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David ASSOULINE - Sénat - 2007-11-29
Date: 2007-11-29
Orateur: David ASSOULINE

M. David Assouline. Explication de vote, peut-être, monsieur le président, à supposer qu'il y ait vote, ce qui n'est pas certain ! Avec l'intervention de M. Arthuis, nous avons compris que la commission des finances ne voulait pas accorder au service public audiovisuel les moyens nécessaires à son bon fonctionnement. Pour continuer à être un grand service public, France Télévisions doit disposer de ressources. Il est absolument normal que le grand actionnariat populaire dont parlait Jack Ralite soit la source de ce financement. Sinon, c'est effectivement l'État qui se tire une balle dans le pied ! Je suis très étonné que l'on nous dise d'attendre au motif qu'il existe des marges de progression dans le cadre d'une restructuration future de France Télévisions. C'est un peu comme si l'on décidait un plan d'économies pour rendre plus utile une augmentation des moyens. J'ai entendu M. de Carolis, je lui ai posé des questions précises, notamment sur la nécessité d'être plus efficace, plus dynamique, plus rationnel dans cette restructuration. Je lui ai dit que, si l'on dégageait des moyens, ils serviraient à rendre la vie des personnels plus agréable, à augmenter leurs salaires et non pas à faire des économies et à licencier. Je constate qu'il y a deux visions des choses. Les moyens dont dispose aujourd'hui France Télévisions sont insuffisants et la course à la publicité, la course à l'audimat, lui est imposée par ses concurrents, au détriment d'un certain nombre de programmes de qualité. Un jour France Télévisions fait un bon coup avec une pièce de théâtre, mais elle n'a pas les moyens de le réitérer, car elle ne peut pas lutter contre les programmes concurrents et leurs séries américaines qui attirent un maximum d'audimat et de publicité. Il faut adopter cet amendement. Au reste, il n'est pas correct de parler d'augmentation de la redevance, elle qui n'a pas été réévaluée depuis neuf ans. Il s'agit plutôt de suivre le coût de la vie. Ce n'est qu'un rattrapage. Non seulement les redevances sont plus élevées chez nos voisins européens, mais elles peuvent même faire l'objet de nouvelles augmentations, comme en Allemagne, où la redevance est passée de 196 euros à 204 euros pour 2005, et cela n'a suscité aucun remous à l'époque. Je ne comprends pas pourquoi les solutions pourtant évidentes de la commission des affaires culturelles sont à chaque fois retoquées. Peut-être est-ce parce que l'on ne veut pas les assumer et risquer de déplaire aux électeurs... Il y va cependant de notre honneur de savoir prendre des mesures justes et pas seulement démagogiques !
Jack RALITE - Sénat - 2007-11-29
Date: 2007-11-29
Orateur: Jack RALITE

M. Jack Ralite. Quand j'écoute M. le président de la commission des finances, je me dis que c'est la voix de la raison. Mais encore faudrait-il, pour que je l'apprécie tout à fait, que cette voix parle toujours le même langage. Or, monsieur le président de la commission des finances, que je sache, le vote qui est intervenu mardi, sur la suggestion de Free, n'a pas posé de cas de conscience sur les dépenses que cela occasionnera, y compris pour l'État... En outre, cela fait des années que l'on fait des cadeaux coûteux aux grands groupes, mais les diffuseurs demandent toujours la suppression de règles trop contraignantes qui les handicapent, alors que, comme je l'ai démontré, ils gagnent bien leur vie, puisqu'ils augmentent leurs dividendes. Quand on supprime l'exonération de la redevance pour les personnes âgées, c'est le budget de l'État qui empoche la somme correspondante. Il n'y a qu'un perdant : le service public ! Il faut savoir si l'on veut d'un service public à finalité culturelle. Au point où nous sommes rendus, il me semble que l'on n'en veut pas, en haut lieu. Je voterai l'amendement, c'est une question de principe !
Jacques VALADE (président de la commission des affaires culturelles.) - Sénat - 2007-11-29
Date: 2007-11-29
Orateur: Jacques VALADE
Fonction: président de la commission des affaires culturelles.

M. Jacques Valade, président de la commission des affaires culturelles. Depuis quelques années, madame la ministre, nous essayons de convaincre les gouvernements successifs que l'audiovisuel ne peut pas rester immobile. Lorsque nous rédigeons les contrats d'objectifs et de moyens, nous nous efforçons, sur la proposition de ceux qui en sont responsables et sous le contrôle du Gouvernement, d'apporter notre contribution de sorte que l'audiovisuel public soit à la mesure des attentes de nos concitoyens. Le contrat d'objectifs et de moyens précédent, que nous avons étudié avec soin et dont nous étions satisfaits, définissait de nouveaux objectifs. M. le président de la commission des finances souhaite une rigueur accrue dans l'utilisation des crédits mis à disposition de France Télévisions, il souhaite que des économies soient réalisées. M. de Carolis nous a montré, lors de son audition, les efforts qui étaient faits en ce sens. En outre, nous avons souhaité une restructuration profonde de cette société très composite. Là encore, M. de Carolis nous a assuré récemment qu'une telle réforme était en cours, notamment à France 3, où des négociations, au reste difficiles, sont conduites par les responsables de la chaîne, qui ont fait des propositions aux personnels. Monsieur Ralite, j'ajouterai un dernier élément, qui n'a pas été évoqué de façon explicite ce soir : le Président de la République, ainsi que, par conséquent, le Premier ministre et Mme la ministre de la culture et de la communication, ont donné des instructions pour que France Télévisions assure sa mission culturelle. C'est pourquoi, au lieu de chercher à faire de l'audimat à tout prix, les chaînes publiques ont diffusé des programmes de qualité, avec des résultats très divers : si la retransmission d'oeuvres lyriques a été un échec relatif, il n'en a pas été de même pour le genre dramatique, comme l'a montré l'incontestable succès de la pièce de Sacha Guitry, Faisons un rêve . Madame la ministre, monsieur le président de la commission des finances, on ne peut pas à la fois demander sans cesse aux chaînes publiques des efforts supplémentaires et limiter les ressources que l'on met à leur disposition ! Comme Louis de Broissia l'a souligné, la commission des affaires culturelles considère que les moyens dont disposent M. de Carolis et son équipe ne sont pas suffisants.
Jacques VALADE (président de la commission des affaires culturelles.) - Sénat - 2007-11-29
Date: 2007-11-29
Orateur: Jacques VALADE
Fonction: président de la commission des affaires culturelles.

M. Jacques Valade, président de la commission des affaires culturelles. Depuis plusieurs années, nous réclamons une augmentation de la redevance, dont le niveau resterait extrêmement modeste, je le rappelle, surtout par rapport à ce qui se pratique dans les autres pays européens. Or, à chaque fois, la commission des finances rejette notre demande et certains groupes refusent de nous suivre, ce qui nous étonne beaucoup, d'ailleurs. Nous faisons aujourd'hui une nouvelle tentative, non par obstination, mais par souci de cohérence avec ce que nous pensons depuis de longues années. D'ailleurs, ce point de vue est largement partagé au sein de la commission des affaires culturelles : il ne s'agit pas d'une foucade de Louis de Broissia et de Jacques Valade ! Nous nous efforçons d'indexer cette ressource sur le coût de la vie, tout simplement, et avec un retard considérable car, depuis neuf ans, on doit à la télévision publique des sommes qui ne sont pas négligeables et qui permettraient des réalisations importantes. Mes chers collègues, gardons à l'esprit que l'augmentation de la redevance acceptée par le Gouvernement dans le budget pour 2008 sera presque entièrement absorbée par la mise à niveau technologique.
André LARDEUX - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a introduit pour la première fois en France la définition de la télémédecine. Son article 32 disposait : « La télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical. » La télémédecine améliore la prise en charge du patient, notamment dans les zones sous-médicalisées. Cependant, ces actes qui consomment du temps médical ne sont actuellement pas pris en compte dans le cadre des financements répertoriés par la tarification à l'activité, la T2A. Il convient donc de reconnaître la spécificité de la pratique de la télémédecine et de l'honorer en termes de consommation supplémentaire de temps médical par le professionnel de santé. La non-prise en compte de cet aspect constitue un frein important au développement de la pratique de la télémédecine, ce qui est d'autant plus regrettable que la généralisation de celle-ci est une source d'économie très importante pour l'assurance maladie. L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, dans un rapport publié en 2004, rappelle deux exemples particulièrement motivants dans ce domaine. La pratique de la télémédecine a permis de réduire de six jours la durée moyenne de séjour dans les centres de soins américains, soit une économie chiffrée à 1,3 million de dollars par malade. En France, le réseau de neurochirurgie de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l'AP-HP, a évalué l'intérêt de la transmission d'images radiologiques dans la prise en charge des urgences neurochirurgicales et a estimé le taux de transferts inutiles à 65 % avant l'utilisation de la télémédecine. L'article 31 dispose que « des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1 er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique ». L'objet de cet amendement est d'intégrer dans ces nouveaux modes de rémunération la prise en compte, éventuellement forfaitaire, du temps médical que peuvent y consacrer les praticiens utilisant la télémédecine.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Nous ne sommes pas opposés, bien au contraire, à la télémédecine - je l'ai d'ailleurs indiqué à Jean-Claude Etienne lorsqu'il est intervenu à la fin de la discussion générale -, mais les modalités d'organisation et de fonctionnement de celle-ci, aux termes de la loi de 2004, restent à déterminer, tout comme les orientations qui assureront son développement sur le territoire. Des réseaux de télémédecine, financés dans le cadre des MIGAC - missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation - et de l'ancien fonds d'aide à la qualité des soins de ville, existent déjà. Il convient donc d'évaluer ces dispositifs pour définir les modalités d'organisation et de financement de la télémédecine. Ces évaluations sont évidemment préalables à toute réflexion sur un financement. Nous allons d'ailleurs inclure la question de la télémédecine dans la réflexion sur la future offre de soins. Par conséquent, si le Gouvernement n'est pas défavorable à la télémédecine, il est opposé à l'amendement tel qu'il nous est proposé et en demande le retrait.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à étendre le dispositif de l'article 31 aux centres de santé. Or il n'y a pas de raison que les maisons de santé pluridisciplinaires ne bénéficient pas de cette expérimentation. Je souligne que notre collègue Jean-Marc Juilhard, dans son excellent rapport, met bien l'accent sur le rôle qu'elles pourraient jouer dans la mise en oeuvre de l'offre de soins dans les zones sous-médicalisées. Quant à la définition des maisons de santé pluridisciplinaires, je la donne dans un amendement que nous examinerons ultérieurement. Dès maintenant, on peut dire que les maisons de santé regroupent des médecins et des professionnels de santé autour d'un projet médical commun visant à une prise en charge globale en matière de santé et de prévention. Là, je souligne l'une des carences de cet article. Si l'article 30 définit les objectifs des contrats de santé publique, l'article 31 ne contient aucune indication sur les objectifs qui sont assignés à ces nouveaux modes de rémunération. Je présenterai d'ailleurs un amendement tendant à combler cette lacune. Le débat qui vient d'avoir lieu au sujet de la télémédecine prouve bien qu'il y a un problème.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement a d'autant plus retenu notre attention que la commission avait déposé un amendement similaire, à une nuance près. Je vous demanderai donc, monsieur Autain, de supprimer le mot « pluridisciplinaires » dans votre amendement, auquel cas la commission pourrait donner un avis favorable. Je précise que l'article 40 de la Constitution a été opposé à l'amendement de la commission. Mais l'amendement de M. Autain nous permet d'aborder cette question. J'indique dès à présent que plusieurs autres amendements sur le même sujet vont venir en discussion. Nous avons déposé des amendements sur les maisons de santé, parce qu'il s'agit de la démographie médicale. En définitive, nous ne faisons que rebondir sur les conclusions du rapport de Jean-Marc Juilhard, qui est notre spécialiste du sujet et un expert reconnu sur le plan national par les professionnels de santé. (Sourires.) Lors des auditions auxquelles j'ai procédé, comme il est de coutume dans notre Haute Assemblée, j'ai constaté que la création des maisons de santé a recueilli l'unanimité chez les professionnels de santé.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mme la ministre a très opportunément posé la question de la définition des maisons de santé et considéré qu'il n'y avait pas lieu de légiférer tant que nous ne connaissions pas précisément leurs caractéristiques. C'est ce que nous avons tenté de faire, avec le concours de M. Juilhard. Notre collègue n'a pas sorti cette définition de son chapeau un beau matin ou un jour où il était particulièrement de bonne humeur. Il a réalisé un travail de longue haleine, très approfondi, et a procédé à de nombreuses auditions de spécialistes. Cette proposition fait donc consensus. Reste à savoir si le Gouvernement est prêt à l'intégrer dans la loi. Cet amendement vise donc à définir les maisons de santé et, comme Mme la ministre le souhaite, il laisse au décret le soin de fixer certaines modalités. Au moment où les maisons de santé se développent sur l'ensemble du territoire, il nous est apparu souhaitable d'encadrer leur activité et de favoriser leur création là où c'est nécessaire, notamment par l'attribution d'aides à l'installation et au fonctionnement. Il convient également de leur permettre de contractualiser avec l'assurance maladie. Telle est la définition que nous vous proposons, mes chers collègues. Bien entendu, nous n'y avons pas adjoint tous les aspects financiers qui pourraient l'accompagner, sinon nous serions tombés sous le coup de l'article 40. Libre au Gouvernement de compléter ce dispositif s'il le juge utile !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis surprise que l'on veuille définir d'une façon aussi rigide les maisons de santé. Nous sommes dans une démarche expérimentale. Mais, si tout le monde souhaite leur développement, ce n'est évidemment ni le Gouvernement ni les parlementaires qui feront les maisons de santé. Ce seront les professionnels de santé ! Nous en sommes au balbutiement. Il y a autant de formes de maisons de santé pluridisciplinaires que de modes de fonctionnement de professionnels de santé qui s'organisent librement entre eux. À ce stade de cette démarche intéressante, définir le statut et les conditions de fonctionnement des maisons de santé en encadrant ces structures me paraît prématuré. Ce sont les professionnels qui prennent l'initiative personnelle de créer ces maisons, avec l'appui de l'assurance maladie et des collectivités territoriales. Il ne faut pas rigidifier le dispositif par un décret, comme on nous y invite, sans avoir fait l'analyse des modes de fonctionnement de ces maisons pluridisciplinaires, ce qui serait contre-productif. Le Gouvernement a, une politique de repositionnement des soins primaires à leur juste place, une place première au coeur de notre système de soins. Nous voulons nous appuyer sur un regroupement amélioré des professionnels au travers des maisons de santé. Je souhaite que ces critères de qualité soient mis en avant au travers des financements que le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, consacrera aux maisons de santé en 2008. Je réunirai les directeurs de missions régionales de santé pour leur fixer des objectifs quantifiés en termes de soutien à la création de maisons de santé. Je souhaite également que les expérimentations de rémunérations autres qu'à l'acte intègrent des maisons de santé pluridisciplinaires, mais aussi, nous en parlions à l'instant avec François Autain, des centres de santé. Je sais que M. Martin Hirsch y est très attaché et je travaille avec lui sur ce sujet. Il me semble donc plus pertinent, à ce point de notre débat, de laisser la place aux initiatives des professionnels, qui seront soutenus par les pouvoirs publics, et de tirer au préalable le bilan de ces expérimentations et du modèle que nous visons pour les maisons de santé. Me demander dès à présent de régler par décret la structure juridique des maisons de santé, leurs conditions de fonctionnement et d'évaluation, c'est décourager les médecins à se regrouper !
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je souhaite réagir aux propos de Mme la ministre. Le projet de créer des structures appelées « maisons de santé » n'est pas tombé des nues, il ne part pas de rien ! De telles structures existent déjà, même si elles ne s'appellent pas « maisons de santé ». Je parle sous le contrôle des membres de la commission des affaires sociales, en particulier  de M. Jean-Marc Juilhard. Nous avons auditionné un certain nombre de praticiens, qui nous ont fait part de leurs expériences, et nous avons constaté qu'il existe actuellement dans notre pays un grand nombre de structures qui répondent déjà à cette définition. En conséquence, si nous avons opté pour cette formule, c'est précisément parce qu'elle correspond à ce qui existe déjà ! Malheureusement, il s'agit de structures expérimentales, qui ne peuvent se développer puisqu'elles ne bénéficient pas d'un statut leur permettant d'être reconnues et d'obtenir un financement pérenne. À l'heure actuelle, c'est un des griefs que nous avons remarqué, les praticiens se plaignent de ne pas recevoir l'aide qu'ils estiment nécessaire à la mise en oeuvre de leur projet. Ils sont obligés de recourir au FIQCS et ils considèrent qu'il ne s'agit pas de rémunérations suffisantes et pérennes. Il me semble donc que la définition d'un statut est la condition préalable pour que ces maisons de santé puissent bénéficier d'un financement spécifique qui leur permettra de survivre.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il viendrait de la sécurité sociale, des collectivités locales, de l'État ! Il faudrait réfléchir à un financement différent de celui qui est actuellement disponible, d'autant que les fonds du FIQCS sont absorbés par la permanence des soins ; on y reviendra sans doute dans la suite de la discussion. Je signale que, parmi les missions que devront assurer ces maisons de santé, figure la permanence des soins. L'État met bien actuellement à la disposition de la permanence des soins des fonds insuffisants, mais qui s'élèvent tout de même à 300 millions ou à 400 millions d'euros. Pour quelle raison ne mettrait-il pas également à la disposition des maisons de santé des moyens qui leur permettraient d'assurer les missions de santé publique, d'éducation et de permanence des soins qui font partie de leur vocation ? Ces maisons de santé, selon moi, ont également une mission en matière de partenariat avec les collectivités locales. C'est pourquoi il est important d'adopter ce dispositif. L'amendement n° 329 est légèrement différent de celui de la commission. Je sais gré à son président d'avoir ajouté les personnels médico-sociaux. Il se rapproche ainsi de mon amendement, qui vise à intégrer les personnels paramédicaux et les travailleurs sociaux dans le dispositif. Je propose également que les maisons de santé puissent pratiquer le tiers payant. Mme la ministre lèvera sans doute encore une fois les bras au ciel. Mais, si M. le rapporteur acceptait de mentionner la pratique du tiers payant dans son amendement, je m'y rallierais. Bien entendu, j'accepte de supprimer dans mon amendement le terme « pluridisciplinaires ». En tout état de cause, il convient de donner un statut juridique à ces formes nouvelles de regroupement pour assurer leur développement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-15
Date: 2007-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La procédure du tiers payant est ouverte dans des conditions qui sont fixées par les caisses d'assurance maladie. Le droit ou non de pratiquer le tiers payant ne relève pas d'une disposition législative ! Par ailleurs, point important souligné par MM. Alain Vasselle, Nicolas About et par l'ensemble des participants, la maison de santé pluridisciplinaire est une des façons d'assurer une qualité des soins et un bon exercice médical dans une stratégie gagnant-gagnant. Dans quelques semaines, s'ouvriront les états généraux de la santé. Seront mis autour d'une table les professionnels de la santé, les représentants des collectivités territoriales qui seront peut-être appelées à financer les maisons de santé, les jeunes médecins (M. Autain s'étonne), c'est-à-dire ceux qui seront intéressés par ces maisons de santé grâce auxquelles nous espérons les inciter à s'installer dans des zones sous-médicalisées. Ce ne sont pas les médecins de nos âges, monsieur Autain, qui s'installeront dans une maison de santé. Ce sont plutôt les jeunes médecins. Or vous voulez aujourd'hui anticiper sur ce débat fondamental et entrer dans une définition des maisons de santé. De grâce, dans ce travail d'expérimentation de la rémunération que je vous propose, il faut laisser à ceux qui auront à mettre en place ces structures le temps de débattre. Il faut laisser le législateur faire son oeuvre sur l'expérimentation et donner toute liberté, au bon sens du terme, à la société civile, car ce sont les médecins, et non les sénateurs et les ministres, qui mettront en place ces maisons de santé !