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Gérard DÉRIOT - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Ces deux amendements tendent, globalement, à régler un problème auquel sont confrontés les pharmaciens d'officine. Très souvent, les malades chroniques, faute d'avoir pu revoir en temps utile leur médecin traitant, ne disposent plus des médicaments nécessaires pour assurer la continuité de leur traitement. Or, le plus souvent, ces médicaments ne peuvent être délivrés par le pharmacien sans une ordonnance médicale en cours de validité. En pratique, le médecin est donc amené à rédiger des ordonnances antidatées ou à doubler la posologie, qui ne correspond plus, dès lors, au traitement véritable. Ces ordonnances sont en effet rendues nécessaires à des fins de régularisation. De telles pratiques conduisent à remettre en cause le bon suivi thérapeutique de ces malades, dans le cadre, notamment, d'une modification de la posologie, ce qui ne va pas sans provoquer des difficultés supplémentaires dans l'exercice professionnel du pharmacien, ainsi que dans la tenue du dossier pharmaceutique et du futur dossier médical personnel. Aussi conviendrait-il d'autoriser les pharmaciens, après l'expiration de la durée de validité de l'ordonnance, à dispenser aux patients chroniques les médicaments strictement nécessaires à la continuité de leur traitement, et ce dans la limite d'une seule boîte de médicaments par ligne d'ordonnance. Bien entendu, le pharmacien n'aurait pas à établir un diagnostic. Cette mesure serait accompagnée de l'interdiction de délivrer certains produits. L'amendement n° 104 rectifié vise précisément à prévoir que la liste des produits ne pouvant être délivrés dans ce cadre serait déterminée par arrêté du ministre en charge de la santé.
François AUTAIN - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il faut dissocier, me semble-t-il, les médicaments qui bénéficient d'une autorisation de mise sur le marché communautaire et ceux qui bénéficient de la procédure nationale. En effet, concernant la procédure communautaire, nous n'avons effectivement pas les moyens d'exiger des essais comparatifs : nous ne pouvons que demander d'allonger d'un an la propriété intellectuelle. S'agissant de la procédure nationale, nous pouvons exiger que ces essais comparatifs soient effectués avant que la commission d'AMM prenne sa décision. Nous pourrions également très bien exiger que les médicaments ayant reçu une AMM communautaire soient soumis à une telle exigence pour obtenir leur inscription sur la liste des médicaments remboursés. En effet, je ne vois pas comment les membres de la commission de la transparence pourraient convenablement faire leur travail s'ils ne possèdent pas les éléments leur permettant de procéder à une telle comparaison. C'est la raison pour laquelle, chaque année, 80 % des médicaments mis sur le marché ne présentent aucune plus-value thérapeutique, alors même qu'ils coûtent très cher, et donc très cher aussi à la sécurité sociale ! Il y a là un moyen de faire faire à notre assurance maladie des économies, sans pour autant porter atteinte aux soins des malades.
François AUTAIN - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Mais oui, bien sûr ! Les dispositions de ce projet de transposition qui portent sur ce point nous semblent tout à fait utiles en ce qu'elles renforcent les dispositifs déjà existants en matière d'interdiction de publicité et de mesures « anti-cadeaux ». Il est en particulier mis fin à l'ambiguïté qui résultait de la rédaction de l'article L. 5122-10 du code de la santé publique, selon lequel est interdite la remise d'échantillons lors des congrès dans les enceintes accessibles au public, et qui, a contrario , pouvait être interprétée comme autorisant une telle remise hors ces enceintes. Par ailleurs, on y pose de façon utile le principe général d'interdiction de remise directe d'échantillons au public à des fins promotionnelles. Le paragraphe II renforce la loi anti-cadeaux en l'étendant aux avantages de valeur négligeable et n'ayant aucun lien avec la médecine ou la pharmacie. Je ne doute pas que, cet amendement reprenant mot pour mot les dispositions du projet de loi de transposition, M. le ministre en approuve le contenu, d'autant que l'examen de ce projet de loi est très incertain.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. L'objet de cet amendement est d'assurer une extinction du coefficient de haute technicité en phase avec la convergence des tarifs intersectoriels prévue à l'horizon 2012. L'article 39 du présent projet de loi programme une réduction draconienne et trop rapide de ce coefficient en prévoyant qu'il devra être réduit d'au moins 50 % en 2009. Le coefficient de haute technicité est un dispositif permettant d'assurer la transition des tarifs des établissements titulaires de lits de chirurgie à soins particulièrement coûteux vers des tarifs nationaux. Ce coefficient ne s'applique qu'aux seuls établissements de santé privés. Or le principe de la réforme de la tarification à l'activité repose sur une convergence des tarifs des établissements de santé publics et privés qui sera atteinte en 2012. Par conséquent, il est indispensable que la progression de la suppression de ce coefficient soit identique à la progression de la convergence des tarifs publics et privés. Il est également nécessaire d'attendre la parution des résultats des études nationales de coûts qui, seuls, permettront d'étayer les revalorisations des tarifs des séjours, du fait de la suppression du coefficient de haute technicité. La réduction du coefficient et la convergence sont deux processus conjoints. Le coefficient de haute technicité a été créé afin de garantir une neutralité de ressources aux établissements de santé privés disposant avant le 1 er janvier 2005 de lits de chirurgie dits à « soins particulièrement coûteux », lits qui bénéficiaient d'un classement spécifique. Inclus dans les mesures transitoires de la loi de financement pour 2004, repris par celles de 2005, il doit prendre fin avec la période de transition en 2012. La diminution et le remplacement du coefficient par d'autres modalités de financement doivent être calés sur la marche vers la convergence intersectorielle.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les paragraphes V et VI de l'article 39 du présent projet de loi prévoient que les conséquences financières des agréments accordés aux conventions collectives souscrites dans le cadre de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale, l'UCANSS, ne sont pas opposables à l'autorité chargée de la tarification lorsqu'elles concernent les établissements de santé gérés par les unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie, les UGECAM. Cette disposition s'inscrit bien dans la logique de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Déjà, les dotations nécessaires pour mener à bien les missions de service public confiées aux établissements de santé sont insuffisantes. Ce qui est prévu avec ces deux paragraphes, c'est tout simplement la suppression de la procédure d'agrément des conventions collectives et de leur caractère opposable aux financeurs, concernant les établissements de santé soumis à la tarification à l'activité. D'après l'interprétation que nous en avons faite, nous considérons que cette mesure remet fondamentalement en cause la politique contractuelle et les conventions collectives nationales. C'est une atteinte au principe d'égalité de traitement entre les différents secteurs de l'offre de soins, public et privé non lucratif. Les agences régionales de l'hospitalisation pourraient, si cet article était adopté, s'affranchir de toutes dispositions conventionnelles en contraignant les établissements à autofinancer les évolutions. Pourtant, nous savons bien que les établissements de santé ont tous des budgets insuffisants et ont tous signé des contrats de retour à l'équilibre financier.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Ce taux s'inscrit dans la continuité des réformes engagées, conduit à l'étranglement et à l'asphyxie des hôpitaux publics, des hôpitaux privés participant au service public hospitalier, les PSPH, et des centres de lutte contre le cancer. Au-delà de ce constat de large insuffisance de dotation pour mener à bien les missions de service public confiées aux établissements de santé, le projet de loi prévoit notamment, dans son article 39, que « les conséquences financières des conventions agréées prévues au premier alinéa ne sont pas opposables à l'autorité de tarification de ces établissements ». Je l'ai déjà dit, mais, comme M. le ministre, il faut employer la méthode coué. (Sourires.) C'est donc de la suppression de la procédure d'agrément des conventions collectives et de leur caractère opposable aux financeurs concernant les établissements de santé soumis à la T2A qu'il est question. Il s'agit d'une remise en cause fondamentale de la politique contractuelle et des conventions collectives nationales, les CCN. C'est une atteinte au principe d'égalité de traitement entre les différents secteurs de l'offre de soins, public et privé non lucratif ou PSPH. Vous savez, monsieur le ministre, que l'agglomération lyonnaise est un laboratoire, où l'on suit cela de très près.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. L'objet de cet amendement est de préciser que les donneurs d'organes n'ont pas à supporter le forfait journalier lorsqu'ils sont admis dans les établissements sanitaires et sont exonérés du ticket modérateur pour les frais liés à leur participation au prélèvement ou à la collecte d'organes. Le code de la santé publique dispose que les frais afférents au prélèvement d'éléments du corps humain ou à la collecte de ses produits sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie et par l'établissement de santé chargé d'effectuer le prélèvement ou la collecte. Avant le passage à la T2A, en vertu de ce principe de neutralité financière pour le donneur, l'ensemble des frais liés au prélèvement ou à la collecte, qu'il s'agisse de la consultation, des actes médicaux, des analyses préalables, du transport ou de l'hébergement extrahospitalier, étaient pris en charge par l'hôpital sur sa dotation globale. De plus, aucune facturation aux caisses ne pouvait être faite à ce titre, du fait du principe de l'anonymat également consacré par le code de la santé publique. Donc, le passage à la tarification à l'activité conduit à revoir certaines de ces règles.
Monique CERISIER-ben GUIGA - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Monique CERISIER-ben GUIGA

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Cet amendement, comme le suivant que nous vous proposons, vise à étendre aux centres de santé les mesures d'incitation à l'installation dans des zones rurales ou urbaines déficitaires en offre de soins. Rien ne saurait légitimer en effet que les centres de santé installés dans ces zones ne puissent bénéficier des mêmes dispositifs d'aides à l'installation que les professionnels de santé libéraux. Il s'agit donc, par cet amendement, d'aménager l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale afin d'inclure les centres de santé installés dans les zones déficitaires en offre de soins dans le dispositif de rémunération forfaitaire annuelle. Cette rémunération, qui, rappelons-le, est modulable en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, serait susceptible d'inciter les centres de santé à intégrer des professionnels exerçant des activités insuffisamment représentées dans leur zone d'implantation. C'est pourquoi nous vous demandons d'adopter cet amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à étendre aux centres de santé les mesures d'incitation à l'installation dans les zones déficitaires en offre de soins. Les centres de santé, quand ils sont situés dans des zones où l'offre de soins est faible, constituent un relais essentiel pour les patients. Les médecins qui y travaillent assurent une véritable mission de service public, qu'il est indispensable de préserver. Actuellement, l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les praticiens libéraux exerçant dans des zones urbaines ou rurales où est constaté un déficit en matière d'offre de soins et dans lesquelles sont mis en place des dispositifs d'aide à l'installation bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, notamment pour favoriser l'exercice regroupé. Aux termes des articles L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, les autres dispositifs d'aides à l'installation bénéficient tant aux professionnels de santé libéraux qu'aux centres de santé visés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique. Notre amendement, comme les trois précédents, a donc pour objet d'aménager ces textes afin de ne pas exclure les centres de santé installés dans ces zones de ce dispositif de rémunération forfaitaire annuelle. Cette rémunération pourrait en effet inciter les centres de santé à intégrer des professionnels exerçant des activités insuffisamment représentées dans leur zone d'implantation.
Monique CERISIER-ben GUIGA - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Monique CERISIER-ben GUIGA

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Cet amendement s'inscrit dans la même logique que notre amendement précédent. Il vise à étendre aux centres de santé des mesures d'incitation à l'installation ou au maintien dans des zones déficitaires en offre de soins. L'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale prévoit que, pendant une période déterminée  -fixée par décret - les dispositions de majoration du ticket modérateur ou d'autorisation de dépassement d'honoraires lorsqu'un patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés ne seront pas applicables en cas de recours à un généraliste qui s'installe dans une zone définie par la mission régionale de santé. Par cohérence, et pour ne pas pénaliser les centres de santé qui souhaitent s'implanter dans les zones déficitaires en offre de soins, il convient d'étendre la dispense temporaire d'application des majorations prévues dans le cas du non-respect du parcours de soins à l'accès aux professionnels des centres de santé. Tel est l'objet de l'amendement que nous vous demandons d'adopter.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer l'article 39 ter , qui prévoit la création d'un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée. Bien évidemment, nous sommes tout à fait favorables à ce qu'il y ait plus de transparence en matière de comptes, surtout lorsque cela touche à la santé. Nous faisons partie de ceux qui, chaque année, déplorent que les chiffres avancés par le Gouvernement sur l'hôpital divergent tant de ceux qui sont communiqués par les fédérations hospitalières. Nous l'avons encore vécu tout à l'heure, en constatant qu'il manquerait plusieurs millions d'euros - 500, 700, 800 ? - alors que le ministre nous a dit, pour sa part, que les comptes seraient équilibrés. Pour autant, nous estimons que la création de cet observatoire n'est pas une réponse appropriée à ce problème d'opacité. Une fois encore, vous créez un nouvel organisme sans vous préoccuper des éventuels doublons avec des services existants. On peut tout de même s'interroger sur la pertinence de ce nouvel outil alors qu'existent déjà le Conseil de l'hospitalisation, ainsi que d'autres organismes regroupant des directions du ministère de la santé et des solidarités et la CNAM. De plus, rien n'est dit quant aux éventuels coûts liés à la création de cet observatoire. Comment sera-t-il financé ? Qui constituera son personnel ? Quel sera l'effectif de ce dernier ? Que vont devenir les personnes travaillant actuellement dans des organismes qui pourraient faire doublon avec ce nouvel observatoire ? Il est regrettable qu'un outil qui vise officiellement à introduire une plus grande transparence soit créé dans de telles conditions et manque à ce point de transparence ! Nous souhaitons obtenir des informations. Selon nous, il faudrait au préalable examiner les possibilités des services existants. S'ils sont inefficaces, qu'on nous le dise ! S'ils se montrent incapables de travailler ensemble, tirons les conclusions de leurs imperfections avant de prendre la décision de créer un nouvel organisme. Voilà pourquoi nous demandons la suppression de l'article 39 ter.
François AUTAIN - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. C'est, en effet, une véritable boîte noire : les informations relatives au budget des établissements sont très difficiles à obtenir. Quant aux cliniques privées, le véritable problème n'est pas tant d'observer que de savoir ce qu'il faut observer (M. le ministre opine) et de recueillir des informations utilisables. Si j'ai bien compris, ce nouvel observatoire viendrait compléter, voire doubler les travaux de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, l'ATIH, puisqu'elle est chargée de collecter les données issues des programmes de médicalisation du système d'information, ou PMSI, de chaque établissement de santé. Or, l'ATIH reconnaît son incapacité à fournir des données d'activité des cliniques. En effet, contrairement à l'hôpital, les cliniques privées adressent directement leurs factures aux caisses. De plus, le croisement entre les informations adressées par les cliniques aux caisses et celles qui sont transmises à l'ATIH est impossible puisque les deux systèmes informatiques sont différents. Dès lors, comment, où et par quels moyens l'observatoire obtiendra-t-il les informations nécessaires pour effectuer un travail satisfaisant ? C'est là un exemple parmi d'autres qui justifie mes doutes quant à l'efficacité du dispositif que vous instituez. Votre dispositif est destiné non pas tant à obtenir des résultats qu'à répondre à la demande de la fédération de l'hospitalisation privée, qui n'avait absolument pas été satisfaite de la régulation brutale à laquelle vous aviez procédé. Si vous voulez donner ainsi le change à l'hospitalisation privée, pourquoi pas ? En revanche, si votre intention est d'apporter plus de transparence au système, vous ne ferez qu'ajouter inutilement une structure à toutes celles qui s'empilent déjà, transformant l'ensemble de l'assurance maladie et de l'organisation des soins en une véritable usine à gaz, alors qu'il est déjà extrêmement difficile de s'y retrouver dans le dispositif actuel, y compris pour les spécialistes. Il aurait été préférable d'élargir les compétences du conseil de l'hospitalisation, qui pourrait très bien exercer celles que vous accordez à l'observatoire. Il existe aussi une direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins qui pourrait assurer ce contrôle dans le cadre de ses fonctions. Autrefois, on créait une commission chaque fois qu'un problème se posait. Aujourd'hui, nous avons la manie des observatoires. J'ai dénombré deux cent cinquante observatoires publics, dont plus d'une dizaine dans le secteur de la santé qui, pour la plupart, ne fonctionnent pas et ne produisent rien. Cessons donc, dès qu'un problème surgit, de créer une structure, car si nous donnons ainsi l'impression de régler le problème, en fait, nous ne le réglons pas. Telle est la raison pour laquelle nous nous opposons à ce dispositif et nous voterons, bien entendu, l'amendement visant à supprimer l'article.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prétend étendre le développement de la tarification à l'activité aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation. Or il s'avère que, pour la psychiatrie, la réforme de la tarification n'est techniquement pas prête. En effet, le Comité de pilotage de la valorisation de l'activité en psychiatrie, le COPIL VAP, mis en place par le ministre en octobre 2004 et auquel participent les institutions représentatives de la psychiatrie hospitalière, a pris acte en septembre 2005 du rapport présenté par l'Agence technique sur l'information hospitalière, l'ATIH, qui invalide totalement la classification médico-économique envisagée. En conséquence, il a décidé de relancer des groupes de travail sur les différentes enveloppes de financement possibles, notamment sur les missions d'intérêt général et sur la dotation dite « géopopulationnelle ». Ces groupes commencent à peine leurs réflexions, et aucun n'a encore déposé de conclusion. Enfin, s'agissant de la part du financement liée au niveau d'activité, aucune proposition n'a encore été examinée par le COPIL. Pour ce qui concerne les soins de suite et de réadaptation, le projet ministériel a fait l'objet de propositions de modification émanant des fédérations hospitalières qui n'ont pas été prises en compte par le ministère. Par ailleurs, aucune échelle nationale des coûts n'a été à ce jour validée, alors que cela reste un préalable indispensable à la mise en oeuvre d'une réforme du financement, même à titre expérimental. Il serait certainement pertinent de conduire des simulations avant toute expérimentation, comme il apparaît urgent et nécessaire de doter la psychiatrie de véritables moyens humains et matériels correspondant aux besoins repérés dans la population, et non en concordance uniquement avec une masse budgétaire au rendement, valorisée par l'activité. Ce matin, Mme Hermange faisait allusion à la nécessité de créer des soins. Monsieur le ministre, je travaille beaucoup avec l'un des trois importants hôpitaux psychiatriques que compte Lyon, l'hôpital Saint-Jean-de-Dieu, ce qui me conduit à penser que la sagesse voudrait que l'article 39 sexies soit retiré du projet de loi : les choses ne sont pas prêtes. La crise qu'a entraînée la sectorisation, notamment, nous amène à considérer que la psychiatrie est sinistrée. Telle est la raison pour laquelle, monsieur le ministre, nous proposons de supprimer cet article.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2006-11-16
Date: 2006-11-16
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. À l'occasion des contrôles de la tarification à l'activité dans les établissements de santé, des indus sont régulièrement détectés. L'amendement n° 210 rectifié bis a pour objet d'éviter aux assurés des procédures lourdes de récupération d'indus auprès des établissements. Il est donc proposé de permettre à la caisse de récupérer auprès de l'établissement ou du professionnel de santé la totalité de l'indu, puis de restituer à qui de droit les sommes qui lui sont dues. L'amendement n° 211 rectifié concerne les transports, dont on constate aujourd'hui qu'ils constituent une dépense importante pour l'assurance maladie : en 2005, le régime général a remboursé plus de 2 milliards d'euros à ce titre, soit une augmentation de 8,2 % par an depuis 2001. Or 66 % des dépenses de transport sanitaire sont liés à des prescriptions hospitalières. Si le recours aux transports sanitaires s'avère nécessaire dans de nombreux cas, il arrive cependant qu'il soit utilisé uniquement par commodité ou sans que l'état de santé du malade le justifie. Il convient donc de mettre en place des mesures dissuasives à l'encontre des établissements qui ne respectent pas les dispositions relatives au transport des malades.