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Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. D’autres mesures seraient, selon moi, susceptibles d’être plus efficaces ; il convient d’y réfléchir. Tout jeune médecin, par exemple, pourrait devoir un certain nombre d’années d’installation. La profession se féminise et l’on voit de plus en plus de jeunes médecins qui ne s’installent que pour quelques années ou qui ne travaillent pas à temps complet. Une telle situation aurait été absolument inconcevable pour mon grand-père, mes oncles, mes aïeux médecins ! Il est incroyable que l’on puisse suivre dix à douze années d’études médicales pour s’installer pendant quatre à cinq ans ou ne consacrer à l’exercice de la médecine que 50 % ou 60 % de son temps ! Aujourd'hui, alors qu’il n’y a jamais eu autant de médecins inscrits à l’Ordre, le temps médical n’a jamais été aussi faible. Plutôt que de contraindre les médecins qui bossent à 100 % de leur temps, et pendant quarante ans, il vaudrait sans doute mieux décider que ceux qui ne pratiquent pas à temps complet ou qui n’exercent que quatre ou cinq ans remboursent une partie de leurs études. Cela me semblerait bien plus rentable. Je comprends bien l’esprit de l’amendement d’Hervé Maurey, mais je souhaite vivement qu’il le retire parce que ce serait un très mauvais signal envoyé à ceux qui font l’effort de remplir leur mission de médecin, laquelle demande beaucoup d’engagement et de cœur, dans la durée.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. … en employant des arguments tout à fait recevables. Personnellement, je ne les partageais pas tous, mais, en tant que démocrate, j’admets qu’ils aient convaincu une majorité de nos collègues. L’amendement que vous défendez à présent est un amendement de repli qui aurait eu un sens si votre premier amendement n’avait pas été adopté. En l’occurrence, l’application du dispositif que vous préconisez poserait des problèmes majeurs. L’exemple concret qui a été donné par notre collègue Gilbert Barbier prouve bien qu’il serait plus sage de retirer cet amendement. Enfin, je souhaite rebondir sur les propos de M. le président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, nous payons aujourd'hui les conséquences de l’absence d’une véritable politique d’aménagement du territoire en France. Si notre pays avait mené une politique d’aménagement du territoire un peu plus équilibrée, nous ne serions sans doute pas aujourd'hui réduits à adopter des dispositions comme celles dont nous discutons en ce moment. Je vous rappelle que nous évoquions déjà le problème des déserts médicaux lors de l’adoption de loi du 4 février 1995 d’orientation pour l’aménagement et le développement du territoire, dite « loi Pasqua » ! Nous avons pris, par petites touches, des mesures incitatives, pour finalement nous rendre compte que cette méthode n’était pas efficace. Par conséquent, on essaie aujourd'hui d’aller plus loin et d’adopter des dispositions plus ou moins coercitives. Il faudrait, me semble-t-il, que nous ayons une fois pour toutes le courage de nous engager dans une politique d’aménagement du territoire, d’aller au bout et de ne pas nous contenter de prendre des « mesurettes » !
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. … et cela en tenant compte des évolutions de la société qui s’imposent aujourd'hui à nous. Je souhaite insister sur trois éléments. Premièrement, il n’est pas interdit de penser que la manière dont les médecins abordent le sujet évoluera peut-être un jour et qu’une éventuelle prise de conscience politique les amènera à modifier leur comportement. Permettez-moi de me livrer à une comparaison, dont j’admets qu’elle est peut-être osée. Voilà quelques années, qui aurait pu imaginer que les sénateurs prendraient eux-mêmes l’initiative de réduire leur mandat de neuf ans à six ans ? Cela paraissait totalement impossible. Pourtant, c’est ce qui s’est passé. À un certain moment, il y a eu une prise de conscience dans cette assemblée qui a permis une évolution. Je pense qu’il peut en aller de même pour les médecins. Deuxièmement, la désertification médicale est un risque immédiat, avec des conséquences catastrophiques en termes tant de sécurité que d’aménagement du territoire. Par conséquent, des mesures immédiates s’imposent. Aussi, en début de matinée, le groupe auquel j’appartiens a soutenu l’amendement qui était présenté, entre autres, par le Gouvernement. Troisièmement, nous devons également essayer de regarder plus loin. Comme cela a déjà été souligné par les membres de mon groupe, je crois que la seule solution à terme est la contractualisation.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. D’abord, pendant ses études, l’étudiant devrait obligatoirement être placé en situation de futur généraliste dans des secteurs difficiles, c'est-à-dire les zones à faible densité de population ou à la périphérie des grandes villes. Une période de travail dans de telles zones serait ensuite accomplie, toujours aux termes du contrat. Mais le contrat devrait également permettre des évolutions de carrière, afin que le praticien ait le sentiment de pouvoir progresser et soit en mesure de connaître plusieurs aspects de sa profession. Le contrat devrait laisser ouverte la possibilité d’une diversification des fonctions exercées, par exemple des activités de recherche. Il devrait aussi insister sur la notion de travail en équipe. À mon sens, la solution d’avenir réside bien dans une telle forme de contractualisation, qui imposera peut-être des contraintes à l’étudiant en médecine, mais qui lui permettra également d’appréhender une carrière en évolution, afin de répondre à ses aspirations et aux modes de vie de la société contemporaine.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, comme nous l’avons souligné tout au long de ce débat, nous pensons que le contrat santé solidarité n’est pas applicable et qu’il ne sera pas appliqué. Cela dit, ce n’est pas très grave, puisque ce n’était pas son objet… En réalité, le véritable objectif du Gouvernement est de donner le change à ceux qui attendent de bonne foi des mesures efficaces pour assurer la sécurité des patients dans les zones sous-médicalisées, mais sans heurter les corporatismes médicaux. Il faut reconnaître que le Gouvernement a perdu sur les deux tableaux ! Non seulement les syndicats médicaux – en tout cas le principal d’entre eux – sont opposés à cette mesure, mais aucune amélioration, je dis bien aucune, n’est à attendre de cette mesure dans l’immédiat. Pourtant, la situation, tout l’a monde l’a reconnu, revêt un caractère d’urgence. Madame la ministre, il y a un fossé entre les objectifs que vous visez – ils sont très bien résumés par l’intitulé du titre II du projet de loi : « Accès de tous à des soins de qualité » – et les moyens que vous mobilisez au service de cette ambition. Vous renoncez à toute mesure qui n’aurait pas un caractère incitatif – or, nous en avons la preuve, les mesures incitatives n’ont pas d’effet –, au motif que la liberté d’installation des médecins est intangible, alors qu’elle va à l’encontre de l’intérêt des patients ! Vous privilégiez ainsi l’intérêt des médecins au détriment de celui des patients, ce qui ne semble d’ailleurs pas conforme à cette mission régalienne dont vous vous prévalez souvent et qui devrait vous conduire à user de cette autorité pour faire respecter l’article 11 du préambule de notre Constitution, lequel consacre le droit à la santé pour tous nos concitoyens et implique nécessairement la garantie pour tous d’un accès égal aux soins. La liberté d’installation des médecins n’est pourtant pas un principe absolu dans de nombreux pays. Ainsi, en Allemagne, depuis 1992, dans chaque Land , une commission paritaire rassemblant des représentants des médecins et des caisses de sécurité sociale délivre les autorisations d’installation, qui sont attribuées en fonction des directives d’une instance fédérale. En Suisse, une ordonnance de juillet 2002 a gelé le nombre de professionnels de santé conventionnés, et donc en particulier le nombre de médecins généralistes et spécialistes. Enfin, au Québec, les installations de médecins conventionnés sont subordonnées à l’obtention d’un avis de conformité au plan de l’agence régionale de la santé ; les généralistes qui exercent sans avis de conformité voient leur rémunération réduite. Cela ressemble d’ailleurs à un amendement que nous avons déposé et que vous avez rejeté. En conséquence, nous ne voterons pas cet article 15 et nous demandons un scrutin public.
Marc LAMÉNIE - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Marc LAMÉNIE

M. Marc Laménie. L’article 15 bis , introduit par l’Assemblée nationale, crée une allocation en faveur des étudiants en médecine qui s’engagent, à la fin de leur première année, par un contrat d’engagement de service public, à exercer dans des zones comme les zones de revitalisation rurale, où l’offre médicale est insuffisante et où la continuité de l’accès aux soins est menacée. Notre commission des affaires sociales a approuvé et même amélioré juridiquement le dispositif proposé par les députés et qui complète les différentes mesures déjà mises en place par les collectivités territoriales pour développer l’attractivité de l’exercice de la médecine dans les zones délaissées. L’objet du présent amendement est de prendre également en compte la situation des remplaçants des médecins généralistes ou spécialistes. En début de carrière, ces médecins effectuent des remplacements pendant une dizaine d’années en moyenne – généralement, de vingt-neuf à trente-neuf ans – avant de s’installer définitivement à leur compte. Il est proposé, sans porter atteinte au principe de liberté d’installation, de les inciter à effectuer des remplacements prioritairement dans ces zones du territoire sous-dotées en ressources médicales.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Lors de la discussion générale, Jacques Blanc, premier signataire de cet amendement, m’avait semblé souhaiter que les étudiants en médecine bénéficiaires de cette allocation soient tenus d’effectuer les remplacements qu’ils font au cours de leurs études dans les zones sous-denses telles qu’elles sont définies par le schéma régional d’organisation des soins. Cette idée me paraissait effectivement excellente et parfaitement logique. Cependant, l’amendement tel qu’il est rédigé laisse entendre que le contrat passé par ces étudiants pourrait les engager soit à s’installer soit effectuer des remplacements, ce qui ne correspond pas du tout à la mesure de bon sens dont Jacques Blanc avait dessiné les contours. Le but du contrat est bien d’inciter le nouveau médecin à une installation complète et fixe dans un secteur sanitaire défavorisé, afin d’y stabiliser l’offre de soins, les remplacements effectués en zone sous-dense, en contrepartie de l’allocation, ne pouvant être que ceux qui sont accomplis pendant la période des études, donc avant l’installation.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le jeune médecin lié par un tel contrat aura la garantie de pouvoir s’installer, par la suite, en secteur 2, à condition de disposer des titres nécessaires. Lui retirer ce bénéfice, alors qu’il a consacré une partie de sa carrière à soigner ses concitoyens dans une zone où ses collègues ont refusé de s’installer, serait vraiment une mesure injuste, une véritable « double peine ». Par ailleurs, afin d’éviter tout effet d’aubaine, je propose que le montant à rembourser en cas de désengagement soit égal à la totalité des traitements et indemnités perçus, augmentée d’une fraction des frais d’étude engagés, à l’instar du système qui s’applique aux fonctionnaires des grands corps de l’État. Il convient qu’un médecin ayant rendu plusieurs années d’engagement en zone déficitaire soit moins pénalisé qu’un étudiant opportuniste souhaitant « pantoufler » – c’est le terme couramment employé pour décrire ce genre de situations ! – dès la fin de sa formation initiale. À cette fin, je souhaite que la pénalité soit dégressive, en fonction du nombre d’années d’engagement rendues, renvoyant à un arrêté la fixation des modalités de calcul du montant à rembourser. Mesdames, messieurs les sénateurs, notre proposition a donc un triple intérêt : elle impose une offre de soins aux tarifs opposables ; elle autorise le jeune médecin à choisir le secteur 2 à l’issue de son contrat ; elle nous préserve de tout effet d’aubaine.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a souhaité, sur ce point, s’en tenir au texte qu’elle a adopté. C'est la raison pour laquelle, madame Laborde, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable. La commission ne peut donc pas non plus émettre un avis favorable sur l’amendement n° 1228 du Gouvernement, qui a un double objet. D'une part, il vise à contraindre le jeune médecin à pratiquer les tarifs conventionnés pendant la durée de son contrat d’engagement de service public, selon les conditions que vient de préciser Mme la ministre. D'autre part, il tend à prévoir que le montant de l’indemnité due en cas de désengagement est égal à la totalité des traitements et indemnités perçus, augmentée d’une fraction des frais d’études engagés. À nos yeux, il importe de maintenir le caractère incitatif du dispositif. L’assortir de contraintes excessives lui ferait perdre tout son intérêt dans la mesure où l’étudiant en médecine aurait alors tout avantage à contracter un prêt étudiant qui lui laissera une entière liberté pour sa future installation.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Madame la ministre, la formulation que vous proposez pour le calcul du montant de l’indemnité, à savoir « la totalité des traitements et indemnités perçus ainsi qu’une fraction des frais d’étude engagés », me laisse pour le moins perplexe. Pouvez-nous nous donner un ordre de grandeur de cette fraction ? Représentera-t-elle 5 %, 10 %, 50 % ? Faudra-t-il verser 5 000 euros ou 100 000 euros ? Et comment les frais d’études engagés seront-ils évalués ? Faute de réponse à ces questions, les étudiants risquent d’être fortement dissuadés de signer un contrat d’engagement de service public. Des ambiguïtés subsistent également concernant la notion de « traitements et indemnités perçus ». Celui qui accède à l’internat touche un traitement : devra-t-il aussi le rembourser ? Je pourrais citer des cas analogues pour un externe ou un chef de clinique, eu égard, notamment, au mode de rémunération des gardes. Madame la ministre, je le répète, le contrat d’engagement de service public que vous proposez est absolument dissuasif. Aucun étudiant ne se risquera à le signer.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Imaginez-vous ! On verrait ainsi croître et prospérer à travers le pays un contingent de médecins salariés, fonctionnarisés, qui ne penseraient qu’à se reposer et oublieraient complètement les patients ! C’est en tout cas ainsi qu’on a dépeint tout à l'heure les fonctionnaires. Je me pose une autre question. Les directeurs généraux des agences régionales de santé vont nommer les médecins là où existent des besoins. Ce pouvoir de nomination n’implique-t-il pas un certain nombre de devoirs de la part des pouvoirs publics, notamment celui d’assurer à ces médecins, quel que soit l’endroit où ils sont nommés, un revenu suffisant ? Il se pourra, en effet, que des médecins nommés dans des zones particulièrement sous-médicalisées, et qui seront rémunérés à l’acte, perçoivent des revenus qu’ils ne jugeront pas décents. Avez-vous prévu cette éventualité, madame la ministre ? Va-t-on laisser ces médecins, une fois nommés, sans aucune garantie ? Devront-ils se débrouiller, là où ils seront nommés, pour s’assurer des revenus conformes à leurs attentes ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite apporter un certain nombre de précisions. Tout d’abord, j’indique que l’engagement portera sur une durée égale à celle du versement de l’allocation, par exemple huit ans pour un médecin qui aurait perçu l’allocation dès sa deuxième année d’études médicales. Nous souhaitons que la durée minimale de l’engagement soit de deux ans, afin de permettre au médecin qui s’installe de « prendre racine ». En effet, notre objectif est non seulement d’obtenir un engagement d’installation durant une période prévue dans le contrat, mais également de permettre au médecin, à terme, de créer des liens avec une clientèle et de la fidéliser. Le Centre national de gestion versera cette allocation mensuelle et suivra le parcours des étudiants. Afin de renforcer le lien avec leur région de formation, les internes choisiront un territoire d’exercice dans une liste établie à partir des propositions formulées par l’ARS. Nous préciserons dans les textes réglementaires d’application les diverses modalités d’attribution de l’allocation, de choix mais également de changement de région d’exercice, ainsi que les modalités de gestion par le Centre national de gestion et le montant de l’allocation. Je propose de fixer ce montant à 1 200 euros par mois, versés à partir de la deuxième année du premier cycle des études médicales jusqu’à la fin de l’internat. J’avais proposé, dans un premier temps, d’accorder 200 allocations pour l’année universitaire 2010-2011. Il s’agit d’un chiffre de base, indicatif, qui pourra être plus élevé s’il s’avère que des étudiants en plus grand nombre se montrent intéressés par ce dispositif. À l’Assemblée nationale, j’ai dit que nous pourrions aller jusqu’à 400 bourses par an. Bien entendu, nous réévaluerons ce chiffre en fonction de l’attractivité de la mesure et des besoins de la démographie médicale. Cher Gilbert Barbier, je tiens à vous rassurer : les chiffres que vous avez indiqués n’ont rien à voir avec ce que nous avons en tête. Puisque l’allocation sera accordée en contrepartie d’un engagement d’installation, il est bien évident que son montant devra être remboursé si l’étudiant revient sur son engagement et décide de ne pas remplir le contrat. Je pense que l’on ne contestera ce principe sur aucune travée ! J’avais initialement envisagé que le rachat de la « pantoufle » coûte le double des sommes perçues au titre de l’allocation. On m’a fait remarquer que ce coût serait extrêmement élevé. Par exemple, un étudiant qui aurait touché cette bourse pendant dix ans, soit 144 000 euros, devrait reverser presque 300 000 euros, un montant tout à fait exorbitant pour un jeune qui s’installe !
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Dans le droit fil des propos de Bernard Cazeau, je souhaite vous faire part, madame la ministre, du grand intérêt que nous portons à cette mesure. Je résumerai notre position en une formule : entre le libéralisme et la coercition, il existe une autre voie, celle du contrat. C’est cette solution qui nous permettra d’avancer. C’est la raison pour laquelle nous avons soutenu la disposition relative au contrat santé solidarité, nonobstant un certain nombre de critiques. Et vous avez eu bien besoin de notre soutien pour rétablir le texte de l’Assemblée nationale. Avec cet amendement, c’est la même chose. Le fait de proposer un contrat aux étudiants en médecine, comme cela se fait dans d’autres disciplines, est extrêmement porteur. Cette mesure avait d’ailleurs rencontré un grand succès dans l’enseignement : il est bien fâcheux, madame la ministre, que l’un de vos collègues du Gouvernement ait décidé de supprimer les émoluments versés aux étudiants qui se destinaient au métier d’enseignant. En instaurant ce système de contrat, qui permettra à des jeunes de financer leurs études de médecine, vous faites le contraire, et vous avez bien raison ! Il y a là une dimension sociale qui doit être prise en compte. Il ne faut pas oublier, en effet, que pour de nombreux jeunes et leurs familles, les études de médecine sont très longues et très chères. Quant à la contrepartie prévue, il ne faut pas seulement l’envisager en termes financiers. De nombreux jeunes s’orientent vers la médecine parce qu’ils ont la vocation pour ce métier, parce qu’ils sont prêts à rendre service, et ce dans tous les points du territoire. Lorsque j’étais député, il m’est arrivé de très mal recevoir une délégation d’enseignants qui avaient été nommés à Dunkerque et qui se considéraient comme y étant « en exil » Je leur ai dit : « Mais Dunkerque, c’est magnifique ! Il y a des jeunes qui ont besoin d’enseignants ! ». De la même façon, il y a des patients partout, et je ne connais pas, sur le territoire de la République française, d’endroit où l’on ne s’honore pas de pratiquer la médecine, comme d’ailleurs d’autres missions d’intérêt général. Nous devons donc avoir une vision dynamique et présenter ce dispositif de façon très positive, en arguant du fait que la médecine est une vocation qu’il est possible d’accomplir grâce à un contrat permettant de financer ces études, en contrepartie d’un engagement d’installation. Mais se pose alors l’importante question du financement. Les chiffres que vous nous avez donnés, madame la ministre, correspondent à seulement deux postes de médecin par département.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous voulez, monsieur Leclerc, que la décision de création d’emplois d’enseignant en médecine générale soit prise sur proposition conjointe des présidents d’université et des directeurs d’unité de formation et de recherche concernés. Vous savez, car nous en avons déjà beaucoup parlé dans cette enceinte, que j’entends mener une politique volontariste permettant l’essor de la filière universitaire de médecine générale en proposant, dans cette filière, des créations d’emplois d’enseignant qui pourront offrir des débouchés en « post-internat ». La création des emplois d’enseignant de médecine générale doit, bien entendu, être décidée après que toutes les concertations nécessaires ont été conduites et, en particulier, que l’avis du directeur d’unité de formation et de recherche a été recueilli, à l’image de ce qui se passe pour les créations d’emplois des personnels hospitalo-universitaires. Cependant, à travers le présent amendement, il ne s’agit pas de demander un avis : vous soumettez la création des emplois d’enseignant de médecine générale à la proposition conjointe des présidents d’université et des directeurs d’UFR, ce qui, vous me permettrez de le dire, peut être extrêmement pernicieux. Sous son apparence anodine, cet amendement pourrait conduire en effet à une répartition inégale de ces emplois dans les universités, ce qui irait à l’encontre du but recherché. C’est la raison pour laquelle j’émets assez fermement un avis défavorable sur cet amendement.