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Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Cet actionnaire unique, madame la ministre, c’est votre gouvernement, et les directeurs des agences régionales de santé ne sont que vos représentants ! Leurs lettres de mission, dictées rue de Ségur ou à l’Élysée, ont toutes un même objectif : la réduction des coûts. Naturellement, pour parvenir à vos fins, comme tout bon capitaine d’entreprise, vous instaurez une rémunération variable et vous jouez sur la masse salariale. Mais comme cela n’y suffit plus, il vous faut trouver un autre levier. Ces leviers, mes chers collègues, s’appellent, dans les entreprises, « rentabilité » et « productivité » ; ils se nomment, dans ce projet de loi, « objectifs quantitatifs et qualitatifs ». Voilà la réalité ! Si l’on peut facilement mesurer ce qui relève des objectifs qualitatifs, on voit mal ce que pourraient être, dans les établissements publics de santé, les objectifs quantitatifs. De tels objectifs sont contraires à la notion même de service public, qui prévoit la prise en charge de tous les patients, sans distinction de revenus, de pathologies, vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Voilà les obligations qui relèvent du service public. Les objectifs quantitatifs n’ont pas de sens puisque cela reviendrait à refuser certains patients dès lors que l’établissement public de santé aurait atteint son quota d’accidentés de la route, de malades du cancer ou de personnes en vie. C’est à la fois intenable, irréaliste et contraire à tous nos principes républicains. Naturellement, vous allez tenter de discréditer nos propos. Vous êtes, ce faisant, dans votre rôle. Les objectifs quantitatifs que vous auriez dû retenir sont ceux qui auraient dû contraindre les établissements de santé privés commerciaux et les praticiens qui y exercent à réaliser un nombre minimal d’actes aux tarifs opposables.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il y a confusion sur ce que signifie « un objectif quantifié des activités de soins ». Ces objectifs permettent de définir la nature de l’offre de soins que chaque établissement de santé peut proposer pour répondre au mieux aux besoins de la population. Ils sont établis à partir d’une analyse régionale de l’adéquation de l’offre aux besoins, telle qu’elle est définie dans le SROS. Nous aurions tort de sous-estimer l’intérêt pour la collectivité de disposer d’un tel outil permettant de rendre plus pertinente la répartition de l’offre de soins, en adaptant cette dernière aux besoins de proximité et de qualité des soins pour nos concitoyens. Les objectifs quantifiés étant définis, il est tout à fait normal qu’ils figurent dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, lequel constitue en quelque sorte le cadre général dans lequel l’activité de l’établissement va s’inscrire. Pour autant, les objectifs quantifiés n’enferment pas l’établissement. Je rappelle que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est révisable à tout moment ; et rien n’interdit, en fonction de l’évolution de l’activité et si les besoins de santé le justifient, de faire évoluer le niveau d’objectifs fixé avec l’agence régionale de santé. Il va de soi aussi que les objectifs quantifiés, qui sont opérationnels depuis plusieurs années, n’ont jamais conduit personne à rationner les soins, et j’en appelle sur ce point au témoignage des acteurs de terrain ! Mais c’est un indicateur indispensable pour piloter le système. Je tiens d’ailleurs à rappeler que notre pays bénéficie d’un système de santé qui, contrairement à bien d’autres, ignore les listes d’attente…
Catherine MORIN-DESAILLY - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Catherine MORIN-DESAILLY

Mme Catherine Morin-Desailly. Depuis la fin des années quatre-vingt-dix, les ministères de la santé et de la culture ont développé un partenariat afin de faire entrer à l’hôpital la culture sous toutes ses formes. Après des initiatives pionnières portées par Mme Veil et M. Toubon, une convention a été signée le 4 mai 1999 entre les deux ministères, qui définit un programme appelé « Culture à l’hôpital » et qui a posé les premiers jalons. Le protocole du 10 janvier 2006 a renforcé cette dynamique, initiée par la convention de 1999. À la fin de l’année 2008, ce programme s’est concrétisé par la signature de dix-neuf conventions entre les agences régionales de l’hospitalisation, les ARH, et les directions régionales des affaires culturelles, les DRAC, et la réalisation d’environ deux cent cinquante jumelages entre des établissements de santé et des équipements culturels situés dans toutes les régions. L’ensemble des CHU et des plus grands établissements de santé ont ainsi recruté des médiateurs culturels qui ont pour mission de tisser des liens entre l’univers de l’hôpital et celui de la culture. On peut le dire aujourd’hui, c’est une véritable réussite au service des patients, de leur mieux-être, mais aussi du personnel médical et des visiteurs. La culture permet de tisser des relations nouvelles, différentes entre soignants et soignés, entre visiteurs et patients, entre soignants et visiteurs. Elle investit également un lieu et des espaces inquiétants, douloureux, porteurs d’appréhension, et constitue une fenêtre sur l’extérieur. Elle crée également des moments de partage, d’émotion, d’échange et d’évasion. Qui n’a pas en tête le bénéfice qu’en retirent les enfants qui, par exemple, reçoivent en pédiatrie la visite de clowns ? Quel patient n’est pas touché de la visite de bénévoles venus apporter des livres ? Des expériences extrêmement intéressantes sont réalisées en milieu hospitalier. Je pense, par exemple, dans ma ville, au formidable travail que mène le danseur et chorégraphe Sylvain Groud, de l’Opéra de Rouen, auprès des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Des expériences similaires sont conduites avec des artistes de très haut niveau à Strasbourg, à Garches, à Toulouse, à Lille et dans bien d’autres villes encore. Rendre accessible la culture, quelle que soit sa forme, au plus grand nombre, notamment au public empêché, est un objectif du ministère de la culture, et nombre de collectivités s’inscrivent aujourd’hui dans cette dynamique partagée. En effet, si des patients ne peuvent aller à la culture, c’est certainement à elle de venir à eux, et nous devons encourager tout ce qui peut le permettre. Aussi, au regard de ces considérations, il me semble que la politique culturelle hospitalière mérite aujourd’hui d’être encouragée ; nous devons donc en faire figurer le principe dans la loi. Tel est le sens de cet amendement.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. S’agissant de l’amendement n° 207 rectifié, la commission considère que, compte tenu du nombre important de sujets à traiter dans les CPOM, il n’est pas nécessaire d’y ajouter la culture. Mais celle-ci pouvant effectivement constituer un élément positif pour les malades, comme le soulignent les auteurs de l’amendement, elle a décidé de s’en remettre à la sagesse de la Haute Assemblée. Quant à l’amendement n° 208 rectifié, comme je l’ai indiqué pour l'amendement n° 207 rectifié, la commission est très consciente du rôle que peut jouer la culture à l’hôpital. Toutefois, le contenu des CPOM est déjà très dense ; surtout, s’il peut y avoir une action en ce domaine, elle ne doit pas être soutenue par les mêmes financements. La commission pense donc que l’action culturelle devrait être développée dans le cadre d’une coopération avec le ministère de la culture ou les collectivités territoriales, plutôt que dans celui des CPOM. Elle émet par conséquent un avis défavorable sur l’amendement n° 208 rectifié, même si elle a parfaitement entendu le message porté par ses auteurs.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je tiens tout d’abord à remercier Mme Morin-Desailly de faire passer le souffle de la culture sur nos débats. L’accès à la culture est très important pour les malades. C’est un élément majeur qui peut permettre à ces derniers de mieux appréhender leur parcours de soins et favoriser leur rétablissement en cas d’hospitalisation. J’en parle en connaissance de cause, étant moi-même responsable d’une association qui promeut la diffusion de la musique et du chant auprès de personnes malades. J’émets donc un avis favorable sur l'amendement n° 207 rectifié. En revanche, je souhaite le retrait de l'amendement n° 208 rectifié, compte tenu de son impact financier. Chacun doit rester dans son rôle : s’il revient aux établissements de santé de financer les soins, c’est en revanche aux grands acteurs de la politique culturelle – le ministère de la culture, les collectivités territoriales qui développent des politiques culturelles, les théâtres, les associations culturelles… – de s’impliquer à cet égard.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Je voterai les deux amendements présentés par Mme Morin-Desailly. Je suis ravi que vous ayez émis un avis favorable sur l’amendement n° 207 rectifié, madame la ministre. Les expériences qui sont menées en ce sens dans un certain nombre d’établissements de santé sont extrêmement importantes. Au centre hospitalier de Cherbourg, nous menons des actions qui permettent aux malades de rester en contact avec l’extérieur. Nous avons ainsi délocalisé une bibliothèque et une médiathèque. Ce contact culturel est très important, surtout pour les enfants, qui sont parfois hospitalisés sur de longues périodes en pédiatrie. C’est pourquoi il serait bon d’inscrire cette référence à la culture dans le texte que nous examinons. Quant à l’amendement n° 208 rectifié, dont vous avez demandé le retrait, madame la ministre, il faut savoir que des difficultés se posent. Il ne serait pas inutile, même si l’on sait les problèmes que connaissent les hôpitaux pour boucler leur budget, que ces derniers puissent appuyer l’effort des collectivités territoriales, qui financent en totalité ces actions. Ainsi, à Cherbourg, nous avons été confrontés à certaines difficultés parce qu’il était extrêmement compliqué de maintenir une bibliothèque dans un établissement hospitalier qui, lui, n’avait pas même les moyens de prêter des locaux. Ces deux amendements me paraissent donc extrêmement importants et, pour ma part, je les voterai.
Catherine MORIN-DESAILLY - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Catherine MORIN-DESAILLY

Mme Catherine Morin-Desailly. Madame la ministre, monsieur le rapporteur, je vous remercie d’avoir porté une attention particulière à ces amendements qui, vous l’avez compris, sont largement soutenus par l’ensemble de mes collègues. À mes yeux, ces deux amendements allaient de concert, d’autant que j’avais veillé à ce que le second comporte le terme « peuvent », de façon que le dispositif soit progressif et que chacun se sente libre. Je voudrais tout de même souligner que les coûts sont aujourd'hui partagés entre les ARH et les DRAC, à hauteur de 1,5 million d’euros chacune. Les collectivités territoriales investissent aussi énormément, tandis que la participation des CHU est le plus souvent assez modeste. Madame la ministre, ces deux amendements méritent d’être maintenus d’autant que je ne propose que d’ouvrir une faculté. De l’inscription du principe d’une politique culturelle à l’hôpital, en découle forcément à terme, me semble-t-il, un contrat. Il est important que nous posions un tel principe. La France qui est déjà en pointe dans ce domaine – cela a été souligné lors des secondes rencontres internationales de la culture à l’hôpital à Dublin en 2004 – montrerait ainsi l’exemple. L’adoption de ces amendements constituerait en outre un signal fort lancé à l’ensemble des mécènes regroupés au sein du Cercle des partenaires de la culture à l’hôpital, qui investissent chaque année 400 000 euros dans ces opérations culturelles.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’essayerai de répondre à chacun de la façon la plus complète possible ! Je voudrais pour l’instant évoquer la situation de l’hôpital Ambroise Paré de Boulogne-Billancourt, qui s’explique ni par des difficultés financières ni par le pouvoir prétendument autocratique de son directeur, contrairement à ce qui a été dit. Un projet de fusion entre la réanimation chirurgicale et médicale a été élaboré et suscite une différence d’appréciation au sein de la communauté médicale. Il s’agit d’un débat tout à fait légitime entre deux chefs de service. Actuellement, l’hôpital comprend huit lits de réanimation chirurgicale, huit lits de réanimation médicale et huit lits de surveillance continue, sur trois étages différents. On imagine évidemment les difficultés que cette situation pouvait entraîner. Le projet, qui augmente d’ailleurs les capacités hospitalières, lesquelles seront portées à douze lits de réanimation médico-chirurgicale et à quatorze lits de surveillance continue – cette restructuration va coûter 7,3 millions d’euros, ce n’est pas rien ! –, va permettre de regrouper ces structures sur un seul niveau. Il n’en demeure pas moins qu’elle suscite, je le répète, une différence d’appréciation dans la communauté médicale. Je souhaiterais donc, mesdames, messieurs les sénateurs, que l’on n’utilise pas des débats tout à fait légitimes pour stigmatiser le pouvoir prétendument autocratique du directeur ou le désengagement financier, puisqu’il ne s’agit ni de l’un ni de l’autre ! Articles additionnels après l’article 3 (réservés)
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les personnels de direction des établissements publics de santé apprécieront. Ils apprécient d’ailleurs tellement qu’ils sont aujourd’hui de plus en plus nombreux, parmi les membres des actuels conseils d’administration ou au sein des commissions médicales, à dénoncer ce projet de loi. Madame la ministre, quand vous consentez toutefois à reconnaître l’existence et le rôle des directeurs des établissements publics de santé, c’est pour mieux dénoncer leur présupposée incompétence, puisqu’ils ne parviendraient pas à résorber le déficit des établissements dont ils assurent la direction. Vous les croyez tellement responsables que vous mettez même en œuvre des mécanismes de mise sous tutelle, n’hésitant pas à confier la gestion des hôpitaux aux mains du directeur général de l’ARS. En somme, la politique de votre gouvernement, notamment en matière budgétaire ne serait responsable de rien. Si l’hôpital connaît quelques problèmes d’organisation, ce n’est pas en raison de la succession des réformes, qui ne sont d’ailleurs même pas pleinement mises en œuvre alors que vous en imposez une nouvelle. Si les hôpitaux sont déficitaires, ce n’est naturellement pas la faute d’une politique budgétaire de rigueur. Tout le monde reconnaît que les hôpitaux publics sont sous-financés. Une question toutefois me brûle les lèvres.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Si les directeurs des établissements publics de santé sont, comme vous le dites, madame la ministre, dépourvus de tout pouvoir, comment pourraient-ils être, à eux seuls, responsables d’une situation financière aussi grave ? S’ils ne sont pas personnellement responsables de ces déficits, pourquoi alors prévoir de les remplacer dans leurs fonctions lorsque les établissements sont mis sous tutelle ? Personne n’est dupe, ce projet de loi, particulièrement cet article 4, vise en fait, sous couvert de moderniser les établissements publics de santé, à leur appliquer les règles de direction, de management devrais-je dire, appliquées dans les entreprises, comme dans les cliniques privées. Votre tropisme en faveur du modèle commercial vous conduit à vouloir appliquer aux établissements publics de santé les mêmes règles que celles qui s’appliquent aux établissements de santé commerciaux, notamment la première d’entre elles qui consiste à privilégier d’abord la rentabilité. C’est cette orientation que nous condamnons.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Madame la ministre, cet article 4 vise à imposer à tous les établissements publics de santé un modèle que votre majorité présente comme la transformation de l’hôpital en une entreprise de soins. Cet hôpital-entreprise devra naturellement satisfaire à l’obligation première des entreprises commerciales, celle de la rentabilité. Il suffit, pour s’en convaincre, de confronter cet article avec le précédent, qui prévoit que les établissements publics de santé pourront se voir sanctionnés s’ils ne satisfont pas aux obligations quantitatives imposées par les CPOM. On pourrait donc se trouver dans une situation très paradoxale, dans laquelle un établissement public de santé pourrait se voir contraint par son CPOM, et par les obligations liées à la rentabilité qui s’impose à cet hôpital-entreprise, de ne plus pratiquer certains soins parce qu’il a dépassé son quota d’actes. Et, pourtant, cet établissement, en vertu de l’obligation de service public qui s’impose à lui, doit accueillir et soigner tous les patients qui se présentent. À n’en pas douter, cette logique de rentabilité jouera bien évidemment contre les intérêts des patients et des concitoyens dans leur ensemble. Madame la ministre, vous le savez bien, ces établissements accueillent de préférence les patients dont les pathologies sont fortement rémunératrices et n’hésitent pas à renvoyer aux établissements publics de santé les patients dont les pathologies sont si lourdes qu’elles sont plus coûteuses que rentables. C’est d’ailleurs pour cela que les établissements publics de santé et les établissements du secteur privé à but non lucratif, sont les seuls à accueillir les patients atteints de pluri-pathologies ou ceux qui sont en fin de vie. J’en veux pour preuve la pratique, qui a parfois lieu et que nous condamnons, qui consiste à rediriger les patients en fin de vie, notamment les plus âgés, soignés dans les établissements privés, vers les établissements publics, puisque plus de 90 % des dépenses de santé sont réalisées dans les dernières années de la vie et que ces soins sont très largement sous-tarifés. C’est pourquoi le groupe CRC-SPG s’oppose à cette logique de transformation du service public de santé en un vaste service de soins dans lequel les établissements publics de santé ne seraient au final qu’un opérateur parmi d’autres, tous répondant à la même logique de rentabilité. Madame la ministre, cette logique n’est pourtant pas transposable aux hôpitaux, car la santé n’est pas, contrairement à ce que vous voudriez en faire, une marchandise. Certaines missions et certains actes ne sont pas rentables et ne pourront jamais l’être. Le directeur, que vous entendez imposer au travers de ce projet de loi, ne sera donc en fait que l’opérateur de la politique de rigueur imposée par l’ARS et décidée par votre gouvernement.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Toutefois, ce directeur, qui sera tout-puissant en interne, s’avérera être l’opérateur d’une personne bien plus puissante que lui : le directeur général de l’ARS. Celui-ci ne dispose-t-il pas de la possibilité de placer l’établissement sous tutelle, de retirer l’affectation d’un directeur d’hôpital, de réduire les subventions accordées au titre du MIGAC ou de peser sur la part variable de la rémunération du directeur de l’établissement ? Autant de dispositions qui permettent au directeur de l’ARS de peser sur les établissements publics de santé et de les inciter – pour ne pas dire de les contraindre – à mener la politique décidée en réalité par votre ministère, madame la ministre. Je voudrais d’ailleurs que vous nous éclairiez sur un sujet très précis, à savoir la part variable de la rémunération des directeurs d’hôpital. Sur quels critères sera-t-elle établie ? La réduction de la masse salariale et celle des dépenses qui y sont liées feront-elles partie de ces critères ? Entendez-vous accorder des primes aux directeurs qui se feraient remarquer par leur capacité à mener de véritables petits plans sociaux dans leur établissement ? Les sénatrices et les sénateurs de mon groupe déposeront sur ce sujet un certain nombre d’amendements, car nous considérons que l’introduction d’une part variable dans la rémunération des directeurs d’établissement est inquiétante en regard des contreparties qui pourraient être exigées. Elle constitue une mesure d’inégalité entre les directeurs et l’ensemble des personnels qui ne permet pas un véritable travail en équipe, lequel repose avant tout sur la confiance en l’autre et en la hiérarchie. À l’Assemblée nationale, le député Jean-Luc Préel, quant à lui, dénonçait la création d’une AP-régionale, craignant la confiscation des pouvoirs. On ne peut que le rejoindre sur ce dernier point. Si l’on regarde l’organisation que vous nous proposez, on y trouve un modèle décidément très vertical : le directeur de l’hôpital est tout puissant en son sein, mais il est tenu dans toutes ses décisions par le directeur général de l’ARS, lequel tient d’ailleurs ses ordres et ses objectifs du ministère de la santé. De là à dire que, demain, le Président de la République et ses collaborateurs géreront directement les ARS, il n’y a qu’un pas.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Tout de même, ce mouvement vertical de concentration des pouvoirs, qui écarte tous les contre-pouvoirs, à commencer par les représentants des personnels et les élus, nous inquiète pour la qualité de notre démocratie. C’est à croire que M. Sarkozy n’accepte pas que l’on puisse s’opposer à lui. Les dernières réformes sont d’ailleurs toutes marquées par ce même constat : réforme de l’audiovisuel, réforme du juge d’instruction, réforme des universités, réforme constitutionnelle et, aujourd’hui, réforme d’un hôpital caporalisé. Tout laisse à penser que le Président de la République cherche à concentrer les pouvoirs autour d’un nombre réduit de personnes, sans doute pour mieux peser sur elles. Pour conclure, je ne peux que dénoncer avec force la multiplication des mesures de financement non pérennes. Dons, legs, emprunts, ventes de biens immobiliers, ressources issues des brevets, tout cela ne constitue que de maigres palliatifs au désengagement financier de l’État. Quant à votre proposition de financer les établissements publics de santé par des placements financiers, elle nous semble être mal inspirée. Il serait dommage d’attendre qu’il faille un jour connaître dans notre pays une importante crise sanitaire, à l’image de la crise bancaire que nous venons de connaître, pour que l’UMP redécouvre les bienfaits d’un système de santé public, reposant sur des financements assis sur la solidarité nationale.
Raymond VALL - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Raymond VALL

M. Raymond Vall. L’intervention de Mme la ministre sur l’article 4, que j’ai écoutée avec beaucoup d’attention, va certainement rassurer l’Association nationale des hôpitaux locaux, qui fédère 355 établissements, et qui me faisait part, ce matin encore, de ses inquiétudes de voir disparaître, au paragraphe II de l’article 4, la notion d’hôpital local. Madame la ministre, je vous avais déjà interrogée à ce sujet lors de la discussion budgétaire, au cours de la discussion générale du présent projet de loi et je pensais recommencer aujourd'hui, à l’occasion de la défense de cet amendement. Je considère que la réponse que vous venez d’apporter, ainsi que l’article 8 du texte, qui prévoit la possibilité pour l’ARS d’autoriser l’exercice de la médecine adapté à l’établissement de santé local, répondent en partie à notre préoccupation de pérenniser les hôpitaux locaux, qui sont nécessaires pour répondre aux problèmes des territoires, en particulier ruraux. Je vous demande de bien vouloir me confirmer, madame la ministre, que la notion d’hôpital local sera conservée et adaptée.