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Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Cette démarche a permis, depuis dix ans, d'améliorer la qualité de l'accueil et des soins, mais aussi de développer les moyens d'accroître les performances en milieu hospitalier. Du côté des établissements médico-sociaux, qui pourtant prennent une importance croissante dans notre pays, rien n'a été fait. Le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, créé par la loi de 2002, a été mis en place tardivement, mais cette difficulté n'a fait qu'exprimer une erreur de conception dès l'origine. Au lieu d'avoir créé une agence, comme cela a été fait pour l'accréditation hospitalière dès 1996, on a créé un simple conseil siégeant auprès du ministère. Je dois dire que ni moi ni aucun de mes prédécesseurs n'avons obtenu de moyens budgétaires pour permettre à ce conseil d'avoir les experts nécessaires, d'une part, pour définir les meilleures règles de bonnes pratiques avec les professionnels et les diffuser au travers de guides et, d'autre part, pour engager partout en France une démarche d'homologation et de certification des pratiques des établissements médico-sociaux, en accordant un agrément aux organismes qui travaillent conjointement avec eux pour les aider à identifier leurs difficultés afin d'améliorer la qualité de l'accueil et des soins qu'ils dispensent aux personnes vulnérables. Ce conseil national, il faut bien le dire, est un échec. Nous ne pouvons pas rester plus longtemps entre deux eaux. Il faut aujourd'hui prendre une décision qui n'a que trop tardé afin de nous donner les moyens de mener une politique ambitieuse dans le domaine de la qualité de l'accueil et des soins.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai été très attentif, comme vous d'ailleurs, aux propos de M. le ministre. Les arguments qu'il a développés nous ont permis de bénéficier d'un éclairage supplémentaire sur les missions, la composition et les ressources financières de l'agence, ainsi d'ailleurs que sur l'état d'esprit dans lequel se trouve le Gouvernement à l'égard du fonctionnement de cette dernière. Avant de faire une proposition de repli par rapport à la position qui avait été arrêtée par la commission des affaires sociales, je relève que M. le ministre a fait référence au Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale créé il y a trois ou quatre ans et qui devait remplir des missions identiques à celles que l'agence devra prochainement assumer d'après le Gouvernement. M. Bas a avoué l'échec du gouvernement ou des gouvernements qui ont mis en place ce conseil. (M. François Autain s'esclaffe.) N'ayant pu recueillir l'avis de la commission des affaires sociales, mais tenant à trouver une solution qui nous permette d'avancer sur ce sujet, je vous livrerai mon sentiment personnel. Il est assez révélateur, monsieur le ministre, de constater que le ministre de la santé ou le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, qui suit la CNSA, n'ait pas réussi à convaincre le ministre des finances de la nécessité de doter le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale des moyens financiers qui lui auraient permis de fonctionner ! Face à ce constat d'échec, vous avez recherché une autre solution en proposant la création de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Mais, pour permettre à cette nouvelle agence de fonctionner, bien évidemment, vous n'avez pas demandé à Bercy les moyens d'alimenter son budget, et vous prélevez les fonds sur les ressources de la CNSA !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Or ces moyens sont justifiés puisque jamais personne ne les remet en cause. Aujourd'hui, il est logique que la CNSA apporte son concours au financement de la nouvelle agence, si ce n'est qu'elle ne dispose pas de moyens considérables ! Vous avez vous-même reconnu tout à l'heure, monsieur le ministre, à l'occasion d'un amendement déposé par M. Godefroy, que la CNSA ne pouvait pas supporter toutes les dépenses si justifiées soient-elles ! Vous avez donc pris toutes dispositions pour qu'il en soit ainsi. Dont acte. Telle est la remarque que je voulais faire sur les conditions dans lesquelles nous avons travaillé ces derniers temps et qui ne sont pas étrangères à la situation dans laquelle nous nous trouvons aujourd'hui. Monsieur le ministre, ainsi que les membres de la commission des affaires sociales ont déjà eu l'occasion de le souligner, il faut absolument que cette agence, si elle est créée, puisse donner un avis en toute indépendance, comme c'est le cas de la Haute autorité. C'est la raison pour laquelle je propose un amendement à l'article 43, visant à ajouter, dans le premier alinéa du texte proposé par le 4° du I de cet article pour modifier l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, après les mots « services sociaux et médico-sociaux », les mots « prend ses décisions après avis d'un conseil scientifique indépendant dont la composition est fixée par décret. Elle ». Il s'agit d'assister les représentants du secteur médico-social d'un conseil scientifique afin de renforcer la rigueur de leurs travaux. Cette proposition me paraît aller dans le sens de ce que vous souhaitez, et de ce qu'a souhaité le législateur lorsqu'il a créé la Haute autorité de santé pour les établissements hospitaliers. Il y a là un parallélisme en ce qui concerne les établissements médico-sociaux. Voilà mes chers collègues, la position de repli que je vous propose, eu égard à notre position initiale qui consistait en la suppression pure et simple de l'agence nationale. Nous pourrons, dans le cadre de la commission mixte paritaire, en nous rapprochant du Gouvernement, améliorer encore, si cela est nécessaire, la rédaction de ce texte. Mais il est important que cette indépendance soit garantie de manière que les travaux qui seront conduits par l'agence ne soient ni contestables ni contestés.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Monsieur le ministre, j'ai bien compris, entre vos explications et les propositions du rapporteur, quelle était votre motivation. La commission des finances ne peut pas être insensible à l'établissement d'un cahier des charges de qualité et d'une norme ISO, que, finalement, vous recherchez. Même si la commission des affaires sociales est fortement représentée ce matin dans l'hémicycle, ce n'est pas la raison qui m'incite à retirer l'amendement n° 88. Les deux commissions avaient, au départ, adopté la même démarche et puisque vous acceptez, monsieur le ministre, la proposition que la commission des affaires sociales vous a soumise, sachant que des précisions pourront éventuellement être apportées en CMP, nous ne pouvons que la suivre. La commission des finances reste attachée à cette démarche de qualité qui devra immanquablement, dans le cadre de la maîtrise de nos dépenses publiques, être source d'économie par ailleurs. Le budget que vous avez annoncé me paraît relativement modeste et il devra le rester, car il ne peut être question d'accentuer la dérive des dépenses sociales, qui sont des dépenses publiques au même titre que le budget de l'État. Donc, sous ces seules conditions, à partir du moment où le Gouvernement s'engage à rester dans les limites d'une enveloppe qui a été déterminée au préalable, en ce qui concerne tant la CNSA que le budget de l'État au sein de la mission « Solidarité-intégration », je retire cet amendement, au nom de la commission.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cette explication de vote sur l'amendement n° 248 me donne l'occasion de m'exprimer sur l'article 43, que nous ne voterons pas. Cet article apparaît finalement comme un constat d'échec. En effet, l'un des apports les plus remarquables de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a été la mise en place d'une évaluation obligatoire des établissements médico-sociaux, dans un secteur où, il faut bien le dire, ces pratiques n'étaient pas « naturelles ». Cette évaluation est de deux natures, interne et externe, cette dernière ayant été rajoutée in extremis ; sa portée a été sensiblement renforcée puisque les résultats de ces deux types d'évaluation sont communiqués à l'autorité chargée de délivrer les autorisations, c'est-à-dire le conseil général ou le préfet, avant l'expiration du délai de quinze ans - cinq ans pour l'évaluation interne, sept ans pour l'évaluation externe - à l'issue duquel doit intervenir le renouvellement de l'autorisation. Ce fameux Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, qui est en fait mort-né, devait constituer la pierre angulaire du système. Il s'est pourtant mis en place avec beaucoup de retard, car les textes d'application ne sont parus qu'à la fin de l'année 2003. Après à peine deux ans d'existence, on nous propose aujourd'hui de lui substituer une « agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux », avec l'idée - je reprends l'exposé des motifs de l'article 43 - « de mettre en place une structure qui assure la coordination générale [...] et émette, en toute indépendance et à l'écart de toutes pressions [...], des avis, recommandations et référentiels ». Elle aura donc beaucoup à faire pour être véritablement indépendante de l'État et des conseils généraux.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. En effet. Il s'agit, en réalité, d'une réponse à la motion déposée à la fin de l'année dernière par le Conseil lui-même, confronté à l'annonce de l'absence de financements prévisionnels sur l'année 2006. Car le CNESMS n'est qu'un conseil et non pas, comme la Haute autorité de santé, une autorité administrative indépendante, dotée d'un budget propre. Le pas vient donc d'être franchi. Pourtant, si l'on voulait rapprocher ces deux systèmes, il aurait alors fallu, à tout le moins, opter pour le statut d'établissement public administratif ou d'autorité administrative indépendante. En effet, le statut de GIP n'apparaît pas de nature à répondre aux objectifs visés, notamment du point de vue de l'autonomie financière : les difficultés liées à la mise en place des GIP-maisons départementales des personnes handicapées, au début de l'année, l'ont parfaitement révélé. C'est ainsi que le décalage entre l'objectif et les moyens risque fort de perdurer, à défaut d'une dotation de l'État. M. le ministre a beau sortir in extremis un millions d'euros de la CNSA et le reste des caisses de l'État, on sait bien que Bercy verrouille les financements. Mais l'on se veut optimiste. Par ailleurs, cet article fait, de mon point de vue, l'impasse sur un problème de fond concernant l'évaluation même dans le secteur, qui ne peut se résumer à un seul changement de statut, s'agissant d'un conseil qui n'a fonctionné que dans un délai restreint : n'aurait-il pas été préférable de le laisser travailler sur sa lancée alors qu'il vient de publier au mois de septembre un guide de l'évaluation interne et engager plus en avant la réflexion ? Cela pouvait sembler d'autant plus judicieux que, d'ores et déjà, il s'avère que les délais législatifs pour ces évaluations ne seront pas respectés : dès février dernier, le Gouvernement devait déposer un projet de ratification d'une ordonnance dans le domaine social qui prévoit le report des dates de ces évaluations. En particulier, certains s'interrogent sur la confusion qui s'opère entre l'évaluation et le contrôle par le fait de conditionner le renouvellement de l'autorisation aux résultats des évaluations, alors même que l'objectif visé n'est pas le même : ils suggèrent, par exemple, de confier la démarche de qualité à un échelon régional pour le déconnecter de l'échelon départemental de contrôle. On a parlé de « bonnes pratiques », d' « indépendance scientifique ». Nous sommes très sceptiques. Aujourd'hui, ce qui manque le plus, ce sont les moyens financiers et humains. Il y a véritablement beaucoup à faire. Pour l'ensemble de ces raisons, nous ne voterons pas cet article, même s'il a été modifié. M. le rapporteur a sauvé in extremis cet article. Après nous avoir pourtant convaincus en commission de la nécessité de le supprimer, voilà qu'il retourne la commission, qui ne s'est d'ailleurs pas réunie.
Jacques BLANC - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jacques BLANC

M. Jacques Blanc. Je me félicite du débat qui s'est engagé sur cet article, et je remercie les rapporteurs et le ministre. C'est un peu l'émergence des établissements médico-sociaux qui est par là reconnue et dont l'importance ne saurait être négligée. En effet, chacun mesure bien que ces établissements jouent désormais un rôle majeur dans notre société. Je m'étais moi-même interrogé, comme l'ont fait les commissions : n'allait-on pas aboutir à une usine à gaz, à un dispositif extrêmement compliqué, dont l'application dans les établissements risquait ensuite de créer un certain nombre de perturbations ? Je constate au contraire que ce que vous souhaitez mettre en place c'est un groupement d'intérêt public entre la Caisse - remarquable invention, dont on consacre aussi la réalité et qui permet d'apporter une réponse nouvelle au problème - et l'État. Je me réjouis de l'accord qui a pu être établi avec M. le rapporteur, que je remercie. Cela étant, monsieur le rapporteur, je me permets de vous suggérer d'apporter une rectification à votre amendement. En effet, l'agence ne prend pas de décisions, elle prend des recommandations et il appartient ensuite aux autorités de prendre des décisions en fonction de ces recommandations. C'est pourquoi je vous suggère de remplacer le mot « décisions » par le mot « recommandations ».
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je voudrais répondre à l'intervention très argumentée de M. Lardeux. Monsieur le sénateur, les recettes liées à la journée de solidarité s'élèvent à 2 milliards d'euros. Le prélèvement sur cette somme pour l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, qui permet d'améliorer la qualité du service aux personnes et de lutter contre la maltraitance, est de 1 million d'euros. Vous le voyez, c'est donc une goutte d'eau dans ce budget. Nous veillerons à bien circonscrire la dépense, ce qui est très important, comme vous le remarquez à juste titre. Par ailleurs, l'objet de ce dispositif n'est pas de créer une nouvelle administration avec des ramifications au plan local. En fait, nous nous inspirons de ce que nous avons réalisé pour l'hôpital dans le cadre de l'Agence nationale pour l'accréditation et l'évaluation en santé, ce grand succès français que tant d'autres pays essaient aujourd'hui de reproduire. En l'occurrence, nous voulons permettre à cette agence de réaliser de bonnes pratiques et d'homologuer les structures qui viendront aider les établissements médico-sociaux à s'améliorer. Ce sont celles-ci qui feront le travail au plan local. Il n'est donc évidemment pas question de recruter des services extérieurs pour cette agence, qui n'aura aucune présence sur le terrain. Je tenais à vous rassurer sur ce point après votre intervention, monsieur le sénateur.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...et ses seules ressources ne suffisent pas à financer les besoins d'aujourd'hui et encore moins ceux de demain. Voilà qui me permet de rebondir sur le débat que nous avions eu sur la dépendance. Le Gouvernement n'a pas souhaité accepter nos amendements, qui tendent à faire appel à l'assurance volontaire de la part de nos concitoyens. Toutefois, nous ne pourrons pas balayer d'un revers de la main la réflexion qui s'impose sur le sujet. Dans le cas contraire, nous serons inévitablement confrontés à des difficultés financières très lourdes pour financer à la fois la prestation d'autonomie et les autres charges que nous avons tendance à lui attribuer dans la mesure où cela nous semble relever de sa compétence. Je pense notamment aux établissements médico-sociaux qui n'accueillent pas seulement des handicapés ou des personnes âgées dépendantes. Tout cela finit par peser et par devenir une charge importante. Telles sont les quelques réflexions supplémentaires dont je tenais à vous faire part, même si elles ne changent rien à l'avis de la commission sur ces amendements.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Nous approuvons la possibilité - de nombreuses associations la réclamaient depuis longtemps - de faire peser des charges d'investissement sur la section tarifaire soins, pour alléger le coût de l'hébergement. Cependant, il semble logique que cette possibilité soit ouverte aux seuls établissements habilités à l'aide sociale, pour lesquels le tarif hébergement est fixé par les conseils généraux. En effet, il s'agit de limiter la répercussion sur les tarifs hébergement de charges qui, à défaut de ce nouveau dispositif, pèsent à 100 % sur ces derniers. Il n'est donc pas possible de mettre en oeuvre ce nouveau dispositif qui mobilise des crédits publics sans disposer des moyens de garantir que leur emploi est bien fidèle à leur objet, c'est-à-dire le maintien de tarifs hébergement accessibles à une large majorité de nos concitoyens et nécessitant le moins possible l'aide sociale départementale. Lors du débat à l'Assemblée nationale, M. le ministre s'est clairement engagé à conditionner le financement de l'assurance maladie pour des investissements à l'habilitation, mais la référence législative indiquée n'est pas en harmonie avec l'intention énoncée. En effet, elle mentionne les établissements qui ne sont pas habilités à l'aide sociale, ou qui ne le sont que partiellement, ce qui n'est pas rationnel.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Ce nouveau dispositif va mobiliser les crédits de la sécurité sociale, il nous semble donc impensable qu'il n'y ait pas de garantie que les moyens mis à disposition sont employés à bon escient. Si l'objectif affiché est le maintien de tarifs accessibles au plus grand nombre tout en mobilisant le moins possible l'aide sociale départementale, seuls les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leur capacité doivent alors pouvoir bénéficier de cette mesure. Lors des débats à l'Assemblée nationale, le ministre s'est engagé à subordonner à cette habilitation les financements accordés par l'assurance maladie aux investissements. Or, dans le texte qui nous est soumis aujourd'hui, nous trouvons le contraire : tous les établissements, habilités ou non à l'aide sociale, pourront bénéficier de ce dispositif. Je l'ai dit lors du débat sur la dépendance : nous vérifions aujourd'hui sur le terrain qu'il se crée plus d'établissements privés que d'établissements publics. Celui qui veut ouvrir aujourd'hui un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, un EHPAD, doit user beaucoup de salive et d'énergie pour convaincre tout le monde, que ce soit l'assurance maladie ou les conseils généraux, croyez-moi ! Il nous semble donc particulièrement inacceptable de permettre aux établissements privés, à but commercial, de faire porter le poids de leurs investissements sur l'assurance maladie, ce qui serait pour eux une manière de rentabiliser leurs investissements. Les grandes compagnies d'assurance, qui ont des capitaux à placer, se frottent déjà les mains ! Ce détournement caractérisé des fonds de la sécurité sociale est inadmissible. Comme l'a dit François Autain, ce secteur peut être rentable. Nous l'avons démontré à travers l'examen des bilans présentés par la Compagnie générale de santé, certaines de ces sociétés peuvent dégager 12 à 13 % de rentabilité en faveur de leurs actionnaires à partir des budgets de la sécurité sociale, comme cela a pu être le cas une année pour la Compagnie générale de santé ! Monsieur le ministre délégué, mettez vos actes en accord avec les propos que vous avez tenus devant l'Assemblée nationale. Si cette mesure était véritablement appliquée aux seuls établissements habilités à l'aide sociale, selon les estimations indiquées par notre collègue députée Paulette Guinchard lors du débat à l'Assemblée nationale, les personnes âgées économiseraient chaque mois quelque 300 euros de frais d'hébergement. Aujourd'hui, nous savons que les résidents et leur famille supportent à peu près 60 % des dépenses liées à la dépendance.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Les dispositions présentées dans cet article nous semblent intéressantes, car elles vont dans le sens des conclusions du rapport de la MECSS, la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. La possibilité offerte aux établissements de faire peser des charges d'investissement sur la section tarifaire « soins » pour alléger le coût de l'hébergement est une bonne mesure. Ces dispositions permettront de ne plus faire peser ces intérêts sur le prix de journée payé par les familles ou les résidents, comme l'a expliqué tout à l'heure mon collègue Guy Fischer. Il semble cependant logique que cette possibilité ne soit ouverte qu'aux établissements habilités à l'aide sociale - ce qui devrait être le cas maintenant - pour lesquels le tarif d'hébergement est fixé par les conseils généraux, puisqu'il s'agit de limiter la répercussion sur ce tarif de charges qui, en l'absence de ce nouveau dispositif, continueraient de peser à 100 % sur eux. Il n'est donc pas possible de mettre en oeuvre un tel dispositif mobilisant des crédits publics, sans disposer des moyens de garantir que leur emploi est bien fidèle à leur objet : le maintien de tarifs d'hébergement accessibles au plus grand nombre et mobilisant le moins possible l'aide sociale départementale. Il est certes opportun de permettre aux établissements pour personnes âgées et personnes handicapées de contracter des emprunts à taux zéro, mais cela ne sera pas suffisant pour limiter l'incidence de l'investissement sur le prix de journée acquitté par les résidents et leur famille. En effet, ce sont surtout les amortissements qui pèsent sur le prix de journée. C'est pourquoi notre amendement tend à ajouter les amortissements aux intérêts d'emprunt, suivant en cela plus exactement les préconisations du rapport de la MECSS.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le président, je voudrais répondre à la sollicitation pressante de MM. les sénateurs Godefroy et Fischer, qui souhaitent que je développe les motivations de l'avis défavorable du Gouvernement. Mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit 25 millions d'euros pour financer des prêts à taux zéro. Ces prêts permettront, à leur tour, le financement de 400 millions d'euros d'investissements. Tout prélèvement sur ces 25 millions d'euros entraînerait la réduction du volume des investissements, c'est aussi simple que cela ! D'ailleurs, votre proposition n'appelle de ma part aucune opposition de principe puisque, en réalité, je suis en train de préparer un décret - cette matière relevant du domaine réglementaire - qui permettra, dès la publication des bilans des établissements pour l'année 2006, de modifier les imputations comptables, de sorte que la charge des amortissements pèse moins sur le résultat de l'exercice et donc sur le prix de journée.