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Isabelle DEBRÉ - Sénat - 2006-05-11
Date: 2006-05-11
Orateur: Isabelle DEBRÉ

Mme Isabelle Debré. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, le 20 février dernier, lors du vingtième anniversaire de MERI, Médicament éthique et réalité industrielle, je rappelais que la mutualisation des informations contenues dans le dossier médical constituait un élément déterminant de la maîtrise des dépenses de santé. En effet, comment justifier que les données relatives aux patients soient aussi peu partagées entre les différents acteurs du système de santé ? En 2004, dans son rapport relatif au projet de loi de réforme de l'assurance maladie, notre collègue Alain Vasselle soulignait que l'une des raisons essentielles de l'inefficience du système de soins et de la dérive des coûts de la santé était la répétition inutile d'actes ou la mise en oeuvre simultanée de thérapeutiques contradictoires face à une même pathologie. Dans le cadre de cette réforme, nous avons décidé d'instaurer deux dispositifs complémentaires, le médecin traitant et le DMP, le dossier médical personnel informatisé. Le DMP est largement évoqué par notre collègue Jean-Jacques Jégou dans le rapport d'information sur l'informatisation dans le secteur de la santé qu'il a présenté en novembre dernier, en sa qualité de rapporteur spécial des crédits de la mission Santé, au nom de la commission des finances. Les conditions et les délais de la mise en place du dossier médical personnel ont suscité de nombreuses critiques. Il est vrai que le système est particulièrement complexe. Il nécessite tout d'abord l'informatisation des professionnels de la santé. Tous n'en bénéficient pas encore, même si des efforts importants ont été accomplis dans ce domaine. Il convient également que les médecins déjà équipés disposent d'une interface leur évitant de saisir de nouveau les informations,...
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-05-11
Date: 2006-05-11
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. C'est possible. Mais il ne s'agit, en définitive, que d'un effet d'optique, car vous n'avez pas eu la même lecture du sujet. Ainsi, monsieur Jégou, vous nous reprochez en quelque sorte de ne pas dépenser suffisamment ni assez vite pour le dossier médical personnel, alors que vous-même, monsieur Fischer, vous prétendez que le DMP pourrait être mis en place au détriment des autres missions du FAQSV, ce qui est faux. Tout à l'heure, sans oser vous interrompre totalement, j'ai voulu tout de même vous préciser que les autres missions, liées à la qualité des soins de ville, seront intégralement remplies. À cet effet, nous avons à la fois conforté et pérennisé le FAQSV, notamment lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, tout en veillant à ce que ce fonds destiné à l'amélioration de la qualité des soins de ville bénéficie bel et bien des moyens nécessaires pour assurer le financement des structures liées à la permanence des soins, en particulier les fameuses maisons médicales de garde. Monsieur le rapporteur spécial, nous privilégions une vision stratégique globale de l'informatisation de notre système de santé, car, je le dis en toute honnêteté, nous sommes foncièrement convaincus que les nouvelles technologies profitent à chacun d'entre nous et à l'ensemble des assurés sociaux. Cela suppose non seulement une accélération des moyens, mais surtout une articulation entre les outils développés par les différents acteurs. Pour l'instant, la France ne souffre pas de retards en matière d'informatisation, notamment par rapport à nos voisins. Malgré tout, nous devons effectivement améliorer l'architecture globale du système et renforcer le lien avec les politiques de santé publique. Car l'informatisation pour l'informatisation ne veut rien dire ! L'informatisation au service des patients et de leur santé, voilà effectivement ce qui nous intéresse. C'est pourquoi il est nécessaire d'augmenter les ressources consacrées aux systèmes d'information, comme cela est d'ailleurs prévu, mais surtout de donner plus de cohérence à l'ensemble, de permettre le partage des informations entre les différents réseaux et de développer les outils les plus utiles aux citoyens et à notre politique de santé publique. Tout cela exige un pilotage stratégique, en ville comme à l'hôpital. J'ai donc demandé à la mission pour l'informatisation des systèmes de santé de me remettre des propositions concrètes en vue d'améliorer ce pilotage. Tout cela exige également un outil simple, pour garantir le partage des données, dans le respect des patients. Comme prévu, le DMP va constituer une avancée majeure en termes de systèmes d'information : en décloisonnant les différents mondes de la santé, il garantira une meilleure communication entre eux ; il s'agit, avant tout, d'être au service des patients, mais aussi d'améliorer la pratique des professionnels de santé, qui attendent ce dossier médical personnel. Je suis convaincu que le développement des systèmes d'information sans interopérabilité n'a pas de sens.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur spécial.) - Sénat - 2006-05-11
Date: 2006-05-11
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur spécial.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. Sans vouloir prolonger le débat - mais y a-t-il eu débat ? - j'ajouterai quelques réflexions. N'allez surtout pas penser, monsieur le ministre, que je souhaite avoir le dernier mot, car vous prenez bien sûr la parole quand vous le souhaitez, et après moi si vous le désirez. Qui me connaît sait que m'accuser de vouloir susciter des dépenses supplémentaires relève de la provocation, et la commission des finances du Sénat n'a pas du tout cette intention, peut-être moins encore que son homologue de l'Assemblée nationale, à laquelle j'ai également appartenu. Au contraire, monsieur le ministre, si j'ai adhéré au principe du DMP, que je ne conteste nullement, c'est sa nature qui me conduit à émettre des réserves : nous allons mettre en place en juillet 2007 un DMP qui ne nous permettra pas véritablement de faire des économies. Je ne donnerai qu'un exemple. Dans ma première vie, j'ai eu le bonheur de travailler dans des hôpitaux. Dans les années soixante, car j'ai, hélas, la malchance d'être plus âgé que vous, monsieur le ministre, ...
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur spécial.) - Sénat - 2006-05-11
Date: 2006-05-11
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur spécial.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. ...lorsque nous avions besoin du dossier d'un patient, par exemple d'une radio, nous nous mettions à plusieurs, personnels soignants et médicaux compris, et nous fouillions dans un bac rempli d'enveloppes de papier kraft pour y trouver la bonne. Je croyais qu'en 2005 tout cela était fini, et depuis longtemps. Or j'ai pu constater en visitant des hôpitaux que l'on continue de chercher les radios en mobilisant toujours autant de personnes, autour peut-être toujours du même bac, et avec la même infortune quelquefois - ce qui permet d'ailleurs de refaire des examens... Ce que vous proposez, monsieur le ministre - je m'en doutais, mais vous venez de le confirmer - est, certes, un dispositif volontariste, mais le DMP ne contiendra en fin de compte que des informations que vous donnera gratuitement M. Frédéric Van Roekeghem. C'est pour cette raison qu'il ne vous coûtera pas bien cher ! (M. le ministre proteste.) C'est pourtant ce qui se passera ! Vous m'avez donné rendez-vous, j'y serai, même si j'ignore si vous, vous pourrez le tenir !
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur spécial.) - Sénat - 2006-05-11
Date: 2006-05-11
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur spécial.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. Absolument, et c'est ce que je ferai ! Je ne souhaite pas bâtir de « cathédrale technologique », pour reprendre les propos de Mme Debré. Je veux simplement qu'une véritable réflexion soit menée et que le débat ait lieu, afin que nous sachions exactement de quoi il est question. Un colloque se tiendra d'ailleurs sur ce thème à l'Assemblée nationale à la fin du mois, et je serai heureux d'y assister. Aujourd'hui, monsieur le ministre, de réels efforts sont faits, dont je vous félicite, en faveur de l'informatisation du système de santé. Nous pouvons quelquefois en être fiers, comme dans le cas des hôpitaux d'Arras, d'Amiens ou du Havre - je ne vais pas les rappeler tous, ce serait fastidieux -, mais il faut reconnaître que, dans certains hôpitaux de l'AP-HP, sévissent quelques MacGyver qui imaginent des systèmes informatiques qu'ils sont seuls à comprendre. Il est donc véritablement nécessaire de rassembler toutes nos forces, car il ne s'agit pas de gauche ou de droite, de majorité ou d'opposition, et je regrette, monsieur le ministre, que vous sembliez avoir le sentiment que le Parlement n'a pas travaillé sérieusement.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur spécial.) - Sénat - 2006-05-11
Date: 2006-05-11
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur spécial.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. Ce n'est pas mon modèle non plus ! Au demeurant, il ne s'agit pas ici de leur système de santé : il s'agit de constater que, partant de plus loin que nous, partant en quelque sorte d'une feuille blanche, ils ont élaboré un cahier des charges et sont allés bien au-delà du DMP. Je conclurai en soulignant qu'il n'y a pas de désaccord entre nous. Simplement, comme je le pressentais, vous allez nous présenter un « DMP petit bras » contenant des informations déjà connues, des informations techniques de la CNAM. C'est très bien, mais il faudra ensuite élargir l'expérimentation, qui porte sur 30 000 dossiers, à la totalité des patients, et c'est déjà là un saut technologique qui n'est pas évident. Pour ma part, je vous souhaite pleine réussite, monsieur le ministre. Je considère que, compte tenu de l'importance de l'enjeu de société, la France devrait se mobiliser, à commencer par les associations de malades et nombre de professionnels. Or, sans vouloir me faire ici l'écho de qui que ce soit, je dois bien constater que, après plusieurs mois de travail, les choses ne sont pas véritablement bien engagées, et je le regrette. Nous aurons l'occasion de poursuivre, en totale confiance...
Nicolas ABOUT (rapporteur.) - Sénat - 2006-05-11
Date: 2006-05-11
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: rapporteur.

M. Nicolas About, rapporteur. Cependant, l'amendement n° 1 qu'il nous a présenté pose problème, car, s'il était adopté, il conduirait à une nouvelle liquidation de la pension des assurés concernés, ce qui ouvrirait une brèche dans la sécurisation des pensions. En matière de retraites, en effet, le principe général, confirmé par le Conseil constitutionnel, veut en effet qu'aucune réforme, favorable ou non, ne s'applique rétroactivement à des pensions déjà liquidées. De plus, je rappelle que le Gouvernement a déjà fait un effort important dans les limites de ce qui est permis par la loi : il a en effet déjà ouvert la faculté, sur demande des intéressés, d'une attribution de la majoration aux pensions liquidées entre le 1 er mars 2005 et le 30 décembre 2005, en considérant que la loi du 11 février 2005 donnait une habilitation législative à une application rétroactive du décret. Monsieur Fischer, on ne peut, malheureusement, aller plus loin. La commission émet donc, presque à regret, un avis défavorable, mais, à titre personnel, je préférerais que vous acceptiez de retirer l'amendement.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-05-11
Date: 2006-05-11
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. J'ai été très attentif à l'exposé de M. Fischer, mais je suis contraint de lui faire la même réponse que celle que vient de formuler le rapporteur et président de la commission des affaires sociales, M. About. Il est vrai qu'il existe, en matière de retraites, une règle très importante, et ce dans l'intérêt même des retraités : on ne peut liquider à nouveau une pension de retraite déjà liquidée. Étant en relation régulière avec la FNATH, comme avec l'ensemble des associations qui représentent le monde du handicap, il est vrai aussi que, très attentif à cette demande, j'ai déjà permis, grâce à une interprétation favorable de nos textes, l'application de la rétroactivité des majorations de pension aux pensions liquidées entre le 1 er mars 2005 et le 30 décembre 2005. S'agissant du texte qui vous est présenté aujourd'hui, il va de soi que la même approche s'applique évidemment pour les fonctionnaires. Nous allons donc aussi loin que nous le permettent nos règles, instituées dans l'intérêt général et dans l'intérêt particulier des retraités eux-mêmes, en mettant en oeuvre cette interprétation particulièrement favorable qui nous a permis d'éviter une entrée en vigueur de ces dispositions au 1 er janvier 2006. Par conséquent, monsieur Fischer, je ne peux que m'associer à la demande de retrait formulée par M. About.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2007-07-17
Date: 2007-07-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Quand toutes les entreprises auront signé un accord de méthode, de très nombreux conflits pourront être évités, j'en suis convaincu, mais peut-être pas tous. C'est pourquoi un second volet du projet de loi trace les grandes lignes de l'organisation du service qui devra être mis en place en cas de grève ou de forte perturbation. Une fois encore, il n'est pas possible de dire aux Français : « nous avons amené les partenaires sociaux à négocier, ils n'ont pas trouvé de solution, tant pis pour vous ! ». Non, nous avons un objectif à atteindre, et le projet de loi fixe cet objectif, sans toutefois retenir une définition uniforme du service minimum, car il est possible et préférable, me semble-t-il, de faire du « sur-mesure ». En effet, la réalité n'est pas la même en Île-de-France et dans une région à dominance rurale. Le présent texte, dans le respect des principes-cadres qu'il établit, renvoie donc la définition du service minimum aux autorités qui seront en mesure de prendre en compte les réalités de terrain et les spécificités locales. En Picardie, par exemple, les besoins ne sont pas les mêmes que dans la région d'Île-de-France. Il nous faut donc aller au plus près du terrain pour trouver les meilleures solutions possibles. Les autorités organisatrices de transport sont les collectivités territoriales, qui sont compétentes en matière de transports terrestres de voyageurs. C'est donc à elles qu'il reviendra de fixer les priorités de desserte, en fonction des besoins quotidiens de la population. Elles définiront parmi ces priorités celles qui constituent des besoins essentiels, et qui doivent donc être assurées en toutes circonstances, y compris en cas de grève. Je pense notamment aux lignes qui desservent les hôpitaux, à celles qui permettent d'aller au travail, ...
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2007-07-17
Date: 2007-07-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. ... aux trajets scolaires ou aux liaisons entre les principaux centres urbains, qui doivent être assurés au moins le matin et le soir, comme l'a obtenu, par exemple, le conseil régional d'Alsace dans le cadre de la convention TER. Ces autorités pourront ainsi assurer un service sur mesure à leurs usagers, dans le cadre de plans adaptés propres à chaque entreprise de transport, qui devront être mis au point dans la concertation et la transparence, en associant bien évidemment les représentants des usagers. Poux que ces plans soient pleinement opérationnels, il est impératif que les entreprises puissent savoir précisément qui sera présent le jour de la grève. Aussi, et c'est l'un des points importants du présent projet de loi, les salariés devront informer l'entreprise, au plus tard quarante-huit heures avant le début de la grève, de leur intention de se joindre, ou non, au mouvement. Cette déclaration d'intention préalable est capitale dans l'équilibre du projet de loi. Elle n'a évidemment rien d'idéologique. Nous en avons simplement besoin pour réaffecter les agents non grévistes sur les lignes prioritaires, dans le cadre d'un accord collectif de prévisibilité, en gardant toujours à l'esprit - et pour ma part je ne l'oublierai jamais - que la sécurité constitue notre première priorité. Ma logique, purement pratique, est uniquement liée à l'organisation du service. L'enjeu de ce texte, c'est aussi une meilleure organisation des entreprises en cas de grève. Or, tout en respectant le droit de grève, je crois que, dans certaines entreprises, la direction dispose de marges de progression importantes, voire très importantes, pour améliorer le service les jours de grève. Je préfère voir des voitures à double étage transporter les usagers les jours de grève plutôt que stationner dans des gares de transit ou de triage ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l ' UMP.) La responsabilité pèsera clairement sur le management de ces entreprises, mais si nous voulons organiser le service et informer les usagers de l'état du trafic vingt-quatre heures à l'avance, nous avons besoin, quarante-huit heures avant le début du conflit, de savoir qui va travailler, tout simplement !
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2007-07-17
Date: 2007-07-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. En outre, il est bien précisé dans le présent projet de loi que la déclaration d'intention préalable ne vaudra que pour les salariés dont la présence détermine directement l'offre de service. Pour que ce texte demeure équilibré, il est prévu une très grande vigilance sur les entreprises, avec une détermination de même nature pour sanctionner toute entreprise qui utiliserait les informations contenues dans les déclarations préalables à d'autres fins que l'organisation du service, ou qui chercherait à faire pression sur les salariés. Dans le même esprit d'équilibre, il est prévu d'organiser, au bout de huit jours de grève, à la demande des syndicats ou de l'entreprise - ou d'un médiateur, comme le propose la commission -, une consultation sur la poursuite du mouvement, qui aura une valeur indicative. Afin qu'elle puisse s'exercer en toute transparence, cette consultation devra avoir lieu à bulletins secrets. (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ' UMP. - Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s'exclame.) Si la consultation intervient au bout de huit jours, c'est tout simplement parce que je distingue la grève qui crée de la perturbation, celle-ci étant intrinsèquement liée à l'exercice du droit de grève, de la paralysie qui peut s'ensuivre, et que nous refusons car elle pénalise avant tout les usagers des transports publics. Ainsi, nous connaîtrons précisément l'état d'esprit des salariés concernés. Enfin, le projet de loi rappelle le principe du non-paiement des jours de grève. J'ai entendu certaines critiques s'élever à ce sujet, au motif que cette règle serait déjà appliquée.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2007-07-17
Date: 2007-07-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. En ce qui concerne cette information, qui me tient particulièrement à coeur - de même qu'à vous, je le sais, mesdames, messieurs les sénateurs -, j'entends que soient exploités l'ensemble des moyens dont nous disposons aujourd'hui, car ils permettront d'offrir en amont aux usagers une information précise, par voie d'affichage dans les gares, aux arrêts de bus ou sur des sites Internet, avec des serveurs vocaux dédiés, ou encore, de façon plus personnalisée, par SMS ou courrier électronique. Par ailleurs, si le service n'est pas assuré comme prévu, si l'information donnée vingt-quatre heures auparavant ne reflète pas la réalité, la moindre des choses sera de rembourser leurs titres de voyage aux usagers ou de prolonger leur abonnement. C'est aussi cela que prévoit ce texte de loi ! Toutes ces questions sont essentielles pour les usagers comme pour les agents, qui assurent au quotidien la qualité de notre service public de transport, en s'engageant beaucoup, je le sais. À ce propos, je me réjouis, comme Dominique Bussereau, que la SNCF s'apprête à mettre en oeuvre un plan « Qualité de service dans les trains de la vie quotidienne », notamment dans les TER, dont la fréquentation se trouve en forte hausse et qui doivent constituer une priorité, au même titre que les TGV.
Catherine PROCACCIA (rapporteur.) - Sénat - 2007-07-17
Date: 2007-07-17
Orateur: Catherine PROCACCIA
Fonction: rapporteur.

Mme Catherine Procaccia, rapporteur. Depuis des années, on évoque ce fameux « service minimum », mais sa concrétisation a toujours été remise à plus tard, pour de bonnes mais aussi pour de mauvaises raisons. Je n'en citerai qu'une : son inconstitutionnalité. Mais alors, je m'interroge : pourquoi le service minimum dans l'audiovisuel est-il, lui, conforme à la Constitution ? (M. Alain Gournac s'esclaffe.) Est-il plus indispensable de regarder les informations télévisées sur une chaîne publique que de prendre son train ou son bus pour aller travailler et revenir chez soi ? (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l ' UMP.) Je vous l'avoue, il y a des échelles de valeur que j'ai du mal à comprendre ! D'ailleurs, pourquoi les plus récentes études consacrées à ce sujet ont-elles conclu à la faisabilité constitutionnelle d'un service minimum dans le secteur des transports ? Certes, dès la première lecture de ce projet de loi, qui est court - neuf articles -, on s'aperçoit qu'il n'institue pas un service minimum au sens strict. Mais les très nombreuses auditions menées par la commission spéciale m'ont convaincue que seule une approche pragmatique pouvait être porteuse de succès. Ce texte fixe en effet, parallèlement, deux objectifs, à mes yeux d'égale importance : d'une part, il tend à prévenir plus efficacement les conflits dans les entreprises de transports terrestres et ferroviaires par le développement du dialogue social ; d'autre part, il garantit, en cas de grève ou de perturbation prévisible du trafic, un service réduit mais connu par avance. Ce faisant, nous l'avons bien compris au cours de la vingtaine d'auditions que nous avons menées, ce texte répond aux attentes de nos concitoyens usagers des transports publics, qui, à une très large majorité - un sondage le confirmant vient d'être publié -, souhaitent l'instauration d'une forme de service minimum dans les transports publics. Il répond aussi aux attentes des collectivités locales organisatrices de transport, lesquelles doivent faire face aux exigences de plus en plus grandes des usagers, qui réclament un meilleur service de la part des opérateurs de transport. Il répond encore aux attentes des employeurs du secteur, qui, soumis à une plus forte pression, doivent disposer des moyens nécessaires au maintien d'un service de qualité. Il répond également aux attentes des salariés des entreprises de transport, dont les conditions de travail particulières exigent qu'ils puissent bénéficier, au sein de leur entreprise, d'un haut niveau de dialogue social. Il répond enfin aux attentes de l'ensemble des acteurs économiques de notre pays, dont l'activité est fragilisée par les grèves ou qui, du moins, subissent de façon directe ou indirecte les conséquences des divers aléas de fonctionnement des services de transport. Ne lit-on pas que le transport est maintenant un facteur de discrimination, certaines entreprises renonçant à embaucher des personnes qui habitent sur une ligne de transport où incidents et irrégularités sont quotidiens ?