标题：癫痫性精神障碍
疾病分类
癫痫是一组由不同原因引起的突然发作的短暂脑功能异常的疾病。癫痫的临床表现取决于癫痫性电活动的起始部位及其整个中枢神经系统的扩散范围。可表现为运动、感觉、植物神经、认知、情感或行为等方面的异常，且以抽搐等运动症状为突出表现的发作最常见。癫痫性精神障碍是指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍[1]。
发病原因
遗传因素对原发性癫痫的发生可能起较大作用。儿童失神发作、青少年的全身性强直阵挛发作大多为原发性癫痫。脑外伤为青年、成年继发性癫痫的重要原因。30-50岁间首次发作的癫痫要考虑颅内肿瘤。50岁以后，脑血管病为癫痫发作的最重要病因。任何年龄的人都可因代谢紊乱而出现癫痫发作。尿毒症、肝功能衰歇、低血钙、高血钙、低血钠、高血钠、低血糖、高血糖等均可伴有全身性强直阵挛发作或肌阵挛发作。
临床表现
1.发作前精神障碍主要指癫痫发作的先兆和前驱症状。
⑴先兆是指癫痫在强直-阵挛发作前数秒或数分钟出现，对判定致痫灶的定位诊断有重要价值，先兆往往提示癫痫放电的起始部位，起源于优势半球语言中枢的发作可有失语；顶叶发作可有麻木、刺痛或冷热感；后枕叶的发作可有体像障碍，肢体沉重感或变大变小、分离感，偶有肢体收缩或幻肢等；枕叶发作可有视觉障碍，颞叶发作可有多种复杂的先兆，以上腹部不适最常见，典型的表现是胃部不适甚至疼痛，可有植物神经功能改变症状,感知障碍症状，还可为情感和认知症状。边缘颞叶的发作典型先兆是幻嗅、幻味，可伴咂嘴、咀嚼、吞咽动作。
⑵前驱症状是指发作前数天至数小时出现的精神异常表现，主要表现易激惹、紧张、烦躁不安、情绪抑郁、常挑剔或抱怨他人等，这些症状的出现常预示会即将癫痫发作。2.发作时精神障碍主要是指精神运动性发作。有人认为其发作为颞叶病变引起，又称颞叶癫痫[2]。包括：
⑴癫痫自动症 为癫痫发作时或发作后出现的一种意识模糊状态，其间病人能进行简单的或复杂的动作和行为，但意识不到自己的所作所为。自动症发作前常有先兆，如头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感等。自动症的行为表现多样，有的表现为表情呆滞，有刻板动作或摸索动作如不停地咂嘴，及拉扯某一物体等简单动作，较复杂的行为可有在房内踱步、搬移物品等，甚至能从事原来已经习惯了的复杂技术性工作。自动症持续数秒至数分钟，偶尔可达一小时以上，每次症状相似，事后患者对这段时间发生的事情完全遗忘。自动症主要与颞叶自发性电活动有关，有时额叶、扣带回皮质等处放电也可产生自动症。
⑵神游症 比自动症少见，历时可达数小时、数天甚至数周。意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围环境有一定的感知能力，亦能做出相应的反应。表现为无目的地漫游，病人可出远门，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈。发作后遗忘或回忆困难。
⑶朦胧状态 发作突然，通常持续1至数小时，有时可长达1周以上。患者表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，也可表现为情感淡漠，思维及动作迟缓等。
⑷特殊感觉性发作，指幻觉和错觉，嗅幻觉常是闻及难以形容的不愉快的臭味；味幻觉者尝物为苦味；视幻觉者眼前有可有简单的闪光也可有复杂的录像，亦可有视物变大、变小等；听幻觉着可听到噪音、语声或音乐声。
⑸内脏感觉性发作，最常见者为腹气或胸气上升感，也可有心悸、腹痛、肠鸣等。
⑹记忆障碍性发作，常见为似曾相识感、陌生感或环境失真感等。
⑺思维障碍发作，如强迫思维等。
⑻情感障碍发作，发作时感到恐惧、愤怒、抑郁等。3.发作后精神障碍癫痫发作后常呈现意识模糊，定向障碍，反应迟钝，也可有生动幻觉及各种自动症；也有出现情感爆发，如惊恐、易怒以及躁动狂暴行为，一般持续数分钟到数小时不等。4.发作间期精神障碍是指在癫痫病程中发作间歇期出现的一组精神障碍.发生于癫痫间歇期的精神障碍可能是由于社会心理因素、异常脑电活动及癫痫发作导致的脑损伤的结果。复杂部分性发作（颞叶癫痫）病人中，精神障碍的发生率高。比较常见的间歇期精神障碍是人格改变，精神分裂样症状群和情感障碍。
⑴癫痫性人格改变是多因素综合作用的结果，一般认为与社会心理因素的影响、脑器质性损害、癫痫发作类型和长期使用抗癫痫药物以及病前人格特征等因素有关。表现为固执、自我中心、纠缠、思维粘滞、病理性赘述、好争论和脾气暴躁。情绪爆发时兴奋、冲动好斗、自伤伤人，而不能自制。有的可出现多种人格障碍及反社会行为。人格改变多见于颞叶癫痫病人。约50%颞叶癫痫病人可出现严重的人格障碍。左颞叶病灶较右颞叶病灶更易出现人格障碍和攻击行为。
⑵急性精神分裂样精神病又称短暂性精神分裂样发作。临床症状以紧张不安、不合作、精神运动性兴奋、幻觉、妄想多见，定向力一般正常。精神症状可持续数天或数周，这一期间癫痫发作大多停止。大部分病人精神症状缓解后能回忆发病时的情况，少部分表现有遗忘。
⑶慢性精神分裂样精神病 部分癫痫患者反复多年发作后，在意识清晰情况下出现联想障碍、强制性思维、被害妄想和幻听等类似偏执型精神分裂症的症状，称为慢性癫痫性分裂样精神病（chronic epileptic schzophteniform psychosis）。此时，患者的癫痫发作已减少或停止，精神症状可持续数月或数年之久。有认为可能与长期服用抗癫痫药物所致叶酸代谢障碍有关。
⑷癫痫性情感障碍 
①病理性心境恶劣。为周期性的情绪改变，如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹或出现攻击行为。严重发作时酷似情感性精神障碍，但缺乏躁狂症的喜悦感和感染力，亦无联想增快、思维奔逸等症状。
②躁狂抑郁样精神障碍。癫痫伴发躁狂状态很少见，伴发抑郁较常见，双相情感障碍多见于右侧颞叶癫痫，电休克治疗效果好或在一次大发作后终止。抑郁的产生与社会心理因素及异常电活动都有关系。癫痫病人伴抑郁的自杀率明显比普通人高，自杀的风险率约为正常人的5倍，其中以颞叶癫痫居多。
⑸癫痫性痴呆
少数癫痫病人可出现明显的智能减退。多见于继发于脑损害的癫痫、颞叶癫痫及病程长的严重癫痫病人。在不同的癫痫类型中以频发性大发作者的智能损害最为严重，其痴呆发生率和精神残废率最高。
⑹癫痫性神经症样综合征
最常见为抑郁和焦虑状态，以及癔症样反应[3]。
诊断
CCMD-3（《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》）器质性精神障碍诊断标准:
症状标准
1、有躯体、神经系统及实验室检查证据；
2、有脑病、脑损伤，或可引起功能障碍的躯体疾病，并致少有下列1项：
（1）智能损害综合征；
（2）遗忘综合征；
（3）人格改变；
（4）意识障碍；
（5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；
（6）情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；
（7）解离（转换）综合征；
（8）神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）。
严重标准
日常生活或社会功能受损。
病程标准
精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。
排除标准
缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。
CCMD3癫痫所致精神障碍的诊断标准[4]:
症状标准
1、符合器质性精神障碍的诊断标准； 
2、在原发性癫痫的证据； 
3、精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。
严重标准 社会功能受损。 
病程标准 分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延必病程。
排除标准 
1、排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫； 
2、排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。
鉴别诊断
1.晕厥，因全脑短暂缺血引起的意识丧失和跌倒，起病和恢复都较缓慢，大多有一定的器质性原因，一开始可能有头昏、眼前发黑、恶心或冷汗等症状。清醒后常有肢体发冷、乏力等。
2.癔症发作，常有一定的情绪因素，常有他人在场，有夸张色彩，哭叫，挥臂踢腿，逐渐跌倒而不致伤，脸色正常，无咬舌、血沫，发作时间较长，经抚慰或暗示后好转，能回忆发作经过。
3.偏头痛，可在偏头痛病人出现的视觉先兆、偏侧感觉异常或失语需与部分性发作相鉴别。偏头痛的神经症状发展更为缓慢，常历时几分钟以上。
急救措施
癫痫持续状态即癫痫连续发作之间意识障碍未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。癫痫状态是内科常见的急症，若不及时治疗可因高热、循环衰歇、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害。
(1)对症处理：首先保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧，必要时作气管切开；进行心电、血压、呼吸监护，定时进行血气、血化学分析；查找诱发癫痫状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤；放置床挡以防坠床。常伴有脑水肿、感染、高热等，应予以及时处理。①肪治脑水肿可给予20%甘露醇快速静脉滴注，亦可用地塞米松10—20mg静脉滴注；②控制感染或预防性应用抗生素，防治并发症；③高热可给予物理降温，纠正发作引起的代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状态及肝性脑病，纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，并给予营养支持治疗。
(2)从速控制发作：是治疗的关键，可酌情选用：
①安定(Diazepam，地西泮)．静脉推注对成人或儿童各型持续状态均为最有效的首选药物。地西泮10—20mg静脉注射，每分钟不超过2mg,如有效，再将60-100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中。于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25-0.5mg/kg,一般不超过10mg.地西泮偶可抑制呼吸，则需停止注射。
②地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮10-20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3-0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min.可致血压下降及心律失常，需密切监控，有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用和不用。
(3)维持治疗：癫痫发作控制后，应立即使用长效抗癫痫药，可考虑使用苯巴比妥0 l一0．2g肌注，每8小时一次，维持疗效。同时鼻饲卡马西平或苯妥英钠，待口服药达到稳态血浓度后可逐渐停用苯巴比妥。
疾病治疗与预防
病因治疗：由低血糖、低血钙等代谢紊乱而引起的发作，在代谢功能恢复后，通常不再发作。脑瘤、囊肿或血管畸形在手术切除后也可能消除发作。服用吩噻嗪类、抗组织胺类或氨茶碱等药物，铅、砷、四氯化碳或杀昆虫剂等中毒诱发的癫痫发作应立即停止用药或接触。颅内感染应给予针对病因的有效治疗。
神经外科治疗：仅限于难治性癫痫，而且通过脑电图能精确定位致痫灶。癫痫病人常有多个致痫灶，即使只有一个致痫灶，有时也很难精确定位并给予切除，所以手术后癫痫并不能根除，手术瘢痕还可成为新的致痫灶。
抗痫药物治疗;在没有诱因情况下出现两次癫痫发作的病人，必须给予正规抗痫药物治疗。最理想的目标是以单个抗痫药物的最低有效剂量完全控制发作而无任何副作用。按发作类型选取一个适当的抗痫药物，自小剂量开始，逐渐调整至能控制发作而不出现严重副反应。
药物治疗的基本原则：
1.由于镇静作用极易产生耐受性，应尽可能避免使用巴比妥类和苯二氮卓类药物；
2.剂量不宜过大，以达到能控制发作的血药浓度；
3.尽可能单一用药，多药联用可使血浓度不稳定；
4.决不可突然停药，否则可致癫痫持续状态；
5.更换药物应一种药物逐渐减量，另一种药物逐渐增量；
6.单一用药无效后才可考虑联合用药。
精神科治疗：应在抗痫治疗的基础上，根据精神障碍的特点选用精神药物。精神运动性发作首选卡马西平控制发作。应避免用抗精神病药后增加癫痫发作的风险。对发作间歇期出现的精神分裂样症状宜用致痫作用弱的抗精神病药。癫痫伴发的抑郁障碍，可选用致痫作用弱的5-羟色胺回收抑制剂等。
疾病护理
1.家属监督患者服用抗癫痫药物，不可漏服、减量、停药或改药。
2. 加强心理护理、普及癫痫疾病知识，使患者保持轻松愉快的心情，学会在生活中自我保护。
3. 患者癫痫发作时护理：
⑴.立刻使患者平卧，牙齿之间放置牙垫防止舌咬伤。解开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。
⑵.由于患者的肢体、躯干的剧烈抽动，可产生四肢或脊柱的骨折、脱位，因此禁止用力压迫抽搐的肢体。
⑶.认真观察并记录患者癫痫发作的表现，并加以记录，为医生提供珍贵的病情。