Francis GIRAUD (rapporteur de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2004-07-09
Date: 2004-07-09
Orateur: Francis GIRAUD
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales.

M. Francis Giraud, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, le projet de loi relatif à la politique de santé publique est le résultat d'un long travail préparatoire, engagé dès l'automne 2002, sur l'initiative de Jean-François Mattei, qui nous avait alors annoncé son intention de présenter au Parlement une loi quinquennale de santé publique. Dès l'origine, ce texte s'est inscrit dans un cadre de réforme plus vaste se rapportant à l'ensemble de notre système de santé et comportant, notamment, les nouvelles dispositions sanitaires du projet de loi relatif aux libertés et aux responsabilités locales, le plan « Hôpital 2007 », les lois de financement de la sécurité sociale et, bien sûr, le projet de loi relatif à l'assurance maladie, qui sera prochainement débattu ici. Ambitieux dès l'origine, le présent projet de loi a accru son champ d'action au fil des travaux parlementaires, passant de 51 articles initiaux à 131 aujourd'hui. Cette inflation s'explique par l'intégration successive des dispositions consécutives à la canicule et à celles qui sont relatives aux compétences de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, l'ONIAM, ainsi que par l'adjonction de diverses mesures relatives aux professions de santé, qu'il s'agisse des compétences des sages-femmes, de la formation continue ou de l'organisation de plusieurs ordres professionnels. En outre, en deuxième lecture, l'Assemblée nationale a ajouté 13 articles additionnels. En revanche, les principales dispositions du projet de loi, notamment celles qui tiennent à la nouvelle architecture de la politique de santé, à la recherche et à la formation, n'ont pas fait l'objet de modifications importantes, preuve que nous sommes en train de parvenir à un équilibre cohérent. Tels sont, mes chers collègues, les principaux éléments qu'il me semblait utile de récapituler au moment où le Sénat commence l'examen en deuxième lecture de ce texte. Ce rappel achevé, je concentrerai mes propos autour de trois points qui méritent plus particulièrement notre attention : l'éducation à la santé, le développement de la qualité dans le système sanitaire et la recherche biomédicale. L'ambition première du texte était d'inverser la tendance de notre système de soins à privilégier le recours aux soins curatifs, en négligeant la démarche préventive. Son objectif est de réduire la mortalité prématurée, c'est-à-dire celle qui survient avant 65 ans, qui reste anormalement élevée en France en dépit de l'augmentation régulière de l'espérance de vie dans notre pays. Dans cette intention, le texte détaille des mesures d'importance inégale, comme la mise sous objectifs du système de santé ou le développement d'une politique de prévention associant plus étroitement la médecine de ville. Au-delà des aspects médicaux de la politique de prévention, le projet de loi met en exergue la nécessité de promouvoir l'éducation à la santé afin de donner à chaque citoyen, tout au long de sa vie, les compétences pour préserver sa santé et sa qualité de vie, et les moyens à cet égard. Habituellement évoquée dans le cadre de la lutte contre les pratiques à risque - tabagisme, alcoolisme, toxicomanie -, l'éducation à la santé a suscité de nombreux débats dans les deux assemblées, et elle s'est étendue à d'autres thèmes, notamment celui de la prévention et de la lutte contre l'obésité. Le projet de loi y consacre désormais deux articles, dont l'objet est de réglementer la publicité des produits alimentaires et la présence de distributeurs automatiques dans les établissements scolaires. On peut regretter que cette question ait été abordée de manière décousue. Je souhaite que, à l'occasion de l'examen des articles, nous puissions améliorer les dispositions relatives à la prévention des pratiques à risques, à la promotion, sous toutes ses formes, de l'éducation à la santé et, plus particulièrement, de l'éducation nutritionnelle. Le deuxième élément que je souhaite développer devant vous, monsieur le ministre, mes chers collègues, concerne la démarche de qualité. Le projet de loi relatif à la réforme de l'assurance maladie, que nous examinerons prochainement, s'attache à diffuser cette recherche de qualité dans l'ensemble du système de soins afin d'accompagner les mesures destinées à influer sur le comportement des assurés et des professionnels de santé. Le projet de loi relatif à la politique de santé publique avait anticipé ce mouvement en proposant la définition d'une politique de recherche et de formation spécifiques. La prévention n'est pas une discipline médicale en soi ; elle se définit plutôt comme une manière d'appréhender les questions de santé. Pour ce faire, elle doit disposer d'outils de recherche, de surveillance, de diagnostic et d'actions spécialisées. Pour participer à ces actions de prévention, les professionnels doivent recevoir une formation adaptée que le projet de loi envisage de promouvoir de deux manières : d'une part, avec la création d'une école des hautes études en santé publique et, d'autre part, avec la réforme du dispositif de formation médicale continue. L'école des hautes études en santé publique regroupera, au sein d'un réseau de santé publique, les établissements existants - l'Ecole nationale de la santé publique, l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, ou INSERM, l'Institut Pasteur -, et développera des programmes de recherche en santé publique. La refonte de la formation médicale continue traduit la même préoccupation et tient compte de l'échec relatif des précédents dispositifs. Les nouvelles dispositions se proposent donc de recentrer les objectifs de la formation médicale continue sur l'amélioration de la qualité des soins, notamment dans le domaine de la prévention. Le dernier point essentiel sur lequel je souhaite appeler l'attention du Sénat concerne la révision de la loi « Huriet-Sérusclat » relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales. Les travaux parlementaires ont été l'occasion de parfaire le dispositif initial. Ils se sont attachés à adapter les règles de consentement applicables aux personnes vulnérables participant à une recherche, à distinguer les procédures applicables aux recherches sur les soins courants et aux recherches biomédicales. La discussion des amendements sera l'occasion de revenir sur ces questions, mais je voudrais dès à présent évoquer l'état d'esprit dans lequel a travaillé la commission. La complexité du dispositif mis en place par la loi Huriet, garante de la sécurité des patients, est légitime pour les recherches innovantes ou pour toute expérimentation humaine comportant un risque. Mais il existe d'autres recherches biomédicales concernant des comparaisons de médicaments déjà commercialisés, des évaluations de stratégies diagnostiques ou thérapeutiques utilisées de manière routinière ou, encore, des études en épidémiologie clinique. Pour ce type de recherche, sans risque supérieur à celui du soin habituel, le plus souvent sans risque pour l'intégrité physique de la personne, les contraintes classiques des recherches biomédicales peuvent s'avérer excessives, inappropriées, voire totalement dissuasives. Or le maintien de ces recherches est absolument essentiel. Leur finalité est la progression des connaissances ; ces recherches ne sont pas destinées à permettre l'enregistrement de nouvelles molécules. Elles sont souvent menées à l'instigation des organismes publics, dans une optique d'amélioration de la qualité des soins ou de réduction des dépenses de santé. Une voie « allégée » doit donc être trouvée pour ces recherches ; l'Assemblée nationale et le Sénat s'y sont attachés, et nous en reparlerons lors de la discussion des amendements. Tels sont, mes chers collègues, les éléments principaux que je souhaitais porter à votre connaissance avant l'examen des articles. Pour conclure, je rappellerai les apports très innovants de ce texte, qui clarifie le rôle de chacun des intervenants en matière de santé publique et développe un échelon régional de santé publique qui favorisera l'adaptation des priorités nationales aux particularités sanitaires locales. Ces éléments me conduisent donc à vous proposer d'adopter ce projet de loi, sous réserve des amendements que la commission vous présentera. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l ' UMP et de l ' Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)