Jean-Louis LORRAIN - Sénat - 2010-06-15
Date: 2010-06-15
Orateur: Jean-Louis LORRAIN

M. Jean-Louis Lorrain. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, alors que la loi HPST confirme le rôle de l’État comme pilote de la politique sanitaire dans la région, l’ARS, établissement public d’État, devient une administration de gestion qui dispose de pouvoirs de financement, d’organisation et de planification. On peut évoquer la nécessaire harmonie avec les autres services de l’État ayant autorité sur le plan régional, mais aussi sur le plan départemental. L’autorité s’étend du secteur sanitaire au secteur médico-social, à l’hospitalisation publique et privée. Si celle-ci s’exprime dans le cadre d’une démocratie sanitaire et sociale, les rapports entre les partenaires ne peuvent qu’être féconds. L’approche autoritariste – convocations impératives, correspondances abruptes, délais de réponse courts, forte hiérarchisation – peut conduire à une distanciation des liens, en particulier avec les collectivités locales et le citoyen. Les représentations dans les comités de surveillance des établissements devront sentir la volonté d’une information partagée. Nous n’irons pas au-delà. Pour garder la cohérence et l’harmonie des schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale, les groupements de coopération de santé pourraient, à l’avenir, être élargis à la psychiatrie et à la santé mentale. Nous pouvons nous interroger sur le rôle amplifié du directeur d’établissement. Le directeur et le président de la commission médicale d’établissement, qui forment un binôme, doivent s’entendre. Le respect de leurs missions et responsabilités respectives doit permettre d’éviter la dérive autocratique. Je ne vais pas revenir sur le débat portant sur les moyens alloués à l’hôpital. Le rapport de la MECCS n’a pas analysé le secteur psychiatrique. Selon moi, ce débat ne doit pas porter sur le « toujours moins », mais sur le « plus juste ». Il peut paraître difficile d’introduire une vision financière éthique dans une approche budgétaire allouée. Toutefois, il devrait être tenu compte des efforts fournis. Ces efforts portent tout d’abord sur la qualité. Les processus de certification successifs ont permis le développement d’une méthodologie de haut niveau, qui reste cependant proche des réalités. Avec la nouvelle gouvernance, nous devons nous interroger sur l’avenir ou l’évolution des certifications. Les efforts de coopération et de mutualisation doivent être encouragés. La spécificité de la psychiatrie n’a pas été prise en compte, mais le sera certainement dans une future loi. Les efforts de restructuration devraient être récompensés lorsqu’ils existent. Les efforts de partenariat, de promotion, de prévention des centres hospitaliers en lien avec les collectivités locales à l’interface du secteur sanitaire et du secteur médico-social doivent être favorisés. Enfin, les efforts d’analyse des coûts des établissements doivent être mis en valeur. On constate des inégalités dans les efforts réalisés par certains établissements, parfois à leur détriment. Dans une vision de partenariat entre l’État et les collectivités locales, la santé et le médico-social, il nous a semblé nécessaire de prendre en compte la personne avant l’aide ou le soin, d’où la nécessité de la transversalité et de l’interface. J’évoquerai l’importance de l’ASIP Santé, l’Agence des systèmes d’information partagés de santé, qui doit permettre de favoriser le développement de ces systèmes dans le domaine de la santé et du secteur médico-social. Il est à noter que nous soutenons le développement de liens entre la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et l’ASIP Santé, dans l’objectif de contribuer à la coordination et à la qualité des soins dans le respect des droits du patient. Le périmètre médico-social concernant l’interopérabilité et la sécurité des systèmes d’information intéresse les collectivités départementales. L’articulation entre le dossier médical d’urgence et le dossier médical personnel n’est pas finalisée. Nous le savons, cette articulation est un « monstre » et elle est excessivement difficile à réaliser. La sécurité des échanges, mais aussi la cohérence des éléments de prise en charge médico-sociale – l’évaluation de l’autonomie, l’attribution de l’allocation personnalisée d’autonomie et le développement du retour et du maintien à domicile –, sont incontournables pour une meilleure utilisation des moyens et pour la prise en compte des besoins du malade. Concernant les missions de l’ARS et le développement de la loi HPST, j’aimerais attirer de nouveau l’attention sur le rôle d’autres agences telles que l’ANESM, l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, et l’ANAP, l’Agence nationale d’appui à la performance. Ces organismes inspirant l’ARS devront garder des liens avec les acteurs tels les professionnels de terrain, les représentants des collectivités et les usagers. Ceux-ci ne peuvent se sentir éloignés de l’approfondissement de la connaissance, de l’innovation dans le champ des politiques d’accompagnement de la perte de l’autonomie, pour ce qui concerne l’ANESM. Quant à l’ANAP, nous avons pu le constater, le concept de performance peut inquiéter, car cette agence a un rôle d’appui dans les missions de pilotage opérationnel et d’amélioration de la performance des établissements. L’appui dans la mission de pilotage stratégique de l’offre de soins et médico-sociale devra être confronté aux besoins exprimés par les acteurs locaux et tenir compte de leur dynamisme. Nous serons, nous élus locaux, très attentifs à ce qui relève de la recommandation et des bonnes pratiques, face à la tentation des dérives technocratiques. Si nous voulons réussir dans la durée, il faudra poser, comme cela est proposé, les fondements d’une politique à long terme qui ne pourra être balayée par des impératifs à court terme : faire autrement tout en faisant mieux, tel est le souhait que je formule pour cette loi en devenir.