Nicolas ABOUT - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Mais, à moyen terme, nous ne ferons pas l’économie d’une réflexion de fond sur la fiscalisation d’une partie du système. Est-il normal que les risques santé et famille, qui obéissent à une logique de solidarité nationale, continuent d’être financés par des cotisations sociales ? Cela est aujourd’hui difficilement défendable, surtout dans un contexte de chômage durable et de perte de compétitivité de nos industries. Dans ces conditions, quelle fiscalité devons-nous mettre en place en vue d’une réforme structurelle du financement de la protection sociale ? C’est à cette question qu’il nous faudra répondre. Il n’y a évidemment pas de remède miracle, mais, quelle que soit la solution finalement retenue, elle devra réunir le plus large consensus possible. J’ai le sentiment que c’est l’un des plus grands chantiers qui nous attendent pour l’année ou les années à venir. Allons plus loin encore : ce qui est vrai des ressources de la sécurité sociale l’est également des dépenses. Autrement dit, dans tous les domaines, il semblerait que nous arrivions aujourd’hui au bout de la logique des réformes paramétriques, pour entrer de plain-pied dans le temps des réformes structurelles ou systémiques : réforme structurelle du financement de la sécurité sociale, avec la question de la fiscalisation de celui-ci, que je viens d’évoquer, mais aussi nécessaire réforme systémique des retraites, avec sans doute le remplacement des annuités par les points ou les comptes notionnels. Encore une fois, je me réjouis que la réforme que nous venons d’adopter programme une réflexion nationale sur cette question clef pour l’avenir et la pérennité de la retraite par répartition, dès le premier semestre de 2013. Enfin, une autre réforme systémique a trait, évidemment, à la création d’un cinquième risque « dépendance » ou « autonomie ». En matière de santé et de famille, n’est-on pas également au pied du mur des réformes structurelles ? On peut le croire. Compte tenu de l’évolution tendancielle des comptes et des besoins sociaux, vient un moment où certains des principes de base sur lesquels le système a été érigé méritent d’être remis en question. Je pense au principe d’universalité. Est-il aujourd’hui normal et légitime que la branche santé offre exactement la même couverture à tous, indépendamment des revenus de chacun ? Oui. Est-il aujourd’hui normal et légitime que la branche famille octroie les mêmes allocations à tous, indépendamment des ressources du foyer ? Je le crois encore, mais cela amène certainement à des conclusions différentes de celles qui sont retenues aujourd’hui. Le principe « de chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins » doit être maintenu, mais il convient certainement de rendre tout son sens au premier membre de cette formule. Peut-être faudrait-il préciser : « de chacun selon tous ses moyens, selon tous ses revenus ». Telles sont les questions que nous entendons poser au travers de deux amendements qui auront au moins le mérite de susciter le débat, voire plus si affinités, madame la ministre… (Mme la ministre sourit.) Le premier d’entre eux vise à rendre la franchise médicale annuelle proportionnelle au revenu net global. Aujourd’hui, cette franchise est plafonnée à 50 euros par an, que l’on touche le SMIC ou que l’on soit millionnaire. Elle est donc proportionnellement infiniment plus lourde dans le premier cas que dans le second, ce qui est injuste. Fixée par exemple à 0,4 % du revenu imposable, cette franchise serait allégée de près de 20 % pour les plus modestes de nos concitoyens et croîtrait ensuite à proportion de l’aisance, ce qui serait tout de même plus juste. Le second amendement du même ordre que nous vous soumettrons portera sur le projet de loi de finances. Il tend à intégrer les allocations familiales, voire toutes les allocations et aides diverses, dans le revenu imposable. Chaque foyer serait ainsi imposé sur l’ensemble de ses ressources. En matière de santé, un dernier dogme pourrait prochainement être ébranlé : celui de l’exercice libéral de la médecine tel que nous le connaissons. Les réformes de la gouvernance et de l’hôpital sont faites, qu’il s’agisse de l’instauration de la T2A, des plans « hôpital » ou de la loi HPST, et leur mise en œuvre monte actuellement en puissance. En revanche, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie peine à porter pleinement ses fruits dans le champ des soins ambulatoires. En réalité, dans ce domaine, beaucoup reste à faire, notamment pour lutter contre la désertification médicale. Les axes prioritaires sont connus : développement des maisons médicales pluridisciplinaires, revalorisation de la formation de médecine générale, création de professions médicales intermédiaires, mise en place de procédures de délégation d’actes, développement du troisième secteur. L’expérimentation des maisons de naissance et le développement de la dialyse à domicile portés par le présent texte participent d’ailleurs pleinement de cette logique de modernisation de l’ambulatoire, sous réserve bien sûr du respect de la sécurité des patients et de la responsabilité des professionnels. Ce sont autant d’évolutions susceptibles de remettre en cause certains aspects actuels de l’exercice de la médecine. Madame, messieurs les ministres, mes chers collègues, il nous faut prendre nos responsabilités et avoir le courage de mener les réformes structurelles qui semblent maintenant s’imposer à nous. Seules de telles réformes garantiront la pérennité et l’équité du système de protection sociale auquel nous sommes tous viscéralement attachés. À défaut, nous pourrions en être réduits à ne plus proposer que des mesures comptables, autant de rustines qui, inévitablement, mettront à mal le caractère redistributif et l’équité du système. Dans une certaine mesure, c’est le cas des articles 16 bis et 20, portant sur le régime fiscal de choses aussi différentes que les chambres d’hôtes et les médicaments orphelins. Nous présenterons d’ailleurs des amendements visant à en aménager les dispositifs. Pour me résumer, je dirai que, en attendant de passer à une étape plus substantielle de la réforme en cours, nous souhaitons que l’examen de ce PLFSS soit l’occasion d’accomplir dès aujourd’hui un progrès en matière de gestion de la dette sociale et pensons que ce texte peut encore être modifié dans le sens d’une plus grande équité.