بسم الله الرحمن الرحيم سنكمل إن شاء الله ما بدأنا
المحاضرة السابقة من Hepatitis viruses تكلمنا
المحاضرة الماضية عن Hepatitis A وإن شاء الله اليوم
سنكمل الجزء المتعلق بالـ pathogenesis والـ immunity
للـ Hepatitis B وذكرنا أن الـ Hepatitis B مهم جدًا
لأسباب متنوعة من ضمن هذه الأسباب أن نسبة ما نسبته
5% من المرضى المصابين يتحولوا إلى chronic carriers
وهؤلاء الـ chronic carriers نسبة لا بأس بها منهم
أيضًا تتحول إلى Hepatocellular Carcinoma أو
Hepatoma ولما تكلمنا عن الأرقام العالمية كنا
حوالي 300 مليون إنسان مصابين بـ chronic ما أعرف نحن
قد إيش الرقم المصابين أو كانوا مصابين بالهيباتيتس رقم
هذا كبير جدًا طبعًا الرقم اللي بينزل في العصر الحالي
بينزل بشكل انحدار قوي لأنه الـ vaccine عمل مفعول جيد
في معظم دول العالم خاصة الدول الآسيوية اللي كانت
تشكل يعني الجزء الأكبر من المرضى في العالم الـ
pathogenesis والـ immunity لهذا الفيروس بعد دخول
الفيروس إلى الدم الفيروس بيعمل infection لـ الـ
hepatocyte وبعدين الـ viral antigen بيصير له
display على الـ cells تبع الـ hepatocyte بالتأكيد
لما يصير فيه display للـ .. للـ antigen تبع الفيروس
مش بتصير بعد هي كده الـ cytocytic cell هتيجي تعمل
attack لهذه الخلايا وتعمل لها destruction الـ
Pathogenesis تبع الـ Hepatitis B فيروس غالبًا ناتج
عن الـ cell-mediated immunity أكثر من ناتج عن الـ
virus destruction، تعرفين ليش؟ لأن الفيروس بتكاثر
بالـ body، بمعنى أنه بياخد يزور من الـ cell
-membrane، وتبقى الخلية intact، متكاملة، وما بتموت
من الـ viral replication ولكن لابد أن ننوه أيضًا
إلى أهمية الـ Antigen Antibody Complexes اللي ممكن
تتكون فيه وتسبب بعض الـ early symptoms في المرضى
مثل الارثرالجيا والارتكارية أو الحساسية وبعض
التعريفات الخاصة بـ Chronic Hepatitis زي الـ
Immune Complex, Glomerul, Nephritis وVasculitis.
إذن الـ Immune Complexes بالإضافة إلى Cell Media
Immunity هم الـ Major Factors أو Players في عملية
Pathogenesis للـ Hepatitis B. كما ذكرت قبل قليل، 5
% من المرضى اللي عندهم Hepatitis B Virus يتحولوا
إلى Chronic Carriers. لـ Chronic Carrier تعريفه هو
شخص تم الكشف عن الـ hepatitis surface antigen في
دمه في فترة على الأقل ستة أشهر بمعنى أنه استمر الـ
antigen positive في دمه إلى فترة ستة أشهر الآن هذا
تعريف لمين؟ للـ chronic carrier معناه الحكي أن
الإنسان ممكن ينصاب ويشفى خلال فترة مين؟ الستة
أشهر أما هؤلاء الذين لا يشفون تحولوا إلى مين
قلنا؟ إلى الـ chronic carrier طبعًا الـ chronic
carrier state ممكن يعني نعزوها إلى ما يسمى بالـ
persistent infection والـ persistent infection في
اللي يبعته الـ sites غالبًا تنتج من الـ prolonged
presence of HPV DNA في وين الـ دي .. يعني كنا
بيصير له integration فاكرين؟ كنا جزء منه بيصير له
integration في الجينوم تبعنا وجزء منه بيبقى بشكل
إبيزوم إبيزوم يعني حر بعيد عن الكروموزوم فيه إمكانية
لـ بعض الـ copies من الـ DNA تبع الهيباتيتس أن يصبح
له integration وهذا اللي يؤدي إلى chronic
infection state أن يطيب الإنسان أو يتحول لـ chronic
carrier state هذا قرار مين اللي بيحدده كفاية كفاية
الـ immune system المتمثل بمين؟ بالـ cell mediated
immunity خذوا بالكم في الـ initial infection الـ cell
-mediated immunity هي الأساس لكن عشان نعمل
elimination للفيروس الـ humoral antibody هو الأساس
واللي بيوفر لنا lifelong protection من الإصابة مرة
أخرى بالفيروس هو الـ humoral immunity وليس الـ cell
-mediated immunity واذكروا هذه المعلومة جيدًا لما
يكون الفيروس بيمرض بمرحلة viremia الـ
Immunoglobulin مهم جدًا لأنه بيعمل neutralization
للإنفكتفية تبع هذا الفيروس
الـ chronic carrier state بينتج عنها high rate of
هيباتوسيلولار كارسينوما، طب يا جماعة دراسنا اللي هو
الـ genome تبع الهيباتيتس بي مايحتويش Oncogenes،
ما فيه Oncogenes، إذا كيف نفسر حدوث سرطان في الـ
liver ناتج عن الإصابة بالهيباتيتس بي، قعدنا تلت
تفسيرات التفسير الأول نحن ذكرنا قبل قليل أنه
الفيروس اللي بتكاثر بيطلع الـ antigen تبعه على الـ
hepatocyte and it will be attacked by means of
cytotoxic T cell هذا الـ attack والـ killing
بيستلزم من الـ liver أن يعمل regeneration إيش يعني
regeneration إعادة إنتاج خلالها بدل الخلايا اللي
ماتت إعادة الإنتاج بتكون عملية سريعة ومتسرعة وما فيش
فيها الحكمة تبع من؟ تبع الـ natural die off إيش الـ
natural die off؟ اللي هو الموت الطبيعي للخلايا
والإحلال تمام؟ بتكون عملية سريعة ومتسرعة ونسبة
الخطأ بتكون فيها عالية فمن الـ regeneration الناتج
ممكن يسيبنا cancer يعني الـ regeneration نفسه يعمل
cancer هذا واحد اثنان اثنان في عندي نقطة مهمة جدًا
متعلقة بالـ insertion نحن مش قلنا قبل شوية أنه الـ
genome بيصير له insertion في الـ genome تبع الإنسان
طب هذا بيعمل mutation ولا بيعملش mutation؟ ممكن
يعمل insertion الـ mutation وأي mutation قد تؤدي
إلى سرطان، مظبوط؟ الخيار الثالث أو النظرية الثالثة
بتقول أنه الـ insertion تبعه غالبًا بيكون بالقرب من
Human Oncogen يعني نحن هالنا Oncogen خاصة فينا،
مظبوط؟ Controlled، معمول لها suppression من قبل الجين
الثاني لأنه هذا الجين اللي عمل suppression للأنكوجين
صار فيه insertion للـ DNA تبع الهيباتيتس وصار فيه
mutation يبقى الـ protein بطل يطلع يبقى بطل يعمل
suppression لمن؟ للأنكوجين فالأنكوجين صار له
expression صار عندنا سرطان إذا كم خيار كم نوع؟
ثلاثة replacement of cells أو regeneration تؤدي
إلى cancer insertional mutation أو insertion near
gona cellular oncogene الآن
نتكلم عن الأمر وعلاقته بالـ chronic infection
طلعوا لي على الرقم اللي موجود على اللوحة في الوسط في
الـ approximately 90% of infected neonates become
chronic carriers حوالي تسعين بالمائة من المواليد
المصابين يعني إيش مصابين؟ أخذوها من وين؟ من الأم
في الغالب تمام؟ بتحولوا إلى carrier state إذا نسبة
الـ carrier state عالية جدًا في مين؟ في الـ neonates
كل ما كبر الإنسان أكثر وأصيب على سن أكبر
احتمالية أنه يتحول لـ chronic carrier بتكون مالها
أقل إذا أضخم نسبة هم بالفعل الـ neonates كمان مساكين
لأنهم أضخم نسبة بتحول لـ Corona Carrier برضه
هيكون هم أضخم نسبة أو ضحايا للـ Hepatocarcinoma أو
الـ Hepatoma اللي حكينا عنها، إذا الـ neonate فئة
هشة لهذا المرض Lifelong immunity غالبًا نتج عن
مين قلنا؟ عن الأجسام المضادة ضد مين؟ ضد الـ surface
antigen نحن في المحاضرة الماضية تكلمنا عن three
antigens surface antigen و core antigen و E
-antigen، مظبوط؟ قلنا الـ surface antigen خارجي
بينما الـ core و E موجودين في الـ Nucleocapsid جوا
وبالتالي يا بنات الـ Antibody اللي بتكون للـ C والـ E
ما بيدخلش إلى داخل الفيروس يتفاعل معه يبقى mainly
protective فقط اللي هو الـ Antibody ضد الـ surface
antigen وكده لكم احفظوا Hepatitis surface antigen
HPSAG هذا يعني Antigen مهم جدًا اللي ممكن أنه ننساه
والـAntibody تبعه كذلك الأمر لأن هو المؤشر على
الشفاء أو عدم الشفاء في موضوع الـ Hepatitis B يعني
وجود antibodies للـC أو للـE بيهمنا كثيراً في
الموضوع اللي هو الـprognosis بقى لل disease فقط
الـAnti-HPSAG
يبقى معناه حاكيه هالأ ال ال antibody لل surface لل
C antigen is not mellow not protective ولنفس السبب
اللي ذكرناه أنه هو داخل الفيروس مش خارج الفيروس لأن
بالنسبة للأعراض بتاعة الـ Hepatitis B احنا ذكرنا
في مقدمة الـ Hepatitis بشكل عام أن كل الـ
Hepatitis viruses have similar symptoms من ضمن الـ
symptoms هذه اللي هو أن تكون fever و jaundice و dark
urine و pale stool بالإضافة إلى elevated
transaminase اللي هو الـ ALT و EST أو الـSGBT
وSGOT اللي هو liver function test
اقرؤوا الجملة الأخيرة ماذا تقول الجملة الأخيرة في
اللوحة بتقول أن hepatitis B symptoms tend to be
more severe يعني بتتشابه مع الباقي لكن أعراضها
بتكون أكثر حدة من ال other hepatitis غالباً
فيها كمان life threatening hepatitis فيها كمان
اختلاف مهم جداً في ال hepatitis B اللي هو ال
incubation period الـ Incubation period بتاعة الـ
Hepatitis A حولها تلات إلى أربع أسابيع، يعني
maximum شهر، بينما هنا نتكلم عن عشر إلى اثني عشر
أسبوع طبعاً أنا قدمت في المحاضرة السابقة أن الـ
Hepatitis A Incubation Period is short وقلت لكم
short بالمقارنة بالـ other Hepatitis viruses، لكن
أنا بتكلم عن الـ common cold أو الـ influenza،
يعني very short اللي .. اللي .. اللي .. اللي هو
الـ Incubation period طيب
أعتقد المصطلح هذا يا بنات اللي احنا نتكلم فيه
اللي هو الـimmune reconstitution وبنلاحظ في حال
وجود HIV و HPV لابد أن نهتم بالـHPV جانب ما
نهتم بالـHIV عشان ما يصيرش عندنا immune
reconstitution يصحى جهاز المناعة ويقول أنت ماذا
تفعل هنا ويبقى دي اعمل destruction لمن؟ لل liver
cells تمثيل
مهم للانتيجينات الثلاثة اللي ذكرناها ال surface
antigen كان المرور موجود على السطح بينما ال C و ال
E موجودين في ال core وبالتالي بالفعل ال antibody
لما بيجي بيشتغل بيشتغل على من على ال surface مش
على ال core هذا ال diagram كتير حلو لازم نطلع عليه
بشكل جيد تابعوا معي بدون كتابة الآن وانطبعوا على
الصبورة ونتطلع على اللي هو الخط الزهري هذا اللي
يمثل من؟ Hepatitis Surface Antigen Normally إذا
كان في عملية شفاء للمريض بيصل إلى peak معين وبعدين
بينزل في ال peak هذا اطلعوا لي على ماذا ال symptoms
بتكون موجودة في فترة ال peak صح؟ و ال elevated
transaminase اللي هم ال liver function enzymes
برضه بيكونوا مرتفعين في فترة ارتفاع اللي هو الـ
hepatitis surface antigen اطلعوا لي على ال hepatitis
E antigen فترة طويله أشماله أكثر صح؟ طب مش
المفروض يكون في علاقة بينهم؟ مش ال E هو جزء من
الفيروس لماذا لم يعط نفس اللي هو ال level تبع ال
surface antigen
لا تذكروا تذكروا أن هذا الفيروس ماذا له طبيعة
اختلفت عن باقي الفيروسات كلها أنتج surface antigen
بشكل كرويات صغيرة وبشكل filaments يبقى ال surface
antigen سيكون حجمه آلاف الأضعاف بالمقارنة مع من
مع ال DNA بتاع ال virus نفسه ومع اللي هو ال other
antigens لأن ال real virus بيحتوي على surface و
coreو E-antigen بينما ال filaments و ال spheres
اللي حكينا عنهم هم اللي بيحتوي فقط على surface
antigen وقلنا لكم أنه واحد إلى ألف يعني واحد
فيروس إلى ألف قطعة أخرى فبالتالي بالفعل ال surface
antigen ماذا به؟ وهل وجود surface antigen يعني
وجود الفيروس؟ ماذا رأيكم؟ لكن وجود E-antigen معناه
أن الفيروس معدل موجود إذن انظروا إلى النقطة
هذه هذا Indicator رائع جداً لمن؟ لـ
Transmissibility ماذا ال Transmissibility؟ يعني أن
الفيروس موجود ويمكن أن ينتقل من إنسان إلى إنسان
وصلت الصورة وجود ال E في هذه الحالة Indicator جيد
دليلٌ لنا من المناعة أنا الآن أتحدث عن دلالات اللي هو
الـ Hepatitis الـ Markers اللي هم اللي يسمونه
Markers ماذا يعني كل واحد من هذه ال Markers
كمان مرة في عندي surface antigen وفي عندي هنا ماذا
مقلد ثاني هذا اسمه E-antigen شوفوا الـ Anti-HPS ال
Anti-HPC طلع في فترة كان فيه Peak عندي هنا وهذا
موجود طول الفترة، لكن هل له قيمة؟ هل له قيمة في
المناعة تبع الإنسان؟ لماذا ليس له قيمة؟ لأنه لا يتفاعل
مع الفيروس من خارج، لازم يدخل داخل، ودخول داخل ما فيش
إمكانية يدخله، فليس له قيمة في المناعة تبع الإنسان،
في فترة يا بنات هنسميها window period، لاحظوا مش
فيها surface antigen ولا فيها anti-HPS، اللي هو
الـantibody تبعه، لكن مش فيها anti-HPE وanti-HPC،
يعني هؤلاء الاثنين الموجودين في نفس الفترة هذه، ماذا
يعني window period؟ يعني مش قادرين نمسك ال antigen
ولا نمسك ال antibody تبعها لل antigen من هو ال
antigen الأساسي هنا هو ال surface اللي هو ال surface
antigen نعم فهذه يسمونها window period إذا كم
marker عندنا الآن ثلاث انتيجينات وثلاث antibody
تبعهم ثلاث antibody يسموهم hepatitis marker تعالوا
نستغلهم ونشوف بعض منهم كيف ممكن يخدمنا في ال
diagnosis أكان فحص عندي هنا ثلاثة surface antigen و
surface antibody و core antibody مجسم
أنا أربع حالات acute disease window phase complete
recovery و chronic carrier state أربع حالات
نراهم في ال hepatitis ماذا يعني complete
recovery؟ يعني شفاءً تماماً ماذا نرى عنده؟ negative
surface antigen positive surface antibody positive
core antibody لاحظوا لي لو واحد أخذ vaccine لو واحد
أخذ vaccine ماذا يختلف عن هذا؟
اللي أخذ vaccine سيكوّن أجسام مضادة لمن؟ لل surface
antigen بس مش هيكوّن لمن؟ لل car وبالتالي بيكون
negative positive negative هذا بيكون negative
positive positive لأنه لديه natural infection
natural infection يبقى ال complete recovery تتميز
بشكل يا بنات بوجود surface antibody في غيره في surface
antibody نيجاتيف نيجاتيف نيجاتيف هو الوحيد اللي
أعطيناه positive وهو المؤشر الحقيقي لعملية ال
recovery وجود antibody هو مؤشر لل recovery طب طبعاً
طلع ال chronic career state حلج هذا positive وحلج
هذا positive لكن حلج هذا في مقله يعني مدام لم يظهر
Anti-HPS يا بنات، اعتبروا أن المريض ماذا دخل في حالة
Chronic اللي هو Stigma والويندوزة اللي حاولت أخبركم
عنها نيجاتيف نيجاتيف ميه اللي بيكون عنها surface
antibody أو C أفضل C antibody بتكون بوستف ال acute
disease وكلمة acute يعني اللي بتظهر فيها الأعراض
الصفار اللي بيكون عنها و ال elevated transaminases
بتكون surface antigen بوستف نيجاتيف لل antibody و
بوستف لـ hepatitis B core antibody طب اطلعوا لي هنا
على ال acute disease وعلى من؟ على الـ chronic
disease، ماذا فيه فرق بينهم؟ هي postive و postive،
negative و negative، و postive ماذا؟ postive، إذا
الفرق أن هناك لم تظهر symptoms وأنا أقول أنها
symptoms فقط
للتreatment الحقيقة أنه بتعرف أن ال liver لما بيكون
صار فيه destruction برضه بيصير فيه inflammation
فممكن لو طبيب يعطيه عقار ما عندهوش علاقة بال .. بال
.. بال virus نفسه وإنما Anti-inflammatory .. Anti
-inflammatory لكن العقاقير الحقيقية اللي بتعطى في
حالة ال .. ال hepatitis B
Hepatitis B infection هي الـ Alpha interferon
والمفيودين و ال adefovir هدول تلت drugs
المشهورين في علاج ال .. ال .. ال hepatitis لكن
كلهم بيعملوا حاجة mitigation إيش يعني mitigation؟
بيخففوا من ال effect تبع الفيروس لكن ما بيقدروا
يشيلوا ال chronic carrier state ال vaccine ما
معانا ال vaccine المحاضرة السابقة لما اتكلمنا عن
ال Twinrix وهناك و ال twinrix عمل ال decrease لل
incidence of hepatocellular carcinoma in children
لمين ال vaccine مش بيحتوي أو عفوا بيحتوي على ال
hepatitis B surface antigen و أنا قبل قليل قلت لكم
كيف نميز من ال natural infection و ما بين
protection بال vaccine هو غياب ال antibody لل core
antigen لمن يعطيها للفاكسين؟ زمان كنا طالبات اتحاد
الطب و طالب اتحاد الطبية كنا قبل ما نروح على
مستشفى ليش؟ لأ قبل ما نروح على مستشفى لأن هم من
الناس المعرضين لل blood and blood products كنا
نعملهم vaccination طبعا لأن أنتم أخذتم الفاكسين
كأطفال فصرتم أنتم لازم من ال cycle بعد هي كده
يعني كل الأطفال اللي وراكم مثلا موديل كام أنتم؟
اللي هو ممكن بدأ من .. من أوائل التسعينات يمكن ال
.. ال .. الفاكسين ابتدى أجيال كثيرة وراكم برضه أخدت
هذا ال vaccine كمان patient receiving multiple
transfusion or dialysis بتعرفوا أنتم في مرضى
عندهم مشاكل في الكلى أو مشاكل في الكلية بيتعرضوا
لغسيل الكلية هدول الناس باستمرار بيتحكوا بمكن
المكنة هذه مش مخصصة لإنسان واحد المكنة الواحدة بيقل
عليها أكثر من شخص وفي الأسبوع ممكن يغسله مرتين أو
ثلاثة لنفس الشخص ومعروف عالميا أن ال dialysis
machine هي ناقل من نواقل ال hepatitis B and C و
احنا عملنا دراسة في قطاع غزة على ال hemodialysis
patient أخذنا كل المرضى اللي كانوا hemodialysis
patient في ذاك الوقت و بالفعل وجدنا أن نسبة كبيرة
من اللي عندهم hepatitis C أعلى من النسبة اللي
موجودة في المجتمع مؤشر عليها على إنه في البعض منها
منتقلة الـ Hepatitis C من وين؟ من الـ Hemodialysis
patient فبالتالي لو أنا واحد أجنبي جديد بده يغسل
يعني صار عنده kidney failure و بده يغسل الكلى
نفحصه إذا عنده ما عندهوش antibody ل ال hepatitis
surface antigen نعطيه vaccine عشان نحميه من
الإصابة بال hepatitis خلال العملية اللي هو الغسيلة
طبعا الفئة الثالثة اللي هم الـ all newborns كود
المواليد الجدد وإنها ده الكلام كسياسة تم اتباعها
ممكن هو يُعطى على شكل تلت جرعات ال booster dose
غالبا ما نحتاجهاش إلا للأشخاص المناعيين لكن في
غالب الآخرين اللي هم مش at risk groups في غالب
الأمر ما بنعطيهمش booster dose
بالنسبة للـ Immunoglobulin او Hepatitis B
immunoglobulin كلكم بتذكروا في ال vaccination أو
ال viral vaccine لما اتكلمنا عن two examples of
post exposure vaccination وفي نفس الوجه تجدون
active and passive immunization هذا مثال جيد على
هذا الموضوع وبيحتوي على high titer من ال hepatitis
surface antigen immunoglobulin وهذا ال
immunoglobulin غالبا بيكون جايبينه من أشخاص أصيبوا
بـ hepatitis B و يشوفوا يوم منها أو هم vaccinated
و بناخد منهم يعني الـ immunoglobulin والحقيقة أنه
بيوفر immediate protection يعني حماية فورية للناس
خاصة إذا قلنا كده مرة تعرضوا و هم ما عندهمش مناعة
ضد هذا المرض الـ Hepatitis C Virus طبعا احنا
قلنا لكم الـ Hepatitis B كان شكل خطر كبير، الآن
الـ B مع وجود الفاكسين أصبح ثانوي بالنسبة لمن؟ لـ
Hepatitis C Virus ويوم كده ذكرت لكم أنه في
المحاضرة السابقة أن جمهورية مصر العربية نسبة كبيرة
من الناس فيها مصابة بهذا ال virus وبيكلف الدولة
مبالغ ضخمة جدا لعلاج هؤلاء المرضى Flavi معناها أصفر
بأصل صفراء enveloped positive single-stranded RNA
nucleotide polymerase لأن طبعا أكيد positive stranded
six genotypes and multiple subgenotypes بجهة هذا
كمان هيعملنا مشكلة تمينفي ال vaccination هذا يعني
يقولنا for the sake of vaccine اعتبروه one single
serotype و for the sake of epidemiology اعتبروه
أربع genotypes أو subtypes لكن هنا already six
genotypes and multiple subgenotypes وبتالي عاملنا
مشكلة بالفعل في عملية ال vaccine الـ blood هو الـ
main mood of transmission لهذا الفيروس ال needle
stick الغزة تبع الإبرة في الهيبوتايتس C أقل
احتمالا من مين؟ من الهيبوتايتس B إذا هو blood و
blood بكميات غالبا لازم تكون كافية طبعا عندما بقول
needle stick هنا في الهيبوتايتس C أقل من
الهيبوتايتس B عارفين المؤشر على إيش؟ مؤشر على أن
الـ viremia level في الـ B أعلى من الـ C، هذا ممكن
يكون مؤشر، لكن ليس ضروري أن يكون صحيح، بس هي تفسير
Sexual transmission from mother to child is
inefficient يعني مش زي الهيباطيتس بيه، هنقول إن
الهيباطيتس بيه بثلاث طرق، دم، sexual intercourse و
from mother to fetus لكن هنا بقولنا إنه mainly
blood نادرًا من أم لطفل و نادرًا عبر اللي هو ال
sexual transmission يعني الانتقال أقل فعالية من
الهيباطيتس بيه بهذه الطرق it is the most prevalent
blood-borne pathogen طبعا هذا الكلام ما كانش صحيح
قبل إدخال مين؟ قبل إدخال ال hepatitis B vaccine
كان ال hepatitis B أعلى منه، لكن الآن هو كون ال
hepatitis B بينخفض و هو الآن بيرتفع
There is no evidence for an insect vector for HCV
طبعا insect vector يعني أن يكون من مين؟ من
الاربوفيروسز .. أربوفيروسز زي مين؟ زي ال yellow
fever حمى الصفراء لأن هو من نفس العيلة yellow
fever نفس عيلة مين؟ اللي هو ال .. ال .. ال .. ال
.. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال ..
ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال
.. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال ..
ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال
.. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال ..
ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال .. ال
كلمة no evidence يعني لحد دلوقتي ما فيش لنا دليل
أنه بينتقل عن طريق ال vector لكن قد يكون قد يكون
يعني الصراحة أنا مش قادر أفسر لا أستطيع تفسير
لماذا يوجد هذا العدد الكبير من مرض ال hepatitis C
في الجمهورية مصر العربية لا أستطيع التفسير أن كلهم
أخذوا دم هذا يعني رقم ضخم جدا في ناس عمرهم ما
يأخذوا دم فطريقة الانتقال يعني ما زال ممكن يكون
عليها بعض اللي هو علامات الاستفهام وهذا أمر طبيعي
خاصة في الفيروسات الجديدة بنقعد سنين لما نكتشف طرق
الانتقال بشكل كامل Immunoglobulin preparations are
safe but transmission of HCV have occurred كلمة IG
immunoglobulin preparation احنا جايبين الشباب بنقول
أنه Hepatitis B immunoglobulin استخدمناها كعلاج
لمن؟ لـ Hepatitis B من أين أخذناها؟ من مرضى، صح؟
أخذنا هؤلاء المرضى، إذا كان واحد من هؤلاء المرضى
عنده الـ virus، وهذا كلمة يقول أخذناه من مرضى، مش
من مريض واحد، بنعمل حاجة اسمها pooling، بناخد منهم
فلان وفلان وفلان وفلان، وبنجمعهم مع بعض، وبنفصل
منهم شوية سيرم محتوي على antibody لو كان فيه مثلا
undetectable levels أو الـ testing efficiency مش
عالي مثلا في المؤسسة اللي بتحضر هذا الـ
immunoglobulin ممكن ينتقل إلى الضحية اللي هو
المفروض أن يكون احنا عطناه الـ immunoglobulin اللي
حمايته، احنا نقلناله الـ hepatitis C لأنه هيقولنا
but the transmission of hepatitis C has occurred
حدث في الماضي يعني صار أنه فيه انتقل الـ hepatitis
C. This is the only example of an infectious disease
transmitted by immunoglobulin وهذا يمكن أنه
الفيروس الوحيد اللي تم التأكد أنه انتقل عبر اللي
هو الـ immunoglobulin اللي بنعطيها للمرضى الـ
pathogenesis and immunity no CPE، وأن الكلمة No-CPE
يعني ما فيش لنا Cytopathic Effect، الـ Death بيكون
بالـ Cytotoxic T Cell، No Oncogene، No DNA
Insertion، But Hepatocellular Carcinoma Occur، هذا
حاجة .. هي .. هي أمانا مشكلة في التفسير، احنا
قلنا الـ Hepatitis B، واحد، اثنين، ثلاثة، طب هذا
مش قادرين إلا حاجة واحدة الـ Regeneration اللي هو
استبدال الخلايا الميتة، قلنا لكم بشكل سريع قد يؤدي
إلى حدوث خلايا سرطانية، chronic carriage of HCV أعلى
من مين؟ من الـ HPV 75%
of patients are chronically infected, continue to
produce the virus for at least one year، الـ chronic
active hepatitis and cirrhosis occur in
approximately 10%
انتجوا الفيروس لفترة طويلة على الرغم من يعني أنهم
لا مش شوفيه أنا chronic هنا هم chronic والـ chronic
غالباً يعني بتحول الفيروس إلى slow growth cycle
يعني بيصير نمو بطيء جداً وبالتالي مش infectious بيكون
في غالب الأمر لو شوفنا الإنسان منه بياخد جنة
lifelong إمناً طبعاً السنوات الأخيرة شهدت عقار جديد
اسمه Sovaldi، هذا الـ Sovaldi يعني ضمن نسبة شفاء
عالي جداً لمرضى الهيبوتايتس، وأدخل هذا العلاج قبل
سنة إلى جامعة مصر العربية، نسأل الله لنا ولهم
العفو والعافية يا رب، acute infection of HCV is
milder than HPV، يعني الـ acute نفسها احنا قلنا لكم
أنه في الـ ... الـ symptoms في الهيباديتس B is
similar to all لكن the most severe هي الأكثر شدة
بين الهيباديتس، fever, anorexia, nausea, vomiting,
jaundice, dark urine, pale feces and high level of
transaminases، هذه صارت ايش الآن؟ سمعان ملمين لكل
الهيباديتس virus، many acute and chronic infections
are asymptomatic، asymptomatic يعني ما فيش هنا أعراض
ممكن ينتج بعض الأعراض ناتجة عن مين؟ عن autoimmune
وفي غالب الأمر ناتجة من الـ complexes أو أن الـ
cytotoxic T cell هي اللي بتهاجم الخلايا
Similarities between HCV and HPV، كلا هما بيعمل
chronic liver disease لكن الـ HCV قلنا هي أعلى من
الـ HPV، الاثنين بيعملوا serrosis، والاثنين بيعملوا
predisposition، كلمة predisposition يعني بأهله،
بأهله إلى الإصابة بالهيباتوسيلولار كارسينال
الـ Lab Diagnosis يمكن أسهل شوية من الـ Hepatitis
B، HCV infection is diagnosed by detecting
antibodies to HCV using ELISA، والإيليزا فحص متوفر
وسهل جداً، The antigen in the assay is a recombinant
protein formed from three immunologically stable
HCV proteins، يعني الفقرة هي بتوصف من لغاية بتوصف الـ
Antigen اللي أنا استخدمته في الـ ELISA للكشف عن
مين؟ عن الـ Antibody، أنه هذا الـ ... الـ ... الـ Antigen
عبارة عن Recombinant، Recombinant يعني معمول
بالتقنيات الهندسة الوراثية ويمثل ثلاثة
neurological stable HCV protein and does not
include the highly variable envelope protein، طبعاً
الـ highly variable هيكون مختلف من إنسان إلى
إنسان آخر، الـ test هذا لا يستطيع أن يميز بين IgM
وبين IgG، and does not distinguish between an acute
chronic or resolved infection، يعني ما يقدرش يقول لي
أنه هذه acute ولا ... زي ما شفنا في الـ ... في
Hepatitis B شفنا الـ ... الـ stages of the disease
بالـ marker صح؟ هذا الفحص بيقول لي في Hepatitis C
أنه في عنده antibodies تمام؟ هذه الـ antibodies
بتقارنها أنت الآن كطبيب correlation مع مين؟ مع الـ
symptoms اللي موجودة عند هذا المريض، false positive
may occur، وهذا الكلام بالفعل بيحدث في الـ blood
banks، كثير من المتبرعين بتصل فيهم ويقولوا له ما أعرفش
نعيد لك الفحص مرة ثانية مش متأكدين من الفحص
وبيعملوا confirmatory test بالطريقة الحالية، ماريكم
من الـ immunoblot assay أو بالـ PCR وبيعملوا
confirmation لهذه الحالة أنه positive أو negative
بس الطبيب بده confirmation، ايش بنسمي هذا النوع من
الفحص؟ بيقولنا screening test، الـ isolation للـ
virus is not usually performed or not done، نتطلعنا
على الـ interpretation للثلاث فحوصات، HCV RNA PCR
والـ Anti-HCV بالـ riba والـ Anti-HCV بالإليزر، No
infection لازم يكونوا مالهم؟ نيجاتيف في الثلاثة
ongoing infection لازم تكون positive في الثلاثة
Past or current infection، طبعاً كلمة Past or
current يعني أنا مش عارف، مش قادر أميز، مش قادر
أميز لما تكون الـ HCV RNA نيجاتيف لكن بُستف لمين؟
لـ HCV بكل من الـ riba والإليزر، ليش مش قادر أميز؟
لأن الـ Antibody موجود، والـ Antibody أنا مش قادر
أعرف أنه IgG ولا IgM، لأنه قلنا لكم في الفحص هذا
أحد عيوبه أنه ما يقدرش أميز بين الاثنين، ماذا يعمل؟
additional or repeat testing should be done to
exclude fluctuating or low level of viremia، احنا
قبل قليل ذكرنا أن الـ viremia في هذا الفيروس هي أقل
من مين؟ من الـ hepatitis B، إذا لو جيت positive
positive و negative في الـ RNA ضروري أعمل أقعد فحص
بعد فترة حتى أتأكد من ايش؟ يعني fluctuation هذا
بالضبط، فالـ situation معناه تذبذب، ارتفاع وانخفاض،
هذا اسمه تذبذب في المستوى، false positive Eliza لما
يكون عندي positive للإليزر فقط و negative بالريبا
و negative لمين؟ للـ RNA، Situation unclear بتعرف فيها
حاجة اسمها cut of value في الإليزر positive أو
negative، وفي منطقة ممكن تكون محيرة في هذه الحالة
أو بيسموها intermediate، هذا الـ situation بنسميه
unclear، وبنحتاج additional testing، كلمة additional
testing يعني بعد فترة أنه نعمل الفحوصات مرة ثانية
نيجاتيف HCV و Anti HCV نيجاتيف من الريبا لكن بصينا
فيهاش RNA بيقولنا new acute HCV أو chronic HCV، لأنه
لو المريض كون antibody غالباً مش هيكون فيه الفيروس
تمام، فإما new أو chronic infection
الـ characteristics للـ Chronic Infection، High
Transaminases Level، يعني مستوى الـ Transaminases
بيكون عالي جداً، الـ riba زي ما حكينا detectable
viral RNA for at least 6 months، شبيهة بمين؟ بالـ
Hepatitis B، الـ treatment and prevention فيه أنه
acute infection بنستخدم لها الـ Alpha Interferon
كمان مرة، مش علاج وإنما mitigation يعني بنخفف من
الأعراض الـ chronic infection غالبا بعضها كان
Alpha Interferon زاد مع Ribavirin وهذا بيقلل من الـ
viral replication لكن لا يستطيع أن يتخلص من مين
من الـ carrier state وأحد عيوبه أنه expensive وله
شوية side effect الـ Ribavirin alone not effective
لاحظوا أن الـ Ribavirin ما بيعملش تأثير إيجابي، مافيش
vaccine لهذا الـ virus لحد الآن، وذكرنا احنا السبب
أنه في genotypes ستة وفي many sub genotypes وهذا
الكلام كنا بيعقد المثال، برضه الـ hyper
immunoglobulin are not available، الـ
immunoglobulin not useful for post exposure
prophylaxis، زي مثلا اللي بنغزه إبرة، زي ما كنا في
اللي بدرس بيه أو في العض تبعت اللي هو الـ rabies،
مافيش يعني إمكانية، للعقارين الجديدة فيها
اسمها Sofosbuvir و Sofosbuvir اللي هو الـ Sofosbuvir
تمام؟ وأحفظوه Sofosbuvir أسهل من اللي هو اسم العلمي
تبعه، وفي Daclatasvir داكلاتاسفير
وهذه كلها antiviral جديدة، لكن أشهرهم زي ما حكينا
اللي هو الـ Sofosbuvir، العقار الذي يعني اعتبر يعني
إنجاز كبير للبشرية في التخلص من هذا المرض، الـ
Hepatitis D أو الـ Delta فيروس هو عبارة عن فيروس
درسناها كلها، تبني عرفه اسمه Delta أو Defective أو
D فيروس، وهو Invalid فيروس Negative Since Single
Stranded Closely Circled RNA، وهو عبارة
عن ريبوزايم، مافيش الـ virion polymerase، الـ
replication بتم من خلال الـ host RNA polymerase، الـ
HDV RNA ليس لديها sequence homology لـ HPV DNA، يعني
لو أخدنا الـ RNA بتاع الـ D وقررنا sequence بالـ
DNA بتاع الـ D مافيش أي مقارنة، بمعنى أن هما مش
علاقة ببعض، لكن واحد معتمد على الآخر، الأهم لو أنا
عملت vaccination للناس بهيبوتايتس B يا بنات، هل
فيه إمكانية إنهم يصابوا بـ D؟ لأ، يبقى أنا الـ vaccine
اللي عملته للـ B حايمنا من B ومن مين؟ ومن D، بدون
قصد، ولا لأ؟ احنا مش جايسدين الـ D، احنا جايسدين
الـ B، لكن كونه الـ D لا يستطيع أن يعمل infection
إلا في وجود B، وبالتالي احنا بنكون حايمنا الناس من
اتنين، It is only one single serotype, no animal
reservoir.الترانزميشن زي Hepatitis B بالظبط
Sexually, blood, perinatally، الـ pathogenesis and
immunity نفس الـ HPV، الدمج by cytotoxic T cell، لكن
اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي اللي
اللي الخاصة في الـ acute stage، لكن مافيش زيادة يا
بنات في التحول إلى chronic، مش هنقولنا 5% من
المرضى اللي Hepatitis B بتحول لـ chronic، لو كان،
قالت يا معاها، دي هل بتزداد النسبة ولا بتزدادش؟
لأ، لأ تزداد النسبة، وتبقى كما هي، الـ IgG against
delta antigen is not detected for long period
after infection، يعني بتطول لما يطلع فينا antibody،
long term immunity بتنتج لما يصير فينا antibody، زي
ما حكينا الـ patient co-infected with both has more
severe symptoms، الـ incidence of chronic hepatitis
is the same in co-infection and HPV alone، مافيش
زيادة في الـ chronic infection، الـ lab diagnosis في
الكشف عن الـ delta antigen أو الكشف عن IgM لدلتا
انتجن، إذا هذا هو الـ laboratory diagnosis لد
التريتمنت والـ prevention زي اللي بحكيها لك هو
مافيش أصلا إله treatment ولا إله vaccine، وبالتالي
لك الـ vaccine تبع الـ B هو اللي بيحمينا من اللي هو
الـ D، أعلى شكل لـ الـ .. الـ .. الـ Hepatitis B virus و
الـ HD virus اللي طبعا الصغير الـ defective بياخد
التاني كـ helper، يعني طيب الفيروس اللي قبل الآخر
اللي هو الـ E، والتانية يعني معرفتهم قليل عنهم واللي
بيشبه إلى حد كبير مين، ايه فيه عملية الـ
transmission وفيه عملية أنه بتحولش إلى chronic
carrier تمام ولا بيترك آثار، لكن بيتميز عن ايه هذا
ضد النساء خاصة الحوامل، إذا أصاب النساء الحوامل الـ
mortality rate بتكون عالية فقط في من في النساء
الحوامل، أما في الغالب الآخرين بيكونوا نفس المعلومة
وهو Calicivirus، وقلنا لكم يا بنات أطلق عليه hippivirus
virus، وكلمة hippivirus من Hepatitis، يعني ايه ده
enteric virus لكن أو calicivirus لكن من صنف خاص
بالهيباطيتس، وهو non-enveloped single-stranded RNA
بينتقل عن طريق الـ Fecal Oral Route، وبيشبه
Hepatitis A، جنه في خاصتين لدى الفيروس طبعا زي ما
ذكرنا، الاختلاف الأساسي اللي هو النساء الحوامل اللي
مرتبطة فيهم حالي لـ Hepatitis A، الـ test للـ HEV
antibody is not available for diagnosis، يعني مافيش
أن أفحص، وبالتالي بتتم العملية من خلال، التشخيص يتم
من خلال استثناء، كيف الاستثناء؟ أنا عندي خمس أو ست
انواع من الهيباديتس A negative B negative طبعا إذا
B negative اكيد بيبحثش لمين؟ بيبحثش لديه .. ل .. ل
.. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل
.. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل .. ل ..
ل .. ل There is no antiviral treatment or vaccine
هو من الآخر هذا من Hepatitis G virus بينتمي لـ
Flavivirus، أكمل Flavivirus، صار عندنا في Hepatitis
G virus، اتنين اللي هم Hepatitis C و Hepatitis G
It can cause chronic infection lasting for decades
استمر لعشرات السنوات، الآن طلعوا الرقم الكبير 60-70%
of those infected clear the virus and develop
antibodies، يبقى قد ايه تراندي 30-40% من المرضى قد
يتحولوا إلى chronic infection مدى فقط 60-70% اللي
بيخلصونا من مين؟ بتخلصه من الـ virus، يبقى 30-40% قد
يصابوا بـ .. تقولنا اللي هو chronic infection، HGV is
transmitted via sexual intercourse and blood، هذا
بيختلف عن الـ C، الـ C مين فقط؟ الـ blood، هذا ممكن
تنتقل بسهولة عن الـ sexual intercourse، فيه معلومة
حلوة كتير عجيبة، لو مريض AIDS أصيب بيه Hepatitis G
بنلاقي أن أعراض الـ AIDS في هذا المريض أخف، ماذا
رأيكم؟ يعني اللي ممكن نستخدمه ايه؟ نستخدمه كعلاج
لمرضى الـ AIDS، وتطلع كمان معلومة عن have less HIV
in their blood، واضح أن الفيروس اللي ممكن بيعمل
interference مع مين؟ مع اللي هو الـ HIV virus، وبذلك
يعني ننهي الـ course إن شاء الله اللي هو الـ Biology
وأتمنى أن أقدم لكم يعني بـ .. ببعض الكلمات الـ ..
الأخيرة في هذا الـ course، طبعا كنتم يعني جمهور
محترم وجيد، وأنا سعيد جدا بأن أدرسكم هذا الفصل
الحقيقي، دلوقتي مرة ثالثة الآن، essential و diagnostic
way اللي هو الـ Biology في نهاية الفصل، بتقدم لكم
كمان مرة بجديل الشكر، وبتقدم لكم بخالص الدعاء
والأمانة إن شاء الله بإن يعني يكون وفقنا في هذا
الـ course إلى إيصال معلومات وافية وكافية عن الـ course
الفيروسات، لكن ما أود أن أقوله حقيقة أن أنا في
فلسطين، في قطاع غزة بالذات، وتحت ضل هذه الظروف التي
نحياها، لابد لنا أن نقدم شيء لمجتمعاتنا، عارفين احنا
بنجرش نقدم لمجتمعاتنا؟ بنقدم لهم خدمة أمينة، خدمة
جيدة والخدمة الأمينة والجيدة تتطلب مننا أن نكون
احنا أصلا مُهَرم أن نكون عندنا قدرات علمية ما نشتغل شغل
غير علمي ونقدمه للناس، كثير من الخزعبلات وكثير من
التجاوزات اللي موجودة في قطاع المختبرات الطبية
موجودة في مجتمعنا، لذلك نرجو من حضرتكم أن تتعلموا
باستمرار، تتعلموا مستمر، إيه تتعلموا مستمر؟ يعني
بعد ما نتخرج ما .. خلاص إننا والله هنّهينا العلم
وانتهينا من الموضوع كل يوم بيطلع جديد اللي أنا
درسته في الـ immunology لا يساوي واحد على عشرين أو
ثلاثين من اللي الآن بندرسه في الـ virology من
المناعة العلم بيتطور و بيزداد وبالتالي لابد أن
احنا نتطور هنقدر نقدم خدمة جيدة لأبناء عشانها شكرا
و أعطيكم ألف عافية