content:
Desain Studi Cohort Pada studi kohort, penerliti memilih kelompok individu yang terpajan dan kelompok individu yang tidak terpajan dan mengikuti perkembangan dari kedua grup untuk membandingkan insidensi dari suatu penyakit (atau rasio dari penyakit) pada kedua grup. Desain dapat lebih dari dua grup. Jika terdapat hubungan antara pajanan dengan penyakit, kita akan menjumpai proporsi kelompok yang terpajan akan lebih besar daripada kelompok yang tidak terpajan. Muncul Penyakit Tidak Penyakit Terpajan Tidak Terpajan A C B D A+b c+d a/(a+b) c/(c+d) muncul Total Insidens
Kita mulai dengan kelompok yang terpajan dengan kelompok yang tidak terpajan. Pada kelompok a+b, penyakit timbul hanya pada a, tidak pada b. Oleh karena itu insiden dari penyakit diantara yang terpajan adalah a/(a+b). Begitu juga dengan kelompok yang tidak terpajan c+d, penyakit timbul pada kelompok c, tidak pada d. Oleh karena itu insiden dari penyakit diantara yang tidak terpajan adalah c/(c+d). Penggunaan dari kalkulasi ini terlihat pada contoh hipotesis dari studi kohort. Pada studi kohort, hubungan antara merokok dengan penyakit jantung koroner (PJK) ditelaah terjadap kelompok berisikan 3000 perokok (terpajan) dan kelompok berisikan 5000 nonperokok (tidak terpajan) yang bebas dari penyakit jantung. Kedua kelompok diikuti untuk dilihat perkembangan apakah menderita penyakit jantung koroner, dan insidens dari penyakit jantung koroner dari kedua kelompok dibedakan. PJK timbul pada 84 orang perokok dan 87 non perokok. Hasilnya ialah insiden dari PJK 28/1000 diantara perokok dan 17,4/1000 diantara non-perokok. Perlu dicatat karena kita mengidentifikasi kasus baru (insidens) dari penyakit saat baru terjadi, kita dapat menentukan apakah hubungan sementara terjadi antara pajanan dan penyakit, yaitu apakah pajanan mendahului awitan penyakit.
Membedakan Studi Kohort dengan Percobaan Teracak Kedua studi ini membandingkan kelompok yang terpajan dengan yang tidak terpajan. Karena, untuk alasan etik dan yang lainnya kita tidak dapat memilih secara acak subjek penelitian untuk menerima substansi yang sangat berbahaya seperti zat yang diduga karsinogen, pajanan pada kebanyakan percobaan Teracak adalah pengobatan atau pencegahan. Pada studi kohort dalam meneliti etiologi, pajanan sering merupakan zat toksik atau karsinogenik. Perbedaan antara kedua desain studi ada tidaknya pengacakan sangat kritis dengan melihat hasil interpretasi dari suatu penemuan. Pada studi yang tak teracak (Studi Kohort), ketika kita mengobservasi hubungan antara pajanan dengan penyakit, kita tidak dapat memastikan apakah timbulnya penyakit oleh karena pajanan tersebut atau oleh karena pajanan lain. Sebagai contoh, jika peningkatan risiko penyakit ditemukan pada pekerja di sebuah pabrik tertentu, dan jika sebagian besar pekerja di pabrik ini hidup di daerah tertentu, peningkatan risiko penyakit dapat dihasilkan dari pajanan yang berhubungan dengan tempat tinggal mereka daripada dengan pekerjaan atau tempat kerja mereka.
Pemilihan dari Populasi Studi Karakteristik esensial dalam desain studi kohort adalah perbandingan hasil akhir dalam kelompok yang terpajan dan dalam kelompok yang tidak terpajan (atau, kelompok dengan karakteristik tertentu). Ada dua cara dasar untuk membuatnya: 1. kita dapat membuat populasi studi dengan memilih grup untuk dimasukan sebagai inklusi dalam suatu studi dengan dasar apakah mereka terpajan atau tidak. (misalnya, kohort pekerjaan yang terpajan) (Gambar 9-4) 2. atau kita bisa memilih populasi sebelum salah satu anggotanya menjadi terpajan atau sebelum pajanannya teridentifikasi. Kita bisa memilih populasi atas dasar beberapa faktor yang tidak berhubungan dengan pajanan (seperti tempat tinggal masyarakat) (gambar 9-5) dan mengambil sejarah, atau melakukan tes darah atau tes lain pada seluruh populasi. Dengan menggunakan hasil dari sejarah atau tes, seseorang dapat memisahkan populasi ke dalam kelompok terpajan dan tidak terpajan (atau mereka yang memiliki dan mereka yang tidak memiliki karakteristik biologis tertentu), seperti yang dilakukan dalam studi Framingham, akan dijelaskan kemudian dalam bab ini . Pada studi kohort, dimana kita menunggu hasil untuk berkembang pada sebuah populasi, seringkali memerlukan waktu follow up yang lama, berlangsung hingga kejadian yang terjadi cukup banyak. Ketika cara pendekatan kedua digunakan-di mana populasi
diidentifikasi untuk studi didasarkan pada beberapa karakteristik terkait dengan pajanan tersebut- menarik pajanan untuk tidak bisa ditempatkan selama beberapa waktu, bahkan selama bertahun-tahun setelah populasi telah ditetapkan. Konsekuensinya, waktu follow up diperlukan lebih besar lagi dengan pendekatan kedua daripada dengan yang pertama. Perlu diperhatikan, bawha pendekatan dalam desain studi kohort pada dasarnya sama: kita membandingkan orang yang terpajan dan yang tidak terpajan. Perbandingan ini adalah ciri khas dari desain kohort.
Mulai dari : Laluikuti,
Sakit
TERPAJAN
DAN
TIDAK TERPAJAN
Untuk:
Tidak Sakit
Sakit
Tidak Sakit
Gambar 9-4 Design study kohort dimulai dengan terpajan dan kelompok tidak terpajan
TIPE DARI STUDI KOHORT Masalah utama desain kohort hanya dijelaskan bahwa populasi penelitian sering dan harus di ikuti untuk waktu yang lama untuk menarik dan menentukan apakah hasil telah berkembang. Sebagai contoh studi hipotesis tentang hubungan merokok dengan kanker paru. kami mengidentifikasi populasi siswa sekolah dasar dan mengikuti mereka 10 tahun kemudian, ketika mereka sudah remaja, kami mengidentifikasi mereka yang merokok dan yang tidak. Kemudian kami melakukan follow up pada kedua kelompok-perokok dan bukan perokok-untuk melihat siapa yang berkembang menjadi kanker paru dan siapa yang tidak.
Mulai dari :
Definisi Populasi
Laluikuti,
TERPAJAN
TIDAK SECARA ACAK
TIDAK TERPAJAN
Untuk:
.
Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit
Gambar 9-5. Desain Studi kohort dimulai dari definisi populasi.
Prospektif
2008
Definisi Populasi
TIDAK SECARA ACAK 2018
TERPAJAN TIDAK TERPAJAN
2028
Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit
TERPAJAN
Gambar 9-6. Bagan waktu untuk hipotesis prospektif studi kohort yang dimulai dari tahun 2008. Untuk tujuan dari contoh ini, mari kita asumsikan bahwa periode laten dari awal merokok sampai berkembang menjadi kanker paru adalah 10 tahun. Mari kita mengatakan bahwa kita mulai studi di tahun 2008 (Gambar 9-6). Karena interval dari waktu identifikasi anak-anak berpendidikan SD ke waktu identifikasi status merokok, mereka sebagai remaja atau mahasiswa adalah 10 tahun, status pajanan (perokok dan bukan perokok) tidak akan dipastikan sampai tahun 2018. Perkembangan kanker paru tidak akan dipastikan sampai 10 tahun kemudian, tahun 2028. Tipe desain penelitian ini disebut studi kohort prospektif (kohort konkuren atau studi longitudinal). Desain ini dilakukan secara bersamaan karena peneliti mengidentifikasi populasi asli pada awal penelitian dan, dalam efek, menyertai subyek bersamaan sepanjang waktu kalender sampai saat di mana penyakit berkembang atau tidak berkembang. Apa masalah dengan pendekatan ini? Kesulitannya adalah, seperti yang baru saja dijelaskan, studi ini akan memakan waktu setidaknya 20 tahun sampai lengkap . Beberapa hasil dapt mengakibatkan masalah. Jika seseorang cukup beruntung untuk mendapatkan dana penelitian, dana tersebut umumnya dibatasi maksimal hanya 3 sampai 5 tahun. Di samping itu, dengan studi yang panjang ini, ada risiko bahwa subjek penelitian akan hidup lebih lama dari peneliti, atau setidaknya bahwa peneliti tidak dapat bertahan sampai akhir penelitian. Mengingat Masalah tesis, studi kohort prospektif sering terbukti tidak menarik bagi peneliti yang mempertimbangkan penelitian baru.
Masalah tersebut berarti bahwa desain kohort tidak praktis? apakah ada cara untuk memperpendek periode waktu yang dibutuhkan untuk melakukan studi kohort? mari kita perhatikan pendekatan alternatif menggunakan desain kohort (gambar 9-7). Retrospekif 1988 Definisi Populasi
TIDAK SECARA ACAK
TERPAJAN TIDAK TERPAJAN
1998
.
Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit 2008
Gambar 9-7. Bagan waktu untuk hipotesis retrospektif studi kohort yang dimulai dari tahun 2008. Misalnya kita lagi mulai studi di tahun 2008, tapi sekarang kita menemukan daftar nama berusia sekolah dasar dari tahun 1988 tersedia komunitas kami, dan bahwa mereka telah melakukan survei mengenai kebiasaan merokok mereka pada tahun 1998. Pada sumber data tahun 2008, kita dapat mulai untuk menentukan siapa di populasi ini yang telah
berkembang menjadi kanker paru dan yang belum berkembang. ini disebut kohort retrospektif atau studi kohort historis (juga disebut studi prospektif secara tidak bersamaan). catatan, bagaimanapun, bahwa desain penelitian tidak berbeda dari desain kohort prospektifkita masih membandingkan kelompok yangterpajan dan yang tidak terpajan; apa yang telah kita lakukan dalam desain kohort retrospektif adalah dengan menggunakan data historis dari masa lalu sehingga kita bisa melihat jangka waktu atau kalender untuk penelitian dan memperoleh hasil kami segera, itu bukan lagi desain prospektif, karena kami memulai studi dengan populasi yang sudah ada untuk mengurangi durasi penelitian. Tetapi, seperti yang ditunjukkan pada gambar 9-8, kedua desain penelitian kohort prospektif dan studi kohort retrospektif atau studi historical kohort adalah identik: kita membandingkan populasi yang terpajan dan yang tidak terpajan. Satu-satunya perbedaan antara mereka adalah waktu. Pada desain kohort prospektif, pajanan dan bukan pajanan yang ditentukan oleh mereka, karena terjadi selama penelitian; kelompok tersebut kemudian di follow up selama beberapa tahun ke depan dan insidennya diukur. Dalam desain kohort retrospektif, paparan ditentukan dari catatan masa lalu dan outcome (perkembangan atau tidak ada perkembangan penyakit) ditentukan pada saat penelitian dimulai.
Juga memungkinkan untuk melakukan penelitian yang merupakan kombinasi dari kohort prospektif dan desain kohort retrospektif. Dengan cara ini, paparan dipastikan dari catatan objektif di masa lalu (seperti dalam studi kohort historis) dan pengukuran outcome berlanjut ke masa depan. Prospektif
2008
follow-up dan
Retrosfektif Definisi Populasi 1988
TIDAK SECARA ACAK 2018
TERPAJAN TIDAK TERPAJAN
1998
2028
Sakit Tidak Sakit Sakit Tidak Sakit 2008
Gambar 9-8. Bagan waktu untuk hipotesis prospektif studi kohort dan hipotesis retrospektif studi kohort yang dimulai dari tahun 2008.
CONTOH DARI STUDI KOHORT Contoh 1 Studi Framingham Salah satu penelitian kohort yang paling penting dan paling terkenal adalah studi Framingham pada penyakit kardiovaskular, yang dimulai pada tahun 1948. Framingham adalah sebuah kota di massachusetts, sekitar 20 mil dari Boston. Hal itu dianggap bahwa karakteristik dari populasi (hanya di bawah 30.000) akan sesuai untuk studi semacam ini dan akan memfasilitasi follow up dari peserta. Penduduk dianggap memenuhi persyaratan jika mereka berusia antara 30 dan 62 tahun. Alasan untuk menggunakan rentang usia ini adalah bahwa orang muda usia 30 tahun umumnya akan mungkin mewujudkan endpoint kardiovaskular yang sedang dipelajari selama 20 tahun dan diusulkan periode folllow-up. Banyak orang yang lebih tua dari 62 tahun akan atau telah menderita penyakit koroner, dan karena itu tidak akan bermanfaat untuk mempelajari orang-orang dalam kelompok usia ini untuk insidens penyakit koroner. Peneliti mencari besar sampel 5.000. Tabel 9-3 menunjukkan bagaimana populasi penelitian akhir berasal. itu terdiri dari 5,127 pria dan wanita yang berusia antara 30 dan 62 tahun pada waktu masuk penelitian dan bebas dari penyakit kardiovaskular pada waktu itu.
Dalam penelitian ini, banyak "paparan" didefinisikan, termasuk merokok, obesitaS, tekanan darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, rendahnya tingkat aktivitas fisik dan faktor lainnya. Kejadian koroner baru diidentifikasi dengan memeriksa populasi penelitian setiap 2 tahun dan dengan pengawasan harian rawat inap di rumah sakit hanya di Framingham.
TABEL 9-3 Turunan dari Populasi penelitian Framingham Number of men Sampel acak 6,507 Respondens 4,469 Voluntir 740 Respondens bebas dari CHD 4,393 Voluntir bebas dari CHD 734 Total bebas dari CHD : 5,127 Kelompok penelitian Framingham CHD,coronary heart disease 2,282 2,845 307 427 1,975 2,418 312 428 2,024 2,445 Number of women 3,074 Total 3,433
Penelitian ini dirancang untuk menguji hipotesis berikut: Insiden meningkat dengan usia PJK. Ini terjadi lebih awal dan lebih sering pada laki-laki. Orang dengan hipertensi mengembangkan penyakit jantung koroner pada tingkat yang lebih besar daripada mereka yang darah normal. kadar kolesterol yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko PJK. Tembakau merokok dan penggunaan alkohol kebiasaan yang berhubungan dengan peningkatan insiden PJK. Peningkatan aktivitas fisik dikaitkan dengan penurunan dalam pengembangan PJK. Peningkatan berat badan presdisposes seseorang untuk perkembangan PJK.
Sebuah tingkat peningkatan perkembangan PJK terjadi pada pasien dengan diabetes melitus. Ketika kita meneliti daftar ini hari ini, kita mungkin bertanya-tanya mengapa obvius tersebut dan hubungan terkenal seharusnya diperiksa dalam seperti studi yang luas. Bahaya ini sholud "belakang" Pendekatan diingat, melainkan terutama karena studi Framingham, sebuah studi kohort klasik yang membuat kontribusi fundamental bagi pemahaman kita tentang epidemiologi penyakit kardiovaskuler, bahwa hubungan ini sudah dikenal saat ini. Penelitian ini menggunakan metode kedua yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini untuk memilih populasi penelitian untuk studi kohort: Sebuah populasi tertentu dipilih berdasarkan lokasi tempat tinggal atau faktor lainnya tidak berhubungan dengan eksposur (s) yang bersangkutan. Populasi kemudian diamati dari waktu ke waktu untuk menentukan individu dikembangkan atau sudah memiliki "eksposur" kepentingan dan, kemudian, untuk menentukan mana yang mengembangkan hasil kardiovaskular (s) bunga. Pendekatan ini menawarkan keuntungan penting: mengijinkan investigastors untuk mempelajari beberapa "eksposur" seperti hipertensi, merokok, obesitas, kadar kolesterol, dan faktor-faktor lainnya, serta interaksi yang kompleks antara eksposur, dengan menggunakan teknik multivariabel. Dengan demikian, sedangkan studi kohort yang dimulai dengan terbuka dan kelompok terpapar non berfokus pada pemaparan spesifik, sebuah studi kohort yang dimulai dengan populasi tertentu dapat mengeksplorasi peran eksposur banyak.
Contoh 2: Insiden Kanker Payudara dan Defisiensi Progesteron Telah lama diakui bahwa kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua pada saat kehamilan pertama mereka. Sebuah pertanyaan yang sulit dimunculkan oleh pengamatan ini: adalah hubungan antara usia larut kehamilan pertama dan peningkatan risiko kanker payudara terkait dengan temuan bahwa kehamilan pertama awal melindungi terhadap resiko kanker payudara (dan karena itu perlindungan seperti yang hilang pada wanita yang memiliki kehamilan lanjut atau tidak ada kehamilan), atau keduanya merupakan kehamilan pertama tertunda dan peningkatan risiko kanker payudara hasil dari beberapa faktor ketiga, seperti kelainan hormonal yang mendasari? Sulit untuk menggoda selain dua interpretasi. Namun, pada tahun 1978, Cowan dan rekan kerja yang dilakukan sekitar sebuah studi yang dirancang untuk menentukan mana dari kedua penjelasan itu mungkin yang benar. Para peneliti mengidentifikasi populasi wanita yang pasien di Klinik Rumah Sakit Johns Hopkins Infertilitas di Baltimore, Maryland, dari tahun 1945 sampai 1965. Karena mereka adalah pasien di klinik ini, mata pelajaran, menurut
definisi, semua memiliki usia larut kehamilan pertama. Dalam perjalanan evaluasi diagnostik mereka, profil hormonal rinci dikembangkan untuk setiap wanita. Para peneliti tersebut mampu memisahkan wanita dengan kelainan hormonal yang mendasari (tidak terpapar) yang memiliki penyebab lain infertilitas, seperti masalah dengan patensi tuba atau jumlah sperma rendah suami. Kedua kelompok perempuan kemudian diikuti untuk pengembangan selanjutnya dari kanker payudara. Bagaimana mungkin hasil ini desain studi memperjelas hubungan antara usia larut kehamilan pertama dan peningkatan risiko kanker payudara? Jika penjelasan asosiasi usia larut kehamilan pertama dan peningkatan risiko kanker payudara adalah bahwa kehamilan pertama awal melindungi terhadap resiko kanker payudara, kita tidak akan mengharapkan perbedaan dalam kejadian kanker payudara antara wanita yang memiliki kelainan hormonal dan mereka yang tidak. Namun, jika penjelasan untuk peningkatan risiko kanker payudara adalah bahwa kelainan hormonal yang mendasari presdisposes wanita-wanita dengan kanker payudara, kita akan mengharapkan untuk menemukan insiden yang lebih tinggi dari kanker payudara pada wanita dengan kelainan hormonal dibanding mereka yang tanpa kelainan ini. Pasien dari JHH klinik infertilitas
1945-1965
KEHAMILAN PERTAMA YANG TERTUNDA
Hormon yang Abnormal Hormone yang normal
. 1978
Sakit kanker Tidak Sakit kanker Sakit kanker Tidak Sakit kanker
Gambar 9-9. Design dari Cowans Retrospektife study kanker payudara.
Studi ini menemukan bahwa, ketika perkembangan kanker payudara dianggap untuk seluruh kelompok, kejadian itu 1,8 kali lebih besar pada wanita dengan kelainan hormonal dibandingkan pada wanita dengan kelainan hormonal, namun temuan itu tidak signifikan secara statistik. Namun, ketika terjadinya kanker payudara dibagi menjadi kategori kejadian premenopause dan menopause, wanita dengan kelainan hormonal memiliki risiko 5,4 kali lebih besar terjadinya kanker payudara premenopause, ada perbedaan yang terlihat untuk
terjadinya kanker payudara pascamenopause. Hal ini tidak jelas apakah ini kurangnya perbedaan dalam kejadian kanker payudara pascamenopause merupakan ketiadaan sejati perbedaan atau wheter dapat dikaitkan dengan sejumlah kecil perempuan dalam populasi ini yang telah mencapai menopause pada saat penelitian dilakukan . Apa jenis desain penelitian itu? Jelas, itu adalah desain kohort, karena membandingkan terbuka dan terkena orang. Selain itu, karena penelitian itu dilakukan pada tahun 1978 dan penyidik menggunakan daftar pasien yang telah dilihat di Klinik Infertilitas 1945-1965, itu adalah desain kohort retrospektif.
STUDI KOHORT UNTUK MENGINVESTIGASI KESEHATAN DAN PENYAKIT MASA KANAK Sebuah penggunaan sangat menarik dari desain kohort adalah jangka panjang studi kohort kesehatan dan penyakit masa kanak-kanak. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada peningkatan pengakuan bahwa pengalaman dan eksposur selama hidup janin mungkin memiliki efek jangka panjang, bahkan ke dalam kehidupan dewasa. Infeksi selama kehamilan, serta eksposur terhadap racun lingkungan, kelainan hormonal, atau penggunaan obat-obatan (baik obat yang diambil selama kehamilan atau zat disalahgunakan selama kehamilan), mungkin memiliki efek berpotensi merusak pada janin dan anak, dan ini agen mungkin memiliki kemungkinan Efek yang terakhir bahkan ke dalam kehidupan dewasa. David Barker dan rekan-rekannya menyimpulkan dari studi mereka bahwa penyakit kronis dewasa secara biologis diprogram dalam kehidupan intrauterin atau awal masa bayi. Pentingnya termasuk pendekatan kehidupan saja untuk mempelajari epidemiologi dari penyakit kronis sepanjang hidup telah ditekankan. Dalam bab ini, kita telah membahas dua jenis studi kohort, keduanya memiliki daya aplikasi untuk mempelajari kesehatan anak. Pada jenis pertama studi kohort, kita mulai dengan kelompok-kelompok terbuka dan tidak terbuka. Misalnya, tindak lanjut penelitian dari janin terkena radiasi dari bom atom di Hiroshima dan Nagasaki pada Perang Dunia II telah memberikan banyak informasi tentang kanker dan masalah kesehatan lainnya yang dihasilkan dari paparan intrauterin terhadap radiasi. Dosis paparan dikalibrasi untuk selamat atas dasar seberapa jauh orang itu dari sudut drop bom pada saat bom dijatuhkan dan sifat barries antara orang itu dan titik drop bom. Itu kemudian memungkinkan untuk berhubungan risiko hasil yang buruk dengan dosis radiasi yang diterima setiap orang. Contoh lain adalah kohort kehamilan selama Kelaparan Belanda di Perang Dunia II. Karena Belanda menyimpan catatan yang sangat baik, itu mungkin untuk mengidentifikasi kohort yang terkena bencana
kelaparan yang parah pada waktu yang berbeda pada kehamilan dan membandingkan mereka dengan satu sama lain dan dengan kelompok tidak terpapar. Seperti yang telah dibahas dalam bab ini, di kedua jenis studi kohort, kami mengidentifikasi kelompok sebelum salah satu anggotanya menjadi terbuka atau sebelum paparan telah diidentifikasi. Misalnya, bayi yang lahir selama satu minggu pada tahun 1946 di Britania Raya yang diikuti ke masa kanak-kanak dan kemudian ke dalam kehidupan dewasa. Studi Perinatal Collaborative, dimulai di Amerika Serikat pada 1950-an, adalah kohort multicenter studi yang diikuti lebih dari 58.000 anak sejak lahir sampai usia 7 tahun. Meskipun pengetahuan potensial yang bisa diperoleh dengan studi tersebut sangat menarik, pertanyaan menantang beberapa muncul ketika penelitian kohort besar seperti anakanak yang dibayangkan, dan ketika jangka panjang seperti menindaklanjuti direncanakan. Di antara pertanyaan-pertanyaan adalah sebagai berikut: 1. Pada titik apa yang harus individu dalam kohort pertama diidentifikasi? ketika kohort dimulai saat lahir dan kemudian diikuti, data eksposur prenatal dapat diperoleh hanya retrospektif dengan wawancara dan dari catatan yang relevan. Oleh karena itu, beberapa studi kohort telah dimulai pada periode prenatal, saat kehamilan pertama kali diidentifikasi. Namun, bahkan ketika hal ini dilakukan, prakonseptual dan periconceptual data yang mungkin diperlukan untuk menjawab pertanyaan tertentu hanya dapat diperoleh secara retrospektif. Oleh karena itu, kohort dimulai pada saat pembuahan diinginkan untuk menjawab banyak pertanyaan karena memungkinkan pengumpulan bersamaan data tentang konsepsi dan awal kehamilan. Namun, ini umumnya merupakan tantangan logistik sulit dan mahal. 2. Harus kohort ditarik dari satu pusat atau dari beberapa pusat, atau harus itu menjadi sampel nasional diambil dalam upaya untuk membuat perwakilan kohort populasi nasional? Apakah temuan studi berdasarkan kohort secara luas digeneralisasikan hanya jika kohort diambil dari sampel nasional? 3. Untuk berapa lama harus kohort diikuti? Eaton mendesak bahwa kohort harus ditetapkan pada saat konsepsi dan diikuti ke dalam kehidupan dewasa atau sampai mati. Pendekatan ini akan membantu untuk menguji hipotesis barker mengenai asal-usul awal penyakit kronis. 4. Apa hipotesis dan berapa banyak hipotesis harus diuji pada kelompok yang akan dibentuk? Masalah utama yang terkait dengan jangka panjang tindak lanjut dari kohort besar adalah bahwa, pada saat kohort telah ditetapkan dan diikuti selama beberapa tahun, hipotesis yang awalnya mengarah pada pembentukan kohort mungkin tidak lagi menjadi bunga yang cukup atau relevansi karena pengetahuan ilmiah dan kesehatan telah berubah dari waktu ke waktu. Selain itu, karena pengetahuan baru mengarah ke hipotesis baru dan pertanyaan yang
awalnya tidak diantisipasi ketika studi dimulai, data pada variabel yang dibutuhkan untuk menguji hipotesis baru tersebut dan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan baru seperti mungkin tidak tersedia dalam data awalnya dikumpulkan.Identifikasi kohort saat lahir yang terdiri dari
Bayi dengan bukti pernah terpajan kehamilan Bayi dengan tanpa bukti pernah terpajan kehamilan
DAN
PENYAKIT BUKAN PENYAKIT
Ikuti kedua kelompok hingga
Dewasa dan memastikan perkembangan penyakitnya
PENYAKIT BUKAN PENYAKIT
A identifikasi kohort terdiri dari
wanita yang diidentifikasi pada waktu mereka hamil
SECARA TIDAK ACAK
bayi dengan bukti periconceptual atau paparan kehamilan bayi tanpa bukti periconceptual atau paparan kehamilan
ikuti kedua kelompok hingga orang dewasa dan memastikan perkembangan penyakitnya
PENYAKIT BUKAN PENYAKIT PENYAKIT BUKAN PENYAKIT
B Gambar 9-10. Design studi kohort untuk investigasi efek dari pajanan selama hamil pada penyakit sepanjang hidup. A.Mulai nya penelitian saat lahir B.Mulainya penelitian saat masa pembuahan
POTENSI BIAS DALAM PENELITIAN KOHORT Sejumlah potensi bias harus baik dihindari atau diperhitungkan dalam melakukan studi kohort. Bias utama meliputi: 1. Bias dalam pendugaan hasilnya: jika orang yang memutuskan apakah penyakit telah dikembangkan di setiap mata pelajaran juga tahu apakah subjek yang terkena, dan jika orang tersebut menyadari hipotesis yang sedang diuji, penilaian orang itu, apakah penyakit ini berkembang mungkin bias oleh pengetahuan itu. Masalah ini dapat diatasi dengan masking orang yang membuat assesment penyakit dan juga dengan menentukan apakah orang ini adalah, pada kenyataannya, menyadari status paparan masing-masing subjek. 2. Bias Informasi: jika kualitas dan luasnya informasi yang diperoleh berbeda untuk orang yang terkena daripada orang tidak terpapar, bias signifikan dapat diperkenalkan. Hal ini sangat mungkin terjadi dalam studi kohort sejarah, di mana informasi yang diperoleh dari catatan masa lalu. Seperti yang kita bahas berkaitan dengan uji coba secara acak, dalam studi kohort, adalah penting bahwa kualitas informasi yang diperoleh dapat diperbandingkan i baik individu terbuka dan tidak terbuka.Bias dari nonresponse dan kerugian untuk menindaklanjuti. Sebuah dibahas dalam kaitannya dengan mengacak cobaan, nonparticipation dan nonresponse dapat memperkenalkan bias utama yang dapat mempersulit interpretasi temuan penelitian. Demikian pula, mangkir bisa menjadi masalah serius: jika orang dengan penyakit ini selektif mangkir tingkat insiden yang dihitung dalam kelompok terbuka dan tidak terbuka jelas akan sulit menafsirkan. 3. Bias Analisis: seperti dalam penelitian apapun, jika epidemiologi dan statistik yang menganalisis memiliki prasangka yang kuat, mereka tidak sengaja dapat
memperkenalkan bias mereka ke analisis mereka dan ke interpretasi mereka atas temuan studi.
KAPAN STUDI KOHORT DAPAT TERJAMIN? Gambar 9-11 mengulas langkah-langkah dasar dalam awal studi kohort dengan mengidentifikasi kelompok yang terpakan dan kelompok yang tidak terpajan. Kami kemudian memastikan laju perkembangan penyakit (incidience) baik terbuka dan kelompok tidak terpapar. Jika paparan berhubungan dengan penyakit yang kita harapkan untuk menemukan tingkat yang lebih besar dari perkembangan penyakit pada kelompok terpapar dibandingkan kelompok tidak terpapar, seperti yang ditunjukkan secara skematik.
DIMULAI DARI
Orang yang terpajan
DAN
Orang yang tidak terpajan
A
Orang yang terpajan
DAN
Orang yang tidak terpajan
LALU PASTIKAN PERKEMBANGAN PENYAKITNYA
Sakit Tidak sakit Sakit Tidak sakit
JIKA PAJANAN BERASOSIASI DENGAN PENYAKIT,KITA HARAP :
Orang yang terpajan Orang yang tidak terpajan
Sakit
Tidak sakit
Sakit
Tidak sakit
C Gambar 9-11. Design Studi Kohort. A.Dimulai dari terpajan dan kelompok yang tidak terpajan. B. Mengukur perkembangan penyakit pada kedua kelompok. C. Diharapkan temuan jika paparan yang berhubungan dengan penyakit
Jelas, untuk melakukan studi kohort, kita harus memiliki beberapa ide yang pajanannya dicurigai sebagai kemungkinan penyebab penyakit dan karena itu pantas diselidiki. Konsekuensinya, studi kohort dindikasikan ketika bukti yang baik memberi kesan adanya hubungan penyakit dengan pajanan tertentu atau pajanan yang lainnya (bukti yang diperoleh baik dari pengamatan klinis atau kasus kontrol atau jenis lain studi). Karena studi kohort sering melibatkan tindak lanjut dari populasi dalam jangka panjang, pendekatan kohort adalah particurlarly menarik ketika kita dapat meminimalkan gesekan (kerugian untuk menindaklanjuti) dari populasi penelitian. Akibatnya, studi tersebut umumnya lebih mudah untuk melakukan ketika interval antara eksposur dan perkembangan penyakit ini singkat. Sebuah contoh dari sebuah asosiasi di mana interval antara paparan dan hasil pendek adalah hubungan antara infeksi rubella selama kehamilan dan pengembangan cacat bawaan pada keturunannya.
Beberapa pertimbangan dapat membuat desain kohort praktis. Seringkali, bukti kuat tidak ada untuk membenarkan pemasangan sebuah studi besar dan mahal untuk penyelidikan mendalam dari peran faktor risiko spesifik dalam etiologi penyakit. Bahkan ketika bukti tersebut tersedia, kohort orang terbuka dan tidak terbuka sering tidak dapat diidentifikasi. Umumnya, kita tidak memiliki catatan sesuai jika pas atau sumber data yang memungkinkan kita untuk melakukan studi kohort retrospektif, sebagai akibatnya, sebuah studi yang panjang diperlukan karena kebutuhan untuk diperpanjang tindak lanjut dari populasi setelah paparan. Selanjutnya, banyak penyakit yang menarik hari ini terjadi pada tingkat yang sangat rendah. Akibatnya, kohort sangat besar harus terdaftar dalam penelitian untuk memastikan bahwa kasus yang cukup berkembang pada akhir masa studi untuk mengizinkan analisis valid dan kesimpulan. Sebagai pertimbangan, pendekatan selain desain kohort sering diperlukan satu yang akan mengatasi banyak kesulitan-kesulitan. Bab 10 menyajikan suatu rancangan penelitian studi kasus kontrol dan desain studi lain yang semakin banyak digunakan. Bab 11 dan 12 membahas penggunaan desain studi dalam memperkirakan peningkatan risiko yang berhubungan dengan eksposur, dan charateristics dari kedua kelompok dan studi kasus kontrol terakhir dalam bab 13
STUDI KASUS KONTROL DAN DESAIN STUDI LAINNYA Desain Studi Kasus-Kontrol Gambar 10-1 menampilkan desain studi kasus-kontrol (case-control). Untuk menguji hubungan yang mungkin dari paparan penyakit tertentu, kami mengidentifikasi sekelompok individu dengan penyakit (disebut case/kasus) dan, untuk tujuan perbandingan, sekelompok orang tanpa penyakit (disebut kontrol/control). Kita menentukan berapa proporsi cases yang terkena dan proporsi yang tidak terkena. Kami juga menentukan berapa proporsi controls yang terkena dan proporsi yang tidak terkena. Dalam contoh anak-anak dengan katarak, cases akan terdiri dari anak-anak dengan katarak dan controls akan terdiri dari anak-anak tanpa katarak. Untuk setiap anak, akan diperlukan untuk memastikan apakah ya atau tidak ibu mereka terkena (exposed) rubella selama kehamilannya dengan anak itu. Kami mengantisipasi bahwa jika wabah (rubella) sebenarnya terkait dengan penyakit (katarak), prevalensi riwayat eksposur (exposure) di antara cases (anak dengan katarak) akan lebih besar dari controls (anak tanpa katarak). Dengan demikian, dalam studi case-control, jika ada asosiasi eksposur dengan penyakit, prevalensi riwayat eksposur harus lebih tinggi pada orang yang memiliki penyakit (cases) dibandingkan mereka yang tidak (controls).
Tabel 10-1 menyajikan skema hipotetis bagaimana studi case-control dilakukan. Kita mulai dengan memilih cases dengan penyakit dan controls tanpa penyakit, dan kemudian mengukur eksposur masa lalu dengan melakukan wawancara dan review catatan medis atau catatan karyawan atau hasil kimia atau biologi tes darah, urin, atau jaringan. Jika eksposur dichotomous, yaitu, apakah eksposur telah terjadi (yes) atau tidak terjadi (no), dibagi menjadi empat kelompok yang mungkin: a cases yang terkena (exposed) dan c cases yang tidak terkena. Demikian pula, ada b controls yang terkena dan d controls yang tidak terkena. Dengan demikian jumlah total cases adalah a + c dan jumlah total controls adalah b + d. Jika eksposur berhubungan dengan penyakit, kita dapat memperkirakan proporsi cases yang terkena (exposed), atau , lebih besar dari proporsi controls yang terkena, atau .
Sebuah contoh hipotetis dari studi kasus-kontrol dapat dilihat pada Tabel 10-2. Kami sedang melakukan studi kasus-kontrol dari hubungan merokok dengan penyakit jantung koroner (Coronary Heart Disease (CHD)). Kita mulai dengan 200 orang dengan CHD (cases) dan membandingkannya dengan 400 orang tanpa CHD (controls). Jika ada hubungan antara merokok dan CHD, kami akan mengantisipasi bahwa proporsi dari cases CHD akan lebih besar daripada controls akan berupa perokok (exposed). Kami menemukan bahwa dari 200 cases CHD, 112 adalah perokok dan 88 bukan perokok. Dari 400 controls, 176 adalah perokok dan 224 bukan perokok. Dengan demikian 56% cases CHD adalah perokok dibandingkan dengan 44% dari controls Perhitungan ini hanya langkah pertama. Perhitungan lebih lanjut untuk menentukan apakah ada atau tidak ada hubungan dari eksposur dengan penyakit akan dibahas dalam Bab 11 dan 12. Bab ini berfokus pada isu-isu desain dalam studi kasus-kontrol. Sisipan, ada hal yang menarik untuk dicatat bahwa jika kita hanya menggunakan data dari studi kasus-kontrol, kita tidak bisa memperkirakan prevalensi penyakit. Dalam contoh ini kita memiliki 200 cases dan 400 controls, tapi ini tidak berarti bahwa prevalensinya 33%, atau . Keputusan mengenai jumlah controls yang digunakan per case dalam studi
kasus-kontrol ada di tangan penyidik, dan tidak mencerminkan prevalensi penyakit dalam populasi. Dalam contoh ini, penyidik bisa memilih 200 cases dan 200 controls (1 control per case), atau 200 cases dan 800 controls (4 controls per case). Karena proporsi seluruh populasi penelitian yang terdiri dari kasus ditentukan oleh rasio controls per case, dan proporsi ini ditentukan oleh penyidik, jelas tidak mencerminkan prevalensi penyakit sebenarnya di dalam populasi.
Pada titik ini, kita seharusnya menekankan bahwa tanda dari studi kasus- kendali itu dimulai dari orang-orang yang terkena penyakit (kasus) dan bandingkan mereka dengan orang-orang yang tanpa penyakit (kendali). Ini sangat kontras dengan disain dari studi cohort (kelompok), yang didiskusikan di Bab 9, yng dimulai dengan sekelompok orang-orang yang terkena dan mambandingkan mereka dengan kelompok yang tidak terkena. Beberapa orang memiliki kesan yang salah bahwa perbedaan antara dua tipe disain studi adalah studi cohort berjalan maju ke depan dalam waktu dan studi kasus-kendali berjalan mundur dalam waktu. Seperti perbedaan yang tidak benar; dalam faktanya, disayangkan bahwa istilah retrospektif (penyajian) telah digunakan untuk studi kasus-kendali, dimana istilah secara tidak benar menunjukan bahwa waktu kalender adalah karakteristik yang membedakan kasus-kendali dari disain cohort. Seperti yang ditunjukan di bab sebelumnya, studi cohort retrospektif juga menggunakan data yang didapatkan di masa lalu. Dengan demikian, waktu kalender bukan merupakan karakteristik yang membedakan kasus-kendali dari studi cohort. Yang membedakan dari kedua disain studi adalah baik itu studi dimulai dengan orang yang berpenyakit dan tidak berpenyakit (studi kasus-kendali) atau orang-orang yang terkena dan tidak terkena (studi cohort). Tabel 10-3 menunjukan hasil dari studi kasus-kendali dari penggunaan pemanis buatan dan kanker kandung kemih. Studi ini termasuk 3.000 kasus dengan kanker kandung kemih dan 5.776 kendali tanpa kanker kandung kemih. Kenapa jumlah kendali tidak biasa? Penjelasan yang paling disukai adalah bahwa penelitian direncanakan untuk dua kendali per kasus (contoh: 6.000 kendali), dan beberapa kendali tidak berpartisipasi. Dari 3.000 kasus, 1.293 memiliki penggunaan pemanis buatan (43,1%) dan dari 5.776 kendali, 2.455 telah menggunakan pemanis buatan (42,5%). Proporsinya sangat dekat, dan penelitian dalam studi ini tidak memastikan penemuan yang telah dilaporkan pada studi hewan, dimana itu menyebabkan perdebatan besar dan memiliki implikasi kebijakan utama untuk regulasi pemerintah. Salah satu dari pembelajaran awal dari merokok dan kanker paru-paru dilakukan oleh Sir Richard Doll dan Bradford Hill. (Sir Richard Doll dikenala secara internasional sebagai epidemiologis yang mendapat gelar kebangsawanan untuk kerja ilmiahnya, kehormatan yang jarang datang juga pada epidemiologis!) Tabel 10-4 menunjukan data dari pembelajarannya untuk 1.357 laki-laki dengan kanker paru-paru dan 1.357 kendali berdasarkan angka rata-rata dari rokok yang dihisap per hari dalam 10 tahun menjelang penyakit sekarang.3 Kita melihat bahwa sedikit perokok berat di antara kendali, dan sedikit bukan perokok di antara kasus kanker paru-paru, penemuan bernada kuat dari hubungan antara merokok dan
kanker paru-paru di tangan peneliti, dan tidak mencerminkan prevalensi penyakit dalam populasi. dalam contoh ini, peneliti bisa selested 200 kasus dan 200 kontrol (1 kontrol per kasus) atau 200 kasus dan 800 kontrol (4 kontrol per kasus) karena proportional populasi penelitian yang terdiri dari seluruh kasus dan proporsi ini ditentukan oleh penyidik, jelas tidak mencerminkan prevalensi sejati penyakit dalam populasi. Pada titik ini, kita harus menekankan bahwa ciri khas dari studi kasus kontrol adalah bahwa hal itu dimulai dengan orang-orang dengan penyakit (kasus) dan membandingkannya dengan orang tanpa penyakit (kontrol). Ini berbeda dengan desain studi kohort, dibahas dalam bab 9, yang dimulai dengan sekelompok orang yang terkena dan membandingkannya dengan kelompok tidak terpapar. Beberapa orang memiliki kesan bahwa perbedaan antara dua jenis desain penelitian adalah bahwa penelitian kohort maju dalam waktu dan kasus kontrol pergi mundur dalam waktu. Pada kenyataannya, itu sangat disayangkan bahwa retrospektif istilah telah digunakan untuk studi kasus kontrol, sebagai istilah menyiratkan bahwa salah renjang waktu adalah karakteristik yang membedakan kasus kontrol dari desain kohort. Seperti yang ditunjukkan dalam bab sebelumnya, sebuah studi kohort retrospektif juga menggunakan data yang diperoleh di masa lalu. dengan demikian, waktu kalender bukanlah karakteristik yang membedakan desain studi dua adalah apakah studi dimulai dengan orang-orang sakit atau nondiseased (studi kasus kontrol) atau dengan terpapar dan tidak terpapar (studi kohort). Tabel 10-3 menyajikan hasil studi kasus kontrol dari penggunaan pemanis buatan dan kanker kandung kemih. penelitian ini termasuk 3.000 kasus dengan kanker kandung kemih dan 5.776 kontrol tanpa kanker kandung kemih. mengapa jumlah yang tidak biasa dari kontrol? penjelasan yang paling mungkin adalah bahwa penyelidikan direncanakan untuk dua kontrol per kasus. (Yaitu 6.000 kontrol) dan bahwa beberapa dari kontrol tidak berpartisipasi. dari 3.000 kasus, 1.293 telah menggunakan sweeterners buatan (43,1%) dan dari 5.776 kontrol, 2.455 telah menggunakan sweeterners buatan (42,5%). proporsi yang sangat dekat, dan para peneliti dalam penelitian ini tidak mengkonfirmasi temuan yang dilaporkan dalam studi hewan, yang telah menyebabkan considerable controversy dan memiliki dampak kebijakan utama bagi peraturan pemerintah.
TABEL 10-3. Controls
History of Use of Artificial Sweeteners in Bladder Cancer Cases and
Artificial Sweetener Use
Cases
Controls
Ever Never Total
1,293 1,707 3,000
2,455 3,321 5,776
From Hoover RN, Strasser PH: Artificial sweeteners and human bladder cancer: Preliminary results. Lancet 1:837-840, 1980.
Salah satu studi awal merokok dan kanker paru-paru dilakukan oleh Sir Richard Doll dan Bradford Hill. Tabel 10-4 menyajikan data dari penelitian ini untuk 1.357 pria dengan kanker paru-paru dan 1.357 kontrol sesuai dengan jumlah rata-rata rokok yang dihisap per hari dalam 10 tahun sebelum penyakit ini. Kita melihat bahwa ada perokok berat lebih sedikit di antara kontrol dan bukan perokok sangat sedikit di antara kasus kanker paru-paru, yang sangat sugestif menemukan suatu hubungan antara merokok dan kanker paru-paru. berbeda dengan contoh sebelumnya, paparan dalam penelitian ini tidak hanya pendikotomian (terpapar atau terkena non), namun data eksposur yang lebih bertingkat dalam hal dosis, yang diukur dengan jumlah rokok amoked per hari. karena banyak paparan lingkungan sekitar yang kita prihatin saat ini tidak semua atau eksposur apa-apa, kemungkinan melakukan studi dan analisis yang memperhitungkan dosis paparan yang sangat penting. TABEL 10-4: Distribution of 1,357 Male Lung Cancer Patients and a Male Control Group According to Average Number of Cigarettes Smoked Daily Over the 10 Years Preceding Onset of the Current Illness Average Daily Cigarettes 0 1-4 5-14 15-24 25-49 50+ Total Lung Cancer Patients 7 55 489 475 293 38 1,357 Control Group 61 129 570 431 154 12 1,357
From Doll R, Hill AB: A study of the aetiology of carcinoma of the lung. RMJ 2:1271-1286, 1952.
PEMILIHAN KASUS DAN KONTROL Pemilihan kasus Dalam studi kasus-kontrol, kasus dapat dipilih dari berbagai sumber, termasuk pasien rumah sakit, pasien dalam praktek dokter atau pasien klinik. Banyak masyarakat mempertahankan pendaftar pasien dengan penyakit tertentu, seperti kanker dan pendaftar tersebut dapat berfungsi sebagai sumber yang berharga dari kasus untuk studi tersebut. Beberapa masalah harus diingat dalam memilih kasus untuk studi kasus kontrol. Jika kasus yang dipilih dari sebuah rumah sakit tunggal, faktor risiko apapun yang diidentifikasi mungkin unik untuk rumah sakit itu sebagai akibat dari pola rujukan atau faktor lain dan hasilnya mungkin tidak umum untuk semua pasien dengan penyakit tersebut. Sebabnya, jika kasus rawat inap di rumah sakit yang akan digunakan, hal ini diinginkan untuk memilih kasus dari beberapa rumah sakit di masyarakat. Selain itu, jika rumah sakit dari mana kasus yang diambil adalah fasilitas perawatan tersier, yang secara selektif menangani pasien sakit berat, faktor risiko apapun diidentifikasi dalam studi ini mungkin faktor risiko hanya pada orang dengan bentuk parah dari penyakit. Dalam hal apapun, adalah penting bahwa dalam studi kasus kontrol, seperti dalam percobaan acak, kriteria kelayakan secara hati-hati ditentukan secara tertulis. Insidensi atau Prevalensi kasus Pertimbangan yang penting dalam studi kasus kontrol adalah memilih untuk menggunakan insidens kasus sesuatu penyakit (baru didiagnosiskan) atau prevalensi kasus penyakit (pasien yang pernah menderita penyakit pada suatu masa). Masalah yang melibatkan penggunaan insidensi kasus adalah peneliti perlu menunggu kasus baru untuk didiagnosiskan; dimana sekiranya peneliti menggunakan kasus prevalensi dimana penyakit yang sudah didiagnosiskan, maka studi dapat dilakukan dalam jumlah kasus yang besar. Meskipun terdapat kelebihan kasus prevalensi, tetapi secara umumnya lebih dipilih menggunakan kasus insidens penyakit dalam studi etiologi penyakit kasus kontrol. Sebabnya adalah faktor resiko yang diidentifikasi semasa studi kasus prevalensi mungkin berhubungan dengan kelangsungan hidup pada penyakit berbanding pembentukkan penyakit (insidensi). Contohnya, kebanyakkan pasien yang mendapatkan sesuatu penyakit meninggal setelah didiagnosiskan, mereka akan kurang terwakili dalam sebuah penelitian yang menggunakan kasus umum dan penelitian semacam ini lebih cenderung untuk memasukkan korban jangka panjang. Ini merupakan kelompok kasus yang sangat tidak repesentatif dan setiap faktor risiko yang diidentifikasi dengan kelompok tidak repsentatif mungkin mewakili karakteristik umum dari semua pasien dengan penyakit tetapi hanya kepada survivor.
Walaupun jika peneliti memasukkan hanya kasus insidensi (pasien yang baru didiagnosiskan dengan suatu penyakit), untuk studi kasus kontrol peneliti harus mengekslusi pasien yang mati sebelum diagnosis dibuat. Tidak ada solusi mudah untuk masalah ini atau masalah lain tertentu dalam seleksi kasus, tetapi penting bahwa kita menjaga masalah ini dalam pikiran yang kita akhirnya menafsirkan data dan kesimpulan dari penelitian. Pada saat itu, sangat penting untuk dilakukan adalah memperhitungkan bias seleksi yang mungkin telah diperkenalkan oleh desain penelitian dan sesuai dengan cara penelitian ini dijalankan. Pemilihan Kontrol Pada 1929, Raymong Pearl, Profesor Biostatik di Johns Hopkins University, Baltimore, melakukan satu studi untuk menguji hipotesis mengenai tuberculosis dapat mencegah daripada kanker. Daripada 7,500 autopsi yang dijalankan di Johns Hopkins Hospital, didapatkan 816 kasus kanker. Dia kemudian memilih kelompok kontrol dari 816 dari antara lain pada siapa otopsi telah dilakukan di John Hopkins yang menentukan persen dari kasus dan negara yang memiliki temuan tuberkulosis pada otopsi. Pearl Temuan terlihat pada Tabel 10-5. Dari 816 autopsi pasien ditemukan pasien menderita dengan kanker dan tuberculosis (6.6%), dimana 16.3% menderita tuberculosis tetapi tanpa kanker. Daripada temuan prevalensi tuberkulosis itu didapatkan hasil kelompok kontrol lebih besar daripada kelompok kasus yang diteliti. Maka, Pearl mengkonklusi bahwa tuberculosis mempunyai sifat antagonis dan protektif efek terhadap kanker. Adalah konklusi Pearl dibenarkan? Jawabannya tergantung pada seberapa kuat kelompok kontrol. Jika prevalensi tuberkulosis pada pasien non kanker sama pada pasien yang bebas kanker, maka konklusinya akan menjadi sah. Tetapi itu bukan kasusnya. Semasa studi dijalankan, penyakit tuberkulosis merupakan pasien terbanyak di rawat inap di Johns Hopkins Hospital. Akibatnya, apa yang telah sengaja dilakukan Pearl dalam memilih kelompok kontrol bebas kanker adalah untuk memilih sebuah kelompok di mana banyak pasien telah didiagnosa dengan dan dirawat di rumah sakit untuk tuberkulosis. Pearl berpikir bahwa tingkat kelompok kontrol tuberkulosis akan mewakili tingkat TBC diharapkan dalam populasi umum, tetapi karena cara dia memilih kontrol, mereka berasal dari kelompok yang banyak dengan pasien TB, yang tidak mewakili populasi umum. Dia, pada dasarnya membandingkan prevalensi tuberkulosis pada kelompok pasien dengan kanker dengan prevalensi tuberkulosis pada kelompok pasien yang banyak sudah didiagnosis dengan tuberkulosis. Jelas, kesimpulannya tidak dibenarkan atas dasar data ini.
TABLE 10-5: Summary of Data from Pearl's Study of Cancer and Tuberculosis
KASUS (dengan Cancer) Total number of autopsies Number (%) of autopsies with tuberculosis 54 (6.6) 816
KONTROL (tanpa Cancer) 816
133 (16.3)
From Pearl R: Cancer and tuberculosis. Am J Hyg 9:97-159, 1929.
Bagaimana bisa Pearl telah mengatasi masalah studi ini? Dari membandingkan pasien kanker dengan kelompok yang dipilih dari semua pasien diotopsi lainnya, ia bisa membandingkan pasien dengan kanker kepada sekelompok pasien dirawat untuk beberapa diagnosis spesifik selain kanker (dan tidak tuberculosis). Bahkan, Carlson dan Bell mengulangi penelitian Pearl tetapi dibandingkan pasien yang meninggal dengan kanker untuk pasien yang meninggal karena penyakit jantung di John Hopkins. Mereka menemukan tidak ada perbedaan dalam prevalensi tuberkulosis di otopsi antara kedua kelompok. (Namun, meskipun keterbatasan metodologi penelitian Pearl, Bacille Calmette-Guerin (BCG) yang digunakan saat ini sebagai bentuk immunotheraphy dalam beberapa jenis kanker). Masalah dengan studi Pearl adalah, adanya tantangan memilih kontrol sesuai jika untuk studi kasus kontrol. Ini adalah salah satu masalah yang paling sulit dalam epidemiologi. Tantangannya adalah ini: Jika kita melakukan studi kasus kontrol dan menemukan lebih banyak eksposur dalam kasus daripada di kontrol, kami ingin dapat menyimpulkan bahwa ada hubungan antara paparan dan penyakit yang bersangkutan. Cara kontrol yang dipilih adalah penentu utama apakah kesimpulan semacam berlaku. Masalah konseptual mendasar yang berkaitan dengan pemilihan kontrol adalah dimana kontrol harus serupa dengan kasus dalam semua hal selain memiliki penyakit tersebut, atau dimana mereka harus repsentatif kepada semua orang tanpa penyakit dalam populasi dari mana kasus yang dipilih. Pertanyaan ini telah mendorong pembahasan yang cukup, tetapi dalam kenyataannya, karakteristik masyarakat tanpa penyakit dalam populasi
dari mana kasus yang dipilih sering tidak diketahui, karena populasi acuan tidak dapat didefinisikan dengan baik. Perhatikan, misalnya, sebuah studi kasus kontrol menggunakan kasus dirawat di rumah sakit. Kami ingin mengidentifikasi populasi referensi yang merupakan sumber dari kasus sehingga kita kemudian dapat menjadikan populasi referensi untuk memilih kontrol. Sayangnya, hal ini biasanya tidak mudah atau tidak mungkin untuk mengidentifikasi populasi referensi untuk pasien rawat inap. Pasien dirawat di rumah sakit dapat berasal dari lingkungan sekitarnya, dapat hidup lebih jauh di kota yang sama, atau mungkin melalui proses rujukan, datang dari kota lain atau negara lain. Dalam keadaan ini hampir tidak mungkin untuk menentukan populasi referensi spesifik dari mana kasus muncul dan dari mana kita dapat memilih kontrol. Namun demikian, kami ingin merancang penelitian kami sehingga tamat, supaya kita dapat cukup yakin bahwa jika kita menemukan perbedaan dalam paparan antara kasus dan kontrol, tidak ada kemungkinan akan ada perbedaan penting antara mereka yang mungkin membatasi kesimpulan asal kita. Sumber Kontrol Kontrol dapat dipilih dari pasien yang rawat jalan yang hidup di suatu komunitas atau pasien rawat inap yang dimasukkan karena penyakit lain yang patut daripada kasus dirawat. Pasien rawat jalan sebagai control Kontrol daripada pasien rawat jalan dapat dipilih dari beberapa sumber di masyarakat. Idealnya, sampel probabilitas dari total penduduk mungkin dipilih tetapi sebagai isu praktis ini sangat jarang. Sumber-sumber lain termasuk daftar nama sekolah, daftar selektif servis dan daftar perusahaan asuransi. Pilihan lain adalah untuk memilih, sebagai kontrol untuk setiap kasus, penduduk dari suatu area tertentu, seperti lingkungan di mana kehidupan kasus. Kontrol lingkungan tersebut telah digunakan selama bertahun-tahun. Dalam pendekatan ini, pewawancara diinstruksikan untuk mengidentifikasi rumah kasus sebagai titik awal, dan dari sana berjalan melewati sejumlah rumah yang spesifik dalam arah tertentu dan mencari tuan rumah pertama yang berisi kontrol memenuhi syarat. Karena terdapat banyak masalah keamanan di daerah perkotaan di Amerika Serikat, banyak orang tidak akan membuka pintu untuk pewawancara. Meski begitu, di banyak negara, pendekatan door-to-door untuk mendapatkan kontrol mungkin ideal. Pasien Rawat inap sebagai control Pasien rawat inap sering dipilih sebagai kontrol karena sejauh mana mereka adalah "penduduk captive" dan dapat diidentifikasi dengan jelas, karena itu harus relatif lebih ekonomis untuk melakukan studi dengan menggunakan kontrol tersebut. Namun, seperti yang
baru saja dibahas, mereka mewakili sampel dari yang umumnya populasi penyakit referensi tidak dapat ditandai. Selain itu, pasien rumah sakit berbeda dari orang-orang di masyarakat. Misalnya, prevalensi merokok diketahui lebih tinggi pada pasien rawat inap dibandingkan penduduk masyarakat dan banyak yang mendiagnosis orang yang dirawat di rumah sakit karena terkait dengan merokok.
POPULASI TOTAL
REFERENCE POPULASI
KASUS
KONTROL
Figure 10-2. Whatever selection factors in the referral system affected admissions of cases to a certain hospital would also affect the admission of hospital controls.
Dalam menggunakan kontrol dari rumah sakit, muncul pertanyaan apakah akan menggunakan sampel dari semua pasien lainnya dirawat di rumah sakit (selain yang dengan diagnosis kasus) atau apakah untuk memilih "diagnosis lainnya" spesifik. Jika kita ingin memilih kelompok diagnostik spesifik atas dasar apa kita memilih kelompok-kelompok, dan atas dasar itu kita mengecualikan orang lain? Menjadi masalah utama didalam penelitian ini adalah adakah kelompok control benar-benar memberi gambaran umum populasi. Hasilnya, dihujung penelitian tidak jelas apakah kelompok kasus ataupun kelompok control yang mempunyai kelainan didalam populasi penelitian. Menjadi permasalahan penting sekarang adalah kelompok manakah yang sesuai menjadi control dan kelompok manakah yang tidak sesuai. Sebagai contoh didalam penelitian kasus control hubungan antara merokok dan kanker paru; dimana pasien yang dirawat inap dengan kanker paru dimabil sbagai kelompok kasus manakala kelompok control diamnbil
dari pasien yang menghidap emfisema. Jadi apakah yang menjadi permasalahan nya? Seperti yang diketahui kebanyakkan pasien emfisema adalah perokok berat. Dan menjadi kerugian, hubungan terjadinya kaknker paru akibat merokok tidak bisa dideteksi kerana kelompok control yang dipilih juga berkemungkinan adalah perokok yang lebih berat. Oleh itu kita harus menyisihkan kelompok control yang mempunyai masalah kesehatan yang berkaitan merokok seperti penyakit jantung koroner, kankr kantung kemih, kanker pancreas dan emfisema. Namun dengan penyisihan ini akan menyebabkan klompok control semakin kecil slain menyebabkan pnlitian menjadi lebih komplikated. Jadi pnylesaiannya adalah jangan sisihkan kelompok control trsbut tetapi dibuat analisa tambahan terhadap kelompok control yang menghidap penyakit lain. MATCHING Perhatian utama dalam melakukan studi kasus kontrol adalah kasus dan kontrol bisa berbeda dalam karakteristik atau pajanan selain dari yang telah ditargetkan untuk studi. Sebagai contoh, jika lebih banyak kasus dari pada kontrol yang ditemukan untuk dapat disajikan, dan jika lebih banyak kasus yang sedikit dan kebanyakan kontrol subur, kita tidak akan tau apakah faktor penentu pengembangan penyakit ditemukan terhadap faktor yang sedang dipelajari atau karakteristik lainnya berhubungan dengan sangat sedikit. Untuk menghindari situasi seperti itu, kita ingin memastikan bahwa pasokan dari kasus dan kontrol oleh status sosial ekonomi adalah serupa, sehingga perbedaan dalam penemuan dapat merupakan perbedan kritis, dan kehadiran atau ketiadaan dari penyakit tidaklah menjadi atribut kepada perbedaan dalam status sosial ekonomi. Satu pendekatan untuk menghadapi masalah didalam disain ini dan dalam melakukan studi adalah untuk mencocokan kasus dan kelompok kontrol untuk faktor-faktor mengenai mana yang akan menjadi perhatian, seperti pemasukan (income), seperti yang ada pada contoh terdahulu. Pencocokan (Matching) didefiniskan sebagai proses dari pemilihan kendali supaya menjadi serupa dengan kasus pada karakteristik tertentu, misalnya umur, ras, kelamin, status sosial ekonomi, dan pekerjaan. Pencocokan bisa terdiri dari 2 tipe: pencocokan kelompok dan pencocokan individu. Group Matching Pencocokan kelompok (pencocokan frekuensi) terdiri atas pemilihan kendali dalam cara dimana proporsi dari kendali dengan karakteristik tertentu identik dengan proporsi dari kasus yang berkarakteristik sama. Demikian, jika 25% dari kasus adalah menikah, kendali akan dipilih sehingga 25% dari kelompok adalah menikah juga. Tipe pemilihan ini secara umum memerlukan seluruh kasus dipilih terlebih dahulu. Setelah perhitungan dibuat dari
proporsi karakteristik tertentu dalam kasus kelompok, lalu kendali kelompok, dimana karakteristik yang sama muncul di proporsi yang sama, tepilih. Individual Matching Tipe kedua dari pecocokan adalah pencocokan individu (pasangan cocok). Dalam pendekatan ini, untuk setiap kasus terpilih untuk studi, sebuah kendali dipilih yang mana serupa dengan keadaan kasus dari variable spesifik atau variable yang diperhatikan. Sebagai contoh, jika kasus pertama terdaftar di dalam studi kita adalah 45 tahun wanita kulit putih, kita akan melihat sebuah kendali wanita kulit putih 45 tahun. Jika kasus kedua merupakan laki-laki berkulit hitam berumur 24 tahun, kita akan memilih kendali yang juga merupakan laki-laki berkulit hitam 24 tahun. Tipe dari kendali pemilihan menghasilkan pasangan kasus yang cocok; yaitu, setia kasus merupakan kecocokan individu terhadapt kendali. Implikasi dari metode ini atas pemilihan kendali untuk perhitungan kelebihan resiko akan didisikusikan di bab 11. Pencocokan individu sering digunakan dalam studi kasus-kendali yang menggunakan kendali rumah sakit. Alasannya adalah lebih praktis dan konseptual. Bisa dikatakan bahwa kelamin dan usia dianggap sebagai variable yang penting, dan terpikiran menjadi penting bahwa kasus dan kendali bisa dibandingkan dalam pengertian atas kedua karakteristik ini. Secara umum tidak ada cara praktis untuk mendalami kumpulan dari pasien rumah sakit untuk memilih kelompok dengan karakteristik kelamin dan umur tertentu. Agaknya, lebih mudah untuk mengidentifikasi suatu kasus dan kemudian memilih pengakuan rumah sakit berikutnya yang cocok dengan kasus akan kelamin dan umur. Demikian pencocokan individu merupakan studi paling bijaksana menggunakan kendali rumah sakit. Apa saja masalah yang ada pada pencocokan? Masalah dengan pencocokan terdiria dari dua tipe: praktis dan konseptual. 1. Masalah Praktis dengan pencocokan Jika sebuah percobaan untuk pencocokan dilakukan sesuai dengan terlalu banyaknya karakteristik, maka akan menjadi sulit dan tidak mungkin untuk mengidetifikasi kendali yang benar. Sebagai contoh misalkan diputuskan untuk mencocokan setiap kasus untuk ras, kelamin, umur, status pernikahan, jumlah anak, kode pos tempat tinggal, dan pekerjaan. Jika kasusnya merupakan wanita kulit hitam berumur 48 tahun yang menikah, memiliki empat anak, tinggal dengan kode pos 21209, dan bekerja di pabrik pemrosesan foto, itu dapat menjadi sulit atau tidak mungkin untuk mencari kendali yang serupa dengan kasus dengan semua karakteristik yang ada. Karena itu, semakin banyak variable yang kita pilih untuk di cocokan, maka semakin sulit untuk menemukan kendali yang cocok.
2. Masalah Konseptual dengan pencocokan: Mungkin masalah yang terpenting adalah masalah konseptual. Sekali kita menyamakan kendali pada kasus menurut karakteristik yang diberikan, kita tidak bisa mempelajari karakteristik tersebut. Sebagai contoh, misalkan kita tertarik dalam mempelajari status pernikahan sebagai faktor resiko untuk kanker payudara. Jika kita mencocokan kasus (kanker payudara) dan kendali (tidak kanker payudara) untuk status pernikahan, kita tidak bisa lagi mempelajari baik itu ada atau tidaknya status pernikahan itu sebagai resiko untuk kanker payudara. Kenapa tidak? Karena dalam mencocokan menurut status pernikahan kita memiliki atrifisial yang memastikan bahwa proporsi dari subjek yang menikah akan menjadi identik dalam kedua kelompok. Dengan menggunakan pencocokan untuk memaksakan kemampuan untuk dibandingkan untuk faktor tertentu, kami meyakini prevalensi yang sama dari faktor tersebut pada kasus dan kendali. Jelasnya, kita tidak akan dapat menanyakan apakah kasus berbeda dari kendali dalam prevalensi faktor tersebut. Karena itu kita tidak akan mau mencocokan variable dari status pernikahan dalam studi ini. Memang kita tidak ingin mencocokan pada variable apapun yang dapay kita telusuri dalam studi kami. Adalah juga penting untuk mengenal bahwa pencocokan yang tidak terencana dapat sengaja menimbulkan studi kasus-kendali. Sebagai contoh, jika kita menggunakan kendali lingkungan, kita berada di dalam efek pencocokan untuk status social ekonomi seperti karakteristik budaya dan lainya dari sebuah lingkungan. Jika kita menggunakan kendali teman-baik, sepertinya kasus dan teman baiknyaakan berbagi banyak karakteristik gaya hidup, dimana dalam efeknya akan memproduksi kecocokan untuk karakteristik ini. Sebagai contoh, dalam study untuk penggunaan kontrasepsi secara oral akan menjadi baik jika teman baiknya mau turut serta menjadi pengguna kontrasepsi oral. Hasilnya akan menjadi pencocokan yang tidak direncanakan dalam penggunaan kontasepsi oral, sehingga variable ini tidak lagi dapat diselidiki dalam studi ini. Dalam membawa suatu studi kasus-kendali, sebelumnya, kita hanya mencocokan variable yang kita yakini merupakan faktor resiko untuk penyakit, dimana kita menjadi tidak tertarik dalam menyelidiki studi ini. Pencocokan dalam variable selain dari pada ini, entah secara terencana ataupun tak sengaja, disebut sebagai kelebihan kecocokan (overmatching).
MASALAH RECALL Masalah utama didalah studi kasus-kendali adalah mengingat kembali (recall). Masalah mengingat kembali terdiri dari dua tipe: keterbatasan dalam mengingat kembali dan bias dalam mengingat kembali.
Keterbatasan dalam Mengingat Kembali (Limitation In Recall) Banyak dari informasi terkait untuk menemukan di dalam studi kasus-kendali sering melibatkan mengumpulkan data dari subjek melalui wawancara. Karena secara terlihat semua manusia terbatas pada derajat kemampuan mereka dalam mengingat kembali informasi, keterbatas dalam mengingat ulang adalah pembahasan penting dalam studi. Pembahasan terkait adalah bahwa perbedaan dari keterbatasan dalam mengingat kembali bahwa seseorang sedang diwawancara bisa jadi tidak memiliki informasi yang ditanyakan. Ini pernah didemosntrasikan beberapa tahun lalu di dalam studi yang dilakukan oleh Lilienfield dan Graham yang dipublikasikan pada 1958. Pada saat itu, pertimbangan ketertarikan terpusak pada penelitian bahwa kanker pada serviks adalah sangat jarang di dalam dua kelompok wanita: wanita yahudi dan suster. Penelitian ini menyarankan bahwa faktor penting resiko untuk kanker serviks berkemungkinan karena hubungan seksual dengan pria yang tidak dikhitan, dan sejumlah studi dilakukan untuk memastikan hiptesis ini. Namun sang peneliti merasa skeptis akan validitas dari tanggapan terkait dengan masalah status sirkumsis. Untuk mengalamatkan pertanyaan ini mereka meminta sekelompok pria baik yang dikhitan maupun tidak. Pria-pria tersebut diteliti oleh dokter. Seperti yang terlihat pada tabel 10-8, dari 56 pria yang menyatakan dikhitan, 19, atau 33,6%, ditemukan tidak dikhitan. Dari 136 pria yang menyatakan mereka tidak dikhitan, 47, atau 34,6%, ditemukan akan dikhitan. Data ini menunjukan bahwa penemuan dari studi menggunakan wawancara tidak selalu memberikan hasil yang baik. Tabel 10-8: Perbandingan Keterangan Pasien untuk Status Sirkumsisi, Roswell Park Memorial Institute, Buffalo, New York Status Sirkumsisi Pasien Temuan Ya Nomor Sirkumsis Tidak Sirkumsisi Total 56 100 136 100 37 19 % 66.1 33.9 Tidak Nomor 47 89 % 34.6 65.4
Tabel 10-9 menunjukan lebih banyak data terkini (2002) berkaitan dengan hubungan akan pelaporan pribadi khitan kepada status khitan sesungguhnya. Data ini menunjukan bahwa pria telah meningkatkan pengetahuan mereka dan melaporkan status khitan mereka,
atau pengamatan lain dapat dilakukan berdasarkan studi yang telah dilakukan di negara berbeda. Terdapat juga perbedaan metodologi, yang dapat membuat perbedaan hasil di antara kedua studi. Tabel 10-9: Perbandingan Keterangan Pasien untuk Status Sirkumsisi didalam Studi Sirkumsisi, HVP Penis dan kanker Serviks Status Sirkumsisi Pasien Temuan Ya Nomor Sirkumsis Tidak Sirkumsisi Total 287 100 503 100 282 5 % 98.3 1.7 Tidak Nomor 37 466 % 7.4 92.6
Jika keterbatasan mengingat kembali terkait dampak penemuan semua subjek di dalam studi sampai pada luas yang sama, tanpa memperhatikan apakah mereka kasus atau kendali, klasifikasi yang melenceng atau status penemuan yang memiliki hasil. Beberapa dari kasus atau kendali yang benar-benar ditunjukan akan dengan salah diklasifikasikan sebagai yang tak ditunjukan, dan beberapa yang benar-benar tidak di tunjukan akan dengan salah diklasifikasikan sebagai yang ditunjukan. Ini secara umum mengarah kepada menganggap remeh resiko sesungguhnya dari penyakit terkait dengan penemuan. Bias Recall Potensi masalah yang lebih serius dalam studi kasus-kontrol adalah bias mengingat kembali (Recall). Misalkan kita sedang mempelajari kemungkinan hubungan dari infeksi cacat prenatal. Kita melakukan studi kasus-kendali dan wawancara ibu dari anak dengan cacat bawaan (kasus) dan ibu dari anak tanpa cacat (kendali). Setiap ibu ditanyakan mengenai infeksi yang mungkin dia dapati saat masa kehamilan. Ibu yang memiliki anak dengan kecacatan sejak lahir seringkali mencoba untuk menidentifikasi beberapa kejadian tak biasa yang muncul saat masa kehamilannya dengan anak itu. Dia ingin tahu apakah ketidak normalan disebabkan oleh sesuatu yang dia lakukan? Kenapa itu terjadi? Seperti seorang ibu akan berusaha mengingat kembali kejadian, seperti infeksi pernapasan ringan, dimana ibu dari anak tanpa cacat lahir mungkin saja tidak pernah tahu atau lupa sepenuhnya. Tipe bias seperti ini dikenal sebagai bias mengingat kembali; Ernst Wynder, seorang epidemilogis terkenal, menyebutnya rumination bias.
Dalam studi yang baru saja disebutkan, marilah kita memposisikan bahwa laju infeksi selama masa kehamilan dari ibu yang cacat bayinya dan ibu yang bayinya normal adalah 15%; jadi, tidak ada perbedaan laju infeksi. Misalkan ibu dari bayi yang cacat mengingat 60% dari infeksi apa saja yang dia alami selama masa kehamilan, dan ibu dari bayi yang normal mengingat hanya 10% dari infeksi apa saja yang pernah dia alami selama masa kehamilan. Seperti yang terlihat pada Tabel 10-10, kenyataan laju infeksi diperkirakan dari studi kaus-kendali menggunakan wawancara akan menjadi 99% untuk ibu dari bayi yang cacat dan 1,5% untuk ibu bayi kendali. Dengan demikian perbedaan mengingat kembali antara kasus dan kendali memunculkan bias mengingat kembali ke dalam studi yang dapat secara faktual memberikan saran hubungan akan cacat bawaan dan infeksi sebelum kelahiran. Meskipun postensi untuk bias mengingat kembali merupakan suatu bukti diri sendiri dalam rangka studi kasus-kendali, adalah suatu fakta bahwa sedikit contoh nyata menunjukan bias mengingat kembali memiliki, faktanya, sebuah masalah utama dalam studi kasus-kendali dan telah membawa kesimpulan yang salah berkaitan dengan keterhubungan. Sejumlah kecil contoh yang tersedia dapat menunjukan kejadian yang jarang seperti bias, atau fakta bahwa data perlu untuk dengan jelas menggambarkan keberadaan akan suatu bias di dalam studi tertentu yang sering tidak tersedia. Namun masalah potensial tidak bisa diabaikan, dan kemungkinan untuk suatu bias harus tetap disimpan dalam pikiran. Tabel 10-10: Contoh Hasil Asosiasi Artifisial dari Panggilan yang Bias: Studi mengnai Infeksi Maternal sewaktu Kehamilan dan Malformasi Kongenital Kasus (dengan malformasi Kontrol (tanpa malformasi congenital Difikirkan Insiden sebenar infeksi Insedens Ulang Hasil dijangka Angka insidens dari 90 1.5 15 60 15 10 congenital)
wawancara
PENGGUNAAN KONTROL MULTIPEL Di awal bab ini, kita mancatat bahwa penelitian bisa menentukan berapa banyak kendali yang akan digunakan dalam studi kasus-kendali dan kendali berganda kontrol untuk setiap kasus yang sering digunakan. Kontrol tersebut dapat berupa (1) kontrol dari jenis yang
sama, atau (2) kontrol dari berbagai jenis, seperti kontrol rumah sakit dan lingkungan, atau kontrol dengan penyakit yang berbeda.
Kontrol dari jenis yang sama Multiple controls dari jenis yang sama, seperti dua atau tiga kontrol untuk setiap kasus, digunakan untuk meningkatkan kekuatan penelitian. Secara Praktis, peningkatan yang nyata dalam kekuasaan diperoleh hanya sampai rasio sekitar 1 sampai 4 kasus kontrol. Orang mungkin bertanya, mengapa menggunakan beberapa kontrol untuk setiap kasus? Mengapa tidak menjaga rasio kontrol untuk kasus pada 1: 1 dan hanya meningkatkan jumlah kasus? Jawabannya adalah bahwa bagi banyak penyakit yang relatif jarang terjadi, kami belajar, mungkin ada batasan untuk jumlah kasus potensi yang tersedia untuk studi. Sebuah klinik mungkin hanya melihat sejumlah pasien dengan kanker tertentu atau dengan gangguan jaringan ikat tertentu setiap tahun. Karena jumlah kasus tidak dapat ditingkatkan tanpa baik memperluas studi dalam waktu untuk mendaftar lebih banyak kasus atau mengembangkan studi multicentered kolaboratif, pilihan untuk meningkatkan jumlah kontrol per kasus sering dipilih. Kontrol ini adalah dari jenis yang sama, hanya rasio kontrol untuk kasus telah berubah. Kontrol Multiple jenis berbeda Sebaliknya, kita dapat memilih untuk menggunakan beberapa kontrol dari berbagai jenis. Sebagai contoh, kita mungkin khawatir bahwa paparan dari rumah sakit kontrol yang digunakan dalam penelitian kami mungkin tidak mewakili tingkat eksposure yang "diharapkan" pada populasi orang nondiseased, yaitu, kontrol mungkin bagian yang sangat selectet individu nondiseased dan mungkin memiliki pengalaman eksposur yang berbeda. Kami disebutkan sebelumnya bahwa pasien rawat inap merokok lebih banyak daripada orang yang hidup di masyarakat, dan kita prihatin karena kita tidak tahu apa tingkat prevalensi merokok di rumah sakit merupakan kontrol atau bagaimana menafsirkan perbandingan tarif ini dengan orang-orang dari kasus. Untuk andess masalah ini, kita dapat memilih untuk menggunakan kelompok kontrol tambahan, seperti control lingkungan. Harapan dari hasil yang diperoleh ketika kasus dibandingkan dengan kontrol rumah sakit akan mirip dengan hasil yang diperoleh ketika kasus dibandingkan dengan kontrol lingkungan. Jika temuan berbeda, alasan untuk perbedaan tersebut harus dicari. Dalam menggunakan beberapa kontrol dari berbagai jenis, peneliti idealnya harus memutuskan mana perbandingan akan dipertimbangkan "standar emas kebenaran" sebelum memulai studi sebenarnya.
Pada tahun 1979, emas dan cowokers menerbitkan sebuah studi kasus kontrol tumor otak pada anak-anak. Mereka menggunakan dua jenis kontrol: anak tanpa kanker dan anak dengan kanker selain tumor otak (disebut kontrol kanker). Apa pemikiran untuk menggunakan kedua kelompok kontrol? Mari kita mempertimbangkan pertanyaan, "apakah ibu anak dengan tumor otak memiliki paparan radiasi lebih prenatal dibandingkan ibu kontrol?" Beberapa hasil kemungkinan yang lihat dalam gambar 10-7. Jika paparan radiasi ibu dari anak-anak dengan tumor otak ditemukan untuk menjadi lebih besar dari ibu kontrol normal, dan paparan radiasi dari anak-anak dengan kanker lainnya juga ditemukan lebih besar daripada ibu dari anak normal, apa adalah penjelasan yang mungkin? Salah satu kesimpulan mungkin bahwa radiasi prenatal merupakan faktor risiko baik untuk tumor otak dan kanker lainnya, yaitu, efeknya adalah bahwa karsinogen yang tidak spesifik lokasi. Penjelasan lain adalah bahwa temuan ini dapat dihasilkan dari bias dan ibu yang anak-anak dengan semua jenis kanker mengingat paparan radiasi prenatal lebih baik daripada ibu dari anak normal. Jika ibu yang memiliki anak dengan tumor otak memiliki lebih riwayat pajanan radiasi daripada kedua ibu dari kontrol normal dan ibu dari anak-anak dengan kanker lainnya, temuan mungkin menyarankan bahwa radiasi prenatal karsinogen spesifik untuk otak. Temuan ini juga akan mengurangi kemungkinan bahwa recall bias memainkan peran, karena akan tidak masuk akal bahwa ibu dari anak-anak dengan tumor otak akan mengingat radiasi prenatal lebih baik daripada ibu yang memiliki anak dengan kanker yang lain. Dengan demikian, beberapa kontrol dari berbagai jenis dapat berharga untuk menjelajahi Hipotesis alternatif dan untuk mengambil ke akun potensi bias posible, seperti bias.
Chidren with brain tumors Children with cancer but not brain tumors Children without cancer
Cases Figure 10-6
other cancer controls
normal controls
Meskipun masalah yang diangkat dalam bab ini, studi kasus kontrol tidak ternilai dalam menjelajahi etiologi penyakit. Misalnya, dalam Oktober 1989, tiga orang pasien dengan eosinofilia dan mialgia berat yang sudah memakai L-triptofan dilaporkan ke dinas kesehatan di new mexico. Hal ini menyebabkan rekognitif dari entitas yang berbeda, yang syndrom eosinofilia-mialgia (EMS). Untuk mengkonfirmasi hubungan yang jelas dari EMS dengan L-
trypthophan ingesion, sebuah stydy kasus kontrol dilakukan. Sebelas kasus dan 22 kontrol diwawancarai untuk informasi tentang gejala dan temuan klinis lainnya dan penggunaan produk L-tryptophan yang mengandung. Semua 11 kasus ternyata menggunakan L-triptofan, comparet hanya 2 dari kontrol. Temuan ini menyebabkan seluruh negri mengingat over-thecounter persiapan L-tryptophan dalam oktober 1989. Sebuah studi kasus kontrol berikutnya di Oregon membandingkan merek dan sumber Ltryptophan yang digunakan oleh 58 pasien dengan EMS dengan merek dan sumber Ltryptophan yang digunakan oleh 30 kontrol tanpa gejala. Sebuah merek tunggal dan banyak L-tryptophan yang diproduksi oleh sebuah perusahaan petrokimia single Jepang ini digunakan oleh 98% dari kasus, dibandingkan dengan 44% dari kontrol. Dalam studi kasuskontrol di Minnesota, 98% kasus telah tertelan L-triptofan dari produsen dibandingkan dengan 60% dari kontrol. Temuan dari kedua studi menunjukkan bahwa kontaminan diperkenalkan selama pembuatan L-triptofan atau perubahan L-triptofan dalam proses manufaktur bertanggung jawab atas pecahnya EMS.
Brain tumor cases Figure 10-7
other cancer controls
normal controls
= history radiation exposure = no history of radiation exposure
Brain tumor cases Figure 10-8
other cancer controls
normal controls
= history radiation exposure
= no history of radiation exposure
Kapan Control Studi Kasus Dijamin Sebuah studi kasus kontrol berguna sebagai langkah pertama ketika mencari penyebab hasil yang merugikan kesehatan, seperti yang terlihat dalam dua contoh di awal bab ini. Pada tahap awal dalam pencarian kami untuk etiologi, kami mungkin mencurigai salah satu dari beberapa eksposur, namun bukti, untuk menunjukkan hubungan dari salah satu dari eksposur tersangka dengan penyakit yang bersangkutan. Menggunakan desain kasus-kontrol, kita membandingkan orang dengan penyakit (kasus) dan orang-orang tanpa penyakit (kontrol) (Gbr.10-9A). kita kemudian dapat menjelajahi kemungkinan alat berbagai eksposur atau karakteristik dalam menyebabkan penyakit (Gambar 10-9B). jika paparan yang terkait dengan penyakit ini, kita akan mengharapkan proporsi kasus yang telah terkena lebih besar dari proporsi kontrol yang telah terkena (Gbr.10-9C). saat seperti asosiasi didokumentasikan dalam sebuah studi kasus-kontrol, langkah berikutnya adalah sering untuk melakukan studi kohort untuk lebih menjelaskan hubungan. Karena studi kasus-kontrol umumnya lebih murah maka penelitian kohort dan dapat dilakukan lebih cepat, mereka sering langkah pertama dalam menentukan apakah eksposur ini terkait dengan peningkatan risiko penyakit. Studi kasus kontrol juga berguna saat meneliti penyakit yang jarang. Hal ini sering untuk mengidentifikasi kasus untuk belajar dari penyakit yang terdaftar, catatan rumah sakit atau sumber lain. Sebaliknya, jika kita melakukan studi Kohort untuk penyakit langka, populasi yang sangat besar mungkin diperlukan dalam rangka untuk mengamati cukup
banyak jumlah individu dalam mengembangkan penyakit yang bersangkutan. Selain itu, tergantung pada panjang interval antara paparan dan perkembangan penyakit, desain kohort melibatkan bertahun-tahun followup dan cukup kesulitan logistik dan biaya dalam mempertahankan dan mengikuti kelompok selama masa studi.
Studi kasus kontrol yang berbasis kohort Sampai bab ini kita telah membahas studi kasus-kontrol. diskusi ini telah membahas atribut dari kedua jenis desain studi. dalam beberapa tahun terakhir, perhatian telah difokuskan pada apakah mungkin untuk mengambil keuntungan dari manfaat dari kedua jenis studi dengan menggabungkan beberapa unsur dari kedua pendekatan kohort dan kasuskontrol ke dalam studi tunggal. Yang dihasilkan gabungan tersebut berlaku desain hibrida di mana sebuah desain case-control tersebut dimulai dalam sebuah cohort study.
Dalam studi, jenis ini populasi diidentifikasi dan diikuti dari waktu ke waktu. Pada waktu populasi diidentifikasi, baseline data yang diperoleh dari catatan atau wawancara, dari darah atau urin tes, dan dengan cara lain. Populasi ini kemudian diikuti untuk periode tahun. Untuk sebagian besar penyakit yang mempelajari, sedikit persenan dari para partisipan penelitian penyakit, nyata sedangkan paling tidak. Seperti cohort didasarkan kasus kontrol dapat dibagi ke dalam dua tipe sebagian besar berdasarkan pendekatan yang digunakan untuk memilih kontrol. Kedua jenis studi disebut nested case-control dan case-cohort.
Studi Nested Case Control Dalam studi kasus-kontrol kontrol adalah contoh individu yang berisiko untuk penyakit pada saat setiap kasus penyakit ini berkembang. ini secara skematis diperlihatkan pada gambar. Gambar 10-11A menunjukkan titik awal sebagai kohort didefinisikan individu. beberapa dari mereka mengembangkan penyakit yang bersangkutan, tetapi kebanyakan tidak. contoh hipotetikal, kohort diamati selama periode 5 tahun. selama ini, 5 kasus berkembang 1 kasus setelah 1 tahun, setelah 2 tahun, 2 setelah 4 tahun, dan 1 setelah 5 tahun. Mari kita ikuti urutan langkah-langkah dari waktu ke waktu. Gambar 10-11B-I menunjukkan urutan waktu di mana kasus berkembang setelah dimulainya pengamatan. Pada saat setiap kasus atau kasus berkembang, jumlah kontrol yang sama yang dipilih. Panah solid pada sisi kiri gambar menunjukkan penampilan kasus penyakit, dan panah putus-putus di sisi kanan menunjukkan pemilihan yang bebas penyakit, tetapi yang beresiko terkena penyakit tersebut pada saat itu . Gambar 10-11C menunjukkan kontrol # 1 berkembang setelah 1 tahun dan angka 10-11C menunjukkan kontrol # 1 yang dipilih pada waktu itu. Gambar 10-11D menunjukkan kontrol # 2 develping setelah 2 tahun dan angka 10-11E menunjukkan kontrol # 2 yang dipilih pada waktu itu. Gambar 10-11F menunjukkan kasus # 3 dan # 4 berkembang setelah 4 tahun dan angka 10-11g menunjukkan # 3 dan # 4 yang dipilih pada waktu itu. Akhirnya, angka 10-11H menunjukkan kasus akhir (# 5) berkembang setelah 5 tahun dan angka 10-11i menunjukkan kontrol # 5 yang dipilih pada saat ini. Gambar 10-11i juga merupakan ringkasan dari desain dan populasi penelitian akhir yang digunakan dalam studi kasus-kontrol. pada akhir 5 tahun, 5 kasus telah muncul dan pada saat kasus muncul total 5 dipilih untuk penelitian. dengan cara ini, kasus dan kontrol, pada dasarnya, dicocokkan di waktu kalender dan panjang follow-up. karena kontrol yang dipilih
setiap kali kasus , kontrol yang dipilih di awal penelitian kemudian bisa mengembangkan penyakit dan menjadi kasus dalam studi yang sama.
Studi Kasus-Kohort Dalam studi kasus-kohort hipotetis terlihat di sini, kasus berkembang pada waktu yang sama yang terlihat dalam desain kasus-kontrol baru saja dibahas, tetapi kontrol yang dipilih secara acak dari kelompok yang didefinisikan dengan yang penelitian dimulai. Ini subset dari kohort disebut subcohort tersebut. Keuntungan dari desain ini adalah bahwa karena kontrol tidak secara individual cocok untuk setiap kasus, adalah mungkin untuk mempelajari penyakit yang berbeda (set berbeda kasus) dalam studi kasus-kohort yang sama menggunakan kohort yang sama untuk kontrol. Dalam desain ini, berbeda dengan desain kasus-kontrol, kasus dan kontrol tidak dicocokkan di waktu kalender dan panjang follow-up, melainkan paparan ditandai untuk subcohort tersebut. Perbedaan dalam desain penelitian perlu diperhitungkan dalam menganalisis hasil penelitian.
Keuntungan studi kasus kontrol dalam kohort Apa keuntungan dari melakukan studi kasus kontrol dalam kohort? pertama, karena wawancara selesai atau darah atau urin spesimen tertentu diperoleh pada awal studi (pada awal), data diperoleh sebelum penyakit berkembang. akibatnya, masalah dari kemungkinan bias recall dibahas sebelumnya dalam bab ini dihilangkan. kedua, jika kelainan pada karakteristik biologis seperti nilai-nilai laboratorium ditemukan, karena spesimen diperoleh tahun sebelum perkembangan penyakit klinis, itu lebih mungkin bahwa penemuan merupakan faktor risiko atau karakteristik premorbid selain manifestasi awal, penyakit subklinis. bila kelainan tersebut ditemukan dalam studi kasus kontrol tradisional, kita tidak tahu apakah mereka didahului atau merupakan akibat dari penyakit. ketiga, penelitian semacam ini sering lebih ekonomis untuk melakukan. orang mungkin bertanya, mengapa melakukan penelitian kasus-kontrol? mengapa tidak melakukan studi reguler kohort prospektif? jawabannya adalah bahwa dalam studi kohort, katakanlah, 10.000 orang, analisis laboratorium semua spesimen yang diperoleh harus dilakukan, seringkali dengan biaya besar, untuk menentukan terbuka dan tidak terbuka kelompok. dalam studi kasus-kontrol, bagaimanapun, spesimen yang diperoleh awalnya adalah beku atau disimpan. hanya setelah penyakit telah dikembangkan dalam beberapa mata pelajaran ini studi kasus kontrol dimulai dan spesimen dari jumlah yang relatif kecil orang-orang yang termasuk dalam studi kasus
kontrol dicairkan dan diuji. namun tes laboratorium tidak perlu dilakukan pada semua 10.000 orang di cohort asli.. sehingga beban laboratorium dan biaya drastis berkurang. Akhirnya, dalam kedua kasus-kontrol dan desain kohort kasus, kasus dan kontrol yang berasal dari cohort asli yang sama, sehingga ada kemungkinan akan perbandingan yang lebih besar antara kasus dan kontrol daripada satu mungkin biasanya menemukan dalam sebuah studi kasus kontrol tradisional. untuk semua alasan ini, studi kasus kontrol berbasis kohort adalah jenis yang sangat berguna dalam desain penelitian.
Desain penelitian lainnya Desain Case crossover desain Case-Crossover terutama digunakan untuk mempelajari etiologi hasil akut seperti infark miokard atau kematian akibat kejadian akut dalam situasi di mana dicurigai paparan bersifat sementara dan efeknya terjadi dalam waktu yang singkat. tyoe desain ini telah digunakan dalam mempelajari eksposur seperti polusi udara ditandai dengan peningkatan pesat dan sementara dalam hal tertentu. dalam jenis studi, kasus diidentifikasi (misalnya, seseorang yang telah menderita infark miokard) dan tingkat paparan lingkungan, seperti tingkat partikulat, dipastikan untuk jangka waktu yang singkat sebelum acara (yang beresiko periode). tingkat ini dibandingkan dengan tingkat paparan dalam jangka waktu kontrol yang lebih jauh dari acara tersebut. Dengan demikian, setiap orang yang kasus berfungsi sebagai kontrol sendiri, dengan periode segera sebelum hasil yang merugikan nya yang dibandingkan dengan periode kontrol pada waktu sebelumnya ketika ada hasil buruk terjadi. pertanyaan yang diajukan adalah: apakah ada perbedaan eksposur antara waktu periode segera
Studi cross-sectional Desain penelitian lain yang digunakan dalam menyelidiki etiologi penyakit adalah studi cross-sectional. Mari kita asumsikan dengan hubungan yang mungkin dari peningkatan kadar kolesterol serum (pajanan) untuk elektrokardiografi (EKG) bukti PJK (penyakit). Kami meneliti populasi tersebut, setiap peserta kami menentukan kadar kolesterol serum yang melakukan EKG untuk bukti PJK. Jenis desain penelitian ini disebut penelitian crosssectional karena kedua pajanan dan hasil penyakit ditentukan secara bersamaan untuk setiap subjek, melainkan karena kami melihat gambaran penduduk pada suatu titik waktu tertentu. Cara lain untuk menggambarkan sebuah studi cross-sectional adalah membayangkan bahwa kita telah dipotong melalui populasi, menangkap kadar kolesterol dan dibuktikan PJK pada
waktu yang sama. Bukan berarti dalam jenis pendekatan, kasus penyakit yang kita identifikasi adalah kasus umum dari penyakit tersebut, karena kita tahu durasi mereka. Untuk alasan ini, desain ini juga disebut penelitian prevalensi. Desain umum dari sebuah studi seperti cross-sectional atau prevalensi terlihat pada Gambar 10-14. Kami mendefinisikan populasi dan menentukan ada atau tidak adanya paparan yang ada atau tidak adanya penyakit bagi setiap individu. Setiap subjek kemudian dapat dikategorikan ke dalam salah satu dari empat sub kelompok yang mungkin Temuan dapat dilihat dalam tabel 2x2, seperti yang terlihat pada Gambar 10-15 dan 1016, yang juga menunjukkan dua pendekatan untuk menafsirkan temuan dari studi tersebut. Kami mengidentifikasi populasi orang n untuk belajar, menentukan ada atau tidak adanya paparan dan penyakit untuk setiap subjek. Seperti yang terlihat pada Gambar 10-15 dan 10-16, akan ada orang-orang a yang telah terkena dan memiliki penyakit; orang-orang b, yang telah terpajan namun tidak memiliki penyakit; orang c, yang memiliki penyakit tersebut namun belum terkena; dan orang-orang d, yang tidak pernah terkena atau memiliki penyakit. Untuk menentukan apakah ada hubungan antara paparan dan penyakit, kita memiliki dua pilihan: (1) kita dapat menghitung prevalensi penyakit dalam (a / (a + b)) dan membandingkannya dengan prevalensi penyakit pada orang tanpa pajanan (c / (c + d)), atau (2) kita dapat membandingkan prevalensi paparan pada orang dengan penyakit (a / (a + c)) dengan prevalensi paparan pada orang tanpa penyakit (b / (b + d)). Jika kita menentukan dalam sebuah studi bahwa tampaknya ada hubungan antara tingkat peningkatan kolesterol dan penyakit jantung koroner, maka kita akan dihadapi dengan beberapa masalah. Pertama, di penelitian Cross sectional, kita mengidentifikasi prevalent kasus penyakit jantung koroner dibandingkan kasus insiden (baru); kasus yang prevalent tersebut mungkin tidak bisa menjadi wakil dari semua kasus penyakit jantung koroner yang berkembang pada populasi ini. Sebagai contoh, mengidentifikasi hanya kasus-kasus yang prevalent akan mengecualikan/mengeluarkan mereka yang meninggal setelah penyakit berkembang tapi sebelum studi dilakukan. Oleh karena itu, bahkan jika asosiasi antara terpapar dan penyakit diamati, Asosiasi mungkin adalah antara kelangsungan hidup setelah PJK dan bukan dengan risiko berkembangnya penyakit jantung koroner. Kedua, karena adanya atau tidak adanya paparan dan penyakit ditentukan pada saat yang sama dalam setiap subjek dalam studi, hal ini sering tidak mungkin untuk membangun hubungan temporal antara pajanan dan timbulnya penyakit. Dengan demikian, dalam contoh yang diberikan pada awal bagian ini, hal ini tidak mungkin untuk memberitahu apakah peningkatan tingkat kolesterol menyebabkan berkembangnya
penyakit jantung koroner atau tidak. Tanpa informasi mengenai hubungan temporal, dapat dibayangkan bahwa peningkatan tingkat kolesterol bisa terjadi sebagai akibat dari penyakit jantung koroner, atau mungkin kedua mungkin terjadi sebagai akibat dari faktor lain. Jika ternyata bahwa paparan tidak mendahului perkembangan penyakit, asosiasi tidak mencerminkan hubungan kausal/sebab akibat.
KESIMPULAN Kami sekarang telah meninjau desain studi dasar yang digunakan dalam penelitian klinis dan epidemiologi penyelidikan. Sayangnya, berbagai istilah yang berbeda digunakan dalam literature-literatur untuk menggambarkan desain studi yang berbeda, dan juga sangat penting untuk lebih familiar dengan studi studi itu. Table 10-11 ini dirancang untuk membantu memandu Anda mengenal studi studi itu terutama dalam hal terminologi. Tujuan dari semua jenis penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Asosiasi antara eksposur dan penyakit. Jika Asosiasi tersebut ditemukan, langkah berikutnya adalah untuk menentukan apakah mereka cenderung menjadi sebab atau akibat. Topik ini, dimulai dengan memperkirakan risiko,yang dibahas dalam bab 11 sampai 16.
Dokumen Serupa dengan Studi Kohort
Karusel SebelumnyaKarusel Berikutnya
Nested Case Control
Diunggah oleh
Varidianto Mavarenia
Penelitian Kohort
Diunggah oleh
Iswandi
Studi Kohort Dan Eksperimen
Diunggah oleh
Vini Aristianti
STUDI KOHORT
Diunggah oleh
Nesti Agust
Contoh Kasus Studi Kohort
Diunggah oleh
Latri Hidayah
Makalah kohort
Diunggah oleh
YhuLhy Asih Setiati
Studi Case Control
Diunggah oleh
Yunita Ahadti
Studi Kasus Kontrol
Diunggah oleh
patmasari04
jurnal case kontrol
Diunggah oleh
NurRohman
kohort
Diunggah oleh
Anonymous uziTjed5j
Studi Kohort
Diunggah oleh
azizaa_1
Bias Dalam Penelitian Epidemiologi
Diunggah oleh
Luluk Septiani
Tugas Terjemahan Studi Kohort
Diunggah oleh
Atik Azmi
Kohort Dan Cross
Diunggah oleh
Rebecca Sihombing
Surveilans Kesehatan Masyarakat - Kapita Selekta
Diunggah oleh
Nur Putri Lavenia Permata Sari
PENELITIAN CROSS SECTIONAL, KOHORT, CASE-CONTROL
Diunggah oleh
Anggia Rarasati Wardhana
Desain Penelitian Kohort Sem 7 2013
Diunggah oleh
Nia Lahida
Bab 1 Studi Kohort
Diunggah oleh
Aribowo IKdk
Makalah Studi Kohort
Diunggah oleh
Gledys Tham Puti
Studi Kohort
Diunggah oleh
ekasaptadesyana
Contoh Kasus Epidemiologi Kesehatan Dengan Metode Kohort
Diunggah oleh
Si Sari Wisholic
Desain Studi Kohort
Diunggah oleh
yuni
Kohort Terbuka Tertutup
Diunggah oleh
Divaa Cepeer
Perbedaan Penelitian Deskriptif Dan Penelitian Analitik
Diunggah oleh
DamarsianyAny
Makalah-kohort
Diunggah oleh
StelaMaliki
Kohort Prospektif vs Kohort Retrospektif
Diunggah oleh
Nurkhaira Manel
Kohor and Nested Case Control
Diunggah oleh
sisri hy
Pengertian Penelitian Kohort
Diunggah oleh
Ahmad Baihaqi
Analisis Resiko Kesehatan Lahan Basah
Diunggah oleh
Ngah Riyan Uhang Q-nchi
jenis-jenis kohort
Diunggah oleh
Nila Rista Anindita
Lainnya Dari Yosep Sutandar
Karusel SebelumnyaKarusel Berikutnya
Peningkatan Peran Posyandu Partisipatif Melalui Pendampingan Dan Pelatihan, Dr. Djap Hadi, M.kes
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Lansia Sehat Dan Mandiri.pptx1
Diunggah oleh
puskesmasandalas
pelayanan-kesehatan-lansia
Diunggah oleh
Rayi Vialita Poetri
kemkes-01.pdf
Diunggah oleh
Norma Mukti Bimacahya
Sindroma Ovarium Polikistik Merupakan Endokrinopati Umum Yang Dikarakteristikan Dengan Oligoovulasi Atau Anovulasi
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
fisiologi
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Jurnal JKA Rizka Arsil
Diunggah oleh
rizka
Translate Threatened Preterm Labor is a Risk Factor for Impaired Cognitive Development in Early Childhood OK-1
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Factsheet KB PP
Diunggah oleh
Muz Leogirl
6519-13193-1-PB
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Soal Obgyn
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Etika_Profesi_Dokter4.pdf
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Formulir Pendaftaran Asi Jakarta
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Kasus Ujian HILD Reponible Dr.ngatman H, Sp.B FINAL
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Referat Gemelli
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Contoh Status
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
PR Ujian Bedah
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Terapi Cairan
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
terapi cairan 2011
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Halaman Judul
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
DAPUS wd&Patofisiologi
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
istilah-istilah logika b
Diunggah oleh
Yosep Sutandar
Menu Footer
Kembali ke atas
Tentang
Tentang Scribd
Media
Blog kami
Bergabunglah dengan tim kami!
Hubungi Kami
Undang teman
Hadiah
Scribd untuk perusahaan
Dukungan
Bantuan / Pertanyaan Umum
Aksesibilitas
Bantuan pembelian
AdChoices
Penerbit
Hukum
Syarat
Privasi
Hak Cipta
Sosial
Instagram Instagram
Twitter Twitter
Facebook Facebook
Pinterest Pinterest
Dapatkan aplikasi gratis kami
Tentang
Tentang Scribd
Media
Blog kami
Bergabunglah dengan tim kami!
Hubungi Kami
Undang teman
Hadiah
Scribd untuk perusahaan
Hukum
Syarat
Privasi
Hak Cipta
Dukungan
Bantuan / Pertanyaan Umum
Aksesibilitas
Bantuan pembelian
AdChoices
Penerbit
Sosial
Instagram Instagram
Twitter Twitter
Facebook Facebook
Pinterest Pinterest
Dapatkan aplikasi gratis kami
Buku
Buku audio
Majalah
Podcast
Lembar Musik
Dokumen
Snapshots
Direktori
Bahasa:
Bahasa Indonesia
close menu
English
español
português
Deutsch
français
Русский
italiano
român
Bahasa Indonesia(dipilih)
Pelajari selengkapnya
Hak cipta © 2021 Scribd Inc.
Bahasa:
Bahasa Indonesia
close menu
English
español
português
Deutsch
français
Русский
italiano
român
Bahasa Indonesia(dipilih)
Pelajari selengkapnya
Hak cipta © 2021 Scribd Inc.
Judul terkait
Karusel SebelumnyaKarusel Berikutnya
Nested Case Control
Penelitian Kohort
Studi Kohort Dan Eksperimen
STUDI KOHORT
Contoh Kasus Studi Kohort
Makalah kohort
Studi Case Control
Studi Kasus Kontrol
jurnal case kontrol
kohort
Studi Kohort
Bias Dalam Penelitian Epidemiologi
Klik untuk memperluas Judul Terkait
Navigasi cepat
Beranda
Buku
Buku audio
Dokumen
, aktif
Ciutkan bagian
Beri Nilai
Bermanfaat100%100% menganggap dokumen ini bermanfaat, Tandai dokumen ini sebagai bermanfaat
Tidak bermanfaat0%0% menganggap dokumen ini tidak bermanfaat, Tandai dokumen ini sebagai tidak bermanfaat


content:
Bahasa Pengucapan Bahasa Inggris > Bahasa Italia Bahasa Inggris > Bahasa Jepang Bahasa Inggris > Bahasa Jerman Bahasa Inggris > Bahasa Perancis Bahasa Inggris > Bahasa Portugis Bahasa Inggris > Bahasa Rusia Bahasa Inggris > Bahasa Spanyol Bahasa Italia > Bahasa Inggris Bahasa Italia > Bahasa Jepang Bahasa Italia > Bahasa Jerman Bahasa Italia > Bahasa Perancis Bahasa Italia > Bahasa Portugis Bahasa Italia > Bahasa Rusia Bahasa Italia > Bahasa Spanyol Bahasa Jepang > Bahasa Inggris Bahasa Jepang > Bahasa Italia Bahasa Jepang > Bahasa Jerman Bahasa Jepang > Bahasa Perancis Bahasa Jepang > Bahasa Portugis Bahasa Jepang > Bahasa Rusia Bahasa Jepang > Bahasa Spanyol Bahasa Jerman > Bahasa Inggris Bahasa Jerman > Bahasa Italia Bahasa Jerman > Bahasa Jepang Bahasa Jerman > Bahasa Perancis Bahasa Jerman > Bahasa Portugis Bahasa Jerman > Bahasa Rusia Bahasa Jerman > Bahasa Spanyol Bahasa Perancis > Bahasa Inggris Bahasa Perancis > Bahasa Italia Bahasa Perancis > Bahasa Jepang Bahasa Perancis > Bahasa Jerman Bahasa Perancis > Bahasa Portugis Bahasa Perancis > Bahasa Rusia Bahasa Perancis > Bahasa Spanyol Bahasa Portugis > Bahasa Inggris Bahasa Portugis > Bahasa Italia Bahasa Portugis > Bahasa Jepang Bahasa Portugis > Bahasa Jerman Bahasa Portugis > Bahasa Perancis Bahasa Portugis > Bahasa Rusia Bahasa Portugis > Bahasa Spanyol Bahasa Rusia > Bahasa Inggris Bahasa Rusia > Bahasa Italia Bahasa Rusia > Bahasa Jepang Bahasa Rusia > Bahasa Jerman Bahasa Rusia > Bahasa Perancis Bahasa Rusia > Bahasa Portugis Bahasa Rusia > Bahasa Spanyol Bahasa Spanyol > Bahasa Inggris Bahasa Spanyol > Bahasa Italia Bahasa Spanyol > Bahasa Jepang Bahasa Spanyol > Bahasa Jerman Bahasa Spanyol > Bahasa Perancis Bahasa Spanyol > Bahasa Portugis Bahasa Spanyol > Bahasa Rusia
Cari
Cara mengucapkan いつお医者さんに診てもらえますか？
Telah didengarkan sebanyak: 182 kali
dalam:
医療
Pengucapan いつお医者さんに診てもらえますか？ dalam Bahasa Jepang [ja]
Pengucapan dari kata いつお医者さんに診てもらえますか？ Pengucapan oleh poyotan (Perempuan dari Jepang)
0 dukungan suara Baik Buruk
Jadikan sebagai favorit
Unduh MP3
Berbagi
x
Pengucapan dari kata いつお医者さんに診てもらえますか？ Pengucapan oleh straycat88 (Perempuan dari Jepang)
0 dukungan suara Baik Buruk
Jadikan sebagai favorit
Unduh MP3
Berbagi
x
Bisa mengucapkan dengan lebih baik atau dalam logat yang berbeda? Ucapkan いつお医者さんに診てもらえますか？ dalam Bahasa Jepang

warc-identified-content-language: ind,jpn,eng

content-type: text/plain

warc-type: conversion

label: id

annotation: short_sentences header footer

label: ja


content: Urutkan berdasar tren Urutkan berdasar rata-rata rating Urutkan menurut yang terbaru Urutkan dari termurah Urutkan dari termahal

warc-identified-content-language: ind,eng


content: Salah satu hiburan yang biasa dilakukan setiap hari adalah menonton TV. Acara di TV memang tidak membosankan. Saat ini, menonton TV tidak harus menggunakan TV asli. Dengan menggunakan aplikasi nonton […]


content: Setelah beberapa waktu yang lalu Next Digital Indonesia bersama Google sukses menyelenggarakan event bertajuk Digitalk 2017. Maka, pada tanggal 24 Maret 2017 yang lalu, Google kembali menggandeng Next Digital Indonesia…

warc-identified-content-language: eng,ind


content: Kulkas adalah tempat menyimpan bahan makanan dalam keluarga. Oleh karena itu, kulkas harus bersih agar makanan tetap segar dan sehat untuk dikonsumsi keluarga Anda. Berikut beberapa tips untuk membersihkan kulkas.