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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur l'amendement n° 443, qui vise à la suppression de l'article, la commission émet un avis défavorable. S'agissant de l'amendement n° 32, il paraît utile à la commission que les employeurs soient visés par le dispositif. C'est d'ailleurs un ajout de l'Assemblée nationale. Chacun comprendra qu'il importe d'alerter les employeurs sur les sanctions qu'ils encourent en cas d'abus. Il s'agit notamment de comportements, qui ont été longuement dénoncés, d'employeurs qui ferment les yeux sur la mise à la charge de l'assurance maladie d'une forme de préretraite de certains salariés, par le biais d'arrêts de travail de longue durée et du versement d'indemnités journalières. Je demande donc à M. Pelletier de bien vouloir retirer son amendement. L'amendement n° 444 étant un amendement de suppression, la commission émet, là encore, un avis défavorable. En revanche, elle donne un avis favorable sur l'amendement n° 22, qui apporte une précision. En ce qui concerne l'amendement n° 171, M. Chabroux souhaite associer les usagers à la commission lorsqu'une décision les concerne, et ce par similitude avec la mesure prise en faveur des professionnels de santé associés en tant que tels. On entend souvent les syndicats de salariés affirmer qu'ils représentent les usagers. La commission reste pour le moment sur cette ligne et considère donc que les usagers sont représentés à travers les partenaires sociaux. C'est la raison pour laquelle, si vous partagez ce point de vue, monsieur Chabroux, je sollicite le retrait de votre amendement. La commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 574 du Gouvernement. L'amendement n° 445, quant à lui, soulève la question du choix entre le tribunal administratif et le tribunal des affaires de sécurité sociale. A la demande de M. Evin, l'Assemblée nationale a modifié le texte initial qui avait opté pour les tribunaux des affaires de sécurité sociale. En la matière, la commission se ralliera à l'avis du Gouvernement. Il en ira de même pour l'amendement n° 11 rectifié, à moins que M. Chérioux n'accepte de retirer ce dernier sous le bénéfice des informations que M. le ministre lui donnera. La commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 575 du Gouvernement. Quant à l'amendement n° 446, il dépendra du sort qui sera réservé à l'amendement précédent. Si ce dernier est adopté, Mme Luc acceptera peut-être de retirer le sien. A défaut, il n'aura plus d'objet.
Jacques PELLETIER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jacques PELLETIER

M. Jacques Pelletier. M. le ministre et M. le rapporteur me mettent mal à l'aise. J'aimerais leur faire plaisir en retirant cet amendement. Mais cela me paraît difficile. En effet, à propos d'arrêts maladie indus, on a évoqué les employeurs qui feraient pression sur le corps médical. Or, à ma connaissance, ce n'est pas l'employeur qui signe l'arrêt maladie ! Cette responsabilité appartient au médecin ; c'est donc bien à lui de résister aux pressions éventuelles. J'ajoute que je ne crois pas que ces dernières soient bien fréquentes. C'est pourquoi il m'est difficile de retirer cet amendement. Certes, je comprends bien le souhait de M. le ministre de ne pas voir évoluer la situation vers des préretraites automatiques par arrêts maladie. Mais tous les partenaires sociaux étant d'accord sur ce problème, il me paraît difficile de retirer cet amendement. En effet, la rédaction actuelle de l'article 13 mettra fin à la subrogation et, par conséquent, à la pratique des avances de salaires. Les salariés seront donc pénalisés.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je comprends très bien la logique de M. Pelletier : c'est effectivement le médecin qui signe l'arrêt maladie et personne ne peut l'y contraindre. Simplement, pour la première fois dans un texte législatif sur l'assurance maladie, on décide de se doter d'instruments juridiques contre les recours abusifs aux arrêts maladie. Cela était très attendu. Ainsi, le président de la CNAMTS, tout comme d'ailleurs ses prédécesseurs, déplorait le manque d'outils contre ces abus. En France, nous avons chaque année 212 millions de journées d'arrêts maladie. Or il n'y a que 0,5 % de contrôle pour les arrêts maladie de courte durée. On constate que, manifestement, certains médecins abusent et font de la signature d'arrêts maladie une spécialité. Nous pourrons désormais les sanctionner et leur suspendre la possibilité de prescrire des arrêts maladie en dehors du médecin conseil. Songeons aussi aux assurés qui pourraient avoir tendance à confondre réduction du temps de travail et arrêt maladie. Désormais, le dossier médical permettra aussi de lutter contre ce type d'abus. Une commission pourra examiner les cas des personnes qui sont en arrêt maladie sans être malades. Mais dans la mesure où les assurés pourront désormais être sanctionnés, nous voulons empêcher qu'ils ne le soient simplement parce qu'ils auraient cédé aux pressions exercées par leur employeur. Ce genre de cas existe ; tout le monde nous le dit.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. J'ai dis : oserais-je le dire ? Je poursuis la citation : « L'ensemble de ces dispositions appelle plusieurs remarques. Cette partie du projet de loi accrédite l'idée que la croissance des dépenses s'explique avant tout par la fraude des assurés sociaux. Cela rejoint la question de la carte Vitale et le débat que nous avons eu sur l'article 13. « S'il est incontestable que des comportements de fraude existent, toutes les études montrent qu'ils constituent une cause marginale de croissance des dépenses. « Le projet de loi paraît faire une fixation sur les arrêts maladie. Or, si les indemnités journalières connaissent une croissance rapide, concentrée sur les travailleurs âgés de plus de cinquante ans, et surtout de plus de cinquante-cinq ans, elles représentent une proportion modeste des dépenses d'assurance maladie : en 2002, ces indemnités représentaient environ 7 % des dépenses de la CNAM. » Vous convenez vous-même, monsieur le ministre, que les patrons utilisent de telles méthodes pour mettre en préretraite les salariés les plus âgés, alors que le Gouvernement essaie de freiner cette tendance et d'encourager le travail des seniors. Alors ne nous racontez pas d'histoires ! Je reprends les propos de François Liberti : « La CNAM estime à 6 % le nombre d'arrêts de travail non médicalement justifiés. De son côté, le cabinet du ministre estime, dans l'un des documents remis lors de la concertation avec les partenaires sociaux, à 800 millions d'euros les gains qui seraient réalisés par une augmentation des contrôles, ce qui représente plus de 10 % des indemnités journalières actuelles de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. » Ces dernières observations sont tout à fait pertinentes, mais le problème qui nous est posé est d'une autre nature. La véritable question en matière d'arrêt de travail - ne vous en déplaise, monsieur le ministre ! - concerne plutôt celui qui est imposé aux chômeurs de notre pays, qui se comptent par millions et dont les droits sociaux sont sans cesse remis en cause. Sous le bénéfice de ces observations, nous vous invitons à adopter cet amendement de suppression de l'article 14.
Yves DÉTRAIGNE - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Yves DÉTRAIGNE

M. Yves Détraigne. L'une des orientations du projet de loi que nous examinons consiste à sanctionner les arrêts de travail ou les prescriptions abusives de transports, comme le prévoient les articles 13 et 14. La question qui se pose alors est la suivante : qui doit sanctionner ? Parallèlement au mécanisme prévu par les articles 13 et 14, nous pensons qu'il est possible de mettre en place une procédure de nature conventionnelle. Les corps médicaux peuvent, en effet, faire la police eux-mêmes. L'amendement n° 254 rectifié propose donc que les « sur-prescripteurs » puissent être sanctionnés à la suite soit de la procédure menée par les caisses locales d'assurance maladie, soit d'une procédure déterminée par les praticiens et les professionnels de santé eux-mêmes dans le cadre de leurs conventions particulières. L'ouverture d'une telle procédure, de nature conventionnelle, irait dans le sens d'une plus grande responsabilisation des professionnels de santé, ce qui est l'un des axes majeurs du projet de loi.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Monsieur le président, je défendrai en même temps les amendements n os 448 et 449. Il s'agit d'amendements de repli par rapport à notre position de fond sur l'article 14, mais ils portent cependant sur une question essentielle : oui ou non, le taux d'arrêts maladie dans certains secteurs professionnels est-il spécifiquement lié aux conditions mêmes d'exercice de telle ou telle profession ? En effet, nous l'avons déjà dit, les conditions de travail ont une influence sur ces résultats. Peut-on, en effet, raisonnablement traiter de la même manière des arrêts de travail dans la métallurgie, où les salariés sont parfois soumis au travail posté et aux horaires décalés, dans le commerce, où les femmes salariées sont souvent soumises au temps partiel imposé, et dans le secteur de la banque et des assurances, où les activités sont essentiellement administratives ? Certainement pas ! C'est bien là une des questions clés posées par cet article 14 : la prise en compte effective des conditions de l'évaluation des arrêts maladie. Comment peut-on ne pas prendre en compte également, pour approfondir la réflexion sur ce sujet, le fait que les arrêts maladie ne sont souvent que la conséquence, outre du développement de quelques épidémies saisonnières, du durcissement des conditions de travail, de la réalité de l'augmentation de la productivité apparente du travail, de l'accroissement des stress inhérents aux nouvelles méthodes de gestion des personnels mises en oeuvre depuis plusieurs années ? C'est aussi et surtout pour ces raisons que des salariés se trouvent aujourd'hui en arrêt de travail. Et comment oublier que, dans de nombreux cas, la sollicitation du médecin de ville pour obtenir une interruption temporaire d'activité n'est que le signe révélateur du harcèlement et de l'épuisement moraux qui règnent dans de nombreux secteurs d'activité ? De toute évidence, l'approfondissement de cette réflexion sur les conditions de travail contribuerait à diminuer les dépenses d'assurance maladie.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. A propos de l'apocalypse dans la gestion de l'organisation des caisses d'assurance maladie que vous prévoyez, j'aimerais vous poser une question, monsieur Chabroux : savez-vous combien de temps les 10 000 personnes qui travaillent au sein du service médical consacrent à la lutte contre les abus ? Seulement 10 à 12 % de leur temps de travail ! Ils sont d'ailleurs les premiers à le regretter. Or ce pourcentage pourrait un peu augmenter sans grande difficulté. S'agissant de l'amendement n° 447, l'objectif de l'article 14 est de donner de la crédibilité à l'action de contrôle des caisses. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement de suppression. S'agissant de l'amendement n° 175, je comprends votre souci, monsieur Chabroux, et le Gouvernement est aussi attaché que vous à la représentation des usagers dans les différentes instances. Mais l'article 14 prévoit que la commission qui donnera son avis sera constituée au sein du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie qui, lui-même, comportera des représentants des assurés sociaux, des employeurs, de la fédération nationale de la mutualité française et d'institutions intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. Une représentation plurielle sera donc assurée dans cette instance. L'avis du Gouvernement est par conséquent défavorable. S'agissant de l'amendement n° 254 rectifié, l'alinéa que vous voulez modifier, monsieur Détraigne, exclut déjà clairement la possibilité pour la caisse d'utiliser simultanément la procédure instituée par cet article et les procédures conventionnelles. Par ailleurs, la procédure permettra aux représentants de la profession concernée de défendre les intérêts du salarié dans la commission instituée à cet effet. Dans ces conditions, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. Je suis défavorable à l'amendement n° 448. En effet, il va de soi, comme il est précisé à l'article 14, que la comparaison entre professionnels doit se faire en considérant des activités comparables, de telle sorte que soient pris en compte, par exemple, des critères de types démographique et socioprofessionnel. Enfin, je suis défavorable à l'amendement n° 449 pour les mêmes raisons.
Jean CHÉRIOUX - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean CHÉRIOUX

M. Jean Chérioux. Contrairement à ce que j'ai entendu dire, ce problème est grave et important. J'ai eu l'occasion de regarder d'assez près un rapport très objectif sur la question, établi par un inspecteur général des finances, M. Gissler, et par des inspecteurs généraux des affaires sociales, Mme Roquel, M. Lejeune et M. Mercereau. Quelles informations relève-t-on dans ce rapport ? Premièrement, en 2002, le montant total des indemnités journalières s'est élevé à 5,1 milliards d'euros pour le régime général et à 6,7 millions d'euros si l'on prend l'ensemble du monde du travail. Ce n'est pas rien ! Cela représente 200 millions de journées indemnisées. Deuxièmement, après une longue accalmie, les dépenses en ce domaine ont augmenté de près de moitié en cinq ans : plus 46 % entre 1997 et 2002. Troisièmement, l'examen des disparités entre les niveaux de dépenses confirme l'influence des comportements. Ce n'est pas moi qui le dit, mais le rapport ! Le nombre d'indemnités journalières par salarié occupé varie de 1 à 2,5 entre les départements. Certains médecins prescrivent cinq fois plus d'arrêts maladie que d'autres. Au sein des caisses visitées, les médecins qui prescrivent le plus fréquemment des arrêts maladie sont aussi souvent ceux qui prescrivent les arrêts les plus longs. Le niveau et l'évolution des dépenses sont d'autant plus soumis aux comportements que ceux-ci sont peu encadrés, ce qui signifie qu'il n'y a pas assez de contrôles. C'est exactement le problème que le Gouvernement veut combattre ! Les textes sont interprétés largement, les procédures de contrôle sont compliquées à l'envi. Les sanctions contre les médecins sont inexistantes. Les acteurs sont donc déresponsabilisés et les contrôles désarmés ! Je pense que ce rapport, en plus d'être tout à fait objectif, est intéressant et méritait d'être cité afin d'éclairer le débat.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. ...en tout cas beaucoup moins élevé qu'on voudrait nous le faire croire, surtout lorsque l'on prend en considération les conditions de travail de certaines catégories de salariés. Il n'est pas nécessaire de les énumérer, puisque vous savez aussi bien que moi que les travailleurs postés, les ouvriers du bâtiment et des travaux publics, les salariés de l'hôtellerie, de la restauration, des commerces, des grandes surfaces souffrent sans doute plus que d'autres de mauvaises conditions de travail et ont, sans doute plus que d'autres, de bonne raisons de consulter leur médecin qui peut leur délivrer un arrêt de travail pour compléter le traitement qu'il leur aura dispensé. Même si on ne peut pas contester la nécessité de lutter contre les abus, de faire la chasse aux tire-au-flanc, on ne peut pas accepter que cela constitue, comme c'est le cas de la part du Gouvernement, la seule politique qui nous est proposée. (de la commission des affaires sociales proteste.) En effet, une fois de plus on s'en prend à un problème marginal, faute d'avoir la volonté politique de s'attaquer aux vrais problèmes de l'assurance maladie, qui sont d'un tout autre ordre et d'une tout autre ampleur. Nous déplorons de nouveau, nous l'avons déjà dit et nous aurons l'occasion de le répéter, la timidité de votre texte, pour ne pas dire sa vacuité, monsieur le ministre. C'est la raison pour laquelle nous pensons qu'il faut supprimer cet article.
Jacques PELLETIER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jacques PELLETIER

M. Jacques Pelletier. Cet amendement vise à instaurer un droit de recours juridictionnel contre le montant des sanctions prononcées par les caisses primaires d'assurance maladie pouvant entraîner la réduction ou la suppression des indemnités journalières versées à un assuré en arrêt maladie qui ne respecte pas ses obligations. Inspiré de la rédaction de l'article L. 324-1 relatif aux affections de longue durée, ce nouvel article du code de la sécurité sociale aurait pour objet d'intégrer dans la loi les obligations mises à la charge du bénéficiaire des indemnités journalières ; ces dernières figurent actuellement dans le règlement intérieur des caisses primaires de sécurité sociale, mais nous leur donnerions ainsi force de loi. Ce nouvel article a également pour objet d'ajouter à cet énoncé une disposition précisant qu'un contrôle juridictionnel, relevant du tribunal des affaires de sécurité sociale et éventuellement de la cour d'appel, peut s'effecteur, en cas de recours, sur le montant de la sanction prononcée et son adéquation à l'importance de l'infraction commise. Il me semble tout à fait logique que ceux qui sont punis puissent faire appel de la décision qui leur est imposée.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est défavorable aux amendements identiques n os 176 et 455 ainsi qu'aux amendements 456, 454 et 457. En effet, on ne peut pas à chaque fois se déclarer d'accord sur les principes et rejeter ensuite les dispositions prévues en demandant la suppression de l'article lui-même. Ou alors il faut dire dès le départ que l'on ne souscrit pas aux principes visés. Comme nous l'avons indiqué à plusieurs reprises, il faut savoir mettre un terme à des abus tout en préservant un dispositif auquel nous sommes attachés, celui des arrêts de travail. S'agissant des amendements n os 177 et 178 rectifié, vous proposez, monsieur Sueur, que l'assuré soit mis en mesure de présenter ses observations avant d'être sanctionné. Je rappelle que la législation de la sécurité sociale impose déjà que la suspension du service d'une prestation ne puisse intervenir qu'après que l'assuré en a été informé. Il n'y a donc aucun problème d'ordre constitutionnel puisque nous ne modifions pas le mécanisme actuel de suspension des indemnités journalières par les caisses d'assurance maladie. Je demande par conséquent le retrait de ces amendements. En ce qui concerne les amendements n os 106 rectifié et 294, le Gouvernement est prêt à se rallier à la proposition formulée par la commission des affaires sociales, s'agissant de l'alinéa 3°. J'ajoute qu'un problème se pose au 4° de ces amendements qui fait référence à l'obligation pour le salarié « de ne pas quitter la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de celle-ci ». Dans le département du Nord, qui est voisin du vôtre, monsieur Pelletier, il y a neuf caisses, donc neuf circonscriptions, et, dans ces conditions, il nous semble difficile, au nom de l'unification et de la simplification, de vous suivre sur ce point. Par conséquent, je souhaite que les auteurs de ces deux amendements acceptent la rectification qui leur est proposée par la commission. Dans le cas contraire, le Gouvernement s'en remettrait à la sagesse de la Haute Assemblée.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Nous ne retirerons pas cet amendement en dépit de l'invitation qui nous a été faite, non plus que l'amendement n° 178 rectifié. En effet, dans cette discussion, vous l'aurez compris, ce qui préoccupe notre groupe, c'est d'abord l'équité et le traitement efficient des choses de telle manière que les abus, d'où qu'ils viennent, soient sanctionnés sans qu'il y ait de suspicion a priori sur les uns ou sur les autres. A cet égard, nos propositions vont dans le sens, me semble-t-il, d'une gestion équitable de ce problème difficile puisque nous proposons simplement que, préalablement à la suspension des indemnités journalières, l'intéressé puisse être en mesure de s'exprimer, d'envoyer un courrier, de faire valoir son point de vue d'une façon ou d'une autre. Ce n'est quand même pas exorbitant ! Or vous m'avez répondu, monsieur le secrétaire d'Etat, qu'en l'état actuel du droit il est prévu que, lorsqu'on est l'objet d'une mesure de suspension d'indemnités journalières, on en est informé. Très bien ! Mais il est quand même préférable que l'on puisse être entendu avant que la mesure ne soit prise. Notre intention n'est évidemment pas d'obliger à tirer telle ou telle conclusion de ce qui est dit par la personne concernée. Cela n'aurait d'ailleurs aucun sens. Mais il nous semble quand même difficile de prétendre, avant que ne soit prise une mesure aussi préjudiciable à une personne, qu'il est aberrant ou inutile de l'entendre ou de lui donner la possibilité de faire valoir ses arguments. Donc, pour ces raisons, nous maintenons à la fois l'amendement n° 177 et l'amendement n° 178 rectifié.