标题：原发型肺结核
疾病简介
大多数肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎较轻并可自愈，少数由于机体免疫力低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应，发展为原发型肺结核病。胸内淋巴结结核包括纵隔、气管旁淋巴结、支气管隆突部位淋巴结和肺门部位各组淋巴结，淋巴结肿大儿童较成人明显。
发病机制
结核病的发生和发展取决于多种因素，一方面取决于感染的结核菌的菌量及其毒力，另一方面取决于机体的免疫状态，后者在结核病的发病上起着特别重要的作用。结核菌初次进入人体，到达肺部，通常在
在 20世纪初,  有学者提出把结核菌进入人体后分为3个时期: 第一期, 结核菌进入人体在肺部产生一个原发病灶，病灶中心为干略性, 周围有一包膜, 一般很快癫痕化, 但结核菌可以通过淋巴管进入淋巴结；第二期, 在原发综合征之后, 结核菌可以由淋巴系统进入血流呈菌血症的状态, 此时机体对结核菌或其产物处于"高反应性", 这个时期变异性很大, 有的可长达数年, 有的可以很短, 甚至可以从第一期越过第二期至第三期。第二期机体处于低反应状态, 体内产生相对免疫, 机体高反应消退, 病变局限化。但此学说不够全面, 有的初染结核不伴淋巴结肿大, 它没有提到可以再感染结核菌, 当再感染时有的也可以发生原发综合征, 也有的始终无变态反应。
病理生理
原发于肺实质的病灶可分为: ①渗出前期, 主要为肺泡毛细血管扩张, 肺泡上皮肿胀脱落; ②渗出期, 主要以吞噬细胞纤维蛋白为主和中性粒细胞为主的肺泡炎, 开始结核菌很少, 当干酪样坏死发生时则结核菌数量明显增加; ③干酪样坏死物质一部分液化由支气管排出形成空洞, 或干酪样坏死灶保持硬质状态, 周围纤维包围; ④最后进入增殖期。病灶一般在0.5-2.0cm大小, 常为单发, 约1/10为多发灶。上叶多见其他各叶均可发生。原发病灶大多数在一定时间内消退, 不留任何残迹, 1%- 2%进展, 也有一部分钙化。
临床表现
临床症状：少数患者症状不明显或全无症状，仅在胸部X线检查时发现。
1.起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等。婴幼儿可急性起病，突然高热，2～3周后转为持续低热。
2.咳嗽是常见症状之一，常见为干咳和刺激性咳嗽，可伴有哮鸣、声音嘶哑，高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。
3. 肿大的淋巴结可压迫静脉可出现胸部静脉怒张、面部及上胸壁水肿；因压迫食道而吞咽因难。部分患者有胸痛。
4.少数患者可伴有结核变态反应的表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
5.患者如为儿童，常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。[1]
疾病诊断
原发综合征的诊断主要依据临床表现、实验室检查、细菌学检查、影像学检查等综合分析进行诊断。
（一）临床表现 

鉴别诊断
主要与肺门淋巴结肿大疾病鉴别
1、支气管肺癌 肺癌患者以老年人多见，多有长期吸烟的历史。肺癌淋巴结转移时可出现压迫症状，如上腔静脉压迫综合症，大气管压迫的吸气性呼吸困难或喘鸣，胸痛明显。而原发型肺结核多为中青年人，有结核病的中毒症状，常侵及支气管，形成支气管结核，甚至穿孔形成淋巴结支气管瘘，可通过病理检查获得诊断结果。
2、何杰金氏淋巴瘤 是淋巴系统恶性肿瘤，常有淋巴结肿大，若首先表现为纵隔和肺门者，常需与支气管淋巴结结核鉴别，淋巴结结核常位于肺门，少数在气管前和右侧气管旁。淋巴瘤生长较快，多有压迫症状，压迫气管常有气短症状，压迫上腔静脉常有头面部、胸部及上肢水肿、颈静脉怒张，而淋巴结结核相对少见。纤维支气管镜检查对两者也有鉴别价值，淋巴结结核常可见支气管内膜结核或支气管穿孔，而淋巴瘤支气管内病变极为罕见。淋巴瘤多伴有脾大、贫血，发热为波浪热，而结核多为低热，伴脾结核者少见。
3、结节病 临床常与结核相混淆，结节病以40岁以上女性多见， X线表现多为双侧肺门淋巴结肿大或纵隔伴双肺门淋巴结肿大，单纯纵隔淋巴结肿大者较少，多需病理证实。病理表现为无干酪性坏死上皮样细胞及肉芽组织。
4、硅沉着病 硅沉着病又称为矽肺，常引起双侧肺门对称性增大，以支气管淋巴结肿大为明显，偶尔可在其周围发生钙化如“蛋壳样钙化”的淋巴结，对诊断有帮助，但此病明显改变为可见多发的矽肺结节病灶。密切的矽尘接触史为重要的诊断依据。
疾病治疗
成人原发型肺结核治疗方案基本与肺结核短程化疗方案相同。儿童、青少年原发型肺结核多见，其治疗基本原则也与成人一致，但盐酸乙胺丁醇可引起视觉损害难以监测，故一般幼儿（<8岁）较少应用。内科治疗1.全身治疗
结核病是慢性、全身性疾病，合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），适当的休息仍然是治疗的基础。
2.抗结核化学治疗
抗结核化学治疗是结核病最主要的治疗方法。化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数患者不住院治疗, 采用医务人员直接督导下化疗，同样收到良好效果。
3.抗结核化学治疗方案
常用抗结核病治疗方案为2HRZ S(E)/4HR方案：强化期2个月，异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）4种药；巩固期4个月，异烟肼（H）、利福平（R）2种药，总疗程为6个月。以下情况应延长巩固期，使总疗程为9月～12月，如：强化期不含吡嗪酰胺（Z）的方案，胸内淋巴结较大或断层及CT证实有多组淋巴结肿大，怀疑有原发耐药（如原发耐药较高地区，此时巩固期可加用乙胺丁醇），合并肺外结核或有机体免疫功能损害等患者。[2]外科治疗1.淋巴结支气管瘘，化疗无效经久不愈者，可行瘘孔修补术；
2.胸内淋巴结结核。干酪样液化坏死，化疗无效，可作胸内淋巴结摘除术。
3.肿大淋巴结引起肺不张伴不可逆的支气管扩张，或反复咯血及继发感染者。
疾病预后
原发综合征的预后多数是良好，肺内病变即使未及时治疗，亦可自行吸收或硬结钙化。但肺门淋巴结结核如发现及时、合理化疗，效果甚佳，可完全吸收消退。如延迟较晚形成干酪样坏死，疗效差，有时需要经手术治疗。极少数患者（约2%）由于免疫力低，变态反应性高，进一步恶化可发生全身血播性肺结核及结核性脑膜炎等。原发型肺结核治愈后，仍可残存少量休眠菌，当免疫力低下时，可内源性复燃而发展成为继发性肺结核病。
疾病预防
一、建立完善的结核病防治体系：政府承诺，各级卫生行政部门统一监督管理，各级结核病防治机构具体实施国家结核病防治规划，对结核病进行预防和治疗并进行执法监督；将结核病纳入初级基层卫生保健，使防治工作在广大农村和社区得到落实。　　
二、控制传染源：是控制结核病流行的关键环节。主要是通过肺结核病例的早期发现、早期进行强有效的化学治疗，加强肺结核的化学治疗管理，使排菌的肺结核患者失去传染性，保护健康人群免受结核菌感染。
三、卡介苗接种：BCG是一种无毒牛型结核菌的活菌疫苗，接种后人体获得一定的免疫力，对结核病有一定的特异性抵抗力。BCG在预防儿童结核病，特别是那些可能危及儿童生命的严重类型，如结核性脑膜炎、血行播散型结核等方面具有相当的效果，但对成人的保护有限，不足以预防感染和发病。
四、化学预防：针对感染结核菌并存在发病高危因素的人群进行药物预防，主要对象包括：HIV感染者；与新诊断为传染性肺结核有密切接触史且结素试验阳性的幼儿；未接种BCG的5岁以下结素试验阳性的儿童；结素试验强阳性且伴有糖尿病或矽肺者；与传染性肺结核有密切接触的长期使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的患者。可单用INH口服，成人0.3g/日，儿童8~10mg/kg/日，服用6~12个月。
饮食注意
应给予高蛋白和热能。结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗，因此在食物蛋白质和热能的供应上，都要高于正常人，蛋白质每日供给量是1.5～2.0g/kg，以奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品等食物作为蛋白质的来源。牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富，是结核病人较为理想的营养食品。热能供给量以维持病人正常体重为原则，可按每公斤体重40～50千卡供给，碳水化合物类主食可按食量满足供给，不必加以限制，但脂肪不宜多吃，以免引起消化不良和肥胖。
疾病护理
（一）注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉；有烟酒嗜好者应坚决戒除。 
（二）有发热时，要给予退热治疗。
（三）生活起居要有规律，根据病情最好能休息2-3个月，再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。 
（四）每日按时、按量服用抗结核药物，定期复查血常规、肝肾功能。
（五）抗结核治疗要规范，在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药。
（六）病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。[3-4]
常见并发症
支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。
专家观点
结核病重在预防，现代社会提供给人们优越便捷生活的同时，也使生活节奏变得过于紧张，部分人的生活失去正常规律，运动减少，糖尿病及免疫系统疾病增多，部分人的免疫力下降，人口流动带来疾病传播机会的增加等等，都使得结核病有死灰复燃的机会，所以加强对结核病的认识，提高警惕，提倡健康生活，才能防患于未然。