بسم الله الرحمن الرحيم، في المحاضرة اللي أنا هتكلم
عن نوع ثاني أو مستوى ثاني من الـprevention اللي هو
secondary prevention، زي ما ذكرناه قبل كده في كل
prevention، فيه إيه؟ إيه هما الـtwo activities الـsecondary
prevention؟ نتكلم عن screening و detection of cases
أو case finding أو detection of the cases، طبعاً
تكلمنا عن حاجات دي في الـprevention من بداية
بالتفاصيل الكاملة، اللي أنا هناخد الـband-aid زي ما
أخذنا في الـPrimary Prevention، اتكلمنا على الـ
Vaccination والـImmunity والحاجة دي كده، اللي
هناخد واحدة منهم، اللي هنتكلم فيها على Screening.
كلمة Screening دي، ما هي زي ما هنتعرف عليه، Screen هو
زي الشاشة أو شاشة التلفزيون أو شاشة العرض أو شاشة
السينما. ليه سميت Screen؟ يعني المعنى العربي تبع
أَيها الفجر، زي ما إحنا عارفين فيه آلاف قنوات
الفضائية موجودة، لكن أنت ما بتشوفها وهي موجودة فعلاً
في الجو، لكن لو حطيت screen اللي هو التلفزيون
هتشوف القنوات دي، اللي لو أنت عارف الـPowerPoint
شغال وأنت فتحت الـoverhead projector أو الـLCD،
sorry، الـLCD، مش هتشوف الصورة إلا لما يكون عندك
شاشة. لو مافيش حيطة بيضاء أو شاشة بيضاء، مش هتظهر
الصورة عندك. فـجاءً screen هو إظهار ما هو مخفي
بالتفصيل البسيط، فيه تعريب تبع مباشر للغربلة، وإحنا
عارفين الغربال بيحاول يفصل الحاجات بين حاجتين
حاجتين مخلطين مع بعض، مش باينين، بيظهر الحاجات
الصغيرة أو السيئة اللي مش باينة، بيظهرها، الموضوع
يعني الـscreening هي إظهار ما هو مخفي أو الغربلة.
طيب.
نرجع للصورة اللي اتكلمنا عليها من قبل كده، اللي بين
الـPrevention and Natural History of Disease،
وقلنا في الـPreclinical Stage نستخدم بـPrimary
Prevention، بالـHealth Promotion and Specific
Measures، زي ما اتكلمنا عليها، الـImmunity والأخرى
الـImmunization والأخرى، يعني فيها ده بيكون مافيش
Symptom ولا Sign، اللي ده جاء الـBiological Onset
of the Disease، في الـSecondary Prevention لما
يصير في الـPreclinical Stage والـClinical Stage.
يعني في فترة الـIncubation، فترة تحضير المرض،
بتلاقي فيه Sign لكن مافيش Symptom، يعني مافيش أي
حاجة، لكن أنت لو عملت له تحليل أو عملت له
investigation، هيطلع عنده هذا الـdisease، هذا مسمى
secondary prevention by screening and early
detection. يعني إمتى بنعملها؟ بنعملها قبل حدوث
الأعراض، يعني فيه Symptom مافيش Symptom، لكن فيه Sign.
والمرحلة زي ما حكيناها قبل كده، اللي هي فيه Symptom
of Sign، لكن إحنا بنعمل Disability Limitation
وتأهيل أو Rehabilitation أو Support، ده الـ
Patient. يبقى إيش فائدة الشغل للحاجة دي؟ هنتكلم
عليها الآن، زي ما حكينا برضه في الـBasic
Screening، اللي هي Iceberg، في نموذج اللي هي قمة
جبل الثلج أو جبل الجليد، بتشوف القمة، فبتخليك أن
هذا الموضوع صغير أو عادي، الكمية بسيطة، لكن ما هو
خفي كان عظيم، بتشوف الـhidden burden of disease، the
biggest amount of the mountain موجودة تحت الرؤية
أو في تحت الماء، فتعرفش، فييجوا يعملوا دراسة
وشافوا على حالات معينة، لقى إنهم believed that
for every case of chronic disease which is
diagnosed, there is a further undetected cases as
many as its counterpart. يعني إحنا بنشوف الحالات اللي
إحنا موجودة، بنشخص حالات ضغط، في ألف، يمكن فيه كمان
مئة ألف أو عشرة آلاف أو عشرين ألف مش مشخصين، لكن
موجودين في الطبيعة. عملوا دراسة على كذا حالة منها
الضغط في السيدات اللي عمرهم 45، الحالة اللي كانت في
الدراسة 24 حالة معروفة، لكن by screening test لقوا
131 حالة مش مشخصة، لكنها positive.
هتلاقي حالات معروفة، لكن بـscreening اكتشفوا كمان
27 حالة، وكلها نفس كده. Such estimation
revealed the size of a hidden part of the iceberg،
جزء كبير اللي هو مخفي من الـiceberg، اللي هو الجزء
ده، وهو غير ظاهر، طبعاً أهميته ده مهم جداً في
حياتنا، كيف مهم جداً؟ أو في حياتنا العملية أو حياتنا
الطبيعية. فيه لما نشوف أي Disease فيه Preclinical
Stage، وصار فيه Diagnosis، وPreclinical Stage،
فبيصير الـPrognosis بعد ما تبدأ العلاج، بيبدأ
احتمالية الـPrognosis، لكن لو أنا عملت Early
Intervention زي ده، فيه Disease وفيه Preclinical
Stage، تدخلت هنا و Early Detection و Diagnosis، ده
Disease، صار فيه مجال الـPrognosis زي ما شايفين هنا
أطول من احتمالكم من، أو More Early than في الحالة
الطبيعية العادية، يعني الـPrognosis احتماله أكبر و
الـComplication أو الـImprovement تبعات الـDisease
بيكون أفضل. يعني هو الشيء الفارق هنا الـDiagnosis
Early، فالـPrognosis بيبدأ من هنا مش متأخر زي من
هنا. الجواهر
المعروفة من الـscreening هي أشبه بشيء يظهر شيء
مخفي، شيء مخفي مش ظاهر ومش متبين، عليه لا ده بالظروف
زي ما قلنا، شاشة تلفزيون أو الشاشة التابعة للـLCD،
الشاشة اللي بتحطها على الحيطة عشان تظهر هذا الشيء.
لو مافيش شاشة ولا LCD ومافيش حاجة كبيرة، مش هتشوف
الـLCD إيش بيكون لك أو السينما إيش بتعرض لك لو شاشة
السينما، إلا يكون في حاجة تظهر الشيء ده، برغم إن
الشيء ده موجود. يعني the presumative
identification of unrecognized disease or defect.
يبقى التعريف الفتراضي لشيء موجود لكن غير مدرك
disease or defect، بـعن طريق application، بتطبيق
إنك تعمل Test أو Exam أو other procedure which can
be applied rapidly to sort out apparently who is
the person who probably have a disease from those
who probably don't. يعني دام الـTest ده بسيط جداً
وسهل جداً، Test أو Exam أو other procedure تظهر بعض
الحالات أو تفرق بين الـpeople who have disease and
who haven't. الهدف من الـscreening هو الاثنين،
الأسيمتوماتيكيين اللي بيقول لك أنا كويس، مافيش حاجة،
بتجيب ضغطه وبتلاقي ضغط عالي، for whom an
intervention will help produce. وطبعاً إيش فايدة
الكلام ده؟ reduce the progression of the early
disease or prevent an adverse health event per se.
يعني ممكن يظل هو عنده ضغط ومش داري، وفجأة يصير عنده
مشاكل، تعمل Intracardiac hemorrhage مثلاً أو bleeding
أو يصير عنده Internal hemorrhage ممكن بتسبب بريسز
hemorrhage، بأخره ماتجيش أنه High Blood
pressure ومش داري عن حاله، أو في Portal Hypertension
ومش داري عن حاله. لكن من خلال هذا التجارب نجد هذا
المشكلة، يبقى هي عايزة تحديد
وجود مرض أو Defect أو مشكلة صحية غير مدركة، بتطبيق
الـTest أو Exam أو Procedure عشان تعرف اللي عنده
Problem واللي ماعندوش. الـScreening purpose of a
community can be divided into. يعني الـPurpose
اللي إحنا بنعمله، منها الـuntested person
بنعمل لهم Test، وDoubtful cases requiring rate check
for a specific period. الحاجات الروتينية بتعمل، و
الـsusceptible individual who require more
frequent screening، have a risk، إن هم Risky people
يعني Relative of known case، الـCancer، الـ
Diabetes أو الـTuberculosis. يعني في عيلة الأب
والأم مثلاً، أو الأب وأولاده، عندهم سكر، أبنائهم
المفروض يعملهم Screening Test for Diabetes، لأن ده
بيسميه Susceptible Individual، Individual لإنه
بتفرق عن الـDoubtful والـcases requiring rate check
at specific period. في حاجات فئات معينة في العمر، في
الـDoubtful cases، أو فئات معينة زي Schools أو
المنتجعات وغيرها، نعملها Screening لإنه ممكن يكون
عندهم مشاكل مش واضحة، لكن دي بتعود لخلفية عائلية أو
خلفية مرضية، لا، دي روتينياً. التانية rate of unknown
cases، التانية Age Group، Susceptible women over age
of 35 are potential cervical cancer or cancer
cervix. يعني بيستهدفوا السنة دي من جنسية Cancer
cervix، لأنها Risk لـCancer cervix، Occupation
Susceptible، واحد بيشتغل في الـaniline dyes ولا
بيشتغل في الأسبستوس من كده، مادة بتعمل Screening
إن ممكن يكمل الـWar تبعه، يصير هو فيه عنده
Complication أو Disease، Overweight،
يتوقع أن يصير عنده Diabetes أو Hypertension،
Smokers، يتوقع عنده Hypertension أو Emphysema أو
COPD. الـ
Screening هي دي، مش أي Test أو أي Problem إنه يعمل
لها Screening.
اللي لازم يكون تنطبق عليها الشروط التالية اللي
بيسميها Wilson's criteria for screening emphasizes
the important feature of any screening program as
follows. أي Screening program لازم يكون تنطبق عليه
الشروط التالية. أول واحدة اللي هي الـcondition
should be an important health problem. أنت هتعمل
Screening، ماتعملش إجراء ده للـDisease، it
is important. يعني مش هتعمل Screening مثلاً لـCommon
Cold، اللي هو مايعملش أي مشاكل أو أي علاقة في العمل
ولا بالحياة ولا بيعمل Complications ولا مايعملش أحد
مرض بسيط وبعدين خلاص بدون Screening. يبقى لازم الـ
problem تبقى Important، زي مثلاً الـDiabetes والـ
Hypertension. الـNature history of conditions
should be understood. أنت عارف الـNature history
تبعته من لحظة مثلاً الـInfection والـIncubation والـ
Infectivity والـCommunicability والـDisease
signs, symptom والـRecovery والـComplications،
تعملها، لازم تكون عارف الكلام ده عشان تعرف فين تتدخل.
There should be a recognizable latent or
asymptomatic stage. في Latent أو Asymptomatic Stage،
بحيث إنك لما تتدخل تعرف تتدخل بدري، أَفضل ما تتدخل و
يكون الـSymptom ظهر، يكون بين الـInfectivity والـ
Symptom، يكون في وقت كافي بحيث إنك أنت تتدخل، تمنع
الـComplications أو تقلل الـSeverity of the
disease. There should be an accepted treatment. لو
إحنا عرفنا وشخصنا وعرفنا كل الحاجات، وعرفنا الـ
Natural history of the disease، لو عرفنا كل شيء،
وشخصناه، وبالأخر الأول هو الحالة من الـScreening
اللي وجدناه، وبالـfollow up، الـFinal Diagnosis، ووجدنا
تشخيص وما عندناش علاج، what the use؟ Treatment should
be more effective if started. وكمان كده الـ
Treatment لازم تكون لها قيمة، زي بدينه بدري، يعني لو
إحنا على جناح متأخر ولا بدري، كل واحد وده يعني مش 181
لكل طلاب المدارس مثلاً، فيه ابتدائي، اللي هم
Preparatory Screening معين، أو الـ Screening تاني
هو High Risk Screening أو Selective Screening
Selected High Risk Group in the population, example
إذا كانت الأم لديها screening of fetus for Down syndrome
طفل لديها Down syndrome، مش للكل، لكن نسهب
ونكتب الـ case، إذا كانت الأم لديها طفل لديها Down
syndrome، نكسب الـ pregnancy، نعملها screening بالـ
Alpha-Fetoprotein، نشوف كيف، إذا كانت positive ولا
negative، screening for family cancer, hypertension,
and diabetes، from the latest family فيها diabetes
عالي، نعملها screening، ده اللي هتبقى الأفراد الـ
possibility of the virus، يعني الـ mother ولا الـ
father، ولا أبوه، دايمًا الـ screening of cancer
cervix، اللي هو الـ social economic classes women، الـ
screening بالـ HIV في الـ risk group اللي ياخد
مخدراته من injection، هذا الكلام عن مخدراته الـ النوع
التالت، الـ multi-purpose screening، الـ screening of the
population، more than one test done simultaneously
to detect more than one disease، «Multipurpose» يعني
تعمل عدة اختبارات لحالة معينة، «Pregnant Woman Screening»
تعمل الـ «Pregnant Woman Screening»
تعمل الـ «Pregnant Woman Screening» تعمل الـ
«Pregnant Woman Screening» تعمل الـ «Pregnant Woman
Screening» تعمل الـ «Pregnant Woman Screening» تعمل
الـ «Pregnant Woman Screening» تعمل الـ «Pregnant
Woman Screening» تعمل الـ «Pregnant Woman
Screening» تعمل الـ «Pregnant Woman Screening» تعمل
الـ «Pregnant Woman Screening» تعمل الـ «Pregnant
Woman Screening» تعمل الـ «Pregnant Woman
Screening» تعمل الـ «Pregnant Woman Screening» تعمل
الـ «Pregnant Woman Screening» تعمل الـ «Pregnant
Woman Screening» تعمل الـ «Pregnant Woman
الـ Multiphasic Screening، الـ screening بياخد
خطوات متسلسلة، The screen in which various
diagnostic procedures are employed during the same
screening program، يعني الأول مثلاً الـ Diabetes من
الـ latest، تعمل Random blood sugar أو Fast and
blood sugar، وبعدين فيه Glucose tolerance test
بتسلسل، يعني اللي عنده الـ Random عالي، نعمله Fast
and fasting عالي، نعمل Glucose tolerance test
التسلسل الأول، تعمل CPC، وبعدين نعمل الـ
Electrophoresis، الاخر، يعني هذا
النوع من الـ examination في الـ population، عشان ما
أسميها الـ Multiphasic، يعني examination of urine
لو كان positive، نعمله Random blood sugar، لو كانت
positive أو أكتر من 120، نعمله Oral Glucose
Tolerance Test، من 180 ل 120، من 200 ل 180، في هذا
الـ Glucose Tolerance Test، نعمله أكتر من 180، هو
الـ Diabetic، الـ Operational Predictive Test، اللي هو
Case Finding، طيب،
Uses of Screening: Case Detection، وControl of
Disease، وResearch، وEducation، Case Detection
Perspective: Screening: People are screened for
their own benefit: كانسر، أو ديابتس، أو الـ
hypertension، أو الـ case detection، أو control of
disease، prospective screening: people are screening
for the benefit of others، يعني يعملون screening
عشان الـ others، مثلاً immigrants اللي راحوا مثلاً
الدكتورة دائماً بتحكي هذا الكلام، screening
immigrants from infectious disease، immigrants
جايين from باكستان والهند، for example، من الشرق
الأوسط، وعندهم TB، لما يروحوا إلى بريطانيا، لازم
يعملوا screening for TB، والغرض الـ research هو الـ
natural history of disease، تعرف على الـ disease
التي تأخذ الـ natural history، والـ education عشان
الـ public awareness، فتعرفنا
على الـ screening، وشروط الـ screening، و صفات الـ
screening، وأنواعها، قبل الـ screening عشان نقوم فيه
لازم يكون فيه screening test، what
is screening test؟ يعني لو use of clinical or
laboratory tests to detect disease in an individual seeking
healthcare for other reasons، هم جايين عشان الـ
problem، they are not complaining of this problem،
يعني واحد جاي عنده مشاكل مثلاً في رِجليه وكلام هذا،
وعمره فوق الأربعين أو خمسة وأربعين، فبقول له تعالَ
نعمل لك screening للـ blood pressure، واحد عنده family
history of diabetes وجاي يشكي من المظهر الصحي واي شيء تاني،
بقول له طب روتينياً تعالَ نعمل لك screening للسكر، على
سبيل المثال، استخدام تجارب الـ CBC لتحقيق الأنيميا
للأطفال، والتطور والتقدم لأطفال أقل من خمس سنوات، هذا
هو تجارب، التجارب، التجارب،
التجارب، التجارب، التجارب، التجارب، التجارب، التجارب،
التجارب، التجارب، التجارب، التجارب، التجارب،
النتائج نهائية، وهنا النتائج ليست نهائية، هنا ما
تفهموهاش بالغلط، هي هنا هي كـ screening test يا
positive يا negative، هو screening positive خلاص
نهائي، هي كـ screening it is positive، نهائي، إيش ده
بتعمل، بتروح لـ diagnostic test، لكن diagnostic test
is not final، لأنه مش لحاله هيشخص، عايز يكون عنده
disease ولا لأ، مش لحاله هيشخص، الـ
screening test based on one criterion، أن الاختبار الذي
يعتمد على criterion واحد بيبقى، تقول خلاص، يعني آه يا
لأ، بنعمل الـ diagnostic test based on evaluation of
a number of signs and symptoms، أو كذا criterion
اللي هو التوضيح، اللي جابه، هذا لسه accurate،
طبعاً، more accurate، الـ diagnostic test، less
expensive، الـ screening test، more expensive،
diagnostic test، not a basis for treatment، used as
a basis for treatment،
Initiative comes from an investigator، يعني
اللي بيطلب الـ Screening Test، أنه تعمل
Investigation، أو الناس المسؤولين على مستوى الوزارة
أو كده، مادة، لكن diagnosis test، الدكتور المعالج
يعني
تشوف
الميه، فيه مية بتكبر
Common Screen Tests: Fasting blood sugar، وRandom
blood sugar، for diabetes، Blood pressure، for
hypertension، PSA، for prostate cancer، Pap smear، for
cervical cancer، Mammogram، for breast cancer، Fecal
occult blood، for colon cancer، Infant
growth and development measurements، for any growth
and development defects، Antenatal care examination
and investigations، هذه
هي أكتر أنواع معروفة ومشهورة، الـ anthropometric
measurements، اللي بتحصل في الولادة، في clinic، مجيسه
الوزن والطول، و الـ skull circumference، كل فترة، عشان
تقارن فيها على المدى، هل فيه مشاكل في النمو،
لأنها تنتشر، عشان تشوف أي مشاكل في الـ infants والآخرين،
طب هات الـ screening test، اللي هو الـ criteria، طبعاً الـ
criteria، الـ criteria for choosing a screening test،
الـ criteria بنختصرها بكلمة VERY SERIOUS، طبعاً الـ
VERY هي الأولانية، V-A-R-Y، اللي هي عبارة عن bi-
statistical test، والباقي هي صفات في الـ test، very
اختصار من Valid، Acceptable، Reliable، Yielding، و
Simple، Easy، Rapid، Inexpensive، Safe
هتكلم على بعضهم بتفاصيل، What
is valid, reliable and yielding? Validity of the
test is the accuracy of the test، مدى دقة الاختبار
اللي هتعمله؟ How close is the result of the test
to its true value? It measures exactly what is intended
to be measured، يعني يجيب لك نتيجة أقرب دقة، أو أكتر
دقة للصحيحة، يعني more accuracy، يعني لو جينا على
الصورة، ده اللي هتكلم عنه هنا، هلاقي الـ test لما
يكون more accuracy، الـ points، هتـ dots، هذا الزرقاء الـ
dots، الزرقاء، هتروح
فين؟ على الـ center أكتر، more على الـ center، you’ve
added test value، Reliable، الـ precedent باطل، هو كل ما
عملت test بيكون تقريباً نفس النتيجة، how close are
the results of the test only؟ بتجي، كل ما تعيد بيكون
نفس النتيجة، نشوف على الـ test هذا، فكل نتيجة تقريباً
تقريباً نفس الرقم، نفس النتيجة، طب الـ test لو كان
valid و reliable، هيكون مجمع كل النقاط في الـ center،
valid
أو accurate، يعني كلهم جايين في الـ Center، ولكن الـ
Precise، يعني كلهم جايين في الـ Center، وحوالين
تقريباً نفس الرقم، Yielding،
اللي هو عدد من الـ test، amount of previously
unrecognized disease which can be diagnosed as a
result of screening، يعني Yielding، اللي هو عدد من
الـ test، اللي ما عملوا، بقول والله طلعوا عندي عشر
حالات من ثلاثين، بلاقي فعلاً العشر حالات هم disease
فعلاً، أو مش، يعني by screening طلع كـ صحي برضه، كـ
diagnostic case، هنا لو جينا في إيه؟ هنا الحالة
ليست neither accurate nor precise، لو شوفوا النقط،
إنها اتقاربت من بعض، يعني أعطت نفس النتيجة،
بنسميها precise، لو هذه النقطة اختبارها تكرار
الاختبار، نقطة تكرار الاختبار، لو النقطة هذه كلها
اتجمعت في الـ center، يبقى هي accurate، لكن not
precise، هنا precise بس not accurate، لما جاتش على
الـ center، ولما جينا لاجينا النقط كلها في الـ
Center، وتقريباً جنب بعض، بنجي accurate and precise،
طيب،
الـ validity، الـ validity is an expression of the
degree to which the test measures what it proposed
to
measure، يعني بتجيس اللي المفروض إنها تجيسه، أو
المطلوب إنها تجيسه، الـ study had a little
systematic error and is described as valid، الـ
Combination of Validity: Sensitive Test، و
Specific Test، و Predictive Values: Positive، و
Negative، طبعاً تختصر كذا: Sensitivity، ولا
Specificity، لكن دعوني أعيدها مع بعض بسرعة كده،
عشان أؤكد المعلومة، طبعاً حاجات هذه بنعرف أهمية
الـ test: Sensitive، ولا Specific، ولا Positive، ولا
Predictive، ولا Negative Predictive، by two by
two tables، الـ two by two tables، أننا بيجيب مجموعة
من الـ patients فيهم disease، اللي هم A وC، ومجموعة
مش فيهم disease، اللي هم B وD، وبنحطها ونقيم عليهم
الـ test، لما نعمل الـ
عندها population ألف مية have a disease مية have a
disease هم هؤلاء فهذا ال disease وتسعمية ماعندهمش
disease وعملنا screening test عشان
ن identify the people with the disease عشان
نشوف ايش صار مع ال people هؤلاء و أنا رايح و
ال people with the disease there is a screen
test appears in the test فعملنا ال test هذا هو كل
هما مرضى يعني positive true positive هنا كان
positive screen test كان 80 هنا positive و 100 هنا
positive هنا true positive هنا false positive يعني
الـجُدر في ال sensitivity الجُدر طلع من المية 80 في
الـ ... في الـ ... Specificity كان عندنا 900 مش مرضى
طلع 800 من 900 انه مش مرضى يبقى Sensitivity 80 على
80 زائد 20 80 على 80 زائد 20 يعني المية فبتصير 80%
Sensitivity 80 800 على 100 زائد 100 على 800 على 900
تسعة وتمانية بالمئة مثال
ال sensitivity لبعض ال test اللي عامل موموغرام ال
sensitivity تبعته very high وال specificity تبعته
very high ال pap smear ال specificity تبعته very low
لكن ال sensitivity تبعته very high ال
fasting blood sugar ال specificity تبعته عالية لكنها
عالية ولكن ليست كثيرة كثيرة كثيرة كثيرة كثيرة كثير
كثير كثير كثير كثير كثير كثير كثير كثير كثير
كثير كثير كثير كثير كثير كثير كثير كثير
كثير
مشينا في الـ sensitivity clockwise and clockwise A
على C و بعدين D and على D زائد B في الـ predictive
value فبنقول A على A زائد B و جداش ال test اللي هو
positive من المفروض نكون كلهم positive من ال
positive جداش true positive A على A زائد B و هديكي
D على D زائد C clockwise عشان نحسبها زي A على B و
C ده
فنجينا نعمل ال test تبعتها يبقى
80 على
180 أربعة وأربعين مية positive predictive value و
80 على 180 و بعدين 800 على 820 يبقى ال positive
predictive value تبعته low لكن نقدر predictive
predictive value is high
يعني الباقين هدول مش كتير مهمين بس to just to read
فاجب أن تكون المحاضرة واضحة يعني ويطيب ال features
منها معاد ممكن أخد توجه بكده لكن كويس
أن نرجع بعضه نذكرها ببعض التفاصيل عشان تأكيد
المعلومة والتكرار كويس