Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. De très nombreux champs d’expérimentation existent. Je pense par exemple à la gestion des urgences ou des plateaux techniques chirurgicaux. Dans un autre ordre d’idées, une meilleure gestion de la facturation peut être source de recettes supplémentaires appréciables. Ainsi, l’ANAP a évalué que l’absence de facturation d’un certain nombre d’éléments dans les CHU représentait une perte d’au moins 5 % des recettes ; certains parlent même de 10 % des recettes. La même absence de rigueur touche les services chargés des recouvrements. Certains établissements ont pris conscience de telles défaillances. C’est le cas du centre hospitalier universitaire de Lille, où j’ai eu la chance d’effectuer récemment un stage de deux jours pleins. J’ai pu y mesurer la très grande qualité de la gestion de cet établissement, qui apparaît exemplaire à bien des égards – il y a un directeur hors pair ! – pour les relations nouées entre les professionnels de santé et les responsables administratifs, la coordination entre les soins de ville et l’hôpital ou encore les relations avec les établissements privés voisins. En outre, cet établissement présente un budget pratiquement à l’équilibre. Madame la ministre, comme je l’ai indiqué lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale que vous présidiez, il faudrait que la gestion d’un tel établissement puisse servir de modèle à d’autres hôpitaux et fournir des référentiels et des éléments de comparaison que l’ANAP serait chargée de promouvoir. Il ne faut plus retomber dans les errements des dernières années, quand l’utilisation des aides à la contractualisation permettait d’éponger les déficits, sans aucune incitation à faire des progrès compte tenu des faibles contreparties exigées de la part des établissements. C’est pourquoi nous aimerions que vous nous fassiez connaître votre « feuille de route » pour l’hôpital, madame la ministre. Comment comptez-vous parvenir au rétablissement de l’équilibre des hôpitaux, qui connaissent en 2009 un déficit global – je l’ai mentionné tout à l’heure – de l’ordre de 600 millions d’euros ? Ne faut-il pas faire une pause dans l’évolution incessante des modalités de tarification qui sont transmises chaque année, au mois d’avril ou de mai – à mon sens, c’est trop tardif –, aux établissements hospitaliers ? Ne faut-il pas faire preuve d’un plus grand volontarisme à l’égard de réformes susceptibles de produire de réelles économies ? Je pense d’abord au développement de la chirurgie ambulatoire. À cet égard, des progrès extrêmement importants ont été réalisés dans notre pays. Vous y avez largement contribué, madame la ministre, et le Parlement également. Je me souviens notamment d’amendements que nous avions déposés en ce sens. Nous avions eu des échanges un peu vifs avec le ministre de l’époque, qui n’était pas particulièrement favorable à un développement aussi rapide de l’ambulatoire. Certains pays, comme la Belgique et l’Italie, ont un taux de pénétration de 90 %, contre 50 % en France. Or, dans les pays comparables au nôtre, on estime aujourd’hui que 85 % des malades peuvent être pris en charge chirurgicalement par l’ambulatoire. Des incitations tarifaires ont certes été mises en place ces dernières années, mais il existe encore un potentiel de développement important, comme le montre le rapport de la commission des comptes de la semaine dernière. La chirurgie ambulatoire présente en effet de nombreux avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle, notamment des bénéfices en termes de satisfaction des patients et de qualité des soins, ainsi que des économies de temps et de ressources. Une autre source d’économies doit également faire l’objet d’une action plus volontariste : la coordination des soins à la sortie de l’hôpital. Trop de séjours hospitaliers se prolongent du fait de l’absence de solutions de prise en charge adaptée. Des expérimentations sont actuellement menées pour les sorties de maternité. À mon sens, il est impératif de continuer à explorer ce type de réponses. Vous connaissez, madame la ministre, mon attachement au triptyque « convergence, transparence, concurrence ». Vous avez décidé, au moment du vote de la loi HPST au Sénat, voilà un an, de reporter l’échéance de la convergence intersectorielle à 2018. Je l’ai regretté – vous le savez –, car je crois que, en éloignant cet objectif, on se prive du seul moyen de parvenir à proposer, quel que soit l’établissement, une offre de soins au meilleur coût. Je sais que nous ne sommes pas tous d'accord sur ce point, mais cette idée est tout de même partagée par une majorité d’entre nous. À l’occasion du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, vous avez envisagé de mettre en place une convergence ciblée sur quelques groupes homogènes de séjour, ou GHS. Pouvez-vous nous indiquer ce qui a été fait à ce jour et quelles leçons vous en tirez ? Enfin, vous vous souvenez des craintes que j’avais exprimées l’année dernière sur la question de la gestion du risque. C’est en effet un élément indispensable pour la maîtrise des dépenses d’assurance maladie. La mise en place des ARS nécessitait une clarification des responsabilités, ce que nous avons tenté de faire lors des débats au Sénat voilà un an, en compagnie d’Alain Milon et de Nicolas About, alors président de la commission des affaires sociales. Cela a été laborieux, mais nous sommes parvenus à une rédaction qui, je l’espère, a satisfait tous les acteurs concernés – à moins qu’elle ne les ait tous mécontentés (Sourires .)… Madame la ministre, où en est donc la négociation de la convention nationale entre l’État et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM ? Comment s’effectuera le partage entre l’assurance maladie et les ARS ? Quelle sera son articulation entre les niveaux national et régional ? Nous attendons tous beaucoup des ARS, à commencer, me semble-t-il, par le Gouvernement. Ces agences se mettent aujourd'hui en place, en faisant d’abord face à des difficultés d’ordre logistique. Il faut bien en passer par là… Quand pourront-elles être pleinement efficaces et jouer le rôle que nous avons voulu leur confier, c'est-à-dire favoriser une meilleure organisation et une régulation plus performante de l’offre sanitaire et médico-sociale sur un territoire ? Rendre plus cohérent et plus efficace notre système reste, un an plus tard, une priorité renouvelée et renforcée. Je souhaite que les résultats soient au rendez-vous et que nous n’ayons pas à souffrir de déficits aussi importants de l’assurance maladie, parce que nous aurons réussi la réforme des ARS.