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Jean-Paul VIRAPOULLÉ - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Paul VIRAPOULLÉ

M. Jean-Paul Virapoullé. Ce soir, nous disons « oui, mais » à la solidarité à laquelle vous nous appelez dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale en faveur des trois grands chantiers présidentiels, auxquels nous souscrivons. Oui, il faut une franchise médicale pour mettre en oeuvre ces trois grands chantiers voulus par le chef de l'État, mais n'ajoutez pas une franchise médicale à une franchise coloniale ! Par ailleurs, je pose un préalable : commencez par appliquer les lois de la République, à savoir l'ordonnance du 20 août 1998, et déterminez le prix des médicaments de façon légale ! Je ne demande tout de même pas la lune ! Je demande simplement que les lois de la République soient appliquées. Ce n'est pas exorbitant du droit ! Je demande que les caisses régionales ne remboursent pas les médicaments dont les prix n'ont pas de base légale. Je sais que vous allez me répondre que l'on peut se fonder sur ces arrêtés qui n'ont pas de base légale, car ils n'ont jamais été abrogés. Dans ce cas, je déposerai dans quelques jours, à mon retour à la Réunion, un recours devant le tribunal administratif : les arrêtés tomberont de facto ! Une telle réponse ne serait pas constructive. Lorsque l'on consulte certains professionnels, on constate que le moment est venu pour les services de l'État, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, d'effectuer une enquête sur le terrain pour déterminer le juste niveau de la majoration et fixer un prix équitable du médicament. Voilà pourquoi je lie ces deux questions. Si vous voulez que nous payions une franchise médicale, commencez par fixer un juste prix des médicaments outre-mer ! Cette demande est socialement juste ! Comment pourrons-nous payer une franchise médicale alors que le prix des médicaments est déjà majoré de 30 % ou de 43 % ? Commencez par atténuer la franchise coloniale ! Cette demande est légalement obligatoire. Nous sommes dans un État de droit. Nous ne pouvons pas dépenser 550 millions d'euros d'argent public sans base légale. En outre, puisque la loi de financement de la sécurité sociale sera examinée par le Conseil constitutionnel, cette demande est constitutionnellement impérative. Je rappelle en effet que le préambule de la Constitution reconnaît l'égal accès au droit à la protection de la santé. Or payer beaucoup plus cher les médicaments que sur le continent, c'est exorbitant du principe d'égalité. Vous craignez, si on lie ces deux conditions - atténuation des majorations et mise en oeuvre de la franchise -, de créer un précédent, mais citez-moi le nom d'un seul département en métropole où l'on paye une majoration sur le prix des médicaments, où ce prix est fixé sans base légale !
Jean-Paul VIRAPOULLÉ - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Paul VIRAPOULLÉ

M. Jean-Paul Virapoullé. Il n'y en a pas, même pas la Corse, mon cher collègue ! (Nouveaux sourires.) On ne créerait donc aucun précédent, on réparerait seulement une injustice. Tel est le sens de l'amendement que j'ai déposé, mais que je ne pourrai malheureusement pas défendre personnellement - je prie la représentation nationale de bien vouloir m'en excuser -, car je serai retourné à la Réunion pour des raisons familiales impératives. Mon collègue Gérard Dériot, qui m'a fait l'amitié de signer cet amendement, le présentera. Je demande que les modalités de mise en oeuvre de la franchise dans les départements d'outre-mer soient fixées par décret et qu'elles tiennent compte des dispositions législatives et réglementaires existantes. Vous ne manquerez pas de m'interroger sur la constitutionalité d'un tel dispositif. Je vous répondrai que l'article 73 de la Constitution prévoit que les lois s'appliquent de plein droit dans les départements d'outre-mer, sauf spécificités particulières, ce qui est le cas en l'occurrence. Cette demande est donc juste, socialement équitable, à mon avis légalement obligatoire et constitutionnellement impérative. Je compte sur la solidarité de la représentation nationale et sur le soutien du Gouvernement pour que, outre-mer, les prix des médicaments soient fixés sur les mêmes bases qu'en métropole.
Jean-Claude ETIENNE - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Claude ETIENNE

M. Jean-Claude Etienne. La question qui peut se poser à nous aujourd'hui est de savoir - cet élément déterminant doit être pris en compte - comment les fameux 850 millions d'euros - c'est le résultat qui est escompté - seront investis dans la lutte contre la maladie d'Alzheimer et le cancer ainsi que dans les soins palliatifs. Est-ce ainsi, comme on nous l'assure, que les choses vont se passer ? D'autres questions se posent également. Pourra-t-on effectivement percevoir les 850 millions d'euros prévus ? L'application pratique du dispositif ne risque-t-elle pas, chemin faisant, de se heurter à des difficultés que nous n'aurions pas nécessairement envisagées avant son entrée en vigueur ? En clair, les fruits tiendront-ils demain les promesses des fleurs ? (Sourires .) C'est la raison pour laquelle, en compagnie de quelques collègues, j'ai déposé un amendement qui a pour objet la remise au Parlement d'un rapport évaluant les effets de l'application des franchises médicales, et ce à un terme suffisamment explicite, en l'occurrence un an après leur mise en oeuvre. En effet, la controverse sur le dispositif continue, et les effets néfastes que certains redoutent sont finalement possibles. Les franchises médicales ne sont-elles pas susceptibles d'entraîner un report de consommation sur des médicaments plus onéreux ? L'effet obtenu ne risque-t-il pas de se révéler in fine différent de l'objectif visé ? Un surcoût ne pourrait-il pas apparaître derrière l'économie recherchée ? Madame la ministre, vous êtes vous-même docteur en pharmacie.
Jean-Claude ETIENNE - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Claude ETIENNE

M. Jean-Claude Etienne. À ce rythme-là, en 2020, alors que la France comptera 4 millions d'habitants de plus, nous aurons 17 000 médecins généralistes en moins, et ce malgré le relèvement du numerus clausus qui a été décidé au cours des dernières années, mais qui n'aura pratiquement aucun effet avant l'année 2025. Au demeurant, cette mesure, qui se heurte nécessairement à des limites, en l'espèce liées à la docimologie, ne saurait, à elle seule, modifier le cours des choses. Le problème des zones sous-médicalisées est particulièrement grave. De ce point de vue, notre ami André Lardeux, qui exprimait tout à l'heure son scepticisme quant aux mesures incitatives et prônait des dispositions plus contraignantes, a, pour sa part, pris pleinement conscience de la nécessité d'une action urgente. Néanmoins, je voudrais attirer son attention sur un point. Au cours des derniers mois, certains de nos collègues, et notamment Gérard Dériot, ont développé des actions incitatives tout à fait innovantes. En l'occurrence, la cible est non pas le médecin généraliste susceptible de venir s'installer dans une zone sous-médicalisée, mais l'étudiant en médecine générale qui n'a pas encore achevé son cursus.
Jean-Claude ETIENNE - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Claude ETIENNE

M. Jean-Claude Etienne. Dans ce contexte, de telles aides financières, qui ne sont donc pas destinées aux médecins venant s'installer, pourraient se révéler parfaitement adaptées en termes de cibles et, par conséquent, être véritablement efficaces. Toutefois, il est encore trop tôt pour évaluer le dispositif avec précision. Quoi qu'il en soit, nous devons nous attaquer rapidement au problème. Il n'y a plus à tergiverser ! C'est la raison pour laquelle je comprends que certains plaident pour des mesures contraignantes. Je ne reproche d'ailleurs pas du tout à M. Lardeux ses propos (M. André Lardeux sourit) , même si mon expérience personnelle m'incite à ne pas considérer la contrainte comme le meilleur moyen d'atteindre les objectifs visés. Ainsi, mon père, qui a été déporté à Dora, m'a toujours expliqué que c'est à cette période-là de sa vie qu'il avait le moins travaillé ! (Sourires .) À mon sens, nous devons trouver d'autres approches. À ce propos, je me permettrai de faire référence à une étude qui nous a été communiquée par l'Académie nationale de médecine, sous l'égide du groupe de travail animé par notre collègue Marie-Thérèse Hermange. S'il y est fait peu de cas de l'aide financière et de sa vertu incitative au moment de l'installation du médecin généraliste, il est souligné que le premier souhait de celui qui va s'installer dans quelques mois, dans un an concerne la qualité d'exercice de sa profession. Le rapport évoque notamment un ardent désir de pratique clinique décisionnelle et de travail en groupe ou en maison médicale.
Jean-Claude ETIENNE - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Claude ETIENNE

M. Jean-Claude Etienne. Comme le rappelait tout à l'heure M. le rapporteur Alain Vasselle, les états généraux de la santé, qui sont prévus pour le mois de janvier 2008, seront l'occasion d'aborder l'ensemble des problèmes liés à la démographie médicale. En outre, Alain Vasselle a bien séquencé les trois thématiques qu'il nous faut relier les unes aux autres dans la nouvelle réflexion que nous devons conduire. Il a notamment insisté sur le rôle de l'information, qui est l'une des pierres angulaires du dispositif, car elle permet d'expliciter les conditions d'exercice de la profession, élément de connaissance majeure pour le candidat à l'installation. Or, jusqu'à présent, cette question n'a jamais été abordée en termes de démographie médicale. Il y a là, me semble-t-il, un nouvel élément à ajouter à ce dossier si difficile. Il faut refonder l'enseignement et la pédagogie dans les UFR médicales de notre pays. Pour ma part, je suis particulièrement frappé de constater que les cliniciens de nos universités sont volontiers sollicités à l'étranger, et pas seulement en Europe, pour restructurer les programmes d'enseignement autour d'une formation clinique, alors que nous ne le faisons pas en France ! Par conséquent, il y a incontestablement une démarche volontariste à enclencher. Nous devons évoluer vers cet enseignement clinique premier, qui est à l'origine de tout, et le développer avec une approche pédagogique à la fois rénovée et très ancienne, puisque l'enseignement par compagnonnage remonte à Socrate.
Jean-Claude ETIENNE - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Jean-Claude ETIENNE

M. Jean-Claude Etienne. Il s'agit de donner au médecin généraliste en formation les moyens d'une démarche diagnostique et thérapeutique immédiatement plus efficace quand il est en contact avec le malade. Il faut l'affranchir, par une parfaite connaissance de la sémiologie clinique, de la hantise de la judiciarisation. En effet, une telle crainte conduit trop fréquemment le médecin à ouvrir, souvent d'ailleurs sur la demande pressante des malades, le parapluie des examens complémentaires. Or ceux-ci sont très coûteux pour l'assurance maladie et ne sont pas toujours de première nécessité pour le patient. (MM. Paul Blanc et Alain Gournac applaudissent.) Il nous faut créer les conditions gratifiantes d'une pratique médicale clinique rigoureuse à laquelle aspirent les jeunes étudiants en médecine générale, facteur si déterminant dans la construction du lien particulier qui doit exister entre le malade et le médecin que celui-ci s'est choisi. Ainsi, nous aurons rétabli tant les soignants que les soignés dans leurs droits et devoirs respectifs - c'est cela, la responsabilisation ! - vis-à-vis d'une collectivité forcément comptable de leurs actions et de leurs demandes. Par ailleurs, je tiens à saluer la présence dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale - et je sais que nous vous la devons, madame la ministre - d'un dispositif relatif à la consultation des organisations estudiantines les plus représentatives lors des négociations conventionnelles. C'est la première fois que cela se fera. Je suis convaincu qu'il y a matière à mener, dans ce cadre, une réflexion constructive avec tous ces jeunes. Cela étant, il vous faudra faire preuve de rigueur, sinon vous risquez de vous retrouver sur un terrain un peu trop marécageux... Il s'agira donc de définir avec les étudiants les moyens de concourir à une meilleure répartition de la démographie médicale en France. Il pourrait être envisagé de réfléchir à l'opportunité de mettre en place, à terme, un recensement des postes à pourvoir, dans la mesure où il s'agit de répondre à la légitime demande de nos concitoyens. Le mode de répartition pourrait être fondé sur le choix, à partir d'un examen national classant organisé dans la filière « médecine générale ». En outre, il convient que les responsables régionaux des UFR de médecine prennent le soin de bien définir le contenu et le lieu des stages auprès des praticiens concernés, car il y a là un aspect incitatif très important en vue de l'installation seconde. C'est ce qu'ont souligné les différents médecins auditionnés par la commission des affaires sociales. D'ici là, madame la ministre, il nous faut avancer dans ce domaine avec les moyens qui sont immédiatement à notre disposition. Il importe, en particulier, de poursuivre et d'amplifier les expérimentations prometteuses en matière de télémédecine.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens tout d'abord à vous prier d'excuser mon absence depuis le début de la discussion. J'ai en effet participé au conseil franco-allemand qui s'est déroulé aujourd'hui à Berlin. Mes collègues Éric Woerth et Valérie Létard ont suivi avec beaucoup attention les débats et m'ont rapporté fidèlement vos préoccupations. Je m'efforcerai donc de répondre le mieux possible aux questions qui ont été posées. Je souhaite remercier le président de la commission des affaires sociales, M. Nicolas About, ainsi que les rapporteurs, MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, ainsi que le rapporteur pour avis de la commission des finances, M. Jean-Jacques Jégou. J'ai pu apprécier leurs apports très constructifs à ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Mes premières réponses seront pour M. Vasselle, qui m'a notamment interrogée sur la convergence des tarifs. Monsieur le rapporteur, vous le savez, nous sommes contraints d'abandonner l'étape intermédiaire de la convergence, puisque nous ne disposons finalement pas encore des études nécessaires à ce travail très complexe.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous en conviendrez avec moi, il importe d'aborder ce processus de convergence avec toutes les garanties nécessaires. J'entends bien votre souhait de transparence, et le Gouvernement a évidemment pour objectif d'indiquer clairement aux gestionnaires les efforts à faire. Le passage à 100 % est, à ce titre, explicite pour tous les gestionnaires : le coefficient correcteur précise clairement tout écart par rapport à la moyenne. Il s'agit d'un premier signe fort, mais je comprends votre préoccupation d'aller plus loin et de fixer la voie jusqu'en 2012. Il serait cependant difficile d'afficher une trajectoire, alors que nous en sommes encore à analyser les écarts sur les points de départ. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a souhaité renoncer à la convergence à mi-parcours, tout en annonçant sa volonté d'assurer cette convergence vers les tarifs les plus bas et pour toutes les nouvelles prestations. Comme vous, monsieur le rapporteur, je pense qu'il faut que les gestionnaires soient mis en responsabilité, et c'est pour cela que le Gouvernement soutiendra l'amendement de la commission visant à « crédibiliser » les contrats de retour à l'équilibre des établissements de santé. La maîtrise des coûts dans le secteur public supposera des efforts longs et constants. Pour l'essentiel, elle se traduira sous une double forme : la réorganisation de l'offre de soins ; la réorganisation interne des établissements. Bien entendu, les mesures contenues dans ce PLFSS ne sont pas définitives. Des mesures complémentaires devront par la suite être prises, et cela implique d'engager une réflexion préalable. C'est précisément l'objet de la mission confiée à Gérard Larcher, qui devra faire des propositions en la matière. Je ne doute pas que vous serez vous-même extrêmement attentif à ces travaux, auxquels, d'ailleurs, vous participerez.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Par ailleurs, je vous remercie de votre soutien à l'article relatif à la démographie médicale. Vous avez eu raison de souligner, avec MM. Dominique Leclerc et Jean-Claude Etienne, qui s'est très excellemment exprimé sur le sujet, toute l'importance qu'il y avait à associer les étudiants à la négociation sur un sujet si essentiel pour leur avenir. Il faut le rappeler, cette association est en effet une première. Sur ce sujet de la démographie médicale, nous ne pouvons ignorer les revendications légitimes de nos jeunes internes, qui sont la médecine de demain. Je vous remercie d'avoir prévu de consacrer la matinée de demain à cette question, ce qui nous permettra d'engager un vrai débat de fond. Vous avez également évoqué les médecins libéraux, en soulignant les mesures nouvelles sur la médecine générale. Il s'agit de mieux engager les objectifs de maîtrise médicalisée, dans la logique de responsabilité voulue par le Gouvernement. Monsieur Leclerc, je vous remercie d'avoir souligné que certaines dispositions de ce projet de loi ont valeur de « réformes structurelles ». Ayant moi-même parlé d'un « PLFSS de fondation », je suis heureuse de constater que vous vous êtes situé dans cette philosophie. Rassurez-vous, l'article 25 ne constitue pas une mesure comptable, bien au contraire. Il s'agit de crédibiliser les engagements de maîtrise médicalisée, et rien de plus. D'ailleurs, les revalorisations ne sont pas annulées, elles sont simplement reportées. Nous ne pouvons pas durablement nous trouver confrontés à la situation que nous avons connue l'été dernier, alors que nous avons dû simultanément revaloriser les tarifs des médecins libéraux, conformément à l'engagement qui avait été fixé, et demander de nouveaux efforts aux patients. Je voudrais maintenant revenir sur les propos que vous, ainsi que de nombreux autres orateurs, avez tenus à propos des franchises, car cette question mérite à mon sens un certain nombre d'éclaircissements. Lorsque je dis que l'ONDAM « ville » est à 3,2 % « après effet franchise », cela signifie bien que les dépenses vont évoluer de 3,2 %, ce pourcentage correspondant aux revenus des professionnels, aux remboursements des médicaments et des produits de santé. Comme la franchise constitue un moindre remboursement, l'ONDAM ne se situe qu'à 2 %, mais les revenus évolueront bien de 3,2 %. Ces marges de manoeuvre financières permettent, par ailleurs, de fixer un ONDAM à un niveau compatible avec les plans présidentiels sur les soins palliatifs, la maladie d'Alzheimer et le cancer. Cela étant, monsieur Leclerc, vous avez raison de souligner que la franchise ne constitue pas l'unique solution à la dérive des dépenses et qu'il est nécessaire que nous soyons collectivement plus responsables. C'est la raison pour laquelle j'ai souhaité, via notamment les missions médico-économiques de la Haute autorité de santé, que soit développé un véritable « parcours de soins efficients » pour les patients chroniques, qui représentent 60 % de la dépense d'assurance maladie.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Virapoullé, je suis consciente des difficultés liées au prix du médicament dans les territoires d'outre-mer. Vous avez raison de soulever cette question et je m'engage à aborder rapidement ce sujet avec mon collègue chargé de l'outre-mer. Nous aurons peut-être l'occasion d'en reparler lors du débat. Monsieur Lardeux, la question du bouclier sanitaire que vous évoquez est évidemment une piste intéressante, mais pour laquelle un long travail d'analyse est nécessaire. C'est d'ailleurs ce qu'ont souligné MM. Briet et Fragonard dans l'excellent rapport qui leur a été confié, et c'est aussi tout l'intérêt de la réflexion d'ensemble qui sera menée au premier semestre 2008. Cette question est évidemment intimement liée à votre autre remarque sur la refonte du système des affections de longue durée. Il convient cependant que toute évolution sur ce sujet préserve la qualité des soins et garantisse leur accès aux personnes les plus malades. Je sais que vous-même y êtes attaché. Certaines mesures sont déjà présentes dans le présent projet de loi, à l'image du parcours efficient des soins, que je souhaite développer, je le répète, autour des missions médico-économiques de la Haute autorité de santé. Sur la démographie médicale, il me semble que vous êtes quelque peu pessimiste. Avec le texte proposé par le Gouvernement, nous avons tout de même de quoi avancer véritablement dans ce domaine en fonction des résultats qui seront obtenus lors des états généraux de l'organisation de la santé. Monsieur Jégou, je vous remercie de nous avoir donné un satisfecit sur la démographie, la franchise, la tarification à l'activité à 100 % et la procédure d'alerte. Vous souhaitez aller plus loin dans la réforme de l'hôpital, dans la gouvernance des établissements de santé. Tel est bien l'objectif que nous cherchons à atteindre, et c'est le principe même de la mission confiée à Gérard Larcher. En outre, nous souhaitons travailler avec vous à l'avenir du dossier médical personnel, le DMP. Sur ce sujet également, je vous remercie de votre soutien. Vous avez bien voulu le rappeler, je suis une militante du DMP et j'entends relancer ce dossier dans la concertation. Monsieur Paul Blanc, vous avez souligné qu'il ne fallait pas opposer santé et économie. Je veux être la ministre de la qualité des soins, ce qui n'est pas incompatible avec l'efficience des dépenses. J'ai également pris acte avec intérêt de votre soutien aux réformes hospitalières, que je suis déterminée à mener. J'attends évidemment beaucoup des conclusions de la mission de réflexion sur les missions de l'hôpital. MM. Guy Fischer et Bernard Cazeau, ainsi que Mme Michèle San Vicente-Baudrin m'ont interpellée sur de nombreux sujets. Chacun l'aura compris, rien ne trouve grâce à leurs yeux dans ce PLFSS !