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Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement est dans la continuité du précédent, qui vient d’être retiré ; je serai donc bref dans ma présentation. Les nouveaux modes d’expérimentation, y compris la rémunération au forfait, ne peuvent suffire à eux seuls à régler le problème de la démographie médicale. Celui-ci appelle une réponse globale, appréhendant l’aménagement du territoire, la place et le rôle des services publics. La réalisation des maisons médicales de garde et la dynamique développée en milieu rural ainsi que dans les grands quartiers populaires montrent que tout repose bien souvent sur les collectivités territoriales. S’il y a lieu de conforter ces expérimentations, le Gouvernement doit lui-même donner l’exemple quand il demande des efforts aux praticiens. Comment pouvez-vous attendre des médecins qu’ils s’installent dans des territoires où les écoles ferment, où les ASSEDIC ont fusionné avec l’ANPE, où les bureaux de poste sont menacés par la privatisation ? Ce décalage entre les besoins et la réalité des services publics en milieu rural soulève de plus en plus de difficultés !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous le savez, l’un des axes forts de ma politique de santé est d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération. Je suis en effet fondamentalement persuadée qu’un certain nombre de politiques de santé ne reçoivent pas une juste rémunération à travers le paiement à l’acte. Je pense, en particulier, à deux grands secteurs : les politiques de prévention et l’accompagnement des malades chroniques. C’est la raison pour laquelle j’ai souhaité que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 autorise ces nouveaux modes à titre expérimental. Au cours de l’année 2008, nous avons réfléchi à la manière de lancer cette première salve d’expérimentations au 1 er janvier 2009. D’autres dispositifs seront mis en place et monteront en puissance tout au long de l’année prochaine. Ce qui me gêne dans votre amendement, monsieur Fischer, c’est qu’il réduit le champ de l’expérimentation à la rémunération forfaitaire. Or ce que nous souhaitons, c’est justement tester toutes sortes de solutions : la rémunération forfaitaire, bien sûr, mais aussi le salariat ou un panachage de paiement à l’acte et de rémunération forfaitaire. Nous ne devons pas nous interdire, au stade expérimental de notre démarche, de tester toute une palette de modalités de rémunération. Je suis d’accord avec vous et avec beaucoup de membres de cette assemblée : oui à la rémunération forfaitaire, mais allons au bout de l’expérimentation !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, ne voyez pas là attaque personnelle – puisque je crois me souvenir que vous êtes médecin –, mais je peux vous dire qu’il y a à cet égard une véritable fracture générationnelle entre les médecins. Ce culte du paiement à l’acte, c’est chez les médecins les moins jeunes qu’on l’observe. Lorsque nous avons réuni, au cours des états généraux de l’organisation de la santé, tous les représentants des médecins, y compris les jeunes, qui n’avaient jamais été associés à ces discussions, ces derniers, tout particulièrement les jeunes femmes médecins, ont manifesté une très grande appétence pour les modes de rémunération alternatifs. Je ne vous suis donc pas du tout sur le fait que les médecins ne sont pas intéressés par ces modes de rémunération. Quand je vois l’intérêt que les jeunes leur portent, je ne doute pas qu’ils sont la voie d’avenir. D’ailleurs, l’appel à projets que nous avons lancé cette année a reçu un accueil très favorable de la part des missions régionales de santé, les MRS : douze d’entre elles étaient candidates pour un total de soixante-cinq sites, dont vingt-huit maisons de santé pluri-professionnelles, quatre pôles de santé, trois réseaux de santé, vingt-sept centres de santé. Je le précise, étaient concernés tant des sites en zones rurales sous-dotées que des sites en zones urbaines défavorisées. Et les projets étaient de tailles très différentes. Je vous invite donc à réviser vos « classiques », monsieur Cazeau : en lançant de nouveaux modes de rémunération, nous allons dans le sens de l’histoire et les médecins sont avec nous.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s’agit, à travers cet amendement, d’intégrer les usagers au sein de l’UNCAM, instance qui joue un rôle déterminant dans la conduite de la politique conventionnelle, la définition du champ des prestations admises au remboursement ainsi que la fixation du taux de prise en charge des soins. Elle a été créée par la loi du 13 août 2004, mais celle-ci ne fixait pas les modalités de composition des conseils de l’UNCAM. Les seules précisions données indiquaient que les représentants des salariés et ceux des employeurs y siégeraient en nombre égal, et que la mutualité en ferait partie. Dans le décret publié, on a choisi d’écarter les associations d’usagers de la représentation du conseil de la CNAM au sein de l’UNCAM, alors que ces associations disposaient d’un « strapontin » au conseil de la CNAM. Cela est tout à fait regrettable dans la mesure où les enjeux débattus au sein de l’UNCAM restent particulièrement déterminants en termes de politique de santé et d’accès aux soins. En outre, il semble tout à fait utile de permettre aux usagers du système de soins de participer à des négociations qui les concernent directement ; je pense notamment aux négociations conventionnelles. Par ailleurs, compte tenu de l’augmentation constatée du reste à charge, on peut même considérer que les usagers sont devenus des financeurs à part entière de notre système de soins et qu’ils doivent donc être traités comme tels. Certes, la représentation syndicale au sein de l’UNCAM est déjà censée y représenter les cotisants. Tout à l’heure, madame la ministre, vous nous avez ainsi indiqué que les usagers étaient représentés par le biais des représentants des cotisants. Cela est vrai si l’on considère que les usagers sont des cotisants. Mais ce n’est pas le cas, par exemple, des bénéficiaires de la CMU-c ; et ils ne sont pas les seuls ! Je pense qu’il y a là un véritable problème. Il serait donc utile, à défaut d’approuver immédiatement le présent amendement, d’engager une réflexion à l’intégration, la plus rapide possible, de représentants des usagers au sein de l’UNCAM, comme vous l’avez fait pour la CNAM.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. En effet, ayant considéré que les partenaires sociaux représentaient les cotisants, vous avez donc admis que, à ce titre, les usagers étaient, d’une certaine manière, représentés. Cela étant, madame le ministre, je pense qu’il faudra un jour mettre fin, une bonne fois pour toutes, à cette ambiguïté sur la représentation des usagers. Si les partenaires sociaux représentent les usagers, on peut s’interroger sur la présence de représentants spécifiques de ces derniers au sein du conseil d’administration de la CNAM. (Mme la ministre manifeste sa surprise .) Mais oui : à partir du moment où les partenaires sociaux sont réputés représenter les usagers, à quoi bon avoir en plus un représentant de ces derniers au sein du conseil d’administration de la CNAM ? Au contraire, si l’on considère – et ce point de vue, qui explique sans doute le dépôt des deux amendements, est également légitime – que les partenaires sociaux ne suffisent pas en eux-mêmes à représenter les usagers, on peut réclamer que ceux-ci disposent d’un siège dans les deux instances.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je rappelle qu’au conseil d’administration de la CNAM-TS sont représentés deux groupes d’usagers : le CISS, que vous avez déjà évoqué, monsieur Autain, et la FNATH. Comme l’a excellemment dit M. le rapporteur, ces groupes n’ont pas été élus pour siéger au conseil d’administration de l’UNCAM ! Ils font partie de la CNAM-TS, mais nous ne pouvons pas utiliser la faculté de désignation que possède cet organisme pour lui dire quels doivent être ses représentants. Il me paraît d’ailleurs extraordinaire qu’une telle proposition puisse venir des bancs de la gauche ! Laissons les représentants à la CNAM-TS disposer comme ils l’entendent de leurs sièges à pourvoir à l’UNCAM ! Il reste que ces deux amendements nous conduisent à aborder une question faisant effectivement débat, et qui est beaucoup plus complexe : les syndicats de salariés sont-ils les représentants des usagers ? Il s’agit là d’un débat de fond ! Je peux vous dire, pour avoir négocié avec les syndicats de salariés sur le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » tout au long de l’année 2008, qu’ils estiment être les représentants des usagers. Ils le revendiquent clairement et, selon moi, ils ont légitimité à le faire.
Bruno GILLES - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Bruno GILLES

M. Bruno Gilles. Au sein du conseil de l’UNOCAM, les voix se répartissent ainsi : dix-sept pour le collège des mutuelles, qui est majoritaire, huit pour celui des sociétés d’assurance, sept pour celui des organismes de prévoyance et une pour l’instance de gestion du régime d’Alsace-Moselle. L’objet de cet amendement est de donner tout son sens à la signature de l’UNOCAM dans le cadre de conventions, d’accords ou d’avenants conclus avec les professionnels de santé et l’assurance maladie. Il s’agirait de faire en sorte que la décision soit prise au sein de ce conseil à la majorité qualifiée des deux tiers, au lieu des 60 % prévus, ce qui permettrait que les engagements pris soient partagés par un nombre significatif de partenaires. En fixant le seuil de la majorité qualifiée aux deux tiers, soit vingt-deux voix, on s’assure en effet que le conseil de l’Union se prononce avec l’accord d’au moins deux collèges, dont celui qui est majoritaire. Nous avons eu, au sein de la commission, une longue discussion sur ce sujet.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est donc impossible que l’alliance entre la FNMF et l’Alsace-Moselle permette d’atteindre la majorité de 60 %. Il est indispensable, pour cela, que s’ajoutent des voix des institutions de prévoyance, c'est-à-dire du CTIP, ou de la Fédération française des sociétés d’assurance. Monsieur le rapporteur, votre inquiétude était légitime, mais il est clair que vous n’avez pas à redouter la coalition de l’Alsace-Moselle et des mutuelles ! J’aimerais maintenant expliquer les raisons qui nous conduisent à fixer la majorité qualifiée à 60 %, et non à 66 % comme le propose M. Gilles. Il s’agit d’éviter deux écueils. D’un côté, il faut une majorité qualifiée afin qu’un autre organisme joigne ses voix à celles de la mutualité – celle-ci disposant à elle seule de la majorité simple – soit nécessaire pour la constituer. Mais, de l’autre, il ne faut pas non plus monter à 66 %, pour éviter qu’un seul des deux organismes minoritaires, la FFSA ou le CTIP, dispose d’une minorité de blocage.
André LARDEUX - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. L'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale permet aux caisses primaires d'assurance maladie de verser aux centres de santé une subvention égale à une partie des cotisations dues par ces centres en application de l'article L. 241-1 pour les personnes qu'ils emploient et qui relèvent des catégories de praticiens ou d'auxiliaires médicaux relevant des sections 1 et 2 du présent chapitre. Cette subvention s'élève à 11, 5 % des salaires bruts. Cette disposition est la déclinaison, pour les centres de santé, de la prise en charge par les caisses primaires d'assurance maladie de la cotisation relative à l'assurance maladie des professionnels de santé. L'objet de l’amendement est de rendre applicables aux centres de santé les dispositions de l'article L. 162-14-1 concernant les professionnels de santé libéraux, dans un souci d'équité entre les différents modes de distribution des soins. Il faut rappeler que les derniers avenants ou conventions nationales signés prévoient une modulation de cette participation en fonction des dépassements pratiqués. Or les centres de santé pratiquent des dépassements d'honoraires pour les soins prothétiques et orthodontiques. Cette situation est donc pour le moins incohérente. Cet amendement permettra d'appliquer les mêmes règles et modalités de participation à cette subvention, de manière à rétablir l'équité économique entre le secteur libéral et les centres de santé.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-18
Date: 2008-11-18
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les situations des uns et des autres ne pouvant être comparées, je vais, avant d’exprimer mon avis, tenter de clarifier les choses. L’accord conventionnel qui est passé entre les chirurgiens-dentistes et l’UNCAM ne prévoit pas, à proprement parler, de modulation de la prise en charge des cotisations sociales par l’assurance maladie ; il prévoit simplement une modification de l’assiette prise en compte pour le calcul de la part des cotisations prise en charge par l’assurance maladie. Celle-ci exclut dorénavant de l’assiette les dépassements pratiqués par les professionnels pour les actes prothétiques et les actes d’orthodontie, ce qui paraît normal. La cotisation des centres de santé est totalement différente. L’assiette servant de base au calcul des cotisations prises en charge par l’assurance maladie correspond à la masse salariale des professionnels des centres de santé. Il est donc très difficilement envisageable d’étendre automatiquement aux centres de santé les modulations d’assiette qui seraient décidées par voie conventionnelle entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’UNCAM, car cela n’a rien à voir. Je précise, par ailleurs, que les centres de santé sont régis par une convention particulière qui prend en compte la spécificité de leur environnement et les contraintes liées à leur mode d’exercice. Par conséquent, il est souhaitable que les décisions qui les concernent soient prises en concertation avec eux. Au bénéfice de ces explications, je vous invite donc, monsieur le sénateur, à retirer votre amendement, sur lequel j’émettrai sinon un avis défavorable.
Jean DESESSARD - Sénat - 2005-11-07
Date: 2005-11-07
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. La production et la valorisation de la biomasse s'inscrivent naturellement dans la recherche d'un bilan énergétique significativement positif. Cela signifie que les économies réalisées par la substitution de ressources d'énergie fossile doivent être supérieures à la consommation énergétique requise par les méthodes de production et de transformation de la biomasse. En outre, il est important que l'agriculture biologique soit explicitement promue dans cet article relatif à la prise en compte des activités agricoles et forestières dans la lutte contre l'effet de serre. Non utilisatrice d'intrants chimiques et plus autonome, l'exploitation biologique enrichit les sols en matières organiques et préconise leur couverture tout au long de l'année : elle participe donc fortement au piégeage du carbone. Nous devons en effet exiger que la production et la transformation des produits agricoles et forestiers ne dégagent pas plus de CO2 que l'économie réalisée par la substitution des ressources d'origine fossile. Par ailleurs, pour les sols cultivés, il serait souhaitable d'encourager les processus qui augmentent le taux de matière organique du sol. Je pense notamment à un taux minimal de prairies dans la rotation ou au logement des animaux d'élevage sur litière ou compost, et non pas sur lisier.
Gérard CÉSAR (rapporteur) - Sénat - 2005-11-07
Date: 2005-11-07
Orateur: Gérard CÉSAR
Fonction: rapporteur

M. Gérard César, rapporteur de la commission des affaires économiques et du Plan. Le IV de l'article 11 du projet de loi prévoit l'habilitation du Gouvernement à légiférer par ordonnance « pour intégrer dans les missions et les objectifs des divers organismes chargés de l'orientation, de l'action économique, de la recherche, de l'enseignement et du développement agricole et forestier la vocation de ces organismes à favoriser la production et la valorisation de la biomasse ». L'inventaire des organismes et des dispositions législatives concernés ayant été effectué, les dispositions nécessaires peuvent être directement intégrées dans le projet de loi. A cet égard, monsieur le ministre, nous nous réjouissons que vous ayez entendu le Parlement, qui préconise de légiférer le moins possible par ordonnance. Nous nous félicitons de cette évolution, à laquelle nous sommes particulièrement sensibles. Par conséquent, le 1° du présent amendement tend à compléter les missions de l'Office national des forêts, le 2° les missions des centres régionaux de la propriété forestière et le 3° celles du Centre national de la propriété forestière. Quant au paragraphe V, il vise à modifier l'article L. 830-1 du code rural, afin d'intégrer la valorisation de la biomasse parmi les objectifs prioritaires de la recherche agronomique.
Jean DESESSARD - Sénat - 2005-11-07
Date: 2005-11-07
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Au cours de ce débat sur des produits issus de l'agriculture, il faut bien distinguer les produits agricoles obtenus de façon biologique de ceux dont la fabrication nécessite une quantité importante de pétrole. En effet, pour ces derniers, qui seraient présentés comme intéressants en termes de lutte contre le réchauffement climatique, le « bonus » énergétique est faible. L'article 11 du projet de loi prévoit que le Gouvernement charge divers organismes publics de « favoriser la production et la valorisation de la biomasse ». Cet objectif doit être précisé, en indiquant que les méthodes de production et de transformation de la biomasse doivent avoir un bilan énergétique positif : il faut donc nécessairement que leur consommation énergétique soit inférieure à l'économie réalisée par la substitution de ressources d'énergie fossile. Dans cette logique, les cultures utilisées pour la production de biocarburants doivent être respectueuses de l'environnement. Il faut en effet différencier les biocarburants : il y a les biocarburants qui sont fabriqués selon les méthodes biologiques et les agrocarburants qui proviennent de l'agriculture industrielle, laquelle est consommatrice d'énergie.
Gérard CÉSAR (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-07
Date: 2005-11-07
Orateur: Gérard CÉSAR
Fonction: rapporteur.

M. Gérard César, rapporteur. S'agissant de l'amendement n° 505, qui vise à supprimer l'article 11, j'ai répondu par avance au problème soulevé. En effet, toutes les dispositions de l'article sont désormais inscrites dans le projet de loi. Une fois ces mesures adoptées par le Parlement, une ordonnance s'avérera inutile. Tout à l'heure, j'ai d'ailleurs remercié M. le ministre de cette avancée. La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement. Concernant l'amendement n° 691, monsieur Desessard, ma réponse est identique. Monsieur Pastor, l'amendement n° 506 étant un amendement de repli, la commission y est par conséquent défavorable. Les amendements identiques n os 507 et 692 reviennent sur le problème de l'habilitation du Gouvernement à légiférer par ordonnance. Or il n'y a pas lieu de prétendre que le débat parlementaire est escamoté, puisque le débat a lieu et que les ordonnances prévues sont supprimées, ce dont je me réjouis particulièrement. Par conséquent, la commission est défavorable à ces amendements. Enfin, s'agissant de l'amendement n° 693, l'avis de la commission est également défavorable.
Marcel DENEUX - Sénat - 2005-11-07
Date: 2005-11-07
Orateur: Marcel DENEUX

M. Marcel Deneux. Je présenterai conjointement les amendements n os 345 rectifié et 349 rectifié, qui ont pour objet de lutter contre les pollutions par les huiles dites perdues, pollutions encore fréquentes. Si elles ne sont pas biodégradables, ces huiles, qui se retrouvent dans le sol, polluent la nappe phréatique. C'est pourquoi nous proposons de les remplacer par des lubrifiants végétaux répondant aux critères de l'écolabel européen de décembre 2004. Celui-ci impose en effet l'utilisation de biolubrifiants, qui sont biodégradables et non toxiques. L'amendement n° 349 rectifié, qui est un amendement de repli, vise à instaurer un délai jusqu'au 1 er janvier 2008 avant la substitution des lubrifiants non biodégradables par des lubrifiants biodégradables. Toutefois, cette mesure ne sera applicable que dans des zones sensibles qui seront définies par un décret en Conseil d'Etat. Elle concerne essentiellement les huiles utilisées pour des petits engins, tels les chaînes de tronçonneuses, les huiles deux temps pour les moteurs marins, les fluides hydrauliques, etc. Monsieur le ministre, mes chers collègues, j'attire votre attention sur le fait que, derrière ces amendements d'apparence anodine, se dessine un important marché de production et de recherche. Plusieurs firmes françaises sont en effet en passe d'obtenir cet écolabel européen, qui leur permettra d'accéder au marché des Vingt-cinq aujourd'hui, à celui des Vingt-sept demain. Ces recherches et celles des filières de biocarburants sont conjointes, voire complémentaires. Ces amendements nous donnent l'occasion de nous préparer à adopter des comportements de l'ère « après-pétrole ». Je ne prendrai qu'un exemple pour nourrir notre réflexion. Il ne reste plus, en France, de très grande firme d'engins hydrauliques : la dernière a été vendue, voilà quatorze ans, à Caterpillar. Néanmoins, des recherches sont actuellement menées en Picardie pour fournir de manière exclusive à cette firme américaine, première entreprise mondiale de travaux publics, ces huiles biodégradables. J'ai appris le mois dernier que celle-ci rendra obligatoire, dès le 1 er janvier prochain, l'utilisation des huiles d'origine végétale pour les matériels qu'elle vend, sous peine de ne plus en assurer la garantie. Cet écolabel, dont la portée semble insignifiante, cache donc en réalité un véritable marché et des recherches complémentaires pour les biocarburants. Avant que vous ne preniez une décision, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, je souhaitais vous apporter des précisions sur cette question, qui est loin d'être négligeable.
Gérard CÉSAR (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-07
Date: 2005-11-07
Orateur: Gérard CÉSAR
Fonction: rapporteur.

M. Gérard César, rapporteur. S'agissant des amendements identiques n os 130 rectifié bis et 349 rectifié, je rappellerai que l'adoption de cette mesure accroîtrait sensiblement les charges fixes des agriculteurs et des forestiers. Par ailleurs, si des procédés technologiques permettant de fabriquer des lubrifiants biologiques existent, ces produits restent plus onéreux que les lubrifiants classiques. De tels surcoûts peuvent avoir des conséquences importantes pour les exploitants, qui sont nombreux à connaître une situation financière délicate. Il semble donc préférable de s'orienter vers des démarches incitatives. En outre, une telle mesure paraît extrêmement difficile à mettre en oeuvre, notamment au regard de la qualité des contrôles qui pourraient être effectués. Monsieur le ministre, avant de se prononcer, la commission des affaires économiques souhaite connaître la position du Gouvernement sur les amendements identiques n os 130 rectifié bis et 349 rectifié, ainsi que sur l'amendement n° 345 rectifié.