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Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la dépendance, c'est bien sûr celle qui est liée au grand âge, et Alain Vasselle vous en a admirablement exposé les difficultés et les enjeux. Pour moi, cela ne vous étonnera pas, il s'agit aussi de la dépendance des personnes handicapées, et je souhaite saisir l'occasion de ce débat pour dresser un premier bilan de la loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Vingt et un mois se sont écoulés depuis l'adoption de ce texte, le 11 février 2005. Onze mois ont passé depuis l'entrée en vigueur de l'innovation majeure de cette loi, la prestation de compensation du handicap, ou PCH, en faveur de laquelle la commission des affaires sociales et son rapporteur, M. Paul Blanc, s'étaient beaucoup battus. Les financements ont été mis en place : les départements y consacrent en 2006 655 millions d'euros, soit autant qu'à l'ancienne allocation compensatrice pour tierce personne. La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie complète ces financements à hauteur de 502 millions d'euros. Sur ces sommes toutefois, combien aura réellement été dépensé au profit des personnes handicapées ? Au 1 er janvier 2006 en effet, seuls les décrets relatifs aux personnes prises en charge à domicile étaient parus. Pour les personnes accueillies en établissement, aucune mesure d'application n'a encore été publiée, et le décret permettant l'attribution d'une aide humaine 24 heures sur 24 n'est paru qu'en juin dernier. À ce jour, très peu de prestations ont réellement pu être attribuées, et de nombreux dossiers restent bloqués au stade des premières évaluations. Dans bien des départements, les équipes pluridisciplinaires ne sont pas en place ou s'efforcent de parer au plus pressé. Elles sont en fait l'exacte réplique des anciennes équipes de COTOREP, les commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel. La loi prévoyait pourtant d'étoffer ces équipes, de leur apporter le concours de professionnels différents,...
Michel MERCIER - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, je souhaite tout d'abord remercier M. le président de la commission des affaires sociales, M. le rapporteur et M. le ministre d'avoir accepté d'organiser ce débat sur la dépendance. Je m'exprimerai devant vous non en tant qu'expert, comme l'ont fait ceux qui m'ont précédé, mais en tant que simple praticien des textes qui ont été votés par le Sénat, et dont j'évoquerai la mise en oeuvre. Il est tout à fait exact que, lorsque l'on traite de la dépendance, il faut songer à la fois aux personnes âgées dépendantes et aux personnes handicapées. Si les textes que nous avons adoptés nous conduisent à évoquer de façon globale ce problème, nous aurons déjà accompli un grand progrès. Dans les réformes en cours, je soulignerai, dans un premier temps, ce qui me semble constituer un mieux, avant de relever, dans un second temps, ce qui marche moins bien, car j'y suis, hélas ! obligé ; c'est d'ailleurs tout à fait normal s'agissant de réformes de l'ampleur de celles que nous avons lancées, qui visent à mieux prendre en charge la dépendance des personnes âgées et à mieux accueillir les personnes handicapées dans notre société. L'étude personnalisée de la dépendance, tout d'abord, me semble constituer une véritable réforme de fond. Désormais, une personne handicapée ou une personne âgée dépendante est non plus un dossier, mais une personne, qui est suivie par une équipe pluridisciplinaire. Il s'agit là d'un des plus grands progrès qui aient été accomplis dans le domaine de l'action sociale. Offrir à chacun un traitement personnalisé, permettre à la personne dépendante ou handicapée de définir un projet de vie, qui est ensuite validé et porté par une équipe pluridisciplinaire, constitue une réelle nouveauté, qui honore notre pays et sa conception de l'action sociale. À l'évidence, les deux lois que nous avons adoptées sont très généreuses, et c'est bien normal. Toutefois, elles posent un certain nombre de problèmes. Les personnes âgées dépendantes, tout d'abord, se sont révélées particulièrement nombreuses. Dans le département que j'ai l'honneur d'administrer, avec l'aide de Mme Dini et de M. Fischer d'ailleurs - vous voyez, mes chers collègues, combien ma tâche est facile ! (Sourires .) -, chaque mois, environ 150 personnes âgées dépendantes supplémentaires perçoivent l'allocation personnalisée d'autonomie. En l'espace de seulement cinq ans, dans le département du Rhône, le nombre de personnes âgées qui touchent l'APA est passé de 14 600 à 20 500, soit 6 000 personnes supplémentaires.
Michel MERCIER - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Michel MERCIER

M. Michel Mercier. Il s'agit donc d'un dossier très important, qui pèse lourdement sur les départements. Je souhaite rendre hommage aux agents qui, dans tous les départements, ont pris de plein fouet les deux réformes que nous avons lancées. Leur capacité à transformer aussi vite l'action sociale afin de personnaliser l'aide mérite d'être soulignée. Des dizaines de milliers de dossiers constitués par les personnes âgées, et maintenant par les personnes handicapées, parviennent aujourd'hui dans les services des conseils généraux, où ils sont plutôt bien et rapidement traités. À la fin de l'année, nous pourrons constater, me semble-t-il, que les délais prévus par la loi pour le traitement des dossiers présentés par les personnes handicapées auront été sinon scrupuleusement suivis, du moins approchés de très près. Je suis même certain que, dans bien des départements, la gageure du respect des délais inscrits dans la loi aura été tenue. Face à une telle augmentation du nombre des personnes concernées, comment mettre en oeuvre les plans d'aide définis au profit des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées ? Deux solutions sont possibles : recourir aux établissements spécialisés ou engager des intervenants à domicile. Les plans d'aide réalisés à domicile sont relativement habituels s'agissant des personnes âgées, mais entièrement nouveaux pour ce qui concerne les personnes handicapées. La remarque formulée par Nicolas About, qui soulignait tout à l'heure la nécessité de faire jouer un rôle plus important aux associations non gestionnaires d'établissements, prend ici tout son sens. En effet, dès lors qu'une part importante de la prise en charge du handicap se fera à domicile, ce sont toutes les associations représentatives, et non plus seulement les gestionnaires, qui devront siéger dans les instances existantes. Monsieur le ministre, les aidants professionnels posent de véritables problèmes, car leur coût s'accroît, et ce n'est pas près de cesser. Le Parlement a adopté divers textes, qui étaient tous fondés et qui s'articulent bien, mais qui ont conduit à une très forte augmentation du coût des aidants à domicile. Je pense notamment aux lois relatives à la validation des acquis de l'expérience, aux formations professionnelles et à l'accroissement des salaires des aides ménagères, que nous avons tous souhaité, mes chers collègues. S'agissant du financement, monsieur le ministre, j'ai trouvé vos propos tout à fait merveilleux, même si je reconnais que vous étiez dans votre rôle. En fait, j'ai bien mesuré la distance qui séparait la rue Duquesne d'une ville comme Lyon, car les financements ont quelques difficultés à arriver sur le terrain.
Paul BLANC - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Des pistes ont été récemment ouvertes par le rapport du Centre d'analyse stratégique sur ce sujet. La principale difficulté réside, tout le monde l'a dit, dans le « reste à charge » des personnes. Le rapport souligne qu'il convient de limiter son montant, pour permettre un vrai choix de vie aux personnes dépendantes. Ses auteurs préconisent sans ambages plusieurs actions, dont une « remise à plat de l'aide sociale en établissement » : il s'agit notamment de considérer « dans des ensembles cohérents, d'une part les différentes possibilités de solvabilisation de la prise en charge en institution à la charge des départements (quelles que soient les sections tarifaires et en prenant en compte la solidarité devant s'exercer envers les personnes démunies), d'autre part les possibilités de mobilisation du patrimoine [...] ». Si les propositions visant à « renforcer la sélectivité des dispositifs de solvabilisation publics en faveur des publics les plus fragiles » étaient retenues et si des ressources nouvelles étaient recherchées, comme le préconise le Centre d'analyse stratégique, par la prévoyance individuelle,...
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. ... et évoquer des dispositifs tels que la prestation spécifique dépendance, remplacée par l'APA, la modification restrictive des conditions d'attribution de celle-ci, intervenue en 2002, les conventions tripartites, je m'arrêterai à la création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Avec un statut incertain et un périmètre grossièrement défini, que M. Mercier a d'ailleurs souhaité préciser, la CNSA constituait déjà, selon moi, l'amorce de la mise en place d'un dispositif de protection séparé pour les personnes âgées et les personnes handicapées, contraire aux principes de l'assurance maladie, qui a vocation à couvrir tous les besoins de toutes les catégories de population. Cette volonté de « mettre à part » les personnes âgées et les handicapés constitue en effet une remise en cause de la solidarité entre les bien-portants et les malades, entre les cotisants et les autres. La création de cette « caisse » signifiait clairement que la dépendance due au vieillissement ou au handicap n'aurait plus vocation à être prise en charge par la solidarité nationale. De la même façon, la loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a créé une prestation de compensation dont le financement est des plus flous, puisqu'il relève lui aussi de la CNSA. Je n'aurai garde d'oublier, dans cette « panoplie », la loi relative aux libertés et responsabilités locales, qui a confié aux départements la mise en oeuvre complète des trois grandes allocations de solidarité que sont le RMI, l'APA et la PCH, sans que leur soit assurée une dotation couvrant intégralement les charges transférées. C'est un débat prégnant au sein de l'Assemblée des départements de France.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Voyons votre plan « Solidarité grand âge » : ses crédits augmenteront de 650 millions d'euros en 2007, soit une progression de 13 % ; 6 000 places supplémentaires en services de soins infirmiers à domicile seront créées, et un plan d'investissement « exceptionnel » sera mis en oeuvre au profit des maisons de retraite. S'agissant des personnes handicapées, vous proposez de déployer 385 millions d'euros supplémentaires provenant de l'assurance maladie et de créer 6 800 places dans les établissements et les services. Toutefois, la réalité vient grandement atténuer la portée de vos promesses. En effet, si la progression de 13 % des crédits affectés au plan « Solidarité grand âge » est apparemment séduisante, ce taux d'augmentation annoncé se fonde sur des prévisions excessivement optimistes s'agissant des crédits dégagés grâce à la suppression d'un jour férié ; ainsi, le taux d'augmentation des crédits de l'assurance maladie est inférieur pour 2007 à celui que l'on aura connu en 2006 ! En outre, vous utilisez des subterfuges pour afficher des créations de postes et de places, par ailleurs insuffisantes tant les besoins sont grands. Tout d'abord, il y a diminution du ratio entre personnels et personnes hébergées dans certains établissements, dont les USLD, les unités de soins de longue durée. C'est là, on le sait, l'un des principaux enjeux, sur lequel nous aurons l'occasion de revenir : disons-le clairement d'emblée, les lits en USLD devant devenir des lits d'EHPAD, on voit bien qu'il s'agit d'une manoeuvre consistant à procéder à des transferts de charges. Sur ce point, je suis d'accord avec M. Mercier.
Guy FISCHER - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. ... et de milliers de postes de médecins et d'infirmiers, de milliers de lits, notamment de gérontologie, et du gel des crédits destinés aux personnes âgées ou handicapées. Tout se tient. Dans le même esprit, je considère qu'il existe un risque de privatisation de la prise en charge de la dépendance, avec la volonté clairement affichée du Gouvernement et de certains membres de la majorité de privilégier la prévoyance individuelle, assurantielle, en matière d'autonomie. Les grandes compagnies d'assurance sont d'ailleurs bien conscientes du marché qui leur est ouvert. Mes collègues du groupe communiste républicain et citoyen et moi-même considérons qu'il existe des pistes de financement fondées sur une plus grande justice sociale et sur la solidarité. Lorsque l'on sait que plus de 25 milliards d'euros d'aides directes sont consentis aux entreprises sous forme d'exonération de charges - sans effet sur l'emploi -, on imagine aisément le nombre d'actions qui pourraient être financées dans le domaine de la solidarité nationale ! Nous sommes en revanche opposés à toute forme de TVA sociale ou de fiscalisation accrue. C'est donc bien la réforme du financement de la sécurité sociale qui est à l'ordre du jour. Forts de ces nouvelles sources de financement, nous proposons de créer un cinquième risque de la sécurité sociale, celui de la dépendance, de l'incapacité ou de la perte d'autonomie, sans discrimination quant à l'âge de la personne ou quant à l'origine de son handicap. En 2004, le Conseil économique et social avait d'ailleurs mis au point la définition d'une branche nommée « handicap, incapacité, dépendance » qu'il considérait nécessaire de créer au sein du régime général. Je note avec satisfaction, monsieur le ministre, que vous évoquez à présent le fameux cinquième risque que nous préconisons depuis plusieurs années ! J'attends donc de vous des éclaircissements quant à l'évolution de votre politique à l'égard des personnes âgées et des personnes handicapées. Votre dernier texte sur le handicap a soulevé beaucoup d'espoir chez les personnes handicapées. Mais de nombreuses déceptions sont en train de naître, notamment parce que les aides techniques pour les personnes restant sous le régime de l'allocation compensatrice de tierce personne ne sont pas prises en charge. De même, il conviendra d'approfondir l'examen de la situation réelle, et de ses conséquences, des bénéficiaires de l'AAH qui basculent dans le RMI, dont le nombre est de plus en plus important.
André LARDEUX - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Beaucoup pensent - et l'idée n'est pas à rejeter - au développement d'un service civil pour les jeunes. D'aucuns imaginent de le rendre obligatoire, sans s'inquiéter du fait que l'on n'ait pas le premier euro pour le financer. Malgré tout, si un tel service devait être instauré, que ce soit ou non sur la base du volontariat, l'accompagnement de la population âgée devrait être l'un des axes de sa mise en oeuvre. Cela aurait, me semble-t-il, l'avantage de rapprocher les générations, de permettre aux jeunes qui accompliraient ce service d'acquérir une expérience utile et, accessoirement, d'atténuer les coûts de prise en charge. J'en viens au troisième défi : le financement de la dépendance. Certains occultent volontiers cet aspect ou s'imaginent qu'il y a ici ou là une poudre de perlimpinpin, des trésors cachés qu'il suffirait de faire surgir. En réalité, le financement est le nerf de la guerre, mais la porte du financement est étroite... Monsieur le ministre, je veux saluer à cet égard les améliorations que prévoit le projet de loi de financement de la sécurité sociale, comme le congé de soutien familial, mais tout le monde sait que le cadre actuel de financement ne suffira pas dans l'avenir, que ce soit le financement national ou le financement départemental. Un premier pas a été fait avec la fameuse Journée de solidarité, le lundi de Pentecôte. Si l'on veut financer de nouveaux besoins, il faut en effet créer un peu plus de richesses. Cela passe évidemment par une augmentation du temps de production. Dans le cas présent, l'effort demandé a été minime, puisqu'il ne représente qu'un surcroît de 0,4 %, soit deux minutes par jour travaillé. Ce n'est tout de même pas la mer à boire ! Je regrette donc l'incroyable manifestation d'égoïsme national qui s'est déclenchée au moment de la mise en oeuvre de cette Journée. En observant cela, on ne peut qu'être inquiet quant à l'idée que certains se font de la solidarité et se dire que l'on aurait peut-être dû être plus audacieux : quitte à être impopulaire, autant instaurer non par une Journée, mais deux Journées de solidarité !
Patricia SCHILLINGER - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Patricia SCHILLINGER

Mme Patricia Schillinger. ...et davantage de fonds, monsieur le ministre. Pour finir, on observe que l'insuffisance des crédits globaux conduit l'État à différents subterfuges tels que la diminution des ratios de personnels dans certains établissements, le non-financement des augmentations de salaires des employés, la sous-estimation du coût réel des créations nouvelles et le transfert à la CNSA de charges non financées. L'amélioration de l'aide aux personnes âgées fragilisées à domicile et en établissement ne peut passer que par la création de ressources nouvelles, sans quoi les graves retards français ne pourront jamais être comblés. La seule réponse tangible du Gouvernement aux besoins de prise en charge de la dépendance est finalement la suppression d'un jour de congé au détriment des salariés, qu'il s'agisse d'un jour férié travaillé - le fameux lundi de Pentecôte - ou d'un jour de congé dans le cadre de la réduction du temps de travail. Le plan dépendance sera donc financé par les salariés, qui devront travailler un jour supplémentaire, et ce gratuitement. Ainsi, après avoir joué de la culpabilisation, le Gouvernement fait porter le poids de la solidarité nationale sur les seuls salariés. Il prend prétexte d'un problème grave pour notre pays qui exige une vraie réponse solidaire. La dépendance est un défi majeur qu'il faut relever. L'important est de définir clairement les responsabilités et de se donner les moyens. Je me permets d'insister sur la nécessité d'accélérer la professionnalisation des personnels. La formation doit permettre une nouvelle approche des soins : technicité et humanité doivent aller de pair pour améliorer le bien-être des résidents dans les établissements. Un plan de formation et de qualification est un élément essentiel pour que les établissements répondent aux besoins des personnes et de leurs familles. Il est également essentiel de développer un partenariat dans l'ensemble du champ sanitaire, social et médicosocial. L'accès aux soins de proximité doit être préservé et même privilégié dans certaines régions qui subissent un déficit de professionnels. L'articulation entre les secteurs hospitalier et ambulatoire, mais aussi médicosocial, social, médical et paramédical doit être encouragée, notamment en gérontologie. Notre pays va devoir relever le grand défi du vieillissement de la population et de la prise en charge des personnes dépendantes. Cela aurait mérité une réflexion collective plus approfondie. Il faut bien dire que le Gouvernement manque aujourd'hui d'une véritable ambition pour répondre durablement aux questions posées par les réalités démographiques et sanitaires.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Pour les personnes handicapées, de nombreuses créations sont annoncées en MAS, FAM ou SAMSAH. L'autisme et le polyhandicap semblent être mieux pris en compte. Vous le voyez, je reconnais que votre bilan n'est pas toujours négatif. Mais, dans le détail, ces mesures nouvelles sont insuffisantes, surtout dans mon département où elles sont égales à zéro ! Pourtant, nous avions fait de fortes demandes. Bref, I'OGD a beau progresser, le compte n'y est pas encore. Je terminerai par les allocations. Je profite du débat sur la prise en charge de la dépendance pour alerter notre Haute Assemblée sur les manquements à la solidarité nationale en matière de prestations individualisées sous forme d'allocation. C'est dès à présent vrai pour l'allocation personnalisée d'autonomie, que M. Mercier a lui-même évoquée. Après un taux de couverture de la dépense de l'APA des départements par la CNSA de 34 % en 2005, de 33 % en 2006, nous nous acheminons - je parle en moyenne, car certains chiffres sont inférieurs à 30 % - vers un taux de 32 % en 2007. Cette situation appelle une réforme urgente. La solidarité nationale, si elle poursuit son déclin, risque de déboucher sur de fortes disparités entre départements riches et pauvres. L'APA, qui se fondait sur la parité entre solidarité nationale et solidarité locale, ne correspond plus à la volonté du législateur de 2002. En sera-t-il de même pour la PCH, qui, contrairement à I'APA, connaît une montée en charge beaucoup plus lente, mais dont le fort élargissement de l'assiette peut nous laisser craindre des problèmes financiers à l'avenir ? Les allocations individuelles, outils majeurs de la prise en charge de la dépendance, ne sont finalement pas correctement financées. Les conseils généraux en paient le prix, parfois aux dépens de leurs politiques traditionnelles, parfois au prix de l'élévation de la pression fiscale. M. Mercier le sait bien, mais son département étant riche, il parvient à surmonter le problème sans trop pressurer les contribuables, quoique ....
Bernard CAZEAU - Sénat - 2006-11-14
Date: 2006-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Cette situation n'est pas tenable. L'État doit donc prendre ses responsabilités mieux qu'il ne le fait aujourd'hui. Vous le voyez, monsieur le ministre, le tableau de la politique nationale de la dépendance n'est pas aussi idyllique que la communication gouvernementale voudrait le laisser croire. Nous possédons certes de bons outils, mais pas assez de moyens pour les rendre performants. Prenons le cas de la CNSA, qui a fait ses preuves. Malgré son incongruité sociale originelle - une solidarité principalement payée par les travailleurs de ce pays -, la CNSA s'est inscrite dans le paysage national. En matière de pilotage budgétaire, elle a prouvé qu'elle pouvait être un délégataire opérationnel efficace des crédits de l'assurance maladie consacrés à la dépendance : elle a bien maîtrisé ses coûts de gestion - il faut en remercier M. Denis Piveteau - et elle collabore intelligemment avec les autres institutions publiques impliquées dans le traitement de la dépendance. Mais elle témoigne de plusieurs carences, qui ont toutes la même origine : la CNSA ne peut dépenser que ce qu'elle peut donner ! Se pose dès lors la question fondamentale de l'évolution des coûts des prises en charge pour les bénéficiaires et leurs familles. À domicile, ces coûts devraient croître de 4 % à 5 % par an. En établissement, ils croîtront de 6 % à 8 % annuellement. Qui prendra en charge ces évolutions, soit directement, soit indirectement par le biais de la fiscalité départementale : la solidarité nationale ou les familles ? Sur ce point, nous savons que le Gouvernement n'a pas de réponse à apporter, du moins pour l'instant. Mais nous savons surtout que les familles - et pas seulement les plus modestes - n'en peuvent plus d'ores et déjà. Je terminerai donc par où j'avais commencé : notre pays est-il préparé aux bouleversements à venir, à une société à quatre générations, celle que nous allons connaître et qui existe parfois déjà ? Pas encore ! Il semble que le Gouvernement auquel vous appartenez, monsieur le ministre, n'en ait pas jusqu'ici pris la mesure. Nous espérons qu'à la suite de ce débat il commencera à le faire.