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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 75 vise simplement à prévoir la publication du tarif des actes médicaux. Quant à l'amendement n° 76, il s'agit d'un amendement de coordination. Par l'amendement n° 196, M. Chabroux exprime toujours la même crainte au sujet des assurances complémentaires, crainte d'ailleurs partagée par Mme Demessine. Or je rappelle qu'il existe un verrou important dans le dispositif : l'UNCAM, qui va avoir à prendre une décision concernant l'inscription des actes et des prestations à la nomenclature des biens et des services, le fera sous le contrôle, de la Haute autorité. En d'autres termes, cette dernière, par ses avis, déterminera la décision qui sera prise par l'UNCAM, laquelle porte un regard scientifique. Par ailleurs, l'introduction de l'UNCAM dans ce dispositif permet de faciliter et d'accélérer la liquidation médicalisée. Ces deux éléments me paraissent donc suffisamment sécurisants pour faire taire les états d'âme que vous avez exprimés quant au non-fonctionnement du dispositif. Par conséquent, vos propos me paraissent relever du procès d'intention. La commission est donc défavorable aux amendements identiques n os 196 et 487, car elle adhère à la réforme proposée par M. le ministre. Il s'agit, je le répète, de responsabiliser tous les acteurs, notamment les responsables de l'UNCAM. En outre, monsieur Chabroux, on ne peut pas tenir un double discours, l'un consistant à dénoncer l'étatisation de l'ensemble du système - c'est ce que nous entendrons à propos du rapport entre les fonctions assumées par le conseil d'administration de l'UNCAM et celles qui sont confiées au directeur de la CNAM et au directeur de l'UNCAM -, l'autre consistant à critiquer le fait que l'Etat accepte de se dessaisir d'une partie de ses compétences pour faire jouer un véritable rôle à l'UNCAM. Or le projet de loi prévoit bien un équilibre général. En effet, si le Gouvernement était amené à constater des dérapages, il disposerait d'un pouvoir d'opposition ou d'intervention, afin d'écarter une décision abusive. Grâce à ces explications, vous comprendrez mieux, mes chers collègues, les raisons pour lesquelles la commission des affaires sociales s'est opposée à la quasi-totalité des amendements présentés par M. Chabroux et Mme Demessine. La commission est également défavorable aux amendements n os 197 et 488. Par l'amendement n° 489, vous agitez, madame Demessine, le « chiffon rouge » des complémentaires, en voulant faire croire à nos administrés et aux assurés que nous créons les conditions de l'anarchie, avec un système complètement privatisé. Or il n'en est rien !
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Monsieur le ministre, vous présentez comme évident le fait que les complémentaires donnent leur avis sur les remboursements. Or ce ne l'est pas du tout ! Tout d'abord, je souscris aux propos de notre collègue Domeizel, le verrou qui interdit l'accès aux données de santé pourra sauter très rapidement. Vous fixez un cadre qui prévoit certaines barrières. Mais ces dernières disparaîtront très vite car les assureurs seront très exigeants. Votre réforme va beaucoup plus loin qu'il n'y paraît. Par ailleurs, en vertu de quoi les complémentaires ont-elles à donner leur avis sur l'assurance obligatoire légale ? On change ainsi complètement de système ! Vous répondez que c'est parce qu'elles paient une partie des remboursements, ce qui est l'évidence même ! Or les complémentaires en paient une partie depuis que le montant du remboursement légal diminue. Voilà un certain nombre d'années, très peu de personnes souscrivaient une assurance maladie complémentaire car le système légal permettait de bénéficier d'un remboursement à peu près correct. Evidemment, la part du remboursement des complémentaires a tendance à croître. Mais cela ne justifie en rien que les complémentaires, c'est-à-dire les mutuelles et les assurances privées, qui sont à l'affût, donnent leur avis sur le taux de remboursement légal. Vous proposez donc un changement complet de système, ce que nous refusons. Quoi qu'il en soit, les dispositions que vous présentez ne sont pas logiques !
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. ...la distinction entre la logique de la sécurité sociale et la logique de l'assurance. Les assurances sont légitimes et sont utiles - nous sommes tous assurés auprès d'assurances ou de caisses complémentaires - mais leur mission n'est pas la même que celle que remplit la sécurité sociale. En effet, leur philosophie, leur rapport à l'intérêt général sont différents. C'est la raison pour laquelle nous tenons, comme à la prunelle de nos yeux, à ce que la sécurité sociale, et donc l'assurance maladie, fonctionne selon un principe très clair : quel que soit son âge, quel que soit son degré de maladie ou son handicap, tout citoyen a droit à la sécurité sociale, quels que soient ses revenus et sa condition. Tel est l'incommensurable apport de la sécurité sociale depuis 1945. La logique de l'assurance est tout à fait différente. Je souhaite redire à quel point je suis choqué par les questionnaires qui sont envoyés aux personnes âgées en difficulté, à qui l'on demande des détails très intimes. On a l'impression que l'on évalue presque physiquement, d'une manière qui me paraît indécente, l'état dans lequel elles se trouvent. On cherche à distinguer le « bon cas » du « mauvais cas » ; on dit « elles coûtent cher », « elles ne sont pas un bon risque ». Finalement, on parle des êtres humains comme des automobiles, des objets, des biens meubles ou des immeubles ! C'est une autre logique. Autant, à nos yeux, le dialogue, le fait de connaître le point de vue des uns et des autres est toujours utile - nous sommes dans un pays où, heureusement, le débat démocratique, auquel chacun peut prendre part, existe -, autant nous considérons que la logique de la sécurité sociale est sacrée et inviolable. Si l'on prévoit, subrepticement, petit à petit, une sorte de dilution générale, nous craignons - je souhaite que ces propos figurent au compte rendu, car nous prenons nos responsabilités - que l'on ne porte atteinte in fine au principe fondamental de la sécurité sociale, auquel nos concitoyens sont très attachés.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Mais non, ce n'est pas pareil ! Associer par un simple avis les représentants de l'ensemble du secteur mutualiste - des professionnels qui sont au contact avec le terrain - à la définition de la hiérarchie des prestations et de ce que Mme Demessine a appelé « le panier de soins » ma paraît une bonne chose. Certes, il y aura des assureurs privés au sein de la future instance. Mais il y aura essentiellement des mutualistes. Il est un peu scandaleux de vouloir exclure toute la structure de la mutualité française de cette opération de définition des priorités et des actes médicaux. Ensuite, que se passerait-il si nous suivions ces bons apôtres ? Compte tenu de nos problèmes financiers, nous serions obligés au fil du temps d'envisager, comme l'ont fait aux Etats-Unis, où la commission des affaires sociales du Sénat s'est rendue, la Californie, l'Oregon et l'Etat de New York, la création d'un panier de soins à géométrie variable et restrictive pour essayer de contenir les dépenses. Se dispenser de tout recours à la mutualité et aux assurances complémentaires se conduirait à plus ou moins long terme à une réduction des remboursements pour l'ensemble de nos concitoyens. (Mme Nicole Borvo s'exclame.) Enfin, le niveau de vie a considérablement évolué en France depuis un certain nombre d'années. Vouloir se passer totalement de tout ce qui est complémentaire dans notre système social me paraît être une trahison par rapport aux objectifs de 1945.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Nous ne pensons pas que le présent texte, et en particulier l'article 25, permette de développer une politique du médicament plus active, plus transparente, plus respectueuse des réalités sanitaires, et donc moins sous influence des lobbyistes des firmes pharmaceutiques. Dans ce domaine des prix des médicaments et des dispositifs médicaux, l'Etat a un rôle politique à jouer, une responsabilité première à garder. Or, une fois encore, la présentation des dispositions de cet article élargissant les compétences du comité économique des produits de santé et modifiant légèrement la composition de ce dernier pourrait laisser croire que l'état se désengage d'un domaine crucial, structurant pour l'évolution des dépenses d'assurance maladie. La réalité est plus nuancée. Actuellement, les prix des médicaments sont fixés par l'Etat, après négociation avec l'ensemble de l'industrie pharmaceutique. Demain, le Comité économique des produits de santé en aura la charge. Pourtant, comme l'a d'ailleurs noté Jean-Luc Préel, député de la majorité, ces changements sont en trompe-l'oeil : « cette structure est un "faux-nez" de l'administration », selon ses termes. Nous partageons cette appréciation même si - je tiens à l'affirmer - nous divergeons quant au degré de responsabilité que doit garder l'Etat. Au-delà de ce questionnement, de ce refus de cautionner votre politique de défausse sur l'assurance maladie, nous nous inquiétons fortement non pas de l'association de l'assurance maladie via trois représentants des caisses nationales, mais de l'arrivée des complémentaires maladie, comme vient de l'expliquer Mme Borvo. Nous ne pouvons ignorer que les sociétés d'assurance, les institutions de prévoyance et les mutuelles seront intéressées à ces négociations et que des conflits d'intérêts ne manqueront pas. Or vous tenez à ce que vous appelez le « partenariat » entre les régimes complémentaires facultatifs et le régime d'assurance maladie obligatoire de base, Nous ne pouvons accepter qu'en contrepartie d'une augmentation du nombre des représentants des caisses d'assurance maladie, présentée, non sans cynisme, comme une avancée dans le cadre du paritarisme rénové, vous fassiez, participer les organismes privés d'assurance maladie aux décisions économiques en matière de politique du médicament. C'est l'une des raisons qui motivent notre amendement de suppression.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. L'article 25 a pour objet de renforcer les moyens d'action du Comité économique des produits de santé et de donner un rôle plus important à l'assurance maladie dans la politique économique du médicament. Cet article introduit donc des représentants de l'assurance maladie dans le comité économique, et particulièrement des représentants des complémentaires santé. La logique est la même que dans les articles précédents : un cheminement se dessine vers la privatisation, vous progressez par étapes, qu'il faut noter. Nous ne pouvons pas être d'accord avec vous. Ne l'oublions pas, 20 % du marché des complémentaires sont occupés par les assurances privées ! (M. Jean-Marie Poirier s'exclame.) Oui, c'est une logique assurantielle, et nous estimons que ce n'est pas la bonne. Nous avons encore en mémoire le souvenir fâcheux d'un groupe d'assurance dont je ne citerai pas le nom refusant d'assurer les parents d'un enfant handicapé. Vous comprendrez que nous soyons sensibles à de tels faits. Nous ne voulons pas entrer dans la logique que vous semblez avoir adoptée.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Pour mieux réguler le système de soins français, le plan Juppé avait prévu la création d'un certain nombre d'institutions au sein desquelles l'Etat se réservait la place centrale. L'ANAES, les ARH ont ainsi vu le jour. Ce gouvernement a cru bon devoir aller plus loin en matière de politique hospitalière, en renforçant encore davantage les pouvoirs déjà exorbitants des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation. La réforme de la sécurité sociale écarte les hôpitaux, dont le sort est réglé, par ailleurs, dans le plan Mattei « Hôpital 2007 », critiqué notamment pour son manque d'approche globale des questions, mais elle devait tout de même faire le lien avec l'hôpital. C'est chose faite avec l'article 26, instituant un comité de l'hospitalisation, devenu, après le passage à l'Assemblée nationale, le Conseil de l'hospitalisation, chargé de contribuer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé et à la détermination et au suivi de la partie de l'ONDAM consacrée à l'hôpital. Outre le fait que nous nous interrogions sur la nécessité de créer une énième structure de pilotage consultative, dans la mesure où cette nouvelle institution, de par sa composition, ne présageait pas un changement dans la prise de décision ou dans la gestion d'un secteur allant dans le sens de la démocratisation et d'une réelle prise en compte des besoins de santé, nous nous demandions, à l'instar de certaines organisations syndicales, si ce comité serait la meilleure des choses, en contribuant à redonner une certaine maîtrise à l'assurance maladie sur un secteur représentant la moitié de ses dépenses, ou la pire des choses, en devenant un outil de maîtrise comptable. Aujourd'hui, je dois dire que peu de réponses ont été apportées à nos questions. En effet, si le débat à l'Assemblée nationale a été l'occasion, pour la majorité, de renforcer sensiblement les pouvoirs de cette instance, principalement en matière de tarification, accréditant ainsi la thèse d'un rapprochement plus complet entre les soins de ville et l'hôpital, ce que permet aussi l'article 37, reste que nous ne savons toujours pas quelle en sera la composition ; nous ignorons également si les caisses nationales, en tant que telles, seront présentes, et quel sera le poids de l'Etat. C'est pourquoi nous proposons de supprimer cet article.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En ce qui concerne l'amendement n° 496, le Gouvernement émet un avis défavorable. Les dépenses d'hospitalisation représentant près de la moitié du total des dépenses de l'assurance maladie, il est normal que les décisions ministérielles qui conditionnent l'évolution de ces dépenses puissent être prises après un examen technique objectif et approfondi, afin d'expliciter le choix opéré. Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 497. Madame Demessine, la création du Conseil de l'hospitalisation répond à l'objectif d'amélioration de la transparence en matière de financements des établissements de santé tout en les fondant sur une expertise plus poussée. Je ne suis donc pas d'accord avec vous : le Gouvernement souhaite, au contraire, maintenir le pouvoir de recommandation donné au Conseil, qui correspond à un avis simple, au rôle d'impulsion et de proposition qu'on veut lui confier. Quant à l'amendement n° 198, j'approuve évidemment l'idée qui consiste à mettre les usagers au coeur même de l'amélioration de la qualité des soins. La place des associations représentant les usagers est désormais reconnue dans la gestion du système de santé. Pour autant, il ne me paraît pas souhaitable d'introduire des représentants des usagers dans une instance technique qui va être chargée de préparer les décisions ministérielles de nature macroéconomique en matière de financement des établissements. La technicité des débats, dont l'issue n'affectera que de manière indirecte les préoccupations premières des usagers dans le fonctionnement des établissements et la qualité de la prise en charge, ne me paraît pas justifier cette présence. Par ailleurs, M. Vasselle a raison : avec cette réforme de l'assurance maladie, nous mettons tout de même en place un décloisonnement de l'hôpital. Nous souhaitons, par l'instauration du dossier médical personnalisé, qu'un seul dossier médical aille de la médecine de ville vers l'hôpital et vice versa Nous demandons un rapprochement des URCAM et des ARH, en particulier pour lutter contre la désertification médicale. Enfin, en ce qui concerne la TAA, la tarification à l'activité, il me paraît nécessaire - j'en ai parlé avec M. Grimaldi à plusieurs reprises - de bien rectifier le tir. Plutôt que de TAA, il vaut mieux parler de TAQ, c'est-à-dire de tarification à l'activité et à la qualité. La tarification à l'activité a une connotation trop économique. Or, vous l'avez vous-même dit tout à l'heure, il n'a jamais été question d'un paiement à l'acte. Avec cette dénomination, la gestion est trop mise en avant, alors que nous souhaitons insister sur la gestion et la qualité, qu'il s'agisse des pôles ou de la tarification à l'activité et à la qualité. Je voulais vous rassurer sur ce point, monsieur Chabroux. Cela étant dit, j'émets un avis défavorable sur l'amendement n° 198.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Je demande la parole pour un rappel au règlement. C'est exceptionnel - c'est même la première fois -, mais cela s'impose. Monsieur le ministre, vous ne m'avez pas répondu sur les problèmes qu'allaient rencontrer les caisses d'assurance maladie en termes de frais de gestion et d'effectifs de personnel. Vous aviez initialement prévu dans votre projet de loi une économie de 600 millions d'euros sur les frais de gestion de ces caisses. Puis, sans explication, ce chiffre a été ramené à 200 millions d'euros. Comment est-il possible, selon vous, de réaliser de telles économies, alors que de nouvelles tâches vont être dévolues aux caisses, qui seront surchargées ? Tous les articles adoptés entraînent des frais et des contraintes supplémentaires. Or, une dépêche de l'Agence France-presse l'annonce : « Quelque 1 970 emplois doivent être supprimés en 2004-2005 dans les caisses primaires d'assurance maladie, par non-renouvellement de près de 50 % des départs en retraite, affirme dans un communiqué la CGT des organismes sociaux, citant des chiffres fournis par la direction de la CNAM. »
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Pour lui, parce qu'il est question de l'hôpital dans le projet de loi, nous devrions être contents ! Toute réforme n'est pas bonne à prendre, monsieur le rapporteur, tout le monde le sait. Ce n'est donc pas la peine de nous avancer ce type d'arguments ! Nous ne redirons jamais assez que le changement du mode de financement des hôpitaux, qui tourne le dos au financement des besoins réels de l'hôpital public, n'est pas bon. L'hôpital public va perdre sa singularité. Beaucoup s'en inquiètent : cent seize médecins hospitaliers ont adressé une lettre au Président de la République - c'est suffisamment rare pour être souligné ! - pour dénoncer l'application du plan Hôpital 2007 : regroupements de services, disparition d'unités de soins. Tout cela se fait « sans cohérence médicale », afin de faire face à la pénurie de médecins, fruit d'une longue période de malthusianisme, dont on connaît les tenants et les aboutissants, mais dont on mesure aujourd'hui les conséquences désastreuses pour notre pays et pour l'hôpital public. A Paris, nous connaissons bien les problèmes que rencontre l'hôpital public. Vous les connaissez aussi, monsieur le ministre, vous qui avez parcouru les hôpitaux parisiens sous l'oeil des caméras de télévision !
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Vous avez sans doute constaté dans quelles conditions travaillent les personnels des hôpitaux parisiens et que l'AP-HP, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, est soumise à des restructurations à tout va au motif que les hôpitaux parisiens seraient surdotés. Cela fait dix ans que j'entends cela ! Plus je l'entends, plus je m'aperçois que les hôpitaux parisiens travaillent dans des conditions épouvantables : au fur et à mesure, des lits sont fermés et les problèmes s'aggravent. De plus, l'AP-HP, pour faire face à ses besoins d'investissements, est sommée de vendre son patrimoine foncier, là où la spéculation est la plus forte. Qui aurait cru que, pour faire des économies et pour se plier aux objectifs et orientations des hôpitaux, l'Hôtel-Dieu serait menacé et peut-être vendu - fût-ce à l'Etat, mais cela ne change rien au problème -, parce que le terrain coûte cher dans le quatrième arrondissement ? Or cet hôpital central de Paris - je dis cela pour nos collègues de province - a pratiqué 250 000 consultations et 100 000 urgences en 2002. Il en est de même pour l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, pôle d'excellence pour la prise en charge du handicap pédiatrique. Malgré le soutien de milliers et de milliers de personnes qui trouvent absolument aberrant qu'il puisse fermer, cet hôpital, parce qu'il est situé dans une zone de forte spéculation foncière, pourrait être vendu, afin que l'AP-HP puisse assumer ses dépenses d'investissement. L'article 27 du projet de loi, parce qu'il est un instrument de la réforme de la tarification à l'activité, ne peut nous satisfaire. Il ne remet pas en cause le principe même des sanctions applicables aux établissements qui ne respectent pas les nouvelles règles de tarification, mais tente simplement de renforcer la place de l'assurance maladie dans cette procédure. Comment M. le rapporteur peut-il alors s'étonner de notre insatisfaction ? Jusqu'à présent, cette compétence de sanction appartenait à l'Etat, qui l'exerçait par l'intermédiaire des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation, « super préfets » de la santé. Désormais, ce pouvoir sera confié à la commission exécutive de l'agence régionale des l'hospitalisation, qui, chacun le sait, est composée très démocratiquement ! Les glissements opérés ne changent pas le fond du problème. C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article, qui laisse croire que des améliorations sont apportées et que l'assurance maladie se trouve mieux placée pour donner son avis.