Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ne faisons pas de procès d'intention ! Toutefois, user de cette liberté, qu'aucune justification médicale ne légitime, autorisera les partenaires conventionnels à prévoir des modalités de remboursement spécifiques. Le texte reste néanmoins pragmatique : les consultations effectuées loin de son domicile, par exemple pendant les vacances - elles ne sauraient tarder pour nous, il faut l'espérer ! (Sourires .) -, ne seront pas pénalisantes et certains spécialistes tels que les gynécologues ou les ophtalmologistes pourront êtres consultés directement. Le recours à ces instruments est motivé non par la recherche d'économies, mais avant tout par celle d'une meilleure efficience des soins. Ils ont d'ailleurs un coût : celui de l'institution du dossier médical personnel pourrait s'élever à un demi milliard d'euros et l'équilibre économique du recours à un médecin traitant n'est pas démontré pour le moment. En revanche, l'amélioration du système de soins qui en résultera devrait permettre de réduire sensiblement actes et prescriptions inutiles et rentabiliser ainsi l'investissement initial. Promouvoir les comportements vertueux des professionnels de santé est un deuxième élément susceptible d'améliorer la qualité des soins. Cet aspect tient particulièrement à coeur à la commission des affaires sociales. Plusieurs dispositions du projet de loi s'y attachent : en amont, pour développer l'usage des bonnes pratiques ; en aval, pour favoriser la conduite systématique d'actions de formation, d'évaluation et d'accréditation dont nous reparlerons lors de l'examen des amendements. Ce contrôle des pratiques s'inscrit dans le cadre d'une association plus étroite des praticiens au sein de réseaux de soins dont la création est souhaitée par les pouvoirs publics. L'adhésion des professionnels ne pouvait être suscitée que par une réforme profonde des relations conventionnelles, dont M. Philippe Douste-Blazy a parlé tout à l'heure. La suppression du règlement conventionnel minimal, l'instauration d'une procédure d'arbitrage en cas de désaccord entre les caisses et les professionnels de santé ou encore la création d'un droit d'opposition majoritaire offrent l'opportunité d'ouvrir un nouveau dialogue entre prescripteurs et gestionnaires de l'assurance maladie. On peut également espérer que, grâce à des mécanismes d'incitation financière, une meilleure répartition de l'offre de soins soit enfin organisée sur l'ensemble du territoire national. Lorsque certains députés - nous n'avons pas encore entendu nos collègues sénateurs, mais ils vont peut-être se manifester tout à l'heure - dénoncent le fait que les partenaires sociaux n'auront plus aucun rôle à jouer dans ce dispositif et que tous les pouvoirs sont recentrés uniquement sur le directeur de la CNAM, nous disposons d'un nombre suffisant d'éléments pour apporter la preuve du contraire et démentir de tels propos polémiques. L'élimination des gaspillages et des abus complète cette démarche en faveur de la qualité des soins. L'une des carences du système de santé tient à ce que les gestionnaires de l'assurance maladie ne disposent pas d'un arsenal juridique adapté à la répression des comportements déviants, qu'ils émanent des assurés ou des professionnels. Le projet de loi prévoit, avec les garanties nécessaires, l'instauration de pénalités financières à l'encontre de l'assuré, du professionnel ou de l'employeur à l'origine d'une dépense injustifiée. Auparavant, aucune sanction ne pouvait être appliquée par la sécurité sociale pour rendre effectives les mesures prises à l'encontre des personnes ayant des comportements déviants. Si cette disposition est adoptée - ce que je souhaite -, elle réparera cet état de fait. Le texte précise également les conditions dans lesquelles les régimes pourront récupérer les sommes indûment versées, notamment par des retenues sur les prestations futures. D'autres mesures visent à réduire les abus qui résultent du comportement des assurés, en renforçant le contrôle de la prise en charge des affections de longue durée et des arrêts de travail. Au vu de l'évolution de ces dépenses, ce renforcement était nécessaire. Après avoir encouragé le développement du générique, à l'origine de 300 millions d'euros d'économies en 2003 - à terme, on table sur un milliard d'euros - le Gouvernement propose d'encourager un meilleur usage du médicament et de réduire ainsi la polymédication et la iatrogénie. L'information des praticiens et, on peut l'espérer, la mise en place d'une « charte de qualité des pratiques professionnelles » pour les visiteurs médicaux devraient permettre d'atteindre cet objectif. Maîtriser les dépenses par la qualité des soins est un choix raisonné faisant le pari de la capacité de nos concitoyens à modifier leurs comportements. Cette voie de la responsabilisation doit nous permettre de pérenniser un système auquel nous sommes attachés, fondé sur la solidarité entre bien-portants et malades. Ces dispositions relatives à la qualité des soins sont complémentaires du volet consacré à la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie. Renforcer la place des régimes dans la gestion du système d'assurance maladie requiert que l'Etat leur délègue certaines de ses compétences les plus essentielles. M. Philippe Douste-Blazy les a citées tout à l'heure, j'en rappellerai quelques-unes. Le projet de loi prévoit ainsi d'associer étroitement les régimes à trois domaines clés du pilotage de la branche maladie : les règles de remboursement, la politique du médicament et la politique hospitalière. Ce renforcement significatif des pouvoirs des caisses, en particulier du régime général, que vous avez détaillé, appelait une réforme des instances dirigeantes de la CNAM et notamment de son conseil administration. Il exigeait également une meilleure coordination entre les différentes caisses nationales. La création d'une Union nationale des caisses d'assurance maladie, à qui il reviendra d'exercer, au nom des régimes, une part essentielle des pouvoirs de régulation financière, participe de cet objectif. Si le paritarisme est préservé, la nouvelle répartition des pouvoirs entre le conseil et le directeur général de ces instances doit être soulignée. Pour permettre une distinction plus claire entre les missions stratégiques et les missions opérationnelles, les fonctions du directeur général seront renforcées. Sans parler de l'introduction d'un « proconsul », comme ont pu le faire certains députés, on peut clairement affirmer que les pouvoirs désormais confiés au directeur général mettront fin aux difficultés qui résultent de l'existence d'une « polyarchie molle » entre tuteurs et gestionnaires. La nouvelle gouvernance ne se limite pas à la répartition des compétences au niveau national, elle développe également des mesures déconcentrées, dont certaines pourraient s'avérer prometteuses. Ainsi, la création, sur une base contractuelle, d'une mission régionale de santé invite les agences régionales d'hospitalisation et les unions régionales des caisses d'assurance maladie à renforcer leur collaboration sur trois thèmes principaux : la répartition territoriale de l'offre de soins, l'organisation de la permanence de soins - en qualité de parlementaires et d'élus locaux, nous sommes sensibles à ce problème que nous vivons sur le terrain - et la définition d'une politique commune de gestion du risque. Cette collaboration devrait préfigurer la création de futures agences régionales de santé. Une expérimentation sur ce thème sera d'ailleurs menée dans cinq régions. La nouvelle gouvernance, c'est aussi de nouvelles relations entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires. Je sais la crainte qu'inspirent ces mesures à certains de nos collègues, mais voyons les choses en face : la création de la couverture maladie universelle complémentaire a démontré l'apport essentiel des couvertures complémentaires dans l'accès de tous aux soins.