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Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L’article 37 de ce PLFSS pour 2011 prévoit une procédure de mise sous accord préalable des séjours en soins de suite et de rééducation prescrits pas des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique. Pour justifier cet article, le Gouvernement se fonde sur le fait que les pathologies qui sont traitées en cabinets de ville sont identiques à celles prises en charge en centres de soins de suite et de réadaptation, raison pour laquelle vous proposez, madame la ministre, d’opérer une sorte de « filtrage ». Ce filtrage prendrait la forme de ces ententes préalables et serait censé permettre de différencier les prises en charge lourdes, qui relèveraient bien des centres de SSR, des prises en charge légères, qui relèveraient des cabinets de ville. Nous considérons, madame la ministre, que cette disposition aurait pour effet de rallonger la durée de prise en charge des patients, ce qui, naturellement, n’est pas le but recherché. Mais surtout, cette procédure apparaît inutile depuis 2006, date à laquelle la Haute Autorité de santé, la HAS, a publié des recommandations déterminant une liste d’interventions chirurgicales pour lesquelles la rééducation du patient peut être prise en charge en cabinets de ville ou en centres de soins de suite et de réadaptation. Ces recommandations, effectuées en application de l’article L. 162-2-2 du code de la sécurité sociale, définissent les traitements chirurgicaux et orthopédiques pour lesquels la rééducation, si elle est indiquée, est réalisable en ville, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité avec le maintien à domicile du fait de complications locales, régionales ou générales, de pathologies associées ou d’isolement social. Il suffit aujourd’hui d’observer ces analyses, d’où notre amendement de suppression. Il s’agit en fait, par ce dispositif, de freiner d’une manière drastique l’entrée dans les centres SSR, de concourir à réduire la dépense et les possibilités, pour les patients, de bénéficier d’un traitement plus confortable. Les séjours en hôpitaux se sont réduits rapidement, pour de multiples raisons. Cette mesure poursuit le même objectif. Les personnes âgées ou les patients qui ont été opérés devront assumer différemment leur convalescence.
Jacky LE MENN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. L’article 37 de ce projet de loi a trait à la procédure d’accord préalable sur les transferts de patients des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique vers les centres de soins de suite et de réadaptation. Si nous pouvons comprendre et faire nôtre l’objectif de régulation que vise cette disposition, nous observons également que le fait de favoriser la prise en charge de ces patients qui sortent d’établissements hospitaliers par la médecine de ville risque de déboucher sur l’inverse des effets recherchés. Ce serait regrettable ! En effet, le dispositif proposé se fonde sur la constatation suivante : les pathologies qui sont traitées en cabinets de ville sont similaires à celles prises en charge en centres de soins de suite et de réadaptation. Dans ce contexte, l’idée de base a toujours été de procéder à un filtrage par accord préalable, ce mode opératoire permettant de différencier les deux. En outre, ce dispositif d’orientation a été basé sur les référentiels publiés par la Haute Autorité de santé. Reste que l’extension de cette procédure risque fort de désorganiser la filière de soins, notamment du fait du rôle majeur assuré par le secteur SSR dans la chaîne sanitaire. En d’autres termes, la fluidité des transferts des hôpitaux vers les structures de soins ou de réadaptation risque d’être compromise. Qui plus est, cette perspective est contraire à la recherche d’efficience économique, puisqu’en attendant la prise en charge au sein de structures SSR le patient sera donc maintenu dans des services aigus qui sont plus onéreux. Et je ne parle pas des problèmes que ce maintien pose, en termes de régulation des lits de ces services… Enfin, si nous considérons l’aval de ce dispositif, il est à craindre que cette disposition n’aboutisse à l’engorgement des cabinets médicaux et à l’essor de difficultés importantes pour gérer les attentes des patients. In fine ces derniers verraient la qualité de leur prise en charge nécessaire se dégrader. Ce serait pour le moins paradoxal ! Aussi, au regard des conséquences contreproductives que risque d’engendrer l’application de cette disposition, nous proposons de supprimer l’article 37. (M. Guy Fischer applaudit.)
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’objectif, de même d'ailleurs que pour la chirurgie ambulatoire, consiste à cibler les établissements qui font véritablement preuve de mauvaise volonté et affichent les taux les plus atypiques, c'est-à-dire les plus éloignés de la moyenne, pour s’assurer que les fléchages vers les SSR sont bien motivés sur la base des recommandations émises par la HAS. Évidemment, cette procédure ne vaudra pas en cas d’urgence et elle sera bien entendu contradictoire. Nous nous tournerons vers les établissements pour leur demander pourquoi leurs prescriptions sont systématiquement dirigées vers les SSR alors qu’ils pourraient les flécher vers les praticiens de ville. Cette mesure aura bien entendu pour effet de favoriser une meilleure adéquation entre les pathologies dont souffrent les patients et les soins qui leur sont nécessaires. Les établissements ne doivent pas craindre d’être contraints à une mise sous entente préalable pour chaque acte. Les discours qui leur ont été « vendus » – passez-moi l’expression, mesdames, messieurs les sénateurs – sur ce thème, sans doute par des personnes mal intentionnées ou mal informées, sont sans fondement. Il s'agit seulement d’optimiser des dépenses de l’assurance maladie pour exactement la même qualité de soins. C’est tout simple ! Par ailleurs, M. le rapporteur général s’est fait l’écho d’un certain nombre de préoccupations qui ne sont pas du domaine législatif mais que nous avons bien entendues et qui seront prises en compte lors de la prochaine campagne tarifaire.
Patricia SCHILLINGER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Patricia SCHILLINGER

Mme Patricia Schillinger. Cet amendement s’inscrit dans une logique de recherche d’efficience, de suivi et d’évaluation de la mise en œuvre de la procédure d’accord préalable sur les transferts de patients des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique vers les centres de soins de suite et de réadaptation. À cette fin, et compte tenu des arguments que nous avons développés précédemment, nous proposons donc, mes chers collègues, qu’un rapport soit établi et remis au Parlement le 1 er octobre 2011, ce qui nous permettra de l’intégrer aux travaux préparatoires à l’examen du prochain PLFSS. Plus précisément, ce document devra comporter, notamment, une analyse de l’impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge des patients au regard tant des délais de mise en œuvre des traitements que de ceux qui sont afférents au transfert. En outre, il devra analyser les incidences sur la qualité de la prise en charge des patients, mais aussi le coût suscité par cette procédure pour les établissements concernés et les services des ARS, ainsi que pour les organismes de santé.
Alain MILON - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Il est légitime, nous semble-t-il, de vouloir vérifier le bien-fondé de l’hospitalisation afin de maîtriser les indications de séjours dans les établissements en soins de suite et de réadaptation, les fameux SSR, comme dans les autres disciplines d’équipement. Cela étant, et au-delà des apparences statistiques, certaines pathologies dites « simples » peuvent aussi justifier une admission en hospitalisation en raison du profil polypathologique, des comorbidités associées, de pertes d’autonomie sévères associées ou de l'isolement géographique ou social du patient, en SSR comme en MCO. En outre, il y a lieu de rappeler que le mécanisme de l’entente préalable à l’admission en SSR a suscité dans le passé une lourdeur administrative que la réforme de la réglementation des autorisations d’activité en SSR a voulu supprimer en 2008. La crise sanitaire de la canicule de 2003 avait également conduit à suspendre cette logique d’entente préalable et de freins à l’admission directe en SSR, gage d’évitement de séjours en soins aigus évitables. Une réintroduction partielle peut susciter des difficultés dans la fluidité de la filière de prise en charge, donc dans la qualité de traitement global des patients. L’amendement que j’ai cosigné avec plusieurs de nos collègues vise par conséquent à proposer une étude d’impact de la mesure introduite par l’article 36 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, en dressant, sur une durée d’un an, le bilan bénéfice-risque pour le patient, ainsi que le bilan coût-avantage pour les établissements de santé, les services des ARS et les organismes d’assurance maladie.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je comprends la préoccupation des auteurs de ces deux amendements. Madame Schillinger, nous ne pouvons accepter en l’état l’amendement n° 333, car il vise à introduire cette disposition dans le code de la sécurité sociale, où elle n’a nullement sa place. Monsieur Milon, votre amendement n° 492 rectifié n’encourant pas le même reproche, il est plus acceptable d’un point de vue juridique. Toutefois, je laisserai à Mme la ministre le soin de nous expliquer comment le Gouvernement entend procéder à une évaluation du dispositif. En effet, il est clair qu’il serait intéressant, au terme d’une année d’application, de mesurer les conséquences, positives ou négatives, de cette mise sous entente préalable concernant les établissements de soins de suite. J'ajouterai au passage que la MECSS va avoir du pain sur la planche, car nombre d’amendements, au demeurant tout à fait fondés, ont été déposés par nos collègues afin d’évaluer la mise en œuvre de maintes dispositions qui visent à réformer structurellement notre système d’assurance maladie, mais dont on ne saurait d’avance mesurer les effets. Madame la ministre, il faudrait pratiquement nous laisser une année sabbatique pour que nous puissions procéder à toutes ces évaluations !
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Je voterai cet amendement parce qu’il faut que nous soyons informés de ce qui se passe sur le terrain. Cependant, en allant sur le terrain, précisément, ainsi que le recommandait à l’instant le rapporteur général, je constate que les directeurs généraux des ARS sont surchargés. À l’heure actuelle, ils éprouvent des difficultés à prendre contact avec les élus et avec tous les organismes dont ils sont chargés de superviser le fonctionnement. Tous les matins, ils sont assaillis de demandes de renseignements, venant de tous les ministères. Je crains donc que, en ajoutant de nouveaux rapports portant encore sur d’autres éléments, on ne fasse qu’accabler davantage ces malheureux directeurs des ARS. Aujourd'hui, ils sont déjà chargés – et c’est à mon avis une tâche essentielle – de préparer les schémas régionaux et de mettre en place les communautés hospitalières de territoire, les CHT, qui commencent à fonctionner dans un certain nombre de régions. Madame la ministre, je vous en conjure, ne les surchargez pas de tâches : ils en ont déjà de multiples et ils doivent gérer des administrations lourdes. Si nous ajoutons à leurs travaux de nouveaux rapports, ils ne parviendront pas à remplir les responsabilités de base pour lesquelles ils ont été nommés, à savoir organiser et développer de manière convenable les soins de proximité, en surveillant leur qualité.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Bien entendu, je ne suis pas opposée au fait de « booster » la facturation individuelle. La mise en place de cette dernière nous permettra en effet de disposer de données détaillées sur les prestations des établissements concernés, de manière à mieux maîtriser les dépenses de santé et à simplifier les démarches qui s’imposent à tous les acteurs. Nous avons donc mis en place, avec l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, une expérimentation du processus de facturation individuelle entre des établissements de santé volontaires, les caisses d’assurance maladie et le réseau du Trésor public. L’expérimentation est maintenant en cours. Un chef de projet interministériel a été nommé. Un calendrier a été fixé et il est suivi. L’expérimentation doit évidemment s’étaler sur une période suffisamment longue pour que nous puissions rassembler les éléments permettant d’en apprécier les résultats et il est impossible de mettre en œuvre la généralisation de la facturation individuelle aussitôt l’expérimentation achevée. Nous aurons au moins besoin du premier semestre de l’année 2012 pour en effectuer, dans un premier temps, l’évaluation, car ce n’est pas simple. Dans un second temps, nous devrons en outre définir les modalités d’extension du dispositif au vu des résultats de cette évaluation. Ces délais sont absolument indispensables pour mener l’expérimentation à bonne fin et faire en sorte que la généralisation du dispositif se fasse dans de bonnes conditions, notamment en ce qui concerne les systèmes d’information des établissements et leur organisation. Dans ces conditions, fixer la généralisation de la facturation individuelle au 1 er janvier 2013 est déjà fort ambitieux. À vouloir trop forcer le pas, nous risquons d’obtenir des effets contraires à nos attentes et même de déstabiliser un processus qui est aujourd’hui bien engagé, je peux en témoigner. Nous ne pourrons de toute façon pas faire mieux parce que le processus doit se dérouler complètement, et un amendement ne sera en rien susceptible de l’accélérer : il ne nous conduirait qu’à un constat d’échec.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les hôpitaux facturent les assurés qui ne sont pas couverts par un régime d’assurance maladie au tarif journalier de prestation, ou TJP, qui est plus élevé que celui des GHS, c'est-à-dire les groupes homogènes de séjour, habituellement appliqué. Cette disposition était transitoire dans le cadre de la mise en place de la tarification à l’activité, la T2A. Or, depuis quelques années, les établissements ont beaucoup augmenté le TJP, et cela sans justification particulière. Qui plus est, l’accueil des publics précaires est couvert depuis deux ans par une dotation spécifique au sein des MIGAC, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation. Je signale d’ailleurs que cette dotation a été financée par une baisse des tarifs des GHS. Dans ces conditions, la commission des affaires sociales a souhaité, à tout le moins, obtenir quelques éclaircissements sur cette situation étrange en déposant un amendement de transparence puisqu’il vise à supprimer une tarification dérogatoire qui n’a plus lieu d’être. Cette question n’est pas sans lien avec l’aide médicale d’état, l’AME, que nous avons évoquée devant vous en commission, madame la ministre.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le rapporteur général a mis cet amendement au cœur de la discussion, qui entre dans le cadre de l’examen du projet de loi de finances, sur l’aide médicale d’État, pour les soins délivrés aux patients non assurés sociaux. En effet, pour les patients assurés sociaux, la facturation des soins est établie sur la base des GHS et des tarifs journaliers de prestations. Par conséquent, on peut se demander, comme ce fut le cas en commission, si le fait de calculer les dépenses d’AME sur la base des TJP constitue le mode le plus pertinent. Ce débat mérite une analyse approfondie. Cependant, il serait extrêmement déstabilisant pour le secteur hospitalier de basculer aussi brutalement d’un mode de financement à un autre. Un tel changement du mode de tarification applicable aurait un effet massif sur les comptes des établissements de santé : l’économie réalisée par l’État aurait pour pendant un manque à gagner équivalent pour les établissements de santé, de l’ordre de 180 millions d'euros et de 60 millions d'euros pour l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. La disposition que vous proposez, monsieur le rapporteur général, opère en fait un transfert du budget de l’État vers les déficits hospitaliers. Je doute que ce soit le but visé. Au mieux, les établissements de santé les plus touchés demanderont des aides exceptionnelles pour compenser tout ou partie de cette perte de recettes. Il appartiendra donc à l’assurance maladie de supporter budgétairement une partie des économies réalisées au profit de l’État. Or ma main droite n’ignore pas ce que fait ma main gauche ! Certes, je suis comptable des dépenses de l’État prévues dans le PLF au titre de l’AME. Pour autant, je ne peux me réjouir de réaliser des économies dans le cadre du PLF et faire fi des conséquences que cela entraîne dans le PLFSS ! C’est pourquoi il est indispensable de mesurer les effets financiers qu’entraînerait un tel changement de calcul pour les établissements de santé et pour l’État. Avant de modifier le mode de tarification actuel, il faut se placer dans une perspective globale d’amélioration de la gestion des dépenses de l’AME et de l’efficacité de ce dispositif et des soins urgents, en ce qui concerne tant l’accès aux soins que la juste rémunération des établissements. C’est précisément pour cela que François Baroin et moi-même avons confié une mission à l’IGAS et à l’IGF ; ses conclusions devraient rendues à la fin de ce mois. Le rapport de cette mission nous permettra de déterminer s’il est pertinent de conserver le système actuel et, si nous décidons de basculer dans le système des GHS, d’envisager les mesures de compensation pour les établissements de santé et la façon dont s’opérera le transfert entre les comptes de l’État et ceux de l’assurance maladie.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’entre le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 et son examen en séance publique au Sénat nous avons assisté à un pas de danse un peu surprenant de la part du Gouvernement ! En effet, comme l’a rappelé Mme la ministre, un certain va-et-vient législatif a eu lieu puisque, à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a jugé opportun d’amender le texte initial du PLFSS, avant de nous proposer finalement – peut-être ces modifications avaient-elles suscité des réactions ici ou là – de revenir au dispositif initial en ce qui concerne les flux financiers, tout en maintenant les dispositions visant à sécuriser juridiquement l’indemnisation des victimes et à introduire le caractère d’opposabilité. Je rappelle à nos collègues que la version initiale du texte visait à améliorer la procédure en déchargeant l’EFS des recours qu’il exerce encore contre les assureurs des anciens centres de transfusion sanguine. Cette rédaction soulevait de graves problèmes, car elle limitait les recours de l’ONIAM aux cas de faute, alors même que ces recours peuvent aujourd’hui être exercés par l’EFS en l’absence de faute.
Alain VASSELLE - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. En l’état actuel du droit, sans tenir compte de la rédaction issue de l’Assemblée nationale, les recours ne nécessitent aucune faute. En outre, par cette rédaction, l’ONIAM devenait coresponsable du dommage, ce qui est contraire au principe de solidarité nationale en vertu duquel il intervient. C’est pourquoi le Gouvernement a souhaité apporter plusieurs modifications au texte lors de son examen par l’Assemblée nationale. Il nous propose maintenant une nouvelle rédaction de cet article, de manière à ne conserver que les améliorations apportées à la procédure d’indemnisation, en renonçant à transférer à l’ONIAM les missions de l’EFS. On revient donc bien à la case « départ » pour ce qui est des flux financiers. Corrélativement, le Gouvernement nous propose de diminuer la dotation d’assurance maladie à l’ONIAM, les sommes correspondantes devant retourner à l’EFS. Il me paraît souhaitable, pour l’avenir, que des articles de cette importance fassent l’objet, avant leur dépôt, d’une préparation plus approfondie. En effet, sur le fond, cet amendement aura pour effet de maintenir la situation actuelle : l’ONIAM indemnisera les victimes et sera remboursé par l’EFS, qui exercera les recours à l’encontre des assureurs des anciens centres de transfusion sanguine de la même façon qu’aujourd’hui, avec ou sans faute. J’observe, après avoir écouté attentivement la présentation de cet amendement, que le Gouvernement partage cette analyse. Sous les réserves que je viens de formuler, la commission est favorable à cet amendement. J’espère que, malgré la complexité du sujet, l’on saura désormais éviter autant que possible les allers et retours de cette nature, qui démontrent le zèle du Gouvernement à étudier les dossiers, mais ne facilitent guère la tâche du Parlement.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Ce dossier est effectivement d’une grande complexité. C’est pourquoi notre avis, malgré l’expertise que nous avons pu recueillir, devra peut-être faire l’objet de rectifications. Néanmoins, nous souhaitons faire part de notre point de vue. L’amendement du Gouvernement vise à revenir sur la rédaction actuelle de l’article 39 du PLFSS, lequel a déjà fait l’objet d’une importante modification à l’Assemblée nationale. Pour notre part, nous étions favorables à la rédaction issue de l’Assemblée nationale puisqu’elle présentait un double avantage. Tout d’abord, elle permettait de clarifier les mécanismes d’indemnisation et de remboursement. Il est en effet logique que l’on applique aux cas de contamination par transfusion à l’hépatite C les mêmes mécanismes d’indemnisation que pour l’ensemble des erreurs médicales, à savoir le remboursement par l’ONIAM, par ailleurs autorisé à engager une action récursoire contre les assureurs des professionnels de santé ou des établissements. On notera ici la présence discrète des assureurs, qui agissent à l’arrière-plan. Or ce que vous nous proposez maintenant, madame la ministre, est plus complexe : indemnisation par l’ONIAM, remboursement par l’EFS, lequel peut alors engager une action récursoire. À nos yeux, cela n’est pas satisfaisant. En effet, il serait logique que celui qui indemnise puisse demander directement le remboursement. Ensuite, la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale permettait de bénéficier d’une indemnisation même en cas de contamination sans faute. Le nouveau mécanisme est beaucoup moins clair pour les patients contaminés, même s’il est vrai qu’ils sont de moins en moins nombreux – et c’est tant mieux – à demander l’indemnisation, étant entendu que, à terme, de telles contaminations devraient disparaître. Nous voterons donc contre cet amendement.