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Jacky LE MENN - Sénat - 2010-10-08
Date: 2010-10-08
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Je vais répéter en partie ce que j’ai dit tout à l’heure, mais la pédagogie n’est-elle pas l’art de la répétition ? Après avoir fait un recul massif dans le projet initial, le Gouvernement, par cet amendement, fait un petit pas, mais introduit cependant un membre de phrase qui renvoie à un décret ultérieur la fixation du nombre de trimestres. Qu’est-ce que cela veut dire, en bon français non juridique ? Qu’au-delà de la séparation entre les personnes « lourdement handicapées » et les autres « handicapés », on ajoute une distinction à l’intérieur de la catégorie des « lourdement handicapés », sans doute pour des raisons comptables. Parmi les « lourdement handicapés », il y aurait les « très lourdement handicapés » – si toutefois on pouvait faire une telle catégorisation, ce qui n’est pas le cas – de façon à diminuer l’impact financier. Par les deux sous-amendements que nous avons présentés – le sous-amendement n° 1195 et le sous-amendement de repli n° 1196, auquel je vais me limiter dans cette intervention–, nous marquons notre refus de jouer sur le malheur des familles de personnes handicapées en segmentant encore plus finement la catégorie pour distinguer parmi les lourdement handicapées ceux qui sont plus lourdement handicapés encore. Voilà ce que contiendra ce décret ! Et nous ne pouvons pas y consentir, vu que la catégorie de bénéficiaires qu’il identifie nous fait basculer du domaine de la solidarité à celui de la charité. C’est pourquoi nous nous abstiendrons sur l’amendement du Gouvernement. C’est un véritable problème de conscience qui se pose à nous nous, vis-à-vis des familles de handicapés et des associations avec lesquelles nous sommes en rapport dans nos circonscriptions, et ce quelle que soit notre sensibilité politique, car, quand on est maire, conseiller général ou parlementaire, on sait que les familles de handicapés ne viennent pas voir un élu parce qu’il est UMP, socialiste ou autre ! Quoi qu’il en soit, il y a un véritable problème dans la mesure où cette segmentation est ségrégative.
Bernard FRIMAT - Sénat - 2010-10-08
Date: 2010-10-08
Orateur: Bernard FRIMAT

M. Bernard Frimat. Je me réjouis que la séance s’achève dans ces conditions. Je remercie M. Alain Milon. Sur ce type de sujet, il faut avoir la hauteur de vue nécessaire. J’émettrai néanmoins un regret : au-delà de ce qui peut nous séparer, il est dommage que nous n’ayons pas eu la capacité de trouver un accord autour de l’amendement de M. Jacky Le Menn, qui aurait fait preuve d’une générosité un peu plus grande. La manière dont la volonté du législateur peut se trouver réduite à l’état de peau de chagrin, voire contredite par un décret, nous donne de très grandes inquiétudes. On ne peut pas dire que le Gouvernement ait été animé, dans l’ensemble de ce débat, d’une générosité débordante vis-à-vis des personnes en difficultés. Nous avons tous l’occasion de rencontrer des associations de handicapés. Nous le savons bien, chaque fois que la situation a évolué, c’était sous leur pression. L’amendement du Gouvernement nous semble très insuffisant. S’il s’agissait de porter sur lui un jugement brutal, sans sentiment, nous ne le voterions pas. Mais, si nous ne le votons pas, nous risquons de faire perdre quelque chose aux parents de handicapés, ce que nous ne voulons en aucun cas. Cet amendement a été un peu amélioré par le sous-amendement de M. Nicolas About. Cela prouve que nous pouvons parfois nous rejoindre. En conséquence, nous voterons l’amendement du Gouvernement, mais en en disant le plus grand mal possible ! (Mme Claire-Lise Campion applaudit.)
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, l'article 19 ouvre, si l'on peut dire, la partie de ce projet de loi relative à la régulation de l'assurance maladie. Il s'agit bien ici de régulation, à l'instar de ce que nous pouvons déjà voir à l'oeuvre ailleurs : des autorités indépendantes dotées de la personnalité juridique se trouvent dépositaires de l'essentiel du droit dans les domaines couverts par leurs champs de compétence. Voilà donc une autorité publique de plus, comme il en existe pour les télécommunications, l'audiovisuel ou encore l'énergie. L'observation que l'on peut formuler a priori c'est que l'existence d'une autorité publique indépendante, si elle permet de suivre avec le plus de précisions possible l'évolution législative et réglementaire du secteur - notamment dans le cadre du droit communautaire -, ne garantit en revanche en rien le respect des principes de service public pourtant inscrits dans notre bloc de constitutionnalité. Avant toute chose, les autorités indépendantes posent une question de droit. Elles se trouvent en effet dépositaires d'une partie des pouvoirs normalement conférés au pouvoir exécutif et leur rôle de régulation confine bien souvent à imposer des modifications du cadre législatif ou réglementaire. Comment ne pas interpréter ainsi nombre des initiatives prises, par exemple, par l'Autorité de régulation des télécommunications, dont les décisions portent, depuis maintenant huit ans, des coups réguliers à ce qui constitue encore l'opérateur historique de téléphonie, France Télécom ? Tout cela est fait évidemment au nom de la régulation du marché, en vertu des principes de libre concurrence, loyale et sincère. Quelle est alors la portée de la mise en place d'une Haute autorité de la santé ? Comment ne pas revenir ici sur la composition actuellement prévue pour le collège de la Haute autorité de santé : huit membres désignés par le Président de la République, les présidents de nos deux assemblées parlementaires et le président du Conseil économique et social ? De fait, l'indépendance des décisions de la Haute autorité de santé ne proviendra, dans la réalité, que de la compétence de ses membres, non de leur mode de désignation, hautement politique par principe. Le mandat des membres de la Haute autorité de santé sera exceptionnellement long, plus long d'ailleurs en général que celui des personnalités jouissant du droit de désignation ; de surcroît, ce mandat sera renouvelable. En réalité, tout est fait pour que la Haute autorité de santé apporte une forme de caution scientifique aux choix qui seront opérés en matière de protection sociale, singulièrement d'assurance maladie, et qui n'auront d'ailleurs que peu à voir avec la science et beaucoup avec la logique comptable ! C'est en ce sens que nous sommes particulièrement circonspects sur la portée de cet article 19.
Michel DREYFUS-SCHMIDT - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michel DREYFUS-SCHMIDT

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, lorsque l'on considère les quelques cent pages du projet de loi dans son état actuel, on est frappé par le nombre de décrets, en Conseil d'Etat ou non, qui sont prévus. A cet égard, il serait bon de savoir si ces projets de décrets existent déjà ou combien de temps il faudra pour qu'ils soient pris. On est également frappé par le nombre d'organismes qui sont créés et on se demande si cela permettra vraiment de réaliser des économies. Il existe déjà l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux auprès duquel est créé l'Observatoire des risques médicaux. Il existe encore la Commission des comptes de la sécurité sociale, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, la Conférence nationale de santé et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. M. le secrétaire d'Etat vient de rappeler l'existence provisoire du Haut Conseil pour l'avenir de la sécurité sociale. Ce projet de loi ajoute la création du Conseil de l'hospitalisation, du Comité de la démographie médicale, du Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie et, enfin, de la Haute autorité de santé. Il faudrait tout de même cesser de copier sur la Constitution de 1958 - qui ne me paraît pas une référence ! - pour créer des organismes prétendument indépendants, dont les membres sont désignés par le Président de la République, par le président de l'Assemblée nationale, par le président du Sénat ! Tout le monde sait que cela conduit à une politisation de ces organismes. Il n'est qu'à voir la jurisprudence du Conseil constitutionnel, qui varie suivant sa composition. C'est également valable pour le CSA ou d'autres organismes. Je me dois de dire que, en la matière, les responsabilités sont partagées. Le Sénat pourrait proposer un autre système, surtout dans le cas présent ! En effet, les personnalités qui composeront cette instance doivent avoir des qualifications et des expériences dans les domaines de compétences de la Haute autorité de santé. Si ce n'est pas le cas, quel recours y a-t-il ? Aucun ! Les membres de l'Union centriste ont déposé sur cet article un amendement qui tend à instaurer un autre mode de nomination. Les membres de cette Haute autorité seraient désignés par les responsables des différentes Académies. Une telle méthode me paraît préférable. Une autre méthode peut d'ailleurs être retenue : l'Assemblée nationale statuerait à une majorité des quatre cinquièmes,  de manière à prévoir une concertation réelle entre majorité et opposition pour choisir au vu et au su de la nation les personnalités présentant les qualités voulues ici. Il est déjà suffisamment d'organismes qui permettent de mettre en place les battus du suffrage universel !
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la création de la Haute autorité de santé pose en fin de compte une question de philosophie politique et une question institutionnelle de grande ampleur. Je rejoins tout à fait ce qu'ont dit mes collègues Gilbert Chabroux et Michel Dreyfus-Schmidt. Faut-il continuer à cloner le Conseil constitutionnel ? Faut-il que, dans nos institutions, au Président de la République, au Gouvernement, au Parlement, au pouvoir judiciaire, dont les compétences sont clairement définies, viennent s'ajouter un grand nombre d'instances parapolitiques, qui, d'une façon ou d'une autre, émanent des précédentes et dont on ne voit pas très bien pourquoi elles seraient désignées de la façon que vous proposez ? Monsieur le secrétaire d'Etat, deux logiques s'opposent. Premièrement, on est dans la politique : le Président de la République est un élu, certes un élu tout à fait éminent ; le Sénat a une majorité politique, l'Assemblée nationale aussi. Ce système, s'il est privilégié, risque d'aboutir à des situations où ces organismes seraient, c'est sûr, trop déséquilibrés dans leur mode de représentation. Deuxièmement, si l'on est toujours dans la politique, il faut adopter l'une des solutions préconisées par Michel Dreyfus-Schmidt, c'est-à-dire veiller au pluralisme dans les nominations. Ce n'est pas le cas avec le dispositif que vous proposez. Je souhaiterais que vous nous expliquiez votre position, monsieur le secrétaire d'Etat. S'agissant de la Haute autorité de santé, il ne me semble pas justifié d'en faire désigner les membres par le Président de la République, le président de l'Assemblée nationale, le président du Sénat, le président du Conseil économique et social, parce que cette instance a pour première prérogative d'évaluer périodiquement le « service attendu des produits, actes ou prestations de santé ». Pour avoir la capacité de juger de l'efficacité d'un médicament ou d'un acte de santé, il n'est pas nécessaire, selon moi, d'être désigné par le Président de la République ou par le président du Sénat. Je ne doute pas de la haute qualité scientifique des personnalités qu'ils nommeront. Monsieur le secrétaire d'Etat, pourquoi ne pas dire franchement qu'il s'agit d'une instance scientifique, qui procède de l'indépendance de la science ? Beaucoup d'instances scientifiques - académies, universités, organismes de recherche - sont, dans notre pays,  susceptibles de désigner en toute indépendance des personnalités qui ne seront membres de cette instance qu'en vertu de leurs qualités scientifiques. Je ne comprends pas pourquoi vous refusez cette voie. Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir nous l'expliquer ou nous dire si vous seriez favorable aux amendements qui tendraient à conférer un statut scientifique à la nomination des membres de cette autorité.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Première question : la Haute autorité de santé sera-t-elle chargée de mettre un peu d'ordre dans le paysage des agences ? Le Sénat a en effet été le premier à créer la première agence, il y a un certain nombre d'années. En effet, le gouvernement hésitait alors à se lancer dans cette voie. Il a depuis été largement suivi par tous les gouvernements successifs et de nombreuses agences existent maintenant. La Haute autorité aura-t-elle un droit de contrôle et de proposition pour « reformater » les agences et éviter la dispersion ? Seconde question : monsieur le secrétaire d'Etat, envisagez-vous à terme que le corps de contrôle médical, que nous évoquerons ultérieurement, dépende directement de la Haute autorité qui élaborerait sa charte d'intervention et superviserait le concours de recrutement de ses contrôleurs ? Si tel était le cas, nous aurions progressé et nous disposerions, en matière d'organisation de l'assurance maladie, d'un mécanisme solide qui permettrait d'envisager de réaliser dans cinq ou dix ans des progrès considérables. (M. Serge Vinçon remplace M. Adrien Gouteyron au fauteuil de la présidence.)
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Les interventions sur l'article viennent de montrer assez clairement sous quels auspices est conçu le rôle de la Haute autorité de santé. Nous sommes donc en présence d'une communauté de scientifiques que l'on va sans doute panacher avec un certain nombre de personnes ayant des compétences en matière d'économie de la sécurité sociale. On notera qu'il n'est indiqué nulle part dans cet article, pourtant si long, quel sera le statut des membres de la Haute autorité, s'ils percevront ou non une indemnité de fonctions, puisque les seuls points qui nous sont précisés concernent le statut des personnels employés par la Haute autorité. Au-delà, ce qui, toutefois, est clairement en cause, c'est la finalité même de la Haute autorité. S'agit-il de promouvoir des pratiques médicales favorisant la prévention, permettant, par exemple, d'atteindre les objectifs volontaristes du plan cancer annoncés par le Président de la République ? S'agit-il d'élaborer des politiques de lutte contre les toxicomanies diverses ? S'agit-il de mettre en oeuvre des mesures permettant une meilleure prise en charge des accidents du travail, un dépistage et une identification des maladies professionnelles ? Rien de tout cela, me semble-t-il. Il s'agit plutôt, si l'on en croit les termes de l'article 19, de « procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé », de « veiller à l'élaboration et à la diffusion des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique », tout en tenant compte « des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique », tandis que la Haute autorité pourrait « être consultée, notamment par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou d'une catégorie de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les associant. » En fait, ce qui nous est proposé, au-delà de toute autre considération, c'est que la Haute autorité de santé devienne une sorte de caution scientifique de toutes les mesures ultérieures de déremboursement que les pouvoirs publics seront amenés à prendre dans les années à venir pour réduire, autant que faire se peut, les déficits du régime solidaire d'assurance maladie collective. C'est ce choix étroitement comptable, associé à une légitimité scientifique, que nous refusons d'avaliser. C'est pourquoi nous proposons la suppression de l'article 19 du présent projet de loi.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. L'approche scientifique est intéressante à condition qu'elle ne soit pas polluée par des considérations économiques. Nous souhaitons que la Haute autorité de santé n'ait pas pour objet d'organiser la machine à dérembourser. Après les articles qui ont été adoptés au titre I er , le Gouvernement veut maintenant mettre en place un système qui permette d'aller de plus en plus loin dans le déremboursement, c'est-à-dire dans la part laissée à la charge des usagers ou couverte par les assurances complémentaires. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous ne voulons pas que la Haute autorité serve d'alibi, qu'elle soit un paravent scientifique pour vous abriter derrière cette instance, qui, en fait, donnerait des avis sur des choix économiques et non scientifiques. Nous souhaitons que l'approche scientifique soit la seule. Pour cela, nous proposons que les mots « la Haute Autorité de santé » soient remplacés par les mots « le Conseil scientifique de santé ». Ainsi, il n'y aura pas de confusion et nous pourrons avoir confiance. Sinon, nous pourrions imaginer que c'est bien cette machine à « dérembourser » que vous voulez mettre en place.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Par cet amendement, nous entendons limiter l'intervention de la Haute autorité de santé à une expertise en termes de santé publique. Dans sa rédaction actuelle, l'article 19 prévoit pour le second alinéa de l'article  L.161-37 du code de la sécurité sociale les dispositions suivantes : « 1° Procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, et contribuer par ses avis à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu'aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d'affections de longue durée ». Concrètement, on associe expertise scientifique et analyse comptable, dans le sens d'une validation des choix de déremboursement. De fait, nous ne pouvons que proposer à la Haute Assemblée de retenir comme principe que l'expertise effectuée par la Haute autorité soit strictement limitée à l'analyse scientifique de la qualité des soins et des prestations de santé. Tel est le sens de cet amendement.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur le président, je présenterai en même temps l'amendement n° 65. L'article 19, qui tend à créer la Haute autorité de santé, en définit les missions et les compétences et contribue très largement à donner plus de lisibilité à l'ensemble du dispositif, à le simplifier, à confier à cette instance, autant que faire peut, certaines attributions qui relèvent de comités, de commissions ou d'agences. Par ses propositions, la commission des affaires sociales va répondre, au moins pour partie, à l'une des attentes de M. Fourcade qui réclame une simplification du système. Pour cela, elle suggère de confier à la Haute autorité, outre les compétences définies dans la rédaction initiale du texte, celles qui sont exercées aujourd'hui par l'ANAES. Ce transfert de compétences va se traduire par un renforcement des pouvoirs de la Haute autorité qui deviendra compétente en matière non seulement d'évaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de santé, d'élaboration et de diffusion des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique, mais également d'accréditation des hôpitaux. Pour atteindre cet objectif, la commission des affaires sociales propose d'intégrer l'ANAES au sein de la Haute autorité. Cette intégration présente quatre avantages. Premièrement, elle offre à la Haute autorité une structure de qualité immédiatement opérationnelle. Deuxièmement, elle évite des confusions de compétences entre ces deux organismes et les risques de dysfonctionnements administratifs et d'empilement qui pourraient en découler. Troisièmement, ce dispositif constituerait un pas supplémentaire en matière de réorganisation du paysage des agences. A l'occasion de l'examen de la loi relative à la bioéthique, le Gouvernement avait proposé de rattacher, par exemple, l'Etablissement français des greffes à l'Agence de biomédecine. La commission des affaires sociales a toujours été favorable à une réduction du nombre de telles instances. M. Fourcade devrait trouver quelques éléments de satisfaction dans cette proposition. Quatrièmement, à moyen terme, la commission des affaires sociales suggère au Gouvernement d'engager une réflexion pour que les organismes publics ne conservent que des compétences de définition des procédures d'accréditation et de certification. La délivrance des certificats pourrait être confiée à des organismes spécialisés, ce qui permettrait de bien déconnecter les deux missions, de laisser à la Haute autorité toute l'indépendance que nous souhaitons lui voir attribuer et de la limiter à un rôle consultatif.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement, qui concerne les sites informatiques et les logiciels, a pour objet de charger la Haute autorité de santé d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale. La certification sera délivrée par un organisme indépendant, dans l'esprit de ce que je vous ai expliqué tout à l'heure concernant les missions de la Haute autorité et compte tenu, donc, de l'intégration de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES. Nous regroupons deux articles qui figurent déjà dans le texte. Cet amendement vise donc à confier une compétence supplémentaire à la Haute autorité concernant la labellisation des sites et des logiciels. Vous remarquerez que nous distinguons, d'une part, la définition de la procédure de certification et, d'autre part, l'organisme de certification qui peut être un organisme privé, comme l'Association française pour l'assurance de la qualité, l'AFAQ, l'organisme qui délivre les certifications ISO. C'est un exemple que nous pourrions suivre en matière de délivrance de certifications des compétences.