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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Les amendements identiques n os 126 et 333 viennent se heurter aux principes constitutionnels de liberté d'entreprendre et de liberté du travail. Je rappelle, à cet égard, la position du Conseil d'État qui, en 2005, avait jugé que l'hôpital public avait non pas de clientèle propre, mais une mission de service public. La notion de concurrence déloyale ne peut donc s'appliquer. L'instauration d'une clause de non-concurrence pour les seuls praticiens hospitaliers à plein temps a pour conséquence de restreindre leur possibilité d'installation libérale ou d'exercice en établissement privé à but lucratif. Une telle mesure est discriminatoire à leur égard, les praticiens hospitaliers à temps partiel étant, quant à eux, quotidiennement en situation de double intérêt - exercice hospitalier couplé à un exercice libéral -, souvent sur le même territoire. Une telle clause va, de surcroît, à l'encontre de l'unification des statuts des praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel. Cette mesure est enfin susceptible, et ce n'est pas le moindre de ses inconvénients, de freiner le recrutement de praticiens hospitaliers et risque d'être contreproductive. Par ailleurs, la Cour de cassation admet, certes, les clauses de non-concurrence pour les salariés de droit privé, mais dans des conditions restrictives. Je comprends vos préoccupations, mais la démographie médicale et les missions de l'hôpital sont deux questions majeures. La première va faire l'objet d'états généraux. La seconde est au coeur des travaux de la commission présidée par M. Larcher, auxquels j'assistais ce matin même. Sur la base des constats et des propositions qui seront faites, le Gouvernement arrêtera une position au premier semestre de l'année prochaine. Voilà quel est l'état juridique de la question. Je ne suis donc pas favorable à ces deux amendements.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis, pour ma part, défavorable aux trois amendements. Le but même de la démarche législative étant de distinguer le prix de l'appareil de celui de la prestation, je suis défavorable aux amendements qui ont pour conséquence de les lier. Ne revenons pas sur une question qui a été largement débattue lors de la loi de finances pour 2007. Celle-ci a introduit, dans son article 65, la notion d'obligation pour l'audioprothésiste de fournir à l'assuré, conformément à l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, un seul devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de prise en charge par la sécurité sociale. Le texte législatif, en l'état, est extrêmement clair. Il permet d'améliorer considérablement l'information des personnes qui doivent recourir à un appareillage audioprothétique, en leur permettant de connaître de manière distincte le prix de l'appareil et celui de la prestation, plus ou moins complexe, selon le cas. La transparence tarifaire devrait permettre ainsi de faire jouer la concurrence. Les amendements qui vous sont proposés ne font que contribuer à l'inflation normative et pourraient retarder inutilement l'application du texte législatif en vigueur, lequel est très clair et ne nécessite aucune mesure d'application. C'est la raison pour laquelle, ces amendements étant contreproductifs, je propose à leurs auteurs de les retirer ; à défaut, j'émets un avis défavorable.
Gérard CORNU - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Gérard CORNU

M. Gérard Cornu. L'amendement présenté par Gérard Dériot, dont je suis cosignataire, fait suite à un amendement présenté l'année dernière par Mmes Monique Papon et Marie-Thérèse Hermange concernant la transparence des actes d'audioprothèse et séparant le prix de l'appareil de celui de la prestation. Cet amendement avait d'ailleurs été élaboré sans véritable concertation avec la profession. Les audioprothésistes sont tout à fait favorables à cette transparence, mais l'on ne peut pas dissocier l'appareil de la prestation ; ceux qui connaissent la profession le savent. Un appareillage prothétique est un acte très complexe. Un bon appareil associé à une mauvaise prestation d'adaptation ne sert à rien et peut même causer des dégâts. De la même façon, un mauvais appareil accompagné d'une bonne prestation d'adaptation peut finalement donner lieu à un appareillage correct. Il est donc indispensable de ne pas dissocier le prix de l'appareil et celui de la prestation. Par conséquent, l'amendement présenté par Gérard Dériot apporte des précisions essentielles, dans la suite logique d'une transparence que nous appelons tous de nos voeux, à la fois pour les patients et pour les professionnels concernés.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais tout simplement relire devant vous l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, le Sénat ayant déjà fait du très bon travail, comme vous l'avez souligné : « Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1. Avant le paiement, l'audioprothésiste remet à l'assuré ou à son ayant droit une note détaillée reprenant les mêmes éléments. La note est jointe à la feuille de soins. [...] » Que voulez-vous ajouter à cet article, qui correspond exactement à ce que vous souhaitez ? Je me permets de citer la modification que vous proposez : « Les mots : ?un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée? sont remplacés par les mots : ?un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation?. » Cette nouvelle rédaction pourrait même laisser supposer que l'on fournit aux clients un prix global qui ne détaille plus l'appareil et les prestations. L'article 165-9 est totalement explicite et l'amendement n'apporte, selon moi, aucune amélioration.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. La rédaction actuelle n'est pas jugée satisfaisante par les professionnels, car elle permet aux fournisseurs discounts de proposer n'importe quel produit. Les prothèses sont sans doute vendues au plus bas prix, mais elles ne sont accompagnées d'aucune prestation de qualité, tant et si bien que, lorsqu'une personne est mal appareillée, il faut tout recommencer quelque temps après. En matière de santé, le moins cher n'est pas forcément le meilleur. Par cet amendement, nous prévoyons que soit proposé un prix global de l'appareillage, avec une prestation adaptée. Cela présenterait l'avantage de permettre aux professionnels de s'engager pour cinq ans. Cette mesure serait également bénéfique pour les finances de la sécurité sociale, ce qui est quand même l'objectif que nous visons tous. Certes, il vaut mieux qu'un appareillage ne coûte pas trop cher, mais il faut avant tout que la prestation soit à la hauteur de ce qu'un patient souffrant de surdité est en droit d'attendre. Madame la ministre, j'espère que vous m'entendrez.
Gérard CORNU - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Gérard CORNU

M. Gérard Cornu. Madame la ministre, nous sommes totalement d'accord : il faut de la transparence et distinguer le prix de l'appareillage et celui de la prestation. Mais nous souhaitons que ces deux notions soient indissociables, c'est-à-dire qu'il y ait un fournisseur unique. Je vais expliquer pourquoi. Dans le cadre de l'amendement judicieux de Mmes Papon et Hermange, une prothèse peut parfaitement être vendue par quelqu'un et posée par quelqu'un d'autre. Dès lors, rien n'empêche ce dernier de dire que l'appareil n'est pas de bonne qualité et d'arguer qu'il a besoin d'au moins dix ou vingt séances. Dans ces conditions, on casse une profession courageuse et compétente. Il serait donc regrettable de ne pas compléter l'amendement adopté l'année dernière par celui de Gérard Dériot, qui vise simplement à préciser que les prestations sont indissociables de la vente de l'appareillage. De plus, nous allons dans le sens du Gouvernement, puisque certaines modalités d'application sont renvoyées à un décret. J'espère d'ailleurs que celui-ci sera rédigé en concertation avec les professionnels intéressés. Le Sénat se grandirait en adoptant cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement a l'intention de promouvoir les centres de santé et les autres formes d'exercice médical regroupé. Nous en avons d'ailleurs longuement parlé ce matin et hier dans le cadre d'une réflexion globale de l'organisation des soins primaires sur le territoire. Cet amendement reprend des dispositions qui sont prévues pour les médecins libéraux. Sur le fond, je ne suis pas défavorable à une modulation. Je dois dire que cela a suscité de nombreux débats. Néanmoins, l'expérience passée doit nous servir de leçon : il manque, à l'évidence, pour une mesure qui n'est pas anodine, une phase préalable de concertation avec les représentants des centres de santé. En outre, il est à signaler que le décret d'application a été publié. Il fixe la participation des caisses de l'assurance maladie. On se trouve donc devant un conflit de droit. Je préférerais vraiment que l'UNCAM discute sur ce sujet avec les centres de santé dans le cadre de la renégociation, qui est actuellement en cours, de la convention nationale entre l'assurance maladie et les organisations représentatives de ces structures. Monsieur le sénateur, je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Tout est alors à faire : fonder une nouvelle diplomatie pour que plus jamais ne se reproduise cette atrocité, reconstruire les usines détruites par les nazis, bâtir les logements pour accueillir les familles, inventer un nouveau modèle de société. La tâche est grande ! Vous qui vous êtes tant plus à citer Guy Môquet, ce jeune communiste fusillé à Châteaubriant, vous oubliez sans doute que c'est pour cela qu'il se battait et qu'il a été tué ! Madame la ministre, vous venez de l'exprimer d'une manière scandaleuse, il y a, d'un côté, ceux qui le citent et, de l'autre, ceux qui, aujourd'hui, tentent de faire vivre encore plus fortement son héritage, notre modèle de société. Votre projet de franchises médicales rompt, pour la première fois, avec le principe fondamental dans notre pays selon lequel chacun cotise selon ses moyens et perçoit en fonction de ses besoins. Pour vous, il est clair que les malades, parce qu'ils coûtent à notre société, doivent payer ! Une somme symbolique, avez-vous dit, madame la ministre : qui ne peut pas payer un euro par visite médicale ? Qui ne peut pas payer 50 euros par an ? Ce plafond est d'ailleurs virtuel puisqu'il ne figure pas dans ce projet de loi. Je ne trouve qu'une explication : vous savez que, bientôt, lors du débat sur le « bouclier sanitaire » ou la TVA sociale, vous augmenterez ce plafond. Ce sera le débat du premier semestre 2008. Cette augmentation ne passera pas inaperçue et viendra accroître le mécontentement des quelque 70 % de Français qui s'opposent à vos franchises. Vous faites donc le choix de l'opacité, du règlement, pour modifier ce plafond à votre guise et en secret, comme vous l'avez fait au mois d'août en élevant le plafond des participations forfaitaires de un à quatre euros. Ce mépris, doublé d'une incroyable méconnaissance de la situation de millions de nos concitoyens, est inacceptable. Mais aussi intolérable soit-il, il n'en démontre pas moins le caractère néfaste de votre projet. Vous ne voulez plus du programme du Conseil national de la Résistance, de cette France des solidarités, qui se construisent entre les générations, entre les pourvus et les sans-emploi, entre les malades et les bien portants ! Vous voulez une France tournée sur l'individu, une France du chacun pour soi, à l'image de ce modèle américain que vous vantez tant !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je souhaiterais faire deux remarques préalables. Tout d'abord, je voudrais indiquer à mes collègues qui s'inquiètent du taux croissant de participation des ménages à la couverture de leurs frais médicaux qu'une analyse figurant dans le tome II de mon rapport montre que le montant supporté par les ménages a régressé entre 1995 et 2006, passant de 9,6 % à 8,6 %. Il n'est donc pas possible d'affirmer que la politique gouvernementale a eu pour conséquence de faire progresser la part de dépenses restant à la charge de nos concitoyens, même si l'on tient compte de l'application de la franchise de 1 euro et de toutes les mesures prises au cours des années antérieures, notamment au titre de la réforme de 2004. Par ailleurs - et je réponds à notre collègue Bernard Cazeau - dans mon esprit, les franchises médicales ne peuvent avoir qu'un caractère conjoncturel. J'ai déjà fait cette remarque au cours d'une récente émission de Public Sénat dans laquelle j'étais opposé à Jean-Marie Le Guen. Je ne sais pas si cette analyse est partagée par le Gouvernement et par mes collègues mais, selon moi, l'instauration des franchises ne doit pas nous affranchir de la nécessité de poursuivre les réformes structurelles.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Certes, les résultats de cette réforme n'ont pas été à la hauteur de ce que l'on pouvait espérer, notamment en termes de maîtrise médicalisée dans le cadre des accords conventionnels. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a introduit, tant dans le PLFSS pour 2007 que dans celui pour 2008, des mesures supplémentaires, afin que nous puissions obtenir des résultats effectifs au titre de la maîtrise médicalisée. L'article 35 et l'existence du comité d'alerte vont dans ce sens. Ces outils sont là pour nous permettre - à nous, mais aussi aux gestionnaires - de prendre conscience du dérapage des dépenses, afin que des mesures soient prises sans attendre pour ne pas laisser filer indéfiniment les déficits. Ne nous reprochez donc pas de n'avoir rien fait ! Certes, beaucoup reste à faire, non seulement pour les soins de ville, mais aussi dans les hôpitaux ; nous aurons l'occasion d'en reparler tout à l'heure. La mise en place d'une franchise ne peut être qu'une solution temporaire. Il me semble que c'est l'esprit dans lequel le Président de la République considère cette mesure.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Madame la ministre, vous connaissez notre position. Je voudrais simplement vous rappeler que, selon l'INSEE, les ouvriers consacrent environ 2,5 % de leur budget mensuel aux dépenses de santé, soit considérablement moins que toutes les autres catégories socio-professionnelles. Ce n'est pas un hasard ! Dans le même temps, ils consacrent plus de 25 % au logement, car il faut bien se loger, et près de 20 % aux dépenses alimentaires, car il faut bien se nourrir ! Plus le budget est restreint, plus la part de ces dernières dépenses est importante, particulièrement dans les conditions actuelles avec l'augmentation du prix du pétrole, des matières premières, des céréales, des pâtes, j'en passe et des meilleures... Il faut ajouter que la part réservée dans ce budget aux assurances, c'est-à-dire à la possibilité de se prémunir contre les risques, est la plus faible de toutes les catégories socio-professionnelles. J'insiste sur ce point parce que, dans votre dispositif, les plus démunis seront manifestement les plus contributifs.
Nicole BORVO COHEN-SEAT - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Nicole BORVO COHEN-SEAT

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. En tout cas, à l'époque, cela concernait moins de monde. Les « deux cents familles » sont aujourd'hui beaucoup plus nombreuses, même si leur comportement n'est guère différent ! Ce qui a changé aussi aujourd'hui, c'est la productivité du travail, qui a été multipliée par cinq, ainsi que l'apparition assez récente, après que le France a connu un taux de salariat de l'ordre de 90 %, du chômage d'une grande partie des salariés ou du phénomène des travailleurs pauvres. On n'arrête pas de consentir des exonérations de cotisations en faveur du patronat ; celui-ci ne fait que profiter des effets d'aubaine pour fabriquer du travail précaire ou aidé sans créer pour autant de vrais emplois. Voilà la réalité ! Mais on va pressurer davantage encore les travailleurs pauvres, en leur faisant payer une franchise dont on sait évidemment qu'elle ne réglera pas le problème du financement de la sécurité sociale, à moins de changer de système. Voilà ce qui est derrière la création des franchises et derrière votre « assurantialisation » : un recul historique de la sécurité sociale. On va effectivement vers un système minimum pour les pauvres alors que, pour les autres, ce sera le recours aux assurances. À cet égard, nous sommes matraqués de propagandes, de publicités permanentes pour les assurances privées ! Bien entendu, nous avons des exemples de pays où il n'existe aucun système public et où l'assurance privée couvre les frais de santé : ainsi, aux États-Unis, il y a un système public minimum - de plus en plus restreint - pour les pauvres et des assurances pour les autres. Lorsque les couches moyennes s'appauvrissent, elles ne peuvent plus s'assurer, et l'on sait ce qu'il advient... Enfin, je vous signale que les dépenses de santé sont beaucoup plus élevées dans ce type de système. Ce sont les particuliers qui les acquittent et, quand ils ne peuvent plus le faire, il leur est impossible d'aller chez le dentiste ou chez l'opticien, de recevoir des soins ou de se faire hospitaliser : s'ils n'ont pas d'assurance, l'hôpital les met dehors ! Voilà ce que vous nous proposez !
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Madame la ministre, l'instauration des franchises remet en cause les fondements solidaires du système de protection sociale français ; nous n'aurons de cesse de le répéter. Au cours du temps, les Françaises et les Français se feront leur opinion ; nous verrons à ce moment-là où se situe vraiment la justice sociale. L'instauration des franchises rompt l'égalité entre les bien-portants et les malades. Elle va à contre-courant d'une politique équilibrée de santé publique. Au cours de l'examen des amendements, nous aurons l'occasion de montrer, à travers l'exemple des affections de longue durée - M. Van Roekeghem les appelle les affections chroniques et aggravées - que le reste à charge pourrait être nettement supérieur à 50 euros. Nous sommes en désaccord sur ce point. On arriverait, en fait, à une franchise de 100 euros ! Cela apparaît très clairement dans le rapport Briet-Fragonard sur la mise en place du bouclier sanitaire. Celui-ci ne pourra pas être mis en place avant 2010, tout simplement à cause du problème que posent les affections de longue durée. Telles sont les raisons pour laquelle nous demandons que l'amendement n° 334 soit mis aux voix par scrutin public. Nous reviendrons en détail sur ces questions tout au long de l'examen de cet article, lorsque nous présenterons nos amendements ou expliquerons notre votre.
Nicolas ABOUT - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Cet amendement tend à ce que la franchise s'applique non par boîte, mais par ligne de prescription, car le reste à charge par boîte est calculé selon un paramètre qui échappe totalement au malade. Cette franchise n'aura, à mon avis, aucun effet sur ceux qui choisissent le nombre de boîtes, à savoir les pharmaciens. Elle n'aura aucun effet non plus sur la consommation et n'accroîtra pas les risques d'interactions médicamenteuses. Je rappelle que, selon Mme la ministre - et je suis d'accord avec elle - 90 % des 402 millions d'actes se traduisent par 880 millions de lignes de prescription et - excusez du peu ! - par 2,5 milliards de boîtes de médicaments. C'est la raison pour laquelle je propose que la franchise porte sur la ligne, car celle-ci est immédiatement appréhendable par ceux - le médecin et le malade au cours de leur colloque singulier - qui peuvent avoir une action sur la prescription. Ce dispositif incitera le malade à ne pas réclamer la prescription de médicaments qu'il souhaite se faire rembourser. En outre, il permettra aux médecins de parfaitement prendre conscience de la charge et de la franchise qu'il fait supporter à son patient. Le plus important, selon moi, c'est de faire considérablement chuter, en France, le nombre d'actes se traduisant par une prescription. Il n'y a pas de raison qu'il en soit ainsi chez nous alors que nos voisins, eux, arrivent à éviter la prescription dans de plus nombreux cas et parviennent peut-être à un meilleur diagnostic. Il faut également éviter le cumul de médicaments sur la même ordonnance afin de limiter les risques iatrogènes, ainsi que ceux qui sont liés aux interactions médicamenteuses. Je pense donc qu'il est plus pédagogique de passer à une franchise à la ligne plutôt que d'en rester au dispositif actuel, même s'il est certainement plus aisé à mettre en place. Selon le calcul que j'ai effectué, il suffirait d'une franchise à la ligne de 1,10 euro ou de 1,20 euro pour obtenir la même rentabilité que la franchise par boîte.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage évidemment votre souci, monsieur About, de promouvoir les grands conditionnements lorsque ceux-ci sont justifiés, car ils évitent, en cas de traitement long, la délivrance de plusieurs boîtes. En outre, et ce n'est pas le moindre de leurs avantages, les gros conditionnements reviennent moins cher à l'assurance maladie. C'est, d'ailleurs, pour répondre à cette préoccupation que l'article 35 bis a été introduit par l'Assemblée nationale. Il exige des pharmaciens, lorsque la durée du traitement est d'au moins trois mois, et même en cas de traitement mensuel, qu'ils délivrent les médicaments en grand conditionnement si celui-ci est disponible. La mesure que vous proposez va dans le même sens, mais elle est évidemment inapplicable aujourd'hui. En termes de gestion du dispositif, elle supposerait, en effet, une modification radicale du système informatique de remboursement des médicaments, tant du côté des pharmaciens que du côté de l'assurance maladie. En effet, les logiciels utilisés aujourd'hui par les caisses et dans les pharmacies reposent sur un remboursement par boîte et ignorent les lignes de prescription. Or je vous rappelle qu'une ligne de prescription peut comporter différentes références. La mise en oeuvre de cette mesure demanderait donc une refonte totale du système. Elle aurait évidemment un impact très significatif sur le système informatique et sur le mode de travail des officines. L'application de la franchise par ligne de prescription est, de toute façon, totalement impossible pour 2008. Elle signifierait donc le report de la franchise.