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Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. La question de l’accessibilité aux soins est bien au cœur de cette réforme, et je ne ferai à personne ici le procès de la négliger. Toutefois, cette accessibilité dépend non pas seulement de la démographie médicale, de la répartition géographique des professionnels de santé – nous venons d’évoquer ce thème – et du coût pour l’usager, mais aussi, de façon discriminante et essentielle, du temps de parcours. C'est pourquoi l’accessibilité aux services de santé doit expressément figurer dans le projet de loi, au titre des missions de l’agence régionale. Les compétences transversales de l’agence donneront à ses responsables une vision étendue de la question des transports, qui doit permettre, de même que la carte des services de santé, de réaliser une répartition tenant compte des besoins de l’ensemble du territoire. Au surplus, cet amendement s’inscrit dans la droite ligne du texte qui a été adopté à l’Assemblée nationale pour l’article L. 1411-11 du code de la santé publique, aux termes duquel la proximité doit s’apprécier selon à la fois la distance et le temps de parcours. Comme on vient de le rappeler, de récentes enquêtes montrent une augmentation alarmante des renoncements aux soins, particulièrement de la part des personnes les plus vulnérables. Les ARS doivent permettre de lutter contre cette tendance. Notre proposition s’inscrit dans cette perspective. Cet amendement est réaliste. Il tend à fixer des durées maximales d’accessibilité, dont les agences contribueraient – j’y insiste – à assurer l’effectivité.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. L’argumentation invoquée pour rejeter cet amendement est tout de même assez curieuse : comme on ne sait pas comment s’y prendre pour mettre en œuvre cette mesure, on y est défavorable ! Nous savons très bien que les temps d’intervention sont plus élevés dans les milieux ruraux, notamment durant les périodes de garde, surtout au cours de la deuxième partie de la nuit, quand le service d’aide médicale urgente, le SAMU, intervient souvent seul. À l’évidence, certaines personnes qui vivent en milieu rural ne peuvent survivre à un accès aigu, à la différence de celles qui résident dans les secteurs urbains. Il n’y a pourtant aucune raison pour qu’elles soient défavorisées ! (Marques d’approbation sur les travées du groupe CRC-SPG.) Dans certaines zones du département dont je suis l’élu, qui, certes, est peut-être spécifique, madame la ministre, en raison de son étendue, il faut au SAMU de vingt-cinq à trente minutes pour accéder à un malade durant la deuxième partie de la nuit.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Comme M. le rapporteur, je m’interroge sur la pertinence de cet amendement. Il s’en est remis à la sagesse, en considérant que la dimension de contrôle n’avait pas forcément sa place dans cet alinéa. Estimant que l’on doit mener le raisonnement jusqu’à son terme pour être parfaitement en cohérence avec des dispositions antérieurement adoptées, je pose donc la question suivante : M. le rapporteur propose-t-il un sous-amendement à l’amendement du Gouvernement ? Ou bien le Gouvernement envisage-t-il de rectifier son amendement pour tenir compte des observations faites par le rapporteur ? La question des moyens mis à la disposition de l’ARS pour exercer sa mission de contrôle se posera effectivement. Nous considérons déjà que la CNAM dispose de moyens parfois insuffisants pour exercer ses missions de contrôle. S’il faut envisager des transferts de personnel de la CNAM vers les ARS pour accomplir cette mission, que restera-t-il à la CNAM pour exercer ses propres missions de contrôle en matière de gestion du risque au niveau national ? J’aimerais bien comprendre – je crois que nous en avons bien besoin – l’articulation du dispositif qui sera mis en œuvre. Je pense qu’il serait utile que Mme le ministre puisse nous éclairer sur ces points, afin que, le moment venu, il n’y ait aucune ambiguïté entre les deux acteurs devant exercer des missions de contrôle, la CNAM et les ARS. Comment leurs actions respectives s’articuleront-elles pour que les unes et les autres soient complémentaires ? Comment éviterons-nous des tensions ou une possible concurrence entre les deux acteurs ?
Brigitte GONTHIER-MAURIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Brigitte GONTHIER-MAURIN

Mme Brigitte Gonthier-Maurin. Le texte proposé pour l’article L. 1431-2 du code de la santé publique précise que les agences régionales de santé « organisent la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d’événements sanitaires ». Il dispose également que les agences régionales « contribuent […] à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire ». Notre amendement vise donc à compléter les dispositions prévues en précisant que ces actions et ces programmes contribuent à réduire les inégalités territoriales de santé. Ces inégalités s’analysent aujourd’hui comme un véritable frein dans l’accès aux soins et s’accompagnent, d’après le rapport remis par M. Flajolet, d’inégalités territoriales de l’action sociale dans son ensemble. On ne peut que valider cette réflexion qui témoigne de ce que nous dénonçons : les professionnels de santé suivent le même mouvement d’abandon des territoires que l’ensemble des services publics. Nous considérons donc que les agences régionales de santé doivent intégrer la lutte contre les inégalités territoriales et sociales au nombre de leurs priorités.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Madame la ministre, l’accessibilité des personnes en situation de handicap dans la vie ordinaire constituait l’un des axes forts de la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. De nombreuses associations s’étaient mobilisées afin que ce principe ne reste pas lettre morte du fait des trop nombreuses dérogations accordées. La loi du 11 février 2005 prévoit, dans son article 45, que « la chaîne du déplacement, qui comprend le cadre bâti, la voirie, les aménagements des espaces publics, les systèmes de transport et leur intermodalité, est organisée pour permettre son accessibilité dans sa totalité aux personnes handicapées ou à mobilité réduite ». S’agissant plus précisément du cadre bâti, l’article 41 dispose qu’« une collectivité publique ne peut accorder de subvention pour la construction, l’extension ou la transformation du gros œuvre d’un bâtiment […] que si le maître d’ouvrage a produit un dossier relatif à l’accessibilité ». Cet amendement s’inscrit dans une démarche de responsabilisation des ARS, afin qu’elles soient chargées de veiller à la mise en accessibilité des lieux de soin, de dépistage, de prévention, ainsi qu’à celle des établissements médico-sociaux. En effet, si, aujourd’hui, l’accès aux soins spécifiques des personnes en situation de handicap est en partie assuré en France, ce n’est souvent ni le cas des soins courants ni celui des actions de dépistage ou de prévention. Pourtant, nul ne l’ignore, la morbidité et la mortalité de ces personnes sont plus élevées que celles de la population générale, non seulement du fait de leur handicap, qui les prédispose à un risque plus élevé de pathologie, mais également du fait d’une prise en charge médicale souvent insuffisante ou inadéquate, ces problèmes d’accès aux soins ne faisant d’ailleurs que s’accroître lorsque les personnes sont polyhandicapées ou handicapées mentales. Parce que l’accès aux soins primaires et préventifs est l’un des enjeux majeurs de l’égalité des chances, cet amendement tend à traiter l’une des causes identifiées de cette inégalité : l’inaccessibilité physique des structures aux personnes en perte d’autonomie ou en situation de handicap.
Georges PATIENT - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Georges PATIENT

M. Georges Patient. Compte tenu de l’isolement des départements-régions d’outre-mer par rapport à l’hexagone, il est urgent, dans ces territoires, d’aider au développement et au renforcement de la coopération interrégionale. L’offre de soins à l’échelle interrégionale est un élément primordial à mettre en place. Les concepts de mutualisation et de complémentarité sont incontournables pour améliorer l’offre de soins afin de s’inscrire dans une logique de santé publique. Or cette coopération est difficilement réalisable, compte tenu des situations géographiques de ces territoires. Par exemple, dans la zone Antilles-Guyane, les structures les plus proches se situent, au mieux, à deux heures d’avion, sinon, lorsque les compétences requises sont absentes, à une journée d’avion. Encore faut-il qu’il y ait un avion ! Certes, la mise en place du schéma interrégional d’organisation sanitaire de la zone Antilles-Guyane est un pas non négligeable, qui témoigne de cette volonté de coopération et d’un souci de qualité au profit des populations de ces départements, mais elle est insuffisante. L’adoption de cet amendement permettra à l’État de prendre les dispositions indispensables à la réalisation de ces coopérations, afin que ces départements-régions deviennent autonomes sur le plan sanitaire et puissent ainsi offrir un panel de soins complet. (M. Jean Desessard applaudit.)
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet également un avis défavorable. Il est vrai que la situation particulière de nos compatriotes ultramarins ne doit pas les empêcher de disposer d’une offre de soins de proximité ou, du moins, de relative proximité, qui soit de qualité. Cependant, cela n’est pas du ressort de la loi. Nous avons déjà largement amorcé cette démarche. Les agences régionales de santé auront pour mission d’approfondir la coopération interrégionale. Il faut également convenir de la nécessité d’approfondir les coopérations avec les départements. J’aurai l’occasion d’y revenir lors de la discussion de l’article 33, puisque le Gouvernement a l’intention de développer, entre la région de la Réunion et le département de Mayotte, une coopération du type de celle que vous souhaitez. Ce département et cette région disposeraient d’une agence de santé commune. Il faut donc laisser beaucoup de souplesse à ces coopérations interrégionales que, comme vous, je défends. Cela ne me paraît pas, pour autant, ressortir au domaine de la loi. Légiférer tendrait, au contraire de démarches ad hoc , à imposer un carcan.
Georges PATIENT - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Georges PATIENT

M. Georges Patient. Nous en sommes tous convenus, les systèmes de formation doivent inciter les étudiants à se tourner vers la médecine générale, afin de « repeupler » en médecins généralistes les territoires qui en sont dépourvus. En effet, si le problème de la démographie médicale est inquiétant dans l’ensemble des départements de l’hexagone, il est encore plus prégnant dans les départements d’outre-mer, qui souffrent du niveau le plus faible de France en la matière. En 2006, on y dénombrait ainsi 219 médecins pour 100 000 habitants, alors que la moyenne nationale était de 327. Selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, les effectifs baisseront de 10 % d’ici à 2030. En outre, force est de constater une sous-dotation chronique en praticiens universitaires, qui met en danger des universités encore jeunes. La faculté de médecine des Antilles-Guyane, créée en 1988, ne dispose ainsi, à l’heure actuelle, que de 23 personnels hospitalo-universitaires. Sans une accélération du nombre de création de postes, cette faculté n’atteindra que dans soixante ans le niveau constaté au CHU de Limoges, lequel est, après celui des Antilles-Guyane, le moins pourvu de France. Il est donc urgent de pallier ces déficits, et c’est tout l’objet de notre amendement, qui vise à permettre au Gouvernement de prendre des dispositions particulières en ce sens. Les ARS, de par leurs missions et compétences, seront en mesure de transmettre aux ministères concernés les besoins de chaque département-région d’outre-mer. Madame la ministre, mes chers collègues, à l’heure où, d'une part, la mission commune d’information sénatoriale sur la situation des départements d’outre-mer – certains de mes collègues ici présents en font d’ailleurs partie et nous ont accompagnés lors de nos multiples déplacements –, et, d'autre part, les états généraux de l’outre-mer poursuivent leurs travaux, je vous remercie de bien vouloir entendre ces arguments qui visent à transcrire une réalité difficile à vivre.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Patient, la création d’emplois hospitalo-universitaires peut évidemment contribuer à l’amélioration de l’offre de soins en Guyane et dans d’autres départements d’outre-mer. D’ailleurs, un dispositif quelque peu similaire à celui que vous proposez fonctionne déjà aussi bien dans les DOM qu’en métropole. Le directeur général de l’ARS pourra, comme l’exécutif de l’ARH actuellement, participer avec les autres services compétents de mon ministère et de celui de l’enseignement supérieur et de la recherche, que je n’aurais garde d’oublier lorsqu’il est question de praticiens hospitalo-universitaires, et aux côtés des représentants des CHU – vous savez à quel point ceux-ci souhaitent garder la main dans cette affaire ! –, à la définition de la politique à suivre en matière de recrutement hospitalo-universitaire. Mesdames, messieurs les sénateurs, une attention particulière sur les postes de praticiens hospitalo-universitaires pourra évidemment faire partie des objectifs régionaux spécifiques à assigner au directeur général de l’agence régionale de santé dans le contrat d’objectifs et de moyens que je serai amenée à signer avec lui. Soyez assurés que, dans ce cadre, je souhaite agir de manière extrêmement volontariste pour que la situation de l’outre-mer dans le domaine de la santé fasse l’objet d’un examen attentif. C’est d’ailleurs l’une des propositions qui figure dans le plan santé outre-mer. Par conséquent, monsieur Patient, nous partageons vos objectifs : la situation particulière des ultra-marins sera bien prise en compte. Cela étant, comme l’a très bien dit M. le président de la commission des affaires sociales, une telle disposition ne ressortit pas au domaine législatif. Je vous serai donc très reconnaissante de bien vouloir retirer votre amendement.
Michel MAGRAS - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Michel MAGRAS

M. Michel Magras. À Saint-Barthélemy, nous n’avons pas de centre hospitalier. Or, plus aucun avion ne décolle de l’île en soirée, à partir de dix-neuf heures, et ce jusqu’au lendemain matin, six heures. Autrement dit, lorsque, durant cette plage horaire, une personne est victime d’un accident ou d’un malaise, quel qu’il soit, les urgentistes - auxquels je rends hommage - sont obligés de la prendre en charge la nuit entière. Pour les cas extrêmes, ils peuvent demander au préfet de procéder à une réquisition pour autoriser un décollage de nuit, mais sous la seule responsabilité du commandant de bord, car la piste ne mesure que huit cents mètres ! Nous sommes en train d’examiner une belle loi ; je la soutiens parce qu’elle prépare l’avenir et va dans le sens du progrès. Il faudra certes prendre en compte, à un moment donné, les spécificités de l’outre-mer et les inscrire dans la loi, mais il ne sera sans doute pas possible de le faire dans celle-là. Par ailleurs, il est heureux, de mon point de vue, d’avoir décidé que les représentants des collectivités continueront de présider les conseils de surveillance. Ce sont des élus du peuple, qui ont toute légitimité ; attendus au sein de ces conseils, ils prennent les engagements, notamment financiers, au nom des collectivités. Croyez-moi, si les collectivités des petites îles ne s’impliquaient pas autant dans le domaine de la santé, nous n’en serions pas là où nous en sommes aujourd'hui ! Madame la ministre, en tant que sénateur de Saint-Barthélemy, il est fort probable que, dans les semaines ou les mois à venir, je sois appelé à vous faire part des propositions émanant de ma collectivité d’origine, en vue d’adapter et d’améliorer la réglementation nationale à notre réalité.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Votre projet de loi, madame la ministre, prévoit des agences interrégionales de santé, afin d’intégrer des politiques qui, selon vous, ne peuvent se limiter à une approche régionale trop restrictive compte tenu de la dimension des territoires concernés. Cette proposition suscite un certain nombre d’interrogations de notre part, car nous craignons que la constitution de telles agences n’ait pour conséquence de contredire, dans les faits, les déclarations faites autour de la création des agences régionales de santé, à savoir le rapprochement du lieu de décision des acteurs de terrain. Nous craignons également que cette concentration au-delà de la région ne vienne définitivement marquer la reprise en main de l’offre de soins et de la gestion du risque par le Gouvernement, qui pourra, si cet article était adopté en l’état, décider seul de constituer de telles agences. De telles craintes sont fondées. Pour s’en convaincre, il n’est qu’à voir ce qui s’est passé avec les anciennes directions départementales de l’équipement. Nous avons vu que, dans le domaine de la santé, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, les DRASS, et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les DDASS, et bien d’autres organismes seraient en fait intégrés dans les ARS. Nous connaissons aussi l’exemple des directions départementales de l’équipement : des directions interrégionales ont été mises en place. On a vu, par exemple, se créer une direction interrégionale Centre Est Atlantique. J’ai été étonné de recevoir, dans ma permanence, des personnes ayant parcouru des centaines de kilomètres pour venir m’expliquer, à propos d’importants projets routiers, les conséquences de la concentration et de la mise en place de ces directions interrégionales. Pour le groupe CRC-SPG, l’idée d’impulser une dynamique interrégionale pourrait être positive – nous n’y sommes pas a priori défavorables ! –, si toutefois cette construction se faisait dans le respect des schémas et des décisions arrêtées au niveau national et, naturellement, ne privait pas les collectivités territoriales de leur champ d’intervention. Nous considérons, par ailleurs, et c’est l’objet de notre amendement, que la création de telles agences interrégionales doit impérativement être approuvée par les représentants des collectivités territoriales, particulièrement par les conseillers régionaux car, par leur connaissance du terrain ainsi que des réalités sociales et territoriales, ils sont les mieux à même de constater les besoins de constitution de ces agences.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Comme nous l’avons déjà dénoncé, le schéma de l’article 26 vise concrètement à donner une large partie des pouvoirs de décision au seul directeur général de l’agence régionale de santé. La principale fonction de ce « superpréfet » du secteur sanitaire et social est de décliner la politique de régulation comptable des dépenses de santé décidée, en fonction de considérations purement financières, dans les lois de financement de la sécurité sociale, c’est-à-dire de décliner la politique du Gouvernement. Le conseil de surveillance de chaque agence serait simplement habilité à lui donner quitus. Or ce n’est pas d’un simple contrôle a posteriori dont ont besoin les professionnels de santé et les patients, c’est d’une véritable définition, la plus démocratique possible, d’objectifs prenant en compte les besoins de santé de la population. Un conseil d’administration serait mieux à même d’accomplir cette mission. Mais vous avez systématiquement supprimé cette structure pour la remplacer, comme on l’a vu pour l’hôpital, par un conseil de surveillance. Quant au conseil d’exécution, vous l’avez remplacé par un directoire. Ces deux structures, conseil de surveillance et directoire, sont empruntées à la gestion des entreprises. Nous aurions préféré, pour différentes raisons, que le conseil d’administration soit maintenu à la place du conseil de surveillance.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je le répète, je trouve cela déplaisant. Le conseil de surveillance des agences régionales de santé est doté d’un réel pouvoir d’orientation sur les objectifs et les dispositions qui permettront de mettre en œuvre, au niveau de la région, la politique nationale et régionale de santé. Comparons ce dispositif avec celui qui existe actuellement. Je vous le demande, mesdames, messieurs, les sénateurs, vous qui êtes pour la plupart des élus locaux : quel rôle ont les élus au sein des agences régionales de l’hospitalisation ? Un rôle quasiment nul, reconnaissez-le ! Cette disposition représente donc un progrès considérable pour les élus locaux dans le cadre de la création des agences régionales de santé. Pourquoi avoir choisi la structure du conseil de surveillance plutôt que celle du conseil d’administration ? Justement parce que l’État ne veut pas fuir ses responsabilités et parce que l’ARS n’est pas un établissement public classique ! L’ARS est le symbole de l’union de l’État et de l’assurance maladie, au service de la santé de nos concitoyens, ce que traduit la place des deux acteurs clés au sein du conseil de surveillance. Le conseil de surveillance de l’ARS sera aussi un lieu de rencontre et de concertation entre les décideurs et les bénéficiaires des politiques de santé dans les régions, quand bien même ces dernières ne financent pas toutes les politiques mises en œuvre par l’ARS. Le conseil de surveillance est doté de réelles compétences qui, jusqu’à présent, étaient totalement inexistantes au sein de l’administration de la santé, et permet une représentation équilibrée des décideurs et des bénéficiaires. Je crois qu’il faut en rester à ces avancées majeures et aux responsabilités de chacun dans ce domaine. C’est la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Cet amendement a une valeur symbolique, puisqu’il porte sur la seule dénomination de la conférence régionale de santé. Mais il vise à exprimer une logique plus ambitieuse que celle qui anime le projet de loi. La semaine dernière, j’ai déjà exprimé l’opinion des Verts : si nous sommes favorables, dans le principe, à la mise en place d’agences régionales de santé, c’est d’abord pour mettre sur pied une véritable démocratie sanitaire, qui doit être à la base de la réforme de l’organisation du système de santé. En transformant la conférence régionale de santé en conseil régional de la santé, nous souhaitons conférer à cette instance une dimension réellement représentative de l’ensemble des acteurs des secteurs médical et médico-social, qu’il s’agisse des professionnels, des usagers ou des élus locaux, et lui confier un pouvoir de réflexion et d’initiative, notamment sur la politique de santé publique au niveau régional. Cette dimension est d’autant plus importante que ce conseil, qui n’a qu’un caractère consultatif, serait ainsi mieux à même d’exprimer des avis éclairés et partagés par l’ensemble des acteurs des secteurs concernés.