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Michelle DEMESSINE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Michelle DEMESSINE

Mme Michelle Demessine. Sans aller jusqu'à franchir le pas en créant dès à présent les agences régionales de santé, l'article 37, en renforçant les relations entre les ARH et les URCAM, dessine les contours de ces futures structures. Le principe même d'une approche décloisonnée des questions relatives à la médecine en ville et à l'hôpital, nous ne pouvons que l'accepter, à condition que l'objectif recherché soit en adéquation avec les réelles motivations d'une telle démarche - elle semble être animée plus par la recherche d'un rationnement des dépenses que par la satisfaction au plus près du terrain des besoins de santé -, tout en gardant à l'esprit une exigence d'égalité de traitement quel que soit le territoire. Si, demain, les agences régionales de santé devaient être la somme des ARH et des URCAM, sans autre ambition que de laisser aux futurs directeurs la même latitude qu'aujourd'hui, nous disons « non » ! Si c'est un moyen pour l'Etat, sans le dire et sans en assumer la responsabilité financière, de gérer l'hôpital plus la médecine de ville, retirant ainsi à l'assurance maladie l'ensemble de ses domaines d'intervention, nous disons également « non » ! En revanche, s'il s'agit de partir localement des besoins de santé, de tenir compte des spécificités pour renforcer des politiques décidées et conduites plus démocratiquement, nous y adhérons ! Or la mission régionale de santé, préfiguration plus poussée des ARH, ne répond pas à ces exigences. Dans ces conditions, vous conviendrez que nous ne puissions être d'accord avec l'article 37. Nous en demandons donc la suppression.
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. L'article 37 vise à renforcer les liens entre les URCAM et les ARH afin d'assurer une meilleure coordination des soins. En ce qui concerne plus particulièrement l'organisation de la permanence des soins, cet article prévoit qu'une convention sera conclue entre l'URCAM et l'ARH de chaque région en vue de fixer la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire. La répartition des professionnels et des établissements de santé sur le territoire influe largement sur la qualité de vie des populations. C'est une évidence ! C'est la raison pour laquelle il est prévu que ces orientations définissent, en particulier, les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'instauration des dispositifs mentionnés à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. Les maisons de santé constituent, on le sait, un élément de réponse permettant de sauvegarder la présence des services de santé de proximité. C'est pourquoi notre amendement vise à intégrer ces maisons de santé dans les instruments de lutte contre la désertification médicale et de les prendre en compte dans la convention qui sera signée entre les URCAM et les ARH.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales est bien entendu défavorable à l'amendement de suppression n° 522. L'amendement n° 271 concerne les maisons de santé. Nous avons déjà eu l'occasion d'en débattre lors de l'examen de l'article 36, et le Gouvernement s'est exprimé à ce sujet. M. Xavier Bertrand donnera bien évidemment l'avis du Gouvernement, mais, compte tenu des explications qui ont été fournies précédemment, il est probable que M. Zocchetto soit invité à retirer son amendement. L'amendement n° 226 est un peu du même genre. La réponse qui prévaudra pour l'amendement n° 271 de la part du Gouvernement vaudra également pour celui-ci. S'agissant de l'amendement n° 308 rectifié, il est clair que les URCAM et les ARH devront travailler très étroitement ensemble, notamment dans le cadre des missions régionales de santé. Elles ne pourront le faire qu'en ayant des contacts réguliers avec les unions régionales de médecins libéraux. Les professionnels de santé, nous le savons, négocient avec les ARH et les URCAM dans un cadre conventionnel. Je laisse le soin au Gouvernement d'apprécier si cette mesure est nécessaire ou si les dispositions actuelles suffisent. Si le Gouvernement juge cet ajout utile, la commission suivra son avis. L'amendement n° 15 rectifié concerne la télémédecine. Comme nous avons antérieurement adopté des dispositions en ce sens, je ne pense pas que cela puisse souffrir de difficulté. La commission émet un avis favorable. En ce qui concerne l'amendement n° 550, pour continuer à être agréable à M. Blanc (Sourires ), la commission émet un avis favorable sur cet amendement de précision.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement de suppression n° 522, car l'article 37 est important dans la mise en place de la modernisation de l'assurance maladie sur nos territoires. Cette évolution nécessaire est souhaitée par de nombreux acteurs. Concernant l'amendement n° 271, le Gouvernement en demande le retrait ; à défaut, il émettrait un avis défavorable. Monsieur Zocchetto, votre amendement obligerait à revenir à une version antérieure de l'article 37, dans laquelle les missions régionales de santé n'existaient pas. Le débat à l'Assemblée nationale nous a justement permis, à la suite d'amendements d'origine parlementaire, de les mettre en place. Monsieur le sénateur, nous sommes donc d'accord sur l'objectif - et je le réaffirme -, mais votre amendement est en contradiction avec la volonté d'avancer qui a été exprimée à plusieurs reprises sur différents bancs. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 226. J'ai déjà répondu sur le thème des maisons de santé : le Gouvernement est soucieux d'améliorer la répartition des médecins sur le territoire en s'appuyant, notamment, sur la conclusion de plusieurs rapports. Un certain nombre de réponses ont été apportées, d'autres interviendront encore. Cela étant, comme nous l'avons indiqué, notamment concernant l'incitation, qui a été choisie par le Gouvernement et par les différents acteurs, nous aurons rapidement besoin d'une évaluation afin de savoir si, oui ou non, nous sommes dans le vrai. L'amendement n° 308 rectifié apporte une précision utile, monsieur Pelletier. Il est en effet tout à fait nécessaire de pouvoir consulter les représentants dans la région des syndicats représentatifs. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis favorable. Le Gouvernement est également favorable à l'amendement n° 15 rectifié. Nous partageons, en effet, votre souhait d'intégrer les réseaux de télémédecine aux compétences des missions régionales de santé. La télémédecine constitue un outil, notamment au service des réseaux de santé et, plus généralement, au service de la qualité des soins. Il est enfin favorable à l'amendement n° 550, qui apporte une amélioration intéressante. Plutôt que la direction tournante actuellement pratiquée, il est certainement préférable de mettre en place une direction collégiale, gage de  stabilité. Vous nous apportez là, monsieur le sénateur, une précision utile.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En effet, et ce décret le rappelle également. Enfin, si l'intervention de l'ordre des médecins ne suffit pas, c'est le préfet, représentant de l'Etat dans le département, qui doit organiser ces gardes. Bien évidemment, nous avons tous à coeur de pouvoir nous en tenir aux deux premières étapes. Parfois, pourtant, ce n'est pas le cas, et le représentant de l'Etat intervient. Ce sujet relève bien de la responsabilité de l'Etat. Je le précise, car j'avais cru comprendre, samedi, que vous pensiez que l'Etat se désengagerait. Tel n'est vraiment pas le cas, madame le sénateur. Ce dispositif réglementaire du 15 septembre 2003 reste toujours en vigueur. Il s'y ajoute un nouveau facteur, que je tiens à bien préciser : nous avons, en provenance du champ conventionnel, de meilleures nouvelles que par le passé. Je vous en ai parlé longuement samedi, un protocole d'accord a été signé. Il reste encore à le finaliser pour qu'il puisse devenir un avenant avant que le Gouvernement en soit officiellement saisi. En effet, la question qui se pose après est celle de la rémunération de ces gardes, laquelle n'est pas sans incidence sur le système du volontariat et sur le rôle plus ou moins facilité pour l'ordre des médecins. Non seulement ce dispositif nous paraît toujours bon, mais il nous semble que les derniers événements survenus dans le champ conventionnel vont permettre d'y donner encore plus de consistance. Vous avez également évoqué la question des chirurgiens. Sachez que le Gouvernement, face à cette situation, cherche des solutions, et je pense qu'il en trouve. Puisque vous avez exprimé cette préoccupation, j'espère, madame le sénateur, que vous saurez nous soutenir dans cette action.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Je saisis l'occasion que m'offre cet article pour tenter d'obtenir la réponse à la question que je pose en vain depuis pas mal de temps. Vous me pardonnerez, monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, d'utiliser cet artifice, car je conviens que c'en est un. Ma question concerne non une expérimentation telle qu'en prévoit l'article 37 bis, mais le transfert des formations professionnelles paramédicales aux régions. Lors des deux lectures au Sénat du projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales, je n'ai pas pu obtenir de réponse. Interrogé en deuxième lecture, votre collègue Jean-François Copé, sans me répondre davantage, a toutefois reconnu implicitement la justesse de cette interrogation, puisqu'il s'en est remis à la sagesse du Sénat sur notre amendement de suppression. Je vous interroge donc à nouveau : à combien s'élèvent, pour l'assurance maladie, les fonds à transférer aux régions ? Comment seront-ils évalués ? Comment envisagez-vous d'appliquer à ces transferts le principe constitutionnel institué par Jean-Pierre Raffarin selon lequel tout sera transféré, à l'euro près ? Sous quelle forme ce transfert aura-t-il  lieu ? Quelles sont les incidences pour l'assurance maladie ? J'aimerais avoir quelques précisions. On sait très bien que, dans la formation médicale, notamment pour ce qui est lié au secteur hospitalier, il est une part que l'on peut effectivement comptabiliser. Mais comment les calculs vont-ils se faire pour tout ce qui concerne la formation dans les services, la participation du médecin, de l'infirmière générale, des infirmières ? Dans la mesure où il s'agit de transferts de crédits de l'assurance maladie vers les régions, cela mérite quelques informations. J'aimerais les avoir avant que le projet de loi relatif aux libertés et responsabilités locales ne soit adopté sans discussion du fait de l'application de l'article 49-3.
François ZOCCHETTO - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: François ZOCCHETTO

M. François Zocchetto. Un grand progrès a été accompli à l'Assemblée nationale avec l'introduction dans le texte de l'article 37 bis nouveau. En vertu de cet article, « un an après l'entrée en vigueur de la présente loi, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent les régions qui, sur la base du volontariat, sont autorisées à mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé ». C'est une excellente mesure, mais ce texte ne peut rester en l'état. Je pense d'ailleurs que l'amendement qui sera présenté par Paul Blanc tout à l'heure exprime les mêmes préoccupations. C'est un début, et il appartient au Sénat d'en compléter la rédaction de manière que ces agences régionales de santé et cette expérimentation puissent véritablement voir le jour. Nous proposons, d'une part, de préciser le statut et la composition de ces agences régionales de la santé, d'autre part, de préciser leurs compétences et leur rôle. Concernant le statut et la composition, il y trois façons de voir les choses. La première possibilité consiste à ne rien faire, c'est-à-dire rester en l'état actuel du texte. Cela ne paraît pas possible. Nous devons savoir comment seront composées les agences régionales de la santé. La deuxième possibilité, qui sera probablement proposée tout à l'heure, consiste à renvoyer à un décret en Conseil d'Etat. La troisième possibilité, celle que je vous propose, est que le législateur soi-même précise quelle sera la composition des agences régionales de santé. Concernant les compétences, plusieurs possibilités sont offertes. La première consiste à rester en l'état actuel du texte. Cela ne me paraît pas possible parce que nous avons besoin de préciser au minimum le champ d'intervention des agences régionales de la santé. La deuxième façon de procéder, qui sera exposée par l'amendement qui suit, consiste à s'en tenir à des propos relativement résumés et sibyllins. La troisième possibilité, celle que je vous propose, consiste à préciser clairement les compétences des futures agences régionales de la santé. Les deux amendements présentés à l'article 37 bis sont en discussion commune. Il sera très intéressant d'entendre la position de la commission mais aussi celle du ministre, de façon que nous déterminions la voie à retenir. Je crois vraiment que nous ne pouvons pas nous satisfaire du texte résultant des travaux de l'Assemblée nationale.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 272 concerne l'expérimentation. C'est ce à quoi vise l'article 37 bis . Simplement, M. Zocchetto va un peu plus loin puisqu'il précise dans la deuxième partie de son amendement quels acteurs seraient réunis au sein de l'agence régionale. Nous n'en sommes par encore là. Le paragraphe III précise qu'une commission exécutive administre l'agence régionale. Lors de l'adoption de l'article 37 bis à l'Assemblée nationale, le Gouvernement a précisé que quatre ou cinq régions seraient choisis pour mettre en place cette expérimentation. Il me semble, mon cher collègue, que, compte tenu des engagements pris par le Gouvernement et des précisions qu'il pourra peut-être vous apporter sur la manière dont il conçoit le fonctionnement de ces agences régionales de santé selon le délai qui est arrêté dans le présent texte de loi, vous pourriez accepter de retirer votre amendement. C'est à tout le moins ce à quoi vous invite la commission. L'amendement n° 316, défendu par Paul Blanc, ne pose pas de problème a priori , d'autant plus qu'il s'agit d'un amendement de précision. La commission émet un avis favorable.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Concernant l'amendement n° 272, présenté par M. Zocchetto, nous avons abondamment parlé de son objet, non pas forcément lors de l'examen de l'article 37, mais lors du débat engagé par le groupe socialiste sur l'article 36. Vous avez bien compris que la volonté du Gouvernement était de procéder par étapes. Ce dernier n'est donc pas favorable à votre amendement, qui élargit le champ des institutions qui composeront l'agence régionale de la santé. Le projet de loi ouvre la possibilité aux régions, qui souhaiteraient aller plus loin en matière d'intégration institutionnelle, d'expérimenter ces agences régionales. J'en profite d'ailleurs pour répondre à la question qui m'était posée tout à l'heure : il n'est pas inscrit dans la loi que cette expérimentation portera sur deux à quatre régions ; nous avons indiqué, lors des débats parlementaires, que deux ou quatre régions pourraient être concernées. Ce chiffre correspond simplement au nombre de régions qui pourraient l'être. Il reste à savoir qui devra en prendre l'initiative. Certains pensent que celle-ci revient aux conseils régionaux alors que d'autres estiment qu'elle revient aux unions régionales des caisses d'assurance-maladie. Comme vous le voyez, tout le monde n'apporte pas les mêmes réponses aux mêmes questions. Nous avons la volonté de procéder par étapes. Nous avons le sentiment d'être parvenus aujourd'hui à un équilibre. Pour cette raison, le Gouvernement se voit contraint de vous demander le retrait de votre amendement. A défaut, il en demandera le rejet parce qu'il remet en cause la cohérence de l'architecture voulue par le projet de loi, projet de loi, je le rappelle, profondément modifié par rapport à sa version initiale. Grâce au travail parlementaire, nous sommes parvenus sur ce texte à un nouvel équilibre. Ce débat riche et utile se poursuit au Sénat, mais le Gouvernement souhaite s'en tenir à la position adoptée. L'amendement n° 316, présenté par Paul Blanc, vise à préciser le statut et les compétences des agences régionales de la santé qui verront le jour dans les régions se livrant à l'expérimentation. Je pense que ces éléments clarifient de manière indispensable la situation des personnels appelés à rejoindre cette nouvelle structure et sont donc indispensables à la mise en oeuvre opérationnelle des agences. Aussi le Gouvernement ne peut-il être que favorable à cet amendement.
François ZOCCHETTO - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: François ZOCCHETTO

M. François Zocchetto. Cet amendement porte sur le statut, ou, plus précisément, sur l'indemnisation de l'élu mutualiste. Le texte du projet de loi prévoit qu'un décret fixera des limites au remboursement à l'employeur des rémunérations perçues par un salarié exerçant les fonctions d'administrateur d'un organisme mutualiste. Cette limitation ne nous paraît pas justifiée, car elle pénalise non seulement le salarié élu, mais surtout l'employeur, et, in fine , l'organisme mutualiste. Il apparaît souhaitable, pour ne pas désavantager l'employeur, que le remboursement qui lui effectué par l'organisme mutualiste compense précisément le temps passé par l'administrateur pour exercer ses fonctions. De plus, afin de permettre le développement de l'engagement mutualiste, il convient que le salarié exerçant les fonctions d'administrateur d'organisme mutualiste, et dont l'employeur ne maintiendrait pas la rémunération, puisse percevoir, de la part de l'organisme mutualiste, une somme d'un montant égal à son dernier salaire perçu. Enfin, bien que la loi indique déjà que les fonctions d'administrateur sont gratuites, il est indispensable de préciser expressément que les indemnités perçues pour l'exercice de ces fonctions ne représentent en aucun cas des revenus d'activité professionnelle ou des revenus correspondant à une activité lucrative.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 523 visant à supprimer l'article 38, l'objectif de celui-ci étant d'adapter le code de la sécurité sociale à la suite des modifications apportées par le présent projet. En revanche, le Gouvernement est favorable aux amendements n os 273 de M. Zocchetto et 306 de M. Paul Blanc. Ils répondent en effet à une préoccupation, que nous comprenons parfaitement, exprimée par les élus mutualistes. Lorsque des salariés ou des fonctionnaires s'absentent de leur travail pour exercer des fonctions d'élu mutualiste - en sus de leur participation aux conseils d'administration d'ailleurs -, l'employeur peut maintenir leur rémunération. La mutuelle rembourse alors à l'employeur, mais de manière limitée, cette rémunération maintenue. Je comprends donc le souci que vous exprimez de permettre aux mutuelles de prendre en charge l'intégralité de la rémunération des élus mutualistes. Le Gouvernement est également favorable à votre deuxième proposition, qui a pour objet d'encadrer le versement d'indemnités aux élus dans le cas où l'employeur ne maintient pas leur rémunération. Vous proposez enfin de ne pas prendre en compte les indemnités mutualistes dans l'appréciation des conditions de cumul entre revenus d'activité et pensions de retraite. Cette proposition va dans le sens des règles de cumul entre emploi et retraite mises en place par la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites. Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est favorable, plutôt trois fois qu'une, à ces amendements.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2004-07-27
Date: 2004-07-27
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Je tiens à remercier la commission, qui a accepté de réserver cet amendement jusqu'à la fin du titre II, consacré à l'organisation de l'assurance maladie. On ne peut clore ce titre sans évoquer l'avenir du service de contrôle médical. Compte tenu de tout ce qui a été décidé vis-à-vis tant des professionnels de santé que des patients, le contrôle médical va prendre une place considérable. Cette question constituera la pierre d'achoppement ou la clé du succès des réformes que vous venez de nous proposer et que la majorité vient d'adopter. S'agissant du contrôle médical, il est clair, à la lecture des rapports de la Cour des Comptes, et d'après ce que l'on voit sur le terrain, que le contrôle organisé par la Mutualité sociale agricole est efficace et attentif. Le contrôle organisé par la CANAM est, lui, discret. Quant au contrôle organisé par la Caisse nationale d'assurance maladie, il est conflictuel et donne constamment lieu à des discussions difficiles entre les médecins contrôleurs et l'administration. L'amendement n° 318 tendant à insérer un article additionnel avant l'article 34 vise à instituer un service médical national unique, commun à l'ensemble des régimes et indépendant des services administratifs des caisses, ce dernier point me paraissant essentiel. Un recrutement unique des praticiens-conseils par un même concours sera instauré. Leur formation médico-administrative initiale - il faut qu'ils aient des notions en matière de gestion, d'industrie du médicament et de protocoles de santé - et leur formation médicale continue doivent être communes, et leur implication plus forte dans le fonctionnement de l'assurance maladie à l'échelon tant national que régional. Que l'on ne me prête pas l'intention de vouloir faire absorber par la CNAMTS les organisations de contrôle des deux autres caisses. Je souhaite que nous mettions à la disposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, que nous venons de créer et à laquelle nous avons confié un certain nombre de missions, un corps de contrôle unique. On ne peut pas refuser de mettre en place une solution permettant de régler à la fois les problèmes administratifs du contrôle, de formation des médecins contrôleurs et de leur implication à l'échelon tant national que régional. Peut-être me direz-vous, monsieur le secrétaire d'Etat, que c'est prématuré, que vous ne souhaitez pas, dans le cadre de la concertation, faire de la peine à tel ou tel ; mais l'efficacité de l'ensemble des articles que nous venons de voter est liée à celle du contrôle médical. C'est la raison pour laquelle, mes chers collègues, je vous propose cet amendement, à la demande, il est inutile de le cacher, de l'Académie de médecine. Cela confère à cet amendement le côté scientifique que nombre d'entre vous ont réclamé durant ces débats ! J'espère, monsieur le ministre, que vous émettrez un avis favorable sur cet amendement.