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Dominique LECLERC (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. ... mais reste à achever dans la perspective du rendez-vous, qui ne laisse pas de nous inquiéter, de 2008. Mais loin de moi l'idée de faire un procès sur cette question à M. le ministre Xavier Bertrand qui, à l'époque, avait soutenu cette réforme à bout de bras à l'Assemblée nationale. Je dis simplement que l'important, pour nous, c'est l'équité. Le système de la compensation aboutit à mettre à contribution des régimes dont les règles sont différentes de celles des régimes qui bénéficient de la compensation. On ne peut pas demander à des gens de cotiser plus et de travailler plus longtemps tout en subissant des taux de remplacement fluctuants, tandis que d'autres salariés bénéficient de régimes garantissant un taux de remplacement et des conditions de départ en retraite tout à fait différentes. J'en viens au dernier facteur, à savoir le temps de travail, les fameuses quarante annuités : ce critère est pris en compte par la CNAV pour les salariés du secteur privé, alors que c'est loin d'être le cas dans les régimes spéciaux. C'est donc à juste titre que la commission des affaires sociales s'en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement n° 270.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement, au premier abord insipide et sans saveur, tend à autoriser la future caisse de retraite de la RATP à recourir à des ressources non permanentes, c'est-à-dire à emprunter afin de couvrir ses besoins de trésorerie. Hier, au cours du débat sur les fonds, nous avons vu que, pour faire face aux besoins de trésorerie du régime des exploitants agricoles, qui est complètement « plombé » - ce régime n'avait jamais connu une crise de financement aussi forte -, une possibilité d'emprunt dans la limite de 7,1 milliards d'euros est proposée. Pour le régime général, ce sera un peu plus, bien entendu. M. Dominique Leclerc nous a déjà annoncé que la loi de 2003 portant réforme des retraites prévoyait une clause de révision applicable en 2008. Nous ne pouvons donc qu'être inquiets pour les salariés, les assurés sociaux et les retraités ! Mais je souhaite revenir sur les propos de M. Alain Vasselle. Monsieur le rapporteur, vous avez employé un mot inacceptable ! Selon vous, les salariés d'EDF-GDF et de la RATP aujourd'hui, de la SNCF, de La Poste et de la chambre de commerce et d'industrie de Paris demain, bref les ressortissants des 125 ou 130 régimes spéciaux bénéficient de « privilèges ».
André LARDEUX - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Monsieur le président, monsieur le ministre, je vais m'exprimer dans un sens complètement différent de celui de MM. Fischer et Muzeau, que j'ai écoutés attentivement. L'article 25 tend à accorder une autorisation de découvert à chaque système de retraite pour financer ses fins de mois. Cela n'est pas très choquant, car il faut bien assurer le paiement des différentes prestations. Or il suffit d'un amendement pour que l'on nous « révèle » l'adossement du régime de la RATP au régime général. Pour cette raison, je voterai contre l'amendement. Non pas que je désapprouve la politique générale menée par le Gouvernement dans ce domaine, mais cela me pose un problème de conscience, un problème moral. Que demandons-nous au régime général ? De garantir le paiement des retraites d'un régime particulier, de garantir un certain nombre de prestations dont sont exclus les assurés du régime général. C'est là où quelque chose ne va pas. Bien sûr, des précautions ont été prises pour assurer la neutralité financière, comme nous l'ont dit Dominique Leclerc et Alain Vasselle, dont je salue le travail sur le sujet. Mais la neutralité financière est un pari. Nul ne sait quelles seront les conditions dans dix, quinze ou vingt ans. Je crains donc que le régime général et les assurés ne se fassent flouer dans cette affaire.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le Gouvernement s'est mis dans une mauvaise situation. En effet, pour parvenir à la privatisation d'EDF, il lui a bien fallu obtenir un certain nombre de concessions ; dans le même temps, il a pu se faire un peu de trésorerie. Cependant, il n'a pas très bien mesuré, me semble-t-il, les conséquences sur le financement de la sécurité sociale et les prestations, pour les années à venir. Il a recours, comme à son habitude, à des expédients au lieu de prendre des mesures courageuses, concrètes, qui porteraient sur les recettes et qui permettraient de combler les déficits abyssaux - c'est un lieu commun - et multiples qui caractérisent les différents fonds : le fonds de solidarité vieillesse, ou FSV, le FFIPSA, etc. Le Gouvernement a donc recours à l'emprunt, c'est-à-dire que, comme cela a été fait avec la Caisse d'amortissement de la dette sociale, on reporte sur les générations futures -  mais cette fois d'une façon peut-être moins officielle - ce que nous ne pouvons payer aujourd'hui. Ce sont des procédés qui ne lui font pas honneur. M. Lardeux a évoqué la situation allemande, mais cette dernière est tout à fait différente. En effet, la droite est désormais au pouvoir avec le SPD. Il ne faut pas désespérer de l'avenir : il n'est pas impossible que, demain, ce qui se fait en Allemagne puisse se réaliser en France. Cependant, dans cette perspective, vous ne pourrez évidemment pas compter sur notre soutien !
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. ...et la représentation nationale doit parfois pouvoir dire la réalité des choses à quelque gouvernement que ce soit. Vous promettez que l'État versera une soulte sur vingt-cinq ans, mais nous ne pouvons pas en notre âme et conscience prétendre savoir ce qu'il adviendra s'agissant d'un régime spécial dont les assurés partent en retraite beaucoup plus tôt que les assurés du régime général. On peut imaginer que les droits à pension des premiers ne seront pas - et c'est tant mieux pour eux - limités ; mais comment dès lors avoir l'assurance qu'après versement de la soulte tous les comptes seront soldés ? EDF et GDF ont apparemment pu le faire, mais on n'en sait rien ! Vous ne pouvez pas nous donner de chiffres ! Pour le régime spécial de la RATP, vous nous renvoyez à un amendement dont ni la commission des finances saisie pour avis ni la commission des affaires sociales ne disposent. Je crois qu'en l'état il ne s'agit pas d'avoir ou non confiance en vous ; les faits sont têtus, et l'adossement de ces régimes spéciaux au régime général a de quoi nous inquiéter.
Dominique LECLERC (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Je crois en effet qu'à ce stade du débat des précisions doivent être apportées. Nous discutons actuellement de l'amendement du Gouvernement qui est « adossé » à l'article 25, alors que les amendements dont la commission des affaires sociales a débattu et que je présenterai en son nom ont été déposés après l'article 48. Ces amendements, je l'ai dit hier et répété aujourd'hui, font suite à un premier adossement, celui du régime spécial des industries électriques et gazières, pour lequel nous avions demandé l'an dernier, et cela avait été acté, l'adoption du principe de neutralité. C'était le premier adossement, et il était légitime que l'on en discute. Au-delà de la petite ambiguïté à laquelle l'ordre de présentation des amendements a donné lieu, que demande la commission ? Elle demande que la technique adoptée pour l'adossement du régime spécial des industries électriques et gazières soit étendue à tous les adossements, celui dont il est question aujourd'hui et ceux qui, peut-être, suivront : cette technique vaut ce qu'elle vaut, mais elle a le mérite d'exister. Le premier alinéa de l'amendement que le Gouvernement semble avoir accepté par anticipation, l'amendement n° 45, reprend le propos que tient la commission des affaires sociales à l'égard des travailleurs salariés relevant de la CNAV : « L'adossement d'un régime de retraite spécial ou de tout autre régime de retraite sur la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés est réalisé conformément aux dispositions de l'article L. 222-6 et respecte le principe de stricte neutralité financière de l'opération pour les assurés sociaux du régime général. » Le deuxième alinéa a son importance, puisque, au-delà de la neutralité, il traduit notre deuxième exigence, à savoir la transparence : « La personne morale en charge, pour le régime adossé, de la gestion du risque vieillesse présente chaque année, dans le cadre de son rapport public annuel, l'ensemble des informations démographiques, financières et économiques permettant d'apprécier le respect du principe de stricte neutralité de l'adossement à l'égard des assurés sociaux relevant de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés et des fédérations d'institutions de retraite complémentaire. » Enfin, le troisième alinéa tend à imposer aux régimes adossés l'établissement de rapports sur la neutralité du dispositif d'adossement à l'égard des assurés sociaux relevant du régime général, rapports qui devront être adressés au Parlement tous les cinq ans, car nous, parlementaires, voulons être partie prenante.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. ...mais je peux d'ores et déjà vous confirmer que le Gouvernement émettra un avis favorable sur l'amendement n° 45 que présentera, au nom de la commission des affaires sociales, M. Leclerc. Cet amendement, comme l'a parfaitement dit M. Leclerc, assurera le respect du principe de stricte neutralité financière de l'opération pour les assurés sociaux du régime général. C'est écrit noir sur blanc dans cet amendement, et ce sera gravé dans le marbre de la loi de financement de la sécurité sociale. Voilà ce que vous souhaitez et voilà ce que ces deux amendements permettent. En définitive, ce qui est visé par l'amendement n° 270, c'est tout simplement le changement d'affectataire, dans une perspective pratique et juridique. Aujourd'hui, les sommes en question sont déjà versées par l'État à la RATP. La différence, c'est que, demain, elles seront  versées à la Caisse de retraite des agents de la RATP, qui les reversera à la CNAV. Monsieur le rapporteur, M. Philippe Bas et moi-même vous proposons un engagement au nom du Gouvernement. Vous en voulez plus, je le sais, j'ai bien entendu votre message ; mais - il faut en avoir conscience - nous parlons d'un différentiel qui va atteindre entre trente et quarante millions d'euros par an sur un budget de la sécurité sociale de 350 milliards d'euros par an. Je vous propose donc deux autres engagements : le premier, c'est le Sénat qui le prendra s'il vote l'amendement de M. Leclerc, qui a déjà été adopté par la commission des affaires sociales ; le second, c'est que nous ne décidons pas seuls, puisque nous agissons en accord avec la Caisse nationale d'assurance vieillesse. Comme vous l'avez vu l'an passé, les négociations avec la Caisse nationale d'assurance vieillesse sont toujours exhaustives. Vous connaissez les participants à cette caisse et la présidente de cette dernière, laquelle veille toujours très attentivement sur les intérêts de la caisse. C'est d'ailleurs dans cet esprit que les discussions ont abouti l'an dernier à une stricte neutralité financière, ainsi que cela a été reconnu par tous. Par conséquent, si cet amendement est adopté, le Gouvernement ne décidera pas seul. Et vous aurez, en outre, la garantie supplémentaire offerte par l'amendement de M. Dominique Leclerc et par le travail conjoint que nous effectuons avec la Caisse nationale d'assurance vieillesse. Telles sont toutes les raisons pour lesquelles nous pouvons vous garantir que le strict principe de neutralité financière sera respecté pour le régime général.
Xavier BERTRAND (ministre de la santé et des solidarités.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre de la santé et des solidarités.

M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités. Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, ce débat plus approfondi sur l'assurance maladie témoigne de l'intérêt, voire de la passion, qui imprègne nos discussions sur ce sujet. Plus d'un an après la loi du 13 août 2004, portée avec Philippe Douste-Blazy, les premiers résultats constatés aujourd'hui sont encourageants en termes non seulement de réduction du déficit, mais aussi d'évolution des comportements de tous les acteurs de santé sur le long terme. Cela justifie largement nos efforts pour amplifier ce mouvement en partageant nos efforts avec des acteurs du système de santé davantage responsabilisés. (M. Raymond Courrière s'exclame.) Je souhaite profiter de cette occasion pour insister plus particulièrement sur certains points. Nous demandons cette année - c'est vrai et je l'assume devant vous - un effort supplémentaire, notamment aux laboratoires pharmaceutiques, car nous souhaitons que tous partagent bel et bien la responsabilité d'assurer la pérennité de notre sécurité sociale.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. En effet, la prise en charge du médicament à son juste prix, c'est déjà la mise en cohérence des prix des génériques en France avec les prix européens, avec une baisse de 15 % du prix du répertoire du générique au 1 er janvier 2006. C'est aussi la poursuite de l'incitation à la substitution avec le remboursement par l'assurance maladie sur la base du prix du générique quand le taux de pénétration de ce dernier n'est pas suffisant, et non pas de façon systématique et automatique. C'est encore la poursuite du plan engagé l'an dernier sur les produits de santé avec la montée en charge des nouveaux conditionnements de trois mois, la baisse des prix de certaines spécialités que le progrès permet de produire à meilleur coût. Vous le savez, le développement des médicaments génériques reste l'axe privilégié de la réforme de l'assurance maladie : je crois à la politique de substitution volontaire menée de concert avec les professionnels de santé que sont les pharmaciens et les médecins. Nous avons réussi à trouver un accord avec les professionnels de santé, mais aussi avec les représentants des officinaux pour avoir des objectifs de substitution individuels et collectifs.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela ne saurait être alors qu'une bonne nouvelle et ne pourrait que témoigner du bien-fondé de la réforme et du changement de comportement tant des usagers que des professionnels de santé et des gestionnaires. Je vous rappelle, mes chers collègues, que cette convention tout à la fois définit les missions du médecin traitant, précise le rôle du médecin correspondant, encadre les règles d'accès spécifiques au parcours de soins pour organiser les consultations d'urgence et précise le droit au dépassement reconnu par la loi lorsqu'il s'agit de consultations effectuées en dehors du parcours de soins. Le parcours de soins ainsi défini est entré en vigueur le 1 er juillet 2005. Ce dispositif nécessite, certes, quelques ajustements ponctuels auxquels le Gouvernement procède dans le présent projet de loi de financement. C'est le cas - M. le ministre l'a souligné - de la possibilité de désigner un cabinet de groupe ou un centre de santé comme médecin traitant, ou encore des dérogations qui seraient accordées, sous certaines conditions, aux médecins nouvellement installés. Le parcours de soins repose sur un deuxième pilier, à savoir la nouvelle articulation entre les interventions du régime obligatoire et celles des régimes complémentaires d'assurance maladie. Dans ce domaine, la loi de 2004 est intervenue sur trois plans différents : tout d'abord, elle a créé l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie, l'UNOCAM ; par ailleurs, elle a institué une nouvelle catégorie de contrats d'assurance santé complémentaire, les fameux « contrats responsables » ; enfin, elle a ouvert un crédit d'impôt. Je note d'ailleurs, au passage, que ce crédit d'impôt aurait dû être mis en place par Mme Martine Aubry à l'époque où celle-ci avait défendu devant nous le volet de « sa » réforme de l'assurance maladie, excluant du dispositif un certain nombre de personnes qui se trouvaient au-dessus du plafond de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMUC. Pour ce qui nous concerne, nous tenons à réparer cette injustice en permettant à celles et ceux qui n'étaient pas « solvabilisés » pour acquérir ces contrats d'assurance complémentaire et ces contrats responsables de pouvoir le faire grâce à ce crédit d'impôt. Nos collègues socialistes et communistes devront sans doute maintenant se donner beaucoup de mal pour dénoncer la politique antisociale du Gouvernement !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 sera l'occasion de débattre de ces trois dispositifs. Il s'agira, tout d'abord, de revaloriser le montant de l'aide accordée pour l'acquisition d'une assurance complémentaire, ensuite, de prévoir, et ce sur l'initiative de la commission des affaires sociales, que les assureurs complémentaires, réunis au sein de l'UNOCAM, seront consultés sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et au financement de la sécurité sociale, et, enfin, grâce aux amendements déposés par la commission, ou par son président, de débattre de certaines des modalités relatives à l'entrée en vigueur des contrats responsables. Deux points devraient retenir plus particulièrement votre attention, mes chers collègues, à savoir, en premier lieu, la prise en charge des consultations de prévention, et, en second lieu, les conditions dans lesquelles les contrats couvrant des garanties partielles doivent être adaptés à la nouvelle législation. J'y ajouterai notre proposition consistant à aligner la prise en charge offerte aux personnes qui bénéficient d'un contrat CMU sur les règles du parcours de soins. En effet, mes chers collègues, le parcours de soins s'impose à tous nos concitoyens, sauf à tous ceux qui, bénéficiant de la CMUC, peuvent s'en affranchir au motif que les mesures prévues dans le cadre de la CMUC assurent la couverture en totalité des soins dont ils bénéficient, et ce quel que soit leur comportement au regard du parcours de soins. C'est la raison pour laquelle nous avons considéré qu'il ne devait pas y avoir deux modes de traitement différents entre nos concitoyens, et que les bénéficiaires de la CMUC doivent respecter autant que les autres ledit parcours de soins. Tel sera d'ailleurs l'objet d'un amendement que la commission des affaires sociales a approuvé. Après avoir parlé de la prévention, je tiens à signaler que l'actuel projet de loi de financement reprend une disposition introduite par le Sénat dans le projet de loi relatif à la santé publique - ce texte avait été défendu ici même par notre collègue Francis Giraud, redevenu membre de la commission des affaires sociales, ce dont nous nous réjouissons -, disposition qui visait à accompagner d'un message sanitaire la publicité en faveur des produits alimentaires gras et sucrés. Cette mesure n'est pas encore entrée en vigueur et le Gouvernement a souhaité la compléter, notamment en ce qui concerne la taxe que les annonceurs devront acquitter. L'Assemblée nationale ayant supprimé un pan entier de ce dispositif, sans l'assentiment du Gouvernement, me semble-t-il,...
Alain VASSELLE - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle , rapporteur. Certes, mais vos amis socialistes, qui d'ailleurs ne disent rien, l'avaient voté, eux ! Je continue de penser qu'en bonne orthodoxie financière cette somme devrait être inscrite non pas au budget de l'assurance maladie mais à celui de l'État, au titre de ses missions de sécurité sanitaire. Toutefois, compte tenu de l'urgence et de la gravité potentielle de la situation, liée notamment aux menaces de grippe aviaire -  M. le ministre les a évoquées longuement, dans cet hémicycle, la semaine dernière, en réponse à une question orale avec débat, ainsi qu'à la télévision -, il ne me semble pas opportun de prendre l'initiative de supprimer cette ligne budgétaire. Toutefois, monsieur le ministre, usez de cette mesure, mais n'en abusez point ! Il ne faudrait pas que ce qui présentait un caractère exceptionnel en 2001, et qui le présente encore, en principe, cinq ans plus tard, soit pérennisé ; nous finirions en effet par nous habituer à ce genre de comportement, ce qui ne serait pas de nature à améliorer les comptes de la sécurité sociale, alors même que vous souhaitez respecter l'objectif de 6,1 milliards d'euros de déficit pour la branche maladie en 2006. Ne prenons donc pas de mesures qui compromettraient nos chances d'atteindre cet objectif ! Je profiterai à présent, mes chers collègues, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour évoquer la question de l'hôpital. (Ah ! sur les travées du groupe CRC.) Tout comme l'année dernière, un tel coup de projecteur me paraît indispensable, car nous consacrons à l'hôpital environ la moitié des dépenses d'assurance maladie.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-16
Date: 2005-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La quasi-absence de mesures nouvelles concernant l'hôpital se comprend aisément, compte tenu de l'ampleur du chantier ouvert depuis 2003. Le plan Hôpital 2007 retient ainsi quatre grandes orientations, qui portent respectivement sur le soutien volontariste à l'investissement, la rénovation des règles de financement des établissements, l'assouplissement des règles de planification de l'offre de soins et, enfin, la mise en oeuvre d'une nouvelle gouvernance. Mais la grande affaire du plan Hôpital 2007, la plus difficile à mettre en oeuvre, c'est la tarification à l'activité. L'objectif est à terme, c'est-à-dire en 2012, de financer tous les établissements en fonction de leur activité. Dans un premier temps, seules la médecine, la chirurgie, et l'obstétrique, dites MCO, se trouvent concernées. Elles sont valorisées au travers de ce qu'on appelle des GHS, des groupes homogènes de séjour, auxquels est attaché un tarif. Cette nouvelle modalité de financement est entrée en vigueur le 1 er janvier 2004 pour les établissements antérieurement financés par dotation globale, c'est-à-dire principalement les hôpitaux publics, et au 1er mars 2005 pour les cliniques privées. Le projet de loi de financement pour 2006 prend acte de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité et lui consacre l'un des sous-objectifs de l'ONDAM, qui regroupe les actes facturés à l'activité, c'est-à-dire la médecine, la chirurgie et l'obstétrique, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les fameuses MIGAC, et les dotations complémentaires versées aux établissements antérieurement financés par dotation globale. Le Gouvernement a d'ores et déjà procédé à quelques modifications techniques pour faciliter la mise en oeuvre de la T2A. Il a ainsi repoussé la date, initialement fixée au 1 er janvier 2006, à laquelle les établissements de santé adresseront directement leurs factures aux caisses d'assurance maladie ou à ses caisses locales. Cette mesure est motivée par la volonté de rendre un peu de calme aux établissements qui ont connu une campagne tarifaire 2005 quelque peu désordonnée.