标题：引导组织再生术
概述
引导组织再生术（GTR）是用外科的方法放置一个物理屏障来选择性地分隔不同的牙周组织，阻止牙龈上皮和牙龈结缔组织向根面生长，造成空间，诱导具有牙周组织再生潜力的牙周膜细胞冠向移动并生长分化，实现牙周膜、牙槽骨、牙骨质再生，形成牙周新附着。[1]​
牙周手术后愈合过程中，有四种不同组织来源的细胞参与，互相竞争占据根面，从而形成不同的愈合：
牙龈上皮——牙龈上皮细胞生长速度最快，首先占据根面，形成长结合上皮愈合。
牙龈结缔组织——牙龈结缔组织细胞生长速度次于牙龈上皮细胞，若其首先附着根面，会导致牙根吸收。
牙槽骨——来源于牙槽骨的骨髓细胞生长速度最慢，若首先占据根面，会形成骨固连。
牙周膜——牙周膜来源的细胞生长速度慢于牙龈上皮及结缔组织细胞。但如果首先占据根面，能产生新的牙骨质和牙槽骨，并有牙周膜纤维埋入其中，即生成新生的有功能的牙周支持组织，形成新附着性愈合，这是最理想的愈合方式。
适应证
垂直性骨吸收形成的骨缺损。
根分叉病变。
局限性牙龈退缩。
禁忌证
菌斑控制不佳，菌斑控制指数大于20%。
局部炎症和病因未消除者。
凡不能进行外科手术的全身疾病患者。如半年内曾急性发作的心脏病患者，风湿性心脏病患者，血液病患者，病情未控制的糖尿病患者。
创口愈合影响因素
自Nyman S将引导组织再生（Guided tissue regeneration GTR）原理应用于牙周新附着的生理性再生，越来越多学者致力于将GTR原理应用于临床实践。但是由于病例的选择，手术的方法，所应用的屏障膜的性能的不同，往往各研究报道创口愈合，组织再生程度存在一定的差异。[2]
Cortellini P通过研究总结包括651例垂直型骨缺损的17项GTR临床研究报道指出：在651例垂直型骨缺损的病例中，GTR术后一年发生附着丧失的病例约占2.7%，临床附着获得量少于2mm者为11%，附着获得在2—3mm之间的为24.8%，附着获得超过6mm者为21.2%；一些报道显示根分歧病变在GTR术后一年的组织再生程度也存在同样的差异。故为了进一步提高引导牙周组织再生术的临床疗效，辨明并控制影响其临床效果的各方面因素，具有一定的临床指导意义。其影响因素主要包括适应症的选择，手术方法的确定，膜的选择与使用等几个方面。[3]局部牙周病病损的选择目前，GTR术主要应用于垂直型骨吸收或磨牙根分歧病变。局部病损解剖特点对于GTR疗效的影响主要涉及到局部病损形态是否有利于维持一定的组织再生空间，是否有足够的剩余牙周韧带细胞存在，以保证组织再生的细胞来源以及组织局部是否便于菌斑的控制，是否能够尽可能避免或防止屏障膜细菌污染。
（一）根分歧病变
1．下颌磨牙的Ⅱ度根分歧病变
临床研究相继报道GTR治疗下颌磨牙Ⅱ度根分歧病变的成功。Jepsen回顾
总结多个临床研究，指出下颌磨牙Ⅱ度根分歧病变GTR术后六个月的水平探诊附着获得平均为1.51mm，但同时发现各研究结果之间存在较大差异。因此局部病变形态的差异对GTR疗效存在一定影响。[4]
影响下颌磨牙Ⅱ度根分歧病变GTR临床疗效的局部解剖形态特点如下图
  局部解剖形态
（箭头方向示GTR术后预后越来越好）
注： Ⅱ°根分歧病变的垂直距离是指根分歧穹窿顶至缺损底部的垂直距离。
2. 上颌磨牙的Ⅱ度根分歧病变
由于上颌磨牙根分叉区较下颌磨牙根分叉区狭窄及颊面凹沟的存在往往导
致器械无法进入该区域，不能有效地彻底清除菌斑、牙石等局部刺激因素或者导致术后牙龈瓣封闭不严，易产生膜屏障的细菌污染，影响牙周组织再生。Jepsen回顾总结多个临床研究，指出上颌磨牙Ⅱ度根分歧病变GTR术后六个月的水平探诊附着获得仅平均为1.05mm 。上颌磨牙的Ⅱ度根分歧病变只涉及颊侧根分歧区者，器械较易进入病变区域，去除牙石，操作容易，组织再生程度较大，而涉及近远中邻面根分歧，且邻牙无缺失者，器械操作上较困难，则会在一定程度影响GTR术后组织再生程度。
3. 上下颌磨牙的Ⅲ°度根分歧病变
由于Ⅲ°根分歧病变受有限的剩余牙周韧带细胞来源的影响及病损表面明显的牙龈退缩所造成的根分歧部的过早暴露，往往导致其预后不良，组织学研究证实III°根分歧病变GTR术后，已愈合的根分歧区所形成的牙周韧带排列紊乱，所形成的新骨也没有完全填满病损区域。即使一些临床研究联合应用膜屏障与某种骨移植物，其临床疗效——附着水平的获得与骨量的增加也没有较大的改善，这些研究表明上、下颌磨牙的Ⅲ°度根分歧病变经GTR治疗后并不能达到其预想的临床治疗目的。 
（二）垂直型骨吸收（角型骨缺损）  角型骨缺损
注：垂直型骨吸收的深度是指残余牙槽骨骨嵴顶至缺损底的垂直距离，骨缺损的深度越深，则组织再生量越明显，但再生组织量与原缺损总量的比值在这种情况下无明显差异。宽度是以X--Ray 片上垂直型骨吸收后残余骨壁与病变累及牙的牙齿长轴之间所形成的角度来表示。
对于垂直型骨吸收周围骨壁的数目即三壁袋，二壁袋，一壁袋形态及分布对于GTR疗效的影响尚存在争议。Cortellini P临床研究发现，垂直型骨吸收GTR治疗术后，深的三壁袋的再生程度为95%，深的二壁袋的再生程度为82%，一壁袋为39%，而也有报导指出剩余骨壁数目与临床疗效之间不存在相关关系。但从理论上来讲三壁袋或二壁袋较一壁袋有更多个方向的牙周再生细胞来源，便于维持一定的组织再生空间。但当应用具有自我支持作用的膜或联合应用一定骨移植物时，这种影响又不复存在。[3]
（三）牙龈的厚度
经研究证实厚度≥1mm的牙龈组织瓣对于局部缺血有更大的抵抗力，因此虽然覆盖在无血管分布的膜屏障表面，对于其易引起的血供障碍仍有一定的适应能力，并且其手术后牙龈退缩程度也有明显小于薄（<1mm）的牙龈组织，可以更大程度地防止屏障膜的暴露，减少膜被细菌污染的机率。一般状况的选择（一）患者的局部口腔卫生状况 
在GTR术前，即患者经过牙周基础治疗如龈上洁治，龈下刮治后，口腔内菌斑控制指数（O'Leary's Plaque control record PCR）应维持在10%——20%。而且口腔内除术区外应无剩余感染性病灶的存在。
（二）患者行为、心理、遗传特点
1、吸烟 
流行病学调查及长期临床研究发现吸烟者中牙周病发病率及严重程度均明显高于非吸烟人群，并且指出吸烟可通过影响局部血液循环和导致多形核白细胞功能异常，从而可延缓伤口愈合，影响组织再生。Stavropoulos A 发现牙槽骨垂直型骨吸收患者经GTR治疗后，吸烟患者组的牙周组织再生程度低于不吸烟组。Trombelli通过对牙周治疗后的患者长期跟踪研究发现，每天吸烟量高达十只以上的患者在牙周手术治疗后其疗效差于不吸烟患者。[5-6]
2、口腔卫生习惯 
GTR术前术后，经专业口腔卫生指导，口腔自洁措施能够做到及时、有效，菌斑控制效果较好者，其局部缺损的组织再生程度往往高于口腔卫生习惯较差的患者，因此，良好的口腔卫生习惯，患者自身较有效的菌斑控制是GTR术成功的基础。
3、依从性
依从性是指受试者在试验过程中对于处理因素的服从程度，具体地指患者对医嘱的执行程度，患者是否遵循治疗计划按时复诊，进行口腔专业维护，是否在日常生活中遵循有效的口腔清洁措施，是否注意术区的保护，避免机械性创伤都将直接关系到GTR术后组织愈合，从而影响到组织再生的程度。
心理精神因素及遗传因素将通过对机体易感性及组织愈合能力方面的影响，从而导致GTR术后组织再生程度的差异。
（三）患者系统疾病史
尚无专门研究探讨患者系统性疾病对于GTR临床疗效的影响程度。然而，一些系统疾病对于牙周组织的破坏程度和患者对于牙周常规治疗反应的影响已有大量研究证实，如糖尿病、类风湿性关节炎等，另外，高血压、心脏病等外科手术的禁忌症等也应在临床医师选择病例时的考虑范围之内。术式的选择（一）垂直型骨吸收常用的手术方法
1. 传统术式 指采用常规翻瓣术或改良式Widman氏翻瓣术，即非专门为GTR术设计的手术方法。这种方法缺陷在于不能完全保留牙龈乳头组织，因此无法保证在牙间隙处屏障膜表面的完全关闭。其主要的术后并发症是龈裂和膜屏障的暴露。
2. 改良式牙龈乳头保留术（Modified papilla preservation technique,MPPT）
主要为采用病损所累及的牙龈乳头颊侧角化牙龈基底处水平切口附加近远中颊侧的沟内切口，以进入牙齿之间的牙龈组织内。其相应的缝合方法为水平交叉褥式缝合附加间断缝合（如图1、2）。褥式缝合主要是达到使组织瓣减张的目的，牙龈乳头的完全闭合则是通过间断缝合来实现。该术式主要可以保证术后长时期内牙齿之间的牙龈组织的完全关闭，有效地防止膜屏障的暴露和其冠向移位。它主要适用于牙间隙较宽者（在牙间组织水平，宽度>2mm），尤其在前牙区，涉及美观问题的区域。其相应的屏障膜应选用具有自我支持作用的膜或有支持物（如骨移植物）的屏障膜。[3]
3. 简化牙龈乳头保留术（Simplified papilla preservation flap）由始于患牙颊侧轴角处，止于病损累及的牙龈乳头组织中点的斜行切口，附加邻牙沟内切口以进入病损。其中斜向切口应尽量与牙齿长轴相平行以避免过多损失牙龈乳头组织，其缝合方法主要由旁路水平褥式缝合减轻颊舌侧牙龈组织瓣的张力，牙龈乳头间断缝合来实现牙间组织的完全闭合两种缝合方法组成。其中旁路水平褥式缝合是指在患牙邻近的健康牙颊侧角化牙龈基底处进针，穿过病损累及牙间隙，由舌侧对应位置穿出牙龈组织瓣，水平行进一段距离后，再次穿入牙龈组织瓣，牙间隙，于颊侧牙龈对应位置处穿出，打结。其中牙间隙处的缝合线应紧邻邻牙牙根表面，位于剩余牙槽骨骨嵴上，以减轻对膜屏障的冠向压力，防止屏障膜陷入缺损间隙内，导致组织再生空间的减少（如图3、4）。此法与改良式牙龈乳头保留术相比较其优点在于解决了后者一些技术上的困难如狭窄的牙间隙处的难以应用及不适合使用无支持结构的屏障膜的问题。此种方法主要适用于狭窄的牙间隙（于牙间组织水平，宽度≤2mm）和后牙区病损。
4. 牙间组织维持术（interproximal tissue maintenance）主要特点为与颊侧龈瓣保持连续性的三角形腭侧瓣的设计。三角形腭侧组织是指乳头三角，组织瓣的峡部连接腭侧龈乳头三角与颊侧瓣，从而保证牙间组织的完全闭合及防止屏障膜的暴露。瓣的缝合主要采用改良式垂直褥式缝合附加间断缝合。此术式适用于上颌，尤其是上颌双尖牙，牙间隙至少为2mm。相应的屏障膜的选择主要为不可吸收性屏障膜或可吸收性膜与骨移植物联合使用。[3]
（二）根分歧病变常用的手术方法
1. 传统的方法 指翻瓣术及改良Widman 氏翻瓣术，往往因术后龈缘的明显退缩致根分歧在术后一周即发生过早的暴露，导致膜细菌污染，影响组织再生，
2. 冠向复位瓣术 在翻瓣术基础上实施冠向复位瓣术，术后12周仍维持较高的牙龈位置——龈瓣边缘略位于术前位置的冠方，从而保证了屏障膜完全被覆盖和避免了根分歧病变的过早暴露。[7]
（三）、骨移植物的选择
Camargo PM等临床研究显示骨移植物与膜屏障联合应用将明显改善临床附着水平及骨再生量，然而Minabe M则指出骨移植物的联合应用并没有给GTR术带来如何附加的好处，其所引起的临床指标的改善的性质还有待考证是否为真正的牙周组织再生，其效应是来源于移植物诱导骨再生的能力抑或来自其对膜屏障的支持，从而维持一定组织再生空间的作用尚需进一步探讨。[8-9]
（四）、根面平整术的选择
患牙根面及骨壁表面所有的肉芽组织都应通过机械性措施（如刮治）或超声波仪器彻底清除, 因此牙根表面的机械预备是GTR术的必备条件。而根面的化学性处理如四环素族药物及釉基质蛋白的应用研究显示其在牙周再生治疗中的应用前景。
术区局部细菌污染膜屏障往往是GTR术失败的常见原因。引导牙周组织再生术屏障膜的细菌污染主要原因为术前牙龈形态不良或术后其表面牙龈退缩导致膜暴露，进而为口腔内牙周致病菌如Porhyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomyctetemcomitans, Bacteroides forsythus等污染。术后4—6周内屏障膜的暴露发生率为65—100%。其次由于牙根解剖形态的不规则如釉突、牙根表面凹沟的存在，导致龈瓣边缘无法与牙根紧密结合，以致细菌侵入，再者也可由于所应用的屏障膜组织结合性较差，导致膜与牙龈上皮间形成假性牙周袋，致使屏障膜的外表面被细菌污染。一旦发生膜的细菌污染，那么牙周致病菌可以对牙周组织再生将有特殊的抑制的作用，因此，采用相应的外科手尽量减少膜的暴露及局部或全身抗生素的应用对于尽量减少细菌污染，保证牙周组织再生的顺利进行尤为重要。
（五）、GTR屏障膜的选择
GTR术所需屏障膜必须具备一定的维持再生空间的能力、组织结合性及生物相容性。目前依据其是否可生物性降解分为可吸收性和不可吸收性膜屏障。其中不可吸收性屏障膜还出现了一种具有钛合金自我支架的聚四氟乙稀膜，临床易操作，不易向缺损深处塌陷，具有较高的维持再生空间的能力，不仅可以引起垂直型骨吸收和根分歧病变最大程度的组织再生，甚至可以引起水平型骨吸收处出现牙周组织再生。但由于不可吸收生物性膜共有的需二次手术取出，并且二次手术后易导致再生组织暴露的缺点，故部分临床医生倾向于使用可吸收性膜，并经临床研究证实其疗效与不可吸收性膜相似，且弥补了不可吸收性膜二次手术的缺陷，但其临床操作难度高于不可吸收性膜，且较易发生膜塌陷，影响组织再生空间的大小。它主要包括人工合成物屏障膜(如聚乳酸膜)和胶原膜。胶原膜不仅具有组织同源性和生物降解性，而且对于人成纤维细胞有趋化诱导作用。但由于其胶原交联程度的不同，往往导致体内降解时间长短不一，疗效差别较大。
临床上可吸收性膜较适用于骨缺损局部有支持性骨结构，如II度根分歧病变周围骨嵴呈垂直型骨吸收，邻面骨嵴高度近釉牙骨质界水平，或垂直型骨吸收牙间隙较窄（≤2mm）者；而骨缺损局部无支持性骨结构或垂直型骨吸收牙间隙较宽（>2mm）者选用不可吸收性膜或可吸收性膜与骨移植物联合应用为佳。 
（六）、临床疗效评估方法的选择
目前，GTR术临床疗效评估指标主要是治疗前后牙周袋探诊深度的测量、临床附着水平的测量、X线检查、牙龈退缩量的测量以及牙龈出血指数的测定等。但这些方法存在明显的缺陷，临床牙周探诊往往由于检查者力量的不同，探诊方向、部位的不同，探诊尖端形状的不同，以及局部组织阻力的不同往往可影响测量的准确度，导致一定的误差，其最小误差一般只能控制在±1mm左右。X线检查通常用来评价治疗前后硬组织的改变，但普通X线测量却无法保证治疗前后投照位置与投照角度的一致性，故不能为硬组织的改变提供有力的依据。针对传统临床疗效评价方法的不足，许多学者致力于寻找客观的、有效的、准确的新的牙周病诊断技术。数字减影分析平行定位投照的X线检查结果可以定性定量测量垂直型骨吸收骨组织的愈合及矿化过程，并且其变化与临床组织愈合和软组织的成熟程度相一致, 数字减影分析同样可以作为根分歧病变组织再生程度的客观评价。
并发症
术后并发症包括疼痛、术区肿胀、出血、感染。此外还可能有牙根敏感、暂时性牙齿松动度增加、牙槽嵴顶骨吸收、组织瓣坏死或穿孔、牙龈或牙周脓肿、牙龈外形不规则、牙根吸收或骨固连、药物反应等。如果发生术后并发症，应当及时和恰当处理，包括止血、充分镇痛，局部或全身使用抗生素。
注意事项
术后应注意：①可能会出现的疼痛、肿胀、牙齿酸软、暂时性松动度增加等不适和并发症，但这些症状慢慢会减轻消失。术后如果因牙根暴露，发生牙本质过敏者，可复诊进行脱敏治疗；②24小时内暂时不要刷牙，可用漱口液含漱。24小时后非手术区可刷牙，但要注意防止术区牙周塞治剂脱落。一般2周后复诊拆除塞治剂及缝线后，可用软毛牙刷刷术区；③术后24小时内进半流质食物或软食，用非手术侧咀嚼，避免进食热烫或刺激性的食物和饮料。
GTR术后6周内不要探查牙周袋。术后组织以长结合上皮形式愈合，不能形成新的结缔组织附着。但长结合上皮已被证实在菌斑控制良好的情况下，能维持长期稳定的临床疗效。
引导牙周组织再生术临床应用可以减少牙周袋的深度，增加牙周附着水平，促进牙槽骨再生，从而改善牙齿的功能，延长牙齿的使用寿命。但对于临床医生来说，只有在了解GTR技术临床疗效的影响因素基础上，对其加以控制或利用，才能保证获得稳定的临床治疗效果。[1-9]​