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Muguette DINI - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Muguette DINI

Mme Muguette Dini. Toutefois, et de nombreuses études empiriques le montrent, comparé au système de capitation britannique, le paiement à l’acte présente des avantages en termes d’amélioration de la qualité des soins. Il n’est évidemment pas question de basculer dans un système basé sur des allocations forfaitaires qui seraient versées par les organismes payeurs pour chaque patient inscrit sur des listes. Mais il ne fait aucun doute que les rémunérations forfaitaires, notamment en matière de prise en charge des maladies chroniques, et les contrats d’amélioration des pratiques individuelles doivent être encouragés. En ce qui concerne ces contrats, les premiers éléments issus des négociations conventionnelles sont encourageants. Les indicateurs retenus portent sur des objectifs de dépistage et de prévention, sur le suivi des pathologies chroniques et sur des actions d’efficience, comme le taux de prescription dans le répertoire des classes thérapeutiques coûteuses. Un niveau cible est fixé à trois ans pour chaque indicateur. La contrepartie est le versement par l’assurance maladie au médecin traitant ayant souscrit volontairement à ce contrat d’un complément de rémunération d’un montant annuel estimé entre 5 000 euros et 6 000 euros. Il s’agit bien d’un système de primes au mérite qui fait entrer la médecine libérale française dans un schéma de rémunération « à la performance », comme cela se pratique avec succès depuis des années au Royaume-Uni. En outre, les expérimentations de modes de rémunération forfaitaire se substituant au paiement à l’acte doivent également se développer, en lien avec les maladies chroniques. En 2005, un rapport d’un groupe de travail au sein de la Haute Autorité de santé indiquait que, dans le cadre des réseaux de soins palliatifs, la forfaitisation des prises en charge des patients était envisagée comme une véritable solution de remplacement au paiement à l’acte. Des expérimentations ont été menées à partir de trois niveaux de forfait, selon le stade du patient. D’après les auteurs de ce rapport, « cette modalité de rémunération présente l’avantage de répartir différemment les rôles entre les réseaux et l’assurance maladie. Ainsi, à partir de montants et de types de forfaits définis au préalable, le réseau de soins transmet à l’assurance maladie l’activité réalisée par les médecins et ces derniers sont alors rémunérés au terme de la prise en charge par les caisses ». J’aurai très certainement l’occasion de revenir plus en détail sur ce point lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, un texte qui, dans le prolongement du présent PLFSS, remet sur les rails, à plus d’un titre la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. Par conséquent, pour les membres du groupe Union centriste, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est, dans son ensemble, un bon texte. Les amendements que nous avons déposés visent simplement à apporter quelques améliorations, et nous espérons que nos propositions seront prises en compte.
Patricia SCHILLINGER - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Patricia SCHILLINGER

Mme Patricia Schillinger. II est loin de proposer les mesures structurelles nécessaires. En 2004, M. Xavier Bertrand prévoyait le retour à l’équilibre pour 2007. Il est désormais reporté à 2012 ! Le temps où le régime général était excédentaire est bien loin ! C’était en 2001, sous Lionel Jospin. Aujourd’hui, la sécurité sociale est en situation de faillite et dans le domaine des retraites, que j’examinerai plus particulièrement, la situation est aussi effrayante. Les comptes de l’assurance vieillesse, encore à l’équilibre en 2003, présenteront un déficit de plus de 5,6 milliards d’euros cette année alors que la réforme Fillon ne prévoyait qu’un déficit de 1 milliard d’euros en 2008. Aujourd’hui, on se rend compte du lourd échec de la loi Fillon, qui n’a apporté aucune solution durable au problème des retraites et n’a rien réglé sur le plan social. Environ 6 millions de retraités vivent avec une pension inférieure au SMIC. Alors que le sujet des retraites aurait dû déboucher sur un projet de loi spécifique, vous vous contentez de saupoudrer quelques « mesurettes ». Nulle part dans ce texte n’est évoquée la question de la pénibilité, pas plus que celles de la défense du fonds de réserve des retraites ou celle des polypensionnés. La négociation sur la pénibilité des métiers, quant à elle, est toujours au point mort, faute de volonté politique. Où en est-on, monsieur le ministre ? L’écart d’espérance de vie selon les métiers exercés atteint près de dix ans. L’allongement uniforme de la durée de cotisation que vous préconisez ne peut que conduire à des inégalités et à des injustices sociales. Quant à la question de l’allongement de la durée de cotisation à quarante et un ans, elle ne s’intègre pas, elle non plus, dans cette loi. Vous préférez sûrement agir par décret, c’est-à-dire sans débat ! Aujourd’hui, le Gouvernement choisit d’augmenter la durée de cotisation, alors que depuis 2003, rien n’a été fait pour assurer la sauvegarde et la pérennité du système. Par ailleurs, il est particulièrement choquant et provocateur de repousser l’âge limite du départ à la retraite. Les salariés qui le souhaitent pourront désormais travailler jusqu’à soixante-dix ans ! En fait, cela signifie que de moins en moins de salariés auront une retraite suffisante à soixante-cinq ans. Ils devront donc chercher à se maintenir au travail, voire à cumuler emploi et retraite. II est clair que le Gouvernement utilise tous les moyens pour reculer l’âge des départs en retraite et amener les salariés à travailler le plus longtemps possible sous couvert de volontariat. C’est scandaleux ! La France est l’un des pays européens où les mesures les plus néfastes ont été prises en matière de retraite. De nombreux pays européens ont pris des dispositions pour équilibrer les régimes de retraites, mais, selon une étude de l’OCDE, c’est la France qui est allée le plus loin dans les sacrifices demandés aux salariés.
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, la famille devait être, selon le Président de la République, la pierre angulaire de la cohésion sociale et la garantie d’un équilibre harmonieux de notre société. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2009 est, à ce titre, une fois de plus, une occasion manquée, sans véritable ambition pour la politique familiale. Je regrette de constater, à la lecture des quelques articles du projet de loi consacrés à la branche famille, que l’ambition de la politique gouvernementale se résume, d’une part, au financement des avantages familiaux des pensions et, d’autre part, à l’amélioration de l’accueil des jeunes enfants. Une politique familiale devrait, à mon sens, prendre en compte la mutation de notre société et mieux soutenir les familles, non seulement à la naissance des enfants, mais aussi à l’adolescence, période où la charge financière devient plus lourde. Une réflexion devrait être menée également sur les aides et le soutien à apporter aux jeunes adultes restant de plus en plus longtemps au sein du foyer parental, pour leur permettre, s’ils le souhaitent, d’accéder à leur autonomie plus rapidement. Depuis plusieurs années maintenant, la branche famille se focalise sur la problématique de l’offre de garde du jeune enfant sans réellement offrir de possibilités de choix aux familles. La prestation d'accueil du jeune enfant, la PAJE, – qui correspond, en réalité, à une redistribution d’aides et à une amélioration de l’allocation de garde d’enfant à domicile, l’AGED – s’est révélée beaucoup plus coûteuse que prévu et n’a pas permis de pallier l’insuffisance globale de l’offre de garde, alors que le coût moyen d’un enfant gardé a augmenté de 60 %, que le nombre de places chez les assistants maternels n’a guère progressé, que le nombre de places disponibles en garde collective et en crèche n’a augmenté, entre 2000 et 2007, que de 2 % par an, soit à peine le taux d’augmentation de la natalité. En outre, un certain nombre de places créées ne sont pas ouvertes en raison d’un déficit d’encadrement et de personnels. L’objectif n’est donc pas atteint. Les aides publiques n’ont pas sensiblement permis aux parents de choisir leur mode de garde. Le nombre de ceux qui sont contraints d’interrompre leur activité professionnelle pour garder leurs enfants s’est accru de 7 % entre 2003 et 2006. C’est un constat formulé par la Cour des comptes, mais aussi par Mme Tabarot, dans son rapport. Aujourd’hui, la branche famille est excédentaire de 400 millions d’euros. Mais à quel prix ! La loi de financement pour la sécurité sociale pour 2008 comportait des mesures d’économies sévères qui ont engendré une perte de pouvoir d’achat pour les familles, estimée à 250 millions d’euros. Je pense, notamment, à l’unification des majorations pour âge des allocations familiales, qui représentera une économie de 200 millions d’euros en 2009.
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Aucune marge de manœuvre n’est prévue pour des actions nouvelles. L’année prochaine, les recettes seront en régression et les excédents, consacrés en totalité au financement des avantages sociaux liés à d’autres branches. Certes, le processus concernant la prise en charge des majorations de pensions avait été engagé sous le gouvernement de Lionel Jospin, mais dans un contexte économique totalement différent de celui que nous connaissons actuellement. Un étalement dans le temps aurait permis de dégager des mesures attendues par les familles et source de pouvoir d’achat. Je pense à l’ouverture des allocations familiales dès le premier enfant. N’est-ce pas une mesure qui avait été portée par M. Sarkozy lorsqu’il était candidat à la présidence de la République ? M. Sarkozy avait également indiqué : « Notre objectif est la mise en place d’un droit de garde opposable effectif à la fin de la présente législature. » La terminologie s’est modifiée : vous parlez maintenant d’un droit d’accompagnement à la garde d’enfant. Pour cela, il faudrait créer 350 000 nouvelles places d’ici à 2012, ce qui ne semble pas très réaliste !
Claire-Lise CAMPION - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Claire-Lise CAMPION

Mme Claire-Lise Campion. Pour considérer l’offre d’accueil ou le « droit opposable » comme un progrès, il faudrait que, au préalable, soit mis en place une information accessible pour les parents et établi un diagnostic sur les carences actuelles de l’organisation des modes de garde et les besoins non satisfaits des familles. J’ai noté avec intérêt que vous comptiez mettre en place un guichet unique. Les familles en ont un urgent besoin. Il faudrait également, deuxième préalable, opérer un cadrage financier et une clarification des mécanismes de financement. Il est important, en effet, d’améliorer les projections financières de la branche famille pour avoir une meilleure visibilité des marges de manœuvre financières qui se dégageront. Enfin, il faudrait surtout que l’on redonne confiance aux collectivités locales, partenaires essentiels, en mettant en place une planification pluriannuelle des financements des établissements d’accueil des jeunes enfants pour éviter les changements de règle en cours de contrat qui stoppent les projets ou les mettent en grandes difficultés, comme ce fut le cas avec les nouveaux contrats « enfance et jeunesse ». Par ailleurs, les aides devraient être mieux ciblées sur les familles aux ressources les plus modestes. Le taux d’effort des familles ne reflète pas la hiérarchie des coûts pour la collectivité. Ainsi, pour un accueil en crèche, le taux d’effort augmente quand le revenu du ménage passe de un à trois SMIC, mais il diminue quand le revenu atteint six SMIC. J’ose espérer que le Haut Conseil de la famille, dont l’installation a récemment fait l’objet d’un décret, pourra définir les instruments qui permettront de soutenir les familles en prenant en compte la globalité de leurs problèmes. D’année en année, légitimement, les acteurs de la politique familiale regrettent que notre pays n’ait pas une vision plus ambitieuse de la politique familiale. Nous le déplorons également.
Eric WOERTH (ministre.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Eric WOERTH
Fonction: ministre.

M. Éric Woerth, ministre. L’exercice est assez difficile : venez vous en rendre compte par vous-même dans une caisse ! Je vous engage également à suivre plus directement le travail de la délégation nationale de lutte contre la fraude, ainsi que celui de l’ensemble des contrôleurs sociaux. Beaucoup reste à faire, mais nous avons bien progressé. Cet effort doit s’inscrire dans la durée : nous devons mieux connaître la fraude, en établir une typologie, disposer d’éléments juridiques et financiers… Vous admettrez que la précédente loi de financement contenait des instruments juridiques très importants ; le PLFSS pour 2009 en comporte également, de même que le projet de loi de finances pour 2009. Ce gouvernement n’a pas à rougir de la lutte contre la fraude qu’il a entreprise ! Enfin, le sujet abordé par M. Dassault est évidemment très important. La valeur ajoutée me paraît offrir une bonne assiette à nos cotisations sociales, ce qui ne serait pas le cas de la prise en compte du seul chiffre d’affaires, beaucoup d’études l’ont montré. Je suis évidemment prêt à faire approfondir l’étude de ces propositions, qui ont déjà été analysées dans le détail : les transferts de charge qu’elles induiraient entre les différents secteurs d’activité et les entreprises seraient extrêmement importants et difficiles à supporter pour de nombreux secteurs industriels. Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie de votre attention.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Des questions m’ont également été posées sur l’évolution de notre modèle d’assurance maladie, notamment par M. Barbier. Nous souhaitons préserver le modèle solidaire, hérité du pacte de 1945. Non, je ne veux pas supprimer le remboursement du petit risque par la sécurité sociale de base. Nous sommes tous concernés par le petit risque. Remettre en cause son remboursement par la sécurité sociale reviendrait à revenir sur l’universalité de la couverture de l’assurance maladie. De plus, sur un plan strictement médical, c’est absolument contraire à une véritable politique de prévention, de détection d’un certain nombre de pathologies. S’agissant des ALD, qui concernent 14 % de nos concitoyens et représentent 64 % de nos dépenses d’assurance maladie – et 80 % de leur croissance –, je tiens à réaffirmer qu’il n’est pas question de revenir sur la prise en charge à 100 %. En revanche, il faut s’interroger, comme l’a fait la Haute Autorité de santé, sur l’évolution des critères de sortie de ce régime. En toute hypothèse, les patients doivent être assurés que la sortie – éventuelle - du régime des ALD n’implique en rien un moindre suivi. Je crois surtout qu’il est très important d’améliorer leur accompagnement thérapeutique et que nous ne ferons pas d’économies sans améliorer la prise en charge des patients en ALD, notamment - et je rejoins Mme Dini ainsi que d’autres intervenants sur ce point - en développant, pour ces malades, les modes de rémunération au forfait. Je suis donc d’accord avec vous, madame Dini, lorsque vous vous prononcez en faveur de modes de rémunération distincts du paiement à l’acte. Les dispositions que vous avez d’ailleurs adoptées dans la loi de financement de la sécurité sociale de 2008 allaient dans ce sens, tant sur le contrat individuel que sur les expérimentations de nouveaux modes de rémunération. Six régions pilotes ont ainsi été sélectionnées pour ces expérimentations. Dans ce même cadre, je rejoins totalement M. Barbier. Je comprends sa volonté d’interroger la Haute Autorité de santé sur les cures thermales. Mais je voudrais souligner qu’une diminution du taux de remboursement des cures thermales, qui représentent plus de 10 millions de journées de soins chaque année, dont 95 % sont prises en charge par l’assurance maladie, pourrait avoir des conséquences sur le pouvoir d’achat de certains de nos concitoyens.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Une telle mesure stigmatiserait en outre le thermalisme, alors que ce secteur s’est engagé dans une démarche d’évaluation scientifique. J’ai d’ailleurs encouragé les représentants des établissements thermaux à poursuivre leurs travaux lorsque je les ai reçus en mars dernier. De manière générale, je souhaite maintenir le haut niveau de prise en charge solidaire de nos dépenses de santé. Il est élevé et ne diminue pas (M. François Autain manifeste son scepticisme) , contrairement à ce que j’ai entendu dire à cette tribune. Il convient de ne pas oublier que, avec près de 77 % de prise en charge par l’assurance maladie, la France se situe au premier rang des pays de l’OCDE. Ce chiffre est d’autant plus frappant que les dépenses de santé dans le PIB s’élèvent à 11 %, ce qui place notre pays au troisième rang, après les États-Unis et la Suisse. D’après la dernière étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, le reste à charge des ménages est orienté à la baisse sur une longue période. Il évolue peu depuis 2005, tout en restant inférieur à son niveau de 2000. Ce reste à charge était donc de 8,5 % en 2007 contre 9 % en 2000. Je suis heureuse de pouvoir vous donner ces vrais chiffres. On ne peut donc pas dire, monsieur Fischer, que l’on va vers une privatisation de la sécurité sociale, bien au contraire.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Plusieurs d’entre vous pensent que nous n’avançons pas assez vite sur des chantiers majeurs, tels que l’hôpital, comme l’a dit Alain Vasselle, ou les dépassements d’honoraires, comme l’ont souligné MM. Barbier et Leclerc. Sur la lutte contre les dépassements d’honoraires, qui est indispensable pour assurer l’égalité d’accès aux soins, nous n’avons pas été inactifs, bien au contraire. Vous avez voté, l’an dernier, une disposition permettant aux caisses de prendre des sanctions pécuniaires à l’encontre des professionnels de santé qui facturent des honoraires ne respectant pas le tact et la mesure. Le décret d’application de ce texte est actuellement en cours d’examen au Conseil d’État et devrait être publié avant la fin de l’année. Par ailleurs, nous avons beaucoup progressé dans la transparence en renforçant l’obligation d’affichage, désormais assortie d’une sanction administrative, et en obligeant les médecins à communiquer à leurs patients une information préalable en cas de dépassement portant les honoraires à plus de 70 euros. Je n’évoquerai pas longuement les établissements de santé, puisque nous y reviendrons demain matin au cours de la discussion. Monsieur Cazeau, je ne peux vraiment pas vous laisser dire que l’hôpital public est le grand perdant de ce PLFSS.
Xavier BERTRAND (ministre.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Xavier BERTRAND
Fonction: ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. Vous avez aussi craint que le cumul emploi-retraite ne constitue une menace sur le taux de remplacement de notre régime de retraite. J’ai du mal à comprendre comment, au contraire, empêcher les gens de travailler serait plus efficace pour améliorer la situation des régimes de retraite. Nous libéralisons le cumul emploi-retraite pour les assurés qui ont une carrière complète : autrement dit, il ne sera pas un complément de revenu pour les retraités qui percevraient les pensions les plus faibles. Monsieur Cazeau, vous avez évoqué les préretraites et les comportements des entreprises qui continuent de ne pas jouer le jeu de l’emploi des seniors. Mais pourquoi, alors, n’avez-vous pas voté l’an dernier le PLFSS, dans lequel il était prévu d’augmenter la contribution des entreprises sur les préretraites ? Mesdames, messieurs les sénateurs, je veux enfin répondre à ceux d’entre vous qui ont évoqué les mesures que nous prenons pour renforcer la solidarité, notamment vis-à-vis des plus fragiles. Monsieur Leclerc, vous êtes revenu sur les efforts que nous faisons au travers de ce PLFSS. C’est vrai, nous tenons nos engagements vis-à-vis des titulaires du minimum vieillesse, des veufs et des veuves les plus modestes et des titulaires des retraites agricoles les plus faibles. Madame Schillinger, monsieur Fischer, vous nous reprochez de ne pas en faire assez, notamment sur le minimum vieillesse. Permettez-moi tout de même de vous rappeler que la candidate socialiste à la présidentielle, Mme Royal pour la nommer, avait proposé une revalorisation de 5 % de ce minimum. Nous, nous avons promis 25% et nous tenons nos engagements depuis le début ! (Vives exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
Nadine MORANO (secrétaire d'État chargée de la famille.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Nadine MORANO
Fonction: secrétaire d'État chargée de la famille.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille. Monsieur le sénateur, elle était partie remplacer Xavier Bertrand pour prononcer un discours dans le cadre de la présidence française de l’Union européenne. (Sourires .) Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaiterais répondre aux interventions qui concernaient les mesures du PLFSS relatives à la famille. Monsieur le rapporteur Lardeux, je me réjouis que vous souteniez certaines mesures, notamment la majoration de 10 % du complément de libre choix de mode de garde, l’assouplissement des normes, l’autorisation donnée aux assistantes maternelles de passer de trois à quatre enfants et le regroupement de celles-ci. Nous sommes toutefois en désaccord sur la question du transfert du FSV. Vous restez ferme sur votre position ; nous en débattrons au moment où l’article viendra en discussion. Permettez-moi cependant de vous indiquer d’ores et déjà qu’il est de notre devoir de faire preuve de responsabilité et d’être conséquents vis-à-vis des décisions qui ont été prises par les gouvernements précédents. Vous l’avez souligné, monsieur Lardeux, ce transfert a été approuvé tour à tour par la gauche puis par la droite. Arrêtons donc la politique politicienne…
Nadine MORANO (secrétaire d'État.) - Sénat - 2008-11-12
Date: 2008-11-12
Orateur: Nadine MORANO
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État. …et cessons de remettre au lendemain les décisions, rapport après rapport : ce n’est pas comme cela que nous sauverons notre système de solidarité nationale ! Cette décision se justifie parfaitement, car le FSV permet le financement d’avantages liés à des charges de famille. Il est donc parfaitement logique que des avantages familiaux soient rattachés à la branche famille. Ce transfert est largement entamé puisqu’il est aujourd'hui réalisé à 60 %. Ce taux de mise en œuvre devrait progressivement atteindre 70 % en 2009, 85 % en 2010, avant d’être total en 2011. Il ne s’agit donc pas d’introduire une mesure révolutionnaire, mais de poursuivre un mouvement qui a déjà été bien amorcé et qui s’inscrit dans la logique des mesures prises depuis maintenant plus de dix ans. Après toutes ces années, il est temps de faire preuve de courage et d’aller au bout du processus. Madame Campion, vous estimez que les dispositions de notre texte sont des « mesurettes » qui traduiraient un manque d’ambition. Je voudrais simplement vous rappeler que le Président de la République s’est engagé à créer entre 200 000 et 400 000 places de garde supplémentaires pour répondre à l’attente des familles.