Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2007-07-24
Date: 2007-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je n'ai pas dit qu'il allait obligatoirement falloir la rouvrir, mais, en l'absence de toute autre solution, je ne vois pas comment nous pourrions nous y prendre pour assurer la couverture de cette dette extrêmement importante. Pour terminer, mes chers collègues, j'aimerais vous donner quelques pistes d'orientation pour essayer de répondre à cette situation très préoccupante. Premièrement, s'agissant de l'assurance maladie, l'intervention du comité d'alerte a entraîné la définition de mesures d'économies à hauteur de 1,25 milliard d'euros, mais celles-ci ne seront applicables qu'au cours du second semestre 2007. En outre, elles ne permettront de réaliser qu'environ 400 millions d'économies. On estime que le déficit de l'assurance maladie - je l'ai dit tout à l'heure - devrait être de 6 milliards d'euros en 2007, soit un résultat très proche de celui de 2006, mais supérieur de 2 milliards d'euros aux objectifs de la loi de financement pour 2007. Les mesures d'économies ne seront donc pas suffisantes pour couvrir totalement le dérapage. Cette situation ne fait que renforcer la nécessité d'envisager des mesures de fond. Dans le domaine des soins de ville, une réflexion sur la prise en charge des personnes souffrant d'une affection de longue durée, une ALD, me semble nécessaire. Je rappelle que ce poste absorbe aujourd'hui 59 % des dépenses de l'assurance maladie ; si rien n'est fait, en 2015, les ALD représenteront 70 % des dépenses de l'assurance maladie. La tentative de médicalisation de la prise en charge des ALD prévue par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a donc montré ses limites. Compte tenu de la charge que les ALD font peser sur les dépenses, je ne vois pas comment éviter des mesures plus contraignantes d'accès à celles-ci. De ce point de vue, la création d'un bouclier sanitaire ne constitue qu'une réponse partielle, même si elle devrait se traduire par une réforme profonde des régimes de prise en charge des assurés. Il faudra aussi, selon moi, que l'instauration de ce bouclier soit mise à profit pour remettre à plat la dizaine de dispositifs de « reste à charge » en vigueur. La commission des affaires sociales préconise une approche pragmatique de la question de la participation forfaitaire des assurés, comme le ticket modérateur et la franchise auxquels il a été fait référence précédemment. Aux dispositifs existant pour les consultations, les actes de biologie et l'hospitalisation, il conviendrait, selon nous, d'ajouter une participation forfaitaire sur les médicaments. Cette dernière pourrait prendre la forme d'une retenue par médicament prescrit, par exemple au-delà de deux ou trois sur la même ordonnance. Une telle mesure permettrait de lutter par ailleurs efficacement contre la iatrogénie médicamenteuse qui provoque, je vous le rappelle, 100 000 hospitalisations par an. Toute autre solution ne doit être envisagée qu'après une étude approfondie de son impact et de sa faisabilité technique. Il est aussi urgent d'associer l'hôpital aux politiques de réduction des déficits de l'assurance maladie. Cela passe, à mon sens, par une relance de la tarification, dont la mise en oeuvre constitue un gage d'efficience des dépenses et de qualité des soins aux patients. Seule une stratégie claire en ce domaine permettra d'associer et de responsabiliser les acteurs. Cela suppose aussi une réflexion sur la place de l'assurance maladie dans le contrôle des dépenses hospitalières. Il faut aller plus loin, me semble-t-il, et accorder à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, une responsabilité plus importante en matière de fixation des tarifs, car, aujourd'hui, la Caisse nationale de l'assurance maladie paie encore aveuglément les factures émanant de l'hôpital. Enfin, les principes de la maîtrise médicalisée appliqués en ville doivent être étendus à l'hôpital. J'en viens maintenant à la branche vieillesse. L'équilibre de la réforme de 2003 est largement remis en cause, avec un déficit proche de 5 milliards d'euros cette année, en raison d'une conjonction de facteurs défavorables que j'ai évoqués précédemment et sur lesquels je ne reviendrai pas. Dans quelles directions devons-nous nous orienter ? Premièrement, il est impératif d'arrêter l'hémorragie des préretraites et de tout faire pour promouvoir les seniors. Je rappelle que la France est aujourd'hui en dernière position en Europe,...