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François AUTAIN - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Qu'il y ait un véritable problème, on ne peut pas le nier. De là à en imputer la responsabilité à la loi du 4 mars 2002, comme je l'ai lu dans l'objet de l'un des amendements, cela me paraît excessif ! La dérive constatée est, à mon sens, dans l'ordre des choses puisqu'elle est le résultat de l'évolution de la technologie médicale et d'un changement de comportement des patients vis-à-vis des conséquences de certains actes chirurgicaux. Il y a donc là un véritable problème qui se trouve posé. Pour autant, la solution que vous préconisez, subventionner des assurances privées, même s'il s'agit de responsabilité civile médicale, ne nous semble pas totalement satisfaisante. Je suis très heureux que vous ayez évoqué l'hypothèse d'une nationalisation du système de responsabilité civile médicale. Elle ne doit pas être écartée puisque, si j'en crois mes informations, ce système est en vigueur dans certains pays européens, notamment en Suède. C'est une raison supplémentaire pour voir dans la solution que vous envisagez uniquement un recours, qui ne peut être considéré que comme provisoire en attendant des solutions peut-être plus satisfaisantes. Il est un autre point qui soulève de notre part un certain nombre de réserves : vous allez agir par ordonnances, procédure vis-à-vis de laquelle, vous le savez, le Parlement est, par principe, très réservé. C'est la raison pour laquelle nous ne pourrons pas voter ni l'amendement ni le sous-amendement. Mais comme nous ne pouvons pas non plus voter contre, nous nous abstiendrons.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Notre amendement est relatif à l'augmentation de la part des primes d'assurances de certains praticiens, les obstétriciens, par exemple, prise en charge par l'assurance maladie. En effet, M. le ministre l'a confirmé, le Gouvernement a décidé cet été d'élever la part de la participation de l'assurance maladie à 70 % du montant total de l'assurance en responsabilité du praticien. Notre amendement vise à ce que le Gouvernement transmette un rapport sur le thème de la responsabilité civile médicale. Notre objectif, limpide, consiste à y voir plus clair sur l'augmentation des contentieux dans ce domaine pour apprécier si l'augmentation des primes se justifie. Cela rejoint la remarque formulée tout à l'heure par Mme Procaccia : il faut savoir ce que l'on assure. Quand on voit que certaines cotisations ont été multipliées par dix, ou presque, en quelques années, il nous est permis d'en douter. Il serait ainsi intéressant de voir si les recours juridiques ont effectivement augmenté dans la même proportion. Ce rapport serait, selon nous, un préalable indispensable à toute nouvelle demande de contribution pour les assurés sociaux. Au cours des débats à l'Assemblée nationale, M. le ministre a justifié cette augmentation de prise en charge par l'assurance maladie au nom de l'urgence à maintenir l'accès aux soins. On peut le comprendre, mais nous pensons néanmoins que notre question est légitime. M. le ministre craignait, me semble-t-il, la désertion de certaines professions, en raison du montant exorbitant des primes d'assurance. Je remarque au passage qu'il condamne lui-même cette inflation des tarifs pratiquée par les assureurs médicaux. Il regrette, à ce propos, comme nous, que ce secteur ne soit régi que par les systèmes d'assurance privée. En tout cas, je ne crois pas que la désertion de certaines professions aurait eu lieu au cours de l'été. Il aurait donc été possible d'entamer une discussion plus approfondie sur ce thème avant de décider de façon arbitraire d'alourdir la charge des assurés sociaux ; c'est nous qui allons payer ! D'autres solutions sont actuellement à l'étude, et certains de nos voisins européens, la Suède, par exemple, étudient d'autres pistes, comme la nationalisation complète du secteur de l'assurance responsabilité civile ou encore l'écrêtement des indemnités versées par les assureurs, ce qui aurait au moins le mérite de rendre le système plus lisible. Dans ces conditions, n'est-il pas possible d'engager une réflexion plus poussée sur le sujet, comme le permettrait la mise à disposition d'éléments chiffrés sur le sujet, plutôt que de poursuivre cette fuite en avant, qui équivaut à transférer la charge des abus des assurances sur les assurés sociaux ? Avec notre amendement, qui prévoit la publication d'un rapport sur ce thème, un premier pas serait franchi dans cette réflexion. C'est pourquoi nous souhaitons vivement son adoption.
Monique CERISIER-ben GUIGA - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Monique CERISIER-ben GUIGA

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Tel qu'il est rédigé, l'article 41 ne répond pas aux demandes de la HALDE et je ne vois nulle part les amendements que la HALDE vous a demandé d'introduire en fonction de ses recommandations. Vous nous proposez un texte qui n'offre aucune perspective aux jeunes Français de l'étranger qui ont fait leurs études médicales dans le pays de résidence de leur famille et qui ne peuvent même pas accéder au statut de « faisant fonction d'interne ». Si l'article 41 a le mérite d'exonérer la plupart des titulaires du CSCT, le certificat de synthèse clinique et thérapeutique, du passage du concours de la nouvelle procédure d'admission, il doit être amendé pour dispenser de tout contrôle de connaissances supplémentaire les médecins titulaires des mêmes diplômes de deuxième et de troisième cycles que leurs collègues docteurs d'État qui exercent actuellement en France. Au lieu de multiplier les obstacles, les quotas plus ou moins déguisés, les procédures discrétionnaires de la commission d'admission et du ministère de la santé, la loi et ses décrets d'application doivent permettre à tous les praticiens à doctorat étranger qui exercent en France, qui ont un diplôme de deuxième ou de troisième cycle français obtenu dans les mêmes conditions que leurs condisciples français ou qui ont satisfait à un contrôle de connaissances tenant compte de leur expérience, d'exercer avec la plénitude de leurs droits la médecine en France.
Monique CERISIER-ben GUIGA - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Monique CERISIER-ben GUIGA

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Avant de défendre cet amendement, je voudrais dire, à propos de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, que les textes d'application des dispositions concernées n'ont été pris qu'en 2004. Cette situation d'impasse s'est donc prolongée. Ainsi, dans cette affaire, les responsabilités sont partagées. Il reste que, aujourd'hui, nous avons connaissance de la position du Conseil national de l'ordre des médecins et de celle de la HALDE. Or les recommandations de ces deux instances vont au-delà de vos propositions, monsieur le ministre, qui ne vont s'appliquer qu'à 200 médecins. Se trouvent exclus du champ un certain nombre de médecins qui sont non seulement titulaires de diplômes français, mais même de nationalité française. On ne peut donc dire que tout est résolu quand n'est en fait résolu que le cas de 200 personnes. S'agissant maintenant de l'amendement n° 156, il tend à maintenir une cohérence entre les différents textes de loi qui concernent les médecins titulaires d'un diplôme étranger travaillant en France. Dans la loi portant création de la CMU figurait l'expression « titre ou certificat de valeur scientifique attestés par le ministre chargé des universités », non le terme de « diplôme ». Nous souhaiterions que la formulation retenue dans la loi CMU soit conservée, afin d'éviter de compliquer la lecture des textes. Les doctorats en médecine étrangers reçoivent, pour la plupart, une équivalence de la part du ministère de l'éducation nationale et de la recherche. Leur valeur universitaire est reconnue, même si ces diplômes ne donnent pas le droit d'exercer. C'est à cette attestation de valeur scientifique qu'il faut, selon nous, faire référence.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Cet amendement vise à clarifier l'article 41 et à faciliter, comme cela vient d'être évoqué, les conditions d'exercice des médecins, pharmaciens et sages-femmes titulaires d'un diplôme obtenu hors de l'Union européenne. Nous proposons de remplacer quelques termes imprécis du projet de loi par des qualifications beaucoup plus encadrées, qui seraient juridiquement opposables. Ainsi, pour qualifier les personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification de maîtrise de la langue française et des connaissances techniques préalablement à l'exercice de leur profession sur le territoire national, nous demandons qu'au terme de « lauréats » soit simplement substitué celui de « personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances ». De plus, il nous semble plus conforme à l'équité que les personnes concernées puissent se présenter quatre fois à ces épreuves et non pas seulement deux fois. Enfin, il paraîtrait normal que les sages-femmes ayant satisfait aux épreuves en tant qu'aide-soignante ou puéricultrice soit dispensées des épreuves de vérification des connaissances ordinairement exigées.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Notre amendement vise à lever une ambiguïté du texte actuel. Nous proposons, quant à nous, de remplacer les mots « lauréats » par les mots « candidats ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances », ce qui n'est au demeurant guère différent de ce qui vient d'être proposé. Cette modification, qui pourrait paraître anodine, aurait pourtant des conséquences importantes pour les personnes concernées. Dans le décret n° 2006-1323 du 30 octobre 2006, on découvre que le terme de « lauréat » correspond aux candidats placés en rang utile. Or les réfugiés ne peuvent être classés en rang utile : ils ne pourront donc être considérés comme « lauréats ». N'étant pas lauréats, ils ne pourront bénéficier du dispositif visé dans les alinéas 5 et 14, c'est-à-dire qu'ils ne seront pas soumis à l'obligation de trois ans de pratique hospitalière. Cette apparente dispense d'obligation de pratique est finalement susceptible de se retourner contre eux, car cela pourra les exposer à des refus d'autorisation d'exercer. S'agit-il d'une simple erreur ou y a-t-il derrière cela une volonté implicite du Gouvernement ? La réponse de M. le ministre sur ce point est très attendue. Au passage, je souhaite soulever deux autres interrogations. La première concerne la publication du décret auquel je viens de faire allusion : comment expliquer cette publication entre les deux lectures d'un article de loi relatif à cette question ? Les associations s'interrogent, d'autant que certains éléments de ce décret sont en totale contradiction avec le contenu de l'article 41 D'autre part, des ambiguïtés subsistent dans le paragraphe I bis qu'il est proposé d'insérer dans l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, relatif aux médecins, sages-femmes et chirurgiens dentistes. Ce paragraphe introduit un nouveau quota, ce qui est déjà en soi tout à fait contestable. Or le quota introduit ici ne semble nullement justifié puisqu'il est opposable aux personnes de nationalité extra-communautaire mais titulaires d'un diplôme européen. Si je lis bien cet article - je ne suis pas un spécialiste de ces questions, mais je m'inspire des remarques qui ont été formulées lors des nombreux contacts que nous avons eus -, le critère retenu n'est donc pas le diplôme obtenu puisque sont concernées ici les personnes ayant des diplômes reconnus au niveau européen : le seul critère est la nationalité. Or il me semble qu'une discrimination fondée sur l'origine ethnique ou la nationalité est tout simplement illégale. Je souhaiterais que vous répondiez également sur ce point, monsieur le ministre. Pour ne pas pénaliser les réfugiés et par souci d'équité, nous vous demandons, mes chers collègues, d'adopter cet amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement reprend la proposition initialement faite par le Gouvernement - vous le voyez, monsieur le ministre, nous ne sommes pas sectaires ! -, en ce qui concerne le nombre de fois où l'on aurait le droit de se présenter à l'examen de vérification des connaissances. Le Gouvernement avait laissé entendre que ce nombre serait porté à quatre. Or, dans le projet de loi, il n'est que de deux. Les arguments avancés pour justifier un tel retournement de position ne nous semblent pas recevables. Il a été dit, en particulier, que cela évitait de créer une discrimination vis-à-vis des étudiants qui effectuent leur formation initiale. De notre point de vue, les deux situations ne sont pas comparables : on ne peut mettre sur un même plan des médecins en exercice, qui assument des responsabilités dans des hôpitaux, souvent depuis de nombreuses années, et des étudiants en médecine qui préparent le concours. Par ailleurs, les médecins qui se trouvent dans cette situation ne sont que 400. Compte tenu des besoins, il n'est pas justifié que le Gouvernement revienne sur ses engagements initiaux.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous demandons à Mme Cerisier-ben Guiga de bien vouloir retirer l'amendement n° 156. Il me semble que les explications de M. le ministre ont été suffisamment claires : cet amendement n'a pas sa place dans cet article tel que nous souhaitons le voir rédigé. S'agissant de l'amendement n° 371 rectifié, je me permets de signaler à M. Vanlerenberghe que son paragraphe II se trouve déjà satisfait par le texte adopté par l'Assemblée nationale, que son paragraphe VIII le sera grâce à l'adoption de l'amendement n° 31 de la commission et que ses paragraphes I, III, V, VII, IX et XI apportent des précisions inutiles, qui alourdiraient le projet de loi. Enfin, les paragraphes IV, VI et X de cet amendement visent à porter de deux à quatre le nombre maximal des candidatures autorisées aux épreuves de vérification des connaissances de l'autorisation d'exercice. Or le nombre de deux tentatives est justifié par un souci d'équité vis-à-vis des candidats français, qui suivent le cursus national. Le relever reviendrait à accorder un avantage indu, en rompant le principe d'égalité au détriment de nos propres étudiants, ce que nous ne souhaitons pas. Monsieur Vanlerenberghe, nous voulons une véritable égalité de traitement dans l'accès à l'exercice de la médecine. C'est pourquoi nous vous demandons, sous le bénéfice de ces observations, de retirer l'amendement n° 371 rectifié. Cette remarque concernant le relèvement du nombre des candidatures autorisées vaut également pour un certain nombre d'amendements présentés par le groupe socialiste et le groupe CRC. L'amendement n° 157, quant à lui, tend à substituer au mot « lauréats » les mots « personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances ». Pour ma part, je considère que le mot « lauréat » ne souffre d'aucune ambiguïté, et je ne vois pas la nécessité d'un tel changement rédactionnel. Je demande donc le retrait de cet amendement. Mais peut-être M. le ministre voudra-t-il faire plaisir à ses auteurs... Il en va de même pour l'amendement n° 302. En ce qui concerne les amendements n os 155 et 278, la commission émet un avis défavorable, pour les raisons que j'ai opposées à l'amendement n° 371 rectifié. L'amendement n° 159 a pour objet de préciser la définition du quota réservé aux ressortissants des pays extra-communautaires. En tant que rapporteur, j'avais envisagé de déposer un amendement allant dans le même sens. Toutefois, après des contacts avec le cabinet du ministre, il m'est apparu qu'une telle précision serait inutile, car le nombre des personnes susceptibles d'être concernées est quasiment nul. Je demande donc le retrait de cet amendement. Enfin, l'amendement n° 301 sera satisfait si l'amendement n° 31 de la commission est adopté.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 156, de même que sur l'amendement n° 371 rectifié, pour les raisons qu'a fort bien exposées M. le rapporteur. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 30. En ce qui concerne les amendements n os 157 et 302, je suis prêt à émettre un avis favorable, mais il me semble qu'une modification rédactionnelle serait nécessaire, afin que la même formulation soit insérée dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 4221-15. Il s'agit là seulement d'une précision technique. Le Gouvernement est défavorable aux amendements n os 155 et 278, pour les raisons qui ont été présentées par M. le rapporteur. S'agissant de l'amendement n° 159, le Gouvernement émet un avis défavorable. Je reviendrai de nouveau tout à l'heure sur cette question. En ce qui concerne l'amendement n° 31, le Gouvernement émet un avis favorable. Enfin, le Gouvernement serait tout à fait prêt à émettre un avis favorable sur l'amendement n° 301, mais celui-ci deviendra sans objet si l'amendement n° 31 est adopté. Croyez bien que j'en suis navré, monsieur Fischer ! (Sourires .)
Monique CERISIER-ben GUIGA - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Monique CERISIER-ben GUIGA

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Il reste que le Gouvernement n'a pas inclus dans cette mesure dérogatoire les praticiens ayant bénéficié d'une formation française pour une partie de leur cursus médical. C'est le cas des praticiens titulaires du certificat de synthèse clinique et thérapeutique, le CSCT, obtenu dans le cadre des conventions interuniversitaires signées entre la France et certains pays francophones, du diplôme interuniversitaire de spécialisation, le DIS, et du diplôme d'études spécialisées, le DES, à titre étranger. La lecture de l'arrêté qui crée ces diplômes, le DIS en particulier, confirme qu'il s'agit très exactement des mêmes conditions de préparation et des mêmes épreuves que pour les médecins français. Pourquoi ces qualifications ne sont-elles pas retenues ? Ces formations françaises délivrent pourtant à leurs bénéficiaires des diplômes français qui sont obtenus exactement dans les mêmes conditions que par les praticiens Français. Entre 350 et 400 praticiens actuellement en poste dans les hôpitaux sont concernés. Cet amendement a donc pour objet de leur permettre de bénéficier de cette mesure dérogatoire, par souci d'équité, conformément la recommandation de la HALDE et à l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins. Toutefois, afin de prévenir un éventuel « appel d'air » en direction de tous les médecins étrangers qui ont effectué une partie de leur formation en France dans le cadre des conventions interuniversitaires, deux conditions sont requises : totaliser trois années de fonction hospitalière en France après la période de formation et être en poste au moment de la publication de cette loi.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Le Sénat aurait pu faire mieux, en adoptant les amendements que nous avons présentés sur cet article. En tout état de cause, le problème demeure. Notre souhait était de nous faire l'écho des médecins que les personnes qui sont en charge de ces dossiers rencontrent régulièrement depuis maintenant plusieurs années. Aujourd'hui, on constate une certaine hypocrisie ou, à tout le moins, de la part des professionnels de santé, une volonté de se protéger en érigeant certaines barrières. Nous venons de faire un tout petit pas. L'article 41 comporte des dispositions qui vont, enfin, apporter une solution aux problèmes que rencontrent des centaines de médecins. Néanmoins, comme je l'ai indiqué tout à l'heure, cet article ne remédiera pas aux problèmes qu'ils rencontrent dans l'exercice même de leur profession. Car il s'agit de médecins qui, souvent, travaillent dans des conditions particulièrement difficiles, en acceptant des tâches et des responsabilités dont d'autres souhaitent être exemptés. S'agissant de l'égalité des rémunérations, nous ne demandons qu'à être convaincus, monsieur le ministre. J'ai toujours pensé qu'il existait une certaine discrimination dans les rémunérations des médecins. Nous voterons cet article parce qu'il permet de faire un petit pas, mais nous le voterons tout de même à regret.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. La loi du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie a institué un accord-cadre de portée nationale intervenant entre l'ensemble des professionnels de santé exerçant en milieu libéral et l'assurance maladie. Inscrit dans l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, cet accord-cadre a pour objet de définir les règles générales régissant les relations de ces professionnels avec l'assurance maladie, à regrouper les dispositions communes à l'ensemble des professions concernées, à faciliter la coordination de l'intervention des professionnels et à promouvoir des actions de santé publique. Or les pharmaciens d'officine ne figurent pas parmi les professions visées par l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, et ce en dépit de leur statut de professionnels de santé libéraux et du rôle essentiel qu'ils jouent en matière de santé publique. Les organisations professionnelles représentatives des pharmaciens d'officine ont récemment conclu une convention nationale pharmaceutique avec l'assurance maladie, convention qui fixe leurs obligations, notamment en matière de qualité et de coordination des soins, et qui ne peut que conduire à leur inclusion dans le champ d'application de l'accord-cadre précité.
François AUTAIN - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement vise à éviter la mise sur le marché de médicaments dangereux pour la santé. En effet, il apparaît que des substances suspectées depuis de nombreuses années par les scientifiques d'être cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques entrent dans la composition des excipients ou adjuvants de certains médicaments. Il en est ainsi du dibutyle phtalate, ou DBP, classé reprotoxique de classe II par l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, ou du formaldehyde, classé cancérigène par le Centre international de recherche sur le cancer. Aussi étrange que cela puisse paraître, le DBP est encore présent dans la composition d'une vingtaine de médicaments vendus en France, bien que, à la fin de l'année 2004, la Commission européenne ait classé cette substance comme reprotoxique de classe II. C'est d'autant plus surprenant que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS, qui est chargée d'assurer la sécurité en matière de santé, avait, à la fin de cette même année 2004, pris les mesures nécessaires afin que le DBP ne figure plus en tant qu'ingrédient intentionnel dans les cosmétiques, lesquels contiennent des doses 5 000 fois inférieures à celles que renferment des médicaments administrés per os . Parmi les médicaments actuellement sur le marché et contenant du DBP, on peut citer le Tetrazepam, très largement prescrit. Si votre médecin vous en a prescrit, je vous conseille donc de ne plus en prendre ! Il a été génériqué à plusieurs reprises et l'on constate que ses génériques ne contiennent pas de dibutyle phtalate ; autrement dit, de toute évidence, la présence de cette substance n'est pas indispensable et elle peut être remplacée. C'est pour veiller à ce que de telles aberrations, qui nuisent clairement à la santé publique et qui sont en contradiction complète avec le principe de précaution pourtant inscrit dans notre Constitution, ne se reproduisent pas que je vous invite à adopter cet amendement.