Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je sais bien que la vérité fait toujours mal, surtout dans le domaine de la santé ! Nous avons engagé le mouvement : 10 % des financements affectés aux activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, les soins MCO, seront calculés en fonction des tarifs. Le pourcentage sera de 20 à 30 % en 2005. La tarification à l'activité sera également mise en place dans le secteur privé, certes avec un peu de retard par rapport au calendrier initial - le basculement devrait se faire en mars 2005 -, du fait de difficultés techniques, principalement informatiques. Mais nous avançons, car c'est la condition de la modernisation de l'hôpital. Le deuxième volet de la modernisation de l'hôpital tient à la nouvelle gouvernance de ce dernier. Aujourd'hui, la division règne trop souvent à l'hôpital, créant ainsi une dilution des responsabilités qui n'est pas acceptable, qu'il s'agisse de la qualité des soins face aux malades ou de la bonne utilisation des deniers publics. En redéfinissant le « qui fait quoi » à l'hôpital et le « qui est responsable de quoi », la nouvelle gouvernance est la condition d'une gestion plus transparente, plus efficace et plus participative de l'hôpital. Le troisième volet de la réforme de l'hôpital est l'investissement. Le Gouvernement s'est donné les moyens d'amplifier de près de 30 % le rythme naturel des investissements hospitaliers, de moderniser le parc sanitaire dont la vétusté, préoccupante par endroit, est une priorité. Avec plus de 1 000 opérations, pour un montant total de 10 milliards d'euros sur cinq ans, dont 6 milliards d'euros d'aides, c'est un effort considérable que nous poursuivons en 2005, pour la troisième année consécutive. Qu'il me soit ici permis de rendre hommage à mon prédécesseur, M. Jean-François Mattei, qui a mis en place ce plan. Ce plan d'investissement accompagne nos priorités en matière de santé publique : le cancer, les urgences, la périnatalité, la prise en charge des personnes âgées, la psychiatrie. Il est aussi un levier majeur pour la recomposition du paysage hospitalier, avec près de 100 opérations de complémentarité et de restructuration de l'offre de soins. Enfin, le quatrième et dernier volet de la réforme de l'hôpital concerne le rapprochement avec la ville, le décloisonnement. L'un des points forts de la réforme de l'assurance maladie est, je crois, l'avancée en matière d'application de règles identiques en ville et à l'hôpital. C'est sur la base de ce principe que nous vous avons proposé l'instauration du dossier médical personnel, le médecin traitant et l'évaluation des pratiques. Parce que le malade est unique, parce que le financeur est unique, nous devons, me semble-t-il, progresser dans le rapprochement entre la ville et l'hôpital. La mise en place des missions régionales de santé rassemblant pour l'exercice de leurs missions conjointes les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, et les unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM, permettra également un tel rapprochement. Le décret relatif aux missions régionales de santé sera publié dans quelques jours. Comme vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, l'hôpital n'est pas, comme certains ont voulu le faire croire, l'oublié de la réforme. J'espère que nous pourrons revenir sur ces différents sujets au cours de notre débat. J'en viens au deuxième sujet que je voulais évoquer cet après-midi devant vous : la mise en oeuvre de la réforme de l'assurance maladie. Tout d'abord, les principaux éléments de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie sont aujourd'hui « sur les rails ». A la suite de la publication des décrets du 12 octobre dernier, le nouveau conseil de la CNAMTS, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, et celui de I'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ont été installés respectivement les 27 octobre et 9 novembre par Xavier Bertrand et par moi-même. Si nous avons été au rendez-vous de la publication des textes réglementaires, les partenaires sociaux comme l'ensemble des membres de ces conseils se sont, de leur côté, eux aussi engagés dans des délais extrêmement brefs. C'est le signe d'une confiance retrouvée dans un paritarisme rénové, et je voudrais ici rendre hommage à tous les intervenants. Les nouveaux conseils des caisses primaires d'assurance maladie et des unions régionales des caisses d'assurance maladie vont ainsi pouvoir se mettre en place progressivement dans les prochaines semaines. L'assurance maladie pourra alors s'appuyer sur un réseau en mesure de faire face aux nombreux défis qui l'attendent. S'agissant de la Haute autorité de santé, le décret définissant les conditions de son fonctionnement a été publié le 25 octobre dernier. Les nominations du collège des sages devraient intervenir très rapidement, permettant ainsi à la Haute autorité de santé d'être parfaitement opérationnelle au 1 er janvier 2005. Enfin, pour terminer ce tour d'horizon, les discussions entre l'ensemble des acteurs concernés par l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaires avancent. L'Union nationale des organismes complémentaires devrait ainsi devenir une réalité d'ici au 1 er janvier 2005. Je voudrais ici rendre hommage aussi à la mutualité française, qui nous a aidés à travailler sur cette réforme, en particulier sur la gouvernance de l'assurance maladie. Eh oui, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, c'est nous, et non pas vous, qui avons demandé à la mutualité d'intervenir : il faut vous habituer au fait que le dialogue social est une des priorités de ce gouvernement ! Cette nouvelle gouvernance, qui, hier, ne se traduisait encore que par des sigles ou des articles de loi, est donc aujourd'hui une réalité ou en passe de le devenir. C'était le premier volet de la loi du 13 août 2004. S'agissant du volet lié à la réforme de l'organisation des soins, nous avançons également à un rythme conforme à notre feuille de route. Pour ce qui relève de l'Etat, il s'agit principalement de la publication des textes réglementaires. Qu'il s'agisse du nouveau cadre conventionnel - je rappelle que les professions de santé n'ont pas de cadre conventionnel avec l'assurance maladie depuis dix ans et que c'est en 1994 que Mme Veil et moi-même avons signé la dernière convention avec les médecins -, de la définition des accords de bon usage des soins à l'hôpital ou encore du contrôle, notamment des arrêts de travail, les décrets qui organisent la maîtrise médicalisée des dépenses ont d'ores et déjà été soumis à l'avis de la CNAMTS et ceux qui relèvent du Conseil d'Etat sont en cours d'examen par ce dernier. Les acteurs de la maîtrise médicalisée auront ainsi à disposition les outils dont ils ont besoin au 1 er janvier 2005. Nous avons confiance dans leur capacité à s'en saisir et à faire de la maîtrise médicalisée une réalité. En effet, trop longtemps celle-ci ne s'est appuyée que sur de la théorie et des discours. La situation est aujourd'hui très différente. Par ailleurs, les professionnels de santé et les gestionnaires de l'assurance maladie vont s'engager dans les semaines qui viennent dans des négociations conventionnelles importantes. Les délais sont contraints, mais l'histoire des relations conventionnelles permet de relever que cela n'est pas forcément un handicap. Nous avons aussi montré lors de la réforme de l'assurance maladie qu'un dialogue fructueux pouvait être mené même lorsque le calendrier est serré. Je crois que chacun mesure bien les enjeux de ces discussions : définir les contours de parcours de soins plus cohérents et traduire dans des engagements concrets la maîtrise médicalisée. A cet égard, je suis heureux d'avoir pu annoncer que, dans deux ans, la prochaine carte Vitale, la carte Vitale 2, comporterait une photographie et des indices de biométrie. Ainsi, le fonctionnaire hospitalier aux entrées pourra s'assurer que la personne qui est en face de lui est bien un ressortissant de l'assurance maladie et non pas quelqu'un à qui on a prêté une carte. Il est en effet normal de pouvoir vérifier que la personne qui présente la carte en est bien le propriétaire. Le troisième sujet que je voulais évoquer en introduction à ce débat est le redressement des comptes de l'assurance maladie. Le déficit de l'assurance maladie devrait passer entre 2004 et 2005 de 13 milliards à 8 milliards d'euros, 2005 étant la première étape du retour vers l'équilibre. Cela passe par un objectif national de dépenses d'assurance maladie, ou ONDAM, à 3,2 %, objectif ambitieux mais parfaitement réaliste, car il est la stricte application du plan de réforme voté cet été. La comparaison avec les ONDAM des années précédentes montre l'ambition que j'évoquais à l'instant, même si, à périmètre comparable, c'est-à-dire sans prendre en compte la contribution forfaitaire de un euro et l'augmentation du forfait hospitalier, I'ONDAM 2005 se situerait plutôt autour de 3,8 %. A cet égard, je crois utile de préciser comment la mise en oeuvre de la réforme nous permettra en 2005 d'aboutir à un ONDAM à 3,2 %. L'ONDAM que les experts qualifient de tendanciel, c'est-à-dire avant les mesures liées à la réforme, qui, je le rappelle, prendra effet au 1 er janvier, progresse à un rythme proche de 5,5 %. La mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée devra permettre de réaliser près d'un milliard d'euros de moindres dépenses, auxquelles s'ajoutent 300 millions d'euros de maîtrise des dépenses liées aux indemnités journalières. La première étape du plan médicament permettra également de dégager près de 700 millions d'euros. C'est la première étape du plan qui permettra, à l'horizon 2007, de ralentir à hauteur de 2,3 milliards d'euros les dépenses de médicament. Pour 2005, le développement des médicaments génériques représentera 330 millions d'euros d'économies pour la CNAMTS tandis qu'une politique des prix plus cohérente et plus dynamique en fonction du cycle de vie des produits dégagera 200 millions d'euros. Je compte beaucoup sur les campagnes d'information pour expliquer aux Français que les produits génériques sont exactement les mêmes que les produits de marque, car il s'agit là d'un enjeu majeur en termes d'économies. La modernisation de la gestion hospitalière devrait permettre de réaliser près de 200 millions d'euros d'économies, notamment grâce à une nouvelle politique d'achat. Enfin, la contribution forfaitaire de un euro et l'augmentation du forfait journalier sont synonymes pour l'ONDAM d'une moindre dépense d'environ 750 millions d'euros. Voilà pourquoi l'ONDAM à 3,2 % est un ONDAM cohérent et réaliste, et il l'est plus encore au regard de l'infléchissement des dépenses que j'évoquais hier et qui me conduit à être optimiste. Je suis d'autant plus optimiste que j'ai la conviction que nous sommes tous au rendez-vous de la réforme : le Gouvernement, en tenant sa feuille de route dans l'installation des nouvelles instances comme dans la production réglementaire ; les partenaires sociaux, dans leur engagement dans les instances de la nouvelle gouvernance ; les professionnels de santé, dans les négociations conventionnelles qui vont s'engager très rapidement afin de définir à la fois les contours du médecin traitant et de la maîtrise médicalisée ; nos concitoyens enfin, car les Français ont compris notre réforme et ont commencé à faire évoluer leurs comportements, comme différents signes, que j'ai déjà évoqués, en témoignent. Je sais que, comme le Gouvernement, comme les partenaires sociaux, comme les professionnels de santé, comme tous les Français, le Sénat sera lui aussi au rendez-vous de la réforme en votant dans les jours prochains, quelques mois après la réforme de l'assurance maladie, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Mesdames, messieurs les sénateurs, parce que nous sommes tous attachés à la sécurité sociale, à l'assurance maladie, à l'hôpital public, parce que nous savons tous que la réforme se fera non pas contre les professions de santé mais avec elles, dans une confiance renouvelée, je vous demande de voter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.