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Guy FISCHER - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Comme avec les universités, pour parvenir à vos fins, vous jouez la carte de l’autonomie, qui est censée conférer plus de force aux établissements. Toutefois, pour vous comme pour vos amis européens, les Merkel, Berlusconi et consorts, tous tenants du nouveau management public, la décentralisation politique doit s’accompagner de réformes en matière d’organisation, qui sont consacrées ici par la T2A, la convergence tarifaire et le démantèlement du service public hospitalier. Ces réformes interviennent en trois étapes. La première vise à développer l’autonomie : c’est l’application de la T2A, notamment. La deuxième phase des projets européens de privatisation, c’est la transformation de la notion d’administration : l’hôpital devient une entreprise paraétatique, où toutes les règles de gouvernance et de rentabilité s’appliquent. Nous sommes au cœur de cette étape ! Il s'agit d’une véritable opération de soumission des établissements publics de santé à la règle des marchés. Ce processus, la Banque mondiale, qui s’intéresse particulièrement au sujet, et plus encore dans les pays en voie de développement, l’appelle la « corporatisation » ! Enfin, la troisième étape, que vous tentez de dissimuler aujourd’hui, madame la ministre – mais nos concitoyens ne sont pas dupes, et ils le montreront demain –, c’est le transfert complet de la gestion de l’hôpital au secteur privé commercial, c'est-à-dire la privatisation. Voila le processus qui est à l’œuvre aujourd’hui ! Voilà comment, pas à pas, astucieusement, vous privatisez l’hôpital public. Voilà comment, contre l’intérêt du public, vous confiez au secteur privé commercial une partie de la santé de nos concitoyens. C’est pourquoi, mes chers collègues, nous souhaitons que vous votiez cet amendement. Monsieur le président, je demande, au nom du groupe CRC-SPG, que le Sénat se prononce par scrutin public. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.)
René BEAUMONT - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: René BEAUMONT

M. René Beaumont. Par cet amendement, nous souhaitons non pas bouleverser complètement l’organisation du service public de la santé, mais simplement tenter modestement de l’améliorer, notamment dans les zones périurbaines et les zones rurales : il s’agit d’assimiler à un domicile les chambres des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ce qui permettrait aux personnes âgées hébergées de bénéficier, le cas échéant, des prestations de l’hôpital public le plus proche. Depuis 2007, les établissements de santé ont la possibilité d’intervenir dans les EHPAD, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, par le biais de leur service d’hospitalisation à domicile et de leurs équipes spécialisées en gériatrie ou en soins palliatifs. Notre objectif est d’étendre l’intervention de ces services à l’ensemble des structures médicosociales accueillant des personnes âgées. Il se trouve que le droit positif n’apporte pas de réponse à la question du domicile des patients. Il est donc nécessaire de préciser ce que l’on entend par « domicile », c’est-à-dire le lieu d’intervention. Le présent amendement contribue à asseoir les activités d’hospitalisation à domicile, conformément à l’esprit ayant présidé à la rédaction de ce projet de loi, et à étendre l’accès aux soins hospitaliers à tous nos concitoyens, sur l’ensemble du territoire.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Cet amendement vise à parfaire la qualité et la sécurité des soins. En effet, le paragraphe II de l’article 1 er a trait à l’élaboration et à la mise en œuvre par les établissements de santé, d’une part, d’une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, d’autre part, d’une gestion des risques destinée à prévenir et à traiter les événements indésirables liés à leur activité. On doit noter qu’une démarche globale de gestion des risques destinée à assurer la sécurité des personnes et des pratiques représente un enjeu de taille, compte tenu du nombre important d’événements indésirables graves liés aux soins qui surviennent chaque année en cours d’hospitalisation. Selon une enquête relativement récente, ces derniers seraient estimés à près de 190 000 par an, ce qui n’est pas rien. C’est pourquoi nous proposons que cette politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins soit élaborée selon une démarche partenariale impliquant l’ensemble des corps professionnels concernés. La concertation, qui est au cœur d’une démarche partenariale entre tous les professionnels intervenant dans l’établissement de santé – médecins, infirmiers, aides-soignants, psychologues, ou autres –, démarche tournée vers la prévention et la réduction des risques, semble en effet essentielle pour rendre plus efficace le combat constant qui doit être conduit en faveur de la qualité et de la sécurité des soins.
Gilbert BARBIER - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. Je souhaite que les établissements de santé, dans le cadre de la politique du médicament qu’ils sont amenés à définir, fassent en particulier la promotion des médicaments génériques. Il s’agit en effet d’une précision importante à mes yeux. Dans les hôpitaux, les chefs de service prescrivent une molécule, mais le pharmacien de l’établissement, lié au marché conclu avec le fournisseur, ne délivre souvent qu’une seule spécialité de cette molécule. Si cette situation n’a pas de graves conséquences lorsque le médicament est similaire à celui qui est prescrit, elle peut cependant avoir un double effet. D'une part, dans le cas de présentations quelque peu différentes, cela peut influencer la poursuite du traitement. D'autre part, madame la ministre, vous avez vous-même mené une politique de promotion des médicaments génériques en médecine de ville. Or, lorsque le patient quitte l’hôpital, c’est très souvent la spécialité qui lui a été administrée dans l’établissement qui se retrouve prescrite sur l’ordonnance. Par conséquent, il convient de laisser aux chefs de service une liberté de prescription au sein des établissements et de poursuivre la politique en faveur des médicaments génériques, qui commence à porter ses fruits en médecine de ville. Je constate d’ailleurs que, sur ce point, ma collègue Dominique Voynet et moi-même partageons la même préoccupation, bien que nous ayons souvent eu des divergences de vue par le passé !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame Voynet, monsieur Barbier, j’émets un avis défavorable sur ces deux amendements, non pas, bien entendu, sur le fond, car nul n’est plus attaché que moi à la diffusion des médicaments génériques et à leur qualité. Ces derniers, comme les médicaments princeps, sont soumis à une autorisation de mise sur le marché, ou AMM, qui garantit la qualité et la sécurité de l’utilisation des produits. Les médicaments génériques sont ainsi évalués avec la même rigueur, dans les mêmes conditions et selon les mêmes critères que les autres médicaments. Aucun médicament ne peut être mis sur le marché d’un État membre de l’Union européenne sans qu’une AMM ait été délivrée par l’autorité compétente, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ou l’Agence européenne des médicaments. Une telle démarche nous donne toutes les assurances en termes de qualité. Si vous souhaitez développer les médicaments génériques dans les établissements de santé, c’est bien sûr pour des raisons économiques, afin d’obtenir les produits au meilleur coût.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me suis déjà expliquée sur l’article 1 er dans mon propos liminaire, mais je souhaite revenir sur certains points. Aujourd’hui, seuls les établissements publics de santé ont l’obligation de remplir toutes les missions de service public. Ce modèle a toutefois ses limites : il n’est pas possible de dispenser un hôpital de l’une de ses missions, même si elle est remplie par un établissement voisin ; inversement, il est exclu d’imposer à un établissement privé une mission de service public, alors même que cette mission ferait défaut sur le territoire concerné. On marche sur la tête ! C’est la raison pour laquelle je souhaite que tous les établissements de santé puissent assurer les missions de service public nécessaires, en fonction des besoins de la population, sur chaque territoire de santé. Monsieur Autain, vous ne cessez de déplorer que les établissements de santé privés n’assurent pas ces missions de service public qui pèsent tellement sur l’hôpital public ! Or on leur demande aujourd’hui de participer à ces missions de service public. Depuis plus d’un siècle, le modèle français de service public a su faire la preuve de son efficacité et de sa souplesse en se focalisant non pas sur le statut juridique de l’établissement, mais sur sa capacité à répondre aux besoins de la population. Or tel est l’enjeu de la réforme que je vous propose : concentrons-nous non pas sur le statut, mais sur les besoins des malades. L’autorisation d’activité de soins donne à l’établissement le droit de prodiguer des soins et de percevoir en contrepartie des financements de la part de l’assurance maladie. Mais si une autorisation confère un droit, elle implique aussi des devoirs. Les conditions dans lesquelles ces missions sont exercées sont donc précisées : tout établissement qui assurera une mission de service public le fera dans le cadre des tarifs de la sécurité sociale, sans dépassement d’honoraires. Sont également prévues l’obligation d’accueil de tous les patients et l’orientation de ceux qui ne pourraient pas être pris en charge.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je me suis peut-être mal fait comprendre. Je n’ai jamais dit que les missions de service public pesaient sur l’hôpital public ; j’ai simplement déploré que vous ne donniez pas à celui-ci les moyens de les exercer. C’est justement pour cette raison que, petit à petit, ces missions seront transférées aux cliniques privées à but lucratif. (Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) C’est vous qui organisez le démantèlement du service public et son appauvrissement ! Nous n’en sommes pas responsables, pas plus qu’une mauvaise gestion ou un événement mystérieux qui empêcherait les hôpitaux publics de remplir les missions dont ils avaient la charge jusqu’à présent. Il suffirait simplement d’augmenter la dotation des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, et de mieux organiser la médecine générale, ce que vous refusez de faire. En effet, depuis 2002, la mission de service public de la permanence des soins des praticiens libéraux est soumise au principe du volontariat. Avouez qu’il est très difficile d’organiser une permanence des soins quand on la rend facultative pour ceux qui sont chargés de la mettre en œuvre… Dans ces conditions, il n’est pas étonnant que les urgences soient submergées par des malades qui, si la permanence des soins de ville était bien organisée, n’auraient pas besoin de s’adresser à l’hôpital. Je maintiens donc que c’est votre politique qui, en raison d’une carence de financement, est directement responsable des problèmes que rencontrent actuellement les hôpitaux pour exercer leurs missions de service public. Il faut reconnaître que celles-ci sont très coûteuses, mais vous ne donnez pas aux hôpitaux les moyens de les assumer.
Jacky LE MENN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Avec l’article 1 er , on raisonne en termes non plus de statut, mais de missions : tous les établissements de santé, quel que soit leur statut, pourront prétendre à l’exercice de missions de service public. Vous nous dites, madame la ministre, que les établissements ne pourront pas choisir ces missions à la carte. On peut néanmoins craindre que les cliniques privées commerciales ne soient tentées de faire leur marché dans cette grande halle du service public, en sélectionnant les missions les plus conformes à leurs intérêts bien compris. Pour éviter les risques inhérents à une telle pratique, nous vous proposons, au travers de cet amendement, de créer un bloc de missions de service public que devront obligatoirement assumer les établissements de santé qui seront autorisés par le directeur de l’ARSA à exercer de telles missions. Il s’agit ainsi de s’assurer que les établissements de santé privés ne choisissent pas les missions les plus intéressantes pour leur stratégie de développement, laissant aux établissements hospitaliers publics les autres missions, notamment les moins lucratives. Le service public nécessite une participation de tous à des missions essentielles : la permanence des soins ; la lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi qu’avec les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion ; les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ; les actions de santé publique ; enfin, la prise en charge des soins palliatifs, nouvelle mission de service public intégrée par la commission. Il s’agit donc de définir le périmètre des missions de service public qui devront être exercées par l’ensemble des établissements désignés à cette fin.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. La grande nouveauté de cet article 1 er , tout le monde l’a bien compris, c’est qu’il n’opère plus de distinction entre, d’une part, les établissements publics de santé et, d’autre part, certains établissements privés. Ainsi, tout établissement de santé est désormais susceptible d’être concerné par les missions de service public, lesquelles ne sont plus l’apanage du secteur non lucratif composé des établissements publics, des établissements privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier, ou PSPH, et des établissements privés concessionnaires de service public hospitalier, ou SPH. Le comble, dans l’histoire, est que le secteur privé non lucratif, plutôt considéré comme modèle par la commission Larcher, a bien failli voir son statut remis en question, avant que des amendements adoptés par l’Assemblée nationale ne prennent en compte sa spécificité, en créant la catégorie nouvelle des établissements de santé privés d’intérêt collectif, les ESPIC. Notre amendement vise à préciser que les établissements publics de santé et les établissements de santé privés d’intérêt collectif sont appelés prioritairement à mener ou à participer à une ou plusieurs des missions de service public. En effet, alors que le projet de loi prévoit que le directeur de l’Agence régionale de santé peut autoriser un établissement privé commercial à assurer des missions de service public, il convient de s’assurer des conditions dans lesquelles ces missions pourront être attribuées, en se fondant sur le constat d’une carence de service public hospitalier, dans le cas où l’hôpital public ou l’établissement de santé privé d’intérêt collectif ne peuvent l’assurer pour des raisons locales, en particulier au regard de la démographie médicale.
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. La salve d’amendements que nous sommes en train d’examiner a pour objet de lister les missions de service public qui peuvent être assurées par les établissements de santé. Je partage l’argumentation qui a été fort bien détaillée par MM. Le Menn et Godefroy. Mon intervention vise à préciser les conditions dans lesquelles les établissements de santé peuvent être appelés à assurer une mission de service public négligée dans notre pays : la santé environnementale. Notre environnement, compris au sens large, c’est-à-dire en tenant compte non seulement de nos conditions de vie sociales et familiales, mais aussi de la qualité du cadre de vie dans lequel nous évoluons, joue un rôle déterminant sur notre santé. Le corps humain ne fonctionne pas comme une boîte étanche ; l’état de santé dépend des comportements – alimentation, sédentarité, toxicomanie –, de la situation sociale – situation de famille, conditions de travail, précarité –, de l’environnement – exposition à des nuisances de toutes sortes –, mais aussi de facteurs psychologiques, génétiques ou épidémiologiques. À l’hôpital, le corps médical est en prise directe avec les patients souffrant de maladies chroniques, et c’est lors de la phase de diagnostic qu’il est parfois possible de repérer ce qui, dans l’environnement du patient, peut être le facteur déclenchant de sa maladie. La santé environnementale est une science de terrain qui s’appuie sur des constatations empiriques et sur des témoignages précis. Par exemple, lorsque des lanceurs d’alerte – des salariés dans une entreprise, ou des médecins du travail – constatent un agrégat de cancers, « un cluster » pour employer le jargon médical, ils ne sont pas toujours pris au sérieux. Pourtant, en mettant en place des mesures simples de dépistage et de prévention, on pourrait réduire considérablement les risques. Je ne retiendrai qu’un seul exemple, celui de l’usine de vitamines pour animaux Adisseo – anciennement Rhône-Poulenc – à Commentry, dans l’Allier, où vingt-cinq cas de cancers du rein ont été constatés dans un même atelier. Ce n’est qu’en 2001, après trente ans d’exposition des ouvriers, que les mesures de prévention ont été prises. Le traitement des cancers coûte chaque année 15 milliards d’euros à l’assurance maladie. Ce sont des économies considérables que nous pourrions réaliser, et surtout de nombreuses vies humaines qui pourraient être épargnées si la santé environnementale était enfin placée non pas simplement à la périphérie, mais réellement au cœur de notre système de santé. Les établissements de santé, notamment les hôpitaux publics, sont les mieux placés pour y contribuer.
Adrien GOUTEYRON - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Adrien GOUTEYRON

M. Adrien Gouteyron. Par un heureux hasard, M. Autain et moi-même avons présenté deux amendements identiques. Madame la ministre, il est à craindre que la liste des missions de service public, telle qu’elle est énumérée dans cet article, exclue de facto certains établissements publics et privés participant actuellement au service public hospitalier pour leurs activités de soins majoritaires. Pourraient être concernés nombre d'établissements publics et privés majoritairement engagés dans des activités de soins de suite et de réadaptation, mais aussi les établissements déployant pour l'essentiel une activité de psychiatrie. Cette situation présente des inconvénients, me semble-t-il, à la fois pour les établissements publics et pour les établissements privés à but non lucratif qui adopteront le nouveau statut d’établissement de santé privé d’intérêt collectif. Il est un domaine essentiel dans lequel la notion de service public pourrait être affirmée fort opportunément : celui de la constitution de filières de soins à la fois sanitaires et médicosociales, dont les personnes âgées – filières gériatriques – et les personnes handicapées – filières des blessés médullaires, traumatisés crâniens, etc. – ont le plus grand besoin. Cette participation à des filières de soins inter-établissements, en articulation avec les interventions à domicile, peut être considérée comme une véritable contribution des établissements publics et privés à la construction d'une offre de services décloisonnée, qui correspond aux politiques publiques prônées par les administrations centrales et déployées aujourd’hui par les ARH et, demain, par les ARS. Structurer cette évolution comme une mission de service public pour les opérateurs publics et les opérateurs privés d’intérêt collectif serait à la fois un encouragement et un levier complémentaire dans la réorganisation de l'offre sanitaire et médicosociale.
Brigitte GONTHIER-MAURIN - Sénat - 2009-05-13
Date: 2009-05-13
Orateur: Brigitte GONTHIER-MAURIN

Mme Brigitte Gonthier-Maurin. L’article L. 6112–1 du code de la santé publique, dans la rédaction qui en est proposée à l’article 1 er du projet de loi, vise en fait à donner une définition légale des missions de service public auxquelles pourraient être appelés à participer les établissements de santé. Cette disposition est la conséquence logique de la suppression du service public hospitalier, à laquelle nous sommes formellement opposés, notamment parce que nous redoutons qu’elle ne soit source de restrictions dans la satisfaction des besoins de santé. D’ailleurs, les exemples européens en témoignent. Notre amendement vise donc à réparer un oubli fâcheux. En effet, à vouloir instaurer des listes de missions de service public, il y a de fortes chances d’en oublier. Tel est le cas ici. C’est pourquoi nous proposons de préciser que la participation à des filières de soins et d’accompagnement ou à des dispositifs de coordination des prises en charge en direction des personnes âgées ou handicapées constitue bien une mission de service public. La question de la prise en charge de la dépendance est pourtant au cœur d’un important débat de société et devrait faire l’objet, à en croire le Gouvernement, d’un futur projet de loi. Toutefois, il n’est pas besoin d’attendre celui-ci pour considérer que les missions visées dans cet amendement relèvent bien de missions de service public, d’autant que cet oubli pourrait avoir d’importantes conséquences non seulement pour les établissements publics de santé, mais aussi, et surtout, pour les établissements de santé privés d’intérêt collectif, qui assurent ces missions. Ces établissements non commerciaux, qui œuvrent principalement dans les soins de suites et de réadaptation, ainsi que ceux qui délivrent des soins psychiatriques sans habilitation à dispenser des soins sans contraintes, pourraient alors assurer des missions qui ne font pas explicitement partie des missions de service public. Cela est contradictoire avec les exigences de spécialisation demandée aux établissements qui revêtiront demain la forme d’ESPIC. On peut d’ailleurs craindre que cet oubli puisse avoir pour effet une perte de financement pour ces établissements, car on voit mal comment les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus entre eux et les agences pourraient financer des missions qui ne relèvent pas des missions de service public. Cet amendement est donc garant d’une continuité dans l’exercice de ces missions par les établissements de santé privés sans but lucratif, raison pour laquelle nous ne doutons pas de son adoption.