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Alain MILON - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Nous voterons l’amendement du Gouvernement, mais je regrette que cet article 39 ait été adopté à l’Assemblée nationale. Cet article, en effet, comme l’a dit M. Le Menn en reprenant l’argumentaire du SHAM, revient sur l’article 67 de la loi du 17 décembre 2008, qui visait à faciliter l’indemnisation du plus grand nombre de victimes en évitant, de la part de ceux-ci, le recours au juge. Cet objectif semble avoir été atteint puisque, selon l’ONIAM, 830 dossiers de contentieux lui ont été transférés par l’EFS. En outre, il aurait ouvert, au 11 octobre 2010, 550 dossiers amiables. Toujours selon l’ONIAM, la moyenne s’établit donc aujourd’hui à une quarantaine de dossiers par semaine. Le succès du dispositif visant à créer un guichet pour l’indemnisation des personnes contaminées par le virus de l’hépatite C induit des conséquences budgétaires qui auraient, semble-t-il, entraîné le vote de l’article 39 à l’Assemblée nationale. De tels articles, qui reviennent sur des lois votées il y a deux ans à peine, nuisent considérablement à la sécurité juridique et entraînent une déstabilisation de l’assurance de la responsabilité civile médicale. Nous souhaitons donc vivement que des articles de ce genre ne nous soient pas soumis aussi souvent.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mme Jarraud-Vergnolle pose un bon diagnostic, mais le traitement qu’elle propose ne me paraît pas être le plus adéquat. En effet, les enjeux en matière d’imagerie portent sur la juste utilisation des appareils et l’efficience des organisations des offreurs de soins. La régulation repose de fait sur des efforts de mutualisation des ressources médicales. Il appartient aux ARS de définir le maillage territorial, avec une gradation des plateaux d’imagerie, évaluant les moyens nécessaires, notamment sur la base d’une coopération, de manière à répondre aux besoins et à assurer la permanence des soins. Bien entendu, dans le cadre des futurs SROS et PRS, l’ARS va mobiliser les moyens permettant de répondre aux objectifs nationaux d’amélioration de l’accès à l’imagerie médicale. Une réflexion est en cours sur l’évolution du régime d’autorisation des équipements matériels lourds d’imagerie médicale – IRM, scanner, TEP – sous la forme d’une autorisation d’activité de soins ou de plateau d’imagerie. L’idée est de permettre de regrouper dans une même autorisation plusieurs équipements déterminés en fonction du niveau de plateau requis, en lien avec la gradation de l’offre territoriale de soins en imagerie. Nous souhaitons favoriser la complémentarité, la substitution entre les techniques d’imagerie et la mutualisation des moyens et des équipes. Cette démarche d’élaboration d’un nouveau cadre réglementaire des conditions d’implantation applicables à l’imagerie – dispositions qui font actuellement défaut pour les équipements lourds – devrait aboutir à court terme, à horizon 2011-2012. Compte tenu de ces perspectives extrêmement proches, il n’est pas envisagé de mettre en place un régime expérimental d’autorisation. La démarche que je vous propose permettra d’avancer à partir du diagnostic que vous avez établi, madame la sénatrice, et que je partage complètement. Je suis donc défavorable à votre amendement.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. L’idée présentée par Mme Annie Jarraud-Vergnolle me paraissait intéressante. Madame la ministre, vous nous en présentez une autre : j’espère qu’elle se concrétisera rapidement. Pour l’instant, en effet, le mode de délivrance des autorisations est pour le moins curieux. Je vous donne un exemple, observé dans une région que je connais bien, l’Aquitaine, mais qui doit se retrouver ailleurs dans notre pays : s’agissant des autorisations d’implantation d’un appareil IRM qui ont été délivrées récemment, la Gironde, forte de 1 300 000 habitants, s’est vue attribuer six appareils, alors qu’elle était déjà bien pourvue en la matière, tandis que la Dordogne, qui compte 410 000 habitants, en a reçu un seul. Or, dans ce département, le délai pour obtenir un rendez-vous pour un examen par IRM est actuellement de deux mois. De ce fait, les Périgourdins qui en ont besoin doivent se rendre en Gironde, ce qui n’est tout de même pas très pratique ! J’aimerais bien comprendre comment fonctionne le système d’attribution des autorisations d’implantation d’IRM. L’ARS, à laquelle je m’en suis ouvert, m’a indiqué que la gestion des autorisations s’effectuait à l’échelon national. Vous nous promettez une amélioration, madame la ministre. Toutefois, quand on sait qu’il faut environ un an et demi pour installer un appareil d’IRM, on se dit qu’en Dordogne les habitants vont devoir patienter et prendre leur voiture pendant encore assez longtemps pour aller passer des examens d’IRM en Gironde, en cas d’urgence.
Annie DAVID - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Les inégalités territoriales au regard de la santé sont une réalité que subissent nos concitoyennes et concitoyens, au même titre, semble-t-il, que les inégalités sur le plan matériel. Cette réalité nous incite à nous interroger sur notre capacité à assurer l’égal accès de tous à la santé. À ces inégalités s’ajoutent celles que vous avez vous-mêmes citées, madame la ministre. Dans mon propos, je m’attacherai à évoquer les inégalités géographiques et territoriales dans le domaine de la santé. En effet, si chacun sait que l’espérance de vie d’un ouvrier est inférieure de dix ans à celle d’un cadre, on oublie régulièrement que plus de dix ans d’espérance de vie à la naissance séparent les populations des zones d’emploi du nord et du sud de la France. Autrement dit, comme le souligne l’économiste Sylvain Allemand, « un ouvrier de Toulouse vivra en moyenne nettement moins longtemps qu’un cadre supérieur de son entreprise, mais un peu plus longtemps que son collègue de Tourcoing ». Madame la ministre, le 11 janvier dernier, à l’occasion du colloque « Réduire les inégalités de santé », vous disiez que « le temps n’est plus simplement au constat, mais à l’action ». Vous ajoutiez : « Pour être plus justes dans leurs effets, les actions engagées doivent être mieux ciblées. ». Je partage ces propos. En effet, c’est précisément ce que nous proposons avec cet amendement, qui tend à moduler la régulation prix-volume, en intégrant dans le texte une disposition visant à corriger, sous l’égide des ARS, les inégalités entre régions. Il n’est pas logique qu’actuellement le système de régulation prix-volume s’applique sans tenir compte ni du périmètre du tarif, ni de la nature des activités au sein du champ médecine-chirurgie-obstétrique, ni des indicateurs de santé.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous présente toutes mes excuses pour l’avoir fait tout à l'heure ! (Nouveaux sourires.) Quoi qu'il en soit, le cas de votre région montre bien que le niveau régional n’est absolument pas pertinent, eu égard à l’évidente hétérogénéité des territoires qui la composent : les indicateurs de santé publique de la côte n’ont véritablement rien à voir avec ceux de l’arrière-pays varois ou du haut pays niçois. Par conséquent, une modulation selon des indicateurs régionaux n’aurait guère de sens. Plutôt qu’une régulation prix-volume, qui est d’ailleurs potentiellement très déstabilisante pour les établissements de santé, le Gouvernement privilégie des mesures préventives, comme une estimation plus réaliste des besoins hospitaliers au moment de fixer l’ONDAM et des mises en réserve de crédits budgétaires en début d’exercice. Une telle démarche me paraît moins déstabilisante et plus opérationnelle que celle qui est proposée par les auteurs de l’amendement n° 437 rectifié. D’ailleurs, l’amendement n° 497, qui allait dans le même sens, vient d’être retiré par M. Alain Milon, qui a sans doute bien perçu les difficultés de cette ténébreuse affaire…
Gilbert BARBIER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Pour une fois, je demande un rapport ! Il s’agit d’un sujet que nous souhaitions évoquer par le biais d’autres amendements, mais ces derniers ayant été déclarés irrecevables par la commission des finances, nous risquions cette fois encore de nous priver d’un débat sur un problème pourtant important. En effet, l’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 n’a pas réglé le problème des « trous » d’assurance de la responsabilité civile professionnelle médicale. Les médecins restent ainsi exposés à un risque de ruine, tandis que les patients demeurent, eux, soumis au risque d'insolvabilité des praticiens. Pour régler définitivement ce problème vieux de huit ans déjà, le présent amendement demande la remise d’un rapport au Parlement sur les modalités d'une réforme prévoyant l'intervention de l’ONIAM dans tous les cas où la couverture d’assurance médicale est épuisée ou expirée et sans que l’Office puisse obtenir remboursement des sommes pour lesquelles le praticien ne pouvait s’assurer. On sait ce qu’il en est, notamment, pour les gynécologues-obstétriciens qui, se trouvant avec une épée de Damoclès au-dessus de la tête, renoncent à pratiquer l’obstétrique dans les établissements privés. À l’heure actuelle, la couverture assurantielle, déjà très importante puisqu’elle est fixée à 3 millions d’euros, entraîne des primes considérables. Au-delà de ce seuil, l’ONIAM peut avoir une action récursoire contre le praticien dix ans après l’arrêt de ses activités et, éventuellement, exercer un recours sur sa succession. Par conséquent, l’assurance pour couvrir le risque est tout à fait disproportionnée. Il s’agit donc, par cet amendement, d’attirer l’attention sur ce problème, qui touche particulièrement les obstétriciens, mais aussi les chirurgiens et les anesthésistes. Bien entendu, il s’agit ici de ne prendre en compte que les cas où il n’existe pas de faute pénalement sanctionnable.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … et craignent le risque de mortalité des femmes en couches. Est-ce vrai ou faux ? (Mme la ministre fait un signe de dénégation.) Madame la ministre, je vous vois protester contre ces affirmations. Comme les professionnels nous alertent sur ce point, il serait intéressant que vous nous communiquiez les données statistiques permettant d’appréhender la réalité de la situation à cet égard. J’en viens au rapport que vous proposez, monsieur Barbier, tendant notamment à envisager la solution souhaitée par les professionnels de santé, à savoir que l’ONIAM puisse assurer la couverture de l’indemnisation au-delà du montant assurable par les professionnels, tout en évitant le recours par l’ONIAM auprès des professionnels eux-mêmes au titre de la responsabilité civile. Il semble que le Gouvernement soit en mesure aujourd’hui de nous apporter des informations qui devraient aboutir à une solution consistant à constituer un fonds de mutualisation, avec le concours des assureurs. Cette solution devrait entrer dans les faits au plus tard à la fin de l’année 2011 ; si c’est plus tôt, ça n’en serait que mieux. L’essentiel, madame la ministre, est que vous nous donniez un calendrier et que vous preniez des engagements très clairs de manière que M. Barbier, sous le bénéfice de ces informations, puisse retirer son amendement.
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Cet article vise à expérimenter, au sein de maisons de naissance, moins médicalisées que les maternités, le suivi par des sages-femmes des grossesses et des naissances. Cette proposition d’expérimentation a fait l’objet d’un long débat à l’Assemblée nationale, la commission des affaires sociales allant même jusqu’à voter un amendement de suppression. Nous demeurons, pour notre part, très réticents à l’égard de cet article, qui a, je le reconnais bien volontiers, fortement évolué au cours des débats. Je peux tout à fait comprendre qu’il convient de ne pas surmédicaliser l’accouchement. Je suis très attentive aux reproches des femmes qui estiment que l’accouchement ne prend pas assez en compte la dimension humaine. Cela tient souvent à deux raisons. Tout d’abord, il arrive que le personnel médical soit soumis à des protocoles qui favorisent des actes médicaux parfois inutiles. Ce sont les médecins eux-mêmes qui nous le disent ! Ensuite, le personnel médical, parfois malmené par le manque de moyens, ne peut pas toujours prendre le temps suffisant pour accompagner les couples. Néanmoins, il ne faut évidemment pas oublier les risques susceptibles de survenir à l’occasion d’un accouchement et dont l’issue peut être dramatique. En d’autres termes, il ne faudrait pas que le travail mis en place depuis des années, à travers les plans de périnatalité, pour améliorer la sécurité de la mère et de l’enfant soit mis à mal à l’occasion d’une décision prise avec une trop grande précipitation. Certes, en exigeant que ces maisons de naissance soient attenantes à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention, un début de réponse a été apporté aux inquiétudes exprimées. Cependant, des questions demeurent. Je n’en citerai qu’une, mais elle est essentielle. Qui assumera l’investissement lié la création de ces structures ? Nous ne le savons pas ! Enfin, mes chers collègues, l’attitude du Gouvernement est tout de même assez paradoxale ! D’un côté, il ferme des maternités de proximité au prétexte qu’elles étaient dangereuses et, de l’autre, il nous propose aujourd’hui la mise en place de maisons de naissance qui n’apportent pas, à ce jour, toutes les garanties que nous sommes en droit d’attendre.
Alain MILON - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. L’absence de garanties de nature à préserver un haut niveau de sécurité des soins prodigués aux parturientes et aux nourrissons s’oppose à la mise en place de cette expérimentation. L’objectif des pouvoirs publics, via les plans périnatalité successifs, a été d’accroître la sécurité de la mère et de l’enfant lors de la naissance par le recours à des normes précises de fonctionnement et par une restructuration importante de l’offre obstétrico-pédiatrique. L’un des axes du plan de périnatalité de 1970-1976 consistait en la sécurisation de la naissance avec trois principales mesures : le renforcement des moyens techniques adéquats dans les maternités, notamment pour réanimer les nouveau-nés, la formation des professionnels et, surtout, la disponibilité immédiate de ces derniers. Le plan 1995-2000 a privilégié la sécurisation de l’accouchement par la restructuration des maternités et, concrètement, la fermeture des plus petites d’entre elles, celles qui pratiquaient moins de 300 accouchements, sous l’effet de normes renforcées. S’il est nécessaire d’éviter une surmédicalisation de la naissance et de répondre au problème de la démographie médicale en obstétrique, les résultats médiocres de la France en termes de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale doivent nous interdire de baisser notre niveau d’exigence en matière de sécurité des soins. L’expérimentation de maisons de naissance ne permet pas de répondre à ces objectifs. La littérature médicale récente montre en effet que la pertinence de la définition de la grossesse à bas risque est très difficile à établir et que tout accouchement peut exiger une prise en charge pluridisciplinaire en urgence, ce que ne permettraient pas les maisons de naissance.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Pour moi, le point essentiel est celui de la sécurisation des accouchements, qui est au cœur de la spécialité obstétricale. C’est si vrai que le projet actuel vise à un adossement d’un tel établissement à un service de gynécologie-obstétrique, qui devra intervenir en cas de complications survenues avant ou pendant l’accouchement. Il importe de définir la notion de grossesse et d’accouchement à bas risque, comme l’a souligné Alain Milon, puisque c’est elle qui sera à l’origine d’une orientation de la femme vers un service classique ou vers une maison de naissance. Il s’agit donc de mesurer les dangers qu’il y a à laisser accoucher dans un lieu distinct d’une salle d’accouchement classique une grossesse classée jusqu’au début du travail comme à bas risque mais qui peut se terminer par un accouchement à haut risque. Parmi les expériences menées sur des effectifs significatifs, je retiendrai celle de Howett, sur la Cochrane Database. Elle fait apparaître un taux relativement élevé de transfert de la maison de naissance vers la salle d’accouchement classique soit avant, soit durant le travail. Ce taux se situe entre 29 % et 87 %. Les principales raisons de transfert per partum retenues étaient l’absence de progression du travail, la suspicion de détresse fœtale ou la demande d’analgésique pharmacologique. Toujours d’après cette étude, on observe une mortalité périnatale significativement plus importante dans les maisons de naissance, tout spécialement là où le personnel était différent de celui des salles d’accouchement classique. Si j’ai bien compris la proposition qui est faite, les services de gynécologie-obstétrique auxquels seront adossées ces maisons devront assurer une permanence de soins par du personnel médical et paramédical, un personnel dont l’activité sera forcément moindre, car je ne pense pas que les accouchements en maison de naissance viendront en plus des activités du service. Cette diminution d’activité ne sera pas sans conséquence dans le cadre de la T2A, actuellement appliquée à l’obstétrique. Par ailleurs, sous quel contrôle les activités de ces maisons de naissance seront-elles placées ? Le chef du service de gynécologie obstétrique aura-t-il droit de cité et comment ? Tout cela n’est pas clair ! Enfin, comment ces établissements fonctionneront-ils sur les plans financier et technique ? Seront-ils soumis à la T2A ? Y aura-t-il un prix de journée comprenant les rémunérations des sages-femmes ? Je pense très sérieusement qu’après avoir fermé plusieurs petites maternités rurales sous le prétexte de sécurité, il est bien difficile d’expliquer cette nouvelle orientation, sinon par la pression de certains lobbies de tous bords !
André LARDEUX (rapporteur.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: André LARDEUX
Fonction: rapporteur.

M. André Lardeux, rapporteur. Pourquoi vous sentez-vous visé, monsieur Fischer ? La commission pense qu’il serait judicieux de ne pas maintenir cet article pour plusieurs raisons. D’abord, l’information de la représentation nationale est, pour l’instant, nettement insuffisante. Ensuite, nos performances dans le domaine de la périnatalité devraient nous inciter à la prudence. Enfin, cela a été dit, je tiens à la cohérence de nos positions. On nous explique, depuis de très nombreuses années, qu’il faut absolument fermer les petites maternités en raison de leur manque de sécurité, ce que je peux parfaitement comprendre, même si ce n’est pas sans poser des difficultés aux populations les plus éloignées des centres urbains. Si, comme le texte l’indique, ces équipements doivent se trouver quasiment à l’intérieur des maternités, pourquoi ne pas demander aux responsables de ces maternités de proposer une nouvelle organisation de leur service, répondant aux préoccupations des femmes qui souhaitent accoucher dans des conditions un peu moins médicalisées, dès lors, bien sûr, que leur état de santé le leur permet ? La toute dernière raison est plus personnelle. Avant que cet article 40 ne soit débattu en commission, on ne nous en a pas beaucoup parlé. Ensuite, bien entendu, il y a eu du lobbying direct et indirect : c’est la règle du jeu et ce n’est pas très grave. Mais je voudrais être certain que, derrière ce lobbying, ne s’avancent pas masqués certains groupes dont les objectifs ne sont pas clairement affichés. D’où parlent leurs représentants ? Je n’ai pas encore pu le déterminer !
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Toutefois, en l’état de la demande des règles de sécurité médicales, envisagées ou non, et des priorités de la ventilation budgétaire, nous estimons que cette expérimentation n’est ni opportune ni urgente. À celles, voire à ceux qui militent ardemment, comme c’est leur droit, pour les maisons de naissance, où l’on accoucherait plus « naturellement », de façon moins « médicalisée », je voudrais dire que, si la mortalité infantile a été divisée par trois au cours des trente dernières années, c’est précisément parce que le suivi de la grossesse, le déroulement de l’accouchement et le suivi post-natal ont été médicalisés. Nous n’entendons donc pas faire marche arrière, en particulier aujourd'hui, alors que le taux de mortalité au cours des premières semaines de la vie est reparti légèrement à la hausse depuis 2006. En 2009, on a enregistré 3,7 décès de nourrissons pour mille naissances. S’agissant du taux de mortalité infantile, la France est passée du cinquième au quatorzième rang mondial. Les promoteurs du projet prétendent que les maisons de naissance ne concerneraient que les femmes présentant des grossesses « sans situation de risque ». Permettez-moi d’être dubitative. Chacun le sait, si certaines grossesses semblent effectivement moins à risque que d’autres, les critères de risque de la grossesse ne présagent en rien l’absence de complications graves pouvant apparaître pendant l’accouchement. Les grossesses « sans situation de risque » sont tout autant susceptibles de se terminer par un accouchement avec une hémorragie de la délivrance, une rétention de tête ou encore des circulaires du cordon. Ce sont autant de complications qui, en l’absence de personnels et équipements médicaux adéquats, peuvent se révéler extrêmement dangereuses, voire létales. Les risques sont encore accrus par l’augmentation continue des primipares âgées : accouchement difficile, prématurité… En outre, se pose la question du financement de ces maisons, de leur statut, de leur organisation, de leurs conditions d’implantation. Tout cela est vraiment trop flou ! À l’inverse, il y a une certitude : au vu de l’état catastrophique de nos finances publiques et des coupes budgétaires qui se multiplient, PLFSS après PLFSS, comment ne pas craindre que vous n’utilisiez, à terme, les maisons de naissance, logiquement moins coûteuses puisque disposant de moins de personnels et de moins d’équipements, pour justifier la fermeture de quelques maternités supplémentaires ? Cela a déjà été dit, des maternités ont d'ores et déjà été fermées précisément parce qu’elles ne présentaient pas toutes les garanties en matière de sécurité. Sur le fond, nous considérons que la priorité ne saurait être donnée à ces nouvelles structures.