Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, après le temps du dialogue avec les partenaires sociaux et les acteurs du système de santé, nous avons entamé, à la fin du mois de juin, le temps du débat parlementaire, auquel nous sommes particulièrement attachés. Nous avons ainsi passé trois semaines sur les bancs de l'Assemblée nationale. Ce temps a été mis à profit pour permettre d'enrichir le texte présenté par le Gouvernement, puisque de nombreux amendements ont été adoptés par les députés. Je ne doute pas que nous pourrons, au Sénat, avec vous, mesdames, messieurs les sénateurs, continuer d'améliorer le texte de cette réforme. Après l'intervention de M. le ministre, je voudrais revenir sur deux points. Le premier est l'impérieuse nécessité de mettre en place ce plan ambitieux pour notre système d'assurance maladie. Le second sera pour vous démontrer en quoi le plan de modernisation de notre système de santé permet de redresser durablement les comptes de l'assurance maladie. Il s'agit non pas de vous dire que nous pouvons sauver la sécurité sociale, mais bel et bien de vous montrer comment, ensemble, nous entendons le faire. Pourquoi ce plan de modernisation est-il nécessaire ? Nous savons tous que la situation financière actuelle de l'assurance maladie n'est plus soutenable. Plusieurs chiffres suffisent à montrer les raisons principales de cette nécessité d'agir. Le déficit de l'assurance maladie s'élèvera à 12,9 milliards d'euros à la fin de l'année 2004, tandis que la dette sera de 33 milliards d'euros, toujours à la même date. Ce déficit est dû, pour partie, au ralentissement économique international de ces trois dernières années, mais aussi et surtout, ayons le courage de le dire, à la forte croissance des dépenses de santé. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, qui a effectué un travail remarquable en quelques mois, a analysé les effets à moyen terme de cette forte croissance des dépenses. Je voudrais insister sur les scenarii qui étaient évoqués par ce Haut Conseil. Ainsi, très clairement, si rien n'était fait, si aucune réforme n'était engagée, nous n'aurions, en définitive, que deux choix en 2020. Le premier serait d'accepter de diminuer le taux de remboursement des dépenses de santé : aujourd'hui prises en charge à 76 % par l'assurance maladie, elles ne le seraient plus qu'à 51 %. C'est, en quelque sorte, une forme de privatisation rampante à laquelle nous nous refusons. Le second serait d'accroître fortement les prélèvements sur les revenus des Français en doublant le taux de CSG affecté à l'assurance maladie, soit une hausse de 5,4 points, amputant d'autant leur pouvoir d'achat. Cette seconde solution est également inacceptable. Dans la mesure où nous refusons ces deux hypothèses, la pire des choses serait, nous l'avons bien compris, de ne rien faire. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement, après la réforme des retraites et de la dépendance, a eu la volonté, mais aussi le courage politique, d'engager cette modernisation en profondeur de notre système d'assurance maladie. Ce plan se veut à la fois ambitieux, efficace et juste. Il y a eu, ici et là, des critiques : notre plan serait insuffisant et il reposerait trop largement sur le changement de comportement des différents acteurs du système de santé. Je le répète devant vous en assumant le choix gouvernemental : notre plan est justement crédible car, pour la première fois, il s'attaque aux problèmes structurels de notre système de soins en créant les conditions d'un véritable changement des comportements. C'est d'ailleurs bien sur cet aspect que ce plan est différent des seize autres plans qui ont été engagés depuis 1977, car nous faisons le pari d'un changement des comportements en créant les conditions de cette évolution. Pour cette raison, il saura réussir durablement. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, auquel je souhaite encore une fois faire référence, évoque dans son rapport les vraies raisons du déficit de l'assurance maladie. Ce déficit repose pour les deux tiers sur des facteurs structurels et pour un tiers seulement sur des motifs conjoncturels. En réduisant les dépenses de 2007 à hauteur de 10 milliards d'euros et en augmentant les recettes de 5 milliards d'euros, le Gouvernement a adopté exactement la même logique, la seule qui nous semble, en définitive, légitime et surtout efficace. En revanche, nous avons refusé pour l'avenir certains choix qui ont été ceux du passé. Nous avons refusé, notamment, de nous engager dans la voie de la facilité, avec ce qui marque traditionnellement les plans de réforme de l'assurance maladie, à savoir les déremboursements massifs. Baisser de 5 points le taux de remboursement aurait permis de dégager 1,7 milliard d'euros d'économies. Une baisse de 15 points aurait représenté un peu plus de 5 milliards d'euros d'économies, ce qui est considérable. Sur le papier, il s'agit non pas d'économies réelles, mais d'économies comptables. En effet, avec un simple transfert entre gestionnaires, de l'assurance maladie du régime obligatoire vers les organismes complémentaire, en définitive, ce sont toujours les Français qui paient ! Nous avons refusé une telle solution, et nous avons maintenu intangible la frontière entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires. Nous avons rejeté également toute forme de privatisation. Les efforts que nous demandons aux Français ne visent qu'à consolider un système qu'ils connaissent, et surtout qu'ils apprécient. Nous avons aussi refusé de remettre en question ce qui fait le coeur même de notre système d'assurance maladie, à savoir la liberté. Nous sommes attachés à l'exercice libéral de la médecine, c'est-à-dire à la liberté pour le patient d'aller consulter le médecin de son choix et à liberté du médecin de prescrire ce qu'il juge être bon pour son patient. La liberté ne signifie pas le laisser-faire, mais elle a, selon nous, pour contrepartie la responsabilité et la solidarité. Nous avons enfin refusé une troisième solution de facilité, celle qui consistait à nous engager dans la voie des prélèvements massifs pour faire entrer en nombre des recettes dans les caisses de la sécurité sociale. Cela aurait, bien évidemment, une incidence négative sur la croissance, dont nous avons besoin pour l'emploi, mais aussi et surtout sur le pouvoir d'achat des Français. Nous avons donc préféré mettre en pratique le « dépenser mieux pour soigner mieux » que vient d'évoquer M. le ministre. C'est la raison pour laquelle nous pensons qu'il est possible, en 2007, d'avoir 10 milliards d'euros de moindres dépenses. Je voudrais, à ce propos, afin d'éviter tout caricature, si la tentation existait, redire que nous dépenserons en 2007 davantage pour notre santé qu'en 2004. Les dépenses de santé continueront de croître dans notre pays, ce qui est tout à fait légitime : il n'y a pas et il n'y aura pas de rationnement des soins de quelque nature que ce soit ! Mais dans le même temps, et nous assumons ce choix, nous faisons en sorte que chaque euro investit dans le système de soins le soit à bon escient. Cela passe d'abord par la maîtrise médicalisée des dépenses, qu'il est possible de mettre en oeuvre à hauteur de 3,5 milliards d'euros par an. Nous avons écarté le choix d'une maîtrise comptable de l'assurance maladie, car cela ne fonctionne pas. En revanche, la maîtrise médicalisée des dépenses peut apporter de vrais résultats. Quand la caisse nationale d'assurance maladie estime qu'environ 6 milliards d'euros de dépenses sont inutiles - prescriptions excessives ou inadaptées, remboursements inopportuns - pour près de 15 % des prescriptions réalisées, le Gouvernement a pris avec prudence une hypothèse de 3,5 milliards d'euros. Non seulement nous sommes en deçà de ce que certains nous indiquent, mais cet objectif réaliste et crédible nous permettra de tenir les engagements que nous prenons devant vous. C'est également dans cet esprit que la promotion du bon usage du médicament, grâce au déploiement de logiciels d'aide à la prescription et aux campagnes d'information, devra nous permettre d'économiser 800 millions d'euros. Il en est de même du développement des référentiels de bonne pratique qui aura une incidence effective grâce à la liquidation médicalisée, dont nous reparlerons dans les prochains jours. Le troisième volet de cette maîtrise médicalisée est la coordination des soins, au travers du dossier médical personnel, du médecin traitant et du rapprochement entre la ville et l'hôpital. Elle doit nous permettre d'économiser 1 milliard d'euros d'ici à 2007. La politique du médicament doit aussi évoluer, au travers, notamment, d'un développement rapide du médicament générique. La politique du médicament, c'est, nous en sommes persuadés, 2,3  milliards d'euros de moindres dépenses en 2007. Il ne s'agit surtout pas de remettre en cause l'attractivité de la France. Je ne parle pas de la seule question de l'attractivité de l'industrie pharmaceutique, car c'est bel et bien l'attractivité de notre pays qui nous semble être un impératif. Chacun connaît aujourd'hui les importantes retombées de l'activité pharmaceutique en termes d'innovation et de recherche, comme en termes d'économie et d'emplois. Mais nous sommes surtout attachés à ce que les Français continuent de bénéficier des meilleurs médicaments et des plus innovants. Tel est le sens de cette politique du médicament. Claude Le Pen, l'un des professeurs d'économie de santé les plus reconnus dans notre pays, estime à 1 milliard d'euros les économies réalisables grâce au développement du générique. En Allemagne, 30 % des boîtes de médicaments vendues sont aujourd'hui des génériques. En Grande-Bretagne, cette part est de 50 %. En France, même si nous avons fait des progrès considérables depuis quelques années, nous n'en sommes encore qu'à 13 %. Notre marge de progression est donc considérable. Grâce à la réduction des délais de mise sur le marché des génériques, à la réduction du prix de ces produits, à la mise en place d'objectifs fixés en partenariat avec les professionnels, nous saurons rejoindre rapidement les niveaux d'utilisation des génériques de nos voisins. Ce « plan médicaments » prévoit aussi l'adaptation des conditionnements des boîtes de médicaments, une plus grande maîtrise de la rétrocession hospitalière et un relèvement des taxes applicables aux industries du médicament. La réforme de l'assurance maladie n'oublie pas l'hôpital. Parce qu'il contribue à près de la moitié des dépenses d'assurance maladie, il était légitime que l'hôpital participe à cette entreprise de modernisation. Cela doit se faire principalement par une rationalisation de la politique d'achat de l'hôpital, qui est appelé à contribuer à hauteur d'1,6 milliard d'euros aux 10 milliards d'euros de moindres dépenses. La mission d'étude et d'analyse hospitalière a souligné la très grande hétérogénéité des coûts d'achats des produits à l'hôpital, avec des différences pouvant aller de 1 à 5. Par exemple, le prix de l'oxygène médical varie, d'un hôpital à un autre, de 33 centimes d'euro à 1,90 euro le mètre cube. Ce n'est donc pas un système particulièrement bien géré, et mettre un terme à de telles disparités ne réduira en rien la qualité des soins. Améliorer également les contrôles, notamment sur les indemnités journalières, semble être pour nous un impératif et une mesure de bonne gestion. Le renforcement du contrôle des arrêts de travail, grâce à des procédures plus simples et plus efficaces, dans le respect à la fois des patients comme des professionnels, nous permettra de recentrer cette dépense sur sa véritable finalité : indemniser la personne temporairement dans l'incapacité de travailler pour des raisons médicales. Il s'agit non pas de culpabiliser les uns ou les autres, mais simplement de s'assurer de la réalité de la justification médicale de l'arrêt de travail comme de décourager les abus. Nous savons que ces abus sont le fait de certaines entreprises, de certains médecins, de certains patients. Ils sont toujours très minoritaires, mais il vaut certainement mieux y mettre un terme, surtout pour préserver le système des arrêts de travail auquel nous sommes attachés. Parmi les 10 milliards d'euros de moindres dépenses, figure aussi l'économie des frais financiers liés au transfert de la dette à la Caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES. Nous reviendrons certainement sur cette question qui suscite un débat légitime. En dépit des inconvénients d'une telle solution, dont il n'est pas question de nier la réalité, il nous a semblé que ce dispositif restait préférable à l'augmentation importante des prélèvements obligatoires, qui aurait été nécessaire si nous avions adopté d'autres choix. Ce transfert nous permettra d'économiser plus de 1 milliard d'euros en frais financiers. Enfin, la modernisation de la gestion du réseau des caisses et l'augmentation du recours contre les tiers nous permettront d'obtenir respectivement 200 millions et 300 millions d'euros d'économies d'ici à 2007. Ce plan contient également un volet recettes. Le Gouvernement prévoit 5 milliards d'euros de recettes nouvelles, dont 1 milliard d'euros au titre de la participation des usagers, à travers la contribution de 1 euro et l'augmentation du forfait journalier de 1 euro par an jusqu'en 2007. S'agissant de la contribution de 1 euro, il nous a semblé indispensable de susciter chez nos concitoyens une prise de conscience du coût de leur consommation de soins. Le développement du tiers payant a en effet incontestablement fait naître un sentiment de gratuité qui ne peut définitivement s'installer. Nous ne voulons, une nouvelle fois, culpabiliser personne. Cet euro ne constitue pas une mesure financière, car il ne représente que 700 millions d'euros sur un total de 15 milliards d'euros, soit à peine 5 % du plan de modernisation de l'assurance maladie. Il s'agit simplement de responsabiliser chacun, tout en préservant l'équité, puisque l'Assemblée nationale a prévu un certain nombre d'exonérations afin que l'accès aux soins des plus démunis ne soit pas entravé et que les familles ne soient pas pénalisées. L'Assemblée nationale a également introduit un plafonnement de la contribution de 1 euro sur l'ensemble de l'année, qui permettra d'éviter qu'un montant trop important ne soit laissé à la charge de l'assuré. Figurent ensuite 4 milliards d'euros de recettes supplémentaires. L'Etat apportera une contribution de 1 milliard à travers une fraction plus importante des droits sur les tabacs affectée à l'assurance maladie. Le Sénat, dont je voudrais saluer les rapporteurs, plus particulièrement celui de la commission des affaires sociales qui s'intéresse à ces questions depuis de nombreuses années, a mis en avant la complexité des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale et fustigé, à juste titre, le « rapt » des recettes de la sécurité sociale mis en oeuvre pour financer la réduction du temps de travail. Nous avions déjà entamé cette clarification nécessaire en supprimant le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, le FOREC, et en affectant une part croissante des droits sur les tabacs à l'assurance maladie depuis 2002. Aujourd'hui, avec cette réforme, nous réalisons un pas supplémentaire en opérant le transfert de 1 milliard d'euros des droits sur les tabacs. Il s'agit d'un geste fort, compte tenu du contexte difficile des finances publiques. C'est une réponse concrète au débat sur les charges indues. Une telle affectation des droits sur les tabacs à l'assurance maladie repose également sur une logique forte de santé publique. Ce transfert s'accompagne du nécessaire renforcement de l'autonomie des comptes de la sécurité sociale. Le texte prévoit que tout transfert de charges de l'Etat vers l'assurance maladie devra être compensé. L'assurance maladie ne saurait en effet être la variable d'ajustement de calculs financiers, ce qui, au final, ne change pas les équations des déficits publics. Les jeux d'écritures n'ont jamais réglé et ne régleront jamais la question du déficit de l'assurance maladie. M. le rapporteur se reconnaîtra dans la réaffirmation de ce principe.