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François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Par cet amendement, nous souhaitons réaffirmer avec force qu'il ne suffit pas de déclarer son attachement à une assurance maladie « obligatoire et universelle » : la nation se doit de traduire ces qualités fondamentales dans le quotidien de chacune et de chacun. Le caractère obligatoire et universel de l'assurance maladie impose que les textes prennent en compte les inégalités qui ne cessent de croître sur notre territoire ; nous sommes tous d'accord sur ce point, me semble-t-il. Si l'on peut constater un allongement général de la durée de vie, il faut bien reconnaître que ce phénomène est le résultat du progrès accompli dans nos sociétés occidentales. Il est donc tout à fait légitime que chacun de nos concitoyens puisse en bénéficier, quelles que soient ses ressources et sa contribution. Or, dans ce mouvement général de progrès, il nous faut souligner que la surmortalité des ouvriers et des employés par rapport aux cadres supérieurs et aux professions libérales ne s'est que légèrement réduite. Notre pays détient, hélas ! le triste record européen des écarts de durée de vie entre catégories sociales. L'incidence des conditions de vie et de travail dans la construction de la santé n'est plus à démontrer. La réforme de la sécurité sociale se devait d'appréhender les évolutions sociales en termes de besoins nouveaux, de nouvelles pratiques collectives, afin d'élargir la prise en charge de l'assurance maladie. Au lieu de cela, vous nous proposez, monsieur le ministre, de réduire le périmètre des soins couverts par le régime de base, laissant ainsi au régime complémentaire une responsabilité croissante dans la couverture sociale et l'accès aux soins. Vous allez même jusqu'à imputer une franchise de 1 euro par acte médical aux victimes des accidents du travail et des maladies professionnelles, alors même que la législation prévoit, à juste titre, la gratuité totale des soins pour cette catégorie de patients. Les inégalités sociales de santé constituent le principal défaut de notre système de protection sociale. Aussi, par cet amendement, nous souhaitons voir confirmer le choix politique et social qui a été opéré voilà longtemps. A cet égard, pour éviter la polémique avec notre éminent collègue M. Chérioux, je n'évoquerai pas le Conseil national de la Résistance.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Par cet amendement, nous souhaitons affirmer une dimension nouvelle que le législateur doit impérativement prendre en compte dans le présent texte. Cette nouvelle dimension correspond à la vision contemporaine d'un système de sécurité sociale universel, solidaire et égalitaire, garantissant à chacun, sans discrimination, un haut niveau de protection sociale, ce que personne ne conteste, me semble-t-il. En effet, les progrès de la médecine, des sciences et des techniques ouvrent des possibilités immenses et concrètes pour que tous accèdent à des soins de haute qualité. Il ne s'agit pas uniquement de maladie ou de technologie médicale, bien que, sur ce seul thème, les inégalités persistent et, hélas ! tendent à se creuser. La qualité des soins dans nos sociétés développées doit se traduire par la mise en oeuvre d'actions de prévention, d'interventions sur la précarisation des conditions travail, la mise en oeuvre d'une conception globale et sociétale de la santé à laquelle l'Organisation mondiale de la santé nous invite à faire référence. Les besoins humains, qui témoignent des transformations du monde et de ses avancées, imposent une adaptation permanente et concrète de notre système de protection sociale. Ce qui doit prévaloir pour déterminer le périmètre de soins pris en charge collectivement, c'est non pas la recherche d'économie, mais la santé. Cela oblige, bien évidemment - nous ne cesserons de le répéter au cours de ce débat - à concevoir le financement de la sécurité sociale non seulement du point de vue du rationnement des dépenses, mais également de celui du déficit des recettes. Intervenir sur les recettes de l'assurance maladie permettrait d'élargir la couverture sociale aux besoins spécifiques de nos sociétés et d'assurer à chacun de nos concitoyens un égal accès aux progrès de la connaissance.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le principe de solidarité répond à une logique de réciprocité, qui se concrétise par la possibilité de contribuer selon ses ressources - et comment pourrait-il en être autrement ? - mais aussi par l'exigence de recevoir selon ses besoins, ce qui n'est pas précisé dans l'article 1 er . Ce principe est important, car il fonde notre sécurité sociale. Vous nous objecterez que cet aspect est implicite et qu'en matière de santé les Français reçoivent selon leurs besoins. Au-delà du fait qu'elle a pour vocation de clarifier les fonctionnements, la législation s'accommode très mal du caractère implicite d'un texte. Par ailleurs, et plus sérieusement, la réalité sociale et sanitaire de notre pays rattrape et balaye cet argument. Aurons-nous le courage de répondre aux 15% de Français qui renoncent aux soins pour des raisons financières, qu'ils reçoivent selon leurs besoins ? Je pense que les principes ne sont pas respectés dans ce domaine. Faut-il que ces personnes se présentent aux urgences des hôpitaux pour espérer être traités également face à la maladie? De plus, avec le présent texte, ces personnes devront dorénavant, si elles ne sont pas hospitalisées, acquitter elles aussi une somme forfaitaire : vous l'avez fixée à 1 euro, mais elle est vraisemblablement appelée à augmenter. Pourquoi craindre d'inscrire noir sur blanc la juste réciprocité de la contribution solidaire, si ce n'est pour garder la possibilité de réduire pas à pas la couverture de protection sociale ? Le moins que l'on puisse dire est que vous ne vous en privez pas : augmentation du forfait hospitalier, déremboursement des médicaments, institution du forfait non remboursable de 1 euro, introduction des assurances complémentaires. Et la liste n'est pas close ! Puisque vous invoquez sans hésitation les fondements de l'assurance maladie, nous vous demandons de garantir dans le droit l'exigence pour chaque citoyen d'être soigné selon ses besoins.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Par cet amendement, nous souhaitons apporter une précision indispensable. Nous voudrions que soit refusée l'introduction des assurances privées dans la couverture maladie de base. Celle-ci serait en effet incompatible avec la volonté affichée par le Gouvernement de promouvoir un égal accès de tous aux soins. Le marché des assurances complémentaires de santé pèse actuellement plus de 20 milliards d'euros, représentant le montant des cotisations ou des primes et répartis ainsi : 60 % pour les mutuelles, 20 % pour les sociétés d'assurance et 20 % pour les institutions de prévoyance. Ce marché est profondément inégalitaire et nous ne souhaitons pas qu'il se généralise. En dehors de certaines mutuelles de la fonction publique qui conservent des principes solidaires - cotisations en fonction des revenus, offre de prestation unique -, le marché des contrats individuels est une jungle complète : on paie davantage en fonction de son âge, du nombre d'enfants à charge ; les cotisations ne sont pas liées aux revenus et aucun avantage fiscal n'est offert en contrepartie. Telle est la situation dans laquelle se retrouvent la plupart des salariés sortant des contrats collectifs pour cause de licenciement ou de retraite. Il n'est pas rare qu'une famille avec deux enfants débourse plus de 100 euros par mois pour un contrat « moyen », c'est-à-dire bien plus que le chiffre avancé par certains. En dehors des plus pauvres, couverts par la couverture maladie universelle complémentaire, on estime que 5 % de la population ne dispose pas de complémentaire santé, du fait de son coût. Nous ne voulons pas élargir le champ d'intervention des assurances privées ni que celles-ci puissent intervenir dans la couverture de base. Il faut refuser cette intervention de la façon la plus claire possible, car elle est incompatible, je le répète, avec la volonté que nous affichons tous de promouvoir un égal accès aux soins. Il faut donc préciser dans la loi le caractère public de l'assurance maladie et exclure les assurances privées de ce secteur d'intervention.
Annie DAVID - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Avec cet amendement, nous entendons préciser et compléter les dispositions de l'article 1 er , en l'occurrence celles qui insistent sur l'accès aux soins, dans la mesure où celui-ci est une condition de la protection effective de la santé de chacun. Chaque terme de notre proposition est important. En premier lieu, nous tenons à ce que le texte indique que c'est l'Etat, et non l'assurance maladie, qui est responsable de la bonne répartition de l'offre de soins et de l'égalité des droits à la santé. Comment, d'ailleurs, pourrait-il en être autrement, dans la mesure où l'assurance maladie dispose de peu d'outils pour modifier la répartition de l'offre de soins ? Même si le projet de loi vise à donner en quelque sorte une certaine délégation de pouvoir à l'Union nationale de coordination des associations militaires, l'UNCAM, et tente d'associer davantage l'assurance maladie via le comité de l'hospitalisation, il n'en reste pas moins que l'Etat fixe le numerus clausus et décide des restructurations hospitalières, entre autres. C'est l'une des raisons qui a conduit l'Assemblée nationale à modifier l'article 1 er en substituant l'Etat à l'assurance maladie. En outre, c'est pour nous un moyen de réaffirmer que l'Etat a des compétences régaliennes et qu'il est tenu par les droits posés dans le Préambule de 1946. Dans le contexte actuel de décentralisation et de réorganisation des politiques de santé, il convient selon nous de poser sans ambiguïté la responsabilité première de l'Etat pour garantir l'accès aux soins. Notre proposition entend, en second lieu, ajouter à la notion d'accès effectif aux soins, celles de liberté et d'égalité. Ce rappel se justifie d'autant plus que le corps et l'économie générale du projet de loi sont en totale contradiction avec le prétendu attachement du Gouvernement aux principes philosophiques du système d'assurance maladie français. Nous verrons ultérieurement que le libre et égal accès de chacun au médecin de son choix a vécu même si, je vous l'accorde, cette liberté était déjà toute relative dans la mesure où elle était conditionnée en grande partie par l'état de l'offre de soins et des revenus de chacun. Il n'empêche que l'on ne saurait accepter la logique des articles 4 et 5, qui contraignent financièrement les patients, mais déverrouillent les tarifs des médecins. Enfin, notre amendement a le mérite de réintroduire dans le texte la notion de prévention. Consciente de la faible portée juridique des principes énoncés en chapeau du projet de loi même s'ils s'intègrent au code de la sécurité sociale, je n'en désire pas moins que le Sénat retienne la rédaction proposée par le groupe communiste.
Annie DAVID - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. La catastrophe sanitaire liée à la canicule de l'été 2003, l'amiante, les éthers de glycol, les cancers professionnels et environnementaux, l'obésité, les accidents du travail, les pathologies liées à la précarité socio-économique ! Combien faudra-t-il de décès dus à la « mal-vie », à la dépression et au stress pour que la prévention prenne la place qu'elle devrait tenir dans notre système de soins et de protection sociale ? La seule logique de la réparation des corps est aujourd'hui inacceptable. Combien d'hospitalisations indues, de sur-médication, de dégradations de l'état de santé pourrions-nous éviter si, une fois pour toutes, les missions préventives des acteurs et des structures de soins étaient reconnues, affirmées et financées à la hauteur des enjeux économiques et sociaux de notre pays ? Que la prévention soit absente de cette réforme ne nous surprend pas. Le fait de survaloriser les vertus du dialogue singulier entre patient et médecin permet de faire l'impasse sur la dimension collective de la santé et de renvoyer aux responsabilités individuelles le poids des dysfonctionnements causés par les orientations nationales. Le rapport de la Cour des comptes, que l'on ne pourra suspecter de légèreté d'analyse, concernant l'action de prévention face aux risques induits par l'amiante concluait en 2002 : « Le contrôle effectué sur les principales composantes de l'institution prévention montre que ses modes actuels de fonctionnement nécessitent à cet égard une profonde révision. » Notre politique publique doit prendre en compte la dimension préventive de son action, et ce à l'échelle de la société dans son ensemble. Toutes les études internationales montrent que les catégories sociales favorisées ont, plus que les autres, recours à la prévention et qu'elles savent utiliser de façon précoce les soins de la médecine de ville. Le devoir prioritaire des autorités publiques est donc de garantir une éducation à la santé dès le plus jeune âge, d'organiser la prévention des risques professionnels au plus près des réalités des entreprises et de favoriser la coordination des actions de prévention dans une approche pluridisciplinaire.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Dans le projet de loi, il est indiqué que les régimes d'assurance maladie « concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique définis par l'État. » Cette affirmation de bon sens, qui reprend le principe du partage des compétences en matière de politique de santé entre l'Etat, qui fixe les priorités, et l'ensemble des acteurs, dont l'assurance maladie, chargés de sa mise en oeuvre n'appelle pas de notre part de remarques particulières. Un ajout s'impose tout de même. En effet, l'une des caractéristiques de la population française, s'agissant du domaine de la santé, est qu'elle bénéficie de gains d'espérance de vie non négligeable : actuellement, un trimestre par an à la naissance. Mais une autre de ses caractéristiques est que les inégalités sociales et géographiques demeurent fortes. Nous aurons l'occasion d'en reparler au cours du débat. Lors de l'examen de la loi de santé publique, nous avions déploré l'absence de prise en compte de l'ensemble des facteurs d'inégalités. Si l'amélioration du système de santé et un meilleur accès aux soins et à la prévention sont effectivement de nature à diminuer ces inégalités, on ne saurait négliger pour autant l'incidence de l'environnement, des conditions de travail, de vie quotidienne et de logement. Malheureusement, nous n'avons pas réussi à vous convaincre. Parmi la centaine d'objectifs recensés dans la loi de santé publique figure seulement la réduction des inégalités devant la maladie et la mort. Je n'ouvrirai pas à nouveau ce débat maintenant. A travers cet amendement, nous entendons seulement préciser que la réduction des inégalités doit être le fil conducteur des politiques de santé. En outre, si l'assurance maladie, principal financeur des soins et dispositifs de prévention, a tout naturellement vocation à participer à la mise en oeuvre de ces politiques, nous voulons que soit fait mention dans cet article des outils dont elle doit se servir, parmi lesquels figurent la prévention et l'éducation à la santé, au même titre que le développement et la garantie d'un accès égal pour tous, sans discrimination, à un système de soins de qualité.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Je tiens à revenir sur le problème des inégalités, qui sont criantes sur le plan tant géographique que social. Il me semble que ce projet de loi devrait avoir pour objet de lutter avec la plus grande détermination contre ces inégalités, qui sont vécues comme de profondes injustices. Il ne saurait y avoir de démocratie achevée sans que ne soient fortement combattues les inégalités devant la maladie, le vieillissement ou la mort. Je ne citerai que quelques chiffres. Une étude de l'INSERM publiée en 2000 montre que si l'on prend le chiffre 1 comme moyenne nationale de la mortalité des hommes entre quarante-cinq ans et cinquante-neuf ans, cette moyenne est de 0,76 pour les non manuels et de 1,3 pour les manuels, soit deux fois plus. Il s'agit là d'un écart considérable et gravissime ; cela devrait être au coeur de notre débat. Il est d'autres inégalités, que nous devons combattre de toutes nos forces. S'agissant du cancer - le Président de la République vient de faire le point sur le plan cancer un an après - il existe aussi des inégalités invraisemblables, inimaginables, incompréhensibles. Il faut tout mettre en oeuvre pour qu'elles disparaissent. Le cancer progresse fortement.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L'étude la plus récente montre une progression de 63 % des nouveaux cas entre 1980 et 2000. Seuls 25 % de ceux-ci sont liés au changement démographique. Les ouvriers et les employés ont, par rapport aux cadres supérieurs et aux professions libérales, 3,2 fois plus de cancers contre 2,8 fois plus il y a huit ans - cela s'aggrave - mais aussi 5,2 fois plus de diabète contre 3,8 fois plus il y a huit ans. Le taux de cancer varie de 50 % entre la région Nord-Pas-de-Calais et la région Midi-Pyrénées. Monsieur le ministre, que faites-vous des principes fondateurs que vous avez affirmés à l'article 1 er ? Comment les mettez-vous en oeuvre ? Alors que vous semblez y tenir, ils s'envolent, en fait, dès l'article 2, et vous nous présentez un texte très injuste, très inégalitaire, contraire à l'esprit de solidarité. Je me permets d'insister : je demande que l'assurance maladie garantisse « le meilleur niveau de prise en charge de dépenses de santé pour chacun sans considération d'âge, de santé et de ressources. »
Alain VASSELLE (, rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: , rapporteur.

M. Alain Vasselle , rapporteur. Dans un souci d'efficacité, je donnerai un avis global sur l'ensemble de ces amendements. Par son amendement n° 35, la commission propose une nouvelle rédaction de l'article 1 er . Les explications que j'ai données tout à l'heure auraient dû être de nature à convaincre la plupart des auteurs des amendements qui viennent d'être défendus, à quelques rares exceptions près. Mais le jeu parlementaire permet à chacun de pouvoir défendre les idées auxquelles il est attaché et de formuler des demandes bien légitimes, même si, par ailleurs, la commission a globalement satisfait d'avance ces demandes. Par l'amendement n° 325, nos collègues du groupe communiste républicain et citoyen font référence au RMI, qui relève de l'Etat et non pas de la sécurité sociale. Ils comprendront donc les raisons pour lesquelles je ne peux approuver leur proposition, sans pour autant remettre en cause le fait que les familles défavorisées ont besoin de moyens de subsistance suffisants pour vivre dignement et faire face aux exigences de la vie courante. Monsieur Othily, nous comprenons bien les spécificités de l'outre-mer. Je ne doute pas que le Gouvernement en sera respectueux, car satisfaire ces besoins constitue, bien évidemment, un impératif pour la nation tout entière. Dans notre esprit, l'expression « Français de métropole » recouvre également les Français qui se trouvent outre-mer, cela va de soi ; si cela va sans doute mieux en le disant, votre proposition trouvera davantage sa place dans d'autres dispositions de ce texte que nous examinerons ultérieurement. Je rappelle à M. Othily que le Sénat s'est tout particulièrement intéressé à la Guyane, puisque, voilà cinq ans, une délégation de la commission des affaires sociales, alors présidée par M. Delaneau, s'y est rendue pour conduire une mission d'information sur la situation sanitaire. La commission avait d'ailleurs, à cette occasion, formulé de nombreuses propositions, sur l'importance desquelles je tiens à attirer l'attention du Gouvernement. Je ne doute pas qu'il y apportera l'attention et la réponse que vous pouvez être en droit d'attendre. Chacun aura compris que l'avis de la commission est défavorable sur l'ensemble des amendements.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre de la santé et de la protection sociale.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre de la santé et de la protection sociale.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. En ce qui concerne, tout d'abord, l'amendement n° 118, je tiens à dire à M. Chabroux que nous donnons, au contraire, une vraie force aux principes qu'il a rappelés, et qui sont le socle de notre assurance maladie, puisque nous les intégrons dans le code de la sécurité sociale, à savoir l'universalité - comme le soulignait M. Chérioux, en 1945, il était question uniquement de rémunérations de remplacement, et non pas d'universalité - mais aussi la solidarité, l'égal accès aux soins et la qualité de ces derniers. Le Gouvernement est très attaché à l'article 1 er et il émet donc un avis défavorable sur cet amendement. Monsieur le rapporteur, l'Assemblée nationale a amélioré la rédaction de l'article 1 er , pour rappeler la responsabilité éminente de l'Etat dans l'organisation de l'offre soins sur le territoire. L'amendement n° 35 de la commission tend à souligner l'importance de l'Etat, des assurés sociaux, des caisses d'assurances maladie et des professionnels de santé. Je vous remercie d'avoir mis en avant les professionnels de santé, qui, en effet, comme vous l'avez rappelé à l'instant, monsieur le rapporteur, jouent un rôle très important dans le système. Je souscris à cette rédaction. Permettez-moi simplement de noter qu'à mon avis l'Assemblée nationale a retenu une définition plus active du rôle des caisses d'assurance maladie. C'est la raison pour laquelle je m'en remets à la sagesse du Sénat concernant cet amendement.