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Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis de la commission des finances.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale s’inscrit dans la continuité des débats que nous venons d’avoir, d’une part, sur la révision du cadre organique de la gestion de la dette sociale et, d’autre part, sur la réforme des retraites. Les articles qui le composent, tout comme les liens étroits qu’il entretient cette année avec le projet de loi de finances, soulignent avec acuité les difficultés de financement auxquelles est confronté notre régime de sécurité sociale. Ce dernier devrait enregistrer un déficit de 24,8 milliards d’euros en 2010 et de 22,7 milliards d’euros en 2011. Le déficit cumulé sur la période 2011-2014 serait de 79,5 milliards d’euros. La maîtrise des dépenses doit rester un objectif de premier ordre. Toutefois, force est de constater que, face à l’ampleur des déficits, c’est la question des recettes qui devient aujourd’hui primordiale, sauf à vouloir redéfinir à la baisse le niveau de protection sociale. C’est pourquoi j’ai choisi de souligner cette année, plus que jamais, la nécessité de définir des circuits de financement respectueux des principes que nous avions, par le passé, choisi de mettre en place, cela afin de garantir autant que possible la pérennisation d’un système que nombre de nos pays voisins ont pu envier au plus fort moment de la crise. Cette ligne de conduite ne signifie ni l’absence de pragmatisme ni celle de la nécessaire prise en compte du contexte économique actuel, bien au contraire. Aussi, dans la continuité des positions exprimées sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, ou plus récemment sur le projet de loi organique relatif à la dette sociale, je m’oppose au refus du Gouvernement de ne pas procéder à l’augmentation de la contribution pour le remboursement de la dette sociale.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. … et ce, d’autant que le transfert de dette envisagé par le projet de loi de financement est loin de constituer un solde de tout compte. J’aborderai plus loin ce point. Sauf à vouloir nous départir de nos responsabilités morales et financières à l’égard des générations futures, je vous proposerai donc, mes chers collègues, de voter une augmentation de la CRDS de 0,26 point afin de préserver aussi bien le financement de la CADES que celui de la branche famille. C’est un effort raisonnable et justifié. S’agissant plus largement du financement de la sécurité sociale, la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 s’apparente à un terrible tableau Excel, qui ne permet ni d’apprécier précisément l’équilibre proposé, ni de s’assurer à moyen terme de l’adéquation des différentes opérations de transfert. Par exemple, afin d’affecter le produit du panier fiscal « retraites » discuté dans le cadre du projet de loi de finances, il est proposé, toujours dans le cadre du projet de loi de finances, de flécher à due concurrence, au profit de l’assurance maladie, une partie de la TVA brute collectée sur certains secteurs médicaux. En contrepartie, certaines recettes de la Caisse nationale d'assurance maladie, la CNAM, seraient affectées au Fonds de solidarité vieillesse, le FSV : le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit ainsi d’attribuer à ce dernier le produit de la contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés, la C3S, et une partie du forfait social selon une clé de répartition qui a déjà eu l’occasion d’évoluer. Les montages financiers proposés sont pour le moins complexes et se révèlent particulièrement difficiles à apprécier, notamment du point de vue de l’équilibre pluriannuel des comptes des différents acteurs. En effet, le rendement et le dynamisme des recettes ne sont pas connus de manière précise ; je dirais même plus, ils sont particulièrement mal connus en 2010, année de transition entre crise et sortie de crise. Au-delà de la compréhension des circuits de financement créés, il est primordial de s’assurer que les « opérations de conversion » décidées pour permettre la circulation des crédits entre les différents acteurs sont calibrées de manière satisfaisante : par exemple, les recettes attribuées demain au FSV, aujourd’hui à la CNAM, correspondent-elles au montant de recettes supplémentaires perçues par cette dernière au titre de la TVA ?
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Yves Bur, dans la présentation de son rapport fait au nom de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, précisait qu’il avait qualifié le PLFSS pour 2010 de « projet d’attente » dans la mesure où devaient intervenir en 2011 deux importantes réformes, celle des retraites et celle de la gestion de la dette sociale. Il qualifie le projet de loi de financement pour 2011 de « PLFSS de convalescence ». C’est dire que notre protection sociale est bien malade… Et le mal qui l’habite porte un nom : le sous-financement. À cet égard, le projet de loi que vous nous présentez est fondé, au mieux sur l’attentisme, au pire sur votre refus délibéré de prendre les mesures qui s’imposent. Résultat : toutes les branches sont aujourd’hui dans le rouge et nous doutons que cette situation puisse s’inverser l’année prochaine. Ainsi, le déficit de la branche maladie pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale sera porté à 11,3 milliards d’euros. C’est un montant extrêmement préoccupant, même s’il est inférieur aux prévisions contenues dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Cette moindre dégradation n’est pas non plus de nature à permettre une amélioration de la prise en charge par la sécurité sociale. Alors que la crise, les modifications des modes de vie et l’accroissement des pollutions font naître des besoins nouveaux en santé, on constate, année après année, un rétrécissement du champ d’intervention de la sécurité sociale. Mes chers collègues, souvenez-vous de la loi Douste-Blazy, qui, en 2004, devait permettre à la sécurité sociale de recouvrer l’équilibre. Elle aura surtout été prétexte à instaurer une contribution de un euro sur les actes médicaux, à créer un forfait de 18 euros sur les interventions effectuées à l’hôpital et à augmenter le forfait hospitalier. Celui-ci a d’ailleurs connu une explosion de 70 % entre 2003 et aujourd’hui, c'est-à-dire depuis que vous êtes aux responsabilités !
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. En 2008, votre majorité a également créé les franchises médicales, a amplifié les déremboursements de médicaments jugés insuffisamment efficaces au lieu de les retirer purement et simplement de la circulation, et a augmenté les pénalités supportées par les patients pour non-respect du parcours de soins. Le cru 2011 ne fait pas exception : déremboursement partiel des bandelettes d’auto-test pour les diabétiques, exclusion du dispositif Affections de longue durée de certaines catégories de patients hypertendus, augmentation de 91 euros à 120 euros du seuil des actes hospitaliers donnant lieu au paiement du forfait de 18 euros – là, je ne comprends pas : c’est un manque à gagner et non une économie pour la sécurité sociale ! –, hausse du ticket modérateur de 35 % à 40 % pour certains dispositifs médicaux, diminution de 5 % du remboursement pour les médicaments dits à vignette bleue. Toutes ces mesures cumulées participent insidieusement à la dégradation du niveau de prise en charge.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. La situation pèse lourdement sur les patients, puisque 40 % des contrats complémentaires, choisis par les patients les plus modestes, ne remboursent pas les dépassements d’honoraires. Bref, une part toujours plus importante de nos concitoyens connaissent un parcours de soins irrégulier et insatisfaisant, ce qui n’est d’ailleurs pas sans conséquence sur l’équilibre financier entre médecine de ville et hôpital. Ces dépassements créent, par ailleurs, d’importants déséquilibres entre professionnels de santé, dépassements que l’on pourrait qualifier de concurrence déloyale entre les praticiens hospitaliers et ceux qui interviennent dans les cliniques « commerciales ». Les règles, vous le savez fort bien, ne sont pas les mêmes partout. Tout cela conduit à rendre moins attractif le secteur public et légitime insidieusement des pratiques qui sont devenues insupportables pour nos concitoyens. Face à un constat que vous ne pouvez nier, vous avez, madame la ministre, affirmé à l’Assemblée nationale, que l’émergence du secteur optionnel était de nature à résoudre les difficultés que subissent nos concitoyens. Nous sommes en droit de nous interroger. En effet, il semblerait que vous soyez tentée de permettre aux médecins de premier recours respectant le secteur 1 et qui ne sont pas éligibles au secteur 2 d’opter pour le secteur optionnel. Cette évolution nous semble contradictoire avec les objectifs que vous annoncez : loin de diminuer le nombre de généralistes ayant opté pour le secteur 2, elle permettrait au contraire à ceux qui respectent à ce jour le secteur 1 de pratiquer, eux aussi, des dépassements d’honoraires.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Quant aux hôpitaux publics, ils sont, une nouvelle fois, victimes d’une politique comptable dont la tarification à l’activité et la convergence tarifaire sont les deux piliers. Le président de la FHF, la Fédération hospitalière de France, Jean Leonetti, qualifie lui-même la convergence tarifaire en ces termes : « aveugle et menée à marche forcée ». Qu’importe, vous persistez à vouloir comparer des établissements qui n’ont pas les mêmes objectifs et ne sont pas soumis aux mêmes contraintes. Si en effet la priorité du privé lucratif est l’accroissement des profits destinés aux actionnaires, les établissements publics de santé n’ont qu’une mission : la satisfaction de l’intérêt général. Cela induit des coûts particuliers, liés à l’obligation d’assumer la permanence des soins, de garantir l’accès aux urgences, de soigner des patients non solvables, d’assumer des soins non programmés, et parfois même non rentables. Par conséquent, la comparaison ne semble pas raisonnable. Tout comme est profondément déraisonnable la fixation de l’ONDAM que vous prévoyez.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Sa progression, limitée à 2,9 %, donc inférieure à 3 %, risque de plonger les hôpitaux dans des difficultés encore plus importantes que celles qu’ils connaissent à l’heure actuelle. Ils sont de plus en plus nombreux à être victimes de l’asphyxie financière que vous leur imposez. D’ailleurs, la Cour des comptes le reconnaît elle-même, le nombre d’établissements en situation déficitaire devrait être majoré, car les pratiques comptables que sont le provisionnement et le report de charges conduisent à minorer les déficits. C’est pourquoi elle conclut son observation en précisant que, en réalité, « les établissements non déficitaires sont l’exception ». Cela se confirmera d’autant plus avec un ONDAM aussi bas. Selon la Fédération hospitalière de France, qui ne s’est pas trompée jusqu’aujourd’hui, il ne permettra pas d’assumer l’intégralité des dépenses supplémentaires auxquelles les hôpitaux auront à faire face, comme la hausse programmée des dépenses liées à l’énergie. Surtout, il ne permettra pas de prendre en charge les surcoûts financiers liés aux engagements du Gouvernement de revaloriser, dans des conditions d’ailleurs inacceptables, la rémunération des auxiliaires médicaux. Je pense, par exemple, à la reconnaissance de l’application de la réforme licence-master-doctorat, dite réforme LMD, pour les infirmières et infirmiers du secteur public qui auraient accepté de travailler plus longtemps.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. … et nous le regrettons. Mais ce que nous n’avions pas mesuré alors, c’est que cette mesure n’engageait pas l’État. Et non seulement celui-ci pourra ainsi réduire de manière importante la part du budget consacrée au paiement des retraites à l’avenir, mais une telle mesure aura aussi pour conséquence d’obliger les établissements publics de santé à assumer seuls les dépenses résultant de cette politique salariale. C’est ce qui a conduit Gérard Vincent, délégué général de la FHF, à déclarer : « Il va falloir que le Gouvernement prenne ses responsabilités sur la politique sociale dans les hôpitaux. », précisant que sa politique salariale « et l’impact de la mise en œuvre de certaines réformes, comme les revalorisations du salaire des infirmières qui sont liées à la réforme LMD, ne sont pas compatibles avec une évolution de l’ONDAM inférieure à 3 % ». C’est dire si la situation est complexe pour les hôpitaux ! Les directeurs d’établissements hospitaliers évoquent aujourd’hui ouvertement le risque de diminution de la masse salariale, le seul poste permettant de réduire les dépenses.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Je vous citerai quelques exemples, notamment celui des futures pratiques des Hospices civils de Lyon. Madame la ministre, vous devez nous préciser les moyens que vous entendez mettre en œuvre pour éviter que cela ne se produise. Enfin, pour conclure sur la question des hôpitaux, je souhaite vous faire part de mon inquiétude quant aux conclusions du rapport Briet : afin de permettre aux hôpitaux de limiter leurs déficits, on y propose de mettre en réserve une partie des crédits alloués au titre des missions d’intérêt général ou MIG. Curieuse proposition que celle-ci quand on sait que les enveloppes budgétaires sont fermées et que vous avez pris l’habitude de sanctionner les hôpitaux dont la situation n’est pas équilibrée en gelant ces enveloppes ! Une telle proposition vise précisément à contourner de manière partielle et temporaire les difficultés récurrentes de financement des hôpitaux, qui sont les conséquences de la T2A, la tarification à l’activité. Son application reviendrait à exiger des établissements publics de santé qu’ils renoncent à une partie de leurs missions, celles qui sont les moins rentables, c’est-à-dire la permanence des soins de nuit, les urgences, le SAMU, le soin aux détenus, bref, toutes les missions que le secteur privé lucratif refuse d’assurer. En outre, il ne faut pas oublier que les hôpitaux prennent en charge les patients atteints de pathologies lourdes – les victimes d’AVC, les polytraumatisés, les patients présentant une comorbidité. Si la situation de la branche maladie est inquiétante, celle de la branche vieillesse n’est guère enviable. Elle présente également un important déficit, puisque vous vous refusez à prendre les mesures qui s’imposent pour garantir son financement à long terme ; et ce n’est pas la contre-réforme des retraites que vous avez imposée à nos concitoyens qui y changera quoi que ce soit !
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Cela vous permet de justifier dès aujourd’hui le basculement futur vers un système dit « à contributions définies » qui, contrairement au système actuel, ne permettra pas, selon nous, de garantir le niveau des retraites de nos concitoyens. À ce tableau déjà noir, il convient d’ajouter la situation de la branche accidents du travail et maladies professionnelles et de la branche famille, deux branches qui, elles aussi, sont déficitaires. À en croire les différentes annexes contenues dans ce projet de loi, la situation n’est pas près de s’arranger. Il faut dire que votre approche, qui consiste à maîtriser les dépenses, n’est plus à la hauteur des enjeux. La preuve en est que, si tout se passe bien, les déficits devraient encore représenter 19 milliards d’euros en 2014. Ils seront d’ailleurs certainement plus élevés encore, car cette estimation repose sur des projections peu réalistes et à court terme. Vous prévoyez, par exemple, une hausse de la masse salariale de 2 % alors que l’OFCE, l’Observatoire français des conjonctures économiques, table pour sa part sur une augmentation du chômage, dont le taux devrait passer de 9,4 % à 9,7 %.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Une part importante des ressources de la sécurité sociale étant assise sur les cotisations liées au travail, une augmentation, même minime, du chômage ne sera pas sans conséquence sur les comptes sociaux. La perte de 100 000 emplois correspond en effet à une diminution de 1,5 milliard d’euros des cotisations. Quant à la mesure censée permettre de réaliser les principales économies pour la sécurité sociale, à savoir la modification des règles applicables en matière de calcul des exonérations de cotisations sociales, elle n’est évidemment pas satisfaisante. Tout d’abord, nous sommes en droit de nous demander comment une simple mesure technique peut rapporter autant et, surtout, pourquoi vous ne l’avez pas prise plus tôt. Ensuite, nous sommes fondés à vous demander pour quelles raisons vous demeurez ainsi au milieu du gué. Vous refusez en effet d’appliquer la recommandation de la Cour des comptes, laquelle vous exhorte, y compris dans le rapport annuel qu’elle vient de rendre, à calculer les exonérations sur l’ensemble des éléments de rémunération soumis à la CSG, une mesure qui permettrait de gagner 2 milliards d’euros supplémentaires. Enfin, cela nous conforte dans la conviction que vous devez cesser d’utiliser à votre guise les cotisations sociales, en exonérant les employeurs sans aucune contrepartie. Et ce d’autant plus que ces exonérations contribuent à affaiblir la qualité de l’emploi, à créer des trappes à bas salaires et donc, indirectement, à amoindrir encore un peu plus les ressources allouées à la sécurité sociale. Il s’agit là d’un cercle vicieux qui dégrade les comptes publics et les conditions de vie et de travail de nos concitoyens : il convient d’y mettre fin. Nous formulerons tout au long de ce débat une série de propositions : taxation des revenus financiers, majoration des cotisations sociales pour les employeurs qui abusent des contrats précaires, modulation du taux de cotisations en fonction de la politique salariale des entreprises, élargissement de l’assiette ; autant de mesures qui permettraient d’accroître les ressources disponibles pour financer la sécurité sociale et donc les politiques solidaires auxquelles nos concitoyens sont très attachés. Ces pistes se situent à mille lieues de votre politique d’assèchement des comptes sociaux, qui ne sert qu’à décrédibiliser notre modèle et à satisfaire les exigences du patronat. Pour toutes ces raisons, nous voterons contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. J’y reviendrai. Rien de tout cela n’y a fait, la pente naturelle des dépenses de santé est demeurée à peu près identique – moins 3 % bon an mal an – et les résultats du régime général l’attestent de façon limpide. Jugeons plutôt : 10,2 milliards d’euros de déficit en 2008, 20 milliards d’euros en 2009, 23 milliards d’euros en 2010 et 32,5 milliards d’euros escomptés en 2011 si, comme le dit M. le ministre des finances, « rien n’avait été fait ». Cependant, monsieur le ministre, malgré vos mesures, le déficit s’élève tout de même à 21 milliards d’euros. Bref, la crise n’a fait qu’aggraver avec brutalité une situation structurelle qui lui préexistait. Durant tout ce temps, la dette sociale s’est chargée, au fur et à mesure, d’une incroyable mécanique de cavalerie budgétaire que le Gouvernement a fait mine d’ignorer, jusqu’à ce que les outils financiers dont nous disposons via l’ACOSS viennent à lui rappeler l’urgence qu’il y avait à agir. C’était il y a peu, lorsque la majorité sénatoriale votait les dispositions organiques préalables au transfert de la dette sociale à la CADES. L’horizon d’extinction de la dette sociale s’éloignait d’autant : avec 130 milliards d’euros supplémentaires, soit un doublement de la dimension financière de la CADES, la durée d’apurement de la dette sociale sera prolongée jusqu’en 2025. L’article 9 du présent texte acte d’ailleurs ce mécanisme de reprise de la dette. Il faut bien absorber la « dette de crise » – c’est sans doute ce que vous nous répondrez tout à l’heure, madame la ministre ; je m’adresse à vous parce que vous êtes la seule à vraiment écouter l’opposition, et d’ailleurs je vous en félicite. Mais nous savons tous que la crise tient lieu d’alibi de circonstance et que la CADES doit intégrer tout autant le passif de plusieurs années d’une gestion laxiste que celui de la déprime économique de ces deux dernières années. En contrepartie, il faudra affecter 3,5 milliards d’euros de prélèvements nouveaux au financement de la CADES pour garantir sa viabilité, une forme d’impôt a posteriori , même si l’on prétend ici qu’il n’y a pas d’impôt nouveau. Le régime général aurait pourtant bien eu besoin de ces sommes pour amoindrir le déficit de l’année. J’ai d’ailleurs cru comprendre que votre majorité s’est montrée quelque peu frondeuse, surtout à l’Assemblée nationale, sur la question de la nature des recettes qu’il conviendrait d’affecter à la CADES. M. Vasselle et M. Jégou ont certes été très frondeurs aussi, mais seulement en commission ; en séance, c’était terminé, il n’en a pas été question !
Bernard CAZEAU - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. … pour des raisons tant de transparence envers les contribuables que de pérennité de la ressource sur le long terme. La clarté et la responsabilité voudraient que l’on évite de couvrir la dette par un cocktail de prélèvements incertains et, surtout, que l’on s’abstienne de détourner les recettes du Fonds de réserve pour les retraites afin d’assurer le remboursement de la dette sociale. Par votre faute, cet outil d’équité entre les générations sera dilapidé en quelques années, en termes à la fois de stocks et de flux, alors qu’il devait permettre d’amortir le choc du départ à la retraite des générations du baby-boom . En vérité, madame, messieurs les ministres, par-delà les techniques comptables, on ne retrouvera pas avant longtemps le niveau de recettes antérieur à la crise : autant dire que la CADES, cette commodité budgétaire, a très sûrement de beaux jours devant elle. Et ce sont bien plusieurs générations, contrairement à ce que vous dites, qui en feront les frais. À moins d’un changement de politique, rien ne laisse présager, en effet, que les finances sociales se rétabliront à court terme. J’en veux pour preuve le débat que nous avons eu, il y a quelques jours, sur les perspectives budgétaires nationales pour les trois prochaines années. Il a mis en lumière, monsieur le ministre du budget, toute la fragilité des prévisions sur lesquelles reposent vos espoirs d’amélioration. « Illusionnisme », disait à cette occasion l’un de nos éminents collègues centristes – et non pas socialiste ! –, qui constatait que le redressement affiché se fondait sur le retour d’un environnement économique particulièrement favorable sur le papier, mais tout à fait hypothétique dans les faits.