Alain VASSELLE (rapporteur de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, la commission des affaires sociales m'a chargé de vous donner son avis qu'elle vous invite à suivre dans la mesure où, bien entendu, vous aurez adopté les amendements qu'elle vous proposera. Permettez-moi, avant que nous n'entamions, dans quelques heures, la discussion des articles, de vous donner le sentiment général de la commission des affaires sociales sur ce texte important. Je commencerai par citer le titre du rapport d'information adopté par notre commission en juin 2003 : « Assurance maladie : une réflexion dans l'urgence ». Un an plus tard, le Sénat est donc saisi du projet de loi portant réforme de l'assurance maladie, dont nous commençons l'examen. La situation financière de la sécurité sociale justifie, à elle seule, les contraintes du calendrier qui nous est imposé. En effet, malgré les mesures prises par la dernière loi de financement, et en dépit du ralentissement du rythme d'augmentation des dépenses de santé, le déficit de l'assurance maladie devrait s'établir aux alentours de 13 milliards d'euros en 2004. Désormais, ses dépenses annuelles dépassent 10 % de ses ressources. Cette situation explique que, depuis 1998, date de la dernière reprise du déficit des régimes sociaux par la Caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES, dont Adrien Gouteyron préside le conseil de surveillance, l'assurance maladie ait de nouveau accumulé une dette. Elle atteint, Philippe Douste-Blazy et Xavier Bertrand l'ont dit tout à l'heure, 35 milliards d'euros pour la période 1998-2004 et pourrait s'élever, d'ici à la fin de l'année 2006, à 50 milliards d'euros. S'agit-il simplement d'un mauvais moment à passer pour la sécurité sociale ? Malheureusement, je pense que nous pouvons tous convenir que non. Certes, la stagnation économique des deux dernières années a autant contribué à creuser le déficit que la croissance exceptionnelle des années 2000 et 2001 avait permis de masquer les déséquilibres structurels de l'assurance maladie. Pour autant, cet aspect conjoncturel n'explique bien évidemment pas tout à lui seul. En effet, on considère aussi que l'augmentation continue des dépenses d'assurance maladie est due à des variables structurelles, le vieillissement de la population ou le coût du progrès technique médical, par exemple. Pourtant, contrairement à une opinion communément répandue, il apparaît que, sur le long terme, l'augmentation de la part des dépenses de santé dans le produit intérieur brut suit un rythme décroissant. En réalité, si ces données structurelles peuvent expliquer l'évolution sur une longue période, la dérive actuelle des comptes de l'assurance maladie résulte de variables beaucoup plus empiriques. L'an dernier, votre commission des affaires sociales constatait, avec perplexité, que les 125 milliards d'euros affectés par notre pays à sa protection sociale ne permettaient pas de financer durablement un panier de soins offrant aux assurés les soins nécessaires et efficaces. Je crois qu'aujourd'hui on atteint près de 165 milliards d'euros en ce qui concerne l'assurance maladie. Vous voyez comment ont évolué les comptes ! La réponse à nos interrogations figure, bien évidemment, dans le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, laquelle, semble, à bien des égards, être une machine mal réglée. Sans dresser un tableau exhaustif des lacunes et des dysfonctionnements du système, je voudrais, malgré tout, rappeler quelques faits qui sont désormais bien établis. D'abord, les aberrations statistiques existent. La dispersion des comportements des médecins en matière de prescription révèle que 5 % d'entre eux prescrivent en moyenne 45 euros de traitements divers par consultation, tandis que 10 % en prescrivent pour plus de 110 euros sans qu'aucun élément objectif, notamment lié à l'état de santé de leur clientèle, ne parvienne à expliquer cet écart. Ensuite, la rationalisation des suivis médicaux reste, à mon sens, un peu balbutiante. Les exemples des thérapeutiques mal choisies, inutiles, voire dangereuses sont connus. Les montants des indemnisations versées par l'ONIAM, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, témoignent de l'aspect le plus dramatique des dysfonctionnements du système, celui d'une médecine qui ne respecte plus le primum non nocere . On peut citer la surconsommation en prévention primaire de médicaments hypolipémiants - c'est-à-dire permettant de lutter contre le cholestérol - ou le recours abusif aux psychotropes hypnotiques, qui entraînent, quant à eux, un surcoût d'environ 250 millions d'euros pour l'assurance maladie et, bien entendu, des risques accrus pour les patients. Enfin, et Philippe Douste-Blazy et Xavier Bertrand ont insisté sur ce point qui constitue l'un des éléments forts de la réforme, le bon usage des soins est encore très nettement insuffisant, malgré le développement des accords qui l'organisent depuis un certain temps. La Caisse nationale d'assurance maladie estime que 3 milliards de dépenses pourraient être évités sans entraîner de diminution du bien-être des patients, ce qui n'est pas négligeable. Ce constat est sans appel. Ce montant représente 15 % des prescriptions de soins ou des services médicaux. Si ces économies pouvaient être réalisées sur trois ans, la croissance des prescriptions serait freinée de 5 % par an, et celle de l'ensemble des soins de ville de près de 3 % par an. L'assurance maladie a, certes, engagé dès 2003 plusieurs actions qui visent à améliorer l'usage du médicament, à diminuer le nombre d'arrêts de travail non justifiés ou à rationaliser les prescriptions d'analyse de biologie médicale, mais, chacun en convient, elles demeurent insuffisantes. Au total, on estime à 5 milliards les économies potentielles que la CNAM pourrait réaliser. Cette possibilité existe, M. Lenoir, le directeur de la CNAM, nous l'a confirmé, en s'appuyant sur des exemples concrets, dans le cadre des auditions auxquelles j'ai procédé. Ces économies, dont le montant représente jusqu'à 80 % du déficit non conjoncturel de la Caisse, justifient les propos tenus tout à l'heure sur l'engagement d'une réforme, non de pure forme, mais réellement structurelle. Force est de constater que si ces économies sont possibles et qu'elles n'ont pas pu être encore réalisées, c'est bien que le pilotage du système de soins n'est pas totalement satisfaisant. Abondamment commenté par le rapport du Haut conseil qui, je cite, « estime que l'enchevêtrement des compétences explique en partie, et en tout cas favorise, les dérives du système », cet aspect du problème devrait être amélioré par la réforme qui nous est proposée. Il ne vous étonnera pas, mes chers collègues, que, sur ce thème du pilotage, votre commission des affaires sociales se soit longuement interrogée sur l'existence des déficits sociaux, alors que le Parlement vote, chaque année, une loi de financement de la sécurité sociale. Dans son rapport, le Haut conseil dresse un bilan particulièrement sévère de l'apport des lois de financement, bilan qu'il justifie par le caractère tout à fait inopérant de l'ONDAM, ce que nous avons tous dénoncé. Je reste, quant à moi, assez réservé sur cette analyse qui appelle de ma part plusieurs observations pour en tempérer l'âcreté. Premièrement, outre le débat démocratique annuel qu'elles permettent, les lois de financement ont facilité, dans les deux autres branches de la sécurité sociale, le rétablissement d'une situation financière qui était particulièrement compromise, même si nous avons été amenés à constater que, pour cet exercice, la branche famille et la branche vieillesse vont, l'une et l'autre,  malheureusement souffrir d'une situation financière un peu inconfortable, assortie d'un léger déficit. Deuxièmement, et cet élément plaide, malgré tout, en faveur des lois de financement de la sécurité sociale, l'échec de ces dernières à rétablir l'équilibre financier de l'assurance maladie et du régime général dans son ensemble doit en réalité beaucoup aux traditions de pilotage budgétaire en vigueur dans notre pays. Cela explique notamment ce que nous vivons depuis quelque temps. A ce titre, deux considérations sur les lois de financement me paraissent devoir être formulées : l'une est relative à l'impossible autonomie des finances sociales et éclaire, pour partie, la situation des comptes sociaux ; l'autre concerne l'avenir de l'ONDAM. La création des lois de financement de la sécurité sociale portait en elle-même le principe d'une autonomie des finances sociales par rapport aux finances de l'État. Je le rappelle, car ce principe fondamental, qui avait été retenu et adopté par le constituant, a été trop souvent oublié. Les prévisions de recettes et de dépenses des organismes sociaux devaient être établies de manière indépendante de l'élaboration du budget général, chacune des deux masses financières ayant l'obligation de trouver son équilibre indépendamment. Les traditions séculaires de l'appareil d'État et les nécessités politiques de calibrer l'affichage des déficits ont fait échouer cette réforme. Les excédents sociaux ont ainsi été, malheureusement, trop souvent recyclés afin d'assurer la prise en charge de dépenses relevant en fait de l'État. Et je tiens à remercier Xavier Bertrand d'avoir souligné tout à l'heure la position constante de la commission des affaires sociales du Sénat sur ce point. Cet aspect n'est pas anecdotique, mes chers collègues, car il explique que la majeure partie des excédents qui auraient dû être dégagés par les comptes sociaux en période de forte croissance ne sont plus disponibles pour compenser les déficits conjoncturels dans les phases basses. Le projet de loi prévoit la reprise par la CADES de 35 milliards d'euros de dettes cumulées pour les exercices 1998-2004. Or, une fraction significative de cette dette est due à des déficits imputables à l'État. Dispositif essentiel des lois de financement, le vote de l'ONDAM est l'innovation qui a concentré, à elle seule, l'essentiel des griefs. Je vous le rappelle, seul l'ONDAM de 1997, qui avait suivi l'adoption de la réforme constitutionnelle, voté lors de la première loi de financement, fut respecté. Sous la précédente législature, celle de M. Jospin, la présentation de cet objectif revêtait un caractère particulièrement irréaliste. Il était établi de manière artificiellement basse, hors de toute considération médicale. Cette habitude a d'ailleurs privé l'objectif de toute portée significative. Pour autant, faut-il en conclure que l'ONDAM n'est pas réformable ? La commission ne le pense pas. Certains affirmeront qu'il est impossible de construire un budget, même médicalisé, permettant d'encadrer le pouvoir financier qu'exercent, de fait, 60 millions d'assurés et l'ensemble des professionnels de santé sans modifier radicalement les caractéristiques du système de soins, notamment la liberté de choix du patient, la latitude du prescripteur et la rémunération à l'acte. Ce n'est pas l'analyse sous-tendue par le projet de loi. Le diagnostic dont nous disposons met en évidence qu'un des maux principaux dont souffre l'assurance maladie est l'absence d'une conscience collective des gestionnaires, des assurés, des tuteurs et des prestataires de l'intérêt commun qu'ils ont à la bonne gestion du système de soins. Seul - et cela a été dit à la fois par M. le ministre de la santé et par M. le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - l'infléchissement de leurs comportements permettra de préserver notre système, réputé pour être l'un des meilleurs au monde, mais dont il est aussi démontré qu'il peut être l'un des plus coûteux. C'est tout l'objet de la réforme que vous nous proposez, messieurs les ministres. Il est quasi certain que nous attendons de cette réforme qu'elle induise un changement de comportement de tous les acteurs de la branche maladie, les assurés, les professionnels de santé, les gestionnaires des caisses, en un mot, tout ce qui touche à la gouvernance, mais également les employeurs. J'ai bien peur - mais c'est une conviction personnelle profonde - que si l'utilisation de la boîte à outils contenue dans cette loi de réforme ne produit pas des changements de comportements, quelques déceptions ne finissent par apparaître au fil du temps. Toutefois, je fais confiance, comme Philippe Douste-Blazy et Xavier Bertrand, au sens de la responsabilité des assurés et des professionnels de santé, certes, mais également des employeurs et gestionnaires de la Caisse. Venons-en aux dispositions du projet de loi. Vous l'avez souligné, messieurs les ministres, ce projet de loi se fixe trois objectifs forts. Premièrement, engager une réforme profonde du système pour corriger des dysfonctionnements qui affectent tout autant les comptes de l'assurance maladie que la santé des assurés ; deuxièmement, rénover le pilotage du système dans son ensemble ; troisièmement, assainir les finances sociales en améliorant la clarification des flux financiers, comme Xavier Bertrand s'est attaché à le démontrer. L'ambition du texte est de résoudre une équation posée à des degrés divers aux systèmes de soins des pays développés : comment assurer la dispense d'un « juste soin de qualité » aux assurés sans nourrir le sentiment d'un rationnement purement comptable ? Sa réponse consiste à investir dans deux dispositifs qui ont fait la preuve, chez nos voisins, de leur efficacité : le dossier médical et le recours à un médecin traitant. Il est proposé par le projet de loi d'instaurer un dossier médical personnel informatisé. Il sera constitué sous la forme d'une base de données regroupant, dans des conditions de stricte confidentialité - et l'Assemblée nationale y a veillé particulièrement, avec le soutien du Gouvernement - les données personnelles du patient afin d'optimiser les soins qui lui sont dispensés. Sa généralisation est programmée pour 2007. C'est là un objectif ambitieux et une charge lourde pour l'opérateur qui sera choisi. Il devra faire preuve de compétence et de célérité pour mener cette tâche à bien, car nous l'avons enfermée dans un calendrier très serré. Vous serez sans doute à même, messieurs les ministres, de nous éclairer, dans la suite de la discussion du texte, sur les choix et sur la procédure que vous avez retenus pour atteindre ce but. Je suis en effet assailli depuis quelques jours d'appels de personnes cherchant à savoir plus précisément comment le dossier médical sera constitué et décliné, quels seront son mode de fonctionnement et sa date de création. Étroitement articulée avec la mise en place de ce dossier, l'instauration d'un médecin traitant participe du même souci de coordination des soins. Ce médecin va constituer en quelque sorte un chef de file, garant du parcours de soins du patient, notamment pour l'accès à un médecin spécialiste. Pour être admise, cette procédure ne devait pas être contraignante. C'est pourquoi, mes chers collègues, et cela a été dit tout à l'heure, rien n'empêchera l'assuré d'accéder au praticien de son choix, indépendamment de son médecin traitant.