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Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nos concitoyens auraient ainsi le sentiment que la médecine est gratuite, raison pour laquelle ils en abuseraient, disent certains. Franchement, j'ai l'impression que nous ne vivons pas dans le même monde : moi, je connais des personnes qui repoussent le moment de changer de lunettes et qui parfois, par souci d'économie, se font arracher une dent plutôt que de se faire poser un implant dentaire. D'ailleurs, je me demande, compte tenu de son coût, qui peut s'offrir un implant dentaire. Les sénateurs, peut-être ! Je vis dans un monde où des hommes et des femmes ne connaissent de la médecine de ville que les centres médicaux et ne consultent que rarement un spécialiste, en tout cas jamais spontanément. Nous savons, à l'analyse de l'application de la CMU, qu'un travail de conviction doit être mené pour que ceux qui sont en droit de bénéficier de la gratuité des soins puissent réellement consulter. Il y a maintenant plusieurs années, un économiste de renom, Alain Minc, pour ne le pas le nommer, observait, dans La machine égalitaire, que, plus on était aisé, plus on allait voir de spécialistes, plus on pratiquait des examens médicaux, bref, plus on usait du système de santé. Il nous brossait déjà le portrait tragique d'une société confrontée à l'obligation insupportable de restriction des coûts, « insupportable, car générateur de formidables inégalités entre les « vieux » des classes moyennes obligées de passer sous les fourches caudines du rationnement hospitalier et ceux qui, grâce à des assurances souscrites durant leur vie active par eux-mêmes ou par leurs entreprises, auront accès aux équipements et aux traitement les plus onéreux. C'est ainsi que se mettent en place les inégalités majeures d'une société en voie de vieillissement ». Certes, vous avez prévu d'exclure du dispositif les titulaires de la couverture maladie universelle, la CMU, mais vous ne prenez pas du tout en compte les personnes qui se situent juste au-dessus du seuil actuel et qui acquittent les forfaits presque intégralement, les mutuelles, les caisses de prévoyance ou les assurances n'en remboursant qu'une partie. Pour rétablir un peu d'égalité dans ce dispositif dont la brutalité a été démontrée, nous vous demandons donc d'exclure du champ d'application de la contribution forfaitaire les actes ou consultations effectués par un médecin dans un établissement ou un centre de santé, en adoptant notre amendement n° 435.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le présent amendement vise à exclure du champ d'application de la contribution forfaitaire les actes de biologie médicale. Cette disposition a été introduite par le Gouvernement par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, au prétexte officiel qu'« un biologiste sur cinq est médecin ». Cet argument n'est pas très convaincant. La réalité est plus prosaïque puisque l'exposé des motifs de l'amendement du Gouvernement, ainsi que le soulignait à l'Assemblée nationale Martine Billard, visait « la croissance préoccupante des dépenses de santé. Les prescriptions de biologie sont souvent quantitativement importantes alors même qu'elles n'apparaissent pas toutes complètement justifiées sur un plan médical. » Revoilà le « provoqueur » d'abus, si je puis dire, qui pointe son nez, et qu'il convient de responsabiliser en instituant un forfait que l'on souhaite dissuasif. Sauf qu'en l'espèce le raisonnement ne marche pas, car ce n'est pas le patient qui s'auto-prescrit de tels actes, c'est le médecin qui établit la prescription ! Dès lors, si le raisonnement devait tenir, il conviendrait de faire supporter la contribution forfaitaire non pas au patient mais au prescripteur lui-même... Malheureusement, ce n'est pas le choix que vous avez fait. Cette disposition nous apporte donc à nouveau la preuve, si tant est que nous n'ayons pas encore compris la philosophie du système, qu'elle n'a nullement pour objectif de « responsabiliser » le patient, mais qu'elle vise bien à le pénaliser et à lui faire supporter le déficit de l'assurance maladie. Nous ne le soulignerons jamais assez : il existe d'autres solutions pour trouver de nouvelles ressources à l'assurance maladie, mais encore faut-il accepter de se tourner du côté de ceux qui cumulent les richesses. Nous avons proposé, pour notre part, l'augmentation des cotisations patronales et la taxation des produits financiers mais, évidemment, c'est plus gênant pour les amis de MM. Seillière et Bébéar !
Jean BOYER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean BOYER

M. Jean Boyer. L'article 11 prévoit que tout assuré doit acquitter, sous réserve de certaines exceptions, une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie. L'un des enjeux les plus importants du texte que nous examinons est la réforme de la gouvernance de l'assurance maladie. Afin de lutter contre la dérive des comptes et pour maintenir un haut niveau de qualité en termes de soins, le rôle de chacun doit être précisé. Naturellement, l'un des tout premiers acteurs du système de soins demeure l'Etat. Plus spécifiquement, les ordonnances de 1996 ont conféré à la représentation nationale le soin de déterminer l'enveloppe des dépenses de santé et d'en contrôler le respect. Cependant, comme chacun le sait, ces démarches ont été difficiles. C'est pourquoi il est devenu urgent de renforcer les moyens de contrôle dont dispose le Parlement pour assurer le respect de l'objectif de dépenses. Afin d'éviter toute nouvelle dérive, les lois de financement de la sécurité sociale ne doivent pas rester lettre morte. C'est pourquoi, dans le droit-fil de la grande réforme de 1996, le présent texte a été très judicieusement amendé par l'Assemblée nationale. L'amendement n° 252 s'inscrit donc dans la continuité de ces améliorations substantielles. La mise en place d'un forfait de un euro par consultation et pour les actes de biologie médicale figure parmi les mesures les plus importantes qui sont prévues. La création d'une franchise pour accéder aux soins est inédite en France dans le secteur ambulatoire. Sur le plan des principes, c'est un vrai changement. Dans ces conditions, et compte tenu des grandes lignes de gouvernance dégagées par la présente réforme, il semblerait normal que la représentation nationale puisse fixer elle-même le montant de la franchise instituée par l'article 11 du projet de loi.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à préciser qu'un assuré bénéficiant, au cours d'une même journée, de plusieurs actes médicaux ou consultations effectués par un même professionnel ne devra supporter qu'une seule participation forfaitaire. On ne le répétera jamais assez, le mécanisme visé à l'article 11 du projet de loi, qui introduit une participation forfaitaire du patient, irréductible et restant toujours à sa charge, est profondément injuste en ce qu'il pénalise les personnes en fonction de leurs besoins en matière de soins. Le Gouvernement et l'Assemblée nationale en ont eux-mêmes convenu en adoptant une disposition qui prévoit que, « lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret ». En séance publique, M. le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, Xavier Bertrand, a affirmé que cette contribution forfaitaire ne devait « en aucun cas constituer un frein à l'accès aux soins ». Est-ce exact, monsieur le ministre ?
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Depuis plusieurs années, les gouvernements, quels qu'ils soient, ont opté pour un renforcement du suivi médical des femmes enceintes, ce qui est absolument naturel. Ainsi en est-il des visites prénatales et postnatales, qui conditionnent la prise en charge, par l'assurance maladie, des examens médicaux destinés à déceler des éventuelles pathologies et facteurs de risques, tels que le diabète ou l'albumine, des échographies ou encore des amniocentèses. L'exigence d'un suivi médical de qualité de la grossesse s'est trouvé d'autant plus renforcé que, parallèlement, la responsabilité des obstétriciens, des médecins et des échographes s'est trouvée plus fréquemment mise en cause, conduisant les professionnels de santé à s'entourer de garanties maximales. Pourtant, le Gouvernement a, on le sait, amorcé un retour en arrière en décidant, par glissements progressifs, de confier aux sages-femmes des missions qui relevaient jusqu'alors exclusivement des médecins. Dans cette même logique, la taxation systématique des examens liés à la grossesse risque de contribuer à une baisse d'exigence quant au suivi médical de la grossesse. Vous avez soutenu, à l'Assemblée nationale, monsieur le ministre, que l'exonération était déjà prévue par l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale. Nous l'avons relu et n'y avons rien trouvé qui permette de l'affirmer. En effet, cet article dispose simplement que « l'assurance maternité couvre l'ensemble des frais médicaux ».
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise, avec l'amendement n° 428, à exonérer les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l'allocation aux adultes handicapés de la participation forfaitaire. On observe que les personnes bénéficiant de la couverture maladie universelle, la CMU, sont mentionnées au paragraphe II de l'article 11. A l'inverse de certains qui considèrent qu'une telle dérogation ne se justifie pas, préférant retenir, pour la détermination de ces exonérations, des critères médicaux plutôt que sociaux, nous pensons qu'elle doit être maintenue et même élargie aux bénéficiaires de minima sociaux, qui sont exclus, pour quelques euros, du dispositif de la CMU - c'est le fameux problème des seuils -, et ce dans un souci constant de permettre aux personnes concernées d'accéder pleinement au système de santé. En outre, je me permets de vous faire remarquer, mes chers collègues, que, même si ces personnes pourront désormais prétendre aux aides prévues pour souscrire une complémentaire santé, cela ne changera pas fondamentalement leur situation. L'obstacle financier sera toujours là, les assurances complémentaires étant financièrement dissuadées, par le projet de loi, de rembourser la franchise. Sous le bénéfice de ces observations, je vous invite, mes chers collègues, à adopter cet amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Monsieur le ministre, vous avez envisagé, à l'occasion du débat sur cet article 11 à l'Assemblée nationale, de plafonner annuellement la contribution forfaitaire à environ cinquante euros, ce niveau tenant compte, selon vous, de la situation des Français souffrant de pathologies importantes ou chroniques. Pour notre part, nous considérons qu'il n'en est rien. En effet, les mesures prévues dans votre texte frapperont directement des patients qui ont besoin de soins réguliers. A été pris l'exemple des insuffisants rénaux chroniques, qui sont fréquemment dialysés et auxquels les néphrologues facturent une consultation à chaque séance, même si l'on sait que celle-ci est forfaitaire. Vous n'avez rien répondu à ce sujet, monsieur le ministre. Faute d'obtenir, pour l'ensemble des assurés sociaux, la suppression de cette énième pénalisation financière, nous considérons qu'il est légitime, eu égard à la situation spécifique de certaines personnes tenant à leur santé, de prévoir des exceptions. Nous pensons évidemment aux personnes atteintes d'une affection de longue durée et à celles qui sont titulaires d'une pension d'invalidité. Tel est l'objet des amendements n° s 426 et 430.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous souhaitons vivement que le Gouvernement entende nos arguments relatifs à cet amendement. Opposés à la mise en place de la franchise évolutive par acte médical, qui pénalisera les malades, notamment les plus défavorisés d'entre eux, nous avons plaidé, depuis l'ouverture de ce débat, contre cette mesure injuste, de surcroît inefficace et très impopulaire, c'est le moins que l'on puisse dire. Manifestement, le Gouvernement a décidé de rester sourd à nos demandes, ainsi qu'à celles de l'ensemble des organisations syndicales, partenaires de l'assurance maladie, et des associations. Peut-être pourrait-il, du moins, revenir sur sa position s'agissant des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. La Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, la FNATH, source de propositions sur ce thème, n'a cessé de revendiquer, à juste titre, la suppression des dispositions figurant au IV de l'article 11 et visant précisément à appliquer cette fameuse franchise aux accidentés du travail. Nous relayons aujourd'hui cette demande, ne pouvant accepter que les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, qui relèvent tout de même d'une législation spécifique prévoyant la gratuité des soins, soient amenées à financer une partie des soins dont elles ont besoin. Comme l'a souligné la FNATH, ce serait là « la solidarité à l'envers, la solidarité de la victime du travail à l'égard de son employeur responsable du risque ». Cela est inacceptable, d'autant qu'une telle disposition est un cadeau fait aux employeurs, qui verront immanquablement diminuer le montant de leurs cotisations. Cela confirme, monsieur le ministre, que votre projet de loi n'est pas équilibré : certains - les assurés sociaux - seront davantage sollicités que d'autres - les entreprises -, pourtant directement responsables d'une grande partie du déficit de la branche assurance maladie et de la dégradation des conditions de travail des salariés.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La question de la contribution forfaitaire de un euro a suscité le dépôt de très nombreux amendements. C'est d'ailleurs sans doute la dernière série importante d'amendements que nous ayons à examiner, l'article 11 constituant le sujet principal de nos débats d'aujourd'hui. La contribution forfaitaire de un euro a une valeur quelque peu symbolique, mais surtout pédagogique. Elle est en effet destinée à sensibiliser l'ensemble des assurés à ce que représentent les dépenses de l'assurance maladie et à les amener à changer de comportement. Il s'agit en fait de permettre une prise de conscience. S'agissant des amendements identiques n° s 168 et 433 de suppression de l'article, la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable, puisqu'elle a approuvé le dispositif inscrit dans le projet de loi. Je laisse à M. le ministre le soin de détailler les motivations du Gouvernement, que nous soutenons. En ce qui concerne l'amendement n° 251, présenté par M. Jean Boyer, au nom du groupe de l'Union centriste, il a pour objet de substituer à la contribution forfaitaire une majoration de la prise en charge de l'assuré selon son comportement au regard de la prévention et de l'usage du système de soins. Une telle disposition aurait effectivement pu être retenue, mais, en l'occurrence, la commission des affaires sociales n'a pas jugé bon de remettre en cause le dispositif imaginé par le Gouvernement. C'est la raison pour laquelle nous souhaiterions que vous vous ralliiez à celui-ci, monsieur Boyer, et acceptiez de retirer votre amendement. J'espère que M. le ministre saura vous en convaincre ; à défaut, la commission des affaires sociales émettra un avis défavorable. Par ailleurs, la commission est défavorable à l'amendement de suppression n° 423. En ce qui concerne l'amendement n° 435, il tend à exclure du champ d'application de la contribution forfaitaire les actes médicaux effectués dans un établissement ou un centre de santé. La commission y est défavorable. La commission est également défavorable aux amendements n° s 434 et 436, qui tendent eux aussi à instaurer des mesures d'exonération de la contribution forfaitaire. A cet égard, j'estime qu'il convient de ne pas multiplier les exonérations, trois étant déjà prévues, de fait, dans le projet de loi. Cela devrait être de nature à apaiser les inquiétudes de nos collègues du groupe CRC. Tout d'abord, les femmes enceintes ne seront pas soumises à la contribution forfaitaire, car le dispositif de l'assurance maternité exclut que l'on puisse leur réclamer une contribution, de quelque nature et de quelque niveau qu'elle soit. Ensuite, les mineurs ne sont pas davantage concernés par la contribution forfaitaire. Il faudra d'ailleurs que le Gouvernement précise ce qu'il entend par « mineurs », M. Sueur ayant fait état...
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... d'une page de publicité parue dans l'édition d'hier du Monde et faisant référence aux « enfants de moins de seize ans ». Or les mineurs, ce sont a priori les personnes âgées de moins de dix-huit ans. Il serait donc important que le Gouvernement précise ce point. (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste.) Enfin, j'évoquerai tout à l'heure, à propos d'un autre amendement déposé par le groupe CRC, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, qui sont également exonérés de la contribution forfaitaire. Quant à l'amendement n° 301 rectifié, il vise à étendre aux prestations de transport sanitaire le champ de la contribution forfaitaire. C'est là une proposition tout à fait pertinente, et la commission émet donc un avis favorable sur l'amendement présenté par M. Jean Boyer. En outre, au travers de l'amendement n° 252, M. Jean Boyer a proposé que ce soit la loi de financement de la sécurité sociale qui fixe le montant de la participation forfaitaire. Or il est prévu, dans le dispositif, de confier cette mission à l'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, donc aux partenaires sociaux. J'aimerais que, au bénéfice de cette précision, M. Boyer veuille bien retirer son amendement. S'agissant de l'amendement n° 437, la commission y est défavorable, puisque le projet de loi prévoit que le montant maximal des contributions forfaitaires perçues au cours d'une même journée sera fixé par décret. Il me semble que cela devrait répondre à votre interrogation, monsieur Fischer, et vous amener à retirer cet amendement. En ce qui concerne l'amendement n° 438, relatif à l'exclusion de certains enfants adultes du champ d'application de la contribution forfaitaire, j'ai déjà indiqué qu'il n'était pas souhaitable de multiplier les exonérations. La commission émettra donc un avis défavorable sur cet amendement s'il devait ne pas être retiré. S'agissant des amendements n° s 425, 426, 427 et 428, ils visent à exonérer de la contribution forfaitaire respectivement les bénéficiaires du minimum vieillesse, les patients atteints d'une affection de longue durée, les étudiants et les titulaires de l'allocation aux adultes handicapés, l'AAH. La commission est, je le répète, défavorable à de telles mesures d'extension du champ de l'exonération. Cela étant précisé, je voudrais attirer l'attention du Gouvernement sur le fait que, dans le dispositif actuel du projet de loi, seules sont exonérées les personnes relevant de la CMUC, dont les ressources doivent être inférieures à un plafond qui a été fixé par décret. Or ce plafond écarte du bénéfice de la CMUC les titulaires du minimum vieillesse ou de l'AAH. Lors de l'instauration de la CMUC, le Sénat avait dénoncé cette exclusion du champ du dispositif de deux catégories sociales fragiles, confrontées à des difficultés.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. En effet, ils souhaitent désormais modifier la teneur du projet de loi au profit des personnes handicapées et des bénéficiaires du minimum vieillesse, dans l'esprit des propositions qui avaient été faites par le Sénat en d'autres temps. Je regrette toutefois que M. Fischer n'ait pas alors tenté de convaincre le gouvernement de Lionel Jospin d'accepter la mesure qu'il préconise aujourd'hui ! En tout état de cause, il serait souhaitable, monsieur le ministre, que nous puissions nous pencher sur ce point particulier, en vue de faire évoluer la rédaction du texte dans un sens favorable aux titulaires du minimum vieillesse ou de l'AAH. Dès lors que le dispositif ne prévoit pas cette mesure et que nous nous en tenons au texte, et donc à l'euro, je ne suis pas mandaté par la commission des affaires sociales pour donner un avis favorable. Je souhaiterais néanmoins entendre l'avis du Gouvernement sur ce point. Nous pourrions ainsi faire évoluer le texte dans le cadre de la commission mixte paritaire. Par conséquent, l'avis de la commission n'est pas complètement négatif, même si elle ne peut, dès à présent, accepter cet amendement, compte tenu des positions qu'elle a prises. La commission est, enfin, défavorable à l'amendement n° 430, ainsi qu'aux amendements n os 431, 429 et 432. Je remercie par avance le Gouvernement de ses réponses.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il me paraît important d'expliquer que nous croyons que le système de l'assurance maladie ne peut être sauvé dans un pays qu'à la seule condition que tant les professionnels que les usagers fassent preuve d'un minimum d'esprit de responsabilité. Il n'y a rien de pire que de faire croire aux gens que tout est gratuit, que la santé n'a pas de coût, ce qui aboutit en définitive à 23 000 euros de déficit par minute. Ce n'est pas acceptable ! J'en viens à l'avis du Gouvernement, monsieur le président. Nous sommes défavorables à l'amendement n° 437, monsieur Fischer, parce que le texte voté par l'Assemblée nationale a d'ores et déjà prévu que la participation serait plafonnée lorsque l'assuré bénéficie au cours d'une même journée de plusieurs actes ou consultations effectués par un même professionnel. La détermination de ce plafonnement est prévue par décret. Monsieur Chabroux, par l'amendement n° 168, vous voulez supprimer l'article 11. Nous avons souhaité que cette contribution soit d'un montant modeste. Très franchement, qui peut faire croire qu'une participation forfaitaire de un euro est une atteinte portée aux soins ou à l'égalité d'accès aux soins en France, quand on sait que le paquet de cigarettes coûte cinq euros et que les bénéficiaires de la CMU, les femmes enceintes et les enfants âgés de moins de dix-huit ans en sont exonérés ? Cette participation est en outre plafonnée. C'est la raison pour laquelle, je demande le rejet de cet amendement. Je sais que vous ne voulez pas d'un système à l'américaine où des gens pauvres, modestes, n'ont pas accès à une couverture universelle.