Gilbert BARBIER - Sénat - 2004-07-22
Date: 2004-07-22
Orateur: Gilbert BARBIER

M. Gilbert Barbier. L'architecture de votre projet de loi indique une hiérarchisation des objectifs que vous venez de rappeler. Il s'agit tout d'abord de soigner mieux en dépensant mieux, et ensuite d'engendrer de nouvelles recettes. Je me félicite de ce choix. Certains auraient souhaité que le volet recettes soit prioritaire, voire unique dans cette réforme. Une hausse des prélèvements obligatoires peut certes cacher les failles du système, mais pour combien de temps ? De nombreuses mesures visent à une meilleure coordination des soins, à une plus grande responsabilisation des acteurs et à un meilleur pilotage du système de santé. L'outil le plus efficace - qui vient d'être évoqué longuement - est le dossier médical personnel. Je suis convaincu que chacun des partenaires gagnera à sa mise en place, en particulier l'assurance maladie qui n'aura plus à rembourser des soins redondants. Encore faudra-t-il s'assurer que tous les médecins soient équipés des outils de télétransmission adéquats et entourer ce dossier de toutes les garanties nécessaires en termes de convivialité. À ce sujet, la confidentialité vis-à-vis des tiers importe certes, mais il ne faudrait pas oublier la question de la prise de conscience par le patient de son propre dossier, ce qui n'est pas simple à gérer. Quels sont les patients qui sont aptes à recevoir du jour au lendemain les informations contenues dans leur dossier médical ? Le recours à un médecin référant comme porte d'entrée dans le système de soins est également souhaitable. Mais il faudra faire preuve de souplesse dans la mise en oeuvre de ce nouveau dispositif afin d'éviter des situations contraires à l'intérêt de l'assuré, comme vient de l'évoquer notre collègue M. Gouteyron. Sanctionner l'accès direct à un spécialiste peut aboutir dans certains cas à rembourser deux consultations au lieu d'une. Je me demande si plutôt que d'énumérer dans la loi la liste des dérogations exceptionnelles à cette règle, il ne serait pas préférable que cela relève du pouvoir réglementaire, après examen de tous les cas spécifiques et consultation approfondie des parties intéressées. Je serai plus critique quant aux mesures visant à renforcer les liens entre la ville et l'hôpital. Ce point est essentiel à la cohérence des soins. En premier lieu, le projet de loi ne traite pas de l'hôpital, qui pèse pourtant pour 50 % dans les dépenses de l'assurance maladie. Là résident probablement des marges d'économies ! Le plan « Hôpital 2007 » me semble insuffisant pour aboutir à des économies substantielles. En deuxième lieu, il ne prévoit qu'un rapprochement entre les ARH et les URCAM. Je crois qu'il faudrait aller plus loin en créant des agences régionales de santé, associant l'ambulatoire, l'hôpital et même la prévention voire le secteur médico-social. Il semble que nous soyons nombreux à être favorables à un pilotage unique à l'échelon régional. Cela ne remettrait aucunement en cause la gouvernance proposée à l'échelon national. Sur ce dernier point, d'ailleurs, quelques interrogations peuvent être formulées. Monsieur le ministre, vous tentez de remettre en selle un paritarisme rénové, mais les partenaires sociaux ont-ils seuls la légitimité pour gérer la santé ? Celle-ci, s'étendant de la naissance à la mort, est aujourd'hui souvent sans lien direct avec le travail. Peut-être aurait-il fallu étendre le paritarisme, notamment aux usagers. De surcroît, le paritarisme est cantonné dans un comité d'orientation aux pouvoirs imprécis. Enfin, en concentrant le vrai pouvoir entre les mains d'un directeur général tout puissant, nommé par l'Etat, ne renforcez-vous pas une étatisation déjà très rampante dont vous déclarez pourtant ne pas vouloir ? La proposition de créer une Haute autorité de santé, structure indépendante chargée de procéder à l'évaluation périodique du service médical rendu par les pratiques médicales et les produits de santé, est très bonne et recueille mon complet assentiment. Le système de financement s'épuiserait en effet à vouloir couvrir, sans aucun tri, tout ce que les industries et les professions de santé peuvent offrir. Les travaux de cette Haute autorité seront-ils opposables dans la définition du périmètre remboursable ? D'autres mesures vont dans le bons sens : c'est le cas du contrôle renforcé des arrêts de travail, contrôle assorti de sanctions, et de l'euro de responsabilité. Concernant ce dernier point, il me paraît toutefois indispensable d'inclure aussi les consultations externes des hôpitaux, comme l'a souhaité l'Assemblée nationale. Monsieur le ministre, il n'est pas possible, à l'occasion de ce projet de loi, de ne pas évoquer une nouvelle fois la situation très délicate de certaines spécialités médicales et, en particulier, de la chirurgie. Dans notre pays, combien de temps encore devrons-nous compter sur l'« importation » de praticiens de certains pays, dont, pourtant, la population locale aurait bien besoin ? Où est le temps où, au contraire, la médecine française rayonnait à travers le monde, notamment francophone ? Il s'agit là d'un véritable problème, j'en conviens, qu'il serait bon d'aborder. Pour conclure, je dirai que ce projet de loi n'apporte pas de solutions miracles, et je citerai Saint-Exupéry : « Dans la vie, il n'y a pas de solutions. Il y a des forces en marche : il faut les créer, et les solutions suivent. » Au-delà des mesures intéressantes et assurément nécessaires qu'elle prévoit, le plus grand mérite de cette réforme est justement de créer ces forces en marche en appelant à une mobilisation et à une responsabilisation de tous, Etat, institutions, professionnels de santé et usagers. Quoi qu'il en soit, l'efficacité de ces mesures dépendra fortement de la fermeté avec laquelle elles seront mises en oeuvre et du civisme de nos concitoyens. La majorité du groupe du RDSE vous soutiendra, monsieur le ministre, parce qu'elle se veut confiante dans le réalisme de nos compatriotes.