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Yvon COLLIN - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Yvon COLLIN

M. Yvon Collin. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 se caractérise par un triste record historique : un déficit de 30 milliards d’euros ! La fuite en avant, qui est sans doute un peu moins rapide, et je vous en donne acte, se poursuit. Tout le monde en convient, M. le rapporteur général Alain Vasselle l’a rappelé, la situation de notre système de protection sociale est, plus que jamais, inquiétante, voire alarmante. Certes, la crise rend le contexte économique particulièrement difficile, ce qui contribue à l’effondrement des recettes. La reprise de la croissance, même dans les hypothèses les plus favorables, ne suffira pas à rétablir l’équilibre de nos comptes sociaux, l’ampleur des besoins ne faisant que s’accentuer, sous l’effet notamment des évolutions démographiques. Il nous faut donc composer avec ces données structurelles défavorables. Malheureusement, votre projet de loi, madame la ministre, fait preuve d’une trop grande frilosité. Il est en effet inconcevable de transférer à nos enfants ou à nos petits-enfants le financement de déficits aussi importants. Si l’on veut enrayer ce cercle vicieux, il est nécessaire d’entreprendre de véritables réformes de fond. Nous aurions pu, ou dû, aller plus loin en ce sens. La chasse à certaines niches sociales, exemptées ou très peu assujetties aux prélèvements sociaux, constitue l’une des mesures phares de ce texte. Vous avez également souhaité doubler la contribution employeur sur les retraites chapeau versées par une entreprise à ses cadres et hauts dirigeants, ainsi que le taux du forfait social sur un certain nombre d’assiettes exonérées de cotisations sociales. Bien sûr, on ne peut que se féliciter de telles mesures. Mais celles-ci nous semblent, hélas ! très nettement insuffisantes. Une réforme plus profonde aurait dû être proposée, notamment pour ce qui concerne les niches fiscales dont le bien-fondé est contestable. Avec plusieurs de mes collègues du RDSE et, au premier chef, M. Gilbert Barbier, nous avions déposé des amendements visant, dans un souci d’équité sociale et d’efficacité, à exclure l’augmentation de la CSG et de la CRDS des impositions directes prises en compte pour l’application du bouclier fiscal. Je regrette très vivement qu’ils n’aient pas reçu le soutien de notre assemblée, alors qu’ils constituaient, à mon sens, une étape importante.
Yvon COLLIN - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Yvon COLLIN

M. Yvon Collin. Je regrette également la suppression par la commission mixte paritaire d’une disposition défendue par Gilbert Barbier et adoptée par le Sénat. Il s’agissait d’imposer aux sages-femmes de communiquer au médecin traitant les informations qu’elles recueillent lors des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, et ce dans le souci d’assurer un meilleur suivi de la patiente. À vrai dire, nous ne comprenons pas en quoi cette mesure pose un problème. Enfin, devant la méthode employée par le Gouvernement, je souhaite vous faire part de ma surprise et de mes regrets. En effet, à l’issue des travaux de la commission mixte paritaire, ce dernier a déposé des amendements substantiels, en vue de faire adopter une rédaction du texte qui lui convienne davantage. Hier, nous avons eu droit à une deuxième délibération sur la première partie du projet de loi de finances pour 2010 ; aujourd’hui, parce que le texte de la CMP, qui est un texte de compromis entre députés et sénateurs, ne lui convient pas, le Gouvernement use de prérogatives peu respectueuses des droits du Parlement. Je pense notamment à votre volonté, madame la ministre, d’écarter de la procédure d’alerte les dépenses exceptionnelles liées à la grippe A. En effet, le Sénat avait supprimé la disposition en vertu de laquelle le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale ne serait pas pris en compte par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie, dans la perspective d’un risque de dépassement de l’ONDAM. La décision unanime du Sénat de supprimer cet article a été confirmée par la commission mixte paritaire. Pourtant, vous rétablissez cette disposition, au motif qu’elle permet de neutraliser l’impact des dépenses liées à la grippe A dans l’évaluation d’un risque de dépassement de l’ONDAM par le comité d’alerte. En réalité, madame la ministre, vous faites tout pour éviter le déclenchement des mesures prévues par le comité d’alerte. Car, si ce dernier constatait que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’ONDAM, il vous demanderait de prendre les mesures nécessaires, c’est-à-dire de prendre vos responsabilités ! (M. Guy Fischer s’exclame.) C’est par le même procédé que vous réservez la couverture d’assurance aux chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens, alors que nous en avions prévu l’extension à tous les médecins libéraux.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, arrivés quasiment au terme de l’examen du PLFSS pour 2010, je tiens à revenir sur ce qui constitue pour nombre d’entre nous une injustice majeure. Je veux parler de la révision de la MDA, la majoration de la durée d’assurance, ces fameux huit trimestres de retraite perçus jusqu’à présent par les femmes au titre de l’éducation des enfants. Cette révision de la majoration de la durée d’assurance, qui consiste à rendre possible la division par deux de cette compensation pour les femmes, doit être prétendument opérée au titre de la « lutte contre les discriminations » et de la « lutte contre les inégalités ». C’est intéressant ! En effet, c’est précisément pour tenter de réduire les inégalités économiques entre les femmes et les hommes en général, et les inégalités de retraites en particulier, que la MDA avait été mise en place au début des années soixante-dix... À l’époque, il s’agissait de compenser les inégalités dont souffraient les femmes,…
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Précisément, l’ONDAM a été construit sur la base des éléments disponibles en septembre 2009 et n’intégrait pas les dépenses liées à la pandémie grippale, dont on ignore à ce jour le coût. Il est d’ailleurs tout à fait significatif que ceux qui souhaitaient intégrer celles-ci dans l’ONDAM n’aient avancé aucune évaluation chiffrée. D’ailleurs, je ne le leur reproche pas, car, comme moi, ils sont incapables de mesurer l’impact d’une telle pandémie. Ce matin, sur une radio périphérique, un épidémiologiste déclarait ne pas savoir lui-même si nous serions confrontés à un ou à plusieurs pics pandémiques. Voyez, même un spécialiste de ces questions fait part de son ignorance en la matière ! Comme le rappelle la Cour des comptes, la détermination de l'ONDAM a pour objectif de contribuer à la régulation des dépenses de soins, alors que, par nature, les dépenses induites par une situation pandémique peuvent difficilement faire l'objet d'une procédure de régulation. Évidemment, le déclenchement d'une procédure d'alerte n’est pas, contrairement à ce que certains croient – je vous rassure, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne vise personne au sein de cette assemblée –, une simple déclaration de principe visant à appeler l’attention. Le déclenchement de la procédure d’alerte conduirait à mettre en œuvre des « mesures de redressement »…
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis de la commission des finances.) - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. Monsieur le président, je vous remercie de me laisser m’immiscer quelques instants dans cette dernière partie de la discussion du PLFSS. Afin d’éviter les redites, je préciserai simplement que, sur cet amendement, je m’associe pleinement aux propos de M. le rapporteur général. En tant que rapporteur pour avis de la commission des finances, je regrette vraiment que rien de notre discussion n’ait été retenu dans ce PLFSS (Mme la ministre est dubitative) , parmi les éléments les plus financiers, qu’il s’agisse de la reprise partielle de la dette de la caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, du présent amendement ou de la fameuse convergence tarifaire, sujet sur lequel notre commission avait réussi à convaincre notre assemblée . Madame la ministre, en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances, je précise que mon propos se veut global. Vous-même, monsieur le ministre, dans cette enceinte, au cours du débat organisé hier sur les effectifs de la fonction publique, vous avez parlé de « dérapage » à propos des effectifs de la fonction publique hospitalière. Je vous le dis très amicalement, mais ce sont les termes tels qu’ils sont reproduits dans le compte rendu analytique de la séance.
Dominique LECLERC - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Dominique LECLERC

M. Dominique Leclerc. Ce jour-là, dans le débat, il a toujours été question de ces trois filières. Le présent amendement est donc un mauvais signe en direction de ces professions, et vous le savez très bien. Naguère, à l’issue du concours de l’internat, les jeunes diplômés s’orientaient vers ces filières pour témoigner de leur goût du risque et de la responsabilité, pour assouvir leur passion. Aujourd’hui, il faut le savoir, ces filières sont choisies par défaut. Je ne veux pas être le complice de l’organisation d’une certaine désaffection pour ces filières, dont nos concitoyens risquent de pâtir dans l’avenir. Cet amendement, dont le périmètre est restreint, ne va pas contre ce mouvement. Il est aussi un mauvais signe – un de plus, allais-je dire – en direction de la médecine libérale. Madame la ministre, chaque fois que nous avons manifesté nos inquiétudes en ce qui concerne la responsabilité civile des professionnels, vous nous avez répondu que nos préoccupations n’avaient pas lieu d’être. Or, aujourd’hui, le Quotidien du médecin titre : « La responsabilité civile des établissements de santé : les sinistres graves coûtent toujours plus cher ».
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Par cet amendement à l’article 32 bis A, je veux revenir sur une mesure qui instaure un coefficient correcteur applicable aux tarifs et forfaits annuels dont bénéficient les établissements de santé pour tenir compte des écarts de charges financières résultant d’obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. Je reconnais bien entendu l’apport éminent du secteur privé non lucratif dans notre système de santé, aussi bien dans les missions qu’il exerce que dans le maillage social apporté par les établissements qui interviennent dans des domaines aussi divers que les soins, l’hospitalisation à domicile, le médico-social. Le mécanisme du coefficient correcteur, et je vais m’efforcer de vous en convaincre, est potentiellement injuste et inéquitable. Contrairement aux apparences, ce mécanisme va non pas neutraliser, mais accroître les différences de situation entre les divers secteurs de l’hospitalisation. Il se traduira en particulier par une augmentation des écarts de rémunération entre les établissements privés à but non lucratif et les établissements privés commerciaux. Ce serait d’autant plus contestable que les établissements privés à but non lucratif bénéficient à l’heure actuelle de l’échelle tarifaire du secteur public. Je rappelle par ailleurs que les établissements de santé publics sont eux aussi soumis à des contraintes légales ou réglementaires spécifiques, dans le domaine du droit du travail ou en matière d’achat, qui ne donnent pas lieu à compensation. Si vous ouvrez la boîte de Pandore des demandes reconventionnelles, il n’y a pas de raison de se limiter au secteur privé non lucratif. L’application de ce mécanisme aurait pour conséquence de devoir prendre en compte une multitude de particularismes en matière de politique de rémunération ou de fiscalité locale, et donc de multiplier les échelles tarifaires. Vous voulez que le coefficient correcteur égalise les diverses charges fiscales. Or ces charges varient beaucoup selon les collectivités et il est dans ces conditions bien difficile d’instituer un coefficient correcteur équitable ! L’instauration de multiples coefficients correcteurs conduirait à rendre illisibles les modalités de financement. Ce serait contradictoire, d’une part, avec la mise en œuvre de la tarification à l’activité, qui vise à l’harmonisation des financements, et, d’autre part, avec la démarche de convergence des tarifs entre les différents secteurs. Permettez-moi d’ailleurs de m’étonner que ce soient les mêmes qui plaident pour ce mécanisme et pour la convergence. (M. Nicolas About sourit.) Enfin, la mise en œuvre du coefficient correcteur, et ce n’est pas la moindre des difficultés, se traduirait par des transferts de ressources importants, a minima de 180 millions d’euros. Des expertises complémentaires montrent même que la ponction sur le secteur public au profit des établissements privés à but non lucratif dépasserait sans doute largement cette somme.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le champ d’application de la disposition est particulièrement imprécis. Le coût financier très important de ce dispositif réduirait d’autant les marges de manœuvre pour financer un certain nombre de priorités, telles que la revalorisation du métier d’infirmière dans le cadre du système licence-master-doctorat, le LMD, ou les grands plans de santé publique : Alzheimer, cancer, soins palliatifs. La question du différentiel de charges résultant d’obligations en matière sociale et fiscale sera prise en compte dans le cadre du processus de convergence, au même titre que de nombreux autres aspects. Nous avons besoin de temps – je ne reviens sur le débat sur la convergence. J’ai bien compris que vous souhaitiez des éclaircissements sur un sujet très complexe. Je m’engage devant vous à ce que ce point fasse l’objet de développements approfondis dans le cadre de la présentation au Parlement du prochain rapport sur la mise en œuvre de la convergence. La date de remise de ce rapport a d’ailleurs été avancée au 15 septembre de chaque année par le présent PLFSS. Je vous apporterai les éléments de réponse nécessaires. C’est pourquoi, par cet amendement, je vous propose de supprimer cette disposition, qui, selon moi, est très dommageable à l’équilibre entre les secteurs, en particulier pour le secteur public de l’hospitalisation.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’article 32 bis A illustre assez bien, à mon sens, les incompréhensions qui existent actuellement entre le Gouvernement et le Parlement, ou tout du moins entre le Gouvernement et la commission des affaires sociales du Sénat. Certains des arguments avancés par Mme la ministre en faveur de la suppression de cet article sont tout à fait recevables. Je lui en donne acte. Ainsi, je comprends, comme je l’ai fait valoir hier auprès de M. le ministre, de de la commission des finances et de M. le rapporteur général de la commission des finances à propos d’articles du projet de loi de finances pour 2010, que le Gouvernement ne soit pas préparé à l’adoption d’une disposition dont les conséquences financières ne sont pas négligeables. En l’occurrence, l’adoption de l’article 32 bis A aurait des conséquences en termes de financement des établissements de santé. Le Gouvernement n’y étant pas du tout préparé, cela entraînerait des bouleversements dans le financement de l’ensemble des établissements. Je suis tout à fait prêt à le comprendre et à l’admettre. Le problème est que ce n’est pas la première année que nous proposons cette disposition. J’avais moi-même, en qualité de rapporteur, avec le soutien de la commission des affaires sociales, déposé un amendement analogue il y a deux ou trois ans, que j’avais ensuite retiré à la demande du Gouvernement. On nous avait alors fait valoir que des études étaient en cours afin de permettre au Gouvernement d’être éclairé sur la façon dont il pourrait prendre en compte ce différentiel de charges. Deux ou trois rapports ont été publié depuis, dont un par l’IGAS, l’inspection générale des affaires sociales, qui a confirmé l’existence de ce différentiel. Or que s’est-il passé depuis ?
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle , rapporteur général de la commission des affaires sociales. À cet égard, je tiens à signaler qu’un certain nombre des seize études décidées en 2005 pour préparer la convergence des tarifs des trois fédérations auraient dû être terminées beaucoup plus tôt. Seules deux d’entre elles – celle sur la précarité et celle sur la permanence des soins – ont été menées à leur terme. Et encore ! On nous dit qu’il faudra peut-être réaliser des études complémentaires… Mes chers collègues, les études sur la précarité et sur la permanence des soins ont permis de tenir compte du poids de ces questions dans les tarifs appliqués dans les établissements publics. Nous en avons également tenu compte pour les dotations affectées au financement des MIG, les missions d’intérêt général, et des MIGAC, les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation. Pourquoi ce qui a été possible pour les établissements publics concernant la précarité et la permanence des soins ne le serait-il pas pour les établissements publics à but non lucratif s’agissant du différentiel des charges ?
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Oui, cela vaut également pour le privé, madame la ministre, à la différence près que, dans les établissements publics à but non lucratif, les médecins sont salariés, alors que dans le privé, il s’agit de médecins libéraux, ce qui pose un problème d’honoraires. En effet, les honoraires des médecins libéraux ne sont pas les mêmes dans tous les établissements privés, car les dépassements de charges varient. Nous ne trouverons pas de solution à ce problème, selon moi, tant que nous n’aurons pas évolué sur le secteur optionnel. Je comprends vos objections, madame la ministre. Je conçois que vous ne puissiez pas prendre en compte notre demande immédiatement. Le message que nous souhaitons vous faire passer, c’est qu’il n’est pas possible de reporter sans cesse au lendemain une décision quand on sait que des mesures doivent être prises. Vous nous dites que des études complémentaires doivent être réalisées, mais vous ne nous indiquez pas quand elles seront menées ni quand elles seront terminées. En outre, pouvons-nous espérer que, une fois ces études complémentaires achevées, elles seront prises en considération avant 2018 afin de prendre en compte le différentiel de charges ? Avant de conclure – je ne voudrais pas abuser de l’attention des uns et des autres –, permettez-moi d’indiquer, au sujet des fameux 180 millions d’euros – peut-être le chiffrage n’a-t-il pas été effectué d’une manière suffisamment fine ? – qu’il n’est pas question, dans notre esprit, qu’ils constituent une dépense supplémentaire à la charge de l’assurance maladie.
Éric WOERTH (ministre.) - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Éric WOERTH
Fonction: ministre.

M. Éric Woerth, ministre. Il s’agit de rétablir à quatre ans la durée de référence pour l’attribution de la majoration de durée d’assurance liée à l’éducation. La commission mixte paritaire avait réduit à trois ans le délai de référence pour l’attribution de la majoration liée à la durée d’éducation de l’enfant, ce qui n’était pas dépourvu de logique, ce délai correspondant au début de la scolarité, qui se fait en général à trois ans. Toutefois, le Gouvernement suggère de revenir à sa proposition initiale, à savoir un délai de quatre ans. Je rappelle que le dispositif proposé par le Gouvernement à l’article 38 vise à consolider juridiquement la majoration de durée d’assurance, qui est menacée par un arrêt de la Cour de cassation rendu en février dernier. Le dispositif proposé repose sur la distinction entre une majoration de quatre trimestres liée à l’accouchement, donc à la maternité, et une majoration de quatre trimestres liée à l’éducation de l’enfant. La distinction n’a de sens que si la majoration liée à l’éducation ne se rapporte pas à une durée trop brève de la vie de l’enfant, sinon il n’y a pas éducation. Celle-ci doit être suffisamment longue pour permettre d’apprécier l’implication de chaque parent – cela peut être le père ou la mère – dans l’éducation de l’enfant. C’est pourquoi le Gouvernement vous propose de préserver l’équilibre du dispositif en rétablissant ce délai à quatre ans.
Guy FISCHER - Sénat - 2009-11-26
Date: 2009-11-26
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, permettez-moi de faire un certain nombre de remarques pour justifier notre opposition très vive au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Comme je l’ai dit tout à l’heure, nos craintes portent essentiellement sur les difficultés de l’hôpital public et sur les attaques frontales contre, notamment, les personnes prises en charge par l’assurance maladie au titre d’une affection de longue durée. Ainsi, M. le ministre a déclaré au journal Les Échos paru aujourd'hui qu’il faudra améliorer « la performance de l’hôpital ». Pour un manager comme lui, nous savons ce que cela signifie : une saignée dans l’emploi ! Dans le même article, Raymond Soubie, conseiller social du Président de la République, déclare : « Entre 2008 et 2015, il va y avoir 220 000 départs à la retraite. Si on veut faire des actions d’optimisation – c’est pudiquement dit ! –, tout en préservant la qualité des soins, c’est maintenant qu’il faut le faire. » Tous les hôpitaux publics préparent actuellement leur budget. Alors que leurs déficits cumulés s’élèvent à plus de 600 millions d’euros – même si le Gouvernement les évalue à 300 millions d’euros –, on entend les réduire par des suppressions massives d’emplois. Nous dénonçons cette manière de faire. Ainsi, l’AP-HP envisage la suppression de 1 200 emplois dans son budget pour 2010. Les hospices civils de Lyon prévoient également des suppressions d’emplois. Cette pratique se généralise, même si M. le ministre dit qu’il n’y aura pas de suppressions massives d’emplois dans la fonction publique hospitalière. Le service public hospitalier, je tiens à le dire, va perdre entre 10 000 et 15 000 emplois en 2010. Voilà ce qui va se passer ! Je ne reviendrai pas sur le secteur privé non lucratif et sur le secteur public – ce sont deux secteurs très précieux –, je préciserai simplement que l’on veut nous mettre entre le marteau et l’enclume.