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Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Je ne souhaite pas particulièrement intervenir sur cet amendement, mais je veux revenir sur le vote qui vient d’avoir lieu et faire deux remarques. Premièrement, le président Nicolas About a eu raison d’insister sur la nécessité, à l’avenir, que nous puissions avoir connaissance des décrets d’application, simultanément à l’examen de la loi, pour des dispositions aussi sensibles. J’ai été moi-même à l’origine, avec mon collègue Hubert Haenel, d’une proposition de loi qui allait dans le même sens. D’ailleurs, cette proposition a été reprise, dans une certaine mesure, dans le cadre de la réforme constitutionnelle. Je souhaite donc que le Gouvernement puisse tirer des enseignements de ce débat et qu’il nous fournisse à l’avenir certains décrets d’application. Dans le cas présent, je crains que nous n’ayons quelques difficultés à appliquer le texte. Deuxièmement, j’appelle l’attention de Mme la ministre sur les difficultés qu’elle ne manquera pas de rencontrer dans certaines zones souffrant d’un déficit de l’offre de soins et voisines de zones présentant, elles, une trop forte densité. Je pense notamment, en milieu urbain, à certains quartiers sensibles et difficiles, dans lesquels se posent des problèmes de permanence des soins et de présence de médecins généralistes. Dans certains cas, faute de médecins, on appelle les pompiers, qui, à leur arrivée dans le quartier, se font agresser par des bandes de jeunes. Dès lors, un certain nombre de professionnels de santé ne veulent plus aller travailler dans ces quartiers et je ne pense pas que le contrat santé solidarité permettra de régler ce problème, qui recouvre des considérations beaucoup plus complexes. En particulier, Mme la ministre aura certainement à travailler avec sa collègue du ministère de l’intérieur pour assurer la sécurité des médecins qui auront, par le biais du contrat santé solidarité, l’obligation d’aller travailler dans des quartiers sensibles et difficiles. Certes, il ne s’agit pas d’une obligation en tant que telle, mais ceux qui refuseraient cette mission devraient s’acquitter d’une pénalité. La situation n’est donc pas aussi simple qu’on pourrait le croire. La mesure ne s’appliquant qu’après une période de trois ans, je souhaite que nous puissions tirer un maximum d’enseignements de cette période d’évaluation, sans mettre en œuvre les modalités d’application trop rapidement.
Serge LAGAUCHE - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Serge LAGAUCHE

M. Serge Lagauche. En écoutant les interventions des uns et des autres, j’ai l’impression que les médecins sont considérés comme des êtres anonymes, qui ne s’intéresseraient à rien et qu’il faudrait leur dire où exercer. Mon département comprend des zones dites difficiles. En discutant avec l’ensemble du corps médical, nous avons constitué des services d’accueil médical initial, les SAMI, qui proposent des services d’urgence ouverts pendant la soirée du samedi, jusqu’à minuit, et toute la journée du dimanche, également jusqu’à minuit. Effectivement, ces SAMI ont connu des problèmes de sécurité. Les collectivités territoriales et la sécurité sociale ont dont accepté de renforcer le personnel chargé de l’accueil dans ces structures, ce qui permet simultanément de garantir une certaine sécurité des médecins. Des accords ont été trouvés sur les honoraires et le système fonctionne sans contrainte. À quelques exceptions près – il y en a dans toutes les professions – tous les médecins du département ont accepté de participer, à tour de rôle, au SAMI de leur secteur. Pour construire ce réseau d’une douzaine de SAMI, répartis dans tout le département, il a donc fallu des discussions et l’engagement de tous, mais les choses se sont faites ! La suite sera, selon moi, beaucoup plus facile à organiser, pour peu que la discussion ait lieu et que tout le monde accepte d’y participer, car les médecins ne sont indifférents ni aux déserts ni aux difficultés existantes. Les mesures « coercitives » ne serviront ni plus ni moins qu’à rappeler l’existence d’une obligation. Les médecins sont suffisamment conscients de leurs devoirs médicaux pour accepter certaines évolutions. Puisque le système des gardes, dont nous disposions par le passé, n’existe plus, il faut adapter l’ensemble du dispositif et travailler avec les urgences médicales.
Brigitte GONTHIER-MAURIN - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Brigitte GONTHIER-MAURIN

Mme Brigitte Gonthier-Maurin. Le rapport d’information remis à l’Assemblée nationale, le 30 septembre dernier, par le député Marc Bernier et portant sur les conclusions des travaux de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, rapport adopté à l’unanimité, débute par le constat suivant : « Force est de constater que les Français ne sont pas égaux dans l’accès aux soins. Pire : si aucune mesure n’est prise à court terme, ces difficultés s’aggraveront, du fait de la pénurie de professionnels de santé qui résulte d’une gestion très restrictive du numerus clausus dans les années 1980 et 1990 ». Nous approuvons ce constat et, comme vous l’aurez observé, chers collègues, nous avons tenté, par nos amendements, de prendre les mesures nécessaires pour y remédier, toujours en vain. Hélas ! Je vous renvoie notamment au refus des amendements que nous avons déposés pour garantir l’accès des patients à des tarifs opposables. Le rapport évoqué précédemment, très complet, a mis en lumière une difficulté au sujet de l’appréciation des zonages d’aide financière. Les critères retenus – je pense particulièrement à la densité des médecins généralistes et à leur activité, mesurée par leurs honoraires – ne sont pas toujours pertinents puisque, d’après le rapport, ils ne tiennent pas compte des écarts de temps de travail ni des modes d’exercice particuliers. Ainsi, le montant des honoraires perçus par les médecins salariés à temps partiel ne donne pas une idée juste de leur charge de travail. Le rapport précise également, et à raison, que « les critères de densité et d’activité sont également jugés insuffisants pour refléter fidèlement la capacité de l’offre de soins de premier recours à satisfaire la demande au sein d’un territoire. Des critères complémentaires devraient être pris en compte ». Compte tenu de la teneur de ce rapport, il nous a semblé pertinent de préciser, dans la loi, les critères selon lesquels sont établis ces zonages, tout en prévoyant une consultation pour avis des agences régionales de santé. Tel est l’objet de cet amendement.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Dans le rapport d’information que nous avons cité lors de la défense de notre amendement précédent, il est précisé que l’accès aux soins peut être limité ou rendu difficile en raison de trois critères principaux. Ces difficultés d’accès aux soins sont à la fois d’ordre géographique – elles sont alors mesurées en temps d’accès à un professionnel de santé–, d’ordre temporel, résultant de ruptures dans la permanence des soins et à d’importantes files d’attente, et d’ordre financier, parce que l’offre de soins aux tarifs opposables fait défaut. Par cet amendement, nous tentons d’apporter une réponse à ces trois ordres de difficultés en précisant les règles relatives aux conditions normales d’accessibilité aux soins de premiers recours. Selon nous, vouloir mettre en œuvre un concept aussi important que l’accès aux soins de premiers recours sans préciser dans la loi les conditions de cet accès est illusoire. Nous estimons que notre devoir est de faire vivre les droits que la loi définit. Pour ce qui est des difficultés liées à l’implantation géographique, l’accessibilité doit se mesurer en termes de distance et de durée. Je vous le rappelle, le rapport de M. Bernier préconise un temps de trajet d’une durée maximale de trente minutes. En ce qui concerne l’accessibilité en termes de temps d’attente, nous proposons que le décret tienne compte de l’exigence de consultation dans un délai raisonnable. S’agissant des difficultés d’ordre financier, nous proposons que le décret prenne en compte le nombre de professionnels de santé libéraux autorisés à facturer des dépassements d’honoraires. L’adoption de notre amendement permettrait donc de répondre parfaitement aux enjeux mis en exergue dans ce rapport, lequel a d’ailleurs été adopté à l’unanimité. Notre amendement étant calqué sur ses préconisations, nous ne doutons pas qu’il connaîtra le même sort…
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Nous proposons de fixer des règles d’accessibilité des soins de premier recours, afin que la politique régionale de santé contribue effectivement à réduire les inégalités en la matière. Cette disposition pourrait constituer un excellent filet de sécurité dans des territoires où le patient se trouve à une demi-heure, à trois quarts d’heure, et peut-être bientôt à une heure du médecin le plus proche. Il s’agit d’une injonction qui vise en particulier les agences régionales de santé, afin de « remailler » les territoires et de créer, dans ce domaine, une obligation de moyens, voire de résultat. Par cet amendement, nous fixons donc des règles relatives à la distance et au temps d’accès aux professionnels concernés, aux délais dans lesquels ces derniers sont en mesure de recevoir les patients et au pourcentage de ces professionnels autorisés à facturer des dépassements d’honoraires. Si nous sommes résolument opposés à ces derniers, nous proposons des mesures graduelles pour commencer d’en limiter le nombre. Notre amendement tend donc à instituer des normes pour les délais d’accès aux soins, ce qui serait un réel progrès dans notre pays. Les services publics pour lesquels la loi précise des délais d’accès, tels les bureaux de poste ou les cabines téléphoniques, sont en effet rares. Nous proposons d’étendre ce dispositif à l’organisation du tissu des professionnels de santé. Les règles en question prendront en compte l’ensemble des difficultés d’accès aux soins rencontrées par les Français, notamment l’éloignement des professionnels de santé, les files d’attente, les dépassements d’honoraires. Il est recommandé que, sauf circonstances exceptionnelles, les SROS prévoient une accessibilité aux médecins généralistes de premier recours dans un délai maximal de trente minutes.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Cet amendement vise à confier aux ARS la mission d’accompagnement et de soutien aux opérateurs de terrain. En effet, avant d’organiser ou de contrôler, l’agence doit accompagner, faciliter la dynamique de transformation de notre système de santé. Pour cela, elle doit développer des outils qui rendent possible cette nouvelle organisation des soins avec l’aide des établissements et des services médico-sociaux. Ces instruments constituent en effet un socle pour créer les conditions du dialogue entre l’ARS et l’ensemble des acteurs de la santé, qu’il s’agisse des usagers et patients, des professionnels ou des autres interlocuteurs institutionnels, tels les élus. Le fait de disposer d’un outillage renforcé – notamment en vue de faciliter les mises en contact ou les recherches d’informations – permettra d’assurer un meilleur suivi des délais et de rechercher des réponses mieux adaptées aux besoins et au calendrier de chaque partenaire. La définition d’un tableau de bord de suivi de l’activité associant, par exemple, expérimentation et évaluation constituera un autre axe fort de cette coopération. Cela permettra aussi, par la mise en place d’autres outils, une meilleure organisation de soins sur le territoire concerné. Nés d’une réflexion collective sur les marges de progrès de l’institution et sur ses ambitions stratégiques, ces outils ont vocation à faire en sorte que les objectifs de chacun soient clarifiés et à soutenir le développement professionnel des agents et des experts qui s’associent aux missions de l’ARS. Il s’agit d’outils fédérateurs et démocratiques pour l’ensemble des collaborateurs de l’institution dans la mesure où ils mettent en tension les services de l’ARS. Leur mise en place s’accompagnera d’une feuille de route pour les acteurs locaux de la santé.
Hervé MAUREY - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Hervé MAUREY

M. Hervé Maurey. Nous proposons que, à partir de 2017, à l’issue de leur formation, les médecins soient tenus de s’installer pour une durée de trois ans dans un secteur sous-médicalisé. Cette proposition fait suite à un certain nombre de constats qui ont déjà été rappelés, notamment par moi-même hier soir, à savoir que les mesures incitatives ne produiront pas plus d’effet demain qu’elles n’en ont produit jusqu’à présent. Selon le rapport de Marc Bernier et de Christian Paul, l’un appartenant, je le rappelle, au groupe UMP et l’autre au groupe socialiste de l’Assemblée nationale – on ne peut donc pas taxer leur rapport de parti pris –, « il n’est pas possible de corriger les inégalités croissantes dans la répartition des professionnels de santé, notamment des médecins, par des mesures purement incitatives, […] sans que la liberté d’installation des médecins […] soit encadrée ». Un rapport de mars 2007 de l’Académie nationale de médecine indiquait pour sa part : « Le choix de devenir médecin impose un engagement de service à l’égard des malades de notre pays. En outre, la formation de chaque étudiant en médecine représente pour la société une charge financière importante : plus de 200 000 euros. À l’exemple de ce qui existe pour certaines des plus grandes écoles, il ne serait donc pas anormal que chaque jeune médecin doive consacrer quelques années de son début d’activité au service de la nation. » Je le répète, en particulier à l’intention de ceux d’entre vous qui êtes médecins, mes chers collègues, il s’agit là d’un rapport de l’Académie nationale de médecine ! Preuve que les médecins sont parfois lucides et qu’ils ne sont pas tous aveuglés par un corporatisme regrettable et préoccupant.
Claude BIWER - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Claude BIWER

M. Claude Biwer. J’avais moi-même rédigé un amendement similaire à celui que vient de défendre M. Maurey, sinon que je prévoyais une application du dispositif à partir de 2012. C’est pourquoi j’ai renoncé à déposer cet amendement et propose de sous-amender celui de M. Maurey, afin d’avancer la date. Tout comme mon collègue, je pense que nous avons tous une sorte de dette envers la société, dette plus ou moins importante selon la durée de nos études. Dès lors, il s’agit d’honorer cette dette. Pour ce qui me concerne, on ne m’a pas demandé mon avis avant de m’envoyer, à une certaine époque, passer deux ans et demi en Algérie, même si, j’en conviens, le problème qui nous occupe est évidemment différent. Nous disons en quelque sorte à ces étudiants : « Mesdames, messieurs les futurs médecins, pour retourner à la société le service qu’elle vous a rendu, vous allez exercer pendant au moins trois ans dans des territoires qui ont besoin de vous. » Si je prévois 2012 plutôt que 2017, c’est par cohérence avec la date d’application de certaines dispositions du texte que nous discutons. « Nul n’est censé ignorer la loi », dit l’adage. Je considère que nul ne doit non plus ignorer son évolution. Cela étant, on pourrait très bien écrire 2010.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Sans même parler de la philosophie de ce dispositif, je pense qu’obliger les étudiants à la fin de leur troisième cycle à passer trois ans dans un secteur désertifié est tout à fait irréaliste. D’abord, que se passera-t-il pour ceux qui envisagent de faire une spécialité ? Reviendront-ils en faculté après trois ans ou seront-ils dispensés de cette obligation ? Ce sont de véritables questions ! Par ailleurs, voilà des jeunes médecins qui vont prendre en charge des malades, qui quitteront le secteur au bout de trois ans, que l’on devra donc remplacer par de nouveaux débutants en fin d’études pour une nouvelle période de trois ans, et ainsi de suite. En termes de service apporté à la population de ces zones désertifiées, ce ne sera guère enthousiasmant ! L’exercice de la médecine suppose en effet une certaine continuité : la connaissance de la clientèle joue un rôle important. C’est pourquoi je pense qu’un tel dispositif aurait en fait des conséquences négatives sur la qualité des soins dans les territoires concernés. Mieux vaut des mesures incitatives comme celles que le rapporteur a évoquées et qui permettront que des médecins s’installent dans ces territoires de manière pérenne.
Hervé MAUREY - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Hervé MAUREY

M. Hervé Maurey. Je voudrais d’abord vous remercier, madame la ministre, d’avoir fait l’effort de m’apporter une réponse. Comme vous l’avez dit hier soir, nous sommes tous les deux de bonne foi, mais je n’arrive malheureusement pas à être convaincu par les mesures que vous proposez. Nous avons donc tous les deux une interprétation différente. Je regrette que M. le rapporteur ait été à nouveau dans l’outrance. Je n’ai jamais reproché aux médecins le coût de leurs études ! Je n’ai d’ailleurs fait que citer un rapport de l’Académie nationale de médecine. Toutes les études ont évidemment un coût pour la société. À cet égard, M. le rapporteur a cité un excellent exemple : celui des directeurs d’hôpitaux. Ne sont-ils pas, eux, obligés d’aller là où on les affecte ? Par ailleurs, j’ai été extrêmement choqué, d’une part, que l’on puisse comparer ce dispositif au STO et, d’autre part, que cela puisse en faire sourire certains. C’est une véritable insulte envers ceux qui ont subi cette déportation et envers le monde des anciens combattants en général. Malheureusement, ceux qui ont vécu cette période ne sont plus très nombreux ici. Il est vrai que, quand on qualifie les zones rurales de « trous », on peut aller jusque-là dans la provocation ! Sur le fond, nous allons émettre un vote très important. Il s’agit de se déterminer en conscience pour savoir si, oui ou non, nous adoptons une mesure forte, coercitive – je n’ai pas peur d’employer le terme –, mais qui, je le répète, ne s’appliquera qu’en 2017 dans le cas où les mesures incitatives proposées par le Gouvernement se seront révélées inefficaces. Il n’y a donc guère de risque à voter ce texte, mais il nous donne tout de même l’assurance que, dans cette hypothèse, en 2017, un autre dispositif prendra le relais. Par ce vote, nous allons montrer si nous nous soucions vraiment des zones rurales. Le Sénat est la chambre qui représente les territoires. On nous demande souvent, lorsque nous faisons campagne pour les élections sénatoriales : à quoi sert le sénateur ? Quelle est sa différence avec le député ? La spécificité du Sénat, selon moi, c’est la défense des territoires. Alors, il faut savoir si l’on préfère défendre les territoires ou les médecins, les patients ou les médecins, l’égal accès aux soins, qui a une valeur constitutionnelle, ou la liberté d’installation des médecins, qui n’en a pas ! J’espère que Mme la ministre demandera un scrutin public, afin que le vote de chacun soit inscrit au Journal officiel . Comme cela a été dit tout à l’heure, ce vote sera examiné par l’ensemble des élus locaux de ce pays, notamment par les grands électeurs. (M. François Autain applaudit.)
Dominique LECLERC - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Par ailleurs, si de jeunes médecins, après dix ou quinze ans de formation, s’installent en libéral, c’est également parce que tous ne peuvent pas exercer à l’hôpital. Sinon, il s’y trouverait plus de praticiens que de malades ! Et si certains médecins préfèrent assurer des remplacements pendant une dizaine d’années, ce n’est pas obligatoirement pour répondre à un choix premier. L’élément essentiel, c’est la responsabilité médicale. Quand vous êtes à l’hôpital, celle-ci est collective et, en cas de faute, c’est l’établissement qui assume l’erreur médicale. Quand vous êtes en médecine de ville, elle pèse sur vous, et c’est un poids très lourd, qui fait hésiter un certain nombre de jeunes médecins. Un remplaçant, en cas de problème, envoie le patient à l’hôpital ou chez un spécialiste, mais surtout il attend le retour du titulaire pour que ce soit à lui de gérer le cas. Croyez-moi, la responsabilité médicale est très lourde à porter, et nous devons en tenir compte dans les propositions que nous sommes en train de formuler. Incitation, coercition… Je vous invite à être très prudents ! En effet, si vous aggravez la situation des jeunes médecins par des mesures coercitives, quasi discriminatoires, nous n’arriverons plus, demain, à trouver les praticiens pour répondre aux besoins de santé de notre population. Des propositions pondérées ont été formulées par le président de la commission et par le rapporteur, ainsi que par Gilbert Barbier, qui connaît bien l’exercice médical : nous devons les évaluer et les mettre en œuvre. Certains articles parus cette semaine dans la presse hebdomadaire sont très significatifs. Arrêtons d’infantiliser les patients et les praticiens ! Cessons de vouloir réglementer toujours plus ! Pour ma part, je reste convaincu que ce n’est pas par des mesures obligatoires et des contraintes que nous résoudrons le problème. (Très bien ! et applaudissements sur plusieurs travées de l’UMP.)
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-29
Date: 2009-05-29
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Notre débat me fait penser à ce film canadien, la Grande Séduction , où l’on voit les habitants d’un petit village du Québec prêts à tout pour qu’un médecin vienne s’installer chez eux… (Sourires .) Je vous invite à voir ce film, mes chers collègues, au demeurant très amusant. Je voterai l’amendement de M. Maurey parce que je pense que des mesures doivent être prises. On nous dit que, d’une certaine façon, on oblige des gens à s’installer, mais c’est vrai pour d’autres professions, en particulier pour beaucoup de fonctionnaires ou d’agents des services publics ! C’est vrai aussi pour certaines infirmières ! Dites plutôt, ce serait plus honnête, que les médecins sont tellement puissants qu’il faut renoncer à leur demander quoi que ce soit ! Laissez-vous donc aller à cet aveu d’impuissance ! L’amendement de M. Maurey laisse le temps de voir si les mesures incitatives, que nous sommes nombreux ici à juger insuffisantes, réussissent. Si elles échouent, il faudra prendre de nouvelles mesures dans quelques années. Cet amendement a l’avantage de donner une impulsion suffisamment à l’avance. Au demeurant, le caractère contraignant de cette mesure n’a rien de scandaleux, car je pense que l’institution, à terme, d’une responsabilité collective écologique et environnementale, pour laquelle je plaide, nous amènera à être tous soumis, et de plus en plus, quelle que soit notre profession, à certaines contraintes.