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François AUTAIN - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Soyons clairs : nous ne sommes pas contre le principe des agences régionales de santé ! Nous sommes en revanche opposés à l’utilisation que le Gouvernement veut en faire. Ici, vous créez des structures technocratiques qui auront à leur tête des « superpréfets », nommés par le Gouvernement, qui désigneront les directeurs d’hôpitaux et qui auront la haute main sur les soins, à l’exception peut-être de la médecine ambulatoire, qui bénéficiera sans doute de plus de souplesse. On ne va tout de même pas s’aliéner les médecins libéraux, eux qui sont si attachés à la liberté d’installation … Bref, vous allez créer un pouvoir vertical partant du Gouvernement via les ARS. Ces agences ne seront donc absolument pas démocratiques. Elles ne seront que des agents d’exécution de la politique décidée par le Gouvernement, sans aucune consultation des populations concernées. Nous sommes favorables aux agences régionales de santé à la condition qu’il s’agisse d’institutions démocratiques. Or vous en êtes loin, madame la ministre !
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les agences régionales de santé seront, nous le craignons, des structures peu démocratiques fonctionnant comme une sorte d’aréopage. Elles vont se substituer à l’autorité de l’État lui-même. Bien sûr, cela sera fait intelligemment, sans qu’il y paraisse. Certes, le préfet de région sera omniprésent et entretiendra une étroite collaboration avec le directeur général de l’ARS ; il sera d’ailleurs soumis à une très forte pression. Mais les droits les plus élémentaires des assurés sociaux comme des cotisants, en matière de représentation légitime, seront quant à eux véritablement remis en cause. Et c’est bien là ce qui fait débat. Au-delà même des objectifs que l’on assigne aux agences régionales de santé, le déficit de démocratie pose problème. C’est sur ce point, selon notre lecture du texte, que repose notre divergence d’appréciation fondamentale. En effet, comment les conseils de surveillance des ARS seront-ils composés ? Pour une part – essentielle –, des représentants de l’État y siégeront. Il y aura aussi des personnalités qualifiées, dont les conditions de nomination ne sont pas explicitement précisées ; des représentants des caisses de sécurité sociale, dont on connaît aujourd’hui le mode de désignation ; des représentants des usagers, dont il n’apparaît aucunement qu’ils seront désignés de la manière la plus ouverte qui soit. Tout cela pour confier l’essentiel du travail et des responsabilités au directeur général de l’ARS, qui sera une sorte de « superpréfet sanitaire » !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … pour « agences régionales des soins, de l’autonomie, de la prévention, de la veille environnementale et de la sécurité sanitaire » ! Peut-être – et encore n’est-ce pas certain – aurions-nous ainsi satisfait beaucoup de monde. Mais, ce faisant, nous aurions perdu la partie, parce que les mots ont un sens et que nous aurions en fait renoncé à surmonter les cloisonnements actuels, renoncé à développer les complémentarités entre les différentes approches, renoncé à partir des besoins de la personne, en appréhendant celle-ci de manière globale et non pas sous un angle sectoriel et de façon compartimentée. Est-ce vraiment cela que vous voulez, mesdames, messieurs les sénateurs ? J’ai cru comprendre que ce n’était pas le cas et que, tout au contraire, vous vouliez vous référer à une conception pour ainsi dire ontologique de l’être humain et de sa santé. C’est pourquoi je vous soumets un amendement visant à revenir à l’appellation « agences régionales de santé », pour réaffirmer l’ambition fondamentale de cette réforme, qui consiste à décloisonner nos approches sectorielles de la santé, tout en préservant les spécificités de nombreux secteurs, de nombreuses démarches, spécificités qui en font toute leur valeur et que nous respectons.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Mme la ministre ayant été extrêmement complète dans son exposé, je n’ajouterai que quelques remarques concernant l’autonomie. Quand on regarde l’histoire et que l’on remonte aux années soixante-dix, on s’aperçoit que c’est à ce moment-là qu’a eu lieu la séparation entre la politique de santé et la politique médico-sociale. Les raisons étaient, à l’époque, évidentes. On parlait de « vieux », et non de « personnes âgées », tandis qu’on accordait très peu d’importance au handicap. Les soins étaient dispensés à tout le monde, sans distinction. Progressivement, le médico-social s’étant séparé de la santé, ce dernier secteur a prospéré, si l’on peut dire, alors que le médico-social est devenu, du point de vue financier, son parent pauvre. Dans le même temps, les personnes âgées ont vu leur espérance de vie augmenter et sont devenues de plus en plus dépendantes. Les personnes handicapées ont, quant à elles, bénéficié d’une considération croissante à partir du milieu des années soixante-dix.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Elles ont désormais la chance de vieillir ; mais, en même temps qu’elles vieillissent, elles connaissent des problèmes de santé de plus en plus importants. Les établissements qui s’occupaient des « vieux » dans les années soixante-dix, et qui prennent en charge ce que l’on appelle de nos jours le « troisième âge », ont à faire à des personnes d’âges très différents, souffrant de maladies très diverses et qui ont plus besoin qu’auparavant du secteur des soins et de la sécurité sociale. Il est donc nécessaire que nous puissions rapprocher l’ensemble des organisations créées dans les années soixante-dix, afin que le médico-social soit vraiment considéré comme l’un des domaines importants de la santé et qu’il arrive à bénéficier des mêmes financements – ou presque, mais cela se fera progressivement, madame la secrétaire d’État – que les autres secteurs de la santé. Je pense par conséquent que spécifier « et de l’autonomie », c’est revenir à la séparation des années soixante-dix et ne pas donner au médico-social une chance de rattraper son retard. La commission est donc favorable à l’amendement n° 1248.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Après les explications qui ont été données par Mme la ministre et par notre rapporteur, je pense que nous ne pouvons que soutenir leur position. Cela étant, au-delà de notre objectif commun de décloisonnement, qui est le fil conducteur de ce projet de loi, je voyais tout de même un avantage à ajouter les termes « et de l’autonomie » à l’appellation des agences régionales de santé, d’un point de vue strictement financier. Mme la ministre a beaucoup insisté en disant qu’il n’y avait pas lieu de s’inquiéter et qu’en aucun cas, dans l’esprit du Gouvernement, il ne s’agissait de faire en sorte que le médico-social devienne la variable d’ajustement de la politique de soins. Certes, mais il ne faudrait pas, inversement, que la politique de soins devienne la variable d’ajustement du financement du médico-social ! (Sourires .) Vous permettrez à celui qui, ici, s’occupe des comptes de la branche maladie de s’attacher au juste équilibre et à la juste complémentarité entre l’un et l’autre, étant rappelé que, de toute façon, le médico-social comprend à la fois du soin et du social et qu’il existe donc déjà un financement conjugué. Veillons à ce qu’il en soit toujours ainsi. Si l’on doit cependant se rapprocher d’une définition de la santé incluant le médico-social, il est à craindre que la création du cinquième risque se justifie moins et que l’on nous pousse en conséquence à envisager une cinquième branche de la sécurité sociale, ce dont nous ne voulons pas !
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. … alors qu’un consensus s’était dégagé sur de nombreux points. On pourrait d’ailleurs se demander à quoi sert, dans ces conditions, que nous soyons saisis désormais du texte adopté en commission, si, par vos amendements, madame la ministre, vous rétablissez systématiquement le texte du projet initial. Autant reconnaître simplement que cette nouvelle procédure d’examen ne sert à rien, sinon à compliquer inutilement les travaux ! Si la philosophie même de la réforme n’en est pas changée, notre commission a pourtant procédé à un important et nécessaire travail de clarification, notamment en ce qui concerne la place des acteurs de santé. Elle a majoritairement jugé nécessaire de rééquilibrer la dénomination des agences régionales dès lors que leur périmètre de compétence impacte directement les secteurs social et médico-social. Ce sont les mêmes considérations qui avaient conduit nos collègues députés à modifier la dénomination des conférences régionales de santé. Le raisonnement de la commission a donc été juste et cohérent. En commission, madame la ministre, vous avez tenté de nous convaincre du contraire, en arguant, par exemple, qu’à la différence de la conférence régionale, lieu de dialogue et de concertation, l’agence régionale sera, elle, une administration publique. L’aveu est de taille, inquiétant, irrecevable, sauf à avouer que l’agence régionale se réduit à son seul directeur général, confirmant, si besoin était, la mise à l’écart des élus locaux. Il a encore été plaidé qu’ajouter le terme « autonomie » à celui de « santé » ferait perdre au secteur médico-social sa visibilité institutionnelle, ce qui revient à prétendre préserver la visibilité et la spécificité du secteur en ne le donnant plus à voir ! C’est là que j’ai du mal à comprendre la conclusion que vous tirez des arguments avancés… Cette mention est d’autant plus nécessaire qu’elle n’est évidemment pas uniquement symbolique. Elle doit se concrétiser par une véritable association des acteurs locaux de santé. Vous voulez à tout prix donner l’image d’un nouveau pilotage qui soit à la fois unique et transversal. C’est une image quelque peu simpliste, et de toute façon irréaliste. Seul un pilotage « unifié » peut être viable, sauf à prendre le risque de mettre à mal des services de proximité aujourd’hui gérés quotidiennement au plus près des besoins de la population par les élus locaux et dont ni l’efficacité ni l’expertise ne sont remises en cause. C’est pourquoi nous vous suggérons fortement, mes chers collègues, de maintenir le texte adopté par la commission, qui témoigne d’une prise en compte réaliste de cette transversalité, à l’opposé de l’intitulé du projet de loi, qui ne se réfère qu’aux « patients ». Oui, madame la ministre, les mots ont un sens : une personne en situation de handicap, une personne âgée ne sont pas des « patients » !
Paul BLANC - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. Je voudrais au préalable faire remarquer à notre collègue Yves Daudigny que la définition du handicap a été inscrite dans la loi de 2005 au terme de débats longs et approfondis. Mes chers collègues, on est une personne handicapée ou on ne l’est pas ! Je récuse la formule « en situation de handicap », sauf pour une personne qui se trouverait temporairement dans un fauteuil roulant pour une fracture de la jambe. C’est une question de sémantique à laquelle je tiens, et je m’insurge à chaque fois que l’expression « en situation de handicap » est employée à la place des mots « personne handicapée ». Je voudrais également souligner que les débats conduits dans l’hémicycle ont l’avantage de faire l’objet d’un compte rendu intégral publié au Journal officiel . Je dois dire que les propos de Mme la ministre sur la fongibilité asymétrique m’ont rassuré. Les associations qui s’occupent de personnes handicapées craignaient de voir les crédits glisser, mais pas dans le sens souhaité… Il faut comprendre leur émotion en constatant la disparition de la référence au secteur médico-social dans l’appellation des agences régionales de santé.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Pourquoi en arrivons-nous à proposer cette dénomination pour la nouvelle agence régionale en supprimant la référence à l’autonomie, alors que nous partageons votre souci de souligner l’importance du secteur médico-social dans le vaste ensemble de l’ARS ? Cet amendement a été l’occasion pour les parlementaires de rappeler les inquiétudes et les attentes du secteur médico-social. Il nous permet à notre tour de rappeler les enrichissements qui ont été apportés au projet de loi par le Parlement, à l’Assemblée nationale puis au Sénat, afin de garantir et de sécuriser la prise en charge du médico-social dans ce vaste ensemble qu’est l’agence régionale de santé, sans pour autant que subsistent ces fameux cloisonnements qui ne nous permettent plus de répondre aux besoins d’une population âgée de plus en plus dépendante. Nous vivons toujours plus longtemps. Aujourd’hui plus que jamais, nous avons besoin de décloisonner la partie « soins » et la partie « accompagnement médico-social », tout en garantissant que le projet de vie soit toujours le cœur de nos préoccupations médico-sociales. Nous ne devons pas perdre cette spécificité du secteur médico-social, et nous devons être capables de l’exprimer, de la faire ressortir de l’organisation mise en place par le directeur général de l’agence. Dans le cas de la maladie d’Alzheimer, par exemple, on voit bien la nécessité d’appréhender les problèmes selon une logique de filière. Les agences devront intégrer le champ de la prévention, une prise en charge médicale renforcée et disposer d’outils permettant la création d’unités spécialisées dans la maladie d’Alzheimer au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, où l’on aura autant de personnels du secteur sanitaire que du secteur médico-social. Ces évolutions seront possibles grâce à la construction des filières, et celles-ci seront plus faciles à élaborer si elles dépendent d’une unique réflexion. La mise en place de pôles est possible dans cette organisation, mais la décision dépendra du directeur général. Il s’agit d’organiser les moyens et de maintenir les spécificités, mais sans les enfermer dans une bulle. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous pouvez compter sur Mme Roselyne Bachelot-Narquin et sur moi-même pour faire en sorte que le secteur médico-social soit bien identifié au sein de l’ARS et que la concertation avec les départements puisse avoir lieu.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Nous veillerons à ce que cette construction, tout en ayant un pilote unique – et il le faut –, garantisse au secteur médico-social de ne pas être dilué. Comme cela a été rappelé aux différentes étapes du débat parlementaire et dans les travaux que nous avons menés tous ensemble, nous disposons de la fongibilité asymétrique. Le terme, pour compliqué qu’il paraisse, signifie tout simplement que les crédits du secteur sanitaire pourront aller vers le secteur médico-social - on comprend pourquoi : la population âgée dépendante va doubler entre 2005 et 2015 ; des moyens considérables seront nécessaires et nous devons organiser des passerelles entre les deux volets -, mais que le médico-social ne pourra pas alimenter le sanitaire. Lorsque des places d’unité de soins de longue durée, ou USLD, seront transformées en places d’EHPAD, c'est-à-dire qu’elles seront transférées du secteur sanitaire vers le secteur médico-social, ce n’est pas l’intégralité de l’enveloppe de l’USLD, forcément plus élevée, qui sera reversée, mais la somme correspondant aux moyens nécessaires à la création d’une maison de retraite médicalisée, ni plus ni moins. Nous tiendrons compte du niveau de dépendance des personnes concernées en fonction de la nouvelle grille PATHOS.
Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Cela signifie que les moyens transférés à la maison de retraite médicalisée correspondront au niveau de dépendance de la personne âgée. Il était important d’insister sur ce point. On ne pourra plus prétendre que nous transférons des moyens a minima . Les transferts dans les maisons de retraite médicalisées s’effectueront en fonction du degré de dépendance de chaque personne. Voilà comment nous concevons la mise en œuvre du dispositif ! Les acteurs du secteur médico-social ont également manifesté des inquiétudes au sujet des appels à projets. Là encore, nous avons voulu compléter le système en ouvrant une possibilité d’innovation. Ainsi, le champ de prise en charge du handicap continuera de progresser – je pense par exemple aux difficultés liées à la maladie d’Alzheimer –, tout en permettant que les outils ne soient pas tous formatés de la même manière. Vous le voyez, nous avons souhaité tenir nos engagements sur tous ces sujets et rassurer les professionnels du secteur sur la nécessaire articulation et le décloisonnement. Nous ferons en sorte que le secteur médico-social et ses 17 milliards d’euros soient valorisés et optimisés dans un ensemble cohérent, au service des personnes âgées et handicapées, c'est-à-dire de nos concitoyens les plus fragiles.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L’amendement que nous vous présentons vise à sortir la gestion du risque assurantiel en matière de santé du champ de compétences des agences régionales de santé. Contrairement aux affirmations du Gouvernement et de la majorité, nous assistons en fait à une reprise en mains par l’État, au travers de l’ARS, des dépenses de santé. L’objectif est de permettre au Gouvernement de mieux maîtriser les dépenses de santé et, si possible, de les réduire, et ce au mépris des besoins sanitaires et médico-sociaux de la population. Actuellement, la gestion du risque relève de la compétence de l’assurance maladie, qui fixe les orientations nationales. En confiant cette responsabilité à l’ARS, vous vous privez de l’une des fonctions essentielles de l’assurance maladie, de l’expertise et de l’expérience de son personnel et, enfin, du rôle important joué par les caisses régionales d’assurance maladie, les CRAM, dans le cadre des principes fondateurs de la sécurité sociale. Cet article rend impossible la participation des partenaires sociaux aux décisions de l’assurance maladie, qui était déjà considérablement entamée par les réformes successives intervenues depuis 1996. Il en va de même du débat contradictoire entre l’État et l’assurance maladie, qui était, lui aussi, déjà réduit à sa plus simple expression. Une telle absorption de la gestion du risque par les ARS équivaut ni plus ni moins à la suppression pure et simple de notre système d’assurance maladie au profit de l’État. Nous changeons véritablement de mode de fonctionnement. Nous passons d’un système d’inspiration plutôt bismarckienne, dans lequel les cotisants financent et contrôlent la protection sociale, à un système d’inspiration plus anglo-saxonne, où c’est l’impôt qui finance et l’État qui contrôle. Il est possible qu’un tel changement soit nécessaire, mais j’ai le sentiment que le Gouvernement ne l’assume pas. Au demeurant, l’évolution que Mme la ministre nous propose va à l’encontre de ce que nous pouvons observer dans les autres pays européens. Alors que nos voisins ont tendance à bien séparer ce qui ressortit à la régulation et ce qui ressortit à l’organisation des soins, vous vous orientez dans la direction opposée. Avec un tel système, l’assurance maladie deviendra une tête sans corps, celui-ci étant cannibalisé par les ARS. Dans ces conditions, quelle valeur accorder à la convention entre l’État et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, introduite par la commission à l’article 26 B ? Dans la mesure où les moyens nécessaires seront confisqués par les ARS, l’Union ne sera plus en mesure ni de mettre en œuvre cette convention ni d’en contrôler l’application. Et, à travers ces agences, c’est bien l’État qui prend la totalité du pouvoir. C'est la raison pour laquelle nous vous demandons la suppression du texte proposé pour l’article L. 1434 11 du code de la santé publique.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Cet amendement n’a rien d’original puisque je reprends simplement un amendement qui avait été déposé par M. le rapporteur devant la commission des affaires sociales. Après une suspension de séance à deux heures du matin, nous avons adopté en commission des sous-amendements déposés par le Gouvernement. Toutefois, de la commission avait pris soin de préciser au Gouvernement que nous reviendrions en séance publique sur la rédaction définitive de cet article. En effet, ces sous-amendements ne nous donnaient pas entièrement satisfaction, notamment sur les modifications apportées au deuxième alinéa de l’amendement. J’ai donc décidé de reprendre la rédaction qui avait été proposée par M. le rapporteur, en attendant que nous puissions travailler sur une nouvelle formulation, comme nous y invitera M. About dans quelques instants. À mon sens, l’idéal serait d’adopter cet amendement, qui est identique à celui qu’avait déposé M. le rapporteur en commission. Mais je suis bien conscient de la nécessité de trouver un terrain d’entente entre la majorité des membres de la Haute Assemblée et la Gouvernement sur un sujet aussi sensible. C’est pourquoi je défendrai dans quelques instants un sous-amendement à l’amendement n° 1010 rectifié, déposé par M. Nicolas About, qui n’est pas très éloigné de celui qui avait été présenté par M. le rapporteur, mais qui tend à apporter quelques précisions. Quoi qu’il en soit, l’essentiel réside dans l’esprit dans lequel le texte sera appliqué, et non dans sa lettre. Si j’en crois les propos qui ont été tenus tout à l’heure par Mme la ministre dans son intervention liminaire sur l’article 26, nous n’avons a priori aucun souci à nous faire quant aux modalités d’application d’une telle disposition pour le programme régional de gestion du risque. À cet égard, Mme la ministre devra se montrer particulièrement vigilante pour que les directeurs des ARS, en concertation avec les représentants de l’assurance maladie et des différentes branches, appliquent le texte dans son esprit, et non pas à la lettre. Une interprétation littérale pourrait susciter d’éventuels contentieux ou désaccords. Ce n’est pas ce que nous souhaitons. En effet, dans le cadre de cet esprit de décloisonnement du fonctionnement des différents services, nous voulons travailler ensemble, dans le sens de l’intérêt général, pour améliorer les conditions de soins de nos concitoyens sur l’ensemble du territoire.