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Annie DAVID - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, avec cet article 1 er qui se veut un rappel et qui précise les missions générales des établissements de santé, vous entendez, en réalité, privatiser le service public hospitalier, c’est-à-dire procéder à la destruction d’un service organisé en y intégrant d’autres acteurs, mais également, et surtout, en confiant à ces nouveaux acteurs les mêmes missions que celles que vous confiez aux établissements publics de santé, alors même que ces nouveaux acteurs, issus du secteur privé, poursuivent des intérêts autres que collectifs. Cette privatisation repose, en partie, sur le postulat du Gouvernement et de l’ensemble des libéraux selon lequel la nature juridique de ceux qui réalisent les missions de service public importe peu, puisque ce qui compte, c’est le service rendu. En réalité, sans que cela soit réellement avoué, nous assistons aujourd’hui à l’application de la directive Bolkestein aux établissements de santé. Vous l’avez vous-même reconnu, madame la ministre, lorsque, à l’occasion d’un débat organisé par « le cercle des Européens », vous déclariez « vouloir imprégner la politique de santé française d’une couleur européenne ». Certes, la directive « services » épargne aujourd’hui la santé, considérant qu’il s’agit d’une question relevant de la seule compétence nationale. Il n’en demeure pas moins que l’on observe en France, comme dans les autres pays européens, des mouvements de révision des politiques sociales et sanitaires, convergeant tous dans le même sens, l’unification, voire l’uniformisation des règles de protection sociale. J’en veux pour preuve l’intégration du thème de la santé dans les différents traités depuis 1987, alors que, théoriquement, tel n’aurait jamais dû être le cas. Cet article 1 er se nourrit donc de toute cette réflexion. Elle est le fruit de ce mouvement de libéralisation de la santé, qui a conduit à la révision du code de la mutualité, qui conduit à modifier les règles relatives aux soins transfrontaliers sans poser la question du financement durable de notre régime de protection sociale, et qui vous conduit aujourd’hui à privatiser les missions de service public. Il faut dire que, ce faisant, vous répondez à l’exigence contenue dans le traité constitutionnel européen – rejeté par les Hollandais, les Irlandais et les Français – et reprise dans le traité de Lisbonne « d’un marché intérieur où la concurrence est libre et non faussée ». Ce dogme, sur lequel repose l’Europe libérale que vous construisez, s’impose naturellement au-delà des textes à tous les domaines, santé comprise. La question n’est pas tant de savoir si vous privatisez l’hôpital public pour satisfaire aux exigences européennes ou si vous construisez l’Europe pour organiser une société offerte aux seuls marchés. (M. Jean-Pierre Raffarin s’exclame.)
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Une chose est toutefois certaine, l’Europe actuelle se construit contre les intérêts des usagers du système de santé et favorise la concentration et la domination économique de quelques structures privées. Ce débat, madame la ministre, présente toutefois un avantage. À un mois des élections européennes, il permet de mettre en valeur les oppositions qui existent entre votre conception de l’Europe libérale et de la concurrence, que vous défendez, et celle qu’au groupe CRC-SPG, avec le « Front de Gauche », nous entendons défendre : une Europe reconnaissante d’un certain nombre de droits fondamentaux, inaliénables, que l’on ne pourrait sacrifier sur l’autel de la concurrence et de la rentabilité ; une Europe de la solidarité et de la satisfaction des besoins humains, environnementaux et en santé. Pour notre part, profondément attachés à notre système public de santé, nous souhaitons non pas mettre à mal notre hôpital, mais bien permettre à tous les peuples d’Europe de bénéficier d’un système tel que le nôtre. C’est la raison pour laquelle nous ne pouvons être en accord avec cet article 1 er .
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 1 er du titre I er concernant la modernisation des établissements de santé, que nous allons examiner, introduit au IV dudit article une nouvelle rédaction de l’article L. 6112-1 du code de la santé. Cela n’a rien d’anodin, puisque cette nouvelle rédaction fait émerger un principe nouveau : la mission de service public dans le champ de la santé, prise en charge essentiellement jusqu’à présent par l’hospitalisation publique, pourra désormais être découpée en tranches – treize pour être précis – parmi lesquelles tous les établissements de santé – donc, y compris les cliniques privées à but lucratif – auront la possibilité de choisir une ou plusieurs missions qui les intéressent. Il va de soi que les hôpitaux publics seront, en ce qui les concerne, limités dans leur possibilité de choix puisqu’ils sont tenus, notamment, d’accueillir tous les patients qui se présentent à leur porte, comme je le rappelais hier lors de la discussion générale. Quant aux cliniques privées commerciales et à leurs médecins, qui ont choisi ce mode d’exercice plus lucratif que dans les hôpitaux publics, leur intérêt sera de choisir les missions qui, indirectement, conforteront leur mode d’exercice. C’est ainsi que je fais le pari qu’elles trouveront, par ce moyen, la possibilité d’intervenir encore plus fortement dans le domaine de la chirurgie, notamment de la traumatologie peu grave. À ce niveau, je rappelle qu’actuellement, sur l’ensemble des chirurgiens travaillant en France, une majorité d’entre eux exerce déjà son activité en secteur libéral – essentiellement en clinique privée à but lucratif – avec une perspective d’élargissement de leur champ d’intervention sur des missions de service public moins contraignantes en secteur libéral. Le flux d’installation en clinique privée plutôt qu’en hôpital public va s’accélérer, ce qui entraînera une nouvelle diminution de l’espace occupé par la chirurgie publique de plus en plus acculée à ne prendre en charge que les cas les plus lourds, les plus compliqués, les plus risqués et les plus coûteux. Ce sont d’abord les hôpitaux publics de proximité qui, en province, en mesureront le plus rapidement les effets : en perte d’activité chirurgicale, en difficulté financière, confrontés à la diminution du nombre de leurs opérateurs chirurgicaux, ils se verront enjoints par les ARS de fermer leurs services de chirurgie au profit des cliniques commerciales sises dans leur aire géographique d’intervention – nous en avons déjà de nombreux exemples partout dans l’Hexagone.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Vous avez également organisé, vous comme d’ailleurs votre prédécesseur, l’appauvrissement des établissements publics de santé, alors que, dans le même temps, vous aidiez financièrement les établissements de santé privés commerciaux. Voici deux exemples, dont le premier concerne la ville d’Aubagne. Sous couvert de mettre sur un pied d’égalité les secteurs public et privé, en 2003, un appareil IRM a été attribué à la clinique La Casamance, avec la promesse que l’hôpital ne serait pas oublié, mais, six ans plus tard, le centre hospitalier Edmond Garcin attend toujours… L’intervention de l’État a installé une situation de monopole au profit de cette clinique à but lucratif, qui draine ainsi des centaines de patients. Le second exemple concerne une ville que je connais bien. Le tiers de la population de Marseille vit en dessous du seuil de pauvreté, et les besoins sanitaires sont, bien sûr, énormes. De fait, l’assistance publique des hôpitaux de Marseille connaît une situation financière particulièrement grave. Malgré tout, vous avez refusé d’apporter, à l’occasion du plan Hôpital 2012, les subventions nécessaires à l’accomplissement d’un certain nombre de projets, comme le pôle parents-enfants porté par l’hôpital de la Timone,…
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. L’article 1 er du projet de loi inventorie très strictement les missions de service public. Il donne la possibilité aux établissements de santé publics mais aussi aux établissements privés à but commercial de les assurer en totalité ou en partie. Nous étions en droit d’espérer, et c’est ce que les Français attendaient du Gouvernement, un projet de loi qui améliore l’offre de soins dans notre pays ainsi que la mise en place de mesures adéquates afin que les hôpitaux publics voient leur position renforcée et que les fermetures de services entiers, notamment de maternités de proximité, soient stoppées. Il n’en est rien. Pis, comme le disait hier soir notre collègue Bernard Cazeau, le scénario que nous entrevoyons est prévisible : acte I, on organise les carences du service public ; acte II, on conclut à son absence de fiabilité ; acte III, on réoriente les décisions et les financements vers le privé. Le tour est joué ! Parmi tant d’autres exemples criants sur le territoire national, je retiendrai celui de l’hôpital de Juvisy-sur-Orge, dans mon département de l’Essonne, où le conseil d’administration avait décidé de fermer les services de chirurgie et de maternité sans aucune justification – financière, sanitaire, sécuritaire ou démographique – valable. Cette décision, qui vient d’être annulée par le tribunal administratif de Versailles comme vous en avez-vous sans doute, mes chers collègues, été informés, voilà quelques jours à peine, par tous les médias nationaux, avait été prise sous la pression de l’ARH, l’agence régionale de l’hospitalisation, et donc, indirectement, des services du ministère. Fondée sur des éléments approximatifs, voire erronés, cette décision fait la part belle aux nombreuses cliniques privées du périmètre, ravies de pouvoir exploiter ces activités, en laissant les autres à la charge des hôpitaux publics. À croire que les arguments financiers qui avaient été avancés pour la fermeture des deux services n’effraient pas trop les grands groupes privés, qui ont déjà fait des offres de reprise de l’activité de l’établissement public… Par ailleurs, cette décision met évidemment en difficulté le service des urgences, qui sert un bassin de plus de 200 000 habitants et qui est contraint de fonctionner en étant amputé de son plateau technique de chirurgie. Si l’on retient vos critères, madame la ministre, les jours de ce service sont dorénavant comptés puisque vous lui ôtez la possibilité de continuer d’assurer sa mission avec la même qualité des soins. En raisonnant ainsi, vous condamnez à mort le service public hospitalier ; vous renoncez à ces conceptions d’égalité de qualité et d’intérêt général auxquels nous sommes attachés. Nous ne l’acceptons pas.
Michel BILLOUT - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Michel BILLOUT

M. Michel Billout. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, avec cet article, nous nous engageons vers la privatisation de services entiers de l’hôpital public. Sous couvert de favoriser des partenariats avec le secteur privé, cet article permettra de privatiser les urgences de jour, véritable aspirateur à patients pour les établissements privés. Au-delà, ce sont d’autres unités très rentables qui sont visées. J’illustrerai mon propos en évoquant le cas du service de radiologie de l’hôpital de Lagny–Marne-la-Vallée, en Seine-et-Marne. Aux prises avec un déficit de 5 millions d’euros, obligée de mettre en œuvre un plan de retour à l’équilibre, la direction de cet hôpital économise tous azimuts : suppression de 27 postes administratifs et de cadres en 2007, externalisation de fonctions... La crise de la démographie médicale alourdit un peu plus le climat. Ainsi, le service de radiologie a perdu la moitié de ses effectifs de médecins en quelques années – de 12 postes à 6 postes – et compte actuellement deux postes budgétés, mais vacants. Victime de l’attractivité du privé où les rémunérations sont nettement supérieures à celles qui sont pratiquées dans le secteur public, l’hôpital peine à recruter des radiologues. À cela s’ajoutent désormais les conséquences de la tarification à l’activité, que nombre de mes collègues ont déjà évoquées. Cette réforme pousse les hôpitaux à privilégier les soins « rémunérateurs » au détriment de leurs missions de service public et conduit les médecins à mener « une course à l’activité ». Or, dans ce contexte d’asphyxie financière, la direction de l’établissement a dévoilé son intention de privatiser en grande partie l’activité de radiologie. En effet, pour répondre aux besoins du bassin de Lagny–Marne-la-Vallée, en pleine expansion démographique, l’hôpital doit s’agrandir. D’ici à 2011, un nouvel établissement doit être construit dans la commune voisine de Jossigny. Vous vous y êtes d’ailleurs rendue le 17 octobre dernier, madame la ministre, pour y poser la première pierre. Sans doute vous en souvenez-vous, si j’en juge par le titre du quotidien le Parisien : « Jossigny : Roselyne Bachelot huée par des agents hospitaliers »...
Michel BILLOUT - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Michel BILLOUT

M. Michel Billout. Comme vous le savez, la plupart des activités seront transférées dans ce nouvel établissement. Bien qu’il soit en grandes difficultés financières, l’hôpital de Lagny–Marne-la-Vallée est sommé de participer au financement du projet. Pour réduire encore les coûts, la direction envisage donc de permettre aux « investisseurs libéraux » d’acheter des matériels coûteux de diagnostic, notamment les appareils d’imagerie à résonnance magnétique et les scanners, et, bien entendu, de tirer bénéfice de leur fonctionnement. Des discussions ont démarré avec l’un des plus puissants cabinets privés de la région, qui a décidé de construire, à 400 mètres du futur hôpital, un immense cabinet d’une capacité de seize salles d’examen. Ce chantier est perçu par les personnels hospitaliers comme une provocation. En effet, comment concilier les missions de service public avec des objectifs de rentabilité, qui conduiront à privilégier les examens rapides pour des patients sélectionnés sur leur solvabilité ? Nous pouvons nous attendre à une utilisation inégalitaire des équipements, qui réservera aux médecins libéraux les examens les plus intéressants et rémunérateurs, laissant aux personnels hospitaliers publics les examens peu rentables et les épuisantes gardes de nuit et de week-end. Cette perspective est de nature à accélérer encore la fuite des radiologues vers le privé, d’autant que la plupart des radiologues libéraux exercent en secteur II à honoraires libres. Quand on sait qu’une IRM pratiquée par un médecin de secteur II à dépassements d’honoraires, non remboursés par la sécurité sociale, est tarifée entre 114 euros et 150 euros en Seine-et-Marne, contre 69 euros dans le secteur public, on peut être inquiet pour la prise en charge universelle des patients ! Cette question concerne également les assurés sociaux, la majorité des médecins libéraux pratiquant des dépassements d’honoraires, qui sont financés, dans le meilleur des cas, par les mutuelles ou les assurances privées. Ce projet de loi entraînera donc une nouvelle hausse de cotisations ou des contrats assurant des remboursements différenciés selon la richesse des familles. Il creusera donc encore l’inégalité devant les soins. En réalité, madame la ministre, à l’opposé d’une véritable politique de « modernisation des établissements de santé », dont vous tentez avec difficultés de vous draper, c’est bien la remise en cause du financement public et solidaire de la santé que vous organisez, au seul bénéfice d’une vision commerciale et spéculative de celle-ci.
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. Monsieur le rapporteur, aux questions pertinentes que René Teulade a posées en présentant la motion tendant à opposer la question préalable, vous avez apporté une réponse frappée au coin du bon sens : « un texte ne suffira pas à résoudre tous les problèmes » auxquels le système de santé est aujourd'hui confronté. Certes. Encore faut-il se demander à quoi sert une loi qui, loin de régler les problèmes qui existent bel et bien – difficultés d’accès aux soins et de permanence des soins dans les quartiers et dans les zones rurales, pratique presque systématique dans certains départements et certaines villes de dépassements d’honoraires sans tact ni mesure, refus opposé aux ayants droit de la CMU par certains praticiens qui ont oublié avoir un jour prononcé le serment d’Hippocrate, saturation des urgences le soir, le week-end ou pendant les vacances d’été, difficultés à trouver des lits de suite, dégradation des conditions de travail du personnel, confronté à des usagers chez lesquels les problèmes de santé et les problèmes sociaux sont parfois très étroitement intriqués –, menace les équilibres existants. Pourquoi imposer une réforme de plus, après tant d’autres, alors qu’au fil du temps un équilibre a été trouvé au sein des conseils d’administration, les élus locaux, notamment les maires, les usagers, les médecins choisis, issus de la commission médicale d’établissement, les personnels, soignants ou non, dialoguant avec l’administration, avec les représentants de l’Agence régionale de l’hospitalisation, qui sera demain l’Agence régionale de santé et de l’autonomie ? Pensez-vous sérieusement qu’au sein des conseils d’administration coexisteraient des gestionnaires rigoureux et des idéalistes inconséquents ? Pensez-vous que les membres des conseils d’administration n’ont pas compris depuis longtemps qu’il ne fallait pas confondre rationalisation et rationnement, équilibre budgétaire et logique de profit ? C’est par la confrontation des points de vue au sein des conseils d’administration qu’ont pu être rapidement mis en évidence les effets pervers de la tarification à l’activité, qui avait pourtant été présentée comme une panacée. Vous en êtes d’ailleurs convenue, madame la ministre, et le financement des missions d’intérêt général, comme le report de la convergence des tarifs entre l’hôpital public et les cliniques privées, en témoigne. Aucun système n’est bon ou mauvais en soi ; il faut du temps pour mesurer les effets pervers. Cela a été le cas pour la dotation globale, qui constituait des effets de rente pour les établissements les moins innovants et les moins créatifs,...
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. ... sans rémunérer les efforts d’établissements qui entendaient apporter des réponses adaptées aux connaissances et à la complexité des besoins sanitaires des populations. Aujourd'hui, on refuse de voir les effets pervers de la tarification à l’activité. D’abord, les établissements privés et l’hôpital public ne pratiquent pas la même médecine. Ce ne sont pas les mêmes actes, ce ne sont pas les mêmes patients, ce n’est pas la même organisation. Ce n’est pas la même chose d’accueillir, sur la base d’une chirurgie réglée, un patient en bonne santé pour une opération de la myopie et un patient en urgence pour un décollement de rétine au cours d’un week-end estival, quand les effectifs sont réduits. Il est vrai qu’il est bien plus facile d’atteindre l’équilibre budgétaire, voire de dégager des bénéfices, quand on gère un établissement spécialisé équipé pour réaliser quarante ou cinquante actes, toujours les mêmes, avec une équipe aux compétences ciblées, une clientèle triée sur le volet, que lorsqu’on accueille tous les patients, sans exception, en offrant une diversité de compétences, de matériels biomédicaux, de produits pharmaceutiques, une permanence des soins, souvent très spécialisés, et non la prise en charge d’une seule pathologie ou le traitement d’un seul organe. Ensuite, l’effet inflationniste de la T2A doit être souligné. Même si l’on n’ose pas le dire dans cet hémicycle, la tentation sera grande de multiplier les examens et les actes invasifs, mieux pris en compte que les soins de nursing ou les conseils hygiéno-diététiques. Je suis peut-être en décalage avec certains de mes collègues sur ce point, mais force est de constater que, depuis bien longtemps, des missions de service public sont assurées par des établissements de santé privés, sur la base de référentiels précis relatifs à la qualification des personnels et à la qualité des soins. Les coopérations entre établissements publics et privés sont devenues la règle dans bien des domaines. Toutes ne sont pas mues par la seule logique du profit ; certaines sont fondées sur une logique citoyenne, voire militante, et résultent du travail d’associations qui ont fait évoluer les pratiques du monde hospitalier ; je pense à l’accompagnement de la naissance ou à la prise en charge des patients atteints de maladies de longue durée, comme le diabète ou le VIH. Je ne suis pas hostile à l’idée d’un contrat précisant les obligations des uns et des autres et la façon dont ils devront prendre part aux missions de service public à l’échelle d’un territoire de santé. Mais le moins que l’on puisse dire, c’est que les questions posées n’ont reçu aucune réponse. Qui fait quoi ? Dans quelles conditions ? Comment éviter les abus ? Le texte n’est pas « bavard » en la matière ! Et le fait que l’on n’ose même pas demander à un établissement privé d’avoir un volume suffisant d’activités au tarif conventionnel du secteur 1 sans dépassement n’est pas de bon augure pour ce qui concerne le rapport de force et le niveau d’exigence que l’on pourrait avoir à l’égard de tous les établissements privés.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Madame la ministre, c’est un constat : depuis plus de trente ans, et particulièrement ces dix dernières années, les hôpitaux publics français s’inspirent du mode de gouvernance et de gestion des établissements privés lucratifs, et nous l’admettons. Pour ceux qui dirigent les hôpitaux, il ne s’agit pas réellement d’un choix, car ils obéissent aux directives données par un pouvoir politique toujours plus préoccupé par la rentabilité et, d’une manière générale, par la diminution des dépenses publiques, donc des coûts hospitaliers. Ce mouvement n’est pas propre à la France : il est européen. Il est logique, dès lors que l’on mesure ces réformes à l’aune des politiques libérales qui sont partout menées. D'ailleurs, M. About, président de la commission des affaires sociales, ainsi que M. Vasselle, qui suit les questions hospitalières, nous ont fait accomplir un véritable tour d’Europe pour nous permettre de connaître la situation de ces établissements. Partout, émerge un principe nouveau : la corporate gouvernance , c'est-à-dire l’art de gouverner les établissements publics de santé comme des entreprises ! Pour mémoire, certains hôpitaux allemands, anciennement publics, sont aujourd’hui constitués sous forme sociétale. On constate également, partout en Europe, que certains services sont externalisés et que le secteur privé commercial se trouve associé au public dans différentes formules de coopération, quand on ne lui confie pas, tout simplement, la gestion à part entière d’un hôpital. Pour appliquer votre politique de rigueur dans les hôpitaux, vous procédez à une décentralisation des régimes de santé et des services publics, comme en Allemagne, au Portugal ou en Angleterre, où a été menée une réforme du NHS, le National Health Service . Toutefois, ce transfert, s’il vous permet de vous dégager de vos responsabilités, vous permet aussi, et c’est là tout votre talent, de renforcer le rôle du Gouvernement dans la gestion des hôpitaux et dans la diminution des dépenses : d'une part, vous comprimez les dépenses hospitalières et, d'autre part, vous jouez sur la gestion des risques qui, avec ce projet de loi, passe de l’UNCAM aux directeurs des agences régionales de santé, autant dire à votre administration, madame la ministre. Nous assistons à une étatisation régionalisée de la santé !