agokrani/fr-political-speeches huggingface dataset:
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Je soutiens les amendements de mes collègues, mais je souhaite revenir sur le précédent, relatif à l’auto-saisine officielle de la CRSA. Mme la ministre nous a assuré que cette possibilité était prévue « en toutes lettres » dans le projet de loi. Je l’ai donc relu, avec inquiétude, car je n’ai pas retrouvé ce passage. J’ai donc supposé que Mme la ministre s’était laissée emportée par sa volonté d’asséner des vérités. (Mme la ministre s’exclame.) J’ai cru comprendre qu’elle faisait allusion à la phrase disposant que la conférence régionale de la santé « organise le débat public sur les questions de santé de son choix ». Or, comme nous l’ont fait observer les représentants, ce choix, qui s’impose, peut s’opérer dans le cadre du plan régional de santé. L’auto-saisine officielle, c’est autre chose : il s’agit de permettre à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de traiter, de façon indépendante, de nouveaux dossiers. Je pense que Mme la ministre n’a pas compris l’esprit de l’amendement.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Nous souhaitons ajouter cette disposition dans le projet de loi, car elle n’y figure pas ; à moins que je ne l’aie mal lu, ce que l’on ne m’a pas démontré s’agissant d’un amendement précédent... Le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé étant présidé par le représentant de l’État dans la région, nous proposons que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, qui concourt, par ses avis, à la définition des politiques de santé au niveau régional, soit présidée par un élu. Cela lui permettrait de devenir une véritable instance de démocratie sanitaire face aux pouvoirs – exorbitants, diraient certains ! – du directeur général de l’agence régionale de santé. De plus, les conseils régionaux – nous en avons discuté – sont demandeurs d’une plus grande implication dans l’élaboration des politiques de santé – je pense notamment à la prévention, par exemple dans les lycées –, d’aménagement du territoire, de formation professionnelle et de santé environnementale. Je souhaiterais, à cet égard, citer l’expérimentation réalisée actuellement par le conseil régional du Nord-Pas-de-Calais dans le domaine de la prévention et de la santé. Il mène des actions en matière de lutte contre le cancer – prévention, dépistage, soutien-accompagnement, soins et recherche – mais aussi de santé environnementale et de santé au travail, de soutien à l’effort d’équipement sanitaire des établissements de santé de la région et au développement des maisons de santé. Sa contribution est également financière. Aussi nous semble-t-il légitime que le président du conseil régional préside cette conférence.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous abordons les dispositions relatives au régime financier des agences. Nous avons vu, au cours de nos débats, que les agences régionales de santé devaient définir leurs politiques dans le respect des orientations politiques et financières contenues dans les lois de financement de la sécurité sociale. Cette précision ne suffit visiblement pas à satisfaire vos exigences. En effet, aux termes de la rédaction proposée à cet article 26 pour l’article L. 1432-5 du code de la santé publique, non seulement vous prévoyez que le budget de l’agence régionale de santé doit être en équilibre – disposition cohérente avec tout votre projet de loi –, mais vous précisez également que ces budgets sont exécutoires sauf opposition de l’un des deux ministres de tutelle ! Pour reprendre une formule déjà employée ici durant ce débat, c’est l’État qui contrôle l’État ! À croire, madame la ministre, que, dans la crainte de l’opposition à vos politiques comptables, vous en venez à redouter aussi les prises de décisions élaborées par les directeurs des agences régionales de santé, qui, en raison de leur mode de nomination et de révocation, sont pourtant entièrement subordonnés au Gouvernement, et plus particulièrement à votre ministère ! D’ailleurs, cette disposition, si elle était maintenue en l’état, reviendrait à limiter encore un peu plus les compétences du conseil de surveillance puisqu’un veto gouvernemental aurait pour effet de sanctionner un budget sur lequel il s’est pourtant – dans des conditions déjà insuffisantes – prononcé. Voilà pourquoi nous souhaitons supprimer ce membre de phrase.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Par cet amendement, je souhaite permettre à l’État de passer des marchés pour le compte des ARS. C’est une évidence : nous pouvons faire beaucoup d’économies sur les commandes publiques. Bien entendu, les ARS pourront passer commande soit à titre individuel, soit par groupements. Mais nous devons tout faire pour leur permettre d’obtenir des marchés au meilleur coût. Á cette fin, elles doivent pouvoir user de leur double identité – État et assurance maladie – et bénéficier des commandes groupées de l’un ou de l’autre, selon la formule qui sera la plus avantageuse. L’amendement que je vous propose permet à l’État de passer des commandes pour le compte des ARS afin de simplifier les procédures, de mutualiser les achats et de faire baisser les prix. Symétriquement, pour les mêmes raisons que celles que je vous ai présentées s’agissant des marchés de l’État, une disposition vous est proposée afin d’octroyer aux ARS la possibilité de s’inscrire dans les marchés ou accords-cadres passés par les caisses nationales d’assurance maladie. Il s’agit de permettre une très grande latitude pour obtenir de bons prix pour les ARS.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. En vous demandant, par cet amendement, de supprimer les 3°  et 4 ° du nouvel article L. 1432-8 de ce projet de loi, nous sommes en cohérence avec nos prises de position antérieures. En effet, nous nous sommes opposés à la création d’un cadre particulier permettant à des contractuels dépourvus de compétences particulières spécifiées d’occuper des postes de direction au sein des établissements. Il est donc naturel que nous réitérions ce refus pour les personnels des ARS en vous demandant la suppression du 3° de cet article. Il suffit de préciser que le personnel de ces agences doit relever des statuts de la fonction publique, puisque ceux-ci prévoient des règles dérogatoires largement suffisantes pour répondre aux besoins en personnel de ces nouvelles agences. Mais notre demande de suppression du 4° concerne une tout autre problématique. En effet, en faisant référence à la possibilité pour les ARS d’employer du personnel relevant de la convention collective applicable au personnel des organismes de sécurité sociale, ce texte prévoit implicitement le démantèlement des services des caisses d’assurance maladie et des autres caisses relevant des organismes de sécurité sociale. Peu évoquée au cours de nos débats, cette question est pourtant essentielle pour le personnel de ces caisses, qui ressent une inquiétude légitime quant à son avenir. Que deviendront, par exemple, les services en charge du suivi des dépenses de santé, de la gestion des risques ou des relations avec les professionnels de santé, qui ont été mis en place par chaque caisse depuis de nombreuses années ? Dans quelles conditions les ARS pourront-elles disposer des personnels de ces caisses ? Rien n’est précisé ! Quelle sera la position administrative des personnels de ces caisses lorsqu’ils seront appelés à travailler pour le compte de ces nouvelles agences ? Rien n’est prévu ! Pour toutes ces raisons, vous l’avez compris, il ne nous est pas possible d’accepter le 4° de ce nouvel article L. 1432-8 que vous nous proposez. Par-delà cet amendement, nous souhaiterions, madame la ministre, que vous nous disiez comment ces agences vont travailler en coordination avec les caisses de sécurité sociale. Nous aimerions aussi savoir ce qu’il adviendra, à l’avenir, des missions et des personnels de ces caisses.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cher Alain Vasselle, votre amendement n° 1013 rectifié bis prévoit que le directeur général de l’ARS ne gère pas les agents contractuels de droit privé régis par la convention collective de la sécurité sociale, mais est seulement associé à leur gestion. Cet amendement, qui nous ramène au débat que nous avons eu tout à l’heure sur la mise à disposition, tire la conséquence du fait que vous préférez la mise à disposition au transfert au sein de l’agence. Les mots ont un sens, et il est très différent de « gérer » ou d’« être associé à la gestion ». Dans le premier cas, les contrats sont transférés à l’ARS, qui est l’employeur. Et elle pourra, à l’avenir, recruter directement des personnels régis par la convention collective de la sécurité sociale. Dans le second cas, les organismes actuels d’assurance maladie resteront l’employeur de ces personnels, qui seront seulement mis à la disposition des ARS. L’essentiel des décisions, notamment celles qui sont liées aux recrutements, aux avancements, aux promotions ou aux évaluations, resteront de la responsabilité de ces organismes. L’ARS ne pourra pas recruter directement ses personnels et se contentera de donner des avis ou de faire des propositions sur chacun des actes essentiels pour la vie des personnels. J’ai longuement expliqué les inconvénients qui s’attachent à la mise à disposition, pour l’ARS comme pour les personnels eux-mêmes. La mise à disposition n’est évidemment pas du tout dans l’optique de la réforme que j’entends mener en créant les agences régionales de santé. Je le confirme : mon objectif est non pas de juxtaposer les cultures, mais de les marier, de décloisonner, d’unifier pour rassembler au niveau régional les forces de l’assurance maladie et de l’État, afin de renforcer notre efficacité collective. Mes raisons, vous les connaissez : l’ARS ne pourra fonctionner que si nous lui donnons les moyens de maîtriser réellement son personnel. C’est dans cette perspective que je veux donner pleine compétence au directeur général de l’ARS. Je me préoccupe, surtout, de préserver ces personnels des risques d’oubli inhérents à la mise à disposition en leur offrant un déroulement de carrière harmonieux. Les expériences malheureuses des agences régionales de l’hospitalisation sur ce sujet ont été parfaitement éclairantes. Monsieur Vasselle, je vous serais donc reconnaissante de bien vouloir retirer cet amendement. Au demeurant, j’ai bien noté que ce retrait ne valait pas solde de tout compte. (Sourires.)
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement a minima vise à introduire une disposition de bon sens concernant la composition du conseil national de pilotage des ARS. Compte tenu des objectifs fixés à ce conseil, qui devra veiller « à la cohérence des politiques qu’elles auront à mettre en œuvre en termes de santé publique, d’organisation de l’offre de soins et de prise en charge médico-sociale », il nous semble naturel de prévoir que l’association des régions de France ainsi que l’Assemblée des départements de France siègent au sein de cet organisme, eu égard à la place prise dans ces domaines par les collectivités locales, qu’il s’agisse des régions ou des départements, et à leurs compétences respectives en matière de stratégie de développement et d’action sociale. On pourrait même se demander si l’Association des maires de France ne devrait pas aussi y siéger, compte tenu de l’action de certaines communes pour maintenir une offre de soins de proximité sur leur territoire. Par ailleurs, cet amendement nous semble particulièrement pertinent au regard du nécessaire développement des politiques publiques dans le domaine de la prise en charge de la perte d’autonomie, lesquelles devront – chacun en convient – être organisées de façon partenariale avec les collectivités locales. Aussi notre proposition s’appuie-t-elle sur la réalité des interventions actuelles, tout en ouvrant la perspective de développements futurs. Telles sont les raisons pour lesquelles nous souhaitons, mes chers collègues, qu’une majorité se dessine pour soutenir cet amendement. Point n’est besoin d’espérer pour entreprendre !
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Si nous sommes favorables au conseil national de pilotage des agences régionales de santé et de l’autonomie, la sélection de ses membres nous pose problème. Mes chers collègues, nous vous demandons par conséquent d’inclure dans ce conseil national de pilotage un sénateur, un député et un représentant de l’Assemblée des départements de France. À nos yeux, il serait en effet inconcevable que les élus du peuple ne figurent pas dans ce conseil en tant que membres à part entière disposant du droit de vote. Madame la ministre, vous avez récemment prétendu vouloir placer les parlementaires au cœur des politiques publiques de santé. En émettant un avis favorable sur cet amendement, vous prouveriez votre bonne foi. En outre, les présidents des conseils généraux, qui ont une connaissance approfondie du terrain, possèdent une légitimité dans le domaine médico-social et une longue expérience du dialogue avec les professionnels de santé. Il serait également souhaitable de les incorporer au conseil de pilotage.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Monsieur Autain, les ARS sont chargées d’appliquer au niveau régional la politique nationale de santé dans ses différentes composantes, sans porter atteinte aux compétences des collectivités territoriales et, en particulier, des départements. Il n’y a donc pas de raison pour que le représentant de l’Association des régions de France ou de l’Assemblée des départements de France siège au sein du conseil national de pilotage. Par conséquent, je vous demande de bien vouloir retirer l’amendement n° 937. À défaut, j’émettrai un avis défavorable. Par ailleurs, monsieur Cazeau, les parlementaires interviennent dans ce domaine au moment de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale et des projets de loi de finances, qui visent à déterminer les crédits attribués aux ARS. Quant à la représentation de l’Assemblée des départements de France, les compétences des ARS ne doivent pas empiéter sur celles des départements. La commission vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement n° 1025. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Cet amendement du groupe CRC-SPG porte sur la composition de la coordination des agences régionales de santé. Notons simplement que, si le projet de loi prévoit expressément que les usagers du système de santé sont suffisamment respectables pour participer aux conseils de surveillance des ARS et aux conférences régionales de la santé et de l’autonomie, tel n’est plus le cas lorsqu’il s’agit de les associer au conseil national de pilotage. Dans ce schéma bureaucratique et technocratique, une fois de plus, la voix des assurés sociaux, qui, je le rappelle, financent directement par leurs cotisations et leurs impôts la sécurité sociale, ne pourrait pas être entendue. Une telle démarche conduit à faire du conseil national de pilotage le simple auxiliaire dévoué de la mise en œuvre des choix politiques en matière de sécurité sociale, tels que définis par le Gouvernement au travers des lois de financement de la sécurité sociale. En outre, et surtout, la composition du conseil national de pilotage réunit les ministres et leurs représentants, avec, pour interlocuteurs, les responsables les plus importants des différentes branches de la sécurité sociale. Ce verrouillage confiscatoire de tout contre-pouvoir des instances de pilotage des autorités régionales de santé suffit, en lui-même, à caractériser l’aspect profondément technocratique de ce projet de loi. Or, quand la démocratie recule devant la technostructure, c’est toute la société qui recule. Nous vous invitons donc, mes chers collègues, à voter en faveur de cet amendement, qui vise à instaurer un minimum d’équilibre au sein du conseil national de pilotage en assurant la représentation des usagers-patients-contributeurs du système de protection sociale.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Depuis le début de nos travaux sur ce projet de loi, voilà une quinzaine de jours, le groupe CRC-SPG propose de modifier les règles de gouvernance des établissements publics de santé et des agences régionales de santé. Avec cet amendement, nous poursuivons donc notre tâche, en suggérant que le ministre en charge du travail assiste au comité de coordination des agences régionales de santé. Vous voyez que nous reconnaissons par la même occasion la légitimité de ce dernier, madame la ministre ! Pour notre groupe, il s’agit de permettre une meilleure prise en compte des pathologies liées au travail dans les politiques sanitaires que les agences régionales de santé auront à appliquer dans leurs ressorts. Ce décloisonnement, nécessaire et utile, est par ailleurs préconisé par de nombreux rapports et avis. Je n’en citerai qu’un : l’avis du Conseil économique et social en date du 27 février 2008, intitulé « L’avenir de la médecine du travail », qui appelle précisément à une répartition des compétences afin que la santé au travail soit une priorité partagée. Tel est le sens de cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Bien entendu, la concertation doit être la règle au sein du Gouvernement. De fait, elle a lieu avec le ministre chargé du travail. Mais nos débats sur la définition de la politique de santé ont montré que des articulations devaient également exister avec le ministre de l’éducation, pour ce qui concerne la santé scolaire, avec le ministre chargé de l’aménagement du territoire – les problèmes d’aménagement du territoire sanitaire sont importants –, avec le ministre en charge de l’outre-mer et avec le ministre de la justice – les problèmes de santé en milieu carcéral sont considérables. Si l’on se met à faire entrer dans le conseil national de pilotage tous les ministres qui ont à connaître des questions de santé, ce ne sera plus un comité national de pilotage chargé de la coordination des ARS. Les coordinations et les concertations doivent bien sûr être menées au travers des structures interministérielles, qui réunissent les ministres ou leurs collaborateurs sur toutes les questions importantes. Mais, de grâce, n’alourdissons pas le comité de pilotage, qui doit rester une instance opérationnelle chargée de vérifier la coordination des instructions de l’État et de l’assurance maladie. Ainsi, le fonctionnement sera meilleur. En conséquence, je suis évidemment défavorable à cet amendement.
Michel MERCIER - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Nous l’avons bien compris, le projet régional de santé est constitué d’éléments très divers. Naturellement, il doit prendre en compte un certain nombre de documents existants, notamment les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale. Ces schémas, qui sont établis en partenariat par les départements et l’État, visent à programmer, de façon pluriannuelle, un certain nombre de réalisations ou d’aménagements dans des secteurs touchant aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou à l’enfance. Aujourd’hui, un certain nombre de questions restent en suspens. Ainsi, nous avons été contraints d’inventer la réponse positive avec classement, qui consiste à renvoyer aux calendes grecques la réalisation d’un établissement pour lequel un accord a été donné. À cet égard, il faut saluer le remplacement de la présentation de projets par l’appel à projets et la suppression du Comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale, le CROSMS. Mais il est bien évident que le projet régional de santé peut être l’addition des différents schémas départementaux établis conjointement par l’État et les départements. Il s’agit d’un amendement de précision.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Monsieur le sénateur, comme vient de le dire M. le rapporteur, votre proposition de constituer le SROS à partir de l’agrégation des schémas départementaux conduirait à ignorer toute la partie qui relève de la déconcentration sur le territoire de l’enveloppe que l’assurance maladie consacre au secteur médico-social, soit 7,5 milliards d’euros Le projet de loi ne modifie en rien la répartition des compétences entre les conseils généraux et les services de l’État qui seront transférés à l’ARS. En particulier, les conseils généraux conservent la pleine responsabilité de l’élaboration des schémas départementaux. Le schéma régional élaboré par l’ARS a bien vocation à définir les actions et financements que celle-ci consacrera aux établissements et services médico-sociaux relevant de sa compétence. Mais il est essentiel que le directeur général de l’ARS ait la maîtrise d’un schéma qui engage directement les financements de l’agence. Par ailleurs, le schéma régional et les schémas départementaux n’ont pas le même objet. Les schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie définissent les réponses de proximité à apporter aux besoins, sous des formes qui dépassent la seule offre médico-sociale, alors que le schéma régional ne porte que sur cette offre médico-sociale. Il s’agit donc là d’exercices complémentaires, mais distincts. Les procédures de concertation et les instances mises en place par le projet de loi visent à en favoriser la cohérence, mais sans prééminence d’un acteur sur l’autre et sans confusion non plus des rôles et des compétences. La création de ces fameuses commissions de coordination a bien pour but de faire en sorte que les schémas départementaux portés par les conseils généraux et la politique suivie par les directeurs des ARS pour les crédits qui relèvent de la compétence de l’État puissent être élaborés de manière coordonnée et complémentaire, de façon à articuler les politiques en amont. Les commissions d’appels à projets, en favorisant un dialogue préalable, permettront enfin d’associer autorisations et financements, de telle sorte que, dans le respect des compétences de chacun, les objectifs des uns et des autres seront pris en considération. Nous devrions ainsi éviter les situations de blocage et répondre aux attentes des conseils généraux comme de l’État quant à une meilleure coordination des politiques conduites. Sous le bénéfice de ces explications, je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur.