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René TEULADE - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: René TEULADE

M. René Teulade. Nous n’y sommes jamais parvenus. Ce problème de fond ne date pas d’aujourd’hui. En particulier, la liberté des tarifs aboutit à ce que seuls ceux qui en ont les moyens peuvent accéder à des soins de qualité. La loi HPST, votée en 2009, devait révolutionner l’organisation des soins. À ce jour, ses effets bénéfiques pour les patients se font attendre. Si les ARS, qui ont été mises en place en avril 2010, ont pris contact avec les acteurs locaux de santé pour améliorer la santé de nos concitoyens, la tarification à l’activité est encore en phase de démarrage. Le présent PLFSS prolonge encore la tarification globale, ce qui empêchera le contrôle des dépenses par la sécurité sociale. Avant de conclure, je voudrais m’interroger sur le retard dans la mise en place concrète de la couverture de la perte d’autonomie et la création d’un cinquième risque, dont la prise en charge devra être financée par la solidarité nationale, et non par le système assurantiel, comme certains le proposent. Si nous voulons que tous les Français soient couverts, nous devons nous appuyer sur les principes fondateurs de la sécurité sociale, en particulier la participation de tous à la couverture de tous. Je voudrais également évoquer, par parenthèse, le projet de loi de finances, notamment les crédits de la mission « Santé ». Les députés, avec votre approbation, madame la ministre, ont instauré une franchise de 30 euros pour les bénéficiaires de l’aide médicale d’État. Décidément, vous aimez les franchises ! Vous avez justifié celle-ci en expliquant que cette somme correspondait aux frais d’ouverture du dossier…
René TEULADE - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: René TEULADE

M. René Teulade. J’espère qu’il ne s’agit pas de constituer un fichier des bénéficiaires de l’AME ! Quoi qu’il en soit, cette mesure aura pour grave conséquence que les bénéficiaires de l’AME les plus démunis renonceront à se soigner. Cela n’est pas anodin : ces personnes sont souvent atteintes de maladies graves et contagieuses. L’instauration de cette nouvelle franchise me rappelle un combat que j’ai mené en 1979, en tant que président de la Mutualité française, lorsque le gouvernement de M. Barre a institué le ticket modérateur d’ordre public, le fameux TMOP. Il s’agissait déjà de responsabiliser les consommateurs en leur faisant payer une partie des dépenses. Il aura fallu l’envoi de 7 millions de cartes postales au Président de la République, soit la plus grande pétition de tous les temps, pour que cette décision soit remise en cause. La mise en place de franchises pour l’AME est une mesure injuste. Du reste, aucune étude sérieuse ne prouve que l’instauration d’une franchise responsabilise les assurés sociaux et diminue la consommation dans le domaine de la santé. Madame la ministre, votre projet de budget se fonde sur des projections selon nous optimistes, qui ne correspondent pas à la réalité économique. Nous espérons cependant qu’un certain nombre de vos prévisions se réaliseront, afin que les déficits de la sécurité sociale puissent être réduits, mais nous en doutons. Nous devrons donc sans doute constater un nouvel approfondissement du « trou ». Le reproche essentiel que nous faisons à votre projet de budget est qu’il n’est pas juste pour les Français. Il touche les plus faibles et épargne les plus forts. C’est pourquoi nous présenterons des amendements visant à restaurer la solidarité et un peu plus de justice. Si vous n’acceptez pas nos propositions, nous voterons contre ce projet de budget de la sécurité sociale pour 2011.
François BAROIN (ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l'État.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: François BAROIN
Fonction: ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l'État.

M. François Baroin, ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l'État. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, nombre d’entre vous l’ont indiqué, s’inscrit dans un contexte de sortie de crise. Je tiens d’emblée à répondre à M. Cazeau qui a évoqué, avec un sourire malicieux, une crise « alibi ». On peut être atteint à la fois de cécité et d’amnésie, mais c’est dangereux. Cela entache l’analyse que l’on peut faire du passé et la capacité à deviner l’avenir ! Il ne s’agit nullement d’une crise « alibi », puisque c’est autour d’une situation bien réelle que nous nous retrouvons aujourd'hui pour définir un programme en matière de finances publiques et de financement de la sécurité sociale, qui doit nous conduire, au cours des quatre à cinq prochaines années, à réduire les déficits. Ces déficits proviennent, pour l’essentiel, de l’effondrement des recettes provoqué par la crise. C'est la raison pour laquelle je suis en total désaccord avec les propos de René Teulade, qui a lui-même exercé des responsabilités ministérielles, et qui sait ce que les cicatrices des années 2008-2009 signifient en termes de déficit. J’ai été surpris, pour ne pas dire préoccupé, par la facilité du discours, par des éléments de langage, certes portés avec conviction, mais à l’opposé de l’esprit de responsabilité que l’on est en droit d’attendre de la part d’éminents représentants d’un parti dit « de gouvernement ». La crise a eu un impact fort, c’est incontestable – les chiffes sont têtus, ils parlent d’eux-mêmes ! –, sur les recettes de la sécurité sociale.
Éric WOERTH (ministre.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Éric WOERTH
Fonction: ministre.

M. Éric Woerth, ministre. Il est évidemment impératif de prendre des mesures financières de nature à résorber les déficits sociaux, et c’est ce que nous faisons avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Monsieur Dassault, il est vrai que les charges sur les salaires sont déjà suffisamment élevées en France. Les charges salariales sont effet un facteur de fuite des industries de main-d’œuvre. Les propositions que vous avez présentées sur ce sujet ont déjà été examinées, et elles pourraient bien évidemment l’être de nouveau. La résorption des déficits est certes liée aux recettes, mais elle dépend aussi d’une meilleure maîtrise de la dépense. C’est vrai pour le budget de l’État – François Baroin l’a rappelé à juste titre –, mais c’est également vrai dans le domaine des comptes sociaux. Les dispositions du présent PLFSS visent précisément à contenir la dépense. On peut certes les contester, tant il est difficile de remettre des dépenses en question. Mais ces économies sont nécessaires et nous poursuivrons dans ce sens. Je peux comprendre l’opposition de Mme Schillinger et de M. Cazeau à la mesure d’économie proposée par le Gouvernement en matière d’aide au logement, car il est toujours difficile, je le répète, d’accepter la remise en question d’une dépense. Pour autant, je suis défavorable aux amendements tendant à supprimer cette mesure, et ce pour trois raisons. D’abord, en permettant une économie de 120 millions d’euros, cette mesure contribuera à la réduction du déficit de la branche famille. Ensuite, réduire le déficit de la branche famille, c’est aussi réduire le déficit de l’État. Cette mesure aidera donc l’État à respecter sa norme de dépense. Enfin, la rétroactivité de trois mois applicable au versement des aides au logement, dont le Gouvernement propose la suppression, n’existe pas pour les autres minima sociaux, le RSA par exemple. Il s’agit donc d’une harmonisation des procédures. Il n’est pas question pour nous de revenir sur les prestations sociales d’une manière générale. En revanche, il est légitime de revoir leur nature ou la manière dont elles sont versées. Il est ainsi normal de tenir compte de la date du dépôt du dossier…
Éric WOERTH (ministre.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Éric WOERTH
Fonction: ministre.

M. Éric Woerth, ministre. Une enveloppe est bien prévue pour l’an prochain, mais nous ne pourrons en fixer le montant qu’après avoir eu connaissance des excédents de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, qui permettent de financer les établissements médico-sociaux, c’est-à-dire avant le début de l’année 2011. En matière de programmation de créations de places dans les établissements médico-sociaux, nous sommes dans une année de transition. Nous instituons un nouveau mode de budgétisation, au plus près des besoins, en nous fondant sur les places réellement créées et non sur des engagements de création. En effet, certaines places sont ouvertes bien après que la décision de les créer a été prise, le plus souvent pour des motifs qui n’ont rien de financier, les retards dans l’obtention du permis de construire par exemple. Comme je l’ai indiqué devant la commission des affaires sociales, le Gouvernement s’engage à transmettre dès cette année au Parlement des objectifs annuels en matière de créations de places. Cela va dans le sens d’une plus grande transparence et d’une meilleure information du Parlement. M. Vasselle et M. Milon insistent sur la restitution, d’un montant de 100 millions d’euros, à l’assurance maladie au titre de l’année 2010. Cette somme venant de l’assurance maladie, il est légitime qu’elle lui soit retournée lorsqu’elle n’est pas dépensée. Cette restitution ne limite en rien la création de places dans les établissements médico-sociaux. Ces 100 millions d’euros sont en fait des excédents constatés en fin d’année. L’État ne prive pas donc le secteur médico-social de ses crédits. Enfin et surtout, l’État tient son engagement concernant le rythme d’autorisations de créations de places dans les établissements pour personnes âgées, comme l’a indiqué tout à l’heure Nora Berra à cette tribune. Mme Desmarescaux propose de revenir sur la disposition adoptée par l’Assemblée nationale concernant les pharmacies à usage interne. Il s’agit de déterminer à partir de quelle date les groupements de coopération sociale et médico-sociale peuvent avoir recours à une pharmacie commune à plusieurs établissements. Je considère, comme vous, madame, qu’une pharmacie à usage interne est un élément de rationalisation de la gestion des médicaments et d’amélioration de la prise en charge médicale des résidents des établissements. Mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 permet une meilleure maîtrise de la dépense en vue d’un rétablissement durable et structurel des comptes sociaux. Par ailleurs, il confirme la solidarité envers les plus défavorisés. Dominique Leclerc et Nicolas About ont souligné la contribution importante consentie au titre de la réforme des retraites, et cet avis est me semble-t-il largement partagé sur toutes les travées de cet hémicycle. Monsieur Fischer, monsieur Cazeau, je ne reviendrai pas, je l’ai dit, sur la réforme des retraites, qui a déjà donné lieu à de longs débats.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce sera l’un des éléments qui permettront de valider le pré-accord sur le secteur optionnel, qui a été signé par la Confédération des syndicats médicaux français, le Syndicat des médecins libéraux, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, le 15 octobre 2009. Monsieur Gilbert Barbier, monsieur Bernard Cazeau, ce document n’a pas été rejeté par le Gouvernement ! Il constitue une plateforme de départ, dont certains points restent à traiter ou dont les termes sont ambigus, comme l’ont d’ailleurs admis les signataires de l’accord. Le protocole ne prévoit en effet aucune modalité de prise en charge par les organismes complémentaires, alors que tel est évidemment le concept même du secteur optionnel. En outre, sa rédaction est ambigüe, puisqu’elle ne permet pas de savoir si l’objectif de l’accord est défini en volume d’honoraires ou en volume d’actes, ce qui, vous l’avouerez, mesdames, messieurs les sénateurs, laisse une très grande marge d’interprétation. De nombreuses questions – je pense en particulier à celles d’Alain Vasselle, de Guy Fischer et de Bernard Cazeau – portaient sur l’apport de recettes nouvelles pour financer notre système d’assurance maladie et sur des réformes structurelles de ce dernier. Que dire, sinon, de nouveau, qu’il n’y a pas d’assiette miracle ou de trésor caché ? Le constat est connu : le niveau de nos prélèvements obligatoires, bien qu’il soit en diminution par rapport à 2008, reste très élevé, à près de 42 % du PIB en 2009. Nos marges de manœuvre sont très restreintes ! Nous l’avons vu lors de notre débat sur les retraites : quels que soient les scénarios proposés, d’un côté ou de l’autre de cet hémicycle d'ailleurs, les hypothétiques revenus du capital sont déjà tous fléchés vers le système de retraite.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La politique du Gouvernement vise tous nos concitoyens, en particulier les plus fragiles d’entre eux. Comme l’ont rappelé François Baroin et Éric Woerth, cette politique repose sur un impératif essentiel : une offre de soins de qualité, accessibles à tous, et une modernisation constante du système de santé. Cette politique d’ajustement, qui accompagne une plus grande responsabilité dans les comportements, a été renforcée par la promotion des médicaments génériques et l’adaptation du taux de remboursement des médicaments au service médical rendu. Nous cherchons également à développer de nouveaux instruments de maîtrise des dépenses : instauration de procédures de contractualisation avec les ARS et les organismes locaux d’assurance maladie pour les dépenses des médicaments inscrits sur la liste en sus et pour les transports sanitaires ; référentiels médico-économiques de la Haute Autorité de santé ; efforts pour responsabiliser les acteurs en modifiant la gouvernance de l’hôpital dans un sens plus propice à l’efficience et à la performance. Nicolas About et Alain Vasselle se sont interrogés sur les contrats d’amélioration des pratiques individuelles ou professionnelles de santé, les CAPI. Pour ma part, je note que, avec 16 000 signatures, cette expérience est un succès. La mise en œuvre de ces contrats confirme l’intérêt de la rémunération à la performance en termes de qualité des soins. Je ne suis pas hostile par principe à la généralisation d’un dispositif qui fonctionne et qui rencontre l’adhésion des praticiens. Je considère d'ailleurs que la rémunération à la performance permettrait de poursuivre la responsabilisation médico-économique des médecins libéraux. En ce qui concerne les effets des mesures d’économie sur les organismes complémentaires, Guy Fischer a rappelé qu’un point de hausse de cotisations décidé par les organismes complémentaires « absorbait » 320 millions d’euros de charges nouvelles. Et encore n’a-t-il pas abordé la question du déport de charges lié à l’entrée dans le dispositif de prise en charge à 100 %. Celle-ci, en effet, déplace chaque année 600 millions d’euros des assurances complémentaires vers l’assurance maladie. Les économies décidées dans le cadre du présent PLFSS auront des conséquences directes très marginales sur l’évolution des primes, donc sur le pouvoir d’achat des ménages. En effet, lorsque l’on calcule le solde net des dépenses qui sont imputées aux mutuelles dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale et des économies qui seront réalisées par les mutuelles sur les baisses de charges et de tarifs réalisées sur un certain nombre de rémunérations de professionnels de santé et de médicaments ou de dispositifs médicaux, on obtient une charge nette de 129 millions d'euros.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J'ajoute que, au cours de la discussion de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2011 à l’Assemblée nationale, j’ai donné un avis favorable à un amendement visant à transformer en taxe la contribution mise à la charge des organismes complémentaires pour financer le fonds CMU. Cette disposition permettra aux assurés de mieux distinguer, dans l’évolution future de leurs primes, ce qui relève de la politique tarifaire de leur organisme complémentaire et ce qui ressortit à une décision des pouvoirs publics relative à l’augmentation du taux de la taxe dont le produit est affecté au fonds CMU. La transformation de la contribution en taxe se traduira concrètement par une diminution de 5,9 % du montant stipulé dans les contrats d’assurance complémentaire, conformément à un engagement pris par l’UNOCAM. En effet, on a parfois fait porter au Gouvernement la responsabilité de décisions qui relevaient en réalité de la gestion des organismes complémentaires. Il suffit de comparer l’augmentation des cotisations demandées par ces derniers et celle des prestations versées pour observer un très fort différentiel. Bernard Cazeau s’est inquiété des revenus des médecins.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il convient de rappeler que les cotisations de ce régime sont indexées sur le tarif de la lettre clé C, qui va passer à 23 euros. Les revalorisations successives de la consultation, passées et à venir, apportent des recettes supplémentaires au régime, améliorant ainsi sa situation financière, même si les réserves seront épuisées aux alentours de 2015. Le Gouvernement a conscience qu’une réforme plus importante de ce régime devra être engagée. Toutefois, ce dernier n’est pas au bord de la faillite. Il convient donc de prendre le temps nécessaire pour réaliser cette réforme, en concertation étroite avec l’ensemble des parties prenantes : syndicats représentatifs, assurance maladie, caisses de retraite et allocataires. La réforme qui sera élaborée devra pérenniser le régime et respecter des principes que le Gouvernement souhaite communs à l’ensemble des réformes de ces régimes ASV : solidarité intergénérationnelle, efforts partagés entre bénéficiaires et assurance maladie, progressivité des mesures et prise en compte des spécificités des régimes et des professions concernés. Avant de conclure, je ne résiste pas à l’envie de revenir sur la « pique » d’Alain Vasselle, relative au nombre de circulaires adressées aux ARS.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Selon les chiffres qui m’ont été communiqués, confirmés par le secrétariat général du Gouvernement, environ 250 instructions et circulaires ont été validées à ce jour ! Un pointage réalisé par le secrétariat général des ministères chargé des affaires sociales a permis de distinguer les instructions dites « signalées », qui représentent 25 % du total, et les autres, qui sont moins stratégiques. Ces textes comportent sur quatre thématiques majeures : les crédits, la mise en œuvre des politiques, les enquêtes, le fonctionnement des ARS. Naturellement, cette dernière question est d’autant plus importante que ces agences sont en cours d’installation, puisque leur mise en place remonte au 1 er avril dernier. Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, on ne réunit pas sept administrations en une seule sans une phase de rodage ! Celle-ci s’est globalement bien déroulée. Les ARS fonctionnent et le Conseil national de pilotage, le CNP, a trouvé un régime de croisière satisfaisant. Un décret a même pu être publié le 8 juillet dernier, donc au terme de la première année d’existence des agences ! Le but du Conseil national de pilotage était bien de prendre la mesure du « flux descendant » vers les ARS, pour assurer la coordination et la mise en cohérence des politiques. En ce sens, le chiffre de 250 instructions et circulaires indique davantage le bon fonctionnement que de dysfonctionnement du CNP : d’une part, le regroupement des instructions et circulaires en un point unique permet à chaque direction de prendre conscience de ce qui descend vers les ARS et de s’interroger le cas échéant ; d’autre part, il s'agit de la première étape d’une mise en cohérence qui se traduira immanquablement par une diminution des instructions envoyées. D’ailleurs, cela vous rassurera sans doute, monsieur Vasselle : le flux tend déjà à se ralentir. Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, je n’ai pas répondu à toutes vos interrogations. Je pense en particulier à la question de M. Vasselle sur les maisons de naissance. Toutefois, l’examen des amendements me permettra d’engager un débat plus approfondi sur ce point.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Après avoir fait voter une réforme particulièrement injuste dont le financement pèse pour 85 % sur les salariés, voilà que vous nous présentez, madame la ministre, un projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’ultra austérité. Avec ce texte, force est de constater que l’entreprise d’appauvrissement de la sécurité sociale est toujours en marche avec, en ligne d’horizon, la faillite de notre système de protection sociale à plus ou moins long terme. Pourtant, des sources de financement autres que celles qui pèsent sur les ménages existent et restent à explorer – nous aurons l’occasion de les développer tout au long de ce débat –, mais vous refusez de donner à notre système de sécurité sociale les moyens dont il a besoin pour fonctionner correctement. Vous présentez un tableau alarmant – certes, il l’est de fait – pour expliquer à la population le caractère inéluctable des mesures d’économie que vous proposez. C’est ce même unique argument que vous avez invoqué pour imposer votre réforme des retraites. Vous nous dites : « Nous n’avons pas le choix ».
Isabelle PASQUET - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. Or, aujourd’hui, nous estimons qu’ils sont remis en question. Depuis 1971, le Conseil constitutionnel a intégré dans le bloc de constitutionnalité le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, qui crée des droits sociaux. Ceux-ci sont opposables aux pouvoirs publics et ont une valeur juridique supérieure aux lois. Ainsi le onzième alinéa dispose-t-il que la nation « garantit à tous [...] la protection de la santé ». Or le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, sans affirmer que les droits à la santé et à la sécurité sociale sont remis en question, rend leur exercice si difficile qu’il devient, dans les faits, impossible d’en user. C’est toute la différence qui sépare l’existence d’un droit de son effectivité. Avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, les plus modestes auront encore plus de difficultés à « bien se soigner ». Vous maintenez un système à deux vitesses avec un écart de plus en plus grand. Une sorte de plafond de verre de l’accès aux soins est en train de s’instaurer. Pourtant, la sécurité sociale devrait encore être le lieu où s’exprime une véritable solidarité avec un égal accès à la santé pour toutes et pour tous. Concrètement, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale contient de nombreuses mesures qui aggravent les conditions d’accès aux soins. La liste est longue et nous aurons l’occasion d’y revenir tout au long de ce débat : déremboursements multiples, diminution de la prise en charge de certains médicaments, de certains actes, des frais de transport, grave recul pour les affections de longue durée, … Cette remise en question du droit de se soigner s’accompagne de l’hypothèque des droits des générations futures. En effet, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 organise la plus importante reprise de dette jamais effectuée. Pas moins de 130 milliards d'euros sont transférés à la CADES dont l’existence a été prolongée, et ce en dépit des engagements antérieurs.