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François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Notre amendement vise à rédiger le premier alinéa du texte proposé par l’article 26 pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique de la manière suivante : « Le schéma régional d’organisation des soins a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique, ainsi que de l’accessibilité à des tarifs opposables. » Madame la ministre, nous avons eu l’occasion de vous faire part de nos préoccupations en matière d’accès à des soins dispensés selon les tarifs opposables. Pour des raisons financières, un nombre croissant de nos concitoyens renoncent à des soins ou décident de ne plus cotiser à une mutuelle complémentaire, ne pouvant par ailleurs prétendre aux aides mises en place pour en favoriser l’accès. Vous venez de refuser, une nouvelle fois, de prendre en compte l’accessibilité des soins dans la définition des missions et des compétences de l’agence régionale de santé, ainsi que dans le projet régional de santé. Avec cet amendement, nous entendons proposer que garantir la possibilité de bénéficier de soins dispensés selon les tarifs opposables constitue une priorité lors de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins. En effet, si l’accessibilité géographique peut parfois constituer une entrave aux soins, il faut également tenir compte d’un autre élément susceptible de provoquer les mêmes conséquences, à savoir le manque de médecins respectant les tarifs opposables. Dans certaines zones, notamment en banlieue, on ne trouve plus de médecins pratiquant les tarifs opposables dans telle ou telle spécialité. Il est donc nécessaire de lutter contre cette évolution.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, l’accessibilité des soins est en effet une question centrale. Tout à l’heure, je n’ai aucunement refusé de prendre en compte le critère géographique ; j’ai simplement jugé que la disposition présentée était peu ou pas opérationnelle. L’accessibilité des soins, tant géographique que financière, est véritablement au cœur du projet de loi. La prise en compte d’une offre relevant du secteur 1 est, à cet égard, un élément essentiel. Sur ce point, le projet de loi renvoie à un arrêté les modalités de définition du zonage. Je souhaite qu’un certain nombre de critères objectifs, qu’il conviendra de définir avec l’assurance maladie et parmi lesquels figurera la proportion de professionnels exerçant en secteur 1, permettent de définir pour chaque région la répartition de la population dans les différents types de zones, des surdotées aux plus sous-dotées. Cette clé de répartition doit être la même pour toutes les régions. Nous ferons ce travail d’élaboration, qui relève à la fois d’une démarche réglementaire et d’une concertation avec les acteurs concernés. Dans cette attente, je suis défavorable à cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour ma part, je formulerai plutôt une demande de retrait de l’amendement. Il n’est évidemment pas question de ne pas tenir compte de la spécificité de certains territoires, situés notamment dans le Massif central et, plus largement, dans le centre de la France, qui, comme l’a fort justement dit Jacques Blanc, possèdent une tradition, et même une culture d’accueil au sein de leurs établissements médico-sociaux. Je rappellerai l’implication sur cette question de l’ancien Président de la République, Jacques Chirac, dans son département de Corrèze, qui avait placé l’action en faveur des personnes handicapées et ces structures d’accueil au cœur de son projet local. Je sais, monsieur le sénateur, que vous partagez le même souci humaniste. Cela étant, c’est précisément la vocation du pilotage régionalisé des politiques de santé que de proposer des réponses adaptées aux besoins locaux, ainsi que de valoriser les compétences, les expériences et les bonnes pratiques qu’ont su développer les territoires. Tel est l’objet de l’élaboration des SROS, qui répondent tout à fait à votre préoccupation. Votre amendement étant satisfait, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir le retirer.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je sollicite le retrait de l’amendement n° 987. Si nous sommes tous convaincus de la nécessité de lutter contre la désertification médicale et d’agir efficacement sur la démographie médicale, nous avons besoin, pour ce faire, d’un diagnostic très précis sur la situation, à cet égard, des différents territoires. Ce diagnostic, absolument indispensable, doit évidemment reposer sur une cartographie très fine. En effet, j’entends souvent dire que les médecins sont beaucoup plus nombreux dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur que dans la région Nord-Pas-de-Calais. Certes, mais on identifie, dans la première, des zones désertifiées sur le plan médical, et, dans la seconde, des zones de surdensité médicale. Il convient donc d’établir une cartographie d’une grande précision, en relation avec les élus locaux, les professionnels de santé, les associations qui mettent en œuvre des projets de santé, pour faire en sorte de déboucher sur un schéma d’organisation, lequel ne sera évidemment pas opposable, comme l’a dit M. le rapporteur, et n’a pas vocation à le devenir. Il devra cependant permettre de prendre en compte l’ensemble des professionnels de santé acteurs du champ ambulatoire. Établir cette cartographie des territoires s’impose d’autant plus que, si le SROS n’est pas opposable, l’ARS se comportera, conformément à la demande des professionnels de santé, en guichet unique pour flécher un certain nombre d’aides visant à permettre un rééquilibrage de la démographie médicale sur l’ensemble du territoire. Nous ne pouvons donc pas nous priver d’un schéma qui dresse un état des lieux et des besoins de la population. C’est la raison pour laquelle je demande à M. Paul Blanc de bien vouloir retirer son amendement. L’amendement n° 1098, quant à lui, me semble satisfait, puisque le projet de loi prévoit déjà clairement que le volet ambulatoire du SROS indiquera les implantations d’offres de soins nécessaires pour répondre aux besoins, s’agissant notamment des professionnels de santé libéraux, des pôles de santé, des centres de santé et des maisons de santé. Je sollicite donc également le retrait de cet amendement.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit de préserver une base légale au zonage existant et, par conséquent, aux mesures incitatives et de régulation, qui sont d’ailleurs essentiellement conventionnelles. Le présent amendement vise à préciser sans ambiguïté que les ARS définissent les zones d’application des politiques incitatives dans le cadre des SROS en s’appuyant sur des critères nationaux fixés par arrêté. Actuellement, ces zonages sont réalisés par les missions régionales de santé, qui ont vocation à être intégrées dans les ARS. En fait, aucune modification n’est apportée à la mécanique du zonage. Des critères sont définis à l’échelon national afin de répartir de manière juste entre les régions le bénéfice des mesures incitatives attachées aux cinq types de zones. Il faut, évidemment, en garantir le périmètre pour éviter que, dans une ou plusieurs régions, l’ensemble de la population médicale bénéficie d’une mesure d’incitation financière alors que l’accès à cette même mesure serait très restreint ailleurs. Par ailleurs, la répartition fine de ces zones sur le territoire régional doit se faire en concertation avec les professionnels de santé, les élus et les patients. Elle tiendra compte des spécificités régionales, bien entendu, afin de contribuer véritablement à un projet d’aménagement du territoire de santé. Les mesures de régulation fondées sur les zonages pourront être définies par des accords conventionnels ou par des dispositions législatives diverses. Évidemment, il est fondamental que ces mesures viennent renforcer la politique d’organisation de l’offre de soins régionale telle qu’elle aura été mise au point, en concertation avec les acteurs, dans le cadre du SROS.
Alain MILON (rapporteur.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. La commission est favorable à l’amendement n° 1279 du Gouvernement. L’amendement n° 988, qui vise à préciser le caractère incitatif des dispositions, nous paraît inutile dans la mesure où il est impossible de contraindre un professionnel de santé libéral à s’installer là où il ne le souhaite pas. La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable. Pour ce qui est de l’amendement n° 1078 du groupe socialiste, la commission émet un avis défavorable. Sans même parler du fond, cet amendement est difficilement compréhensible. Que faut-il entendre par des mesures « désincitatives, déterminées de façon graduée » ? Il en va de même pour l’amendement n° 1165. Enfin, en ce qui concerne l’amendement n° 1164, je note que l’avant-dernier alinéa du texte proposé pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique prévoit déjà, entre autres choses, l’incitation à l’installation de centres de santé, disposition qui contribuera à développer, comme le souhaitent les auteurs de l’amendement, une offre de soins à des tarifs accessibles. La commission émet donc un avis défavorable.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’ensemble des acteurs politiques et professionnels ont salué le fait que les infirmières se soient engagées volontairement, avec l’assurance maladie, dans un processus de régulation des installations dans les zones les mieux dotées, en contrepartie de revalorisations importantes de leurs tarifs. L’adoption d’un tel amendement entraverait la démarche conventionnelle qui a été engagée par les infirmières et les infirmiers. Bien sûr, cette démarche s’appuie sur les zonages définis dans les SROS. Il est important que la loi autorise la mise en œuvre de telles mesures. Nous souhaitons privilégier les mesures incitatives, cependant la négociation conventionnelle aboutira peut-être demain à l’acceptation, par les professionnels, de certaines mesures désincitatives, qui ont d’ailleurs toujours des contreparties financières importantes. Se priver de cette possibilité ne me paraît pas opportun. C'est la raison pour laquelle je demande le retrait de cet amendement, dont l’adoption rendrait de plus caduque la négociation conventionnelle menée par les infirmières et l’assurance maladie. Par ailleurs, je suis défavorable à l’amendement n° 1078. Évidemment, je partage pleinement la volonté exprimée d’encourager le développement des formes d’exercice groupé. J’ai inscrit à cet effet dans le projet de loi plusieurs dispositions concrètes concernant les centres de santé, les maisons de santé, les pôles de santé. Ces dispositions, qui ont été fort heureusement renforcées par la commission, devraient répondre aux préoccupations des auteurs de l’amendement. Concernant l’amendement n° 1164, j’ai déjà indiqué précédemment que la problématique de l’accessibilité financière de l’offre de soins ambulatoires était prise en compte par les SROS.
Dominique VOYNET - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Dominique VOYNET

Mme Dominique Voynet. Nous sommes confrontés à un problème crucial, comme en témoigne la provenance assez diversifiée des amendements en discussion. J’ai tout de même le sentiment que les mesures proposées ne sont pas réellement à la hauteur des difficultés rencontrées sur le terrain. Ce disant, il ne s’agit pas pour moi de donner des leçons : je constate simplement qu’on souffle le chaud et le froid. En effet, d’un côté, on hésite à proposer des mesures trop contraignantes, de peur d’accentuer, comme cela a été dit, la fuite des médecins libéraux de premier recours vers d’autres formes d’exercice, mais, de l’autre, on refuse de prendre des mesures fortes pour accentuer le soutien public aux centres de santé ou aux maisons médicales, qui constituent une des formes d’exercice permettant de réduire les difficultés pour les jeunes médecins, alors qu’il s’agit d’une solution qui recueille souvent l’assentiment de ces derniers. Le Gouvernement fait le choix d’attendre que la prise de conscience survienne spontanément au sein de la communauté médicale. Mme la ministre nous dit que, demain, les professionnels accepteront peut-être des mesures « par la voie de la négociation et de la pédagogie ». Or, sur le terrain, la situation est encore bien plus grave qu’il n’y paraît. Chacun de nos collègues est tenté de décrire sa propre situation, je vais donc faire de même, car je ne veux pas laisser penser que les « déserts médicaux » ne se trouvent qu’en zone rurale. Dans ma ville, qui compte 100 000 habitants, on ne trouve parfois que deux ou trois médecins généralistes tout au plus dans des quartiers où vivent près d’une dizaine de milliers d’habitants, et encore faut-il préciser que ces praticiens sont en général très proches de l’âge de la retraite. La situation n’est pas plus favorable en ce qui concerne les spécialistes : ainsi, pour toute la commune, trois cardiologues seulement sont installés en pratique de ville, ainsi que deux dermatologues ; à une exception près, tous ces spécialistes partiront en retraite dans les trois ou quatre ans qui viennent ! Le moment est donc venu de franchir une étape supplémentaire. Madame la ministre, dans la discussion générale, vous nous avez dit que vous souhaitiez respecter la liberté d’installation des médecins du secteur libéral ; je crois, quant à moi, qu’une négociation de grande ampleur doit s’engager avec les médecins pour sécuriser les rémunérations, garantir de meilleures conditions d’exercice sur le terrain, notamment en ce qui concerne la sécurité dans les quartiers les plus difficiles ou la qualité de vie dans les zones rurales les plus écartées. Franchement, la prise de conscience du Gouvernement ne me paraît pas à la hauteur des difficultés rencontrées au quotidien !
Annie DAVID - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Dans l’objet de son amendement, le Gouvernement fait état de son souci de veiller à « un égal accès aux soins sur le territoire régional ». Nous ne pouvons que souscrire à cette déclaration de principe, d’autant qu’aujourd’hui cette égalité d’accès n’est pas garantie, notamment en matière de médecine scolaire. Je souhaiterais vous faire part des difficultés rencontrées par de nombreuses familles pour que leurs enfants obtiennent une consultation dans un centre médico-psychologique, ou CMP. Pourtant, sous l’empire du décret n° 86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l’organisation de la sectorisation psychiatrique, le CMP est « le premier lieu de référence et d’implantation de l’équipe polyvalente de secteur dans l’arrondissement, la ville, le village ou le canton ». Cette proximité est l’un des principes fondateurs de la sectorisation. Mais peut-on encore parler aujourd’hui de soins de proximité quand une famille doit parcourir plus de quatre-vingts kilomètres aller-retour pour une prise en charge ? Tel est pourtant bien le cas dans le Haut-Grésivaudan, dans l’Isère, département que je représente dans cette assemblée. Vous l’aurez compris, ce territoire est en partie situé en montagne, sur le Balcon de Belledonne. Cette situation pose des difficultés importantes d’organisation pour les familles et induit également un coût supplémentaire, ne serait-ce qu’en termes de transports et d’attente : en effet, des CMP ferment et de plus en plus d’enfants sont suivis dans le même centre, ce qui allonge les délais pour obtenir un rendez-vous. Ainsi, au vu de l’évaluation du schéma régional d’organisation sanitaire de Rhône-Alpes, établie en janvier 2008, il apparaît que le délai d’obtention d’un rendez-vous en CMP dépasse trois mois, en moyenne régionale, dans 44,9 % des cas, alors que l’on ne relevait une telle durée que dans 10,5 % des cas lors de la première évaluation du SROS, en 2007. Vous le savez sans doute bien mieux que moi, madame la ministre, ces délais allongés et ces difficultés d’organisation, notamment en matière de transports – les transports en commun ne sont pas donnés à tous nos territoires aujourd’hui –, sont préjudiciables au suivi de l’enfant, compte tenu des réticences que les professionnels doivent encore vaincre pour encourager les familles à ce type de prise en charge. On le sait bien, en effet, tout ce qui a trait à la santé mentale fait peur. Une réponse rapide et de proximité est donc la meilleure solution à offrir à ces enfants. Or, sur de nombreux territoires, notamment le Haut-Grésivaudan, une telle réponse n’est plus assurée, ce qui m’amène à dire, madame la ministre, que la garantie d’égalité d’accès aux soins que vous appelez de vos vœux dans l’objet de votre amendement n’est pas effective. Je tiens à votre disposition un dossier concernant ce territoire et je saisis cette occasion pour vous demander la création d’un CMP en Haut-Grésivaudan ; cette demande semble justifiée, si j’en crois Mme l’inspectrice d’académie, qui soutient l’action des acteurs locaux engagés dans ce dossier.
Alain VASSELLE - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Alain VASSELLE

M. Alain Vasselle. Permettez-moi deux interrogations, suscitées l’une et l’autre par les propos de notre rapporteur. La première a trait à l’avis émis sur l’amendement n° 988 de notre collègue Paul Blanc : je me demande comment concilier, sur le plan juridique, le principe, que je crois constitutionnel, de liberté d’installation des médecins et la mise en œuvre d’un arsenal de mesures à caractère incitatif ou désincitatif. Je souhaiterais bénéficier d’un éclairage sur ce point : en effet, si le principe de liberté d’installation a une valeur constitutionnelle, il suffira d’un recours pour que le dispositif proposé par le Gouvernement soit annulé par le Conseil constitutionnel. Seconde interrogation, j’ai relevé, à trois reprises, cet après-midi, une divergence de vues entre le rapporteur et le Gouvernement : le Gouvernement a été battu une fois et le rapporteur deux fois, sur la base d’argumentaires qui me semblent a priori concordants, bien qu’ils aboutissent à des solutions différentes. M. le rapporteur a objecté à notre collègue Paul Blanc l’impossibilité d’inciter les médecins à s’installer dans une zone donnée, en vertu du principe de la liberté d’installation, affirmant que l’on ne pourrait pas obliger un médecin à s’installer là où il n’a pas envie d’aller. J’admets ces arguments, mais Mme la ministre justifie son amendement en précisant que le SROS « définira [les] zones, dans lesquelles sont appliquées des mesures d’incitation ou de désincitation pour favoriser une meilleure répartition de l’offre de soins ». Le Gouvernement entend donc bien mettre en place des mesures incitatives pour favoriser l’installation dans certaines zones où l’on manque de médecins !
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Je veux bien que l’on cherche le bon qualificatif pour ne pas choquer, mais il n’en reste pas moins que ces mesures devront se fonder sur les devoirs du médecin. Lorsque j’exerçais la médecine, la permanence des soins n’était pas un problème, elle allait de soi ! Un médecin libéral qui s’installait devait assurer la permanence des soins, l’obligation était implicite, sans même qu’il faille invoquer le serment d’Hippocrate. Tel n’est plus le cas depuis 2002. En effet, au lendemain de sa réélection, le président Chirac, pour récompenser les médecins d’avoir voté pour lui, a demandé et obtenu que la permanence des soins soit non plus obligatoire, mais fondée sur le volontariat. Nous constatons aujourd’hui le résultat : dans un nombre croissant de départements, la permanence des soins n’est plus assurée ! Pour me résumer, il faudra, un jour ou l’autre, se pencher sur cette question et imaginer des solutions qui permettent d’arbitrer en faveur des patients car, je l’ai déjà dit mais il faut le répéter, la liberté d’installation du médecin s’exerce au détriment du patient. En effet, si l’on rend cette liberté intangible, le patient n’a plus la possibilité de bénéficier, en tout lieu, de soins de qualité.
François AUTAIN - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Nous devons donc opérer un choix entre une liberté dont je ne pense pas qu’elle soit de valeur constitutionnelle et le droit pour les patients, constitutionnellement garanti, cette fois, de bénéficier de soins dans des conditions équitables, où qu’ils se trouvent, et dans des conditions de rémunération qui correspondent aux exigences de notre sécurité sociale. Personnellement, je choisis les patients ! Le problème est donc posé. Malheureusement, ce projet de loi – nous aurons l’occasion d’y revenir dans le détail lors de l’examen du titre II – ne prévoit aucune mesure pour améliorer la situation que nous connaissons actuellement. Le ministère de la santé est très conscient de la gravité de la situation puisque, sur son site internet officiel, figure le constat suivant : actuellement, deux millions et demi de Français n’ont pas accès aux soins. Que le ministère le reconnaisse et ne fasse rien pour y remédier, voilà qui démontre bien l’absence totale de politique de ce même ministère en matière de médecine ambulatoire.
Paul BLANC - Sénat - 2009-05-26
Date: 2009-05-26
Orateur: Paul BLANC

M. Paul Blanc. À ce titre, l’amendement que nous a présenté Mme la ministre représente une avancée, et je le voterai. Je sais que M. le président de la commission des affaires sociales souhaite que je retire mon amendement, ce que je vais faire, non sans avoir au préalable répondu à mon ami Alain Vasselle sur la question des mesures « incitatives ». Mon cher collègue, personne ne s’est posé la question de savoir si les mesures adoptées pour les zones de revitalisation rurale, les ZRR, et les installations d’entreprises étaient constitutionnelles ou non : elles ont été appliquées, avec des résultats parfois tout à fait intéressants ! Je ne comprends pas pourquoi il ne serait pas possible d’appliquer de même des mesures incitatives en faveur de l’installation des médecins, d’autant moins que, dans les ZRR, de telles mesures leur ont déjà été appliquées. Je regrette que nous ayons tendance dans notre pays à passer un grand coup de torchon sur des mesures qui n’ont pourtant été adoptées que quelques années auparavant. Je l’ai déjà dit, les mesures incitatives existent depuis 2006, mais elles ne sont malheureusement guère appliquées : en effet, très peu de zones ont été désignées comme étant sous-médicalisées. Madame la ministre, il faudrait commencer par procéder à ces désignations très rapidement, sans attendre qu’elles soient arrêtées par les ARS. Au titre des mesures incitatives, la sécurité sociale s’est engagée à financer les maisons médicales jusqu’en 2010, c'est-à-dire demain ! Si ces zones ne sont pas définies, la sécurité sociale pourrait se désengager, avec toutes les conséquences sur la création des maisons médicales. De grâce, avant de tout chambouler, attendons d’avoir évalué les mesures que nous avons adoptées en 2006.