Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Nous avons déjà abordé maintes fois la question de la démographie médicale, mais jusqu'à présent sans obtenir de réponse satisfaisante. Au cours des dernières années, les disparités territoriales en matière de soins se sont accentuées et je pense, monsieur le ministre, que, tout comme les zones désertifiées aujourd'hui, les zones de surdensité médicale poseront un jour un problème. J'évoquerai d'ailleurs tout à l'heure un exemple assez édifiant à cet égard. Si l'on veut assurer une répartition équitable de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire, on ne peut pas se satisfaire du dispositif préconisé aujourd'hui, qui renvoie à la négociation conventionnelle et à elle seule le soin d'intervenir, par des aides, en particulier par la prise en charge de cotisations ou d'aides spécifiques décidées dans la convention, pour résoudre le problème, que nous déplorons tous, du développement de déserts médicaux, notamment en milieu rural ou périurbain. C'est d'autant plus vrai que les problèmes liés à l'installation des médecins vont être aggravés par les dispositifs que vous mettez en place, monsieur le ministre. En effet, les remboursements seront de moins en moins importants, notamment en cas de consultation chez les spécialistes. Ceux-ci auront donc tendance à aller s'installer dans les zones très favorisées, où ils soigneront une population à hauts revenus. Nous parviendrons au résultat suivant : dans les zones les plus favorisées, nous serons confrontés à des demandes de plus en plus nombreuses de financement par l'assurance maladie et à des demandes de tarifs de plus en plus importants de la part de ces mêmes spécialistes ; dans les zones défavorisées, l'assurance maladie n'aura plus les moyens d'intervenir et les médecins seront beaucoup moins nombreux à s'installer dans la mesure où leurs conditions de travail seront plus difficiles et leur clientèle moins à même de leur assurer la rémunération qu'ils souhaiteraient percevoir. Nous ne pourrons trouver de réponses efficaces et pérennes que si nous adoptons une démarche permettant d'appréhender l'ensemble de l'offre de soins, et pas seulement l'offre libérale de soins, notamment ambulatoires. Nous avons besoin d'une vision régionale globale de l'offre de soins qui puisse conduire à une péréquation dans le financement hospitalier. Nous reviendrons sur cette question, lors de l'examen de l'article 36, à propos des ARS, les agences régionales de santé. L'article 29 va un peu plus loin que ce qui avait été mis en place jusqu'à maintenant, mais ce n'est pas suffisant pour répondre à notre préoccupation en matière d'accessibilité aux soins. Il faut envisager des mesures un peu plus contraignantes. Ne conviendrait-il pas notamment, monsieur le ministre, de fermer les secteurs à honoraires libres dans les zones à haute densité médicale, où les spécialistes sont déjà trop nombreux ? L'exemple que je citerai tout à l'heure me permettra de revenir sur cette question. L'instauration d'une régulation est inévitable, parce que, à défaut, les ressources de l'assurance maladie ne « suivront » pas. A ce propos, je ne suis pas tout à fait d'accord avec l'analyse de la Caisse nationale d'assurance maladie, que l'on retrouve dans le rapport de M. Vasselle et selon laquelle « moins de 1 % des habitants de métropole résideraient dans une zone déficitaire en médecins généralistes », « un territoire déficitaire » étant défini comme « une zone où plus de trois généralistes sur quatre comptabilisent plus de 7 500 consultations et visites annuelles ». Ce mode de calcul n'est pas tout à fait acceptable, car il ne tient pas compte du fait que les médecins s'autolimitent et que les hôpitaux acceptent beaucoup de patients pour faire face, justement, au déficit de la médecine libérale, en particulier dans les zones rurales. Il y avait des pistes de solution. Vous en reprenez certaines, certes, mais nous n'avons, par exemple, pas d'informations précises sur la double implantation, sur le statut de collaborateur, qui est demandé par les médecins, ou encore sur la répartition géographique et sur la possibilité de la modifier par le biais du numerus clausus. Ne serait-il pas utile, même si ce n'est pas très facile, de régionaliser - peut-être pour un temps seulement - le numerus clausus ? Il y a aussi le problème de la modulation des lettres clés, qui fait d'ailleurs l'objet d'un amendement de nos collègues du groupe centriste. Pour illustrer mon propos, je citerai l'exemple de ma ville, Cherbourg, et de l'arrondissement de Paris, le V e , dans lequel je pose ma valise quand je viens au Sénat. A Cherbourg, agglomération comprise, il y a 100 000 habitants, contre un peu moins de 60 000 habitants pour le V e arrondissement, mais six gynécologues seulement, contre quinze dans le V e arrondissement, et un seul pédiatre en libéral, contre onze dans le V e arrondissement. Surtout, j'ai relevé la présence de quatre psychiatres dans notre Nord-Cotentin, mais j'ai noté qu'il y avait - et je suis à ce point époustouflé par le chiffre que j'ai amené ici la petite brochure qui en fait foi - quatre-vingt-seize noms sous la rubrique « psychiatrie » pour le V e arrondissement ! (Sourires .) Force est de reconnaître que Cherbourg souffre d'un déficit extrêmement important en la matière ! Monsieur le ministre, l'article 29 apporte peut-être un début de solution, mais je crois que cela ne suffira pas : il faut prendre des mesures beaucoup plus contraignantes. Si on augmente le numerus clausus sans contrainte d'aucune sorte, on ne fera qu'aggraver la disparité entre les zones déshéritées et les zones déjà surdotées.