بسم الله الرحمن الرحيم والصلاة والسلام على أشرف
المرسلين سيدنا محمد وعلى آله وصحبه أجمعين، طلابنا
الأعزاء، نرجو من الله الكريم أن تكونوا جميعا بخير
وبصحة جيدة. اليوم سوف ننتقل إلى مربع جديد يعتبر جزء
أساسيا من عمليات الحقن المجهري، والذي سوف يتحدث عن
تحفيز المبيض لدى السيدات تحت مصطلح stimulation
protocol. ثم ننتقل إلى أنواع الـ media التي تستخدم
من أجل نضج البويضة إذا كانت البويضة غير ناضجة
لحظة السحب أو وضع البويضة المخصبة في الـ media معينة
بناء على أيام انقسامها. عملية stimulation protocol
مهمة جدا في عمليات الحقن المجهري، ومن خلال عملية
تحفيز المبيض، نصل إلى عدد معين من البويضات التي
ينبغي أن تكون ناضجة وينبغي أن تكون صالحة للإخصاب
بأن تكون تحتوي على first polar body. اليوم سوف
نتحدث عن هذه البروتوكولات المختلفة، وكيف، وما هي، وما
الاختلاف ما بين هذه البروتوكولات. في البداية، في بدايات
عملية التلقيح الصناعي أو عملية الإخصاب الصناعي
المعترف بها، اسمها In vitro fertilization، يعني أطفال
الأنابيب. كان هناك حالات يحدث فيها حمل، ولكن من أجل
زيادة فرصة نجاح عملية التلقيح الصناعي، وزيادة فرصة
وجود حمل ونجاح عملية التلقيح، يجب علينا أن نصل إلى
مرحلة، وهي مرحلة الحصول على أكبر عدد من البويضات
الناضجة من أجل ضمان إلى حد ما نجاح عملية الحقن أو
الـ تلقيح الصناعي. فبالتالي من أجل تحسين عملية الحقن
ومن أجل تحسين معدل الحقن، ومن أجل تحسين معدل حدوث
عملية الحمل pregnancy rate، يجب علينا أن نسحب ونجمع
أكبر عدد من البويضات الناضجة التي تكون صالحة
لعملية الإخصاب. فالبويضة الناضجة تكون صالحة لعملية
الإخصاب إذا كانت على شكل بويضة تحتوي على first
polar body. فهذه العملية التي يتم من خلال تحسين
وزيادة عدد البويضات المخصبة، يتم من خلال حث المبيض
على إنتاج أكبر عدد من خلال تحفيزه بهرمونات خارجية
أو داخلية، تشبه الهرمونات التي تعمل على المبيض من
أشهر الهرمونات التي تعمل على المبيض، بناء على ما
درسنا، الـ FSH والـ LH. فبالتالي أنا كإنسان بشتغل في
الـ embryologist، بدي أعمل تحفيز للمبيض، وغادر طبعا
الطبيب هو اللي بيحدد الـ dose، بناء على الـ history
باستخدام Exogenous أو Endogenous هرمون، في الغالب
بيكون FSH، في الغالب بيكون FSH أو ما يُعرف باسم
Gonadotropin، والـ Gonadotropin هما نوعين FSH و LH.
خلال السنوات المتعاقبة التي تتعلق بعمليات الحقن
المجهري والتلقيح الصناعي، يوجد هناك العديد من الـ
protocols التي يمكن استخدامها، وكل الـ protocol له
advantage وله disadvantage. فلا يمكن استخدام
protocol واحد لجميع السيدات. فبالتالي كل حالة
مستقلة عن الأخرى، ولها protocol خاص فيها. أول من
استخدم عملية الـ protocols وعملية تحفيز المبيض كان
Porter وزملاؤه. هما استخدموا ما يسمى الـ Gonadotropin
Releasing Hormone Agonist في عملية الـ IVF treatment.
فهو أول من استخدم عملية حقن السيدات
بهرمونات خارجية من أجل تحفيز المبيض تحت مصطلح GnRH Agonist.
أي Gonadotropin Releasing Hormone Agonist.
هذا كان أول واحد. فيما يلي تتابع الأحداث وتتاليتها
وتم تطوير قاعدة البروتوكولات تقليديًا. تطوير عدد
مرتبط oocytes كان ممكنًا فقط بعد تطوير التحكم
التسلسلي ovarian. بمعنى آخر، يمكن للسيدة أن تعطي
عدد كبير جدًا من البويضات، أكبر من الوضع الطبيعي.
جعلنا في الوضع الطبيعي واحدة، اثنتين، ثلاث بويضات.
بينما إذا خضعت لمصطلح يسمى COS وهو عبارة عن
Controlled Ovarian Stimulation، تحصل على عدد كبير من
البويضات، قد يصل إلى 25 بويضة، وبعض الحالات تصل
إلى 35 بويضة. طبعا للأسف كلهم مش ناضجين، ولكن أقل شيء
ثلاث إلى أربعة بيكونوا ناضجين. شو يعني Controlled Ovarian
Hyperstimulation Protocol؟ هو عبارة عن نظام
وبروتوكول يستخدم فيه هرمونات تعمل على تحفيز المبيض
ولكن تحت عملية السيطرة. ما بيغرد المبيض .. المبيض
ما بيخرج سرب، وبيصير يشتغل من تلقاء نفسه، ما بيصير
عندي hyper response، لا الـ response بيكون محكم ..
أنا كـ technologist أو كـ embryologist متحكم فيه بناء
على الـ dose اللي بعطيها للسيدة. طبعا في الوضع
الطبيعي، وفي الدورة الشهرية الطبيعية، تنمو عدة من
الـ Anterior Follicle الموجودة في المبيض، ولكن ما
بيصل إلى الـ Grafian Follicle وهي لحظة الـ ovulation
واحدة، اثنتين، ثلاث، ماكسيموم. الـ interaction between
growing follicle and pituitary gland and
hypothalamus prevented multifollicle growth and
allowed only one follicle complete maturation and
arrive to the stage of ovulation. إيش اللي بيخلي
المبيض في الوضع الطبيعي ما بيطلع أكتر من ثلاث
بويضات أو بويضتين كحد أقصى؟ إنه في عندي نوع من
أنواع الـ correlation، نوع من أنواع الـ interaction
نوع من أنواع الـ connection ما بين الـ hypothalamus
كـ master والـ pituitary gland التي تفرز الهرمونات
وال FSH وال LH، والـ growing follicle. فهذه الهرمونات اللي
بتكون رايحة جاية بين التلت مناطق، هذه هي اللي بتتحكم
في عمل المبيض، وبتقول للمبيض يكفي إنتاج بويضتين
أو ثلاثة كحد أقصى في الوضع الطبيعي، لأن هذا
شغل هرمونات. كل ما زاد هرمون الـ FSH، كل ما زاد معدل
نضج البويضات وهكذا. فبالتالي controlled ovarian
stimulation required multiply daily injection and
frequently monitoring scanning that creating
directly and indirectly caused loss of working
time. للأسف وجدوا أن عملية تحفيز المبيض المتحكم به
المسمى Controlled Ovarian Hyper Stimulation، يتم من خلال
إعطاء الزوجة أو إعطاء السيدة جرعات متتالية ويومية
من الهرمونات بشكل متتالي، تكون هذه الجرعات تحت
السيطرة وتحت المراقبة، بالإضافة إلى مراقبة وقياس
المبيض والـ Diameter الخاصة بالفوليكول. ولكن للأسف
وجدوا أن هذه العملية، عملية بشكل عام متعبة
مرهقة، مكلفة، إضافة إلى أنها مضيعة للوقت. في النظام
العالمي اللي يعتمد على أن الشخص يشتغل 8 ساعات
يوميا أو 9 ساعات يوميا. فإذا هذه السيدة كانت عاملة
تشتغل في وظيفة معينة، فبدأت تخضع للـ control of
ovarian stimulation، من الراحة إلى حد ما، وعدم الإجهاد.
فبالتالي هتخسر من ساعات أو هتقلل من ساعات دوامها.
فبالتالي الإنتاج بتأثر. عشان كده قالوا إنه يؤثر على
عدد ساعات العمل بشكل مباشر أو غير مباشر. ولكن
المشكلة الأساسية هي مشكلة مادية. فوجدوا إن الناس
والسيدات اللي بتخضع لدى الـ protocol، بدفع كميات
مهولة من الأموال. فبالتالي بتكون عندي عبء مالي على
هذه العائلة. The most important medical problem
associated with controlled ovarian stimulation is the
risk for ovarian hyperstimulation syndrome. risk
الخطير أو خليني أقول إن المعضلة الخطيرة اللي ممكن
تظهر عند هؤلاء السيدات اللواتي يخضعن إلى الـ
Controlled Ovarian Stimulation. عفوا، ممكن يصير عندهم
حالة سميتها قبل شوية Hyper Stimulation. ولكن إن ظهر
عليهم symptoms، بسميها في هذه الحالة Ovarian Hyper
Stimulation Syndrome. وحنتكلم عنها باستفاضة في الشق
الثاني من المحاضرة. الـ Ovarian Hyper Stimulation
Syndrome تتميز إن في عندي enlargement في الـ Ovary.
زيادة في blood capillary permeability، بالإضافة إلى
shifting للـ fluid داخل الـ space المحيط بالـ
abdominal المحيط بالـ ovary. طبعًا، this result
يؤدي إلى تكوين ما يُعرف باسم hypovolemia. بيؤدي إلى
تكوين hemoconcentration. بيؤدي إلى تكوين
hypercoagulopathy.
high blood coagulability. هنتكلم عنها باستفاضة، كيف
ممكن يصير عندك high blood في الـ coagulation. الـ OHSS
maybe have some complicated like acute renal
failure, hypovolemic shock, thrombosis.
في عندي مشاكل في الجهاز التنفسي، بالإضافة إلى أنه
قد يكون قاتل. شو يعني قد يكون قاتل؟ اه، قد يكون قاتل.
الـ OHSS اللي لم يعالج هيكون يؤدي بالوفاة للسيدات
المصابات فيه. طبعا أنا مش هستفاض في هذا الموضوع، ولكن
كانت علاج بسيط. هنعرف كيف بيكون قاتل بناء على الـ
severity الخاصة فيه. الـ risk for OHSS can be high
as 6% in young women with the polycystic ovarian
syndrome. طبعا الـ polycystic ovarian syndrome حالة
مرضية تختلف عن الـ OHSS. الـ polycystic ovarian
syndrome قد تؤدي إلى إعاقة الحمل بسبب وجود تكيسات
حول المبيض أو تكيسات في المبايض هذا مرض يختلف عن
المرض الآخر اسمه ovarian hyperstimulation syndrome
PCOS
ممكن يحدث بشكل طبيعي هذا يحدث بفعل effect أو
influence factor زي ال exogenous hormone طيب كيف
يمكن تحضير المبيض وإعطائها بعض الأنواع من
الأدوية التي يمكن أن تستخدم في تحفيز المبايض؟
Controlled Ovarian Hyperstimulation كان فيما سبق
يتم فيه استخدام نوع معين من الدواء يسمى Colombirin
Citrate هذا النوع من أنواع الأدوية فيما بعد تم
استبداله بـHuman Menopausal Gonadotropin وخدوا
بالكم من كلمة monopiosal و human يعني بشري وله
علاقة بسن اليأس عند السيدات ثم تم استبداله بالـ
Urinary FSH Preparation ثم تم استبداله بالـ
Recombinant FSH يعني لو أنا عرفت التدريج تبعه،
هيكون في البداية عندي من الأسفل إلى الأعلى بناء
على التقدم هيكون فيه Human Menopausal Gonadotropin
Urinary FSH Preparation والـ
Recombinant FSH Preparation إذا ما هي
ال gonadotropins؟ ال gonadotropins هي الهرمونات المهمة
التي تفرز من ال anterior pituitary gland وتأثير
على ال specific cell in the ovary هذه الهرمونات
أفضل مثال عليها الـ FSH أو هي عبارة عن الـ FSH و
LH ال human menopausal gonadotropin تم استخدامه
في البداية عام 1960 وهو عبارة عن drug يستخدم من
أجل تحفيز المبيض The initial preparations were
very impure with mainly contaminated protein with
less than 5% of protein being bioactive بمعنى آخر
أن هذا الدواء اللي سميته human menopausal
gonadotropin والذي استخدم في بدايات 1960 من أجل
تحفيز المبايض أول ما تم إنشائه كان باحتواء على
كمية كبيرة جدا من الشوائب فهو not a pure drug
بالإضافة إلى أنه في بعض ال contaminants البروتين
اللي مفروض ما تكون موجودة فالمفروض لمن بدأ يعمل
stimulation للسيدة لل ovary خاص بسيدة معينة لازم
أعطيها pure drug يعني pure هرمون ما في other
compound ممكن تأثر سلبًا على هذا ال structure
الموجود في جسد السيدة مع ذلك وبتتالي الاختبارات
على الهرمونات المستخلصة والمستخدمة والمصنعة في عام
1980 تم تحسين وتطوير نوع من أنواع ال drug عمل نوع
من أنواع الـ Improvement للـ Action والـ
Structure والـ Composition الخاصة بالـ
Gonadotropin تحت مصطلح مهم جدا هو الـ Urinary FSH
وفكرته ببساطة أن في عند السيدات اللي بتصل لمرحلة
ال Menopause هيصير كمية releasing للـ FSH و LH في
الـ urine بكمية كبيرة جدافكانوا ياخدوا هذا ال
urine ويعملوله عملية extraction أو عملية خلينا
نقول extraction لل FSH و extraction لل LH الموجودة
في كميات المهولة من ال urine الخاص بالسيدات اللي
وصلوا لـ Menopause وبيعملوا بعد كده عملية تنقية إذا
سيدات بيجمعوا منهم ال urine بس سيدة وصلت إلى سن
ال Menopause جمعوا ال urine حلجوا كمية كبيرة جدا من
ال FSH و LH يفرص في عينة ال urineعملوا extraction
للـ FSH والـ LH بعدين عملوا عملية ال purification
باستخدام ال monoclonal antibody أو ما يُعرف باسم
ال affinity chromatography ثم تطور هذا الأمر فأصبح
لدينا قدرة على استخدام ال DNA technology أو
biotechnology تحت مصطلح recombinant DNA وأكيد
عارفين إيش عن ال recombinant DNA ببساطة جدا ال
recombinant DNA هو أنا بجيب fragment من الـ DNA للـ
target protein أو target هرمون وبعملها عملية
ligation مع vector like plasmid و plasmid هذا
بعملها insertion داخل الـ E.coli for example و
بدفع ال E.coli إنها تتطور وتنمو وتتضاعف بكميات
كبيرة جدا مما يسمح لها بعمل replication و
transcription و translation للمادة اللي ورا فيها
plus ال inserted DNA فبالتالي ال protein هينتج
هعمله عملية collection extraction purification
سميته Recombinant FSH وأول ما تم استخدام نوع معين
من أنواع ال Ovary سموها Chinese Hamster Ovary
Cell Line CHO Chinese Hamster Ovary Cell Line
وذلك لأنها تنتج كمية كبيرة جدا من البروتين البروتين
الموجود في جسم الإنسان post modification حتى بعد
ال post modification لأن احنا عارفين إن معظم
الهرمونات Alpha subunit و Beta subunit ال Alpha
subunit متشابهة في الجميع لل Beta subunit مختلفة
فوجدوا ان ال chinese hamster ovarian cell line
تستطيع ان تنتج Beta subunit من ال gonadotropin
هرمون يشبه بشكل كبير جدا جدا جدا ل human
gonadotropin فبالتالي أستطيع أن أجبرها وأسخرها لكي
تنتج هذا الهرمون المطلوب control أو مايعرف اسم ال
hamster أو ال chinese hamster cell line were
selected as recipient cell since they were easily
transferred with a foreign DNA and are capable to
synthesize a very large amount of complex
glycoprotein هي في عندي كمان صفتين جديدتين رغم
أنها بتفرز ما يشبهما يوجد في جسم الإنسان they
could be grown in the cell culture on a large
scale ممكن أنميها بكميات كبيرة جدا وكميات مهولة
اللي تخدمني على الصعيد ال industrial لو أنا فرجت
فرقت ببساطة جدا ما بين ال urinary FSH و ال human
menopausal gonadotropin ال human menopausal
gonadotropin يُرمز له HMG human menopausal G
-gonadotropin بيقول ببساطة إن نسبة ال FSH إلى ال
LH في ال HMG 1 إلى 1 بينما في ال urinary FSH
preparation كمية contained a small amount of LH
يعني كمية ال LH إلى كمية ال FSH متساوية في ال
human menopausal gonadotropin ولكن كمية ال LH
قليلة في ال urinary FSH من اسمه Urinary FSH يعني
كمية الـ FSH عارية جدا طبعا الـ Follicles may be
exposed to the high level of LH وجدوا أن تعرض الـ
Ovary لكميات كبيرة جدا من الـ LH خلال عملية ال
development وقبل عملية ال ovulation يلعب دورة
سلبية على عملية ال ovulation بشكلها الأساسي مش
منطقي أعرض ال Ovary و ال Follicle لدوز عالي من
ال LH في اليوم 13 و14 لأن إذا بتذكروا حكينا إن
ال LH بيلعب دور مهم جدا في ال ovulation فالمفروض
بناء على ال chart ما يظهر إلا على هيئة sharp في
اليوم 13 و14 ظهوره قبل هذه الأيام يعني في أيام ال
development له تأثير سلبي فبالتالي المفروض ما يكون
موجود فمنطقيا ان تأثير ال human menopausal
gonadotropin إذا قرنته بال urinary FSH preparation
على ال development هيكون سيء إلى حد ما سيء إلى حد
ما فبالتالي high level of LH during their early
stage of development when stimulated with human
menopausal gonadotropin to compare to the urinary
FSH هذا بيعمل عملية failure للـ follicle maturation
إلى حد ما من ال study have demonstrated that too
much LH during this time هي follicular
development before ovulation day هيلعب دورة سلبية
ودورة سلبية في عملية ال maturation ولاجوا انه
associated with more than one rule او more than one point
for example the first one بيعمل reduction في ال rate
of fertilization بيعمل reduction في ال pregnancy
rate وبيعمل increase في ال spontaneous abortion
يعني السيدة إذا اتعرضت لل human
menopausal gonadotropin يعني ال ovary اتعرضت لدوز
عالي جدا من ال LH قبل أيام التطوير في الأشهر أيام
الأولى هذا وجدوا أنه بلعب دور سلبي و بأثر بشكل
سلبي على عملية ال oocyte maturation والـ Follicular
Maturation أو Development هذه نقطة وجدوا إنه
بيأثر سلبًا على ال rate of fertilization و rate of
pregnancy زيادة ال LH في هذه المرحلة بيعمل
reduction فالعلاقة علاقة عكسية أيضًا وجدوا إنه
بيعمل زيادة في احتمالية حدوث ال abortion بسبب أو
من نوع spontaneous abortion هذا قران اتبان لل
human menopausal gonadotropin والـ Urinary FSH طب لو
أنا قرنت بين الـ Recombinant FSH و الـ Human
Menopausal Gonadotropin The main source of Human
Human Menopausal Gonadotropin and FSH preparation هي الـ
urine زي ما حكينا بشكل أساسي أن المصدر الأساسي للـ
FSH في الـ Human Menopausal Gonadotropin هو عبارة
عن الـ FSH مستخلص من الـ urine sample الخاص
بالسيدات التي وصلت إلى أو اللواتي وصلنا إلى الـ
menopause الـ development الجديدة أو التكنيك
الجديد أو التكنولوجيا الجديدة اللي سميناها
recombinant يعني إيه؟ لأ ما إلها علاقة ما إلها
علاقة بال in vitro .. in vivo لأ أنا بصنع ال FSH
in vitro يشبه بشكل كبير قد تصل ل 99% و بعض الأحيان
إلى 100% إلى ال human FSH this preparation have an
extremely high purity which makes them attractive as
an alternative to human menopausal gonadotropin and
urinary FSH وذلك لأن سلبياته و ال complications
خاصة فيه تعتبر قليلة جدا مقارنة بال complications
التي تنتج عن ال human menopausal gonadotropin or
urinary FSH دراسات جريت في عام 2003 وجدت أنه مافي
significant مافي difference significant ما بين
استخدام ال HMG واستخدام ال recombinant FSH من حيث
نمو وفطور ال void من حيث معدل الحمل ومن حيث ال
live births كلام يحترم هذا في 2003 طب لو اتقدم الزمن
وجدوا في 2008 فيه دراسات وجدت انه في اختلاف في
ال live birth rate ما بين استخدام ال HMG و ال
recombinant FSH فوجدوا ان السيدات او الحالات اللي
أخذت recombinant FSH معدل الحمل عندهم أعلى من
السيدات اللي أخذوا human menopausal gonadotropin
و هذا المنطق جدا بسبب الأسباب اللي ذكرناها في مصدر
في أول شغلة مصطلح سموه جنادو تروبيين releasing
hormone agonist GnRHa
جنادو تروبيين releasing hormone agonist وهو عبارة
عن نوع من أنواع ال protocols التي تستخدم من أجل عمل
down regulation for pituitary gland شو يعني down
regulation أنه بتقول للـ pituitary gland بيكفيكي
إفراز FSH و LH أنا هقوم بالوظيفة من حيث إعطاء
هرمونات خارجية وبالتالي أوقف إفراز الهرمونات
الطبيعية وأعطي هرمونات مصنعة من الخارج أتحكم في
كميتها كطبيب
طيب بالنسبة للـ gonadotropin releasing hormone
agonist قسموها إلى عدة أقسام بناء على ال duration
قسموها إلى long protocol يعني بتاخد عدد أيام أكثر
short protocol و ultra short protocol يعني في عندي
ultra short protocol و في عندي short protocol و في
عندي longer protocol احنا عارفين قد ايش عدد أيام كل
protocol The stimulation may be initiated in the
first day of that cycle إذا والله أنا بدأت ال
stimulation من أول يوم في الدورة من أول يوم
bleeding بسمي هذا ال protocol short protocol the
cycle preceding the stimulation cycle is long
protocol بمعنى آخر بمعنى آخر أنه أنا عملت
stimulation في ال cycle السابقة هذا ال cycle
السابق يعني أنا أخذت ثلاث أربع خمس أيام من أيام
الدورة السابقة فمعناه هاخد سبع أيام من الدورة
السابقة و سبع أيام من الدورة الجديدة حتى أصل إلى
يوم الطبويد يعني أخذت أربعة عشر أيام بسميه long
protocol هاي الفرق بين ال long و ال short ال short
protocol بدأت من أول يوم الدورة عمل stimulation ال
long protocol بدأت من الأيام السابقة أخذت أيام
سابقة من الدورة السابقة أو أيام إضافية من الدورة
السابقة يعني كإني بدأت مثلاً مثلاً في اليوم رقم 20 من
الدورة السابقة و أخذت آخر 8 أيام و أخذت كمان 10
أيام من الدورة الجديدة و أخذت كإني ما أخذت 18 يوم
و بيساعدها طبعاً هذه الأيام ال duration تعتمد على
عمر السيدة طبيعة المبيض مستوى هرموني القامع ش
سنتحدث عن هذا مستقبلاً إن شاء الله several years
later following a several studies have been shown
that the long protocol gave the best result in the
term of pregnancy rate يعني بناء على الدراسات
الجديدة التي يتم استحداثها مقارنة ما بين ال
different protocol وجدوا أن معدل ال pregnancy rate
بيكون أفضل إذا استخدمنا ال long protocol بمنطق جيد
في الـ long protocol أنا ما بخضع و ما بجبر
البويضات أن تتطور بسرعة و ما بعطيها دوز عالي لأ
أنا بعطي دوز معقول خلال فترة زمنية طويلة يعني كإني
بخل المبيض يشتغل بوضعه الطبيعي ولكن تحت تأثير
الهرمونات اللي أنا بعطيها مش الهرمونات الطبيعية
عشان كده ممكن يكون عندي ال pregnancy rate أفضل عند
استخدام ال long protocol في مادة بيسموها
gonadotropin-releasing hormone analogues شو يعني
analogues؟ ال analogues ببساطة هي عبارة عن نوع من
أنواع المواد المصنعة مشبه مادة طبيعية أصلية موجودة
في جسم الإنسان فسموها gonadotropin-releasing
hormone analogues هي عبارة عن short peptide من
gonadotropin-releasing hormone يعني هي عبارة عن
هرمون اسمه gonadotropin-releasing hormone ولكن
short peptide that causes profound inhibition of
estrogen and androgen synthesis وجدوا أن
الـ Analogues هذه، اللي هي عبارة عن short peptide
من الـ Gonadotropin releasing hormone تلعب دور
مهمة جدا في تثبيط الاستروجين وتثبيط الاندروجين
Gonadotropin-releasing hormone analogues were
created by a series of modifications in
Gonadotropin-releasing hormone molecule that led
to the development of a new agonist or antagonist يعني
أنا جبت الـ Gonadotropin-releasing hormone عملت
عليه modifications، حصلت على مادة جديدة اسمها
Gonadotropin-releasing hormone analogues وجود هذه
المادة الجديدة أدت إلى وجود two protocols عظيmain
البروتوكول الأول اسمه agonist البروتوكول الثاني
اسمه antagonist agonist يعني محفز مناهض يعني
بيعمل ضد بمعنى آخر ال agonist بيعمل ببساطة جدا
enhancing for gonadotropin production كأنه بيجبر
ال anterior lobe أو بطيوتة رجلان على إنتاج كمية
كبيرة جدا من الـ gonadotropin بين جثين FSH وLH ما
يستمر إعطاء هذا الهرمون الخارجي كدا الخلية أو
الغدة بتقول و الله طالما فيه هرمون يأتي من الخارج
أنا مافي داعي أفرز فتتوقف الغدة عن الإفراز فيبقى
الجسم فقط يستجيب إلى كمية الـ gonadotropin التي
تأتي من الخارج والتي تتمثل في الـ LH والـ FSH يعني
فكرته أنه في البداية بيحفز الـ Anterior Lobe
و Pituitary Gland لإفراز الـ Gonadotropin بعد فترة مع
استمرار ال injection هتيجي في الـ Anterior Lobe
و Pituitary Gland ليش تجيد نفسها طالما فيه هرمون
جايس بييجي بيصير reduction في ال level of FSH LH
المفروض من الـ Anterior Lobe و Pituitary Gland ويتم
استعادة استعادة عنهم من الـ Gonadotropin releasing
hormone الذي يأتي من الخارج اولا وهذا المصطلح اللي
سموه Gonadotropin agonist agonist يعني يحفز ثم
يثبط وهي اللي شفناها حفظ الانتريو اللوب و بطيوت
رجلها وبعدين ثبتها traditionally a tutoring down
regulation has been the most common protocol
utilized in IUI or IVF يعني كل ال protocolات اللي
لها علاقة بال stimulation وظيفتها الأساسية أنها
تقوم بإيقاف الـ anterior loop و Pituitary Gland من
إفراز الـ FSH والـ LH يعني كذا بتعمل ال blocking خد
بالك و ال blocking مؤقت طبعا من خلال إعطاء هرمون
مصنع في الخارج نعطيه subcutaneous ال
administration of gonadotropin releasing hormone
agonist will be initiated the cause of releasing
FSH وLH from the anterior loop هذا الكلام حكيناه
في ال slide الفقرة الأخيرة بعد أكثر من يوم بعد
several days الإعطاء المستمر بيعمل inhibition و
dropping في مستوى الافاسش والقلاتش المفروض من
هذه ال loop أو من هذه ال gland دي اسمها anterior
pituitary gland نسبة إلى وجود كمية كبيرة جدا
في الدم فمفيش داعي تفرز طالما في كمية كافية في
الدم عالية في الدم أنا ك loop اسمي anterior loop و
pituitary gland ما بفرز ال hormone طالما موجودة So
dropping in the circulating concentration of FSH
and LH and to prevent LH wave or surge من خلال
مصطلح بيسمي desensitization أي receptor
desensitization يعني الفكرة ببساطة أنه أنا كطبيب
بأعطي الـ gonadotropin-releasing hormone agonist
عدة أيام بحفظ الخلية أو الغدة التي تُسمى anterior
lobe وبتوتر الغدة لإفراز الـ FSH والـ LH باستمرار
عند الـ injection الغدة تقول المستوى عالي أنا ما بدي
أفرز فتتوقف عن إفراز الـ normal FSH والـ LH
الـ human الـ indigenous مع استمرار الإعطاء
بيصير الـ dropping في الـ level للـ FSH والـ LH
الـ dropping في الـ level للـ FSH والـ LH يؤدي
إلى منع تكوين الـ LH search or قلقش with تحت مصطلح
بنسميها desensitization أو receptor desensitization
so what's the meaning of desensitization what's
the meaning of receptor desensitization
desensitization of this phenomenon occurs when
receptor decreases its response to agonist at high
concentration يعني أنا كـ response موجود على سطح الـ
ovary أو خلايا معينة في الـ ovary باستقبل الـ FSH
هيصير استقبالي للـ FSH ورضي على الـ FSH من خلال الـ
response قليل جداً هذه بنسميها desensitization it's
a process through which وهذا يحدث من خلال إعطاء جرعات
متتالية من الـ human gonadotropin-releasing
hormone agonist خلال عملية induction الحدث
Inducing Stimulation Stimulation بنسميها induction
كمان هذا المصطلح بنسميه desensitization يعني
reduction in the response of receptor receptor for
example gonadotropin-releasing hormone agonist are
type of medication that suppress ovulation by
stopping the production of estrogen and
progesterone الـ gonadotropin releasing hormone
agonist they had الـ advantage تبعته أنه عنده high
affinity for gonadotropin releasing hormone
receptor compared to native يعني أنا لو قارنت الـ
receptor لو قارنت الـ receptor قابليتها للارتباط مع الـ
agonist gonadotropin releasing hormone و لا
الناتيف هتلاقي أن الـ gonadotropin releasing hormone
له قابلية للارتباط مع الـ receptor أكثر من
الناتيف عشان كده له أفضلية they have greater
resistance to enzyme breakdown فطالما بيقاوم
التكسير بفعل الإنزيمات المحللة إذن هيبقى لفترة
زمنية طويلة جداً إذا فترة بقائه أكثر من فترة بقاء
الناتيف gonadotropin releasing hormone they have a
prolonged life half-life شو يعني طالما فترة بقائه
أطول وطالما بيقاوم إذا فترة بقائه أطول يعني الـ
half-life تبعته أطول من النتيجة هذه تُعتبر
advantage خاصة بالـ gonadotropin releasing hormone
بشكل عام الـ gonadotropin releasing hormone agonist
يجب أن تُعطى يجب أن تُعطى لمدة 10 إلى 15 يوم before
down regulation يعني قبل ما يصير الـ down
regulation السيدة بتكون ماخدة dose من الـ gonadotropin
releasing hormone agonist من 10 إلى 15
يوم علشان يصير عندي سرعة في استجابة الـ
anterior loop للبطنيوتر الغدة من أجل إخفاض مستوى الـ
FSH والـ LH يعني سرعة في الـ dropping الخاصة بالـ FSH
والـ LH نتيجة أو الخاصة بعمل ما يُعرف باسم
Downregulation of antilipopapotatory gland لازم
أبدأ عملية الـ injection بالجناداتروبيين releasing
hormone في مرحلة الـ middle luteal phase أي ما يُعرف
في اليوم الـ 21 من الدورة السابقة إذا أنا في عندي
احتمالين والثالث جاي في الطريقة الاحتمال الأول أن
السيدة لازم يصير لها injection و induction بالـ
gonadotropin-releasing hormone agonist لمدة من 10
إلى 15 يوم قبل الـ down regulation علشان يصير
عندي down regulation سريع ببدأ في اليوم 21 من
الدورة السابقة ببدأ في اليوم 21 من الدورة السابقة
it can also be started in the early follicular
phase في اليوم السادس أو اليوم الثالث عشر أيضاً بعد
إنتاج
الـ anterior للبطنيوتر الغدة إنتاج
الإنتاج الإنتاج الإنتاج الإنتاج الإنتاج
الإنتاج الإنتاج الإنتاج الإنتاج الإنتاج الـ
gonadotropin releasing hormone agonist كمية الإبرة
اللي بأعطيها حتى الوصول إلى مرحلة الـ ovulation
بأعطي FSH علشان يعمل نضوج للبويضة استعداداً للإباضة
استعداداً للـ ovulation طبعاً الـ dose of FSH required
may be different from one person to another person
يعني من 150 إلى 450 international unit per day
فبالتالي الـ FSH هو المسؤول عن عملية .. المسؤول عن
عملية الـ maturation of oocyte الـ maturation of
oocyte what is the side effect of gonadotropin
releasing hormone agonist؟ هل هو له side effect؟
أكيد له side effect لأن أنا بأعطي السيدة hormone
بأعطيها hormone exogenous hormone فبالتالي هيكون
عندها side effect منها hot flush أنها بقت من الحمة
في عندها dryness في الفاجينة، في عندها headache،
fatigue، في عندها sweating في مرحلة الليل، في
عندها مشاكل في الـ mood، الـ mood غير متزن، أعصابية،
tension، قلقة، بتكون، في عندها decrease في الـ bone
mineral density عندها كثافة العظام لحد ما بتكون
قليلة أو تميل إلى عدم وجود mineral فيها، هذا
المقصود فيها طبعاً الـ gonadotropin اللي لازم هرمون
agonist هذا كل اللي حكينا فيه عشر إلى خمس عشر يوم
وممكن أبدأ في اليوم الواحد والعشرين من الدورة
السابقة أو اليوم السادس من الدورة الحالية كلّه
علاقة بالـ long protocol تعالوا شوفوا الـ short
protocol the continuous for a duration of two week
required patient to take a drug to stimulate the
ovaries for just five to nine days before a
collection rather than five4 to 5 days in long
protocol خذوا بالكم وبيقول هنا في الـ gonadotropin
releasing hormone agonist الـ long protocol بياخد
خمس أسابيع الـ short protocol بياخد أسبوعين فقط
لغيره شوفت الفرق من خمس أسابيع لأسبوعين في الـ long
protocol خمس أسابيع خمس أسابيع يوم يوم هتأخذ الزوجة
أو السيدة induction إبر حتى الوصول إلى مرحلة التفجير
والمقصود بالتفجير يعني الـ ovulation هذا في الـ long
في الـ short protocol و gonadotropin releasing hormone
agonist أسبوعين أسبوعين بتشمل الـ down regulation و
بتشمل الـ ovulation أيضاً فترة زمنية أقصر هنا صورة
بتوضح الكلام اللي احنا حكينا من حيث عملية الـ
duration لو أنا عندي هذا اليوم 21 من الدورة
السابقة الـ past cycle الـ past menstrual cycle
الدورة الحالية 1 لحد دي اليوم 11 وهو يوم التفجير
أعتبره الـ long protocol بدأ من يوم الـ long
protocol بدأ من يوم 21 من الدورة السابقة فاخذ عندي
21 و 22 و 23 و 24 و 25 و 26 و 27 و 28 تمام أيام من الدورة
السابقة وكمان أخذ عشر أيام من الدورة الحالية يعني
ما يقارب 18 يوم يعني تقريباً تلات أسابيع هذا بيسموه
long protocol الـ short protocol بدأ فقط لغير من
اليوم مثلاً الثالث من الدورة الحالية لحد دي عشر أيام
يعني تقريباً أسبوع إلا شوية الـ ultra short ما بياخد
فترة زمنية طويلة جداً في الـ stimulation ما بياخد
فترة زمنية طويلة جداً في الـ stimulation هذه الفرق
بين الـ long و الـ short و الـ ultra short الـ started
point وين هل الـ 21 من الدورة السابقة و لا اليوم
الأول من الدورة السابقة و لا اليوم السادس من الدورة
الحالية هذه اللي احنا بنحكي عنها ايش الفرق ما بين
الـ long و الـ short protocol خلينا نشوف الـ short
protocol شو هو بناء على الفيديو وبعدين ننتقل لـ
long protocol كمقارنة بسيطة في الأيام الأولى من
المدرسة، تم التحقق من مدرسة الـ endometrium من مصفحة
الـ hCG والتعامل مع الموجودة من السيستات في
الـ Racin
إذا
كانت كل شيء عادي، يتم تحقيق الـ GnRH-Analog Agonist
1 أو 2 أيام لاحقاً تبدأ استخدام الهرمون FSH في
اليوم اليوم اليوم يومي
يومي يومي يومي يومي يومي يومي
في نهاية أقل من 4 إلى 6 أيام من التدخل، يتم تجريبها
مرة أخرى لتحقق من رقمها ومجموعتها من الفوليكولات
ومجموعتها من الاندومتريا كل 2 أو 3 أيام، يتم تجريبها
مرة أخرى لتحقيق الـ Ultrasound عندما تكون أقل من 3
فوليكولات أكبر إلى أقل من 18 ميليمتر، يتم تحريكها
بالهورمون HCG
Oocyte recovery is undertaken 36 hours later.
Following the procedure, daily administration of
the hormone progesterone is given vaginally. Two
to five days after oocyte recovery, the embryos
are transferred. Two weeks later, a pregnancy test
is performed طبعا هنا بتحكي عن شغلة، شايفين هنا في
عيني، سماها gonadotropin-releasing hormone
Analogues بعدين أعطى الـ FSH اللي بتعمل stimulation
و induction ولما وصلت الفولك الـ 18 ميلي متر وهي
عبارة عن الـ .. الـ .. الـ diameter المسموح بعملية
الإباضة أعطى ما يُعرف الـ hCG وهو عبارة عن human
chorionic gonadotropin ولكن recombinant وعمله يشبه
عمل الـ LH وهو عبارة عن الـ ovulation بعد كده أعطى
الـ progesterone بعد عملية الـ embryo transfer من أجل
تثبيت عملية الحمل إن وجدت
هذا الـ long protocol طبعا بدأ من long protocol
هيبدأ من اليوم رقم 21 من الدورة السابقة وصولا إلى
اليوم 13 أو 12 لعملية الإباضة بعد كده الـ
embryo transfer و خلافه الـ GnRH-Analog antagonist يتم
استخدامه بشكل نسبي أو بشكل أساسي من اليوم الـ 21
من عملية عملية عملية عملية عملية عملية الـ
Menstrual Cycle. بالتالي، بسبب تأثير الـ LH الأول،
تم إطلاق الـ Pituitary للـ LH والذلك يقوم بتحرير
عملية عملية عملية عملية عملية العملية الـ LH بشكل
أساسي لتحرير عملية عملية عملية عملية العملية
العملية العملية العملية العملية العملية
العملية العملية العملية في وقت الاستعمال، يتم إعطاء
صورة لتحقق أضعف الـ Endometrium في المخزون الدوري،
ويقوم بإدخال موجودة من الـ Cysts في الأعضاء. إذا
كانت كل شيء عاديًا، يتم إدخال تدخلات FSH بسرعة
أساسية. هذا الهرمون يساعد على اكتشاف عبارة عن عبارة
عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن
عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة
عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن
عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة
عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن
عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة
عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن عبارة عن
عبارة
عن عب
كل 2 أو 3 أيام يتم تجريب جرس جديد، عندما يكون أقل
من 3 فوليكولات أكبر إلى أقل من 18 ميلي متر. أخيرًا،
تشغيل مادة الفوليكولات مع هرمون HCG، الفوليكولات
الموجودة داخل الفوليكولات ستبدأ في التطور. التجارب
الأمريكية تتم 36 ساعات لاحقًا، وبالتالي، يتم
إعادة الهرمون البروجيسترون. يتم إعادة الهرمون
البروجيسترون بشكل مهبلي، و2 إلى 5 أيام بعد التعامل
مع الـ Oocyte، يتم إعادة التعامل مع الهرمون
البروجيسترون بشكل مهبلي، و2 أيام لاحقًا، يتم إعادة
التعامل مع الهرمون البروجيسترون بشكل مهبلي. في كل
المرحلة من البداية حتى النهاية من مرحلة الـ
induction حتى مرحلة الـ beta hCG analysis أنا بحكي
على الـ long protocol تحت مصطلح gonadotropin
-releasing hormone analogues agonist أعطاها في
اليوم الـ 21 من الدورة السابقة من أجل تحفيز الـ
hypothalamic pituitary loop للـ Pituitary gland لإنتاج الـ FSH
والـ LH بعد كده عملها dropping أو down أو
shutdown أو down regulation فبطلت تفرز. بعد كده عمل
عملية scanning للـ ovary شاف الـ endometrium أو
بطانة الرحم نمت بشكل .. في استجابة ولا لأ؟ إذا وجد
في استجابة هيبدأ يعطيها الـ recombinant FSH
حتى اليوم الـ 12 كل تلات أيام أو كل يومين بصور بشوف
وضع المبيض كيف هو؟ هل استجاب لهرمون علشان يظبط
الدوز؟ ممكن في بعض الأحيان نلاقي الاستجابة سريعة
فبيقلل الدوز. الاستجابة بطيئة فبيزود الدوز. الطبيب
هذا من خلال حاجة بنسميها الـ E2 level والـ
Estrogen يعني و تصوير الرحم مع تصوير المبيض و
الفوليكل. إذا الفوليكل عدد من الفوليكولات أقل شيء
تلاتة فوليكولات وصلوا إلى الـ Diameter المطلوب 18
Millimeter يعني معناه فيه mature oocyte. هيعطيها
للزوجة ما يُعرف باسم أو للسيدة ما يُعرف باسم الـ
Recombinant hCG الذي يعمل عملية الإباضة. بعد
كده بيصير puncture أنه بيعمل aspiration للـ oocyte
بعدين بيعملها تلقيح. بعد يومين تلاتة بيعمل embryo
transfer وبعد أسبوعين بيعمل pregnancy test علشان
نشوف الـ beta hCG قد إيش الـ level تبعها ولكن بعد ما
يعمل embryo transfer لازم يعطي الـ progesterone علشان
يزيد من تثبيت و الـ implantation rate اللي احنا
بنسميها حبوب التثبيت أو أقراص التثبيت هي عبارة عن
هرمون الـ progesterone. هذه فكرة الـ long protocol و
short protocol المتعلق بالـ gonadotropin releasing
hormone agonist. so what is the advantage of short
protocol؟ الـ advantage of short protocol إن أنا ما
بجهد. أفضل الـ advantage of short protocol أول شغلة
إن أنا بيصير عندي reduction في الـ chance of a
premature and low birth weight baby بيصير عندي
reduction في الـ risk of ovarian hyperstimulation
syndrome. بيصير أكثر تركيزا على البويضات الناضجة
لوحدها بشكل طبيعي ولكن تحتاج إلى تدقيم قليل لأن في
بويضات بتكون ناضجة طبيعي ولكن تحتاج إلى dose بسيطة
علشان تنضج وتنمو فهذه بتكون الـ quality تبعتها جيدة
جدا، بتكون mature و high quality. It is more
inexpensive because we used low dose of medication
reducing the cost of treatment. يعني فيه علاقة بالـ
quality of mature oocyte. فيه علاقة بانخفاض معدل
حدوث الـ premature baby. فيه علاقة بانخفاض معدل حدوث
الـ ovarian hyperstimulation syndrome. بالإضافة إلى
أن تكلفته قليلة إلى حد ما. سوف نكتفي بهذا القدر في
محاضرة اليوم، على أمل أن نلتقي في محاضرات قادمة إن
شاء الله