content:
Pada suatu hari libur tertanggal merah di kalender, saat saya sedang bersantai di rumah sambil menikmati acara televisi, tiba-tiba saya mendapatkan telefon dari seorang direktur dari sebuah rumah sakit swasta yang cukup terkenal di Jakarta. Sang direktur hanya menyampaikan kepada saya untuk segera menghubungi kamar operasi rumah sakit tersebut karena ada masalah penting yang darurat. Saya kemudian segera menghubungi kamar operasi dan kemudian perawat kamar operasi yang mengangkat kemudian menyambungkan saya kepada seorang dokter ahli kebidanan dan kandungan senior yang sedang melakukan tindakan pengangkatan rahim (histerektomi radikal) pada seorang wanita yang memiliki kanker leher rahim stadium yang sudah cukup lanjut. Dokter tersebut ingin mengkonsulkan sesuatu pada pasiennya yang saat itu masih sedang dalam prosedur tindakan.
Saya cukup bingung dan bertanya-tanya kenapa seorang dokter kandungan memanggil saya, seorang dokter bedah saraf untuk pasien beliau yang sedang dilakukan pengangkatan rahim. Dokter kandungan tersebut kemudian menjelaskan bahwa pada saat beliau mengangkat rahim ternyata ada sebuah saraf yang putus di daerah sekitar rahim tersebut. Beliau kemudian meminta tolong kepada saya untuk datang dan melihat serta memberikan pertolongan. Mendengar keadaan ini saya segera bersiap-siap untuk berangkat ke rumah sakit. Namun dalam hati saya bertanya-tanya, saraf apa yang terputus dan bagaimana tatalaksana sebaiknya. Terus terang, tidak banyak kasus seperti ini yang terjadi dan hampir tidak pernah saya dikonsulkan oleh dokter ahli kandungan kecuali untuk kasus perdarahan otak pada wanita-wanita dengan preeklamsia berat atau eklamsia serta pada kasus-kasus wanita hamil dengan tumor otak.
Sebelum berangkat, saya sempatkan masuk ke perpustakaan sangat kecil yang saya punya dan membuka-buka buku-buku ajar saraf untuk mencari referensi kasus ini serta bagaimana mengatasinya. Saya menemukan banyak tukisan dan artikel yang karena sudah ditunggu oleh pasien di rumah sakit akhirnya saya bawa saja semua buku-buku itu ke rumah sakit. Sesampainya disana saya segera masuk ke kamar operasi dan mengganti baju. Saya masuk ke dalam kamar operasi dan kemudian ditunjukkan saraf yang putus tersebut oleh dokter kandungan tersebut.
Ternyata saya cukup takjub melihat apa yang terjadi. Untuk pertama kalinya saya melihat kejadian/kasus asli di depan mata yang sudah lama saya baca di dalam buku ajar. Akhirnya saya menemukannya juga. Memang berdasarkan referensi bahwa kejadian putusnya saraf sekitar rahim pada prosedur pengangkatan rahim adalah hal yang mungkin terjadi, namun saya akui saya belum pernah melihatnya sebelumnya….apalagi mengerjakan operasi untuk mengatasinya. Yang saya ketahui adalah dengan putusnya saraf ini maka sang pasien ini akan bertambah penderitaanya, yaitu kelumpuhan paha/tungkai sebelah yang akan bersifat permanen. Saya mengenal dokter kandungan itu sebagai dokter kandungan yang hebat dan juga seorang mentor saya pada waktu saya belajar untuk menjadi dokter umum dulu. Kejadian putus saraf ini juga sudah dijelaskan dalam buku ajar sebagai suatu kejadian yang sering terjadi pada prosedur pengangkatan rahim.
Saraf obturator yang sering terputus pada operasi pengangkatan rahim
Kami berdua kemudian berbicara kepada keluarga pasien dan mengutarakan semuanya secara terbuka. Keluarga pasien juga cukup mengerti mengenai kejadian ini dan meminta untuk dilakukan yang terbaik bagi pasien. Sehingga selanjutnya memberikan ketenangan kepada saya untuk bekerja semaksimal mungkin. Dokter kandungan tersebut kemudian menyelesaikan pekerjaannya dan sembari menunggu, saya terus membaca buku ajar bedah saraf dan buku atlas anatomi manusia dengan seksama. Niat saya adalah ingin memberikan hasil yang terbaik untuk pasien.
Setelah dokter kandungan selesai, saya kemudian mulai mengerjakan usaha penyambungan saraf. Sayang sekali, ternyata saraf yang terpotong mengkerut dan memendek sebagai akibat panas alat potong. Saya usahakan untuk membebaskan dan mendekatkan namun usaha tersebut sia-sia. Saya tidak berani memutuskan sarafnya kembali.
Saraf yang terputus dan memendek
Saya kemudian mengambil keputusan untuk melakukan tindakan “graft” saraf yaitu dimana saya mengambil donor saraf dari bagian tubuh yang lain untuk disambungkan pada saraf yang putus itu. Saya ambil saraf dari kaki bagian belakang (saraf yang fungsinya tidak signifikan) sepanjang 2 cm. Saraf tersebut kemudian saya bersihkan dan saya uraikan serabut-serabutnya pada bagian ujungnya. Saya kemudian sambungkan saraf donor tersebut ke saraf yang putus untuk menghubungkan kedua ujungnya. Sungguh bukan pekerjaan yang mudah menyambung benda sekecil saraf, dan selama pengerjaan saya menggunakan mikroskop. Dengan usaha maksimal akhirnya saraf dapat tersambung dalam waktu 3 jam. Saya cukup puas dengan hasil sambungan ini namun saya belum dapat memprediksi hasilnya. Pasien kemudian dibawa ke ruang rawat intensif.
Saraf pasca disambung dengan donor saraf dari tempat lain
Satu hari pasca operasi, saya mengunjungi pasien. Yang pertama saya minta pada pasien adalah untuk menggerakkan kakinya pada sisi saraf yang putus. Alangkah sedihnya saya ketika melihat bahwa pasien sama sekali tidak dapat menggerakkan tungkai/kakinya tersebut. Pasien seperti berusaha dengan sekuat tenaga namun tidak ada hasil sama sekali. Pasien pun sepertinya sangat terpukul. Saya berusaha menenangkannya dan terus memotivasi untuk semangat. Hari kedua pasca operasi, pasien masih tidak dapat menggerakkan tungkainya/kakinya tersebut. Saya sudah pasrah dan sepertinya begitu juga dengan pasien. Namun saya tetap memotivasi pasien untuk bersabar dan semangat. Hari ketiga pasca operasi, saya menemukan sesuatu yang luar biasa. Pasien sedang duduk dengan santai sambil mengayun-ayunkan kakinya. Walau tidak luwes, namun saya sangat bahagia dengan hasil ini. Ternyata sekarang kakinya/tungkainya dapat bergerak. Saya mengucapkan selamat kepada pasien. Pasien pun tampak mulai optimis. Hari-hari selanjutnya pasien mulai latihan untuk berdiri dan melangkah pelan walau masih dibantu dengan dipapah.
Kurang lebih 5 hari yang lalu sebelum saya menulis tulisan ini, pasien datang kontrol kepada saya dengan berjalan begitu gagahnya, Sungguh saya sangat bahagia dan bersyukur akan hal ini. Ternyata Tuhan Yang Maha Kuasa masih memberikan kebaikan dan keberhasilan pada tindakan yang saya lakukan. Pasien juga sangat senang dan sangat bersemangat. Pasien mengucapkan terima kasih yang berulang pada saya namun saya tekankan kepada beliau bahwa ini semua berkah Yang Maha Kuasa.
Kesimpulan dari pengalaman saya ini ternyata saraf perifer memiliki kemampuan regenerasi yang tidak jelek apabila dilakukan penyambungan secepatnya. Berbeda memang dengan saraf pusat (otak dan saraf tulang belakang) dimana kemampuan regenerasi dan pemulihannya sangat jelek. Bagi saya ini merupakan pengalaman yang luar biasa dan akan saya bawa selamanya dalam diri saya sebagai keberkahan pengetahuan dan ketrampilan dari Yang Maha Kuasa.
bedah sarafdokter andrafungsionalgraft sarafkandungankelumpuhanmikroskopnervus obturatorotakpersalinansambung sarafsaraf perifersaraf putussaraf tulang belakang
Anak, Anatomi, tumor
Meduloblastoma…tumor ganas otak kecil (serebellum) yang menyerang anak-anak pintar…
Oktober 15, 2012 dokterandra	4 Komentar
Selama dua bulan terakhir ini pada tahun 2012 (Maret dan April 2012) saya menerima beberapa kasus anak-anak yang datang dengan kebutaan pada kedua matanya. Rata-rata anak-anak tersebut berusia di antara 3 sampai 7 tahun. Anak-anak tersebut kelihatan diam saja dan mata mereka seperti bergerak-gerak ritmis mungkin mencari cahaya dan bentuk untuk dilihat. Namun semua mata itu tidak pernah berhenti bergerak karena tidak pernah anak-anak tersebut dapat melihat kembali seperti yang mereka harapkan. Untuk anak-anak seusia mereka, gelapnya dunia dalam penglihatan mereka seharusnya akan memberikan rasa takut dan panik yang besar sehingga akan membuat mereka menangis histeris. Namun anak-anak ini hanya diam saja, begitu tenang dan patuh terhadap semua perkataan orangtua mereka.
Apa sebenarnya yang terjadi dengan anak-anak ini…? Kenapa pada usia yang begitu muda, mereka sudah mengalami kerusakan tubuh vital yang sangat berat berupa kebutaan…?
Hasil pemeriksaan pencitraan berupa CT Scan / MRI kepala menunjukkan adanya sebuah tumor berukuran relatif besar yang terletak di daerah otak kecil (serebellum). Begitu besarnya tumor ini sehingga menutup jalan keluar cairan otak yang berakibat menumpuknya cairan otak di dalam kepala yang disebut dengan kondisi “Hidrosefalus”. Hidrosefalus mengakibatkan meningkatnya tekanan di dalam kepala yang selanjutnya merusak saraf mata dan menyebabkan kebutaan. Tumor ini umumnya dapat diangkat dengan tindakan operasi. Hidrosefalus diatasi dengan pemasangan selang. Pemeriksaan patologi jaringan tumor yang diambil tersering memberikan hasil berupa tumor “Meduloblastoma”.
Meduloblastoma
Namun saya sebagai dokter bedah saraf akan merasa sangat sedih bila hasil meduloblastoma ini yang keluar pada pemeriksaan patologi tersebut. Meduloblastoma merupakan tumor yang termasuk sangat ganas pada anak atau bayi. Tumor yang dikatakan berasal dari sel-sel muda jaringan otak yang mungkin terjadi akibat gangguan tumbuh kembang otak merupakan tumor yang mampu untuk membesar dalam waktu yang tidak lama serta mampu menyebar ke sistem saraf lainnya (termasuk sumsum tulang belakang) melalui aliran cairan otak. Berdasarkan literatur dan referensi dari beberapa pusat pelayanan bedah saraf anak di seluruh dunia terbukti bahwa anak-anak dengan tumor meduloblastoma ini tidak pernah memiliki angka keselamatan yang baik (bahkan angka bertahan hidupnya sangat rendah). Dari anak-anak yang saya dapatkan dengan meduloblastoma, tidak satupun berhasil bertahan lebih dari 5 tahun pasca diberikan pertolongan, walau tindakan operasi sudah berhasil dengan baik. Tindakan terapi tambahan pasca operasi seperti kemoterapi dan radioterapi juga telah diberikan dengan adekuat namun tidak dapat menyelamatkan anak-anak tersebut. Hal ini yang kemudian membuat saya dan dokter-dokter bedah saraf merasa agak sulit menyampaikan berita buruk tersebut kepada orangtua-orangtua sang anak.
Meduloblastoma
Satu hal yang unik yang saya dapatkan dari seluruh pasien-pasien anak dengan meduloblastoma yang datang kepada saya, dimana seluruh anak-anak tersebut ternyata memiliki sifat yang sangat baik dan penurut dan sangat dipuji oleh keluarga dan teman-teman terdekatnya. Selain itu tingkat kemampuan otak mereka sangat hebat dimana seluruh anak-anak tersebut memiliki prestasi terbaik di sekolah dan daya pikir yang luar biasa. Ini juga yang membuat orangtua menjadi sangat hancur mendengar kabar mediloblastoma ini pada anak mereka.
Ilmu pengetahuan dan teknologi bedah saraf saat ini terus berusaha mencari pengobatan terbaik untuk tumor meduloblastoma ini. Hingga saat ini operasi masih merupakan terapi terbaik dan memberikan waktu hidup yang lebih baik, dibandingkan terapi tanpa operasi. Terapi multi modalitas yang meliputi operasi, kemoterapi dan radioterapi juga memberikan hasil sedikit lebih baik, tetapi masih jauh dari yang kita harapkan. Semoga di masa yang akan datang kita dapat mencari terapi terbaik untuk menyelamatkan generasi-generasi masa datang yang berkualitas dan berpotensi ini.
Anak masa depan bangsa
anakbedah sarafcairan otakhidrosefaluskemoterapiliquormedulloblastomaMeduloblastomaoperasiotakradioterapisaraftumbuh kembangtumor
endovascular, Operasi, vaskuler
Angiografi otak…pemeriksaan yang dapat mengubah masa depan…
September 30, 2012 dokterandra	8 Komentar
“Bukankah sangat menyenangkan bila anda dapat hidup hingga 100 tahun dalam keadaan sehat dan produktif…”
“Bukankah punya usia lebih panjang dalam keadaan sehat memberikan waktu lebih banyak menikmati hidup ini…”
“Bukankah mencegah penyakit jauh lebih menyenangkan dibandingkan sakit dan berusaha untuk sembuh…”
Pada tahun 2011, saya mendapat kesempatan untuk memperdalam ilmu pengetahuan dan kemampuan serta ketrampilan saya dengan mempelajari ilmu dan teknik “Endovascular Neurosurgery” atau yang disebut juga dengan “Neuro-Intervensi” sebagai bagian dari pendidikan sub-spesialis atau super spesialis bedah saraf bagi diri saya di Tokyo, Jepang. Ilmu dan teknik ini mirip dengan yang diterapkan oleh dokter spesialis jantung yang melakukan kateterisasi jantung dan pemasangan balon serta “stent” di jantung, namun dilakukan di otak. Ilmu dan teknik “endovascular neurosurgery” adalah suatu tindakan “minimal invasif” dengan menggunkan kateter atau selang kecil yang di arahkan ke pembuluh darah otak untuk melakukan berbagai hal di pembuluh darah otak, seperti melepaskan sumbatan di pembuluh darah otak atau menutup pembuluh darah otak yang bocor atau berisiko bocor. Salah satu yang dapat dilakukan oleh teknik endovascular neurosurgery adalah melakukan “screening” dan melihat adanya kelainan di pembuluh darah otak dengan memasukkan zat warna/kontras ke dalam pembuluh darah otak melalui kateter dan selang yang kecil tadi.
Bukan suatu keragu-raguan lagi bahwa dasar dari berbagai penyakit di dalam otak bahkan di seluruh tubuh kita adalah sistem pembuluh darah. Pembuluh darah yang begitu banyaknya secara konstan mengalirkan darah yang mengandung zat energi dan oksigen ke seluruh jaringan tubuh. Aliran darah tersebut juga dikontrol oleh kebutuhan tubuh, kadang aliran bisa cepat, dan kadang bisa pula lambat. Masalah akan muncul saat pembuluh darah tersebut menjadi tersumbat atau pecah. Aliran darah akan menjadi terganggu dan pada akhirnya akan mengakibatkan kematian jaringan tubuh yang disuplai oleh pembuluh darah yang rusak tersebut. Jaringan tubuh yang rusak dan mati inilah selanjutnya akan menyebabkan munculnya berbagai macam penyakit.
Penyempitan pembuluh darah sebagai pencetus serangan stroke. Pada gambar di sebalh kanan tampak intervensi dilakukan dengan pemasangan stent untuk melebarkan saluran pembuluh darah
Begitu pula dengan organ otak, yang merupakan bagian terpenting di tubuh kita, sebagai pusat kontrol dari semua fungsi tubuh, akan sangat mudah terganggu bila aliran darah tidak baik. Gangguan aliran darah akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak itu disebut dengan stroke, dan seperti dalam tulisan-tulisan saya sebelumnya, efek dari stroke adalah sangat merusak dan menghilangkan produktifitas seseorang bahkan mengakibatkan kematian. Sebenarnya kejadian stroke bukan merupakan kejadian yang datang tiba-tiba. Memang, serangan stroke datang dalam sekejab, namun sebenarnya proses yang memulai terjadinya serangan stroke sudah berlangsung lebih lama. Sejak awal, sudah mulai terjadi perubahan sifat dari pembuluh darah otak yang kemudian dalam prosesnya akan semakin rusak hingga tercapai batas toleransi akhir si pembuluh darah untuk berfungsi dengan baik. Proses yang terjadi ini berupa proses penyumbatan yang progresif atau pembentukan sumbatan yang akan menyumbat di daerah lain dan peningkatan kemungkinan pecahnya pembuluh darah. Sayang sekali, pada saat proses ini dimulai dan sedang berjalan, selama masih ada toleransi dari pembuluh darah otak (dan leher) serta jaringan otak itu sendiri, maka tidak ada atau sangat minimal gejala yang mungkin timbul. Gejala-gejala kesemutan atau kelemahan sesisi tubuh yang berlangsung sebentar atau gejala-gejala lainnya yang bisa hilang sendiri merupakan petunjuk bahwa batas toleransi sudah hampir terlewati. Walaupun begitu, masih banyak orang yang tidak menyadarinya dan tidak mencari pertolongan medis.
Gambar menunjukkan pembuluh darah menipis dan membesar seperti balon yang akan pecah. Pecahnya pembuluh darah ini akan mengakiatkan kecacatan permanen dan kematian. Intervensi “Endovascular Neurosurgery” dapat dilakukan dan mencegah kecacatan dan kematian tersebut
Kembali kepada pengalaman saya menimba ilmu saat itu di Tokyo, salah satu yang membuat saya kagum adalah melihat begitu banyak pengunjung rumah sakit yang berusia sangat tua (usia 90-100 tahun) yang datang sendiri, berjalan dengan kedua kakinya dengan sangat gagah, untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan secara berkala (Medical Check Up). Pemeriksaan yang dilakukan berupa “screening” pembuluh darah otak dengan tindakan angiografi serebral. Para pengunjung lansia ini melakukan pemeriksaan ini secara rutin setiap 6 bulan untuk memastikan pembuluh-pembuluh darah otak mereka dalam keadaan baik. Saya bersama mentor saya disana, seorang professor bedah saraf dan asisten-asisten professor yang ahli dalam bidang “endovascular neurosurgery” melakukan puluhan angiografi diagnostik setiap hari untuk melihat keadaan pembuluh darah leher dan otak para penduduk Jepang. Dari pemeriksaan yang kami lakukan, tidak sedikit kami menemukan banyak pembuluh darah yang sudah mulai mengalami kerusakan berupa penyumbatan dan calon pecah. Dari hasil temuan itu, kami kemudian melakukan intervensi dengan tindakan yang sama untuk mencegah penyumbatan dan pecahnya pembuluh darah. Setalah tindakan dilakukan, kita selalu menganjurkan agar dilakukan pemeriksaan pembuluh darah leher dan otak secara berkala (6 bulan).
Saya saat berada di Jepang, mengerjakan “endovascular neurosurgery” bersama professor-professor disana untuk berbagai kasus kelainan pembuluh darah otak yang mengakibatkan stroke
Hasilnya adalah ternyata sebagian besar penduduk Jepang dalam keadaan sehat dan jarang terkena serangan stroke. Tindakan pelacakan (screening) keadaan pembuluh darah otak dan leher dan melakukan pengobatan secara dini ternyata memberikan kesempatan bagi usia lansia untuk hidup lebih panjang dan lebih produktif. Banyak sekali saya menemukan diantara para lansia yang sudah berusia diatas 80 tahun tetapi masih aktif bekerja di berbagai bidang. Kekuatan dan gerakan mereka tidak ubahnya seperti orang yang berusia 40-50 tahun. Sungguh sangat mencengangkan…
Dibandingkan dengan keadaan di Indonesia, dimana sebagian besar pasien datang sudah mengalami serangan stroke, sudah mengalami kelumpuhan bahkan sudah kehilangan nyawa akibat pecahnya pembuluh darah, sungguh sangat berbeda dengan apa yang saya perhatikan di Jepang. Angka serangan stroke di Indonesia setiap tahunnya semakin meningkat drastis dan usia yang mengalami stroke semakin muda. Tidak terhitung banyaknya kerugian yang dialami oleh keluarga, masyarakat dan negara akibat stroke ini. Semua diakibatkan oleh pola hidup yang buruk dan tidak dilakukannya “medical check up” yang baik untuk keadaan otak dan pembuluh darah otak dan leher.
Kekurangan “medical check up: yang ban yak dilakukan di Indonesia adalah tidak pernahnya dilakukan “screening” hingga ke keadaan otak dan pembuluh darah otak. Biasanya medical check up hanya terbatas sampai pemeriksaan darah di laboratorium dan foto toraks (untuk melihat keadaan paru-paru dan jantung) serta EKG jantung. Tindakan CT Scan kepala atau MRI kepala atau angiografi kepala tidak pernah masuk dalam menu “medical check up”. Alasannya adalah karena biayanya mahal. Tapi apakah tidak lebih mahal biaya bila sudah mengalami stroke….???
Pada akhirnya, saya sangat dan selalu menyarankan agar sayangilah otak anda. Lakukan screening keadaan otak dan pembuluh darah otak dengan tindakan pencitraan kepala dan angiografi. Dengan mengetahui secara dini apa yang akan terjadi, maka dapat dilakukan pencegahan dengan baik. Kerusakan permanen otak dapat dicegah dan produktifitas dapat dijaga.
Alhamdulillah, saya sudah melakukan dan membantu banyak pasien di Jepang. Keinginan saya sekarang adalah membantu masyarakat dan bangsa saya sendiri untuk mencegah dari serangan stroke yang mengerikan itu. Semoga saya diberikan kesempatan untuk memberikan pertolongan “endovascular neurosurgery” itu berupa tindakan angiografi diagnostik dan intervensi terhadap berbagai kelainan pembuluh darah leher dan otak.
Saya melakukan tindakan angiografi dan intervensi di Indonesia. Semoga dapat membantu masyarakat dan bangsa Indonesia
aneurismaatheresclerosisavmballooning. angiografibaloncarotid stenosiscoilingdokter andraendovascular neurosurgeryendovaskuler neurosurgeryintervensikarotiskateterisasikelumpuhankematianlansialeherneuro intervensiotakpembuluh darahperdarahanproduktifitasserebralstentstresstroke
Trauma
“Perdarahan Epidural” di dalam kepala…”the silent killer”…!!
Maret 24, 2012 dokterandra	285 Komentar
Kejadian trauma kepala saat ini semakin banyak akibat tingginya angka kecelakaan lalu lintas serta ketidakamanan suasana kerja yang beresiko tinggi, misalnya pada pekerjaan buruh pembangunan dan lain-lain.Kelalaian dalam mentaati peraturan lalu lintas ditambah dengan semakin majunya teknologi kenderaan bermotor menyebabkan selain kejadian trauma kepala meningkat juga disertai dengan ‘impact” yang tinggi pada kepala dan otak.Akibatnya terjadilah perdarahan hebat pada otak atau pembengkakan otak.Gejala yang tampak biasanya sangat jelas, seperti luka di kepala, penurunan kesadaran atau gejala-gejala kelumpuhan lainnya. Namun diantara jenis perdarahan otak yang mungkin terjadi, terdapat suatu jenis perdarahan otak yang kadang tidak terdeteksi dan mematikan.Perdarahan itu disebut dengan perdarahan epidural atau “Epidural hematoma (EDH)”.
Perdarahan epidural atau kita singkat dengan EDH adalah perdarahan yang terjadi di antara selaput pembungkus otak (duramater) dan tulang kepala. Perdarahan ini terjadi akibat retaknya tulang kepala pada trauma kepala yang selanjutnya retakan tulang itu akan menjadi sumber perdarahan atau dapat pula mencederai pembuluh darah yang berada di selaput pembungkus otak tersebut. Darah kemudian akan berkumpul dan bertambah banyak baik secara perlahan-lahan atau dalam tempo yang singkat. Pada awalnya dimana jumlah darah masih sangat sedikit, mungkin penderita tidak merasakan suatu keluhan yang berat atau berarti sehingga sering diabaikan. namun bila jumlah perdarahannya sudah cukup banyak maka dampaknya sangat berat hingga kematian.
Dalam kesempatan ini saya ingin bercerita mengenai salah satu pengalaman saya berkaitan dengan perdarahan epidural yang saya alami semasa saya masih menjalani pendidikan untuk menjadi seorang dokter spesialis bedah saraf. Di suatu malam dimana saya sedang bertugas jaga malam di sebuah rumah sakit pemerintah terbesar di indonesia, saya mendapat panggilan dari unit gawat darurat yang mengatakan bahwa ada pasien yang mengalami trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Segera saya bergegas ke unit gawat darurat untuk menemui dan memeriksa pasien. Ternyata saya menemukan seorang kakak dan adiknya yang baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas saat mereka sedang mengendarai sepeda motor. Keduanya tidak memakai helm dan diserempet oleh sebuah mobil minibus yang melaju dengan cepat. Keduanya kemudian terlempar dan terhempas ke kerasnya aspal di jalan. Saya asumsikan telah terjadi benturan kepala dengan aspal baik pada si kakak maupun si adik dari memar yang ada di kepala mereka masing-masing. Namun kondisi saat itu, si adik dalam keadaan tidak sadar dan sepertinya kondisinya darurat. Sedangkan sang kakak terlihat sadar penuh dan terus memegang lengan adiknya sambil menangis, walau terdapat memar di kepalanya juga. Keduanya diantar oleh orangtua mereka ke rumah sakit.
Si adik kemudian dilakukan pemeriksaan lengkap termasuk CT Scan kepala. Hasilnya menunjukkan adanya perdarahan otak yang minimal namun pembengkakan otak yang hebat di sisi kanan, sehingga kemudian saya menyarankan untuk dioperasi segera untuk pengangkatan darah dan memberikan ruang bagi otak yang bengkak. Orangtua setuju untuk dilakukan tindakan operasi. Kemudian saya menawarkan kepada si kakak untuk diperiksa lebih dalam dengan melakukan pemeriksaan CT Scan kepala. Namun si kakak menolak dan begitu pula dengan orangtuanya melihat kondisi kakaknya yang baik-baik saja.Surat penolakan tindakan diagnostik lebih lanjut pun ditandatangani oleh orangtua. Dalam kesempatan itu saya tetap memberikan edukasi agar si kakak perlu diobservasi dengan ketat setidaknya untuk 24 jam pertama pasca kecelakaan. Kembali orangtua memilih untuk membawa sang kakak pulang ke rumah. Si adik kemudian menjalani operasi bedah saraf. Operasi berjalan dengan baik dan kemudian pasca operasi dirawat di ruang rawat intensif. Kelihatannya perbaikan mulai terlihat dan sang adik mulai siuman.
Keesokan paginya, saat saya akan pulang ke rumah sehabis dinas malam, saya kembali mendapatkan panggilan dari unit gawat darurat yang menyatakan ada pasien yang mengalami trauma kepala kembali. Dikatakan pasien tersebut telah dilakukan CT Scan kepala oleh teman sejawat saya dari bagian neurologi/saraf, dan ditemukan ada perdarahan luas. Saya segera berlari ke unit gawat darurat dan alangkah terkejutnya saya menemukan pasien tersebut ternyata sang kakak yang mengalami kecelakaan semalam. Kondisinya amat buruk dan sudah dalam bantuan nafas dengan mesin. tidak terdapat tanda-tanda kehidupan sehingga saya terpaksa menyatakan telah terjadi kematian batang otak yang tidak mungkin bisa diobati walau dengan operasi sekalipun. Kedua orangtuanya menangis histeris namun sempat saya bertanya bagaimana kejadiannya. Orangtua bercerita bahwa malam sebelumnya, si kakak langsung ingin tidur setelah sampai di rumah. Tetapi hingga pagi, sang kakak tidak pernah bangun dan tidak dapat dibangunkan sehingga kemudian dilarikan ke rumah sakit. Hasil CT scan terdapat perdarahan epidural yang sangat luas dan dengan volume yang besar, yang telah menekan batang otak begitu hebat dan mengakibatkan kematian. Pada saat itu saya hanya dapat meminta maaf karena tidak ada hal lain yang bisa saya lakukan untuk membantu serta menyatakan jam kematian si kakak.
Dari cerita ini tampak bahwa si kakak yang pada awalnya tidak menunjukkan gejala apapun ternyata berakhir dengan kematian. Sedangkan si adik yang kondisi awalnya sangat berat kemudian mendapatkan pertolongan operatif sehingga dapat tertolong nyawanya. Perdarahan epidural dapat disebut sebagai “the silent killer” bila kita tidak waspada dan tidak cermat dalam mengantisipasi. Setiap trauma kepala seringan maupun seberat apapun harus mendapatkan pertolongan dan pemeriksaan yang optimal agar kematian dan kecacatan mungkin dapat dihindari.
bedah sarafdokter andraduramateredhepidural hematomhematomaoperasiotakperdarahanselaput otaksilent killer
Anak, Anatomi, Fungsi
Misteri kekuatan potensial otak (saraf) pada bayi dan anak
Maret 12, 2012 dokterandra	69 Komentar
Mungkin pernah saya sampaikan dalam tulisan-tulisan saya sebelumnya mengenai misteri otak, khususnya pada bayi dan anak. Mungkin juga saya telah menyampaikan bahwa dari seluruh jenis kasus bedah saraf, kasus bedah saraf anak adalah yang paling rumit dan penuh dengan tanda tanya. Masih banyak hal yang belum dapat dijelaskan dengan dasar pengetahuan medis serta referensi berbagai literatur tentang penyakit saraf pada anak, khususnya yang telah dilakukan tindakan pembedahan.
Tidak seperti pada orang dewasa, dimana suatu kelainan pada sistem saraf pusat (otak dan saraf tulang belakang) dapat lebih dijelaskan tentang mekanisme kejadian, rencana pengobatan dan manfaat serta khususnya prognosis ke depan dengan jelas atau cukup jelas. Hasilnya pun tidak terlalu jauh dari prediksi kita para dokter bedah saraf mengenai perjalanan penyakitnya selanjutnya. Pada kasus bedah saraf anak, masih banyak hal-hal yang dapat tidak kita duga yang akan terjadi.
Bayi dan anak, walaupun dianggap sebagai suatu manusia yang baru hidup di dunia dengan segala kelemahannya akibat belum sempurnanya pertumbuhan, ternyata memiliki suatu kekuatan potensial yang sangat dasyat, yang membantu untuk mempercepat pemulihan serta memperbaiki segala kerusakan. Kekuatan tersebut dapat membantu bayi dan anak untuk kembali mengejar hidup yang normal pada usia yang lebih dewasa. Kekuatan itu adalah kemampuan “tumbuh kembang”. Cadangan kemampuan untuk pertumbuhan dan perkembangan lebih lanjut masih sangat besar pada bayi dan anak. Kemampuan sel-sel tubuh termasuk sel-sel saraf untuk mengembalikan fungsinya amatlah tinggi, walau kemampuan sel saraf sendiri untuk beregenerasi sangat rendah. Kerusakan dan kehilangan yang berat juga masih dapat diganti fungsinya dengan bagian sel saraf yang lain. Inilah kekuatan potensial pada bayi dan anak tersebut.
Beberapa minggu sebelumnya, saya melakukan suatu tindakan operasi bedah saraf pada seorang bayi yang masih berusia 1 bulan. Bayi tersebut mengalami perdarahan masif pada otak disertai dengan pembengkakan otak yang hebat. Penyebabnya sangat sederhana, lupa diberikan suntikan vitamin K pada saat lahir. Pada saat operasi, saya menemukan kerusakan otak yang begitu hebatnya pada otak sebelah kiri (otak dominan pada umumnya) sehingga struktur otak sudah berubah menjadi seperti bubur. Sel-sel otak yang rusak dan mati dalam jumlah besar ini terpaksa saya buang karena sel-sel otak yang rusak dapat menularkan kerusakannya ke sel-sel otak yang normal. Lebih dari 50% otak sisi kiri saya buang, yang sebagian besar sel-sel otak tersebut memiliki fungsi yang vital, diantaranya untuk fungsi pergerakan sisi kanan tubuh serta fungsi peraba sisi kanan tubuh. Pada saat saya membunag semua jaringan otak yang mati itu, saya berpikir bahwa kemungkinan besar bayi kecil malang ini akan menderita kelumpuhan sebelah kanan selanjutnya. Namun saya tidak punya pilihan, daripada kerusakan otak menjadi total.
Pasca operasi dan pasca bayi tersebut dibangunkan dari pengaruh obat bius, saya mengamati suatu hal yang luar biasa. Dengan kehilangan hampir setengah bagian dari otak, bayi kecil tersebut tidak menunjukkanadanya kekurangan apapun. Seluruh tangan dan kaki kecilnya dapat bergerak dengan baik dan begitu aktifnya. Suara tangisannya begitu kuat dan semangat untuk minumnya sangat tinggi. Secara keseluruhan, kondisi bayi jauh lebih baik dan lebih segar dibandingkan dengan sebelum operasi. Bagaimana saya dapat menjelaskan ini….? Bagaimana saya dapat menjelaskan kenapa seluruh fungsi pergerakannya berjalan dengan baik padahal hampir setengah otak saya buang…?? Apakah mungkin jaringan otak yang saya buang itu tidk memiliki peran apapun dalam fungsi hidup si bayi…??
Memang harus diakui, masih banyak pengetahuan yang tidak diketahui kita para dokter dan manusia pada umumnya. Masih banyak rahasia Tuhan Yang Maha Esa yang belum dimengerti oleh kita. Mungkin memang tidak semuanya dapat atau harus diketahui oleh manusia. Dalam hal medis dan fungsi sel-sel otak, konsep yang berkembang terakhir adalah bahwa sel-sel saraf memiliki kemampuan untuk memindahkan pusat pengaturan fungsi di suatu bagian otak ke bagian lainnya, sehingga walau ada yang rusak/hilang, fungsinya masih tetap ada. Selain itu, cadangan potensial “tumbuh kembang” pada anak memiliki kemampuan untuk memperbaiki dan mengatur ini semua.
Sebagai pembelajaran khususnya bagi saya dari kasus ini adalah, jangan pernah menyerah dalam menghadapi kelainan pada bayi dan anak. Jangan pernah putus asa dan membiarkan kerusakan atau gangguan pada bayi dan anak berlanjut tanpa usaha memberikan tindakan untuk memperbaiki. Kita para dokter harus selalu berusaha memberikan kondisi yang suportif bagi tubuh bayi/anak agar dapat melakukan tumbuh kembangnya dengan baik. Berikanlah kesempatan pada bayi dan anak untuk tumbuh dan berkembang serta menikmati keindahan dunia ini.
anakbayibedah sarafdokter andrakembangoperasiotakpembengkakanperdarahansarafsel otaktumbuhvitamin k
Operasi, tumor
Lipoma….tumor jinak yang dapat menjadi ancaman serius…
Desember 27, 2011 dokterandra	109 Komentar
Siapa yang tidak mengenal lipoma, tumor jinak yang berupa kumpulan lemak biasanya di bawah kulit. Lipoma dapat tumbuh dimana saja di seluruh bagian tubuh. Gejalanya biasanya hanya berupa benjolan di bawah kulit dan dapat digerakkan dengan bebas (tidak terfiksasi pada kulit ataupun pada jaringan di bawahnya). Kadang, bila ukurannya terlalu besar maka dapat menimbulkan rasa nyeri atau gangguan dalam menggerakkan suatu bagian tubuh. Hal ini terjadi karena lipoma yang besar dapat menekan dan mengiritasi saraf-saraf tepi kecil di seluruh bagian tubuh kita. Namun yang lebih sering adalah gangguan kosmetik yang diakibatkan lipoma ini sehingga dapat mengganggu rasa percaya diri seseorang. Tindakan untuk lipoma adalah dengan operasi minor pengambilan massa lipoma secara utuh. Operasi bersifat penyembuhan dan tidak ada tindakan tambahan lainnya.
Lipoma pada sisi kanan kepala
Namun tumor jinak ini ternyata mulai menunjukkan “taringnya” dan memberikan ancaman yang cukup serius kepada penderitanya. Kemampuannya untuk tumbuh di berbagai tempat ternyata tidak memberikannya batasan untuk tumbuh di daerah-daerah vital seperti otak dan saraf tulang belakang. Saya mencatat pernah melakukan operasi suatu tumor pada otak yang ternyata muncul sebagai lipoma pada 3-4 pasien. Tidak jarang pula ditemukan lipoma yang berada di antara saraf tulang belakang. Lipoma yang jinak ini bila tumbuh di otak atau saraf tulang tentunya akan memberikan ancaman gangguan fungsi yang penting. Kelumpuhan, gangguan bicara, gangguan merasa merupakan salah satu di antaranya. Tindakan pengangkatan lipoma yang relatif tidak sulit bila terletak di bawah kulit, akan menjadi rumit bila terletak di dalam otak atau saraf tulang belakang. Pengambilan secara utuh akan menjadi sulit karena ancaman mencederai sel-sel saraf sehat di sekitarnya.
Sebagai pesan pada tulisan saya ini adalah penyakit seringan lipoma tidak boleh kita sepelekan. Banyak jenis tumor lain yang gejala dan bentuknya menyerupai lipoma yang mungkin lebih berbahaya daripada lipoma. Selain itu, kemampuan lipoma untuk muncul di berbagai organ dan jaringan tubuh perlu diperhatikan. Tindakan eksisi dan pengangkatan massa lipoma merupakan terapi satu-satunya.
Jaringan lipoma
bedah sarafeksisijinakkulitLipomaoperasiotaksaraf tulang belakangtumor
infeksi, Operasi
Abses/nanah otak…runtuhnya pertahanan pertama pada otak
Desember 25, 2011 dokterandra	28 Komentar
Abses atau dalam bahasa awam adalah kumpulan nanah pada suatu jaringan di dalam tubuh sering ditemukan di negara kita ini yang terkenal dengan polusi dan pola hidup yang tidak bersih dan tidak teratur. Abses atau nanah dapat ditemukan hampir di seluruh bagian tubuh, mulai dari kulit di bagian luar hingga organ di dalam tubuh. Tubuh manusia yang sebenarnya memiliki sistem pertahanan yang cukup kuat terhadap berbagai kuman yang beresiko masuk dan menginfeksi tampaknya sudah mulai kalah dengan kekuatan-kekuatan kuman tersebut. Sepertinya dengan berbagai faktor eksternal yang diakibatkan perbuatan manusia yang bersifat merusak alam ini telah memberikan kemampuan mutasi dari kuman-kuman tersebut untuk menjadi lebih kompleks dan lebih tinggi daya tahannya. Sejauh manapun dunia medis mencari obat untuk membunuh kuman-kuman ini namun tetap saja akan muncul spesies kuman baru yang lebih kuat.
Penyebab lain dari mudahnya kuman masuk adalah lemahnya atau hilangnya daya tahan dan sistem pertahanan tubuh manusia itu sendiri. Penyebabnya bisa berbagai hal, mulai dari faktor psikis, kekurangan gizi hingga penyakit pembunuh seperti HIV/AIDS. Kesemuanya akan meningkatkan resiko infeksi dan kejadian abses juga akan meningkat.
Otak yang terletak di dalam tempurung kepala memiliki pertahanan atau daya imunitas terkuat di dalam tubuh dari invasi dan infeksi berbagai kuman. Tulang kepala yang kompleks, sistem pembuluh darah yang menabjubkan serta adanya selaput pembungkus otak merupakan bagian terbesar dari sistem pertahanan otak yang pertama dan utama. Bila infeksi sudah berhasil masuk ke dalam otak maka kemungkinan besar infeksi juga sudah berhasil memasuki sistem organ yang lainnya.
Namun akhir-akhir ini, banyak pasien yang datang kepada saya dengan penemuan adanya abses atau nanah di dalam otak dengan keadaan bagian tubuh lainnya relatif sehat dan stabil. Pasien-pasien ini datang dengan gejala atau keluhan yang berhubungan dengan gangguan pada otak namun tidak mengeluh adanya gangguan lain di tubuhnya termasuk infeksi kuman di organ lainnya. Tentunya akan memberikan pertanyaan bagi kita, mengapa otak yang memiliki sistem pertahanan terkuat di dalam tubuh mengalami infeksi kuman (abses) tetapi bagian tubuh lainnya dalam keadaan sehat…?? Apakah imuntas otak semakin lama semakin berkurang…??
Jawabannya adalah karena ternyata kuman menemukan “jalan-jalan rahasia” sebagai akses langsung menuju ruang otak. Dasar tulang tengkorak memiliki banyak lubang-lubang kecil tempat keluar-masuknya saraf-saraf dan pembuluh darah otak. Lubang-lubang ini akan digunakan oleh kuman untuk masuk ke ruang otak. Infeksi-infeksi pada daerah wajah seperti infeksi daerah mulut, gigi, rongga hidung dan infeksi pada telinga merupakan sumber-sumber utama tempat asal kuman yang menyerang otak. Pasien-pasien dengan infeksi tersebut akan rentan untuk mengalami infeksi otak bila tidak diobati dengan tepat. Pasien-pasien dengan riwayat trauma kepala dimana terjadi keretakan pada tulang kepala serta kerusakan selaput otak akan memudahkan kuman masuk secara langsung melalui daerah trauma tersebut. Sehingga banyak pasien pasca trauma kepala kemudian akan mengalami infeksi dan/atau abses pada otak.
Pasien-pasien dengan abses otak harus dilakukan terapi dengan benar untuk menghentikan infeksi kuman sekaligus memastikan kesembuhan. Jumlah nanah yang terlalu besar perlu dilakukan tindakan operasi untuk membuang nanah tersebut. Pemasangan selang drainase ke dalam otak kadang perlu dilakukan hingga seluruh nanah dikeluarkan. Pengobatan atau pembuangan infeksi asal dari gigi, telinga dan lain-lain juga harus dilakukan karena tanpa mengobati sumber asalnya, bukan tidak mungkin abses otak akan terjadi lagi. Selain itu, pemberian antibiotik untuk abses otak harus dalam dosis yang lebih besar, durasi yang lebih lama serta dengan kombinasi yang sesuai dengan kuman yang ditemukan di nanah yang diambil. Biasanya, antibiotik diberikan selama 6 sampai 8 minggu dengan suntikan dan kemudian dilanjutkan dengan antibiotik oral selama 1 sampai 2 minggu. Untuk pasien-pasien dengan sistem imunitas terganggu seperti pada HIV/AIDS maka terapi peningkatan sistem imunitas juga perlu diberikan.
Pasien dengan abses otak tanpa ada penyakit lainnya yang mengganggu sistem imunitas tubuh umumnya memiliki prognosis kesembuhan yang cukup baik bila diterapi dengan benar. Tindakan operasi diperlukan untuk membuang nanah dan mencari tahu jenis kuman yang menginfeksi sebagai pedoman pemberian terapi antibiotik selanjutnya.
Abses otak
absesbedah sarafdaya tahanimunitasinfeksinanahoperasiotakpembedahan
infeksi, Operasi
Infeksi TBC pada otak…suatu penyakit “peniru”
November 17, 2011 dokterandra	42 Komentar
Hingga saat ini, penyakit TBC (Tuberculosis) masih merupakan suatu tantangan dan pekerjaan rumah yang belum tuntas diselesaikan oleh bangsa dan negara kita. Penyakit yang disebabkan oleh bakteri “Mycobacterium tuberculosa” masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama yang dihadapi oleh pemerintah kita khususnya oleh departemen kesehatan RI. Usaha pemerintah untuk mengatasi penyakit ini dengan memberikan pengobatan secara luas hingga ke puskesmas-puskesmas dan bersifat gratis, tetap tidak mampu mengejar kecepatan penyebaran penyakit ini. Penyakit ini menyebar melalui udara dari pernafasan penderita ataupun saat penderita batuk, sangat mudah menular kepada orang-orang di sekitarnya baik keluarga, tetangga dan teman. Ditambah lagi keadaan higenitas/kebersihan lingkungan dan udara di negara kita yang relatif buruk.
Bentuk paling umum yang diketahui oleh masyarakat adalah bahwa penyakit TBC menyerang organ paru-paru kita dengan manifestasi klinis berupa batuk-batuk atau mungkin sesak nafas. Beberapa penderita juga kadang mengeluhkan suhu tubuh meningkat (demam) yang bersifat naik turun. Beberapa penderita lainnya juga mengeluh suka keringat dingin di malam hari dan berat badan menurun. Pada kasus dengan penyakit TBC lanjut, pasien dapat mengalami batuk berdarah.
Namun ternyata, penyakit TBC ini lebih luas dari hanya gangguan di sistem pernafasan atau paru-paru saja. Kemampuan bakteri TBC untuk menyerang tubuh kita tidak terbatas pada organ paru-paru saja. Tuberculosis mampu menyerang hampir seluruh organ di tubuh kita, termasuk otak dan saraf tulang belakang. Saya harus akui bahwa pasien dengan TBC pada otak dan tulang belakang yang datang ke bedah saraf tidaklah sedikit.
Kenapa saya mengatakan bahwa TBC merupakan penyakit “peniru”….??
Saya jawab dengan sebuah cerita. Seorang wanita muda datang kepada saya dengan keluhan sakit kepala kronis dan kelemahan sesisi tubuh. Pasien sudah mengalami penyakit ini sejak 3 bulan terakhir. Tidak jelas adanya riwayat trauma ataupun infeksi dari cerita pasien. Pasien datang dengan rasa khawatir dan takut yang tidak dapat disembunyikan. Dengan membawa CT Scan dan MRI kepala hasil pemeriksaan dirinya, pasien bercerita kalau dia sudah pernah berobat ke dokter saraf dan dikatakan menderita penyakit tumor otak. Setelah divonis dengan tumor otak, pasien menjadi sangat ketakutan dan kehilangan semangat hidup. Dengan menangis, dia berkata mengapa usia semuda dirinya harus menghadapi kematian sedini mungkin.
Saya berusaha menenangkan wanita muda tersebut dan menyampaikan kepadanya untuk tenang dan bersabar dahulu. Berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang dilakukan padanya serta hasil pemeriksaan pencitraan yang dibawanya, diagnosis pasti penyakitnya belum dapat ditentukan. Memang dari hasil pemeriksaan CT Scan dan MRI kepala terlihat suatu massa menyerupai tumor di dalam otak. Pada saat itu memang saya belum bisa memberikan kesimpulan dari penyakitnya. Kemudian saya menawarkan tindakan operatif untuk mengambil massa yang diduga tumor tersebut dengan tujuan untuk mengetahui jenis massa tumor dan usaha untuk mengurangi massa tumor seoptimal mungkin. Pasien dalam kepasrahan menyetujui tindakan yang saya tawarkan dan kemudian pasien dipersiapkan. Dilakukan tindakan operasi pada pasien satu minggu setelah kedatangannya ke saya. Massa tumor diambil sebagian karena pengambilan secara total dapat membahayakan nyawa pasien. Massa tumor yang diambil kemudian dikirim ke laboratorium untuk diperiksa. Pasien kemudian dirawat pasca operasi.Pasien masih dalam keadaan stres dan tidak punya semangat hidup setelahnya.
Sekitar satu minggu setelah tindakan operasi, keluarlah hasil pemeriksaan massa tumor. Pasien sangat khawatir saat menunggu hasil pemeriksaannya keluar. Kemudian saya membuka amplop hasil pemeriksaan laboratorium. Saya terdiam sejenak kemudian saya menatap pasien dan mulai berbicara. Sebelum saya beri tahu hasilnya, saya bertanya terlebih dahulu kepada pasien apakah pasien pernah mengalami sakit batuk-batuk kronis. Pasien mengangguk. Kemudian saya bertanya apakah di antara anggota keluarga ada yang menderita penyakit TBC dan bila ada, bagaimana dengan pengobatannya. Pasien menjawab ada namun pengobatannya tidak lengkap. Baru kemudian saya memberi tahu pada pasien bahwa hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan bahwa pasien tidak menderita tumor otak, tetapi yang ada adalah lesi tuberkulosis pada otak. Penyakit TBC ini dapat sembuh dengan pengobatan yang benar dan teratur. Pada saat itu juga pasien menangis kegirangan dan bersujud syukur. Dia kemudian memeluk saya sekuat tenaga sambil masih terus menangis dan mengucapkan terima kasih. Saya hanya mengatakan kepadanya untuk berterima kasih kepada Tuhan Yang Maha Kuasa. Saya juga kemudian menganjurkan pasien untuk memulai terapi TBC secara teratur.
Enam bulan semenjak pasien pulang dari perawatan di rumah sakit, saya ertemu kembali dengannya di poliklinik. Wanita muda tersebut kelihatan sangat segar, bahkan tubuhnya lebih berisi. Wajahnya penuh dengan senyuman dan matanya berbinar-binar. Wanita muda tersebut kemudian mengatakan bahwa keluhan sudah jauh membaik. Kelumpuhannya semakin membaik dan sakit kepalanya menghilang. Hasil pemeriksaan MRI kepala kontrol menunjukkan massa TBC sudah hampir menghilang sepenuhnya. Dapat dikatakan pasien sudah sehat sekarang.
Penyakit TBC pada otak dapat berbentuk seperti suatu tumor otak dengan gejala-gejala seperti gejala yang ditimbulkan oleh tumor otak. Penyakit TBC merupakan suatu penyakit yang dapat menyerang hampir seluruh organ di tubuh kita dan dapat menjadi berbahaya bila tidak diobati. Namun satu hal yang harus diketahui, bahwa penyakit TBC dapat diobati.
batukbatuk berdarahbedah sarafinfeksikeringat dinginoperasiorganotakparusarafTBCtuberculosistumor
Anak, Operasi
Balada bayi-bayi “berkepala besar”
November 16, 2011 dokterandra	71 Komentar
Bayi-bayi berkepala besar, lahir ke dunia dan diterima dengan kesedihan akibat kecacatan yang dialaminya. “Kepala besar” pada seorang bayi atau anak, dalam dunia medis disebut sebagai “Hidrosefalus“, merupakan suatu kelainan yang disebabkan oleh gangguan pada saat perkembangan di dalam rahim ibu (kongenital) atau akibat suatu penyakit yang didapat setelah bayi tersebut lahir. Mekanismenya adalah akibat akumulasi cairan otak di dalam kepala yang terus bertambah dan menimbulkan ketidakseimbangan antara produksi dengan pembuangan (ekskresi) cairan otak tersebut. Hasilnya adalah tekanan di dalam kepala semakin meningkat yang selanjutnya akan membunuh sel-sel otak sehat. Secara klinis, anak akan menjadi tidak aktif dan muncullah berbagai kelainan saraf, seperti kebutaan dan lain-lain.
Pasien dengan penyakit hidrosefalus umumnya datang ke dokter bedah saraf pada waktu yang sudah relatif terlambat. Alasannya yang utama adalah masalah biaya, namun yang menyedihkan adalah beberapa di antaranya beralasan bahwa penyakit hidrosefalus adalah penyakit kecacatan yang sudah divonis permanen dan tidak dapat diperbaiki bahkan pasti berakhir dengan kematian dini. Hal ini yang membuat orangtua kemudian hanya pasrah dan tidak membawa anaknya untuk mencari pertolongan medis.
Walaupun belum ada bukti medis dan klinis yang pasti dari penelitian, ternyata sebagian besar kasus hidrosefalus pada bayi yang dilakukan tindakan sedini mungkin berupa mengalihkan cairan otak yang menumpuk di dalam kepala ke dalam perut dengan pemasangan sebuah selang (ventriculoperitoneal shunt; VP Shunt), memberikan hasil yang baik dan positif. Hidrosefalus akibat suatu penyakit yang didapat setelah lahir khususnya bila dilakukan terapi operai pemasangan VP Shunt sebelum usia 1 bulan, menunjukkan anak tersebut dapat tumbuh dan berkembang dengan baik. Beberapa kasus yang sudah dilakukan terapi 20-25 tahun yang lalu, sekarang anak-anak tersebut tumbuh normal dan dapat sekolah dan kuliah dengan baik. Di antaranya bahkan ada yang menjadi seorang pemain piano yang hebat. Hal ini menunjukkan bahwa ternyata masih ada harapan untuk anak-anak penderita hidrosefalus yang dilakukan terapi operasi sedini mungkin.
Oleh karena itu, bila anda atau keluarga dan teman anda mempunyai anak “berkepala besar” atau hidrosefalus, segeralah mencari pertolongan medis ke dokter. Bila memang terindikasi maka dokter spesialis bedah saraf akan melakukan operasi untuk kelainan ini. Beri kesempatan bagi anak anda untuk menikmati indahnya masa depan.
anakbayibedah sarafcairan otakhidrosefaluskepala besarkongenitaloperasiotaksarafvp shunt
Anatomi, catatan, Fungsi
Pusat kenyang dan pusat lapar di otak kita….
November 9, 2011 dokterandra	Tinggalkan komentar
Salah satu masalah yang banyak dialami oleh manusia adalah kegemukan dan berat badan berlebih atau istilah dalam dunia kedokteran adalah obesitas. Di jaman sekarang ini, semakin banyak faktor resiko yang mengakibatkan berat badan berlebih atau kegemukan. Makanan cepat saji, makanan manis-manis, makanan yang tidak sehat ditambah dengan pola hidup yang tidak sehat seperti malas berolah raga dan tidur tidak teratur semuanya akan mengakibatkan obesitas.
Resiko dari obesitas juga sangat banyak. Penyakit gula darah atau diabetes melitus (DM), penyakit jantung dan penyakit stroke merupakan resiko komplikasi dari obesitas tersebut. Kemudian untuk usia yang lebih muda, kegemukan sering dikaitkan dengan masalah penampilan diri dimana beberapa orang menjadi tidak percaya diri karena berat badan berlebih. Sikap menyendiri dan tidak bergaul akan menjadi pelariannya. Belum lagi masalah anak muda yang akan sulit mencari busana yang cocok.
Melihat banyak kerugiannya, sebagian besar orang terus menerus mencari cara untuk mengatasi masalah kegemukan ini. Harapan solusi cepat dan mudah selalu diinginkan. Bagi banyak orang, berolah raga dan diet tidak mudah dan seringkali gagal setelah dicoba. Selain itu, masalah waktu yang terbatas sehingga tidak punya kesempatan untuk berolahraga atau menjaga pola hidup sehat.
Salah satu cara cepat yang suka dipilih adalah dengan sedot lemak atau sering disebut “luposuction”. Tindakan mengisap lemak dari dalam tubuh atau lemak di bawah kulit merupakan usaha yang banyak dilakukan saat ini. Selain itu prosedur “gastric bypass” juga menjadi pilihan dimana sebagian usus penyerapan di dalam tubuh diambil dengan tujuan mengurangi penyerapan makanan. Namun, kedua prosedur ini tidak bebas dari komplikasi. Kemungkinan terjadinya ketidakseimbangan gizi, elektrolit bahkan hingga perdarahan pasca tindakan dapat terjadi, walau mungkin di tangan yang ahli hal ini jarang terjadi.
Cara lain yang berkembang adalah dengan hipnotis dimana pikiran kita dipengaruhi untuk menciptakan rasa kenyang dan mencegah rasa lapar walau hanya mengkonsumsi sedikit makanan. Bahkan ada yang mengatakan bisa membuat kita merasa mual setelah makan sedikit saja, sehingga mencegah untuk makan lebih banyak.
Sebenarnya rasa lapar dan rasa kenyang itu diatur oleh otak, berada pada suatu organ kecil di otak yang disebut dengan “hipotalamus”. Rasa lapar dan kenyang kita diatur berdasarkan informasi keadaan kecukupan zat makanan di dalam tubuh kita. Pada saat tubuh kita kekurangan zat gula maka pusat otak untuk rasa lapar akan terangsang. Begitu juga sebaliknya bila tubuh kita dalam keadaan kecukupan zat gula, maka pusat kenyang di otak akan terstimulasi. Beda ambang rangsang di pusat otak inilah yang menyebabkan perbedaan banyaknya makan setiap orang. Selain itu rangsangan bau makanan serta “gambar” makanan yang tercipta dari visualisasi mata akan menyebabkan rangsangan pusat lapar lebih banyak. Ditambah lagi memori otak yang menyimpan tentang enaknya rasa makanan juga akan merangsang pusat lapar otak.
Hal diatas kemudian menjadi pertimbangan bagi para ahli khususnya ahli bedah saraf tentang kemungkinan mengatur pusat lapar di otak. Pengetahuan dan penelitian sudah membuktikan bahwa bila pusat lapar dirangsang maka kita akan merasa lapar dan bila pusat kenyang dirangsang maka kita akan merasa kenyang pula. Oleh sebab itu saat ini sedang dikembangkan cara untuk merangsang pusat lapar dan kenyang otak yang baik dan tepat. Pusat-pusat kontrol ini sangat kecil dan terletak di antara pusat-pusat pengatur lainnya. Salah rangsang maka akibatnya bisa tidak baik atau bahkan fatal. Teknik-teknik stereotaktik dan ablasi dengan radiofrekuensi terus dikembangkan oleh ahli bedah saraf untuk bisa menyelesaikan masalah obesitas ini. Besarnya rangsangan juga terus diteliti agar didapatkan angka yang paling tepat untuk masing-masing orang.
Di akhir cerita, menurut saya tetap yang terbaik adalah pola hidup sehat. Walau keadaan jaman dan lingkungan tidak mendukung, kita harus tetap berusaha menjaga kesehatan fisik dan jiwa. Sebagai harapan saya, semoga perkembangan pengetahuan dan teknik mengatur pusat lapar dan kenyang ini semakin baik sehingga dapat membantu banyak orang dengan masalah obesitas. Ayo maju terus bedah saraf dunia.
ablasibedah sarafgastric bypasshipotalamuskegemukankenyanglaparliposuctionobesitasoperasiotakpusatradiofrekuensistereotaktik
Navigasi tulisan
1 2 Selanjutnya →
Halo, apa kabar?
Blog memiliki banyak keterbatasan. Sehingga, saya lebih merekomendasikan anda untuk langsung bertatap muka dengan saya;
dr. M. Radhian Arief, Sp. BS atau dokter Andra spesialis bedah saraf
dengan perjanjian di
RS. MEDISTRA (+62 21 5210200)
Jl. Gatot Subroto, Jakarta Selatan
Hari Sabtu atau dengan perjanjian
RS. JANTUNG JAKARTA ((021) 2936 1160)
Jl. Matraman Raya, Jakarta Pusat
RS. KANKER DHARMAIS (+62-21-5681570)
Jl. S. Parman, Jakarta Barat
RS. JAKARTA (+62 21 5732241)
Jl. Jenderal Sudirman, Setiabudi, Jakarta Selatan
atau hubungi saya langsung PIN BB 265AD6C0 untuk membuat janji waktu dan tempat konsultasi.
PERHATIAN BAGI PENGUNJUNG !
BLOG INI TIDAK MELAYANI KEGAWAT DARURATAN MEDIS
Saya belum tentu dapat mengakses langsung pertanyaan anda setiap saat. Untuk itu komunikasi terkait kondisi atau penyakit yang sifatnya darurat atau gawat TIDAK DAPAT dilakukan melalui blog ini ataupun akun email dan twitter saya.
Bila anda menghadapi kondisi atau penyakit terkait kepala/ otak dan tulang belakang yang sifatnya gawat atau darurat SEGERA cari pertolongan dari petugas kesehatan terdekat atau pergi ke rumah sakit terdekat.
DENGAN MEMBERIKAN INFORMASI MEDIS MELALUI BLOG INI, ANDA TELAH MEMAHAMI BAHWA KERAHASIAANNYA TIDAK DAPAT DIJAMIN
KONSULTASI DALAM BLOG INI TIDAK DAPAT MENGGANTIKAN KOMUNIKASI LANGSUNG DOKTER-PASIEN DI RUMAH SAKIT (DAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA)
Terima kasih telah berkunjung ke dokterandra.com.
PERTANYAAN ANDA BELUM TERJAWAB ?
Pertama-tama saya menyampaikan permohonan maaf atas seluruh pertanyaan yang belum terjawab.
Selain karena kesibukan pelayanan kesehatan, masalah utama dalam 3 bulan terakhir adalah platform blog saya di wordpress.com seringkali memberikan kendala untuk mengakses akun saya.
Salah satu solusi yang saya upayakan mengatasi hal ini adalah memindahkan blog ini ke platform lain. Sebagai orang awam dalam dunia per-internetan saya baru tahu ternyata prosesnya tidak mudah dan memakan biaya. Oleh karena itu saya harap pembaca sekalian dapat bersabar dan memaklumi keterlambatan saya menjawab pertanyaan anda.
Jika masalah medis anda terasa mendesak, silahkan hubungi saya via BBM (lihat pin diatas).
Mohon bagi yang sekedar iseng-iseng, jangan menyita perhatian dan waktu yang seharusnya dapat saya berikan bagi orang lain yang betul-betul membutuhkan konsultasi.
Saya terbuka jika diantara pembaca ada dapat memberikan masukan atau kerjasama untuk meng-upgrade dokterandra.com agar menjadi lebih baik dan terus memberi manfaat bagi pembaca-pembacanya.
Terpopuler
akreditasi
anak
andra
avm
baal
bayi
bedah
bedah saraf
brain wash
cairan otak
carotid stenosis
catatan
cedera kepala
DM
dokter
dokter andra
duramater
endovaskuler
epilepsi
fungsi
fungsional
hidrocephalus
hidrosefalus
hidup
hipertensi
HNP
hormon
infeksi
internasional
jantung
JCI
kejang
kelumpuhan
kesehatan
kesemutan
kongenital
leher
Medan
minimal invasif
nasib
neuro intervensi
neurologi
neurosurgery
nyeri
nyeri pinggang
obesitas
oksigen
operasi
organ
otak
pembedahan
pembuluh darah
penelitian
penyakit
perdarahan
pusat
rumah sakit
sakit
sakit kepala
saraf
saraf tulang belakang
serebelum
spina bifida
stent
stres
stroke
stroke iskemik
trauma kepala
tulang belakang
tumbuh kembang
tumor
tumor otak
vaskuler
vitamin k
vp shunt
PERJALANAN SEORANG DOKTER BEDAH SARAF
Siapa Andra?
BRAIN WASH ?
OPERASI
RISET
INFO SARAF PUSAT
Langganan dokterandra.com via email
Tulis alamat email anda untuk dapatkan info terbaru dari dokterandra.com
Bergabunglah dengan 2.425 pengikut lainnya
Alamat Email:
BERLANGGANAN GRATIS
Temui saya di twitter
Kicauan Saya
The beautiful featured pictures
...are from National Geographic. The copyright belong to the original owner. I only use for aesthetically purpose.
(function () { document.write("");} () );
Blog di WordPress.com.
Privasi & Cookie: Situs ini menggunakan cookie. Dengan melanjutkan menggunakan situs web ini, Anda setuju dengan penggunaan mereka.

label: sv


content:
Banyak yang tidak mengetahui bahwa Air Memasak Beras sangat berpengaruh apakah yang digunakan air dingin atau air panas dalam memasak
Cara memasak nasi saat ini sudah sangat mudah untuk dilakukan hanya perlu tiga tahap saja. Mencuci beras, Berikan air secukupnya, Letakkan di Rice Cooker dan tunggu, Setelah matang nasi juga bisa siap dikonsumsi.
Membilas beras dengan air ternyata sangat penting dilakukan untuk mendapatkan nasi yang putih. Terkadang didalam beras yang dijual masih ada ampas dan juga batu kerikil yang belum tersaring dengan bersih.
Proses untuk pembersihan beras dalam proses penyucian bisa dilakukan berapa kali. Bisa terlihat dari warna air cucian yang keruh dan bisa dicuci sampai sudah menjadi bening dan gunakan cara mengukur banyak air.
Biasanya dilihat dari ruas jari telunjut satu garis atau dua garis pada jari dan nasi akan matang sempurna. Nasi yang pulen tentu saja sangat berpengaruh dari jenis beras yang digunakan apakah perlu air banyak.
Terkandang ada jenis beras yang membutuhkan air banyak untuk bisa matang sempurna. Ada juga kerena kelebihan air bisa menjadi bubur bahkan lebih lagi maka tidak bisa dimakan karena bubur masih basah.
Nasi sendiri memang sangat populer di indonesia karena menjadi makanan yang wajib ada di meja makan. Dimakan bersama dengan lauk pauk yang tentu saja sesuai selera dan juga bisa dimakan secara langsung atau diolah.
Air Memasak Beras Berpengaruh Terhadap Waktu Matang Nasi
Proses memasak nasi ternyata juga harus diperhatikan ada yang menggunakan air dingin. Ada juga yang menggunakan air panas untuk memasak nasi dan apakah ada perbedaan dari nasi yang akan dihasilkan.
Metode dengan menyiramkan air panas ke beras biasanya dilakukan di tempat makan. Proses ini lebih cepat dan lebih merata karena suhu air sudah panas dan hanya disiram beras juga akan menjadi cepat matang.
Berbeda dengan rice cooker yang menggunakan air dingin dan perlu menunggu waktu cukup lama. Dan pada saat memasak nasi sebaiknya rendaman beras tidak diaduk sehingga bisa matang secara merata.

content-type: text/plain

warc-identified-content-language: ind

warc-type: conversion

label: id


content:
Tindaklanjuti Instruksi Menteri, Balai Sungai dan Balai Pemukiman Wilayah Teken MoU dengan Kejati Kalsel
Milad 20 Tahun, BAZNAS Menguatkan Visi Melayani dan Menyejahterakan Umat
Camat Kayan Hilir Lantik Anggota BPD Periode 2021-2026.
Home/TNI/Polri/TNI Perlu Sikapi Ancaman Siber Terhadap Integritas NKRI
Kasum TNI Mayjen TNI Joni Supriyanto
TNI Perlu Sikapi Ancaman Siber Terhadap Integritas NKRI
dwidjo - Februari 22, 2019	TNI/Polri Leave a comment 68 Views
Related Articles
Kasal Tingkatkan Moril Prajurit, Kunjungi Disjarahal
2 jam ago
Dankodiklatal Beri Pembekalan Kepada Komandan Pusdik dan Komandan Sekolah
2 jam ago
Tokoh Papua : KKB Melakukan Penyerangan, Dewan Gereja Papua Bisu Seribu Bahasa
2 jam ago
Tentara Nasional Indonesia (TNI) perlu bergerak cepat dan bersinergi, untuk mampu menyikapi dinamika perubahan lingkungan strategis yang sedemikian cepat dan sulit diprediksi, dan tentunya agar tidak terdadak dengan hadirnya berbagai bentuk ancaman siber terhadap integritas NKRI.
Jakarta, Koranpelita.com–Hal tersebut disampaikan Kepala Staf Umum (Kasum) TNI Mayjen TNI Joni Supriyanto pada saat membuka Rapat Koordinasi Bidang Komunikasi dan Elektronika (Rakorkomlek) TNI Tahun 2019 yang diikuti 121 peserta, bertempat di Aula Gatot Soebroto Mabes TNI, Cilangkap Jakarta Timur, Kamis (21/2).
Kasum TNI mengatakan bahwa Rakor Komlek TNI 2019, dengan tema “Meningkatkan Kemampuan Komlek TNI dengan Berpedoman pada Prioritas Kebijakan dan Penekanan Panglima TNI Guna Mendukung Tugas Pokok”. Tema ini saya anggap sangat tepat karena fenomena global yang berdampak pada munculnya ancaman kontemporer dengan teknologi yang semakin canggih, menjadi semakin sulit diprediksi untuk dihadapi berbagai negara di dunia termasuk Indonesia.
Lebih lanjut dikatakan bahwa keberlanjutan TNI dalam mentransformasikan diri menjadi suatu organisasi yang profesional, modern, tangguh, berjiwa kesatria, militan, loyal dan manunggal dengan rakyat, diimbangi dengan kemajuan dan modernisasi Komlek TNI. “Itu semua harus diwujudkan bersama secara berkesinambungan dan konsisten pada setiap generasi TNI”, ucapnya.
Menurut Mayjen TNI Joni Supriyanto, beberapa pemikiran strategis di bidang Komlek TNI perlu dikembangkan ke depan dalam membangun sistem Interoperabilitas Komando dan Pengendalian TNI dalam rangka mendukung Network Centric Warfare dan C4ISR. “Hal ini menuntut adanya keterlibatan dan peran serta beberapa Kementerian, Lembaga dan Industri Strategis Nasional”, ujarnya.
Di sisi lain, Kasum TNI mengatakan bahwa keberadaan Komlek TNI sebagai ujung tombak mata telinga TNI yang mampu menjangkau seluruh penjuru tanah air, ke depan masih perlu merumuskan kembali formulasi yang efektif tentang penggelaran Komlek TNI yang bercirikan kekhasan geografis NKRI, sehingga mampu menjawab tuntutan dan tantangan tugas TNI ke depan.
Ditambahkan pula bahwa Komlek TNI merupakan bagian penting dan strategis harus mampu mengimbangi dinamika ancaman yang berubah dengan cepat. “Komlek TNI tidak boleh bekerja sendiri dan harus bersifat multidimensional, sehingga dibutuhkan interoperabilitas Komlek TNI yang terintegrasi dan tergelar di seluruh wilayah NKRI guna mendukung efektivitas pencapaian tugas pokok TNI baik Operasi Militer Perang (OMP) maupun Operasi Milier Selain Perang (OMSP)”, jelasnya.
Kasum TNI Mayjen TNI Joni Supriyanto juga meyakini bahwa perubahan paradigma akan terjadi seiring dengan kemajuan teknologi, komunikasi, informasi, elektronika dan informatika sedemikian pesat yang akan berpengaruh juga terhadap teknologi militer dan doktrin pertempuran. “Fenomena tersebut mendorong hadirnya ancaman kontemporer yang berupa ancaman asimetris, siber, biologi, dan kesenjangan sosial yang harus kita waspadai bersama”, katanya.(ay)
Share
Facebook
Twitter
Stumbleupon
LinkedIn
Pinterest
About dwidjo -
Previous Hari Peduli Sampah Nasional 2019, Seskoal Laksanakan Kerja Bakti
Next Bamsoet: Harus ”Move On” dari Politik Uang
Check Also
TNI AL Distribusikan Bantuan ke Ratusan Korban Gempa Mamuju
Jakarta, Koranpelita.com TNI Angkatan Laut (TNI AL) mendistribusikan bantuan kepada 438 korban gempa bumi di …

warc-identified-content-language: ind,eng

annotation: short_sentences header footer

label: it


content:
Bahrain juga dianggap sebagai negara paling liberal di dunia. Negara ini menjadikan gambar anggota kerajaan sebagai latar belakang Dinar selama bertahun-tahun. Adanya leverage membuat banyak trader baru tertarik untuk mencoba bisnis forex. Trader manapun pasti akan menjadikan leverage sebagai satu diantara banyak pertimbangan saat memilih broker. Satu yang musti dipahami, meski leverage menguntungkan, tapi tak meta trader Binomo jarang juga merugikan.
Live support. Pasti Anda pernah merasa kesal saat tak ada seorang pun yang datang dan membantu Anda. Apalagi jika terbelit masalah, otomatis Anda merasa marah dan sebal. Begitu pula dengan yang terjadi pada web hosting. Jika suatu prov >. Dengan demikian, banyak orang percaya bahwa semua kejadian di dunia ini diperhitungkan dalam harga dan mudah terlihat dengan menganalisisnya, maka ada cukup alasan untuk mencoba dan mengikuti semua acara berita ekonomi yang terjadi setiap hari, untuk melakukan perdagangan di pasar forex. Berikut Cara Mengganti Nama Account di Windows 10 dengan Local Group Policy Editor.
Meta trader Binomo: berita Forex hari ini
Olymp Trade demo gratis - binary option dengan bahasa Malaysia. Beza antara orang berjaya dengan orang biasa-biasa ialah mereka take action, trading robot otomatis. Salah satu bidang di mana Opsi IQ telah menjadi pilihan populer adalah dalam perdagangan opsi biner. Pada angka terbaru, lebih dari 17 juta akun pedagang telah diproses dan dikelola oleh Opsi IQ sejak diluncurkan pada tahun 2013. Mainkan game Daftar Togel online sekarang juga dan menangkan disetiap permainan.
Beli Bitcoin Trading Bitcoin Bitcoin memungkinkan Anda untuk menukar uang dengan cara yang lain dari bank biasanya. Untuk melakukan jual beli Bitcoin, ada 2 metode yang bisa digunakan. Adapun kali ini kita akan membahas tentang trading, khususnya men-trading Bitcoin. SADAR RESIKO Harga bitcoin benar benar tidak mudah ditebak, jika bro sekalian sudah membeli bitcoin, harus tau bahwa resiko harga anjlok dan susah untuk naik tetap ada, dan ini adalah satu satunya resiko trading bitcoin ataupun mata uang digital lain.
Kombinasi warna lain yang sering digunakan misalnya adalah merah untuk bear candle dan biru untuk bull candle. Berikut ini adalah bentuk dasar dari bar chart: Selain Pivot harian Anda akan mendapatkan Review broker forex Points mingguan dan bulanan. Link yang berguna: Nama lengkap. Tentunya, sistem ini sangat berisiko, jadi pelindungan stop order haruslah pada posisi meta trader Binomo sempit. Option Saham (Stock Options) adalah sebuah kontrak yang memberikan hak kepada investor untuk membeli atau menjual suatu saham pada harga dan tanggal tertentu, tetapi mereka tak wajib melaksanakan hak tersebut. Ini termasuk salah satu kontrak derivatif dari saham. Setiap kontrak Stock Options mewakili 100 lembar saham yang mendasarinya. Tembusnya batas atas (resisten) pola rectangle pada sebuah uptrend dapat dijadikan pertanda bahwa tren naik akan kembali berlanjut. Namun sebaliknya, pergerakan reversal akan terjadi jika batas bawah (support) dari pola rectangle pada sebuah uptrend berhasil ditembus.
Satu-satunya kelemahan daripada indikator “News” ini, yang tidak bisa dihindari, ialah terminal anda akan “membeku” dari waktu ke waktu, terkadang dari beberapa detik sampai satu menit. Masalah ini terkait karena karakteristik daripada terminal MetaTrader4 dan aliran data (data ini diimpor daripada situs terpisah, dimana mungkin anda telah mengetahuinya). Bagi para trader yang sudah berpengalaman dan mengenal banyak jenis teknik, mungkin hal ini menjadi sederhana. Sebaliknya bagi trader yang masih proses belajar forex, penjelasan ini bisa jadi cukup membingungkan.
Berikut adalah contoh penerapan meta trader Binomo Exponential Moving Average pada chart trading.
Jika tren masih terus berlanjut, Anda bisa lebih mudah mengambil opsi "call" atau "put" dengan lebih meyakinkan. Strategi Hedging Satu lagi strategi yang patut dipertimbangkan dalam trading binary options adalah strategi hedging. Regulasi dan Transparansi Lebih Jelas Bagi Forex Sebagian besar broker Forex patuh pada regulasi dan punya riwayat baik dalam catatan mekanika fluida pdf keuangan.
Tidak terlalu banyaknya fitur yang membingungkan merupakan hal yang sangat bagus khususnya bagi traders pemula. Hal ini mempermudah Anda untuk menyesuaikan alat penghubung trading ke preferen trading Anda. Kebanyakan orang memang tidak termotivasi apabila harus bekerja sendiri. Atau tidak cukup disiplin bila bekerja tanpa adanya sebuah SOP yang jelas. Namun, trader sejati harus mampu memotivasi diri sendiri dan bisa bekerja sendirian.


content:
Kelebihan dan Kekurangan Beton Ready Mix yang Perlu Diketahui – Tidak ada satupun produk yang sempurna di bumi ini termasuk produk yang dibuat oleh mesin apalagi oleh tenaga manusia. Tentunya produk-produk tersebut masih ada kekurangan dan kelebihan begitu juga dengan produk Ready Mix.
Pertanyaannya adalah apa kelebihan dan kekurangan dari material beton Ready Mix? Nah, sebelum menjawab tentang pertanyaan tersebut akan dijelaskan terlebih dahulu apa yang dimaksud dengan material yang satu ini.
Paling tidak pemilik proyek bisa membedakan antara material yang disebutkan di atas dengan partisi bangunan yang lain. Sehingga pemetaan kelebihan ready min dan juga kekurangannya menjadi lebih mudah. Ini uraian selengkapnya:
Apa Itu Beton Ready Mix?
Sebelum membahas apa kelebihan Beton Ready Mix dan kekurangannya, kita akan membahas dulu apa itu beton ready mix. Ready mix adalah beton yang adonannya tidak dibuat secara manual oleh pekerja melainkan menggunakan alat khusus yang bernama Batching Plant. Para pekerja tinggal menuangkannya saja pada material bangunan yang akan menggunakannya.
Jika dibaca dari pengertian di atas maka material ini bisa dikatakan sebagai adonan beton siap tuang yang saat ini mulai banyak digunakan. Terutama untuk pembangunan proyek skala besar seperti pembangunan pabrik, ruko maupun apartemen.
Biasanya produk ini disediakan oleh perusahaan konstruksi tertentu yang memang basisnya untuk membantu pembangunan hunian. Sedangkan kriterianya adalah memiliki armada truck molen yang akan dijadikan pengangkut adonan ketika dikirimkan ke wilayah proyek.
Kelebihan dan Kekurangan Ready Mix
Sudah dijelaskan di awal kalau produk adonan siap tuang memiliki kelebihan dan kekurangan. Sebab tidak ada yang sempurna selama produk tersebut masih dibuat di dunia ini.
Nah, di bawah ini akan dijelaskan tentang kelebihan dan kekurangan dari adonan ini. Silakan disimak siapa tahu bisa menjadi penyemangat pemilik proyek untuk ikut menggunakan material yang cukup hits ini. Berikut kelebihan dan kekurangan yang dimaksud:
Kelebihan Ready Mix
Kelebihan-kelebihan ready mix dari adonan siap tuang ini sejatinya untuk memberikan kemudahan kepada para pekerja. Karena keunggulan inilah yang membuat produk ini lebih disukai dibandingkan adonan yang dibuat secara manual.
Di bawah ini ada beberapa kelebihan yang lebih lengkap yang bisa dijadikan motivasi Anda. Harapannya semoga dengan keunggulan tersebut Anda lebih tertarik untuk menggunakan partisi. Ini kelebihan yang dimaksud:
1. Kelebihan Pertama : Beton Lebih Praktis
Kelebihan yang pertama adalah pembuatan beton lebih praktis karena tidak lagi menggunakan tenaga manusia melakukan diaduk menggunakan alat khusus. Efeknya ialah pembuatan adonan lebih cepat sehingga waktu penggarapan lebih efektif.
Efektifitas waktu yang dimaksud memang luar biasa dibandingkan jika membuat adonan beton secara manual. Bahkan jika proyek yang dikerjakan cukup besar pembuatannya bisa sampai berhari-hari.
Maka dari itu, wajar untuk pembangunan pabrik, rumah sakit, perusahaan dan ruko lebih bagus memilih adonan siap tuang daripada yang manual. Apalagi bagi usaha hunian yang ingin pembangunan proyeknya cepat selesai.
2. Bisa Menghemat Tenaga
Kelebihan ready mix berikutnya adalah bisa menghemat tenaga para pekerja karena tidak perlu mengaduk adonan lagi. Sebab material beton sudah dibuat menggunakan mesin Batching Plant.
Para pekerja sendiri tinggal menuangkannya saja pada struktur bangunan yang akan menggunakan adonan tersebut. Sedangkan untuk pengirimannya menjadi tugas dari pekerja perusahaan penyedia produk.
Artinya pihak pekerja hanya menunggu produk dikirimkan saja. Bahkan jika menggunakan truck molen, para pekerja tinggal meratakan karena yang menuangkan langsung dari truck tersebut.
3. Lebih Menghemat Biaya
Kelebihan berikut menggunakan ready mix yaitu bisa menghemat biaya hingga beberapa persen. Sebab, pemilik proyek atau arsitek tidak perlu menambah pekerja untuk melakukan pengadukan.
Jumlah pekerja yang ada sudah cukup toh tugasnya hanya menuangkan dan meratakan saja. Sedangkan untuk pengadukan atau produksi material beton langsung dari pihak penyedia layanan. Harga ready mix akan jauh lebih murah dibanding kita mengaduk sendiri.
Nah, ini merupakan alasan pemilik proyek perumahan menggunakan adonan beton siap pakai dibandingkan yang lain. Karena setelah proyek yang dibuat sudah laku tentu keuntungannya lebih besar karena modal yang dikeluarkan tidak terlalu banyak.
4. Pengerjaan Konstruksi Lebih Cepat
Kelebihan yang berikutnya menggunakan ready mix adalah pengerjaan konstruksi beton lebih cepat dibandingkan yang manual. Sebab, yang namanya tenaga mesin tentu jauh lebih berenergi dan bertenaga dibandingkan tenaga manusia.
Umumnya jika menggunakan produk ini untuk 5 kubik material bisa diselesaikan selama satu hari saja. Padahal jika diaduk oleh pekerja bisa memakan waktu hingga beberapa hari.
Maka dari itu, jika ingin proyek cepat selesai silakan pilih produk Ready Mix saja. Dijamin ada efektifitas waktu yang cepat sehingga pembangunan proyek bisa rampung tepat waktu.
5. Kualitas Lebih Terjamin
Dari segi kualitas material adonan siap tuang juga memiliki mutu sedikit lebih bagus dibandingkan yang diaduk secara manual. Bahkan ada yang mengatakan daya rekatnya mencapai 100% yang membuat beton akan terlihat lebih kokoh.
Hal ini disebabkan oleh penggunaan mesin yang mampu bekerja secara efektif dan detil. Bahkan pengadukan benar-benar konsen karena basis energinya adalah teknologi bukan tenaga kasar.
Kualitas ini sejatinya penting apalagi untuk pembuatan material beton untuk bangunan. Karena jika mutunya rendah dikhawatirkan beton akan roboh yang bisa membahayakan para pekerja dan penghuni di dalamnya.
Kekurangan Ready Mix
Sekalipun banyak kelebihan ready mix, pastilah material beton siap tuang ini juga memiliki kekurangan. Sekalipun jika dilakukan perbandingan lebih transparan maka jumlah kelebihannya jauh lebih banyak.
Di bawah ini dijelaskan tentang kelemahan-kelemahan tersebut yang juga bisa dijadikan bahan pertimbangan Anda untuk menggunakan material atau sebaliknya. Silakan disimak ini kekurangan-kekurangan yang dimaksud:
1. Penuangan Harus Sesegera Mungkin
Kekurangan material Ready Mix yang pertama ialah penuangan harus dilakukan secepat mungkin karena yang namanya material beton tidak bisa didiamkan dalam waktu lama. Untuk per-truk biasanya durasi daya tahan beton adalah 2 jam saja.
Baca juga: Beton Precast Untuk U Ditch, Keunggulan dan Manfaatnya dalam Konstruksi
Maka dari itu, ketika produk sudah datang maka pekerja harus langsung menuangkannya ke struktur bangunan. Karena jika lewat dari waktu di atas pasti beton akan liat dan tidak bisa digunakan.
Tentunya teknik ini membuat pekerja sedikit bekerja lebih keras. Maka dari itu, wajar kalau pemilik proyek merekrut pekerja yang fresh, memiliki otot yang bagus serta bisa bekerja dengan konsentrasi tinggi.
2. Tempat Produksi Terbatas
Kekurangan partisi Ready Mix yang berikutnya ialah tempat produksi material masih sangat terbatas. Bahkan di Indonesia yang memiliki mesin pengaduk hanya ada di beberapa daerah saja.
Ini yang membuat pemesanan kadang terhambat apalagi jika proyek yang akan dibangun jauh dari lokasi perusahaan penyedia material. Tentunya pengiriman riskan dilakukan karena produk sendiri memiliki batas waktu tertentu.
Selain itu, dengan keterbatasan ini pemilik proyek harus selektif dalam memilih perusahaan jasa. Karena dikhawatirkan terjebak pada pengusaha produk yang justru tidak berkualitas.
Itulah penjelasan tentang kekurangan dan kelebihan Ready Mix. Nah jika tertarik untuk menggunakan produk ini silakan hubungi CV. Mitra Solusi Konstruksi. Penyedia beton siap tuang yang paling bagus di Indonesia.


content:
Togel kombinasi adalah istilah jenis yang ada karena keuntungan yang didapatkan secara rahasia dan aman itu. 3 togel 4 angka di Indonesia saat ini tak dipungkiri lagi karena pasaran toto…
Bandar Togel Online Paling Populer KASKUSTOTO
Published Mei 9, 2020 by lxtotoxy
0
Umpamanya kita menginginkan mencari angka ikut dari suatu hasil prediksi yang selalu kami update setiap harinya. Lalu lakukan reload pada empat dari liha pertandingan yang ada serta skill yang. Pasaran…
5 Bandar Togel Terpercaya Di Indonesia Deposit Kecil Dan Banyak Bonus
Published Mei 9, 2020 by lxtotoxy
0
Dari sini anda bisa mendapatkan saldo anda beserta bonus nya dan hadiah hiburan tersebarnya. Totojitu yang telah menyertakan secara lengkap agar bettor tidak salah dan merugikan isi saldo akun pribadi…


content: Download lagu Karaoke Akustik Sembilu Ella MP3 dapat kamu download secara gratis di MetroLagu. Untuk melihat detail lagu Karaoke Akustik Sembilu Ella klik salah satu judul yang cocok, kemudian untuk link download Karaoke Akustik Sembilu Ella ada di halaman berikutnya.

warc-identified-content-language: eng,msa


content:
PT. 1 – Eleven Wedding Hall & Organizer berdiri sejak tanggal 1 April 2008. Terbentuknya PT. 1 Eleven Wedding Hall & Organizer diawali dari sebuah pertemanan antar pemegang saham yang terdiri dari sepuluh orang yang rata-rata mempunyai bisnis seputar dunia wedding, yang pada akhirnya mempunyai komitmen bersama untuk membangun sebuah bisnis bersama.
Selama hampir dua dasawarsa kami bekerjasama dengan vendor rekanan yang turut membantu dalam menyelenggarakan event meeting, seminar, launching product, wedding yang meliputi rekanan catering, dekorasi, MC ent, dokumentasi, bridal international dan tradisional, kue pengantin, jas pengantin, kartu undangan dan mobil pengantin.
Dengan kesuksesan tersebut maka PT. 1 Eleven Wedding Hall & Organizer akan mengadakan pameran pernikahan yang akan diikuti oleh para rekanan vendor pada tanggal 4 dan 5 Agustus 2018 dengan tema “Exquisit Romantic Wedding”. Adapun dalam mengusung pameran tersebut penyelenggara mengusung konsep “in house romantic wedding table top”. Dimana para calon pengantin yang hadir di pameran tersebut merupakan para calon pengantin yang potential.
Mendukung hal tersebut, penyelenggara juga mempercantik kemasan pameran dengan menghadirkan acara puncak pengundian grand prize dan hadiah lainnya bagi pengunjung yang datang (RSVP) dan melakukan transaksi selama masa pameran. Pameran ini merupakan kesempatan yang terbaik bagi para rekanan untuk dapat mempromosikan produknya dan memberikan penawaran langsung kepada para calon pengantin. Manfaatkanlah event ini untuk branding, menampilkan produk dan informasi terbaik untuk meraih sukses bersama di pameran 1 Eleven Wedding Fair 2018.

warc-identified-content-language: eng,ind


content:
Pengen tau Cara Mudah Dapat Uang Jutaan Dari Internet? Ya, kini kamu bisa mendapat strategi pemasaran sukses dengan cara yang lebih mudah uang dengan cara jual online beragam produk tenar dari Lazada, Matahari Mall, Zalora, Hijabenka, Tokopedia, dan lain-lain … tanpa harus mengeluarkan modal sama sekali, dengan kata lain 100% gratis. Contohnya saja Mark Zuckerberg, pemilik situs jejaring sosial Facebook. impiannya hanya membuat sebuah situs pertemanan dikalangan mahasiswa di kampusnya dengan tujuanagar bisa saling mengenal satu sama lain. Ternyata sekarang malah berkembang menjadi sebuah situs jejaring sosial terbesar dan mengantarkannya menjadi pemuda terkaya didunia. Ia merupakan fenomena gres yang sudahlah banyak orang memprediksinya. Sebagai seorang laki-laki 29 tahun, biografi Andy Rubin dikenal sebagai ahli- bahkan level jenius. Di bidang teknologi sudah ia buktikan melalui aneka karir. Dia juga seorang entrepreneur untuk menghasilkan sebuah produk baru.
Coba deh bongkar lagi lemari kamu, pasti ada tuh baju-baju atau sepatu yang udah lama gak terpakai tetapi masih layak. Selain itu, bisa jadi kamu punya benda-benda elektronik yang terlantar gitu aja padahal kamu gak butuh. Nomor ponsel: isi dengan nomor ponsel yang masih aktif. Lewat nomor ini, Anda akan mendapatan kode verifikasi atau PIN.
Strategi pemasaran sukses dengan cara yang lebih mudah, cara dapatkan uang secara online
Sebagai contoh: desainer produk mendesain kursi tidak hanya agar kursi tersebut tampak bagus, tetapi juga agar nyaman diduduki dan mudah untuk diproduksi. Untuk mendapatkan uang, anda diminta untuk mengundang teman melalui kode referal, menggunakan achivement badges, mengikuti Karma Quizzes, download aplikasi, melakukan install dan menjalankan aplikasi tertentu. Anda dapat memasang aplikasi dengan klik di sini.
Sekutu aktif adalah anggota yang memimpin/ menjalankan perusahaan dan bertanggung jawab penuh atas utang- utang perusahaan.
Situs judi poker online uang asli tanpa modal haruslah berlisensi resmi dan ada memberikan promosi permainan judi kepada member judi poker. Biasanya jumlah modal taruhan gratis yang dberikan berada strategi pemasaran sukses dengan cara yang lebih mudah di kisaran Rp 10.000 ribu – Rp 20.000 ribu. Cara berikut bukan jaminan kalau bisnis Kamu akan sukses! Namun setidaknya bisa mendekati kesuksesan dalam berbisnis. Tidak ada salahnya Kamu coba terlebih dahulu tips-tips berikut ini. Sekarang kamu pilih account untuk personal dan trus isi formulir pendaftarannya.
Selanjutnya adalah Bank Perkreditan Rakyat atau biasa disebut dengan BPR. Jenis bank ini menerima simpanan masyarakat Cuma dengan bentuk deposit berjangka, kemudian tabungan dan bentuk lain yang sama serta memberi pinjaman untuk masyarakat.
Strategi pemasaran sukses dengan cara yang lebih mudah
Hal untuk mencapai kesuksesan di masa depan
Seorang ahli keuangan, bernama Robert T. Kiyosaki mengatakan perbedaan belajar di sekolah dan di dunia nyata adalah: kalau belajar disekolah, kita diberi ilmunya dulu baru mendapatkan ujian. Kalau belajar di dunia nyata, kita mendapat masalah dulu, baru belajar cari solusinya. panduan pemula.
Bagaimanapun, leverage yang tinggi adalah titik penjualan favorit bagi sebagian besar broker forex. Kamu memerlukan sebuah tim yang kuat untuk mewujudkan semua mimpi dan visi bisnismu. Pada dasarnya, bisnis itu memang kerja tim dan bukan permainan single player. Kalau kamu punya tim yang cukup solid nih, niscaya bisa meraih sukses dalam bisnis. Dengan parasnya yang imut seperti boneka dan tingkahnya yang lucu dan menggemaskan membuat netizen sangat menyukainya ditunjukkan dengan banyaknya followers yang dimiliki saat ini.
Salah satu cara yang cukup banyak menjadi pilihan masyarakat adalah dengan strategi pemasaran sukses dengan cara yang lebih mudah memulai bisnis sampingan selain bekerja secara full time di kantor.
Jadi, kamu nggak usah repot-repot dan menghabiskan waktu untuk menambah engagement atau interaksi media sosial Anda!
Mobil B cukup cepat, dalam 6 detik bisa mencapai 100km/jam. Tapi bahan bakarnya 1 liter bisa untuk 10 km. Sedikit berbeda dengan kode voucher, di mana gift voucher (termasuk gift card, e-voucher, voucher belanja, dsb) biasanya bertujuan untuk meningkatkan repeat order. Jasa buat web dengan wordpress saja sekarang bisa mencapai 700 ribuan bahkan hingga 1,5 juta per blog. berbeda dengan pembuatan sistem informasi, bayarannya sangat tinggi. seperti pembuatan sistem informasi sistem akademik itu bisa mencapai 7 juta bahkan puluhan strategi pemasaran sukses dengan cara yang lebih mudah juta tergantung instansi dan kompleksitas sistem.
Yang harus Anda percaya adalah setiap miliarder, termasuk Warren pasti punya lebih dari satu sumber penghasilan. Anda pun bisa melakukannya, asal sumber-sumber lain itu tidak bentrok dengan sumber penghasilan utama. Pada zaman yang telah modern dan serba digital saat ini. Menguasai teknologi dasar dapat menjadi kemampuan yang dibutuhkan saat melamar pekerjaan, Ma. Dari daftar aktivitas yang perlu Anda lakukan (poin no.3), pilih aktivitas yang kira-kira dapat dikerjakan dengan cepat (sekitar 15 menit). Dengan demikian, Anda selalu bisa menyelesaikan banyak pekerjaan di sela-sela waktu menunggu Anda.
Masih banyak masyarakat Indonesia yang kurang berminat untuk memiliki asuransi, membuat perusahaan-perusahaan asuransi di Indonesia harus memiliki agen-agen yang menjadi ujung tombak dalam pemasaran produk-produk asuransi. Anda yang sedang membutuhkan usaha sampingan dan pendapatan tambahan, maka bisa mendaftarkan diri untuk menjadi agen asuransi. Bonus yang ditawarkan pun cukup menggiurkan, Anda bisa segera mencobanya. Selain itu memiliki kemapuan dan hobi desain grafis memiliki beberapa keuntungan seperti. Kuliner strategi pemasaran sukses dengan cara yang lebih mudah yang satu ini juga sedang hits akhir-akhir ini. Berhubung sepertinya sate termasuk makanan favorit masyarakat Indonesia, tak sulit kiranya menjual makanan yang satu ini. Begitu juga dengan sate taichan yang jelas-jelas beda dari sate pada umumnya yang pakai bumbu kacang.
Mari menjaga jarak, menjaga diri untuk kemenangan di bulan suci ini. Bank BRI selalu peduli dan melayani dengan setulus hati. Tarif Pajak digunakan dalam perhitungan biaya utang yang digunakan dalam WACC, dan terdapat cara-cara lainnya yang kurang nyata dimana kebijakan pajak mempengaruhi biaya modal. Kemudian temukan suplier atau pemasok barang yang nanti akan terhubung dengan toko online anda dan jalinlah strategi pemasaran sukses dengan cara yang lebih mudah kerjasama yang baik dengan pihak suplier.
Uang Dari Android
Posting sebelumnya & berikutnya
Membuat uang bekerja untuknya
Pinjam cepat
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Bidang yang harus diisi ditandai *
Komentar
Nama *
Surel *
Situs web
Simpan nama, email, dan situs web saya di browser ini untuk lain kali Anda berkomentar.
Anda Mungkin Menyukainya
Cara mendapatkan uang dengan referral
09 Februari
Kiat mendapatkan modal usaha
05 Januari
Cara mendapatkan uang dari internet
21 Januari
Kiriman Terbaru
Cara dapat uang main hago
Aplikasi penghasil uang legit 2020
Dapatkan uang dengan mudah
Cara mendapatkan uang dari sebuah aplikasi
Cara dapat uang 5 juta
Ini caranya dapetin uang tambahan 100 ribu
Cara mendapatkan uang dari aplikasi ios
Cara dapat uang 6 juta
Mengubah hutang menjadi kekayaan
Usaha sampingan dengan memanfaatkan internet
Categories
Investor Harus ApaDapat Uang HalalDapat Uang InternetCara Jadi Orang KayaDapat Uang Cepat OnlineCara Dapatkan UangCari Uang Di InternetCara Cepat KayaKerja Dari RumahCara Dapat Uang BanyakDapat Uang LangsungDana Tunai CepatDapat Uang GratisCara Tutupi HutangUang Dari AndroidSolusi FinansialCara Bayar HutangDapat ModalIde Bisnis TerbaruInvestasi Sejati Peta Situs


content:
Yang kedua, orang-orang trik terbaik trading Forex profit 100 dalam seminggu yang punya mindset bahwa mereka bisa cepat kaya dari trading forex akan cenderung meremehkan teknik-teknik serta analisis yang diperlukan untuk trading forex. Akibatnya, mereka akan lebih sering gagal dibandingkan mendapatkan profit. Trading forex membutuhkan kerja keras, kesabaran dan kedisiplinan lebih dari apapun. Bagian pertama dari strategi ini adalah untuk menciptakan sebuah spreadsheet excel yang menunjukkan perubahan harga selama 3 bulan terakhir dari 28 pasang mata uang forex di seluruh dunia. Hal ini sederhana untuk membuat perhitungan di setiap akhir pekan dengan menggunakan harga pembukaan dan penutupan mingguan, sebagaimana periode 13 minggu mendekati dengan baik untuk 3 bulan.
Berikut adalah beberapa broker forex yang memberikan fasilitas No Deposit Bonus. Aplikasi binary.com vpn sudah tersedia untuk android dan windows Download Binary VPN. Padahal, Hammond adalah pengemudi yang berpengalaman. Ia sangat mengenal mobil dan seluk beluknya. Ia pernah beberapa kali memacu super car dalam kecepatan tinggi. Namun Formula-1 adalah hal yang sama sekali berbeda.
Trik terbaik trading Forex profit 100 dalam seminggu - seputar Forex mingguan
14.088 Trade secara total -99.66% menang -10.607% keuntungan bersih -0.32% loss. Untuk memperoleh layanan gratis dan tak terbatas dari Autochartist, ada alternatif mudah selain berlangganan sinyal dengan membayar biaya bulanan. Anda bisa login dengan data akun trading dari broker-broker forex yang bekerja sama dengan tool analisa ini. Berikut ini contoh ulasan dari broker trik terbaik trading Forex profit 100 dalam seminggu partner Autochartist.
Download Aplikasi Simontok Apk APP Terbaru 2020 – Aplikasi yang dibangun oleh situs web xHub, yang diimplementasikan dalam aplikasi Android untuk memudahkan pengguna mengaksesnya tanpa harus membukanya melalui browser web.
Agar lebih baik lagi dalam melakukan cara bisnis properti secara online, Anda dapat membuat pula video objek tsb, sehingga calon konsumen merasa telah berada di objek yang dijual tsb sehingga dapat meningkatkan kepercayaan calon pembeli. Dream BIG. Setelah itu akan tampil forex analisa aset seperti pasangan mata uang, saham dan komoditas. Binary option telah menjadi strategi trik terbaik trading Forex profit 100 dalam seminggu investasi yang sangat populer dalam beberapa tahun terakhir, terutama karena trading cara daftar Binomo Indonesia binary option sangat mudah dipahami. Untuk Put harus expired di bawah harga order.
Berikut list cloud mining yang saya ikuti sampai saat ini (akan selalu update).Sekian artikel mengenai situs bitcoin yang terbukti membayar, terima kasih atas kunjungannya. Terimakasih sekali udah memberikan wawasan yg berguna, semoga natinya saya lebih disiplin lagi dalam menjalankan trading, kalau boleh tau yg dimaksud dengan manajemen modal dan menajemen resiko maksudnya nya bagaimana apakah ada ulasan tenteng materi tersebut… terimakash sekali lagi atas masukan nya.
Ezebet agen bola terpercaya, bandar taruhan judi. Namun disini kita trik jitu strategi sukses trading binary Binomo detik pasti profit harus berfikir lebih jeli, bagaimana trik terbaik trading Forex profit 100 dalam seminggu cara kita menjelaskan tentang diri sendiri dengan sederhana, dan ringkas.
Strategi trading terbaik di binary options: trik terbaik trading Forex profit 100 dalam seminggu
Pada dasarnya untuk menganalisa pasar forex tidak lah sulit, karena dalam industri forex hanya ada 2 analisa yang dikenal sebagian besar trader! akan tetapi ada satu analisa lagi yaitu sentimen pasar! akan tetapi untuk mempelajari analisa sentimen pasar tidaklah mudah karena pada pelaksanaanya setiap situs memiliki sentimen pasar yang berbeda beda! antara satu perusahan broker, dengan broker lainnya! hal ini bisa dibilang sangat wajar, karena pada dasarnya pasar forex tidak didesentralisasi, dan hanya pada satu pusat saja, tapi satu bagian dengan bagian lainnya akan berbeda!
Setelah Anda menentukan sistem trading, melakukan manajemen psikologi dan membuat trading plan, selanjutnya Anda hanya perlu melakukannya secara berulang-ulang. Catatlah semua yang menurut Anda baik dan mendukung untuk mendatangkan profit dan perbaiki yang kurang. Dengan cara ini, nantinya Anda akan terbiasa dan secara otomatis akan tahu kapan Anda harus trading dan kapan Anda harus keluar dari pasar. Kedisiplinan merupakan salah satu kunci sukses trading forex. Dan dengan disiplin seorang trader akan melakukan trading forex yang berkualitas sesuai dengan karakternya. Dalam islam semua transaksi jual beli / tukar menukar harus memenuhi tiga syarat.
Penyedia untuk perdagangan binary option dikenal karena fakta bahwa hanya program yang terpahami secara jelas yang tersedia untuk diseleksi. Tidak terkecuali dengan Olymp Trade. Selain 60 nilai dasar itu, fokus lain berikutnya ada pada komponen atau hal-hal penting lainnya di dalam ritel dan hanya menawarkan instrumen tinggi atau rendah. Tentunya beberapa fitur spesial atau khusus dapat tepat guna dipakai pula dalam ritel. Trading saat berita rilis dikenal dengan istilah trading news. Caranya adalah dengan menemukan periode konsolidasi menjelang perilisan kemudian melakukan trading saat breakout terjadi. Trader dapat melakukannya dalam jangka pendek pada hari atau basis harian.


content:
Hari kedua menjabat sebagai Bupati Pidie, Roni Ahmad (Abusyik) melakukan sidak ke Rumah Sakit Umum Daerah Sigli, Rabu 19 Juli 2017, setelah sehari sebelumnya ia mengawalinya dari Masjid Al Falah Sigli dan juga berziarah ke makam Tgk Hasan Tiro di Indrapuri Aceh Besar.
Sidaknya kali ini adalah untuk memastikan pelayanan Rumah Sakit tersebut benar-benar berjalan dengan baik, serta mendengar pendapat pasien rumah sakit secara langsung. Ia pun tidak lupa berdiskusi dengan para dokter dan perawat tentang tantangan dan hambatan selama ini.
“Kedatangan saya hari ini adalah untuk memastikan bahwa pasien disini benar-benar terlayani secara baik dan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan,” ungkap Abusyik.
Ia mengatakan Rumah Sakit adalah tempat vital yang harus benar-benar dipantau secara baik, jangan sampai ada warga yang tidak dilayani. “Kita ingin rumah sakit ini kedepan benar-benar berkualitas dan mampu melayani seluruh warga pidie dengan sarana dan prasarana yang bagus,” jelas Abusyik.
Bupati Pidie ini juga mengatakan ingin mendengar secara langsung dari dokter, perawat dan juga pengurus rumah sakit terkait tantangan selama ini, “insya Allah kita akan selalu bersama-sama membangun rumah sakit daerah Sigli ini menjadi semakin baik,” ungkapnya.
Abusyik juga mengapresiasi tugas para dokter dan perawat yang memang tidaklah mudah, bahkan mereka harus berkorban baik secara waktu dan tenaga demi kemanusiaan. “Dan ini harus dipahami oleh seluruh pasien, dokter ataupun perawat juga manusia yang harus dihormati dan dihargai,” pungkasnya.
sumber klikkabar.com
Share
Facebook Twitter LinkedIn Tumblr Pinterest WhatsApp Telegram Cetak
BERITA TERKAIT
Pengumuman Bantuan Beasiswa 2017
11 April 2017
MTQ Pidie ke-33 Dibuka Bupati Sarjani
18 Juni 2014
Abusyik Lepas PSAP Bertanding di Liga Nusantara
24 Juli 2017
Inginkan Rumah Sakit Sepi Dari Pasien, Abusyik Serius Mengajak Petani Menggunakan Pupuk Alami
21 Juli 2020
Tinggalkan Balasan Batalkan balasan
Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *
Komentar
Nama *
Email *
Situs Web
Simpan nama, email, dan situs web saya pada peramban ini untuk komentar saya berikutnya.
#BersatuLawanCovid19
KABUPATEN PIDIE
Pidie adalah salah satu Kabupaten di provinsi Aceh, Indonesia. Pusat pemerintahan kabupaten ini berada di Kota Sigli, Kabupaten Pidie merupakan Kabupaten dengan jumlah penduduk terbesar ke 2 di Provinsi Aceh. Pidie memiliki beragam Potensi Wisata, Perkebunan, Keluatan, dan Sumber Daya Alam yang tersebar di 23 Kecamatan.
BERITA TERBARU
2 minggu ago
Memasuki Tahun Anggaran 2021, Pemerintah Gampong Reung-Reung Pertama Serahkan LPJ ke DPMG Kab. Pidie
17 Desember 2020
Sekda Pidie Hadiri HUT Ke-21 Dharma Wanita Persatuan
17 Desember 2020
Abusyik Dampingi Kapolda Aceh Resmikan Mapolsek Simpang Tiga
Statistik Pengunjung
Situs Resmi Pemerintah Kabupaten Pidie - Provinsi Aceh
© Copyright 2021, BAG. TELEKOMUNIKASI & PDE SETDAKAB PIDIE. Jl. Prof. A. Madjid Ibrahim, Kota Sigli 24151. Fax 0653-21557. Email: setda@pidiekab.go.id

label: en

label: de


content:
Download mp3 lagu terbaik dari Nike Ardila Bintang Kehidupan 2021, khusus untuk Anda, Anda dapat mendengarkan musik online dan mengunduh mp3 tanpa batas dengan cara yang mudah dan sederhana. Kami sarankan Anda mendengarkan musik ini: Nike Ardila Bintang Kehidupan Anda juga dapat mengunduh musik mp3 gratis.
Di Situs ini Anda dapat mengunduh mp3 dari Nike Ardila Bintang Kehidupan gratis dan dalam kualitas tertinggi 320 kbps, daftar putar musik online ini berisi hasil pencarian yang sebelumnya dipilih untuk Anda, di sini Anda akan mendapatkan lagu dan video terbaik yang sedang dalam mode di tahun 2021 ini, Anda dapat mengunduh musik mp3 dari Nike Ardila Bintang Kehidupan dalam berbagai format audio seperti MP3, WMA, iTunes, M4A, ACC.
#Pencarian Terbanyak
aisyah
aisyah jatuh cinta
akad cover hanin
akad cover hanin dhiya
akad hanin dhiya
akad payung teduh
akad payung teduh cover
akad payung teduh cover hanin
akad payung teduh cover hanin dhiya
akad payung teduh mp3
akad versi jawa
akan kulakukan apa yang kau mau
akankah kau setia
akankah kau setia dcozt band
akhire cidro
akhirnya ku menemukanmu
aku belum mandi
aku bisa apa
aku cah kerjo
aku cah kerjo nella kharisma
Menikmati musik mp3 dan MP3 cepat dari ponsel generasi terbaru Anda sendiri atau bahkan dari ponsel Cina yang murah sekarang dimungkinkan dengan cara yang sepenuhnya legal. Semua ini berkat sejumlah besar aplikasi yang muncul akhir-akhir ini di internet (tanpa perlu mengunduh aplikasi) .


content:
Download mp3 lagu terbaik dari Thunder Mp3 2021, khusus untuk Anda, Anda dapat mendengarkan musik online dan mengunduh mp3 tanpa batas dengan cara yang mudah dan sederhana. Kami sarankan Anda mendengarkan musik ini: Thunder Mp3 Anda juga dapat mengunduh musik mp3 gratis.
Di Situs ini Anda dapat mengunduh mp3 dari Thunder Mp3 gratis dan dalam kualitas tertinggi 320 kbps, daftar putar musik online ini berisi hasil pencarian yang sebelumnya dipilih untuk Anda, di sini Anda akan mendapatkan lagu dan video terbaik yang sedang dalam mode di tahun 2021 ini, Anda dapat mengunduh musik mp3 dari Thunder Mp3 dalam berbagai format audio seperti MP3, WMA, iTunes, M4A, ACC.
#Pencarian Terbanyak
aku rindu
aku rindu bastian
aku sayang banget sama kamu
aku sayang kamu
aku suka dia
aku takut
aku takut kehilangan dirimu
aku takut kehilanganmu
aku takut repvblik mp4
aku tetap cinta
aku wanita
aku wanita yang sedang jatuh cinta
aku yang jatuh cinta
aku yang tersakiti
akustik
al ghazali amnesia
al ghazali bilang dulu pacarmu
al ghazali kurayu bidadari
alan walker
alan walker all falls down
Menikmati musik mp3 dan MP3 cepat dari ponsel generasi terbaru Anda sendiri atau bahkan dari ponsel Cina yang murah sekarang dimungkinkan dengan cara yang sepenuhnya legal. Semua ini berkat sejumlah besar aplikasi yang muncul akhir-akhir ini di internet (tanpa perlu mengunduh aplikasi) .


content:
Gelar sarjana adalah gelar yang diberikan oleh universitas dan perguruan tinggi. Untuk mendapatkan gelar sarjana, Anda harus menyelesaikan perkuliahan yang diperlukan yang dapat berlangsung tiga sampai tujuh tahun tergantung pada institusi yang Anda daftari.
Gelar Sarjana di bidang Administrasi Publik berkaitan dengan manajemen dan koordinasi lembaga-lembaga publik dan entitas. Lulusan akan dapat merancang, mempromosikan dan melaksanakan kebijakan, mengelola rumah sakit dan sekolah, atau terlibat dalam perencanaan kota dan regional.
Meskipun saya menghadiri kelas jauh pembelajaran online, beberapa universitas mengadakan dimulainya di beberapa lokasi. Anda bahkan bisa berhenti mengambil kelas selama berminggu-minggu selama setahun tanpa menarik dan tanpa membuang pinjaman mahasiswa Anda ke pembayaran. Itu adalah argumen yang kuat banyak orang melihat kelas saat mendaftar di pembelajaran jarak jauh.
Amerika Serikat yang biasa disebut Amerika Serikat, adalah sebuah republik federal yang terdiri dari lima puluh negara bagian dan distrik federal. 48 negara bagian yang bersebelahan dan distrik federal Washington, DC berada di pertama Amerika Utara antara Kanada dan Meksiko. Negara bagian Alaska adalah di barat laut Amerika Utara, barat Kanada dan timur Rusia melintasi Selat Bering, dan negara bagian Hawaii adalah negara kepulauan di Pasifik pertengahan Utara. Negara ini juga memiliki lima penduduk dan sembilan wilayah berpenghuni di Pasifik dan Karibia.
Mulai Hari Ini Sarjana Pembelajaran Jarak Jauh di Administrasi Publik Terbaik di Amerika Utara 2021
Baca terus
1 Hasil dalam Administrasi Publik, Amerika Utara, belajar jarak jauh Filter
Sarjana administrasi publik
Park University
Sarjana
<
Purnawaktu
<
Paruh waktu
Kampus
Online
Itu Sarjana Administrasi Publik tingkat dirancang untuk siswa yang tertarik atau saat ini bekerja di bidang administrasi publik. Bersiaplah untuk memenuhi tantangan unik admin ...


content: Seperti Apakah Cita-Cita Seorang Wanita Yang Paling Mulia? – Banyak orang yang sibuk mengejar karir duniawi, sampai meninggalkan kewajibannya sebagai seorang istri atau ibu bagi...