Jacky LE MENN - Sénat - 2008-11-19
Date: 2008-11-19
Orateur: Jacky LE MENN

M. Jacky Le Menn. Je vais encore vous irriter, madame la ministre ! Je vous prie par avance de m’en excuser, mais mon rôle est aussi de dire ce que je pense. Or j’estime qu’il n’est pas raisonnable de poursuivre la convergence tarifaire entre les secteurs public et privé, a fortiori au rythme actuel, contrairement à ce que pense également M. Vasselle. En effet, l’hétérogénéité des éléments constitutifs de l’activité de ces deux secteurs pose un véritable problème, à la fois technique et politique. L’hôpital public accueille des pathologies plus lourdes, plus variées et plus coûteuses que celles qui sont traitées par la très grande majorité des cliniques privées à but lucratif. La durée moyenne de séjour y est en outre de près de 20% plus longue. Par ailleurs, comment prendre en compte les prestations non médicales dans la prise en charge des malades à l’hôpital, par exemple pour le sida, mais aussi pour d’autres pathologies dont le suivi comporte également une dimension sociale, difficilement mesurable ? Comment évaluer avec pertinence le poids des missions d’information, de formation, de prévention, de soutien psychologique, d’éducation thérapeutique, de soins de suite ? Une même pluridisciplinarité, mêlant le médical et le non-médical, est indispensable dans la lutte contre l’hépatite C, la tuberculose, le paludisme, le diabète, le cancer et bien d’autres pathologies encore. En outre, les tarifs des établissements à but lucratif n’intègrent ni les honoraires médicaux ni certaines prestations de soins telles que l’utilisation des appareils d’imagerie médicale, les analyses de laboratoire, la pratique d’explorations fonctionnelles, qui sont imputées sur l’enveloppe allouée aux soins de ville. Dans ces conditions, comment réaliser des comparaisons objectives ? J’ajoute que les listes relatives aux médicaments onéreux et aux dispositifs médicaux implantables, faisant l’objet d’un financement hors tarifs, ne sont pas strictement superposables. Cela a d’ailleurs été relevé, madame la ministre, dans le rapport sur la convergence tarifaire. Enfin, il convient d’être extrêmement prudent quant à la validité même de l’échelle nationale des coûts, dont le rôle devient déterminant dans le financement des structures de soins. En effet, sa valeur heuristique est fragile, pour deux raisons. En premier lieu, le niveau de la comptabilité analytique mise en place dans les établissements est insatisfaisant, y compris pour l’échantillon test retenu en vue d’établir l’échelle nationale des coûts. C’est pourtant cette comptabilité analytique qui sert à déterminer non seulement le coût d’un service, mais aussi celui de chaque type de séjour. En second lieu, il est difficile de déterminer le coût d’un séjour, étant donné la très grande variabilité des éléments à prendre en compte, qui tiennent non seulement aux patients eux-mêmes, qu’il s’agisse de leur âge, de leur sexe ou de leur état de santé, mais aussi aux conditions de réalisation des actes requis et aux éventuelles complications. Je le rappelle, ce dispositif repose sur une répartition empirique de 20 000 codes diagnostiques et de 4 000 codes thérapeutiques entre 142 GHS – groupes homogènes de séjours – de moins de vingt-quatre heures et 662 GHS de plus de vingt-quatre heures, dans la version de 2008. Ces groupes comportent jusqu’à plusieurs centaines d’expressions médicales. Si l’on considère les niveaux de sévérité des pathologies en s’appuyant sur les codes diagnostiques associés, le nombre de groupes homogènes de malades passe de 799 à 2 306. On peut en juger, ce dispositif est simple ! Et ne parlons pas des classifications à venir pour les pathologies psychiatriques ! Présidant un grand centre hospitalier spécialisé en psychiatrie, je m’attends au pire. Il s’agit non plus d’une structure médico-administrative, mais d’une construction médico-technocratique, où l’on cherche vainement le malade ! Autant dire qu’il n’existe pas de séjour standard à proprement parler, et que faire reposer tout l’édifice du financement des établissements de santé sur de telles incertitudes paraît particulièrement critiquable à la majorité des personnels hospitaliers, médecins et non-médecins confondus. Les thuriféraires de la tarification à l’activité avancent que des équilibres s’établiront entre les cas gagnants et les cas perdants. Il s’agit là d’une vision macroéconomique inadaptée à la situation microéconomique de chaque établissement et pôle d’activité. C’est un piège technique, aggravé par le refus constant des autorités de prendre en compte, dans le programme de médicalisation des systèmes d’information, les différents stades des cancers, l’admission à la suite d’un transfert d’une autre structure ou les cas où l’état du patient a nécessité l’intervention de plusieurs services et équipes lors d’un même séjour. En clair, on ne reconnaît pas l’incidence de ces situations sur la charge de travail des équipes soignantes et sur les coûts. Vouloir faire entrer les réalités cliniques dans un modèle fondé sur le principe de l’homogénéité médicale et économique conduit à une impasse. Madame la ministre, ne nous laissons pas subvertir par le dogme de la rationalité économique en matière de gestion hospitalière. Paré de toutes les apparences de la neutralité technique, il n’en est pas moins une arme de combat contre l’hôpital public, combat dont, en définitive, les victimes seront toujours les malades les plus fragiles.