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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends tout à fait ce qui a motivé le dépôt de cet amendement de la commission des finances : c'est la conséquence d'une disposition adoptée à l'Assemblée nationale et il est tout à fait cohérent d'aller dans cette direction. Cela étant, mon cher collègue, si nous voulons garantir le résultat du vote qui a été obtenu à l'Assemblée nationale et éviter toute tentation de revenir sur celui-ci, je crois qu'il serait préférable que nous adoptions l'article 9 conforme. En effet, si nous adoptions l'amendement que vous nous proposez, cet article resterait en navette, auquel cas certains pourraient être tentés de déposer à nouveau des amendements pour rétablir la disposition relative au financement des conseillers généraux des hôpitaux qui a été supprimée sur proposition de M. Bur. C'est de la haute stratégie et de la fine tactique ! (Sourires .) Évidemment, sur le plan financier, vous avez raison, monsieur Jégou, mais je crois qu'il nous faut être prudents si nous voulons éviter que la sécurité sociale n'ait à supporter des dépenses qu'elle n'a pas vocation à supporter. Nous verrons bien ensuite comment récupérer ces « sous » !
Jean-Jacques JEGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Jean-Jacques JEGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. ...mais peu importe la somme, car c'était bien plutôt le comportement du Gouvernement qui était condamnable dans cette affaire. J'ose espérer qu'il n'y a pas de duplicité dans l'action du Gouvernement, singulièrement dans celle de M. le secrétaire d'Etat. Nous veillerons cependant, aussi bien à l'Assemblée nationale qu'au Sénat, à ce que la somme correspondant au financement des conseillers généraux des hôpitaux, qui ne me semble au demeurant pas avoir un caractère indispensable dans un budget qui nous impose de nécessaires efforts, soit redéployée au sein du ministère pour permettre l'accomplissement de la mission que vous évoquiez tout à l'heure, monsieur le secrétaire d'Etat. Avec votre soutien, monsieur le secrétaire d'Etat, je vais donc maintenir cet amendement, qui a, en tout état de cause, été adopté en commission des finances et que je ne me crois donc pas autorisé à retirer, en tant que rapporteur pour avis, sans avoir consulté celle-ci.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Murat, un long débat a eu lieu, notamment à l'Assemblée nationale, où il a été engagé sur l'initiative du président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, M. Dubernard, à propos des termes « accréditation » et « certification ». Loin de n'être qu'une querelle de mots, le débat a bel et bien porté sur le contenu, le sens de ces termes et, une fois de plus, sur la nécessité d'une démarche qualité. Très sincèrement, il ne me paraît pas opportun, à peine trois mois après le vote de la réforme et alors que non seulement les mots mais aussi ce qu'il y a derrière les mots sont aujourd'hui communément acceptés, de revenir sur cette question. Sinon, nous introduirions une incertitude chez les professionnels concernés et nous pourrions même aboutir à une véritable insécurité juridique. Il ne me semble pas davantage opportun de soumettre la Haute Autorité de santé à l'obligation de consulter les représentants des établissements et services de santé. Il va de soi qu'une consultation sera nécessaire, mais une autorité indépendante ne saurait être liée et, en l'occurrence, ce sera à la Haute Autorité de santé de déterminer les modalités de la consultation. Pour ces deux raisons, monsieur Murat, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, le Gouvernement en demandera le rejet.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement et peut aussi confirmer à M. le rapporteur que, non seulement il travaille à ce projet de loi organique, mais qu'il sera en mesure de tenir les engagements pris devant la Haute Assemblée cet été. Le plan «  Hôpital 2007 » représente un investissement sans précédent dans notre pays, puisqu'il va nous permettre de réaliser, d'ici à 2007, 10 milliards d'euros d'investissement supplémentaires. Le dépôt de ce rapport que vous appelez de vos voeux, monsieur le sénateur, est également important au titre de la transparence. Si je n'en étais pas totalement convaincu naguère, les débats que nous venons d'avoir me renforcent dans la conviction qu'un rapport présenté par le Gouvernement au Parlement permettra de bien montrer, au-delà de l'impact général de la T2A, quels sont les effets bénéfiques de cette mesure sur la gestion des établissements. Que n'ai-je entendu lors de mes nombreux déplacements ! On a même soutenu devant moi que la T2A signerait la mort des établissements concernés. Mais une analyse plus détaillée prouve que la T2A permettra de leur consacrer des moyens supplémentaires. En conséquence, il faut tordre le cou à ces rumeurs, et prouver à ceux qui les entretiennent - parfois les mêmes qui prétendaient qu'en se substituant au prix de journée le budget global signerait la mort de l'hôpital public - qu'ils se sont trompés. C'est précisément en adoptant un amendement comme le vôtre que nous oeuvrerons en faveur de la transparence et de la clarté, raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En 1991, la cotation des actes de scanographie a été modifiée, en dissociant l'acte intellectuel d'interprétation du médecin et le versement à l'exploitant du matériel d'un forfait technique. Or les praticiens radiologues, dans le cadre de leur activité libérale à l'hôpital, ne sont pas exploitants du matériel qu'ils utilisent, à la différence des radiologues exerçant en ville. Pour compenser la diminution de la cotation de l'acte intellectuel, le ministre d'alors, Bernard Kouchner, avait décidé, en 1992, par circulaire, de permettre aux établissements hospitaliers de reverser aux radiologues hospitaliers ayant une activité libérale une quote-part de 20 % du forfait technique des actes de scanographie. Ce dispositif a fait l'objet d'une décision de la Cour des comptes, suivie d'une circulaire de la direction générale de la comptabilité publique demandant aux comptables de cesser le reversement de cette quote-part en l'absence de dispositions législatives expresses. Cet amendement vise donc à donner une base législative à ce dispositif.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Je vous remercie, monsieur le président. La loi prévoit deux cas de figure : d'une part, pour les titulaires d'une pension d'invalidité et, d'autre part, pour les titulaires d'une rente ou d'une allocation allouée en vertu d'une des dispositions législatives sur les accidents du travail et maladies professionnelles applicables aux professions non agricoles. Or il nous semble nécessaire que les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés soient ajoutés dans la liste des assurés susceptibles de bénéficier d'un allègement de leur participation. Pour compenser les pertes de recettes de la sécurité sociale résultant de ces modifications, nous proposons que le taux de la contribution sur les revenus du patrimoine, définie par l'article L. 136-6 du code de la sécurité sociale, soit augmenté à due concurrence. Au final, vous le voyez, cet amendement n'a donc rien de bien original. Il serait paradoxal qu'un gouvernement qui prône la « réforme de solidarité et de fraternité pour les personnes dépendantes » s'y oppose.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L'article 11 exonère de ticket modérateur les consultations de prévention destinées aux élèves de cinquième. Cette mesure positive, à laquelle nous adhérons, bien évidemment, ne tient cependant pas suffisamment compte des difficultés croissantes que connaissent les familles modestes et qui ont une influence directe sur la santé des enfants et des adolescents. C'est pourquoi nous proposons d'étendre la disposition aux vaccinations. Nous souhaitons également la voir s'appliquer aux frais liés à la prévention sanitaire et au dépistage des maladies professionnelles. En effet, alors que les besoins en matière de santé sont toujours plus importants dans le monde du travail, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne prévoit aucune disposition nouvelle d'envergure en matière de prévention des maladies professionnelles. Or, en négligeant la prévention, on joue avec la vie de milliers de concitoyens : ainsi, l'ampleur des dégâts provoqués par l'amiante est en constante réévaluation depuis des années. La même attitude de négligence coupable est constatée par rapport aux éthers de glycol. Combien de temps la part du budget de la branche accidents du travail - maladies professionnelles qui est consacrée à la prévention plafonnera-t-elle à un niveau inférieur à 2 % ?
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avant de se prononcer, la commission souhaite entendre le Gouvernement sur l'interprétation exacte qu'il faut donner à la nouvelle rédaction proposée par le projet de loi pour l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale. Il est fait mention en effet, des « consultations de prévention destinées aux mineurs ». Une interprétation extensive de cette rédaction conduira-t-elle à accorder aux mineurs la gratuité de toutes les consultations de prévention prévues dans le cadre d'un programme destiné à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ? La prévention est certainement un domaine dans lequel le Gouvernement doit veiller à s'investir le plus possible afin de permettre de mener des actions curatives en faveur des patients atteints de maladies, bénignes ou a fortiori graves. Les dépistages sont nécessaires, notamment celui du mélanome de la peau, dont a parlé à juste titre notre collègue Guy Fischer, et plus ils sont précoces, mieux cela vaudra à la fois pour le patient et pour les comptes de la sécurité sociale !
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le rapporteur, s'agissant de l'exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux élèves de cinquième, un arrêté en précisera clairement le cadre, lequel sera conforme à ce qui a été décidé par la conférence de la famille. J'ajoute que le souhait de M. le ministre de la santé et de la protection sociale, dont je me fais l'interprète, est d'associer les rapporteurs, en aval du vote par le Parlement, au travail qui relève du domaine réglementaire. Sur les amendements n os 168 et 169, le Gouvernement émet un avis défavorable. Je souhaite néanmoins revenir sur un certain nombre d'interrogations qui ont été formulées. Tout d'abord, monsieur Fischer, la question de l'accès direct, notamment celle de l'accès direct aux gynécologues, qui a été débattue par le Parlement, fera l'objet d'un décret, lequel est aujourd'hui en cours de préparation. Mais vous comprendrez, monsieur le sénateur, qu'on ne puisse pas complètement déconnecter ce décret de la future convention qui doit en particulier concerner le parcours de soins. L'accès direct sera donc prévu pour un certain nombre d'activités médicales. C'est une question de bon sens : on ne va pas obliger une femme à consulter son généraliste avant d'aller voir son gynécologue. Permettez au Gouvernement de faire preuve de bon sens dans ses décisions ! Par ailleurs, s'agissant de la prévention, nous souhaitons tous, quelle que soit notre appartenance politique, la développer et la généraliser. Si chacun peut convenir que nous avons l'un des meilleurs systèmes de soins, que la loi de santé publique qui a été votée, la première du siècle, représente une avancée importante...
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Vous me permettrez, mesdames, messieurs les sénateurs, de m'étendre un peu longuement sur le sujet, à défaut sans doute de pouvoir être exhaustif, mais vous en jugerez. Cet amendement vise à assujettir les rémunérations des maîtres et documentalistes des établissements privés sous contrat dans les conditions de droit commun du régime général, alors que ces personnes bénéficieraient, en application du présent article 12, du régime des prestations en espèces applicable aux fonctionnaires. Il soulève trois types de question. Premièrement, si - comme l'a déjà constaté la Cour des comptes - la prise en charge par l'Etat des prestations en espèces d'assurance maladie exigerait de fixer un taux de cotisation maladie supérieur à celui qui est actuellement applicable, soit 9,70 %, ce taux ne rejoindrait tout de même pas celui du régime général, soit 12,8 %. Surtout, il ne me paraît pas du tout opportun de régler, sur la base d'un article portant sur un sujet somme toute limité, la question du taux et de l'assiette des cotisations d'assurance maladie de l'Etat employeur. C'est en effet une question très sensible dont les enjeux financiers sont de grande importance pour le budget de l'Etat. D'ailleurs, nous nous sommes retrouvés sur ce sujet, hier soir, monsieur le rapporteur, en adoptant une position commune sur un amendement de l'opposition sénatoriale. Deuxièmement, cet amendement ne me semble pas respecter le principe d'égalité, dans la mesure où les fonctionnaires, alors même qu'ils seraient placés strictement dans une même situation au regard de leurs prestations, continueraient à bénéficier des taux et assiette minorés par rapport au droit commun. Enfin, troisièmement, cet amendement, s'il était adopté, viderait de son sens l'article 12, qui vise à appliquer les mêmes règles d'assurance maladie aux personnels enseignants des établissements publics et privés sous contrat. Cet alignement s'inscrit dans une logique de parité, ou plutôt de convergence entre les personnels enseignants des établissements d'enseignement publics et ceux des établissements d'enseignement privés sous contrat. Ce principe, codifié à l'article L.914-1 du code de l'éducation, s'applique aux conditions de service et de cessation d'activité, aux possibilités de formation, mais aussi aux mesures sociales. Il s'applique également dans les concours, qui sont les mêmes, dans les rémunérations, qui sont similaires, et dans les garanties en matière de risque d'arrêt de travail, qui sont identiques.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Si, très concrètement, je le répète, vous précisiez, monsieur le secrétaire d'Etat, la manière dont vous assurerez, cette année ou l'année prochaine, la compensation de quelque 20 millions d'euros, je veux bien retirer l'amendement, même si je n'ai pas eu l'aval de la commission. En effet, le seul souci de la commission des affaires sociales était d'obtenir la compensation. Or, dans votre argumentation, monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez surtout insisté sur la nécessaire parité de traitement entre les enseignants du public et ceux du privé. Et c'est pour ne pas créer de disparités que vous refusez la compensation. On peut considérer la question sous un angle différent. Il y a le côté pile et le côté face. Pour notre part, nous voyons le côté face de la question et vous le côté pile, ...ou inversement ! Toujours est-il que seul le résultat compte. Je le sais, monsieur le secrétaire d'Etat, vous êtes un ardent défenseur de l'équilibre des comptes de la sécurité sociale. Répondez donc aux demandes récurrentes du Sénat.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je ne sais pas, monsieur le rapporteur, si je vais tomber pile, mais je crois que personne ne perdra la face ! (Sourires .) Plus sérieusement, assurer la convergence est une aspiration légitime, qui n'a jamais été satisfaite, et que nous voulons satisfaire aujourd'hui. A cet égard, un certain nombre de propositions de loi ont été déposées sur le bureau de l'Assemblée nationale. S'agissant de la convergence entre les maîtres du privé et ceux du public, trois éléments sont à prendre en compte : le statut, la retraite et le financement, sujet que nous abordons aujourd'hui par le biais de l'assurance maladie. Le Gouvernement aurait souhaité que nous puissions aborder ensemble la question de la retraite et celle du financement. Mais le Conseil d'Etat nous a demandé de disjoindre ces deux éléments, car l'un pouvait être considéré comme un cavalier social. Si, ce soir, je ne peux pas aller au-delà de l'engagement que j'ai pris tout à l'heure devant vous, monsieur le rapporteur, c'est tout simplement parce que nous devons traiter les deux autres aspects de la question que sont le statut et la retraite. Ce n'est que si nous consolidons le dispositif dans sa globalité que nous pourrons vous confirmer nos engagements. Aujourd'hui, pour ne rien vous cacher, mesdames, messieurs les sénateurs, nous n'avons pas encore décidé quel véhicule législatif serait le plus approprié pour régler les deux autres aspects du problème. Toutefois, eu égard aux populations et aux personnels concernés, il importe d'engager clairement une première étape sur la voie de cette convergence qui est tant attendue. A mon sens, il serait dommage que nous nous privions, les uns et les autres, de cette première étape, essentielle.
Dominique LECLERC - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Je partage totalement le souci constant de notre rapporteur Alain Vasselle de garantir la plus grande neutralité des transferts et l'effectivité des compensations. C'est une position de principe essentielle. Monsieur le secrétaire d'Etat, il est vrai que se posent aujourd'hui des problèmes de statut et d'équité en matière de retraite. Il faut le savoir, au-delà de l'assurance maladie, la revendication première des personnels concernés, c'est leur retraite. Hier, dans la discussion générale, j'ai bien précisé qu'il n'est pas aujourd'hui question - et on l'a vu tout à l'heure, lorsque nous avons traité de l'hôpital - d'opposer le secteur public au secteur privé. C'est un mauvais débat. Nous avons voté il y a quelques mois une réforme importante, celle des retraites. Notre souci d'équité est permanent. Il faut cependant savoir que les personnels concernés, qui ont un statut différent de celui du public, mais dont la mission et la rémunération sont identiques à ceux du public cotisent -  c'est un fait avéré - quatre à cinq points de plus que leurs homologues du public et tout cela pour obtenir, à la fin de leur carrière, une retraite de 20 % à 25 % inférieure à celle de leurs collègues du public. Se pose donc là un problème essentiel. Voilà pourquoi la réforme des retraites n'est qu'une étape dans une évolution vers plus d'équité. Je ne prendrai pas d'autres exemples, mais le sort des personnels de l'enseignement privé est malheureusement partagé par de nombreux autres Français dans d'autres secteurs d'activité. Pour en revenir à la continuité de la réforme des retraites, il nous faut donner une certaine harmonie au pacte social que l'on veut, demain, encore plus fort. S'agissant des transferts, je suis, je le répète, totalement solidaire des propos de M. le rapporteur.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Cet amendement a déjà été présenté dans les mêmes termes lors de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique. Il concerne les effets dramatiques du distilbène dont ont été victimes, on s'en souvient, 80 000 femmes dans notre pays. Au mois d'avril 2004, un arrêt de la cour d'appel de Versailles a enfin, après de très longues années de contentieux, donné raison au réseau DES-France, l'association des femmes victimes du distilbène. Elles son aujourd'hui plusieurs dizaines de milliers. Tout vient de ce que leurs propres mères ont pris du distilbène pendant leur grossesse, notamment entre 1971 et 1977, période pendant laquelle ce médicament est resté autorisé en France alors qu'un certain nombre de scientifiques et de médecins mettaient en garde contre ses effets et qu'un certain nombre de pays décidaient de l'interdire. Ces femmes dont les mères ont pris du distilbène et qui sont elles-mêmes actuellement en âge d'enfanter, sont victimes d'un syndrome qui se manifeste par des malformations génitales graves et très caractérisées, entraînant notamment des problèmes d'infertilité et de grossesse et des accouchements difficiles. Ainsi, un grand nombre de ces femmes sont contraintes de vivre la quasi-totalité de leur grossesse, ou au moins à partir du quatrième mois, au repos, allongées et sont en conséquence souvent obligées de faire appel à une tierce personne pour les aider. L'association des femmes victimes du distilbène demande non pas une réparation de leur préjudice, parce qu'il est irréparable, mais le bénéfice d'un congé de maternité à compter du premier jour de leur arrêt de travail. Pour les avoir rencontrées à de nombreuses reprises, je puis vous assurer qu'elles seraient extrêmement sensibles à cette mesure concrète. Au cours de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique, sur l'amendement que j'avais présenté avec mes collègues du groupe socialiste, M. le rapporteur de la commission des affaires sociales s'en était remis à la sagesse du Sénat. Quant à vous, monsieur le ministre, vous déclariez partager notre souci et être sensible à la situation de ces femmes, mais vous faisiez observer que cet amendement n'avait pas sa place dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, et qu'il pourrait figurer plus à propos dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous y sommes ! C'est la raison pour laquelle je le présente de nouveau aujourd'hui, avec mes collègues du groupe socialiste, apparentés et rattachés, en espérant que la commission et le Gouvernement lui réserveront un accueil favorable. Monsieur le ministre, ce ne serait que justice !
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je tiens à dire à M. Sueur que je partage son espoir de voir son amendement adopté. Il s'agit en effet d'un type de grossesse pathologique différent des cas plus « classiques », dont l'origine ne se trouve pas dans une faute de la société, pour lesquelles il n'y a pas une responsabilité morale impliquant l'indemnisation d'un pretium doloris. Ici, il s'agit de femmes qui, parce que leurs mères ont jadis pris un produit alors qu'elles étaient enceintes, ont aujourd'hui des difficultés pour elles-mêmes avoir des enfants, quand elles ne sont pas dans l'impossibilité absolue d'en avoir. Il me paraît normal de les faire bénéficier, dès qu'elles sont arrêtées, d'un congé de maternité, et non pas d'un arrêt de maladie, qui s'applique aux cas de grossesse pathologique. Cet amendement est juste et nous pouvons l'adopter avec d'autant moins de craintes que le nombre des femmes concernées est limité et qu'il est nécessairement appelé à diminuer, puisque le produit en question n'est plus prescrit depuis longtemps. Cette mesure ne devrait donc pas être de nature à engendrer un déséquilibre. (MM. Jean Desessard et Bernard Seillier applaudissent.)