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Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Nous souhaitons que les associations d'usagers et de malades concernés par l'affection de longue durée visée par cet article puissent être associées, consultées, qu'elles puissent jouer un rôle et avoir un droit de regard sur la définition des protocoles. Les protocoles de soins doivent être non des processus administratifs d'entente préalable, mais des outils majeurs de qualité et de coordination des soins. On nous rétorquera que ces associations sont difficiles à manier, qu'elles ne sont ni très représentatives ni toujours agréées, qu'il faut s'en méfier et ne pas d'emblée leur faire confiance. Mais je souhaite appeler votre attention sur des problèmes de démocratie sanitaire. J'ai en effet l'impression que l'on remet en question la loi relative au droit des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002, pourtant votée à une très large majorité. Il s'agit simplement d'appliquer au domaine sanitaire les règles de la démocratie, que nous connaissons bien et respectons tous. Certes, il n'est pas toujours facile de vivre en démocratie et de tenir compte de l'opinion des autres, en l'occurrence des associations de malades et d'usagers. Mais c'est une demande légitime de nos concitoyens. La santé publique ne peut pas être l'affaire de quelques-uns oeuvrant pour le bien de tous : nous connaissons les dangers d'une telle conception. Le « bien de tous » est une notion malléable au gré des intérêts politiques, financiers et économiques. Surtout, les choix en matière de politique de santé concernent les usagers eux-mêmes, qui doivent être non seulement une force de proposition, mais aussi les promoteurs actifs de cette politique. Telle doit être votre position si vous voulez changer les comportements. A maintes reprises, ce recours à la démocratie a profité à la fois aux experts, aux usagers et aux malades. Ainsi, la présence des associations de malades a contribué fortement aux progrès enregistrés dans la recherche sur le sida, dont nous parlions ce matin à propos des réseaux de santé, qu'il s'agisse des thérapies ou de la recherche. Voilà pourquoi nous souhaitons introduire les associations de malades et d'usagers dans ce dispositif.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Mesdames, messieurs les sénateurs, le texte du Gouvernement prévoit d'ores et déjà un certain nombre d'avancées concernant les protocoles de soins, notamment la signature par le patient, ce qui est une innovation. Il est bien entendu dans notre esprit également que le protocole entre le médecin conseil et le médecin traitant est révisable. Afin qu'il n'y ait aucune ambiguïté sur l'objet de ce dispositif, qui est bien mis en place pour améliorer la qualité des soins, le Gouvernement souhaite préciser que le protocole a vocation à être révisé chaque fois que l'évolution de l'état de santé du patient le justifiera ou lorsque des évolutions thérapeutiques le rendront nécessaire. Cela faisait partie des questions qui pouvaient se poser. Le débat parlementaire a bel et bien vocation à apporter des apaisements et des réponses précises aux questions qui peuvent être posées non seulement par des patients, mais aussi par des associations d'usagers et de patients.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement prévoit la suppression du paragraphe IV de l'article 3. Il découle de notre position de principe sur les dispositions relatives au traitement des affections de longue durée. Comme nous l'avons souligné, l'« encadrement » des protocoles particuliers, tel que défini par l'article 3, participe de l'illusoire course aux économies sur les dépenses de santé que l'on nous propose de mettre en oeuvre, en contrepartie de l'augmentation de la contribution des assurés au financement de l'assurance maladie. Voici qu'avec ce paragraphe IV, on s'attaque, encore une fois, à la liberté individuelle du patient, à sa liberté de choisir les services de tel ou tel médecin pour tout ce qui concerne les actes propres au traitement de son affection. Dans la logique assez particulière de ce paragraphe, un malade parti en vacances pourrait se voir reprocher par sa caisse d'assurance maladie de recourir aux services d'un établissement de santé ou d'un médecin qu'il aurait sollicité au motif que cet établissement ou ce médecin ne serait pas partie prenante du réseau de santé ou du réseau de soins auquel il ferait appel. De telles dispositions entraîneront à coup sûr des situations ubuesques, ce que cet amendement a pour objet d'éviter.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur l'amendement n° 145, monsieur Chabroux, je vous le rappelle, le protocole de soins est un document personnalisé, établi conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil au nom du patient. La commission des affaires sociales estime nécessaire d'y associer les associations de malades. J'ai remarqué que le Gouvernement n'avait pas été insensible à votre proposition et demandait que la rédaction de votre amendement soit améliorée, en remplaçant la participation par la consultation de ces associations. Je note, en ma qualité de rapporteur, que nous créons une étape supplémentaire avant la signature du protocole entre le médecin conseil, le médecin traitant et le patient, puisque ceux-ci, avant de signer le document, devront, si cet amendement est adopté, se préoccuper du contenu d'un protocole de référence défini au plan national sous le contrôle de la Haute autorité, laquelle devra, avant de donner son feu vert à ce protocole de référence, veiller à consulter les associations d'usagers.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je m'en remets donc à la sagesse du Sénat, la commission des affaires sociales n'ayant pu se réunir pour examiner le sous-amendement du Gouvernement. La précision que tend à introduire l'amendement n° 386 nous semble inutile, madame Luc. En effet, la rédaction actuelle de l'article n'interdit en aucune manière au patient de demander la révision du protocole à son médecin traitant : il en a tout à fait la faculté. Puisque cet amendement est satisfait, ce dont vous voudrez bien me donner acte, je vous invite à le retirer. La commission des affaires sociales est favorable à l'amendement n° 563, sous réserve qu'il soit rectifié afin que soit inséré l'adverbe « notamment » avant les mots « en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques ». En effet, si la proposition du Gouvernement paraît tout à fait judicieuse, la commission considère que rien ne permet aujourd'hui d'affirmer qu'il faille se limiter uniquement à l'état de santé du patient et aux avancées thérapeutiques et qu'il ne faudra pas, à un moment ou à un autre, prendre en considération d'autres éléments qui pourraient être utiles au patient dans un souci de bonne qualité des soins et de suivi efficace. L'amendement n° 383 vise à limiter les pouvoirs de la Haute autorité de santé, ce qui ne correspond ni à l'esprit du projet de loi, ni à la volonté du Gouvernement, ni à celle de la majorité. En outre, madame Luc, j'ai un peu le sentiment que vous faites à cette Haute autorité de santé un procès d'intention en l'accusant de ne pas avoir toute l'indépendance requise pour émettre un avis pertinent.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous avons, je pense, donné suffisamment d'assurances et posé toutes les conditions utiles pour vous persuader du contraire : l'indépendance de cette Haute autorité de santé sera tout à fait préservée. Vous ne devriez donc n'avoir aucune inquiétude. C'est la raison pour laquelle je vous invite à retirer cet amendement. La commission est défavorable à l'amendement de n° 385. Pour garantir une bonne compréhension de protocoles parfois complexes, l'amendement n° 146 tend à permettre au patient d'être assisté par une personne de son choix. Je ne sais si cette initiative est bonne : elle pourrait ouvrir la voie au développement d'une certaine forme de judiciarisation de la relation entre le médecin et le patient. ( M. André Vantomme s'exclame.) Je m'interroge sur ce risque. En outre, ne doit-on pas considérer, mes chers collègues, qu'il entre dans les attributions du médecin d'expliquer au patient le traitement dont il va faire l'objet ? (M. Gilbert Chabroux s'exclame.) Monsieur Chabroux, vous avez pris très justement l'exemple d'une personne en difficulté, dont les facultés pouvaient être diminuées. Pensez-vous que celui qui l'accompagnera aura plus de facultés ou de compétences pédagogiques que le médecin  pour expliquer au patient le protocole de soins ?
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales est tout à fait aux antipodes de ce vous proposez avec l'amendement n° 388 : elle est au contraire favorable au renforcement de l'encadrement de la prise en charge des affections de longue durée. Je m'en suis déjà expliqué, à l'occasion de l'examen d'un amendement visant à supprimer la disposition de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Je n'y reviens pas et suis donc défavorable à cet amendement. La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 390. Certes, la consultation qui est destinée à l'élaboration du protocole de soins est importante, mais il faut aussi faire confiance au médecin et lui accorder le temps nécessaire. Ce n'est pas la peine de compliquer davantage : cela devrait bien se passer avec le concours du médecin. Si le Gouvernement émet un avis différent, la commission se rangera à son avis. Enfin, la commission émet un avis défavorable sur les deux amendements n os 389 et 384, qui sont radicalement contraires à ce que souhaitent la commission et la majorité du Sénat.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Vous proposez également que le patient puisse être assisté de la personne de son choix. L'article 3 n'entend pas déroger aux dispositions du code de la santé publique sur la personne de confiance : il n'est nullement besoin de les répéter dans le projet de loi. (M. Michel Dreyfus-Schmidt s'exclame.) Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement, comme sur l'amendement n° 387, pour les mêmes raisons. S'agissant de l'amendement n° 388, le protocole est un outil de coordination des soins qu'il faut produire devant les médecins consultés, afin que cette coordination puisse se faire. Je suis donc défavorable à cet amendement. En ce qui concerne l'amendement n° 390, je rappelle, tout d'abord, que les médecins perçoivent déjà une rémunération pour l'établissement et la maintenance du protocole inter-régimes d'examen spécial, le PIRES, auquel le protocole de soins se substitue. Cette rémunération est de 2,5 fois la valeur de la consultation, soit 50 euros. D'un point de vue strictement juridique, ensuite, la loi n'est certainement pas le support adéquat d'une proposition d'inscription d'un acte à la nomenclature. Cela relève d'un arrêté du ministre, qui est un acte réglementaire. A l'avenir, il reviendra à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, et non à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, de décider cette inscription, après avis de la Haute autorité de santé sur l'évaluation du service attendu de l'acte. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement. Sur l'amendement n° 389, le protocole est un outil de coordination que le patient est tenu de produire. Il est normal que le médecin atteste simplement qu'il a pu le consulter. Le médecin sera tenu, pour sa part, de se conformer au contenu du protocole de soins lorsqu'il prescrira et utilisera l'ordonnancier bizone. Cette disposition est logique : ne doit être pris en charge à 100 % que ce qui est en rapport avec le traitement de la maladie de longue durée.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je veux lever des ambiguïtés et des malentendus éventuels. Monsieur Vantomme, monsieur Godefroy, bien avant les modifications apportées par le Sénat, avec l'assentiment du Gouvernement, au code de la santé publique, la présence d'un tiers lors d'une consultation médicale était déjà possible : rien n'empêche un patient de se faire accompagner par la personne de son choix. De ce point de vue, la demande présentée par les membres du groupe socialiste est satisfaite. Un autre point est essentiel. Certes, monsieur Vantomme, je pense comme vous, qui occupez après moi le poste de président du conseil d'administration de l'hôpital psychiatrique de Clermont, dans l'Oise, que les malades mentaux peuvent évidemment être accompagnés par une personne lorsqu'ils rencontrent le médecin traitant afin d'établir le protocole. C'est tout à fait conforme aux dispositions du code de la santé publique. C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. Si vous ne me faites pas confiance et si vous préférez accorder votre confiance à M. le ministre, je lui demande de conforter mon propos et de vous rassurer un peu plus. Mais, si vous maintenez votre amendement, je vais finir par croire que vous aviez initialement certaines arrière-pensées, ce qui m'étonnerait de vous, mon cher collègue.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le patient a déjà choisi son représentant : c'est son médecin ! Le protocole de soins sera discuté avec le médecin conseil, le médecin traitant choisi par le malade pour défendre ses intérêts et assurer sa bonne santé et le malade lui-même. Pourquoi vouloir faire participer une quatrième personne à ce dialogue qui, au départ, devait être « singulier » puisque le défenseur du patient est déjà là ? Mieux que personne, puisqu'il a été choisi par le malade, le médecin traitant pourra expliquer l'intérêt du protocole mis au point avec le médecin conseil. Bien avant ce projet de loi, des patients ont déjà accepté de suivre un traitement difficile. Nous savons qu'il faut faire adhérer le patient, qu'il soit un enfant ou un adulte, car les traitements peuvent être très lourds et les pathologies difficiles. Sans l'accord du malade, les résultats obtenus seront médiocres. En l'espèce, la présence du médecin traitant choisi par le malade au moment où il discute du protocole avec le médecin conseil me semble suffisante.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Monsieur le ministre, vous m'avez renvoyé à l'article L.1111-6 du code de la santé publique. Relisons-le ensemble. « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. » Or, en déposant l'amendement n° 387, je voulais que toute personne, même si elle est en état de s'exprimer, puisse avoir à ses côtés un tiers qui peut être un parent, un proche, une personne de confiance ou le médecin traitant, comme l'indiquait tout à l'heure le président de la commission des affaires sociales. Cependant, j'introduirai une distinction qu'il n'a pas faite : à mon sens, le médecin traitant n'est pas seulement le porte-parole du patient ; il doit défendre également ses intérêts sous l'angle de sa santé. Mais cela n'exclut pas la présence, aux côtés du malade, d'une personne qui peut être son interprète et l'aider dans la présentation de ses symptômes.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Nous allons parler du médecin traitant et de sa rémunération. Cet amendement a précisément pour objet de dissiper certains malentendus. Je le dis et je le répète, nous croyons au médecin traitant. Nous voudrions que sa rémunération tienne compte des actions de prévention, du respect des actes de bonne pratique, des actions de santé publique, conformément aux objectifs définis par l'Etat, et des démarches d'évaluation et de formation médicale continue. Qui pourrait s'opposer à ce que la rémunération des médecins traitants inclue une part forfaitaire en complément du paiement à l'acte ? Je n'ai jamais dit que nous voulions supprimer le paiement à l'acte et aller vers un paiement forfaitaire exclusif. Ce n'est pas cela. Nous voulons entrer dans une démarche qualitative. Nous considérons qu'il faut en finir avec la multiplication des actes et des heures - disons les choses comme elles sont - alors que, dans le même temps, on voudrait que les médecins passent, comme tout le monde, aux 35 heures. Ils y ont droit comme les autres. Ils ont droit, en tout cas, à une qualité de vie. Nous savons très bien que, dès lors que nous parlons de problèmes de démographie médicale, on évoque les conditions de vie familiale et professionnelle dans des lieux relativement éloignés des grands centres. Il existe donc un problème de qualité de vie, et je suis persuadé que les médecins y sont sensibles. Tous ceux que nous connaissons et que nous rencontrons demandent que l'on revoie leur système de rémunération pour qu'il prenne en compte une part de forfait. Qu'il soit bien clair que cette rémunération complémentaire est bien une rémunération à titre accessoire ; elle ne peut pas s'appliquer au médecin traitant, puisque ce statut n'existe pas à ce jour, mais elle est prévue à l'article L.162-5 du code de la sécurité sociale. Elle n'est donc pas une nouveauté et ne saurait certainement pas être considérée comme l'illustration d'une remise en cause du paiement à l'acte. En dépit de l'idée que se plaisent à entretenir certains dans la majorité, nous ne sommes pas des adversaires de la rémunération à l'acte Nous demandons simplement que l'on prenne en compte la prévention et la santé publique, afin que l'on place, dans ce projet de loi, la prévention sur le même plan que les soins. J'en ai déjà parlé lors du débat sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Nous voulons combler une lacune. Nous voulons améliorer la situation des médecins. Nous avons le droit de nous interroger sur ce qu'ils veulent, et je ne crois pas qu'ils cherchent toujours à augmenter leurs revenus. D'ailleurs, le revenu des spécialistes a augmenté, en vingt ans, de 40 %, celui des généralistes, de 20 %, tandis que celui des cotisants augmentait de 15 %.
Alain VASSELLE (, rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: , rapporteur.

M. Alain Vasselle , rapporteur. Je pense que M. Chabroux le sait lui-même : il a, en réalité, décrit toutes les compétences et toutes les missions du médecin référent. Comme le médecin référent existe, rien ne s'oppose à ce que des médecins puissent, par voie conventionnelle et après négociation avec la CNAM, rentrer dans cette catégorie. Le texte ne fait pas disparaître les médecins référents. Monsieur Chabroux, si l'on suivait votre proposition, on généraliserait le médecin référent. Ce n'est pas le choix qui a été fait par le Gouvernement et par la majorité. Nous considérons que le patient doit pouvoir continuer à choisir librement son médecin traitant. D'ailleurs, en ce qui concerne la prévention, vous savez très bien, monsieur Chabroux, pour avoir suivi régulièrement et attentivement la discussion du texte relatif à la politique de santé publique, que les mesures de prévention y sont largement développées et ne sont pas oubliées. Si la raison l'emportait, vous n'hésiteriez pas un seul instant à retirer votre amendement, car il est largement satisfait par les dispositions existantes.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. J'ai dit qu'il n'était pas toujours facile de vivre en démocratie. Il n'est pas plus facile de vivre avec vous, mais il le faut bien, c'est normal, c'est la règle du jeu  démocratique que de respecter la majorité ! (Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.) De même qu'il faudrait respecter les associations d'usagers et de malades, je respecte pour ma part la majorité du Sénat, bien que je ne sois pas d'accord avec elle ! Je vais tout de même vous dire ce que nous pourrions faire, si les choses changeaient, le cas échéant ... L'article 4 prévoit que, désormais, tout assuré ou ayant droit âgé de plus de seize ans, devra « indiquer à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci ». Ceux qui n'auront pas choisi de médecin traitant ou qui consulteront « un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant » subiront, à titre de pénalité financière, une majoration de la part de la dépense laissée à la charge de l'assuré, c'est-à-dire non remboursée par la sécurité sociale. C'est l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, qui décidera de son montant. Je crois avoir bien résumé ce que vous nous proposez. Avez-vous pensé, en envisageant une telle disposition, aux « déserts médicaux » - Jean-Pierre Godefroy en parlera mieux que je ne saurais le faire -, aux problèmes de la démographie médicale, aux files d'attente, aux rendez-vous qui ne peuvent pas attendre ? Cela ne sera pas trop grave pour les patients suffisamment aisés, pour ceux qui peuvent bénéficier d'une complémentaire santé qui prendra en charge le surcoût. Mais, pour les autres, peut-on parler d'égalité d'accès aux soins ?
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Nous ne sommes pas les seuls à proposer que, a contrario de cette démarche de pénalisation, très négative, soient favorisés les bons parcours de soins, ceux qui passent par le médecin traitant. Vous ne manquerez pas d'être sensibles, mes chers collègues, au fait que la même proposition a été formulée par un député UDF, M. Jean-Luc Préel. Une bonne pédagogie - c'est du moins ce que l'on nous a toujours enseigné - est celle qui souligne ce qui est positif, car on ne retient bien que ce qui est positif. Le médecin traitant pourrait être mieux rémunéré, par exemple, comme nous le demandons, dans le cadre d'un forfait. Le patient, quant à lui, devrait être mieux remboursé, s'il respecte ce bon parcours de soins. La valorisation du médecin traitant irait dans le bon sens. Malheureusement, vous restez très en retrait : vous avancez l'idée, mais, dans le même temps, vous pénalisez les patients qui vont choisir un autre parcours, alors qu'il faudrait au contraire les encourager et les aider par des dispositions positives. Nous avons tout à gagner à ce que la prise en charge du malade soit organisée en réseau, et pas seulement pour des raisons financières. Il faudrait faire en sorte que le médecin traitant puisse jouer pleinement son rôle. Nous attendons vraiment que vous vous expliquiez sur ce plan. Nous avons d'autres propositions alternatives, et nous y tenons.