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Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Dans la panoplie des sanctions prévues par les articles 13 à 16, sanctions qui pèsent principalement sur les patients accusés d'abus concernant les arrêts maladie, dispositif d'autant plus condamnable que le Gouvernement ne s'intéresse pas aux causes de ces augmentations d'arrêts maladie des salariés âgés ou soumis à des formes grandissantes de contrats atypiques, les députés ont cru bon d'ajouter des obligations supplémentaires s'agissant des conditions dans lesquelles un arrêt de travail peut être prolongé. Ainsi, l'article 15 bis , sur lequel porte notre amendement de suppression, exige que les prolongations d'arrêt de travail ne puissent être délivrées que par le médecin auteur initial de la prescription. Nous nous interrogeons sur l'application concrète d'une telle exigence, le médecin, comme l'assuré, pouvant se trouver dans l'impossibilité de satisfaire à cette nouvelle obligation. Le texte ne saurait être aussi imprécis et renvoyer au décret le soin de définir les exceptions, alors que le non-respect des conditions posées entraîne tout de même la suspension de l'indemnisation du salarié. De plus, nous ne pouvons dissocier cette disposition de son contexte. Le Gouvernement dit vouloir limiter le nomadisme médical. En fait, il cherche avant tout à économiser sur ce poste de dépenses de l'assurance maladie en communiquant sur de supposés abus. Culpabiliser, stigmatiser, tels sont les maîtres mots de la réforme, qui suscite l'appétit de prestataires de service. Nous l'avons dénoncé s'agissant des futurs hébergeurs de données personnelles de santé. Je profite de l'examen de cet amendement pour dire ma stupéfaction de voir des cabinets privés de contrôles médicaux proposer sur Internet - récemment, une émission télévisée en a parlé - leurs services aux entreprises pour réaliser des contre-visites médicales auprès des salariés absents pour maladie ou accident du travail. Ces cabinets ont pour objectif - et tel est également celui du Gouvernement  - de prévenir, de détecter et d'éliminer toute absence abusive. Ces prestataires de services font des communications sur les arrêts maladie prétendument injustifiés pour 43 % d'entre eux et sur le faible nombre des contrôles réalisés par la sécurité sociale, lesquels concernent 0,5 % des salariés absents. Dans la mesure où le Gouvernement entend élargir les interventions des services de contrôle médical de l'assurance maladie sans que l'on sache d'ailleurs quels moyens humains et financiers seront débloqués, permettez-moi de m'inquiéter de la sous-traitance de l'activité du contrôle médical, qui est particulièrement préjudiciable aux salariés. Par ailleurs, n'avons-nous pas indiqué que les entreprises n'avaient pas à avoir accès à un certain nombre de données sensibles touchant notamment à la santé ? Pour toutes ces raisons, nous refusons d'adopter l'article 15 bis .
Yves DÉTRAIGNE - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Yves DÉTRAIGNE

M. Yves Détraigne. La lutte contre les abus est la condition sine qua non du maintien d'un système social qui est fondé sur des principes de liberté. C'est la raison pour laquelle nous sommes favorables à toutes les mesures du projet de loi qui visent à renforcer le contrôle médical. Toutefois, nous considérons que l'effort peut être amplifié. A cet effet, il paraît nécessaire d'accroître le rôle des médecins conseils des caisses. L'amendement n° 276 rectifié vise à faire en sorte que le renouvellement d'un arrêt de travail soit toujours effectué par le médecin de la caisse. En effet, s'il est normal que le premier arrêt de travail soit effectué par le médecin traitant, il paraît tout aussi normal que, pour éviter les arrêts abusifs - même s'ils ne sont pas tous de cette nature - et pour éviter que des pressions ne soient exercées sur le médecin de famille, le renouvellement soit confié au service du contrôle médical. Pour ce faire, nous devons nous donner les moyens de lutter contre la fraude en matière de santé. A cet égard, il faut recruter des médecins conseils. Le dispositif que nous proposons est cohérent et forme un tout. En vertu du présent amendement, les médecins conseils se verraient accorder un rôle de contrôle plus systématique.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. J'aimerais, tout d'abord, lever les inquiétudes de M. Fischer. Monsieur Fischer, si vous avez envie que les entreprises n'aient pas besoin de se tourner vers des officines privées ou des entreprises privées pour s'assurer de la réalité des arrêts de travail, il faut que cette mission soit effectuée par la Caisse nationale d'assurance maladie, conformément d'ailleurs à la vocation première de celle-ci. Si vous souhaitez que votre voeu soit exaucé, vous devez voter le dispositif prévu par le Gouvernement. En effet, c'est exactement dans ce sens que nous allons parce que nous estimons que telle est la vocation de la Caisse nationale d'assurance maladie. De plus, nous nous donnons les moyens de réaliser cet objectif auquel vous êtes, visiblement, également attaché, monsieur Fischer. Ne vous étonnez donc pas que l'article 15 bis pose ce principe et donne corps à l'ambition qui est également la vôtre. Dans ces conditions, l'amendement n° 458 nous semble être en contradiction avec l'esprit de l'article 15 bis et avec ce qui semble être votre motivation, monsieur Fischer. S'agissant de l'amendement n° 276 rectifié, le Gouvernement y est défavorable. Monsieur Détraigne, la procédure systématique sera, à notre sens, trop lourde et ne sera donc pas suffisamment efficace. L'amendement n° 313 nous semble plus à même de répondre à l'objectif visé. En effet, prévoir que le médecin traitant peut prescrire une prolongation d'arrêt de travail, même si ce n'est pas lui qui a prescrit l'arrêt de travail initial, nous semble être une mesure de bon sens. Or, lorsque le bon sens peut nous aider à faire la loi, nous faisons en général de bonnes lois.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Il faut choisir et, de temps en temps, on est bien obligé de prendre des mesures un peu plus drastiques ! L'examen de ces différents articles a permis de souligner deux points. D'une part, sur le terrain, il est clair qu'il existe des différences dans le fonctionnement des corps de contrôle entre la Caisse nationale d'assurance maladie, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et la Mutualité sociale agricole, la MSA. Il faudra examiner de près la manière dont nous pourrons unifier toutes ces méthodes de contrôle. Chacune des caisses utilise, j'en suis persuadé, des méthodes qu'il serait intéressant de communiquer aux autres ; je pense notamment à la MSA qui se sert des médecins contrôleurs d'une manière beaucoup plus médicale que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Se pose donc là un problème de coordination. D'autre part, c'est une évidence, tous les articles du projet de loi que nous avons examinés soulèvent le problème de la formation des médecins contrôleurs, et c'est un problème de fond. A cet égard, j'ai déposé un amendement que nous étudierons à la fin de l'examen de ce texte. En conséquence, je souhaite que l'on engage une réflexion sur la formation des médecins contrôleurs, et ce pour les trois régimes d'assurance maladie. Par ailleurs, il faut que nous distinguions bien, d'une part, le contrôle médical, le contrôle des professionnels et le contrôle des utilisateurs et, d'autre part, les statistiques et autres tâches, de manière que toutes les dispositions que nous avons adoptées cet après-midi débouchent sur une véritable efficacité. Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, je souhaite que vous nous rassuriez sur ce point.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Les problèmes que vous pointez, messieurs Gouteyron et Fourcade, sont réels. Les études qui ont été conduites par la Caisse nationale d'assurance maladie montrent bien que le contrôle des arrêts maladie occupe une place très minoritaire dans l'activité des médecins conseils. En effet, ces derniers y consacrent entre 2 % et 6,5 % de leur temps de production, de sorte que, au niveau national, seulement 6,3 % des arrêts maladie ont été contrôlés en 2001, et encore portaient-ils sur des arrêts maladie de longue durée, de plus de trois mois. Les arrêts maladie de courte durée n'ont été contrôlés que dans 0,5 % des cas. Il s'agit donc là d'un problème majeur. Pour atteindre tout simplement un seuil de crédibilité, le contrôle doit être plus fréquent. Le budget, qui s'élevait à 645 millions d'euros en 2003, est suffisant pour permettre un renforcement du contrôle par redéploiement, en particulier en provenance de la partie la plus académique des actions de santé publique. Vous avez parfaitement raison, messieurs les sénateurs, le renforcement quantitatif est nécessaire, nous en sommes conscients, mais ce n'est pas suffisant. Pour être plus efficace, il faut contrôler non seulement plus, mais également autrement. Pour les arrêts de courte durée, il faut intervenir plus rapidement et, pour les arrêts plus longs, il faut éviter une installation dans la maladie, sinon le malade est déjà ailleurs psychologiquement. Nous allons donc faire en sorte que les médecins conseils disposent de plus de temps pour effectuer les contrôles, et nous vous donnerons régulièrement des informations sur les efforts que nous consentons en la matière. Il faut savoir que, aujourd'hui, sur les quelque 3 000 praticiens, 2 500 sont médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens. Se pose un problème d'attractivité professionnelle dans ce secteur pour faire venir travailler les personnes. Aujourd'hui - et c'est une des préoccupations majeures des médecins conseils -, 300 postes ne sont pas pourvus. Par ailleurs, certains nous disent qu'il faudrait engager de nombreux médecins-conseils. En réalité, la question est un peu différente. Dans ce domaine comme dans d'autres, mais dans celui-là particulièrement, 90 à 95 % des gens font très bien leur travail. La très grande majorité des médecins et des salariés n'abusent pas, mais il existe, comme toujours, un petit nombre de personnes qui scient la branche sur laquelle elles sont assises. Pour sanctionner ces quelques médecins et salariés dont le comportement est notoirement abusif, il est bon de pouvoir disposer des outils juridiques prévus dans ce projet de loi, notamment pour suspendre la faculté de prescription.
Jean CHÉRIOUX - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean CHÉRIOUX

M. Jean Chérioux. J'ai indiqué tout à l'heure l'importance des sommes en jeu, s'agissant des indemnités journalières liées à des arrêts de travail. Or les indemnités journalières présentent un caractère spécifique par rapport aux autres charges de l'assurance maladie : elles ne concernent qu'une partie - importante certes, mais une partie seulement - des assurés sociaux, à savoir les salariés. Par conséquent, il m'est apparu que ces dépenses devraient être traitées de façon spécifique au sein du régime de l'assurance maladie. Du reste, si l'on entend responsabiliser les patrons et les salariés, il faut leur faire supporter les conséquences de leur éventuel manque d'esprit de responsabilité. Ainsi, si vous ne parvenez pas à dégager les 800 millions d'euros d'économies que vous attendez, monsieur le ministre, peut-être serez-vous amené à accroître les recettes. Il serait alors normal de procéder par le biais d'un relèvement des cotisations sociales acquittées par les salariés et, surtout, par les employeurs, car les indemnités journalières ne concernent pas les autres assurés. Dans cette optique, j'ai pensé que la seule solution serait non pas de fusionner, mais de rattacher pour ordre ce segment de l'assurance maladie à la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, qui précisément intéresse les seuls salariés. Tel est l'objet de cet amendement, qui répond à un souci de responsabilisation, à l'instar du projet de loi. Si les salariés et, surtout, le patronat, qui, notamment en ce qui concerne les affections de longue durée, a parfois adopté, on l'a vu, un comportement assez inattendu, savent que leurs cotisations sociales augmenteront en cas de non-diminution des charges, ils se montreront peut-être plus attentifs et responsables.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Notre collègue Jean Chérioux ouvre ici une piste tout à fait intéressante, qui mérite sans aucun doute réflexion. Cependant, je ne pense pas que nous puissions dès à présent adopter en l'état sa proposition, d'autant que l'article 30 bis du projet de loi, dont l'insertion résulte de l'adoption d'un amendement à l'Assemblée nationale, tend à demander aux organisations professionnelles d'engager une réflexion sur le devenir de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que, le cas échéant, sur l'évolution des conditions de prévention, de réparation et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il serait intéressant d'ajouter à ce programme, comme vient de le demander M. Chérioux, l'étude de la question de la prise en charge par ladite branche du versement des indemnités journalières consécutives à des arrêts de travail. Dans ces conditions, peut-être le Gouvernement acceptera-t-il de donner un avis favorable au second amendement de M. Chérioux. La commission n'y verrait aucun inconvénient, mais elle attend de connaître l'avis du Gouvernement.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Les articles 16, on le sait, doivent toujours être considérés avec une attention particulière ! (Sourires .) Cet article, cela ne vous aura pas échappé, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, pose de très sérieux problèmes juridiques. Je rappellerai tout d'abord que les professionnels de santé ont d'ores et déjà, en vertu de la législation existante, l'obligation de reverser à l'assurance maladie le montant des actes facturés non effectués ou celui des actes surfacturés. Cela étant rappelé, je veux insister sur le fait que l'article 16, dans sa rédaction actuelle, vise à mettre en oeuvre un dispositif coercitif qui me paraît vraiment difficilement défendable. En effet, si cet article devait être adopté, un assuré social qui, à la suite d'une décision médicale indue ou se révélant erronée, bénéficierait d'un arrêt de travail se trouverait sanctionné alors que la responsabilité de cette erreur ne saurait en aucun cas lui être imputée. S'il y a eu erreur ou décision anormale, les responsabilités existent ; elles doivent être recherchées, mais il faut qu'elles soient établies au niveau pertinent. Le responsable, c'est celui qui a pris la décision, ce n'est pas l'assuré social. En instaurant la possibilité, pour les caisses d'assurance maladie, de récupérer le montant indûment versé auprès des assurés, vous rompez, nous semble-t-il, avec les règles fondamentales du droit, ainsi qu'avec l'esprit de 1945.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Vous instituez la responsabilité du fait de tiers, ce qui, à notre sens, est juridiquement indéfendable. Qui plus est, la récupération sera rendue immédiatement effective. Elle pénalisera donc lourdement la personne qui la subira. En tout état de cause, je tiens à insister sur l'insécurité juridique que créerait l'adoption de cet article 16. Dans ce cas, en effet, un assuré pourra se voir sanctionné du fait d'une décision d'un médecin ou d'un professionnel de santé. Cela induira nécessairement un risque très élevé de contentieux entre les assurés et les médecins. Si le versement d'une indemnité journalière se trouve suspendu ou supprimé, l'assuré concerné se retournera vers le médecin, s'estimant victime d'une décision dont la responsabilité ne peut nullement lui être imputée. C'est avec une certaine gravité que je soulève ces questions, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat. Je ne sais pas ce que vous pourrez répondre à cet argument juridique qui me paraît vraiment digne d'être pris en considération.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L'article 16 du projet de loi porte sur la question de la récupération des droits indûment versés en matière de prestations d'assurance maladie. Il complète, si l'on peut dire, toute l'architecture des dispositions que nous venons d'égrener depuis l'examen de l'article 12 et qui tendent à renforcer la culpabilisation des assurés sociaux au regard de la situation comptable de l'assurance maladie. Les assurés sociaux seraient les seuls responsables ! Cette culpabilisation est évidemment déguisée sous le vocable de « responsabilisation » par le Gouvernement, mais cela ne change rien à l'objectif visé : il s'agit d'accréditer l'idée que ce sont les comportements irrationnels des assurés eux-mêmes qui sont à l'origine des difficultés financières de la protection sociale, en occultant par là même les véritables questions que posent la persistance des moins-values de recettes liées au chômage et à la précarité de l'emploi ou la fiscalisation croissante du financement. En outre, on prépare ainsi le terrain à la réduction progressive de la qualité de la couverture collective et au remplacement de celle-ci par des solutions individualisées, qui dépendront de plus en plus étroitement de la capacité de chaque assuré à financer par ses propres moyens une couverture complémentaire. Telle est bien la finalité essentielle de ce projet de loi, que nous ne pouvons considérer que comme une étape d'une démarche plus globale. Sur un plan philosophique, l'article 16 participe de cet objectif, puisque la prétendue volonté de rigueur dans le versement des prestations dissimule en fait la volonté de pervertir la relation entre l'assuré social et l'assurance maladie. Cela est à nos yeux inacceptable, et c'est pourquoi nous avons déposé cet amendement de suppression de l'article 16.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai successivement les amendements n os 57 et 58. En ce qui concerne l'amendement n° 57, tout d'abord, à la suite de l'examen du projet de loi par l'Assemblée nationale, la possibilité pour les caisses de procéder au recouvrement des indus notifiés aux assurés sociaux, par prélèvement sur les prestations à venir, a été supprimée. Il conviendrait de rétablir cette procédure, tout en laissant la possibilité de récupérer les indus en un ou plusieurs versements de l'assuré social. Nous améliorons ainsi les modalités de recouvrement. Par ailleurs, il nous semblerait judicieux de supprimer l'expression « après consultation de la caisse concernée ». Cette précision paraît redondante, dans la mesure où la caisse concernée est la caisse qui notifie l'indu. Ce n'est pas la peine de compliquer le dispositif, auquel il vaut mieux donner une bonne lisibilité. J'en viens maintenant à l'amendement n° 58 : le texte prévoit la possibilité, pour un assuré en situation de précarité, de demander la prise en charge de sa dette par le fonds d'action sanitaire et sociale de la caisse. Certaines situations particulières de personnes fragiles pourraient faire l'objet d'une suspension de la récupération de leur dette dans le cadre d'une procédure d'admission en non-valeur plutôt que d'une prise en charge par le fonds national d'action sanitaire et sociale. Il est paradoxal, dans une action en recouvrement de créances concernant une personne en situation de précarité qui se trouverait dans l'impossibilité de rembourser, de demander à la CNAMTS de prendre en charge, par l'intermédiaire du FNASS, la dette de l'assuré, et de la rembourser au nom de ce dernier au budget de la même caisse. Nous vous proposons donc de préférer la procédure d'admission en non-valeur, de simplifier le dispositif et de ne pas nous perdre dans des procédures trop compliquées. Je ne comprends d'ailleurs pas pourquoi l'Assemblée nationale a imaginé ce système. J'espère que le Sénat pourra se féliciter d'y avoir veillé !
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je suis défavorable aux amendements n os 179 de M. Sueur et 459 de M. Fischer, dans la mesure où ils concernent non pas la recherche de responsabilité mais uniquement la procédure de remboursement une fois la responsabilité déterminée. Nous sommes favorables à l'amendement n° 5 de M. Cantegrit, puisque l'extension au régime d'assurance volontaire de cette possibilité prévue pour les régimes obligatoires permettra à la CFE de gérer plus simplement les difficultés posées par la récupération d'indus, ce dont je remercie son auteur. L'amendement n° 57 de la commission apporte une précision très utile, et le Gouvernement y est favorable. L'amendement n° 58, de la commission également, vise à supprimer la possibilité de prise en charge d'un indu par le fonds d'action sanitaire et sociale des caisses lorsque la personne est en situation de précarité. Vous estimez qu'il est préférable de recourir, le cas échéant, à une admission en non-valeur. Je comprends votre souci de ne pas grever les charges de l'assurance maladie. Il est vrai que l'admission en non-valeur, contrairement à une prise en charge par le fonds d'action sanitaire et social, n'éteint pas la dette et que la caisse peut toujours, en cas de retour à meilleure fortune de l'assuré, récupérer sa créance.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Si l'on suivait les propositions de notre rapporteur, les prestations d'assurance maladie se trouveraient bientôt traitées de la même manière que les aides personnelles au logement - je caricature... En effet, par ces amendements n os 57 et 58, on nous invite ni plus ni moins à instaurer une sorte de « droit de tirage » des assurés sociaux en termes de remboursement, et ces derniers se verraient amputés de toutes les prestations indûment versées. Par symétrie, toute erreur ou fraude constatée serait imputable sur les remboursements ultérieurs tandis que la situation de précarité des assurés ne serait pas prise en compte par l'interdiction du recours aux modes de prise en charge des dépenses de santé par les fonds sociaux spécifiques. Nous avons une conception de la relation de l'assuré à son organisme payeur qui n'est pas banalement financière, elle est différente de celle que peut entretenir, par exemple, le client d'un établissement de crédit avec son banquier. D'ailleurs, le fait de penser à transférer ce type de relation à l'assurance maladie nous éclaire singulièrement sur la conception profonde de la solidarité collective qui anime le rapporteur de la commission des affaires sociales, et je le regrette profondément.