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François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Effectivement, pour aborder un problème comme celui-là, surtout quand on est un représentant de la majorité, je crois qu'il faut éviter d'agir par la voie d'un amendement, laquelle apparaît inévitablement comme une méthode brutale risquant de créer beaucoup plus de problèmes qu'elle n'en résoudra. Je comprends bien ce que notre rapporteur, M. Vasselle, a derrière la tête : il s'agit de tenter de contrôler les prescriptions des médecins hospitaliers, qui sont considérables, je suis d'accord avec lui, puisqu'elles représentent 20 % de l'enveloppe des soins de ville. Toutefois, à la différence, peut-être, de mes collègues, je ferai une distinction entre les praticiens hospitaliers qui exercent dans le cadre de leur activité hospitalière salariale et ceux qui exercent dans le cadre de leur consultation privée, car ces derniers peuvent être considérés comme des médecins libéraux et donc être soumis aux mêmes règles. Mais il serait encore plus simple d'éviter - vous en avez parlé en évoquant le problème des agrégats - de créer des enveloppes, d'autant qu'on s'aperçoit que la frontière entre ces enveloppes est forcément poreuse. Il est vain, je crois, de vouloir séparer soins de ville et soins à l'hôpital. Il serait préférable d'agir sur les prescriptions hospitalières à travers non pas les prescripteurs, mais les producteurs de médicaments. Cette voie, quelque peu détournée, me direz-vous, me permet d'aborder la question de la rétrocession hospitalière. Je crois, en effet, que l'on ne résoudra pas ce problème seulement par la prescription. Je dois reconnaître que le Gouvernement a fait un effort dans ce domaine, puisqu'un amendement provisoire a été publié au mois de juin et que l'on attend un amendement définitif au mois de décembre. Mais il est certain que, si l'on parvenait à diminuer le prix exorbitant des médicaments - à l'hôpital, les nouveautés sont utilisées à l'abri de toute réglementation, puisqu'elles ne sont pas distribuées en officine -, nous ferions un pas vers la réduction de cette part de 20 % qui vous pose problème, monsieur le rapporteur, ce que je comprends très bien. Il faut savoir - et j'en terminerait par là -, qu'en 1983 la réserve hospitalière, c'est-à-dire les médicaments prescrits à l'hôpital, a augmenté de 30 % en trois ans, puisque cette dépense est passée de 600 millions d'euros à 1,3 milliard d'euros. A cette cadence-là, il est évident que les finances de la sécurité sociale ne suffiront plus ! Par conséquent, je vous demande d'agir au niveau non plus des prescripteurs, mais des producteurs de médicaments, c'est-à-dire des firmes pharmaceutiques.
Dominique LECLERC - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Je suis étonné des amalgames qui sont pratiqués ! Derrière la prescription, nous posons avant tout le problème de la responsabilité médicale. N'étant pas moi-même médecin, je ne me permettrai pas certaines remarques que seuls ceux qui ont ce diplôme pourraient faire. Toutefois, les prescriptions des médecins, le pharmacien que je suis les subit professionnellement. Et je considère qu'il est inconcevable qu'elles soient anonymes, surtout quand elle vont à l'encontre des grandes règles de la politique de santé que nous sommes en train d'élaborer. Certains d'entre vous font des médicaments génériques le « sauveur » de la sécurité sociale. Certes, il en faut, mais vers qui vous retournerez-vous, quand ils sont systématiquement rejetés par les médecins hospitaliers, si les prescriptions sont illisibles et anonymes ? La presse dénonce certains abus aujourd'hui, mais vers qui vous retournerez-vous, en cas de falsification d'ordonnances, si le praticien ne peut être identifié ? On ne peut pas exiger l'application de règles à certains praticiens et non à d'autres ! La responsabilité médicale qui est derrière la prescription ne peut pas être anonyme, d'autant que, dans un service, il y a toujours un médecin responsable, ...
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je n'ai plus grand-chose à ajouter après l'intervention de Dominique Leclerc, qui a dit l'essentiel : si l'on est médecin, c'est que l'on est un être responsable. Lorsque l'on prescrit, on ne transmet pas la prescription sous forme anonyme ou sous le nom de l'hôpital. On assume si, un jour, un problème se pose, car on peut être appelé en responsabilité pénale. Par conséquent, il y a lieu que la prescription ne soit pas anonyme. L'identification est-elle un élément épouvantable, criminel ? Le médecin libéral que je suis n'a jamais pensé - je n'ai même jamais eu cette idée - qu'il était identifié par un numéro comme un repris de justice ou une personne susceptible de commettre des faits délictueux ! J'ai effectivement un numéro, mais c'est celui sous lequel je suis identifié au conseil de l'Ordre, comme l'a très bien dit Bernard Cazeau. Cela étant, nous avons jugé qu'il était nécessaire de disposer d'un numéro plus complet pour permettre une meilleure identification du médecin. Cela peut être utile, éventuellement, dans le cas des indemnités journalières, pour lesquelles, en cas d'abus, la loi prévoit que le malade et le médecin pourraient être poursuivis. Ceux qui, aujourd'hui, sont hostiles à toute identification ne viendront pas se plaindre le jour où c'est le malade qui sera poursuivi et qui devra répondre d'un arrêt de travail abusif, et non celui qui l'aura prescrit ! Vous serez pourtant les premiers à vous plaindre si le cas se présentait... Par conséquent, je souhaite qu'au moment du vote chacun prenne ses responsabilités. L'identification doit être comprise comme le souhait d'analyser clairement ce qui se passe à l'hôpital. Et je vous ai écoutés : tout à l'heure, à la tribune, vous étiez tous d'accord pour mieux comprendre le fonctionnement à l'hôpital, mais, curieusement, maintenant, vous avez tout oublié !
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Personne n'a parlé aujourd'hui d'abus ! Nous souhaitons simplement affirmer avec Dominique Leclerc qu'il n'y a aucune honte à traiter de la même façon tous les médecins. Il n'y pas, parmi eux, des « sur-médecins » et des « sous-médecins » ! L'arrêté de 1998 prévoyait d'ailleurs que l'identification s'appliquerait à tous les médecins. Mais, curieusement, il n'a été mise en oeuvre que pour les médecins libéraux. Pourquoi ? Enfin, pardonnez-moi, monsieur le secrétaire d'Etat, mais, lorsque vous nous dites qu'il suffit d'engager une concertation et de voir si l'on appliquera ensuite la mesure aux praticiens hospitaliers, cela n'a, à mon avis, pas beaucoup de sens. Il faut au contraire rappeler dans la loi le principe selon lequel tout médecin doit, à partir du moment où il prescrit, pouvoir être identifié, car il s'agit d'un acte majeur. C'est même l'un des actes humains les plus importants, car, ce faisant, le médecin détient la possibilité d'agir sur la santé, et il est responsable de la vie des autres. Une fois inscrit ce principe dans la loi, la liberté sera donnée au ministre d'engager - parce que cela ne se fera pas en un jour - la concertation nécessaire pour l'application de son arrêté, qui, je le rappelle, date de six ans ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l ' Union centriste et de l'UMP.)
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Madame le sénateur, le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. Bien évidemment, le dossier médical personnel a vocation à s'appliquer à l'hôpital comme en médecine de ville, et c'est d'ailleurs l'un des outils privilégiés pour assurer la coordination entre ces deux secteurs. Or nous sommes en train de construire, avec l'ensemble des acteurs concernés, toute une démarche autour du dossier médical personnel. Le cahier des charges est en voie d'élaboration, afin qu'un appel d'offres puisse être passé au tout début de l'année prochaine. Par conséquent, l'adoption de votre amendement reviendrait à court-circuiter une telle démarche. Nous sommes tous d'accord pour doter les médecins des moyens nécessaires à la consultation et à l'alimentation du DMP. Pour autant, il faut, me semble-t-il, laisser la place à la démarche que nous entreprenons, qui est fondée sur le dialogue entre tous les acteurs, sans exception. En outre, madame le sénateur, les investissements prévus dans le plan « Hôpital 2007 » incluent un volet « systèmes d'information », ce qui permettra notamment aux établissements de moderniser leurs équipements. Le dossier médical personnel est l'un des outils essentiels pour lutter contre le cloisonnement, qui est l'un des maux de notre système de santé, et la démarche que nous avons entreprise est fondée sur le dialogue et la concertation. Dans ces conditions, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer la contribution d'un euro instituée par la réforme de l'assurance maladie qui a été votée l'été dernier. L'article 20 de la loi relative à l'assurance maladie institue une contribution forfaitaire fixée initialement à un euro pour chaque acte médical. Le montant de ce forfait non remboursable n'étant pas précisé dans le projet de loi, on peut penser qu'il pourrait être, à l'avenir, multiplié par deux, trois ou quatre, comme l'a été le forfait journalier. Ce montant sera d'abord fixé à un euro par décret, puis déterminé ultérieurement - c'est là le danger - par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Si le déficit se creuse, on piochera dans la poche des assurés sociaux, c'est-à-dire du plus grand nombre. Certes, je force un peu le trait (M. le secrétaire d'Etat le confirme) , mais ce problème doit être posé, monsieur le secrétaire d'Etat. Sur ce point, nous attendons des réponses claires. On peut en effet s'inquiéter du devenir de ce forfait. Quoi qu'en disent ses défenseurs, il n'a aucune vocation à responsabiliser les assurés, à susciter chez les Français une prise de conscience du coût de la santé, comme si ces derniers, d'ailleurs, n'avaient pas l'occasion de constater par eux-mêmes le prix élevé de certaines prestations médicales et de certains médicaments ! Rappelons tout de même que, actuellement, une partie de la population française ne consulte pas de médecin, faute de moyens financiers. Or les assurés sociaux, qui supportent pourtant un certain nombre de charges, sont considérés comme des consommateurs aveugles et intempérants qu'il faut sevrer par tous les moyens. Auriez-vous oublié, monsieur le secrétaire d'Etat, que les assurés sociaux cotisent ? Et dois-je vous rappeler que, si l'assurance maladie prend en charge 76 % des dépenses et les organismes complémentaires 12 % d'entre elles, il reste à la charge des assurés environ 11 % des dépenses ? Cette dernière part, qui est loin d'être négligeable, n'est malheureusement pas prête de diminuer avec le système que vous mettez en place. Dans ces conditions, vous ne pouvez prétendre plus longtemps que la gratuité de la médecine est, en quelque sorte, à l'origine du déficit de l'assurance maladie. La participation d'un euro, qui sera à la charge du patient, s'ajoute d'ailleurs à toutes les autres mesures déjà prévues et qui sont de nature à pénaliser lourdement les assurés. Permettez-moi de rappeler que les recettes nouvelles que vous prévoyez sont très déséquilibrées : sur un total de 5 milliards d'euros, les entreprises ne sont mises à contribution qu'à concurrence de 780 millions d'euros !
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Cet amendement tend également à supprimer la participation d'un euro qui a été instaurée, pour chaque consultation, par la loi du 13 août 2004. Je reprendrai certains arguments de notre collègue Guy Fischer pour justifier cette proposition. Tout d'abord, cette mesure n'est en rien dissuasive ; elle est purement financière. En effet, la responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de mesures financières. Ensuite, il n'est pas normal qu'un usager qui souscrit aux mesures de qualité et de coordination des soins soit considéré comme un gaspilleur de soins ou un usager irresponsable et qu'il doive, en plus, acquitter une telle participation Par ailleurs, cette mesure, qui sera invisible pour les utilisateurs de la carte Vitale, ne contribuera en rien à la baisse de la demande de soins. Cet effort pèse uniquement sur les usagers. Or leur responsabilisation exige un préalable, à savoir l'égalité de traitement de tous les acteurs, usagers et professionnels de la santé. En l'occurrence, ce n'est pas le cas. Enfin, rien ne nous indique que cette participation, qui est aujourd'hui d'un euro, n'augmentera pas au gré des déficits de la sécurité sociale.
François AUTAIN - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Pour tenter d'obtenir, de la part de la commission et du Gouvernement, une réponse moins laconique que celle qui consiste à dire que cet amendement a pour objet de revenir sur une disposition de la loi relative à l'assurance maladie, je me retrancherai derrière les propos du président du syndicat des biologistes, auprès duquel j'ai pris l'engagement de déposer ledit amendement, en réponse à la lettre qu'il m'a adressée le 5 août dernier et dont je vais vous donner lecture. « Monsieur le sénateur, en tant que président du syndicat des biologistes, j'ai suivi avec attention les débats qui se sont déroulés au Sénat sur le projet de réforme de l'assurance maladie. « Déplorant l'application de la franchise d'un euro aux actes de biologie médicale, actes prescrits par le médecin et sur lesquels le patient n'a que peu de maîtrise, je tenais à saluer votre amendement n° 436. » Il est normal, monsieur le secrétaire d'Etat, que je salue les rares personnes, dont vous ne faites pas partie, qui nous félicitent au sujet des amendements que nous déposons ! « La maîtrise des dépenses de biologie doit se faire par le biais d'une prescription pertinente, objectif que nous poursuivons dans une démarche interprofessionnelle, en particulier par le biais de référentiels de prescription rédigés entre professionnels sous l'égide de l'ANAES. Cette démarche est déjà bien engagée. « Pour en revenir à la franchise d'un euro, nous sommes toujours dans l'ignorance des modalités d'application de cette mesure. Frappera-t-elle l'acte ou la prescription, les transmissions d'analyses ? A ce jour,... » - cette lettre date du 4 août dernier, et la situation a pu évoluer - « ... nos interventions répétées auprès du ministère de la santé sont restées sans réponse. « C'est pourquoi je regrette que votre tentative d'exclure les actes de biologie médicale de la contribution forfaitaire n'ait pas été suivie par le Gouvernement. » Bien sûr, j'ai immédiatement répondu au président du syndicat des biologistes que je redéposerais cet amendement dès que l'occasion se présenterait, en espérant que, entre temps, le Gouvernement aurait changé d'avis. Nous allons donc voir si c'est le cas ce soir !
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Il s'agit d'un amendement complémentaire aux amendements n os 149, 123 et 166. Au sujet de la contribution forfaitaire d'un euro, je souhaite évoquer plus précisément la situation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Nous l'avons déjà dit, la franchise d'un euro par acte médical est, selon nous, une mesure à la fois injuste et inefficace, qui pénalise les malades les plus défavorisés. Les victimes du travail bénéficient d'un droit à réparation et d'une prise en charge relevant non pas de l'assurance maladie, mais de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, qui est financée par les entreprises. Par ailleurs, la législation spécifique dont relèvent ces victimes prévoit qu'elles doivent bénéficier de la gratuité des soins. Les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles sont déjà pénalisées par le caractère forfaitaire de la réparation qui leur est servie, ce qui les conduit à financer une partie des soins nécessités par leur état. La franchise d'un euro par acte médical revient à mettre à contribution les victimes du travail pour des soins nécessités par des accidents ou des maladies imputables aux entreprises. Au surplus, cette disposition ne dégagera aucune économie pour l'assurance maladie. Elle profitera aux seuls employeurs, qui financent la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Elle constitue une pénalisation supplémentaire des victimes du travail, qui sont déjà les seules à ne pas être intégralement indemnisées de leur préjudice. Aussi, monsieur le secrétaire d'Etat, j'aimerais, pour le moins, que vous puissiez émettre un avis favorable sur cet amendement n° 82.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Monsieur le président, à la suite du vote qui vient d'intervenir et pour vous être agréable je présenterai en effet les deux amendements en même temps, pour me repentir. (Sourires .) Ces amendements de notre groupe procèdent d'une de nos positions constantes. On ne peut en effet regretter la dérive des comptes de l'assurance maladie, et singulièrement des dépenses hospitalières, sans tenir compte de l'existence de coûts fiscaux induits par les activités concernées, et ce au moins à deux titres. Etablissements publics, les hôpitaux sont soumis à la taxe sur les salaires et sont, en matière de taxe sur la valeur ajoutée, considérés comme des consommateurs ordinaires. Il en résulte, de fait, une importante ponction fiscale sur l'enveloppe globale des établissements, ponction qui obère leur capacité à rendre un service de qualité aux patients, et contraint de fait la sécurité sociale à financer indirectement l'Etat en couvrant cette charge fiscale. Ces deux amendements visent donc, d'une part, à réduire le taux de TVA pratiqué sur les travaux d'équipement effectués dans l'enceinte des établissements hospitaliers et, d'autre part, à dispenser ces établissements du règlement de la taxe sur les salaires. C'est donc dans un souci de réduction sensible de la charge fiscale induite et indue imposée aux établissements hospitaliers que nous vous invitons à adopter ces deux amendements.
Eliane ASSASSI - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Eliane ASSASSI

Mme Eliane Assassi. Je saisis l'occasion de l'examen de cet article pour attirer votre attention, monsieur le secrétaire d'Etat, sur la fermeture annoncée de l'hôpital René Muret-Bigottini, en Seine-Saint-Denis - cet établissement accueille des personnes âgées pour des longs séjours et des soins de suite et de réadaptation -, et son remplacement par un « comité local d'information et de coordination ». Cette annonce a été faite en dehors de toute procédure de consultation. En effet, ni la commission de surveillance ni les élus du personnel, de la localité, du département ou de la région n'ont été consultés. Après l'annonce de la fermeture définitive des lits de long séjour - qui devait être temporaire pour permettre la rénovation de ce service -, c'est au tour de l'hôpital de jour d'être menacé et, avec lui, la capacité de prise en charge médicale des personnes âgées, s'agissant notamment de leur accompagnement en hospitalisation à domicile. Cette fermeture est d'autant plus inacceptable que le département de la Seine-Saint-Denis subit déjà depuis de nombreuses années une pénurie en termes de moyens médicaux pour faire face aux besoins des personnes âgées. La sous-dotation sanitaire et médicale de ce département est, vous le savez, fort préoccupante au regard des difficultés sociales d'une partie importante de la population et des besoins en matière de santé que cela implique. Je m'oppose donc avec force à ce projet et je souhaiterais obtenir de votre part, monsieur le secrétaire d'Etat, l'assurance que les moyens nécessaires à la capacité d'accueil et d'accompagnement de qualité dont doivent pouvoir bénéficier les personnes âgées de ce département sont effectivement garantis. Je vous remercie de votre réponse.
Guy FISCHER - Sénat - 2004-11-17
Date: 2004-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L'article 6 est une disposition supplémentaire de maîtrise médicalisée des dépenses de santé de l'assurance maladie, combinant à la fois la loi de réforme de l'assurance maladie et les dispositions en matière de tarification à l'activité des établissements de santé contenues dans le plan « Hôpital 2007 ». La discussion de cet article nous donne une excellente occasion d'alerter nos concitoyens sur les mesures que vous mettez en place et, surtout, sur leurs conséquences. Sous couvert de rationalisation des dépenses de santé, ces réformes, en mettant la pression sur les budgets et les malades, vont renforcer les disparités entre hôpitaux. Tout d'abord, concernant les malades, en poursuivant dans le sens du recul imposé par la loi relative à l'assurance maladie votée cet été, vous autorisez la majoration de la participation demandée aux malades qui auraient pu bénéficier d'une consultation ou d'actes médicaux sans avoir choisi un médecin traitant ou sans être passés préalablement par leur médecin traitant. Le niveau de prise en charge des assurés sociaux et de leurs ayants droit sera donc moins élevé lorsqu'ils bénéficieront de prestations médicales hospitalières qui n'auront pas été préalablement cadrées. Toutefois, vous avez exclu de cette majoration certains actes ou prestations délivrés dans le cadre d'un protocole de soins, de visites effectuées dans le cadre de l'activité libérale du praticien, ou en cas d'urgence. Mais, malgré ces précautions, vous ne l'ignorez sans doute pas, monsieur le secrétaire d'Etat, les conditions que vous imposez vont déboucher sur une baisse de la prise en charge de certaines catégories de la population. Il en est ainsi des femmes, qui rencontrent de plus en plus de difficultés pour trouver un gynécologue et qui se tournent alors vers l'hôpital. Il en est également ainsi des personnes âgées, qui recourent à l'hôpital compte tenu de leurs pathologies et de la prise en charge que celles-ci impliquent. Vous n'ignorez pas non plus que ce sont les catégories sociales les plus précaires qui, faute de moyens, recourent à l'hôpital pour se soigner, car le coût immédiat de cette prise en charge est bien inférieur au coût de la médecine de ville. D'emblée, il est clair que les hôpitaux situés dans ces bassins de vie défavorisés ne pourront transférer leurs malades vers le secteur privé d'hospitalisation. Pour ma part, étant le conseiller général des Minguettes, je vois bien ce qui est en train de se passer ! Ces réformes sont une étape supplémentaire vers une privatisation totale de l'offre de soins hospitalière.