Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. ... que l'on fait cohabiter avec les organismes existants, avec les agences, etc. Je crains que cette prolifération - le mot est peut-être excessif -, en tout cas cette multiplication d'organismes ne contrarie quelque peu la lisibilité du système et ne laisse penser que la gouvernance risque d'être plus complexe. Il est clair que, depuis dix ans, on a créé trop d'organismes. Or, j'ai constaté que les organismes consacraient plus de temps à se battre pour faire respecter leurs frontières par les autres - c'est d'ailleurs une tradition en France - qu'à s'occuper du « coeur de cible » de leurs missions, pour reprendre l'expression employée par M. Fortassin. (Sourires .) Par conséquent, plus on crée d'organismes, plus on est sûr de se heurter à des difficultés. Si nous pouvions, à l'issue de cette discussion, supprimer quelques organismes, en fusionner quelques-uns et améliorer la lisibilité de l'ensemble, nous aboutirions à un résultat plus satisfaisant. C'est la raison pour laquelle je me rallie à la position de la commission qui consiste à donner plus de pouvoirs à la Haute autorité de santé, et notamment à intégrer l'ANAES dans cette dernière. Ma deuxième observation concerne l'ONDAM, qui a fait l'objet de nombreuses critiques, d'observations désabusées ou empreintes de commisération. L'ONDAM participait de l'idée qu'à partir du moment où l'on demandait au Parlement de fixer un objectif en matière de dépense sociale et de dépense maladie, en mettant dans l'ONDAM la totalité des dépenses possibles, on donnait une indication à l'ensemble des acteurs. Mais quand on a créé l'ONDAM, on n'a pas pu l'assortir de mécanismes correcteurs, ce que j'appellerai des stabilisateurs automatiques, qui auraient donné aux acteurs, notamment à l'ensemble des personnels médicaux et des personnels de soins, qu'il s'agisse des laboratoires, des kinésithérapeutes..., le sentiment de leurs responsabilités dans le respect de l'ONDAM. Je regrette que le texte qui nous est proposé ne prévoie pas ces stabilisateurs automatiques, c'est-à-dire ces conséquences automatiques qui dispensent de toute discussion et de longues réunions, mais offrent des chiffres clairs : si l'ONDAM est dépassé dans tel ou tel secteur, on diminue tel ou tel barème de remboursement, tel ou tel système d'honoraires, de manière que les acteurs du système soient clairement responsabilisés. Il faut que le vote du Parlement soit assorti de sanctions et de mesures précises destinées à favoriser le respect de l'ONDAM. J'en viens à ma troisième observation : monsieur le ministre, je me félicite que vous ayez très justement proposé la création d'une union regroupant les trois caisses d'assurance maladie et permettant de mettre en phase les trois organisations que sont la CNAM, qui est bien sûr la plus importante d'entre elles, la CANAM et la MSA. Chacune de ces caisses a des domaines d'action particuliers et sa propre organisation. Je suis persuadé qu'il existe entre les trois caisses des différenciations dans les statuts et les salaires, sinon nous ne serions pas en France, et que ces distinctions entraînent un certain nombre de difficultés. Toutefois, je regrette, alors que vous proposez la création de cet organisme centralisé, que vous n'ayez pas placé l'ensemble du contrôle médical au-dessus de ces trois caisses, de manière qu'il soit directement lié à la nouvelle union ; cela permettrait en effet d'unifier le contrôle médical, qui serait ainsi plus sérieux. L'Académie nationale de médecine avait d'ailleurs formulé une demande en ce sens, comme me l'a confirmé le professeur Milhaud. Puisque vous envisagez à la fois de vérifier les bonnes pratiques médicales, de lutter contre les gaspillages et les préconisations un peu exagérées, notamment, comme l'a souligné M. Fortassin, en matière d'antidépresseurs, secteur qui s'apparente à un supermarché - on prescrit des antidépresseurs à tout le monde pour n'importe quoi -, je pense que l'unification du contrôle médical, associée à la création de ce que vous appelez l'UNCAM, aurait permis de mieux contrôler l'ensemble du dispositif. Je sais bien que chacune des caisses souhaite conserver le contrôle médical, que le cloisonnement et la sectorisation sont encore les lois qui sous-tendent la gouvernance ; mais puisque gouvernance il y a, essayons d'apporter quelques corrections. J'ai déposé un amendement à ce sujet, car je pense que l'unification du contrôle médical, notamment en ce qui concerne les indemnités journalières, permettrait de lutter efficacement contre les gaspillages. Telles sont, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, les trois observations que je voulais faire : trop d'organismes nouveaux et pas assez de suppression ou de fusion d'organismes anciens - et je ne parle pas des agences - ; absence de stabilisateurs automatiques pour l'ONDAM, qui est une victoire du Parlement pour encadrer l'évolution de nos comptes sociaux ; absence d'unification du contrôle médical, qui me paraît nécessaire dans le cadre du dispositif que vous nous proposez. Cela étant, monsieur le ministre, le mélange subtil de propositions que vous faites, le courage que vous manifestez et la prudence dont vous faites preuve sur un certain nombre de sujets me paraissent constituer des éléments favorables.