标题：无排卵型功能失调性子宫出血
病种介绍
  产生功能性子宫出血的场所是子宫内膜。子宫内膜是性激素的靶器官。正常周期性子宫出血(即月经)是下丘脑一垂体一卵巢轴的相互调节及它们分泌的内分泌激素对子宫内膜产生效应的结果。功血的原因则是机体内部和外界许多因素(诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境变化及气候骤变等以及许多全身性疾病),或通过大脑皮质和中枢神经系统影响性轴的相互调节,或影响激素的合成、运转和对靶器官的效应,而使子宫发生异常出血。无排卵型功血主要发生于青春期和围绝经期妇女,所发生之异常子宫出血的共同病理特点是无排卵,但两者的发病机制并不完全相同。
青春期,下丘脑和垂体调节功能尚未成熟,它们与卵巢间正在建立起来的周期性调节还不稳定,对雌激素的正反馈作用也还有缺陷,垂体分泌FSH持续低水平,LH无高峰形成,因而虽有成批卵泡生长,却无排卵(卵泡发育到一定程度退形性变为闭锁卵泡)。而更年期则因卵巢功能衰退,加之所剩不多的卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下,雌激素分泌量越来越少,对垂体的负反馈也日益变弱,造成促性腺激素水平升高但却不能形成排卵前高峰,遂发生无排卵功血。  　　无排卵型功血是子宫内膜在单一雌激素作用下(因不排卵,无黄体形成,不分泌孕激素),雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。根据血中雌激素浓度高低和作用时间长短及子宫内膜对雌激素反应的敏感性,子宫内膜可表现为以下病理变化。①子宫内膜简单型增生过长。②子宫内膜复杂型增生过长。③子宫内膜不典型增生过长。④增生期子宫内膜(到月经周期后半期甚至月经期仍表现为增生期形态)。⑤少数表现为萎缩型子宫内膜。
临床表现
症状无排卵型功能失调性子宫出血患者临床表现有以下特点。
1.最常见症状是子宫不规则出血。特点是月经周期紊乱,经期长短不工,出血量时多时少,甚至大量出血。有时先有数周或数个月停经,接着发生阴道不规则流血,血量往往较多。持续2~3周甚至更长,不易自止;有时一开始即为阴道不规则流血。也有表现为类似正常月经的周期性出血,但出血量多。
2,出血期无下腹痛或其他不适。
3.出血量多或病程长者常有贫血。
  病史应特别注意询问:①年龄。十几岁年龄的患者,称青春期功血,都属无排卵性功血:笱岁以上在围绝经期年龄段的患者称更年期功血。②全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等(对识别全身性其他疾病引起异常子宫出血有帮助)。③有无精神紧张、情绪受刺激等影响正常月经的因素。体格检查1.全身体检 不存在影响正常月经的器质性疾病的体征。
2.妇科检查 子宫大小在正常范围,内生殖器官无器质性病变可查到。
辅助诊断
除了检查血象、肝功能、出凝血功能等以明确贫血存在与否和排除导致异常子宫出血的全身性疾病以外,本病辅助检查主要是一些妇科特殊辅助检查。
1.诊断眭刮宫 是达到确诊必不可少的手段。诊断性刮宫标本的病理切片检查是作出确诊诊断(包括是否功血及功血病理类型)的关键跬依据。作诊断眭刮宫(简称诊刮)必须注意两点:
(1)全面刮宫,搔刮整个宫腔,刮时注意宫腔大小、形态,宫壁是否平滑,以及刮出物的性质与量。全面搔刮宫腔一方面是不致漏掉异常病变,另一芳面诊断本身是止血的一个重要措施,全面刮净内膜功能层方能达良好止血效果。
  (2)刮宫日期与月经周期之间关系:为确定是否无排卵,应选择在经前期或月经来潮6h内刮宫;若疑子宫内膜脱落不全,则应在月经来潮第5日刮宫;不规则流血者或子宫大量出血时则可随时进行刮宫。
2.宫腔镜检查 可见内膜大体形态;可见宫腔内异常病变如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤或子宫内膜癌等病变,宫腔镜直视下选择病变部位进行活检,可提高宫腔病变早期诊断率。
3.基础体温测定 是测定排卵的简易又经济的方法。基础体温是单相型,提示无排卵。
4.宫颈黏液结晶检查 经前仍出现羊齿状结晶提示无排卵。
5.阴道脱落细胞涂片检查 月经后半周期特别是经前仍表现为中度或高度雌激素影响(高角化上皮细胞率)。
6.激素测定 为确定有无排卵,可在月经周期后半期测血清孕酮或尿孕二醇(放免法或酶标法)。
7.B超 盆腔内生殖器B超作为排除妇科器质性病变、间接支持功血诊断以及作为监测有否排卵的独特方法,也是本病诊断与鉴别诊断的常用辅助检查手段。
鉴别诊断
以下疾病需要鉴别,且作功血诊断必须排除这些疾病。
1.妊娠有关疾病 自发流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。
2.生殖道疾病子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈癌、子宫内膜癌以及子宫内膜异位症等。
3.出血性疾病 凝血功能缺陷或出血性疾病而发生月经过多者。  　　4.其他内分泌疾病 如甲减或甲亢有时以月经失调为早期表现,又如高泌乳素血症有时出现功能失调性子宫出血症状。
5.其他器官严重器质性疾病,如肝功能衰竭、肾功能衰竭。
6.药物性子宫出血 药物避孕或更年期(绝经后)激素替代疗法所发生之子宫出血(高比例孕激素的雌/孕激素联合配方致孕激素突破性出血)。
诊断标准
按公认的标准按功能失调性子宫出血的定义和传统标准以及无排卵的特征,无排卵型功血的诊断标准必须符合以下3条。
1,反复或经常的异常子宫出血,主要是月经血量过多和出血时间延长(超过7日),常伴有周期不规则(以延长居多)。
  2.排除器质性病变或其他内分泌疾病或药物性等其他病理原因所致子宫出血。
3.证实无排卵。通过以下监测均可:
(1)基础体温测定呈单相型。
(2)经前宫颈黏液置玻璃片上晾干或烘干,镜下见羊齿植物状结晶。
(3)经前测定血孕酮为卵泡期水平(低水平)。
(4)B型超声监测周期无排卵。
(5)经前期诊断性刮宫,组织病理检查内膜无分泌现象。病理诊断标准无排卵性功血患者,子宫内膜受雌激素持续作用发生增殖性病理改变。1994年WH0关于子宫内膜增生过长的划分标准分为三型。
1.简单型增生过长(以往称轻度增生过长及腺囊型增生过长) 内膜腺体和间质细胞增生程度超过正常周期之增生晚期,局部腺体密集,大小、轮廓不规则,腺腔囊性扩大(又称瑞士干酪样增生过长),腺上皮细胞为高柱状;呈假复层排列;间质细胞质少,排列疏松;螺旋动脉发育差,直竖。表面毛细血管和小静脉增多,常呈充血扩张。
2.复杂型增生过长(以前称腺瘤型增生过长) 内膜常增厚呈息肉状。镜下见腺体呈灶性高度增生,其增生程度远甚于间质(间质相对减少);相邻腺体呈背靠背现象。腺上皮细胞高柱状,排列成假复层或复层。间质少,螺旋动脉直竖,螺旋差。
  3.不典型增生过长 无论是简单型或复杂型增生过长,当腺上皮细胞核呈现不典型改变,即细胞核大而圆,核多型性伴非整倍体时,称不典型增生过长。为癌前期病变,10%~15%可转化为子宫内膜癌。另一小部分无排卵型功血的子宫内膜在病理切片中呈一般性增生期表现,并无增生过长。极少数则呈萎缩型子宫内膜。
病因
无排卵性功能失调性子宫出血原因，促性腺激素或卵巢激素在释出或调剂方面的暂时性变化，机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可经过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调剂，营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经周期失调。排卵性月经周期失调常由黄体功能不足引起。月经周期周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。
治疗方法
治疗方法一：雌激素止血法
医生给以肌内注射大剂量苯甲酸雌二醇，逐日2-3次。根据流血量的变化，可再增减剂量。剂量恰当时，流血应渐减少，
2-3天起，医生要逐渐减少苯甲酸雌二醇的用量，约20天后，再次用黄体酮行药物刮宫止血。在用苯甲酸雌二醇的20天内，要积极地经过服铁剂加强营养，或输血，使血色素上升至80-90克/升，能经受撤退性出血时的失血。
治疗方法二：器械刮宫法
用小刮匙伸入宫腔搔刮，用机械的方法让增殖的子宫内膜迅速脱落，从而达到止血的目的。刮宫后一般出血马上减少，约一周内完全停滞。一般需休息7天左右再上班。
治疗方法三：药物刮宫法
“药物刮宫”是针对无排卵功能失调性子宫出血患者体内缺乏孕激素影响的病理生理改变，给患者肌肉注射黄体酮，逐日20毫克，共3天，内膜转变为分泌相。然后停药，造成人为的血孕激素水平下降。