé sur l’élection au suffrage universel indirect, qui est déjà une forme du suffrage universel. Je partage le point de vue exprimé par M. Collombat : comme lui, je ne pense pas que ce mode d’élection soit encore longtemps tenable, en raison de l’évolution des pouvoirs de l’intercommunalité, qui exige de renforcer la légitimité des élus communautaires. Par ailleurs, en ce qui concerne le recours au suffrage universel direct, si le projet de loi retient le système du fléchage, qui me semble respecter très largement les communes, il existe une autre modalité, qui a toujours eu la préférence de Pierre Mauroy ou de Bernard Roman, ancien président de la commission des lois de l’Assemblée nationale et rapporteur du projet de loi relatif à la démocratie de proximité, comme l’a rappelé Mme Voynet tout à l’heure, ainsi que d’une grande partie de nos collègues du groupe socialiste siégeant au sein de la commission des lois du Sénat : l’élection au suffrage universel direct par scrutin de liste à l’échelle de l’intercommunalité. Avec ce dernier mode de scrutin, il pourrait y avoir des maires « gagnants-perdants ». En effet, certains maires nouvellement élus mais ne figurant pas sur la liste parvenue en tête du scrutin à l’échelon intercommunal ne seront pas désignés délégués communautaires. Pis encore, c’est leur adversaire malheureux des élections municipales qui pourra occuper ce siège, s’il figurait, lui, sur la « bonne » liste à l’échelon communautaire !
Dominique VOYNET - Sénat - 2010-01-27
Date: 2010-01-27
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. Je fais mienne l’argumentation de M. Yves Krattinger. J’y ajouterai deux éléments. Certains d’entre nous se sont inquiétés de la possibilité d’une politisation excessive des assemblées intercommunales. Il me semble que ce risque serait accru si le suppléant était amené à remplacer au pied levé un maire. En effet, dans de nombreuses communes ne comptant qu’un seul délégué, celui-ci est le maire. Lui seul peut, en travaillant avec ses égaux dans le cadre d’un échange construit, nourri et prolongé, faire évoluer la position de sa commune. Le suppléant, en revanche, aura souvent un mandat impératif, et la discussion souffrira alors d’un manque de souplesse, ce qui ne permettra pas de faire évoluer les positions des uns et des autres jusqu’au nécessaire consensus. Depuis que nous débattons des conseils communautaires et de leur mode d’élection, nous occultons un fait incontournable pour qui a l’expérience de la coopération intercommunale : les votes sont en définitive assez rares dans un conseil communautaire. On n’y passe pas son temps à calculer le nombre de voix dont disposent la majorité et l’opposition. L’un des avantages essentiels de l’intercommunalité, que ce soit dans les communautés de communes, dans les communautés d’agglomération ou dans les communautés urbaines, est d’être un lieu dans lequel on cherche à construire une majorité d’idée qui souvent transcende les étiquettes politiques, pour aboutir sinon au consensus, du moins à un très large accord. Nous ne devrions donc pas adopter de façon hasardeuse des mesures qui pourraient mettre en péril cette recherche du consensus. Je fais mienne la proposition d’Yves Krattinger : procédons de manière expérimentale, en prévoyant la possibilité de désigner un suppléant pour les seules communautés de communes. Nous verrons ensuite si le dispositif est fécond et mérite d’être étendu ou si, au contraire, sa mise en œuvre conduit à une perte, en termes de qualité des débats et d’efficacité dans la recherche du consensus.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La commission a adopté un amendement déposé par MM. Milon et Vasselle tendant à lier l’UNCAM et l’État par une convention déterminant les objectifs pluriannuels de gestion du risque de l’assurance maladie. Je comprends le sens de cette proposition. En revanche, monsieur Le Menn, votre amendement pèche par son champ trop étendu, puisqu’il va jusqu’à revenir sur des principes de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : vous souhaitez en effet que l’État se mêle à nouveau des relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions de santé – sur un mode contractuel, j’en conviens –, vous réformez la gouvernance de l’UNCAM en modifiant la composition et les missions du conseil… Sans porter de jugement de fond sur vos propositions, il me semble qu’une réforme de cette ampleur ne peut être engagée par le biais d’un simple amendement, qui n’a pas été soumis préalablement aux partenaires sociaux ni précédé d’une évaluation de l’action menée par l’UNCAM. J’y insiste : une réforme de cette ampleur ne peut être lancée sans concertation, et alors même qu’une évaluation de la convention d’objectifs et de gestion de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés par l’Inspection générale des affaires sociales est en cours. Nous pourrons reprendre ce débat lorsque nous disposerons du rapport de l’IGAS, car je ne doute pas qu’il sera très riche d’enseignements. Dans cette attente, je vous suggère, monsieur Le Menn, de retirer votre amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement assez long a un caractère purement rédactionnel, puisqu’il tend à substituer le terme de « contrat » à celui de « convention » pour désigner le document devant lier l’État à l’UNCAM pour la gestion du risque, introduit par la commission. Si je perçois bien l’intérêt de la démarche de contractualisation voulue par la commission, qui tire les conséquences du rôle joué par l’UNCAM à l’échelon national en matière de gestion du risque, je souhaiterais cependant substituer le terme de « contrat » à celui de « convention » pour ne pas créer de confusion avec les conventions d’objectifs et de gestion qui lient déjà l’État à chacune des caisses nationales d’assurance maladie et que l’amendement de la commission ne remet pas en cause, si j’ai bien compris. Ces conventions d’objectifs et de gestion ont pour objet de définir les moyens permettant aux caisses nationales de remplir les objectifs que l’État a négociés avec elles. Ce n’est pas un hasard si l’UNCAM n’en signe pas, puisqu’elle est la « tête de réseau » des trois régimes d’assurance maladie, qu’elle utilise pour mener ses actions. L’UNCAM n’a donc pas de réseau propre et elle ne dispose ni d’un réel budget ni d’effectifs ; ses missions ne nécessitent pas de moyens humains et financiers qui pourraient entrer dans le champ de négociation d’une convention d’objectifs et de gestion.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec l’examen de ce titre IV et, plus particulièrement, de l’article 26, nous abordons le deuxième débat capital sur ce projet de loi. Par le titre I er , nous avons consacré le démantèlement de la fonction publique hospitalière et ouvert très largement la voie à la marchandisation et à la privatisation de notre système de santé. (M. Henri de Raincourt s’exclame.) Le Gouvernement et la majorité sénatoriale se sont déjà donné deux outils pour mener à bien cette politique : les communautés hospitalières de territoire et les groupements de coopération sanitaire. Il s’agit maintenant de parachever l’œuvre en créant les agences régionales de santé, qui auront avant tout pour objectif de contraindre la dépense publique, dans le secteur hospitalier public comme dans le secteur médico-social. Tel est le cadre véritable et incontournable de ce débat politique ! L’article 26 que nous examinons aujourd’hui, après un long débat sur l’organisation hospitalière, m’amène à renouveler le constat que nous avions formulé à l’occasion de la discussion du titre I er , concernant l’absence d’une véritable démocratie sanitaire. Madame la ministre, dans leur immense majorité, les acteurs du système de santé et du secteur médico-social s’étaient déclarés favorables à la création d’une structure régionale qui aurait eu pour objectif de décloisonner l’offre de soins hospitaliers et de soins de ville. Les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG avaient la même position. C’est la raison pour laquelle ils ne pourront pas voter cet article 26. Revenons sur l’architecture que vous avez choisie. En plaçant au sommet de tout le système le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie – mais on ne tiendra plus compte de l’autonomie –, en soumettant les établissements publics de santé à sa tutelle politique et financière,…
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. … en écartant les représentants des collectivités territoriales – certes, ils ont été réintégrés à la suite des travaux des commissions, mais quel est véritablement leur pouvoir ! –, en imposant la participation du préfet de région, vous avez fait le choix de la défiance plus que celui de la co-élaboration. Cette organisation pyramidale et autoritaire est contraire à la conception que nous nous faisions de telles agences, mais je dois reconnaître qu’elle sert à merveille votre projet de réduction des dépenses publiques, puisqu’elle rend quasi impossible toute forme de contestation. Il n’est que de regarder le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé et de l’autonomie, privé de tout pouvoir, bien que la commission ait essayé, tout au long des deux dernières semaines, de rééquilibrer le texte et de faire vivre une autre vision. Sur le fond, cependant, la commission n’a en rien modifié les objectifs véritables. Il suffit d’écouter M. Vasselle pour s’en convaincre. En outre, nous doutons réellement que les missions théoriquement confiées aux agences régionales de santé et de l’autonomie soient leurs objectifs réels. Et nous avons de quoi en douter, tant le titre I er soumet les besoins de santé à une offre de soins elle-même comprimée par des règles comptables. Ainsi, les ARS, telles que Nicolas Sarkozy les a définies dans son discours de Bletterans, dans l’Ain,…
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. … mais, madame la ministre, nous aurions bien aimé que votre projet de loi décide d’« apporter plus aux patients ». Force est de constater que, passé l’effet d’annonce, il ne reste plus grand-chose dans la mesure où l’agence ne disposera d’aucun pouvoir pour imposer la pratique de tarifs opposables et ne pourra pas limiter l’installation de professionnels de santé dans les zones sur-denses. Le directeur de l’agence régionale de santé ne pourra augmenter l’offre de soins à des tarifs opposables dans les territoires de carences, mais pourra la réduire dès lors qu’il estimera que l’intérêt des comptes publics l’exige. Pour ce faire, il pourra obtenir, grâce aux outils dont il s’est doté, grâce aux CHT, au groupement de coopération sanitaire, obtenir la fermeture ou le regroupement de services, quand il n’exigera pas la fusion des établissements entre eux. Enfin, nous ne pouvons cautionner l’instauration d’agences régionales de santé dont la mission est plus de déterminer l’offre de soins que de la piloter, et ce d’autant plus que la grande absente de ce projet demeure la « politique de santé publique », dont je rappelle qu’elle doit avoir pour finalité de réduire les inégalités sociales dans le domaine de la santé. Vous avez déclaré, madame la ministre, vouloir réduire les inégalités territoriales en la matière. Au vu de ce projet de loi, nous doutons que vous y parveniez. Mais, surtout, le parent pauvre reste la réduction des inégalités sociales au regard de la santé. Pour toutes ces raisons, et pour celles que nous aurons l’occasion de détailler dans nos différents amendements, à commencer par notre proposition de suppression de l’article 26, nous voterons contre cet article.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Madame la ministre, mes chers collègues, la commission estime que le titre IV est aussi important que le titre I er . C'est la raison pour laquelle le président About a demandé qu’il soit examiné immédiatement après le titre I er . Le titre IV organise en effet, au niveau régional, la santé et l’offre de soins et il permet de donner aux citoyens le meilleur service de santé possible. La commission a des exigences importantes, dont trois essentielles. Tout d’abord, l’ARS doit être chargée de la déclinaison régionale de la politique nationale de santé, car la santé, au même titre que l’éducation et la défense, doit être une politique nationale. À cet égard, le texte adopté par la commission va dans le bon sens. Ensuite, exigence tout aussi importante, il ne doit pas y avoir de dyarchie au niveau régional dans la gestion assurantielle du risque. En trouvant un équilibre entre les spécificités régionales et la politique nationale, l’amendement extrêmement important de M. About, qui porte plusieurs gènes, va dans ce sens ; la commission vous invitera à le voter. Enfin, dernière exigence, l’organisation territoriale de l’offre de soins doit inclure le médico-social, qui a trait à la sécurité sociale, en faisant en sorte qu’il ne soit pas le parent pauvre de cette réforme. (Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité approuve.) Le texte retenu par la commission et les quelques amendements sur lesquels la commission donnera un avis favorable satisfont pleinement ces exigences.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. À écouter nos collègues du groupe CRC-SPG, on a l’impression que le problème est de distribuer toujours davantage de moyens à des organismes certes collégiaux, mais de plus en plus nombreux. Ils oublient qu’il y a un ennemi à combattre : le cloisonnement. Si nous voulons que notre politique de santé soit définie à l’échelon national et déclinée région par région en fonction des caractéristiques locales et des problèmes qui se posent spécifiquement, il faut d’abord lutter contre ce mal français qu’est le cloisonnement. Chacun prétend faire son petit travail dans son petit domaine, mais cela exige énormément de moyens financiers sans donner beaucoup de résultats. Dans ces conditions, l’article 26, qui vient d’être brillamment défendu par le Gouvernement et la commission, présente à mes yeux trois avantages. Premier avantage, nous connaîtrons désormais réellement le responsable du développement à long terme de la politique de santé à l’échelon régional. Deuxième avantage, et je me félicite à cet égard que Mme Létard soit aujourd’hui présente au banc du Gouvernement, tout le secteur médico-social sera pris en compte, et Dieu sait s’il va se développer, du fait du vieillissement de la population et de la mondialisation ! Troisième avantage, et non des moindres, tous les acteurs, dans le secteur médical comme dans le secteur médico-social, travailleront de façon continue. Ainsi, c’en sera fini de ces grandes réunions où une seule personne parle et toutes les autres écoutent. Il y aura un système d’autorité fonctionnant avec un responsable : le directeur général. Telles sont les raisons pour lesquelles, mes chers collègues, nous devons voter contre l’amendement de suppression. Son adoption signifierait en fait que le système actuel est parfait et qu’il ne faut y apporter aucune modification.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. La position que nous défendons est cohérente, contrairement à ce que vous pouvez imaginer : nous sommes favorables à la création d’agences régionales de santé qui permettent de décider de l’organisation des soins de proximité au plus près des territoires. Mais les ARS telles que le Gouvernement nous les propose consacrent une super-concentration des pouvoirs au profit d’un seul homme. M. Fourcade l’a d’ailleurs fort bien résumé, en expliquant qu’il s’agira d’un système d’autorité dans lequel une personne, dans un bureau, prendra des décisions que les autres membres de la communauté de soins n’auront d’autres choix que d’exécuter. Ce n’est pas notre conception de la démocratie ! Nous pensons, comme vous, que l’organisation des soins au plus près des territoires pourrait être meilleure, mais, aux termes de ce projet de loi, ni les élus, ni les professionnels de santé, ni les organisations syndicales représentant les personnels ne seront entendus. Je me demande bien où est la démocratie ! Telles sont les raisons de notre opposition. Il me semblait nécessaire de vous apporter ces précisions.