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Jean-Jacques MIRASSOU - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Jean-Jacques MIRASSOU

M. Jean-Jacques Mirassou. Madame la ministre, je souhaite revenir sur l’une de vos affirmations, qui me paraît pour le moins problématique. Vous soutenez en effet que le conseil de surveillance n’aura en aucun cas à interférer dans l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Vous semblez l’oublier, mais, si la responsabilité de l’établissement est engagée, pour une raison ou pour une autre, les plaignants se retourneront de préférence vers ceux qui siègent au sein de ce conseil de surveillance. Disant cela, je fais allusion à un certain nombre de problèmes récents survenus en chirurgie stéréotaxique, qui dépassent largement le cadre de petites fautes de soins. Bien entendu, en pareil cas, c’est la responsabilité de l’établissement tout entier qui est engagée, pas seulement celle de la structure qui aura défini les modalités de soins. De fait, le conseil de surveillance sera saisi. Tel qu’il est rédigé, le texte ne manquera pas de créer un clivage entre la commission médicale d’établissement et le conseil de surveillance. Cela me paraît totalement antinomique avec la volonté de créer, au sein d’un établissement de soins, une démarche fédératrice favorisant une relation partenariale entre les uns et les autres. Notre proposition a vraiment toute sa pertinence, et je souscris donc complètement aux propos de mon collègue Yves Daudigny.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. J’appuierai les propos de mes deux collègues. On aura beau transformer le « conseil d’administration » en « conseil de surveillance », on voit bien ce que recouvre une telle mutation : en réalité, ce conseil de surveillance continuera à être saisi, par mille et un canaux, de tout ce qui touche à la qualité et la sécurité des soins. Même si d’aucuns souhaitent voir l’importance des élus diminuer, un certain nombre de ces élus continueront de siéger au sein de ce conseil. Or c’est bien souvent par ce biais que, d’une manière très naturelle, les questions relatives aux problèmes de qualité et de sécurité remontent jusqu’aux acteurs concernés. Par conséquent, je ne comprends pas pourquoi on ne pourrait pas écrire de manière claire que, dans le cadre des orientations prévues, le conseil de surveillance a une compétence précise. On aura beau choisir n’importe quel intitulé, la réalité du quotidien ne changera pas : les établissements s’inscrivent avant tout dans des territoires, et les populations s’adressent d’abord à leurs élus ! (Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste.)
Jean-Pierre MICHEL - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Jean-Pierre MICHEL

M. Jean-Pierre Michel. Madame la ministre, s’il vous plaît, arrêtons la langue de bois ! « Contribue à élaborer » ou « élabore », cela n’a pas la même signification : dans le premier cas, c’est le directeur de l’établissement qui aura le dernier mot sur l’élaboration du projet médical ; dans le second, c’est la communauté médicale et hospitalière. La question est de savoir qui aura le dernier mot. Mardi matin, le Président de la République s’est répandu en paroles apaisantes à destination de la communauté médicale, non seulement sur la gouvernance, mais aussi et surtout sur le projet médical : il a assuré qu’elle aurait – bien entendu ! – le dernier mot. Ce matin même, dans Le Figaro , le Premier ministre déclare que le Gouvernement ne fera plus aucune concession sur la réforme de l’hôpital. Considérant qu’un équilibre a été obtenu, il n’entend pas aller plus loin. Or, force est de constater qu’aujourd’hui on revient en arrière, en refusant que la commission médicale d’établissement, avec l’ensemble des autres personnels, ait le dernier mot sur l’élaboration du projet médical. C’est la raison pour laquelle le groupe socialiste tient autant à l’amendement n° 313. De ce point de vue, madame la ministre, je ne peux que déplorer vos paroles « apaisantes », illustration de la plus parfaite langue de bois !
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous sommes évidemment d’accord avec nos collègues socialistes. Nous avions d’ailleurs déposé un amendement identique en commission. Constatant qu’ils en avaient redéposé un pour la séance publique, nous avons estimé qu’il n’était pas nécessaire de faire de même. Cela a été dit, la rédaction actuelle du texte ne fait pas suffisamment ressortir le rôle prééminent que doit jouer, en cette affaire, la commission médicale d’établissement dans l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Pour cette raison, il est fondamental de remplacer les mots « contribue à élaborer » par le terme « élabore ». Ce faisant, nous donnerons encore plus de poids au caractère collectif de la prise de décisions. En cas d’erreur, ce n’est pas le lampiste qui doit trinquer, comme c’est malheureusement arrivé récemment. Certes, les établissements concernés ne sont pas forcément tous des hôpitaux, mais les conditions à prévoir dans ce domaine doivent être identiques, toutes choses étant bien sûr égales par ailleurs. Nous soutiendrons donc l’amendement n° 313.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Alors que nous nous apprêtons à voter, ce n’est pas le moment de laisser la confusion s’installer dans les esprits ! En l’espèce, nous devons nous prononcer sur l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de la prise en charge des usagers. Chers collègues de l’opposition, il est tout de même pour le moins bizarre que vous persistiez à vouloir écrire « élabore » au lieu de « contribue à élaborer », car, ce faisant, vous refusez ce que vous proposez pourtant vous-mêmes dans un autre amendement, à savoir la possibilité pour la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques d’être, elle aussi, associée à l’élaboration de cette politique ! (Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.) Afin que les uns et les autres puissent, comme nous le souhaitons tous, apporter leur contribution à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, il convient de maintenir la rédaction actuelle. Au demeurant, Mme la ministre l’a rappelé, la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques participe bien à ces travaux. Cela figure expressément dans le code de la santé publique, non seulement dans sa partie législative, au dernier alinéa de l’article L. 6146-9, mais également dans sa partie réglementaire, et ce mot pour mot, au 6° de l’article R. 6146-50. Par conséquent, vous avez totalement satisfaction, puisque tant la commission médicale d’établissement que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l’élaboration de cette politique souhaitée par tous. Ne laissez donc pas penser que nous sommes contre cette contribution des uns et des autres. Quant au projet médical, je le répète, nous en reparlerons, mais ce n’est pas sur ce point que nous allons voter.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s’agit de traduire dans la loi une injonction du Président de la République qui, dans son discours du 22 septembre 2008 à Bletterans, déclarait : « Il faut que soient rendus publics, pour chaque établissement de santé, quelques indicateurs simples comme le taux de mortalité ou le taux d’infections ». Vous avez dit à juste titre, madame la ministre, que la France était en tête dans la lutte contre les maladies nosocomiales. Or une note de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, l’IRDES, publiée en décembre 2008, démontre que nous sommes très en retard par rapport à nos voisins européens en ce qui concerne l’analyse de la qualité des soins et que nous avons bien des progrès à faire. Cette note indique également que des indicateurs tels que les taux d’hospitalisation évitable, de réadmission et de mortalité post-hospitalière, utilisés quotidiennement dans d’autres pays, ne sont toujours pas disponibles en France. Cette situation est en contradiction avec ce que vous venez de dire, madame la ministre. Vous prétendez en effet que vous tenez à notre disposition les indicateurs de résultats communiqués par les établissements et que vous publiez la liste des établissements qui ne transmettent pas ces chiffres. Or les personnes qui cherchent à obtenir ces indicateurs auprès des directions des hôpitaux rencontrent de nombreuses difficultés et sont souvent obligées de passer par la Commission d’accès aux documents administratifs, la CADA, avec toutes les complications que cela implique, notamment en termes de délais. Les hôpitaux n’ont pas encore cette culture du chiffre qui permettrait de disposer des indicateurs de qualité et de sécurité des soins absolument indispensables aujourd’hui. La commission m’a indiqué qu’il s’agissait d’une disposition d’ordre réglementaire. Peut-être ! Il n’en reste pas moins que, si ces indicateurs sont établis, ce dont on peut douter, dans la plupart des cas, ils ne sont pas publiés. Si vous me donnez des assurances, madame la ministre, je suis prêt à retirer cet amendement. Je souhaite toutefois obtenir des réponses précises à ces questions, que nous sommes en droit de nous poser.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. L’année 2008 a été celle de l’application à 100 % de la tarification à l’activité, la T2A, c’est-à-dire une application à tous les établissements publics et pour tous les actes de soins qui y sont réalisés. L’année 2009 sera quant à elle marquée par une nouvelle aggravation des conditions de travail des personnels et d’accueil des patients, puisque vous proposez, dans cet article 2, de réduire les dotations attribuées au titre du fonds MIGAC aux établissements publics de santé qui n’auraient pas, contrairement à ce que prévoit la loi, rendu publics les indicateurs de qualité exigés par les agences régionales de santé. Nous ne sommes pas, nous l’avons dit, opposés à ce que de tels indicateurs soient instaurés et rendus publics. Bien au contraire ! C’est toujours préférable aux classements parallèles, parfois publiés dans les journaux, dont on peut craindre qu’ils ne soient pas toujours complets. Nous sommes toutefois opposés, tant sur la forme que sur le fond, à ce que la sanction pour non-publication de ces indicateurs prenne la forme d’une diminution des subventions attribuées au titre du fonds MIGAC. Cette dotation spécifique est en effet la compensation de charges liées à l’accomplissement de missions d’intérêt général.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Nous pensons, pour notre part, que les activités des établissements de santé ne se limitent pas à des activités productrices de soins, quantifiables à travers les données du programme de médicalisation des systèmes d’information, le PMSI, et « facturables » à l’assurance maladie. Cette dotation, madame la ministre, vos services la définissent en ces termes : « [Le Gouvernement] a reconnu que les ressources d’un certain nombre de missions ne peuvent pas être soumises aux variations de l’activité réalisée par ailleurs. La dotation nationale de financement des MIGAC correspond à la notion de compensation de service d’intérêt général au sens du droit communautaire ». Mais alors, s’il s’agit d’une dotation très spécifique, pourquoi moduler celle-ci ? La publication de ces indicateurs serait-elle, en tant que telle, une mission de service public ? Nous ne le pensons pas, et ce d’autant moins que l’article 1 er , qui définit les missions de service public, n’en fait pas mention. Pour simplifier, vous envisagez de réduire une dotation en cas de violation d’une disposition qui n’est pas concernée par cette même dotation. À travers cette sanction, car c’en est une, le Gouvernement cherche à faire encore un peu plus pression sur des hôpitaux dont la situation financière est déjà difficile, quels que soient les chiffres que vous citiez, madame la ministre.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Nous reconnaissons l’importance de la publication d’indicateurs mesurant la qualité et la sécurité des soins, notamment en termes de maladies nosocomiales et d’infections. Rendre obligatoires, pour chaque établissement de santé, la publication et la mise à disposition de ces informations pour le public est un gage de transparence. Dans cette logique, nous ne sommes pas opposés au principe d’une sanction en cas de non-respect de cette obligation, mais faire le choix d’une sanction financière consistant à diminuer la dotation de fonctionnement dont bénéficient les établissements publics de santé nous paraît contre-productif. En effet, pénaliser financièrement les établissements publics de santé qui ne mettent pas à disposition du public les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins pourrait, au bout du compte, avoir des conséquences sur la qualité et la sécurité mêmes de ces soins que l’on souhaite mesurer. Cela reviendrait à scier la branche sur laquelle se trouve le patient. Et même si Mme la ministre rappelle à l’envi que ce texte traite de l’organisation de l’hôpital et non de son financement, nous ne pouvons légiférer en ignorant le sous-financement dont souffre l’hôpital public. Le Gouvernement annonce qu’il va augmenter le budget des hôpitaux de 3,1 %. Or, selon la Fédération hospitalière de France, la FHF, le simple maintien de l’activité en l’état nécessiterait une augmentation de 4,1 %, compte tenu de l’inflation et du financement des mesures prises par le Gouvernement lui-même. Or ce sous-financement a des conséquences directes sur la qualité et la sécurité des soins. Voilà pourquoi, en l’état actuel des choses, le choix d’une sanction financière nous paraît totalement contre-productif. Nous préférons des sanctions administratives visant à contraindre les établissements défaillants à répondre aux exigences de qualité.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je commencerai par m’adresser à l’auteur de l’amendement n° 890, Mme Marie-Thérèse Hermange, pour lui dire que je vais présenter un amendement qui devrait répondre à sa préoccupation. Si vous acceptiez de retirer votre amendement, je vous en serais reconnaissante, madame la sénatrice. Sur l’amendement n° 555 relatif à la publication des taux d’infections nosocomiales, l’amendement du Gouvernement répond également aux préoccupations de M. Autain. J’en arrive à l’amendement n° 393, défendu par Mme David, tendant à supprimer la possibilité de modulation des MIGAC en cas de non-publication des indicateurs de qualité. Madame la sénatrice, cette publication figure au cœur des missions d’intérêt général. Il est donc tout à fait normal que le non-accomplissement d’une obligation rémunérée par un type de dotation déclenche une modulation. La remarque vaut également pour l’amendement n° 394. Mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi prévoit de rendre publics, chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins pour offrir une information objective aux usagers. Je souhaite qu’à l’instar de ce que j’ai constaté pour les infections nosocomiales cette publication suscite une saine émulation entre les établissements. Le principe d’une sanction vise à rendre cette disposition réellement contraignante. Le projet de loi prévoit qu’en cas de non-publication des indicateurs, le directeur de l’ARS prend les mesures appropriées, par exemple, la modulation des MIGAC. Cette dernière ne peut toutefois s’appliquer qu’aux établissements susceptibles de bénéficier des MIGAC, ce qui n’est pas le cas de tous les établissements de santé – je pense, en particulier, aux établissements psychiatriques et aux centres de suite et de rééducation. C’est la raison pour laquelle je défendrai un autre amendement, qui tend à supprimer notamment cette référence à la seule dotation de financement des missions d’intérêt général. Il sera proposé de laisser le directeur général de l’Agence régionale de santé prendre les mesures appropriées, proportionnées à la gravité du manquement constaté.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Le présent amendement a pour objet de mettre en cohérence et de coordonner les différentes instances au sein desquelles est effectué le suivi de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé. Aux termes du projet de loi, il en reste au moins quatre qui sont obligatoires. Les commissions de suivi des établissements peuvent être nombreuses et diverses en fonction des domaines traités : biovigilance, hémovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance, pharmacodépendance, infections nosocomiales, médicaments, alimentation, douleurs, conditions d’hygiène et de sécurité, matériel, et je vous fais grâce des sigles qui s’y attachent … (Sourires .) En regroupant les différentes commissions, ce comité des vigilances, qu’il s’agit de légitimer, permettra la réunion de tous les éléments d'un état des lieux concernant la qualité et la sécurité des soins de l'établissement, dans le cadre d'un suivi régulier pouvant donner lieu à un rapport annuel, alors que les procédures de certification ne permettent ce suivi que de façon partielle, et seulement tous les trois ans.
Alain HOUPERT - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Alain HOUPERT

M. Alain Houpert. Le but de cet amendement est de doter les conférences médicales d’établissement du statut de personne morale. Les praticiens libéraux s’inquiètent en effet de la distance qui ne cesse de s’accroître entre eux et la gouvernance financière des établissements privés. Si de nombreuses dispositions réglementaires évoquent les nécessaires avis et consultations préalables de la conférence médicale d'établissement, ou de son président, seule une disposition du code de la santé publique mentionne, et de façon lapidaire, l'existence de plein droit de la conférence médicale d'établissement et ses missions générales. Il arrive de plus en plus fréquemment que les praticiens libéraux exerçant dans un établissement de santé privé soient informés tardivement des demandes d'autorisation ou d'agrément ou même des conventions conclues par leur établissement, alors qu’elles peuvent entraîner des modifications, voire la suppression d'activités médicale. Il convient donc de remédier à cette situation en prévoyant désormais la nécessité pour l'établissement de santé privé de joindre à ses demandes ou d'annexer aux conventions conclues l'avis de la conférence médicale d’établissement. Aucun développement d'un établissement de santé privé ne peut se faire sans que soient impliqués et associés les praticiens qui y exercent régulièrement et qui lui sont liés contractuellement. Le renforcement de son rôle implique nécessairement de doter la conférence médicale d’établissement de la personnalité morale et de prévoir l'élaboration d'un règlement intérieur précisant ses modalités essentielles de représentation ou de fonctionnement, dans des conditions qui devront être précisées par voie réglementaire.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 73. Elle a en effet considéré, d’une part, que le texte du projet de loi précisait déjà de manière suffisante le rôle de la conférence médicale des établissements de santé privés et, d’autre part, qu’il n’était pas possible de doter la conférence médicale de la personnalité juridique, non plus que de modifier la composition des instances dirigeantes des établissements privés de santé. S’agissant de l’amendement n° 5, la commission a été sensible au souci de mettre en cohérence les dispositions concernant les établissements publics et privés. Pour ce motif, elle a émis un avis favorable. Quant à l’amendement n° 542, il est, comme cela a été dit, le pendant de celui qui a été présenté tout à l’heure concernant les établissements publics. La commission est donc défavorable à la suppression de la sanction du défaut de publication des informations concernant la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé privés. L’amendement n° 662 inspire à la commission les mêmes réserves que l’amendement n° 73. Estimant cependant souhaitable de renforcer le rôle des médecins dans les établissements de santé privés, la commission a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat sur l’amendement n° 662, sous réserve de la suppression du premier et du troisième alinéa du texte proposé pour le 2° du IV.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me suis déjà exprimée à propos des sanctions, sur lesquelles je ne reviens pas. Je suis donc défavorable à ces propositions. S’agissant des amendements n os 73 et 662, je suis opposée au fait de doter la conférence médicale des établissements de santé privés de la personnalité morale, même si, bien entendu, je partage tout à fait la volonté de chacun ici de renforcer le rôle de la conférence médicale d’établissement et de lui donner les moyens d’assurer sa mission de représentation auprès des instances dirigeantes de la communauté médicale. Nous avons d’ailleurs conforté ses pouvoirs et accru ses attributions, en harmonisant en somme le dispositif avec celui qui prévaut dans les établissements publics pour les commissions médicales d’établissement, notamment, comme nous venons de le voir, en ce qui concerne la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Cependant, il me semble que cette transformation ne favoriserait vraiment pas, pour employer un vocabulaire très édulcoré, la cohésion entre les équipes dirigeantes et la communauté médicale. Or cette cohésion est absolument indispensable à la mise en œuvre d’une stratégie partagée dans le cadre d’une gouvernance unie. Avec l’amendement n° 5, M. Dériot propose d’étendre le champ de compétence de la conférence médicale d’établissement aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Je suis favorable à cette proposition, sous réserve que les mots : « surtout pour les urgences » soient supprimés. Pourquoi cibler les urgences ? Si la conférence médicale doit en effet contribuer non seulement à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins mais aussi à la politique relative aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, cela doit être le cas dans tous les domaines d’activité de l’établissement.