اللهمّ من الشيطان الرجيم بسم الله الرحمن الرحيم إن
شاء الله نلتقي معكم مرة أخرى هذا الفصل في مساق علم
الدم التشخيصي diagnostic hematology زي ما اتكلمنا
مع بعض في الـ outlines حكينا إنه هذا المساق بيتعلق
بتشخيص أمراض الدم المختلفة وطبعا أنتم عارفين أن
أمراض الدم تقريبا بتنقسم لـ Three categories اللي
هي الأنيميا وما يلحق بها لوكيميا وملحقاتها
Coagulation disorders فهتكون هذه المحاور الرئيسية
الثلاثة اللي راح نتناولها بهذا الفصل راح ناخد موجز
أو ملخص عن كل حالة من هذه أو كل قسم من هذه الأقسام
على شكل محاضرة وبعد هيك هتكون الجزئية الباقية في
هذا الموضوع راح نكملها على شكل case studies لأنه
أنا اليوم بيهمني مش إني أحفظ إيش تعريف الأنيميا أو
إيش تعريفها أو إيش الـ pathophysiology تبعها أو إيش
الكلام هذا لأ أنا بيهمني لما أشوف result أعرف
أقرأها وأعرف أربط هذه النتائج مع بعض وأستنتج إيش
الحالة المرضية اللي قد تكون مصاحبة لهذا الـ result
إيش ملزمني أطلب فحوصات فيما بعد أو إيش ملزمني أدور
على فحوصات عشان أتأكد من الـ results معينة هذا
الكلام بإذن الله كله راح نناقشه مع بعض شوية شوية
أول حاجة هنشرحها بعد
الخلل هذا طبعا بيكون خلل في الـ Alpha أو في الـ
Beta-H-chain خلايا عادة بتكون hypochromic
microcytic cells طبعا بتتميز بوجود كمية من الـ
target cells فيها genetic mutation specified by
يعني الـ mutation فيها قد تكون في الـ Beta-H-chain
وقد تكون في الـ Alpha Chain إذا كان نقص في الـ
Beta Chain نقص في تصنيع الـ Beta Chain بسميها Beta
-thalassemia وهذه شائعة في اليونان وفي إيطاليا إذا
كان نقص في الـ Alpha Chain بسميها Alpha
-thalassemia طبعا احنا عارفين الـ Hemoglobin
Molecule Hemoglobin Molecule أربعة Globin Chain
وأربعة هيم جروب Hemoglobin chain مثلا هي
Hemoglobin molecule العادي بيكون فيه هي Hem Hem
Hem أربع Hem وفي عنده الـ globin الـ globin بتكون من
two alpha و two beta chain في الـ adult الـ normal
هلاقي 97% من الـ hemoglobin Hemoglobin A بنلاقي نسبة
بسيطة من Hemoglobin A2 بتشكل 2% A2 بتكون من 2
Alpha مع 2 Delta Hemoglobin F بتشكل برضه نسبة
بسيطة تقريبا 1% أو أقل اثنتين Gamma واثنتين Alpha
يعني الثلاثة بيشتركوا في وجود Alpha Chain زي ما
أنتم شايفين
الـ Thalassemia زي ما أنتم عارفين قد تكون lethal وقد تكون
يعني مرضى بيعتمدوا على transfusion بشكل مستمر يعني
عايشين على blood transfusion أو بدون أي symptoms
يعني بيكونوا عايشين حياتهم طبيعية وده بيعتمد على
عدد الجينات اللي اتأثرت وبالتالي عدد الـ chains
اللي اتأثرت في الـ hemoglobin طبعا الـ majorالـ
major زي ما أنتم عارفين بيصير خلل كله في الـ
chain يعني مافيش Alpha ولا فيه Beta يا إما مافيش
Beta خالص فبالتالي الـ hemoglobin الطبيعي مش راح
يتصنع الـ alpha chain للـ hemoglobinالـ Minor
بيبقى فيه خلل في مثلا واحدة Alpha خلل في واحدة
Beta فبالتالي بيصير نفس بسيط في نقص معين أو بسيط
في نوع الـ Hemoglobin حسب الخلل اللي صار بيصير خلل
في تصنيع الـ Beta Chain وبالتالي بيصير عندنا هنيجي
للـ Beta-thalassemia major، homozygous هنا بيبقى
في الـ Beta-charritin تان الـ gene تبعهم ضارب،
خربان يعني مافيش عندي Beta-chain خالص هدول المرضى
بيعتمدوا بشكل أساسي على blood transfusion بتلاقي
الـ RBCs بتصير rigid ليش؟ لأنه فيها hen's body هذه
الـ hen's body من وين أجت من تراكم الـ Alpha-chain
لزيادة وطبعا هذا بيؤدي لتكسير الخلايا قد يؤدي لتكسير
الخلايا هاي هنا عندنا صورة بتوضّح تراكم الـ hens
bodies في الخلايا طبعا أي خلية فيها hens body حتى
تاخدها الماكروفاج وتعملها طيب
الـ lab finding عند هدول الناس severe anemia بلاقي
target cells بشكل كثير كبير بلاقي الـ Nucleated RBCs
لأنه تكسير فبالتالي البون مارو بده يعود فبلاقي الـ
Nucleated RBCs برضه الـ reticulocyte بتكون عالية
هيهد الـ Nucleated RBCs إذا فاكرينها بلاقي الـ
Inclusion Bodies زي الـ Basophilic Stippling اللي
هي بتكون نقاط من الريبوزومة الـ RNA في الخلية
مابلاقيش عندهم خالص Hemoglobin A وإنما تم استبداله
بالـ Gamma Chain Beta Chain ضربت تصنع بدلها
Gamma Chain وصار عندهم Hemoglobin F بكمية كبيرة
طبعا
علاجهم الـ Transfusion اسمه Splenectomy، Iron
-chelating agent هاي Blood Film فيه Nucleated RBC
في Heinz Bodies فيه يعني هنا مقشر حاجة لطيفة مقشر
هنا على RBC عادية وكويسة يعني هذه عادة بتكون من الـ
Blood Transfusion تمام hypercellular bone marrow
نيجي
للـ Beta-thalassemia minor طبعا هنا بيكون الـ beta
chain واحدة فيهم فيها مشكلة أو واحدة فيها طبيعية
فبالتالي بيصير نقص في تصنيع الـ beta chain لكن مش
انعدام ممكن ألاقي الـ blood picture زي الشخص
الطبيعي وحتى يعني لو ما دور حاله أو ما شكش إنه عنده
beta-thalassemia وراح دور حاله ممكن مايعرفش، بتكون
أنيميا mild ممكن ألاقي بعض الـ target cell،
مابلاقيش الـ nucleated RBCs ممكن أشوف basophilic
stippling، Heinz bodies مافيش، serum iron بيكون
طبيعي، هلاقي هنا عندهم زيادة في Hemoglobin A2 نيجي
للـ alpha-thalassemia الألفا ثلاثيميا زي ما أنتم
عارفين في عندي أربع جينات طبعا اللي مسئولة عن الـ
Alpha Chain أحيانا بيبقى الأربع جينات ضاربين
فبالتالي مافيش عندنا Alpha Chain خالص بتتصنع طبعا
هذا يعني بنشأ طفل يعني بيموت Hydrops Fetalis
مابيقدرش يكمل بسميها طبعا Alpha Thalassemia Major
Homozygous مافيش عندنا Alpha Chain النوع الثاني
اللي هو الـ Alpha-thalassemia intermediate الـ
Alpha-thalassemia intermediate عادةً بيكونوا ثلاثة
من الجينات اتأثروا أو صارلهم deletion هنا بيصير
moderate decrease in Alpha-chain synthesis طبعا
بيصير زيادة في الـ Beta-chain بنشأ عنها أنص stable
hemoglobin H اللي هو بتكون من أربعة Beta-chain
وبيعمل ترسيب في الخلية على شكل hen's body طبعا هذا
هيصير لـ Thalassemia
minor طبعا بيكون هنا deletion لواحد أو اثنين من
الـ alpha chain احنا قلنا الـ major أربعة الـ
intermediate ثلاثة هنا اثنين أو واحد هنا بيصير
slight decrease in alpha chain production mild or
no anemia بنلاقي فيها بعض الـ target cells
Essentially Normal Electrophoresis ممكن ما نقدرش
نعمل لها diagnosis وتعدي يعني تكون الـ
Electrophoresis هي الـ Normal هذا الـ Normal
Electrophoresis الـ Beta-thalassemia major لأن
الهيموجلوبين الـ F هو اللي بيرتفع Beta-thalassemia minor
بتلاقي ارتفاع شوية في الهيموجلوبين الـ A2 الـ Alpha
-thalassemia هتلاقيها تقريبا الـ Alpha-thalassemia
major هذه هتلاقي إنه في complete absence للـ
الهيموجلوبين A فبالتالي هيتكون انتي بارد بارد
الهيموجلوبين البارد هيموجلوبين طبعا هذه قلنا عن
Hydrops Fetalis بس أنا هنا بدي أقول لكم كمان في الـ
alpha-thalassemia intermediate هنلاقي الـ alpha
-thalassemia minor هنلاقي الـ electrophoresis لها
زي وزي الـ normal electrophoresis
بالكلام اللي حكيناه بس أنا بدي أورجيكم نسب الـ
Hemoglobin في كل حالة يعني عند الـ Beta
-thalassemia في عند الـ homozygous هنلاقي
Hemoglobin F من 40 إلى 90% في الـ Beta-thalassemia
minor هنلاقي Hemoglobin A2 هو الارتفاع بس برضه مش
هيرتفع كتير من 3.5 إلى 7% Hemoglobin F هتلاقيه
normal في 50% من الحالات
بالنسبة للـ Alpha-thalassemia الـ homozygous الـ
major هنلاقي hemoglobin parts بشكل 80% في الـ cord
blood طبعا بعد هيك تيجي عند الـ Intermediate هتلاقي
Hemoglobin H نسبته من 4 إلى 30% unstable or non
-functional بسيروتكسير الـ Alpha-thalassemia
heterozygous هتلاقي فيها Hemoglobin parts من 1 إلى
10% في الـ cord blood مش في الأدل طبعا Hemoglobin H
نادر لما نشوفه في الـ cord blood والـ Hemoglobin A
تقريباً هيكون فيه slight decrease والبقية النامية
هيكون الـ profile بتاعها زي وزي الـ normal
Hemoglobin Electro في كل شيء
هنا
يعني عمللي differential diagnosis بين الأنواع
المختلفة لـ microcytic anemia اللي هم الـ beta
-thalassemia و الـ alpha-thalassemia ال
sideroplastic و الـ iron deficiency هنا طبعا مش ذاكر
الـ CPC لأن الـ CPC أنا بلزمني بس عشان أفرق بين
الثلاثيميا والـ Iron deficiency تمام الـ CPC
تقريبا بتلاقي يعني الـ blood indices والأشياء هذه
متشابهة فيهم كلهم إلا بعض الفرقات هناخدها بالشريحة
التالية اللي بعدها طيب نيجي أول حاجة في الـ Iron
deficiency anemia serum iron level هينقص بديهي
تمام؟ والـ Total Iron Binding Capacity هتزيد
والفيريتين هينقص عكسها تماما الـ Sideroplastic
Anemia زيادة الحديد نقص الـ Total Iron Binding
Capacity زيادة الفيريتين تمام هيك؟ الثلاثيميا
مالهاش دعوة في الحديد نيجي للـ Hemoglobin
Electrophoresis في الـ Iron Deficiency Anemia
مافيش خلل في الـ Hemoglobin يعني هيكون Normal في
الـ Beta-thalassemia حيصير زيادة في Hemoglobin A2
Alpha-thalassemia Hemoglobin A2 هيكون normal في
السيدروبلاستيك أنيميا هيكون normal يعني المشكلة وين
في الـ Beta-thalassemia هيكون في زيادة هذه أشياء
يعني مش شرط يعني مش بقياس كتير يعني زي مثلًا
Basophilic Stippling أكيد بتوجدش في الـIron في شنصي
أنيميا لكن ممكن توجد في الأنواع التانية فبنهاية
ممكن تجيزي لأكتر حاجتين بغلبونا في التشخيص الصحيح
وهناخد عليهم cases كتير ونطبق بإذن الله اللي هم
الـ Iron deficient anemia والثلاثيميا خاصة طبعا
الـ Thalassemia trait في عندي بعض الأشياء بدي
ألاحظ يعني أفرق بينهم خليني يعني أشوف المنذر index
هذا عادة MCV على RBCs أقل من 13 في الثلاثيميا يعني
احنا يعني ممكن نلاقي حالة مش ثابتة معها الكريتيريا
هذه كلها فبنضطر نضيف فحصات تانية أو حتى يعني نعمل
Hemoglobin A2 and so on يعني الـ CBC لوحده يعني
مابيعطناش diagnosis نهائي للثلاثيميا والـ Iron
Deficiency يعني مافي بعض الحالات بتكون واضحة وفي
حالات بتكون بين بين وممكن نلجأ لهيموجلوبين A2 أو
Hemoglobin A2 أو فحص الـ electrophoresis عشان
نميزهم عن بعض طيب نيجي للـ RBCs الـ RBCs هي بنادسة
الثلاثيميا بتكون عالية ليش؟ بأن الـ bone marrow
بيكون hypercellular يعني بيبقى فيه تكسير وبالتالي
فيه تصنيع أكتر فبالتالي هتلاقي RBCs كتير على خلاف
الـ Iron deficiency أنيمية عادة الـ RBCs فيها
قليلة الـ Thalassemia بتلاقي الـ RBCs فيها فوق
الخمسة بينما الـ Iron deficiency أقل من خمسة أو
أقل من أربع كمان يعني الـ MCV عادة أقل من 70 في الـ
Thalassemia trait وأكتر من 70 في الـ Iron
deficiency anemia يعني قد ما بنقص في الـ Iron
deficiency anemia وإن كان ممكن ينقص عن 70 يعني في
حالتها نشوفها في Iron deficiency أقل من 70 Red
distribution with RDW في الـ Iron deficiency
anemia بتلاقي عالي هو هد عبارة عن إيش الـ RDW الـ
RDW هو مقدار الـ variation بين أحجام الخلايا مقدار
الـ variation بين أحجام الخلايا يعني بيدل على إنه
في عندك كام population من الخلايا الـ Iron
deficiency عادة مش قلتلكم إنه بتمر بمراحل يعني في
stage 1 و stage 2 و stage 3 فبالتالي مش هتلاقي كل
الخلايا نفس الـ stage في خلايا نقص عليها الحديد وفي
خلايا لسه كويسة وعمر الخلايا 120 يوم فبالتالي
هنلاقي فيه تباين في أحجام الخلايا في الـ Iron
deficiency بيرتفع الـ RDW بينما في الثلاثيميا
بتلاقيها كلها صغيرة زي بعض هتلاقي الـ RDW أقل من
17% تمام؟ وهذا الكلام يعني هنحكي فيه أكتر من هيك و
هنحاول نجيب علاقات يعني أشياء معينة من خلال الـ
CPC نربط بينها ونحاول نعرف الحالة إذا كانت Iron
deficiency anemia أو لا ثلاثيميا عند التطبيق يعني
بيكون أهم لأن أحيانًا بيصير تداخلمابتلاقيش يعني
مابتلاقيش خط فاصل هي ثلاثيميا ولا iron deficiency
انميا فبنصير نرجح يعني بتلاقي كل مثلا الـ criteria
بتقول انها ثلاثيميا لكن بتلاقي الـ RDW عالي طب إيش
هي؟ طب هي ممكن تكون ثلاثيميا ودخلت على خط الـ iron
deficiency صارت ثلاثيميا مركبة على iron deficiency
انميا فبالتالي موضوع الـ diagnosis إلها شوية شائق
هذي وبيغلب وإن شاء الله رب العالمين هنتعرف عليه هيك
بنكون مرينا على النوع الأول من أنواع الانيميا حسب
التقسيمة بتاعتنا احنا حكيانها الأنواع تلت أنواع
microcytic hypochromic microcytic normochromic و
normocytic normochromic هنبدأ نبلش مع بعض في النوع
التاني اللي هو macrocytic normochromic anemia في
هذا النوع لو جينا نشوف blood film هنشوف الخلايا
كلها خلايا macrocytic خلايا كبيرة مقارنة بنوعات ال
small lymphocyte ملاحظين في الـ blood film هذا كل
الخلايا عندي حجمها كبير طيب الخلاق اللي اللي هي ال
macrocytic anemia بتنقسم إلى نوعين نوع
megaloblastic anemia ونوع non megaloblastic anemia
الـ megaloblastic anemia عادة بتكون بسبب نقص إما
الـ vitamin B12 أو الفولات أو وجود خلل في
الميتابوليزم لإلهم الـ vitamin B12 و الفولات الـ
non megaloblastic anemia بتكونش بسبب نقص هذه
العناصر بتكون يعني بسبب أمراض تانية زي الـ liver
disease زي الـ alcoholism Post splenectomy زي حالات
neonatal macrocytosis لأن الـ reticulocyte بتكون
عالية عندهم stress arthritis برضه بسبب ارتفاع ال
reticulocyte الميجالوبلاستيك أنيميا الميجالوبلاستيك
أنيميا عادة بتكون بسبب نقص في زي ما قلنا
أحد العناصر الـ vitamin B12 أو الفوليك أسيد اللي هو
الفولات طبعا نقص أحد هذه العناصر بيؤدي إلى زيادة في
حجم الخلايا زيادة كبيرة في حجم الخلايا زي ما احنا
عارفين Vitamin B12 والفولات هدول اتنين مهمين في ال
DNA synthesis يعتبروا كـ coenzymes في الـ DNA
synthesis فإذا كان في نقص فيهم هنلاقي إنه في خلل
في عملية انقسام الخلية انقسام النواة بشكل أساسي يعني
هتصير إن النواة تكبر لكن لأنه في خلل في العناصر
اللي لازمة لانقسامها لن تنقسم النواة وبالتالي لن
نقسم الـ cytoplasm بعد ذلك الخلية هتطرد النواة
تاعتها ويظل عندي the cytoplasm double يعني هذا الـ
cytoplasm اللي عندي كان المفروض ينقسم بس لأن النوع
ما قدرتش تنقسم ما قدرش الـ cytoplasm ينقسم طبعا هذا
يؤدي إلى زي ما قلنا megaloplastic maturationالنوع
بتكبر كثير وبالتالي زي ما قلنا بيصير الـ nucleus
انقسم وبالتالي الـ cytoplasm ما بينقسم كثير عند
الخلية الكبيرة طبعا هذا بينتج عنه Enlarged Fragile
Cells يعني خلايا بتكون هشة وضعيفة معظم هذه الخلايا
أو الكثير منها بيموت في الـ bone marrow قبل ما يطلع
الـ Peripheral Bloodلأن الخلايا هذه بتكون non
-functional و fragile فبتم التخلص منها في الـ bone
marrow أو بتتكسر في الـ bone marrow طبعا سواء ال
vitamin B12 أو الـ folic acid deficiency الاثنين
بيعطوني نفس الـ blood picture يعني بيعطوني نفس ال
blood film و نفس الـ CBC في الـ Vitamin B12
deficiency هنا بنلاحظ بعض الأعراض اللي لها علاقة
بالجهاز العصبي بتعمل بعض أعراض زي تنميل وخدران
وأشياء زي هيك طبعا وممكن تعمل nervousness هذا يعني
عادة إذا كانت الـ megaloplastic anemia مصاحبة لهذه
الأعراض بنشك أنه فيه نقص في Vitamin B12 طبعا لأن لو
أجينا هنا نقارن ما بين الـ maturation series في
الـ normal هي الـ normal plastic maturation مقارنة
بالـ megaloplastic maturation زي ما أنتم شايفين
كل الخلايا بتبدأ كبيرة و بتستمر بتظل حجمها كبير
لغاية ما تخرج للـ peripheral blood بينما ال
microcytic طبعا شفناها في الـ microcytic anemia
الخلايا بتبدأ صغيرة و بتطلع عندي microcytic cells
الآن نجي للـ lab finding في الـ megaloplastic anemia
ايش الأشياء اللي عندي بتبين في المختبر mild to
severe anemia بإيش بتتميز هذه الأنيميا طبعا الـ MCV
هيكون عالي الـ MCV عالي لأنه الخلايا كبيرة وده حجم
الخلية هيكون كبير الـ MCH عالي بينما الـ MCHC هيكون
normal طيب ليش الـ MCH عالي و الـ MCHC normal طبعا
الـ MCV لما بيكبر الخلية بتكبر بما فيها من محتوى
هيموجلوبين وإحنا إذا فاكرين أن الـ MCH هو عبارة
عن وزن الهيموجلوبين الموجودة داخل الخلية فبديهي
طالما الخلية كبرت هيزيد وزن الهيموجلوبين فيها
وبالتالي الـ MCH هيزيد لكن الـ MCHC زي ما أنتم
عارفين هو بيعبر عن نسبة الـ hemoglobin الموجودة في
الخلية هذا الـ hemoglobin صح هو وزنته كتيرة لكن
متناسب مع حجم الخلية يعني إحنا حقيقة الـ MCHC
بنجيب نسبة مئوية ما بين وزن الـ hemoglobin وحجم
الخلية فبالتالي طالما الاثنين كتروا الـ MCH و الـ
MCV هتكونوا الـ MCHC normal عشان هيك صنفناها إنها
normochromic أنيميا normochromic أنيميا الآن ال
parameters هنلاقي الـ RBCs الـ hemoglobin الـ white
blood cells البلايتليتس let's count كلها هذه ممكن نلاقيها لو
لأن الخلايا اللي بتتصنع في هذه الحالة هنلاقيها
fragile cells سهل إنه تتكسر في الـ bone marrow أو في أي
مكان طبعا الـ reticulocyte count هيكون قليل
Macrocytic Ovalocytes and Teardrops هذه أشياء
بشوفها في الـ Peripheral Blood بشوف Ovalocytes
كبيرة بشوف الـ Teardrop طبعا Marked Erythroid Exocytosis
and Pancytopenia ممكن أشوف Schistocytes أو
Microcytes ليش؟ لأن الخلايا أساسا زي ما قلنا fragile
و بتتكسر في الـ bone marrow فبالتالي ممكن أشوف قطعة منها
في الـ Peripheral Blood Erythroid Hyperplasia هنلاقي
إن شوية الـ erythroid بدأت ترتفع عندنا الـ Myeloid
Erythroid Ratio هتنزل الـ Iron Stores هتزيد لأنه
يعني المشكلة إن في نقص في الـ folic acid أو في الـ
Vitamin B12 فكل هذا هيأثر على إن خلايا ما بتتصنع
بشكل كويس في عندنا حديد زيادة الحديد هذا هيبلش
يتخزن يعني إذا ما قلنا دعوة في الحديد الحديد هنا
ما فيش فيه مشكلة والخلل في شيء تاني فبتاع الحديد
هيبدأ يزيد عن حاجة الجسم ويتجمع في الـ bone marrow
وفي الـ iron stores عندي هنا أكتر من الـ blood film
بيبين الحالات هذه بداية أول حاجة بدنا نلاحظ الحجم
تاع الخلايا الشكل تاع الخلايا في عندنا ovalocytes
زي ما أنتم شايفين ملحوظة إذا macrocytic ovalocytes
هيه هنا هنا عندنا الوجود nucleated RBCs ممكن أشوف
nucleated RBCs ممكن أشوف tear drop ممكن أشوف
schistocytes ممكن أشوف Howell Jolly bodies اللي هو عبارة
عن بقايا DNA الـ Howell Jolly bodies Basophilic stippling
ممكن أشوف giant platelets ممكن أشوف hyper
segmented bodies في عند هنا يعني حاجة بيعتبروها مميزة لحالات
الـ megaloplastic anemia اللي هي وجود hyper
-segmented neutrophils يعني هتلاقي الـ neutrophils
فيها hyper-segmentation الـ bone marrow عامة بيشتغل بأقل
من راحته بأقل من مهلة فبالتالي هتلاقي الخلايا
هيصير لها hyper-segmentation نيجي
لـ vitamin B12 deficiency الآن vitamin B12
deficiency زي ما إحنا عارفين هو مهم جدا في تصنيع
الـ myelin شيء بتاع الخلايا العصبية فده صار فيه
deficiency من ضمن الأشياء إضافة للأنيميا بيصير
عنها أعراض عصبية زي ما حكينا طيب من .. من يعني من
ايش بيصير فيه deficiency؟ إما إنه خلل في كمية ال
vitamin B12 اللي بياخدها الإنسان أو خلل في امتصاصه
وفي الاستفادة منه في داخل الجسم أول حاجة يعني أول
الأسباب الـ nutritional deficiency أو أن الطعام
اللي بيتأخذ ما بيصير له proteolysis كويس في ال ..
في ال .. في الـ stomach وبالتالي ما بيطلعش vitamin
B12 بالطريقة اللي ممكن الجسم يستفيد منها loss or
atrophy of gastric mucosa يعني لو صار مشكلة في
المعدة في الـ gastric mucosa ممكن يصير Deficiency
في الـ Intrinsic Factor اللي هو بيرتبط مع الـ
Vitamin B12 وبيصير له امتصاص هناك فإذا كان فيه
نقص في الـ Intrinsic Factor هذا مش راح يصير امتصاص
لـ Vitamin B12 abnormal events in the small bowel
اليومين يعني فيه مشكلة في الأمعاء الدقيقة في الـ
small bowel ممكن تكون inadequate pancreatic
proteases كمية البروتياز الموجود في البنكرياس اللي
بيفرزه البنكرياس غير كافية competing agents like
فيشتاب وفوق worms ممكن هذا الأنواع من الـ deficiency
بتتنافس على هذا الـ vitamin وعلى الـ food بالنسبة
للفوليك الدفيشنسي أو الـ folic acid deficiency بالنسبة
للفوليك الدفيشنسي طبعا ممكن يكون بسبب deficient
intake مع الحاجة الزائدة له زي في حالات ال
pregnancy في حالات الأطفال في حالات زيادة ال
proliferation بتاع الخلايا في حالات الـ psoriasis
برضه يعني ممكن يكون صار له malabsorption ممكن يكون
بسبب congenital and drug-induced يعني أسباب يعني
عيوب خلقية أو بسبب بعض الأدوية ممكن يكون في خلل في
الـ metabolism بتاع الـ folate مثلا نقص ثيامين أو بعض
الأنزيمات المسؤولة عن تمثيل الـ folate
الـ Schilling test يستخدم لتشخيص الـ pernicious anemia
ونشوف يعني عشان نشوف ايش المشكلة اللي أدت لحدوث
نقص vitamin B12 أنا بروح بعطي المريض جرعة من
vitamin B12 وبتابع الجرعة هذه الآن إذا ظهرت في ال
urine بعد الكلام إنه المريض ما عندهوش مشكلة وإنما
مشكلته كانت في نقص malnutrition يعني مشكلته
nutritional deficiency يعني ما عنده مشكلة في ال
absorption لكن لو ما ظهرت في الـ urine بروح بعطي
المرحلة الثانية بعطي مع الـ vitamin B12 intrinsic
factor هلاقي إذا كان بعد ما أعطيت الـ intrinsic
factor ظهر الـ vitamin B12 اللي أنا أعطيته في الـ urine
urine معنى الكلام إنه المشكلة في الـ intrinsic
factor ولما أنا دخلته انحلت المشكلة لكن لو ما ظهر
بالـ urine بنخش على المرحلة اللي بعدها اللي هي
المرحلة الثالثة بيكون في احتمال بشوف إذا كان في
مشكلة في الـ intestine أو في الـ pancreas تمام هذا
يعني فترة بسيطة عن shelling test نجي إلى non
megaloplastic anemia هنا بتكون المشكلة أن الخلايا
كبيرة بس مش بسبب نقص الـ vitamin B12 أو الفولات
عادةً يعني أهم الأسباب شيوعًا أنه في اندي
accelerated erythropoiesis يعني الـ bone marrow بيشتغل
تحت stress فبالتالي بيطلع عندي الـ reticulocyte هيها
مبينة هنا في الـ V في الصورة خلايا أكبر من الطبيعي
بشوية ولونها واخد اللون ما بين الـ pink للـ blue
طبعًا هذه بتؤدي إلى ارتفاع الـ MCV في الحالات الأخرى
أيضًا اللي هي liver disease and alcoholism هنا
بيصير عندهم درجة من الأنيميا بلاقي عندهم round
macrocytosis بلاقي عندهم poikilocytosis يعني ممكن
أشوف target cell أكانثوسيت ممكن أشوف إيكينوسيت
طبعًا لأنه بيبقى في عندهم نقص في الـ lipid أو مشكلة
في الـ lipid metabolism طبعًا الـ lipid مهمة جدًا في
cell membrane فبالتالي إذا كان فيها deficiency هذا
بيؤدي إلى إن الـ cell membrane ما بتكون بشكل
طبيعي فبتظهر عندي الـ acanthocyte و الـ echinocyte
و الأشكال الأخرى من الخلايا نيجي
للـ differential diagnosis كيف نميز أنواع الأنيميا
هل هي megaloplastic ولا non-megaloplastic بنعمل
vitamin B12 و الـ folate level ممكن بعض الحاجات
تكون مميزة لـ megaloplastic anemia زي وجود الـ
hyper-segmented neutrophil وبرضه بعض الـ morphology
الأخرى اللي ممكن تدلل يعني لو عملنا لو لاحظنا في
الـ blood film اللي هو فيه macrocytosis اللي هي non
-megaloplastic مثلًا هلاحظ فيه اللي هي الـ
polychromasia اللي هي الـ reticulocyte بعدد كبير
بينما هنا مابتكونش موجودة في الـ megaloplastic
أنيميا على سبيل المثال برضه لو كانت حالة liver
disease هنلاقي تغير في أشكال الخلايا اللي هي راجع
على خلال في الـ cell membrane زي الـ acanthocyte أو الـ
وهكذا