标题：小儿弱视
疾病简介
弱视这一概念最初来自于希腊字“amblyopia”，意为视力迟钝。经过各国专家在研究实践中不断阐释和补充，弱视的概念有了基本共识，即，弱视是由于视觉剥夺和或双眼相互作用的异常引起的单眼或双眼视力低常，而眼部没有可察觉的器质性病变。
但是，弱视定义世界各国并不统一。我国最早于1985年由中华医学会眼科学分会斜视弱视防治学组制订了弱视定义和诊断标准，将眼部无明显器质性病变，以功能因素为主所引起的远视力低于0.9且不能矫正者列为弱视。并强调，6岁以下儿童，在诊断时需注意年龄因素。
按照矫正视力水平又将弱视分为轻、中、重度。视力0.8~0.6为轻度弱视；视力0.5~0.2为中度弱视；视力≤0.1为重度弱视。
通过20多年在临床实践中不断应用和总结，同时借鉴国外一些弱视诊断标准， 2010年，中华医学会眼科学分会斜视弱视防治学组对弱视定义以新共识的形式进行了补充。将弱视定义为，视觉发育期内由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差两行或以上。并给出发育期儿童各年龄视力参考值下限，即：3-5岁不低于0.5； 6岁及以上不低于0.7。
发病率
人群中弱视的发病率各国学者报道不同，大约在1%-4%之间，我国在1985年对近4万儿童的普查结果显示，弱视患病率为2.8%。这意味着，在我国4亿儿童中，弱视患者有一千多万人。
发病机制与分类
关于弱视的分类，国际上也有不同主张，较为切合临床及科研实际并为多数学者接受的分类方法是将弱视分为，斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视。
斜视性弱视（strabismic　amblyopia）患者有斜视或曾有过斜视。一只眼持续处于偏斜位置，由于眼位偏斜而发生复视，为了消除或克服斜视所造成的复视，大脑视皮质中枢就抑制由斜视眼传入的视觉冲动。斜视眼的黄斑功能长期被抑制就会导致弱视。这种弱视是斜视的后果，是继发性的。 
屈光参差性弱视屈光参差性弱视（anisometropic　amblyuopia），双眼屈光不等称为屈光参差。由于两眼屈光度差别较大，在两眼黄斑形成的物象清晰度不同，或者，即使戴镜矫正屈光不正后，两眼在黄斑形成的物象大小也明显不等，造成物象不能融合为一个物象，大脑视中枢只能抑制来自屈光不正较大一只眼眼的物象，日久该眼就发生了弱视。 两眼球镜度相差≥1.5D，柱镜差≥1.0D，易于发生弱视。
屈光不正性弱视（ametroic amblyopia）多发生在未戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者，尤其多见于高度远视或散光者。多为双侧性，两眼视力相近。戴合适眼镜后，能使视力逐渐提高，预后较好。远视≥3.0D，近视≥6.0D，散光≥2.0D易于发生弱视。
形觉剥夺性弱视形觉剥夺性弱视（form deprivation amblyopia），是由于视网膜黄斑废用或刺激不足所引起。这种情况发生在有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障或长期不恰当遮盖单眼的儿童，由于光线不能充分进入眼内，该眼黄斑不能接受正常光刺激而形成清晰物像，即会发生弱视。形觉剥夺性弱视可以是单侧或双侧的，常合并斜视或眼球震颤。这种弱视，不仅视力低下，而且预后也差。 
病理生理
截止目前对于弱视的研究，在眼球结构包括视网膜层面，未发现明确的组织结构异常，但是，形觉剥夺性弱视动物模型和弱视人体尸解中都在大脑视皮层和外侧膝状体层面发现了组织结构异常的证据。对于弱视发病机理的研究将是视觉工作者不断努力探索的课题。
临床特征
（一）视力低于正常，不仅裸眼视力低，矫正视力也低于正常并达到弱视诊断标准。
（二）视力“拥挤现象”，即弱视眼对单个视力字母的识别能力明显高于成行字母的识别能力。例如，同样是0.3一行的E字母，如果只给患儿展示单个字母，弱视眼很容易识别，而一旦将该E字母排成一行展示，弱视眼就难于辨别开口方向了。
（三）弱视眼对比敏感度降低
（四）弱视眼存在电生理改变，视觉诱发电位P100波潜伏期延长，振幅降低。
（五）注视性质异常。正常人注视目标时物象落于双眼黄斑中心凹而形成清晰视觉。弱视患者中，有一部分患者不采取中心凹注视，用投射镜检查可以发现旁中心凹注视、黄斑注视及周边注视。注视点越偏离黄斑中心凹则视力越低下，治疗越困难。
（六）双眼视功能异常。弱视不仅造成视力低常，而且会危及到双眼视功能的正常发育，造成三级视功能缺陷。比如Titmus或TNO等近立体视异常，或者，在用同视机进行视功能检查后发现，患儿没有Ⅲ级立体视功能，Ⅱ级融合功能范围小或不能融合，甚至没有Ⅰ级同时视功能。双眼视功能是人类具备的高级视功能，保证两眼相互配合，在工作生活中发挥应有的作用。这一功能受损或丧失将影响人的学习、生活和工作质量。
临床检查
视力检查裸眼视力和矫正视力是医生应该取得的第一手资料。初诊时需要检查裸眼视力，一旦戴上矫正眼镜后，在复诊时一般只检查矫正视力即可说明问题了。
眼位及眼球运动功能检查用于除外斜视和眼肌异常。
眼前节及眼底检查属于眼科常规检查项目，除外眼部器质性病变。眼底检查时特别要进行注视性质检查。
屈光状态检查主要是散瞳验光。散瞳验光的目的是了解患者屈光不正性质和程度，有无屈光参差，以及矫正视力情况，是弱视诊断必不可少的常规检查项目。同时，对于有矫正屈光不正的患者，通过散瞳验光得到正确的眼镜处方，配戴合适的眼镜，则是弱视治疗的前提和首要方法。
其他眼科检查包括眼科专业的所有检查。在进行如上基本检查后，如果有必要进一步除外其他眼部问题，可以选择眼科其他检查手段进一步详查。比如眼压测量、眼底照相、眼底荧光血管造影、OCT、角膜地形图检查等。
全身检查及影像学检查全身的检查。
诊断和鉴别诊断
弱视的诊断需要严格按照我国关于弱视的定义和分类标准，并注意鉴别器质性病变引起的视力低下。儿童弱视诊断前要特别注意与视网膜色素变性、卵黄样黄斑变性、Stagard病、视锥视杆细胞营养不良、leber氏病、色素膜炎，视神经或黄斑发育不良等相鉴别。临床上有时会遇到在外院按照弱视长期治疗视力不增甚至进行性下降的患儿，在我院经过仔细检查后诊断为Stagard病、视网膜色素变性等眼底病变。
疾病治疗
弱视应尽早治疗，疗效与发病年龄和治疗开始年龄有关。弱视治愈后有可能复发。要争取早期发现、早期治疗，治愈后继续观察2-3年。
散瞳验光、配戴合适眼镜是弱视治疗首要步骤。然后，再依据病人的具体情况选择遮盖及其他治疗方法。
屈光矫正原则1，伴有内斜视患者，远视眼首次配镜要足矫，近视眼给予获得最佳视力的低度数处方。
2，伴有外斜视患者，远视≤+2.5D一般不需配镜；>+2.5D给予获得最佳视力的低度数处方，减少量一般不超过1/3。近视眼按验光结果足矫。
3，不伴有斜视患者，一般根据最佳矫正视力，按验光屈光度减少1/3至1/4确定眼镜处方。
遮盖疗法遮盖健眼，强迫弱视眼注视。是治疗弱视的首选方法，适合于中心注视及旁中心注视患者。
1，常规遮盖：全天遮盖，根据年龄及视力情况决定遮盖及打开的间隔天数。
2，部分时间遮盖：每日遮盖健眼数小时不等。
3，不完全遮盖：用半透明贴膜贴附于健眼镜片上，使健眼视力低于弱视眼视力2行以上。
遮盖方式的选择由专业医生根据病人具体情况来决定。
在遮盖治疗基础上可以辅助一些精细训练，如穿针、描画、扎板、弱视仪或训练光盘、软件中的精细目力作业等，均可以起到帮助弱视眼提高视力的作用。
视刺激疗法（CAM视刺激仪治疗）1，平时不遮盖，只有治疗时才遮盖健眼，或两只弱视眼分别遮盖进行非遮盖眼训练。一般一次训练7-10分钟。
2，适合于黄斑中心凹注视性弱视，轻中度弱视，及伴有近视眼的弱视患者。双眼屈光不正性弱视效果最好。
其他治疗方法1. 压抑疗法: 利用过矫或欠矫镜片以及每天滴阿托品眼膏以压抑健眼功能, 弱视眼则戴正常矫正镜片看远或戴过矫镜以利看近。其优点是无需盖眼, 可防止遮盖性弱视,也适用于隐性眼震弱视患者，不足之处是疗程长, 费用高, 且不如传统遮盖有效。
2. 后像疗法: 用强光炫耀旁中心注视眼的周边部视网膜, 包括旁中心注视区, 使之产生抑制, 同时用黑色圆盘遮挡保护黄斑, 使其不致受到强光的炫耀, 然后在室内闪光灯下训练以提高弱视眼黄斑功能, 这种疗法称为增视疗法。在治疗期间, 平日也应遮盖弱视眼, 防止旁中心注视巩固。治疗时遮盖健眼。每次治疗完毕仍盖旁中心注视眼, 待弱视眼转变为中心注视后, 改用传统遮盖法继续治疗。在 1950 年前后, 后像疗法极为盛行, 但目前已很少使用, 因该法费人力, 耗时间, 设备昂贵, 又不适用于学龄前儿童。操作不到位也很难达到效果。
3. 红色滤光片疗法: 已基本不用。
弱视的综合治疗根据弱视的类型、程度、注视性质、患者年龄、以往治疗情况等，为患者设计一套综合治疗方法往往比单一疗法能够取得更好疗效。综合疗法的制定和疗效则有赖于医生的专业经验，医院的医疗水平，以及患者和家长的依从情况。
药物治疗近年来有使用药物治疗弱视的医疗尝试，也有报道取得了一定效果，特别是对于大龄弱视患者，有医生愿意尝试使用一些口服药物辅助弱视治疗。确切疗效及机制尚有待进一步研究。
治疗注意事项1. 盖眼问题: 这是很具体和实际的问题, 关系到遮盖疗法的效果。首先，遮盖健眼必须严格和彻底，遮眼罩不透光。最好用无刺激性眼贴将眼周围皮肤贴紧不留缝隙，防止患儿健眼偷窥。用遮眼罩时也要尽量将眼周围缝隙缩窄。
2. 警惕发生遮盖性弱视: 在遮盖期间应加强复诊。复诊时每次必须检查健眼视力, 要警惕发生遮盖性弱视。在婴幼儿期, 短暂地遮盖单侧眼也有可能引起类似形觉剥夺性弱视，要特别加以注意。
3. 斜视: 治疗前无斜视或仅为间歇性斜视者, 经遮盖疗法后, 可能发生恒定性斜视( 急性斜视)。打开双眼一个时期后, 内斜可以自行消失。经短暂性遮盖健眼后, 双眼能维持正位, 视力也提高。
4. 弱视复发: 弱视治疗的最大问题是如何巩固疗效和防止复发。在视觉发育未成熟之前, 每个治愈的弱视患者均有可能复发。所有治愈者均应随防观察, 直到视觉成熟期。我们认为弱视治愈的随访观察 以3年为宜。
引起弱视复发的主要原因是患者未遵守医嘱按时复诊, 或所获得的正常视力尚未巩固即自行打开健眼; 也有因急于施行斜视矫正术, 术后遮盖手术眼( 弱视眼) 而引起复发。
为了维持疗效, 可以在弱视治愈后逐渐打开健眼,也可改用半透明膜遮挡健眼镜片一段时间，使健眼视力较弱视眼低2行以上, 以维持弱视眼所获得的视力。
如果弱视眼视力确实又下降, 可再遮盖健眼, 弱视眼的视力即能逐渐提高到原有水平。同时应加强双眼单视功能训练以巩固疗 效。
5. 患儿家长的合作问题: 家长的关心和积极配合关系到弱视治疗的成败。初诊时应将弱视的危害性, 它的可逆性、治疗方法及可能发生的情况告知家长, 则能事半功倍。遵守医嘱、按时就诊, 督促患儿很好地完成家庭作业以及发现问题及时反映等均为促进治疗成功的有利和必要措施。[1-5]
疾病预后
弱视发生在视觉发育早期, 是双眼视刺激的输入失去平衡的结果, 占优势的眼成为健眼, 处于劣势的眼成为弱视眼。弱视其治疗效果与年龄密切关, 年龄越小, 疗效越好, 获得功能治愈的可能性越大。此外，弱视的疗效与弱视性质、程度、注视性质也密切相关。发病早，治疗晚，程度重，旁中心注视者疗程长，预后差。治疗依从性差也是疗效不佳的常见原因。弱视治疗强调早期发现、及时合理的治疗, 成年后治愈基本无望。应在学龄前这一视觉发育可塑性较强的时期积极进行治疗, 争取最佳的效果。
疾病预防早期发现，早期诊断、早期治疗才能使弱视治疗得到最佳疗效，创造完全治愈的机会。因此，普及视觉发育相关知识，在妇幼保健机构及幼教系统开展儿童早期、定期视力普查，建立合理规范的转诊机制，使视力低常的儿童及时得到检查治疗是弱视防治的重要措施和有效手段。