Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre de la santé et de la protection sociale.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre de la santé et de la protection sociale.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, j'ai l'honneur de vous présenter, avec Xavier Bertrand, le projet de loi relatif à l'assurance maladie, conformément aux engagements pris par le Président de la République et au calendrier fixé par le Premier ministre dans son discours de politique générale. Je suis très heureux d'entamer la deuxième phase du débat parlementaire après l'examen du texte par l'Assemblée nationale. Il n'y a pas de plus noble projet que de vouloir sauver un système qui est au coeur de notre pacte républicain. C'est ce défi que nous vous proposons de relever ensemble. Adapter notre modèle de protection sociale aux réalités d'aujourd'hui et de demain est l'un des chantiers que le Président de la République a fixé au gouvernement de Jean-Pierre Raffarin et à la majorité parlementaire. Parce que l'allongement de la durée de vie interpelle nos systèmes de retraite et d'assurance maladie, que les mutations du marché du travail rendent nécessaire une redéfinition des formes traditionnelles du lien social, que nous devons redonner à nos concitoyens confiance dans l'avenir mais aussi parce que notre pays a trop tardé à engager les réformes nécessaires, préparer l'avenir doit être la préoccupation centrale de tous les gouvernements. Ceux qui l'oublient, lorsqu'ils sont en situation d'agir, portent une lourde responsabilité devant les Français. Oui, mesdames, messieurs les sénateurs, l'assurance maladie est aujourd'hui confrontée à une triple crise : une crise financière, une crise de légitimité et une crise d'organisation. L'assurance maladie connaît tout d'abord une crise financière. Son déficit structurel, c'est-à-dire corrigé des variations liées à la conjoncture économique, se creuse de façon continue. Cette année, le déficit sera de 13 milliards d'euros. Cela signifie que lorsque l'assurance maladie reçoit 100 euros pour rembourser des soins, elle dépense environ 110 euros. C'est évidemment insoutenable à l'échelle d'un pays ! L'écart important entre la progression des recettes et le rythme d'augmentation des dépenses fait peser une menace évidente sur la pérennité de l'assurance maladie. Il ne sert à rien de le contester. La responsabilité du Gouvernement est d'y apporter des solutions. La crise de légitimité, ensuite, s'incarne principalement dans les relations entre l'assurance maladie d'un côté et les professionnels de santé de l'autre, relations encore empreintes de méfiance et parfois d'affrontement. Les vingt dernières années de la vie conventionnelle auront été marquées par l'absence d'un véritable dialogue entre les acteurs. Des conventions sont parfois signées sans être appliquées tandis que l'Etat se voit conduit à intervenir dans la négociation. Le système s'épuise dans un état de perpétuelle négociation où la légitimité des acteurs est sans cesse contestée. Enfin, l'assurance maladie connaît une crise d'organisation, tant il est difficile aujourd'hui de répondre à une question pourtant bien simple : qui la gère réellement ? Les partenaires sociaux auront tendance à répondre : « l'Etat ». L'Etat renverra aux partenaires sociaux, compte tenu des responsabilités importantes qui leur sont données, notamment depuis les ordonnances de 1967. En réalité, personne aujourd'hui n'assume la responsabilité globale de la gestion de l'assurance maladie. Comme le relève le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, « le système manque aujourd'hui, à tous ses niveaux (...), de capacité à décider en situation de responsabilité ». Face à un cette triple crise, il était donc nécessaire d'agir et d'engager une réforme structurelle de notre assurance maladie. Le Gouvernement a tout d'abord décidé de fonder cette réforme sur une analyse précise de la situation. C'est la première mission qui a été confiée par le précédent gouvernement au Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie présidé par M. Bertrand Fragonard. Le Haut conseil l'a parfaitement rempli puisque son rapport a permis d'établir un diagnostic partagé par l'ensemble des cinquante-trois membres qui composent cette instance. Ensuite, une première phase de concertation a été menée par mon prédécesseur Jean François Mattei à qui je souhaite rendre un hommage appuyé. Puis, nous avons, avec Xavier Bertrand, construit cette réforme grâce à un travail de dialogue et d'échanges très intenses avec l'ensemble des acteurs du monde de la santé et de l'assurance maladie. J'ai le sentiment que peu de réformes ont donné lieu à autant de rencontres, de concertations et de débats, dans un délai aussi court justifié par l'urgence ! Depuis plus de deux mois, nous avons été, avec Xavier Bertrand, en contact permanent avec les partenaires sociaux, les représentants des professionnels de santé et des patients, les représentants des organismes d'assurance maladie de base et de couverture complémentaire. Nous avons mené plus d'une centaine d'entretiens avec l'ensemble des partenaires pour élaborer cette réforme. Tous les acteurs de l'assurance maladie se sont, eux aussi, investis dans cette concertation. Ils nous ont fait remonter leur vision de la situation, leurs propositions, leurs inquiétudes. Je tiens à leur rendre hommage. Après le temps du débat social, après le temps de la démocratie sociale, est venu le temps du débat parlementaire, dont nous abordons ensemble le deuxième acte. Organiser notre système de soins est la première priorité du Gouvernement. C'est le coeur du projet de loi. Nous devons progressivement évoluer d'un système désorganisé vers une organisation librement consentie par le patient, permettant de garantir un haut niveau de qualité de soin et d'accroître l'efficience du système de santé. Le premier élément de cohérence du système de soins est le dossier médical personnel. Chaque Français doit pouvoir disposer, d'ici à 2007, de ce dossier médical qui sera personnel, confidentiel, informatisé et qu'il partagera avec son médecin. Le dossier médical sera confidentiel : il appartiendra au patient. Les hébergeurs accueillant les données seront agréés conformément à un cahier des charges très strict. Ce dossier sera rendu obligatoire et, à terme, l'accès au dossier conditionnera le remboursement des soins. Les députés ont renforcé l'ensemble des dispositions garantissant la protection des données contenues dans ce dossier, vis-à-vis des assureurs complémentaires comme du monde du travail. Cela va dans le bon sens. Les acteurs du système de soins, dans leur ensemble, gagneront à la mise en place rapide du dossier médical : le médecin, par un meilleur suivi de son patient grâce à la disponibilité de l'information en temps réel ; le patient, par une garantie de qualité de soins et un accès unifié à l'information le concernant, trop souvent éparse ; enfin, bien sûr, l'assurance maladie par la limitation médicalisée des soins inutiles ou dangereux. Parce qu'il représente un véritable investissement pour la collectivité, nous devons réussir ensemble la mise en place du dossier médical personnel. Les esprits ont beaucoup mûri sur ce sujet, qu'il s'agisse des professionnels de santé ou des patients. Les progrès des technologies de l'information rendent possibles des échanges rapides et sécurisées qui étaient inconcevables il y a dix ans. Je crois donc que nous pouvons en quelques années franchir ce pas décisif qui structurera, j'en suis persuadé, l'organisation de notre système de soins. L'organisation des soins suppose, par ailleurs, de mettre en place de véritables parcours de soins au bénéfice du malade, qui ne doit plus être laissé seul face à une organisation de l'offre de soins qu'il ne comprend pas toujours et dans laquelle, parfois, il se perd. C'est évidemment tout le sens de la mise en place du médecin traitant. Porte d'entrée pour le malade, ce médecin, qu'il soit spécialiste ou généraliste, sera librement choisi par le patient, car la liberté individuelle est au coeur de notre politique. Aucun Français ne se verra imposer son médecin, car ce n'est pas notre modèle. Le médecin traitant orientera le patient dans le système de santé afin de l'aider à construire le parcours de soins que j'évoquais à l'instant. Un certain nombre de spécialistes resteront évidemment en accès direct ; je pense, par exemple, aux ophtalmologues ou aux gynécologues. Le Gouvernement ne propose pas que la loi ou des décrets fixent un cadre trop rigide à ce médecin traitant, car la mise en oeuvre pratique nous paraît relever de la responsabilité des partenaires conventionnels, c'est-à-dire des caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé. Nous avons néanmoins précisé un certain nombre de points lors du débat à l'Assemblée nationale. Ce médecin traitant pourra bien sûr être un généraliste, mais aussi un spécialiste. Il pourra exercer en ville ou à l'hôpital. Cela correspond à la philosophie du projet du Gouvernement comme à celle des principaux représentants des professionnels de santé. Le dernier point sur lequel je souhaitais insister dans cette nouvelle organisation de l'offre de soins, c'est la nécessité de renforcer le lien entre la médecine de ville et l'hôpital. Il n'y a pas, d'un côté, une réforme de l'assurance maladie et, de l'autre, une réforme de l'hôpital. Il y a bien une réforme de l'organisation des soins qui vise au décloisonnement entre la médecine de ville et les hôpitaux publics et privés, au développement des réseaux de soins, à l'élaboration d'une véritable stratégie d'harmonisation de l'offre de soins sur un territoire donné. Pour des raisons de cohérence, il nous est apparu que cette harmonisation devait être recherchée en priorité à l'échelon régional. C'est notamment pour mettre en oeuvre cette coordination régionale que le projet de loi prévoit un rapprochement entre les unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM, et les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH. Ces deux institutions devront travailler ensemble sur la répartition de l'offre de soins, la permanence des soins et le développement des réseaux. La deuxième ligne de force de ce projet, mesdames, messieurs les sénateurs, c'est la promotion de la qualité des soins. La nécessité d'une évaluation de l'utilité médicale fondée sur des critères réellement scientifiques était un des messages forts du rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Notre système s'épuise, nous l'avons dit, à vouloir tout financer, sans hiérarchie ni visibilité. C'est la raison pour laquelle il faut optimiser les choix que nous sommes amenés à faire pour nous donner les moyens de rembourser les médicaments et les traitements innovants qui constituent la médecine de demain. Nous ne disposons pas aujourd'hui des outils qui nous permettent d'évaluer l'utilité médicale d'un acte lorsqu'une demande d'admission au remboursement est faite, alors que la démarche existe pour le médicament. C'est évidemment une lacune très importante à laquelle il fallait remédier. La Haute autorité de santé devra émettre des avis sur l'utilité médicale des produits et des actes avant leur admission au remboursement. Elle pourra également être sollicitée par différents acteurs - l'assurance maladie, l'Etat, les professionnels de santé, les représentants des usagers - pour réévaluer régulièrement l'efficacité de certains traitements si cela s'avère nécessaire. La Haute autorité de santé se verra confier une deuxième mission tout aussi centrale dans le nouveau dispositif, celle de veiller à l'élaboration et à la diffusion des référentiels de bonne pratique. Sur ce sujet, il nous faut passer à la vitesse supérieure et surtout diffuser des référentiels qui soient effectivement applicables dans la vie quotidienne des médecins. Je comprends, au vu des amendements qui ont été déposés, monsieur le président, qu'il y a débat sur l'articulation entre cette Haute autorité et certaines agences sanitaires, notamment l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES. Je souhaite que nous puissions clarifier les choses lors du débat sur l'article qui en traite. Mais l'accroissement de la qualité des soins suppose aussi un engagement plus fort des professionnels de santé dans des démarches de formation continue et d'évaluation. J'ai confiance, je l'ai dit, dans la capacité des professionnels de santé, et tout particulièrement des médecins, à être les acteurs de la réforme, à relever avec nous le défi de la qualité. Le projet de loi qui vous est soumis prévoit un certain nombre de dispositions qui vont dans ce sens. Cet engagement doit concerner les professionnels libéraux comme ceux qui exercent à l'hôpital. En effet, il ne saurait y avoir, d'un côté, des médecins libéraux qui seraient obligés de suivre des bonnes pratiques et, de l'autre, des médecins hospitaliers qui ne le seraient pas. C'est un point auquel nous sommes extrêmement attachés. Je souligne aussi que nous faisons entrer cette logique de qualité des soins à l'hôpital au travers d'accords de bon usage des soins qui pourront être signés au niveau national entre l'Etat, les fédérations hospitalières et l'assurance maladie, puis déclinés à l'échelon local. Enfin, pour accompagner cette organisation de l'offre de soins, il nous est apparu indispensable de mieux définir les compétences de l'ensemble des acteurs qui participent au pilotage de l'assurance maladie. C'est le sens de la nouvelle gouvernance. Le Gouvernement, mesdames, messieurs les sénateurs, a fait le choix de déléguer de nouvelles compétences aux caisses d'assurance maladie. Les gestionnaires de l'assurance maladie disposeront en effet de pouvoirs nouveaux relatifs à la gestion du périmètre des soins remboursés par l'assurance maladie. Celle-ci aura un rôle d'initiative important dans la gestion de la nomenclature des actes, mais surtout il lui appartiendra de définir, dans le respect des limites fixées par l'Etat, les taux de remboursement. C'est une évolution considérable, qui met effectivement en phase la responsabilité de gestion et les outils de décision. L'assurance maladie jouera également un rôle plus important dans le domaine du médicament au travers d'une participation accrue au Comité économique des produits de santé dont les compétences seront élargies et renforcées. Si l'on prend en compte l'élargissement du contenu des conventions signées entre les professions de santé et l'assurance maladie, ainsi que le renforcement de l'autonomie des partenaires conventionnels dans la négociation des accords, il apparaît que les gestionnaires de l'assurance maladie disposeront de la plupart des leviers pour assumer la gestion des soins de ville. S'agissant de l'hôpital, j'ai le sentiment que la mise en place du comité de l'hospitalisation, devenu le conseil de l'hospitalisation après le vote intervenu à l'Assemblée nationale, constitue une solution équilibrée permettant d'associer l'assurance maladie aux décisions prises par l'Etat dans ce domaine qui représente près de la moitié des dépenses. Ces nouvelles compétences nécessitent de mieux associer les caisses d'assurance maladie à la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale - Xavier Bertrand y reviendra tout à l'heure. Deuxième axe de cette nouvelle gouvernance : la réforme des instances dirigeantes de l'assurance maladie. L'assurance maladie a besoin d'instances délibérantes légitimes et d'un exécutif doté des pouvoirs nécessaires à la mise en oeuvre des orientations stratégiques. C'est la philosophie qui sous-tend ce projet de loi. C'est ce que nous avons proposé aux partenaires sociaux avec qui nous avons eu évidemment un dialogue constant sur ce sujet. Il appartiendra au futur conseil de définir les principales orientations et de valider les principaux choix de gestion. La direction recevra les pouvoirs de les mettre en oeuvre. Le directeur restera nommé par l'Etat, mais le conseil aura un véritable pouvoir d'appréciation, car il pourra préalablement s'opposer à cette nomination. J'ai le sentiment que cette nouvelle répartition des rôles permettra une gestion efficace de l'assurance maladie dont les tâches sont immenses. Le retour au sein des conseils des représentants des employeurs permettra aux partenaires sociaux d'assumer ensemble leurs responsabilités. Le troisième volet de cette nouvelle gouvernance, c'est l'instauration d'un dialogue entre l'assurance maladie de base et les organismes complémentaires. La structuration d'un partenariat efficace entre les acteurs des régimes de base et les organismes complémentaires est une nécessité soulignée par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Il ne s'agit pas de confondre le champ d'intervention de ces différents acteurs ni ce pour quoi ils existent. Il s'agit tout simplement d'organiser un dialogue garantissant une intervention cohérente de ces régimes, dans le respect de la prééminence des régimes de base. Ce sera l'un des rôles joués par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, par l'Union nationale des organismes de protection complémentaire ainsi que par l'Institut des données de santé. Le dernier élément de cette réforme en profondeur du mode de gestion de l'assurance maladie, c'est la rénovation du dialogue conventionnel. Je l'ai dit, les rapports entre les professionnels de santé et les caisses d'assurance maladie ont parfois été très difficiles. Je crois cependant qu'il tient à peu de choses que les fils du dialogue se renouent. Le Gouvernement croit au dialogue social dans tous les domaines, c'est aussi vrai pour l'assurance maladie. Ce projet de loi donne de nouveaux outils aux partenaires grâce notamment à l'instauration d'une procédure d'arbitrage pour régler les éventuels différends. Il consolide les accords grâce au droit d'opposition donné aux syndicats majoritaires. C'est aux acteurs du système de santé et d'assurance maladie qu'il reviendra de faire vivre cette négociation conventionnelle dans un esprit de dialogue et d'ouverture. Mesdames, messieurs les sénateurs, l'ensemble de cette réforme structurelle s'accompagne, du point de vue financier, d'un effort de redressement de 15 milliards d'euros qui permettra le retour progressif à l'équilibre sur la période 2005-2007. M. Xavier Bertrand en détaillera tout à l'heure les principales mesures. Je souhaite cependant en préciser les principes. Ce plan a été construit sur trois idées fortes. L'ambition d'abord, qui est à la hauteur des déséquilibres auxquels fait aujourd'hui face notre système d'assurance maladie. Cette ambition, c'est celle d'une réforme qui consiste non pas en un alignement de mesures comptables, mais bien en un changement structurel, en une modernisation en profondeur de notre système de santé. La maîtrise médicale des dépenses de santé en est la clé de voûte. Nous aurions pu présenter un énième plan de mesures comptables de l'assurance maladie. Tel n'a pas été notre choix. Nous avons élaboré un plan de régulation médicalisée. Lorsque l'on souhaite résorber les déséquilibres que connaît aujourd'hui notre assurance maladie, un grand nombre de mesures financières sont imaginables. Certaines, bien sûr, ont un effet immédiat. Elles consistent à diminuer les droits des individus, à abaisser les remboursements et à restreindre l'accès aux soins. Ce n'est pas notre projet, ce n'est pas notre ambition pour notre système de soins. Notre ambition est bien de conduire une réforme médicalisée, construite sur l'efficience et la qualité des soins, non pas contre mais avec les professions de santé qui en sont les acteurs quotidiens. Rien n'aurait été pire que de prendre des mesures conjoncturelles pour casser la confiance et voir, dans cinq ans, les mêmes causes produire les mêmes effets. Nous avons essayé d'emprunter, comme nous y invitait le rapport du Haut conseil, le chemin du développement durable pour notre assurance maladie. Ainsi, dans le domaine du médicament, nous devons apprendre à consommer mieux. C'est en réduisant les volumes et en développant le médicament générique que nous pourrons dégager les moyens de financer l'innovation thérapeutique. Il y a dans notre système, mesdames, messieurs les sénateurs, des abus, mais aussi des zones de non-qualité. Chaque acte réalisé par un professionnel de santé, chaque demande de soins faite par un assuré doivent être raisonnés. L'assurance maladie n'est pas un guichet ouvert. Le respect des référentiels de bonne pratique, la promotion de véritables parcours de soins, le déploiement du dossier médical personnel doivent valoriser des comportements responsables. C'est à cette condition que nous pourrons sauver ensemble le système auquel les Français sont attachés. Enfin, la troisième idée forte de ce plan de redressement est l'équité. Pour combler le déficit actuel, il était nécessaire de faire appel à des recettes supplémentaires. Nous avons privilégié un effort partagé, mais limité, de l'ensemble des acteurs : l'Etat, les assurés sociaux, les entreprises. J'ai le sentiment que nous sommes parvenus à un équilibre satisfaisant, qui devrait aussi préserver la croissance de notre pays. Ambition, qualité des soins, équité, voilà, je crois, les mots qui définissent le mieux notre projet de réforme de l'assurance maladie. En deux ans, ce gouvernement aura engagé une réforme profonde de la politique de santé de notre pays, au travers d'une nouvelle politique de prévention courageuse, d'une modernisation de l'hôpital sans précédent et d'une réforme ambitieuse de l'assurance maladie. Cette réforme était nécessaire : le déficit augmente de 23 000 euros par minute. Si rien n'avait été fait, les plus modestes, bien sûr, n'auraient pas accès aux soins de qualité. Cette réforme est structurelle, puisqu'elle s'appuie sur une logique que nous suivrons jusqu'au bout : celle de la régulation médicalisée, des modifications de comportement, de la responsabilité individuelle, car ce gouvernement croit en la responsabilité individuelle. Par ailleurs, cette réforme est équitable et juste.