François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La convergence fait partie inhérente de la réforme de la tarification à l'activité ; je dirai même qu'elle en est le fondement. On ne peut pas être à la fois pour la réforme de la tarification et contre la convergence. C'est aussi pour cette raison que nous n'avons pas voté cette réforme lorsqu'elle nous a été proposée dans le PLFSS pour 2004. Le renoncement du Gouvernement à imposer l'étape intermédiaire -  et le recours à des rapports de l'IGAS ou autres - prévue pour 2008 est un aveu d'échec. Aucun changement de tarification ne parviendra à réduire la différence de nature qui existe entre le secteur public et le secteur commercial. Le secteur public prend en charge les actes les plus coûteux, les pathologies les plus lourdes. Il assume les missions d'intérêt général qui ne sont pas comprises dans les MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation. La précarité n'est pas non plus prise en compte, notamment avec toutes les charges qu'elle induit, ne serait-ce que les impayés, que l'hôpital supporte et qui représentent 85 millions d'euros par an rien que pour l'Ile-de-France. Le secteur public subit des contraintes de qualification et de sécurité plus exigeantes. Enfin, les tarifs des hôpitaux ne recouvrent pas les mêmes charges que le secteur commercial privé. A l'hôpital, les tarifs s'entendent « tout compris », alors que la tarification des cliniques, pourtant considérée comme identique - à tort -, ne comprend ni les honoraires des médecins ni les actes d'imagerie ou de laboratoire. Le mode de financement à l'acte est inflationniste, puisqu'il faut accomplir toujours plus d'actes techniques pour rembourser le matériel acheté et en retirer les bénéfices. La comparaison entre le secteur public et le secteur commercial privé est donc illusoire, car ces systèmes procèdent de logiques de fonctionnement et de financement tout à fait différentes. La logique financière du secteur peu lucratif aboutit à une sélection des actes. Le jour où un domaine d'activité devient moins porteur, il est abandonné. Depuis quelque temps, les services de maternité sont délaissés par les cliniques privées au profit de la cardiologie interventionnelle et de la cancérologie, qui sont devenues éminemment rentables. Sans contrôle de la qualité des indications, toute comparaison entre les secteurs public et privé est pure hypocrisie, mais l'on a mis en oeuvre un mode de tarification reposant sur la convergence de pratiques inconciliables et hétérogènes. Ajoutons à cela les consultations que le système de tarification à l'activité ignore. Elles ne sont pourtant pas rares : l'AP-HP en dénombre, à elle seule, 500 000 par an, ce qui représente 1,5 million d'heures non prises en compte, sauf lorsqu'elles sont effectuées dans le cadre de l'activité libérale en milieu hospitalier, pratique dont certains médecins abusent. Le développement de ce secteur privé au sein de l'hôpital, depuis une quinzaine d'années, n'est pas sans poser de problèmes. S'il continue à s'étendre, il risque de perturber profondément le fonctionnement du secteur public. Telle est la raison pour laquelle nous proposons cet amendement qui vise à supprimer, purement et simplement, cette convergence totalement inadaptée au fonctionnement de l'hôpital public.