标题：眼眶非霍奇金恶性淋巴瘤
分类
从病理组织学考虑侵犯眼眶的非霍奇金淋巴细胞性肿瘤(non-Hodgkin's lymphoma)有3种基本类型：良性反应性淋巴细胞增生、非典型性淋巴细胞增生和恶性淋巴瘤。因为它们在临床表现和诊断技术上很相似因此被认为是同一类肿瘤，所不同的是性质上的差异。
流行病学
全身淋巴瘤的患者中眼眶受累的发病率不高，据报告1269例全身淋巴瘤尸检病例中仅16例(1.3%)有眼眶受累的证据在1组250例儿童肿瘤眼眶活检组织学检查中，仅有5例反应性淋巴细胞增生，没有一例淋巴瘤说明眼眶淋巴性肿瘤显著性发生在成人，多发生在45～60岁。
病因
非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒细菌、放射线、某些化学物质以及除莠剂等多种因素已知EB病毒与高发区Burkitt淋巴瘤和结外T/NK细胞淋巴瘤鼻型有关。成人T细胞淋巴瘤/血病与人类亲T细胞病毒Ⅰ型(HTLV1)感染密切关联胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是由幽门螺旋杆菌感染的反应性病变起始而引起的恶性变。放射线接触如核爆炸及核反应堆意外的幸存者、接受放疗和化疗的肿瘤患者非霍奇金淋巴瘤发病危险增高。艾滋病某些遗传性获得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病如共济失调-毛细血管扩张症联合免疫缺损综合征类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮舍格伦综合征(Sj&ouml;gren’s syndrome)、低γ球蛋白血症以及长期接受免疫抑制药治疗(如器官移植等疾病)所致免疫功能异常均为非霍奇金淋巴瘤发病的高危因素。
分类体征症状
Burkitt淋巴瘤的临床症状有：这类淋巴瘤大多数的情况是发生在儿童或者青年人地身上。这类疾病的肿瘤经常发生在颅骨、中枢神经系统等等部位，一般情况下不会给周围的淋巴结或者肝脏造成伤害，经过治疗患者可以痊愈。
弥散性大B细胞淋巴瘤多发生在淋巴结，例如人体的咽环淋巴细胞、胃肠道、脑等等的部位，给患者造成伤害。临床症状有：这类淋巴瘤比较容易发生在老年男性朋友的身上，经常表现在短时间内淋巴结会出现迅速增大或者是结外出现肿块的情况，这就容易让人体的肝脏等器官受损，如果治疗不及时，患者可能死亡。
滤泡型淋巴瘤的发生是发生在滤泡B细胞的惰性肿瘤，这种疾病在中年人的身上发生的情况比较多。临床症状有：患者局部或者全身会没有疼痛性的出现肿大的情况，其中受损的情况最容易发生的部位是腹股沟淋巴结,经常会出现脾肿大，而且这类患者的预后情况也比较好。
外周T细胞淋巴瘤的临床表现：对于这类淋巴瘤的发生是患者全身会出现淋巴结肿大的情况，有的时候可能会伴有体重下降、发热等等的不良情况发生。专家说这类淋巴瘤发生的比较快。
发病机制
由于淋巴细胞的分化阶段不同，因而在受侵的淋巴结或淋巴组织中可出现不同阶段的瘤细胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤细胞也可有分化较为成熟的细胞随着病变的进展，恶性淋巴瘤的组织学类型可有转变，如结节型可转变为弥漫型 增生的肿瘤组织可呈单一细胞成分但由于原始多能干细胞可向不同的方向分化，有时细胞成分可是两种以上或多种多样的。
由于单克隆抗体和免疫组化的广泛应用已有可能辨别不同分化阶段的T、B淋巴细胞。
发生于包膜下皮质胸腺细胞的肿瘤通常是T细胞急性淋巴细胞白血病和淋巴母细胞淋巴瘤所有其他T细胞淋巴瘤都是来自比较成熟的T细胞CD4阳性，其中包括成人T细胞淋巴瘤(ATL)、蕈样霉菌病、Sezary综合征多数所谓的周围性T细胞淋巴瘤及半数以上的T细胞慢性淋巴细胞白血病有一些周围T细胞淋巴瘤近半数的T细胞慢性淋巴细胞白血病和一些Tγ淋巴增生性疾病，CD8阳性。
B细胞淋巴瘤的特异性抗体较少，但有表面免疫球蛋白表达最早期的B细胞表面有CD10CD19的表达细胞内有终端转移酶并有重键基因的重组以后细胞表达CD20，细胞浆内产生μ重键，K轻键基因的重组λ轻键基因的重组及终端转移酶脱失。这些代表发展中的前B细胞阶段细胞丢失CD10的表达以后即成为不成熟的B细胞，表面有IgM表达以后细胞表面表达CD21受体(C3d)膜上产生IgD和IgM所有B细胞的发展阶段都是在抗原刺激下发生的同时免疫球蛋白基因在接受抗原刺激后被启动而分泌此后细胞丢失CD21、CD20和表面免疫球蛋白获得浆细胞的标记物PC-1和PC-2分泌免疫球蛋白这是细胞滤泡中心B细胞的发展过程发生恶性变后即成为淋巴细胞淋巴瘤。
多数急性淋巴细胞的白血病来源于前B细胞Burkitt淋巴瘤及白血病来源于表面IgM阳性的不成熟B细胞多数滤泡性和弥漫性B细胞淋巴瘤来自成熟的或活化的B细胞巨球蛋白血症(Waldenstr&ouml;m综合征)和多发性骨髓瘤则来自分化的终末阶段，慢性淋巴细胞白血病表达CD5弥漫性中等分化淋巴瘤表达CD5及CD10可能说明这些是来自套细胞区而不是滤泡中心的B细胞。
临床表现
眼眶非霍奇金恶性淋巴肿瘤的分类虽然复杂临床表现却较为一致且多见于泪腺区，这是因正常泪腺内有淋巴组织存在的缘故一侧或两侧眼睑肿胀下垂，扪及无痛性硬性肿物眼球突出并向一侧移位，球结膜水肿。因病变浸润性增生，波及视神经和眼外肌，视力减退经常发生，眼球运动受限，甚者眼球固定结膜下侵犯可透过结膜看到粉色鱼肉样肿物恶性程度较高的肿瘤发展较快，眼睑浸润变硬遮住眼球，与眶内肿物连为一体。肿瘤发生的年龄和临床表现与淋巴浸润炎性假瘤颇为相似尤其是需要与泪腺炎型假瘤进行鉴别诊断眶内恶性淋巴瘤有时伴有其他部位淋巴结肿大需全身详细检查。
并发症：眼球移位及运动障碍。
诊断
根据病史及临床表现，并结合影像学检查，诊断并不难最后确诊还要靠活体组织检查
鉴别诊断： 主要是和泪腺上皮性肿瘤鉴别后者为多回声或中高反射。但和泪腺炎性假瘤区别困难必要时活检证实诊断。最易和其混淆的是淋巴细胞性炎性假瘤，两者在临床和影像上均类似仅淋巴瘤年龄偏大最后鉴别需要病理证实。
检查
实验室检查： 1.外周血象 早期患者血象多正常，继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血血小板减少及出血。9%～16%的患者可出现白血病转化常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。
2.生化检查 可有血沉血清乳酸脱氢酶β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标
3.血沉 血沉在活动期增快缓解期正常，为测定缓解期和活动期较为简单的方法
4.免疫学表型检测 单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45(白细胞共同抗原)用于鉴定其白细胞来源；CDl9CD20CD22、CD45RACD5、CDl0CD23免疫球蛋白轻链κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型；CD2CD3、CD5CD7CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型；CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤，CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。
5.遗传学90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常常见为染色体易位部分缺失和扩增等。不同类型(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的细胞遗传学特征。非霍奇金淋巴瘤是发生于单一亲本细胞的单克隆恶性增殖瘤细胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标志，TCR γ或β基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志，阳性率均可达70%～80%。细胞遗传学及基因标志可用于非霍奇金淋巴瘤的诊断分型及肿瘤微小病变的检测。
6.骨髓象 早期正常晚期浸润骨髓时骨髓象可发生变化如找到淋巴瘤细胞，此时可称为淋巴瘤白血病。
7.病理学检查 肉眼检查淋巴样肿瘤外观为均质的黄色或粉红色的肿块，尽管内部小叶状显而易见，其边界轮廓常常分明。显微镜下，这些肿瘤要区分为良性和恶性类型可能困难因为它们代表细胞形态发展变化的连续谱尽管某些肿瘤可明确诊为良性反应性淋巴细胞增生，其他诊为恶性淋巴瘤但有部分处于过渡的称为非典型性淋巴细胞增生的细胞形态。为了解决诊断问题已提出良性反应性非典型性淋巴增生及恶性淋巴瘤的诊断标准。
反应性淋巴细胞增生：病变由弥漫增生的淋巴细胞组成与炎性假瘤相比淋巴增生更显著淋巴样滤泡更常见病变以小而圆的成熟淋巴细胞为主并有浆细胞等多形性排列为特征。常见有活跃的有丝分裂的生发中心。有一原始纤维基质伴有数个嗜酸性细胞和内皮细胞增生。
非典型淋巴细胞增生：代表介于反应性淋巴细胞增生和恶性淋巴瘤的中间过渡性病变以淋巴细胞组成为特征。淋巴细胞多呈弥漫性增生，淋巴样滤泡较少病变主要由成熟细胞组成与反应性淋巴增生不同之处是不成熟的淋巴细胞数量较多并可见生发中心外有核分裂像存在。
恶性淋巴瘤：由形态学上较单一的不成熟的淋巴细胞或明显异型性的淋巴细胞组成以有较多、较大核分裂像的退行发育细胞较多的多形核和常常并存核仁为特征淋巴滤泡缺乏或不明显内皮细胞增生也不明显。
病理组织学上良性反应性淋巴增生显示具有淋巴滤泡，伴有反应性生发中心及包括淋巴细胞、组织细胞和浆细胞的多种细胞组成为特点；而恶性淋巴瘤则以淋巴样浸润性病变，细胞学上为单型性、非典型性细胞组成为特征。根据病理学特征将眼眶淋巴组织增生病分为炎性假瘤反应性淋巴增生不典型淋巴细胞增生及恶性淋巴瘤四类通过病理组织学分类与免疫学分类的有机结合，可为临床诊治提供更为可靠的依据病理学检查是诊断MHL及病理类型的主要依据。
其它辅助检查： 
1.超声探查 由于淋巴瘤是由大量淋巴细胞组成，纤维组织间隔很少。A超显示病变内呈低反射声衰减不明显，边界清楚。B超显示病变呈不规则形扁平形或椭圆形，边界清楚，内回声少声衰减轻一般CDI常发现病变内有较丰富的血流。
相关检查： 
NK细胞 乳酸脱氢酶 总胆固醇 浆细胞 淋巴细胞 碱性磷酸酶 脑脊液免疫球蛋白 血小板 血沉
治疗
若全身检查不能显示全身淋巴瘤、应作眼眶肿物活检，以确定病变性质通常切除性活检应尽量切除足够的肿瘤组织如有必要，可行适当的免疫组织化学和电子显微镜检查研究手术者与病理学者密切配合，切下的组织分为新鲜状态和浸泡甲醇两部分新鲜标本送作细胞标记研究，甲醇固定之标本作永久切片若病变能完全切除而不损害重要结构时可作完全切除而不是切除性活检。 若临床检查发现有眼眶外肿瘤的证据，应决定适当的活检位置。如眼眶肿瘤于前方结膜下可见，或通过眼睑可扪及为活检最佳选择，越易接近之部位，越适合做活检。
若眼眶肿瘤患者有已知活检证实的淋巴瘤病史，细针活检或穿吸活检显示与已知的全身淋巴瘤相一致，宜制定非手术方案。
良性反应性淋巴细胞增生患者可采用保护眼球的眼眶局部放射治疗。一般应用15～20Gy剂量可致此种肿瘤明显缓解。大部分良性反应性淋巴细胞增生病例，肿物局限眼前部浅表，常可手术完全切除局限于眼眶的非典型性淋巴细胞增生病例若全身检查正常可对患侧眼眶局部放疗25～30Gy。明确诊断的眼眶恶性淋巴瘤病例，若全身详细检查没有发现淋巴瘤，局部应给予放射治疗25～30Gy剂量如有证据表明全身淋巴瘤与眼眶淋巴瘤相关，则最好给患者选择适当的化学治疗而不作放射治疗。如眼眶病变对全身化疗无反应，则作眼眶放射治疗是合适的，治疗后2～3月应复查再作眼眶CT扫描以明确其对放射治疗的反应.
预后
大多数眼眶非霍奇金淋巴瘤患者经治疗后除了一些放射治疗后发生的放射性视网膜病变之外一般视力预后良好。至于全身的预后主要取决于眼眶病变是局部原发，还是全身淋巴瘤之一部分。淋巴性病变的组织学结果并不总是与全身病变的发展程度相关。有材料显示那些被诊为眼眶良性淋巴细胞反应性增生的患者5年内有15%～20%的机会同时发生或最终发展为全身性病变；那些被诊为非典型淋巴增生性病变有29%～40%的机会发展为全身性淋巴瘤；那些诊为恶性淋巴瘤的病变5年内有60%以上的机会与全身性疾病相关有全身淋巴瘤的患者，要经常给予适当的化学治疗；全身性预后可因不同的病例而有相当大的差异。
因此对眼眶淋巴增生病变应长期随访，并在必要时重复活检，因病变各型间有可能会发生转变有作者提出活检最好作切开性活检并且认为应有最小的标本量。