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François ZOCCHETTO - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: François ZOCCHETTO

M. François Zocchetto. Concernant l'implantation géographique des médecins sur le territoire national, le constat est clair : les zones rurales et les secteurs périurbains dits « quartiers difficiles »  sont de plus en plus touchés par la désertification médicale. Nous allons, pour notre part, faire une proposition parfaitement compatible avec les arguments exposés par M. le ministre. L'article 29 du projet de loi vise à élargir le champ d'intervention des conventions régissant les relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Plus précisément, cet article 29 fait de la convention un outil plus efficace pour répondre aux problèmes majeurs posés par la désertification médicale dans certaines zones rurales ou urbaines. La démographie médicale est une question fondamentale qui peut grandement influer sur la qualité de vie des populations. Le problème est extrêmement complexe. D'un côté, la densité médicale globale est plus élevée qu'elle ne l'a jamais été et, de l'autre côté, certaines zones sont de véritables déserts médicaux. Certaines spécialités souffrent d'un déficit de vocation et d'autres sont très inégalement réparties sur le territoire. On sait que de plus en plus de médecins s'installent sur le littoral ou dans les grosses agglomérations équipées d'un CHU. Le mode d'exercice des spécialités - libéral ou salarié - est parfois très asymétrique. Face à ces phénomènes, il est indispensable de réagir énergiquement. Le problème est particulièrement crucial dans mon département, mais je m'aperçois que de très nombreux collègues observent les mêmes phénomènes chez eux ! Les dispositions de l'article 29 vont dans le bon sens, mais elles sont insuffisantes. Il faut en effet inciter très fortement les professionnels de santé à s'installer dans les zones menacées de désertification, qu'elles soient rurales ou périurbaines, dans ces fameux quartiers dits difficiles. Par l'amendement que je défends, nous proposons que les conventions mettent en place des modulations d'honoraires visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones menacées. C'est l'une des voies qui ont été proposées par M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous ne sommes pas de ceux qui prônent la carte médicale et souhaitent l'instauration de mesures coercitives pour faciliter l'installation. Il nous semble que, actuellement, - même si on peut le regretter - seule la rémunération des médecins pourra favoriser une meilleure répartition de l'offre libérale sur le territoire. La modulation des honoraires doit donc devenir le levier d'action privilégié au service des politiques publiques de démographie médicale. M. le ministre nous a dit tout à l'heure qu'il était impossible de ne rien faire. Je reprends ses termes et je vous dis, mes chers collègues : faisons quelque chose et votons cet amendement !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Zocchetto n'a pas précisé s'il s'agissait, dans son esprit, d'une modulation des honoraires à la hausse ou à la baisse. Envisage-t-il uniquement la voie incitative pour faciliter l'installation dans les milieux défavorisés, les quartiers sensibles, les zones périurbaines ou en milieu rural ou bien, afin de rétablir l'équilibre dans les comptes de la sécurité sociale, propose-t-il une baisse des honoraires dans les zones où l'installation est plus facile, comme à Paris, dans les Hauts-de-Seine ou dans les Hautes-Alpes ? Quoi qu'il en soit, la question ne se pose pas dans le moment présent puisque le Gouvernement a retenu une autre voie. Attendons de connaître les effets qui en résulteront. S'ils se révèlent insuffisants, il sera peut-être temps d'utiliser le levier que vous proposez, monsieur Zocchetto. Ne l'excluons pas a priori car personne ne peut dire aujourd'hui si nous atteindrons le résultat escompté. Il faut donc garder cette possibilité pour l'avenir. En tout état de cause, n'ayant pas tranché sur ce point, la commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement, avis auquel elle se ralliera.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Comme cela a été très bien dit à plusieurs reprises, ne rien faire est impossible : nous devons créer des incitations. Il faut notamment que le décret qui a été revu à la baisse par le ministère de la santé publique et de la protection sociale définisse les zones géographiques désertifiées médicalement pour que l'on puisse agir à la fois sur le plan hospitalier et dans le secteur libéral. Je ferai deux remarques sur la proposition de M. Zocchetto. Tout d'abord, nous devons évaluer les systèmes d'incitation. Celui que vous proposez, monsieur le sénateur, pose le problème de l'égalité d'accès aux soins. En effet, si vous modulez les honoraires en fonction de la zone d'installation du professionnel, cela revient à faire supporter à l'assuré le coût de l'incitation à l'installation dans certaines zones déficitaires, ce qui va à l'encontre du principe de l'égalité d'accès aux soins. (Mais non ! sur les travées du groupe socialiste et de l'Union centriste.) Mais si, votre amendement introduit une inégalité qui me paraît dangereuse, sans forcément obtenir le résultat d'autres incitations. En revanche, le dispositif prévu à l'article 29, qui se limite à une modulation de la participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs charges sociales en fonction du lieu de l'exercice et de l'installation, est acceptable dans la mesure où les assurés n'auront pas à supporter le coût indirect de l'incitation à une meilleure répartition des professionnels sur le territoire. Sur cet amendement qui touche à un sujet extrêmement important, je demande un vote par scrutin public.
Michel MERCIER - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Comme l'a dit M. le ministre, le pire serait de ne rien faire. Au demeurant, prendre argument du fait qu'un décret a été mal pris me semble injustifiable ! Il appartient au Gouvernement, détenteur du pouvoir réglementaire, de faire en sorte que ce décret soit pris comme il doit l'être. Venir nous dire qu'il a été mal pris ne peut pas nous donner satisfaction. Nous sommes en train de discuter d'un amendement auquel notre groupe tient particulièrement. Il vise précisément à faire en sorte que l'égal accès aux soins soit assuré sur l'ensemble de notre territoire, puisque les professionnels de santé s'installent plus facilement dans certains endroits que dans d'autres. Nous savons bien que les zones rurales aux faibles populations, les secteurs périurbains, les banlieues, les quartiers difficiles n'attirent pas naturellement les médecins, ni les auxiliaires médicaux, et qu'une incitation est nécessaire. Il ne s'agit pas pour autant de nier la liberté d'installation. J'y suis au contraire très favorable, comme M. le ministre. Mais la liberté, c'est aussi la responsabilité, et le présent texte doit avoir également pour objet de responsabiliser l'ensemble des acteurs : les malades, les assurés et les professionnels de santé. La modulation du remboursement par la caisse d'assurance maladie et une majoration des honoraires en faveur de ceux qui acceptent des conditions de vie difficiles dans certains quartiers représentent deux mesures d'incitation qui relèvent de la compétence de l'assurance maladie, mais dont la décision nous appartient. Je vous remercie, monsieur le ministre, d'avoir demandé un vote par scrutin public car je m'apprêtais à le faire. J'indique d'ores et déjà que, naturellement, nous voterons cet amendement.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Je souscris totalement à l'amendement qui nous est proposé. Je l'ai dit tout à l'heure, dans certains cantons du département que je représente, la présence médicale est nulle. Il existe plusieurs moyens de remédier à cette situation, et ils sont tous bons à mes yeux, monsieur le ministre. L'amendement nous en propose un. Je ferai cependant deux observations. Tout d'abord, ne conviendrait-il pas de penser aussi à l'assuré ? Pour ce faire, il suffirait de compléter cet amendement en ajoutant in fine , les mots : « et celle des remboursements qui en découlent ». Ce serait une réponse à la remarque faite par M. le ministre que je comprends : il est vrai que 70 % de 40 euros ce n'est pas la même chose que 70 % de 20 euros. Dans cette hypothèse, la convention déciderait s'il y a lieu de majorer le pourcentage du remboursement et de le porter à 90 % ou 95 % par exemple. Cela me conduit à ma seconde observation, à savoir que la discussion que nous avons en ce moment et dans laquelle je suis moi-même engagé devrait avoir lieu dans le cadre de la convention et non pas dans celui du projet de loi.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le problème qui se pose aujourd'hui pour l'installation des médecins se pose de la même manière s'agissant de la permanence des soins quel que soit l'endroit du territoire. Il n'est plus question de zones défavorisées ou de quartiers difficiles en ville. Je ne sais pas si M. le ministre a l'intention de réagir à la proposition du président About. Si le Gouvernement est prêt à travailler sur cette piste et si celle-ci recueille la faveur du groupe de l'Union centriste, nous pourrions laisser le soin aux membres de la commission mixte paritaire de trouver une rédaction qui réponde à la fois à l'attente de M. Mercier et à celle du Gouvernement. Dans le cas contraire, il faudra mettre aux voix l'amendement de notre collègue Michel Mercier. Nous recherchons tous des solutions qui permettent de répondre au manque de médecins dans les zones désertifiées. Personne ne détient la vérité sur le sujet. Le projet de loi prévoit tout un arsenal de mesures, mais certains pensent que ce n'est pas suffisant et qu'il faut aller plus loin. La piste ouverte par le président About mérite d'être étudiée si le Gouvernement en est d'accord et s'il ne pense pas qu'il est trop tôt pour l'exploiter. Ainsi, monsieur le président, il est peut-être inutile de laisser nos collègues expliquer leur vote sur un amendement alors que la réponse au problème posé pourrait être apportée d'une autre façon.
Michel MERCIER - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Monsieur le rapporteur, pour ma part, je souhaite que, à la fin de la discussion, nous ayons trouvé un système qui permette de résoudre, au moins partiellement, le problème de l'absence de médecins dans un certain nombre de zones. Comme M. Domeizel, je n'ai pas de solution miracle, mais je suis prêt à accepter toute solution qui recueillerait l'accord général et nous permettrait d'avancer. M. Vasselle et moi-même sommes allés récemment au Québec. Nous y avons vu comment le système fonctionnait pour envoyer des médecins s'installer dans le Grand Nord, où il n'y a pratiquement personne, et y exercer leur beau métier. La proposition du président About me satisfait dans la mesure où elle introduit l'idée de deux types de rémunération pour les médecins, ce qui constitue un véritable progrès. Si nous parvenions à inscrire dans la loi que les médecins sont naturellement rémunérés à l'acte, mais qu'ils ont aussi parfois, pour un certain nombre d'activités, une autre rémunération non basée sur l'acte médical, ce serait une bonne chose. Ainsi, par exemple, ils pourraient percevoir une rémunération pour les maladies chroniques et être payés à l'acte pour une consultation extraordinaire. En tout cas, il faudrait préciser dans le texte que les médecins qui acceptent d'aller dans certains quartiers, dans certaines zones de pénurie médicale, perçoivent une rémunération spécifique, liée non pas à l'acte médical, mais au fait qu'ils ont accepté des conditions de vie qui servent l'aménagement du territoire. J'aimerais d'ailleurs que cela soit inscrit dans le texte avant qu'il ne soit soumis à la commission mixte paritaire. Aussi, je demande une suspension de séance pour que la commission rédige un texte qui aille dans le sens indiqué par M. About et qui nous satisfait.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Cet article, qui participe de la réforme du pilotage de l'assurance maladie, a été indiscutablement l'un des points durs de la concertation. Seulement voilà, à trop vouloir chercher à satisfaire tout le monde, qu'il s'agisse des syndicats, désireux de se réapproprier la gestion de l'assurance maladie, ou du MEDEF, qui ne reconnaît plus aucune légitimité aux partenaires sociaux, vous ne contentez finalement personne, à l'exception de ceux qui s'accommodent de l'appauvrissement de la démocratie sociale, en l'occurrence les organismes tels que les assurances, qui réclament une responsabilité de gestion. Le pendant d'une plus large délégation de gestion donnée à l'assurance maladie aurait dû être la restitution de la réalité des pouvoirs de décision au nouveau conseil de la CNAMTS, qui remplace l'ancien conseil d'administration. Or, « une fois gratté le vernis du paritarisme rénové », nous pourrons constater qu'il restera un déséquilibre entre les pouvoirs confiés au conseil et ceux qui seront détenus par le directeur général. Sur ce point, au moins, le rapporteur de notre commission des affaires sociales est explicite, même s'il ne tire pas toutes les conclusions qu'imposait pourtant une telle constatation, se contentant de préciser que le directeur général tiendra le conseil informé. Sur un autre point nodal, celui de la légitimité des membres des instances dirigeantes et de la représentativité des conseils, là encore, vous n'avez pas résisté au renforcement de l'étatisme, tout en acceptant de tourner définitivement le dos à la philosophie du système de 1945, qui, notre collègue Ivan Renar vient de l'expliquer, impliquait un pilotage de l'assurance maladie par les représentants élus des assurés sociaux. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez créé les conditions du retour du MEDEF au sein de l'assurance maladie, le schéma proposé étant sensiblement similaire à celui qui avait été préconisé par ses dirigeants. La réalité du pouvoir appartient effectivement à une seule personne, le directeur général, nommé par vos soins et difficilement révocable. Les partenaires sociaux, pour l'affichage, se voient confier un certain nombre de compétences d'attribution. Leurs délibérations pourront toutefois être suspendues ou annulées par ce fameux et bien nommé « proconsul », lequel gérera quasiment seul 130 milliards d'euros, comme vient de le rappeler notre collègue Claude Domeizel. Vous nous dites avoir recherché, avec pragmatisme, l'équilibre des pouvoirs au sein de l'assurance maladie. (M. le secrétaire d'Etat acquiesce.) L'examen des articles à venir démontrera qu'il n'en est rien. La gestion paritaire nouvelle n'est pas rénovée en profondeur pour permettre une gestion efficace de ce bien collectif qu'est l'assurance maladie. C'est pourquoi nous envisageons la suppression de cet article.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. L'amendement n° 511 tend à supprimer le II de l'article 30, qui prévoit une nouvelle rédaction du code de la sécurité sociale, en définissant, d'une part, la composition du conseil de la CNAMTS, et en détaillant, d'autre part, les compétences d'attribution de ce dernier. Concernant la composition du conseil, il est à la fois vrai et faux de dire qu'elle est marquée par une grande continuité par rapport aux règles régissant celle de l'actuel conseil d'administration. C'est vrai, d'un côté, dans la mesure où les représentants des assurés sociaux continueront d'être désignés par les organisations syndicales nationales représentatives. Toutefois, le principe de l'élection de ces représentants n'a pas été rétabli, pas plus que n'a été retenu le principe, un moment envisagé, de la prise en compte de la représentativité des organisations syndicales en s'appuyant sur les résultats des élections prud'homales. C'est faux, d'un autre côté, dans la mesure où siégeront désormais, au sein du conseil, des représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. Cet ajout de taille n'est pas sans nous inquiéter, la rédaction retenue pouvant laisser supposer que les représentants des assurances complémentaires, autres que les mutuelles, pourraient faire leur entrée. Outre le statu quo en matière de démocratisation dans la gestion du risque, cet ajout justifie notre rejet de cet article. Par ailleurs, comme nous l'avons déjà indiqué, le conseil rénové aurait dû posséder une compétence de droit commun. Or, malgré un habillage habile et au vu de l'évolution du texte pendant la phase de concertation qui a permis de donner un peu plus de poids au conseil, il s'avère que ce dernier oriente beaucoup, mais, in fine , décide peu, l'essentiel des pouvoirs étant concentré entre les mains du directeur général.
Jean-Léonce DUPONT - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Léonce DUPONT

M. Jean-Léonce Dupont. Pour des raisons à la fois de principe et d'efficacité, il est nécessaire d'associer les bénéficiaires de l'assurance maladie à son fonctionnement. Or, aujourd'hui, selon les termes mêmes du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, « la place limitée » des usagers « prête à discussion », compte tenu de la nature de « bien collectif » que constitue l'assurance maladie. La réforme de la gouvernance du système de soins doit être l'occasion de remédier à cette sous-représentation, à la fois surprenante et contreproductive, d'autant que les caisses d'assurance maladie voient leurs prérogatives renforcées par trois mesures : premièrement, la convention, moyen de régulation des services des professionnels de santé, prend de l'ampleur ; deuxièmement, la participation des caisses d'assurance maladie au comité de l'hospitalisation et au comité économique des produits de santé élargit considérablement leur champ d'intervention dans la politique de santé ; troisièmement, le développement du partenariat entre URCAM et ARH, pour mettre en place un pilotage global du système de soins, renforce aussi leur rôle au niveau essentiel que constitue la région. Par ailleurs, dans le cadre de la recherche de nouvelles bases à un contrat social relatif à la santé, il serait incompréhensible que les familles et les usagers ne soient pas associés plus largement au fonctionnement du système de santé. Les familles étant déjà présentes au sein des conseils des caisses de la MSA, la Mutualité sociale agricole, avec voix délibérative, et au sein des conseils de la CNAMTS et des CPAM, avec voix consultative, il est donc proposé de poser le principe général d'une représentation familiale, avec voix délibérative, et d'intégrer les représentants des usagers.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 82 a pour objet de préciser que le directeur général est chargé de la mise en oeuvre des orientations fixées par le conseil, qu'il doit tenir informé. Par ailleurs, il est prévu que le conseil peut formuler des recommandations nécessaires à l'aboutissement des orientations. Nous essayons ainsi de créer le lien le plus étroit possible entre le conseil et le directeur général. L'amendement n° 83 concerne les subventions qui pourraient être accordées par la caisse à d'autres organismes. Nous souhaitons qu'elles puissent faire l'objet d'une convention. En effet, il arrive assez fréquemment que la caisse soit amenée à participer financièrement à diverses instances qui interviennent dans le domaine de la santé. Ces participations financières, lorsqu'elles ne prennent pas la forme d'une subvention octroyée par décision des instances de la CNAMTS, sont généralement des dotations dont le montant peut être fixé par arrêté ministériel. L'amendement n° 83 a donc pour objet de clarifier les financements des différentes instances intervenant dans le champ de l'assurance maladie. Il est souhaitable de poser le principe selon lequel les financements par l'assurance maladie, quelle qu'en soit la forme, donnent lieu à une convention. Nous sommes nombreux, ici, à connaître de telles situations, en tant que maire, président de conseil général ou de conseil régional : en effet, les collectivités qui accordent des subventions à des associations peuvent demander, depuis de récentes dispositions législatives, la signature d'une convention et la fourniture de justificatifs sur l'utilisation des crédits qui ont été accordés.
Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Nous souhaitons supprimer le paragraphe III de l'article 30 relatif au directeur général de la CNAMTS, pour deux raisons principales. En premier lieu, comme nous l'avons déjà indiqué, ce nouvel acteur clé de la gestion de l'assurance maladie n'est ni plus ni moins que l'émanation du ministre, même si vous avez quelques difficultés à assumer ouvertement ce nouveau « regard » étatique. En second lieu, les compétences du directeur général sont immenses. Ainsi, ce dernier exerce non pas une compétence d'attribution, comme c'est le cas du conseil, mais une compétence de principe, afin d'assurer la permanence d'un exécutif fort. Désormais, le directeur général devra prendre les décisions nécessaires au respect de l'ONDAM, c'est-à-dire qu'il endossera la responsabilité des mesures de réduction du champ d'intervention de l'assurance maladie obligatoire, ainsi que les mesures d'augmentation du ticket modérateur d'ordre public et les mesures relatives au déremboursement de certains médicaments. Comme l'a justement relevé M. Dubernard, dans son rapport fait au nom de la commission spéciale de l'Assemblée nationale sur le présent projet de loi, cet article renforce le caractère opposable de l'ONDAM au directeur général de la CNAMTS, sans que, pour autant, ce dernier ait en sa possession les outils pour jouer sur l'offre de soins. Telles sont les observations que je souhaitais formuler à l'appui de notre amendement.
Jean-Léonce DUPONT - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Jean-Léonce DUPONT

M. Jean-Léonce Dupont. Les remarques que nous avons formulées au sujet de la compétence des membres du collège de la Haute autorité de santé et de la nécessité de pouvoir les révoquer en cas de manquements graves valent également pour le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Nous avons besoin d'une gouvernance rénovée où chacun ait un champ de compétences bien identifié afin d'être mieux responsabilisé. Dans cette optique, la redéfinition du partage de compétences au sein de la CNAMTS entre le directeur général, dont l'autorité est accrue, et le conseil, qui se voit exclusivement chargé d'une mission d'orientation stratégique, nous semble aller dans le bon sens. Mais, comme d'habitude, tout dépendra de la personnalité qui occupera le poste de directeur général. Le présent amendement vise à faire en sorte que le directeur général de la CNAMTS puisse être révoqué en cas de manquement grave. Une possibilité de révocation paraît naturelle compte tenu des pouvoirs importants et accrus confiés à cette personnalité. Par ailleurs, dans le droit fil des principes généraux de gouvernance qui semblent se dégager de la présente réforme, la procédure de révocation devrait pouvoir être engagée par un vote majoritaire du Parlement. Le Parlement s'est vu renforcé dans sa mission de contrôle des grands équilibres ; notre amendement va simplement dans ce sens.