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Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec cet amendement, nous entendons prolonger la démarche positive que notre Haute Assemblée a entamée lors de l’examen de l’article 5 du présent projet de loi en adoptant, à l’unanimité, si ma mémoire est bonne, un amendement que nous avions défendu et qui était identique à un amendement déposé par Jean-Pierre Chevènement : il s’agissait de prévoir que le conseil de surveillance des établissements publics de santé serait présidé par un représentant des collectivités territoriales, donc par un élu. Le Sénat a ainsi permis une réelle avancée : les représentants des collectivités territoriales seront légitimement associés aux décisions – trop rares – prises par les conseils de surveillance. Avec l’amendement n° 550, nous entendons continuer à renforcer la place des élus dans le processus de décision en matière de santé. Comme nous l’avons déjà dit, nous ne sommes pas opposés à ce que l’autorité régionale prenne une place plus importante dans l’organisation de l’offre de soins dès lors que deux principes fondamentaux sont respectés : d’une part, la coordination et la cohérence nationales, garantes de la solidarité nationale, et, d’autre part, la participation active des représentants des collectivités territoriales au processus d’élaboration de l’offre de soins. Aujourd’hui, nous en sommes loin ! Pour ce qui concerne le premier principe, vous confiez aux agences régionales la gestion du risque ; nous aborderons de nouveau ce point lors de l’examen de l’article 26. Pour ce qui concerne le second principe, vous écartez les élus de tous les lieux de décision, y compris de ceux destinés à élaborer une offre de soins qui, selon nous, doit être utile aux populations concernées. Lors de nos débats sur l’article 5, l’un de nos collègues a très justement fait remarquer qu’en ce qui concernait le collège des personnalités qualifiées, c’était « l’État qui contrôlait l’État ». Il en est de même à l’article 12 puisqu’il est prévu que le représentant de l’État dans la région se voit communiquer le projet de convention afin qu’il se prononce à son sujet. Autrement dit, le préfet de région va donner son avis sur un acte dont l’initiative peut être prise par le directeur général de l’agence régionale, lui-même représentant de l’État. Nous considérons, pour notre part, qu’à l’avis du représentant de l’État dans la région devrait être substitué celui du représentant de la ou des régions concernées. Mais je connais déjà la réponse que m’apporteront tant M. le rapporteur que Mme la ministre !
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. La réorganisation sanitaire du territoire par le biais de la mise en place des communautés hospitalières de territoire peut concerner plusieurs collectivités territoriales alors que toutes ne sont pas nécessairement représentées au sein du conseil de surveillance de chaque établissement. Aussi le territoire de référence pour la constitution des communautés hospitalières de territoire doit-il être fixé de façon concertée avec l’ensemble des élus locaux, qui connaissent parfaitement la réalité et la diversité des situations sur leurs territoires. Je voudrais particulièrement insister sur la place des conseils régionaux, négligée par ce projet de loi, alors que ces assemblées ont leur rôle à jouer, notamment en raison de leurs compétences en matière d’aménagement du territoire, de formation professionnelle ou encore, par exemple, d’éducation et de prévention dans les lycées. En outre, les territoires de santé doivent être définis non pas seulement en fonction d’une logique démographique, mais aussi en tenant compte de la complexité de la réalité sociale, géographique et environnementale des zones concernées. C’est pourquoi, mes chers collègues, nous vous proposons d’adopter cet amendement, qui tend à soumettre à l’avis des élus territoriaux les conventions constitutives des communautés hospitalières de territoire.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Notre pays dispose du maillage hospitalier le plus serré du monde. Je considère cela comme une chance, et la création d’une CHT vise précisément à préserver ce maillage territorial exceptionnel. Ce qui risquerait de le mettre à mal, finalement, ce serait de ne rien faire quand des établissements n’offrent pas des soins de qualité et que les patients, en quelque sorte, « votent » avec leurs pieds. Mesdames, messieurs les sénateurs, certains hôpitaux connaissent des taux de fuite qui dépassent parfois 90 %, ce qui signifie que neuf patients sur dix refusent de se faire soigner dans l’établissement le plus proche de chez eux parce qu’ils n’ont plus confiance dans les soins qui y sont prodigués ! Telle est la véritable menace qui pèse sur nos hôpitaux de proximité. Les communautés hospitalières de territoire nous permettront de mieux garantir la qualité des soins. Par exemple, il est tout à fait compréhensible qu’un tout petit établissement éprouve des difficultés à mettre en place les équipes nécessaires pour lutter efficacement contre les infections nosocomiales. Eh bien, une communauté hospitalière de territoire permettra de surmonter ce problème. C’est de cette façon que nous conserverons ce maillage auquel nous sommes très attachés ! Cet amendement est donc superfétatoire. Le Gouvernement en demande également le retrait.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Barbier, je vous remercie de votre sens de l’intérêt général. Vous avez d’ailleurs cité un excellent exemple de centre hospitalier connaissant certaines difficultés. Je le répète avec force : nous ne fermons et ne fermerons aucun hôpital. En revanche, comme vous le savez, nous pouvons être amenés à décider certaines restructurations de services. Contrairement à ce qu’a affirmé M. Fischer, cette politique ne vise pas à transformer les hôpitaux de proximité en EHPAD , même si ceux-ci sont également nécessaires ! Le rôle d’un hôpital de proximité est d’assurer trois fonctions. Première fonction : l’accueil des urgences. C’est absolument indispensable, et j’ai pris des engagements très précis à cet égard. Aujourd'hui, 80 % de nos concitoyens vivent à moins de vingt minutes d’un service d’urgence ; dans deux ans, ils seront 90 %. Nous ouvrons régulièrement de nouvelles structures pour l’accueil des urgences. Deuxième fonction : assurer les soins courants. Les patients doivent pouvoir se rendre à l’hôpital de proximité pour se faire poser un plâtre ou retirer des points de suture. Troisième fonction : assurer ce qu’on appelle les soins post-aigus. Il s'agit de la gériatrie, bien sûr, mais pas uniquement. Ainsi, un patient qui s’est fait poser une prothèse de la hanche sur un plateau technique lourd doit pouvoir être suivi, ensuite, dans un service de proximité, inséré dans le tissu social. Ce sont ces trois fonctions qui définissent l’hôpital de proximité. De grâce, n’ayons pas une vision trop réductrice de son rôle ! D'ailleurs, en dressant le bilan des opérations de restructuration, j’ai constaté que celles-ci avaient toujours entraîné d’importants investissements, et cela doit être souligné. Je pourrais citer nombre d’établissements qui ont mené des opérations de restructuration ou de modernisation, comme la mise en place d’un héliport ou la création d’un nouveau service, en recevant des aides considérables de l’État. En outre, jamais une restructuration n’a entraîné de réduction d’effectifs. Bien au contraire, l’emploi local a toujours été renforcé, ce qui est d'ailleurs normal, car la nouvelle activité créée implique en général des recrutements sur place. Je tiens donc à faire litière de certaines images négatives : maillage territorial respecté, investissements accrus, emploi augmenté, notamment à l'échelle locale, telle est la réalité des restructurations et des modernisations hospitalières ! Monsieur Barbier, le mot « superfétatoire » était sans doute malheureux, et je vous prie de m’en excuser. Ne voyez dans ma réaction aucune intention blessante à votre égard, d’autant que je comprends votre souci.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Ce n’est pas à l'occasion de ce débat que nous réglerons le problème de la réduction des effectifs dans les établissements hospitaliers. Pas plus tard que tout à l'heure, j’ai reçu des élus et des syndicalistes de Charleville-Mézières. Que m’ont-ils dit ? Que, dans cette commune, la direction de l’hôpital – l’établissement, il est vrai, connaît des difficultés – était sommée par l’agence régionale d’hospitalisation de mettre en œuvre un plan de redressement. Lors de sa séance d’hier, le conseil municipal de Charleville-Mézières a voté un vœu soulignant que « les conséquences de la mise en œuvre de ce plan porteront sur les effectifs du personnel et sur la réduction des investissements, deux aspects particulièrement négatifs pour la qualité des soins apportés à la population ». Ce seul cas suffit à montrer que la réforme hospitalière en cours ne répond ni aux besoins ni aux attentes de la population et des professionnels ! Mes chers collègues, hier, en m’appuyant sur mon expérience, mes contacts et mes déplacements sur le terrain, j’ai eu l’occasion de vous citer un certain nombre d’hôpitaux qui seront contraints de réduire leurs effectifs.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je pense que les inquiétudes de M. Barbier devraient être apaisées. Le texte adopté par la commission prévoit effectivement trois modalités de dissolution de la communauté hospitalière de territoire : « par décision concordante des conseils de surveillance des établissements parties à cette convention » ; « sur demande motivée des conseils de surveillance de la majorité des établissements parties à la convention » ; « sur décision prise, après avis du représentant de l'État dans la région, par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie en cas de non-application de la convention ». On comprend bien que, dans le cadre d’une CHT, le retrait d’un établissement aura des conséquences importantes, notamment sur la stratégie médicale et le patrimoine des établissements. Un peu comme dans un divorce, certaines procédures doivent être suivies. Dans ces conditions, le retrait doit de facto s’assimiler à une dissolution de la CHT, qui permettra aux autres établissements, s’ils le souhaitent, de créer une nouvelle CHT. Je pense donc que la rédaction du texte de la commission est de nature à vous apaiser, monsieur le sénateur.
Michel BILLOUT - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Michel BILLOUT

M. Michel Billout. Le II de l’article 12, relatif au soutien financier apporté aux établissements qui s’engagent dans des projets de coopération, a été inséré à l’Assemblée nationale du fait de l’adoption d’un amendement du rapporteur, sous-amendé par le Gouvernement. Si la commission des affaires sociales du Sénat a apporté des modifications à cette disposition, c’est toutefois la même logique qui prévaut. Cette logique, à laquelle nous sommes fermement opposés, consiste à faire varier les sommes perçues au titre des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, en fonction de la participation des établissements de santé à une communauté hospitalière de territoire ou à un groupement de coopération sanitaire. Une telle mesure vient confirmer, s’il en était encore besoin, le bien-fondé des craintes que nous exprimons depuis l’annonce de votre réforme, madame la ministre, et qui ne sont toujours pas apaisées. Nous ne voyons dans les différentes formes de coopération que vous proposez que de simples moyens de réduction des dépenses et non des outils permettant la satisfaction des besoins en soins. Qui plus est, ces coopérations sont envisagées d’une manière autoritaire, alors qu’elles devraient se fonder sur l’adhésion de tous au projet, et donc sur un choix partagé. Je rappelle que, à l’origine, il était question que l’adhésion à de tels groupements repose sur le volontariat. Cela n’est plus d’actualité puisque votre projet de loi donne la possibilité au directeur de l’ARS de décider la création d’une coopération de sa propre initiative dans le cas où un ou plusieurs établissements publics de santé bloqueraient une dynamique de coopération. En réalité, vous organisez l’asphyxie financière des établissements qui ne sont pas immédiatement volontaires. Vous maniez de la sorte la carotte et le bâton !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La défense de l’amendement me permettra de répondre du même coup à M. Billout. Je veux rappeler tout le soutien que j’entends apporter aux opérations de coopération entre établissements de santé parce qu’elles améliorent la qualité du service hospitalier et l’efficacité du fonctionnement des établissements. Lors du débat à l’Assemblée nationale, vos collègues députés ont voulu marquer leur propre soutien à ces opérations de coopération en adoptant un amendement qui prévoit d’aider financièrement les établissements s’engageant dans des projets de coopération, notamment sous la forme d’une communauté hospitalière de territoire, mais aussi sous celle d’un groupement de coopération sanitaire, ou GCS. Le texte prévoit donc que les CHT et les GCS bénéficient prioritairement d’une partie des crédits d’aide à la contractualisation et des crédits du fonds pour la modernisation des établissements publics et privés. En outre, il est proposé que les CHT puissent bénéficier d’un financement majoré de 15 %. Je souhaite apporter une mesure de cohérence dans cet engagement en faveur des coopérations et proposer que les GCS bénéficient du même financement majoré que les CHT. Je suis sûre que ce dispositif vous agréera particulièrement, monsieur le rapporteur. Les groupements de coopération sanitaire sont en effet le pendant et le complément des coopérations entre acteurs du secteur public au travers des communautés hospitalières de territoire. C’est un mode de coopération privilégié entre le public et le privé, mais aussi avec les professionnels de la ville ou avec le secteur médico-social. Je veux ainsi confirmer mon soutien aux acteurs de terrain qui s’investissent dans ces opérations de coopération, tout à fait capitales pour la bonne qualité des soins et du service que nous devons apporter à nos concitoyens les plus fragiles.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. … en considérant les groupements de coopération sanitaire comme un premier pas, plus facile à faire, sur le chemin menant aux CHT. Cela me paraît évident ! Il s’agit manifestement d’emprunter la même voie que dans l’affaire des établissements publics de coopération intercommunale, qui vont être au cœur de la prochaine réforme. Chaque fois que l’on veut atteindre un objectif, qu’est-ce qui marche le mieux ? C’est l’incitation financière ! Il est clair que, en l’espèce, c’est la tactique qui a été retenue, étant entendu que, parallèlement, les directeurs d’ARS mèneront implicitement un jeu poussant à ces coopérations. C’est bien pourquoi nous demandons la suppression du II de cet article. En effet, si nous n’y prenons garde, une telle logique conduira à prendre en compte un seul critère, la réduction des dépenses, en oubliant finalement l’amélioration de la qualité des soins. C’est de cette manière que le Gouvernement, par le biais des ARS, va faire avancer sa réforme. La communauté hospitalière de territoire constituait le point emblématique du rapport Larcher. Ne tournons pas autour du pot : cela conduit avant tout à une révision de la carte hospitalière d’une ampleur jamais atteinte. Chacun le comprend bien, elle ne se fera ni en deux jours ni d’ailleurs en cinq ans, mais s’étalera probablement sur près de deux décennies. Chaque loi de financement de la sécurité sociale en marquera une étape.
Jean-Pierre CHEVÈNEMENT - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Jean-Pierre CHEVÈNEMENT

M. Jean-Pierre Chevènement. Mes chers collègues, je pense que chacun ici convient de la nécessité de mieux organiser notre système de santé sur le territoire. Si personne n’est hostile à un aménagement de l’offre de soins, qui, cependant, en endossera la responsabilité ? Certains mettent davantage l’accent sur le volontariat alors que d’autres soulignent le rôle d’initiative de l’ARS. Dans ce dernier cas, on peut craindre une réforme par trop directive et une révision de la carte hospitalière sur des bases dénuées d’objectivité. Je ne suis pas opposé par principe aux communautés hospitalières de territoire ni aux groupements de coopération sanitaires, dont il est question à l’article 13. J’y suis même favorable dans certains cas. Ainsi, au 1 er janvier 2000, nous avons réalisé une fusion des deux hôpitaux de Belfort et de Montbéliard. En décembre 2004, le conseil d’administration a décidé la réalisation d’un plateau technique commun. Le Gouvernement, dans un premier temps, a encouragé cette réalisation, qui va dans le sens de ce que vous pourriez souhaiter, madame la ministre. Toutefois, votre projet de loi ne tend-il pas à privilégier les moyens de coercition plutôt que les incitations financières ? En effet, le Gouvernement n’encourage pas suffisamment les projets les plus innovants, tel celui que je viens d’évoquer, qui comporte également le regroupement de deux plateaux techniques de cliniques privées, appartenant elles-mêmes à la Mutualité française du territoire de Belfort. Aujourd’hui, vous faites dépendre cette opération, que votre prédécesseur avait encouragée, de la réduction du déficit, à laquelle nous nous sommes engagés. Cependant, avec deux hôpitaux distants d’une vingtaine de kilomètres, il arrive un moment où des économies supplémentaires ne peuvent plus être obtenues tant que certains doublons n’ont pas été supprimés. Or la seule manière d’y parvenir est de réaliser ce projet ! Le temps que nous passons à attendre le feu vert et une aide additionnelle nécessaire, pour un projet qui dépassera 300 millions d’euros, retarde le retour à l’équilibre financier de l’hôpital de Belfort-Montbéliard. Madame la ministre, lorsque vous nous soumettez un projet de loi visant à instaurer une meilleure coopération entre les différents établissements de santé publics et même privés, nous sommes tentés de l’approuver. Mais, quand nous voyons concrètement l’application qui en est faite, nous nous interrogeons. Faudra-t-il montrer patte blanche pour bénéficier des crédits du plan Hôpital 2012 ? Quelles seront les conditions à satisfaire ? Les critères n’étant pas précisément définis, le problème est réel. Nous abordons donc avec beaucoup de vigilance la discussion de cet article. Sur le fond, je le répète, je ne suis pas défavorable à des opérations qui peuvent, en effet, permettre un meilleur accès aux soins, dès lors que la modernisation du service public hospitalier attire des équipes médicales de qualité et permet l’implantation d’équipements médicaux de pointe.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Il nous paraît utile au demeurant de saluer certaines de ces modifications, qui vont, semble-t-il, dans le bon sens, même si elles n’emportent pas notre conviction. Je pense d’abord à la décision prise en commission d’éviter la véritable poudrière administrative qu’aurait pu constituer la création de groupements de coopération sanitaire revêtant la forme d’un établissement de santé. Selon nous, cette disposition, si elle avait été maintenue, aurait suscité plus de difficultés qu’elle n’aurait apporté de réponses – je songe notamment aux difficultés liées à la tarification et au financement de cette structure. Le groupement de coopération sanitaire de moyens présente le mérite de bien cadrer les choses. Nous saluons donc cette disposition, d’autant plus qu’un amendement du Gouvernement tend à revenir sur ce qui a été décidé en commission, en autorisant la création de groupements de coopération sanitaire non plus seulement de moyens, mais qui pourraient également être de véritables établissements de santé. Nous sommes opposés à cette proposition, car elle vise à associer, dans un groupement aux contours incertains, les établissements publics, les établissements privés non lucratifs et les établissements commerciaux. Il s’agit à notre sens d’une tentative supplémentaire de dilution du service public de santé, ce que nous ne pouvons accepter : l’expérience des groupements de coopération sanitaire montre en effet que le secteur privé tend généralement à instaurer sa suprématie en faisant un usage judicieux des opérations les plus rentables. Pour toutes ces raisons, nous ne pourrons voter en faveur de cet article 13.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Par cet amendement, nous entendons préciser que seuls les établissements privés qui ne poursuivent pas d’intérêt lucratif, c’est-à-dire les établissements privés d’intérêt collectif, peuvent participer aux groupements de coopération sanitaire qui vont être créés. Nous faisons sur ce sujet la même analyse que sur la possibilité qui, précédemment dans nos débats, jeudi dernier, me semble-t-il, a été ouverte aux établissements privés de créer des centres de santé. Ces deux pratiques sont en réalité de nature à favoriser un apport de clientèle aux établissements de santé privés commerciaux, ce qui ne nous paraît être ni le rôle des pouvoirs publics, ni l’objet de ce projet de loi. La dernière étude de l’Observatoire économique des cliniques privées révèle d’ailleurs une augmentation du chiffre d’affaires des établissements de santé privés commerciaux. Pour mémoire, cette croissance a été de 10,5 % en 2005 et de 2,1 % en 2006. Il s’agit donc d’une progression irrégulière mais continue, qui profite pleinement de la fermeture des petits établissements publics de santé, ce d’autant plus que vous refusez de prendre les mesures nécessaires pour limiter les zones de carence de soins, contraignant les patients à subir les tarifs opposables ou, comme vous le proposiez précédemment dans nos débats, à se déplacer. Pour toutes ces raisons, nous vous invitons, mes chers collègues, à voter en faveur de notre amendement.
Michel BILLOUT - Sénat - 2009-05-19
Date: 2009-05-19
Orateur: Michel BILLOUT

M. Michel Billout. Nous l’avons dit lorsque nous avons présenté notre amendement visant à supprimer l’article 13, nous regrettons que les représentants des collectivités territoriales, en particulier les conseillers régionaux, ne soient pas davantage associés à la constitution des groupements de coordination sanitaire. Cet article, comme les articles 5 et 12, traduit la défiance du Gouvernement envers les élus locaux et territoriaux, qui sont, à ses yeux, autant de contrepouvoirs qu’il ne peut accepter. Pourtant, les représentants des conseils régionaux, qui sont intéressés par la question de l’offre de soins sur leurs territoires, devraient être logiquement tenus informés de la convention constitutive de groupements de coopération sanitaire, qui peuvent se finaliser, surtout sur la pression du directeur général de l’ARSA, par le regroupement de plusieurs établissements publics de santé, ou qui pourraient avoir pour conséquence la fermeture de certains d’entre eux. Madame la ministre, vous savez bien que les régions participent de plus en plus souvent à la pérennité et à la qualité de l’offre de soins sur leurs territoires. Cette contribution peut prendre des formes différentes : création des maisons de santé en facilitant l’installation, rénovation de locaux, avance de frais pour l’achat du matériel, bourses à l’installation, etc. La finalité est toujours identique : pallier les difficultés d’accès aux soins que connaissent nos concitoyens.