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Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. « Porte d'entrée pour le malade, ce médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste, sera librement choisi par le patient, car la liberté individuelle est au coeur de notre politique ». Voilà ce que vous dites du médecin traitant, le recours à ce médecin conditionnant le remboursement par l'assurance maladie. Je souhaite, à l'occasion de l'examen de l'article 4, relatif au médecin traitant, revenir à la charge sur la question de la démographie médicale. Vous n'ignorez pas, en effet, que certaines régions françaises manquent cruellement de praticiens, qu'ils soient généralistes ou spécialistes. Ainsi la densité de généralistes pour 100 000 habitants est-elle de 66 en Seine-Saint-Denis, contre 130 dans les Hautes-Alpes. Il est vrai que le climat n'y est pas le même ! La densité de spécialistes est, quant à elle, de 203 dans la région d'Ile-de-France, contre 95 en Picardie. Déjà prononcées à l'échelon régional, monsieur le ministre, ces disparités sont encore plus criantes à l'échelle du département ou du bassin de vie. Ainsi, une agglomération comme la mienne, qui compte 100 000 habitants, mais pour un bassin de vie de 150 000 habitants, ne compte qu'un seul pédiatre libéral ! Quand je vois le nombre de pédiatres dans certains arrondissements de Paris, je me dis qu'il y a véritablement là un déséquilibre qui ne peut perdurer. Ce médecin traitant, il va bien falloir le trouver, monsieur le ministre ! Dans certaines zones, les listes d'attente sont interminables, et on le comprend très bien. Un médecin ne peut pas travailler jour et nuit, ce n'est pas possible. Certains Français rencontreront donc de réelles difficultés pour trouver un médecin traitant. La question de l'égalité d'accès aux soins est au coeur de notre système de santé et d'assurance maladie : égalité sociale, mais aussi égalité territoriale. Or l'égalité territoriale est aujourd'hui loin d'être assurée et la situation se dégradera encore au cours des prochaines années. Je ne pense pas que le recours à l'article 49-3 de la Constitution pour le projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales permettra de trouver des solutions à ce problème.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Je ne pense pas non plus que nous trouverons des solutions dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique -  vous ne nous avez pas donné de réponse définitive sur ce point lors de son examen, monsieur le ministre -, pas plus que dans les ordonnances en préparation ou dans le cadre du projet de loi relatif au développement des territoires ruraux. De nombreux travaux et de nombreuses propositions existent en la matière, notamment celles de la mission Descours ou encore la proposition de loi de mon collègue Jean-Marc Pastor, cosignée par l'ensemble des membres du groupe socialiste, mais qui, depuis son dépôt, en janvier 2003, n'a jamais pu être inscrite à l'ordre du jour du Sénat. Lors de l'examen de la loi relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, sous un autre ministre, je plaidais déjà pour la mise en place de zones prioritaires de santé et l'instauration de mesures incitatives. Nous attendons toujours la mise en oeuvre de ces dernières. C'est à Bercy, semble-t-il, que se situe le blocage, selon vos propres propos, monsieur le ministre. Il faudrait que la situation soit rapidement débloquée. Je rappelle que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 prévoyait des primes destinées à favoriser l'installation de nouveaux professionnels dans les zones en difficulté en termes d'activité médicale ; malheureusement, les textes d'application n'ont jamais été pris. Dans le secteur hospitalier, un mouvement visant à réorienter les budgets des régions les mieux dotées vers des régions moins pourvues avait été engagé. Or, monsieur le ministre, c'est votre gouvernement, ou celui qui l'a précédé, qui a décidé d'abandonner cette politique de péréquation destinée à attirer des praticiens hospitaliers dans des régions où ils font cruellement défaut, menaçant parfois l'existence même de certains services ou établissements nécessaires à nos concitoyens. Et les hôpitaux sont les grands absents de ce texte. Qu'en sera-t-il pour les petits hôpitaux en milieu rural, qui sont bien souvent menacés ? Que se passera-t-il si l'on ne trouve pas de médecin traitant ? Les gens continueront à se diriger vers l'hôpital.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Nous parlerons de Saint-Affrique plus tard, cher collègue. En ce qui concerne la médecine libérale, la question est encore plus difficile : la promotion des réseaux de soins ou des maisons médicales de garde, souvent sur l'initiative des collectivités locales, ne suffit pas, on le voit, à rééquilibrer la répartition géographique des médecins libéraux. Dès lors, il faut se poser la question de la libre installation des médecins, dont le principe ne doit pas faire oublier que les professionnels libéraux participent à l'activité d'un service public dont le financement est socialisé. L'effort réalisé par la collectivité, ne serait-ce que pour les former, autorise à envisager quelques mesures incitatives pour assurer une bonne répartition géographique de ces praticiens. Nous aurons l'occasion d'y revenir lors de l'examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l'article 7, mais, monsieur le ministre, les textes successifs ne règlent pas ce problème, me semble-t-il, et les dispositions contraignantes relatives au médecin traitant et au dossier médical personnel seront mises en oeuvre avant que l'égalité de l'offre médicale soit rétablie sur notre territoire. Ce problème doit être traité d'urgence.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Dans l'article 4 est développée une conception de l'accès à la médecine qui n'est pas la nôtre, et certainement pas non plus celle de nos concitoyens. En effet, nous ne pouvons pas conditionner le niveau de remboursement des soins, comme cela est prévu dans le présent projet de loi, ou l'ouverture de la dispense d'avance de frais, comme le prévoit le dispositif du médecin référent, à la consultation d'un médecin préalablement désigné. Sous couvert de « favoriser la coordination et le suivi des soins, qui sont des conditions essentielles de la qualité des soins et d'un accès optimisé au système de santé », on sanctionne le patient qui ne respecterait pas le circuit imposé, comme en atteste l'exposé des motifs du projet de loi : « Les patients qui ne souhaiteraient pas s'inscrire dans ce dispositif ou qui consulteraient un autre médecin sans prescription du médecin traitant et en dehors de protocoles de soins pourraient se voir appliquer une majoration de la part restant à leur charge ». Que signifient les termes : « une majoration de la part restant à leur charge », sinon une réduction du niveau de prise en charge par l'assurance maladie et une part d'honoraires supplémentaire ? Voilà comment on pénalise le patient. Les notions de « médecin référent » et de « médecin traitant » ne répondent pas à la même logique. Paradoxalement, la consultation obligatoire du médecin traitant risque fort d'entraîner une double visite et une double ordonnance. Quel effet réel cette mesure aura-t-elle en termes d'économies ? Le ministère des finances réfute vos prévisions et le conseil de l'ordre prévoit l'échec de ce dispositif. C'est dire à quel point vous avez peu de chance, monsieur le ministre, d'obtenir les résultats que vous escomptez de la désignation d'un médecin traitant. Il ne s'agira là que d'une formalité administrative qui n'aura aucune conséquence sur les dépenses de santé, sur la coordination des soins et sur l'amélioration de la qualité des soins. Enfin, monsieur le ministre, vous allez imposer une nouvelle contrainte au patient : vous restreignez ses possibilités de choix de son médecin. Vous le reconnaissez d'ailleurs implicitement, puisque vous vous sentez obligé de prévoir des dérogations à l'obligation de passage devant un médecin traitant avant toute sollicitation d'un spécialiste. C'est de cette façon que commence la médecine à deux vitesses. Ceux qui auront les moyens de passer outre cette contrainte continueront de consulter comme ils le désirent ; ceux qui ne le peuvent pas s'inscriront dans la démarche du médecin traitant. Il s'agit vraiment d'une médecine à deux vitesses. Telle n'est pas notre conception d'un système de santé de qualité et accessible à tous. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé des amendements visant à modifier la rédaction de cet article.
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Cet amendement vise à apporter une précision importante. La démarche prévue par le présent article pourrait être bonne si elle concernait certains objectifs de santé et non pas les seuls objectifs comptables. L'article 4 prévoit le choix par chaque assuré social d'un médecin traitant, avec l'accord de celui-ci. Or, dans le contexte de cette réforme, cette disposition ne vise qu'à faire passer le patient dans un filtre conditionnant le niveau de remboursement de ses soins comme le niveau des honoraires des professionnels de santé. Ce système ne fait une fois de plus que sanctionner les plus modestes d'entre nous, qui ne pourront pas se permettre de voir leurs frais de santé majorés, contrairement aux plus aisés, qui pourront assumer seuls cette charge supplémentaire ou s'offrir une complémentaire proposant ce type de prestation. Nous sommes résolument opposés à cette conception purement comptable de l'accès aux soins et aux acteurs de santé. L'implication des personnes dans les soins et dans l'amélioration de la qualité des soins est importante. Toutefois, on aurait pu envisager une mesure incitative de remboursement supplémentaire pour celles et ceux qui acceptent ce type de dispositif. Au lieu de cela, la sanction frappe inéluctablement les plus fragiles, ceux pour lesquels ces choix obscurs n'auront d'autre effet que de les tenir encore un peu plus en marge des soins et de la protection sociale.
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Cet amendement a pour objet de clarifier le texte et d'y inscrire le respect, qui devrait normalement être absolu, du principe du libre choix du praticien par le malade. Bien évidemment, la liberté de choix du praticien est déjà toute relative, puisque la démographie médicale est très inégale sur notre territoire. Nous rappellerons également que près de 15 % de la population française renonce à se soigner pour des raisons financières. J'ai déjà parlé du secteur II, qui s'est répandu comme une traînée de poudre à Paris. Par les dispositions de l'article 4, vous projetez en plus de sanctionner doublement les assurés sociaux sans proposer de contreparties véritables ni de garanties concernant la réduction des inégalités de l'offre de soins, qu'il s'agisse tant de sa répartition géographique que de la qualité des soins dispensés. Faut-il, là aussi, laisser la loi du marché opérer au détriment de la santé de millions de nos concitoyens ? Puisque vous semblez attachés à ce principe, messieurs les ministres, vous devriez considérer comme élémentaire le rappel concret de la possibilité pour chaque assuré de changer de médecin par une simple déclaration auprès de la caisse primaire dont il relève.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Que les médecins généralistes soient appelés à jouer un rôle central dans la qualité du suivi de l'état de santé de leur patient nous semble une excellente chose. C'est d'ailleurs reconnaître législativement la relation singulière qui existe déjà entre les assurés sociaux et le médecin de leur choix. La permanence de cette relation est un gage de qualité du suivi de consultations non pas uniquement tournées vers les symptômes mais plus globales et donc plus satisfaisantes, autre raison pour laquelle nous sommes d'accord sur le principe. En revanche, nous refusons catégoriquement la traduction que vous faites de ce principe dans le projet de loi. La raison principale de notre opposition tient au fait que le patient n'est plus pleinement libre de choisir son praticien, puisque vous posez l'obligation de désigner un professionnel de santé. L'assuré social est doublement contraint puisque, s'il ne respecte pas les filières de soins en refusant de choisir un médecin ou en accédant directement sans prescription à un autre médecin, il sera sanctionné. Quelle étrange manière de procéder pour modifier les comportements ! Conscient des limites de votre dispositif, vous avez cru bon, monsieur le ministre, de préciser qu'un décret viendrait fixer les cas dans lesquels la majoration ne serait pas appliquée. Vous avez oralement pris un certain nombre d'engagements concernant notamment des spécialités telles que la gynécologie, l'ophtalmologie ou la pédiatrie. Reste qu'une seule exception est aujourd'hui législativement consacrée : les patients suivant un protocole au titre d'une affection de longue durée ne pourront pas se voir appliquer une quelconque majoration. Notre amendement, qui tend à supprimer le mécanisme de sanction, a pour ambition de remédier à deux imprécisions du texte. D'une part, nous prévoyons qu'un décret en Conseil d'Etat déterminera les modalités de mise en oeuvre de la désignation du médecin, notamment la forme que cette dernière doit prendre, le moment où elle doit intervenir, et le pouvoir pour le patient de changer de médecin traitant dès qu'il le désire. D'autre part, l'amendement prévoit explicitement l'autorité compétente pour définir les spécialités pour lesquelles le principe de l'accès direct au médecin de son choix n'est pas remis en cause.
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Nous avons bien entendu ce qui a été annoncé concernant les spécialités qui échapperaient au à l'obligation de consultation du médecin traitant. Cependant, je crois qu'il faudrait être plus précis, notamment en ce qui concerne la gynécologie médicale. Comme vous le savez, nous sommes un certain nombre à défendre depuis des années la gynécologie médicale, et, à ce jour, nous avons d'ailleurs obtenu quelques résultats. Je m'entretiens régulièrement avec les membres des collectifs de défense de la gynécologie médicale et je puis vous dire que ces femmes, qui ont avant tout une conception citoyenne de leur métier, sont inquiètes. Elles m'ont dit ne pas adhérer à la philosophie du texte, qui irait à rebours des fondamentaux de la sécurité sociale. En tant que professionnelles de santé, elles n'acceptent pas le dispositif du médecin traitant, qui conditionne l'accès aux spécialistes et ouvre largement la voie à une double pénalisation financière, l'une prenant la forme d'un moindre remboursement, l'autre celle de la généralisation du dépassement d'honoraires, ce qui est tout de même un comble. Elles ne veulent pas que la relation singulière, étroite et intime qu'elles ont réussi à lier avec leurs patientes puisse être dévoyée par des considérations financières. Enfin, en tant que femmes soucieuses de leur santé, elles ne veulent pas de ces restrictions dans l'accès aux soins et à la prévention. Hélas, certains - notamment M. Spaeth, pour ne pas le nommer - n'hésitent pas aujourd'hui à dire ouvertement qu'effectuer les examens de dépistage tous les trois ans suffirait amplement. Comme si les femmes se faisaient faire des frottis à tout bout de champ par plaisir ! Pourquoi la Haute autorité de santé ne recommanderait-elle pas demain de telles normes et comment garantir à celles qui se feraient tout de même dépister plus fréquemment, tous les deux ans, par exemple, qu'elles continueront d'être remboursées ? Vous vous engagez, monsieur le ministre, sur une voie contraire à la préservation de la santé publique. Une fois encore, nous vous demandons de donner une traduction législative à vos déclarations. Si vous entendez effectivement préserver le libre accès des femmes au gynécologue de leur choix, avec remboursement par la sécurité sociale des consultations et soins s'y rapportant,...
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 391 étant un amendement de suppression, la commission a émis un avis défavorable. Dans l'amendement n° 395, il est proposé de remplacer le mot « indique » par les mots «  peut indiquer ». Ce serait contraire à la volonté du Gouvernement et à l'esprit du texte. La commission émet donc un avis défavorable. Quant à l'amendement n° 392, il est satisfait. Par conséquent, la commission demande à ses auteurs de le retirer. L'amendement n° 148 est également satisfait par les dispositions de l'article 5, mais je réponds dès à présent à M. Détraigne concernant l'amendement n° 248 rectifié, car c'est exactement le même que l'amendement n° 148. Votre amendement, monsieur Détraigne, entre dans le détail en étant un peu plus précis, mais les dispositions actuelles permettent de satisfaire l'ensemble de vos demandes. Par conséquent, je vous invite à retirer l'amendement n° 248 rectifié et je demande à nos collègues du groupe socialiste de faire de même pour l'amendement n° 148. S'agissant de l'amendement n° 310, et sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 569 du Gouvernement, la commission émet un avis favorable. Sur les amendements n os 149 et 393, la commission émet un avis défavorable. L'amendement n° 394 est satisfait, monsieur Autain, et la commission vous demande de le retirer. L'amendement n° 396 concerne les spécialités échappant à l'obligation préalable de consultation du médecin traitant. M. le ministre pourra le confirmer, il est prévu qu'un décret fixe la liste de ces spécialités. Il s'agirait notamment des obstétriciens, des gynécologues, des pédiatres, ou encore des dentistes.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, ce rappel au règlement m'est inspiré par la lecture d'une publicité parue dans le journal Le Monde , comme d'ailleurs dans plusieurs journaux. J'ai acheté ce journal en venant au Sénat cet après-midi. On y trouve une publicité d'une page entière, dans laquelle on lit en titre : « Réforme pour l'assurance maladie », en sous-titre : «  Ce qui va changer pour sauver notre système de santé », puis « Après 140 heures de débats, l'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, le projet de loi de réforme de l'assurance maladie. Dans les jours prochains, le Sénat à son tour, va en débattre. » Il y a là un peu de retard par rapport à l'actualité. Le projet de loi y est décliné en quelques paragraphes de manière sélective. Si certaines dispositions du projet de loi sont citées, d'autres sont passés sous silence. Ainsi, les dispositions relatives à la rémunération des médecins spécialistes, dont nous allons aborder l'examen à l'article 5, ne figurent pas dans la liste des mesures proposées. Par ailleurs, en bas de page, on peut lire un slogan dont j'ignore s'il traduit la position de M. Douste-Blazy ou de M. Bertrand : « C'est en changeant tous un peu qu'on peut tout changer. »
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. C'est une conception du changement social que je trouve un peu homéopathique. Tout cela n'est pas anodin. (M. le ministre pénètre dans l'hémicycle.) Ah ! Vous arrivez au bon moment, monsieur Douste-Blazy. La société ne changerait qu'à la condition que chacun fasse un petit sacrifice. En d'autres termes, chaque effort additionné à celui du voisin engendrerait un changement social profond. Monsieur le président, ce rappel au règlement s'adresse à vous. Il serait judicieux que vous demandiez à du Sénat de rappeler solennellement à M. le Premier ministre que ce n'est pas le Gouvernement qui vote la loi, mais que c'est le Parlement. Je considère qu'il est choquant que le Gouvernement fasse, avec les impôts des Français, une publicité partisane sur un texte qui n'est pas encore voté. Monsieur le ministre, la loi n'est la loi que lorsqu'elle est votée et le vote de la loi relève exclusivement du Parlement. Cette pratique n'est pas conforme à la Constitution. Il me paraît donc souhaitable que du Sénat rappelle solennellement à M. le Premier ministre quel est le rôle du Parlement !
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Je souscris tout à fait à la proposition de notre collègue d'informer nos concitoyens sur cet article 5 et sur ce qui leur arrivera quand ils ne passeront pas par le médecin traitant. L'article 5 vient en complément de l'article 4, en renvoyant au dispositif conventionnel le soin de définir les missions particulières du médecin traitant, sans que l'on sache d'ailleurs très bien ce qu'il faut entendre par là. A ce sujet, peut-être serait-il utile que vous précisiez, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, si vous attendez des médecins traitants qu'ils aient à remplir un certain nombre d'obligations, notamment en termes de formation médicale continue ou d'évaluation de leur pratique. Mais, bien entendu, l'essentiel de notre désaccord sur cet article se situe ailleurs. Nous refusons catégoriquement l'institution pour certaines spécialités, sans plus de précision là encore, d'un droit quasiment général à pratiquer des dépassements d'honoraires. Dans son principe même, cette liberté tarifaire est inacceptable. Elle pénalisera, à n'en pas douter, les personnes ayant déjà le plus de difficultés à accéder dans de bonnes conditions aux soins et à la prévention. Financièrement empêchés de consulter directement le médecin spécialiste de leur choix, les plus pauvres de nos concitoyens, ceux dont l'assurance complémentaire au rabais ne prendra pas en charge les dépassements d'honoraires, se tourneront vers les hôpitaux. En revanche, ceux qui aujourd'hui déjà accèdent facilement aux soins, parce que, culturellement ou financièrement, les barrières n'existent pas, continueront d'accéder directement au spécialiste de leur choix. Contrairement à tout ce que vous pouvez nous dire, il s'agit bien là d'un système dual, ancré en quelque sorte dans la loi. Monsieur le ministre, je ne vois pas quels seront « les effets vertueux » de cette réforme pour les patients ou pour notre système d'assurance maladie. En outre, vous ne pouvez pas cacher que cet article risque de porter atteinte à l'égalité des patients. La petite modification introduite par les députés et visant à assurer l'égalité de traitement des patients en termes de délais d'accès aux médecins n'y changera rien. Les praticiens pourront toujours accéder plus rapidement aux demandes directes de rendez-vous plus rémunératrices. Les patients inscrits dans la filière de soins devront, eux, attendre ou - pourquoi pas? - « au noir » rémunérer le praticien ! Par ailleurs, comme le souligne très justement le rapporteur de la commission des affaires sociales, ces dispositions apparaissent comme une contrepartie donnée aux spécialistes afin de compenser d'éventuelles baisses d'activité, du fait de l'instauration du médecin traitant. C'est également le moyen de faire taire le malaise des spécialistes conventionnés, qui se plaignent de l'absence de revalorisation tarifaire de leurs actes. Ce sont autant de motivations totalement étrangères à l'objectif, assigné au projet de loi, d'amélioration de la qualité des soins. Voilà pourquoi, nous sommes évidemment totalement opposés à cet article 5.