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Jacqueline ALQUIER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Jacqueline ALQUIER

Mme Jacqueline Alquier. Nous contestons sur le fond l'existence de la CNSA, comme nous nous en sommes déjà expliqués lors de l'examen de l'amendement n° 36. Pour autant, cette caisse existe et, pour reprendre les propos de mon collègue Jean-Marie Le Guen à l'Assemblée nationale, aujourd'hui, la CNSA demeure un « objet juridique non identifié ». Lors de l'examen de ce texte en première lecture au Sénat, le rapporteur pour avis de la commission des finances, notre collègue Jean-Jacques Jégou, soulignait son positionnement ambigu. Mais se contenter de dénoncer cette anomalie  ne sert à rien, il faut absolument y remédier ! Que les comptes de la CNSA ne soient pas spécifiquement retracés ni dans la loi de finances, ni dans la loi de financement de la sécurité sociale, nous apparaît proprement inacceptable. La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie doit être suivie spécifiquement par le Parlement. Une simple annexe à la loi de financement de la sécurité sociale ne saurait suffire pour la contrôler. Etant donné les montants concernés, il est indispensable que ses comptes fassent l'objet d'un vote par le Parlement. En effet, en 2005, cette caisse devrait recevoir près de 3 milliards d'euros de recettes, dont 1,9 milliard d'euros au titre de la contribution de solidarité « jour férié » et 900 millions d'euros de CSG, selon les chiffres évoqués à l'Assemblée nationale par Yves Bur dans son rapport pour avis. Dans un souci de transparence et de lisibilité, il est fondamental de l'inclure dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Par sa nature même, la CNSA y a toute sa place. Ses recettes relèvent indiscutablement de la sécurité sociale - contributions des régimes d'assurance maladie et vieillesse, cotisation patronale de 0,3 %, CSG - et la complexité de son mode de financement justifie d'autant plus de l'intégrer dans la loi de financement. Compte tenu des enjeux à venir - en particulier le financement de dépenses croissantes pour les personnes âgées et les personnes handicapées - la CNSA a, à nos yeux, toute sa place dans les lois de financement de la sécurité sociale. Le Parlement doit pouvoir se prononcer chaque année sur son équilibre financier et ses déterminants en recettes, dont la CSG et la cotisation de solidarité, et en dépenses, qui relèvent indiscutablement du champ social. Nous vous proposons donc d'inclure spécifiquement la CNSA dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, en précisant que ses recettes y sont déclinées au titre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base. La nature de simple fonds de financement de la CNSA serait alors établie, et cet amendement permettrait, comme le demandait d'ailleurs également au Sénat le rapporteur pour avis de la commission des finances, « que le Parlement ait pour l'avenir une vision claire de la situation de cette caisse qui est financée par des prélèvements obligatoires » et l'on pourrait ajouter cette forme particulièrement perverse et injuste de prélèvement qui est la suppression d'un jour férié.
Christiane DEMONTES - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Christiane DEMONTES

Mme Christiane Demontes. Dans le même esprit que pour l'amendement n° 41, nous vous proposons d'inclure le Fonds de solidarité vieillesse dans le champ des lois de financement de la sécurité au titre du volet « recettes ». Les arguments en faveur de cette l'intégration du FSV dans les lois de financement de la sécurité sociale sont les mêmes que pour la CNSA, à la différence près que nous défendons cette idée devant vous depuis bien plus longtemps encore ! Les perspectives d'avenir concernant les politiques en faveur des personnes âgées confinent à l'urgence sur ce sujet ! Les flux financiers gérés par le FSV sont considérables : environ 14 milliards d'euros. De telles sommes doivent être soumises au contrôle du Parlement et doivent faire l'objet d'un vote et non d'une simple annexe. Notre amendement vise donc à faire clairement préciser par le Gouvernement la place qu'il entend réserver au Fonds de solidarité vieillesse dans la nouvelle architecture des lois de financement. Il est indispensable que le Parlement puisse avoir une vision claire de la manière dont est pris en charge le risque vieillesse, ce qui ne sera pas le cas si le FSV n'est pas pris en compte. L'objectif affiché dans ce projet de loi organique est de d'améliorer la lisibilité et d'accroître la transparence des finances sociales en renforçant le champ et la portée du vote par le Parlement des lois de financement de la sécurité sociale. Si c'est vraiment ce que vous voulez, mes chers collègues, je vous invite à adopter cet amendement !
Guy FISCHER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. La question de l'application du principe de la compensation intégrale des mesures de réduction ou d'exonération de cotisations sociales, posé par la loi du 13 août 2004, aura été présente en permanence dans ce débat et dans le précédent, aussi bien à l'Assemblée nationale qu'ici au Sénat. Il est en effet difficilement acceptable que l'Etat contribue à aggraver le déficit de la sécurité sociale en lui faisant supporter le coût d'une politique étrangère à son objet et dont, de surcroît, l'efficacité et la pertinence peuvent être sérieusement mises en doute ; je pense ici à la politique de l'emploi. C'est le cas, par exemple, du financement des contrats d'avenir qui font l'objet d'un important débat ces derniers temps - nous nous préparons pour lundi prochain, sachez-le ! Le coût de cette mesure phare du projet de loi de cohésion sociale censé relancer l'emploi des jeunes sera à la charge de la sécurité sociale. Dans ce texte, le Gouvernement nous propose de faire figurer en annexe de la loi de financement de la sécurité sociale un recensement des mesures de réduction ou d'exonération - il nous a entendus, mais c'est un tout petit pas -, le montant ainsi que les modalités de la compensation financière, et une évaluation de l'impact de ces mesures sur les finances sociales. Peut-on se satisfaire de ce dispositif ? Nous ne le pensons pas, car il s'agit d'une mesure a minima , qui n'a pas de valeur contraignante. Je vous rappelle que le Conseil constitutionnel ayant dénié toute valeur législative aux annexes, ce dispositif n'en aura donc aucune. Pour notre part, nous considérons comme essentiel - vous en comprendrez sans doute les raisons - de faire figurer dans le texte même de la loi de financement de la sécurité sociale, au titre des recettes, le manque à gagner résultant du non-respect par l'Etat du principe de la compensation intégrale, afin de donner une valeur contraignante à ce principe.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Chère collègue, je vous ai écoutée attentivement et j'ai relu l'objet de votre amendement. Vous proposez au Parlement d'introduire un plancher au niveau de l'ONDAM, critiquant la logique comptable de la réforme. Or vous vous piégez vous-même. En effet, à partir du moment où serait fixé un ONDAM plancher, il y aurait logiquement aussi un ONDAM plafond. Or telle n'est pas la logique de l'ONDAM. L'objectif du Gouvernement est bien de faire en sorte, par ce texte notamment, que nos concitoyens soient soignés au meilleur coût, avec le meilleur rapport qualité-prix. Les Françaises et les Français ne doivent souffrir ni d'une restriction des soins ni d'une dépense exagérée, alors qu'il est possible de les soigner dans d'aussi bonnes conditions, avec une aussi bonne qualité et des dépenses moindres. Madame Demontes, votre proposition répond beaucoup plus à une logique comptable que la réforme de l'assurance maladie telle qu'elle a été voulue par le Gouvernement et telle que nous l'avons approuvée.
Guy FISCHER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. En proposant que, dans sa quatrième partie, la loi de financement de la sécurité sociale fixe les objectifs de dépenses construits à partir d'objectifs sociaux clairement identifiés et validés par le Parlement sur proposition des conseils des caisses nationales de sécurité sociale, nous voulons associer les partenaires sociaux à la prise de décision, afin d'ajouter un élément de démocratie sanitaire et sociale. En effet, nous donnons véritablement aux caisses un rôle central et majeur dans le processus d'élaboration des lois de financement de la sécurité sociale. Par ailleurs, nous nous attachons à créer les conditions pour que ces lois ne soient plus seulement la traduction d'une logique comptable de gestion de la sécurité sociale. Il est en effet à déplorer que ce texte ne laisse pas place à la moindre référence à un quelconque débat sur les orientations de la politique sociale et sanitaire du Gouvernement. Aucune dimension qualitative ne s'est glissée dans le socle compact des dispositions budgétaires. Pourtant, l'objet du bien commun qu'est la sécurité sociale, c'est la couverture des risques sociaux, le versement de prestations découlant de droits reconnus. C'est pourquoi il nous semble essentiel de prévoir que les objectifs de dépenses seront fixés en miroir d'objectifs de satisfaction des besoins sociaux recensés, évalués et validés, et non pas simplement en fonction des recettes préalablement arrêtées. Si le contenu des lois de financement de la sécurité sociale mérite d'être amélioré, les conditions de leur élaboration auraient également dû l'être. Or le Gouvernement n'a rien fait en ce sens. Au contraire, il garde la mainmise sur un texte important, tout en se défendant de la volonté - elle est pourtant bien réelle ! - d'étatisation et en communiquant sur une délégation de gestion prétendument renforcée dont bénéficieraient les caisses grâce à la réforme de l'été 2004. Pourtant, ce ne sont pas les conseils de l'UNCAM qui détiennent véritablement le pouvoir d'influer sur la définition de la gestion de la politique hospitalière et de la politique du médicament, ainsi que sur la médecine libérale. C'est plutôt le directeur général de l'UNCAM, qui, s'étant vu octroyer de « supers pouvoirs », a la mainmise sur ces questions. On a d'ailleurs vu avec quelle rapidité, le moment venu, les différents accords, notamment la convention médicale, ont été signés. Il faut permettre aux partenaires sociaux non seulement de se réapproprier la définition de la politique de protection sociale dans notre pays, mais aussi de la définir préalablement à tout plan budgétaire. A défaut, les assurés sociaux iront de déremboursement en déremboursement, les franchises, forfaits et restes à charge ne cessant de se multiplier. Pendant ce temps, les besoins resteront non couverts. Nous ne voulons pas de ce système. C'est pourquoi nous défendons un tel amendement.
Jacqueline ALQUIER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Jacqueline ALQUIER

Mme Jacqueline Alquier. La définition tant du périmètre que des composantes des sous-objectifs composant l'ONDAM, et, d'ailleurs, l'ensemble des branches de la sécurité sociale, doit pouvoir être d'origine parlementaire comme gouvernementale. A défaut, le rôle du Parlement ne serait en rien renforcé par ce projet de loi organique, et son pouvoir d'amendement, que l'assouplissement des règles de recevabilité financière prétend élargir, se verrait largement contraint. Le Gouvernement n'a, par ailleurs, donné aucune justification convaincante pour expliquer sa volonté de garder la maîtrise de la définition des sous-objectifs. Comme en première lecture, nous vous proposons donc de supprimer une telle restriction, en précisant que les parlementaires peuvent modifier le périmètre des sous-objectifs proposé par le Gouvernement et en modifier les composantes. Ainsi, le renforcement du pouvoir d'amendement dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale trouvera pleinement à s'appliquer, puisque les parlementaires pourront proposer leur propre vision des sous-objectifs en matière de politique sociale et de santé.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L'amendement n° 68 est, à nos yeux, fondamental. Nous considérons en effet que l'ONDAM, qui doit être le fruit d'un débat entre les partenaires sociaux, n'a pas, comme j'ai eu l'occasion de la rappeler tout à l'heure, à être défini par le Gouvernement. Selon ce projet de loi organique, les lois de financement de la sécurité sociale devront, dans leur première partie, déterminer les conditions générales de l'équilibre financier et, dans ce cadre, fixer les prévisions de recettes et retracer l'équilibre par branches, notamment. Nous proposons de leur assigner une nouvelle prérogative : celle de prévoir les objectifs prioritaires de la politique de santé et de sécurité sociale issus du rapport annexé tenant compte des avis des organisations syndicales, qui sont bien absentes, malheureusement, voire dépossédées de leur rôle. Pour ce faire, encore faudrait-il donner à l'ONDAM un véritable contenu de santé publique. Au lieu de cela, cet outil ne sert qu'à la maîtrise comptable de la sécurité sociale, comme l'a constaté à ses dépens la communauté hospitalière, avec l'augmentation de 3,6 % accordée pour 2005 aux hôpitaux, alors qu'une hausse de 5 % aurait été nécessaire pour le simple maintien des activités, à savoir l'augmentation des salariés, qui a été décidée par le Gouvernement, le respect des différents plans de santé publique, dont nous parlerons tout à l'heure, et pour l'application desquels les hôpitaux sont mis à contribution. Cet événement illustre aussi, s'il en était besoin, le fait qu'aujourd'hui le cadre institutionnel prive la représentation nationale de tout rôle réel d'impulsion dans les choix opérés en matière de protection sociale. Le fait que ces droits soient, à notre sens, confisqués par des autorités prétendument indépendantes, mais soumis in fine aux impératifs comptables et financiers dont nous avons maintes fois dénoncé les dangers prive les assurés sociaux du poids qu'ils auraient eu grâce à des mandataires qu'ils auraient élus. Comme le réclament plusieurs syndicats, il est donc plus que nécessaire que la loi de financement de la sécurité sociale fixe, sur la base des propositions formulées par les partenaires sociaux, l'ONDAM de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que ses sous-objectifs, en tenant compte des objectifs de santé publique. En somme, notre démarche vise à fixer les objectifs de protection sociale à atteindre et à y associer les financements suffisants. C'est pourquoi la réintroduction d'un rapport dans le champ du projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale nous semble de nature à éviter ou, en tout cas, à limiter cette dérive comptable qui a pour corollaire un rationnement des soins et une baisse des prestations sociales.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. S'agissant des sous-objectifs, la commission estime qu'il faut laisser l'initiative de leur définition au Gouvernement. En revanche, comme je l'ai précisé tout à l'heure à M. Autain à l'occasion de l'examen d'un autre amendement, le Parlement, plus particulièrement la commission des affaires sociales et son rapporteur - votre serviteur ! -, pourront faire des propositions de modulation de ces sous-objectifs. Il y aura donc une compétence partagée entre le Gouvernement et le Parlement, l'essentiel étant de définir le niveau de ces sous-objectifs dans le cadre de l'enveloppe qui aura été fixée. C'est la raison pour laquelle la commission demande le retrait de l'amendement n° 47, qui ne lui paraît pas utile. A défaut, elle émettra un avis défavorable. La commission est défavorable à l'amendement n° 68. En effet, la procédure proposée par M. Autain lierait, si elle était adoptée, le Gouvernement à l'avis des partenaires sociaux puisqu'il lui serait difficile de s'en écarter. En outre, je rappelle que la procédure de consultation n'est pas prévue en tant que telle par les auteurs de cet amendement. Par ailleurs, l'avis des partenaires sociaux est recueilli lors de la saisine du conseil d'administration de la CNAM et de la remontée du budget prévisionnel de l'organisme. Je vous rappelle en effet que le conseil d'administration de la CNAM, le moment venu, aura à se prononcer sur la loi de financement de la sécurité sociale.
Christiane DEMONTES - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Christiane DEMONTES

Mme Christiane Demontes. Vous n'avez pas hésité une seconde à augmenter le forfait hospitalier, à procéder à des déremboursements massifs, à mettre en place la franchise de un euro supplémentaire par consultation et à mettre à contribution tous les salariés et tous les retraités pour financer la sécurité sociale. Cette injustice tranche avec l'immense largesse dont vous faites preuve à l'endroit des acteurs médicaux qui ont adopté la convention médicale, corollaire de votre réforme. Ce choix politique participe à la dégradation des comptes de notre protection sociale, de notre assurance maladie. Comment comprendre que l'accord conventionnel signé entre l'UNCAM et quelques organisations syndicales de médecins permettra à l'Etat d'économiser presque un milliard d'euros sur la dépense collective, dont 776 millions seront payés par les patients, et notamment par ceux qui sont atteints d'une maladie de longue durée ? Comment expliquer que les médecins se soient vu attribuer une enveloppe de 494 millions d'euros pour la revalorisation de leurs honoraires contre leur engagement à dégager un million d'euros d'économies supplémentaires sur l'exercice 2005-2006 ? Bref, la moitié des économies effectuées sur le dos des assurés sociaux est immédiatement distribuée dans le cadre de la revalorisation des revenus des médecins, et ce sans aucune contrepartie et sans qu'une problématique de fond ait été véritablement posée. Ces décisions ont un impact décisif sur l'équilibre financier de notre système d'assurance maladie et de la protection sociale. Elles contribuent à sa dégradation. Le Parlement est, pour sa part, appelé régulièrement à tenter de maîtriser une dérive des comptes sociaux que le Gouvernement attribue exclusivement aux comportements des usagers. Le Gouvernement propose comme seule solution la pratique de la stricte maîtrise comptable, de moindres prises en charges et des déremboursements massifs. Aussi souhaitons-nous que, dans la loi de financement de la sécurité sociale, figurent de façon obligatoire ces dispositions, qui ont un impact sur les finances de la sécurité sociale et des organismes qui y concourent.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Vous prenez des décisions comme le « un euro », dont vous ne voulez pas débattre, sauf lorsqu'il s'agit de faire une annonce pour la journée de la femme. Comme je vous l'ai dit tout à l'heure, nous sommes d'accord sur l'exonération d'un euro pour le dépistage du cancer du sein. Mais quid des maladies professionnelles ? Même lorsque la faute inexcusable de l'employeur est reconnue, vous n'acceptez pas de discuter de cette exonération. Monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, nous en avons pris conscience, le produit de l'effort qui est demandé sans que nous ayons eu notre mot à dire est immédiatement affecté à une opération conventionnelle, avant même d'avoir été recueilli. Vous ne pouvez nier que cela est tout à fait dommageable ! Nous ne sommes pas défavorables à la mise en place d'une politique conventionnelle avec les médecins. Ce que nous regrettons, c'est que le « un euro » soit par avance dédié, en raison de l'anticipation du résultat de cette mesure. Il serait normal que, dans un Etat comme le nôtre, le Parlement puisse exprimer son sentiment sur la question de savoir s'il accepte d'affecter une recette, qui n'a pas encore été engrangée, par cette négociation conventionnelle ? C'est la moindre des choses, me semble-t-il !
Guy FISCHER - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Une loi de financement de la sécurité sociale rectificative est prévue explicitement dans la loi organique. Cette disposition existe depuis maintenant neuf ans, mais force est de reconnaître qu'aucun gouvernement ne l'a appliquée. Pourtant, chaque année, à une exception près, les prévisions de la loi de financement ont été dépassées, quelquefois même dans des proportions très importantes qui auraient largement nécessité une loi de financement rectificative. Or jamais un gouvernement n'a présenté un tel « collectif social ». Le Parlement se trouve donc écarté de ce qui constitue pourtant l'une de ses missions essentielles, à savoir le contrôle et le suivi de l'application des lois. Avec la réforme de l'assurance maladie et la création du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, la situation va, de ce point de vue, s'aggraver. En cas de dépassement de plus de 0,75 % de l'ONDAM, certes, le comité informe le Parlement et le Gouvernement, mais c'est au seul directeur de l'UNCAM de prendre les mesures de redressement. Nous estimons que cette situation est totalement anormale, inadmissible, même, car le Parlement est, une fois de plus, « court-circuité ». Autant le dire, cette disposition relative au collectif social, prévue dans la loi organique, n'est jamais mise en application ; elle n'est maintenue que pour la forme. C'est d'autant plus important que les prévisions du déficit de la sécurité sociale que vous aviez faites sont désormais totalement irréalistes. En première lecture dans cet hémicycle, M. Xavier Bertrand, alors secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, avait soutenu avec aplomb que le déficit du régime général pour l'année 2005 serait nettement inférieur à celui qui avait été constaté pour l'année 2004... Or, malgré les 4 milliards d'euros au titre de nouveaux prélèvements réalisés sur le dos des assurés, cette année encore, le régime général dérape de plus d'un milliard d'euros. C'est pourquoi, cette année plus encore peut-être que l'année dernière, une loi de financement rectificative serait nécessaire. Nous souhaitons donc poser, par le biais de cet amendement, un certain nombre de problèmes concernant la sincérité des comptes de la sécurité sociale et l'efficacité des lois de financement. S'il existe un risque sérieux que l'équilibre financier de la sécurité sociale ne soit pas respecté, une loi de financement rectificative devrait être, à notre sens, déposée.
François AUTAIN - Sénat - 2005-06-21
Date: 2005-06-21
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je ne suis pas un expert de ces questions, loin de là, mais je suis tout de même un peu étonné par ce que je viens d'entendre. Lorsque la contribution sociale généralisée a été instaurée par le gouvernement de Michel Rocard afin de financer, notamment, une partie des prestations des régimes de base de l'assurance vieillesse, nous nous étions interrogés - nous nous interrogeons encore aujourd'hui ! - pour savoir s'il s'agissait d'une cotisation, d'une taxe ou d'une imposition, une partie étant déductible, l'autre non. Je trouverais tout de même effrayant que la commission des finances puisse décider d'affecter une partie de cette contribution, par exemple, au tout-à-l'égout ! Je ne suis pas particulièrement à cheval sur les principes, mais il s'agirait là, selon moi, d'un détournement. La commission des finances ne ferait pas alors un bon usage de ses pouvoirs, pouvoirs qu'elle se plaît à nous faire sentir et auxquels elle a du mal à renoncer ! Cette contribution bien spécifique, qui s'est substituée aux cotisations salariales, est destinée au financement de la sécurité sociale au sens large - maladie, vieillesse, accidents du travail. Je ne vois pas pourquoi elle servirait aujourd'hui à financer à autre chose. Je trouve inquiétant qu'une idée aussi saugrenue ait pu germer dans l'esprit d'un membre de la commission des finances, qui sous-amende l'amendement de la commission des affaires sociales précisément pour laisser cette possibilité ouverte ! Je ne peux évidemment pas voter ce sous-amendement.