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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je crois qu’une incompréhension demeure. Il s’agit ici non pas de prévoir un surcroît de dépenses plus ou moins utiles, mais de rassembler un certain nombre de services de l’État et de l’assurance maladie. On conçoit que les transferts de personnel qui accompagnent cette réforme de structures puissent nécessiter des ajustements financiers, dont on ne connaît pas les montants exacts, mais qui ne sauraient être supérieurs à 173 millions d'euros. Il n’y a donc aucune dépense supplémentaire, que ce soit pour l’État ou pour l’assurance maladie ; il s’agit seulement de tenir compte de transferts de personnel dont les coûts peuvent encore varier. C’est une opération totalement neutre sur le plan financier, mais, parce qu’il est difficile d’évaluer le coût de ces transferts, nous avons adopté une démarche prudentielle, conduisant à fixer un plafond de 173 millions d’euros. Nous constaterons par la suite, évidemment, ce qu’auront coûté exactement les transferts de personnel, mais il n’y a pas, je le répète, de charges supplémentaires. Cette démarche prudentielle sera menée dans la plus grande transparence, monsieur Barbier. Je demanderai à M. Bertrand de vous rendre tous les comptes nécessaires, mesdames, messieurs les sénateurs : vous y avez absolument droit, et il se présentera devant vous autant de fois que vous le souhaiterez. J’insiste par ailleurs sur le fait que si le Parlement fixe un plafond trop bas, les personnels transférés aux ARS ne pourront tout simplement pas être payés !
Alain VASSELLE (rapporteur général) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Premièrement, nous avons le souci de déterminer le plus finement possible les moyens nécessaires au financement de la réforme et au fonctionnement des ARS. Je tenais à l’affirmer haut et fort, car la rigueur n’est pas l’apanage de certaine commission autre que celle des affaires sociales, contrairement à ce que l’on peut entendre ici ou là, soit dit sans vouloir faire de procès à quiconque… Deuxièmement, madame la ministre, j’ai plutôt tendance à m’inscrire en faux contre votre affirmation selon laquelle si nous limitions le plafond à 135 millions d'euros, le personnel transféré ne serait pas payé. Je trouve que vous êtes allée un peu loin en disant cela, car nous n’aurions pas retenu ce plafond si un tel risque existait ! Troisièmement, le haut de la fourchette que M. Bertrand nous avait indiquée, à savoir 150 millions d’euros, offrait déjà une marge de manœuvre très confortable. En effet, lorsque nous avons voté cette réforme dans le cadre de l’élaboration de la loi HPST, c’était bien pour permettre des économies d’échelle. Si les ARS doivent coûter aussi cher, voire plus cher, que les ARH, je suis au regret de vous dire, madame la ministre, que nous ne pouvons plus vous suivre !
Alain VASSELLE (rapporteur général) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La réforme doit conduire à des économies d’échelle, et il importe que chacun fasse preuve de rigueur ! Or prendre une marge de sécurité aussi importante que celle que vous proposez, madame la ministre, serait adresser un mauvais signal quant à la volonté réelle du Gouvernement de réaliser des économies en matière de fonctionnement des structures administratives de notre pays, notamment pour ce qui concerne les dépenses de santé ! (M. Alain Gournac approuve.) M. Bertrand et vous-même devez en être conscients. Nous pensions que fixer un chiffre intermédiaire inciterait chacun à se plier à cette exigence d’économie. Dans le même temps, nous avons pris soin de ne pas mettre en cause les crédits nécessaires au paiement du personnel. En outre, nous n’avons pas remis en question les crédits destinés aux actions de prévention, puisque nous avons repris le montant de 40 millions d'euros. Madame la ministre, Mme Dini va maintenant dire quelle position elle souhaite voir adopter par la commission des affaires sociales sur votre sous-amendement. Sans doute fera-t-elle écho à l’intervention de M. About, mais je vous préviens que si les dépenses atteignent le plafond fixé, je ne vous lâcherai pas, l’année prochaine, lorsque nous examinerons les crédits destinés au fonctionnement des ARS ! Nous procéderons alors, si nécessaire, à toutes investigations sur pièces et sur place auprès des ARS pour veiller à ce que celles-ci fassent preuve d’un minimum de rigueur dans leur fonctionnement !
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Une fois encore, il s’agit de modifier un chiffre ! Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 fixait la dotation du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, à 240 millions d'euros. La commission des affaires sociales avait proposé de réduire celle-ci à 200 millions d’euros, afin de tenir compte de l’important fonds de roulement dont dispose le FIQCS. Cette modification a été refusée par le Gouvernement. Or, compte tenu de l’état de consommation des crédits, le PLFSS pour 2010 rectifie la dotation du FIQCS pour 2009, la ramenant à 190 millions d'euros. Le présent amendement tend à tirer les conséquences de cet épisode en abaissant à 200 millions d'euros la dotation du FIQCS, soit 10 millions d’euros de plus par rapport à la dotation pour 2009 telle qu’elle aura été arrêtée à l’occasion de l’examen du PLFSS pour 2010. Je signale que le FIQCS dispose encore de plus de 117 millions d'euros de fonds de roulement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur général, la dotation du FIQCS inscrite dans le PLFSS correspond à un équilibre. Certains membres de la Haute Assemblée auraient d’ailleurs souhaité qu’elle soit beaucoup plus importante et étaient opposés à ce qu’elle soit ramenée à 228 millions d’euros. Un certain nombre d’éléments ont été transmis au Sénat, notamment des tableaux de consommation des crédits. Le FIQCS représente un outil très important des politiques de lutte contre la désertification médicale, et il convient à cet égard de suivre une démarche non seulement quantitative, mais aussi qualitative. Je sais que vous y êtes d’ailleurs vous-même très attaché, monsieur le rapporteur général. Une dotation de 228 millions d’euros me paraîtrait bien calibrée dans cette perspective. Dans le cadre de la mise en place des ARS et de la lutte que nous menons contre la désertification médicale, le recours au FIQCS sera certainement de plus en plus important. La loi HPTS a en effet confié de nouvelles charges au FIQCS : le financement des aides aux réseaux de santé, pôles de santé, maisons de santé, établissements de santé ayant signé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS ; le financement des contreparties financières des contrats pour l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins ; le financement des allocations des engagements de service public pour les étudiants, lesquelles ont fait l’unanimité dans cette assemblée ; enfin, le cas échéant, l’indemnisation des médecins ayant signé un contrat santé solidarité. À travers ce fonds, nous finançons donc à la fois des mesures existantes, dont le coût reste à évaluer, et des mesures nouvelles. Je partage votre souci d’une gestion ajustée du fonds, comme en témoigne le montant prévu pour l’année 2010, mais je trouve votre proposition sévère, monsieur le rapporteur général, compte tenu des nouvelles charges qui incombent au FIQCS. Je demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement important porte sur un sujet sur lequel j’ai beaucoup travaillé avec ma collègue Michèle Alliot-Marie quand elle était ministre de l’intérieur. Il s’agit du financement du réseau Antares. En application de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 relative à la modernisation de la sécurité civile, deux réseaux de communication interconnectables ont été créés : Acropol pour les services de police et Antares pour les sapeurs-pompiers et les SAMU, les services d’aide médicale urgente. L’intérêt du réseau Antares est de sécuriser les communications des SAMU en cas d’augmentation importante du nombre d’appels et de permettre une meilleure coordination avec les autres acteurs de la sécurité civile. Les frais de déploiement, de développement et d’exploitation du réseau Antares ont été pris en charge par le ministère de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales. Il est néanmoins prévu que les établissements de santé sièges des SAMU qui en bénéficient acquittent une quote-part de ces frais, ce qui me paraît logique.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette dernière a été fixée à 4,77 millions d’euros pour 2009, et à un montant comparable pour 2010. Les sommes correspondantes avaient été prises en compte en 2009 dans le calcul de la dotation nationale des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC. Elles ont également été intégrées dans la construction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2010, proposé à l’article 37 du présent projet de loi. Les frais de communication des SAMU, comme l’ensemble de leurs frais de fonctionnement, sont en effet mis à la charge de l’assurance maladie, sous la forme de dotations MIGAC versées aux établissements sièges. Les modalités pratiques initialement envisagées de versement des contributions par les établissements se révélant trop complexes – il s’agissait d’un versement à un fonds de concours géré par le ministère de l’intérieur –, il est proposé de leur substituer à titre exceptionnel, en 2010, une contribution sous la forme d’une participation directe de l’assurance maladie. Le fonds serait donc abondé par une dotation de l’assurance maladie fixée par arrêté, qui correspondrait aux montants dus pour 2009 et 2010. L’opération est donc neutre pour l’assurance maladie, puisque la dotation MIGAC sur laquelle était imputée initialement cette contribution sera gelée à due proportion du montant figurant dans l’arrêté, mais elle modifie l’imputation de ces dépenses, qui sortent du champ de l’ONDAM, ce qui justifie l’introduction d’une telle mesure dans le PLFSS. La participation des SAMU au réseau Antares est un exemple parmi d’autres de bonne coopération entre ces derniers et les autres acteurs de la sécurité civile, coopération essentielle à la bonne prise en charge médicale de la population en situation d’urgence. Nous avons en fait supprimé de la tuyauterie entre l’assurance maladie et le réseau Antares.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Et on se plaindra ensuite que le déficit de la branche maladie se creuse année après année sans que l’on soit en mesure de le maîtriser ! Il faudra bien, un jour ou l’autre, mettre les points sur les « i », sinon nous n’en sortirons jamais ! La participation financière de l’assurance maladie au fonctionnement du réseau Antares par le biais des MIGAC n’était pas une meilleure chose que le dispositif présenté par le Gouvernement : il s’agit de toute façon, pour l’assurance maladie, d’une dépense indue. Je ne crois pas qu’il faille persister dans cette voie, alors que nous essayons de recadrer un peu les comptes. Cet amendement relève d’une problématique voisine de celle de la pandémie grippale. Je rappelle, à la suite de Mme la ministre, que la loi du 13 août 2004 a prévu l’interopérabilité des réseaux de communication radioélectrique des services publics qui concourent aux missions de sécurité civile. Deux réseaux ont été créés : Acropol pour la police et Antares pour les sapeurs-pompiers et les SAMU. Le Gouvernement nous propose de faire financer une partie du déploiement du réseau Antares par une dotation de l’assurance maladie. Une telle proposition ne nous semble pas raisonnable : la sécurité civile faisant partie des missions régaliennes de l’État, celui-ci doit la prendre en charge entièrement. Cela relève des crédits du ministère de l’intérieur ! ( M. Guy Fischer applaudit.) Vous nous dites, madame la ministre, que les établissements de santé utilisent ce réseau, qui concourt donc à leur activité. C’est tout à fait exact, mais les établissements de santé bénéficient également de toutes sortes d’infrastructures nécessaires à leur bon fonctionnement, en particulier le réseau routier, sans que l’on demande pour autant à l’assurance maladie de les financer.
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. L’objet de cet amendement est de favoriser le développement des maisons pluridisciplinaires de santé, afin de lutter activement contre les déserts médicaux. La multiplication de telles structures permettrait de maintenir l’offre médicale dans les secteurs définis comme déficitaires ou fragiles. Pour ce faire, notre amendement tend à préciser et à élargir les missions susceptibles d’être dévolues aux maisons de santé. En effet, le code de la sécurité sociale énonce déjà qu’il appartient au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de financer des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé. Nous prévoyons également que les regroupements puissent avoir pour fonction de permettre le traitement des urgences sur une plage horaire la plus large possible ou de développer au sein de ces maisons des missions de santé publique telles que la prévention ou l’éducation à la santé. Notre amendement tend à prévoir, enfin, que le FIQCS puisse financer la création de maisons de santé dans les zones les plus déficitaires, exclusivement à partir de fonds publics.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme d’habitude, la démarche de Mme Payet est excellente : nous devons absolument favoriser le développement des maisons de santé pluridisciplinaires. C’est précisément d’ores et déjà l’une des missions du FIQCS, qui, en 2008, a financé 57 maisons de santé pluridisciplinaires, dont 20 sont déjà opérationnelles ; 7 projets sont en cours de finalisation, et 30 font l’objet d’une étude de faisabilité. S’agissant des maisons médicales de garde, 146 projets ont été financés, 98 ont vu leur convention renouvelée, 34 sont en cours de conventionnement et 16 nouveaux projets ont été présentés. Votre demande est donc déjà satisfaite, madame la sénatrice. M. le rapporteur général a souligné à très juste titre l’importance de la qualité des projets, qui doit être évaluée attentivement. Il ne s’agit pas, en effet, de créer des maisons de santé pluridisciplinaires qui resteront vides, comme cela arrive sur notre territoire. Il convient donc de vérifier la qualité des acteurs et des porteurs de projets. Je veux aussi que ces maisons de santé pluridisciplinaires soient les lieux d’expérimentation de nouveaux modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte. Je suis allée, il y a quelques semaines, à La Guerche-de-Bretagne, chez M. Méhaignerie, visiter l’une de ces structures financées par le FIQCS, où de tels modes de rémunération ont été mis en place, en collaboration avec le pôle de santé pluridisciplinaire « Ty Lann » de Bréhan. Je souhaite en outre que les aides soient plus spécialement destinées aux quartiers en difficulté. C’est ainsi que j’ai doublé le montant de subvention pouvant être accordé par le FIQCS pour les zones urbaines sensibles : il est désormais de 100 000 euros. Votre amendement est d’ores et déjà satisfait, madame la sénatrice. Je vous demande de bien vouloir le retirer.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Nous proposons de compléter la composition du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins en donnant aux centres de santé la possibilité d’être représentés au sein de son comité national. En effet, nous considérons que les centres de santé, dont la vocation est de favoriser l’accès à des soins de qualité pour tous en s’appuyant sur une démarche de santé prenant en charge le patient dans sa globalité, en fonction du contexte social et environnemental, peuvent assurer, grâce à leur longue expérience du travail collectif, un meilleur pilotage du FIQCS. En outre, permettre leur représentation au sein du comité national du FIQCS constituerait à notre sens un signal positif adressé à ces structures. Surtout, ce serait témoigner d’une reconnaissance envers des professionnels de santé qui ont fait le choix d’un exercice à la fois salarié et collectif. Madame la ministre, nous avons eu une discussion très intéressante sur les centres de santé à l’occasion de l’élaboration de la loi HPST.
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Par ailleurs, comme vous le savez, le rapport de Mme Dominique Acker a mis en évidence l’absence de transposition des dispositions qui concernent les médecins exerçant à titre libéral et les centres médicaux. Ainsi, les centres de santé ne bénéficient pas du complément de rémunération accordé aux médecins libéraux qui participent au dépistage des cancers colorectaux, ni de la rémunération attribuée à ces derniers au titre de la permanence des soins, pas plus qu’ils ne disposent des kits de dépistage rapide des angines. Ils ne bénéficient pas non plus du même mode de subvention pour la télétransmission des fiches de soins, car, contrairement aux professionnels libéraux, qui bénéficient d’une rémunération pour chaque feuille de soins télétransmise, ils sont payés au forfait. De plus, contrairement aux pharmaciens, ils ne peuvent mettre à la disposition du public des bornes interactives Ameli en libre service. Madame la ministre, les centres de santé qui ont fait le choix d’un exercice collectif de la médecine n’attendent pas, bien entendu, que l’on transpose à leur cas toutes les dispositions appliquées aux professionnels de santé libéraux ; ils souhaitent seulement, à juste titre me semble-t-il, être pleinement associés aux négociations, dont rien ne justifie à ce jour qu’ils soient exclus.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Par cet amendement, nous proposons d’étendre au secteur médico-social une possibilité déjà ouverte dans le domaine sanitaire, celle de placer une partie de la trésorerie. Il s’agit de permettre aux établissements concernés de bénéficier indirectement de ressources supplémentaires. Elles sont particulièrement attendues par les établissements qui créent de nouvelles places. En effet, les représentants des associations gestionnaires d’établissements sociaux et médico-sociaux que nous avons rencontrés nous ont fait part des difficultés qu’ils éprouvaient à obtenir des financements en amont de la création de places, du fait qu’ils ne perçoivent les crédits destinés à l’investissement que sur présentation d’une facture, c'est-à-dire une fois que les places nouvelles ont été créées. S’il s’agit certes là d’une mesure de bonne gestion, elle est nécessairement restrictive, puisque seuls les établissements qui disposent d’une avance de trésorerie suffisante peuvent investir dans ces conditions. La mesure que nous proposons serait de nature à faciliter, pour certains établissements, l’investissement, d’autant que nous entendons réserver cette possibilité aux seuls fonds qui proviennent des dépôts de garantie ou cautionnements versés par les résidants, des recettes tirées des activités annexes ou encore des excédents affectés à la réserve de compensation.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2009-11-15
Date: 2009-11-15
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la ministre, j’attire depuis longtemps l’attention sur l’important fonds de roulement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP. À de nombreuses reprises, je me suis interrogé sur un risque de surdotation de ce fonds. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 m’avait d’ailleurs donné raison en prévoyant un gel de ses crédits pour 2008 et leur nette diminution pour 2009. Madame la ministre, mes interrogations sur la bonne gestion du fonds ont également été validées par les conclusions d’une récente mission de l’Inspection générale des finances, aux termes desquelles une part importante du fonds du roulement du FMESPP consisterait en crédits non engagés par les agences régionales de l’hospitalisation et en crédits engagés au titre d’opérations qui ont finalement été purement et simplement abandonnées. La mission a préconisé la mise en place d’une procédure de « déchéance », au profit du fonds, de ces crédits non délégués. Le présent amendement tend donc à reprendre tout simplement cette proposition.