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Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. … ainsi que l’assentiment de l’ensemble de la Haute Assemblée. Mais, puisqu’il est si important, je ne vais pas plus tarder à le présenter ! (Nouveaux sourires.) Cet amendement tend à préciser les missions et compétences de l’ARS en matière d’offre de services de santé, afin de garantir l’accès aux soins des personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence. Chaque hiver, les autorités sanitaires lancent des appels d’offres pour l’accueil des personnes sans abri. De nombreuses associations y répondent. Elles assurent l’accueil, les repas du soir et du matin de ces personnes, et offrent à ces dernières un accompagnement dans la mesure de leurs moyens, notamment en les aidant à faire valoir leurs droits à la CMU, à mener leurs démarches administratives ou encore à rassembler les documents nécessaires à celles-ci. Selon une étude réalisée par l’INSEE en 2003 – je n’en ai pas trouvé de plus récente –, 63 % des usagers de ces services d’aide souffrent d’une maladie grave ou chronique. Les pathologies qui affectent ces personnes en situation très précaires sont liées à l’indigence et au froid : maladies respiratoires – bronchites chroniques, asthme, tuberculose –, affections du système digestif, maladies du foie et troubles du comportement alimentaire, maladies de la peau, telles que eczéma, mycoses et psoriasis. Ces personnes souffrent également de maladies psychologiques récurrentes. Ainsi, la dépression touche un quart des usagers des services d’aide, et l’on dénombre de très nombreux suicides. Les addictions au tabac et à l’alcool font également des ravages importants. Toutes ces pathologies nécessitent des diagnostics professionnels, d’autant que certaines d’entre elles, comme le diabète ou l’hypertension, peuvent se soigner, mais obligent à un suivi dans la durée. En revanche, une évolution sans soins de ces maladies, outre les profondes détresses physiques et mentales qu’elle est susceptible d’engendrer, peut conduire à un état de santé extrêmement dégradé, nécessitant des soins beaucoup plus lourds et coûteux, et laisser parfois des séquelles irréversibles. Il nous semble donc essentiel que les ARS aient pleine compétence en matière d’organisation de l’accès aux soins des populations les plus précaires et fragiles de notre société. C’est à la fois indispensable sur le plan humain et rationnel du point de vue de la santé publique. Le sous-amendement n° 1318, déposé par le Gouvernement, tend à préciser les catégories de personnes considérées comme vivant en situation de précarité et d’exclusion. Il recouvre un champ plus large que les seules populations accueillies en centre d’hébergement d’urgence, en incluant l’ensemble des structures d’accueil, sociales et médico-sociales, et les différentes formes d’hébergement et de logements adaptés. Cet ajout, qui renforcerait les compétences des ARS dans la mise en place d’une politique de santé publique en direction des personnes sans abri, est donc positif, et c’est donc très favorablement que j’accueille ce sous-amendement du Gouvernement.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. L’amendement n° 879 a pour objet l’accès aux soins des personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence. Le Gouvernement partage pleinement cette préoccupation à l’égard des plus démunis et souhaite l’inscrire dans le cadre des dispositifs mis en place par le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, au niveau de l’organisation des ARS. Simplement, il semble utile au Gouvernement de ne pas exclure une partie des populations en situation de précarité. C’est pourquoi il propose, par ce sous-amendement n° 1318, de remplacer les mots : « accueillies en centre d’hébergement d’urgence » par les mots : « en situation de précarité ou d’exclusion accueillies dans les structures sociales ou médico-sociales ainsi que les lieux d’hébergement ou les logements adaptés ». Cette précision permettra de ne pas tenir à l’écart de la politique portée par le Gouvernement une partie des publics les plus en situation de précarité et de détresse de notre territoire.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L’amendement n° 879 revêt à mes yeux une grande importance. En effet, nous savons fort bien qu’il ne suffit pas de voter un texte de loi relatif à la lutte contre la précarité et l’exclusion pour permettre véritablement l’accès aux soins des populations les plus défavorisées. Je me souviens fort bien avoir accueilli Valérie Létard à Lyon, lorsque nous travaillions sur ce projet de loi ( Mme la secrétaire d'État, acquiesce. ), et avoir visité avec elle des centres d’hébergement d’urgence en vue d’apprécier les conditions dans lesquelles ceux-ci fonctionnaient et les moyens dont ils disposaient. Nous savons bien – et nous en avons encore eu l’exemple à l’occasion de cette visite – que le suivi de ces populations soulève la plupart du temps de très grandes difficultés. Parmi ces problèmes, on trouve notamment le fait que les centres ne sont pas ouverts en permanence et que l’accueil n’est pas constant. Par ailleurs, la crise qui explose actuellement fait apparaître des difficultés nouvelles pour un certain nombre de catégories de la population. On a même vu surgir une notion de « pauvreté laborieuse » : aujourd’hui, avoir des ressources ne suffit pas forcément pour vivre dans des conditions dignes ! Ce sujet fait partie des points qui méritent d’être pris en compte, et il y a beaucoup à faire dans ce domaine. Au-delà des discours, ce sont des actes qui sont exigés ! Ainsi, par exemple, pour les jeunes qui se trouvent confrontés à de multiples problèmes, la ressource moyenne sera-t-elle de 600 euros avec le RSA ? Ce sont autant de difficultés qu’il convient d’aborder au travers de nos débats et d’inscrire dans le projet de loi. M. le rapporteur nous indique que la préoccupation de M. Desessard est déjà prise en compte. Pour ma part, je préfère voter l’amendement n° 879 !
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Je suis échaudé par le refus d’un certain nombre de médecins de s’occuper de malades bénéficiaires de la couverture maladie universelle, ou CMU. Ces situations existent, et nous le savons très bien ! Décider de ne pas réaffirmer qu’il faut faire quelque chose à l’égard des plus pauvres ou des personnes les plus en situation de précarité serait inquiétant. Cela signifierait, monsieur le rapporteur, que tout le monde agit bien à cet égard aujourd’hui, ce qui n’est pas vrai. Il est donc absolument nécessaire de réaffirmer cette priorité. Par ailleurs, peut-être ai-je du mal à comprendre les débats en ce début de semaine, mais je ne trouve rien sur la précarité et l’exclusion dans le texte proposé pour l’article L. 1434-1 du code de la santé publique, que vous avez cité dans votre argumentation, monsieur le rapporteur ! En revanche, des éléments apparaissent dans le texte proposé pour l’article L. 1434-2, à la page 123 du texte de la commission. La page était donc bonne !
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Cela n’empêche pas qu’il y avait déjà une erreur sur le numéro de l’article ! Selon le texte proposé par la commission pour l’article L. 1434-2 du code de la santé publique, « le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion ». Ce n’est pas tout à fait la même chose ! Le terme « articulations » signifie que, dans le cadre de l’élaboration du plan stratégique régional de santé, on « fait avec » la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion. Or, ici, nous souhaitons affirmer qu’un des objectifs des ARS est de s’en occuper. Je reprends le chiffre que j’ai déjà mentionné : 63 % des personnes précaires sont atteintes de maladie. Une telle disposition serait donc utile pour ces personnes, mais aussi pour nos finances. Nous savons parfaitement que ces pathologies, si elles ne sont pas soignées à temps, coûteront cinq, dix, voire vingt fois plus cher quelques mois ou quelques années plus tard. L’argument est donc à la fois économique, social et humain, et la question n’a rien à voir avec les articulations nécessaires du plan stratégique régional de santé. Il s’agit ici de réaffirmer une préoccupation. Monsieur le rapporteur, vous pouvez poursuivre votre démarche et continuer à considérer qu’il n’est pas nécessaire de traiter cette catégorie de la population avec attention et de manière spécifique. Mais cette attitude serait vraiment regrettable.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Il s’agit d’un amendement de coordination avec l'amendement n° 207 rectifié adopté à une large majorité à l'article 3, qui prévoit que les contrats d’établissement comportent non seulement un volet social mais également un volet culturel. Depuis plusieurs années, les nombreuses expériences qui ont été menées dans les établissements de santé en matière culturelle l’ont été sur le fondement de la convention signée entre le ministère de la santé et le ministère de la culture le 4 mai 1999, qui définit un programme appelé « Culture à l’hôpital » et qui a posé les premiers jalons. Le protocole du 10 janvier 2006, signé entre les deux ministères, a renforcé cette dynamique. Ce programme s’est concrétisé par des conventions signées entre les agences régionales de l’hospitalisation et les directions régionales des affaires culturelles, les DRAC. Des programmes ont également été mis en place avec les collectivités territoriales. Comme l’a déjà expliqué ma collègue Catherine Morin-Desailly, ces dispositifs ont montré tout leur intérêt et ont pris place dans le cadre du projet d’établissement de nombreux hôpitaux. Aussi nous semble-t-il utile de préciser que les nouvelles agences régionales de santé, en lien avec les DRAC, pourront, dans la continuité de ce que faisaient les ARH, jouer un rôle d’impulsion et d’initiative. Tel est le sens de cet amendement.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Madame la ministre, il est vrai que nous avons décidé à l’article 3, à l’unanimité d’ailleurs, que les contrats d’établissement comporteraient un volet culturel. Pour autant, nous n’en avons pas précisé les modalités. Bien entendu, cela reste de la responsabilité de chaque établissement. Malgré tout, il nous semble important de garantir la qualité des interventions culturelles prévues. Aussi nous semble-t-il utile de préciser, en nous appuyant sur le résultat très positif des expérimentations menées depuis dix ans, que la mise en œuvre de ce volet culturel devra pouvoir être accompagné par les ARS, en association avec les DRAC et les collectivités territoriales qui le souhaitent et qui disposent elles-mêmes de savoir-faire. C'est la raison pour laquelle nous souhaitons vivement que l'article L. 1431-2, qui porte sur les missions confiées aux ARS, puisse inclure la réflexion sur les politiques culturelles. Tel qu’il est rédigé, cet amendement ne fait pas peser une contrainte extrême sur lesdits acteurs, puisque sont utilisés les verbes « souhaiter », « encourager », « favoriser ». Ce texte est important : son adoption permettra de garantir le sérieux et le professionnalisme des interventions dans le domaine culturel à l’hôpital. Par conséquent, madame la présidente, je maintiens cet amendement, très cher au cœur de Catherine Morin-Desailly.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement est le frère jumeau de celui que vient de présenter Jean Desessard. Je rappelle que, en 2003, selon le souhait du Président de la République, la lutte contre le cancer a été érigée au rang de priorité nationale de santé publique, ce qui a abouti à la mise en œuvre d’un premier plan quinquennal. Au mois de mars dernier, madame la ministre, vous avez vous-même présenté les principales mesures du nouveau plan cancer, élaboré à partir des recommandations émises par le professeur Grünfeld dans son rapport Recommandations pour le plan cancer 2009-2013 – Pour un nouvel élan , remis au Président de la République le 27 février 2009. Nous souhaitons fortement que soit mis en place par chacune des ARS « un registre de cancers chargé d’effectuer le recueil continu et exhaustif des nouveaux cas de cancers de la région », afin de donner à la France les moyens de conduire et d’améliorer sa politique en matière de cancer, qui reste une pathologie extrêmement lourde à traiter.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’objectif de Jean Desessard et Jacky Le Menn est largement atteint. Il existe actuellement quinze registres généraux, qui ont pour mission de couvrir 20 % de la population métropolitaine. Les registres du cancer ont une expérience fort ancienne de l’épidémiologie. Les amendements n os 876 rectifié et 1021 visent tous deux à compléter ce dispositif en plaçant les registres du cancer sous l’égide des ARS, afin de développer notamment une surveillance dans les départements non couverts. Or l’Institut de veille sanitaire met en place un système multi-sources de surveillance des cancers, qui permettra de contrôler l’émergence des nouveaux cas dans chaque région et autorisera des comparaisons interrégionales. Ces amendements tendent également à faire en sorte que les observatoires régionaux de la santé appuient ces registres du cancer. Ces organismes contribuent à mettre à disposition des informations générales sur la santé en recherchant des données à l’échelon tant régional qu’infrarégional. Pour autant, ils ne sont pas chargés des registres du cancer et n’interviennent pas dans leur mise en place. Il ne faut pas créer de confusion entre les responsabilités. L’amélioration des registres du cancer fera l’objet de mesures très précises, qui seront inscrites dans le plan cancer 2009-2013, publié dans quelques semaines. S’il apparaissait, ce qui est loin d’être certain, qu’un certain nombre de ces mesures méritaient un fondement législatif, nous les inscririons dans la future loi de santé publique, dont l’examen est prévu prochainement. Pour l’instant, monsieur Desessard, monsieur Le Menn, le dispositif de progression que vous souhaitez est d’ores et déjà à l’œuvre.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement tend, pour contribuer à mieux équilibrer la répartition des médecins sur le territoire, à s’inspirer de ce qui a été mis en place pour les infirmiers libéraux. Pour ces derniers, un arrêté ministériel a déterminé les critères communs permettant de définir les zones surdenses, afin que les missions régionales de santé puissent mener des études à l’échelon local et déterminer ainsi les zones surdotées. L’obligation réciproque de régulation de l’offre dans les zones surdenses a fait alors l’objet d’une circulaire adressée à tous les préfets de département ainsi qu’aux directeurs des unions régionales des caisses d’assurance maladie. Mme la ministre de la santé et des sports et Mme la secrétaire d’État chargée de la solidarité ont précisé que ces nouvelles mesures seraient prolongées sans la moindre difficulté, puisque la prise en charge de la globalité de cette régulation serait confiée aux missions régionales de santé, avant que les agences régionales de santé ne se voient confiées, en plus de la définition des zones surdenses, le soin de veiller à sa mise en œuvre, en lien avec les acteurs locaux. La disposition que nous vous soumettons n’est que le miroir, adapté aux médecins, des dispositions qui ont été prises pour les infirmiers libéraux. Il ne s’agit pas là d’une mesure à proprement parler répressive. Cette disposition vise plutôt à pondérer la cadence des installations en zones surdenses, en permettant ce faisant aux zones sous-dotées d’être un peu mieux loties. Nous sommes en effet à la croisée des chemins. D’une part, on observe que, lors de leur installation, les médecins privilégient des critères tels que la proximité de la capitale et, en général, des centres-villes, l’ensoleillement ou la proximité de la mer, au détriment des zones rurales et des zones urbaines sensibles. D’autre part, les projections de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé montrent que le potentiel démographique des médecins a commencé à baisser depuis 2008, le nombre de praticiens partant à la retraite étant plus important que celui des nouveaux diplômés, et que cette situation durera jusqu’en 2025. Si l’offre de soins est appelée à se contracter, comme le rappelle M. le député Bernier dans le récent rapport de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, la demande de soins risque de croître avec le vieillissement de la population et la forte prévalence des maladies chroniques. L’amendement n° 920 vise à prendre en compte cet avertissement et à le traduire rapidement en mesures concrètes.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement fondamental constitue un point de fracture, une ligne de démarcation entre la majorité et l’opposition. La majorité est très attachée à la liberté d’installation des professionnels libéraux. Lors de l’examen du titre II, nous aborderons toute une série de mesures tendant à équilibrer la démographie médicale, à pallier la désertification que connaît notre territoire en professionnels de santé, quels qu’ils soient, mesures concernant aussi bien les études, l’installation, les modes d’exercice, le développement des coopérations entre professionnels de santé. Nous étudierons également la création d’un corps de médecins boursiers qui seront à la disposition des agences régionales de santé afin d’étoffer l’offre de soins dans les zones sous-denses, tout cela dans le respect de la liberté d’installation. Comme l’a fort bien indiqué M. le rapporteur, les mesures acceptées par les infirmiers et les infirmières l’ont été dans le cadre de la négociation conventionnelle, en échange de prises en charge substantielles et d’aides financières très importantes. Si, dans le cadre de la négociation conventionnelle, les médecins souhaitaient aller dans cette voie, le Gouvernement agirait en conséquence.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Le débat aura lieu lors de l’examen du titre II, quand sera abordé le problème de la démographie. Madame la ministre, nous disposons de certains éléments. Le rapport Bernier nous a donné différentes pistes. Les entretiens que nous avons pu avoir les uns et les autres avec les associations nationales d’étudiants en médecine ou d’internes nous ont permis de connaître l’avis des jeunes, et pas seulement celui de la Confédération des syndicats médicaux français, la CSMF, qui campe sur son conservatisme habituel. Un débat doit avoir lieu. Il doit être plus riche que celui que vous nous proposez, madame la ministre, et qui constitue un pis-aller, un processus d’attente ou d’appel, selon la formule que vous préférerez. Vous renvoyez le traitement des problèmes à 2012, date à laquelle il sera plus facile de les régler – M. About le sait également –, après l’échéance que vous connaissez. Il existe un véritable problème démographique auquel il faut essayer de trouver des solutions. Nous ne pourrons pas nous contenter des propositions qui sont faites, sauf à décevoir grandement nos concitoyens, particulièrement tous ceux qui, aujourd’hui, dans un certain nombre de départements, peinent à trouver le médecin généraliste de premier recours qui va être institué et qui se tournent, parfois en vain, vers les médecins de dernier recours.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Lors de l’examen d’un amendement défendu puis retiré par M. Vasselle, nous avons évoqué la négociation relative au secteur optionnel, aujourd'hui complètement enlisée, qui a commencé non pas il y a quelques mois, comme vous l’avez indiqué, madame la ministre, mais voilà bientôt cinq ans. Comment faire confiance à la négociation conventionnelle pour régler des problèmes d’une grande importance, tels la répartition inégale territoriale de l’offre de soins et les dépassements d’honoraires ? Un jour ou l’autre – le plus tôt sera le mieux –, le Gouvernement devra bien prendre ses responsabilités. D’année en année, au fil de l’examen des différentes lois de financement de la sécurité sociale, vous avez promis, madame la ministre, de faire œuvre législative si la négociation conventionnelle n’aboutissait pas. Malheureusement, aucun projet de loi n’a été déposé. Vous continuez à vous en remettre à une négociation qui n’aboutit pas. Par ailleurs, vous faites de la liberté d’installation des médecins l’alpha et l’oméga de votre politique. Vous l’avez défendue bec et ongles, sans beaucoup de mérite puisque vous aviez à vos côtés l’ensemble de la profession. Malheureusement, cette attitude ne répond pas à la demande des patients, qui sont lésés par cette liberté. Force est de constater que l’accessibilité géographique et tarifaire de tous à des soins de qualité, loin de s’améliorer, est en train de régresser, et que la politique que vous avez mise en œuvre a par conséquent échoué. Le moment est venu, selon moi, de remettre en cause cette politique. Il ne suffit pas de revendiquer un attachement à la liberté d’installation des médecins pour que tous les patients soient pris en charge comme ils le devraient. Il va bien falloir un jour essayer de revoir les fondements de la médecine ambulatoire, à savoir la liberté d’installation et le conventionnement systématique, quel que soit le lieu d’installation. Enfin, le système applicable aux infirmiers l’est également aux pharmaciens, qui ont accepté de s’installer dans des zones complètement désertes, bien qu’ils aient eux aussi une famille. Seuls les médecins rencontrent des problèmes majeurs en matière d’installation. Sans doute existe-t-il une raison que j’ignore… Quoi qu’il en soit, on ne peut pas se retrancher derrière une défense intangible de la liberté d’installation. Cette attitude est complètement dépassée, eu égard aux besoins actuels de la population.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-25
Date: 2009-05-25
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement devrait susciter moins de passion que celui que nous venons d’examiner… On ne le dira jamais assez : l’efficacité d’un système de santé repose sur l’organisation de l’offre de soins curatifs, mais aussi sur la capacité à agir en amont, par la prévention. Or notre approche de la santé et les moyens que nous y consacrons privilégient largement les aspects curatifs, au détriment du préventif, qui passe bien trop souvent au second plan. Cette vision de la santé n’est pas sans conséquence, et vous le savez, madame la ministre, car, si l’on ne peut nier que la médecine soigne de mieux en mieux, ce qui est positif, on doit aussi reconnaître que notre pays est marqué par un niveau de mortalité lié à des facteurs en partie évitables. Cet amendement vise à imposer aux agences régionales de santé de répertorier l'ensemble des associations effectuant des actions de prévention, en matière de santé publique, afin qu’elles puissent faire appel à ces dernières dans le cadre de leurs missions de prévention ou d'éducation thérapeutique du patient. En effet, des associations de plus en plus nombreuses travaillent sur les questions de prévention en matière de santé publique. Il serait donc judicieux que les ARS les répertorient afin de les impliquer dans certains programmes ou de coordonner leurs actions.