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François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. … dans la mesure où celle-ci remettrait en cause les décisions que vous avez adoptées s'agissant du budget de la sécurité sociale. Vous souhaitez que, dans les régions, votre budget ne puisse pas être remis en cause et qu’il soit appliqué. Je comprends votre souci, mais, dans ce cas, assumez votre choix et faites en sorte que le conseil de surveillance ne soit pas en mesure de contester des décisions qui sont prises ailleurs ! Accordez une majorité claire aux représentants de l’État, les autres membres du conseil assistant aux débats, certes, mais sans voix délibérative. Madame la ministre, c’est vous qui voulez concilier les contraires ! Vous souhaitez à la fois que la déconcentration soit effective et que la démocratie joue pleinement son rôle, ce qui nous conduit à de telles contradictions ! Pour donner un semblant de réalité à cette démocratie sanitaire, vous êtes obligée d’accorder plusieurs voix à certains membres du conseil de surveillance et de faire en sorte qu’un budget qui serait rejeté par une majorité simple soit quand même adopté. Toutes ces contorsions font que votre projet n’est plus crédible ! Il vaudrait mieux préciser d’emblée que le conseil de surveillance sert à mettre en œuvre les décisions prises ailleurs. Tous ses membres qui souhaiteraient participer au débat en auraient la possibilité, mais sans voix délibérative ou avec l’obligation de s’abstenir au moment du vote. Or on nous présente un dispositif informe et ingérable !
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. À l’évidence, les solutions proposées pour ce conseil de surveillance ne sont pas les bonnes ! Lorsqu’on ne veut pas prendre le risque de la démocratie, toujours présent, il ne faut pas donner l’illusion de celle-ci. Il ne faut pas faire semblant ! Or c’est ce que vous faites, madame la ministre, avec le dispositif que vous mettez en place aujourd'hui. Mes chers collègues, je le répète, j’ai vécu une situation de ce type. Imaginons que les deux tiers des membres d’un conseil de surveillance soient opposés au budget proposé, mais que, à l’issue du vote, en raison de la répartition des voix, ce document ne soit pas rejeté. Quelle ne sera pas la frustration de celles et de ceux qui, autour de la table, sont physiquement majoritaires mais juridiquement minoritaires ! Mes chers collègues, quand il n’y a pas de démocratie, il ne faut pas donner l’apparence de celle-ci ! Les solutions qui sont proposées aujourd'hui ne sont pas adaptées. C'est pourquoi nous tentons de les corriger, à travers ces différents amendements.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Le champ de la tutelle que l’agence régionale de santé va être appelée à exercer est suffisamment étendu pour que les membres du conseil de surveillance soient appelés à connaître de la manière la plus exhaustive possible les conséquences des choix de gestion opérés. Les établissements de santé et les structures médico-sociales dans leur ensemble sont en effet en situation de voir leurs moyens fixés au travers d’une enveloppe normée déterminée par l’agence. Cette enveloppe est, comme on peut s’en douter, la déclinaison concrète, territorialisée, des objectifs de la loi de financement de la sécurité sociale et, singulièrement, de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Or, chacun le sait, depuis plusieurs années, l’objectif national ne permet plus de répondre aux attentes de la population en matière sanitaire. Cette politique explique le déficit structurel que connaissent nombre d’établissements hospitaliers, ce qui amène un grand nombre de responsables d’établissements à trancher dans le vif en ce qui concerne les dépenses de personnel et, d’une manière générale, la gestion des coûts. Hélas, la recherche permanente d’économies dans un secteur où les dépenses de personnel occupent une place déterminante dans le volume global de dépenses conduit immanquablement à la réduction des effectifs et/ou à la dégradation des conditions d’emploi de ceux qui sont encore en activité. Aussi estimons-nous nécessaire qu’il soit fait état, en annexe aux documents budgétaires sur lesquels le conseil de surveillance serait amené à se prononcer, de la réalité des dépenses, notamment de personnel, constatées dans les établissements du ressort de l’agence régionale. C’est donc sous le bénéfice de ces observations que nous vous invitons à adopter cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’un de ces deux amendements assouplit les règles que je propose, l’autre les durcit. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les deux. Les auteurs de l’amendement n° 1065 proposent que les personnes qui ont un lien avec la personne morale qu’est l’agence soient uniquement interdites de participer aux délibérations relatives à cette personne morale, alors que le projet de loi tend à leur interdire de façon générale d’être membres du conseil de surveillance, exception faite des représentants des usagers. Je vous avoue préférer la rédaction actuelle. Cette procédure est d’ailleurs directement inspirée de ce qui existe dans des structures similaires, en particulier les conseils d’administration des établissements publics de santé. Je crois beaucoup plus sain que les personnes susceptibles d’avoir des conflits d’intérêts avec l’agence ne participent pas à ce conseil de surveillance. En revanche, M. Desessard voudrait que l’on soit frappé d’une sorte d’ostracisme à vie. Je trouve, monsieur le sénateur, que vous allez vraiment trop loin. Vous ne fixez ni date ni durée pour la prise en compte des fonctions…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis confuse ! Mais on ne prête qu’aux riches ! (Nouveaux sourires.) En tout cas, je vous présente à tous deux mes excuses, monsieur Desessard, monsieur Cazeau. C’est donc vous, monsieur Cazeau, qui me semblez aller trop loin. On peut avoir eu un parcours professionnel fait d’expériences diverses et avoir exercé il y a dix ou quinze ans des responsabilités dans une entreprise ayant un lien avec les compétences de l’agence sans devoir pour autant renoncer à être membre de son conseil de surveillance. Nous examinions tout à l’heure le cas des médecins ou – pardonnez-moi, cher Gilbert Barbier, je vais le dire une dernière fois ! – des « offreurs de soins » qui ne peuvent y siéger pour des raisons de conflit d’intérêts : on peut parfaitement imaginer, en revanche, que, l’heure de leur retraite venue, ils puissent figurer au nombre des personnalités qualifiées. Ils auraient alors toute leur place au sein du conseil de surveillance. Et pourquoi se priverait-on de leur expérience ? La restriction que vous proposez, monsieur Cazeau, me paraît vraiment disproportionnée.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Mais si ! J’en suis persuadé ! D’ailleurs, pourquoi avoir privilégié le patient au détriment de l’usager dans le titre du projet de loi ? Pourquoi ne pas avoir dit « hôpital, usagers, santé, territoires », quitte à modifier éventuellement l’ordre des mots dans le titre pour respecter celui de l’alphabet ? Selon votre propre définition, madame la ministre, il s’agit aussi bien des usagers du médico-social que des patients de l’hôpital. J’y vois, pour les associations et ceux qui travaillent dans le secteur médico-social, une raison supplémentaire de se plaindre. À suivre votre distinguo , si l’on se réfère au titre du projet de loi et au nom donné à l’agence, le texte ne traite que de la santé, et pas du médico-social. (M. Guy Fischer applaudit.) Vous le voyez, à travers ces problèmes sémantiques, ce sont des problèmes de fond qui se trouvent posés. Comme vous le savez, toutes les questions de forme masquent des questions de fond. Ce mésusage des termes « patients » et « usagers » nous en offre un exemple particulier.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dans la rédaction qu’elle a adoptée pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, la commission des affaires sociales du Sénat indique le nombre de collèges – six – composant la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA, et en donne donc une liste précise et exhaustive. Par cet amendement, je souhaite supprimer le principe d’une fixation dans la loi d’un tel nombre et d’une telle liste. Toutefois, je n’ai pas du tout l’intention de remettre en cause l’organisation de la CRSA en collèges, laquelle, à l’évidence, est celle qui convient le mieux. La structuration en collèges permet en effet à chaque type d’usager et à l’ensemble des acteurs du système de santé de la région concernée de se voir garantir une juste représentation au sein de cette instance. Pour autant, la définition et la composition des collèges relèvent du pouvoir réglementaire, comme l’avait d’ailleurs fait clairement remarquer le Conseil d’État lors de son examen du projet de loi. En outre, choisir d’inscrire ces notions dans la loi, c’est aussi et surtout nous priver collectivement d’une certaine souplesse. Nous le savons tous, pour l’avoir testé de nombreuses fois dans le cadre de notre œuvre législative, faire figurer dans la loi des listes énumératives pose toujours problème dès lors que celles-ci se veulent exhaustives, alors que, bien souvent, elles risquent de ne pas l’être. La composition prévue par la commission illustre d’ailleurs parfaitement cet écueil, puisqu’elle exclut à la fois les partenaires sociaux et les praticiens hospitaliers, qui ont pourtant, à mon avis, toute leur place dans cette future conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Du reste, une telle lacune est elle-même loin d’être exhaustive, car d’autres catégories d’acteurs pourraient se trouver dans le même cas. Par ailleurs, il me semble souhaitable, une fois la loi votée, de pouvoir engager une phase de concertation avec l’ensemble des acteurs concernés pour avoir la garantie de voir finalement retenue la composition des collèges la plus pertinente possible. J’insiste, je n’ai aucunement l’intention de remettre en cause la nécessité de prévoir des collèges qui reflètent bien les intérêts, contradictoires ou non, des différents acteurs du système de santé sur le plan régional. Mais laissons-nous la souplesse permise par la voie réglementaire.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec cet amendement, nous entendons remédier à ce qui nous semble être un oubli manifeste dans la rédaction proposée à l’article 26 pour l’article L. 1432-4 du code de la santé publique relatif à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. En effet, cette agence, dont il nous est annoncé qu’elle concourt, par ses avis, à la définition de la politique régionale de santé, est composée de six collèges, à savoir un collège des représentants des collectivités territoriales, un collège des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, un collège des représentants des professionnels de santé libéraux, un collège des représentants des gestionnaires des établissements de santé et médico-sociaux, un collège des représentants des usagers et personnalités qualifiées et un collège représentant l’éducation et la prévention à la santé. Quid des représentants des centres de santé. Notre amendement vise à réparer cet oubli, en les intégrant au sein de la CRSA. En effet, rien ne semble justifier, sur le fond, la non-association des professionnels de santé exerçant dans des centres mutualistes ou municipaux, dont les compétences médicales ne peuvent être remises en cause, précisément en raison de leur mode d’exercice collectif de la médecine, une médecine véritablement de proximité. Cela leur permet de disposer, en raison de la pluralité de praticiens qui exercent, d’une vision globale des besoins et des attentes en matière de santé dans le secteur médico-social.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous avons déjà eu l’occasion, au cours de cette journée, de discuter de cette question avec M. Barbier, lorsque nous avons examiné d’autres éléments. Il est vrai que cette solution aboutirait à faire en sorte que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie approuve le projet et donc à lui donner un droit d’arrêt sur le projet régional de santé. Je tiens à souligner que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie se trouve investie de pouvoirs considérables – je sais combien cela est important à vos yeux, monsieur Barbier – et d’un droit d’intervention, pour les différents acteurs régionaux de la santé, qui était jusqu’alors totalement inexistant. La conférence aura un rôle de proposition sur les actions que devra mener l’agence régionale de santé. Elle donnera un avis sur ses objectifs et son plan d’action. Elle participera à l’évaluation de cette action. Elle aura un droit d’auto-saisine sur tous les sujets sur lesquels elle voudra s’exprimer. Tout cela exprime des progrès considérables de la démocratie. Nous aurions tort d’en minimiser la portée. En revanche, il faut bien le reconnaître, cette conférence, qui a vocation à regrouper une centaine de personnes, est large. Elle va ainsi constituer une sorte de parlement de la démocratie sanitaire. Ces quelque cent personnes ne seront pas élues et n’auront de comptes à rendre à quiconque. Elles ne disposeront d’aucune compétence budgétaire, et n’auront donc aucune responsabilité politique ou budgétaire. Il me paraît assez délicat de leur confier la possibilité d’avoir le dernier mot sur le projet régional de santé. Aussi, je vous demande de retirer votre amendement, dans la logique de ce que vous avez fait précédemment.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. « Elles se sont même accrues chez les hommes, avec un écart d’espérance de vie qui, à trente-cinq ans, atteint sept ans entre les ouvriers et les cadres, et des disparités liées à la fois au diplôme, à la catégorie socioprofessionnelle et aux revenus. On retrouve ces différences dans pratiquement tous les domaines de la morbidité, qu’il s’agisse des maladies cardiovasculaires ou du cancer, en passant par les accidents, les problèmes dentaires et la santé mentale. Elles persistent aussi en matière de recours à la prévention et aux soins ». Il faut admettre que, au-delà de l’instauration de la CMU et de la CMU-C, les politiques volontaristes destinées à lutter contre les inégalités sociales dans le domaine de la santé font cruellement défaut. Je voudrais d’ailleurs associer pleinement à ces propos mon collègue Jack Ralite, qui, dans une tribune publiée il y a quelques semaines dans le journal l’Humanité , déclarait : « Ces inégalités sont, évidemment, le fruit des contraintes imposées au système de santé lui-même, au fil des ans, et celui des entailles successives portées à l’extraordinaire système de sécurité sociale mis en place à la Libération, à un moment pourtant bien plus difficile. Mais elles sont, d’abord, le fruit de déterminants sociaux extérieurs à ce système de santé, la conséquence d’inégalités sociales bien plus vastes. Elles posent des questions d’une complexité majeure ». Ces autres facteurs, madame la ministre, nous n’en discuterons pas ici, cela relevant plus d’une loi de financement de la sécurité sociale ou de l’ensemble des orientations politiques choisies par le Gouvernement. Pour notre part, nous nous limitons à proposer que les agences régionales, qui ont pour mission d’organiser et de gérer l’offre de soins afin de garantir à chaque citoyen l’accès aux soins, prennent impérativement les mesures nécessaires pour favoriser l’accès aux soins à des tarifs opposables.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’amendement est en réalité d’ores et déjà satisfait. Les missions de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie sont particulièrement étendues. Celle-ci dispose notamment d’une compétence précise relative aux droits des patients et à leur expression, ainsi qu’à l’évaluation des conditions de leur prise en charge. Le texte prévoit que la conférence régionale procède à l’évaluation des conditions d’accès aux services de santé. À ce titre, il est clair que la conférence a vocation à traiter de cet aspect de l’accès aux soins. Néanmoins, une telle rédaction pourrait laisser supposer que le travail de la conférence est lié uniquement à l’offre de soins aux tarifs opposables. Je souhaite au contraire que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie s’occupe de l’intégralité de l’offre de soins. Votre volonté de voir les soins à tarifs opposables examinés par cette conférence est donc satisfaite. Ces raisons m’amènent à émettre un avis défavorable.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Nous considérons que l’accès aux tarifs opposables a tout à fait sa place dans une politique de réduction des inégalités dans le domaine de la santé. Il en est même la clef de voûte dans la mesure où l’on observe que c’est la difficulté pour les patients les plus précaires d’y accéder qui explique la croissance du taux de renoncement aux soins constaté dans notre pays. La Conférence nationale de santé, dans son avis du 15 mai 2008 relatif aux dépassements d’honoraires, ne dresse pas un autre constat. Elle a noté en effet que « nombre de nos concitoyens ne peuvent plus accéder aux soins sans être astreints à ces dépassements. La possibilité d’accès à des soins à tarifs opposables n’est plus respectée et conduit dans de nombreux cas à des renoncements aux soins dommageables pour les personnes et délétères pour la santé publique ». Et la Conférence de préciser que « face à ce qu’elle ressent comme une urgence politique, [...] les responsables publics doivent agir plus fermement. En effet, l’information obligatoire sur les coûts et la remise d’un devis au-delà d’un certain seuil de dépassement, de même que l’élargissement des procédures de saisine des instances de régulation disciplinaire ou tarifaire, s’ils sont nécessaires, lui apparaissent néanmoins insuffisants. » Force est de constater, un an plus tard, que le texte dont nous débattons ne prévoit aucune mesure permettant de remédier aux difficultés d’accès aux tarifs opposables dans les zones où se pose déjà la question du manque de médecins, et qu’il ne comporte pas non plus de dispositions sur ce qui pourrait être fait dans les zones richement médicalisées, mais déficitaires en spécialistes de secteur 1. Dans la mesure où l’ARS est chargée de réduire les inégalités dans le domaine de la santé, nous souhaitons qu’elle veille à faciliter, pour les populations, l’accès à des tarifs opposables. Ce principe cardinal ne doit pas être omis, sous peine d’être oublié.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le projet de loi, tel qu’il a été amendé par nos collègues de l’Assemblée nationale, a permis d’aller un peu plus loin dans le décloisonnement des différents champs de la santé publique. Il n’en demeure pas moins qu’en matière de santé au travail, composante à part entière de la santé publique, le texte nous apparaît comme étant un peu « en reste ». Une des sources principales d’inégalité sociale devant la santé, qui se traduit souvent en termes d’espérance de vie, réside en effet dans la véritable crise chronique dont souffre depuis des années la santé au travail, c’est-à-dire les services de médecine du travail, comme tout ce qui procède des politiques de prévention des risques professionnels et des affections liées à l’activité. Comme a pu le rappeler Marcel Goldberg, professeur d’épidémiologie et de santé publique à l’INSERM, dans un article publié en décembre 2006 dans la revue Actualité et dossier en santé publique : « Les facteurs professionnels pèsent d’un grand poids sur la santé des populations. Ces maladies d’origine professionnelle sont très variées. On compte parmi elles des cancers, des troubles de l’audition, des affections respiratoires, des affections ostéo-articulaires et des troubles musculo-squelettiques ». L’auteur de cet article note également, de façon tout à fait pertinente : « La santé au travail, en France, est composée de multiples structures et d’acteurs spécialisés, mais ceux-ci exercent leur activité en dehors du monde de la santé publique. La plupart des structures spécialisées de l’État, celles des entreprises, la tutelle des médecins du travail, sont toutes en dehors du champ couvert par les organismes de santé publique et n’ont aucune interaction formalisée avec ces derniers ». C’est pour prendre en compte ces remarques que nous avons déposé cet amendement qui, s’il était adopté, permettrait à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ainsi qu’au comité régional de prévention des risques professionnels d’échanger, voire de travailler ensemble, en permanence.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. La mise en place des agences régionales de santé, avec les compétences qui leur sont attribuées, doit traduire un changement profond de vision sur la nature des déterminants de la santé. Il nous semble de ce fait, et nous l’avons déjà dit, que l’impasse ne doit pas être faite sur la santé au travail, l’importance de l’impact de facteurs professionnels sur la santé de la population n’étant plus à démontrer. Cette logique globale avait du reste été abordée dans les travaux qui ont précédé la rédaction de ce projet de loi : je vous renvoie, à cet égard, au rapport Assemblée nationale n° 697 du député M. Yves Bur, enregistré le 6 février 2008. A minima , il convient donc de mettre en place dès à présent les passerelles nécessaires à l’interconnexion inévitable, sur le plan régional, de la santé publique et de la santé au travail. C’est tout le sens de notre amendement, qui vise à intégrer les préoccupations liées à la santé au travail au sein des conférences régionales de la santé et de l’autonomie.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ces amendements sont déjà satisfaits. La question de l’articulation entre la politique de santé et la politique de santé au travail est bien sûr très importante, même si la question du lien ne se pose pas seulement dans le domaine de la santé au travail. Cela justifie d’ailleurs complètement la position du préfet à la tête du conseil de surveillance. Il existe deux commissions de coordination, l’une pour le médico-social, et l’autre pour la prévention. Le directeur de la future DIRECCTE, la direction en charge du travail et de l’emploi, sera membre de droit de la commission de coordination sur la prévention. Or c’est précisément ce directeur qui préside le comité régional de prévention des risques professionnels. Cette articulation, que vous appelez de vos vœux, entre le projet régional de santé et la santé au travail, nous l’avons créée ! S’agissant des modalités concrètes de travail et de concertation pour concevoir et faire vivre ces liens, il faut s’en remettre aux acteurs locaux. L’essentiel est d’avoir créé le lieu de la concertation et d’avoir défini précisément l’acteur qui sera chargé, plus que d’une simple concertation, de cette coordination et de cette articulation que vous souhaitez, fort légitimement. Ces amendements étant satisfaits par le dispositif mis en place, je demande à leurs auteurs de bien vouloir les retirer.