Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-12
Date: 2007-11-12
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...même si ce petit effort de 1 euro par semaine leur est tout de même demandé. La deuxième nouveauté de ce PLFSS tient aux mesures relatives à la démographie médicale, sur lesquelles vous vous êtes expliqué tout à l'heure, monsieur le ministre. Je le rappelle, la mesure phare du texte prévoyait que les partenaires conventionnels voient leurs compétences élargies au domaine de la régulation des installations. Toutefois, la rédaction initiale de ces articles a été modifiée par l'Assemblée nationale, à la suite du mouvement social des internes. Cela étant, il est toujours prévu d'autoriser les partenaires conventionnels à décider de mesures d'adaptation, notamment incitatives, pour favoriser une meilleure répartition des professionnels entre les zones sous-dotées et celles qui sont sur-dotées. Les zones seront définies par les missions régionales de santé. Pour certaines d'entre elles, c'est déjà fait. La seule innovation importante qui ressort de l'initiative de l'Assemblée nationale est la place nouvelle accordée aux organisations les plus représentatives des étudiants, qui seraient consultées avant la conclusion de ces négociations conventionnelles. C'est peut-être une bonne chose. On peut cependant se demander si cela permettra d'inverser sensiblement la tendance et de trouver une solution plus efficace que celles que nous avions imaginées. Dans le cadre des accords conventionnels, il existait déjà des dispositions - mesures incitatives ou mesures consistant à jouer sur les cotisations sociales - qui permettaient de peser sur le choix, par les médecins, de leur lieu d'installation. Il nous a été précisé qu'il fallait adopter une disposition législative afin de créer un lien entre les mesures prises et le problème de la densité médicale sur le territoire national. Nous y reviendrons avec Roselyne Bachelot-Narquin. Nous verrons bien comment l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, et les professionnels de santé s'y prendront pour mettre en chantier ce dispositif et si celui-ci permet de régler le problème. La mise en oeuvre de cette mesure sera précédée par des États généraux de la santé, organisés en janvier 2008, qui seront l'occasion d'aborder l'ensemble des problèmes liés à la démographie médicale, qu'il s'agisse de répartition territoriale, de formation ou de mode d'exercice professionnel. Nous pourrons évoquer plus longuement ce sujet demain, puisqu'un débat spécifique sera organisé, à notre demande, autour de ce thème. La troisième catégorie de dispositions de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est constituée par un ensemble de mesures structurantes. Par exemple, en cas de procédure d'alerte pour dépassement de l'ONDAM, l'entrée en vigueur d'éventuelles mesures de revalorisation tarifaire sera reportée, tout d'abord de six mois, puis, après la réunion d'un comité d'alerte, de trois mois. Cette mesure ne fait pas plaisir aux professionnels de santé, mais il paraît naturel, en cas de dérapage des dépenses, de faire une pause dans la revalorisation des honoraires, tout au moins pendant un certain temps. Prenons un autre exemple : la lutte contre les fraudes et les abus s'intensifie et concernera désormais l'ensemble des actes et des prestations médicales, ainsi que les transports sanitaires. Enfin, plusieurs mesures relatives à la rémunération des professionnels de santé libéraux sont également prévues. Des contrats individuels pourront être conclus entre les caisses locales et les médecins qui le désirent. Mon intervention serait incomplète si je n'abordais pas, comme chaque année depuis 2003, la question de la montée en charge de la tarification à l'activité, la T2A. Elle connaît une accélération cette année, puisque les activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique des établissements de santé seront désormais financées à 100 % à l'activité, avec quatre ans d'avance sur le calendrier initial qui avait été présenté au Sénat par M. Jean-François Mattei. Des coefficients transitoires seront appliqués aux tarifs afin de préserver les établissements les plus fragiles. Ce dispositif est similaire à celui qui est appliqué dans le secteur privé pour assurer la convergence des établissements d'un même secteur vers les tarifs fixés par le ministre en fonction des coûts moyens constatés. Pourquoi les établissements publics ne réussiraient-ils pas là où les établissements privés ont échoué ? J'ai lu récemment, dans un communiqué de presse, que la commission des affaires sociales du Sénat et son rapporteur voulaient « tuer » l'hôpital public et que les deux amendements que nous allions déposer sur ce sujet représentaient une « mise à mort » de l'hôpital public.