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Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement vise à préciser le périmètre d’un service public de proximité. En effet, il est proposé dans le projet de loi de rendre les missions de service public divisibles, en fonction des besoins des territoires. C’est une bonne chose, mais il nous semble que la constitution d’une offre de service public hospitalier sur un territoire donné ne peut être laissée à la seule appréciation de l’agence régionale de santé et de l’autonomie et qu’un cadre général de ce que devrait être le service public devrait être inscrit plus clairement dans la loi et garanti par elle, pour le bénéfice de chaque citoyen. Aussi proposons-nous que, au-delà de la possibilité pour l’ARSA de désigner les personnes qui seraient chargées d’assurer une mission de service public non remplie sur un territoire de santé, la loi pose le principe que, sur chaque territoire de santé, les missions de service public doivent être assurées, et qu’elle définisse celles qui sont nécessaires à un niveau plus resserré que celui du territoire de santé et qui doivent, par conséquent, être exercées par les établissements de santé dans ce territoire en somme intermédiaire. Ces missions, au nombre de quatre, sont consubstantielles à l’exercice d’un service public hospitalier de proximité : ce sont la permanence des soins, les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination, la lutte contre l’exclusion sociale et les actions de santé publique.
Mireille SCHURCH - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Mireille SCHURCH

Mme Mireille Schurch. Cet amendement vise à préciser les critères et les conditions dans lesquelles les missions de service public de santé, lorsqu’elles ne sont pas assurées par un établissement public de santé ou un établissement de santé d’intérêt collectif, sont confiées, au choix, à des personnes physiques – les médecins libéraux – ou à des personnes morales – vous aurez compris qu’il s’agit des établissements privés commerciaux. Nous proposons donc que ces missions ne puissent être confiées qu’après un examen, par l’agence régionale de santé, de la situation de l’offre existante, des caractéristiques géographiques du territoire ainsi que des besoins et des flux de la population. Lors de la réunion de la commission des affaires sociales, il nous a été opposé que cette disposition relevait non pas du domaine législatif, mais du domaine réglementaire. Nous refusons, naturellement, cette analyse, qui permet par ailleurs d’éviter de débattre sur le fond de cet amendement. En effet, pour notre groupe, le transfert de missions de service public ne peut se concevoir que dans le respect de règles claires, identiques pour tous les territoires. Il s’agit, en réalité, de donner un cadre aux actions des futures agences régionales de santé et de l’autonomie, dans le seul but de préserver et l’intérêt général et l’égalité territoriale. Or il nous semble que ces deux impératifs, ceux d’équité et d’égalité, ont toute leur place dans ce projet de loi. Madame la ministre, le Gouvernement, qui, dès lors qu’il s’agit des établissements publics de santé, ne cesse d’en appeler à la maîtrise des dépenses, serait ici bien inspiré, avant de confier des missions au privé, et donc des financements, de vérifier le bien-fondé de ces missions.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. S’agissant de l’amendement n° 289, la commission s’est opposée au principe d’un bloc de missions de service public, que certains établissements publics pourraient ne pas être en mesure d’assurer en totalité du fait de leur taille. Par ailleurs, il serait dommage d’interdire à des établissements privés de participer à des actions d’enseignement supérieur, par exemple l’accueil des étudiants dans certaines spécialités de chirurgie ou en médecine générale, ou à des actions de formation initiale des professions paramédicales. La commission émet donc un avis défavorable. Les amendements n os 290 et 639 rectifié ne sont conformes ni aux positions adoptées par la commission ni à l’esprit du texte. De plus, dans les faits, en cas de carence dans l’exercice d’une mission de service public, l’important sera de confier celle-ci à l’établissement le plus apte à l’assurer, quel que soit son statut. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable. En revanche, la commission émet un avis favorable sur l’amendement n° 574, qui vise à mettre en place une coordination utile. (Ah ! sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.) La commission considère que les thèmes visés à l’amendement n° 292 sont inclus dans les actions de prévention prévues au 6° du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 6112–1 du code de la santé publique, comme dans les actions de santé publique prévues au 9°. On peut décliner et détailler à l’infini le contenu des notions de prévention ou de santé publique, mais cela n’ajoute rien à la portée du texte et pourrait même le rendre illisible. En outre, en entrant dans le détail sur certains sujets, on peut paraître en exclure d’autres. C’est l’un des inconvénients des lois dites « bavardes ». La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement. L’amendement n° 668 rectifié porte sur un problème majeur, mais très ponctuel. Bien que nous soyons convaincus de l’importance de développer la collecte des tissus, cellules et produits du corps humain, en particulier des cellules souches du cordon, il ne nous paraît pas très raisonnable d’en faire une mission de service publique inscrite dans le présent projet de loi. La commission a donc, à regret, émis un avis défavorable sur cet amendement.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 291 tend à développer l’expression « santé publique » dans un sens qui ne nous semble pas souhaitable. Il comporte une énumération des diverses actions qui pourraient être visées. Outre le fait que cette énumération est plus d’ordre réglementaire que de nature législative, elle peut, comme toutes les énumérations, être critiquée ou jugée incomplète. La commission est donc défavorable à cet amendement. Les amendements identiques n os 159 et 374 nous paraissent satisfaits, car la participation à la coordination des soins en relation avec la médecine de ville et le secteur médicosocial fait partie des missions imposées à tous les établissements par l’article L. 6111-1 du code de la santé publique. C’est une obligation générale, hors toute participation à une ou plusieurs missions de service public. La commission souhaite donc le retrait de ces amendements qui font double emploi avec un texte que le Sénat a déjà adopté. À défaut, elle y sera défavorable. Si l’amendement n° 581 rectifié quater peut relever de plusieurs missions de service public, notamment de la lutte contre l’exclusion, il ne peut pas en constituer une nouvelle. Par ailleurs, pour les jeunes en situation de mal-être, un premier recours pourrait être la consultation prévue à l’article 18 du projet de loi. La commission ne considère pas qu’il faille définir une mission aussi particulière et aussi complexe, sauf à en prévoir beaucoup d’autres pour diverses tranches d’âge ou de population qui peuvent aussi connaître des problèmes de santé physiques ou psychiques relevant de causes très diverses et justifiant de nouvelles formes de prise en charge. La commission souhaite donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle y sera défavorable. Les amendements identiques n os 293 et 587 rectifié visent à préciser le périmètre d’un service public hospitalier de proximité, sans indiquer ce qu’il faut entendre par proximité. Ces amendements n’ajoutent rien au projet de loi qui, à l’article 26, prévoit la définition du territoire de santé, notamment pour les activités de santé publique, de soins et d’équipements des établissements de santé pour le médicosocial et pour l’accès aux soins de premier recours. La commission a donc émis un avis défavorable sur ces amendements. Enfin, l’amendement n o 375 rectifié nous a paru de nature réglementaire. En outre, il n’apporte rien, car il semble évident que pour apprécier une éventuelle carence d’un établissement de santé le directeur général de l’ARSA se fondera sur les besoins de la population, l’offre existante, les ressources disponibles. La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.
Paul BLANC - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Je me range à l’avis de M. Gouteyron. Dans la mesure où j’ai reçu des assurances de M. le rapporteur, je ne voterai pas l’amendement de M. Autain. Les amendements n os 159 et 374 comportaient des éléments positifs, en particulier la notion de filière de soins. En cas d’accident vasculaire cérébral, par exemple, il est bien évident que le diagnostic doit être le plus précoce possible : il doit être posé immédiatement dans les services d’urgence, car il faut vite faire la différence entre une hémorragie cérébrale et une thrombose. Vient ensuite la phase de rééducation : celle-ci doit également être pratiquée très rapidement. Puis, ce sont les services de suite qui interviennent. Tout cela exige une coopération totale entre le service public et les établissements privés. Cet amendement répond aux difficultés rencontrées et va dans le sens de ce que doit être une filière de soins. Mais je me range à l’avis de notre rapporteur, et je voterai contre l’amendement de M. Autain, car il fait double emploi. (M. Jacques Blanc acquiesce.)
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Madame la ministre, je présente l’amendement, bien que je sache que vous allez le rejeter… Dans la même veine que les précédents, cet amendement a pour objet de préciser les conditions dans lesquelles le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie pourra autoriser l’exercice d’une mission de service public lorsqu’elle n’est pas assurée sur un territoire de santé. Il est donc prévu que la désignation par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie de la ou des personnes chargées d’une mission de service public pourra se faire à partir de l’analyse précise des besoins de la population en matière d’offre de soins, c’est-à-dire en fonction de quatre points qui nous paraissent essentiels : les besoins et les flux de la population ; l’organisation de l’offre de soins existante ; les ressources humaines médicales et soignantes disponibles ; les caractéristiques géographiques du territoire, notamment les temps d’accès. La possibilité de confier des missions de service public aux établissements de santé privés ne doit pouvoir être mise en œuvre qu’en cas de carence, dans les zones de sous-densité d’offre de soins.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Il s’agit d’accorder aux patients, y compris en hospitalisation à domicile, la triple garantie prévue dans la rédaction présentée à l’article 1 er pour l’article L. 6112-3 du code de la santé publique pour les patients accueillis dans le cadre des missions de service public assumées par des personnes morales ou physiques. L’hospitalisation à domicile correspond à une demande croissante des usagers, en particulier dans les domaines de la cancérologie, des soins palliatifs, des techniques de nutrition parentérale ou d'assistance respiratoire, des épisodes aigus chez les personnes âgées dépendantes. Actuellement, certaines techniques, par exemple des injections pour lutter contre la douleur, ne sont pas ou sont insuffisamment pratiquées dans ce cadre, car le domicile n'est pas considéré comme une extension du secteur de soins hospitaliers, en particulier pour la sécurité. L'activité de soins en hospitalisation à domicile doit être considérée comme une activité de soins hospitaliers dès lors qu’une démarche de qualité et de sécurité est garantie, en particulier par l'application de protocoles. En intégrant explicitement l'hospitalisation à domicile à l'établissement public de santé, on s'assurera que les patients pris en charge à domicile puissent bénéficier des soins et des techniques adaptés à leurs besoins avec les mêmes garanties de qualité et de sécurité qu'en hospitalisation traditionnelle.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Sur le principe, on ne peut évidemment que souhaiter que les patients bénéficient d’un accueil digne et chaleureux. Cependant, je formulerai deux observations : d’une part, cette exigence ne doit pas être limitée aux seuls établissements chargés d’une mission de service public ; d’autre part, le fait de l’inscrire dans la loi pourrait être mal ressenti par tous les personnels soignants et non soignants qui s’efforcent déjà, dans tous les établissements, d’y satisfaire. Il est très utile que cette exigence figure dans des documents tels que la Charte de la personne hospitalisée, à laquelle se réfèrent les auteurs de l’amendement, et il faut certainement la rappeler chaque fois que nécessaire aux personnels concernés. Cependant, je le répète, son inscription dans la loi pourrait être mal perçue, surtout si elle ne vise que certains établissements. En conséquence, la commission vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Par cet amendement, nous entendons préciser que les malades accueillis dans les établissements de santé privés sont hospitalisés et soignés dans les mêmes conditions tarifaires que les patients des établissements publics de santé. En effet, dès lors que l’on fait le choix de transférer les missions dévolues au service public hospitalier à des établissements commerciaux, il serait légitime, voire logique, de prévoir, pour l’exécution de ces missions, des modes de tarification équivalents, reposant sur les mêmes logiques administratives. Je reprends à mon compte les propos que vous avez tenus à l’Assemblée nationale, madame la ministre, visant à minimiser les différences de statut juridique entre les personnes chargées de missions de service public. Si c’est la réalisation de ces missions qui vous importe, vous ne vous opposerez pas à ce que le projet de loi harmonise les modes de tarification, d’autant qu’il s’agit d’améliorer la transparence pour les patients, qu’ils soient accueillis dans un établissement public ou dans un établissement privé à but lucratif. Par ailleurs, j’attire votre attention sur le contenu même de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale auquel vous faites référence, selon lequel les patients soignés dans les établissements de santé privés assurant une ou plusieurs missions de service public seront assujettis aux « tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens-dentistes ». Cela revient à dire, madame la ministre, que vous autorisez ces praticiens à imposer des dépassements d’honoraires aux patients qu’ils soignent dans le cadre des missions de service public qui leur ont été confiées. Nous ne pouvons accepter une telle situation, notamment dans un domaine aussi coûteux que celui des soins dentaires. Cette tentative de légaliser les dépassements d’honoraires dans le cadre de l’exécution des missions de service public est, à n’en pas douter, le premier pas vers une généralisation de cette pratique, accroissant le reste à charge et pénalisant les familles les plus modestes. Cette situation est, à nos yeux, inacceptable. Elle devrait heurter toutes celles et tous ceux d’entre nous qui, siégeant à droite ou à gauche de l’hémicycle, se disent opposés à la pratique des dépassements d’honoraires et entendent garantir à chacun de nos concitoyens le droit de bénéficier d’une médecine publique, égalitaire et solidaire. En outre, cet amendement revêt une importance particulière dans la mesure où il reprend notre proposition ancienne de calquer le mode de tarification du privé sur celui du public, en garantissant que les prix annoncés aux patients soient « tout inclus », si je puis m’exprimer ainsi.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Nous abordons là un point très important, sur lequel le texte présente une certaine ambiguïté, même si Mme la ministre vient d’apporter quelques précisions. Mettons-nous à la place du praticien travaillant dans un établissement de santé privé qui n’assurait pas jusqu’à présent de mission de service public. Conventionnellement, il avait alors la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires. Dès lors que l’établissement de santé en question se sera vu confier des missions de service public, par exemple en matière d’accueil des urgences, ce praticien respectera les tarifs opposables quand il sera appelé à intervenir dans ce cadre, comme l’a accepté la profession. L’urgence peut amener à opérer de nuit, mais aussi, tout simplement, à recevoir un patient un peu affolé, dont l’état n’exige pas forcément une intervention immédiate. Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures d’hospitalisation, toutefois, les examens réalisés pourront conduire le praticien à intervenir dans un second temps. Hors du cadre de l’exécution des missions de service public, la couverture sociale complémentaire dont bénéficie le patient aurait pu permettre l’application d’un dépassement d’honoraires : si les tarifs opposables prévalent pour toute la durée du séjour de ce patient, il s’agira, pour le praticien, d’une distorsion difficilement admissible. Il y a là une véritable ambiguïté, et l’application du dispositif posera de nombreuses difficultés. Je parle ici non pas des bénéficiaires de la CMU, la couverture maladie universelle, mais des patients pouvant acquitter les dépassements d’honoraires prévus par les conventions.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec cet article 1 er , et plus particulièrement l’ajout qu’il vise à apporter à l’article L. 6122-7 du code de la santé publique, vous entendez conditionner les projets relatifs à la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation, et l’installation des équipements matériels lourds à une autorisation délivrée par l’agence régionale de santé. Vous prévoyez de soumettre l’octroi de cette autorisation à de nouvelles conditions, comme l’engagement de participer à une ou plusieurs missions de service public ou celui de tout mettre en œuvre pour favoriser la permanence des soins. Il s’agit de dispositions que nous n’entendons pas critiquer, même si nous doutons qu’il relève de la compétence des établissements de santé d’assurer la permanence des soins, laquelle, dans notre pays, repose historiquement, et c’est bien légitime, sur les médecins libéraux. Notre amendement vise également à compléter la rédaction présentée, en précisant que les autorisations de création ou les autorisations de renouvellement sont conditionnées à un critère particulier supplémentaire : la pratique des tarifs opposables. Aujourd’hui, des milliers de nos concitoyens se voient contraints de renoncer à des soins en raison de leur coût, de l’importance des dépassements d’honoraires, véritable frein à l’accès aux soins. Telle est la réalité. Je rappelle que, d’après un sondage effectué en 2007 par la société IPSOS-CISS, 14 % de nos concitoyens se sont présentés dans les services des urgences pour des raisons budgétaires. Lorsque j’étais conseiller général d’un canton comprenant le grand quartier populaire des Minguettes, j’ai ainsi pu constater que de nombreux malades se rendaient à l’hôpital Édouard-Herriot ou aux Hospices civils de Lyon pour y être soignés. Toujours selon ce sondage, 32 % des Français déclarent avoir dû renoncer à consulter un spécialiste en raison de difficultés à obtenir un rendez-vous dans un délai suffisamment rapide. Enfin, 13 % ont renoncé aux soins. Voilà la réalité que vivent des millions de nos concitoyens, comptant le plus souvent parmi les plus modestes et les plus démunis. Cela explique sans doute pourquoi la santé est aujourd’hui, après le chômage, la première préoccupation des Français. Avec cet amendement, nous entendons non pas limiter l’installation de cliniques privées lucratives, mais simplement préciser que celles-ci doivent respecter les tarifs opposables en vue de la satisfaction des besoins en matière de santé, seul principe qui devrait guider notre réflexion.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Cet amendement est en cohérence avec celui que vient de défendre François Autain à propos de l’instauration d’un seuil de 30 %. Cette disposition, si elle était maintenue, serait de nature à modifier considérablement les rapports de travail et la jurisprudence sociale, puisque, pour la première fois, un texte de loi admettrait, ce qui n’est pas le cas dans le droit commun, qu’une rupture du contrat de travail à la suite d’une modification substantielle de celui-ci peut ouvrir droit à indemnités. Nous ne savions pas le Gouvernement aussi progressiste ! Le groupe CRC-SPG considère qu’une telle disposition, si elle était adoptée, devrait être étendue à l’ensemble des salariés de notre pays. Pourquoi en réserver le bénéfice à une catégorie spécifique ? Naturellement, nous doutons de votre volonté de procéder à une telle extension de ce qui s’apparente à un avantage particulier. C’est pourquoi nous proposons cette mesure de justice sociale envers l’ensemble des salariés, mais également envers les malades, qui voient s’amenuiser encore un peu plus leur droit fondamental à recevoir des soins de qualité aux tarifs opposables.
Jean-Jacques MIRASSOU - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jean-Jacques MIRASSOU

M. Jean-Jacques Mirassou. Cet amendement vise à interdire explicitement la rupture du contrat d’exercice d’un praticien au motif que l’établissement est engagé dans une mission de service public. En effet, les modalités rendant opposables aux praticiens libéraux exerçant dans les cliniques privées les garanties attachées à la participation aux missions de service public n’offrent pas la sécurité juridique nécessaire pour que ce dispositif fonctionne bien. D’ailleurs, comme cela a été rappelé, la commission Larcher, dans son avis rendu sur l’avant-projet de loi, précisait que « les conditions de renégociation des contrats passés entre les cliniques et leurs praticiens libéraux pourraient s’avérer délicates. La renégociation de ces contrats doit donc être bien sécurisée. » La loi ne peut se borner à prévoir la renégociation de l’ensemble des contrats individuels sans comporter des dispositions préservant du double risque de rupture du contrat d’exercice et d’obligation, pour l’établissement concerné, d’indemniser le praticien.