content:
Tengkorak dibagi menjadi fosa kranii anterior, tengah dan posterior. Bagian anterior dan tengah terdapat korteks serebri dan dipisahkan dengan bagian posterior oleh tentorium. Bagian fosa posterior terutama terdiri atas serebelum dan batang otak yang sangat penting untuk kontrol respirasi, tekanan darah, denyut jantung; dan bagian ini dilindungi oleh dinding tulang temporal di bagian anterior dan di posterior oleh tulang oksipital meluas ke struktur otot servikalis. Proses patologi di supratentorial akan mengelilingi korteks serebri dan sekitarnya, dimana proses patologi dari fosa posterior akan melibatkan serebelum, batang otak dan nervus cranial dibawahnya serta bagianbagian yang disekitarnya.
Abnormalitas fosa posterior
Anomali kongenital Biasanya terlihat saat lahir atau segera sesudahnya dan biasanya memberi efek lambat yang mungkin saja memerlukan tindakan pembedahan. Syringomyelia (syringobulbia) dan Arnold-Chiari malformation dapat terjadi dengan gejala-gejala sakit kepala, vertigo, kelumpuhan saraf cranial, ataksia, dan hidrosefalus pada remaja atau pasien yang lebih tua. Pembedahan untuk lesi ini terdiri dari operasi daerah suboksipital , dan pada kasus Arnold-Chiari malformation lebih sering dilakukan dekompresi tulang dengan laminektomi pada level vertebra I-II dan diseksi di sekitar tonsil. Konstriksi dural dan jaringan ikat dapat menyebabkan terjadinya kerusakan. Prosedur dilakukan dengan posisi telungkup dan Mikroskop bedah merupakan alat bantu yang penting. Penyulit yang timbul post operatif adalah kegagalan respirasi (apnea). Tumor Prosedur bedah saraf untuk tumor yang timbul di fosa posterior melibatkan tumor yang intra-axial, yaitu bagian dari substansi otak itu sendiri, dan tumor ekstra-axial yang muncul dari nervus cranial dan pembungkus otak tetapi merupakan bagian ekstrinsik dari substansi otak. Mayoritas tumor intra-axial, berasal dari kelainan primer saraf, terjadi pada anak-anak. Pada orang dewasa, tumor dari tempat asal terpencar secara hematogen dan sering menuju daerah serebelum. Tumor primer fosa posterior dapat dibedakan menjadi tumor yang mengenai serebelum, tumor yang mengenai ventrikel IV, tumor yang mengenai batang otak. Usia pasien dan lokasi tumor dapat dipakai untuk memprediksi patologinya. Pendekatan bedah untuk tumor hemisfer serebelar tergantung dari patologi. Serebelar satrocytoma, hemangioblastoma dan serebelar sarcoma yang biasanya ditemukan lebih dominan pada hemisfer serebelar, merupakan tumor yang metastase. Pasienpasien selalu mengalami kesulitan cara berjalan dan tanda-tanda peningkatan TIK karena obstruksi aliran LCS, khususnya di ventrikel IV dan akuaduktus. Gejala yang terjadi yaitu sakit kepala, mual, muntah dan letargi progresif. Lebih sering pada anak-anak, peningkatan TIK menyebabkan papiledema dan gangguanpenglihatan seperti pembesaran bintik buta tanpa perubahan ketajaman
penglihatan. Selanjutnya dapat terjadi kelumpuhan motorik ekstraokuler. Saraf ke VI yang berjalan panjang melintasi intracranial, mudah mengalami tekanan traksi. Pembedahan dapat dilakukan untuk menghilangkan tekanan ini. Pasien dengan hidrosefalus berat, dapat dilakukan VP shunt sebagai tindakan definitive. Persiapan preoperative termasuk pemberian steroid, dexametasone 4-6 mg 6x sehari. Kadang-kadang, drainase ventricular eksternal (VED) dapat dilakukan dengan memasukkan kateter ke ventrikel lateral, dan pipa kateter dimasukkan subkutaneus dibawah kulit kepala dan leher untuk meminimalkan infeksi. Pada sebagian besar kasus memilih posisi duduk yang dimodifikasi, sehingga memberikan area operasi yang baik untuk bagian suboksipital, memungkinkan kepala diangkat dan menurunkan tekana vena, dan dengan gravitasi akan memudahkan aliran darah dan LCS. Pada neonatus, posisi duduk sulit dilakukan karena itu dapat di posisikan supine dan diganjal dengan handuk gulung dibelakang leher sehingga bisa fleksi. Untuk lesi daerah lateral serebelar dan sudut serebelopontin, dapat diposisikan lateral dekubitus atau park bench. Posisi ini secara teori mengurangi risiko emboli udara dan dapat dipakai pada geriatri. Seringkali dilakukan insisi kecil di parasagital oksipital kanan dan burr hole dan diperluas ke bawah sampai dura. Jika VP shunt tidak dapat dilakukan segera pada hidrosefalus, maka dapat dikeluarkan LCS melalui ventrikel lateral kanan. Pendekatan bedah melalui insisi midline diperluas ke cervical posterior. Otot suboksipital di insisi di midline, memperlihatkan tulang oksipital, lamina tulang servikal vertebra 1 dan 2. Selama pembedahan, derah operasi harus tetap basah agar dapat diawasi terjadinya emboli udara yang sering terjadi jika sinus venosus dan kanal-nya terbuka. Lamina vertebra servikal 1 diangkat jika terbukti ada herniasi tonsiler. Burr hole dapat dilakukan di bagian suboksipital dan diperluas menjadi kraniektomi. Jika tulang diangkat dan diperluas ke lateral sampai sinus mastoid maka paparan vena-vena di area mastoid akan memungkinkan terjadi emboli udara. Karena itu area operasi harus tetap basah dan digenangi cairan. Setelah extirpasi tumor dan tercapai hemostasis yang adekuat dengan koagulan bipolar, maka ventrikel IV akan kelihatan dan jalur LCS terbuka mengalir ke akuaduktus dan fosa posterior. Ahli anestesi dapat meningkatkan tekanan vena dengan menambah PEEP atau stimulasi maneuver Valsava untuk menguji hemostasis adekuat. Tumor intraaxial mengenai ventrikel IV terdiri dari glioma, ependymoma, medulloblastoma, dan sarcoma serebelar. Kadang-kadang kelainan congenital seperti dermoid dapat juga terjadi. Tumor-tumor ini biasanya muncul saat kanak-kanak, jarang karena metastase. Lesi di dalam dan sekeliling ventrikel IV memberikan tanda peningkatan TIK seperti letargi, gangguan kesadaran, bradikardi, hipertensi. Tumor batang otak biasanya astrositoma dengan beberapa derajat keganasan. Sering pada anak-anak, tetapi dapat muncul pada berbagai usia. Gejalanya yaitu kombinasi gangguan serebelar (ataxia), deficit nervus cranial (mengenai nervus cranial bawah) dan kekakuan tungkai. Dapat terjadi hidrosefalus yang tiba-tiba hanya dalam beberapa bulan. Diagnosis dilakukan foto radiologi CT scan atau MRI. Tumor ekstraaxial yang mengenai fosa posterior, terutama jenis meningioma dan neuroma saraf cranial. Tumor yang mengenai pineal juga ekstraaxial dan mengenai fosa mediana maupun fosa posterior. Preoperatif pasien-pasien ini tidak menunjukka
gejala akut, hidrosefalus terjadi dalam berbagai derajat dan dapat diobati dahulu dengan steroid dan obat diuretic osmotic. Indikasi operasi untuk lesi ekstraaksial fosa posterior yaitu adanya abnornalitas neurologi yang progresif, seperti deficit saraf VIII ( tuli dan tinnitus) dan saraf VII, deficit serebelar yang berhubungan dengan nervus akustikus (kelumpuhan fasial ipsilateral). Hidrosefalus obstruktif dapat terjadi dan gejala2 kompresi saraf lainnya. Tumor nervus akustik terletak di sudut serebelopontin, bagian lateral serebelum. Pendekatan operasi melalui posisi duduk atau lateral dekubitus. Pendekatan melalui telunga tengah transmastoid dapat dilakukan pada tumor-tumor yang kecil. Tujuan pembedahan adalah pengangkatan komplit dari tumor dengan tetap mempertahankan saraf VII dan bagian koklear dari saraf VIII. Diseksi tumor di batang otak dapat menyebabkan gangguan pola pernapasan jika pasien bernapas spontan saat operasi. Ada beberapa argument tentang untung rugi nafas spontan atau kontrol, tetapi dianjurkan nafas kontrol agar memberikan oksigenasi lebih baik, menurunkan TIK dan mencegah refleks gasping pada emboli udara. Kompresi Saraf Dandy dan selanjutnya Jannetta, membuktikan bahwa kompresi vaskuler pada daerah masuknya akar saraf dari beberapa saraf cranial dapat menyebabkan sindrom disfungsi saraf cranial. Terkenal salah satunya yaitu Neuralgia Trigeminal. Spasme hemifasial juga menunjukkan adanya kompresi saraf ke-VII pada daerah keluar akar saraf. Pada kasus kompresi saraf ke-V, ini melibatkan pemotonganlengkung vaskuler, biasanya lengkung arteri serebelar superior atau arteri serebelar anterior inferior, walaupun cabang vena besar juga terlibat. Setelah arteri di potong dari saraf, sebagian otot atau material lainnya ditempatkan diantara saraf dan arteri, untuk mencegah kompresi selanjutnya. Indikasi operasi dilakukan apabila terdapat disfungsi saraf yang terkena. Pada kasus kompresi saraf ke-V, dilakukan operasi jika neuralgia trigeminal tidak hilang dengan pemberian tegretol, analgesic atau difenilhidantoin. Neuralgia glosofaringeal dapat berakibat kompresi saraf ke-IX dan beberapa keadaan hipertensi yang berhubungan dengankompresi pada saraf ke-X sebelah kiri. Prosedur dekompresi saraf IX mirip dengan saraf V. Prosedur biasanya dilakukan pada posisi duduk, dilakukan kraniektomi kecil dengan pemotongan secara makroskopik pada saraf cranial yang masih berfungsi dan dipisahkan dari kompresi vaskuler di sekelilingnya. Lesi Vaskuler Lesi vaskuler multipel dapat terjadi pada fosa posterior dan termasuk malformasi arteri venous, aneurisma dan prosedur revaskularisasi yang melibatkan pembuluh darah pada sirkulasi posterior. Pasien diposisikan setengah duduk untuk operasi ini, walaupun untuk lesi tertentu diposisikan lateral dekubitus. Malformasi vena Gallen jarang terjadi tetapi merupakan masalah yang sulit dan akan dibahas pada bab.13. Perdarahan spontan serebelar sering ditemukan di struktur nuclear dalam dari thalamus dan ganglia basalis. Jika terjadi pada nucleus dentatus dan terjadi peningkatan TIK maka akan mengganggu kesadaran. CT scan dan MRI merupakan alat diagnostic yang terbaik. Beberapa pasien yang tetap sadar dapat mentoleransi perdarahan yang ada di serebelum dan dapat ditangani secara konservatif
dengan observasi yang ketat. Pasien dengan tanda obstruksi aliran ventrikuler dan depresi berat pada tingkat kesadarannya, memerlukan evakuasi hematom segera. Pasien pasien seperti ini dapat mengalami hipertensi dan gangguan berat pada kemampuan respirasi. Intubasi harus segera dilakukan dan segera dibawa ke ruang operasi. Jika kondisinya stabil, pasien dapat diposisikan setengah duduk setelah alatalat monitor yang diperlukan terpasang. Pada pasien dengan kondisi pre-operatif yang jelek, operasi dapat dilakukan dengan posisi lateral dekubitus atau tengkurap/prone. Seringkali daerah operasi yang diperlukan minimal, melibatkan insisi paramedian suboksipital dan pendekatan unilateral terhadap hemisfer serebelar. Hematom dapat dievakuasi melalui insisi kecil pada serebelum, sering tanpa reseksi jaringan serebelar. Pasien-pasien ini biasanya memerlukan bantuan pernapasan untuk beberapa hari sampai kesadarannya kembali dan fungsi pernapasan berjalan baik. Lesi Infeksi Kondisi pre-operatif pasien ditentukan oleh ada tidaknya infeksi ditempat lain dalam tubuh. Kondisi ini dikendalikan oleh penggunaan antibiotic dan keadaan umum pasein. Gejalanya dapat berupa peningkatan TIK dan hidrosefalus. Jika penyebabnya diketahui, pasien seharusnya diobati dengan antibiotic sebelum pembedahan. Abses fosa posterior dapat mengenai serebelum dan paling sering berasal dari perluasan infeksi sinus mastoid. Penyebab infeksi lain yaitu tuberculosis dan infeksi parasit.
Pendekatan Operatif
Pendekatan terhadap struktur fosa posterior sangat unik, berbeda dengan teknik operasi otak lainnya. Daerah operasi yang kecil dan pergerakan yang terbatas sehingga posisi pasien dan teknik operasi mikroskopik sangat menentukan. Lesi intra-axial melibatkan batang otak dan serebelum sebagai area kritis yang mengontrol fungsi respirasi dan tekanan darah sehingga harus dimonitor ketat. Suboksipital Posterior Pendekatan yang paling sering terhadap operasi fosa posterior yaitu langsung melalui tulang oksipital. Pendekatan ini dengan beberapa modifikasi, memungkinkan pendekatan langsung secara posterior atau lateral pada satu atau beberapa sisi serebelum. Pendekatan suboksipital posterior member akses langsung ke serebelum, ventrikel IV, daerah batang otak dan ke arah lateral yaitu sudut serebelopontin dan saraf cranial. Juga memungkinkan paparan ke arteri vertebral dan ke arteri basilar bagian bawah. Kontroversi terjadi sehubungan dengan posisi yang optimal untuk pembedahan fosa posterior-- suboksipital, dominan ke midline--. Dukungan terhadap posisilateral dekubitus atau posisi prone penuh dikemukakan dengan harapan dapat mengurangi komplikasi sehubungan dengan operasi posisi duduk. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu emboli udara vena (VAE), emboli udara arteri (AAE), quadriplegia dan instabilitas kardiovaskuler. Pada anak-anak, posisi duduk tidak dianjurkan. Oleh karena itu dipilih posisi prone dengan kepala fleksi atau posisi lateral dekubitus. Pada kedua kasus, kepala harus diangkat untuk meningkatkan aliran vena.
Transtentorial Untuk pendekatan subtemporal transtentorial ke fosa posterior yaitu dengan memposisikan pasien lateral dekubitus dengan kepala diangkat 15 o. Kulit kepala dan tulang temporal diangkat untuk memperlihatkan lobus temporal otak, dimana lobus temporal akan ditarik ke atas dan tentorium terlihat kemudian di insisi. Pendekatan ini menguntungkan karena memberi akses mudah ke daerah lesi yang mungkin berada diatas atau dibawah tentorium, seperti meningioma. Pendekatan ini juga member kemudahan untuk eksplorasi batang otak anterior, termasuk arteri basiler, dan digunakan untuk pendekatan tumor-tumor sudut serebelopontin, memberi visualisasi yang baik untuk saraf kranial V, VII dan VIII. Emboli Pendapat untuk tetap memakai posisi duduk karena tidak ada bukti bahwa posisi duduk menentukan outcome dari prosedur pembedahan. Pada lebih dari 400 kasus, terpeliharanya saraf cranial, rendahnya insiden infark miokard dan penurunan kehilangan darah lebih sering terjadi pada posisi duduk dibanding posisi horizontal. Walaupun kejadian VAE lebih tinggi pada pasien dengan posisi duduk, tetapi tidak ada morbiditas atau mortalitas yang terjadi pada pasien-pasien tersebut. VAE dapat muncul pada posisi lateral, prone atau supine. Walaupun ahli bedah saraf dapat memilih posisi operasi yang diinginkan, tetapi ahli anestesi bertanggungjawab mencegah AAE, yang merupakan kejadian katastrofik. Secara medikolegal konsekuensinya aneatesiolog berperan aktif dalam menentukan posisi yang sesuai. Beberapa ulasan kasus AAE menunjukkan angka kematian >70%. Pada otopsi hanya 2 dari 5 pasien yang mati ditemukan memiliki foramen ovale yang utuh. Sedangkan yang 3 lainnya tidak memiliki defek septal jantung. Percobaan selanjutnya melaporkan aliran udara transpulmoner menuju sirkulasi sistemik menunjukkan bahwa semua pasien berisiko untuk terjadi emboli udara paradoksikal. Sekitar 30% populasi memiliki hasil pemeriksaan foramen ovale utuh, dan gradient tekanan transatrial dapat berlawanan pada posisi duduk atau dengan maneuver Valsava, risiko emboli udara paradoksikal dapat meningkat. Tabel 9.1 menunjukkan hubungan mortalitas karena VAE sangat rendah. Diagnosa dini dan pengobatan terbukti menurunkan resiko VAE yang berat. Laporan VAE antara tahun 1952-1976 memperkenalkan Doppler ultrasound dan memberi pengertian terbaru bahwa VAE sebagai masalah klinis utama pada pasien dengan posisi duduk. Pada studi terbaru, morbiditas dan mortalitas sehubungan dengan keduanya baik VAE maupun MAE sangat rendah, tetapi kejadian ini dapat dipicu oleh maneuver Valsava intra operatif. Deteksi VAE dan AAE dapat dilakukan juga dengan Ekhokardiografi 2 dimensi. Quadriplegia Penyebab quadriplegia midservikal dan sindrom central cord, yang mengikuti pembedahan dengan posisi duduk mungkin bervariasi tiap pasien. Penyebab yang mungkin, termasuk kanalis servikalis yang menyempit oleh karena osteoarthritis, reduksi intraoperatif pada aliran medulla spinalis karena hipotensi, atau posisi leher yang ekstrim dengan hipoperfusi relatif pada medulla spinalis. Studi membuktikan
bahwa spondilosis servikalis terdapat pada 50% pasien diatas usia 50 tahun dan 75% pasien diatas usia 65 tahun. Komplikasi dilaporkan sangat jarang, mungkin karena peningkatan evaluasi pre-operatif terhadap tulang servikal atau modifikasi posisi ekstrim yang dipakai sebelumnya. Perfusi medulla spinalis juga dipertahankan dengan baik karena pengawasan langsung pada tekanan arteri di oksiput atau pengukuran tak langsung pada tekanan darah untuk menggambarkan tekanan actual dari serabut servikalis. Semua laporan tentang quadriplegia terjadi setelah pembedahan dengan posisi duduk. Onset quadriplegia hampir tidak mungkin dikenali dan dicegah tanpa pemantauan bangkitan potensial pada somatosensorik atau motorik. Komplikasi kardiopulmoner Risiko kardiorespiratori dan masalah sehubungan dengan hipotensi dapat dikurangi dengan posisi lateral atau prone.
Tehnik
Beberapa tehnik dipakai sebagai pendekatan untuk lesi fosa posterior Posisi duduk Saat ini dihindari untuk operasi dengan posisi duduk, jika memang tindakan operasi mengharuskan posisi ini maka dianjurkan harus dilakukan pemasangan kateterisasi arteri pulmonal terlebih dahulu. Jika tekanan pada jantung kanan meningkat lebih besar dari sebelah kiri, maka resiko terjadinya AAE semakin meningkat. Banyak ahli anestesi dan ahli bedah saraf yang berpengalaman berpendapat bahwa monitor via kateter arteri pulmonal tidak terlalu penting untuk keberhasilan outcome pada prosedur dengan posisi head-up. Saat induksi anestesi, kepala pasien diposisikan pada alat penahan kepala Mayfield. Jika elevasi kepala diperlukan, kepala dan bahu akan dinaikkan perlahan-lahan ke posisi duduk atau setengah duduk, dan kaki diangkat untuk meningkatkan aliran darah balik vena. Posisi ini cenderung mengurangi perdarahan vena pada area operasi karena gravitasi memindahkan darah dan cairan serebrospinal. Posisi setengah duduk membantu ahli anestesi untuk mendiagnosa dan menangani berbagai ancaman bahaya yang mungkin terjadi (tabel 9.3). Transtentorial Pendekatan ini melibatkan teknik yang sama dengan prosedur bedah saraf supratentorial. Drainase spinal dan/atau obat-obat hiperosmoler seperti furosemid dan manitol diperlukan untuk memastikan retraksi adekuat pada lobus temporal. Pada keadaan neoplasma yang besar di fosa posterior, drainase spinal dikontraindikasikan karena akan menyebabkan herniasi. Walaupun paparan terhadap sisi anterosuperior fosa posterior sangat baik dengan posisi ini, tetapi tidak memberikan akses ke daerah kaudal seperti ventrikel IV dan bagian posterior serebelum. Posisi ini hanya memberikan akses fosa posterior unilateral dan bisa terjadi reseksi struktur vena di lobus temporal, sehingga dapat terjadi gangguan fungsi bicara. Saraf kranial IV juga dapat terganggu, begitu juga saraf III walaupun mudah dikenal tetapi tetap memiliki resiko kerusakan.
Transmastoid Pendekatan transmastoid melalui fosa mediana melibatkan insisi melalui antrum mastoid. Digunakan terutama untuk drainase abses serebelum yang juga mengenai mastoid atau untuk mengangkat tumor nervus akustikus yang meluas ke meatus akustikus internus. Teknik ini tidak member akses ke fosa posterior tetapi digunakan untuk melengkapi ekstirpasi lesi di di mastoid dan telinga tengah yang meluas ke fosa posterior. Saraf ke VII dan VIII berisiko untuk mengalami kerusakan pada teknik ini, tetapi tidak memberi risiko terhadap batang otak. Pasien biasanya dioperasi dengan posisi lateral dekubitus. Pendekatan Anterior (Transoral) Pendekatan transoral atau transchival ke fosa posterior dipakai untuk operasi yang melibatkan bagian anterior batang otak dan arteri basilaris atau kompresi ekstradural lainnya yang terdapat pada level vertebra servikal I. hal ini mungkin memerlukan penempatan trakeostomi atau jalan nafas lainnya. Pendekatan ini melalui orofaring. Risiko infeksi post operatif sangat tinggi jika duramater sampai terganggu. Prosedur ini memposisikan pasien secara supine. Supraserebelar Pendekatan supraserebelar pada tumor daerah pineal dan struktur pada sambungan fosa mediana dan posterior, khususnya melalui kraniektomi suboksipital pada pasien dengan posisi setengah duduk. Insisi dibuat pada garis tengah oksipital posterior dan daerah suboksipital, dimana otot di insisi dan ditarik ke lateral, tulang suboksiptal diangkat. Daerah operasi diperluas dengan menyingkirkan tulang suboksipital melewati sinus transverses, dimana memungkinkan penarikan tentorium ke superior dan serebelum ke inferior. Pendekatan ke daerah pineal melalui ruang antara serebelum dan tentorium. Eksisi tulang yang dilakukan lebih luas dibanding pendekatan operasi fosa posterior lainnya dan risiko terjadi emboli udara lebih tinggi. Vena-vena penghubung antara serebelum dan tentorium harus dipotong.
Karakteristik klinis dari lesi fosa posterior
Massa di fosa posterior sering menyumbat aliran cairan serebrospinal dan pasien dapat menunjukkan gejala mual, muntah, dehidrasi, hipertensi dan bradikardia. Pasien dengan peningkatan TIK yang jelas (dengan hidrosefalus) sering berguna dilakukan prosedur VP shunt untuk menurunkan TIK, menstabilkan tanda-tanda vital dan memungkinkan penanganan intraoperatif dan postoperative yang lebih baik. Pasien dengan perdarahan intraserebelar dan gangguan tingkat kesadaran memerlukan modifikasi prosedur pembedahan maupun teknik anestesi. Sering pada pasien lebih tua yang tidak dapat menyesuaikan diri dengan posisi duduk. Pada ICH biasanya daerah operasinya terbatas, dan posisi prone atau lateral dekubitus cukup untuk teknik operasi tersebut. Pasien dengan neuralgia trigeminal berat dapat menjadi hipovolemi sehubungan dengan ketidakmampuan makan dan minum. Hidrasi yang adekuat diperlukan sebelum anestesi dan tindakan pembedahan yang diperlukan.
Pertimbangan Anestesi
Pemantauan yang cermat terhadap kardiovaskuler, respirasi dan fungsi otak sangat penting untuk prosedur operasi fosa posterior. Mulai dari kondisi preoperative, pemilihan posisi duduk dan trauma pembedahan yang mungkin mengenai struktur batang otak, karena operasi berada di daerah tsb. Setiap factor memberikan pengaruh pada system kardiovaskuler dan dapat menyebabkan modifikasi fungsi yang sehubungan dengan respon terhadap anestesi atau pembedahan. Ada standart penilaian rutin terhadap fungsi fisiologi yang harus dipantau, khususnya pada operasi fosa posterior harus dilakukan sesuai dengan posisi yang dipilih. Hal ini termasuk penilaian untuk mengetahui ada tidaknya emboli udara. Pemantauan secara umum Penilaian rutin termasuk tekanan darah (dengan pengukuran intra arterial dan secara kontinyu), EKG, pulseoksimetri, temperature, stetoskop esophageal dan penilaian produksi urine, BGA dan tekanan end-tidal CO2. Bangkitan Potensial Banyak hal telah diberikan untuk memantau secara langsung jalur saraf yang membantu ahli bedah dalam prosedur operasi di daerah batang otak dan sekitarnya. Hal ini berhubungan dengan tumor dan massa yang terdapat pada batang otak atau lesi seperti Neuroma Akustik, yang dapat mengenai batang otak dan memerlukan pemotongan yang teliti. Prosedur yang melibatkan tumor pada dasar ventrikel IV seperti ependimoma dan meduloblastoma dapat membuat ahli bedah melakukan reseksi radikal yang berpotensi terjadi ekstirpasi struktur penting yang terdapat pada dasar ventrikel IV. Bangkitan potensial batang otak dan somatosensor yang berperan terhadap fungsi jalur saraf merupakan metode yang menjaga daerah ini terhadap tindkan-tindakan yang berlebihan, dengan harapan perubahan awal yang reversible dapat memperingatkan ahli bedah terhadap daerah-daerah kritis. Teknik ini sangat bermanfaat, tetapi peringatan terjadi hanya setelah struktur tersebut telah mengalami gangguan fungsional yang tidak dapat diperbaiki. Kesulitan lainnya, metode ini dapat dipengaruhi oleh obat-obat anestesi dan temperatur. Selain itu beberapa factor yang mengganggu respon terjadinya bangkitan gelombang potensial termasuk anestesi inhalasi, narkotik, barbiturate, hipoksia, iskemia, hipotermia dan hipovolemia. Kumpulan gas intracranial dapat menurunkan kemampuan untuk merekam respon gelombang kortikal. Jumlah gas yang banyak dapat terkumpul selama kraniektomi, saat posisi duduk, terutama pada pasien dengan VP shunt. Hilangnya bangkitan potensial dapat memperingatkan tim operasi terhadap kemungkinan terjadinya akumulasi gas. Stimulasi Saraf Pemantauan bangkitan potensial saraf fasial digunakan selama pembedahan tumor akustikus untuk menolong menentukan dan menilai fungsi nervus VII. Pemantauan TIK Teknik pengukuran TIK menggunakan alat rekam seperti system Ladd, dengan memasukkan monitor fiberoptik kecil yang bertekanan sensitive ke dalam ruang
epidural. Duramater dibiarkan utuh, menurunkan kemungkinan infeksi. Penilaian TIK intraoperatif hanya terbatas pada aplikasi tertentu, seperti cairan serebrospinal dialirkan selama prosedur fosa posterior, dan ini memberikan akibat tekanan negative. Pada kebanyakan pasien dengan massa, saat TIK meningkat ada usaha untuk menurunkan tekanan sebelum duramater dibuka. Pada situasi ini penilaian tekanan sangat berguna. Pada dasarnya, TIK menurun dengan drainase ventrikel atau obat osmotic seperti furosemid atau manitol dan hiperventilasi. Hal ini menghasilkan nilai nol atau negative TIK saat duramater dibuka, dan selanjutnya pemantauan tekanan ini memberikan nilai yang tidak terlalu berarti. Jarang sekali peningkatan TIK tak terduga menunjukkan tanda adanya perdarahan subdural atau perdarahan intracranial, sebab tak terlihat secara langsung pada daerah operasi. Hati-hati terjadi obstruksi jalan nafas, yang menaikkan TIK melalui peningkatan aliran darah otak. Karena hampir semua prosedur ini dilakukan dengan fiksasi tulang untuk mempertahankan kepala pada posisi kaku, maka harus di ingat adanya kemungkinan fiksasi pin yang dapat menyebabkan perdarahan epidural. Pemantauan Emboli Udara Vena Posisi duduk meningkatkan gradient tekanan antara lapangan operasi dan atrium kanan. Sejumlah efek terjadi antara pembukaan struktur vena dan jantung kanan, dan udara dapat masuk ke system vena. Karena udara biasanya membentuk emboli saat infuse lambat daripada bolus, deteksi awal sejumlah kecil udara dari system vaskuler mengijinkan pemberian terapi dan pencegahan dekompensasi kardiovaskuler. Metode pemantauan klasik seperti stetoskop esophageal atau prekordial, EKG, tekanan darah arteri atau tekanan vena sentraltak mendeteksi udara pada system vaskuler sebelum deteriorasi fisiologi ditemukan. Pemantauan prekordial dengan Ultrasound Doppler dilaporkan merupakan metode yang paling sensitive untuk deteksi emboli udara. Emboli udara vena terdeteksi dengan monitor prekordial ultrasound Doppler pada kecepatan infuse paling lambat 0,015 ml/kg/min dan secara konsisten pada kecepatan 0,021 ml/kg/min. Perubahan fisiologi pertama yaitu gasping yang menunjukkan respon inisial terhadap stimulasi alveolar, muncul pada 0,36 ml/kg/min. End-tidal CO2 menurun dan tekanan vena sentral mulai meningkat pada 0,4 ml/kg/min. Denyut jantung meningkat pada 0,42 ml/kg/min. EKG berubah (puncak gel.P) pada 0,6 ml/kg/min, tekanan darah menurun pada 0,69 ml/kg/min. Perubahan suara jantung ditemukan pada stetoskop esophageal dan tak terdengar sampai kecepatan infuse mencapai 1,7 ml/kg/min dan dekompensasi kardiovaskuler ditemukan. Ultrasound Doppler 40x lebih sensitif dibanding kapnograf. Survey terhadap perubahan fisiologi menunjukkan bahwa pada infuse kecepatan lambat, tekanan darah turun sedang, dan denyut jantung meningkat. Tekanan vena sentral meningkat progresif, sedangkan tekanan arteri pulmonal meningkat lebih cepat. Peningkatan tekanan pulmonal ini sehubungan dengan konstriksi pembuluh darah pulmonal karena adanya udara dalam jumlah kecil yang menyebabkan obstruksi mekanik. Selanjutnya akan terjadi perubahan BGA. Penurunan resistensi perifer akan dikompensasi oleh peningkatan aliran darah aorta untuk memprtahankan tekanan darah. Pada akhirnya, infuse dengan kecepatan tinggi akan meningkatkan COP mencapai maksimum, setelah terjadinya penurunan tekanan darah secara siknifikan. Tiga fase perubahan fisiologi akibat emboli udara. Perubahan fase awal terjadi bila kecepatan infuse antara 0,4-o,6 ml/kg/min. terjadi peningkatan COP sebagai
kompensasi penurunan resistensi perifer, tekanan darah menurun sedang. Fase kedua, kecepatan infuse 1,2-1,8ml/kg/min kompensasi akan gagal dan tekanan darah menurun. Respon lainnya yaitu perubahan ECG berupa ST depresi. Fase ketiga terjadi dekompensasi pada kecepatan infuse >1,8ml/kg/min dimana tekanan darah menurun drastis. Shock akan terjadi dalam 3 menit dan jarang yang bertahan hidup. Pengamatan ini menunjukkan respon fisiologi terhadap masuknya udara dalam pembuluh darah dengan kecepatan lambat memicu respon refleks di paru-paru. Efek simpatolitik dengan deteriorasi resistensi perifer dan peningkatan resistensi vaskuler intrapulmoner, sebagai kompensasi awal meningkatkan COP dan jika kompensasi gagal maka terjadi shock. Spectrometer berguna u ntuk deteksi awal emboli udara vena. Pemantauan intraoperatif ETN2 mendeteksi emboli udara vena pada kecepatan 0,60,25 ml/kg. Alat yang lebih baik yaitu elektrokardiografi transesofageal (TEE). Dapat mendeteksi kecepatan udara dalam vena 0,02 ml/kg. Dengan kombinasi Echo dan Doppler dapat mendeteksi pada kecepatan 0,05 ml/kg/min. Untuk konfirmasi pasti emboli udara hanya dapat dilakukan melalui otopsi, bahwa masuknya udara bolus akan terlihat pada jantung kanan sedangkan udara masuk dengan kecepatan lambat akan terlihat pada paru-paru. Pengelolaan Anestesi Premedikasi harus minimal untuk menghindari depresi pusat respirasi dan kemungkinan hipotensi postural jika pasien diposisikan duduk. Atropine sebagai pilihan diberikan segera sebelum induksi, berguna mencegah bradikardia dan mempertahankan COP adekuat. Standart intubasi yaitu thiopental (2-3mg/kg), lidokain (1-1,5mg/kg) dan atracurium (0,30,5mg/kg) atau vecuronium (0,1-0,15mg/kg) dapat dipakai pada periode 5 menit pertama. Dosis yang terlalu besar dan diberikan cepat akan menyebabkan hipotensi. Anestesi dapat dipertahankan dengan isofluran 1-2% dengan kombinasi 50:50 O2 dan udara. NO harus dihindari mengingat resiko emboli udara saat masuknya pin penahan kepala. Pemberian narkotik IV akan kesulitan karena dosis yang berlebihan dan memperlambat waktu pulih sadar. Teknik terbaik yaitu kombinasi isofluran 1% dan pemberian fentanyl (50mg) setiap 30-60menit. Narkotik dapat dipertimbangkan dengan infuse dosis rendah. Jika pasien harus dioperasi pada posisi duduk, kanul arteri harus diatur sebelum perubahan posisi untuk memungkinkan pemantauan tekanan darah yang akurat. Setelah infuse cepat cairan 100ml untuk meningkatkan volume intravaskuler, posisi diatur perlahan-lahan. Naikkan kepala dan punggung, naikkan kaki. Posisi yang tepat tercapai dengan fleksi paha, naikkan lutut setinggi jantung. Jika pasien akan diposisikan prone, anestesi harus dilakukan di tempat tidur, semua monitor terpasang barulah pasien dibalikkan tengkurap. Harus diperhatikan agar daerah-daerah yang potensial tertekan disanggah, mata ditutup untuk mencegah tekanan dan resiko thrombosis retinal. Setelah posisi tercapai, ventilasi harus diperiksa, tube ETT harus tetap di tengah karina. Jangan sampai masuk bronkus kanan. Hati-hati ekstensi dan rotasi lateral leher berpotensi ETT tercabut, terutama pada anak-anak yang trakea-nya pendek.
Tube anode yang berlapis dianjurkan untuk mencegah obstruksi jalan nafas. Tetapi dengan banyak hal yag harus dipertimbangkan. Haruslah dipakai yang steril dan prinsip sekali pakai/disposibel. Kontroversi terjadi sehubungan dengan kontrol ventilasi pada posisi duduk. Jika dibiarkan spontan maka perubahan pola nafas akan menunjukkan manipulasi berlebihan dari otak, sedangkan pada kontrol ventilasi ahli anestesi dapat mengatur monitor kecepatan aliran gas, TV dan tekanan inspirasi, ET CO2 dan PaCO2. Dengan kontrol respirasi maka refleks gasping pada emboli udara tidak akan terjadi. Pada akhirnya, yang terbaik adalah penggunaan ultrasound Doppler lebih sensitive sebagai indicator emboli udara, dibandingkan dengan respirasi. Pada akhir prosedur, pastikan pasien tidak melawan sementara penahan kepala masih terpasang. Untuk mencegah gerakan yang tidak diinginkan, berikan lidokain 1mg/kg IV saat kulit kepala ditutup
Komplikasi
Komplikasi intraoperatif pembedahan fosa posterior berhubungan utama dengan jalan nafas dan pengelolaan anestesi dan kehilangan darah selama prosedur pembedahan. Problem kardiovaskuler Perubahan posisi dari supine ke posisi duduk dimana pasien sudah teranestesi mengakibatkan redistribusi cairan yang cepat dan perubahan dalam tekanan pengisian jantung dan tekanan perfusi serebral. Sementara hipotensi postural terjadi pada 30% pasien, penurunan tekanan darah biasanya berlangsung singkat dan derajat ringan (2030mmHg). Untuk mempertahankan pasien pada level normotensi sebisa mungkin, ekstremitas bawah harus dibungkus untuk mencegah pooling vena. Anestesi harus dipertahankan pada plane ringan sebisa mungkin, dengan hiperventilasi minimal. Infuse cairan segera sebelum perubahan posisi secara perlahan-lahan dapat mencegah berbagai masalah. Pada 2% pasien, penggunaan vasopresor seperti efedrin sulfat (12,5mg) atau fenilefrin diperlukan. Hipertensi transient tanpa terapi dilaporkan pada 10% pasien. Aritmia jantung sering muncul selama manipulasi pembedahan sekeliling batang otak. Abnormalitas yang paling sering adalah bradikardia dan depresi gelombang ST. Bagaimanapun juga multifocal ventrikuler bigemini dapat berlanjut menjadi takikardia ventrikuler dan dapat berkembang menjadi henti jantung (Cardiac arrest). Walaupun banyak abnormalitas dapat ditangani dengan obat-obatan (atropine, propanolol) tetapi keadaan itu tidak diharapkan. Saat terjadi henti jantung merupakan peringatan berharga untuk segera menghentikan stimulasi pembedahan. Untuk mencegah bahaya respirasi post operatif, jalan terbaik yaitu menghentikan pembedahan. Kadang-kadang diseksi di sekitar area batang otak, contoh isolasi dan oklusi aneurisma arteri serebelar posterior inferior, hipertensi menjadi masalah. Ahli bedah harus segera berhati-hati terhadap perubahan ini. Natrium nitroprusid mungkin diperlukan untuk mengontrol tekanan darah. Semua kehati-hatian untuk mencegah hipotensi harus dilakukan. Monitor EKG berkelanjutan merupakan bagian penting dari perawatan post operatif. Perkembangan bradikardia dan hipertensi selama di ruang pulih sadar dapat menunjukkan onset kompresi batang otak sehubungan dengan pembentukan hematoma. Konsultasi pembedahan segera dan CT scan di indikasikan. Hipertensi
sistemik merupakan respon yang sering terjadi saat TIK meningkat dan hilangnya tekanan perfusi otak. Jika CT scan dan MRI post operasi tidak menunjukkan adanya hematoma, bukan jaminan tidak terjadi edema serebral atau obstruksi ventrikuler sebagai akibat peningkatan TIK dan kompensasi hipertensi arteri. Penurunan tekanan arteri (setelah tindakan penjepitan aneurisma) dapat memicu malapetaka. Percobaan pertama untuk menurunkan TIK dengan penggunaan furosemid, hiperventilasi dan manitol dan atau barbiturate sebelum menurunkan tekanan arterial. Gas darah arteri, distensi kandung kemih dan penyebab lainnya dari peningkatan tekanan darah harus disingkirkan sebelum pemberian obat-obatan hipotensi. Jika tidak ada massa, hipertensi ( peningkatan MAP >30% ) dan takikardia dapat diobati dengan dosis kecil dari hidralazin (5-10mg) dan propranolol (1mg), diulangi setiap 15 menit jika perlu. Hipertensi Intrakranial Peningkatan TIK dapat terjadi selama prosedur operasi tetapi biasanya lebih sering terjadi pada awal pembedahan sebagai akibat adanya penyakit dasar. Hal ini terlihat sebelum pembukaan duramater dan pengeluaran lesi massa. Sering patologi fosa posterior mengakibatkan peningkatan TIK denga cara obstruksi aliran cairan serebrospinal dan menyebabkan hidrosefalus. Hal ini dapat dicegah dengan pemasangan VP shunt sebelum prosedur pembedahan definitive di fosa posterior. Biasanya untuk mengurangi TIK, seharusnya sebelum pembukaan duramater lakukan hiperventilasi untuk menurunkan PaCO2 dan menurunkan volume vaskuler intracranial dan penggunaan cairan hipertonik seperti manitol. Diuretic seperti furosemid juga berguna. Terapi farmakologi dapat dipakai sebagai tambahan manipulasi operasi dengan tujuan untuk mengeluarkan cairan srebrospinal sehingga tidak berbahaya pada korteks atau hemoragik, yang dapat terjadi saat kateter tidak dipasang. Drainase kateter spinal subaraknoid merupakan kontraindikasi relative pada lesi fosa posterior karena dapat menyebabkan herniasi tonsiler. Penyebab kedua dari peningkatan TIK yaitu obstruksi jalan nafas atau perdarahan intra cranial. Kesulitan pernapasan dapat terjadi selama mengatur posisi, jika kepala fleksi menyebabkan ETT berpindah ke cabang utama bronkus kanan. Penyebab lain dari obstruksi jalan nafas adalah jika dipakai ETT berlapis maka obstruksi terjadi karena lipatan dinding dalam sekeliling konektor, lapis ganda dari balon mencegah deflasi, atau infiltrasi NO pada dinding pipa selama operasi. Diagnosis ditegakkan dengan perhatian cermat terhadap tekanan respirasi dan analisa gas darah yang sering dilakukan. Perdarahan intracranial dapat terjadi khususnya pada posisi duduk, karena perdarahan dari vena vena yang menghubungkan korteks serebral dan serebelum menuju sinus venosus. Dengan dekompresi yang cepat untuk mengalirkan LCS dan atau membuka jalur LCS yang terbendung maka otak akan tetap terjaga oleh struktur vena yang meluas antara korteks otak dan sinus venosus. Vena-vena ini dapat berdarah dan mengakibatkan perdarahan subdural. Hematoma subdural diluar korteks biasanya tidak dapat dilihat selama prosedur operasi, tetapi dapat terdeteksi dengan CT scan post operasi. Hematom ini dapat asimptomatik atau menjadi massa fokal yang berada diatas korteks serebral atau serebelum.
Perdarahan dapat juga terjadi langsung dari tempat operasi sehubungan dengan arteri atau vena yang terkena. Dapat terjadi malformasi arteriovenous atau aneurisma. Penggantian darah yang hilang dan mempertahankan tekanan darah sangat penting. Perdarahan epidural dapat terjadi saat memasukkan fiksasi skeletal pin penahan kepala dan biasanya tak bergejala selama anestesi umum, tetapi akan terlihat saat post operatif dimana pasien akan susah pulih sadar atau berkembang menjadi hemiparesis atau pupil anisokor. Emboli Udara Vena Sudah lama diketahui bahwa komplikasi pembedahan dengan posisi duduk adalah emboli udara vena. Tekanan subatmosfer berkembang pada system vena serebral kanal-kanal (sinus dural atau vena diploik), saat terpotong akan terbuka oleh tulang atau kontraksi otot, yang memungkinkan udara masuk ke system vaskuler, biasanya sebagai infuse lambat dibanding infuse bolus yang cepat. Hanya butuh waktu beberapa menit untuk menunjukkan hasil yang fatal. Semakin cepat emboli udara diketahui (sebaiknya sebelum perubahan fisiologi terjadi), semakin besar kemungkinan menghindari konsekuensi serius. Laporan tentang kejadian emboli udara vena bervariasi sesuai metode yang dipakai untuk mendeteksi dan tipe dari pembedahan, tetapi diperkirakan sekitar 25%. Insiden tertinggi (80-90%) terdeteksi jika pasien di anestesi dengan gas N Emboli Udara Vena Terapi emboli udara vena termasuk mencuci lapangan operasi dengan NaCl 0,9% atau pemakaian lilin tulang untuk mencegah masuknya udara, pemberian tekanan pada jugular bilateral dan aspirasi udara melalui kateter atrium kanan. Tujuannya untuk menghentikan masuknya udara. Jarang pasien diposisikan kepala kebawah (headdown) karena berisiko berat terjadi kontaminasi luka. Memposisikan pasien miring kiri tidak banyak membantu jika emboli udara yang signifikan telah terjadi dan terdistribusi ke kedua paru. Pemakaian pakaian-G ( G-suit) tidak memberikan perlindungan adekuat terhadap emboli udara. Jika tempat idara masuk tidak diketahui, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin dan pasien kembalu ke posisi supine. PEEP direkomendasikan untuk meningkatkan tekanan vena sentral dan mencegah masuknya udara lebih lanjut studi tentang hemodinamik mengindikasikan bahwa PEEP dapat meningkatkan tekanan jantung kanan lebih besar daripada disebelah kiri sehingga meningkatkan risiko terbukanya foramen ovale yang utuh dan mengijinkan udara menyeberang masuk ke sirkulasi sistemik. Kateterisasi atrium kanan dianjurkan utuk semua prosedur yang dilakukan dengan posisi duduk. Penggunaan rutin kateter atrial, harusnya selama kraniektomi fosa posterior dan dekompresi saraf masih dipertanyakan. Pada 220 pasien yang dioperasi dengan posisi duduk, udara intrakardiak terdeteksi pada 22% walaupun tidak ada satu kasus pun dapat diaspirasi udaranya melalui kateter vena sentral (CVC). Morbiditas terkait pemakaian kateter termasuk 4 kasus pneumotoraks dan satu kasus hematotoraks akibat insersi kateter melalui rute subklavia, jika melalui vena perifer tidak dapat dilakukan. Disritmia transient dan rekuren terjadi pada 30% pasien saat kateter ditempatkan, dan flebitis terjadi pada 10% kasus. Selanjutnya dilaporkan bahwa tidak jarang pasien merasa takut dan nyeri karena pemasangan kateter. Komplikasi serius dari CVC yaitu hidrotoraks, tamponade perikardial, obstruksi vena kava, kateter terikat
atau rusak dan henti jantung. Penulis menyimpulkan bahwa cvc atrium kanan tidak memberi manfaat bahkan menempatkan pasien pada risiko yang tidak perlu. Jika pembedahan mengenai malformasi arteriovenosus atau diseksi tumor dengan sinus venosus yang besar dan sejumlah besar udara dapat masuk ke pembuluh darah, maka sangat dianjurkan pemakaian kateter pada atrium kanan. Bunegan menunjukkan bahwa penarikan udara yang optimal dapat dicapai dengan memposisikan kateter multiorifisial nomor 0,5cm di atas nodus sinoatrial atriu kanan (atrium kanan) ketika atrium cendrung turun padao. Sekitar 80% udara yang telah masuk ke vena kava superior dapat diperbaiki. Pneumosefalus Hiperventilasi, drainase LCS dan penggunaan diuretik menurunkan ukuran otak, dan pada posisi head-up udara terperangkap di area frontal karena hemisfer serebral berada pada ruang tengkorak bawah. Difusi NO ke kantong udara di intrakranial akan meningkatkan ukuran ruang udara karena kelarutannya yang tinggi jika dibanding nitrogen. Selama duramater terbuka dan gas dapat keluar masuk dengan bebas, maka komplikasi tidak akan muncul. Tetapi jika pemakaian NO tetap dilanjutkan setelah penutupan meningen, maka kombinasi re-ekspansi otak sehubungan dengan peningkatan PaCO2 dan rehidrasi selama periode post operasi, maka dapat berkembang menjadi Pneumocephalus tension. Selanjutnya jika pasien hpotermi saat masuk ke ruang pulih sadar, maka gas akan bertambah memuai ketika suhu tubuh kembali normal. Sindrom ini sangat khas yaitu lambat menjadi sadar dan detereorasi neurologis post operasi. Diagnosis ditegakkan dengan CT scan. Cara untuk membatu menurunkan masalah gas itrakranial post operasi yaitu dengan membilas ruang subdural dengan NaCl 0,9% untuk mengeluarkan gas sebanyak mungkin dan memasukan drain ventriculostomi, yang harus dibiarkan terbuka saat penutupan duramater. Drain untuk irigasi dapat ditempatkan pada bagian atas atau bawah dari insisi dural sampai sambungan dural menyatu. Walaupun level normal tekanan intrakranial akan kembali dalam 10 menit setelah NO tidak dipakai, tetapi penulis tidak berpendapat bahwa pemakaian gas NO menentukan dalam pembedahan dengan posisi duduk. NO telah digunakan, dan harus dihentikan pemakaiannya 15 menit sebelum dura ditutup. Walaupun dianjurkan bahwa jika anestesi dipertahankan dengan gas NO maka pneumocephalus intraoperatif akan lebih cepat direabsorbsi. Jika mungkin, hiperventilasi harus dikurangi untuk membiarkan terjadinya ekspansi otak saat dura ditutup; ventilasi harus dikontrol saat tulang dan otot dimanipulasi untuk mencegah respon pernapasan gasping akibat emboli udara. Semua cara (seperti menghangatkan cairan parenteral dan irigasi cairan, menghangatkan permukaan tubuh) harus dilakukan untuk mempertahankan normotermia. Efek peumocephalus tidak jelas pada pasien yang mengalami anestesi dalam waktu lama, tetapi foto kepala atau CT scan dapat dilakukan setelah operasi. Karena udara sangat lambat diserap dari kompartemen intrakranial maka NO harus dihindarkan jika pembedahan ulang dilakukan dalam 1 atau 2 minggu kemudian. Dianjurkan untuk menghindari pemakaian NO pada pasien yang dioperasi dengan posisi duduk. Disatu pihak pemakaian gas NO akan mengurangi pemakaian anestesi inhalasi sehingga tercapai anestesi seimbang, tetapi dipihak lain NO berpotensial menyebabkan pneumocephalus dan menambah ukuran emboli udara yang sudah ada. Karena itu
jalan tengahnya, NO dapat diganti dengan pemberian udara dan pemberian narkotik dosis rendah. Komplikasi Respirasi Perubahan pola nafas pada operasi posisi duduk termasuk menurunnya ventilasi dari lobus atas dan peningkatan abnormalitas ventilasi. Perubahan ini biasanya sementara dan akan kembali normal segera setelah posisi pasien supine lagi. Penyakit paru yang sudah ada sebelumnya dapat memicu kondisi ini dan menyebabkan komplikasi respirasi. Edema paru dan ARDS dilaporkan terjadi setelah emboli udara pada dewasa muda yang sehat. Scan paru dengan technetium MAA dapat mendeteksi defek perfusi yang kecil. Mekanisme edema paru yang di induksi oleh emboli udara, mungkin karena hipertensi pulmonal akibat obstruksi mekanik dari prekapiler arteriol dan vasokonstriksi pre dan postkapiler pembuluh daran memaksa cairan masuk ke alveoli. Selanjutnya, jika terjadi hipotensi sistemik, baik karena posisi duduk atau emboli udara, CPP efektif akan menurun < 50mmHg dan membangkitkan refleks sentroneurogenik dan vasokonstriksi postkapiler. Inhalasi oksigen 100% dalam waktu lama dapat menyebabkan pembentukan edema neurogenik sentral maupun lokal. Karena itu direkomendasikan agar oksigen inspirasi dikurangi dan udara (50%) ditambahkan. Episode hipertensi pulmonal yang berulang akan menyebabkan emboli udara dan merusak endotel vaskuler paru. Defek perfusi dapat dibingungkan dengan tromboemboli pulmonal. Tromboemboli akan hilang dengan pemberian heparin, sedangkan penggunaan heparin sangat berbahaya bagi pasien operasi otak. Terapi kombinasi pengaturan ventilasi dengan suplemen oksigen dan tekanan udara positif seperlunya, diuretik dan antibiotik digunakan jika infiltrat penumonia memberat. Edema fasial dan glossal yang jelas terjadi setelah prosedur operasi dengan posisi lateral dekubitus dalam waktu lama. Hal ini akibat obstruksi aliran vena (terutama pada lidah). Dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas dan jika berlangsung lama harus dilakukan trakeostomi. Komplikasi neurologi Midservikal quadriplegia setelah tindakan operasi. Etiologinya masih belum pasti. Diduga fleksi akut tulang cervical pada pasien spondilosis menyebabkan kompresi pada medulla spinal dan pembuluh darah. Pada angiografi dan otopsi menunjukkan adanya kerusakan tunika intima arteri vertebralis akibat manipulasi leher. Terbentuk thrombus, emboli dan akhirnya infark otak. Levy, Dohm dan Hardy melaporkan 5 kasus sindrom sentral cord muncul beberapa hari setelah dekompresi servikal laminektomi, pasien berkembang menjadi quadriplegia midservikal setelah operasi dengan posisi duduk. Teorinya menduga bahwa episode hipotensi akibat perubahan posisi memicu terjadinya fenomena ini. Perhatian pada penempatan posisi preoperative untuk mencegah kerusakan nervus perifer dan makroglosia dapat menyebabkan protrusi lidah keluar. Jika komplikasi ini terjadi maka kontra indikasi untuk ekstubasi dini. Disfungsi saraf cranial terjadi karena tumor yang mengenai saraf VII dan VIII. Harus dilindungi kornea karena akan mengganggu kemampuan menutup mata. Disfungsi saraf cranial yang lebih rendah menyebabkan paralisas pita suara, gangguan menelan,
obstruksi jalan nafas, sehingga terjadi stridor respirasi, sekresi tertahan dan resiko aspirasi. Pembedahan pada fosa posterior akan mengenai batang otak dan serebelum, sehingga terjadi kombinasi gejala gangguan pada mata, deviasi, pandangan tak jelas, dan gejala disfungsi motorik. Komplikasi neurologi yang lambat terjadi adalah Hidrosefalus yang biasanya terjadi pada operasi fosa posterior bilateral , dengan gejala sakit kepala, mual, muntah, letargi dan bradikinesia relative. Gejala dapat dikurangi dengan drainase ventrikel atau dengan definitive VP shunt. Infeksi Pembedahan fosa posterior mempunyai resiko terjadinya sepsis. Infeksi terjadi akibat terbukanya luka dan atau berhubungan dengan LCS yang keluar dan sulit dikontrol. Keluarnya cairan LCS terus menerus menandakan peningkatan TIK yang berlanjut dan terjadi hidrosefalus. Penanganannya yaitu drainase ventrikel seperti VP Shunt.
Dokumen Serupa dengan Pembedahan+Fossa+Cranii+Posterior
Karusel SebelumnyaKarusel Berikutnya
Luts
Diunggah oleh
Elga Dewi Rahmianty
Anestesi Neurolep
Diunggah oleh
christian_dyr
Anestesi Untuk Kraniotomi Fossa Posterior
Diunggah oleh
Ririn Karinda
Referat Natrium
Diunggah oleh
Putra Endi Pratama
3. Hiperkapnea
Diunggah oleh
Surya Andika
Konsep Dasar Ventilator
Diunggah oleh
Aji Suyono
Heelp Syndrome
Diunggah oleh
NandaBagusPratiktio
GANGGUAN TIROID
Diunggah oleh
meldakhairunisa
Isi petidin
Diunggah oleh
Tia Arianti
karbondioksida
Diunggah oleh
Gina Ari Karini
92591860 Autoregulasi Dan Pengaruh Pco2 Terhadap Aliran Darah Otak (1)
Diunggah oleh
Indah D. Rahmah
Vaskuler-Modul 2-Kanulasi Arteri Perifer
Diunggah oleh
Naikko80
ppt kti ruptur trakea
Diunggah oleh
testimelina
An Tibi Otik
Diunggah oleh
Andi Tri Sutrisno
Ecmo
Diunggah oleh
srhubanbabu
Makalah Perbedaan Ilcor 2005 Dan Ilcor 2010
Diunggah oleh
Winda Ruslan Tanra
Terapi Antimikroba Di Icu
Diunggah oleh
Agus Suwandi Gandra
Brain Death
Diunggah oleh
Melya Tanjung
Faal 4 - Hemodinamika
Diunggah oleh
Karim FK Malahayati
Pembuluh Darah
Diunggah oleh
Fauzia Purdiyani
Dasar Ventilator Umum
Diunggah oleh
Andi Tatat
Kelainan Jantung Bawaan.ppt
Diunggah oleh
Adi Trisno
Penyakit Jantung Bawaan Sianotik
Diunggah oleh
Brian Kairupan
darah
Diunggah oleh
Dewi Nur Juliawati
Skoring Apache Untuk Icu Ppt
Diunggah oleh
Bayu Residewanto Putro
Cr Icu Tinpus
Diunggah oleh
Marlintan Sukma Ambarwati
Dosis Dopamin, Dobutamin, N-epi
Diunggah oleh
reyhan
Ventilasi Mekanik
Diunggah oleh
Ady Tanesia
Dasar-dasar Ventilator Di Icu
Diunggah oleh
arnawaiputu60
Lainnya Dari Ndank Bapet Sumarna
Karusel SebelumnyaKarusel Berikutnya
hospitalisasi
Diunggah oleh
Yaner Yeverson
PERANGKAT DIAGNOSA
Diunggah oleh
Ndank Bapet Sumarna
wayang golek.doc
Diunggah oleh
Ndank Bapet Sumarna
Laporan Pendahuluan Hil
Diunggah oleh
Ndank Bapet Sumarna
anatomi (2)
Diunggah oleh
Ndank Bapet Sumarna
Sejarah Triage
Diunggah oleh
Ndank Bapet Sumarna
akreditasi rumah sakit
Diunggah oleh
zr_dae
Menu Footer
Kembali Ke Atas
Tentang
Tentang Scribd
Tekan
Blog kami
Bergabunglah dengan tim kami!
Hubungi Kami
Bergabunglah hari ini
Undang Teman
Hadiah
Scribd untuk Perusahaan
Dukungan
Bantuan/Tanya Jawab
Aksesibilitas
Bantuan pembelian
AdChoices
Penerbit
Legal
Ketentuan
Privasi
Hak Cipta
Media Sosial
Hak cipta © 2021 Scribd Inc.
Telusuri Buku
Direktori Situs
Bahasa Situs:
Bahasa IndonesiaChange LanguageUbah Bahasa
Bahasa IndonesiaChange LanguageUbah Bahasa
Judul terkait
Karusel SebelumnyaKarusel Berikutnya
Luts
Anestesi Neurolep
Anestesi Untuk Kraniotomi Fossa Posterior
Referat Natrium
3. Hiperkapnea
Konsep Dasar Ventilator
Heelp Syndrome
GANGGUAN TIROID
Isi petidin
karbondioksida
92591860 Autoregulasi Dan Pengaruh Pco2 Terhadap Aliran Darah Otak (1)
Vaskuler-Modul 2-Kanulasi Arteri Perifer
Klik untuk memperluas Judul Terkait
Navigasi cepat
Beranda
Buku
Buku audio
Dokumen
, aktif
Ciutkan bagian
Beri Nilai
Bermanfaat0%0% menganggap dokumen ini bermanfaat, Tandai dokumen ini sebagai bermanfaat
Tidak bermanfaat0%0% menganggap dokumen ini tidak bermanfaat, Tandai dokumen ini sebagai tidak bermanfaat

label: sv

label: fi

label: de


content:
Yairus adalah seorang kepala rumah ibadat di Galilea, menurut catatan Injil Markus dan Injil Lukas.[1] Ia disebutkan namanya dalam kaitan dengan mukjizat Yesus Kristus membangkitkan kembali anak perempuannya yang mati.[2] Ini merupakan salah satu 3 mukjizat membangkitkan orang mati oleh Yesus Kristus yang dicatat dalam kitab-kitab Injil di Perjanjian Baru Alkitab Kristen. Injil Matius mencatat peristiwa pembangkitan kematian ini tetapi tidak menyebutkan nama Yairus, diduga karena berbeda dengan Injil-injil lain, Injil Matius ini ditulis pertama-tama untuk orang-orang Yahudi dan Matius tidak ingin keluarga Yairus ini mendapatkan sorotan yang kurang baik.
Daftar isi
1 Catatan Alkitab
2 Interpretasi
3 Lihat pula
4 Referensi
Catatan Alkitab[sunting | sunting sumber]
Peristiwa ini dituliskan oleh ketiga Injil segera setelah mukjizat pengusiran roh jahat di Gerasa (atau Gadara). Ketika Yesus turun dari kapal yang membawanya dari pantai timur danau Galilea, kembali ke pantai barat danau itu, orang banyak berbondong-bondong datang lalu mengerumuni Dia. Sedang Ia berada di tepi danau berbicara kepada mereka, datanglah Yairus. Sambil tersungkur di depan kaki Yesus ia memohon kepada-Nya, supaya Yesus datang ke rumahnya. Yairus berkata: "Anakku perempuan sedang sakit, hampir mati, datanglah kiranya dan letakkanlah tangan-Mu atasnya, supaya ia selamat dan tetap hidup." (Injil Matius mencatat: "Anakku perempuan baru saja meninggal, tetapi datanglah dan letakkanlah tangan-Mu atasnya, maka ia akan hidup.") Anaknya perempuan yang satu-satunya itu berumur kira-kira 12 tahun. Lalu Yesuspun bangunlah dan mengikuti orang itu bersama-sama dengan murid-murid-Nya dan orang banyak berbondong-bondong mengikuti serta berdesak-desakan di dekat-Nya.
Menarik sekali bahwa dalam ketiga Injil, diceritakan bahwa dalam perjalanan itu, di antara orang-orang yang mengerumuni Yesus, ada seorang perempuan yang sudah 12 tahun lamanya menderita pendarahan. Ia telah berulang-ulang diobati oleh berbagai tabib, sehingga telah dihabiskannya semua yang ada padanya, tetapi sama sekali tidak ada faedahnya malah sebaliknya keadaannya makin memburuk. Dia sudah mendengar berita-berita tentang Yesus, maka di tengah-tengah orang banyak itu ia maju mendekati Yesus dari belakang dan menjamah jumbai jubah-Nya. Karena katanya dalam hatinya: "Asal kujamah saja jubah-Nya, aku akan sembuh." Seketika itu juga berhentilah pendarahannya dan ia merasa, bahwa badannya sudah sembuh dari penyakitnya. Pada ketika itu juga Yesus mengetahui, bahwa ada tenaga yang keluar dari diri-Nya, lalu Ia berpaling di tengah orang banyak dan bertanya: "Siapa yang menjamah jubah-Ku?" Dan karena tidak ada yang mengakuinya, berkatalah Petrus: "Guru, orang banyak mengerumuni dan mendesak Engkau." (Catatan Injil Markus: Murid-murid-Nya menjawab: "Engkau melihat bagaimana orang-orang ini berdesak-desakan dekat-Mu, dan Engkau bertanya: Siapa yang menjamah Aku?") Tetapi Yesus berkata: "Ada seorang yang menjamah Aku, sebab Aku merasa ada kuasa keluar dari diri-Ku." Lalu Ia memandang sekeliling-Nya untuk melihat siapa yang telah melakukan hal itu. Perempuan itu, yang menjadi takut dan gemetar ketika mengetahui apa yang telah terjadi atas dirinya, tampil dan tersungkur di depan Yesus dan dengan tulus memberitahukan segala sesuatu kepada-Nya. Perempuan itu menceriterakan kepada orang banyak apa sebabnya ia menjamah Dia dan bahwa ia seketika itu juga menjadi sembuh. Maka Yesus memandang kepada perempuan itu serta berkata: "Teguhkanlah hatimu, hai anak-Ku, imanmu telah menyelamatkan engkau, pergilah dengan selamat dan sembuhlah dari penyakitmu!"
Peristiwa ini mempunyai sejumlah arti penting, tetapi 2 hal yang berhubungan langsung dengan pembangkitan anak perempuan Yairus adalah:
Secara hukum Yahudi, Yesus menjadi najis (paling sedikit selama sehari, yaitu sampai matahari terbenam), dan harus membersihkan diri sebelum dapat menyentuh orang lain, kalau Ia disentuh oleh seorang yang mengalami pendarahan (seorang yang dianggap najis). Namun, karena perempuan itu mengakui bahwa ia tidak lagi mengalami pendarahan, segera saat menyentuh jubah Yesus, maka ia tidak lagi najis, dan Yesus pun tidak menjadi najis.
Dengan adanya penundaan ini, maka anak perempuan Yairus yang tadinya hampir mati, tidak tertolong lagi, dan benar-benar mati.
Ketika Yesus masih berbicara dengan perempuan yang baru sembuh dari pendarahan itu, datanglah orang dari keluarga kepala rumah ibadat itu dan berkata: "Anakmu sudah mati, apa perlunya lagi engkau menyusah-nyusahkan Guru?" Tetapi Yesus mendengarnya dan tidak menghiraukan perkataan mereka, Ia berkata kepada Yairus: "Jangan takut, percaya saja, dan anakmu akan selamat." Lalu Yesus tidak memperbolehkan seorangpun ikut serta, kecuali Petrus, Yakobus dan Yohanes, saudara Yakobus. Ketika Yesus tiba di rumah kepala rumah ibadat itu Ia melihat peniup-peniup seruling dan orang banyak ribut, menangis dan meratap dengan suara nyaring. Sesudah Ia masuk Ia berkata kepada orang-orang itu: "Mengapa kamu ribut dan menangis? Pergilah, karena anak ini tidak mati, tetapi tidur." Tetapi mereka menertawakan Dia. Maka diusir-Nya semua orang itu, lalu dibawa-Nya ayah dan ibu anak itu dan mereka yang bersama-sama (3 orang murid-Nya itu) dengan Dia masuk ke kamar anak itu. Lalu dipegang-Nya tangan anak itu, kata-Nya: "Talita kum," (bahasa Aramaik dalam Injil Markus dialih-aksara ke bahasa Yunani: ταλιθα κουμ) yang berarti: "Hai anak, Aku berkata kepadamu, bangunlah!" Maka kembalilah roh anak itu dan seketika itu juga ia bangkit berdiri dan berjalan, sebab umurnya sudah 12 tahun. Lalu Yesus menyuruh mereka memberi anak itu makan. Dan takjublah orang tua anak itu dan semua yang hadir, tetapi Yesus dengan sangat berpesan kepada mereka dan melarang mereka memberitahukan kepada siapapun juga apa yang terjadi itu. Namun, tersiarlah kabar tentang hal itu ke seluruh daerah itu.
Interpretasi[sunting | sunting sumber]
John Donahue dan Daniel Harrington mengatakan peristiwa ini menunjukkan bahwa "iman percaya, khususnya yang dimiliki oleh perempuan yang mengalami pendarahan itu, dapat muncul dalam keadaan yang tampaknya tanpa harapan".[3] Kombinasi cerita ini merupakan contoh "intercalation", yaitu satu insiden dimasukkan ke dalam insiden lain, dan membandingkan seorang perempuan tua yang sakit selama 12 tahun, dengan seorang anak perempuan yang berusia 12 tahun.[4] Michael Keene mengatakan ada hubungan antara Yairus dengan perempuan yang mengalami pendarahan itu: "Penghubung antara keduanya adalah iman karena baik Yairus maupun perempuan yang mengalami pendarahan itu menunjukkan iman percaya yang besar terhadap Yesus."[5] Walvoord dan Zuck mengatakan: "Apa yang tampaknya merupakan penundaan berakibat fatal (untuk anak perempuan Yairus) sewaktu menyembuhkan perempuan yang mengalami pendarahan itu sebenarnya menjamin kebangkitan anak perempuan Yairus dari kematian. Hal itu diatur secara ilahi untuk menguji dan menguatkan iman Yairus."[6] Lange juga menulis: "Penundaan ini bersifat menguji dan sekaligus menguatkan iman Yairus."[7]
Lihat pula[sunting | sunting sumber]
Mujizat Yesus
Bagian Alkitab yang berkaitan: Matius 9, Markus 5, Lukas 8
Yesus membangkitkan anak perempuan Yairus
Kehidupan Yesus
Mujizat
Didahului oleh:
Yesus menyembuhkan seorang perempuan yang sakit pendarahan Injil Matius
pasal 9 Diteruskan oleh:
Yesus menyembuhkan mata dua orang buta
Injil Markus
pasal 5 Diteruskan oleh:
Yesus ditolak di Nazaret
Injil Lukas
pasal 8 Diteruskan oleh:
Yesus mengutus kedua belas murid
Referensi[sunting | sunting sumber]
^ Markus 5:22; Lukas 8:41
^ Markus 5:21–43; Matius 9:18–26; Lukas 8:40-56
^ John R. Donahue, Daniel J. Harrington 2005 The Gospel of Mark ISBN 0-8146-5965-9 page 182
^ Intercalations in the synoptic tradition
^ Michael Keene, 2002 St Mark's Gospel and the Christian faith ISBN 0-7487-6775-4 page 72
^ John F. Walvoord, Roy B. Zuck, 1983 The Bible Knowledge Commentary ISBN 0-88207-812-7 page 124
^ Johann Peter Lange, 1960 A commentary on the Holy Scriptures Zondervan Press ASIN: B00133NOEM page 174
Diperoleh dari "https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Yesus_membangkitkan_anak_perempuan_Yairus&oldid=15180238"
Kategori:
Tokoh Perjanjian Baru
Kategori tersembunyi:
Halaman yang menggunakan pranala magis ISBN
Menu navigasi
Perkakas pribadi
Belum masuk log
Pembicaraan
Kontribusi
Buat akun baru
Masuk log
Ruang nama
Halaman
Pembicaraan
Varian
Tampilan
Baca
Sunting
Sunting sumber
Versi terdahulu
Lainnya
Pencarian
Navigasi
Halaman Utama
Perubahan terbaru
Artikel pilihan
Peristiwa terkini
Halaman baru
Halaman sembarang
Komunitas
Warung Kopi
Portal komunitas
Bantuan
Wikipedia
Tentang Wikipedia
Pancapilar
Kebijakan
Menyumbang
Hubungi kami
Bak pasir
Bagikan
Perkakas
Pranala balik
Perubahan terkait
Halaman istimewa
Pranala permanen
Informasi halaman
Kutip halaman ini
Butir di Wikidata
Cetak/ekspor
Buat buku
Unduh versi PDF
Versi cetak
Dalam proyek lain
Wikimedia Commons
Bahasa lain
العربية
Беларуская
Català
English
Français
עברית
Italiano
Português
Română
Kiswahili
اردو
粵語
Sunting interwiki
Halaman ini terakhir diubah pada 9 Juni 2019, pukul 12.45.
Teks tersedia di bawah Lisensi Atribusi-BerbagiSerupa Creative Commons; ketentuan tambahan mungkin berlaku. Lihat Ketentuan Penggunaan untuk lebih jelasnya.

warc-type: conversion

content-type: text/plain

warc-identified-content-language: ind,eng

label: id

annotation: short_sentences header footer

label: ms

label: ca

label: en

label: pt

label: ro

label: zh


content:
April 29, 2020 indosupp0 commentsUncategorizedagen judi slotagen situs judi slot terpercayaagen slot 88agen slot joker bonus depositagen slot joker deposit pulsaagen slot machinesagen slot terbarugolden goddess free slot gamemost popular online slot game
Bagi kalian yang belum mempunyai akun untuk bermain slot tentunya anda akan dengan mudah. Memang paling pas dan menjadi permainan primadona bagi sebagian besar orang Indonesia games. Apabila anda memenangkan permainan mesin judi slot online agen jackpot slot online judi slot. Kami merekomendasikan kedua provider lainnya dikarenakan provider ini sudah lama dikenal dengan mesin jackpot. Tetapi sebelumnya ada 2 yaitu Joker123 dan juga play1628 kedua nya memiliki permainan yang sangat di gemari. Karena faktor keberuntungan dan kecerdasan dalam bermain dan juga play1628 kedua nya memiliki odds yang rendah. Faktor keberuntungan juga memiliki dampak besar pada slot online bisa memberikan bonus senjata seperti tembak ikan. 1 pilih mesin dengan jackpot besar saat bermain slot game online terbaik saat ini. 333betting selaku agen terbaik Indonesia yakni jackpot yang besar sekali kepada member tercinta. Android bisa menang jika anda tidak boleh mengharapkan keberuntungan saja untuk memenangkan jackpot progressive. Jangan ragu untuk bertanya ataupun meminta bantuan dari teman anda sudah bisa bermain. Karena dari pemain tersebut untuk bertaruh di judi slot online di situs bola online.
Alternatif terbaik juga memberikan layanan deposit pulsa OVO Gopay dana dan SAKUKU juga.
Proses transaksi seperti dari awal dalam memilih game adalah salah satu special promo untuk kalian ketika bermain. Tapi menurut berita di internet umumnya kalian bisa menemukan fitur-fitur dan jenis permainan judi yang satu ini. Bentuk pelayanan yang bergabung bersama MAUSLOT kalian bisa bermain game mesin slot akan memberikan anda satu bonus. Bila volatiilitas rendah menengah ataupun atas beberapa bentuk mesin tersebut akan memuntahkan uang. Setidaknya minimal deposit murah 25 ribu rupiah bettor tersebut bisa menang jika anda ingin banyak tahu. Alternatif terbaik juga memberikan layanan deposit pulsa OVO Gopay dana dan SAKUKU juga. Semua sistem slot tak perlu memiliki rasa percaya diri yang lebih sering memberikan bonus spin tersebut. Royal188slotonline seperti yang kita mengisi saldo tersebut dengan cara menekan tombol yang telah tersedia. Sangat mudah bukan tersedia bermacam-macam cara paling mudah menang Kabarnya banyak yang bermain judi. Royal188slotonline seperti yang sudah bergabung seperti bermain di Pragmatic kenapa paling mudah dan cepat.
Di OKE555 agen judi bola adalah salah satu jenis permainan slot, sicbo, Pragmatic play. Beberapa video itu permainan judi slot game. Memainkan judi slot di android bisa dinikmati dengan satu akun saja anda kehilangan semuanya. Setelah dapatkan akun ID anda untuk daftar judi SBOBET semua orang mendapatkan keuntungan. Dewa303 sendiri juga keuntungan terbesar. Satu ID permainan Ibet44 juga menyediakan ratusan permainan slot online memang sudah banyak sekali. Melalui tahapan yang sudah tidak asing mendengar jenis permainan slot online beserta jenis mesin dan internet. Karena permainan slot game maka masukkan user ID beserta Password dan Setelah itu para bettor slot online. Apa bila terjadi kesalahan dalam website permainan. Sebelumnya permainan ini akan lebih bagus anda bermain dengan semua nilai taruhan yang dapat kamu hubungi. 5 Selain itu anda juga dapat memainkan casino sportsbook poker tembak ikan dan lainnya. Hal itu artinya mereka inginkan dan tidak perlu kuatir akan pembayaran yang berbeda.
Bentuk Aplikasi yang Mudah di Gunakan
Mix Parlay
Khusus IP Indonesia
Minimal melakukan deposit 100.000 Rupiah untuk dapat mengikuti Promo New Member
BONUS NEW MEMBER 1 juta
OCBC NISP
Double Chance
Aplikasi dengan Sistem Permainan Termurah
Promo hanya berlaku khusus member baru Live22 sangat mudah anda hanya perlu melakukan pendaftaran. Cara mudah berpeluang untuk memanfaatkan hal ini bisa menjadi sebuah hal yang mudah dibanding dengan game. Anda mampu login Joker123 seperti bettor berpengalaman mengatakan jika pemasangan koin yang lebih mudah dan cepat kok. Dimana tiap berbisnis kamu memerlukan beberapa tips agar bisa menang dengan cepat dan gratis. Entah mau juga untuk bisa dan sendiri merasakan sensasi bermain judi slot Berikut ini. Dengan dana sebesar itu anda bisa tahu di mesin game judi slot online Live22. Jadi jusi slot casino anda dapat mencari situs slot game online bisa kembali. Tingkat kemenangan Namun anda tidak perlu untuk anda ketahui bahwa untuk bisa semangat dalam bermain di situs. Hahaslot adalah bandar slot machine online yang terbaik di dunia judi online di situs. Slotgamehoki daftar agen judi yang pas dan terpercaya no 1 memang judi slot online. Oleh kalangan bettor judi slot memang tidak hanya itu kita dapat bermain judi online.
← Agen Judi Slot Mesin – Inasports88 Judi Slot Online Android →
Pos-pos Terbaru
Agen Slot Game
Berjudi Slot Machine Dengan Menang Mengincar Jackpot
Agen Slot Joker Teraman Dengan Promo Bonus Terbesar
Situs Judi Mesin Slot Online & Tembak Ikan Play1628
Situs Judi Slot Online Game Joker123
Mengenal Situs Judi Slot Online Freebet Tanpa Deposit
Situs Judi Slot Freebet Winrate Tertinggi Di Http://164.68.109.43/
Agen Judi Classic Slot Dan Table Games Pragmatic Play
Peraturan Dasar Judi Slot Online
Game Archives – Game Slot Gratis
Slot Online
Taruhan atau Poker di http://54.36.15.68 adalah bentuk lain dari perjudian online yang bisa membuat Anda ketagihan dan Anda harus tahu cara bertaruh dan bermain di kasino online.

warc-identified-content-language: ind


content: Casino Online adalah permainan yang sudah dikeluarkan semenjak tahun 2009 serta jadi permainan yang benar-benar dicari oleh beberapa penggemar judi online dimana saja ada, ditambah lagi sekarang ini beberapa penggemar judi online bisa terhubung semua situs judi online lewat handphone. Pasti benar-benar memudahkan beberapa penggemar judi kasino online dalam mainkan semua permainan yang ada. Semua… Read More »


content:
Ternyata Romeo dan Juliet Menjadi Inspirasi Film Berikut – Siapa yang tidak tahu dengan Romeo and Juliet? Karya sastra terbaik dari William Shakespeare ini sangat mendunia dan tidak sedikit yang mengaguminya. Bahkan banyak sineas yang membuat film dari kisah Romeo and Juliet ini.
Kisah cinta romantis namun juga tragis ini memberikan inspirasi pada para sineas Hollywood untuk me-remake cerita Romeo and Juliet dengan caranya sendiri.
Ada yang mengadaptasi secara langsung kisahnya, ada pula yang menjadikannya sebagai inspirasi untuk membuat jalan cerita lain. Penasaran apa saja filmnya? Yuk, simak berikut ini.
Romeo and Juliet
Film yang digarap oleh Bax Luhrmann ini dirilis pada tahun 1996 dengan pemain kawakan seperti Leonardo DiCaprio dan Claire Danes. Film ini menggambarkan kisah cinta Romeo dan Juliet dengan setting yang modern.
Ternyata Romeo dan Juliet Menjadi Inspirasi Film Berikut
Bahkan sampai ada pesta narkoba dan waria untuk memperkuat kesan kontemporer. Untuk dialog, masih merujuk pada teks aslinya, meskipun plotnya ada yang diubah
Titanic
Film legendaris karya James Cameron ini diperankan dengan baik oleh Leonardo DiCaprio sebagai Jack dan Kate Winslet sebagai Rose. Jack adalah seniman miskin, sementara Rose adalah anak orang kaya.
Mereka bertemu di kapal Titanic dan saling jatuh cinta meski banyak rintangan. Hingga akhirnya Titanic harus tenggelam namun cinta keduanya tetap abadi. Film ini mengadaptasi pesan Romeo and Juliet dengan baik, yaitu tentang cinta yang butuh pengorbanan.
Gnomeo and Juliet
Film animasi yang disutradarai oleh Kelly Asbury ini dirilis tahun 2011 lalu. Ceritanya tentang dua patung gnome dari kebun yang berbeda. Patung gnome ini saling bermusuhan, bahkan terjadi perang kebun.
(internet)
Lalu pada akhirnya sama dengan kisah Romeo and Juliet aslinya, yaitu mereka saling mencintai. James McAvoy didapuk menjadi pengisi suara Gnomeo, sedangkan Juliet oleh Emily Blunt.
Untuk menikmati film tersebut Anda dapat menontonnya pada TV LED terbaik seperti yang ditawarkan oleh Panasonic. Tenang saja, kini harga TV LED murah milik Panasonic cukup terjangkau dengan kualitas yang mengagumkan.
Pembaca Klik Soreang di mana saja Anda berada dan tengah membaca artikel Ternyata Romeo dan Juliet Menjadi Inspirasi Film Berikut — Anda dapat melihat harga TV LED murah di sini. [w2/01/18-ibm]


content: Cempaka (Christine Hakim) yang merupakan guru dari Perguruan Tongkat Emas hendak mewariskan senjata pusakanya kepada salah satu muridnya. Dari empat muridnya, yakni Biru (Reza Rahadian), Gerhana (Tara Basro), Dara (Eva Celia), dan bocah botak (Aria Kusumah). Tak disangka tongkat itu jatuh ke tangan Dara yang tergolong muda. Pilihan tersebut membuat murid Cempaka yang lain cemburu dan berniat merebut tongkat tersebut. Tak ada jalan bagi Dara selain mempertahankannya habis-habisan dengan segala teknik bela diri yang ia miliki.


content: Hasil diatas adalah hasil pencarian dari anda "Gak Papa Jelek Yang Penting Sombong" MP3 dan menurut kami yang paling cocok adalah Gak Papa Jelek Yang Penting Sombong. jika ini kurang cocok silahkan pilih hasil yang ada dibawah ini. Usahakan kalian download sebagai review saja, belilah CD original atau kalian beli secara online seperti di iTunes untuk mendukung semua artis agar terus berkarya. Jika kalian mau follow akun resmi mereka silahkan cek di link profile bagian atas.

warc-identified-content-language: eng,ind


content:
Tapi, tak usah khawatir. Robot trading forex berperforma baik akan mampu bangkit dari drawdown sementara, lalu meraih profit konsisten untuk mendekati lebih bagus wd di bank atau skril Olym Trade standar ideal yang Anda harapkan. Dimana satu putaran jarum besar sama dengan satu angka jam kecil. Pada piringan terdapat skala yang dilengkapi dengan tanda batas atas dan batas bawah. Piringan skala dapat diputar untuk kalibrasi posisi nol.
Pending order pada trading forex dipergunakan untuk tujuan memperoleh harga yang lebih ideal serta mengurangi tingkat floating yang terjadi. Dengan demikian maka seorang trader tidak akan terjebak pada tekanan psikologi akibat kesalahan dalam menentukan harga pembuka yang berdampak pada floating harga yang tidak menentu. Video Gallery "Kalkulator Bunga Deposito Seputar Forex" (572 movies):. Banyak investor yang ingin berinvestasi di saham, namun ada beberapa hal yang perlu diketahui oleh investor pemula mengenai memulai investasi saham.
Zambalesnow – Banyak sekali pemain yang berkata bahwa togel merupakan salah satu jenis permainan yang sulit untuk dipahami dan tingkat kemenangan rendah. Ya, hal tersebut memang benar namun perlu diingatkan bahwa permainan yang satu ini juga bisa dimenangkan kok, yaitu oleh seorang pemain yang ingin benar-benar menang dalam permainan tersebut. Permainan togel online bukan sebuah permainan yang asal-asalan, permainan ini akan lebih bagus wd di bank atau skril Olym Trade anda kuasai jika memang anda mengetahui bagaimana cara bermainnya dan apa aturan dari permainan tersebut. Hal yang mendasar penyebab kerugian trading forex salah satunya adalah psikologi trader itu sendiri. Emosi yang kurang stabil, analisa yang kurang fokus adalah beberapa penyebab trader forex gagal.
Namun, “profit tambahan” ini bisa memberikan pengaruh negatif pada psikologi Anda dalam trading forex.
Diantaranya yaitu pasangan mata uang utama atau Mayor Pair Currency, pasangan mata uang cross atau Cross Currency lebih bagus wd di bank atau skril Olym Trade Pair dan mata uang exotik atau Exotic Currency Pair. Meski begitu mata uang utama atau Mayor Pair Currency adalah pasangan mata uang yang paling sering digunakan. Hal ini karen,a mata uang tersebut memiliki spread terendah dan likuiditas tertinggi. Teknik Scalper King - teknik scalping forex pdf Forex Strategies - Forex Resources - Forex Nov 2017. Top Forex brokers. Untuk mengetatkan keamanan, ada baiknya menerapkan verifikasi dua tingkat jika penyedia Wallet Anda memiliki fitur ini. Dan, simpanlah catatan ID dan password di tempat berbeda, atau malah jangan simpan catatan tertulis sama sekali.
Empat tahun kemudian, Assia menambahkan perdagangan bitcoin ke eToro, yang berbasis di Cyprus. Smith, yang mengalokasikan sekitar setengah portofolionya ke saham dan sisanya menjadi kriptocurrencies, menghasilkan lebih banyak uang dengan setiap investor yang dia tarik ke situs tersebut. Bagi banyak pro keuangan, kripto kardiak terlihat terlalu singkat untuk menjadi kelas aset sesungguhnya. Taruhannya adalah bahwa sekali calon emiten, nilai scrip perusahaannya akan melambung tinggi. CoinMarketCap, perusahaan yang melacak token digital. Rusia dan Jepang juga mengincar peraturan baru. Mari kita mulai dengan dasar. Laut menghitung stratejileri unravelled forexracer sistem profesional untuk menyaring aplikasi trading yang cari bisnis. Jumlah yang diperlukan untuk membuka posisi masuk Adalah perdagangan forex online yang diizinkan di islam untuk short sell Nifty options, berapa margin kapan pasar forex buka setelah natal dibutuhkan untuk short sell Opsi Nifty Option Nifty adalah kontrak opsi liquid paling banyak yang diperdagangkan di NSE, memiliki omset rata-rata harian sekitar 16 miliar Rs. 6. Tempat Rame, Kita tentukan ketemuan nya di lokasi yang rame laksana di warung makan, depan toko, atau di pasar, Karna di lokasi yang rame orang bakal enggan melaksanakan kejahatan untuk kita.
Misi dan tugas dari FOMC adalah untuk mengevaluasi kondisi ekonomi dan keuangan negara dan menentukan kebijakan moneter yang tepat melalui operasi pasar terbuka. Salah satu tujuan utama Fed adalah untuk mengontrol Inflasi negara dengan menetapkan target inflasi. Komite ini bertujuan untuk memenuhi target ini dengan membentuk target Federal funds rate juga tingkat suku bunga yang dikenakan sebagai biaya bank ketika melakukan pinjaman overnight satu sama lain. Penjualan surat berharga pemerintah kepada bank-bank mengurangi jumlah dana yang dapat mereka pinjamkan, yang secara lebih bagus wd di bank atau skril Olym Trade efektif hal ini meningkatkan suku bunga. Di sisi lain, membeli surat berharga pemerintah dari bank meningkatkan dana yang tersedia, dengan demikian, menurunkan tingkat suku bunga.
Bagaimana cara mengubah profil di Binomo?: trading for pc OlympTrade
Akan ada pertanyaan komprehensif yang bersifat mendasar tapi tidak terkait langsung dengan skripsi.
Agen Judi Bola Judi Casino Slot Mesin Texas Hold'em Poker Menyebar strategi opsi taruhan, lindencourt mx sistem perdagangan Game bandarqq online merupakan salah satu permainan yang sering kali dimainkan oleh orang pada waktu tertentu. Atur posisi Anda — Memposisikan lebih bagus wd di bank atau skril Olym Trade diri sendiri adalah salah satu faktor utama yang memengaruhi permainan. Ketika harga telah menyilang MA5 dari atas (harga berpindah ke bawah MA5) terjadi Pola Candle 123 atau Pola Zigzag. Ini adalah bentuk konfirmasi bahwa harga akan tetap berada di bawah MA 5 untuk beberapa menit ke depan. Perpindahan harga dari candle 3 ke candle 4 adalah saat yang tepat untuk pasang posisi. Biner quanto pilihan kutipan pada ratusan aset dasar berapa banyak uang yang dilakukan pialang saham di jalanan membuat broker terbaik uk vb net. Sistem review opsi biner broker memasarkan ulasan broker untuk pasar opsi biner.
Dalam kondisi pasar yang seperti ini sebagian keuntungan yang sudah Anda kumpulkan terpaksa hilang akibat kerugian yang terjadi selama pasar yang bergerak sideways. Hal seperti ini biasanya terjadi dikarenakan strategi trading yang Anda terapkan di pasar sideways tidak cocok dan hanya cocok dalam kondisi pasar yang trending. broker Forex Indonesia. Untuk pembentukannya, double bottom lokal akan muncul, di mana bagian bawah kedua akan lebih tinggi dari yang pertama (titik 4 di atas titik 2).
Salah satu dilema terbesar yang dihadap trader adalah menentukan berapa periode yang digunakan untuk EMA. Gambar 2 Sedangkan untuk gambar 2, menunjukan harga 1.26552 / 1.26569. Anda mungkin sedikit bingung, pada gambar 1 harga hanya menggunakan 4 desimal sedangkan gambar 2 menggunakan 5 desimal. Sebenarnya sama saja, gambar yang pertama kami menggunakan contoh akun dengan 4 digit desimal dan fix spread. Sedangkan yang kedua menggunakan akun 5 digit desimal dan ECN spread. Artinya ECN spread bisa berubah-ubah sesuai kondisi pasar, sedangkan Fix spread tidak peduli pasar sedang ramai atau tidak spread tidak akan melebar atau mengecil. Ke Tujuh - "Jika ada peluang bisnis baru datang menghampiri,manfaatkan dana tabungan kita untuk menghasilkan uang tambahan.Ini berarti,selama merintis Usaha dagangnya,Pak Irfan selalu memanfaatkan dana tabungannya untuk di putar pada peluang bisnis lebih bagus wd di bank atau skril Olym Trade yg datang menghampiri.
Penghargaan tahunan yang diberikan BEI merupakan apresiasi kepada perusahaan tercatat di bursa (emiten saham), anggota bursa atau perusahaan sekuritas, perusahaan sekuritas penjamin emisi efek (underwriter), dan manajer investasi. broker Forex Indonesia. Mungkin sejumlah orang biasa alat seo Anda. Jika pada tanggal eksekusi opsi harga saham PT Cleopatra naik, misalnya menjadi Rp Daripada berbicara dengan berbagai broker lain dan belajar pada masalah-masalah mereka.
Selain rasa cemas lebih bagus wd di bank atau skril Olym Trade berlebihan, orang yang menderita gangguan kecemasan umum dapat merasakan gejala lain, seperti. Revisión profesional de forex trading masterclass. Terarah bagi Black Desert Player Trading semua pemula (newbie) dalam mempelajari mekanisme trading. Dilihat dari contoh gambar di atas, garis SMA 10 (merah) memotong garis SMA 20 (biru) yang pergerakannya lebih lambat. Jika mengikuti sinyal ini, Anda bisa membukukan ratusan pip dalam waktu yang singkat! Keren kan?!


content:
Di beritahukan kepada seluruh Mahasiswa Baru UIN Sunan Gunung Djati yang telah LULUS melalui jalur SNMPTN maupun SPAN-PTKIN bahwa informasi yang beredar sampai saat ini yang berisi ” Bahwa Seluruh Mahasiswa Baru diwajibkan hadir pada Tanggal 22 Mei 2019 ” adalah INFORMASI YANG TIDAK BENAR..
untuk mengunduh/ download biodata akan dilaksanakan pada tanggal 28 mei 2019, dengan login kembali ke pmb-daftar.uinsgd.ac.id memakai username (email) dan password awal…
Setiap informasi terbaru berkenaan dengan PMB UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG akan di update di website ini….


content:
Mengatur Stop dengan ATR Setelah trader tahu bagaimana cara membaca Olymp Trade review 2020 ATR, maka tugas trader berikutnya adalah menggunakan indikator tersebut dalam grafik. Seperti yang dapat kita lihat pada grafik 4-jam diatas, ATR terbaca pada 28,5 pips pada pergerakan AUDUSD. Sesaat setelah trader menempatkan posisinya pada trading AUDUSD, mereka dapat langsung menempatkan stop pada kisaran 28,5 pips tersebut. Segmentasi pasar adalah sebuah riset yang dilakukan untuk menentukan bagaimana bisnis Anda membagi pelanggan atau konsumen menjadi kelompok-kelompok kecil berdasarkan berbagai karakteristik seperti usia, pendapatan, dan perilaku. Segmen ini nantinya dapat digunakan untuk mengoptimalkan produk dan strategi pemasaran yang tepat ke setiap pelanggan yang berbeda.
Mari kita lihat mengapa trading emas online ini jauh lebih menguntungkan. Bila modal sedikti, anda bisa pilih akun yang memfasilitasi investor bermodal cekak. Pusat Mengundi anggota ATM dan pasangan adalah ditetapkan mengikut alamat tempat bertugas anggota ATM tersebut.
Total Tayangan Halaman Arsip Blog Entri Populer Ikuti Via Email Berlangganan IP anda. Pada mata uang digital sebelum era Olymp Trade review 2020 Bitcoin, mereka tidak dikategorikan sebagai Altcoin. Istilah Altcoin, muncul, karena memang banyak Altcoin berkonsep mirip dengan Bitcoin. Bahkan banyak juga yang langsung membangun Altcoin baru dengan cara forking kode Bitcoin. Jadi berangkat dari awal era Bitcoin mulai muncul, keberadaan Altcoin ini banyak dikategorikan untuk cryptocurrency yang diluncurkan setelah Bitcoin.
Gambar di bawah ini adalah merupakan gambaran dari volume trading forex berdasarkan pasangan mata uang.
Ketika keadaan infrastruktur di sebuah negeri lemah, itu berarti bahwa perekonomian negara itu berjalan dengan cara yang sangat tidak efisien. Biaya logistik yang sangat tinggi, berujung pada perusahaan dan bisnis yang kekurangan daya saing (karena biaya bisnis yang tinggi). belum lagi adengan munculnya ketidakadilan sosial, misalnya, sulit bagi sebagian penduduk untuk berkunjung ke fasilitas kesehatan, atau susahnya anak-anak pergi ke sekolah karena perjalanannya terlalu susah atau mahal. Dalam penerapannya, strategi momentum Darvas Box cenderung lebih efektif digunakan pada Olymp Trade review 2020 pasar yang sedang Bullish dan gaya trading jangka pendek. Jangka pendek di sini bukan berarti Day Trading, tetapi sependek yang kita bisa. Di dunia trading saham, terkadang ada saham-saham yang perlu di- hold hingga bertahun-tahun lamanya. Namun pada strategi trading Darvas Box, saham-saham ini bisa ditradingkan dalam waktu di bawah 1 tahun. Platform perdagangan FX Chartsading: Perusahaan ini menawarkan produk-produknya untuk membangun kesuksesan bisnis di pasar keuangan. Pada waktu yang sama, representatif sedang mencoba membuat harga moderat.
Situs BAPPEBTI: bappebti.go.id/pialang_berjangka Situs BBJ: jfx.co.id/member/category/broker Situs ICDX: icdx.co.id/menu-indonesia-commodity-and-derivatives-exchange/membership/member-of-icdx Situs PT KBI: ptkbi.com/anggota-mitra/perdagangan-berjangka-komoditi Situs PT ICH: ich.co.id/daftar-anggota-indonesia-clearing-house. Ayam aduan yang bagus dapat dinilai atau diketahui dari banyak cara, bisa dari kaki, jambul, dan yang lainnya, salah satunya adalah dengan melihat matanya. banyak penyabung ayam yang mempercayai bahwa ada ciri khusus ayam yang bagus untuk dijadikan petarung dari matanya. Agen Sabung Ayam. Mereka justru menjadikan kegagalan di masa lalu sebagai bahan pelajaran paling berharga untuk meraih keberhasilan saat ini.
Jika Olymp Trade review 2020 kamu tertarik mempelajari trading reversal dengan sinyal pola candle, ada pola-pola 3 candlestick yang dianggap lebih akurat daripada Hammer, Hanging Man, Inverted Hammer, dan Shooting Star. Apa sajakah itu? Simak dalam Pola 3 Candle Terbaik Penanda Reversal.
Pilihan karir hukum perdagangan internasional sistem tindakan harga forex apa itu bisnis online perbedaan antara opsi ekuitas dan opsi indeks saham dasar-dasar forex untuk pemula perantara forex yang sah di afrika selatan.
Asal tahu aja nih, harga apartemen di sana bisa mencapai 22.909 Dolar Singapura atau Rp 240 jutaan per meter persegi. Coba hitung seandainya kamu beli apartemen tipe studio dengan luas 30 meter persegi. Itu berarti kamu mengeluarkan uang Rp 7,2 miliar buat beli apartemen kecil. "Lead" dalam bahasa Indonesia artinya "memimpin"; demikian halnya dengan indikator ini. Indikator leading adalah indikator yang cenderung mendahului atau memimpin pergerakan harga, sehingga dalam penerapannya diharapkan dapat "memimpin" trader sebelum mengambil keputusan. Keunggulan indikator leading ini adalah dapat mengkonfirmasi pergerakan harga hanya dari 1 candle saja, sehingga akan sangat membantu dalam pengambilan keputusan entry dengan cepat. Namun sebenarnya, trading menggunakan indikator leading ini terkesan risky but tricky. Benar memang jika indikator leading dapat memberi sinyal entry lebih cepat, tetapi juga besar kemungkinan sinyal yang ditunjuknya adalah false signal. Dalam kondisi seperti ini, keterampilan dan jam terbang masing-masing trader menjadi salah satu kunci penting menghindari kesalahan sinyal. Selain itu, berbagai tips mengindari false signal juga bisa dijadikan referensi tambahan.
Data yang kurang lengkap akan memberikan hasil yang kurang akurat. Selagi masih sesuai dengan pribadi Anda, sistem dan indikator akan bisa diandalkan untuk saat ini dan masa mendatang. Money management yang baik merupakan salah satu sistem trading Penerapan money management yang baik juga menjadi faktor utama dalam sitem trading forex, trader cara membuat ea forex Olymp Trade review 2020 sendiri mempertanyakan kepada dirinya sendiri dan menerapkan aturan tersebut dalam aktivitas tradingnya, berapa presentasi kerugian yang ia siap tanggung, dan berapa presentasi keuntungan yang ingin ia peroleh setiap kali trading forex. Hak sebagaimana yang telah diatur di dalam pasal 52 ayat (1) undang-undang PT, bahwa pemegang saham dapat menyatakan suara/pendapat dalam RUPS, memperoleh keuntungan berupan dividen, dan memperoleh sisa aset/kekayaan hasil dari likuidasi perusahaan. Pedagang dengan akses langsung ke bank forex juga kurang terpapar dibandingkan dengan pedagang ritel yang berurusan dengan broker forex yang relatif kecil dan tidak diatur, yang bisa re-quote harga dan bahkan berdagang melawan pelanggannya sendiri.


content: Takut Yang Sangat Pada Corona Pertanyaan: Bagaimana mengatasi ketakutan anak yang sangat ketika mendengar penyakit Corona ? Jawab: Apa yang ...


content:
Rasulullah SAW pernah memberikan tiga buah nasehat kepada kedua sehabatnya Abu Dzar Jundub bin Junadah dan Abu Abdurrahman bin Jabal. Sekarang, banyal HRD yang mencari cara mendapatkan uang dari membuat aplikasi Android karyawan tidak bergantung kepada resume pada situs pencarian kerja, melainkan berburu dari profile online seseorang. Lebih lanjut, situasi inflasi dapat dikaitkan dengan penurunan output produksi, terutama jika inflasi disebabkan oleh kenaikan biaya produksi (cost push inflation).
Adanya kenaikan sector modal baik yang berasal dari laba maupun adanya pengeluaran modal saham atau tambahan investasi dari pemilik perusahaan maka modal kerja akan bertambah. Bisnis reksa dana adalah bisnis kepercayaan. Dalam membangun kepercayaan selain layanan yang prima dan penjelasan yang komprehensif, laporan akan bagaimana dana nasabah dikelola juga berperan penting. Laporan yang memuat informasi pengelolaan dana disebut Fund Fact Sheet (FFS). Sesuai dengan peraturan yang terdapat dalam prospektus, Manajer Investasi wajib menerbitkan FFS setiap bulan dan merupakan hak bagi. Jenis investasi ini sama halnya dengan sukuk dan deposito syariah, namun menawarkan instrumen keuangan jangka pendek dengan risiko yang paling rendah.
Sebelumnya pastikan kamu sudah cara mendapatkan uang dari membuat aplikasi Android menyimpan nomor WhatsApp PLN yakni 08122-123-123. Ya betul ma. Dengan adanya waralaba ini, papa berharap tahun depan bisa menambah penghasilan Rp 2 – 3 juta per bulan. Lumayan kan, kita sudah punya penghasilan pasif.
Menjadi seorang youtuber haruslah memperhatikan berbagai strategi terbaik supaya bisa memiliki jumlah subscriber dan juga views yang banyak. Penghasilan youtuber sebagian besar didapatkan dari iklan. Tentu iklan yang dimaksud sering kali diputar sebelum video dimulai. Mau tidak mau, maka si penonton video akan melihat iklan tersebut. Bukan hanya di awal, iklan juga bisa timbul di pertengahan video.
Blog Perencanaan Keuangan Dan Investasi Yang Wajib Anda Simak. Nah info ini selama ini hanya saya sebarkan dari mulut ke mulut (offline). Lalu saya berpikir " apa salahnya berbagi rejeki?" Sudah lama saya ingin memostingkan artikel ini tapi saya tunda baru sekarang sempat berbagi. Nah sekarang keputusan di tangan anda mau ikutan atau tidak, kalau ikut silakan buka akun anda tapi saya yakin anda tidak akan bisa menterjemahkannya walau bisa, anda tidak tau panduannya. Saya cara mendapatkan uang dari membuat aplikasi Android akan berikan semuanya kepada anda yang benar-benar berminat saja, panduan komplit akan saya kirim ke e-mail anda beserta peraturan yang ada dalam bahasa indonesia yang sudah teratur suku tata bahasanya. Ma'afkan saya karena saya terikat peraturan jadi saya merahasiakannya web sebenarnya, sekali lagi saya minta maaf. Anda lelah bekerja dengan pola jam 9 pagi – 5 sore setiap hari? Ingin bekerja dari rumah? Nah, sebagai paket tambahan pekerjaan Anda di rumah, bonus ini kami sertakan bagi Anda.
Perkembangan bisnis online di Indonesia semakin meningkat. Hal ini terlihat dari banyaknya orang yang memulai bisnis ini, mulai dari jual beli barang, jasa, hingga menjual content. Bisnis online tidak hanya memberikan kemudahan tapi juga memberikan peluang besar. Karena inilah, banyak pengusaha yang telah memiliki bisnis offline mulai mengembangkan bisnisnya melalui online. Hal ini tentu membuat persaingan menjadi semakin ketat, terutama bagi pengusaha pemula yang baru memulai bisnis melalui online. Lalu apa perbedaan bisnis online dan offline? Temukan jawabannya di bawah ini. Tujuan dari penjualan investasi SBR009 ini adalah untuk memperluas basis investor dalam negeri melalui penyediaan alternatif investasi dan mendukung terwujudnya keuangan inklusif.
Jika trafik blog tinggi, uang akan datang cara mendapatkan uang dari membuat aplikasi Android dengan mudah karena banyak cara untuk memonetisasinya tapi yang paling populer adalah memasang iklan karena kamu tidak punya produk untuk dijual.
Dua opsi lainnya bergantung pada langkah-langkah keamanan yang diambil pihak ketiga, yang membuatnya lebih rentan terhadap peretasan. Namun, ia jauh lebih nyaman untuk digunakan.
Uang tanda memiliki arti bahwa nominal uang yang tercantum lebih tinggi daripada nilai bahan pembuatan uang yang digunakan. Contoh saja jika pemerintah akan membuat uang senilai Rp 2000 maka harus membayar sejumlah Rp 1500 terlebih dahulu. Datang dan pergi seperti angin tak beraturan dan arah merasakan cinta dalam kehidupan kadang ku bahagia kadang ku bersedih.
Reksadana Syariah
Posting sebelumnya & berikutnya
Cara membuat bisnis tanpa modal
5 tips mengembangkan usaha kecil agar menjadi besar
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Bidang yang harus diisi ditandai *
Komentar
Nama *
Surel *
Situs web
Simpan nama, email, dan situs web saya di browser ini untuk lain kali Anda berkomentar.
Anda Mungkin Menyukainya
Cara dapat uang freelance
17 Februari
Kerja online hasilkan uang dengan internet
26 Oktober
8 peluang usaha 2020 yang menjanjikan
08 Februari
Kiriman Terbaru
Cepat kaya dan sukses
Aplikasi penghasil uang gratis
Mindset yang membuat orang susah kaya
10 ide bisnis modal kecil yang cocok untuk mahasiswa
Mendapatkan uang melalui youtube
Cara mudah melunasi utang ala mahasiswa
Bisnis online terbaik dan terpercaya
Cara sukses dapatkan uang secara online
10 faktor pendukung kesejahteraan freelancer
Apa itu kerja online
Categories
Dapat Uang HalalAnda Bisa SuksesDapat Uang Cepat OnlineBisnis Di RumahBisnis InvestasiCara Dapat Uang InstanBisnis UangBisnis Luar BiasaDapat Uang TambahanCara Dapat Uang CepatBisnis Sesuai HobiReksadana SyariahDapat Uang CepatDapat Uang InternetUsaha Online Tanpa ModalUang Dari AndroidBisnis CepatInvestasi SejatiCara Dapat Uang HalalUntuk Pemula Tanpa ModalPara Orang KayaCara Tutupi HutangPeluang BisnisBisnis Tips Peta Situs


content:
Seiring dengan perkembangan teknologi saat ini dan aneka layanan yang ditawarkan dunia maya, anda bisa memproduksi karya dalam aneka bentuk merchandise atau apparel (aksesoris busana) tanpa harus mengeluarkan dana. Jadi, dalam sekejap anda bisa membuat toko distro sendiri secara online. Terdapat beberapa game remi online yang bisa anda nikmati di Remi88 hanya dengan menggunakan 1 id yaitu Texas Holdem Poker, Domino Ceme, Ceme Keliling, Capsa Susun, Domino kiu kiu, Super10, dan Omaha Poker. Melakukan 5 cara mendapatkan uang dari youtube yang bisa anda coba dan menangani promosi jabatan, mutasi & demosi serta PHK.
Apakah temuan berdasarkan penelitian konten Twitter itu menunjukkan sifat asli masing-masing individu, kata Kern, bukan fokus dari tes. Gunakanlah aplikasi yang bernama BukuWarung. Aplikasi ini memberikan kemudahan kepada pemilik usaha. Terutama usaha mikro dan kecil. Keempat, lebih ramah lingkungan. Makin banyaknya orang yang sadar akan kerusakan lingkungan membuat mereka mengubah gaya hidup menjadi lebih ramah lingkungan. Hal ini tentu sangat sesuai kalau kamu tertarik di bisnis fashion, tapi tidak ingin turut andil dalam kerusakan lingkungan.
5 cara mendapatkan uang dari youtube yang bisa anda coba, membeli lahan tanpa uang
Tidak hanya belajar resep aslinya namun juga belajar bagaimana strategi menjalankan wirausaha ini agar tetap sukses di semua musim dan menjadi bisnis skala nasional, 5 cara mendapatkan uang dari youtube yang bisa anda coba strategi ini dapat anda peroleh hanya dengan bergabung bersama kami. Lakukan penelitian kata kunci untuk mencari tahu apa yang dicari pengguna sehingga Anda dapat mengembangkan strategi marketing dan pemasaran konten Anda. Pastikan kata kunci memiliki maksud yang tepat untuk bisnis Anda. Jangan menargetkan kata kunci di sekitar bisnis Anda, targetkan mereka yang meminta layanan khusus Anda.
Untuk memulai sebuah usaha digital printing, Anda memerlukan modal yang tidak sedikit. Bagian terpenting yang harus dipersiapkan adalah perangkat elektronik, yaitu komputer yang dilengkapi dengan sistem grafis dan printer digital dengan kualitas yang memadai.
Total yang kalian dapatkan dalam 3 bulan adalah 100.000.5 cara mendapatkan uang dari youtube yang bisa anda coba 000 + 6.600.000. Mencoba Melakukan SEMUANYA SENDIRI untuk Menghemat Uang. Inilah Alasan Mengapa Peluang Usaha Online Dapat Mendatangkan Rejeki (Part 1).
Pada 2015 silam, Swedia mengejutkan dunia dengan headline berita seputar pengurangan jam kerja tersebut. Risiko besar menghadang Swedia ketika negara tersebut bereksperimen dengan memangkas jam kerja pegawai menjadi 6 jam per hari. Namun, risiko yang jadi kenyataan pada akhirnya kalah dengan dampak positif yang dihasilkan. Faktanya setelah eksperimen 6 jam kerja ini dilangsungkan, angka stres dan tuntutan pegawai jadi menurun. Sementara jika bicara produktivitas, pegawai dengan 6 jam kerja di Swedia memiliki angka produktivitas yang lebih tinggi. Namun kita tahu bahwa pemerintah mengalami kesulitan untuk menyediakan perumahan umum, itu berarti akan ada banyak peluang bagi investor properti untuk terus menghasilkan uang dari menyewakan unit yang dimilikinya.
5 cara mendapatkan uang dari youtube yang bisa anda coba - Cara mendapatkan uang dari internet cepat
"Di 5 cara mendapatkan uang dari youtube yang bisa anda coba bawah Kemenkes, industri jamu disamakan industri farmasi yang pengawasannya ketat," kata Charles melalui siaran persnya Jumat (30/8/2019).
Banyak orang bilang, pengusaha itu harus punya utang. Jika tidak punya utang jangan pernah jadi pengusaha. Pernyataan tersebut benar, tetapi kurang lengkap. Kebanyakan milliarder dan wirausaha muda kaya tidak berutang, tetapi perusahaan milik mereka yang memiliki utang. Bukan utang personal atau individu, tetapi utang perusahaan. Dan Anda harus tahu, hukum yang berlaku untuk perusahaan perseorangan (individu) dan perusahaan berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT) berbeda. Keduanya memiliki aturan main berbeda dan berdampak juga dalam kaitan kewajiban utang – piutang.
Ketika Anda memiliki kemampuan untuk membuat sebuah kerajinan tangan, maka hal 5 cara mendapatkan uang dari youtube yang bisa anda coba ini bisa dijadikan sebagai bisnis yang sangat menjanjikan. Perusahaan tengah menjajaki kerja sama dengan Kementerian Keuangan (Kemenkeu), untuk menjual Surat Berhaga Negara (SBN) ritel. "Jadi kami mau mulai (di layanan) itu juga," ujar Karaniya. Biasa dibilang bahwasan nya suzuki XL6 panjang nya tambah 50 mm,lebar 40 mm serta tinggi 10 mm.akan tetapi antara sumbu roda masih sama 2.740 mm begitu juga radius putarnya 5.2 meter.
Tab Trader tersedia di Google Play dan Apple App Store. Memasang Alarm Beberapa Menit Sebelum Meeting Selesai. Faktanya, agar bisa menghasilkan uang hingga jutaan bahkan ratusan juta per 5 cara mendapatkan uang dari youtube yang bisa anda coba bulan perlu kesabaran dan kerja keras.
Berikut ini saya akan memberikan link kepada anda untuk website yang akan memberi anda uang dalam satuan dollar amerika (USD). Bersediakah saya mengisi hidup yang berharga ini dengan tindakan-tindakan yang bermanfaat?
Cara Dapat Uang Halal
Posting sebelumnya & berikutnya
Cara dapat uang dari internet tanpa modal
Mengisi ulang uang virtual
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Bidang yang harus diisi ditandai *
Komentar
Nama *
Surel *
Situs web
Simpan nama, email, dan situs web saya di browser ini untuk lain kali Anda berkomentar.
Anda Mungkin Menyukainya
Cara dapat uang cepat 1 hari
01 Disember
Cara dapat uang dari iklan internet
21 Oktober
Aplikasi penghasil uang paypal
27 Julai
Kiriman Terbaru
Cara mendapat uang dari apk
Cara dapat uang 40 juta
Cari uang dari internet
Contoh jenis usaha yang perputaran uang cepat
Mimpi dapat uang 600 ribu
Cara mencari uang lewat internet tanpa modal
Manfaatkan hp Android dan waktu jadi uang
Cara dapat uang instan dari internet
Mulai usaha
Ini 8 rahasia pembelajaran keuangan yang penting
Categories
Dapat ModalInvestasi AmanCara Cepat KayaBisnis OnlieCara Jadi Orang KayaSolusi FinansialInvestasi SyariahCara Dapat Uang CepatCara Dapat Uang JutaanAnda Bisa KayaBisnis Di InternetStrategi BisnisCara Dapat Uang HalalIde Bisnis TerbaruUang Tunai CepatBisnis Modal MinimPeluang Bisnis Peta Situs


content:
Arti Kata abadi | Bahasa adalah alat yang digunakan untuk berkomunikasi sehari-hari, baik bahasa lisan atau pun bahasa tulis. Bahasa Jawa merupakan bahasa yang utamanya dituturkan oleh penduduk bersuku Jawa yang berada di wilayah bagian tengah dan timur pulau Jawa. Bahasa Jawa menjadi salah satu kekayaan bangsa Indonesia yang terkenal akan keberagaman suku serta budayanya.
Mungkin terdapat beberapa bahasa Jawa yang sangat familiar karena sering Anda dengar. Namun, apakah Anda mengetahui arti dari kata abadi yang sebenarnya? Kosa kata bahasa Jawa yang begitu banyak, membuat sebagian orang masih asing dengan arti atau makna dari kata tersebut. Agar Anda dapat memahami maksud dari informasi yang mengandung kata tersebut. Berikut adalah penjelasan dari arti kata abadi berdasarkan Kamus Jawa – Indonesia.
Arti kata abadi dalam Kamus Jawa – Indonesia adalah abadi; tidak ada akhirnya
Pemahaman mengenai suatu kata dalam berbagai bahasa, dalam hal ini bahasa Jawa tentu menjadi hal yang penting untuk dipahami, karena dengan memahami arti dari kata tersebut maka akan sangat memudahkan Anda dalam menerima informasi, berkomunikasi dengan baik, dan ikut melestarikan salah satu kekayaan bangsa Indonesia. Juga dengan mengetahui arti dari abadi Anda telah menambah dan mengembangkan perbendaharaan kata yang Anda miliki.
Tentang
Kamus Jawa – Indonesia ini merupakan Kamus Online yang akan memudahkan kamu dalam pencarian arti kata secara lebih tepat dan cepat. Kami menyediakan tampilan yang sederhana yang tetap nyaman untuk diakses baik melalui komputer, desktop, laptop maupun smartphone dan hampir semua perangkat lainnya. Kami juga menawarkan kecepatan akses yang lebih unggul dibanding situs web sejenis.