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Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Votre projet de loi, madame la ministre, répond à cette philosophie sartrienne, puisqu’il vise à modifier le processus décisionnel pour impliquer l’ensemble des intervenants : le directeur, responsable de la bonne marche de l’établissement, et le président de la commission médicale d’établissement, dépositaire de la pensée médicale, auxquels viendra se joindre, dans le cas des CHU, un doyen, représentant de l’université. Mais l’ensemble de ces mesures ne seraient qu’un agrégat de réponses techniques si elles ne donnaient pas lieu à la mise en place d’un pilotage unifié et responsabilisé de notre système de santé, pour répondre à la fracture entre la politique nationale et la politique territoriale. Telle est la philosophie des agences régionales de santé, qui ne peut souffrir de dyarchie régionale, comme vous le souligniez à juste titre, madame la ministre. Pour toutes ces raisons, le groupe UMP, qui, en commission comme en séance, s’est efforcé et s’efforcera de perfectionner votre projet de loi, veut vous apporter son soutien sur ce texte d’une portée politique hautement symbolique (Ah oui ! sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) , de par son contenu, mais aussi en raison de son cheminement. Si, comme le médecin ou le chercheur, le politique a une mission, à savoir la recherche de ce qui manque au cœur de la plénitude , chacun alors attend de sa part d’être à l’écoute, de poser un diagnostic pertinent, de proposer de manière tout à fait concrète une intervention adéquate. Une telle mission est faite de rencontres, qui permettent un débat démocratique. Vous avez mené ces discussions, madame la ministre, tout comme Alain Milon l’a fait, au nom de la commission des affaires sociales, ainsi que, à la demande de M. le président Henri de Raincourt, pour le groupe UMP. À d’autres niveaux, ces rencontres ont donné lieu à des rapports, comme celui de M. Gérard Larcher ou celui de M. Marescaux. Toutes ces rencontres et auditions ont toujours découlé de la même logique : prendre le pouls de la société, …
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, voilà un an, avec la publication du rapport Larcher, le Président de la République lançait la réforme de l’hôpital, qu’il n’hésitait pas à qualifier aussitôt d’« historique ». Douze mois plus tard, on peut se demander ce que l’histoire retiendra de ce texte. Les intentions étaient pourtant claires : « re-concentrer », « re-centraliser » et « re-structurer » l’organisation de la santé. Tout cela était certes drastique et libéral, mais avait au moins le mérite de la franchise… Le résultat est un cafouillage, un surcroît de tensions sociales dans le monde de la santé et une surcharge réglementaire sur l’exercice des médecins libéraux. Par ailleurs, emportée par votre précipitation, enferrée dans une procédure d’urgence inadmissible sur un tel sujet , vous bâclez le problème spécifique des centres hospitalo-universitaires et de la recherche médicale, qui fait l’objet du très médiatique rapport Marescaux. Vous naviguez à vue. Au mépris des droits du Parlement, vous vous apprêtez à imposer des amendements gouvernementaux en contradiction avec vos orientations initiales, dans le dos de l’Assemblée nationale…C’est une belle illustration de la réforme constitutionnelle de 2008, qui prétendait renforcer le droit d’initiative, d’information et d’examen des parlementaires ! Nous voilà revenus au bon vieux temps des godillots… Tous ces revirements et atermoiements conduisent les milieux habilités à parler, déjà, d’une « réforme pour rien »… La dernière volte-face présidentielle fait d’ailleurs perdre toute crédibilité à votre réforme, madame la ministre. (Mme Gisèle Printz applaudit.) C’est, pour nous, le coup de grâce. (Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste.) Comment en êtes-vous arrivée là ? Comment êtes-vous parvenue à transformer un texte d’organisation à dominante technique en une crispation généralisée des professions médicales et des acteurs du système ? (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.) Comment êtes-vous parvenue à cette situation ubuesque où votre projet, plutôt que d’être soutenu par les parlementaires de votre majorité, s’est trouvé consciencieusement et méticuleusement détricoté par la commission des affaires sociales du Sénat, même si, à mon goût, c’est trop souvent a minima ?
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. … et que vous ne pouviez faire passer une loi de gouvernance rigoureuse sans innover dans la résolution d’un déficit de plus en plus abyssal de l’assurance-maladie. Voilà un an, à Neufchâteau, le Président de la République se fixait pourtant un objectif noble et partageable : « offrir à tous les Français, sur tout le territoire, un égal accès aux soins de qualité ». Reconnaissons qu’il touchait du doigt l’essentiel. Depuis cinq ans, en effet, les Français sentent que la santé s’éloigne : le parcours de soins a été rendu plus complexe ; les coûts sont plus lourds en raison des déremboursements sur les médicaments, les séjours hospitaliers et les consultations ; les dépassements d’honoraires se multiplient et créent des situations inacceptables ; les refus de soins et de garde mettent à mal les principes déontologiques fondateurs de l’exercice médical ; les restructurations hospitalières vont bon train et s’inscrivent dans une logique de disparition du service public en milieu rural ; les zones fragiles sont menacées de pénurie médicale à moyen terme ; l’évolution des pathologies et le vieillissement de la population exigent de nouvelles réponses quantitatives et qualitatives. Bref, les Français, qui jouissent encore aujourd’hui d’un système solidaire dans lequel l’accès aux soins est libre et qui permet une espérance de vie parmi les plus élevées d’Europe, en arrivent à douter de la pérennité de leur protection contre la maladie.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. …une négligence délibérée des grands problèmes d’accès aux soins qui touchent nos concitoyens. Parlons d’abord du pilotage de la gestion des soins que vous modifiez par la création des agences régionales de santé et de l’autonomie, aux prérogatives étendues. À nos yeux, il ne s’agit pas seulement de créer des agences régionales de santé, dont nous pourrions reconnaître les atouts en termes de décloisonnement des interventions. Encore faut-il dire quelle logique sous-tend leur création. L’outil n’est jamais conçu indépendamment de son usage… Or, tout ce que nous constatons pour l’heure, c’est que le Gouvernement institue un hyper-préfet sanitaire posté en région, une figure tutélaire formée au bien connu tropisme présidentiel : « une seule tête, un seul chef, un seul patron » ! En fait, il s’agit d’instaurer une chaîne de décision, verticale comme jamais, reliant sans interférence le bureau du ministre à Paris au moindre chef de service de l’hôpital local de province.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. De plus, vous voulez mettre à l’écart les élus locaux dont, manifestement, vous vous défiez, à l’instar des médecins. Madame la ministre, le pouvoir à l’hôpital n’appartient-il vraiment qu’à l’administration ? N’appartient-il pas aussi à celles et à ceux qui y exercent et, dans une moindre mesure, à celles et à ceux qu’on y soigne ? Nous ne vous suivrons pas dans cette voie, car nous connaissons son issue : après la recomposition judiciaire, la recomposition militaire, la recomposition universitaire, voici venu le temps de la recomposition hospitalière ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du CRC.) Nous ne subissons que trop cette logique dans nos territoires pour ne pas la combattre aujourd’hui. J’en viens au deuxième grand volet de votre texte, l’hôpital public. Il s’agit pour vous de mettre ce dernier au diapason de la rentabilité économique. « Un hôpital public plus performant et mieux géré », disait le Président de la République voilà quelques mois. Mais qu’est-ce donc que la « performance » en matière hospitalière sinon l’état de santé global des populations qui le fréquentent ? L’hôpital public serait-il un bouc émissaire, responsable à lui seul des déficits de la santé, pour être ainsi montré du doigt ?
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Ce que l’on n’ose pas dire, c’est que la sélection des patients, si elle n’est pas monnaie courante, est avérée dans nombre de cas. Ce que l’on ne veut pas dire, c’est que la rentabilité s’obtient surtout au moyen d’activités standardisées, de courte durée, à risque faible. Tout porte à penser que l’on ne peut pas comparer secteur privé et secteur public. Vous faites mine de croire l’inverse. (Mme la ministre fait un signe de dénégation.) Pour parvenir à cette fin, vous vous êtes appuyée sur ceux de vos prédécesseurs qui ont mis au point une arme de restructuration massive : la généralisation de la tarification à l’activité. Ce paiement à la pathologie, qui vous dicte ce qu’une maladie doit coûter avant qu’elle ne soit soignée, ne saurait être systématisé sans dommage. Madame la ministre, vous en avez pris conscience tout récemment, et vous avez eu la sagesse de repousser la convergence de la T2A à 100 % entre secteur public et secteur privé à 2018, même si le projet de loi n’en dit mot.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Un secteur non marchand déprisé bénéficiera à un secteur marchand avide de nouveaux marchés. En un mot, plus d’État aujourd’hui, pour plus de marché demain. Beaucoup moins claires sont les dispositions relatives à la médecine de ville. Les syndicats professionnels ne s’y sont pas trompés, qui ont tous compris la mainmise de l’État sur leur profession avec bien peu de compensations en retour. Ils voient dans la définition exhaustive de leur fonction que donne l’article 14 de nombreuses contreparties en termes de contrôle administratif. Ils ont l’habitude ! Ils déplorent l’absence de réflexion sur l’attractivité de la médecine générale, qui constitue pourtant le pivot du système de soins. Ils dénoncent les inepties de l’organisation de la permanence des soins. Madame la ministre, je ne fais là que relater les sentiments des médecins ! Dans mon département, le troisième de France par sa superficie, on projette de tripler la taille des secteurs de gardes médicales. On nous dit que le SAMU assurera plus d’urgences en nuit profonde, c'est-à-dire après minuit ; mais il n’est nullement renforcé, et il faudra bientôt parcourir soixante ou soixante-dix kilomètres pour atteindre les patients les plus éloignés.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Certains auront le temps de passer de l’autre côté ! Ce n’est pas le problème de ce projet de loi, me direz-vous ; mais c’est en tout cas bien le contexte dans lequel il s’inscrit ! Les dispositions relatives à la pérennité de l’offre de soins en zones déficitaires soulèvent plus d’interrogations qu’elles ne fondent de certitudes. On créera des maisons de santé pluridisciplinaires. Pourquoi pas ? Mais les remplira-t-on, compte tenu des comportements d’installation des jeunes médecins aujourd’hui ? On instaurera des numerus clausus régionalisés ; mais combien de temps mettront-ils à produire leurs effets ? Il faut en effet de dix à douze ans pour former un médecin. On créera des schémas dotés de préconisations sans valeur coercitive. Que coûtera-t-il alors de ne pas les respecter ? Madame la ministre, les comportements changent radicalement. Il faut en prendre la mesure. Vous le savez bien, la figure historique du moine soldat tout-terrain de la santé qu’est le médecin généraliste travaillant soixante-cinq heures par semaine a vécu. Ce modèle n’est plus revendiqué que par les générations formées dans une certaine tradition française de la médecine libérale, celle de l’après-guerre. La démographie médicale et l’inégale répartition spatiale des professionnels interdisent le laisser-faire. Dans cinq ans, nous serons au pied du mur, et d’autres que nous se souviendront demain de l’impéritie des gouvernants d’aujourd’hui !
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Tout cela me rappelle la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, adoptée sous la présidence de Jacques Chirac. Alors qu’on nous avait promis de grandes avancées en faveur de l’installation des médecins en zone rurale, nous étions finalement parvenus à deux ou trois exemptions fiscales mineures, à des bourses dont le versement revenait aux conseils généraux et aux fameuses maisons de santé, payées par les communes. Certes, madame la ministre, vous n’étiez pas en fonctions à cette époque. Je ne reviendrai pas sur tous les points du titre II tant il paraît difficile de restituer la cohérence d’ensemble de cette partie, véritable fourre-tout législatif. Je veux toutefois attirer votre attention sur la double question des dépassements d’honoraires et des refus de soins. Ces deux problèmes sont voisins. Ils heurtent pareillement la déontologie : un médecin est non pas quelqu’un qui sélectionne, mais quelqu’un qui soigne. (M. Alain Fauconnier applaudit.) La lutte contre les discriminations a été consciencieusement abordée par la commission des affaires sociales, qui a rendu plus claires les dispositions prévues initialement. En revanche, s’agissant des dépassements d’honoraires, madame la ministre, vos silences sont pesants. Une condamnation de principe, c’est bien – et Dieu sait si vous en faites –, mais un système préventif et dissuasif, c’est mieux. Or, à ce jour, l’évaluation de la pertinence et du bien-fondé des dépassements d’honoraires demeure trop imprécise. Sans mesure ni contrôle, ces derniers relèvent du mercantilisme médical. Rien ne justifie qu’ils échappent à un encadrement. Il en va de l’accessibilité aux soins.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Dans votre esprit, les professionnels de santé sont des exécutants indociles ; nous les considérons dans leur très grande majorité comme des acteurs responsables. Enfin, vous jugez notre système trop coûteux, alors que nous pensons qu’il a un prix, qu’il est certes améliorable, mais somme toute efficace. Faites la comparaison : 11 % de nos ressources économiques sont consacrées à la santé. C’est un peu plus que la moyenne européenne, mais, d’une part, l’Allemagne fait mieux que nous et, d’autre part, c’est 5 % de moins qu’aux États-Unis, où l’on voit les effets d’un exercice médical totalement libéralisé, à l’hôpital comme en ville. D’ailleurs, les réformes à venir en la matière du nouveau président américain s’inspirent de plus en plus, paradoxalement, de notre système. Madame la ministre, l’organisation marchande de la santé est un miroir aux alouettes ; elle finit toujours par coûter plus cher et finit toujours par soigner moins bien. En refusant de l’admettre, vous condamnez un texte qui aurait pu ouvrir des perspectives nouvelles. (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, avant même son examen par le Sénat, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, notamment son chapitre consacré à la gouvernance, passionne et inquiète non seulement les médecins, mais, plus généralement, le personnel hospitalier. Au cours de cette discussion générale, tandis que Muguette Dini traitera du volet « offre territoriale de soins », je concentrerai mon intervention sur la réforme de la gouvernance territoriale et de l’hôpital. Nous attendions cette réforme avec impatience. Pour mémoire, cela fait des années que nous en appelons à une régionalisation de la gouvernance du système de santé, et nous n’avons jamais cessé de dire, depuis l’adoption de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, qu’il ne pourra être question de réformer structurellement le système de santé en s’interdisant d’intervenir sur l’hôpital, qui représente plus de la moitié des dépenses totales de la sécurité sociale. Deux obstacles devaient être évités : la démarche purement managériale et l’exigence purement financière. Nous voulons une société qui respecte ce qui est marchand, mais qui ne se réduise pas au marché, et nous voulons croire à l’égalité des citoyens devant la santé. Les services publics doivent répondre à cette exigence publique définie par la loi, laquelle doit bien sûr être évaluée. Je préciserai néanmoins que, dans le domaine de la santé, les résultats s’apprécient non pas uniquement en termes financiers, mais surtout en termes humains.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. C’est à l’aune de ces principes que nous avons mesuré l’intérêt du projet de loi, et c’est ainsi que nous y avons apporté des modifications de fond, qui associent la démarche médicale, fondamentale, et la démarche gestionnaire. Le présent projet de loi devait créer les autorités, les pouvoirs et les outils nécessaires à un vrai pilotage régional du système et à une meilleure efficience de l’hôpital. Pour autant, le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale ne nous semblait pas exempt de critiques. Nous en formulions deux, en particulier : d’une part, le système proposé nous semblait par trop bonapartiste, trop dirigiste ; d’autre part, il laissait subsister d’importantes zones d’ombre. Reprenons ces deux points. L’objectif de la réforme de la gouvernance est d’améliorer l’efficacité du système. Dans ce but, et pour reprendre le champ lexical consacré, on a créé un « pilote » régional et désigné un « patron » à l’hôpital. Mais, tant à l’échelon régional qu’à l’hôpital, le choix a été fait de donner tous pouvoirs à ces patrons, au détriment d’une logique d’équilibre avec les autres parties prenantes au système, comme s’il fallait jouer l’autorité sanitaire contre la démocratie sanitaire, comme s’il y avait un choix à faire entre les deux.
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. C’est ainsi que l’on a fait du directeur de l’ARS un super-préfet sanitaire, flanqué, pour le décor, de deux institutions dépourvues de prérogatives réelles : un conseil de surveillance sans rôle de surveillance et une conférence régionale de la santé et de l’autonomie, organe dit de la « démocratie sanitaire », mais en réalité simple organe consultatif occasionnel et secondaire. À l’hôpital, on retrouve le même schéma : le pouvoir administratif, tout entier incarné dans la personne du directeur, ne trouvait plus face à lui, dans la version du texte issu de l’Assemblée nationale, ni le pouvoir politique des élus ni le pouvoir médical des praticiens. Il contrôlait presque intégralement la composition du directoire, aux fonctions anémiées, et le conseil de surveillance se voyait amputé de certaines prérogatives de contrôle. Quant à sa composition, elle était dans les mains de l’administration. Dans ces conditions, à quoi servait-il d’avoir créé de telles instances collégiales ? Sans même porter la question sur le terrain des valeurs, le fond du problème est qu’il n’y a pas à opérer un choix entre efficacité et démocratie, tout simplement parce que la démocratie peut être un facteur d’efficacité. Pour qu’un système de gouvernance fonctionne, il faut certes de l’autorité, mais aussi de l’adhésion. Toute la question est de savoir où positionner le curseur entre principe hiérarchique et nécessaire collaboration des pouvoirs. Ce curseur était placé sans nuance du côté du principe hiérarchique, autrement dit un patron de droit divin, sans contre-pouvoir !
Jean-Marie VANLERENBERGHE - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: Jean-Marie VANLERENBERGHE

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. C’est cette extraordinaire insuffisance du texte que les travaux de la commission des affaires sociales sont parvenus à corriger. Nous avons trouvé, me semble-t-il, un équilibre très satisfaisant pour tous, ce dont je remercie le président de la commission et le rapporteur. Le groupe de l’Union centriste avait déposé quelques dizaines d’amendements en ce sens ; certains d’entre eux ont été adoptés, et beaucoup d’autres ont été satisfaits. Au passage, je ferai une remarque sur la nouvelle procédure d’examen en commission, dont nous avons essuyé les plâtres. L’absence des collaborateurs des groupes nous a fait cruellement défaut dans l’organisation de notre travail. Elle est d’autant plus regrettable que rien ne la justifie plus sur le plan des principes, puisque même le ministre et ses collaborateurs assistent aux séances de commission. En outre, pour que cette réforme porte tous ses fruits, il serait souhaitable que nous ne rééditions pas en séance publique les mêmes débats fructueux que nous avons déjà eus en commission.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-12
Date: 2009-05-12
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Ses personnels, en nombre insuffisant, sont démoralisés alors que se profilent des vagues de licenciements de milliers de personnes. La sécurité et la qualité des soins ne sont plus garanties et, paradoxalement, ce projet est muet sur le mode de financement de l’hôpital, qui est pourtant la principale cause de la crise sans précédent traversée par ce dernier. La tarification à l’activité a déstabilisé l’hôpital public, provoquant une course aux recettes et une sélection des patients, instaurant entre le secteur commercial et le secteur public une concurrence meurtrière pour ce dernier, obligé de prendre en charge toute l’année, sept jours sur sept, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les patients qui se présentent alors que le secteur à but lucratif peut choisir les patients les plus rentables. Votre texte, madame la ministre, n’apporte aucune solution à tous ces problèmes. Au contraire, il les aggrave ! Il supprime purement et simplement le service public hospitalier. Le bloc de missions de service public est décliné en une multitude de missions parmi lesquelles le secteur privé à but lucratif peut choisir de n’exercer que celles qui sont rentables.