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François AUTAIN - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Par conséquent, cette notion de tact et mesure est périmée ! Elle était peut-être valable voilà trente ans, quand faire preuve de tact pouvait signifier pratiquer des honoraires inférieurs aux tarifs opposables, mais, à ma connaissance, tel n’est plus le cas aujourd’hui. Je trouve très critiquable la passivité dont fait preuve le Gouvernement, qui se comporte comme si les dépassements d’honoraires étaient une fatalité contre laquelle il ne pouvait rien. Fixer un plafond d’honoraires ne signifie nullement, pour autant, que les médecins pratiqueront du jour au lendemain le tarif maximal autorisé : ce serait mal connaître la profession médicale, dont nous avons tous ici souligné le sens de l’éthique. En revanche, cela permettrait de pénaliser plus fermement qu’ils ne le sont aujourd'hui les médecins appliquant des tarifs abusifs. Je rappelle que, à l’heure actuelle, le conseil de l’Ordre des médecins ne sanctionne ses membres que lorsque ceux-ci pratiquent des dépassements d’honoraires trois fois supérieurs au tarif opposable, alors que le Conseil d’État préconise que les dépassements d’honoraires n’excèdent pas le double de ce tarif. Nos collègues du groupe socialiste se sont d’ailleurs conformés à cette dernière recommandation en rédigeant leur amendement. En fait, la véritable question, c’est celle de la rémunération des médecins ! Nous ne résoudrons le problème des dépassements d’honoraires qu’en revalorisant les honoraires des médecins, en particulier les tarifs opposables. Or le Gouvernement s’y refuse, pour des raisons que, personnellement, je ne comprends pas. Malheureusement, il est donc à craindre que nous ayons à nouveau ce débat lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale ! (M. Jean-Léonce Dupont remplace M. Roland du Luart au fauteuil de la présidence.)
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Le problème posé est celui des politiques tarifaires. Le Gouvernement se refuse aujourd'hui à revaloriser les honoraires de différentes professions médicales. Or ce sont les patients qui en subiront directement les conséquences. La sécurité sociale a beau jeu de laisser se généraliser la pratique des dépassements d’honoraires, notamment parmi les spécialistes, puisque ce seront toujours les tarifs opposables qui serviront de base au remboursement. Pour les chirurgiens, dont les tarifs n’ont pas été revalorisés depuis de très nombreuses années, le montant annuel global des dépassements d’honoraires s’élève à environ 470 millions d'euros. Ainsi, je connais un chirurgien de très grande réputation qui pratique un dépassement d’honoraires moyen de 1 100 euros par intervention. C’est le deal pour être opéré par ses soins ! Il ne s’agit pas pour nous de jeter l’opprobre sur les professions médicales. Le problème de fond est celui de la revalorisation des tarifs, qui n’ont pas été relevés depuis des décennies. On laisse pourrir la situation au détriment des patients !
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Par cet amendement, nous entendons renforcer les sanctions encourues par les professionnels de santé qui se trouveraient dans une situation de récidive en matière de discrimination illégale dans l’accès aux soins. En effet, la rédaction proposée dans le projet de loi prévoit qu’en cas de récidive « les sanctions prononcées en vertu du présent article peuvent faire l’objet d’un affichage au sein des locaux de l’organisme local d’assurance maladie et peuvent être rendus publiques ». Nous ne nous satisfaisons pas de cette demi-mesure : dès lors que le professionnel de santé est en situation de récidive, les sanctions prises doivent impérativement être affichées et rendues publiques. Les pratiques visées dans cet article sont tout simplement contraires aux valeurs fondamentales de notre société et à l’engagement pris par le médecin devant ses pairs lorsqu’il prête serment. De très nombreux sénateurs ont présenté ce serment comme fondamental : certains ont même affirmé qu’il justifiait la participation des médecins à la direction de l’agence régionale de santé, l’ARS, dans la mesure où il exclut tout conflit d’intérêts. Nous voulons bien croire en la valeur de ce serment, mais il faut alors prendre les mesures appropriées pour sanctionner sa violation, a fortiori en cas de récidive. Quelle sanction plus efficace que de rendre automatiquement publique la violation, par un professionnel de santé, de cet engagement pris devant ses pairs et devant la collectivité ?
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. La condamnation judiciaire d’un médecin au motif de récidive de refus de soins est un fait grave. Il convient d'appliquer avec fermeté le principe de publicité d’une telle condamnation. Il est tout de même incroyable, alors que vous faites de la sanction de la récidive l’alpha et l’oméga de toutes les politiques publiques, que vous prôniez ici la retenue à l’égard des médecins refusant de soigner les plus démunis. Il y a là deux poids, deux mesures ! « Les responsables doivent être punis », entend-on souvent dire du côté de l’Élysée. Comment les médecins coupables de refuser leurs soins à des malades pour des raisons illégales pourraient-ils ne pas être concernés par cet adage présidentiel ? Comment occulter les statistiques, le quotidien des patients, les témoignages recueillis dans nos permanences et les faits eux-mêmes ? Les refus de soins sont de plus en plus fréquents et sont commis par un nombre sans cesse croissant de médecins. Il est grand temps d’enrayer cette dérive et de réprimer fortement les agissements de ces professionnels de santé –40 % des spécialistes et 9 % des généralistes –…
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. … qui sélectionnent leurs patients en fonction de leurs revenus. Nous avons une obligation de résultat, l’obligation de faire cesser la banalisation de cette violence symbolique envers les plus fragiles. En agissant avec mollesse, vous encouragez la récidive, créant ainsi un véritable sentiment d’impunité. C’est d’ailleurs au sein des territoires de relégation de la République – zones urbaines sensibles, territoires ruraux – que cet état de fait est le plus marqué. Tous les jours, la population manifeste son exaspération, mais, devant l’incapacité de l’État à apporter une réponse appropriée, elle adopte souvent une attitude de repli sur soi et renonce aux soins. Or n’est-ce pas le devoir de la nation que de protéger en priorité les plus faibles ? Les médecins généralistes sont les premiers informés des refus de soins. Nombre d’entre eux nous disent être « dégoûtés » par les attitudes discriminatoires de certains de leurs collègues, mais pourquoi avertir aujourd’hui les autorités des actes d’un médecin qui sera absous demain ? Il est de notre devoir de rendre obligatoire la publication de la condamnation judiciaire des médecins fautifs, car refuser des soins pour des motifs discriminatoires est un acte grave. Tel est l’objet de l’amendement n° 753.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On ne peut souscrire à un dispositif qui risquerait de causer un préjudice excessif à certains professionnels de santé dont la gravité du comportement n’est pas avérée. La mesure proposée toucherait non seulement les récidivistes et les médecins auteurs de manquements graves, mais également des professionnels sanctionnés par exemple pour non-communication à leurs patients de l’information écrite prévue lorsque le coût total d’un soin comprenant un dépassement d’honoraires est supérieur ou égal à 70 euros. Dans un tel cas de figure, la punition infligée serait véritablement disproportionnée. L’affichage de la condamnation doit être une possibilité, nous sommes d’accord sur ce point, mais cela ne doit pas être une loi d’airain s’appliquant à toutes les infractions. Ce serait hors de propos. Les modalités de l’affichage seront fixées par voie réglementaire. Seront précisés quels manquements particulièrement graves donneront systématiquement lieu à un affichage.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. … relative aux refus d’accès aux soins opposés aux bénéficiaires de la CMU-C. Cette enquête révèle que les discriminations sont toujours d’actualité et nombreuses. Ainsi, le taux de refus de soins était de 1,6 % chez les médecins généralistes du secteur 1, mais atteignait 16,7 % pour les médecins généralistes du secteur 2. Pour ce qui concerne les spécialistes, ce taux s’élevait à 41 %, secteurs 1 et 2 confondus. Pour les dentistes, il était de 39,1 %. Une autre enquête, réalisée par Médecins du monde dans onze villes de France, fait apparaître qu’un dentiste sur deux a refusé l’accès aux soins à des titulaires de la CMU ou de l’AME. Elle fait également état de l’attitude méprisante, voire dédaigneuse, de secrétaires médicales ou de praticiens dentistes à l’égard des bénéficiaires de l’une de ces prestations leur demandant un rendez-vous. Certains patients se sont attiré les réponses suivantes : « Non, nous, on ne prend pas ça ! » ou : « La CMU ? Non, non, non, pas ici ! » Cela rappelle le médecin que j’ai cité tout à l’heure et qui disait ne faire que du « haut de gamme »… Que devient alors le serment d’Hippocrate ? Je pourrais enfin évoquer l’étude du CISS, le collectif interassociatif sur la santé, dont vous avez pu prendre connaissance, mes chers collègues. Vous en conviendrez, ces chiffres et ces comportements sont inacceptables et ne peuvent être tolérés ni par les assurés sociaux, ni par les pouvoirs publics, ni par les médecins. Ils sont contraires aux pratiques républicaines, à la déontologie médicale, ainsi qu’à l’objectif constitutionnel d’accès aux soins pour tous. C’est pourquoi nous proposons de compléter le dispositif figurant à l’article 18 en prévoyant l’affichage de la sanction dans la salle d’attente du praticien jugé coupable de discrimination. Il nous semble normal que les patients soient informés des éventuelles sanctions infligées à leur médecin, ce qui sera sans aucun doute bien plus dissuasif qu’un affichage dans les locaux de la CPAM, que personne ne consultera. J’ajoute que cet amendement relève de la transparence et de l’honnêteté dont doit faire preuve un praticien à l’égard de ses patients. En effet, il s’agit d’une information relative à l’exercice de sa profession et au respect des lois de la République : une éventuelle condamnation doit donc être rendue publique, y compris par affichage dans le cabinet du praticien.
François REBSAMEN - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: François REBSAMEN

M. François Rebsamen. Les dispositions de cet amendement, déposé conjointement avec M. Desessard, partent d’un constat que nous pouvons tous partager : malgré une législation de plus en plus développée en matière de lutte contre les discriminations, de telles pratiques restent très répandues en France. En 2007, la HALDE, la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité, a même enregistré une augmentation de plus de 50 % du nombre d’actes de ce type, le premier motif de discrimination invoqué par les plaignants étant leur origine. Bien sûr, ces pratiques existent dans bien des domaines, par exemple ceux de l’emploi et de la santé. Aussi l’article 18 du projet de loi, qui pose le principe de la lutte contre les discriminations en matière de santé, constitue-t-il une avancée importante, qu’il convient de saluer. Je le rappelle, la directive communautaire 2000/43/CE prohibe toute distinction fondée sur la race ou l’origine ethnique en matière d’accès à l’emploi et de protection sociale, certes, mais aussi de santé, d’avantages sociaux ou encore d’accès aux biens et services. Par ailleurs, le droit français tend traditionnellement à interdire un certain nombre de traitements qui sont constitutifs d’une discrimination. Le code pénal sanctionne ainsi toute distinction opérée entre les personnes physiques pour des motifs prohibés, par exemple en raison de leur sexe. Il en est de même, de façon plus détaillée, du code du travail, qui dispose qu’« aucune personne ne peut être écartée des procédures de recrutement » en raison de motifs discriminatoires prohibés. Il existe donc aujourd'hui un dispositif global de lutte contre les discriminations, qu’il importe de défendre et qui concerne aussi, bien entendu, l’accès aux soins. Dans cette perspective, nous pensons que l’article 18 du projet de loi peut être modifié et amélioré, afin de rendre le dispositif envisagé plus concret et plus efficace pour les victimes. Au-delà de l’énoncé des principes, en effet, il est essentiel de donner aux victimes les moyens de se faire réellement entendre. Si nous entendons offrir les mêmes droits à tous, nous devons adopter cet amendement, qui vise à confirmer la place importante des associations d’usagers du système de santé aux côtés des victimes de refus de soins ou de dépassements d’honoraires abusifs pour faciliter les recours contre de telles pratiques. Je conclurai en rappelant le mot de Montesquieu : « Une injustice faite à un seul est une injustice faite à tous. »
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Cet amendement est très proche du précédent. S’il était adopté, les associations d’usagers, comprises au sens de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, seraient recevables à déposer un recours au nom et pour le compte des usagers qu’elles représentent, devant la caisse primaire d’assurance maladie ou toute autre instance compétente, dès lors que ces derniers s’estiment victimes d’une violation des règles du présent code par un professionnel de santé, un établissement de santé ou un établissement médico-social. En effet, lorsque les droits des usagers sont méconnus ou non respectés par un professionnel de santé libéral, plusieurs voies de recours sont ouvertes, selon la nature de l’obligation inexécutée : soit devant la caisse primaire d’assurance maladie, soit devant le conseil de l’Ordre des médecins, soit devant la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité. Pourtant, le nombre de recours déposés devant ces instances est sans commune mesure avec celui des violations effectives de droits. Comme l’a souligné M. Godefroy, le fonds CMU constatait en 2006 que 41 % des spécialistes opposaient des refus de soins aux personnes ressortissant au régime de la CMU. De plus, de nombreux médecins spécialistes demandent à leurs patients des honoraires représentant parfois entre cinq et six fois le tarif de base. Or, malgré ces atteintes à l’égalité d’accès aux soins, les recours des assurés sociaux sont rares. Il est en effet difficile à un patient de se retourner contre son médecin quand celui-ci méconnaît ses obligations. En outre, les procédures sont très complexes et dissuasives pour des personnes qui sont souvent de santé fragile et dans une situation sociale précaire. Cet amendement vise donc à rétablir un équilibre entre les moyens à la disposition du malade pour faire valoir ses droits et l’ascendant du médecin sur son patient, en créant un recours en suppléance directe pour défendre les usagers du système de santé contre les refus de soins ou toute autre forme de violation de leurs droits reconnus par le code de la santé publique. Cet amendement a pour objet de donner aux associations le droit d’agir en justice pour le compte des patients s’estimant lésés dans leurs droits.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Le I de l’amendement n° 747 vise à rendre consultable par les assurés sociaux la liste des professionnels de santé sanctionnés. Toutefois, je le rappelle, ces derniers sont sous le coup non pas d’une décision de justice, mais seulement d’une sanction infligée par la caisse d’assurance maladie locale. Une telle mesure me semble donc quelque peu excessive ! Par ailleurs, le II de cet amendement tend à donner aux associations la possibilité d’ester en justice. Nous avons déjà débattu de cette question tout à l'heure : j’avais indiqué que nous ne souhaitions accorder ce droit qu’aux associations reconnues, afin d’éviter l’intervention de groupes sectaires. La commission émet donc un avis défavorable sur les deux dispositions de l’amendement n° 747. En ce qui concerne l’amendement n° 123, les associations ont déjà la possibilité d’assister les patients dans leurs démarches. En outre, la saisine de la Haute Autorité de santé, qui est compétente pour ces questions, est ouverte conjointement à la personne concernée et aux associations. La commission a estimé qu’il n’était pas nécessaire d’aller au-delà de ces dispositions et elle a donc émis un avis défavorable.
Colette GIUDICELLI - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Colette GIUDICELLI

Mme Colette Giudicelli. En effet, quand on se penche sur le fonctionnement de ces associations, on est parfois étonné ! Chers collègues de l’opposition, je voudrais aussi évoquer les crédits de la politique de la ville, cette création de la gauche socialiste. À quoi servent ces fonds ? En tant qu’élue locale, je puis témoigner de ce qui se passe dans le département des Alpes-Maritimes : les crédits de la politique de la ville servent à rémunérer des médecins étrangers parlant la langue de ces personnes dont vous affirmez qu’elles se trouvent dans une situation de précarité injuste et dramatique ! Cessez donc de noircir le tableau ! (Nouvelles protestations sur les mêmes travées.) Il en va de même pour la loi DALO portant droit au logement opposable, qui a été inventée par d’autres que vous. Aujourd'hui, de nombreuses jeunes femmes en situation de détresse, élevant seules leurs enfants, forment un recours devant le tribunal administratif, et la préfecture nous ordonne de les loger. Or, que constate-t-on sur le terrain, dans les immeubles ? Elles vivent généralement avec un concubin dont le nom ne figure pas sur le bail, mais qui gagne 2 000 ou 3 000 euros par mois en travaillant dans une principauté voisine ! Ainsi, des dispositifs tels que celui que vous proposez créent des injustices ! Dans le domaine social, vous êtes donc mal placés pour nous donner des leçons. Dans les Alpes-Maritimes, nous payons des médecins kurdes, turcs et autres pour venir en aide aux personnes suivies par les associations que vous défendez, dont les directeurs touchent des salaires de 4 000 euros par mois, ce qui n’est pas acceptable !
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Entendre de tels propos de classe, cela réveille ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) C’est la droite, dans toute sa splendeur, qui vient de s’exprimer. Elle ne prend plus de gants ! Vous dénoncez les salaires de certains directeurs d’association, mais je ne vous ai jamais entendue, vous ou vos collègues, prendre position sur ceux des patrons, sur leurs parachutes dorés ! Dans ce domaine, nul besoin de légiférer, tout est normal, n’est-ce pas ? De même, il est évident qu’il est inutile de contrôler les médecins, puisque ce sont tous des anges : aucun d’entre eux ne refuse jamais de soigner qui que ce soit, c’est bien connu ! En revanche, dans cet hémicycle, nous avons déjà longuement discuté du contrôle des bénéficiaires du RMI ! C’est toujours la même chose avec la droite : il faut surveiller les plus pauvres, parce qu’ils n’ont droit à rien , mais pas ceux qui s’enrichissent, qui pratiquent des dépassements d’honoraires, qui gagnent 100 000 euros par mois, car ils le méritent.
Rémy POINTEREAU - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Rémy POINTEREAU

M. Rémy Pointereau. Certes, l'obligation d'information préalable qui pèse sur les médecins ne saurait être remise en cause, mais ses effets pervers doivent être gommés. Le seuil de déclenchement de ladite obligation, actuellement fixé à 70 euros d’honoraires, remboursement de la sécurité sociale inclus, conduit à la multiplication des consultations dans une mesure qui peut sembler artificielle, voire contre-productive au regard de l’objectif visé. Par cet amendement, il s'agit de rendre son intérêt premier à cette obligation et de ne pas pénaliser le patient, parfois tenu de consulter deux fois sans toujours savoir pourquoi. Cette obligation d’information préalable peut engager des frais supplémentaires pour l’assurance maladie et ne facilite ni la tâche administrative des médecins ni la vie des patients obligés de prendre un second rendez-vous à une échéance lointaine afin de pouvoir se renseigner, entre-temps, sur les modalités de remboursement auprès de leur caisse d’assurance maladie. Finalement, cela coûte cher à tout le monde.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage la volonté des auteurs de cet amendement d’éviter les événements indésirables liés à l’amélioration de la transparence des tarifs pour les usagers. Ils font sans doute référence à cette pratique condamnable à laquelle se livrent certains médecins en scindant la consultation en deux pour ne pas dépasser le seuil de 70 euros que M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique et moi-même avons fixé par arrêté du 2 octobre 2008. Je rappelle que la procédure prévue à l’article L. 1111-3 du code de la santé publique a anticipé ce cas de figure : « Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sauf si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure. » Le cas évoqué à juste titre au travers de cet amendement étant donc déjà pris en compte, le Gouvernement souhaite également le retrait de cet amendement.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. … dont la lourdeur des obligations et des sanctions pourrait bien rebuter un certain nombre de jeunes qui, aujourd’hui, se destinent à des études de médecine ! Cet article, madame le ministre, cache un problème de fond : les ordres professionnels ne veillent pas suffisamment au respect de la déontologie, ce qui est pourtant leur raison d’être. (M. Gilbert Barbier proteste.) Il leur revient de prononcer, lorsque surviennent certaines dérives qui, pour ne concerner qu’une infime minorité de professionnels, n’en sont pas moins réelles, les sanctions et les observations nécessaires. Ils doivent s’habituer au fait que nous sommes maintenant au xxi e siècle et remplir leur fonction. Tel est l’appel que nous lancerons en votant cet article 18 : les ordres professionnels doivent faire respecter plus strictement la déontologie médicale, sur laquelle ils doivent s’appuyer pour mettre fin à des pratiques qui ne sont pas convenables et risquent d’entacher la réputation de l’ensemble des médecins.