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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le CHU de Caen présente un déficit de 24 millions d’euros, six autres CHU affichent un déficit compris entre 10 millions et 20 millions d’euros, et pour dix-sept établissements le déficit est inférieur à 10 millions d’euros, ce qui relève plutôt de l’écriture comptable que d’autre chose. Enfin, rendons hommage aux CHU de Limoges et de Poitiers qui, quant à eux, présentent un léger excédent ! Par conséquent, même pour les CHU, le déficit n’est pas inéluctable, bien au contraire. Le Gouvernement est donc déterminé à tout mettre en œuvre pour parvenir à une réduction des déficits des établissements de santé. C’est pour cette raison que j’ai prévu de renforcer le cadre juridique des procédures de redressement, à l’article 40 du PLFSS. Il faut aider les établissements à revenir à l’équilibre. C’est parfois leur histoire, leur structuration géographique ou topographique qui peuvent expliquer ces déficits. C’est pourquoi j’ai constitué, s’agissant des CHU, un groupe de travail placé sous l’égide de la directrice de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, la DHOS, en y associant la conférence des directeurs généraux de CHU, la conférence des présidents de commission médicale d’établissement et les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation. Ce groupe doit identifier les difficultés des CHU en distinguant ce qui relève des choix de gestion et ce qui relève d’insuffisances du modèle de financement. Bien entendu, il élaborera des propositions, et je suis déterminée à mettre en œuvre, chaque fois que cela sera nécessaire, les dispositions que j’ai inscrites à l’article 40 du PLFSS. Cela étant, une aide pourra être apportée par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP, et éventuellement, si nécessaire, par des dotations financières. Toutefois, je n’ouvrirai pas un guichet sans contrepartie : je mets les établissements en situation de responsabilité. J’aiderai ceux d’entre eux qui sont décidés à revenir sur la voie de l’équilibre !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La définition des missions de service public doit s’accompagner d’une définition des obligations des établissements qui se voient confier de telles missions. J’y reviendrai lors de la discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Que les établissements soient publics ou privés, ces obligations liées aux missions de service public sont au nombre de trois : tout d’abord, assurer la permanence des soins ; ensuite, garantir l’accueil des publics en difficulté, notamment des bénéficiaires de la CMU ou de l’aide médicale d’État, l’AME, et bannir les refus de soins (Mme Marie-Thérèse Hermange applaudit) ; enfin, assurer à la population desservie un certain pourcentage, à fixer avec l’agence régionale de l’hospitalisation, devenue agence régionale de santé, de prestations intégralement remboursées par la sécurité sociale. Madame Escoffier, vous m’avez interrogée sur les restructurations hospitalières. Je tiens à vous remercier d’avoir mis l’accent sur le concept d’égalité dans l’accès à des soins de qualité. Je l’ai dit et je le répète : chacun, dans notre pays, doit avoir accès à des soins de qualité. Ma responsabilité est d’assurer la qualité et la sécurité des soins. Je le redis, je ne fermerai aucun hôpital !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous rendez-vous compte que, en 2006, sur vingt-huit patients opérés dans cet hôpital, quatorze sont décédés ? Dans un hôpital du Centre, une trop faible activité a conduit à des erreurs à répétition. Certes, le risque zéro n’existe pas ! Néanmoins, les expertises et les rapports d’inspection le montrent tous : pour assurer la sécurité des patients, il faut qu’un nombre d’actes suffisant soit réalisé. Ce qui est vrai pour la chirurgie l’est aussi pour l’obstétrique : dans une ville de la Nièvre, plus aucun pédiatre n’était affecté à temps plein à la maternité. Par ailleurs, il peut être difficile d’assurer la permanence des soins. Les médecins, si admirables et si dévoués soient-ils, ne peuvent pas être de garde toutes les nuits ! Dans un petit centre hospitalier de la région Rhône-Alpes, un chirurgien a été de garde deux cents jours d’affilée ! Il n’était remplacé que par des intérimaires. Comment un médecin pourrait-il être réellement opérationnel dans ces conditions ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’hôpital de proximité est absolument indispensable, mais il doit être recentré sur ses véritables missions. J’observe que non seulement les hôpitaux ayant été restructurés n’ont pas perdu d’emplois, mais qu’ils en ont au contraire gagné. J’ai à l’esprit les témoignages éloquents de certains maires qui, après avoir défilé derrière des banderoles pour s’opposer aux restructurations, doivent reconnaître, au bout de quelques mois ou de quelques années, que ces mêmes restructurations ont en fait sauvé leur hôpital de proximité. En effet, le public fait de nouveau confiance à celui-ci, parce qu’il a été recentré sur ses véritables missions. À cet égard, les urgences constituent une des fonctions dévolues à l’hôpital de proximité. Madame la sénatrice, j’envisage, vous le savez, de renforcer le service des urgences de l’hôpital de Carhaix, notamment de moderniser l’hélistation, afin que cet établissement puisse traiter les urgences dans de bonnes conditions. De même, la gériatrie est typiquement un service de proximité. Nous sommes dans une phase de transition démographique marquée par un vieillissement de la population. Les personnes âgées doivent bien sûr pouvoir être soignées le plus près possible de leur domicile, afin que leur famille puisse leur rendre visite. Mais si elles doivent subir une intervention sérieuse, pour la pose d’une prothèse de hanche par exemple, elles seront tout naturellement dirigées vers un plateau technique bien équipé, où exercent des praticiens compétents. Le chirurgien qui pratique toutes les opérations appartient définitivement au passé.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Madame la ministre, ma question porte sur la convergence tarifaire dans le secteur hospitalier : les difficultés de sa mise en œuvre remettent en cause les effets vertueux de la tarification à l’activité. En effet, l’ancien mode de financement des établissements hospitaliers, la dotation globale pour les établissements publics et la tarification à la journée ou à la prestation pour les cliniques privées, figeait les situations et ne prenait pas suffisamment en compte l’activité médicale et le service rendu. La mise en place de la T2A a été une excellente mesure, permettant que le financement des établissements reflète mieux leur activité réelle. Le processus de convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés constitue un volet préalable et spécifique de la mise en œuvre de la T2A. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, à son article 33, en a fixé l’échéance à 2012. Or, aujourd’hui, ce processus semble en panne. Par volontarisme politique, les pouvoirs publics ont fait en 2003 le choix de mettre en œuvre la T2A sans attendre de disposer d’une échelle de coûts du secteur privé. Quatre ans plus tard, ces outils semblent faire défaut, et la mise en place du dispositif paraît quelque peu compromise. Le Gouvernement, en obtenant que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n’impose aucun objectif intermédiaire chiffré, a donné le sentiment qu’il consentait à un recul. Ainsi, à l’automne dernier, il a précisé que la convergence se ferait en direction des tarifs les plus efficients, et non des tarifs moyens. En tout état de cause, l’objectif d’un achèvement de la convergence tarifaire en 2012 semble difficile à atteindre. Comment comptez-vous, madame la ministre, relancer la convergence tarifaire ? A-t-on déjà enregistré quelques progrès en la matière ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame la sénatrice, je vous remercie de me donner l’occasion de m’exprimer une nouvelle fois sur la convergence tarifaire. La loi a en effet posé le principe de cette convergence. Celle-ci suscite de nombreuses inquiétudes, au motif que l’hôpital privé n’a pas les mêmes missions, ne reçoit pas les mêmes malades, ne subit pas les mêmes contraintes que l’hôpital public, et l’on redoute que je crée un lit de Procuste pour ce dernier. Mais, je l’ai rappelé tout à l’heure, convergence ne signifie pas identité ! Si les tarifs convergent, c’est toutes choses égales par ailleurs, et il est tenu compte des obligations différentes auxquelles les établissements sont soumis. Des travaux très importants ont été réalisés par mes services, par la DHOS, par la Mission tarification à l’activité et par l’ATIH, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, avec le concours de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, la DREES, de l’assurance maladie et des fédérations hospitalières. Le rapport présentant ces travaux vous sera bien sûr transmis : il n’y a aucune raison que seul M. Autain en dispose ! (Sourires .) Bien que la convergence n’ait été jusqu’à présent réalisée que de manière très partielle, les choses vont néanmoins dans le bon sens eu égard à la difficulté et à la complexité du processus. De nouveaux travaux seront engagés en 2009, en particulier la production, pour chaque secteur, de coûts complets moyens par GHM et l’analyse des écarts inter et intrasectoriels. Nous disposerons ainsi d’un outil d’aide à la décision. J’ai déjà évoqué les critères de modulation que nous avons introduits : la prise en compte de la sévérité des cas, la prise en charge de la précarité, l’étude de l’incidence des coûts sur la permanence des soins hospitalière et la prise en charge des internes. J’ai également désigné les travaux dont les résultats seront utilisés pour les prochaines campagnes tarifaires. Dès 2009, les tarifs des établissements de santé reflèteront la prise en compte de l’ensemble de ces critères, ce qui permettra au moins cinq points de convergence. Cette démarche correspond d’ailleurs au principe posé dans le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dont l’article 1 er précise que, quel que soit leur statut, tous les établissements de santé peuvent exercer des missions de service public dans des conditions définies par les agences régionales de santé. Le chantier que vous nous confiez, madame la sénatrice, est mené d’une main ferme !
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Madame la ministre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte une innovation qui préfigure ce que sera demain le paysage médical dans notre pays : il s’agit de la possibilité ouverte aux agences régionales de l’hospitalisation, qui deviendront bientôt les agences régionales de santé, de placer provisoirement un établissement public de santé sous administration provisoire, c’est-à-dire sous tutelle. Vous justifiez cette disposition par la situation de certains établissements présentant un déficit, qu’il faudrait replacer sur le bon chemin de l’efficience. Vous entendez confier sa mise en œuvre au « superpréfet » que sera le directeur de la future ARS, qui se substituerait au directeur de l’établissement, forcément responsable de la situation. Madame la ministre, il nous paraît particulièrement injuste de stigmatiser cette personne, en faisant retomber sur elle le poids de toutes les responsabilités. Cela tendrait à faire croire à nos concitoyens que la situation financière de nos hôpitaux ne résulterait que de la mauvaise gestion de leurs directeurs.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Or, malgré cela, et en dépit de la crise financière que nous traversons, nous fixons un ONDAM hospitalier en augmentation de 3,1 %, soit une hausse très nettement supérieure à la progression de la richesse nationale. Comment, dans ces conditions, peut-on affirmer que nous sommes dans une logique de rationnement ? Bien au contraire, ces dépenses, qui sont les plus élevées au monde, connaissent un taux de progression beaucoup plus rapide que la croissance de la richesse nationale. Telle est la vérité des chiffres, que je voulais redire devant le Sénat. Nous devons réfléchir ensemble à l’emploi judicieux des ressources extrêmement importantes que la solidarité nationale consacre à l’hôpital, en particulier à l’hôpital public, pour que celui-ci dispense des soins de qualité à l’ensemble de nos concitoyens. Dans cette perspective, la tarification à l’activité répond à un double souci de justice : justice entre les établissements, justice pour les malades. J’ai expliqué par quel mécanisme la tarification à l’activité place le malade au centre du dispositif. En aucun cas elle n’a eu pour effet de diminuer la dotation globale consacrée à l’hôpital ! J’en veux pour preuve que les ONDAM hospitaliers ont continué de progresser. Simplement, elle a redistribué les ressources entre les hôpitaux. Monsieur Fischer, ne trouvez-vous pas juste, tout de même, que les établissements réalisant le plus grand nombre d’actes – au service des malades, au service de notre santé ! – reçoivent davantage d’argent que les établissements moins actifs ? Cela me paraît pourtant relever de l’évidence ! La dotation globale, que tout le monde critiquait et dénonçait comme un système parfaitement injuste quand elle existait, a été remplacée par la tarification à l’activité, système qui ne pénalise pas les établissements hospitaliers.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, je vous poserai quatre questions rapides, révélatrices d’autant de facettes de l’hôpital. Vous connaissez les inquiétudes des patients souffrant de maladies dites orphelines. Quelles initiatives le Gouvernement compte-t-il prendre afin que l’hôpital prenne mieux en charge les pathologies rares ? En matière de recherche et de thérapies, à l’heure où les découvertes sur les cellules-souches se succèdent, la France est confrontée à un paradoxe, puisque le sang de cordon ombilical y est considéré comme un déchet opératoire. Le pays dans lequel Éliane Gluckman, voilà vingt ans, a réalisé la première greffe mondiale de sang de cordon vient aujourd’hui au seizième rang, après la République tchèque, pour la collecte de greffons ! Alors qu’elle compte 800 000 naissances par an, la France est obligée d’importer des cordons. Cela coûte à l’assurance maladie plus de 3 millions d'euros, ce qui équivaut à la conservation de 1 700 greffons. Madame la ministre, avez-vous l’intention de lancer une véritable politique en la matière et de permettre à davantage de maternités de collecter le sang de cordon ? Si oui, dans quelle mesure et dans quels délais ? Par ailleurs, un service d’addictologie a-t-il les mêmes lettres de noblesse à vos yeux, madame la ministre, qu’un service de chirurgie neurologique à l’hôpital de La Pitié- Salpêtrière ou un service de cardiologie à l’hôpital européen Georges-Pompidou ? Si oui, compte tenu de l’ampleur de la problématique des addictions en France, avez-vous l’intention de développer et de valoriser l’addictologie au sein de l’hôpital ? Enfin, vous avez la volonté de moderniser l’hôpital, madame la ministre, mais avez-vous étudié l’incidence sur l’organisation hospitalière des innovations médicales et technologiques ? Le rapport de Mme Polton portant sur le devenir de l’hôpital à l’horizon de 2020 a-t-il été utilisé pour orienter les politiques publiques à l’égard des innovations médicales et technologiques, qui permettent des gains de temps et de lits et le redéploiement de moyens humains ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette question est tout à fait redondante avec celle que me posait à l’instant M. Vall. Pourquoi cette réforme des USLD ? En fait, notre objectif est de conserver une filière sanitaire cohérente, avec des services de court séjour, des soins de suite et de réadaptation et des soins de longue durée, destinés aux patients qui en ont médicalement besoin. Or une analyse transversale, menée sur l’ensemble des USLD, montre que seuls 35 % des patients présents dans ces unités requéraient des soins médico-techniques importants. La réforme a pour objet de partager les capacités et les budgets des USLD entre le secteur sanitaire – quand la prise en charge à ce titre est véritablement justifiée – et le secteur social sur la base du profil des patients hospitalisés. Les patients qui ont besoin de soins médico-techniques lourds, identifiés à l’aide de l’outil Pathos, ont vocation à être pris en charge dans les USLD. Jusqu’à présent, les soins dispensés dans les USLD et dans le secteur médico-social étaient financés par une dotation évoluant chaque année selon un taux de reconduction. Des dispositions législatives et réglementaires ont été prises en 2008 pour financer les soins dans les EHPAD, tant dans le secteur médico-social que dans le secteur sanitaire, en fonction d’une équation tarifaire tenant compte du niveau de la charge des soins et de celui de la charge liée à la dépendance des personnes accueillies, les besoins en soins étant exprimés en points GMPS – groupe iso-ressources moyen pondéré soins. Cette réforme permettra d’améliorer l’équité du financement des soins. C’est finalement toujours la même chose, et nous en revenons à des sujets que nous avons déjà abordés : le financement par dotation historique des USLD a entraîné l’apparition de situations très disparates, et donc très injustes. Actuellement, les dotations perçues par les établissements s’échelonnent selon une valeur du point GMPS comprise entre 7 euros et 30 euros. Par ailleurs, cette réforme s’accompagne d’une augmentation importante des moyens financiers dans le cadre du plan solidarité grand âge. Les établissements qui ont réalisé leur partition en 2008 et qui étaient sous-dotés ont bénéficié d’un abondement de 44,5 millions d’euros, afin de porter la rémunération de leurs points GMPS à au moins 12,40 euros. Les établissements qui réaliseront leur partition en 2009 bénéficieront de mesures d’accompagnement pour un montant de 47 millions d’euros. Dans un premier temps, les établissements sur-dotés conserveront leur excédent de dotation. La réforme a également pour objet d’instaurer l’équité de traitement des établissements dans le secteur sanitaire grâce à des indicateurs permettant la convergence intrasectorielle. Je puis affirmer, monsieur Le Menn, que c’est un souci d’équité, de justice et de bonne prise en charge des personnes âgées malades ou dépendantes qui nous a conduits à mettre en œuvre cette réforme absolument indispensable.
Françoise HENNERON - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Françoise HENNERON

Mme Françoise Henneron. Nous le savons, les Français sont très attachés à leurs hôpitaux, et en particulier aux services de prise en charge des urgences. En effet, qui dit urgence dit situation de stress intense pour le patient et sa famille, la prise en charge devant être aussi rapide que possible, afin que soient dispensés les soins adéquats dans les meilleurs délais. Dans cette perspective, la proximité géographique des services des urgences est une nécessité. Le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit la constitution de communautés hospitalières territoriales, qui permettront de répondre parfaitement à cette exigence de proximité. Or les restructurations réalisées afin de garantir la qualité et la sécurité des soins sont souvent perçues par les Français comme un facteur d’éloignement des services des urgences. Madame la ministre, vous avez annoncé, en mai dernier, que vous souhaitiez resserrer le maillage pour la prise en charge des urgences, en vous appuyant sur les hôpitaux de proximité, les antennes des SMUR et les services des urgences. Je pense pouvoir dire que cette décision répond à une attente forte des Français, plus particulièrement de ceux d’entre eux qui vivent loin des métropoles et des centres urbains. Pouvez-vous nous préciser, madame la ministre, comment les hôpitaux, en particulier ceux qui sont situés en milieu rural, vont pouvoir contribuer à ce maillage ?
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Même si Jacqueline Chevé a déjà abordé cette question, je souhaite revenir sur la remise en cause de l’existence de nombreuses maternités et services de chirurgie, qui risque d’accentuer la fragilité financière de certains établissements devant déjà faire face aux déficits engendrés par la mise en place de la tarification à l’activité. Je m’appuierai sur l’exemple du centre hospitalier de Juvisy-sur-Orge, situé dans le département de l’Essonne, dont je suis une élue. Confronté à une situation financière dégradée, cet établissement voit son activité de chirurgie et son service de maternité menacés, alors que, chaque année, on y pratique 2 000 actes chirurgicaux de qualité et 900 accouchements. Ces activités sont en outre rentables. Entraînant une baisse mécanique des recettes, leur suppression fragilisera à terme l’accueil des urgences. Sans mésestimer la nécessité d’une gestion plus efficiente permettant une meilleure connaissance et une plus grande transparence de l’activité des établissements, j’affirme qu’il ne peut être question pour nous d’autre chose que d’améliorer l’offre et la desserte proposées aux usagers. Or il est aujourd’hui clair qu’une extension de l’application de la réforme de la tarification engendrerait des effets pervers, tels que la multiplication de certains actes, une sélection des malades et des pathologies et une pénalisation du service public par rapport aux cliniques privées. La création de communautés hospitalières territoriales peut être une mesure positive dans une logique de proximité, de politique de réseau et de complémentarité entre les différentes formes d’hospitalisation. Elle sera en revanche négative si l’hôpital de référence vide les hôpitaux de proximité de leurs activités en limitant leur rôle à l’accueil des personnes âgées, hypothèse qui est précisément à l’étude pour le centre hospitalier de Juvisy-sur-Orge. Certes, madame la ministre, vous nous promettez qu’il n’y aura pas de fermetures d’hôpitaux – nous vous l’avons entendu dire à maintes reprises aujourd’hui –, mais la fermeture de services, qui est une réalité, peut également largement contribuer à la désertification médicale. Tel est bien le cas à Juvisy-sur-Orge. En effet, ni l’agence régionale de l’hospitalisation, ni les bureaux d’études, ni les services de l’État ne sont aujourd’hui en mesure de garantir un accueil de qualité des parturientes et des malades dans un autre service hospitalier public. C’est pourquoi je vous demande, madame la ministre, dans le souci de garantir un égal accès aux soins pour tous et partout, de revoir la situation des établissements tels que celui de Juvisy-sur-Orge, situé dans mon département.