Jean-Jacques JEGOU (rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Jean-Jacques JEGOU
Fonction: rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, pour la troisième année consécutive, le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale au sein de la Haute Assemblée est organisé de manière thématique. Cela constitue un réel progrès institutionnel et, pour l'ancien député que je suis, une nouveauté intéressante. Ainsi, nous débattons aujourd'hui de la situation de l'assurance maladie. En constant déficit depuis le début des années 1990, la branche maladie a atteint en 2004 un déficit historique de 13,2 milliards d'euros, après une dégradation moyenne de l'ordre de 4 milliards d'euros par an depuis 2002. Ce déficit s'est creusé sous le double effet d'un moindre dynamisme de la masse salariale et de l'accélération du rythme de croissance des dépenses d'assurance maladie issue de facteurs structurels prédominants dans notre société, comme l'allongement de la durée de vie, le progrès technique et médical ou encore certains comportements de consommation des soins médicaux par les assurés sociaux. S'il faut se réjouir de la décélération observée du rythme de croissance des dépenses d'assurance maladie en 2003 et en 2004, force est de constater qu'en quatre ans, entre 1999 et 2003, ces dépenses ont augmenté de 26 % alors que, sur la même période, la progression du produit intérieur brut s'est élevée à 15,5 %. En effet, excepté en 1997, seule année où il a été respecté, l'ONDAM voté par le Parlement au moment de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale a été systématiquement dépassé. Les dépenses entrant dans le champ de cet objectif ont ainsi augmenté en moyenne entre 1997 et 2002 de 3,9 % par an, soit 1,8 point d'évolution par an de plus que les objectifs votés dans les lois de financement de la sécurité sociale. Le dépassement s'est même accéléré en 2002, essentiellement sous l'effet d'une croissance des dépenses de soins de ville très supérieure aux objectifs fixés et de mesures conjoncturelles touchant aussi bien les dépenses ambulatoires, telles les revalorisations d'honoraires, que les établissements de santé avec la mise en oeuvre de la RTT dans les hôpitaux. Ces mesures conjoncturelles devraient toutefois commencer à épuiser leurs effets à compter de 2005. Dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement a choisi de fixer la progression de l'ONDAM pour 2005 à 3,2 % par rapport à l'ONDAM pour 2004, dit « rebasé ». Cette prévision me paraît très optimiste, voire irréaliste, dans la mesure où elle se fonde sur les projections du ministère de la santé s'agissant du rendement financier des mesures d'économies contenues dans la réforme de l'assurance maladie, en contradiction avec les prévisions réalisées par le ministère de l'économie, des finances et de l'industrie. En effet, ces deux ministères ont une évaluation divergente de l'impact financier de ces mesures d'économies sur le solde de l'assurance maladie en 2005 de l'ordre de 2,1 milliards d'euros ! En outre, comme le souligne la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2004, une grande incertitude pèse sur le rendement des mesures de maîtrise médicalisée contenues dans la réforme du 13 août 2004, car leur réussite suppose des efforts importants de tous les acteurs et un changement des comportements dont l'impact devrait s'apprécier sur le long terme. S'agissant des dispositions relatives à la branche maladie contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, on peut dire, sans trahir la volonté du Gouvernement, qu'elles sont d'ampleur limitée. Il faut d'abord se féliciter des mesures destinées à moderniser la gestion hospitalière, s'inscrivant dans le droit-fil des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui avaient pour vocation de généraliser la tarification à l'activité. Cette tarification à l'activité est un mode de financement des établissements de santé publics et privés, visant à fonder l'allocation de leurs ressources sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurés pour l'essentiel sur la base des données du programme de médicalisation des systèmes d'information. Les bénéfices attendus de la tarification à l'activité résident notamment dans une plus grande médicalisation du financement des établissements de santé, dans une plus grande équité entre les établissements rémunérés en fonction de leur activité réelle et des prestations qu'ils fournissent sur la base d'un tarif fixé sur le plan national, dans une incitation à la bonne gestion et à la mise en oeuvre de nouveaux modes de régulation des dépenses hospitalières et, enfin, dans la suppression des disparités tarifaires actuelles non justifiée entre l'hospitalisation publique et privée. L'application de cette réforme se fera de manière progressive au sein des établissements publics avec comme échéance l'année 2012. Pour autant, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité ne doit pas faire abstraction des spécificités de l'hospitalisation publique, ...