Muguette DINI - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. La maîtrise comptable se définit comme étant un contrôle de type purement budgétaire, qui se caractérise par une définition a priori et centralisée de l’offre, traduite en prix, et de la demande de biens de santé, notamment par le biais d’enveloppes de soins. Les nouvelles baisses sur les actes de radiologie et de biologie, où les gains de productivité ont certes permis de dégager des « marges importantes », de même que le plafonnement du nombre de séances de certains actes paramédicaux, flirtent avec cette approche quantitative et sectorielle des problèmes de santé. La maîtrise médicalisée se rapporte, quant à elle, à la notion de juste soin. La sûreté, l’efficacité, l’utilité et l’efficience médicales sont les seuls critères considérés comme valables pour supprimer les gaspillages et obtenir la baisse des dépenses de santé. Ainsi, les mesures de rétablissement financier se conjuguent avec les mesures dites structurelles, dont l’objet est de modifier l’organisation du système de soins et le comportement des acteurs de santé, cela dans le sens d’une prise en charge de meilleure qualité et plus économe des deniers publics. Avec la loi du 13 août 2004, nous nous sommes résolument engagés dans la voie d’une maîtrise médicalisée des dépenses de santé à la fois par une coordination effective des soins – lancement du dossier médical personnel, organisation du parcours de soins, meilleure collaboration entre l’hôpital et le secteur ambulatoire, mais aussi mesures d’aide à l’accès aux soins –, par la généralisation des démarches de qualité – création de la Haute Autorité de santé, instauration de nouveaux instruments contractuels d’incitation au bon usage des soins et amélioration des pratiques hospitalières –, par la responsabilisation du patient, le renforcement des contrôles et de la lutte contre les fraudes, enfin par la mise en place d’une nouvelle gouvernance de l’assurance maladie. Monsieur le ministre, madame la ministre, nous vous rejoignons entièrement, cette fois-ci, sur le fait qu’à ce jour l’élan de cette maîtrise médicalisée se trouve brisé. Vous indiquez que seuls 60 % des objectifs fixés sont atteints. Ce n’est, en effet, guère satisfaisant. Je me réjouis que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale comporte des éléments propres à relancer la dynamique de la réforme de 2004. Au nombre des outils et dispositifs que je viens d’énumérer, je citerai pêle-mêle : un dossier médical personnel repensé, repositionné et nouvellement piloté ; une Haute Autorité de santé ayant un rôle renforcé en matière de prescription médicale au travers de la publication d’avis médico-économiques, de recommandations et de référentiels ; une plus lourde sanction des assurés sociaux qui n’ont pas de médecin traitant ou qui ne respectent pas le parcours de soins coordonnés ; la participation de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire aux négociations conventionnelles ; l’instauration de nouvelles peines planchers plus rapides, plus dissuasives en matière de fraudes aux prestations sociales, et ce tant pour les patients que pour les dispensateurs de soins. Je retiens surtout que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale donne un véritable coup de pouce à la mise en œuvre et à la généralisation de nouveaux modes de rémunération complétant le paiement à l’acte ou s’y substituant. Je suis convaincue que nous devons aller plus loin dans notre réflexion sur les mécanismes de rémunération et d’incitation des professionnels de santé libéraux. En 2001, une étude de l’Institut d’économie publique montrait déjà très clairement les conséquences du système de rémunération des prescripteurs et producteurs de soins en termes d’arbitrage entre qualité du diagnostic et maîtrise des dépenses de soins. Notre système de paiement procure au professionnel de santé un revenu égal à la multiplication du nombre d’actes effectués par le prix de chaque prestation, fixé dans le cadre conventionnel. Il faut bien le reconnaître, ce fee for service system , ou système de paiement à l’acte, peut inciter à la surproduction puisque le revenu dépend directement du nombre d’actes réalisés.