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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, il est certes tout à fait normal d’avoir, sur cette question, de longues explications de vote, afin que chacun puisse développer ses arguments. Nous avons d’ailleurs, me semble-t-il, largement préempté un débat que nous aurons lors de l’examen, au titre II, de la question de la démographie médicale. Puisque cette discussion se prolongera, je ne vais pas répondre sur le fond à tous les intervenants. Je veux simplement répondre à M. Vasselle : pour ma part, monsieur le sénateur, je ne trouve pas du tout choquant que le rapporteur et le président de la commission aient des avis différents du mien, différences qui ne portent d’ailleurs que sur des modalités d’application du texte, puisque nous sommes d’accord sur la philosophie. Je vous ferai d’ailleurs remarquer que, lorsque, sous l’empire de la procédure ancienne, vous étiez saisis du texte du Gouvernement, personne n’était choqué que la commission dépose des amendements, et la discussion nous permettait d’enrichir mutuellement notre réflexion. Je trouverais plutôt inquiétant que le Gouvernement et la commission partagent strictement la même vision, car ce serait le signe de pressions inadmissibles que j’exercerais sur le rapporteur !
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. En cohérence avec les amendements précédemment défendus, nous refusons que le directeur général de l’agence régionale de santé puisse décider seul, de manière autoritaire, de la participation d’un établissement public de santé à une communauté hospitalière ou à un groupement de coopération sanitaire. Nous considérons en effet que, dès lors qu’ils sont prévus dans ce projet de loi, les modes de coopération doivent impérativement reposer sur deux principes complémentaires : la satisfaction des besoins en santé et le volontariat des établissements eux-mêmes. Madame la ministre, en dénonçant l’utilisation que vous faites des MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, et la possibilité ouverte de mettre sous administration provisoire les établissements publics de santé, nous avons fait la démonstration que, en lieu et place de volontariat, il s’agit plus de contraintes, voire d’obligations, qui sont contraires à notre conception de la démocratie sanitaire.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Aux termes du 4° du texte proposé par l’article 26 pour l’article L. 1434-7 du code de la santé publique, le SROS fixe les missions de service public assurées par les établissements de santé et les autres titulaires d’autorisations. Nous aurions souhaité que ce schéma détermine aussi, quand elles existent, les zones de sous-densité d’offre de soins dans lesquelles les établissements de santé privés doivent pallier l’absence de service public hospitalier. Cette mesure est absolument indispensable pour éviter que les établissements privés ne se substituent aux établissements de service public, même en dehors des zones de sous-densité. L’exposé des motifs du projet de loi du Gouvernement indiquait clairement que ces missions de service public ne devaient être exercées par les établissements privés que dans les zones de sous-densité. Or l’article, tel qu’il est rédigé, ne permet pas de faire la distinction entre les missions qui sont assurées par le service public et celles qui sont exercées par le service privé lorsque le service public est défaillant. Nous demandons donc que cette distinction soit clairement établie.
Gisèle PRINTZ - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Gisèle PRINTZ

Mme Gisèle Printz. Face à une grande mobilisation, le Gouvernement est enfin revenu sur la baisse programmée du montant des aides de l’État aux associations intervenant dans l’ensemble des établissements d’information, de conseil conjugal et familial : de 2,6 millions d’euros en 2008, l’enveloppe devait en effet passer à 1,5 million d’euros en 2009. Ce recul montre qu’il importe d’être toujours vigilant et mobilisé. Le risque était en effet grand de voir près d’un tiers des soixante-dix associations départementales du Planning familial fermer, ce qui aurait été vraiment désastreux, car l’information, l’accueil, l’écoute, l’éducation à la sexualité restent des missions d’utilité publique dans une société où les relations entre les filles et les garçons se tendent, où les campagnes de prévention et d’information nationales ont besoin de relais locaux. Ce projet de loi, plus particulièrement cet article, est l’occasion de rappeler la mission d’utilité publique qu’est l’interruption volontaire de grossesse, l’IVG, et de s’interroger sur les moyens qui y sont consacrés. En France, le droit à l’avortement est constamment menacé. Récemment encore, une brèche a été ouverte avec un arrêt de la Cour de cassation offrant la possibilité de l’inscription à l’état civil d’un enfant né sans vie quels que soient son terme et son poids, lui reconnaissant ainsi une personnalité juridique. Cette décision a semé le doute quant à la nature juridique du fœtus et pourrait remettre en cause le droit des femmes à disposer de leur corps. Si l’on ne peut pas nier la douleur et la souffrance de certaines personnes face à un tel deuil, on doit tout de même rappeler qu’il ne faut pas revenir sur un droit essentiel pour les femmes. Le droit à l’avortement est une liberté fragile dont l’exercice n’est pas assorti de moyens suffisants. Dans la région Bourgogne, 91 % des IVG sont pratiquées à l’hôpital public, mais la situation peut se dégrader, car l’équilibre est précaire. Il est par ailleurs nécessaire de ne pas laisser les femmes seules dans ce type de situation. Nous devons continuer à être vigilants et à défendre les associations, dont le rôle est central. Il s’agit aussi d’une question de moyens, car les restructurations hospitalières et le désengagement des établissements privés de santé de la pratique des IVG restreignent les possibilités d’accès. Dans ces conditions, il me semble indispensable que les moyens consacrés aux activités d’IVG soient fixés de façon obligatoire et coordonnée par le schéma régional d’organisation des soins.
Patricia SCHILLINGER - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Patricia SCHILLINGER

Mme Patricia Schillinger. La rédaction actuellement proposée pour cet alinéa ne fait référence qu’aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Or la liste des établissements et services donnant lieu à cette planification est bien plus large, puisqu’elle recouvre les appartements de coordination thérapeutique, les lits halte soins santé, les CAARRUD, ou centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues, et les CSAPA, ou centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie. L’argument selon lequel il ne serait pas nécessaire de réintroduire cette énumération, puisque l’article L. 314-3-3 du code de l’action sociale et des familles présente ces établissements, n’est pas satisfaisant. En effet, on perçoit mal la logique qui voudrait que cette énumération soit limitée aux seules personnes âgées ou personnes handicapées ou qu’elle soit intégrale. Afin de répondre à un nécessaire souci de cohérence de rédaction ainsi qu’à un besoin de clarification, il nous apparaît important de réintroduire cette énumération au sein de cet alinéa. Ainsi seront pris en compte dans leur ensemble nos concitoyens confrontés à des difficultés spécifiques telles que définies à l’article L. 312-1, 9°, du code de l’action sociale et des familles.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Cet amendement prévoit que le schéma régional d’organisation médico-sociale est élaboré sur la base des schémas départementaux arrêtés par les conseils généraux dont il doit tenir compte. À cet égard, on en revient toujours à la volonté affirmée de faire travailler de manière coordonnée l’État et les départements. Au même titre que l’on ne demande pas que les schémas départementaux soient élaborés sur la base du PRIAC, le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, dont ils doivent tenir compte, il nous semble important – la commission des affaires sociales a d'ailleurs précisé le texte du Gouvernement – que chacun reste compétent dans son domaine. Il convient de faire en sorte que la libre administration des collectivités ne soit pas obérée, que l’État puisse assumer et définir des priorités stratégiques sur ses moyens, ses enveloppes et le dispositif de l’ARS. L’objectif, au travers d’une commission de coordination et d’un schéma qui sera défini après avis des conseils généraux compétents, est d’avoir une vision partagée en amont. Il s’agit de définir des priorités ensemble, dans le respect des compétences de chacun. J’ajoute que le schéma départemental relatif aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie du conseil général n’a pas tout à fait le même périmètre que le PRIAC. L’aide-ménagère, le portage de repas, par exemple, sont intégrés par le conseil général dans son schéma départemental, mais ne relèvent pas des ARS. Les situations peuvent donc être différentes. Nous avons eu le souci, à travers l’articulation du schéma régional et des objectifs fixés à la fois par l’État et par les schémas départementaux, de définir un maximum d’objectifs partagés, de hiérarchiser ensemble des priorités, dans le respect des compétences de chacun. Dans la mesure où, je le répète, nous souhaitons respecter les compétences de chacun tout en encourageant un travail partagé, nous demandons le retrait de cet amendement.
Michel MERCIER - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Absolument ! Il faut donc trouver une procédure pour mettre d’accord l’État et les collectivités territoriales. Mme la secrétaire d’État nous dit que l’affaire est réglée par l’article L.1432-1 du code de la santé publique, précédemment voté. Je ne partage pas cet avis, dès lors que la section 1 dans laquelle se trouve ledit article est intitulée « Organisation des agences ». Les collectivités territoriales ne sont pas des « agences » ; ne sont visées ici que les ARS. Je ne suis pas contre le fait que l’ARS dispose de commissions de coordination en son sein, mais les collectivités locales ont un pouvoir propre, reconnu par la Constitution, et doivent établir ces schémas, comme le dit la loi. Elles ne peuvent pas travailler au sein de l’agence régionale de santé, dont elles ne font pas partie de l’organisation ! L’amendement de nos collègues vise à réaliser un accord entre deux entités qui ont des pouvoirs particuliers, que la loi et la Constitution leur garantissent. Il convient peut-être de le rédiger autrement. En tout état de cause, cet amendement prévoit un accord entre le directeur général de l’ARS, qui arrête le schéma régional, et la collectivité territoriale, qui dispose d’un pouvoir propre garanti par l’article 72 de la Constitution. La nécessité de rechercher un accord est évidente. Monsieur le président, mon explication de vote est un peu longue, mais nous traitons d’un point névralgique. Nous devons organiser les choses pour que la réforme fonctionne bien dans l’ensemble des départements.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Si je me permets d’intervenir à ce stade du débat, c’est pour relever, une fois de plus, une certaine ambiguïté dans la rédaction de ce texte. Je parle de la lettre et non de l’esprit du texte, fort bien développé par Mme Bachelot-Narquin et par Mme Létard, pour la partie qui concerne le médico-social. Nous butons toujours sur la même difficulté : lorsque deux partenaires sont appelés à travailler ensemble, on redoute que l’un ne domine l’autre. Nous nous sommes heurtés aux mêmes craintes quand nous avons élaboré le texte concernant la collaboration nécessaire entre la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, et le directeur général de l’Agence régionale de santé, l’ARS, en matière de gestion du risque. La commission a travaillé pendant plusieurs jours pour essayer de trouver une rédaction de compromis avec le Gouvernement, rédaction qui n’a d'ailleurs satisfait personne… Lorsque le texte entrera en application, nous verrons à l’épreuve des faits – le cas échéant, au gré des contentieux -, si c’est l’esprit ou la lettre de la loi qui prévaut. Comme les collectivités territoriales sont particulièrement bien représentées au Sénat, elles défendent leur point de vue avec force, ce que les autres parties prenantes ont plus de mal à faire, comme nous l’avons vu lorsque nous avons eu à traiter de la partie concernant les agences régionales de santé. Aujourd'hui, nous ne parvenons pas à trouver une rédaction permettant effectivement une action coordonnée du sanitaire et du médico-social dans l’élaboration des schémas régionaux. C’est là que le problème se situe, et pas ailleurs ! Depuis le début de la discussion de ce texte, nous nous heurtons à la même difficulté, et je n’ai eu de cesse de le souligner, même si j’ai dû y mettre une grande modération. À mon sens, si l’examen du présent projet de loi traîne en longueur, c’est pour cette raison.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaite au préalable rappeler que la part du médico-social qui n’a pas été décentralisée – il existe un ONDAM médico-social – correspond à une enveloppe de 15 milliards d’euros, cette somme étant à la charge de l’État et de l’assurance maladie. En revanche, et cela a été précisé par les différents orateurs, la part qui a été transférée relève bien de la compétence des conseils généraux. Dans ces conditions, l’enjeu est d’articuler les priorités, par un travail mené en cohérence et le plus en amont possible, dans l’intérêt des territoires et des populations, en respectant non seulement les projets portés par les conseils généraux, mais également les orientations stratégiques nationales décidées dans le cadre des crédits de l’assurance-maladie. Il faut trouver une organisation qui respecte les compétences de chacun, tout en nous permettant d’avancer ensemble pour atteindre au mieux les objectifs visés, notamment en termes d’amélioration de la qualité de la prise en charge. Le projet de loi a été enrichi par la commission des affaires sociales de deux paragraphes importants – nous en avons d’ailleurs beaucoup discuté –, qui confortent cette articulation et rappellent la nécessité de respecter les compétences de chacun. Encore une fois, il est bien indiqué que les schémas d’organisation médico-sociale seront mis en œuvre seulement après avis des présidents de conseil général compétents. En l’occurrence, nous avons deux protagonistes, les départements et l’État. Mais notre volonté n’est pas que l’État décide à la place des départements !
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Monsieur Fischer, si vous le souhaitez, nous pouvons relire les textes ensemble. Je vous rappelle que les compétences sont partagées dans le secteur médico-social. Par conséquent, notre objectif est bien d’instituer de nouveaux outils, complémentaires, pour nous permettre d’avoir une approche décloisonnée, de respecter les ambitions de chacun et d’avoir des priorités stratégiques partagées. Ainsi, dans le cadre du plan Alzheimer, il nous est tout à fait possible de lancer des appels à projets en commun pour lutter contre cette maladie. À l’inverse, si un conseil général souhaite continuer à mettre en œuvre les projets spécifiques propres à son territoire, rien ne l’en empêchera. Ce ne seront pas l’État ou l’ARS qui pourront s’y opposer. Nous voulons simplement permettre à l’État et aux départements de s’accorder sur la mise en œuvre de projets relevant de leurs compétences communes lorsqu’ils le souhaitent. Il n’y a là aucune obligation. Il s’agit bien d’une démarche respectueuse des compétences des différents acteurs. Par conséquent, mesdames, messieurs les sénateurs, je maintiens ma demande de retrait de cet amendement.
Philippe LEROY - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Philippe LEROY

M. Philippe Leroy. Pour ma part, je vous crois sincère. Toutefois, nous sommes confrontés à un véritable problème et il est, me semble-t-il, de ma responsabilité de ne pas retirer cet amendement. Bien entendu, je suis conscient des difficultés qui tiennent, dans ce texte, au partage des compétences entre l’État et les départements. Notre collègue Alain Vasselle les a très bien rappelées. Nous devons l’indiquer clairement, les conseils généraux, auxquels on a transféré des responsabilités supplémentaires, n’ont aucune envie de les abandonner au détour d’un texte législatif. C’est pourquoi je pense qu’il faut voter cet amendement. Le dispositif que je propose ne réglera, certes, pas tous les problèmes, mais il aura tout de même le mérite de susciter une réflexion complémentaire, voire d’inciter la commission mixte paritaire à réexaminer l’ensemble de la problématique. Ainsi, dans nos travaux parlementaires ultérieurs, nous pourrons éviter de tomber de nouveau dans les pièges liés au partage de compétences entre le pouvoir décentralisé et l’État. Actuellement, les conflits de compétence sont toujours arbitrés dans un sens favorable à l’État, qui reprend d’une main ce qu’il avait donné de l’autre. C’est donc pour des raisons de principe que je souhaite l’adoption de cet amendement. Je sais bien que Mme la secrétaire d’État et M. le rapporteur sont parfaitement sincères et qu’ils veulent instituer des cadres de concertation. Simplement, la concertation, cela ne fonctionne pas systématiquement. Après tout, nous n’aurons pas toujours Mme Valérie Létard comme interlocuteur… (Sourires. )
Paul BLANC - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. … qui sont financés par l’État, sur les crédits de missions relevant du ministère du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville. Dans le même temps, nous avons des foyers d’hébergement et des foyers occupationnels qui sont financés par les conseils généraux, et il y a même des foyers à double tarification qui incluent les deux modes de financement ! L’imbroglio est donc total ! Les conseils généraux, qui participent au financement des foyers d’hébergement et des foyers occupationnels, veulent à juste titre conserver leurs compétences. Et l’État, qui contribue également au financement à travers les maisons d’accueil spécialisées et les centres d’aide par le travail, les CAT, veut conserver les siennes… À mon humble avis, tant que nous n’aurons pas réglé le problème de ces financements mêlés, nous resterons confrontés à des conflits de compétence. D’ordinaire, celui qui commande, c’est celui qui paie. En l’occurrence, l’État, qui paie, veut commander et les départements, qui paient également, veulent aussi commander ! Großes Problem , pourrait-on dire ! (Sourires .)
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Bien entendu, mon cher collègue ! Certains propos m’ont un peu choqué, et je souhaite ici répondre à leurs auteurs. D’abord, le présent projet de loi ne remet pas en cause les schémas départementaux. Ensuite, et je vous réponds directement, monsieur Daudigny, les schémas départementaux ne peuvent pas être mis en œuvre sans l’avis du préfet. Ainsi, il y a déjà un contrôle de l’État. Je ne peux donc pas vous suivre lorsque vous affirmez que l’État reprendra un peu de pouvoir. On ne reprend pas un pouvoir que l’on a déjà ! En outre, et cela a été fort bien défendu par notre collègue Alain Vasselle, le texte issu des travaux de la commission, tout en laissant un espace de liberté aux départements, embrassait la totalité des problèmes posés. Ce texte était ainsi rédigé : « Ce schéma veille à l’articulation et à la cohérence, au niveau régional, de l’offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l’agence régionale de santé et de l’autonomie et des schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie prévus au 4° de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles, élaborés par les conseils généraux. » À mon sens, avec le texte de la commission, tout était couvert. Certes, si vous souhaitez aller plus loin, vous en avez le droit. Toutefois, d’une manière générale, la commission apprécie peu l’adverbe « notamment ».
Mireille SCHURCH - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Mireille SCHURCH

Mme Mireille Schurch. Nous anticipons sans doute le débat qui aura lieu à l’occasion de l’examen de l’article 28 relatif à la suppression des comités régionaux d’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS, suppression à laquelle nous sommes opposés. Madame la secrétaire d’État, vous envisagez, dans la rédaction prévue par cet article pour l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, que le schéma régional d’organisation médico-sociale et le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, tel que défini à l’article L. 312-5-1 du code de l’action sociale et des familles, sont élaborés et arrêtés par le directeur général de l’ARS, après consultation de la commission de coordination et avis des conseils généraux compétents. Nous apprécions, bien sûr, cette disposition, compte tenu de l’implication des départements dans la prise en charge de la dépendance et de l’autonomie, dont nous venons longuement de discuter. Toutefois, au vu de l’importance de ces schémas et de la disparition annoncée des CROSMS, qui associaient les représentants des usagers et des familles ainsi que des entreprises gestionnaires, nous jugeons nécessaire que la conférence régionale de santé et de l’autonomie soit également consultée. Cette instance est composée de plusieurs collèges, dont un représentant les gestionnaires des établissements médico-sociaux et un représentant les usagers. Nous sommes convaincus que les appels à projets ne peuvent se construire qu’en associant pleinement les représentants des gestionnaires des services et établissements sociaux et médico-sociaux à l’élaboration des cahiers des charges censés servir de base à ces appels à projets. C’est pourquoi nous proposons que le schéma régional d’organisation médico-sociale soit arrêté après avis de la conférence régionale de santé et de l’autonomie.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 1082. L’élaboration du schéma régional d’organisation médico-sociale ne nous paraît pas relever d’une compétence conjointe de l’ARS et des départements. Nous ne pensons pas non plus que le directeur général de l’ARS, qui est placé sous la tutelle des ministres compétents, et non sous celle des conseils généraux, ait à rendre compte de son exécution aux présidents de ces assemblées. Je crois d’ailleurs que ces derniers ne souhaiteraient pas davantage élaborer les schémas départementaux conjointement avec l’ARS… S’agissant de l’amendement n° 953, notre avis est également défavorable. La consultation de la commission de coordination compétente, prévue par le texte, paraît plus adéquate. Par ailleurs, le projet régional de santé, dans lequel est inclus le schéma régional d’organisation médico-sociale, est soumis pour avis à la conférence régionale de santé et de l’autonomie, ce qui permettra aux responsables des établissements de s’exprimer.