Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.) - Sénat - 2004-04-28
Date: 2004-04-28
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, messieurs les rapporteurs, les médecins, comme l'ensemble des professionnels de santé, sont parmi les premiers interlocuteurs des Français. Ils sont au coeur de notre vie quotidienne. Parce que leur rôle est essentiel, il est tout aussi essentiel qu'ils ne soient pas éloignés de ceux qui ont besoin de leur aide. La présence médicale est donc indéniablement liée à l'aménagement du territoire et au développement des territoires ruraux. La responsabilité de l'Etat est de faire respecter ce principe de l'égalité d'accès aux soins pour tous. C'est d'ailleurs un principe fondamental de l'évolution de la modernisation du système de santé à laquelle Philippe Douste-Blazy et moi-même travaillons avec l'ensemble du Gouvernement. Pour réussir ce défi, nous pouvons nous appuyer sur les partenaires essentiels que sont les collectivités locales et les élus de ce pays. Ils ont la volonté d'agir, comme a pu en témoigner dernièrement un rapport parlementaire. Quel est aujourd'hui le problème que nous devons résoudre ? Il nous faut faire face à la pénurie de professionnels de santé dans certains territoires et, de façon plus importante encore, au problème du manque de considération dont peuvent souffrir un certain nombre de « médecins de campagne », comme on les appelle. Le décret du 18 janvier dernier a essayé d'y apporter une première réponse avec la création d'une spécialité de médecine générale. Il n'y aura donc plus, d'un côté, les spécialistes qui effectueraient les tâches nobles et, de l'autre, tous ceux qui pareraient au plus pressé. Cette séparation ayant été supprimée, il existera désormais des spécialistes en médecine générale. Il n'y aura plus davantage à distinguer ceux qui ont réussi l'internat des autres, qui resteraient généralistes par nécessité. Une autre question nous est posée : pourquoi les jeunes médecins ne s'installent-ils plus à la campagne ? Le plus souvent, il faut bien le dire, c'est parce qu'ils savent qu'ils seront surchargés de travail, qu'en général ils ne trouveront personne pour les remplacer ou que, plus simplement, ils ont une image fausse, déformée, des zones rurales. Il est donc essentiel d'agir sur la répartition des médecins en commençant par adopter des mesures vraiment incitatives. Les incitations peuvent concerner les modalités de l'exercice professionnel en facilitant, par exemple, les remplacements - cela a déjà été entrepris - et en envisageant l'ouverture de cabinets secondaires. Le Conseil de l'Ordre autorise d'ailleurs désormais l'exercice multisites. Prenons un exemple simple : si cinq médecins ouvraient demain un cabinet secondaire dans un bourg qui n'avait jusqu'alors pas de médecin et qu'ils acceptaient d' y travailler chacun une seule journée par semaine, une présence médicale se trouverait ainsi assurée là où elle n'existait pas auparavant. Voilà un exemple d'initiative qu'il faudrait encourager. Je sais que beaucoup d'autres existent. C'est une affaire d'organisation, au coeur de la question qui nous est posée. Quelles autres formes d'incitations sont envisageables? Elles peuvent, bien sûr, reposer sur des aides de l'Etat, des collectivités ou encore des caisses primaires d'assurance maladie. N'oublions pas que, dans ce domaine, c'est l'Etat qui finance l'aide à l'installation. D'un montant de 10 000 euros par an pendant cinq ans, elle est prévue dans certains périmètres définis. Cette mesure, qui rencontre d'ores et déjà un écho favorable, est appelée à un succès croissant si l'on en juge par de nombreux témoignages de terrain particulièrement réussis. Le texte qui est vous est soumis aujourd'hui, mesdames, messieurs les sénateurs, donne des compétences accrues aux collectivités locales. Il autorise en effet une aide supplémentaire qui peut prendre la forme d'une exonération de taxe professionnelle. Les débats à l'Assemblée nationale ont permis d'étendre les capacités d'intervention des collectivités territoriales et de leurs groupements dans ce domaine puisqu'elles pourront désormais attribuer une indemnité d'étude aux étudiants en médecine prêts à exercer au moins cinq ans en zone déficitaire. De la même façon, les étudiants de troisième cycle de médecine générale qui effectuent leurs stages dans ces zones pourront percevoir de ces collectivités des indemnités de logement et de déplacement. Les collectivités locales, dont la Haute Assemblée est le représentant naturel, sont des partenaires essentiels. Qu'elles financent les locaux d'une maison médicale de garde ou d'un cabinet secondaire n'est pas anormal. La présence d'un médecin et la permanence des soins participent en effet de l'aménagement du territoire et de l'accès aux services publics essentiels en contribuant au maintien de la population. Il en va de même pour les caisses d'assurance maladie qui doivent elles aussi s'investir et apporter leur contribution. Ces dispositifs d'incitation accompagnent une rénovation de la permanence des soins dans notre pays. Tout d'abord, ils permettent, par le biais des astreintes, une redéfinition des secteurs et une indemnisation. Ensuite, ils participent à une corégulation des centres 15 par les urgentistes travaillant avec les médecins libéraux. Je peux en témoigner au regard d'un déplacement que j'ai effectué cette semaine : la permanence des soins est un objectif à notre portée. C'est une question d'organisation, de volonté, et cette volonté est partagée par l'ensemble des acteurs. Les maisons médicales de garde, enfin, fonctionnent très bien lorsque praticiens et collectivités s'engagent côte à côte. Les exemples de ce bon fonctionnement sont nombreux, et nous devons aider ces maisons à se multiplier. En conclusion, je me permets d'insister sur deux points particuliers. Premièrement, au chapitre III du titre III, ce texte comprend également des dispositions relatives à la santé publique vétérinaire en visant à étendre le dispositif à la protection des végétaux et à mettre en cohérence les nombreuses dispositions législatives consacrées à ces sujets. C'est, en effet, par l'implication d'une grande variété d'acteurs locaux - exploitants agricoles, entreprises, laboratoires, vétérinaires, par exemple - qu'on peut escompter un dispositif national de surveillance et de contrôle dans les domaines de la santé publique vétérinaire et de la protection des végétaux à même de nous permettre de faire face le mieux possible aux éventuelles crises sanitaires. Deuxièmement, j'insisterai maintenant sur la question de la liberté d'installation. Notre système de santé est fondé sur le principe de liberté, principe auquel nous sommes toutes et tous particulièrement attachés. Dans le même temps, l'égal accès aux soins est au coeur de notre système de santé. Ce principe ne peut être virtuel, sous peine de déliter le caractère universel et solidaire de notre assurance maladie. Partant de là, certains voudraient que l'on aille au-delà des incitations et que l'on ait recours aux contraintes. Il serait regrettable d'être obligé d'en arriver là. J'ai confiance dans l'esprit de responsabilité des médecins. Il n'est pas question de remettre en cause le principe de la liberté d'installation sans avoir au préalable engagé une large concertation ni une évaluation des dispositifs d'incitation. Ces sujets sont évidemment abordés dans le cadre des consultations que Philippe Douste-Blazy et moi-même avons entamées depuis maintenant trois semaines avec l'ensemble des acteurs de la santé et de l'assurance maladie. Les professionnels de santé que nous avons rencontrés ont envie de s'engager. Nous allons très prochainement pouvoir le constater. Bien évidemment, tous les problèmes ne seront pas réglés demain comme par magie. En effet, vous le savez bien, il faut trois ans pour former une infirmière et dix ans pour former un médecin. C'est grâce à un texte tel celui que nous présentons aujourd'hui - préparé avec beaucoup d'énergie par M. le ministre de l'agriculture - que nous saurons anticiper les mesures nécessaires et que nous oeuvrerons à un rééquilibrage sanitaire entre les territoires, au bénéfice surtout des territoires ruraux. Mesdames, messieurs les sénateurs, nous savons que nous nous engageons dans une action soutenue et continue. Un système de santé de meilleure qualité pour tous, tel est l'objectif de notre action pour garantir l'avenir de l'assurance-maladie. Le texte qui vous est présenté aujourd'hui s'inscrit résolument dans cette ambition, une noble ambition, une grande ambition pour notre système de santé et pour nos territoires. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l ' UMP et de l ' Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)