Muguette DINI - Sénat - 2005-11-17
Date: 2005-11-17
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. D'abord, la revalorisation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé est une mesure d'équité à laquelle nous sommes particulièrement sensibles. Elle permet de lutter contre les effets de seuils, induits par le dispositif de la couverture maladie universelle complémentaire. Ensuite, dans la continuité de ce que nous étions parvenus à faire adopter lors de l'examen de la réforme de l'assurance maladie, le présent projet de loi permet de mieux lutter contre les disparités territoriales en matière d'offre de soins. Toutefois, en matière de démographie médicale, il est possible et nécessaire d'aller plus loin. Nous souhaitons que les mesures portées par le PLFSS puissent concerner les jeunes médecins généralistes fraîchement installés, mais aussi les généralistes nouvellement réinstallés, soit après avoir interrompu leur activité, soit après avoir choisi de changer d'aire géographique d'exercice. En revanche, d'autres aspects de ce projet de loi suscitent notre inquiétude. Comme je l'ai déjà indiqué, d'importantes dérogations au parcours de soins demeurent. Si le médecin traitant est le pilier de la grande réforme du 13 août 2004, alors donnons-lui les moyens d'atteindre ses objectifs. La réforme Douste-Blazy, celle qui devait être « la der des der », laissait de côté toute la politique hospitalière, pourtant responsable de 55 % des dépenses. En matière hospitalière, le passage à la tarification à l'activité, pose de sérieux problèmes, en particulier pour les hôpitaux et pour les établissements privés à but non lucratif, M. Jégou vient de le rappeler. Sur le plan des principes, nous ne sommes pas opposés à ce changement de mode de financement. Notre collègue Valérie Létard le faisait d'ailleurs remarquer il y a deux ans : «  À partir du moment où l'on encourage " les coopérations et les complémentarités entre établissements publics et privés ", il est en effet logique d'aboutir, pour des actes techniques bien répertoriés, à un mode de financement unique, quel que soit l'établissement. « Chacun s'accorde également à reconnaître les limites de la dotation globale pour les hôpitaux publics : ce système a figé les situations et ne prend pas suffisamment en compte l'activité médicale et le service rendu ». La TAA appelle à la transparence des coûts, ce qui va faciliter les coopérations public-privé, vers lesquelles s'orientent tous les bassins de vie. Elle doit permettre également de mettre en adéquation les moyens accordés avec le niveau d'activité des établissements. Cependant, l'hospitalisation privée y était, du fait de son fonctionnement, plus préparée et y a basculé plus tôt. Les choses sont plus compliquées pour les hôpitaux et les établissements privés à but non lucratif. Déjà, l'année dernière, nous relayions l'inquiétude légitime de ces établissements. Aujourd'hui encore, nous avons, hélas ! le sentiment qu'ils sont insuffisamment aidés pour assurer la transition dans de bonnes conditions. Les hôpitaux publics se heurtent à une situation financière difficilement tenable à court terme. Outre le sous-financement chronique auxquels ils doivent faire face, le passage à la TAA paraît faussé pour ces établissements. La convergence des tarifs entre le secteur privé à but lucratif et les autres établissements est, selon la Fédération hospitalière de France, impossible à réaliser, compte tenu des missions particulières qui sont dévolues au public. Le privé à but lucratif et le public semblent ne pas faire face aux mêmes contraintes, public auquel il faut associer le privé à but non lucratif. En effet, la situation de ces établissements est comparable, car ils remplissent, le plus souvent, des missions voisines de celles des hôpitaux publics, en particulier la mission d'accueil de tous les patients, quels que soient leur pathologie, leur niveau socioculturel ou leurs moyens financiers. Leur situation financière actuelle n'est guère meilleure que celle des hôpitaux publics. L'année dernière, à l'image de ce qui avait été promis aux hôpitaux publics, nous avions demandé que ces établissements soient assurés qu'un effort serait fait pour les aider à combler leur déficit structurel, avant leur entrée dans le dispositif de la TAA. Ils sont également inquiets de la mise en place du tarif unique par pathologie, au regard du niveau de charges sociales auxquels ils sont confrontés, et qui est sensiblement supérieur à celui qui est supporté par les hôpitaux publics, le tout dans un contexte de disparition des allégements de charges lié à la réduction du temps de travail. Depuis lors, nous ne sommes pas sûrs que la situation de ces établissements ait significativement évolué. Dans ce contexte, nous saluons les assouplissements portés par le présent PLFSS, tels que l'abandon de l'objectif de convergence des tarifs à 50% en 2008, ...