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Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement partage tout à fait les intentions exprimées par M. le rapporteur à travers cet amendement. Je profite de cette occasion pour saluer le remarquable travail accompli, sous sa conduite, par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé dans un récent rapport sur l'obésité dont j'ai pris connaissance avec une très grande attention. Toutefois, le Gouvernement estime que ce n'est pas par le biais d'un nouveau rapport que nous pourrons réellement faire progresser cette volonté politique que nous avons en commun. Ce qu'il faut faire -  telles sont, d'ailleurs, me semble-t-il, les conclusions mêmes du rapport de l'OPEPS -, c'est jouer sur les prix et, à cet égard, la loi Dutreil devrait nous permettre de rapprocher les prix qui sont consentis aux producteurs de ceux qui sont proposés aux consommateurs ; il s'agit là d'un élément extrêmement important. Il convient de jouer également sur l'accessibilité de ces produits à toutes les catégories de la population. J'ajouterai, comme l'a souligné M. Fischer, que les problèmes d'obésité touchent en premier lieu les catégories de la population les plus modestes avec un taux de prévalence de trois à quatre fois supérieur à la moyenne nationale. Par conséquent, le prix des produits est effectivement très important. Cela dit, je tiens à insister sur l'éducation nutritionnelle dans le cadre du programme national nutrition-santé qu'il convient de reconduire. D'ailleurs, M. Xavier Bertrand a chargé le professeur Serge Hecberg de lui proposer de nouvelles initiatives, à l'instar de cette grande campagne qui avait été menée en 2002 en vue de favoriser la consommation des fruits et légumes et qui avait connu un grand succès. Sous le bénéfice de ces observations, monsieur le rapporteur, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.
Gérard DÉRIOT (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Gérard DÉRIOT
Fonction: rapporteur.

M. Gérard Dériot, rapporteur. Après avoir écouté avec attention la réponse apportée par M. le ministre, je puis dire que nous partageons absolument le même point de vue et la même volonté. Dès lors, je pourrais effectivement retirer mon amendement, l'essentiel étant de parvenir à ce que vous venez de décrire, monsieur le ministre, et qui figure d'ailleurs dans le rapport, à savoir faire en sorte que le prix des fruits et légumes diminue suffisamment pour que ces produits soient accessibles à tous. Cela dit, je ne comprends pas que vous soyez contre le fait de procéder à des études fiscales qui, à mes yeux, permettraient précisément d'aboutir à ce résultat. C'est la raison pour laquelle je ne suis finalement pas enclin à retirer cet amendement. Ce que je souhaite, c'est simplement que toutes les possibilités d'aboutir en ce sens nous soient données, quitte, ensuite, à faire tel ou tel usage des études ainsi réalisées. J'ajoute qu'il ne s'agit pas là d'un engagement considérable pour le Gouvernement, et que le .coût ne serait pas forcément très élevé. Il suffit, monsieur le ministre, que vous nous donniez les renseignements que nous vous demandons. Je maintiens donc mon amendement.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. C'est pourquoi, dans bien des cas - je retiens ici la suggestion intéressante faite par M. Nicolas About -, il vaut effectivement mieux éviter de se voir imposer de fastidieux travaux d'écriture venant s'ajouter à une information déjà surabondante que l'on ne parvient pas à exploiter tant elle arrive de toutes parts ! C'est la raison pour laquelle le Gouvernement - c'est d'ailleurs assez classique - a souvent des réticences à l'égard de tel ou tel rapport supplémentaire. Cela dit, je voudrais dire à M. le rapporteur Gérard Dériot, tout en réitérant l'appréciation positive que porte le Gouvernement sur le rapport parlementaire sur la nutrition et la prévention de l'obésité, que je souhaite naturellement l'associer très étroitement à la mise en oeuvre de cette politique, c'est-à-dire, en réalité, à la mise en oeuvre des conclusions de son propre rapport. Voilà au moins, en effet, un rapport qui circule, qui est lu et dont nous saisissons toutes les opportunités qu'il contient.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Je vais, à mon tour, donner du travail supplémentaire à l'administration ! L'objet de cet amendement est, comme le préconise le récent rapport de l'OPEPS sur l'obésité, de demander au Gouvernement une étude comparative sur les conséquences respectives de l'allaitement - en fonction de l'alimentation et de la santé de la mère - et de l'alimentation par lait industriel - en fonction de la composition du produit - sur le poids et la morphologie des tout-petits. En effet, ce rapport de l'OPEPS, rédigé par notre collègue Gérard Dériot, dresse un constat alarmant de la progression de l'obésité dans notre pays depuis plusieurs années, non seulement chez l'adulte mais aussi chez l'enfant : la fréquence de l'obésité chez les enfants a ainsi doublé en cinq ans, passant de 2 % à 4%. Les déterminants de l'obésité sont multiples et leur interaction complexe. Il semble, notamment, que l'impact de l'alimentation, dès les premiers mois de la vie, voire dès le stade foetal, de la future mère sur la nutrition prénatale enclenche un processus de programmation métabolique qui marque l'être humain pour l'existence. Depuis vingt ans, la consommation de laits industriels, dits laits maternisés, s'est fortement développée et semble avoir provoqué un changement de physionomie des nourrissons. Toutefois, les données scientifiques sur ce sujet sensible sont insuffisantes. C'est pourquoi nous souhaitons qu'une étude soit lancée afin de permettre d'analyser les effets de l'alimentation précoce - allaitement, qualité des laits, contenu lipidique et protéinique - sur l'état nutritionnel. Je profite également de la présentation de cet amendement pour évoquer une mesure qui me paraît totalement incohérente avec la mise en place d'une politique de santé capable de lutter contre l'obésité infantile. En effet, alors que les vertus de l'allaitement maternel sont largement et unanimement reconnues, il semble - et je vous en demande confirmation, monsieur le ministre - que le congé d'allaitement d'une durée d'un mois, auquel pouvaient prétendre les femmes qui continuent d'allaiter après leur congé de maternité, serait supprimé. En d'autres termes, les femmes se trouveraient confrontées au choix suivant : renoncer à la poursuite de l'allaitement, parce qu'elles travaillent, se résigner à tirer leur lait sur leur lieu de travail, dans des conditions qui, la plupart du temps, laissent à désirer, ou demander un congé, avec les conséquences que cela implique. Ne croyez-vous pas, monsieur le ministre, que la promotion de l'allaitement et de ses bienfaits pour la santé passe nécessairement par le rétablissement de ce congé spécifique ?
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer la contribution d'un euro qui a été instituée par la réforme de l'assurance maladie votée l'été dernier. L'an passé, j'ai éprouvé quelques instants de bonheur véritable quand ce même amendement a été adopté. Je le présente devant vous à nouveau aujourd'hui. Lorsque la contribution forfaitaire a été fixée à un euro pour chaque acte médical, le montant de ce forfait non remboursable n'a pas été précisé. Nous pouvons donc penser qu'il pourra être, à l'avenir, multiplié par deux, trois ou quatre, comme l'est aujourd'hui le forfait journalier. Nous pouvons en effet nous inquiéter du devenir de ce forfait. Quoi qu'en disent ses défenseurs, il n'a aucune vocation à responsabiliser les assurés, à susciter chez les Français une prise de conscience du coût de la santé, comme si ces derniers, d'ailleurs, n'avaient pas déjà l'occasion de constater par eux-mêmes le prix élevé de certaines prestations médicales et de certains médicaments ! Cette analyse a été confirmée récemment dans le rapport 2005 de la Cour des Comptes, qui juge inefficace l'utilisation du ticket modérateur comme mode de responsabilisation des assurés sociaux. Au contraire, ce même rapport insiste sur le fait qu'un tel recours alourdit inutilement la charge des assurés sociaux et accroît les inégalités d'accès à la santé. Rappelons tout de même que, aujourd'hui, une partie de la population française ne consulte pas de médecin faute de moyens financiers. Or les assurés sociaux, qui supportent pourtant un certain nombre de charges, sont considérés comme des consommateurs aveugles et intempérants, qu'il faut sevrer par tous les moyens ! Auriez-vous oublié, monsieur le ministre, que les assurés sociaux cotisent ? Dois-je vous rappeler que, si l'assurance maladie prend en charge 76 % des dépenses de santé et les organismes complémentaires 12 %, environ 11 % de ces mêmes dépenses restent à la charge des assurés ? Cette part, qui est loin d'être négligeable, n'est malheureusement pas près de diminuer avec le système que vous mettez en place. Les dispositions contenues dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale nous le confirment encore, malheureusement, qu'il s'agisse des déremboursements de médicaments ou de la fameuse franchise de 18 euros. Dans ces conditions, vous ne pouvez prétendre plus longtemps que la gratuité de la médecine se trouve en quelque sorte à l'origine du déficit de l'assurance maladie.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous aurions tendance à le penser, au regard de l'attitude de l'Etat qui trahit son désintéressement et son désengagement face à ce problème. L'objectif initial, auquel j'étais tout à fait favorable, était d'encourager les médecins à se réunir au sein des maisons médicales de garde pour y exercer des gardes dans des conditions tout à fait nouvelles. Ces structures correspondaient, me semble-t-il, aux souhaits des médecins de pouvoir assurer leurs gardes dans d'autres conditions que par le passé, c'est-à-dire de manière plus satisfaisante et plus moderne. Auparavant, en effet, les gardes étaient peu assurées, voire pas du tout, et en tout cas elles l'étaient dans de mauvaises conditions. Si le Gouvernement estime que les maisons médicales de garde sont réellement utiles, il doit prévoir leur budgétisation, à partir d'un financement « normal » de la sécurité sociale et non d'un quelconque fonds. Or, aujourd'hui, vous le savez très bien, nous en sommes loin. Avec le refus de prendre en charge les rémunérations des gardes du samedi après-midi, nous nous dirigeons vers une disparition progressive des maisons médicales de garde. Ou alors, ce sont les collectivités locales qui seront amenées à en assurer totalement le financement. Nous ne pouvons continuer ainsi, en restant dans l'incertitude et dans l'improvisation à propos des financements. Si nous continuons dans cette voie, les médecins qui ont repris le chemin des gardes finiront par ne plus s'impliquer dans la permanence des soins. En réalité, par son action, le Gouvernement prend une responsabilité très grave. Il devra l'assumer et nous expliquer pour quelles raisons il se désengage. Certes, la dotation du fonds a été augmentée, passant de 60 millions d'euros à 110 millions d'euros. Mon collègue et ami Guy Fischer l'a montré, le calcul a été fait un peu n'importe comment. Il n'est qu'à voir les crédits prévus pour financer l'évaluation des pratiques professionnelles, à savoir 11 millions d'euros, qui seront très insuffisants. Je passe, bien sûr, sur ceux qui seront affectés aux maisons médicales de garde, dont je viens de parler. Quant au financement du DMP, il est absolument dérisoire. Je me demande même si le Gouvernement n'est pas en train d'abandonner, petit à petit, les objectifs qu'il s'était fixés sur ce dossier. Non seulement il ne parle plus d'économies, mais il ne semble plus décidé à investir et à tenir les délais annoncés. Par conséquent, j'invite le Gouvernement à bien étudier la situation de ce fonds, pour transférer, autant que faire se peut, les actions envisagées vers des financements normaux, ce qui apparaît comme absolument indispensable pour l'avenir de notre système de santé.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. À la suite du congrès de la Fédération nationale des maisons médicales de garde, qui s'est tenu à Lyon voilà quinze jours, je tiens à témoigner des difficultés rencontrées et du conflit qui est en train de naître. En effet, les décisions prises vont à l'encontre de la volonté, affirmée à l'origine, de désengorger complètement les services d'urgence des hôpitaux. Le conflit actuel est dû au désengagement de la Caisse nationale d'assurance maladie, qui a pour conséquence la suppression des permanences du samedi après-midi. Le Gouvernement affirme que ce problème, à nos yeux très préjudiciable, doit être réglé au niveau des régions. Par ailleurs, je dirai un mot sur les SAMI, en me faisant l'interprète de Mme Luc qui souhaitait intervenir sur le sujet. Le problème évoqué par Mme Procaccia est bien réel. À partir de la fin de l'année 2002, certaines collectivités, les professionnels de santé et les caisses primaires d'assurance maladie se sont montrés très volontaires pour mettre en place un partenariat, ce qui a permis le financement de ces structures. Aujourd'hui, dix SAMI rayonnent dans le département du Val-de-Marne et répondent à une demande de nos concitoyens de bénéficier de soins d'urgence de proximité. Financé en partie par le Fonds national d'action sanitaire et social, le FNASS, le paiement des astreintes a été fixé à 165 euros la nuit, soit trois consultations. Le système fonctionne très bien. Or l'application de l'avenant n° 4 aurait pour conséquence de ramener le montant de l'astreinte à 150 euros. Nous ne pouvons que déplorer l'hétérogénéité de financement de ces structures sur les territoires, compte tenu des résultats probants obtenus dans certains départements. Ainsi, dans le Rhône, plus précisément à Vénissieux, dont je suis l'élu, nous avons mis en place la première maison médicale de garde de la région Rhône-Alpes, pour répondre aux difficultés des populations. Au bout d'un an à peine - nous n'aurons peut-être même pas le temps de fêter son anniversaire ! -, cette structure est remise en cause par la volonté du Gouvernement de ne plus s'impliquer, lequel, me rétorquera à coup sûr que la responsabilité en revient à la CNAM. Il n'en demeure pas moins que toutes ces structures se retrouvent aujourd'hui en difficulté, ce que nous ne pouvons accepter.
Gérard DELFAU - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. Cet amendement a d'abord pour objet de souligner l'importance de ces nouvelles structures que sont les maisons médicales de garde, eu égard à la nécessité d'assurer une permanence des soins tout au long de la semaine, la nuit et le week-end compris. En réalité, nous nous trouvons devant un service public « nouvelle manière », qui se veut adapté à l'évolution des moeurs et aux demandes légitimes du corps médical, lesquelles émanent, pour l'essentiel, des médecins généralistes. Il s'agit aussi de répondre à la nécessité de regrouper les moyens pour atténuer les coûts. À tous égards - nous sommes tous unanimes sur ce point, me semble-t-il - les maisons médicales de garde sont l'avenir de la médecine et elles en représentent désormais une composante indispensable, pour donner l'assurance à nos concitoyens de pouvoir bénéficier d'une aide médicale à tous les moments de leur vie. Or, lors du congrès qui s'est tenu voilà quinze jours, il a été constaté que, sur environ trois cents maisons médicales de garde existantes, un grand nombre rencontrait de graves difficultés. Il en est ainsi parce que la CNAM ne veut pas conventionner, parce que l'État n'intervient pas suffisamment et aussi parce qu'il y a parfois incompréhension et mésentente au sein du corps médical. Ce dernier élément ne doit pas être sous-estimé. Mais le rôle de la représentation nationale est de favoriser l'intérêt de nos concitoyens et de promouvoir des formules innovantes. Aujourd'hui, les maisons médicales de garde bénéficient d'une aide provenant du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, dont vous nous proposez, monsieur le ministre, d'augmenter sensiblement le montant. Pour ma part, je fais miennes les objections formulées par nos collègues du groupe communiste républicain et citoyen. En effet, comment ce fonds va-t-il pouvoir financer autant de politiques différentes ? Nous craignons que les moyens mis à disposition ne soient pas suffisants. J'en viens maintenant à l'objet plus précis de mon amendement. Je veux qu'il soit bien établi - je pense d'ailleurs que tous nos collègues seront d'accord sur ce point - que, si ces maisons médicales de garde sont nées en ville - et nous félicitons les élus et les professionnels qui ont été à leur origine -, elles ont néanmoins vocation à s'étendre sous des formes adaptées, très diversifiées, aux zones rurales. Dans mon département, je constate qu'un nombre de plus en plus important de généralistes, qui habitent des villes moyennes ou des villages, ne veulent plus assumer des semaines de travail continu et ne trouvent pas de confrère pour les remplacer. La généralisation des maisons médicales de garde est donc nécessaire. Je propose par conséquent que soit insérée dans l'article 39 la précision « en milieu urbain tout comme en milieu rural ». Cet ajout ne devrait poser aucune difficulté. Ainsi, un signal serait donné aux élus locaux des régions rurales, et l'importance que nous attachons aux maisons médicales de garde serait démontrée.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. ...- M. Jégou pourrait en parler lui aussi avec beaucoup de compétence -, grâce aux initiatives des communes, notamment. Bien sûr, Xavier Bertrand et moi-même veillons à ce que la Caisse nationale d'assurance maladie et la caisse primaire du Val-de-Marne assurent la pérennisation du financement de ces maisons médicales qui apportent un service de qualité à la population du département. Plus généralement, en 2004, les maisons médicales de garde ont bénéficié d'une subvention de 8,5 millions d'euros. Aujourd'hui, les crédits sont disponibles. Grâce à la pérennisation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, nous allons pouvoir les maintenir. Sans vouloir vous faire de peine, monsieur Delfau, et bien que je craigne vos réactions, je le répète (Sourires ), j'estime qu'en réalité votre amendement est inutile. En effet, il est déjà prévu que le FAQSV couvre l'ensemble du territoire. Si seuls les territoires urbains avaient été visés, il aurait fallu ajouter les territoires ruraux. Mais à partir du moment où tout le territoire est concerné, nul n'est besoin d'apporter cette précision supplémentaire. Par conséquent, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer l'amendement n° 96, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable. Il ne ferait toutefois pas un drame de l'adoption de ce texte.
Gérard DELFAU - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. Monsieur le ministre, constatons ensemble que lorsque, au nom du Gouvernement, vous avez annoncé hier après-midi une augmentation substantielle des moyens des établissements accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées, je suis intervenu pour remercier le Gouvernement et pour approuver l'amendement que vous nous présentiez. Admettez que nous puissions exprimer des désaccords et que nous puissions aussi avoir des points d'accord. C'est heureux, car c'est ainsi que progresse la démocratie. Par ailleurs, je remercie la commission des affaires sociales d'avoir émis un avis favorable sur l'amendement n° 96. Monsieur le ministre, je vous comprends mais je ne suis pas votre raisonnement jusqu'au bout. J'ai parlé de « signal ». Pour l'ensemble des élus locaux concernés comme, me semble-t-il, pour l'ensemble des membres du Sénat, préciser que l'expression « tout le territoire » figurant dans le texte initial doit se traduire par « en milieu urbain comme en milieu rural » représente un pas en avant significatif. De surcroît, je vous donne acte d'avoir admis que les structures en question doivent être généralisées. Mais vous savez comme moi que la CNAM n'a pas forcément la même conception. C'est alors que le Parlement intervient. Il indique quelle orientation politique doit être donnée sur ce point précis de la politique de santé. C'est pourquoi, monsieur le président, je maintiens mon amendement.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le ministre, je suis d'autant plus à l'aise pour vous présenter cet amendement que nous venons d'adopter l'amendement n° 282. L'amendement n° 75 s'inscrit dans le droit-fil des propositions que j'ai formulées à l'occasion de la présentation des conclusions de mon contrôle sur l'informatisation dans le secteur de la santé, sujet qui a d'ailleurs été abordé lors de l'examen des différents amendements précédents. En effet, j'ai pu constater que la mise en oeuvre du dossier médical personnel pâtissait notamment de l'absence tout à la fois d'une volonté politique ferme - je vous l'ai indiqué hier -, de cadrage à moyen et long terme, d'une task force administrative à même de conduire le projet et de moyens budgétaires suffisants dans la durée. Au cours de mes auditions dans le cadre de ce contrôle, le responsable du groupement d'intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel m'a indiqué que la conduite de l'expérimentation et de la prégénéralisation du dossier médical personnel en 2006 - vous-même, monsieur le ministre délégué, et M. Xavier Bertrand en avez confirmé la mise en place au mois de juillet 2006 - nécessiterait un effort de 100 millions d'euros. Pour votre part, vous avez cité la somme de 90 millions d'euros, en tenant compte de votre prévision d'un coût de 19 euros et d'une expérimentation concernant 3 millions de personnes. Le Gouvernement ayant décidé de permettre au fonds d'aide à la qualité des soins de ville de contribuer à la mise en oeuvre du dossier médical personnel jusqu'au 31 décembre 2006, je propose de prévoir que ce fonds consacre une enveloppe de dépenses de 100 millions d'euros à l'instauration dudit dossier en 2006, tout en sachant que ce n'est qu'un début dans le long chemin que vous devrez parcourir pour qu'un véritable dossier médical personnel soit mis en place pour le bien tant de tous les Français que des finances sociales.