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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je n’ai peut-être pas été claire au sujet des orthophonistes, et je prie Mme Le Texier de m’en excuser. Je voudrais apporter quelques précisions, afin de dissiper les interrogations et les craintes qui ont pu s’exprimer. L’orthophonie figure effectivement dans la liste des professions, mais elle n’est pas concernée pratiquement. Cette profession a été en avance sur son temps en prévoyant la réalisation d’un bilan orthophonique, dans lequel l’orthophoniste pose le diagnostic précis et propose un nombre de séances - contrairement au bilan en kinésithérapie, qui ne détermine le nombre de séances que si le médecin prescripteur ne l’a pas précisé –, et une évaluation préalable assez précise pour tous les actes d’orthophonie, par groupe de trente séances, ainsi que des modalités de renouvellement. L’orthophonie a adopté une nomenclature traçante, qu’il ne faut pas confondre avec les référentiels, qui n’existent pas en orthophonie. La question de l’instauration de référentiels a été abordée lors des négociations de la dernière convention, mais elle a été abandonnée faute de travail préalable de la Haute Autorité de santé. Les pratiques sont moins dispersées en orthophonie qu’en masso-kinésithérapie, mais elles mériteraient de faire l’objet d’une évaluation de la CNAMTS. Bien entendu, le bilan orthophonique ne disparaîtra pas, surtout en l’absence de référentiel de l’UNCAM en application du présent article. Si, d’aventure, cet article venait à s’appliquer, le bilan ne pourrait valoir prescription d’un nombre de séances que dans le cadre du référentiel de la pathologie. Si le bilan orthophonique mentionnait trente séances alors que le référentiel ne permet d’en rembourser que vingt-trois, par exemple, l’orthophoniste devrait adresser une demande d’entente préalable à la Caisse avant de poursuivre les séances. L’embarras administratif serait plutôt réduit, mais la nécessité de se conformer à un référentiel serait augmentée, limitant d’autant leur liberté d’autoprescription. En tout état de cause, les référentiels seraient définis selon les modalités de l’amendement n° 528 rectifié, ce qui garantit une approche médicale de la prescription orthophonique. Pour l’instant, en tout cas, il n’y a pas de référentiel.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En France, la publicité directe pour les médicaments remboursables par la sécurité sociale et pour ceux qui sont disponibles uniquement sur prescription médicale n’est pas autorisée, à l’exception des vaccins et des médicaments utilisés dans le sevrage tabagique. Les conditions qui régissent la diffusion télévisuelle et radiophonique des publicités pour les vaccins sont fixées par l’article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 : « Sauf pour les campagnes vaccinales institutionnelles, les campagnes publicitaires auprès du public pour des vaccins obligatoires ou recommandés, sous la forme de messages télévisuels ou radiodiffusés, ne sont autorisées que si elles sont assorties, de façon clairement identifiée, des mentions minimales obligatoires que le Haut Conseil de la santé publique détermine en prenant en compte les caractéristiques de tels messages publicitaires audiovisuels. » Or, dans un avis du 17 octobre 2008 relatif aux mentions minimales obligatoires pour les messages publicitaires télévisuels et radiodiffusés sur les vaccins contre les papillomavirus, le Haut Conseil de la santé publique a déclaré déplorer « que les firmes productrices de vaccins soient autorisées à faire des publicités télévisuelles ou radiodiffusées pour le grand public ». La vaccination est une mesure préventive de santé publique essentielle. Or la diffusion de messages publicitaires s’effectue au détriment d’une réelle information des patients, car les objectifs commerciaux prévalent et les mentions relatives au bon usage des vaccins sont parfois abrégées, voire absentes. C'est la raison pour laquelle la promotion de la vaccination doit être assurée par les autorités de santé, et uniquement par elles. Cela permettra de garantir une information fiable et indépendante au grand public. Par conséquent, cet amendement vise à supprimer le dispositif dérogatoire autorisant les publicités télévisuelles ou radiodiffusées pour le grand public en faveur des vaccins. La mission d’information sur la vaccination doit être assurée par les autorités sanitaires.
Annie DAVID - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Selon les chiffres officiels, en tout cas selon ceux qui figurent sur le site Internet du dossier médical personnalisé, le DMP, il n’y aurait guère que 38 200 dossiers ouverts, dont 5 000 à peine sont utilisés activement. Autant dire qu’il y en a plus de 30 000 en déshérence. Nous sommes donc très loin des objectifs initialement fixés, à savoir 10 millions de DMP actifs en 2006. Pourtant, les ministres successifs de la santé nous présentaient le DMP comme la « clé de voûte » de tout le système. Comme celui-ci ne s’est pas effondré, malgré l’échec du DMP, nous avons la preuve que certains arguments étaient quelque peu exagérés. Il n’en demeure pas moins que l’épopée du DMP tourne à la véritable gabegie. Le dispositif était censé permettre d’économiser entre 3,5 milliards d’euros et 6,5 milliards d’euros. J’en conviens, il s’agit de sommes non négligeables. Dans les faits, la mise en place du DMP aura permis de réaliser un véritable exploit : dépenser environ 21 millions d’euros pour une « expérimentation tronquée dont il n’a été permis que de tirer des enseignements très généraux que l’on aurait pu énoncer d’avance », comme le précisait l’IGAS dans un rapport rendu public au mois de novembre 2007 ! Or l’article 35 prévoit de réinvestir financièrement dans le DMP, en autorisant la participation financière des régimes obligatoires d’assurance maladie dans le nouveau groupement d’intérêt public. Madame la ministre, vous avez, il est vrai, suivi une recommandation du député Jean-Pierre Door. Mais vous comprendrez que nous ne puissions voter une telle disposition en l’état actuel. Le groupe CRC considère que le DMP nécessite une remise à plat du système en lui-même. Il faut clairement définir les besoins, sécuriser l’outil et – pourquoi pas ? – lui confier une mission de santé publique qui ne soit pas axée sur la seule lutte contre la fraude. Voilà ce que nous vous proposons. Nous ne pouvons pas nous contenter de la simple création d’un GIP, financé sur le déficit des régimes obligatoires, et dont le montant de la participation serait renvoyé au décret, pour ne pas dire au secret !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’article 35 concerne la future agence des systèmes d’information de santé partagés, ou ASIP, qui réunira les missions des groupements d’intérêt public consacrés au dossier médical personnel, ou GIP-DMP, à la carte de professionnel de santé, ou GIP-CPS, ainsi que celles du département interopérabilité du groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier, ou GMSIH. Ces trois groupements emploient des personnels contractuels majoritairement de droit privé, ce type de contrat étant nécessaire pour recruter les profils très spécialisés dont ces groupements ont besoin pour remplir leur mission. Or les modalités de recrutement des personnels des GIP sont dérogatoires aux dispositions de l’article 21 de la loi d'orientation et de programmation du 15 juillet 1982 pour la recherche et le développement technologique de la France. Pour permettre les recrutements de la future agence, notamment des agents titulaires de la fonction publique ou des contractuels, en particulier les personnels issus des trois groupements que je viens de mentionner, il est nécessaire de le prévoir dans la loi. Tel est l’objet de cet amendement.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement vise à rendre obligatoire la certification des logiciels d’aide à la prescription et à permettre sa mise en œuvre rapide en médecine de ville, afin que tous les logiciels qui ont été mis sur le marché soient certifiés à la fin de l’année 2009. En effet, les logiciels d’aide à la prescription constituent des outils informatiques servant à élaborer des ordonnances médicales. Depuis la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la Haute Autorité de santé est chargée de certifier ces logiciels selon un ensemble de règles de bonne pratique, ce qui contribue à améliorer la sécurité de la prescription médicamenteuse et à diminuer les coûts de traitement à efficacité égale. Toutefois, cette certification est aujourd’hui facultative, ce qui présente de nombreux risques, aussi bien en termes de sécurité sanitaire que sur le plan économique. Nous proposons donc cet amendement afin de garantir aux prescripteurs une information de haute qualité, exhaustive, fiable, non biaisée, actualisée et non promotionnelle.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis défavorable à cet amendement non pas sur le fond, mais parce que la mesure proposée est à l’évidence prématurée. En fait, il s’agit d’une demande du président de l’ordre des pharmaciens d’étendre l’utilisation du dossier pharmaceutique aux pharmacies à usage intérieur pour les médicaments rétrocédés. Cette mesure nécessite une étude de faisabilité. D’après les premières analyses, son coût serait probablement très élevé pour un faible bénéfice. Pour l’instant, je suis dans l’impossibilité de financer une telle extension, dont la charge incomberait à mon ministère. Il faut soutenir cet outil, mais nous perdrions ainsi une bonne maîtrise de l’articulation des différents systèmes, notamment entre le dossier médical personnel et le dossier pharmaceutique. Monsieur Dériot, nous allons suivre cette question avec beaucoup d’intérêt. Je m’engage à lancer une étude préalable sur l’extension du dossier pharmaceutique à l’hôpital pour l’ensemble des médicaments dispensés dans les établissements de santé et pour les seuls médicaments dits « de rétrocession ». Au bénéfice de cet engagement, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Cet amendement vise à supprimer les sanctions encourues par les directeurs d’hôpitaux qui ne parviennent pas à modérer la croissance du montant représenté par la liste en sus, c'est-à-dire la liste des médicaments onéreux facturés en dehors de la T2A. Cette mesure est injuste, car elle ne vise pas les véritables responsables de cette dérive. En effet, la dépense liée aux molécules onéreuses est hors du contrôle des hôpitaux. Dès lors que l’efficacité d’une molécule onéreuse est validée scientifiquement et que celle-ci a obtenu une autorisation de mise sur le marché, au nom de quelle légitimité pourrait-on contester la nécessité d’utiliser les molécules les plus récentes et donc les plus coûteuses ? Ce n’est pas l’hôpital qui décide du prix des médicaments, même s’il contribue, je le reconnais, à leur élaboration. Comment, dans ces conditions, reprocher aux directeurs des hôpitaux de ne pas contrôler ce type de dépenses ? Si l’on considère que le prix des médicaments les plus innovants est trop élevé, ce que j’admets volontiers, c’est aux autorités sanitaires de prendre leurs responsabilités et non aux directeurs des hôpitaux. Madame la ministre, tout à l’heure ; je vous ai fait une suggestion – malheureusement, vous ne l’avez pas retenue – qui consistait à remettre en cause cette procédure accélérée de dépôt de prix, qui augmente considérablement le prix des molécules onéreuses. C’est en amont qu’il faut agir, me semble-t-il, et non pas en aval, auprès des directeurs d’hôpitaux qui n’y peuvent mais, sauf à porter atteinte à la qualité des soins dispensés ou à priver de molécules onéreuses un certain nombre de malades qui en auraient pourtant besoin. Je vous mets en garde contre les risques que comporte l’article 36. Notre amendement vise à en faire disparaître les aspects les plus nocifs, mais cet article mériterait d’être supprimé. Voilà pourquoi nous ne le voterons pas, sauf si vous acceptez l’amendement qui vous est proposé.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Les métabolites actifs peuvent être utilisés pour contourner la législation sur les génériques. En effet, les industries pharmaceutiques peuvent développer des stratégies de diversification de gamme, qui sont destinées non pas à contrer l’arrivée des génériques, mais à détourner une partie de la prescription vers des produits encore protégés. Par ce biais, l’entreprise développe de nouveaux produits très proches du produit initial et susceptibles de le remplacer. C’est ainsi qu’a été développée la desloratadine, molécule dérivée de la loratadine. Les pharmaciens comprendront… La commission de la transparence attribue à cette molécule une ASMR V, c’est-à-dire un produit considéré comme n’apportant aucune plus-value thérapeutique. Dans la négociation avec le CEPS, ce produit a obtenu un prix inférieur à celui de la molécule originale, mais supérieur au générique. Cela donne un argument supplémentaire au laboratoire pour promouvoir sa prescription et barrer la route aux génériques, en empêchant toute forme de substitution. Afin de favoriser le développement de ces nouveaux médicaments, leur commercialisation peut s’accompagner du retrait du marché des anciens produits de la gamme, permettant ainsi le report d’une partie des ventes du princeps aux dépens des génériques. C’est particulièrement le cas de la desloratadine, métabolite actif de la loratadine, qui a capté la moitié du marché total – loratadine et desloratadine – en Allemagne et les trois quarts en Grande-Bretagne, laissant le reste du marché aux génériques. Pour éviter que ne se répètent de tels errements, il est nécessaire, me semble-t-il, d’inclure les métabolites actifs dans la définition retenue pour les génériques.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Le présent amendement vise à mettre en place, sous l’égide du Comité économique des produits de santé, un suivi périodique des dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables. Selon un avis récent du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie sur les dispositifs médicaux, la variété et l’hétérogénéité de ceux-ci dissuaderaient de déployer des systèmes de surveillance économique qui leur seraient dédiés. Pourtant, ils représentent 12 % de la consommation des soins et des biens médicaux, et leur marché connaît des taux de progression importants. Alors qu’il incombe aux fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux de déclarer de façon obligatoire, auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’ensemble des produits et prestations commercialisés ou inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, il n’existe pas de mécanisme de suivi des dépenses des dispositifs médicaux. Cette carence participe à l’opacité de ce marché, ce qui nuit à une optimisation de la régulation des dépenses de santé. L’objet de cet amendement est de remédier à une telle situation.
Gisèle PRINTZ - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Gisèle PRINTZ

Mme Gisèle Printz. Par l’article 38 bis, le Gouvernement s’engage à évaluer l’efficacité des politiques menées en matière de contraception. Si le Gouvernement veut agir vite, il le peut, puisqu’il dispose du rapport déposé sur le bureau de l’Assemblée nationale par la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes. Celle-ci s’inquiète des échecs de la contraception en France en constatant la stabilité, depuis plusieurs années, du nombre des interruptions volontaires de grossesse, les IVG. Deux femmes sur trois avortent, alors même qu’elles déclarent utiliser un contraceptif, et le nombre des IVG est en augmentation chez les mineures. Ce double constat pose le problème de l’information, qui doit être renforcée dans les collèges, les lycées, à l’université, ainsi que dans les centres d’apprentissage, c'est-à-dire dans tous les lieux fréquentés par les jeunes, qui, on peut le constater, sont peu ou mal informés. En effet, les centres de planning familial sont inégalement répartis sur le territoire et peu connus des jeunes. Pourquoi ne pas engager, en partenariat avec les départements et les régions, des campagnes d’information sur la contraception, en mettant en place des moyens itinérants pour aller au plus près des élèves et leur faire connaître tous les moyens contraceptifs existants ? En effet, ce qui est bon pour une personne ne l’est pas forcément pour une autre. Bien sûr, un meilleur remboursement est également nécessaire. L’information me paraît être le point principal des dix-sept recommandations adoptées par la délégation de l’Assemblée nationale aux droits des femmes.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Je souhaite compléter les propos de ma collègue. La génération des personnels de santé qui avait milité pour l’interruption volontaire de grossesse a progressivement cessé son activité. Ces personnels se sentaient concernés à la fois en tant que praticien et en tant qu’individu. Ils ont vécu l’« avant-contraception ». Les professionnels sont donc aujourd’hui, toutes générations confondues, beaucoup moins motivés par ces questions. Il faudrait sans doute mener une action pédagogique auprès des étudiants en médecine pour attirer leur attention. Nous devons rester très vigilants dans nos territoires respectifs, afin que l’offre médicale en matière d’interruption volontaire de grossesse ne se réduise pas, qu’elle émane d’un établissement public ou d’un établissement privé. En quinze ans, pour les IVG, la part du secteur public est passée de 60 % à 74 % et plus d’un quart des IVG est réalisé par seulement quarante-trois établissements hospitaliers. Nous en connaissons tous ici les conséquences : face à la pénurie de services et de praticiens pour pratiquer des IVG, les délais ne sont plus respectés et les femmes se retrouvent dans l’impossibilité de recourir à une IVG ou bien sont contraintes de se tourner vers les circuits étrangers, que certaines d’entre nous ont connus jadis.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est favorable à cet amendement. J’ai fait d’un meilleur accès à la contraception et à l’interruption volontaire de grossesse l’un des axes forts de ma politique de santé publique. J’ai pris, dans ce cadre, un certain nombre de dispositions, et je vais continuer dans cette voie. Vous le savez, les femmes bénéficient désormais d’un meilleur accès à l’IVG médicamenteuse et les actes d’IVG ont été revalorisés de manière significative en 2008 – l’effort se poursuivra en 2009 –, justement pour attirer les professionnels, dont vous regrettez, comme moi, l’absence. Vous demandez une évaluation des résultats des actions en matière de contraception. Cette demande a été largement anticipée par le Gouvernement. Le Haut Conseil de la santé publique devra rendre en 2009 une évaluation des résultats atteints par rapport à l’objectif fixé par la loi de 2004. L’IGAS est en train de procéder à une évaluation de la loi du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception. Nous disposerons de ses conclusions dans peu de temps. L’IGAS va étudier l’accès effectif de toutes les femmes aux dispositifs prévus par la loi pour prévenir ou interrompre une grossesse non désirée. Cette analyse permettra de réaliser une synthèse de l’état de la question en s’appuyant sur les études existantes, les enquêtes de terrain et un inventaire des bonnes pratiques. L’accès aux soins et le partage des tâches entre professionnels de santé font partie des sujets que nous évoquerons dans quelque temps, en examinant le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires ».
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le système de régulation prix-volume s’applique à ce jour de manière indifférente quel que soit le périmètre du tarif, quelle que soit la nature des activités au sein du champ MCO – médecine, chirurgie, obstétrique – et quels que soient les indicateurs de santé. Dans la mesure où les effets de volume relèvent plus particulièrement des secteurs qui pratiquent beaucoup d’actes et d’interventions, comme la chirurgie, il convient que chaque segment du champ MCO supporte de manière spécifique l’évolution de son activité en volume en termes de fixation de ses tarifs, ce qui est prévu à l’article 39 de ce projet de loi. Par ailleurs, les caractéristiques régionales ne sont toutefois pas prises en compte dans la régulation prix-volume : certaines régions, sous-consommatrices de soins et dont les indicateurs de santé sont défavorables, voient leurs tarifs alignés sur ceux de régions plus riches, dont la consommation de soins est bien supérieure à la moyenne nationale. Notre proposition s’inscrit dans la continuité du rapport du député André Flajolet sur les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire. Elle tend à intégrer dans la régulation prix-volume une disposition visant à corriger les inégalités interrégionales, en tenant compte des indicateurs régionaux de santé publique et de la fréquence du recours aux soins par les populations.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Le IX de l’article 39 a pour objet de modifier l’article L. 174–6 du code de la sécurité sociale, afin, précise le rapport de M. Vasselle, « d’uniformiser les règles de calcul des tarifs plafonds applicables dans les unités de soins de longue durée et celles applicables aux établissements médicosociaux », sous prétexte que ces deux types d’établissements bénéficieraient d’un mode de financement identique. Les motivations qui sous-tendent cette disposition nous semblent claires : vous entendez tirer les plafonds vers le bas. Cette mesure comptable aura pour conséquence de placer les établissements, notamment les établissements médicosociaux, dans une situation financièrement intenable. Ce n’est pas qu’il soit impossible d’envisager un tel mécanisme, mais cette réflexion ne peut être engagée sans disposer d’indicateurs des coûts moyens évalués et négociés avec les organisations représentant les deux types d’établissements. Certes, les unités de soins de longue durée, les USLD, coûtent trop cher, et la transformation d’établissements hospitaliers en établissements d’hospitalisation pour personnes âgées dépendantes – les EHPAD – permettra, de toute évidence, d’accompagner la réforme des hôpitaux. Cela étant, une telle convergence, pour reprendre une expression à la mode, si elle devait être mise en place en l’absence du préalable que j’ai évoqué à l’instant, conduirait inévitablement à l’instauration d’une référence moyenne nécessairement inadaptée. Les dépenses hospitalières représentant près de la moitié du total des dépenses de l’assurance maladie, le Gouvernement entend à l’évidence réaliser des économies dans ce domaine.