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Jean-Jacques JÉGOU - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU

M. Jean-Jacques Jégou. L'objet de cet amendement est de confier aux chambres disciplinaires de l'ordre national des médecins le soin de sanctionner les manquements à l'obligation d'évaluation des médecins et non plus aux sections des assurances sociales. L'article 14 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a généralisé l'évaluation à l'ensemble des médecins, quel que soit leur statut. La loi a également rendu obligatoire cette évaluation et a confié aux sections des assurances sociales la sanction de sa méconnaissance. Ce choix, plutôt que celui de la juridiction disciplinaire de l'ordre des médecins, n'est donc pas satisfaisant, et ce pour trois raisons. D'abord, il revient avant tout aux chambres disciplinaires de l'ordre de sanctionner les manquements à la déontologie médicale et la participation aux actions d'évolution de la pratique professionnelle figurant depuis 1995 dans le code de la déontologie médicale. Ensuite, les sanctions infligées par les sections des assurances sociales apparaissent inadaptées à la généralisation de l'évaluation à tous les médecins. Entre autres choses, que signifie l'interdiction de donner des soins à un assuré social pour un médecin du travail ou un médecin territorial ? Enfin, la saisine des sections des assurances sociales appartient avant tout aux organismes d'assurance maladie, qui sont également les employeurs des médecins-conseils soumis à l'obligation d'évaluation et qui, au demeurant, siègent dans les sections des assurances sociales. Il y a là un mélange des genres qui paraît peu acceptable, monsieur le ministre, aussi bien pour les médecins-conseils eux-mêmes que pour l'ensemble du corps médical.
Jean-Jacques JÉGOU - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU

M. Jean-Jacques Jégou. Cet amendement vise à préciser les responsabilités respectives des services médicaux administratifs et de l'assurance maladie en matière de confidentialité des données médicales. Le sujet est extrêmement important. Avec le codage des actes effectués, des prestations servies et la T2A, les organismes d'assurance maladie disposent désormais d'une information précise de l'état de santé de l'ensemble de la population. Fréquemment, ces seules informations notifient une pathologie. Il apparaît donc utile, vis-à-vis des assurés sociaux, de garantir la confidentialité des données qui, si elles sont nécessaires aux organismes d'assurance maladie pour assurer la liquidation comptable des prestations, ne doivent pas pour autant pouvoir être accessibles et consultées par les agents, en dehors de situations clairement définies et encadrées. L'accès et l'utilisation de ces données à des fins utiles de contrôle médical et, plus largement, de gestion médicalisée de risque, doivent relever des seuls services médicaux de l'assurance maladie. Or, force est de constater que les directions des caisses utilisent aujourd'hui ces données en dehors du contexte précité de la liquidation et s'adressent aux assurés sociaux en évoquant, par exemple, les médicaments qu'ils prennent et leurs effets. Par ailleurs, le décret du 9 février 2006 relatif aux modalités d'accès des médecins aux données relatives aux prestations servies aux bénéficiaires de l'assurance maladie prévoit que l'accès par l'assuré social aux données médicales du Web médecin autres que le protocole d'examen spécial s'exerce auprès des services administratifs des caisses. Cette situation n'est pas satisfaisante. C'est la raison pour laquelle, monsieur le ministre, il convient de préciser les responsabilités respectives des services médicaux administratifs de l'assurance maladie mieux que la loi ne le fait aujourd'hui.
Jean-Jacques JÉGOU - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU

M. Jean-Jacques Jégou. Cet amendement vise à garantir que chaque assuré social puisse savoir qui a consulté le Web médecin à son sujet et à quel moment. La traçabilité des accès au Web médecin est un préalable indispensable à la mise en oeuvre de la consultation de la base de données médicales et à sa généralisation. Il est impératif que les bénéficiaires de l'assurance maladie puissent y avoir accès. Le décret du 9 février 2006 relatif aux modalités d'accès des médecins aux données relatives aux prestations servies aux bénéficiaires de l'assurance maladie évoque uniquement un droit d'accès aux données à caractère personnel contenues dans le serveur. Cet accès doit s'étendre à la possibilité pour chaque bénéficiaire de l'assurance maladie de savoir qui a consulté le Web médecin à son sujet, et quand. Après les récentes intrusions dans les systèmes informatiques de l'assurance maladie, cet impératif est plus que jamais d'actualité. Seule cette faculté garantirait à chaque patient le respect effectif de la confidentialité des données figurant sur le Web médecin et celui des procédures mises en place comme l'interdiction faite par la loi aux médecins qui ne délivrent pas de soins d'accéder à ces données. Or elle ne figure aujourd'hui ni dans la loi, ni dans des décrets d'application ! On peut s'en émouvoir, monsieur le ministre. Afin que le dossier médical personnel, le DMP, actuellement en cours d'expérimentation ait le succès qu'il mérite, il importe que nous garantissions toute sécurité aux assurés.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement vise à éclaircir la situation des praticiens hospitaliers à temps partiel. Il semblerait qu'ils soient victimes d'une inégalité statutaire, alors que rien ne les différencie de leurs collègues à temps plein - même liste d'aptitude, même concours, mêmes responsabilités médicales -, si ce n'est le temps de présence hospitalière. En outre, ceux qui, en dehors de leur activité hospitalière, n'ont pas une activité libérale ne bénéficieraient pas de la prime d'exercice public exclusif, contrairement aux praticiens à temps plein. Le fait de ne pas être traités au prorata temporis , s'agissant tant de leurs rémunérations que de leur temps de formation, entraînerait le départ de nombre d'entre eux, ce qui ne peut qu'aggraver plus encore la pénurie médicale hospitalière. Selon nos informations, plusieurs réunions auraient eu lieu au ministère de la santé sur ce sujet sans qu'aucune avancée n'ait été pour le moment obtenue. C'est la raison pour laquelle nous souhaitons que le Gouvernement remette au Parlement, dans les trois mois qui suivent la publication de la présente loi, un rapport sur les conditions d'harmonisation des statuts des praticiens hospitaliers.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. La reformulation proposée vise à élargir les possibilités de recomposition hospitalière et médico-sociale ouvertes par la redéfinition des unités de soins de longue durée, les USLD. Plutôt que d'énoncer l'arbitrage sur les capacités et les ressources en termes de répartition, ce qui fige les situations dans ce secteur jusqu'en 2010, nous suggérons de simplifier l'énoncé pour que des réorganisations plus dynamiques puissent avoir lieu dans les établissements de santé, afin d'augmenter les capacités actuelles de répartition entre les unités de soins de longue durée et l'hébergement médico-social. Par ailleurs, les engagements ministériels concernant l'abondement financier des unités de soins de longue durée redéfinies, d'une part, et de préservation des crédits d'assurance maladie pour les capacités intégrant le secteur médico-social, d'autre part, montrent également qu'il n'y a pas lieu de figer les situations budgétaires en termes non seulement de répartition budgétaire interne, mais également d'attribution de crédits nouveaux, le cas échéant.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement important, car l'article 43 concerne la création de l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, voulue par M. Bas. Nous devons débattre de cette question, car, après avoir analysé au fond cette proposition, la commission des affaires sociales s'est interrogée sur la pertinence de la création de cette agence. Lors des débats précédant l'adoption du projet de loi rénovant l'action sociale et médico-sociale, la commission des affaires sociales s'était félicitée de la mise en place d'une procédure d'évaluation de la qualité et avait oeuvré pour le renforcement d'une procédure d'évaluation externe réalisée par des organismes certificateurs à partir d'un cahier des charges. De ce point de vue, la création de cette agence ne pose pas de problème puisque sa mission principale sera toujours l'évaluation. Toutefois, la commission constate, avec regret, que la procédure d'évaluation n'a pas pu voir le jour au cours des quatre années qui se sont écoulées depuis l'adoption de ce texte.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Elle s'interroge sur les raisons qui ont conduit le Gouvernement à ne pas faire avancer ce dossier et émet de fortes réserves sur la solution qu'il propose pour remédier à cet échec. La composition et la définition des compétences de cette agence n'assurent pas un degré d'indépendance et de qualité scientifique équivalent à celui de la Haute Autorité de santé, la HAS. S'il existait un véritable parallélisme des formes entre la Haute autorité de santé et l'agence en termes d'indépendance et d'avis scientifique, la commission pourrait revenir sur sa position à condition que M. le ministre s'engage dans cette direction. En attendant, la composition de la future agence n'offre pas cette garantie. La volonté exprimée par le Gouvernement à travers l'exposé des motifs peut même faire craindre que la création de cette agence ne déséquilibre la Haute autorité de santé. Cette dernière est aujourd'hui chargée de certifier 3 000 établissements dans le domaine sanitaire, et elle serait bientôt placée dans la situation de mettre ses experts au service d'une autre agence pour assurer la définition de l'évaluation d'un secteur qui leur est tout ou partie étranger, à savoir le médico-social. La commission a auditionné le président et le directeur de la Haute autorité de santé, qui ne voient pas d'un très bon oeil le fait de se voir confier cette responsabilité. Alors que cet organisme a déjà la charge d'évaluer 3 000 établissements, ce serait près de 30 000 établissements de tailles différentes qui tomberaient dans son escarcelle !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Les problèmes de fonctionnement rencontrés par le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale ne seront pas résolus par sa transformation en agence. Avant de créer une structure nouvelle, il importe de parvenir à un consensus au sein de la profession sur ses missions, sa composition et ses compétences. En l'état, la commission propose donc la suppression du présent article. D'après une note qui vient de m'être remise, le nombre d'établissements à certifier serait d'environ 33 000 ! L'agence devra donc élaborer un cahier des charges et demander à d'autres opérateurs de réaliser la certification, sinon des moyens considérables, tant humains que financiers, seront nécessaires pour lui permettre de fonctionner correctement. La commission s'interroge sur les raisons qui ont conduit le Gouvernement à ne pas créer une agence scientifique. En outre, elle constate qu'il y aurait un nouveau transfert de charges pour la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA. Or, monsieur le ministre, en donnant l'avis du Gouvernement sur un amendement déposé par M. Godefroy, vous avez indiqué que ses moyens étaient comptés. Il n'y a donc peut-être pas lieu de charger la barque. Ne vous méprenez pas sur la position de la commission des affaires sociales. Elle ne remet pas en cause l'objectif que vous vous êtes fixé. Il est fondé et nous le partageons. Toutefois, les moyens pour y parvenir n'apparaissent pas pertinents à première vue. Mettons donc à profit la navette pour opérer un rapprochement entre le Gouvernement et le Sénat afin que la rédaction de cet article ne souffre plus d'aucun malentendu.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. La commission des finances est parvenue à la même conclusion que la commission des affaires sociales. Cet article crée l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, en remplacement du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, placé auprès du ministre chargé de l'action sociale. La commission des finances n'est pas convaincue par la nécessité de créer une nouvelle agence de ce type en lieu et place du conseil existant. La Haute autorité de santé possède des compétences en matière d'évaluation et d'accréditation des établissements de santé. Avant d'envisager la création d'une nouvelle structure, il conviendrait donc de considérer la voie d'un élargissement des compétences de la Haute autorité de santé. En outre, dans la mesure où il existe environ 33 000 établissements sociaux et médico-sociaux, la création de cette agence pourrait rapidement entraîner des dépenses importantes, qui ne sont pas de mise dans la situation que connaissent nos budgets sociaux. L'agence recevra notamment des subventions de l'État et une dotation de la CNSA, qui n'a pas besoin de cela. Ce dispositif n'est très « lolfien », monsieur le ministre. C'est pourquoi la commission des finances n'y est pas favorable. Une mission ministérielle est actuellement en cours pour évaluer les modalités de fonctionnement de l'agence. Mieux vaut donc prendre le temps d'analyser le futur rapport de la mission ministérielle, comme l'a dit M. le rapporteur, avant d'adopter une position hâtive et porteuse de dépenses lourdes, qui aurait des conséquences sur le plan budgétaire. En conséquence, la commission des finances propose de supprimer cet article.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet article pose les bases de la future agence de l'évaluation dans le champ social et médico-social et prévoit la création d'une structure de coordination sous la forme d'un groupement d'intérêt public, dont les ressources seront notamment constituées par des subventions de l'État, une dotation globale versée par la CNSA et une contribution financière des organismes gérant des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Nous ne sommes pas opposés à cette transformation. Nous souhaitons simplement proposer quelques aménagements de cohérence par voie d'amendement. Selon le 2° du paragraphe I de l'article 43, ce sera désormais à l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux d'établir la liste des organismes habilités à procéder à l'évaluation externe, et non plus à un arrêté ministériel. Or l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles dispose que le cahier des charges de l'évaluation externe est fixé par décret. Il serait logique que le cahier des charges de l'évaluation externe, qui n'a toujours pas été fixé par décret et qui ne pourra l'être avant la mise en place de l'agence, soit de sa compétence comme celle d'établir la liste des organismes. Il semble donc nécessaire de préciser dans le PLFSS que l'agence doit fixer le cahier des charges de l'évaluation externe dans l'esprit de l'article 43 et de l'amendement n° 453, adopté par l'Assemblée nationale.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. L'objet de cet amendement est d'améliorer de trois manières le dispositif créant l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Premièrement, l'amendement vise à remplacer les subventions, actuellement prévues pour financer l'agence, par une dotation globale. Une dotation globale étatique serait plus stable et permettrait un financement pérenne, ce qui est justement l'objectif fixé par l'article 43. Or, s'il est proposé de transformer le Centre national de l'évaluation sociale et médico-sociale en Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, c'est bien pour apporter à cette structure les moyens de remplir plus rapidement qu'aujourd'hui les missions que la loi du 2 janvier 2002 lui avait confiées. Deuxièmement, cet amendement tend à prévoir le report des dates limites de réalisation des évaluations internes et externes des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Un tel report est indispensable sous peine de placer dans l'illégalité la quasi-totalité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Selon la loi de 2002, ces établissements et services doivent réaliser au moins une fois tous les cinq ans une évaluation interne et que deux évaluations externes doivent être menées par un organisme externe dans le cycle des quinze ans de l'autorisation. Concrètement, cela signifie que, pour les établissements et services autorisés avant le 3 janvier 2002, la première évaluation interne devrait être réalisée avant le 2 janvier 2007 et l'évaluation externe avant le 2 janvier 2009. Or le CNESMS a été installé plus de trois ans après la promulgation de la loi de 2002. En conséquence, les délais prévus par ce texte seront intenables. Troisièmement, notre amendement vise à prolonger l'activité du CNESMS le temps que l'agence soit installée. Cette installation peut prendre quelques mois. Il serait donc dommage que, pendant ce temps-là, tous les travaux soient interrompus alors que le retard pris est déjà important.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. La loi du 2 janvier 2002 dispose que les établissements et services sociaux et médico-sociaux doivent réaliser au moins une fois tous les cinq ans une évaluation interne et que deux évaluations externes doivent être menées par un organisme externe dans le cycle des quinze ans de l'autorisation. Pour les établissements et services autorisés avant le 3 janvier 2002, soit près de 30 000, cela signifie concrètement que la première évaluation interne devrait être réalisée avant le 2 janvier 2007 et qu'ils aient fait procéder à l'évaluation externe avant le 2 janvier 2009. Or le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale a été installé plus de trois ans après la promulgation de la loi de 2002. Dès sa première séance, le 15 avril 2005, il a alerté les autorités sur les conséquences du retard ainsi pris et a demandé que les échéances de l'évaluation soient ajustées à cette réalité, qui n'était ni de son fait ni de celui des établissements et services pour lesquels la mise en oeuvre de l'évaluation dépend des travaux que le conseil devait mener. Ce report est actuellement envisagé par l'article 3 du projet de loi n° 199, ratifiant l'ordonnance n° 2005-1477, qui a été déposé par le Gouvernement sur le bureau du Sénat le 8 février 2006. Il est cependant peu probable que ce texte soit adopté rapidement et, en tout état de cause, avant le 3 janvier 2007. Il nous semble donc essentiel de prévoir dans le PLFSS le report des dates limites de réalisation des évaluations internes et externes des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Le PLFSS constitue le dernier texte législatif susceptible de reporter à temps les dates limites de réalisation des évaluations, sous peine de placer dans illégalité la quasi-totalité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Comme il est indiqué dans l'exposé des motifs, le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale a mené depuis son installation des travaux importants, qui ont permis de mobiliser les établissements et services autour de l'évaluation. Ces travaux nécessitent d'être suivis si l'on veut éviter de prendre encore plus de retard dans la mise en oeuvre de l'évaluation au sein des établissements et services. Il est donc primordial que le CNESMS poursuive les travaux qu'il a engagés jusqu'à la constitution de l'agence, et ce afin d'assurer la continuité des missions qui lui sont conférées par la loi. En outre, certains de ces travaux, comme le processus de validation de recommandations de bonnes pratiques professionnelles, sont en cours et ne peuvent se poursuivre sans support juridique. Or il apparaît dans les débats de l'Assemblée nationale, lors de la séance du 26 octobre 2006, que, dès lors que le projet de loi de financement de la sécurité sociale aura été adopté, le CNESMS cessera d'exister, alors même que l'agence ne pourra se mettre en place qu'après promulgation du décret prévu à l'article 43. En raison du délai de publication d'un décret, incompressible sur le plan technique, et des délais de nomination des instances et de mise en place, il risque de se passer plusieurs mois, durant lesquels les travaux en cours se trouveront suspendus. Le retard déjà pris en matière d'évaluation risque donc de s'accentuer et la continuité nécessaire entre les deux instances d'être fortement compromise. Il semble essentiel de prévoir dans le PLFSS le maintien du CNESMS jusqu'à la mise en oeuvre effective de l'agence afin d'assurer la continuité des travaux et de ne pas accentuer le retard déjà pris.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-11-17
Date: 2006-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement doit une explication au Sénat sur les motifs qui l'ont conduit à proposer la création d'une nouvelle agence de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Notre objectif est de veiller à la qualité de nos établissements médico-sociaux. Je sais tout l'engagement des personnels, des équipes de direction, pour améliorer l'accueil des personnes âgées dépendantes et des personnes lourdement handicapées qui vivent en établissement. Cependant, nous avons à mettre en oeuvre également des démarches de qualité, qui permettront d'améliorer constamment cet accueil. Les cas de maltraitance, il en existe, sont moins nombreux en établissements qu'à domicile, car les professionnels qui travaillent dans les établissements ajoutent à leurs grandes compétences techniques une très forte humanité qui s'exprime auprès des personnes âgées et des personnes handicapées. En tant que ministre chargé du secteur médico-social, il me faut accorder aux établissements tous les moyens nécessaires pour que, au-delà même de la lutte contre la maltraitance, soit mise en place une véritable politique de « bientraitance » dans ces établissements. Ces structures sont appelées à connaître d'importants développements dans les années à venir, ne serait-ce que pour faire face à l'aggravation du phénomène de la dépendance et des maladies liées au très grand âge, dont nous avons débattu ensemble. S'agissant de l'hôpital public, nous avons institué, à l'époque où Jacques Barrot était ministre du travail et des affaires sociales - je tiens à lui rendre hommage -, une démarche d'accréditation pour nos hôpitaux.