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Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Laissez-les un peu organiser et travailler sur place ; facilitez-leur l’opération ! C’est d’ailleurs l’objet de la proposition de loi que j’ai déposé à la commission des affaires sociales. Enfin, quatrième et dernière observation, il y a un défi très important devant nous : la création des instituts hospitaliers universitaires, les fameux IHU. On a prévu un crédit de 850 millions d’euros pour en réaliser cinq. Évidemment, on a trente projets et la réaction instinctive du commissaire aux investissements, M. Ricol, et de ses collègues, notamment M. Tavernier, a été de dire qu’il n’était pas question de faire un IHU dans chaque CHU. Par conséquent, le problème des cinq, voire six ou sept, IHU que l’on doit réaliser est tout à fait important pour deux raisons. La première raison est que cela va attirer un certain nombre de jeunes qui vont vouloir travailler dans ces IHU qui vont tout de suite prendre une dimension internationale. C’est sans doute par ce biais que l’on fera revenir en France de jeunes praticiens ou de jeunes universitaires qui sont partis aux États-Unis ou ailleurs. La deuxième raison tient à ce que cela va donner à l’ensemble de notre équipement hospitalier une réputation internationale importante. Donc, madame la ministre, puisque vous codirigez cette opération avec la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, prenez toute votre part dans le choix des cinq IHU. C’est un défi essentiel pour la qualité de notre médecine et pour la réputation de nos établissements. Tels sont les propos que je voulais tenir dans les cinq minutes qui m’étaient imparties. Ils constituent le début d’un rapport d’étape. Vous aurez un rapport définitif beaucoup plus approfondi dans quelques mois. Je crois avoir cerné les problèmes, y compris celui de la démographie médicale, qui est évoqué par tous les intervenants et auquel nous devons nous attaquer. Un problème d’une telle importance ne peut être réglé par une ou deux formules. C’est l’ensemble de la formation des futurs médecins, de leur installation dans le paysage local, de leur implantation dans les quartiers que nous mettons en place dans les collectivités qui est en cause. C’est un grand sujet, qui fera évidemment aussi l’objet de notre rapport.
Jean-Paul VIRAPOULLÉ - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Jean-Paul VIRAPOULLÉ

M. Jean-Paul Virapoullé. Madame la secrétaire d'État, l’année dernière, s’est tenu au palais de l’Élysée, sous la présidence du chef de l’État, un comité interministériel qui a validé la création d’une filière hospitalo-universitaire à la Réunion et à Mayotte, soit une communauté de 1 million d’habitants. Nous devons remercier – je parle également au nom de ma collègue Anne-Marie Payet, ici présente – les divers gouvernements qui se sont succédé, tout particulièrement celui-ci, des efforts qu’ils ont accompli pour combler le retard qui est le nôtre en matière de santé et d’égalité devant la santé – c’est quand même l’un des premiers devoirs de l’État ! –, efforts qui ont porté leurs fruits. Progressivement, nous rattrapons donc notre retard et l’espérance de vie rejoint celle de la métropole. Toutefois, d’autres retards persistent ; ce sera le sens de mon intervention qui sera brève. En effet, je serai suffisamment concis et précis pour ne pas utiliser mon temps de parole de cinq minutes. Madame la secrétaire d'État, nous aimerions que vous nous indiquiez si, grâce au plan Hôpital 2012, le département de la Réunion et le nouveau département français de Mayotte bénéficieront des crédits qui vous ont été demandés par les autorités locales, celles du monde hospitalier comme les représentants de l’État sur place. Pour le centre hospitalier Félix-Guyon de Saint-Denis de la Réunion, nous avons demandé la création indispensable du bâtiment dédié aux soins critiques dont nous avons besoin. Nous souhaitons que la moitié de son coût, à savoir 40 millions d’euros, soit financée par le plan Hôpital 2012. Le Groupe hospitalier Sud-Réunion, GHSR, a besoin d’un investissement de 80 millions d’euros. L’hôpital en financera la moitié, mais nous souhaitons obtenir l’autre moitié. Dans l’ouest de l’île, qui n’a pas de structure hospitalière publique digne de ce nom, l’hôpital Gabriel-Martin est insuffisant pour la communauté de vie d’environ 200 000 habitants. Nous souhaitons obtenir avec Mayotte la moitié de l’investissement de 140 millions d’euros nécessaire pour le pôle sanitaire. Je souhaite que vous puissiez me répondre favorablement. À un moment où l’industrie du bâtiment traverse une crise, comme en métropole, nous pourrions faire d’une pierre deux coups : soigner les malades et l’économie ! Je vous remercie par avance, madame la secrétaire d'État.
Alain MILON (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. Cet amendement tend à supprimer les crédits de l’action n° 11, Pilotage de la politique de santé publique, afin d’obtenir le rétablissement de la dotation de l’État à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé par redéploiement de crédits au sein du programme 204, Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins. La mission de pharmacovigilance est une mission régalienne. Elle ne peut pas être crédible si on la soupçonne de s’exercer sous la pression des laboratoires pharmaceutiques. Or laisser l’ensemble des crédits de l’AFSSAPS provenir de taxes prélevées sur l’industrie, c’est malheureusement donner le sentiment du désengagement de l’État et c’est nuire à l’action de l’agence. Voilà pourquoi nous demandons le rétablissement de cette dotation. Je suis conscient que le fonds de roulement de l’agence devrait lui permettre de passer l’année 2011, même en l’absence de subvention. Mais la subvention de l’État devrait permettre de renforcer la pharmacovigilance. Elle devrait surtout financer les études qui permettent de compléter le signalement des effets indésirables. On sait l’importance qu’ont eue ces études dans l’affaire du Mediator et il est de la responsabilité de l’État de donner à l’agence les moyens de les conduire. À ce stade, madame la secrétaire d’État, il n’y a aucun engagement de l’État en faveur de l’AFSSAPS, ni pour 2011 ni pour 2012. A minima , nous souhaitons que le Gouvernement s’engage sur le rétablissement de la dotation pour 2012.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur spécial.) - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur spécial.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial. Cet amendement, mon cher collègue, nous pose quelques difficultés. Il tend à supprimer des crédits de paiement, mais non les autorisations d’engagement correspondantes. En outre, la suppression atteint 86 millions d’euros, alors que la dotation versée à l’AFSSAPS en 2010 s’est élevée à seulement 10 millions d’euros. Néanmoins, votre proposition soulève un point que la commission des finances a également relevé : en 2011, l’AFSSAPS ne recevra pas de dotation de l’État, compte tenu du rendement des taxes qui lui sont affectées et de son fonds de roulement. Outre qu’il convient de s’assurer que cette décision ne remet pas en cause sa capacité à remplir ses missions, une telle évolution soulève également des interrogations quant à son indépendance. L’AFSSAPS, chargée notamment de délivrer les autorisations de mise sur le marché des produits de santé, serait désormais, en quasi-totalité, financée par des taxes affectées issues du secteur de l’industrie du médicament. La commission des finances vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Nora BERRA (secrétaire d'État.) - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Nora BERRA
Fonction: secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur pour avis, vous savez comme moi qu’il nous est impossible de redéployer 86 millions d’euros au sein du programme 204. Aussi, je conçois donc cet amendement comme un amendement d’appel. En 2010, la dotation de l’État à l’AFSSAPS a été légèrement inférieure à 10 millions d’euros. Cela représente moins de 9 % de son budget primitif, plus de 90 % de ses recettes provenant des taxes payées par les industriels du secteur des produits de santé, notamment sur leur chiffre d’affaires. Nous avons supprimé la subvention à l’agence pour 2011 pour plusieurs raisons. Tout d’abord, l’AFSSAPS a un fonds de roulement très élevé, comme je l’ai indiqué tout à l’heure dans mon intervention. Il atteint près de 35 millions d’euros en cette fin d’année. Ensuite, ses recettes lui permettront d’assurer le programme d’investissements prévu, notamment dans le cadre du plan de développement des systèmes d’information. Ce n’est pas parce que l’État ne verse plus une dotation budgétaire qu’il se désengage, car, enfin, c’est bien lui qui autorise l’AFSSAPS à percevoir ces taxes et qui a encadré cette taxation pour lui permettre de fonctionner. D’ailleurs, il existe bien d’autres structures publiques qui fonctionnent sans subvention budgétaire directe de l’État, sur la seule base de taxes ou de redevances. Elles n’en sont pas moins bien gérées et l’implication de l’État n’en est pas moins forte. Je pense, par exemple, au contrôle aérien, dont le budget est financé en totalité par les taxes et redevances. On ne peut pas dire que le contrôle aérien n’assure pas la sécurité des personnes ! Enfin, changer le mode de financement d’une agence sans la déstabiliser nécessiterait un examen approfondi, auquel nous ne pouvons procéder à l’occasion de l’examen d’un amendement. Comme vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, Xavier Bertrand et moi-même avons voulu immédiatement faire toute la lumière sur l’affaire du Mediator, en chargeant l’Inspection générale des affaires sociales d’examiner tous les aspects du dossier, tant du côté de l’AFSSAPS que de celui des industriels pharmaceutiques. À la lumière des conclusions de ce rapport, je vous propose de réexaminer, le cas échant, les modalités de financement de l’AFSSAPS. Mais, bien évidemment, je ne peux pas m’engager devant vous à ce qu’une dotation soit de nouveau inscrite, l’an prochain, au bénéfice de l’agence. C’est pourquoi, monsieur le rapporteur pour avis, je vous demande également de bien vouloir retirer votre amendement.
Jean DESESSARD - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, les sénatrices et sénateurs écologistes se prononceront pour la suppression de l’article 86 bis , qui tend à limiter le bénéfice de l’AME aux actes ou aux prestations dont le service médical rendu est considéré comme moyen ou important. Cette mesure est l’expression la plus radicale et la plus contestable de la stigmatisation de l’étranger en situation irrégulière initiée par le Gouvernement. Sans parler d’humanisme, cette valeur qui fait cruellement défaut dans votre politique, je souhaite évoquer les dangers d’une telle mesure en termes de santé publique. D’abord, cette disposition est un contresens en termes de rationalité des coûts, puisque nous savons que la médecine préventive est essentielle pour la prévention de pathologies qui peuvent évoluer, si elles ne sont pas soignées, vers d’autres maladies plus graves. À ce moment-là, effectivement, ces pathologies coûteront cher ! Le bilan coût-avantage de cette disposition fait apparaître son inutilité budgétaire : quelques économies réalisées, aujourd’hui, sur le dos des étrangers sans papiers se transformeront en plusieurs millions d’euros dépensés, demain, pour soigner des pathologies graves qui n’auront pu être détectées à temps ! La visée de cet article est absurde, tout comme le sont les justifications avancées pour soutenir son adoption : nous avons ainsi appris qu’il existait un réseau d’étrangers sans papiers coutumiers de la cure thermale et de la chirurgie esthétique ! Comment peut-on imaginer qu’une personne qui dispose de moins de 634 euros par mois pour vivre, ce qui induit une situation de grande précarité, puisse songer à une cure thermale, alors qu’elle se débat chaque jour pour survivre ? L’article 86 bis est populiste et discriminatoire, et véhicule, au moyen d’accusations mensongères, des préjugés que l’on pourrait qualifier de xénophobes et qui sont indignes de notre République. (Mme Marie-Thérèse Hermange s’exclame.)
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. L’offensive politique actuelle menée à l’encontre de l’AME n’est pas nouvelle : ce dispositif est régulièrement remis en cause depuis une dizaine d’années. Les coups portés, qu’ils le soient par voie réglementaire ou par voie législative, n’ont cessé de rigidifier ou de grignoter l’accès aux soins des étrangers les plus précaires. Pour prendre un exemple récent, il suffit de se reporter à l’examen, en octobre dernier, du projet de loi relatif à l’immigration, à l’intégration et à la nationalité par l’Assemblée nationale. Au cours de ce débat, un amendement restreignant l’accès à un titre de séjour des étrangers gravement malades a été adopté, tandis qu’un autre tendant à multiplier les obstacles administratifs à l’obtention de l’AME et à réserver l’accès aux soins aux cas urgents a été renvoyé à l’examen du projet de loi de finances pour 2011. Nous y voilà donc : ce qui était prévisible est arrivé ! Mardi 2 novembre, lors de l’examen des crédits de la mission « Santé » à l’Assemblée nationale, le démantèlement de l’AME s’est accéléré, avec l’adoption de plusieurs amendements cautionnés par Mme Bachelot, alors ministre de la santé. La restriction du panier de soins, qui fait l’objet de l’article 86 bis , constitue une remise en cause des soins dispensés aux bénéficiaires de l’AME ; elle est, par là même, en contradiction avec une politique de santé publique cohérente. Cette limitation de la prise en charge des soins aux seuls bénéficiaires d’un service médical rendu qualifié d’important ou de moyen ne peut que restreindre l’accès aux soins, à la prévention, en amont, et au suivi médical. Tout cela ne peut qu’aboutir à des prises en charge tardives et à une dégradation de l’état de santé des personnes concernées. Il n’est pas inutile de rappeler, par ailleurs, que le panier de soins de l’AME est déjà réduit : ce n’est pas, et de loin, le panier de soins universel que certains ont parfois évoqué. En effet, si l’on établit une comparaison avec les bénéficiaires de la CMU-C, par exemple, force est de constater que ni les titulaires de l’AME ni leurs enfants ne bénéficient d’une prise en charge effective des prothèses dentaires et des lunettes. En outre, contrairement à ce que d’aucuns n’ont pas manqué d’asséner à plusieurs reprises à l’Assemblée nationale, il est avéré que, à revenu équivalent, les personnes en situation irrégulière bénéficient d’une couverture maladie moins importante que les Français ou les étrangers en situation régulière. Et plus encore que d’autres personnes vivant dans la précarité, elles se voient opposer des refus de soins, devenus très fréquents.
Anne-Marie ESCOFFIER - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Anne-Marie ESCOFFIER

Mme Anne-Marie Escoffier. Monsieur le président, si vous me le permettez, je défendrai également, dans un même élan, les amendements que mon groupe a déposés sur les articles 86 ter, quater et quinquies, à savoir les amendements n os II-288 rectifié, II-289 rectifié et II-290 rectifié. Devant la prétendue augmentation continue des dépenses de l’aide médicale d’État, l’Assemblée nationale a souhaité réformer ce dispositif de solidarité nationale. Ainsi, quatre articles additionnels ont été insérés dans le projet de loi de finances pour 2011, rattachés à la mission « Santé ». Avec plusieurs de mes collègues, nous nous interrogeons sur l’intérêt de ces articles. S’agit-il seulement d’encadrer un dispositif afin de maîtriser son évolution financière ? Ou bien existerait-il d’autres raisons qui trouveraient leur origine dans des débats sur l’immigration, dont nous aurons bientôt à connaître ? Il y a, à mes yeux, une seule et incontournable exigence sur ce point : elle est humanitaire et sanitaire ! Je connais bien ce problème, pour avoir été, en d’autres temps et en d’autres lieux, confrontée au devoir d’accepter ou de refuser l’accès aux soins de certains de ces étrangers. L’absence récurrente – et personne n’en parle ! – d’une carte sanitaire mondiale valable est un handicap majeur. Vous le savez, cette absence doit être corrélée au problème que nous évoquons ici ! La France est certainement l’un des pays au monde qui fait preuve de la plus grande générosité envers les étrangers, ces derniers étant toutefois contraints de séjourner sur notre territoire en situation irrégulière et fragile. Nous sommes, au groupe RDSE, comme tous sur ces travées, attachés à cette France républicaine, celle des droits de l’homme. Les articles adoptés par l’Assemblée nationale sont non seulement humainement discriminants, mais encore contre-productifs en termes de santé publique et économiquement inefficaces. C’est pourquoi, nous proposons de les supprimer. La sagesse, d’ailleurs, voudrait que nous attendions – comme l’a signalé M. le rapporteur pour avis –, au moins, le rapport conjoint de l’IGAS et de l’IGF. Il sera toujours temps de réfléchir sereinement, et non dans la précipitation comme l’ont fait nos collègues députés ! (M. Jean-Paul Virapoullé applaudit.)
Marie-France BEAUFILS - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Marie-France BEAUFILS

Mme Marie-France Beaufils. Monsieur le président, je tiens à réagir aux propos de Mme la secrétaire d’État, car on ne peut laisser dire que ces articles visent simplement à corriger certains prétendus abus. Il n’est qu’à se reporter aux débats de l’Assemblée nationale. En effet, l’un de nos collègues députés a tranquillement expliqué que certains étrangers venaient en France pour profiter de la prise en charge, au titre de l’AME, des cures thermales ! Or l’on sait pertinemment – ce n’est pas moi qui le dis, ce sont l’IGAS et l’IGF qui l’affirment – que les dépenses de l’AME restent inférieures de près de 800 euros aux dépenses engagées par l’assurance maladie pour un affilié au régime général ! À qui veut-on faire croire que ces dispositions ont pour objet de lutter contre les abus ? Il faut être sérieux et cesser de dire n’importe quoi ! Vous voulez nous faire prendre des vessies pour des lanternes ! J’ajoute que, si un certain nombre de ressortissants de l’Union européenne bénéficiaient de la CMU, comme c’était le cas avant 2008, nous ne nous poserions pas ces questions sur l’AME. Ces questions spécifiques aux ressortissants européens ont une dimension communautaire et appellent un traitement particulier. Enfin, j’apprécie la décision de la commission des finances de s’en remettre à la sagesse de notre assemblée, et je souhaite que cette sagesse puisse s’exprimer.
Alain MILON (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Alain MILON
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. L’article 86 ter prévoit, lui, l’obligation d’un accord préalable des caisses pour les soins hospitaliers les plus coûteux et celle de résidence en France pendant la durée des soins. L’évolution des dépenses n’est pas disproportionnée dans le cadre de l’AME par rapport à celle de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM. Il s’agit, en effet, d’une augmentation de 43 %, comme Mme la secrétaire d’État l’a précisé tout à l’heure, alors que, sur la même période, elle s’élève à 35 % pour le reste des assurés sociaux. L’augmentation des dépenses hospitalières, dont nous avons parlé, expliquerait, d’après les services du ministère de la santé, la moitié de la hausse du coût de l’AME depuis 2008. Or cette croissance est moins due à une recrudescence du nombre des soins ou à leur plus grande complexité qu’à la nouvelle tarification adoptée par les hôpitaux. Je vous renvoie à ce qu’a dit, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le rapporteur général de la commission des affaires sociales, Alain Vasselle, sur le problème des groupes homogènes de séjours et des tarifs journaliers de prestations. Si la commission des affaires sociales admet la nécessité d’une obligation de résidence pendant les soins, elle ne peut, cependant, se rallier à la mise en place d’un agrément préalable des caisses pour les soins hospitaliers coûteux. En effet, cette disposition ne paraît pas pouvoir être réellement efficace dès lors que, comme le reconnaissent les auteurs des amendements correspondants à l’Assemblée nationale, les soins inopinés ne peuvent être soumis à cette procédure d’agrément préalable. Celle-ci s’apparente à un réexamen systématique des conditions d’accès à l’AME, dont la durée moyenne actuelle est de vingt-trois jours. Ainsi, soumettre la conduite d’examens à un délai si long ne peut que conduire à aggraver la situation sanitaire du malade. Une telle procédure est également susceptible de pousser les bénéficiaires de l’AME à retarder leur demande de soins, détériorant également leurs conditions de santé. Elle risque, enfin, de transformer les examens planifiés en soins inopinés, lesquels perdraient ainsi toute leur efficacité. Pour toutes ces raisons, la commission des affaires sociales vous propose de supprimer l’obligation d’agrément préalable tout en maintenant celle de résidence pour l’accès aux soins et aux prestations.
Jean DESESSARD - Sénat - 2010-12-04
Date: 2010-12-04
Orateur: Jean DESESSARD

M. Jean Desessard. Par cet amendement, nous, les sénatrices et sénateurs écologistes, demandons la suppression de l’article 86 ter , qui conditionne le bénéfice de la prise en charge pour certains soins au titre de l’AME à un agrément préalable. Cette disposition laisse à penser qu’une majorité d’étrangers fraudent. Après la fraude documentaire des candidats à l’immigration, voici revenu le mythe de l’étranger fraudeur aux soins ! Selon les chiffres-chocs soumis, le dispositif de l’AME subirait 50 % de fraudes. Mais que recouvre exactement ce chiffre de la révision générale des politiques publiques ? Premièrement, si l’on regarde de plus près, ces fraudes ont été constatées sur la totalité des contrôles effectués, exercés non pas de manière aveugle, mais sur dénonciation ou suspicion de fraude. Dès lors, dans un cas suspicieux sur deux, la fraude présumée n’existe pas ! Il serait donc utile de préciser que les cas de fraude concernent les opérations où celle-ci est présumée, et non leur ensemble. Deuxièmement, je souhaite vous soumettre également un chiffre éloquent : 70 % des AME correspondent à des frais d’hospitalisation. Admettez, mes chers collègues, qu’il semble très difficile de commettre des fraudes lorsqu’une hospitalisation est en cause ! À mon souvenir, il n’y a eu ni substitution d’identité enregistrée ni chirurgie esthétique constatée ! Le raisonnement de la majorité s’écroule donc devant cette évidence : l’AME est utilisée principalement à la fois pour des pathologies importantes, mais également en dernier lieu, car l’étranger sans papiers ne profite pas d’un système. Au contraire, il a plutôt tendance à attendre le dernier moment pour recourir aux soins. Le système d’AME que vous proposez va encore aggraver cette situation. J’ajoute, mes chers collègues, que nous doutons de l’efficacité du dispositif qui est proposé. Demander un agrément préalable revient non seulement à alourdir la procédure, mais également à transférer sur les professionnels de santé les charges de l’AME. Avec ou sans accord, les professionnels dispenseront les soins, car quelquefois, l’urgence ou la gravité des pathologies justifieront une réaction immédiate. Pour toutes ces raisons, je vous invite à voter cet amendement de suppression.