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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En effet, à quoi servent le Conseil de l'hospitalisation et l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée ? Quelle est la justification de leur existence ? Le Conseil de l'hospitalisation contribue à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé et à la détermination des objectifs de dépenses de l'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation. Les organismes complémentaires d'assurance maladie servent des prestations aux assurés, notamment en cas d'hospitalisation, dans le cadre d'un contrat d'assurance ou d'une adhésion à une mutuelle. Ils contribuent donc directement non pas au financement des établissements de santé, mais à la solvabilisation de la demande de soins, en remboursant tout ou partie de la part des dépenses restant à la charge de l'assuré. La philosophie qui guide leur action est sans rapport avec une éventuelle participation aux dépenses de ces établissements. Les règles de détermination de la participation de l'assuré à ces dépenses ne faisant pas partie des missions du Conseil de l'hospitalisation, la présence des organismes d'assurance maladie complémentaire au sein du conseil n'est pas justifiée. Il en va de même pour ce qui concerne l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, lequel est chargé d'assurer le suivi des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation. Il est possible d'associer, autant que de besoin, l'UNOCAM à des travaux extérieurs. J'en suis tout à fait d'accord, si, sur certains sujets, les travaux de l'UNOCAM s'avèrent utiles. Toutefois, cela ne correspond ni à la mission qui a été confiée à cet organisme ni aux missions qui ont été dévolues à l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée et au Conseil de l'hospitalisation. Je vous le répète, l'UNOCAM sera consultée par mes services sur tous les sujets ayant trait au financement hospitalier lorsque ceux-ci auront une incidence sur la participation de l'assuré. Il faut que chacun reste dans son rôle.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'amendement n° 51 vise à permettre à des établissements motivés de gérer une enveloppe correspondant aux dépenses de transport liées à leur activité. Pour réunir les conditions d'une expérimentation réussie, il est essentiel de sélectionner au départ les établissements sur la base du volontariat. Par ailleurs, compte tenu des implications d'une telle expérimentation pour les caisses d'assurance maladie, les organismes d'assurance maladie complémentaire et les patients, il est également impératif de s'en tenir, dans un premier temps, à un nombre réduit d'établissements expérimentateurs. Sinon, il ne s'agit plus d'expérimentation ! Il est certain que cette sélection doit se faire en mettant à profit le réseau des MRS et leurs connaissances en matière d'organisation des soins. Toutefois, il ne me paraît pas opportun de confier la sélection des établissements aux MRS, ce qui pourrait rendre la démarche expérimentale encore plus complexe. C'est la raison pour laquelle je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut je me verrai contrainte d'émettre un avis défavorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La modernisation du système d'information de santé, notamment du système d'information hospitalier, est un sujet majeur, qui constitue d'ailleurs l'une des priorités du plan Hôpital 2012. En effet, il est prévu d'y consacrer un montant minimum de 15 % de ce plan, soit 1,5 milliard d'euros, ce qui représente le double de l'effort d'investissement réalisé au cours de la période précédente. Ce n'est pas rien ! En outre, cet apport s'ajoute aux investissements courants des établissements de santé en la matière, qui s'élèvent à 1 milliard d'euros par an et devraient doubler dans les prochaines années. C'est la raison pour laquelle je souhaiterais que l'amendement n° 132 soit complété afin d'associer statutairement l'État, outre la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, à la définition et au suivi des objectifs assignés au groupement pour la modernisation du système d'information, chargé, je le rappelle, « de concourir à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé ». Je propose donc aux auteurs de rectifier leur amendement en ce sens et de remplacer, dans le deuxième alinéa, les mots : « La caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés est représentée » par les mots : « L'État et la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés sont représentés ». Si cet amendement était ainsi rectifié, le Gouvernement émettrait alors un avis favorable.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout en comprenant la préoccupation des auteurs de l'amendement, je me dois de rappeler que, depuis le lancement de la réforme de l'hôpital et la décision de créer un dossier médical partagé, toutes les initiatives prises dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie de 2004 s'inscrivent dans une volonté de rapprochement et de meilleure coopération entre la ville et l'hôpital. L'article adopté par l'Assemblée nationale permet de faire un pas dans cette direction, et il n'a donc pas paru pertinent à la commission de le supprimer. Néanmoins, nous devrons nous montrer vigilants pour qu'une telle coopération ne risque pas de pénaliser l'offre de soins de ville pour l'ensemble de nos concitoyens, ainsi que le craint Mme Procaccia. Il faudra certainement adopter une approche pragmatique dans les domaines où l'on permettra le rapprochement entre la ville et l'hôpital. C'est d'ailleurs l'esprit qui a présidé au lancement de la réforme. La commission émet donc un avis plutôt défavorable sur l'amendement n° 427 rectifié.
Alain VASSELLE (, rapporteur.) - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: , rapporteur.

M. Alain Vasselle , rapporteur. Bien entendu, la commission émet un avis favorable. Je profite de cet amendement pour donner une appréciation sur l'initiative prise à l'origine par M. Philippe Bas, alors en charge de ce domaine de compétence, initiative tendant à utiliser les crédits disponibles de la CNSA pour financer des travaux de rénovation, de réhabilitation, de construction neuve de maisons accueillant les personnes âgées dépendantes, et que vous avez reprise, madame la secrétaire d'État. Nous le savons tous - et Paul Blanc pourrait le dire mieux que moi -, les crédits de la CNSA seront très nettement insuffisants à l'avenir pour financer la compensation, et surtout la dépendance. En effet, si les besoins en matière de compensation paraissent plus facilement maîtrisables dans le temps, il n'en est pas de même pour ceux qui relèvent de la dépendance. C'est l'une des raisons pour lesquelles le Président de la République a décidé de lancer un chantier important concernant ce cinquième risque, auquel vous-même allez vous atteler, madame la secrétaire d'État, avec le Gouvernement. À cet égard, j'informe la Haute Assemblée que le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, a proposé à son tour à Jean Arthuis, président de la commission des finances, la constitution d'un groupe de travail sur la prestation spécifique dépendance pour essayer de définir la façon dont nous pourrions financer à l'avenir le cinquième risque. Avant l'existence de la CNSA, tous ces travaux étaient financés sur une ligne budgétaire. Cette dernière étant évidemment insuffisamment abondée, on a trouvé opportun d'utiliser les crédits de la CNSA. Nos concitoyens doivent savoir que, le jour où l'on voudra justement utiliser la totalité des crédits disponibles pour le financement du cinquième risque, il n'y aura plus rien ! Dans ces conditions, le Gouvernement assurera-t-il le financement des travaux dans les maisons accueillant des personnes dépendantes à la hauteur de ce qu'il consacre chaque année à la CNSA ? Le PLFSS profite d'une situation pour faire l'économie d'une dépense qu'il devrait supporter ; ce n'est guère honorable. J'aurais préféré, quant à moi, que nous procédions sous forme d'avances, afin de pouvoir récupérer cet argent, le moment venu, pour les besoins de la CNSA. Cette solution n'a pas été retenue. Je conclurai par une remarque. Il était prévu initialement que, avec les crédits de la CNSA, la participation de l'État s'élèverait à 50 %, à égalité avec les conseils généraux. Aujourd'hui, le concours de l'État dans cette opération n'est plus que de 30 % et le conseil général supporte la différence, alors même que des crédits sont disponibles ; cela rend quelque peu incompréhensible la manière dont sont gérés les crédits réservés à la CNSA. Cela ne remet pas en cause l'ensemble du dispositif, mais il me paraissait utile de le souligner, afin que nous puissions en tirer des enseignements, le moment venu, lorsque nous mettrons en place le cinquième risque.
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous voterons contre l'article 45, monsieur le président. Je souscris, bien sûr, aux arguments qui ont été invoqués par Mme Claire-Lise Campion. Là aussi, l'application de l'article 40 de la Constitution a fait des dégâts. Dans le même temps, il y aurait beaucoup à dire sur la signature et l'application des conventions tripartites. Comme le souligne Alain Vasselle dans son rapport, en ce qui concerne les EHPAD, 5 585 conventions tripartites portant sur 454 816 places avaient été signées au 20 août dernier. Il resterait à conclure 1 000 à 1 200 conventions correspondant environ à 86 000 places. C'est loin d'être négligeable. Je partage en partie l'analyse d'Alain Vasselle. La question de la dépendance sera au coeur du débat au premier semestre de l'année 2008. Tout d'abord, il faut compter avec le débat de fond, cher à notre collègue Paul Blanc, entre le cinquième risque et la cinquième branche. Ensuite, nous le sentons bien, le Président de la République l'a encore souligné, la dépendance relève de plus en plus du risque assurantiel. Comme pour la santé et la retraite, la dépendance apparaît comme un risque que les Français devraient prévoir de plus en plus jeunes, en contractant des assurances. L'offre à cet égard est d'ailleurs pléthorique ! Nous considérons que cette conception remet en cause toute la politique de solidarité. S'agissant des transferts de charges, monsieur Vasselle, il faut parler clairement. Quand on analyse le budget de la CNSA, on s'aperçoit que l'État - vous l'avez dénoncé - utilise de plus en plus l'argent non dépensé.
Guy FISCHER - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Parallèlement, rappelez-vous les débats sur la prestation spécifique dépendance, qui a donné naissance à l'allocation personnalisée d'autonomie, etc. On constate aujourd'hui que l'État « dégage en touche » ; sa participation se réduit régulièrement. Bien sûr, les départements sont en première ligne. Mais je voudrais surtout insister sur le fait que, à travers les conventions tripartites, les familles des patients sont de plus en plus sollicitées. Le « reste à charge » qui incombe aux familles connaît une véritable explosion. Le tarif pour une place en EPHAD peut varier, selon le département, de 1 500 euros à 2 500 euros, voire 3 000 euros mensuels ! C'est l'un des points qui méritent véritablement d'être débattus au sein de l'Assemblée des départements de France. De surcroît, le problème va prendre d'autant plus d'acuité que la prestation de compensation du handicap, la PCH, va monter en puissance. Là, il faudra faire des choix. Je crains néanmoins, en ce qui concerne les personnes âgées dépendantes, que la pression ne s'accroisse de plus en plus au détriment des familles. Or le problème est devant nous, et pas derrière !
Bernard CAZEAU - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Nous savons tous que, dans les dix prochaines années, le nombre de personnes âgées va très sensiblement s'accroître. Les personnes âgées de plus de quatre-vingt-cinq ans, en particulier les personnes dépendantes, verront pratiquement leur nombre multiplié par deux d'ici dix à quinze ans. Nous savons aussi que les dépenses liées à la dépendance incombent de plus en plus aux départements. La contribution de ces derniers, qui était initialement de 50 %, s'élève à présent bien souvent à 65 %. Un grand nombre d'entre eux sont pratiquement exsangues. Si la dérive continue, puisque la part de l'État ne tient pas compte de l'augmentation des dépenses depuis deux ans, certains départements ne pourront plus assumer leur mission, sauf à augmenter la fiscalité, c'est-à-dire à faire peser sur la population locale une charge qui devrait relever, en grande partie, de la solidarité nationale. Il va falloir décider si le risque de dépendance est partagé entre la solidarité nationale et la solidarité locale - les départements y sont de plus en plus favorables - ou s'il relève principalement de la solidarité locale, à travers l'APA. Ce problème se pose aujourd'hui à vous, madame la ministre. C'est en effet au Gouvernement de faire des propositions sur le cinquième risque. Ce ne sont pas les vagues propositions assurantielles présentées par le Président de la République en ce lieu même, au Sénat, qui nous rassurent ! Il faut une proposition forte. La CNSA vous en a fait une. Or, la CNSA rassemble tout le monde : l'État, les élus, les syndicats, les associations. Cette proposition, qui recueille pratiquement l'unanimité, tend à garder une caisse « porteuse », au moins en ce qui concerne la gouvernance. Contrairement à ce que l'on aurait pu penser au début, cet organisme a parfaitement rempli son rôle, et - il faut le souligner - il a été très bien géré par son président et son directeur. Les conseils généraux pourraient également assurer la gouvernance pleine et entière de la gestion. Le président du conseil général est en effet responsable de ce qu'il signe.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. L'objet de notre amendement est d'ouvrir la possibilité aux groupements de coopération sociale et médico-sociale de bénéficier de l'agrément « services à la personne » et des avantages sociaux et fiscaux qui y sont attachés. Pour développer l'offre de services à la personne, notamment en direction des publics vulnérables, et favoriser le développement d'une offre plus intégrée et mieux coordonnée, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a ouvert l'agrément « services à la personne » aux institutions intervenant dans le champ social, médico-social et sanitaire, en particulier aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, en les dispensant de la condition d'activité exclusive requise pour le bénéfice de cet agrément. Le secteur social et médico-social est extrêmement fragmenté : il compte environ 34 000 établissements et services. Cette dispersion peut être préjudiciable à une prise en charge globale, individualisée, accompagnant sans rupture les personnes dans leurs parcours de vie. Le développement de la coopération doit permettre de répondre à cet enjeu, tout en favorisant l'interdisciplinarité et en assurant une utilisation optimale des ressources humaines et financières disponibles. Il faut fortement soutenir cette dynamique, notamment dans le champ très fragmenté de l'aide à domicile. C'est la seule solution pour mettre en place, à moindre coût, les politiques publiques permettant d'anticiper les évolutions structurelles sociodémographiques auxquelles nous serons confrontés, et ce dans le cadre du plan Alzheimer, du plan « solidarité grand âge » ou des politiques en faveur des personnes handicapées. Or le nouvel outil d'organisation de l'offre sociale et médico-sociale qu'est le groupement de coopération, tel que renforcé par la loi du 11 février 2005, est particulièrement adapté, car sa fonction est d'offrir un cadre rénové d'intervention reposant sur la complémentarité, la mutualisation, la coordination d'une offre répartie actuellement sur les 34 000 établissements et services précités. Mais, dans l'état actuel du droit, les groupements de coopération ne figurent pas au nombre des entités pouvant être agréées « services à la personne », ce qui est regrettable. C'est également absurde, car cela signifie que, lorsque deux entités agréées se regroupent, leur regroupement, lui, ne peut pas être agréé. Il paraît donc nécessaire de faire entrer les groupements de coopération dans le champ des entités pouvant être agréées « services à la personne ».
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Madame la ministre, j'approuve cette mesure qui autorise les médecins des centres de planification à pratiquer des IVG médicamenteuses. Elle répond à une demande forte des professionnels et paraît tout à fait opportune et apte à lever certaines difficultés d'accès aux IVG par voie médicamenteuse. Je pense notamment aux délais d'attente prévus par les établissements de santé et au nombre encore peu important de médecins de ville impliqués dans le dispositif. Par ailleurs, les centres de planification sont des lieux repérés par les femmes, notamment celles qui se trouvent dans les situations les plus vulnérables ainsi que celles qui ne bénéficient pas de prestation maladie. Les centres de planification sont enfin compétents pour la réalisation des consultations psychosociales préalables et post-IVG. En conséquence, ils sont tout à fait à même d'apporter soutien, conseils, informations et suivi après la prescription d'une IVG médicamenteuse. Les premières expérimentations ont été très positives. Les craintes que l'on pouvait avoir quant à un taux plus élevé de complications ou d'échecs qu'en milieu hospitalier ne sont donc absolument pas avérées. Malgré cela, certains persistent à mettre en avant cet argument à des fins que je trouve regrettables. Mais nous aurons l'occasion d'y revenir lors de l'examen des amendements. Nous soutenons cet article. Je défendrai même un amendement visant à étendre son dispositif aux centres de santé.
Annie DAVID - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Madame la ministre, à ce moment du débat, je dois dire que je me réjouis de cet article, qui est sans doute le fruit, d'une part, d'un long combat de nombreuses associations, dont l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception, le Mouvement français pour le planning familial et d'autres encore, réunies au sein de la CADAC, la Coordination des associations pour le droit à l'avortement et à la contraception, dont notamment Femmes solidaires, et, d'autre part, d'un grand nombre d'échanges entre votre ministère et divers interlocutrices et interlocuteurs ! En effet, intégrer dans les missions du conseil général, au sein des centres de planning familial, la mission particulière de l'organisation de l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse est une demande ancienne des médecins salariés des centres de planning familial et des associations militant dans le domaine du droit des femmes. Bien souvent, ces médecins sont déjà conventionnés pour prescrire ces IVG, mais au sein de leur cabinet de ville.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Madame la ministre, permettez-moi de vous dire ma perplexité au regard de l'article 46, et ce pour cinq raisons fondamentales. D'abord, nous sommes dubitatifs au sujet de notre politique de prévention. Quelles que soient les circonstances, chaque femme, chaque médecin, sait la vulnérabilité des futures mères pendant le temps de la grossesse. Les Winnicott, Soulay, Lebovici et autres nous indiquent combien il est nécessaire qu'elles soient environnées et soutenues, notamment lorsque des détresses particulières sont susceptibles d'advenir. C'est dans ce contexte que l'inattention aux fragilités qui s'expriment est dangereuse, d'autant que, comme le souligne à juste titre le professeur Frydman, le progrès technologique a pris une telle importance qu'aujourd'hui la patiente, pendant le temps de sa grossesse, est examinée strictement d'un point de vue organique ! Or l'approche que vous nous proposez au travers de cet article 46, madame la ministre, est strictement organique et technique, et elle ne s'inscrit pas dans une culture de la prévention dont le fil rouge est de tout faire pour soutenir les difficultés d'une femme en l'amenant à mettre des mots sur ce qui l'affecte. C'est pourquoi, à une thérapie de l'échec, je vous propose, dans l'esprit de l'amendement de M. Seillier, de substituer une politique de périnatalité sociale et développementale, en liaison avec l'aide sociale à l'enfance, en réintroduisant les entretiens systématiques - entretien du quatrième mois - et en développant des staffs de parentalité évaluant dès le stade anténatal les situations et proposant un soutien adapté au moment voulu.
André LARDEUX - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Avec un certain nombre de nos collègues, j'ai déposé cet amendement qui tend à la suppression de l'article 46. D'aucuns vont tout de suite affirmer que les auteurs de cet amendement veulent remettre en cause la dépénalisation de l'avortement. Ce n'est pas sous cet angle que je souhaite aborder la question. Tout le monde connaît mes convictions sur le sujet et je sais que d'autres parmi nous ont des convictions différentes, ce qui, bien évidemment, est tout à fait leur droit. Je ne veux pas engager ce débat car un projet de loi de financement de la sécurité sociale n'offre pas le cadre adapté à une telle discussion. C'est d'ailleurs une des raisons pour lesquelles je pense que cet article ne devrait pas figurer dans ce texte. Cet amendement est donc, en quelque sorte, une motion de renvoi en commission pour étude plus approfondie de la question. Nous avons à répondre à un problème majeur de notre société, et la réponse apportée par cet article n'est probablement pas la plus adaptée aux défis que nous devons relever. Le recours à l'avortement est un échec collectif et un drame personnel pour beaucoup de femmes.
André LARDEUX - Sénat - 2007-11-16
Date: 2007-11-16
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. C'est un échec collectif, car le nombre d'IVG se maintient dans notre pays à un niveau toujours très élevé : 224 000 en 2004, ce qui correspond à peu près à 30 % du total des naissances. Phénomène qui ne manque pas de susciter interrogations et inquiétudes, depuis 1996, le nombre d'IVG augmente dans toutes les tranches d'âge de la population, mais surtout chez les femmes de moins de trente ans, ce qui laisse à penser que l'IVG est devenue pour un certain nombre d'entre elles une solution de contraception. Il y aurait donc lieu d'enquêter sur les nombreux facteurs qui peuvent expliquer ce phénomène. Qu'avons-nous fait pour mieux assister les femmes qui se trouvent dans cette situation ? Je n'ai pas l'impression que nous ayons travaillé à une amélioration dans ce domaine. Nous devons aussi nous interroger sur l'éducation affective que reçoivent les jeunes, sur la banalisation du mépris de la femme, sur la dégradation de son image. Notre société est imprégnée d'une image de la femme trop souvent réduite à l'état d'objet : on sait que, dès onze ans, un enfant sur deux a déjà vu un filme classé X...