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Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission n’ayant pas pu examiner ce sous-amendement, le rapporteur a donné, à titre personnel, un avis favorable. Et c’est également à titre personnel que je voudrais réagir à ce que vient de dire Mme la ministre. Dans le sous-amendement du Gouvernement, il est question non plus du prix hors taxes mais du prix de revente. Pour justifier cette proposition, on nous oppose le droit, qui interdirait de dire à quel prix le matériel a été acheté. Qu’il faille se conformer au droit, je l’admets, mais je me préoccupe aussi de l’information du malade. Or la seule mention du prix de revente, pour claire qu’elle soit, ne permet toujours pas de savoir à quel prix un appareillage est disponible. J’ai le sentiment que, si l’assurance maladie remboursait ces dispositifs, nous aurions tous connaissance du tarif forfaitaire de remboursement, ce qui nous donnerait à peu près le coût réel du matériel. C’est donc parce que l’assurance maladie considère que le traitement des soins bucco-dentaires ne présente aucun intérêt - pardonnez-moi de le dire avec cette violence ! – qu‘il règne une telle liberté. Il me semble pourtant très important que tous les patients, et encore plus ceux qui sont âgés, aient une bouche en parfait état. C’est leur santé tout entière qui, au-delà de l’aspect bucco-dentaire, est en cause ; je pense notamment aux questions pulmonaires. Un tel mépris pour les soins bucco-dentaires est d’autant plus inconcevable que le défaut de prise en charge correcte de ce secteur laisse la voie libre pour que s’organise un véritable commerce, les chirurgiens-dentistes compensant ainsi le fait que certains actes sont peut-être par ailleurs sous-cotés. Et les dispositifs, parce qu’ils sont renchéris en conséquence, sont réservés aux riches ! (Marques d’assentiment sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.) Je considère qu’il faut donc avancer, et pas seulement en ce qui concerne les soins bucco-dentaires, mais sur l’ensemble des dispositifs médicaux. Ce n’est pas un luxe d’avoir un appareillage correct, que les problèmes soient auditifs ou dentaires ! Je ne suis pas là pour mettre en difficulté le Gouvernement, dont je comprends l’argumentation, mais je déplore un certain paradoxe : quiconque achète un dispositif de lecture électronique connaît son lieu de fabrication, la Chine, par exemple, alors qu’il est impossible au porteur d’un appareillage médical d’en connaître l’origine !
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Madame la ministre, mes chers collègues, il est clair que les règles posées par l’Organisation mondiale du commerce nous interdisent de voter l’amendement imposant de faire apparaître le lieu de fabrication du produit. Nous irions au-devant de graves ennuis si nous en décidions autrement. Compte tenu des nombreuses rumeurs entendues sur les prothèses, notamment bucco-dentaires, fabriquées dans un certain nombre de pays, il serait bon de rassurer le Parlement. Je vous suggère, madame la ministre, de prescrire à l’Inspection générale des affaires sociales de réaliser un examen de la traçabilité des dispositifs, à l’instar de ce qui se passe dans la chaîne alimentaire : quand nous mangeons dans notre restaurant de la viande de bœuf, nous pouvons savoir d’où elle vient. Nous aimerions que, de même, une enquête soit lancée sur la traçabilité des principaux dispositifs médicaux, pace-makers , appareils bucco-dentaires ou appareils de lutte contre la surdité. Vous pourriez ainsi, madame la ministre, fournir une information intéressante au Parlement qui ne peut aujourd’hui aller plus loin que voter votre sous-amendement.
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je ne doute pas que ces remboursements soient calculés par des gens très intelligents, informés du prix réel de l’implant et du service rendu. Voilà une façon assez simple pour Mme la ministre de nous informer, nous, la représentation nationale de ce que devrait être un tarif honnête. En effet, on nous a toujours expliqué que tous les praticiens devaient accepter la CMU, qu’il n’y avait pas de raison de ne pas le faire parce que c’était bien coté. Je souhaiterais donc que soient communiqués au Parlement les tarifs de remboursement de l’ensemble des dispositifs bucco-dentaires au titre de la CMU et de la CMU-c. Si certains ne sont pas remboursés, on trouvera là l’origine du défaut du système. Il faudrait imposer que l’ensemble des dispositifs soit remboursé dans le cadre de la CMU et de la CMU-c : je vous donne quinze jours, pas plus, pour savoir quel est leur prix réel ! Je n’ai pas besoin de savoir à quel prix ils sont revendus ; je veux juste savoir à quel prix la sécurité sociale les rembourse. Cela nous informera suffisamment. (M. Alain Gournac applaudit.)
Gisèle PRINTZ - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Gisèle PRINTZ

Mme Gisèle Printz. Les professionnels de santé sont obligés d’informer le public sur les tarifs qu’ils pratiquent dans les lieux où ils exercent leur activité dès lors qu’ils facturent des honoraires supérieurs à 70 euros. Il nous paraît utile que cette obligation concerne l’ensemble des professionnels, quel que soit le tarif qu’ils appliquent. Si un certain nombre de praticiens affichent leurs tarifs, y compris lorsqu’ils sont en secteur 1, selon différentes enquêtes, la moitié des médecins contrôlés ne respectent pas cette obligation. Je pense que nous sommes tous allés dans certains cabinets médicaux où il n’y a aucune information sur les honoraires susceptibles d’être pratiqués. Les dépassements d’honoraires constituent aujourd’hui une préoccupation croissante dans notre pays. Ils représentent globalement 2 milliards d’euros. Pas plus tard qu’hier, le délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée a estimé que le système des dépassements d’honoraires pratiqués entre autres dans les cliniques privées avait dérapé. De fait, on assiste depuis quelque temps à une espèce de course à l’échalote en matière de tarification et de dépassement d’honoraires : certains praticiens se sentent étrangement pousser des ailes, considérant que, dans certaines grandes villes, la population a les moyens de payer n’importe quel tarif. Ce sont évidemment des gens qui, en général, bénéficient d’assurances complémentaires satisfaisantes, mais on ne va pas rouvrir le débat… Mieux encadrer pour améliorer la lisibilité et la transparence sur les coûts pratiqués, c’est aussi faire pression sur les dépassements d’honoraires qui, trop souvent, dépassent le « tact et la mesure » !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. Nous avons instauré pour les médecins et les chirurgiens-dentistes l’obligation de remettre aux patients une information écrite préalable dès que le tarif des actes qu’ils se proposent d’effectuer incluant un dépassement est supérieur à 70 euros. Sur ce sujet, il règne une grande confusion. J’entends souvent dire que l’affichage des tarifs est obligatoire quand ceux-ci dépassent de 70 euros le tarif conventionné. Non ! L’obligation s’impose dès que le tarif excède 70 euros, dépassement compris. Vous le voyez, j’ai vraiment baissé le curseur. En proposant de fixer ce seuil au niveau du tarif opposable, votre amendement va encore plus loin, madame la sénatrice. Vraiment, si j’ai choisi de retenir le montant de 70 euros, c’est par souci de ne pas entraver les professionnels de santé par des procédures administratives lourdes. Dans le cadre d’une démographie médicale déclinante, l’un des défis, c’est de libérer du temps médical, de libérer les médecins et les autres professionnels médicaux et paramédicaux de la paperasserie. J’ai placé le curseur bas de façon à bien informer les patients. Il y a aussi d’autres dispositifs : l’obligation d’affichage, les points d’information dans les caisses primaires d’assurance maladie. Je souhaite faire preuve de pragmatisme dans ce domaine. C’est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à l’amendement n° 288.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. La loi organique du 2 août 2005 confère au seul Gouvernement la possibilité d’ouvrir une nouvelle sous-enveloppe au sein de l’ONDAM. Or il apparaît que la présentation actuelle de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ne permet pas de dissocier les charges et les crédits qui relèvent de l’hôpital de ceux qui relèvent des cliniques commerciales privées. C’est regrettable, car cela contribue à rendre les choses encore plus opaques. Une nouvelle présentation plus rigoureuse et plus transparente permettrait de faire apparaître les transferts de crédits indus opérés, par exemple, de l’hôpital public vers les cliniques privées commerciales, pratiques qui ont été dénoncées l’année dernière par la Cour des comptes, notamment pour l’année 2006. Elle permettrait également de normaliser les modalités de fixation de l’ONDAM relatives aux établissements de santé qui n’intègrent pas les honoraires des médecins des cliniques privées commerciales inscrits dans l’enveloppe « soins de ville ». Enfin, elle vous permettrait, madame la ministre, de remplir un engagement pris lors du débat sur la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale au mois de juillet 2005 par votre prédécesseur, M. Xavier Bertrand, qui indiquait alors : « S’agissant de l’ONDAM, il y a tout lieu de se féliciter qu’il puisse être désormais décliné en au moins cinq sous-objectifs : soins de suite, hospitalisation publique, hospitalisation privée, personnes âgées, personnes handicapées. » Tous ces éléments plaident, à mon sens, en faveur de l’adoption de mon amendement, qui permettrait au Gouvernement de réfléchir sur l’opportunité de distinguer, dans la présentation de l’ONDAM, le secteur hospitalier du secteur privé et de fixer ainsi les responsabilités de chacun, notamment lors des dépassements ou des respects des objectifs fixés par l’ONDAM.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet également un avis défavorable. En effet, l’ONDAM distingue – M. Autain le sait très bien – deux sous-objectifs relatifs aux établissements de santé. Le premier porte sur les dépenses des établissements tarifés à l’activité et le second sur les autres dépenses des établissements. Le critère de distinction est le mode de financement, lui-même étant fonction de la nature des activités : d’une part, la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, d’autre part, la psychiatrie et les soins de suite ou de réadaptation, les SSR. De ce fait, les dépenses des établissements, quel que soit leur statut juridique, relèvent de l’un ou de l’autre de ces sous-objectifs, ce qui correspond à l’esprit de la réforme du financement de la T2A. Le Gouvernement estime inopportun de revenir sur cette distinction, voilà pourquoi il émet un avis défavorable sur cet amendement. Monsieur le président, on vient de me fournir les textes généraux relatifs à la prise en charge des prothèses dentaires dans le cadre de la protection complémentaire en matière de santé et je les tiens à la disposition du Sénat. Je remets à M. le rapporteur le décret sur les tarifs, en le priant de bien vouloir le transmettre à M. le président de la commission des affaires sociales. (Mme la ministre remet le document à M. le rapporteur.)
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Cet article poursuit le transfert à la branche famille du financement des majorations de pension pour les parents ayant élevé trois enfants. Aujourd’hui, le taux de prise en charge par la branche famille est de 60 %; il sera porté à 70 % en 2009 pour atteindre 100 % en 2011. Nous ne contestons pas qu’il s’agit d’une mesure prise voilà quelques années sur l’initiative du gouvernement Jospin, mais, dans le contexte économique actuel, marqué par la crise financière, poursuivre ce transfert au rythme que je viens de rappeler n’est pas cohérent. Il n’est pas non plus opportun face aux besoins des familles en matière d’accueil des jeunes enfants. Les prévisions de croissance pour 2009 sont révisées à la baisse. L’augmentation des cotisations salariales devrait être beaucoup plus modeste que prévu et devrait atteindre difficilement 1,5 %, au lieu des 3 % envisagés. Par conséquent, le montant des cotisations sociales affectées à la branche famille sera moins important : M. le rapporteur prévoit une baisse comprise entre 500 millions et 1 milliard d’euros pour 2009. L’excédent, modeste, que la branche atteint aujourd'hui sera ainsi affecté à cette seule destination, au détriment d’autres affectations attendues par les familles, qui subissent de plein fouet la crise économique : je pense à la revalorisation des allocations. Il ne sera certainement pas suffisant et maintenir le transfert tel qu’il est prévu entraînera un lourd déficit de la branche. Nous sommes favorables à un étalement beaucoup plus important de ce transfert qui prenne en compte la situation économique et qui ne grève pas toute possibilité pour la branche famille d’affecter une partie des excédents à des mesures d’aides nouvelles en direction des familles, ce qui serait beaucoup plus juste et conforme aux missions de la branche.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. C’est par un bien mauvais signal envoyé aux familles de notre pays que débute, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, l’examen des dépenses de la branche famille. Par l’article 70, dont nous espérons la suppression, le Gouvernement entend recourir aux excédents de la branche famille pour financer la branche retraite. Pour se faire, il n’hésite pas à profiter du débat qui existe sur la nature des majorations de pension. Toutefois, il n’est qu’un trompe-l’œil. En effet, le Gouvernement envisageait également de compenser la branche vieillesse déficitaire par une partie des excédents de l’UNEDIC. Il s’y est refusé, crise oblige, et c’est tant mieux pour les salariés privés d’emplois qui vont certainement venir grossir, dans les prochains mois, les rangs des demandeurs d’emplois inscrits à l’ANPE. Ce sont donc bien les familles qui vont payer les difficultés rencontrées par les caisses de retraite. Pourtant, jusqu’en 2001, c’est la branche retraite de la sécurité sociale qui assurait le financement de ces droits des parents retraités. Depuis lors, 60 % de cette charge ont été transférés aux caisses d’allocations familiales via le Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, pour un montant de 2,2 milliards d’euros par an. Avec l’article 70, le Gouvernement poursuit le travail entamé en 2001. Au final, la branche famille assurerait, elle, 7 milliards d’euros de droits à la retraite des familles. Une telle mesure n’est pas acceptable, car les droits dont il est ici question relèvent précisément de la branche vieillesse, puisqu’ils compensent une partie du salaire amputé en raison du temps que les parents – bien souvent les femmes – ont consacré à leurs enfants. Ces droits, avantages non contributifs, sont, pour reprendre un terme technique, des « accessoires » de la pension. Il nous semble donc malvenu d’organiser un nouveau transfert. Mais, surtout, il s’agit ici d’une nouvelle démonstration de l’échec de la politique de la Gouvernement et de son refus de trouver des moyens pérennes de financement. Demain, quand la branche famille ne sera plus excédentaire, qui financera le déficit de la branche vieillesse ? Au demeurant, ce transfert privera la branche famille de fonds dont elle aurait eu pourtant bien besoin pour faciliter l’accueil public des jeunes enfants âgés de moins de trois ans, augmenter le nombre de crèches et mettre en œuvre un véritable service public de la petite enfance, c'est-à- dire pour aller un peu plus loin dans les objectifs des articles qui vont venir en discussion et proposer une offre de garde beaucoup plus large. C’est pourquoi nous nous invitons, mes chers collègues, à voter notre amendement.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Nous sommes en train de débattre d’un sujet difficile. Ayant eu la chance, je dirai même l’honneur, de présider pendant quelques années le conseil de surveillance de la Caisse nationale des allocations familiales, j’ai pu constater que des marges de manœuvre existent, notamment pour ce qui concerne la partie n’entrant pas dans le champ des prestations obligatoires et pour laquelle ledit conseil prend souverainement des décisions au titre de sa gestion sociale. (Mme la secrétaire d’État acquiesce.) C’est donc à ce niveau qu’il faut trouver des financements On ne peut s’opposer à l’article 70 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, et ce pour deux raisons. Tout d’abord, le Parlement, ainsi que l’ensemble du pays, doit veiller à l’équilibre général des régimes de sécurité sociale. Le fait de transférer des dépenses d’une caisse à l’autre est sans conséquence sur l’ensemble du système, alors que nous aggraverions le déficit du régime général si nous incitions la Caisse nationale des allocations familiales à engager des dépenses nouvelles. Nous ne voulons pas, au-delà des hypothèses financières corrigées qui nous ont été livrées pour l’année prochaine, aggraver encore le déficit de la sécurité sociale. Ensuite, comme l’a rappelé fort justement Mme la secrétaire d’État, ce transfert de charges a débuté voilà plusieurs années. Si nous voulions y mettre un terme, il serait logique de revenir sur la totalité du transfert, ce qui représenterait plusieurs milliards d’euros. L’adoption de l’article 70 ne fait que confirmer une évolution du système, qui, je le répète, me paraît importante sur le plan de l’équilibre général de notre protection sociale. Mon cher collègue, croyez-moi, des marges de manœuvre, il en existe plusieurs au niveau de la Caisse nationale des allocations familiales ! Il suffit de voir la manière dont sont dépensées l’ensemble des dotations sociales pour constater qu’il est possible de créer des places supplémentaires dans les crèches et d’améliorer l’ensemble des prestations familiales. C’est pourquoi le groupe UMP ne votera pas les amendements identiques de suppression.
André LARDEUX (rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: André LARDEUX
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. Cet amendement vise à réguler la rémunération des assistants maternels, qui fait l'objet, de l'avis unanime des professionnels, d'une fraude importante. Actuellement, le complément de libre choix du mode de garde de la prestation d'accueil du jeune enfant, la PAJE, permet à des parents qui emploient un assistant maternel d'être remboursés de la totalité des cotisations et contributions sociales correspondantes, dans la limite d'une rémunération ne dépassant pas, par jour et par enfant, cinq fois la valeur horaire du salaire minimum de croissance, soit, à l’heure actuelle, 43,55 euros. Pour bénéficier de l'exonération de charges sociales, les parents cherchent donc à ne pas rémunérer l'assistant maternel au-delà de ce plafond journalier. Or il arrive fréquemment qu'un assistant maternel qui effectue des journées de travail pouvant atteindre onze heures ou douze heures refuse de voir sa rémunération journalière limitée par le plafond. Les parents font donc souvent de fausses déclarations leur permettant de rémunérer l'assistant maternel comme il le souhaite, tout en bénéficiant de la totalité des exonérations de charges sociales : ils déclarent par exemple quatre jours de neuf heures de travail au lieu de trois jours de douze heures. Le système de déclaration en ligne Pajemploi ne permet pas de lutter contre cette fraude. Le présent amendement vise donc à rationaliser la situation en prévoyant que les parents pourront déduire la totalité des cotisations sociales dans la limite d'un salaire horaire maximum, et non dans la limite d'un plafond journalier n’ayant pas beaucoup de sens.
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. La majoration de 10 % du complément de libre choix du mode de garde en fonction des contraintes horaires des parents pourrait être considérée comme une avancée, à ceci près qu’il est difficile d’apprécier la portée de cette réforme sans connaître les intentions du Gouvernement quant au barème de la majoration de la prestation et à la définition des horaires atypiques. Un certain nombre de clarifications sont donc, à nos yeux, nécessaires. De plus, cette mesure privilégie les parents les plus aisés qui recourent à un mode d’accueil individuel, assistant maternel ou garde à domicile. Or il est indispensable, afin d’offrir un véritable libre choix de mode de garde aux familles, qu’un soutien financier soit également destiné aux places en structures d’accueil collectif qui font le choix d’offrir des amplitudes horaires plus importantes ou expérimentent des mesures innovantes. En effet, ne nous y trompons pas, les familles souffrent plus encore de la pénurie de l’offre de garde à horaires atypiques que des difficultés à financer les services existants. Les caisses d’allocations familiales disposaient de plusieurs outils financiers pour subventionner les actions innovantes, mais, avec la mise en place des nouvelles normes du contrat « enfance et jeunesse », les structures qui développaient des horaires atypiques ont été pénalisées. En effet, à titre d’exemple, la CAF pose comme condition à son éventuel financement un taux d’occupation minimum de 70 % pour les établissements et de 60 % pour les centres de loisirs. Cette exigence nous paraît peu réaliste, et les structures en question la dénoncent d’ailleurs régulièrement. Ne serait-il pas envisageable de raisonner sur un taux d’occupation globale par rapport à l’ensemble des structures existantes sur une commune, plutôt que structure par structure ? Enfin, et surtout, prévoir une telle majoration ne réglera pas le problème de l’offre de garde, qui sera de plus en plus criant concernant l’accueil pour des horaires atypiques, si j’en crois la volonté du Gouvernement de favoriser le travail le dimanche. En effet, nous le savons tous, une proposition de loi en ce sens a été déposée sur le bureau de l’Assemblée nationale. Si nous pouvons approuver le développement de formes d’accueil adaptées aux familles au sein desquelles les parents travaillent selon des horaires atypiques, c’est aussi à la condition de s’interroger sur la légitimité de la forte augmentation de ce genre d’horaires. Si cette légitimité est avérée dans certains cas – je pense notamment aux professions de santé –, elle ne l’est pas, sauf exception, pour les professions dont l’objet est d’offrir un service aux consommateurs. Pour le salarié, le libre choix de son horaire de travail n’existe pas. À travers cette majoration, vous rendez donc la politique familiale complice d’une évolution qui contraint les parents à travailler tard le soir, voire la nuit, qui contraint les femmes élevant seules leurs enfants à travailler en horaires décalés.