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Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne reviendrai pas sur la présentation des comptes pour les trois années que couvre le PLFSS. Vous trouverez tous les éléments dans mon rapport, dans ceux de Sylvie Desmarescaux pour le secteur médico-social, de Gérard Dériot pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, d’André Lardeux pour la famille et de Dominique Leclerc pour l’assurance vieillesse. Je ferai simplement quelques observations. En 2009, le déficit du régime général a doublé, pour s’établir à 20,3 milliards d’euros. L’essentiel de la dégradation a résulté de la chute sans précédent des recettes puisque, pour la première fois depuis la guerre, la masse salariale a baissé de 1,3 %. Or, je le rappelle, la masse salariale représente les trois quarts des recettes de la sécurité sociale. À l’inverse, il convient de le souligner, on a enregistré une bonne tenue des dépenses, avec une progression inférieure aux années antérieures, tant pour la branche maladie que pour la branche vieillesse. L’année 2010 a permis, contre toute attente, une certaine stabilisation des comptes. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’an dernier prévoyait un déficit du régime général de 30,6 milliards d’euros, un ordre de grandeur que nous n’avions jamais atteint. Fort heureusement, le léger rebond de la croissance et, surtout, la reprise de la progression de la masse salariale, qui devrait être de 2 % cette année, nous laissent espérer une réduction significative de ce montant. Comme le ministre des comptes publics vient de l’indiquer, le déficit devrait se limiter à 23,1 milliards d’euros, soit une baisse de 7,5 milliards d’euros par rapport aux prévisions. La branche maladie resterait malgré tout la plus déséquilibrée, avec un solde négatif qui devrait atteindre 11,4 milliards d’euros, soit la moitié du déficit total. Toutefois, pour la première fois depuis 1997, Mme Roselyne Bachelot-Narquin et M. François Baroin l’ont souligné, l’ONDAM 2010 a été respecté, certes au prix du gel de quelques dépenses – j’y reviendrai. Mes chers collègues, l’année 2011 marquera la première étape d’un redressement significatif des comptes depuis la crise, avec un déficit du régime général qui devrait se limiter à 21,3 milliards d’euros, contre vraisemblablement 23,1 milliards d’euros à la fin de l’année 2010, soit une amélioration de près de 2 milliards d’euros. Cette prévision est le résultat des réformes qui ont été engagées dans trois directions. Premièrement, le projet de loi de financement de la sécurité sociale organise la plus importante reprise de dette sociale jamais effectuée. C’est essentiellement la conséquence de la crise.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Vos propositions emportent une autre conséquence. Le Gouvernement a choisi de ponctionner la branche famille de 0,28 point de la CSG dont elle bénéficiait pour l’affecter à la CADES et, en échange, d’attribuer les recettes prévues pour la CADES à la branche famille : on conforte ainsi les recettes de la CADES mais on fragilise celles de la branche famille. Nous avons déposé un amendement pour essayer d’atténuer les effets de ce transfert. Ce sera l’occasion d’un échange que j’espère aussi fructueux que possible pour la branche famille – j’imagine déjà les propos que tiendra notre collègue André Lardeux, rapporteur de la commission affaires sociales pour la famille. Deuxièmement, une véritable stratégie de réduction des niches sociales est engagée. L’arsenal de mesures proposé par le Gouvernement vient tordre le cou à un certain nombre d’idées reçues développées généreusement par nos collègues de l’opposition qui considèrent que les réformes vont reposer essentiellement sur le travail et non sur le patrimoine et les niches sociales. Or le Gouvernement a fait un effort sans précédent de prélèvement sur ces dernières ; les chiffres en témoignent. Je ne vois pas comment il aurait pu aller au-delà.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’effort demandé aux bénéficiaires de stock-options n’est pas négligeable. En outre, l’assiette des revenus du capital est très volatile ; la taxer trop fortement la ferait fondre comme neige au soleil et ne produirait pas les recettes espérées. Par conséquent, soyons prudents dans les propositions que nous formulons ! Troisièmement, en matière de dépenses, des réformes structurelles constructives ont été engagées par le Gouvernement. Je pense, bien entendu, à la réforme des retraites. En l’absence de réforme, je le répète, nous étions sur une pente de 45 milliards d’euros de déficit en 2018. Je me plais à saluer l’initiative du Gouvernement, lequel a su s’inspirer notamment des travaux que la MECSS a rendus en mai dernier, initiative qui devrait nous permettre d’approcher l’équilibre en 2018. J’en viens maintenant au volet concernant l’assurance maladie. Pour la première fois depuis 1997, comme l’a rappelé Mme Roselyne Bachelot-Narquin, l’ONDAM devrait être conforme au chiffre voté l’an dernier.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … par les membres de la commission des affaires sociales. Certains ont en outre été repris par M. le rapporteur pour avis de la commission des finances, notre collègue Jean-Jacques Jégou. Il est vrai que notre préoccupation essentielle est de tout faire pour que l’ONDAM soit respecté. Le comité d’alerte doit mieux suivre la dépense au fil de l’année. Nous ne devons pas attendre d’être en fin d’exercice pour prendre des mesures, qui risqueraient d’être plus douloureuses. Nous souhaitons également, madame la ministre, que des dispositions soient prises pour accroître la transparence et donner un maximum de lisibilité aux dotations affectées à la fois à la ville et à l’hôpital, et plus particulièrement à l’hôpital. Il nous intéresserait de pouvoir au minimum nous déterminer à travers les annexes sur les dotations relatives aux MIGAC, ainsi que sur les dépenses de médicaments. À cet égard, certaines prescriptions qui sont faites aujourd'hui à l’hôpital sont supportées par la ville, même si elles sont comptabilisées dans l’ONDAM hôpital et non dans l’ONDAM ville.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Or certaines dépenses de médicaments comptabilisées dans l’ONDAM hôpital sont déjà financées par les groupes homogènes de séjour, les GHS. Il semblerait qu’il y ait, pour un certain nombre de dépenses, des doubles comptes. Une plus grande lisibilité serait utile sur tous ces sujets. Nous savons également qu’un travail important reste encore à mener sur l’offre de soins. Vous avez engagé une action dans cette direction, madame la ministre, et nous en débattrons certainement au cours de l’examen des articles. L’organisation de l’ensemble du réseau hospitalier est sans doute un élément important qui devrait nous permettre d’atteindre l’efficience, ainsi qu’une plus grande sécurité et une meilleure qualité des soins pour l’ensemble de nos concitoyens. Je souhaite également que nous puissions nous reposer davantage sur les travaux de la Haute Autorité de santé, ce que vous faites d’ailleurs, madame la ministre, chaque fois que l’occasion vous en est donnée. À cet égard, je vous remercie d’avoir fait référence à un amendement que j’avais proposé à la commission des affaires sociales, mais qu’elle n’a pas retenu, sur les maisons de naissance. J’avais considéré sur ce sujet que, la Haute Autorité de santé faisant référence et une expérimentation ayant été menée, nous disposions de garanties suffisantes pour nous orienter dans une direction déjà empruntée par d’autres pays européens. À ma connaissance, ces maisons n’obtiennent pas de mauvais résultats. Nous aurons certainement un débat sur le sujet. Notre collègue Gilbert Barbier n’a pas été le dernier à monter au créneau pour s’opposer à la mise en place de ces maisons de naissance, mais il n’a pas été le seul. La Haute Autorité de santé, dont nous avons souhaité la création, est tout de même une référence sur laquelle nous pourrions nous appuyer. Sinon, à qui faire confiance ? De même, il m’apparaît utile de continuer à travailler sur les critères médicaux d’entrée en affection de longue durée, ces critères étant devenus largement obsolètes. Il faut donner corps à cette réforme. Ne serait-il pas fondé de les actualiser régulièrement en fonction de l’évolution des techniques et des pathologies ?
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission vous proposera d’étendre le rôle de la Haute Autorité de santé au secteur des médicaments. Quant aux agences régionales de santé, je souhaite qu’elles puissent également nous aider à avancer. La création d’un conseil national de pilotage a permis à un véritable dialogue de s’instaurer entre la CNAM et les directeurs des ARS. Je souhaite que cela se traduise par une plus grande efficience dans la gouvernance. Madame la ministre, j’ai entendu dire – je ne sais pas si c’est simplement une rumeur ou si cela correspond à la réalité – que les directeurs des ARS ont reçu pas moins de 200 circulaires d’instruction de la part de votre ministère. (Mme la ministre sourit.) Sans doute sont-elles nécessaires, mais le temps qu’ils les lisent et qu’ils les fassent appliquer, c’est autant de temps qu’ils ne consacrent pas à autre chose. Or j’aimerais bien que ces agences travaillent plus à l’amélioration de leurs relations avec la CNAM et à une meilleure efficience de l’ensemble du réseau sur tout le territoire national. Ne les noyez donc pas trop sous les circulaires ! J’en viens maintenant à l’hôpital. Chacun le reconnaît, l’hôpital n’a pas été épargné aux cours des dernières années : application des 35 heures, passage à la tarification à l’activité, gouvernance, situation financière dégradée pour certains d’entre eux et augmentation préoccupante de leur endettement. La Cour des comptes a d’ailleurs fait des remarques assez sévères au sujet de l’endettement, notamment en ce qui concerne le plan Hôpital 2007. Je me demande si les ARH ont suivi avec suffisamment d’attention l’ensemble des investissements qui ont été lancés et dont certains établissements hospitaliers subissent aujourd'hui les conséquences. Sans doute la modernisation était-elle nécessaire, mais elle aurait peut-être pu être…
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … plus rationnelle, si l’on en juge par ce que nous constatons aujourd'hui. Il y a encore à l’hôpital des marges de progression importantes. De même, madame la ministre, on me dit que la mise en œuvre du répertoire partagé des professionnels de santé, que nous réclamons depuis si longtemps, devrait intervenir en 2011. Je l’espère. Toutefois, nous avons perdu trop de temps sur ce point. Je ne m’étendrai pas sur la convergence tarifaire, car nous aurons l’occasion d’aborder ce sujet au cours de l’examen du texte. Vous avez fait état de l’amendement qui est le nôtre, madame la ministre. Nous souhaitons avancer sur ce sujet. La convergence prend à mon sens beaucoup trop de retard. Je rappelle qu’il en est question depuis 2004. Vous avez décidé, madame la ministre, que la convergence tarifaire devrait se faire vers les tarifs les plus bas, et pas systématiquement vers ceux des établissements privés. Cela me paraît aller dans le sens souhaité par les uns et les autres. J’espère que nous pourrons aller plus loin. Enfin, l’année 2011 sera celle des négociations conventionnelles pour les professionnels libéraux. Une enquête de représentativité doit être lancée. Je souhaite, madame la ministre, qu’elle soit réalisée le plus vite possible afin que les négociations puissent débuter. Ces négociations aborderont notamment la question du secteur optionnel. Je constate qu’il y a aujourd'hui de votre part, madame la ministre, ainsi que de celle des professionnels de santé, des syndicats de professionnels médicaux et des établissements de santé, une volonté d’avancer sur ce sujet. Je ne sais pas où en est l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM. Elle dit aujourd'hui qu’elle a également envie d’avancer, mais on constate que cela avance lentement… Peut-on espérer, madame la ministre, que, à l’issue des négociations conventionnelles, le secteur optionnel pourra enfin voir le jour ? Les négociations porteront également sur les contrats d’amélioration des pratiques individuelles, les CAPI. Ces contrats rencontrent un véritable succès : pas moins de 15 000 CAPI ont été signés.
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Madame la présidente, madame, monsieur les ministres, mesdames les secrétaires d’État, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mes chers collègues, l’année 2011 sera cruciale pour le secteur médico-social. Le Parlement examinera, enfin, la réforme de la prise en charge de la dépendance annoncée dès la fin de l’année 2007 par le Président de la République. Dans ces conditions, le projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte d’attente. Comme le précédent, ce projet de loi témoigne, je le dis très sincèrement, d’un engagement soutenu de la part des pouvoirs publics en direction du secteur médico-social, même si cet effort ne peut dissiper des inquiétudes réelles. Au sein de l’ONDAM, les deux sous-objectifs consacrés au secteur médico-social, l’un pour les personnes handicapées, l’autre pour les personnes âgées, s’établissent respectivement à 8,2 milliards d’euros et à 7,6 milliards d’euros, soit une progression globale de 3,8 % par rapport à 2010. C’est certes moins que l’an dernier, mais, comme vous l’avez dit, madame la ministre, cette différence s’explique pour partie par une nouvelle méthode de construction de l’ONDAM médico-social. Celui-ci est en effet désormais bâti à partir de l’estimation des seuls crédits nécessaires aux besoins de financement effectifs de l’année et ne prend donc en compte que les places nouvelles qui s’ouvriront réellement en 2011. Cette évolution, qui constitue selon moi un progrès incontestable, doit enfin mettre un terme aux sous-consommations récurrentes de crédits constatées au cours des années passées. Les crédits inscrits au sein de l’ONDAM permettront la poursuite des différents plans en cours : le plan Solidarité-Grand Âge, le plan Alzheimer et, bien évidemment, le plan Handicap. Il faut, à cet égard, souligner que le plan Solidarité-Grand Âge s’achèvera en 2012, mais qu’il est souhaitable d’envisager dès à présent la mise en œuvre d’un nouveau plan, compte tenu des besoins encore importants qui sont à satisfaire. La progression soutenue de l’ONDAM pose toutefois des questions. Ainsi – notre rapporteur général l’a bien compris –, le Gouvernement a décidé de réduire de 100 millions d’euros, pour l’année 2010, le montant de l’ONDAM médico-social,…
Sylvie DESMARESCAUX (rapporteur.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Sylvie DESMARESCAUX
Fonction: rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. … ce qui me paraît difficilement compréhensible. En effet, compte tenu de la nouvelle méthode de construction de l’ONDAM dont je parlais tout à l’heure, il ne devrait plus y avoir de sous-consommation de crédits. De plus, l’ONDAM médico-social est une enveloppe fermée et ne peut donc en aucun cas être responsable d’un dérapage de l’ONDAM global. Par conséquent, je ne vois aucune raison de répondre à un éventuel dérapage des dépenses de soins de ville par une moindre ouverture de places en établissements pour personnes âgées dépendantes. (M. Yves Daudigny s’exclame.) Enfin, est-il justifié que l’ONDAM médico-social, qui ne représente que 9,45 % du total de l’ONDAM, supporte 19 % des mises en réserve ? Je ne le crois pas, et j’espère que le Gouvernement voudra bien reconsidérer sa position. Pour l’avenir, il me paraîtrait légitime que le Parlement puisse se prononcer sur les décisions de mise en réserve. Je souhaite que la future loi sur la dépendance nous permette d’améliorer les conditions dans lesquelles les assemblées se déterminent sur les crédits médico-sociaux. Un autre motif d’inquiétude réside bien évidemment dans l’évolution des dépenses au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH. Compte tenu du dynamisme de ces prestations, le taux de concours de la CNSA ne cesse de diminuer, ce qui accroît, chacun le sait, la part des dépenses restant à la charge des départements.
Dominique LECLERC (rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Dominique LECLERC
Fonction: rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse.

M. Dominique Leclerc, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse. Madame la présidente, madame, messieurs les ministres, mesdames les secrétaires d'État, mes chers collègues, la situation financière de la branche vieillesse est, cette année encore, très préoccupante. Nous le savons, elle connaît une détérioration continue de ses comptes depuis six ans, même si, au plus fort de la crise, elle a moins souffert que les autres branches de la sécurité sociale, grâce à l’importance des transferts en provenance du Fonds de solidarité vieillesse au titre de la prise en charge des cotisations des chômeurs. L’aggravation de son déficit est néanmoins substantielle. Avec une augmentation de 3 milliards d’euros en deux ans, entre 2008 et 2010, il devrait s’élever à 8,6 milliards d'euros en 2010 et aurait dû dépasser 10,5 milliards d'euros en 2011 sans la réforme des retraites. Je ne reviendrai pas sur les causes démographiques de ce déséquilibre financier dont nous n’avons que trop parlé, ni sur l’ampleur des besoins de financement à l’horizon 2050, si du moins nous n’avions pas répondu à l’urgence de la situation en adoptant la loi portant réforme des retraites voilà deux semaines. Arrêtons-nous un instant sur le plan de financement. Celui-ci figure dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 et dans le projet de loi de finances pour 2011. Il table sur le rétablissement de l’équilibre général des régimes de retraite à l’horizon 2018.
Gérard DÉRIOT (rapporteur.) - Sénat - 2010-11-08
Date: 2010-11-08
Orateur: Gérard DÉRIOT
Fonction: rapporteur.

M. Gérard Dériot, rapporteur. Le prochain rapport sur la sous-déclaration devant être remis en 2011, nous pourrions à cette occasion, si vous en êtes d’accord, madame la présidente de la commission des affaires sociales, auditionner M. Diricq, président de la commission chargée de l’établissement de ce rapport. Il s’agit, par ailleurs, des dotations, d’une part, au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, le FCAATA, à hauteur de 800 millions d’euros, et, d’autre part, au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, le FIVA, de 340 millions d’euros. En augmentation, notamment pour le FIVA, ces dotations correspondent aux besoins. Il s’agit, enfin, de la fixation de l’objectif de dépenses de la branche pour 2011. J’en viens donc aux trois amendements portant articles additionnels que la commission des affaires sociales a adoptés sur ma proposition. Le premier amendement vise à répondre à une demande du Médiateur de la République. Formulée en 2005 ; elle a fait l’objet d’une disposition qui a été votée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, mais elle est restée sans effet, monsieur le ministre. Il s’agit d’harmoniser les modalités de prise en charge de l’ACAATA, l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante. En effet, en l’absence d’harmonisation, des inégalités persistent, qui peuvent aboutir à priver purement et simplement les travailleurs de leur indemnisation. Notre collègue Jean-Pierre Godefroy a rappelé les nombreuses difficultés résultant de cette situation. Cet amendement tend à mettre enfin en place une réelle harmonisation du dispositif. Le deuxième amendement a pour objet de renforcer le système de lutte contre la fraude en matière de déclaration des accidents du travail par les employeurs. Je n’insiste pas sur ce point, les choses sont claires. Enfin, le troisième amendement vise également à répondre à un souci d’harmonisation, cette fois pour garantir que les pensions servies pour cause d’invalidité seront calculées sur des bases identiques pour l’ensemble des régimes, toujours dans un souci d’harmonisation. Sous réserve du vote de ces amendements, je vous propose, mes chers collègues, d’adopter les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 relatives à la branche accidents du travail et maladies professionnelles.