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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce n’est pas cela qui changera quoi que ce soit au remboursement ! C’est tout à fait autre chose. D’ailleurs, ce ne sont pas forcément les praticiens qui achètent le matériel le moins cher qui facturent les prix les plus bas. Il n’y a, hélas ! aucune corrélation entre le prix d’achat des matériels et le prix facturé au patient. On peut même penser que, parfois, certains praticiens indélicats, dont la démarche ne serait pas purement éthique, achèteraient leurs prothèses selon des circuits condamnables et les revendraient en imposant les dépassements les plus élevés. Je le répète, il n’y a pas de rapport entre la démarche éthique du praticien et les prix pratiqués, bien au contraire, car des dérives sont toujours possibles. Je ne vois donc pas du tout pourquoi on imposerait aux praticiens cette préconisation, qui peut d’ailleurs poser de grandes difficultés à certains d’entre eux. Je pense en particulier à ceux qui emploient des prothésistes salariés, ce qui arrive beaucoup plus souvent que vous ne le pensez. En revanche, il est normal que le patient puisse distinguer le prix de vente de celui de la prestation. Le praticien est tenu de dissocier la vente de la prestation. À ce sujet, un éclairage est nécessaire pour rassurer complètement M. About. Nous connaissons déjà en substance ce qui entrera en vigueur le 21 mars 2010. Il s’agit d’un système de traçabilité au terme duquel les informations relatives au dispositif, notamment l’identification et l’adresse de son fabricant, seront tenues à la disposition du patient. C’est parfaitement clair. Telle est la raison pour laquelle, je vous demande, mesdames, messieurs les sénateurs, de voter l’amendement que je vous propose.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit de la prise en charge par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM, des indemnités au-delà de 3 millions d’euros dues par les professionnels de santé responsables d’accidents médicaux. Vous avez, monsieur le rapporteur, modifié le mode de prise en charge des indemnités des professionnels et des établissements de santé en cas d’accident médical. Je suis d’ailleurs surprise que cette mesure ait pu éviter les fourches caudines de l’article 40 de la Constitution, puisqu’elle crée objectivement une charge nouvelle et aurait dû être déclarée irrecevable. Cette disposition prétend répondre à des difficultés qui sont pour l’instant inexistantes, même si les professionnels, je le reconnais, craignent une possible dérive. En effet, l’ONIAM n’a jamais eu à intenter d’action subrogatoire à l’encontre d’un professionnel qui aurait été condamné à verser des indemnités supérieures au plafond de garantie, fixé par décret à 3 millions d’euros. En outre, on ne relève aucune difficulté pour les libéraux à trouver un assureur, ni aucune augmentation significative des primes d’assurance, pas même pour les spécialités dites à risque, contrairement à ce que certains voudraient faire croire ici ou là. Enfin, il existe d’autres voies pour faciliter une bonne couverture assurantielle des médecins, tels l’augmentation du plafond de garantie, fixé par décret, ou le renforcement du dispositif d’aide à la souscription d’une assurance professionnelle pour les médecins qui s’engagent dans une démarche d’accréditation. C’est pourquoi, je le dis en toute amitié au rapporteur, je suis vraiment opposée à une extension de la solidarité nationale aussi large que celle qui est prévue à l’article 18 quater B.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous prévoyez que l’ONIAM prend à sa charge les indemnités en cas d’accident médical lorsque le responsable est un professionnel de santé dès lors que la validité de la couverture d’assurance est expirée ou pour la part du montant de l’indemnisation supérieure à 3 millions d’euros, et lorsque le responsable est une personne morale. Une telle mesure revient à transférer sur la solidarité nationale la charge de l’indemnisation consécutive à une faute du professionnel dans le cadre d’un règlement amiable. Ce coût potentiel vient évidemment s’ajouter au coût déjà élevé de la participation de l’assurance maladie aux primes d’assurance, qui peut être estimé à une somme comprise entre 30 millions et 40 millions d’euros par an. La part que prend la collectivité à l’assurance des médecins n’est donc pas négligeable ! C’est la raison pour laquelle j’ai déposé ces deux amendements. L’amendement n o 1234 rectifié a pour objet d’exclure du champ de la mesure les établissements de santé dont la couverture assurantielle aurait expiré. Je pense sincèrement, cher rapporteur, que vous vous rallierez à mon dispositif, car vous conviendrez que l’extension proposée à l’article 18 quater B n’a pas de fondement. Sur le fond, la possibilité pour l’ONIAM de se substituer à un professionnel de santé responsable d’un accident médical sans se retourner contre lui trouve sa justification dans le fait qu’au moment de leur retraite, par exemple, les professionnels arrêtent de souscrire une assurance et ne restent couverts que pendant dix années, ce délai étant un minimum légal. Cette disposition est donc de toute évidence inadaptée aux établissements de santé, qui ne se trouvent jamais dans ce cas de figure. Sur la forme, l’article 18 quater B renvoie à des dispositions du code des assurances qui ne concernent que les professionnels de santé et non les établissements de santé. L’amendement vise par ailleurs à limiter la prise en charge par l’ONIAM des indemnités supérieures à 3 millions d’euros aux seuls professionnels libéraux installés en secteur 1.
Dominique LECLERC - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Si je peux comprendre la logique du premier amendement, j’ai plusieurs objections à formuler, et j’en suis désolé, à l’encontre du second. Vous le savez très bien, madame la ministre, l’article 18 quater B répond à une préoccupation constante de la commission. J’avais moi-même déposé un amendement en ce sens sur le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale. Vous nous aviez opposé alors, et vous venez de le répéter à l’instant, que la disposition visait un cas qui ne s’était jamais produit. Certes, mais notre propos va bien au-delà : il s'agit d’établir une relation normale entre les praticiens et les assureurs. Vous le savez, les assureurs profitent de la situation actuelle. Il est exact que la Caisse nationale d’assurance maladie consent un effort énorme ; vous avez cité les chiffres. Il n’en reste pas moins que l’absence de couverture au-delà de 3 millions d’euros est perverse en soi. Plus généralement, nous le réaffirmons depuis le début avec M. About, il y a une certaine hypocrisie à refuser de reconnaître qu’aujourd’hui la valeur de certains actes chirurgicaux – ce n’est pas vrai de tous, bien sûr – ne correspond ni aux diligences, ni à la compétence, ni à la responsabilité des professionnels. Mes chers collègues, nous ne saurions adhérer à une telle position. Cessons d’être discriminatoires, cessons d’être hypocrites ! Soyons fidèles à nos convictions ! Vous évincez les trois quarts de la chirurgie ! Personnellement, je ne peux pas souscrire au second amendement, qui correspond à une attitude que, pour ma part, je n’ai jamais eue, et je voterai contre !
Guy FISCHER - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec l’article 19 s’amorce une réécriture complète des dispositions relatives à la formation professionnelle continue des médecins. Pour notre groupe, cette question est très importante, car d’elle dépend notamment la qualité des soins prodigués aux patients. Sans formation professionnelle continue, le médecin ne pourrait dispenser les soins conformes, selon la formule consacrée, « aux données acquises de la science », données qui, on le sait, évoluent constamment et rapidement. Autant dire qu’elle est gage de sécurité et de qualité pour le patient, et qu’elle est, pour notre régime de protection sociale, source d’économies puisqu’elle est garante d’une meilleure utilisation des produits pharmaceutiques et même des équipements médicaux. Toutefois, cela n’est vrai qu’à la condition - vous savez, mes chers collègues, à quel point nous y sommes attachés – que cette formation professionnelle continue soit entièrement protégée de l’influence des laboratoires pharmaceutiques, qui peuvent parfois confondre formation et promotion commerciale : mon collègue François Autain est intarissable sur le sujet ! (Sourires .) Compte tenu de l’importance de la formation professionnelle tant pour le professionnel de santé que pour le patient, nous entendons réintroduire dans le code de la santé publique une disposition qui y figurait et que le projet de loi supprime, à savoir la sanction à l’encontre des médecins qui ne satisferaient pas à cette obligation. En effet, dans la rédaction qui nous est soumise, les dispositions de l’article L. 4133-1-1 du code de la santé publique ont disparu, qui prévoient que le non-respect par un médecin de l’obligation lui incombant au titre de cet article « l’expose aux sanctions prévues par les articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale ». Or, si la formation professionnelle continue est une obligation pesant sur les médecins, il est nécessaire de prendre les mesures permettant d’en sanctionner le non-respect – c’est l’effet miroir –, à défaut de quoi il ne s’agirait plus que de volontariat, ce qui ne nous semble pas souhaitable. Cet amendement nous paraît être de bon sens, mais je devine déjà, monsieur le rapporteur, que vous y serez opposé, au nom de la confiance que l’on doit avoir envers les médecins et leur sens des responsabilités. Pour notre part, si nous leur faisons confiance, nous considérons qu’ils ne doivent être ni mieux ni moins bien traités que d’autres professionnels. Or, quand une profession connaît un régime de formation continue obligatoire, son corollaire, la sanction, est automatiquement prévu. Ainsi, à titre d’exemple, les policiers municipaux qui ne satisfont pas à cette obligation ne peuvent prétendre à l’avancement, les conducteurs de véhicules transportant des passagers peuvent être suspendus et les avocats peuvent faire l’objet d’une sanction disciplinaire prononcée par le barreau. Quant aux médecins,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La commission des affaires sociales a déjà beaucoup amélioré le texte sur ce sujet, mais je veux préciser certains points du dispositif de développement professionnel continu. Premièrement, je souhaite introduire, pour les professions médicales, après évaluation et labellisation par une commission scientifique indépendante, le principe d’un enregistrement des organismes concourant à ce que l’on appelle d’ores et déjà le DPC, le développement professionnel continu. Il est évidemment indispensable que les médecins et les auxiliaires médicaux puissent disposer d’une information indépendante sur la qualité de l’offre. L’enregistrement sera réalisé par le futur organisme gestionnaire du DPC. L’organisme de gestion assurera également le financement des programmes et des actions prioritaires évalués et sélectionnés par ladite commission. Deuxièmement, il convient d’harmoniser les rédactions relatives aux objectifs du DPC, ces derniers devant, à l’évidence, être communs à l’ensemble des professionnels de santé. Troisièmement, les dispositions qui sont prévues au paragraphe XV de l’article 19 sont précisées afin d’assurer la continuité du dispositif actuel de formation continue dans l’attente de la mise en place de l’organisme de gestion des fonds du DPC.
François AUTAIN - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je souhaite donc attirer l’attention du Gouvernement sur un phénomène actuel dont on a pu voir une manifestation lors du forum annuel du congrès de la médecine générale, ou MEDEC. Cette année, l’industrie agroalimentaire a participé activement à cette manifestation. Ainsi le principal acteur de la restauration rapide sur notre marché y a-t-il organisé une conférence intitulée « La place des fast-foods dans la restauration des enfants ». Un fabricant de margarine a aussi animé un atelier visant à « faciliter le suivi diététique chez les patients hypercholestérolémiques ». Le leader mondial de la commercialisation de boissons non alcoolisées – mais parfois très sucrées ! – était, quant à lui, chargé de faire réfléchir les participants sur cette question : « Entre preuves scientifiques et idées reçues, quelles vérités en nutrition ? ». Je termine par un dernier exemple, le Centre d’information des charcutiers-traiteurs, émanation de la fédération regroupant les industriels de cette profession, a parrainé un débat dont l’un des éminents orateurs est un endocrinologue nutritionniste bénéficiant par ailleurs de bourses de recherche de grands groupes tels que Danone, Nestlé ou encore de laboratoires pharmaceutiques, en l’occurrence Pfizer. Outre le fait que je ne comprends pas ce que vient faire l’industrie agroalimentaire dans ce forum – vous allez sans doute m’éclairer –, je m’inquiète aussi de ce mélange des genres. Comment se fait-il que les industriels de l’agroalimentaire puissent animer des événements au MEDEC et participer ainsi activement à la formation continue des médecins, désormais rebaptisée, ce qui ne change pas grand-chose,  « développement professionnel continu »? La participation aux différents colloques tels que celui que je viens d’évoquer vaut en effet validation de crédits de formation médicale continue, dont les omnipraticiens ont l’obligation.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, je partage bien évidemment votre souci d’éviter les liaisons dangereuses entre l’industrie et la formation des professionnels de santé. Les financements et l’organisation du développement professionnel continu doivent être, par leur transparence, un exemple d’indépendance médicale et scientifique afin que la qualité des formations soit garantie : c’est précisément le but de la réforme. Vous avez raison de dénoncer ces dérives. Voilà pourquoi l’organisme gestionnaire sera chargé de garantir cet aspect des choses. Le cahier des charges des appels à projets qu’il lancera mentionnera la nécessaire indépendance des organismes de formation vis-à-vis des sociétés à but lucratif du secteur, et c’est à cette condition seulement – j’y insiste – qu’il financera les organismes et les actions, comme c’est le cas aujourd’hui pour la formation continue conventionnelle. Je répète ce que j’ai dit à M. Marc Laménie tout à l’heure : il y a une sorte de brouillard qui entoure la formation. Certes, la formation conventionnelle est vérifiée, mais les autres modalités de financement ne le sont pas. Pour répondre à ce souci de transparence et même d’éthique – j’ose le mot - que vous défendez très justement, nous proposons une unification des financements avec un organisme indépendant qui labellisera les formations. Les comportements que vous dénoncez, à juste titre, sont précisément à l’origine de la réforme. Par conséquent, je vous demande de retirer votre amendement dont j’estime qu’il est satisfait.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame Kammermann, M. le rapporteur l’a dit, nous avons en effet longuement discuté du statut de praticien hospitalier, qui pose par ailleurs un certain nombre de problèmes, car il nécessite une négociation avec la profession. Nous avons d’ailleurs, avec plusieurs sénatrices – je pense à Marie-Thérèse Hermange – insisté pour que le diplôme de sage-femme soit sanctionné par un master. Le processus est entamé et cette solution correspond mieux aux souhaits des sages-femmes. Par ailleurs, pour ce qui concerne la formation, les sages-femmes bénéficient de l’ensemble des dispositions relatives au droit à la formation tout au long de la vie applicables à l’ensemble de la fonction publique hospitalière et, dans ce cadre, les crédits consacrés à la formation représentent 2,9 % de la masse salariale. Votre amendement est donc parfaitement satisfait pour ce qui concerne la formation continue des sages-femmes. Quant à l’autre débat que vous introduisez de manière latérale, il est sans doute prématuré. Aussi, chère madame Kammermann, je vous demande de retirer votre amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est l’occasion pour moi de répondre à la fois à Mme Christiane Kammermann et à Mme Maryvonne Blondin. Au Conseil de l’Europe, la France s’est engagée dans le processus de Bologne, qui vise à créer un espace européen de l’enseignement supérieur, via la mise en place, d’ici à 2010, de l’organisation du cursus autour de la licence, du master et du doctorat, dite réforme LMD. Les formations de santé, médicales et paramédicales, sont donc en voie d’être structurées sur ce modèle. Bien évidemment, cela concerne non seulement la formation, mais aussi le statut des personnels au sein de la fonction publique hospitalière. Je précise à cet égard que la première réunion de travail sur les évolutions statutaires a eu lieu hier au ministère de la santé. Dans la perspective de cette structuration, il est en effet légitime, madame Blondin, que le diplôme de formation initiale des sages-femmes soit reconnu au niveau du master. L’amendement adopté par la commission ne relevant pas du domaine de la loi, je m’engage, par voie réglementaire, et après refonte du programme de formation sur la base LMD, à faire en sorte que le diplôme d’État de sage-femme soit reconnu au grade de master dès 2010. Toutefois, l’ambition de procéder rapidement à une réforme ne doit pas avoir pour effet de déstabiliser les écoles de sages-femmes. La concertation que nous avons commencée avec ces dernières sur l’intégration de leur formation à l’Université et que nous allons poursuivre avec l’ensemble des acteurs concernés doit aboutir à une définition des modalités concrètes de l’« universitarisation » des études de sage-femme. Dans l’attente des résultats de ce travail, je privilégie une solution applicable rapidement. Des régions, des universités et des écoles de sages-femmes sont d’ores et déjà prêtes à se lancer dans la réforme LMD. Je ne veux pas les retarder. Il ne serait en effet pas rationnel de ralentir tout le monde, parce que certains ont encore besoin d’un peu de temps pour adopter cette nouvelle organisation. Je souhaite que chacun aille à son rythme. Cette solution pragmatique consiste à ouvrir une possibilité de formation des sages-femmes à l’Université lorsque l’ensemble des acteurs locaux sont d’accord. Laissons aux autres le temps de souffler ! L’évaluation en continue des initiatives prises permettra de piloter le dispositif de manière plus intelligente et de nourrir notre réflexion en vue d’une intégration complète et générale de la formation des sages-femmes à l’Université. Un consensus pourrait, je crois, s’établir autour du dispositif que je vous propose.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement est important, et je tiens à votre disposition les nombreux faits sur lesquels je m’appuie pour le présenter. Je souhaite que soient exclus du champ des actes à visée esthétique soumis à des règles d’encadrement juridique et technique les actes de chirurgie esthétique qui font déjà l’objet d’un encadrement spécifique par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et par ses décrets d’application des 11 et 20 juillet 2005. Il est également préférable de rétablir le terme « qualification », le terme « compétence » faisant référence à un dispositif qui n’existe plus. Par ailleurs, la commission des affaires sociales du Sénat a introduit un nouvel article L. 1151-4, qui s’apparente à une valorisation des acquis professionnels. Or le secteur de la médecine esthétique s’est développé sans réglementation susceptible de définir les conditions techniques de réalisation des actes esthétiques. Certaines des techniques utilisées, qui sont à l’origine de complications parfois très sévères conduisent aujourd’hui le Gouvernement à légiférer dans ce domaine. Encore une fois, je tiens à la disposition de la Haute Assemblée dans faits particulièrement éclairants, aux conséquences dramatiques pour un certain nombre de patients, en l’occurrence surtout des patientes. Un acte esthétique n’est pas un acte de soins. La balance bénéfice/risque ne saurait donc s’appliquer. Aucun risque sérieux de santé pour les personnes ayant recours à des pratiques esthétiques n’est tolérable ; ce principe est fondamental. Par conséquent, il convient désormais d’établir des règles d’exercice précises et obligatoires pour tous, notamment en termes de formation, afin de satisfaire pleinement à l’objectif général du texte visant à sécuriser les actes esthétiques. Pour ne pas fragiliser un tel objectif, l’amendement du Gouvernement vise à supprimer l’article L. 1151-4.
Alain GOURNAC - Sénat - 2009-06-03
Date: 2009-06-03
Orateur: Alain GOURNAC

M. Alain Gournac. Je souhaite verser quelques éléments au débat, puisque débat il y a ! Cet article 19 bis , proposé par l’Assemblée nationale, a été modifié par la commission des affaires sociales à la suite d’un amendement que j’avais proposé. À la lecture de chacun des exposés des motifs, du Gouvernement comme du Parlement, il apparaît clairement qu’il s’agit ici d’encadrer les pratiques d’une médecine esthétique qui se développe. Nous parlons bien de médecine esthétique et non de chirurgie esthétique. La médecine esthétique fait déjà l’objet d’un dispositif d’encadrement spécifique depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, et plus précisément ses décrets d’application de 2005. En rétablissant une précision que la commission des affaires sociales avait supprimée, le Gouvernement insiste sur le fait qu’il s’agit bien, à article 19 bis , d’actes à visée esthétique. Je ne peux donc qu’être favorable à la démarche. En revanche, la médecine esthétique n’étant pas une qualification à proprement parler, au sens que revêt ce terme dans les disciplines médicales, il convient, me semble-t-il, de maintenir le terme de « compétence » plutôt que celui de « qualification », que le Gouvernement utilise par ailleurs. Bien que n’étant pas une « qualification », la médecine esthétique exige néanmoins une « compétence ». C’est pourquoi, par l’amendement que j’avais déposé et qui a été adopté en commission, j’avais proposé d’ajouter au code de la santé publique un article L. 1151-4 précisant qu’un décret fixerait les conditions dans lesquelles les professionnels de santé pourraient poursuivre les actes à visée esthétique qu’ils pratiquent. N’oublions pas qu’avec cet article nous légiférons pour encadrer une médecine esthétique qui existe, qui innove et qui n’est en rien une chirurgie !