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Michel BILLOUT - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Michel BILLOUT

M. Michel Billout. L’article 13 installe le cadre juridique du fonctionnement des groupements de coopération sanitaire permettant l’intervention de différents professionnels de santé. Aussi, il nous semble important que le cadre de ces coopérations soit bien défini dans le texte même de la loi. C’est pourquoi nous vous proposons d’adopter cet amendement, qui vise à préciser que les professionnels membres du groupement peuvent assurer leurs prestations médicales au bénéfice des patients pris en charge par l’un ou l’autre des établissements de santé membres du groupement et participer à la permanence des soins, mais seulement et exclusivement dans le cadre du respect des tarifs opposables. Cette précision a son importance, car elle est cohérente avec le caractère non lucratif du groupement, qu’elle conforte dans cette orientation. J’espère recueillir l’assentiment de Mme la ministre sur ce point. Par ailleurs, il est précisé que les professionnels libéraux intervenant dans ces groupements peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l’acte, mais sans autre précision, renvoyant ces conditions de rémunération à une réglementation à venir. Or il nous semble que le législateur ne peut se soustraire à sa mission et qu’il appartient à la loi de préciser que, dans le cadre de l’activité au sein d’un groupement de coopération sanitaire à but non lucratif, les dépassements d’honoraires n’auront pas leur place.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Selon le principe du mécanisme dit des « prestations médicales croisées », le patient hospitalisé dans l’un des établissements membres du groupement de coopération sanitaire peut bénéficier de l’intervention de tout professionnel médical membre de ce GCS, quel que soit son statut. Le professionnel médical va, selon sa situation, être rémunéré par son établissement employeur, dans le cas d’un praticien hospitalier ou d’un médecin salarié, ou facturera directement à l’assurance maladie son tarif habituel, dans le cas d’un médecin libéral. Les tarifs pratiqués par les médecins libéraux au sein du GCS sont encadrés par la convention constitutive de celui-ci, qui est approuvée par le directeur général de l’agence régionale de santé. Le patient est alors informé des conditions et des tarifs de sa prise en charge. Le GCS permet d’organiser un cadre commun d’intervention des professionnels médicaux dans le respect de leurs différents tarifs et statuts. Pour autant, si le GCS ne peut, comme je l’ai rappelé à Mme David voilà un instant, avoir de but lucratif et s’il a vocation à assurer, grâce à ses membres, des missions de service public aux tarifs opposables, l’application générale de ces tarifs pour l’ensemble des prestations serait une entrave au développement des coopérations. Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission s’est longuement penchée sur la création des groupements de coopération sanitaire. Aux termes d’un accord qu’elle a conclu avec le Gouvernement, il a été convenu que celui-ci s’attacherait à définir les contours des futurs groupements de coopération sanitaire établissements, cependant qu’elle se consacrerait aux groupements de coopération sanitaire de moyens. Le présent amendement a précisément pour objet de créer ces groupements de coopération sanitaire établissements. La commission émet un avis de sagesse plutôt favorable sur son I, dans la mesure sa rédaction répond aux différentes questions que nous nous étions posées sur l’organisation de ces GCS établissements. En dépit de sa brièveté, le paragraphe II est très important. Ce paragraphe, que la commission avait supprimé du texte initial, vise à permettre au GCS de recevoir, par l’intermédiaire des caisses-pivots, les dotations MIGAC destinées à leurs membres. Cette disposition soulève une question. Les modalités des participations des membres d’un GCS aux dépenses de ce dernier sont en principe déterminées par la convention et versées au groupement par ses membres. Par conséquent, pourquoi prévoir dans la loi ce nouveau circuit de financement qui pourrait être difficile à organiser ? La commission avait considéré que le paragraphe II était difficilement applicable et c’est la raison pour laquelle elle l’avait supprimé. Toutefois, si madame la ministre nous convainc du bien-fondé des dispositions de ce paragraphe, la commission s’en remettra à la sagesse de notre assemblée.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Les groupements de coopération, qu’ils soient sanitaires, sociaux ou médico-sociaux, tout comme les groupements d’intérêt public, ne sont pas reconnus par certains organismes auxquels ils sont pourtant astreints du fait de leur responsabilité d’employeur public. Le paragraphe IV bis , qui a été ajouté par l’Assemblée nationale, corrige en partie cette situation. Pour autant, la CNRACL, la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, ne reconnaît que les établissements relevant d’un article du titre IV de la loi du 9 janvier 1986 dont, jusqu’à présent, aucune modification n’a été possible. De ce fait, le fonds pour l’emploi hospitalier, géré par la CNRACL, refuse également les cotisations de ces groupements publics. Il en est de même du Fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique, le FIPHFP. Si ces établissements optent pour un statut privé, la question est résolue, le code du travail et les organismes auxquels les employeurs sont tenus d’acquitter leurs cotisations n’ayant pas les mêmes états d’âme. Si le projet de loi est voté en l’état, la séparation entre le groupement de coopération sanitaire de moyens et le groupement de coopération sanitaire qualifié d’établissement de santé car il dispose de l’autorisation d’exercer des activités de soins entraînera une distinction regrettable entre les personnels, ce qui n’est pas le souhait du législateur. D’où notre amendement, qui tend à remédier à ces difficultés.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est ce que j’avais cru comprendre, monsieur Fischer. Pour paraphraser une maxime bien connue, ce serait rendre à Alain Vasselle ce qui est à Alain Vasselle ! Les acteurs de cette négociation conventionnelle rénovée sont les médecins, l’assurance maladie, mais aussi les assurances complémentaires, car elles prennent en charge en moyenne un tiers des dépassements. La négociation est en cours depuis plusieurs mois. Des progrès ont été accomplis pour rapprocher les points de vue entre les parties. L’accord n’est pas encore scellé, mais le compte rendu de vos propos sera très probablement lu par les négociateurs qui y verront l’expression d’une volonté très ferme de voir aboutir les négociations, volonté que partagent la représentation nationale et le Gouvernement. Je ne doute pas que nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, si la négociation ne s’est pas conclue d’ici là. Sous le bénéfice de cette volonté réaffirmée du Gouvernement de voir aboutir les négociations, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, monsieur Vasselle.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, votre expérience est telle, que vous savez déjà quel va être le sort de cet amendement. Mme la ministre a su trouver les mots qui vont permettre au rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale de retirer l’amendement n o 239 rectifié. (Sourires.) Dans la mesure où j’ai déposé d’autres amendements, je pourrais, si besoin est, m’exprimer à nouveau sur ce sujet. Pour l’heure, je prends acte de la volonté de Mme la ministre, que j’espère partagée par nombre de mes collègues, de créer un secteur optionnel. Les professionnels de santé et les syndicats doivent savoir que, cette volonté étant partagée, il est souhaitable d’avancer sur ce dossier. Par cet amendement, madame la ministre, je souhaitais également vous inciter à sensibiliser l’ensemble des professionnels libéraux, qu’ils travaillent en ville ou en établissements, afin que leurs représentants soient eux-mêmes convaincus de la nécessité de faire aboutir ce dossier. Madame la ministre, sous le bénéfice des engagements que vous avez pris et de votre volonté d’avancer, j’accepte de retirer mon amendement.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Aux termes du 3° de l’article L. 6131-2, le directeur général de l’agence régionale de santé peut demander à des établissements publics de santé de prendre une délibération tendant à créer un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés et, si sa demande n’est pas suivie d’effet, il pourra obliger les établissements publics de santé à créer ledit établissement. Afin d’introduire un peu de concertation dans cette procédure, qui est extrêmement brutale, nous proposons que le directeur général transmette sa demande au conseil de surveillance, au directoire et à la commission médicale des établissements concernés, en expliquant aux représentants de l’établissement quelles sont les conséquences économiques qui résulteront de la fusion. Les élus locaux s’inquiètent souvent du devenir du personnel, de la réorganisation des locaux et de la façon dont les choses vont se passer. À mes yeux, une concertation ne peut qu’être bénéfique. Par ailleurs, nous souhaitons, si la demande du directeur général n’est pas suivie d’effet, fixer un délai. En effet, si l’établissement doit se prononcer immédiatement, cela pose une vraie difficulté. Une échéance de six mois n’est pas suffisante. Un délai d’un an nous a semblé plus pertinent. Il s’agit donc simplement d’instaurer un peu de dialogue entre le directeur de l’ARS et les responsables de l’établissement avant d’aboutir à cette fusion.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Le projet de loi, tel qu’il résulte des travaux de la commission, prévoit que le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie coordonne l’évolution du système hospitalier, notamment en vue de l’adapter aux besoins de la population, de maîtriser les coûts, etc. Celui-ci peut demander à des établissements publics de santé de conclure une convention de coopération, de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire, de prendre une délibération tendant à la création d’un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés, etc. « Si sa demande n’est pas suivie d’effet, après concertation avec le conseil de surveillance de ces établissements, le directeur de l’agence régionale de santé et de l’autonomie peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale… » Le présent amendement a pour objet de supprimer ce dernier alinéa. On ne peut pas sérieusement envisager de mettre en péril le fonctionnement d’un établissement en réduisant sa dotation de financement pour sanctionner le refus de mettre en place une forme de coopération qui lui aurait été imposée par le directeur de l’agence régionale de santé, sans concertation. L’absence de démocratie et la menace de sanctions financières témoignent du peu de crédit que le Gouvernement accorde aux acteurs du secteur hospitalier. S’il craint de voir la mise en œuvre de sa réforme bloquée par ces acteurs, c’est que sa réforme est mauvaise et qu’elle va vraisemblablement désorganiser encore plus les établissements de santé, qui souffrent déjà d’une accumulation de réformes inabouties. Notre amendement vise donc à supprimer cette forme de sanction à l’égard de ceux qui refuseraient la coopération imposée par le directeur général de l’ARSA.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Monsieur le président, avec votre accord, je défendrai conjointement les amendements n os 562 et 563, qui, bien que portant sur des dispositions différentes du projet de loi, ont trait à la notion de volontariat dans la participation à un groupement de coopération sanitaire. L’amendement n° 562 a, d’une certaine manière, déjà été débattu au cours de nos travaux, puisque nous avons manifesté notre désaccord, à travers deux amendements précédents, aux tentatives visant à utiliser les MIGAC pour sanctionner les établissements publics de santé. Je voudrais tout de même dire quelques mots sur cet amendement précis, car, en l’occurrence, nous entendons nous opposer à ce que le directeur de l’agence régionale de santé puisse utiliser les fonds attribués au titre des MIGAC afin de sanctionner les établissements qui refuseraient de se constituer en groupement de coopération sanitaire, ou GCS. En effet, lorsqu’une menace, fût-elle morale, plane sur une personne, il est impossible de considérer que les décisions qu’elle prend sont volontaires. Je ne dirai pas qu’il s’agit d’une forme de chantage,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est elle qui tranchera… Je voudrais dire à M. Barbier que la transformation et la concertation sur le contenu des projets envisagés seront de la responsabilité du directeur général de l’ARS, et je ne vois pas comment il mènera cette affaire sans concertation, c’est-à-dire sans avoir discuté, entraîné et sans convaincre. Cela figure au nombre des critères d’affirmation de son autorité. Il me paraît tout à fait inconcevable de procéder autrement. La seconde partie de l’amendement, qui prévoit un délai d’un an à l’issue duquel le directeur général de l’ARS peut prendre des mesures contraignantes envers les établissements publics de santé, constitue une amélioration du dispositif envisagé à l’article L. 6131-2 du code de la santé publique. Je suis assez sensible à la sagesse de M. le rapporteur. J’ai à l’esprit quelques cas d’extrême urgence où la sécurité et la vie des malades étaient en péril. Il est en effet parfois essentiel de prendre une décision très rapidement. C’est la raison pour laquelle, sur cette affaire, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée. Concernant les amendements identiques n os 352 et 562, le Gouvernement émet un avis défavorable.
Yannick BOTREL - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Yannick BOTREL

M. Yannick Botrel. La baisse, de l’ordre de 30 %, du prix du litre de lait à laquelle ils sont confrontés relève d’une décision unilatérale des industriels de la filière. En effet, l’interprofession laitière, qui regroupe producteurs et industriels, ne joue plus son rôle d’instance de concertation et de décision, ces derniers pratiquant désormais la politique de la chaise vide. Il va sans dire que l’effondrement du prix du lait va rapidement assécher la trésorerie des exploitations et, sous peu de mois, plonger les agriculteurs dans une situation économique intenable. Avec un prix de revient supérieur au prix de vente, certains d’entre eux seront bientôt inévitablement acculés à la faillite. Si la crise actuelle a des causes immédiates, elle a également une origine plus profonde. Celle-ci est à rechercher dans la dérégulation en œuvre depuis 2003 : baisse des prix d’intervention et des restitutions à l’exportation, suppression des aides au marché intérieur, fin engagée des quotas laitiers. Ajoutons à cela les conséquences de la loi de modernisation de l’économie, qui a placé la grande distribution en position dominante par rapport aux entreprises de transformation et, au-delà, aux producteurs. Cette crise était annoncée. Depuis un mois déjà, les responsables professionnels prévoyaient qu’elle éclate. Quelle a été, pendant toute cette période, l’action des pouvoirs publics ? Elle a été nulle : aucune initiative n’a été prise durant tout ce temps ! La démonstration est encore une fois apportée de la naïveté de ceux qui fondent leurs convictions économiques et politiques sur la seule et vertueuse autorégulation des marchés, qui en l’occurrence ne profite même pas aux consommateurs. Le groupe socialiste exprime tout son soutien et toute sa solidarité aux producteurs laitiers, victimes d’un véritable hold-up. Il exprime sa grande préoccupation devant l’ampleur de la crise et les conséquences engendrées par la déstabilisation de la production dans nombre de régions. Il souligne toute l’urgence avec laquelle le Gouvernement doit désormais trouver de véritables réponses à une situation que l’on peut qualifier sans exagération de dramatique pour les producteurs laitiers.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Je souhaite encadrer la possibilité qu’a le directeur général de l’agence régionale de santé d’imposer à un établissement l’adhésion à une CHT, une communauté hospitalière de territoire. Je l’ai indiqué, je l’ai répété, je souhaite que la démarche normale de création d’une communauté hospitalière de territoire soit bien celle du volontariat. C’est d’ailleurs une garantie de succès. Cependant, il n’est pas à exclure que, pour des raisons internes à un établissement, une CHT dont l’intérêt est pourtant évident ne puisse se constituer. Pour éviter des situations de blocage injustifié, et uniquement dans ce cas, il est nécessaire d’ouvrir au directeur général de l’ARS les possibilités de surmonter ce blocage et de constituer une communauté. Je reconnais que le texte initial n’a pas été suffisamment précis sur ce point, même si j’avais donné des éclairages au moment du débat à l’Assemblée nationale. Aussi ai-je souhaité, en réponse aux préoccupations qui se sont fait jour, mieux encadrer cette possibilité. Je souhaite donc l’ouvrir uniquement dans des cas bien précis, lorsque la sécurité et la qualité des soins le justifient ou si l’établissement présente des déséquilibres financiers persistants. Il est au demeurant fréquent que les deux dysfonctionnements, hélas ! se superposent, car très souvent les établissements qui marquent de graves perturbations financières connaissent aussi de graves perturbations en matière de qualité des soins. Il s’agit donc de permettre au directeur général de l’ARS de faire prévaloir l’intérêt général lors de ces circonstances particulières. Je dois d’ailleurs relever que ces dispositions n’inventent rien puisqu’elles sont analogues à celles qui, dans le cadre juridique actuel, permettent à un directeur d’ARH d’imposer une fusion à des établissements. Il ne s’agit donc pas tant de sortir du cadre actuel que de le mettre simplement en cohérence avec le dispositif des CHT et la création des agences régionales de santé. De même, certains ont noté que dans les dix dernières années aucune fusion d’établissements n’avait été réalisée de sa seule autorité par un directeur d’ARH. En outre, le processus d’adhésion obligatoire est soumis à l’avis des conseils de surveillance, ce qui garantit la nécessaire concertation préalable à toute décision d’autorité. Je pense donc, monsieur le rapporteur, que cette rédaction garantit l’efficacité des politiques de santé à l’échelon régional tout en réservant un caractère exceptionnel au dispositif, comme vous l’aviez souhaité.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur le fond car cette disposition aurait pour effet de lier la compétence du directeur général de l’ARS en matière de fusion d’établissements publics, alors qu’il lui appartient bien sûr de juger au cas par cas de l’importance de la réorganisation. Toutefois, monsieur Vall, à dire vrai, vous ne devez pas avoir la moindre crainte sur ce sujet puisque les recompositions hospitalières à l’échelle d’un territoire n’ont jamais pour effet la fermeture de lits de médecine et de soins de suite et de réadaptation. Faisant de nombreuses visites sur le terrain, quatre à cinq par semaine, je peux vous assurer que les réorganisations territoriales conduites par les élus et les professionnels se traduisent, au contraire, toujours par une augmentation des capacités d’accueil en médecine et en soins de suite et de réadaptation, car il s’agit vraiment de la demande de proximité, comme je vous l’ai indiqué tout à l’heure. Par conséquent, votre amendement n’est pas recevable sur la forme juridique et il est de fait satisfait sur le fond.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Il s’agit du dernier amendement sur cet article 13. Depuis le début de nos débats, le groupe CRC-SPG et moi-même ne cessons de dénoncer l’émergence, avec l’application de ce projet de loi, d’un véritable plan social dans les établissements publics de santé. Madame la ministre, ce que nous dénoncions prend aujourd’hui la forme d’une disposition introduite en commission et qui prévoit que les directeurs des agences régionales de santé pourront exiger, avant de mettre les établissements publics de santé sous tutelle, que les directeurs des établissements publics de santé opèrent de véritables plans sociaux. Vous avez beau vous défendre du contraire, c’est écrit noir sur blanc. J’ai cité tout à l’heure l’exemple de l’hôpital de Charleville-Mézières et la fermeture de la maternité d’Ivry ; on pourrait multiplier les exemples. Autant dire que les inquiétudes sont grandes dans le secteur hospitalier. Aussi, je citerai ce que déclarait M. Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France, à un grand journal du soir : « Jusqu’à présent, les efforts d’économie ne se sont pas traduits par un rationnement des soins, ni une diminution des effectifs de personnel. Mais la situation est en train de changer. On s’attaque désormais à l’emploi pour faire des gains de productivité. » Nous souscrivons à ces propos qui ont été tenus le 10 janvier dernier, c’est-à-dire bien avant que la commission des affaires sociales adopte contre notre avis l’amendement intégrant la disposition qui fait l’objet d’un amendement de suppression. La réalité, madame la ministre, c’est que de très nombreux établissements, étouffés par la T2A, par la convergence que vous avez été obligée de reporter en 2018, sont déjà contraints aujourd’hui de pratiquer des suppressions de postes, une contrainte qui sera encore plus grande demain. Ainsi, à Marseille, entre 2000 et 2008, les économies ont porté sur 650 postes. Au Havre, le plan de retour à l’équilibre impose la suppression de 400 postes qui prennent, comme dans toute la fonction publique, la forme du non-remplacement des départs à la retraite  – un sur deux n’est pas remplacé. À Nantes, ce sont 200 postes qui ne seront pas renouvelés en 2009,…