标题：老年支气管哮喘
疾病概念
疾病别名
老年哮喘
疾病代码
ICD:J45
疾病分类
呼吸内科
疾病概述
支气管哮喘(简称哮喘)是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。老年哮喘常见症状有：咳嗽、咳痰、呼吸急促、呼气延长、发作性喘息、胸闷及胸部紧缩，尤其是夜间阵发性呼吸困难。
疾病描述
支气管哮喘(简称哮喘)是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。可经治疗或自行恢复，其气道具有对刺激物的高反应性。以上对哮喘的定义是基于近年对年轻人哮喘病理生理学研究的结论，至于老年人哮喘的发生机制，尤其是气道炎症是否和年轻人哮喘一样则尚缺乏资料证明。60 岁以上的哮喘患者可统称为“老年人哮喘”，这可分为两种情况，一种情况是患者60 岁以前发病迁延至老年，称为早发性老年哮喘，另一情况是，患者60 岁以后新发生哮喘，称为晚发老年哮喘。哮喘的临床表现可以因年龄而改变。随着人均寿命的延长和哮喘发病率的增加，老年人哮喘的诊治现已成为临床医疗的常见问题。老年人的感觉迟钝，对轻中度的气道阻塞容易忽略，因而常延误就诊和治疗，常被误诊为慢性支气管炎。在影响哮喘预后方面，年龄也是重要因素，因为老年人基础肺功能的降低以及伴发的慢性心肺疾病，都对平喘药物的选择及疗效有重要的影响。与年轻人比较，老年哮喘的死亡率显着增高。
症状体征
老年哮喘常见症状有：咳嗽、咳痰、呼吸急促、呼气延长、发作性喘息、胸闷及胸部紧缩，尤其是夜间阵发性呼吸困难。沈阳军区总医院的资料，咳嗽及夜间喘息发生与年轻人哮喘比较，老年哮喘有以下临床特点(表1)：
临床表现不典型患者有较长期的慢性咳嗽咳痰病史，数年后才发生明确的哮喘症状，虽有通气功能障碍，但易被认为是慢性支气管炎加重；另有部分患者表现为顽固咳嗽，对止咳药疗效不佳而对支气管舒张剂反应良好。老年哮喘者常有吸烟可导致气道高反应性，但一般吸烟史<20 包-年(每天吸烟包数×年数)。老年哮喘的另一显着临床特点是，具有过敏家族史或患过敏性疾病(如过敏性鼻炎、湿疹)的比率，变应原皮试阳性率和血IgE 水平虽比同年龄的非哮喘者高，但比年轻哮喘者明显低，皮试阳性与过敏原致病的相关性也不如年轻哮喘好。也就是说，老年人体内可能持续存在皮试阳性的抗体，但相应抗原并不一定是促发哮喘的主要因素，故脱敏治疗的效果差，一天内哮喘发作和缓解的迅速变化不如年轻哮喘明显。老年哮喘者夜间迷走神经兴奋性增高，易发生夜间阵发性呼吸困难。部分老年人因脑动脉硬化，意识模糊，抑郁或痴呆难以清楚诉说哮喘的过敏史。胸部体检可闻及呼吸音减低，两肺散在或布满哮鸣音，但由于老年人肺胸的弹性回缩力减弱，哮鸣音常无年轻人哮喘那样响亮，并可在呼气后期随呼气流突然停止。老年哮喘伴存明显慢性支气管炎时可听见捻发音，伴或不伴喘息。
疾病病因
病毒性呼吸道感染(如鼻病毒、流感病毒)为老年哮喘发作的常见诱因。而老年人全身和局部免疫功能降低，易反复发生呼吸道感染。反复的呼吸道感染可损伤气道上皮，导致气道高反应性(BHR)。有报道84.4%晚发老年哮喘由急性上呼吸道感染诱发。老年人患心血管疾病者多，应用β 受体阻滞剂，如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻肟心安、美托洛尔、醋丁酰胺等的机会增加。长期使用β 受体阻滞剂可使气道β2受体功能减退，可阻断支气管平滑肌β2受体而诱发或加重哮喘，老年人应用阿司匹林防治缺血性心脏病，脑血管血栓等机会较多。应用布洛芬、吲哚美辛等非皮质激素类抗炎药物的机会多，此类药物可抑制花生四烯酸的代谢过程使白叁烯合成增加而导致哮喘。因此有些老年患者的哮喘诱发和加重可能是应用阿司匹林或非皮质激素类解热镇痛剂的结果，也有些老年哮喘或与鼻窦炎、多发性息肉病相关，老年哮喘的自发缓解率较低，Bronnimann 等对一组老年哮喘追随观察数年，消退率仅19%，而儿童哮喘的消退率达50%。57%老年人易发生胃-食管反流，而微量误吸可致迷走神经反射引起支气管收缩和痉挛。
病理生理
老年人哮喘的发生机制，尤其是气道炎症是否和年轻人哮喘一样则尚缺乏资料证明。
诊断检查
诊断：肺通气功能检查对老年哮喘的诊断有重要价值。如连续测定呼气峰流速(PEFR)，24h 内PEFR 变化超过15%～20%，或应用支气管扩张剂后，PEFR 改善15%以上，可考虑哮喘的诊断。根据病史和疾病发展过程，老年哮喘可分为3 种情况：一是婴幼儿发病，症状持续直至老年；二是婴幼儿时患病，成年后自行消退，45 岁后又哮喘复发(复发率约27%～38%)；叁是既往从无哮喘病史，老年后新发生的。研究表明，自幼患病者比老年后发病者有更严重的气道阻塞和肺功能障碍，对支气管舒张剂虽有较好的反应，但肺功能指标不能完全恢复正常，提示患者的气道阻塞存在一定程度的不可逆性。在COPD 和哮喘之间，存在互相交叉重叠的情况，完全符合哮喘诊断标准的老年患者中大约有46%也完全符合慢性支气管炎的诊断标准。有些学者主张将两病兼备者称为“哮喘性支气管炎”(astlamatic bronchitis)。
实验室检查：如合并感染，老年人血象可正常或白细胞升高，嗜酸性细胞增加。
其他辅助检查：哮喘发作时FEV1减低，DLCO 降低。
鉴别诊断
诊断老年哮喘应与具有喘息表现的其他疾病相鉴别，这些疾病包括肺癌、冠心病伴不稳定心绞痛、充血性心衰、药物诱发支气管痉挛、肺栓塞、胃食管反流和COPD 等(表2)。
治疗方案
治疗哮喘有3 个主要目标：①维持正常或大致正常的肺功能；②预防哮喘的发作和病情恶化；③避免显着的平喘药物副作用。为达到以上目标，根据老年人的特点，老年哮喘的治疗应注意以下几点。
1.老年哮喘患者的教育和管理 因为哮喘是一种慢性的常反复发作的疾病，需要长期规律的治疗和患者的密切配合。而研究表明：老年人因记忆力差、经济条件有限、周围无人照料等原因，对哮喘疾病性质的了解很少，坚持系统正规治疗率低，病情变化也常不能及时就诊和住院。Petheram 等统计：住院前哮喘症状恶化已14 天以上者老年哮喘占65%，而年轻哮喘仅占29%。因此做好老年哮喘的教育和管理尤为必要。
2.阶梯式治疗和肺功能监测 根据患者的临床表现和肺功能监测指标，可将哮喘病情分为轻、中、重度。目前世界各国都倡导按哮喘急性发作的严重程度来选择不同的治疗方案，并根据病情变化随时予以调整，则所谓“阶梯式治疗”。研究表明凭医生或患者的主观印象来判断哮喘的严重性是不准确的，老年患者由于日常活动少，往往低估病情。因此应提倡对中-重度哮喘进行峰流速(PEFR)监测。即使老年人，经过短暂的讲解和训练，绝大多数均能正确应用峰流速仪自测早晚及平喘药物应用前后的PEFR 变化，根据PEFR 变化的记录调整治疗方案。
3.平喘药物的应用 与较多年轻人哮喘仅偶然发作和仅需短期治疗不同，大多数老年哮喘常需较长时间的持续治疗，且往往需要联合用药才能控制症状。治疗老年哮喘的基本药物与治疗其他年龄的哮喘一样，只是在应用这些药物时应充分考虑老年人的特点。
(1)β受体激动剂：如沙丁胺醇(舒喘灵，salbutamol)、特布他林(叔丁喘宁，博利康尼，terbutaline)、非诺特罗(酚丙喘宁，fenoterol)、克仑特罗(氨哮素，clenbuterol)、沙美特罗(施立稳，salmeterol)等。近些年来，β受体激动剂已成为哮喘治疗的第一线药物，尤其是经气雾吸入方法给予，由于吸入药物剂量小，起效快，副作用少，维持作用时间理想，常为首选方法。老年人采用定量吸入器(metered dose inhalers，MDI)时，医生应给予详细讲解和示范正确方法，据统计约有40%的老年人不能正确应用MDI。吸气动作不能与手揿喷雾协调者可加用贮雾器(spacer)或用呼吸驱动压力吸入器。经反复讲解和指导，仍不能正确应用MDI 者可换用干粉吸入器剂型，应慎用肌内或静脉注射β受体激动剂，即使是高度选择性β受体激动剂，用药后老年人心动过速，肌肉震颤的发生率也较高。频繁和大量吸入β受体激动剂增加哮喘死亡率的争论至今仍在延续，Spitzer 等认为，这主要发生于应用MDI 每2 个月以上，尤其是老年患者。其机制为药物对心脏的毒性：①引起剂量依赖性低血钾；②引起剂量依赖性Q-T 间期延长的心电图改变，故对频繁应用MDI 的老年患者进行心脏情况的监测是必要的。长期反复过量使用β受体激动剂，可产生对药物的减敏感现象(subsensitization)和掩盖气道炎症的发展，故近年均主张间歇按需用药，并与抗炎药物同时应用。有文献报道：肺和气道内β受体数量随年龄增高而减少，但这似乎并没有影响β受体激动剂对老年人的疗效。
(2)茶碱类药物：在我国茶碱类药物仍是治疗哮喘的常用药，近年来为保持有效和稳定的血浓度，多推荐应用茶碱的控释片或缓释剂。在老年哮喘，应禁用静脉注射，慎用静脉滴注氨茶碱。茶碱类药物的治疗窗相当窄小，其代谢受诸多因素影响。老年人常伴发其他疾病，常同时需要多种治疗，故需充分注意这些影响因素。如充血性心衰、慢性肺心病、肝病、病毒感染和某些药物(红霉素、西咪替丁、环丙沙星、别嘌呤等)，均可抑制茶碱的降解和廓清，遇以上情况需相应减少茶碱用量，但更可靠的方法是密切监测血茶碱浓度。很多老年人不能忍受茶碱的副作用，尽管血药浓度在治疗水平(10～20mg/L)以内，仍可发生恶心、呕吐、厌食、焦虑、震颤、头痛、失眠等毒性症状。严重中毒症状如抽搐、心律失常(心房纤颤、室上性心动过速)等，老年人的发生率也比年轻人多，有报道75岁以上者严重茶碱中毒甚至死亡的危险性是25 岁以下者的16 倍，为避免严重副作用发生，有人主张老年人的茶碱血浓度以维持7～10mg/L 较适宜，一般不超过15mg/L。
(3)M 胆碱受体拮抗剂：包括异丙托溴铵(异丙阿托品)，氧托品(oxitrepine)等。以气雾剂方式吸入，可达解除支气管痉挛和减少气道分泌物的作用。用于COPD，其疗效与β受体激动剂相当或更优。老年哮喘常有明显的支气管炎成分，气道分泌物较多，故对于老年哮喘伴支气管炎患者，该类药物有较好疗效。
(4)肾上腺皮质激素：相当一部分老年哮喘需加用皮质激素才能控制症状，但长期应用皮质激素的副作用发生率和严重性老年人比年轻人更明显。如骨质疏松、糖尿病、高血压和白内障等，即使未用皮质激素也好发于老年人，应用皮质激素可使疾病加重和恶化。其他副作用还包括：库欣综合征改变、抗感染能力低下、肌萎缩、皮肤脆性增加、自发性骨折和骨无菌性坏死。为避免皮质激素所致的严重副作用，老年哮喘应用皮质激素的原则是：①尽可能采用吸入皮质激素的方法，每次吸入后漱口以避免口腔念珠菌感染；②确需口服时也应尽可能采用能基本控制症状的最小剂量，并应用短效制剂，如泼尼松(强的松)、甲泼尼龙(甲基强的松龙)等；③尽量避免长期应用。
(5)其他免疫治疗和脱敏疗法：对老年哮喘的疗效不确切。药物治疗同时应尽量避免或去除可诱发和加重老年哮喘症状的各种因素，包括：病毒性呼吸道感染，接触刺激性物质(烟雾、粉尘、化妆品)、酒类(葡萄酒、啤酒、食物防腐剂)、强烈气味(香料)、空气中过敏原、胃食管反流、阿司匹林、非皮质激素类抗炎药物(布洛芬、吲哚美辛、萘普生)、心血管药物(β受体阻滞剂)和眼用药液(含β-受体阻滞剂)等。
并发症
反复呼吸道感染和肺部感染。
预后及预防
预后：老年哮喘的死亡率是年轻人哮喘的6～12 倍。
预防：预防参见支气管哮喘同。
日常家庭治疗
习惯上常认为哮喘是年轻人的疾病，而慢性阻塞性肺疾病(COPD)才是老年人的疾病，结果老年哮喘常被漏诊。近年来已有多个流行病学调查资料证明，老年哮喘的发病率并不比年轻人低。即使是80 或90 岁老人也可能新发生哮喘。Broder 和Dodge 等的调查统计显示，哮喘发病高峰在儿童期，发生率分别为8%和10%，青年期降至约5%，但老年期又升至7%～9%，显示老年期是哮喘发生的第2 个高峰期。Evans 等根据全美健康统计中心1965～1984 年20 年的资料，活动性哮喘或频繁喘息的年发生率为7.7%，其中13～17 岁组5.7%；18～44 岁组6.9%；45～64 岁组9.6%；65～74 岁组10.4%，显示从10 多岁起直至老年，哮喘的发病率随年龄稳步增加。我国老年哮喘的患病率，据沉阳军区总医院于1998～1999 年对沉阳市郊农村27824 人的调查，哮喘患病率为1.89%，其中60～80 岁人群的患病率为7.13%，男性和女性分别为6.29%和8.11%。近10 多年，哮喘死亡率也在上升，尤其是老年哮喘死亡率增加更明显。1977 和1982 年，美国35～44 岁人群，哮喘死亡率分别为0.5/10 万和0.6/10 万；而65～74 岁人群哮喘死亡率为3.0/10 万和4.9/10 万；75～84 岁人群哮喘死亡率为4.4/10 万和7.2/10万，结果显示：老年哮喘的死亡率是年轻人哮喘的6～12 倍。1985 年在英格兰和威尔士，哮喘死亡者中，男性的58%和女性的71%年龄均大于70 岁。老年人哮喘发生率和死亡率增加的原因一般认为是多因素的。所以日常生活中，要采用积极的预防治疗措施，一般患者初患哮喘病时，病情较轻，采取正确的防治措施后，病情一般能得到长期控制。但是，许多患者由于重视不够不能及时得到合理的治疗，病情很快加重起来，发展到后来，几乎每天都要发作，而且哮喘发作时的症状也越加剧烈，用药量也越来越大，使患者产生严重的药物依赖性和抵抗性，给身体造成很大的伤害。所以专家建议，日常居家多关注一些，国内常用的医疗器械，如：哮喘、治疗带等等都属于日常居家常用的方法，对疾病的控制和预防有重大意义。