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Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la secrétaire d’État, vos explications sont franchement alambiquées, pour dire les choses poliment ! Peut-être est-ce le moyen trouvé par vos collaborateurs pour essayer de sauver la situation, mais tout de même… (M. François Autain s’esclaffe.) Vous tentez de nous apporter des précisions sur les motivations de l’augmentation de 2 millions d’euros de la dotation – mon intelligence très moyenne ne m’a pas permis d’y comprendre grand-chose ! –, mais nous n’avons aucune information sur la structure du budget des ARS, en dépit des questions que nous avons posées. C’est tout de même incroyable ! Ce relèvement de 2 millions d’euros n’est que la goutte d’eau qui fait déborder le vase ! Cela étant, peut-être nos collègues députés ont-ils mieux compris que nous le dispositif. Nous verrons bien lors de la commission mixte paritaire, mais, pour l’heure, nous ne disposons pas du minimum d’informations sur la constitution du budget des ARS pour 2011.
Jean-Pierre FOURCADE - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jean-Pierre FOURCADE

M. Jean-Pierre Fourcade. Il n’est à l’évidence pas raisonnable que la transmission du projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale au Sénat s’accompagne d’une augmentation de 2 millions d’euros de la dotation. Cela étant, le problème actuel des ARS réside moins dans le montant de leur financement que dans la fongibilité de leurs diverses sources de financement. Dans la mesure où c’est toujours l’échelon central, celui du ministère, qui détermine la dotation allouée à chaque ARS, on prive des organismes que l’on a voulus puissants et stimulants d’un certain nombre de leviers d’action. Par conséquent, je suivrai la position de la commission. À mes yeux, comme en témoigne d’ailleurs une proposition de loi que j’ai déposée, l’objectif doit être de rendre fongibles les différents canaux de financement alimentant les ARS, pour permettre à ces structures de remplir la mission qui leur est confiée, c’est-à-dire organiser une offre de soins de proximité, en travaillant tant avec le secteur public qu’avec les établissements privés, tant avec l’hôpital qu’avec les médecins de ville. Tel est l’objet du travail des ARS. L’important, c’est la fluidité du fonctionnement financier des ARS, et non l’augmentation de 2 millions d’euros de la dotation. Le Parlement devra obtenir des réponses à deux séries de questions. D’une part, quelle est la structure actuelle des ARS ? Comment se répartissent les compétences entre l’offre de soins, le secteur médico-social et la surveillance de la qualité des soins ? Quid des rapprochements entre établissements dans le cadre des coopérations inter-hospitalières ou des groupements de soins ? D’autre part, comment les ARS peuvent-elles parvenir à mettre en place localement, avec l’ensemble des acteurs du secteur de la santé, les dispositifs nécessaires pour améliorer l’offre de soins ?
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Cet amendement a pour objet de préciser le montant des crédits que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie déconcentrera au cours de l’année 2011 en direction des agences régionales de santé. L'article 43 bis du projet de loi, introduit par l'Assemblée nationale en première lecture, permettra de sécuriser le financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer, les MAIA, ainsi que de clarifier et de simplifier le circuit de financement des groupes d'entraide mutuelle, les GEM. Cet article permettra aux ARS de financer de telles actions sur leur budget via la contribution versée à ce titre par la CNSA, comme le prévoit l'article L. 1432-6 du code de la santé publique. Ce même article précise que la contribution de la CNSA doit être fixée par la loi de financement de la sécurité sociale. En conséquence, il est proposé de compléter l'article 45 du présent projet de loi, afin de préciser le montant de la contribution de la CNSA au budget des ARS pour l'année 2011 au titre de leurs actions de prise en charge et d'accompagnement des personnes âgées ou handicapées. Permettez-moi de vous faire part du détail des crédits déconcentrés : sur un total de 52 millions d’euros, 27 millions d’euros sont affectés aux groupes d’entraide mutuelle, 12,2 millions d’euros aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer, dans le cadre du plan Alzheimer, 9,55 millions d’euros à la section IV de la CNSA, qui concerne les actions de formation et de modernisation du secteur de l’aide à domicile, 3 millions d’euros aux actions du plan « Bien vieillir », et enfin 0,25 million d’euros aux actions de formation, en lien avec la médicalisation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD. Un arrêté interministériel permettra d’entériner ce montant.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit de renforcer l’information et la compétence du Parlement. Dans la continuité du rapport Briet, ces amendements tendent à ce que certaines enveloppes importantes de dépenses soient fixées chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, et non par l’État. L’amendement n° 87 concerne les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC. Ces missions ont pris une part de plus en plus importante dans le financement des établissements de santé, atteignant 8,1 milliards d’euros en 2010. Or elles ont fait l’objet d’un rapport assez critique de l’IGAS. En outre, la Cour des comptes estime, dans son dernier rapport annuel, que cette dotation doit être regardée de plus près. De plus, elles font dorénavant l’objet de mises en réserve en début d’année, ce qui justifie que le Parlement les vote explicitement. L’amendement n° 88 concerne l’objectif de dépenses d’assurance maladie, l’ODAM, qui regroupe notamment, pour le secteur public et les établissements privés à but non lucratif, les activités de psychiatrie et celles de soins de suite ou de réadaptation. Enfin, l’amendement n° 89 a trait à l’objectif quantifié national, l’OQN. Il est le pendant de l’ODAM pour le secteur privé à but lucratif, puisqu’il regroupe les activités de psychiatrie et celles de soins de suite ou de réadaptation pour les établissements de ce secteur. Il nous a paru important que le Parlement affirme pleinement sa responsabilité en matière de dépenses d’assurance maladie, en adoptant explicitement les enveloppes de crédits aussi importants.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour des raisons de transparence, vous proposez de fixer l’OQN dans la loi de financement de la sécurité sociale. Je ne peux que partager votre souci d’information et de transparence à l’égard du Parlement, mais il est d’ores et déjà satisfait. En effet, l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée remet un rapport semestriel au Parlement sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie, conformément à l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale. Le suivi des dépenses relatives à l’OQN figure ainsi au sein de ces rapports. En outre, l’OQN est individualisé chaque année au sein du sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé », lors de la fixation par voie réglementaire des objectifs de dépense de l’ONDAM hospitalier. La détermination du montant définitif de l’OQN est le fruit d’un processus à la fois long et complexe. La réglementation actuelle prévoit la fixation du montant de l’OQN ainsi que de l’ensemble des sous-objectifs de l’ONDAM dans les quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce délai est strictement nécessaire aux services afin d’arrêter au plus juste les montants définis de ces sous-objectifs. Il serait donc difficile d’indiquer ces montants dans la loi de financement de la sécurité sociale, soit plus de trois mois en amont. Pour ces raisons, je vous demande, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer ces amendements.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la secrétaire d'État, je ne suis pas très convaincu par votre argumentation. Vous avez simplement fait valoir des difficultés de détermination de l’OQN, notamment. Par ailleurs, il est très bien que l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée remette un rapport trimestriel rendant compte des dotations, mais il s’agit d’une information a posteriori . Or nous souhaitons une information a priori , afin d’être en mesure de nous prononcer nous-mêmes sur les dotations à prévoir. Je souhaite donc que nous allions dans ce sens. Je propose au Sénat d’adopter ces trois amendements, afin que nous puissions échanger sur le sujet avec nos collègues députés lors de la CMP. Si nous arrivons alors à la conclusion que l’exercice est un peu difficile à réaliser pour 2011, nous retirerons la mesure, mais nous demandons dès à présent au Gouvernement de s’y préparer pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : le Parlement devra alors pouvoir se prononcer sur les MIGAC, l’OQN et l’ODAM.
Annie JARRAUD-VERGNOLLE - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Annie JARRAUD-VERGNOLLE

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Dans la construction de la T2A, le périmètre de la partie tarifaire repose sur une structure moyenne d’activités. Cela a pour conséquence de rémunérer à l’identique des activités et des structures pourtant très différentes. Pour les établissements publics de santé, ce choix méthodologique ne permet pas de refléter les charges particulières liées aux situations des patients – variabilité médicale et sociale –, à la spécialisation des activités, aux modes d’entrée – surcoût lié à l’entrée par les services des urgences –, à l’étendue de l’offre de soins au regard du nombre de pathologies prises en charge, au champ de la permanence des soins, à la structure patrimoniale de l’établissement, aux diverses missions de l’hôpital non comprises dans le décret relatif aux missions d’intérêt général. À titre d’illustration, l’accouchement normal par voie basse est rémunéré au même tarif, que la maternité où il se déroule soit de niveau 3 ou de niveau 1. Toutefois, les charges de structures sont extrêmement différentes, puisqu’une maternité de niveau 3 est organisée pour assurer des prises en charge beaucoup plus complexes. De même, un séjour chirurgical sera rémunéré à l’identique pour un même groupe homogène de soins, ou GHS, alors que son coût réel est directement affecté par l’existence, ou non, d’un service des urgences au sein de l’établissement. Il est donc proposé de créer une dotation de financement des charges de structures des missions de service public hospitalier au sein de l’ONDAM. À défaut de financement spécifique des coûts de structures, il serait opportun de déterminer un « surtarif » en fonction des hôpitaux.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Parmi les quatorze missions de service public hospitalier fixées par la loi HPST, certaines sont financées sous forme de dotation au titre des MIGAC, à l’instar, par exemple, de la permanence des soins hospitalière. Cependant, d’autres missions de service public sont financées par les tarifs ou les forfaits. C’est le cas de la prise en charge des soins palliatifs ou de l’aide médicale urgente, dont le financement est mixte. Ce financement des missions de service public, quel que soit son vecteur, comprend aussi celui des charges de structures, c'est-à-dire la part des frais généraux et des frais de gestion des établissements qui peut être rattachée à l’exercice de ces missions. Il ne me paraît donc ni pertinent ni efficient de créer une dotation spécifique au financement des charges de structures des missions de service public hospitalier qui sont déjà financées au sein de l’ONDAM. Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements identiques.
François AUTAIN - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: François AUTAIN

M. François Autain. Notre amendement qui, je ne vous le cache pas, traduit un souhait de la Fédération hospitalière de France, la FHF, est de nature à répondre aux inquiétudes réelles qu’a fait naître le rapport Briet. En effet, ce rapport ne préconise rien de moins que de geler en début d’année certaines enveloppes, dont celle des MIGAC, alors que ces missions sont largement dévolues au service public. Si le Gouvernement peut cette année se prévaloir de respecter l’ONDAM prévu, c’est notamment grâce au gel des MIGAC à hauteur de 500 millions d’euros. Or, ce gel ne sera pas sans conséquences sur le fonctionnement de l’hôpital. La Fédération hospitalière de France a fait connaître son opposition à ce projet et formulé des craintes. Elle s’est ainsi élevée contre cette proposition qui aboutirait à « faire supporter aux seuls hôpitaux publics les conséquences des dérapages des autres acteurs du système de santé ». Elle s’est également demandé s’il faudra « arrêter le fonctionnement des SAMU du 1 er janvier au 30 juin de chaque année » ! Ces craintes sont d’autant plus fondées que, si les crédits alloués aux MIGAC ont augmenté de 41 % entre 2006 et 2009, ils ont baissé de 25 millions d’euros entre 2009 et 2010. Qui plus est, toute évolution des MIGAC se fait dans le cadre d’une enveloppe fermée, l’ONDAM hospitalier, qui inclut l’incidence de la progression de l’activité, les revalorisations tarifaires et les dotations accordées par la tutelle, dont font précisément partie les MIGAC. Or, écrit la Cour des comptes, « toute progression de l’un de ces trois termes a vocation à être compensée par les autres ». Pour ma part, je maintiens l’amendement n° 436 rectifié, car j’estime que les hôpitaux ont besoin d’être soutenus. Les risques induits par la réduction et le gel des MIGAC rendent d’autant plus nécessaire que l’on prévoie des aides compensatoires. (M. Guy Fischer applaudit.)
Yves DAUDIGNY - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Yves DAUDIGNY

M. Yves Daudigny. Cet amendement, que nous devons à M. Fichet, vise à répondre aux attentes des élus locaux et des médecins concernant la garantie d’un égal accès aux soins pour tous, sur l’ensemble du territoire. Nous demandons que le Gouvernement présente au Parlement, avant le 31 décembre 2010, un rapport sur les conditions de création d’un fonds de financement spécifique consacré à l’accompagnement des nouvelles formes d’organisation professionnelle. Il s’agit donc d’étudier les conditions de création d’un fonds de financement pérenne pour accompagner les médecins et les collectivités territoriales qui s’engagent dans des projets de regroupement des maisons de santé. La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit en effet la possibilité de financements rassemblant les professionnels de santé, les collectivités territoriales et les agences régionales de santé dans le cadre de contrats d’objectifs et de moyens. Force est cependant de constater que le financement de la création de maisons médicales est très souvent assumé par la seule commune ou communauté de communes dans laquelle ces maisons s’implantent. Par ailleurs, le fonds qui existe est insuffisant pour assurer un financement pérenne de l’organisation professionnelle, puisqu’il ne peut financer que des expérimentations. Or, les collectivités territoriales et les médecins ont besoin de projets sur le long terme. C’est pourquoi nous souhaitons que le Gouvernement dépose, avant le 31 décembre 2010, un rapport sur les conditions de mise en œuvre, au sein de l’ONDAM, d’une part consacrée à l’accompagnement des nouvelles formes d’organisation professionnelle grâce à la création d’un fonds spécifique.
Berra (secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Berra
Fonction: secr�taire d'�tat aupr�s du ministre du travail, de l'emploi et de la sant�, charg�e de la sant�

Mme Nora Berra, secrétaire d’État. Cet amendement vise en effet à assurer l’information régulière du Parlement sur le FMESPP, par la transmission, avant le 1 er septembre de chaque année, du rapport annuel établi par la Caisse des dépôts et consignations. Actuellement, ce rapport est transmis uniquement au ministre chargé de la santé. Le décret n° 2001-1242 du 21 décembre 2001 relatif au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est actuellement en cours de modification, s’agissant notamment des dispositions relatives aux modalités de transmission du rapport annuel. À l’avenir, le rapport définitif sur l’utilisation du fonds, accompagné de l’avis de la commission de surveillance du FMESPP, sera transmis, au plus tard le 1 er octobre, au ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale. Dans la mesure où je partage votre souci de transparence, je vous propose que ce rapport soit transmis concomitamment au Parlement. Je suis donc favorable à votre amendement, sous réserve de l’adoption du sous-amendement du Gouvernement, que je vais vous présenter, et qui permet le respect du parallélisme des formes.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet article nouveau traite, notamment, de la fongibilité des parts régionales du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins et du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, ainsi que d’autres sujets relatifs au financement et à l’action des agences régionales de santé. Pour ce qui est de la fongibilité des parts régionales du FIQCS et du FMESPP, il nous paraît dommage de trancher sans prendre le temps d’étudier le rapport qui vous a récemment été remis sur cette question, madame la secrétaire d’État. Il faut aussi poursuivre les efforts entrepris pour améliorer la gestion de ces deux fonds, avant de risquer de rendre encore plus complexes les conditions d’affectation de leurs ressources et plus difficile l’évaluation de leur action. Il faut enfin prendre la mesure des nouvelles missions confiées au FIQCS par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Nous préférons donc vous proposer une rédaction de cet article tendant à compléter le mécanisme de déchéance des crédits du FMESPP, dans les termes mêmes que le rapporteur pour avis de la commission des finances vous avait fort opportunément proposés l’année dernière, afin de prévoir que les fonds déchus seront restitués aux régimes d’assurance maladie pour contribuer à la réduction de leurs déficits. Compte tenu de la parfaite identité de vue qui prévaut entre les deux commissions, je me demande, madame la secrétaire d’État, comment vous pourrez résister à ces deux amendements.
Jean-Jacques JÉGOU (rapporteur pour avis.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Jean-Jacques JÉGOU
Fonction: rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la secrétaire d’État, vous avez deux amendements pour le prix d’un ! (Sourires.) Je considère, comme M. Alain Vasselle, que les dispositions prévues à l’article 45 ter en ce qui concerne le fonctionnement du FIQCS et du FMESPP – la prononciation de ces sigles demande un peu d’entraînement – sont quelque peu prématurées. Je crains que la fongibilité des crédits des deux fonds rende encore plus complexes le suivi et le contrôle de leur utilisation. J’avais déjà souligné cette complexité l’année dernière. Depuis, je le reconnais, des progrès ont été accomplis, notamment avec la mise en place de la commission de surveillance du fonds et l’instauration d’une procédure de déchéance des crédits non utilisés. Au lieu de mettre en place immédiatement la fongibilité des crédits, je vous invite, comme M. Vasselle, à poursuivre les efforts d’amélioration de la gestion de ces fonds que vous avez initiés ces deux dernières années. Il est donc proposé que les crédits déchus soient non plus restitués au Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, mais reversés à l’assurance maladie qui, vous le savez, en a bien besoin.
Alain VASSELLE (rapporteur général de la commission des affaires sociales.) - Sénat - 2010-11-15
Date: 2010-11-15
Orateur: Alain VASSELLE
Fonction: rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je comprends la démarche de Mme la secrétaire d'État, mais, malheureusement, son sous-amendement s’articule mal avec notre amendement. Je lui suggère donc d’en rectifier la rédaction. La commission des affaires sociales et la commission des finances ont effectivement souhaité que les crédits déchus du fonds soient restitués à l’assurance maladie, afin d’en réduire le déficit. Or, la lecture du sous-amendement n° 561 et de son objet donne l’impression que l’on veut faire en sorte que cette restitution prenne la forme d’une réduction de la dotation d’assurance maladie au fonds, ce qui est bien différent. Il ne faut pas en rester à une telle ambigüité. Je conçois tout à fait que, pour écarter un risque de dépassement de l’ONDAM, l’on songe à réduire les dotations du fonds. Si celles-ci sont fixées à un niveau aussi élevé que pour 2011, et compte tenu de l’importance des crédits disponibles – 551 millions d’euros après le gel opéré cette année des 105 millions d’euros de crédits déchus –, ce pourrait en effet être une mesure d’économie tout indiquée. Mais limiter, comme cela est énoncé dans l’objet du sous-amendement, le périmètre d’utilisation des crédits déchus au seul ONDAM sanitaire ne correspond absolument pas à notre souhait. Bien sûr, il faut s’assurer que l’intention du législateur soit bien respectée, mais, pour cela, il suffirait, comme j’ai déjà eu l’occasion de le proposer au travers d’un amendement à un autre article du texte, de prévoir de donner les informations nécessaires dans les annexes du projet de loi de financement. Madame la secrétaire d’État, je vous propose donc de rédiger dans les termes suivants le complément que vous souhaitez apporter au texte de l’amendement n° 117 : « Le montant total des sommes ainsi restituées aux régimes obligatoires de l’assurance maladie et les conditions de cette restitution sont retracées dans l’annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale. » Sous réserve que vous acceptiez cette rectification, la commission des affaires sociales émettra un avis favorable sur votre sous-amendement.