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Évelyne DIDIER - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Évelyne DIDIER

Mme Évelyne Didier. À ce stade des débats, il ne me paraît pas inutile de rappeler précisément ce dont on parle. Aux dires de certains, on pourrait croire que les dépenses liées à l’AME coûtent une somme considérable à notre pays. En réalité, il n’en est rien puisque le rapport de l’IGAS et de l’IGF précise qu’elles représentent moins de 0,3 % des 160 milliards d’euros de dépenses engagées par l’assurance maladie, tous régimes confondus. Le prétexte avancé est donc fallacieux. Constater la faiblesse de ces dépenses ne nous interdit toutefois pas de réfléchir et de chercher à limiter la fraude, ce qui est tout à fait légitime. Or les articles que nous examinons, dont les dispositions sont, dans la pratique, irréalisables, ne participent pas de ce débat raisonné. Ils constituent une charge en règle contre l’AME, contre la tradition de notre pays en matière d’accueil et, en définitive, contre les politiques de prévention et la santé publique. L’article 86 ter , qui vise ni plus ni moins à soumettre l’exercice de la médecine à l’octroi d’une autorisation préalable, n’y fait pas exception. On peut d’ailleurs craindre que cette mesure ne soit qu’une phase, une expérimentation destinée à réduire la prise en charge par la dépense publique, fiscale ou sociale, en conditionnant l’ensemble des actes médicaux onéreux à une autorisation préalable. Par ailleurs, nous regrettons que cette disposition, qui constitue un acte de méfiance à l’égard de la communauté médicale, renvoie la délivrance de cette autorisation aux préfets, l’article L. 252-3 du code de l’action sociale et des familles faisant tout à la fois référence au « directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des travailleurs salariés » et au « représentant de l’État dans le département ». Ces derniers ne disposent d’aucune légitimité en termes de santé. On peut même craindre que cette disposition, présentée comme une mesure de rationalisation des dépenses de santé, ne permette en fait aux préfets de disposer d’éléments complémentaires afin de participer de manière plus fructueuse, si j’ose dire, à la politique de lutte contre l’immigration. Pour toutes ces raisons, et parce que cette disposition semble vraiment contraire aux idées fondamentales de notre pays qui garantissent l’accès de tous à la santé, le groupe CRC-SPG propose la suppression de l’article 86 ter . (M. Jean Desessard applaudit.)
Bernadette BOURZAI - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Bernadette BOURZAI

Mme Bernadette Bourzai. Tout d’abord, je crois utile de rappeler certaines évidences et d’exposer certains faits, qui, s’ils semblent incontestables et acquis pour certains, ne le sont pas pour d’autres, à moins, peut-être, qu’ils ne feignent de les ignorer... Rappelons donc que, pour accéder à l’AME, les étrangers en situation irrégulière doivent déjà aujourd’hui satisfaire à des conditions strictement contrôlées, c'est-à-dire être présents depuis plus de trois mois sur le territoire, vivre en France de façon permanente et habituelle, disposer de ressources inférieures à 634 euros par mois. Par ailleurs, le droit à l’aide médicale d’État est actuellement valable pour une durée d’un an renouvelable. Aussi, tous les ans, les demandeurs doivent apporter toutes les preuves nécessaires pour l’obtenir et se soumettre aux contrôles de leur identité, de leur résidence, de leurs ressources. Cette procédure, qui, on le voit bien, est exigeante, rend difficile l’obtention de l’AME. N’oublions pas tout de même que les associations consacrent une partie importante de leur temps de travail à accompagner vers le droit à la santé et l’accès aux soins les bénéficiaires qui ont du mal à rassembler tous les justificatifs nécessaires. De plus, ces difficultés d’accès à l’AME sont déjà source de ruptures de prise en charge au moment du renouvellement annuel. L’article 86 ter vise à soumettre à l’agrément préalable des caisses primaires d’assurance maladie et au contrôle systématique des conditions de ressources et de stabilité de résidence les soins hospitaliers dont le montant dépasserait un seuil fixé par décret en Conseil d’État, le coût du forfait hospitalier journalier étant également concerné. Il ne peut qu’engendrer des lourdeurs administratives préjudiciables à la délivrance des soins aux personnes concernées. Une telle disposition non seulement retardera la prise en charge médicale et provoquera des discontinuités graves dans les soins et la prévention, mais pourra aussi conduire à un renoncement pur et simple des demandes d’agrément, en raison de démarches insurmontables devant être renouvelées fréquemment. De surcroît, elle créera nécessairement une charge administrative supplémentaire, dont les hôpitaux et les caisses primaires d’assurance maladie gagneraient à se passer.
Nora BERRA (secrétaire d'État.) - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Nora BERRA
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. L’article 86 ter vise à instaurer une double condition : la stabilité de la résidence durant l’ensemble de la période des droits ouverts et la délivrance d’un agrément préalable du représentant de l’État ou de la caisse primaire d’assurance maladie pour une hospitalisation dont le coût est supérieur à un seuil fixé par décret du Conseil d’État. L’agrément sera obligatoire à l’occasion du service de prestations particulièrement coûteuses, afin de lutter contre la fraude. Je voudrais rappeler que, pour les bénéficiaires de la CMU de base et de la CMU complémentaire, la condition de stabilité de la résidence peut être vérifiée à tout moment et, le cas échéant, donner lieu à suspension ou suppression des prestations. L’agrément en question ne sera exigé ni pour les soins de ville ni pour les soins hospitaliers inopinés, qu’ils soient urgents ou simplement programmés. Je l’ai d’ailleurs précédemment indiqué. Je précise de nouveau qu’un décret en Conseil d’État fixera le seuil et précisera la notion de soins inopinés. Par conséquent, le Gouvernement demande aux auteurs de ces quatre amendements identiques de bien vouloir les retirer.
Jean DESESSARD - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Madame la secrétaire d’État, monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, par cet amendement, les sénatrices et sénateurs écologistes demandent la suppression de l’article 86 quater , qui prévoit la récupération des sommes indûment versées aux bénéficiaires de l’AME. Cette disposition procède, une nouvelle fois, d’une stigmatisation des étrangers en situation irrégulière. Celle-ci laisse entendre que le coût de l’AME et son augmentation sont dus à l’utilisation frauduleuse, par les bénéficiaires, de ce dispositif. Ce postulat est inexact, puisqu’il suffit d’examiner la politique d’immigration de la France depuis quelques années pour s’en rendre compte. Si l’AME a augmenté, ce n’est pas parce que l’État français à ouvert grand ses frontières, mais au contraire, parce qu’il les a fermées de manière quasi hermétique. Cette fermeture des frontières, assortie d’une politique restrictive en matière d’octroi de visas et d’asile, a eu un effet immédiat : l’augmentation du nombre d’étrangers sans papiers en France. À cela s’ajoute l’exclusion d’une partie des ressortissants européens du bénéfice de la sécurité sociale, comme c’est le cas, par exemple, pour les Roumains. L’augmentation du nombre de prises en charge au titre de l’AME est donc avant tout une conséquence de la politique inique du Gouvernement en matière de régularisations. C’est pour toutes ces raisons que le coût de l’AME croît, et non pas parce que l’étranger est un profiteur ! J’ajoute que le fait d’exiger le remboursement des sommes versées à tort est tout à fait ridicule et inapproprié. L’AME, ce n’est pas une prestation sociale versée à l’étranger. Les bénéficiaires ne touchent jamais une somme d’argent, puisque le prix de la prestation est directement versé aux professionnels de la santé. Dans ces conditions, demander le remboursement, à des personnes en situation de grande précarité et insolvables, de sommes qu’elles n’ont jamais perçues est donc non seulement honteux, mais également pour le moins absurde. Pour toutes ces raisons, mes chers collègues, nous vous invitons à voter cet amendement de suppression.
Marie-France BEAUFILS - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Marie-France BEAUFILS

Mme Marie-France Beaufils. Cet article prévoit que les caisses primaires d’assurance maladie peuvent obtenir le remboursement des sommes versées à tort à des bénéficiaires de l’AME. La notion de « sommes versées à tort » vise, en réalité, les sommes qu’auraient pu percevoir des fraudeurs. Pour notre part, et il est important de le préciser, les étrangers en situation irrégulière qui perçoivent indûment des prestations au titre de l’AME ne constituent qu’une minorité. La fraude n’est pas plus développée qu’ailleurs et, naturellement, il convient de la sanctionner lorsqu’elle est avérée, car elle porte atteinte au système tout entier. Or cet article, juxtaposé aux précédents, donne l’impression que les députés qui en ont proposé l’insertion ont une vision déformée de la réalité, tendant à voir derrière chaque bénéficiaire de l’AME un fraudeur potentiel. On doute, d’ailleurs, comme pour l’ensemble de ces articles, qu’il puisse être opérant. Notre collègue Jean Desessard vient de le rappeler, l’article 86 quater précise que, en cas de précarité, la dette pourrait être remise ou réduite. Autant dire que cette possibilité sera systématiquement utilisée, puisque, ne l’oublions pas, l’AME est destinée à des personnes dont les revenus n’excèdent pas 634 euros. Aussi proposons-nous, par cet amendement, de supprimer cet article.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. La fraude, même si elle est totalement inacceptable, est, c’est bien connu, l’argument régulièrement évoqué lorsque l’on veut justifier des mesures d’encadrement qui ont en fait d’autres buts inavoués : des restrictions, des économies, etc. Les deux derniers rapports, de 2003 et de 2007, de l’IGAS et de l’IGF ont conclu que l’AME est un dispositif maîtrisé, avec des potentialités de fraude de la part des bénéficiaires qui apparaissent limitées, et qu’il remplit des objectifs de santé publique essentiels. Curieusement, ces rapports n’empêchent pas les auteurs des articles remettant en cause l’AME d’entretenir un climat de suspicion, ni ceux qui les ont votés d’utiliser ce dispositif comme un instrument de la politique de l’immigration et non comme l’outil de santé publique qu’il devrait être. Les effets délétères de telles mesures sont évidents, en premier lieu pour les personnes concernées, d’autant plus que celles-ci sont davantage touchées que la moyenne par des affections graves, mais également pour l’ensemble de la population, d’un point de vue sanitaire tout autant qu’économique. L’article 86 quater prévoit la récupération des sommes indûment versées aux bénéficiaires de l’AME par les caisses primaires d’assurance maladie, les CPAM. Outre le coté stigmatisant et inutilement suspicieux d’une telle mesure, faut-il rappeler, mes chers collègues, que le public concerné est précaire et qu’il se trouve souvent en France dans le dénuement le plus total ? (M. Alain Gournac s’exclame.) Même si une somme se révélait avoir été indûment perçue, ce qui reste peu probable compte tenu du caractère exigeant de la procédure et de la surveillance soigneuse du dispositif par les CPAM, la récupération se heurterait inévitablement à l’insolvabilité des personnes.
Alain MILON (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, vise à créer un droit de timbre annuel de 30 euros pour les bénéficiaires de l’AME et à limiter le nombre des ayants droit de cette aide. La commission des affaires sociales souligne que l’AME est une prestation qui relève de la solidarité nationale et ne ressortit donc pas à la logique assurantielle des allocations de sécurité sociale reposant sur les cotisations et les participations des bénéficiaires. Par ailleurs, le dispositif proposé ne supprime pas la possibilité pour le pouvoir réglementaire de déterminer une contribution financière aux soins des titulaires de l’AME. Ainsi, en l’état actuel du texte, les bénéficiaires de cette aide devraient acquitter un droit à l’entrée du dispositif et pourraient néanmoins se voir imposer une participation lors de chaque soin, ce qui reviendrait à leur imposer une charge disproportionnée. De plus, un droit de timbre de 30 euros représente déjà environ 8 % du revenu maximal des titulaires de l’AME. Il risque donc de représenter une entrave importante aux soins, ce qui ferait perdre son sens au dispositif actuel et ne pourrait qu’augmenter les pressions pour faire entrer les titulaires de l’AME dans le dispositif de la CMU ou dans celui de la CMU-C. La commission des affaires sociales regrette également la grande complexité du dispositif mis en place pour assurer la collecte du droit de timbre, qui, supposant la création d’un nouveau fonds, suscitera donc de nouveaux coûts. Or ceux-ci paraissent devoir être disproportionnés par rapport aux gains attendus, car le rendement espéré du droit de timbre devrait s’élever à moins de 7 millions d’euros, si l’on se fonde sur le nombre actuel de bénéficiaires et d’ayants droit majeurs. La limitation du nombre d’ayants droit aurait, pour sa part, des effets limités, puisque 80 % des bénéficiaires de l’AME sont des personnes isolées. Elle se justifie en fait par l’idée que cette aide est de droit pour les enfants en vertu des conventions internationales, mais qu’elle ne doit pas ouvrir immédiatement des droits pour les parents et les familles. Il convient en effet de lutter contre le risque d’instrumentalisation dont certains enfants pourraient faire l’objet. Toutefois, il paraît difficile en pratique de limiter l’accès aux soins des parents qui s’occupent d’un enfant malade. Le contrôle de la fraude paraît le meilleur moyen de lutter contre les abus. Pour l’ensemble de ces raisons, la commission des affaires sociales vous proposera, mes chers collègues, d’adopter l’amendement de suppression de cet article qu’elle a déposé.
Jean DESESSARD - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. M. le rapporteur pour avis s’est livré à un plaidoyer remarquable en faveur de la suppression de cet article, plaidoyer qui rejoint l’objet de notre amendement. L’article 86 quinquies prévoit d’instaurer une participation forfaitaire de 30 euros pour que l’étranger en situation irrégulière puisse bénéficier de l’AME. La création de ce droit d’entrée est tout à la fois dangereuse, injuste et inefficace. Cette mesure est dangereuse, car elle vise à stigmatiser les étrangers en faisant croire qu’ils sont la cause du déficit public de la France. Selon une logique bien rodée, que nous avons souvent l’occasion de dénoncer, le Gouvernement fait payer les plus pauvres et continue d’exonérer les plus riches. En réalité, cette disposition fait peser sur les plus pauvres un nouveau prélèvement, qui n’existe pas pour les autres catégories de la population. Je rappelle que les personnes bénéficiant de l’AME disposent d’un revenu inférieur à 634 euros par mois ; elles sont donc dans le dénuement le plus total. Cette somme leur permet à peine de se loger et de se nourrir et, le plus souvent, elle ne suffit pas. Ajouter le paiement de 30 euros participe de cette précarité et l’aggrave. C'est la raison pour laquelle cette disposition rompt avec la tradition républicaine d’aide sociale et d’accueil de la France. Mes chers collègues, dois-je vous rappeler que les secours aux démunis sont conditionnés non par la contribution des intéressés, mais par leur besoin de soins ? Aujourd'hui, cette participation est de 30 euros. Demain, elle pourrait augmenter, comme ce fut le cas pour le forfait hospitalier, emportant avec elle une partie des étrangers sans papiers qui ne pourraient plus s’en acquitter. Il s'agirait d’une atteinte à la santé de ces personnes, qui seraient privées des soins élémentaires pour des raisons de rationalisation budgétaire, le tout dans la précipitation et alors qu’un rapport, qui sera disponible dans deux mois tout au plus, a été demandé sur ce sujet à l’IGAS et à l’IGF. Dans ce contexte, madame la secrétaire d’État, votre empressement à légiférer sans données économiques objectives ne traduit-il pas une volonté d’exploitation politicienne ? Il est facile de le constater ! Pour conclure, j'ajoute que cette disposition non seulement serait un frein dans l’accès aux soins pour les plus pauvres, mais entraînerait un effet nul sur les finances publiques. Les 6 millions d'euros que la majorité entend économiser seront très vite compensés par des retards de soins et par les frais de fonctionnement engagés pour collecter ces sommes. L’article 86 quinquies met donc en place un dispositif inique, discriminatoire, injuste et contre-productif sur le long terme. C'est pourquoi nous en demandons la suppression.
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Je voudrais dire à ma collègue de droite, puisqu’elle s’est adressée à ses « collègues de gauche », que nous sommes en effet farouchement hostiles à la fraude – que cet article entend fallacieusement combattre – et tout à fait partisans de la sanction des fraudeurs. Ce que nous reprochons à ce texte, ce n’est pas de s’attaquer à la fraude, c’est de stigmatiser l’étranger, de l’assimiler au fraudeur et de confondre la politique de la santé avec celle de l’émigration. C’est tout à fait différent ! Nous voici confrontés à la mesure la plus emblématique du cynisme des auteurs de ce texte : sous couvert d’économies, l’instauration d’un droit d’entrée annuel de 30 euros par adulte. L’idée de mettre à contribution ceux qui apparaissent pourtant comme les plus démunis n’est pas nouvelle. Elle est considérée quelquefois comme une mesure équitable et juste, puisqu’il s’agirait, si l’on reprend les termes mêmes utilisés à l’Assemblée nationale par Mme Bachelot, de permettre, avec « un forfait modique, de 30 euros […] de couvrir les frais d’établissement de la carte et de responsabiliser les personnes ». Cette mesure est bien évidemment inéquitable et injuste, tout autant que dangereuse et contre-productive d’un point de vue médical aussi bien que financier. Elle constitue une remise en cause inédite du principe fondateur de l’aide sociale de notre pays, selon lequel les secours aux démunis sont seulement conditionnés par le besoin de soins, et non par la contribution des intéressés. Il n’est pas inutile d’ajouter que, à revenus équivalents, ni les bénéficiaires de l’assurance maladie ni ceux de la CMU-C n’ont de droits d’entrée à payer ni de reste à charge dans la prestation. Je le répète, les personnes concernées gagnent moins de 634 euros par mois. Certaines ont des ressources nulles ou presque. Si une somme de 30 euros peut paraître faible, elle représente au minimum 5 % des revenus mensuels des personnes les plus pauvres. Pour un couple, la participation s’élèverait à 60 euros, à payer en une seule fois. Cette contribution annuelle ne pourra avoir – si elle est maintenue – qu’un effet négatif sur l’accès aux soins des bénéficiaires de l’AME et un impact financier tout à fait illusoire sur la dynamique de la dépense. En réalité, un tel droit d’entrée ne pourra que pousser ces personnes à renoncer aux soins, ou alors à choisir, au sein d’une même famille, qui sera couvert par l’AME et qui restera dépourvu de couverture santé. Dans le meilleur des cas, ces personnes se verront contraintes de repousser le plus tardivement possible la dépense, si bien que des pathologies simples, qui auraient pu être parfaitement soignées en amont, dégénéreront en complications graves et coûteuses. Lorsqu’une personne a besoin de soins, l’humanité et le bon sens veulent qu’on les lui accorde. En effet, comment ne pas assister une personne en souffrance parce qu’elle n’a pas les papiers nécessaires ?
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Notre groupe demande également la suppression de cet article. Premièrement, cette mesure nous semble malvenue en termes financiers. Tout d’abord, le principe d’équité exige que l’on diminue plus énergiquement d’autres dépenses de l’État avant de réduire celles qui sont destinées aux plus démunis. Ensuite, la recherche d’économies s’arrête là où commence la protection de la vie. Enfin, évitons la myopie qui consiste à économiser un euro aujourd’hui pour en dépenser dix demain. Cette mesure retardera, voire empêchera l’accès aux soins médicaux dont les personnes malades ont besoin. Leur état de santé se dégradera, le risque de contagion sera accru, les frais qu’il faudra engager pour soigner ces personnes et ceux qui auront contracté la maladie seront bien supérieurs aux 6 millions d’euros de recettes attendus. Deuxièmement, cette mesure n’est pas pertinente sous l’angle de la santé publique. Je le répète, nous ne pouvons feindre d’ignorer que l’imposition d’une charge financière à des personnes extrêmement démunies incitera au report des soins, voire au renoncement à ces derniers. Des pathologies simples risquent de dégénérer en complications graves. La responsabilité qui est la nôtre exige que nous évitions de telles situations. Troisièmement, cette mesure est contraire à l’un des principes fondateurs de l’aide sociale : en France, lorsqu’un sans-abri est en danger, l’État s’efforce de lui offrir un hébergement sans lui demander de s’acquitter d’un droit annuel qu’il ne pourra pas payer. Pour ces trois raisons, nous demandons au Sénat de supprimer, dans sa sagesse, cet article.
Nora BERRA (secrétaire d'État.) - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Nora BERRA
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur pour avis, à l’occasion de l’examen de la proposition de loi dite « Warsmann » de simplification et d’amélioration de la qualité du droit par la commission des affaires sociales, vous avez souhaité que son article 51 soit retiré pour être examiné dans le cadre du projet de loi de finances pour 2011. Le Gouvernement est favorable à son introduction à ce stade du débat, mais il souhaite modifier le 1° de votre amendement. Tout d’abord, le Gouvernement est réservé sur une augmentation du montant maximum du droit progressif des autorisations de mise sur le marché à 45 000 euros et préférerait le laisser à son niveau actuel afin d’adresser un signe positif aux industriels sur la stabilisation du montant des taxes portant sur les médicaments. Ensuite, le Gouvernement souhaite que l’alinéa 6 de l’amendement soit supprimé, afin de ne pas créer une nouvelle taxe pour les autorisations de mise sur le marché octroyées via la procédure de reconnaissance mutuelle. Enfin, le Gouvernement souhaite modifier l’alinéa 7 afin de préciser la prise en compte des évolutions de la réglementation européenne.