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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la commission des affaires sociales a bien évidemment examiné la motion d'irrecevabilité n° 559, déposée par le groupe CRC. Or vous avez pu constater, mes chers collègues, qu'aucun des propos tenus par Mme Borvo n'est crédible. Il suffit d'une simple lecture du projet de loi pour se rendre compte que les doutes qu'elle a exprimés devant la Haute Assemblée y trouvent tous une réponse immédiate et ne sont donc pas justifiés. Ainsi, Mme Borvo soutient que la réforme proposée n'est pas respectueuse des dispositions du préambule de la Constitution de 1946. J'aimerais bien que l'on nous explique en quoi les dispositions de la réforme sont contraires à ce préambule ! Je prendrai simplement pour exemple l'article 1 er du projet de loi tel que la commission propose à la Haute Assemblée de le rédiger. Tout d'abord - premier point important -, il est tout à fait dans l'esprit du préambule de la Constitution. Aussi ai-je le sentiment que Mme Borvo n'a pas suffisamment pris connaissance des amendements de la commission des affaires sociales, car cela lui aurait épargné le dépôt de cette motion d'irrecevabilité. En effet, nous tenons, pour notre part, à affirmer le caractère obligatoire, solidaire et universel de l'assurance maladie. Ensuite est rappelé dans cet article 1 er le traitement particulier dû à l'assuré, qui bénéficie d'une protection indépendamment de son âge ou de son état de santé. Comment peut-on dire qu'il ne s'agit pas là de l'expression de la solidarité et de la fraternité ? Enfin, cet article rappelle le rôle de garant de l'Etat et celui des professionnels et des régimes. En définitive, madame Borvo, nous reprocheriez-vous de vouloir sauver le système qui a été mis en place en 1945, alors que les gouvernements que vous avez soutenus, même s'ils ont eu le temps de s'y atteler, ont refusé de s'attaquer tant à la réforme des retraites qu'à celle de l'assurance maladie ? Par ailleurs, vous savez que les mesures d'ordre financier que vous proposez ont un caractère confiscatoire et sont contraires à l'article 17 de la Déclaration des droits de l'homme. Personnellement, en ma qualité de rapporteur, il me semble que cette réforme met en oeuvre les dispositions de la devise de la République rappelées à l'article 2 de la Constitution : liberté, égalité, fraternité, mais aussi solidarité. C'est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales vous propose, mes chers collègues, de rejeter la motion d'irrecevabilité déposée par le groupe CRC.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je ne vois pas en quoi ce projet de loi irait à encontre des alinéas 10 et 11 du préambule de la Constitution de 1946. En effet, nous ne remettons absolument pas en cause les principes fondamentaux de l'assurance maladie ; nous faisons en sorte, au contraire, de pérenniser le régime sur ses bases actuelles, comme M. le rapporteur vient d'ailleurs de le souligner. S'agissant de la longue liste des régressions, en quoi la maîtrise médicalisée et la responsabilisation du patient sont-elles des dispositions contraires à la Constitution ? Nous nous inscrivons, au contraire, pleinement dans la logique du système de santé conçu au lendemain de la guerre, par le Conseil national de la Résistance. Pour ce qui est du dossier médical, j'ai déjà eu l'occasion de le dire, la confidentialité est évidemment au coeur de nos préoccupations et le Gouvernement s'est montré particulièrement ouvert sur ce point lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale. En ce qui concerne la logique de concurrence, je le répète ici avec force, nous tenons à préserver le système actuel. En conséquence, et comme la commission, je ne puis que constater que les arguments évoqués par Mme Borvo ne font apparaître aucune contradiction avec les règles constitutionnelles telles qu'elles découlent du préambule de la Constitution de 1946 et de la jurisprudence du Conseil constitutionnel. En conséquence, je ne puis, mesdames, messieurs les sénateurs, qu'appeler le Sénat à repousser cette motion.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Il a agi en direction de la baisse du prix des médicaments. Nonobstant les protestations de certains professionnels de la santé - que vous connaissez bien -, une politique très courageuse et difficile a été menée par rapport à certaines dérives dans le domaine médical. Il fallait le faire ! C'est là l'oeuvre de Lionel Jospin et de Martine Aubry. Il ne faut pas caricaturer cette action, comme tant d'orateurs le font, parce que les chiffres sont ce qu'ils sont et les réalités aussi. Parfois, d'ailleurs, il a été reproché au gouvernement de Lionel Jospin de faire preuve de trop de volontarisme dans ce domaine. Il lui a été reproché des décisions courageuses par rapport à certains professionnels, par rapport à certaines catégories qui s'exprimaient bruyamment. Alors, il faut savoir ce que l'on dit ! M. Gilbert Chabroux a rappelé tout à l'heure que, au cours de cette période de cinq ans, une politique active pour l'emploi a été menée. Il a rappelé aussi, avec M. André Vantomme, qu'un point de masse salariale se traduisait par 1,5 milliard d'euros supplémentaires pour l'assurance maladie et que 100 000 emplois supplémentaires apportaient 1 milliard d'euros. Qu'avez-vous fait, que faites-vous pour augmenter le pouvoir d'achat, pour soutenir, pour développer la consommation, pour créer des emplois ? Je me souviens des grands discours tenus dans cet hémicycle, voilà deux et demi, par des orateurs qui vilipendaient le traitement social du chômage. Mais nous avons créé 2 millions d'emplois, ce qui n'est pas négligeable et qui importe pour les comptes de la sécurité sociale ! Et voilà que nous avons entendu, l'autre jour, M. Borloo nous expliquer que le Gouvernement allait revenir au traitement social du chômage, qui représente une réponse même si ce n'est pas la seule... Alors, qu'avez-vous fait pendant deux ans ? Pourquoi avez-vous arrêté et mis en cause des dispositifs qui avaient fait leurs preuves ? En premier lieu, il fallait donc dire la vérité sur le passé. En deuxième lieu, il faut dire la vérité sur les économies escomptées. Monsieur le ministre, croyez-vous vraiment - je vous pose la question ; peut-être allez-vous me répondre - que la mise en place du dossier médical personnel permettra une économie de 3,5 milliards d'euros pour la seule année 2007 ? ( Mme Nicole Borvo rit. )
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Aujourd'hui, nous savons que ce sont nos enfants et nos petits-enfants qui vont payer. A cet égard, permettez-moi de citer à nouveau un fragment du discours du membre de la majorité que j'évoquais tout à l'heure, car ses propos m'ont beaucoup frappé. Selon moi, ils sont justes et, quelle que soit la travée d'où ces propos sont issus, il faut donc y prêter attention. Il a déclaré à l'Assemblée nationale, et vous vous en souvenez bien évidemment, monsieur le ministre : « La disposition qui va être adoptée ne concerne pas seulement 5 milliards de recettes ou 10 milliards d'économies, mais 50 milliards de déficit, voire, selon les experts de Bercy, entre 60 milliards et 70 milliards d'euros qu'il va falloir reporter sur les générations futures. Ce n'est pas une faute de gestion, c'est une faute morale. Il est inacceptable que notre génération se défausse sur les vingt années qui viennent, de son incapacité à payer ses feuilles de sécurité sociale. » Cette fuite en avant, cette spirale de l'endettement se traduira par une crise si rien n'est fait, c'est inéluctable. Si les choses restaient en l'état, je crains fort que le système ne se disloque et que l'on nous explique alors qu'il n'est plus d'autre logique possible que de se rabattre sur une logique assurantielle. Ainsi, faute d'avoir pris aujourd'hui des mesures difficiles mais nécessaires, nous serions inéluctablement conduits sur la voie de cette logique assurantielle qui sera la mise en cause de l'oeuvre de Pierre Laroque, de Marcel Legras et de tant d'autres : cette sécurité sociale, fruit de la Résistance et de la Libération à laquelle, depuis soixante ans, nos concitoyens tiennent comme à la prunelle de leurs yeux.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Quant au second document que j'évoquais tout à l'heure, il s'agit d'un rapport émanant de la direction du budget, à l'époque où M. Jospin était au pouvoir. « Même avec des économies dès 2001, le rééquilibre du FOREC requiert impérativement une recette supplémentaire à la fois importante et dynamique qui permettrait de désengager définitivement l'Etat de ce fonds. » Le gouvernement socialiste avait donc déjà l'idée de désengager l'Etat d'une charge dont il savait qu'elle viendrait peser sur son déficit budgétaire. « Cette recette doit être trouvée au sein de la sphère sociale, seule susceptible au sein des APU, les administrations publiques, de dégager des excédents à long terme avec pour objectif de cantonner définitivement le FOREC aux seuls arbitrages des dépenses et ressources de la sphère sociale. » Voilà le résultat, mes chers collègues socialistes, de la politique que vous avez soutenue. Voilà les conséquences que nous devons gérer aujourd'hui. Et voilà ce qui explique, notamment, les raisons pour lesquelles le déficit de la sécurité sociale est devenu ce qu'il est. S'agissant des conséquences qui en résulteront pour les générations futures, vous pouvez faire votre mea culpa plutôt que de reporter votre responsabilité sur le Gouvernement !
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'espère que vous aurez ainsi compris comment nous parvenons au chiffre de 800 millions d'euros. A propos de la liberté d'installation, vos propos sont courageux. Il existe en effet, dans de nombreuses régions, un problème majeur, et le débat est en cours. Comme je l'ai dit ici même lors de l'examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique, le décret qui définit les zones médicalement désertifiées a été revu par le ministère de l'économie et des finances : aujourd'hui, il n'existe pratiquement plus aucune région qui corresponde à ces critères. Il faut donc faire en sorte que ce décret puisse définir des régions médicalement désertifiées, que l'on puisse mettre en place des incitations, qu'on observe si ces dernières fonctionnent, et qu'ensuite on réintroduise, peut-être, la liberté d'installation. Permettez-moi de vous dire que, si l'on autorise la liberté d'installation, le cabinet médical de Menton ou de Cannes sera immédiatement multiplié par dix, ce qui relève d'une autre logique... Je terminerai en évoquant l'avenir. S'agissant de la CRDS, monsieur Sueur, vous avez prolongé l'existence de cette contribution lorsque vous étiez au pouvoir, en passant de 2009 à 2014. En outre, vous n'avez engagé aucune réforme ! Si nous décidions de la prolonger jusqu'en 2014, il faudrait alors augmenter la CRDS de 0,5 %, ce qui représente 4,9 milliards d'euros. Il nous a paru très dangereux, au regard du pouvoir d'achat et du soutien de la croissance, de prendre une telle décision. M. Jospin avait affirmé : « Nous rembourserons tout en 2014. » Aujourd'hui, le directeur de la CADES prévoit que ce remboursement s'effectuera en 2012. Nous avons déjà gagné deux ans ! Quelle sera la croissance dans cinq ans ? Quels seront les taux d'intérêts ? Parce que nous ne le savons pas, nous avons préféré, dans un premier temps, ne pas augmenter les prélèvements.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Qu'importe ! Sourds à tous les signaux, vous persistez et signez. Les conditions de travail qui nous sont imposées, sénateurs et collaborateurs qui nous assistent, ne facilitent pas un examen dans la sérénité : nous devons composer avec un hésitant et variable calendrier des réunions de notre commission et des séances publiques. Je vous rappelle ainsi que nous ne disposons du rapport que depuis ce matin ! M. le ministre délégué aux relations avec le Parlement est lui-même venu jeter le trouble en annonçant, la semaine dernière, la fin de la session pour le 20 juillet, c'est-à-dire avant-hier !... Certes, nous sommes tous persuadés qu'il est impensable de laisser enfler le déficit de l'assurance maladie, qui avoisinera, fin 2004, le record historique de 13 milliards d'euros. Cependant, nous ne sommes pas suffisamment crédules pour accréditer une pseudo-réforme, laquelle, par-delà la méthode employée, remet en question le caractère équitable et solidaire de notre assurance maladie, sans même garantir un quelconque retour à l'équilibre. L'OFCE et Bercy ont fait naître le doute quant aux effets durables de votre réforme. Mais, me direz-vous, pourvu que cela dure jusqu'en 2007 !
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Monsieur le ministre, nous sommes fermement opposés à cette mauvaise « porte d'entrée » que vous choisissez : la rationalisation financière de la gestion des dépenses de santé. Les questions relatives à l'assurance maladie ne peuvent se traiter que dans la globalité. Un tel débat n'a pas eu lieu en profondeur et je vais démontrer que le renvoi à la commission s'impose. Après avoir affolé la population en affichant, à grands cris, le montant du déficit de l'assurance maladie - oui, bientôt 13 milliards d'euros -, comme il est facile ensuite de gronder et d'annoncer les sanctions ! Certes, l'équilibre de la branche maladie est un objectif louable que nous partageons. Mais que représentent 7, 13 ou 15 milliards ? Pour le travailleur ne disposant que du SMIC, c'est une montagne infranchissable ! Mais vous, monsieur le ministre, vous appliquez une méthode connue et utilisée par tous les dramaturges : on dresse d'abord le tableau, on élabore ensuite l'énigme pour apporter enfin la solution et valoriser le héros. En mettant ici en avant l'aspect comptable, vous créez une situation cornélienne pour mieux nous faire avaler la pilule.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Suite de la chasse au gaspi : vous prétendez que l'apposition d'une photo sur la carte Vitale évitera un grand nombre de fraudes. La carte Vitale ! Voila l'un des éléments du tableau noir que vous vouliez dresser, monsieur le ministre. Mais l'argument fut un « flop » - je connais quelqu'un qui aurait dit : ça a fait « pschitt ». Oui, 58 millions de carte Vitale sont en circulation pour 48 millions de Français en âge de la détenir. Le démenti n'a pas tardé : de nombreux doublons ou triplons -  A Marseille, monsieur le président, on dirait des « triplettes » ou des « doublettes » -, dus à des changements d'adresse ou de régime, révélaient un problème de gestion et non pas de fraude culpabilisante ! Pourquoi pas la photo sur la carte Vitale ? Encore faut-il comparer son coût aux économies qui en découleraient. Et puis, les photos sont parfois particulièrement trompeuses ! Nouveauté, le passage obligé chez un médecin traitant avant tout recours à la plupart des spécialistes. A défaut de ce passage, l'assuré sera puni d'une majoration, à ses frais, au profit du praticien. Difficile de classer cette mesure dans le volet « responsabilisation de l'usager », mieux vaut la placer dans celui de la « libéralisation tarifaire des spécialistes ». Nous sommes en pleine absurdité ! Nous voici bien entrés dans le système de soins à deux vitesses, promu à mots couverts par M. Mattei : à celui qui a les moyens l'accès direct et rapide au spécialiste de son choix. Nous sommes favorables à la responsabilisation, mais pas seulement des assurés, en instaurant, comme vous le faites, une contribution forfaitaire pour tous les actes médicaux. Le fameux euro par visite n'est pas autre chose qu'une baisse de remboursement. Comment être sûr que cette franchise, que l'on prévoit évolutive en fonction des besoins et de la conjoncture, ne va pas augmenter ? On peut également s'étonner de votre conception toute particulière de la responsabilisation, qui se résume à des mesures de participation financière et non à des mesures éducatives. Permettez-moi de saluer au passage l'amendement présenté par mes collègues et amis députés socialistes - et adopté par l'Assemblée nationale -, qui corrige les inégalités territoriales et les déserts médicaux affectant les zones rurales, problème qui affecte le département que je représente. Désormais, l'Etat devra garantir un accès effectif à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire. Quant au pilotage des soins, la volonté d'étatiser apparaît évidente, peut-être pour mieux privatiser, en mettant à la tête de l'union nationale des caisses d'assurance maladie un directeur nommé par l'Etat.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'ai seulement observé que le système semblait ne pas être piloté puisque, selon le rapport que m'a remis M. Mercereau, inspecteur général de l'IGAS, on compterait dix millions de cartes Vitale en trop. Je ne crois pas, par ailleurs, que la nouvelle gouvernance corresponde au tableau que vous en brossez. Les partenaires sociaux que vous évoquez ont soutenu la redéfinition des rôles, et je n'ai pas besoin de vous rappeler les raisons pour lesquelles le MEDEF avait quitté les caisses de sécurité sociale sous le gouvernement Jospin. Sur les comptes de la prévention, il faut être précis et y intégrer l'ensemble des dépenses de soins qui s'inscrivent dans une logique préventive : on estime que 15 % des actes des généralistes sont en réalité des actes de prévention. Quant au médicament, enfin, j'ai déjà eu l'occasion de souligner l'ambition du Gouvernement : concilier les exigences d'économies avec la valorisation de l'innovation. Pour l'ensemble de ces raisons, monsieur le président, je pense qu'il n'y a pas lieu de renvoyer le projet de loi à la commission.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2008-05-06
Date: 2008-05-06
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, je souhaite attirer votre attention sur le terme programmé, pour la fin 2008, du Plan Maladies Rares. Ce plan, bien que perfectible, a constitué une avancée importante pour les malades et pour leurs proches. Quatre millions de Français souffrent d’une ou de plusieurs des 8 000 maladies orphelines répertoriées. En dépit d’une grande hétérogénéité, ces maladies présentent des caractéristiques communes. Très souvent graves, chroniques et évolutives, elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou impliquer une perte d’autonomie. Encore difficilement, tardivement identifiables et prévisibles, elles engendrent bien souvent chez les malades et leur famille un sentiment d’exclusion et génèrent une souffrance morale due à l’absence de traitement. Ces maladies, délaissées par la recherche médicale, étaient comptabilisées grâce au point indice synthétique d’activité, ISA –  j’ignore, madame la ministre, s’il en est de même avec la tarification à l’activité, T2A – dans le groupe homogène de malades, GHM. Il est quelque peu paradoxal qu’une maladie orpheline, qui nécessite un personnel spécifique, soit comptabilisée dans un groupe homogène de malades ! L’objet de ma question est de savoir si le Gouvernement a l’intention de prolonger ce plan et d’obtenir des assurances sur certains points. Vous m’avez indiqué, en réponse à un récent courrier, que vous réuniriez ce mois-ci le comité de suivi du Plan et qu’un premier bilan serait disponible en septembre 2008. Les représentants des associations de malades y participeront-ils ? Dans le cadre de la nouvelle comptabilité hospitalière, ces maladies feront-elles l’objet d’un traitement à part ? Enfin, insisterez-vous particulièrement sur les efforts à faire en matière de recherche médicale ? D’ailleurs, ce point n’est pas sans rapport avec la question que j’ai posée la semaine dernière portant sur la recherche en matière de sang de cordon.
Jean-Paul EMORINE - Sénat - 2008-05-06
Date: 2008-05-06
Orateur: Jean-Paul EMORINE

M. Jean-Paul Emorine. Madame la ministre, j’attire votre attention sur la situation des permanenciers auxiliaires de régulation médicale, les PARM. Ces permanenciers sont les collaborateurs des médecins régulateurs et ils participent pleinement à l’activité de service public qu’est l’aide médicale urgente, l’AMU. Ils ont pour mission de réceptionner tous les appels du centre de réception et de régulation des appels, le centre 15, de la demande de renseignement à l’appel urgent, de répondre aux demandes de secours à personnes en provenance du 18 et de gérer la permanence de soins du département. Chaque appel est bien évidemment enregistré et fait l’objet d’un dossier informatisé. Les PARM sont incontestablement les intermédiaires entre l’appelant et le médecin, et leur rôle est primordial dans la gestion de l’appel. Ce rôle est multiple puisqu’ils doivent impérativement localiser le problème, identifier la ou les victimes, questionner l’appelant afin de déterminer le degré d’urgence ainsi que la nature de la demande et de faciliter l’interrogatoire médical, envoyer les moyens de secours après décision médicale, suivre les interventions et assurer l’accueil du patient en milieu hospitalier ou autre. Les PARM sont donc des éléments essentiels de la chaîne des secours. Bien qu’ayant conscience de la fragilité du dispositif de l’AMU et des difficultés auxquelles doivent faire face les SAMU, les PARM souhaitent ardemment que leur profession soit revalorisée, avec une reconnaissance statutaire spécifique correspondant à la catégorie B de la fonction publique hospitalière et un reclassement systématique en catégorie B des agents en poste. Enfin, le métier de PARM nécessitant des compétences pluridisciplinaires et comportant un haut niveau de responsabilités, les permanenciers demandent à ce qu’une formation initiale au métier leur soit dispensée. Au regard de ces éléments, quelle réponse entendez-vous apporter, madame la ministre, aux 1 600 permanenciers auxiliaires de régulation médicale en France.