Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela signifie bien que la grande majorité des amendements examinés en en séance plénière sont d’origine sénatoriale. Les assemblées discutent maintenant du texte de la commission et non plus de celui du Gouvernement. Il est donc normal que celui-ci, sur des points importants, puisse défendre sa philosophie et sa ligne directrice. Je ne vois là rien d’offensant pour le Parlement ! Le vote de la commission des affaires sociales n’est pas un vote définitif. Il ne prive pas l’ensemble des sénateurs de leur liberté d’analyse ni de leur droit de vote. Il est donc normal que le Gouvernement puisse exposer à nouveau, à l’intention notamment des sénateurs qui n’ont pas participé aux travaux de la commission, sa philosophie. J’avais déposé à l’article 12 un amendement n° 1195 rectifié. À la demande de certains, pour faciliter l’examen des points importants qu’il contient, j’ai préféré le remplacer par trois amendements, dont je vais vous donner la ligne directrice. Il s’agit de rééquilibrer l’architecture des CHT, les communautés hospitalières de territoire. La commission des affaires sociales a modifié substantiellement le texte du Gouvernement. Elle a non seulement apporté un certain nombre de clarifications, ce dont je me félicite, mais également introduit des dispositions qui pourraient affaiblir le sens et la portée des communautés hospitalières de territoire. Ainsi, dans le texte de la commission est supprimée la notion d’établissement siège qui devrait, pourtant, faciliter le fonctionnement de la CHT, afin notamment de mutualiser les compétences au service de chacun des établissements de la communauté hospitalière de territoire. Je comprends parfaitement que cette notion d’établissement siège ait pu susciter des interrogations, voire la crainte qu’elle n’amène à la domination d’un établissement sur l’autre. Je tiens à lever toute ambiguïté à ce sujet. Un établissement siège est un établissement facilitateur, organisateur, en aucun cas un établissement dominateur. Je vais prendre l’exemple d’une communauté hospitalière de territoire composée de trois hôpitaux locaux et d’un centre hospitalier. Il est logique que le centre hospitalier, qui dispose de compétences en matière de systèmes d’information ou encore de gestion provisionnelle des emplois des médecins, puisse en faire bénéficier les autres membres de la communauté, afin que chacun puisse, en amont, trouver les meilleures réponses à ses besoins en personnel médical. Ne serait-il pas plus facile de maintenir sur place un neurologue en lui proposant un temps complet partagé sur plusieurs sites coordonnés plutôt qu’un simple temps partiel ? Cette question a d’ailleurs été évoquée ici même hier. Un établissement de trente lits de médecine peut-il payer un expert qualité pour faciliter sa certification ? Ne serait-il pas plus pertinent de mettre en place une équipe commune au sein de la CHT qui ferait le travail pour le compte de ses membres, s’agissant, notamment, de la lutte contre les infections nosocomiales ? Ces exemples très pratiques montrent bien que, concrètement, une CHT, bien loin de la caricature selon laquelle tel établissement exercerait une domination sur tel l’autre, serait en fait une solution opérationnelle. Chacun se dit toujours prêt à travailler avec autrui, mais – nous le savons ! – passer à l’acte est plus difficile. Si nous nous en tenons à une gestion spontanée de la coopération, nous prenons le risque, quelles que soient les bonnes volontés, que les réalisations ne suivent pas. Il faut donc organiser la coopération, prévoir un établissement siège, qui soit un pilote, un coordonateur, un facilitateur, et assure une gouvernance spécifique pour l’ensemble de l’action des communautés hospitalières de territoire. Le Gouvernement propose donc, en remplacement de l’amendement n° 1195 rectifié, trois amendements visant à renforcer l’efficacité de ces dernières. Le premier vise à mettre en cohérence les modalités d’approbation des communautés hospitalières de territoire avec la rédaction des articles 5 et 6, relatifs au conseil de surveillance et au directoire, qui prévoient notamment que le conseil de surveillance rend un avis sur les coopérations et que le directoire peut proposer des coopérations au directeur général de l’agence régionale de santé. Le deuxième vise à préciser que l’approbation des communautés hospitalières de territoire entraîne leur constitution, ainsi que la désignation de l’établissement siège, et, en outre, les modalités de fonctionnement interne de la CHP. Les modalités de désignation par les conseils de surveillance seront définies dans un amendement complémentaire. Enfin, le troisième amendement a pour objet de préciser les modalités de désignation de l’établissement siège. Ce dernier est désigné par une délibération favorable des deux tiers des conseils de surveillance des établissements représentant au moins les trois quarts des produits de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements membres. En l’absence d’accord, le directeur général de l’agence régionale de santé désigne l’établissement siège. Le Gouvernement, en ce qui concerne l’architecture de la communauté hospitalière de territoire, fait évoluer sur trois points le texte adopté par la commission. En premier lieu, alors que la commission a proposé la suppression de l’établissement siège, j’estime utile et même indispensable de disposer d’un pilote limitant le travail de ses membres sans pour autant s’imposer à eux et permettant d’y faire vivre la communauté hospitalière de territoire tout en évitant, comme pour les intercommunalités, une nouvelle couche administrative. En deuxième lieu, s’agissant des compétences, je soutiens que, à l’image de ce qui se passe pour les intercommunalités – cette image est décidément adéquate ! – des compétences obligatoires déléguées, bien entendu en nombre limité, apporteraient une véritable plus-value à l’ensemble des établissements membres, en particulier en ce qui concerne le déploiement des politiques de systèmes d’information – je ne vois pas très bien comment les systèmes d’information pourraient ne pas faire partie des compétences de la CHT –, la gestion des cadres et les investissements lourds. La CHT devra aussi mettre en cohérence les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CEPOM, tout en respectant leur spécificité. En troisième lieu, le Gouvernement entend modifier la proposition de la commission en matière de gouvernance, qui consistait en la mise en œuvre d’une commission de communauté composée des présidents des conseils de surveillance, des présidents de commission médicale d’établissement et des directeurs des établissements partenaires. Cette gouvernance, qui s’apparente – monsieur le rapporteur, je parle sous votre contrôle – à une assemblée générale, répond bien à l’objectif – qui est le mien également –de faire participer l’ensemble des parties prenantes à la gouvernance. Cependant, il ne faut évidemment pas perdre de vue l’objectif d’efficacité. À cette proposition, je préférerais celle d’une gouvernance communautaire incluant un conseil de surveillance, un directoire, une CME de CHT, dont la définition sera déterminée par la convention constitutive. Il me semble nécessaire que la CHT dispose de véritables organes de gouvernance qui remplissent les deux objectifs de participation des parties prenantes et d’efficacité de fonctionnement et qui respectent l’équilibre des compétences tel que la commission l’a établi pour les établissements publics de santé. Par ailleurs, pour répondre aux préoccupations qui ont été exprimées à l’occasion de l’examen du texte en commission, j’ai accepté le rétablissement de la procédure de droit commun pour la nomination des directeurs d’établissement membres des CHT, si bien que le directeur de l’établissement siège ne désignera donc plus, comme je l’avais souhaité initialement, les directeurs des autres établissements de la CHT et je propose que les conseils de surveillance émettent un avis préalable à la constitution d’une CHT et même une délibération systématique lorsqu’un CHU participe à une CHT et que le conseil de surveillance exerce un pouvoir de contrôle très fort sur la désignation de l’établissement siège, qui ne pourra pas être désigné sans l’accord des deux tiers des conseils de surveillance des établissements représentant au moins les trois quarts des produits de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements membres. Enfin, le Gouvernement proposera également à l’article 13 un amendement tendant à limiter strictement le pouvoir du directeur général de l’ARS d’imposer la constitution d’une CHT. Le directeur général de l’ARS devra notamment justifier sa demande par des impératifs de qualité et de sécurité des soins. Ces dispositifs me semblent de nature à enrichir, éclairer le débat et à répondre aux interrogations des uns et des autres. Je reste bien entendu à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs.