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Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Je dirai un mot, pour finir, sur les apports de notre assemblée au volet médico-social, qui ont été maintenus par la commission mixte paritaire. J’ai déjà évoqué les ESPIC médico-sociaux. Je mentionnerai aussi l’intégration, dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus par les établissements médico-sociaux, d’objectifs de qualité de prise en charge, la garantie, dans le cahier des charges de l’appel à projets, de la qualité de l’accueil et de l’accompagnement des personnes dépendantes, et la possibilité, s’agissant de l’aide aux actes de la vie courante, d’apporter une aide à la prise des médicaments. La commission mixte paritaire a, en revanche, estimé que l’instauration, en cas de grève, d’un service minimum dans les établissements médico-sociaux ne pouvait être imposée par la loi sans concertation préalable. Nous nous sommes ralliés au point de vue de nos collègues députés et avons adopté un amendement aux termes duquel, madame la ministre, le Gouvernement remet au Parlement avant le 30 juin 2010 un rapport relatif à la mise en œuvre, au regard des contraintes constitutionnelles, d’un service minimum dans le secteur médico-social.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne peux vous cacher ma joie, en ce jour, de vous retrouver ! (Sourires .- A pplaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.) C’est avec une très grande fierté que je reviens aujourd’hui devant vous achever l’examen d’un texte fondamental pour notre système de santé. Après des semaines –  plutôt des mois, d’ailleurs ! – d’un débat riche, toujours intense, souvent passionné, à l’Assemblée nationale, d’abord, puis ici, au Sénat, et après le remarquable travail de la commission mixte paritaire, nous pouvons nous féliciter d’être parvenus à un texte d’équilibre, un texte responsable. La fierté que je ressens est celle d’une ministre dont l’action se veut entièrement guidée par une seule et même exigence : améliorer l’accès de tous nos concitoyens à des soins de qualité. Elle est celle, également, d’une ministre qui, pour avoir elle-même fréquenté les bancs du Parlement, mesure exactement les exigences et l’investissement requis pour faire vivre un tel temps fort de la vie démocratique de notre pays. Aussi, je veux profiter de cette nouvelle occasion qui m’est donnée de remercier toutes celles et tous ceux qui ont contribué, par la finesse de leurs analyses et de leurs propositions, à enrichir ce projet de loi. Je veux remercier en particulier Gérard Larcher de son rapport exceptionnel sur les missions de l’hôpital. Je mesure tout ce que la loi lui devra. Qu’il trouve ici l’expression de ma gratitude. Le rapport de Jean-Marc Juilhard a, lui aussi, constitué une contribution majeure. Je tiens à remercier également le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, de sa hauteur de vue et sa grande expertise. Sa sensibilité aux enjeux et sa remarquable intelligence recueillent toute mon admiration.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre) - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre . Je n’oublie pas non plus la contribution de tous les sénateurs, qui, sur toutes les travées, ont éclairé de leurs compétences notre discussion. Mesdames, messieurs les sénateurs de l’opposition, vous ne m’avez pas ménagée- il est vrai que je ne le demandais pas – et je sens que cela va continuer dans quelques instants… (Sourires.- Exclamations ironiques sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.) J’ai eu à cœur d’écouter toutes vos contributions avec respect, et me suis efforcée de retenir un certain nombre de vos propositions, et ce dans un esprit tout démocratique et républicain. Je vous remercie de l’ambiance qui, grâce à vous, a régné tout au long de cette discussion. Vous comprendrez cependant sans peine, mesdames, messieurs les sénateurs de l’opposition, que mes pensées reconnaissantes aillent évidemment aux sénatrices et aux sénateurs qui m’ont toujours soutenue dans ce débat. Je pense notamment à Marie-Thérèse Hermange, Gérard Dériot, Catherine Procaccia, Jean-Pierre Fourcade, André Lardeux, Alain Vasselle, Gilbert Barbier, Anne-Marie Payet et Muguette Dini, ainsi qu’à Isabelle Debré. Je tiens à vous témoigner à tous ma profonde reconnaissance…
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Permettez-moi tout de même, avant d’en venir au fond de notre opposition, de dire quelques mots des conditions dans lesquelles ce texte a été travaillé en commission et sur la manière dont il a été débattu en séance publique. Ce projet de loi était véritablement le premier à être discuté sous les auspices de la nouvelle procédure, destinée, selon les dires de ses défenseurs, à renforcer le rôle des parlementaires. Toutefois, en lieu et place d’un tel renforcement, nous avons assisté, au contraire, à une forme d’amenuisement des droits des parlementaires, notamment en raison des délais trop courts pour le dépôt des amendements. Par ailleurs, je regrette qu’en réponse aux amendements que nous avons défendus en séance publique le rapporteur ait eu trop souvent recours, comme seule explication quant à sa position, à une formule renvoyant les parlementaires et ceux qui suivaient les débats aux décisions prises préalablement en commission des affaires sociales. Cette réponse n’est pas satisfaisante dans la mesure où, contrairement aux séances publiques, les débats en commission ne font pas l’objet d’une publicité complète.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Si nous ignorons tout de ces nouvelles compétences, nous savons celles qui seront malheureusement perdues, au premier rang desquelles figurent les compétences en santé publique. Sans doute les directeurs non fonctionnaires seront-ils plus sensibles que les directeurs fonctionnaires, qui se font une certaine idée de leurs missions, aux exigences de rentabilité et aux nouvelles contraintes financières que vous entendez imposer aux établissements publics de santé. Cette décision s’inscrit, par ailleurs, dans un plan de plus grande ampleur de démantèlement de la fonction publique hospitalière : c’est le prélude à une opération encore plus vaste et dangereuse de privatisation des missions de service public, à l’exception de quelques rares missions régaliennes, comme la sécurité, l’armée et la justice, mais c’est un autre débat… Je ne puis que dénoncer l’amendement déposé et adopté en commission mixte paritaire visant à assouplir encore plus cette mesure. Demain, les directeurs non fonctionnaires des établissements publics de santé n’auront plus, contrairement à ce que nous avions défendu ici, à recevoir une formation complémentaire de l’École des hautes études en santé publique.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Par ailleurs, nous continuons à nous opposer à la création des groupements de coopération sanitaire, permettant la participation indistincte des établissements de santé privés commerciaux, des établissements d’intérêt collectif et des hôpitaux dans une même structure. Cela aura pour conséquence de nourrir la confusion auprès des usagers et permettra, encore une fois, une dilution des missions de service public. Madame la ministre, mes chers collègues, voilà un dispositif qui me paraît juridiquement incertain. Il serait en outre très difficile à mettre en œuvre, d’autant que les principaux partenaires concernés, la FEHAP, la Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif, et la FHF, la Fédération hospitalière de France, annoncent ne pas vouloir y participer. Cette privatisation du service public hospitalier en treize missions correspond à une exigence permanente de la droite la plus libérale de France et d’Europe, qui n’a de cesse de réduire les dépenses publiques, un objectif qui ne souffre aucune contradiction, y compris au regard du critère le plus fondamental, celui de la pertinence de cette politique par rapport aux intérêts de la population. Qu’il nous soit pourtant permis de douter ! En France, cette politique porte un nom : la révision générale des politiques publiques, la fameuse RGGP, au nom de laquelle 36 000 postes de fonctionnaire seront supprimés l’année prochaine.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Aussi, je ne peux que dénoncer ici l’adoption en commission mixte paritaire, avec l’avis favorable de notre rapporteur, d’un amendement visant à autoriser la présidence du conseil de surveillance des établissements publics de santé par des membres du troisième collège, c’est-à-dire des personnes qualifiées, là où précisément le Sénat, représentant les territoires et les collectivités locales, avait fait le choix d’une présidence par un élu. Je ne reviendrai pas longuement sur notre opposition fondamentale à la substitution des conseils d’administrations par les conseils de surveillance, dont les compétences et les missions sont réduites au simple contrôle, sinon pour redire combien nous sommes opposés à cette conception issue du secteur privé commercial, qui prive les personnels non médicaux, notamment administratifs et ouvriers, d’une véritable participation à la direction des établissements de santé dans lesquels ils œuvrent. À notre sens, précisément parce que les hôpitaux de France ne sont pas des entreprises comme les autres, il est impératif, pour qu’ils assurent leurs missions particulières, d’associer à leur direction toutes celles et tous ceux qui, au quotidien, font la qualité et la réussite d’établissements dont la renommée est mondiale. Mais, à une loi d’association des personnels et des compétences, vous avez préféré une loi d’opposition, d’exclusion et de cloisonnement. S’il s’agit d’une loi de méfiance à l’égard des personnels des établissements publics de santé - cela va très loin, puisque le conseil de surveillance n’aura même pas à se prononcer sur le budget de l’établissement -, elle est également une loi de défiance à l’encontre des élus locaux et des représentants des collectivités territoriales. La présidence des conseils de surveillance des futures agences régionales de santé ne peut nous satisfaire. En autorisant cette présidence par des personnalités qualifiées, toutes désignées directement ou indirectement par le Gouvernement, qu’il s’agisse des nominations par les directeurs des ARS, eux-mêmes nommés par le ministre chargé de la santé, ou de celles qui sont le fait des préfets de région, nommés par le Gouvernement, vous témoignez d’une défiance sans précédent à l’encontre des élus locaux et des représentants des collectivités territoriales.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Ceux-ci participent pourtant pleinement, particulièrement dans le domaine médico-social, au financement des opérations menées dans les régions et les départements. En réalité, pour éviter toute contestation, notamment sur la faiblesse des financements et sur les fermetures d’établissements à venir, vous avez préféré faire taire la contestation. Le schéma que vous avez retenu est, il faut le dire, contraire à l’esprit que nous nous faisons de la démocratie sanitaire. Vous préférez, pour museler les oppositions, organisez le contrôle de l’État par l’État, ce qui, madame la ministre, n’est pas à la hauteur des enjeux. Nous entendons également dénoncer avec force la conception même des missions confiées aux ARS. Vous avez clairement affirmé votre volonté de faire des agences régionales de santé les acteurs clés de la dépense publique en santé, puisqu’elles seront, de votre aveu même, un nouvel opérateur de la gestion du risque « santé ». Cela témoigne de la volonté du Gouvernement de peser directement sur la dépense publique, sur la dépense sociale, plus particulièrement sur la dépense hospitalière, cette dernière étant considérée comme la plus importante. Nous avons d’ailleurs entendu mille fois M. Vasselle dire que le déficit de l’assurance maladie était constitué au moins pour moitié par les dépenses hospitalières, et qu’il fallait donc contraindre ces dernières. Cette analyse méconnaît à notre avis la réalité des faits, qui se traduit par une explosion continue des dépenses de soins de ville. Mais, plus grave encore, elle suppose une véritable reprise en main des dépenses de santé par l’État, rompant ainsi avec l’esprit du programme du Conseil national de la Résistance, dans le seul objectif de permettre au Gouvernement de peser sur les dépenses publiques. Et pourtant, le Président de la République utilise le Conseil national de la Résistance dans ses discours politiques… Je tiens à manifester, à cet égard, notre total désaccord ! Nous considérons qu’il y avait d’autres solutions.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Mais ce sont surtout les patrons qui encaissent, monsieur Vasselle ! Les salariés ne voient pas leurs fiches de paie augmenter. Au contraire, elles diminuent ! Nous assistons, depuis quelques années, à un écrasement des salaires et des retraites. Voilà la vérité ! Nous considérons par ailleurs que, contrairement à ce qu’indique l’intitulé du titre II, ce texte ne sera pas de nature à garantir l’ « accès de tous à des soins de qualité ». Nous avons présenté, au cours de nos débats, de très nombreux amendements destinés à résorber deux phénomènes ayant indéniablement une incidence sur l’accès de tous aux soins : les déserts médicaux et les dépassements d’honoraires. La majorité du Sénat, soutenue par le Gouvernement, a malheureusement refusé tous nos amendements visant à résorber les déserts médicaux, c’est-à-dire les zones géographiques dans lesquelles l’accès aux soins est devenu compliqué ou impossible en raison d’un déficit d’installation des professionnels de santé. Pourtant, et nous l’avons tous dénoncé, la situation est des plus paradoxales : jamais le nombre de professionnels de santé n’a été aussi important et jamais l’accès aux soins n’a été aussi difficile. Pour notre part, nous avons défendu l’idée, présente dans les politiques menées en Allemagne, en Autriche ou au Québec, d’un aménagement de la notion de « liberté d’installation », afin que celle-ci ne soit pas en contradiction avec les intérêts des populations. Vous avez écarté toutes ces pistes, madame la ministre, renonçant ainsi à garantir le droit fondamental de tous nos concitoyens à l’accès aux soins. Le gouvernement auquel vous appartenez aura, pour l’avenir, la lourde tâche d’assumer cette posture de renoncement et devra s’en expliquer un jour ou l’autre devant nos concitoyens qui, dans les zones de montagne – n’est-ce pas, Annie David ? –, de campagne ou dans les quartiers populaires, n’ont plus, ou ont difficilement, accès aux soins. Je regrette à cet égard l’adoption en commission mixte paritaire d’un amendement supprimant la disposition, votée par le Sénat sur l’initiative de mon amie Annie David, qui visait à préciser que le comité de massif était tenu informé de la situation de la démographie médicale dans les territoires qui le concernent.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. De la même manière, je regrette le refus de la majorité et du Gouvernement de légiférer, dans le cadre de ce projet de loi, sur les dépassements d’honoraires qui constituent, nous le savons bien, une entrave particulièrement importante à l’accès aux soins. Je ne reviendrai pas, afin de ne pas alourdir mon propos, sur les résultats du grand testing mené par les associations de malades concernant l’accès aux soins des bénéficiaires de la couverture maladie universelle, la CMU, ou de l’aide médicale de l’État, l’AME. Ces résultats montrent à ceux qui pouvaient en douter que, contrairement à ce qu’édictent nos grands principes républicains, la discrimination en matière d’accès aux soins est également fondée sur les ressources financières de nos concitoyens, soit que certains praticiens refusent de soigner les plus pauvres, soit que ces derniers renoncent d’eux-mêmes, en raison de l’absence de professionnels pratiquant des tarifs opposables, à consulter un médecin, a fortiori un spécialiste. Les patients sont d’ores et déjà de plus en plus nombreux à opérer des choix entre les soins qui sont urgents et ceux qui peuvent attendre : la faute en revient aux franchises médicales et à la crise économique qui frappe nos concitoyens les plus pauvres de manière particulièrement aiguë et se traduit, par exemple, par un grand mouvement de démutualisation. J’ai bien noté, madame la ministre, la timide avancée résultant de l’adoption en commission mixte paritaire d’un amendement relatif au secteur optionnel. Mais cet amendement est trop timoré pour avoir des effets suffisants et réels. En outre, il présente l’inconvénient majeur de renvoyer l’action non pas à la discussion parlementaire, mais au secret de l’élaboration du décret ou au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. J’aurai, à ce sujet, une suggestion à vous faire.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous voici donc parvenus au terme de la procédure législative d’examen de ce projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Cette procédure a été particulièrement longue : quatre semaines de débat, une centaine d’heures de séance publique, un rapport de commission mixte paritaire record de 450 pages et, pour la commission des affaires sociales, son président, son rapporteur et ses collaborateurs, près de six mois de travail… Avant d’entrer dans le détail du texte de la commission mixte paritaire, je souhaite revenir sur la façon dont mes collègues du groupe socialiste et moi-même avons abordé l’examen de ce texte. Chaque année, notre pays consacre près de 200 milliards d’euros aux dépenses de santé. Si ce système est l’un des plus coûteux au monde, c’est aussi et surtout l’un des plus performants. Pourtant, les dysfonctionnements sont de plus en plus nombreux : engorgement des urgences, allongement des délais de rendez-vous, complexification du parcours de santé, difficultés à assurer la permanence des soins, augmentation du taux de retour des personnes soignées, crise des vocations, déserts médicaux, etc. Notre système de santé est en fait fragile, même si nos concitoyens reconnaissent à juste titre la qualité des soins qui leur sont prodigués ainsi que la valeur des personnels soignants. Une réforme s’imposait donc. C’est bien l’un des seuls points sur lesquels nous aurons été vraiment en accord. Mais au lieu de conforter notre modèle de solidarité sociale, de garantir l’accès de tous, dans tous les territoires, à des soins de qualité et de promouvoir l’efficience de notre système d’organisation des soins, ce projet de loi met en place, en fait, le démantèlement du service public hospitalier et la privatisation de notre système de santé. Dans votre texte, madame la ministre, il y a d’ailleurs non plus des « hôpitaux publics », mais des « établissements de santé », ce qui n’est pas neutre.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Je vais y venir ! C’est pourquoi, tout au long de ce débat, nous nous sommes efforcés de dénoncer les aspects dangereux de ce texte, mais, surtout, nous nous sommes attachés à défendre une autre vision de la modernisation de notre système de santé. Pour nous, cela passe par une politique hospitalière volontariste et ambitieuse, une vaste réorganisation de la médecine de ville et un pilotage régional s’appuyant sur un renforcement de la démocratie sanitaire et sociale. Au lieu de cela, votre projet de loi, madame la ministre, affaiblit l’hôpital public, laisse la médecine de ville à ses dysfonctionnements et à ses dérives et met en place un pilotage centralisé et autoritaire qui ne laisse que bien peu de place à la démocratie sanitaire pourtant essentielle. Ces dernières semaines, le débat s’est largement focalisé sur la réforme hospitalière. C’est en effet un aspect important du texte sur lequel nous sommes en profond désaccord avec votre logique. C’est pourquoi nous avons insisté sur quatre points fondamentaux. Premièrement, nous avons affirmé notre refus du morcellement des missions de service public : en confiant à tous les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, la possibilité d’assurer tout ou partie des missions de service public, le texte ouvre la porte à un service public à la carte où les cliniques privées pourront choisir les missions les plus lucratives et laisser aux hôpitaux publics le soin d’assumer les missions les plus délicates et les plus coûteuses, comme l’aide médicale d’urgence ou encore la lutte contre l’exclusion sociale. Deuxièmement, il nous paraît nécessaire de donner à l’hôpital public des moyens à la hauteur de ses besoins.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Depuis de trop nombreuses années, l’hôpital est sous-financé et reçoit des moyens inférieurs à ses besoins minimaux de fonctionnement. De nombreux projets d’investissements sont gelés ; l’hôpital se paupérise et perd les moyens de répondre aux défis de la médecine de demain. En programmant ainsi son étranglement, comme vous le faites, dans le droit fil de vos prédécesseurs, année après année, budget après budget, c’est bien la fin de l’hôpital public que vous préparez ! Troisièmement, il est nécessaire, selon nous, de revoir les modalités d’application de la tarification à l’activité, la T2A, et d’abandonner l’objectif de convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées, négation de la spécificité des missions de l’hôpital public, lequel ne choisit ni ses patients ni les pathologies qu’il traite. Madame la ministre, vous avez annoncé le report concernant la convergence. Si c’est une bonne chose, ce n’est cependant pas suffisant. Quant à la tarification à l’activité, vous nous avez renvoyés au PLFSS. Nous verrons ce qu’il en sera ! En tout état de cause, il est bien évident que le maintien à 100 % de la tarification à l’activité signe véritablement l’arrêt de mort des hôpitaux publics !
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-06-24
Date: 2009-06-24
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. … autour d’un « patron » appelé avant tout à être un gestionnaire financier, aux ordres de l’État, sans véritable association des équipes soignantes et en négligeant le rôle des élus locaux. Sur ce premier volet du texte, la CMP n’a pas permis d’inverser la tendance. Au contraire, elle est même revenue sur deux points essentiels adoptés par le Sénat. Elle a d’abord fait marche arrière sur la présidence du conseil de surveillance des établissements : après d’âpres débats avec le Gouvernement, le Sénat avait voté un amendement de notre collègue Jean-Pierre Chevènement, qui permettait de confier cette présidence à un élu local, traduisant ainsi son attachement traditionnel aux pouvoirs des collectivités territoriales. Mais la CMP a décidé de revenir au texte initial et de permettre de confier cette présidence à une personnalité qualifiée, nommée par le représentant de l’État – directeur de l’ARS ou préfet. Nous l’avons déjà dit, selon nous, l’absence de fondement démocratique à la nomination des personnalités qualifiées ne permet pas à ces dernières de se substituer à des élus pour la présidence du conseil de surveillance. Nous ne comprenons pas cette défiance envers les élus, si ce n’est pour renforcer la tutelle déjà très stricte mise en place par le texte.