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Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Il s'agit d'un article important, puisque nous abordons, aux travers de son examen, les questions soulevées par le médicament. Je voudrais que nous nous arrêtions un instant sur cet article, car les problèmes posés sont graves. Mais je vous rassure, monsieur le président, nous irons plus vite par suite. Les médicaments pèsent de plus en plus lourd sur les dépenses de santé. Les responsables de l'industrie pharmaceutique affirment que c'est normal et bénéfique pour le bien-être de tous. Cette affirmation est fausse. Il ne suffit pas, loin s'en faut, de rapprocher l'accroissement de l'espérance de vie à la naissance - observé dans les pays développés, comme en France -, de l'accroissement de la consommation de médicaments pour établir une relation de cause à effet. Aujourd'hui, en ne considérant que les soins couverts par l'assurance maladie - assurance obligatoire, assurance complémentaire, complément individuel -, soit 150 milliards d'euros par an, 20 % des dépenses - soit 30 milliards d'euros par an -, sont consacrées aux médicaments. Par habitant, le remboursement annuel est passé de 625 francs en 1980 à 2 293 francs - soit 350 euros - en 1999. Je pense que vous suivez bien cette augmentation vertigineuse des prix, cette inflation de la consommation et des dépenses médicamenteuses qui se poursuit, malgré l'arrivée timide des génériques dans les pharmacies. Pendant les années quatre-vingt-dix, ce sont les médicaments qui ont le plus contribué à la croissance en volume des dépenses de santé. La quantité de médicaments prescrits ainsi que le prix moyen de chacun d'eux augmentent sans cesse. Or, à quelques exceptions près, les nouveaux médicaments, plus coûteux que les anciens, ne sont pas plus efficaces. Pour doper le marché, il arrive même que les industriels mettent en circulation de fausses innovations, inutiles pour la santé, onéreuses et parfois dangereuses, puisqu'elles sont responsables de maladies iatrogènes et de décès : pas moins de 350 personnes sont hospitalisées chaque jour, en France, après un accident dû aux effets indésirables d'un ou de plusieurs médicaments. Les firmes pharmaceutiques contribuent, avec l'appui d'une partie des médecins soumis à la pression du marketing, à favoriser les prescriptions inutiles, là où des prescriptions d'hygiène de vie et d'alimentation devraient suffire. Je vous dresse un tableau un peu sombre, mes chers collègues, dans l'intention de provoquer le débat, de faire en sorte que des questions soient posées et que des éléments de réponse soient apportés. Il faut tout de même savoir - sur ce point, je n'invente pas et je n'exagère pas -, que la dépense moyenne de médicaments, en France, s'est élevée, au cours de la dernière année, à 644 euros, contre 482 euros en Allemagne, 307 euros aux Pays-Bas, 267 euros au Danemark, pour des systèmes de santé de niveau et de dépenses par patient comparables. Seuls les Etats-Unis - je l'ai dit, mais vous l'avez contesté - dépensent plus que nous. C'est peut être également le cas du Royaume-Uni, mais je ne connais pas les chiffres.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Quoi qu'il en soit, en France, nous consommons beaucoup trop. C'est la raison pour laquelle nous proposons de diminuer de 20 %, en trois ans, la dépense de médicaments par habitant. Cet effort permettra de dégager une économie de 3,5 milliards d'euros. C'est une des propositions alternatives de notre plan. Je me permets donc d'insister de manière très claire et très ferme, mes chers collègues : il nous faut lutter contre la surconsommation de médicaments. Je répète qu'en France nous achetons et nous consommons beaucoup trop de médicaments, au péril très souvent de la santé publique. Revenir à un bon usage du médicament doit être une priorité pour une politique de santé tournée vers la qualité. Cette politique du médicament doit passer par le développement des médicaments génériques, en ville comme à l'hôpital, par une aide à la prescription grâce à un logiciel adapté à la dénomination par molécule, et par une baisse générale des prix autant que nécessaire. L'industrie du médicament a pris une place trop importante dans le fonctionnement de notre système de santé, sans doute parce que l'investissement public a été largement insuffisant. Il conviendrait ainsi de réorienter la recherche afin que la recherche publique puisse aller vers les innovations que nous attendons et que la recherche privée ne nous apporte pas. L'information et la formation médicales devraient bénéficier d'un financement public considérablement renforcé. Or nous savons que la formation médicale continue est entre les mains des laboratoires pharmaceutiques. J'ai déjà évoqué les visiteurs médicaux, qui sont au nombre de 23 000, soit un visiteur pour neuf médecins. Et leur seule raison d'être est de faire en sorte qu'un médicament de plus figure sur l'ordonnance ! Un certain nombre de questions, même si je le fais de manière abrupte, méritent d'être posées. Je déclinerai, tout au long de ce débat, nos propositions alternatives. Nous irons plus vite sur des points accessoires, sur certains articles additionnels, mais nous serons intransigeant au sujet de nos propositions alternatives, car nous voulons développer notre plan, véritable réforme solidaire et pérenne. Il faut fixer comme objectif la diminution de 20 % de la dépense de médicaments par habitant en trois ans. Cet effort permettra de dégager une économie de 3,5 milliards d'euros dont nous aurons tous bien besoin ! Nous devons nous appuyer, en priorité, sur le rôle des pharmaciens. Les campagnes d'information sur le bon usage des médicaments ont également toute leur importance. Il conviendrait, notamment, de faire pour les psychotropes ce qui a été fait pour les antibiotiques. Il nous faut également insister sur les risques de la surconsommation, en particulier pour les personnes les plus fragiles. Je me suis longuement exprimé, monsieur le président ; en conséquence, je n'interviendrai pas davantage sur les amendements déposés par mon groupe.
Yves DÉTRAIGNE - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Yves DÉTRAIGNE

M. Yves Détraigne. Les Français, M. Chabroux vient de le rappeler, sont les champions de la consommation de médicaments, voire de la surconsommation. L'une des raisons fréquemment invoquée est le conditionnement des médicaments, conditionnement qui amènerait les pharmacies à délivrer des quantités supérieures à celles qui sont nécessaires. Il est donc proposé, au travers de l'amendement n° 256 rectifié, de revoir cette situation. Nous souhaitons ainsi que le Gouvernement présente au Parlement un rapport fixant les modalités de délivrance d'une quantité mieux adaptée des médicaments prescrits ainsi que l'incidence financière de cette mesure. Il s'agit d'une disposition qui va dans le sens de la lutte contre les gaspillages, qui est l'un des axes de ce projet de loi. Quant à l'amendement n° 257 rectifié, son objet est simple : le développement du médicament générique étant un moyen de réduire globalement le coût de la dépense médicamenteuse, il est proposé de franchir une nouvelle étape dans le développement du générique en demandant de prescrire non plus les médicaments sous leur dénomination commerciale, mais sous le nom de la molécule active.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Détraigne, l'amendement n° 256 rectifié sera satisfait grâce à l'article 18, qui prévoit la mise sur le marché de conditionnements mieux adaptés aux prescriptions. En conséquence, je vous demande de bien vouloir le retirer au bénéfice des dispositions de cet article. En ce qui concerne l'amendement n° 257 rectifié, contrairement à ce qu'à laissé entendre M. Chabroux, la politique du générique, qu'il encourage et qu'il appelle de ses voeux, a déjà produit ses effets : aujourd'hui, nous estimons qu'environ 300 millions d'euros ont été économisés au bénéfice de la sécurité sociale grâce à l'utilisation du générique. M. le secrétaire d'Etat a d'ailleurs fait valoir, dans le cadre de la discussion générale, que l'on attendait de la politique du générique des économies potentielles à hauteur de 1 milliard d'euros d'ici à la fin de l'année 2007. Cela devrait nous permettre d'atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés. L'ensemble de l'article 17 tend, justement, à assurer la couverture de toutes les situations qui peuvent se produire avec l'utilisation du générique et à contenir toutes les dérives qui pourraient en résulter aux dépens du patient. Nous veillons donc parfaitement à la qualité des soins, ce qui est une ligne directrice de la réforme de l'assurance maladie. C'est la raison pour laquelle, en l'état actuel des dispositions qui nous sont proposées, je vous invite, monsieur Détraigne, à retirer également cet amendement. En effet, les médecins peuvent prescrire en dénomination commune - rien à l'heure actuelle ne le leur interdit - et les pharmaciens substituent le générique autant que cela leur est possible. Le générique est aujourd'hui une habitude ; les changements de comportements sont réels, et progressent de jour en jour.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je souhaite répondre à M. Chabroux, qui s'est exprimé sur l'article et qui a posé des questions importantes. Tout d'abord, il a évoqué les stratégies de contournement des laboratoires pharmaceutiques pour éviter la concurrence des génériques. Ces pratiques sont avérées. Deux mesures ont été prévues afin d'éviter cette dérive. Premièrement, l'article 17 étend la définition du générique aux sels et aux isomères. Deuxièmement, nous avons donné des orientations au Comité économique des produits de santé afin de fixer des prix équivalents aux génériques, ce qui est de nature à refroidir l'industrie pharmaceutique pour la fabrication de pseudo nouveaux produits. Ensuite, M. Chabroux, a évoqué le problème de la visite médicale et de la promotion. Nous vous proposerons d'adopter à l'article 18 une obligation de certification de la charte de la visite médicale. Par ailleurs, puisque M. Chabroux a évoqué les visiteurs médicaux, nous avons prévu à l'article 42 une augmentation de la taxe sur la promotion pharmaceutique. Telles sont les informations que je tenais à vous donner. Article additionnel après l'article 17
Guy FISCHER - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. La réforme de la directive européenne sur la publicité et l'information relatives aux médicaments consiste à assouplir les interdictions concernant la publicité des médicaments, permettant ainsi à l'industrie pharmaceutique de faire la promotion de la molécule, et donc d'optimiser ses profits. Le lobby de l'industrie pharmaceutique s'appuie sur le commissaire européen en charge des entreprises et de la société de l'information pour bâtir un projet sur mesure. Il s'agit, entre autres, d'admettre la publicité à destination du grand public des médicaments soumis à prescription, notamment pour les pathologies du diabète, de l'asthme et du sida, en autorisant « l'information » des firmes pharmaceutiques auprès des patients. En fait, il s'agit de permettre une information promotionnelle auprès des malades, à l'image de ce qui se fait déjà aux Etats-Unis. Cette information sera donc souvent incomplète, évitant soigneusement de mentionner les effets secondaires des traitements. En quelques années, le DTCA, le direct to consumer advertising , est devenu un business important : en 2000, 2,5 milliards de dollars ont été consacrés à la publicité directe auprès des consommateurs. Le problème de fond, c'est que la productivité de la recherche de l'industrie pharmaceutique est actuellement mauvaise et que les nouveaux médicaments ne sortent pas à la cadence nécessaire à leur prospérité future. Alors que les fusions et les acquisitions se sont multipliées ces dernières années, il s'agit maintenant de sortir des médicaments à très grand succès, et le DTCA constitue un moyen efficace d'augmenter les ventes. Comme il s'agit également de se développer sur l'ensemble des marchés - celui des Etats-Unis représentant encore 40 % du marché mondial -, l'industrie pharmaceutique, forte de ses 6 000 lobbyistes à Bruxelles, cherche à rendre la législation européenne en matière de publicité sur les médicaments plus conforme à ses intérêts commerciaux. Il est d'ailleurs étonnant que les organismes européens chargés du médicament soient rattachés à la direction générale « entreprises » de la Commission européenne, et non à celle de la santé ; c'est faire prévaloir les intérêts commerciaux sur ceux de la santé publique. Notre réglementation nationale doit interdire ces dérives et permettre une information sérieuse concernant l'hygiène corporelle, la prévention médicale et la discipline nécessaire à toute prise de médicaments. L'information sur les médicaments et les symptômes est un atout décisif pour combattre la maladie. C'est pour cela que ce type d'information ne requiert nullement une modification de la législation, mais simplement une volonté politique.
Philippe DOUSTE-BLAZY (ministre.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Philippe DOUSTE-BLAZY
Fonction: ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Si, aujourd'hui, les réseaux de télémédecine concernent principalement les établissements hospitaliers, force est de constater que l'on assiste actuellement au développement de la téléconsultation entre les médecins libéraux et les hôpitaux. De plus en plus de consultations de spécialistes ont lieu de cette manière dans des hôpitaux ruraux, ce qui est la seule possibilité d'avoir une qualité des soins dans des zones rurales. Ces réseaux sont encore expérimentaux et le Gouvernement souhaite en accélérer le développement. Les missions régionales de santé constituées entre l'Agence régionale de l'hospitalisation et les URCAM, les Unions régionales d'assurance maladie, seront à même d'organiser, en relation avec les comités régionaux des réseaux, la maîtrise d'ouvrage et la maîtrise d'oeuvre qui concerneront à la fois la télémédecine et le dossier médical personnel, qui ne peuvent pas, à mon avis, être dissociés. La maîtrise d'ouvrage et la maîtrise d'oeuvre pourront d'ailleurs avoir un caractère interrégional. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.
Gilbert CHABROUX - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Gilbert CHABROUX

M. Gilbert Chabroux. Je vais donc présenter ces amendements successivement, en me limitant à l'essentiel. L'amendement n° 110 vise à affirmer que la santé est une priorité nationale. Nous disons tous la même chose, mais il ne suffit pas de le dire, encore faut-il appliquer ce principe. Je me suis déjà suffisamment exprimé sur ce thème pour ne pas développer davantage. L'amendement n° 116 est consacré à la prévention et à la promotion de la santé, qui doivent, selon nous, être des priorités nationales. C'est une de nos propositions alternatives sur laquelle nous insistons beaucoup. Nous voulons que la réforme place la prévention sur le même plan que le soin. La promotion et à la prévention de la santé méritent tout de même une place un peu plus large... L'amendement n° 111 nous donne l'occasion de nous interroger : pourquoi votre texte s'abstient-il de toute dimension européenne ou internationale ? Nous ne comprenons pas qu'il ne soit fait aucune référence à l'Europe, qu'il n'y ait aucune ouverture internationale. Nous sommes vraiment surpris qu'il ne soit fait nulle mention de la Charte d'Ottawa ni de l'initiative prise par le commissaire Byrne qui, soucieux de dynamiser l'économie en améliorant la santé, a lancé un processus de réflexion sur l'avenir de la politique européenne de la santé. L'amendement n° 112 tend à affirmer que le financement du droit à la santé doit être assuré de manière équitable et durable. Il est fondé sur des principes de solidarité inter et intragénérationnelle. Il repose de façon équilibrée sur les assurés, les employeurs et les acteurs du secteur économique de la santé. Or le plan que vous nous proposez poursuit une logique contraire. Avec l'amendement n° 113, parce que nous ne savons pas où nous en sommes dans la mise en oeuvre de la couverture maladie universelle complémentaire, nous souhaiterions qu'avant le 31 décembre 2004 un rapport nous soit présenté sur les conséquences sanitaires et sociales de l'extension de la CMUC à l'ensemble des bénéficiaires des minima sociaux. Nous en avons besoin pour faire un certain nombre de propositions en faveur de ceux qui, dépassant le seuil, ne peuvent pas bénéficier de la CMUC. Par l'amendement n° 114 rectifié, nous abordons les conditions de prise en charge des consultations pour toxicomanie. Il serait bon que l'on puisse parler d'une façon plus générale des comportements à risque, de la lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme et contre la toxicomanie ; cela relève aussi de la prévention. L'amendement n° 115 tend à instituer un crédit d'impôt sur le revenu pour l'aide à la mutualisation au profit des personnes dont les ressources dépassent un peu le seuil de la CMUC. Nous reviendrons sur l'acquisition d'une complémentaire santé pour confronter nos propositions et celles du Gouvernement.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je voudrais remercier tout particulièrement M. Chabroux d'avoir accepté de faire diligence et d'avoir présenté d'une façon globale cette série d'articles additionnels avant l'article 1 er . Il me permettra d'être aussi synthétique qu'il a bien voulu l'être. Nous considérons que l'amendement n° 110 est, à bien des égards, satisfait par l'article 1 er - M. Chabroux en conviendra, au moins pour une partie des propositions qu'il vient de présenter. L'amendement n° 116 revient sur des questions très largement abordées dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique, qui devrait répondre à ses attentes. Il en va de même pour les amendements n os 111 et 112. L'amendement n° 113 concerne les bénéficiaires des minima sociaux, en faveur desquels le Premier ministre a annoncé des mesures. La création d'un crédit d'impôt devrait répondre, monsieur Chabroux, au moins pour partie, à votre demande pour ces personnes aujourd'hui non couvertes par la CMUC. S'agissant de l'amendement n° 114 rectifié, des mesures ont été prises dans le cadre de l'article 8 quater en faveur des toxicomanes. Cela devrait satisfaire, au moins en partie si ce n'est en totalité, votre demande. Enfin, nous reviendrons sur le problème posé par l'amendement n° 115 dans le cadre de la discussion de l'article 31 bis , qui vous apportera quelques éléments de réponse.
Alain VASSELLE (rapporteur.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je remercie M. Sueur d'avoir, lui aussi, accepté de faire diligence et le prie de m'excuser si je procède de la même manière qu'avec les amendements de M. Chabroux. L'amendement n° 120 étant du ressort du projet de loi relatif à la politique de santé publique et constituant quelque peu, en outre, une injonction à l'égard du Gouvernement, il nous paraît difficile de l'accepter en l'état. S'agissant de l'amendement n° 121, nous avons proposé différentes mesures visant à la coordination des soins et, pour tout ce qui concerne les mesures de prévention, de nombreuses dispositions sont prévues également dans le texte relatif à la politique de santé publique. Les mesures que vous proposez par le biais de l'amendement n° 122 pourront être discutées lors de l'examen du texte relatif à la santé et au travail, qui sera étudié à l'automne. Sous réserve des engagements que pourra prendre le Gouvernement et des apaisements qu'il pourra vous apporter sur ce point, je vous prie donc de le retirer. L'amendement n° 123 concerne des dispositions qui sont du ressort du texte relatif à la santé publique. Par l'amendement n° 124, vous demandez un rapport au Gouvernement sur les conditions de création d'un Institut national de recherche sur le vieillissement. Vous demandez qu'il soit transmis avant le 31 décembre 2004. Nous croulons actuellement sous les rapports ! Peut-être pourrions-nous prendre un peu de temps avant de demander un rapport supplémentaire ? Nous pensons que les propositions que vous faites avec l'amendement n° 125 sont plutôt d'ordre réglementaire et la mission d'accompagnement, à laquelle il est fait référence, existe déjà. Vous devriez donc être, de ce point de vue, satisfait. Enfin, l'amendement n° 126 porte sur la santé scolaire. Nous avons déjà abordé ce sujet dans le cadre du projet de loi relatif à la santé publique, qui sera de nouveau examiné au Sénat. Si les dispositions prévues s'avèrent insuffisantes, il sera alors temps de les conforter.
Xavier BERTRAND (secrétaire d'Etat.) - Sénat - 2004-07-24
Date: 2004-07-24
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Un amendement semblable à l'amendement n° 120 a été discuté et voté à l'Assemblée nationale lors de l'examen en seconde lecture du projet de loi relatif à la politique de santé publique. Le Gouvernement y est donc défavorable. Il en est de même pour l'amendement n° 121. En effet, dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique, la Conférence nationale de santé publique est chargée de formuler des avis et propositions sur les plans et programmes que le Gouvernement entend mettre en oeuvre. S'agissant de l'amendement n° 122, M. le rapporteur l'a excellemment expliqué, dans le cadre du plan national de cohésion sociale vont s'ouvrir un certain nombre de négociations, notamment une, particulièrement importante, sur le thème « santé et travail ». Les partenaires sociaux ont bien aussi vocation à aborder prioritairement ce type de dossier. C'est pourquoi la création d'une agence nationale de la santé au travail ne me semble pas aujourd'hui la meilleure réponse à ce problème. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 123. La promotion de la santé sera intégrée dans le plan régional de santé publique prévu à l'article 2 du projet de loi relatif à la politique de santé publique. Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 124. Un Institut de la longévité, qui se fixe le même objectif, a été créé en mai 2002. Sur l'amendement n° 125, monsieur Sueur, je vous précise que nous avons mis en place, avec l'ensemble des acteurs, un comité de suivi de la tarification à l'activité. Nous avons également installé une mission d'audit et d'accompagnement. Par ailleurs, un comité d'évaluation aura pour mission de mesurer les effets de la réforme.