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Yves DÉTRAIGNE - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Yves DÉTRAIGNE

M. Yves Détraigne. C'est pourquoi le groupe de l'Union centriste reprendra l'amendement de nos collègues de l'UDF de l'Assemblée nationale qui ont légitimement proposé d'augmenter la CRDS de 0,35 % pour éponger le déficit. Nous sommes conscients que le Gouvernement a fait un geste lors de l'examen du texte à l'Assemblée, mais cela ne nous parait pas suffisant. A la du rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, on peut lire qu'en 2003 les recettes du régime général assises sur les salaires, autrement dit les cotisations patronales et la CSG, représentaient 89 % des produits de l'assurance maladie. Avec une base salariale durablement amputée par le chômage et l'inactivité, si nous ne remettons pas en cause la structure des recettes de l'assurance maladie, nous n'aurons malheureusement pas d'autre choix, pour atteindre un équilibre financier durable, que d'augmenter encore et toujours le taux des prélèvements qui pèsent sur le travail. Cela conduit non seulement à amputer les revenus du travail, ce que la population supporte de moins en moins, mais aussi à accroître encore les charges qui pèsent sur nos entreprises de main d'oeuvre alors que celles-ci rencontrent de plus en plus de difficultés à faire face à l'émergence des pays, y compris certains de l'Union européenne élargie, dont le coût du travail est bien moindre, et que l'assurance maladie, comme d'autres prestations sociales, relève en réalité de la solidarité nationale et non pas des seules entreprises. Le groupe de travail sur la délocalisation des industries de main d'oeuvre, présidé par notre collègue M. Christian Gaudin, ne s'y est d'ailleurs pas trompé. La proposition phare de son rapport, présenté à la fin du mois de juin, tend, en effet, à substituer ce qui est appelé une « TVA de compétitivité » aux charges sociales. Je ne suis pas expert, mais je pense que la mesure proposée permettrait de doter l'assurance maladie d'un financement assis sur les richesses consommées et non sur les revenus du travail. Une assiette de ce type, plus évolutive que l'assiette actuelle, améliorerait la compétitivité de nos entreprises, faciliterait la pérennisation de notre système de santé et renforcerait nos acquis sociaux.
Jacques BLANC - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jacques BLANC

M. Jacques Blanc. Quand vous deviez affronter des troubles psychiatriques aigus majeurs, les prescriptions de Largactil et de Dolosal calmaient la situation ! A défaut, il restait les camisoles de force ou la cure de Sakel, bref des techniques qui étaient plus agressives. Bien entendu, il ne faut pas abuser des neuroleptiques, mais ils sont très utiles quand ils permettent de sortir de l'angoisse ou d'éviter des mélancolies. Il faut aussi se garder d'oublier l'aspect très positif des avancées médicales et de la recherche dans le domaine des médicaments ! (Très bien ! sur les travées de l ' UMP.) Comme de toute chose, il ne faut point abuser, et, pour ce faire, vous avez su proposer, dans une démarche tout à fait innovante, le dossier médical personnel, qui nous permettra d'analyser très rapidement ce qui a été fait auparavant. En effet, notre monde un peu fou de nomadisme médical provoquait parfois des maladies nouvelles, des « maladies iatrogènes », contractées par des patients qui consultaient toute une série de médecins qui, ne sachant pas ce qui avait été prescrit trois jours auparavant, provoquaient des catastrophes avec le mélange de médicaments. Il faut, bien entendu, défendre le secret médical, mais doit-on pour autant en son nom refuser cette chance, cette capacité donnée au médecin d'analyser objectivement l'histoire de chacun d'entre nous, d'accéder à cette connaissance, et donc de garantir un meilleur traitement ? Il fallait oser, et vous avez osé,...
Jacques BLANC - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jacques BLANC

M. Jacques Blanc. Il convient de les augmenter fortement, et je vous félicite d'avoir osé le dire et le faire ! De la même manière, il faudra oser toucher à la nomenclature des actes médicaux, et la Haute Autorité s'y attellera peut-être. Je prendrai un seul exemple d'actualité : dans le contexte actuel de pénurie de chirurgiens, une colectomie, qui nécessite parfois trois, voire quatre heures, qui est un acte délicat, est cotée K 200 ! Or, je n'ai rien contre les cataractes, mais elles sont cotées K 150, pour une intervention nettement plus rapide ! Si ces nomenclatures de base ne sont pas revues, on n'aura plus ni chirurgiens digestifs ni médecins spécialisés dans les disciplines les plus difficiles. Il faut donc adapter des nomenclatures aux réalités : formation, recherche et réalité des situations médicales. Permettez-moi maintenant de dire quelques mots au nom de mon collègue et ami Jean-Claude Etienne, qui n'a pu se joindre à nous ce soir mais qui souhaitait attirer votre attention sur un aspect très innovant de votre texte, monsieur le ministre, à savoir la télémédecine. La télémédecine introduit une dimension nouvelle qui ne remplacera certes pas le contact direct mais qui peut apporter, dans certaines situations, une sécurité supplémentaire, favoriser l'interdisciplinarité, voire intégrer les hôpitaux locaux de proximité, et qui peut par conséquent concourir à une politique d'aménagement du territoire. Bien entendu, cela ne remplacera en aucun cas l'installation de médecins ! Au passage, je me réjouis d'ailleurs, monsieur le ministre, que nous ayons réussi à inscrire dans d'autres textes un certain nombre d'incitations à l'installation dans les zones rurales ou de montagne.
Jean-Pierre CANTEGRIT - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jean-Pierre CANTEGRIT

M. Jean-Pierre Cantegrit. Chaque année, dans mon modeste domaine, j'établis un rapport sur la protection sociale des Français de l'étranger. Ce rapport est largement diffusé au sein de nos ambassades, de nos consulats, des associations représentatives des Français de l'étranger, et, bien entendu, il est envoyé en priorité aux délégués représentant les Français établis hors de France qui siègent au Conseil supérieur des Français de l'étranger. Depuis des années, je commence ce rapport en affirmant que la protection sociale des Français de métropole est gravement menacée. N'avoir pas su engager en son temps les réformes nécessaires pour éviter la situation désastreuse actuelle est une grave lacune, une faute. D'autres pays européens voisins de la France ont su le faire, avec courage et détermination. Vous nous avez indiqué, monsieur le ministre, que le déficit de l'assurance maladie pour 2004 serait de l'ordre de 13 milliards d'euros. C'est considérable : cela déséquilibre le budget de notre pays, compromet notre crédit au sein de l'Europe et des instances internationales. Il était donc grand temps de réagir, et la détermination du Gouvernement, votre détermination, monsieur le ministre, votre détermination, monsieur le secrétaire d'Etat, ne peuvent qu'être saluées. En présentant ce texte, vous venez compléter la remise en ordre de notre régime de retraite, votée il y a maintenant un an. En vous fondant sur une réforme structurelle qui sauvegarde les principes d'égalité de soins et de solidarité, vous avez tracé des axes, et j'approuve l'orientation que vous avez donnée.
Jean-Pierre CANTEGRIT - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jean-Pierre CANTEGRIT

M. Jean-Pierre Cantegrit. Il est vrai que l'assurance maladie, monsieur le ministre, était figée, voire sclérosée. Pour les Français, pour les assurés, il était souhaitable de la rendre plus transparente. Vous souhaitez organiser les soins en les modernisant et en maîtrisant mieux les dépenses. Enfin, devant l'ampleur du déficit, il est bien évident qu'il faut élargir les recettes de la sécurité sociale. Avec beaucoup de réserve, avec modestie, je souhaiterais, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, faire un parallèle entre l'assurance maladie en métropole et celle que je pratique au quotidien, celle des Français de l'étranger. J'ai l'honneur de présider leur caisse de sécurité sociale depuis sa création, en 1985. Quel constat pouvons-nous faire depuis près de vingt ans que cette caisse existe ? Tout d'abord, nous devons constater que les comptes de la Caisse des Français de l'étranger sont en équilibre, sans discontinuer, depuis sa création. Le nombre de ses adhérents est en augmentation régulière. Certes, il s'agit d'une petite ou d'une moyenne caisse, puisque nous couvrons 130 000 Français qui vivent à l'étranger et comptons la moitié d'adhérents. Nous avons, monsieur le ministre, fait un effort exceptionnel de justice sociale, puisque, actuellement, il existe quatre catégories de cotisants : ceux qui cotisent au plafond de la sécurité sociale, ceux qui cotisent aux deux tiers du plafond, ceux qui cotisent à la moitié, ceux qui cotisent au tiers du plafond. Or tous bénéficient des mêmes prestations, des mêmes remboursements. Enfin, la Caisse s'apprête, pour la troisième fois - oui, mes chers collègues, pour la troisième fois depuis qu'elle existe -, à baisser le taux des cotisations des salariés adhérents.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je remercie le président de la commission et les rapporteurs pour le sérieux avec lequel ils ont présenté leurs propositions. Ils ont su donner des informations précieuses au Gouvernement. M. Vasselle souligne le fait que la dérive des comptes ne se résume pas à des raisons qui seraient, comme d'habitude, soit purement structurelles, soit purement conjoncturelles. L'idée selon laquelle cette situation serait due à une maîtrise insuffisante de la régulation médicalisée et du bon usage des soins, comme le prouvent les études de la CNAM sur les dépenses injustifiées, m'a beaucoup intéressé. Cette notion est très importante. Une étude de la CNAM montre d'ailleurs, vous l'avez souligné, que, sans remettre en cause la qualité des soins, on peut économiser de 3 à 5 milliards d'euros. Oui, mesdames, messieurs les sénateurs, des économies substantielles sont possibles sans pour autant rationner les dépenses de santé, mais à condition de mettre en place une gouvernance efficace et rénovée de l'assurance maladie. Monsieur Vasselle, vous avez évoqué la distorsion dans la prescription des médecins. Cela doit nous inciter à mettre en place une formation médicale continue de grande qualité. Vous avez également rappelé la position constante de la commission des affaires sociales, qui s'est toujours opposée à une utilisation des excédents de l'assurance maladie à d'autres fins que le lissage conjoncturel - n'est-ce pas, monsieur le président de la commission ?
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Vasselle, je me réjouis de voir que nous sommes d'accord sur la nécessité d'une prise de conscience collective et d'un changement des comportements. Le dossier médical personnel, comme le médecin traitant, devront y contribuer. Nous reviendrons en détail sur le développement de ce dossier et sur le pilotage de ce chantier majeur. C'est un vrai défi qui nécessite un investissement très important de l'Etat, de l'assurance maladie et des professionnels de santé. Les modalités de mise en oeuvre seront à la hauteur d'un tel défi. Vous avez souligné les principaux axes de la déclinaison locale de la gouvernance au travers des missions régionales de santé : la répartition de l'offre de soins, la mise en place de la permanence des soins, l'instauration d'une gestion du risque à l'échelon régional et l'expérimentation des agences régionales de santé. Monsieur le rapporteur, le Gouvernement sera très attentif à la mise en place rapide de ces structures nouvelles, dont la création démontre notre volonté de parvenir à une gouvernance efficace tant sur le plan national que sur le plan territorial. Par ailleurs, vous proposez une évolution forte qui passe par l'intégration de l'ANAES au sein de la haute autorité. Je suis bien évidemment ouvert à toute amélioration du texte. Je souhaite que nous puissions avancer ensemble vers cet objectif lorsque nous aborderons les articles 19 et 20 du projet de loi.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. L'augmentation des dépenses d'assurance maladie, vous y avez été confrontés comme nous, mais vous n'avez pas réalisé les réformes qui s'imposaient. Monsieur Chabroux, vous avez beaucoup parlé des recettes de la sécurité sociale. Dois-je vous rappeler que c'est le gouvernement que vous souteniez qui a détourné plus de 4 milliards d'euros de recettes pour financer les 35 heures ? (Eh oui ! sur les travées de l ' UMP.) La commission des affaires sociales du Sénat a, à maintes reprises, souligné ce rapt des recettes de la sécurité sociale. Le gouvernement de Jean-Pierre Raffarin a entrepris de clarifier les financements et de supprimer toute la tuyauterie qui avait été mise en place, notamment le FOREC. Pensez-vous vraiment que nous nous dirigions vers un système à l'américaine ? Ce système, nous l'aurons si nous n'accomplissons pas cette réforme ! Ce plan ne prévoit aucun déremboursement. C'est la première fois qu'une réforme de l'assurance maladie s'appuie non sur un déremboursement massif, mais, au contraire, sur un partenariat entre les régimes de base et les régimes complémentaires. Nous rejoignons d'ailleurs en ce sens la suggestion de M. Fragonard, président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Au sujet du médicament, permettez-moi de corriger une erreur dans votre propos, monsieur Chabroux : les prix du médicament se situent en France au niveau de la moyenne européenne et ils sont inférieurs à ceux qui sont pratiqués en Angleterre et en Allemagne.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Vous avez évoqué les 3,5 milliards d'euros de la maîtrise médicalisée. Comme je l'ai déjà dit, la régulation médicalisée, c'est le fruit d'un ensemble de mesures qui comprennent, certes, le dossier médical personnel, mais aussi le médecin traitant, les bonnes pratiques et la Haute Autorité de santé. Dans l'étude de l'OFCE dont vous avez parlé, monsieur Chabroux, chacun peut retrouver les citations qu'il souhaite. Je retiendrai, pour ma part, celle-ci : « Toutes les réformes mises en place à l'hôpital, en ville ou pour le médicament ont en commun de viser une amélioration de la qualité des soins.  Elles peuvent, à terme, contribuer à l'élévation du rapport qualité-coût des dépenses de santé. » Je suis heureux que l'OFCE ait pu écrire cela du projet que nous présentons, Xavier Bertrand et moi-même... S'agissant de l'organisation des soins, je constate qu'à l'instar de vos collègues députés socialistes vous souhaitez remettre en cause le paiement à l'acte.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il est tout de même curieux de constater que les recettes que vous avez jadis détournées pour le FOREC - la taxe sur les conventions d'assurance, l'alcool et le tabac - sont exactement celles que vous voulez maintenant affecter à l'assurance maladie. Etrange retournement de l'histoire ! Mme Létard a évoqué l'ensemble des mesures qui favorisent la qualité des soins. Il est clair que celles-ci auront des effets progressifs et non immédiats, comme en produiraient des déremboursements massifs. C'est la raison pour laquelle nous proposons un retour vers l'équilibre gradué. Sommes-nous pour autant restés, comme vous l'avez dit, au milieu du gué ? C'est évidemment une appréciation - permettez-moi de vous le dire - qui est subjective. S'agissant du rapprochement entre la ville et l'hôpital, je crois tout de même que la mise en place des missions régionales de santé associant URCAM et ARH va, par exemple, permettre de développer fortement les réseaux, notamment les réseaux gérontologiques que vous avez évoqués. Vous m'avez interrogé sur la manière dont sera traitée la réforme de la gouvernance hospitalière. Je vous confirme que ce sujet majeur fait partie intégrante du projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit. Le fait que cette réforme intervienne par ordonnances n'a pas d'incidence sur la concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, que nous voulons approfondir. Vous avez souligné l'importance et les enjeux de la coordination ville-hôpital, et vous avez, bien sûr, raison. Nous y apportons des réponses innovantes et adaptées : le DMP, les missions régionales de santé, l'expérimentation ARH et ARS déjà évoquée. En ce qui concerne l'association des professionnels de santé, je crois, madame Létard, que la particularité de cette réforme est justement d'avoir été élaborée non contre les professionnels, mais avec eux. Pour cette raison, j'ai confiance dans la capacité de ces derniers à adhérer à l'ensemble des dispositifs mis en place dans ce projet de loi. C'est la première fois - je dis bien la première fois ! - que des médecins acceptent des sanctions individuelles. Nous aurons l'occasion de revenir, lors de la discussion des articles, sur différents sujets que vous avez évoqués, qu'il s'agisse de l'Union régionale des professionnels de santé ou de la direction de la mission régionale de santé. Monsieur Dériot, vous avez raison de considérer que la voie de la réforme est un chemin difficile. Elle était néanmoins nécessaire et nous ne pouvons que regretter que rien n'ait été fait au cours de la dernière législature pour préserver l'assurance maladie et la sécurité sociale.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement a fait le choix de la maîtrise médicalisée, de la confiance envers les patients et les professionnels. Nous croyons que cela nous permettra de réussir là où la maîtrise comptable et la pénalisation ont échoué. Monsieur Dériot, vous avez souligné avec raison l'importance de la pédagogie dans la réussite de la réforme. Oui, les Français sont prêts à faire des efforts, à condition que les enjeux leur soient clairement présentés. Oui, la participation d'un euro par acte médical a cette vocation pédagogique. Il s'agit non d'une mesure financière - elle ne représente même pas 5 % des 15 milliards d'euros du plan - mais d'une mesure destinée à faire prendre conscience que la santé a un coût, notion qui a pu perdre une partie de son acuité au fur et à mesure de l'extension du tiers payant. Pour ma part, je pense, comme l'ensemble du Gouvernement, qu'il faut promouvoir à nouveau la notion d'esprit de responsabilité, notamment la responsabilité individuelle. Madame Demessine, vous avez posé le problème du calendrier imposé et de l'urgence. Nous avons présenté le texte de loi à la mi-juin, laissant ainsi au Sénat cinq semaines pour l'étudier. De surcroît, le Gouvernement a pris le temps du débat à l'Assemblée nationale : 142 heures, ce n'est pas rien ! Et, au Sénat aussi, nous prendrons le temps nécessaire. Dans ces conditions, je ne crois pas que les conditions de travail soient déplorables. D'ailleurs, madame Demessine, travailler en juillet ne me paraît pas honteux ! Rappelez-vous : les lois de nationalisation ont été votées le 14 août 1981 et le débat sur l'école a eu lieu en juillet 1984 ! Eh oui ! Cela ne s'oublie pas !
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est justement pour cela que nous prévoyons, à l'article 18 du projet de loi, une charte de qualité des pratiques professionnelles des visiteurs médicaux. Nous nous assurerons qu'elle sera respectée. Je ne suis pas d'accord avec vous, en revanche, lorsque vous dites que l'industrie pharmaceutique consacre 40 % de son chiffre d'affaires à la publicité et 10 % à la recherche. Je puis vous assurer que les grands laboratoires pharmaceutiques, qu'ils soient américains, européens ou français - je pense notamment aux cinq grands noms français que sont Sanofi-Synthélabo, Fabre, IBSEN, Servier et Fournier - consacrent entre 20 % et 35 % de leur chiffre d'affaires à la recherche. S'ils ne le faisaient pas, ils n'auraient d'ailleurs aucune chance de survivre, car, comme dans toutes les industries, il n'y a que l'innovation qui paie ! En outre, je vous le redis, nous prévoyons un plan d'économies sur le médicament de l'ordre de 2,3 milliards d'euros, ce qui est sans équivalent dans le passé. Le plan de Mme Guigou était d'un niveau comparable, mais il était calculé en francs et non en euros. C'est là toute la différence ! Vous avez été très critique vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique. Je n'ai pas la même vision que vous. Nous préférons travailler en bonne intelligence avec l'industrie du médicament pour valoriser l'innovation et maintenir la consommation de médicaments à un niveau raisonnable. Je vous rejoins pour considérer que nous en consommons trop : une fois et demie plus que les Danois. Qu'il faille revoir les techniques de publicité et de visite médicale, je le conçois tout à fait. Mais gardons-nous de jeter l'opprobre sur une industrie qui est d'autant plus importante qu'elle sera l'industrie de demain. Monsieur Vantomme, vous nous parlez d'une inertie qui existerait depuis plus de deux ans. Vous avez dû oublier les années 1997-2002 ! Peut-être le traumatisme d'un soir d'avril 2002 vous a-t-il fait perdre la mémoire ! Notre gouvernement s'est engagé à agir. Il l'a fait. En deux ans, nous avons réformé les deux piliers principaux de notre protection sociale et nous relançons la politique familiale grâce à la PAJE, la prestation pour l'accueil des jeunes enfants. Et vous, qu'aviez-vous fait ?