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Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Sur l'amendement n° 452, tout d'abord, le Gouvernement émet un avis défavorable, car si, sur certain nombre d'objectifs qui ont été annoncés, il est possible d'avoir une vision commune, nous ne pouvons toutefois approuver la suppression de l'article 38. Nous aurons, dans les mois qui viennent, l'occasion de débattre à nouveau de ces questions devant la Haute Assemblée. S'agissant de l'amendement n° 742, le Gouvernement émet aussi un avis défavorable, pour des raisons identiques. Sur l'amendement n° 154 rectifié, l'avis du Gouvernement est également défavorable, car il apparaît pertinent de préciser les types d'aides directes ou indirectes qui peuvent être attribuées par les collectivités territoriales aux professionnels de santé en vue de favoriser leur installation dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins. Les amendements n os 330 rectifié bis et 591 sont rendus sans objet par l'amendement n° 932 du Gouvernement. S'agissant de l'amendement n° 301 rectifié, le Gouvernement est défavorable : aux termes de l'article L.41311 du code de la santé publique, il ne peut être fait obstacle à l'installation de médecins ressortissants de l'Union européenne. Ces derniers peuvent donc, sans dispositif législatif nouveau, bénéficier de l'aide des collectivités locales dès lors qu'ils s'installent dans une zone déficitaire. Il n'est par ailleurs pas du ressort de la loi de conditionner l'octroi de l'aide à la maîtrise de la langue française. S'agissant de l'amendement n° 415 rectifié, le Gouvernement est favorable, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 933. Enfin, sur l'amendement n° 302 rectifié bis , le Gouvernement émet un avis défavorable.
Gérard DELFAU - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. L'article 38 pose un vrai problème, celui de l'installation des professionnels de santé dans des territoires ruraux excentrés, peu peuplés, et dont, souvent, les ressources sont inférieures à la moyenne nationale. Ces communes manquent trop souvent de médecins, d'infirmières, de vétérinaires, de kinésithérapeutes : la situation ne peut donc perdurer sans qu'une partie de la population se sente exclue de la solidarité nationale et estime que, du fait de l'inégalité d'accès aux soins, ne lui sont accordés que des droits minorés par rapport à ceux dont bénéficient d'autres couches de la population. Le problème est réel, mais la solution proposée est mauvaise. Vous me direz que ce n'est pas la première fois qu'un gouvernement propose des transferts de charges sur les collectivités territoriales. En effet, il a fallu, jusqu'à présent, avant que le Gouvernement ne tente de les supprimer, financer les locaux des perceptions et, parfois, une partie du personnel ; il faut accepter, sous peine de fermeture, que se généralisent les agences postales communales, participer à l'installation de la téléphonie mobile et de l'ADSL. Et aujourd'hui, les communes et les collectivités les plus pauvres vont devoir payer l'installation d'un médecin, d'une infirmière sur leur territoire, voire les études de celui ou de celle qui viendra dispenser ces soins indispensables. Mes chers collègues, l'étape qui se trouve ainsi franchie est tout à fait étonnante, tout à fait choquante. Je m'étonne que cela soit accepté avec fatalisme, avec résignation. Peut-être même les élus des villes riches estimeront-ils ainsi que la charge sera moins lourde pour leurs contribuables. En fait, il s'agit de faire payer deux fois certains contribuables tandis que d'autres accéderont au même service sans recourir à la contribution de la fiscalité locale. Je ne suis pas par principe hostile à des financements croisés mêlant l'argent de l'Etat - ici, celui de la sécurité sociale - à celui des collectivités territoriales, si elles en prennent l'initiative. Toutefois, ce type de procédure ou de montage ne peut se concevoir sans partage de la contribution, c'est-à-dire sans que prime le principe de la solidarité nationale. Dans quel pays nous apprêtons-nous à vivre si, lorsque l'on habite dans les hauts cantons de l'Hérault ou dans tel village du Pas-de-Calais, il faut se payer son médecin ?
Gérard DELFAU - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. J'ai eu l'honnêteté de reconnaître tout à l'heure que cette politique n'avait pas commencé avec ce gouvernement. Néanmoins, s'agissant de la santé publique, une étape symbolique et significative est en train d'être franchie. Je le répète, je ne suis pas hostile à des montages de ce type et je conçois qu'il faille parfois aller dans ce sens. Monsieur le secrétaire d'Etat, j'imagine que vous ne le soupçonnez pas, mais j'essaie même actuellement de convaincre mes collègues élus locaux de s'engager dans ce type de procédure afin de sauver le service public postal. J'y mets pourtant une condition, monsieur le secrétaire d'Etat, chers collègues de la majorité, c'est que, pour réguler le système, soit instaurée une péréquation des ressources entre telle ville que je ne nommerai pas, mais à laquelle tout le monde pense et où la taxe d'habitation est à 7,5 %, et tel petit village aux ressources quasi inexistantes et qui ne se paiera pas - car c'est cela, monsieur le secrétaire d'Etat, le coeur du problème - le médecin dont il a besoin. Sans péréquation, votre proposition est un transfert de charge inacceptable et une entorse grave au droit à la santé.
Alain VASSELLE - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Bien entendu, je voterai cet amendement. Il m'est particulièrement agréable d'avoir contenté le secrétaire d'Etat en ayant accepté de retirer l'amendement n° 591 sous la pression amicale de M. le rapporteur. Que peut-on faire de mieux pour servir la France, et donc notre secrétaire d'Etat ? Monsieur le secrétaire d'Etat, je n'ai pas abordé ce point lors de la présentation de mon amendement ? mais j'aimerais savoir si les collectivités territoriales pourraient faire appel à des organismes d'HLM pour construire les locaux qui abriteraient les permanences de soins ou permettraient l'installation des professionnels de santé. J'avais un projet de cette nature dans mon canton : il n'a pas pu aboutir, mais pas parce les collectivités territoriales n'en avaient pas la volonté - il est possible d'élaborer une loi en ce sens. A ce que je sache, rien ne s'opposait, sauf en ce qui concerne les aides directes, à ce que nous puissions, par le biais d'organismes extérieurs, favoriser l'installation des médecins, dans la mesure où ces derniers étaient prêts à supporter le loyer correspondant à la construction. Il serait intéressant, monsieur le secrétaire d'Etat - pour cela, un dialogue interministériel avec votre collègue M. Gilles de Robien est nécessaire -, d'autoriser les collectivités territoriales qui vont se lancer dans ce type d'investissements d'accéder aux prêts HLM qui sont des prêts à taux bonifiés pouvant s'amortir sur de longues durées. Ce serait un bonus qui permettrait de répondre, au moins en partie, aux objections qui ont été soulevées par nos collègues de l'opposition, notamment en ce qui concerne les petites collectivités qui n'auraient peut-être pas les moyens de mobiliser leurs propres ressources financières, leurs propres ressources fiscales. Elles pourraient faire appel à un organisme d'HLM qui serait en mesure de mobiliser des financements réservés à des logements locatifs. C'est bien ce qui se passe lorsque l'on veut construire un foyer occupationnel, une maison de retraite ou des foyers résidences pour des personnes âgées. Pourquoi ne pas donner cette possibilité aux collectivités locales qui voudraient créer une permanence de soins ou favoriser l'installation de professionnels de santé ? J'ai bien compris que tous étaient concernés, et pas seulement les médecins. Vous avez bien voulu nous apporter cette précision importante dans le cadre de ce débat. Sans doute ne pouvons-nous pas faire cela immédiatement - cela nous obligerait à reprendre la rédaction de l'article, et il n'est pas question de faire ici du travail de commission. Néanmoins, il serait utile de profiter de la navette pour perfectionner le dispositif que vous nous proposez.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je reconnais bien là le souci du sénateur Vasselle d'enrichir les dispositifs qui sont proposés à la Haute Assemblée. Encore une fois, il importe de souligner que, si des principes sont affirmés, si un contenu législatif leur est donné, il nous faut aussi tenir compte de ce qui s'est dit tout à l'heure sur la possibilité de faire du sur-mesure sur certains territoires. Ce qui est proposé dans un département proche de la grande banlieue parisienne n'est sans doute pas tout à fait adaptable, transposable, modélisable, à d'autres départements au caractère rural beaucoup plus affirmé. En l'état, monsieur Vasselle, le texte, qui concerne les collectivités et leurs groupements, ne prévoit pas un tel dispositif. Nous pouvons toutefois engager cette réflexion qui pourra aboutir à l'occasion de la deuxième lecture ou de l'examen d'un autre texte. Elle aura lieu avec mon collègue M. Marc-Philippe Daubresse, secrétaire d'Etat au logement auprès de M. Jean-Louis Borloo. Je salue de nouveau votre souci de nous permettre de trouver des solutions valables sur tous les endroits du territoire, monsieur Vasselle.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat . Je tiens à rappeler que l'article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 associé au présent dispositif permet d'ores et déjà, dans un cadre contractuel, de moduler les rémunérations des médecins et de les accorder en fonction du lieu de leur installation et de leur mode d'exercice. Par ailleurs, comme l'a indiqué M. le rapporteur, la terminologie « maisons de santé » ne répond pas à un concept juridique précis. Pour des raisons de sécurisation juridique, il me paraît plus adéquat de parler d'« exercice de groupe » ou d'« exercice pluriprofessionnel », ce qui ne préjuge en rien les modalités d'exercice des médecins. Il me semble que tant les professionnels libéraux que les centres de santé bénéficient du dispositif juridique nécessaire. Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 454. Il émet par ailleurs un avis défavorable sur l'amendement n° 455. Comme le précédent, ce texte vise à créer des maisons de santé alors que des réponses, ainsi que je viens de l'expliquer, ont déjà été données tant pour la médecine libérale que pour les centres de santé. Le Gouvernement émet le même avis sur l'amendement n° 456.
Gérard LE CAM - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Gérard LE CAM

M. Gérard Le Cam. Il s'agit d'un amendement de repli par rapport à notre amendement de suppression de l'article 38. Nous regrettons bien évidemment le retrait de l'Etat, mais nous sommes très préoccupés par le déficit des médecins dans certaines zones rurales. Nous sommes particulièrement attentifs à ces questions et aux conditions spécifiques d'exercice de la médecine en milieu rural. Nous proposons, par cet amendement, d'intégrer dans les conventions entre les médecins et la CNAM les difficultés particulières d'exercice des professions médicales en zone rurale. Dans cette optique, il s'agit également de préciser dans ces conventions les conditions pour encourager les médecins à s'installer dans les zones rurales et les obligations en matière de garde. Cet amendement n'a d'autre objet que d'inscrire dans les conventions que la Caisse nationale d'assurance maladie doit prendre en compte ces spécificités. De telles conventions déterminent notamment les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des médecins d'exercice libéral, les conditions d'exercice de la médecine générale étant fixées au 2° de l'article L.162-5 du code de la sécurité sociale; ainsi, le contenu de cet amendement pourrait faire l'objet d'un 3° dudit article. Comme chacun a pu le constater, il devient de plus en plus difficile de trouver un médecin le week-end en zone rurale. L'exercice de la médecine rurale est très particulier et il me semble nécessaire, en tenant compte des témoignages relatifs aux différentes contraintes que connaissent ces praticiens, de faire apparaître ces spécificités dans le code de la sécurité sociale. Tel est le sens de cet amendement que nous soumettons à la Haute Assemblée.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat . Le principe affirmé par cet amendement est tout à fait louable, mais il me semble que peut surgir un problème de calendrier qui n'est pas neutre. En effet, le projet de loi sur la solidarité et l'autonomie des personnes âgées et handicapées, qui a fait l'objet d'un vote cet après-midi à l'Assemblée nationale, a pour objet de créer une Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Un second projet de loi doit prochainement délimiter le périmètre des activités de cette caisse, ses modalités de fonctionnement et de financement ainsi que les principes de sa gouvernance. Dans ces domaines, une mission a été confiée à deux hauts fonctionnaires, MM. Brillet et Jamet, dont le rapport est attendu au plus tard au début du mois prochain. Un pré-rapport a été d'ores et déjà examiné par le conseil consultatif des personnes handicapées. Le rapport final donnera lieu à une large concertation au terme de laquelle le Gouvernement sera amené à prendre des mesures. Il n'est donc pas souhaitable aujourd'hui d'anticiper ces décisions, ni de préjuger l'ampleur et les modalités de la décentralisation des compétences médico-sociales qui pourrait être décidée compte tenu de ces réelles contraintes de calendrier. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l'amendement n° 474.
Alain VASSELLE - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, je comprends bien le souci des auteurs de l'amendement de veiller à ce que les moyens financiers consacrés par les collectivités territoriales pour favoriser l'installation des professionnels de santé en milieu rural soient parfaitement coordonnés. Cependant, cette notion de chef de file m'inquiète. Elle n'est pas nouvelle : nous l'avons introduite dans la loi Pasqua et elle a été reprise, me semble-t-il, dans la loi Voynet. Ce n'est donc pas une mauvaise idée. Je m'inquiète néanmoins du sort qui sera réservé à un projet lorsque le point de vue d'un groupement de collectivités locales, d'un groupement de communes ou d'une commune divergera de celui du conseil général. Ces divergences peuvent apparaître sur l'installation des maisons de santé ou des professionnels de santé : certains conseils généraux pourraient préférer qu'ils s'installent dans telle commune, le groupement de collectivités préférant les voir d'installer dans telle autre collectivité. Qui arbitrera entre la communauté de communes et le conseil général ? La commune et la communauté de communes conserveront-elles leur libre-arbitre ? Le conseil général pourrait, le cas échéant, refuser son concours financier. C'est peut-être la solution ou c'est peut-être ce qui en résultera. Je souhaite que M. le ministre puisse y réfléchir avec nos collègues de la commission des affaires sociales quand nous aurons à délibérer à nouveau de cette question. C'est un point important qu'il n'y a pas lieu de négliger dans le contexte actuel.
Françoise FÉRAT - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Françoise FÉRAT

Mme Françoise Férat. L'article 65 de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a fixé à 2 500 habitants le seuil minimum pour la création d'une pharmacie dans une commune. Depuis, les possibilités d'obtenir une dérogation en zone rurale ont été fortement réduites. De plus, la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 a durci encore ce dispositif. En outre, ces dispositions législatives ne tiennent aucun compte du développement de l'intercommunalité, facteur essentiel de structuration des bassins de vie en milieu rural. En conséquence, certains territoires homogènes, constitués de communes dont aucune ne dépasse 2 500 habitants mais dont la population totale avoisine ou dépasse 10 000 habitants, ne comptent qu'une officine, la législation en vigueur empêchant toute création nouvelle. Il est donc nécessaire de prendre en compte les évolutions démographiques et les besoins des populations en adaptant le dispositif législatif en vigueur sans pour autant remettre en cause le seuil de 2 500 habitants.
Gérard DELFAU - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. La question de l'installation des officines pharmaceutiques en milieu rural a souvent été évoquée au Sénat. En d'autres temps, j'avais, face au gouvernement qui le proposait, bataillé en vain contre la hausse du nombre d'habitants requis pour cette installation. Le ministre en charge du dossier à l'époque m'avait répondu que cette hausse permettrait d'obtenir un engagement formel de la profession de généraliser l'utilisation de médicaments génériques. Cet argument a été avancé en 1999. Chacun pourra mesurer les avancées qui ont été réalisées grâce à cette mesure. Nous autres, parlementaires, sommes sans arrêt saisis par des communes qui, pour accompagner leur développement, désirent bénéficier de ce service absolument indispensable qu'est la présence d'une pharmacie. Cette présence est non seulement indispensable pour des raisons médicales et des raisons de santé publique, sur lesquelles je n'insisterai pas, mais encore parce qu'une pharmacie représente dans une commune une présence et un conseil. La population et la municipalité veulent donc à tout prix que ce service soit rendu. L'amendement n° 842 rectifié est peut-être un peu plus ambitieux que celui qu'a déposé ma collègue du groupe de l'Union centriste : je voudrais que le seuil de 2 500 habitants autorisant l'installation d'une officine soit abaissé à 1 500 en zone rurale ou en zone de montagne. Je précise que je parle des zones rurales peu peuplées et pas de façon indistincte, selon le débat qui nous occupe depuis le début de cette discussion. C'est un sujet sur lequel le Sénat devrait aisément se mettre d'accord car nos points de vue se rejoignent. Encore faut-il que le Gouvernement nous permette de faire ce pas en avant.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cela pourrait aussi le devenir à l'avenir, monsieur le sénateur. Le maillage territorial actuel peut être qualifié de globalement satisfaisant. Ce sont les professionnels qui nous le disent, non seulement ceux que vous rencontrez, que nous rencontrons sur le terrain, mais aussi les syndicats de pharmaciens. Le conseil de l'Ordre, avec lequel j'ai souhaité avoir des échanges sur un certain nombre de problématiques dont celle dont nous débattons ce soir, me le redisait encore cet après-midi. La France connaît aujourd'hui la plus forte densité d'officines en Europe : on y compte une moyenne d'une pharmacie pour 2 575 habitants alors qu'on dénombre une pharmacie pour 3 800 habitants en Allemagne et une pharmacie pour 4 700 habitants en Grande-Bretagne. Bien évidemment, notre spécificité, notamment en nombre de communes, doit nous amener à relativiser ces chiffres. Aussi, je vous donnerai également d'autres arguments. Une étude conduite sous l'égide de l'Ordre montre que le seuil de rentabilité des pharmacies se situe aujourd'hui aux alentours de 2 500 habitants desservis. Abaisser le seuil aurait pour conséquence de fragiliser certaines d'entre elles, notamment en milieu rural. Le Gouvernement est attentif aux propositions de regroupements d'officines qui permettraient à une équipe de pharmaciens de gérer plusieurs officines et, par la mutualisation des coûts d'exploitation, de maintenir ainsi des pharmacies dans des zones rurales. Par ailleurs, la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a amélioré considérablement le maillage des officines en établissant une règle stricte des quotas de population et en instaurant un état des lieux des officines existantes dans les communes de moins de 2 500 habitants et de leur zone d'attractivité. Cette loi a d'ailleurs été jugée globalement satisfaisante par la profession. En dernier lieu, le service de proximité auquel les uns et les autres sont attachés est garanti, d'une part, par les 23 000 pharmacies qui sont toutes autorisées, sous certaines conditions, à dispenser des médicaments au domicile des patients dont la situation le requiert, et, d'autre part, par les 118 médecins autorisés à pratiquer la « pro-pharmacie », c'est-à-dire à délivrer des médicaments dont ils détiennent un stock aux personnes auxquelles ils prodiguent des soins. En conséquence, les amendements consistant à abaisser le quota de population à 2 000 habitants voire à 1 500 habitants en zone rurale ou en zone de montagne remettraient en cause l'équilibre actuel et menaceraient aussi la viabilité économique de ces officines. C'est pour cette raison que le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.
Jacques BLANC - Sénat - 2004-05-06
Date: 2004-05-06
Orateur: Jacques BLANC

M. Jacques Blanc. Je m'exprimerai aussi sur les amendements n° 842 rectifié et 841 rectifié. Je souscris totalement à l'analyse du Gouvernement : on ne peut encourager des installations qui présenteraient un risque pour les officines existantes et qui ne permettraient pas aux pharmaciens de vivre. Le rôle des pharmaciens, en France, est sans doute exemplaire : ils représentent un conseil et une sécurité pour un médecin. Si un médecin commet une erreur de prescription, le pharmacien en partage la responsabilité. Il faut rendre hommage à l'organisation des pharmaciens en France. En revanche, l'amendement n° 233 rectifié bis de notre collègue Amoudry ne modifie pas le seuil : il permet une installation dans une commune qui ne compte pas 2 500 habitants. Il me semble ainsi qu'il diffère des deux autres amendements qui, pour leur part, modifient les seuils en les abaissant, ce qui est, je crois, dangereux. L'approche de l'amendement n° 233 rectifié bis est différente. J'aimerais connaître l'analyse du ministre.