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Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Dans le droit fil de l’argumentation que nous avons déjà développée précédemment, nous émettons un avis défavorable sur l’amendement n° 1082. L’amendement n° 953, quant à lui, tend à préciser que le schéma régional d’organisation médico-sociale et le PRIAC sont arrêtés après avis de la conférence régionale de santé et de l’autonomie. Je comprends bien la volonté de ses auteurs de voir renforcer la démocratie sanitaire dans le cadre de la mise en place des ARS, ce qui correspond d’ailleurs au sens de ce projet de loi. La conférence régionale de santé et de l’autonomie émettra, dans le cadre de sa commission plénière, un avis sur le plan stratégique régional de santé dans lequel seront déterminés les objectifs de santé et la stratégie de l’ARS. L’enjeu est majeur : il s’agira de permettre aux différents acteurs régionaux du système de santé de prendre part plus directement à la préparation et à l’évaluation des politiques de santé dans la région. Cette même conférence, à travers ses commissions spécialisées, émettra un avis sur chacun des différents schémas établis par l’agence, dont le schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale, dans des conditions qui seront définies par décret. Ces schémas déterminent les grands types de mesures permettant de décliner les orientations du plan stratégique régional de santé dans le domaine des soins, du médico-social, de la prévention. La demande des auteurs de l’amendement n° 953 est donc satisfaite. Aller plus loin en prévoyant que la conférence régionale de santé et de l’autonomie puisse aussi rendre un avis sur les programmes d’action de l’ARS, dont le PRIAC, serait contre-productif. En effet, en impliquant directement la CRSA dans l’opérationnel, on risque de réduire sa force et sa cohérence. C’est pourquoi je demande le retrait de l’amendement, sur lequel, à défaut, j’émettrais un avis défavorable.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement est un cousin plus que germain de l’amendement n° 1146 déposé par M. Adrien Gouteyron, mais, pour notre part, nous n’avons pas l’intention de le retirer ! En effet, le fameux bilan que nous avons assez longuement évoqué à l’occasion de l’examen de l’amendement n° 1146 nous semble nécessaire. Nous précisons de plus que l’analyse des besoins doit émaner des maisons départementales des personnes handicapées et des commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées sur le territoire départemental. Ces instances, mises en place par la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, sont effectivement les seules à pouvoir recenser les véritables besoins, qui sont issus de leur bilan annuel. Ces bilans mettent en relation, au titre de l’évaluation, les moyens d’accompagnement existants et les besoins exprimés dans les projets personnalisés d’accompagnement et les projets personnalisés de scolarisation. Le préfet et le président du conseil général devront donc recueillir préalablement l’avis du comité département consultatif des personnes handicapées, qui, à ma connaissance, n’a pas disparu, sur les besoins exprimés. Tous les partenaires seront ainsi parties prenantes de la démarche d’expression des besoins. Cette disposition est d’autant plus importante que la disparition des CROSMS entraîne un véritable affaiblissement de la concertation. Les associations du secteur médico-social, dans leur ensemble, sont très attachées à ce que ces bilans soient établis et les consultations opérées. De ce fait, et malgré les éléments que Mme la secrétaire d’État nous a présentés dans le but de nous rassurer, nous souhaitons un vote sur cet amendement.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Avec cet amendement, nous revenons au débat que nous avons eu précédemment sur la rédaction quelque peu ambiguë de cet article. Nous allons également anticiper sur la discussion que nous aurons dans les prochains jours s’agissant du secteur médico-social. Cet amendement concerne le devenir des fonds attribués par l’agence régionale de santé aux établissements de santé publics qui auraient fait le choix de se reconvertir en établissements médico-sociaux. La rédaction actuelle du projet de loi prévoit que, dans de tels cas, et en raison de la fongibilité asymétrique, seuls les crédits correspondant à ces activités médico-sociales sont transférés aux nouveaux établissements ainsi constitués ou, devrais-je dire, ainsi reconvertis. Si nous comprenons bien l’idée qui sous-tend cette rédaction - permettre qu’une partie des financements relevant de l’ONDAM « soins de ville » serve à financer la reconversion des établissements -, nous regrettons que seule une partie, celle qui était destinée initialement aux activités médico-sociales, soit transférée.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement est le cousin germain de l’amendement n° 954, sur lequel la commission a émis un avis défavorable. N’ayant pas donné de justification à ce moment-là, elle souhaite les apporter maintenant. À l’évidence, il est tout à fait souhaitable que les dotations « soins » des EHPAD soient fixées à un niveau suffisant. Pour autant, il ne paraît pas possible d’imposer un report automatique des financements accordés à des unités de soins longue durée avant leur reconversion en EHPAD s’il n’est pas justifié. En effet, la fongibilité asymétrique ne doit pas être interprétée comme un droit acquis au maintien de financements antérieurs. En outre, pour répondre à la question posée tout à l’heure, si le coût des activités médico-sociales nouvelles devait être moins important que celui des activités qu’elles remplacent, il n’y a aucune raison de leur affecter la totalité des financements antérieurs. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement. (Mme Annie David s’exclame.)
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Alors que ce projet de loi est pointilleux à l’extrême, par exemple sur le champ hospitalier et le statut de ses agents, nous ne pouvons que nous étonner du flou qui entoure la question des contrats locaux de santé. C’est d’autant plus dommageable que les contrats locaux de santé constituent un outil prioritaire dans la lutte contre les inégalités sociales et territoriales. La rédaction retenue pour l'article L. 1434-15 du code de la santé publique ne nous satisfait pas. Nous aurions préféré qu’elle soit plus détaillée et précise la nature des contrats locaux de santé ainsi que les collectivités locales concernées. Cette question n’a cessé d’émerger dans nos discussions cet après-midi. Madame la ministre, nous ne doutons pas que les contrats locaux de santé seront sollicités par les collectivités locales – des expériences ont déjà été menées –, elles qui sont en attente de tout ce qui permet d’améliorer l’accès aux soins et aux services médico-sociaux des populations. Je vous renvoie au débat que nous avons eu à l’occasion de la discussion de notre amendement visant à associer les centres communaux d’action sociale, amendement que vous avez écarté. Pourtant, à n’en pas douter, ces établissements seront des acteurs des contrats locaux de santé. En outre, l’imprécision de ce texte ne facilitera pas la lutte contre les inégalités territoriales et sociales devant la santé. Or, mieux détaillés et plus précis, ces contrats locaux de santé pourraient être de bons outils en ce sens. Nous souhaitons donc que soit explicité dans le projet de loi le rôle des contrats locaux de santé.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Avec cet amendement nous abordons la question délicate, mais ô combien importante des contrats locaux de santé. La rédaction proposée est pour le moins étonnante. En effet, comme le disait à l’instant Guy Fischer, alors que ce texte est pointilleux à l’extrême sur nombre de sujets – je pense notamment au champ hospitalier mais aussi au statut des agents –, il se caractérise par un flou préoccupant quand il s’agit des contrats locaux de santé et, plus spécifiquement, des liens qui uniront les agences régionales de santé aux collectivités locales. Le Gouvernement impose que les contrats locaux de santé soient passés sur la base du volontariat. Une fois de plus, il affecte de considérer que l’incitation est plus productive que la contrainte... Les mesures adoptées en matière de lutte contre la désertification médicale ou les dispositions sur la permanence de soins, pour rester dans le domaine sanitaire, en sont la preuve ! Pour notre part, dans la mesure où nous considérons que les contrats locaux de santé constitueront le socle à partir duquel pourront être définies, en partenariat avec les acteurs locaux, les politiques de territoire nécessaires à la population, nous entendons que chaque territoire soit dans l’obligation de signer un tel contrat.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement constitue pour nous l’occasion de réaffirmer, sans doute en vain, l’urgente nécessité d’intégrer les services de santé au travail, en leur permettant, à l’image des collectivités locales, de signer des contrats locaux de santé avec l’agence régionale de santé. Il est nécessaire de mieux appréhender les maladies d’origine professionnelle et de développer les politiques de prévention, partout où cela se peut et par tous les moyens possibles. La prévention étant précisément au cœur des contrats locaux de santé, il nous semble opportun d’associer les services de santé au travail, d’autant plus que, nous le savons, certaines pathologies sont identifiées géographiquement, en raison de l’implantation d’une activité industrielle ou professionnelle sur un territoire donné. Il n’est qu’à penser à tous les cancers d’origine professionnelle survenus en raison d’une exposition prolongée à l’amiante au Havre, à La Ciotat ou dans les villes du Nord marquées par l’importance des chantiers navals. Compte tenu de l’implication entre activité professionnelle et territoires, nous vous invitons à voter cet amendement.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 957. Il n’y a pas lieu d’obliger l’ARS à proposer des contrats locaux de santé aux collectivités territoriales ni ces dernières à les accepter. Or tel sera le cas si la loi prévoit que la mise en œuvre du projet régional de santé « fait » l’objet de contrats locaux de santé, cette formule étant impérative. La commission émet le même avis, et pour les mêmes motifs, sur l’amendement n° 1089. La conclusion de contrats locaux de santé ne saurait être obligatoire. Elle est également défavorable à l’amendement n° 958, par cohérence avec sa position antérieure à l’égard des amendements tendant à inclure systématiquement la santé au travail dans les compétences des ARS. Ces agences auront de toute façon la faculté de passer des contrats avec les services de santé au travail si les deux parties le souhaitent et si elles ont des raisons de le faire dans le cadre de l’articulation de leurs compétences. La commission émet enfin un avis défavorable sur l’amendement n° 1091. Le contrat obligatoire risque de ne pas être une bonne solution. Par ailleurs, comment définir les territoires présentant des indicateurs de santé significativement défavorables au regard des indicateurs nationaux ? L’ARS et les collectivités territoriales seront parfaitement en mesure de passer des contrats si elles ont des raisons de le faire et si une telle conclusion peut permettre de mettre en œuvre des actions utiles pour la population et d’atteindre les objectifs définis dans le projet régional de santé.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je le répète volontiers, le Gouvernement est favorable à ce que la réduction des inégalités de santé soit inscrite dans les objectifs des agences régionales de santé. C’est même l’une de leurs missions capitales. D’ailleurs, l’article 26 créant ces instances fait référence à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, qui cite expressément, parmi les objectifs de la politique nationale de santé, la réduction des inégalités de santé. Ce même objectif est également rappelé dans l’article relatif au conseil national de pilotage des agences régionales de santé. Cependant, la détermination des moyens qui permettront à l’agence régionale de santé d’agir dans ce sens relève du domaine réglementaire, voire du plan d’action concret de l’ARS et des initiatives qu’elle prendra. Monsieur le rapporteur, même si, selon l’une de vos expressions favorites, cela ne mange pas de pain, cela consomme tout de même du papier, ce qu’il faut éviter ! (Sourires .) Quoi qu’il en soit, le Gouvernement émet un avis défavorable.
Mireille SCHURCH - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Mireille SCHURCH

Mme Mireille Schurch. Cet amendement a pour objet de préciser que le directeur général de l’agence régionale de santé est tenu de signaler aux directeurs généraux de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments, de l’Agence de la biomédecine, de l’Autorité de sûreté nucléaire, de l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail et de l’Institut de veille sanitaire tout événement survenu dans son territoire de compétence et étant susceptible de relever de l’une ou l’autre des institutions que je viens d’énumérer. Il s’agit de maintenir une certaine cohérence nationale dans le traitement d’événements sanitaires ou environnementaux survenus dans une région. La pandémie de grippe A/H1N1 à laquelle est confrontée la planète doit nécessairement nous inciter à prévoir des mécanismes d’alerte transversaux, allant de l’échelon national à l’échelon régional, et inversement. Selon nous, une approche plus globale et multilinéaire des problématiques sanitaires et environnementales exige une réaction sérieuse, compte tenu de l’importance des risques et de la vitesse de propagation de certains événements. L’amendement n° 959 tend à permettre aux ARS de déclencher de véritables alertes en direction des agences spécialisées.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le signalement aux agences nationales de veille et de sécurité sanitaire ou à l’Autorité de sûreté nucléaire de toute situation qui relève de leur mission est important, mais la rédaction de cet amendement ne me paraît pas pertinente. Ce texte est en effet de portée très générale et engendrerait la transmission d’un flux considérable d’informations du niveau régional à l’échelon national, ce qui peut être néfaste, comme vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs. Conservons plutôt les dispositions actuelles qui organisent les fonctions de veille et d’alerte des agences nationales. D’ailleurs, aux termes de l’article 33 du présent projet de loi, le Gouvernement sera autorisé à prendre par ordonnances les mesures permettant de procéder aux ajustements nécessaires pour assurer la cohérence des textes, notamment pour tenir compte de la création des ARS. S’agissant de la veille sanitaire, l’article L. 1413-4 du code de la santé publique prévoit que l’État et les organismes placés sous sa tutelle transmettent à l’Institut de veille sanitaire les informations nécessaires à l’exercice de ses missions. Point n’est besoin d’en rajouter, ce texte a fait ses preuves ! Pour ce qui concerne la mise en œuvre des actions de police sanitaire, le texte proposé pour l’article L. 1435-7 du code précité prévoit que le directeur général de l’ARS, sur le rapport des agents chargés des missions d’inspection, est tenu de signaler au représentant de l’État ainsi qu’aux agences de sécurité sanitaire toute situation susceptible d’entraîner la mise en œuvre des mesures de police administrative qui relèvent de leur compétence. Le projet de loi comporte des mesures spécifiques et d’autres qui concernent les administrations de l’État. L’amendement n° 959, tel qu’il est rédigé, crée la confusion. Par conséquent, madame Schurch, je vous demande de bien vouloir le retirer.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai d’ailleurs recueilli des éléments supplémentaires qui nourriront notre débat. Le texte adopté par la commission insiste à juste titre sur la nécessaire coordination des services de l’agence régionale de santé et de ceux de l’État. Cela doit en effet permettre de réduire les risques pour la santé liés au milieu. Il souligne par ailleurs le rôle majeur des services communaux d’hygiène et de santé dans ce domaine. Il n’était pas inutile de rappeler le besoin de coordination entre ces services. C’est en effet grâce à des approches complémentaires que nous obtiendrons les meilleurs résultats en matière de salubrité et d’hygiène publiques. Je salue également l’initiative de la commission qui a mis en évidence le rôle majeur des services communaux d’hygiène et de santé en matière de prévention des risques sanitaires. Ces coordinations et ces collaborations entre ces services sont évidemment indispensables – nous en sommes tous convaincus –, mais tout cela doit pouvoir s’établir dans la clarté et la totale transparence des compétences et des responsabilités de chacun. À cet égard – et je me tourne vers M. le rapporteur, M. le président de la commission et les membres de cette dernière –, le texte proposé pour le troisième alinéa de l’article L. 1435-1 –  « Sous son autorité, les services de l’agence et les services de l’État […] » – introduit une ambiguïté. Je vous renvoie d’ailleurs aux discussions que nous avons eues tout au long du débat, cet après midi. L’ensemble des intervenants, quelles que soient les travées sur lesquelles ils siègent, ont insisté pour que la santé environnementale fasse bien partie du paquet de responsabilités de l’ARS, et ils ont réaffirmé leur volonté à travers un certain nombre d’amendements. En effet, comment la santé environnementale pourrait-elle ne pas relever de la structure au sein de laquelle se décident les politiques de santé ? Cela s’inscrit dans la réforme des agences qui vise à nous doter d’une administration de la santé capable de définir et de conduire une approche globale des questions de santé, la santé dépendant d’un ensemble de facteurs et de déterminants sur lesquels il convient d’agir pour être plus efficace. Chacun le reconnaît maintenant, et nombre d’entre vous, d’ailleurs, n’ont pas attendu le Grenelle de l’environnement pour me le rappeler : les questions de santé environnementale sont tout à fait majeures.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous avons donc voulu que les missions et les moyens des services déconcentrés du ministère de la santé, la DDASS, la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, et la DRASS, la direction régionale des affaires sanitaires et sociales, fassent partie, dans leur intégralité, des ARS, dès lors que ces missions portaient sur des sujets de santé humaine. Cela concerne bien sûr aussi les services santé-environnement. Simultanément – c’est peut-être de là que vient la confusion que nous avons mentionnée –, le texte proposé pour le deuxième alinéa de l’article L. 1435-1 – c’est le texte du projet de loi, non modifié par la commission – prévoit que le préfet dispose « à tout moment des moyens de l’agence » au niveau régional, et pas seulement départemental, « pour l’exercice de ses compétences ». Le préfet est comptable de l’ordre public, il a besoin de puiser dans la capacité d’expertise de l’ARS pour exercer ses missions au service de l’ordre public. Et Dieu sait si les questions environnementales peuvent être au cœur des missions d’ordre public ! Je pense notamment aux grandes catastrophes environnementales. Pour avoir été élue député dans une circonscription qui compte des zones considérées comme inondables, je connais cette question. Dans de telles circonstances, le préfet a besoin de la capacité d’expertise des ARS. Par conséquent, la santé environnementale doit faire partie des missions de l’ARS, mais le préfet de département, responsable de l’ordre public, doit pouvoir puiser dans les capacités d’expertise de l’agence régionale de santé. Cette dernière étant un établissement public, ses services ne sauraient être placés sous l’autorité directe du préfet du département, sauf bien sûr en cas de crise ou de menace à l’ordre public,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … où il ne peut y avoir qu’un seul chef de file, le préfet. Voilà la difficulté qu’il nous faut résoudre. C’est sur la base de ce schéma que mes services et ceux du ministère de l’intérieur travaillent en étroite collaboration depuis plusieurs mois. En effet, cette organisation n’était pas facile à gérer ; elle pouvait être source d’ambiguïtés et, parfois, de querelles de chapelles. Le maintien du terme « autorité » pour qualifier les relations de l’ARS avec les préfets, même réduites aux actions coordonnées, remettrait en cause l’ensemble de cet équilibre et serait mal compris par l’ensemble des personnels concernés qui travaillent depuis plusieurs mois à la mise en place de cette nouvelle organisation. Je peux vous le dire en leur nom, les personnels souhaitent que la santé environnementale relève de la responsabilité sanitaire des agences régionales de santé. L’amendement n° 1316 vise à rétablir clairement l’autorité du directeur de l’ARS sur ces services, en dehors des situations de crise ou de menace à l’ordre public, tout en conservant la mention d’une nécessaire coordination à établir entre les services de l’agence régionale de santé et ceux de l’État, et en rappelant le rôle éminent joué par les services communaux d’hygiène et de santé. Voilà, monsieur le rapporteur, la clarification que je souhaitais apporter. Lors de l’examen du texte en commission, je n’ai pas dû être suffisamment explicite quant à cette dualité.