Alain VASSELLE (rapporteur) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, après avoir traité hier des équilibres financiers, nous abordons aujourd'hui l'assurance maladie. Les deux sujets se recoupent d'ailleurs, et, monsieur le ministre, vous venez ainsi de donner quelques informations que j'avais déjà développées hier, notamment en ce qui concerne l'ONDAM, l'évolution des dépenses de santé et le déficit de la branche maladie, sur lesquelles je ne reviendrai pas. Je voudrais aujourd'hui centrer mes propos sur l'hôpital. Vous avez vous-même reconnu, monsieur le ministre, si ce n'était devant la Haute Assemblée, en tout cas à l'Assemblée nationale ou dans d'autres instances, que la réforme s'était essentiellement concentrée sur la médecine de ville et qu'il y avait lieu aujourd'hui de poursuivre notre réflexion et de porter l'effort sur l'hôpital. Certes, Jean-François Mattei a engagé le plan Hôpital 2007, ce qui s'est traduit par la mise en place non seulement du plan d'investissement dont je vais parler dans un instant mais également de la T2A, la tarification à l'activité. Sans m'attarder, je l'ai dit, sur les questions relatives aux dépenses, je voudrais néanmoins évoquer certains aspects propres à l'assurance maladie. Pour évacuer immédiatement le sujet, je commencerai par parler de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, l'ONIAM, du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés et du fonds d'amélioration à la qualité des soins de ville. Je rappelle que ces trois fonds n'avaient pas fait l'objet de débat au cours des années précédentes. Ils s'alimentaient progressivement et ne souffraient pas de difficultés majeures ; mais un amendement adopté à l'Assemblée nationale a provoqué quelque émoi. L'Assemblée nationale a en effet considéré que l'ONIAM était suffisamment doté et qu'il n'y avait donc pas lieu de maintenir la dotation prévue dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Le raisonnement suivi a été purement comptable : le fonds de roulement de l'office étant en effet trois fois supérieur aux dépenses prévisionnelles, l'Assemblée nationale en a conclu à l'inutilité de la dotation de 2005. Le président de la commission des affaires sociales du Sénat, mes collègues rapporteurs et moi-même avons considéré différemment la question et avons estimé que cette décision devait être réexaminée. Les membres de la commission des affaires sociales ont bien voulu nous suivre, et il sera donc proposé au Sénat de rétablir l'enveloppe qui avait été prévue initialement. Je ne pense d'ailleurs pas que M. le ministre s'opposera à cette proposition, puisqu'il en est lui-même l'auteur. Supprimer la dotation prévue initialement serait en effet interprété comme un signal négatif adressé aux associations d'usagers qui militent pour la réparation des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, sujet ô combien sensible et qui émeut chacun de nos concitoyens lorsqu'il s'y trouve confronté, directement ou au travers un de ses proches. J'en viens maintenant aux dépenses de l'hôpital, sur lesquelles il nous paraît utile de donner un coup de projecteur, car, je le rappelle, elles représentent aujourd'hui environ la moitié des dépenses de l'assurance maladie. La motivation qui nous conduit à parler de l'hôpital est double : il s'agit non seulement d'enquêter sur le grand absent de la réforme mais aussi de dresser un bilan à mi-parcours du plan Hôpital 2007. Ce plan, annoncé par Jean-François Mattei à l'automne 2002, s'organisait autour de quatre grandes orientations : le soutien volontariste à l'investissement, la rénovation des règles de financement des établissements, l'assouplissement des règles de planification de l'offre de soins, et la mise en oeuvre d'une nouvelle gouvernance. Je crois savoir, monsieur le ministre, que, sur ce dernier point, la concertation en cours arrive à son terme : nous aurons peut-être l'occasion d'en reparler au cours de notre débat. Il nous faut avoir conscience, les uns et les autres, que la réforme annoncée, et engagée dès 2002, va constituer l'une des plus importantes réformes de l'hôpital depuis 1958. La réforme de la planification et celle de la gouvernance hospitalière, qui ont été mises en oeuvre, ou vont prochainement l'être, à travers deux lois de simplification du droit que nous avons adoptées au printemps 2003 et au mois d'octobre dernier, devraient trouver prochainement leur application concrète dans ces établissements. Le volet investissement de la réforme, avait, je le rappelle, été chiffré, lorsque nous l'avions arrêté en son temps, à 10 milliards d'euros supplémentaires pour la période 2003-2007. Ce projet, qui visait l'ensemble du parc hospitalier, aussi bien public que privé, comportait, entre autres, trois objectifs essentiels : il s'agissait, premièrement, de moderniser le patrimoine hospitalier - cela allait de soi -, deuxièmement, de faciliter la mise en oeuvre des priorités de santé publique définies par le Gouvernement et précisées dans le texte défendu ici, devant vous, par Francis Giraud, et, troisièmement, d'assurer le respect des normes de sécurité actuellement en vigueur. Pour faciliter l'exécution de ce plan et faire en sorte qu'elle se déroule dans les meilleures conditions et aussi rapidement que possible, les pouvoirs publics ont développé des modalités juridiques innovantes, comme celles qui sont relatives à l'aménagement des règles régissant les groupements de coopération sanitaires ou celles qui sont relatives aux partenariats publics privés. Les premiers résultats sont d'ailleurs tout à fait encourageants. Mais la grande affaire du plan Hôpital 2007 reste quand même la tarification à l'activité et le financement de la T2A. Son ambition est à terme, c'est-à-dire en 2012, date qui peut paraître éloignée mais qui arrivera plus vite qu'on ne le pense,...