Yves DÉTRAIGNE - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Yves DÉTRAIGNE

M. Yves Détraigne. Toutefois, force est de constater qu'aucune n'a réglé le problème au fond, malgré tout ce que l'on en attendait. La réforme proposée aujourd'hui est-elle donc cette réforme de fond que nous ne pouvons plus nous permettre de différer ou n'est-elle qu'une réforme de plus qui certes nous donnera, pendant quelques années, l'impression d'une réduction du déficit mais dont on s'apercevra, dans six ou sept ans, voire avant, qu'elle n'aura finalement rien réglé de façon définitive, alors que les problèmes structurels dont souffre notre système de santé se seront amplifiés ? Cela dit, en améliorant l'organisation du système, en clarifiant les responsabilités entre l'Etat et les gestionnaires de l'assurance maladie, en faisant évoluer les comportements pour lutter contre les gaspillages ainsi qu'en prenant un certain nombre de mesures tendant au rétablissement des comptes, cette réforme va dans le bon sens. Je soulignerai notamment l'intérêt des dispositions qui tendent à mieux responsabiliser les malades et les médecins. Elles doivent indéniablement contribuer à une nécessaire évolution des comportements afin de lutter contre les gaspillages déjà évoqués par plusieurs de mes collègues. Ces gaspillages sont d'autant plus importants qu'ils ont été favorisés par la quasi-généralisation du tiers payant et la perte de la notion de coût de la santé consécutive à la création de la carte Vitale. Encore faut-il qu'on se donne les moyens de contrôle nécessaire ! Le groupe de l'Union centriste vous proposera un amendement à ce sujet. Au demeurant, on peut s'interroger sur l'efficacité globale de cette réforme. En effet, elle laisse presque entièrement de côté l'hôpital, du moins aujourd'hui, alors qu'il est à l'origine de près de 50 % de la dépense de santé. Surtout, peut-on vraiment espérer un retour durable à l'équilibre de l'assurance maladie alors que ce projet de loi ne tient pas compte d'un certain nombre de paramètres qui, malheureusement, pèsent lourdement et pèseront de plus en plus sur l'équilibre du système ? Le premier de ces paramètres tient au vieillissement de notre population. Certes, nous ne pouvons que nous réjouir du fait que les Français vivent de plus en plus âgés. C'est, d'une certaine manière, la preuve de l'efficacité de notre système de santé ! Toutefois, la consommation de soins et de biens médicaux augmente très fortement avec l'âge, pour atteindre près de 4 000 euros en moyenne au dessus de l'âge de soixante ans, alors qu'elle est de moins de 900 euros en dessous de vingt-cinq ans. Par ailleurs, le nombre de personnes de plus de soixante ans, aujourd'hui de 12 millions dans notre pays, devrait atteindre 18 millions en 2020 et 22 millions en 2040. Il est évident que les dépenses de santé vont augmenter, dans les années à venir, de façon exponentielle, quelles que soient les mesures que l'on prendra. Or ce paramètre n'est pas pris en compte dans le projet de loi, qui fait pratiquement l'impasse sur cette évolution inéluctable de notre pyramide des âges, pourtant très lourde de conséquences sur l'équilibre de nos comptes sociaux. De même, le projet semble ignorer un deuxième paramètre, peut-être un peu moins important, malgré tout, pour l'avenir des comptes de la santé : le coût de plus en plus élevé du progrès. Les nouvelles thérapeutiques qui sont, par exemple, mises en oeuvre dans la lutte contre le sida ou les nouvelles technologies, comme l'imagerie par résonance magnétique, l'IRM, nécessitent des sommes de plus en plus importantes qui pèsent sur l'assurance maladie, sans pour autant que tous nos concitoyens y accèdent dans les mêmes conditions. Si nous voulons que tous nos compatriotes aient des chances égales de bénéficier de ces techniques innovantes et performantes - il est difficilement concevable qu'un médecin n'offre pas à son patient la possibilité de profiter de ces techniques s'il en a besoin -, nous devons prendre pleinement conscience de cet important facteur d'augmentation des charges et en tirer les conséquences. Or, ce n'est pas le cas : le plan qui nous est proposé repose sur l'hypothèse irréaliste d'un environnement figé dans le domaine de la santé. Nous devons avoir le courage de dire aux Français que la préservation de notre santé va coûter de plus en plus cher. Nous devons être conscients du fait que notre système de soins, qui représentait 3,5 % de notre PIB en 1960, en représente aujourd'hui 9,6 % et qu'il va inéluctablement continuer à absorber une part croissante de notre production de richesses, quelles que soient les mesures que nous pourrons prendre. A ce sujet, nous devons avoir à l'esprit que la France, dont le système de santé est souvent qualifié de « premier au monde » en termes d'efficacité, ne se situe qu'au cinquième rang des pays de l'OCDE en termes de part dans le PIB de la dépense de santé. Les Etats-Unis, loin devant, y consacrent quatre points de plus ! Comment le Gouvernement compte-t-il faire pour que ces évolutions structurelles et vraiment incontournables ne creusent pas de nouveaux déficits dans notre système d'assurance maladie ? J'avoue, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, que je serai très intéressé par votre réponse ! En réalité, notre système de soins, par sa conception même, est - je le pense depuis de très nombreuses années -générateur de déficits. L'architecture de l'assurance maladie à la française, selon laquelle la prescription de la dépense est libre alors que son financement est pris en charge par la collectivité et repose encore essentiellement sur des cotisations sociales, ne peut que conduire au déficit, surtout compte tenu du faible taux d'activité de notre population. Il est d'ailleurs symptomatique de constater que c'est depuis le milieu des années soixante-dix, c'est-à-dire depuis que notre pays souffre d'un chômage chronique, que l'assurance maladie génère des déficits à répétition et que les gouvernements adoptent, en conséquence, des réformes à répétition. Il ne reste, à mes yeux, que deux véritables solutions susceptibles de rétablir durablement l'équilibre : soit revenir sur le caractère libéral de la prescription, soit mettre en place une autre forme de financement. Revenir sur le caractère libéral de la prescription, par exemple en contingentant l'accès aux soins, conduirait sans doute à une diminution de la dépense, mais au prix d'une réduction de la performance de notre système de santé et de la remise en question du pacte social conclu dans l'immédiat après-guerre et dont notre système d'assurance maladie constitue l'un des piliers. Je n'ose donc l'imaginer et personne dans cet hémicycle, me semble-t-il, ne me contredira ! Aussi doit-on s'interroger très sérieusement sur les moyens de financer durablement l'assurance maladie, surtout dans une perspective de croissance des dépenses, ce que le projet de loi ne fait qu'effleurer. La meilleure preuve en est que, faute de trouver des recettes suffisantes, le Gouvernement propose de se défausser, d'une certaine manière, sur les générations futures, du remboursement de la dette que nous générons alors même que nos descendants auront déjà à payer nos retraites et à assumer des dépenses sociales plus importantes que les nôtres. Nous considérons qu'il n'est pas acceptable de léguer cette dette à nos enfants et à nos petits-enfants en prolongeant la durée de vie de la CADES, comme cela nous est proposé.