agokrani/fr-political-speeches huggingface dataset:
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Il y a eu en effet une confusion au niveau de la commission. Madame la ministre, je souhaite revenir sur les trois alinéas du texte proposé pour l’article L. 1435-1 afin d’expliquer, en particulier aux membres de la commission, ce que vous venez de rappeler. Le premier alinéa –  « Le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie informe sans délai le représentant de l’État territorialement compétent […] » – ne pose pas de problème. Le deuxième alinéa fait référence à « l’exercice de ses compétences dans les domaines sanitaire et de la salubrité et de l’hygiène publiques », en cas de trouble à l’ordre public. Dans ce cas, c’est « le représentant de l’État territorialement compétent », c’est-à-dire le préfet du département, qui « dispose à tout moment des moyens de l’agence ». Quant au texte proposé par la commission pour le troisième alinéa, il débute, d’une manière peut-être un peu malencontreuse, par les mots : « Sous son autorité ». Pour certains, il s’agissait de l’autorité du directeur de l’ARS, pour d’autres, de l’autorité du préfet départemental ! Or, il s’agit en réalité de l’autorité du directeur de l’ARS et non pas de celle du préfet départemental. L’avis de la commission sur l’amendement n° 1316 rectifié devient donc favorable. On pourrait d’ailleurs préciser les choses avec la rédaction suivante : « Sous l’autorité du directeur de l’ARS, les services de l’agence […] ». Il n’y aurait alors plus aucune confusion. (Mme Roselyne Bachelot-Narquin acquiesce.)
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’Assemblée nationale a introduit dans le présent projet de loi une disposition donnant à l’agence régionale de santé compétence pour signer le volet sanitaire des contrats urbains de cohésion sociale, que certains appellent les CUCS mais qu’il faut bien distinguer des contrats d’union civile et sociale… Ces contrats sont conclus avec les collectivités locales pour le développement social et urbain des quartiers relevant de la politique de la ville. Ils intègrent le plus souvent des dispositions visant à favoriser l’accès aux soins et à développer la prévention en faveur des populations vivant dans ces quartiers socialement défavorisés. Je salue au passage le très bon travail qui est réalisé dans ce cadre. Cette disposition est tout à fait pertinente, me semble-t-il. Je souhaite donc non pas la remettre en cause, mais seulement l’amender, dans un souci de cohérence juridique. En effet, ces CUCS ne relèvent pas du domaine de la loi ; ils font partie des programmes d’action dans les zones urbaines sensibles – c’est le débat qui nous a animés tout à l'heure sur les structures et les chaînes de responsabilité – prévues à l’article 1 er de la loi du 1 er août 2003 d’orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine. Pour rendre cette disposition plus conforme à l’état du droit existant, je vous propose donc, mesdames, messieurs les sénateurs, un amendement rédactionnel tendant à substituer à la référence aux CUCS un renvoi général aux programmes d’action prévus à l’article 1 er de la loi précitée.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je le redis à M. Autain, comme je l’ai dit tout au long des débats. Vous proposez, monsieur le sénateur, qu’un décret en Conseil d’État précise les modalités de saisine de l’ARS par les ministres intéressés, les établissements publics de l’État, les organismes siégeant au conseil de surveillance et les associations agissant en faveur de la santé, des patients ou des consommateurs. Dans ce domaine, la vocation de l’agence sera avant tout de rassembler les capacités d’expertise en santé humaine nécessaires à l’organisation de la veille et de la surveillance sanitaires. À ce titre, la loi dispose – nous en avons d’ailleurs parlé avant la suspension de séance, à l’occasion de l’examen d’un amendement défendu par Mme Voynet, je crois – que l’agence saisira les agences de sécurité sanitaire des situations pouvant requérir leur action. L’agence pourra également diffuser ses compétences, notamment auprès des collectivités locales, dans le cadre de la commission de coordination consacrée aux actions de prévention. S’agissant des associations de patients, celles-ci sont représentées au conseil de surveillance de l’agence et seront donc appelées à en examiner la stratégie. Elles participeront aux travaux de la conférence régionale de santé et de l’autonomie ; nous en avons également parlé. Elles pourront aussi intervenir sur tout sujet de leur choix. L’ARS devra présenter les résultats de ses actions devant ces instances et indiquer les suites données à leurs avis. Comme vous le constatez, nous sommes déjà en présence d’un système assez complexe d’avis, de consultation, de concertation, de procédures d’information avec les associations et les partenaires publics, qu’ils relèvent de l’État et de ses établissements publics ou bien des collectivités locales. Dès lors, l’alinéa qu’introduirait votre amendement ne me paraît pas nécessaire. Oui, monsieur Autain, les ARS pourront bien entendu être saisies par les uns et par les autres ! Oui, les temps d’échange et de dialogue seront nombreux ! Et je l’avoue franchement, je peine à comprendre cette religion du décret en Conseil d’État. Chacun a…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ai-je montré le moindre signe d’énervement lorsque vous parliez ? Non, je suis toujours parfaitement imperturbable et polie, même lorsque vous tenez des propos désagréables. Puis-je bénéficier du même traitement de faveur ? Je vous remercie de votre urbanité. Que voulons-nous tous, dans cette enceinte ? Nous voulons, tout d’abord, que soit respectée, au nom du principe de subsidiarité, la capacité d’intervention des collectivités territoriales, ce qui est bien normal. Ce n’est pas moi qui, en tant que ministre, dirai autre chose devant cette assemblée représentant les collectivités territoriales. Cependant, nous voulons aussi répondre aux problèmes de démographie médicale qui se posent dans notre pays, et qui se poseront de manière toujours plus aiguë. Nous le voyons et nous le savons tous, ce sont les collectivités territoriales les plus riches qui rencontrent le moins de problèmes de démographie médicale. Elles ont effectivement des moyens d’intervention considérables. Actuellement, la démographie médicale est encore suffisamment dense pour que ces zones privilégiées ne rencontrent pas de véritables problèmes de démographie médicale. Néanmoins, compte tenu de la chute de la démographie médicale, même des zones privilégiées à fort potentiel fiscal connaîtront bientôt des problèmes à cet égard. La concurrence entre les collectivités les plus fragiles et les plus riches, au niveau des départements ou des communes, s’annonce très rude : ce sera « au plus fort la poche » ! Mesdames, messieurs les sénateurs, mon objectif est de sauvegarder une véritable égalité territoriale. C’est la raison pour laquelle je souhaite que vous votiez l’amendement du Gouvernement « dans sa pureté de cristal », c'est-à-dire en acceptant non seulement le I, sur lequel la commission a d’ailleurs émis un avis favorable, mais aussi le II, afin que les zones les plus fragiles puissent elles aussi disposer d’une véritable organisation du territoire leur permettant de lutter contre cette sous-densification médicale.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit d’un sujet évidemment capital, que nous aurons sans doute l’occasion de revoir lors de l'examen de l'article 2. Personne ne doit craindre d’avoir à perdre dans le cadre du SROS. Monsieur le rapporteur, vous redoutez que l’intervention des collectivités territoriales ne soit finalement subordonnée à celle de l’ARS. Mais il importe d’avoir à l’esprit que le SROS fait l’objet d’une coécriture : c’est le résultat d’une concertation totale avec l'ensemble des acteurs concernés, notamment les élus. Le schéma régional d’organisation des soins n’a pas d’autres objectifs que de trouver les solutions les plus satisfaisantes afin de répondre aux besoins de santé des populations. Ce n’est en rien un cadre élaboré de façon autoritaire par l’agence régionale de santé. Il est d’ailleurs bien précisé dans le texte qu’il est élaboré avec les élus, qui sont à la manœuvre pour les subventions, avec les professionnels de santé et avec les associations d’usagers : c’est le fruit d’une « architecture partagée ». Le SROS a été conçu pour faire en sorte que l'ensemble des acteurs concernés décident de coordonner leurs actions et n’aient ainsi pas à subir les desiderata de la collectivité la plus riche, qui, faute d’un tel schéma, pourrait choisir d’utiliser son argent à seule fin d’attirer les professionnels de santé sur son territoire, au détriment de tous les autres. Avec le SROS, chacun respecte le principe de subsidiarité et agit non pas selon une ligne hiérarchique verticale, mais bien dans le cadre d’une coopération horizontale.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ces collectivités sont comptables des deniers publics. L’argent étant rare, les subventions difficiles à trouver, elles essaient véritablement de mener une action la plus pertinente possible. À l’heure où chaque collectivité territoriale, qu’elle soit dirigée par l’opposition ou la majorité, s’implique dans le plan de relance, personne n’a intérêt à ce que l’argent public, dont tout le monde a besoin, soit dilapidé. Vous qui êtes aussi des élus locaux, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens vous protège : en permettant de définir un territoire de santé, un centre de santé et une maison de santé pluridisciplinaire, il garantit que l’argent dont vous êtes comptables et responsables sera utilisé pour des projets qui répondent aux véritables besoins de vos concitoyens en termes d’offre de soins. Pour ma part, je ne vois aucun lien de subordination. Je le redis, le SROS est élaboré en commun. Sur la base du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, vous définirez ensemble les attentes de vos concitoyens en la matière. Cela revient à subordonner non pas les uns aux autres, mais l’action publique aux besoins des populations.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce sont des dispositions de mise en cohérence des contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins. Ces contrats se substitueront aux dispositifs actuels qui sont peu lisibles localement et incitent peu à un exercice décloisonné des soins. Les contrats d’amélioration constitueront un outil de contractualisation simplifié permettant à l’agence de s’engager avec les acteurs locaux en matière d’organisation et de qualité des soins. Ils déclineront des orientations nationales sur la base d’un contrat type national ; ils pourront également être régionaux pour répondre à des problématiques locales. C’est donc un contrat qui présente deux avantages : associer tous les professionnels à son élaboration et assurer une égalité de traitement entre tous ceux qui seront appelés à le signer. Je vous propose un certain nombre d’améliorations rédactionnelles. La première vise à simplifier le texte proposé pour l’article L. 1435-4 du code de la santé publique en supprimant une redondance entre le premier et le deuxième alinéa. La deuxième consiste à bien préciser que les pôles de santé pourront conclure de tels contrats avec les ARS. Enfin, la troisième amélioration tend à rendre plus souple et plus simple la procédure de validation des contrats types régionaux. Ces trois améliorations, qui n’affectent pas le fond de l’article, sont de nature à bien faire comprendre ce dispositif.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur le I de l’amendement n° 1283 rectifié, qui tend à supprimer la référence au cadre négocié au niveau national avec les organisations syndicales représentatives des professions de santé, ainsi que sur les II et III, qui n’appellent aucune objection. En revanche, l’approbation tacite des contrats types régionaux pour l’amélioration de la qualité des pratiques de santé prévue dans le IV de l’amendement n° 1283 rectifié pose problème à la commission. Cette dernière, avant d’examiner cet amendement, avait en effet émis un avis favorable sur l’amendement n° 989, qui vise à supprimer la possibilité de contrats types régionaux en l’absence d’un contrat type national. Par conséquent, madame la ministre, la commission n’émettra un avis favorable sur l’ensemble de l’amendement n° 1283 rectifié que si vous acceptez l’amendement n° 989 relatif au contrat type national. Enfin, la commission émet un avis favorable sur l’amendement n°962, qui a le même objet que le II de l’amendement n° 1283 rectifié et ne présente qu’une rédaction différente.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais souligner la nécessité de conserver dans ce domaine des possibilités de déconcentration. Je suis d’ailleurs très étonnée que vous ne vouliez pas d’une procédure de contrats types régionaux. Le Gouvernement souhaite simplifier la procédure de validation des contrats types régionaux afin de fournir aux agences régionales de santé un outil souple et pragmatique. L’amendement n° 1283 rectifié prévoit donc, à l’instar de ce qui est en vigueur pour les actuels contrats d’amélioration des pratiques hospitalières, une approbation tacite du contrat type régional quarante-cinq jours après sa réception par l’UNCAM et les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie. Cette procédure présente l’avantage de rester simple tout en permettant à l’UNCAM de se prononcer sur le contrat type régional. L’UNCAM pourra donc – j’insiste sur ce point, notamment auprès de ceux qui voient là une possibilité de captation de ses prérogatives –, grâce à la rédaction que je vous propose, se prononcer sur un contrat type régional, et, le cas échéant, s’y opposer. Les prérogatives de l’UNCAM concernant le contrat national sont donc respectées, et une certaine souplesse est introduite dans le dispositif.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. M. Mercier a raison, et je suis ravi que Mme la ministre se rallie à son idée. Pour parvenir à une sorte de parallélisme des formes et s’assurer qu’aucune partie ne soit lésée dans cette affaire, il faudrait ajouter, dans le IV de l’amendement n° 1283, après les mots : « qui est réputé approuvé quarante-cinq jours après sa réception par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie », les mots : « par les parties aux conventions », le reste étant sans changement. Si nous n’ajoutions pas les « parties aux conventions » ou les partenaires conventionnels, ce serait, en fin de compte, pour les contourner ! Ce seraient en effet les seuls à ne pas être consultés au sujet du contrat régional ! Il suffirait donc d’envoyer un contrat national à l’UNCAM qui trouverait un accord avec le Gouvernement pour ne pas avoir à négocier avec les partenaires conventionnels. Le contrat régional s’imposerait après constatation d’une absence de réponse après quarante-cinq jours. Ce serait un peu facile ! Pour la clarté des choses et pour montrer la bonne foi de tous, il faut donc envoyer le contrat type régional non seulement à l’UNCAM, mais également aux parties aux conventions, c'est-à-dire à l’ensemble de ceux qui auraient normalement eu à en discuter au niveau national. À défaut de retour au bout de quarante-cinq jours, le contrat sera considéré comme réputé approuvé par tous. Alors là, il n’y aura rien à dire !
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement est directement inspiré d’une recommandation du rapport d’information présenté en octobre 2008 par M. Marc Bernier, au nom de la mission d’information de l’Assemblée nationale sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, présidée par M. Christian Paul ; ce rapport a été adopté à l’unanimité par nos collègues députés. Notre amendement vise à attribuer des « mandats de santé publique » aux professionnels de santé. Dans une optique de réduction des inégalités dans le domaine de la santé, il s’agit de confier à ces professionnels des missions de santé publique individualisées, tenant compte des besoins spécifiques de la population de chaque territoire de santé, tels qu’ils figurent dans le projet régional de santé. Cette dynamique conjugue tout à la fois une approche globale de la santé et une approche tenant compte des spécificités inhérentes au lieu d’exercice des professionnels. Dans le cadre du contrat d’amélioration des pratiques en santé, ces mandats de santé publique pourraient ouvrir droit à une rémunération forfaitaire, plus adaptée que le paiement à l’acte, pour mobiliser les professionnels de santé autour des actions de santé publique. Sur la forme, vous nous direz, madame la ministre, que le terme « mandat » ne vous plaît pas et que « forfait » ne vous convient guère plus ; vous soutiendrez également, sans doute, que les outils de contractualisation, dont l’objectif est de rémunérer les missions de santé publique, existent déjà sous la forme des contrats d’amélioration des pratiques en santé. Il n’en demeure pas moins que ces mandats pourraient jouer un rôle particulièrement important dans l’amélioration des actions de prévention et auraient une incidence sur le développement de certaines pathologies, comme l’obésité, les addictions, etc.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement vise à préciser que la permanence des soins est organisée sous la responsabilité des agences régionales de santé. Tout le monde connaît les problèmes de la permanence des soins. Le texte adopté par la commission des affaires sociales prévoit que les professionnels de santé, dont l’ordre des médecins, sont associés à la définition des modalités d’organisation de la permanence des soins, ce qui est normal. Actuellement, les professionnels de santé, au premier rang desquels figure l’ordre des médecins, sont d’ores et déjà consultés dans le cadre du comité départemental de l’aide médicale urgente de la permanence des soins et des transports sanitaires, le CODAMUPS. La rédaction que je vous présente conserve ce type d’organisation, qui fonctionne de façon satisfaisante dans l’ensemble des départements, et renvoie les modalités de cette consultation au niveau réglementaire, comme c’est le cas aujourd’hui. Je propose ainsi de ne pas faire figurer dans la loi le dispositif de concertation des professionnels de santé, qui existe actuellement et qui sera mis en place, dans les régions, par l’agence régionale de santé, pour l’organisation de la mission de service public de la permanence des soins. Il est bien évident que tous les acteurs mobilisés par les CODAMUPS, notamment le Conseil national de l’ordre des médecins et l’Union régionale des professions de santé, qui représentent les professionnels libéraux, demeureront associés à l’organisation et au suivi du dispositif, qui sera placé sous la responsabilité du directeur général de l’ARS. Je présenterai par ailleurs, à l’occasion de l’examen de l’article 19 ter, au titre II du projet de loi, un amendement tendant à prévoir explicitement la consultation par l’ARS du Conseil national de l’ordre des médecins, sur les projets et questions relevant de ses compétences. Cet amendement tend donc à rappeler les responsabilités de chacun et à placer au bon niveau de la hiérarchie des normes les dispositifs dont nous avons besoin dans ce cadre.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce principe étant posé, il faut pouvoir moduler. Le système actuel présente la double caractéristique de coûter très cher et de ne pas donner satisfaction. Il nous faut donc trouver, grâce à une organisation faisant appel aux professionnels, sous l’égide d’une autorité responsable, les meilleurs moyens d’adaptation. Il est tout à fait évident que les besoins ne sont pas les mêmes selon qu’on est à la campagne, en montagne, sur le littoral ou dans un quartier urbain en difficulté. Les professionnels de santé peuvent, à un moment, convenir d’être mieux rémunérés parce qu’en moins grand nombre. Avec ce dispositif, ce que nous voulons, c’est, au bout du compte, rendre la main aux professionnels de santé en leur donnant les moyens de s’organiser et en mettant chacun face à ses responsabilités. Il s’agit de substituer une obligation de résultats à l’actuelle obligation de moyens, qui a montré ses limites. C’est la raison pour laquelle la modulation me paraît tout à fait importante. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les trois amendements.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Il me paraît nécessaire, à ce stade de la discussion, d’obtenir des éclaircissements de la part du Gouvernement sur la manière dont vont évoluer les modalités de rémunération des professionnels de santé. Pour ceux qui exercent dans les établissements publics de santé, les choses sont claires : ils sont soumis au statut de la fonction publique hospitalière, et leur rémunération s’inscrit dans ce cadre. Mais que va-t-il se passer pour les médecins libéraux ? Actuellement, leur rémunération, sous forme d’honoraires, fait l’objet de négociations conventionnelles au niveau de la CNAM ou de l’UNCAM. Quelles seront les incidences des nouvelles modalités financières ? Il semble que l’on sorte du dispositif des négociations conventionnelles puisque les modalités de rémunération des médecins seront déterminées par le préfet du département ou par décret en Conseil d’État. Cela laisse-t-il supposer que, à l’avenir, les modalités de rémunération des médecins libéraux sortiront du champ des négociations conventionnelles pour être dévolues à l’État ? Autrement dit, faut-il comprendre que le Gouvernement compte exercer directement une compétence dans un domaine sur lequel il ne pesait jusqu’à présent qu’indirectement, par le biais de la nomination du directeur de la CNAM ? Il serait intéressant pour nous d’être informés sur les évolutions prévisibles. Le Gouvernement entend-il déterminer directement les honoraires des médecins libéraux, ou le cadre conventionnel sera-t-il maintenu ? Pour la permanence des soins, entend-il remplacer la modulation des honoraires par une rémunération spécifique, dont les modalités, encore inconnues, seraient dévoilées à l’occasion de la parution du décret ou des instructions données aux préfets ? Il serait intéressant d’en savoir un peu plus !