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Nicolas ABOUT - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Cet amendement comporte cinq alinéas pour mieux comprendre le contenu, l’élaboration et, bien sûr, la mise en œuvre de ce programme pluriannuel régional de gestion des risques de santé. Le premier alinéa a pour objet de préciser que le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé comprend, outre les actions nationales définies par la convention entre le Gouvernement et l’UNCAM, des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales. Le deuxième alinéa tend à indiquer que les actions régionales complémentaires spécifiques sont élaborées et arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé. Bien entendu, une telle élaboration devra découler d’une longue concertation avec le représentant au niveau régional de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM et avec les organismes complémentaires. Le troisième alinéa prévoit que le programme pluriannuel régional de gestion du risque de santé est révisé chaque année. Le quatrième alinéa tend à spécifier qu’une fois arrêté ce programme est intégré tout naturellement au projet régional de santé. Enfin, aux termes du dernier alinéa, le projet régional de santé fait l’objet d’une contractualisation, c'est-à-dire d’une transmission pour mise en œuvre par le directeur général de l’agence régionale de santé et les directeurs des organismes et services d’assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale est membre de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’l’UNCAM. Il s’agit donc d’un processus clair, cohérent, qu’il ne faut pas modifier.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Ce sous-amendement tend à affiner la rédaction du troisième alinéa de l’amendement n° 1010 rectifié. En effet, au lieu de prévoir que les actions régionales complémentaires spécifiques sont élaborées et arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé, il me paraît préférable d’écrire : « Ces actions régionales complémentaires spécifiques sont élaborées conjointement par le directeur général de l’agence régionale de santé et le représentant, au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie » et d’ajouter qu’il appartient bien au directeur de l’agence régionale de santé d’arrêter ces actions complémentaires. La rédaction que je propose permettrait d’éviter une dyarchie, que le Gouvernement ne souhaite pas, entre les organismes d’assurance maladie et le futur directeur général de l’agence régionale de santé. Le terme « conjointement » que je propose permet d’associer plus étroitement l’assurance maladie dans la phase d’élaboration des actions régionales complémentaires, alors que l’amendement n° 1010 rectifié prévoit que ces actions sont élaborées et arrêtées par le directeur général de l’ARS après une simple concertation avec l’assurance maladie, ce qui laisse penser que le directeur de l’agence pourrait se contenter de recueillir l’avis de l’assurance maladie et, en définitive, prendre les décisions comme bon lui semble. Par ailleurs, le II du sous-amendement tend à apporter une précision destinée à éviter une situation que j’ai évoquée lors de mon intervention sur l’article 26, se traduisant par la signature de deux cent quarante contrats avec les différents régimes sociaux – le régime social des indépendants, le RSI, la mutualité sociale agricole, la MSA, et le réseau des caisses primaires. Il s’agit, dans un souci de simplification et d’allégement des tâches administratives, de confier la signature des contrats au représentant régional de l’assurance maladie qui aura contribué à l’élaboration des actions régionales complémentaires spécifiques. Ce sous-amendement ne tend donc pas à remettre en cause le fond de l’amendement n° 1010 rectifié, mais à introduire des améliorations dans le dispositif proposé.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. S’agissant des amendements identiques n os 955 et 1086, la commission émet un avis défavorable. En effet, elle ne souhaite pas que la gestion du risque échappe au champ de compétences des ARS, qui ne peuvent ignorer cette dimension. Quant aux amendements n os 249 rectifié et 956, la commission sollicite leur retrait au profit de l’amendement n° 1010 rectifié, faute de quoi elle émettra un avis défavorable. L’amendement n° 1010 rectifié, fruit d’une très longue réflexion et d’un travail intense, qui s’est poursuivi quelques heures encore ce matin au sein de la commission, a reçu un avis favorable de cette dernière, avec le soutien enthousiaste du rapporteur. Le sous-amendement n° 1336 est un sous-amendement de précision, qui change cependant la philosophie de l’amendement pour revenir à des textes antérieurs. Il ne me semble donc pas compatible avec l’amendement n° 1010 rectifié et je sollicite son retrait, faute de quoi j’émettrai plutôt un avis défavorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le mot n’est pas trop fort, car l’exercice n’était pas facile ! C’est la preuve qu’un travail approfondi peut répondre aux inquiétudes des uns et des autres. Il a permis notamment de tenir compte d’un certain nombre d’observations exprimées par Alain Vasselle, qui ont toute leur valeur. Cet amendement, bien construit, est tout à fait bienvenu : il vise à préciser le contenu du programme pluriannuel régional de gestion du risque, les conditions de sa préparation, les modalités de la contractualisation entre l’ARS et les organismes et les services d’assurance maladie. Il est important que les programmes régionaux de gestion du risque puissent comprendre les actions déterminées par le programme national de gestion du risque – point auquel je suis aussi attachée que vous, monsieur Vasselle – et des actions complémentaires. Cela veut bien dire que l’échelon régional doit mettre en œuvre les actions décidées sur le plan national – je le redis solennellement – de manière à prendre en compte les problématiques spécifiques à chaque région. L’implication de l’ARS dans la politique de gestion du risque engagée au plan national est essentielle et constitue un gage d’efficacité. Monsieur le sénateur, vous souhaitez également que le programme régional de gestion du risque soit préparé dans le cadre d’une coordination entre le directeur général de l’ARS et un représentant à l’échelon régional de chaque régime d’assurance maladie. Il me paraît en effet très important que l’élaboration de ce programme s’effectue en association avec l’ARS et les organismes et services d’assurance maladie. Par ailleurs, vous précisez que ce programme régional de gestion du risque fait l’objet d’une contractualisation entre le directeur général de l’ARS et chaque organisme et service de l’assurance maladie de son ressort. Là encore, je vous rejoins complètement sur cette approche, qui permettra un engagement véritable de chaque organisme et service à un contenu du contrat devant évidemment prendre en compte les particularités des situations différentes desdits organismes et services. Ainsi, avec ce dispositif, nous obtiendrons une plus forte responsabilisation de chacun dans la bonne mise en œuvre des actions prévues par ce programme. Je partage donc la logique de votre amendement, monsieur About, sur lequel j’émets un avis très favorable et dont je demande le vote par priorité.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Simplement, entre hier soir et ce matin, M. About a trouvé une rédaction qui lui paraissait plus convenable que celle que nous avions évoquée ensemble. Je souhaiterais simplement répondre à M. le rapporteur qui laisse entendre que mon sous-amendement n’est pas que de précision. Certes, la seconde partie ne va pas au-delà de la simple précision. S’agissant de la première partie, le fait de distinguer la phase d’élaboration, confiée conjointement au directeur général de l’ARS et au représentant régional des organismes et services d’assurance maladie, de la phase de la prise de décision. peut apparaître comme un changement au fond. Ce n’est pas mon avis. En tout état de cause, je suis rassuré par les propos de Mme la ministre, qui a clairement expliqué dans quel esprit devait s’appliquer le dispositif. Je veillerai à ce qu’il en soit bien ainsi, en tant que membre de la commission des affaires sociales et de président de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. Sous le bénéfice des engagements du Gouvernement à cet égard, j’accepte de retirer mon sous-amendement, monsieur le président.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. Mon propos s’inscrira dans la continuité de celui de Jacky Le Menn. Monsieur Vasselle, je vous ferai observer que nous aurions pu reprendre votre sous-amendement, même si nous ne l’avons pas fait. En effet, la rédaction de ce dernier confortait pleinement, selon nous, le texte proposé par M. le président de la commission, sur lequel nous nous étions mis d'accord ce matin, en particulier son dernier alinéa, ainsi rédigé : « Ce projet fait l’objet d’une contractualisation entre le directeur général de l’agence régionale de santé et les directeurs des organismes et services d’assurance maladie de son ressort […] ». Pour notre part, nous aurions préféré une autre rédaction, selon laquelle la contractualisation aurait été conclue « entre le directeur général de l’agence régionale de santé et le représentant, au niveau régional, de chaque régime ». En effet, la notion de « représentant » est beaucoup plus large. Les différents régimes auraient pu désigner les personnes de leur choix pour exercer cette activité. Ainsi, cela n’aurait pas été obligatoirement le directeur, même si cette solution n’était pas exclue. Une telle rédaction aurait à mon avis répondu davantage aux souhaits des responsables des différentes caisses, qui n’ont pas manqué de saisir les divers membres de cette assemblée. Nous regrettons donc que le sous-amendement n° 1336 ait été retiré, mais nous ne le reprendrons pas, parce que cette démarche risquerait de susciter quelques perturbations (Sourires .), et nous soutiendrons l’amendement n° 1010 rectifié, comme l’a indiqué Jacky Le Menn.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Tout d'abord, madame la ministre, pour répondre à votre propos liminaire, je ne conteste nullement que les travaux de l’agence régionale de santé s’inscrivent dans le cadre de l’ONDAM. « Pourquoi cet amendement ? », me répondrez-vous alors. Tout simplement parce qu’il ne me semble pas nécessaire d’insister de nouveau sur ce point dans le présent projet de loi ! Parmi les missions générales assignées à l’agence régionale de santé, le rapporteur de ce texte devant l’Assemblée nationale a ajouté, à travers un amendement, la mission de « contribuer à la réduction des inégalités en matière de santé et au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ». Dans le contexte de crise économique et sociale que nous connaissons, il est important de réaffirmer, à chaque fois que c’est nécessaire, la nécessité de la lutte contre l’exclusion. Si cet amendement tend à supprimer la référence à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, c’est non pas pour que celui-ci ne soit pas respecté, mais pour que l’on cesse d’insister surtout sur l’objectif comptable de la maîtrise des dépenses !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne me contenterai pas d’émettre un avis défavorable, comme je pourrais le faire, car, avec cet amendement, nous touchons à l’essentiel. Aux termes du projet de loi, tel qu’il résulte des travaux de votre commission, mesdames, messieurs les sénateurs, les ARS exercent leur mission dans le respect des objectifs de la politique nationale de santé, des principes de l’action sociale et médico-sociale et des principes de l’assurance maladie. Monsieur le sénateur, pourquoi proposer de rayer d’un trait de plume la référence à l’assurance maladie, sans toucher au reste du texte ? Je ne perçois pas la logique de ce choix, d’autant que l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale auquel il est fait référence ici précise notamment que « l’État, qui définit les objectifs de la politique de santé publique, garantit l’accès effectif des assurés aux soins sur l’ensemble du territoire » et que « les régimes d’assurance maladie […] concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique définis par l’État ». Au cours de notre débat, il n’est pas inutile de rappeler ces principes, qui semblent parfois oubliés par certains orateurs. Et cet alinéa n’est nullement superflu ! Je le répète, comment ne pas faire référence à ces principes ? Nous parlons sans cesse du pacte de 1945, pour nous en prévaloir et le défendre, mais nous n’évoquons jamais ce qui en fait véritablement la substance. L’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale s’inscrit parfaitement dans notre projet : une mobilisation en faveur de la santé de tous nos concitoyens, par le biais d’un rapprochement entre les moyens de l’État et ceux de l’assurance maladie. C’est dans ce cadre que s’inscrivent les ARS, qui rénovent nos organisations et nos modes d’action afin d’assurer la mise en œuvre effective des principes et des droits qui fondent notre système de santé. C’est pour cette raison, presque ontologique, que je m’oppose à cet amendement ! Je demande donc à M. Daudigny de bien vouloir le retirer, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG refusent que les agences régionales de santé soient chargées, en plus de leur mission de gestion et de pilotage de l’offre de soins, de la gestion du risque maladie, même si celui-ci mériterait d’être mieux défini. Si nous sommes opposés à cette gestion du risque par les agences régionales de santé, c’est parce que nous considérons, comme le suggérait d’ailleurs le rapport Bur, que l’association des deux missions dans une seule structure pourrait entraîner un certain nombre d’inconvénients, notamment au regard de la tentation d’ « étatisation de l’assurance maladie ». Madame la ministre, vous avez vous-même reconnu l’existence de ce risque devant la commission présidée par M. Bur, mais vous ne semblez plus vouloir l’assumer aujourd’hui. Une telle étatisation du système de santé, reposant sur la gestion de l’offre, d’une part, et sur la gestion du risque, d’autre part, c'est-à-dire à la fois sur la création de l’offre de soins et sur son financement, pourrait faire naître d’évidents conflits d’intérêts. En effet, la principale mission du directeur de l’agence régionale de santé est de réduire les dépenses publiques. Il est donc à craindre que ce responsable, ne pouvant influer sur le financement des soins et devant justifier à son ministère de tutelle de l’efficacité des politiques qu’il mène en matière de réduction de coûts, ne soit tenté de diminuer l’offre de soins elle-même. Je vous renvoie d’ailleurs à notre débat antérieur sur les fusions autoritaires d’établissements qu’il pourrait décider. Madame la ministre, ce projet de loi est un pas de plus vers ce qui s’apparente, texte après texte, à un démantèlement de notre système de protection sociale. En effet, à travers cet article 26, vous entendez peser sur la dépense de santé tout en réduisant l’offre de soins. En procédant à une fausse régionalisation, vous voulez accaparer des pouvoirs qui ne sont aujourd’hui pas les vôtres. Disons le clairement, en confiant la gestion du risque aux agences régionales de santé, au sein desquelles le conseil de surveillance ne donne que l’illusion de responsabilités partagées, vous entendez revenir sur la gestion paritaire de l’assurance maladie, et plus particulièrement sur la gestion du risque. En effet, le conseil de la CNAM, où siègent les organisations syndicales et patronales ainsi que les représentants d’institutions intervenant dans le domaine de l’assurance maladie, ne disposera plus d’aucun pouvoir. Ce conseil, qui est un organe politique, n’aura plus aucune raison d’être, et vous pourrez ainsi librement, par le biais des directeurs des agences régionales de santé que vous avez nommés, disposer d’un pouvoir que nous avions décidé de confier en partie aux partenaires sociaux. Il s’agit donc bien d’une reprise en main par le pouvoir, aux seules fins de réaliser des économies. C'est pourquoi, mes chers collègues, nous vous proposons d’adopter cet amendement.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Selon la rédaction proposée pour l’article L. 1431-1 du code de la santé publique, l’agence régionale de santé, puisque tel est désormais le nom de cet organisme, exerce ses compétences « sans préjudice […] de celles des collectivités territoriales et des établissements » que sont l’AFS, l’Agence française du sang, l’AFSSA, l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments, l’AFSSET, l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, le Comité national de santé publique et l’Agence de la biomédecine ». Cette précision est d’importance. Elle illustre dans les faits l’application qui devrait être faite du principe de subsidiarité, au nom duquel, comme le précisait Mme la ministre à l’Assemblée nationale, les compétences des collectivités territoriales seront protégées. Mais il en va tout autrement de la question de l’articulation entre les politiques existantes. Certes, les deux commissions de coordination des politiques prévues à l’article L. 1432-1 participent de cette articulation. Pour autant, il nous paraît important de préciser dans la loi qu’il est du ressort et de la responsabilité finale des ARS de veiller à l’effectivité de ces liens. Cette rédaction n’est donc pas superflue, comme on pourrait le penser de prime abord. Bien au contraire, elle précise et clarifie le rôle et donc la responsabilité des ARS au regard de l’existence de ces articulations. À défaut, il leur appartiendra de prendre les dispositions propres à en garantir la mise en œuvre. Compte tenu de la lettre et de l’esprit de la loi de décentralisation de mars 1982 et plus spécifiquement des dispositions contenues dans la loi du 13 août 2004 concernant les compétences des collectivités territoriales et de l’État pour le secteur médico-social, il est important que la loi puisse poser le principe de la recherche permanente de la meilleure articulation de ces politiques pour lesquelles les interactions et les recoupements sont nombreux.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je veux préciser et mettre en cohérence les dispositions relatives aux missions des ARS. La rédaction de l’article L. 1431-2 sur le contenu détaillé des missions des ARS procède à des simplifications très utiles du texte initial. Le texte était particulièrement dense, et un travail de simplification est sans doute bienvenu. Certains points méritent tout de même une précision pour conserver la cohérence d’ensemble du texte. Ils feront l’objet de différents amendements qui vous seront proposés concernant les missions des ARS. M. Alain Vasselle s’en réjouira sans doute, les agences devront d’abord et avant tout mettre en œuvre des politiques nationales de santé. Il n’y a aucune ambiguïté à cet égard. Pour autant, il me semble utile de laisser la possibilité au niveau régional de renforcer et de compléter ces objectifs en fonction des problématiques des différentes régions françaises. L’ARS doit pouvoir compléter ces exigences nationales. Les ARS peuvent – et c’est là tout leur intérêt – renforcer l’ancrage territorial des politiques de santé ajustées aux besoins de ces territoires. Elles doivent par conséquent pouvoir les décliner de la manière la plus pertinente possible. L’objet de cet amendement est donc de permettre aux ARS de définir, dans le respect plein et entier des politiques nationales, des objectifs régionaux de santé, en toute cohérence avec ce que prévoit déjà le code de la santé publique depuis la loi d’août 2004.
Jean DESESSARD - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Après avoir écouté tout le monde, j’aimerais à mon tour le signaler : je suis, moi aussi, favorable à la création des agences régionales de santé ! Et comme d’autres, j’aurais aimé que M. Alain Vasselle maintienne son sous-amendement n° 1336. En matière de précision, madame la ministre, je dirai que vous en faites trop ! (Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) En effet, le texte précise déjà que « les agences régionales de santé sont chargées, en tenant compte des spécificités de chaque région, […] de mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique » – c’est donc la politique de santé nationale. Il s’agit là, par conséquent, de la mise en œuvre. J’en viens à la détermination des objectifs. En quoi ces objectifs seraient-ils contraires à la politique nationale ? Ou alors, c’est qu’ils seraient adaptés à la région, et cela figure donc déjà au travers des mots : «  spécificités de chaque région ». Les quelques mots que vous souhaitez ajouter, madame la ministre, n’apportent rien ! À moins – et c’est le sens de mon intervention – qu’il ne s’agisse d’objectifs de résultat , comme on en voit dans l’administration ! Par exemple, dans la police, il faut un certain nombre d’arrestations.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-20
Date: 2009-05-20
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. L’article 26, qui ouvre le titre III de ce projet de loi, instaure les agences régionales de santé et trace les missions et les compétences de celles-ci. Nous pourrions alors nous attendre à une définition des missions s’appuyant sur les besoins de la population ; or il n’en est rien. Les seuls objectifs semblent être la mise en œuvre au niveau régional du respect des textes et des politiques publiques définies a minima nationalement, dans le cadre d’une restriction budgétaire généralisée. Dans cet article, lorsque l’on parle de territoire, il s’agit d’un périmètre structurel, désincarné, et non d’un lieu de vie, d’une population particulière avec ses propres caractéristiques et ses propres besoins. Nous le regrettons. Le seul traitement comptable et technocratique, que l’on voit poindre derrière cette réforme, à partir d’outils de gestion fondés sur des ratios nationaux, ne permet pas de prendre en compte la réalité de terrain, ses contraintes spécifiques ni ses potentialités. Nous le savons tous, la maladie ne se répand pas de façon uniforme sur l’ensemble du territoire national. Chaque territoire dispose ainsi d’un profil spécifique, les gens qui y vivent étant porteurs d’histoires particulières et de besoins qui leur sont propres, liés entre autres choses à leur âge, à leur environnement, à leur activité, à leur milieu social et à leur bassin de vie. C’est pourquoi nous voulons préciser dans le texte que les ARS sont chargées de mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique définie à partir « des besoins de la population ». C’est le sens de cet amendement qui vise à compléter le texte proposé pour l’article L. 1431-2.