标题：造影剂肾病
疾病简介
造影剂肾病(contrast associated nephropathy，CAN)指使用造影剂48h内发生的排除其他原因的急性肾功能损害。常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。随着放射诊断技术和介入治疗的发展，一方面造影剂的使用越来越普遍；另一方面随着人口老龄化，接受造影剂的患者中高龄、慢性肾功能不全、糖尿病和血管病变等患者所占比例逐年增加，造影剂肾病的发生率也不断上升。
造影剂分类
按渗量不同造影剂可分为3类：高渗性[>1400mOsm/（kg.H2O）]、低渗性[600-700mOsm/（kg.H2O）]和等渗性[290-320mOsm/（kg.H2O）]，造影剂还可以分为离子型和非离子型。高渗性常见的有异泛影葡胺、泛影葡胺等；低渗性常见的有碘克酸钠、碘帕醇、碘海醇、碘普胺等；等渗性常见的有碘曲仑、碘克沙醇。
发病原因
常用的造影剂均为高渗性，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。以下是易造成肾损害的危险因素和可能的危险因素：
危险因素
(1)    原有肾功能不全。
(2)糖尿病：有糖尿病病史10年以上，年龄超过50岁，有心血管并发症及肾功能不全者危险性大。
(3)充血性心力衰竭：心功能Ⅳ级的充血性心力衰竭者为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收缩，肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生缺血性肾功能衰竭的危险性。
(4)肾病综合征。
(5)肝硬化伴肾功能损害。
(6)血容量减少或脱水。
(7)多发性骨髓瘤：静脉内注射造影剂可引起急性肾衰，曾一度认为多发性骨髓瘤者静脉内注射造影剂为反指征。但在一组回顾性多发性骨髓瘤接受造影剂后的观察中发现CAN发生率仅为0.6%～1.25%。因此临床若需要，仔细监测，补充容量后仍可进行。
(8)短期内接受多种放射性造影剂者。
(9)造影剂的剂量：剂量越大，肾损害增加，当剂量>30ml时，造影时平均血压小于13.3kPa(100mmHg)则危险性增加。
(10)其它：如高龄、贫血、高血钙以及同时应用其他的肾毒性药物等。
发病机制及病理生理
对肾小管的直接毒性作用造影剂使肾小管上皮细胞(尤其是近端小管)钙离子内流增加，细胞内钙浓度增高，细胞的骨架结构破坏，导致小管上皮细胞空泡样变性、坏死直至死亡。
高渗性导致肾缺血、缺氧因一般造影剂均为高渗性，浓度在1400～1800mOsm/L，其含碘量高达37%，当高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面可引起肾血管收缩，肾血流量减少，导致肾缺血；另一方面可使肾血流中红细胞皱缩、变形、血黏度增高，使肾血流减慢、淤滞，发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血缺氧，肾灌注不足，使肾小球滤过率降低，发生少尿。
肾小管梗阻注射造影剂后由于渗透性利尿作用，尿量增加，尿酸排泄增多，加上脱水可导致尿酸盐沉积形成结晶堵塞肾小管。另外，造影剂可直接造成肾小管上皮细胞坏死、脱落，进而与肾小管上皮细胞分泌的T-H蛋白结合，形成胶状物，堵塞肾小管。
活性氧介导的损伤使用造影剂时，脂质过氧化增强，应用过氧化氢酶、超氧化物歧化酶均可缓解造影剂所致的血流动力学改变。因此，活性氧介导的损伤在造影剂相关的肾损害中也起到重要的作用。[1-2]
临床表现
造影后SCr较造影前升高25%或绝对值升高44.2umol/L，并排除其他可能造成肾功能减退的因素后，即可诊断造影剂肾病。通常在接受造影剂者血清肌酐通常在48～72h内升高，4～5天达峰值，一般7～10天后回复达基础值。但也有报道，肾功能在1～3周内呈进行性下降，然后回复达基础值。
CAN临床通常表现为非少尿型急性肾功能衰竭，但糖尿病、肾功能不全者可表现为少尿型急性肾功能衰竭，大部分患者少尿多为暂时性，一般持续性2～5天；5～10天内肌酐达峰值，14～21天降至基础值，但也有少部分严重患者病情不可逆，无法摆脱透析，预后不良。
尿液检查提示急性肾小管坏死，尿沉渣镜检可见颗粒管型及少量肾小管上皮细胞；肾小管功能检查常有尿NAG、视黄醇结合蛋白（RBP）升高。尿蛋白谱示小分子蛋白比例增高，尿比重及尿渗透压下降，可出现少量蛋白尿、但无特异性。少尿期可出现钠滤过分数降低。
应用造影剂后X线摄片双肾显影持续达24～48h为CAN的特征性表现。Older在观察中发现X线摄片敏感性达83%，特异性高达93%，但也有假阳性和假阴性结果。因此CAN尚需结合24～48h内血清肌酐测值加以明确。
鉴别诊断
（1）止痛药肾病：本病由于长期滥用止痛药所致，主要表现为慢性间质性肾炎，有无菌性脓尿，伴肉眼血尿及肾绞痛发作。 
（2）氨基糖苷类抗生素引起的肾损害：本病主要表现为在用药5～7天后出现轻度蛋白尿可伴血尿及管型尿，可产生急性肾小管坏死，出现急性肾功能衰竭，以少尿型多见。 
（3）胆固醇栓塞(cholesterol microemboli)引起的肾功能衰竭：胆固醇栓子系在造影过程中导管安插损伤血管所致。急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞的症状和体征(如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢体麻木甚至麻痹，下肢皮肤苍白)，诊断困难。患者可出现低血压少尿甚而由于多脏器梗死而造成死亡。慢性型者通常表现为进行性肾功能不全达数周以上并发展为不可逆性肾功能衰竭。微栓塞综合征诊断依据于皮肤出现网状青斑淀粉酶升高及外周血嗜酸性粒细胞增多，尿沉渣检查阴性，肾活检显示有特征性的胆固醇栓子。
疾病治疗
（1）掌握用药适应症对于有高危因素的患者，应尽量避免作造影检查，如原有肾功能不全者、老年人、脱水、糖尿病、多发性骨髓瘤及高尿酸血症等患者。在用B超等检查后尚不能明确诊断而必须作造影检查时，严格掌握指征，则应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造影检查。
（2）避免在短期内重复造影在第一次造影后3个月内不宜再次造影，避免造影剂引起的肾损害。
（3）造影后水化治疗及碱化尿液在应用大剂量造影剂时，为避免或减轻其肾毒性，可用20%甘露醇250～500ml及呋塞米(速尿)40～100mg静脉滴注，于造影前1h开始应用，可增加肾组织的灌注，降低血黏度，增加肾血流量，加强利尿，促进造影剂的排泄。造影结束后鼓励患者多饮水，5%碳酸氢钠250ml静脉滴注以碱化尿液，增加尿酸盐排泄。
（4）改换造影剂种类对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂(如碘普胺)，或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。
（5）积极治疗急性肾衰一旦发生少尿型急性肾功能衰竭，经扩容、利尿等仍无效者，应紧急透析治疗并按急性肾衰处理。
（6）钙通道阻滞药：在狗的实验中证实，钙通道阻滞药能抑制造影剂所致的肾内血管收缩。钙拮抗药通过抑制细胞内钙的内流防止肾缺血，并能阻断肾血管收缩、防止肾小管细胞死亡。
（7）血管扩张剂
①心房利钠肽(ANP)：对CAN具预防作用，可阻断造影剂所致的肾血流和GFR降低。在主动脉内ANP能减轻造影剂所致的肌酐清除率及肾血流量的降低。
②腺苷拮抗剂：在一组40例血清肌酐≤160μmol/L患者接受造影剂后，应用腺苷拮抗剂组Ccr下降21%±4%，而安慰剂组Ccr下降39%±5%(P<0.05)，认为其对造影剂引起的肾内血管收缩具一定保护作用。[3-5]
疾病预后
造影剂肾病导致患者住院时间延长，住院期间死亡率升高。造影剂肾病患者患者临床预后与高危因素、肾功能不全严重程度以及是否出现并发症等有关。出现严重急性肾功能不全，需要透析的患者，住院期间死亡率大大高于无肾功能不全者。有研究观察发现造影检查后无急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭及需要透析三组患者住院期间死亡率分别为1.1%、7.1%和35.7%。导致造影剂肾病急性肾功能衰竭患者高死亡率的因素还包括脓毒症、出血、昏迷以及呼吸衰竭等。
疾病预防
对高危患者应严格掌握造影的适应症，尽量减少或避免使用造影剂，可代之以超声、磁共振血管成像术、CO2血管造影术等检查。必须行造影检查者，应保证充分足够血容量，避免使用肾毒性药物，积极预防造影剂相关的肾损害。
（1）水化：造影剂的充分水化和纠正血容量不足，可减轻造影剂的肾毒性，对于高危患者，特别是已有慢性肾功能不全、糖尿病或多发性骨髓瘤者有其重要。常用的治疗方案：造影前、后，均连续12h静脉注射0.45%氯化钠溶液1ml/(kg.h)，尿量>40ml/h。
(2)调整治疗用药：造影术前24-48h应停用非类固醇消炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂及其他潜在肾毒性药物，改用钙通道阻滞剂控制血压，可对抗造影剂的缩血管作用。糖尿病患者应停用二甲双胍。造影术前使用利尿剂不能预防造影剂毒性，且长期使用利尿剂，患者血容量不足，反而增加造影剂肾病的发生率。
（3）选用等渗性造影剂：已有肾功能损害（SCr>140umol/L）的患者应尽量使用非离子型、低渗或等渗造影剂，并尽量减少造影剂用量；而肾功能正常者，使用新型的非离子型造影剂并不能降低肾损害的发生率及程度。
（4）N-乙酰半胱氨酸：可促进NO合成，舒张血管，通过减轻直接氧化应激损伤和改善肾血流动力学状态来减轻造影剂的肾毒性。具体用法为：在造影前24h开始口服600mg，2/d，至术后24h，或在术前静脉滴注600mg，术后口服600mg，2/d，至术后48h。常见的不良反应包括：变态反应、恶心、呕吐和腹泻等。
（5）连续性血液净化：在造影术后立即行高通量血液透析虽然可以清除造影剂，但不能降低高危患者急性肾功能衰竭的发生率，可能与透析过程中血流动力学不稳定，易导致低血容量和低血压，引起肾血管收缩等因素有关。而连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，在清除造影剂同时，可保持血流动力学稳定，输入大量置换液可保持足够血容量状态和充分水化，避免低血容量和低血压，保护肾功能，显著降低高危患者造影剂肾病的发生率，并可降低与之相关的死亡率。此外CVVH治疗能保持患者充分水化而又能避免容量超负荷、肺水肿，可以稀释体内的造影剂，从而改善患者的长期预后。
疾病护理
术前做好心理护理，向患者降解手术的目的、过程、意义及可能出现的并发症，详细讲解术后注意事项，以消除患者紧张情绪，取得患者和家属的配合，增强患者依从性，能主动配合护理治疗。
水化的护理：向患者详细讲解水化疗法的作用以及必要性以取得合作，避免部分患者因惧怕术中卧床排尿而不愿多饮水。对于心功能不全的患者应根据心功能调整用药量及用药速度。
术中护理：造影剂用量与造影剂肾病的发生直接相关，因此在介入手术中护士应关注造影剂的用量，做好记录，随时提醒手术者并告知已用造影剂用量，防止使用过多。
术后护理：术后护士要鼓励并督促患者大量饮水，已增加尿量，促进造影剂的排出，每次饮水量以不出现腹胀为宜，24h饮水量>1500ml。护士要准确记录24h尿量，术后4h尿量一般应保持在500-1000ml，护士要观察尿量、尿色和患者排尿时的反应，发现尿潴留及时报告医生予以导尿，对尿量不足者通知医生予以相应的处理。护士术后密切观察患者的心率、心律、血压，按时抽血查肾功能和离子情况，加强病房巡视，对术后患者做到勤问、勤观察，以实现早发现、早治疗，达到早痊愈，早出院。