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Adrien GIRAUD - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Adrien GIRAUD

M. Adrien Giraud. Nous en arrivons au fameux article 37 traitant de la participation de 18 euros pour tous les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 91 euros. Jusqu'ici, seuls les actes médicaux d'un montant inférieur à 91 euros faisaient l'objet d'une participation acquittée par l'assuré. Pour tout acte coûtant plus, l'assuré était dispensé de toute participation. Cependant, le Gouvernement a annoncé sa volonté d'asseoir, par voie réglementaire, un forfait de 18 euros sur tous les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 91 euros. L'examen de cet article 37 nous donne l'occasion d'affirmer notre ferme opposition à une telle mesure. C'est pourquoi, par le présent amendement, nous en demandons la suppression. Cet article vise à instaurer une mesure de coordination avec la disposition réglementaire qu'envisage de prendre le Gouvernement. Il ne s'agit que de mettre en cohérence la législation relative au forfait journalier acquitté par les patients hospitalisés avec les mesures réglementaires en préparation et de faire en sorte que les assurés hospitalisés s'acquittent dorénavant non seulement du forfait journalier mais aussi de la participation de 18 euros par acte médical. Nous sommes opposés à l'établissement d'un tel forfait sur les actes médicaux d'un montant supérieur à 91 euros parce que cette mesure est trompeuse. Elle ne se justifie que pour des raisons petitement comptables. Le nouveau forfait ne devrait, en effet, rapporter que 100 millions d'euros à l'ensemble des régimes de base. Il ne peut s'agir d'une mesure de responsabilisation de l'assuré. En effet, on ne choisit pas de subir une lourde opération. Les actes sur lesquels devrait porter le forfait de 18 euros ne sont, la plupart du temps, pas optionnels pour les malades. Cette mesure est trompeuse parce que le Gouvernement prétend en faire supporter la charge par les organismes complémentaires. Le président de la Mutualité française rappelait encore, la semaine dernière, qu'elle contraindrait les organismes complémentaires à augmenter leurs cotisations. Ce sera in fine à l'assuré de payer. Que se passera-t-il pour les assurés incapables de s'offrir une assurance complémentaire, dont le coût deviendra pour eux prohibitif ? Ces assurés-là, trop riches pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire et trop pauvres pour s'offrir une complémentaire normale, devront se contenter de leur régime de base. C'est donc une assurance maladie à deux vitesses qui se profile derrière l'innocent article 37, un système à l'américaine.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Nous demandons, nous aussi, la suppression de l'article 37. En effet, l'instauration du forfait de 18 euros pour les soins lourds constitue, à n'en pas douter, la mesure la plus explosive de ce projet de loi. Il est bien évident que l'on ne choisit pas de se faire opérer et que l'on est là bien loin d'une médecine dite de confort. En mettant un terme à la gratuité de certains soins, le Gouvernement remet en cause un système mis en place en 1955. C'est à cette date que les pouvoirs publics ont décidé de supprimer la participation de l'assuré dès lors qu'il bénéficie d'un acte thérapeutique ou diagnostique dont le coefficient est supérieur ou égal au K50. Cette exonération totale du ticket modérateur, aujourd'hui remise en cause dans ce projet de loi, est remplacée par une exonération forfaitaire partielle de 18 euros à la charge des patients ou de leur mutuelle, mais mes prédécesseurs ont dit ce qu'ils pensaient de l'appréciation portée par le président de la mutualité française, M. Davant, sur cette mesure. Cette exonération partielle est d'autant plus inadmissible que cette somme sera prélevée non seulement sur des actes fréquemment pratiqués, comme une appendicectomie ou une ablation des amygdales, mais aussi pour des opérations à haut risque par exemple dans le domaine de la cardiologie ou de la cancérologie. Malheureusement, ce n'est pas la première fois que le Gouvernement s'en prend à ce dispositif. En effet, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait déjà limité les cas d'exonération du ticket modérateur à l'hôpital, de telle sorte que, depuis le 1 er janvier 2004, tous les assurés sociaux doivent payer le ticket modérateur pour l'ensemble des actes ou prestations effectués avant ou après le séjour hospitalier. Il est désespérant de constater qu'un pas de plus est aujourd'hui franchi vers le recul de la solidarité nationale. En effet, si l'on y ajoute l'augmentation du forfait hospitalier et l'instauration du forfait de 1 euro par consultation, on observe que le transfert se fait de plus en plus à la charge des assurés sociaux et que le remboursement des soins est de moins en moins important. La sécurité sociale vient de fêter ses soixante ans. Non seulement elle est ruinée - si c'était une société anonyme, elle serait en faillite - mais, plus grave encore, on lui a volé ses idéaux et sa raison d'être !
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Vous avez bien compris, monsieur le ministre, que je l'avais fait intentionnellement ! (Nouveaux sourires .) Il s'agit de la mesure la plus inégalitaire de ce projet de loi. De toute évidence, les principes d'universalité et de solidarité qui avaient présidé à la création du régime de sécurité sociale sont aujourd'hui contrebattus. Nous faisons un pas de plus vers le modèle américain et la privatisation rampante. Le forfait de 18 euros que les assurés devront acquitter pour les interventions médicales lourdes n'est pas seulement critiqué ; il fait quasiment l'unanimité contre lui. Je relaie à cet égard mes collègues, mais aussi l'ensemble des syndicats de salariés et des associations de patients et d'usagers - la Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, la FNATH, le Comité interministériel consultatif des services sociaux, le CISS, l'UFC-Que Choisir, l'association AIDES de lutte contre le sida -, plusieurs syndicats de médecins - MG France, la Coordination médicale hospitalière, la CMH, l'Union des chirurgiens de France, l'UCDF -, la Fédération hospitalière de France, la FHF, la Mutualité Française. Tous ont manifesté leur opposition à cette mesure. Même la Fédération française des sociétés d'assurances a émis de très vives réserves ! Or vous persistez et vous signez ! Parmi tous arguments développés par ces personnes, aussi nombreuses que diverses, trois principales critiques sont adressées au Gouvernement. La première est une critique de forme. Le forfait à 18 euros résulte d'un arbitrage gouvernemental effectué sans concertation aucune, en catimini et annoncé à la télévision, à la stupéfaction générale, le lendemain de la conférence de presse de M. le ministre. Ainsi le Gouvernement affiche-t-il, au-delà de cette décision, tout son mépris à l'égard de la nouvelle gouvernance, qu'il avait pourtant souhaité instaurer via la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. La deuxième critique porte sur le fait que cette mesure constitue une nouvelle sanction financière infligée aux assurés. Une de plus, serait-on tenté de dire, tant la liste en est déjà longue : multiplication des franchises, sanctions en cas de non-présentation du dossier médical personnel -  vous y viendrez, même si vous avez pris du retard sur cette mesure -, ou encore pénalités en cas de non-consultation de son médecin traitant. Quoi qu'on en dise, l'effort est loin d'être équitablement partagé. Et encore ne connaissons-nous pas encore tous les coups bas ...
Guy FISCHER - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. La troisième et dernière critique est fondée sur le fait que cette disposition constitue une rupture radicale par rapport aux fondements de l'assurance maladie. Certes, cette rupture n'est pas un coup de tonnerre dans un ciel sans nuages et le terrain avait été soigneusement préparé. Jean-François Mattei avait notamment établi, au début de janvier 2004, un ticket modérateur de 30 % sur tous les soins précédant ou faisant suite à des actes cotés en K50 ou plus. Or un rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie établit que cette mesure, qui touche en particulier les transports sanitaires, les actes infirmiers et de kinésithérapie, n'a permis de réaliser qu'un tiers des 600 millions d'euros d'économies escomptés en année pleine. À la lumière de ce précédent, on peut d'ores et déjà parier que le forfait de 18 euros aura un effet relativement faible sur le niveau des dépenses de santé. En revanche, il renforcera des logiques qui sont déjà malheureusement à l'oeuvre et dont les conséquences sont substantielles à deux niveaux. Tout d'abord, à un premier niveau, les inégalités vont se développer dans le domaine de la santé. Ensuite, à un second niveau, la franchise instaurée sur les actes médicaux lourds montre que le Gouvernement veut opérer un changement de système de protection sociale et qu'il organise le passage à un système d'assurance individuelle, en diminuant la prise en charge de base. Il s'agit d'un tournant inacceptable que le Gouvernement souhaite faire prendre à notre système de solidarité nationale, et nous le condamnons fermement. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
Claude DOMEIZEL - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Claude DOMEIZEL

M. Claude Domeizel. Il est vrai que cela aurait été difficile ! Monsieur le président de la commission, les propos qui ont été tenus n'étaient pas excessifs, ils étaient à la mesure de l'indignation générale suscitée par une mesure que, dans un premier temps, vous avez essayé de dissimuler. Très vite, devant le tollé des associations d'usagers, des syndicats de salariés comme des organisations médicales, vous avez tenté, mais sans y parvenir, de minimiser l'impact de cette mesure en assurant, ce qui était tout de même audacieux, que les patients ne supporteraient pas la contribution qui leur était demandée puisqu'elle serait prise en charge par les mutuelles. Mais, monsieur le ministre, l'argent des mutuelles ne vient pas de la lune ! Ce sont les cotisations qui renflouent les caisses des mutuelles et ce sont les assurés qui les paient ! N'oublions pas que soit pour des raisons de culture, soit par manque de moyens, nombreux sont ceux, en particulier chez les plus modestes des travailleurs mais également chez les plus modestes des retraités, qui n'ont pas de mutuelle. En outre, monsieur le ministre, combien de fois le forfait sera-t-il multiplié si, pour une même affection, le patient doit subir plusieurs examens ou interventions et verser chaque fois 18 euros ? Enfin, le montant du forfait va être fixé par décret. Vous avez annoncé qu'il serait de 18 euros. Mais vous avez déjà porté tant de coups à notre système de santé depuis que vous êtes aux affaires et demandé tant de fois aux assurés de mettre la main à la poche, avec le forfait journalier hospitalier ou le forfait de 1euro par consultation, que je ne vois pas ce qui pourrait arrêter votre gouvernement. Je m'inquiète d'autant plus qu'on vous laisse finalement les mains libres puisque, par décret, vous pouvez fixer le forfait à 18 euros, ou à plus si l'envie vous en prend ! C'est la raison pour laquelle, n'ayant été convaincus ni par votre démonstration ni par celle du président de la commission, nous persistons à demander à nos collègues de voter la suppression de l'article 37.
François AUTAIN - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous sommes opposés à cet article, dont nous demandons la suppression, pour une raison de fond, et les arguments du ministre ne nous ont pas convaincus. On voudrait nous faire croire que, parce que le taux de couverture par les régimes obligatoires de base est faible pour certaines maladies et plus élevé pour d'autres maladies, il faudrait aligner le taux de couverture de base de ces dernières sur celui des premières, alors que nous estimons que les taux de couverture des soins par les régimes obligatoires de base sont insuffisants et devraient, au contraire, être augmentés. Or cette mesure, qui fait suite à beaucoup d'autres, va à l'encontre de cet objectif puisqu'elle réduit le périmètre des soins pris en charge par les régimes de base en mettant une part de plus en plus importante à la charge des organismes complémentaires, alors que les cotisations à ces organismes ne sont pas fondées sur les mêmes principes. Je récuse l'idée, répétée par M. About, selon laquelle le forfait ne coûtera rien aux organismes complémentaires et, par conséquent, aux assurés. Vous savez très bien que les économies potentielles - à mon avis illusoires - que les organismes complémentaires vont réaliser à la suite du retrait du marché d'un certain nombre de médicaments ne seront pas au rendez-vous. Dans la plupart des cas, si les prescriptions de ces médicaments cessent, elles seront remplacées par des prescriptions de traitements alternatifs qui, vraisemblablement, coûteront plus cher et donneront lieu à des remboursements complémentaires aussi élevés si ce n'est supérieurs aux économies que les organismes complémentaires devraient réaliser. Enfin, dernier argument, il s'agit d'un forfait et l'on sait très bien que le Gouvernement peut, par simple décret, à tout moment en augmenter le montant. C'est ce qui s'est produit pour le forfait hospitalier puisqu'il est cette année à 15 euros et qu'il va sans cesse augmenter dans les années futures. Quant au forfait de 1 euro, vous le distinguez des autres forfaits, mais, à mon avis, il leur est tout à fait comparable. Vous refusez son remboursement par les organismes complémentaires, mais je ne suis pas certain que les assurances privées vont suivre vos observations. On a pu constater hier qu'il était très difficile de mettre en place les contrats de responsabilité et qu'il existerait aussi des contrats non responsables. Vous accentuez aujourd'hui une évolution inacceptable enclenchée depuis quelques années déjà et c'est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.
Gérard DELFAU - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Gérard DELFAU

M. Gérard Delfau. Monsieur le ministre, je vous ai écouté avec attention : vous maniez le paradoxe et l'argumentation biaisée avec une assurance qui me déconcerte malgré mon expérience des débats ! (M. le ministre délégué proteste.) Vous avez dit comme le président de la commission, ce qui m'étonne encore plus, que la mesure que vous proposiez représentait un gain fort pour les organismes complémentaires. Vous avez parlé d'avantages que ces organismes auraient obtenus et qui ne seraient que partiellement compensés par la conséquence de cette mesure sur l'équilibre financier de leur budget. Vous avez dit aussi, ce qui m'a laissé stupéfait, que cette mesure allait améliorer la prise en charge financière des patients. C'est là, monsieur le ministre, que l'argumentation est biaisée. C'est un raisonnement, monsieur le ministre, que l'on peut tenir dans cet hémicycle sans risque étant donné, hélas ! le rôle du Parlement dans notre Constitution, mais qui ne tiendra pas un instant quand les patients paieront ces 18 euros et quand ils se rendront compte que le coût de cette couverture, pour ceux qui en ont une, a encore augmenté. Il s'agit d'un cas typique de transfert de charge au détriment des patients et, plus précisément, au détriment de certains d'entre eux. En effet, avec d'un côté la CMU exonérée, ce qui est bien, de l'autre les assurances privées facilitées pour les classes aisées, non seulement cette mesure va frapper les catégories sociales qui n'ont pas les ressources nécessaires pour financer une assurance complémentaire, mais elle va aussi atteindre de plein fouet - et c'est ce qui fera réagir les Français - les classes moyennes. Une fois de plus, ceux dont les salaires représentent environ deux fois le niveau du SMIC se voient imposer une charge dont les catégories aisées peuvent se dispenser et que la solidarité nationale allège ou supprime pour les catégories sociales les plus pauvres. Vous atteignez une fois de plus ces salariés des classes moyennes et ces modestes retraités qui sont et qui resteront -  notamment à cause de la fiscalité que vous instaurez, et je fais là allusion au débat en cours à l'Assemblée nationale - les principales victimes de cette législature. Un jour, des comptes vous seront demandés dans les urnes et, ce jour-là, monsieur le ministre, ce ne seront plus des arguments biaisés ou des paradoxes qu'il faudra manier, car les Français voient ce qu'ils peuvent faire avec des salaires qui, hélas ! sont stables ou en régression alors que le coût de la vie augmente. Voilà, monsieur le ministre, la réalité de cette mesure. Si vous vous obstinez à la faire voter par le Parlement, nous en reparlerons souvent dans les années qui viennent.
André LARDEUX - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Je crois qu'il faut relativiser les choses. Par ailleurs, on dit que le système est en difficulté. C'est un diagnostic que tout le monde partage. Mais ceux qui parlent de faillite me font penser aux passagers d'un navire qui a une voie d'eau et qui refusent d'écoper sous prétexte que ce n'est pas leur travail. On est un peu dans ce cas de figure. Quant aux mutuelles, je n'ai pas entendu dire, du moins dans les contacts que j'ai eus, qu'elles considéraient la charge comme insupportable. Je ne vais pas revenir sur les arguments que M. le ministre a exposés, mais il faut bien dire que le solde pour les mutuelles est plutôt positif. Dans mon département, par exemple, chaque fois qu'une maison de retraite privée se restructure, les mutuelles sautent sur l'occasion et financent les travaux. Il en résulte de belles maisons de retraite, bien fonctionnelles, mais qui ne sont pas réservées aux plus modestes parce que leurs prix de journée sont les plus élevés du département du Maine-et-Loire. Donc, relativisons les choses, mes chers collègues. Plutôt que de dénigrer et de se faire de la publicité à bon marché sur le dos du Gouvernement, retroussons nos manches et adoptons cet article. Bien entendu, le groupe de l'UMP votera contre ces amendements.
Adrien GIRAUD - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Adrien GIRAUD

M. Adrien Giraud. Le présent amendement a pour objet de supprimer l'extension à la presse écrite des règles contraignantes en vertu desquelles les publicités alimentaires contiennent un message à caractère sanitaire ou les annonceurs versent une contribution financière. L'article 38 modifie l'article L. 2133-1 du code de la santé publique, issu de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. En vertu de la rédaction actuelle de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique, les industriels de l'agroalimentaire ont le choix, soit d'apposer sur tout message publicitaire télévisé ou radiodiffusé et action de promotion une information à caractère sanitaire, soit de payer une taxe. Or, l'article 38 du PLFSS pour 2006 élargit le champ d'application de cette disposition à tous les médias, y compris la presse écrite, le cinéma, l'affichage et Internet, pourtant explicitement exclus de la loi relative à la politique de santé publique que nous votions l'année dernière. Nous sommes défavorables à un tel élargissement, car il intervient dans un contexte difficile pour l'industrie alimentaire qui doit faire face à des charges accrues, comme l'augmentation importante du coût de l'énergie, et à une suspicion systématique de la part de l'administration et des médias. Mais l'article 38 sera aussi néfaste pour les médias auxquels la mesure est élargie. Il sera susceptible de priver, par exemple, une presse écrite fragile de ressources publicitaires vitales.
Philippe BAS (ministre délégué.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Philippe BAS
Fonction: ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 114 qui, s'il était adopté, pourrait entraîner un risque de rupture d'égalité entre les médias, ce qui poserait un problème de constitutionnalité. En effet, le fait de créer une échappatoire pour un support aussi important que la presse écrite attirerait vers ce seul support les publicités que nous voulons combattre. Cela constituerait une sorte d'appel d'air qui se retournerait contre l'objectif de santé publique que nous partageons tous. Si le Gouvernement est, comme chacun le sait, extrêmement attentif à la situation de la presse écrite, dont la situation financière doit être améliorée en ce qu'elle apporte une contribution irremplaçable à la démocratie, ce n'est pas par le biais du problème posé par la santé publique qu'il convient de lui apporter un soutien. En effet, ce dernier se traduirait par une augmentation des recettes provenant de la publicité, avec une incidence sur les comportements qui entraînent précisément l'obésité. Le Gouvernement a consacré 280 millions d'euros d'aides à la presse écrite dans le budget de 2005, soit une augmentation de près d'un tiers par rapport à 2004, et il maintiendra cet effort en 2006. C'est la raison pour laquelle il émet un avis défavorable sur cet amendement. En revanche, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 38, présenté par la commission. Enfin, pour les mêmes raisons que celles qu'a exprimées la commission, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 187.
Gérard DÉRIOT (rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.) - Sénat - 2005-11-18
Date: 2005-11-18
Orateur: Gérard DÉRIOT
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.

M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, cet amendement fait suite au rapport sur la prévention et la prise en charge de l'obésité, intitulé Obésité : comprendre, aider, prévenir , que j'ai eu l'honneur de présenter au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, l'OPEPS. Dans ce rapport, nous avons mis l'accent sur le fait que, s'il était nécessaire de développer la consommation de fruits et légumes, il apparaissait, hélas ! que ces produits étaient beaucoup plus chers que les produits gras et les produits sucrés. En outre, ainsi que le rappelait tout à l'heure notre collègue Guy Fischer, étant donné que l'obésité est surtout répandue parmi les couches sociales les plus défavorisées, l'effet prix apparaît comme un facteur aggravant quant au développement de l'obésité au sein de ces populations. Dès lors, deux solutions sont possibles, dont l'une consisterait à taxer un peu plus les produits gras et les produits sucrés. Cependant, cette mesure nous semble tout à fait inefficace, car, en fin de compte, cette taxation ne serait jamais suffisante et pénaliserait encore plus les couches sociales les plus défavorisées. C'est pourquoi nous avons souhaité, dans ce rapport, que soit ouverte la possibilité de « subventionner » le prix des fruits et légumes, sans, bien évidemment, que cela pénalise les producteurs qui doivent, eux, bénéficier de tarifs intéressants pour pouvoir vivre de leur production. C'est dans cette optique que nous avons déposé cet amendement, afin que, que dans un délai d'un an à compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur les différents instruments fiscaux permettant de diminuer le prix relatif des fruits et des légumes et sur leur efficacité comparée. Une telle disposition serait de nature, monsieur le ministre, à diminuer le phénomène de l'obésité dans notre société.