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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne partage pas cet avis. Avec la télétransmission des feuilles de soins, je ne vois pas l’intérêt pour les assurés de porter à trente-six mois le délai de présentation d’une feuille de soins. Leurs demandes de remboursement sont en effet immédiatement transmises aux caisses et ils sont remboursés en sept jours. Quant aux établissements et aux professionnels qui pratiquent le tiers payant, est-il vraiment raisonnable de leur donner plus de deux ans pour présenter une facture ? Je signale que, à ce jour, vingt-quatre mois après la sortie du patient, 99,94 % des montants facturés dans les cliniques privées sont correctement liquidés. Augmenter le délai, ce n’est vraiment pas inciter les établissements à avoir une bonne gestion ! Par ailleurs, je vous signale également qu’une telle mesure aurait un coût pour l’assurance maladie. Elle devrait provisionner chaque année les factures ou les feuilles de soin qui sont actuellement prescrites parce qu’elles lui sont envoyées trop tardivement. En outre, je ne peux vous rejoindre quand vous dites que ce dispositif serait équitable dans la mesure où les caisses d’assurance maladie bénéficient d’une prescription triennale pour la récupération des sommes indûment versées. En effet, si l’assurance maladie dispose d’un délai allongé à trois ans pour récupérer des sommes indûment versées, c’est totalement justifié. C’est parce qu’elle a besoin de temps, on le comprend bien, pour effectuer des contrôles approfondis. Il s’agit d’une disposition de bonne gestion. Le parallélisme des formes ne peut donc pas être invoqué en la circonstance : d’un côté, nous avons la récupération d’un dû, de l’autre, la présentation d’une facture tout à fait classique. Cet argument ne peut servir à justifier l’augmentation du délai laissé aux assurés et aux établissements pour présenter leurs feuilles de soin. De grâce, mesdames, messieurs les sénateurs, dans un souci de bonne gestion, maintenez ce délai à deux ans, ce qui est déjà beaucoup. Les faits montrent que les établissements respectent ce délai sans aucune difficulté. Ne semez pas le trouble dans cette affaire !
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Cet amendement vise à garantir l’existence d’un filet de sécurité pour l’accès aux soins. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dans son article 1 er , impose aux cliniques privées de pratiquer des tarifs de secteur 1 lorsqu’elles exercent une mission de service public ou en cas d’urgence. Ce qui est le minimum au vu de la politique de démantèlement de l’hôpital public qui est menée actuellement. Les procédures d’autorisation d’équipements lourds visent à réguler et évaluer leur installation sur le territoire, afin de permettre une réelle accessibilité aux soins. Or le niveau de tarification des actes conduit souvent à des reports, voire à des impossibilités de soins. Il convient, dès lors, de mieux réguler l’accès à ces équipements en prévoyant une contrepartie de la part de l’opérateur autorisé, en lui demandant de s’engager à réaliser 70 % de ses actes en secteur 1. Cette mesure, qui aurait valeur de signal en matière d’accès aux soins, semble d’autant plus juste qu’elle concerne des équipements obtenus grâce à l’accord des pouvoirs publics et en grande partie solvabilisés par le biais de fonds publics. Ces équipements sont aujourd’hui utilisés par des professionnels de santé qui, percevant des revenus les plus importants de ce secteur, sont en mesure d’assurer, en quelque sorte, un rôle social, d’autant que, détenteurs d’une autorisation délivrée au titre de la carte sanitaire, ils sont parfois en situation de monopole dans leur territoire de santé. Le secteur optionnel dont la création est annoncée n’étant pas une réponse à la maîtrise d’un accès aux soins à des tarifs opposables, il convient d’y remédier en partie par cet amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. À l’occasion de l’examen par notre assemblée du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, nous avons adopté un amendement autorisant la dérogation au paiement à l’acte et autorisant que l’on mène des expérimentations, pour une période n’excédant pas cinq ans, visant à compléter le paiement à l’acte ou à s’y substituer. Cette proposition est la bienvenue, puisque le système de rémunération de paiement à l’acte arrive à bout de souffle. Beaucoup de voix se font entendre en ce sens. Dans de très nombreux pays européens, ce système a été remplacé par d’autres, et les jeunes médecins sont de plus en plus nombreux à se déclarer favorables à la rémunération au forfait. Cette rémunération nous semble par ailleurs être de bonne gestion, dans la mesure où la rémunération du professionnel n’est plus assise sur le nombre des patients qu’il rencontre. Ce qui est vrai de manière générale l’est encore plus lorsqu’il s’agit de la rémunération pour la prise en charge des patients en affections longue durée. Nous le savons, ces affections concentrent plus de 60 % des dépenses de l’assurance maladie et il est communément admis que le paiement à l’acte n’est pas adapté à la prise en charge de ces patients. C’est la raison pour laquelle nous proposons d’expérimenter, pour ces patients, un mode de financement différent. Notre amendement vous invite, madame la ministre, à expérimenter ce mode de rémunération forfaitaire et à en tirer toutes les conséquences pour la suite par le biais d’un rapport. Il sera toujours temps, à l’issue de ce délai, d’observer ensuite les conséquences sur les comptes sociaux de cette expérimentation. Nous pourrions alors décider, en pleine connaissance de cause, la poursuite de cette expérimentation ou son abandon.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission des affaires sociales s’est réunie pour prendre en considération les éléments nouveaux que Mme la ministre a bien voulu apporter afin d’apaiser nos inquiétudes. J’avais en effet invoqué le risque constitutionnel que pouvait faire encourir l’actuelle rédaction de l’article 29. Reste cependant un point d’ombre : la base juridique actuelle permettra-t-elle à Mme la ministre de prendre le décret d’application auquel elle s’est engagée pour tenir compte des éléments introduits par notre amendement ? L’analyse que nous faisons du code de la sécurité sociale n’a pas levé tous nos doutes. Aussi, mes chers collègues, nous vous invitons à adopter en l’état l’amendement n° 11, en nous engageant auprès du Gouvernement à en revoir la rédaction dès que nous aurons obtenu l’assurance que la base juridique actuelle ne sera pas source de difficulté pour Mme la ministre au moment de prendre le décret d’application. Nous maintenons donc cet amendement, qui, véritablement, est un amendement d’attente.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je remercie M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales d’avoir pris en compte notre argumentation pour ce qui concerne l’incidence financière de la mesure qu’il propose. Je félicite également les services du ministère et de la commission du travail approfondi qui a été accompli. Pour parfaire mon argumentation, je souhaite apporter une précision. L’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale impose de passer par la loi pour créer un nouveau dispositif d’exonération, la mesure nécessitant ensuite que soient pris les décrets d’applications mentionnés dans la fiche d’impact se trouvant dans les documents. En outre, il est nécessaire de préciser dans la loi la durée de l’exonération et la restriction à certaines pathologies. Le rapporteur du projet de loi au Conseil d’État a souligné qu’il ne serait pas possible d’agir au niveau réglementaire pour préciser ces notions si elles n’étaient pas explicitement formulées par le législateur.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. C’est raté pour le scrutin public sur l’article ! Article 29 bis I. – Après le d de l’article L. 613-5 du code de la propriété intellectuelle, il est inséré un d bis ainsi rédigé : « d bis ) Aux caractères organoleptiques des médicaments mentionnés au b du 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique ; ». II. – Après l’article L. 5121-10-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5121-10-3 ainsi rédigé : « Art. L. 5121 -10 -3. – L’enregistrement d’une marque au sens de l’article L. 711-1 du code de la propriété intellectuelle afférente aux caractères organoleptiques d’une spécialité de référence au sens de l’article L. 5121-1 du présent code ne fait pas obstacle à ce qu’une spécialité générique susceptible d’être délivrée par substitution à ladite spécialité de référence en application de l’article L. 5125-23 présente des caractères organoleptiques identiques ou similaires. « L’enregistrement d’un dessin ou modèle au sens de l’article L. 511-1 du code de la propriété intellectuelle afférent aux caractères organoleptiques d’une spécialité de référence au sens de l’article L. 5121-1 du présent code ne fait pas obstacle à ce qu’une spécialité générique susceptible d’être délivrée par substitution à ladite spécialité de référence en application de l’article L. 5125-23 présente des caractères organoleptiques identiques ou similaires. »
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’amendement de la commission des affaires sociales me paraît excellent sur le fond. J’avais d’ailleurs, devant l’Assemblée nationale, souscrit à cet objectif général à propos d’un amendement très proche de celui-ci, mais j’avais alors exprimé le souhait que l’incidence exacte de la mesure sur les droits de propriété intellectuelle soit précisée et expertisée par les services compétents, en particulier par l’Institut national de la propriété industrielle, l’INPI. Cette expertise ayant été effectuée, je suis conduite à proposer une reformulation de certains points de l’article 29 bis qui comporte quelques différences avec l’amendement déposé par M. Vasselle. Je suis d’accord avec la commission pour limiter la mesure aux formes pharmaceutiques orales, qui sont d’ailleurs les principales formes concernées par la générication. En revanche, il me paraît nécessaire de rattacher cette disposition au code de la propriété intellectuelle et de la recentrer sur le droit des marques, dans une rédaction qui soit compatible avec les normes juridiques européennes. Je propose également une reformulation de la description des éléments dont la protection intellectuelle est assouplie. En effet, je vous suggère de suivre l’avis de l’INPI, qui a souligné l’inadaptation de l’expression « caractère organoleptique du produit » dans la mesure où ce terme trop général englobe des éléments qu’il n’est juridiquement pas possible de protéger, tels le goût ou l’odeur du médicament, alors qu’ils font partie de la définition des caractères organoleptiques. L’INPI recommande donc de mentionner uniquement « l’aspect tridimensionnel ou la couleur » de la forme pharmaceutique et de recentrer la limitation introduite sur le droit des marques, pour lequel existe dans la directive européenne la possibilité de créer des exemptions, ce qui n’est pas le cas de la directive concernant les dessins et les modèles. C’est pourquoi je vous demande, mesdames, messieurs les sénateurs, d’adopter ce sous-amendement, qui correspond à la démarche suivie par M. le rapporteur général mais la sécurise mieux d’un point de vue juridique.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Le sous-amendement du Gouvernement vise en grande partie à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale. Le titulaire d’une marque ne pourra donc pas s’opposer à ce qu’un générique revête la même forme, la même apparence tridimensionnelle et la même couleur. Le risque de confusion pour le patient reste cependant d’autant plus important que la précaution prise s’avère assez subjective – qui contrôlera que la confusion est impossible ? Mon sous-amendement vise à apporter une précision supplémentaire au sous-amendement du Gouvernement. En effet, un certain nombre de petites et moyennes entreprises du secteur pharmaceutique investissent beaucoup dans la mise au point et le développement de formes galéniques nouvelles, en particulier pour améliorer l’efficacité des produits et les adapter aux besoins des patients ainsi qu’aux différents marchés d’exportation. Cette situation pose un problème, car ces laboratoires procèdent à des innovations sur des produits existants, en conformité avec les directives de l’Office européen des brevets. Curieusement, dans ce contexte européen, l’adoption du sous-amendement du Gouvernement les empêcherait de se défendre contre les copies. C’est pourquoi je propose de compléter le sous-amendement que vient de présenter Mme la ministre, afin que soient mieux protégés ces laboratoires qui innovent dans la présentation des médicaments et sont souvent très concurrencés à l’exportation.
Nicolas ABOUT - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Il est vrai que la différence de forme, de couleur ou de goût d’un générique peut troubler les patients et conduire à maintenir un taux de substitution bas ou, pire, à causer des problèmes de santé publique. Il est donc important de mettre à la disposition des patients une offre qui reprenne les caractères organoleptiques du princeps au prix du générique. Toutefois, la disposition adoptée par l’Assemblée nationale remet gravement en cause les droits de propriété intellectuelle, notamment les règles en matière de dessins et modèles, alors que l’objectif visé pourrait être atteint plus simplement. Il est donc proposé de restreindre la possibilité de remettre en cause le droit des marques ou des dessins et modèles aux seuls cas où, trente-six mois après la mise sur le marché du générique, il n’existe pas de molécule au prix du générique qui reprenne les caractéristiques organoleptiques de la molécule princeps. J’indique par ailleurs que je souhaite transformer cet amendement en sous-amendement à l’amendement n o 12 rectifié afin d’éviter que l’adoption de l’amendement de la commission et du sous-amendement du Gouvernement ne le rende sans objet.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le sous-amendement du Gouvernement est donc un sous-amendement rectifié à notre amendement rectifié ! Madame la ministre, nous avons étudié en commission ce que devenait le texte de notre amendement une fois modifié par la première version de votre sous-amendement, qui portait le numéro 519. Le résultat ne nous a pas convaincus, pas plus que ne nous convainquent les modifications introduites dans le sous-amendement rectifié. De notre côté, nous avons rectifié notre amendement pour en alléger la rédaction et nous référer de manière très générique, si j’ose dire, au droit de propriété intellectuelle. Nous souhaitons par ailleurs que cette disposition figure dans le code de la santé publique plutôt que dans le code de la propriété intellectuelle ; nous souhaitons aussi qu’elle vise toutes les formes de protection. C’est pourquoi nous sollicitons le retrait du sous-amendement n o 519 rectifié. J’ajoute que, si nous avons le plus grand respect pour le droit communautaire, auquel Mme la ministre a fait référence, il n’en reste pas moins, je le répète, que selon nos principes constitutionnels – aucune directive ne les a encore modifiés ! – le droit de propriété, tout en étant un droit fondamental, peut être limité si l’intérêt général l’exige.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La directive 98/71/CE sur la protection juridique des dessins ou modèles n’autorise pas la dérogation envisagée à l’article 29 bis dans sa rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale. C’est pourquoi j’avais émis un avis défavorable sur cette proposition des députés. En outre, contrairement à ce que M. le rapporteur général affirme, le motif d’intérêt général ne permet pas de déroger aux dispositions de cette directive. Je le répète, je souscris entièrement à la philosophie que défend M. le rapporteur général et aux objectifs qu’il vise : il faut assurer un meilleur suivi du traitement par les malades qui se verront prescrire des médicaments génériques. Certains malades chroniques, qui prennent un médicament depuis plusieurs années, sont en effet déroutés par le médicament générique, qui dérange évidemment leurs habitudes. Quand on a, comme moi, travaillé derrière un comptoir de pharmacie, on sait bien que les clients veulent « la petite pilule bleue dans la boîte rose » ! (Sourires.)
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je souhaite apporter quelques précisions afin que nos collègues puissent bien comprendre les conséquences de leur vote. Le sous-amendement du Gouvernement vise à limiter aux seules marques la possibilité de dérogation pour la copie du produit princeps, Mme la ministre s’appuyant sur une directive européenne et sur l’analyse de l’INPI pour affirmer que l’on ne peut pas déroger à la protection intellectuelle relative aux dessins et modèles. Pour sa part, la commission des affaires sociales, allant dans le sens souhaité par M. Yves Bur, estime que la dérogation peut s’appliquer aux dessins et modèles. Elle s’appuie en cela sur la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, selon laquelle, lorsqu’un intérêt général est en jeu, il permet de limiter un droit de propriété intellectuelle défini par une directive européenne. (Mme la ministre proteste.) Madame la ministre, je ne fais que vous livrer l’analyse de la commission des affaires sociales. Il est possible qu’il existe une divergence entre votre appréciation et la sienne ! À nos yeux, l’important est que, lorsqu’un laboratoire engagera un recours pour demander à conserver le bénéfice d’un droit de propriété intellectuelle, le juge puisse s’appuyer sur un texte législatif pour se prononcer. Si nous visons les seules marques, sans inclure les dessins et modèles, il se trouvera enfermé dans le dispositif étroit que nous aurons inscrit dans la loi. Nous avons donc essayé d’être suffisamment larges pour pouvoir concilier la protection de la propriété intellectuelle et une mesure dont Mme la ministre a démontré l’intérêt avec beaucoup de pédagogie, à savoir l’autorisation pour les médicaments génériques, dans l’intérêt des patients, de copier les couleurs, les dessins et les modèles.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je suis très sensible à l’argumentation développée par M. le rapporteur général, car elle s’appuie sur des considérants auxquels nous sommes naturellement très réceptifs puisqu’ils relèvent du respect de l’intérêt public et des droits de l’homme. Nous pensons que la nouvelle rédaction proposée par la commission pour l’article 29 bis présente l’avantage d’être plus simple et plus facile à comprendre que la version transmise par l’Assemblée nationale. Nous n’allons pas prolonger le débat inutilement, mais tous les sous-amendements tendant à modifier cette nouvelle rédaction de l’article nous semblent effectivement avoir pour objectif d’en réduire la portée. Le procédé est sans doute plus subtil dans le cas du sous-amendement gouvernemental, je n’y reviens pas, mais, s’agissant des autres propositions, en particulier du sous-amendement de M. Gilbert Barbier, il s’agit bien d’une remise en cause pratiquement totale de l’article 29 bis dans sa nouvelle rédaction. Par conséquent, nous voterons l’amendement de M. le rapporteur général et nous nous opposerons aux autres sous-amendements et amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Au cours de ses travaux, l’Assemblée nationale a adopté un amendement de M. Yves Bur, devenu l’article 29 ter , visant à autoriser les médecins libéraux à bénéficier du remboursement de l’assurance maladie pour des actes qu’ils auraient délivrés sans rencontrer physiquement le patient. Nous nous interrogeons sur cette disposition, car la rencontre avec le patient doit demeurer la base de l’exercice médical. Celui-ci repose sur un principe fondamental : la rencontre avec le patient, autrement appelée « le colloque singulier ». Si je comprends bien qu’il est parfois impossible de satisfaire à ce principe, par exemple en cas d’éloignement ou de conditions climatologiques défavorables, je voudrais éviter que la télémédecine ne devienne une manière comme une autre de prendre en charge le patient et de lui délivrer des soins. De surcroît, la télémédecine n’est pas sans soulever certaines questions. Avec la nouvelle carte Vitale, sur laquelle figure une photographie d’identité, le Gouvernement disait vouloir lutter contre la fraude en permettant aux praticiens de constater de visu si les patients sont bien ceux qu’ils déclarent être : par téléphone, l’exercice sera pour le moins limité ! On peut aussi craindre que les patients qui reçoivent des indications par téléphone ne les comprennent pas, ce qui ne manquerait pas d’engager la responsabilité du médecin et donc de provoquer une hausse importante des contentieux. Enfin, comme dans toutes les professions il peut arriver que certains soient malhonnêtes, nous craignons que la possibilité de revendiquer une rémunération pour un acte réalisé à distance n’entraîne quelques dérives. Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l’alinéa 3 de l’article 29 ter , à moins que le Gouvernement ne nous apporte des éclaircissements complémentaires susceptibles de nous rassurer.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’article 29 quinquies , qui a été inséré par l’Assemblée nationale, a pour objet de lutter contre « l’effet structure » dont bénéficient les médicaments les plus récents et les plus chers même quand ils ne présentent pas d’avantage thérapeutique par rapport à ceux qui sont déjà présents sur le marché. Cela se traduit par le développement des prescriptions hors répertoire, obstacle important à la progression de la prescription des génériques. Cependant, le dispositif proposé risquerait fort de se révéler inapplicable. C’est pourquoi nous vous proposons de supprimer cet article. Il paraît préférable de développer des actions dont les résultats cumulés ont commencé à créer une vraie dynamique : maîtrise médicalisée des dépenses, action médico-économique de la Haute Autorité de santé, contrats d’amélioration des pratiques individuelles, ou CAPI, politique des prix, etc. Il paraît aussi indispensable – et nous comptons beaucoup sur vous, madame la ministre, pour appuyer cette démarche – d’accélérer le développement et la diffusion des logiciels d’aide à la prescription, ce qui permettra de favoriser la prescription des génériques.