标题：白塞氏综合症
简介
又称贝赫切特（Behcet）综合症、口－眼－生殖器三联症，顾名思义，是同时发生于口腔、眼部、生殖器的疾病，亦称白塞氏综合症，具有其中两症者为不全型。此病为自身免疫病。临床上可见  白塞氏综合症患者口腔内有反复发作的溃疡，溃疡可大可小，一般有绿豆至黄豆大小，边缘充血发红，中央凹陷，表面有黄色假膜，疼痛明显，溃疡质地柔软；眼睛会出现结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎和视网膜炎等疾病，病情严重时会引起失明；生殖器的病变在男性为睾丸、阴茎、龟头处的溃疡，女性则发生在阴唇、阴阜等部位。溃疡外形类似于口腔粘膜的溃疡。能够自愈，但时间较长，真是痛苦的“难言之隐”。
发现历史
1937年Behcet在土耳其首先报告本病，以后报告的病例以中东及地中海沿岸国家较多，其次是欧洲，自1948年以后日本的发病数为世界之冠。我国自1957年开始报告本病，而后报告的病例逐渐增多，其中已有较为少见损害病例。1966年Beitti认为对本病的认识已比较清楚，不宜称为综合征，而可称为病。现代日本文献中多称为病，欧美文献中仍有称为综合征者，1981年第三次世界Behcet病会已称为Behcet病。
病因
有证明免疫异常在Behcet病的发病中有重要作用，但其病因和发病机理仍未完全阐明。 
（一）感染 
  白塞氏综合症1.病毒 早期认为病毒为其发病原因，后经流行病学，组织培养、血清学、动物接种，免疫荧光及电镜等检查均未能得到进一步证实。少数报告认为发病可能与慢病毒感染引起的自体免疫异常有关；还有些报告发现HSV-1与本病发生关系的证据，如患者血中抗HSV-1抗体滴度升高，HSV-1影响CD4淋巴细胞而致免疫异常以及HSV-1具有与本病周围血淋巴细胞同源的DNA。 
2.链球菌由于一些患者常发扁桃体炎、咽炎及牙周炎等疾病，故认为发病与这些 
病灶中的细菌有关。研究发现病人血清中抗链球菌抗体滴度升高；从病人口腔内分离的菌株中以链球菌关系最密切，而特别是血链球菌（s.sanguinis），以其菌体成分进行皮内试验及巨噬细胞游走抑制试验均可得阳性结果；链球菌的65-KDａ热休克蛋白试验能引起皮肤超敏反应和系统性症状。这些研究主要在日本学者中进行，虽认为在发病中有重要作用，但并未获得一致结论。 3.结核菌 自1964年，在我国有认为发病与结核菌感染有关的病例报告，即在Behcet病初发损害之前已患有结核病，如肺结核、淋巴结核等多种结核病灶。可以是陈旧性病灶，而以活动性病灶居多。OT试验大都为强阳性；抗结核药物治疗，不但对原发病灶有明显效果并改善Behcet病的有关损害，因而认为是结核菌的一种过敏性表现。结核菌的65-KDａ热休克蛋白也与本病发生有关。 
（二）微量元素 少数报告发现患者病变组织如血管内皮细胞、巨噬细胞、腓肠神经以及房水、血清和中性粒细胞内多种微量元素含量增高，研究较多的是有机氯，有机磷和铜离子，其中以后者含量最高，这可能是由职业或环境因素所致。 
（三）遗传因素 本病有地区性发病倾向，如多见于地中海沿岸国家；有血缘性家族性发病病例，可见于2、3或4代，且发病以男性为多。HLA-B5（十）是免疫遗传性的标志，其阳性率可达67％～88％，表明发病与HLA-B5有关，而与HLA-D，特别是HLA-DＲ也有一定关系。Bｅhcet病易感性基因位于染色体6短臂上，在HLA-B与TNF-beta位点之间，这可能为以后研究基因治疗提供方向。Bｅhcet病无一定遗传方式，可能系常染色体隐性遗传。 
（四）免疫异常 患者血清中存在抗口腔粘膜抗体，抗动脉壁抗体；另外，血清中尚存在免疫复合物，其阳性可达60％，并与病情活动有关；除IgG、IgA和IgＭ轻度升高外，有时IgE升高；DIF检查发现血管壁特别是细静脉壁内存在IgG、IgA、CIC和C3。在体外试验中这些患者的淋巴细胞转化试验值一般偏低，DNCB皮肤试验多为阴性，T-细胞和TH细胞值均降低；结节性红斑样损害中浸润的细胞主要是T细胞，而特别是TH和NK细胞，而眼球组织内浸润细胞主要是CD4淋巴细胞和巨噬细胞，很少B细胞和NK细胞，这些CD4淋巴细胞与巨噬细胞是HLA-DＲ（十）的。以上事实说明本病有体液免疫与细胞免疫异常表现， 
  白塞氏综合症但一般倾向认为细胞免疫异常与本病发生关系更为密切。 （五）其他 本病病因虽未明确，但发病与免疫异常是有关的，在免疫调节和炎症反应过程中，细胞成分发生改变及所产生的多种活性物质，如纤溶酶抑制物可使纤溶酶溶解纤维蛋白的活性降低，而致纤维蛋白原含量增高；以及中性粒细胞的趋化性增强；肿瘤坏死因子（TNF-beｔa）、IＬ-2和IＬ-6等产生，这些在病变的发展中可能也有一定作用。 
（六）性激素 曾测定21例男性和排卵前期女性性激素，如睾酮、孕酮、雌二醇，促黄体生成素、促卵泡生成素和垂体催乳素，经统计学处理，男性睾酮和女性孕酮值比对照组低，其ｐ值分别为＜0.01和0.05，其余均在正常范围；同时测定14例排卵前期女性患者ＰGF-2ｄ，其平均值较对照组低约2倍以上（ｐ＜0.001）。 
损害
口腔损害主要是疼痛性溃疡，占99％～100％，是本病发生最早，发生率最高和反复时间最长的一种损害。常见于舌尖及其侧缘，下或上唇内侧和下或上齿龈以及颊粘膜，而上腭极少发生。单发或连续不断地出现，一般为3～5个。开始为可以感觉到的小"结节"，迅即发展成溃疡。米粒至绿豆大小不等，圆形或不规则形，边缘清楚，但不整齐，深浅不一，底部或有淡黄色覆盖物，周围或可见红晕。单个损害约于2周左右愈合。早期约一个月发作一次，病期长者发作间隔时间缩短，呈此起彼伏而连续不断地发作，少长期缓解病例。咽喉发病时，溃疡数目少但较深而大，症状重，愈合慢。各型皮肤损害皮肤损害是多形态的，总的发生率在97.4％，发生较早，24.5％病例以初发症状出现。
1.常见而有特征性损害： 
  白塞氏综合症（1）结节性红斑样损害：是皮肤损害中最多见的一型，占68.64％。主要见于下肢，特别是小腿，有时在上肢，偶而在躯干和头面部。一般约蚕豆大小，中等硬度，呈皮色、淡红、鲜红或紫红色，通常为几个至10余个不等，无规律地散在分布。轻度疼痛和压痛，无扩大融合及形成溃疡倾向。单个损害约一个月左右消退，留轻度色素沉着斑，无皮肤凹陷现象。新的损害又在其他部位发生，在同一病人常见不同大小、深浅、颜色和病期的损害。32.37％病例新发皮下结节损害周围有约1～1.5cm宽的鲜红色晕围绕，称为红晕现象，是本病特征性表现，具有较高的辅助诊断价值。发病无明显季节性，而夏天一般较重。
（2）毛囊炎样损害：占41.15％。有两种表现形式；一种为米粒至绿豆大暗红色丘疹，顶端或见小脓头，一般不破溃，多于1周后消失。数目较少，主要分布于头面和胸背上部。另一种为脓疱性结节损害，其数目较多，分布于大腿、小腿、背、面、头皮、胸、前臂、臀、外阴和肛周等处。初为红色丘疹，而后其顶端出现米粒大脓疱，但无毛发穿过，其基底部则为浸润性硬结，周围有较宽的红晕，轻度疼痛感，多不破溃，约于一周后红晕消失，脓疱吸收，而浸润性硬结消退则较缓慢，比较特殊，也有较高的辅助诊断价值。
（3）针刺反应：占64.4％，这是由外因引起的一种特殊的皮肤反应。每于肌肉、皮下或静脉注射及针灸等刺伤皮肤真皮层后于次日在该处发生粟粒大红丘疹或脓疱，反应重时其周围尚可见红晕现象及底部小结节，眼球结膜注射亦可产生这种现象，静脉壁损伤并可产生局限性静脉炎。反应约于3～7天内消失。病情重时反应阳性率高，程度重，缓解时阳性率低而程度轻，病情稳定后可以转为阴性。这是本病的特殊表现，有很高的辅助诊断价值。
2.少见而比较典型损害
（1）Ｓweeｔ病样皮肤损害：占2.41％，损害分布于头面部，颈项、前臂、手背、小腿和足背。表现为水肿性红斑、红色水肿性丘疹和斑块，和高起的结节等。均有不同程度疼痛或瘙痒感。多发生于口腔损害之后，可在其他损害仍在反复过程中停止发作。
（2）浅表性游走性血栓性静脉炎：在皮肤损害中只占3.38％，常是男性发病。主要发生在一或两侧大隐静脉，少数为足背静脉和肘部静脉。呈游走性血栓性静脉炎表现。均发生在本病反复发作并较严重过程中，61％病例伴发不同程度眼底病变。经3～5年反复发作后逐渐缓解以致停止发作倾向。
3.罕见的一般性损害
主要是多形红斑样损害，丘疹坏死性结核菌疹样损害、环状红斑样损害和类色素性紫癜性苔藓样皮炎损害。这些损害形态虽类似各有关独立疾病，而基本病变与皮肤浅层血管炎有关。其发生较晚，发生率较低，反复发作时间多在3～5年之间。对估计预后和辅助诊断方面价值不大。生殖器损害主要是溃疡，占64～88％。发病一般较口腔溃疡为晚。除见于龟头、阴道、大阴唇或小阴唇及尿道口等粘膜外，阴囊、肛周和会阴等皮肤亦可发生。比口腔溃疡大而深，数目少，疼痛剧，愈合慢，反复发作次数少，每次发作间隔时间长，有时间隔几年发作一次，愈后可遗留萎缩性疤痕。偶有阴囊静脉坏死破裂和阴道内溃疡大出血。眼损害发病常较晚，发生率一般在43.0％～75.6％。多先发生于一侧而后累及对侧。眼球前后段组织均可最先发病，而一般是后段在先，即使是前段发病在先，但终将累及后段组织。早期损害表现比较单一，如角膜炎或角膜溃疡，疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、葡萄膜炎，视网膜炎，视网膜乳头炎和视网膜动、静脉炎，球后视神经炎和眼底渗出等多种临床表现，其中虹膜睫状体炎伴前房积脓虽比较特征，但并不多见。早期渗出性病变可能吸收消失，而反复发作后则成为更复杂的组织病变，严重者则成眼球痨（Phtnisisbulbi）或因眼底出血、玻璃体混浊及继发性青光眼而影响视力，或因葡萄膜炎而致失明，在日本因葡萄膜炎而失明者约20％～30％关节损害约占60％。四肢大小关节均可受累，单发或多发，对称或不对称，通常是四肢大关节，两膝关节尤多，约占83％。常见表现是疼痛，红肿者极少。寒冷引起疼痛加重，但一般可以耐受。尽管长期反复发作，但能自行缓解，进行骨、关节Ｘ线摄片，一般无明显异常，即有破坏亦较轻微。滑膜活检亦只见其浅层有轻度病变。特殊的是少数病例一或两侧指、肘和膝等关节单发或多发性显著肿胀，活动受限但不发红。抽出液培养阴性，白细胞计数升高。一般抗炎药物难以奏效，偶有自行缓解者。个别有跟骨和■趾关节破坏、指骨囊性改变和强直性脊柱炎病例。心和大血管损害心脏损害较少，有报告约6％，临床表现有心律失常和心音改变等。解剖发现以心脏肥大为多见，较少的有心内膜炎、心包积液、心肌纤维化、主动脉瓣关闭不全，二尖瓣狭窄，三尖瓣纤维化，主动脉硬化和全心炎等。
全身各部中等以至大的动、静脉均可发病，并静脉多于动脉，有时动、静脉同时发病。大血管发病以男性为主，发病时间较神经系统为早，年龄亦较低（平均28.36岁）。
静脉损害发生率一般为10％～46％。基本病变是血栓性静脉炎和静脉血栓形成，偶有食道静脉曲张者。浅和深静脉可以同时或分别发病，在30例静脉损害中浅静脉占70％。常见的是下或上肢浅表性游走性血栓性静脉炎，下肢深静脉血栓形成以及下或上腔静脉闭塞等。下腔静脉发病多于上腔静脉。浅静脉发病者常伴发严重眼底病变，下腔静脉患者可伴发小腿溃疡，也有发展成Bｕdd-Chiari综合征。
动脉损害的发生率一般为1.5％～2.2％。发病以青壮年男性为主。通常是在Behcet病未得到控制情况下发生，故其出现较晚。基本病变是动脉炎，在此基础上引起血栓形成，管腔狭窄、动脉扩张和动脉瘤。84例动脉损害中，发生动脉瘤者24例，动脉闭塞者17例。动脉瘤主要发生在腹、下肢、胸和颈部的大动脉，较少的是脑、冠状、肺、肾等动脉；闭塞的动脉主要是锁骨下、肺、颈总、股、胫和桡动脉。全身中至大的动脉均可发病，可限于一处，也可以同时或先后在几条动脉上发生。在动脉闭塞和动脉瘤等病变基础上，依发生部位、血管大小、损害类型和发生缓急等不同而引起不同的临床症状和体征。其中特别值得重视的是由滋养血管病变后破坏动脉中膜所形成的假性动脉瘤，呈单发性或者是几个聚集在一起，由于其发展较快，易破裂出血而致死亡。在浅部动脉瘤容易发现，但深部则较困难，故对Behcet病人所出现的无痛性、搏动性肿块应引起重视；另外，在动脉瘤切除后，如病情仍在活动，有再在其他部位发生动脉瘤之可能。消化道损害发生率在8.4％～27.5％。表现上腹部饱胀不适、嗳气、中下腹胀满或阵发性绞痛，便血，便秘多于腹泻。病变主要是溃疡，见于食道以至直肠任何部位，以回肠和结肠最常发生，特别是在回肠远端和回盲部。溃疡表现有三型：典型溃疡，主要位于回盲部，深而呈穿凿状；浅表性阿佛他样溃疡，在钡剂造影时不易发现，而在纤维肠镜检查时比较容易发现；结肠弥漫性溃疡则类似炎性肠病，溃疡性结肠炎和Croｈｎ病。Crohn病与Behcet病有许多相似之处，关于两者的关系尚有不同意见。纤维胃肠和直肠镜检查能在食道下段、胃部和直肠发现浅表性溃疡，其中胃部溃疡症状不如消化性溃疡典型，在1～2年后复查可见溃疡消失。回肠溃疡可能穿孔引起腹膜炎，回盲部溃疡能引起类似慢性阑尾炎的症状。儿童胃肠道损害发病率比成人高（50％，29.3％）。神经系统损害发生率在2.8％～10％，男性发病多于女性。大脑、中脑、脑干、小脑、脊髓、脑膜、颅神经及脊神经均可受累，其中脑干、脊髓、中脑和大脑为好发病部位，脑干发病病情最为严重。原发病变多为细静脉炎、毛细血管炎或细动脉炎，而最常见的继发性病变则多为脱髓鞘性病变，其次是脑软化和血管周围炎性细胞浸润。由于发病部位和病理基础不同而呈不同的临床表现，如脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、颅神经中以外展和面神经为多见，亦可为多发性神经炎等，少数病例呈颅内压增高和精神障碍症状，故临床症状和体征多种多样而又缺乏典型表现。神经系统发病一般较晚，极少认为有以中枢神经系统为本病初发表现病例。神经系统病情发展也呈反复发作与缓解的慢性过程，其预后与损害部位和及时处理有关。我国病例死亡率为11.6％，较国外之26％～47％为低，这可能与脑干病例较少有关。肺损害约占5％，多在30～40岁时发病，男女之比为9∶1。可以是肺内血管为主的病变，也可以是与体内其他部位动脉或静脉同时存在的病变，还可以是其他部位静脉血栓形成后脱落的栓子而累及肺部的。受累的有毛细血管、细血管和不同大小的动脉和静脉。表现为血管炎、血栓形成、血栓栓塞或梗塞、结节形成和动脉瘤以及弥漫性间质性纤维化等。临床表现因病变血管种类、大小和病变类型以及发病部位和病期等不同而呈多种多样的临床表现。常见的是一或两侧肺部弥漫性炎症或片状阴影，间质性肺炎，枝气管炎或枝气管周围纤维化以及胸膜炎或胸腔积液等；肌型动脉病变后的肺动脉炎或肺动脉血栓形成，单发或多发性动脉瘤破裂时引起肺内大出血可迅速死亡。或有肺动脉高压引起左心室肥大等；肺静脉病变后的血栓性静脉炎或静脉血栓形成，此时多同时伴发上腔静脉闭塞或其他部位如脑和肾静脉血栓形成，也有因心内膜炎或其他部位静脉血栓脱落成为栓子而致多发性肺梗塞。肺梗死、枝气粘膜溃疡可引起咳血，故咳血是肺内常见而严重的症状。在年轻男性而肺内发生多发性动脉瘤，伴其他部位血栓形成，同时发生口腔、皮肤及眼等损害时，在临床与病理方面均与Ｈugnes-Stovin综合征相似而认为后者是Behcet病的重型。肾损害肾损害少见，主要病变是肾小球肾炎或局灶性增生性肾小球肾炎，可表现为间隙性蛋白尿或显微镜血尿。偶有发展成淀粉样物质沉积及肾病综合征者。
病程中有发生睾丸急性肿痛，偶有发生感应性耳聋者。Behcet病患者发生扁桃体炎和咽炎者较为常见。
临床诊断标准
一、主要症状：
1、 反复口腔溃疡
临床症状
2、皮肤病变：结节红斑、皮下栓塞性静脉炎、毛囊炎样皮疹、痤疮样皮疹
3、眼病变：虹膜睫状体炎、视网膜炎
4、外阴溃疡
二、次要症状
1、无畸形关节炎
2、附睾炎
3、回盲部溃疡为主的消化系统病变
4、血管病变
5、中度以上的中枢神经病变
三、诊断标准
1、完全型：病程中有4个主要症状出现。
2、不完全型：（1）病程中有3个主要伴2个次要症状；（2）病程中有典型眼病变及另1个主要症状或2个次要症状。
3、可疑者：有主要症状出现，但尚不够诊断标准，或是反复出现次要症状并有恶化倾向。
4、特殊类型：肠白塞病、血管白塞病、神经白塞病。
有助于诊断的方法
1、皮肤针刺反应
2、炎症反应迹象：血沉上升，血清CRP阳性，外周血白细胞增多。
3、HLA-B15（B5）阳性
治疗
治疗白塞病以肾上腺皮质激素为主。局部治疗有涂药：0.1%醋酸氟羟泼尼松软膏、四环素软膏；滴眼：0.5%醋酸氢化可的松滴眼液；含咽：四环素250mg（1片）溶于水中，含漱2 分钟后咽下；含漱：0.02%~0.2%洗必泰液、1%硼酸液；坐浴：1/5000高锰酸钾液，用于外阴溃疡者。全身治疗：强的松20mg，每日3次，口服；消炎痛25mg，每日2~3次，阿斯匹林0.3g，每日3次；秋水仙碱，每日0.5~0.6mg，分2~3次口服（不良反应有骨髓抑制、恶心、呕吐、食欲减退，不能过量服用）；反应停25~50mg，每日3~4次（有致畸性，孕妇禁用）。口腔溃疡的治 
中医治疗
疗基本与复发性口疮相同。 中医认为白塞病是由于肝肾阴虚、湿毒熏发而致。选用甘草泻心汤（炙甘草、半夏、干姜、黄连、黄芩、党参、大枣）、龙胆泻肝汤（龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、甘草）、四物黄连解毒汤加味（温清饮）（生地黄、当归、赤芍、川芎、黄连、黄芩、黄柏、栀子、板蓝根、人中黄）、封髓丹（党参、大枣、甘草、黄柏、白术）等加减治疗。
性生活
白塞氏综合征是以口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病损为特征。口腔溃疡好发于唇、舌尖、舌腹、口底、颊、齿龈、腭部粘膜，外生殖器溃疡男子好发 于龟头、冠状沟、包皮、尿道口。女性好发于大小阴唇、阴道、宫颈口。 生殖器溃疡比口腔溃疡大而深，疼痛程度却较轻。由于患者外生殖器发生溃疡、 疼痛，愈后形成瘢痕，严重影响性交及性交快感。患者害怕诱发溃疡，尽量避免性生活，进一步导致性功能障碍。
患者皮肤粘膜对各种刺激极为敏感，性生活时接吻、拥抱抚摸，会导致口腔溃疡及皮肤感染。治疗本病多为皮质激素和免疫抑制剂，对性功能均有不良影响，抑制男性生精能力和降低性欲。 
因此，在有生殖器溃疡时，一般不宜性交，生殖器溃疡愈合后才可以恢复。若有较严重的合并症，要积极综合治疗，病情完全控制后可恢复性生活。性生活时，尽量减少对皮肤粘膜的刺激，减少接吻拥抱。