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Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. S’agissant de la médecine de ville, comment ne pas voir et dénoncer le contenu notoirement insuffisant des dispositions prévues par rapport à l’objectif fondamental, qui doit être celui de l’égal accès aux soins ? C’est pourquoi nous avons insisté sur une triple nécessité. Tout d’abord, il faut améliorer la répartition des médecins sur le territoire : le problème est urgent, mais le texte renvoie la solution à plus tard ; la régionalisation du numérus clausus ne produira aucun effet avant une dizaine d’années, si tant est que cela puisse produire un effet. Quant au contrat santé-solidarité, il ne pourra pas s’appliquer avant 2013. Nous en sommes persuadés, il est aujourd’hui nécessaire d’aller plus loin et de freiner les installations dans les zones excédentaires. Je l’ai déjà dit et je le redis : d’autres professionnels, comme les infirmiers, ont montré l’exemple, sans drame, en suivant une démarche conventionnelle et en subordonnant les installations aux départs dans les zones trop denses. Ce n’est pas dramatique ! Aujourd’hui, les médecins ne peuvent pas rester à l’écart d’une réflexion. Une régulation est indispensable. Au tout début de l’examen du texte, vous aviez l’intention de bouger les lignes, madame la ministre. Vous avez malheureusement dû y renoncer. C’est dommage ! Il faut absolument que les médecins comprennent qu’ils ne peuvent camper sur un refus total d’aménagement du droit d’installation ! Ensuite, il importe de lutter contre les refus de soins : aujourd’hui, en France, des citoyens ne peuvent plus se soigner en raison de leur appartenance sociale. Ces discriminations vont à l’encontre des préceptes fondateurs de la République ! Et pourtant, il ne reste rien des mesures initialement prévues pour protéger les usagers contre ces refus de soins : renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions… Rien n’a trouvé grâce aux yeux de la majorité, qui a choisi de privilégier l’intérêt des médecins par rapport à celui des patients. L’idée émise par mon collègue Guy Fischer d’un débat sur ce sujet lors de l’examen du PLFSS me semble, vu l’urgence, tout à fait pertinente. Enfin, il faut mettre un frein aux dépassements d’honoraires,…
Anne-Marie ESCOFFIER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Anne-Marie ESCOFFIER

Mme Anne-Marie Escoffier. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires achève aujourd’hui son parcours parlementaire, un parcours dans l’urgence, à travers un labyrinthe au cœur duquel nous aurions voulu lire en lettre d’or le mot « patients ». Tant le nombre d’amendements déposés que la durée exceptionnelle des débats – près de six mois – démontrent, s’il en est encore besoin, l’ampleur des sujets abordés par le texte et l’implication forte des députés et des sénateurs pour apporter aux Français une réponse à la hauteur des enjeux. Longtemps vanté comme l’un des meilleurs du monde, notre système de santé présente aujourd’hui de redoutables symptômes : un financement fragilisé, un pilotage contesté et éclaté, et, surtout, des inégalités très profondes d’accès aux soins. Derrière la crise budgétaire bien réelle est apparue la fracture sanitaire. Dans certains territoires, en particulier ruraux, la permanence des soins n’est plus qu’approximative, les délais d’accès en cas d’urgence sont incompatibles avec l’efficacité des soins, les files d’attente pour les spécialistes s’allongent. En bref, le désert médical s’installe et gagne du terrain dans nos campagnes ! Face à cette situation, dont on pressentait qu’elle était inéluctable, on ne pouvait plus se contenter de mesures isolées, de vœux pieux. Il était temps de décider et d’agir, d’autant que, en matière de santé plus encore que dans d’autres domaines de l’action publique, les fruits se récoltent à moyen et à long terme. C’est dire combien ce projet de loi, dont on ne peut que saluer la présentation dans un tel contexte, était attendu. Votre projet de loi initial, madame la ministre, a subi de profondes modifications tant à l’Assemblée nationale qu’au Sénat. Je n’ai pu être présente tout au long de nos débats, mais il m’avait semblé un temps que la grogne des médecins et des personnels hospitaliers avait réussi à infléchir un peu la philosophie qui sous-tendait votre texte. La lecture des conclusions de la commission mixte paritaire ne m’a pas confortée dans cette opinion : il s’agissait en réalité d’un trompe-l’œil !
Anne-Marie ESCOFFIER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Anne-Marie ESCOFFIER

Mme Anne-Marie Escoffier. Néanmoins, le système que vous proposez s’apparente à une vente à la découpe, et, même s’il apporte quelques garanties, il ne peut pas nous convaincre. Nous aurions en effet souhaité que soit au moins affirmée la primauté des établissements publics dans l’exercice de ces missions. Nos amendements en ce sens n’ont pas été retenus. Nous le regrettons. La seule garantie finalement obtenue lors de nos débats est la reconnaissance prioritaire dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens des missions déjà assurées par un établissement de santé sur un territoire donné. Le caractère obligatoire de cette reconnaissance a malheureusement été supprimé par la commission mixte paritaire. Je veux tout de même relever un motif de satisfaction : le maintien de la clause de non-concurrence au profit du secteur public hospitalier, introduite par le Sénat sur proposition de plusieurs groupes et de certains membres du RDSE. C’est une avancée, même si la commission mixte paritaire l’a limitée dans sa portée. Il eut été paradoxal qu’au nom de la spécificité du secteur public on refusât d’appliquer à ce dernier une clause valable dans le secteur privé alors que l’article 1 er , en autorisant la formation des internes par le secteur privé, provoque déjà un fort appel d’air vers celui-ci. S’agissant de la gouvernance de l’hôpital, nous avons des désaccords sur le fond. Dans sa sagesse, le Sénat a redonné aux personnels médicaux une place qu’ils méritent : ce sont eux, en effet, qui font l’excellence de l’hôpital. Il n’était ni digne ni juste de les stigmatiser et de les écarter de la gouvernance. Malgré les pressions de quelques députés pour revenir à une ligne plus « pro-directeurs », la commission mixte paritaire n’a pas remis en cause le compromis trouvé au Sénat. Je m’en félicite ; mais, ne nous leurrons pas, il s’agit là de quelques concessions pour mieux faire passer la logique de rentabilité qui fonde votre texte,…
Anne-Marie ESCOFFIER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Anne-Marie ESCOFFIER

Mme Anne-Marie Escoffier. Il affaiblit le rôle du conseil de surveillance par rapport au conseil d’administration actuel. Accepter que la présidence de cette instance soit assurée non plus par un élu mais par une personnalité qualifiée nommée par l’État, c’est nier l’attachement démocratique de l’hôpital. Mon collègue Jean-Pierre Chevènement, qui a défendu notre amendement en séance publique, est particulièrement déçu. Si nous voulons bien admettre que l’accès aux soins, la régionalisation du numerus clausus , la reconnaissance de la médecine de premier recours et même le contrat d’engagement de service public sont des mesures positives, nous sommes néanmoins obligés de relever qu’elles ne trouveront leur plein impact que dans un délai de quatre ans, voire de dix ans pour certaines d’entre elles. Or il y a urgence. Sans être adeptes de la coercition, nombre de mes collègues du RDSE croient nécessaire d’adopter des mesures plus contraignantes pour qu’elles soient efficaces. À cet égard, comment croire que, compte tenu des difficultés de mise en œuvre de la mesure et de la faiblesse des pénalités, le contrat santé solidarité permettra de lutter contre les déserts médicaux ? J’en viens aux dépassements d’honoraires. La CMP a adopté un amendement invitant les partenaires conventionnels à négocier, d’ici au 15 octobre 2009, les modalités d’un secteur optionnel permettant une pratique encadrée des dépassements. En cas d’échec, le Gouvernement pourra fixer lui-même les règles dans le projet de loi de finances pour 2010. Nous nous félicitons de cet ajout. Beaucoup de patients sont confrontés à des difficultés financières liées aux déremboursements, aux franchises, aux coûts de transport et plus encore aux dépassements d’honoraires. Dans certaines zones, il devient même difficile de trouver des médecins du secteur 1.
Anne-Marie ESCOFFIER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Anne-Marie ESCOFFIER

Mme Anne-Marie Escoffier. Enfin, nous regrettons le sort réservé par la CMP à un amendement défendu en commission par notre collègue Gilbert Barbier et adopté par le Sénat, visant à confirmer le principe de l’accès direct aux gynécologues, ophtalmologues et psychiatres, sans pénalité financière. Quant au titre III du projet de loi, censé être relatif à la prévention et à la santé publique, il nous laisse perplexes tant il est vide de contenu : rien sur l’obésité, la toxicomanie, la prévention des pathologies chez les jeunes ou encore la santé mentale. Vous vous êtes engagée, madame la ministre, à présenter un autre projet de loi consacré à ces enjeux de santé publique. Nous nous montrerons très vigilants sur le respect de cet engagement. J’en arrive enfin au dernier volet de ce projet de loi, l’organisation territoriale du système de santé. Nous approuvons la création des agences régionales de santé, qui permettront une unité d’action. En effet, l’émiettement de l’État dans le domaine sanitaire, le cloisonnement entre l’hôpital et la médecine de ville, le corporatisme, les concurrences excessives entre les établissements de santé figurent également parmi les raisons du désordre actuel. Toutefois, les pouvoirs très larges qui sont confiés aux ARS nous inquiètent. Le remaillage offensif des territoires exige une démocratie sanitaire participative, dont le plus haut représentant de l’État dans la région, le préfet de région, aurait pu être le garant : de tels propos ne peuvent vous étonner de ma part, madame la ministre ! Or le mode de gouvernance des ARS ne présage rien en ce sens. Instrument de cette démocratie sanitaire, la conférence régionale des territoires reste un organe purement consultatif. Ce constat est également vrai pour la modernisation du réseau hospitalier. Vous avez souhaité, madame la ministre, donner des moyens au directeur général de l’ARS pour, sinon imposer, à tout le moins piloter d’une main ferme la coopération et la restructuration hospitalières, si les établissements n’en prenaient pas l’initiative eux-mêmes. Nous comprenons bien l’intérêt de développer une complémentarité entre les hôpitaux publics ou d’organiser le regroupement d’établissements qui ne seraient pas en mesure d’offrir à leurs patients des conditions de sécurité suffisante, du fait par exemple de leur manque d’équipements ou de leur taux d’activité trop faible. Mais ne faut-il pas que cette démarche soit d’abord négociée et non imposée ? Les ARS devront veiller avec la plus grande attention à ce que la restructuration hospitalière ne s’apparente pas à un « cannibalisme hospitalier », qui ferait disparaître complètement les hôpitaux locaux.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Il nous faudra donc rénover la notion de personnalités qualifiées, afin de pouvoir confier à ces dernières la présidence de ces outils extrêmement complexes et difficiles à manier que sont les établissements de santé. Je m’étonne que, hormis Mme Payet, personne n’ait souligné les avancées du texte. Madame la ministre, j’ajouterai deux observations. Nous allons être confrontés à l’avenir à de nombreuses difficultés. Notons, évidemment, le vieillissement de la population, et les problèmes qui seront ceux de nombre de personnes âgées. Relevons aussi les pandémies internationales : notre système de santé doit être à l’état de veille pour pouvoir résister et s’adapter rapidement et efficacement aux différentes pandémies qui peuvent survenir n’importe où, sous quelque forme que ce soit. Par ailleurs, les conditions de formation des personnels des services de santé et de l’ensemble des acteurs de la politique de soins devront être réformées profondément. En effet, le numerus clausus et certaines mesures prises au cours des trente dernières années ont abouti à une situation difficile. Un effort énorme devra être fait quant à la soutenabilité du financement tant de la prévention que des systèmes de soins. Il importera de rénover les structures – il ne servirait en effet à rien d’octroyer des moyens supplémentaires à des structures anciennes –, et cela doit primer sur l’augmentation des moyens. Le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire est certes un peu complexe, difficile à mettre en œuvre, mais, grâce au décloisonnement et à la territorialisation, il va nous permettre de développer l’offre de soins pour l’ensemble de nos concitoyens. Madame la ministre, je ne veux pas terminer mon intervention sans saluer le courage et l’obstination – au bon sens du terme – que vous avez manifestés au cours de nos débats. C’est grâce à vous et à votre ténacité que nous allons parvenir à un texte satisfaisant, qui marque un tournant. Il reste à l’appliquer. Tout à l’heure, l’un de nos collègues a soutenu que le présent projet de loi resterait dans l’anthologie des textes inapplicables et qu’il faudrait le réviser. Je ne partage pas ce point de vue. Je crois beaucoup au rapprochement – enfin ! – de l’administration de la santé et des caisses de sécurité sociale pour que la soutenabilité du financement de la prévention et de l’action en matière de soins soit durable et efficace. C’est la raison pour laquelle je tenais à faire entendre ma voix au cours de cette discussion générale. On vous a beaucoup critiquée, madame la ministre. Permettez-moi, en quelques mots, de vous féliciter !
André LARDEUX - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je voterai ce projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, en raison notamment tant du titre IV, visant à créer les agences régionales de santé, avancée remarquable sur le plan de l’organisation de notre système de santé, que du titre I er relatif à l’organisation de l’hôpital. Il me semble vraiment nécessaire que, à l’instar de ce qui se passe pour toute institution, un pilote dirige ces établissements : un management de plus en plus pointu et efficace est en effet indispensable. Cela dit, mon vote favorable sur l’ensemble du texte ne doit pas laisser penser que je souscris à toutes les dispositions de ce dernier. Ainsi, je ne puis adhérer, pour des raisons de conscience personnelle, à l’article 22 bis , évoqué par Mme Hermange, qui concerne l’extension de l’avortement par voie médicamenteuse. Cette mesure aurait mérité un plus large débat dans un autre contexte. La pratique des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse n’est pas sans risque pour les personnes qui y recourent ; elle est même extrêmement dangereuse hors du milieu hospitalier. Cela étant, il faudra bien un jour que nous nous penchions sur cette question qui n’a peut-être pas encore fait l’objet d’un examen assez approfondi : pourquoi le nombre des avortements est-t-il, en France, toujours aussi important qu’il y a trente ans ?
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Madame la ministre, comme certains l’ont déjà dit ici avec force, les moyens ne sont pas en réalité à la hauteur de l’objectif que vous avez rappelé tout à l'heure, à savoir assurer à toutes et à tous un égal accès aux services de santé, quels que soient le lieu de résidence et les revenus de chacun. L’objectif réel et unique de ce projet de loi est bien la maîtrise des dépenses de santé. Nous assistons ainsi à un très fort mouvement de centralisation – certains ont même parlé d’une « étatisation » de la santé –, qui met en place les conditions du démantèlement du service public hospitalier, avec la mise en concurrence de ce dernier. Permettez-moi, mes chers collègues, d’insister sur un point. Ce projet de loi met en danger non pas seulement le fondement solidariste de notre système de santé, mais également le principe constitutionnel de l’organisation décentralisée et des compétences transférées. Il témoigne en réalité d’une méfiance, voire d’une véritable défiance, à l’égard des élus locaux. J’en veux pour preuve le refus d’adjoindre le terme « autonomie » à la dénomination des agences régionales de santé et celui d’associer pleinement les conseils généraux à l’élaboration des schémas régionaux. Concernant le champ des compétences, la clarté et la simplification revendiquée par les promoteurs de cette réforme restent un vœu pieu, puisque la compétence générale conférée aux ARS contredit directement le rôle de chef de file des départements en matière sociale et médico-sociale. À défaut de prévoir une décision conjointe, l’articulation des schémas départementaux et régionaux d’organisation sociale et médico-sociale et des PRIAC, les programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, risque évidemment d’entraîner des incohérences. Ainsi, les logiques mêmes qui les inspirent – ascendante pour la première, descendante pour la seconde – vont peut-être se contredire. Concernant les pouvoirs de décision, les élus locaux, pourtant investis de la légitimité d’arrêter les choix politiques, sont écartés de tout lieu de décision et cantonnés au rôle de donneur d’avis, qu’il s’agisse de la gouvernance des établissements publics de santé ou de celle des ARS. La démocratie sanitaire n’y trouve donc pas son compte ! S’agissant enfin de la mise en œuvre des politiques sociales et médico-sociales, comment ne pas craindre la remise en cause des dynamiques et des synergies positives déjà difficilement mises en place, à l’heure où les financements des réseaux sont d’ores et déjà figés ? Dans ces conditions, vous comprendrez, madame la ministre, mes chers collègues, que nous nous opposions à ce projet de loi.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à remercier, au terme de ce long chemin, toutes celles et tous ceux qui ont participé à ce débat de qualité empreint d’une grande dignité. Je ne reviendrai ni sur les accords auxquels nous sommes parvenus ni sur les critiques émises. Je tiens à dire à celles et à ceux qui m’ont apporté leur soutien que je comprends parfaitement que, s’agissant d’un texte aussi dense et complet, leur accord de fond sur l’architecture générale s’accompagne de quelques observations ou critiques. Je remercie donc celles et ceux qui, comme Marie-Thérèse Hermange et André Lardeux, m’ont apporté leur soutien sur l’ensemble du texte tout en rappelant légitimement certaines réticences. C’est d’ailleurs bien la dignité de la démarche parlementaire que d’accepter des textes qui résultent inévitablement de compromis. À la suite des propos tenus par certains d’entre vous, notamment M. Fischer, je veux rappeler ici que ma philosophie de notre système d’organisation sanitaire est directement issue du Conseil national de la Résistance. Dans un système de santé solidaire, c’est bel et bien l’État qui est le garant et le responsable politique. Même s’il faut bien entendu associer les acteurs locaux, nous sommes là dans un mécanisme non pas de décentralisation, mais de déconcentration. Qui portera au final la responsabilité politique ? Ni les présidents de conseils généraux, ni les présidents de conseils régionaux, ni les maires ! Ce sera bel et bien le Gouvernement et, de fait, le ministre chargé de la santé, par le biais des lois de financement de la sécurité sociale et des lois d’organisation.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui, mesdames, messieurs les sénateurs, nous sommes ici dans le cadre du pacte de 1945, et je le revendique ! C’est la loi qui fixe les financements à travers la loi de financement de la sécurité sociale ; c’est encore la loi qui détermine l’organisation sanitaire à travers les lois d’organisation, comme celle qui vous est soumise. Ces lois de financement s’adressent principalement aux organismes d’assurance maladie pour leur mise en œuvre, tandis que les lois d’organisation s’adressent à l’administration sanitaire de l’État. L’originalité du texte que je vous ai présenté réside dans le fait qu’il réunit au niveau pertinent, c'est-à-dire au niveau régional, d’une part, l’organisation de la gestion du risque et, d’autre part, l’organisation sanitaire. Il faut bien sûr écouter et associer les élus, les associations de malades, les professionnels de santé ; mais c’est in fine la responsabilité et la grandeur de l’État que de mettre en œuvre un pacte social de nature à assurer des tarifs similaires aux habitants à la fois de la région PACA et de la région Nord-Pas-de-Calais, et d’instaurer un maillage territorial par les hôpitaux, les médecins, etc., afin de ne pas privilégier les zones les plus dotées. C’est cela qui nous protégera ! Mesdames, messieurs les sénateurs, j’ai voulu vous proposer ici un texte de solidarité efficace, et je renouvelle mes remerciements à celles et à ceux qui le soutiennent.
Henri de RAINCOURT (ministre chargé des relations avec le Parlement.) - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Henri de RAINCOURT
Fonction: ministre chargé des relations avec le Parlement.

M. Henri de Raincourt, ministre chargé des relations avec le Parlement. Monsieur le président, je suis particulièrement touché par les propos chaleureux que vous venez de prononcer, et je suis également très sensible à la présence de M. le président du Sénat à cette première séance à laquelle il m’est donné d’assister en tant que membre du Gouvernement. Les nouvelles fonctions qui m’ont été confiées par le Président de la République m’honorent, même si je les reçois avec une très grande humilité. Elles m’amèneront, je ne vous le cache pas, à être un peu moins présent au Sénat, cette magnifique assemblée républicaine où j’ai siégé durant vingt-trois merveilleuses années de mon existence. Il reste que ma mission me donnera très régulièrement l’occasion de venir au palais du Luxembourg ; ce sera pour moi un plaisir toujours renouvelé en même temps qu’un précieux encouragement à accomplir ma tâche à la tête de ce ministère. Je suis convaincu que, quelle que soit notre appartenance politique, nous saurons, les uns et les autres, nous entendre pour organiser nos travaux de la manière la plus cohérente possible, au service de la République.