Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2006-06-29
Date: 2006-06-29
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Quand on est attaché à la pérennité de notre système de sécurité sociale, on doit effectivement se féliciter de tels résultats, qui sont notamment dus à l'action des Français. Mesdames, messieurs les sénateurs, tout cela fait beaucoup de chiffres. C'est d'ailleurs normal dans le cadre d'un débat d'orientation budgétaire. Pourtant, ces chiffres ne constituent pas une fin en soi. Ce que nous voulons, en revenant à l'équilibre financier, c'est sauvegarder notre système de sécurité sociale en le modernisant et en l'améliorant. C'est d'ailleurs en cela que la réforme issue de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie se distingue des autres « plans de sauvetage » qui l'ont précédée. Elle n'a pas contenu, et je l'assume, de mesure par essence brutale ou spectaculaire. Il s'agit au contraire d'une réforme structurelle, qui vise à soigner mieux en dépensant mieux. Cela repose sur des changements de comportement et place la qualité au premier plan. Selon nous, le redressement financier de l'assurance maladie va de pair avec une politique de santé plus ambitieuse. Nous sommes donc animés par une approche qualitative et structurante sur le long terme. À cet égard, l'essor du parcours de soins autour du médecin traitant est une réussite. Plus de 40 millions d'assurés sociaux ont aujourd'hui choisi leur médecin traitant. En outre, 78 % des consultations s'effectuent dans le cadre du parcours de soins et moins de 2 % seulement sont des consultations hors parcours de soins, la personne ayant consulté directement un spécialiste alors qu'elle avait un médecin traitant. La maîtrise médicalisée est également un succès. Rappelez-vous pourtant les « Cassandre », qui nous disaient que celle-ci ne fonctionnerait jamais. Elle est le fruit d'une attention plus grande des professionnels aux conditions de prescription, s'agissant tant des médicaments que des indemnités journalières. Un tel engagement nous a permis d'obtenir des résultats concrets et favorables. Ainsi, avec l'avenant n° 12 à la convention nationale des médecins, qui a été signé cette année, l'objectif est de 800 millions d'euros pour l'année 2006 et de 600 millions d'euros pour l'année 2007. Nous sommes donc engagés sur une dynamique qui nous permet également de maîtriser les dépenses en évitant les charges inutiles. Année après année, la Caisse nationale d'assurance maladie, la CNAM, ou la Cour des comptes nous indiquent qu'il y a entre 6 milliards et 8 milliards d'euros de dépenses inutiles dans notre système. Pouvons-nous continuer à nous satisfaire de ce constat sans engager les solutions permettant d'y mettre un terme ? Ces dépenses inutiles pèsent non seulement sur notre déficit, mais nous aurions en plus besoin de ces 6 milliards à 8 milliards d'euros pour investir dans notre système de santé. Voilà pourquoi nous avons décidé notamment que les examens inutiles, qui représentaient un surcoût compris entre 1 milliard et 1,5 milliard d'euros par an, devaient également constituer une priorité. Nous devons y mettre un terme. Le secteur du médicament constitue également un élément important de notre politique de redressement. Nous comptons notamment sur les génériques, qui nous ont permis d'économiser en 2005 au total 234 millions d'euros supplémentaires, dont 170 millions d'euros au titre de l'augmentation de leur pénétration. Je le rappelle, les accords qui ont été signés entre l'assurance maladie, les pharmaciens et les médecins prévoyaient une progression de la substitution avec un objectif de 70 % à la fin de l'année. Ces engagements seront non seulement tenus, mais ils seront même très certainement dépassés. En effet, si l'objectif est de 70 % au 31 décembre, nous avions déjà atteint un taux de 67,3 % au 14 juin. Nous avons donc fait le choix de renoncer à la généralisation du tarif forfaitaire de responsabilité, le TFR, qui avait été envisagée initialement. Nous avons accordé notre confiance au pharmacien et cette confiance n'a pas été démentie par les faits. Ensuite, la politique des prix est un ressort important, qui a permis de dégager 365 millions d'euros supplémentaires en 2005. La question des grands conditionnements constitue également un aspect attendu par nombre de Français, à la fois parce que le dispositif relève du bon sens, mais également parce qu'il permet des économies. Ainsi, plus de vingt médicaments sont désormais disponibles en conditionnement de trois mois. Leur délivrance produira ses effets à partir du deuxième semestre 2006. Au total, toutes les mesures adoptées dans le secteur du médicament produisent leurs effets. Ce qui est encourageant, c'est que nous assistons enfin à un infléchissement indéniable des dépenses médicamenteuses sur les premiers mois de l'année. Les dernières données font état d'un taux d'évolution de seulement 1,8 %pour le mois de mai, contre 2,2 % au mois d'avril, 3,9 % au mois de mars, 4,6 % au mois de février et 5,7 % au mois de janvier. Pour leur part, les établissements de santé se sont engagés dans les réformes structurelles prévues par le plan « Hôpital 2007 ». La part de tarification à l'activité s'élève aujourd'hui à 35 % pour les établissements publics et privés participant au service public. Le Gouvernement a également entrepris des travaux de mesure des charges spécifiques en vue d'une convergence réussie entre les tarifs des établissements publics et des établissements privés. Parallèlement, la rationalisation des achats et l'amélioration du contrôle de gestion et des systèmes d'information permettront également au secteur hospitalier de pouvoir répondre aux objectifs de santé que nous lui avons assignés, tout en proposant les meilleurs services et soins aux meilleurs coûts. Comme le dit souvent le président Nicolas About, il s'agit de « soigner mieux en dépensant mieux ». Enfin, il nous faut développer la prévention, qui est une condition pour garantir à terme la maîtrise durable des dépenses d'assurance maladie et pour améliorer l'état de santé des Français. En complément de la dynamique instaurée par la réforme de l'assurance maladie, il y a la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Je pense également à toute la stratégie de prévention. Nous devons aujourd'hui mettre résolument le cap sur la prévention, tout en ayant aussi à l'esprit que le suivi et les résultats des plans de santé publique et des plans stratégiques en matière de santé sont pour nous une évidence au jour au le jour. C'est grâce à l'ensemble de ces actions, fidèles à la logique de maîtrise médicalisée des dépenses, que nous continuerons à dégager des marges de manoeuvre pour améliorer la qualité de notre système de santé et renforcer l'accès aux soins. La majorité a notamment voté des mesures qui ont permis de revaloriser l'aide à la complémentaire. Grâce à cela, celles et ceux qui ont longtemps été considérés comme trop riches pour pouvoir bénéficier de la couverture maladie universelle, la CMU, et qui ne l'étaient pas suffisamment pour pouvoir se payer une complémentaire pourront enfin en avoir une. En effet, le Président de la République a souhaité un relèvement du plafond de revenus des bénéficiaires de ce dispositif. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 permettra de mettre en oeuvre cette mesure, qui profitera à 900 000 personnes supplémentaires. J'en viens maintenant aux orientations régissant les politiques de sécurité sociale. La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a confié aux partenaires sociaux la mission de faire des propositions au Gouvernement et au Parlement, afin de réformer et de moderniser la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Les partenaires sociaux ont constitué des groupes de travail. Un accord a déjà été trouvé sur une réforme de la gouvernance. S'agissant de la tarification, qui constitue aussi un levier en matière de prévention, il convient d'en revoir les modalités dans la mesure où les règles actuelles sont franchement peu lisibles et surtout peu sensibles à la sinistralité propre à chaque entreprise. Le Gouvernement est attaché à ce que les négociations avancent rapidement de manière qu'il puisse, avec le Parlement, prendre ses responsabilités dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Pour ce qui est de la branche vieillesse, le Gouvernement a proposé en 2003 une réforme structurelle et globale qui garantit l'avenir de notre système par répartition. Son adoption reflète un consensus sur la nécessité de préparer d'ores et déjà les échéances démographiques à venir, notamment à l'horizon 2020. La réforme des retraites constitue aussi un processus continu, dans le prolongement des réflexions de long terme sur le fondement du diagnostic du Conseil d'orientation des retraites, le COR. Nous respecterons le calendrier et les échéances fixées en 2003. Des rendez-vous ont été pris, le premier d'entre eux étant fixé en 2008, date à laquelle le Gouvernement transmettra un rapport à la représentation nationale, qui sera rendu public et discuté. Ce rapport permettra notamment, grâce aux travaux du COR, d'analyser tous les effets de la réforme et d'envisager, le cas échéant, les mesures complémentaires, au-delà de la consolidation des mesures-clés de 2003. La dynamique des prestations vieillesse observé en 2006 a conduit la commission des comptes de la sécurité sociale à réactualiser à la hausse ses prévisions de déficit de la branche retraite, en raison d'une forte montée en charge des départs anticipés des salariés ayant effectué de longues carrières. Ce dispositif, nécessaire à l'équilibre à long terme de la réforme des retraites, rencontre un succès plus important que prévu. Cela montre bien quelle était l'attente dans le pays. Ces mesures représentent un coût de 1,8 milliard d'euros en 2006 et pèse sur les comptes de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. Au-delà de ces effets à court terme, la mise en oeuvre de la réforme des retraites permettra d'améliorer les perspectives financières de la branche vieillesse. Dans son rapport, le COR évalue l'impact de la réforme d'août 2003 sur le régime général à près de 50 % du besoin de financement à l'horizon 2020. Par ailleurs, nous savons que le redéploiement des cotisations chômage lié à la baisse engagée et progressive du chômage permettra d'équilibrer le régime général. Ainsi, la politique pour l'emploi du Gouvernement, qui a déjà permis une baisse de 200 000 du nombre de chômeurs en un an, est l'un des facteurs de redressement structurel du régime général. Il faut également souligner l'enjeu fondamental que constitue le niveau d'emploi des séniors pour la viabilité financière de nos régimes de retraite. Cela déterminera notre capacité à conserver un haut niveau de retraite. La politique de la famille constitue aussi un volet important des dépenses de protection sociale : elle représente près de 50 milliards d'euros, dont 62 % sont gérés par la branche famille du régime général de sécurité sociale. Interviennent également les collectivités locales, notamment au travers de l'action sociale en direction des enfants, la branche maladie, qui prend en charge les dépenses de maternité, ou encore l'État, en tant qu'employeur ou par le financement des bourses, qu'elles soient scolaires ou universitaires. La politique familiale se traduit par ailleurs par la gratuité des services publics, en particulier l'éducation, ou d'importantes dépenses fiscales. Au cours de ces dernières années, la conciliation de la vie familiale et professionnelle a constitué un élément structurant de la réorientation des politiques familiales. Ainsi, ce n'est pas un hasard si la France connaît aujourd'hui le taux de fécondité le plus élevé d'Europe continentale. Et si, dans le même temps, le taux d'activité des femmes y est l'un des plus forts, cela reflète le succès de la politique que vous avez soutenue et votée. (Mme Nicole Bricq s'exclame.) Le travail des femmes favorise en effet la natalité, à condition qu'une politique ambitieuse permette de concilier vie familiale et professionnelle. C'est précisément pour faciliter les choix familiaux que la prestation d'accueil du jeune enfant, la PAJE, a été instaurée au 1 er janvier 2004. Cette prestation connaît un succès dépassant les espérances puisque, d'ici à la fin de l'année, elle concernera 250 000 bénéficiaires, au lieu des 200 000 prévus. Cette montée en charge rapide a entraîné une progression plus dynamique que prévue des dépenses de la branche famille, qui ont crû de plus de 10 % entre 2004 et 2005. Cette prestation devrait toutefois avoir achevé sa montée en charge d'ici à la fin de l'année 2006. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, telles sont aujourd'hui, clairement, les dynamiques sur lesquelles nous sommes engagés. Nous sommes fidèles à la feuille de route tracée par le Président de la République s'agissant du retour à l'équilibre des comptes publics. En ce qui concerne plus particulièrement la réforme de l'assurance maladie, je souligne de nouveau que celle-ci est en marche. Si la sécurité sociale n'est pas encore aujourd'hui complètement guérie, reconnaissons qu'elle va mieux, ce dont nous pouvons nous réjouir. Cette réforme produit ses résultats et nous allons amplifier en 2006 et en 2007 les dynamiques mises en oeuvre. C'est toute la logique de la réforme souhaitée par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Il s'agit donc d'un travail de longue haleine, nécessitant un suivi de la réforme, ainsi qu'une véritable constance. C'est dans cet esprit que j'ai décidé de mettre en place, depuis le début du printemps, un comité de suivi de la réforme de l'assurance maladie et de pilotage de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, qui réunit le directeur de la sécurité sociale, le directeur des hôpitaux, le directeur général de la santé, ainsi que le président du comité économique du médicament et le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, afin de faire preuve de la plus grande vigilance et de la plus grande réactivité, c'est-à-dire, tout simplement, pour suivre l'évolution des dépenses d'assurance maladie. Ces réformes reposent avant tout sur des changements de comportement. Elles supposent aussi des évolutions, qu'il faut ancrer dans la durée. C'est dans cet esprit que Philippe Bas et moi-même travaillons. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 s'inscrira dans cette même logique, une logique de réussite.