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Bernard CAZEAU - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. D'ailleurs, la composition même du directoire de l'UNCAM atteste de votre acquiescement à ces orientations : vous avez décrété que neuf des dix-huit sièges que compte le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie incomberont au patronat, aux professions libérales, aux artisans et aux commerçants, alors que six sièges reviendront aux salariés et que les trois sièges restants seront réservés à la MSA et partagés entre représentants des exploitants et représentants des salariés au sein de cette mutuelle. Toutes les alliances sont donc possibles, y compris les plus favorables à l'extension du champ des assurances privées. Le MEDEF n'a d'ailleurs pas caché ses intentions en la matière puisqu'il a délégué le numéro un de la Fédération française des sociétés d'assurance parmi ses délégués. Autre indice inquiétant, la mutualité ne figure pas au sein du conseil de l'UNCAM. Nous savons enfin ce qu'est le « paritarisme rénové », si cher à M. Jean-Pierre Raffarin : c'est un paritarisme au sein duquel aucune majorité n'est possible sans l'accord du patronat qui, à lui seul, détient un pouvoir de blocage que n'ont pas les salariés. Je conclurai par une mise en garde. Force est de reconnaître que les mesures de renflouement de l'assurance maladie qui sont prises demeurent partielles. Elles présentent trois lacunes fondamentales : elles sont insuffisantes au regard des enjeux, elles sont coûteuses pour les salariés et elles sont pénalisantes pour les consommateurs de soins. Le rapporteur du volet « assurance maladie » du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 le reconnaît lui-même. Je me bornerai à le citer : « Le succès de la réforme repose sur les changements de comportement des acteurs du système de l'assurance maladie ». Un tel voeu pieux résonne comme un aveu d'impuissance ! En somme, le Gouvernement s'engage sur des économies qu'il n'a pas le pouvoir de réaliser. Les promesses n'engagent décidément que ceux qui les entendent ! Après avoir constaté un dépassement cumulé de 22 milliards d'euros depuis 2002,...
Bernard CAZEAU - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. ...nous étions en droit d'attendre de votre part un ONDAM plus conforme aux besoins exprimés et à la réalité socio-économique du pays. Nous nous retrouverons ultérieurement pour juger la validité des prévisions du Gouvernement, mais leur caractère irréaliste ne trompe personne. Nous sommes las des promesses de redressement qui nous sont faites pour la troisième année consécutive. Je crois d'ailleurs savoir, monsieur About, que ce désarroi gagne aussi les rangs de la majorité, à tel point que M. Méhaignerie a souhaité, pour le compte de la commission des finances de l'Assemblée nationale, que soit diligentée une mission d'étude des finances de la sécurité sociale. N'aurait-il pas confiance en vos projections ? Soyez assurés de notre détermination à défendre une couverture santé universelle ! Votre attitude me laisse à penser que vous ne partagez pas cet objectif. Si vos bonnes intentions n'ont pour mission que de faire diversion au profit d'une dérive du système vers une logique assurantielle privée, alors vous rencontrerez notre franche opposition !
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cette nouvelle institution n'a rien d'original : nombreux sont les domaines où des autorités indépendantes dotées de la personnalité juridique sont devenues les dépositaires de l'essentiel du droit dans les domaines entrant dans leur champ de compétences. Voilà donc une autorité publique supplémentaire, comme il en existe pour les télécommunications, pour l'audiovisuel, ou encore pour l'énergie. Or l'expérience montre que, si elle permet de suivre avec une extrême précision l'évolution législative et réglementaire du secteur, notamment au regard du droit communautaire, la mise en place d'une autorité publique indépendante ne garantit aucunement le respect des principes de service public, qui sont pourtant inscrits dans notre bloc de constitutionnalité. L'existence des autorités indépendantes pose avant toute chose une question de droit : elles se trouvent en effet dépositaires d'une partie des pouvoirs normalement conférés à l'exécutif, et leur rôle de régulation les amène bien souvent à imposer des modifications du cadre législatif ou réglementaire. Nous sommes là au coeur du problème ! Comment ne pas interpréter ainsi nombre des initiatives prises, par exemple, par l'Autorité de régulation des télécommunications ? Depuis maintenant huit ans, ses décisions portent des coups réguliers à ce qui constitue encore l'opérateur historique de téléphonie, France Télécom, sans pour autant empêcher les dérives ! Et tout cela se fait évidemment au nom de la régulation du marché, en vertu du principe de libre concurrence, d'une concurrence loyale et sincère. Quelle est, dès lors, la portée de la mise en place d'une haute autorité de la santé ? Comment ne pas revenir ici sur la composition du collège de la Haute Autorité de santé telle qu'elle est actuellement prévue : huit membres, désignés par le Président de la République, par les présidents de nos deux assemblées parlementaires et par le président du Conseil économique et social ? De fait, l'indépendance des décisions de la Haute Autorité de santé ne tiendra qu'à la compétence de ses membres et non à leur mode de désignation, qui est par principe hautement politique. Le mandat des membres de la Haute Autorité de santé sera exceptionnellement long, plus long d'ailleurs que celui de la plupart des personnalités jouissant du droit de les désigner ; de surcroît, il sera renouvelable. En réalité, tout est fait pour que la Haute Autorité de santé apporte une forme de caution scientifique aux choix qui seront opérés en matière de protection sociale, singulièrement en matière d'assurance maladie, et qui auront sans doute bien moins à voir avec la science qu'avec la logique comptable ! De plus, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 octroie des compétences supplémentaires à cette institution et la dédouane du contrôle parlementaire. C'est pourquoi nous vous demandons, mes chers collègues, de la supprimer.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement a pour objet d'assurer l'indépendance des instances qui seront désormais regroupées au sein de la Haute Autorité de santé et qui décideront de la commercialisation et du remboursement des médicaments. Jusqu'à présent, cette structure - je vise ici principalement l'AFSSAPS, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - était financée essentiellement par les laboratoires. En effet, l'examen du budget pour 2003 de l'Agence, tel qu'il est présenté dans son rapport d'activité annuel, permet de constater que les laboratoires lui ont versé 51,8 millions d'euros, alors que ses recettes s'élèvent à 62 millions d'euros. En d'autres termes, l'Agence, dont on connaît le rôle déterminant dans le processus de mise sur le marché des médicaments, est financée à 90 % par les laboratoires ! Dans le même temps, la subvention de l'Etat ne cesse de diminuer puisque, en 2003, à la suite de la régulation budgétaire, elle n'a atteint que 4,9 millions d'euros, soit moins de 10 % du montant total des recettes. Signalons au passage, pour être complet, que, ses dépenses s'étant établies à 91 millions d'euros, l'Agence a dû prélever environ 30 millions d'euros dans son fonds de trésorerie. C'est dire que l'Etat ne se soucie guère des modalités de son fonctionnement ni de son financement, alors que, je le répète, elle joue un rôle fondamental en matière de politique du médicament. On peut donc aisément imaginer que nous souhaitions changer cette situation ! Tel est l'objet de l'amendement n° 150, qui tend à couper les liens financiers entre la Haute Autorité de santé aujourd'hui - hier, c'était l'AFSSAPS -, et les laboratoires, en réorientant vers l'Etat la rétribution que doivent ces derniers afin qu'elle soit reversée sous forme de subventions à la Haute Autorité de santé. Dès lors qu'une institution dont la vocation est notamment d'évaluer le médicament en vue de sa mise sur le marché grâce à une procédure d'autorisation dépend pour son fonctionnement des firmes pharmaceutiques et non de l'Etat, on imagine aisément qu'il lui sera difficile de prendre en considération la dimension de santé publique de sa mission. Car les attributions de l'AFSSAPS hier, comme demain celles de la Haute Autorité de santé, relèvent non pas seulement d'un service rendu aux industriels, mais aussi d'une mission de service public. Je le répète, dans un contexte où les firmes pharmaceutiques sont de plus en plus concentrées et puissantes, où la concurrence acharnée les presse d'obtenir le plus rapidement possible la mise sur le marché de leurs produits, le mode de financement actuel n'est pas acceptable. Nous demandons donc que ces agences, grâce à un financement différent, soient plus indépendantes. Car, lorsque nous les avons créées, nous avons oublié qu'il fallait les rendre indépendantes non pas du seul pouvoir politique, mais aussi du pouvoir des laboratoires pharmaceutiques.
Alain VASSELLE (rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Je souhaite d'abord vous faire part de deux considérations. Tout d'abord, monsieur Fischer, monsieur Autain, les amendements n os 145 et 150, comme d'ailleurs d'autres amendements que nous aurons à examiner et qui sont de la même veine, tendent à supprimer des mesures qui ont été adoptées dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie. Vous comprendrez, mes chers collègues, qu'il est pour nous hors de question de revenir sur des dispositions qui ne sont même pas encore entrées en application. Attendez donc d'en constater les effets avant de vous livrer à la critique du fonctionnement des institutions visées ou des modalités de leur financement ! C'est la raison pour laquelle, sur ces amendements comme sur ceux qui ont un objet similaire, j'émettrai un avis défavorable au nom de la commission, et vous m'excuserez par avance si mon propos est alors un peu lapidaire. Sur les autres amendements, en revanche, je prendrai bien entendu le temps d'expliquer les raisons pour lesquelles la commission ou bien souhaitera entendre l'avis du Gouvernement avant de se prononcer, ou bien émettra un avis favorable, ou bien demandera à leurs auteurs de les retirer. Ma seconde considération s'adresse davantage au Gouvernement. Il faut veiller, monsieur le secrétaire d'Etat, à ce que la Haute Autorité de santé soit la plus dynamique possible, car nous avons besoin d'aller vite : elle doit faire preuve d'une réelle productivité. En effet, le succès de la réforme dépendra en partie d'elle et la responsabilité qui lui incombe dans le dispositif global est lourde. Elle sera composée de personnalités indépendantes, aux connaissances scientifiques incontestables et reconnues, dont nous attendons qu'elles contribuent à la mise en application effective de la réforme, dans les meilleures conditions possibles et le plus rapidement possible. Aussi, monsieur le secrétaire d'Etat, je vous demande de veiller à ce qu'elle dispose des moyens nécessaires pour réaliser un travail aussi rapide qu'efficace.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. ... d'autant que les deux amendements ont été défendus ensemble. L'amendement n° 150 ne visait pas la Haute Autorité en tant que telle - je ne la remettais nullement en question -, mais ses modalités de financement, qui sont exactement les mêmes que celles de l'ancienne Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS. Je ne remets donc pas en cause une législation que nous viendrions d'adopter. Mon propos concerne une législation beaucoup plus ancienne, qui date de 1997 : il s'agit de corriger une erreur qui a été faite à cette époque et qui a peut-être conduit à sous-estimer l'influence néfaste que pouvaient avoir les laboratoires pharmaceutiques sur l'indépendance de ces agences. La situation est grave aujourd'hui, parce que ces agences sont devenues, me semble-t-il, les instruments dociles de ceux qui leur fournissent la majorité de leurs subsides : les laboratoires. C'est tout à fait dommageable pour la mission qui est la leur, qui consiste à tester les médicaments que fabriquent ces laboratoires. Il y a entre ces agences et les laboratoires un lien financier incestueux, anormal, qu'il faudra un jour ou l'autre couper. Je voulais profiter de ce débat pour en discuter avec vous, mais, après avoir entendu votre réponse, il me semble que vous n'avez pas compris ce que je voulais dire. Il faut que vous vous prononciez sur ce lien de dépendance,...
Gisèle PRINTZ - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Gisèle PRINTZ

Mme Gisèle Printz. L'amendement n° 116 vise à mettre fin au paiement à l'acte dans les cas d'affections de longue durée, ou ALD. Il convient d'envisager un paiement forfaitaire du suivi médical des affections de longue durée, dont les modalités seront définies par conventionnement. Il faut mettre fin à la dérive des dépenses, due notamment à la majoration de 50 % du tarif de la visite des personnes âgées en affection de longue durée. En effet, 62 % de l'augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002 sont dus aux remboursements des patients en ALD. S'agissant de l'amendement n° 117, les dépassements d'honoraires sont injustifiables, d'autant plus que la mise en oeuvre du médecin référent n'est pas claire. En pratiquant ainsi, on prétend responsabiliser les patients. En réalité, seuls seront touchés ceux qui ont de faibles revenus. A partir de là, toutes les dérives sont possibles. Les praticiens ne seront-ils pas tentés de privilégier les patients qui leur permettent de pratiquer un dépassement d'honoraires ? De même, les dispositions retenues instaurent une inégalité de traitement entre médecins spécialistes : ceux qui sont autorisés à effectuer des dépassements d'honoraires et ceux qui ne le sont pas. Il est aussi à craindre que le projet tel qu'il est énoncé ne conduise à une remise en cause de la codification des actes.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement tend à procéder à l'identification des médecins hospitaliers. Dans le cadre de la mise en place en 2005 de plusieurs dispositions introduites par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie - le médecin traitant, la participation forfaitaire d'un euro, le dossier médical partagé, la montée en charge de certains projets tels que la tarification d'activités -, il nous est apparu indispensable d'identifier précisément les praticiens hospitaliers. Or, actuellement, il faut savoir que les organismes d'assurance maladie n'ont aucun moyen de repérer personnellement ces praticiens, puisque les documents qu'ils reçoivent de ces derniers ne permettent que l'identification de l'établissement ou du centre de santé par le numéro du fichier national des établissements sanitaires et sociaux, le FINESS, inscrit sur le protocole inter-régime d'examen spécial, le PIRES, et par le cachet de l'établissement sur les autres imprimés. Par conséquent, pour faciliter la mise en place des outils de régulation contenus dans la loi du 13 août 2004, une disposition a été introduite dans la loi relative à l'assurance maladie qui permet, en ce qui concerne les arrêts de travail, les prescriptions et les soins de longue durée, d'effectuer des contrôles aussi bien en médecine de ville qu'à l'hôpital. Afin d'accélérer la mise en place de ces outils de régulation, il nous est apparu opportun de prévoir une identification personnelle et précise des professionnels de santé.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je comprends tout à fait la motivation de M. le rapporteur, et je considère que cet amendement important apporte des précisions en ce qui concerne l'application de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Si l'on choisit un médecin traitant à l'hôpital, il importe de pouvoir l'identifier, mais cette mesure concourt aussi - c'est un point important - à la mise en place d'outils identiques en médecine de ville et à l'hôpital. Cette préoccupation n'est pas tout à fait nouvelle, puisqu'un arrêté de 1998 a déjà introduit cette nécessité d'identification, en médecine de ville comme à l'hôpital. Cela étant, monsieur le rapporteur, il me semble important, sur un tel sujet, que l'on puisse mener une concertation d'envergure avec l'ensemble des praticiens concernés, car s'ils ont bien compris quel était le sens de la réforme, s'ils ont bien compris que les mêmes problèmes d'identification se posaient à l'hôpital, il n'en reste pas moins qu'il faut mener préalablement cette concertation, car un dispositif juridique existe déjà aujourd'hui qui permettrait, à mon sens, de répondre à votre préoccupation. Telles sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Je disais tout à l'heure qu'il y a actuellement une belle pagaille chez les praticiens hospitaliers. Avec son amendement, M. Vasselle n'est pas prêt d'arranger la situation ! Les médecins, qu'ils soient hospitaliers ou non, ont un numéro qui leur est attribué par le Conseil de l'ordre. Il faudrait savoir pourquoi ce numéro ne pourrait pas servir dans le cadre de l'hôpital, car il est valable, y compris pour les praticiens hospitaliers ! Ces derniers ont aussi un numéro d'inscription, qu'ils apposent éventuellement sur leur ordonnancier. Le dispositif proposé paraît donc redondant. Par ailleurs, on sait très bien que, dans les hôpitaux, c'est souvent l'interne qui rédige les ordonnances. S'il n'est pas docteur en médecine - ce n'est pas obligatoirement le cas s'il n'a pas passé sa thèse -, quel numéro va-t-il inscrire sur l'ordonnance ? Enfin, cette disposition semble prise dans un but de « flicage », il faut le dire ! D'ailleurs, M. le secrétaire d'Etat a bien senti qu'un tel amendement allait provoquer une tempête, puisqu'il a proposé de mener une concertation avec les praticiens concernés. Mais je voudrais bien savoir comment on va procéder pour déterminer qui fait quoi et vérifier les montants respectifs des prescriptions de médicaments effectuées par les praticiens hospitaliers, alors que les caisses d'assurance maladie, me dit-on, n'ont aucun moyen de repérer les praticiens : elles ne font que payer ! Tout cela me paraît surréaliste et, franchement, je ne comprends pas. Il me semble préférable de revoir ce problème dans un autre cadre, après concertation avec l'ensemble de la profession.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Oui ! Il faut bien voir comment les choses se passent à l'hôpital, et j'ai de l'expérience en la matière. M. Cazeau le disait, on peut parfaitement identifier les prescriptions qui y sont faites. En effet, aucune ordonnance ne sort de l'hôpital sans que le nom du chef de service figure à gauche de l'en-tête. Ce dernier est responsable de toutes les prescriptions qui sont faites, que ce soit en matière de transport ou de médicaments. Certes, il n'est pas dans son service vingt-quatre heures sur vingt-quatre : si nous savons que les trente-cinq heures, dont nous nous avons parlé tout à l'heure, ne correspondent à rien pour les médecins des hôpitaux, nous ne pouvons tout de même pas demander à ces derniers d'être présents en permanence ! Des ordonnances sont donc délivrées par des internes, par des « faisant fonction d'internes » - car, souvent, dans les hôpitaux généraux, il n'y a plus d'internes dans les services - et par des chefs de clinique qui n'ont pas, tous, passé leur thèse. Avec cet amendement, vous allez faire endosser aux médecins hospitaliers une responsabilité civile et pénale considérable ! Dans cette affaire, le minimum serait, je crois, de mener au préalable une concertation avec eux, comme l'a souhaité M. le secrétaire d'Etat. Je ne dis pas qu'il n'y a pas d'abus dans les prescriptions, mais encore faudrait-il le démontrer, car vous savez comment les choses se passent dans les services d'urgence. C'est un bulldozer que vous utilisez pour renverser le « mur » de l'hôpital dont parlait M. Spaeth ! (Non ! sur les travées de l ' UMP.) Si ! Il s'agit d'un point capital, et je vous promets qu'à la suite de cette affaire les praticiens hospitaliers auront du mal à venir s'asseoir autour d'une table pour discuter ! Personnellement, je ne conteste pas la nécessité d'un contrôle, mais je souhaite qu'on réexamine une telle possibilité et qu'on ne l'instaure pas par le biais de cet amendement, qui a été examiné très rapidement en commission des affaires sociales. Je dis ma parfaite opposition à cette façon de faire. On parle de concertation, de discussions, mais, depuis quelque temps, on tape - si vous me permettez l'expression - sur les praticiens hospitaliers d'une manière inadmissible. A ce propos, je précise que notre collègue le professeur Jean-Claude Etienne, qui ne peut pas être présent en cet instant, m'a demandé d'intervenir aussi en son nom.