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Jean-Pierre RAFFARIN - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Jean-Pierre RAFFARIN

M. Jean-Pierre Raffarin. Je partage l’avis de Mme la ministre : le directeur de l’établissement doit avoir le dernier mot, car il est, me semble-t-il, très important qu’il y ait un décideur. Toutefois, certains équilibres doivent être respectés avant la prise de décision. Cela implique notamment que les médecins aient pu au préalable clairement exprimer leurs souhaits s’agissant de la nomination des chefs de pôle. À cet égard, ayant consulté de nombreux professionnels, je pense que prévoir la présentation d’une liste de trois noms est une fausse bonne idée. D’un côté, cela suscitera peut-être des divisions, des jalousies, et sans doute des difficultés parmi ceux qui n’auront pas été retenus. De l’autre, l’administration pourra être tentée de jouer de cette situation. Au final, personne n’assumera vraiment la responsabilité de la prise de décision. La situation serait plus claire si l’on demandait à la communauté médicale, c'est-à-dire à la CME, de présenter un seul nom pour la nomination du chef de pôle. De ce point de vue, je trouve que la proposition de notre collègue Alain Fouché est opportune. En effet, si le candidat présenté n’agrée pas au directeur de l’établissement, celui-ci devra avoir de bonnes raisons de s’opposer à sa nomination. Quoi qu’il en soit, il devra finalement trancher, après avoir éventuellement consulté le conseil de surveillance comme le propose M. Fouché, et assumer ses responsabilités, quelle que soit sa décision, tout comme les médecins assumeront les leurs. Avec un tel système, le directeur d’hôpital aura le dernier mot, mais le processus se sera déroulé en toute clarté. En réalité, madame la ministre, je pense que le présent projet de loi sera bénéfique pour l’hôpital s’il permet véritablement d’attribuer des responsabilités bien définies aux différents acteurs. En revanche, si l’on institue un système d’autorité sans équilibrer les responsabilités, on n’obtiendra pas les progrès espérés. Dans ces conditions, je regrette que la priorité de vote demandée par le Gouvernement pour l’amendement n° 1191 rectifié nous empêche de débattre de l’amendement déposé par M. Fouché, dont le dispositif vise à placer les médecins en situation de responsabilité sans réduire le pouvoir de décision du directeur de l’établissement. Avec un tel système, les médecins s’engagent et le directeur tranche : s’il ne ratifie pas la proposition du président de la CME, il devra pouvoir justifier sa position.
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. Au sein des commissions médicales d’établissement, il y a des débats, et même des votes. Le président de la CME représente non pas seulement lui-même, mais l’ensemble de la communauté médicale, qui s’interrogera sur les qualités que l’on est en droit d’attendre d’un chef de pôle. Elle n’accorde pas sa confiance à la légère. Un établissement dont le directeur repousserait successivement deux listes de trois noms serait en grande difficulté et connaîtrait de très fortes tensions. Comment pourra-t-on sortir de l’impasse si aucun de six médecins éminents, jugés dignes par leurs collègues d’exercer la responsabilité de la direction d’un pôle, n’agrée au directeur de l’hôpital ? Vous nous dites que celui-ci doit avoir le dernier mot, madame la ministre, mais il s’agit vraiment là d’une situation de détresse ! (Mme la ministre acquiesce.) Pour ma part, je me rallierais beaucoup plus volontiers à l’idée d’une responsabilité assumée et partagée par les médecins. Ainsi que le suggère M. Fouché, il me paraît souhaitable que le président de la CME propose un premier nom, puis, le cas échéant, un second, si des arguments de saine gestion peuvent justifier que le premier candidat soit récusé. En revanche, le dispositif envisagé par le Gouvernement serait, je le crains, de nature à susciter un trouble persistant au sein de l’hôpital, plutôt qu’à permettre d’établir de saines relations entre le directeur d’établissement et l’ensemble des médecins, dont le président de la CME est, en général, une émanation crédible et respectée.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage tout à fait l’avis de Mme Voynet : la situation extrême qu’elle décrit témoignerait en effet d’un profond malaise. Cependant, la loi est également faite pour régler de telles situations et prévoir les procédures ad hoc , même s’il ne sera probablement jamais, ou presque, nécessaire d’y recourir. Les différents orateurs qui se sont succédé, qu’il s’agisse de M. Jean-Pierre Raffarin, de Mme Dominique Voynet ou de M. Alain Fouché, ont tous insisté sur la nécessité d’instituer de tels instruments de déblocage, et je me réjouis de ce consensus. En fait, une seule question fait débat : le président de la CME devra-t-il proposer un nom ou une liste composée de plusieurs noms ? Je constate que cette seconde option fait l’objet d’un large consensus. Elle est également soutenue par les conférences des présidents de CME – je les ai beaucoup consultées –, qu’il s’agisse des CHU ou des autres hôpitaux. La solution que je vous soumets a donc été validée par la communauté médicale, qui la privilégie, ainsi que par les directeurs d’hôpital, qui ont également été associés à la concertation.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Comme toute organisation, ces commissions sont traversées de divergences. Les médecins ne défendent pas tous les mêmes positions, pour de multiples raisons, au demeurant tout à fait honorables. Prévoir l’établissement d’une première liste de candidats me semble donc raisonnable. En revanche, la présentation d’une seconde liste traduirait un constat d’échec et l’existence de fortes tensions au sein de l’hôpital. En réalité, pour essayer de désamorcer d’éventuels conflits, des discussions auront lieu en amont entre le directeur et les médecins sur cette question importante de la nomination des chefs de pôle. Le nombre de noms figurant sur la liste n’est pas arrêté, ce qui est sage. Cela permettra la présentation de différents projets médicaux, au-delà des questions de personnes. Proposer une seconde liste – je partage le point de vue de M. Vasselle à cet égard – n’apportera rien de plus. Dans l’hypothèse d’un conflit majeur, peut-être faudrait-il prévoir de recueillir l’avis du conseil de surveillance, mais l’on va certainement m’objecter que ce n’est pas son rôle ! Cela étant, le directeur devrait, en général, trouver sur la liste qu’on lui présentera et dont l’établissement aura donné lieu à concertation le nom de la personne apte à occuper le poste de chef de pôle. Dès lors, rien ne sert de prévoir une deuxième, une troisième ou une quatrième liste, dont l’élaboration ne ferait qu’exacerber les problèmes.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est une formule d’application générale, monsieur le sénateur ! (Nouveaux sourires .) L’amendement n° 1190 rectifié tend à prévoir que la signature des contrats de pôle interviendra après avis du président de la commission médicale d’établissement et, dans les CHU, du doyen. Les contrats de pôle seront bien entendu un élément déterminant pour le bon fonctionnement de l’hôpital. Il est donc légitime, voire indispensable, que le président de la CME et le doyen, dans le cas des CHU, non seulement formulent un avis, mais participent à leur élaboration. Il est essentiel, par exemple, que le président de la CME, qui élabore le projet médical de l’établissement et coordonne toute sa politique médicale, puisse s’assurer de la cohérence entre ces contrats et le projet médical de l’établissement. Pour autant, en poussant la logique à son terme, faut-il aller vers une procédure de codécision en la matière ? Je ne le crois pas, et ce pour plusieurs raisons. Tout d’abord, la cosignature donnerait au président de la CME et au doyen un droit d’intervention et de codécision sur des sujets excédant leurs compétences respectives. Je rappelle qu’un contrat de pôle ne porte pas seulement sur la politique thérapeutique ou sur celle de recherche et d’enseignement, pour les CHU, mais concerne aussi l’organisation même du pôle. Ensuite, qui dit codécision dit partage de la décision. Or il n’y a pas de raison que le directeur se voie imposer des décisions qu’il n’approuve pas alors que c’est lui qui rend compte de la bonne marche de l’établissement. Enfin, codécision rime souvent avec confusion et blocage, et instaurer une telle procédure nuirait finalement à l’établissement. Cela étant, nous voulons une communauté hospitalière unie autour de ses projets, et c’est la raison pour laquelle le présent amendement vise à établir un équilibre entre la nécessaire participation du président de la CME et du doyen, pour les CHU, à l’élaboration des contrats de pôle et la prévention des situations de blocage. L’amendement prévoit ainsi que le contrat de pôle sera signé par le directeur et le chef de pôle, après avis du président de la CME et, pour les CHU, du doyen. Je rappelle, par ailleurs, que le contrat de pôle ne fait que décliner le projet médical et le projet d’établissement à l’échelon de chaque pôle. Or ce projet médical est élaboré par le président de la CME et approuvé par le directoire, où siègent le président de la CME et, le cas échéant, le doyen. Les avis du président de la CME et du doyen permettront précisément de garantir la conformité des contrats de pôle au projet médical.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a introduit davantage de collégialité dans le processus de contractualisation interne, en inscrivant dans le texte la cosignature du contrat de pôle par le directeur, le chef de pôle, le président de la CME et le directeur de l’unité de formation médicale et de recherche dans les CHU. L’amendement du Gouvernement prévoit simplement que cette signature interviendra entre le directeur et le chef de pôle après avis du président de la CME et, dans le cas des CHU, du doyen, afin que soit vérifiée la cohérence du contrat de pôle avec le projet médical. Je ferai observer que le chef de pôle ayant été nommé sur une liste présentée par le président de la CME, il bénéficie a priori de la confiance de ce dernier, dont l’avis simple pourrait donc être suffisant. Cependant, il semble à la commission que la cosignature d’un contrat est un geste plus fort que l’émission d’un simple avis. En conséquence, je m’en remets à la sagesse du Sénat sur cet amendement. En revanche, j’émets un avis favorable sur le sous-amendement n° 1294 et l’amendement n° 603 rectifié, qui sont purement rédactionnels.
Samia GHALI - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Samia GHALI

Mme Samia Ghali. L’article 8 s’inscrit dans le droit fil des précédents : il s’agit là aussi de faire évoluer les règles de l’organisation hospitalière et de clarifier les chaînes de responsabilité. Tandis que les articles précédents ont renforcé les pouvoirs de l’exécutif – ceux du président du directoire et, dans une moindre mesure, ceux de son vice-président, à savoir le président de la CME –, cet article affirme le rôle du chef de pôle, qui se voit fixer des objectifs de résultats par l’intermédiaire des contrats de pôle, signés par lui et par le directeur de l’établissement. Alors qu’il revient désormais non plus au conseil d’administration, mais au directeur de l’établissement, de définir l’organisation en pôles d’activité et que tous les chefs de pôle d’activité seront maintenant nommés par le directeur de l’établissement, en cohérence avec le renforcement des pouvoirs de ce dernier, il semble important de préciser que l’amélioration de la réactivité des établissements hospitaliers ne vaut que dans le respect des droits du patient.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous ne sommes pas les derniers à constater que l’hôpital manque de médecins. Si mes sources sont bonnes, près de 5 000 postes de médecin sont aujourd'hui vacants dans les hôpitaux, ce qui porte atteinte au bon fonctionnement de ces derniers. Avant d’envisager de faire revenir vers l’hôpital des médecins qui en sont partis depuis des années, il faudrait peut-être s’interroger sur les raisons qui les ont conduits à le quitter pour aller exercer dans le privé. Ne serait-il pas plus rationnel de s’attaquer aux causes de cette désaffection, afin de mettre un terme à celle-ci, plutôt que d’essayer de ramener vers l’hôpital des praticiens qui sont déjà partis dans le secteur privé ? Si les jeunes médecins, en particulier, quittent l’hôpital, c’est que les conditions d’exercice y sont mauvaises et que les rémunérations sont sans commune mesure avec celles qu’ils peuvent obtenir dans le privé, le rapport étant du simple au triple ou au quadruple en faveur de ce dernier. Ce seul constat suffit à expliquer l’hémorragie à laquelle nous assistons ! À cela vient s’ajouter le problème des retraites, qui n’est pas tout à fait anodin. Agir sur le levier des retraites pourrait permettre de rendre les carrières hospitalières plus attrayantes et de tarir quelque peu le flux de départs. Or non seulement le Gouvernement n’utilise pas ce levier, mais il réduit encore le montant des retraites des praticiens hospitaliers au travers de la réforme que vous avez lancée, madame la ministre, ce qui rend de moins en moins attractives les carrières au sein de l’hôpital public !
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Cet amendement, cosigné par mes collègues Paul Blanc et Marc Laménie, vise à préciser les conditions dans lesquelles il pourra être fait appel à des professionnels de santé libéraux et, surtout, les modalités de la rémunération de ces derniers, afin qu’il soit tenu compte des frais de gestion des établissements publics de santé. Nous proposons ainsi que les honoraires de ces médecins soient minorés d’une redevance correspondant au coût des prestations fournies par l’établissement. Cet amendement tend avant tout à instaurer une véritable équité de traitement entre tous les établissements hospitaliers, sur l’ensemble du territoire. En effet, le Gouvernement entend ouvrir à certains établissements la possibilité de recourir à une mesure de caractère dérogatoire. Cette dérogation doit, à notre sens, rester exceptionnelle, et ne valoir qu’en cas de difficultés manifestes pour recruter des praticiens ou pour assurer des missions de service public de l’hôpital. Il conviendra bien sûr de veiller à garantir aux patients qu’ils seront pris en charge selon les tarifs opposables. Je souhaite que le Sénat puisse adopter cet amendement, que le Gouvernement entend sous-amender : je n’y vois aucun inconvénient dans la mesure où les éléments que je viens d’exposer seront pris en compte, afin d’éviter des difficultés d’interprétation lors de l’application de la loi. Le Gouvernement fait notamment valoir qu’il convient de distinguer l’hospitalisation à domicile des autres types d’hospitalisation pour ce qui concerne la déduction de la redevance.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’émets un avis favorable sur l’amendement de M. Vasselle, dont le Gouvernement partage les préoccupations. Les précisions que vous avez apportées, monsieur le sénateur, sont tout à fait bienvenues. Cela étant, pour garantir une offre de soins de proximité, il convient de permettre aux actuels hôpitaux locaux de continuer de fonctionner avec le concours, essentiel, de médecins généralistes de premier recours et, à cet effet, de renoncer au critère lié aux difficultés de recrutement. J’en profite, au passage, pour donner un avis négatif sur l’amendement n° 445 défendu par M. Autain, car je ne vois pas comment un certain nombre d’établissements pourraient continuer à fonctionner sans le concours de praticiens libéraux. En outre, il convient de permettre ce recrutement, pour l’ensemble des missions des établissements publics, en fonction des besoins existants. Enfin, le Gouvernement souhaite préserver, pour les établissements d’hospitalisation à domicile, la possibilité de recourir, pour les auxiliaires médicaux libéraux, à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à l’acte. Cette disposition permettrait notamment aux structures d’hospitalisation à domicile de rémunérer les réunions de coordination interprofessionnelle et les évaluations faites au domicile des patients. Tel est l’objet du sous-amendement n° 1298.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 445 tend à la suppression du paragraphe II de l’article 8, relatif à la participation de professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé. Il apparaît indispensable à la commission que les établissements publics puissent faire appel à des professionnels exerçant à titre libéral, notamment pour faire face aux difficultés de recrutement dans certaines catégories de personnel hospitalier : c’est pourquoi elle a émis un avis défavorable sur cet amendement. La commission, ne sachant pas que le Gouvernement allait déposer des sous-amendements, avait demandé à M. Vasselle de rectifier son amendement n° 248. Sous réserve de l’adoption des deux sous-amendements du Gouvernement, la commission émet un avis favorable sur celui-ci. L’amendement n° 343 vise à préciser que les honoraires des professionnels libéraux admis à participer à l’exercice des missions des établissements publics de santé relèveront obligatoirement du secteur 1 et donneront lieu au prélèvement d’une redevance. Le II de l’article 8 prévoit bien que les honoraires des professionnels libéraux seront minorés d’une redevance au titre des prestations que l’établissement leur fournit pour l’exercice de leur activité. En revanche, si l’on veut inciter les professionnels libéraux à venir exercer dans les établissements publics de santé, leurs honoraires ne peuvent être limités au barème du secteur 1 : la commission a donc émis un avis défavorable. Quant à l’amendement n° 344, il tend à préciser que l’établissement public de santé conserve la possibilité d’une action récursoire à l’encontre du professionnel de santé libéral admis à participer aux missions de l’établissement. Il ne me semble pas nécessaire de prévoir de telles dispositions, l’établissement ayant déjà la possibilité de se retourner contre un professionnel auquel il est lié par un contrat. La commission est donc défavorable à cet amendement.
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. En revanche, j’ai entendu un vibrant plaidoyer pour que l’on remédie aux difficultés de recrutement de l’hôpital public résultant de la faible attractivité des carrières, de la dégradation des conditions de travail et de l’inégalité des rémunérations entre secteur privé et secteur public, persistant alors même que les conditions de travail ne sont certes pas meilleures dans ce dernier. (M. François Autain manifeste son approbation.) La difficulté que nous rencontrons est liée à la volonté des rédacteurs du projet de loi de résoudre plusieurs problèmes de nature très différente dans un même article. En effet, il n’y a rien de commun entre la situation des hôpitaux locaux, qui assurent plutôt des soins de suite en moyen ou long séjour et dans lesquels, dans des bassins de vie ruraux par exemple, des médecins généralistes suivent leurs patients provisoirement hospitalisés pendant quelques semaines, et celle d’hôpitaux qui, pour pallier un problème persistant de recrutement, sont tentés de recourir aux services de médecins libéraux qui « importeraient » à l’hôpital public les pratiques, les usages et le mode de rémunération en vigueur dans le secteur libéral. Voici un exemple très concret : il est des hôpitaux dans lesquels on ne cherche plus à pourvoir les postes vacants d’anesthésiste-réanimateur, tout simplement parce que le praticien qui accepterait d’occuper un tel poste sait très bien que, en raison des difficultés d’assurer les remplacements, il aurait à assumer 365 jours par an la responsabilité de la permanence médicale et des gardes. Il est beaucoup plus facile d’assurer occasionnellement des gardes ! Par ailleurs, le montant de salaire que vous avez soumis tout à l’heure à notre réflexion, madame la ministre, ne concerne qu’une poignée de médecins : il faut être sur le point de partir à la retraite et continuer d’assurer des gardes comme un jeune homme pour atteindre une rémunération de ce niveau au sein de l’hôpital public !
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. Je constate que les jeunes médecins préfèrent assurer des gardes une nuit par semaine et un week-end par mois : cela leur permet d’arriver pratiquement au même niveau de rémunération, sans assumer la même responsabilité et les mêmes contraintes qu’un titulaire, notamment en termes d’organisation du service. Nous aurions tout à fait pu accepter les précautions et le cadre proposés par M. Vasselle si vous n’aviez pas souhaité supprimer la disposition tendant à limiter le recours aux praticiens libéraux aux cas où les établissements publics de santé rencontrent des difficultés de recrutement. Nous aimerions aussi vous entendre dire que vous entendez restaurer l’attractivité des carrières hospitalières publiques : franchement, au-delà du problème des rémunérations, on peut s’interroger sur la motivation de certains ! Va-t-on accepter d’un cœur léger, par exemple, que se généralisent les consultations cardiologiques préopératoires assurées par des médecins libéraux, qui y voient l’occasion de développer une jolie clientèle alors même qu’ils refuseraient de s’engager à respecter les honoraires conventionnels ? Vous ouvrez une boîte de Pandore, sans apporter toutes les garanties permettant d’encadrer sérieusement des dispositions auxquelles on ne devrait recourir que de façon marginale au sein de l’hôpital public !
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-18
Date: 2009-05-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je remercie Mme Voynet de ses propos. Elle semble m’avoir mieux compris que vous, madame la ministre. Malheureusement, elle n’est plus au Gouvernement ! (Sourires .) Notre amendement exprime une véritable préoccupation. Certains hôpitaux n’ont actuellement pas d’autre solution que le recours à des médecins libéraux dans certaines spécialités particulièrement sinistrées. Je le reconnais, mais je crois que nous ne pouvons pas nous satisfaire de cette situation : il faut essayer de comprendre pourquoi nous en sommes arrivés là. Nous ne pouvons vous exonérer de toute responsabilité à cet égard, madame la ministre. J’ai déposé cet amendement d’appel pour savoir si vous aviez la même vision que moi de la situation actuelle des hôpitaux. Or, malheureusement, vous vous êtes contentée de dire que je voulais empêcher les hôpitaux de fonctionner en les privant de la manne que constitue aujourd’hui la médecine libérale. Madame la ministre, vous vous trompez, parce que votre solution ne sera pas suffisante pour assurer le fonctionnement convenable des hôpitaux. Il faudra bien qu’un jour ou l’autre vous vous penchiez sur les modes d’exercice, les rémunérations et les retraites des médecins qui exercent à l’heure actuelle à l’hôpital, car ce sont autant de vrais problèmes. Si les jeunes médecins quittent l’hôpital aujourd’hui, ce n’est pas sans raison. Ils sont moins attirés par le secteur privé que repoussés par le secteur public, et vous portez une grande part de responsabilité dans cette situation. Je déplore que vous n’en preniez pas conscience, madame la ministre.