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François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. … le 22 septembre 2008, de rendre publics les indicateurs tels que le taux de mortalité ou le taux d’infections nosocomiales pour chaque établissement de santé, public comme privé. J’y avais ajouté le nombre d’hospitalisations évitables et le taux de réadmissions, car je considère qu’il s’agit d’éléments pertinents. Je propose de faire apparaître ces indicateurs dans le rapport rendu chaque année par le Gouvernement au Parlement sur la tarification à l’activité des établissements de santé et ses conséquences sur l’activité et l’équilibre financier des établissements publics et privés – il ne s’agit donc pas de créer un nouveau rapport, mais d’enrichir un rapport déjà prévu. Les précisions que je propose d’ajouter entrent bien dans le cadre de ce rapport, puisque ces éléments ont des incidences financières indéniables. Il faut souligner le retard pris par notre pays, par rapport à nos voisins européens, dans la publication de tels indicateurs Une note de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, l’IRDES, publiée en décembre 2008, déplorait que ce retard fausse l’analyse de la qualité des soins effectuée dans notre pays. J’ajoute que les premiers résultats d’une étude consacrée aux événements indésirables graves observés dans les établissements de santé au niveau national, publiés en mai 2005 dans le numéro 398 de la publication Études et résultats de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé, la DREES, plaident pour que l’on se penche un peu plus sur le problème. On apprenait, à la lecture de cette étude, que les admissions causées par des événements indésirables graves représentaient 3 % à 5 % de l’ensemble des séjours et étaient plus fréquentes en médecine qu’en chirurgie ; près de 50 % des événements indésirables graves étaient associés à des produits de santé et la moitié d’entre eux étaient évitables ; près de deux événements identifiés pendant l’hospitalisation sur cinq seraient évitables ; enfin, dans deux cas sur cinq, les événements indésirables graves aboutissaient à une prolongation de l’hospitalisation. Les auteurs de cette étude imputent une partie des causes de ces événements à des problèmes d’organisation des établissements, mais aussi aux contraintes financières, le manque de moyens étant l’un des principaux responsables de la survenue de ces accidents. Le sujet entre donc tout à fait dans le cadre de la mise en œuvre de la tarification à l’activité, puisque celle-ci a des conséquences en matière organisationnelle et matérielle sur les établissements de santé. J’ajoute que l’on évaluerait à 400 les événements indésirables graves survenant chaque jour dans les établissements publics et privés et que leur coût financier est tout à fait évident.
Paul BLANC - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. La fixation de l’objectif quantifié national, l’OQN, pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, ainsi que pour les établissements de psychiatrie, a été affinée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Celle-ci a intégré, parmi les éléments constitutifs de cet objectif, les créations et fermetures d’établissements et les changements de régime juridique et financier, afin de prendre en compte, de la manière la plus fine et la plus conforme à la réalité, les évolutions de ces secteurs et, en particulier, de celui des soins de suite, en forte croissance du fait de l’augmentation des besoins de soins. Mais la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a supprimé les éléments dont doivent tenir compte les pouvoirs publics pour fixer cet OQN. Cette décision est en contradiction avec la volonté, régulièrement affirmée, du Parlement de faire en sorte que les fixations des objectifs de dépenses, notamment de l’OQN, soient les plus fondées possibles et intègrent l’ensemble des éléments influant sur les secteurs d’activité concernés. Plus on retire d’éléments à prendre en compte dans la fixation des objectifs de dépenses, plus on tend à rendre ceux-ci inexacts, irréalistes, voire arbitraires ! Outre la réintégration des dispositions figurant antérieurement dans la loi, le présent amendement vise à parfaire la constitution de l’objectif en y intégrant une évaluation prévisionnelle de la dynamique de croissance des activités en soins de suite et réadaptation et des activités en psychiatrie pour les années à venir.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Le chemin vers la convergence tarifaire est difficile et semé d’embûches. À défaut de supprimer la convergence, cet amendement prévoit l’intégration des honoraires médicaux et autres coûts dans les coûts de séjour des cliniques privées. Malgré l’affichage d’un report de la date d’échéance, les établissements publics et privés sont actuellement engagés dans un processus de convergence d’application de la tarification à l’activité. Pour autant, les modalités de détermination des coûts des séjours sont différentes. Les honoraires médicaux ne sont pas intégrés dans le coût de séjour des cliniques privées, alors même que les rémunérations des professionnels médicaux font partie du coût de séjour des établissements publics, qui établissent un coût global. Pour cette raison, la régulation prix-volume n’a pas, à ce jour, le même impact selon le secteur d’exercice et s’effectue au détriment de l’hôpital public : celui-ci applique un coût de séjour «tout compris », alors que, dans le secteur privé, les honoraires sont soumis aux résultats de négociations conventionnelles. L’intégration permettant que les dépassements d’honoraires soient pris en compte est aussi un moyen d’avancer vers leur régulation. Sinon, les établissements publics subissent une double peine. Non seulement les rémunérations des professionnels médicaux sont intégrées dans leur tarification, mais, de surcroît, ils ne peuvent pas faire face à la concurrence des établissements privés qui, outre que leurs coûts de séjour n’incluent pas les honoraires des médecins, pratiquent des dépassements parfois excessifs. Il est donc proposé d’insérer une disposition visant à intégrer les honoraires médicaux dans le tarif de séjour des établissements privés, préalablement à la régulation prix-volume.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage l’avis défavorable de M. le rapporteur général. L’intégration des honoraires dans les tarifs des cliniques privées constitue une remise en cause du mode d’exercice libéral des praticiens, qui sont payés à l’acte et deviendraient, avec la solution proposée, les salariés des cliniques. Ce n’est évidemment pas possible. Bien entendu, le fait de ne pas intégrer ces honoraires n’interdit absolument pas la régulation prix-volume. Celle-ci est opérée selon des modalités identiques, indépendamment du secteur d’hospitalisation ; c’est indispensable. Je vous rappelle que, contrairement à ce que je lis ici ou là, les honoraires des praticiens sont intégrés dans les comparaisons effectuées dans le cadre des travaux sur la convergence tarifaire. Il en va de même pour la rémunération des actes de biologie et d’imagerie, les frais de transport, ou encore les dépenses liées à certains médicaments ou à divers dispositifs médicaux implantables. Tous ces éléments sont compilés pour établir les comparaisons entre les secteurs et, une fois cette intégration effectuée, on voit bien apparaître une différence de 27 % en faveur de l’hospitalisation publique.
Alain MILON - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain MILON

M. Alain Milon. Cet amendement vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire les écarts de coûts résultant d’obligations légales et réglementaires différentes en matière de charges salariales et de fiscalité locale. Il s’agit, en effet, de contraintes exogènes pesant inégalement sur les diverses catégories d’établissements. Il est proposé, en conséquence, qu’un coefficient correcteur – encore un ! – soit instauré afin de tenir compte de ce différentiel résultant, au même titre que le coefficient géographique, « de contraintes spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente, et substantielle le prix de revient de certaines prestations ». Lors des débats parlementaires sur les lois de financement de la sécurité sociale de 2008 et de 2009, notamment lors de la séance du Sénat du 19 novembre 2008, plusieurs parlementaires, de toutes appartenances, avaient interpellé Mme la ministre sur deux points. Premièrement, ils soulignaient le caractère objectif – attesté par un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, datant de 2006 – du différentiel de charges sociales supporté par les établissements privés à but non lucratif par rapport aux établissements publics, alors qu’ils relèvent de la même échelle tarifaire. Deuxièmement, ils invoquaient l’impossibilité de toujours renvoyer à plus tard cette question, au motif d’études complémentaires menées dans le cadre des travaux relatifs aux modalités de mise en œuvre de la convergence tarifaire. En raison de l’annonce faite par Mme la ministre d’un report de l’échéance fixée pour la convergence à 2018, à l’occasion des débats sur la loi « hôpital, patients, santé, territoires », il n’est plus possible désormais de demander aux établissements privés d’attendre cette date lointaine pour compenser ce désavantage tarifaire très important. L’étude de l’IGAS de mars 2007 l’a établi à 4,05 % de la masse salariale des établissements privés incluant la taxe sur les salaires, compte non tenu, qui plus est, du différentiel correspondant aux autres charges fiscales. Aussi, il serait logique de fixer une première étape, en 2010, pour ce qui concerne les charges sociales, et de compléter cette avancée en 2011, avec des études sur les autres composantes fiscales du différentiel de charges. La mise en place législative d’un coefficient correcteur de charges est la première étape nécessaire de cette évolution progressive.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je fais référence, madame la ministre, à deux études qui sont actuellement en cours sur le coût du travail et sur la fiscalité, et dont les résultats seront connus entre 2010 et 2011. Je le dis de manière interrogative, je n’affirme rien. Dans le cadre des nombreuses études qui doivent être conduites sur la convergence, nous avons mené une étude sur la précarité et une autre sur la permanence des soins. Mme la ministre a souligné tout à l’heure, lorsque nous avons évoqué la convergence, qu’elle avait pris en considération ces deux études dans l’établissement des tarifs. On peut donc imaginer que le Gouvernement tiendra compte des conclusions des études en cours pour l’établissement des tarifs dans les établissements de soins. Madame la ministre, je ne peux pas répondre à votre place, mais je pense qu’il est plus que temps que nous avancions sur ces sujets, parce que si ces établissements doivent attendre 2018, nombre d’entre eux risquent de se trouver en difficulté.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. À la lecture de l’excellent rapport de M. Alain Vasselle, vous apprendrez, cher Alain Milon, que l’étude sur le coût du travail sera disponible à la fin de 2009. Nous ne savons pas encore précisément à quelle date sera rendue l’étude sur la fiscalité, le prestataire n’ayant pas encore été désigné, mais, de toute façon, l’ensemble des études prévues doivent être achevées à la fin de 2012. L’étude réalisée par l’IGAS en 2007 a montré que le coût du travail était plus élevé pour les établissements privés. Néanmoins, cela ne justifie pas de satisfaire votre demande, puisque le surcoût du travail s’avère très différencié : entre 3 % et 16 %. Il n’y a évidemment pas de motif pour rendre opposables à l’assurance maladie des engagements qui ont été pris par les établissements dans le cadre de la politique salariale. Les politiques de ressources humaines sont différentes selon les établissements ; ces derniers ont toute liberté en ce domaine. Ces surcoûts font partie du différentiel global de charges pesant sur les établissements publics et les établissements privés ; on ne saurait les dissocier d’une appréciation globale. Par ailleurs, l’application d’un coefficient correcteur ne garantirait pas l’équilibre financier des établissements éventuellement en difficulté. Cet équilibre est aussi lié à des efforts d’efficience, à des choix stratégiques de positionnement, beaucoup plus qu’à ce coefficient correcteur. Comme vous le soulignez à juste titre, il faut prendre en compte le coût du travail et la fiscalité, mais dans un paysage beaucoup plus global, pour apprécier les différences entre le public et le privé.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Cet amendement vise les centres de santé. Depuis la promulgation de l’accord national des centres de santé, en avril 2008, il semble, madame la ministre, qu’aucun dispositif conventionnel négocié avec les professionnels libéraux n’ait été transposé aux centres de santé, malgré les demandes répétées de leurs représentants. Cette absence a été révélée par le rapport de Mme Dominique Acker sur la situation des centres de santé, ainsi que par la commission de suivi des rapports de l’IGAS à propos des relations de cet organisme avec les centres de soins infirmiers. En effet, actuellement, rien n’oblige les caisses d’assurance maladie à discuter de la transposition de ces dispositifs avec les centres de santé. L’absence de l’application de ces mesures contenues dans les conventions avec les professionnels de santé libéraux en direction des centres de santé induit – et ils s’en plaignent – une inégalité de traitement anormal. Le présent amendement vise donc à remédier à cette situation en rendant applicables les dispositions conventionnelles aux centres de santé et en les formalisant dans un avenant à l’accord national de ces mêmes centres.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dans le secteur dentaire, les centres de santé reçoivent des forfaits pour le diagnostic et le suivi des patients – 50 euros pour le diagnostic, 30 euros pour le suivi – alors que les cabinets de chirurgie dentaire libéraux ne perçoivent rien. De même, les centres de santé ont des forfaits de coordination qui leur sont propres. Ainsi, il existe un forfait pour les centres de santé infirmiers adhérant à la démarche de coordination des soins ; les forfaits peuvent aller de 7 600 à 19 300 euros. De plus, l’accord national des centres de santé connaît, en l’état, un succès certain, comme en témoignent les récentes adhésions des centres de santé infirmiers communautaires et de la caisse autonome de sécurité sociale dans les mines. Vraiment, je vous le répète, ce que vous proposez n’est pas opportun. En tout état de cause, l’égalité des tarifs opposables appliqués aux patients est d’ores et déjà garantie et les récentes revalorisations des médecins et infirmiers ou des masseurs-kinésithérapeutes ou encore de la CCAM sont tout autant applicables aux centres de santé.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il a certainement, en cours de route, été écarté – vous n’y êtes pour rien, madame la ministre – pour irrecevabilité au titre de l’article 45 ou de l’article 40 de la Constitution. Toujours est-il que j’ai tendance, madame la ministre, à vous croire, ce que j’avais fait l’année dernière lorsque vous m’aviez raconté, à propos de mon amendement, les mêmes histoires que celles que vous venez de servir à mon collègue Bernard Cazeau. Or j’ai vérifié les informations que vous m’aviez alors transmises. Les centres de santé, dites-vous, touchent une indemnité pour le forfait affection de longue durée et une autre pour le forfait de coordination. C’est faux : ils perçoivent effectivement un forfait de coordination, mais pas de forfait affection de longue durée. Ou alors, vous faites une confusion entre les deux. Je vais finir par ne plus vous croire, parce que, lorsque je vérifie vos informations, je me rends compte qu’elles sont inexactes. Je suis de bonne volonté, mais il ne faut pas abuser ! Ce matin, déjà, vous vous êtes plantée (Marques de désapprobation sur plusieurs travées de l ’ UMP.) sur l’ASMR du Gardasil : il s’agissait bien d’un niveau III et non d’un niveau I. Nous voterons donc l’amendement de notre collègue Bernard Cazeau, qui est excellent.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Les établissements de santé privés commerciaux bénéficient aujourd’hui d’importants financements publics. Cela est encore plus vrai depuis l’adoption de la loi HPST, puisque les établissements privés commerciaux, qui ont été fusionnés dans une notion plus vaste d’établissement de santé – à l’époque, nous l’avions déploré – se sont vu confier de nouvelles missions, donc de nouveaux financements. Tel est le cas de la formation des internes et des chefs de clinique. D’ailleurs, M. Frédéric Rostand, président du groupe privé Générale de Santé prétend que 450 cliniques privées sont prêtes à accueillir des internes. Or, curieusement, ces établissements privés commerciaux n’ont, pour ces sommes perçues par la collectivité, aucun compte à rendre aux pouvoirs publics ; seuls les actionnaires comptent et je crois qu’ils ne se plaignent pas. Cette situation nous étant apparue profondément injuste, nous avions déposé un amendement dans la loi HPST pour préciser que ces établissements devaient établir une comptabilité différente afin de permettre la distinction entre les opérations relevant du secteur commercial et celles concernant la délégation de missions de service public. Initialement, nous n’avions pas envisagé de déposer de nouveau cet amendement sur le PLFSS pour 2010. Mais la campagne médiatique de la fédération hospitalière privée – sur laquelle nous aurons sans doute l’occasion de revenir et à propos de laquelle nous vous avons peu entendue, madame la ministre – nous a incités à le déposer de nouveau. Je constate, par ailleurs, qu’en quelques mois nous avons gagné sur cette question de la transparence de nouveaux renforts, puisque l’amendement du rapporteur général de la commission des affaires sociales, bien que rédigé de manière différente de la nôtre, vise finalement le même objectif : faire cesser cette situation inégalitaire dans laquelle sont placés les établissements publics de santé, en proposant que les comptes des établissements privés commerciaux, dès lors qu’ils bénéficient de financements publics, soient soumis au champ de compétence de la Cour de comptes. Cela me paraît tout à fait légitime et je ne comprendrai pas que l’on rejette cet amendement qui est frappé au coin du bon sens.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est rarement inerte, monsieur le rapporteur général ! La demande de M. Blanc est légitime, mais il part du postulat que la prise en charge des patients en soins de suite et de réadaptation et les dépenses y afférentes sont identiques dans les deux secteurs. Il est vrai que ces derniers font l’objet d’une réglementation commune depuis 2008, mais ce n’est pas suffisant pour affirmer que les prises en charge y sont équivalentes : cela ne correspond pas aux informations recueillies sur le terrain de façon informelle. Je rappelle, par exemple, que les statuts des personnels non médicaux sont distincts et qu’une partie du personnel médical continue d’exercer en mode libéral dans les cliniques. Dans ces conditions, seule une étude comparative définissant des échelles de coût permettrait d’identifier les similitudes ou les différences entre les deux secteurs. Cette étude nationale étant indispensable, il n’est pas envisageable, même si nous poursuivons le même but, de mettre en œuvre en 2010 la procédure que vous proposez, monsieur Blanc. Nous n’avons pas intérêt à retarder les travaux en cours en imposant un changement brusque et complet de méthodologie. Nous devons poursuivre l’étude nationale de coûts à méthodologie commune avec le concours du plus grand nombre possible d’acteurs : il y va du succès de la mise en place de la T2A dans le champ des SSR, que j’appelle de mes vœux.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Avec cet amendement, nous demandons un rapport sur l’opportunité de créer un nouveau sous-objectif de dépenses. Cependant, je me contenterai de l’avis du Gouvernement sur la création de ce sous-objectif, qui permettrait de distinguer, au sein de l’actuel sous-objectif relatif aux dépenses des établissements de santé tarifés à l’activité, l’évolution respective des crédits de l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie relative aux établissements de santé publique, d’une part, et aux établissements de santé commerciaux, d’autre part. Ma demande est justifiée par le fait que la fonction et les activités de ces deux catégories d’établissements sont très différentes, notamment en termes de types de patients et de durée de séjour. La mesure que je propose permettrait de mieux connaître l’évolution des crédits et d’éviter les transferts qui se produisent parfois, le plus souvent de l’hôpital public vers l’hôpital privé. Aussi paradoxal que cela puisse paraître, ce dernier dépasse plus souvent que l’hôpital public les objectifs de l’ONDAM. Je suis bien conscient que nous ne pouvons pas modifier les sous-objectifs, car il faudrait revenir sur la loi organique,…
Christiane DEMONTÈS - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Christiane DEMONTÈS

Mme Christiane Demontès. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a mis en place des référentiels pour les actes en série. Ces derniers sont désormais homogénéisés et soumis à des référentiels de prescription auxquels il n’est possible de déroger qu’avec l’accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance maladie. C’est le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, qui fixe les conditions d’application des règles relatives à la procédure de mise sous entente préalable. Actuellement, les professionnels ne sont pas associés à l’élaboration des référentiels. Dernièrement, les syndicats représentatifs des masseurs-kinésithérapeutes libéraux et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ont signé un protocole relatif aux thèmes de négociations, dans lequel l’UNCAM s’engage à associer les représentants des masseurs-kinésithérapeutes libéraux à la démarche d’élaboration des référentiels qu’elle proposera pour validation à la Haute autorité de santé, ainsi qu’au suivi de l’impact de cette mesure. Dans un souci de clarification et d’harmonisation, nous demandons que tous les partenaires conventionnels soient associés de la même manière à la démarche d’élaboration des référentiels.