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Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. J’ai déjà évoqué la nécessité d’une approche globale de la santé au sein des missions de l’ARS, réclamée d’ailleurs par la majorité d’entre nous. Les missions de la santé scolaire et de la santé au travail ont déjà été intégrées au texte par la commission. Cependant, aujourd’hui, au XXI e siècle, la politique de prévention doit avancer sur ses deux jambes : d’une part, le dépistage dans le cadre des visites médicales à l’école et au travail, de l’autre, la prise en compte des facteurs environnementaux pouvant agir sur la santé. La santé environnementale est complémentaire de la santé scolaire et de la santé au travail. Nous sommes ainsi quotidiennement exposés à plus de 30 000 substances chimiques présentes dans notre environnement – et je n’ai pas fini de les compter ! Les problèmes de reproduction, l’obésité, les cancers du sein et de la prostate, pour ne citer que les plus courants, le diabète, les dysfonctionnements thyroïdiens et les troubles du comportement : toutes ces maladies sont en pleine expansion et sont en lien direct avec la dégradation de notre environnement. Il est indispensable que les ARS, dans leurs missions globales, se saisissent également de cette question et puissent s’appuyer sur les services compétents, dans un souci de coordination avec les autres acteurs de la prévention.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. … les véhicules accidentés aussi bien que les passagers devant être réparés, pour autant que je puisse employer ce terme pour des êtres humains. J’insiste, nous ne saurions adopter cette attitude qui consiste à considérer positivement un accident de la route, les réparations qu’il induit étant bénéfiques pour la croissance de la France, voire pour tous les autres pays. (Nouvelles protestations sur les mêmes travées.) Il faut reconsidérer la façon dont sont calculées la croissance et l’évolution du niveau de vie. Cela, c’était pour la philosophie ! J’en viens aux applications directes de cette philosophie. Selon nous, les produits –  insecticides ou pesticides, par exemple – qui seront la cause, dans les cinq ans ou dix ans à venir, du développement de cancers chez les agriculteurs ou ceux de nos concitoyens qui vivent dans le monde rural ne sont pas un « plus » pour la croissance et pour le niveau de vie, car il faudra un jour réparer les désastres et les dégâts qu’ils auront causés à la santé. Selon nous, mieux vaut soigner en amont.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Depuis les années quatre-vingt, il existe un observatoire régional de santé, ou ORS, dans les vingt-deux régions de France métropolitaine et dans les quatre départements d’outre-mer, à savoir la Guadeloupe, la Guyane, la Martinique et la Réunion. L’objectif des ORS est d’améliorer l’information sur l’état de santé et les besoins des populations régionales, dans le cadre d’une mission d’aide à la décision. Ces observatoires contribuent ainsi à mettre à disposition des informations sur la santé, en recherchant les données disponibles, en les validant, en les analysant et en les diffusant, afin de permettre leur prise en compte dans l’élaboration des choix des décideurs : élus, administrations, organismes de protection sociale, établissements et professionnels de santé. Cet amendement vise à rétablir le rôle d’appui des observatoires régionaux de santé pour la mise en œuvre sur le plan régional, par l’ARS, de la politique de santé publique, cette référence ayant été précédemment supprimée.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Mon propos rejoindra quelque peu l’argumentation développée par M. Desessard sur l’amendement n° 1026 rectifié. En effet, l’amendement n° 909 vise à intégrer dans le champ des compétences des agences régionales de santé la prise en compte des phénomènes environnementaux, ne serait-ce qu’en raison des conséquences sur la santé de nos concitoyens que de tels phénomènes peuvent avoir. En plus des arguments déjà développés par M. Desessard, je vous renverrai, mes chers collègues, à un rapport de l’OMS sur les conséquences des facteurs environnementaux sur la santé, publié le 13 juin 2007. L’étude réalisée révèle de profondes inégalités, mais montre aussi que, dans tous les pays, la réduction des risques liés à l’environnement – pollution, dangers sur le lieu de travail, rayonnement ultraviolet, bruit, risques agricoles, changements climatiques et modifications de l’écosystème – permettrait d’améliorer la santé. L’analyse montre toutefois qu’aucun pays n’est à l’abri des conséquences que les conditions environnementales peuvent avoir sur la santé. Même dans les pays où l’environnement est plus sain, près d’un sixième des maladies pourraient être évitées, et certaines interventions sur l’environnement permettraient notamment de lutter efficacement contre les maladies cardio-vasculaires. Susanne Weber-Mosdorf, sous-directeur général de l’OMS chargé du développement durable et des milieux favorables à la santé, a déclaré ceci : « Ces estimations par pays constituent une première étape dans la perspective d’aider les décideurs nationaux des secteurs de la santé et de l’environnement à fixer des priorités en matière de prévention ». Elle a ajouté : « Il est important de mesurer la charge de morbidité attribuable à l’insalubrité de l’environnement. Cette information est essentielle si l’on veut aider les pays à choisir les interventions appropriées ». Les réponses qui ont été faites tout à l’heure à M. Jean Desessard montrent que nous sommes tous, ici, animés par la volonté de prendre en compte l’environnement lorsqu’il s’agit de protéger notre santé. C’est pourquoi, par cet amendement, nous proposons que les agences régionales de santé, qui sont chargées, en tenant compte des spécificités de chaque région, de mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique, organisent la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d’événements sanitaires « et environnementaux ». Nous tenons à préciser «  et environnementaux », de façon qu’une explosion dans une usine de produits chimiques toxiques, par exemple, soit prise en compte par les ARS.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. La rédaction que nous proposons ici est un peu plus précise que celle de l’amendement n° 909. Je suis cependant prêt, si l’assistance a été convaincue par l’excellent plaidoyer de Mme Annie David, à me rallier à l’amendement qu’elle a fort bien défendu en évoquant des arguments, des exemples et des données chiffrées convaincants. Je compléterai toutefois d’un mot son propos. Tout dépend si l’on veut que l’ARS ait une vision globale. Si l’ARS a une vision globale – c’est, je crois, ce que la plupart d’entre nous souhaitent –, elle doit obligatoirement s’intéresser aux conséquences qu’ont aujourd’hui sur l’environnement un certain nombre de produits industriels. Notre environnement n’est pas neutre pour notre santé. Les produits industriels ont une incidence – elle varie selon les produits – non seulement sur l’environnement, mais aussi sur la santé humaine. Nous savons – les chiffres ont été donnés – que, à l’avenir, un quart ou un tiers de nos maladies seront causées par les produits que nous utiliserons. Si nous voulons jouer la carte de la prévention, il convient de confier aux ARS ce rôle de détection en amont des produits susceptibles de provoquer des maladies. C’est pourquoi nous souhaitons voir figurer dans la loi que les ARS doivent s’intéresser aux questions de santé environnementale.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Les ARS auront pour mission de définir et de mettre en œuvre la politique régionale de santé en tenant compte des spécificités de chaque région afin de répondre aux besoins de santé de la population et de veiller à la gestion efficiente du système de santé. La mise en place de ces agences avec les compétences qui leur sont attribuées doit traduire un changement profond de vision sur la nature des déterminants de la santé. L’importance des conséquences des facteurs professionnels sur la santé de la population n’est plus aujourd’hui à démontrer. Or, si la rédaction actuelle du projet de loi traduit la volonté de faire un pas vers le nécessaire décloisonnement, y compris sur le plan régional, des logiques de santé publique et de santé au travail, cela ne va néanmoins pas encore assez loin. En effet, plusieurs rapports et études tendent à attirer l’attention des pouvoirs publics sur le déficit d’un dispositif de veille sanitaire qui n’intégrerait pas pleinement la santé au travail, notamment la surveillance épidémiologique des risques professionnels : le drame de l’amiante, le nombre dangereusement croissant des patients atteints de troubles musculosquelettiques ou de cancers professionnels, les risques psychosociaux, mais aussi l’émergence de nouveaux risques professionnels sont autant d’arguments pouvant être invoqués pour que l’État recouvre son rôle régalien dans la protection des populations au travail. En tout état de cause, l’organisation de la veille sanitaire en région doit impérativement intégrer les risques professionnels, dans la mesure où il s’agit, ici, d’une fonction régalienne de l’État dont le spectre est forcément le plus étendu possible.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit d’un amendement important, qui vise à mettre en cohérence le texte proposé pour l’article L. 1431-2 du code de la santé publique avec les missions confiées aux ARS en matière de veille et de sécurité sanitaires. J’indiquais à M. le rapporteur, voilà quelques instants, que le travail de la commission avait permis d’aboutir à des simplifications utiles par rapport au texte initial, mais que certains points méritaient d’être précisés. Ainsi, le c) du texte proposé pour l’article L. 1431-2, portant sur les missions des ARS dans le domaine de la veille et de la sécurité sanitaires, ne fait plus référence à l’article du code de la santé publique précisant le contenu exact des tâches qui leur incomberont désormais. Dans un domaine aussi complexe que celui de la sécurité sanitaire environnementale, il importe d’être précis, notamment sur l’articulation des responsabilités entre les ARS et les autres acteurs publics, particulièrement les préfets. En premier lieu, il convient de rétablir la référence à l’article L. 1421-4 du code de la santé publique, qui régit le contrôle des règles d’hygiène. En second lieu, le texte adopté par la commission indique que, dans ce domaine, les ARS « s’assurent de la réalisation [du] programme annuel de contrôle du respect des règles d’hygiène » qu’elles ont établi. En réalité, les agents des DDASS, qui seront d’ailleurs demain ceux des ARS, ne se contentent pas de s’assurer de la réalisation des contrôles ; ils en font directement une partie eux-mêmes. Dès lors qu’il n’est pas possible d’externaliser l’ensemble des contrôles et que les ARS continueront à en effectuer une partie elles-mêmes, il faut préciser que celles-ci réalisent ou font réaliser les contrôles et inspections nécessaires. Tel est l’objet de cet amendement, qui est d’ailleurs fortement soutenu par les personnels chargés d’effectuer ces missions.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame Pasquet, je me suis déjà longuement exprimée sur la politique environnementale : à ce titre, la santé environnementale entre évidemment complètement dans les compétences et les missions confiées aux ARS. Mais puisque vous avez évoqué un certain nombre de points techniques, je me dois d’y répondre. Tout d’abord, il est indispensable que le préfet conserve le pouvoir de décision dans des situations impliquant d’autres services que ceux de l’ARS. Je pense en particulier à l’éventualité d’une crise sanitaire environnementale grave, exemple type pour lequel la mise en œuvre de mesures de police ou d’ordre public s’impose. Le préfet disposera alors des services des agences pour l’exercice de ses compétences, l’ARS bénéficiant des ressources d’expertise et de contrôle sur les questions de santé environnementale. C’est cette répartition des rôles qui est le mieux à même de garantir la protection de la santé de nos concitoyens. Le projet de loi organise l’articulation entre les missions respectives de l’ARS et du préfet en matière de prévention et de protection contre les risques sanitaires au travers du nouvel article L. 1435-1 du code de la santé publique, que nous examinerons ultérieurement. L’ARS seule ne peut donc se voir confier les missions correspondantes, comme vous le proposez dans votre amendement. Il importe par conséquent de bien articuler les relations entre, d'une part, le préfet du département, qui est l’interlocuteur vers lequel se tournent à la fois les collectivités, les associations et les usagers en cas de crise sanitaire environnementale, et, d'autre part, l’ARS, qui a une capacité d’expertise.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. L’équipement des collectivités territoriales en défibrillateurs est un problème réel, ô combien d’actualité. Le texte qui nous est parvenu de l’Assemblée nationale confiait à l’ARS un rôle important en la matière, mais la commission a supprimé l’alinéa en question, mue sans doute par le souci d’alléger sensiblement la rédaction du projet de loi. Or je partage l’avis de Mme la ministre : certains points méritent d’être précisés. En l’espèce, il me semble important que l’ARS puisse répondre aux interrogations des élus, notamment des maires des petites communes. Ceux-ci sont harcelés par des marchands de défibrillateurs, qui leur conseillent systématiquement, la plupart du temps pour des raisons purement commerciales, d’installer à peu près partout ces appareils. Si l’ARS était en mesure de fournir à nos collectivités territoriales, notamment aux plus petites, une cartographie indicative des défibrillateurs présents sur le territoire régional, cela leur éviterait sûrement bien des dépenses inutiles.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Barbier, je tiens tout d’abord à vous remercier d’avoir évoqué la question des défibrillateurs, qui est vraiment une priorité de santé publique. D’ailleurs, comme vous le savez, j’ai consacré des déplacements ministériels à seule fin de les promouvoir. J’ai notamment beaucoup insisté, lors de compétitions sportives, en particulier la dernière Coupe du monde de rugby, pour que l’ensemble des installations sportives soient équipées en la matière. Cette politique active de promotion des défibrillateurs cardiaques a déjà permis de sauver des vies humaines. Je sais que les collectivités territoriales, les associations, les professionnels de santé, notamment les pharmaciens qui installent parfois des défibrillateurs à proximité de leurs officines, sont souvent à l’affût d’informations, notamment d’une cartographie exhaustive des défibrillateurs installés sur le territoire. Monsieur le sénateur, c’est au niveau local, par une meilleure coordination des acteurs qui sont au plus près des besoins de la population, à savoir les responsables des collectivités territoriales et les services de secours – SAMU et SDIS –, que vous pourrez obtenir la meilleure réponse à vos interrogations. À cet égard, l’échelon régional me semble quelque peu éloigné des territoires concernés. Au bénéfice de ces observations et de la réalisation d’une étude plus approfondie sur le niveau le plus approprié pour satisfaire une préoccupation que je partage, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Mon intervention va dans le même sens que celle de M. Gouteyron. Nous pourrions sous-amender l’amendement de M. Barbier, qui, en prévoyant que les ARS « conseillent les collectivités territoriales qui souhaitent s’équiper de défibrillateurs cardiaques », est effectivement trop précis. Nous aurions ainsi pu indiquer que les ARS « peuvent jouer un rôle de conseil auprès des collectivités territoriales qui s’équipent en vue de faire face à d’éventuels problèmes de santé ». La rédaction proposée pour l’article L. 1431-2 du code de la santé publique prévoit que les ARS « contribuent à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé ». Pourquoi inscrire dans la loi quelque chose d’aussi évident ? De même, puisque les collectivités territoriales interviennent dans le domaine de la santé, il est nécessaire de mettre en place un organisme qui joue un rôle de conseil. Nous l’avons déjà fait lors de notre débat sur les agences gestionnaires de l’eau : nous avons créé une agence nationale de l’eau, qui a un rôle de conseil.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Cet amendement vise à préciser que, s’agissant de la définition des actions de prévention des handicaps et de la perte d’autonomie dont elles seront chargées, les agences régionales de santé se fondent sur l’expertise développée par les conseils généraux. En effet, dans la mesure où les ARS auront pour mission de financer ces actions, il est nécessaire que celles-ci soient arrêtées en corrélation avec les diagnostics établis par les conseils généraux. Ces derniers ont en effet acquis une connaissance approfondie des domaines du handicap et de la perte d’autonomie, du fait des compétences qui leur sont imparties. Parmi celles-ci figurent les compétences obligatoires que sont, d’une part, pour les adultes handicapés, l’aide au maintien à domicile, l’aide à l’hébergement en établissement ou en famille d’accueil et l’agrément de ces modes d’hébergement, et, d’autre part, pour les personnes âgées, la prise en charge de la dépendance par le biais de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’aide au maintien à domicile, l’aide à l’hébergement par l’agrément des familles d’accueil et l’aide à la rénovation des établissements. S’ajoute à ce corpus l’ensemble des politiques de solidarité développées spécifiquement dans chaque département, tels la mise en œuvre de schémas départementaux gérontologiques visant à améliorer la coordination et le développement des services aux personnes âgées, les expertises et état des lieux dressés sur la maladie d’Alzheimer, etc. Il paraît donc tout à fait indispensable que les agences régionales fondent leurs actions et les financements qui les accompagneront sur cette expertise, afin que leur mise en œuvre soit la plus utile possible. Il me sera vraisemblablement répondu que cet amendement est en partie satisfait, en particulier par le quatrième alinéa de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique ; mais nous avons une préférence pour notre rédaction par rapport à celle de la commission. La notion d’autonomie a disparu de la dénomination des ARS. Il est bon que la loi rappelle le rôle joué par les conseils généraux.
Valérie LÉTARD (secrétaire d’État.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d’État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d’État. Monsieur le sénateur, votre amendement vise à charger les ARS de définir la politique d’action sociale et médico-sociale avec les collectivités, les représentants de l’État, les organismes de sécurité sociale, ainsi que les représentants des gestionnaires et des usagers. Or, si le projet de loi prévoit d’attribuer à l’ARS une compétence jusqu’alors dévolue au préfet en matière médico-sociale, il n’est pas envisagé de lui confier, en outre, des responsabilités en matière de politique sociale, comme vous le proposez. En revanche, s’agissant de la coordination et de l’articulation des politiques sanitaires, sociales et médico-sociales, je partage votre préoccupation. C’est précisément la raison pour laquelle le projet de loi met en place des outils permettant de faciliter la cohérence et la complémentarité de ces politiques, dans le respect des compétences respectives des diverses autorités : c’est notamment le rôle de la commission de coordination chargée des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux. Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, qui tend en fait à confier aux ARS une mission d’action sociale dépassant largement leur champ de compétence. C’est à la commission de coordination d’assumer cette fonction d’articulation et de partenariat dans le cadre de la définition d’une programmation, en respectant les compétences de chacun.
René BEAUMONT - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: René BEAUMONT

M. René Beaumont. Il s’agit d’un amendement de précision, mais d’une précision ô combien importante à mes yeux. En effet, l’article L. 1431-2 du code de la santé publique précise de façon très exhaustive l’ensemble des missions dont seront chargées les nouvelles agences régionales de santé. Elles ont pour mission – on le sait, cela a été dit et redit – de réguler l’offre des services sanitaires et médico- sociaux afin de répondre aux besoins en soins et de garantir l’efficacité du système de santé. Il est à souligner toutefois que cet article ne précise nullement le pendant de l’adaptation de l’offre de soins aux besoins, à savoir l’accès de tous aux soins. L’élu rural que je suis sait que cet accès n’est pas tout à fait identique sur l’ensemble du territoire. Et l’élu  déjà un peu ancien que je suis est tout à fait conscient du fait que cet accès n’est pas aisé dans certains cas pour des raisons financières. Il est donc important de préciser que les ARS garantissent l’accès de tous aux soins, la garantie devant se traduire en termes tant financiers que géographiques.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage le point de vue de M. le rapporteur et demanderai aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer pour des raisons, non de fond, mais juridique. La réduction des inégalités d’accès aux soins constitue, en effet, l’une des missions prioritaires confiée aux ARS, qui disposent de plusieurs outils pour la mener à bien : je pense notamment au projet régional de santé et aux schémas qui le composent dans le champ de la prévention, des soins et de l’accompagnement médico-social. L’accès aux soins est au cœur de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins, le SROS. La loi précise explicitement qu’il a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population. Tel qu’il est rédigé, l’amendement impliquerait non une obligation de moyens, mais une obligation de résultats qui exposerait les ARS à d’insurmontables contentieux juridiques. C’est la raison pour laquelle je demande aux auteurs des amendements de bien vouloir les retirer tout en souscrivant à la philosophie qui les a motivés!