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Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat à l'assurance maladie.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Cet amendement a pour objet de préciser les règles que devront respecter les contrats d'assurance complémentaire pour pouvoir continuer à bénéficier des aides fiscales ou des exonérations de cotisations sociales existantes. Cet amendement vise également à prévoir que ces règles seront fixées par décret en Conseil d'Etat, et non pas par arrêté. Enfin, il vise à élargir le périmètre des aides concernées aux aides fiscales dont bénéficient les travailleurs indépendants - je fais allusion aux fameux contrats Madelin -, les salariés bénéficiaires de contrats collectifs et les bénéficiaires du crédit d'impôt. De plus, il tend à prévoir que ces dispositions seront applicables au 1 er janvier 2006 et non au 1 er juillet 2008. Cet amendement - je tiens à insister sur ce point - a pour objet de préciser la portée de l'article 32, et tout particulièrement de définir le contenu du fameux cahier des charges que devront respecter les contrats d'assurance maladie complémentaires. C'est un article important parce qu'il met en oeuvre de façon très concrète l'objectif d'une meilleure coordination entre régime de base et régime complémentaire en créant le principe de contrat responsable. Nous devons sortir d'une situation dans laquelle, bien souvent, les organismes complémentaires sont les seconds payeurs aveugles des dépenses de soins. Un amendement de Jean-Michel Dubernard, rapporteur à l'Assemblée nationale, a bien défini ce que doit être un contrat responsable : c'est un contrat dont le contenu non seulement ne neutralise pas, mais favorise les dispositifs d'incitation à une meilleure utilisation du système de soins.
Alain VASSELLE (rapporteur de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. La commission est défavorable à l'amendement n° 516, ce qui n'étonnera pas Mme Demessine. L'amendement n° 1 du Gouvernement, auquel la commission est favorable, vise à apporter deux modifications à l'article 32 : d'une part, les règles du cahier des charges des contrats responsables, notion introduite à l'Assemblée nationale sur l'initiative de notre collègue Jean-Michel Dubernard, rapporteur, seront fixées par décret en Conseil d'Etat et non plus par arrêté ; d'autre part, alors qu'il était prévu, dans le texte initial, que ce cahier des charges prendrait effet à dater du 1 er juillet 2008, il sera, si cet amendement est adopté, mis en place le 1 er janvier 2006. Cela donnerait un petit coup d'accélérateur au calendrier pour que ces contrats puissent être opérationnels dans les meilleurs délais. En revanche, la commission est défavorable à l'amendement n° 206, qui est un amendement de suppression. Enfin, la commission est favorable à l'amendement n° 2 rectifié du Gouvernement.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, je défendrai en même temps l'amendement n° 518. Calqué sur le modèle retenu par l'article 30, cet article procède à la définition du nouveau schéma d'organisation des caisses primaires d'assurance maladie, les CPAM. Pour les mêmes raisons que celles qui ont été développées précédemment, nous pensons que le dispositif proposé dans sa rédaction actuelle ne répond pas à l'objectif de démocratisation de la gestion de l'assurance maladie. En outre, ce nouveau pilotage, via le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, qui nomme les directeurs et les agents comptables des organismes locaux et régionaux d'assurance maladie en lieu et place, actuellement, du président du conseil d'administration de la CNAMTS, illustre bien, quoique vous en dites, monsieur le secrétaire d'Etat, l'étatisation de l'assurance maladie. Si l'ambition de ce projet de loi est de faire du directeur général de la CNAMTS le véritable patron du réseau, autant le dire ! Nous n'avons que faire de ces faux nez... Un second argument milite en faveur de la suppression de cet article en trompe-l'oeil : il s'agit, là encore, de l'entrée au sein de chaque conseil de CPAM « de représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. » Cette formule on ne peut plus vague laisse la porte ouverte aux assurances privées et aux organismes de prévoyance, au même titre qu'aux associations d'usagers du système de santé s'agissant des choix stratégiques en matière de santé. Ce sont autant d'éléments et d'incertitudes qui motivent notre position.
François ZOCCHETTO - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: François ZOCCHETTO

M. François Zocchetto. Cet amendement va un peu dans le même sens que l'amendement précédent : en effet, il nous semble nécessaire de prévoir la présence des représentants des familles et des usagers au sein des conseils des caisses primaires d'assurance maladie. La sous-représentation des bénéficiaires dans les caisses sera à l'avenir d'autant plus choquante que ces dernières verront leurs prérogatives renforcées. En effet, il incombera désormais aux CPAM non seulement d'améliorer la qualité des services rendus à l'usager, mais également de déterminer les axes de la politique de communication à l'égard des usagers, de délibérer sur la politique d'action sanitaire et sociale ainsi que sur les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers en créant une commission spécifique. Pour toutes ces raisons, qui sont à la fois des raisons de principe et d'efficience, il faut remédier à la sous-représentation des bénéficiaires et des usagers de l'assurance maladie dans son fonctionnement. C'est là, selon nous, un élément clef d'une réforme réussie de la gouvernance du système de santé. Cet amendement vise à ce que soient nommés des représentants des familles, qui seraient eux-mêmes désignés par l'Union nationale des associations familiales, et des représentants des usagers, qui seraient, eux, désignés par les associations agréées dans le cadre de l'article L. 1141-1 du code de la santé publique. Ce serait à mon avis une bonne chose.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. L'article 30 fixe de nouvelles compétences aux CPAM, alourdissant ainsi leur tâche. Je souhaiterais, pour ma part, que le rôle des CPAM en matière de prévention soit renforcé. Ces caisses devraient travailler en lien avec les services de santé au travail, la médecine scolaire et universitaire. Toutefois, j'ai quelques scrupules à présenter cet amendement compte tenu de la situation dans laquelle vont se trouver les caisses. Nous avons déjà évoqué ce sujet, et, hier, j'ai fait état d'une dépêche dans laquelle était annoncée la suppression de 1970 emplois dans les CPAM. Un départ à la retraite sur deux seulement serait remplacé. Mais je n'étais pas allé jusqu'au bout de ma lecture : il ne s'agit que d'une première étape, en 2005, puisque, sur quatre ans, il est prévu de supprimer 5600 emplois. Cela dépasse même les prévisions que j'avais indiquées puisque j'avais parlé de 4 000 à 5 000 suppressions d'emplois ! A partir du moment où, dans le projet de loi qui nous est présenté, il est demandé aux caisses de réaliser une économie de 200 millions d'euros, cela ne peut se faire que par des compressions draconiennes d'effectifs : 5 600 suppressions sur 106 000 emplois, c'est dramatique ! Que va-t-il rester véritablement aux caisses pour mettre en oeuvre ces politiques auxquelles nous croyons, en particulier la politique de prévention, qui est actuellement le parent pauvre de notre système de santé  et que je souhaiterais voir renforcée? Nous voudrions que la politique de prévention soit placée sur le même plan que la politique de soins et qu'il puisse y avoir une coordination entre les CPAM, la médecine scolaire, la médecine universitaire, les services de santé au travail. Je pourrais développer, mais je l'ai déjà abondamment fait, chacun de ces thèmes, qu'il s'agisse de la santé scolaire, universitaire ou de la santé au travail, qui sont des sujets très préoccupants. Je ressens de très fortes inquiétudes quant à l'avenir des caisses primaires d'assurance maladie. Comment vont-elles pouvoir fonctionner ? Manifestement, elles vont devoir fermer des agences locales, qui jouent un rôle important sur le plan de la proximité, et nous ne pourrons pas attendre d'elles la totalité du service qu'elles pourraient rendre.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Par cet amendement, nous entendons renforcer le rôle des CPAM dans le domaine de la prévention. Sensiblement resserrée sur une mission d'orientation stratégique sur proposition du directeur, chaque CPAM doit délibérer sur un nombre délimité de sujets. Il nous semble opportun d'ouvrir leur rôle au domaine de la prévention, question importante de la politique de santé mais pourtant complètement occultée dans le projet de loi. Les acteurs de la prévention sont multiples, et l'assurance maladie joue déjà un rôle important. Toutefois, comme l'a recommandé le Conseil économique et social dans un rapport récent, il convient de développer une approche coordonnée et globale de la prévention devant se penser autrement que par rapport au seul système de soins. Nous envisageons, en conséquence, de renforcer le rôle des CPAM en ce domaine et de poser l'exigence d'un travail en lien avec les services de santé au travail, la médecine scolaire et universitaire. Ainsi que vient de le dire à l'instant notre collègue Gilbert Chabroux, ce n'est sûrement pas le moment de pressurer les effectifs, comme le prévoit ce plan de plus de 5 000 suppressions d'emplois dont nous avons eu connaissance hier, avant même le vote de ce texte par le Sénat. Cela illustre parfaitement le rôle que le Gouvernement entend voir jouer à notre assemblée, puisqu'il n'attend même pas de savoir quelle sera la nouvelle orientation retenue par le Haute Assemblée avant de lancer les plans d'une future organisation ! On dit souvent que le Sénat est une chambre d'enregistrement : en voilà une nouvelle preuve ! Tel est le sens de notre amendement, par lequel nous proposons que les CPAM jouent un rôle beaucoup plus important dans le domaine de la prévention. Nous savons que le renforcement de la prévention est, à terme, un facteur d'économie pour l'assurance maladie.
François ZOCCHETTO - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: François ZOCCHETTO

M. François Zocchetto. Sur le même thème, je voudrais rappeler que, très prochainement, devrait se tenir la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Or ce texte met l'accent sur la nécessité de promouvoir et de développer une approche préventive, et non pas seulement curative, de la santé publique. Cette démarche ne doit pas concerner seulement notre politique de santé publique. Les deux projets de loi doivent se répondre et se compléter. Il existe d'ailleurs actuellement un consensus en faveur du développement de la prévention dans le système d'assurance maladie. Il n'est qu'à voir les conclusions du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ou le rapport de la mission d'information de l'Assemblée nationale sur l'assurance maladie pour s'en convaincre. Aussi, par l'amendement n° 268, nous vous proposons de donner corps au développement de la prévention dans le système de soins. En vertu de cet amendement, les caisses primaires d'assurance maladie auraient pour rôle de déterminer, sur proposition du directeur, un plan d'action en matière de gestion du risque maladie et un plan d'action relatif à la prévention proprement dite et à l'éducation à la santé. Ainsi, les caisses primaires se verraient reconnaître une mission explicite de prévention médicale. Elles le feraient en accord avec les orientations données par la caisse nationale. Nous aurions ainsi un système de prévention qui serait cohérent. Tandis que les grandes lignes seraient déterminées par les caisses nationales, ces dernières bénéficieraient de relais locaux pour mieux appréhender les besoins du terrain et relayer les orientations nationales. C'est d'ailleurs une proposition que nous avons formulée et qui est très cohérente avec notre souhait de voir les familles et les usagers de l'assurance maladie mieux représentés au sein des instances dirigeantes des caisses.
Jacques PELLETIER - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Jacques PELLETIER

M. Jacques Pelletier. Monsieur le secrétaire d'Etat, j'ai été quelque peu étonné de voir apparaître, dans le paragraphe VII de l'article 33, un médiateur pour recevoir les réclamations concernant les relations d'un organisme local d'assurance maladie avec ses usagers. Or, monsieur le secrétaire d'Etat, c'est exactement ce que sont chargés de faire le Médiateur de la République et ses délégués départementaux. Il ne me paraît pas bon de multiplier à l'excès les mêmes fonctions. Outre qu'il y a confusion, c'est également une perte de temps et d'argent. Je rappellerai que le Médiateur de la République et ses délégués reçoivent environ 55 000 réclamations par an. Un bon tiers de ces dossiers - et je crois que cela n'a pas changé depuis dix ans -, soit à peu près 20 000, a trait au secteur social : relations avec les ASSEDIC, avec l'URSSAF, avec les caisses d'assurance maladie, avec la MSA, avec les caisses d'allocations familiales, etc. Le Médiateur de la République et ses délégués passent donc beaucoup de temps à essayer de régler des conflits entre les usagers et les caisses d'assurance maladie. Monsieur le secrétaire d'Etat, je me permets de vous signaler que la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et le Médiateur de la République travaillent actuellement sur une convention qui permettrait de régler de façon précise leurs rapports et, comme vous, je fais confiance aux partenaires pour trouver la meilleure solution. Il serait souhaitable de conseiller aux caisses primaires d'assurance maladie de désigner un correspondant pour le délégué départemental du Médiateur, car les rapports ne sont pas toujours au beau fixe. Ce serait nécessaire aussi pour les caisses d'allocations familiales, pour les ASSEDIC. Si le Médiateur de la République avait un correspondant dans chacune de ces caisses, les problèmes seraient beaucoup plus facilement résolus. Tel est l'objet de cet amendement de suppression du paragraphe VII de l'article 33.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 93 est un amendement de précision. Mes chers collègues, nous retrouvons déclinées à travers l'article 33 les décisions qui ont été prises antérieurement concernant l'UNCAM, les rapports entre la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et son directeur, les rapports entre le conseil et son directeur, les compétences du conseil et les nouvelles compétences du directeur. Ces dispositions s'appliquent là sur le plan local, au niveau des caisses primaires. Dans la mesure où le Sénat s'est déjà prononcé sur les compétences du conseil national et de son directeur, je vous propose, par cohérence, d'adopter exactement la même position en ce qui concerne les caisses primaires. L'avis que je vais donner sur l'ensemble des amendements qui ont été déposés sur l'article 33 sera donc pratiquement de même nature que celui que j'ai donné hier. La commission émet un avis défavorable sur les amendements n os 517 et 518 qui visent à des suppressions. S'agissant de l'amendement n° 207, relatif aux représentants des associations des usagers, je rappelle que nous avons déjà abordé cette question à de nombreuses reprises.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... ce qui devrait répondre à votre attente. Vous le voyez, monsieur Chabroux, chaque problème à sa solution ! Ne vous inquiétez donc pas ! (Sourires .) Sur l'amendement n° 268, je voudrais dire à nos collègues du groupe de l'Union centriste que leurs demandes de plans d'action en matière de prévention relèvent à la fois de la compétence de la mission régionale de santé que nous allons évoquer dans quelques instants et des missions de politique de santé publique, domaine dans lequel le présent projet de loi contient des dispositions de nature à répondre à leurs préoccupations. Je les invite donc à retirer cet amendement. L'amendement n° 211 prévoit de placer le directeur sous le contrôle du conseil. Cela ne correspond pas à la philosophie du texte. La commission émet par conséquent un avis défavorable sur cet amendement. L'amendement n° 209 n'est certes pas le dix millième amendement déposé - nous avons à présent franchi cette étape -, mais je veux bien toutefois vous être agréable, monsieur Chabroux. (Sourires .) En l'occurrence, je m'en remettrai à l'avis du Gouvernement ; peut-être pourrons-nous nous orienter vers un avis de sagesse ? En effet, vous demandez que le directeur rende également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il me semble que nous avons adopté sur un article précédant une disposition proche de celle-ci. Par conséquent, à partir du moment où je souhaite une cohérence avec les positions adoptées antérieurement, je pense qu'il nous faudrait réserver un sort particulier à cet amendement. Je m'en remets donc à l'avis du Gouvernement. Sur l'amendement n° 212, qui concerne une nouvelle fois la prévention, je rappelle que cette question relève davantage des groupements régionaux de santé publique et des missions régionales de santé. C'est dans ce cadre que vous pourrez obtenir une réponse à votre demande que je ne remets pas en cause sur le fond, mais dont la place est, me semble-t-il, ailleurs. Sur l'amendement n° 210 relatif à la nomination du directeur sur proposition du conseil, chacun sait que nous avons adopté des positions différentes. L'avis de la commission sur cet amendement est donc défavorable. L'amendement n° 107 rectifié, présenté par M. Pelletier, concerne le Médiateur de la République. M. Pelletier sait de quoi il parle quand il évoque ce sujet ; il a en effet une très grande expérience à cet égard. ( M. Jacques Pelletier sourit.) Il me semble que l'amendement présenté par le Gouvernement serait probablement susceptible de répondre à vos préoccupations, monsieur Pelletier. Je vous suggérerai donc, si vous étiez de cet avis, de retirer votre amendement au bénéfice de celui du Gouvernement. Enfin, s'agissant de l'amendement n° 589, présenté par le Gouvernement, la commission émet un avis favorable.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 517, qui vise à supprimer l'article 33, et sur l'amendement n° 518, qui tend à supprimer le paragraphe I de ce dernier. S'agissant de l'amendement n° 207, qui concerne la participation de représentants des usagers aux conseils des CPAM, je rappelle que nous avons déjà évoqué ce sujet hier à propos de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Le Gouvernement a bien l'intention d'ouvrir les conseils des caisses d'assurance maladie à des acteurs de la vie civile. Pour nous, le paritarisme rénové n'exclut pas la participation d'un certain nombre d'autres acteurs. Cela sera fixé par décret dans le cadre d'une concertation actuellement en cours. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement. Sur l'amendement n° 267, la réponse est la même que celle qui a été apportée hier sur la CNAMTS. Certes, nous connaissons le rôle essentiel des associations familiales dans notre pays. Pour autant, il n'est pas possible de désigner aujourd'hui un acteur parmi les différents candidats à la participation à ces conseils sans choisir également les autres. Le Gouvernement ne souhaite rejeter aucune perspective. Son souhait est de ne pas fermer la porte à ceux qui participent à cette concertation et désirent intégrer les conseils des CPAM. Je ne peux pas vous indiquer dès aujourd'hui les membres qui seront retenus puisque la concertation n'a pas encore abouti. Bien entendu, une fois celle-ci achevée, la représentation nationale sera aussitôt informée des choix effectués. L'amendement n° 208 vise à apporter des précisions sur les attributions des conseils des CPAM en matière de prévention. Je rappelle que les CPAM sont aujourd'hui associées aux actions de prévention aux termes de l'article L. 261-1 du code de la sécurité sociale, lequel n'est en rien modifié par ce texte. Leur action devra s'inscrire dans le nouveau cadre défini par la future loi relative à la politique de santé publique, qui prévoit la création des groupements régionaux de santé publique, les GRSP. Puisque vous évoquez plus particulièrement la médecine scolaire et la médecine du travail, monsieur Chabroux, je précise que les programmes régionaux de santé publique ont vocation à couvrir l'ensemble du champ de la prévention, y compris ces deux disciplines. La mise en oeuvre de ces programmes sera assurée par les GRSP, qui comprennent des représentants de l'Etat et de l'assurance maladie. Nous pourrons ainsi développer des actions de prévention. Plus généralement, il est important que les caisses s'intègrent aux dispositifs d'action mis en place pour la prévention. L'Assemblée nationale a, me semble-t-il, amélioré la rédaction du texte initial sur ce sujet. Pour toutes ces raisons, je propose à la Haute Assemblée d'en rester au texte actuel, et j'émets donc un avis défavorable. Sur l'amendement n° 211, le Gouvernement émet un avis défavorable parce que la rédaction proposée vise à détourner l'esprit du texte qui est présenté.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Certes, je vois bien qu'il s'agit d'un amendement de cohérence de la part de M. Chabroux ; mais, comme le Gouvernement entend lui aussi faire preuve de cohérence, il émet un avis défavorable sur cet amendement. Les amendements se suivent et ne se ressemblent pas, monsieur Chabroux ! L'amendement n° 209 prévoit que le directeur tient régulièrement informé le conseil de la mise en oeuvre des orientations que ce dernier a définies. Dans la mesure où nous avons indiqué au niveau de la CNAMTS qu'il devait y avoir cet échange - il faut éviter tout formalisme excessif -, le Gouvernement souhaite que le conseil soit confirmé dans son rôle d'orientation stratégique, mais qu'il soit aussi régulièrement informé par le directeur de la mise en oeuvre de ses orientations. Aussi, au nom du principe du parallélisme des formes, il émet un avis favorable sur cet amendement, suivant en cela les recommandations de M. le rapporteur. (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste.)