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Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. L’article 36 ter vise à favoriser le développement des alternatives à l’hospitalisation. L’objectif de développement de la prise en charge alternative à l’hospitalisation est inscrit dans le schéma régional d’organisation des soins. Mais, dès lors qu’il ne s’agit que d’un simple objectif, cette inscription relève plus de l’affichage que d’une réelle volonté de développement. La déclaration reste donc générale, sans aucune prise en compte du principal levier sur lequel on devrait jouer si l’on souhaitait effectivement renforcer le secteur ambulatoire, à savoir la pratique des médecins. De plus, il ne me semble pas que le schéma régional d’organisation des soins ait le pouvoir de faire évoluer cette pratique. C’est bien à la Haute Autorité de santé, via le recours au mécanisme des conférences de consensus, que des solutions peuvent émerger. Par ailleurs, en matière de développement des prises en charge alternatives à l’hospitalisation, le champ des possibles est très large et les situations sont très diverses : dialyse, cataracte, actes d’endoscopie, maisons de naissance dont nous allons parler... Madame la ministre, vous nous l’avez rappelé l’année dernière lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale : une étude menée par les autorités sanitaires américaines démontre que les risques de décès sont dix fois plus élevés en milieu libéral qu’en milieu hospitalier. À cette occasion, vous aviez exprimé de très grandes réserves sur l’opportunité de développer, en l’état actuel de nos pratiques médicales, les opérations de la cataracte en cabinet. Vous étiez, à juste titre, beaucoup moins inquiète pour la sécurité des patients insuffisants rénaux pris en charge en cabinet. On ne peut donc pas présenter cette mesure de façon générale : il faut veiller à préciser les opérations dont on veut développer la prise en charge en ambulatoire. Enfin, et c’est le sens de l’exposé des motifs qui accompagne cet amendement de suppression, nous considérons que l’opportunité de développer la prise en charge en ambulatoire ne doit pas relever d’une simple mesure d’économie. Une telle disposition n’a donc pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Elle devrait figurer par exemple au sein du futur projet de loi de santé publique ou de la proposition de loi de M. Fourcade modifiant certaines dispositions de la loi HPST, laquelle doit venir en discussion en décembre, si j’en crois les déclarations de l’intéressé dans Le Quotidien du médecin . En effet, avant de réfléchir à la mise en œuvre de ces opérations en cabinet, encore faut-il au préalable procéder à un travail de définition et d’évaluation.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite poursuivre avec M. Vasselle le débat sur les quasi-génériques. Effectivement, vous vous étiez opposé, monsieur le rapporteur général, pour des raisons de sécurité sanitaire, à l’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, qui visait à inscrire ces médicaments au répertoire des groupes génériques. Je souhaite vous rassurer pleinement : l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS, sera le seul juge de l’inscription de ces quasi-génériques au répertoire des groupes génériques. Elle ne pourra procéder à cette inscription que si ces médicaments ne présentent pas de différences de sécurité et/ou d’efficacité avec la spécialité de référence. Il s’agit donc d’une décision non pas administrative ou technocratique, mais fondée sur des motivations scientifiques liées à l’évaluation thérapeutique de ces médicaments. On le comprend aisément, l’adoption de cet article aurait un impact significatif sur les comptes de l’assurance maladie. C’est la raison pour laquelle je plaide pour le retrait de votre amendement, monsieur le rapporteur général. À défaut, je me verrai contrainte d’émettre un avis défavorable.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission estime que les dispositions visées à cet article contribuent de façon importante à la définition des logiciels d’aide à la prescription certifiés, lesquels pourraient être un excellent moyen de diffusion des recommandations et des avis médico-économiques de la Haute Autorité de santé. En revanche, il ne lui semble pas indispensable de prévoir que les aides éventuelles à l’utilisation et à l’acquisition du logiciel certifié puissent faire l’objet de conventions. Nous pensons en effet que l’assurance maladie souhaitera certainement développer l’usage de ces logiciels et proposera des incitations dans le cadre du fonds des actions conventionnelles prévu à l’article L. 221–1–2 du code de la sécurité sociale. Si, par impossible, tel n’était pas le cas ou s’il paraissait souhaitable que ces aides soient négociées dans le cadre conventionnel, il nous semble que cela pourrait se faire sans qu’il soit procédé à un ajout à la liste non limitative et déjà très longue dressée par l’article L. 162–5 du code de la sécurité sociale. Tel est l’objet de cet amendement, dicté par le souci de ne pas alourdir les textes et par la conviction que l’assurance maladie et ses partenaires auront effectivement le souci de tout faire pour favoriser l’usage de logiciels certifiés d’aide à la prescription.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous souhaitez que soit mieux prise en compte la diversité des dispositifs médicaux. La mesure que je propose à l’article 36 octies répond à cette préoccupation en fixant un cadre général qui pourra, en tant que de besoin, être adapté et précisé, par un décret en Conseil d’État, à la diversité des situations. Ce décret permettra d’encadrer un certain nombre de situations. Je pense à la délivrance, en l’absence de précision sur la prescription, d’une boîte de cinquante compresses, alors que la boîte de dix aurait été suffisante ; je pense à la délivrance en une seule fois de compléments nutritionnels oraux prescrits pour trois mois alors qu’une prescription mois par mois était plus adaptée ; je pense au libre choix qui pourrait être laissé au prestataire dans l’exécution d’une prescription qui ne préciserait ni le type d’appareil aérosol nécessaire au patient ni la durée de l’aérosolthérapie. Comme vous le constatez, les cas nécessitant un encadrement sont d’une grande variété et le dispositif que je vous propose permet de prendre en compte cette diversité grâce au renvoi à un décret. Évidemment, cette procédure réglementaire sera plus souple que la loi. Il serait dommage de supprimer cet article ; il vaut mieux le maintenir tel quel dans le projet de loi, quitte à y revenir, si vous le pensez nécessaire, en commission mixte paritaire. Le Gouvernement émet un avis défavorable.
Nicolas ABOUT - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. L’objet de cet amendement est de rendre la franchise médicale annuelle proportionnelle au revenu net imposable. Il s’agit, pour nous, d’un amendement de principe important, qui a vocation, certes à susciter le débat, mais aussi peut-être à provoquer un premier vote sur ce principe. Comme nous l’évoquions en discussion générale, des réformes structurelles remettant en cause les fondements mêmes de notre système de protection sociale pourraient s’imposer maintenant à nous. L’un de ces fondements est celui de l’universalité. Dans notre système, tout le monde a droit aux mêmes prestations famille et santé, mais chacun y contribue en fonction de ses capacités. C’est le principe bien connu : « Chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins ». Nous pensons bien sûr que ce principe doit être maintenu, mais que la première partie de la proposition – « chacun selon ses moyens » – peut et doit être aménagée, améliorée, rendue plus équitable. Augmenter la participation des plus aisés et alléger celle des plus modestes est même peut-être, à terme, la condition de la pérennité du principe de l’universalité. Le cas de la franchise médicale est emblématique. Aujourd’hui, elle est plafonnée à 50 euros par an, que l’on touche le salaire minimum interprofessionnel de croissance – le SMIC – ou que l’on soit milliardaire. Cette contribution au financement de notre système de santé est donc, en proportion, infiniment plus lourde dans le premier cas – les gens modestes – que dans le second, ce qui est injuste. Nous proposons donc, par cet amendement, de la rendre proportionnelle au revenu imposable et de fixer son montant plancher à 0,4 % de ce revenu ou, si ce taux vous semble préférable, mes chers collègues, à 0,3 %. La franchise médicale serait ainsi tout de suite allégée de près de 20 % pour les plus modestes et croîtrait ensuite, à proportion de l’aisance.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission a jugé cet amendement intéressant, à l’instar de celui qui avait été déposé par notre collègue Gilbert Barbier et que nous avons examiné un peu plus tôt. Néanmoins, cette disposition soulève le même problème que celui que j’ai invoqué au moment de l’examen de la proposition de M. Barbier : il est difficile de conjuguer la logique de la franchise médicale par assuré et celle de l’impôt sur le revenu par foyer fiscal. Il faudrait, en amont de la décision, un échange d’informations important entre l’assurance maladie et les services fiscaux. Le dispositif serait donc d’une relative complexité, ce qui ne signifie pas pour autant qu’il est impossible de le mettre en œuvre. Tout dépend, en fait, de la volonté du Gouvernement de s’investir dans le dossier et de le mener à bien. C’est pourquoi, me semble-t-il, la réponse appartient au Gouvernement. La commission, quant à elle, s’en remet à la sagesse de notre assemblée.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le débat que M. About a voulu ouvrir est très intéressant. C’est, en définitive, le débat sur le bouclier sanitaire, la question posée étant clairement : faut-il que le reste à charge soit proportionnel aux revenus de l’assuré social ? En l’état, je ne veux pas entrer dans ce débat, au demeurant tout à fait important. Je veux simplement attirer l’attention de M. About et des cosignataires de l’amendement sur la difficulté à mettre en œuvre cette disposition sur un plan technique. Comme M. le rapporteur général l’a indiqué tout à l’heure, le croisement des fichiers de la sécurité sociale et des fichiers fiscaux est une opération très complexe, qui se heurte à des difficultés techniques et juridiques. Il implique en outre deux notions différentes : le foyer fiscal, d’un côté, l’assuré social et les ayants droit à la sécurité sociale, de l’autre. Par ailleurs, nous disposons déjà d’un mécanisme protecteur pour les plus modestes d’entre nous – la couverture maladie universelle ou CMU – et la proposition que vous nous faites frappera assez rapidement des assurés sociaux ayant un faible revenu. Ainsi, le plafond de la franchise médicale serait supérieur à 50 euros dès que le salaire net imposable atteindrait 1,1 fois le SMIC, soit 1160 euros par mois. Pour une personne dont le revenu net mensuel atteindrait 1 600 euros – le revenu médian –, le montant de la franchise médicale serait de 69 euros, une somme beaucoup plus élevée que le niveau actuel de la franchise. Pour toutes ces raisons, je pense que vous pourriez retirer votre amendement, monsieur About, après avoir lancé la discussion sur le sujet.
Nicolas ABOUT - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Nicolas ABOUT

M. Nicolas About. Voilà plusieurs années que je présente cette proposition, y compris lors de réunions dans les ministères. On m’a toujours opposé les mêmes difficultés et expliqué qu’il fallait du temps pour y réfléchir. Madame la ministre, je ne crois pas que la disposition pourrait frapper les gens modestes. D’une part, le taux s’applique au revenu net imposable, c’est-à-dire après déductions, et d’autre part, en cas de besoin, le taux peut parfaitement être abaissé. En effet, la question que je pose aujourd’hui porte, non pas sur le montant du taux proposé, mais sur l’esprit d’une telle mesure, en d’autres termes le principe d’un déplafonnement en fonction des revenus, ceux-ci ne se limitant pas aux seuls revenus du travail. La base fiscale retenue pour calculer la franchise médicale du foyer serait constituée de l’ensemble des revenus et inclurait donc, entre autres, les revenus du capital. Je ne serai pas mortellement blessé si je suis battu, (Sourires), mais je souhaite que le Parlement se prononce sur ce principe. Chaque année, on m’a demandé de repousser le débat et, du coup, la question n’a jamais été traitée ni soumise au vote. Si je maintiens cet amendement, le Parlement aura l’occasion, au moins une fois, de donner un avis, même si celui-ci doit être négatif.
Guy FISCHER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Guy FISCHER

M. Guy Fischer. Notre collègue Nicolas About lance un débat important et, sur sa proposition qui vise à instituer une sorte de bouclier sanitaire, il y a beaucoup à dire. Tout d’abord – et Mme la ministre est intervenue sur ce point ce matin –, les assurés sociaux se sont bien vite rendu compte que l’institution des franchises médicales s’était accompagnée de celle des participations forfaitaires d’un euro. Il faut donc, me semble-t-il, faire le bilan de toutes ces dispositions, car, je le dis, c’est souvent à partir de mesures touchant tous les assurés, comme celle de M. Nicolas About, que l’on « ratisse large » et que cela « rapporte gros ». C’est un des points qui méritent véritablement d’être pris en compte. M. About va plus loin, en proposant d’instituer une franchise médicale annuelle proportionnelle au revenu net global imposable. Or, on se rend compte aujourd’hui que ce sont les classes moyennes, voire les classes les plus défavorisées, qui sont affectées, à travers ces franchises, par une sorte de prélèvement initial, imposé systématiquement. Enfin, on nous explique que nous n’avons pas tous les éléments pour mettre en œuvre un tel dispositif. On peut peut-être les trouver…Ainsi, il me semble que le groupe CRC-SPG a déjà eu l’occasion de voter contre un amendement visant à rendre possible un croisement généralisé de fichiers. Quand j’entends dire qu’on ne peut croiser tel ou tel fichier, je tiens à rappeler que la loi a déjà permis de le faire et que, à l’époque, de telles dispositions, prises au motif qu’elles répondaient à un objectif de lutte contre la fraude, nous avaient fait « hurler ». En fait, notre collègue Nicolas About dit tout haut ce que la majorité souhaite tout bas, à savoir augmenter régulièrement et insidieusement les prélèvements sur les assurés sociaux. Nous sommes donc opposés à cet amendement. Je m’étonne même de l’avis de sagesse exprimé par M. le rapporteur général, qui est allé bien vite en besogne : nous n’avons absolument pas tous les éléments pour circonscrire les conséquences d’une telle proposition ! (M. François Autain applaudit.)
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Non, monsieur Fischer, je ne veux pas la tuer ! Mais il faut savoir l’adapter au monde moderne et, aujourd’hui, nous avons besoin à la fois d’équité – je ne pense pas que cela vous dérange – et de recettes. Madame la ministre, sans être un dangereux révolutionnaire, on peut tout de même penser qu’il y a matière à réfléchir dès lors qu’un assuré paie 50 euros de franchise médicale, qu’il soit presque bénéficiaire de la CMU ou qu’il ait des revenus cinq à dix fois plus élevés. Aujourd’hui, nous avons la possibilité, peut-être de réduire ce plafond au bénéfice des plus modestes, assurément de demander bien plus aux plus riches. Pour ma part, je trouverais normal de payer au moins dix fois la franchise actuelle de 50 euros. Il y aurait alors une véritable solidarité, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Par ailleurs, je suis assez d’accord avec M. Fischer sur les questions techniques et le croisement de fichiers. Mais cette piste pourrait être explorée s’il existait une véritable volonté politique. Il appartient à M. About de maintenir ou non son amendement. Je crois qu’il aurait raison de le faire. Quoi qu’il en soit, il faudra revenir sur cette question dans les années futures.
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne veux ni embrouiller ni prolonger le débat, mais, effectivement, si l’on s’en tient aux concepts d’égalité et de justice, on peut imaginer que les plus aisés d’entre nous obtiennent de moindres remboursements de leurs dépenses de maladie. C’est un débat qui aura sans doute lieu lors de la prochaine élection présidentielle. En effet, le sujet est extrêmement important dans la mesure où, si un tel principe est appliqué pour la franchise, il n’y a aucune raison qu’il ne le soit pas pour la totalité des remboursements. Par conséquent, on ne peut entrer subrepticement dans ce débat. Comprenez-moi, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne veux pas porter un jugement de valeur sur la question à ce stade de la discussion. Je dis simplement qu’on ne peut pas entrer « en douce » dans ce débat. Nos cotisations sont proportionnées à nos revenus, puisque 47 % des budgets de la sécurité sociale proviennent des cotisations sur les salaires, 37 % d’un impôt qui s’appelle la contribution sociale généralisée – la CSG – et 15 % des taxes affectées. Dans ce cadre, ceux qui ont des revenus supérieurs paient plus que ceux qui ont de moindres revenus. La proportionnalité s’exerce d’abord à ce niveau-là. On peut introduire une double proportionnalité et faire qu’elle s’exerce aussi au niveau des remboursements. Mais cela viendrait contrecarrer le pacte du Conseil national de la Résistance. Certes, on peut décider de le mettre en pièces, je ne porte pas de jugement, mais pas dans le cadre d’un PLFSS !
Raymonde LE TEXIER - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Raymonde LE TEXIER

Mme Raymonde Le Texier. Je ne porterai pas de jugement sur le fond ni sur les propositions de M. Nicolas About. Pour ce qui me concerne, je pense qu’il n’est pas possible de parler de ce seul problème, comme l’a dit Mme la ministre. Si l’on veut revoir ce type de mode opératoire, on ne peut pas ne pas réfléchir aux allocations familiales. Il faudrait se demander si l’on continue à verser des allocations familiales à toutes les familles, y compris les plus aisées, voire les plus fortunées, ou bien si l’on décide de donner plus à ceux qui ont moins et moins à ceux qui ont plus. Et bien d’autres problèmes devraient alors être évoqués. Un mois après mes soixante-dix ans, j’ai eu la surprise, alors que je n’avais rien demandé à personne, de recevoir une lettre du centre de chèque emploi service universel, ou CESU, m’expliquant que, dorénavant, ma femme de ménage me coûterait moins cher, grâce à mon grand âge, et que je paierais moins de charges. Pire, mon conjoint, qui vit plus souvent dans le sud de la France, et qu’une personne vient aider de temps en temps, a reçu la même lettre !
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales . Je partage tout à fait l’impatience de M. Nicolas About face à cette situation. Ce n’est d’ailleurs pas le premier amendement de cette nature que nous examinons. Il y a eu celui de M. Gilbert Barbier, et d’autres fleuriront au fil du temps. La solution préconisée ne permet certes pas d’aboutir immédiatement au résultat recherché mais on ne peut pas continuer à laisser prendre des initiatives tous azimuts sur la question du financement de notre système de sécurité sociale sans avoir engagé préalablement une réflexion globale. Il est plus que temps que nous prenions nous-mêmes l’initiative si le Gouvernement ne le fait pas. Je suggère à la présidente de la commission des affaires sociales, Mme Muguette Dini, et je veux bien m’associer à son action en tant que président de la MECSS, de mettre en chantier une réflexion sur le sujet. Depuis que j’en suis rapporteur, chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, est l’occasion d’amendements de cette nature. Il n’y a pas pire méthode que celle qui consisterait à prendre, au coup par coup, des initiatives, dont on mesure peut-être un peu tard les effets pervers, et à y revenir pour corriger le dispositif mis en place. Menons une réflexion générale en prenant en compte les franchises, les différents modes de financement possibles et les recettes nouvelles ! Il existe différentes possibilités pour assurer des ressources complémentaires à notre système de sécurité sociale. Ses déficits sont, certes, d’un niveau relatif par rapport à ceux du budget de l’État. Ce n’est pas une raison pour ne pas s’y intéresser. Il est plus que temps de le faire ! D’année en année, à l’exception de la branche AT-MP, qui va renouer, semble-t-il, avec les excédents, toutes les branches sont déficitaires. La conjoncture a accentué le niveau des déficits mais il existe un problème structurel. Certes, il s’amenuise au fil du temps mais d’une manière insuffisante. On le sait, une dynamique de la dépense en matière de santé, grâce aux progrès de la technologie mais aussi en raison du vieillissement de la population, entraînera une croissance des dépenses plus rapide que celle du PIB. Il faudra donc à un moment donné faire le choix de recettes nouvelles, selon des modalités qui restent à définir. N’en retenons pas qu’une seule !
Bachelot-Narquin (ministre de la santé et des sports.) - Sénat - 2010-11-13
Date: 2010-11-13
Orateur: Bachelot-Narquin
Fonction: ministre de la santé et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Permettez-moi de citer quelques chiffres. Premièrement, le déficit structurel de l’assurance maladie ne peut pas être comparé à celui du régime des retraites. Il est chiffré à 2 milliards d’euros. L’assurance maladie est pratiquement à l’équilibre et n’a pas besoin, pour retrouver sa bonne santé – sans jeu de mots... – de mesures aussi amples et aussi structurelles que le système de retraites. Deuxièmement, 18 % seulement des assurés atteignent le plafond de cinquante euros. La plupart d’entre eux, plus de 80 %, paient beaucoup moins de cinquante euros de franchise annuelle. Vous trouverez ces informations dans le rapport 2010 sur les franchises. Je ne veux pas entrer maintenant dans des débats de fond. Le Gouvernement a apporté sa pierre à cette réflexion. C’est ainsi que nous avons, sur le bouclier sanitaire, confié un rapport à MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard, dont chacun connaît le sérieux. Ce rapport est à votre disposition ; il vous a été expédié. Il pourra être utile aux travaux menés par votre Haute Assemblée. Il concluait sur la grande difficulté qu’il y aurait à mettre en œuvre le bouclier sanitaire de façon juste.