Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-26
Date: 2004-07-26
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Le titre 1 er concernait la partie « médicale » de ce projet de loi. Les articles que nous avons examinés se traduisent tous par des pénalisations, des sanctions. C'est un système contraignant, voire coercitif pour les patients que le Gouvernement veut mettre en place, l'objectif étant de creuser l'écart entre ce qu'ils déboursent et ce qu'on leur remboursera, les assurances complémentaires se voyant, de ce fait, ouvrir un plus large marché. Il faut maintenant organiser le système pour qu'il fonctionne selon cette logique financière du déremboursement. Tel est l'objet des articles que nous allons examiner et qui tendent à mettre en place la nouvelle gouvernance. Le premier d'entre eux, l'article 19, vise à créer une Haute autorité de santé. Si la mise en place d'une telle instance peut s'avérer intéressante - nous avons besoin d'une approche scientifique, je le reconnais - il est indispensable que son indépendance soit garantie à tous les niveaux de fonctionnement et que ses avis scientifiques ne portent que sur l'évaluation du service médical rendu, des produits, actes ou prestations, et non sur les conditions économiques de leur prise en charge. Il convient de le préciser ici, bien que cela ait été fait à l'Assemblée nationale. Il faut donc que cette Haute autorité ait le statut juridique d'autorité publique indépendante à caractère scientifique et soit dotée de la personnalité morale, qui est seule susceptible de lui assurer l'indépendance nécessaire à l'exercice de ses missions, au même titre qu'en sont dotées d'autres autorités incontestables, comme le CSA, le Conseil supérieur de l'audiovisuel, la CNIL, la Commission nationale de l'informatique et des libertés, ou l'Autorité des marchés financiers. Il est, en effet, difficile d'envisager que les opérations boursières ou le domaine audiovisuel puissent bénéficier, pour leur régulation, d'une autorité indépendante de tous lobbies et que la santé en soit dispensée. L'idée n'est donc pas forcément mauvaise, mais il y a des questions à se poser. Ainsi, l'Autorité de régulation des télécommunications, qui revendique haut et fort son indépendance, si elle est surtout indépendante vis-à-vis du service public, l'est beaucoup moins envers les lois du marché et de la concurrence. Faut-il encore aller plus loin ? Faut-il apporter encore un certain nombre de précisions et de garanties ? S'agissant des missions, nous refusons qu'une confusion puisse s'opérer entre les impératifs liés à la santé publique et les choix ou considérations économiques. Cette clarification doit être très nette pour les affections de longue durée. Si la Haute autorité doit élaborer et valider les bonnes pratiques de soins pour ces pathologies, elle ne peut en aucun cas se prononcer sur les conditions particulières de leur prise en charge par l'assurance maladie. C'est bien à l'assurance maladie et à l'Etat de prendre leurs responsabilités sur le degré de prise en charge, l'expertise de la Haute autorité se bornant à dire ce qui est utile et bénéfique, superflu et néfaste, en termes de santé. En revanche, il est de la compétence de cette autorité d'élaborer les normes médicales susceptibles d'améliorer la qualité des soins, de les valider, et de veiller à leur application. Cette compétence doit lui être propre et ne pas être laissée au champ de la négociation conventionnelle avec les professions de santé et à leur liberté d'y adhérer ou non. Enfin, les actions relatives à l'éducation sanitaire doivent être soumises à cette autorité qui, du fait de son statut, pourra garantir une information et une pédagogie indépendantes de toutes pressions catégorielles ou économiques. Il faut noter, pour la déplorer, l'exclusion des usagers des commissions de la Haute autorité, alors qu'ils sont les premiers concernés par les biens et les services évalués. Nous savons pourtant que, depuis longtemps, les associations d'usagers contribuent à l'amélioration de la qualité du système de soins et de la promotion de son évaluation, notamment au travers des travaux de l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, y compris en tant que membres du Conseil scientifique de cette agence. Je poserai maintenant un certain nombre de questions concrètes. Il faut s'interroger sur le financement de la Haute autorité : ne se prête-t-il pas à une confusion d'intérêts ? Une telle instance peut-elle recevoir des subventions ? La Haute autorité de santé a-t-elle des services à rendre à un autre interlocuteur que la collectivité ? Doit-elle être rémunérée ponctuellement sur la base de services rendus ou, au contraire, de façon forfaitaire, ce qui lui garantirait une réelle indépendance de décision ? Rien dans le texte n'exclut que les services rendus soient demandés par l'industrie des biens et services de santé ! Nous nous interrogeons donc sur la réalité de l'indépendance de la Haute autorité de santé, dans une telle situation. Enfin, rien dans le projet de loi ne permet à la Haute autorité de santé de refuser d'exécuter des services qui lui seraient demandés par la même industrie des biens et services de santé ! Nous attendons donc un certain nombre de clarifications !