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Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ma position n’a pas changé depuis la séance de questions d’actualité que vous avez mentionnée ; je vais donc réitérer la réponse que je vous avais faite. La revalorisation de la filière de médecine générale, qui passe par un certain nombre de dispositifs que je ne rappellerai pas, nous en avons largement discuté, n’implique pas le passage de la cotation C à CS. Il convient de faire la distinction entre ces deux métiers. Je ne souhaite pas que la cotation C soit équivalant à la cotation CS. Néanmoins, j’ai indiqué que l’augmentation du C – ce qui, juridiquement, n’est pas la même chose – était provisionnée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale et que je l’avais assortie de conditions extrêmement fortes en matière de dépassement d’honoraires et de démographie médicale. Comme les conditions que j’avais posées à cette augmentation n’étaient pas réunies, même si des progrès avaient été réalisés, en particulier dans la négociation sur le secteur optionnel, mais, le moins que l’on puisse en dire, est qu’elle n’était pas aboutie, je n’avais pas souhaité bouger sur cette affaire.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Le paragraphe I A de cet article prévoit le report de la convergence tarifaire intersectorielle des établissements de santé à 2018. Nous en sommes satisfaits. D'ailleurs, il était temps ! Nous craignons que, dans la pratique, la T2A, surtout la T2A à 100 %, ne soit en train de tuer l’hôpital public à petit feu. En effet, en fixant un pseudo-prix de marché variant d’une année sur l’autre, la T2A n’a été qu’un outil technocratique de répartition, qui ne prend pas en compte ou qui prend assez peu en compte la qualité des soins, et même leur justification. Quant à la convergence tarifaire intrasectorielle, mélangeant tous les hôpitaux publics quelles que soient leur taille et leurs missions, et intersectorielle public-privé, elle n’a pas de fondement concret. Soyons lucides, comparer les coûts sur une base purement technique, c’est nier toutes les opérations ou les situations qui ne sont prises en charge que par l’hôpital public : nous l’avons déjà dit et nous le redisons, l’accueil des précaires sans couverture sociale et des patients n’ayant pas de mutuelle, les cas les plus graves ou les plus complexes, greffes d’organes, de moelle, actes de neurochirurgie, accidents vasculaires cérébraux, sans parler de la réanimation néonatale, des maladies infantiles graves ou des maladies orphelines. Le privé refuse très souvent d’accomplir tous ces actes, car ils ne sont pas rentables. Parfois même, il transfère ces cas lorsque qu’ils sont trop graves ou qu’ils nécessitent une longue hospitalisation. Affirmer que l’activité des cliniques est identique à celle d’un hôpital public, comme ne cessent de nous le répéter M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales et M. Milon, c’est méconnaître totalement les charges très particulières et très lourdes qui pèsent sur les établissements publics : prise en charge de plus de 80 % des urgences par exemple, traitement de tous les cas difficiles, y compris les complications ou les infections qui surviennent à la suite d’un traitement dans une clinique privée. Nous serons très vigilants à l’égard des propositions dogmatiques de la majorité d’avancer à 2014 le délai de mise en place totale de la T2A. Nous y sommes tout à fait opposés. Par ailleurs, nous attendons des informations précises sur la liste des groupes homogènes de séjour – GHS – qui feront l’objet d’une convergence intersectorielle dès l’année 2010.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Vous le savez, nous sommes très fortement opposés à la convergence tarifaire entre les établissements publics et les établissements privés commerciaux, et c’est pourquoi nous continuons à demander sa suppression. Cette convergence est avant tout une traduction de votre projet idéologique de démantèlement des établissements publics de santé dans un grand ensemble d’établissements dispensant des missions de service public de santé. Pour parler clair, c’est la privatisation de l’hôpital public. À cet égard, la loi HPST est un pas supplémentaire dans cette direction. Pour notre part, nous considérons que la convergence part d’un mauvais postulat selon lequel les hôpitaux publics seraient trop chers, alors même qu’il n’existe pas, à ce jour, d’outil performant et complet de comparaison. La Fédération de l’hospitalisation privée a mené une campagne auprès de nous tous. En juillet dernier, nous nous étions félicités de l’adoption par le Sénat d’un amendement tendant à repousser à 2018 la convergence tarifaire, même si nous aurions préféré vous convaincre de la nécessité d’y renoncer totalement. Cet amendement n’était en fait qu’une illusion. En effet, avec l’article 32, vous réintroduisez par la fenêtre la convergence que nous avions repoussée par la porte. Cet article prévoit effectivement l’entrée en vigueur, dès l’année prochaine, de certains éléments de la convergence tarifaire, comme la diminution de 150 millions d’euros de financement dédiés aux tarifs d’une dizaine de groupes homogènes de séjour et l’application de certains facteurs de rapprochement dès 2010. Madame la ministre, vous avez déclaré à l’Assemblée nationale : « Je le dis à chaque examen du PLFSS et je le répète : convergence ne signifie pas égalité tarifaire ».
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous abordons un sujet qui risque de retenir quelques instants notre attention, celui de la convergence tarifaire. Cette convergence, je le rappelle, mes chers collègues, a été introduite dans le PLFSS de 2005. Elle devait être achevée – le Gouvernement l’avait solennellement déclaré – en 2012, avec une étape intermédiaire à 50 % en 2008, soit l’année dernière. Dans un premier temps, le Gouvernement nous a demandé de renoncer à l’étape intermédiaire de 2008, ce que nous avons accepté. Aujourd’hui, il nous demande de repousser à 2018 l’achèvement du processus de convergence – il a fait cette annonce pendant l’examen par le Sénat du texte qui est devenu la loi HPST, ce qui vous avait valu, madame la ministre, une vive réaction de ma part en commission, je n’y reviens pas – et d’entériner cette annonce. La commission des affaires sociales ne peut souscrire à un tel renvoi, qui équivaut à un report sine die , voire à un abandon de la convergence. Nous ne partageons pas le point de vue de M. Fischer.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Permettez-moi de vous dire, madame la ministre, que la commission des finances ne comprend pas votre proposition de reporter la mise en œuvre de la convergence à 2018. Nous savons de quelles marges de manœuvre nous disposons et nous savons aussi que nous devrons, d’un côté, faire des économies et, de l’autre, élargir l’assiette. Certes, la commission des finances a une vision très budgétaire des choses, ce qu’un certain nombre de nos collègues nous reprochent peut-être, mais pourriez-vous nous expliquer, madame la ministre, les raisons de ce report, alors que le processus a débuté en 2005 et que les études seront terminées en 2012, comme vous l’avez-vous-même indiqué ? C’est d’ailleurs pour cela que la commission des affaires sociales et la commission des finances se sont logiquement mises d’accord sur l’année 2014. Deux années pour examiner les études nous paraissent largement suffisantes. Un report à 2018 pourrait être pris pour un signe de renoncement par l’hôpital public – et par nos collègues du groupe CRC-SPG, qui sont contre la convergence –, ce qui ne l’encouragerait pas à poursuivre les efforts nécessaires à la restauration de l’équilibre de nos finances sociales voulue par le Sénat et l’Assemblée nationale.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On sait d’où viennent les dérives. Je rappelle que les deux tiers des hôpitaux publics sont à l’équilibre et que le déficit de l’hôpital public n’est donc pas une fatalité. Quand on analyse les raisons des déficits des hôpitaux publics, on retrouve toujours les mêmes causes : des investissements surdimensionnés relevant parfois plus d’une démarche clientéliste et patrimoniale que d’un souci de répondre aux besoins réels des malades ; des responsables politiques ont parfois considéré l’hôpital comme la variable d’ajustement de politiques sociales menées par certaines collectivités territoriales. Ainsi, quand on constate, pour les mêmes activités, les mêmes produits une différence de personnel administratif allant de un à quatre, il y a de quoi se poser des questions ! Dans son dernier rapport, la Cour des comptes, dont j’ai en effet rappelé les chiffres, monsieur le rapporteur pour avis, a objectivé de façon incontestable les gains d’efficience possibles de nos hôpitaux. Ainsi, quand on constate que pour un lit de pneumologie, le nombre de médecins varie entre un et dix, vous avouerez, monsieur Fischer, que cela pose tout de même quelques problèmes ! Il est vrai aussi que la dotation globale permettait une marge de négociations. Les grands élus allaient négocier une petite rallonge dans le bureau du ministre de la santé, ce qui explique les distorsions de rémunération tout à fait considérables constatées pour une même activité entre certains hôpitaux. La T2A a révélé de manière très cruelle ces inégalités et je suis surprise que personne sur ces travées ne l’ait relevé. Bien entendu, nous savons que l’hôpital public reçoit plus de malades en situation précaire et qu’il traite les cas les plus sévères.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai d’ailleurs été la première à prendre en compte ces éléments puisque j’ai introduit dans la dernière tarification, la V11, un coefficient lié à la précarité et à la sévérité des cas. Ces deux coefficients ont ainsi permis de mobiliser des sommes très importantes – 18 millions d’euros supplémentaires – pour Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Je connais les différences de missions entre le secteur privé et le secteur public. Un certain nombre de mécanismes, que je ne ferai pas l’injure à la Haute Assemblée de rappeler, permettent de les prendre en compte. Ils ont permis d’objectiver une différence de budget de 27 % pour des activités semblables. Les derniers rapports non contestés le montrent bien. Comme vous l’avez rappelé, – c’est une phrase que je me plais à prononcer – la convergence signifie non pas l’égalité, mais la justice. À charge et à mission égales, la rémunération doit être équivalente. Cela me paraît un minimum ! Pour ma part, je veux faire avancer la convergence. D’ailleurs, c’est déjà le cas, puisqu’elle a progressé de dix points l’année dernière. Je m’y emploie en utilisant des dispositifs de toute sorte. Mais je veux le faire dans l’équité et la justice. Je le répète, nous avons besoin de temps pour disposer d’études suffisamment crédibles, susceptibles d’être acceptées par l’ensemble des acteurs, afin de pouvoir analyser et quantifier les écarts de coûts entre secteurs public et privé. Les thèmes étudiés sont extrêmement complexes. Il n’est pas forcément facile d’évaluer les surcoûts liés au coût du travail ou à l’activité non programmée. La mise en place d’une démarche rationnelle et précise se justifie donc pleinement. Le nombre des études est important. Je pourrais par exemple mentionner le tableau qui figure dans votre excellent rapport sur la convergence tarifaire. Vous pensiez peut-être que je ne l’avais pas lu,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne sais pas si j’ai une grande puissance de travail, mais, en tout cas, je travaille beaucoup. (Nouveaux sourires.) Le rapport recense onze thèmes et pas moins de dix-neuf études. Nous avons engagé des chantiers de manière très ample ; treize ont déjà été lancés et six le seront. Et ce n’est pas parce que nous disposerons des études à la fin de l’année 2012 que nous en appliquerons les conclusions comme cela, de manière abrupte ! C’est la deuxième raison pour laquelle, si nous voulons aller au terme du processus de convergence, nous avons besoin d’un délai entre la remise des études et la perfection du dispositif. Il convient d’intégrer les résultats dans le modèle de financement des établissements de santé, d’en lisser les éventuelles imperfections, de moduler les « effets de choc » qui pourraient se produire dans certains établissements et de prévoir la gestion des « effets revenus ». Il est impératif de conserver un délai raisonnable entre la fin des études et la refonte du modèle de financement. C’est pourquoi l’allongement du calendrier de la convergence est pleinement justifié. Il est également motivé par la nécessité d’accorder aux établissements le temps de procéder aux adaptations nécessaires. Il n’a échappé à personne que des efforts d’efficience sont demandés aux établissements, notamment dans le cadre des procédures de retour à l’équilibre financier et de la convergence intrasectorielle. Vous voyez que je n’oublie pas la convergence intrasectorielle, sur laquelle l’un d’entre vous m’a interpellée, mesdames, messieurs les sénateurs. Pour certains établissements, la convergence intersectorielle pourrait se traduire, de fait, par une diminution tarifaire. Je souhaite étaler cet effet dans le temps.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela me paraît tout à fait indispensable pour rendre cet effort soutenable. Par conséquent, et je vous le dis en toute sincérité, dans la mesure où nous disposerons des résultats des études à la fin de l’année 2012, je ne vois pas comment nous pourrions mener à terme le processus de convergence, qui, je le répète, ne signifie pas égalité, avant l’année 2018. Il ne s’agit pas de geler la convergence. Comme vous l’avez souligné, je veux avancer sur le sujet. Je vous ai déjà fait part des améliorations réalisées dans ce domaine. Les campagnes tarifaires successives confirmeront notre volonté d’avancer dans le processus. J’ai évoqué un certain nombre de GHS présentant des volumes significatifs dans les deux secteurs et réalisés dans des conditions de pratique médicale et de prise en charge comparables. Nous avons besoin d’instruments solides. Ainsi, il nous a fallu trois ans pour mettre au point la dernière version de la classification des groupes homogènes de malades, la version V11, et davantage encore pour la méthodologie des études nationales de coût, les ENC. En 2004-2005, lorsque mes prédécesseurs ont envisagé la convergence à l’horizon 2012, ils ont fixé un objectif théorique. Ils n’avaient absolument pas perçu quels outils seraient nécessaires pour la mettre en œuvre. Je ne les critique pas. Simplement, nous nous rendons compte aujourd'hui des difficultés, et le Gouvernement en a tiré tous les enseignements. Je ne souhaite pas revenir sur les principes de la T2A, qui est le seul mode juste de rémunération du système hospitalier,…
François AUTAIN - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. En écoutant M. le rapporteur général présenter l’amendement n° 18, j’ai eu le sentiment que nous n’avions pas assisté à la même table ronde. D’après ce que j’avais compris, si la convergence était prévue pour 2018, c’est bien parce que la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins ne pouvait pas faire autrement. D’ailleurs, nous pouvons lire dans le rapport les propos particulièrement explicites de Mme Annie Podeur, la directrice de la DHOS, qui déclarait ceci : « En 2012, une grande part du chemin sera réalisée vers le retour à l’équilibre des hôpitaux, la convergence intrasectorielle sera effective et tous les résultats des études seront connus. Mais cela est insuffisant : à ce stade, il faut encore tirer les conséquences des études et les tester dans le modèle tarifaire de manière rigoureuse. Pour la nouvelle classification V11, les travaux ont duré trois ans pour passer de 800 à 2 300 tarifs. « Après ce temps de prise en compte des résultats dans le modèle, il sera nécessaire de gérer les “effets revenus”, car on ne peut pas, de manière irresponsable, bousculer l’offre de soins sur un territoire, en prenant le risque de ne plus avoir de réponse sur telle ou telle pathologie. Le cumul de ces délais explique que 2018 n’est pas un report “aux calendes grecques”, mais un délai raisonnable pour travailler de manière fiable. » Je pense que c’est parfaitement clair. Par conséquent, je ne comprends pas d’où les auteurs des amendements identiques n os 18 et 57 sortent la date de 2014 ! Mes chers collègues, même pour ceux qui sont favorables à la convergence, ce qui n’est pas mon cas,…
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la ministre, vous l’avez dit, ce point est l’un des plus importants du PLFSS. Nous en avons examiné d’autres, qui n’ont pas toujours reçu de réponse satisfaisante, je pense notamment à la reprise de la dette de la CADES. Je suis aujourd'hui dans le rôle qui est le mien en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances. Vous dites que nous avons besoin de temps. Mais nous n’avons pas de temps ! Le déficit est tel que les choses risquent de se précipiter si on traîne ou si on laisse accroire à l’hôpital que nous ne sommes pas dans une situation d’urgence. Je vous ai bien écoutée, madame la ministre, sur la conception qui est la vôtre de l’amélioration de l’efficience. Certains exemples que vous nous avez redonnés voilà quelques instants font froid dans le dos et prouvent bien qu’on ne peut laisser les choses en l’état jusqu’en 2018. Le niveau du déficit actuel vient, je le dis malgré toute la sympathie que j’éprouve pour le secteur hospitalier au sein duquel j’ai exercé durant la première partie de ma vie professionnelle, du fait que les méthodes n’ont pas changé. En l’occurrence, ce n’est pas : « Encore quelques minutes, monsieur le bourreau ! ». En effet, 2018, c’est loin ! La convergence tarifaire bien comprise, qui n’est pas forcément violente, mais qui va dans le sens de l’équité que vous appelez de vos vœux permettrait de réaliser une économie de 8 milliards à 10 milliards d’euros. La commission des finances est très attachée au processus de convergence. C’est raison pour laquelle elle a déposé un amendement, qui est d’ailleurs identique à celui de nos collègues et amis de la commission des affaires sociales. Cela prouve bien que le Parlement souhaite dire au Gouvernement : Attention, 2018, c’est trop tard !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2009-11-14
Date: 2009-11-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Je souhaite, par cet amendement, prendre en compte la situation spécifique des hôpitaux locaux au regard de la réforme du financement des établissements de santé, de la même manière que la disposition introduite par un amendement parlementaire à l’Assemblée nationale prend en compte la situation spécifique de la Guyane. En effet, cette catégorie d’établissements est aujourd’hui financée en dotation globale plutôt qu’à l’activité, puisque le code de la sécurité sociale prévoit une dérogation explicite. La suppression de la catégorie des hôpitaux locaux par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires va entraîner un basculement de facto du régime juridique, dont le régime de financement, des établissements concernés dans le droit commun. Il s’ensuit qu’ils devraient donc être financés dès le 1er janvier 2010 en T2A à 100%, affectée du coefficient de transition de l’année. Ce changement de mode de financement constitue un basculement soudain auquel les hôpitaux locaux ne sont pas prêts. En effet, le codage des actes n’y est pas exhaustif et les « effets revenus » n’ont pas été mesurés. Je vous propose donc de maintenir, pour ces hôpitaux, le financement dérogatoire, sous forme de dotation globale, au plus tard jusqu’en 2012, puis d’aménager le calendrier de transition par décret, pour prendre en compte le début tardif du processus par rapport à la catégorie des centres hospitaliers généraux et universitaires. Bien sûr, l’objectif du passage de ces établissements à la tarification à l’activité reste entier et ce passage devra intervenir le plus rapidement possible. Je veux cependant tenir compte des spécificités de ces établissements.