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Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. La consultation participe du bon exercice de la démocratie et constitue une aide souvent irremplaçable à la décision. Ce constat est valable quelles que soient les formes d’organisation concernées, y compris celle qui est à la base de l’élaboration de la politique d’action sociale et médico-sociale telle qu’elle est mentionnée aux articles L. 116-1 et 116-2 du code de l’action sociale et des familles. Au niveau consultatif, le projet de loi mentionne la conférence régionale de santé et prévoit la disparition des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS. Il est primordial de maintenir la seule instance transversale du secteur social et médico-social qui fait consensus auprès des acteurs des secteurs concernés. II est donc souhaitable que le texte proposé pour l’article L. 1432-1 du code de la santé publique soit complété afin de faire référence à cette instance. Très attentive à l’inquiétude des associations, je recueille leurs interrogations sur les risques qu’induit cette orientation : une culture des ARS qui se calerait sur celle des agences régionales de l’hospitalisation entraînerait, entre autres, une mise en œuvre des actions sans réelle concertation avec les associations représentatives des personnes en situation de handicap. Or ce secteur s’est précisément bâti sur sa connaissance fine, locale des personnes en situation de handicap. Ces associations sont bien souvent les mieux placées pour repérer les besoins et, surtout, élaborer des réponses adaptées et innovantes. Les associations s’inquiètent donc légitimement : cette orientation augure-t-elle de leur mise à l’écart du conseil d’administration de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, CNSA, des comités exécutifs, COMEX, ou des maisons départementales des personnes handicapées, MDPH ? Faut-il voir là le risque de résurgence de l’amendement About qui prônait, lors des débats de la loi de 2005, l’interdiction pour une association représentative d’usagers d’être gestionnaire d’un établissement ? Ainsi la suppression des CROSMS, rayés de la carte par le projet de loi, signifie la disparition du seul organisme consultatif régional ayant une vision globale de l’ensemble des dispositifs sociaux et médico-sociaux et qui, de surcroît, de par sa composition plurielle, n’est pas confondu avec l’autorité publique en charge d’autoriser et de financer.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État chargée de la solidarité.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État chargée de la solidarité.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Le maintien des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale sèmerait la confusion dans l’organisation très pensée de ce texte. Le projet de loi crée un organe stratégique : la conférence régionale de santé et de l’autonomie, qui aura une formation plénière et une formation spécialisée dans le médico-social. Les partenaires du CROSMS y seront représentés et continueront d’exercer les principales missions qui leur sont dévolues dans l’actuel comité. Les compétences ainsi reprises, notamment celles qui sont relatives à l’évaluation des besoins et aux schémas, s’inscriront dans le cadre d’ensemble des problématiques de santé à l’échelon régional. En outre, les autres instances de concertation avec les acteurs, notamment les usagers et les professionnels, sont maintenues dans le champ social avec une dimension intersectorielle. Je citerai quelques exemples : les conseils départementaux consultatifs des personnes handicapées, les CDCPH, et les comités départementaux des retraités et personnes âgées, les CODERPA, ne vont pas disparaître. Ils continueront d’exister, en complémentarité avec les CROSMS. Enfin, je rappelle que la mise en place d’une nouvelle procédure d’appel à projets préalable à l’autorisation vise à organiser de façon plus efficace la sélection des projets de création d’établissements et de services : les projets s’inscrivent dans l’approche collective des besoins et des choix stratégiques. La participation des membres qui étaient présents dans le cadre des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale est maintenue. Cette procédure comparative plus transparente offrira davantage de garanties aux promoteurs. Par ailleurs, les projets retenus auront vocation à être autorisés et financés immédiatement par l’autorité publique compétente, ce qui, vous le savez, n’est pas le cas aujourd’hui : une autorisation du CROSMS n’est pas forcément assortie d’un financement, lequel peut n’être accordé que bien plus tard. Avec ce nouveau système, autorisation et financement iront de pair. Enfin, une instance de coordination est prévue au sein de cette organisation globale, qui permettra aux collectivités territoriales que sont les conseils généraux et aux représentants de l’État dans les ARS d’assurer, en amont des schémas, un vrai travail d’articulation. C’est la commission des affaires sociales qui a d’ailleurs apporté cette précision dans le texte que nous examinons aujourd’hui. Cela permettra d’avoir une vision globale stratégique, partagée le plus en amont possible, puisque chacun sera consulté, à son niveau, dans le respect de ses compétences, et ce dans l’intérêt tant des opérateurs que des populations visées.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Cela signifie, vous le savez bien, que les moyens du secteur médico-social ne pourront pas être utilisés dans le secteur sanitaire. En revanche, en cas de transformation d’unités, les moyens du secteur sanitaire seront transférés au secteur médico-social. La loi garantira donc désormais que le secteur médico-social bénéficiera des moyens dont il a besoin. Par ailleurs – il est important de le rappeler –, l’enveloppe votée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a progressé cette année de 920 millions d’euros. On ne peut donc pas parler d’un désengagement des pouvoirs publics s’agissant de la politique menée en faveur du secteur médico-social ! L’évolution démographique de notre pays, nous en sommes conscients, nécessite de poursuivre cet effort. C’est tout le sens de l’action menée par le Gouvernement. J’ai omis d’évoquer tout à l’heure l’innovation, qui constitue l’un des critères des commissions d’appels à projets. Je pense notamment aux expérimentations qui seront bientôt mises en œuvre pour la prise en charge de la maladie d’Alzheimer. Il s’agit de créer des unités spécifiques « Alzheimer », qui bénéficieront de dotations renforcées en personnel, lequel comprendra notamment des ergothérapeutes et des psychologues. Cela ne pourrait pas se faire en dehors de cette logique d’appels à projets ! Pour ce qui concerne l’autisme, plusieurs projets relevant de l’expérimentation et qui s’appuient sur de nouvelles méthodes ont été rejetés par les CROSMS. Les appels à projets permettront à des opérations innovantes et expérimentales de voir le jour. Nous ne serons plus dans la situation où les dossiers sont rejetés par les CROSMS, alors que tous les acteurs du secteur, notamment dans le cadre du plan autisme, ont la volonté de les soutenir et de les financer, afin de rénover et de moderniser leurs pratiques. Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous le garantis, notre objectif, à travers les commissions d’appels à projets, n’est pas de réduire les ambitions des associations, quelle que soit leur taille. Nous serons très attentifs à cette question. En tout état de cause, le partage des objectifs, la mutualisation des moyens ne sont pas du ressort des commissions d’appels à projets, cela relève simplement du bon sens ! Sachez en tout cas – et ce point a d’ailleurs été au centre du débat sur le secteur médico-social -, que nous voulons intégrer, sans cloisonnement, une politique qui doit être menée de pair avec le sanitaire et la prévention, que nous voulons la sanctuariser, mais sans l’enfermer.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Vous créez en effet auprès de chaque ARS une conférence régionale de la santé et de l’autonomie et deux commissions de coordination, en précisant que l’organisation des agences régionales de santé sera renvoyée pour l’essentiel à des décrets. La commission des affaires sociales a cependant inscrit dans le texte que la conférence régionale de santé et de l’autonomie serait composée de six collèges. L’État, voilà une vingtaine d’années, n’a pas exercé toutes ses responsabilités dans le domaine de la prise en charge des personnes handicapées. Aujourd’hui, un certain nombre d’établissements médico-sociaux sont donc d’origine associative. Il n’est pas de notre compétence de tirer un trait sur ces origines, en prévoyant que seuls les dirigeants de ces organismes seront désormais concernés. Par conséquent, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, je souhaiterais que vous envoyiez un signal à toutes ces associations, qui ont beaucoup travaillé, depuis très longtemps, pour organiser le système médico-social, dans des conditions qui n’ont peut-être pas toujours été parfaitement rationnelles : affirmez clairement que vous organiserez la représentation des principales associations régionales, au niveau tant de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie que des commissions de coordination, afin qu’elles n’aient pas l’impression d’une fonctionnarisation du système visant à supprimer toute activité associative. À mon sens, il ne faut pas maintenir les deux systèmes, et c’est pourquoi je ne voterai pas cet amendement. Toutefois, les représentants des associations devront figurer dans l’organisation de ces trois instances nouvelles, à savoir, je le répète, la conférence régionale et les deux commissions de coordination des politiques publiques de l’État.
Brigitte GONTHIER-MAURIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Brigitte GONTHIER-MAURIN

Mme Brigitte Gonthier-Maurin. Dans le droit fil du déficit démocratique dont souffre cet article 26 figure un oubli qui n’est pas secondaire. En effet, si les collectivités locales – on se demande d’ailleurs lesquelles, et à quel niveau – sont appelées à participer aux conseils de surveillance des agences régionales de santé, l’on oublie d’associer à la démarche de suivi sanitaire et social quelques établissements publics pour le moins essentiels dans le paysage, à savoir les centres communaux ou intercommunaux d’action sociale. Je me permettrai d’emblée de faire une observation de fond : selon les termes du code général des collectivités territoriales, les établissements publics de coopération intercommunale, les EPCI, n’ont pas nécessairement la compétence sociale dans leur champ d’attributions. Ainsi, la mission « action sociale à caractère communautaire » n’est exercée qu’à titre optionnel par les communautés de communes, les communautés d’agglomération et les communautés urbaines. Cela n’empêche nullement les communes participant à l’une ou l’autre de ces catégories d’EPCI de s’associer au sein d’un centre communal d’action sociale – CCAS –communautaire ou intercommunal, pour des raisons d’efficacité et de cohérence des politiques sociales. Quelles que soient leur taille, leurs compétences et leurs fonctions, la spécificité des CCAS doit être clairement prise en compte dans le cadre de ce texte. Les CCAS mènent en effet, au plus près du terrain – une chose que l’on ne peut évidemment pas leur retirer –, des politiques de prévention sanitaire et sociale qui passent par le repérage des besoins et des inégalités ainsi que par le développement de réponses adaptées. Ces politiques ne peuvent être ignorées. Cet amendement vise précisément à faire « entendre » leur spécificité dans le texte de l’article 26 du présent projet de loi. On notera enfin, pour que les choses soient parfaitement claires, que les CCAS de France participent à une union nationale qui permettra aisément, par son maillage territorial, d’assurer leur légitime représentation. C’est sous le bénéfice de ces observations que nous vous invitons à adopter cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il convient de lever une confusion sur la nature des commissions de coordination : leur mission est de faire travailler ensemble les autorités publiques responsables de ces politiques. C’est particulièrement important dans le domaine médico-social – je parle sous le contrôle de Valérie Létard – où s’enchevêtrent les compétences de l’État, de l’assurance maladie et des collectivités territoriales. Or, les centres communaux et intercommunaux d’action sociale ne sont pas des autorités publiques en charge des politiques médico-sociales. Ce ne sont pas des décideurs mais des opérateurs chargés, dans les municipalités ou les intercommunalités, de la gestion d’un ensemble de services. Je me tourne plus particulièrement vers ceux et celles qui œuvrent dans l’administration publique décentralisée et déconcentrée : de grâce, ne confondons pas les autorités publiques et les opérateurs ! Faire entrer ces derniers dans les commissions de coordination changerait la nature de ces instances, qui ne regrouperaient plus seulement les décideurs des politiques publiques, mais également les gestionnaires de ces politiques. J’invite donc les auteurs de ces amendements à réfléchir sérieusement à ces arguments et je sollicite le retrait de ces amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. L'article 26 prévoit que l'ARS s'appuie sur deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, compétentes dans le secteur de la prévention et dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux. Acteur essentiel du système de santé, la Mutualité française constitue non seulement un mouvement social, mais aussi un financeur, un pourvoyeur de soins et de services médico-sociaux ainsi qu’un acteur de santé publique, notamment en matière de prévention. À ce jour, la Mutualité est représentée dans différentes instances ou organismes. Pour mener à bien ses missions, et au-delà de ses règles de gouvernance démocratique, elle a, depuis sa création, développé une expertise unanimement reconnue dans l'exercice de ses mandats de représentation. La Mutualité est actuellement le troisième acteur en matière de prévention, après l’État et l'assurance maladie. S'adressant à tous les publics, mutualistes et non mutualistes, l'activité prévention et promotion de la santé de la Mutualité française est portée notamment par le réseau des unions régionales. Aujourd'hui, le réseau national de prévention et de promotion de la santé mutualiste est présent dans la totalité des régions métropolitaines et la plupart des unions départementales. Plus de 120 professionnels formés s'organisent en « pôle régional » pour participer à la réflexion stratégique, la coordination, la mutualisation des méthodes et des outils. Par ses propositions et son implication, la Mutualité française a participé à la conception de nombreuses réformes cherchant toujours à promouvoir l'intérêt général. Lors du dernier congrès de la Mutualité française en juin 2006, le ministre de la santé et des solidarités de l’époque avait insisté sur la place particulière occupée par le mouvement mutualiste au sein du système de santé. Rappelant « combien [la sécurité sociale] doit à la Mutualité et à la mobilisation de ses adhérents », il avait ajouté : « D'ailleurs, conscients du rôle des mutuelles, les fondateurs de notre sécurité sociale ont souhaité, par l'ordonnance du 19 octobre 1945, réaffirmer le rôle des mutuelles en soulignant leur complémentarité par rapport aux régimes de sécurité sociale. Cette spécificité demeure aujourd’hui. » Pour toutes ces raisons, la Mutualité française a légitimement sa place dans les deux commissions de coordination sur lesquelles s'appuieront les ARS.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une fois encore, la confusion, comme le progrès, fait rage ! (Sourires .) Loin de moi l’idée d’ignorer le rôle éminent de la Mutualité française, ainsi que la qualité de ses actions et de ses missions. Je travaille d’ailleurs de façon extrêmement approfondie avec cette institution pour améliorer la prise en charge solidaire des soins. Je rappelle toutefois que la fonction des commissions de coordination est de faire travailler ensemble les autorités publiques. Or la Mutualité française n’en est pas une. Elle est un opérateur. Il ne faut pas qu’il y ait de confusion à ce niveau et que des opérateurs soient ainsi juge et partie des actions menées et des décisions prises. La Mutualité sera bien sûr associée aux travaux des agences régionales de santé. J’ai donné mon accord pour qu’elle participe à l’élaboration des actions complémentaires régionales de gestion du risque, qui intégreront le programme régional à côté des actions nationales, suivant en cela une proposition du président Nicolas About. Mais chacun restera dans son rôle. En conséquence, l’avis est défavorable.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Comme nous l’avons indiqué dans nos précédentes interventions, l’article 26 souffre singulièrement d’une absence de contenu démocratique. Ainsi, les commissions régionales de santé sont constituées sans le concours des principaux intéressés, c’est-à-dire les usagers de la santé. Il est finalement assez normal que les commissions régionales, dont la composition précise sera fixée par voie réglementaire – on pouvait s’y attendre ! –, associent collectivités locales, organismes de sécurité sociale et services de l’État. Par contre, comment ne pas relever que les assurés sociaux, qui, aux dernières nouvelles, assurent par leurs cotisations et quelques impôts complémentaires le financement de l’ensemble de la protection sociale, ne sont aucunement pris en compte dans le schéma proposé par l’article 26 ? Ainsi donc, contrairement à toute logique, ce sont ceux-là mêmes qui prennent en charge, notamment par leur travail, le financement de la sécurité sociale, qui seraient privés demain de toute possibilité de donner leur avis sur les choix des politiques de santé ! Parce que la santé est l’affaire de tous et que les assurés ont le droit de savoir de quelle manière leur contribution au financement des dépenses de santé est utilisée, il faut inscrire dans la loi la présence des usagers dans les conférences régionales. Tel est le sens de cet amendement que nous vous invitons à adopter.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Chacun connaît certainement le régime d’assurance maladie de l’Alsace-Moselle, hérité de l’annexion allemande. Son principe est simple : les assurés bénéficient de prestations spécifiques, financées par des cotisations plus élevées et à leur charge exclusive. Depuis 1995, le régime local d’assurance maladie est géré par un organisme autonome, l’instance régionale de gestion dont le siège est à Strasbourg. Son conseil d’administration dispose de compétences étendues. Dans un contexte économique défavorable, il a su préserver une forte solidarité régionale englobant soin et prévention, le tout financé par les seules cotisations des assurés. S’agissant des actions de prévention, l’instance de gestion du régime local participe à leur financement. Il est seul responsable de l’équilibre de ses comptes mais il ne peut pas participer à une politique de prévention sous la forme d’une simple subvention à une institution. Il souhaite donc, comme c’est le cas dans le cadre des groupements régionaux de santé publique, pouvoir être associé au processus de décision s’agissant de fonds propres strictement affectés à la prévention. La représentation du régime local dans les conférences régionales de santé et dans les commissions de santé publique, placées auprès des deux agences régionales de santé d’Alsace et de Lorraine, nous semble nécessaire. Nous proposons donc d’y faire expressément référence dans les dispositions que le décret aura à mettre en place.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La question de la place du régime d’Alsace-Moselle dans l’instance doit naturellement être posée. L’ensemble des concertations nécessaires ne sont pas encore terminées mais j’estime que des caisses locales, notamment par le biais du collège de la CRSA représentant l’assurance maladie, pourront naturellement participer aux travaux de la CRSA et apporter leur éclairage sur les besoins de leurs assurés. Si la concertation devait mettre en évidence que la représentation du régime d’Alsace-Moselle en tant que tel permettrait une meilleure appréhension des situations locales, je veillerais à ce qu’il en soit tenu compte. J’en prends l’engagement ici-même et je veux vous rassurer sur ce point. Néanmoins, il me paraît préférable que cette question soit traitée au niveau réglementaire plutôt que législatif, et surtout dans le cadre de la concertation et des partenariats qui se mettront en place localement. Il va de soi que les dispositions réglementaires n’affecteront pas l’organisation du régime d’Alsace-Moselle et la protection qu’il offre à ses assurés. Au regard de ces éléments et de l’engagement que je prends devant vous pour respecter à la fois le rôle dans les instances de concertation et la spécificité du régime d’Alsace-Moselle que nous avons hérité de notre histoire, histoire particulièrement douloureuse, je vous serais très obligée si vous retiriez votre amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je dirais bien au rapporteur que cela ne mange pas de pain ! (Sourires.) J’ai été un peu elliptique dans l’explication de mon amendement. Il faut bien comprendre que les commissions de coordination constituent une avancée très importante de ce projet de loi et elles répondent à une inquiétude qui a été exprimée par un certain nombre de décisionnaires locaux, en particulier les présidents de conseils généraux qui sont en charge de politiques à destination des personnes âgées et des personnes handicapées. La question est de savoir comment, à travers les agences régionales de santé, vont se faire la coordination et l’écoute. Ces commissions de coordination organisent le travail collectif nécessaire entre les autorités publiques compétentes dans le domaine de la prévention et du médico-social afin de renforcer les complémentarités. Ainsi, la commission du conseil médico-social va permettre de mieux articuler au quotidien l’action de l’agence régionale de santé et celle des conseils généraux. Je comprends bien M. le rapporteur quand il dit que cela va de soi, mais il s’agit d’une innovation de gouvernance qui mérite un certain nombre d’explications. Les débats que nous venons d’avoir sur les différents amendements, monsieur le rapporteur, justifient pleinement que nous explicitions le contenu de la commission de coordination pour éviter les confusions qui pourraient exister entre les décideurs publics et les opérateurs. Dans ces conditions, ne pourriez-vous pas, monsieur le rapporteur, vous rallier à ma proposition ?