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Anne-Marie PAYET - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement a pour objet de garantir à tous les professionnels de santé et des services médico-sociaux une parfaite connaissance des effets de l'alcool sur le foetus au travers d'une formation. Je me suis entretenue de ce sujet avec plusieurs médecins et professionnels de santé, qui sont souvent démunis face aux difficultés qu'ils rencontrent pour parler d'alcool avec leurs patientes. Aucune référence ne leur permet de diagnostiquer une consommation à risque et d'aborder ce sujet avec les femmes qui viennent consulter car ils craignent de les culpabiliser. Cela étant dit, il arrive, hélas ! que même des médecins méconnaissent les effets toxiques de l'alcool sur le foetus : c'est la Caisse nationale d'assurance maladie qui l'affirme ! La loi sur la santé publique doit garantir à tous les professionnels de santé, à tous les professionnels des services médico-sociaux une formation adéquate sur ce sujet, afin que la prise en charge et la prévention soient les meilleures possible. L'Académie nationale de médecine, dans un communiqué publié en mars dernier, rappelle que « toute femme enceinte doit être informée dès la première consultation de grossesse des dangers d'une telle consommation, même modérée ». Il faut reconnaître qu'il est toujours délicat d'aborder ce sujet et que les professionnels de santé ou des services médico-sociaux ont bien besoin de recevoir une solide formation en la matière et d'avoir à leur disposition des outils d'aide. Actuellement, aucune filière de soin spécifique à cette problématique si complexe n'est mise à la disposition des professionnels de santé. A ce titre, il nous paraît fondamental de mettre en place des réseaux médico-psycho-sociaux au service non seulement des femmes en difficulté avec l'alcool mais de leurs enfants, de leur famille et des professionnels de santé souvent en désarroi sur cette question. L'expérience de réseau de santé publique réalisée à la Réunion depuis dix ans et initiée dans plusieurs régions de France - le Nord-Pas-de-Calais, la Normandie, la Bretagne - permet une prise de conscience collective et montre son efficacité, tant dans l'implication croissante des professionnels de santé que par l'abstinence obtenue chez un grand nombre de femmes et, surtout, par la diminution du nombre d'enfants atteints par le SAF. Ces expériences devraient susciter une prise de conscience nationale et faciliter la généralisation de ce type de réseau. Une culture de réseau doit permettre aux populations marginalisées de trouver aide, écoute et soutien en cas d'apparition du syndrome. Les femmes enceintes ont besoin de retrouver confiance en notre système de santé et le réseau sera là pour les aider à ne pas se culpabiliser.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit de l'information qui est délivrée dans les collèges et les lycées sur les conséquences des drogues sur la santé. On nous demande de citer spécifiquement le cannabis et nous souhaiterions que l'on y ajoute les autres drogues, et en particulier l'alcool, dont nous venons de parler. Nous voulons donc élargir le champ d'action de la lutte contre les produits toxicologiques : l'information des adolescents par rapport à la toxicité et à la dépendance engendrée par certaines substances ne doit pas être limitée au seul cannabis. Je sais bien qu'il est écrit « notamment », ce qui signifie que l'information n'est pas exhaustive, mais si on cite le cannabis, il me semble qu'il faudrait citer également d'autres drogues. Il est sûr que le cannabis nécessite qu'une information soit délivrée. Il y a des problèmes : nous ne les nions pas ; ils sont sérieux, graves. Mais ils se posent tout autant pour d'autres drogues et nous voudrions que ces dernières fassent également l'objet d'information. Pourquoi, je le répète, parler du seul cannabis, et non de toutes les drogues, licites ou illicites ? Selon l'OFDT, l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies, on dénombrerait dans notre pays 350 000 consommateurs quotidiens de cannabis. C'est considérable. On ne peut en effet l'accepter. Mais le nombre de consommateurs quotidiens s'élève à 2,4 millions pour les médicaments psychotropes dont on ne dit rien - peut-être le « notamment » les englobe-t- il ?...- et à 7,8 millions pour l'alcool. Ne pourrait-on pas prolonger le débat que nous venons d'avoir sur l'alcool ? Les consommateurs quotidiens de tabac sont au nombre de 11,9 millions. A dix-sept ans, trois jeunes sur quatre - collégiens ou lycéens - ont expérimenté au moins deux produits parmi le tabac, l'alcool et le cannabis, et près d'un jeune sur deux est consommateur quotidien de tabac et a déjà connu des ivresses. A dix-huit ans, un jeune sur vingt a déjà consommé de l'ecstasy et près d'une jeune fille sur trois a déjà consommé des médicaments psychotropes, entre autres. C'est un tableau catastrophique.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Il faut rappeler les ravages causés par l'alcool, le tabac, les médicaments psychotropes. Il n'est pas dans mon intention de revenir sur le rapport Roch. Mais il faut reconnaître que personne ne le conteste. Sur le plan scientifique, les comparaisons qu'il établit quant à la dangerosité des différents psychotropes, y compris le tabac et l'alcool, n'ont pas été remises en question. Il retient trois critères : la dangerosité neurologique comportementale, la dangerosité à l'égard des tiers - les accidents de la route, les violences conjugales sous l'emprise de l'alcool -enfin, la dangerosité plus générale au regard de la santé publique. Si l'on cumule ces trois critères, on aboutit à un classement où l'alcool se place dans la première catégorie - la plus dangereuse -, le cannabis, dans la dernière, le tabac se situant entre les deux. Je souhaite donc, mes chers collègues, qu'une lacune soit comblée et que les autres drogues ne soient pas oubliées. L'adverbe « notamment » indique bien que le champ de la disposition s'étendra jusqu'à l'alcool, le tabac et les médicaments psychotropes.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Cet amendement, dont je comprends bien le sens, vise à souligner que le combat doit être mené contre toutes les substances psycho-actives consommées par les jeunes, c'est-à-dire l'alcool, le cannabis, voire toute autre drogue. Toutefois, il faut noter que si, aujourd'hui, à l'âge de dix-huit ans, un garçon sur cinq et une fille sur dix consomment du cannabis et de l'alcool, sur les cinq à dix dernières années, le développement de la consommation a porté, sans aucun doute, sur le cannabis. Cette évolution est excessivement préoccupante. Nous sommes en train de vivre un changement sur le plan sociologique. Pendant longtemps, les parents ont consommé un peu de cannabis et ont trouvé assez drôle que leurs enfants en fassent autant. Il y a une dizaine d'année, la société se plaisait à une certaine permissivité. Aujourd'hui, les choses changent totalement. Le cannabis devient un fléau majeur, qui constitue un vrai problème de santé publique. Je ne dis pas pour autant que l'alcool n'est pas un fléau. A l'automne, pour la première fois dans notre pays, une campagne grand public contre la consommation du cannabis va être lancée par le Gouvernement. Pour toutes ces raisons, je m'en remets à la sagesse du Sénat.
Francis GIRAUD (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Francis GIRAUD
Fonction: rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Je vous ferai remarquer par ailleurs, mes chers collègues, que l'amendement Dubernard traitait des psychothérapies. Or l'amendement de la commission parle de « l'usage du titre de psychothérapeute ». Il nous a semblé utile de préciser que les professionnels concernés devaient être inscrits sur une liste ; ce n'est pas très original. Nous avons également prévu que certaines catégories pouvaient être inscrites de droit. En revanche, vous pourrez constater, monsieur Sueur, mais cela ne vous aura certainement pas échappé, car vous connaissez parfaitement ces textes, que la rédaction que nous proposons a évolué. En effet, nous avons ajouté, comme l'avait fait l'Assemblée nationale, la formation théorique et pratique en psychopathologie clinique. Nous avons pensé que l'une des manières de sortir de la situation était de prévoir les modalités d'application du présent article. Ainsi, le dernier alinéa de l'amendement n° 13 dispose : « Un décret en conseil d'Etat précise les modalités d'application du présent article et les conditions de formation théoriques et pratiques que doivent remplir les candidats à l'inscription en application du deuxième alinéa. » Telle est notre philosophie sur le sujet. La porte n'est pas du tout fermée. Il appartient sans doute aux organisations, dont certaines - nous le savons - sont sérieuses, de traiter la question. Mais comment voulez-vous, monsieur Sueur, vous qui avez parlé à plusieurs reprises d'autorégulation, organiser une action publique sans que des conditions d'exercice soient prévues ? L'autorégulation ne peut valoir pour tous les métiers. On ne l'imagine pas pour des métiers touchant au corps humain. Que l'on comprenne bien : la commission des affaires sociales, dont je suis le rapporteur pour ce texte, n'a jamais voulu jeter l'opprobre sur qui que ce soit. Toutefois, il faudra bien, un jour ou l'autre, que les organisations concernées prennent contact avec le représentant des pouvoirs publics, c'est-à-dire avec le ministère, afin que celui-ci organise une concertation qui débouchera sur un décret. Alors, ce débat sera clos : une nouvelle profession existera, comme tant d'autres dans le domaine de la santé. Ne voyez aucune arrière-pensée dans la position de la commission des affaires sociales. En conséquence, je vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir adopter cet amendement. Je le répète, après trois grands débats, les assemblées parlementaires n'ont pas trouvé la solution miracle qui permettrait de résoudre cette question.
Alain SCHMITZ - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Alain SCHMITZ

M. Alain Schmitz. Je tiens tout d'abord, mes chers collègues, à vous faire part des vifs regrets de notre collègue Adrien Gouteyron, qui, retenu dans son département, ne pourra pas défendre ce sous-amendement dont il est le premier signataire et auquel il tient beaucoup. Ce débat a évolué depuis le texte qui nous a été présenté en première lecture en janvier dernier. La vision scientiste et normalisatrice de la psychologie qui inspirait le texte initial ne pouvait être retenue, et nombreux sont nos collègues qui, sur toutes les travées de notre assemblée, se sont exprimés contre cette approche. Chercher à instaurer un cadre pour l'exercice d'une profession est une chose, opposer les thérapeutes entre eux ou faire assurer la tutelle de certains par d'autres n'est pas acceptable. La position de l'Assemblée nationale a évolué, mais partiellement seulement. L'amendement de la commission des affaires sociales permet d'aller plus loin, en supprimant les mesures concernant la conduite des psychothérapies. En effet, comment la loi pourrait-elle enfermer celles-ci dans un carcan rigide, dont la clé serait, en outre, confiée à une partie seulement de la profession, à savoir les psychanalystes ? Néanmoins, il n'est pas opportun d'introduire une rupture d'égalité dans la reconnaissance professionnelle de droit entre psychothérapeutes et psychanalystes. L'amendement proposé par la commission corrige, certes, cette vision réductrice et - oserais-je le dire ?- dangereuse pour nos concitoyens en difficulté, qui trouvent chez les psychothérapeutes un soutien précieux. Il reste toutefois un pas à franchir pour que la solution retenue soit équitable, conforme à l'intérêt général et qu'elle permette de sortir des ornières corporatistes. C'est ce pas que nous vous invitons à franchir, mes chers collègues, en adoptant ce sous-amendement. Ce sous-amendement vise à inscrire de droit dans le registre national les psychothérapeutes régulièrement formés et dûment inscrits dans les annuaires des organisations professionnelles représentatives. Psychanalystes et psychothérapeutes suivent, en effet, une formation similaire au sein d'instituts, assortie d'une analyse personnelle et d'une supervision de leur pratique. Il apparaît donc discriminatoire que ces derniers soient exclus de l'énumération visée à l'amendement n° 13 de la commission. Nous pourrions ainsi élaborer, tous ensemble, une rédaction de compromis de nature à répondre aux légitimes observations et inquiétudes de chacun sur ce sujet qui - tout le monde l'a compris - est délicat et important.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Absolument ! L'amendement n o 13 vise à prévoir l'élaboration d'un décret en Conseil d'Etat fixant les conditions de formation théoriques et pratiques que doivent remplir les candidats à l'inscription au registre national. C'est à moi qu'il appartiendra de rédiger ce décret. Cet amendement tend également à renforcer l'accessibilité du public à l'information sur les personnes pratiquant la psychothérapie. Ainsi, me semble-t-il, sans remettre en cause à aucun moment la spécificité de leur formation et de leur organisation, il intègre les médecins, les psychologues, les psychanalystes dans la procédure d'enregistrement au registre national des psychothérapeutes. Cet amendement conduit les professionnels à un engagement de transparence et de qualité, dans un objectif d'information, notamment des personnes les plus fragilisées, monsieur Sueur. J'y suis favorable à cet amendement. Mais, je le précise, je vais consulter très largement, en prenant le temps nécessaire, tous les professionnels concernés - les psychanalystes, les psychothérapeutes, les psychologues, les psychiatres - avant de fixer les conditions de formation théoriques et pratiques que doivent remplir les candidats.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Il donne de fausses sécurités. En tout cas, il est tout à fait préjudiciable aux psychothérapeutes ayant fait de gros efforts de formation et pratiquant leur discipline : eux ne peuvent pas figurer de droit sur la liste. Je pose à nouveau la question : quel est le fondement légal, scientifique, théorique, justifiant que ce qui vaut pour les psychanalystes ne vaut pas pour les psychothérapeutes ? Avez-vous une réponse à cette question, monsieur le ministre ? Si vous en avez une, il faut nous la donner. Si vous n'en avez pas, la bonne solution consiste à dire : « On arrête les frais, on retire l'article 18 quater » . Vous pourrez alors faire ce que vous dites. C'est ce qu'avait proposé M. Gouteyron. Il est d'ailleurs dommage que son sous-amendement ait été retiré, parce qu'il visait à ce que soient traitées de la même manière les écoles de psychothérapie et celles de psychanalyse par rapport à la formation. Permettez-moi de relire le dernier alinéa de l'amendement n o 13 : « Un décret en conseil d'Etat précise les modalités d'application du présent article et les conditions de formation théoriques et pratiques que doivent remplir les candidats à l'inscription en application du deuxième alinéa. » Le deuxième alinéa, ce n'est pas le troisième. Or, aux termes du troisième alinéa, tout médecin, tout psychanalyste est psychothérapeute, même s'il n'a suivi aucune formation en la matière. Le quatrième alinéa, lui, ne vaut que rapporté au deuxième alinéa, c'est-à-dire aux psychothérapeutes : certains praticiens sont, eux, sur les listes préfectorales, sans que l'on sache en vertu de quoi ils seront agréés ou ne seront pas agréés. Ce système ne tient donc pas...
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. ...si vous disiez : « Je prends les fonctions. » Vous avez reconnu - c'est vrai que vous n'avez pas le temps de tout faire, vous avez dû traiter des dossiers importants, comme celui de la sécurité sociale - que vous n'aviez pas eu le temps de recevoir les professionnels de la psychothérapie, de la psychanalyse, de la psychologie et de la psychiatrie. M. Gouteyron avait proposé une conférence avec les représentants de ces quatre familles professionnelles pour reprendre le problème au fond, car cet amendement ne le règle pas. Monsieur le ministre, si vous vous engagiez à cela pour sortir par le haut de ce problème - il est vrai qu'il faut trouver des solutions - après un dialogue approfondi plutôt qu'avec ce bricolage qui ne marche pas, car il n'offre pas de réponse à nos questions, ce serait une bonne chose. Quel est le fondement théorique de la différence entre psychanalyste et psychothérapeute ? Au nom de quoi les écoles de psychanalystes doivent-elles fournir leur liste ? Et que se passera-t-il pour celles qui ne le feront pas ? Suffit-il de figurer sur une liste pour être compétent ?
Francis GIRAUD (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Francis GIRAUD
Fonction: rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Nous allons commencer l'examen des articles relatifs aux recherches biomédicales. Je saisis cette occasion pour aborder un problème qui, sans être explicitement exposé dans la loi, préoccupe l'ensemble de la communauté des chercheurs. En effet, parmi les dispositions figurant dans les articles 42 et suivants, certaines sont d'application directe et d'autres nécessitent la publication d'un décret. Il convient donc de préciser comment sera gérée la période transitoire à partir de l'adoption de la loi. Ma demande s'explique par l'importance des modifications en préparation dans un domaine soumis à une forte concurrence internationale. Pour la partie la concernant, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a déjà publié sur son site Internet un certain nombre d'informations. Je souhaite donc, monsieur le ministre, que nos travaux soient mis à profit pour indiquer aux équipes de recherches les modalités de transition retenues par vos services pour gérer les recherches en cours et celles qui doivent débuter dans les semaines qui viennent. Ces indications leur permettront de préparer sereinement des calendriers de recherche qui se déroulent bien souvent sur plusieurs années.
Francis GIRAUD (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Francis GIRAUD
Fonction: rapporteur.

M. Francis Giraud, rapporteur. Le dispositif de protection des personnes mis en place par la loi Huriet puis repris dans les articles 42 et suivants s'avère indispensable pour toute expérimentation comportant un risque pour le patient qui s'y soumet. Il existe à côté des recherches biomédicales d'autres recherches, que ce soient les études comparatives sur les effets thérapeutiques de médicaments déjà commercialisés ou les évaluations de stratégies et de diagnostics ou thérapeutiques utilisés en routine. L'objectif du présent amendement est de s'assurer que ces recherches sans risques supérieurs aux soins habituels, le plus souvent non interventionnelles et confondues avec les soins courants, ne soient pas soumises aux mêmes règles, mais bénéficient d'une réglementation allégée. Ainsi que je l'ai expliqué lors de la discussion générale, cet amendement prolonge les travaux entamés en première lecture. En l'absence de notre collègue Dominique Leclerc, j'ai repris son amendement n° 1 rectifié pour l'introduire dans notre amendement n°14, qui est ainsi devenu l'amendement n° 14 rectifié.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je suis sensible à l'objectif fixé par l'amendement n° 14 dans sa version initiale, qui vise à faciliter la réalisation de recherches portant sur l'évaluation des soins courants en les soumettant seulement à l'avis consultatif d'un comité de protection des personnes. Une disposition similaire a d'ailleurs été adoptée par l'Assemblée nationale en deuxième lecture. Cependant, il est vrai que, dans la rédaction proposée, le champ d'application de la mesure est imprécis et très large. Certains essais médicamenteux de phase IV impliquant un protocole spécifique de surveillance ne serait ainsi plus soumis à la procédure commune de protection des personnes. Ce serait incompatible avec la directive Essais cliniques. En conséquence, je vous propose un sous-amendement définissant plus précisément les recherches pratiquées dans le cadre du soin courant qu'il est justifié de soumettre seulement à l'avis consultatif d'un comité de protection des personnes. De plus, ce sous-amendement précise que les recherches purement observationnelles sont exclues du champ de la présente loi. Par ailleurs, cet amendement, dans sa version rectifiée, ajoute un alinéa auquel je ne suis pas favorable. Il est vrai que vous visez les cosmétiques et que les essais d'acceptabilité et de performance des produits cosmétiques tomberont hors du champ de la loi. Cependant, la précision des critères de définition des recherches non interventionnelles pour les différentes catégories de produits de santé relèvent en fait des textes d'application. De plus, votre rédaction ne précise pas de quels produits il s'agit : elle peut très bien s'appliquer aux recherches sur les médicaments dont elle bouleverserait alors complètement le régime. Je vous demande donc, monsieur le rapporteur, de ne pas retenir cette modification.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Cette disposition est frappée au coin du bon sens ! Le Gouvernement comprend cette préoccupation et tente d'y répondre. On ne peut pas obliger le promoteur ou l'autorité compétente à prendre ensemble ou séparément la responsabilité de donner un accès, en dehors des recherches biomédicales, à des produits non complètement évalués et dont on peut ignorer notamment l'étendue des risques qu'ils présentent. De plus, vous conviendrez que l'hypothèse dans laquelle se situe l'amendement, à savoir améliorer le pronostic vital, est relativement large. Dans le cas des patients atteints de maladies graves ou rares, il est possible à l'autorité compétente d'accorder à certains d'entre eux nommément désignés des autorisations temporaires d'utilisation, les ATU, lorsque les conditions sont réunies. Non seulement il y a absence de traitement approprié mais l'efficacité et la sécurité du produit sont présumées. Aussi, on peut attendre de cette mise à disposition un réel bénéfice. La France, qui a inventé ce système des ATU, a su l'utiliser avec discernement et répondre aux besoins d'utilisation à titre compassionnel de médicaments dans des conditions qui sont reconnues au niveau européen comme étant particulièrement performantes. Par ailleurs, monsieur le sénateur, la mise à disposition anticipée d'un médicament peut aussi se heurter à des problèmes de disponibilité du produit. La France ne tirerait aucun avantage à édicter une règle contraignant les firmes à fournir des quantités de produits dont elles peuvent avoir besoin pour réaliser les essais cliniques, lesquels sont indispensables pour parvenir à évaluer complètement le produit. Une telle contrainte aurait pour résultat d'inciter les firmes à réaliser ces essais dans d'autres pays et à diminuer ou supprimer l'accès des patients français à de tels essais. Monsieur le sénateur, il faut pour cela regarder et visiter les laboratoires de production de médicaments qui sont uniquement spécifiques à ces produits de phases II et III. Les industries pharmaceutiques fabriquent des usines destinées uniquement à la production des produits de phases II et III parce que c'est très artisanal. Si l'on vous suivait, quoi que votre intention soit bonne, alors elles produiraient ailleurs parce les quantités sont très différentes. Ce n'est pas la même chose. Par ailleurs, sur le plan compassionnel, nous avons des réponses.