标题：类鼻疽
疾病病因
  类鼻疽本病病原体为类鼻疽[1]伯克霍尔德菌(Burkholderia pseudomallei)，本菌被Whitmori 和Krishnaswami 确定。因其形态与培养特性类似鼻疽杆菌，血清学上又有明显交叉，将其命名为类鼻疽杆菌(Pseudomonas psedomallei)，后又将其改名为类 鼻疽假单胞菌。1993 年国际上根据其新发现的生物学特性，将其定名为类鼻疽伯克霍尔德菌。类鼻疽杆菌为短而直的中等大革兰阴性球杆菌，长1～2μm，宽0.5～0.8μm，多 单在，偶成对或丛集，不形成荚膜及芽孢。一端有三根以上鞭毛，故运动活泼。普通染色常见两极浓染，用感染脏器样品制备的压印片染色时，可见菌体周围有不着色的白圈，即 所谓伪荚膜。本菌为需氧菌，能在普通培养基上生长良好，加入甘油可促进生长。在4%甘油营养琼脂上培养24h，形成正圆形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h 后变为粗糙型 ，表面出现蜂窝状皱褶，并呈同心圆状，培养物有强烈的霉臭味。本菌生化反应特性活泼，能分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇、左旋核糖及蔗糖等，产酸不产气，但不分解左旋木糖。  
本菌含有两种主要抗原，一为特异性耐热多糖抗原，另一为与鼻疽杆菌相同的不耐热蛋白质共同抗原；其次还有鞭毛抗原。根据其不耐热抗原的有无，又可分为两个血清型：Ⅰ型菌具有耐热和不耐热两种抗原，主要分布于亚洲地区；Ⅱ型菌只有耐热抗原，主要分布于澳大利亚和非洲地区。类鼻疽杆菌在外界环境中的 抵抗力较强，在粪便中存活27 天，尿液中17 天，腐败尸体中8 天，在水和土壤中可存活1 年以上。在自来水中也可存活28～44 天，据观察该菌在约含40%水的土壤中经726 天仍 存活。加热56℃，10min 可将其杀死，各种消毒剂常用浓度迅速杀灭本菌，但苯酚和甲酚皂溶液的杀菌效果不理想。一般选用5%的氯胺T(chloramines-T)作为常规的消毒剂。
症状体征
  类鼻疽假单细胞菌临床上可有急性败血型，亚急性型、慢性型及亚临床型四种。 
1.急性败血型 为最严重类型，约占60%。起病较急，寒战高热，并有气急、肌痛等，同时出现肺、肝、脾及淋巴结炎症与脓肿形成的症状和体征。特别以肺脓肿最为多见，好发于肺上叶并可累及胸膜，此时患者多有咳嗽、胸痛、咯血性和脓性痰，胸部可闻 及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，并有肺实变及胸膜腔积液(脓胸)的体征。肺部病灶融合成空洞。其他尚有腹痛、腹泻、黄疸、 肝脾肿大及皮肤脓疱等。 
2.病程数星期至数月。多数是急性感染消退后而形成多处化脓性病灶的症状与体征。 
3.慢性型 病程达数年。常由于脓肿溃破后造成瘘管，长期不愈。典型病例以肺上叶空洞性病变(肺化脓症)为主，常被临床误诊为肺结核病。曾有报道一例骨类鼻疽脓肿患者病 程长达18 年。此型患者在漫长的病程中，常有间歇性发热、咳嗽、咯血性或脓性痰，体质逐渐消瘦、营养不良及衰竭等。 
4.亚临床型 流行区中有相当数量的人群，受类鼻疽杆菌感染后而临床症状不明显，血清中可测出特异性抗体。这种现象在东南亚国家(泰国、越南、马来西亚)人群中约 占6%～8%。亚临床型患者一般不会发展为显性类鼻疽，但当有糖尿病等诱因存在时，仍有机会发病。
诊断检查
诊断  类鼻疽贺邻单细胞本病的分布有较严格的地区性，患者大多有接触受染史，对于任何不能解释的化脓性疾病(特别是空洞性肺部疾患)或发热性疾病，都应考虑有类鼻疽的可能。病原学检查 及血清学反应对本病有确诊意义。实验室检查1.血象大多有贫血。急性期白细胞总数增加，以中性粒细胞 增加为主。 
2.病原学检查 取患者的血液、痰、脑脊液、尿、粪便、局部病 灶及脓性渗出物作细菌培养或动物接种，以分离类鼻疽杆菌。未污染的临床标本可直接接种于营养琼脂或营养肉汤，37℃培养24～48h，可获纯培养阳性结果。血培养在未使用抗菌 药物者，血与培养基的比例为1∶4；若已应用抗菌药物者其比例为1∶10。已污染的标本需改用选择培养基，常用麦康凯培养基的基础上按每10ml 加入多黏菌素2mg。对培养所获疑 似菌苔用生理盐水稀释成5000 个/ml 细菌左右，取0.5m1 菌液注射人幼龄雄性地鼠(或体重200～250g 豚鼠)腹腔，动物死亡后剖视，如见到睾丸红肿、化脓、溃烂，阴囊穿刺有白 色于酪样渗出液，即为Straus反应阳性，必要时对渗出液或脓汁再作细菌培养分离，进一步证实。 
3.血清学检查 有以下四种方法。
(1)间接血凝试验：国内外均以效价1∶40 以上为诊断的临界值。但由于疫区本底较高，血凝抗体出现较晚等缺点，因而临床实用性较差，只能作为流行病学调查应用。近来将 类鼻疽杆菌的外毒素连接于细胞，测其外毒素抗体作为现症感染的标志，提高此试验的临床价值。 
(2)补体结合试验：要求效价在1∶8 以上才有诊断意义。虽然补结抗体出现较早，并可保持2 年以上，其敏感性优于血凝试验，但特异性较差，交叉反应较高，实用价值不大。  类鼻疽细胞像(3)酶联免疫试验：Dharakul 在包被抗原 方面作了改进，使用DNA片段分子量为30×103、19×103，作抗原和抗抗原IgG 和IgM 等单克隆方面的提纯，其诊断有效率为85%以下，误诊率和漏诊率均在15%。陈光远等对 此又作了改进，采用2000bp 特异抗原作间接ELISA 包被抗原的研究，结果其诊断有效率提高到98%，漏诊率为3.9%，误诊率仅为1%。并认为以前后2 次抗体呈4 倍以上升高者为现 症感染，下降者为既往感染。
(4)PCR 技术：采用22bp寡核苷酸引物扩增出 178bp 的DNA 产物。可以检测到1ml 全血中含10 个菌的水平。其他尚有琼脂免疫扩散试验和荧光抗体技术检查等方法。 
其他辅助检查：胸部X线或CT检查可示肺炎、肺化脓症(空洞)、化脓性胸膜炎等征象。
流行病学
类鼻疽的流行，大多发生在北纬20°至南纬20°之间的热带地区，继后的研究工作进一步证明了从美洲的巴西、秘鲁、加勒比地区、非洲中部及马达加斯加岛到亚洲的南亚、东 南亚和澳洲北部均为类鼻疽疫区。传染源  类鼻疽病原菌本病的传染源以往认为与野生动物有关，特别是鼠类曾被认为是主要带菌者和病原体在外环境中的播散者，但迄今尚无足够的证据。羊、马、猪、猴和啮齿类动物都 可能感染本病，但它们与人一样，都是偶然的宿主，虽然均能排菌，但在地方性流行区，维持本病流行的连续性作用不大。已有报道，进口动物能将本病引入新的疫区，造成暴发 流行，因而动物在扩大本病疫区范围的作用，亦不能忽视。患者作为本病的传染源意义较少。近年来大量的调查证明，本病的感染来源主要是流行区的水和土壤，类鼻疽杆菌在流 行区的水或土壤中是一种常居菌，可以在外界环境中生长，不需要任何动物作为它的贮存宿主。水土的性状可能与类鼻疽杆菌生存更密切，据报告，在马来西亚采集的5621 份水样 ，阳性率为7.6%，其中稻田水最高(14.6%～33%)，可能与水中有机质的含量有关。土壤也以稻田泥土为最高。Thomas 调查发现地表下25～45cm 的黏土层适合本菌生存，沙土层未 分离出细菌。传播途径①直接接触含有致病菌的水或土壤，经破损的皮肤而受感染，这是本病传播的主要途径。
②吸入含有致病菌的尘土或气溶胶，经呼吸道感染。
③食用被污染的食物，经消化道感染。
④被吸血昆虫(蚤、蚊等)叮咬而造成感染。动物实验证明，类鼻疽杆菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道内繁殖，并保持传染性达50 天之久。
⑤人与人间传播，已有报道可通过家庭密切接触、性接触等途径。人群易感性人群对类鼻疽杆菌普遍易感。流行区的患者主要与接触含有本菌的水和土壤有关，所以长期在稻田中作业的农民感染率最高。人群隐性感染率在流行区约7% ～10%。
治疗方案
  类鼻疽治疗药对急性败血型病例必须采取强有力的治疗措施。发现类鼻疽杆菌对临床上常用的青霉素、链霉素、氯霉素、四环素、庆大霉素等有较强 的耐药性，因而对败血型病例不能作为主要药物，推荐第三代头孢菌素中头孢他啶(2～4g/d)作为首选药物或联合其他广谱青霉素类药物或磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲恶唑）等。贾杰等报道(1999 年)从海南岛分离到类 鼻疽杆菌15 株，作抗菌药物敏感试验，其敏感率亚胺培南为93.3%，替卡西林、阿莫西林为73.3%；而头孢噻肟、头孢他啶仅为13.3%；磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（ 复方磺胺甲恶唑）、诺氟沙星、头孢替坦均为6.7%；其他抗菌药物均不敏感。因而对本病治疗，推荐前三种 抗生素较为妥当，即亚胺培南/西司他丁钠(成人1～2g/d)静脉滴注；替卡西林/克拉维酸钾(成人3.2g， 3～6 次/d)静脉注射或静脉滴注；阿莫西林(amoxicillin，成人500～ 1000mg，3～4 次/d)口服或阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）(成人375～750mg)口服或1.2g，3～4 次/d静脉注射或静脉滴注。吴至成等报道从1例败血型中分离到类鼻疽杆菌作药敏试验，结果除亚胺培南敏感外，头孢他啶及磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲恶唑）也敏感，仍可选用。 上述药物疗程一般需30～90 天，亚急性型或慢性型病例的抗菌药物剂量是急性期的半量，但给药时间要更长些，并应根据抗菌药物的副作用，适当加以调整。有脓肿者宜作外科切 开引流，对内科治疗无效的慢性病例，可采用手术切除病变组织或器官。
预后预防
预后  类鼻疽传播途径未作治疗的急性败血型类鼻疽，其病死率在90%以上，随着诊断技术和抗菌药物的不断改进，病死率已下降到30%左右。亚急性型或慢性型类鼻疽病死率较低，治疗后可下 降至10%或更低。预防主要防止污染类鼻疽杆菌的水和土壤经皮肤、黏膜感染。在可疑染菌的尘土条件下工作，应戴好防护口罩。患者及病畜的排泄物和脓性渗出物应彻底消毒。接触患者及病 畜时应注意个人防护，接触后应作皮肤消毒。疫源地应进行终末消毒，并须采取杀虫和灭鼠措施。对可疑受染者应进行医学观察2 周。从疫源地进口的动物应予以严格疫。变态反 应检查可适用于马属动物检疫重要措施，即采用粗制类鼻疽菌素经亲和层析法提纯制品，给动物点眼后分泌脓性眼眵者，判为阳性反应。