Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-10
Date: 2009-11-10
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Afin d’éviter toute ambiguïté sur la finalité de cette contribution, le Gouvernement déposera un amendement au projet de loi de finances pour 2010 afin de l’affecter à EPRUS plutôt qu’à l’assurance maladie. En tout état de cause, en raison de leur caractère exceptionnel, de même que cette contribution sera exceptionnelle, les dépenses liées à la grippe ne seront pas comptabilisées dans l’appréciation du seuil de déclenchement d’alerte au-delà duquel, comme vous le savez, des mesures d’économies doivent être prises en cours d’année. En outre, grâce à un amendement gouvernemental, le présent projet de loi tendra à préciser que les professionnels de santé réquisitionnés pour la vaccination seront pris en charge sur le fonds national d’assurance maladie, hors ONDAM. Malgré la grippe, malgré la crise et l’ampleur de nos déficits publics et sociaux, nous ne devons pas dévier de notre objectif. Nous souhaitons poursuivre la politique engagée depuis 2007 et continuer à relever le défi de tenir les dépenses sans dégrader la qualité des soins et en préservant le principe fondamental d’un taux de remboursement d’autant plus élevé que les pathologies sont graves, lourdes et coûteuses et que les thérapeutiques sont chères, prouvées et efficaces. Concrètement, ainsi que les caisses nationales d’assurance maladie nous l’ont proposé au début du mois de juillet dernier, tous les acteurs du système de soins devront poursuivre les efforts engagés depuis trois ans. Il s’agit de continuer à adapter le système d’assurance maladie en l’ajustant au plus près des progrès médicaux, des marges d’efficience et des évolutions sociales. Permettez-moi de vous présenter les principales mesures de ce volet maladie, qui a été enrichi de plusieurs articles adoptés par voie d’amendements, le plus souvent d’origine parlementaire, à l’Assemblée nationale. En ce qui concerne les soins de ville, nous exigerons un niveau plus ambitieux de maîtrise médicalisée, soit 595 millions d’euros au lieu de 525 millions d’euros. L’effort devra porter sur les indemnités journalières, qui représentent près de 8 milliards d’euros et sont en progression de 7 % en 2009. La diffusion de référentiels, l’amélioration de la procédure de mise sous entente préalable et la généralisation de la contre-visite de l’employeur devraient ralentir ces dépenses. En ce qui concerne la question des affections de longue durée, les ALD, notre approche reste médicale, conformément aux avis et aux recommandations de la Haute Autorité de santé, notamment ceux de décembre 2007 et de juin 2009 : au-delà du renforcement de la prévention et de l’éducation thérapeutique, le plan « Cancer II » prévoit la possibilité, pour les personnes guéries du cancer, de sortir plus vite du statut d’ALD tout en continuant à bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi. Notre objectif est bien de favoriser la réinsertion sociale de ces personnes. En ce qui concerne les soins de ville, nous proposons également de poursuivre l’ajustement des tarifs et des prix. La radiologie et la biologie présentent des marges importantes par rapport aux tarifs de la sécurité sociale, qui seront donc réduits d’un montant global de 240 millions d’euros. Comme chaque année, des diminutions de prix seront opérées sur les médicaments, y compris sur les génériques, ainsi que sur les dispositifs médicaux. Ces économies, s’ajoutant à celles résultant de la générication du Plavix, devraient limiter l’évolution des remboursements à 2,2 %, qui sera sécurisée par un abaissement du taux K à 1 %, justifié par le ralentissement économique et l’absence de nouveaux médicaments innovants et onéreux. Afin de favoriser l’essor des génériques, l’Assemblée nationale a, en outre, adopté deux amendements sur lesquels nous reviendrons lors de la discussion : l’un vise à inciter les médecins à prescrire dans le répertoire des génériques ; l’autre vise à permettre aux fabricants de génériques de reprendre la couleur, la saveur ou la présentation d’un princeps, même si ce dernier est déposé sous forme de marque ou de dessin, ce qui n’était pas possible jusqu’ici. Enfin, en reprenant, tout en la modifiant, la proposition de la Mutualité sociale agricole sur les médicaments à 35 %, nous prévoyons de passer à 15 % les médicaments à service médical rendu faible dans toutes leurs indications, ainsi que les médicaments restés à 35 % alors que le service médical qu’ils rendaient a été jugé insuffisant. Les personnes exonérées du ticket modérateur, par exemple en ALD, ne seraient évidemment pas concernées par cette mesure, qui devrait permettre de réaliser 145 millions d’euros d’économies. Le taux de remboursement ne dépendra toujours que d’un seul critère, exclusivement médical, l’efficacité du médicament. Nous aurons désormais quatre taux de remboursement : 100 % pour les médicaments irremplaçables et très coûteux, 65 % lorsque le service médical rendu est important – c’est le cas des analgésiques tels que l’aspirine ou le paracétamol –, 35 % lorsqu’il est modéré et 15 % lorsqu’il est faible. Je rappelle que, chaque année, des médicaments présentant un intérêt thérapeutique très élevé sont admis au remboursement, pour un montant global d’environ un milliard d’euros. Je pense, par exemple, à Varnoline, pilule de troisième génération remboursée à 65 % – enfin ! – ou à Revlimid, médicament très onéreux qui permet de soigner une maladie grave, le myélome multiple. Comme je l’ai dit au début de mon intervention, le taux de progression de l’ONDAM sera également de 2,8 % pour les établissements de santé. Ce taux permettra de continuer à assurer le développement d’une offre hospitalière de soins adaptée aux besoins de la population. Il permettra de financer les plans de santé publique, qui représentent un apport essentiel sur des enjeux aussi importants que la lutte contre le cancer et la maladie d’Alzheimer, les soins palliatifs ou les soins aux détenus. Ce taux de 2,8 % permettra aussi d’augmenter la dotation de l’assurance maladie au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP, et de financer la deuxième tranche du plan Hôpital 2012, dont l’objectif est de soutenir les projets d’investissement répondant à des critères d’efficience. Tout en favorisant les recompositions de l’offre et le développement des systèmes d’information, ce plan participe plus largement à la relance de notre économie, par son effet de levier sur de nombreux secteurs d’activité. Ce taux de 2,8 % permettra, enfin, de financer la première étape d’un processus de revalorisation salariale des professions paramédicales qui se prolongera dans les années à venir. Les quotas des internes en médecine continueront également d’augmenter pour former les professionnels médicaux de demain. Mais ce taux exigera aussi de poursuivre les efforts d’amélioration de la performance des établissements de santé. Tout d’abord, si nous avons décidé, afin de prendre le temps des études préalables nécessaires, de repousser de 2012 à 2018 la date d’achèvement de la convergence intersectorielle entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé, nous prévoyons aussi d’expérimenter une nouvelle approche de la convergence, ciblée sur certains séjours se prêtant à un rapprochement plus rapide des tarifs, notamment en chirurgie ambulatoire. Ensuite, afin d’améliorer en profondeur et durablement la performance du secteur hospitalier, cinquante établissements mettront en œuvre des projets de transformation hospitalière qui, coordonnés par la nouvelle Agence nationale pour la performance hospitalière, porteront sur leurs modalités d’organisation et de fonctionnement. Des retours d’expérience seront systématiquement organisés pour permettre une diffusion des résultats au-delà des établissements pilotes. Enfin, dans l’objectif de ralentir la progression particulièrement forte des dépenses de transport sanitaire – nous connaissons tous des exemples d’abus ou de mésusage ! –, nous proposerons un nouveau mécanisme de régulation, qui incitera les établissements de santé à réfléchir à une meilleure organisation de la prescription de transports sanitaires. Ce type de mécanisme, qui prend la forme d’une contractualisation entre l’établissement, l’agence régionale de santé et l’assurance maladie, a été adopté avec succès l’an dernier pour la liste des médicaments particulièrement coûteux à l’hôpital. Son efficacité a donc été démontrée. Un mécanisme analogue pour les médicaments consommés en ville mais prescrits à l’hôpital a, en outre, été adopté par amendement à l’Assemblée nationale, ce qui répondra, me semble-t-il, aux préoccupations exprimées par certains d’entre vous lors de mon audition en octobre dernier. Par ailleurs, dans un souci d’ajustement des tarifs, le forfait journalier hospitalier, créé en 1983 pour participer aux frais d’hébergement à l’hôpital, et n’ayant pas augmenté depuis trois ans, passera de 16 euros à 18 euros en médecine, chirurgie et obstétrique et soins de suite et de réadaptation, et de 12 euros à 13,5 euros en psychiatrie.