مرض الكلى المزمن  مرض الكلى المزمن هو نوع من أمراض الكلى يحدث فيه فقدان تدريجي لوظائف الكلى على مدى أشهر إلى سنوات. في البداية لا توجد أعراض بشكل عام؛ في وقت لاحق، قد تشمل الأعراض تورم الساق والشعور بالتعب والقيء وفقدان الشهية والارتباك. تشمل المضاعفات زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب وارتفاع ضغط الدم وأمراض العظام وفقر الدم.  تشمل أسباب مرض الكلى المزمن مرض السكري، وارتفاع ضغط الدم، والتهاب كبيبات الكلى، ومرض الكلى المتعدد الكيسات. تشمل عوامل الخطر وجود تاريخ عائلي للإصابة بمرض الكلى المزمن. يتم التشخيص عن طريق اختبارات الدم لقياس معدل الترشيح الكبيبي المقدر، واختبار البول لقياس الألبومين. يمكن إجراء خزعة بالموجات فوق الصوتية أو خزعة الكلى لتحديد السبب الأساسي. العديد من أنظمة التدريج المعتمدة على الخطورة قيد الاستخدام.  يوصى بفحص الأشخاص المعرضين للخطر. قد تشمل العلاجات الأولية أدوية لخفض ضغط الدم وسكر الدم والكوليسترول. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مضادات مستقبلات الأنجيوتينسن II هي بشكل عام عوامل الخطر الأول للتحكم في ضغط الدم، لأنها تبطئ تقدم مرض الكلى وخطر الإصابة بأمراض القلب. يمكن استخدام مدرات البول العروية للسيطرة على الوذمة، وإذا لزم الأمر، لزيادة خفض ضغط الدم. يجب تجنب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. تشمل التدابير الأخرى الموصى بها الحفاظ على النشاط، وبعض التغييرات الغذائية مثل اتباع نظام غذائي قليل الملح والكمية المناسبة من البروتين. قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى علاجات فقر الدم وأمراض العظام. يتطلب المرض الشديد غسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني أو زرع الكلى للبقاء على قيد الحياة.  أصاب مرض الكلى المزمن 753 مليون شخص على مستوى العالم في عام 2016: 417 مليون أنثى و 336 مليون ذكر. في عام 2015 تسببت في 1.2 مليون حالة وفاة، ارتفاعًا من 409000 في عام 1990. الأسباب التي تساهم في أكبر عدد من الوفيات هي ارتفاع ضغط الدم عند 550.000، يليه مرض السكري عند 418.000 والتهاب كبيبات الكلى عند 238.000.  الأسباب الثلاثة الأكثر شيوعًا لمرض الكلى المزمن بترتيب تواترها اعتبارًا من عام 2015 هي داء السكري وارتفاع ضغط الدم والتهاب كبيبات الكلى. يعاني حوالي واحد من خمسة بالغين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وواحد من ثلاثة بالغين مصابين بداء السكري من مرض الكلى المزمن. إذا كان السبب غير معروف، فإنه يسمى "مجهول السبب".      لا تظهر أعراض مرض الكلى المزمن في البداية، وعادة ما يتم اكتشافه في الفحص الروتيني لعمل الدم إما عن طريق زيادة الكرياتينين في الدم أو البروتين في البول. مع انخفاض وظائف الكلى، قد تظهر المزيد من الأعراض غير السارة:   يعتمد تشخيص مرض الكلى المزمن إلى حد كبير على التاريخ والفحص ومقياس البول جنبًا إلى جنب مع قياس مستوى الكرياتينين في الدم. من المهم التفريق بين مرض الكلى المزمن والقصور الكلوي الحاد لأن القصور الكلوي الحاد يمكن أن يكون قابلاً للعكس. أحد الأدلة التشخيصية التي تساعد على تمييز مرض الكلى المزمن عن القصور الكلوي الحاد هو الارتفاع التدريجي في كرياتينين مصل الدم (على مدار عدة أشهر أو سنوات) بدلاً من الزيادة المفاجئة في كرياتينين مصل الدم (عدة أيام إلى أسابيع). لدى العديد من الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن، فإن أمراض الكلى السابقة أو الأمراض الكامنة الأخرى معروفة بالفعل. يوجد عدد كبير مصاب بمرض الكلى المزمن لسبب غير معروف.  لا ينصح بفحص أولئك الذين ليس لديهم أعراض أو عوامل خطر للإصابة بمرض الكلى المزمن. أولئك الذين يجب فحصهم هم: أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم أو لديهم تاريخ من أمراض القلب والأوعية الدموية، والذين يعانون من مرض السكري أو السمنة الواضحة، والذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، والأشخاص من أصل أفريقي أمريكي، والذين لديهم تاريخ من أمراض الكلى في الماضي، والأشخاص الذين لديهم الأقارب الذين أصيبوا بمرض كلوي يتطلب غسيل الكلى.   يجب أن يشمل الفحص حساب معدل الترشيح الكبيبي المقدر من مستوى الكرياتينين في الدم، وقياس نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول في عينة بول في الصباح الأول (وهذا يعكس كمية البروتين المسمى الألبومين في البول)، بالإضافة إلى شاشة قياس البول للكشف عن البيلة الدموية.  معدل الترشيح الكبيبي مشتق من كرياتينين المصل ويتناسب مع 1/كرياتينين، أي أنه علاقة متبادلة: كلما زاد الكرياتينين، انخفض معدل الترشيح الكبيبي. معدل الترشيح الكبيبي العادي هو 90-120 مل/دقيقة. تختلف وحدات الكرياتينين من بلد إلى آخر. ولكن نظرًا لأن الكبيبات تشكل أقل من 5٪ من كتلة الكلية، فإن معدل الترشيح الكبيبي لا يشير إلى جميع جوانب صحة الكلى ووظيفتها. يمكن القيام بذلك عن طريق الجمع بين مستوى معدل الترشيح الكبيبي والتقييم السريري للشخص، بما في ذلك حالة السوائل، وقياس مستويات الهيموغلوبين والبوتاسيوم والفوسفات وهرمون جار درقي.  يعد تخطيط الصدى الكلوي مفيدًا لأغراض التشخيص والإنذار في أمراض الكلى المزمنة. سواء كان التغيير المرضي الأساسي هو التصلب الكبيبي أو الضمور الأنبوبي أو التليف الخلالي أو الالتهاب، فغالبًا ما تكون النتيجة هي زيادة صدى القشرة. يجب أن تكون صدى الكلى مرتبطة بتولد الصدى للكبد أو الطحال (الشكل 22 والشكل 23). علاوة على ذلك، غالبًا ما يُلاحظ انخفاض حجم الكلى والترقق القشري وخاصةً عند تقدم المرض (الشكل 24 والشكل 25). ومع ذلك، يرتبط حجم الكلى بالطول، ويميل الأشخاص القصَّر إلى امتلاك كلى صغيرة؛ وبالتالي، لا يمكن الاعتماد على حجم الكلى باعتباره المعلمة الوحيدة.  معدل الترشيح الكبيبي 60 مل/دقيقة/ 1.73 م 2 يعتبر طبيعيًا بدون أمراض الكلى المزمنة إذا لم يكن هناك تلف في الكلى.  يُعرّف تلف الكلى علامات التلف التي تظهر في الدم أو البول أو دراسات التصوير والتي تشمل نسبة الألبومين/الكرياتينين في المختبر ≥ 30. يتم تعريف جميع الأشخاص الذين لديهم معدل ترشيح الدم الكبيبي <60 مل/ دقيقة/ 1.73 م 2 لمدة 3 أشهر على أنهم مصابون بمرض كلوي مزمن.  يعتبر وجود البروتين في البول علامة مستقلة لتدهور وظائف الكلى وأمراض القلب والأوعية الدموية.   بصرف النظر عن السيطرة على عوامل الخطر الأخرى، فإن الهدف من العلاج هو إبطاء أو وقف تقدم مرض الكلى المزمن. يعتبر التحكم في ضغط الدم وعلاج المرض الأصلي من المبادئ العامة للعلاج.  يوصى باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مضادات مستقبلات الأنجيوتينسن II كعوامل الخط الأول حيث تم اكتشاف أنها تعمل على إبطاء تدهور وظائف الكلى، مقارنة بالانخفاض السريع في أولئك الذين ليسوا على أحد هذه العوامل. كما وجد أنها تقلل من مخاطر الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية مثل احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وفشل القلب والوفاة من أمراض القلب والأوعية الدموية عند مقارنتها بالدواء الوهمي لدى الأفراد المصابين بمرض الكلى المزمن. قد تكون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين متفوقة على حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين للحماية من التقدم إلى الفشل الكلوي والوفاة من أي سبب في المصابين بمرض الكلى المزمن. خفض ضغط الدم العدواني يقلل من خطر وفاة الناس.     قد يكون للسمنة تأثير سلبي على مرض الكلى المزمن، مما يزيد من خطر تطور المرض إلى الفشل الكلوي مقارنةً بالضوابط ذات الوزن الصحي، وعندما تكون في مراحل متقدمة قد تعيق أيضًا أهلية الناس لزرع الكلى. تمت دراسة تدخلات إدارة الوزن لدى البالغين الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة المصابين بمرض الكلى المزمن (بمراحل مختلفة) لتقييم سلامتها وفعاليتها. جمعت مراجعة منهجية حديثة أدلة من 17 دراسة قيمت نمط الحياة (بما في ذلك النظام الغذائي، والنشاط البدني/التمارين الرياضية، أو الاستراتيجيات السلوكية المستخدمة في العزلة أو مجتمعة)، والأدوية (المستخدمة لتقليل الامتصاص أو قمع الشهية) والتدخلات الجراحية. خلصت المراجعة إلى أن تدخلات نمط الحياة قد توفر بعض الفوائد الصحية، وهي تحسين وزن الجسم وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة وضغط الدم الانبساطي، مقارنة بالرعاية المعتادة أو الضوابط. ما إذا كانت هذه الفوائد تمتد للمساعدة في الحد من أحداث القلب والأوعية الدموية ووظائف الكلى وخطر الموت غير مؤكد. استندت هذه الاستنتاجات إلى أدلة ذات جودة منخفضة للغاية، لذلك هناك حاجة إلى دراسات قوية في المستقبل. وبالتالي، فمن المستحسن أن تكون تدخلات إدارة الوزن فردية، وفقًا لتقييم شامل للمرضى فيما يتعلق بالحالة السريرية والدوافع والتفضيلات.  يعاني الأشخاص المصابون بمرض الكلى المزمن من اضطرابات النوم، وبالتالي لا يتمكنون من الحصول على نوم جيد. هناك العديد من الإستراتيجيات التي يمكن أن تساعد، مثل تقنيات الاسترخاء والتمارين الرياضية والعلاج بالإبر والأدوية:   على الرغم من جميع الخيارات المتاحة التي تمت دراستها حتى الآن، إلا أن الأدلة تشير إلى عدم فعالية أي منها في علاج اضطرابات النوم. هذا يعني أننا غير قادرين على استنتاج ما هو أفضل دليل لتحسين نوعية النوم في هذا النوع من السكان.  تختلف المبادئ التوجيهية للإحالة إلى أخصائي أمراض الكلى بين البلدان. يتفق معظمهم على أن الإحالة إلى طب الكلى مطلوبة في المرحلة 4 من كد (عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي المقدر/ 1.73 م 2 أقل من 30 مل/دقيقة؛ أو يتناقص بأكثر من 3 مل/دقيقة/سنة).  قد يكون مفيدًا أيضًا في مرحلة مبكرة عندما تكون نسبة الألبومين في البول إلى الكرياتينين أكثر من 30 مجم/مليمول، عندما يكون من الصعب التحكم في ضغط الدم، أو عندما تشير البيلة الدموية أو النتائج الأخرى إلى وجود اضطراب في الكبيبات في المقام الأول أو مرض ثانوي قابل للعلاج المحدد. تشمل الفوائد الأخرى للإحالة المبكرة لأمراض الكلى التثقيف المناسب فيما يتعلق بخيارات العلاج البديل للكلى بالإضافة إلى الزرع الوقائي، والعمل في الوقت المناسب ووضع الناسور الشرياني الوريدي في الأشخاص المصابين بمرض كلوي مزمن ويختارون غسيل الكلى في المستقبل.  في المرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن، عادة ما يكون العلاج البديل للكلية مطلوبًا، في شكل غسيل الكلى أو زرع الكلى.  في مرض الكلى المزمن، تتراكم العديد من السموم البوليسية في الدم. حتى عندما يتم العلاج بغسيل الكلى، فإن مستويات السموم لا تعود إلى وضعها الطبيعي لأن غسيل الكلى ليس بهذه الفعالية. وبالمثل، بعد زراعة الكلى، قد لا تعود المستويات إلى طبيعتها لأن الكلى المزروعة قد لا تعمل بنسبة 100٪. إذا كان الأمر كذلك، فغالبًا ما يكون مستوى الكرياتينين طبيعيًا. تُظهر السموم العديد من الأنشطة السامة للخلايا في المصل ولها أوزان جزيئية مختلفة، وبعضها مرتبط ببروتينات أخرى، بالأساس الألبومين. يتم تصنيف السموم اليوريمية إلى ثلاث مجموعات على أنها مواد مذابة صغيرة قابلة للذوبان في الماء، ومذابات متوسطة الوزن الجزيئي، ومذابات مرتبطة بالبروتين. أدى غسيل الكلى بغشاء غسيل الكلى عالي التدفق، والعلاج الطويل أو المتكرر، وزيادة تدفق الدم/الديالة إلى تحسين إزالة السموم اليوريمية ذات الوزن الجزيئي الصغير والقابلة للذوبان في الماء. تتم إزالة الجزيئات ذات الوزن الجزيئي المتوسط بشكل أكثر فعالية مع غسيل الكلى باستخدام غشاء عالي التدفق وترشيح الدم وترشيح الدم. ومع ذلك، فإن علاج غسيل الكلى التقليدي محدود في قدرته على إزالة السموم البوليسية المرتبطة بالبروتين.  يزيد مرض الكلى المزمن من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وغالبًا ما يعاني الأشخاص المصابون بمرض الكلى المزمن من عوامل خطر أخرى للإصابة بأمراض القلب، مثل ارتفاع نسبة الدهون في الدم. السبب الأكثر شيوعًا للوفاة بين المصابين بمرض الكلى المزمن هو أمراض القلب والأوعية الدموية وليس الفشل الكلوي.  ينتج عن مرض الكلى المزمن معدل وفيات أسوأ لجميع الأسباب (معدل الوفيات الإجمالي) والذي يزيد مع انخفاض وظائف الكلى. السبب الرئيسي للوفاة في مرض الكلى المزمن هو أمراض القلب والأوعية الدموية، بغض النظر عما إذا كان هناك تقدم إلى المرحلة 5.  في حين أن علاجات استبدال الكلى يمكن أن تحافظ على الناس إلى أجل غير مسمى وتطيل العمر، فإن جودة حياة تتأثر سلبًا. يزيد زرع الكلى من بقاء الأشخاص المصابين بالمرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن مقارنة بالخيارات الأخرى؛ ومع ذلك، فإنه يرتبط بزيادة معدل الوفيات على المدى القصير بسبب مضاعفات الجراحة. بغض النظر عن الزرع، يبدو أن غسيل الكلى المنزلي عالي الكثافة مرتبط بتحسين البقاء على قيد الحياة ونوعية حياة أفضل، بالمقارنة مع غسيل الكلى التقليدي ثلاث مرات في الأسبوع وغسيل الكلى البريتوني.  الأشخاص المصابون بداء الكلى الكلوي في الكلى معرضون بشكل عام لخطر متزايد للإصابة بالسرطان. هذا الخطر مرتفع بشكل خاص لدى الشباب ويتناقص تدريجيًا مع تقدم العمر. توصي المنظمات المهنية المتخصصة الطبية بأن الأطباء لا يقومون بإجراء فحوصات روتينية للسرطان للأشخاص ذوي متوسط العمر المتوقع المحدود بسبب المرحلة النهائية لمرض الكلي لأن الأدلة لا تظهر أن مثل هذه الاختبارات تؤدي إلى نتائج أفضل.