标题：化学性肝损伤
化学性肝毒性物质
根据毒性的强弱，亲肝毒物可分为三类：①剧毒类：包括磷、三硝基甲苯、四氯化碳、氯奈、丙烯醛等。②高毒类：砷、汞、锑、苯胺、氯仿、呻化氢、二甲基甲酰胺等。③低毒类二硝基酚、乙醛、有机磷、丙烯晴、铅等。一些亲肝毒物与其他非毒性化学物质结合，可增加毒性，如脂肪醇类（甲醇、乙醇、异丙醇等）能增强卤代烃类（四氯化碳、氯仿等）的毒性。
化学毒物损伤肝脏的机理
①脂肪变性。四氯化碳、黄磷等可干扰脂蛋白的合成与转运，形成脂肪肝。②脂质过氧化反应，这是中毒性肝损伤的特殊表现形式，如四氯化碳在体内代谢产生一种氧化能力很强的中间产物，导致生物膜上的脂质过氧化，破坏膜的磷脂，改变细胞的结构与功能。③胆汁郁积反应，主要与肝细胞膜和微绒毛受损，引起胆汁酸排泄障碍有关。
急性化学物中毒性肝病的诊断要点
1.诊断要点1.1根据毒物接触史(职业性或非职业性)、现场调查、流行病学史及生物监测等获得病因学资料。
1.2综合分析症状、体征、肝功能试验以及其他必要的检查，获得急性肝脏疾病的依据。
1.3从以下三方面探讨肝脏疾病是否由毒物所致。
1.3.1接触毒物时间、方式和发病情况。
1.3.2中毒品种的毒作用和临床表现。
1.3.3可能吸收的剂量和严重程度。
如以上三点基本相符，诊断可初步明确，应做好鉴别诊断。如有不符之点，可根据具体情况，进一步检查及做好动态观察，以期明确诊断。2.鉴别诊断要点摒除其它原因引起的急性肝脏疾病，重点是急性病毒性肝炎及急性药物性肝病。
2.1与急性病毒性肝炎的鉴别要点:急性病毒性肝炎分为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎（原输血后非甲非乙型）、丁型肝炎及戊型肝炎（原流行性或肠道传播的非甲非乙型）五型。
病毒性肝炎要根据流行病学史、症状、体征及实验室检查等综合分析，作出诊断。其中血清学标志是一项重要的指标，要正确理解及应用之。不应以单项指标来判定，目前订出病理组织学诊断标准，必要时可做肝脏活检。
2.2与急性药物性肝病的鉴别诊断要点:根据用药史，结合临床表现及停药后一般恢复较快等特点，诊断一般不困难。误诊、漏诊多因未询问用药史所致。2.3注意事项1)    临床上常将急性中毒性肝病误诊为急性病毒性肝炎,在接触化学毒物机会日益增多的情况下，应高度警惕。
2)    要重视两种病因（毒物与病毒、药物与病毒等）交叉的情况，不能一旦出现病毒性肝炎血清学标志某项阳性，即摒除中毒性肝病或药物性肝病的可能。要强调全面了解情况，综合分析，动态观察，才能提高诊断质量，达到及时治疗的目的。
急性化学物中毒性肝病的治疗
1.病因治疗按不同的化学物中毒进行治疗。2.支持及对症治疗应采用综合疗法。2.1营养供应原则在急性中毒性肝病的治疗中,饮食占重要地位,能起到保证供给营养，辅助治疗和防止合并症的作用。一般应给以易消化、高热量(每日总热量不低于2500卡)、高蛋白、高维生素和适量脂肪的饮食，以保护肝脏，减低脂肪及胆固醇的代谢，促进肝功能恢复。宜少量，多餐。忌刺激性食物。
糖：为了保持肝糖原含量,保护肝细胞功能，饮食中应供给足量易消化的糖类，必要时加蔗糖、蜂蜜或葡萄糖，一般每日糖量250～500克。
蛋白质:蛋白质的供给一般每日1～1.5g/kg。选用含人体必需氨基酸的食物，如牛乳、蛋类、鱼类、瘦肉等，但对严重肝功能障碍和肝性脑病倾向者，每日蛋白总量应限制在30g以下，肝性脑病患者禁止蛋白质的摄入。
脂肪：过多脂肪摄入会加重肝脏负担,妨碍肝糖原合成，降低肝细胞功能，但脂肪有刺激胆汁分泌的作用，并促进脂溶性维生素吸收，故不能过低。对一般肝病患者每日供应40～50g,最好采用含胆固醇少的食物，如奶油、植物油(椰子油除外)。
维生素：肝脏是人体贮存维生素的重要器官,当肝功能损害时就会影响维生素的吸收，贮存和转化，而维生素缺乏将影响肝脏的功能和结构。肝病患者常因维生素缺乏而引起贫血、出血、甚至促发坏死后肝硬化等，故应供给患者足量的富含维生素的食物如各种新鲜蔬菜，各类水果等，以增强肝细胞的抵抗力，促使功能恢复，防止出血倾向。
如食欲明显减退，或伴有恶心、呕吐者，可静滴葡萄糖、维生素C等。2.2常用药物可适当选用少数品种，应避免滥用。
a)    肌醇：能促进肝中脂肪代谢，可用于脂肪肝的防治，常用片剂0.25g/片，剂量为0.5～1g，一日三次。
b)    肝泰乐：可能降低肝淀粉酶的活动，阻止糖原分解，使肝糖原量增加，脂肪贮量减少，可用于急、慢性肝炎，肝硬化等。此外，本品可和多种药物、毒物结合成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出。用法：口服0.1～0.2g，一日3次，或肌肉或静脉注射0.1～0.2g，一日1～2次。
c)    辅酶A：为体内乙酰化反应的辅酶，对糖、脂肪及蛋白质的代谢起重要作用，和体内乙酰胆碱合成、肝糖原积存、胆固醇量的降低及血浆脂肪含量的调节等有关，但对其疗效尚有争议。用法：静滴，一日1～2次，或隔日1次，每次50U，用生理盐水或5～10％葡萄糖500ml稀释。肌注，一日1次，每次50U，以生理盐水溶解后注射，一般以7～14日为一疗程。
d)    GIK：在10％葡萄糖溶液1000ml中，加入10％氯化钾10ml，正规胰岛素8～12U，缓慢静脉滴注，一日1次。
e)    肝乐：40mg口服，一日3次；或40～60mg肌注，一日1次。
f)     茵陈制剂、水飞蓟制剂、田基黄针等中药。较重病例,可使用糖皮质激素，根据病情，调整剂量及疗程，但要注意其副作用，特别注意预防上消化道出血。
2.3针对其它系统损害情况，予以适当治疗措施。3.重症中毒性肝病的治疗3.1监护项目
a)    体温、脉搏、呼吸率、血压、意识状态、瞳孔大小，每2～4小时检查一次。
b)    严密观察肝病变化，包括黄疸程度、出血倾向、腹部胀气、腹水、肝脏及脾脏变化，以及有无肝臭、意识变化等。
c)    记录饮食情况与24小时出入水量。
d)    每日酌情检查血常规、血小板计数，血清胆红素、ALT、凝血酶元时间、尿常规、大便潜血等；如血小板减少，加测纤维蛋白原和3P试验。酌情检查其他项目如血氨、血糖、血清钠、钾、氯、二氧化碳结合力、肾功能、心电图检查等。
e)    定期测定血清白球蛋白定量、脑电图、B超、血或尿中毒物或其代谢产物的浓度，以及其他特异诊断指标。
3.2治疗
a)    饮食清淡易消化、低脂肪、含丰富维生素，并维持热量供应，静脉滴注10％葡萄糖、维生素C等，每10％葡萄糖1000ml中可加入正规胰岛素12单位、氯化钾1克；维持水、电解质和酸碱平衡。
b)    肾上腺糖皮质激素具有增强机体应激性，改善毛细血管通透性，促进糖原新生，稳定细胞溶酶体外膜，阻止溶酶体释放，防止细胞溶解和坏死，以及防治中毒性脑水肿、肺水肿的作用，故一般主张早期使用。常用地塞米松20～40mg/天，用药后观察疗效及反应，及时调整用量，要特别注意保护胃粘膜，防止上消化道出血。
c)    降低血氨,保持大便通畅,必要时清洁灌肠。选用口服乳果糖、新霉素、甲硝哒唑(灭滴灵)或氨苄青霉素等,以抑制肠内细菌生长,使细菌分解蛋白减少,从而减少氨的产生;禁用镇痛剂、安眠剂。本病常伴有肾脏损害,不宜应用卡那霉素。
d)    给予新鲜血浆或人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。新鲜血浆对促进肝细胞再生，补充凝血因子，增强机体抵抗力，有一定帮助。给予蛋白因子可促进肝细胞再生，增强机体抵抗力。
e)    调整氨基酸代谢失调,静脉滴注支链氨基酸,以逆转血浆支链/芳香氨基酸比值。
f)     应用左旋多巴,可清除、取代肝昏迷患者脑内的假性神经递质,促使患者清醒。
g)    良好护理工作常是抢救能否成功的关键之一，应引起重视。
h)    严格执行消毒隔离制度，预防继发性感染，特别是腹水感染及真菌感染等。一旦发生应迅速合理应用抗生素。
i)     其他如改善微循环、中医中药辨证论治及其他必要的对症、支持治疗等。高压氧疗法治疗急性四氯化碳中毒性肝病,国外已有临床报道，但国内尚无应用经验。