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André LARDEUX - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Ce n'est pas moi qui l'invente, c'est une étude du CNRS qui l'affirme. De même, 260 millions de pages pornographiques seraient directement consultables sur Internet. L'article 46 n'apporte pas non plus de réponse à d'autres problèmes, comme la détresse de nombreuses femmes laissées seules face à leurs difficultés. Je sais, madame la ministre, que vous êtes très sensible à cette question qui vous préoccupe profondément. L'isolement des femmes qui se trouvent dans cette situation peut être dramatique. J'observe que la convention imposée aux praticiens de ville qui prescrivent l'IVG, citée par Marie-Thérèse Hermange ce matin, est d'ailleurs très exigeante, mais ceux-ci ne prescrivent que 15 000 des 90 000 IVG médicamenteuses. J'ai cru comprendre que l'extension proposée visait des publics fragiles. Cela doit nous inciter à la plus grande prudence. En effet, l'avortement n'est pas sans risques physiques ni psychologiques. On relève plusieurs centaines de situations graves chaque année, quelques-unes mortelles. Le bon usage du principe de précaution impose donc la prudence. Sur le plan psychologique, le traumatisme de l'avortement est en train de devenir un problème de santé publique, selon certains psychiatres qui ne sont pas forcément défavorables à la pratique de l'IVG. La réponse institutionnelle ne me paraît pas non plus appropriée. Élargir les compétences du conseil général dans le cadre de la protection maternelle et infantile me paraît quelque peu contradictoire avec la mission même de ce service, puisqu'il devra organiser la pratique d'IVG par voie médicamenteuse. Mais je laisserai un président de conseil général en exercice développer cette question. Voilà donc quelques-unes des raisons qui doivent nous conduire à ne pas adopter l'article 46 et à repousser l'examen de ces questions pour qu'il intervienne dans le cadre d'un débat plus approprié. (M. Autain proteste.)
Bruno SIDO - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Bruno SIDO

M. Bruno Sido. ... vise à transférer aux conseils généraux l'organisation de l'IVG médicamenteuse au sein des services départementaux de protection maternelle et infantile. Dans ce domaine, les compétences des conseils généraux, telles que précisées par les articles L. 2112-2, L. 2212-2 et L. 2311-3 du code de la santé publique, portent exclusivement sur les missions d'information et de prévention, les médecins - notamment dans les établissements de santé que sont les hôpitaux et les cliniques - ayant en charge les actions curatives. Je tiens à préciser que les consultations pré et post-IVG font, de mon point de vue, également partie de la prévention. On peut en effet supposer que le médecin, lors de la consultation préalable, incite la patiente à surseoir à l'IVG et, lors de la consultation postérieure, prodigue des conseils permettant d'éviter que la situation ne se reproduise. Je suis soucieux, comme chacun d'entre nous, de permettre aux femmes qui le désirent d'exercer leur droit à l'interruption volontaire de grossesse. Il n'est pas question de revenir sur la loi Veil ni sur les lois suivantes, bien entendu, mais il convient de respecter les conditions fixées par la loi. Je tiens à dire à ce propos à Mme David qu'elle devrait se méfier des messages subliminaux qu'elle émet car ils font froid dans le dos, notamment quand elle parle de la libre disposition de son corps. Cela dit, il me semble que la cohérence et la nécessaire lisibilité pour nos concitoyens des rôles respectifs de l'État et des conseils généraux en matière d'action médico-sociale exige que le périmètre actuel des compétences soit maintenu : aux conseils généraux les actions de prévention, à l'État les autres missions. J'ajouterai sur ce point que l'article 46 n'a pas fait l'objet d'une concertation préalable. Les présidents de conseils généraux n'ont pas eu l'occasion d'en débattre au sein de l'Assemblée des départements de France. Or, dans sa rédaction actuelle, cet article confie aux présidents de conseils généraux, et non aux conseils généraux, la responsabilité de l'organisation de cette nouvelle mission. C'est donc un sujet sérieux qui mériterait d'être débattu. En outre, aucune compensation financière n'est prévue : cet argument est secondaire, mais il a malgré tout son importance. Je vous ai bien entendue, madame la ministre, lorsque vous disiez que l'acte est remboursé à 100 % pour les bénéficiaires de la CMU, par exemple, mais le conseil général participe à l'intendance, même s'il n'est pas le seul, et, si le nombre des consultations augmente dans les centres de planning familial, les frais d'intendance augmenteront. Je souhaite simplement attirer votre attention sur ce point, qui n'est cependant pas central dans mon argumentation. Il convient également de s'interroger sur l'efficacité de cette mesure parce que, souvent, le diable se cache dans le détail...
Bruno SIDO - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Bruno SIDO

M. Bruno Sido. Vous avez dit, madame la ministre, que les médecins de ville peuvent, après conventionnement avec les établissements de santé, pratiquer l'IVG médicamenteuse. Je note d'ailleurs que, selon les chiffres qui sont en ma possession, le nombre de ces actes a doublé entre 2005 et 2006 : il est passé de 9 000 à 18 000 - je ne dispose pas des chiffres pour 2007. Je pense que là réside la solution, en ce sens qu'il faudrait probablement inciter les médecins de ville à s'ouvrir à cette possibilité de passer des conventions avec les établissements de santé afin d'offrir aux femmes concernées ce qu'elles recherchent : la confidentialité, l'humanité, le suivi. On nous dit, et cela est certainement la réalité, que plus de 5 000 femmes, chaque année, se rendent à l'étranger pour avorter. C'est un problème grave, et l'on peut s'interroger sur les véritables raisons de cette situation. Il m'étonnerait qu'une femme du Cantal ou de la Haute-Marne aille à l'étranger pour subir une IVG. Peut-être s'agit-il de femmes vivant près d'une frontière. Sans prolonger à l'excès le débat, je voudrais maintenant souligner que les conseils généraux sont identifiés comme des acteurs majeurs en matière de prévention, mission qu'ils accomplissent plutôt bien, soit dit en toute modestie. Je pense qu'il ne faut pas brouiller cette image. Or beaucoup de présidents de conseils généraux, madame la ministre, sont « vent debout » contre le dispositif qui nous occupe.
Bernard SEILLIER - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Bernard SEILLIER

M. Bernard Seillier. La loi Veil présentait une forme d'équilibre, d'ailleurs reconnu en son temps par le Conseil constitutionnel. Elle était fondée sur quelques principes élémentaires, à savoir que l'IVG ne constituait pas un moyen de planification, était un acte exceptionnel, toujours traumatisant pour celles qui y avaient recours. Or, depuis le vote de cette loi, un certain nombre d'éléments d'accompagnement ont disparu, notamment à la suite de l'entrée en vigueur de la loi du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception d'urgence. En particulier, l'entretien préalable, qui avait vocation à faire bénéficier la femme en détresse d'un accueil qui lui permette, dans un climat de sérénité, de bien évaluer sa situation, a été supprimé. Était également prévue, dans la loi Veil, la remise d'un dossier guide énumérant les droits, aides et avantages garantis aux mères et à leurs enfants, que l'on a expurgé en 2001 pour en supprimer tous les renseignements relatifs aux lieux et associations pouvant aider une femme à garder son enfant. Autrement dit, dans un monde difficile où l'on constate des situations de chômage et de misère de toute sorte, où pèsent des inquiétudes plus ou moins claires devant l'avenir, je crains que cette évolution de l'accompagnement de la femme enceinte ne soit finalement très préjudiciable à celle-ci. Où sont aujourd'hui les lieux de sérénité où une femme enceinte peut trouver une écoute lui permettant de mener une réflexion autonome, sans qu'elle ait à soupçonner que l'on veuille l'orienter vers telle solution plutôt que telle autre ? Il me semble important de maintenir et de développer des lieux d'accueil et de soutien à la maternité, ce qui était et demeure la vocation, à mon sens, des centres de planification familiale et d'éducation familiale, ainsi que leur nom l'indique. Or adopter le dispositif de l'article 46 aboutirait à une forme de dénaturation de cette vocation. J'ai déjà eu l'occasion d'intervenir à plusieurs reprises pour exposer ma préoccupation de voir se développer, dans l'éducation affective et sexuelle des enfants, des adolescents et des jeunes, l'enseignement de tous les moyens, qu'ils connaissent sans aucun doute, d'éviter une grossesse, alors que l'éducation à la responsabilité familiale et parentale me semble constituer une grande lacune dans notre société. C'est donc pour permettre un rééquilibrage et enrayer une dérive patente que je demande la suppression de l'article 46, qui me paraît malvenu.
François AUTAIN - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Dès lors que l'État ne montre pas la voie, comment voulez-vous que les médecins généralistes vous suivent, madame la ministre ? Un second point me paraît cependant plus important et préoccupant. Vous avez recommandé la prescription, lors de la deuxième consultation, de la spécialité Gymiso, répertoriée selon la dénomination commune internationale sous le nom de misoprostol. Il n'y aurait rien à y redire s'il n'existait pas une autre spécialité, le Cytotec, dont le principe actif est également le misoprostol et dont le dosage est identique. Évidemment, ce n'est pas le même laboratoire qui fabrique le Cytotec et le Gymiso. Je n'ose pas imaginer que le Gouvernement donne la préférence à un laboratoire plutôt qu'à un autre ! Quoi qu'il en soit, lorsque l'on examine le prix des deux médicaments, on s'aperçoit qu'une boîte de Gymiso, comportant deux comprimés, coûte 15 euros, tandis qu'une boîte de soixante comprimés de Cytotec est vendue au prix de 19 euros. Cela n'a rien à voir ! Pour un coût de 19 euros, on peut pratiquer trente IVG avec le Cytotec, tandis qu'une seule coûte 15 euros avec le Gymiso. Le médicament conseillé par le Gouvernement est donc beaucoup plus cher que celui, identique, qui n'a pas été recommandé par le biais de la circulaire. Non seulement vous ne respectez pas la dénomination commune internationale, mais en plus vous préconisez et rendez obligatoire la prescription d'un médicament beaucoup plus coûteux qu'un autre. Il s'agit là, au regard des économies à réaliser en matière de sécurité sociale, d'une erreur du Gouvernement, puisque la circulaire est signée par le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, par délégation du ministre de la santé. Il convient donc sans doute, à mon sens, de modifier cette circulaire.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je souhaite évoquer quelques points qui vont au-delà des dispositions de l'article qui nous est présenté, dont, par ailleurs, je comprends tout l'intérêt. L'administration des deux produits doit bien sûr être réalisée par un médecin, mais elle peut l'être également par un infirmier, par délégation de soins. Le premier produit, le mifépristone, ne présente pas en lui-même de grands risques, même s'il peut entraîner, avant l'administration du second produit - cela arrive dans 3 % des cas -, l'évacuation du foetus de façon un peu inattendue. En revanche, le second produit, analogue à la prostaglandine, est d'utilisation beaucoup moins simple que le premier, car il est susceptible d'entraîner des accidents cardiovasculaires, à l'instar d'un autre analogue de la prostaglandine qui a, depuis, été retiré du marché. La patiente doit donc désormais obligatoirement rester sur le lieu d'administration du produit pendant au moins trois heures. Ma question est simple : si le produit est administré par un infirmier dans le cadre d'une délégation de soins, celui-ci est-il habilité à faire face à un accident cardiovasculaire ? Aura-t-il les moyens d'y faire face en cas de problème ? Une défaillance surrénalienne serait assez simple à régler, mais encore faut-il poser le diagnostic et savoir intervenir. Je ne pense pas que cela relève d'un infirmier. Je tiens beaucoup à ce que personne d'autre qu'un médecin ne puisse administrer l'analogue de la prostaglandine et à ce que celui-ci soit présent pendant les trois heures durant lesquelles la patiente est placée sous sa responsabilité. Je soulèverai également une autre question. Nous savons que, dans un certain nombre de cas, l'interruption de grossesse par voie médicamenteuse n'aboutit pas. Cette pratique entraînant des métrorragies importantes et durables dans la totalité des cas, il existe un risque de confusion avec une grossesse extra-utérine. Ma question est la suivante : une échographie est-elle systématiquement pratiquée avant l'interruption médicamenteuse ou n'est-elle envisagée et remboursée qu'en cas de doute sur l'évacuation, après l'ensemble des opérations, c'est-à-dire quinze jours plus tard ? Je rappelle que, en cas de grossesse extra-utérine, la patiente risque de décéder très rapidement. Je pense que la réalisation d'une échographie doit être exigée au moins avant l'administration de la prostaglandine.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. About pose la question de savoir s'il convient d'imposer aux différents acteurs qui vont pratiquer des IVG médicamenteuses - les centres de planification familiale demain, si la représentation nationale les y autorise, ce que j'espère, mais également les médecins de ville, qui le font depuis une vingtaine d'années, ainsi que d'autres centres, - la possession d'un appareil de réanimation. Je rappelle que l'IVG médicamenteuse est pratiquée depuis vingt ans dans notre pays et que les produits qui sont utilisés - ils sont le fruit des recherches du professeur Beaulieu - le sont depuis maintenant une trentaine d'années. En outre, de très nombreuses études post-AMM ont été effectuées dans de multiples pays. En l'état actuel des connaissances scientifiques et avec le recul extrêmement important dont nous disposons, il apparaît qu'un dispositif de réanimation ne s'impose absolument pas : nous n'avons pas connaissance d'incidents du type de ceux que vous redoutez, monsieur le président de la commission.
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. À ce stade de notre discussion, je rappelle que le taux de natalité en France, qui est en constante augmentation, est aujourd'hui l'un des deux taux les plus élevés d'Europe : il s'établit à deux enfants par femme. Ne mettons pas en corrélation la volonté des femmes de mettre des enfants au monde et l'IVG, car ces deux questions n'ont rien à voir entre elles ! Si des femmes sont contraintes à un moment de leur vie d'avoir recours à l'IVG, c'est parce qu'elles n'ont pas d'autre choix. Elles sont dans des situations difficiles et terriblement douloureuses. Toute mesure visant à faire respecter le droit à l'IVG doit être encouragée et considérée comme une avancée permettant aux femmes de ne pas être exposées au danger, de sortir du silence, de la culpabilité et de la douleur que j'évoquais à l'instant. Le risque médical lié à l'IVG médicamenteuse a été invoqué, tant ce matin que cet après-midi. Or, nous le savons, pratiqué dans les centres de planification familiale, cet acte ne présente qu'un risque marginal. Les informations que nous a données Mme la ministre ce matin et cet après-midi vont dans ce sens. Le bilan des expérimentations menées depuis le mois de juillet 2005, après la mise en place expérimentale des IVG médicamenteuses dans les centres de planification familiale, est très positif, les taux de complication ou d'échec étant tout à fait marginaux. L'argumentaire sur le coût de la mesure ne tient pas davantage. La possibilité pour les médecins des centres de planification de prescrire une IVG médicamenteuse n'aura aucune incidence financière pour les départements. On peut considérer que le poids financier sera totalement nul dans la mesure où la plupart des centres de planification s'appuient sur un service hospitalier. Enfin, l'argument de l'isolement de la personne a également été invoqué. C'est un non-sens, puisque les femmes seront prises en charge par des centres chargés de les conseiller et d'assurer le suivi de leur démarche, de leur apporter un soutien ainsi qu'une aide psychologique. Ces centres sont donc parfaitement compétents, je le répète, pour la réalisation des consultations psychosociales pré et post-IVG. Ils comptent dans leurs effectifs des médecins et des conseillères conjugales, qui ont été formés et sont donc parfaitement à même d'entourer les femmes dans ces moments difficiles de leur parcours.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. C'est la raison pour laquelle - vous y avez d'ailleurs fait référence - dans un souci d'assurance, tout médecin ou tout chirurgien qui s'apprête à opérer demande à son patient de signer une lettre de consentement attestant qu'il a bien été informé des risques et dangers potentiels. Il n'y a aucun médicament sans risque, à l'exception, certes, des placebos. Je profite de l'occasion, madame la ministre, pour conseiller à vos services de réexaminer le Vidal, car celui-ci contient tout de même beaucoup de placebos. La sécurité sociale pourrait, dès lors, réaliser un certain nombre d'économies... Deuxièmement, M. Sido, qui est comme moi président de conseil général, a déclaré que l'Assemblée des départements de France n'avait pas été informée de l'existence de l'article 46. Après vérification, il semble que le président de l'association en ait été avisé, mais il est vrai que le sujet n'a pas été abordé lors des réunions du bureau de l'ADF. Mais vous savez comme moi comment se déroulent les bureaux de notre association, monsieur Sido ! Tous les sujets n'y sont pas nécessairement évoqués. D'ailleurs, je me souviens de projets gouvernementaux qui avaient suscité les réserves, voire l'opposition, de tous les présidents de conseils généraux lorsque nous en avions débattu au sein du bureau de l'ADF et qui ont ensuite été votés ici même par les membres de la majorité sénatoriale, y compris par les collègues qui avaient auparavant exprimé leurs réticences. En l'occurrence, il faut, me semble-t-il, savoir prendre du recul et raison garder. En outre, c'est au Parlement qu'il appartient de voter la loi. Il n'est donc pas nécessairement tenu de solliciter l'avis de tel ou tel. Mes chers collègues, si vous le souhaitez, je peux citer l'exemple du transfert des compétences en matière de tutelles, qui a été voté au mois de juin dernier. Saisi d'un tel projet, le bureau de l'ADF s'était unanimement prononcé contre. D'ailleurs, même M. de Villepin avait déclaré souhaiter une pause dans les transferts. Pourtant, le texte a ensuite été voté par nos collègues de la majorité sénatoriale. Dans ces conditions, l'argument que vous avez avancé ne tient pas, monsieur Sido. Cela dit, reste le problème de la responsabilité.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le dispositif qui nous est proposé a un sens. Il s'agit de prendre en compte la situation des femmes les plus fragiles, quelquefois les plus jeunes, qui vivent de véritables drames personnels en raison de leur appartenance sociale, culturelle ou religieuse. La société doit, certes, leur apporter des réponses, mais des réponses d'autant plus sécurisées qu'elles s'adressent aux plus faibles. C'est pourquoi j'ai insisté sur ce point. Nous ne pouvons pas nous permettre de laisser demain une jeune fille peut-être mineure courir le risque de mettre sa santé, voire sa vie, en danger faute de protections suffisantes. Le dispositif proposé s'adresse également aux femmes qui ont peu de moyens financiers et qui peuvent avoir besoin de recourir à l'IVG dans la clandestinité. Les questions que j'ai posées sur la sécurité sont importantes, car je ne voudrais pas avoir un jour à connaître de drames qui auraient pour cause un défaut d'examen ou de surveillance. C'est la raison pour laquelle j'attire l'attention de Mme la ministre. Bien entendu, nous demanderons des comptes au Gouvernement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis très sensible à l'interpellation de M. le président de la commission des affaires sociales. Il est effectivement de notre responsabilité d'assurer le maximum de sécurité à chacun de nos concitoyens, et notamment aux plus fragiles d'entre eux. C'est d'ailleurs le sens du préambule de la Constitution, qui fait référence à la nécessité de garantir l'accès des plus faibles à la santé. Mesdames, messieurs les sénateurs, en vous proposant d'étendre la possibilité de l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse aux centres de planning familial, j'ai le sentiment d'assurer, précisément, une meilleure sécurité aux femmes. Je vous en ai d'ailleurs donné les raisons. Compte tenu des missions remplies par les centres de planning familial, un tel dispositif permettra notamment de renforcer la sécurité en faveur des femmes en situation de fragilité et de précarité. Nous avons maintenant vingt ans de recul sur une telle pratique, qui n'est pas marginale. Chaque année, 90 000 IVG médicamenteuses sont pratiquées dans notre pays, dont 15 000 par les médecins de ville, c'est-à-dire dans un environnement quasi familial. Mesdames, messieurs les sénateurs, pour l'instant, depuis ces vingt ans d'exercice de l'IVG médicamenteuse aucun effet grave n'a été recensé. Il est tout à fait remarquable de constater qu'une pratique aussi performante sur le plan médical ait suscité si peu d'effets secondaires indésirables. Bien entendu, cela est lié aux remarquables recherches qui ont conduit à la mise au point de cette thérapeutique, mais également aux précautions que les pouvoirs législatif et réglementaire ont mises au service de l'IVG médicamenteuse. À l'occasion de l'extension qui est proposée dans ce projet de loi, j'ai voulu réaffirmer le protocole extrêmement précis qui s'applique à l'IVG médicamenteuse. Sur l'interpellation parfaitement justifiée de M. le président de la commission des affaires sociales, j'ai rappelé que seul un médecin pouvait effectuer cet acte, et ce dans des conditions parfaitement codifiées pour assurer la protection maximale des patientes. J'ai indiqué que la santé des femmes constituait l'un des axes majeurs de mon action et que je ne faisais pas l'économie d'une telle démarche s'agissant de la contraception. Enfin, je redis solennellement que toutes les précautions ont été prises pour sécuriser au maximum les conseils généraux, qui sont maintenant en charge d'une telle responsabilité. Mesdames, messieurs les sénateurs, je pense avoir répondu à toutes vos préoccupations légitimes et je vous invite à adopter l'article 46.