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Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Concernant l’amendement n° 1144, la commission préfère sa propre rédaction, qui inclut, parmi les personnalités qualifiées, des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées. En conséquence, la commission vous demande, madame Payet, de bien vouloir retirer votre amendement. Monsieur Houpert, la commission estime que le fait de prévoir la représentation de l’ordre des médecins au titre des personnalités qualifiées, en plus des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, rendrait ce collège quelque peu composite. En outre, comme je l’ai déjà indiqué, la commission n’est pas favorable à la représentation des professionnels de santé au sein du conseil de surveillance des ARS. La commission vous demande donc, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement n° 69 rectifié. Enfin, la commission préfère maintenir le terme de « patients », qui fait référence au secteur sanitaire, les représentants des personnes âgées et des personnes handicapées se rapportant, quant à eux, au secteur médico-social. C’est pourquoi, si l’amendement n° 1061 est maintenu, la commission y sera défavorable.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pardonnez-moi, madame la ministre, mais le français a un sens : dès lors que nous écrivons que le conseil de surveillance de l’agence comprend « des personnalités qualifiées, dont des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées », cela signifie bien que ces représentants sont considérés comme des personnalités qualifiées ! Or ce n’est plus le cas dans la rédaction proposée dans l’amendement n° 1144 puisqu’elle établit une distinction – soulignée par la locution « ainsi que », précédée d’une virgule – entre, d’une part, les représentants en question et, d’autre part, « au moins une personnalité choisie à raison de sa qualification ». Il est dommage que l’amendement rompe le lien établi par le texte de la commission et faisant apparaître ces représentants comme des personnalités qualifiées dont la présence est indispensable au sein du conseil de surveillance. Cela étant, bien entendu, si Mme Payet maintient son amendement et si Mme la ministre persiste à le soutenir, je le voterai, mais à regret.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Personnellement, je me contenterai d’un simple engagement : que Mme la ministre m’assure que les personnes handicapées et les personnes âgées seront bien représentées au sein du conseil de surveillance. L’amendement n° 1144 pourrait alors être retiré, sauf à considérer que la parole du Gouvernement n’est pas fiable et qu’il n’est jamais donné suite à un engagement pris devant nous. Mais nous n’avons jamais douté de la parole du Gouvernement ! J’attire toutefois votre attention sur un point de la rédaction. Il n’est pas précisé qu’il s’agit de représentants des personnes âgées et de représentants des personnes handicapées. Aussi risquons-nous de retomber dans un problème que nous rencontrons au sein du conseil de la vie sociale et qui n’a toujours pas été réglé, j’y insiste auprès de Valérie Létard. En effet, il existe encore en France des organes présidés par des personnes qui n’ont pas les capacités requises pour donner un avis. C’est le cas dans ma commune, où le conseil de la vie sociale est présidé par une personne handicapée mentale. Je veux bien admettre que siègent au conseil de surveillance des représentants des personnes handicapées, mais s’il s’agit de personnes elles-mêmes handicapées, encore faut-il qu’elles soient choisies avec clairvoyance, de manière à être effectivement en mesure de remplir leur mission ! L’inertie dont on fait preuve pour régler les problèmes d’application des textes est tout de même aberrante ! Je précise que le problème que j’ai évoqué date du temps où Mme Marie-Thérèse Boisseau était chargée de ce dossier au Gouvernement ! Depuis plusieurs ministres se sont succédé. Alors, permettez-moi de douter de la capacité du Gouvernement à régler des problèmes dont il reconnaît pourtant la réalité, mais pour lesquels aucune solution n’est trouvée !
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Plus nous examinons ce projet de loi, plus nous découvrons les amendements que le Gouvernement a souhaité déposer au cours des débats et plus nous avons la confirmation de ce que votre conception de la démocratie sanitaire, madame la ministre, ne correspond pas du tout à la nôtre. Il ne vous a pas suffi de créer de toutes pièces des conseils de surveillance, qu’il s’agisse de ceux des établissements publics de santé ou de ceux des ARS, aux compétences très réduites. Il ne vous a pas suffi d’y faire siéger, dans ce dernier cas, le préfet de région et de lui attribuer une place particulière. Vous allez encore plus loin, prévoyant, au sixième alinéa du texte proposé pour l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, que des membres du conseil de surveillance puissent disposer de plusieurs voix. Outre que cette formulation est un peu ambiguë, on peut s’interroger sur les finalités d’une telle disposition. Quels seront les membres disposant de plusieurs voix ? Comment une telle disposition est-elle justifiée ? Dans quelles circonstances ce vote à plusieurs voix pourra-t-il s’exercer ? Madame la ministre, cette disposition est juridiquement floue, voire franchement obscure. Ce manque de transparence dissimule fort mal ce que nous considérons comme une manœuvre antidémocratique.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Il s’agit encore de la composition du conseil de surveillance de l’agence régionale de santé, présenté dans l’exposé des motifs comme « une instance de démocratie sanitaire, lieu privilégié de la concertation », « à l’image du conseil économique et social régional ». Si tel est bien le cas et compte tenu de l’importance que revêtent les unités de recherche et de formation, nous comprenons mal comment – et surtout pourquoi – les représentants de ce secteur seraient exclus de cette instance. En effet, les unités de formation et de recherche sont les instances les plus à même de rendre compte des évolutions qui se font jour. Il en va ainsi des inscriptions, mais aussi de la gestion de divers pôles de recherche, de la définition des axes des recherches à venir, de la mutualisation des moyens, etc. Ainsi, de la formation comme de la recherche dépend notamment, et de façon très étroite, la gestion prospective des effectifs des professionnels, tout comme leur répartition. Or cette dimension conditionne également l’égal accès aux soins dont doivent pouvoir bénéficier l’ensemble de nos concitoyens. Compte tenu de l’importance de ces problématiques et de la primauté que nous devons leur accorder, nous jugeons incontournable la présence, avec voix consultative, des directeurs des unités de formation et de recherche médicales ou des présidents des comités de coordination de l’enseignement médical au sein des conseils de surveillance des ARS.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. N’ayant pas de vanité d’auteur, si le rapporteur émet un avis favorable sur l'amendement n° 926 ou sur l'amendement n° 1063, je n’hésiterai pas à retirer l’amendement n° 1030. Celui-ci tend à prévoir que le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé élit son président en son sein parmi les représentants des collectivités territoriales, les représentants des usagers ou les personnalités qualifiées. Je propose en outre qu’il se réunisse au moins une fois par trimestre. Dans le projet de loi, le conseil de surveillance joue un rôle essentiel dans le fonctionnement de l’agence régionale de santé : il approuve son budget et peut même le rejeter, il émet un avis sur le plan stratégique régional de santé ainsi que sur les résultats de l’action de l’agence, etc. Il s’agit d’améliorer le fonctionnement du conseil de surveillance en le rendant plus indépendant dans sa fonction de surveillance. Une action de surveillance suppose du recul. Dès lors, le président de cette instance ne doit pas être celui qui agit, d’autant que le directeur de l’agence régionale de santé est déjà nommé directement par le ministre de tutelle. C’est pourquoi le président doit être élu parmi les représentants des collectivités territoriales, des usagers ou des personnalités qualifiées.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission n’a pas souhaité modifier les dispositions du texte qui confient au préfet de région la présidence du conseil de surveillance de l’agence régionale de santé. En effet, nous estimons qu’il faut maintenir un lien entre la politique en matière de santé et les hautes compétences de l’État à l’échelon de la région, notamment pour tout ce qui relève de l’aménagement du territoire. C'est la raison pour laquelle la commission émet un avis défavorable sur ces trois amendements. S’agissant spécifiquement de l’amendement n° 1030, j’indique à M. Desessard que la périodicité des réunions du conseil de surveillance ne relève pas du domaine de la loi. Je précise également aux auteurs de l’amendement n° 1063 que, la politique de santé étant une politique nationale, il nous semble plus logique que le conseil de surveillance des ARS soit présidé par le préfet de région plutôt que par un représentant des collectivités territoriales, même s’il est par ailleurs nécessaire que ces dernières soient représentées au sein de cette instance.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les raisons invoquées à l’appui de ces amendements me paraissent peu fondées. M. Cazeau, en particulier, évoque une sorte de convergence nécessaire entre le directeur général de l’ARS et le préfet. Il faut rappeler que de très nombreuses compétences qui seront exercées par les ARS sont aujourd’hui des compétences de l’État : la politique de santé publique, la veille et la sécurité sanitaires, l’organisation des soins, le domaine médico-social. De fait, c’est l’État qui, avec les DDASS et les DRASS, apportera plus de 80 % des moyens humains appelés à constituer demain les personnels des agences régionales de santé. Il est donc légitime qu’il ait sa place au sein du conseil de surveillance. Il apportera aussi une part importante des moyens financiers des agences. À elle seule, cette raison suffirait pour demander le rejet de ces amendements, mais j’ajoute que la présidence exercée par le préfet de région permettra de garantir l’impartialité du service public et la continuité de l’action publique. Le fait de lui confier la présidence du conseil de surveillance s’impose également dans la mesure où les ARS ont pour rôle de territorialiser et décloisonner les politiques de santé. Il est donc essentiel que cette territorialisation soit réalisée en bonne cohérence avec les autres politiques publiques menées sur le territoire. Je pense en particulier à des politiques de santé conduites par d’autres acteurs que l’ARS : vous avez été nombreux à évoquer la santé scolaire, la santé au travail. Je pense aussi aux politiques qui touchent à l’aménagement du territoire et qui ont une incidence sur la santé ou encore aux politiques de développement économique qui, on le sait bien, peuvent avoir un retentissement sur la santé de nos concitoyens. Qui mieux que le préfet de région peut apporter une vision transversale de ces politiques publiques et faciliter le travail entre tous les décideurs ? Je veux insister à nouveau sur cette volonté de territorialiser, de décloisonner, d’assurer l’impartialité du service public, de garantir la fonction régalienne que doit assumer l’État et que personne n’a contestée dans cet hémicycle. Il ne s’agit absolument pas de faire de l’ARS un instrument étatique ! D’ailleurs, cette agence aura une personnalité morale propre et l’État, comme je le rappelais à l’instant, sera largement minoritaire – 25 % des membres – au sein du conseil de surveillance.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. … peut exister. Vous avez d’ailleurs dit assumer cette qualification parce qu’elle n’était pas dévalorisante et qu’elle correspondait peu ou prou à ce que vous vouliez faire. Rien ne garantit qu’il n’y aura pas de conflit de pouvoir entre ces deux superpuissances régionales. Par ailleurs, madame la ministre, votre argumentation aurait pu être recevable s’il s’était agi d’un conseil d’administration. Je rappelle que, lorsque nos collègues du groupe CRC-SPG ont défendu un amendement qui visait à transformer le conseil de surveillance en conseil d’administration, vous en avez demandé le rejet au motif qu’un conseil d’administration a le pouvoir de décider et gère, alors qu’un conseil de surveillance contrôle. S’il s’était agi d’un conseil d’administration, donc, nous aurions pu entendre vos arguments selon lesquels c’est l’État qui apporte l’essentiel des moyens humains et financiers, qui assume cette responsabilité régalienne, etc. Mais nous avons ici affaire à un conseil de surveillance, chargé de veiller à la bonne application des décisions. Dès lors qu’il s’agit d’un organe chargé de surveiller, mieux vaut qu’il donne tous les signes de son indépendance. Or le fait d’être présidé par un élu ou par une personnalité qualifiée apparaîtrait bien comme un tel signe. À l’inverse, si le président est le représentant de l’État dans la région, dès qu’un problème se posera, il suffira que le ministre chargé du dossier lui téléphone pour qu’il soit réglé ! Il est clair que, dans ce cas de figure, le président du conseil de surveillance ne pourra pas contrôler en toute indépendance la bonne application des décisions, la cohérence de la politique de santé à l’échelon régional. Je le répète, votre argumentaire aurait été juste s’il s’était agi d’un conseil d’administration. À partir du moment où vous avez choisi une instance de contrôle et de surveillance,…
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement permet de mettre en exergue l’une de ces bizarreries dont fourmille ce texte ! Il vise les modalités d’adoption et de rejet par le conseil de surveillance du budget de l’ARS. Ce conseil approuve le projet de budget de l’agence régionale de santé à la majorité simple de ses membres, mais, s’il souhaite le repousser, une majorité qualifiée est requise. Il serait plus conforme à la démocratie de revenir sur cette étrangeté, qui instaure une sorte d’asymétrie pour le moins discutable. La majorité simple requise pour l’adoption du budget pourra être recueillie sans trop de difficultés en regroupant les voix des représentants de l’État, des représentants des organisations d’employeurs et de quelques élus locaux suffisamment dociles et complaisants. En revanche, la majorité qualifiée nécessaire à son rejet sera beaucoup plus malaisée à obtenir. Au cas où nous ne l’aurions pas tout à fait compris, tout est fait pour que le budget de l’agence – traduction déconcentrée de la loi de financement de la sécurité sociale – soit accepté quoi qu’il arrive. Vous nous expliquez que, bien que l’État soit minoritaire, tout doit se passer comme s’il était majoritaire. Autrement dit, vous voulez que le budget soumis à l’agence soit automatiquement adopté. Vous auriez dû tomber le masque et assumer ! Si vous jugez que le conseil de surveillance est une structure à ce point gênante, il aurait fallu soit en modifier la composition, soit vous dispenser de recourir à de telles acrobaties pour obtenir ce que vous voulez, à savoir que les décisions prises nationalement soient immédiatement adoptées à l’échelon régional. Pour que le fonctionnement de l’ARS soit démocratique, la majorité simple doit être requise tant pour l’adoption que pour le rejet de son budget. Tel est l’objet de cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite apporter une précision, car il semble y avoir une confusion. Il s’agit du budget de l’ARS et non de celui de l’assurance maladie, destiné à mener les politiques de santé, à faire fonctionner l’hôpital, notamment. Le conseil de surveillance de l’agence est composé des représentants de l’État, d’élus locaux, de partenaires sociaux, de représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, de personnalités qualifiées. Je le répète, les représentants de l’État seront minoritaires en sièges, alors que la plus grande partie des ressources et des moyens humains de l’agence proviendra de l’État. Il serait particulièrement illogique que l’État, financeur principal des ARS, puisse être mis en minorité lors du vote du budget du simple fait qu’il est minoritaire et en sièges et en voix. Le rejet du budget d’une ARS est une décision grave. Il me semble donc légitime de requérir une majorité qualifiée. Tel est d’ailleurs aujourd’hui le cas pour ce qui concerne le budget des caisses d’assurance maladie. Permettez-moi une comparaison, mesdames, messieurs les sénateurs. Imaginons qu’un conseil d’usagers puisse vous mettre en minorité et rejeter le budget de votre collectivité territoriale. C’est tout à fait impensable !
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Quel est votre objectif ? Soit vous estimez que le conseil de surveillance doit seulement donner son avis sur le budget, puis veiller à sa bonne exécution, compte tenu des objectifs qui ont été établis par le directeur de l’agence et qu’il a validés. Dans ce cas, le rôle du conseil de surveillance est tout entier contenu dans son appellation ! Soit vous lui accordez un rôle actif et lui permettez de participer aux décisions, mais alors il faut en tirer toutes les conséquences. Vous citez en exemple les caisses d’assurance maladie, mais celles-ci sont paritaires ! L’État ne prend pas spécialement en charge leur fonctionnement. Et il est normal qu’une majorité qualifiée soit prévue afin d’arbitrer entre les composantes syndicales et patronales de ceux qui les gèrent. Madame la ministre, nous ne comprenons pas ce que vous voulez ! Vous affirmez souhaiter la démocratie, mais vous entravez celle-ci au motif que c’est vous qui détenez le pouvoir. Vous êtes en train de créer un simulacre de démocratie qui n’est même pas utile, car on pourrait très bien comprendre que l’État décide de la politique de santé et exerce clairement ses responsabilités, le conseil de surveillance se contentant de donner un avis et de veiller à la bonne exécution du budget. Au contraire, vous dites en quelque sorte aux membres du conseil de surveillance : « Vous aurez le droit de donner votre avis, mais, s’il ne convient pas, vous devrez vous prononcer à 95 % pour qu’on en tienne compte ! » Cela n’a pas de sens !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous travaillons à un dispositif tout à fait singulier, qui consiste à associer certains acteurs du système de santé à l’exercice d’une mission revenant à l’État et à l’assurance maladie, dont les forces sont liées au niveau des agences régionales de santé. Dès lors, si l’on se réfère à des modèles préexistants, on fait fausse route ! Nous proposons un schéma qui n’existe dans aucune de vos collectivités territoriales, mesdames, messieurs les sénateurs, ni dans aucune des administrations de l’État : les représentants de l’État et de l’assurance maladie seraient chargés de la gestion, tandis que, à leurs côtés, des voix proposeraient, surveilleraient, apporteraient un souffle nouveau à une administration de la santé qui a trop longtemps été éloignée des gens ! Il est vrai que cet exercice n’est pas facile, parce que l’on veut tout et son contraire. On veut évidemment que la ministre de la santé puisse être interpellée sur toutes les difficultés qui se présentent, fût-ce dans le plus petit hôpital de France ou dans le canton le plus modeste d’une des zones les plus désertifiées de notre pays, et qu’elle soit responsable. Mais, en même temps, on veut instaurer une démocratie sanitaire « basiste », ce qui n’est évidemment pas possible, car les différents acteurs ne pourraient pas alors exercer les responsabilités qui leur incombent. Il est tout de même quelque peu paradoxal, me semble-t-il, qu’après nous avoir accusés de ne pas instituer une véritable démocratie sanitaire qui serait une sorte d’assemblée générale permanente, on nous reproche de vouloir faire fonctionner le système ! Comme M. le président de la commission et M. le rapporteur l’ont rappelé, nous donnons au conseil de surveillance le pouvoir de voter le budget, ce qui signifie, en réalité, que pour approuver ce dernier une majorité simple suffira, mais que pour le rejeter il faudra une majorité qualifiée,…
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Comme l’a souligné à juste titre M. le président de la commission des affaires sociales, il aurait été plus logique et plus cohérent de respecter le parallélisme des formes entre le conseil de surveillance de l’hôpital et celui des ARS. D'ailleurs, c’est ce qu’avait fait la commission : M. le rapporteur ayant émis un avis favorable sur le vote du budget par le conseil de surveillance de l’hôpital, il avait proposé, par voie de conséquence, que le conseil de surveillance des ARS puisse faire de même, ce qui revenait à adopter la disposition introduite par l’Assemblée nationale. Pour ma part, quand j’analyse l’architecture du texte relatif aux ARS et à l’hôpital, je regrette il n’y ait pas un minimum de parallélisme des formes en ce qui concerne le mode de fonctionnement de ces structures. À l’évidence, des considérations qui ne sont pas techniques, et que nous pouvons comprendre, amènent soit le Gouvernement soit certains de nos collègues à proposer des amendements. Et, comme l’a fait justement remarquer M. Mercier, la mention « approuve le budget » était inutile : dans la mesure où une procédure de rejet par une majorité qualifiée a été prévue, celle-ci suffirait, me semble-t-il, ce qui donnerait toute sa cohérence au dispositif. M. le président de la commission aurait donc pu présenter un sous-amendement visant à faire disparaître ce qui concerne l’approbation du budget. Toutefois, j’ai bien compris qu’il souhaitait garder du grain à moudre pour la commission mixte paritaire : il craint sans doute que nous y manquions de sujets de discussion !