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Gérard DÉRIOT - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Quelle déontologie ? Ce ne sont que des mots ! La loi ne pose aucune interdiction ! Dès lors, je ne vois pas comment on pourrait instaurer une interdiction d’installation du seul fait de rentrer en concurrence directe. Que recouvrent ces termes et où s’arrête cette « concurrence directe » ? Il est des situations bien connues et je suppose, monsieur Cazeau, que vous en avez fait l’expérience. Certains de vos clients habitaient sans doute à 25, 30, voire 40 kilomètres de votre cabinet et cette distance ne les empêchait pas de venir vous consulter, car ils vous reconnaissaient comme un praticien de grande qualité, ce dont je ne doute absolument pas. Donc, comment définir la concurrence directe ? C’est impossible ! Dès lors, il est totalement anormal d’imposer une clause de non-concurrence, même limitée à deux ans. Par ailleurs, d’autres l’ont dit avant moi, ce serait le meilleur moyen pour réduire à néant les installations de médecins ou d’autres professions médicales dans certaines zones.
Michel MERCIER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Il devra donc aller en dehors de la zone de chalandise de l’établissement, ce qui l’obligera à quitter la ville où il réside. Je voudrais que l’on m’explique comment respecter ces deux libertés, celle de changer d’activité et celle de rester là où l’on a choisi d’habiter. Même si cette question peut paraître légère à certains d’entre nous, choisir librement son lieu de vie est une liberté publique fondamentale, à laquelle je suis très attaché. Envisager qu’une personne ne puisse plus travailler là où elle a choisi de s’installer me semble curieux. Bien entendu, il est parfaitement possible de continuer à exercer une activité privée au sein de l’hôpital public, même si la part de l’activité privée se réduit progressivement au bénéfice de celle de l’activité publique. Cela ne pose de problème à personne ! Par ailleurs, de très nombreux patriciens exercent à temps partiel, réalisant une partie de leur activité à l’hôpital public et une autre en établissement privé. Du reste, cela permet à un nombre assez important d’établissements de pouvoir continuer à vivre. J’ajoute que certaines des dispositions votées dans le cadre de ce projet de loi organisent le partenariat entre les établissements de santé publics et privés. Ces amendements seraient donc quelque peu en contradiction avec des mesures déjà adoptées, puisqu’ils rendraient impossible l’appartenance à la fois à l’hôpital public et à l’hôpital privé, au motif d’une concurrence automatique. Je pense donc que cette affaire mériterait une étude plus approfondie.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je partage totalement les propos de M. Mercier. En particulier, s’agissant de la coopération entre les secteurs public et privé, nous avons effectivement voté, à l’article 8, des dispositions permettant à un établissement public de santé, lorsqu’il en a besoin, de faire appel au secteur privé. Les chirurgiens libéraux, les médecins, les sages-femmes, les odontologistes, etc. peuvent ainsi venir apporter leur aide. Chers collègues, pensez-vous véritablement que nous obtiendrons cette collaboration, que nous appelons de nos vœux, en faisant peser ce type de menaces sur l’ensemble des professionnels du secteur médical ? Par conséquent, à l’instar de notre rapporteur et ayant pleinement conscience de l’enjeu, je souhaite que les auteurs de ces amendements les retirent. À défaut, certaines parties de ce projet de loi que nous avons déjà votées n’auraient plus de sens puisqu’aucune collaboration ne serait plus possible entre les secteurs public et privé. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP.)
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. À la demande de la commission des affaires sociales, j’ai élaboré, l’année dernière, un rapport d’information sur l’avenir de la chirurgie en France. Dans le cadre de ces travaux, j’ai rencontré de nombreux internes et chefs de clinique, des jeunes d’une trentaine d’années. En vous écoutant, monsieur Mirassou, je me remémorais en particulier un chef de clinique qui travaillait sur les greffes de foie à l’hôpital Saint-Antoine, avec le professeur Tiret. En dernière année de clinicat, il était rémunéré 1 700 euros par mois. Bien qu’il fût contacté par de nombreuses entreprises privées, ce jeune spécialiste de la greffe du foie avait l’intention de continuer à travailler, pendant encore un à trois ans, pour l’hôpital public afin de poursuivre sa formation, obtenir le titre de praticien hospitalier et rester aux côtés de son patron. Si ce jeune homme, qui est pratiquement l’un des seuls de cet âge-là sur Paris à pratiquer des greffes de foie, sait qu’on lui interdira de quitter l’hôpital au bout de trois ans, il ira directement dans le privé. Ainsi, mes chers collègues, en optant pour un tel dispositif, vous privez le secteur public d’hommes et de femmes de grande qualité, qui iront directement dans le secteur privé. Ne faites surtout pas cela : c’est dangereux !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Par ailleurs, un problème d’interprétation se poserait : qu’est-ce que la concurrence ? À quel praticien hospitalier s’appliquerait-elle ? La concurrence peut effectivement exister pour certaines catégories de praticiens hospitaliers. Mais on voit mal comment un pharmacien exerçant dans une pharmacie à usage intérieur pourrait, demain, entrer en concurrence avec l’hôpital public. Un anesthésiste réanimateur, avec tout le respect que je porte à cette fonction, peut quitter l’hôpital public sans rentrer en concurrence avec ledit établissement. Ce travail d’évaluation sera ingérable ! Comment, à quel niveau et sur quel territoire géographique s’exerce la concurrence ? Le praticien appartenant à un petit hôpital et celui qui exerce dans un CHU se verront attribuer des zones géographiques plus ou moins étendues. Les différences de rayonnement des établissements induiront donc une inégalité de traitement considérable entre les praticiens quand il s’agira de déterminer le périmètre sur lequel s’exerce la concurrence. Qui sera juge en la matière ? Imaginez-vous le nid à contentieux que nous créerions ? Il faudra mener une analyse de la concurrence et de la non-concurrence et, pratiquement, chaque départ de praticien hospitalier aboutira devant le tribunal administratif.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. Chevènement a établi une comparaison avec les policiers. Or, avec tout le respect que je dois à cette profession, on ne saurait comparer un policier et un praticien hospitalier, d’une part, parce que ce dernier a fait quinze ans d’études, d’autre part, et surtout, parce qu’il pratique toujours le même métier, qu’il exerce dans un hôpital public ou dans une clinique privée. Le policier, en revanche, peut exercer plusieurs métiers selon les cas et passer d’une fonction régalienne, lorsqu’il appartient à la police nationale, à la pratique du renseignement économique ou familial lorsqu’il exerce au sein d’une officine de police privée. Enfin, le cas des praticiens à temps partiel – ceux du privé qui exercent à mi-temps à l’hôpital public et ceux de l’hôpital public qui exercent à mi-temps dans le privé – entraînera des difficultés considérables : les mesures présentées auront pour conséquence de priver le système de souplesse. Je comprends le souci des auteurs de cet amendement. Mais le dispositif qu’ils souhaitent mettre en place, outre le fait que ses fondements juridiques ne sont pas avérés, créera des problèmes en termes de financement des établissements et de traitement des dossiers au cas par cas. Enfin, et je maintiens cet argument, il risque de faire fuir les praticiens hospitaliers de l’hôpital public. Or c’est précisément ce que nous voulons éviter. Pour toutes ces raisons, je demande aux auteurs de l’amendement, malgré la sincérité de leurs intentions, de bien vouloir le retirer.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Je comprends vos arguments, madame la ministre. Mais, comme l’indiquent les termes « il peut être interdit », cet amendement vise simplement à autoriser un établissement hospitalier à signer avec les praticiens des contrats dans lesquels peut figurer ou non une clause de non-concurrence. Une telle clause est prévue pour de nombreux organismes, professions et entreprises : on l’accepte ou on la refuse ! M. le rapporteur a avancé un argument tout à fait recevable selon lequel cette disposition risquait de priver l’hôpital public de talents. Je ne pense pas, pour ma part, qu’une clause de non-concurrence restreignant pendant deux ans seulement la liberté d’installation des praticiens puisse avoir un tel résultat. Cet amendement, tel qu’il a été rectifié sur la suggestion de M. Charasse, ne prévoit rien de plus qu’une simple possibilité d’insérer dans les contrats une clause de non-concurrence. L’argumentation développée est donc nulle et non avenue ! Par conséquent, je maintiens cet amendement. (Mme la ministre s’exclame.)
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement vise à supprimer les dispositions du code de la santé publique autorisant les praticiens hospitaliers à temps plein à exercer une activité libérale au sein des établissements publics de santé, laquelle ne doit toutefois pas représenter plus de 20 % de leur activité totale. Nous souhaitons la suppression de cette possibilité parce qu’elle nous semble contraire à l’éthique. Elle a même pu donner lieu à des abus parfaitement immoraux. Certes, elle ne concerne que 4 400 médecins au total, soit 10 % de l’effectif des praticiens hospitaliers. En France, 583 chirurgiens hospitaliers bénéficient d’une rémunération moyenne de 92 000 euros liée à leur seule activité libérale, dont le volume est pourtant plafonné. Certains exemples ayant récemment fait l’objet d’articles de presse sont édifiants. Ainsi, les dépassements d’honoraires de deux urologues de l’hôpital Cochin ont atteint 261 733 euros et 606 954 euros respectivement en 2007. De plus, le développement de cette pratique libérale dans certains services a pour effet de marginaliser l’activité normale, à laquelle le praticien devrait pourtant consacrer 80 % de son temps. Il crée une médecine à deux vitesses : il est évidemment beaucoup plus facile d’obtenir rapidement un rendez-vous si l’on a les moyens d’acquitter un dépassement d’honoraires. Certes, nous devons saluer, à cet égard, l’initiative récente de Mme la ministre, qui a revalorisé par décret le reversement auquel sont assujettis les praticiens exerçant une activité libérale au sein de l’hôpital public. Ce reversement, encore symbolique voilà peu, a ainsi été porté à 40 % du montant total des rémunérations perçues. Cela a immédiatement entraîné une révolte des médecins concernés, qui ont entamé une grève du codage des actes. Celle-ci a coûté 150 millions d’euros, notamment aux hôpitaux parisiens, puisque c’est essentiellement dans les hôpitaux des grandes villes que sont pratiqués ces dépassements d’honoraires. Je regrette que Mme la ministre n’ait pas tenu bon et ait ramené le pourcentage de reversement de 40 % à 25 %. Ce qui me paraît le plus grave, c’est que ces médecins n’ont encouru aucune sanction, tandis que les enseignants-chercheurs, par exemple, ont subi, eux, une retenue sur leur salaire, quoi que l’on pense par ailleurs des motivations de leur mouvement. C’est la raison pour laquelle il me semble que le secteur privé au sein de l’hôpital public devrait être supprimé ou, à défaut, moralisé. Malheureusement, je pense que l’on n’en prend pas le chemin !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, permettez-moi de citer quelques chiffres en général peu connus : moins de 13 % des praticiens de l’hôpital public qui pourraient y prétendre exercent effectivement une activité libérale, les trois quarts d’entre eux respectant les tarifs opposables. Il faut donc rendre hommage à ces médecins qui pourraient pratiquer des dépassements d’honoraires et qui ne le font pas. On parle toujours des professionnels qui se comportent d’une façon plus discutable, mais il convient de saluer ceux qui font preuve d’un grand respect de la déontologie et de l’intérêt général. Par ailleurs, deux dispositions doivent vous rassurer, monsieur le sénateur : la Haute Assemblée vient de décider, en adoptant l’article 7 bis , que les usagers de l’hôpital seront représentés au sein des commissions nationales et locales chargées de contrôler l’activité libérale des médecins hospitaliers, et elle a en outre voté l’interdiction de la grève du codage des actes. Une telle forme d’action, qui entraîne une déperdition financière et des retards de versement importants, est en effet absolument inadmissible ! Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Évelyne DIDIER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Évelyne DIDIER

Mme Évelyne Didier. Le rapport thématique de la Cour des comptes sur les personnels des établissements publics de santé publié en mai 2006 indique clairement que « les activités parallèles sont source de revenus complémentaires, le plus souvent sous forme d’honoraires. Ces revenus ne sont en règle générale pas connus de l’administration hospitalière. Le chef d’établissement n’est d’ailleurs même pas toujours tenu informé des activités du personnel médical, comme l’ont relevé les chambres régionales des comptes à propos, notamment, des conventions d’honoraires passées entre les médecins et les industries pharmaceutiques. » Ces activités donnant lieu à rémunération sont nombreuses et variées : elles vont de la prestation de services tels que la rédaction d’articles et les études cliniques aux actions de formation, en passant par les expertises, les invitations à des congrès… Nous entendons, par cet amendement, rendre plus transparente la rémunération de certains praticiens hospitaliers et permettre éventuellement aux directeurs des établissements de santé visés par cette disposition d’en tenir compte dans la gestion opérationnelle des services ou des pôles concernés.
Mireille SCHURCH - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Mireille SCHURCH

Mme Mireille Schurch. Cet amendement tend à instaurer, pour les établissements de santé privés commerciaux qui se verraient confier une ou plusieurs missions de service public, l’obligation de présenter aux directeurs des agences régionales de santé intéressées, ainsi qu’à la chambre régionale des comptes, un document comptable qui devra apporter toutes preuves que l’exercice des missions de service public n’a pas engendré de bénéfices. En effet, s’il est légitime que les établissements privés qui se verraient confier une ou plusieurs missions de service public obtiennent, dans le cadre de leurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les dotations nécessaires à la compensation, nous considérons qu’il serait inopportun – c’est peu dire ! – que l’exécution de ces missions de service public permette aux établissements de santé commerciaux de dégager des bénéfices, lesquels seraient ensuite répartis entre les actionnaires. Mes chers collègues, cet amendement ne manifeste pas une défiance à l’égard des cliniques commerciales. Voilà quelques minutes, vous avez accepté, et nous ne nous y sommes pas opposés, que les établissements publics de santé voient leurs comptes certifiés. Nous n’avons pas considéré qu’il s’agissait là d’un manque de confiance envers les établissements publics de santé, je vous demande donc d’accueillir cet amendement dans le même esprit. Nous entendons soumettre les établissements de santé privés commerciaux, pour l’exercice de leurs seules missions de service public, à des règles similaires à celles qui s’appliquent aux établissements publics de santé. Nous considérons que notre amendement apporte de la transparence à un dispositif dont on peut craindre qu’il ne donne lieu à d’importantes dérives. La disposition que nous proposons n’est sans doute pas parfaite, mais au moins permettrait-elle, si elle était adoptée, d’instituer un cadre général qui pourrait aisément être précisé et complété par décret.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à ce que les établissements de santé privés séparent, dans leurs comptes, ce qui relève des activités liées à des missions de service public de ce qui ressortit à leurs autres activités. Ses auteurs souhaitent également que ces établissements ne tirent aucun bénéfice de leurs activités liées à des missions de service public. L’amendement prévoit enfin que le directeur général de l’ARS pourra demander la restitution des bénéfices lorsqu’ils auront été réalisés au titre de l’exécution des missions de service public. Outre qu’il introduit une contrainte particulièrement difficile à respecter, à savoir la séparation comptable des différentes activités, laquelle aura en elle-même un coût pour l’établissement, cet amendement va à l’encontre de l’ensemble du projet de loi. Quel intérêt les établissements privés auraient-ils de participer aux missions de service public s’ils ne peuvent en tirer des bénéfices ? Surtout, cet amendement oppose bonne gestion et service public, ce qui est évidemment une profonde erreur : la bonne gestion est également un objectif du service public. L’avis de la commission est donc défavorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Bien entendu, je comprends les préoccupations des auteurs de l’amendement, mais je dois rappeler que les cliniques privées sont soumises au plan comptable général et que, de plus, la tenue d’une comptabilité analytique peut permettre à l’autorité de tarification de veiller à l’ajustement des moyens alloués au regard de l’exercice des missions de service public, ce qui doit permettre d’éviter de créer des « rentes » qui ne seraient pas justifiées. En tout état de cause, ces dispositions de gestion interne ne relèvent pas de la loi. En outre, les établissements sont soumis à la certification des comptes, ce qui permet de vérifier la bonne application des règles comptables mais pas de se prononcer sur l’excédent ou sur le déficit : la certification donne simplement l’assurance que le résultat constaté, perte ou bénéfice, est sincère et régulier. Le dispositif que vous proposez, madame Schurch, ne permettrait donc pas d’atteindre l’objectif que vous visez. Je veux rappeler cependant que lorsque l’exécution de missions de service public sera confiée à des établissements privés, ces derniers devront justifier des moyens mis en œuvre lors de la révision périodique de leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Pour ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Le recours aux agences d’intérim ou à l’externalisation afin de trouver des candidats pour effectuer notamment des missions de remplacement au sein des établissements publics de santé est la source de dysfonctionnements pointés par la Cour des comptes dans son rapport relatif aux personnels des établissements publics de santé de mai 2006 et dans l’enquête de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, sur la rémunération des médecins et des chirurgiens hospitaliers en date de janvier 2009. À la lecture de ces documents, on apprend que, en dépit des contrôles effectués par les chambres régionales des comptes, les rémunérations des emplois médicaux temporaires excèdent bien souvent le plafond fixé par le décret n° 93-701 du 27 mars 1993 relatif aux praticiens contractuels des établissements publics de santé, à savoir les émoluments applicables aux praticiens parvenus au quatrième échelon de la carrière majorés de 10 %. Ainsi, un praticien confessait dans le magazine L’Express du 25 septembre 2008 que, en optant pour ce que certains appellent le « mercenariat », il avait accru de 30 % ses revenus de 5 000 euros mensuels. Le rapport de la Cour des comptes précise que « le recours à des remplaçants dans des conditions irrégulières s’est récemment aggravé » ou encore qu’il peut arriver que des établissements recrutent des médecins généralistes pour des emplois de spécialiste. Il apparaît également que certains hôpitaux ayant recours aux agences d’intérim se voient adresser non pas le praticien annoncé, présentant un profil correspondant au poste, mais, en quelque sorte, un remplaçant du remplaçant. Dans son étude, l’IGAS relève que 129 médecins de l’échantillon d’établissements retenus n’étaient pas inscrits à l’Ordre des médecins. D’après une enquête de 2005 de la FHF, la Fédération hospitalière de France, la moitié des établissements hospitaliers ont recours à des remplaçants ou à des praticiens intérimaires. Au total, ces rémunérations ont un « coût exorbitant », ce que confirment la Cour des comptes et l’IGAS, coût dans lequel la marge de 12 % appliquée en général par les agences d’intérim spécialisées pèse lourdement. Cette situation est inacceptable au regard tant de la qualité des soins et de la prise en charge des malades que de l’équité entre médecins. Il faut rationaliser la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers temporaires en confiant au Centre national de gestion le soin de croiser les offres d’emploi et les candidatures, de telle sorte que les établissements publics de santé puissent recruter en toute sécurité et dans le respect de la réglementation des praticiens à titre temporaire qui ne soient pas, comme il en existe, des mercenaires.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Cet amendement a pour objet d’éviter de faire supporter à la sécurité sociale des dépenses qui devraient être prises en charge par des pays dont certains ressortissants se font soigner sur notre territoire. Afin d'éviter un transfert de charges des patients vers l'assurance maladie du fait de la réduction du périmètre des charges des établissements de santé couvertes par les tarifs des GHS, les groupes homogènes de séjour, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que, pendant une période transitoire, la participation des patients à leurs frais serait calculée non pas en fonction des GHS, mais selon les tarifs journaliers de prestations assis sur l'intégralité des charges des établissements antérieurement financés par dotation globale. Pour cette raison, les tarifs déterminés en application des dispositions du II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 servent, pour le moment, de base au calcul de la participation des assurés ainsi qu'à la facturation des soins pour les patients payants ou relevant d'un autre régime de sécurité sociale ou d'une autre couverture maladie. L’adoption du présent amendement permettrait de mettre en œuvre, en particulier pour les ressortissants étrangers soignés en France, le principe de droit international selon lequel aucune dépense ne doit rester à la charge du pays d'accueil, donc, en l’occurrence, de l'hôpital et de l'assurance maladie française. Je ne doute pas, mes chers collègues, que vous aurez comme moi à cœur de contribuer à améliorer les comptes de la sécurité sociale, de la branche maladie en particulier.