content:
Saat ini, kemajuan ilmiah dan teknis (saya hanya ingin menulis - menyapu semua yang ada di jalur saya) semakin menunjukkan kekuatan pikiran manusia dan pada saat yang sama kebodohannya yang dahsyat dalam memecahkan masalah global tentang keberadaan kehidupan di planet kita. Faktanya, hanya ada 3 pertanyaan mendasar seperti itu: kesehatan manusia dan umur panjang, ekologi, sifat hubungan antara populasi manusia di dunia. Dan di masing-masing dari mereka, bersama dengan prestasi yang mengesankan, kita menyaksikan tren dramatis hari ini, perkembangan lebih lanjut yang dapat mengancam kehidupan itu sendiri di bumi. Meskipun semakin banyak obat yang berbeda dan perkembangan teknologi medis, pengaruh tingkat obat nyata hanya sekitar 15%, tetapi kepribadian dokter selalu menjadi pusat perawatan setiap orang (dari zaman kuno, profesi utama adalah pemburu, guru dan dokter).
Buku Profesor A.R. Reses adalah tentang ini - tentang kepribadian dokter dan proses penyembuhan sebagai seni konten spiritual yang tinggi.
Dalam pendahuluan, penulis, mengutip pendapat dokter terkenal di zaman kita (Viktor Frankl, Bernard Laun, Yevgenia Chazov) segera menunjukkan perlunya pendekatan terpadu dalam pembangunan diagnosis dan proses penyembuhan itu sendiri, di mana data anamnestik dan klinis tidak hanya harus “saling terkait” dengan ilmiah. studi, tetapi juga diterangi oleh pengetahuan nyata dan tingkat spiritual penyembuh yang tinggi. Menunjukkan kemajuan teknologi medis dalam hepatologi sejak 50-an abad terakhir, ketika Ara Romanovna Reisis memulai layanan medisnya (penampilan studi tentang aktivitas enzimatik ALT, AST, GGT, dll., USG, virologi, serologi, dan studi lainnya), dia jelas mengartikulasikan sisi lain dari seni medis: "Ini menyatukan dan merangkum pencapaian pikiran manusia (ilmu kedokteran, teknologi) dan kedalaman bawah sadar manusia, di mana yang tidak diketahui, tetapi membuat kita mi - cinta, hati nurani, intuisi ".
Bagian pertama buku ini - "60 tahun dalam parit obat" - terdiri dari 5 bab, yang secara konsisten mengungkapkan proses pembentukan kepribadian penyembuh.
Bab 1, "Vrachezagovki" menyajikan asal-usul dan pengembangan lebih lanjut dari penulis sebagai pribadi dan dokter. Berawal dari karakteristik orang tuanya yang sangat cerdas dan kaya secara spiritual, penulis memperkenalkan pembaca ke sejumlah dokter Soviet yang terkenal, di antaranya tingkat profesional dan moralnya yang tinggi terbentuk. Mereka semua adalah profesional hebat dan membawa aura sikap jujur dan sangat manusiawi terhadap pasien: Dmitry Vavilievich Kan, Boris Gustavovich Shirvindt, Nina Viktorovna Vorotyntseva, Izolda Nikolaevna Rudenskaya, Valery G. Akopyan dan banyak lainnya.
Bab 2 dan 3 ("The Vow" dan "Episodes") menunjukkan kasus yang sangat menarik dan sangat sulit dari sudut pandang dokter untuk berbagai penyakit, terutama pada anak-anak: hepatitis, penyakit darah, paraproctitis, demam tifoid, infeksi meningokokus, dll. Penulis dengan jelas menunjukkan kebutuhan konstan untuk koleksi lengkap data anamnestik, yang tidak akan pernah menggantikan pencapaian teknologi medis, karena “semua sensor khusus ini bukan untuk dokter, tetapi untuknya. Ini adalah makanan untuk konvolusi medis. ” Semua contoh klinis (terutama kasus dengan berbagai bentuk hepatitis C), yang diberikan dalam buku ini, baik secara emosional maupun terdokumentasi menunjukkan bahwa dokter sungguhan tidak dapat acuh tak acuh terhadap nasib pasien, tetapi selalu harus mencari pemahaman paling awal dan lengkap dari hati nurani medisnya. diagnosis dan, oleh karena itu, perawatan paling lengkap. Penulis menulis tentang kesulitan pekerjaan dokter anak distrik, seorang dokter taman kanak-kanak, seorang konsultan dalam perjalanan ke daerah terdekat dan terpencil di negara itu dan berpendapat bahwa selalu dan di mana-mana hanya pendekatan klasik terintegrasi, dengan mempertimbangkan semua faktor dan karakteristik dari setiap kasus tertentu (dan ini adalah anak-anak yang sakit!) untuk membuat diagnosis yang benar dan mencapai hasil pengobatan yang optimal (dari hemofilia dan demam tifoid hingga meningococcemia, dari neurosis hingga penyakit Wilson - Konovalov). Contoh klinis yang jelas dari penyakit yang didaftar secara meyakinkan menunjukkan perlunya pengumpulan anamnesis yang cermat, pemeriksaan terperinci dan lengkap dari setiap pasien, dan penilaian komprehensif data klinis dengan penggunaan teknologi medis modern yang ditargetkan. Namun - pentingnya perhatian khusus, lembut, kepercayaan kontak dengan anak yang sakit dan orang tua serta kerabatnya. "Luangkan waktumu!" - penulis meyakinkan kita. “Temukan waktu untuk percakapan normal dengan mereka... Ini diperlukan baik dengan keberhasilan maupun dengan kegagalan penyembuhan” (bab 3 “Serpihan di hati.).
Seni penyembuhan yang abadi
Saya merekomendasikan membaca buku oleh Profesor Ary Romanovna Reizis "Seni Penyembuhan yang Tidak Mati" kepada dokter dari semua spesialisasi.
Ini bukan "kisah nenek." Ini adalah pilihan unik dari contoh klinis (ada lebih dari 70) dari 20-30....60 tahun tindak lanjut.
Buku ini adalah tentang kepedulian dan kasih sayang, hati nurani dan tugas - konsep-konsep yang hampir hilang di zaman kita dengan teknologi tinggi, yang tanpanya dokter tidak akan pernah dianggap sebagai seorang profesional, dan lagipula ia “menjaga jalinan kehidupan pasien di masa depan”!
Ini adalah buku yang sangat modern dan tepat waktu.
Direktur Jenderal Pusat Medis Nevro-Med A. Belkin
"Seni Penyembuhan Abadi," menurut bahan-bahan dari buku AR Reise
Padahal, tidak ada obat yang tidak memiliki efek samping.
Dan dari sudut pandang ini, perawatan apa pun dalam berbagai derajat, upaya untuk berenang antara Scylla dan Charybdis.
Tetapi ada situasi yang memperburuk konfrontasi ini sampai batas absolut dan menempatkan dokter dalam situasi yang hampir tanpa harapan, memaksanya untuk mencari dan menemukan solusi yang tidak sepele.
Ada begitu banyak contoh sehingga orang dapat membuat buku yang terpisah.
Semuanya dramatis, semua diberikan banyak pencarian jiwa dan medis.
Biarkan saya memberi Anda dua karakteristik yang cukup.
Vasilia, seorang gadis remaja berusia 17 tahun, berada di Institute of Tuberculosis dengan TB paru tersulit, dengan gua-gua dalam fase disintegrasi dan pembibitan. Prosesnya sangat keras sehingga gadis itu memiliki beberapa sesi memasukkan gas ke dalam pleura (dulu disebut pneumotoraks buatan dan secara luas digunakan dalam pengobatan TB paru, dan sekarang jarang digunakan dan dalam kasus khusus).
Selain itu, gadis itu menerima 9 obat anti-TB yang berbeda, karena basil tuberkulosis yang diisolasi darinya tidak sensitif terhadap sebagian besar obat anti-TB yang paling umum.
Terhadap latar belakang ini, proses paru-paru mulai secara bertahap menyerah pada pengobatan, tetapi hati mulai menanggapi pengobatan (semua obat anti-tuberkulosis bersifat racun bagi hati sampai taraf tertentu) - aktivitas transaminase (ALT / AST) meningkat 2,0-2,5 kali.
Phthisiatricians merevisi dan mengubah pengobatan: mereka membatalkan obat yang paling tidak baik untuk hati, diresepkan apa yang disebut hepatoprotektor (Kars, legalon, Essentiale Forte, asam lipoat, Heptral, syrepar, dll.) Untuk melindunginya, di dalam dan bahkan secara intravena. Tetapi transaminase terus meningkat, setelah mencapai 5-10 kali.
Gadis itu dibawa ke saya untuk konsultasi. Menghilangkan virus hepatitis pada tingkat tes yang paling sensitif, saya memutuskan diagnosis kerusakan obat pada hati. Tetapi saya bingung dengan aktivitas transaminase yang terlalu tinggi, jadi saya bertanya untuk melihat berbagai antibodi, mengingat kemungkinan pengembangan hepatitis autoimun. Jawabannya datang dalam beberapa hari dan mengejutkan semua orang: titer autoantibodi antinuklear adalah 1: 10240. Angka-angka seperti itu belum ditemukan dalam kehidupan medis saya, baik sebelum atau sesudahnya.
Itu adalah debut hepatitis autoimun, yang disebabkan dan dipicu oleh kerusakan obat pada hati.
Diagnosis dibuat, tetapi di sini adalah situasi di mana pernyataannya tidak menyelesaikan, tetapi mempersulit tugas.
Setelah mengatakan "A", perlu untuk mengatakan "B" - untuk meresepkan obat hormonal seperti prednison. Tapi ini adalah hukuman mati yang mudah. Dengan proses tuberkular yang serupa, obat ini benar-benar dikontraindikasikan. Namun, untuk menekan "api" autoimun di hati meletakkan mereka. Dan tidak mungkin untuk tidak memadamkan: hepatitis autoimun lebih cepat daripada kerusakan hati lainnya (bahkan hepatitis D, yang dianggap juara untuk bagian ini), mengarah pada sirosis hati selama 1,5-2,0 tahun.
Dan di sini mereka - Scylla dan Charybdis, batu mitos, di antaranya perlu berenang dan menggendong gadis itu tanpa mereka menutup dan menghancurkan para musafir.
Dalam situasi tanpa harapan ini, muncul ide untuk mengambil keuntungan dari obat yang kami pelajari pada waktu itu (lihat Bagian 2: Ilmu yang sangat terapan).
Itu adalah obat asam ursodeoxycholic perusahaan Ceko "ProMedPrag" yang disebut Ursosan. Obat ini memiliki banyak sifat ramah-hati, serta beberapa efek pada proses autoimun. Tentu saja, tindakan ini secara signifikan lebih lemah daripada prednison, tetapi Ursosan memiliki efek samping minimal, dapat ditoleransi dengan sangat baik, tidak dikontraindikasikan pada tuberkulosis, dan dapat diresepkan untuk waktu yang lama (pada beberapa penyakit, seperti sirosis bilier primer, juga diyakini sebagai autoimun, diambil seumur hidup).
Dalam situasi ini, gadis itu dibatalkan semua obat anti-TB dan diresepkan Ursosan dengan dosis 750 mg per hari (15 mg / kg berat badan). Perhitungannya adalah bahwa diagnosis dibuat sangat awal, pada awal penyakit, yang terjadi dengan hepatitis autoimun, sayangnya, sangat jarang.
Itu pada musim gugur 2007, kondisi indikator anak perempuan dan hati mulai membaik secara bertahap, dan pada awal 2008 transaminase benar-benar normal, titer autoantibodi antinuklear berkurang menjadi 1: 320, kemudian 1:80 (128 kali). Perbaikan proses paru-paru yang dimulai pada saat perkembangan hepatitis autoimun perlahan tapi berlanjut, dan pada pertengahan 2008 gadis itu dipulangkan dari Tuberculosis Institute.
Dia kembali untuk belajar di Universitas. Lumumba dan, setelah menyelesaikannya, pulang ke Uzbekistan. Bertahun-tahun, dia terus diamati dan mengambil Ursosan. Indikator status hati tetap normal, dan tidak ada perkembangan fibrosis, terutama pembentukan sirosis hati (nol fibrosis menurut elastografi hati).
Dan baru-baru ini, selama resepsi, bel berbunyi: “Ara Romanovna, saya menikah dan hamil. Sudah 3 bulan. Apa yang harus dilakukan? "-" Melahirkan, matahari. Melahirkan. Dan berbahagialah! "
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Saya ingin berbicara tentang satu penyakit lagi, semakin jauh, semakin umum sebagai topeng virus hepatitis.
Terlibat di dalamnya tidak hanya dalam bidang medis tetapi juga dalam istilah ilmiah, kami belajar banyak hal baru tidak hanya untuk ahli hepatologi, tetapi juga untuk dokter dari banyak spesialisasi lain.
Inilah yang disebut sindrom Gilbert.
Pada resepsi seorang pria berusia 46 tahun dari kota Siberia yang jauh dengan hepatitis B. kronis
Seperti biasa, dalam mencari sumber (dan sesuai waktu) infeksi dengan virus saya bertanya secara rinci tentang kehidupan, mulai dari kelahiran.
Pasien mengatakan kepada saya bahwa, menurut ibunya, ia menderita penyakit kuning untuk waktu yang lama (hingga 3 bulan) saat lahir, tetapi kemudian semuanya hilang dan tidak repot-repot untuk melayani di ketentaraan lagi.
Pada bulan pertama pelayanan, pria muda itu menguning dan didiagnosis dengan "hepatitis menular" (sekarang disebut "hepatitis A") dibawa ke rumah sakit. Setelah 3 minggu, penyakit kuning hilang, ia dikembalikan ke unit, tetapi sebulan kemudian prajurit itu menguning lagi dan lagi pergi ke rumah sakit. Kali ini penyakitnya cukup sulit, jadi dia diberi infus infus. Ketika pemuda itu menjadi lebih baik, dia diakui tidak layak untuk dinas lebih lanjut dan dikirim ke warga negara. Alasan utamanya adalah bahwa setelah kunjungan kedua di rumah sakit, penyakit kuning tidak sepenuhnya hilang.
Setelah kembali ke rumah, pasien merasa baik, bekerja sebagai sopir, menikah, tidak diamati di mana pun, dan tidak ada yang memperhatikan putih mata kadang-kadang kekuningan.
Namun tahun-tahun berlalu dan kondisi kesehatan mulai memburuk: kelemahan, kelelahan, nyeri pada hipokondrium kanan, terutama setelah berlemak dan digoreng.
Kami pergi ke dokter dan pada pemeriksaan pertama ditemukan hepatitis B kronis dan batu di kantong empedu.
Menghabiskan pengobatan antivirus. Ternyata berhasil (virus tidak lagi terdeteksi dalam darah, ALT dan AST kembali normal). Ahli bedah mengangkat kantong empedu. Tapi itu tidak mungkin untuk menghapus penyakit kuning sepenuhnya. Ini membawa pasien kepada saya.
Pada pemeriksaan, memang, putih mata dan kulit sedikit kuning, hati sedikit membesar dan menebal, limpa tidak teraba, sedikit rasa sakit di hipokondrium kanan di lokasi bekas luka pasca operasi. Dalam tes darah, satu-satunya penyimpangan dari norma adalah peningkatan bilirubin (2,0-2,5 kali). Mustahil untuk menjelaskan hal ini dengan hepatitis B yang tidak aktif. Itu perlu untuk mencari alasan lain. Ada pemikiran tentang sindrom Gilbert.
Studi khusus, termasuk yang genetik sudah tersedia saat ini, mengkonfirmasi diagnosis. Dan kemudian seluruh kisah dramatis tentang hidup dan penyakit orang ini berbaris dalam satu seri logis, dihubungkan dengan yang asli dan, seperti yang sering terjadi, kesalahan medis yang menentukan.
Seorang pemuda berusia 18 tahun yang dipanggil ke dalam tentara dengan sindrom Gilbert yang tidak dikenali pada bulan-bulan pertama pelayanannya mengalami peningkatan aktivitas psikologis dan fisik dan menjadi kuning, seperti halnya dengan sindrom Gilbert dalam situasi seperti itu (stres dan kelebihan fisik dikontraindikasikan pada pasien tersebut).
Munculnya penyakit kuning keliru untuk hepatitis A, dan pasien dirawat di rumah sakit penyakit menular, di mana ia berada dalam kontak dekat dengan pasien dengan hepatitis menular yang sebenarnya. Dan pada waktunya (1-1,5 bulan), ia menjadi sakit dengan hepatitis ini, yang lagi-lagi keliru dianggap sebagai kambuh.
Terhadap latar belakang sindrom Gilbert, hepatitis virus lebih parah, cairan intravena dan suntikan lain diperlukan, belum ada jarum suntik, jarum dan pipet tunggal, dan pendidihan yang tepat adalah berdasarkan hati nurani asisten medis. Begitu juga didapat hepatitis B, yang mengambil kursus kronis.
"Itu bukan kebahagiaan, tetapi kemalangan membantu," kata pepatah Rusia. Dan akan ada kisah ini dengan akhir yang sangat menyedihkan, jika komplikasi klasik sindrom Gilbert - batu di kantong empedu, tidak mengatakan "kata" dan tidak dipaksa untuk pergi ke dokter. Sudah ada waktu lain di halaman. Hepatitis B berhasil diobati, batu-batu itu dioperasi.
Diagnosis sindrom Gilbert akhirnya dibuat setelah 30 tahun.
Ngomong-ngomong, ternyata ayah pasien menderita kolelithiasis, dan putra berusia 15 tahun itu memiliki sklera kekuningan.
Kami memeriksa, mendiagnosis, dan melindungi dari nasib ayah.
Sejak sindrom ini dideskripsikan oleh Augustine Gilbert pada tahun 1901, lebih dari seratus tahun telah berlalu. Hari ini kami memiliki kapabilitas diagnostik lain dan data baru bertahun-tahun tentang makna dan hasilnya.
Mewujudkan, sebagai suatu peraturan, di perbatasan tumbuh dewasa, ia menjadi perhatian tidak hanya dokter anak, tetapi juga dokter dari semua spesialisasi, menakuti mereka dengan penampilan penyakit kuning, yang pada awalnya hampir selalu keliru sebagai virus hepatitis.
Ini adalah kelainan metabolisme bawaan dari komponen utama empedu - bilirubin. Itu dianggap langka sampai saat ini, ketika diagnosis ini dibuat menggunakan analisis gen. Di sinilah ternyata setiap penghuni kesepuluh planet ini memiliki sindrom ini dalam derajat yang berbeda-beda (dari 5% di lintang tengah hingga 35% di Afrika khatulistiwa).
Kelangkaan sindrom Gilbert bukanlah satu-satunya mitos yang telah dihilangkan baru-baru ini. Ternyata dia tidak berbahaya seperti yang diperkirakan. Ternyata menjadi salah satu penyebab batu empedu yang paling sering, terutama pada pria.
Dalam praktik kami dalam dekade terakhir, ia mulai sering bertemu sehingga ia menarik perhatian khusus untuk dirinya sendiri, jadi kami menganalisis data kami selama 20 tahun. Hampir 200 anak telah melewati departemen kami selama ini, telah dirawat dengan diagnosis virus hepatitis, dan telah sakit dengan sindrom Gilbert. Praktis setiap orang dalam dekade pertama (1991-2000) memiliki lesi saluran empedu, dan 12% memiliki batu di kantong empedu.
Dan kemudian kami mulai mencegah gangguan ini. Segera setelah sindrom Gilbert didiagnosis, persiapan asam ursodeoksikolat (khususnya, Ursosan) segera diresepkan dalam kursus 3 bulan (musim semi-musim gugur). Akibatnya, selama dekade kedua pengamatan (2001-2010), dari 105 anak dengan sindrom Gilbert yang menerima profilaksis tersebut, 2/3 (64,8%) tidak mengalami gangguan pada saluran empedu, dan jumlah anak dengan batu empedu. gelembung jatuh 4,5 kali.
Dan kemudian kami mulai mencegah gangguan ini. Segera setelah sindrom Gilbert didiagnosis, persiapan asam ursodeoksikolat (khususnya, Ursosan) segera diresepkan dalam kursus 3 bulan (musim semi-musim gugur). Akibatnya, selama dekade kedua pengamatan (2001-2010), dari 105 anak dengan sindrom Gilbert yang menerima profilaksis tersebut, 2/3 (64,8%) tidak mengalami gangguan pada saluran empedu, dan jumlah anak dengan batu empedu. gelembung jatuh 4,5 kali.
Kami telah mengembangkan dan menerbitkan Pedoman untuk pasien dengan sindrom Gilbert, yang kami harap dapat membantu rekan kerja untuk memimpin pasien ini, dan pasien dapat hidup nyaman dengan penyakit ini.
Berkali-kali saya kembali dari pekerjaan karena kesedihan manusia.
Dan setiap kasus kedua ditanyakan dalam buku ini, sehingga mengancam untuk menjadi "romansa sekuel" tanpa akhir.
Betapa tuli acuh tak tertembus, dosa medis yang paling mengerikan ini.
Tidak acuh, jika dia tidak tahu, akan berusaha mencari tahu jika dia tidak bisa, akan mencari peluang dan membantu pada akhirnya.
Dan acuh tak acuh tidak diisi, tidak khawatir, hanya lewat, mengabaikan dan. akan menghancurkan nasib manusia.
Di depan saya adalah seorang pria yang cerdas, cerdas, berusia 64 tahun. Secara khusus sangat jauh dari kedokteran, filolog. Gaya hidup sehat, merasa enak. Dua bulan lalu, seperti salju di kepala, berita itu mengenai dia bahwa dia menderita hepatitis C, dan sudah dalam tahap sirosis hati (diperiksa sehubungan dengan implantasi gigi yang akan datang). Dan di sini di depan saya duduk dua orang setengah baya (dia dan istrinya) dalam keadaan kaget dan kebingungan. Mencoba mencari tahu situasinya.
Jelas bahwa hepatitis sakit untuk waktu yang lama: dengan gaya hidup sehat, hepatitis C mengarah pada sirosis hati tidak lebih awal dari 15-20 tahun. Benarkah demikian selama bertahun-tahun sehingga saya tidak pernah harus mencari bantuan medis agar hepatitis C terdeteksi sebelum sirosis berkembang?
Ternyata dia sangat menarik, apalagi, dia berada di klinik yang bagus 7 tahun yang lalu tentang tekanan darah tinggi dan sakit jantung. Buatkan saya detail, di 4 lembar, ekstrak dari klinik ini. Daftar panjang dari banyak penelitian dan hasil mereka, diagnosis utama dan terkait, pengobatan, rekomendasi, semua kehormatan. Saya membaca dengan sangat hati-hati, berjuang melalui paling banyak angka dan nama tes: mereka tidak bisa, tidak bisa, di klinik yang serius pada 2008, tidak diperiksa untuk virus hepatitis.
Di halaman abad ke-21, sekarang hal itu dilakukan dengan hampir semua rawat inap. Yah, tentu saja, diperiksa: tes untuk hepatitis B adalah negatif, dan untuk hepatitis C - positif, hitam dan putih, dan begitulah yang tertulis. Dalam diagnosis - tidak ada suara tentang hepatitis C yang terdeteksi, pasien, keluarganya - tidak sepatah kata pun. Terungkap dan oke. Lagipula, dia datang dengan urusan jantung, dan dari hatinya dia merawat.
Dengan tangan gemetar, saya membuka ekstrak: semua tes menunjukkan bahwa belum ada sirosis. Dan itu tidak akan terjadi. Kita hanya perlu memperhatikan hasil analisis, yang karena alasan tertentu ditugaskan dan dibuat. Seseorang hanya perlu memberi tahu pasien tentang temuan ini dan merekomendasikan untuk melakukannya. Dokter setempat kepada siapa ekstrak ini ditujukan hanya harus membacanya dengan cermat dan meningkatkan alarm. Masing-masing dari mereka hanya akan memenuhi tugas medisnya, bukan hukum - internal, dan akan mengubah nasib manusia.
Palet masalah yang belum terselesaikan tidak terbatas, dan semakin banyak hal baru yang muncul.
Maftuna M. sekarang berusia 16 tahun. Dan itu berusia 6 tahun ketika sebuah ambulans membawanya ke rumah sakit anak-anak ke-5 dengan diagnosis "virus hepatitis" dalam kondisi yang sangat serius dengan penyakit kuning yang jelas dan gambaran kegagalan hati.
Dengan cepat menjadi jelas bahwa dia tidak berbicara tentang virus hepatitis dan tidak pergi. Kerabat hadir ekstrak dari klinik Institute of Pediatrics, di mana gadis itu telah diletakkan beberapa kali dengan diagnosis hepatitis autoimun.
Ini adalah kondisi di mana kekebalan seseorang berubah begitu banyak sehingga ia mulai melahap organnya sendiri, dalam hal ini hati. Secara tradisional, penyakit ini diobati dengan obat-obatan hormonal (prednison, dll.) Dan, jika tidak mungkin untuk memadamkan api ini, dengan cepat menyebabkan sirosis. Gadis kami berhasil membayar aktivitas dari proses tersebut, tetapi ketika dia mencoba mengurangi dosis hormon dengan cara biasa, api menyala dengan kekuatan baru. Penyakit ini berlanjut sebagai serangkaian eksaserbasi berkelanjutan.
Untuk mengatasi kecanduan ini, seni perhiasan dari dokter yang hadir diperlukan. Dan gadis itu ternyata menggambar. Berasal dari salah satu republik selatan bekas Uni Soviet, dia sekarang adalah orang asing yang tidak memiliki kebijakan medis dari Federasi Rusia. Itu hanya bisa dirawat di rumah sakit dalam waktu singkat. Jadi dia ada di rumah sakit ke-5.
Dalam situasi tanpa harapan ini, saya mengamati gadis itu. Ternyata selama beberapa bulan sudah diberikan kepada diri mereka sendiri gadis-gadis pribumi dirawat dengan dosis prednison sendiri. Situasinya menemui jalan buntu. Tetapi saya harus membantu.
Dan kami memulai perjalanan sepuluh tahun yang dramatis ini. Pada saat itu saya sudah memiliki banyak pengalaman dalam mengatasi ketergantungan hormon ini, bahkan dalam kasus-kasus yang lebih lanjut, dan sangat berharap untuk membantu.
Selama satu setengah hingga dua tahun pertama, kami berhasil lolos dengan dosis pemeliharaan hormon minimum, tanpa pernah menyebabkan kerusakan dan pemburukan proses. 2 tahun telah berlalu dengan tenang, dan saatnya telah tiba untuk dimulainya pematangan gadis. Ini adalah waktu yang sangat berbahaya, dan terutama untuk penyakit autoimun. Untuk menjaga proses tetap terkendali, perlu untuk melakukan perubahan tertentu dalam pengobatan, khususnya, untuk menambahkan obat lain (azathioprine) dan sedikit meningkatkan dosis prednisolon. Semuanya berjalan lancar. Gadis itu sudah berusia 11 tahun.
Dan tiba-tiba nenek gadis itu memanggil: "Maftune itu buruk: semua berwarna kuning, itu adalah lapisan, apa yang harus saya lakukan?"
Mereka membawa saya ke klinik, dan saya melihat seorang anak dalam keadaan dekat dengan tempat ia muncul 5 tahun yang lalu di rumah sakit kelima kami. Dengan susah payah, kami mengetahui bahwa selama seminggu sekarang dia belum mengambil semua obat (dia mengambilnya untuk penerimaan, pergi ke toilet dan membuangnya ke toilet).
Bagaimana bisa, Maftuna? Anda tahu bagaimana kami menghitung setiap seperempat pil. Anda tahu bahwa semuanya tergantung pada mereka. Kenapa kamu melakukannya? Mengapa
- Tuhan bersamamu, lelah merasa sehat, hidup tanpa penyakit kuning?
- Saya tidak ingin menjadi gemuk dan berjerawat, dan itu semua berasal dari hormon.
Kali ini gelombang besar penyakit harus didinginkan dengan dosis hormon, bahkan lebih besar daripada yang awal. Dan "pindah" dengan mereka bahkan lebih lama. Dan lagi-lagi kami hampir berhasil. Tapi sekarang setiap kali penyakitnya surut dan gadis itu mulai merasa baik, dia melempar hormon.
Sudah ada tiga episode seperti itu, dan masing-masing melemparkan kami kembali dan memacu pembentukan sirosis hati.
Hari ini Maftuna berusia 16 tahun. Dia memiliki sirosis hati dekompensasi aktif dengan semua komplikasinya: asites (akumulasi cairan di rongga perut), perdarahan dari pembuluh darah esofagus yang melebar (baru saja keluar dari departemen bedah, tempat pendarahan ini dihentikan saat ini).
Pidato sudah bisa hanya tentang transplantasi hati. Tetapi bahkan jika semua hambatan dalam perjalanan untuk transplantasi dapat diatasi dan operasi itu sendiri berjalan dengan baik, setelah itu Anda perlu mengambil hormon untuk waktu yang lama dan bahkan berbagai macam obat sehingga tidak ada penolakan terhadap hati yang ditransplantasikan. Lingkaran setan seperti itu. Tapi kami akan berusaha.
Kisah ini, yang paling menyakitkan, tetapi, sayangnya, bukan satu-satunya, berulang kali terpaksa mencari pilihan pengobatan lain untuk hepatitis autoimun. Dan kami melakukan penelitian khusus tentang pengobatan penyakit ini dan hasilnya di antara anak-anak yang telah melalui klinik kami selama 20 tahun.
Anak-anak biasanya menerima diagnosis hepatitis virus yang salah. Tetapi ini ternyata menjadi keuntungan yang aneh, karena timbulnya hepatitis autoimun biasanya terjadi dengan penyamaran virus hepatitis.
Kami tanpa sadar berdiri pada asalnya, dan keuntungan dari diagnosis dini ternyata menjadi penentu untuk hasil penyakit, dan bahkan untuk pilihan pengobatan.
Ternyata pengakuan kemudian dan dimulainya pengobatan, bahkan dengan terapi hormon yang benar, mengutuk anak-anak untuk mengembangkan sirosis hati. Beberapa dari mereka setelah 20 tahun tidak lagi hidup.
Jika mungkin untuk membuat diagnosis secara tepat waktu, maka pengobatan dengan asam ursodeoxycholic (UDCA, Ursosan) sudah cukup. Pengobatannya lama (3-5 tahun atau lebih), tetapi tidak memiliki efek samping yang serius dan berhasil dalam hal kualitas hidup dan pencegahan sirosis. Tidak ada yang seperti apa yang terjadi dengan Maftuna tanpa terjadi.
Kami telah berulang kali menerbitkan data, dan tampaknya bagi kami itu penting untuk dokter dan pasien mereka.
Baru-baru ini kami menerima konfirmasi tanpa disengaja dari ini.
Boy Valery, 13 tahun, datang ke Kursk dengan saya dari Kursk pada bulan Februari 2012. Seorang atlet yang menjanjikan, seorang pemain sepakbola, 5 kali seminggu - latihan yang melelahkan.
Tetapi baik dia dan orang tuanya mengambil masa depan olahraga dengan sangat serius dan dengan harapan tinggi.
Secara fisik yang kuat, anak itu sakit sedikit sampai Oktober 2011, ketika pemeriksaan klinis menunjukkan peningkatan signifikan dalam enzim hati - transaminase (ALT dan AST) - pertama 4-5 kali, kemudian 20 kali. Bocah itu dimasukkan ke rumah sakit setempat pada Desember 2012, di mana, selama pemeriksaan, tanpa mendeteksi virus hepatitis, rekan, sesuai dengan rekomendasi kami, segera memeriksa pasien untuk antibodi autoimun.
Setelah mengidentifikasi mereka, para dokter membuat diagnosis "kemungkinan hepatitis autoimun" dengan sangat baik, memulai pengobatan bukan dengan hormon, tetapi dengan persiapan UDCA dengan mempertimbangkan diagnosis awal, dan mengirim anak itu kepada saya. Di resepsi, ternyata 2 minggu sebelum munculnya transaminase, bocah itu mulai menggunakan elkar (obat yang cukup “tidak berbahaya” untuk meningkatkan nafsu makan, massa otot, dll.).
Tetapi ia meminumnya dalam dosis tinggi (hingga 5 tablet atau lebih per hari), yang sangat baik bahkan untuk orang dewasa. Selain itu, dalam jumlah yang tidak terkontrol mengambil asam askorbat (vitamin C).
Diagnosis hepatitis autoimun, diprovokasi, mungkin, oleh kerusakan obat pada hati, dikonfirmasi. Perawatan yang disetujui dengan obat-obatan UDCA dengan peningkatan dosis.
Sudah pada saat inspeksi saya, aktivitas proses mulai menurun dan terus menurun selama 8 bulan, ketika remisi lengkap tercapai (normalisasi enzim, hilangnya autoantibodi).
Dengan latar belakang melanjutkan perawatan dengan UDHC, bocah laki-laki itu merasa baik, secara bertahap melanjutkan pelatihan.
Pada penerimaan terakhir (Oktober 2014, 3 tahun sejak awal penyakit) di depan saya seorang remaja yang tinggi (ia tumbuh sebesar 20 cm selama waktu ini) dari tubuh atletik, melanjutkan karir olahraganya dengan kesejahteraan penuh dari hati.
Dari bagian "Kata Tirai"
Betapa sering seseorang pergi ke dokter dalam ketakutan dan keputusasaan, tidak melihat jalan keluar, dengan tangisan kekanak-kanakan ini "Aku takut!". Dan hal pertama yang harus dilakukan adalah melakukannya. memindahkan seseorang menjauh dari tepi, menunjukkan bahwa ada jalan keluar, bahwa jalannya tidak dekat, tetapi kita akan sampai di sana bersama-sama.
Kata-kata ini tidak dapat dimasukkan dalam rekomendasi, mereka tidak dapat ditentukan sebagai resep. Kata-kata ini unik untuk setiap pasien. Mereka tidak dapat dibakar ke disk dan digulir dalam situasi yang sama. Itu tidak akan bekerja.
Hanya keterlibatan langsung. Hanya sebagian dirimu. Dan jangan tertipu.
Kami tidak akan pernah mengurangi penyembuhan untuk survei, tabel, analisis, robot, dan Internet. Mereka benar-benar diperlukan, tetapi mereka semua hanyalah alat. Ini adalah esensi ganda dari kedokteran: baik dari sains dan dari seni, dari pikiran dan dari hati.
Seperti dua sayap, seperti dua lengan kursi goyang. Kalau tidak, jangan lepas landas dan jangan bawa ember penuh.
Biasa saja tidak bisa menjadi dokter, ini tidak kompeten. Dia mungkin seorang dokter, dia bahkan mungkin bekerja sebagai dokter, tetapi dia tidak bisa menjadi dokter.
Hepatologis Ara Reyzis: Sangat menakutkan untuk menerima terima kasih atas kematian
Ibu dari anak yang sakit - burung yang terluka
- Anda disebut Rumah Dokter Rusia, dan Anda tidak menyukainya. Mengapa
- Dia adalah diagnosa yang luar biasa, inilah yang selalu saya perjuangkan dalam kedokteran. Tetapi saya sama sekali tidak puas dengan cara perilakunya, baik dengan pasien maupun dengan rekan kerja. Saya tidak menerima kekasaran dalam bentuk apa pun. Dari sudut pandang ini, perbandingan dengan dia tidak menyanjung saya sama sekali.
- Apakah Anda selalu berhasil menghindari kata-kata kasar, ketidakpedulian, manifestasi sinisme?
- Sebaliknya, aku bisa menangis. Dan untuk berhenti menangis pada pasien atau kolega tidak termasuk. Saya sering diberi tahu: bahwa Anda mendengarkan ibu ini, dia histeris. Dan saya selalu berkata kepada siswa dan kolega saya: “Sayangku, ibu dari anak yang sakit adalah burung yang terluka. Bukan dia berteriak pada Anda, itu ketakutan dan rasa sakit menjerit di dalam dirinya. " Kami tidak punya hak untuk menginjak kaki mereka sebagai tanggapan. Sangat perlu untuk menyesalinya. Dan yakinkan sebanyak mungkin.
- Ada kasus di mana Anda perlu banyak upaya untuk menenangkan?
- Setahun yang lalu saya mengalami kerusakan parah dengan penurunan tekanan, yang disebabkan oleh pasien. Dia menjerit, menyalahkan, mengatakan bahwa dia ada di mana-mana, tetapi dia tidak tertolong.
Di sebelahnya adalah seorang gadis yang sehat dan menawan berusia enam bulan, yang sudah berada di beberapa klinik, di mana, karena keluhan dan desakan yang tak berkesudahan dari ibunya, dia diperiksa dan diperiksa ulang sampai dia biopsi, yang hanya mengguncang saya. Tidak ada patologi yang ditemukan. Dan saya menyadari bahwa masalahnya ada pada ibu. Dan ini bukan lagi seekor burung yang terluka, tetapi sebuah tragedi hebat.
- Apakah kamu bisa melakukan sesuatu?
- Saya dengan lembut berusaha meyakinkan bahwa ibu membutuhkan bantuan, dan bahkan bukan seorang psikolog, tetapi seorang psikiater. Bahwa itu akan membantu dia dan anaknya. Dan dia tampaknya setuju dan tenang. Tapi saya merasa itu bukan kemenangan. Almarhum anak, yang dia, katanya, otmolila Matronushka dan yang menurunkan semua cinta yang benar-benar gila. Anak-anak ini memiliki nasib yang sangat sulit. Dan saya membayar untuk percakapan ini krisis hipertensi yang serius.
Sebagai aturan, setiap detik atau ketiga, memasuki kantor saya, mengatakan: “Ara Romanovna, kami diberitahu bahwa Anda adalah harapan terakhir kami. Dan jika bukan Anda, maka tidak ada yang akan membantu kami. "
- Sulit menjadi harapan terakhir?
- Sangat pasti. Tapi tidak ada jalan keluar, dan saya katakan, duduk, kita akan mengerti. Saya berharap bahwa kita akan mengerti, dan semuanya akan beres.
- Dan apa yang terjadi di dalam dirimu?
- Menyalakan komputer otak, mulai berpikir. Untuk bekerja Saya mencoba melihat dan mengumpulkan semua data dan indikator, korelasi timbal baliknya. Dan tidak ada hal sepele di sini: detail kecil dapat mencoret satu diagnosis dan mengarah ke ide mengenai yang lain.
Dan saya senang bahwa seorang dokter anak. Anak-anak - penonton benar-benar luar biasa. Sangat menyenangkan untuk berurusan dengan mereka. Entah bagaimana orang tua saya membawa saya seorang pasien berusia empat tahun. Mereka memperingatkan bahwa dia tidak suka dokter, dia berteriak di resepsi, dan tidak ada yang bisa dilakukan tentang itu. Saya menanamnya untuk menggambar, seperti biasanya. Saya sendiri berbicara dengan orang tua saya.
Dan kemudian dia menawarkannya untuk berbaring, untuk menyentuh perutnya, dia meyakinkan bahwa "Saya tidak bisa membuat suntikan." Dia membiarkan dirinya terlihat. Dan kemudian mereka pergi, di pintu pria ini berbalik dan, memegang erat-erat ibunya, berkata: "Saya tidak tahu bagaimana melakukan dokter, saya tidak melakukan suntikan!" Saya hampir jatuh dari kursi. Bisakah Anda bayangkan apa yang terjadi di kepala ini? Bagaimana dia gugup? Tapi ternyata - sia-sia: dia bahkan tidak bisa membuat suntikan! Sayang sekali.
Seorang dokter yang takut pada seseorang bukan lagi seorang dokter
- Anda menulis buku "Seni Penyembuhan yang Tidak Mati" dan di sana Anda mencatat bahwa jika seorang anak demam dan tidak jelas apa yang terjadi, maka dokter harus memiliki seluruh buku teks di kepalanya.
- Dan seharusnya! Ketika saya adalah seorang dokter distrik, hal pertama yang saya lakukan ketika saya datang ke apartemen komunal saya setelah dua puluh panggilan telepon. Dan, untuk ketidaksenangan mutlak para tetangga, dia menelepon orang-orang yang memilikinya hari ini. Karena saya sangat takut tidak melihat apa pun di suatu tempat. Saya bernegosiasi dengan orang tua saya agar mereka segera memberi tahu saya jika ada masalah. Bagaimanapun, itu bisa dimulai sebagai ORZ apa saja.
- Apakah itu perilaku dokter yang biasa pada saat itu?
- Tidak tentu saja. Tapi saya tidak tahu cara lain. Saya memutuskan untuk menjadi dokter dalam perang. Ketika dia mulai, saya berumur 7 tahun. Saya mengalami kelaparan dan banyak hal. Di sekitar sana hanya ada pembicaraan tentang yang terluka, yang sakit, epidemi. Dan saya menulis sebuah puisi pada tahun 1943:
Saya ingin menjadi dokter
Saya ingin memperlakukan orang
Dan untuk semua orang Soviet
Penderitaan meringankan.
Dan saya mencoba melakukannya hingga hari ini. Saya hampir tidak menemukan dokter kakek saya, dia meninggal ketika saya belum berumur empat tahun. Tetapi bagi saya, kakek adalah legenda masa kecil. Kami tinggal di Pokrovka, 29, dan saya tidak diizinkan untuk melupakannya. Semua orang berkata, "Tapi kakekmu menyelamatkan putraku pada waktunya", "Tapi kakekmu memperlakukan putriku dan tidak pernah mengambil uang dari tetangga."
Mereka bahkan memberi tahu bagaimana sekali kakek saya memiliki pasien yang sangat sulit, dan kakeknya tidak bisa mengatasinya, dia meminta bantuan kepada ahli pediatri yang terkenal pada masa itu, Profesor Kissel. Dan dia datang untuk mengawasi anak itu. Dan Kissel di lantai empat ini dibawa di atas kursi. Tidak ada lift di rumah kami, dan dia sudah tua.
Dan bagi saya, awalnya perilaku ini diterima begitu saja.
- Bagaimana kamu datang ke profesi? Ketika Anda menulis puisi, Anda tidak berpikir bahwa, lihat, saya akan menjadi seorang hepatologis, seorang spesialis penyakit menular...
- Tentu saja, tapi apa sebenarnya dokter anak - ya. Sejak awal, saya ingin berurusan dengan anak-anak dan akan memasuki Fakultas Kedokteran Pediatri Kedua. Tetapi karena nama keluarga "buruk", saya diberi medali terlambat, dan ketika saya datang bersamanya, pendaftaran ke institut sudah berakhir.
Saya pergi ke Peri Medical, saya sangat beruntung, dan lulus dari fakultas kedokteran, tetapi sejak tahun ketiga di departemen pediatri, yang kemudian dipimpin oleh Yu.F. Dombrovskaya, dan sedang bertugas, dan berada di lingkaran.
"Dokter anak terkenal yang tampaknya diketahui seluruh anggota..."
- Ya, dokter anak yang diakui di USSR, diperlakukan dengan baik oleh pihak berwenang. Tapi itu Stalin dalam rok yang penting bagi masyarakat setempat. Kediktatoran mutlak, kata-katanya tidak dibahas. Ketika dia datang ke klinik, mereka meletakkan karpet merah di depannya, dan kemudian menggulung, saya adalah saksi untuk ini. Dia tahu pediatri. Tetapi dokter yang takut pada seseorang bukan lagi dokter. Mengajar adalah hal yang kreatif.
Saya keluar dari klinik ini, setelah menguasai pengetahuan pediatri, tetapi setelah memahami bahwa otoritarianisme dan kedokteran adalah hal-hal yang tidak sesuai.
Boris Gustavovich Shirvindt
Dia memutuskan hepatologi, ketika, sudah belajar di residensi di pediatri umum, dia menerima undangan dari sekolah pascasarjana dari Boris Gustavovich Shirvindt, dan ini adalah departemen infeksi anak-anak.
- Apakah Anda menganggapnya guru utama Anda - apa hal terpenting yang dia berikan kepada Anda?
- Sikap terhadap kasus ini. Itu adalah contoh terbaik dari seorang intelektual. Tidak ada yang tahu apa itu intelektual. Bahkan Likhachev akademis terkenal tidak bisa memberikan definisi. Saya pikir ini adalah kondisi pikiran yang menyiratkan rasa hormat mutlak kepada orang tersebut. Kepada siapa pun. Maka kekasaran secara sadar dikecualikan. Guru saya adalah intisari dari seorang intelektual dan seorang dokter yang luar biasa.
Orang multilateral brilian lainnya, di sebelah siapa saya bekerja di tahun 60-an di rumah sakit Rusakovskaya - Valery Akopyan, seorang ahli bedah anak dan ahli hepatologi yang luar biasa. Sekelompok dokter yang kreatif dibentuk di sekitarnya, dan bekerja di dalamnya menjadi basis yang baik bagi saya selama sisa hidup saya.
Ketika saya mulai, bahkan tidak ada ultrasound
- Anda mulai ketika diagnosis adalah satu untuk semua - penyakit kuning.
- Ya, dulu hanya ada satu diagnosis - penyakit Botkin, dan Anda tidak menderita hepatitis, baik B maupun C. Bahkan nama kandidat saya adalah "Penyakit Botkin." Kami menempatkan diagnosis secara harfiah di jari. Ini telah membawa kami perhatian yang sangat serius pada detail dan fitur klinis.
Ya, kami sekarang telah menerima kemampuan diagnostik yang luar biasa. Kami menggunakannya secara luas dan penuh rasa terima kasih, tetapi mereka tidak ada di tempat kami. Mereka tidak membatalkan penyembuhan, dan saya ingin berpikir bahwa mereka tidak akan pernah membatalkan.
- Alat diagnostik dan perawatan apa yang tidak sesuai dengan waktu Anda?
- Ultrasound tidak, tanpanya kita sekarang - bukan langkah. Saya tidak berbicara tentang MRI, fibroscan.
Transaminase ALT dan AST baru saja muncul dalam hepatologi - Saya mulai memperkenalkan mereka. Virus hepatitis tidak ditemukan. Revolusi pertama dan utama adalah penemuan virus hepatitis B, kemudian A, lalu C, penciptaan dan pengenalan global vaksin hepatitis B dan A, yang menandai era pengakuan hepatitis ini dan berjuang melawannya.
Kami sedang mengalami revolusi kedua sekarang. Ini adalah kemajuan luar biasa dalam pengobatan hepatitis virus, khususnya hepatitis C: penemuan dan pengenalan obat tindakan antivirus langsung. Saya sangat beruntung: untuk satu kehidupan medis, terobosan pengetahuan historis terjadi tepat di daerah tempat saya bekerja.
- Bagaimana perasaan Anda sebagai peneliti? Kegembiraan tanpa akhir dan penemuan yang solid - “wow”?
- Saya tidak di luar. Saya berada di dalam proses sepanjang waktu, di tim ini. Oleh karena itu, kekaguman adalah, tetapi ketika Anda terlibat dalam hal ini, maka kesenangan ini bukan hanya menyendiri, tetapi kesenangan akan kebanggaan dalam sains dan peluang kami yang berkembang. Pada suatu waktu, perlu untuk membuktikan perlunya diagnosis hepatitis secara serologis dan virologis (berdasarkan tes darah khusus). Gagasan ini tidak jelas. Dan pada lebih dari lima ribu pasien, saya membuktikan dengan disertasi doktoral saya bahwa jika kita tidak melakukan ini, maka dalam sepertiga kasus kita salah dan membuat diagnosis yang salah.
- Dan bagaimana Anda membuat diagnosis?
- Pertama-tama, tentang epidemiologi. Misalkan pasien berada di musim panas di sebuah kamp di mana ada kasus hepatitis. Kembali berwarna kuning. Itu agak hepatitis A, menular. Dan yang ini ada di rumah sakit, dan darah ditransfusikan di sana, mungkin itu hepatitis B. Dan saya ingin semua rumah sakit menjalani tes yang dilakukan sekarang dan tanpanya hari ini kita tidak bisa ada sama sekali.
- Kami sekarang memiliki situasi yang sulit dengan hepatitis di negara ini?
- Ya dan tidak. Hepatitis C berkembang bahkan, dan Hepatitis B cukup serius, meskipun pencapaiannya sangat besar. Hepatitis A juga menurun secara signifikan. Pada tahun kedelapan puluh saya datang untuk bekerja di rumah sakit anak-anak ke-5. Dan ada 4 kantor untuk 70 tempat tidur, yaitu hampir 300 anak dengan hepatitis dari semua kelas berbaring pada waktu yang bersamaan.
Di kantornya (80-an)
Saya datang untuk bekerja, dan di lift, 4 manajer sedang menunggu siapa yang akan saya tuju untuk memberi nasihat terlebih dahulu. Kemudian satu, yang kedua, bagian ketiga ditutup... Dan sekarang ada sangat sedikit hepatitis akut, itu adalah hasil dari kenyataan bahwa sejak tahun 1998 kita telah beralih ke vaksinasi hepatitis B untuk semua bayi yang baru lahir. Hepatitis A, saya pikir, masih akan menunjukkan gigi, karena tidak ada program negara yang dapat dipahami sedang dilakukan.
Atau saya kasihan pada pasien, atau saya menyesali diri sendiri
- Apa pendapat Anda tentang terapi antivirus baru untuk hepatitis, obat ini memiliki efek yang ditargetkan pada virus, apakah ini sebuah revolusi?
- Saya tahu tentang sofosbuvir dan sejenisnya dengan obat antivirus langsung, informasi tentang mereka ada di komunitas hepatologis dunia jauh sebelum penampilan resmi mereka ke dunia. Saya memberi tahu semua pasien di mana situasi dengan penyakit ini diperbolehkan, mengatakan: "Guys, mode menunggu. Aku tidak akan hidup, kamu akan hidup. "
Kami bahkan hidup bersama! Dan dengan senang hati kami memperlakukan mereka sekarang. Saya menyambut metode ini. Ini adalah era baru dalam dunia kedokteran. Sebanding dengan antibiotik, yang pada suatu waktu membawa obat ke orbit lain. Sejauh ini, virus berada di bawah obat ini, seperti tangki, hampir 100% efektif.
"Tapi obat-obatan tersedia untuk beberapa..."
- Dalam hal ini kita tertinggal sebagai negara. Tidak bisa dimaafkan. WHO telah mengajukan pertanyaan tentang kemungkinan menghilangkan virus hepatitis. Menurut pendapat saya, 194 atau 196 negara di dunia telah merespons dan setuju untuk mengembangkan program untuk likuidasi ini pada tahun 2030.
- Dan kami tidak berpartisipasi dalam ini. Kami pikir itu terlalu dini. Karena narkoba melibatkan investasi finansial yang besar. Pasien kami masih dirawat karena uang mereka! Dengan obat-obatan asuransi! Di negara-negara lain di dunia juga tidak semua tercakup. Tetapi pertanyaan kami sangat akut. Kami memiliki kurang dari 5% pasien dapat dirawat dengan mengorbankan negara, di Moskow dan wilayah Moskow terutama, tetapi negara ini adalah setetes di lautan.
Foto: Efim Erichman
- Bagaimana dokter keluar dari situasi ini? Ada obat terdaftar, tetapi sangat mahal, sekitar satu juta rubel untuk perawatan. Dan ada obat generik India dan Mesir sepuluh kali lebih murah, tetapi menurut hukum, dokter Rusia tidak bisa meresepkannya.
- Dokter menghadapi pilihan yang mengerikan. Pasien tidak bersalah, ia harus dirawat, dan obat-obatan tidak tersedia: baik secara finansial atau karena belum terdaftar di negara kami, dan dokter tidak dapat meresepkannya secara resmi. Dan sudah berdasarkan hati nurani dokter, dari mana ia berasal. Negara kami telah menempatkan kami di antara Scylla dan Charybdis. Atau saya kasihan pada pasien, atau saya menyesali diri sendiri. Saya biasa memecahkan pertanyaan seperti itu demi pasien.
Saya menganggap diri saya berhak untuk menunjuk generik yang sama, karena seluruh dunia berhasil ditangani oleh ini. Dan pasien tidak memiliki hak untuk merampas peluangnya untuk disembuhkan hanya karena dia tinggal di negara di mana dia belum berpaling untuk menghadapi masalah ini.
Menakutkan untuk berterima kasih atas kematian
- Dalam buku Anda ada bab "Serpihan di hati." Ini tentang hal-hal yang tidak dapat Anda simpan. Mengapa serpihan justru - sakit?
- Saya sudah lama berpikir untuk memanggil apa - bekas luka, bekas luka. Tidak Bekas luka masih salah, itu sembuh. Dan itu menyakitkan sampai hari ini. Saya ingat semua nama. Yang pertama adalah Olezhka Ledovsky, seorang anak berusia tiga tahun dengan sirosis hati dekompensasi.
Kemudian kami tidak punya apa-apa sama sekali. Saya secara konservatif memperlakukannya sebaik mungkin. Dan Valery Hakobyan, yang dalam kelompoknya saya bekerja, mengembangkan sejumlah operasi baru. Dan dia menawarkan kepada orang tuanya, dan mereka datang kepada saya: "Ara Romanovna, kami takut, seperti yang Anda katakan, kami akan melakukan hal yang sama." Dan saya katakan itu adalah kesempatan.
Operasi itu berhasil, tetapi bocah itu tidak keluar dari anestesi. Kemudian jenis anestesi baru diperkenalkan - neuroleptanalgesia, diterapkan di atasnya, di salah satu yang pertama.
Orang tua saya tidak datang kepada saya dengan kata-kata "Apa yang Anda lakukan, kami percaya Anda," tapi saya masih hidup dengan Ledovsky ini selama 60 tahun. Betapapun saya berusaha meyakinkan diri saya bahwa saya tidak bersalah, saya gagal melakukan ini.
- Mungkin tidak ada yang lebih mengerikan...
- Lebih mengerikan adalah menerima terima kasih... untuk almarhum. Saya punya seorang gadis, maka saya adalah putri seseorang dari kedutaan Spanyol. Saya tidak tahu itu. Mereka membawa gadis itu ke rumah sakit Rusakovskaya dengan dekompensasi sirosis parah, dalam tahap akhir menjelang liburan panjang November. Tidak ada resusitasi, kami memimpin pasien ini sampai menit terakhir. Semua liburan saya ada di sekitar jam di dekatnya, secara umum, dia meninggal.
Dua hari kemudian, Ayah dan Ibu membawakan saya surat ucapan terima kasih dari Kedutaan Spanyol. Tuhan menyertai Anda, bagaimana mungkin? Mereka berkata, “Kamu tidak mengerti! Kami tidak dapat hidup dengan pemikiran bahwa selama liburan tidak ada orang di sekitar. Dan kami melihat bagaimana kami tidak meninggalkannya sampai nafas terakhir. " Saya tidak mengkhawatirkan hal yang lebih buruk dalam kehidupan medis saya.
- Seorang dokter tahu keadaan bahwa semakin banyak Anda tahu, semakin buruk Anda tidur?
- Suatu kali saya, yang masih orang baru, memberi tahu dokter senior yang bekerja sama dengan kami: “Betapa mudahnya bagi Anda untuk bertugas! Kamu tahu banyak! ”Saya sendiri takut tugas, tiba-tiba saya tidak bisa mengatasi sesuatu. Dimungkinkan untuk tidur, tetapi saya tidak bisa, berharap untuk dipanggil. Dia menjawab: "Ara Romanovna, semakin Anda tahu, semakin buruk." Sekarang saya memahaminya dengan sangat baik.
- Anda takut ketika Anda menyelamatkan seorang anak lelaki Dagestan yang meninggal tidak diketahui dari apa?
- tentu saja Banyak konselor percaya bahwa dia sekarat karena sirosis hati (dia memiliki tanda-tanda hepatitis B yang tertunda). Transplantasi hati masih belum dibahas pada saat itu, tidak ada keraguan tentang hasilnya. Dia memohon padaku untuk pergi ke anak pamannya dari Bryansk. Saya meminta untuk menilai kesempatan untuk membawa hidup ke Dagestan dan menguburnya di sana.
Saya memasuki tinju dan melihat seorang anak yang sekarat, tetapi itu bukan gambar pasien hati yang sekarat. Mereka mati secara berbeda dari berbagai penyakit. Setelah memeriksa anak itu dan meninjau sejarah penyakitnya, saya menyadari bahwa dia menderita anemia berat aplastik, dan dia sekarat darinya. Diyakini bahwa dia adalah hasil sirosis, tetapi saya tidak melihat data yang meyakinkan untuk sirosis.
Saya menelepon departemen hematologi, menjelaskan situasinya, meminta untuk mengambil bocah itu. Kolega mengambilnya, meskipun itu 30 Desember! Anak itu mulai menerima perawatan dari kematiannya. Setelah 4 bulan saya dipanggil lagi. Dia tidak hanya hidup, dia hampir teratur, pengobatan yang ditargetkan mampu mengembalikan pembentukan darah. Setelah beberapa waktu, dia dipulangkan.
Dan dua tahun kemudian, seorang pria menangkap saya di dekat pintu masuk, saya bahkan ketakutan. Itu adalah paman bocah itu. Dia berkata bahwa bocah itu masih hidup, belajar, dan mencoba memberikan tas dengan beberapa buntelan. Saya selalu berusaha menghindarinya, tetapi saya harus mengambilnya, karena paman saya bersikeras dia melakukannya sendiri. Tas itu mengungkapkan beberapa jenis sosis, dan paman saya adalah direktur sebuah pabrik sosis di kota provinsi.
Masuk akal untuk mendapatkan waktu dalam pengobatan
- Apa yang sekarang menjadi fokus perhatian profesional Anda?
- Saya sibuk dengan hepatitis dari genesis yang tidak dapat dijelaskan. Alasan untuk tujuan mereka, ternyata sangat beragam. Pada suatu waktu, di antara 11.000 pasien yang telah melewati departemen hepatitis dalam 20 tahun, kami menemukan 600 pasien dengan penyakit lain yang terjadi dengan kedok virus hepatitis. Saat inilah semua tanda-tanda hepatitis adalah, tetapi tidak ada virus. Dan tidak jelas apa yang disebabkan oleh hepatitis ini. Ini mungkin lesi obat hati, dan penyakit Wilson - Konovalov, dan banyak lagi.
- Ada banyak dari mereka yang datang kepada Anda dengan hepatitis, tetapi ternyata itu bukan dia?
- Jadi begini, hepatitis, hanya disebabkan oleh virus yang tidak diketahui, tetapi oleh beberapa alasan lain. Dan alasan untuk ini harus ditemukan. Ada lebih dari seratus orang yang berhasil membangun alasan ini. Dan ini dapat secara langsung menentukan nasib anak.
Misalnya, penyakit Wilson-Konovalov yang sama (pelanggaran parah bawaan pertukaran tembaga). Sebelum diagnosis ini tidak menjanjikan, karena kami tidak bisa melakukan apa-apa. Saya pernah mengamati sebuah keluarga di rumah sakit Rusakovskaya, di mana empat anak satu demi satu pergi dari sirosis hati. Dan alasannya adalah penyakit Wilson - Konovalov.
Sekarang mereka telah menemukan gen yang bertanggung jawab untuk ini, dan ada pengobatan, kuprenil. Dan jika saya mengenali penyakitnya lebih awal dan meresepkan perawatan ini, anak tidak akan memiliki sirosis atau kerusakan otak yang parah.
Saya merumuskan dan mengakui teori panggilan ke-3. Apakah Anda tahu bagaimana obat berbeda dari teater? Di teater, setelah bel ketiga, gorden terbuka dan tertutup dalam pengobatan.
Dan kami, dokter, harus bertindak atas panggilan pertama dan tidak mengizinkan yang ketiga. Dan kemudian kita berada di tempat yang tepat.
Bertahun-tahun yang lalu mereka mengirim saya seorang anak laki-laki dari Lembaga Penelitian Pediatri dan Bedah Pediatri dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, dia tidak bisa lagi bersekolah dan tidak bangun dari tempat tidur. Para ahli genetika tidak mengerti apa yang sedang terjadi, saya menduga penyakit Wilson-Konovalov. Dia menjalani biopsi hati dan menulis bahwa gambar itu tidak khas penyakit Wilson, karena tidak ada sirosis. Tentu saja! Kami tidak ingin hal ini terjadi!
Gen itu belum terbuka pada waktu itu, dan saya membiarkan diri mengambil risiko, saya menunjuk cuprill. Bocah itu bangun dari tempat tidur pada hari ketiga, pergi ke sekolah seminggu kemudian, baru-baru ini dipanggil, sekarang ia adalah mahasiswa pascasarjana di Institut Fisika dan Teknologi. Otak di tempat, hati di tempat. Ketika dia berusia 18 tahun, sudah ada kemungkinan penelitian genetik, diagnosis saya dikonfirmasi oleh genetika.
- Ternyata Anda tidak akan berpisah dengan pasien Anda, mereka tetap dalam hidup Anda?
- Dengan banyak. Suatu hari seorang pria datang, kencang, muda. “Halo, apa yang mengganggumu? - Tidak ada yang mengganggu. - Bagaimana menurutmu? - Aku ingin melihatmu. Apakah kamu tidak ingat saya? - Berapa umurmu ketika aku merawatmu? - Tiga tahun. - Berapa umurmu sekarang? - Lima puluh enam. Dan aku ingat kamu. Saya menderita hipertensi portal bawaan, bukan Anda yang mengoperasi, tetapi Profesor Hakobyan, tetapi Anda merawat saya. ”
- Wow! Ini, tentu saja, adalah kisah yang langka. Dan biasanya bagaimana cara menghubungi? Foto panggilan mengirim apa yang mereka tulis?
- Misalnya, dari Chisinau laki-laki, laki-laki sekarang. Dia dibawa ke rumah sakit kelima dengan sirosis dekompensasi parah. Dua hepatitis B dan delta. Dia sudah berada di Chisinau dan semua klinik yang bisa dibayangkan, di Riga, di Scientific and Research Institute of Pediatrics, tanpa perbaikan. Dia bersama kami selama enam bulan, kami berhasil mengimbanginya.
Saya membawanya ke hari ini, sekarang dia berusia 33 tahun, seorang arsitek. Dia sudah menikah, mereka diundang ke pesta pernikahan, mengirim foto. Ini foto-fotonya, bagaimana dia berbaring, lalu check out, lalu datang kepadaku setiap tahun, dan sekarang dia mengambil istrinya dari rumah sakit. Tiga puluh tahun telah berlalu! Sirosis ada bersamanya, tetapi orang itu sudah sepenuhnya hidup 30 tahun. Dan hari ini sudah ada transplantasi yang sukses. Karena itu, dalam kedokteran, masuk akal untuk mendapatkan waktu.
Andryusha yang berusia tiga tahun dengan orang tuanya sebelum keluar dari klinik (kiri). Andryusha dengan istri dan putranya (kanan)
Dokter menyarankan penyakit hati, tetapi merindukan kutu
- Menurut Anda, sikap seperti apa terhadap hidup dan mati yang harus dimiliki seorang dokter?
- Dokter selalu seumur hidup melawan kematian. Ini adalah satu-satunya sikap yang bisa dimiliki seorang dokter. Saya mulai dengan ini dan saya masih hidup dengannya. Tahan kematian sebanyak yang Anda bisa pikirkan. Dan untuk mendapatkan waktu, karena setiap hari bisa mengubah hidup.
Saya selalu mengatakan pasien yang tidak memiliki harapan: jutaan penderita diabetes di dunia meninggal, dan dokter tidak dapat melakukan apa-apa sampai insulin ditemukan. Itu dibuka, dan jutaan tetap hidup! Siapa pun yang pernah hidup dengan hepatitis C untuk obat tindakan antivirus langsung, pergi dengan sertifikat bahwa mereka sembuh. Dan leukemia, dan ribuan penyakit lainnya!
Hari ini kita tidak menyembuhkan, tetapi besok kita pasti akan menyembuhkan. Ini adalah prinsip utama. Penting untuk mengingat tentang dia, terutama ketika berhadapan dengan anak-anak. Seorang dokter anak bukanlah orang yang mengobati infeksi pernapasan akut.
- Mengobati ORZ tidak cukup, bisa dikatakan. Seorang dokter anak adalah seseorang yang mencoba membangun nasib bahagia. Secara harfiah. Ini seperti sebuah batu dalam dongeng yang tertulis: Anda akan pergi ke kiri... Anda akan pergi ke kanan... Kami bukan ahli bedah yang brilian mengoreksi apa yang telah terjadi.
Kami adalah switchmen yang pendiam, dipanggil dan diwajibkan pada saat yang tepat untuk menggerakkan switch dan mencegah tabrakan.
- Ini adalah tanggung jawab besar.
- Sangat besar. Sepuluh kali lipat dibandingkan dengan orang dewasa. Saya harus khawatir, untuk mengantisipasi jalannya acara. Dan jika mungkin cegah mereka.
Baru-baru ini di resepsi - seorang pemuda 24 tahun dari Belarus, belajar dan bekerja di Moskow. Menjadi buruk di kereta bawah tanah. Ambulans dibawa ke rumah sakit. Pada hari pertama, ternyata dia menderita sirosis hati. Tidak minum, tidak merokok, virus hepatitis B dan C tidak. Dari mana sirosis berasal?
Dia mengatakan bahwa sejak usia 9 tahun, peningkatan hati dan peningkatan berkala ALT / AST ditemukan, tetapi tidak ada keluhan, dan dokter anak tidak mencoba mencari tahu penyebab fenomena ini. Dan inilah finalnya. Saya menyarankan penyakit Wilson, dan tes pertama mengkonfirmasi hal ini. Jika ini dilakukan 15 tahun yang lalu dan perawatan dimulai, bocah itu akan sehat. Ini adalah takdir yang dibayar seseorang untuk fakta bahwa seorang dokter yang berpengetahuan luas dan tidak acuh tidak bertemu dalam perjalanan waktu!
- Apa dosa terburuk seorang dokter, menurut Anda?
- Ketidakpedulian, ketidakpedulian. Saya tidak tahu apa pun yang lebih buruk, itu hanya ketidakmampuan profesional. Orang ini dapat bekerja sebagai dokter, tetapi dia tidak dapat menjadi dokter menurut definisi.
Karena dokter bukanlah spesialisasi, tetapi keadaan pikiran dan cara hidup. Ini adalah sumpah yang diberikan seumur hidup, sebagai tonikum monastik.
Dan orang yang acuh tak acuh tidak bisa diizinkan menjadi obat. Jika hanya ke laboratorium, dan kemudian... Saya punya kasus ketika saya membuat kesalahan di laboratorium, tidak memeriksa ulang hasilnya. Mereka memberikan tanggapan positif palsu kepada seorang anak laki-laki berusia sembilan tahun dengan hepatitis. Dan dia dibesarkan oleh neneknya, yang menguburkan orang tua dari anak ini.
Dia mengalami serangan jantung setelah berita ini. Setelah sembuh, dia datang kepada saya untuk merawat anak itu, dan saya memeriksanya kembali. Hasilnya negatif. Dan serangan jantung sudah terjadi. Mereka adalah orang-orang yang hidup, seringkali dengan nasib yang sangat sulit!
- Mengapa buku Anda disebut buku teks tentang etika dokter? Dan apa etika dokter untuk Anda?
- Ya, banyak rekan mengatakan bahwa ini adalah buku teks etika kedokteran, bahwa Anda harus mengambil tanda terima untuk membaca buku saya dari orang-orang yang memasuki lembaga medis. Etika adalah hubungan antara dokter dan pasien, dan dokter dengan rekan kerja. Dan aturan etika adalah yang mendasar. Agar tidak acuh, untuk menghormati siapa pun, terutama pasien.
Limbah mental seorang dokter adalah obat yang sangat manjur dan tak tergantikan. Untuk mengatakan semua ini, dia menumpahkan padaku, buku ini.
80-90% penyakit dan pasien hanya membutuhkan hubungan manusia. Jika ini psikosomatik, maka keterlibatan mental dokter adalah yang utama. Contoh yang sangat baru, seorang remaja, 13 tahun, telah diamati dalam kasus saya untuk hepatitis. Baru-baru ini saya mengendarai bus yang mengalami kecelakaan. Remaja itu menerbangkan setengah bus, menabrak kaca pengemudi, gegar otak.
Ibu saya memanggil saya dan mengatakan bahwa dia tersedak. Saya mulai bertanya kepadanya di telepon bagaimana perkembangannya, dan saya menyadari bahwa ini adalah reaksi neurotik. Seseorang berkedip, seseorang menggigit kukunya, dan dia mengambil nafas kejang seperti itu. Dan saya katakan kepadanya bahwa ini bukan tersedak, tidak berbahaya, itu akan berlalu. Selain itu, akan diadakan hari ini setelah percakapan kami.
- Anda, sama seperti Kashpirovsky, memberikan instalasi.
- Ya. Meskipun di sini adalah di samping yang paling tidak ingin disebutkan. Baru-baru ini Ibu menelepon dan mengatakan bahwa "tersedak" telah berlalu hari itu. Dan begitu seorang wanita yang cerdas, kelelahan dan kelelahan, datang kepada saya dan mengatakan teks klasik bahwa saya adalah harapan terakhirnya. Kalau tidak, dia akan menumpangkan tangannya pada dirinya sendiri. Editor sebuah penerbit besar, dia tidak hanya bisa melakukan perjalanan bisnis, dan bahkan naik transportasi, dan secara umum "ledakan" usus konstan diikat ke toilet.
Ternyata sebelum timbulnya penyakit dia mengalami stres berat. Kami baru saja berbicara dengannya, saya mengatakan kepadanya, “Sayangku, penyakitnya bukan tempat kami mencari penyakit itu, tetapi ada di kepala kami. Anda menderita IBS, irritable bowel syndrome, penyakit yang sangat "modis" saat ini. Itu tidak menakutkan, dapat disembuhkan dan akan segera berlalu. "
Saya menulis tingtur peony dan meminta perbaikan harian. Sebulan kemudian, dia datang lagi dan mengatakan kepadanya bahwa semuanya telah berjalan pada malam yang sama, dia membelinya, tetapi bahkan tidak punya waktu untuk mulai mengambil tingtur, yang sekarang dia bawa sebagai jimat.
- Seringkali pasien akan menumpangkan tangan pada diri mereka sendiri?
- Ada yang terkait dengan ini dan kasus lucu. Entah bagaimana, seorang pemuda berambut pirang datang ke kantor saya. Dia biasanya berkata, “Ara Romanovna, kamu adalah harapan terakhirku. Entah Anda akan membantu saya, atau saya akan menumpangkan tangan pada diri saya sendiri. - Ada apa denganmu, sayangku? - Saya memiliki gatal yang tak tertahankan yang mengganggu saya. Saya tidak bisa tidur atau bekerja. Itu semua dokter, terapis mengatakan bahwa ini kadang-kadang terjadi dengan penyakit hati. "
Saya mulai melihat-lihat: menggaruk ke mana-mana, leher dan bahu terkoyak, dan kaki serta perut tidak, yaitu, itu bukan gatal hati. Sepele, ya? Tetapi dalam kedokteran tidak ada hal sepele.
Saya mengangkat rambut saya yang indah dan segera menyadari bahwa bunuh diri dibatalkan. Bibir! "Telan saya! - kataku. - Kita hidup! Apotek terdekat ada di ujung jalan, obat untuk pedikulosis, dan kami hidup seperti orang cantik! ”Dia berada di sebuah kamp pemuda di mana orang sering menghadapi ini. Dengan masalah seperti itu, anak-anak dibawa kepada saya bahkan dari taman kanak-kanak swasta di London.
Ada dua kata kerja dalam bahasa Rusia - lihat dan lihat. Bagaimana mungkin dokter tidak melihat? Mereka melihat dan tidak melihat. Atau tidak terlihat? Sekarang sering tidak melihat pasien, hanya tes.
Foto: Efim Erichman
Hadiah untuk Ary Romanovna
- Tidak ada kasus ketika Anda ingin meninggalkan profesi?
- tidak Apa yang tidak, tidak. Pertanyaan ini tidak bangun. Akan seperti seorang ibu yang menolak. Ini milikku. Dan satu-satunya hal saya! Tentu saja, saya juga menulis puisi, ada tiga jilid. Tapi ini hobi. Saya tidak Tsvetaeva, saya mengerti ini, dan koleksi disebut secara medis: "Untuk penggunaan internal." Saya juga menyanyikan semua tahun sekolah saya di paduan suara Loktevo yang terkenal. Dalam perang itu adalah jalan keluar bagi kami, setengah kelaparan, aku terbang di sana di sayap! Vladimir Sergeevich Loktev adalah orang suci, cinta remaja pertama saya.
Perang mencegah saya pada waktunya untuk mulai membuat musik. Bersamaan dengan tahun pertama seluruh lembaga medis, saya belajar di Gnesinka sebagai konduktor. Tapi ini juga hobi. Saya selalu tertawa bahwa saya akan bernyanyi di paduan suara departemen perumahan di masa pensiun. Tetapi saya tidak akan pensiun. Begitu - begitu cepat.
Dan obat adalah milikku. Apa yang saya inginkan dalam hidup ini. Dan tidak dalam hal pertumbuhan karir. Saya ditawari untuk memimpin departemen kami, tetapi ini bukan milik saya, saya tidak tahu caranya. Saya tidak bisa meninggikan suara saya, susah untuk dipaksakan, tidak mau dan tidak suka itu. Saya tetap di departemen saya sebagai peneliti terkemuka dan, yang paling penting, saya tetap menjadi dokter.
- Apa yang keluarga katakan sepanjang waktu saat Anda bekerja?
- Suami selalu mendukung, memahami dan mentolerir pekerjaan saya. Baru sekarang saya mulai mengatakan bahwa tidak mungkin menanggung beban seperti itu.
Di masa muda kita, kita sepakat bahwa setiap orang akan saling memberi tahu dan tidak saling menghina. Dan itu terjadi pada orang ketiga. Sesuatu terjadi di antara kami, kami bertengkar, dan setelah beberapa saat aku duduk di hadapannya: "Satu orang sangat menyakitiku, mengatakan ini dan itu." Dia menatapku: "Yah, aku akan bicara dengannya." Nah, maka semuanya baik-baik saja, halus, saya pikir, yah, itu berarti saya berbicara.
Ketika keluarga kami berusia 55 tahun, kami bepergian dengan suami dari konservatori. Waktunya hampir tengah malam. Mobil kosong, berlawanan dengan pasangan muda. Dan saya mendengar gadis itu memberi tahu bocah itu: "Lihat, sungguh pasangan yang cantik!" Saya mulai menoleh ke belakang tentang siapa itu. Lalu - aaaa, ini tentang kita. Kami bangun, mereka berlari ke arah kami, “Apakah Anda seorang suami dan istri? Sudah berapa lama? "Kami menjawab:" 55 tahun. " Bocah itu memejamkan matanya, memutar kepalanya dan berkata: "Oh, sial!" Ini adalah poster yang telah tergantung di rumah kami sejak saat itu. Lebih baik dia tidak bisa mengungkapkan keterkejutannya. Pada November tahun lalu, kami sudah berusia 60 tahun.
Bertahun-tahun, suami, anak-anak, dan kemudian cucu dan cicit selalu menjadi favorit saya dan yang paling penting. Saya tidak tahu apakah saya berhasil, tetapi saya berusaha sangat keras agar mereka tidak menderita karena pekerjaan saya. Mereka adalah kebahagiaan dan dukungan saya.
- Apakah Anda takut dengan kematian Anda sendiri?
- Dalam hal ini, saya sangat iri dengan orang-orang percaya sejati, yang yakin bahwa ada sesuatu di balik sifat ini. Sayangnya, saya tidak dapat menyebabkan ini dalam diri saya, saya murni agnostik. Artinya, seseorang yang percaya bahwa kita tidak mengetahui hal ini dan tidak akan pernah tahu. Pasti ada kekuatan eksternal. Saya pikir dia tidak tahu. Saya khawatir umat manusia tidak akan pernah mengetahuinya.
Karena itu, saya lebih buruk. Saya ingin sekali percaya. Kami tumbuh dalam situasi yang benar-benar ateistik, dan sekarang sangat sulit untuk mengatasinya, kepala tidak mengijinkan. Saya mencoba. Dan dia memutuskan untuk dirinya sendiri bahwa Tuhan adalah hati nurani. Dan semakin banyak hati nurani dalam manusia, semakin banyak Tuhan di dalam dirinya.
- Dan dalam praktik medis Anda ada hal-hal yang tidak dapat dijelaskan yang akan berbicara tentang keberadaan kekuatan ini?
- Saya pikir keajaiban memiliki penjelasan. Kami hanya belum mengenalnya. Ada keajaiban buatan manusia. Suatu kali saya merawat kepala bank besar. Dan dalam proses perawatan itu seperti ini: dia yang bertanggung jawab, dan para pelayan, yaitu saya, dibawa kepadanya. Sebagai komunikasi kami, situasinya berubah, terutama karena perawatannya berhasil.
Dan tiba-tiba dia tiba di poliklinik Semashko di Frunzenskaya, tempat saya kemudian menerima. Iring-iringan mobil berada di tempat paling demokratis, sang nenek berjilbab, dan dia. Memasuki kantor: "Ara Romanovna, saya ingin memberi Anda hadiah." Saya menyusut secara internal, sekarang oligarki ini akan memberi saya sesuatu yang mahal, karena saya akan mengambilnya.
Dan dia berkata: "Anda mungkin memiliki pasien yang perlu dirawat, tetapi mereka tidak dapat membayar untuk perawatan?" Dan kemudian hanya ada interferon, itu tidak murah. "Kirimkan saya seorang pasien, dan saya akan membayar kursus satu tahun." Ternyata ada orang kurus di antara oligarki, saya menyadari bahwa ini adalah hadiah terbaik untuk saya.
Dan saya ingat anak seorang dokter dari Eagle. Dia saat itu berusia 11 tahun. Sekarang dia adalah ayah dari dua anak. Dan kemudian ibu-ahli bedah di rumah sakit daerah sendiri merindukan usus buntu. Dia berakhir di perawatan intensif, di sana mereka menuangkan darah, sebagai hasil dari hepatitis C, dan tidak ada cara untuk merawatnya. Dia mengguncang semua jeram untuk mencari pengobatan gratis, tetapi itu bisa mematahkan kepala Anda dan tidak melakukan apa-apa. Dia datang dengan saya kepadanya, dan kami berdua menangis di kantor. Dari ketidakberdayaan.
Waktu itu mereka pergi. Dan setelah kedatangan bankir, saya menemukan nomor telepon mereka dalam sejarah kasus dan memanggil mereka ke Moskow. Dia menyerahkan keluarga jumlah yang diperlukan, anak itu dirawat selama setahun, sulit, tetapi dengan keberhasilan penuh. Dan di sini dia benar-benar sehat. Dan tidak ada hari libur sehingga ibunya tidak menelepon saya dari Orel. Bertahun-tahun.
- Apa yang membuatmu hampir seperti kesenangan kecil?
- Pekerjaan itu sendiri bersifat medis, berat dan memakan jiwa, tetapi juga imbalan. Saya berusia 85 tahun. Hampir tidak ada yang bekerja dari generasi saya. Dan saya bekerja, dan ketika saya berhasil menolong dengan serius, maka ini adalah sukacita yang paling luar biasa.
Foto: Efim Erichman
- Apakah ada sesuatu yang tidak sempat Anda lakukan dalam hidup?
- Ketika protokol pergi - tes pengobatan antivirus, saya mulai mengambilnya sendiri, karena ini adalah kesempatan untuk merawat seseorang secara gratis. Dan ini di luar penerimaan biasa, beban tambahan besar. Saya tertawa, memberi tahu para dokter bahwa sebentar lagi saya akan meletakkan dipan di kantor. Saya memindahkan orang dewasa ke spesialis lain, tetapi saya masih menyimpan anak-anak untuk diri saya sendiri.
Orang-orang bertanya kepada saya: "Ara Romanovna, Anda masih tidak dapat menjangkau semua orang?" Saya mengerti ini dengan baik. Tetapi sejauh yang saya bisa, saya ingin merangkul begitu banyak. Mungkin satu-satunya hal yang akan saya minta dari Tuhan, jika Dia adalah: beri saya kekuatan, kesempatan, sehingga saya bisa membantu selama mungkin, dan tidak perlu bantuan.
Sekarang, jika saya menginginkan sesuatu dalam hidup, selain kebahagiaan dan kesejahteraan kerabat saya, hanya ini.
Kadang kita akan kekurangan usaha
Piring perawatan ditahan oleh bahu,
Dan mereka akan bertanya kepada kami: "Mengapa kamu datang?",
Dan saya akan menjawab: "Saya adalah seorang dokter."
Facebook
Twitter
Pinterest
Baca Tentang Membersihkan Hati
Essentiale atau allohol yang lebih baik
Lamblia
Obesitas dan kegemukan
Kolestasis
Batu empedu - Pengobatan penyakit batu empedu tanpa operasi
Diet
Apa yang perlu Anda ketahui tentang gejala dan pengobatan kolestasis intrahepatik pada wanita hamil?
Opisthorchiasis
Daftar obat koleretik yang efektif dengan empedu stasis
Hepatomegali
Casserole kol Cina dengan daging cincang
Lamblia
Kategori Populer
Diet
Hepatomegali
Kolestasis
Lamblia
Opisthorchiasis
Sirosis
Kista Hati
ProTrakt.ru
Cara minum Essentiale Forte: kursus perawatan
Nyeri hati - penyebab, sifat, diagnosis dan pengobatan
Cara mengobati rasa sakit di kantong empedu
Cara mengobati sakit hati di rumah
Hati janin
Saluran empedu hati
Cholecystitis - pengobatan obat tradisional
Kanker Hati
Diet setelah mengeluarkan batu dari kantong empedu
Lamblia
Obat-obatan toleran untuk diskinesia bilier
Hepatomegali
Indikator Hepatitis Bilirubin
Lamblia
Diet 5 tabel: apa yang mungkin, apa yang tidak mungkin (tabel), menu selama seminggu
Diet
Anestesi apa yang dilakukan dengan kolonoskopi kantong empedu
Diet
Karakterisasi antibodi terhadap hepatitis B
Hepatomegali
Instruksi terperinci untuk penggunaan milk thistle
Opisthorchiasis
Nyeri hati - penyebab, sifat, diagnosis dan pengobatan
Lamblia
Dalam beberapa tahun terakhir, statistik menunjukkan peningkatan yang stabil dalam jumlah penyakit hati pada berbagai kelompok umur. Untuk memprovokasi penyakit ini dapat berbagai alasan.

warc-identified-content-language: ind


content:
Memilih aksesoris sepeda tak boleh sembarangan. Sebelum kamu tergiur harga yang murah lebih baik pastikan terlebih dahulu kualitas barangnya. Jangan sampai kamu malah terlalu boros karena membeli aksesoris yang sama berulang kali. Akan tetapi jangan khawatir kebingungan membeli aksesoris sepeda apa yang cocok dengan sepeda gunung dan sepeda lipat yang kamu miliki karena kini ada website jual beli online terpercaya yaitu Tokopedia. Dengan membuka aplikasi Tokopedia pada ponsel kesayanganmu rasakanlah kemudahan belanja beragam aksesoris sepeda bergaransi dan original dengan mudah dan cepat. Tak perlu lagi membuang tenaga dan waktu yang cukup lama untuk segera membeli produk yang kamu inginkan. Kami akan segera mengantarkan semua belanjaanmu ke rumah dengan cepat dan didukung oleh berbagai pilihan jasa pengiriman. Selain itu, rasakan juga keuntungan penawaran gratis ongkir hingga 40 ribu rupiah dalam satu kali transaksi. Pastinya kamu tak perlu lagi mengkhawatirkan biaya ongkos kirim yang begitu mahal ke kotamu.
Beli Aksesoris Sepeda Terlengkap di Tokopedia
Tak hanya tampilan rangka sepeda saja yang perlu diperhatikan. Kamu pun juga bisa menambahkan beragam produk aksesoris sepeda untuk meningkatkan penampilan saat bersepeda. Tak usah khawatir kebingungan mencari aksesoris sepeda dengan harga yang murah sesuai dengan budgetmu. Di Tokopedia, kami menyediakan dengan lengkap berbagai jenis brand, warna dan motif aksesoris sepeda apa saja yang kamu cari dengan lengkap, cepat dan pastinya diikuti oleh penawaran harga terbaik khusus untuk kamu. Dengan berbelanja di Tokopedia, rasakan kenyamanan berbelanja online aneka produk aksesoris sepeda terlengkap dengan mudah dan aman tanpa perlu mengeluarkan banyak tenaga seperti waktu dan uang transport seperti saat kamu mengunjungi beberapa toko di dekat kotamu. Kini, kamu dapat membeli semua aksesoris sepeda jenis apa saja yang sedang populer seperti frame sepeda mtb, fork sepeda, crank sepeda dan helm sepeda polygon dengan penawaran harga termurah khusus buatmu. Selain itu, nikmati juga pengalaman berbelanja yang lebih menyenangkan dan lebih mudah dengan didukung oleh ribuan seller Tokopedia yang tersebar ke seluruh kota di Indonesia. Yuk, tunggu apa lagi? Beli aksesoris sepeda model terbaru dengan harga termurah di situs jual beli online terpercaya, Tokopedia.
Serba-Serbi Aksesoris Sepeda
Bersepeda bisa menjadi kegiatan berolahraga yang menyenangkan karena sama-sama mengeluarkan keringat dari dalam tubuh yang nantinya membuat tubuh menjadi lebih sehat. Berbeda dengan olahraga lainnya, untuk mendapatkan pengalaman yang lebih menyenangkan dan lebih aman saat bersepeda tentu saja membutuhkan perlengkapan tambahan lainnya. Seperti mengenakan helm dan sarung tangan sepeda untuk melindungi beberapa bagian tubuh dari benturan yang bisa saja terjadi kapan saja. Selain berfungsi sebagai pelindung tubuh dari berbagai macam gesekan dan benturan. Kedua jenis aksesoris sepeda ini juga dinilai mampu mengubah tampilan gaya berolahragamu menjadi lebih keren dan trendi. Ada pula aksesoris sepeda lainnya yang dipakai di rangka sepeda seperti lampu sepeda led. Lampu sepeda ini berguna untuk menerangi jalanan yang akan kita lalui karena seperti yang kita ketahui sendiri sepeda tidak bisa menghasilkan cahaya terus menerus untuk menerangi jalan. Maka dari itu, diperlukanlah lampu sepeda guna menghindari kita agar tak melewati jalan berlubang atau bahkan paku-paku yang mungkin saja tersebar di jalanan. Selain itu, lampu sepeda juga berfungsi untuk memberikan pertanda atau petunjuk bagi pengendara lain supaya terhindar dari tabrakan.
Gunakan 3 Aksesoris Sepeda Ini Agar Nyaman Saat Bersepeda
Aksesoris sepeda tak hanya berfungsi sebagai pelengkap penampilanmu saja namun berbagai macam produk aksesoris sepeda juga dapat berfungsi untuk meningkatkan kenyamanan dalam berkendara. Aksesoris sepeda dirancang khusus dengan memahami kondisi para sepeda saat berkendara. Diharapkan dengan adanya berbagai macam aksesoris sepeda ini nantinya para pesepeda bisa melakukan lebih banyak hal sembari tetap bersepeda santai. Nah, ada 3 aksesoris sepeda yang meskipun terkesan sederhana ternyata memiliki fungsi penting. Pertama adalah bike waterproof bag atau tas sepeda. Aksesoris ini dirancang khusus agar kedap terhadap air sehingga kamu dapat menyimpan smartphone milikmu dengan aman walaupun sedang terguyur hujan deras. Tempat botol sepeda yang merupakan sebuah aksesoris yang berfungsi untuk meletakkan botol minuman saat bersepeda juga penting adanya. Sehingga kamu nanti tak perlu kerepotan membeli air minuman di tengah-tengah perjalanan lagi. Cukup ambil persediaan air di dalam botol yang terpasang pada rangka sepedamu maka dahaga akan sirna seketika. Ketiga ada gembok sepeda yang bisa kamu tambahkan untuk mengunci sepeda agar tidak mudah tercuri.

warc-type: conversion

content-type: text/plain

label: id


content:
— Main Menu —Home Berita Persib Arena Bobotoh Galeri Persib Bandung Sejarah Maung Video Persib Simamaung Store, NOW at Tokopedia
Berita Persib
Arena Bobotoh
Galeri Persib Bandung
Sejarah Maung
Video Persib
BREAKING NEWS
Regulasi Transfer Window Adang Ferdinand Balik ke Persib
PSSI Harap Izin Kepolisian Agar Liga 1 Berlanjut 1 November
Klub Sepakat Melanjutkan Liga 1 pada 1 November
Teddy Sebut Persib Sepakat Liga 1 2020 Dilanjutkan
Persib Rencanakan Tiga Pertandingan di Oktober
Umuh: Tidak Benar Final IIC Akan Digelar Di Malang
Wednesday, 29 January 2014 | 12:08
Perjuangan Persib Bandung dalam mencapai puncak dalam kompetisi Inter Island Cup 2014 harus berujung dengan antiklimaks. Itu lantaran pertandingan final yang sedianya akan digelar pada Sabtu (25/1) di Sidoarjo harus ditunda oleh PSSI karena tidak keluarnya ijin kepolisian setempat karena rawan akan terjadinya kericuhan.
Kabar tak sedap pun mulai bermunculan. Seperti isu bahwa laga final itu akan digelar di Stadion Kanjuruhan yang tidak lain adalah kandang Arema Cronous, lawan tarung Persib di partai final tersebut. Namun, Manajer Persib Bandung, Umuh Muchtar menampik kabar itu. Umuh menyatakan ia sudah berkomunikasi dengan Sekjen PSSI, Joko Driyono, bahwa kabar tersebut tidak benar adanya.
“Sempat ada kabar simpang siur dan bertanya ke saya tentang laga final Inter Island Cup yang akan digelar di Malang. Berita itu tidak benar dan itu bohong. Jadi, belum ada keputusan dari PT Liga (Indonesia) dan saya sudah berkomunikasi langsung dengan Joko Driyono dan dia juga menyatakan tidak ada keputusan seperti itu,” ungkap Umuh saat diwawancara di Trans Luxury Hotel, Senin (27/1).
Sebenarnya ada opsi lain untuk mengakali situasi sulitnya menjaga keamanan yaitu dengan mengunakan sistem pertandingan home and away. Tetapi Umuh belum mengkomunikasikan gagasan tersebut karena ingin fokus pada laga ISL yang akan dimulai kurang dari satu pekan. Umuh berharap partai final tersebut tetap dilangsungkan dalam satu pertandingan di tempat yang netral meskipun harus menunggu waktu yang kosong, seperti saat jeda kompetisi.
“Saya belum bicarakan tentang rekomendasi final dengan sistem kandang dan tandang karena masih fokus untuk menghadapi ISL dulu. Jangan sampai terganggu karena ISL lah yang lebih penting. Final itu juga penting tapi tinggal satu pertandingan. Mungkin nanti kalau ada jadwal kosong atau ada jeda mungkin waktu itu bisa dipakai,” tuturnya.
“Untuk kendala mungkin hanya tempat saja karena kemarin kan pihak Arema sempat mendapat ancaman. Tapi saya pikir tidak mungkin lah kalau finalnya kita main di Malang, kecuali kalau home and away. Tapi saya harap sih tidak dan hanya satu kali saja di tempat yang netral.” pungkasnya.

warc-identified-content-language: ind,eng,sun

label: en


content: Assalamualaikum wr wb, jumpa lagi bersama kami disini di situs resmi SuhuKicau.Com yang selalu update berita seputar dunia perburungan kicau di indonesia, kembali ke tema yang akan dibahas kali ini Baca Selengkapnya


content:
Setelah muter-muter keliling wahana Trans Studio Bandung, sekitar jam 13.30 Wib kami menuju ke Amphitheater untuk melihat pertunjukan kolosal Legenda Puter Mahkota yang direncakan akan dimulai pada pukul dua siang.
Petugas sudah mulai mengatur bangku tempat duduk di depan panggung Amphitheater. Membaca dari layar LCD lebar di atas panggung, show ini mengangkat judul Legenda Putera Mahkota.
Jalan ceritanya siih sederhana tentang perebutan kekuasaan, namun yang menarik adalah adanya sentuhan pertunjukan sirkus internasional dan didukung oleh special effect yang memukau dan atraksi pemain profesional yang mendebarkan.
Kalau saya tertarik pada saat Puta Mahkota bernyanyi dengan penari latar yang beratraksi dengan indahnya. Tak ketinggalan saya rekam adegan tersebut.


content:
Untuk meredam kemarahan masyarakat dengan beredarnya gambar atau video terkait kekerasan saat terjadinya demo kecurangan pemilu di gedung Bawaslu beberapa hari yang lalu, Kominfo memutuskan untuk membatasi akses masyarakat terhadap video dan foto yang beredar di sosmed.
Seiring dengan pembatasan itu, maka masyarakat akan sulit mengirim foto, melihat foto yang ada di media sosial. Maka ini menyebabkan penurunan omset bagi yang berjualan online di IG, WA, atau aplikasi lain.
Cara mengatasi pembatasan atau pemblokiran sementara ini sangat mudah. Tidak perlu menggunakan aplikasi VPN yang rentan terhadap keamanan data Anda. Cukup gunakan aplikasi pengubah DNS dari Cloudflare ini, bisa Anda download di Playstore dan Appstore, bagi yang menggunakan iPhone.
Cloudflare adalah perusahaan terpercaya, yang selama ini dikenal memberikan perlindungan gratis kepada website agar aman dari serangan traffik, dan sekaligus memberikan SSL gratis (hanya dimengerti oleh blogger).
Download aplikasi yang bernama 1.1.1.1 yang ada di Playstore, lalu tap bagian tengah, hingga berwarna biru dan ada tulisan tersambung. Maka Anda tidak lagi dibatasin mengakses apapun yang diblokir oleh Pemerintah, semua yang ada di internet bisa Anda akses, tanpa batasan apapun, tanpa dikenakan biaya berlangganan apapun.
Kelebihan aplikasi 1111 ini adalah, gratis dan bebas iklan. Yang kedua, lebih aman dari VPN, dan berasal dari perusahaan besar dan terpercaya, Cloudflare. Yang ketiga, ringan dan simple, ukuran nya juga kecil. Aplikasi ini sudah saya uji dan tes sendiri, sangat mudah digunakan oleh siapapun, bahkan oleh pemula. Cukup klik, dan aman, bisa terhubung dengan aplikasi atau situs apapun yang ada di internet.
Semoga dengan tips ini, bisa membantu para penjual online, agar tetap bisa nyaman dan lancar bertransaksi dengan para buyer di seluruh dunia.
Jika Anda merasa artikel ini bermanfaat, silahkan share pada teman dan saudara. Terima kasih.
Tweet
Newer Post Older Post Home
Terbanyak Dibaca
Kegunaan Dari surat Yasiin ayat 9
Pada kesempatan kali ini,saya Abhy Reinkarnasi,ingin berbagi sedikit pengetahuan kepada teman - teman,tentang sebuah amalan yang bersumber ...
Amalan Agar Di Kejar Banyak Wanita Dimana Pun Berada
Jujur, amalan ini belum pernah saya lakukan. Saya merasa, tidak memerlukan hal - hal yang begini, menimbang efek yang akan saya dapatkan...
Amalan Menundukkan Istri Atau Suami
Di dalam rumah tangga, pasti pernah terjadi pertikaian dan perbedaan pendapat antara suami istri. Jika persoalan tersebut kecil dan bisa...
Kegunaan Ayat Tujuh Dan Pantangan Nya
Lebaran Idul Fitri baru - baru ini, saya memutuskan untuk mudik ke kampung halaman. Sebenarnya bukan kampung halaman juga, sebab saya...
Doa Penunduk
Pada kesempatan kali ini, saya akan berbagi sebuah amalan yang saya dapat dari Guru saya, yang fungsi nya untuk menundukkan hati wanita yang...
Khasiat Surat Yasiin Ayat 58
Setelah saya pantau bertahun - tahun, memang banyak sekali kunjungan yang datang ke situs ini yang berasal dari kata kunci ' khasi...
Pelet Darah Haid, Pelet Super Ampuh Khusus Untuk Wanita
Cara kerja pelet ini agak-agak mirip dengan Cirik Barandang, pelet hitam legendaris dari sebuah daerah pegunungan di Aceh. Inti dari car...
Amalan Mendatangkan Rezeki Yang Berlimpah
Di kesempatan kali ini, saya akan berbagi sebuah amalan singkat, tapi manfaat nya luar biasa hebat. Amalan ini untuk membuat anda menda...
Ciri - Ciri Orang Yang Memiliki Ilmu Hitam
Ilmu hitam tidak sembarangan dimiliki dan dikuasai oleh manusia di zaman sekarang. Meski zaman sudah modern dan canggih, ilmu hitam selalu...
Download Mp3 Ruqyah Gratis Untuk Mendeteksi Jin Atau Penyakit Dalam Tubuh
Dulu saya pernah mencoba mendengarkan salah satu dari mp3 rekaman bacaan ayat Al Quran ini, untuk mendeteksi ada tidaknya penyakit atau ...


content:
BasicConjunctionContoh PercakapanContoh TeksGrammarParts of SpeechLain-lainPembelajaranQuotesSkillsSoalSpeechTenses
Share
Review Seva.id Platform No 1 Jual Beli Mobil Bekas
September 26, 2020 4 min read
Seva mobil bekas mungkin dapat menjadi solusi yang tepat bagi Anda yang ingin mencari mobil second atau bekas maupun mobil baru. Di Seva.id Anda akan menemukan banyak sekali pilihan mobil dari berbagai brand dan juga dengan harga yang sesuai budget. Selain mobil, Anda juga akan menemukan kebutuhan produk otomotif lain yang mungkin Anda butuhkan.
Di Seva.id Anda akan menemukan jenis mobil keluarga, city car hingga mobil sport. Tidak hanya memasang gambar dan harga dari mobil yang ditawarkan, Anda juga akan bisa melihat detail tentang mobil dengan cara mendownload filenya. Selain itu, Anda juga dapat melihat berapa angsuran dan juga down payment yang perlu dibayarkan ketika melihat-lihat mobil baru atau bekas di website ini.
Table of Contents
Layanan yang Ada di Seva.id
Jasa Keuangan
Booking Service Mobil
Jual Mobil
Promo Menarik
Program Stock Clearance
Program Pilihan Expert
Cara Menjual Mobil di Seva.id
Mendaftarkan Diri Di Website Resmi Seva
Masuk Di Menu Jual Mobil Saya Untuk Mengisi Data Lengkap
Tips Menjual Mobil di Seva.id
Lakukan Service Full Pada Mobil yang Akan Dijual
Pastikan Surat Mobil Anda Tak Bermasalah
Foto Mobil Semenarik Mungkin
Layanan yang Ada di Seva.id
Selain menjual mobil baru atau bekas dan juga sparepart, ada pun layanan lain yang bisa Anda rasakan. Layanan ini tentu saja akan sangat membantu Anda untuk mendapatkan mobil yang tepat. Berikut ini adalah layanan yang disediakan oleh Seva.id:
Jasa Keuangan
Layanan pertama yang bisa Anda nikmati di website Seva.id adalah jasa keuangan yang berhubungan dengan kebutuhan otomotif Anda. Seva.id memberikan produk keuangan seperti pinjaman untuk mengupgrade mobil. Anda dapat mengajukan pinjaman dengan bunga rendah agar Anda dapat membeli mobil yang lebih baik.
Tidak hanya itu saja, jasa keuangan di Seva.id juga bekerja sama dengan asuransi yang melindungi kendaraan. Anda juga akan mendapatkan berbagai macam informasi keuangan tentang semua produk yang dijual. Anda juga akan mendapatkan artikel-artikel menarik untuk membantu Anda mengatur keuangan sebelum membeli mobil.
Booking Service Mobil
Layanan selanjutnya yang bisa Anda dapatkan ketika menggunakan Seva.id untuk kebutuhkan mobil adalah booking service. Layanan ini dapat Anda gunakan ketika ingin mengatur jadwal perawatan mobil. Anda dapat membooking service mobil dengan cara yang sangat mudah dan cepat.
Caranya adalah Anda hanya perlu untuk mengisi data di Seva.id. Selanjutnya pihak website akan menginformasikan bengkel yang sudah berkerja sama dan terpercaya. Selanjutnya Seva.id akan menghubungi Anda untuk memberikan jadwal serta bengkel yang akan melakukan service mobil.
Jual Mobil
Seperti yang sudah Anda ketahui, bahwa Seva.id menjual mobil bekas. Tentu saja tersedia layanan yang akan membantu untuk menjual mobil Anda. Dengan memanfaatkan market place yang disediakan oleh website ini, maka Anda dapat menjual mobil dalam waktu yang lebih cepat. Layanan jual mobil di Seva.id ini bernama Jual Mobil Saya.
Anda dapat menjual mobil secara mandiri dan juga bagi konsumen Astra, dapat menggunakan layanan ini untuk mengiklankan produk otomotif yang dijual. Anda akan mendapatkan keuntungan yang lebih banyak dengan menggunakan layanan Jual Mobil Saya ini.
Promo Menarik
Selain layanan di atas, Anda juga bisa menikmati berbagai macam promo yang disediakan. Promo yang disediakan sangatlah menarik yang tentu saja akan membuat Anda tergiur untuk selalu mendapatkan produk otomotif di Seva.id.
Berbagai promo yang disediakan adalah bundling, diskon pembelian mobil bekas, stock clearance hingga promo lain yang tentu saja akan menguntungkan Anda. Apalagi jika Anda mampu menggunakan promo Stock Clearance dengan baik. Tidak hanya itu saja, terdapat juga Pilihan Expert yang akan membantu Anda ketika membeli mobil di website ini.
Program Stock Clearance
Seva Mobil Baru memiliki program yang sangat diunggulkan, di mana sudah sempat disebutkan sebelumnya yaitu Stock Clearance dan Pilihan Expert. Kedua progam ini sangatlah menguntungkan bagi Anda yang ingin menjual ataupun membeli produk mobil di Seva.id.
Untuk Stock Clearance ini sendiri adalah salah satu program yang membantu Anda untuk mendapatkan harga yang lebih murah. Potongan harga akan diberikan hingaa Rp. 50.000.000,- untuk tipe mobil dengan tahun pembuatan tertentu. Melihat potongan harga yang diberikan tentu akan akan memberikan keuntungan bagi Anda dan memperoleh mobil impian.
Untuk syarat dalam program Stock Clearance ini Anda harus memperhatikan apa saja produk yang masuk dalam program tersebut. Karena produk yang masuk dalam produk ini sangatlah terbatas, Tidak hanya itu saja, Anda juga perlu memperhatikan wilayah di mana Anda ingin membeli mobil di Seva.id. Karena wilayah yang membuka program ini juga terbatas.
Program Pilihan Expert
Sedangkan program Pilihan Expert menjadi salah satu fitur yang terbaik dari Seva.id. Anda dapat menemukan mobil-mobil bekas yang berkelas dan masih bekerja dengan sangat baik. Seva.id sendiri tidak menjual semua mobil bekas, di mana terdapat tahapan yang harus dilalui.
Setiap mobil bekas yang akan dijual akan dilakukan inspeksi terlebih dahulu oleh pihak Seva.id dengan menghadirkan ahli otomotif untuk memastikan mobil masih layak digunakan. Semua aspek mobil akan dilakukan pengecekan oleh inspector berpengalaman, dimulai dari mesin, body mobil hingga surat lengkap kendaraan bahkan pajak mobil.
Jika semua kriteria mobil telah lolos dengan poin tinggi, maka sudah dapat dipastikan mobil bekas tersebut mempunyai performa yang masih sangat baik.
Cara Menjual Mobil di Seva.id
Dengan melihat layanan serta keuntungan yang diberikan oleh Seva.id maka sudah pasti Anda akan tertarik untuk menjual mobil di website tersebut. Sebelum menjual mobil bekas Anda di Seva.id, ada beberapa cara yang perlu Anda ketahui. Karena seperti yang sudah disinggung sebelumnya, tidak semua mobil bekas dapat terjual.
Mendaftarkan Diri Di Website Resmi Seva
Hal pertama yang perlu Anda ketahui adalah bagaiman cara untuk menjual mobil bekas di Seva.id. Daftar terlebih di website Seva dengan mengisi data diri dengan format formulir yang sudah disediakan. Isi dengan sejujurnya dan jangan dilebih-lebihkan.
Masuk Di Menu Jual Mobil Saya Untuk Mengisi Data Lengkap
Setelah berhasil, Anda dapat masuk ke menu Jual Mobil Saya. Isi data yang diminta oleh Seva.id untuk keterangan mobil bekas yang akan dijual. Lakukan pengisian data mobil dengan benar. Jika sudah, maka Anda hanya perlu menunggu konfirmasi email persetujuan bahwa mobil sudah siap dijual. Karena tidak semua mobil bekas bisa lolos untuk dapat dijual.
Tips Menjual Mobil di Seva.id
Setelah mendapatkan persetujuan maka Anda hanya perlu mengisi deskripsi secara lengkap tentang mobil. Mengubah deskripsi sangat penting agar konsumen mengetahui kondisi selengkapnya tentang mobil. Agar mobil terjual dengan cepat, maka selanjutnya adalah mengetahui tips untuk menjual mobil bekas Anda.
Lakukan Service Full Pada Mobil yang Akan Dijual
Tips pertama agar Anda dapat menjual mobil bekas di Seva.id adalah dengan melakukan service secara full mobil tersebut. Dengan melakukan service secara full, maka mobil akan memiliki performa yang baik dan dapat lolos dari inspeksi oleh ahli. Karena, konsumen akan lebih berminat kepada mobil bekas yang sudah lolos uji dari expert.
Pastikan Surat Mobil Anda Tak Bermasalah
Selanjutnya yang perlu Anda lakukan ketika ingin menjual mobil di Seva.id adalah dengan surat-surat yang berhubungan dengan mobil bekas Anda. Surat yang dibutuhkan adalah seperti BPKB, STNK serta bukti bahwa pembayaran pajak lancar dan tidak terkendala. Kelengkapan surat akan sangat membantu sekali untuk memjual mobil lebih cepat.
Perhatikan eksterior dari mobil bekas yang akan Anda jual. Ada baiknya Anda melakukan pengecekan secara menyeluruh akan lecet atau penyok pada bagian mobil serta kebersihannya. Cuci bersih mobil dan juga perbaiki body mobil yang sekiranya mengalami kerusakan yang cukup parah.
Foto Mobil Semenarik Mungkin
Tips terakhir yang sangat penting adalah mengambil gambar mobil yang ingin dijual. Anda harus bisa memfoto mobil dengan sudut yang menarik dan juga cantik. Hal ini sendiri untuk membuat calon pembeli merasa yakin akan keaslian tampilan dari mobil bekas yang dijual. Sangat disarankan bagi Anda untuk memfoto mobil secara lengkap dan detail, termasuk bagian dalam mobil.
Itulah review singkat dari Seva mobil bekas dan baru. Market place yang satu ini memang sangat membantu untuk mendapatkan mobil impian Anda.


content:
Tata Cara Daftar Dalam Game Ceme Online Paling Lengkap – Siapapun yang hendak memainkan game ceme online wajib untuk mendaftar terlebih dahulu pada situs judi yang secara khusus menyediakan game ini. Pasalnya lewat pendaftaran yang sudah Anda lakukan ini, Anda akan memenuhi salah satu syarat memainkan game ceme yakni mempunyai akun permainan. Akun tersebut diperoleh setelah Anda mendaftar pada situs judi online ceme. Akun game judi online ceme ini juga dipergunakan dalam melakukan berbagai transaksi yang ada dalam permainan. Maka dari itulah Anda harus mengetahui dan paham betul mengenai cara mendaftar dalam game judi online ceme ini yang akan memberikan akun permainan. Dalam hal ini simaklah tata cara daftar terlengkap dan paling benar yang akan berisikan langkah pendaftaran dan tips yang akan mempermudah proses pendaftaran tersebut.
Langkah Pendaftaran dalam Game Ceme Online
Nah, informasi pertama terkait tata cara daftar dalam game judi online ceme ini yang akan dijelaskan adalah mengenai langkah pendaftarannya. Untuk langkahnya sendiri tentu saja ada urutannya yang sudah seharusnya Anda pahami dan simak dengan baik. PErtama Anda harus memilih terlebih dahulu situs game judi online cemenya. Pemilihan ini jangan sampai sembarangan Anda lakukan karena hanya akan merugikan dan membuat diri menyesal. Anda harus memastikan situs judi yang dipilih adalah situs terbaik dan terpercaya yang akan memberikan kualitas terbaik saat Anda memainkan game judi online ceme. Agar mudah menemukan situs terpercaya ini silahkan bergabung ke forum judi ataupun bertanya mengenai keberadaan situs tersebut kepada bettors berpengalaman yang sudah malang melintang dalam dunia perjudian. Setelah dipilih situs game judi online ceme ini segera kunjungi situsnya.
Setelah mengakses situs game judi ceme online ini langsung Anda cari dan pilih menu pendaftaran. Menu ini bernama daftar pada umumnya tetapi beberapa situs judi juga mempunyai menu pendaftaran dengan nama gabung atau registrasi. Begitu Anda sudah memilih menu Panduan Bermain Judi Bandarq Online Terlengkap pendaftaran game judi online ceme ini akan langsung dihantarkan oleh situs judi pada form online pendaftarannya. Dalam form ini Anda akan mengisikan banyak data wajib yang tidak boleh diabaikan sebagai syarat. Adapun isinya adalah informasi data diri, rekening bank, alamat email, nomor telpon dan username beserta password pada pembuatan akun. Apabila Anda mempunyai kode referral pun bisa langsung diisikan pada form pendaftaran game judi online ceme yang tersedia. BEgitu pengisian sudah lengkap, boleh langsung dikirimkan formnya kepada situs judi. Tunggu beberapa saat untuk proses pendaftaran ini berlangsung. Apabila berhasil, situs game judi online ceme akan mengirimkan konfirmasi pesan lewat sms dan email.
Tips Mendaftar dalam Game Ceme Online
Agar Anda bisa merasakan pendaftaran yang lancar dalam game judi online ceme ini, silahkan lakukan beberapa tips ampuh yang memudahkan prosesnya. Adapun tips pertama mendaftar dalam game judi online ceme ini adalah Anda harus pilih dulu situs yang terpercaya yang pasti akan memudahkan proses pendaftaran dan memprosesnya dalam waktu yang cepat. Berikutnya pastikan Anda punya jaringan internet yang cepat untuk pendaftaran game judi online ceme ini. Jangan sampai karena masalah jaringan Anda terhambat atau malah gagal mendaftar. Tips berikutnya mendaftar dalam game judi online ceme in adalah pastikan Anda sudah memanfaatkan dengan baik keberadaan dari customer service (CS) situs yang amat berguna. Terutama saat Anda mendaftar dalam game ini dimana terjadi kebingungan dalam langkah atau hal yang harus dilakukan.
Tips berikutnya yang tidak kalah ampuh pentingnya untuk dilakukan saat Anda mendaftar di game judi ceme online ini adalah mempersiapkan terlebih dahulu berbagai syarat pendaftaran yang ditetapkan oleh situs tempat bermain. Tips ini amat penting karena akan mencegah ada syarat yang terlewatkan atau belum terpenuhi. Selain itu pengisian form pendaftaran game judi online ceme ini akan jauh lebih cepat apabila Anda sudah mempersiapkan terlebih dahulu syarat pendaftarannya. Secara lengkap apa saja syarat pendaftaran ini bisa dilihat pada ketentuan pendaftaran. Terakhir, tips untuk mendaftar dalam game judi online ceme yang harus dilakukan para bettors adalah memastikan semua data yang dipergunakan adalah data baru yang belum pernah dipergunakan dalam pendaftaran di situs lain agar bonus permainan bisa diperoleh.

warc-identified-content-language: ind,eng


content:
Jenis-jenis Pantun Berdasarkan Kelompok Usia – Pantun merupakan kekayaan artistik nusantara. Orang barat sangat antusias dengan budaya indonesia, dari mulai bahasa indonesia hingga aksara jawa. Sedihnya, sering kali kita sebagai […]
Jenis-jenis Pantun
Oleh rian wigunaDiposting pada 25 Februari 2020 2 Maret 2020
Jenis-jenis Pantun – Seperti yang sudah dijelaskan, pantun adalah salah satu alat atau media untuk mengekspresikan perasaan, kondisi lingkungan dan kondisi seseorang. Pantun dahulu hanya berisi cinta dan pelipur lara. […]