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Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. L’article 12, qui vise à majorer à hauteur de 1 milliard d’euros la contribution versée par les organismes complémentaires au fonds CMU, est l’un des plus importants du projet de loi. M’étant déjà exprimé sur ce sujet lors de la discussion générale, je me contenterai de revenir sur quelques points. Madame la ministre, vous justifiez cette mesure par « le déport mécanique de l’ordre de 600 millions d’euros des dépenses prises en charge par les assurances complémentaires vers l’assurance maladie ». Cette analyse est contestée par les organismes complémentaires, qui observent qu’ils doivent également faire face de leur côté à certains transferts de charges. Je souhaite donc que vous nous apportiez des éclaircissements sur ce point. Les réserves dont disposeraient les organismes complémentaires sont parfois mises en avant pour justifier leur capacité à absorber cette hausse de leur contribution au fonds CMU : pouvez-vous nous apporter des précisions sur ce sujet, car je n’ai pas obtenu de chiffres fiables pour le moment, quelles que soient les personnes auxquelles je me suis adressé, y compris celles qui relèvent de votre ministère. Les mutuelles se sont engagées, dans une lettre du 28 juillet 2008, que vous avez cosignée, à faire « les meilleurs efforts [...] dans le contexte européen actuel, pour ne pas répercuter cette contribution dans les cotisations de leurs adhérents ». Cet engagement ne concerne toutefois que les mutuelles, et non les sociétés d’assurance ni les institutions de prévoyance. Celles-ci pourraient donc répercuter cette hausse, même si nous savons que la concurrence entre acteurs jouera très probablement un rôle de frein en ce domaine. Par ailleurs, d’après l’analyse de la Mutualité française, la situation des mutuelles devrait être appréciée plutôt au cas par cas. En outre, il semblerait que cette stabilité ne vaille que pour 2009. Je souhaite donc que vous nous apportiez, là encore, des compléments d’information. Enfin, envisagez-vous un basculement de plus grande ampleur, à terme, vers les complémentaires ? Une somme comprise entre 3 milliards et 4 milliards d’euros a parfois été évoquée, notamment par les équipes chargées de la révision générale des politiques publiques. Quelle est votre orientation ? Quelles conséquences en tirez-vous en termes de gestion du risque ?
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Les excédents des laboratoires vont quant à eux directement dans la poche d’un petit nombre d’actionnaires. Leurs bénéfices, d’ailleurs, sont pour ainsi dire garantis par la sécurité sociale grâce à la proportion de 74 % de médicaments remboursés, même si certains de ces médicaments sont, en termes de service médical rendu, notoirement insuffisants. Par ailleurs, la taxe qui frappe les mutuelles complémentaires est censée financer à elle seule le fonds CMU, avec en complément une légère subvention de l’État. Or, en raison de la baisse du pouvoir d’achat des Français, nombreux sont celles et ceux de nos concitoyens qui renoncent à bénéficier d’une mutuelle complémentaire, voire, quand ils en avaient une, mettent un terme à leur contrat. Le directeur général de la Mutualité française, M. Lenoir, que nous avons rencontré, nous a confirmé l’existence de cette tendance à la « démutualisation ». Adhérer à une mutuelle complémentaire représente un effort financier de l’ordre de 10 % de leur budget pour les Français dont le salaire est supérieur à 800 euros et inférieur à 1000 euros. Voilà qui conduit nombre de personnes à quitter leur mutuelle. Si ce mouvement est encore difficile à chiffrer, il est en revanche certain que 8 % de nos concitoyens renoncent à une couverture mutuelle complémentaire pour des raisons financières. Selon un sondage IPSOS pour le Secours populaire, 39 % des Français ont renoncé à des soins médicaux ou les ont retardés en raison de leur coût. En outre, 31 % des sondés déclarent avoir renoncé à l’achat de leur prothèse dentaire ou l’avoir différé. Et les proportions sont respectivement de 29 % pour les soins d’optique, 24 % pour les consultations de spécialistes, 14 % pour une consultation de médecine générale. Voilà où nous en sommes ! On peut donc légitimement s’interroger sur ce qu’il adviendra demain du financement du fonds CMU si le chiffre d’affaires des mutuelles, en raison des conditions que je viens d’exposer, diminue massivement. Retournerez-vous en arrière ? Qui financera ce fonds à hauteur des besoins si les mutuelles n’apportent plus les contributions nécessaires ? La question de sa survie se trouverait posée concrètement, et ce d’autant plus qu’avec le présent article vous créez le premier fonds de solidarité nationale entièrement financé par des ressources privées !
André LARDEUX - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: André LARDEUX

M. André Lardeux. Il s’agit, par cet amendement, de compléter un alinéa du présent article pour que le prélèvement sur les mutuelles soit déclaré « exceptionnel » au titre de l’année 2009. En effet, en ce qui concerne les années suivantes, il serait peut-être plus prudent d’attendre de voir la manière dont la situation évolue. On peut comprendre le principe d’un prélèvement sur les mutuelles, dans la mesure où un certain nombre de décisions prises dans le cadre de la sécurité sociale ont « profité » aux assurances complémentaires. Cela dit, sans recourir à une augmentation de la taxe qui les affecte, on pourrait envisager que les mutuelles choisissent de diminuer le montant de la cotisation de leurs adhérents, ou tout au moins de modérer les augmentations, qui ont été assez sensibles ces dernières années. Je considère, pour ma part, de même qu’un certain nombre de mes collègues, que cette augmentation devrait être exceptionnelle et ne devrait être renouvelée qu’après que nous aurons observé l’évolution de la conjoncture, mais aussi après consultation de l’UNOCAM, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Certes, les plus puissantes des mutuelles n’auront peut-être pas de problèmes en 2009 et dans les années suivantes –  encore que ce ne soit pas certain –, mais il existe aussi un certain nombre de petites mutuelles dont les finances sont extrêmement fragiles. Peut-être peuvent-elles supporter une année de prélèvement exceptionnel, mais probablement pas deux années, au risque de les contraindre, le cas échéant, soit à augmenter de manière significative les cotisations, soit à disparaître purement et simplement. La mesure envisagée conduirait donc, paradoxalement, à la réduction de la couverture complémentaire d’un certain nombre d’assurés, ce qui ne me semble pas acceptable.
Bernard CAZEAU - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Bernard CAZEAU

M. Bernard Cazeau. Je pourrais tout autant faire miens les arguments que vient de développer mon collègue M. Lardeux que ceux de M. Fischer concernant le transfert de charges. En effet, il est vrai qu’un certain nombre de mutuelles ont les moyens de tenir un an sans augmenter les cotisations, en dehors de l’augmentation obligatoire, de l’ordre de 3 %, qui intervient d’une année sur l’autre. Certaines nous l’ont d’ailleurs dit. Mais il est tout aussi exact que d’autres n’ont pas les moyens. Et, de toute façon, l’ensemble des mutuelles, si la hausse devait persister, seront obligées d’en tenir compte et de reporter sur les mutualistes les sommes qui leur sont prélevées pour renflouer la CMU-c. Cet amendement tend donc à préciser que le prélèvement sera « exceptionnel pour l’année 2009 ». À ce propos, je profite de l’occasion qui m’est donnée de m’exprimer ici pour demander à M. Jégou, qui représente la commission des finances, que nous soient précisées les conditions dans lesquelles on décide ou non d’opposer l’article 40 de la Constitution aux amendements des parlementaires. Je ne veux pas croire que cela soit fait de façon « pifométrique », mais je tiens tout de même à marquer mon grand étonnement de voir certains amendements tomber sous le coup de l’article 40, alors que d’autres, qui leur sont similaires, car ils entraînent une diminution des ressources publiques, prospèrent sans une égratignure ! J’en prends à témoin la commission des finances, il convient de clarifier la procédure, et je vous prie, madame la présidente, de vous faire également mon interprète en ce sens auprès de M. le président du Sénat.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Nous demandons la suppression d’une disposition introduite, contre l'avis du Gouvernement, par l'Assemblée nationale à l'initiative de notre collègue député Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général. Cette disposition prévoit une compensation intégrale des charges supportées par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, au titre des bénéficiaires de la CMU complémentaire, alors que les organismes complémentaires resteraient soumis à une compensation forfaitaire de 370 euros par an et par bénéficiaire. Cette compensation interviendrait par un détournement, au profit de la CNAMTS, d'une partie de la contribution versée par les organismes complémentaires au fonds CMU, qui fait l'objet d'une majoration dans le cadre de l'article 12. Une telle disposition présente à mon sens plusieurs inconvénients. D’abord, compte tenu de son coût – plus de 140 millions d'euros –, elle placerait le fonds CMU en situation de déficit, ce qui imposerait à l'État de lui verser une subvention en 2009. Or, ce n'est pas prévu par le projet de loi de finances. Ensuite, cela rendrait illisible la contribution demandée aux organismes complémentaires, qui est déjà majorée de 1 milliard d'euros en 2009, alors que la CNAMTS ne versera plus de dotation à ce fonds, dont elle récupérera par ailleurs l'excédent, soit environ 136 millions d'euros, ce qui mérite d’être noté. En outre, cette disposition instaurerait une disparité de traitement entre les organismes complémentaires et la CNAMTS pour ce qui est des modalités de prise en charge des dépenses qu'ils supportent au titre des bénéficiaires de la CMU-c. Cela n'apparaît pas souhaitable. Enfin, une compensation intégrale irait à l'encontre de la responsabilisation des gestionnaires, qui a constitué ces dernières années, madame la ministre, l’un des objectifs gouvernementaux. Pour ces raisons, je vous propose, en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances, la suppression de cette disposition.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les députés ont adopté un amendement qui tend à exiger de l’Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles, l’ACAM, et du fonds CMU de remettre chaque année au Gouvernement et au Parlement un rapport sur les comptes des organismes complémentaires d’assurance maladie. Il est tout à fait essentiel de disposer de précisions sur la situation financière des organismes complémentaires. Le débat que nous venons d’avoir a apporté la démonstration de l’appétence du Parlement pour ces éléments d’information ! Toutefois, il est souhaitable que le rapport soit établi en cohérence avec les documents qui sont produits par la Commission des comptes de la santé. En effet, cette commission est chargée de présenter, chaque année, les différentes composantes des dépenses de santé et des financements associés, ainsi que les conditions de leur équilibre, aussi bien pour la couverture de base que pour la couverture complémentaire. Ces données sont utilisées dans le cadre de la comptabilité nationale et pour les comparaisons internationales établies par l’Union européenne ou par l’OCDE. C’est pourquoi nous vous proposons que le rapport soit rédigé non pas directement par les deux organismes susmentionnés, mais par les services statistiques actuellement responsables de l’élaboration des comptes de la santé, sur la base des informations transmises par l’ACAM et le fonds CMU. Ce rapport sera remis au Parlement avant le 15 septembre, ce qui permettra d’assurer toute la transparence nécessaire. Mesdames, messieurs les sénateurs, il me semble que cet amendement pourrait recueillir l’unanimité du Sénat.
Guy FISCHER - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Avec cet amendement, nous faisons une concession, en entérinant la position que les organismes complémentaires, et plus particulièrement les mutuelles, ont pu avoir dans les négociations. Nous vous proposons ainsi d’accepter de manière exceptionnelle, pour une année seulement, que le taux soit porté de 2,5 % à 5,9 %. Par cet amendement, nous entendons ainsi limiter la majoration du taux prévu par le présent article à l’année 2009, de telle façon que le taux habituel de 2,5 % soit maintenu pour les années suivantes. Nous considérons que la taxe sur le chiffre d’affaires que vous venez d’instaurer n’est pas juste puisqu’elle repose une nouvelle fois sur les malades. Ce sont les mutualistes qui vont payer ! La rédaction actuelle de l’article 12 tend à faire croire que la taxe dont il est question ne sera pas limitée dans le temps. Or, si celle-ci devait persister, les mutuelles, qui sont contraintes de conserver certaines réserves financières, n’auront d’autre alternative que de relever le coût de leurs cotisations. Cette crainte est particulièrement justifiée dans la période actuelle de forte dépression, surtout au moment où l’on nous annonce que le nombre de chômeurs augmentera de 200 000 l’année prochaine : on voit bien les difficultés qu’un grand nombre de nos concitoyens vont traverser. Il s’agit donc d’un amendement de repli : nous entendons limiter dans le temps cette augmentation de la taxe, afin d’éviter que, à l’avenir, le nombre de nos concitoyens renonçant aux soins n’augmente. Mme David en fera tout à l’heure la démonstration, il est faux de prétendre que l’on peut opérer des prélèvements sur les mutuelles parce que les affections de longue durée sont supportées essentiellement par la CNAM. En réalité, il faut le souligner, le reste à charge pour les familles n’est pas totalement pris en charge par les mutuelles.
Roselyne BACHELOT-NARQUIN (ministre.) - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Fonction: ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet argent sert à équilibrer les comptes de l’assurance maladie ! On a vraiment l’impression que certains jouent ici à contre-emploi. Plusieurs questions m’ont été posées sur l’amélioration de la couverture santé. Je reviendrai plus longuement sur ce point au moment de l’examen de l’article 31, puisqu’un autre article est consacré à l’association des complémentaires de santé à la gestion du risque. J’en resterai donc là pour le moment afin de ne pas alourdir mon propos sur les politiques que je mets en œuvre pour l’amélioration de la complémentaire santé. Je rappelle simplement à ce stade que je souhaite mieux associer les organismes complémentaires à la gestion du risque, en particulier dans les secteurs où ils prennent en charge de façon très importante les dépenses de maladie. Disons que c’est aujourd’hui une première approche du sujet. (Sourires.) D’autres interrogations portaient sur la prétendue « tuyauterie ». Pour ma part, j’estime qu’il s’agit d’une simplification, puisque, en contrepartie de l’affectation de la taxe sur le chiffre d’affaires des organismes complémentaires au fonds de financement de la CMU-c, les autres recettes propres de ce fonds sont transférées au régime maladie des non-salariés agricoles – c’est l’amendement Bur – et à la CNAMTS : pour la contribution sur les alcools de plus de vingt-cinq degrés, il est prévu pour 2009 que 400 millions d’euros soient affectés au régime agricole ; une fraction d’un peu plus de 4 % des droits de consommation sur les tabacs, dont le transfert figure dans le projet de loi de finances initiale pour 2009, sera versée à la CNAMTS. Au total, ce seraient donc 800 millions d’euros qui viendraient abonder les recettes de l’assurance maladie en 2009. Ce surplus de ressources dû au fonds de financement de la CMU-c permettra de clarifier le financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. Toutes ces dispositions sont donc très cohérentes. C’est pourquoi les amendements de suppression ne sont pas justifiés. Les politiques de bonne gestion de l’assurance maladie ayant permis de moindres charges pour les organismes complémentaires, il est tout à fait juste que les sommes ainsi économisées soient reversées à l’assurance maladie. D’aucuns demandent que la taxe sur le chiffre d’affaires des organismes complémentaires soit limitée à une année.
François AUTAIN - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Madame la ministre, j’ai bien écouté vos explications. Je ne suis pas en mesure de contester les chiffres que vous avez avancés concernant les économies que réaliseraient les mutuelles, grâce auxquelles vous pourriez les taxer de 1 milliard d’euros. Cependant, dans les négociations qu’elles avaient eues avec le Gouvernement, les mutuelles avaient compris que la taxe ne valait que pour une année seulement. J’ai par ailleurs constaté que le taux de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, même s’il reste encore élevé, a tendance pour la première fois cette année à diminuer, tandis que celui des mutuelles augmente, en même temps, d’ailleurs, que le reste à charge. Je ne suis donc pas sûr que la situation très profitable des mutuelles soit durable. On commence même à observer, en raison de l’augmentation des cotisations demandées aux mutualistes, un début de « démutualisation ». Je ne pense pas que l’avenir soit aussi rose que vous nous le décrivez, d’autant que vous avez l’intention de faire jouer un certain rôle aux mutuelles, notamment en ce qui concerne le contrat optionnel, par exemple. Vous attendez beaucoup de leur part, notamment qu’elles épongent une partie des dépassements d’honoraires, ce qui entraînera inévitablement un surcoût pour elles. Enfin, je ne considère pas que les prélèvements de l’assurance obligatoire soient de même nature que les primes versées aux mutuelles. Dans un cas, il s’agit de solidarité, c’est-à-dire que chacun paie selon ses moyens ; dans l’autre, les primes sont calculées en fonction du risque, de l’âge ou d’un certain nombre de facteurs qui pénalisent comme d’habitude les catégories les plus démunies. C’est la raison pour laquelle j’aurais à tout le moins souhaité que le taux de la taxe soit majoré à titre exceptionnel. Nous verrons tout à l’heure que le taux de la taxe sur le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique est, lui, fixé « à titre exceptionnel ».
Annie DAVID - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Annie DAVID

Mme Annie David. Vous tirez argument de cet inventaire - bien moins poétique que celui de Prévert -, pour dire que les mutuelles ne prennent pas en charge les affections de longue durée, les ALD, et qu’il n’est que justice de reverser les sommes ainsi économisées dans les caisses du régime général. Nous ne contestons pas le fait que l’augmentation du nombre des personnes en affection de longue durée tire vers le haut les dépenses de l’assurance maladie obligatoire, mais, contrairement aux idées reçues et à ce que vous nous dites, madame la ministre, cette augmentation pèse également sur les dépenses des organismes complémentaires. Cela est dû tout d’abord au fait que, dans le cadre des ALD, ne sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale que les dépenses liées à l’ALD. Et, même pour cette affection de longue durée, le forfait journalier ou les dépassements ne sont pas du tout pris en charge par l’assurance maladie : ils sont donc remboursables par les mutuelles. Il faut également rappeler que les personnes en affection de longue durée ont besoin de plus de soins que les autres. Il en résulte qu’une personne en ALD, après remboursement par la sécurité sociale, a un reste à charge total de près du double de celui d’une personne qui n’est pas en ALD. Par ailleurs, les revalorisations d’honoraires, la hausse des forfaits journaliers ainsi que les dépassements d’honoraires viennent alourdir la charge des ménages et des organismes complémentaires. Ainsi, entre 2004 et 2007, la part des ménages dans la consommation de soins et de biens médicaux a augmenté de 0,2 point, soit pas moins de 300 millions d'euros en 2007. Quant à celle des organismes complémentaires, elle a augmenté de 0,3 point, soit 500 millions d'euros. Sur la même période, la part de l’assurance maladie obligatoire a diminué de 0,5 point, soit 800 millions d'euros. Madame la ministre, malgré vos arguments, nous ne sommes pas convaincus et nous voterons donc contre cet article 12.
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Or les familles les plus modestes, dont les cotisations à un organisme complémentaire représentent 10 % des revenus, choisissent un contrat minimum et ont des garanties trois fois inférieures à celles dont bénéficient les personnes dont le taux d’effort ne représente que 3 % des revenus. Puisque vous faites plus que doubler le taux de cette taxe sur le chiffre d’affaires des organismes complémentaires, les cotisations vont augmenter, ce qui viendra pénaliser encore un peu plus des familles qui n’ont vraiment pas besoin de cela. C’est la première raison pour laquelle nous voterons contre cet article. La seconde raison, c’est que, lorsque les cotisations augmenteront, dans six mois, douze mois ou dix-huit mois, les familles penseront que les mutuelles ont augmenté en ignorant parfaitement le petit tour de passe-passe qui se joue ce soir. En fait, personne n’en saura rien ! Voilà pour la communication, madame la ministre, mais on sait que ce gouvernement excelle dans les tours de passe-passe. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
Anne-Marie PAYET - Sénat - 2008-11-13
Date: 2008-11-13
Orateur: Anne-Marie PAYET

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement vise à développer le dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Plus précisément, il tend à augmenter les montants de l’aide, à élever le plafond de ressources au-dessous duquel celle-ci est accordée et à tenir compte du niveau des revenus des bénéficiaires en instituant un système d’aide dégressive. Un tel dispositif nous paraît être le corollaire indispensable au doublement, opéré par l’article 12 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, de la contribution des complémentaires au financement du fonds CMU. En effet, tôt ou tard, ce sont les assurés sociaux bénéficiaires d’une complémentaire santé qui auront à assumer la charge de ce relèvement, qui sera répercuté sur leurs cotisations. L’augmentation des cotisations pourrait donc dissuader les personnes les plus modestes de conserver leur complémentaire ou d’en acquérir une. Les assurés concernés seraient victimes de l’effet de seuil lié au dispositif de la CMU. Trop riches pour pouvoir bénéficier de la CMU complémentaire, ils pourraient ne pas l’être assez pour s’offrir une mutuelle. Par cet amendement, nous voulons prévenir une telle situation.