Adrien GOUTEYRON (rapporteur pour avis) - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Adrien GOUTEYRON
Fonction: rapporteur pour avis

M. Adrien Gouteyron, rapporteur pour avis . ... une réforme qui, cela a été dit, loin de se borner à des mesures comptables, vise à créer - je reprends la formulation employée par M. le ministre et par M. le secrétaire d'Etat - les conditions d'un changement de comportement. Or il est bien évident que cela ne marchera que si l'on enclenche ce changement. Tel est le but de la réforme. J'insisterai d'abord sur quelques points essentiels du projet de loi en revenant sans doute sur ce qui a été dit, mais en des termes différents. Je souhaite, à mon tour, évoquer l'instauration et la généralisation, à l'horizon 2007, du dossier médical personnel. Ce nouveau dispositif ne peut être efficace qu'à un certain nombre de conditions qui ont été mentionnées tout à l'heure et sur lesquelles je ne m'appesantirai pas. Je me contenterai de les rappeler. Il s'agit d'abord, bien entendu, du respect de la confidentialité - car, pour que les gens aient confiance, il faut qu'ils sachent que les informations contenues dans le dossier resteront confidentielles - et de l'affirmation du rôle du médecin traitant, qui est essentiel dans la mise en place dudit dossier. A cet égard, j'ai bien relevé la phrase retenue par l'Assemblée nationale, qui me paraît pesée au trébuchet de la prudence, visant à confier au médecin traitant une mission définie en ces termes: « Il participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel ». Parallèlement à cette confidentialité, permettez-moi d'insister sur une autre condition dont il a été question au cours des débats ou dans la presse, mais que je tiens à rappeler ici, je veux parler de la lisibilité du dossier. En effet, si ce dernier est un fourre-tout dans lequel le médecin a du mal à s'y retrouver, il est évident qu'il n'aura pas l'effet escompté. Monsieur le ministre, sans doute pourrez-vous nous dire quelles dispositions seront prises dans ce domaine, car beaucoup de choses en dépendent. Toujours à propos du dossier, je souhaiterais revenir sur le calendrier. M. le rapporteur de la commission saisie au fond a justement dit que ce dernier était ambitieux. Vous avez donc choisi d'être ambitieux, monsieur le ministre, mais vous n'ignorez pas que la tâche sera rude, compte tenu d'un certain nombre de difficultés. Ainsi, si l'on considère les expériences menées à l'étranger, que ce soit au Royaume-Uni ou aux Etats-Unis, l'on constate que la mise en place du dossier a pris un certain temps, pour ne pas dire un temps certain, ce qui conduit évidemment à se poser des questions. Cela étant, monsieur le ministre, je suis persuadé que vous avez défini cet objectif en toute connaissance de cause. Je dirai quelques mots du coût de la mise en place de cette mesure. A l'Assemblée nationale, vous avez avancé le chiffre de 5 à 7 euros par dossier. Le président de la CNAM, que j'ai reçu, évoquait, lui, un chiffre un peu plus élevé. Quant à certaines sociétés que j'ai consultées, elles annonçaient un chiffre assez nettement supérieur. Dès lors, monsieur le ministre, vous comprendrez que le représentant de la commission des finances que je suis souhaite, en cet instant, vous entendre à ce sujet. Voilà pour le premier point. Le deuxième point, c'est le médecin traitant. J'en ai un peu parlé à propos du dossier, et je ne répéterai pas ce que j'ai dit. Je reviendrai en revanche sur le fait que l'obligation de consulter le médecin traitant avant de s'adresser à un spécialiste devrait s'appliquer à toutes les spécialités, sauf trois - vous n'en avez mentionné que deux tout à l'heure, monsieur le ministre, mais à l'Assemblée nationale, vous en avez bien cité trois - à savoir l'ophtalmologie, la pédiatrie et la gynécologie. Bien évidemment, j'adhère à cette disposition, car c'est le bon sens même, mais permettez-moi de faire une remarque à ce sujet. : ne pensez-vous pas qu'il conviendra d'être vigilant quant à la fixation des conditions d'accès direct à certains spécialistes afin d'éviter toute forme de dérapage ? En effet, il ne faut pas permettre des contournements et des exceptions trop nombreux. Par ailleurs, je souhaiterais vous poser une question et vous demander des précisions sur ce que je suis tenté d'appeler, n'y voyez pas malice, une espèce de double pénalisation pour le patient. ( Marques d'approbation sur les travées du groupe CRC.) Mes chers collègues, nous sommes là pour demander des explications, et non pas pour approuver tout d'un bloc. La démocratie parlementaire, c'est aussi cela. Pour ce qui nous concerne, nous la majorité, nous n'avons pas l'habitude de tout accepter sans réfléchir ! Pourquoi, monsieur le ministre, parler de double pénalisation ? D'une part, il est prévu que le patient, s'il ne passe pas par le médecin traitant, verra sa prise en charge être inférieure à celle du patient qui acceptera que son dossier soit consulté. D'autre part, le projet de loi prévoit des dépassements d'honoraires. Il y a donc bien là une seconde pénalisation - je ne dis pas que je critique, je cherche à comprendre - et je souhaite, monsieur le ministre, que vous nous apportiez des précisions sur ce point. J'en viens à un troisième sujet dont il a également été question tout à l'heure : l'instauration d'une aide à l'acquisition d'une protection complémentaire, qui a fait l'objet d'un amendement introduit par le Gouvernement à l'Assemblée nationale. Il me semble effectivement que ce dispositif un peu complexe, disons-le, était nécessaire. Cela dit, monsieur le ministre, il ne fait pas disparaître une des critiques que nous avions émises lors de l'instauration de la CMU, je veux parler de l'effet de seuil. Il y a là pour le moins un sujet de réflexion. Je dirai quelques mots de la gouvernance du système de soins. Alain Vasselle en a parlé savamment tout à l'heure avec beaucoup de précision, ce qui m'évitera d'insister. La création de la Haute autorité de santé représente évidemment le noyau du dispositif. Quant à la réforme des instances dirigeantes de l'assurance maladie et au profond remaniement de l'organisation de l'assurance maladie - création de l'UNCAM, Union nationale des caisses d'assurance maladie, création de l'Union des caisses complémentaires et création, par l'Assemblée nationale, de l'Union des professions de santé - c'est intéressant : il y a là un solide trépied sur lequel peut reposer un véritable équilibre grâce au dialogue et à la concertation. Vous avez évoqué la nécessaire coordination à l'échelon régional, je n'y reviens pas. J'adhère à ce que vous avez déclaré sur ce point, messieurs les ministres. Qu'il me soit toutefois permis de dire que si l'effort de simplification pour assurer un pilotage plus efficace et un dispositif plus lisible est réel, il existe tout de même encore un foisonnement de commissions, d'organismes dans lesquels le commun des mortels peut avoir quelque peine à se retrouver !