Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-03-24
Date: 2005-03-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il faudra que vous apportiez la démonstration de ce que vous affirmez, monsieur Fischer, car, pour l'instant, vous n'avez pas réussi à nous démontrer que c'était le cas ! Or la gestion de la sécurité sociale ne peut être confondue avec le budget d'un ministère, qui comporterait des « services votés » et des « mesures nouvelles » sur lesquels on pourrait imaginer d'imputer un éventuel dérapage. On sait bien comment cela se passe ! Aucune de ces logiques n'est en conformité avec la démarche dans laquelle nous nous inscrivons pour la gestion de la sécurité sociale. Cette démarche récuse, pour sa part, tout à la fois les gaspillages inutiles qui hypothèquent l'avenir de nos acquis sociaux et le contingentement des soins, qui en nie les fondements philosophiques les plus essentiels. Que prévoit le texte pour l'ONDAM ? Il n'y est pas proposé d'outils de régulation, de « stabilisateurs automatiques ». Nous ne sommes pas invités par le Gouvernement - et c'est heureux - à refaire aujourd'hui l'examen de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Nous avions alors débattu et tranché cette question : la régulation de l'assurance maladie reste partenariale entre les caisses, d'une part, et les professionnels de santé, d'autre part, et elle sera mise en oeuvre par voie conventionnelle. Par le texte que nous examinons aujourd'hui, le Gouvernement exauce le souhait du Parlement d'y voir clair dans l'ONDAM. Pour mémoire, je rappellerai que nous votons pour l'instant un objectif global de près de 120 milliards d'euros sur les 350 milliards d'euros que représente le budget de la sécurité sociale et dont a parlé Xavier Bertrand. Nous ne savons guère, malgré nos efforts, à quoi ces 120 milliards d'euros sont consacrés, hormis le fait qu'ils sont dépensés au bénéfice de la santé de nos concitoyens. Par ce projet de loi, le Gouvernement place donc le Parlement devant ses responsabilités, puisqu'il soumettra à son vote, une fois la loi organique adoptée, le détail des enveloppes de l'ONDAM et qu'il accepte, dans le respect de l'article 40 de la Constitution, que les élus de la nation arbitrent entre les différents postes, puisque nous voterons des sous-objectifs. Au-delà de cet exercice politique majeur - privilégier, par exemple, l'hôpital plutôt que la médecine de ville, ou l'inverse - nous serons invités à effectuer un travail minutieux d'examen budgétaire ; notre commission des finances parlerait sans doute d'« un travail de nomenclature ». Cet exercice n'est pas ingrat, bien au contraire. Nous pourrons ainsi observer, à l'intérieur de l'ONDAM, l'évolution des différents postes, réclamer, en cours d'année, des explications pour les décalages éventuels que nous constaterions et, enfin, formuler des diagnostics visant à opérer une distinction entre l'insuffisance structurelle des besoins d'un secteur et les dérapages sans justification médicale d'un autre. C'est là, mes chers collègues, une petite révolution au regard de ce que nous avons connu jusqu'à aujourd'hui. La seconde question nécessairement posée à l'occasion de l'examen du présent projet de loi est celle du rebasage de l'ONDAM. C'est une question qui est régulièrement posée par les membres du Sénat, ainsi que par les journalistes qui les interrogent sur ce point. Je me demande s'il ne serait pas plus pertinent, ou moins péjoratif, d'aborder cette question sous la terminologie de la « rectification ». Je ne crois pas, pour ma part, que le Parlement puisse souhaiter tout à la fois plus de clarté et de rigueur dans le contrôle de l'exécution, aller jusqu'à réclamer l'examen de lois de financement rectificatives et récuser le principe de la rectification de l'objectif central que constitue l'ONDAM. La sincérité budgétaire exige de construire un budget nouveau à partir des dépenses réellement exécutées au cours de l'année précédente et non sur un budget prévisionnel qui aurait dérivé. Le souci de la commission et de son rapporteur est bien de parvenir à une construction partenariale de l'ONDAM. Entendons-nous bien, il ne s'agit pas de nier l'acte politique gouvernemental essentiel que constitue la proposition au Parlement d'un objectif de dépenses de santé pour l'année suivante. Mais il m'apparaît nécessaire - et la commission partage ce point de vue - qu'en amont les partenaires de l'assurance maladie - partenaires sociaux et professionnels de santé - soient invités autour d'une table pour débattre et proposer au Gouvernement le chiffre représentatif d'une évolution raisonnable de ces dépenses. Des amendements ont d'ailleurs été déposés en ce sens et l'un d'entre eux a retenu l'attention de la commission. Cette démarche des partenaires du monde de la santé, quasi contractuelle en ce qu'elle les engage à faire preuve de sens de la responsabilité, se trouve, selon moi, en germe dans les dispositions de l'article L. 111-11 du code de la sécurité sociale, en vertu desquelles chaque caisse nationale d'assurance maladie transmet tous les ans, au printemps, des propositions relatives à l'évolution de ses charges et de ses produits. Je souhaite vivement, monsieur le secrétaire d'Etat, que cette procédure constitue un embryon de concertation sur lequel le Gouvernement puisse faire progresser la construction de l'ONDAM. Je me rappelle d'ailleurs qu'en commission vous m'aviez confirmé que telle était la volonté du Gouvernement et que vous prendriez cet avis en compte avant de fixer l'ONDAM. ( M. le secrétaire d'Etat acquiesce.) Seul un objectif doté d'un contenu de santé publique et admis comme tel par l'ensemble des coactionnaires de l'assurance-maladie offrira, à terme, des garanties sérieuses de respect. J'en viens à présent aux propositions d'amendements de votre commission des affaires sociales. En accord avec l'intégralité du texte qui lui est proposé, il ne restait à la commission - je l'admets volontiers - qu'à prévoir quelques précisions et ajouts qui lui semblaient absolument nécessaires. Je vous présenterai ses propositions selon qu'elles touchent à la forme des lois de financement ou qu'elles s'intéressent à son contenu. Je ne retiens cette distinction que pour les besoins de la présentation, étant parfaitement conscient des limites d'une telle opposition dans le cadre d'une loi organique. Sur la forme, la préoccupation de la commission a été de repenser l'architecture de la loi de financement afin de lui assurer un caractère véritablement opérationnel. La commission propose donc de lui assigner un rythme ternaire, pour commencer l'examen du projet de loi de financement par un volet rectificatif consacré aux derniers exercices clos et à l'exercice en cours. Ce débat permettra au Parlement de voter une sorte de loi de règlement et un collectif en préambule au vote du budget de l'année. Il est à cet égard préférable, pour la lisibilité de la loi de financement, que les dispositions des années antérieures ne soient pas mélangées avec les mesures dont l'incidence financière est à venir. Sur le fond, la commission a oeuvré pour conforter l'autonomie et l'intégrité des lois de financement de la sécurité sociale. Son souci a été, vous vous en doutez - c'est en effet une préoccupation récurrente - de chercher le meilleur moyen d'assurer le respect de la compensation par l'Etat des exonérations de cotisations sociales.