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François AUTAIN - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Un médicament peut être inscrit sur la liste des médicaments remboursables même s'il n'est pas efficace. On va même plus loin. Prenons un exemple : tout le monde connaît le Mopral. Eh bien, lorsque le brevet de ce médicament est arrivé à échéance, le médicament pouvant être « génériqué », le laboratoire qui le fabrique a sorti une molécule identique - que l'on appelle énantiomère - c'est-à-dire un isomère, qu'il a appelé Inexium. Mis sur le marché, il est remboursé par la sécurité sociale. Son prix est légèrement inférieur à celui du Mopral, certes, mais il est supérieur de 30 % à celui du Mopral « génériqué ». En fait, tout cela n'est que de la poudre aux yeux. Je suis favorable au remboursement des médicaments très chers qui constituent de vraies innovations, mais hostile au remboursement de médicaments inefficaces qui sont mis sur le marché chaque année. C'est là que réside le vrai problème, et vous n'y remédiez absolument pas. Le recul que vous avez fait par rapport aux pharmaciens était inévitable. Il va dans l'intérêt bien compris des patients et, pourquoi ne pas le dire, des pharmaciens eux-mêmes, à la condition qu'ils fassent également quelques concessions. Je pense notamment aux marges arrière, que vous avez d'ailleurs évoquées, monsieur le ministre. Les pharmaciens ont un rôle déterminant à jouer en matière de diffusion des médicaments génériques. Cela dit, monsieur le ministre, comme M. Barbier, je regrette, que vous n'ayez pas parlé des médecins. Il est vrai que les médecins ne disposent pas d'informations suffisamment objectives pour établir des prescriptions convenables. En effet, la seule information qu'ils reçoivent leur est donnée par les visiteurs médicaux qui sont non pas des vecteurs d'information, mais des promoteurs de médicaments. Il y a là un vrai problème sur lequel nous aurons l'occasion de revenir tout à l'heure. Que résultera-t-il de tout cela dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale ? On peut lire dans la presse que M.  Claude Japhet, président de l'Union nationale des pharmaciens de France, après avoir chiffré à 800 millions d'euros la « facture » des mesures sur le médicament contenu dans le PLFSS, l'estime désormais à 250-300 millions d'euros. Il y aurait donc, si j'ai bien compris, un manque à gagner de 500 millions d'euros.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Monsieur le président, je vous prie tout d'abord de bien vouloir excuser mon retard. Monsieur le ministre, on me dit que vous êtes défavorable à cet amendement. Il est pourtant digne d'intérêt. En effet, il vise à exonérer les médicaments dérivés du sang de la clause de sauvegarde sur la progression du chiffre d'affaires réalisé au titre de la rétrocession, à l'instar de ce qui est prévu pour les médicaments dits « orphelins ». Deux raisons justifient cette exonération. D'abord, sur le plan thérapeutique, la prescription injustifiée de ces médicaments est impossible car ils interviennent exclusivement dans le traitement de pathologies rares et graves, faisant l'objet d'une étroite surveillance médicale. Leur utilisation correspond donc toujours à une stricte nécessité médicale. Ensuite, d'un point de vue économique, le profit réalisé au titre de ces médicaments dérivés du sang et analogues recombinants est nettement inférieur à celui qui est réalisé au titre des médicaments plus « traditionnels », en raison du prix de leur matière première - je rappelle qu'il s'agit du plasma humain -, de la complexité de leur processus de fabrication et des investissements permanents dans la sécurisation de ces produits, eu égard à leur origine biologique. Par conséquent, cette exonération permettrait de s'assurer de la viabilité économique des médicaments dérivés du sang et des analogues recombinants, et de garantir l'accès des patients - c'est le point qui me paraît le plus important, monsieur le ministre - à des médicaments vitaux et irremplaçables, dont l'approvisionnement en France est particulièrement fragile et, vous le savez, déficitaire. A cette heure, je ne voudrais pas développer une argumentation trop longue. Permettez-moi toutefois d'insister sur le fait que cela pose un vrai problème. En effet, contrairement à d'autres pays, comme l'Allemagne, la déontologie ne nous permet pas, en France, de rémunérer les donneurs. Or, le plasma provenant de donneurs, notre approvisionnement est particulièrement déficitaire, ce qui nous met dans une situation de dépendance d'autant plus grande que, dans ce domaine, l'importation est difficile. Monsieur le ministre, je ne veux pas insister lourdement, mais, compte tenu de l'aspect souvent dramatique de ces traitements et du coût peu onéreux qu'aurait cet amendement, j'aimerais que vous reconsidériez votre position.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. ... - il vient en effet d'être transformé en une société anonyme dont le capital est détenu en majorité par l'Etat ou ses établissements publics -, n'est pas le seul producteur de ces médicaments. Il existe des producteurs qui sont originaires d'autres pays que la France et dont les approvisionnements en produits sanguins labiles ne reposent pas sur les mêmes principes éthiques que les nôtres. La mesure que vous souhaitez voir adopter doit naturellement s'appliquer indistinctement à tous les fabricants de produits dérivés du sang ayant le caractère de médicaments et non de produits labiles. Le pourcentage de ces médicaments est important, puisque ceux-ci représentent de 20 % à 25 % des médicaments qui ne peuvent être délivrés que par les pharmacies hospitalières à des patients qui ne sont pas hospitalisés, mais qui doivent s'approvisionner dans les établissements hospitaliers. Ces médicaments délivrés à l'hôpital pour l'extérieur sont qualifiés de « médicaments rétrocédés ». L'adoption de votre amendement réduirait donc d'un quart le produit attendu de cette disposition ! De plus, la distinction faite dans votre amendement entre les médicaments dérivés du sang destinés à traiter des pathologies lourdes et les autres médicaments délivrés également par les pharmacies hospitalières pour des patients qui ne sont pas hospitalisés n'est pas opérante dans la réalité, car pratiquement tous les médicaments délivrés exclusivement par les pharmacies hospitalières sont précisément destinés aux traitements de pathologies lourdes. Par conséquent, une telle distinction induirait une différence de traitement importante entre producteurs de médicaments délivrés par les pharmacies hospitalières C'est la raison pour laquelle j'ai demandé tout à l'heure le retrait de cet amendement, auquel le Gouvernement ne pourrait malheureusement que s'opposer.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement souhaite aller dans le même sens que le rapporteur de la commission des affaires sociales. Sans le dispositif européen et le dispositif national que nous avons mis en place, les entreprises qui développent la plupart des médicaments orphelins n'auraient pas les moyens de le faire, pour une raison simple : le marché n'est pas suffisant pour rentabiliser des médicaments qui, par hypothèse, sont destinés à traiter des maladies qui sont heureusement extrêmement rares ! Toutefois, le souci du Gouvernement est de n'aider que les laboratoires pharmaceutiques qui ont besoin de l'être. La commission souhaite ôter de l'article la clause selon laquelle seuls bénéficieraient de l'exonération les médicaments dont la mise sur le marché serait postérieure au 1 er janvier 2006. Dans ces conditions, nous risquons d'aider des laboratoires qui n'ont pas besoin de l'être. C'est pourquoi le Gouvernement préfère prendre comme critère le chiffre d'affaires remboursable. En effet, certains médicaments orphelins ont un marché relativement important, car ils servent au traitement à la fois d'une maladie orpheline et d'autres maladies. Nous n'avons aucune raison d'accorder un avantage particulier pour le développement de médicaments qui sont rentables sur le marché. L'amendement n° 281 rectifié a donc pour objet de préciser que l'exonération ne peut se faire qu'au bénéfice de laboratoires dont le chiffre d'affaires remboursable n'est pas supérieur à 20 millions d'euros.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'article 41 du projet de loi de finances pour 2006 affecte la contribution sur les contrats d'assurance relatifs aux véhicules terrestres à moteur à la sécurité sociale au titre du financement des allègements généraux de cotisations patronales. En accord avec l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l'ACOSS, cet amendement vise à transférer son recouvrement de l'ACOSS à des URSSAF. Ce transfert permettra de recouvrer la contribution selon les modalités applicables aux cotisations sociales, d'homogénéiser ainsi les procédures et de garantir la qualité des contrôles réalisés par des inspecteurs spécialisés. Vous aurez compris, mes chers collègues, qu'il s'agit de définir qui assurera le recouvrement, sans rien changer au fond de la disposition. Comme je l'ai évoqué lors de la discussion générale, nous aurons un débat sur la compensation avec les membres de la commission des finances, son rapporteur général et son président, à l'article 41 du projet de loi de finances. En effet, les mesures prévues par ce texte ne nous conviennent pas.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement vise à augmenter le prélèvement social sur les revenus du capital. Vous le savez, cette ressource sert, pour une part, à financer le fonds spécial vieillesse, le FSV. Actuellement, le taux de ce prélèvement est de 2 %, ce qui produit environ 375 millions. Nous souhaiterions qu'il soit porté dans un premier temps à 5 %, multipliant ainsi au moins par deux la somme obtenue, ce qui n'est pas négligeable compte tenu du déficit du FSV. En fait, dans ce domaine, le Gouvernement ne remplit pas ses obligations. Le FSV est un établissement public administratif d'Etat. Or, comme je l'ai rappelé en défendant la motion d'irrecevabilité, l'article L. 135-3 du code de la sécurité sociale prévoit que « les recettes et les dépenses doivent être équilibrées dans les conditions prévues par les lois de financement de sécurité sociale ». Il convient donc que le projet de loi de financement définisse les conditions de l'équilibre des fonds. Pourtant, rien de tout cela ne figure dans le projet de loi qui nous est présenté aujourd'hui. Et le non-respect de cette règle n'est pas récent ! Depuis 2002, date de l'arrivée au pouvoir de la majorité actuelle - est-ce un hasard ? -, cette règle n'est plus respectée, en dépit des nombreuses alertes émanant tant du président du conseil d'administration que de la représentation nationale. Le Gouvernement se met donc ainsi dans l'illégalité, en ne respectant pas les lois qu'il a fait adopter par le Parlement. Cet amendement a donc pour objet non seulement de rappeler au Gouvernement ses obligations, mais aussi de l'engager dans la voie d'une solution rapide et durable, de façon à faire cesser le recours aux expédients - dont il a tendance à abuser - particulièrement inopérants et inadaptés face à l'ampleur du déficit qui, malheureusement, n'est pas seulement conjoncturel. Ce sont en effet la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, la CNAVTS, et la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, la CCMSA, qui supportent tout le poids avec, au 31 décembre 2004, un déficit cumulé de 2,2 milliards d'euros pour la CNAVTS et de 38 milliards d'euros pour la CCMSA. Il y a donc urgence ! Monsieur le ministre, vous ne pouvez pas refuser l'aide que l'opposition vous apporte en vous proposant cet amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Face aux difficultés que rencontrent les laboratoires pour s'acquitter des contributions que vous mettez, certes exceptionnellement, à leur charge - nous venons d'adopter une disposition visant à leur demander une contribution importante -, je vous propose un amendement susceptible de leur faire réaliser des économies. Jusqu'à présent, on le sait, les laboratoires participent au financement de la formation médicale continue, ce qui n'est pas conforme, me semble-t-il, à leur vocation telle que je la conçois personnellement. En effet, les laboratoires ne peuvent pas être à la fois juge et partie, fabriquer des médicaments et assurer une formation médicale continue, au cours de laquelle ils peuvent éventuellement inciter les médecins à prescrire leurs propres médicaments. De plus, les laboratoires rencontrent des difficultés pour répondre à toutes les sollicitations du Gouvernement. Ainsi, en 2003, les investissements des industriels, au titre de la formation médicale, laquelle se présente essentiellement sous la forme de congrès, ont représenté 1,1 % de leur chiffre d'affaires. Cette somme assez considérable correspond à peu près à ce que leur demande, par ailleurs, le Gouvernement. Si cet amendement était adopté, ce serait donc une opération blanche pour les laboratoires. Au demeurant, la formation médicale continue ne s'en porterait que mieux : elle serait beaucoup plus indépendante et donc plus neutre et objective.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Pour que ces médicaments soient prescrits à bon escient, il faut que les laboratoires puissent rendre compte des essais thérapeutiques et des recherches qui justifient les indications des médicaments. Il est donc nécessaire que l'industrie pharmaceutique participe à la formation continue, à condition toutefois qu'elle respecte scrupuleusement toutes les règles déontologiques. Je puis vous l'assurer, nous y veillons, notamment dans le cadre de la charte de la visite médicale que M. le rapporteur a fort opportunément évoquée. Par ailleurs, j'aimerais compléter la réponse que j'ai apportée tout à l'heure à M. Murat. S'agissant des médicaments orphelins, je tiens à vous rassurer, monsieur le sénateur, nous ne faisons aucune distinction selon la taille des laboratoires, qu'ils soient petits ou plus importants. Il s'agit simplement d'isoler le chiffre d'affaires obtenu par la commercialisation de médicaments traitant des maladies orphelines. Si ces médicaments comportent des indications pour traiter d'autres maladies, qui permettent aux laboratoires de les rentabiliser sur un marché plus grand, ceux-ci n'ont pas besoin de recevoir des pouvoirs publics une aide particulière. En revanche, si des médicaments orphelins ne peuvent réussir à trouver leur équilibre financier sans l'aide des pouvoirs publics, il faut naturellement qu'ils puissent en bénéficier. C'est la raison pour laquelle nous avons prévu une distinction fondée sur le critère du chiffre d'affaires, les fameux 20 millions d'euros.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Certainement, monsieur le président ! Au vu des arguments que m'a présentés M. le ministre, je ne retirerai sûrement pas mon amendement. Je suis même consterné par ses déclarations : la participation des laboratoires au financement de la formation médicale continue serait indispensable ! Les bras m'en tombent ! J'aurais pu comprendre que l'on me rétorque que le Gouvernement n'a pas les moyens d'assurer la formation médicale continue et que les laboratoires, dans leur générosité, acceptent de la financer, d'autant qu'ils semblent y contribuer uniquement parce qu'on leur demande. En effet, dans une interview très récente, M. Lajoux, président de Sanofi-Aventis France, mais aussi futur président du LEEM, a déclaré : « Nous demandons à être considérés comme des entreprises responsables et pas simplement comme des contributeurs, qu'il s'agisse des comptes de la santé ou de l'organisation de la FMC. » Si j'en crois ces déclarations, il s'agit donc plutôt d'une action philanthropique, dont les laboratoires se passeraient bien. Je demande, pour ma part, que le financement de la formation médicale continue relève non plus des laboratoires, mais soit de la sécurité sociale, soit des médecins eux-mêmes, avec une participation de l'État. La formation médicale continue des médecins doit être assurée dans l'intérêt de la santé publique. Or elle présente bien des lacunes actuellement. Avec les dispositions qui ont été adoptées successivement dans un certain nombre de projets de loi, elle va pouvoir être améliorée. Toutefois, comme l'a fait remarquer, à juste titre, M. le rapporteur, se pose un problème de financement. Je serais navré de constater que seuls les laboratoires sont mis à contribution. Je maintiens donc mon amendement, mais j'aurais certainement l'occasion de revenir sur cette question, car, je le répète, les laboratoires ne doivent financer ni la formation médicale initiale ni la formation médicale continue.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Après cette longue présentation de l'amendement par M. Autain, qui est un spécialiste du sujet, je lui rappellerai que, à sa demande, a été créée au sein de la commission des affaires sociales une mission d'information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments. C'est dans le cadre de cette mission, monsieur Autain, que nous pourrons recueillir toutes les informations utiles que vous souhaitez. Dès lors, il ne me semble pas utile que le Gouvernement nous présente un rapport. Laissons la mission travailler ! Vous y prenez une part importante. Je ne doute pas que vous saurez l'alimenter de toutes vos réflexions et de toutes vos propositions, lesquelles seront confrontées aux réflexions qui ressortiront des différentes auditions auxquelles il sera procédé. In fine , un rapport sera déposé qui éclairera le Gouvernement et lui permettra de prendre le moment venu les mesures qui s'imposent. Dans ces conditions, il serait bon, monsieur Autain que vous retiriez votre amendement, sinon la commission émettra un avis défavorable.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je répondrai à M. le ministre que la Commission de la transparence, comme son nom l'indique,... est parfaitement opaque. (Sourires .) Aucune indication n'est disponible sur son site Internet s'agissant, en particulier, de l'autorisation de mise sur le marché, de la façon dont se sont déroulées les séances d'évaluation et des critères sur lesquels les comparaisons ont été faites entre les médicaments. On peut néanmoins espérer que la transposition de la directive européenne améliorera les choses. Mais, la France n'étant généralement jamais très pressée de procéder à la transposition des directives, on risque de devoir attendre encore quelque temps. S'agissant de la mission, son travail est avant tout prospectif. Pour l'instant, je vous interroge sur le passé. L'article R. 163-5 du code de la sécurité sociale a-t-il été véritablement appliqué ? A-t-on véritablement réalisé des économies en autorisant des médicaments inefficaces ? Je n'en suis absolument pas certain. Je ne demande ce rapport que dans l'intérêt des finances de la sécurité sociale. S'il est avéré que des médicaments sont mis sur le marché, bien qu'inefficaces et bien que ne permettant pas à la sécurité sociale de réaliser des économies, on viole la réglementation. On se demande vraiment pourquoi le Gouvernement prend de telles décisions !
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement a pour objet de faire correspondre le montant approuvé dans le cadre de cet article avec le montant figurant dans l'annexe 5 au présent projet de loi. Je regrette en effet les approximations systématiques qui entourent les chiffres figurant dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je voudrais, à cette occasion, souligner la croissance des exonérations de cotisations sociales et, tout particulièrement, celle des exonérations non compensées - 24,8 % de l'ensemble -, que ce projet de loi tend encore à augmenter. Cette croissance des exonérations de cotisations sociales peut nous inviter à nous interroger sur le mode de financement du système de protection sociale dans le cadre d'une économie globalisée. La pertinence de ces exonérations reste parfois à démontrer et il conviendrait plutôt de réfléchir à un modèle de financement qui préserverait la compétitivité des entreprises et qui serait favorable à l'emploi. C'est la raison pour laquelle la commission des finances ne peut qu'inciter le Gouvernement à considérer avec la plus grande attention l'hypothèse de la mise en place d'une TVA sociale.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-15
Date: 2005-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n°168 prévoit une solution radicale qui consiste à abroger le dispositif des allégements de charges. Dans ce cas, le Gouvernement n'aurait plus besoin, bien entendu, de compenser ces allégements dans le projet de loi de finances. La commission des affaires sociales n'a pas jugé opportun de suivre M. Fischer dans ses propositions. De toute façon, changer de politique et, dès lors, revenir sur la réduction du temps de travail, sur les 35 heures et les mesures qui l'accompagnaient mériterait une loi particulière. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement. Quant à l'amendement n° 64 de précision, la commission des affaires sociales émet un avis de sagesse favorable. Que M. Jégou dénonce la croissance de 24 % des exonérations de cotisations sociales, je m'en réjouis. Mais j'ai l'impression que la commission des finances s'y intéresse d'autant plus que cela vient peser sur le budget général. Lorsque la sécurité sociale et le FOREC devaient en faire leur affaire, ses membres n'avaient pas les mêmes préoccupations et les mêmes inquiétudes. On a donc bien fait de supprimer le FOREC ! Nous n'avons pu obtenir que le principe de compensation intégrale, à l'euro près, soit prévu dans la loi organique. Mais je sais que M. Bas s'est battu pour que nous mettions en place tous les éléments qui permettraient de l'atteindre. Ce devrait être le cas pour 2006 ; mais je n'ai pas le sentiment que nous prenions de bonnes dispositions pour qu'il en soit de même en 2007 et au cours des années suivantes. J'invite M. Jégou à se pencher avec la commission des finances sur cette disposition de l'article 41. Mais je me réjouis de ce qu'il vient d'annoncer - MM. Marini et Arthuis devraient le confirmer -, à savoir que les neuf recettes fiscales devraient être remplacées par une seule recette. M. Arthuis estime en effet que la TVA sociale est la solution idéale.