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Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Écoutez, je participe assidûment aux travaux qu'organise régulièrement M. Van Rokeghem et je réponds aux invitations du président de la CNAM. En outre, de par mon expérience, je sens les choses... En tout cas, nous ne pouvons être favorables à cet article 30, dont nous demandons la suppression. Les tarifs du privé et du public ne sont pas bâtis suivant les mêmes critères. Dans le public, l'essentiel du coût est intégré, et non externalisé : il est dû à des prestations réalisées pendant les séjours. A l'inverse, dans le secteur privé, la part des examens biologiques et d'imagerie médicale est extrêmement faible, car ceux-ci sont souvent réalisés en dehors des cliniques, dans des cabinets de radiologie et des laboratoires. De plus, le secteur public et le secteur privé ne pratiquent pas le même type d'activités. Il faut également prendre en compte l'action sociale de l'hôpital, qui échappe à l'activité commerciale. Les profils différents des patients, même s'ils sont minoritaires, expliquent les différences de coûts. Par ailleurs, l'hôpital finance les services sociaux, par exemple les assistantes sociales. De surcroît, comme l'évoquait M. le rapporteur pour avis, l'hôpital public supporte des charges de formation initiale et continue qui devraient relever de l'éducation nationale, donc de l'État. Ce sont autant de raisons qui, aujourd'hui, nous confortent dans notre position. Quant au rapporteur, nous comprenons qu'il fasse son travail, qu'il ait des relations suivies tant avec le ministère qu'avec la CNAM. Néanmoins, nous ne pourrons que voter contre les amendements qu'il nous présente. Sur le principe, nous ne sommes pas contre les contrôles. Nous pouvons comprendre ce que veulent la commission et le Gouvernement, mais nous pensons que cet article va permettre de manière drastique, à un point que l'on imagine mal, la poursuite de la concentration des établissements et l'essor du secteur privé commercial. Pour vous donner une idée du privé commercial, je vous donne lecture du rapport d'activité 2004, que nous venons de recevoir, de la Générale de santé, leader de l'hospitalisation privée en Europe et premier groupe, en 2002, à avoir été introduit et coté en bourse : « Alors que le CAC 40 et le SBF 120 terminaient l'année avec respectivement  7,4 % et  7,8 % de progression, le titre Générale de santé clôturait 2004 en hausse de 47,5 %. »
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je prendrai un seul exemple pour vous montrer à quelles aberrations peut conduire l'application du plan « Hôpital 2007 » et du dispositif de convergence en me retranchant derrière les propos du professeur Grimaldi, chef de service à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière - je sais que je vais intéresser certains de mes collègues, en particulier Mme Hermange, qui défend âprement, elle l'a encore montré ce matin, les intérêts de l'AP-HP : «Aujourd'hui, les hôpitaux calculent comment ils vont couler l'assurance maladie. « À l'AP-HP, la directrice veut une hausse de l'activité de 7 %. Si elle entend par là qu'il faut plus de soins pour la population qui en a besoin, rien à dire. « Mais il ne s'agit pas de çà. Il s'agit d'optimiser le codage pour faire 7 % de chiffre d'affaires en plus en rendant exactement le même service à la population. Je m'y suis mis : beaucoup de consultations de service se sont transformées en hôpitaux de jour, c'est-à-dire cinq à dix fois plus élevées pour la sécurité sociale. Je suis félicité par l'administration. Mais le soin au malade n'a pas changé. C'est l'égoïsme naturel de l'hôpital-entreprise. Des chefs d'entreprise en arrivent à penser qu'il faut faire de la publicité ». D'ailleurs, on publiera bientôt la liste des hôpitaux avec des étoiles, comme pour les hôtels ! Nous assistons donc véritablement à une marchandisation de l'hôpital, laquelle est, à mon humble avis, tout à fait opposée aux intérêts des malades et contraire aux principes qui fondent la santé publique.
Marie-Thérèse HERMANGE - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Marie-Thérèse HERMANGE

Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur Autain, je ne peux pas vous laisser dire que l'AP-HP est une institution qui a un objectif commercial ! Par ailleurs, mon cher collègue, si nous en sommes arrivés là aujourd'hui c'est à cause d'un système de tarification qui a été en vigueur pendant une dizaine d'années et que les gouvernements que vous avez soutenus n'ont jamais modifié ! Le nouveau système de tarification permettra peut-être de donner un nouveau départ. De plus, avec l'ancien système de tarification, lorsque les petits CHU, comme celui de Rouen, par exemple, commençaient à dépasser une norme, cela ne se voyait pas. Mais, dans le cadre d'une grosse structure, comme L'AP-HP, cela avait tendance à engendrer un dysfonctionnement de l'ensemble du dispositif. Quoi qu'il en soit, je regrette que des initiatives n'aient pas été prises auparavant pour modifier le système de tarification, car le point ISA et le budget global combinés entraînent un dysfonctionnement de l'hôpital. (Mme Joëlle Garriaud-Maylam applaudit.)
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement de la commission des finances a été également approuvé par la commission des affaires sociales. Il est sinon emblématique, du moins véritablement représentatif des efforts que tous doivent faire, y compris l'hôpital public, pour mettre un terme le plus rapidement possible aux déficits. Monsieur le ministre, si je maintiens cet amendement d'appel, c'est pour que nous puissions en discuter en commission mixte paritaire. Par ailleurs, je souhaite « aiguillonner » le Gouvernement et votre administration, qui commencent à se rendre compte que personne ne sait évaluer les fameuses MIGAC, dont on pourrait croire qu'il s'agit d'insectes malfaisants, et que la globalisation empêche de savoir ce qu'elles représentent par établissement - CHU, CHR et autres. Les assurés sont déjà sollicités ; ils paient au travers de leurs cotisations. Les efforts que vous leur demandez me paraissent normaux, eu égard à ceux qui sont nécessaires pour rééquilibrer les comptes sociaux. Mais nous devons envoyer un signe pour montrer qu'il est indispensable de se mobiliser plus encore et d'aller au fond des problèmes, même si je ne vous demande pas quelque chose de définitif. L'hôpital public, qui a beaucoup de mérite, risque d'être montré du doigt en raison de disparités incompréhensibles. Le Gouvernement doit rendre explicable le surcoût. Ce serait injuste de dire que les prix sont exorbitants alors que les hôpitaux publics assument des missions régaliennes qui devraient être financées par le budget général et non par la sécurité sociale. Je me permets d'insister parce qu'il s'agit d'un sujet ancien et que, les bonnes nouvelles succédant quelquefois aux mauvaises, l'on a fini par faire contre mauvaise fortune bon coeur. La question n'a donc pas été réglée. Il n'y aurait rien d'anormal à ce que le Gouvernement explique à nos concitoyens qu'il y a des missions d'intérêt général qui ne devraient pas être supportées par le budget de la sécurité sociale.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Bien entendu, monsieur le rapporteur pour avis, je ne voterai pas en faveur de votre amendement. Cependant, je suis tout à fait d'accord avec vous en ce qui concerne la mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, la MIGAC - acronyme un peu barbare : le Gouvernement doit bien faire la part entre ce qui revient aux soins et ce qui revient à l'enseignement ou, comme vous l'avez dit, aux missions régaliennes de l'État. Vous connaissez comme moi la situation dans laquelle se trouve le Gouvernement. Il n'est même pas capable de régler les déficits auxquels il est confronté, sauf à les transférer sur les générations futures. Vous vous faites donc des illusions si vous croyez qu'il va prendre en charge, de surcroît, des dépenses qui sont assurées depuis des années déjà par la sécurité sociale ! Il est évident que le Gouvernement ne répondra pas à votre appel ! Pour ma part, je veux souligner que l'enveloppe de cette mission est très nettement insuffisante par rapport aux besoins de l'hôpital. D'ailleurs, nous n'en connaissons même pas le montant exact au moment où nous débattons du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Vous me répondrez qu'avant de décider il faut réunir le Conseil de l'hospitalisation. Il n'empêche qu'il s'agit d'un élément important qui nous permettrait de savoir si nous disposons des ressources suffisantes pour que l'hôpital assure les missions dont il a la charge. En réalité, les missions sociales de l'hôpital ne sont pas toujours bien couvertes en raison d'un manque de moyens.
Bernard SEILLIER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Bernard SEILLIER

M. Bernard Seillier. Cet amendement est inspiré de l'expérience d'un directeur d'établissement qui se trouve conduit, quand il s'agit d'admettre des malades en service de suite ou de réadaptation, à mettre en balance la charge que représente les malades de ce type déjà hospitalisés, les demandes d'entrées et la situation de ses finances par rapport à la dotation globale ! Concrètement, ce directeur, pour ne pas dépasser la dotation globale de son établissement, est amené à trier les personnes et à refuser celles qui doivent bénéficier de traitements médicamenteux lourds. Il m'a semblé possible que soit dressée une liste très précise des médicaments particulièrement coûteux qui pourraient faire l'objet d'une dérogation. Un dispositif d'une telle finesse pourrait-il s'appliquer à des établissements de quarante, cinquante, voire quatre-vingts lits maximum comme il s'en trouve en zones rurales ? Ce serait peut-être trop demander aux administrations locales que de faire le partage entre une appréciation globale et la réalité du terrain. Monsieur le ministre délégué, qui veut faire justice en gros fera l'injustice en détail. Si je rappelle souvent la phrase de Montaigne, c'est qu'elle trouve souvent à s'appliquer, comme c'est le cas pour ce genre de situation. Vos arguments ont du poids, monsieur le ministre délégué, et vous avez d'ailleurs raison : la dotation globale, normalement, tient compte de ces cas spécifiques. Cependant, sur de petits effectifs, cela devient très difficile à gérer. Cela étant, puisque, au terme d'une analyse fine, vous évoquez des menaces très précises, notamment de lourds surcoûts pour la sécurité sociale, la sagesse me commande de retirer cet amendement.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement s'inscrit dans le droit fil des recommandations formulées par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans son avis du 21 juillet 2004 sur l'analyse des coûts dans les établissements hospitaliers. Le Haut Conseil faisait le constat que les établissements hospitaliers n'avaient pas une connaissance suffisante des coûts de production de leurs soins et faisait valoir que cette insuffisance renvoyait à celle des outils analytiques du suivi de gestion de l'activité hospitalière, notamment en matière de comptabilité analytique. C'est pourquoi le Haut Conseil proposait de faire évaluer, dans le cadre des procédures d'accréditation conduites par l'ex-ANAES, aujourd'hui conduites par la Haute Autorité de santé, l'usage effectif de l'ensemble de ces instruments analytiques et de gestion par les établissements hospitaliers, comme gage de la qualité du travail hospitalier. Cet amendement a donc pour objet de reprendre purement et simplement cette recommandation du Haut Conseil en modifiant l'article du code de la santé publique relatif à la mise en oeuvre de la procédure d'accréditation des établissements de santé par la Haute Autorité de santé. Il n'a pas d'incidences financières particulières.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Dans le prolongement du contrôle sur l'informatisation dans le secteur de la santé que j'ai mené et dont vous avez eu la gentillesse, monsieur le ministre, de reconnaître l'utilité, cet amendement a pour objet de pérenniser le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, le GMSIH. Celui-ci est chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé qui en sont membres. Nous avons auditionné les membres du GMSIH qui est reconnu comme une association d'experts. Il nous semble donc intéressant de proposer d'étendre les missions du GMSIH à la facilitation de l'échange d'informations dans les réseaux de soins entre la médecine de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social, afin d'améliorer la coordination des soins. Il nous paraît également nécessaire de pérenniser le GMSIH en supprimant du code de la santé publique la précision selon laquelle il n'est constitué que pour une durée de sept ans, jusqu'en 2007, puisqu'il a été récemment reconduit par le Gouvernement. Il nous semble encore indispensable de prévoir désormais que le GMSIH est constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public comprenant obligatoirement des établissements publics de santé et des établissements de santé privés, et, en conséquence, de supprimer la mention selon laquelle les représentants désignés par l'organisation représentative des établissements de santé publics disposent, au sein de l'assemblée générale et du conseil d'administration du groupement, de la majorité des voix. Enfin, il s'agit de préciser les modalités de financement du GMSIH en indiquant qu'il peut être également financé par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie et des cotisations de leurs membres.
Alain VASSELLE (rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Cet amendement pourrait recevoir un avis favorable de la commission des affaires sociales, sous réserve que soient apportées des réponses aux questions suivantes. La première question concerne le financement de ce groupement. Dans son amendement, M. Jégou évoque une contribution de l'assurance maladie, mais il ne mentionne pas l'apport que pourraient verser les établissements de santé, sous forme d'une cotisation par exemple. Qu'en est-il, est-ce un simple problème d'interprétation du « notamment » figurant dans le quatrième alinéa ? La seconde question est relative à la composition. Ce groupement, qui doit prendre en charge l'interopérabilité des systèmes d'information de la médecine de ville et de l'hôpital, ne semble composé que de représentants du secteur hospitalier. Or il me semble pour le moins dommageable que les professionnels de santé libéraux ne soient pas représentés.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement est récurrent. Mais, pour éviter les reproches, nous en avons légèrement modifié le texte. Certains établissements privés, généralement de nature associative, ne sont pas assimilés au service public et les médecins y sont salariés. Ces établissements pratiquent souvent des séances de dialyse. Or ils vont devoir appliquer le tarif du secteur privé sans pouvoir se faire rémunérer la fonction médicale qu'ils exercent si l'on continue à les inclure dans la tarification à l'activité. C'est la raison pour laquelle cet amendement tend à les en exclure. Les différences de tarifs entre les secteurs sont parfois très importantes. Pour les séances de dialyse en centre, par exemple, le secteur public bénéficie d'un tarif de 428 euros, tandis que le secteur privé commercial bénéficie d'un tarif de 294,82 euros, auxquels il faut ajouter les honoraires des médecins, d'un montant égal à la référence K 17,5, soit 33,60 euros. Le secteur privé peut donc percevoir 328,42 euros pour chaque dialyse, alors que le secteur associatif ne perçoit que 294,82 euros pour le même service. Par conséquent, ce secteur, qui prend en charge près de 15 000 personnes en insuffisance rénale au stade terminal, est en réelle difficulté financière. Malgré mes nombreuses demandes de rendez-vous et les lettres que j'ai pu envoyer, je n'ai jamais obtenu d'éclaircissement sur ce point. Pourtant, c'était avant que l'on refuse de répondre à mes questions. Désormais, je suis conscient qu'il est inutile que j'en pose. Je vous signale quand même, monsieur le ministre, que, le 20 octobre 2005, j'ai adressé une lettre à votre collègue M. Xavier Bertrand. J'espère qu'il me répondra !
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mes chers collègues, cet amendement vous permettra de mesurer à quel point il est pertinent que la commission des finances puisse se saisir pour avis du PLFSS. La commission des affaires sociales partage le souci exprimé par M. Jégou. Votre rapporteur ne peut donc que se féliciter de la volonté de la commission des finances de compléter la rédaction de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, comme nous l'avions déjà fait nous-mêmes l'année dernière. Malheureusement, le rapport sur le périmètre des MIGAC et sur le montant annuel de la dotation ne nous a toujours pas été remis. C'est l'une des raisons pour lesquelles la commission des affaires sociales n'a pas jugé opportun de déposer d'amendement sur ce sujet. La commission des finances est donc beaucoup plus ambitieuse et va plus loin. En définitive, elle a raison ! La commission des affaires sociales est peut-être encore un peu timorée, même si elle ne l'est pas sur tous les sujets, comme vous avez pu le constater tout à l'heure. Pourtant, alors que les directeurs d'établissements que j'ai rencontrés se plaignent de l'opacité des décisions prises pour l'entrée en vigueur de la TAA, la remise de ce rapport, et à l'avenir de celui demandé par M. Jégou, devrait être de nature à apporter une transparence indispensable. L'opacité actuelle a comme seul effet de faire naître la suspicion sur la manière dont la TAA est mise en oeuvre. Les directeurs de CHU et les directeurs d'établissements sont unanimes sur ce point. La publication des informations demandées par le Parlement serait l'occasion de faire taire les remarques et comblerait un manque. Nous ne réussirons en effet cette réforme que si nous jouons la carte de la transparence, laquelle contrecarrerait un lobbying non fondé auprès de quelques parlementaires, qui en profitent pour agiter cette affaire et pour essayer d'en retirer des profits électoraux.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Je m'exprimerai sur l'ensemble des amendements portant sur l'article 31. Permettez-moi d'abord de vous préciser l'objectif du Gouvernement. Un décret adopté à l'époque du gouvernement Jospin et un texte législatif prévoyaient le basculement de toutes les USLD - je dis bien « toutes » - vers le statut d'établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, les EHPAD. Nous souhaitons mettre en place un moratoire sur ce transfert, afin de pouvoir examiner les besoins réels des patients actuellement placés en USLD. Nombre d'entre eux continueront à avoir besoin d'un traitement pour des pathologies gériatriques aiguës, ce qui requiert leur maintien dans un cadre hospitalier, sous forme d'accueil dans une USLD. En revanche, les patients dont les besoins de soins sont liés à la dépendance du grand âge - et non à des maladies aiguës provoquées par le vieillissement - relèvent effectivement des EHPAD. Nous avons certes une idée générale et approximative de la répartition de ces deux catégories, mais nous souhaitons l'affiner. Il s'agit de construire un référentiel, afin de bien ventiler les populations, ce qui est très important pour ces dernières et permettra d'orienter les financements en fonction des besoins. Par conséquent, pendant ce moratoire, nous avons mis en place un groupe de travail, présidé par un inspecteur général des affaires sociales, M. Michel Thierry. Il sera chargé de nous fournir, en lien avec tous les acteurs concernés, les outils pertinents pour opérer cette distinction. L'amendement n° 93, déposé par Mme Marie-Thérèse Hermange, vise à étendre cette politique aux personnes handicapées. En effet, parmi celles qui sont placées en USLD, certaines pourraient être accueillies en maisons d'accueil spécialisées. Le Gouvernement émettra par conséquent un avis favorable sur cet amendement, à condition toutefois que soit adopté le sous-amendement n° 285. En effet, madame Hermange, votre amendement pose comme exigence la signature de deux conventions, l'une au titre des USLD et l'autre au titre médico-social. Or cette double convention est déjà prévue par la loi. Nous n'avons donc pas besoin de l'instituer de nouveau. (Mme Marie-Thérèse Hermange acquiesce.) Le Gouvernement présente, pour sa part, deux amendements. L'amendement n° 283 tend à ce que la répartition entre les USLD et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, soit décidée conjointement par le préfet, en charge du secteur médico-social, et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, en charge du secteur hospitalier. L'amendement n° 284 prévoit les dispositions à adopter si la répartition conjointe n'a pu être opérée avant le 1 er janvier 2007.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Dans les conditions actuelles, nous sommes très réservés sur l'article 31. M. le ministre a certes essayé de se montrer rassurant. Le basculement des USLD vers le statut d'EHPAD est effectivement un problème récurrent. L'objectif est d'apporter un peu d'oxygène dans les hôpitaux - nous entendons cela depuis très longtemps -, mais les politiques menées dans ce domaines sont très contradictoires. Même si les conventions tripartites pour les EHPAD sont en train d'être signées, les délais ayant été régulièrement prolongés, l'élément qui ressort - et je peux vous en parler pour suivre de près un établissement sur la zone à urbaniser en priorité, la ZUP, des Minguettes -, est que les moyens accordés sont véritablement plus que chiches ! L'idée de laisser aux mains de M. le préfet et de M. le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, l'ARH, la décision finale ne nous rassure pas du tout. En effet, nous savons bien que les élus se trouvent souvent placés devant le fait accompli. Or l'enjeu est bien le devenir de nombreuses personnes âgées ou handicapées ; de ce point de vue, nous sommes très inquiets. Par conséquent, nous ne voterons pas cet article 31.