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Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. La loi n° 2004-811 du 13 août 2004 de modernisation de la sécurité civile et le décret n° 2006-106 du 3 février 2006 ont prévu l'interopérabilité des réseaux de communication radioélectriques des services publics qui concourent aux missions de sécurité civile. Dans ce cadre, ont été créés deux réseaux qui peuvent être interconnectés : ACROPOL pour les services de police et ANTARES pour les pompiers et les SAMU. Le dispositif ANTARES est déployé, notamment dans les établissements de santé sièges de SAMU ; il est financé dans sa globalité par le ministère de l'intérieur. L'assurance maladie, au titre de la connexion des établissements de santé au réseau ANTARES, doit s'acquitter d'une quote-part représentant sa participation aux frais d'investissement et de fonctionnement de ce dispositif engagés par le ministère de l'intérieur. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a introduit un article prévoyant cette participation de l'assurance maladie pour 2010. Il convient de modifier la rédaction de cet article afin de permettre le paiement par l'assurance maladie de sa quote-part au ministère de l'intérieur au titre du dispositif ANTARES pour 2011.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales Le moins que l’on puisse dire est que l’opacité la plus totale entoure cette question ! Tout est mélangé : les dépenses d’investissement avec les dépenses d’équipement et de fonctionnement ; les pompiers avec le SAMU et la sécurité civile. Il est dans ces conditions bien difficile de cerner la part contributive de chacun. Madame la secrétaire d'État, la commission s’était déjà opposée, l’an dernier, à un amendement similaire déposé par Mme Bachelot-Narquin. Je suis malheureusement enclin à adopter la même position cette année. Mme Bachelot-Narquin avait justifié sa position par la nécessité de financer la contribution, qui devait représenter 7 % des dépenses de fonctionnement d’ANTARES, par le partenariat existant entre le SAMU, les pompiers et la sécurité civile dans le cadre de ce réseau. Or, on constate que le montant total de la contribution s’élève à 9 millions d’euros pour les deux derniers exercices, soit 4,5 millions d’euros par an, et ce pour financer une dépense régalienne de l’État. En effet, nous sommes non pas dans le domaine du soin, mais dans celui de la sécurité civile, auquel le SAMU participe : quand il intervient, il n’exerce pas un soin, il rend un service en répondant à une urgence. Dans le rapport présenté le 19 novembre 2009 par notre collègue Claude Haut sur la mission « Sécurité civile », il est indiqué que les dépenses de fonctionnement programmées pour le réseau ANTARES en 2010 s’élèvent à 9 millions d’euros. Pour moi, 7 % de 9 millions d’euros, cela ne fait pas 4,5 millions d’euros ! Il y a là quelque chose qui ne va pas… Soit le Gouvernement est en mesure de nous apporter, d’ici à la réunion de la commission mixte paritaire, un éclairage sur la réalité de la situation et sur ce que doit supporter chacune des parties, auquel cas nous nous prononcerons en toute connaissance de cause ; soit il n’est pas en mesure de le faire, et nous maintiendrons alors notre avis défavorable sur les dispositions qu’il propose. Par ailleurs, je m’étonne qu’un dispositif que nous avons rejeté l’année dernière soit de nouveau présenté, dans un amendement de dernière minute, et en première lecture au Sénat plutôt qu’à l’Assemblée nationale. C’est comme si l’on voulait rattraper le coup ! On peut vraiment s’interroger sur les conditions d’élaboration de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale…
Jean-Marc TODESCHINI - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jean-Marc TODESCHINI

M. Jean-Marc Todeschini. Cet amendement vise à diminuer de un milliard d’euros l’ONDAM pour les soins de ville, ramenant la dotation pour 2011 de 77,3 milliards à 76,3 milliards d’euros. Le montant ainsi dégagé abondera le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins. En effet, ce fonds a besoin de moyens pour remplir ses missions, ambitieuses, qui visent à améliorer l’efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé. Le FIQCS finance des actions et des projets, comme le développement de nouveaux modes d’exercice et de réseaux de santé ou les actions et expérimentations concourant à l’amélioration de la qualité des soins de ville, dont le but est de moderniser notre système de santé. Ce fonds est essentiel pour que notre système de santé devienne demain plus performant. Nous ne pouvons que regretter que l’avenir de ce système ne soit pas vraiment prioritaire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Comme l’a indiqué M. Laménie, la réforme permettant une meilleure reconnaissance des professionnels infirmiers, associée à la dimension universitaire de l’évolution de leur formation initiale, n’est pas discutée par les trois fédérations hospitalières. Toutefois, les modalités selon lesquelles cette réforme est conduite présentent de nombreux risques qui peuvent se révéler bien supérieurs aux inconvénients identifiés jusqu’ici, pour les établissements de santé de tous statuts comme pour les personnels infirmiers qui y exercent. Cet amendement vise donc à mettre en lumière les enjeux et les risques de la réforme LMD telle qu’elle se présente pour l’ensemble des établissements sanitaires et médico-sociaux. Pour gager le coût non intégré de la tranche 2011 de la réforme LMD, l’enveloppe des dépenses « Autres prises en charge » est diminuée de 400 millions d’euros, tandis que l’impact est ventilé par sous-objectifs, grâce au travail conjoint des fédérations. Par ailleurs, les chiffres sont redressés pour tenir compte des composantes du champ sanitaire et médico-social couvert et non couvert par les trois fédérations. Ces travaux intègrent une ventilation plus détaillée pour l’ONDAM compte tenu de la répartition proposée par l’article 41 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Les allocations mensuelles de l’aide sociale à l’enfance et les aides exceptionnelles sont versées aux délégués aux prestations sociales, puis, en partie, reversées aux adolescents au titre de l’organisation de leur vie quotidienne et de leur entretien. L’URSSAF considère parfois que certaines de ces aides exceptionnelles forfaitaires constituent des éléments de la rémunération des délégués aux prestations sociales et que, à ce titre, elles doivent être soumises aux cotisations sociales. Compte tenu de l’autonomie relative des caisses de l’URSSAF, et afin d’éviter de longs et coûteux contentieux injustifiés en raison de la nature même de ces transferts, qui constituent non pas des rémunérations, mais bien des dépenses engagées au profit des tiers par des personnes habilitées, le présent amendement vise à clarifier le régime des prestations d’aide sociale à l’enfance au regard des cotisations sociales. Cette clarification législative est d’autant plus nécessaire que les pratiques de régularisation utilisées par l’URSSAF s’appuient sur des instructions internes non communiquées aux conseils généraux et interprétées de manière variable d’un organisme à l’autre.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Ces amendements nous paraissent tout à fait justifiés. Nous avons en effet, comme nos collègues socialistes, été alertés sur ce sujet. Certaines caisses de l’URSSAF considèrent que les aides exceptionnelles que perçoivent les délégués aux prestations sociales constituent des éléments de rémunération et que, à ce titre, elles doivent être assujetties aux cotisations sociales. Cette appréciation n’est pas sans conséquence pour les départements, qui supportent presque intégralement le coût des cotisations sociales des délégués aux prestations sociales. Il risque d’en résulter un important contentieux juridique sur la nature même de ces allocations, qui ne peuvent pas être a priori assimilées à des rémunérations. La preuve en est qu’elles ont toujours été considérées, jusqu’à aujourd’hui, comme des « dépenses engagées au profit des tiers par des personnes habilitées ». L’adoption de ces amendements identiques aurait le mérite de clarifier la situation et d’éviter aux départements d’assurer la charge de dépenses supplémentaires non prévues dans leurs budgets. C’est la raison pour laquelle nous les voterons.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Madame la présidente, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, le code de l’action sociale et des familles impose aux établissements médico-sociaux de procéder à des évaluations externes de leur activité. Ces amendements prévoient que ces évaluations peuvent être communes à plusieurs établissements et services qui sont gérés par le même organisme. Le texte proposé est ambigu, car il permet une double interprétation. Soit il s’agit de la possibilité de faire évaluer plusieurs établissements par le même prestataire, dans le cadre d’un même marché. Dans ce cas, il s’agit d’une mesure de bonne gestion, mais je constate que sa mise en œuvre est déjà possible avec la loi actuelle. Les amendements sont alors inutiles. Soit il s’agit de procéder à une seule évaluation pour les établissements d’un même gestionnaire afin d’aboutir à une évaluation moyenne de sa gestion. Dans cette hypothèse, les amendements sont dangereux et ils doivent être écartés. Les évaluations sont un élément important dans la procédure d’autorisation d’un établissement et un gestionnaire ne peut pas compenser une gestion défaillante dans certains établissements par une gestion exemplaire dans d’autres. En tout état de cause, ces amendements sont soit inutiles soit dangereux. La commission souhaite donc leur retrait.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. À la fin de l’année 2009, la crise financière des services de l’aide à domicile a fait la une des médias. Dans la mesure où ces services sont financés à 80 % par les départements, principalement au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et à 20 % par l’assurance maladie, l’Assemblée des départements de France a proposé aux fédérations gestionnaires des services de l’aide à domicile prestataires de confier à un groupe de travail le soin d’établir un diagnostic partagé et de dégager des positions communes. Ce groupe de travail a présenté des propositions communes acceptées par tous les partenaires de ce secteur. Les instances dirigeantes de l’Assemblée des départements de France ont largement débattu de ces propositions lors des réunions qui ont eu lieu au cours de l’été 2010, puis elles les ont validées à l’unanimité. Le volet législatif de ces orientations et propositions communes aux départements et aux fédérations fait donc l’objet de cet amendement. Ce volet permet une véritable refondation de l’aide à domicile prestataire – on ne traite pas de l’aide à domicile services agréés dans le cadre du code du travail. Les services de l’aide à domicile prestataires ainsi refondés pourront être une pièce maîtresse des politiques de santé publique. Rappelons que, chaque année, 22 000 chutes à domicile entraînent 7 000 décès. Ces chiffres devraient nous interpeler autant que les 15 000 décès dus à la canicule de 2003 qui, fort heureusement, fut un phénomène ponctuel. Il faut donc que les services de l’aide à domicile soient encouragés dans les actions de prévention. Il faudra d’ailleurs, à ce titre, que les ARS, dans le cadre de leur schéma régional de prévention, intègrent pleinement les services de l’aide à domicile prestataires à la politique régionale de prévention. Les 22 000 chutes de personnes âgées à leur domicile sont un problème de santé publique ; ce sont aussi des dépenses évitables pour l’assurance maladie. À titre d’exemple, le financement par la prévention d’un temps d’ergothérapeute doit permettre un retour sur investissement pour l’assurance maladie. Les services prestataires, dans le cadre d’un forfait global intégrant des missions d’intérêt général – prévention des chutes, retours à domicile plus rapides après une hospitalisation, prise en compte de la précarité énergétique – doivent pouvoir diversifier leurs financements.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Autant je pourrais accepter la proposition qu’a faite Mme le rapporteur d’attendre l’examen du futur projet de loi sur la dépendance pour débattre de notre proposition, autant je ne peux admettre les arguments invoqués par Mme la secrétaire d’État. Cet amendement est le fuit d’un travail conduit sur l’initiative de l’Assemblée des départements de France, et sous sa responsabilité, avec l’ensemble des représentants de ce secteur. Les groupes de travail se sont réunis à de nombreuses reprises, ont confronté leurs points de vue, parfois divergents, et sont parvenus à la conclusion qu’une réforme profonde de ce secteur s’imposait. La concertation a eu lieu et il est inutile d’en organiser une nouvelle. La discussion doit maintenant s’engager avec le Gouvernement ! Pour une fois que les financeurs, c’est-à-dire les départements, s’accordent avec les prestataires, en l’occurrence les services de l’aide à domicile, pour mettre en place un dispositif à la fois efficace et financé dans les meilleures conditions possibles, je considère, madame la secrétaire d’État, que votre position est très regrettable, parfaitement irrecevable, fort dommageable et révélatrice d’une forme de mépris pour le travail qui a été conduit pendant plusieurs mois sur l’initiative de l’Assemblée des départements de France.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Le financement de la médicalisation des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, les EHPAD, a été unifié au niveau local puisqu'il relève désormais des seules agences régionales de santé et n'est plus partagé entre le préfet et l'ancienne agence régionale de l’hospitalisation. Cette unification et cette simplification n'ont pas été prises en compte au niveau central puisqu’il subsiste deux donneurs d'ordre : la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, et la Direction générale de l’offre de soins, la DGOS. Pis, ces donneurs d'ordre transmettent des consignes différentes, notamment ces derniers mois, sur le financement du plan Alzheimer, qui est pourtant l'un des chantiers présidentiels du quinquennat. Ces instructions contradictoires ne sont pas sans incidences s’agissant des transferts de charges sur les conseils généraux et les résidents. Alors que la partition des anciennes unités de soins de longue durée, les USLD, est achevée, l'unification des moyens financés avec un pilotage par la CNSA s'impose afin de simplifier le dispositif et de mieux mutualiser les moyens. Il convient de souligner que cette disposition aurait pour simple conséquence d’en revenir à la rédaction originelle du texte ayant créé la CNSA, en 2005.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées avait organisé le transfert des unités de soins de longue durée dans l’enveloppe gérée par la CNSA dans le but d’unifier les politiques en faveur des personnes âgées. Or les professionnels ont fait valoir, de manière unanime, les spécificités propres à la prise en charge des patients âgées présentant des pathologies multiples. Ces patients requièrent une surveillance médicale continue et des soins importants, que seul un environnement hospitalier est en mesure de leur apporter. La loi de financement de la sécurité sociale de 2006 avait réintégré les unités de soins de longue durée au sein de l’enveloppe sanitaire en subordonnant son évolution à leur redéfinition. Ainsi, l’on distingue, d’une part, les USLD qui restent dans le champ sanitaire, avec les spécificités de prise en charge que je viens d’évoquer et, d’autre part, les USLD qui sont transformées en EHPAD, dont la gestion du financement est bien confiée à la CNSA. Pour l’ensemble de ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le mode de tarification, actuellement en cours de réforme pour une partie des établissements et services médico-sociaux, vise à fonder le financement des structures sur l’évaluation des besoins de la personne accueillie, et non sur la prise en compte des différentes charges, notamment sociales et fiscales, que supportent les établissements. De surcroît, à la suite des préconisations du rapport Briet sur le pilotage des dépenses d’assurance maladie, le comité d’alerte sur le suivi de l’ONDAM a désormais un rôle de contrôle sur les hypothèses techniques qui fondent la construction de l’objectif national. Il n’y a donc pas lieu de créer un indice composite de coût pour le champ médico-social. J’observe d’ailleurs qu’une proposition similaire a été faite pour le secteur sanitaire. Il faut en outre souligner que cet amendement est partiellement étranger à l’objet de la loi de financement de la sécurité sociale dans la mesure où il vise pour partie des établissements sociaux financés hors ONDAM. Pour ces raisons, monsieur le sénateur, le Gouvernement vous saurait gré de bien vouloir retirer votre amendement.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cet amendement, identique à celui que vient de présenter Mme Annie Jarraud-Vergnolle, vise à étendre au secteur médico-social le mécanisme qui s’applique actuellement au secteur hospitalier, à savoir la création d’une enveloppe spécialement dédiée à la réalisation de missions d’intérêt général. Compte tenu du vieillissement de la population et de l’amélioration de la prise en charge des personnes vieillissantes, des personnes dépendantes en raison d’un handicap, il faut permettre au secteur médico-social de continuer à se développer, et de le faire dans les meilleures conditions possibles, tant pour les personnes accueillies que pour les professionnels. À cette fin, nous devons être capables, avec les acteurs du secteur, de renouveler les modes de financement, tout en veillant à ce que ces derniers ne diminuent pas, comme c’est le cas dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Celui-ci est effectivement marqué tout à la fois par un ONDAM médico-social particulièrement bas et notoirement insuffisant, et par la ponction de 100 millions d’euros sur la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. En raison de l’application de l’article 40 de la Constitution, qui interdit aux parlementaires d’aggraver les charges de l’État, nous ne sommes pas en mesure d’agir sur cette situation. Nous considérons que le Gouvernement devrait faire de ce secteur une de ses priorités, qu’il devrait tout mettre en œuvre pour assurer une juste compensation auprès des départements. Cette question a fait l’objet d’une proposition de loi du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG. Nous aurons ainsi l’occasion d’y revenir. Notre amendement ne peut donc pas apporter de solutions concrètes sur le plan financier. Nous constatons que la création, au sein de l’enveloppe de l’ONDAM, d’une sous-enveloppe destinée à recueillir les financements orientés vers la réalisation d’une mission de service public va dans le bon sens, la loi HPST ayant offert aux établissements sociaux et médicaux-sociaux la possibilité de se constituer en groupements. Des établissements qui, jusqu’alors, n’étaient pas en mesure – pour des raisons souvent matérielles ou techniques – d’organiser eux-mêmes certaines activités pourtant importantes pourront désormais le faire, par le biais des groupements. Ceux-ci doivent naturellement pouvoir bénéficier, en échange, de ce financement, qu’il convient de flécher. Et c’est l’objet de notre amendement. Cette disposition permettrait enfin de sanctuariser certaines ressources destinées à des missions bien particulières. Ainsi, les établissements disposeraient d’une certaine lisibilité quant à l’avenir et seraient moins tributaires qu’ils ne le sont aujourd’hui des forfaits spécifiques ou exceptionnels destinés à compléter les moyens des établissements sociaux et médico-sociaux.
Muguette DINI - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. L’objet de cet amendement, identique à ceux qui viennent d’être défendus, est de déterminer une enveloppe de dotations affectée au financement des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, au profit des établissements du secteur médico-social. Ce secteur a besoin d’une enveloppe d’intérêt général dédiée à des missions d’intérêt général complémentaires de la mission des établissements, mais non directement rattachable. Ce dispositif permettrait de prendre en charge, dans les EHPAD, des dépenses non couvertes par la tarification à la ressource, soit parce qu’elles sont prescrites aux établissements dans le cadre d’un objectif public – c’est le cas des dépenses de formation à la « bientraitance » –, soit parce qu’elles présentent un caractère non permanent, comme les dépenses liées aux périodes de canicule pour financer, par exemple, le recrutement de personnels supplémentaires. D’une façon générale, la création de cette enveloppe d’intérêt général permettrait de financer des dépenses diversifiées, notamment l’organisation transversale des politiques de formation et de qualification des personnels, la gratification des stagiaires ou les contrats aidés. Ces MIGAC n’entraîneraient pas de charges nouvelles puisqu’elles sont aujourd’hui financées dans le cadre de circulaires – plan national canicule, plan grand froid, gratification des stagiaires. Ces financements, aléatoires et peu transparents, ont jusqu’à présent toujours été assurés, mais ils sont juridiquement peu sécurisés.