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François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je le sais bien, il ne s’agit pas d’un problème financier ! Vous ne cherchez pas à réaliser des économies sur le dos des malades du cancer. Je m’interroge simplement sur le fait que l’adoption de cet article n’engendrera pas un changement considérable par rapport à la situation actuellement observée. À l’heure actuelle, l’ordonnancier bizone permet d’écarter du remboursement à 100 % toutes les maladies qui ne sont pas liées à l’affection de longue durée. Ne serait-il donc pas convenablement appliqué ? N’avez-vous pas les moyens, madame la ministre, de contrôler sa mise en œuvre ? Cet article aura simplement pour conséquence de fragiliser psychologiquement un certain nombre de malades qui, bien que guéris, considèrent que le remboursement à 100 % représente une sécurité et, par conséquent, un gage de bonne santé. On l’a dit tout à l’heure, les phénomènes psychologiques interviennent au cours du processus de guérison. Or la garantie d’un remboursement à 100 % est un élément de nature à rassurer les patients. En la supprimant, vous risquez d’inquiéter le malade. À l’heure actuelle, nous disposons de tous les moyens nécessaires pour distinguer ce qui relève de l’affection de longue durée et ce qui n’en relève pas. Le seul élément positif de cette mesure, c’est que le malade, désormais déclaré guéri, pourra souscrire plus facilement des assurances en tous genres. Au demeurant, je ne vois pas en quoi le fait de ne plus être en ALD atteste d’une guérison ! Le malade pourrait continuer à bénéficier d’une ALD, un certificat médical certifiant son rétablissement. Selon moi, il convient de prendre en considération les conséquences de cette mesure sur le psychisme du malade, lequel pourrait se sentir moins en sécurité.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’intervention de M. Autain montre bien qu’il n’a pas compris la philosophie du Gouvernement. Il ne s’agit pas de corriger, dans la perspective de réaliser des économies, une mauvaise utilisation de l’ordonnancier bizone dans le cadre des affections de longue durée. Certes, nous avons pu constater certaines prescriptions indues. Toutefois, ne concernant que quelques praticiens, elles restent tout à fait marginales. Bien que certains progrès doivent encore être réalisés dans ce domaine, ne nous lançons pas dans une attaque en règle contre les médecins ou les malades ! Évacuons, si vous le voulez bien, mesdames, messieurs les sénateurs, ce mauvais procès. Monsieur Autain, vous avez vous-même reconnu l’importance du mental dans ce domaine, rejoignant ainsi le point de vue de Mme Panis. Toutefois, contrairement à ce que vous dites, le fait de déclarer une personne guérie, tout en lui garantissant la prise en charge de ses examens de suivi, est la meilleure façon de favoriser une nouvelle représentation du cancer, qui est devenu une maladie dont on peut guérir. Selon les évaluations de la Haute Autorité de santé, deux types d’affection, les cancers et les hépatites, pourraient bénéficier de cette nouvelle démarche. Cet article vise donc à prendre en compte, dans le cadre de notre protection sociale, les progrès de la médecine.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Certes, mais j’ai présenté mon amendement avant que Mme la ministre n’explique sa position. Par ailleurs, je tiens à répondre aux agressions dont j’ai fait l’objet. Mme Panis, loin de moi l’idée de remettre en cause ce que vous venez de dire ! Pour moi, tout individu est un être bio-psycho-social. Le facteur psychologique est effectivement très important dans la guérison, notamment des cancers. Lorsque l’on a été malade, il est essentiel de se sentir guéri ou de s’entendre dire qu’on est guéri. Je suis tout à fait d’accord avec vous sur ce point. Je le répète, c’est au médecin et non à un texte de loi de décider si un patient doit bénéficier ou non du régime des ALD. Tel était l’objet de l’amendement n° 143. Madame la ministre, vous venez de nous expliquer, apaisant ainsi mes inquiétudes, que les personnes qui ne sont plus en ALD pourront bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi. Ce dispositif répond sans doute à une demande émanant du Gouvernement, à la suite des annonces présidentielles.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est l’une des raisons qui a motivé l’amendement que je vais maintenant présenter à la Haute Assemblée. Celui-ci ne vise pas à remettre en cause l’article 29, mais à lui donner un caractère plus opérationnel en tenant compte des recommandations de la Haute Autorité de santé. Mme Panis, par son témoignage, a apporté un éclairage pertinent sur l’intention du Gouvernement et de sa majorité, à savoir porter un autre regard sur les personnes en ALD. Le témoignage des professionnels de santé, comme MM. Barbier et Milon, montre que l’on peut guérir du cancer même si, comme le disait Mme Bachelot-Narquin, nous sommes en rémission par rapport à l’échéance qui nous attend tous. Si, sortir de l’ALD est important, encore faut-il, madame la ministre – je me permets d’insister sur ce point –, que nous sachions en tirer toutes les conséquences dans le projet de loi de finances et sur le plan réglementaire. Je pense notamment à l’accès au crédit pour les personnes qui en sont privées …
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … ou à celles à qui on impose une prime d’assurance deux à trois fois supérieures à celle que versent les emprunteurs ne souffrant pas d’une pathologie lourde. Permettez-moi de vous dire ce que j’ai vécu il y a maintenant une dizaine d’années. Après avoir passé un test d’effort qui s’est avéré peu concluant au cours d’un check-up , le médecin m’a demandé si des membres de ma famille avaient eu des problèmes cardiaques. Je lui ai donc indiqué mes antécédents familiaux. Il a consigné ces informations dans son rapport, que j’ai ensuite communiqué à ma banque dans le cadre d’une demande de prêt. Au vu de ces seules observations, la banque a doublé le taux de la prime d’assurance du prêt que je voulais contracter. Imaginez ce qu’il doit en être pour une personne en ALD. Il faudra donc, madame la ministre, convaincre les banques de favoriser l’accès au crédit pour ces personnes ou adopter des mesures réglementaires ou législatives pour les y contraindre. Par cet amendement, nous souhaitons donc préciser la durée initiale de l’admission en ALD, les conditions médicales de sortie ou de renouvellement de ce régime et faire en sorte que la définition des critères médicaux soit révisée, car la plupart d’entre eux sont obsolètes depuis longtemps. En intégrant les recommandations de la Haute Autorité de santé, nous renforçons l’article 29 et nous soutenons le Gouvernement dans sa volonté de permettre à un certain nombre de personnes de sortir de l’ALD. Nous permettons également de toiletter un dispositif qui est relativement ancien.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je comprends votre préoccupation, monsieur le rapporteur général. Cependant, votre amendement me pose un problème. Je vais donc prendre un engagement devant vous qui vous incitera, je l’espère, à le retirer. En premier lieu, la rédaction de votre amendement fait référence aux « actes et examens médicaux ». En l’état du droit, elle exclut donc les examens de biologie nécessaires au suivi des rechutes. Je pense en particulier au dosage des marqueurs tumoraux pour les cancers du sein et au dosage des antigènes spécifiques de la prostate. Il est donc absolument nécessaire de conserver la rédaction initiale de l’article 29. En deuxième lieu, votre amendement ne précise plus que les examens de surveillance exonérés sont ceux nécessités par le suivi de l’affection dont souffrait l’assuré. En mentionnant « les actes et examens médicaux nécessaires au suivi des assurés », vous élargissez considérablement le champ de la mesure et vous en alourdissez le coût.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ainsi, tout acte ou examen médical sur un patient sorti d’ALD, par exemple une glycémie, sans lien avec la surveillance du cancer, serait pris en charge à 100 %. Ce n’est évidemment pas l’objectif poursuivi par l’article 29. En troisième lieu, votre amendement ne précise pas que l’exonération vaut pour une durée limitée. Or il est nécessaire de le préciser dans la loi afin de pouvoir définir cette durée par décret. J’ai bien saisi votre volonté de préciser le contenu de l’annexe relative aux critères médicaux des ALD en faisant référence explicitement aux travaux de la HAS. Mais je pense que votre souhait est satisfait par la rédaction de l’article 29. Reste maintenant en effet à prendre en compte les recommandations formulées par la Haute Autorité de santé dans ses avis de décembre 2007 et de juin 2009. C’est précisément l’intention du Gouvernement. Je prends donc l’engagement devant vous qu’un projet de décret fera prochainement l’objet d’une concertation. À cette occasion, je tiendrai bien évidemment compte des observations que vous avez faites dans le cadre de cet amendement. Si vous me faites confiance, il n’est donc pas nécessaire de modifier le projet de loi.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement vise à améliorer le traitement des demandes des patients dans le cadre de la permanence des soins téléphoniques. Une rationalisation s’impose devant la trop grande diversité des réponses apportées aux citoyens faisant appel au centre 15, qui va du simple conseil à l’envoi d’une ambulance pour la même pathologie. Trop souvent, des personnes âgées, lorsqu’elles ont un problème sanitaire, se retrouvent aux urgences de l’hôpital. Il convient de confier l’élaboration d’un référentiel médical répondant à ce contexte particulier à la Haute Autorité de santé, la HAS. Cela permettrait d’améliorer la qualité des soins et le protocole de réception des demandes ; ce serait également une source d’économies. En outre, ces référentiels auraient une vocation pédagogique et formatrice à l’égard de nos concitoyens. Nous reprenons d’ailleurs une proposition qui figurait dans le rapport de la mission d’information sur l’organisation des services d’urgence, présidée par notre collègue, membre de la majorité, Georges Colombier. Je tiens à rappeler que, l’an dernier, un amendement similaire avait déjà été proposé à l’article 34 qui instituait la création de référentiels par la HAS sur proposition de l’UNCAM pour les actes en série de rééducation. À la demande du rapporteur, M. Jean-Pierre Door, rappelant que la permanence des soins serait l’un des sujets du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », il avait été retiré. Il avait de nouveau été présenté, le moment venu, lors de l’examen de ladite loi, pour être finalement rejeté au motif que Mme la ministre avait commandé un rapport sur le sujet à la HAS. Nous demandons donc que la mise en place d’un référentiel médical spécifique soit inscrite une bonne fois pour toutes dans la loi.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La permanence des soins obéit à deux logiques : une logique médicale de coordination des soins, d’une part, et une logique administrative purement organisationnelle, d’autre part. Nous sommes tout à fait conscients de la nécessité d’harmoniser le traitement des demandes formulées dans le cadre de la permanence des soins. Pour améliorer la réponse apportée au patient, il faut aborder cette question de manière globale afin que les recommandations puissent porter sur l’ensemble de la régulation des activités de permanence des soins et d’aide médicale urgente. La Haute Autorité de santé a d’ores et déjà été saisie pour élaborer des recommandations de bonne pratique sur ce thème. Le premier volet, relatif à la prescription médicamenteuse dans le cadre de la régulation médicale, a été publié le 7 mai dernier. Le deuxième volet des travaux, relatif à la régulation médicale des appels pour demande de soins non programmés à partir d’une organisation structurée et dédiée, doit débuter dès le début de l’année 2010. Ces travaux sont conduits par la HAS. Ils se dérouleront selon la méthode des recommandations pour la pratique clinique, sur une période d’un an environ. La première réunion du groupe de travail doit avoir lieu en février ou mars 2010. Par conséquent, monsieur Godefroy, votre amendement est satisfait. Les processus sont engagés et ne nécessitent pas de réponse législative. Je vous invite donc à le retirer.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement nous a donné l’occasion de discuter avec la commission des finances, car il avait disparu sous le coup de l’article 40 de la Constitution, ce fameux article qui nous surprend toujours et dont nous ne comprenons pas toujours les contours ou les détours. Bref, il y avait une erreur et cet amendement, proposé par M. Claude Domeizel, a été remis en discussion. S’y ajoute d'ailleurs, et c’est nouveau, l’irrecevabilité sociale au titre de l’article 45 du règlement du Sénat. Nous n’avions pas l’habitude d’une telle pratique dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous avons découvert cette nouvelle objection, qui nécessiterait par ailleurs un vrai débat tant l’irrecevabilité sociale est discutable sur certains amendements que nous avions déposés. Quoi qu’il en soit, le présent amendement est revenu en discussion et nous en sommes heureux, car il nous tient à cœur. Cet amendement s’accommodait très mal d’une application de l’article 40, puisqu’il tend à prévoir une mesure d’économie. Je vous le dis franchement, nous ne comprendrions pas qu’il ne soit pas adopté. En effet, il a pour objet de permettre au médecin du travail d’adresser son patient à un spécialiste sans devoir passer par le médecin référent. Il ne s’agit pas de contourner le parcours de soins, il s’agit d’éviter une consultation supplémentaire du médecin généraliste référent. Ce serait une mesure logique, de bon sens, et un gain pour l’assurance maladie.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Dans l’exposé des motifs de cet amendement, il est écrit : « Les médecins du travail peuvent être appelés à solliciter l’avis d’un médecin spécialiste. » Ensuite, il est précisé : « Le présent amendement permet donc à un patient de consulter un médecin spécialiste sans une prescription du médecin traitant. » On donne le sentiment qu’il est permis de consulter directement un médecin spécialiste, ce que nous avons voulu éviter dans le parcours de soins. Dans votre exposé, mon cher collègue, vous proposez que le médecin du travail puisse faire appel à un médecin spécialiste, qui renverra ensuite le patient vers le médecin traitant pour une éventuelle prescription. Ce n’est pas du tout conforme au parcours de soins que nous avons imaginé. Cela renvoie également à la question de la formation et des compétences des médecins du travail. Il vaudrait mieux revoir la formation des médecins du travail pour qu’ils soient moins tentés de faire appel à un spécialiste. Sinon, votre proposition aura un caractère inflationniste en termes de dépenses : il faudra payer le médecin du travail, puis le médecin spécialiste, qui renverra vers le médecin traitant… Pour un même patient, ce sont trois ou quatre consultations qui vont peser sur le budget de la sécurité sociale. C’est la raison pour laquelle nous ne sommes pas très favorables à votre amendement. On peut comprendre votre préoccupation, mais il vaudrait mieux la traiter d’une autre manière.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage tout à fait l’avis du rapporteur général. Chef d’orchestre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant joue un rôle fondamental en matière de qualité des soins. Il rencontre beaucoup plus régulièrement son patient qu’un médecin du travail. Sa parfaite connaissance des différents éléments du dossier médical du patient lui permet de l’orienter dans le système de santé. Il est évidemment souhaitable que le médecin du travail se rapproche du médecin traitant si le recours à un médecin spécialiste se révèle nécessaire. Dans ce cas, le médecin traitant adressera son patient au médecin spécialiste et transmettra son avis au médecin du travail. C’est une démarche qu’il convient, me semble-t-il, de sanctuariser. Sur un plan purement pratique, votre proposition serait très difficile à mettre en œuvre dans le cadre du système d’information. De surcroît, elle ne concernerait que des situations particulières peu nombreuses dans le cadre de la prise en charge par l’assurance maladie.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le CAPI, qui a passé la barre des 12 000 signatures, a remporté un franc succès. On ne peut contester l’adhésion des professionnels de santé à cette démarche. Lorsque cette disposition a été introduite dans la loi, j’avais auditionné, en tant que rapporteur, les syndicats de médecins. Ils étaient quasi unanimement opposés au CAPI, auquel ils préféraient un contrat type négocié avec la CNAM dans le cadre de négociations conventionnelles, ce contrat type étant ensuite appliqué individuellement à chaque professionnel de santé. Le gouvernement à l’époque n’a pas retenu cette solution et nous l’avons suivi. Aucun élément nouveau ne me semble justifier un changement de direction. À titre personnel, il ne me paraît toutefois pas exclu de parfaire le contrat dans le cadre des négociations conventionnelles. La contrepartie prévue dans le contrat signé entre le médecin et la CNAM pourrait très bien être renforcée. Attendons le résultat de l’évaluation des premiers CAPI, et nous pourrons peut-être envisager d’aller plus loin que ce qui est prévu aujourd'hui. En attendant de connaître l’avis du Gouvernement, la commission s’en est remise à la sagesse de la Haute Assemblée.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On peut d'ailleurs relever l’opposition constante de certains syndicats représentatifs de médecins et le succès rencontré par la mesure, qui témoigne d’importantes évolutions au sein de la profession médicale et d’une aspiration accrue à d’autres modes d’exercice. Le succès des modes de rémunération alternatifs que j’ai initiés dans les précédents PLFSS illustre la volonté des praticiens d’exercer la médecine autrement, avec une approche en termes de prévention et d’appréhension populationnelle. Faute d’avoir pu casser la dynamique des CAPI devant la justice, on essaie finalement de l’affadir. Je pense que ce n’est pas la bonne méthode. La négociation conventionnelle est en fait un engagement de base. Elle engage l’ensemble de la profession avec les organismes d’assurance maladie, sous la bienveillante égide du Gouvernement. Finalement, qu’est-ce que le CAPI ? C’est un contrat que signent, s’ils le souhaitent, des professionnels qui acceptent d’aller au-delà des engagements de base. Je souhaite évidemment pouvoir conserver cette formule : un engagement global pour tout le monde et des rémunérations supplémentaires pour les médecins qui en font plus. Je ne souhaite pas que le CAPI soit détourné dans le but de sortir marginalement des négociations menées sur la rémunération des médecins. Il n’est pas question de contourner la négociation conventionnelle par le biais d’un CAPI généralisé qui, dans ce cas, n’aurait plus de sens. D’un côté, il y a les engagements de base, la négociation conventionnelle, la négociation du C et, de l’autre, des médecins qui acceptent d’en faire plus et qui reçoivent en contrepartie de leur engagement une juste rémunération. Tel est le sens du CAPI.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous sommes globalement d’accord avec l’analyse de Mme la ministre, c’est pourquoi nous ne soutiendrons pas l’amendement de M. Milon. Si le CAPI a autant de succès, c’est sans doute parce qu’il a été instauré hors des organisations syndicales, mais également parce qu’il est la conséquence indirecte du blocage des honoraires de la part du Gouvernement (Mme la ministre fait un signe de dénégation. ). D’un côté, vous refusez d’augmenter le C, madame la ministre, de l’autre, vous ouvrez une porte avec les CAPI. Un grand nombre de médecins s’y engouffrent parce que cela leur permet d’améliorer leurs ressources annuelles, d’autant plus que les engagements que vous avez fixés ne sont pas très éloignés de ceux qu’ils atteignent dans leur pratique courante. Tous les médecins qui ont signé un CAPI l’ont fait sans que cela entraîne de conséquences pour eux, leurs pratiques étant déjà conformes aux engagements que vous leur demandez de tenir. C’est une raison du succès de ces contrats, succès dont on ne peut que se féliciter. En outre, les objectifs fixés dans les CAPI peuvent être modifiés, ce dont nous discuterons plus loin. Pour terminer, je dirai que les contrats d’amélioration des pratiques individuelles ressemblent étrangement à l’option référent que le Gouvernement de gauche avait mise en œuvre avec, je le reconnais, moins de succès.