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Valérie LÉTARD (secrétaire d'État.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Valérie LÉTARD
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur, comme vous le soulignez à juste titre, la rédaction actuelle de l’article L. 444-1 du code de l’action sociale et des familles ne couvre pas les établissements publics de santé qui ont pourtant la possibilité de salarier leurs personnels. Le présent amendement vise à compléter cet article en spécifiant que les accueillants familiaux employés par les établissements du service public de soins sont des agents non titulaires de ces établissements et soumis au code du travail. Je suis bien sûr favorable à cet amendement qui s’inscrit dans la ligne du rapport sur les accueillants familiaux que m’a remis ce matin Mme Rosso-Debord. Ces propositions nous seront très utiles pour améliorer le statut des accueillants familiaux et les conditions d’exercice de leur activité. Nous espérons publier rapidement un décret qui concrétisera ces avancées et nous permettra de bénéficier d’un nouveau dispositif qui, je pense, fera l’unanimité. Il donnera aux salariés qui souhaitent s’engager dans cette voie une véritable sécurité professionnelle. Il sera donc très intéressant pour l’accueil et la prise en charge des personnes concernées puisqu’il préserve leur libre choix. Enfin, il profitera aussi bien aux accueillants qu’aux personnes accueillies.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Cet article instaure une procédure d’indemnisation à l’amiable des victimes d’une contamination par le virus de l’hépatite C résultant d’une transfusion sanguine ou d’une injection de médicaments dérivés du sang. Cette indemnisation est confiée à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, ONIAM. Les risques de transmission de l’hépatite C lors de transfusions sanguines sont désormais « très faibles » grâce à l’amélioration de la sélection des donneurs et aux progrès du dépistage, selon une étude de l’Institut de veille sanitaire. Compte tenu du repérage des facteurs de risques chez les donneurs et des techniques de dépistage, le « risque résiduel » de transmettre ces infections par transfusion a été estimé, entre 2003 et 2005, à 1 pour 6,5 millions de dons pour le virus de l’hépatite C. On pourrait donc a priori s’interroger sur la pertinence du présent article. Ce serait toutefois oublier que plusieurs milliers de patients avaient été victimes d’une infection par l’hépatite C au cours des années 1980 et 1990 à l’occasion d’une transfusion sanguine. Ces patients ont été indemnisés, dans la quasi-totalité des cas, à l’issue d’une action contentieuse longue et coûteuse engagée contre l’Établissement français du sang, et ce alors même que l’imputabilité de l’infection à une transfusion était le plus souvent avérée. C’est parce qu’il tend à faciliter l’indemnisation des victimes et que, de surcroît, il répond à une attente forte des associations de patients concernés que nous apporterons notre soutien à l’article 47
Ambroise DUPONT - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Ambroise DUPONT

M. Ambroise Dupont. Les amendements n os 321, 322 et 323 abordent le problème de la procédure d’offre d’indemnisation. En matière de contaminations post-transfusionnelles par le SIDA, les victimes sont indemnisées par l’ONIAM selon une procédure d’avis conforme d’une commission d’indemnisation. Les demandes d’indemnisation présentées sont examinées collégialement, et la commission rend un avis auquel l’ONIAM, qui présente l’offre, doit impérativement se conformer. Il me semble évident qu’on ne peut pas confier au seul payeur, comme tend à le faire le paragraphe I de cet article, le soin de juger du bien-fondé de la preuve et de fixer le montant des indemnités qui seront offertes. Or, le projet de loi supprime la commission et l’avis conforme pour les remplacer par un « conseil d’orientation » dont on ne connaît pas encore les attributions, puisque sa création est renvoyée à un décret. De toute évidence, il ressort des conversations que j’ai pu avoir avec vos collaborateurs, madame la ministre, que ce conseil n’aura, comme son nom l’indique, qu’un rôle d’orientation, ce qui veut dire qu’il n’aura pas un pouvoir de décision. Je crains – et c’est l’objet de l’amendement n° 322 – que cela nous amène à réformer également les procédures existant en matière de SIDA post-transfusionnel et de vaccinations obligatoires. On risque ainsi d’aller vers une « barèmisation » de l’offre, puisque, si j’ai bien compris, le conseil d’administration, qui préparera les décisions du directeur de l’ONIAM, sera encadré. Je ne suis pas sûr que cela corresponde à la volonté du législateur. En tout cas, passer d’un avis conforme à un avis simple change fondamentalement les moyens de négociation des victimes. Mme la ministre essaiera sans doute de m’apporter tous les éléments susceptibles d’apaiser mes craintes, mais je ne suis pas sûr qu’elle me convainque !
Nicolas ABOUT (président de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Nicolas ABOUT
Fonction: président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je voudrais dire à notre collègue Ambroise Dupont que je ne pense pas que ces amendements soient en mesure d’atteindre le but visé. Car, contrairement à ce qu’il a dit, les commissions ne fixent rien, elles proposent et n’ont aucun pouvoir décisionnaire. Aujourd’hui, l’objectif est simplement de réunir au sein d’un conseil d’orientation l’ensemble des missions de l’ONIAM, en remplacement des trois commissions existant actuellement. Selon Ambroise  Dupont, il n’est pas normal que ce soit l’ONIAM qui décide. Je lui demande pardon, mais c’est la raison d’être de l’ONIAM, qui a été créé pour faire des offres d’indemnisation ! Je rappelle également que, si la victime ne s’estime pas pleinement satisfaite par cette offre, elle peut à tout moment retourner devant le juge, en première instance comme en appel. Par conséquent, elle n’est jamais privée de recours. En tout cas, la procédure envisagée nous semble plus rationnelle. La commission est donc favorable au texte du Gouvernement et, par voie de conséquence, émet un avis défavorable sur les trois amendements proposés.
Ambroise DUPONT - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Ambroise DUPONT

M. Ambroise Dupont. Je vous remercie, madame le ministre, monsieur About, d’avoir su, grâce à ces précisions très importantes, apaiser mes inquiétudes. À partir du moment où il est certain que les dossiers des victimes seront examinés dans le respect des dispositions de l’article 102 de la loi de 2002, l’amendement n° 317 n’a plus lieu d’être. Je voulais être assuré que le terme « notamment » ne permettait pas de s’affranchir de cette procédure. (Mme la ministre fait un signe d’assentiment.) Pour ce qui est des amendements n os 321, 322 et 323, le conseil d’orientation qui va remplacer les commissions n’aura pas la même fonction, puisque les commissions statuent par un avis conforme. Monsieur About, je n’ai pas tout à fait la même interprétation que vous de l’avis conforme. Cet avis conforme s’impose au directeur de l’ONIAM. Charger un conseil d’orientation de préparer le cadre d’examen des demandes d’indemnisation puis laisser le soin au directeur de l’ONIAM de fixer le montant de ces dernières ne relève pas du tout de la même philosophie que celle qui consiste à donner à une commission toute liberté et toute indépendance pour traiter ces dossiers et proposer un montant d’indemnisation.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Les questions de forme sont souvent des questions de fond ! Article 48 I. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins est fixé, pour l'année 2009, à 240 millions d'euros. II. - Le III ter de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi rédigé : « III ter. - Le fonds peut prendre en charge le financement des missions de conception des modalités de financement des activités de soins des établissements de santé et de conduite des expérimentations prévues au I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 exercées par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation. » III. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2009, à 190 millions d'euros. IV. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires est fixé, pour l'année 2009, à 44 millions d'euros.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Nous abordons de nouveau la question du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, ou FIQCS. Par l’amendement n° 41, M. le rapporteur nous proposera de diminuer la dotation qui lui est affectée. Nous insistons sur l’importance de ce fonds et regrettons l’insuffisance de sa dotation. Il va de soi que nous réprouvons cet article 48, qui tend à réduire davantage ce fonds. Une politique de santé publique forte et cohérente ne saurait s’accommoder d’un FIQCS faible : sa dotation doit être relevée. En revanche, j’aimerais à nouveau dénoncer l’emploi abusif de l’article 40 de la Constitution sur trois propositions d’amendement que nous avons déposées sur cet article. Ces amendements visaient à la perception par les étudiants en masso-kinésithérapie d’une allocation d’étude en contrepartie de leur engagement de servir trois ans dans le service public hospitalier, qui – nous le savons tous – souffre d’une pénurie de ces personnels. Nous déplorons, comme chacun ici, quelle que soit la travée sur laquelle il siège, que ce débat soit écarté de la discussion en séance plénière par l’invocation de l’article 40 de la Constitution, véritable verrou qui interdit tout amendement parlementaire touchant à la nature de la dépense publique. Je peux comprendre que des règles soient indispensables au bon fonctionnement de notre assemblée, mais celle-ci, dont on peut dire qu’elle n’est même pas appliquée avec « tact et mesure », entrave plus qu’elle n’encadre le travail législatif ! Ces amendements déclarés irrecevables touchent directement à la vie de nos concitoyens. La majorité sénatoriale ne peut pas tout à la fois nous reprocher de ne pas formuler de propositions constructives et exclure toutes celles que contiennent nos amendements. Le Gouvernement, qui se targue, depuis cet été, d’avoir renforcé les pouvoirs du Parlement avec la réforme constitutionnelle, aurait dû commencer par assouplir les conditions de recevabilité des amendements, afin de permettre aux parlementaires de présenter leurs propositions. C’est une question de démocratie, d’équilibre des pouvoirs et de respect du travail fourni par les élus de la nation.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je répondrai tout d’abord à Mme Raymonde Le Texier. Nous avons fixé à 240 millions d’euros la dotation nouvelle de l’assurance maladie au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins. Le FIQCS a été créé pour regrouper les financements des projets nationaux et locaux – surtout locaux -de meilleure organisation des soins. En 2008, 84,5 % de l’enveloppe régionale ont été consommés, soit un montant de 200 millions d’euros. Au sein de cette enveloppe, les MRS, les missions régionales de santé, ont utilisé 93 % des dotations qui leur sont allouées, soit un montant de 180 millions d’euros. Nous voyons que nous avons pu financer l’ensemble des propositions qui ont été présentées. La dotation, pour 2009, est de 240 millions d’euros, auxquels s’ajouteront les excédents cumulés au titre des années précédentes. Le budget pour 2009 va donc atteindre 349 millions d’euros, financés pour 109 millions d’euros sur les excédents des années antérieures. Au total, les crédits que je vous présente permettront une véritable mise en œuvre des orientations dont nous avons déjà largement discuté, qu’il s’agisse de la création de maisons pluridisciplinaires de santé, de maisons médicales de garde ou de l’évaluation des pratiques professionnelles. Sommes-nous trop généreux, monsieur About ? Il faut se garder une marge de manœuvre, mais, sur le fond, vous avez raison.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L’objet de cet amendement est de protéger l’hôpital public contre la concurrence déloyale qu’exercent les praticiens du secteur privé commercial. Il serait légitime d’appliquer au service public hospitalier les règles de protection dont bénéficient aujourd’hui les médecins libéraux au titre de l’article 86 du code de déontologie médicale. En effet, le code de déontologie médicale admet une restriction au principe de liberté d’installation des médecins, ce afin de les protéger de la concurrence déloyale que pourrait leur faire un confrère. Je relis le premier alinéa de l’article 86 du code de déontologie médicale : « Un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé et avec les médecins qui, le cas échéant, exercent en association avec ce dernier, à moins qu’il n’y ait entre les intéressés un accord qui doit être notifié au conseil départemental. » Il est fort regrettable qu’aucune protection de ce type n’existe pour le service public hospitalier, lequel subit pleinement une forme de concurrence directe exercée par certains établissements de santé privés commerciaux. Dans le contexte actuel de pénurie médicale, ceux-ci sollicitent en effet les praticiens hospitaliers en leur proposant des rémunérations beaucoup plus élevées qu’à l’hôpital. La démission d’un praticien hospitalier, qui est de droit dans un délai maximal de six mois, a pour effet d’amputer les hôpitaux d’une partie de leurs activités, ces hôpitaux qui se voient le plus souvent dans l’impossibilité de recruter rapidement un autre praticien, tout en étant obligés de continuer à rémunérer l'ensemble des personnels dévolus à cette activité. Le préjudice subi en termes d’offre de soins comme d’un point de vue financier est très important. Les démissions de praticiens hospitaliers au profit de structures concurrentes sont d’autant plus problématiques que les établissements privés commerciaux qui les recrutent sont, eux, protégés, par des clauses de non-concurrence. C’est pour le moins paradoxal ! Le présent amendement a donc pour objet d’étendre au service public les règles de protection prévues à l'article 86 du code de déontologie médicale. Madame la ministre, ce ne serait que justice, car, vous en conviendrez, l’hôpital public, en cette période difficile, a besoin d’être protégé.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Cet amendement est similaire à celui que vient de défendre M. Autain. Il s’agit, en effet, d’interdire aux praticiens hospitaliers titulaires d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie, et ce pendant un délai de deux ans après leur démission, de façon à éviter une concurrence directe avec l’établissement dont ils sont démissionnaires. En effet, comme cela a été rappelé, aux termes de l'article 86 du code de déontologie médicale, un médecin ou un étudiant qui a remplacé l’un de ses confrères pendant trois mois au moins ne peut, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin qu’il a remplacé. Il serait légitime, de notre point de vue, d’étendre une telle disposition à d’autres situations, monsieur About… Madame la ministre, je vous en prie, ne nous répondez pas que cette disposition aurait davantage sa place dans le texte portant qui nous sera soumis au début de l’année prochaine.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est effectivement un sujet dont nous reparlerons sans doute au moment de l'examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », qui fait suite aux États généraux de l’organisation de la santé. Mais je tiens, d'ores et déjà, à participer à cette réflexion, en portant un certain nombre de précisions à la connaissance de la Haute Assemblée. Tout d’abord, sur le plan juridique, cette disposition risque de se heurter aux principes généraux de la liberté d’entreprendre et du droit au travail, qui ont valeur constitutionnelle. Monsieur Autain, madame Le Texier, la Cour de cassation admet l’insertion de clauses de non-concurrence dans certains contrats de travail, mais celles-ci doivent obéir à des conditions restrictives dont vous ne faites pas état dans vos amendements. Il vous faudra donc les retravailler en profondeur si vous tenez à les présenter dans le cadre de l’examen du futur projet de loi ! Ces clauses doivent en effet à la fois être indispensables à la protection des intérêts légitimes de l'entreprise, limitées dans le temps et l’espace, et assorties d’une contrepartie financière, versée en capital à la fin de la relation contractuelle.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Nous souhaitons diminuer l’enveloppe de l’ONDAM afin d’abonder le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS. Le montant du FIQCS est déterminé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. Une des priorités de ce fonds est de financer les réseaux de santé inscrits dans des priorités nationales. Nous souhaitons que le FIQCS s’oriente cette année vers le développement des modes d’exercice collectifs et pluridisciplinaires, tels que les maisons de santé et les centres de santé. Nous voulons, à travers cet amendement, mettre en avant cette nouvelle façon d’offrir des prestations accessibles, de qualité et à un coût réduit pour les utilisateurs. La complexification des soins et l’apparition de déserts médicaux rendent nécessaires des transformations et d’autres formes de valorisation de la médecine générale. Il devient évident aujourd’hui que les maisons de santé sont l’une des solutions à la crise. Pour que cette évidence devienne réalité, il faut donner à ces maisons les moyens d’exister, de se développer, de s’équiper, et aux médecins qui y travaillent les moyens de se former.
Nicolas ABOUT - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. L’objectif de cet amendement est de permettre non seulement une meilleure information du patient mais aussi une connaissance plus complète par chacun des coûts des prestations fournies, qu’il s’agisse du matériel, du savoir-faire du praticien ou du nombre d’heures nécessaires pour accomplir l’acte médical. Lorsque j’ai fait cette proposition, on m’a répondu que c’était trop compliqué et qu’il n’était pas aisé de déterminer le coût réel d’un matériel, notamment parce qu’il peut faire l’objet de plusieurs interventions. En tant que médecin, je reçois une documentation fournie, d’ailleurs très bien faite, répertoriant des tarifs d’implants et de matériels, et faisant mention de délais de livraison sous quinzaine et de la possibilité de faire des ajustements. Or les prix figurant dans ces catalogues sont sans comparaison avec ceux qui seront facturés aux patients ! Je crois nécessaire que le malade prenne conscience du coût du matériel – une centaine d’euros pour un implant, par exemple –...
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-20
Date: 2008-11-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Lorsque l’on intente un procès, mesdames, messieurs les sénateurs, on doit s’appuyer sur des arguments fondés ! On ne saurait le faire au détour d’une interpellation. Nous devons aborder ce sujet de façon rationnelle. Je ne dis pas que des problèmes ne surviendront pas, mais je ne dispose pas pour le moment d’éléments d’information susceptibles d’étayer une accusation en ce sens. Mesdames, messieurs les sénateurs, à l’heure actuelle, la mention « fabriqué en » ou « made in » figurant sur un produit est certes intéressante, mais elle n’est pas obligatoire. Néanmoins, si le fabricant d’un produit appose cette mention sur un produit, il doit être en mesure de prouver que ce produit est bien fabriqué dans le pays indiqué. La mention obligatoire de l’origine est contraire au droit communautaire ainsi qu’au droit international, et expose la France à des poursuites devant l’Organisation mondiale du commerce qui aboutiraient à invalider l’ensemble du dispositif. Pour pallier ces difficultés, je vous propose d’adopter le sous-amendement n° 531, qui vise à préciser l’amendement n° 429, et dont la disposition cruciale est la suppression dans le devis de la mention obligatoire du lieu de fabrication du dispositif médical. Par ailleurs, le sous-amendement tend à apporter une précision terminologique : le mot « appareillage » est remplacé par les mots « dispositif médical », qui correspondent à une catégorie juridique bien précise, distincte des actes d’ajustement.