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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ces trois amendements visent à préciser les compétences de l'Union nationale des professionnels de santé. L'amendement n° 514 tend à la suppression de l'article 31. Mme Demessine a compris depuis longtemps le sort que nous réservons à de telles propositions ! En tout cas, je ne peux que confirmer la position de la commission des affaires sociales, qui a émis un avis défavorable. Elle s'est en revanche prononcée favorablement sur l'amendement n° 292. Je me suis déjà exprimé à maintes reprises sur les raisons qui ont conduit la commission à émettre un avis défavorable sur l'amendement n° 204, je ne les répéterai pas. Madame Demessine, il faut bien pouvoir mettre un terme aux délibérations sur les projets de budget ! Une disposition prévoit que la majorité des deux tiers est requise pour que le conseil puisse s'opposer à un projet de budget : nous nous en tenons là et nous émettons un avis défavorable sur l'amendement n° 515. L'avis est en revanche favorable sur l'amendement n° 586 ainsi que sur l'amendement n° 317, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 587, auquel la commission est également favorable. Enfin, la commission est favorable à l'amendement n° 314.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il faut donc croire que le Gouvernement est dans la vérité : quand on entend, venant de travées différentes, des critiques différentes, cela montre bien en fin de compte qu'on a refusé et l'un et l'autre. Pour ce qui est du directeur de l'UNCAM, monsieur le sénateur, j'ai eu à coeur de tenter de vous répondre en expliquant combien, encore une fois, entre les remarques que j'ai pu vous adresser et celles que vous avez bien voulu formuler au Gouvernement, nous sommes parvenus à un équilibre. J'en viens aux amendements. Madame Demessine, nous accroissons aujourd'hui les responsabilités de l'assurance maladie ; il nous semble logique d'accroître en parallèle la coordination de l'action des régimes d'assurance maladie. Les travaux de l'Assemblée nationale nous ont permis d'améliorer et d'enrichir le texte initial du Gouvernement, de façon à préserver l'identité de chacun des régimes. Ce point était important et, si j'en juge par les commentaires que j'ai entendus à l'Assemblée nationale en conclusion des débats, je crois que, là encore, nous sommes arrivés à une position qui recueille l'accord des différents régimes. L'UNCAM sera bel et bien l'interlocuteur des professionnels de santé, comme elle sera l'interlocuteur, je l'indiquais à l'instant à M. Domeizel, de l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le Gouvernement demande donc le rejet de l'amendement n° 514, qui lui semble de nature à remettre en cause la position d'équilibre à laquelle nous sommes parvenus. Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 292, car la précision qu'il vise à apporter lui semble utile et va dans le bon sens. Il demande le rejet de l'amendement n° 204, parce que le projet de loi prévoit que le conseil de l'UNCAM comprend des représentants du conseil de la CNAMTS et que, par ailleurs, la composition de ce conseil fera l'objet d'une réelle concertation. Le Gouvernement demande également le rejet de l'amendement n° 515. En effet, il est intimement persuadé que, dans la très grande majorité, voire dans la quasi-totalité des cas, ce double niveau d'opposition ne sera pas utilisé. Il est normal que vous vous intéressiez aux situations qui pourraient faire l'objet de blocages, mais le dispositif déjà contenu dans le projet de loi nous semble de nature à garantir la viabilité de l'institution même dans ce cas. Nous ne pensons point nécessaire d'aller au-delà. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 89. Il a également émis un avis favorable sur l'amendement n° 317, sous réserve que soit adopté le sous-amendement n° 587 que j'ai présenté tout à l'heure, ainsi que sur l'amendement n° 314, qui apporte des précisions rédactionnelles opportunes. Enfin, le Gouvernement a émis un avis favorable sur les amendements n os 90, 91 et 92, et remercie M. le rapporteur de ces utiles précisions.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Le Gouvernement a beaucoup communiqué autour du dispositif mis en place par l'article 31 bis , peut-être pour essayer de faire oublier que, dans sa globalité, la réforme de l'assurance maladie est particulièrement injuste, car il fait reposer l'essentiel des sanctions et restrictions à venir sur les assurés sociaux, de préférence les plus malades et les plus démunis. S'il est vrai également que nombreux sont encore nos concitoyens à renoncer aux soins, faute de moyens suffisants pour avancer les frais ou pour s'acquitter du ticket modérateur, et faute d'être couverts par une complémentaire santé, peut-on accueillir la proposition d'une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire pour les personnes dont les ressources sont tout juste supérieures au plafond de la CMU complémentaire comment étant la panacée ? Nous ne le pensons pas. D'une part, en effet, cette aide à la mutualisation est, dans son principe même, critiquable : elle aménage un système de santé à plusieurs vitesses, alors que cette réforme aurait dû être l'occasion de reconquérir pour tous des droits élargis à la couverture d'assurance de base obligatoire. Cette proposition, qui prend acte de la réduction du champ des dépenses socialisées et de l'augmentation, pour l'assuré, du reste à sa charge s'accompagne nécessairement de l'institutionnalisation des assurances complémentaires comme partenaires à part entière de l'assurance maladie. Il s'agit là d'un glissement dangereux. Pour autant - c'est là également où le bât blesse - cette prise en charge des soins par les assurances complémentaires que vous entendez amplifier, et dont les cotisations - je vous le rappelle quand même - sont déterminées librement, loin de résoudre le problème des inégalités sociales de santé, les aggravera. Comment pourrait-il en être autrement alors que le marché des assurances complémentaires offre des garanties très disparates, au rabais pour les familles ne pouvant cotiser plus de 100 euros par mois ? D'autre part, dans ses modalités pratiques, votre dispositif est inacceptable. Seraient concernées les personnes dont les ressources sont 15% au-dessus du seuil retenu pour la CMU. L'aide dont elles disposeraient, d'un montant moyen de 150 euros par an, est sans commune mesure, convenez-en, monsieur le secrétaire d'Etat, avec le coût réel d'une couverture complémentaire. Etes-vous persuadé que, pour ces familles, dans ces conditions, la priorité sera de s'assurer ? Enfin, et surtout - et là, je dois dire ma profonde stupéfaction - vous vous arrangez pour faire financer les compagnies d'assurances privées par la sécurité sociale, via le fonds de la CMU complémentaire. Vous affichez ainsi sans complexe une mesure d'une « grande générosité », alors que l'Etat ne déboursera pas un euro ! Vous vous servez de la sécurité sociale, de ses fonds, pour torpiller le régime d'assurance maladie. Vous l'aurez compris, nous ne voterons pas l'institution de ce crédit d'impôt.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, cette affaire est grave. En effet, ce n'est pas la première fois, depuis que nous étudions ce texte, que nous avons à examiner des dispositions qui sont relativement étranges eu égard aux principes fondateurs de la sécurité sociale, dispositions dont nous comprenons qu'elles donnent satisfaction, ici ou là, dans des conditions qui sont, à notre sens, extrêmement contestables. Permettez-moi de prendre l'exemple des honoraires des spécialistes. Nous en avons déjà parlé, mais, plus j'y pense, plus je trouve incongru le dispositif qui est proposé : le patient doit se rendre chez le médecin traitant avant d'aller chez le spécialiste - nous comprenons cette logique - et, s'il consulte directement un spécialiste, il sera moins remboursé, mais le spécialiste, lui, sera mieux payé. Ainsi donc, ne pas se conformer à ce qui est prévu dans la loi se soldera par des conséquences très positives pour certaines personnes et négatives pour d'autres. C'est incompréhensible et ne se justifie que par la nécessité de satisfaire un certain nombre de revendications, nous le savons très bien. Mais où sont la logique et la cohérence ? Ici, c'est la même chose : comme l'ont démontré Mme Demessine et M. Chabroux, il s'agit vraiment d'un faux-semblant. Vous nous rétorquerez que, conformément à ce qu'a dit le Président de la République, vous instaurez un crédit d'impôt, mais vous allez le refuser aux personnes en difficulté. Vous êtes vraiment sans coeur ! Et, dans vos publicités, payées par les contribuables, dans lesquelles, de page en page, est expliqué de manière extrêmement sélective ce projet de loi, vous vous vantez d'offrir un crédit d'impôt. Or, en réalité, ce n'est pas une personne qui bénéficiera du crédit d'impôt, c'est un organisme : mutuelle, caisse complémentaire ou assurance.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur Vasselle, vous vous demandez ce que cela change. Je vais vous le dire : ce qui change par rapport à l'esprit ayant présidé à la création de la sécurité sociale, c'est le financement choisi pour ce crédit d'impôt. Monsieur le secrétaire d'Etat, je trouve qu'il aurait été sain et honnête de faire financer ce crédit d'impôt par le budget de l'Etat. Vous avez choisi de le mettre en place ; assumez les conséquences financières de cette mesure dont vous faites la publicité ! Que cette disposition, destinée, en quelque sorte, à ceux qui sont un peu moins pauvres, soit financée par des sommes prélevées sur ce que les mêmes organismes sont tenus de verser pour la CMU, l'URSSAF et les aides sociales, dépasse l'entendement. C'est du recyclage ! Je vais voir si vous pouvez avancer des arguments qui vous permettent de défendre cette position. Pourquoi avoir choisi cette forme de financement plutôt qu'une autre ? Vous avez voulu instaurer un crédit d'impôt ; c'est une oeuvre de solidarité nationale ? Très bien ! Vous l'assumez ? Nous dirons « bravo ! ». Mais si le financement du crédit d'impôt est pris sur les fonds de la sécurité sociale et sur les fonds destinés aux plus démunis, alors nous clamerons haut et fort notre indignation !
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de cohérence. Comme nous avons déjà eu l'occasion de le souligner, la participation forfaitaire de un euro est un outil de prise de conscience, de responsabilisation et d'incitation au bon usage du système de santé. Ce n'est pas un ticket modérateur et il nous semble possible qu'il soit supporté par les assurés sociaux. Le montant de cette participation est modique, nous l'avons indiqué, et restera égal à un euro : le Président de la République l'a lui-même rappelé le 14 juillet dans son intervention. Cet euro, qui plus est, est plafonné. Le fait qu'il ne soit pas couvert par les assurances complémentaires est pour nous essentiel - certains pourront même dire qu'il a une vertu pédagogique - et ne saurait en aucun cas constituer un obstacle à l'accès aux soins. Nous souhaitons donc que le bénéfice du crédit d'impôt, comme les autres aides proposées aux termes de l'article 32, soit conditionné à la non-prise en charge de cet euro.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Nous sommes opposés au dispositif présenté par le Gouvernement. En revanche, nous avons des propositions à formuler afin que soit mise en place une mesure satisfaisante. Il faudrait s'appuyer sur la CMU, qui, je le rappelle, existe depuis quatre ans : il est donc possible de mesurer les avancées qu'elle a permis de réaliser. La CMU comporte deux étages : la CMU de base, qui vise à couvrir tous les résidents réguliers sur le territoire français pour la partie assurance obligatoire - 1 400 000 personnes en bénéficient - et la CMU complémentaire, qui vise à permettre aux plus démunis d'être couverts pour la partie mutuelle de leurs dépenses de santé ; elle concerne 4 700 000 personnes, soit 7,4 % de la population. C'est considérable, mais encore insuffisant. La moitié des bénéficiaires de la CMU sont également des bénéficiaires du RMI et cette prestation concerne une population jeune, avec un grand nombre d'enfants. Les divers acteurs qui s'occupent des publics démunis - professionnels de santé, intervenants sociaux, monde associatif - s'accordent à dire que la CMU constitue un progrès majeur en matière d'accès aux soins. Personne ne me contredira, je pense, sur ce point. Sur le plan financier, la CMU ne peut être accusée d'avoir généré une dérive. L'analyse des coûts moyens fait ressortir des dépenses moyennes inférieures à 300 euros, soit un coût plus faible que celui de nombre de contrats complémentaires classiques. De plus, ce coût ne paraît pas connaître une évolution significativement différente de celle des dépenses de santé. Une étude récente du Centre de recherche d'étude et de documentation en économie de la santé, le CREDES, montre que, à état de santé comparable, les bénéficiaires de la CMU ne consomment pas plus que les autres personnes. Toutefois, la nécessité d'améliorer le dispositif subsiste. J'y reviendrai en présentant l'amendement n° 205.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Il faut, je l'ai dit, améliorer le dispositif de la CMU. Le principal sujet de préoccupation reste sans conteste le problème de l'effet de seuil du plafond de ressources applicable à la CMU complémentaire. Cette difficulté avait été perçue et débattue, mes chers collègues, dès la discussion du projet de loi portant création de la couverture maladie universelle. Nous nous souvenons ici des propositions formulées par le rapporteur de la commission des affaires sociales sur ce projet de loi, M. Charles Descours. Nous n'avions pas pu aller aussi loin qu'il aurait été souhaitable : nous n'en étions qu'au début et il fallait d'abord mettre en place la CMU. Maintenant que la CMU existe depuis quatre ans, nous proposons de l'aménager et nous voudrions que vous puissiez, à votre tour, assurer cette tâche, comme nous avions à l'époque assumé la nôtre, qui était alors considérable. Ainsi, à la place d'une aide forfaitaire de 150 euros, qui s'avérera déconnectée des besoins des assurés, notamment si les assurances complémentaires procèdent à des hausses de tarifs ou à une tarification fortement différenciée du risque - on a vu par exemple ce qu'il en est de l'âge -, nous proposons une aide réelle à la mutualisation, ajustée selon les revenus de chacun et ouverte à toutes les personnes qui n'en bénéficient pas dans le cadre de la CMU ou dans un cadre professionnel. Nous suggérons donc de compléter aujourd'hui ce dispositif en prévoyant la mise en place d'un crédit d'impôt d'aide à la mutualisation. Il sera destiné aux personnes dont les revenus sont inférieurs à l'équivalent de 1,4 fois le SMIC et qui ne bénéficient pas de la déductibilité de leurs cotisations, soit parce qu'elles ne sont pas couvertes par un contrat de groupe ou un contrat obligatoire dans le cadre de leur activité salarié, soit parce qu'elles ne sont pas ou ne sont plus en activité. Il s'agit donc d'un véritable crédit d'impôt, d'un montant couvrant la totalité des cotisations pour les personnes disposant de revenus égaux au plafond de la CMU + 10 %, dont le montant décroîtrait régulièrement pour s'éteindre au niveau de 1,4 fois le SMIC. La mise en place de ce crédit d'impôt devra, bien sûr, s'accompagner de négociations avec les institutions mutualistes et les sociétés d'assurance afin d'éviter tout effet d'aubaine à leur profit qui se traduirait par une hausse des tarifs des contrats proposés et de conduire à la définition d'un contrat « modèle » assurant un niveau de couverture satisfaisant qui pourrait être proposé dans ce cadre. Mes chers collègues, vous le voyez, il s'agit d'élargir le champ d'intervention de la CMU en mettant en place une véritable aide à la mutualisation. Maintenant que la CMU a fait ses preuves, il est temps d'adopter ces propositions constructives - et à l'opposé des vôtres -, qui avaient déjà été formulées ici même il y a quatre ans.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...aucune mesure, sinon 4 milliards d'euros de dépenses nouvelles. Chacun appréciera ! Monsieur Chabroux, je voudrais aller un tout petit peu plus loin dans l'explication et faire, avec le système que vous proposez, ce que vous avez fait avec le dispositif gouvernemental. Le dispositif que vous présentez est quelque peu complexe ; pour autant, ses conséquences sont assez simples. La manière dont les revenus sont appréciés au titre de la CMU diffère largement des règles de prise en compte des revenus au titre de l'impôt, vous le savez. Votre proposition ne pourrait être mise en oeuvre sans un recalcul complexe des revenus des demandeurs. Par ailleurs, du fait du décalage dans la déclaration des revenus, votre proposition conduirait à faire bénéficier les personnes de l'aide douze à dix-huit mois après la date de souscription. En matière de lisibilité, convenez que l'on peut mieux faire ! Enfin, les personnes concernées sont, pour la plupart, exonérées de l'impôt sur le revenu. Le choix du Gouvernement nous semble donc beaucoup plus pragmatique, car il permet à la personne de bénéficier de l'aide au moment où elle souscrit le contrat d'assurance complémentaire de santé. Je répondrai maintenant aux questions qui ont été posées sur cet article. Mesdames, messieurs les sénateurs, et particulièrement vous qui vous êtes exprimés au nom du groupe socialiste, quel terrible dilemme vous semblez vivre ! Vous l'avez compris, avec cette avancée sociale majeure pour notre pays, qui va concerner deux millions de Français, ce dont vous aviez pu rêver à une époque, le Gouvernement est en train de le réaliser avec le courage qui s'impose et en cherchant les solutions qui permettront de répondre à l'un des problèmes les plus porteurs d'inégalités dans notre pays : les fameux effets de seuil. La CMU a en effet été votée et créée. Pour autant, les personnes dont les revenus sont supérieurs de un euro au seuil de la CMU n'ont pas droit à une assurance complémentaire de santé. Aujourd'hui, 8 % de Français n'en ont pas. Si certains n'en veulent pas - la plupart du temps, leurs moyens leur donnent la possibilité de s'en passer -, d'autres, en revanche, ne peuvent pas en prendre, car leurs moyens ne le leur permettent pas. Par ce dispositif, nous apportons donc une réponse très concrète aux deux millions de Français concernés.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. J'ai tout de même le droit d'expliquer mon vote ! Nous ne faisons pas d'obstruction ! Nous n'avons pas présenté de très nombreux amendements ! Nous parlons d'un sujet important et il est bien normal que nous en débattions de manière approfondie. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous évoquez la CMU. Mais les membres de la majorité à laquelle vous appartenez ne l'ont pas votée, il faut le dire. Relevons que 4,7 millions de personnes en bénéficient. Tout le monde reconnaît qu'il s'agit d'une avancé sociale majeure. Cependant, il faudrait aller encore un peu plus loin. Je me souviens des débats qui ont eu lieu dans cet hémicycle. Des propositions ont été formulées. Pourquoi ne les reprenez-vous pas ? On pourrait aménager la CMU quatre ans après sa création. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous ne partageons pas la même logique. Pour ce qui nous concerne, nous sommes dans une logique d'assurance maladie obligatoire qui doit rester au coeur du système de couverture du risque maladie.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous soutenez que franchir une nouvelle étape coûterait cher ; vous avez même parlé de 4 milliards d'euros. Sans polémiquer, on peut tout de même rappeler que les baisses d'impôt sur le revenu, qui ont profité aux personnes les plus aisées, se sont élevées à 6 milliards d'euros. C'est une comparaison valable. Cette somme aurait pu contribuer au financement d'un certain nombre de mesures. Je rappelle que le précédent gouvernement avait su répondre aux exigences que j'ai exprimées pour les plus modestes en instaurant la CMU, qui assure une double couverture, puisqu'elle prend en compte à la fois la couverture obligatoire et la couverture complémentaire de ses bénéficiaires. Pour les personnes qui disposent de revenus légèrement supérieurs à ceux qui permettent de bénéficier de la CMU, une aide directe à la mutualisation a ensuite été mise en place afin de modérer l'effet de seuil et d'avancer précisément vers une meilleure couverture de tous. L'actuel gouvernement a totalement négligé cette démarche. Il ne s'est pas du tout impliqué dans le développement de l'aide à la mutualisation qui permettait notamment aux caisses d'assurance maladie de fournir une aide aux personnes modestes. Nous sommes entrés dans une phase de régression avec ce projet de loi et avec un dispositif qui n'a plus rien à voir avec le système solidaire que le gouvernement précédent avait mis en place. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Nous ne mélangeons pas tout. C'est vous qui parlez de « crédit d'impôt » et M. Dreyfus-Schmidt a bien démontré que nos concitoyens allaient comprendre tout à fait autre chose que ce que vous sous-entendez par cette appellation. Enfin, monsieur le secrétaire d'Etat, vous êtes prudent et je vous en félicite. J'ai noté les propos que vous avez tenus tout à l'heure selon lesquels « les sommes qui sont aujourd'hui versées ne suffiront peut-être pas, mais (...) nous saurons prendre nos responsabilités ». Qu'est-ce que cela signifie ? Vous nous avez expliqué que les sommes que vous prélevez étaient jusque-là inutilisées. Il y avait donc au sein de la sécurité sociale, en dépit du déficit de 14 milliards d'euros que connaît le régime général, des fonds qui étaient inemployés ! Cela tombe très bien. Vous proposez de les affecter à l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire tout en admettant que cela ne suffira pas. Par conséquent, vous affirmez que vous saurez prendre vos responsabilités. Quelles seront-elles? Reviendrez-vous sur les mesures de réduction de l'impôt sur le revenu pour que le budget de l'Etat vous aide à les assumer ou allez-vous en « remettre une louche » en ce qui concerne le recours au même financement ? La réponse à cette question aurait pour nous quelque intérêt.