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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ils sont donc couverts à ce titre par leur contrat d'assurance responsabilité professionnelle, qu'ils ont l’obligation de souscrire. En ce qui concerne le délai de carence de 90 jours avant la prise en charge par la sécurité sociale, il est de la responsabilité de chaque professionnel de prévoir sa couverture pour son exercice habituel. Cette couverture sera également valable pour son activité de permanence des soins. Ce serait un très mauvais signal de laisser croire aux médecins qu’un régime spécial de prévoyance public pour la permanence des soins les couvrirait dans l’exercice de leur activité quotidienne. En outre, faire assumer par l’hôpital public la couverture assurantielle des 30 000 médecins libéraux volontaires chaque année pour participer à la permanence des soins reviendrait à faire peser sur lui une charge financière disproportionnée. Telles sont les raisons pour lesquelles je vous demande d’adopter cet amendement, qui exclut les médecins participant à la permanence des soins du champ de la responsabilité administrative des agents des établissements publics de santé.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à définir les modalités de la veille réalisée par l'agence régionale de santé sur les organisations prévues pour répondre aux besoins de la population en matière de continuité des soins. Les ARS seront chargées de vérifier que la répartition territoriale de l'offre de soins satisfasse les besoins en santé de la population. Il est indispensable qu’elles puissent s'assurer que les patients seront pris en charge même lorsque leur médecin se trouve absent, notamment pendant les périodes de tension, telles que les fêtes de fin d'année ou les vacances d'été. Cette disposition relative aux soins ambulatoires vise à obliger les professionnels à informer le conseil départemental de l'ordre des médecins de leurs absences programmées – j’insiste sur ce dernier mot – et nullement à leur interdire de s'absenter. Mesdames, messieurs les sénateurs, prenons le cas d’un médecin qui aurait annoncé les horaires de ses consultations quotidiennes, par exemple en les inscrivant sur la plaque apposée à l’entrée de son cabinet. S’il décide, pour une raison ou pour une autre, de s’absenter au cours de ces plages horaires, ou s’il choisit de prendre une semaine de vacances, il devra, pour maintenir la continuité des soins, d'une part, indiquer à quel autre praticien ses patients doivent s’adresser – cela va sans dire – et, d'autre part, informer le conseil départemental de l’ordre des médecins de ses absences programmées. D'ailleurs, cette mesure ne fait que reprendre une obligation déontologique qui existe déjà. Nous n’inventons rien !
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Je demanderai à Mme la ministre de bien vouloir retirer son amendement, parce qu’il est satisfait ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) En effet, à la du texte de la commission, l’article 26, sous l’intitulé « Missions et compétences des agences régionales de santé et de l’autonomie », précise que : « Les agences régionales de santé et de l’autonomie sont chargées […] « À ce titre : « a) Elles organisent la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d’événements sanitaires ; […] « 2° De réguler, d’orienter et d’organiser l’offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé. » Mes chers collègues, on oppose parfois à certains de mes amendements qu’ils sont satisfaits, pour des raisons que j’ai bien du mal à distinguer, d'ailleurs, mais ici, mis à part quelques précisions et menus détails d’ordre réglementaire, je ne vois vraiment pas ce que l’amendement n° 1231 apporte de plus à la définition des ARS !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Non, l’ARS ne donnera pas d’instructions au conseil de l’Ordre. Si des carences apparaissent, elle les constatera et saisira le préfet. Celui-ci exercera alors son pouvoir de réquisition, qui, naturellement, n’appartient pas au conseil de l’Ordre ; comme j’ai eu l'occasion de le souligner ce matin en présentant un amendement, il s'agit d’une prérogative régalienne, que le préfet exerce intuitu personae , dans le cadre de ses missions, et pour laquelle il dispose d’une certaine liberté d’appréciation. Cependant, l’ARS est également l’organisatrice de l’appareil des soins. Elle peut ainsi décider de renforcer telle ou telle structure, en particulier une structure hospitalière. Là encore, le conseil de l’Ordre n’a aucun moyen pour renforcer une ligne de régulation ou une ligne de garde. L’administration sanitaire a seule la possibilité de renforcer les moyens. Chacun est dans son rôle, aucun ne donne des instructions à l’autre : le conseil de l’Ordre est dans son rôle, l’agence régionale de santé est dans le sien. Encore faut-il qu’elle puisse exercer cette fonction de veille sur la permanence des soins.
Nicole BORVO COHEN-SEAT - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Nicole BORVO COHEN-SEAT

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. L’article 16 bis , que nous entendons supprimer, est en réalité l’introduction, dans ce projet de loi, d’une disposition initialement proposée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et « retoquée » par le Conseil Constitutionnel dans sa décision DC n° 2008-571 en date du 11 décembre 2008 au motif « que ces dispositions n’ont pas d’effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ; que, par suite, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale ». Le Gouvernement a donc fait le choix – astucieux – de réintroduire cette disposition dans le présent projet de loi. Pour autant, malgré le passage de cette dernière devant le Conseil constitutionnel, notre position n’a pas changé, et nous sommes toujours opposés à ce que l’on applique aux malades atteints d’une affection de longue durée une mesure dérogatoire, spécialement destinée à une seule catégorie de malades, même si le Gouvernement estime qu’ils sont trop coûteux en termes de remboursements. Avec cet article, il propose de créer un dispositif portable d’hébergement de données informatiques, censé recueillir le dossier médical personnel d’une certaine catégorie de malades. Sans doute s’agit-il là d’une manière de sauver le dossier médical personnalisé, dont on sait qu’il est aujourd’hui en grande difficulté…
Nicole BORVO COHEN-SEAT - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Nicole BORVO COHEN-SEAT

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Sans doute est-il perdu, d’où la proposition de créer cette nouvelle expérimentation, proposition de la CNIL. Cependant, vous en conviendrez, la CNIL, si elle a compétence pour connaître de la gestion des fichiers, n’est pas compétente sur le fond du sujet. Madame la ministre, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, nous avions dénoncé la stigmatisation qui consiste à expérimenter ce dossier médical personnalisé sur un dispositif portable – en somme, une clé USB – sur les patients souffrant d’une affection de longue durée. Vous nous aviez répondu de manière un peu lapidaire en ces termes : « En ce qui concerne l’amendement n° 147, l’orateur s’est un peu égaré, me semble-t-il : il s’agit de l’expérimentation de l’enregistrement sur une clé USB, expérimentation qui est intéressante. Si ce système fonctionne, nous continuerons ; sinon, nous arrêterons ». Mais ce que nous dénoncions et continuons de dénoncer, ce n’est pas tant la nature de ce dossier que le choix des personnes qui expérimenteront ce nouveau dispositif. En effet, cette expérimentation est à étudier dans le contexte actuel : depuis près de deux ans, vous ne cessez de stigmatiser les patients souffrant d’une affection de longue durée. (Mme la ministre fait un signe de dénégation.) Je vous renvoie aux discussions passées mais récentes sur le déremboursement de certaines de ces pathologies. C’est pourquoi nous maintenons notre amendement.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Je souhaite tout d’abord féliciter Mme le ministre de l’investissement qui est le sien pour essayer de sortir le DMP de l’ornière dans laquelle il se trouve depuis que le Parlement, en accord avec le Gouvernement, a décidé de sa création. Bien entendu, je suis favorable à l’expérimentation. Il s’agit d’une voie qui nous permettra, du moins je l’espère, d’avancer un peu plus rapidement sur ce dossier. J’appelle toutefois l’attention de nos collègues sur une préoccupation que partagent un certain nombre d’entre nous et qui a été évoquée en commission : il s’agit de la suppression de la disposition de la loi du 13 août 2004 concernant les patients qui refuseraient à un professionnel de santé l’accès à leur dossier médical personnel. À partir du moment où il existe un dossier médical contenant toutes les données sur la santé du patient, pourquoi se priver d’un tel outil ? Comment voulez-vous qu’un professionnel de santé puisse soigner correctement un patient s’il n’a pas connaissance de toutes les pathologies dont ce dernier a souffert et de l’ensemble des examens qu’il a subis ? Supprimer une telle disposition se traduira inévitablement par des examens complémentaires et provoquera une augmentation des dépenses de sécurité sociale. Je suis prêt à accepter, madame la ministre, que cette disposition ne soit pas appliquée, à titre transitoire, dans le cadre d’une expérimentation, afin de ne pas bloquer le fonctionnement du dispositif. Mais il ne faudrait pas que cette mesure d’affichage nous conduise, demain, à nous opposer à toute disposition prévoyant de sanctionner un patient refusant l’accès de son dossier médical personnel à un professionnel de santé. Par ailleurs, je ne suis pas favorable au transfert dans le code de la santé publique de mesures qui figuraient jusque-là dans le code de la sécurité sociale. Dans le cadre de la gestion du risque et de la liquidation des droits, la sécurité sociale et, en particulier, l’assurance maladie doivent pouvoir disposer des éléments d’information concernant le patient. Comment conduire une bonne politique de gestion du risque sans avoir connaissance du dossier médical personnel des patients, fut-ce sous une forme anonyme ? Il faut pouvoir rassembler les données statistiques permettant à la caisse d’assurance maladie de mener une politique de gestion du risque la plus pertinente possible. Ma proposition ne devrait pas contrarier le Gouvernement dans la mesure où il incombera à la ministre de la santé de définir la politique nationale de gestion du risque. Or une bonne politique nationale de gestion du risque ne peut se conduire qu’avec un minimum de données. Telles sont les réserves que je tenais à exprimer à l’occasion du vote de cet amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je suis assez d’accord avec M. Barbier. Soyez rassuré, monsieur Vasselle : le malade n’amène pas avec lui son dossier médical lorsqu’il va consulter un médecin ; ce dernier est obligé de se fier aux déclarations qui leur sont faites. Le malade peut très bien omettre, volontairement ou involontairement, de divulguer un certain nombre de pathologies dont il a souffert. Par conséquent, les médecins se trouvent déjà dans la situation qu’ils pourraient connaître demain avec l’accès au DMP si un malade leur cache délibérément une pathologie. Imaginons le cas d’avortements, et je pourrais multiplier les exemples à l’infini : une personne peut ne pas souhaiter, pour des raisons qui lui appartiennent, communiquer telle ou telle information au médecin. Ce n’est peut-être pas le moment d’en discuter, mais nous avons déjà eu ce débat en commission mixte paritaire lors d’une loi de financement de la sécurité sociale. Il me semble qu’il faut laisser au malade la liberté de cacher à son médecin un certain nombre de données s’il le juge nécessaire. Madame la ministre, je me réjouis que vous souhaitiez supprimer les dispositions figurant dans la loi du 13 août 2004 et prévoyant un moindre remboursement pour les patients. À l’époque, cette mesure avait suscité un grand espoir puisque votre prédécesseur, M. Douste-Blazy, nous avait annoncé une économie de 3,5 milliards d’euros pour 2007 grâce au DMP… En la supprimant, vous allez priver la sécurité sociale de ressources considérables ! Je souhaiterais donc savoir si vous avez l’intention d’étendre à tous, demain, lors de la généralisation du dispositif du DMP, la mesure prévue à titre expérimental pour les bénéficiaires de la clé USB. Je dis « demain », mais cela pourrait aussi bien être après-demain, car personne ne sait quand le DMP sera mis en place. L’application de cette disposition était prévue en 2007 ; nous sommes en 2009 et les perspectives ne sont pas très positives. Peut-être pouvez-vous nous éclairer sur ce point, madame la ministre.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Donc, on remet la clef USB au médecin, lequel prend connaissance des informations que celle-ci contient. Dans ces conditions, je ne vois pas comment on peut éviter que celui-ci ait accès à toutes les pathologies du patient. Je rencontre donc une première incompréhension d’ordre technique. Ensuite, moi qui croyais avoir tout compris, je constate un désaccord entre Mme la ministre, qui veut récupérer la maîtrise du DMP, ou en améliorer la gestion, et M. Vasselle, qui, soucieux des intérêts de la caisse d’assurance maladie, est défavorable au transfert dans le code de la santé publique des mesures qui figuraient dans le code de la sécurité sociale Je croyais par ailleurs que M. Autain défendait plutôt les intérêts de la caisse d’assurance maladie, mais il soutient Mme la ministre. J’ai besoin de comprendre ! Pour résumer, je me pose une question technique : pourquoi ne pas opter pour une carte à puce au lieu d’une clé USB ? Je m’interroge également s’agissant de l’enjeu politique du débat.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. L’article 17 vise à renforcer la coopération entre les professionnels de santé. L’articulation des différentes interventions et compétences professionnelles autour du patient est un déterminant fondamental pour la qualité des soins. L’exercice libéral isolé de la médecine générale ne répond plus ni aux attentes des professionnels de santé ni aux besoins des patients, qui souhaitent une prise en charge simplifiée et lisible. À cet égard, dans un contexte marqué par l’apparition de nouvelles technologies de santé et par l’évolution des profils des travailleurs paramédicaux, l’organisation de la répartition des tâches entre professionnels de santé mérite une attention toute particulière. Cet article répond en partie à cette ambition et recueille ici un consensus, sur le fond comme sur la forme. À l’étranger, la coopération entre ces catégories de professionnels est plus développée qu’en France, avec des statuts plus diversifiés. L’exemple de la Suède, où les infirmières assurent de nombreuses formalités – questionnaires médicaux, prises de tension, etc. – montre que de telles délégations permettent au médecin de se concentrer sur les tâches médicales et sur la relation avec le patient. Elles permettent aussi une micro-spécialisation des auxiliaires médicaux qui va dans le sens d’une meilleure qualité de la prise en charge ; tel est le cas des infirmières cliniciennes chargées du suivi des patients chroniques. Sur ce sujet, le présent article prévoit que certains actes peuvent être délégués à des infirmières ou à d’autres professionnels de santé, notamment les pharmaciens, lesquels peuvent agir sous les triples contrôles des médecins, de la Haute Autorité de santé, l’HAS, et de l’agence régionale de santé, l’ARS. Nous sommes ouverts à une discussion à cet égard.
Muguette DINI - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. Notre amendement tend à mettre l’accent sur la rénovation de la coopération entre professionnels de santé. La modification des missions de ces derniers, le partage de leurs rôles et l’articulation de leurs interventions, dans le cadre de nouvelles formes de coopération, sont des enjeux majeurs pour l’avenir de notre système de santé. Ces évolutions doivent conduire à une nouvelle répartition des activités ou actes existants entre les différents professionnels de santé actuels, et surtout à la répartition d’actes émergents vers de nouveaux métiers de soins. Il s’agit, concrètement, de transférer de nouvelles compétences médicales vers d’autres professions de santé, mais également vers de nouveaux métiers de soins. Le professeur Yvon Berland, président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, parle de la nécessité de recentrer les médecins sur le cœur de leur métier ou encore de libérer du temps médical. Dans la rédaction actuelle de l’article 17, la mise en œuvre des coopérations entre professionnels de santé s’effectue sur la base du volontariat. Nous souhaitons qu’à défaut d’initiative des professionnels de santé le directeur général de l’ARS puisse donner une impulsion à ces coopérations pour répondre à l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a confié aux représentants des médecins libéraux – par le biais des syndicats représentatifs des professionnels de santé – et à l’UNCAM le soin de hiérarchiser et de fixer les tarifs des actes médicaux. Les établissements publics de santé sont écartés de cette négociation, alors même qu’en raison de l’application totale aux hôpitaux de la tarification à l’activité, la T2A ils sont pleinement concernés par la valorisation et la hiérarchisation des actes médicaux, dans la mesure où ces éléments tarifaires ont une incidence sur la construction du programme de médicalisation des systèmes d’information, le PMSI, et de la T2A. Par ailleurs, et nous le savons tous pour en avoir discuté au cours de nos débats, la question de la valorisation des actes est un élément primordial pour inciter les professionnels de santé à opter pour l’exercice au sein des établissements publics de santé. Cette valorisation est attendue et voulue par de nombreux professionnels, comme par les organisations qui les représentent. Les établissements publics de santé sont donc très attentifs et sont réellement concernés par celle-ci. C’est pourquoi nous considérons qu’il est nécessaire d’associer les fédérations représentant les établissements de santé à la concertation sur la valorisation et la hiérarchisation des actes médicaux.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Effectivement, de telles dispositions n’ont pas à figurer dans ce projet de loi. L’amendement comporte deux parties. Pour ce qui est de la première partie, l’accord-cadre entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’Union nationale des professions de santé ne concerne en rien les fédérations hospitalières, car il traite des rapports entre l’assurance maladie et les professionnels libéraux. S’agissant de la seconde partie de l’amendement, il est vrai que les fédérations hospitalières pourraient utilement contribuer à l’établissement de la nomenclature des actes ou d’examens novateurs, parce que ces actes et ces examens ont été élaborés précisément au sein des établissements de santé. Mais les commissions dans lesquelles vous voulez faire siéger ces fédérations hospitalières ont pour mission de définir la valeur des actes qui concernent principalement les professionnels libéraux. Cet amendement trouverait mieux sa place dans le cadre de la discussion du futur projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je vous suggère donc de le retirer et de le représenter à cette occasion, après l’avoir peut-être retravaillé. (Sourires .)
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement risque de subir le même traitement que le précédent, mais je vais essayer de mieux le défendre ! (Sourires .) L’amendement n° 489 s’inscrit dans la continuité de l’amendement n° 488 concernant la participation des fédérations représentant les établissements publics de santé à la revalorisation des actes. En effet, l’article L.162-15 du code de la sécurité sociale prévoit dans son neuvième alinéa : « L’Union nationale des caisses d’assurance maladie soumet pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, avant transmission aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires […] ». Notre amendement vise donc à associer les fédérations hospitalières publiques à ces négociations conventionnelles puisque celles-ci peuvent avoir - et elles en auront, à n’en pas douter - des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements de santé. C’est pourquoi nous proposons que les mesures conventionnelles visées par notre amendement puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières publiques dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la sécurité sociale.