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Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. En 2006, selon l’Inspection générale des affaires sociales, chaque Français a absorbé, en moyenne, pour 504 euros de médicaments, soit 40 % de plus que ses voisins européens : un record ! De nombreux remèdes traînent dans les armoires à pharmacie : pastilles contre les brûlures d’estomac, cachets contre l’insomnie, antidépresseurs pour les coups durs... avant de finir à la poubelle ! Ces médicaments prescrits, remboursés et non consommés coûtent cher à l’assurance maladie. Ainsi, selon le rapport de l’IGAS, près d’un médicament remboursé sur deux ne serait pas consommé. Or, en 2007, les remboursements ont coûté plus de 21 milliards d’euros à la Caisse nationale de l’assurance maladie, soit 2 % du PIB français. En France, tout pharmacien est tenu de délivrer le conditionnement le plus économique en fonction de l’ordonnance, mais cette obligation est souvent difficile à respecter. Fréquemment, la posologie et la durée de traitement ne correspondent pas au nombre d’unités par emballage. Les laboratoires pharmaceutiques sortent des boîtes « grand modèle » pour des traitements de courte durée. Pour respecter l’ordonnance du médecin, les pharmaciens sont donc amenés à délivrer des quantités supérieures à celles qui seraient nécessaires. Il en résulte que de nombreux médicaments ne sont pas utilisés, alors qu’ils ont été pris en charge par la sécurité sociale. Vous n’avez pas idée du gaspillage phénoménal qui pourrait être évité. Par exemple, lors d’un examen radiologique avec injection d’iode, les anesthésistes prescrivent un seul comprimé d’Atarax 100, à prendre la veille au soir si le patient a des antécédents d’allergie. Or, les boîtes d’Atarax contiennent trente comprimés ! Et je n’évoque même pas le danger que représente la conservation de ce médicament, au fort pouvoir sédatif, dans les pharmacies familiales ! La réduction de la consommation de médicaments en France doit constituer un objectif pour réduire les dépenses de sécurité sociale. II suffirait d’autoriser le pharmacien à ouvrir la boite de médicaments et à découper la plaquette, afin de donner au patient le nombre de pilules strictement nécessaire à son traitement. Le pharmacien joindrait une copie de la notice. Cette solution en vigueur aux Pays-Bas a permis de diminuer de façon conséquente la consommation de médicaments sans réduire la qualité du traitement pour les patients. II est vrai que cela nécessite un vrai courage politique et qu’il faut passer outre certains lobbys. Ce courage, nous l’avons et c’est pourquoi nous vous proposons cet amendement qui ouvre la possibilité pour les pharmaciens de dispenser au patient la stricte quantité nécessaire au traitement.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Sur le principe, cet amendement n° 351 ne peut se voir opposer aucune objection. Nous ne pouvons que partager l’objectif de ses auteurs. En revanche, les modalités pratiques de sa mise en œuvre soulèvent quelques questions. Je rappellerai en préalable que l’article L. 5121-5 du code de santé publique prévoit déjà que la dispensation des médicaments doit être réalisée en conformité avec les bonnes pratiques dont les principes sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Cet arrêté est-il suffisamment précis pour permettre d’aboutir à un conditionnement adapté au traitement du patient ? Mme la ministre nous donnera la réponse dans quelques instants. Cela dit, madame Jarraud-Vergnolle, ce que vous proposez peut apparaître a priori complexe en termes de gestion pour les officines, et vous n’avez pas abordé la question du coût ni celle du prix facturé par le pharmacien à la suite d’une telle manipulation. M. Gérard Dériot a soulevé cette difficulté en commission. Il ne faut pas laisser croire à nos concitoyens que donner cette mission au pharmacien va se traduire par une diminution du coût de la boîte de médicaments. Au contraire, la manipulation sera facturée par le pharmacien, entraînant un effet inflationniste. Il vaudrait mieux travailler beaucoup plus en amont, c'est-à-dire sur le conditionnement en laboratoire pour offrir une palette de boîtes qui soient adaptées aux diverses pathologies. En principe, l’arrêté de Mme la ministre a dû prendre en compte tous ces éléments. Elle va dans un instant vous rassurer et vous amener ainsi à retirer votre amendement. La commission émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 351.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement prévoit plusieurs dispositions ; je vais donc y répondre point par point. L’amendement prévoit d’abord que la dispensation des médicaments par le pharmacien d’officine se fasse dans le respect de la plus stricte économie. Cette préconisation est déjà intégrée au code de la santé publique et n’a donc pas à être mentionnée à nouveau. L'amendement vise ensuite à systématiser la vente de médicaments en obligeant les pharmaciens à déconditionner et reconditionner. J’y suis défavorable, pour les raisons que M. le rapporteur général vient d’indiquer : les économies espérées ne seront pas au rendez-vous. Je signale que, dans tous les pays qui pratiquent ces manipulations, les médicaments sont plus chers que dans notre pays. En outre, la commission de transparence a pour mission de veiller à ce que la taille des conditionnements soit adaptée aux modalités des traitements, en particulier à leur durée, et le comité économique des produits de santé, CEPS, peut décider des diminutions de prix si le conditionnement n’est pas adapté. Certes, un certain nombre de médicaments ne sont pas consommés. Cela n’est pas lié au conditionnement, mais résulte de la non-observance de l’ordonnance par les malades qui interrompent leur traitement avant qu’il ne soit terminé. Il s’agit donc plutôt d’une question d’éducation thérapeutique, d’explication du médecin ; je pense en particulier aux antibiotiques. Je rappelle que le code de la santé publique prévoit en outre, dans sa partie réglementaire, que la préparation par le pharmacien des doses à administrer fait partie intégrante de l’acte de dispensation. Il n’est donc pas utile d’octroyer une nouvelle autorisation de mise sur le marché. Le code de la santé publique répond ainsi à votre inquiétude. Cette opération n’est pas non plus soumise à une autorisation de fabrication, conformément à l’article 40 de la directive du 6 novembre 2001 sur les médicaments à usage humain. Par ailleurs, je viens de signer un décret en Conseil d’état visant à soumettre à des bonnes pratiques la préparation des doses à administrer par le pharmacien, et un arrêté viendra préciser les conditions de cette préparation. Ces textes réglementaires étaient très attendus par la profession pharmaceutique. Je pense avoir répondu à l’ensemble de vos préoccupations, madame la sénateur. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur votre amendement n° 351.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il y a quelque temps a été modifié le dispositif antérieur, qui reposait uniquement sur l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, AFSSAPS. Le Gouvernement s’est rendu compte que cette dernière n’était pas du tout armée pour procéder aux contrôles des droits de propriété intellectuelle. Il a donc imaginé un autre dispositif. Certes, certaines remarques ont été formulées dans le rapport d’enquête de la Commission européenne auquel vous faites référence. Il serait intéressant que Mme la ministre nous dise ce qu’elle en pense. Quoi qu’il en soit, nous n’avons pas le sentiment que la suppression de l’information requise au moment du dépôt de la demande d’autorisation de mise sur le marché soit de nature à répondre aux difficultés que vous avez évoquées. Je souhaite que Mme la ministre puisse nous éclairer sur ce point. Au bénéfice de ces explications, peut être pourrez-vous retirer votre amendement, mon cher collègue.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le rapporteur général, ainsi que les auteurs de l’amendement ont appelé l’attention sur le rapport d’enquête de la Commission européenne relatif au fonctionnement de la concurrence dans le secteur pharmaceutique, rapport de juillet 2009, qui avait mis en évidence certaines dérives. Pour autant, supprimer cette information préalable du titulaire des droits par le génériqueur ne me paraît pas opportun dans la mesure où cette information est la contrepartie de la possibilité donnée par le code de la santé publique de délivrer une autorisation de mise sur le marché avant même l’expiration des droits de propriété intellectuelle qui s’attachent à la spécialité de référence. Cette information permet au laboratoire princeps de faire valoir ses droits, le respect de la propriété intellectuelle étant évidemment primordial. M. le rapporteur général a souligné que l’AFSSAPS était assez démunie en matière de défense des droits de propriété intellectuelle. Il lui faudrait pour remplir cette mission disposer de moyens considérables. Cette phase d’information préalable permet, en amont de l’AMM, un échange entre l’exploitant du princeps et le génériqueur, afin d’éviter tout éventuel contentieux, toujours dommageable. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Nicolas ABOUT - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Il est évident que je ne puis soutenir un tel amendement. La recherche doit être encouragée et la propriété intellectuelle protégée. Alors que l’on se plaint d’avoir une recherche de moins en moins performante, qui ne débouche plus sur de nouveaux antibiotiques, par exemple, on ne saurait prendre une mesure qui donne priorité au générique sur le princeps. Ce n’est pas ainsi, que l’on développera la recherche dans le domaine pharmaceutique, croyez-moi. Nous avons assisté à plusieurs attaques de génériqueurs contre des molécules qui étaient toujours sous protection, et les laboratoires qui détenaient les princeps ont eu beaucoup de difficultés à faire respecter leur droit de propriété. Ne voyez là, mes chers collègues, aucun conflit d’intérêts : j’ai peut-être été cadre dans l’industrie pharmaceutique, mais c’est justement à ce titre que je peux savoir, au moins autant que d’autres, à quel point il est impératif que notre pays protège ceux qui s’adonnent à la recherche et nous fournissent les nouvelles molécules dont nous avons besoin. (MM. Dominique Leclerc et Alain Milon applaudissent.)
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’article L. 6161-3 du code de la santé publique prévoit que tous les établissements de santé privés transmettent aux agences régionales de santé et à l’autorité chargée de la tarification leurs comptes certifiés par un commissaire aux comptes. Par ailleurs, dans les conventions pluriannuelles d’objectifs et de moyens, les missions de service public sont clairement définies entre l’agence régionale de santé et l’établissement qui se voit confier des missions de service public. Il y a vraiment une totale transparence en la matière. Un établissement privé de santé ne vient pas, si j’ose dire, se servir sur l’étagère des missions de service public ! Je le répète, tout est parfaitement transparent des deux côtés : les missions de service public confiées aux établissements de santé privés font l’objet d’une convention signée avec l’ARS et ceux-ci transmettent intégralement leurs comptes certifiés. La transparence ne saurait être plus totale. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Barbier s’impatiente, à juste titre, à propos du secteur optionnel. Nous avons déjà largement abordé cette question et, dans le cadre du projet de loi HPST, j’avais été l’auteur de plusieurs amendements sur ce sujet. Mais notre collègue Alain Milon, alors rapporteur, m’avait gentiment demandé de retirer tous mes amendements, Mme la ministre abondant dans son sens, au motif que cette question serait examinée dans le cadre des négociations conventionnelles. Comme par hasard, avant la fin de l’examen du texte, on nous a dit qu’un protocole d’accord devrait être signé avant une certaine date ! Ce protocole a été signé, ce dont je me réjouis, car cela constitue une petite avancée. Toutefois, en la matière, on est encore l’arme au pied. Les élections professionnelles ont eu lieu et la représentativité des syndicats est, je l’espère, suffisamment claire pour que les professionnels de santé et la CNAM puissent se pencher enfin sur cette question. Certes, il va falloir décider tout le monde. Mais, d’après ce que j’ai compris, le Gouvernement est très favorable à un accord. Mme la ministre a déjà eu l’occasion d’exprimer sa position sur cette question et va sans doute la réaffirmer ici. Les auditions auxquelles j’ai procédé montrent que les professionnels de santé sont prêts, seule l’UNOCAM semble un peu plus réticente.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous êtes bien entendu incapable de la moindre méchanceté… (Sourires.) M. Barbier propose que le secteur optionnel soit intégré dans un avenant au règlement arbitral. Lorsque Bertrand Fragonard avait remis son projet de règlement arbitral, il n’avait pas souhaité, et ce à juste titre, que le secteur optionnel en fasse partie. En effet, il estimait – et je le rejoins tout à fait – qu’un sujet aussi important et aussi structurant dans le processus de rémunération des médecins devait être traité dans le cadre de la négociation conventionnelle renouvelée et que cela relevait donc de la rénovation voulue par le processus électoral. En outre, il ne pouvait apporter de réponses à des interrogations très concrètes, telles que l’implication des établissements de santé et des mutuelles. Les élections ont eu lieu, les unions régionales de professions de santé se mettent en place, l’enquête de représentativité est lancée. Les négociations conventionnelles vont donc pouvoir reprendre au cours des prochaines semaines, et le secteur optionnel sera bien entendu au cœur des discussions. À cet égard, je souhaite lever une ambiguïté. J’ai lu ici ou là – pas sous votre plume, je le reconnais, monsieur Barbier ! – que j’aurais été opposée à l’accord du 15 octobre 2009. Je tiens à vous rassurer, il n’en est rien. J’avais simplement souligné les insuffisances de cet accord et fait remarquer que celui-ci ne constituait qu’un point d’étape, certains éléments n’étant pas fixés, comme – je viens de le dire – les objectifs de prise en charge des dépassements d’honoraires par les mutuelles. C’était très ennuyeux dans la mesure où la discussion portait précisément sur le secteur optionnel. De plus, la rédaction du protocole d’accord était encore en l’état trop ambiguë dans la mesure où l’on ne savait pas si l’objectif était exprimé en volume d’honoraires ou en volumes d’actes, ce qui, avouez-le, laissait une marge d’interprétation très importante. Je cite ces deux exemples parce qu’ils sont particulièrement significatifs, mais ils n’étaient pas les seuls. Avec des partenaires conventionnels renouvelés, relégitimés, dirai-je plutôt, car nous allons sans doute retrouver les mêmes personnes, nous allons pouvoir avancer. Croyez, monsieur le sénateur, à ma totale bienveillance en la matière. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
Annie DAVID - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Les professionnels de santé sont nombreux à le dire, les mécanismes dont il est question dans cet amendement et qui sont censés permettre d’importantes économies à la sécurité sociale ne se sont pas révélés aussi satisfaisants que prévu. Il est ainsi admis que le médecin traitant et le parcours de soins font aujourd’hui l’objet de contournement non de la loi, mais de l’esprit dans lequel ces mécanismes ont été créés. M. Didier Tabuteau, conseiller d’État et directeur de la chaire Santé de Sciences Po Paris, en donne un parfait exemple dans son livre À la santé de l’Oncle Sam . « Si tu vas voir un spécialiste de ton propre chef, il te demande le nom de ton médecin traitant, il le note et ça se termine là ! » Et de préciser à juste titre : « Et la réforme a été vidée de sa substance ». Initialement, en effet, la réforme n’avait pas pour seule vocation de sanctionner financièrement le patient. Elle devait aussi faire du médecin généraliste le pivot de notre système de santé, en lui confiant un rôle central dans un parcours de soins coordonnés destiné à assurer aux patients une prise en charge cohérente et efficiente. Or, madame la ministre, vous-même ne semblez plus voir dans cette architecture un schéma cohérent. Lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, M. Gérard Dériot vous a également fait remarquer que, depuis la création du parcours de soins, certaines spécialités telles que la gynécologie étant d’accès direct – les patients peuvent se rendre directement chez le spécialiste en question sans passer par le médecin traitant et être intégralement remboursés en fonction du ticket modérateur –, il n’était pas normal qu’ils se voient appliquer par les caisses une majoration en raison du non-respect du parcours de soins. Madame la ministre, si j’en juge par votre réponse à M. Gérard Dériot, il suffit que le patient choisisse le spécialiste consulté directement comme médecin traitant pour échapper à cette majoration. Vous précisiez même : « Une fois ce choix de circonstance effectué, il lui suffit de demander à changer de médecin traitant par la suite ». Vous avez même proposé que « le spécialiste informe le patient de cette possibilité » et avez rappelé qu’en l’état actuel du droit « on peut changer de médecin traitant tous les jours ». Vous comprendrez qu’après une telle réponse nous nous interrogions ! En effet, si nos concitoyens procédaient tous de la sorte, on assisterait non seulement à une importante surcharge de travail dans les caisses, mais aussi à un amoindrissement considérable de la portée théorique de ces deux dispositions. Constatant que vous n’y croyez plus vous-même, madame la ministre, il nous semble donc utile de prévoir, sur le médecin traitant comme sur le parcours de soins, un rapport évaluant les effets de ces deux dispositifs.
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Le médecin traitant a donc été créé en 2004. C’est votre prédécesseur, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, qui a procédé à cette innovation quasi révolutionnaire dont l’objet était, comme le dossier médical personnel, DMP, de permettre à la sécurité sociale de faire des économies considérables. Mais ce n’était pas le seul objectif recherché. Cette innovation devait également permettre d’assurer des soins de meilleure qualité. Six ans après, je m’interroge toujours quant aux effets de cette innovation sur l’amélioration de la qualité des soins dispensés à nos concitoyens ! Le parcours de soins est toujours aussi désordonné et anarchique, et le médecin traitant ne joue toujours pas le rôle qui, selon la loi, devait être le sien. Par conséquent, à défaut de rapport, il me semble opportun que l’on entame une réflexion, en tout cas que le Gouvernement s’engage à procéder à une espèce de retour sur expertise, une évaluation, pour savoir si les objectifs initiaux de cette réforme ont vraiment été atteints. Je ne vois rien d’extraordinaire à cette demande ! Je suis prêt à la formuler différemment et même à retirer cet amendement si vous me donnez des assurances allant dans le sens de l’objectif visé. Vos réponses manquant singulièrement de substance, de contenu, j’ai été obligé d’expliquer mon vote...
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet article 36 bis concerne un sujet que nous avions longuement étudié lors des débats sur la loi HPST : le contrat d’engagement de service public. Nous avions en effet décidé de créer une allocation en faveur des étudiants en médecine qui, par ce contrat, s’engagent à exercer en zone considérée comme « sous-dense ». Les médecins peuvent se dégager de leurs obligations sous réserve de payer une indemnité. Cet article rend cette indemnité dégressive. Notre commission n’est pas opposée à cette mesure. Mais, comme elle a été introduite à l’Assemblée sans grand débat et que l’article L. 632-6 du code de l’éducation qui en résulterait pose un problème rédactionnel, elle a souhaité déposer un amendement, madame la ministre, pour que vous puissiez nous présenter les premiers résultats de ce contrat d’engagement. Un arrêté fixe à quatre cents le nombre total d’étudiants et d’internes qui peuvent en bénéficier pour l’année universitaire 2010-2011. Avez-vous d’ores et déjà des estimations sur le nombre de contrats effectivement signés et leur répartition géographique ? Pouvez-vous, en outre, nous donner des indications sur la manière dont vous allez organiser cette dégressivité du remboursement des allocations ? Sous le bénéfice de ces précisions, je modifierai l’amendement de la commission pour procéder à une rectification rédactionnelle.