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Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Je tiens à rappeler une nouvelle fois que, jusqu'à la crise pétrolière, l'industrie pharmaceutique était la plus profitable au monde. Or les dispositions relatives au déremboursement des médicaments sont autant de cadeaux faits aux entreprises pharmaceutiques qui régissent seules, selon le bon vouloir de leurs investisseurs, le niveau de qualité des soins dans notre pays. C'est pourquoi nous ne pouvons plus nous contenter des bonnes intentions de l'industrie pharmaceutique, qui revendique haut et fort la liberté d'entreprendre ! Aujourd'hui, cette industrie aspire à écouler ses produits au meilleur prix prétextant que c'est à cette condition qu'elle pourra trouver des molécules innovantes. Or on ne voit rien venir... Soit l'industrie modifie à la marge les molécules déjà tombées dans le domaine public - François Autain a développé ce sujet - afin de faire durer leurs brevets, prolonger leur rentabilité et bénéficier d'une nouvelle période de protection pour leurs produits en commercialisant un médicament prétendument nouveau ; soit elle s'évertue à multiplier les médicaments agissant sur des pathologies pour lesquelles nous disposons déjà de nombreux traitements. Il existe ainsi plusieurs dizaines de médicaments contre l'hypertension artérielle : on sait aujourd'hui parfaitement la traiter et la palette des médicaments est suffisante. Mais, comme c'est une pathologie très courante et que le marché est porteur - en 2004, la sécurité sociale a remboursé pour 872 millions d'euros d'hypotenseurs -, les industries préfèrent se concentrer sur ce marché, dont la solvabilité est assurée par la sécurité sociale. Il est urgent de réintégrer les citoyens dans la politique du médicament, dont la production ne peut être traitée comme n'importe quelle autre. La propriété de ces produits est à revoir. La place à accorder à la recherche et à l'innovation est à encadrer, tout comme d'ailleurs celle de la promotion, sous toutes ses formes, y compris celle qui se présente comme une formation des personnels médicaux. La répartition des pouvoirs entre politique et expertise est à redéfinir. Une enquête publiée dans la revue scientifique britannique Nature révèle les liens étroits existant entre des chercheurs et des médecins experts, d'une part, et les firmes pharmaceutiques, d'autre part. On y lit que 35 % des chercheurs qui établissent, souvent au nom de sociétés savantes, des recommandations pour les règles de bon usage des médicaments, avouent avoir déjà rencontré un conflit d'intérêts. En revanche, la moitié des notices publiées ne mentionnent aucun détail sur les conflits d'intérêts de leurs auteurs ! Telles sont les raisons pour lesquelles il y a urgence à repenser, par la politique, par le débat citoyen, la place du médicament dans notre société.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Permettez-moi d'ajouter une remarque à titre personnelle. Chaque fois que nous prenons des mesures de cette nature - c'est vrai, par exemple, pour le tabac, dont la taxation n'a cessé de progresser -, il s'ensuit des problèmes économiques, industriels et d'emploi. Il est vrai qu'il est difficile de concilier le maintien des emplois et de certaines activités avec des mesures destinées à alléger le poids de la charge, donc des dépenses, de la sécurité sociale. Monsieur le ministre, j'aimerais bien qu'un jour on puisse entendre le ministre de l'industrie ou connaître la position du Gouvernement sur les mesures d'accompagnement qu'il a l'intention de prendre pour aider ces entreprises à se reconvertir ou à faire face à des situations difficiles. S'il y a suffisamment de lisibilité dans le temps, les entreprises peuvent se préparer à ces conversions nécessaires. Mais quand les décisions sont prises brutalement, cela pose un problème immédiat sur le plan de l'emploi. S'agissant de l'amendement n° 97, la commission sollicite l'avis du Gouvernement. M. Leclerc soulève une question intéressante en signalant que les médicaments à service médical rendu insuffisant conservent une utilité médicale. Nous nous sommes déjà exprimés tous les deux sur ce point, monsieur le ministre, mais peut-être serait-il utile de rassurer M. Leclerc.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Monsieur le président, nous le maintenons, et même plutôt deux fois qu'une ! En effet, une confusion est faite entre la défense des intérêts économiques des laboratoires, que je comprends très bien, et la mise en oeuvre d'une politique de santé publique, avec tout ce que cela comporte. Si les médicaments que l'on retire du marché ne sont pas vraiment efficaces, il n'y a aucune raison d'envisager un remboursement de 15 % pendant une période de deux ans pour certains d'entre eux. Sur le plan de la santé, cela n'a absolument aucun sens ! Dites franchement que vous n'avez pas voulu pénaliser les laboratoires, ce que je comprends aussi, mais alors ces dépenses ne doivent pas être imputées à la sécurité sociale. Certes, cette dernière est bonne fille ! Elle a même tendance à payer un plus que ce que lui permettent ses moyens et vous en profitez... C'est l'État qui devrait pourvoir au manque à gagner résultant du retrait du marché de ces médicaments ; c'est en tout cas comme cela que je conçois les choses. De plus, monsieur le ministre, alors que vous parlez toujours avec beaucoup de respect de la Haute autorité de santé, tout à coup, vous ne respectez pas la recommandation qu'elle émet. Vous commettez là une faute ! Un autre élément est très important - j'y reviendrai tout à l'heure à propos de l'amendement n° 97 de notre collègue Leclerc -, c'est le fait que, dans notre pays, les médecins ont tendance à prescrire beaucoup plus de médicaments qu'aux Pays-Bas, par exemple. Ils ne savent pas conclure une consultation sans prescrire, convaincus que les prescriptions satisfont les malades et qu'à défaut ces derniers ne reviendraient plus consulter. Il s'agit d'un profond malentendu, car les malades demandent non pas des prescriptions, mais simplement des conseils. Par conséquent, on aura beau retirer des médicaments du marché, si le comportement des médecins ne change pas, ces derniers prescriront des médicaments de remplacement qui seront peut-être plus efficaces, mais qui présenteront aussi des effets indésirables beaucoup plus importants ! C'est un vrai problème, monsieur le ministre ! Je saisis cette opportunité pour revenir sur les 675 millions d'euros que vous attendez cette année. En réalité, l'économie ne sera que de 400 millions d'euros, car il faut déduire les indemnités journalières dues aux arrêts de travail. Par conséquent, la maîtrise médicalisée des dépenses ne marche pas, les médecins n'ayant pas, en raison du comportement que j'évoquais, respecté leur engagement s'agissant de la prescription des statines, des antibiotiques et des psychotropes ! Cet article 28 bis n'ayant rien à voir avec des impératifs de santé publique, nous maintenons notre amendement de suppression.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Cet imbroglio est dû en réalité à l'attitude du Gouvernement ! Il a été décidé par un comité d'experts que le service médical rendu de certains médicaments était insuffisant, et cela depuis plusieurs années, puisque le système était déjà en place du temps de Martine Aubry. Aujourd'hui, ces médicaments comprennent des placebos et des médicaments qualifiés « de confort », comme les veinotoniques, dont, soit dit en passant, nous aurions bien besoin en ce moment, étant donné le long laps de temps que nous passons assis ! (Sourires .) A moins, bien sûr, d'un accord avec les industries pharmaceutiques - ce que le ministre a plus ou moins laissé entendre -, je ne comprends pas pourquoi on n'applique pas ce que les experts ont mis en apparence à travers ce service médical rendu. Monsieur le ministre, tantôt vous nous faites la morale parce que nous ne sommes pas assez rigoureux, tantôt c'est vous qui êtes laxistes pour des raisons de négociations, souterraines d'ailleurs, avec les industries pharmaceutiques ! Mais, rassurez-vous, le laboratoire Fabre ne sera pas en faillite s'il n'y a plus le Daflon ! Il faudrait savoir si la maîtrise médicalisée est surveillée par un ministre rigoureux ou par un ministre laxiste !
Dominique LECLERC - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Cet amendement a pour objet de redéfinir l'intérêt médical des spécialités pharmaceutiques, dont le taux de remboursement ne sera plus que de 15 %. Nous avons tous compris que nous nous trouvions dans une période transitoire destinée à préserver certains intérêts - il n'y a pas de mystère là-dessus -, mais il faut bien admettre aussi que l'appréciation du service médical rendu, le SMR, peut être fluctuante. Par ailleurs, je le sais, une enveloppe est attribuée à la politique du médicament, et je ne suis pas du tout choqué par le fait qu'il faille retirer de la liste des médicaments dont le SMR peut avoir fluctué au cours des années, pour y intégrer des médicaments innovants, nouveaux et plus coûteux. Mon amendement, j'y insiste, ne vise qu'à repréciser la définition médicale. Ainsi, les veinotoniques qui ont été évoqués tout à l'heure ont aujourd'hui toute leur place dans une thérapie. Toutefois, comme M. le ministre a évoqué des risques de contentieux que je suis incapable d'évaluer, dans un souci d'apaisement, je retire mon amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Certes, monsieur le ministre, le numerus clausus a été augmenté. Il n'empêche que, cette année, au moment du choix qui fait suite aux épreuves de l'examen classant national, près de mille postes d'internes en médecine générale n'ont pas été pourvus. Plus de 600 candidats ont préféré redoubler plutôt que de choisir l'internat en médecine générale. Il y a donc là un vrai problème ! Et ce n'est pas une augmentation du numerus clausus qui permettra de répondre à cette situation ! En effet, paradoxalement, ce n'est pas le nombre total des médecins qui pose problème, car il n'y en a jamais eu autant - si l'on inclut les départements d'outre-mer, on compte 212 000 médecins -, mais leur répartition. Si l'on veut s'attaquer résolument au problème du déséquilibre de la présence médicale sur notre territoire, en espérant avoir quelques chances de réussir, nous ne pourrons pas échapper, d'une manière ou d'une autre, à une régulation de l'installation des jeunes médecins. Néanmoins, je doute que le Gouvernement ait vraiment cette volonté. Pourtant il serait absolument nécessaire que des mesures beaucoup plus fortes soient prises. Il faudrait notamment rendre la médecine générale beaucoup plus attractive, appliquer les textes qui existent et publier les décrets d'application. Où en est, par exemple, le texte permettant aux étudiants d'effectuer un stage chez un médecin généraliste au cours du deuxième cycle ? Je sais que vous ne me répondrez pas, monsieur le ministre, mais je pose tout de même la question -  on ne sait jamais ! - parce que je reçois des courriers à ce propos. Il faut également rompre l'isolement du médecin généraliste, en favorisant la création de maisons médicales pluridisciplinaires, et ne pas écarter certains modes de rémunération qui ne recueillent pas forcément la faveur des médecins : la rémunération à la fonction ne doit pas être taboue. Voilà un certain nombre de mesures sans lesquelles une véritable catastrophe démographique risque de se produire, car la médecine générale sera désertée. On a bien érigé la médecine générale en spécialité, mais sans en tirer toutes les conséquences financières ; et je ne pense pas que vous allez prendre une mesure en ce sens. À partir du moment où la médecine générale est considérée comme une spécialité, il faudrait supprimer la barrière entre la tarification en C et en CS. Si la fonction d'omnipraticien généraliste était revalorisée, on aurait moins de difficultés à trouver de jeunes médecins acceptant de s'installer dans des régions sous-médicalisées. Reste la solution qui semble avoir été retenue en Allemagne, à savoir donner aux pharmaciens et aux infirmières, après un stage de six semaines, le droit de prescrire des médicaments. À mon avis, si nous nous orientons vers cette voie, nous sommes mal partis !
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Certes, mais la majorité le remettra certainement à l'ordre du jour. J'en viens à l'amendement n° 177. L'article 29 du projet de loi est une première entorse au principe du médecin traitant. Il prévoit, en effet, certaines dérogations permettant de ne pas pénaliser les médecins généralistes qui décideraient de s'installer pour la première fois en zone déficitaire en médecins. Monsieur le ministre, vous justifiez ces mesures en faisant valoir le fait que ces médecins encourent le risque que les patients ne s'adressent pas à eux, de peur d'être sanctionnés dans leurs remboursements pour non-respect du parcours de soins, et vous ne voulez pas handicaper ces nouveaux médecins dans leur recherche de clientèle. Cela nous semble contradictoire avec les propos que vous avez tenus sur le médecin traitant, lors de l'examen de la réforme de la sécurité sociale au cours de l'été 2004. À ceux qui, comme nous, s'étaient insurgés contre cette nouvelle barrière dans l'accès aux soins, vous avez répondu que c'était pure exagération. À ceux qui, comme nous encore, ont rejeté cette mesure en ce qu'elle constituait une inégalité de traitement entre les assurés sociaux et dessinait le visage d'une médecine à deux vitesses, vous avez répondu que c'était pur fantasme. Or, aujourd'hui, vous reconnaissez à mots couverts que cette mesure ne permet effectivement pas à chaque assuré social de choisir son praticien, puisque vous assouplissez le système ! Cela prouve bien qu'il y a un « raté » dans votre dispositif et dans la conception qui est la vôtre du principe du médecin traitant. Concrètement, il suscite des problèmes non seulement pour les patients, que la visite à un nouveau médecin généraliste pourrait pénaliser, mais aussi pour les professionnels nouvellement installés, dont la constitution d'une clientèle est compromise par les sanctions qui menacent les assurés sociaux sortant du parcours de soins. On peut d'ailleurs s'interroger sur l'utilité de cet assouplissement, puisque vous nous aviez affirmé, toujours au moment de l'adoption de la réforme, que l'on pourrait librement changer de médecin traitant, à condition d'en faire la déclaration à sa caisse primaire d'assurance maladie. Nous soutenons néanmoins cet assouplissement du principe du médecin traitant, à défaut de sa suppression, que nous réclamions. Mais il faut aller jusqu'au bout de votre logique et admettre qu'un médecin spécialiste puisse être déclaré comme médecin traitant. Un assouplissement cohérent du dispositif doit donc prévoir le cas de l'installation d'un nouveau spécialiste qui pourrait être choisi comme médecin traitant.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Je regrette qu'on ne puisse pas étendre aux centres de santé les dispositions prévues à l'article 29 du présent projet. La problématique est identique à celle des médecins généralistes qui s'installent pour la première fois en exercice libéral. De plus, vous le savez très bien, ce sont les zones déficitaires qui sont plus particulièrement concernées. Je ne comprends pas du tout la dialectique de M. le ministre. D'ailleurs, je n'ai pas compris non plus pourquoi il était défavorable à l'amendement n° 111, qui me paraît excellent. En effet, un jeune médecin, après s'être installé sur la Côte d'Azur, peut, en raison d'une clientèle insuffisante, décider de se réinstaller dans un secteur déficitaire. L'amendement n° 111, s'il était adopté, l'y inciterait. Enfin, je ne comprends pas davantage pourquoi M. le ministre affirme que les dispositions prévues à l'article 29 ne doivent pas pouvoir s'appliquer aux spécialistes. En effet, certaines villes importantes connaissent de forts déficits, notamment en ophtalmologie et en pédiatrie. À Périgueux, qui, avec son agglomération, comprend cent mille habitants, on ne compte qu'un seul pédiatre libéral ! Ne niez pas que certaines spécialités connaissent des situations déficitaires ! Franchement, je ne comprends pas du tout la position du Gouvernement et je m'en désole.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Le plan « Hôpital 2007 » vise à faire basculer les établissements de santé de la sphère du sanitaire stricto sensu dans la sphère de l'économie et de l'entreprise. Ce plan ne répond à aucun impératif sanitaire ni à aucune situation réelle des établissements publics de santé, étranglés financièrement. Ce glissement du privé vers le public s'enracine dans une vision idéologique et comptable de l'offre publique de soins, en décalage avec la réalité sanitaire du terrain. Proche dans sa conception et sa technique de la tarification à la pathologie, cette mise en oeuvre est lourde de conséquences pour les malades et pour les professionnels de santé. J'entends par là : danger d'une sélection des malades et danger d'une concurrence entre les pôles hospitaliers et à l'intérieur de ceux-ci, concurrence très nocive à la qualité des soins. Pour avancer cela, je m'appuie sur des analyses sérieuses et sur des expériences concrètes. Les pays anglo-saxons, qui avaient été les premiers à mettre en oeuvre ce système de convergence et de tarification à l'acte, reviennent à présent en arrière au vu de ses conséquences désastreuses sur leur système de santé. Quant aux enquêtes et analyses, elles sont de plus en plus nombreuses à demander, au minimum, la suspension du plan. Dans son rapport de synthèse 2005 sur la sécurité sociale, que la Cour des comptes a publié en septembre dernier, on peut lire ceci : « Pour les cliniques privées, le système mis en place en 1992 reposait sur une régulation a posteriori des tarifs - avec, en principe, une baisse mécanique des tarifs en cas de dépassement de l'objectif en volume. Ce système [...] a dérivé ces dernières années car les ajustements tarifaires [...] n'ont pas eu lieu. [...] Le principe de la tarification à l'activité vient d'être étendu aux hôpitaux publics en lieu et place des enveloppes limitatives [...]. Si la technique de l'ajustement prix-volume [...] n'est pas améliorée, les objectifs votés par le Parlement seront inévitablement dépassés. » Enfin, nous sommes dans l'attente du rapport des deux inspections - l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, et l'Inspection générales des finances, l'IGF - sur l'application de la TAA. Mais ce que l'on connaît déjà confirme la nécessité de suspendre ce plan « Hôpital 2007 », comme le prévoit cet amendement. Je vous le rappelle à nouveau, la mise en place effective de ce plan porte en elle-même une atteinte à l'offre nationale et publique de soins et à la couverture sanitaire homogène du territoire, ce qui n'est pas acceptable.
Bernard SEILLIER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Bernard SEILLIER

M. Bernard Seillier. La tarification à l'activité n'est pas applicable aux établissements de santé exerçant des activités de soins de suite ou de réadaptation, donc les établissements de moyens séjours, qui demeurent soumis soit à une dotation annuelle de financement, soit à un objectif quantifié national. Cependant, leur financement actuel est le plus souvent en inadéquation avec la réalité de leur activité, notamment au regard des molécules prescrites - comme les anticancéreux - qui sont particulièrement onéreuses et ne peuvent être financées en sus, comme c'est le cas en court séjour. La mise en oeuvre de la tarification à l'activité dans le court séjour a contribué à accentuer ce phénomène, les patients arrivant de plus en plus précocement en soins de suite, avec un suivi et des traitements particulièrement coûteux. Ces tensions budgétaires peuvent amener les unités de soins de suite et de réadaptation à ne pas admettre des patients nécessitant des thérapeutiques onéreuses, car les structures ne sont pas dotées pour les frais de pharmacie élevés. Autrement dit, le souci de l'équilibre budgétaire l'emporte et entraîne une résistance à admettre des patients dont les coûts de traitement à suivre seraient trop coûteux. La transposition de la tarification à l'activité dans ce secteur permettra d'ajuster le financement à la réalité de l'activité, mais le modèle applicable est toujours à l'étude et son application ne saurait être envisagée pour 2006. Aussi, nous proposons par cet amendement, à titre transitoire, de ménager la possibilité d'un financement en sus des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations particulièrement onéreux, sur justification par la fourniture des ordonnances et des factures délivrées par les établissements pharmaceutiques.
Gisèle PRINTZ - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Gisèle PRINTZ

Mme Gisèle Printz. L'article 30 regroupe diverses dispositions relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé et à la convergence des tarifs entre les secteurs publics et privés. Nous avons maintes fois soulevé les dangers du processus de convergence amorcé, même si nous ne remettons pas en cause la mise en oeuvre de la TAA en tant que telle, car, quelle que soit la terminologie privilégiée - tarification à l'activité ou à la pathologie - chacun s'accorde sur la nécessaire évolution de l'ancien système du budget global, qui avait largement montré ses limites. En effet, le principe même d'une convergence entre deux secteurs fonctionnant différemment pose un certain nombre de problèmes, fortement préjudiciables au secteur public, qu'il conviendrait de régler au préalable. Je pense notamment à la fiabilité de l'outil TAA en vue d'établir des comparaisons honnêtes et réelles entre les hôpitaux publics et les cliniques privées, ou bien à l'évaluation correcte des missions de service publique. Pour ces raisons, nous vous proposons, par cet amendement, de supprimer la fongibilité entre les enveloppes des établissements privés et publics.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les amendements de cette série procèdent du même d'esprit que ceux que j'ai présentés précédemment. L'amendement n° 25 vise à renforcer les compétences du contrôle médical vis-à-vis des établissements de santé et notamment des pharmacies de ces établissements. L'amendement n° 26 tend à renforcer les informations dont dispose l'assurance maladie sur l'activité des établissements de santé. La mesure préconisée par l'amendement n° 27 nous semble également utile, car elle permettrait d'assurer une meilleure association des représentants des conseils régionaux qui, dans le cadre des expérimentations prévues par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et par la loi du 13 août de la même année relative à l'assurance maladie, participeront désormais aux travaux des ARH et des ARS. Il faut savoir si nous voulons effectivement que les conseils régionaux puissent peser sur les décisions ! J'en viens enfin à l'amendement n° 28. En cas de refus de l'ARH de prendre les sanctions qui apparaîtraient pertinentes aux yeux de la CNAM, nous demandons que l'ARH présente un avis motivé de sa décision, tout en restant finalement maître, bien entendu, de la décision à prendre. Il en va de la crédibilité du comportement et des décisions des ARH vis-à-vis des établissements hospitaliers.