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Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Madame la ministre, je vous rassure, je ne serai pas candidat aux prochaines élections présidentielles ! (Sourires .) Je suis assez peu convaincu par vos arguments quant à l’informatique : nous disposons maintenant de systèmes assez sophistiqués qui nous permettent de recouper les foyers fiscaux et les ayants droit. La prise en charge du petit risque est un problème que nous repoussons d’année en année. Or, madame la ministre, vous savez très bien qu’il existe, plus ou moins formellement, une différence d’accès aux soins, point dont nous reparlerons certainement au cours de ce débat : les personnes qui disposent de moyens financiers suffisants ont accès à des soins différents de ceux dont peuvent bénéficier les personnes sans moyens. Nous sommes dans une situation difficile : nous n’avons pas trouvé de solution concernant les recettes, et je ne sais pas quel sera le résultat des économies que nous allons voter en termes de dépenses. De nombreux pays ont déjà adopté cette voie d’une participation des patients à la non-prise en charge du petit risque. S’agissant de la France et du pacte de 1945, peut-être, un demi-siècle plus tard, pouvons-nous sans trop choquer revenir sur une décision qui s’imposait au lendemain de la guerre pour offrir à chacun la possibilité d’être soigné ? Je retire cet amendement n°114 rectifié, que je savais un peu provocateur, mais j’espère que nous pourrons revenir très prochainement sur ce sujet.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Quel dommage ! Article 28 I. – En 2010, le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale n’est pas pris en compte par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie pour l’évaluation, en application de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, d’un risque de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. II (nouveau). – L’indemnisation des personnels médicaux et paramédicaux libéraux et de ceux ayant cessé leur activité professionnelle requis, en application de l’article L. 3131-8 du code de la santé publique, pour procéder à la vaccination de la population contre la pandémie grippale H1N1, est financée en 2009 et 2010 par le fonds national d’assurance maladie de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés. Ce fonds finance également l’indemnisation des personnels médicaux et paramédicaux salariés, des étudiants et internes requis dans les mêmes conditions et pour la même mission en dehors de leurs obligations de service, de stage ou de scolarité. Les employeurs ou les organismes de formation versent l’indemnité pour le compte de l’assurance maladie, qui les rembourse du montant de l’indemnité majoré des cotisations et contributions sociales auxquelles cette indemnité est soumise. Le fonds national d’assurance maladie de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés rembourse également à l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, défini à l’article L. 3135-1 du code de la santé publique, l’indemnisation versée aux réservistes sanitaires au titre de leur participation à la campagne de vaccination de la population contre la pandémie grippale A/H1N1. Le financement est réparti entre les régimes obligatoires d’assurance maladie dans les conditions prévues à l’article L. 162-37 du code de la sécurité sociale. Le montant des indemnités est fixé par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Cet article tend à préciser que le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie ne pourra pas être activé si les dépassements sont liés aux frais liés à la pandémie grippale. Nous comprenons l’esprit de cet article. L’épidémie de grippe va en effet entraîner des dépenses exceptionnelles. La Caisse nationale d’assurance maladie et les professionnels de santé engagés dans une demande d’efficience et de contenance des dépenses de soins ne peuvent être rendus responsables des charges supplémentaires liées à la pandémie. Il serait difficile de leur demander des efforts qui ne sont pas justifiables. Toutefois, cet article appelle deux réserves de notre part. Tout d’abord, nous ne savons pas – mais vous allez certainement nous l’expliquer, madame la ministre – comment ces dépenses spécifiques liées au virus de la grippe A/H1N1 seront prises en compte. Depuis quelques mois, des médecins généralistes et des pédiatres sont amenés à voir, en consultation ou lors de visites, des patients victimes du virus. Le recensement n’est toutefois pas systématiquement effectué. Dès lors, comment imputer à la pandémie ces consultations, ces visites, les examens biologiques et les traitements ? Nous nous interrogeons donc sur la faisabilité de cette affaire. Par ailleurs, ce que vous entendez inscrire dans la loi peut constituer un précédent ambigu. En effet, ne faudra-t-il pas, à chaque crise sanitaire, extraire les dépenses correspondantes des éléments pris en compte par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie ? On ouvre là, peut-être, la boîte de Pandore.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. À l’instar de la commission des affaires sociales, la commission des finances propose de supprimer cet article 28, et je vais développer à peu près les mêmes points que M. le rapporteur général, certes avec quelques variantes. Dans un premier temps, j’insisterai sur le fait que l’exclusion des dépenses liées à la grippe A/H1N1 de la procédure d’alerte crée un précédent préjudiciable pour la régulation des dépenses. Vous l’avez dit, madame la ministre, et nous en sommes pratiquement convaincus, d’autres risques pandémiques, d’une nature différente, à caractère peut-être annuel, pourraient apparaître dans les années à venir. Faudra-t-il à chaque fois exclure ces dépenses qui seront théoriquement exceptionnelles, mais en réalité annuelles ? Comme j’ai déjà eu l’occasion de le dire, casser le thermomètre quand la température monte n’est pas une bonne solution ! Ensuite, bien qu’exceptionnelles, ces dépenses nécessiteront de toute façon des mesures de redressement à un moment ou à un autre. Comme pour les déficits, structurel ou conjoncturel, une fois la crise passée, la question n’est plus de connaître l’origine de ces dépenses ou de ces déficits ; l’important est de savoir comment les financer.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. La pédagogie étant l’art de se répéter, je vais reprendre ce qui a été dit par mon collègue Bernard Cazeau, mais aussi par le rapporteur général de la commission des affaires sociales et par le rapporteur pour avis de la commission des finances. Cet amendement vise donc à supprimer la disposition selon laquelle le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale ne serait pas pris en compte par le comité d’alerte dans la perspective de l’évaluation d’un risque de dépassement de l’ONDAM. Si nous comprenons effectivement – et mon collègue Bernard Cazeau y a insisté – les motivations de cet article, nous sommes un peu étonnés. Nous sommes là au cœur de la contradiction de la politique gouvernementale en ce qui concerne la grippe et la manière de la prendre en charge : d’un côté, en demandant que le comité d’alerte n’en tienne pas compte pour l’appréciation de l’évolution des dépenses, on reconnaît pleinement la place de cette pandémie dans la part du budget de l’État consacrée aux politiques de santé publique ; d’un autre côté, on demande de regarder ce qui se passe en termes de conséquences pour la sécurité sociale. Par ailleurs, il nous semble du rôle du comité d’alerte de déterminer lui-même ce qu’il doit prendre en compte pour l’appréciation d’éventuels dérapages financiers du côté de la sécurité sociale. Le caractère très directif de l’article 28 ne peut que nous amener à nous interroger. On pourrait imaginer que cette prescription soit étendue et que, chaque fois qu’interviendraient des dépenses potentiellement problématiques pour la sécurité sociale ou pour le Gouvernement, la loi fasse injonction au comité d’alerte de ne pas en tenir compte. Enfin, une fois le principe posé et quelles que soient les réserves qu’il suscite, comment fera-t-on la différence entre les dépenses qui relèvent de la pandémie et celles qui n’en relèvent pas ? Il s’agit là d’éléments très pragmatiques : quand on consulte un médecin et qu’on a la grippe, la consultation doit-elle être intégrée ou non dans les dépenses de l’ONDAM ? Lorsque l’on consulte un médecin parce que l’on pense avoir la grippe et qu’on ne l’a pas, comment cela sera-t-il pris en compte ? Les dépenses devant être écartées sont-elles uniquement celles qui concernent des personnes qui vont passer par le circuit de la vaccination ? Je ne suis même pas certain que l’on ait les moyens de faire la différence dans les consultations médicales elles-mêmes : les médecins ne vont en effet pas envoyer un rapport après chaque consultation pour expliquer qu’elle était liée à la grippe ou qu’elle ne l’était pas ! De plus, cette décision risque de constituer un précédent regrettable, et va remettre en cause la vocation du comité d’alerte, qui apporte un éclairage utile sur le respect des objectifs de dépenses de santé votés par le Parlement. Tels sont les arguments qui nous conduisent à demander la suppression de cet article.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. À l’instar du rapporteur général de la commission des affaires sociales, notre groupe propose la suppression de cet article 28, dont j’aimerais faire remarquer qu’il concentre l’opposition de la quasi-totalité des groupes de notre assemblée. L’article 28 prévoit de ne pas prendre en compte le surcoût engendré par la pandémie grippale dans le déclenchement du seuil d’alerte à partir duquel les caisses d’assurance maladie doivent prendre des mesures de redressement. Cette proposition est étonnante tant elle nous semble peu facile à réaliser. En effet, compte tenu de l’achat des vaccins par l’EPRUS, en partie financé par les mutuelles, et des dispositions particulières proposées dans ce PLFSS s’agissant de la rémunération des professionnels qui seront appelés à procéder à la vaccination, nous avions l’impression que les dépenses liées à la pandémie de grippe n’étaient pas intégrées dans l’ONDAM. Pour ce qui est des soins de ville, il me semble bien difficile d’opérer une distinction entre les visites effectuées en raison de la grippe A/H1N1 et celles qui n’en relèvent pas. Tout cela nous donne l’impression que le Gouvernement veut tout faire pour éviter le déclenchement des mesures prévues par le comité d’alerte. Si ce dernier venait à s’apercevoir qu’il existe un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’ONDAM, avec une ampleur supérieure à un seuil qui ne peut excéder 1 % et qui est fixé par décret à 0,75 %, il serait fondé, devant une telle situation, à demander au Gouvernement de prendre les mesures adéquates. Et comme cette situation résulte avant tout d’un manque de financement et non d’une explosion des dépenses de santé, vous seriez obligés soit de réduire l’offre de soins, ce qui n’est pas acceptable aux yeux de nos concitoyens, soit de refinancer la sécurité sociale en procédant à une augmentation de l’ONDAM. Cette augmentation pourrait être financée, par exemple, par le remboursement de la dette sociale de l’État à l’égard de la sécurité sociale. En réalité – et c’est sans doute là le cœur du problème –, l’ONDAM est peut-être tout simplement très en dessous des besoins réels de la population. Votre refus de l’augmenter doit donc être accompagné de dispositifs de contournement, dont celui-ci, que nous ne pouvons accepter. Le Gouvernement doit prendre ses responsabilités. C’est pourquoi se dégage dans cet hémicycle, à travers les amendements présentés, une certaine unanimité à supprimer cet article.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Dans ce cas, vous devez laisser au comité d’alerte, dont la mission est de vérifier à mi-parcours si les objectifs de l’ONDAM peuvent être respectés, la responsabilité de la décision en la matière ; et si les objectifs ne peuvent être respectés, ce comité doit prévoir des mesures d’économie. En cas de ressources insuffisantes, il reste toujours la possibilité d’un collectif budgétaire en matière de sécurité sociale, possibilité qui n’a jamais été utilisée mais qui est prévue par la loi organique. Vous pourriez ainsi ajuster les recettes aux nouvelles dépenses découlant d’une épidémie. Si vous excluez de l’ONDAM les dépenses liées à la pandémie, il faudra bien trouver un système pour que ces dépenses supplémentaires soient prises en charge. C’est sans doute la trésorerie de l’ACOSS qui sera chargée de les financer. Mais, madame la ministre, vous êtes incapable, tout comme moi, d’évaluer le coût des dépenses supplémentaires liées à la pandémie ! Imaginez qu’il soit d’un milliard d’euros : il faudrait alors prévoir pour l’ACOSS un supplément d’avance de trésorerie, puisque le plafond a été fixé à 65 milliards d’euros, étant entendu que vous excluez bien évidemment la possibilité d’augmenter les prélèvements obligatoires. Extraire ces dépenses de l’ONDAM revient à empêcher l’intervention du comité d’alerte en 2010, puisque tout dépassement de 0,75 % de l’objectif pourra être imputé à la grippe. Madame la ministre, vous estimez avoir les instruments permettant de calculer exactement la dépense résultant de cette pandémie. Moins optimiste que vous, je pense que nous aurons de grandes difficultés pour parvenir à distinguer les dépenses liées aux maladies courantes de celles qui relèvent de la grippe A. Telles sont les raisons pour lesquelles, mes chers collègues, nous devons voter les amendements de suppression de l’article 28. Tout serait plus simple si l’État prenait en charge les dépenses qui relèvent de la santé publique.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Comme l’a fait remarquer Mme la ministre, nous serons amenés à constater en fin d’année si cette dépense est ou non réalisée. La fixation de l’ONDAM consiste à appliquer à une base de référence un taux d’évolution, qui synthétise les effets de l’augmentation tendancielle des dépenses corrigée des économies attendues, notamment par l’application des mesures de maîtrise médicalisée. Nous pensons que le taux de progression de cet objectif pourra être contenu à 3 %. Puisque l’assurance maladie devra à terme supporter les dépenses liées à la pandémie grippale, il faudra bien trouver les recettes correspondantes. Il ne me paraît pas illogique que ces dépenses soient intégrées dans l’ONDAM, au risque que l’alerte puisse être déclenchée par le comité. Cela nécessitera peut-être alors – comme l’a fait remarquer à juste titre M. Autain, cela ne s’est encore jamais produit – un collectif budgétaire pour recaler les prévisions.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-13
Date: 2009-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Dans ce cas, le comité d’alerte demandera à la CNAM de proposer des mesures pour respecter l’objectif, et un échange s’engagera inévitablement entre le ministre de la santé et le directeur de l’assurance maladie. Ce dernier devra en effet tenir compte des dépenses liées à la pandémie grippale qui pèseront sur le budget de la CNAM, puisque c’est elle qui les supportera. Ne nous voilons pas la face ! Ce n’est pas en mettant à part les dépenses liées à la pandémie que nous trouverons des solutions miraculeuses pour que la CNAM les finance en plus de toutes les autres dépenses qu’elle supporte chaque année ! Je le répète, il va bien falloir trouver une recette correspondante. En effet, si l’on décidait de réaliser des économies, cette mesure pèserait alors sur les autres patients alors qu’il n’y a pas de raison qu’ils subissent les conséquences d’une pandémie grippale totalement indépendante de leur volonté. On pourrait aussi choisir de reporter le déficit jusqu’à la fin de l’année. Mais une recette devrait être trouvée pour la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, et il faudrait intégrer l’effet de la pandémie dans le prochain ONDAM, voire dans les budgets des années suivantes puisque Mme le ministre a indiqué que ce phénomène pourrait durer.
Rachida DATI (garde des sceaux, ministre de la justice.) - Sénat - 2007-10-18
Date: 2007-10-18
Orateur: Rachida DATI
Fonction: garde des sceaux, ministre de la justice.

Mme Rachida Dati, garde des sceaux, ministre de la justice. Tout d'abord, je remercierai ceux qui sont présents aujourd'hui dans cet hémicycle compte tenu des difficultés de circulation dues à la grève dans les transports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, j'ai l'honneur de vous présenter en seconde lecture le projet de loi relatif à l'institution d'un contrôleur général des lieux de privation de liberté. Vous l'avez examiné lors de la session extraordinaire qui nous a réunis cet été. L'Assemblée nationale l'a adopté à son tour en première lecture le 25 septembre dernier. Vous le constatez, nous n'avons pas perdu de temps. Pour le Parlement, comme pour le Gouvernement, l'institution d'un contrôleur général des lieux de privation de liberté a valeur de symbole. Ce projet de loi répond à une grande attente. Sept années ont passé depuis les initiatives parlementaires sur le contrôle des conditions de vie en prison. Vos rapports et votre proposition de loi de 2001 ont contribué à une réelle prise de conscience. La réflexion s'est enrichie, l'idée a mûri. Aujourd'hui, l'institution d'un contrôleur général des lieux de privation de liberté est portée par une volonté politique forte. Nous le savons tous, la question des droits de l'homme n'est ni de droite, ni de gauche ; elle est universelle. Elle s'inscrit au coeur de nos engagements internationaux. En adoptant ce projet de loi, vous allez permettre à la France de se conformer aux nouvelles règles pénitentiaires formulées par le Conseil de l'Europe.
Jean-Jacques HYEST (président de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale, rapporteur.) - Sénat - 2007-10-18
Date: 2007-10-18
Orateur: Jean-Jacques HYEST
Fonction: président de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale, rapporteur.

M. Jean-Jacques Hyest, président de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale, rapporteur. Madame le garde des sceaux, vous venez d'exposer de façon très complète l'évolution de ce texte sous ses différents aspects, depuis son dépôt jusqu'à son examen aujourd'hui par le Sénat en deuxième lecture. Nous espérons que ce projet de loi aboutira rapidement à la nomination d'un contrôleur général des lieux de privation de liberté, que le Sénat, comme vous l'avez vous-même rappelé, appelle de ses voeux depuis 2001. Je tiens en cet instant à rendre un hommage particulier à M. Canivet, alors premier président de la Cour de cassation, pour son excellent rapport, dont les conclusions nous ont amenés à déposer, puis à voter à l'unanimité une proposition de loi instituant un contrôleur général, dont les compétences, c'est vrai, se limitaient à l'époque aux prisons. Bien entendu, la nécessité de se conformer au protocole facultatif à la convention des Nations unies contre la torture imposait d'ouvrir ce contrôle général à tous les lieux privatifs de liberté. C'est la raison pour laquelle, en première lecture, nous avons également étendu ce contrôle aux établissements psychiatriques privés. Le Sénat a voté le projet de loi à la fin de la première session extraordinaire, le 31 juillet dernier. L'Assemblée nationale l'a examiné et adopté à l'automne, le 25 septembre dernier, lors de la deuxième session extraordinaire. Vous l'avez souligné, madame le garde des sceaux, le texte a été profondément enrichi par les deux assemblées. En première lecture, la Haute Assemblée a voté vingt-six amendements, dont plusieurs sur l'initiative de l'opposition, qui visaient quatre objectifs : mieux garantir les conditions de nomination du contrôleur général, renforcer l'indépendance de cette nouvelle autorité, étendre ses prérogatives et, enfin, favoriser une articulation efficace avec les autres instances chargées de veiller au respect des droits des personnes. Dans un avis rendu le 20 septembre 2007, la Commission nationale consultative des droits de l'homme « constate que les amendements apportés par le Sénat ont grandement amélioré celui-ci ». Mes chers collègues, venant d'une telle institution, cette remarque nous rend d'autant plus heureux ! Les députés ont approuvé l'ensemble de ces modifications et ont adopté vingt-sept autres amendements, dont treize à caractère rédactionnel, principalement sur l'initiative de M. Philippe Goujon, rapporteur de la commission des lois. Cela ne nous étonne pas de lui, puisqu'il siégeait à la commission des lois du Sénat jusqu'à son élection à l'Assemblée nationale. J'oserais dire qu'il a été bien formé ! (Sourires sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.)
Louis MERMAZ - Sénat - 2007-10-18
Date: 2007-10-18
Orateur: Louis MERMAZ

M. Louis Mermaz. Monsieur le président, madame le garde des sceaux, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, le projet de loi instituant un contrôleur général des lieux de privation de liberté, tel qu'il nous revient après la première lecture à l'Assemblée nationale, n'est guère différent, comme on pouvait s'y attendre, de celui qui avait été voté par le Sénat. Certes, M. le rapporteur vient de le rappeler, notre assemblée avait amendé le projet de loi sur quelques points. Elle avait ainsi étendu, à juste titre, les visites du contrôleur général aux établissements de santé habilités à recevoir des patients hospitalisés sans leur consentement. Nous avions également reconnu au contrôleur général un pouvoir de saisine non seulement du procureur de la République, conformément à l'article 40 du code de procédure pénale, mais aussi des autorités administratives, pour des faits pouvant entraîner des sanctions disciplinaires. Le Sénat avait également prévu que le contrôleur général coopère avec les organismes internationaux compétents. Il avait enfin adopté des dispositions allant dans le sens d'une certaine indépendance financière de l'institution. L'Assemblée nationale a retenu ces modifications. Elle a apporté, entre autres, des améliorations à l'article 7 du projet de loi, en faisant obligation aux autorités compétentes saisies par le contrôleur général d'une violation grave des droits fondamentaux d'une personne privée de liberté de répondre à celui-ci et de faire cesser la violation dénoncée. Toutefois, pour le reste, nous constatons que le texte est resté en l'état. Les préoccupations essentielles dont nous avions fait part devant le Sénat lors de la première lecture n'ont pas été prises en compte. C'est pourquoi nous défendrons ce matin plusieurs amendements, afin que chacun, ici, prenne ses responsabilités. Nous persistons à penser que l'autorité et l'indépendance du contrôleur général ne seraient vraiment garanties que si la nomination de celui-ci par décret du Président de la République était précédée d'un avis de la commission compétente de l'Assemblée nationale et du Sénat pris à la majorité des trois cinquièmes de leurs membres.