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Roland MUZEAU - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Roland MUZEAU

M. Roland Muzeau. Nous ne sommes pas sectaires ! Article 32 bis Le II de l'article L. 380-3-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : « II. - Toutefois, les travailleurs frontaliers occupés en Suisse et exemptés d'affiliation obligatoire au régime suisse d'assurance maladie peuvent demander à ce que les dispositions du I ne leur soient pas appliquées, ainsi qu'à leurs ayants droit, jusqu'à la fin des dispositions transitoires relatives à la libre circulation des personnes entre la Suisse et l'Union européenne - soit douze ans à partir de l'entrée en vigueur de l'accord du 21 juin 1999 précité, à condition d'être en mesure de produire un contrat d'assurance maladie les couvrant, ainsi que leurs ayants droit, pour l'ensemble des soins reçus sur le territoire français. Ces dispositions ne sont pas applicables aux travailleurs frontaliers, ainsi qu'à leurs ayants droit, affiliés au régime général à la date d'entrée en vigueur de la loi n°         du                    de financement de la sécurité sociale pour 2007. Les travailleurs ayant formulé une telle demande peuvent ultérieurement y renoncer à tout moment, pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit indistinctement, et sont, à partir de la date de cette renonciation, affiliés au régime général en application des dispositions du I. »  - (Adopté.) Article 33 I. - Le titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale est ainsi modifié : 1° a) L'intitulé du titre est complété par les mots : « et aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » ; b) L'intitulé du chapitre I er est ainsi rédigé : « Dispositions relatives à la protection complémentaire en matière de santé » ; c) L'intitulé du chapitre III est ainsi rédigé : « Dispositions relatives à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » ; 2° Dans le premier alinéa de l'article L. 863-1, le taux : « 15 % » est remplacé par le taux : « 20 % » ; 3° Le premier alinéa des articles L. 861-1 et L. 863-1 est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Le montant du plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale à 0,50 est comptée pour 1. » II. - Le 2° du I entre en vigueur le 1 er janvier 2007 et le 3° du I entre en vigueur le 1 er juillet 2007.
François AUTAIN - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le présent amendement, quoique un peu moins complet que celui de notre collègue Bernard Cazeau, vise lui aussi à améliorer la situation des personnes bénéficiaires de l'aide sociale et hébergées dans un établissement médicosocial. En effet, on sait que le montant du « reste à vivre » est égal, pour les personnes handicapées, à 30 % de l'allocation aux adultes handicapés et, pour les personnes âgées, à 10 % du minimum vieillesse, soit 73,32 euros. Ces faibles montants ne leur permettent souvent pas de faire face aux frais engendrés par l'acquisition d'une complémentaire santé. Or le seuil de ressources fixé actuellement pour bénéficier de la CMU est supérieur à ce minimum vieillesse. En outre, pour décider l'attribution de la CMU complémentaire, il est tenu compte de l'ensemble des ressources perçues par la personne. Or les personnes hébergées en établissement et admises à l'aide sociale voient 90 % de leurs ressources reversées au conseil général. La situation est telle que certains conseils généraux, comme celui du Rhône, où siège mon collègue et ami Guy Fischer, ont accepté de déduire des 90 % restants le montant de l'adhésion à une complémentaire santé. Mais ce n'est pas toujours le cas. L'adoption de cet amendement permettrait de résoudre cette difficulté en ne prenant en compte, pour l'accès à la CMU complémentaire, que le « reste à vivre » en établissement.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ignore si vous avez prévu de nous en présenter d'autres d'ici à la fin de la discussion. En effet, chaque jour, chaque heure, chaque minute nous arrivent des amendements ! Mais c'est pour la bonne cause ! Celui-ci est un amendement de consensus. En priant les membres de la commission des affaires sociales de m'en excuser, je prends la liberté de considérer qu'il pourrait constituer un bon compromis entre les amendements présentés par nos collègues socialistes et communistes et ceux qui ont été déposés par M. About. La commission émet donc un avis de sagesse sur cet amendement, puisqu'elle n'a pu l'examiner, et laisse le soin à la Haute Assemblée de bien vouloir se prononcer. Par conséquent, je demande aux auteurs des autres amendements d'avoir l'amabilité de bien vouloir les retirer. À défaut, je serai contraint de donner un avis défavorable, après avoir entendu les explications que vient de donner le Gouvernement. Le second sujet abordé par ces amendements est celui du droit à la CMU complémentaire. L'idée n'était pas si mauvaise qui consistait à prendre comme référence le « reste à vivre ». Ce dernier est ce qui est nécessaire aux personnes âgées pour leur permettre de faire face aux besoins essentiels de la vie. Or lorsqu'on calcule le montant des ressources dont dispose une personne âgée pour savoir si elle à droit à la CMU complémentaire, on prend en considération non seulement celles dont elle dispose réellement pour faire face à ses propres besoins, mais encore celles qui lui permettent de vivre dans un établissement. M. le ministre a établi une distinction entre les personnes âgées en établissement et les personnes âgées à domicile. Il est exact que ce problème devra être réglé afin que la décision soit aussi équitable que possible. Cela étant, ce qui vaut pour les personnes âgées vaudrait aussi pour les personnes handicapées.
André LARDEUX - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Je rejoins les propos de M. Dériot et je voudrais lui apporter mon soutien, même si je ne suis qu'un ancien président de conseil général. Il existe effectivement un énorme problème pour le « reste à vivre » des personnes les plus modestes et, ce soir, nous pourrions aisément voter l'un ou l'autre des amendements proposés, notamment celui du Gouvernement. Cette générosité ne coûterait rien à la sécurité sociale ou à l'État, mais reposerait sur la participation des familles, c'est-à-dire les obligés alimentaires, et, in fine , sur celle des départements, puisque l'aide sociale à l'hébergement est subsidiaire par rapport à l'obligation alimentaire. À mon sens, la démarche la plus judicieuse n'est peut-être pas celle qui consiste à fixer, pour le « reste à vivre », un pourcentage d'une ressource. Il faudrait pouvoir négocier entre tous les différents partenaires une somme forfaitaire, quel que soit le niveau des revenus des personnes concernées , et prévoir un système d'actualisation de cette somme. Je ne crois pas que l'on puisse prendre une décision ce soir, au détour d'amendements dont je ne conteste nullement la générosité - je partage, d'ailleurs, très souvent celle de M. le ministre -, parce nous avons à résoudre un problème difficile. Ayant été président de conseil général, je suis peut-être plus à l'aise maintenant pour dire qu'il est délicat de mettre les cent présidents de conseils généraux devant le fait accompli en leur faisant part de la décision très généreuse qui a été prise et en les enjoignant d'en assurer le financement, d'autant plus que l'article 72 de la Constitution n'est pas applicable dans la mesure où les dépenses envisagées ne sont pas compensables.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Madame, je réponds aux sénateurs qui viennent de s'exprimer ! Pour ma part, je ne pense pas que l'amendement que je vous ai présenté, dont l'esprit est en réalité de faciliter le débat sur l'ensemble des autres amendements qui ont été déposés sur ce problème particulier, induirait des dépenses considérables pour les départements. En effet, c'est seulement pour une partie des personnes âgées hébergées en maisons de retraite médicalisées que la question d'une augmentation du « reste à vivre » se poserait, à la suite de l'éventuelle adoption de cet amendement. Mais je veux bien reconnaître un point qui est très important : nous sommes en plein débat. Les amendements qui ont été préparés, et qui ont provoqué le dépôt de celui du Gouvernement, n'avaient pas fait l'objet de concertation avec les financeurs de l'hébergement dans les maisons de retraite, c'est-à-dire les présidents des conseils généraux et le contribuable départemental qu'ils représentent. Mon propre amendement n'a pas non plus, contrairement à une pratique constante de ce gouvernement, fait l'objet d'une concertation avec les départements avant de vous être présenté, et je comprends très bien que, avant de sauter le pas, vous soyez nombreux à vouloir que cette discussion préalable ait lieu. Je crois que, sur toutes les travées, nous sommes inspirés par la même volonté d'améliorer les ressources laissées à la libre disposition de nos compatriotes les plus modestes qui sont aujourd'hui dans les maisons de retraite médicalisées. Mais je reconnais que, avant de trouver la solution à ce problème, une concertation serait utile, même si je ne crains pas que celle-ci suscite de grandes difficultés au regard des dispositions d'esprit dont vous avez fait preuve à l'instant. Compte tenu de tous ces éléments, le Gouvernement accepte, lui aussi, de retirer son amendement. Il s'en tient pour le moment à cette attitude, en prenant l'engagement de démarrer, dès la semaine prochaine,...
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable. Permettez-moi, monsieur le président, de répondre à certaines interpellations qui ont été faites sur le sujet. Tout d'abord, la responsabilisation s'applique à tous les assurés, qu'ils soient titulaires ou non de la CMU. Il en va de même de la logique du médecin traitant et du parcours de soins. Lorsque ce dernier n'est pas respecté par le professionnel de santé, celui-ci se trouve pénalisé sur le plan des remboursements de l'assurance maladie. C'est une situation absurde à laquelle je souhaite mettre un terme, en adressant le cas échéant une instruction aux caisses. Vous avez vous-même dénoncé ce dysfonctionnement, ce qui tombe bien, car je pourrai ainsi m'appuyer sur vos arguments pour répondre aux remarques qui me seraient faites en la matière ! Ensuite, vous vous inquiétez de l'accès aux soins. Que proposez-vous à cet égard ? Avez-vous recherché les vraies raisons du problème ? La vérité, dont les médias détournent parfois l'attention, c'est que certains de nos concitoyens ne sont pas sûrs de pouvoir obtenir un rendez-vous chez le médecin. Il importe de bien comprendre les choses. Par exemple, lorsqu'un syndicat dentaire a voulu faire passer les titulaires de la CMU après les autres patients - vous vous en souvenez certainement ? -...
François AUTAIN - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Monsieur le ministre, je vous entends bien, mais vous semblez méconnaître la situation des titulaires de la CMU. Ces personnes très fragiles, abîmées par la vie, ont beaucoup plus de difficultés que les autres pour accomplir les formalités nécessaires. Ces dernières se sont d'ailleurs multipliées depuis votre arrivée, pour lutter contre les fraudeurs, avez-vous dit. Mais force est de constater que la fraude perdure et que les faibles ne parviennent plus à accéder à la couverture médicale obligatoire. Tous vos efforts en faveur du maintien du parcours coordonné pour les bénéficiaires de la CMU n'empêcheront pas qu'un petit nombre d'entre eux seulement, dans une proportion beaucoup plus faible que dans le reste de la population, aura la possibilité de choisir un médecin traitant. C'est pour tenir compte de cette situation que j'ai déposé cet amendement. Vous me demandez ce que je propose. Au-delà de cet amendement, je ne peux pas me mettre à votre place et proposer une réforme de plus grande ampleur ! Je suis dans l'opposition, et rien ne dit que, l'année prochaine, je ne serai pas dans la majorité. (Sourires sur les travées du groupe socialiste. -Exclamations sur les travées de l ' UMP.) ) Mais il se peut aussi que je reste dans l'opposition, auquel cas je ne pourrai toujours pas faire de propositions ! Par conséquent, votre question ne peut avoir de réponse à l'heure actuelle ! Mon amendement est donc la seule proposition que je vous fais. Mais aussi modeste soit-elle, vous ne voulez pas l'accepter. C'est désespérant !
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Monsieur Autain, votre intervention va me permettre de compléter mes propos précédents. Il n'était pas dans mon intention de vous soumettre au péché d'orgueil ! En tout état de cause, votre sincérité vous a amené à reconnaître que, même si vous étiez à nouveau dans la majorité, vous ne seriez peut-être pas en position d'être écouté ou entendu. Je sais que cela vous renvoie à un certain passé, mais je ne voudrais pas raviver de cruelles désillusions. En tout cas, ce n'est pas du tout ce que je voulais dire, monsieur le sénateur ! Je souhaite à présent souligner deux points. Tout d'abord, la logique du parcours de soins profite aux assurés, car le médecin traitant, le médecin de famille, est celui qui peut le mieux les orienter dans ce domaine. Les titulaires de la CMU ont, de ce fait, une garantie qu'ils n'auraient pas s'ils devaient s'orienter seuls. Ensuite, plusieurs pistes sont à l'étude en ce qui concerne l'accès aux soins. D'ailleurs, au-delà des exclamations, j'aimerais bien entendre aussi des propositions ! Parmi ces pistes, l'idée que nous allons examiner avec M. Chadelat consisterait à informer de façon concrète et pratique les titulaires de la CMU, dès l'ouverture de leurs droits, sur les voies de recours, les portes auxquelles ils peuvent frapper en cas de difficulté ou de refus d'accès aux soins. Il est essentiel de se mettre à la place de ces personnes extrêmement démunies. Je pensais m'être mis à l'abri des remarques que vous m'avez adressées à ce sujet, remarques qui - je l'ai bien vu à votre sourire - ne reflétaient pas le fond de votre pensée ! Or, nous savons pertinemment que, dès lors qu'ils ne sont pas certains que le médecin acceptera de les recevoir, même en cas d'urgence, les titulaires de la CMU se rendent forcément à l'hôpital. Il faut donc rappeler que la médecine de ville a vocation à apporter ces réponses sanitaires.
Catherine PROCACCIA - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Catherine PROCACCIA

Mme Catherine Procaccia. L'année dernière, lors de la discussion du PLFSS pour 2006, nous avons voté des dispositions conduisant à la mise en place des contrats responsables, auxquels nous ne sommes pas moins attachés que les deux ministres. Le Sénat a également proposé et adopté des amendements qui ont permis à certains assurés de bénéficier jusqu'au 1 er janvier 2008, par dérogation, d'exonérations de taxes pour des contrats de garanties partielles, couvrant par exemple seulement l'hospitalisation ou les frais de soins. L'amendement que je présente aujourd'hui a pour objet, sinon de repousser ad vitam aeternam la taxation de ces contrats, du moins d'en reporter la date, et ce pour les mêmes raisons que celles qui nous avaient incités l'année dernière à accorder un délai. En effet, les contrats visés sont très peu nombreux, puisqu'ils concernent soit des étudiants ou des salariés de PME qui n'ont pas les moyens de souscrire des garanties complémentaires complètes et prennent de fait un gros risque en cas d'hospitalisation - or c'est bien, à l'origine, le sens de l'assurance que de prémunir contre ce risque -, soit des membres des professions médicales qui estiment n'avoir pas besoin de garanties complètes puisqu'ils savent se soigner eux-mêmes. Je propose donc, par cet amendement, de préciser le champ de la dérogation de sorte qu'elle concerne uniquement les contrats portant sur l'hospitalisation ou ceux qui ne garantissent que partiellement les frais de médicaments.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La question n'est pas simple ! Je comprends la logique des auteurs de l'amendement, et j'aurais plutôt tendance, compte tenu des arguments qu'a développés Mme Procaccia, à suivre leur démarche pragmatique ; cela étant, il faut éviter que l'adoption de ce dispositif ne s'accompagne d'effets pervers. Si les contrats partiels subsistent, c'est qu'ils répondent à la demande d'une clientèle spécifique n'ayant pas les moyens financiers de souscrire un contrat responsable, qui offrirait une couverture beaucoup plus large ; je pense, en particulier, aux jeunes ou aux étudiants. On peut donc considérer que ces contrats n'ont de sens qu'un temps et ne sont pas destinés à être souscrits toute une vie durant. Ma seule appréhension est que des jeunes, parce que leurs moyens ne leur permettraient pas de signer un contrat au champ plus large, se trouvent confrontés à des difficultés de prise en charge des dépenses de santé que ne couvrirait pas le contrat partiel. La véritable question qui se pose est donc celle de la solvabilisation des personnes qui n'ont pas les moyens de souscrire des contrats responsables tels qu'ils sont prévus dans les textes. J'aimerais entendre l'avis du Gouvernement ; pour l'instant, la commission penche plutôt pour un avis favorable, mais assorti des quelques réserves que j'ai émises.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Le Gouvernement est foncièrement défavorable à cet amendement, madame le sénateur, dont l'adoption conduirait à revenir sur la position qu'a exprimée la Haute Assemblée ces dernières années. En décidant d'accorder un report jusqu'au 1 er janvier 2008, la majorité du Sénat s'est en effet prononcée pour une disposition fondamentalement différente de celle que vous proposez aujourd'hui. Votre amendement tend donc à revenir sur son vote. Je sais bien que certains, qui étaient à l'époque contre la taxation des contrats partiels, en souhaiteraient bien évidemment le report ad vitam aeternam . Ce n'est pas possible, pour la bonne raison que les contrats responsables obéissent à une logique qui profite au titulaire du contrat, en lui donnant des garanties plus larges, et à l'assureur, qui bénéficie d'avantages fiscaux. Par ailleurs, nous sommes entrés dans une démarche de prévention. J'ai lancé les états généraux de la prévention parce que je crois qu'il est temps que notre système de santé opère un virage : il faut que nous cessions d'être les champions du monde des discours et que la prévention trouve enfin sa traduction concrète. Pour cela, nous avons besoin de nouveaux actes et de nouveaux acteurs. Les nouveaux acteurs de la prévention, ce sont les assureurs complémentaires, par le biais des contrats responsables. Si le dispositif des contrats partiels est prorogé, comme vous le proposez, jamais les assureurs n'entreront dans cette logique de prévention. Nous voulons, au contraire, leur imposer de prendre en charge des actes de prévention pour pouvoir bénéficier de l'exonération. Voilà pourquoi, à la fois sur la forme, parce que cet amendement ne respecte pas les votes antérieurs du Sénat, et sur le fond, parce que nous voulons des dispositifs qui profitent aux assurés sociaux, je me vois contraint, madame, de vous demander de retirer cet amendement, faute de quoi le Gouvernement s'y opposera.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il est un point, monsieur le ministre, sur lequel vous n'avez pas réagi. Je partage tout à fait votre analyse, mais votre argumentation comporte un hic , sur lequel ne manquera sans doute pas de rebondir Mme Procaccia : c'est le problème de la solvabilisation des jeunes qui ne sont pas en mesure de souscrire un contrat responsable. Le Gouvernement envisage-t-il de mettre en place pour eux un crédit d'impôt destiné à leur faciliter l'accès à ces contrats responsables, à l'instar de ce qui a été fait, dans le cadre de la CMUC, pour ceux qui ont de très faibles revenus, ou bien considère-t-il que la solidarité familiale doit jouer et que ces jeunes doivent être aidés par leurs parents ? La situation sociale de ceux-ci ne leur permet pas toujours de soutenir leurs enfants ! Nous sommes par ailleurs d'accord, sur le fond, avec l'argumentation que vous avez développée sur la prévention : une couverture beaucoup plus large du risque est dans l'intérêt du patient, et les compagnies d'assurance ne seraient pas perdantes ; mais il ne faut pas non plus laisser sur le bord du chemin les jeunes qui n'ont pas les moyens de s'offrir ce type de contrat. Alors, que fait-on ?
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-11-15
Date: 2006-11-15
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Non, mais puisque vous avez déposé cet amendement, je présume que vous avez rencontré les acteurs concernés. Or leur position est très claire : la seule logique qui compte est celle des contrats responsables. Nous n'avons pas sorti ces contrats responsables de notre chapeau : ils correspondent à une logique de qualité, ils doivent permettre des garanties plus étendues ; et, pour éviter un renchérissement du coût pour l'assuré, nous avons mis en place les exonérations fiscales. Si les contrats partiels étaient pérennisés, les assurés qui en sont titulaires seraient maintenus dans une situation moins favorable. Voilà pourquoi il avait été décidé de sortir de ce dispositif, en quelque sorte en sifflet, au 1 er janvier 2008. L'amendement vise à revenir sur cette mesure et, en définitive, à laisser des assurés sociaux n'être que partiellement couverts. Or, les personnes les plus démunies peuvent bénéficier de l'aide à la complémentaire, qui s'élève à 100 euros par an, même quand elles souscrivent un contrat responsable. Cette somme couvre une grande partie du prix demandé, pour des garanties bien supérieures à celles qu'offrent les contrats partiels. Voilà pourquoi ceux-ci sont destinés à s'éteindre, et c'est dans cet esprit que le Sénat avait voté. Je demande tout simplement au Sénat de confirmer le vote qui avait été le sien.