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François AUTAIN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Heureusement, sous la pression de la rue – vous pouvez difficilement le nier –, vous avez dû reculer, comme cela était déjà arrivé par le passé, et vous rendre à l’évidence qu’il n’était pas possible de réformer l’hôpital contre les praticiens. Vous avez également dû reculer en reportant à 2018 la mise en place de la convergence tarifaire public-privé. Je me demande d’ailleurs pourquoi vous ne l’avez pas tout simplement supprimée. Cela aurait été plus courageux, plus honnête et plus franc. Venons-en aux agences régionales de santé, les ARS. C’est en 1993, dans le rapport « Santé 2010 » du Commissariat général du Plan, qu’apparaît pour la première fois l’idée de la création de ces agences. Les textes adoptés depuis lors ne brillent pas par leur cohérence : alors que la loi du 23 février 2005 sur le développement des territoires ruraux est d’inspiration nettement décentralisatrice, le dispositif du 4 mars 2002 amendé par les lois Douste-Blazy et Mattei de 2004 relève plutôt d’une déconcentration technocratique. Ce projet de loi s’inscrit dans la même perspective : déresponsabiliser les politiques en confiant à des experts non soumis au contrôle démocratique le pouvoir que devraient normalement exercer les élus. Il va sans aucun doute aggraver, alors qu’il vise le contraire, l’imbroglio administratif actuel qui caractérise l’organisation de notre système de santé. Il y a trop d’agences et d’institutions de toutes sortes. J’en ai dénombré pas moins d’une vingtaine dans le seul domaine de la santé. Ce processus d’« agencisation » de l’État auquel ce projet donne un coup d’accélérateur, loin de simplifier le système, risque de le rendre encore plus opaque. Ma crainte est qu’il ne donne naissance à un monstre bureaucratique ingérable et totalement déconnecté des réalités, qu’il nous faudra réformer dans quelques années.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le directeur général de l’ARSA pourra réduire unilatéralement certaines dotations financières dont bénéficient les hôpitaux publics, quelles que soient les conséquences sur les soins. Il aura aussi la responsabilité de la gestion des risques, qui relevait jusque-là de l’assurance maladie, contrairement à ce que l’on observe dans la plupart des pays européens, lesquels opèrent une séparation entre régulation du système et organisation de l’offre de soins. L’assurance maladie deviendra ainsi, en quelque sorte, une filiale de la holding « Agences régionales de santé et de l’autonomie ». Cette concentration en une seule main de tous ces pouvoirs a pour seul objectif d’assurer la maîtrise comptable des dépenses de santé. C’est la raison pour laquelle nous ne pouvons y souscrire. En ce qui concerne le volet médico-social du texte, l’intégration de l’ensemble de ce secteur dans les ARS, qui sont fortement marquées par leur identité sanitaire, fait craindre à ses acteurs une prise en compte insuffisante de leurs besoins spécifiques. À cet égard, la modification du nom de l’ARS est un signe particulièrement bienvenu qui les rassurera sûrement. En revanche, la suppression des comités régionaux d’organisation sociale et médico-sociale, qui traduit la volonté du Gouvernement de renforcer le pouvoir des ARSA au détriment des représentants des associations, est unanimement condamnée. C’est pourquoi nous proposons un amendement les rétablissant. Il nous apparaît en effet indispensable de maintenir le seul organisme consultatif régional pluriel dans sa composition, seul capable d’avoir une vision prospective globale des besoins en matière d’équipements et de services sociaux et médico-sociaux. Par ailleurs, le transfert aux ARSA de compétences dévolues auparavant aux départements et à l’échelon local est potentiellement source de conflits ou de confusion. Ainsi en est-il, par exemple, de la programmation. Comment articuler le schéma régional médico-social de l’ARSA avec le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, le PRIAC, et le schéma élaboré avec le conseil général, qui, quant à lui, est départemental ? Cette question est l’une des nombreuses interrogations que suscite cette réforme et auxquelles ce projet de loi ne répond pas. J’aborderai maintenant, madame la ministre, la question des soins de premiers recours. Si l’on peut sans difficulté souscrire à la définition qui en est donnée dans le titre II, on peut déplorer l’absence totale de mesures concrètes susceptibles de répondre aux problèmes majeurs que rencontrent aujourd’hui les patients dans leur vie quotidienne. Contrairement à ce que vous indiquez, madame la ministre, si le taux moyen de remboursement des soins est bien de 75 %, on assiste aujourd’hui à une détérioration de la prise en charge des soins ambulatoires, qui ne sont remboursés qu’à moins de 60 %.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. À cette détérioration du taux de remboursement, il faut ajouter la multiplication des franchises et contributions forfaitaires de toutes sortes que vous avez mises en œuvre depuis quelques années. Celles-ci sont grandement responsables de cette détérioration du taux de remboursement et de l’augmentation du « reste à charge » des patients. Il faut aussi y ajouter les dépassements d’honoraires en ville, qui s’élèvent en moyenne à 8 % des dépenses présentées au remboursement, dont seulement une partie est prise en charge par les assurances complémentaires, pour peu que l’on en bénéficie ! Pour certaines spécialités, dans certaines zones, cette moyenne est d’ailleurs très largement dépassée. En établissements de santé commerciaux, le montant des dépassements peut atteindre plusieurs centaines, voire plusieurs milliers d’euros. Devant une situation qui ne cesse de se dégrader, la seule politique du Gouvernement consiste à éviter à tout prix de s’opposer à la profession médicale – vous y parvenez assez bien – et à remettre à plus tard – à 2013, et pourquoi pas 2018 ? – les quelques mesures qui auraient pu constituer un début de politique volontariste en matière d’accès aux soins. À cet égard, je déplore que la commission des affaires sociales n’ait pas supporté les quelques avancées que l’Assemblée nationale avait réalisées sur ce point. C’est regrettable, car il existe, en matière d’accès aux soins, au moins un dossier en friche qu’il faudrait traiter de toute urgence : celui de la médecine libérale. Il faut en effet tirer les conséquences de l’échec qui solde cinq années de fonctionnement d’un système conventionnel à bout de souffle. L’enlisement des négociations sur le secteur optionnel entamées voilà bientôt cinq ans, madame la ministre, sans que vous ayez rien fait, en est la preuve la plus accablante. Ce système s’est montré tout aussi incapable de régler le problème des zones sous-médicalisées et celui de la permanence des soins. S’arc-bouter, comme le fait le Gouvernement, sur la liberté d’installation des médecins libéraux, même lorsqu’elle s’exerce au détriment du patient, ne peut constituer à elle seule une politique ; les droits des patients sont aussi intangibles que la liberté des médecins. Il arrive même que l’une doive s’effacer devant les autres, notamment pour les missions de service public. Il ne suffit pas de revendiquer sur le mode incantatoire, comme vous le faites, un égal accès de tous aux soins de qualité pour que cet objectif soit atteint ; encore faut-il s’en donner les moyens. Et vous vous y refusez. Vous comprendrez, dans ces conditions, que les sénateurs du groupe CRC-SPG ne puissent voter ce projet de loi. (Vifs applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Il me semble indispensable que nous débattions de ce sujet et qu’éventuellement nous autorisions l’assureur public à développer ce type de service, notamment pour les assurés souffrant d’une affection de longue durée, qui, on le sait, pèsent lourdement sur les finances de la sécurité sociale. Ces malades font déjà l’objet d’un accompagnement particulier dans le cadre du programme Sophia, qui est destiné à la prise en charge des diabétiques mais qui, à mon sens, a vocation à voir son champ s’étendre à d’autres pathologies. De nouvelles prises en charge peuvent être proposées à cette population, à laquelle nous devons être attentifs. Un tel choix devrait permettre de charger un acteur bien identifié de la mise en œuvre d’une meilleure articulation entre la ville et l’hôpital. Il aurait également l’avantage de favoriser l’émergence des bonnes pratiques développées localement et d’assurer ainsi une meilleure prise en charge des patients, au-delà de la transmission de l’information médicale, qui, à terme, sera assurée par l’intermédiaire du dossier médical personnel, le DMP. Je sais, madame le ministre, combien vous vous êtes investie, depuis que vous avez pris vos fonctions ministérielles, pour que ce DMP voie enfin le jour. L’attente a assez duré,…
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Il est difficile de croire que ces hommes et ces femmes, quelles que soient leurs qualités, pourront mener de front l’ensemble des compétences qui leur sont confiées. D’ailleurs, M. le rapporteur avait proposé, plutôt qu’un transfert, une mise à disposition, ce qui, à mon sens, permettait, dans un premier temps, d’assurer la transition de manière un peu plus satisfaisante avant de passer directement au transfert. Cela étant, la commission a tranché : un choix a été fait en accord avec le Gouvernement ; je n’y reviendrai pas et je ne déposerai pas d’amendement à ce sujet. La priorité des ARS sera de travailler à une meilleure organisation de l’offre de soins avec les établissements de santé et à la création des communautés hospitalières de territoire, avec les établissements médico-sociaux, dans le domaine de la médecine ambulatoire, pour laquelle nos attentes sont grandes et le temps compté, comme mes collègues l’ont souvent souligné. Mes chers collègues, comment, dans un tel contexte et une telle urgence, les directeurs généraux pourront-ils mener de front les missions d’organisation de soins et de gestion du risque ?
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Voilà pourquoi, madame le ministre, nous avons proposé des modifications à l’architecture initialement retenue et voilà pourquoi je proposerai encore d’optimiser la place et le rôle des ARS par rapport aux autres acteurs du système. Il s’agit de pragmatisme, et cette solution ne se traduira pas par une dépossession de compétences dont seraient victimes l’État ou les ARS. La politique de gestion du risque sera décidée au niveau national, dans le cadre du comité national. La convention d’objectifs et de gestion qui lie les caisses d’assurance maladie précisera les objectifs que l’État fixe aux caisses et permettra de suivre leur exécution. Une telle solution est dans la continuité des amendements adoptés sur l’initiative de la commission : elle a pour avantage de faciliter la prise en compte d’une dimension régionale dans la gestion du risque sans obliger le directeur général de l’ARS à signer des conventions avec l’ensemble des caisses locales d’assurance maladie de sa région. Les orientations souhaitées par l’ARS seraient ainsi mises en oeuvre. Cette convention pourrait, madame le ministre, comme l’a d’ailleurs évoqué dans un entretien le secrétaire général de votre ministère, contenir des dispositions plus larges, par exemple pour la mise en place d’actions de prévention ou de mesures destinées à favoriser l’offre de soins. C’est bien une véritable complémentarité entre l’échelon régional et l’échelon national qui doit être mise en œuvre, et je pense que tel est votre souci, madame le ministre. Je ne doute pas que nous réussirons à nous entendre sur le texte qui réunira les ARS.
Raymond VALL - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Raymond VALL

M. Raymond Vall. … ce qui laisse augurer un certain nombre de problèmes eu égard aux décrets d’application de la médecine. Le remaillage offensif des territoires exige une démocratie sanitaire participative. Or, le mode de gouvernance des ARS ne présage rien en ce sens. La modernisation du réseau hospitalier doit être négociée et non imposée. Les ARS devront être garantes de la coopération hospitalière entre les grands centres hospitaliers et les hôpitaux de proximité, en évitant le « cannibalisme hospitalier ». Les hôpitaux locaux constituent, me semble-t-il, un renfort indispensable pour les médecins généralistes et un point d’appui pour de nombreuses spécialités. Dans certains secteurs particulièrement isolés, il faut permettre leur maintien, même en dessous des seuils déjà engagés par les ARS et certaines directions départementales, qui procèdent déjà à des maillages ne correspondant pas aux besoins des populations. Ces petits hôpitaux doivent être maintenus – j’y insiste –, et il faut encourager leur regroupement par fusion volontaire. Pour conclure, monsieur le président, madame la ministre, vous l’aurez compris, la grande majorité des membres du groupe RDSE n’est pas convaincue par ce projet de loi, même amélioré par la commission des affaires sociales dont nous saluons le travail. Nous serons donc attentifs aux suites qui seront données aux très nombreux amendements dont nous partageons la philosophie, qu’ils émanent ou pas de notre groupe ; c’est en fonction du sort qui leur sera réservé que nous déciderons de voter pour ou contre votre texte.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, lorsque j’ai pris connaissance du titre I er de ce projet de réforme de l’hôpital sur lequel je souhaite intervenir ce soir, il m’est spontanément venu à l’esprit ce qu’écrivait récemment le sociologue Frédéric Pierru, chercheur au CNRS et enseignant à l’université Paris-Dauphine : « La réforme de l’hôpital n’est jamais qu’une illustration parmi d’autres des transformations plus fondamentales du politique. Des élites, délaissant de plus en plus les valeurs du public au profit (dans tous les sens du terme) du privé, avides d’indicateurs de gestion prétendument objectifs, sûres de la supériorité de leurs recettes et jargon passe-partout, coupées de la réalité de l’expérience vécue des citoyens ordinaires, profondément méfiantes à l’égard de toute forme de contre-pouvoirs [...] ». En l’occurrence, il s’agit ici de celui des élus et des médecins. Ensuite, je me suis posé une question : fallait-il de toute urgence initier une « nouvelle gouvernance » à l’hôpital ? La question mérite d’être posée. Cette « nouvelle gouvernance » intervenait dans un univers hospitalier déjà très fragilisé par une concentration de réformes récemment survenues sur une période très courte. Bref, il nous faut être conscient du fait que l’hôpital peine encore aujourd’hui à intégrer l’impact de ces différentes réformes qui, de plus, n’ont pas été évaluées. Les professionnels médicaux et paramédicaux, les premiers visés par ces réformes, souhaitent du temps pour repenser leurs missions et leur organisation dans l’intérêt des malades ; l’accumulation accélérée de réformes ne le leur donnant pas, la perspective d’une nouvelle réforme de l’ampleur de celle qui est annoncée eut pour conséquence presque immédiate la cristallisation de la conflictualité sociale latente au sein de l’hôpital depuis de nombreux mois. Vous connaissez la suite : des manifestations, des grèves… Quel est l’intérêt des malades dans tout cela ? Mais est-ce bien l’intérêt des malades qui guide la réforme proposée par le projet de loi touchant la « gouvernance » de l’hôpital ?
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Je vous demande de bien réfléchir sur ce concept, mes chers collègues, si vous souhaitez réellement éviter la mort de l’hôpital public, ce dont je ne doute pas. Regardons donc de plus près ce que recouvre ce concept mortifère pour l’hôpital public, dans ses déclinaisons inscrites dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital, et relatif aux patients, à la santé et aux territoires tel qu’il nous est arrivé en commission des affaires sociales, et dont de grosses scories demeurent encore dans le texte qui nous est présenté aujourd’hui. Premièrement, il recouvre une centralisation extrême du pouvoir dans la fonction directoriale tout entière incorporée, au sens bourdieusien du terme, dans un seul homme, à savoir « le directeur de l’hôpital », le « patron », selon le Président de la République, qui le qualifie ainsi dans une rhétorique empruntée à une vision bonapartiste de la « gouvernance » des institutions. (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.) Ce directeur, rendu puissant en interne dans la structure hospitalière, est aussi, paradoxalement, un colosse aux pieds d’argile, dont on découvre rapidement qu’il n’est que le porte-voix du directeur général de l’agence régionale de santé, véritable préfet sanitaire, hyperpuissant, nouveau « maître Jacques » de la politique sanitaire régionalisée qui nous est annoncée, en fait le véritable patron de l’hôpital ou plutôt des hôpitaux de la région.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Le directeur de l’hôpital, promu président d’un « directoire miroir », dont il choisit les membres, pense sans doute, de bonne foi, pouvoir piloter son établissement. Certes, il le pilotera, mais sous contrôle étroit du directeur général de l’ARS, qui, l’évaluera, lui attribuera un budget pour son établissement à l’issue d’une caricature de négociation budgétaire, un budget dont il vaudra mieux qu’il se satisfasse et avec lequel il devra se débrouiller pour éviter de tomber dans l’ « enfer » de l’administration provisoire, promise à son hôpital s’il franchit la ligne blanche d’un déficit budgétaire auquel il sera pourtant, dans la majorité des cas, condamné. Il y sera condamné, compte tenu des conditions de calcul irréalistes du budget des hôpitaux soumis aux contraintes de la tarification à l’activité, doublé d’un enjeu pervers visant une convergence totale, à moyen terme, entre cliniques privées à but lucratif, ayant le choix de leurs malades, et hôpitaux publics, astreints à accueillir tous les malades. On nous promettait cette convergence totale pour 2012. Mais, madame la ministre, la récente lettre que vous avez adressée au président de la Fédération hospitalière de France la renvoie à 2018, une sage et prudente décision que nous estimons encore, pour notre part, insuffisante, puisque nous voulons la suppression totale de cet objectif de convergence, un objectif meurtrier pour l’hôpital public, mais qui constitue, en revanche, une réelle aubaine pour les chaînes de cliniques privées à but lucratif.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Les élus sont bien plus opérants pour mettre en mots des explications pertinentes lorsqu’elles sont fondées et les rendre audibles et crédibles pour nos concitoyens que toute la technocratie administrative locale, régionale et nationale réunie. Troisièmement, ce concept recouvre également une mise à l’écart délibérée de la communauté médicale et soignante des processus de décisions essentiels de l’hôpital. Du coup, cette communauté et, principalement, le corps médical hospitalier, qui va du médecin de base au professeur de médecine, s’apprêtait à vivre la « nouvelle gouvernance hospitalière » annoncée sur un mode catastrophique bien compréhensible. Madame la ministre, vous le savez, s’agissant des médecins hospitaliers, l’immense majorité d’entre eux, qu’ils exercent en province ou à Paris, sont très loin des clichés complaisamment répandus, qui en font tous des « mandarins ». Non, nos médecins hospitaliers sont des « médecins de terrain » fortement impliqués dans une approche moderne d’une gestion optimisée des moyens médicaux, en accord avec les progrès et innovations de la médecine qu’ils connaissent et maîtrisent et les besoins de la population en matière de santé auxquels ils s’attachent avec conscience, constance et détermination à apporter des réponses. Oui, nos médecins hospitaliers travaillent avec le sens des responsabilités en matière économique et financière à l’égard de la structure de soins qui les emploie. En plus, ils font preuve d’un immense dévouement, et cette grande humanité est dégagée, pour la grande majorité d’entre eux, de tout esprit de lucre, ce qui n’est pas rien à une époque où, hélas ! l’argent et la richesse sont devenus la mesure obligée de l’excellence.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. La suppression massive d’emplois dans les hôpitaux – 20 000 emplois, nous prédit-on ! – n’est plus un mythe. Pensez-vous, madame la ministre, que ce personnel va continuer à subir sans réagir ? Le personnel hospitalier est fatigué, épuisé même. De plus, il est mal payé ! Ses conditions de travail sont de plus en plus dégradées, et les plans de suppression de postes qui vont frapper les hôpitaux de plein fouet ne vont que les aggraver encore. Le personnel devient désabusé, craignons qu’il ne se révolte ! On aura beau « euphémiser », neutraliser « la violence potentielle » que porte en elle la T2A dans l’hôpital public, en convertissant la décision politique qu’elle dissimule en un mécanisme d’allocations de ressources aux atours techniques, voire automatiques, personne parmi le personnel hospitalier n’est dupe. Chacun a bien compris que l’enjeu sous-jacent à ce mode de tarification est de parfaire la définition arbitraire d’un « produit » hospitalier qui soit mesurable et comparable, et ce dans la perspective d’une augmentation de la « productivité » de l’hôpital public jugée insuffisante par rapport à celle d’une clinique privée à but lucratif. Sur la base d’hypothèses hautement discutables, sans qu’il y ait une discrimination pertinente entre traitements pour malades aigus et traitements pour malades chroniques, les malades sont d’abord considérés, dans la conception de l’« hôpital entreprise », comme des « centres de coûts » qu’il faut minimiser et/ou transférer à d’autres. Vous allez de nouveau me dire, madame la ministre, que toutes les questions relatives à la T2A concernent le projet de loi de financement de la sécurité sociale et n’ont rien à voir avec la réforme qui nous est aujourd’hui proposée. Mais ne nous laissons pas abuser, mes chers collègues ! Cette réforme est en profonde cohérence avec le nouveau mode de financement des hôpitaux et la stratégie de convergence entre ceux-ci et les cliniques privées commerciales. Il s’agit d’une cohérence globale idéologiquement connotée libérale, dans une période où l’on constate, dans d’autres secteurs de notre économie, les ravages que sa mise en œuvre a induits.