بسم الله الرحمن الرحيم موضوع هذه المعمل رح يكون
الـ Osmotic Fragility Test ماذا نعني بفحص الـ
Osmotic Fragility Test الـ Osmotic Fragility Test
is a measure بس أحط المشير بس is a measure of the
ability of the red cells to take up fluid without
lysing طيب، هذا الكلام بيخلينا نتوقف عن بعض
المعلومات، نرجعها مع بعض طبعا يا بنات إحنا عارفين
أن الـ Erythrocyte بتحتفظ بشكلها لو كان المحلول
isotonic إيش يعني isotonic؟ يعني تركيز الأملاح
بداخل الـ Erythrocyte نفس تركيز الأملاح بالـ fluid
اللي هي محطوطة فيه قداش هذا التركيز الـ isotonic؟
الـ isotonic solution تقريبا 85 من 100%
صوديوم كلوريد اللي هو هذا شايفينه؟ 85 من 100 في
الماء Sodium Chloride إذن ننزل على الصورة اللي
تحت الـ Isotonic solution هي عند هذا التركيز
الخلايا تحافظ على شكلها كيف يعني تحافظ على شكلها؟
لأ، بيطلع منها fluid ولا بدخل لها fluid يعني كمية
السوائل اللي بتطلع منها المية اللي بتطلع نفس كمية
المية اللي بتدخل فبالتالي بيظل شكل الـ Erythrocyte
ثابت وهذا هو التركيز اللي ربنا خلق البلازمة فيه
يعني البلازمة isotonic وإلا كان الـ Erythrocyte
كلها خربت طيب، نتخيل إنه زاد تركيز المحلول اللي
محطوطة فيه الـ RBCs هنلاحظ إن السوائل هتبدأ تطلع من
الـ Erythrocyte الميّه هتبدأ تطلع وتصير الخلية
تنكمش بنسميه cell shrinking زي الصورة اللي على
الشمال طبعا؟ طيب، الآن لو تركيز المحلول انخفض يعني
صار أقل من 85 من 100 هتبدأ السوائل تدخل في الـ
Erythrocyte هتبدأ الخلية تنتفخ هتبدأ تصير كراوية
Spherocyte لحد معين بعد هيك هيصيرلها Lysis
هيصيرلها rupture لأنها ما راح تقدر تتحمل دخول
fluids أكتر من هيك طيب اليوم احنا شغلنا في مرحلة
من isotonic لـ hypotonic احنا
حكينا ان الخلية في الـ hypotonic solution هتصير
Spherocyte وبعد هيك حيصيرلها rupture طيب عند أي
تركيز حيصير للخلية rupture؟ خلّينا نشوف خلّينا نشوف
التركيز هذه اللي عاليمين التركيز هذه تركيز لـ
solution Sodium Chloride يتدرج من 1% بعدين نيجي للـ
isotonic اللي هو 85% من 100% بعد هيك بنبلش في الـ
Hypotonic solution 75% من 100، 65% من 100، 65% من
100، 65% من 100، 65% من 100، 65% من 100، 65% من
100، 65% من 100، 65% من 100، 65% من 100، وين الـ
Erythrocyte هيصير الـ hemolysis بمعنى لو أنا دخلتها في
محلول Hypotonic هل هيصيرلها مجرد ما المحلول يصير
Hypotonic هل هيصير الـ hemolysis؟ احنا قولنا لأ بتدخل
في مرحلة Spherocytosis وبعدها تصير الـ hemolysis يعني
مثلا هل عند 75%؟ هل عند 65%؟ لأ عند 60%؟ عند 55%؟
طيب السؤال عند أي تركيز بيصير الـ hemolysis بيصير
Hemolysis للخلايا؟ عند أي تركيز طبعاً هذا بيعتمد
على الخلايا نفسها يعني مش كل الخلايا هيصيرلها
hemolysis عند نفس النقطة يعني يا بنات قولوا معايا أن
الخلايا الـ Normal مثلا بيصيرلها hemolysis عند 40
يعني هي بتظل مقاومة للـ Hypotonic solution مقاومة
للتخفيف وتنتفخ وتصير Spherocyte مثلًا عند 40 مش
هتقدر تقاوم هيصيرلها Rupture تمام؟ طيب تخيلوا
معايا خلية أصلا هي Spherocyte أصلا هي منتفخة طيب
الخلية الـ Spherocyte عند وين هيصيرلها lysis؟ أكيد
هيصيرلها قبل يعني هتكون أقل مقاومة للمحلول الـ
Hypotonic صح؟ أقل مقاومة لدخول السوائل فيها مظبوط؟
بمعنى إنها more fragile إنها هشة أكثرواضحة الصورة
هذه؟ يعني إحنا ببساطة بدنا نشوف لما المحلول يتحول
من isotonic لـ hypotonic وين الخلية بده يبدأ يصير
لها lysis باعتمد على عوامل هالأت راح ندرسها مع
بعض، تمام؟ تفهم؟ نشوف كمان مرة التعريف الـ Osmotic
Fragility Test is a measure of the ability of the
red cells قدرة الخلايا إنها تاخد fluid without
lysing to take up fluid without lysing تمام؟ or it
is a test to measure red blood cell resistance to
hemolysis ممكن أقاس مقاومة الخلايا للـ hemolysis
when exposed لما بنعرضها لـ series of increasingly
dilute saline dilution يعني لما بعمل saline مخفف
طبعا بالتدريج بدي أشوف قدرة الخلايا على مقاومة هذا
الـ Hypotonic solution لوين راح توصل طبعًا مش كل
الخلايا هتقاوم بنفس الدرجة في خلايا حيصر
الـ Hemolysis عند 65 وفي خلايا حيصر الـ Hemolysis بعدين
عند 30 مثلًا فهذا موضوعنا اليوم Osmotic Fragility
مدى هشاشية أو حساسية الخلية لتغير أو انخفاض الضغط
الأسمازي لسائل المحيط في الخلية أو مدى مقاومتها
لتغير الضغط الأسمازي عندما توضع في محاليل متناقصة
من ناحية الشكل إيش هي العوامل اللي بتأثر على الـ
Osmotic Fragility؟ طبعا الـ Fragility هنا بدنا نفهم
إنها هشاشية هي عكس الـ Resistance عكس المقاومة يعني
الخلية اللي بتكون more fragile يعني دُغري بتتسر
بتكون أقل مقاومة less resistant The primary factor
affecting the osmotic fragility test is the shape
of red cell which in turn depend on يعني بتعتمد
بشكل أساسي على الشكل بتاع الخلية الشكل يعني إله
علاقة بشغلتان بالـ volume والـ surface area عدنا
راح نفهم كيف شغل تانية بتعتمد عليها مهمة جدا اللي
هي الـ functional state of cell membrane هل الـ
Cell Membrane تاع الخلية هذه تعبان؟ هل في مشكلة؟
ولا هو طبيعي؟ خلّينا نشوف تفصيل العوامل هذه بعدين
أول حاجة اللي هو الـ Shape قلنا الـ Surface to
Volume Ratio أكيد يا بنات كل ما كانت الخلية
Surface Area إلها كبيرة مقارنة بالـ Volume هيكون
عندها فرصة أكبر إنها تفرد وتصير Spherocyte قبل ما
يصير الـ Hemolysis يعني هتكون more resistant and
less fragile إذن increased surface to volume ratio
يعني بدياكي ببساطة تتخيل تنتين، two cells واحدة
فيهم Target cell Target cell سطحة مجعد، ليش؟ لأن
فيها أكثر من نتوق و Spherocyte مين فيهم هتتحمل دخول
السوائل أكتر؟ أكيد هتقولي ليه الـ Target سلب صح؟
ليش؟ لأن الـ Surface Area للـ Target Cell كبيرة
يعني مساحة سطحة كبيرة فبالتالي راح تتحمل دخول
Fluids أكتر من الـ Spherocyte لذن كل ما زادت الـ
Surface Area بتكون الخلية more resistant to
Hemolysis and has decreased fragility والـ
Fragility إلها هتكون أقل The larger the amount of
red cell membrane كل ما كان الممبران أكبر يعني ال
surface area أكتر in relation to the size of the
cell the more fluid is the cell capable to
absorbing before rupturing يعني الخلية بتقدر
تستوعب الـ fluid أكتر لما يصير لها rupture طيب إيش
في عندي حالات؟ أول حاجة Iron deficiency anemia إيش
علاقة Iron deficiency anemia؟ خلية محتواها من الـ
Hemoglobin قليل يعني الخلايا هتكون الـ Halo Area
فيها في الوسط كبيرة يعني الـ Surface Area هتكون
إلها كبيرة بمعنى إن الخلية هتستوعب الـ Fluids كثير
إذن هذه الخلايا في الـ Iron Deficiency Anemia
هتكون الـ Fragility إلها قليلة والـ Resistance
إلها عالية هتتحمل دخول Fluid لأن الخلايا أصلا
فاضية من جوا Thalassemia لأن فيها Target Cell كتير
السلّيمية صح وبعدين Hypochromic بتكون Sickle Cell
Anemia شكل الخلية الـ Sickle Cell لها Surface Area
كبيرة فبالتالي بتتحمل دخول Fluids كتير Liver
Disease Liver Disease ليش؟ لأنها بتتميز بوجود
Target Cells عدد كبير فكل مكان فيه Target Cells
هتكون الـ Fragility فيه قليلة والـ Resistance عالية
تمام؟ إذن أول عامل increase surface to volume
ratio فحكينا الأمثلة الـ target cell والـ
hypochromic cells والـ sickle cells هنا هدول بتكون
الـ fragility فيهم قليلة والـ resistance عالية الـ
resistance لاقاش لدخول لـ fluids في الخلية بدون ما
يصير الـ hemolysis يعني كل ما دخل fluid فيها هتفرد
أكتر وتتحمل أكتر
الـ target cell has the largest surface area
amount of membrane for its size and therefore
shows decreased fragility هنا بقولك الـ target cell
أكبر surface area as the red cell takes in fluid
it becomes more round يعني زي ما قولنا المرحلة
الأولى الخلية بتاخد fluid بتصير دائرية بتصير
spherocyte بعد الـ spherocytosis بيصير الـ rupture
طيب it therefore follows that الـ Spherocyte لها
أصغر surface area ما بين الخلايا عشان هيك rupture
بسرعة أسرع واحدة يصللها rupture اللي هي الـ
Spherocyte لأنه لها fragility عالية حساسيتها
للسائل أو هشاشتها عالية لتخفيف الملح في السائل
عشان هيك هذا الفحص يستخدم بشكل أساسي لتشخيص حالات
الـ Spherocytosis التشخيص الصحيح للـ Spherocytosis
بيجي من خلال الـ Osmotic Fragility Test Decreased
Surface to Volume Ratio Increased Osmotic
Fragility and Decreased Resistance وين بشوفه؟ في
حالات الـ Hemolytic Anemia حالات الـ Hereditary
Spherocytosis وفي كل حالة بلاقي فيها Spherocyte
طيب
الشغل التالتة اللي هي مهمة جدا الـ functional
state of cell membrane الـ functional state يعني
قد إيش عمر الـ RBCs يعني في RBCs عمرها يوم في RBCs
عمرها 120 يوم أكيد اللي عمرها يوم هتتحمل أكتر من
اللي عمرها 120 يوم طيب إذا وين فيه reticulocyte؟
هتكون المقاومة عالية والـ fragility قليلة تمام؟
the aged erythrocyte will be hemolyzed easily
hence the more healthy cell membrane، the less
fragile cells، such as reticulocyte أفهمنا
reticulocyte، reticulocyte يبارك عن young cell
فبالتالي المقاومة بتكون عالية والـ fragility قليلة
طيب، قالت splenectomy، طب شو علاقة splenectomy
بالموضوع؟ هلأ أنتو عارفين إنه الخلايا لما بتمر عبر 174 00:
درجة الحرارة بعد هيك طبعا هنا بوضح لك في ال
صورة هذه الـ isotonic الخلايا إيش
بيصير فيها، و شرحناها ده، و الـ hypertonic و
الـ hypotonic بعد ما بحط الخلايا يعني أنا بجيب تركيز
مختلفة، بحط الخلايا فيها، بعد فترة معينة من ال
incubation تمام بشوف أديه صار hemolysis في كل
واحدة من هذه الأنابيب، كيف بعرف الـ hemolysis، نفهم
كيف، هنقرأ الـ Hemolysis على الـ Spectrophotometer
ونعرف درجة الـ Hemolysis اللي صارت في كل أنبوبة من
الأنابيب هذه الطريقة،
بدي أحضر الـ Dilution هذا كيف؟ تلعبوا معايا إيش
بلزمني؟ بلزمني Buffered Sodium Chloride تركيزه 1%
وبلزمني Distilled Water، نيح؟ هلقيت؟ بحضر عندي 14
تيوب، 14 تيوب تمام؟ و الـ 14 هدول برقمهم من 1 إلى 14
شو بدي أعمل فيهم؟ باجي على الـ tube الأول باخد من
الـ Sodium Chloride اللي تركيزه 1%، 10 ML يعني قداش
تركيز الأنبوبة هيكون 1%، أنا ما عملت أي تخفيف، ما ضفتش
أي حاجة، تمام؟ باجي بعمل أنبوبة تانية، باخد 8.5 ML من
السوديا كلوريد، بحط عليها 1.5 ML Distilled Water
تمام؟ تخفيف قداش هيصير؟ 85%، لأن أنا أخدت 8.5 و كملتهم
1.5 مل Distilled Water فهيكون التخفيف 85%، خدوا بالك
لغاية هنا Isotonic Saline، هلقيت بعد هيك هبدأ أدخل
في الـ Hypotonic Saline كيف بدي أحضر؟ بجيب زي ما
انتوا شايفين 7.5 Sodium Chloride إلى 2.5 مية، 6.5
إلى 3.5، 6 إلى .. هذه غلطة على فكرة هذه 4 مش 5، 5.5
إلى 4.5 هيك بكون شغلت على الـ 14 يوم، قدرت فيهم هذه
التخفيفات، الأنبوبة الأولى 1%، 85 من 100%، 75 من 100%
لآخره، لغاية ما أوصل لأخر أمبوبة، على فكرة هي مش
مبينة بالعرض، أخر أمبوبة تركيزها Zero Zero يعني
هيكون فيها ميّه لحالها مش هيكون فيها حاجة تانية
غير الميّه، طيب، الأكثر عندي 14 أمبوبة كل أمبوبة
فيها عشان 10 ML من التركيز اللي أنا بديها، كل
أمبوبة فيها 10 ML من التركيز اللي أنا بديها، طيب
الآن كيف .. يعني كيف بدي أعمل الخطوة اللي بعد هيك؟
بدي أجيب كمان 14 أنبوبة على rack تانية، كويس؟ بعد ما
أعمل mixing، و أحضر التركيزات هذه، بدي كل أنبوبة من
هدول أقسمها نصين، كيف يعني؟ أجل الأنبوبة الأولى
اللي تركيزها واحد، آخد منها 5 ML في الأنبوبة
التانية اللي رقمها واحد، أجعل الأنبوبة التانية اللي
تركيزها 85 من 100، آخد منها 5 ML على الأنبوبة رقم 2
الأنبوبة رقم 3، خمسة ML على الأنبوبة رقم 3، هيك إيش
بيصير معايا؟ بيصير عندي 14 و 14، كأنه Duplicate يعني
كل واحدة منها نتين فيهم خمسة ML من التركيز اللي
أنا بديها يعني كل عشرة حضرتهم قسمتهم نصين، طب إيش
الهدف من الكلام هذا؟ إنه كل عينة بدأت شغلها مرتين
زيادة تأكيد للنتيجة، بسفبالتالي بعد ما حضرت العشرة
بقسمهم من النص 5 5 في كل واحدة فبيكون عندي 14 14
متماثلين يعني من 1 ل 14 من 1 ل 14 أنا بيب نفس
التركيز كل واحدة فيهم فيها 5 ML من المحلول اللي
أنا حضرته بالتركيز المطلوب، تمام هيك؟ طيب، إذا أنا
أول خطوة حضرت التخفيفات، إيش بعد هيك بدي أعمل؟ بدي
أضيف عليهم الخلايا عشان أشوف وين الخلايا بدأت تكسر
تمام
هي زي ما قلنا بننقل 5 ml بعد هيك باجي باخد 50
microliter على كل أمبوبة من الـ blood، 50 microliter
على كل أمبوبة من الـ 28 أمبوبة، بعمل good mixing، كيف
الـ mixing؟ بدي أعمله by gentle inversion يعني بديش
أعمل mix جامد بحيث أنه مثلًا الـ mix نفسه يؤثر
ويعمل Hemolysis، أنا بدي الـ Hemolysis يكون بسبب
اختلاف الضغط الأسموزي مش بسبب أي عوامل أخرى، بعد ما
أعمل mix ما بدي أسوي بترك الأنابيب تلاتين دقيقة في
الـ room temperature، بعد هيك بعمل mix كمان مرة و
بعمل centrifuge، هلقيت بعد الـ centrifuge شوفوا
معايا إيش بده يطلع، centrifuge خمس دقائق لما نطلع
الأنابيب من الـ centrifuge راح نشوف هذا الشكل إيش
فعليًا اللي إحنا شايفينه، من الشمال بنبدأ الأنبوب
رقم 1 اللي هو فيه أعلى تركيز، وكل ما اتجهنا لليمين
التركيز بيكون للـ isotonic الـ saline بيكون أقل، طيب
الأنابيب الأولى لو لاحظنا هنلاقي خلايا مترسبة تحت
و سائل clear ما فيش فيه أي لون، أول أمبوبة، تاني واحدة
و تالت واحدة، طيب على إيش بدل هذا السائل الـ Clear
طالما السائل Clear و ما صار فيه تلون، معناته إنه
ما صار Hemolysis، إمتى ببدأ الـ Hemolysis يصير لما
يصير تلون في السائل، الآن التلون هذا بدل على إن الـ
Hemoglobin طلع من الخلايا و عمل تلوين للـ
Supernatant، معنى الكلام إنه العينة اللي عندي تحملت
تخفيف التركيز في هذه الأنبوبة، و في هذه لغاية
الأنبوبة هذه، هنا بيكون فعليًا بدأ الـ Lysis
تمام؟ ممكن أنا أقرأ درجة الـ Lysis عن طريق قراءة
هذا اللون باستخدام الـ Spectrophotometer، هيك في
هذا الاتجاه كل ما توجهنا في هذا الاتجاه فهيزيد الـ
Lysis هيزيد في أمبوبة تلت أربع قنابيب بعد هيك
هنلاقي ثابت في اللون، إيش يعني صار ثابت في اللون؟
ثابت في اللون إنه صار Complete Hemolysis يعني مثلًا
لو أجيت قرأت أخر أمبوبة تاني نفس القراءة هيكونوا أخر
نتين تمل الـ Hemolysis فيهم يعني كل الخلايا صار
فيها Hemolysis، أنا فعليًا باجي أول أمبوبة صار فيها
Lysis خفيفة تلاقي اللي بعدها أكثر طبعًا بستدل عليه
من خلال قراءة الـ Spectrophotometer اللي بعدها
أكثر لغاية ما آخر أنابيب هتلاقي الـ Lysis ثبت يعني
صار 100% للخلايا Lysis، طيب خلينا نقارن الحالة هذه
بالحالة اللي تحتها، الحالة التانية، الأنبوب الأولى
ما صار فيها Lysis بس بعد هيك صار Lysis، معنى الكلام
أن الخلايا اللي أنا ضفتهم في المجموعة التانية هدول
الخلايا more fragile، less resistant، ما تحملت
تخفيف اللي هو تركيز الملح، قد تكون هذه الخلايا
Spherocyte، عشان هيك بدأ الـ Lysis فيها مبكراً، وهذا
الفرق ما بين الـ Normal و ما بين الـ Spherocyte الـ
Normal بيبدأ الـ Lysis متأخر، بينما الـ Spherocyte
بيبدأ الـ Lysis مبكر، إذن بعد هيك أنا طلعت القنابيب
و قلت لكم إيش الموجود في القنابيب، بدي أخد القراءة
540 نانومتر، إيش بدي أخد قراءته، الـ Supernatant، كل
الـ Supernatant هذا بدي أقرأه، أسجل رقم لـ tube
و آخد قراءة الـ Supernatant أسجله جنبها الـ
Absorbance إلها حيصير عندي 14 قراءة و 14 قراءة،
تمام؟ طيب، بنشوف بعدين إيش بدنا نعمل حاجة اسمها
الـ Percent Hemolysis، إيش هو الـ Percent Hemolysis؟
بمعنى قداش صار Hemolysis في كل أنبوبة من هذه
الأنابيب كيف؟ عن طريق الـ Absorbance لكل أنبوبة
على أحدها، على الـ Absorbance لأنبوبة 14، طب ليش
اختارنا Absorbance لأنبوبة 14؟ لأنه صار فيها
Complete Hemolysis يعني 100% Hemolysis، فأنا بدي
أشوف مثلًا أنبوبة رقم 4 أو 5 يعني بدي أشوف الـ
Absorbance اللي لها، الـ Absorbance ده على 14 يعني نسبة
الـ Hemolysis اللي صار فيها للـ Total Hemolysis في
100% فأكون حسبت نسبة الـ Hemolysis لكل أنبوبة على
حدة The results of the test may then be graphed
with the percent Hemolysis on the vertical axis
and the Sodium Chloride concentration على الـ X
-axis خلينا نشوف الرسمة، بتوقع تطلع معايا، تطلع
معايا هنا نسبة الـ Hemolysis اللي أنا حسبتها لكل
أنبوبة، الـ Percent Hemolysis تمام، و هنا تركيز الـ
Sodium Chloride، هنا تركيز Sodium Chloride لو أخذته
بالكم هو بدأ التركيز من هنا يعني الأنبوبة رقم 1
على اليمين و راح للشمال عشان الـ curve طلع معايا زي
ما انتوا شايفين في الأول ما فيش Hemolysis ما فيش
ما فيش Hemolysis بعد هيك بدأ الـ Hemolysis يزيد
لغاية و ارتفع، القنابيب هذه هي اللي بيزيد فيها الـ
Hemolysis، هنلاحظ ارتفاع شديد في الـ percent أو نسبة
الـ Hemolysis بعد هيك هنلاقي ثبات في القراءة، قلت لكم
آخر قنابيب بيصير فيها ثبات في القراءة وهذا شكل الـ
curve و بتقولولي ليش خطين؟ لأنه احنا فعليًا عملنا
مجموعتين من القنابيب ماشي فممكن احنا نرسم لكل
مجموعة curve أو نجيب المتوسط و نرسم curve واحد
صعبوا
معايا، هي الـ Normal، normally الـ Hemolysis ببدأ
ما بين اللي هو خمسة و خمسين تقريبًا، و بنتي عند خمسة
و أربعين هي الـ Normal، شايفينه؟ اللي في الوسط
الحالات الـ Hereditary الـ Spherocytosis هيبدأ الـ
Hemolysis قبل، ممكن يبدأ من خمسة و ستين من مية، حالات
الـ Sickle Cell Anemia و الحالات اللي بتقل فيها الـ
Fragility و الثلاسيميا و الـ Iron Deficiency هتلاقي
بعد يمكن عند خمسة و أربعين من مية أو أقل بدأ الـ
Hemolysis
طيب، في عندنا بعض النقاط لازم ناخد بالنا منها، معظم
النقاط هذه بتركز على شغل واحدة إنه أنا بدي الـ
Hemolysis يكون فعلاً جاي بسبب تغير تركيز الأملاح
Hemolysis اسموزي ما إله علاقة بأي عوامل إضافي، قدّت
للـ Hemolysis، إذن أحيانًا بيكون Hemolytic organism
في الـ Sample بتعمل عندي False Result، طيب، هنا في
عندي شغلة، في حالات الـ Severe Anemia or other
conditions، حالات أنيميا أو حالات فيها عدد الـ RBCs
قليلة ممكن تبقى النتائج عندي مش كتير دقيقة
فبالتالي هو بقولك لو كان في عندنا Severe Anemia
ممكن أنا أزود كمية الـ blood على كل الأنابيب يعني
احنا قلنا 50 لكن لو كانت حالة Severe Anemia عشان
أحصل على نتائج أفضل، بزود كمية الـ blood، مثلًا ممكن
آخد 70، 80، بس على كل الأنابيب نفس الكمية باخد عشان
أزود كمية الـ RBCs و القراءة تكون إيه كويسة؟ حالات
الـ Recent Blood Transfusion واحد لما بينقل له دم
جديد، طبعًا الدم بيبقى فيه نسبة من الـ RBCs، الدم
المخزن في التلجات عند نقل الدم بيبقى نسبة من الـ
RBCs اتسرت صار لها Hemolysis، هذه لما تدخل للدم لو
أنا جيت سحبت عينة مباشرة بعد نقل الدم ممكن يكون
فيه نسبة Hemolysis جاية من نقل الدم، لو كانت العينة
Old بر