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Gérard DÉRIOT - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. L'État doit garantir aux usagers les qualifications des professionnels susceptibles de les prendre en charge. Le contrôle des diplômes, titres et niveaux de formation requis sera rendu plus simple et plus efficace s'il s'appuie sur des informations saisies à la source et certifiées par les organismes qui assurent la formation des professionnels de santé et délivrent les diplômes. L'objet du présent amendement est triple. Premièrement, il s’agit d’élargir le périmètre des personnes tenues de se faire connaître auprès des guichets d'enregistrement, qui sont généralement tenus par les ordres professionnels, périmètre incluant désormais les personnes susceptibles de concourir aux soins dans le cadre de la réserve sanitaire : étudiants en fin d'études, internes et nouveaux diplômés non exerçant. L'ensemble de ces informations alimente le répertoire partagé des professionnels de santé, le RPPS. Deuxièmement, il convient d’organiser la saisie à la source et la transmission des informations nécessaires en provenance des organismes de formation délivrant les diplômes. Troisièmement, il importe de prévoir que les informations certifiées transmises sous forme électronique par les organismes délivrant les diplômes dispensent les personnes concernées d'avoir à présenter d'autres justificatifs. Les modalités d'application de ce nouveau dispositif, notamment pour ce qui concerne les organismes de formation visés, seront fixées par décret en Conseil d'État. L'extension du même dispositif aux autres professions de santé, notamment à celle de pharmacien, est renvoyée à la disposition d'adaptation prévue à l'article 21 du projet de loi.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Aujourd'hui, de nombreux praticiens exercent dans l'insécurité. En effet, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM, intervient au-delà du plafond défini réglementairement à 3 millions d'euros. Comme il s’agit d'argent public, celui-ci doit ensuite se retourner contre le praticien. Cette situation a provoqué une augmentation tant du montant des primes que des sommes versées par la sécurité sociale au titre de la responsabilité civile professionnelle – 66 % en secteur 1 et 50 % en secteur 2 –, sans que la pratique du professionnel soit pour autant sécurisée. Elle a aussi conduit non seulement à augmenter sans cesse les primes exigées par les assureurs – leur montant est aujourd'hui de 50 000 euros par an –, a fortiori à enrichir ces derniers, mais également, et surtout, à détourner les jeunes médecins des spécialités les plus exposées, en particulier celles qui sont liées à la naissance. Faute de résoudre ce problème, il est clair que le secteur libéral concerné risque de perdre progressivement ses acteurs, mettant évidemment en cause la qualité et la sécurité de la naissance. En faisant disparaître le « trou de garantie » dont on doit aujourd'hui déplorer l'existence, cet amendement vise à offrir aux médecins les plus exposés une sécurité d'exercice indispensable à la poursuite de leur activité.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite rendre hommage à Marie-Thérèse Hermange, qui est à l’origine de la disposition prévue dans cet amendement présenté par le Gouvernement : il faut rendre à César ce qui est à César et à Marie-Thérèse Hermange ce qui est à Marie-Thérèse Hermange ! (Sourires .) Cet amendement vise à ouvrir la possibilité aux internes de bénéficier d’un temps partiel thérapeutique. Les internes de médecine, de pharmacie et d’odontologie sont régis, pour les fonctions hospitalières qu’ils doivent accomplir dans le cadre de leur cursus de formation, par les dispositions des articles R. 6153-1 à R. 6153-45 du code de la santé publique. Ils bénéficient d’ores et déjà de périodes de congés de maladie pendant lesquelles tout ou partie de leur rémunération est maintenu, dans l’attente qu’ils soient de nouveau aptes à accomplir leurs fonctions : congé de maladie ordinaire, congé de maladie pour un certain nombre de pathologies particulières, congé de maladie pour pathologie nécessitant des soins longs et coûteux ; congé en cas d’accident ou de maladie professionnels. La durée pendant laquelle tout ou partie de la rémunération est maintenu est de neuf mois pour le congé de maladie ordinaire et de trente-six mois pour les autres catégories de congés. Un décret, actuellement en cours de signature, instaure une prime de responsabilité pour les internes de quatrième et cinquième années et prévoit le maintien du versement de la prime pendant la totalité de ces périodes de congés de maladie rémunérées. En cas d’incapacité temporaire de l’interne au-delà de ces périodes, celui-ci peut, en outre, bénéficier d’un congé supplémentaire non rémunéré de douze mois. Cependant, comme l’a fait remarquer avec justesse Marie-Thérèse Hermange, ces dispositions ne permettent pas à l’interne qui aurait eu un problème de santé justifiant un arrêt de travail d’une durée significative de reprendre progressivement ses fonctions en cas d’amélioration de son état de santé. Actuellement, le comité médical chargé de donner un avis sur l’état de santé de l’interne n’a que deux possibilités : soit le déclarer apte à reprendre ses fonctions, soit le déclarer inapte sans possibilité d’aménagement. L’adoption de cet amendement permettra aux internes de bénéficier de ce que l’on appelle communément le « mi-temps thérapeutique », dénommé plus précisément « temps partiel thérapeutique » dans le statut de la fonction publique. Cette nouvelle possibilité fera l’objet de dispositions réglementaires qui préciseront également dans quelles conditions un stage réalisé à temps partiel pourra être validé au titre du troisième cycle.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à renforcer le contrôle de la réalisation des études pharmaco-épidémiologiques postérieures à l'autorisation de mise sur le marché. La loi du 15 avril 2008 a prévu la possibilité de sanctionner l’absence ou le retard dans la réalisation de telles études. Elle précise toutefois que cette sanction prend la forme d’une baisse de prix du médicament concerné. En pratique, mettre en œuvre cette sanction s’avère délicat, car il est difficile, voire impossible, pour l’assurance maladie de démontrer la réalité du préjudice en cas de non-réalisation d’une étude postérieure à l’autorisation de mise sur le marché. Afin de rendre plus effectif le contrôle de la réalisation de ces études, l’amendement n° 1242 vise à remplacer la baisse de prix par une pénalité financière qui sera appliquée si l’entreprise considérée ne respecte pas ses engagements d’effectuer des études post-AMM. Le montant de la pénalité sera fixé par le CEPS, dans la limite d’un plafond et dans le respect du principe du contradictoire, en fonction de la gravité des manquements constatés. Une telle sanction sera beaucoup plus aisée à mettre en œuvre en cas de besoin, dans la mesure où le CEPS pratique déjà des pénalités similaires.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Pour ce qui concerne l’amendement n° 1242, l’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale prévoit des sanctions – une réduction du prix du médicament concerné – pour les entreprises pharmaceutiques qui ne réalisent pas – ou qui les effectuent avec retard – les études pharmaco-épidémiologiques requises lors de l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament. Les études susvisées sont essentielles pour une mise en œuvre effective de la pharmacovigilance, mais le dispositif ne semble pas opérationnel. Le Gouvernement nous propose donc que le Comité économique des produits de santé, qui existe encore, puisse prononcer des pénalités financières en cas de manquement. Je regrette que cet amendement ait été soumis à notre assemblée après le début de l’examen du projet de loi, ce qui a été préjudiciable à son évaluation précise. Néanmoins, il vise à améliorer un dispositif que le Sénat a soutenu. La commission émet donc un avis favorable. Par ailleurs, l’objectif des auteurs du sous-amendement n° 1373 est tout à fait louable, à savoir sanctionner également la non-réalisation ou le retard dans la réalisation des études post-AMM qui sont demandées par l’AFSSAPS. La rédaction proposée par ce sous-amendement me paraît tout à fait adaptée. Cependant, la commission n’a pas étudié ce texte. J’émets donc, à titre personnel, un avis favorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, si vous avez déposé un sous-amendement à l’amendement n° 1242, c’est parce que vous êtes favorable à ce dernier… Vous avez vous-même reconnu que votre sous-amendement posait quelques problèmes. Évidemment, le Comité économique des produits de santé relaie les demandes de la Haute Autorité de santé. Sur ce point, vous êtes donc satisfait. La situation est différente en ce qui concerne les demandes d’études de l’AFSSAPS. La Commission européenne a adopté un projet de directive le 10 décembre 2008, prévoyant la possibilité pour les autorités sanitaires nationales compétentes d’obliger le titulaire d’une AMM à effectuer une étude de sécurité postérieure à l’autorisation, dès lors qu’il existe des craintes liées à l’utilisation du médicament concerné. Ce projet de texte indique que les États membres devront prendre les mesures nécessaires pour que tout titulaire qui ne s’acquitte pas de cette obligation fasse l’objet de sanctions effectives, proportionnées et dissuasives, qui pourront aller jusqu’à la suspension, voire au retrait, de l’AMM. L’adoption de ce projet, transmis au Parlement et au Conseil au mois de décembre dernier, dépendra évidemment du calendrier des travaux du Parlement ; elle peut être rapide, puisque ce dernier se réunit au mois de juillet. Je préfère attendre l’adoption de cette directive. Pour l’instant, il serait prématuré de légiférer en France. Pour tout ce qui concerne la législation pharmaceutique, nous avons tout intérêt à tenir compte des dispositions européennes. Sous le bénéfice de ces explications, monsieur Autain, vous pourriez retirer le sous-amendement n° 1373 et adopter l’amendement n° 1242.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Les services interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé assurent la protection médicale des étudiants tout au long de l’année : assistantes sociales, infirmières, médecins, gynécologues, psychologues et autres spécialistes sont à leur écoute. La majeure partie des interventions médicales pratiquées dans ces services sont gratuites. Toutefois, en raison des faibles moyens dont disposent ces centres et du manque de personnel, nombre d’étudiants n’ont pas recours à ces prestations de santé pour une raison simple : les délais pour consulter un spécialiste peuvent atteindre plus de trois mois. Une étude menée en 2006 auprès de 9 228 jeunes adultes âgés de dix-huit à vingt-trois ans par la mutuelle des étudiants révèle l’existence d’un véritable « mal-santé » étudiant. En 2005, près d’un étudiant sur quatre – 23 % – a renoncé à des soins, notamment ophtalmologiques et dentaires, pour des raisons financières. Plus inquiétant, la majorité des étudiants présentaient des signes de fatigue physique et psychologique : 62 % d’entre eux ont répondu ne pas se sentir en forme souvent ou de temps en temps. Au cours des douze derniers mois, 45 % étaient angoissés. Pour faire face à de telles situations, plus d’un étudiant sur dix a déclaré se tourner vers la consommation d’alcool. En outre, faute de moyens et d’informations, le recours au système de santé est inégal, même pour les cas les plus lourds. Il avait donc été décidé tardivement, par un décret du 7 octobre 2008, de donner la possibilité aux services de médecine préventive universitaire de se transformer en centres de santé. À ce jour, aucune université n’a toutefois enclenché ce processus, faute de financement et d’accompagnement technique. L’amendement n° 771 tend à faire en sorte que la représentation nationale se saisisse de ce dossier, en lui permettant de suivre ce processus de transformation extrêmement important.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, il est en effet utile de développer une offre de soins accessibles aux étudiants et de leur permettre un suivi médical. D’ailleurs, la consultation de prévention pour les jeunes âgés de seize à vingt-cinq ans, que nous avons votée hier, me semble-t-il, va dans ce sens. Dans le cadre du plan « Santé des jeunes » paru le 27 février 2008, j’ai proposé de réviser les missions des services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé, afin de permettre à ceux d’entre eux qui le souhaitent de se constituer en centres de santé – voilà qui plaira à MM. Autain et Fischer –, voire en centres de planification d’éducation familiale. Tel est l’objet du décret du 7 octobre 2008, qui a modifié l’organisation et les missions de ces services. L’obtention par les services susvisés de l’agrément en centres de santé devrait s’effectuer de manière progressive : une dizaine de services par an. Valérie Pécresse et moi-même avons demandé à la direction générale de la santé et à la direction générale de l’enseignement supérieur d’établir un suivi précis de la montée en charge de l’agrément des services universitaires de médecine préventive en centres de santé. Soyez assuré, monsieur le sénateur, de mon implication en la matière. Néanmoins, je ne crois pas souhaitable de systématiser une telle organisation, dans la mesure où de nombreux centres de santé existent déjà à proximité des établissements d’enseignement supérieur et sont facilement accessibles aux étudiants. Il faut agir au cas par cas, en fonction de ce qui existe. J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement n° 771. Par ailleurs, monsieur Desessard, j’ai le chiffre que vous souhaitiez connaître : il existe environ 15 000 assistants ou assistantes dentaires, dont 90 % sont employés par des chirurgiens dentistes libéraux.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Les médecins inspecteurs de santé publique, au nombre de 500 environ aujourd’hui, dépendent du ministère chargé de la santé. Ils sont affectés dans l'administration centrale, notamment dans les agences de veille sanitaire, les DDASS, les DRASS. Leurs missions sont importantes et s'accroissent : santé publique, surveillance des épidémies, veille et sécurité sanitaire, addictologie, programmes de prévention, surveillance des hôpitaux… Ces missions essentielles sont pourtant menacées du fait de la désaffection qui frappe ce corps, très peu attractif pour les médecins. De nombreux médecins inspecteurs sont inquiets : alors que l’on compte environ 500 postes, 70 postes sont vacants. Ils déplorent aussi un manque d'infirmières et de secrétaires. Ils craignent qu'en cas de crise grave de santé publique ou environnementale leur faible nombre ne soit insuffisant pour assurer la protection de la population. Selon certains d’entre eux, leurs lourdes responsabilités sont disproportionnées par rapport aux moyens humains, faute d'attractivité et de reconnaissance de leur métier. Ils demandent donc une harmonisation de leur statut avec celui du praticien hospitalier, ce qui devrait permettre une mobilité, un décloisonnement. Nous souhaiterions qu’un débat ait lieu au Sénat sur les missions que les médecins inspecteurs de santé publique souhaitent accomplir de manière complémentaire : il faudrait soit leur permettre d’effectuer en parallèle des tâches de praticiens hospitaliers qualifiés en santé publique, soit s’interroger sur l’organisation de l’internat, sur la qualification reconnue : publications, master, etc.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite profiter de cet avis pour faire brièvement le point sur le statut des médecins inspecteurs de santé publique, les MISP. Ces praticiens apportent une contribution essentielle à la mise en œuvre de la politique de santé publique. Ils sont les seuls à intervenir dans le champ du sanitaire et du social, que ce soit dans le cadre de l’expertise collective, des inspections ou des missions d’appui aux autres acteurs intervenant en ce domaine. La mise en place des agences régionales de santé constitue un tournant majeur pour le développement d’une politique de santé publique territorialisée et décloisonnée. Les MISP ont été, en quelque sorte, les éclaireurs : ils sont à l’origine de la philosophie des agences régionales de santé. Il faut valoriser leur expertise, afin de contribuer à la diffusion d’une culture de santé publique. C’est dans cette perspective que je souhaite augmenter les recrutements de médecins inspecteurs de santé publique. Pour l’année 2009, trente postes seront mis au concours, contre vingt en 2008, ce qui constitue une progression substantielle. De même, je veille à la bonne application du protocole signé avec les représentants des MISP en 2007, qui vient renforcer l’attractivité du corps. Ce texte prévoit l’accélération des possibilités d’avancement entre les différents grades de médecins inspecteurs, une revalorisation significative et conduite dans la durée de leur régime indemnitaire – 10 % en 2007, 7 % en 2008, et 7 % sont prévus en 2009 –, enfin la création d’un statut d’emploi dont l’indice terminal culmine à la hors échelle D. Ces efforts particulièrement soutenus contribueront à renforcer l’attractivité du corps des MISP, dont les compétences sont particulièrement précieuses pour la conduite de leurs missions dans le domaine de la santé. C’est d'ailleurs pour moi l’occasion de rendre publiquement hommage à ces professionnels de très grande qualité. Monsieur Le Menn, j’émets donc un avis défavorable sur cet amendement, mais vous comprenez bien le sens réel de cet avis.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Aujourd'hui, la situation des jeunes étudiants ne correspond plus à l’image d’Épinal d’une jeunesse dorée et insouciante que les médias ne cessent de véhiculer. Cet âge, qui devrait être celui où tous les choix sont possibles, est désormais celui de tous les risques : précarité de l’emploi, dépendance vis-à-vis de la famille, chômage, etc. La pauvreté des étudiants n’est pas un vain mot. En octobre 2008, l’Observatoire de la vie étudiante a publié une enquête qui dresse un constat alarmiste. Entre le coût des études, les hausses de loyers et la stagnation du montant des bourses, nombre d’étudiants admettent ne pas s’en sortir. En France, quelque 17 % des jeunes âgés de dix-huit à vingt-quatre ans vivent sous le seuil de pauvreté, avec moins de 680 euros par mois. Un étudiant sur cinq est obligé d’abandonner ses études pour des raisons financières. Pour réussir à vivre, de plus en plus d’étudiants doivent exercer des petits « boulots ». Or ces jeunes obligés de travailler régulièrement le font au détriment de leur réussite à l’université, et parfois même de la simple poursuite de leurs études. Leur taux de succès aux examens est de 30 % inférieur à celui des étudiants qui ne travaillent pas, selon un rapport de l’Observatoire de la vie étudiante daté de 2004. L’augmentation de la cotisation au régime étudiant de sécurité sociale constitue un autre facteur d’échec scolaire. Celle-ci augmente tous les ans ; elle a progressé de 12 % depuis 2002, passant de 174 euros à 195 euros. À chaque rentrée, cette cotisation s’ajoute au paiement des frais d'inscription, à la caution pour le logement, aux fournitures et autres dépenses essentielles… La situation sociale des étudiants continue donc de se dégrader. En moyenne, à la rentrée de l'année universitaire 2008-2009, le coût de la vie étudiante a augmenté de 5,9 %. Nous proposons donc que la cotisation au régime étudiant de sécurité sociale ne soit plus augmentée durant les trois années universitaires à venir.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Peut-être… Je n’en sais rien ! Cet amendement tend à rétablir le texte de l’article 22 A, adopté par l’Assemblée nationale et supprimé par notre commission des affaires sociales, tout en complétant la définition de la santé adoptée par l’Organisation mondiale de la santé en 1946 par celle de santé environnementale proposée par le bureau européen de l’Organisation mondiale de la santé lors de la conférence d’Helsinki en 1994, et reconnue par l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, l’AFSSET. L’article 22 A visait à insérer en préambule du code de la santé publique la définition de la santé reconnue internationalement par l’Organisation mondiale de la santé depuis 1946. Bien que cette définition ne soit pas parfaite, elle présente l’avantage d’offrir une définition large de la santé qui sorte de la dimension purement curative et prenne en compte le bien être à la fois physique, mental et social. Malheureusement, la commission n’a pas jugé nécessaire de la conserver. Vous allez me dire, monsieur le rapporteur, que la loi ne doit pas être bavarde, et vous aurez raison, mais j’estime qu’en matière de santé il est important de savoir de quoi l’on parle. Selon la définition que l’on retient, c’est l’orientation d’ensemble des politiques publiques de santé qui peut être changée. Il me semble nécessaire de rappeler que deux cancers sur trois sont d’origine environnementale. En vingt ans, leur nombre a augmenté de 63 %, et, pour certaines maladies dues à une dégénérescence neurologique, de forts soupçons pèsent sur des facteurs environnementaux. D’autres maladies chroniques sont en forte progression, telles que les allergies et les maladies neuro-dégénératives comme celles d’Alzheimer et de Parkinson. Les problèmes de santé psychique progressent également de façon inquiétante : la dépression touche 15 % des Français, qui sont les premiers consommateurs au monde d’antidépresseurs, et de nouvelles formes de pathologies mentales se développent, ce qui est la conséquence des conditions actuelles de vie et de travail : isolement, solitude, compétition dans tous les domaines, course à la consommation, dépendance, précarité, harcèlement. La prise en compte de la santé environnementale dans l’ensemble de nos politiques de santé est une avancée indispensable. Vous l’avez dit, madame la ministre, lorsque nous vous proposions d’inclure la santé environnementale dans les compétences des ARS : la préoccupation de l’environnement doit non pas faire l’objet de mesures spécifiques, mais irriguer l’ensemble des politiques en matière de santé. En retenant cette définition en préambule du code de la santé publique, nous marquerons notre ambition de ne plus réduire les politiques de santé à leur dimension purement curative et de garantir à tous l’accès à la santé.