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Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Dans le cadre de la procédure d’alerte, le risque de dépassement de l’ONDAM est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil fixé par décret, lequel ne peut excéder 1 % de l’ONDAM. Ce seuil a été fixé par décret à 0,75 %. La procédure d’alerte a été déclenchée pour la première fois en 2007. Si les mesures de redressement décidées dans ce cadre n’ont eu qu’un impact limité, c’est en raison de leur mise en œuvre tardive. Afin de pouvoir agir plus en amont, cet amendement prévoit que ce seuil ne pourra excéder 0,5 % de l’ONDAM. Si tel avait été le cas, la procédure d’alerte aurait été déclenchée cette année. Il me semble que cette proposition s’inscrit, madame la ministre, dans le sens des préconisations du Gouvernement. Éric Woerth a en effet déclaré, lors de la discussion générale, que l’objectif de croissance de 3,3 % de l’ONDAM « correspond à l’évolution observée cette année. Ce sera peut-être difficile, mais je pense que nous pouvons […] tenir cet objectif. Nous allons nous y employer avec Roselyne Bachelot-Narquin et Xavier Bertrand, chacun pour sa part, tant à l’hôpital que pour les soins de ville. Nous voudrions surtout intervenir plus en amont, en créant des seuils d’alerte ». C’est, me semble-t-il, le treizième ONDAM sur lequel le Parlement doit se prononcer. Le seuil d’alerte a été institué il y a quatre ans et déclenché pour la première fois en 2007, mais son déclenchement tardif n’avait pas permis de réagir avec suffisamment d’efficacité. Le Parlement serait davantage concerné par le vote de l’ONDAM, et ses délibérations plus utiles, si ce pourcentage était ramené à 0,5 %. Cela donnerait à tous les acteurs concernés les moyens d’agir plus efficacement en cas de déclenchement de l’alerte.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends la démarche prudentielle de notre collègue Jean-Jacques Jégou. Il voudrait que le comité d’alerte réagisse beaucoup plus vite qu’il ne le fait aujourd’hui. Un décret a fixé le seuil de déclenchement de l’alerte à 0,75 %, en application de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale qui dispose que ce seuil ne pourra excéder 1 %. L’amendement présenté par M. Jégou tend, de son côté, à abaisser ce coefficient à 0,5 %. Compte tenu des incertitudes qui pèsent sur l’élaboration de l’ONDAM – nous ne disposons pas de résultats consolidés pour l’année en cours –, il est apparu à la commission des affaires sociales qu’il serait sans doute prématuré de prévoir un déclenchement aussi rapide. En revanche, si nous étions amenés à constater, à l’avenir, un dérapage systématique de l’ONDAM et donc à prendre, chaque année, des mesures d’équilibre, je crois qu’il y aurait effectivement lieu de réduire le pourcentage de manière à pouvoir déclencher plus précocement le mouvement d’alerte. Il faut reconnaître que l’ONDAM 2008 a été peu ou prou respecté, le dépassement étant évalué à 3,3 %. (M. Bernard Cazeau s’exclame.) Le même taux est retenu pour les exercices futurs. Un point d’interrogation subsiste néanmoins : quel sera l’effet de la conjoncture sur l’ONDAM 2009 ? Compte tenu des incertitudes, faut-il faire preuve d’une plus grande prudence et demander au comité d’alerte d’accroître sa vigilance ?
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Effectivement, monsieur Autain, un déclenchement presque permanent… Pour 2008, le comité d’alerte avait estimé le dépassement dans une fourchette comprise entre 500 et 900 millions d’euros. La marge d’incertitude était donc de 400 millions d’euros, soit 0,3 % de l’ONDAM. En abaissant le seuil d’alerte de 0,75 % à 0,50 %, nous serions véritablement dans la ligne de l’épure, dans la marge d’incertitude. De plus, la procédure d’alerte, loin d’être neutre, est au contraire extrêmement lourde. Elle risque notamment de perturber la conclusion des accords conventionnels. Enfin, lorsqu’un dérapage des comptes de l’assurance maladie survient, et même si l’alerte ne se déclenche pas, le Gouvernement et l’assurance maladie ne restent pas inactifs. Vous avez d’ailleurs pu constater qu’avec Éric Woerth nous avions pris au mois de juillet des mesures extrêmement fortes pour ralentir le glissement des comptes par rapport aux prévisions. Pour l’ensemble de ces raisons, je vous demanderai de bien vouloir retirer cet amendement, monsieur le sénateur.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la ministre, nous sommes d’accord sur le fond. En revanche, s’agissant des conséquences de l’abaissement du seuil, la position de la commission des finances diffère quelque peu. L’ONDAM 2009, comme l’a rappelé à l’instant M. le rapporteur de la commission des affaires sociales, est certes plus réaliste que certains qui l’ont précédé. La réunion du comité d’alerte n’est, certes, pas neutre mais elle permet d’attirer l’attention de tous sur ce dépassement, y compris celle des responsables de la gestion paritaire des comptes de la sécurité sociale. Quand on voit l’ampleur des déficits, la somme de 400 millions fait effectivement figure de variable d’ajustement. Mais, parfois, on passe bien des heures à débattre pour quelques dizaines de millions d’euros seulement ! Au travers de cet amendement, je souhaitais non pas perturber le système, mais simplement rendre le vote du Parlement plus efficace. Madame la ministre, vous me dites que la lourdeur de la procédure pourrait rompre un certain équilibre dans les relations sociales. Je ne voudrais pas que nous conservions une divergence de vues sur un sujet qui n’a aucune incidence financière. Je ne bataille donc pas plus et je retire cet amendement. Nous resterons néanmoins vigilants en 2009.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Au fond, cet article pose la question de la construction de l’ONDAM. Chaque année, cet objectif essentiellement économique est présenté comme réaliste, alors que chacun sait qu’il ne sera pas respecté. C’est uniquement en fondant l’ONDAM sur des données médicales réalistes qu’il pourrait l’être. Voilà pourquoi cet article ne devrait rien changer au problème qui nous occupe. En attendant, les dérapages persistent et nous manquons d’informations précises pour distinguer l’ONDAM de l’hôpital public de celui du secteur privé, notamment. Aujourd’hui, en effet, l’hôpital est attaqué et accusé d’être responsable des dérapages des dépenses de santé. Pourtant, le meilleur succès en matière de maîtrise médicalisée est à mettre au crédit de l’hôpital public, qui, en 2006 et 2007, a respecté les objectifs nationaux. Derrière cette distinction public-privé, c’est le problème de la convergence tarifaire et de la répartition des missions entre hôpitaux qui est posé. Les cas pathologiques les plus lourds et les polypathologies sont traités en grande majorité dans les hôpitaux publics. Selon le rapport de l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation, les hôpitaux soignent toutes les pathologies et effectuent 80 % de leur activité en traitant deux fois plus de pathologies différentes que les cliniques commerciales. En outre, les cinquante groupes de pathologies les plus légères sont pris en charge à 70 % par ces cliniques, alors que les cinquante groupes de pathologies les plus lourdes sont traités à même hauteur par les hôpitaux publics. Les hôpitaux publics soignent la majorité des cas les plus sérieux tandis que les cliniques privées ont des coûts inférieurs en réduisant le nombre de prises en charge par le biais de groupes homogènes de malades. Dans de telles conditions, la convergence tarifaire organise l’appauvrissement du secteur public. Un rapport se penchant sur ces questions-là nous serait donc plus utile que ce que vous proposez. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous voterons bien sûr contre cet article. Mme Raymonde Le Texier a bien cerné les difficultés auxquelles nous sommes confrontés pour évaluer en connaissance de cause le poids de l’hôpital public et celui des cliniques privées. Nous sommes convaincus qu’il existe une certaine convergence des attaques. Après le rapport rendu par la Cour des comptes et celui de notre collègue Alain Vasselle, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, va prolonger ses travaux… Si les établissements hospitaliers sont à l’origine de près de 50 % des dépenses d’assurance maladie, il est difficile de cerner véritablement la réalité de ces dépenses. Les charges de l’hôpital public et le rôle social qu’il remplit constituent l’une de nos préoccupations. Les 1 300 établissements hospitaliers que compte notre pays connaîtront, de toute évidence, un processus de concentration ou, à tout le moins, d’optimisation de leurs moyens. En outre, un certain nombre de grandes sociétés à dimension européenne occupent les créneaux les plus rentables. (M. François Autain opine.) Nous en reparlerons lors de l’examen, au printemps prochain, du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. En conclusion, nous voterons contre cet article, car nous refusons qu’on jette l’anathème sur l’hôpital public.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement revêt, pour notre groupe, une grande importance, puisqu’il vise à corriger une situation profondément inégalitaire et discriminatoire – et jugée comme telle par bien d’autres que nous –, dont sont victimes les quelque 7 000 médecins ayant obtenu leurs diplômes hors de France et hors de l’Union européenne, praticiens qui ont vu leur cycle d’études sanctionné par un diplôme de troisième cycle, le diplôme interuniversitaire de santé, ou DIS. Notre amendement a pour objet de permettre aux médecins titulaires de ce DIS d’être dispensés des épreuves de vérification de la langue, comme le sont les titulaires du certificat de synthèse clinique et thérapeutique, le CSCT. Comme l’a rappelé la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité, la HALDE, que préside Louis Schweitzer, obliger les titulaires du DIS à passer les épreuves de vérification de la maîtrise de la langue française et des connaissances revient à les discriminer. En effet, par une délibération en date du 6 novembre 2006, la HALDE a demandé que l’exonération du passage de l’examen de la nouvelle procédure d’autorisation soit étendue aux titulaires du CSCT, non concernés par la réforme, ainsi qu’aux titulaires du DIS, ces derniers pouvant se prévaloir de diplômes obtenus en France et sanctionnant un troisième cycle de médecine. Cette requête de la HALDE ne doit pas rester lettre morte.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La mesure proposée par M. Fischer ne serait pas très équitable vis-à-vis des praticiens et des étudiants français, qui sont soumis un à numerus clausus . Aussi, il est tout à fait normal que les titulaires d’un DIS ou d’un diplôme d’études spécialisés, un DES, soient soumis à un tel processus, dans la mesure où ils n’ont pas fait valider leur diplôme de médecine. Ceux qui souhaitent rester en France doivent se soumettre aux règles et aux procédures en vigueur et s’inscrire en conséquence dans le dispositif prévu. Je voudrais insister sur un autre aspect de cette question, à savoir la fuite des cerveaux, que déplorent les pays dont sont originaires ces médecins. J’assistais avant-hier, au Caire, à la Conférence euro-méditerranéenne pour la santé, dont l’objectif est le développement des partenariats Nord-Sud. Au cours du premier débat, consacré au renforcement des systèmes de santé, il a beaucoup été question de la fuite des cerveaux et de la juste répartition des diplômes entre le Nord et le Sud. Or, monsieur Fischer, le dispositif que vous proposez va à l’encontre de ce que demandent les pays du Sud.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. L’article 33, qui porte sur la rémunération des enseignants de médecine générale, prévoit que l’assurance maladie leur versera un complément de rémunération, sur la base d’un contrat qu’ils auront conclu avec les unions régionales des caisses d’assurance maladie. L’objectif est de rendre attractif le statut d’enseignant de médecine générale. L’instauration d’une véritable filière universitaire de médecine générale est une demande récurrente depuis de nombreuses années. La médecine générale doit devenir une spécialité à part entière. C’est une bataille équivalant à celle qui a été menée en faveur de la reconnaissance des urgences en tant que spécialité. Pour atteindre ce but, il aura fallu lutter contre nombre de conservatismes. Aujourd’hui, s’agissant de la médecine générale, une même détermination politique est nécessaire. Nous sommes parfaitement informés sur les perspectives démographiques extrêmement sombres qui menacent l’accès aux soins. Nous savons aussi que, aujourd’hui, peu d’étudiants choisissent la spécialité de médecine générale. Celle-ci ne compte à l’heure actuelle aucun titulaire universitaire. À cet égard, les perspectives pour la rentrée de 2009 ne sont guère encourageantes. Alors que le nombre d’étudiants connaît une croissance proportionnelle à celle, mécanique, du numerus clausus , le nombre d’enseignants associés, qui était déjà très bas, n’a pas augmenté dans les mêmes proportions. Les enseignants associés sont la cheville ouvrière de l’internat de médecine générale. Au nombre de 130, ils doivent faire face, en cette rentrée, à une augmentation de 25 % de l’effectif des internes de troisième cycle, qui sont plus de 6 000 ! Le ratio enseignant-étudiant, déjà dix fois inférieur à celui des autres disciplines, va encore diminuer. Une telle situation rend difficile l’organisation du stage de médecine générale en deuxième cycle. Or on estime que plus ces stages sont organisés précocement dans le cursus, plus ils peuvent susciter de vocations et participer à l’essor de la filière. De la même façon, des effectifs aussi réduits ne permettent pas d’assurer l’encadrement des internes ni de constituer le jury de validation de leur diplôme spécialisé. Au-delà des effets d’annonce, il est à craindre que, sans un important effort budgétaire, la filière ne connaisse pas le développement qu’elle mérite.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Comme vient de l’expliquer Mme Le Texier, il est important que la filière universitaire de médecine générale puisse être attractive. Or l’article 33 du projet de loi aura pour conséquence de créer une situation particulière pour ces enseignants de médecine générale par rapport aux enseignants des autres disciplines. Ainsi, chacun des enseignants de médecine générale signera un contrat avec les URCAM. S’agissant d’un contrat individualisé, cela signifie que les conditions de rémunération pourront être discutées par ces caisses et que celles-ci auront la possibilité de les contester par la suite. Il conviendrait au contraire de doter ces enseignants de médecine générale, qu’ils soient titulaires, non titulaires ou bien associés, d’un statut collectif et d’éviter que les URCAM n’interviennent en fonction de la perte d’activité de médecine générale à laquelle ces praticiens peuvent être confrontés. C’est pourquoi je propose, à travers cet amendement, de laisser les URCAM fixer le montant de la rémunération, comme c’est le cas pour l’ensemble des praticiens hospitalo-universitaires spécialisés.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends et partage le souci exprimé par M. Barbier de traiter sur un pied d’égalité tous les professionnels de santé, à la fois ceux qui enseigneront la médecine générale et ceux qui enseignent dans les spécialités. Cependant, selon les informations dont je dispose, il semblerait que ceux qui enseignent dans les spécialités sont salariés et non libéraux, alors que ceux dont il est question à l’article 33 sont tous libéraux. Il paraît donc difficile, compte tenu de ces différences de statuts, d’adopter des mesures qui s’appliquent de façon identique aux uns et aux autres. Cela dit, comme vous le soulignez à juste titre, nos concitoyens comprendraient mal pourquoi nous avons une exigence de résultats pour un enseignement qui concerne les libéraux alors que nous n’avons pas la même exigence pour les enseignants de spécialités sous prétexte qu’ils bénéficient d’un statut universitaire, qui relève de la fonction publique. Sur ce point, votre amendement mérite une réponse du Gouvernement quant à la manière dont il entend répondre à cette préoccupation. Le cahier des charges pourrait constituer un moyen, dans la mesure où on « refile », si je puis dire, la responsabilité de sa définition au Gouvernement. L’amendement n o 70 de M. Jean-Jacques Jégou s’inscrit dans l’esprit de la réforme de 2004, qui vise à s’assurer d’un minimum d’efficience dans les activités d’enseignement et de médecine. Je conçois volontiers que l’on veuille aller plus loin que les dispositions prévues par le texte. Mes chers collègues, si Mme la ministre répond à vos interrogations, je souhaite que vous retiriez vos amendements n os 230 rectifié et 70, au profit de l’amendement n o 16 de la commission.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis favorable à l’amendement n° 16, qui vise à appliquer un contrat type aux enseignants de médecine générale. Je tiens à dire à MM. Gilbert Barbier et Jean-Jacques Jégou que la structuration de la filière de médecine générale est un enjeu fondamental de l’organisation du système de soins. La démarche de valorisation de la médecine générale constitue une des conditions majeures d’une juste répartition démographique et d’une véritable qualité d’accès aux soins. Il est dès lors très important que le statut d’enseignant de médecine générale soit attractif et que le passage des praticiens libéraux vers la fonction d’enseignant titulaire puisse se faire, pour les premières générations, dans des conditions matérielles qui ne soient pas dissuasives et qui ne les conduisent pas à refuser de s’investir dans la formation de leurs jeunes confrères. Ces positions de principe étant énoncées, et elles ne sont pas inutiles, j’en viens aux amendements. L’amendement n o 230 rectifié vise à supprimer le contrat entre l’URCAM et l’enseignant de médecine générale, contrat dans lequel seront déterminés les engagements en matière d’activités de soins et de prévention ainsi que la rémunération complémentaire au paiement à l’acte. Monsieur Barbier, cet amendement allant à l’encontre des objectifs du Gouvernement, je ne peux qu’y être défavorable. M. Jean-Jacques Jégou souhaite conditionner le versement de la rémunération complémentaire à l’atteinte d’objectifs. Comme je l’ai indiqué, le versement d’une indemnisation forfaitaire par le biais du contrat devrait sécuriser financièrement les enseignants-chercheurs, en particulier les chefs de clinique qui doivent constituer leur patientèle alors qu’ils n’exercent leur activité de soins qu’à temps partiel. Je souhaite éviter toute confusion entre ce contrat et le contrat individuel qui est proposé par la CNAMTS à tous les médecins. Les objectifs de ces deux dispositifs sont fondamentalement différents. En outre, les engagements réciproques qui sont inscrits dans le contrat des enseignants feront l’objet d’une rémunération régulière dans le temps alors que la rémunération qui est attachée au contrat individuel est évidemment annuelle. Pour toutes ces raisons relatives au pilotage du dispositif, je vous serais très obligée de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’y serai défavorable puisqu’il viendrait percuter la logique d’un système par ailleurs absolument indispensable.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Mon amendement vise plutôt à aligner les enseignants de médecine générale sur les médecins spécialistes. En effet, on créerait une discrimination. À ma connaissance, on ne régule pas l’activité libérale des médecins spécialistes enseignants, qu’ils soient, ou non, hospitalo-universitaires, exerçant dans le secteur privé de l’hôpital. Il suffit de rémunérer à leur juste valeur les enseignements que ces médecins vont faire en médecine générale pour ne pas créer deux sortes d’enseignants. Les enseignants de médecine générale vont se voir opposer des contrats individualisés par les URCAM, contrats qui pourront être discutés en fonction des résultats de chacun d’eux. Un tel dispositif n’existe pour aucune autre catégorie d’enseignants en médecine. Jamais on n’examine la qualité de l’enseignement, la manière dont il est dispensé dans les facultés et les universités. Je souhaite donc que les enseignants de médecine générale soient traités sur un pied d’égalité et soient rémunérés comme les médecins spécialistes hospitalo-universitaires.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale a trait aux relations qu’entretiennent les organismes d’assurance maladie avec les masseurs-kinésithérapeutes. Avec cet amendement, nous proposons que les masseurs-kinésithérapeutes, en échange de la formation universitaire dont ils ont bénéficié dans les établissements publics de santé, réalisent, une fois diplômés, une période minimale d’exercice professionnel au sein de ces établissements. Inspiré du mécanisme mis en place pour les infirmières, il nous paraît être de nature à corriger une situation qui pénalise de fait les établissements publics de santé qui se voient parfois concurrencer par les praticiens qu’ils ont contribué à former. Nous voulons donc introduire plus de morale dans ce dispositif. J’ajoute que les instituteurs formés dans les écoles normales étaient soumis à un dispositif comparable puisqu’ils s’engageaient à travailler pendant dix ans pour l’État. Cet amendement présente également l’avantage d’assurer aux malades un accès à un masseur-kinésithérapeute au sein du secteur public, à un tarif moindre que ceux qui sont pratiqués dans le secteur privé.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Comme vous l’avez compris, il s’agit aussi d’un amendement d’appel. Cependant, il faut clarifier la situation, bonifier cette formation. À l’heure actuelle, nous sommes confrontés à un certain nombre de difficultés pour les recrutements et la présence de masseurs-kinésithérapeutes dans les établissements publics. Aussi, il me semble nécessaire, madame la ministre, que votre ministère – et j’aimerais vous l’entendre dire – engage des négociations pour changer les comportements. (Mme Annie David acquiesce.) À partir de là, nous pourrons fonder des décisions. Il est légitime qu’après une période probatoire permettant à la fois d’asseoir une formation et de diversifier des expériences en établissement on puisse exercer en cabinet. Or, aujourd’hui, l’intérêt immédiat est de pouvoir exercer en cabinet directement. Nous avons le souci de bonifier cette formation et de préserver l’intérêt général. Nous aimerions que ces préoccupations soient partagées ! Le sont-elles, madame la ministre ?