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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le Gouvernement a bien précisé que, pour atteindre la moyenne, il jouera sur des coefficients correcteurs qui permettront d'atténuer les effets négatifs de la réforme pour les petits établissements hospitaliers qui ne peuvent parvenir à l'équilibre budgétaire avec la tarification à l'activité. Pour y parvenir, il dispose donc d'un outil, d'un levier, qui lui permet d'atténuer les effets de la convergence intrasectorielle plus rapide que je vise en proposant un coefficient de 0,9. Les grands établissements crient au loup. Monsieur Fischer, vous avez relayé leur protestation en faisant valoir à plusieurs reprises que la tarification à l'activité pénaliserait les établissements publics, qui supportent un surcoût compte tenu de leurs missions générales. Je veux bien entendre cet argument, mais il faut savoir que, là encore, le Gouvernement dispose de leviers d'action. En complément de la tarification à l'activité, deux sources de financement existent : avec la mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, MIGAC, d'une part, et la mission enseignement, recherche, référence, innovation, MERRI, qui prend en compte, pour les CHU, le coût de l'enseignement et de la recherche universitaire, d'autre part. Monsieur Fischer, je reconnais avec vous qu'il faut être vigilant afin d'éviter que des effets d'aubaine ne soient utilisés par les établissements privés. Les risques d'effets pervers et d'abus existent aussi bien dans le secteur privé que dans le secteur public, il faut en être conscient. C'est la raison pour laquelle il me paraît souhaitable de renforcer les contrôles et la lutte contre les fraudes. Il faut donc donner à la CNAM les moyens d'organiser ces contrôles, lesquels sont actuellement réalisés par les ARH, qui entretiennent un dialogue régulier et permanent avec la CNAM. Nous devons donc, parallèlement à la mise en place de la nouvelle tarification, renforcer les contrôles et lutter contre la fraude. Telles sont, madame la ministre, mes chers collègues, les précisions qu'appelaient ces deux amendements. En conclusion, permettez-moi de revenir sur un sujet sur lequel j'ai été interpellé, mais sur lequel je suis dans l'incapacité de répondre dans l'immédiat. Certains établissements privés soutiennent que les tarifs actuels ne couvrent pas leurs coûts.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Elles représentent une chance pour l'hôpital. Elles doivent permettre d'assurer un financement plus juste. Il faut donc qu'elles soient réalisées avec détermination, mais également à un rythme soutenable pour le secteur. Cette notion de rythme soutenable me ramène aux amendements n os 45 et 48. L'amendement n° 45 a pour objet de fixer à 0,9 la valeur que le coefficient de transition devra atteindre en 2012. Cette proposition, qui paraît purement technique, signifie concrètement que la convergence intrasectorielle va réduire, globalement, les ressources allouées aux établissements de santé des secteurs public et privé non lucratif. Je ne peux pas, à ce point de notre débat, être d'accord avec cette proposition. Le mécanisme de transition inscrit par le Gouvernement dans le PLFSS pour 2008 tend à ce qu'en 2012 chaque établissement de santé, pour une activité identique, bénéficie d'un tarif identique fixé au niveau national, d'où la valeur 1 du coefficient ; il est strictement neutre pour l'assurance maladie, les gains que la réforme permettra à certains établissements de réaliser compensant les pertes des autres, tout le monde l'avait compris. L'amendement implique que le coefficient de chaque établissement atteindrait en 2012 la valeur 0,9 du tarif national, ce qui reviendrait à assigner pour objectif à la réforme d'abaisser les tarifs nationaux du secteur public de 10 %. On introduirait donc dans le dispositif de transition une différence de traitement entre les établissements du secteur privé et ceux du secteur public.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les gains d'efficience des établissements du secteur public sont une priorité pour le Gouvernement, et la mise en oeuvre de cet objectif repose sur plusieurs mesures qui, je le reconnais, seront particulièrement exigeantes pour les établissements du secteur. Je citerai le retour à l'équilibre financier des établissements actuellement déficitaires, comme l'a demandé le Président de la République ; les gains d'efficience des établissements qui sont perdants à la T2A, c'est-à-dire des établissements dont le coefficient de transition est supérieur à 1 ; les recompositions hospitalières ; la mise en oeuvre de la convergence tarifaire intersectorielle, qui suppose l'objectivation des différences de coûts entre les secteurs public et privé et passant par l'identification des spécificités et contraintes inhérentes à l'hôpital public. Or, l'amendement présuppose l'existence, en dehors de toute objectivation préalable, d'un surtarif de 10 % du secteur public. C'est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'amendement n° 48 vise, quant à lui, à faire évoluer les tarifs des établissements publics de santé et des établissements privés participant au service public hospitalier de 3 % de moins que ceux des établissements privés lucratifs. Une telle disposition, monsieur le rapporteur, anticiperait sur les conclusions des études qui ont été engagées pour connaître l'origine et l'ampleur des écarts de coûts entre les deux secteurs et dont les résultats, je l'indiquais tout à l'heure, ne seront connus que dans le courant de l'année 2008. Tant que nous ne disposons pas de chiffres objectifs, il ne nous est pas possible d'évaluer l'ampleur des écarts à réduire. Je n'affirme pas, monsieur le rapporteur, que vous avez tort, et peut-être ces études montreront-elles que vous avez raison ; pour l'instant, cependant, nous ne travaillons qu'à partir de présupposés. De surcroît, l'évolution que vous souhaitez aurait pour conséquence de pénaliser lourdement les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'amendement n° 48 entraînerait la diminution du financement par les tarifs de 870 millions d'euros dès l'année 2008. Vous conviendrez, monsieur le rapporteur, que l'ampleur des masses en jeu nécessite des études approfondies ! Aussi, tout en réitérant mon accord sur les objectifs que vous vous êtes fixés - auxquels nous souscrivons absolument, comme je l'ai rappelé au début de mon intervention -, je vous invite, monsieur le rapporteur, à retirer les amendements n os 45 et 48, d'autant que nous aurons dans la suite du débat l'occasion d'examiner un certain nombre d'autres propositions qui iront dans votre sens. Enfin, dernier point, je voudrais répondre à la question très précise que m'a posée M. le rapporteur à propos des tarifs dans l'obstétrique. La campagne 2006-2007 s'est accompagnée de revalorisations qui ont apporté 50 millions d'euros supplémentaires au secteur ; bien entendu, ces tarifs seront réexaminés au cours de la prochaine campagne tarifaire.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai écouté très attentivement Mme la ministre tant sur les deux amendements déposés par la commission des affaires sociales qu'en réponse aux interventions de nos collègues du groupe socialiste et du groupe CRC tendant à supprimer le dispositif de 100 % de tarification à l'activité. Vos propos ont été utiles de ce point de vue, madame le ministre, il est clair que de nombreux chantiers ont été lancés sur votre initiative prolongeant d'ailleurs l'action de votre prédécesseur dans ce domaine ; il ne faut en effet pas sous-estimer le travail réalisé précédemment, si ce n'est que, au Sénat, nous considérons que le rythme d'engagement de ces réformes n'a pas été aussi soutenu que nous pouvions l'espérer. Ces deux amendements avaient notamment un objectif pédagogique à l'intention non pas du Gouvernement - il a bien conscience de ce qu'il faut faire - mais des établissements publics, lesquels considèrent aujourd'hui que le seul problème à régler pour leur permettre d'appliquer la tarification à l'activité comme dans les autres établissements est de leur donner les moyens de gérer le personnel avec autant d'aisance et de facilités sur le plan juridique que dans les établissements privés. J'entends encore les propos tenus par le directeur de la FHF : vous ne pouvez pas les comparer - c'est son principal argument -, au-delà de la spécificité de certains actes et du caractère de service public qu'ils apportent, aux services apportés par les établissements privés. De toute façon, le statut de la fonction publique hospitalière est tel aujourd'hui que nous ne pouvons pas mener les réformes, les actions de restructuration et de reconversion des établissements tant que nous serons cadenassés par le statut de la fonction publique hospitalière ...
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous ne retiendrons les tarifs les plus bas que si nous avons l'assurance qu'ils correspondent à une véritable efficience et une véritable qualité des soins. Il n'est pas question pour nous, comme vous le laissez sous-entendre et comme vous semblez vouloir le dénoncer, d'accompagner la dérive telle qu'elle peut être constatée dans certains établissements. Enfin, avant de retirer les amendements n os 45 et 48, j'aborderai un autre problème qui n'a pas été évoqué, celui de la comptabilité analytique dans les établissements. Si nous n'avons pas avancé aussi rapidement que nous le souhaitions sur l'étude de l'échelle commune des coûts, c'est parce que les établissements, privés comme publics, sont incapables aujourd'hui de nous donner une connaissance précise des coûts. La comptabilité analytique n'est pas encore en vigueur dans ces établissements. Il faut avancer beaucoup plus rapidement dans ce domaine pour accompagner les établissements, madame le ministre, et peut-être pourrions-nous investir un peu plus dans cette direction pour permettre que, demain, la convergence puisse devenir effective à l'échéance que nous nous sommes fixée. Pour toutes ces raisons, madame le ministre, j'accepte de retirer l'amendement n° 45, ainsi que l'amendement n° 48 ; mais je vous donne rendez-vous pour faire le point lors de l'examen du PLFSS pour 2009, lorsque nous aurons une meilleure connaissance des différents éléments ; nous pourrons alors éventuellement reprendre les amendements que nous avions déposés aujourd'hui.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. ... de l'inscrire dans la loi. Aujourd'hui, on nous propose d'anticiper ce processus de convergence en prévoyant des tarifs identiques pour les établissements publics et les établissements privés. Je ne comprends pas cette hâte, d'autant qu'un bilan des travaux sur la mesure des écarts entre le secteur public et le secteur privé commercial doit être transmis au Parlement avant le 15 octobre 2008. Pourquoi n'attendons-nous pas de connaître, à tout le moins, les résultats de cette étude avant de nous engager dans une harmonisation des nouvelles prestations ? En outre, à la lecture de documents délivrés par l'hôpital public, je me suis aperçu que certaines prestations ne sont assurées que par ce dernier. Dès lors, comment faire pour fixer une tarification commune aux établissements publics et privés ? Vous avez la volonté d'imposer dans la loi ce processus de convergence, alors que celui-ci pose, de toute évidence, de nombreux problèmes dans les faits. Il faut donc, selon moi, supprimer cette disposition ajoutée par l'Assemblée nationale. Les dépenses de l'hôpital public représentaient, en 1980, 42 % des dépenses de l'assurance maladie, contre 35 % aujourd'hui. Certes, à cette époque, l'ONDAM, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, n'existait pas ; mais force est de constater que les dépenses de l'hôpital public - ce pelé, ce galeux - n'ont fait que diminuer, alors que celles des cliniques, au contraire, ont eu tendance à augmenter. Cette évolution me semble donc parfaitement contradictoire avec les propos qui ressortent des débats ici ou là. À cet égard, on peut déplorer le fait que des enveloppes distinctes ne soient pas prévues pour le secteur public et le secteur privé, ce qui permettrait d'éviter que des dotations destinées à l'hôpital public ne soient subrepticement transférées au secteur privé, comme ce fut le cas l'année dernière. En l'occurrence, le secteur privé a profité - il faut le dire et le dénoncer - du secteur public.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je rappelle que les établissements antérieurement financés par une dotation globale comprennent les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif. Le rapport de l'IGAS intitulé Tarification à l'activité et écarts de coûts du travail entre les établissements publics et PSPH , remis en mars 2007, confirme l'existence d'un écart de coût du travail significatif entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier, les PSPH. Le différentiel est de l'ordre de 4 %. L'amendement n° 44 vise donc à compenser cet écart réel, qui met les établissements en difficulté. Toutefois, nous considérons que cette compensation doit être limitée dans le temps, car rien ne justifierait que le régulateur rémunère durablement de manière différenciée des prestations équivalentes. Ce n'est pas la première année que nous appelons l'attention du Gouvernement sur ce point, et M. Xavier Bertrand nous avait dit avoir conscience de cette situation, qui devait être réglée dans les mois et les années à venir. Quelles initiatives le Gouvernement compte-t-il prendre en la matière ? L'adoption de cet amendement permettrait au moins de mettre un terme à ce problème.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Comme vient de l'expliquer M. le rapporteur, l'article 42 du présent projet de loi ne prend pas en compte le différentiel de charges sociales entre les établissements de santé publics et les établissements de santé privés qui étaient auparavant sous dotation globale. Depuis la mise en place de la tarification à l'activité, les fédérations des établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, les PSPH, plaident pour un traitement tarifaire différencié de celui des établissements publics, car ils mettent en avant l'existence d'un différentiel de charges sociales. Le ministre de la santé a confié, en 2006, une mission à l'IGAS, l'Inspection générale des affaires sociales, afin d'expertiser la situation. Celle-ci a mis en exergue des coûts minimums du travail plus élevés pour les établissements privés que pour les établissements publics. Pour ce qui concerne les établissements qui étaient auparavant sous dotation globale, l'IGAS a relevé que le différentiel, estimé à 4 %, portait sur les charges sociales et non sur les salaires nets. En conséquence, il convient d'intégrer un coefficient correcteur en faveur de ces établissements privés anciennement financés par dotation globale, afin de tenir compte de la contrainte spécifique induite par le différentiel de charges sociales.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ma réponse vaudra pour l'ensemble des amendements présentés. Je suis très attachée à l'équité en matière de financement des établissements de santé, afin que chaque établissement soit financé en fonction des missions qui lui sont dévolues. L'étude réalisée par l'IGAS à laquelle vous vous êtes tous référés a effectivement mis en évidence un coût du travail supérieur pour les établissements privés participant au service public hospitalier, dénommés établissements PSPH, par rapport au coût constaté dans les établissements publics. Pour autant, cette situation ne justifie pas la création d'un coefficient correcteur, et ce pour plusieurs raisons. Tout d'abord, le surcoût s'avère très différencié selon les régimes conventionnels, puisqu'il s'échelonne de 3 % à 16 %. De plus, un examen attentif montre que les fédérations disposent d'une marge de manoeuvre conventionnelle non négligeable. Ensuite, le principe même d'un coefficient applicable à une catégorie d'établissements est contraire à l'objectif de convergence intrasectorielle et intersectorielle, puisqu'il accroît encore les écarts entre les tarifs du secteur privé à but non lucratif et ceux du secteur privé commercial. Je m'étonne donc que certains orateurs aient défendu cette idée. Dans le même esprit, on peut s'interroger sur la légitimité, pour les financeurs, de payer différemment et durablement une prestation identique entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier. Enfin, je tiens à préciser que l'application d'un coefficient correcteur ne garantirait pas, pour ces établissements, l'équilibre financier. L'avenir de ces derniers dépend beaucoup plus de leurs choix stratégiques et de leur positionnement sur tel ou tel segment d'activité, en réponse aux besoins de santé de la population. Il en est ainsi de l'importance de l'activité programmée, de l'efficience de l'organisation interne de l'établissement, de l'évolution de l'activité des autres établissements sur le territoire de santé, ou encore de l'évolution des besoins de la population en matière de santé sur ce même territoire. Ces différents facteurs contribuent de façon beaucoup plus significative à expliquer la situation financière de l'établissement. Le Gouvernement a l'intention d'objectiver l'ensemble de ces facteurs ayant une incidence sur la gestion des établissements de santé, qu'il s'agisse en particulier des établissements privés PSPH ou des hôpitaux publics. En tout état de cause, je prends l'engagement que le passage à la T2A à 100 % s'effectuera dans les meilleures conditions pour l'ensemble des établissements concernés ; un accompagnement ciblé permettra de leur faire franchir cette étape sans problème majeur. Sous le bénéfice de ces explications, je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer l'amendement n° 44.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Un mot, monsieur le président, avant de répondre éventuellement à la demande du Gouvernement. Madame le ministre, le seul point dans votre propos qui pourrait être de nature à inciter le rapporteur à retirer son amendement, c'est celui qui fait référence aux mesures d'accompagnement que le Gouvernement prendra en faveur des établissements confrontés à des difficultés liées en particulier à l'écart de coût à l'occasion du passage de la tarification à 100 %. Pourriez-vous être plus explicite sur les mesures d'accompagnement que vous entendez prendre ? Cela nous permettrait de vous faire confiance et d'apaiser les inquiétudes exprimées par ces établissements. L'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, dont le rapport est très clair, reconnaît et confirme un écart de coût du travail dont il faut tenir compte. Plus tôt cet écart sera pris en considération, moins ces établissements traîneront les difficultés financières qu'ils rencontrent. Cela dit, je suis d'accord avec vous, madame le ministre, j'entends bien que ces établissements, comme les autres, doivent tendre vers la convergence et, pour ce faire, il nous faut avoir une connaissance assez précise des spécificités des charges de chacun des établissements, les établissements privés participant au service public hospitalier, dits PSPH, les établissements publics et les établissements privés.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Contrairement à la philosophie qui prévaut dans les différents amendements que nous venons d'examiner, il ne peut y avoir de mesures d'accompagnement générales, étant donné que les situations des établissements PSPH sont extrêmement différentes. En effet, ces derniers se heurtent à des difficultés - pas tous heureusement, nombre d'entre eux fonctionnent très bien ! - liées à des facteurs divers : une gestion discutable, des évolutions de la population sur le secteur, des choix stratégiques qui n'ont pas été anticipés, etc. Je prends devant vous l'engagement de regarder au cas par cas les mesures qu'il est nécessaire de prendre pour accompagner le passage à la T2A dans les établissements PSPH. Mais je ne peux envisager aucune mesure générale pour accompagner globalement ces établissements, puisque, par définition, leurs situations sont extrêmement diverses et les causes des difficultés de chacun n'ont rien à voir les unes avec les autres. Monsieur Vasselle, vous êtes un trop fin connaisseur du secteur pour ne pas le savoir !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La réforme du financement des hôpitaux et la nécessaire maîtrise de leurs coûts conduisent à rechercher les organisations les plus efficientes et des gains de productivité. L'une des voies possibles que j'évoquais est l'externalisation à des entreprises privées de certaines fonctions logistiques. Aujourd'hui, cette possibilité n'est pas prévue juridiquement, et les établissements publics ne peuvent y avoir recours. Il est donc proposé d'intégrer à l'article 49 de la loi n° 86-33 une disposition autorisant la mise à disposition auprès d'entreprises liées à l'établissement, tout en rappelant - j'y insiste, car c'est important - que la mise à disposition ne peut se faire que sur la base du volontariat des agents concernés. Cette modification nécessitera ensuite l'adaptation du décret n° 88-976. En fait, nous nous contentons d'étendre à la fonction publique hospitalière une disposition que nous avons adoptée voilà quelque temps pour la fonction publique territoriale. Dans les collectivités, 50 % de la restauration est externalisée, contre moins de 5 % dans les hôpitaux.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Cet amendement, comme d'autres, a fait l'objet d'un examen hâtif en commission. Alors qu'il était identique, à l'origine, à l'amendement n° 414, je l'ai modifié à la demande de M. le rapporteur, en supprimant le I, le II faisant l'objet d'un avis favorable de la commission. Toutefois, je préfère que nous en revenions à la rédaction initiale, identique à celle de l'amendement n° 414. Par conséquent, je retire cet amendement et me rallie à l'amendement n° 414 ; je pense en effet que les organismes d'assurance maladie complémentaire doivent être associés aux décisions prises par les pouvoirs publics. Il convient bien sûr, comme le disait M. le rapporteur, de faire participer l'UNOCAM, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, aux travaux de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée ; mais il est surtout indispensable que cette instance soit représentée au Conseil de l'hospitalisation, qui, à mon avis, est une structure beaucoup plus importante, afin d'anticiper une éventuelle fusion de ces deux organismes.