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Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. J’évoquerai moi aussi l’ACOSS, dont il a déjà été question. Que vont devenir les déficits colossaux de la sécurité sociale accumulés en 2009 et en 2010 et qui, ensemble, dépasseront largement les 50 milliards d’euros ? Le Gouvernement ne peut plus procéder de manière habituelle et les transférer à la CADES en relevant la CRDS. Pour ne pas augmenter les prélèvements, vous avez choisi de laisser la dette à l’ACOSS, la banque de la sécurité sociale – c’est en effet devenu une banque –, en portant à 65 milliards d’euros ses capacités de découvert. L’ACOSS doit donc gérer des dettes d’un montant inédit. Or elle n’est pas équipée pour cela, comme elle l’a dit clairement. Le 6 octobre dernier, son conseil d’administration a émis, pour la première fois de son histoire, un avis défavorable sur le PLFSS. Le motif en est simple. Dès lors qu’aucune reprise de dette n’est prévue dans le PLFSS pour 2010, une éventuelle reprise ne pourra intervenir qu’à la fin de l’année 2010 ou au début de l’année 2011. À cette date, les déficits cumulés portés par l’ACOSS et ceux du FSV devraient, selon les prévisions figurant dans les annexes du PLFSS, atteindre 63,7 milliards d’euros. Le transfert à la CADES de cette somme impliquerait alors une augmentation de la CRDS de 0,54 point. Le taux de cette contribution, actuellement fixé à 0,5 %, passerait alors à 1,04 %. Si l’on attendait une année supplémentaire, la dette à transférer pourrait atteindre 99,1 milliards d’euros à la fin de l’année 2011. Compte tenu des calculs de la CADES, il faudrait alors porter le taux de la CRDS de 0,5 % à 1,44 % en 2012. Concrètement, sur un bulletin de salaire mensuel médian de 1 400 euros net, un Français pourrait voir son prélèvement de CRDS, qui s’élève aujourd’hui à 56,23 euros par an, passer à 161 euros par an en 2012, soit 127 euros de plus par an ! Dois-je rappeler que ce gouvernement a fait la promesse de ne pas alourdir les prélèvements obligatoires ? En vérité, vous avez décidé de jouer la montre afin de reporter les décisions douloureuses au lendemain de l’élection présidentielle de 2012. Une purge terrible menace les Français. Il sera alors, pour reprendre les termes de M. Philippe Marini, « impossible » aux salariés d’échapper à l’augmentation massive des impôts.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ces amendements n’ont effectivement plus d’objet, compte tenu du retrait de notre amendement portant sur la CRDS. L’amendement n° 9 était un amendement de coordination : il visait à abaisser le plafond d’avance de trésorerie de l’ACOSS de 65 milliards d’euros à 45 milliards d’euros, ce qui aurait permis de rendre la gestion de trésorerie moins difficile pour l’Agence. En effet, l’ACOSS aurait pu se cantonner au concours de la Caisse des dépôts et consignations et à l’émission de billets de trésorerie, alors qu’elle va devoir faire appel aux marchés. Comme le soulignait notre collègue Jean-Pierre Fourcade, en cumulant endettement de l’État, endettement de l’ACOSS et emprunts de trésorerie, nous prenons un risque non négligeable de voir la cotation de l’État touchée et d’avoir des taux d’intérêt qui progressent en cours d’année, ce qui aurait pour effet d’augmenter globalement les frais financiers et la dette de l’État. Nous avons donc préféré reporter les décisions à l’année prochaine et créer une commission pour travailler sur cette question. Nous verrons bien ce qu’il en résultera.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Les membres du groupe socialiste voteront évidemment contre cet article. Le plafond d’avance de trésorerie de 65 milliards d’euros pour l’ACOSS, au sein du régime général, est non seulement historique, mais également injustifiable et porteur de graves dangers. Nous avons bien compris la stratégie du Gouvernement, qui est de ne pas nuire à la relance. Nous savons bien que la crise a joué un rôle décisif dans l’augmentation du déficit de la sécurité sociale. Mais le choix de recourir à un emprunt aussi massif en 2010 ne pourrait se justifier que si le déficit était, au moins en partie, conjoncturel. Or tous les spécialistes s'accordent pour constater que le déficit de 30 milliards d’euros à la fin de cette année sera essentiellement structurel. En effet, si ce déficit était conjoncturel, un retournement de conjoncture devrait permettre de le résorber. Or, même avec les prévisions économiques du Gouvernement pour les années à venir, prévisions qui sont volontaristes et optimistes, le déficit ne se comble pas ; dans les meilleures hypothèses, il se maintient au même niveau. Cela prouve bien que la situation constatée en fin d’année ne s’explique pas par des facteurs conjoncturels. Pour pouvoir combler le déficit par une progression du produit intérieur brut, il faudrait un taux de croissance de l’ordre de 5 %, de 10 %, de 15 %, voire de 20 %, ce qui, nous le savons bien, est complètement irréaliste. Dans ces conditions, fixer un plafond d’avance de 65 milliards d’euros pour l’année 2010 est porteur de très graves dangers pour les années à venir. Cela revient à demander un énorme effort d’emprunt sans garantie de résultat !
Jean-Jacques JÉGOU - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU

M. Jean-Jacques Jégou. Pour ma part, je suis cohérent, et j’estime que le dispositif visé à cet article est dangereux. La ligne de trésorerie n’en est même plus une ; c’est un trou énorme et béant dans lequel l’ACOSS risque de plonger. Nous sommes au bord de la rupture ! D’ailleurs, M. Éric Woerth a, me semble-t-il, déclaré qu’il s’agissait de son plus grand souci en matière de dette sociale, plus inquiétant même que la dette de l’État. Comment allons-nous faire ? Si je m’apprête à voter contre cet article – et je précise que c’est avec regret –, c’est parce que l’on ne nous a pas apporté de solution. M. le ministre a même confirmé ce que j’avais souligné en séance publique mardi après-midi, c'est-à-dire qu’il n’y avait pas de solution. Nous ne pourrons pas faire la même chose en 2011. À ce moment-là, l’ACOSS crèvera tous les plafonds. Il y a d’autant moins de solutions que la Caisse des dépôts et consignations est bloquée à 31 milliards d’euros. Il reste les billets de trésorerie. D’ailleurs, l’agence France Trésor, l’AFT, va en acheter. La seule bonne nouvelle qui nous a été apportée par M. Éric Woerth est que l’État – et c’est très courageux de sa part compte tenu de sa situation budgétaire – remboursera quelque 2 milliards ou 3 milliards d’euros à la sécurité sociale. C’est un petit ballon d’oxygène. Toutefois, madame la ministre, je suis obligé, à regret, de voter contre cet article.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je n’apprendrai rien à Mme la ministre puisqu’elle veille sur toutes ces questions. Nos collègues le savent bien, les négociations conventionnelles se font aujourd'hui sur la base d’une relation bilatérale entre la CNAM et les organisations représentatives des médecins libéraux. Pas plus tard que l’année dernière, nous avons décidé de permettre à l’UNCAM de s’asseoir autour de la table des négociations pour les sujets pouvant la concerner. Un premier protocole a été signé avec l’UNCAM relatif au secteur optionnel. Cependant, pour le moment, nous n’avons pas franchi le pas qui consiste à ouvrir également la table des négociations conventionnelles aux fédérations hospitalières, car cela modifierait un peu l’esprit des discussions. Je comprends la demande qui vient d’être exprimée par M. Alain Milon, qui souhaite limiter l’invitation à la négociation aux sujets intéressant les fédérations. Je crois savoir qu’une telle consultation se pratique déjà de manière informelle et non officielle. Vous voudriez simplement que l’informel devienne officiel, mes chers collègues. Je ne veux point préjuger la question et je laisse le soin à Mme la ministre de la santé de livrer son sentiment ; mais tout en comprenant la démarche de nos collègues, il me semblerait préférable que ces amendements soient retirés. En tout état de cause, je ne doute pas que Mme Roselyne Bachelot-Narquin saura pleinement rassurer nos collègues dans un instant.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. le rapporteur général a rappelé les termes des négociations conventionnelles entre, d’un côté, les syndicats représentant les médecins et, de l’autre, l’assurance maladie au sens large puisque cette dernière comprend maintenant l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. Le financement et les modalités d’organisation des établissements relèvent d’autres textes et d’autres procédures. La disposition proposée ne ferait à mon avis qu’ajouter une certaine confusion et ne serait absolument pas comprise par les partenaires conventionnels en l’état actuel des négociations. Bien sûr, le ministre de la santé, qui bénit, en quelque sorte, les négociations conventionnelles, fait entrer de manière informelle dans le périmètre de la discussion les fédérations hospitalières, par exemple, si les sujets abordés concernent celles-ci. Mais cette participation, comme l’a souligné excellemment Alain Vasselle, reste informelle. Dans une récente décision, le Conseil d’État a rejeté la requête d’un établissement de santé portant sur certaines dispositions de l’avenant n° 24 relatives à la baisse des forfaits techniques au motif d’ordre public que cet établissement n’avait pas intérêt à agir. La mesure que vous souhaitez introduire serait véritablement un élément perturbateur. Je préfère, pour ma part, m’en tenir à la démarche actuelle, c'est-à-dire au contact informel sur des sujets pouvant avoir une incidence sur les établissements hospitaliers. Par conséquent, dans le même esprit que M. le rapporteur général, je vous invite, messieurs les sénateurs, à retirer ces amendements.
Alain MILON - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Je souhaite, avec la bénédiction de Mme la ministre, revenir sur l’avenant n° 24, qui a provoqué la réaction des trois fédérations hospitalières. En effet, cet avenant conclu entre les radiologues libéraux et l’UNCAM avait abouti à une baisse des forfaits techniques de scanners et d’IRM. Or ces forfaits sont dans leur large majorité perçus par les établissements de santé eux-mêmes, et non par les radiologues. Une négociation a donc eu lieu entre des professionnels et l’UNCAM sur le dos de ceux qui étaient directement les bénéficiaires des forfaits versés aux établissements. Je souhaite que l’on puisse convoquer d’une manière informelle les fédérations lorsqu’elles sont concernées par les décisions pouvant être prises dans le cadre des conventions, mais je pense malgré tout que le caractère informel de cette convocation pourrait aboutir à des jugements dans le sens indiqué tout à l’heure par Mme la ministre. Cela dit, je retire mon amendement, mais nous serons vraisemblablement amenés à en reparler ultérieurement.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les fédérations hospitalières ne pouvant siéger autour de la table des négociations conventionnelles, elles essaient d’obtenir qu’un accord-cadre conclu entre l’État et elles-mêmes définisse leurs relations réciproques. Un seul point me paraît gênant dans la signature d’un accord-cadre de cette nature : il faudra bien, à un moment donné, qu’une autorité prenne une décision et puisse exiger, par exemple, l’instauration d’une véritable maîtrise médicalisée des dépenses à l’hôpital. Je ne pense pas uniquement à la fédération de l’hospitalisation privée, la FHP, ou à la fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la FEHAP, mais aussi à la fédération hospitalière de France, la FHF. Pour l’instant, cette dernière n’est pas concernée, mais elle le serait si une telle disposition était adoptée, encore que des conventions d’objectifs et de moyens soient appelées à définir, à l’avenir, les relations entre les futures agences régionales de santé, l’État et les fédérations hospitalières. J’attire cependant l’attention de Mme la ministre sur un point souvent évoqué lors des auditions que j’ai organisées : depuis plusieurs années, les fédérations hospitalières insistent sur le manque de transparence dans la prise des décisions qui s’imposent à elles. Chaque année, elles font donc des propositions en vue d’obtenir du Gouvernement des informations suffisamment en amont, afin de profiter d’une certaine lisibilité dans la gestion des tarifs et des moyens dont elles disposent pour faire fonctionner leurs établissements. Madame la ministre, si vous pouviez apporter quelques apaisements à ces fédérations et démontrer la volonté du Gouvernement d’aller plus loin dans la transparence, vous pourriez peut-être obtenir des auteurs de ces amendements qu’ils les retirent.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis d’accord avec les propos des auteurs de ces amendements et de M. le rapporteur général sur la nécessité d’instaurer une plus grande transparence et d’intensifier les échanges d’informations dans ce secteur. L’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée a été mis en place voilà trois ans, avec l’objectif de suivre l’évolution de l’activité des établissements ainsi que des dépenses d’assurance maladie relatives aux soins. En sont membres des représentants de l’État, des fédérations d’établissements et de l’assurance maladie, c’est-à-dire des institutions qui seraient parties à l’accord-cadre que les auteurs des amendements appellent de leurs vœux. Je rappelle également que les fédérations d’établissements sont consultées dans le cadre des travaux du Conseil de l’hospitalisation. Ces instances doivent évidemment jouer pleinement leur rôle. D’une manière générale, les échanges avec les fédérations hospitalières publiques et privées sont constants, que ce soit au niveau de mon cabinet ou de mes services. Tous les aspects de la politique hospitalière font l’objet d’un débat permanent : je peux ainsi vous garantir que, lors de l’élaboration du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, les fédérations ont été consultées de façon continue et approfondie. Je souscris évidemment aux réticences exprimées par M. le rapporteur général sur l’accord-cadre, mais je souscris également à sa demande de transparence et je m’engage à y répondre de la meilleure façon. Nous disposons des outils à cet effet, et je veillerai à leur bon fonctionnement. Pour toutes ces raisons, je demande le retrait de ces amendements.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Voilà trois jours que nous débattons pour essayer d’améliorer les recettes de la sécurité sociale. Je n’ai pas complètement assimilé le nouveau tableau qui nous a été fourni pour l’article 9 et l’annexe B, mais je n’ai pas l’impression que le montant du déficit, initialement fixé à 30,6 milliards d’euros, soit fondamentalement modifié. Si nous ne pouvons pas combler le déficit avec des recettes nouvelles, nous devons envisager la possibilité de réduire les dépenses obligatoires. Tout au long du débat, on nous a dit que ce déficit était conjoncturel et que tout irait mieux d’ici à quelques années. Même si je reste sceptique sur ce point, peut-être pouvons-nous, puisque nous sommes dans une mauvaise passe, adopter des mesures spécifiques et transitoires ? Dans cette optique, nous avons instauré, en 2007, des franchises qui font participer le malade, d’une manière ou d’une autre, au coût de son traitement. Je ne doute pas que Mme la ministre considérera mon amendement comme une provocation : en effet, il tend à instaurer, en fonction des revenus du patient, une franchise qui varierait selon le barème de l’impôt sur le revenu et permettrait, sur une année voire plus si la situation ne s’améliore pas, d’obtenir une recette pour ce que l’on peut appeler le « petit risque ». Un jour ou l’autre, nous y viendrons : malgré toutes les mesures proposées, malgré les travaux de la commission sur le financement de la sécurité sociale dont M. Woerth nous a annoncé la création, nous savons que l’ensemble des dépenses de maladie, d’une manière inéluctable, va augmenter plus vite – et c’est souhaitable ! – que le PIB de la nation. Les deux courbes divergent et continueront à le faire. Je ne souhaite pas que l’on restreigne les dépenses globales de l’assurance maladie ; en revanche, nos concitoyens devront un jour admettre que leur participation puisse être sollicitée en fonction de leurs revenus. Tel est donc le sens de cet amendement. J’ai essayé de retenir des montants de franchise à partir de 50 euros en fonction des différentes tranches d’imposition. Ce calcul n’est certes pas très élaboré, mais l’essentiel, à mes yeux, est de faire admettre par nos concitoyens le principe d’une participation annuelle, en fonction de leur situation financière, au financement de ce « petit risque ».
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mon cher collègue, votre amendement est intéressant parce qu’il provoque une réflexion sur ce sujet et démontre la nécessité de travailler, sans a priori , sur toutes les solutions envisageables pour trouver, à terme, un équilibre entre les dépenses et les recettes et, surtout, pour définir des recettes aussi dynamiques que les dépenses. La franchise – c’est en quelque sorte un « bouclier sanitaire » – fournira-t-elle la solution miraculeuse qui comblera le déficit de nos finances sociales ? Je ne pense pas qu’elle y parvienne à elle seule, mais cette solution peut être combinée avec d’autres. Depuis 2004, les différents gouvernements y ont déjà eu recours, puisqu’il existe un forfait. Devons-nous aller plus loin en établissant une franchise variable par tranche de revenu ? Ce sujet fait partie de ceux dont nous aurons à débattre dans le cadre de la commission que M. Woerth, ministre des comptes publics, souhaite mettre en place dans les jours prochains. Cette commission devra se pencher sur la question de la dette, mais le Gouvernement commettrait une erreur s’il la limitait à cela, : il doit aussi se poser la question des moyens à mettre en œuvre demain pour équilibrer nos comptes avec un déficit structurel de 30 milliards d’euros – il sera même supérieur pour l’exercice 2010, puisque nous avons voté tout à l’heure des tableaux qui fixent le déficit, tous régimes confondus, à plus de 32 milliards d’euros ! Ce sujet de préoccupation nous est donc commun. Une telle décision pourra-t-elle être arrêtée sans avoir pris la précaution d’organiser, en amont, un minimum de concertation avec l’ensemble des partenaires sociaux, des représentants des usagers, des professionnels de santé, etc., même sans s’enfermer dans des négociations interminables ? Ce sujet est tellement sensible – il risque en effet de provoquer un nouveau basculement de nos modes de financement et de notre type de protection sociale – que nous ne manquerons pas d’entendre du côté gauche de cet hémicycle un certain nombre de réactions dénonçant la privatisation…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Or, dans votre proposition, monsieur Barbier, vous introduisez un double réglage : vous maintenez l’ajustement au niveau des cotisations, mais vous intégrez également un ajustement au niveau du versement des prestations. C’est effectivement un débat tout à fait important et central ! Toutefois, selon moi, le décor d’un tel débat ne peut être qu’une élection présidentielle : seul un candidat à l’élection présidentielle peut en effet poser ce débat et le soumettre à l’opinion. Ce sera peut-être d’ailleurs le thème principal de l’élection présidentielle de 2012 : quelle sécurité sociale voulons-nous ? Comment la bâtissons-nous ? Allons-nous rénover ce pacte social qui nous mène depuis cinquante ans ? Ce n’est pas un débat médiocre, et bien malins sont ceux qui peuvent dire où sont les bons et les méchants dans cette discussion ! Cela étant dit, mesdames, messieurs les sénateurs, un certain nombre de problèmes demeurent. Dans cette affaire, je ne suis pas restée inerte ! J’ai confié une mission de réflexion à MM. Briet et Fragonard, dont je tiens le rapport à votre disposition. Ces militants du bouclier sanitaire, que vous connaissez sans doute,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … ont conclu qu’un tel dispositif présentait une très grande difficulté en termes de faisabilité. Voici quelques-uns des problèmes rencontrés. Premièrement, l’échelle prévue pour ce bouclier sanitaire – de 1 à 10 – me paraît insuffisante. Par exemple, le bouclier sanitaire mis en place en Allemagne est fixé à 2 % des revenus. Ici, le montant de la franchise va de 50 euros à 500 euros, ce qui ne couvre pas l’éventail des revenus. En particulier, monsieur Barbier, permettez-moi de vous dire que la limite supérieure que vous fixez pour ce bouclier est bien modeste, même pour M. Jégou ! (M. le rapporteur pour avis acquiesce. ) Deuxièmement, les difficultés en matière informatique ne proviennent pas tant du croisement des fichiers que du concept qui sous-tend leur architecture. Le fichier des impôts est basé sur la notion de foyer fiscal ; un fichier d’assurance maladie l’est sur la notion d’ayant droit et d’assuré. Ces deux concepts n’ont rien à voir, ce qui rend le rapprochement des fichiers très complexe. Troisièmement, il n’y a aucun accord des partenaires sociaux sur cette affaire. À la suite du rapport de MM. Briet et Fragonard, j’ai eu de longs entretiens avec ces partenaires sociaux : à la fois du côté des syndicats de salariés et du côté des acteurs du secteur des organismes complémentaires, c’est un rejet total ! Vous comprenez bien, mesdames, messieurs les sénateurs, que l’orientation dont nous débattons conduirait plus ou moins à faire disparaître les organismes complémentaires du paysage de l’assurance maladie. Cela peut être un but recherché, mais nous ne pouvons pas avancer masqués sur cette question. Les citoyens, qui auront à en débattre, doivent avoir toutes les cartes en main pour pouvoir se prononcer. C’est pourquoi, monsieur Barbier, tout en vous remerciant d’avoir suscité cet échange sur le bouclier sanitaire et sur le mode de financement de l’assurance maladie, j’estime que c’est un débat que nous aurons sans doute en 2012.