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Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Le privé participant au service public hospitalier, le PSPH, est aussi dans la tourmente. Le centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc, qui appartient à l'évêché, considéré comme l'un des établissements les plus chers de France en raison d'un ratio personnel-lits élevé, s'était trouvé fin 2003 au bord du dépôt de bilan et avait fini l'année 2004 avec un déficit de 1,4 million d'euros. Cette année, l'impasse budgétaire devrait s'élever à 4,5 millions d'euros malgré une augmentation de l'activité de 13 %. On s'attend à un nouveau plan social qui pourrait concerner une cinquantaine de personnes. Partout, les déficits se creusent avec manque de moyens et de personnel, fermeture de lits et de services. À Sainte-Foy-Les-Lyon, en gériatrie, il y a trois aides-soignantes, seules, pour 107 patients la nuit ! Et nous pourrions parler de la psychiatrie pour laquelle le manque de lits est catastrophique. Alors que la demande de prise en charge psychiatrique, quelle qu'elle soit, augmente tous les ans de 5 %, ce secteur est asphyxié par les fermetures de lits. A l'hôpital du Vinatier à Lyon, le projet d'établissement prévoit la fermeture de cent lits en 2006, dont vingt-cinq en gérontopsychiatrie, alors que le Gouvernement prétend prendre des mesures en faveur des personnes âgées. Par ailleurs, la ligne directrice des schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale, les SROSS, de troisième génération, qui est l'accélération des regroupements d'établissements, la création de pôles, est aussi un moyen de tirer vers le bas les droits des salariés. Bien sûr, j'ai entendu votre interpellation sur les 35 heures, je ne suis pas sourd !
Muguette DINI - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. ... et la mise en oeuvre de travaux d'évaluation du processus de convergence. Mais la question centrale reste entière : où en est-on dans l'identification et la justification des divergences tarifaires actuelles ? Sait-on selon quelles modalités particulières le public et le privé non lucratif pourront sans heurts passer à la TAA ? Enfin, vous me permettrez, monsieur le ministre, de profiter de ce débat consacré aux dépenses de l'assurance maladie pour dire un mot de la branche voisine, la branche accidents du travail et maladies professionnelles, dits AT-MT. L'examen du PLFSS pour 2006 est l'occasion de mettre en place quelques-unes des réformes préconisées par la mission commune d'information du Sénat sur le drame de l'amiante. Nous défendrons en particulier trois amendements sur ce sujet. Le premier vise à officialiser une voie d'accès au Fonds de cessation anticipé d'activité des travailleurs de l'amiante, le FCAATA, sur une base individuelle, pour les salariés exposés à l'amiante dont l'entreprise ne figure pas sur une liste. Le deuxième tend à permettre au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, le FIVA, d'accorder aux victimes le bénéfice qui s'attache à la reconnaissance de la faute inexcusable de l'employeur, afin que ces dernières ne soient plus incitées à emprunter la voie judiciaire. Le troisième a pour objet de déterminer clairement les parts respectives de l'Etat et de la sécurité sociale dans le financement du FCAATA et du FIVA. Mais, par-delà ces amendements, une réforme plus globale de la branche AT-MP, en partie inspirée des conclusions de ce rapport, pourrait être mise en oeuvre assez rapidement. La réforme que nous appelons de nos voeux tendrait à renforcer l'individualisation de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles et à revoir le statut de la médecine du travail. En conclusion, le constat global dubitatif que nous faisons à l'occasion de l'examen du PLFSS pour 2006 n'est que la conséquence de l'absence d'ambition de la réforme de 2004, que nous déplorions déjà à l'époque.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Les cas qui sont les plus lourds et qui demandent des soins postopératoires particuliers sont laissés au secteur public ! (M. Alain Vasselle, rapporteur, s'exclame.) Il existe aussi une différence entre le fait d'opérer dans la journée, en semaine et sur rendez-vous - ce qui est le cas dans les cliniques - et la mise en place d'une permanence de soins et d'un accueil des urgences ! Quant à l'âge des patients, il donne également une indication forte entre ce qui relève d'une activité d'intérêt général et ce qui appartient à une logique commerciale. L'hôpital accueille les patients les plus âgés, les plus faibles, les plus démunis et, au début de la chaîne de vie, les patients qui viennent pour des accouchements thérapeutiques, ainsi que les grands prématurés. Enfin, les contraintes de sécurité et de qualification sont plus exigeantes pour les hôpitaux publics. Monsieur le ministre, la volonté de mettre en place sans garde-fou la convergence tarifaire menace l'hôpital public à court terme. En effet, en favorisant les cliniques privées, la convergence risque de faire glisser des pans entiers de l'activité hospitalière vers le secteur commercial. Même si les missions non rentables sont au coeur des missions de l'hôpital public, la qualité, la performance et le dynamisme du service public découlent aussi de la diversité de l'offre de prise en charge. Votre gouvernement se vante d'avoir redressé la situation de l'assurance maladie grâce à son plan de réforme. C'est une posture peu crédible. L'amélioration apparente de la situation de la branche maladie s'explique par la hausse des prélèvements, la baisse des remboursements et une panoplie d'artifices comptables dont on peut saluer l'inventivité, à défaut d'efficacité sur le long terme.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Les ménages ouvriers consacrent deux fois moins d'argent aux visites chez les spécialistes que les familles de cadres. Je vous rappelle que ces informations proviennent du Centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé ! Monsieur le ministre, au lieu de vous attaquer aux inégalités dans l'accès aux soins et de mettre en place un vrai système de maîtrise médicalisée des dépenses, vous préférez réduire de plus en plus la part des remboursements pris en charge par la solidarité nationale pour favoriser l'essor des assurances privées. Or cette privatisation du système n'est en rien source de maîtrise des dépenses de santé. Ainsi, les États-unis, pays de la libre assurance, détiennent le record en la matière, alors que leur système exclut de l'accès aux soins ceux qui ne peuvent pas payer. En 2001, ils ont consacré à leur santé 13,9 % des richesses produites, contre 10,7 % pour l'Allemagne et 9,5 % pour la France. Les Français seraient donc moins profiteurs qu'on ne le suppose quelquefois ! Pourtant, le vieillissement de la population, l'allongement de la durée de vie, l'évolution des pathologies et le progrès médical vont peser de plus en plus lourd sur les dépenses en matière de santé. Nul ne nie qu'une réforme soit nécessaire si l'on veut protéger l'esprit de notre modèle social, car notre système d'assurance maladie ne se résume pas à des questions financières. Il joue aussi un rôle important dans la construction du lien social et fait, de la participation de tous, le garant de la prise en charge de chacun. Notre modèle social est bâti sur l'idée que le risque individuel peut être réduit grâce à la garantie collective et selon le principe de solidarité. C'est dans cet esprit qu'une vraie réforme doit être menée. À la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, cette réforme de l'assurance maladie est encore à faire !
André LARDEUX - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Monsieur le ministre, vous avez fait, et c'est tout à votre honneur, des choix entre des inconvénients, avec une marge de manoeuvre fort étroite vu les circonstances. Mais il nous faudra un jour trancher dans le vif. Boucher le trou de l'assurance maladie paraît relever du mythe de Sisyphe, même si la situation est loin d'être aussi catastrophique que celle des comptes de l'État. Toutefois, comme l'a écrit un éminent collègue membre de l'UMP, qui, certes, dans son propos, visait plus les comptes de l'État que ceux des organismes sociaux, « le déficit est une lâcheté » et l'on ne peut payer nos dépenses avec le carnet de chèques de nos enfants, petits-enfants et arrière-petits-enfants. L'assurance maladie ne peut continuer à être une truie à huit mamelles chargée de nourrir neuf porcelets ! Il faut absolument mettre fin à la rapacité de la génération présente pour protéger les générations suivantes. Certains principes doivent être réaffirmés, comme l'étanchéité absolue entre les différentes branches. La chasse aux abus, gaspillages ou incohérences, dont la liste est interminable, doit être intensifiée. Permettez-moi de vous citer quelques exemples aberrants qui m'ont été rapportés de-ci de-là. Je commencerai par ce que d'aucuns appellent le syndrome du revenu paradoxal. En effet, certains types de contrats d'assurance, notamment liés à l'immobilier, permettent d'avoir des revenus plus élevés en arrêt maladie qu'en activité. Ce n'est pas une incitation au travail dans certains cas ! Que penser, ensuite, de la situation d'un salarié qui est en arrêt maladie depuis dix ans ? En la circonstance, des choses n'ont manifestement pas été faites. Il fallait soit prendre les mesures nécessaires si le salarié était inapte au travail, soit le remettre au travail s'il était jugé apte. Que penser encore des pressions, parfois menaçantes, qui sont exercées sur les médecins du travail par des salariés pour que leur soient accordés des arrêts de travail ? Enfin, que penser de la prise en charge des accidents de sport pour lesquels l'assurance maladie subit manifestement des charges indues ?
André LARDEUX - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Pourquoi maintenir le remboursement à 15 % de médicaments inefficaces, ce qui va accroître les coûts de gestion ? Est-on sûr que le mode de financement des lits médicalisés en maison de retraite est le plus rationnel ? Il semble qu'un achat pour l'établissement amorti sur huit ans, soit environ 1 600 euros, et répercuté dans le forfait soins, coûterait moins cher à l'assurance maladie que la prise en charge de la location par le patient à 16 euros par semaine, soit 832 euros par an. Dans ces circonstances, le lit est payé en deux ans. On attend avec impatience la réforme de l'hôpital, une boîte noire, nous a-t-on dit. Elle est urgente et sera douloureuse, car la carte des services hospitaliers ne peut être maintenue en l'état, ce qui perpétuerait de profondes inégalités régionales. Il faut une réforme des urgences, en coordination avec la médecine de ville ; celles-ci ne peuvent demeurer gratuites pour tout ce qui relève de la « bobologie ». Des efforts de rationalisation de l'organisation du réseau des caisses doivent être réalisés. Il faut notamment que le terme « productivité » devienne un élément culturel de ces organismes. Est-il nécessaire qu'il y ait autant de CPAM et même de CAF ? Cela n'a pour effet que de multiplier les conseils d'administration, dont la valeur ajoutée n'apparaît guère ! (M. Guy Fischer s'exclame.)
André LARDEUX - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. J'aborderai maintenant la question de la démographie. En effet, le nombre de personnes âgées dépendantes va s'accroître considérablement et la diminution de la prévalence de la dépendance ne le compensera pas ; la preuve en est l'actuelle augmentation rapide du GMP dans les établissements d'accueil pour personnes âgées, ce qui ne peut qu'accroître la consommation médicale. Pour y faire face, il faut, me semble-t-il, réexaminer les conventions tripartites et éliminer de celles-ci les effets pervers que l'on commence à constater. Par ailleurs, l'évolution des techniques rend celles-ci de plus en plus coûteuses ; les médicaments en sont un exemple. En effet, les larmes de crocodile versées sur le déremboursement de ce qui est inutile ne doivent pas faire oublier que, dans le même temps, près de deux cents spécialités nouvelles, parfois coûteuses, ont été prises en compte. Je profite de cette occasion pour évoquer la fameuse affaire du TFR. Un accord a été passé, ou est sur le point de l'être, entre l'État et les représentants des officines pharmaceutiques. Dans ma région, les Pays de la Loire, cette décision a provoqué des réactions très vives au sein des responsables des officines. Ceux-ci ont d'ailleurs maintenu leur mot d'ordre de grève des gardes. Si les pharmaciens des pays de la Loire, notamment du Maine-et-Loire, qui sont en général fort calmes, ont réagi ainsi, c'est parce que la façon dont cette mesure leur a été présentée leur est apparue quelque peu déloyale. En effet, comme trop souvent en France, on punissait la vertu et on encourageait le vice, puisque certaines régions n'avaient pas accompli autant d'efforts dans ce domaine que d'autres. J'en viens à la demande sociale. Même si les comportements évoluent, ce qui est heureux, on ne peut empêcher la prégnance du souhait de chacun de mourir en bonne santé. Aussi, si l'année 2007 ne voit pas un retour à l'équilibre, il sera urgent d'envisager des hypothèses désagréables pour y parvenir. La première est l'augmentation des ressources de l'assurance maladie, à savoir pour l'essentiel la contribution sociale généralisée, la CSG. Il serait en effet très simple d'ajuster les recettes au montant des dépenses constatées. Cependant, vu ses effets économiques négatifs, cette opération serait peu raisonnable. De plus, ce serait une course sans fin, qui conduirait à la déresponsabilisation de tous les acteurs du système. Ainsi, le prélèvement sur les plans d'épargne logement n'a rien de choquant en soi, mais, dès l'an prochain, il faudra trouver une recette de substitution. D'après un sondage, seuls 4 % des Français sont favorables à cette hypothèse et, selon le même pourcentage seulement, ils envisagent la diminution des remboursements. On est en pleine schizophrénie ! En effet, ceux qui défendent ce prélèvement refusent de l'assumer, s'indignant du fait que ce sont toujours les assurés qui vont payer. Mais je ne connais pas de système d'assurance dans lequel ce ne sont pas les assurés qui payent ! Sinon, c'est la faillite garantie !
André LARDEUX - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Selon un proverbe chinois, ce n'est pas parce que l'on fait maigrir les gros que l'on fait grossir les maigres. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l ' UMP.) Si les recettes ne sont pas suffisantes, il faut modifier le périmètre de la couverture ; c'est la seconde hypothèse. En effet, si l'on ne veut pas augmenter les prélèvements, ce qui est juste, il faut remettre les choses à plat en réformant en profondeur le panier de soins. En cela, les 18 euros prélevés sur certains actes sont logiques, mais il est souhaitable qu'ils soient les prémices d'une révision des prises en charge. À cet égard, je citerai quelques exemples. S'agissant de la consommation de tranquillisants, sommes-nous le peuple le plus inquiet de la terre ? D'autres peuples ont, hélas ! plus de raisons d'être inquiets que nous ! En ce qui concerne l'utilisation des génériques, les différences régionales sont-elles justifiées ? Le vaccin contre la grippe est une excellente chose. Mais est-il rationnel de payer les indemnités journalières d'une personne souffrant de la grippe si celle-ci a refusé sans raison valable la vaccination prise en charge par son employeur ?
Aymeri de MONTESQUIOU - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Aymeri de MONTESQUIOU

M. Aymeri de Montesquiou. Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, ce débat sur l'assurance maladie dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 nous donne l'occasion de dresser un premier état des lieux après la réforme du 13 août 2004. Cette réforme a marqué une rupture en mettant en oeuvre une nouvelle politique fondée sur la maîtrise médicalisée des dépenses et la responsabilisation de tous les acteurs. Il semble aujourd'hui qu'elle porte ses premiers fruits. Le déficit de l'assurance maladie devrait s'élever cette année à 8,3 milliards d'euros, marquant ainsi une diminution significative, même si elle reste insuffisante, par rapport à 2004. L'ONDAM sera très probablement, et surtout inhabituellement, respecté. Les dépenses de soins de ville devraient connaître un net infléchissement par rapport aux années antérieures, avec un taux d'évolution de 2,7 % contre 6 % à 8 % entre 2000 et 2003. La baisse sensible des indemnités journalières et l'évolution modérée des honoraires, déjà constatés au premier semestre de 2005, prouvent que les comportements commencent à changer. Ces premiers résultats sont certes encourageants, mais enrayer la spirale infernale n'est point salut ! Il faut consolider les acquis et déployer de nouveaux efforts. L'année 2006 sera, à n'en pas douter, une année vérité. Qu'en est-il de ce projet de loi de financement pour la sécurité sociale ? Le Gouvernement a fixé le taux de progression de l'ONDAM à 2,5 %.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Car ils en ont bien compris l'intérêt. L'institution du médecin traitant renvoie à une vieille tradition française, à laquelle nous sommes tous attachés, à savoir le médecin de famille, le médecin de campagne ; ceux-ci ont joué un rôle important dans le passé. La prochaine étape est celle de la mise en place des contrats responsables : ils seront opérationnels dès le 1 er janvier 2006, monsieur de Montesquiou. Monsieur Vasselle, vous vous êtes inquiété de l'imputation à l'assurance maladie d'une partie de la charge que représente le financement de la grippe aviaire. Face à ce défi, il ne doit pas y avoir de restriction d'ordre financier. L'État apporte lui aussi sa contribution, à hauteur de 177 millions d'euros. Xavier Bertrand et moi-même usons de ce dispositif, mais sans en abuser. Cette crise, si elle devait survenir, serait grave. Si nous y échappons, cette dépense n'a pas lieu d'être augmentée. Vous avez rappelé l'importance de la réforme engagée depuis l'ordonnance de 1996. Celle-ci n'a jamais été contestée en matière hospitalière et elle s'est poursuivie avec le plan « Hôpital 2007 », annoncé par Jean-François Mattéi. Naturellement, Xavier Bertrand continue ce plan avec un total engagement. Une autre réforme a été mise en place dans le cadre de l'assurance maladie : la TAA ; tous les orateurs l'ont évoquée. Sa mise en oeuvre est progressive, dans le secteur public comme dans le secteur privé. L'objectif de convergence auquel le Gouvernement et le Parlement sont également attachés est clairement réaffirmé par ce texte. Il doit toutefois se réaliser en tenant compte des différences dans la nature des charges supportées par chacun des secteurs. L'inspection générale des affaires sociales, saisie par Xavier Bertrand, fera des propositions dès la fin de l'année 2005 sur cette question. Les établissements de santé ont bénéficié de plus de 2 milliards d'euros supplémentaires en 2005.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. L'augmentation, en 2006, de 3,44 % de l'ONDAM pour le secteur hospitalier permettra de faire face à l'augmentation des charges, notamment salariales, et à la mise en oeuvre des plans de santé publique, qui doit impérativement se poursuivre en 2006. L'hôpital participe - c'est normal - à l'effort de maîtrise médicalisée des dépenses de l'assurance maladie. A cet égard, il faut raisonner par analogie avec ce qui se pratique déjà grâce à la convention des médecins pour la médecine de ville. C'est la raison pour laquelle, conformément à la loi du 11 août 2004 relative à l'assurance maladie, nous allons développer les accords de bon usage et la mise en place de bonnes pratiques de soins. C'est l'illustration de cette volonté de maîtrise médicalisée des dépenses hospitalières. Les missions d'intérêt général des établissements publics font l'objet, depuis 2005, d'une enveloppe spécifique, qui sera légèrement supérieure à 4 milliards d'euros. La situation des établissements privés à but non lucratif associés au service public hospitalier a été évoquée à plusieurs reprises. Ces établissements ont rencontré des difficultés, car nombre d'entre eux ont été contraints de souscrire des accords de réduction du temps de travail dans le cadre de la première loi Aubry. En contrepartie, leur ont été accordées des exonérations très importantes de cotisations sociales, qui n'ont pas été reconduites par la seconde loi Aubry et qui sont arrivées à expiration récemment. Pour remédier à ces difficultés liées - personne ne peut le nier - à l'imperfection du dispositif instauré en 1998, nous avons débloqué 100 millions d'euros cette année, qui ont été attribués aux établissements à la mi-octobre pour les accompagner dans la mise en oeuvre de la nouvelle tarification. Monsieur Jégou, je vous remercie non seulement de votre intervention, mais également du travail approfondi que vous avez réalisé sur le dossier médical personnel.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Quand la fraude existe, chacun se sent dispensé des efforts qu'il doit aux autres dans le cadre de la solidarité nationale pour assurer l'équilibre de notre sécurité sociale. Eh oui ! Je ne rougis pas de présenter au Parlement ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ! MM. de Montesquiou et Lardeux y sont légitimement attachés, comme nombre d'entre vous, je le sais. Nous continuons à agir avec fermeté contre la fraude. Nous ne voulons pas qu'un ressortissant européen, disposant de moyens importants dans son propre pays, ayant acheté une belle maison dans l'un de nos beaux départements, puisse profiter de la CMU, comme c'était le cas avec les dispositions que vous avez prises. (Nouvelles protestations sur les mêmes travées.) Nous avons pris des dispositions pour y mettre fin ! Nous avons en effet multiplié les contrôles, et nous n'en rougissons pas, avec l'assurance maladie pour éviter les abus dans les indemnités journalières et les arrêts de travail. (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ' UMP et de l ' UC-UDF.) Aujourd'hui, 700 000 contrôles ont porté sur les arrêts de travail. Ils augmentaient de 5 % à 7 % par an au cours des années précédentes. Cette année, ils baisseront de 2,5 % !