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François AUTAIN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il publie aux États-Unis où la législation sur l’obligation de la publication des liens d’intérêts avec les laboratoires avant toute expression publique est, elle, appliquée – c’est comme cela que j’ai pu connaître ces liens d’intérêts. Ce n’est malheureusement pas le cas en France. Je constate, madame la ministre, que, en l’occurrence, la loi n’a pas été respectée. Vous n’êtes sans doute pas responsable mais il faudrait au moins veiller à ce que les professeurs à qui vous confiez des rapports publient leurs liens d’intérêts. Cela pourrait être intéressant, d’autant plus que, en la circonstance, il ne s’agit pas de n’importe quel rapport ; il s’agit d’un rapport sur l’éducation thérapeutique et l’on y reviendra lors de l’examen de l’article 22 qui, comme vous le savez, concerne directement ou indirectement les laboratoires. Par conséquent, même si vous ne voulez pas que ces liens soient divulgués, il faudrait au moins que vous appliquiez la législation en ce qui vous concerne.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, il est extrêmement délicat, pour ne pas dire inconvenant, de faire référence à un cas particulier dans une discussion parlementaire : la personne que vous avez citée ne peut pas s’exprimer de manière contradictoire. Vous risquez d’entretenir des risques d’amalgame et de confusion. Je trouve ce procédé peu élégant et je m’étonne que vous y ayez recours. (M. Gilbert Barbier s’exclame.) Je n’ai aucune raison de mettre en doute l’honorabilité du professeur Charbonnel, qui a fait, dans le cadre de cette évaluation de l’éducation thérapeutique, un remarquable travail, lequel a été salué par l’ensemble de la communauté scientifique et de la communauté associative. Les personnes qui travaillent pour la Haute Autorité de santé - ce qui n’était pas le cas en l’occurrence - transmettent évidemment les liens qu’elles peuvent avoir avec des groupes d’intérêt, en particulier l’industrie pharmaceutique et, à ma connaissance, cette prescription est respectée.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement vise à reconnaître la médecine vasculaire comme une spécialité. En effet, il n’est pas normal que la médecine vasculaire reste dans un statut de sous-spécialité, alors que, en raison du vieillissement de la population, les besoins en traitements vasculaires vont croître. L’Europe a bien compris la nécessité de faire évoluer la médecine vasculaire. C’est pourquoi l’Union européenne des médecins spécialistes l’a reconnue comme une spécialité. La médecine vasculaire est la discipline qui intervient dans la prévention, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients atteints d’affections vasculaires périphériques, artérielles, veineuses, lymphatiques et de la microcirculation. Les maladies vasculaires périphériques constituent d’importants problèmes de santé publique, et sont, pour leur très grande majorité, prises en charge par les médecins vasculaires. En effet, ils prennent en charge des patients atteints de maladies comme la maladie thromboembolique, l’artériopathie des membres inférieurs et l’insuffisance veineuse chronique. Les médecins vasculaires se consacrent exclusivement à leur discipline et n’exercent en aucune façon la médecine générale. Ils sont, dans les faits, considérés comme des spécialistes à part entière par leurs patients et par leurs confrères de toutes disciplines qui leur adressent leurs malades pour diagnostic, avis et traitement. Or la médecine vasculaire, bien qu’elle soit accessible après quatre ans de formation de troisième cycle, n’est toujours pas une spécialité médicale officiellement reconnue ; c’est un « mode d’exercice particulier » de la médecine générale. Le nombre de postes d’internes validant pour ce cursus pourrait être fixé en tenant compte des besoins de la population. Imposer un numerus clausus de quarante par an réduirait de plus de 50 % le nombre de médecins qui délaissent actuellement la médecine générale au profit de la médecine vasculaire. En effet, aujourd’hui, les capacités en angiologie forment environ 100 médecins par an qui sont issus de l’internat de médecine générale, privant cette spécialité d’autant de futurs médecins. Aujourd’hui, en France, 1 975 médecins exercent cette profession, dont 200 praticiens hospitaliers, les autres sont des médecins libéraux. Ils examinent six millions de patients par an, qui, à l’avenir, seront de plus en plus nombreux. La reconnaissance de la spécialité est indispensable pour éviter qu’elle ne disparaisse. Or cette disparition serait une perte de chance et une erreur dramatique en termes de santé publique.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis défavorable à cet amendement. Actuellement, les médecins vasculaires qui ont un diplôme d’études spécialisées complémentaires – DESC – de type 1 peuvent parfaitement faire de la médecine vasculaire en plus de leur exercice de médecine générale. Je sais que de nombreux groupes se déploient sur ce sujet ; ils pensent et essaient de faire accroire que cela ferait abandonner l’exercice de la médecine vasculaire. Ce n’est pas du tout le cas ! Ils veulent, à partir de ce DESC de type 1, faire en sorte que les médecins accèdent à l’exercice exclusif. J’y suis évidemment tout à fait opposée, car un grand nombre de médecins généralistes en formation risqueraient de s’orienter vers une pratique professionnelle autre que celle de la médecine générale de premier recours. D’ailleurs, au niveau européen, monsieur Le Menn, il n’est pas question d’en faire une spécialité qualifiante, bénéficiant d’une reconnaissance mutuelle automatique au sein des vingt-sept États membres. Les médecins qui le demandent et que j’ai reçus personnellement à mon cabinet savent d’ailleurs très bien qu’ils peuvent continuer à exercer dans le cadre de ce DESC de type 1 la médecine vasculaire en plus de leur exercice généraliste. Je ne souhaite pas assécher encore un peu plus la filière de médecine générale. Nous en avons tous été d’accord au cours de cette discussion, vous le premier.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Cet avis portera sur les amendements n os 853, 852 et 854 qui sont sensiblement identiques. Ces trois amendements très proches ont le même objet : revenir sur le contrat d’amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, qui a été adopté lors de l’examen du texte qui est devenu la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. La commission était évidemment favorable à la mesure du PLFSS pour 2008. Elle n’a pas changé d’avis sur la question. Le CAPI est un contrat passé entre le directeur de la CPAM du lieu d’exercice et les médecins libéraux conventionnés qui le souhaitent. Il prévoit une rémunération à la performance selon l’atteinte d’objectifs individualisés en termes de prescription de médicaments, de vaccination, de dépistage et de suivi. Il est proposé pour trois ans. La décision officialisant la mise en place du CAPI est parue au Journal officiel du 21 avril dernier. L’objectif de la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, est d’atteindre 5 000 adhésions d’ici à la fin de l’année 2009, soit un peu plus de 8 % des médecins déclarés comme médecins traitants. En conséquence, la commission demande le retrait des amendements n os 853, 852 et 854 ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. De la même façon, ma réponse vaudra pour les trois amendements. Monsieur Laménie, le CAPI est issu, comme l’a rappelé le rapporteur, de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Nous avons ainsi voulu permettre aux médecins volontaires qui le souhaitent de développer leurs relations avec l’assurance maladie et compléter le dispositif conventionnel, qui garde toute sa valeur, en introduisant la notion de paiement à la performance. J’ai approuvé mi-avril le contrat type sur lequel nous avons longtemps travaillé avec les représentants des médecins et des instances scientifiques, notamment la Haute Autorité de santé. D’ailleurs, depuis la semaine dernière, des CAPI sont signés. Nous en comptons déjà une dizaine ; nous devrions atteindre l’objectif rappelé par le rapporteur, à savoir 5 000 contrats volontaires. Les concertations ont eu lieu avec les organisations professionnelles et les instances d’expertise. Il n’y a donc aucune raison d’attendre. Ce nouveau dispositif doit prendre son envol sans délai, sur la base du volontariat. Il pourra ainsi être évalué. Au motif de ces explications, vous pourriez, monsieur Laménie, retirer votre amendement n° 853, de même que les amendements n os 852 et 854.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Je profiterai de l’examen de l’amendement de nos collègues Paul Blanc et Marc Laménie sur le renvoi aux négociations conventionnelles pour poser une question à Mme la ministre. Auparavant, je précise simplement que, pour les raisons expliquées par le rapporteur, compte tenu des dispositions adoptées lors du PLFSS pour 2008 et des résultats déjà obtenus par le Gouvernement à travers la signature de ces contrats, il n’est sans doute pas souhaitable de maintenir cet amendement. Madame la ministre, comment réagissez-vous aux propos tenus par le Président de la République cet après-midi même à Bordeaux ? Il ne s’agissait pas d’une injonction, mais il a très fortement invité sa ministre de la santé à aboutir enfin et très rapidement sur la question du secteur optionnel, par la prise en charge des honoraires supplémentaires. (MM. Guy Fischer et François Autain s’exclament.) Or j’avais, madame la ministre, déposé plusieurs amendements sur le sujet, que j’ai retirés sur votre demande pressante. Pas plus tard qu’hier, vous me faisiez remarquer qu’il n’était pas du ressort de la ministre de se mêler des négociations conventionnelles et de forcer la main aux partenaires conventionnels ! Vous m’avez donc demandé de retirer l’amendement que j’avais déposé concernant les généralistes.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Le Plan national santé-environnement 2004-2008 relevait l’absence d’une « culture de l’environnement et de ses relations avec la santé qui soit suffisamment diffuse au sein de la population pour permettre une implication, pourtant essentielle, du citoyen dans la prise de décision publique et pour influencer notablement les comportements individuels et collectifs. » En effet, les professionnels des différents secteurs, à l’exception de ceux qui exercent spécifiquement dans le domaine de la santé environnementale, se cantonnent le plus souvent à leur discipline et sont encore peu sensibilisés à ce type d’approche transversale. C’est pourquoi il convient de développer une politique de formation et d’information en matière d’environnement et de santé, destinée à différentes catégories de public – professionnels, salariés, élus, citoyens... Il s’agit de permettre à chacun d’intégrer la relation entre l’environnement et la santé afin d’adapter ses pratiques, d’assumer au mieux ses responsabilités et de prendre part aux décisions qui le concernent. Le PNSE prévoyait notamment dans son action 41 d’intégrer la dimension santé-environnement dans les formations initiales de l’ensemble des professions de santé. (L’orateur interrompt son propos en raison de murmures de conversations au banc des commissions.) Je sors d’un débat avec Arlette Chabot où François Bayrou et d’autres personnalités s’énervaient.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Mon énervement ne m’a pas mis dans les meilleures dispositions pour accueillir une aussi bonne nouvelle ; je vous en remercie néanmoins, madame la ministre. Monsieur le rapporteur, la santé environnementale est très importante, mais les vacances parlementaires pour la campagne des élections européennes le sont également ! Je me suis permis de faire une allusion à la nécessité de réserver un temps pour permettre aux parlementaires nationaux de participer au débat préalable aux élections européennes. Vous préfèreriez que je le dise à un autre moment ! Mais quand ? Je profite de ma présence dans l’hémicycle pour m’exprimer, puisque je ne peux pas participer à la campagne des élections européennes. Cette situation est révélatrice de l’estime dans laquelle les parlementaires nationaux tiennent l’Union européenne. En effet, puisqu’ils sont maîtres de leur ordre du jour, s’ils n’interrompent pas leurs travaux, c’est qu’ils considèrent que les élections au Parlement européen sont moins importantes que des élections nationales. Cette situation me désole et j’estime que nous aurions pu interrompre nos travaux pendant une semaine.
François AUTAIN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. L’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale concerne les relations qu’entretiennent les organismes d’assurance maladie avec les masseurs-kinésithérapeutes, alors que l’article L. 162-9 du même code à trait aux relations entre les organismes d’assurance maladie et les orthophonistes. Avec cet amendement, nous proposons que les masseurs-kinésithérapeutes, et dans une moindre mesure les orthophonistes, en échange de la formation universitaire dont ils ont bénéficié dans les établissements publics de santé, réalisent, une fois diplômés, une période minimale d’exercice professionnel au sein de ces établissements. Le mécanisme que nous proposons est très clairement inspiré de celui qui a été mis en place pour les infirmières, qui nous paraît être de nature à corriger une situation pénalisant, de fait, les établissements publics de santé, qui subissent parfois la concurrence de praticiens qu’ils ont contribué à former. En effet, ces établissements rencontrent aujourd’hui un certain nombre de difficultés pour recruter des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes. Vous l’aurez compris, il s’agit là d’un amendement d’appel, destiné à attirer l’attention du Gouvernement sur ces difficultés. Nous ne saurions trop insister, madame la ministre, pour que vous preniez l’initiative de l’ouverture d’une négociation conventionnelle avec les deux professions visées par notre amendement. En effet, si les orthophonistes – pour ne prendre que cet exemple – délaissent l’exercice en établissement public de santé au profit d’un exercice en cabinet, c’est que la rémunération à l’hôpital public est, en début de carrière, de 1 500 euros bruts en moyenne, quand elle s’élève à 2 000 euros en exercice libéral. Cette rémunération peut naturellement être plus importante en fonction de la patientèle. Vous le savez, les parlementaires n’ont pas la capacité de légiférer sur la rémunération des praticiens hospitaliers. Mais si nous voulons favoriser l’activité des orthophonistes et des kinésithérapeutes dans les établissements publics de santé, il est impératif de revoir leur mode de rémunération. Or, madame la ministre, vous êtes la seule à détenir cette capacité. C’est pourquoi nous considérons que vous devez provoquer rapidement l’ouverture d’une négociation conventionnelle, portant notamment sur la rémunération des élèves – je pense, par exemple, aux orthophonistes, pour lesquels nous pourrions proposer des périodes de formation dans les établissements publics de santé avec une rémunération garantie par l’État –, sur le numerus clausus et sur la contrepartie que nous estimons légitime à la rémunération que je viens de mentionner, à savoir une durée minimale d’exercice professionnel en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement vise à favoriser l’égalité des personnes en situation de handicap avec le reste de nos concitoyens. La loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées du 11 février 2005 a affirmé les principes d’égal accès à la santé et de non-discrimination des personnes en situation de handicap. Or de nombreux obstacles empêchent encore aujourd’hui la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, comme tend à le démontrer l’audition publique relative à l’accès aux soins organisée par la Haute Autorité de santé et les associations représentant les personnes handicapées réunies au sein du comité d’entente, les 22 et 23 octobre 2008. Cette audition publique a souligné la difficulté d’accès aux simples soins de base relevant de la gynécologie, de l’ophtalmologie, de l’orthodontie ; l’inaccessibilité physique des structures aux personnes ; l’absence de sensibilisation et de formation des professionnels de santé aux besoins spécifiques des personnes en situation de handicap, par exemple dans l’accueil aux urgences ; les difficultés d’articulation entre le secteur libéral, l’hôpital et le secteur médico-social ; les difficultés financières liées aux participations diverses : franchises, tickets modérateurs, restes à charge, notamment sur les aides techniques, et impossibilité d’accéder à une complémentaire santé de qualité. Pour permettre la prise en compte des besoins des personnes en situation de handicap dans l’ensemble des politiques de santé – schéma régional de prévention, schéma régional de l’organisation sanitaire, schéma régional de l’organisation médico-sociale, etc. –, il est nécessaire de les mentionner dans les objectifs des documents d’orientation de l’agence régionale de santé et il est impératif que les associations de personnes en situation de handicap participent aux consultations préalables à l’élaboration de ces documents.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage pleinement les préoccupations exprimées par M. Le Menn sur la prise en compte des besoins spécifiques des personnes en situation de handicap. Ces préoccupations traversent tout ce projet de loi et il me semble qu’elles sont largement satisfaites. Les différents schémas, vous l’avez vu lors de la discussion du titre IV, prendront en compte les besoins de la population dans la diversité de sa composition et, en particulier, ceux des personnes en situation de handicap. La création même des agences régionales de santé, en décloisonnant les secteurs médico-social et sanitaire et en améliorant leur articulation, permettra la prise en compte de cette problématique. Nous pourrons ainsi développer de meilleures politiques de prévention pour dépister le handicap et mieux le prendre en compte. Nous pourrons aussi améliorer les relations des professionnels de santé qui œuvrent dans les structures médico-sociales avec les réseaux de santé et nous les sensibiliserons à la question du handicap, comme le prévoit l’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique. Il n’est pas nécessaire de préciser une nouvelle fois cette obligation. Les procédures de concertation sont déjà extrêmement denses, substantielles ; la conférence régionale de santé et de l’autonomie accordera toute leur place aux associations représentant les personnes en situation de handicap, qui n’étaient pas associées, jusqu’à présent, à la réflexion sur les questions sanitaires, à l’inverse des questions médico-sociales. Le projet de loi comporte véritablement de très fortes avancées et il n’est peut-être pas opportun d’alourdir son dispositif par des procédures parallèles et redondantes. J’estime donc que votre préoccupation est satisfaite.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Desessard, vous avez raison d’insister sur la situation de l’outre-mer. En effet, l’organisation du système de santé et de l’administration sanitaire est actuellement trop centralisée, alors qu’elle s’applique à des territoires extrêmement différents. Les territoires ultramarins en sont d’ailleurs l’exemple frappant. C’est pour remédier à cette situation que j’entends déconcentrer cette organisation, sans rien renier, bien entendu, des responsabilités de l’État en la matière. En réalité, vos objectifs rejoignent les miens. Je veux, au travers de ce projet de loi, mettre en place une administration sanitaire déconcentrée : nous l’avons évoqué la semaine dernière, les agences régionales de santé et l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, qui, par le biais de ses comités régionaux, sera présent au sein de ces agences pour aiguiller leurs actions, pourront ainsi prendre en compte les spécificités de l’outre-mer et proposer une prévision quinquennale. Bien entendu, ces instances feront des propositions aux ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur, puisque ce sont eux qui décident en ce domaine, et ceux-ci seront en mesure de poursuivre l’action que j’ai moi-même engagée en augmentant, entre les épreuves classantes nationales des années universitaires 2007-2008 et 2008-2009, les postes d’interne ouverts dans ces territoires. Telles sont, monsieur le sénateur, les précisions que je tenais à vous apporter. Soyez-en assuré, l’amendement n° 690 rectifié est satisfait par le texte même du projet de loi.
Pierre BORDIER - Sénat - 2009-06-04
Date: 2009-06-04
Orateur: Pierre BORDIER

M. Pierre Bordier. Cet amendement vise à mettre en cohérence, comme l’a dit M. Le Menn, le code de la santé publique et le code général des collectivités territoriales. Alors que les interventions des services d’incendie et de secours devraient faire l’objet d’une prise en charge, ce n’est pas toujours le cas. Je le rappelle à mon tour, les deux tiers des interventions des sapeurs-pompiers portent sur les secours à personne et, même lorsque des conventions existent, celles-ci ne sont pas toujours respectées. Certains SDIS ne reçoivent pas de compensations financières en dépit de la mise en place du référentiel et de la signature de conventions. Dérive supplémentaire, des agences régionales de l’hospitalisation refusent d’inscrire les sommes correspondantes dans les budgets des centres hospitaliers. Les SDIS, donc les collectivités territoriales – communes et conseils généraux –, paient à la place de la sécurité sociale. Je terminerai en rappelant les propos tenus par le préfet Alain Perret, directeur de la sécurité civile : « Je partage le constat qui vient d’être fait, car les faits et les chiffres sont incontestables ».