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Mireille SCHURCH - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Mireille SCHURCH

Mme Mireille Schurch. Les centres de santé sont, à côté des hôpitaux et des cabinets libéraux, un mode d’organisation des soins original, dans la grande tradition des dispensaires et de la médecine sociale. Ces centres de santé sont ouverts à tous, ils combattent la médecine à deux vitesses et contribuent à la lutte contre les inégalités sociales de santé. Ils défendent une médecine de qualité pour tous et proposent systématiquement le tiers-payant. Ils sont notamment en pointe dans les soins aux toxicomanes, aux malades du SIDA et dans la réduction des risques. Grâce à leurs liens avec les services sociaux, les centres de santé proposent un accueil aux patients exclus socialement ou désinsérés. Les centres de santé sont également très actifs dans les secteurs de la petite enfance, de la planification familiale, de l’adolescence et du maintien à domicile. La vocation sociale est donc inhérente à l’existence même des centres de santé. C’est pourquoi, jusqu’à présent, seules les collectivités territoriales et les mutuelles étaient autorisées à en devenir gestionnaires. Les centres de santé sont donc le fruit d’une collaboration entre les professionnels de santé et des gestionnaires socialement responsables : sans les professionnels, il n’y a pas de centre de santé ; sans une municipalité ou une mutuelle, ce n’est qu’un cabinet de groupe. Ainsi, des centres de santé ont fermé, comme le centre de santé Charcot qui dépendait de la Croix-Rouge, parce que leurs gestionnaires avaient tourné le dos à leur vocation sociale. Or, l’article 1 er de ce projet de loi va désormais autoriser les établissements de santé privés à devenir gestionnaires de centres de santé, dévoyant ainsi le rôle purement social de ces institutions. Même si le fonctionnement des centres reste inchangé, ils risquent à terme de devenir des « aspirateurs » à patients pour le privé !
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Chacun saluera ici la possibilité ouverte par la loi aux établissements de santé de créer des centres de santé. Cette disposition a pour objectif de permettre l’accès aux soins sur des territoires mal couverts. Ces créations n’interviendront pas de manière désordonnée, mais seront prévues par le volet ambulatoire des schémas régionaux d’organisation des soins. Il s’agit non pas, comme vous le dites, de créer une vitrine pour appâter les malades, mais d’assurer un maillage territorial. Les créations de centres de santé feront l’objet de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, en ce qui concerne tant l’établissement gestionnaire que le centre de santé lui-même. Bien entendu, ce dispositif contractuel visera à préciser les modalités financières d’accès aux soins, notamment pour les personnes adressées par un centre de santé. Il n’est donc ni utile, ni même souhaitable, de légiférer dans ce domaine, d’autant que la disposition que ces amendements tendent à introduire comporte un risque de dérive manifeste, dans la mesure où elle s’appliquerait à tout type de pathologie ou de prise en charge. Le simple fait d’avoir débuté un parcours de soins dans un centre de santé ne peut suffire à déterminer le mode de facturation et de prise en charge, sans limitation dans le temps et sans prise en compte de la nature de la pathologie en question : ce serait instaurer un régime « hors norme ». Pour toutes ces raisons, ainsi que pour celles qu’a excellemment exposées M. le rapporteur, j’émets un avis défavorable sur ces deux amendements.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous devons être très vigilants sur les risques de dérive résultant de l’utilisation que les établissements de santé privés pourraient faire des centres de santé. L’instrumentalisation de ces centres de soins à des fins purement lucratives représente un très grave danger. C’est la raison pour laquelle nous demanderons, plus tard dans la discussion, la suppression de la possibilité ouverte aux établissements de santé privés de créer des centres de santé. On ne peut pas accepter qu’un malade traité dans un centre de santé, qui a bénéficié du tiers-payant, sorte de ce centre pour être adressé à l’établissement privé créateur du centre et subisse des dépassements d’honoraires. Une telle éventualité n’est pas concevable, car elle signifierait que le centre de santé, comme l’a dit Mme Schurch, perd l’essentiel de sa vocation. Il est indispensable d’adopter cet amendement pour éviter les dérives qui interviendront fatalement, quelles que soient les dispositions que comporte le projet de loi. Il s’agit d’une précaution indispensable.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Une fois de plus, nous vivons un paradoxe. Chaque fois que nous prenons la parole, Mme la ministre nous reproche de ne pas présenter de propositions constructives. Pourtant, nous en avons formulées sur l’ensemble du texte et bien peu ont été retenues, malheureusement ! Dans le cas présent, ces deux amendements permettaient de faire évoluer le projet de loi dans le bon sens. Je ne suis pas opposé à la création de centres de santé par des établissements privés, car cela permettra aux centres de santé de recourir à d’autres méthodes. Mais il aurait été logique d’orienter la loi dans le sens de l’opposabilité des tarifs conventionnés, car les centres de santé sont souvent implantés dans des secteurs géographiques sensibles, voire en grande difficulté. Il me semble d’ailleurs que les médecins du secteur privé ne sont pas hostiles à une telle disposition, du moins pour la majorité de ceux auxquels j’ai posé la question. Je regrette donc que la commission et le Gouvernement soient défavorables à ces amendements : une fois de plus, l’opposition subit un ostracisme, dès qu’elle veut faire avancer le texte. Or Mme la ministre a dit, devant la commission, qu’elle avait elle-même voulu engager une évolution en ce sens, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il aurait donc été de bon aloi de commencer à le faire dès aujourd’hui.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Cet amendement est identique au précédent. Il tend donc à revenir sur la suppression de l’article L. 6323-2 du code de la santé publique, qui a créé cette instance nationale de concertation des centres de santé, « présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant notamment les représentants de l’État, des caisses nationales d’assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres de santé ». Comme vous le savez, madame la ministre, cette instance doit permettre une concertation sur toutes les dispositions réglementaires qui peuvent concerner les centres de santé, ainsi qu’une réflexion sur les projets sanitaires et sociaux innovants qu’ils pourraient mettre en place. Prévue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé – loi qui, visiblement, vous mécontente, car texte après texte vous la détricotez –, cette instance, pourtant conçue par votre collègue Bernard Kouchner, ne s’est jamais réunie à ce jour. Vous prenez d’ailleurs prétexte de cette absence de réunion pour tenter de la supprimer. En réalité, cette absence de réunion est le révélateur, au mieux, du manque d’intérêt du Gouvernement pour les centres de santé, au pire, d’une hostilité du Gouvernement à leur encontre, car, sauf à me méprendre, il appartient à la personne qui préside ce comité de le convoquer. Or, madame la ministre, vous avez la charge de cette présidence, en vertu de cet article L. 6323-2 du code de la santé publique. Cette suppression s’apparente donc à une double peine pour des acteurs qui espèrent précisément être plus et mieux associés aux réflexions relatives à l’évolution du système de santé. Pourtant, les centres de santé, malgré les difficultés qui sont les leurs, notamment en raison du manque de financements gouvernementaux, ou résultant de la séparation des deux livres imposés par une Europe hostile à toute forme de solidarité en matière de santé, participent, de manière ô combien importante, à la santé des Français, notamment de celles et ceux qui sont le plus en difficulté. À titre d’exemple, les centres de santé dentaires sont les seuls à ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires ou, quand ils en pratiquent, ces dépassements restent à un niveau raisonnable, de telle sorte qu’ils ne constituent pas une entrave aux soins. Reconnaissez que cet apport particulier, pour une profession médicale où il est très difficile de trouver un praticien conventionné en secteur 1, devrait être encouragé plus que méprisé. Je voudrais vous faire remarquer, mes chers collègues, que les centres de santé ne sont pas associés au Comité national de l’organisation sanitaire et sociale ni à la Conférence nationale de santé. C’est dire qu’avec la suppression de cette instance on leur interdirait de participer au plan national à la définition de la politique de santé. Cela nous semble dommageable, particulièrement lorsqu’on annonce vouloir trouver des formes de rémunérations autres que celle à l’activité. C’est pourquoi nous vous proposons d’adopter cet amendement.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il y a une autre raison : vous n’aimez pas beaucoup la loi du 4 mars 2002 ! Vous avez supprimé de nombreux articles et tardé considérablement à prendre les décrets se rapportant à un certain nombre de dispositions contenues dans cette loi. Environ 50 % de ces décrets ne sont toujours pas promulgués à ce jour. Je parle sous le contrôle de M. le président de la commission des affaires sociales, qui a récemment effectué un recensement et a constaté que cette loi faisait partie des lois ayant reçu le moins de décrets d’application. (de la commission des affaires sociales acquiesce.) Il est vrai que la loi du 4 mars 2002 traite des droits des malades, et non des droits des médecins. Par conséquent, le Gouvernement actuel est réticent pour en accélérer l’application. Si l’instance nationale de concertation des centres de santé ne s’est pas réunie, c’est parce qu’il ne le voulait pas. Madame la ministre, vous indiquez également que les acteurs de ce secteur préfèrent se réunir au sein de leur fédération. Vous avez peut-être quelque raison de vous exprimer en leur nom. Mais les professionnels que j’ai reçus ne m’ont pas semblé tenir ce langage. Au contraire, ils déploraient que l’instance ne se soit jamais réunie et en imputaient la responsabilité, si ce n’est à vous, madame la ministre, en tout cas au Gouvernement. Vous prétendez que l’instance n’a été réunie par aucun gouvernement, quelle que soit sa tendance. Mais le gouvernement de gauche n’a pas eu beaucoup de temps, en 2002, pour prendre cette décision. La loi a été votée le 4 mars 2002 et la droite est arrivée au pouvoir en mai 2002 : c’était tout de même beaucoup demander au gouvernement en place que de prendre une telle décision en un si court délai.
Isabelle PASQUET - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Isabelle PASQUET

Mme Isabelle Pasquet. …au seul motif que les médecins qui y exercent ont fait le choix du salariat. Je tiens à rappeler que ce choix n’a pas d’incidences négatives sur le nombre de patients accueillis dans une journée. Ces médecins salariés ne font pas moins ni plus d’actes que les médecins libéraux exerçant en cabinet. Ils ont opté pour un exercice collectif, ce que l’on peut comprendre et même encourager, et pluridisciplinaire de la médecine. Cette démarche est, me semble-t-il, identique à celle des médecins exerçant en maison de santé, à ceci près que les médecins des centres de santé ont choisi de ne pas être soumis à une rémunération à l’acte, préférant un forfait qui revêt la forme d’un salaire. Notre amendement tend donc à permettre, sans différence de forme, de nature ou de mode de rémunération des personnes concernées, l’instauration d’une nouvelle instance de concertation qui aurait pour spécificité d’intégrer tous les professionnels ayant opté pour un mode collectif d’exercice de la médecine de ville. Si l’on tient compte de l’importance que notre Haute Assemblée accorde à ces expérimentations, notamment au travers des maisons de santé, cet amendement va dans le bon sens. C’est pourquoi nous vous invitons à l’adopter.
Michel BILLOUT - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Michel BILLOUT

M. Michel Billout. Cet amendement donnera peut-être à nos collègues de la majorité l’occasion de préciser leur conception des centres de santé. L’article L.6111-3 du code de la santé publique, dans la rédaction proposée par cet article 1 er du projet de loi, vise à autoriser les établissements de santé à créer et gérer des centres de santé. Nous ne sommes pas opposés à cette mesure, dont on comprend qu’elle vise notamment à désengorger les services des urgences des hôpitaux. Elle permet effectivement aux établissements de santé de disposer, au plus près des populations, d’un lieu d’accueil pluridisciplinaire pour distribuer des soins aux patients dont les pathologies ne relèvent pas de l’hôpital. Cette disposition vise également – c’est en tout cas ce que nous espérons ! – à prendre en compte les difficultés financières d’une partie de nos concitoyens, qui choisissent parfois de se rendre au service des urgences afin d’éviter d’avancer les frais exigés dans les consultations libérales. Je dois avouer que le rejet d’un certain nombre d’amendements a quelque peu émoussé notre espoir à ce stade du débat. Toutefois, même si nous sommes favorables à cette disposition, nous souhaiterions aussi être rassurés sur la nature des centres de santé, qui ne peuvent se limiter à être un service extérieur à l’hôpital. Ils doivent avoir un projet médical propre, afin de satisfaire au mieux les besoins des populations. En ce sens, permettre aux élus locaux de participer à la concertation qui fixe ce projet médical aurait été très intéressant. Notre amendement, quant à lui, tend à limiter la possibilité offerte par cet article aux seuls établissements publics de santé ou établissements privés à but non lucratif, afin d’éviter que des centres de santé créés et gérés par des cliniques commerciales ne servent à ces dernières d’aspirateur à clients. Vous savez, madame la ministre, que ces pratiques sont déjà très utilisées et votre loi tend à les développer davantage. Nous voyons déjà comment les services d’urgence sont profitables aux établissements commerciaux, dont les objectifs résident moins dans la satisfaction des besoins en santé que dans les exigences de rentabilité imposées par les actionnaires. L’adoption de cet amendement permettrait, tout à la fois, d’aller dans le sens du droit des malades et de lever une partie des nombreux reproches faits à ce projet de loi, notamment celui de développer à tout prix la médecine très lucrative.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Il est vrai que ces centres peuvent être des « aspirateurs à clientèle », mais la question est complexe et, quelle que soit l’initiative, des dérives sont toujours possibles. Vous aurez beau élever des grilles de dix mètres de haut autour des stades, il y aura toujours des resquilleurs : est-ce une raison pour interdire les matches de football ? Il me paraîtrait dommage de se priver d’une expérimentation aussi prometteuse, d’autant que l’on pourra toujours faire évoluer le dispositif au vu des résultats. Donner aux établissements de santé privés la faculté de créer leur propre centre de santé peut être tout à la fois un moyen d’améliorer l’accès aux soins et d’offrir à un certain nombre de médecins une possibilité d’évolution. Je le répète, les jeunes générations sont différentes de celles que j’ai connues. Elles n’ont plus rien à voir avec la génération de l’après-guerre, le médecin de grand-papa, qui passait cinquante, soixante ou soixante-dix heures chaque semaine sur la route et qui pouvait être de garde tous les jours, samedi et dimanche inclus. Cela, c’est terminé, il faut en prendre conscience. Or ce projet de loi nous apporte les moyens de cette prise de conscience. Il convient également d’être attentif aux réactions de l’Assemblée nationale. Aujourd’hui, Les Échos nous apprennent que M. Accoyer, qui réclame une deuxième lecture sur ce texte, aurait le feu vert de l’Élysée. (de la commission des affaires sociales s’exclame.) Hier, on a nous dit que la déclaration d’urgence ne serait pas levée.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Il s’agirait d’insuffler dans les centres de santé une autre culture que celle du gaspillage qui prévaudrait à l’heure actuelle – bien entendu ! - puisque ces centres de santé sont très largement déficitaires. Or, s’ils sont déficitaires, c’est parce qu’ils doivent malheureusement prendre en charge – il faut y insister – des populations très défavorisées, qui présentent des problèmes de santé complexes. Ces problèmes ne peuvent se réduire à des actes simples, bien remboursés par la sécurité sociale. Ils nécessitent, au contraire, des actes beaucoup plus longs, des entretiens répétés, voire une prise en charge à caractère social, qui ne sont pas pris en compte par l’assurance maladie. C'est la raison pour laquelle ces centres ne sont pas rentables et nécessitent des subventions de la part des collectivités locales, le plus souvent, ou des associations. Or, si l’on impose à ces centres de devenir rentables, ils ne rempliront plus leurs fonctions. Cela étant, on a peut-être tort de s’inquiéter dans la mesure où les établissements de santé privés qui créeront des centres de santé ne seront probablement pas très nombreux. Ils répugneront à s’engager dans une démarche qui n’est manifestement pas rentable puisque ces centres de santé ne peuvent être créés que dans des zones où la clientèle n’est guère solvable et où les dépassements d’honoraires sont interdits. Mais, sur le principe, nous devons faire la différence entre la conception que nous avons de la santé et celle qu’en ont ceux qui exercent dans les cliniques privées et qui placent les considérations économiques, la rentabilité, au-dessus de la satisfaction des besoins. Si les deux peuvent parfois coïncider, ce n’est pas forcément toujours le cas.
Jean-Pierre GODEFROY - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Jean-Pierre GODEFROY

M. Jean-Pierre Godefroy. L'Assemblée nationale et la commission des affaires sociales du Sénat ont effectivement reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes qui exercent à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions. Il s'agit ici de reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. Il vous sera proposé, à l'article 8, de récrire en conséquence l'article L. 6161-5-1, pour qu’il soit rédigé mutatis mutandis en parallélisme avec la rédaction retenue pour les établissements publics de santé. Par cohérence, le présent amendement tend à assembler corrélativement les dispositions transitoires qui doivent être insérées à l'article 1 er , compte tenu de l'organisation rédactionnelle du projet de loi et du code de la santé publique. Mais je me permets de revenir sur l’intervention de mon collègue Bernard Cazeau, ce qui nous évitera un rappel au règlement, monsieur le président. J’ai eu l’honneur de défendre hier après-midi, au nom du groupe socialiste, une motion de renvoi en commission.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, puisque vous m’interpellez, je vais vous répondre, même si la question n’a pas de rapport direct avec l’amendement. Le président de l'Assemblée nationale a simplement rappelé la procédure parlementaire. L’urgence ayant été déclarée, ce texte a d’abord fait l’objet d’une lecture à l'Assemblée nationale avant d’être transmis au Sénat, mais cela aurait d’ailleurs tout à fait pu se faire dans l’autre sens. Au terme de cette lecture dans chacune des deux assemblées, une commission mixte paritaire se réunira ; au cas où elle échouerait, il y aurait une deuxième lecture. C’est la procédure parlementaire classique, mesdames, messieurs les sénateurs. Ni le Président de la République ni le président de l'Assemblée nationale n’ont inventé quoi que ce soit en la matière. Je constate que le Sénat a proposé des avancées extrêmement intéressantes, tout à fait compatibles avec la vision qui est celle de l'Assemblée nationale. Le travail de concertation va donc se poursuivre avec les rapporteurs lors de la réunion de la commission mixte paritaire, dont l’issue sera certainement – je suis très confiante – positive.
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-14
Date: 2009-05-14
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Madame la ministre, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, vous aviez introduit une procédure de tutelle pour les établissements de santé publics en situation de déficit – tutelle organisée par le directeur de l’agence régionale de santé – et nous avions déjà manifesté notre opposition à cette procédure qui jette le discrédit sur les hommes et les femmes dirigeant les établissements publics de santé. Ainsi, si le directeur de l’agence régionale de santé – bien inspiré par le Gouvernement ! – considère que la situation financière le commande, il pourra exiger la mise en place d’un plan de redressement. Il aura en outre la faculté de placer purement et simplement l’établissement sous tutelle provisoire si ce dernier refuse de prendre un engagement de redressement, s’il ne présente pas de plan à cette fin ou si ce plan a été inopérant. Le vrai « patron » à l’hôpital sera donc in fine le directeur de l’ARSA ! Il disposera même demain de la possibilité d’exiger des établissements publics de santé des suppressions de postes. Ce que nous dénoncions hier est confirmé : vous organisez un plan social d’ampleur à l’hôpital, contribuant ainsi, à votre manière, à aggraver la crise et le chômage. (Mme la ministre proteste.) Cette procédure de mise sous tutelle est à la fois historique et inique. Historique, en ce sens que c’est la première fois que le ministère qui a la charge des établissements de santé opère une telle manœuvre de discrédit et de confiscation des pouvoirs dans l’hôpital. Inique, car, si les établissements sont en situation de déficit, c’est précisément en raison d’un mode de financement que votre majorité, la majorité présidentielle, a imposé contre l’intérêt général…