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Gilbert BARBIER - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, ma question porte sur la permanence des soins. Pour tenir compte des propositions formulées par le groupe de travail animé par le sénateur Charles Descours, la permanence des soins en médecine ambulatoire a été réorganisée par les décrets du 15 septembre 2003 complétés par l'arrêté et la circulaire du 12 décembre 2003. Ces textes constituent un point d'équilibre permettant de concilier l'obligation déontologique qui s'attache à l'exercice médical en matière de permanence des soins et une mise en oeuvre souple, fondée sur le volontariat. Ils organisent un découpage en secteurs de chaque département, définissent les plages horaires couvertes par la permanence des soins et posent le principe de la régulation préalable des appels via le centre 15, qui apprécie le degré d'urgence de l'intervention. Un premier état des lieux, réalisé dans le cadre de la commission « urgences » durant l'été 2004, montre une situation contrastée entre les départements. Globalement, on peut dire que la majorité d'entre eux sont sectorisés ; dans un bon nombre, le cahier des charges est soit arrêté ou finalisé, soit en cours d'élaboration. En revanche, près de 600 secteurs sur une quarantaine de départements ne sont pas couverts par un médecin de permanence ou ne le sont plus au-delà de minuit. Ils fonctionnent selon des horaires variables d'un département à l'autre. Malgré des avancées certaines, on ne peut pas dire que la permanence des soins est aujourd'hui assurée sur tout le territoire. Les causes en sont évidemment multiples. D'abord, le profil sociologique des médecins a évolué. Ils aspirent, comme le reste de la société, à davantage de temps disponible, ce qui n'est pas sans incidence sur leur participation active aux gardes. Ensuite, la rémunération des astreintes, fixée à 50 euros pour douze heures, n'est pas très attractive.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Enfin, il est vrai que le nombre des médecins libéraux ne correspond plus aux besoins de la population, en raison d'un numerus clausus universitaire qui est longtemps resté trop restrictif. Afin de rendre plus efficiente l'organisation de la permanence des soins, les partenaires conventionnels ont engagé une réflexion qui a abouti à la signature, en août, de l'avenant n°14 à la convention nationale des médecins généralistes. Celui-ci instituait notamment une revalorisation de l'astreinte, différenciée selon la période et modulée en fonction du nombre d'actes effectués, des actes eux-mêmes sensiblement majorés. Certains syndicats non signataires de l'accord ont fait valoir que si la rémunération se justifie par la disponibilité des médecins qu'elle suppose, cette disponibilité ne saurait avoir un prix variable. De plus, l'accord signé au mois d'août dernier par les chirurgiens a institué une rémunération fixe de l'astreinte à hauteur de 150 euros, ce qui a aussitôt amené les médecins généralistes libéraux à dénoncer une logique du deux poids, deux mesures. Vous avez pris la décision, monsieur le ministre, de ne pas approuver en l'état l'avenant n° 14. Au-delà des motifs juridiques que vous avez invoqués, je crois que vous avez eu raison d'adopter cette attitude, car outre qu'il convient de revoir la rémunération des astreintes, de nombreuses autres questions doivent maintenant trouver une réponse adéquate, notamment celle de la participation à la permanence des soins des spécialistes autres que les chirurgiens...
Gilbert BARBIER - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. ... et des médecins exerçant au sein d'associations d'urgentistes ou de maisons médicales de garde, ainsi que celle des plages horaires couvertes par la permanence des soins. A cet égard, tous les acteurs soulignent que, passé minuit, mieux vaudrait confier cette permanence à un seul intervenant, compte tenu du très faible nombre d'actes à effectuer. Au nombre de ces problèmes à résoudre figure aussi et surtout celui de la faible attractivité des zones rurales, qui s'explique pour partie par des conditions d'isolement et d'éloignement des centres hospitaliers rendant très contraignante la permanence des soins. Vous avez chargé la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins de faire des propositions en vue d'aménager les dispositions réglementaires concernant la garde, en particulier afin de prendre en compte les conséquences de la réforme de l'assurance maladie, qui donne compétence, dans ce domaine, aux toutes nouvelles missions régionales de santé, constituées des agences régionales de l'hospitalisation et des URCAM, les unions régionales de caisses d'assurance maladie. La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins a rendu ses conclusions récemment, et des négociations conventionnelles devraient s'engager à la fin de la semaine. Je souhaiterais que vous nous exposiez la situation sur ce plan, monsieur le ministre. Enfin, je soulèverai une question annexe relative aux travaux de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé, qui rouvrent inévitablement le débat sur le recours à des mesures autoritaires. A cet égard, les médecins s'inquiètent d'une possible remise en cause de la liberté d'installation. Pouvez-vous leur assurer que vous ne reviendrez pas sur ce principe ?
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Barbier, je servais déjà, voilà dix ans, au ministère de la santé, au côté de Mme Veil. Je puis vous dire que si un sujet de préoccupation nouveau est apparu depuis cette époque, c'est bien celui de la démographie médicale. Les conseillers généraux représentant le monde rural, les députés, les sénateurs, les maires interrogent de plus en plus souvent le ministère de la santé sur ce point. Est-il normal, demandent-ils, que, dans un système dont le financement est collectivisé par le biais de l'assurance maladie et où la médecine privée n'est donc pas vraiment libérale, certaines zones du territoire soient dépourvues de médecins ? Cela nous ramène à la problématique des maisons médicales, de l'intervention de l'assurance maladie, de l'aide apportée par l'Etat et par les collectivités territoriales, des dispositions du projet de loi « Gaymard » relatif au développement des territoires ruraux. M. Jean-François Mattei avait lui aussi travaillé sur ce dossier. C'est là un sujet d'une importance majeure, parce que l'opinion publique finira par se rendre compte que nous n'avons pas, jusqu'à présent, apporté de réponse aux difficultés. En ce qui concerne la pénurie de médecins en certains points du territoire, une solution a priori simple pourrait consister à revenir sur la liberté d'installation. Ce n'est pas un sujet tabou ! A la limite, pourquoi ne pas dire aux actuels lycéens de terminale ou étudiants en médecine de première année que, à l'avenir, les médecins ne seront plus libres de s'installer où ils le voudront ? Cependant, la situation est complexe, car si une telle décision était prise, on verrait subitement se multiplier le nombre des cabinets médicaux à Menton, à Cannes, à Nice, à Toulouse... Devrions-nous alors sélectionner les candidats à l'installation en fonction du compte en banque de leur grand-mère ? On me suggère, à cet égard, de m'inspirer des règles qui régissent l'implantation des pharmacies, mais le prix d'une pharmacie n'est pas tout à fait le même dans le nord et dans le sud de la France. Le sujet est donc très délicat. Aujourd'hui, il me semble souhaitable de maintenir la liberté d'installation des médecins, à la condition qu'un véritable dispositif soit mis en place et que Bercy cesse de modifier en permanence le décret. Quoi qu'il en soit, il existe effectivement des zones désertifiées sur le plan médical, et il conviendra d'aider les médecins à s'y installer,...
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. ... dans le secteur libéral comme dans le secteur hospitalier. Cela me donne d'ailleurs l'occasion de souligner qu'une coopération entre le public et le privé est nécessaire et que la guerre entre l'hôpital public, d'un côté, et la médecine libérale, de l'autre, doit cesser. (Mme Marie-Thérèse Hermange applaudit.) On ne peut plus se permettre une telle opposition, y compris au regard de la démographie médicale. Il faut, à l'évidence, instituer une complémentarité. Dans cette perspective, j'ai demandé au directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins de définir un cahier des charges en concertation avec tous les partenaires travaillant avec les préfets au sein des CODAMUPS, les comités départementaux de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires. Les travaux avancent et devraient faire l'objet d'un décret en Conseil d'Etat au début de 2005. Sur la base de ces modifications, les modalités de la rémunération de la permanence des soins et de la régulation des appels pourront être fixées dans le cadre conventionnel. En ce qui concerne là encore la liberté d'installation des médecins, je voudrais évoquer, au titre des mesures prises afin d'inciter les médecins à s'implanter dans les zones déficitaires, l'aide conventionnelle versée par l'assurance maladie et prévue par la loi relative à l'assurance maladie, votée au cours de l'été dernier, l'aide modulable versée par l'Etat dans le cadre d'un contrat d'installation ou de regroupement, qui peut aller jusqu'à 10 000 euros par an pendant cinq ans, et enfin l'aide des collectivités territoriales prévue dans le présent texte, qui offre un cadre juridique d'action aux collectivités souhaitant s'associer aux aides de l'assurance maladie et de l'Etat. En ce qui concerne le numerus clausus, nous avons fait l'erreur, pendant des années, de laisser le leadership, en cette matière, au ministère chargé de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La question n'est pas là, monsieur Cazeau, elle est de savoir combien de places seront ouvertes en première année de médecine en vue du passage en deuxième année. Cela n'a rien à voir avec le mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité. Le numerus clausus pour les études de médecine était de 5 000, j'ai demandé à ce qu'il soit porté à 7 000, parce qu'un problème majeur de démographie médicale va se poser. Il en va de même pour le recrutement d'élèves infirmiers, que M. Bernard Kouchner avait d'ailleurs commencé à accroître, l'objectif étant de passer à 30 000 places. La recherche d'une meilleure répartition territoriale des médecins se traduit également par un assouplissement des conditions d'exercice. Le conseil national de l'Ordre des médecins vient ainsi de proposer une nouvelle rédaction de l'article 85 du code de déontologie, visant à favoriser la création de cabinets multisites, en vue d'améliorer ou de maintenir l'accès aux soins. Enfin, je crois, mesdames, messieurs les sénateurs, qu'il faut mettre un terme à la politique de fermeture des hôpitaux locaux.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Cantegrit, je tiens d'abord à vous remercier et à vous féliciter pour l'action de la CFE et sa mobilisation lors du retour des Français de Côte d'Ivoire. J'ai eu l'occasion de rencontrer un certain nombre d'entre eux il y a peu, lorsque j'étais au Sénégal : ils ont porté témoignage de votre action personnelle. La CFE joue un rôle central dans la couverture sociale des Français à l'étranger. Les demandes de moyens supplémentaires sont très cohérentes avec l'augmentation du nombre de cotisants. Dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie, l'application de certains dispositifs peut être difficile, voire impossible, pour des soins dispensés par des praticiens établis à l'étranger. Le Gouvernement a donc accepté vos amendements tendant à prévoir des dérogations, notamment au sujet du dossier médical. Le Gouvernement veillera à ce que les décisions prises sur la base des textes de la réforme soient adaptées si leur application venait à rendre le régime de la CFE beaucoup moins efficace, et donc moins attrayant. Quant à la retraite, votre proposition de confier une compétence de gestion à la CFE pour les personnes qui souhaitent adhérer volontairement à l'assurance vieillesse doit être étudiée, en concertation avec les CPAM. Je demanderai à mes services d'expertiser la question le plus vite possible, pour permettre à la CFE de bénéficier de cette compétence. Sur ce point, je suis donc d'accord. Enfin, en ce qui concerne le délai d'adhésion à l'assurance vieillesse gérée par la CFE, qui est de deux ans, je tiens à signaler que le délai pour bénéficier de l'assurance volontaire en France est de six mois. Une éventuelle suppression du délai de forclusion de deux ans doit donc faire l'objet d'une expertise avant toute décision. Nous proposerons, par ailleurs, une mesure d'accompagnement pour la participation forfaitaire. Je suis globalement d'accord avec vous et il me semble donc, monsieur le sénateur, que le mieux serait que nous nous rencontrions, avec les services du ministère et mon cabinet, pour être sûrs que les délais soient respectés.
Roland MUZEAU - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Roland MUZEAU

M. Roland Muzeau. Monsieur le président, mesdames les ministres, monsieur le ministre, mes chers collègues, le budget de la santé est devenu un véritable maelström. Entre les crédits qui existaient déjà et l'application de nouvelles dispositions, comme la réforme de l'assurance maladie, la loi relative à la politique de santé publique, le plan cancer, le plan Hôpital 2007, le plan de lutte contre la toxicomanie, le plan national santé environnement, la Haute autorité de santé, les lois d'habilitation pour légiférer par ordonnances, l'acte II de la décentralisation, le projet de loi relatif au développement des territoires ruraux, nous nous trouvons face à un foisonnement de lois et de plans annoncés à grand renfort médiatique et qui ne font que rendre de plus en plus opaque ce budget. Plus grave encore, ce budget porte atteinte à la qualité même de la politique de santé publique. En somme, toutes ces déclarations de bonnes intentions sont plus un effet d'affichage qu'une réelle politique de santé publique. Prenons l'exemple de la politique de prévention contre le VIH. Aujourd'hui, les réformes de l'assurance maladie et de la prise en charge du handicap ont de graves conséquences sur les victimes du virus : sous prétexte de lutte contre les déficits, ces malades n'auront plus la liberté de choisir leurs médecins ; la définition des biens et des services remboursables sera de plus en plus déterminée par des assureurs privés, champions de la discrimination ; la prise en charge à 100 % des séropositifs et des malades du sida sera remise en question. En outre, il faudra payer 1 euro pour chaque consultation ou acte médical. Or il s'agit là d'un véritable impôt sur la maladie pour ces victimes qui doivent régulièrement consulter des médecins. Bref, là où nous avons besoin d'une meilleure coordination de la prévention et des soins ainsi que d'un travail en réseau des professionnels de santé, le Gouvernement impose un dispositif coercitif infantilisant le malade et remet en question la gratuité des soins. « La santé n'a pas de prix, mais elle a un coût », tel est le leitmotiv du Gouvernement. C'est cette logique qui guide les attaques qui ont été portées contre l'aide médicale d'Etat depuis deux ans. Je vous le rappelle, dans le monde, 39,4 millions de personnes sont infectées, dont 25,4 millions en Afrique. En France, cette année, 6 000 personnes ont été contaminées ; parmi elles, 43 % sont des femmes, dont plus de la moitié sont originaires d'Afrique subsaharienne. En les soumettant à un délai de trois mois minimum de présence sur le sol français, vous empêchez ces personnes de recevoir des soins en temps voulu. Dans le même temps, je vous rappelle que certaines préfectures ordonnent toujours l'expulsion de malades sans papiers vers des pays où ils ne pourront pas être pris en charge, ...
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Muzeau, je ne vais pas reprendre la réponse que j'ai faite tout à l'heure à propos du VIH. Vous abordez deux sujets spécifiques. Premièrement, vous estimez que notre réforme de l'assurance maladie ne permettra plus de soigner les malades. C'est exactement le contraire ! Si nous engageons cette réforme, c'est justement parce que nous voulons sauver l'assurance maladie et soigner les malades. Si nous laissions les déficits s'accumuler, ce qui entraînerait une faillite de l'assurance maladie, nous savons très bien que seuls les plus riches pourraient être soignés. Ce n'est pas notre vision des choses, et je sais que ce n'est pas non plus la vôtre. Il n'y a pas, d'un côté, des gentils qui voudraient soigner tout le monde et, de l'autre, des méchants qui ne voudraient pas les soigner. Nous n'avons donc aucune leçon à recevoir de ce côté-là. Deuxièmement, vous rappelez que 39,4 millions de personnes sur la planète sont atteintes du VIH. Vous avez raison de souligner qu'elles se situent essentiellement au Sud. Mais vous ajoutez : il faut donc les soigner en France.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Vous avez dit : monsieur Douste-Blazy, vous renvoyez des gens dans leur pays alors qu'ils sont malades, et vous les condamnez à mort. Sachez que je suis médecin. Cela me fait donc mal lorsque l'on me traite d'assassin. Je ne suis pas un assassin ! La question est beaucoup plus grave : comment peut-on accepter l'idée que nous ayons des médicaments et peu de malades - 6 000 séropositifs de plus par an, c'est beaucoup, mais ça n'a quand même rien à voir avec ce qui se passe ailleurs - et que le Sud ait des malades et pas de médicaments ? Cette situation est de la folie ! C'est la raison pour laquelle le Président de la République a souhaité que nous soyons le deuxième contributeur au Fonds mondial de lutte contre le sida, le premier étant les Américains. Pour leur part, les Américains donnent 200 millions de dollars. Quant à nous, nous donnons 150 millions d'euros, mais vu la parité entre le dollar et l'euro, c'est pratiquement kif-kif. En outre, je signale que nous sommes soixante-deux millions et que les Américains sont beaucoup plus nombreux. Nous sommes le premier pays européen à transcrire dans notre droit national l'accord de l'OMC à Doha du 31 août 2003, qui prévoit de donner- je dis bien « donner » - à un pays pauvre qui se situe dans une zone endémique les médicaments génériques et les licences obligatoires, ce qui permettra de sauver des millions de personnes. La seule solution pour sauver les personnes du sida, c'est de construire des usines de médicaments génériques chez elles, ...
Roland MUZEAU - Sénat - 2004-12-06
Date: 2004-12-06
Orateur: Roland MUZEAU

M. Roland Muzeau. Monsieur le ministre, en ne reconnaissant pas les graves obstacles qui pèsent sur les plus démunis - et je pense bien évidemment aux personnes étrangères résidant sur notre territoire, dont un certain nombre sont sans papiers - votre gouvernement crée, que vous le vouliez ou non, les conditions d'un accroissement des pathologies dont toutes les associations témoignent qu'elles prennent une ampleur préoccupante. La réalité est que, en 2004, une accumulation de mesures a contribué à restreindre l'accès aux soins des plus précaires. Le rapport annuel de Médecins du monde apporte un témoignage inquiétant sur les effets de cette politique. Faiblesse des ressources et absence de logement sont également des phénomènes constitutifs de la difficulté d'accès aux soins. Il ne faut pas l'oublier, 84 % des étrangers ne disposent pas de la couverture maladie universelle au moment de leur première visite, alors même que leur statut leur permet d'y prétendre. Les étrangers sans titre de séjour, qui relèvent théoriquement de l'AME, ne sont que 11 % à avoir des droits ouverts à la couverture maladie universelle. Il convient également de compléter ces difficultés par le constat fait de la persistance de refus de soins de la part d'une minorité de professionnels à l'égard des bénéficiaires de l'AME et de la CMU. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques chiffre à 15 % le nombre de bénéficiaires ayant témoigné de ces pratiques. Les réformes successives ont supprimé l'accès immédiat à l'AME, en instaurant l'obligation de présenter des preuves de la résidence continue en France sur les trois derniers mois. Sur ce point, je vous renvoie à la loi de finances rectificative de décembre 2003. Vous aviez pourtant pris l'engagement, en juin 2004, de rétablir l'admission immédiate. Il ne s'est toujours rien passé ! Lors de la journée mondiale contre le sida, vous avez déclaré que l'attitude internationale face au sida était une honte planétaire. Par un communiqué, l'association Act up-Paris a répondu que, face à l'incurie gouvernementale, la honte était pour la France. Act up-Paris fait la démonstration des écarts dramatiques qui existent entre les propos du ministre de la santé et ceux du Président de la République, d'une part, et la réalité du budget national ou du Fonds mondial de lutte contre le sida, d'autre part. Vous venez de citer des chiffres. Je n'ai pas les mêmes. Dans son communiqué, Act up-Paris indique que, en septembre 2004, le président des Etats-Unis avait déclaré que son pays y consacrerait 2,2 milliards d'euros en 2005, ...