标题：涎石病
疾病介绍
涎石可以单发，也可以多发，多的可达十余个，大小不一，小的砂粒大小，大的可达枣核大小。外形不规则，可以是圆形、梭形、圆柱形或不规则外形。颜色多为黄色，也可以是浅黄色或者褐色。
颌下腺结石病例中, 无明显性别差异, 男性可略多于女性。左右两侧均可发病, 双侧同时发病者少见。好发年龄为20~ 60岁, 主要原因与颌下腺的增龄性变化致涎液流速下降有关。60岁以后颌下腺液的黏稠度明显下降, 涎液变得稀薄, 因此结石的发生率有所下降。多数颌下腺结石为单发, 约13%为多发。
涎石的发生率下颌下腺85% 腮腺14%，舌下腺和小涎腺的少见，偶有病例报告。
涎石多呈圆形或卵圆形, 少数为多角形的硬性团快, 表面灰白或为浅褐色, 剖面为同心圆样结构, 一个或多个核心, 核心中有时可见坏死的上皮细胞样和细菌样结构, 有时可见外界异物。颌下腺结石可被认为是磷酸钙的一种不纯形式,基质为唾液蛋白, 核心可以是有机物质或无机物质, 在结石形成过程中钙、磷、氧及少量氟元素以层状方式沉积多表现为过饱和的磷酸盐沉淀析出, 呈现泥沙样结构。无机质的沉淀和有机物的附丽相互促进形成涎石。
多数学者认为颌下腺结石是以脱落的上皮细胞、细菌、异物或细菌分解产物为核心,钙盐沉着而形成; 亦有学者认为, 存在作为核心的固定物质及炎症引起的涎液性质改变和钙盐沉淀是成石的重要条件。涎石形成有两种情况:
1.颌下腺结石是颌下腺及导管内已钙化或正在钙化的菌团和有机物团块。
2.由于口腔环境改变, 如pH 值升高, 唾液中过饱和的氟磷灰石和羟磷灰石如牙石形成般析出, 进入导管口, 并不断沉淀增大形成以无机盐为主的结石。
因此, 颌下腺结石的形成既与细菌感染有关, 更与唾液性质( pH 值、流速和所含蛋白质浓度)有关。近年的研究还发现, 少数叶间导管管壁变形呈不规则状, 管壁向外突起形成憩室。这种解剖结构的异常表现为导管的向外突起而并非导管的分支结构, 因而引起涎液的潴留、阻塞, 亦有可能为涎石形成的病因之一。
颌下腺容易发生结石并不是偶然。一般认为颌下腺之所以好发结石，是由它的解剖结构和分泌唾液的特点所决定的。颌下腺位于导管开口以下，导管较长，走形方向自下向斜上，唾液逆重力流动，导管离开腺体后，在口底部有一弯曲，在导管口处有第二个弯曲。导管系统粗大，异物易于进入导管。这些解剖结构使唾液易淤滞导致涎石形成。颌下腺分泌的唾液含黏蛋白量高，较粘滞，钙磷等矿物质浓度高, 电解质更易沉淀。[1-3]
下颌下腺结石
临床表现下颌下腺结石的临床表现是和它的疾病发展过程密切相关的。早期无症状，少数可在其他检查的同时偶然检出。在结石增大，影响唾液分泌时候，可出现我们前面所讲的进食后肿胀。多数有腺体反复肿胀病史。表现为：进食时短时间内（几分钟）腺体肿大，局部胀感及疼痛，疼痛有时剧烈，呈针刺样，即所谓的涎绞痛。可放散到舌及耳颞部，进食停止后，半小时左右腺体肿胀消退，症状消失，可反复发作。当结石阻塞严重，或完全阻塞时，腺体肿胀持续存在，腺体变硬。最终导致腺体萎缩，失去分泌唾液的功能。
临床检查可见，存在阻塞时，患侧唾液分泌量显著减少。炎症期导管口红肿，挤压腺体可以有脓性分泌物或胶冻状。肿胀消退期，分泌物浑浊。双合诊可及腺体肿大，导管呈条索状，导管走形区可见小硬块，并有压痛。
辅助检查通常怀疑结石时，需要进行辅助检查协助诊断。最常用的是X线检查。下颌横断颌片主要用于观察导管前部的结石。投照时应采用软组织条件，以能显示舌的影像为标准，否则钙化稍差的结石易被遗漏。
X线检查仅能观察到80%的阳性结石，对于20%的阴性结石无法诊断。
这种情况下就需要进行其他检查，可以选择的包括B超和涎腺造影。
鉴别诊断典型的颌下腺结石不难诊断。其阻塞症状应与单纯导管狭窄相鉴别，通常可通过影像检查作出判断。此外涎石病引起的局部硬结应与肿瘤或淋巴结疾患相区别，只须仔细询问病史和扪诊不难作出区别，因后者无涎液滞留和涎腺炎症状的表现。
疾病治疗1.保守治疗
适用于很小的结石，患者口含柠檬酸棉签，进食酸性食物，促进唾液分泌，同时用手沿导管方向按摩，促进涎石排出，排出后可感到小沙粒
2.涎石摘除术
（1）导管前份：导管前部较大的结石，病程较短腺体功能好的，可选择手术摘除结石。如果在口底前份触及结石，靠近颌下腺导管开口，可口内入路切开取石。
（2）导管后份：口内入路取出位于导管后份的结石是非常困难的，需要全身麻醉、明亮的灯光、充分的暴露以及助手从口外推腺体向上。即便如此，术区出血影响操作仍可能发生。术中必须解剖舌神经，并加以保护。
3.腺体摘除术
涎石位于腺体内或导管后部，及多发涎石者。继发慢性下颌下腺炎，病史长腺体有萎缩的，腺体功能低下的。可选择手术切除腺体。取石后复发的腺体往往存在形成涎石的病程过程未解除，也应手术切除腺体。
尽管口内入路可以摘除下颌下腺，但存在颌外动脉和面前静脉分支出血的风险，以及腺体前端至下颌舌骨肌可能有疤痕形成，使得口内入路具有一定的风险。我们认为，传统的颈部手术入路，手术视野显露最好，并安全可靠。[1-2][4]
腮腺结石
临床表现腮腺结石较颌下腺结石少见，腮腺区发生的结石，体积多较颌下腺结石小，多数为多发。颌下腺结石85%以上发生于导管内，而腮腺结石中一半以上发生在腺门部和腺体内。双侧发生的非常少见，偶见病例报告。其症状与颌下腺结石类似，早期可无症状，偶然可在拍牙片是被检出。结石增大后，唾液分泌受阻碍，同样出现进食时腺体肿胀和疼痛。伴发感染时可有腺体肿胀和脓液溢出。反复发作后可以造成腮腺的慢性炎症，导致腺泡萎缩，最终影响腺体的分泌功能。
腮腺结石的临床检查也需要进行颊部双合诊，将两手指分别放在口内及口外触诊腮腺导管，可以触及硬块，增生条索状的导管。腮腺区触诊需以三指放于腮腺表面平触，不可提起腺体，晚期触诊可见腮腺肿大，质硬，结节状。腮腺分泌检查要在暴露涎腺导管口时进行，在耳下区自后向前按摩腺体，观察导管口分泌情况。慢性炎症时可见导管口粘稠样分泌物，急性炎症时可见脓性分泌物。
辅助检查腮腺结石的X线检查较为困难，特殊的开口位颊侧摄影可以避开颌骨和牙齿的影响，显示导管前部的结石。该方法需要特别剪裁的三角形胶片置于口内进行照相。但是，腮腺结石中仅有40%为阳性结石，多数为阴性结石，X线检查无法显示；另外，腮腺导管结石仅有不到50%的可能。因此，腮腺结石的检查主要选择B超和腮腺造影。腮腺造影有助于明确导管系统的病变程度，腮腺造影片可显示从轻度到重度的主导管扩张，但不能显示第二级和第三级导管系统。 
疾病治疗大多数腮腺阻塞症状与阴性结石或黏液栓子有关，尽管它们在导管扩张后有时能用镊子取出，或挤压腺体经导管口排出，但仍然经常导致反复发作的疼痛和肿胀。腮腺结石可以依照解剖位置分为腺体内导管结石和腺体外导管结石。
腺体外导管结石可以自口内入路手术摘除。腺体内的结石通常需要口外入路的手术治疗。
对于腺体反复炎症，结石取出困难，腺体功能差的患者。需要进行口外入路的腮腺部分切除术，腮腺浅叶切除术和全腮腺切除术。具体手术范围取决于结石所在的位置。[2-5]
治疗理念
1.磁共振涎管造影（MRS）与磁共振仿真内镜
MRS利用重T2加权效果对含水器官显像的原理，流速慢的或停止的液体的高信号和实质性器官低信号对比，降低了高信号液体的背景信号，从而使管道系统得到很好地显示，还可以做出磁共振仿真内镜的图像。
2.涎腺内镜技术
涎腺内镜技术在20世纪90年代初借鉴泌尿，肝胆外科等外科微创检查治疗基础上发展而来，能够直接观察导管内组织病变，诊断导管内的组织病变类型和严重程度。近年来涎腺镜的应用为涎石病的诊断和治疗开辟了新的途径。
对位于导管后段的结石和颌下腺阴性结石可以使用涎腺镜取石, 除可以保留腺体外, 术中还可进行充分的导管系统冲洗, 并保留导管长度和解剖位置, 有助于腺体功能的恢复。因此是一种安全、有效、微创的介入学方法。在内镜引导下或者影像引导下，用取石篮或抓钳取石，主要可取出较小的和活动的涎石，影像学引导多在B超或数字减影下用取石篮或抓钳取石，器械工作端较内镜下灵活，但影像定位没有内镜下清晰。然而,涎腺镜也存在一定的缺陷, 因其只能观察腺体的主导管、叶间导管及部分小叶间导管, 不能进入更细小的分支导管及腺泡结构以观察其受累程度。
3.涎石的碎石治疗
涎石的碎石治疗包括体外碎石和导管腔内碎石。体外震波碎石：利用体外碎石机由超声引导聚焦，对于单发结石，直径小于7mm的效果较好，腮腺结石较颌下腺结石排石率高。涎腺导管腔内碎石：由内镜或影响引导碎石，碎石工作段为探针状，原理有液压和激光两种方法。通过碎石，可以将一部分以往需要手术取石的病例转化为保守治疗的病例，使结石自行排出。[1-2]