Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. À quelques nuances près ! Nous aurons l’occasion d’entendre tout à l’heure ce qu’en pensent les uns et les autres ! Ce débat sur l’hôpital s’inscrit dans le cadre des travaux qui ont été conduits par la commission des affaires sociales, en particulier par la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS. Cette dernière s’est déjà penchée sur l’hôpital et a produit un rapport. Fort probablement, elle poursuivra dans le courant de l’exercice 2009 sa réflexion et ses investigations sur ce sujet. L’entrée en vigueur de la tarification à l’activité, la T2A, principale réforme de cette période, a constitué l’argument de la mise sous observation du système hospitalier. Cette préoccupation n’est pas uniquement la nôtre : au cours de ces quatre dernières années, l’hôpital a fait l’objet de nombreuses études menées par la Cour des comptes ou les corps d’inspection placés auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les rapports qui en ont résulté se sont attachés à évaluer le fonctionnement et la gestion des établissements de santé publics. Leurs conclusions vont contribuer à nourrir notre débat, et ce d’autant que les constats ainsi établis sont souvent très sévères et dénoncent certaines défaillances dans la gestion de la politique hospitalière. Chacun a encore certainement en mémoire les éléments fournis pour rendre compte du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et de l’Inspection générale des finances, l’IGF, sur la mise en œuvre des contrats d’objectifs dans les établissements hospitaliers par les agences régionales de l’hospitalisation, les ARH. Je prendrai deux exemples, issus des réflexions de la Cour des comptes. Le premier porte sur la gestion prévisionnelle des ressources humaines et le second sur la modernisation du système d’information hospitalier. Comme vous l’avez dit au début de votre intervention, madame le ministre, on ne peut pas considérer que rien n’a été fait en ce qui concerne l’hôpital, mais on ne peut pas non plus considérer que tout a été fait et laisser les choses filer ainsi. Ces deux exemples méritent que nous nous attardions sur eux quelques instants. En 2006, la Cour des comptes a pointé les insuffisances de la gestion de l’emploi hospitalier, qui, je le rappelle, représente 4,5 % de l’emploi salarié en France et près de 70 % des dépenses hospitalières. Mme Bachelot-Narquin a souligné toute l’importance qu’elle attachait au rôle des hommes et des femmes qui travaillent à l’hôpital et a voulu apaiser leurs inquiétudes en leur faisant savoir du haut de cette tribune qu’elle restait à leurs côtés. La Cour des comptes a constaté que l’évolution des charges et des effectifs des établissements de santé est mal connue des autorités de tutelle, car elle est insuffisamment renseignée sur le plan statistique. Cette situation est d’autant plus dommageable que des mutations sans précédent sont en cours dans la fonction publique hospitalière puisque, entre 2000 et 2012, près de la moitié des agents partiront à la retraite. Or les données relatives à l’emploi présentent deux faiblesses : elles sont publiées avec retard, ce qui rend difficile l’appréhension des évolutions, et elles ne permettent pas de distinguer dans la progression des dépenses de personnel – ce qui est fort de café ! – celles qui sont liées aux revalorisations salariales de celles qui sont entraînées par des recrutements supplémentaires. L’importance de ces données justifierait pourtant qu’un effort d’analyse soit mené afin que les pouvoirs publics puissent mieux appréhender l’évolution des effectifs et des charges salariales pesant sur les établissements de santé. Qui peut penser qu’il est possible de conduire la réforme de l’hôpital uniquement à travers la T2A et le plan Hôpital 2012 seulement au travers de la politique d’investissement, sans s’intéresser à toutes les questions qui concernent le personnel des établissements ? Sous son apparence technique, ce sujet est crucial : il s’agit de définir les moyens dont disposent les autorités de tutelle pour accompagner les établissements de santé dans leur politique de l’emploi. Cette amélioration de l’information statistique me semble d’autant plus importante que les annexes de la loi de financement de la sécurité sociale seront bientôt enrichies d’indicateurs spécifiques à ces sujets. Cette exigence, introduite cette année dans le texte par l’Assemblée nationale, répond d’ailleurs à une demande que j’avais exprimée au printemps dernier. Nous voilà donc satisfaits, une fois de plus. Cependant, je le regrette, il aura fallu attendre que nos collègues députés intègrent ce point pour que celui-ci devienne une réalité dans les textes législatifs. Je me permets également, au moment où il est question des ressources humaines, de demander que chacun prenne ses responsabilités en ce qui concerne les restructurations internes à l’hôpital qui s’avèrent nécessaires : d’un côté, le Gouvernement, via la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, la DHOS, et, de l’autre, la Fédération hospitalière de France, dont j’ai entendu le responsable, M. Vincent, dans le cadre des auditions. À partir des études comparées, on constate que certains plateaux techniques peuvent fonctionner avec moins de personnel, tout en conservant qualité et efficience, sans que les conséquences en soient tirées : une telle situation appelle des propositions de la part des directeurs d’établissements. Par ailleurs, la DHOS devrait également suivre et soutenir ces propositions afin d’éviter que les uns et les autres ne s’attendent sans prendre d’initiative ni engager les réformes nécessaires. Outre les faiblesses constatées en matière de ressources humaines, la Cour des comptes a dénoncé d’autres retards, notamment dans la modernisation des outils de gestion utilisés par les établissements de santé – vous en avez peu parlé, madame le ministre, sauf à la fin de votre propos, en faisant référence aux agences régionales de santé. Les conclusions de l’enquête de la Cour sur les systèmes d’information hospitaliers, publiées en 2008, sont également très sévères pour l’action des pouvoirs publics et des établissements. Je me garderai bien de dresser la liste complète des conséquences de ces retards dans le développement des systèmes d’information. Mais je constate que la facturation directe des établissements de santé vers les caisses locales d’assurance maladie va être de nouveau reportée et que toute possibilité de favoriser la transmission des informations relatives aux malades entre le secteur des soins de ville et l’hôpital pâtit de cette situation. J’ajouterai une remarque personnelle à ce constat relatif aux systèmes d’information pour déplorer que, quatre ans après que la loi l’a rendue obligatoire, l’identification des médecins hospitaliers ne soit toujours pas effective !