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Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il est inutile de polémiquer plus avant. La commission des affaires sociales a tranché de manière tout à fait éclairée sur le sujet. Pour se prononcer sur les propositions que j’ai formulées, elle a disposé de tous les éléments nécessaires. Je sais bien que certains de mes collègues évoqueront la situation spécifique de leur département ou les difficultés que rencontre leur conseil général. Nous y reviendrons éventuellement alors. Madame la ministre, vous affirmez qu’il ne faut pas prendre ce qui nous arrange et laisser ce qui ne nous arrange pas. Je peux renvoyer le compliment à l’État ! Il s’agit d’un financement à 50-50. Évidemment, suivant le côté où l’on se trouve, on n’apprécie pas d’avoir à supporter la part que l’on considère revenir à l’autre ! Sur ce point, je ne crois pas que votre argument tienne très longtemps. Je vous renvoie par ailleurs au code de la santé publique, qui prévoit que c’est à l’État de financer l’ensemble des dépenses relatives à la réquisition des moyens logistiques en vue d’organiser une action de grande ampleur de santé publique comme celle-ci. Il n’a jamais été question que cela incombe à la CNAM ! Il ne faut pas nous raconter d’histoires pour justifier la contribution du régime d’assurance maladie obligatoire au financement de ce dispositif. À l’époque, madame la ministre, à l’issue d’une discussion âpre avec votre prédécesseur, nous avions trouvé un compromis, à savoir la contribution à parts égales sur les produits de santé. Mais il n’a jamais été prévu d’y inclure les moyens logistiques ! Selon vous, il serait aujourd'hui normal que ceux-ci ne soient pas supportés uniquement par l’État. Nous ne sommes pas d’accord sur ce point ! Cela n’a pas été prévu à l’époque ! Mes chers collègues, je souhaite que nous nous en tenions aux seuls amendements de la commission des affaires sociales. Nous constatons une divergence d’approche avec le Gouvernement. Ce ne sera ni la première fois ni sans doute la dernière, même si je souhaite que cela arrive le moins souvent possible. La position que je défends au nom de la commission des affaires sociales n’est pas un acte de défiance à l’égard du Gouvernement. Nous nous en tenons à la ligne qui a toujours été la nôtre : aucun élément nouveau ne peut justifier que nous changions de position. Nous verrons à l’occasion des prochains projets de loi de financement de la sécurité sociale s’il y a lieu de corriger le tir et s’il y a effectivement des éléments nouveaux objectifs le justifiant. Madame la ministre, je ne vous reproche pas de défendre la position du Gouvernement. Vous êtes dans votre fonction, comme je suis dans la mienne lorsque je soutiens la position de la commission des affaires sociales.
Gérard DÉRIOT - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Gérard DÉRIOT

M. Gérard Dériot. Mon cher collègue, je n’interviens pas souvent et, d’habitude, ce n’est pas pour faire des remarques de ce type ; mais, en l’occurrence, vous le méritiez ! Permettez-moi donc de poursuivre mon propos ! Ces chicaneries sont complètement ubuesques ! Dans un système fondé sur une répartition à 50-50, chacun calcule sa quote-part. Cette discussion me rappelle – M. Cazeau sera d’accord avec moi – les débats sur les financements croisés : chacun veut connaître le montant de sa contribution et s’assurer que les récipiendaires en soient informés. Ainsi, les assurances complémentaires ont la volonté de faire connaître leur participation financière à cette opération. Il est certain que, quand cette contribution tombe dans le budget de la caisse nationale d’assurance maladie, on ne retient plus que le nom de cette dernière. L’essentiel est de respecter la proportion de 50-50, quelle que soit la provenance des financements. De toute façon, le résultat est là : la vaccination va pouvoir se dérouler dans d’excellentes conditions, et c’est ce qui importe. (Mme Catherine Procaccia applaudit.)
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Notre groupe soutiendra la position de M. le rapporteur général, d’autant que nous aurions souhaité aller bien au-delà, estimant qu’une action de santé publique supportée sur l’initiative du Gouvernement doit être prise en charge en totalité par l’État. Mme la ministre a comparé la situation actuelle et la vaccination pratiquée par les médecins dans leur cabinet, les doses étant alors délivrées par les pharmaciens. C’est ce qui se passe pour la vaccination contre la grippe saisonnière, et je n’ai aucune objection à opposer au remboursement de ces actes par l’assurance maladie, complété par les assurances complémentaires. Mais dès lors qu’il s’agit d’une pandémie et que les doses ont été achetées par le Gouvernement, il n’y a aucune raison que ces dernières soient financées par l’assurance maladie ! C’est la raison pour laquelle nous voterons l’amendement n° 510, même si nous considérons qu’il ne va pas assez loin. J’en viens au financement des stocks que vous nous demandez d’imputer à l’assurance maladie. À cet égard, je dois rendre hommage à M. le rapporteur pour avis qui, dans son excellent rapport sur l’EPRUS, a pointé très opportunément une contradiction entre, d’une part, la constitution des réserves considérables de Tamiflu et, d’autre part, l’intérêt modéré de ce médicament en cas de grippe A/H1N1, compte tenu d’une efficacité toute relative à en attendre. Il précise également que, face à la gestion d’un stock périmé, la Direction générale de la santé a demandé à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS, d’évaluer la possibilité d’un allongement du délai de péremption de certains produits, notamment du Tamiflu. C’est donc un élément supplémentaire, qui milite en faveur d’un financement en totalité par l’État de ce stock et de tout ce qui entre dans le cadre de la lutte contre la pandémie. Nous voterons, je le répète, l’amendement n° 510.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Nous avons notre propre jugement sur les amendements qui nous sont proposés, mais nous avons rarement l’occasion de devoir nous situer par rapport à des interventions divergentes de la commission et du Gouvernement : en règle générale, en effet, ces interventions vont dans le même sens, qui n’est d’ailleurs pas le nôtre. En l’occurrence, madame la ministre, les rapporteurs ont été plus convaincants que vous ; aussi nous ne voterons pas votre amendement, lui préférant celui de la commission des affaires sociales. Je souhaite revenir sur un point : nous nous étonnons, quant à nous, que, dans le texte initial, adopté en l’état par l’Assemblée nationale, la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement de l’EPRUS ait été multipliée pratiquement par dix, son montant passant de 44 millions d’euros à 412 millions d’euros, puis que, deux semaines plus tard, le Gouvernement ait déposé un amendement sur cet article pour ramener ce chiffre à 188 millions d’euros. Le Gouvernement continue à manipuler des chiffres faramineux avec une facilité et un détachement quelque peu surprenants, au surplus en temps de crise ! Lors de la discussion à l’Assemblée nationale, un débat houleux entre Mme la ministre de la santé et l’un de nos collègues, Gérard Bapt, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l’économie générale et du plan, du budget de la sécurité sociale, avait débouché sur l’examen, par notre collègue, des contrats portant sur les commandes des vaccins antigrippe A/H1N1. Cet examen avait révélé que la baisse du coût de l’achat de ces vaccins – de 808 millions d’euros à 712 millions d’euros – était due au passage de la TVA à 5,5 %. Il est pour le moins étonnant que le Gouvernement se rende compte de cette baisse de TVA en cours de discussion du texte !
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Madame la ministre, comment expliquez-vous qu’il ait fallu attendre l’examen de ce texte par l’Assemblée nationale, et donc la rigueur et le sérieux de notre collègue Gérard Bapt, pour qu’un examen officiel des contrats de commandes ait lieu ? Si M. Bapt n’avait pas fait cette démarche, auriez-vous informé un jour les Français sur les raisons de cette baisse qui s’élève tout de même, je le précise, à 92 millions d’euros ? Comment se fait-il que vous n’ayez pas été capable d’anticiper l’incidence de la baisse de la TVA sur le montant des dépenses de l’EPRUS ? Pourquoi le Gouvernement n’a-t-il pas communiqué cette baisse dès qu’il en a eu l’information ? Toutes ces interrogations nous poussent à nous questionner sur la capacité de gestion, d’évaluation et de maîtrise des dépenses du Gouvernement, notamment en temps de crise, ainsi que – je dois le reconnaître – sur la réelle bonne foi du Gouvernement s’agissant de la communication des dépenses relatives au vaccin H1N1, malgré toutes les explications que vous nous avez données au cours de cette matinée. La conséquence est que la contribution qui est demandée aux organismes complémentaires est trop importante par rapport au coût du dispositif et qu’il conviendra, pour le moins, d’harmoniser cette participation. Tel est d’ailleurs le sens des amendements que nous avons déposés à l’article 10. Je vous remercie, madame la ministre, des réponses que vous voudrez bien nous apporter.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La situation est très claire, madame Le Texier : les médicaments qui n’ont pas obtenu d’autorisation de mise sur le marché, ou AMM, sont soumis à un taux de TVA de 19,6 %. En revanche, dès qu’ils obtiennent cette autorisation, qui conditionne par ailleurs la possibilité de les administrer à nos compatriotes, ils sont taxés à 5,5 %. J’ai déjà longuement discuté de ce sujet avec les parlementaires : dès l’AMM obtenue, nous avons indiqué très nettement le changement de taux de TVA, qui découle de la législation générale sur les médicaments. Il n’y a donc aucune zone d’ombre : pour les spécialistes que vous êtes, cette différence de taux de TVA fait figure de b.a.-ba, et je ne vous ferai pas l’injure de penser, madame le sénateur, que vous l’avez découverte au détour de cette discussion… J’ai communiqué au Sénat le montant des marchés, le nombre de doses et leur prix. Toutes ces informations figurent d’ailleurs sur le site internet de la Haute Assemblée, où vous pouvez consulter nos débats. De surcroît, dès que la Commission d’accès aux documents administratifs, la CADA, nous en a donné l’autorisation, nous avons mis à la disposition de la représentation nationale tous les documents relatifs à ces marchés. Les parlementaires qui les ont consultés ont d’ailleurs donné acte au Gouvernement de la parfaite transparence et de la grande qualité des marchés qui avaient été passés par l’État. Je ne peux pas être plus royaliste que le roi !
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Je voudrais insister sur le fait que l’article 7, qui contient les prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche pour 2009, élude encore une fois la question fondamentale de la dépendance. Entre 2009 et 2019, le nombre des personnes âgées de plus de soixante-dix ans devrait progresser en moyenne de 1 % par an. Les dépenses en faveur de l’autonomie des personnes âgées dépendantes devraient ainsi passer de 1,1 % du PIB en 2009 à 1,29 % du PIB en 2015, et atteindre même 1,55 % du PIB en 2025. Cet accroissement se traduirait par une augmentation des coûts salariaux, qui passeraient, en euros constants, de 17,6 milliards en 2009 à 32,5 milliards en 2025. L’année 2009 constituait une occasion historique de se saisir du problème de la dépendance. En effet, compte tenu du vieillissement de la population, l’augmentation des dépenses de protection sociale pour les personnes âgées est devenue un problème de première importance, que ces dépenses concernent les retraites ou la santé. La séparation des risques, telle qu’elle est actuellement organisée, n’est pas tenable, comme en témoigne le coût de la dernière année de vie des assurés pour l’assurance maladie, ou le poids de plus en plus important des maladies chroniques. C’est un point qui me tient particulièrement à cœur. Au fur et à mesure que nous élaborons nos budgets départementaux, nous constatons, madame la ministre, que vos services nous informent, d’une manière très technocratique, de la nécessité de réaliser des économies sur les dépenses médico-sociales.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. L’article 8 prend en compte la rectification du montant et de la ventilation de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie – ONDAM – prévisionnel pour 2009. Ce dernier atteindrait 157,9 milliards d’euros, ce qui représenterait une progression de 3,4 % par rapport à l’exercice 2008, contre un objectif d’évolution fixé à 3,3 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Par rapport à l’objectif voté, le dépassement serait donc de 300 millions d’euros. Cette estimation ne tient toutefois pas compte des dépenses supplémentaires qui pourraient être induites par la grippe A/H1N1. À l’évidence, ce taux n’a pas suffi à répondre à la demande de soins ambulatoires de notre population, pas plus qu’il n’a permis de couvrir les dépenses courantes et d’investissement d’un secteur hospitalier contraint, d’ici à la fin l’année 2009, de se financer intégralement par la tarification à l’activité. De surcroît, il est difficile de comprendre les justifications de cette révision, puisque vous prétendez que l’ONDAM a été respecté. Pourtant, le dépassement prévisionnel, estimé à 300 millions d’euros, n’est pas négligeable. Ainsi que le souligne le commentaire de l’annexe B, « respecter cet objectif de 3 % entre 2010 et 2013 nécessite de réaliser chaque année 2,3 milliards d’euros d’économies nouvelles par rapport à une progression naturelle des dépenses de l’ordre de 4,5 % ». Cet objectif ne nous paraît guère tenable à l’avenir. Ce faible dépassement de l’ONDAM pour 2009 résulte également des mesures de rationalisation qui ont affecté les dépenses médico-sociales, lesquelles ont diminué de 150 millions d’euros, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation déléguées aux hôpitaux, dont les crédits ont décru de 25 millions d’euros, et le fonds d’intervention pour la qualité des soins de ville, dont les crédits ont baissé de 50 millions d’euros. Enfin, madame la ministre, je regrette beaucoup qu’on ne rapporte pas l’ONDAM à l’ensemble des dépenses de santé de notre pays, et que l’on discute des seules dépenses remboursables par le régime général, sans tenir compte des dépenses financées par les assurances complémentaires. Aujourd’hui, nombre de nos concitoyens éprouvent des difficultés à trouver des médecins exerçant en secteur 1, et la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires n’a pas vraiment apporté de réponse à ce problème. Les Français sont donc confrontés à des dépassements d’honoraires très importants, et je regrette vivement que l’on discute uniquement d’un ONDAM remboursable, sans tenir compte de la réalité vécue par nos administrés. Les chiffres seraient certainement moins élogieux…
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Après l’excellente intervention de notre éminent collègue Bernard Cazeau , je veux à mon tour revenir sur la décision, relatée dans le rapport de Mme Desmarescaux, de geler la dotation aux personnes âgées pour 2009 à hauteur de 150 millions d’euros, au motif de la sous-consommation structurelle des crédits. Cette décision est inopportune à un moment où les établissements connaissent des difficultés, où la question de la tarification se pose – nous en reparlerons sans doute très prochainement – et où les crédits de la CNSA sont en baisse. (Mme la ministre s’exclame.) On aurait pu proposer à la CNSA qu’une partie de ses excédents finance l’APA et la prestation de compensation du handicap, la PCH, même si ce n’était pas la destination initiale de ces crédits. On aurait pu concevoir cette mesure exceptionnelle dans une situation de crise exceptionnelle. Le Gouvernement l’a refusé, contre l’avis de tous les autres membres de la CNSA, ce qui constitue un manque de respect pour les collectivités territoriales et, surtout, une très mauvaise mesure de politique sociale. Nous nous opposons donc fermement à cet article.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Comme l’a indiqué M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, nous avons souhaité sous-amender l’amendement de la commission. Ce qui ne signifie pas que nous serons, in fine en accord avec les dispositions proposées par M. Vasselle. L’amendement n o 1 vise, comme le précise son objet, à « organiser les conditions d’une reprise de la dette par la CADES dès cette année », c’est-à-dire dès 2010. Comme vous le savez, les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG sont, dans leur grande majorité, réservés quant à des dispositions qui auraient pour effet de fiscaliser encore davantage un système qui ne l’est déjà que trop. Cet aspect est fondamental. Nous savons fort bien que les entreprises voudraient se dégager du financement de la protection sociale pour élargir l’assiette au plus grand nombre. Nous considérons que la protection sociale doit être financée par les cotisations sociales. Nous redoutons en fait, comme le souligne très justement Michel Housson –  et sur ce point, nous sommes en désaccord avec M. Vasselle – l’envergure très politique des réformes que Gouvernement et majorité proposent, car « il s’agit là d’un projet de déconstruction systématique qui conduit l’État social à se transformer en un État antisocial », dont le premier ressort est la fiscalité. Ce n’est pas Guy Fischer qui le dit, c’est Michel Housson, sociologue reconnu, Vénissian qui a vécu aux Minguettes. Ses propos n’en prennent que plus de valeur.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Non, monsieur de Rohan ! Si nous ne partageons pas la logique de l’amendement de notre collègue Alain Vasselle, je voudrais, au nom du groupe CRC-SPG, faire remarquer qu’il valide l’analyse qui est la nôtre ; le relèvement du plafond de trésorerie de l’ACOSS n’est pas une solution sage, et il faut impérativement trouver des ressources supplémentaires pour sauver la sécurité sociale. La où nous divergeons fondamentalement, c’est sur la réponse à apporter, car cet amendement n° 1 vise à augmenter la CRDS de 0,15 point, avec, au final, un rendement estimé à 19,5 milliards d’euros : on accélère encore un peu plus le mouvement de fiscalisation de notre protection sociale. Ce n’est pas la solution que nous avons retenue, et nous craignons qu’elle ne se traduise en réalité par l’abandon du financement de la protection sociale par les entreprises, au motif que le coût du travail serait trop important en France, alors même qu’il ne cesse de diminuer. Cette logique de fiscalisation a conduit la majorité de l’Assemblée nationale à adopter un amendement scandaleux de taxation des indemnités journalières perçues en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, alors même que la spécificité de cette branche, comparée aux accidents survenus en dehors du travail, est l’absence de compensation intégrale. Faits du calendrier, dans le même temps, nous apprenions qu’un amendement du député Thierry Mariani a permis aux entreprises de notre pays – naturellement les plus riches – d’économiser 20 milliards d’euros, auxquels vont s’ajouter les 8 milliards résultant de la suppression de la taxe professionnelle. C’est dans ce contexte que nous sommes amenés à nous prononcer sur cet amendement. Le groupe CRC-SPG…
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. M. le rapporteur général a parfaitement présenté l’inquiétude que suscite la dette sociale. Il en a démontré l’importance, qui va aller croissant, si nous ne trouvons pas de solution. Son amendement, qui a été accepté par la commission des affaires sociales, vise à relever le taux de la CRDS de 0,15 point. L’amendement que j’avais présenté précédemment envisageait une augmentation de 0,20, qui me semblait plus juste compte tenu de la dette accumulée en 2009. Mais je me rallierai volontiers à sa position, en vous faisant part d’une inquiétude. M. Fischer a évoqué un problème qui interpelle nos concitoyens, car un certain nombre de foyers auxquels s’applique le bouclier fiscal ne seront pas touchés par l’augmentation de la CRDS. Celle-ci concernera ceux dont les revenus sont modestes. Ce système est donc assez injuste. C’est pourquoi, si cette mesure était adoptée, je souhaiterais qu’elle ne soit pas incluse dans le calcul du bouclier fiscal. Il ne s’agit pas de revenir sur le bouclier fiscal qui a été décidé voilà deux ans, conformément aux engagements du Président de la République. Mais ce nouveau prélèvement doit s’appliquer à tous les foyers fiscaux de France, quelle que soit leur situation. Voilà pourquoi j’ai déposé ce sous-amendement, qui s’inscrit dans la même logique que l’amendement n° 115 rectifié bis .
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2009-11-12
Date: 2009-11-12
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. … de 65 milliards d’euros dans des conditions extrêmement périlleuses que je ne développerai pas pour ne pas vous accabler. L’ingénierie financière mise en œuvre par Bercy me laisse admiratif – ne prenez pas mal ce que je dis. Grâce à des billets de trésorerie, des allers et retours de financement entre l’Agence France Trésor et l’ACOSS, on devrait parvenir finalement en 2010 à 61 milliards d’euros, si tout se passe bien et si les prévisions du Gouvernement se confirment. Nous ne pouvons pas lui en vouloir d’être optimiste, car son rôle n’est pas de tenir des propos alarmistes ; il doit au contraire tenter d’atténuer les difficultés. Néanmoins, l’ACOSS va se livrer à un exercice de trader particulièrement délicat. Il s’agit de se procurer une recette équivalente à 1,8 milliard d’euros, ce qui porterait la CRDS à 0,65 %, soit 0,15 point de plus. Cela représente pour un smicard 1 euro par mois, soit 0,1 % du PIB. Franchement, je ne crois pas que ce soit excessif. Et, de toute façon, monsieur le ministre, vous nous avez même invités dès l’année prochaine, si j’ai bien compris, à envisager ensemble un panier de recettes qui permettrait de faire face à la situation extrêmement grave que nous connaissons. Outre les 127 milliards d’euros qu’il reste à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, les 27,6 milliards d’euros du Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, dont on ne parle jamais, et les 30 milliards d’euros de 2011, il faut financer encore 60 à 65 milliards d’euros. Le Gouvernement ne peut pas continuer à pratiquer des jeux de Bonneteau, comme je l’ai indiqué l’année dernière ! D’ailleurs, comme la Bourse ne monte pas jusqu’au ciel, il n’y a pas de solution miracle.