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Gérard DELFAU - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. D'aucuns se demandaient si le temps était venu de discuter du fonds postal national de péréquation. La qualité du débat qui vient d'intervenir a montré que tel était bien le cas et qu'il s'agissait d'une préoccupation commune. Par ailleurs, monsieur le secrétaire d'Etat, l'Assemblée nationale, c'est l'Assemblée nationale ; nous sommes ici au Sénat et il est normal que nous nous saisissions de sujets qui nous paraissent importants, même si nous restons vigilants quant aux décisions prises par nos collègues députés. Enfin, puisque Pierre Hérisson a cité fort opportunément Gérard Larcher, alors que ce dernier était président de la commission des affaires économiques du Sénat, je vous rappellerai, mes chers collègues, que Gérard Larcher, précisément, avait estimé à 3 milliards de francs le surcoût des missions de service public de La Poste, somme qu'il faudrait non seulement convertir en euros, mais également actualiser, puisque son rapport date, si mes souvenirs sont exacts, de cinq ou six ans. Je reprendrai donc ce que vient de dire Pierre-Yvon Trémel : nous demandons la mise en place d'un fonds de péréquation ; nous ne nous contenterons pas d'une aumône, nous ne tendons pas la sébile ! En tant qu'élus locaux, nous voulons un vrai financement des missions de service public, que l'on continuera, à juste titre, à confier à La Poste une fois que cette entreprise sera complètement dans le champ concurrentiel. C'est pour donner ce signal fort que je demande à l'ensemble de nos collègues de voter le présent amendement.
Paul RAOULT - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Paul RAOULT

M. Paul Raoult. Cet amendement concerne la diffusion des journaux agricoles dans le monde rural. Avec une diffusion annuelle de 41 millions d'exemplaires, la presse agricole et rurale touche près de 90 % des agriculteurs et constitue de fait le principal relais de communication vers le monde rural. Elle remplit une mission d'information essentielle auprès de ses lecteurs non seulement par sa couverture de l'actualité politique, économique et culturelle du pays, mais aussi et surtout par sa contribution sur le plan de la formation professionnelle. Par ailleurs, la presse agricole est la seule forme de presse destinée à être distribuée principalement dans les villages. Diffusée à 97 % par La Poste, elle représente une part importante du trafic postal en zone rurale et participe au désenclavement des zones faiblement peuplées. Or les différentes mesures adoptées dans le cadre des accords entre l'Etat, la presse et La Poste, souscrits en 1996 et 1997, ont conduit à des hausses d'affranchissement difficilement supportables par les publications agricoles. Ainsi, entre 1996 et 2001, les hausses de tarif supportées par les hebdomadaires ont été en moyenne de 130 %, tandis que certains titres particulièrement légers ont vu leur coût d'affranchissement multiplié par quatre. De surcroît, une nouvelle série d'augmentations des tarifs postaux de presse devrait intervenir en 2005. Afin de contribuer au maintien d'une population agricole la plus dense possible sur l'ensemble du territoire et de favoriser la diffusion d'une information professionnelle de qualité auprès du monde agricole, il est proposé d'attribuer une aide financière aux journaux professionnels agricoles qui, de par leur périodicité et leur contenu, concourent à l'information et à la formation du citoyen.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.) - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Avant de donner l'avis du Gouvernement sur cet amendement, monsieur le président, je souhaite dire le plaisir que j'éprouve à me retrouver ce soir devant la Haute Assemblée. A l'instar des débats qui ont eu lieu dans cet hémicycle lors de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie, ainsi que du projet de loi de financement de la sécurité sociale, j'espère que le dialogue sera tout aussi approfondi. Cela étant dit, je risque de décevoir les auteurs de l'amendement n° 338 rectifié, sur lequel le Gouvernement a émis un avis défavorable. Comme vient de l'expliquer M. le rapporteur, il est important de ne pas perdre de vue la cohérence des dispositifs. Or la création d'un outil supplémentaire, et surtout d'une procédure supplémentaire, telle qu'elle est prévue dans cet amendement, me paraît inopportune. En effet, grâce aux dispositions de l'article 38, que nous allons examiner dans un instant, et à celles de la loi sur l'assurance maladie du 13 août dernier, nous disposons déjà des instruments juridiques nécessaires à une politique d'aide. Je pense que nous reviendrons sur ce point ultérieurement.
Paul RAOULT - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Paul RAOULT

M. Paul Raoult. Reprenant la proposition de loi n° 124 et le contenu des propositions figurant dans le rapport au ministre de la santé de M. Charles Descours, cet amendement a pour but d'inscrire dans la loi des objectifs clairs en matière d'aménagement du territoire. L'inscription dans la loi d'orientation pour l'aménagement et le développement du territoire, la LOADT, d'une obligation faite à l'Etat de créer des « maisons de la santé » ou des services privés d'utilité publique va lui permettre de confirmer son rôle en matière d'aménagement du territoire, et ainsi de signifier concrètement sa volonté de favoriser l'installation de médecins dans ces zones et d'élaborer dans le même temps une politique de mise en réseaux des soins. Cette obligation rendra par ailleurs exécutoires les principes inscrits dans le schéma de services collectifs sanitaires visant à corriger des inégalités intra et infrarégionales en matière d'offre de soins et à promouvoir la continuité et la qualité des prises en charges. L'objectif qui consiste à définir une politique garantissant un égal accès aux soins, notamment dans certaines zones présentant des risques en termes de desserte sanitaire, s'en trouvera renforcé. Enfin, la mise en place dans les zones médicalement dépeuplées de « maisons de la santé » ou de services privés d'utilité publique soulagera financièrement les communes rurales et créera les conditions idoines de futures installations de médecins.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cet amendement vise à supprimer la mesure d'élargissement du champ d'intervention du FCTVA, mesure prévue à l'article 38 et introduite par l'Assemblée nationale en deuxième lecture. Le Gouvernement souhaite supprimer cette disposition pour deux raisons. D'abord, l'article 38 déroge aux règles d'éligibilité au FCTVA, qui ne peut concerner que des dépenses entrant dans le champ de compétences des collectivités, sur des biens intégrés dans leur patrimoine et pour leur usage propre. Ensuite - et surtout, suis-je tenté de dire -, en matière d'aide à l'installation, le Gouvernement souhaite privilégier la clarté et éviter l'empilement de dispositifs. En l'occurrence, les autres dispositifs d'aide prévus à l'article 38 viendront compléter les aides financières conventionnelles visées par la loi qui seront mises en oeuvres. Il existe d'ores et déjà des aides fiscales, en matière de taxe professionnelle notamment. Il n'est donc pas opportun, pour la lisibilité de l'ensemble, d'aller au-delà en prévoyant, de surcroît, une disposition particulière relative aux investissements immobiliers réalisés par les communes pour l'installation des professionnels de santé. Il est important de concentrer nos efforts afin de mettre en place des outils simples d'incitation. S'ils sont simples, ils seront lisibles et, s'ils sont lisibles, ils seront utilisables par les professionnels concernés. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement vous propose de supprimer cette disposition en adoptant cet amendement.
Aymeri de MONTESQUIOU - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Aymeri de MONTESQUIOU

M. Aymeri de Montesquiou. Je voudrais, à mon tour, souligner l'inquiétude des élus de certains départements ruraux. Ainsi, dans l'Orne, département représenté brillamment par mon collègue Daniel Goulet, les chiffres de la désertification médicale sont alarmants. Le maintien de l'offre de soins étant un enjeu capital, les aides doivent être concertées et rapidement attribuées. L'Orne dispose de 51 médecins pour 100 000 habitants, alors que la moyenne nationale est de 91 ! Ce même département compte un dentiste pour 2 500 habitants, alors que la moyenne nationale est d'un dentiste pour 1 580 habitants ! Trois généralistes sur dix ont plus de cinquante ans et les trois-quarts des jeunes médecins décident d'exercer en milieu urbain. Il est donc particulièrement important de motiver l'implantation en zones rurales ! C'est pourquoi l'installation de maisons de la santé a été proposée depuis longtemps, dans l'Orne. Des projets sont en cours de réalisation grâce à la volonté des élus. Daniel Goulet souhaite attirer l'attention du Gouvernement sur les carences, qui sont catastrophiques, en matière de pédiatres et de médecins scolaires : 6 médecins pour 42 000 élèves ! Les articles votés aujourd'hui sont capitaux pour les générations futures.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Parfois, les amendements gouvernementaux se suivent, mais les votes ne se ressemblent pas ! Si tel était le cas, le Gouvernement serait particulièrement satisfait, car il s'agit là d'un amendement important pour un problème qui ne l'est pas moins. Aujourd'hui, de vraies questions se posent : la démographie médicale et la répartition des professionnels de santé sur le territoire. Un certain nombre de réponses ont déjà été apportées, notamment dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Des dispositions nouvelles, relatives notamment à des incitations, sont contenues dans le texte qui vous est aujourd'hui soumis en deuxième lecture. En outre, un dispositif très important sera discuté par les partenaires conventionnels - assurance maladie et professionnels de santé - avant le 15 mars 2005. Cela veut dire que, sur ce point essentiel qu'est la permanence des soins, nous y verrons clair avant la fin du premier trimestre. Ce sujet pourrait se résumer à une question : comment le patient est-il pris en charge, quel que soit l'endroit où il habite sur le territoire français et quelle que soit l'heure à laquelle il rencontre un problème de santé ? Il s'agit d'un problème - il mobilise toute l'attention de Philippe Douste-Blazy et de moi-même - que recouvre l'article 38 bis . Nous proposons, avec cet amendement, une nouvelle rédaction du dispositif qui a été adopté à l'Assemblée nationale, sur l'initiative du député M. Christian Ménard. Nous avons pris la mesure des attentes des élus, mais il nous paraît important de proposer un système plus lisible, plus incitatif et plus directement lié à la permanence des soins. Je vous l'ai dit, mesdames, messieurs les sénateurs, de nouvelles dispositions conventionnelles interviendront avant le 15 mars 2005. Les députés ont souhaité introduire un article tendant à créer une mesure fiscale en faveur des médecins installés dans les zones déficitaires définies par les missions régionales de santé. Le présent amendement vise à étendre cette exonération fiscale aux professionnels de santé qui entrent dans la logique de la permanence des soins, en lui donnant un contenu que les élus locaux et les sénateurs appellent de leurs voeux depuis longtemps. Le Gouvernement estime que cette mesure serait cohérente avec le dispositif qui sera mis en place par les missions régionales de santé, et c'est un élément important. Par ailleurs, elle donnerait plus de clarté et de simplicité à l'ensemble du système. Cette disposition fiscale contribuerait à renforcer la permanence des soins, ce qui serait de nature à satisfaire les souhaits des parlementaires. J'ai d'ailleurs eu l'occasion de m'en entretenir avec M. Ménard. Elle permettrait en outre de maintenir la notion de soixante jours de permanence par an, l'exonération fiscale étant applicable à la rémunération perçue au titre de la permanence des soins. Cela permettrait de donner un contenu très précis à la notion d'égalité d'accès aux soins, que nous appelons tous de nos voeux.
Jacques BLANC - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Jacques BLANC

M. Jacques Blanc. Ma démarche s'inscrit dans le cadre de l'objectif politique du Gouvernement en faveur des zones rurales qui rencontrent des difficultés. Le présent amendement tend à étendre les exonérations accordées au titre de l'impôt sur le revenu ou de la taxe professionnelle aux installations ou aux reprises de cabinets dans les communes de moins de 2 000 habitants situées en zones de revitalisation rurale. Vous connaissez les difficultés considérables que rencontrent les infirmières et les médecins qui souhaitent exercer leur activité dans ces communes. Par ailleurs, le coût de cette disposition sera pratiquement nul pour le budget de l'Etat puisque le nombre de professionnels concernés est très réduit. Enfin, en encourageant les médecins et les infirmières à reprendre des cabinets existants, nous apportons une solution aux praticiens qui tentent de céder leur cabinet. Il s'agit d'un sous-amendement de repli, qui devrait recevoir l'avis favorable du Gouvernement. Son adoption irait dans le sens d'une plus grande cohérence et elle permettrait de placer les activités libérales au même niveau que les activités artisanales ou commerciales. Je me suis référé à l'amendement que le Gouvernement a présenté à l'article 1 er et dont l'adoption a rendu sans objet l'amendement que j'ai déposé. Dès lors, je n'ai pu défendre ma position. Monsieur le secrétaire d'Etat, je suis persuadé que, sur le fond, vous ne pouvez qu'être d'accord avec moi. Pour m'en être entretenu avec de nombreux responsables, je puis vous assurer du bien-fondé d'une telle disposition qui, en outre, n'est pas d'un coût élevé pour l'Etat. Ainsi, nous reconnaîtrions l'importance des professions libérales de santé.
Thierry REPENTIN - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Thierry REPENTIN

M. Thierry Repentin. Comme l'a indiqué Michel Charasse à l'occasion de la discussion d'un article précédent, il convient d'être très précis en matière fiscale. Il nous est proposé que les honoraires perçus par les médecins ou les infirmiers libéraux soient exonérés de l'impôt sur le revenu à hauteur de 60 jours de permanence par an dès lors que 50  % du temps de garde s'effectue dans des communes de moins 3 500 habitants. Le sous-amendement n° 444 vise à préciser qu'il doit s'agir d'une commune de moins de 3 500 habitants « définie par l'article 1465 A du code général des impôts dans sa rédaction proposée par le II de l'article du projet de loi. » Dans l'esprit du législateur - c'est du moins ainsi que je l'ai perçu, et je ne crois pas me tromper - il s'agit de permettre l'installation et le maintien de professionnels de santé dans les zones de revitalisation rurale. Si nous adoptions l'amendement de M. Fouché, la disposition proposée s'appliquerait sur l'ensemble du territoire, y compris en milieu urbain, alors que les problèmes liés à la démographie médicale ne s'y posent pas dans les mêmes termes. De nombreux chefs-lieux de départements sont des grandes villes proches de communes de moins de 3 500 habitants. Or la loi ne vise pas ces cas de figure. Cette disposition aurait donc un effet inverse à celui que vous souhaitez. Monsieur le secrétaire d'Etat, je soumets à la sagacité de votre analyse les conséquences de l'application de l'amendement présenté par M. Fouché. Je souhaite simplement rester fidèle à l'esprit de ce projet de loi relatif au développement des territoires ruraux.
Jean DESESSARD - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Il avait en effet considéré que l'article 38 bis, dans sa rédaction actuelle, était dérogatoire aux principes généraux de l'impôt sur le revenu. J'aurais pu reprendre cet argument, mais les sénateurs Verts sont hostiles aux exonérations d'impôt sur le revenu : il s'agit d'un impôt citoyen, juste, progressif et il ne faut pas multiplier les exonérations. C'est un principe ! Si une incitation est nécessaire, nous préférons que l'on attribue un forfait aux médecins pour les gardes et pour les astreintes. De ce point de vue, l'argumentation du Gouvernement était bonne. Mais il a changé d'avis ! Il estime maintenant que l'on peut accorder des exonérations d'impôt sur le revenu. Le Gouvernement avait également déclaré que la fiscalité ne constituait pas le meilleur moyen de remédier à la pénurie de médecins. Or l'exonération initialement envisagée était importante puisqu'elle portait sur l'ensemble des revenus des médecins. Dans l'amendement n° 156 rectifié, il s'agit d'exonérer de l'impôt sur le revenu les rémunérations perçues par le médecin lorsqu'il est de garde ou d'astreinte, ce qui ne représente pas grand-chose. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous ne nous rassurez pas lorsque vous modifiez votre argumentaire et que vous changez votre fusil d'épaule. Les sénateurs Verts sont opposés à l'exonération de l'impôt sur le revenu. Si une aide est nécessaire, nous souhaitons qu'elle prenne la forme d'un forfait accordé aux médecins de garde dans les communes situées en zone de revitalisation rurale.
Jean-Paul EMORINE (rapporteur.) - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Jean-Paul EMORINE
Fonction: rapporteur.

M. Jean-Paul Emorine, rapporteur. La commission n'a pas examiné l'amendement n° 156 dans sa version rectifiée. Il me semble toutefois répondre aux objectifs des inspirateurs de l'article 38 bis : la défiscalisation doit être limitée aux zones sous-médicalisées et ne concerner que les permanences de soins. D'ailleurs, l'exonération de l'impôt sur le revenu est prévue à hauteur de soixante jours de permanence par an. J'émets donc un avis favorable sur cet amendement. S'agissant de l'amendement n° 182 rectifié présenté par M. Fouché, de nombreuses dispositions sont prévues dans ce projet de loi en faveur des médecins qui exercent en zone de revitalisation rurale. La commission n'a pas estimé utile d'aggraver à l'excès le coût de la charge financière que l'ensemble de ces mesures va représenter pour l'Etat. Il sera sans doute préférable d'évaluer, à échéance régulière, les effets des dispositions adoptées avant d'en décider le renouvellement ou l'amplification. J'invite donc notre collègue à retirer son amendement, auquel la commission est défavorable, d'autant que l'amendement du Gouvernement répond déjà en partie à ses préoccupations. Pour ce qui est du sous-amendement n° 443 rectifié, le Gouvernement a proposé des avancées dans la direction que vous souhaitez, monsieur Jacques Blanc. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre sous-amendement. A défaut, la commission émettra un avis défavorable. En ce qui concerne l'amendement n° 369, les préoccupations de ses auteurs rejoignent celles qui ont été exprimées par le Gouvernement. Mais comme j'ai émis un avis favorable sur l'amendement n° 156 rectifié du Gouvernement, je demande le retrait de l'amendement n° 369. Sinon, la commission émettra un avis défavorable.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement souhaite le retrait de l'amendement n° 182 rectifié, faute de quoi il serait amené à en demander le rejet. Nous sommes en train de mettre en place un dispositif complet concernant non seulement l'installation, mais aussi le maintien des activités médicales en milieu rural, dispositif pour lequel nous avons fait le choix de l'incitation. Car nous pensons que l'incitation est la seule solution : nous ne croyons ni à la coercition ni à l'obligation, qui sont contraires aux principes du système libéral de médecine à la française. Ajouter à ce dispositif des mesures qui prendraient en compte, notamment, la population des communes n'est pas forcément une bonne idée. Au-delà des fonctions ministérielles qui sont les miennes, j'exerce aussi celles d'élu local : elles me permettent par exemple d'observer, à côté d'une ville importante de 60 000 habitants, des communes de moins de 3 500 habitants qui, en tant que telles, pourraient bénéficier de tels dispositifs, mais qui ne présentent aucune carence en matière sanitaire et sociale. Cela montre que nous avons besoin d'avoir la vision la plus claire et la plus juste possible. C'est pourquoi, je vous propose, mesdames, messieurs les sénateurs, de laisser aux missions régionales de santé, issues de la réforme de l'assurance maladie, le temps de se mettre en place. Elles associeront à la fois l'assurance maladie, les agences régionales de l'hospitalisation et les professionnels de santé, sans oublier les élus, tant nationaux que locaux. Ce sont elles qui définiront clairement les zones nécessitant des efforts particuliers. Le dispositif que propose le Gouvernement permettra de rendre lisibles les aides fiscales concernant les astreintes liées à la permanence des soins et de les cibler sur les zones considérées comme prioritaires. Je crains que toute autre mesure ne vienne, en quelque sorte, s'y superposer et lui faire perdre sa lisibilité, donc l'efficacité que vous recherchez tous. Telles sont les raisons pour lesquelles je souhaite le retrait de l'amendement n° 182 rectifié. Quant à l'amendement n° 369, pour les mêmes raisons que celles qu'a exposées M. le rapporteur, le Gouvernement émettra un avis défavorable.
Jacques BLANC - Sénat - 2005-01-25
Date: 2005-01-25
Orateur: Jacques BLANC

M. Jacques Blanc. ... qui répond pourtant à ses observations. En effet, limiter les avantages fiscaux à des communes de moins de 2 000 habitants situées en zone de revitalisation rurale pour les bénéfices générés par les entreprises artisanales ou commerciales, ce n'est pas créer une situation particulière : c'est assurer la cohérence de la politique d'aménagement rural dans une approche territoriale. Monsieur le secrétaire d'Etat, je vous demande d'analyser objectivement la situation des zones de revitalisation rurale. Si vous connaissez beaucoup de communes de 2 000 habitants dans lesquelles la reprise des cabinets médicaux s'effectue sans aucune difficulté, vous me les indiquerez, car je puis vous assurer que, pour notre part, nous rencontrons tous les jours le cas contraire ! Certes, ce n'est pas votre faute : c'est le résultat d'une centralisation qui a débouché dans le domaine de la santé sur une pénurie vraiment épouvantable. Nous manquons de médecins, d'infirmières, de kinésithérapeutes, de personnels ; les jeunes ont été éliminés. Aujourd'hui, il faut apporter un stimulant pour lutter contre cette pénurie, afin que le choix des professionnels concernés se porte vers les zones en difficulté, qui sont au coeur de ce projet de loi. Je souhaite, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous preniez le temps de réfléchir et que, dans une nouvelle lecture de cet article, ou en accord avec les membres de la future commission mixte paritaire, vous proposiez une solution qui permette, dans la ligne de l'amendement que le Gouvernement a défendu à l'article 1 er , d'étendre les exonérations aux professions libérales. Alors, le système serait cohérent. J'ai bien conscience que, si votre amendement n° 156 rectifié est adopté, celui de notre collègue M. Fouché deviendra sans objet, et mon sous-amendement également. Je préfère donc le retirer , mais je demande au Gouvernement de procéder à l'étude précise que j'évoquais à l'instant. Il s'agit de renvoyer la question non pas aux calendes grecques, mais, au pire, à la commission mixte paritaire. Je fais totalement confiance à l'éminent président de la commission des affaires économiques, qui est également rapporteur du projet de loi, pour défendre ce point de vue devant la commission mixte paritaire.