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Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 39 est un amendement rédactionnel. Sur l'amendement de suppression n° 412, la commission émet un avis défavorable. Il en va de même pour l'amendement n° 413. S'agissant de l'amendement n° 249, nous considérons qu'il vaut mieux maintenir la disposition en vigueur, car le reversement d'une partie des économies réalisées est une forme d'intéressement des établissements. Je ne sais pas ce qu'en pense le Gouvernement mais, à moins qu'il y ait un changement de politique radical par rapport à celle qui a été initiée antérieurement, nous pensons qu'il vaut mieux encourager le dispositif qui est en cours. Je comprends la philosophie de votre amendement, monsieur Boyer : il vous paraît choquant, à l'échelon des établissements hospitaliers, de lier les bonnes pratiques à des questions comptables et financières. Pour notre part, nous pensons qu'il est bon que cet intéressement subsiste dans les établissements, du moins pour le moment. La commission est évidemment défavorable à l'amendement n° 414, identique au précédent. J'en viens à l'amendement n° 415. Nous estimons que l'action régionale est très utile au développement des bonnes pratiques. Nous reconnaissons tous que le niveau de proximité est un bon niveau pour faire preuve de pertinence et d'efficacité : il serait dommage de s'en priver. La commission est donc défavorable à cet amendement.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Madame Borvo, les organismes complémentaires participent au remboursement des soins. Reconnaître leur rôle de partenaire ne me parait pas scandaleux ; le gouvernement auquel vous avez participé le reconnut avec la CMU complémentaire. Par ailleurs, la prééminence de l'assurance-maladie est maintenue puisque c'est à elle de choisir si elle souhaite faire participer ou non les organismes complémentaires. Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 412, qui vise à la suppression de l'article. Concernant l'amendement n° 413, je dirai que le maintien de la disposition qu'il vise à supprimer nous semble tout à fait justifié. Cette disposition est en effet de nature à favoriser l'émergence de solutions innovantes dans les domaines de l'évaluation et de l'amélioration des pratiques professionnelles, de la mise en oeuvre des références médicales, de la gestion du dossier du patient ou encore de la mise en oeuvre d'actions de prévention et de dépistage ; l'expérimentation de la mutualité sociale agricole-Groupama en témoigne. L'avis du Gouvernement est donc défavorable. Sur l'amendement n° 38, présenté par M. Vasselle, le Gouvernement émet un avis favorable puisque c'est un amendement de précision qui permet de tenir compte de la création, par la loi relative à la politique de santé publique, de conseils de l'ordre pour certaines professions paramédicales qui pourront ainsi donner leur avis sur les dispositions des contrats relatifs à la déontologie. L'amendement n° 249 de M. Boyer tend à supprimer le décret prévu pour fixer les conditions dans lesquelles les accords cadres d'amélioration des pratiques hospitalières peuvent être conclus entre les représentants de l'Etat, les caisses d'assurance-maladie et les établissements de santé. Le dispositif qui vous est proposé concerne l'élaboration et la mise en oeuvre d'accords permettant, sur les plans national et local, de compléter les procédures existantes d'amélioration des pratiques hospitalières comme l'accréditation. L'objet même du décret sera de préciser les conditions présidant à la détermination d'objectifs quantifiés et d'une politique d'intéressement dans le cadre de la qualité et de la sécurité des soins des patients. Le dispositif contractuel permettra d'engager un débat argumenté entre les différents signataires des accords. Pour ces raisons, monsieur Boyer, je vous demande de retirer votre amendement. Madame Borvo, nous souhaitons développer les bonnes pratiques. Toutefois, il ne nous paraît pas très utile de récompenser d'une manière ou d'une autre ceux qui s'engagent à les améliorer. Le Gouvernement est donc défavorable à l'amendement n° 414. Il est également défavorable à l'amendement n° 415. En revanche, il émet un avis favorable sur l'amendement n° 39, qui permet de tenir compte de la création, par la loi relative à la politique de santé publique, de conseils de l'ordre.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement, conscient de la garantie essentielle de qualité pour les assurés sociaux que constitue la généralisation de l'évaluation des pratiques professionnelles, entend, dans cet article, fixer le principe d'une obligation, pour les médecins, de participer à des actions d'évaluation et d'amélioration de la qualité de la pratique professionnelle. L'inscription de cette obligation dans le code de la santé publique est de nature à renforcer son importance symbolique. Le Gouvernement est donc favorable à l'amendement n° 40, qu'il souhaite néanmoins sous-amender. D'une part, il entend préciser les modalités de vérification de la participation des médecins aux actions d'évaluation et d'amélioration de la qualité de leur pratique professionnelle. D'autre part, il souhaite substituer au dispositif spécifique de sanction institué par l'article 13 du projet de loi le renvoi au dispositif de sanction ordinaire prévu par les articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale, qui donnent aux sections des assurances sociales de l'ordre des médecins le pouvoir de prononcer des sanctions pour tout fait intéressant l'exercice de la profession à l'occasion des soins dispensés aux assurés. Si ce sous-amendement est voté, le Gouvernement proposera, en conséquence, de supprimer l'alinéa de l'article 13 relatif aux sanctions en cas de non participation des médecins aux actions d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles. Le fait que les médecins soient obligés d'évaluer leur pratique professionnelle est un élément nouveau, facteur de qualité, qu'il me semble important de noter.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission n'était pas allée aussi loin que le Gouvernement ne le fait dans le sous-amendement n° 570 ! Les précisions que vise à apporter celui-ci allaient de soi, mais sans doute est-il préférable de les inscrire dans la loi. Ainsi, tout sera fait pour inciter les médecins à exercer de manière responsable les obligations qui sont les leurs, notamment en ce qui concerne l'évaluation, et ce, je le répète, dans le souci de garantir la qualité des soins et de l'améliorer. Il s'agit non pas de mettre en place, pour le plaisir, des sanctions à l'encontre des médecins, mais bien de répondre à la volonté de changement des comportements et de responsabilisation dans l'exercice de ce métier. La commission émet donc un avis favorable. Si le Sénat adopte l'amendement de la commission, qui vise à récrire complètement l'article 8, l'amendement n° 255 rectifié n'aura plus d'objet, monsieur Boyer. Il en ira de même de l'amendement n° 416, dont la présentation a permis à M. Autain de faire passer au Gouvernement un message auquel M. le ministre va certainement apporter une réponse. Dans ces conditions, il me semble préférable, mes chers collègues, que vous retiriez vos amendements respectifs.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Nous sommes très attachés à la notion d'éducation à la santé et à tout ce qui permet de donner à l'assuré la meilleure information possible. Nous avons déjà avancé des propositions à ce sujet ; nous voudrions en présenter une nouvelle. Nombre de caisses primaires d'assurance maladie ont mis en place des plates-formes téléphoniques d'information, mais celles-ci ne concernent que le fonctionnement de l'assurance maladie, en particulier tout ce qui relève des modalités de prise en charge et de remboursement. Cet outil nous semble devoir être développé et étendu : des équipes pluridisciplinaires pourraient ainsi donner une information au caractère médical plus marqué. De la sorte, il deviendrait, je le répète, un moyen d'éducation à la santé, un moyen d'indiquer les bons parcours de soins. Chez les assurés se font jour des besoins nouveaux : besoin de conseils d'éducation sanitaire, besoin d'information sur les symptômes, sur le suivi des traitements, notamment pour les pathologies lourdes, sur l'offre de soins, sur les structures sanitaires et médico-sociales existantes, en particulier pour la prise en charge des personnes dépendantes. Nous considérons que ce sont les URCAM qui doivent répondre à cette demande en mettant en place, sur le modèle des numéros verts, des plates-formes d'appel où seraient présents des médecins et du personnel paramédical et médico-social, et qui pourraient bénéficier d'un financement par l'assurance maladie et d'un contrôle de qualité par les pouvoirs publics. De telles plates-formes existent déjà. Mais, créées sur l'initiative d'industriels de la santé, elles portent sur un produit spécifique ou sur une pathologie précise. Or cette manière directe d'aller à la rencontre du patient ne doit pas être laissée aux seuls industriels de la santé : pareille mission doit relever de l'assurance maladie, car l'information doit être délivrée en toute objectivité. L'amendement n° 160 vise donc à développer une relation différente entre l'assuré et l'assurance maladie, entre le patient et le système de santé : il s'agit de passer d'un système passif à un système actif qui intègre l'information, la prévention et le soin. Soulignons enfin qu'il s'agit non pas de mettre en place un simple numéro de téléphone, comme cela est prévu à l'article 9 ter du projet de loi - article dont la commission demandera à juste titre la suppression -, mais d'organiser tout un service chargé d'améliorer et de favoriser autant que faire se peut la prise en charge.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Lors de l'examen du projet de loi à l'Assemblée nationale, M. Domergue a proposé la création d'un observatoire des risques médicaux qui aura pour fonction de rassembler les données relatives aux accidents médicaux et à leur indemnisation et de les mettre à disposition de toutes les personnes concernées par la prise en charge des risques médicaux. Le Gouvernement a approuvé cette initiative, qui fait écho à une recommandation du rapport établi par l'IGAS sur la responsabilité civile médicale. Il est clair, en effet, que le manque de données fiables sur les accidents médicaux et sur leur indemnisation ainsi que le caractère fragmentaire de ces données ont contribué à la crise de la responsabilité civile médicale. Un observatoire réunissant toutes les parties - assureurs, Office national d'indemnisation, professions et établissements de santé, usagers - marquera un progrès important. L'amendement que vous proposez, monsieur le rapporteur, est clair et concis, et le Gouvernement y est favorable. Il souhaite cependant y introduire deux précisions : d'une part, les données transmises concerneront également l'indemnisation ; d'autre part, l'obligation de transmission reposera sur les assureurs.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je serais éventuellement prêt à retirer cet amendement si les explications que j'attends de vous, monsieur le ministre, me satisfont. Vous êtes intervenu à l'Assemblée nationale pour sous-amender la proposition de M. Bure afin de ne pas «  stigmatiser les toxicomanes par une procédure spécifique » s'agissant de la prescription de produits destinés au sevrage d'une drogue, d'une part en prévoyant la désignation d'un médecin traitant, seul habilité à prescrire ce produit, d'autre part, en posant l'obligation d'inscription du nom du pharmacien sur les ordonnances pour l'ensemble des produits susceptibles de faire l'objet d'un trafic. Nous avons néanmoins du mal à savoir à qui va s'appliquer ce dispositif, si ce n'est aux patients sous traitement de substitution. En effet, le texte fait mention de «  soins ou traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné », sans plus de précisions. Une liste de dix produits sera fixée par arrêté des ministres concernés : il serait bon que nous sachions dès à présent ce que vous entendez faire. Par ailleurs, nous souhaiterions savoir quelles sont les justifications d'une telle approche singulière des populations visées dans la mesure où le texte renvoie, concernant l'élaboration des protocoles de soins, à la convention. J'espère, monsieur le ministre, obtenir de votre part les explications qui me permettront de retirer cet amendement.
Jean BOYER - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean BOYER

M. Jean Boyer. La loi confère aux organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie « une mission générale d'information des assurés sociaux, en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge ». Cette mission doit absolument être renforcée afin de permettre au plus grand nombre de s'approprier ce bien collectif qu'est l'assurance maladie. Une impulsion nouvelle peut être donnée avec le concours des bénéficiaires directs de l'assurance maladie. Ces bénéficiaires sont les usagers et les familles. Ils sont aujourd'hui sous-représentés. La présente réforme est l'occasion à ne pas manquer de corriger cet état de fait en redéfinissant la gouvernance de l'assurance maladie. Dans cette optique, nous suggérons par le présent amendement d'associer des représentants des familles et des usagers à la mission d'information des assurés sociaux.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Cet amendement porte sur le rôle que doit jouer la Conférence nationale de santé, créée par la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002. C'est une instance particulièrement importante en matière de démocratie sanitaire. Elle permet de garantir à notre pays que la concertation avec les usagers et les associations de malades pourra se dérouler dans un cadre clair et indépendant. C'est une dimension qui nous semble tout à fait nécessaire pour permettre l'émergence d'espaces de discussion entre les divers acteurs que compte notre système de santé. Ils doivent pouvoir ainsi contribuer à l'analyse critique de la situation sanitaire de la population et aux besoins exprimés par celle-ci de façon régulière. Je tiens à rappeler que cette Conférence nationale de santé a été menacée de disparition mais que, fort heureusement, elle a été maintenu en première lecture à l'Assemblée nationale. Notre amendement vise à ce que cette instance, qui a notamment pour mission de formuler des propositions en vue d'améliorer le fonctionnement du système de santé et d'élaborer un rapport sur le respect des droits des usagers et du système de santé, soit également destinataire des conventions d'objectifs et de gestion des caisses nationales d'assurance maladie. Cela se justifie selon nous en raison de la forte interpénétration de la prévention et des soins entre la santé publique et l'assurance maladie. Nous entendons en faire un nouvel instrument d'information des assurés.
Jean-Pierre SUEUR - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Jean-Pierre SUEUR

M. Jean-Pierre Sueur. Cet article instaure la possibilité pour les caisses et pour le service médical de l'assurance maladie de vérifier le respect des référentiels et des règles de remboursement. Or, cela n'a échappé à personne, cet article est extrêmement déséquilibré dans sa configuration. En effet, il y est clairement question de la menace qui pèse sur le remboursement du patient en cas de non-respect des règles, mais aucune sanction n'est prévue pour les médecins contrevenants. Il y a pire : un assuré peut même être sanctionné du fait du refus de la part des professionnels de santé d'opérer les actes et les prescriptions dans le respect des conditions imposées par le code de la sécurité sociale. C'est tout de même paradoxal ! Monsieur le ministre, lors du débat à l'Assemblée nationale, devant les nombreuses critiques qui se sont élevées sur cette disposition, vous vous êtes engagé à déposer un amendement réécrivant cette disposition de manière à préciser que, lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré et du professionnel de santé, ce qui me paraît très sage. Or, je n'ai pas connaissance de cet amendement. Il n'a peut-être pas été distribué, à moins qu'il n'ait échappé à mon attention. Ou alors, monsieur le ministre, vous auriez omis de respecter l'engagement que vous avez pris à l'Assemblée nationale ! Ce serait fâcheux. Peut-être une suspension de séance serait-elle bienvenue pour vous permettre de le tenir ?
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous ne pouvons pas accepter le sens et l'orientation générale de l'article 10. Cet article tend à culpabiliser les assurés et l'ensemble des métiers de la santé. Il remet en cause la liberté de prescrire et le secret médical au nom des références médicales opposables et il prévoit le déremboursement. En fait, il vise à donner un nouveau rôle aux caisses et au service médical de l'assurance maladie. Dorénavant, il leur faudra contrôler préalablement les prescriptions. Cet article jette donc une suspicion sur les médecins, les malades et les prescriptions médicales. Une fois de plus, de lourdes réserves sont émises sur le principe de la liberté de prescription du médecin. Avec ce texte, vous instaurez le contrôle en amont du remboursement. Vous ouvrez ainsi sans ambiguïté la voie au déremboursement. Il n'y a aucune raison pour que le pouvoir de surveiller, assorti au pouvoir de ne pas rembourser, ne finisse par s'exercer au détriment de l'assuré. Le risque existe bel et bien de voir le déremboursement s'imposer peu à peu comme une méthode de gestion des caisses lorsque celles-ci se trouveront en déficit. Le présent projet de loi invente le contrôle préventif. Et c'est l'assuré qui en fera les frais ! De fait, je le répète, le libellé même de cet article est une tentative de culpabilisation de tous les partenaires, qu'il s'agisse des assurés sociaux ou des professionnels de santé. Vous allez obliger les patients et les médecins à se justifier en permanence. Chaque assuré, chaque médecin sera sommé de prouver qu'il n'est pas coupable de trop dépenser. Certes, des mesures de contrôle sont nécessaires, et nul ne le conteste, mais elles existent déjà aujourd'hui.
François AUTAIN - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le contrôle passe par des médecins-conseils et des contrôleurs, qui ne sont peut-être pas suffisamment nombreux, mais qui peuvent vérifier a posteriori la validité d'une opération. Les chiffres les plus fantaisistes circulent sur les prescriptions abusives. Pour l'instant, leur existence massive et significative n'est pas avérée. Seule la proportion de un à deux cas pour 1 000 semble pouvoir être sérieusement retenue. Vous le voyez, ce sont des chiffres négligeables, et nous sommes loin des abus et du gisement d'économies que certains évoquent, souvent d'ailleurs à la suite des déclarations de M. le ministre ! D'autres aspects de l'article 10 méritent également d'être dénoncés. L'article fait référence dans un premier temps au secret médical, mais l'ignore ensuite en subordonnant le remboursement à la délivrance d'éléments nécessaires aux vérifications. Quels sont ces éléments qui ne seraient pas liés au secret médical ? Nous sommes là sur une pente très dangereuse. Nous voyons resurgir les références médicales opposables, que nous avions pourtant supprimées dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Le médecin perd sa liberté d'apprécier les besoins du patient au profit « des règles et des référentiels associés au remboursement ». Le contrôle administratif se substitue donc à la consultation. Le règlement et le papier remplacent le contact direct du médecin avec son patient. Monsieur le ministre, vous rêvez, dans le domaine des soins, d'une organisation du travail calquée sur celle du monde de l'entreprise. Nous y voyons le germe d'une bureaucratisation évidente puisque, au nom d'une maîtrise comptable des dépenses, la contrainte administrative s'accentue sur le traitement proposé par le professionnel de santé. Nous glissons d'une gestion médicale à une gestion administrative, voire bureaucratique. Qu'en sera-t-il de la qualité des soins et du respect de la complexité de certains traitements ? Les soins à la personne ne sont pas des services comme les autres. Ils sont une part essentielle du droit à une existence convenable. Bien entendu, la dérive des dépenses n'est pas un gage de qualité des soins. Bien entendu, la fraude doit être combattue, nous en sommes tous d'accord. Mais nous ne voulons pas d'une médecine réduite à son aspect technique, qui ne prend en compte que l'organe, en ignorant la personne, ses conditions de vie et de travail. Il aurait fallu définir une frontière correcte entre ce qui doit effectivement relever de la décision collective, mise en place si nécessaire par la contrainte économique, et ce qui ressortit à la compétence exclusive des professionnels du soin. Telles sont les raisons pour lesquelles nous souhaitons supprimer l'article 10.
Nicole BORVO - Sénat - 2004-07-23
Date: 2004-07-23
Orateur: Nicole BORVO

Mme Nicole Borvo. Sous couvert de proposer une écriture plus équilibrée, le Gouvernement persiste à vouloir faire payer à l'assuré une éventuelle mauvaise pratique, qui peut être due à une erreur ou à la précipitation. La caisse aura beau essayer de trouver un équilibre entre l'assuré et le professionnel de santé, le seul qui sera sanctionné in fine et une fois de plus, c'est l'assuré, qui verra ses frais non pris en charge. Nous assistons au cumul des peines pour l'ensemble des assurés. La logique qui est suivie avec beaucoup de constance, reconnaissons-le, est celle d'une sanction prise à l'encontre, soit des professionnels de santé, soit des assurés, ces derniers étant particulièrement visés par cette disposition alors qu'ils ne sont en rien responsables des prescriptions qui leur ont été faites. Et que se passera-t-il quand le malade dont les prescriptions ne seront pas remboursées par la caisse d'assurance maladie se retournera contre son médecin - ce qui ne manquera d'arriver - et lui reprochera sa mauvaise prescription ? Il s'agit là d'une véritable incitation à la judiciarisation des rapports entre les médecins et les patients, phénomène dont nous pouvons déjà observer les dérives et les dégâts dans d'autres pays. Notre amendement vise donc à prévenir ce danger.