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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement tend à tirer les conséquences de la revue de projet du DMP, dont les conclusions m'ont été remises après la fin de l''examen par l'Assemblée nationale du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ces conclusions conduisent à remettre en cause l'appel d'offres de l'hébergeur de référence, et donc à rouvrir le débat sur le modèle d'hébergement du DMP. Le choix du nombre d'hébergeurs, en particulier, doit rester ouvert ; tel est l'objet du I du présent amendement. Par ailleurs, il semble nécessaire de fixer les conditions dans lesquelles les DMP clos pourront être conservés, notamment après le décès des patients. Cette précaution vise à créer un cadre juridique très clair, pour les patients comme pour les professionnels de santé, afin de régler toute difficulté surgissant après le décès d'un patient. Bien entendu, seul un juge pourra avoir accès à un DMP clos. Le deuxième alinéa de l'article du code de la sécurité sociale proposé par le I du présent amendement tend donc à poser le principe d'une durée de conservation de dix ans pour le dossier médical personnel.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le 2° du II de l'article 36 pose le principe selon lequel le patient peut décider de masquer des informations inscrites dans son dossier médical personnel. Ce masquage ne serait pas repérable par le médecin appelé à intervenir sur le DMP : il s'agit donc d'un « masquage du masquage ». Pour la commission des affaires sociales, et je partage tout à fait ce point de vue, le masquage et le masquage du masquage portent une atteinte grave au principe même du DMP, en soustrayant à la connaissance des professionnels de santé des éléments nécessaires à la réalisation de leur mission et en effaçant le fait même que ces informations aient été soustraites à leur connaissance. Ce point est particulièrement souligné dans le rapport conjoint que l'inspection générale des affaires sociales, l'inspection générale des finances et le conseil général des technologies de l'information viennent de vous remettre, madame la ministre, et auquel vous avez fait référence en présentant l'amendement n° 470. Je me contenterai de citer deux extraits de ses conclusions : « La question de l'inscription dans le DMP des données sensibles et du droit des titulaires du dossier à les masquer, et même à masquer ce masquage, menace de vider de sens le DMP pour ceux qui pourraient en tirer le plus d'utilité au plan médical. » On peut lire plus loin : « L'exercice de ces droits peut avoir des conséquences considérables en termes d'usage et d'utilité du DMP, dans la mesure où la non-inscription d'informations indispensables à une bonne prise en charge du patient est susceptible, le masquage de ces informations n'étant pas repérable, d'induire le professionnel de santé en erreur. » Il me paraît donc essentiel que le médecin puisse avoir une connaissance exhaustive des antécédents du patient ; c'est bien le but du DMP. Comment un médecin peut-il prescrire si le patient lui masque les informations qui peuvent lui être utiles ? Je rappelle d'ailleurs que, conformément à la logique visant à faire du DMP un instrument efficace d'amélioration de la qualité des soins, l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale prévoit, dans son deuxième alinéa, que « le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie [...] doit être subordonné à l'autorisation que donne le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours, d'accéder à son dossier médical personnel et de le compléter. Le professionnel de santé sera tenu d'indiquer, lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, s'il a été en mesure d'accéder au dossier ». Voilà pourquoi nous proposons de supprimer le 2° du II de l'article 36.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Vous avez également fait preuve de courage politique - et il en fallait ! -, en n'hésitant pas à employer des mots très durs pour dénoncer la situation dans laquelle nous nous trouvons, toutefois sans critiquer vos prédécesseurs. Cela m'a quelque peu consolé des séances un peu houleuses qu'avait suscitées le rapport que j'avais déposé en 2005 ou de la divergence d'appréciation qui m'avait opposé, l'année dernière, à Xavier Bertrand, quand il m'assurait que le DMP entrerait en vigueur au mois de juillet 2007. Nous avions parié ; il a perdu son pari, mais cela ne me réjouit guère. Ces félicitations ne sauraient cependant cacher l'inquiétude qui est la mienne à la suite des propos que vous venez de tenir. J'ai l'impression - je sais que ce n'est pas votre sentiment, madame la ministre - que l'on met la charrue devant les boeufs. Il n'est qu'à lire l'objet de votre amendement : « Par ailleurs, il paraît nécessaire de prévoir les conditions dans lesquelles les DMP clos des patients pourront être conservés, notamment après leur décès. » Très bien ! Mais ne serait-il pas préférable de commencer par préciser ce que doit contenir le DMP ?
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je me souviens avoir reçu les représentants des différents syndicats de médecins, qui affectaient de se situer en marge du dispositif. Non, les professionnels de santé sont bien au coeur de la démarche, car il y va de la confiance des patients dans la qualité des soins. C'est pourquoi je partage la position de la commission des affaires sociales. Avant d'autoriser le masquage, il faut faire de la pédagogie et expliquer au patient qu'il n'est pas dans son intérêt de dissimuler des informations importantes, car cela pourrait induire le professionnel de santé en erreur, ou lui faire perdre du temps, ce qui, en matière médicale, peut avoir des conséquences fatales. Autoriser le masquage revient à empêcher que le dossier soit établi dans la confiance. Toutes les garanties de confidentialité doivent être prises, car il ne faut pas que l'existence de certaines données puisse gêner le patient au point qu'il décide de les cacher. C'est pourquoi cet amendement tend à supprimer cette possibilité, madame la ministre.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce droit au masquage est d'autant plus important que, en l'absence d'une telle disposition, de nombreux malades refuseraient sans aucun doute de porter un certain nombre d'informations dans le DMP. Si, au nom de l'efficacité, on obligeait le patient à tout révéler et à tout faire figurer dans le DMP, on aboutirait à l'effet inverse. C'est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à ces deux amendements identiques. En revanche, le masquage du masquage - le malade dissimule des informations, mais le médecin traitant ne le sait pas - est un autre sujet, sur lequel le débat n'est pas tranché et peut encore utilement se poursuivre. Sous réserve qu'un débat éthique soit organisé et qu'avis soient pris auprès d'experts, comme les membres du Comité consultatif national d'éthique, je serais assez favorable à ce droit au masquage du masquage, c'est-à-dire au droit du patient de ne pas communiquer au médecin la totalité des informations le concernant, mais aménagé, de sorte que le médecin puisse entamer le dialogue avec le malade sur les raisons de ce masquage. Monsieur le rapporteur, monsieur le rapporteur pour avis, si vous acceptiez de retirer ces amendements identiques, nous pourrions à la fois nous inscrire dans le droit fil des lois de 2002 et de 2004, en réaffirmant des principes éthiques tout à fait fondamentaux, et créer un DMP qui permettrait au médecin d'enrichir ce « colloque singulier ».
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me suis sans doute mal fait comprendre : je suis défavorable aux amendements identiques de MM. Alain Vasselle et Jean-Jacques Jégou et favorable au masquage. Cela étant, mesdames, messieurs les sénateurs, c'est bien le masquage du masquage qui pose ici problème. Soyons précis : il n'est pas question que le médecin traitant puisse exiger du malade la révélation immédiate de la partie masquée du dossier médical. Et, quand je dis médecin traitant, j'entends aussi tous les professionnels de santé, car, si le DMP concerne surtout le médecin traitant, on peut imaginer que sa consultation soit ouverte à d'autres professionnels de santé, selon des modalités qui restent à définir. Il faut donc que le dossier médical personnel contienne un signal destiné au médecin traitant, ou au professionnel de santé, lui permettant de comprendre que des données ont été masquées. À charge pour le médecin, ou le professionnel de santé, d'inviter le malade à dialoguer avec lui sur ce choix de masquer des données. Il s'agit non pas d'accorder au médecin le droit de lever le masquage, mais simplement de l'inciter au dialogue avec le malade. Il me semble que nous devrions parvenir à un consensus éthique sur ce point. Vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, le débat sur le dossier médical personnel ne fait que commencer. Nous aurons donc l'occasion d'en reparler. Monsieur le président, j'ai peut-être été un peu longue sur le sujet et je vous prie de m'en excuser.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Pour en revenir aux allergies, seules des personnes suicidaires, qui relèvent éventuellement d'un traitement psychiatrique ou d'une psychothérapie, refuseraient de faire figurer une allergie à un médicament ou à une substance sur leur dossier médical personnel. Dans la majorité des cas, les malades verseront naturellement ce type d'informations à leur dossier. Je suis donc favorable au masquage, mais aussi au masquage du masquage ! Cela étant dit, en écoutant Mme la ministre, j'ai enfin été satisfait de la façon dont on abordait la question du dossier médical personnel. Le gouvernement précédent a fait preuve de beaucoup d'incompétence et de légèreté en la matière, et il est regrettable que nous ayons perdu trois ans. Il faut tout de même se souvenir de la façon dont le dossier médical personnel nous a été présenté, en 2004, à l'occasion de la réforme de l'assurance maladie. Le DMP devait être mis en place en trois ans et générer une économie de 3,5 milliards d'euros. J'ai cru comprendre depuis que ce dossier médical personnel n'était pas tant destiné à améliorer la qualité des soins qu'à pénaliser les malades qui refuseraient de le présenter par un remboursement moindre... Maintenant que nous avons un gouvernement de rupture, madame la ministre, j'espère que le dossier médical personnel prendra enfin la bonne voie ! (Sourires .) Sur ce point, je ne peux que m'en féliciter et vous remercier. Je voterai bien entendu l'amendement n° 470. Quant à la rédaction qu'avait suggérée le président de la commission des affaires sociales, si elle avait prospéré, j'aurais été d'avis d'attendre pour voir...
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C'est sans doute la dernière fois que j'interviens dans ce débat si important, monsieur le président. S'il y a une chose que la triple inspection de l'IGAS, de l'IGF et du CGTI a nettement fait apparaître, c'est que cette affaire n'a pas été menée avec les professionnels de santé. Cela a eu des conséquences terribles : alors que le dossier médical personnel devait être reçu par les professionnels de santé comme une aide à leur exercice professionnel, il a été ressenti comme une contrainte administrative supplémentaire, venant s'ajouter à d'autres contraintes auxquelles nous avions d'ailleurs conclu, dans le débat sur la démographie médicale, qu'il convenait de remédier. Les deux problèmes du masquage et du masquage du masquage doivent être examinés avec les professionnels de santé. Nous devons en discuter dans le cadre des textes existants, je pense aux lois de 2002 et de 2004 - même si ce qu'une loi a fait, une autre loi peut le défaire ! -, et en respectant l'éthique. Toutefois, il reste des marges de manoeuvre non négligeables. À ce stade, monsieur le rapporteur pour avis, je souhaite que l'on ne préempte pas le débat. Il faut que la discussion puisse avoir lieu avec les médecins et les associations de malades.
Annie DAVID - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Madame la ministre, lors de l'examen de ce projet de loi à l'Assemblée nationale, vous avez eu la sagesse, et je vous en félicite, de réviser votre texte afin de reconnaître l'importance des polypathologies. Je m'associe à ce qu'a pu dire au cours de ce débat Mme Billard à ce sujet, quand elle a constaté le flou de cette notion. Quoi qu'il en soit, elle a tout de même le mérite d'exister ! J'en viens à l'article 37 qui, je le reconnais, comporte des dispositions allant dans le bon sens. Je pense particulièrement à l'allongement du congé maternité des femmes chefs d'entreprises pour lutter contre les naissances prématurées. C'est une cause à laquelle je souscris sans réserve et que j'ai défendue à l'occasion de l'examen d'autres textes. Si la commission des finances n'avait pas sévi avec l'article 40, j'aurais pu défendre cette cause de nouveau. Quand peut-on parler des congés maternité sinon lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale ? Toutefois, madame la ministre, vous avez inscrit dans le V de cet article, pour une raison que je ne comprends pas réellement, d'autres dispositions comme celle relative aux ALD au sujet desquelles je ne partage pas votre point de vue. Je crains fort, madame la ministre, que la disposition que vous présentez n'en vienne à réduire les conditions du bénéfice des dispositions liées à l'ALD.
Annie DAVID - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Je souhaite, en outre, vous faire part de mon inquiétude sur le sort qui sera généralement réservé aux affections invalidantes. Il s'agit, vous le savez, de maladies qui n'ont pas pour conséquence une limitation des fonctions motrice, sensorielle ou mentale, mais qui s'accompagnent d'une restriction d'activité en termes de mobilité ou de quantité de travail à fournir en durée ou en intensité. Cela se traduit souvent par une baisse de revenu considérable, voire par la perte de l'emploi. D'après Tendances , la lettre des études de l'Association pour la gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des handicapés, l'AGEFIPH, de janvier 2007 ces maladies représentent chaque année environ 279 000 cas. Il m'apparaît important de préciser la nature des affections ou maladies considérées comme invalidantes. Ce sont, par exemple, les tumeurs, les maladies endocrines, les maladies de l'appareil digestif, de l'appareil respiratoire, ou encore l'infection VIH. Or, auparavant, les caisses primaires prenaient en charge ces traitements au motif qu'ils étaient coûteux. Il semble que ce ne sera plus le cas une fois cet article approuvé. Quelles mesures entendez-vous prendre, madame la ministre, pour soutenir les malades atteints de telles affections ? L'association Chroniques Associés sera attentive à la réponse que vous pourrez me faire. Enfin, pour conclure sur le V de cet article, je veux vous faire part de mon scepticisme sur l'une de vos déclarations à l'Assemblée nationale concernant le rôle des médecins conseils dans la définition au cas par cas de ce qui devra être considéré comme une affection grave caractérisée. D'une part, il me semble qu'une analyse au cas par cas est de nature à créer des disparités de droit en caisse. D'autre part, compte tenu de la « casse » organisée que vous menez à l'encontre des médecins conseils de la sécurité sociale, nous y reviendrons plus tard, je suis loin d'être convaincue par votre proposition.
Annie DAVID - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David Jusqu'à présent, les caisses primaires prenaient en charge le coût du traitement d'une personne reconnue par le contrôle médical comme atteinte d'une affection non inscrite sur la liste des affections de longue durée et nécessitant un traitement prolongé, ainsi qu'une thérapie coûteuse. Le Gouvernement propose de modifier l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale et de remplacer la notion d'« affection » par celle d'« affection grave caractérisée ». Il ajoute à cette notion celle d'« affections entraînant un état pathologique invalidant ». Cette affection ou ces affections doivent également nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Ce faisant, le Gouvernement durcit les conditions à remplir par les patients en ajoutant une restriction supplémentaire. Contrairement à ce qu'affirme M. le rapporteur, cette modification n'est pas simplement d'ordre technique puisqu'elle restreint les droits des assurés. En effet, si un patient est atteint d'une maladie jugée non grave, mais qui nécessite un traitement coûteux, celui-ci ne pourra plus être pris en charge à 100 % par les caisses primaires. Le problème est le même s'agissant des affections entraînant un état pathologique invalidant : celles-ci ne nécessitent pas forcément une thérapeutique particulièrement coûteuse, mais, parce qu'elles entraînent une forte baisse des revenus de l'assuré, elles devraient être prises en charge à 100 %. Si le V de cet article est maintenu, cette prise en charge ne sera pas possible. Pouvez-vous m'affirmer que je me trompe, madame la ministre, et que les conditions de prise en charge resteront inchangées ? Dans ce cas, qu'est-ce qui motive une telle modification ? Sauf à m'apporter cette assurance, madame la ministre, il me semble que les nouvelles conditions prévues par le dernier paragraphe de l'article 37 feront peser sur l'assuré le coût d'une affection de longue durée dont il souffre. Nous sommes nombreux à penser que c'est profondément injuste.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet article s'analyse comme une remise en cause du périmètre des ALD hors liste, c'est-à-dire les ALD 31 et 32, dès lors qu'il substitue au critère d'« affection non inscrite » celui d'« affection grave caractérisée ». Il crée au surplus de l'arbitraire en évitant soigneusement d'objectiver le critère d'affection grave caractérisée. Dans son avis du 24 novembre 2005 sur les maladies rares, la Haute Autorité de santé, l'HAS, préconisait d'« instituer un comité national de coordination interrégimes ad hoc rattaché à l'assurance maladie chargé, en lien avec des experts des centres de référence, d'homogénéiser la prise en charge en ALD des maladies rares ne bénéficiant pas d'un protocole national ou en cas de difficultés d'interprétation et/ou de mise en oeuvre de protocoles existants, afin d'assurer un traitement homogène de l'ensemble des demandes », montrant ainsi la difficulté des services du contrôle médical à apprécier les situations. Il est proposé, au travers de cet amendement, de ne pas actualiser la liste des ALD 31 et 32 en l'absence d'avis de la HAS, et d'instituer le comité interrégimes rattaché à l'assurance maladie chargé d'assurer un traitement homogène de l'ensemble des demandes.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Actuellement, seuls les volumes de vente globaux et les chiffres d'affaires réalisés à partir des produits inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale font l'objet d'une déclaration à l'AFSSAPS. Cette liste comprend aujourd'hui des milliers de produits et prestations inscrits tant sous nom de marque que de lignes génériques. La vente de ces produits donne lieu à deux lignes de déclaration. Les pharmaciens d'officine étant concernés par la quasi-totalité des produits et prestations figurant sur la liste des produits et prestations remboursables, la diversité des produits qu'ils dispensent est considérable. Dans la mesure où toute référence à un seuil de chiffre d'affaires destinée à exonérer certains distributeurs de cette obligation a été supprimée, les pharmaciens d'officine devraient également être soumis à l'obligation de déclaration des dispositifs médicaux dispensés aux patients. Cette déclaration portera sur des milliers de lignes de produits et prestations assortis du code de rattachement qui correspond à leur inscription sur la liste des produits et prestations remboursables. Or, à la différence des distributeurs qui fabriquent également les produits qu'ils commercialisent, les pharmaciens d'officine ne disposent pas des moyens matériels et humains nécessaires au respect de cette nouvelle obligation déclarative. Dès lors, ils ne seront matériellement pas en mesure de déclarer, ligne par ligne, l'ensemble des produits qu'ils ont vendus. Le respect de cette obligation de déclaration n'est pas de l'ordre du réalisable et entraînera la remise à l'AFSSAPS de listes non seulement conséquentes mais également redondantes, du fait de la similarité des informations contenues. Il est donc indispensable de maintenir la référence à un seuil de chiffres d'affaires - 760 000 euros - au-delà duquel les distributeurs des produits visés seront soumis à l'obligation de déclarer le détail des ventes qu'ils réalisent. Cet amendement vise donc à une simplification en revenant à la situation antérieure, qui ne posait aucun problème.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis d'accord avec M. Dériot sur l'idée que les termes de « fabricants » ou de « distributeurs » doivent renvoyer uniquement aux fabricants ou aux distributeurs primaires, c'est-à-dire ceux qui commercialisent des produits ou des prestations remboursés. Les pharmaciens, les revendeurs secondaires ne sont en aucun cas visés par l'obligation de déclaration, puisqu'ils ne font que revendre des dispositifs fabriqués ou commercialisés par d'autres. Vous proposez de fixer un seuil de chiffre d'affaires au-delà duquel seulement s'appliquera l'obligation de déclaration. Je comprends bien sûr votre intention, mais votre amendement ne répondra pas totalement à l'objectif visé, car certaines officines ou certains revendeurs à fort chiffre d'affaires seront toujours concernés par la déclaration. Or je n'ai pas compris que c'était votre but. Je vous propose donc de retirer votre amendement au profit de l'amendement n° 466 du Gouvernement, qui précise que seuls sont concernés par l'obligation de déclaration les fabricants ou les distributeurs qui commercialisent des produits ou prestations remboursables. Cet amendement, qui sera examiné dans un instant, me paraît répondre totalement à votre objectif, mieux que celui que vous proposez, qui laisse subsister quelques trous dans le filet...