标题：瘙痒症
疾病简介
瘙痒可伴有皮损，也可不伴有皮损；可以是皮肤病表现，也可能是系统性疾病的表现；可以是初始的症状，也可以在病程中出现。瘙痒的个体差异很大，皮肤不同部位的痒感也有差异，如耳、眼睑、鼻孔、肛周和生殖器区域对瘙痒尤其敏感。热通常会加重已存在的瘙痒，紧张、注意力集中、焦虑和恐惧都可增强瘙痒感，瘙痒常在脱衣睡觉时更严重。瘙痒是由多种复杂病理机制引发的症状，并不是单一因素引起的。
临床表现
1. 皮肤病相关瘙痒：大多数皮肤病都可产生瘙痒症状，伴有瘙痒的皮肤病包括炎症性皮肤病、感染性皮肤病、肿瘤性疾病、遗传性/痣样疾病等。
2. 系统性疾病相关瘙痒
（1）尿毒症相关性瘙痒：慢性肾衰竭是瘙痒症最常见的内脏系统性病因，15%～49%的患者有瘙痒症状。尿毒症性瘙痒症常为全身性、难治性、症状严重，与透析伴有的瘙痒可为发作性、较轻微，或局限于透析导管部位、面部或腿部，发生率10%～40%。可出现Kyrle病、慢性单纯性苔藓和结节痒疹等并发症。许多患者伴有干燥，适当的全身皮肤护理和使用润肤剂改善干皮症是最基础的治疗。窄谱UVB光疗是治疗的主要手段。在每次血液透析结束时使用加巴喷丁，每周3次，安全有效；纳洛酮也有效。在少数病例外用他克莫司有效。抗组胺药物对此类疾病无效，但三环类抗组胺药如多赛平可能有效。
（2）胆汁淤积相关性瘙痒：胆汁淤积症是一种由多种肝内或肝外性疾病导致的胆汁流出减少。瘙痒的典型表现为广泛性瘙痒，特殊之处在于瘙痒可累及手足掌跖，可能伴有黄疸。治疗重点集中于清除循环中可能的瘙痒原，内源性阿片受体拮抗剂（纳曲酮、纳美芬、纳洛酮）为首选治疗，其次肝酶诱导剂利福平。也可应用熊去氧胆酸或考来烯胺；5-羟色胺神经传递的调节剂舍曲林；大麻素受体激动剂屈大麻酚。白蛋白透析、UVB照射和肠道外利多卡因也可使用。治疗原发性胆汁性肝硬化时，甲氨蝶呤和秋水仙碱都可改善瘙痒。熊去氧胆酸、考来烯胺、S-腺苷-L-蛋氨酸可用于妊娠期胆汁淤积症。
（3）血液病相关性瘙痒：常见真性红细胞增多症、霍奇金病、T淋巴细胞瘤、白血病、多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症、系统性肥大细胞增生病。超过1/3的真性红细胞增多症患者有瘙痒，常由温度变化引起或洗澡后数分钟时出现。PUVA和UVB有很好的疗效；其次帕罗西汀或氟西汀、阿司匹林、干扰素-α2有效。骨髓抑制疗法可使症状获得长期的控制。
（4）内分泌疾病相关性瘙痒：糖尿病性瘙痒更多的局限于肛周及外生殖器部位，可以泛发全身。甲状腺功能亢进可伴发瘙痒，可能与皮肤血流加快和皮温持续升高有关。肾病时继发性甲状旁腺素增加，在尿毒症瘙痒中起一定作用。原发性甲状旁腺功能低下的患者发生瘙痒，可能与皮肤干燥和皮肤念珠菌感染有关。瘙痒和慢性荨麻疹也可能与自身免疫性甲状腺炎和抗某些甲状腺成分的自身抗体相关。
（5）妊娠相关性瘙痒：一般为腹部的剧烈瘙痒，可扩展至大腿、胸部、上肢及臀部，且在第二孕期易合并痒疹、毛囊炎，在第三孕期易合并荨麻疹。
（6）恶性肿瘤相关性瘙痒：在淋巴瘤和晚期恶性肿瘤患者中，恶性肿瘤相关性瘙痒很常见，常引起顽固性泛发性的皮肤瘙痒。化疗药物和放疗也可引起瘙痒，但这种瘙痒通常是自限性的。目前为止，对于这种恶性肿瘤相关性瘙痒最好的治疗方法是帕罗西汀。
（7）HIV相关性瘙痒：瘙痒是AIDS的早期症状，患者可以同时发生几种瘙痒性皮肤病或系统性疾病。瘙痒也可是HIV感染的早期原发症状，在CD4+T细胞总数少于300/μl的HIV阳性患者中，会发生伴有剧烈瘙痒的嗜酸性毛囊炎，其发生与血清IgE升高有关，也可在抗逆转录病毒治疗后突然发生。
3. 神经源性瘙痒：脑卒中、多发性硬化、脑瘤、脑脓肿等可突然发作、单侧性、持续的瘙痒、感觉异常、感觉减退或疼痛，通常这类患者感觉异常比瘙痒更常见。受累区域常有色素沉着和（或）抓痕。应用可以消耗轴索P物质的辣椒碱软膏是治疗局部神经源性疼痛和神经源性瘙痒安全有效的方法。加巴喷丁已成功用于更多的或难治性的神经性感觉异常，在可以耐受的情况下，一般需要每日2400mg或者更大剂量。
4. 心因性瘙痒：心理因素如焦虑、抑郁、精神严重变态可引起瘙痒。如寄生虫病妄想，多见于老年女性，表现为坚信自己感染了某些寄生虫，搔抓皮肤以去除虫害。
5. 药物引起的瘙痒：有些药物是在治疗过程中引起肝肾毒性而导致瘙痒，如吗啡和阿片。其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂、镇痛剂、维生素B、造影剂、金制剂、氯喹、磺胺类药物均可引起瘙痒。
实验室检查
确切的病史有助于了解患者的疾病过程。认真全面的检查皮肤黏膜及其附属器，评估原发和继发性损害、分布状况、皮肤的干燥情况及系统性疾病的皮肤体征。全身体格检查包括淋巴结、肝脏和脾脏等。评价不明原因全身性瘙痒的患者可能需要做的实验室检查，包括血沉、全血细胞分析、肝肾功能、血糖、甲状腺及甲状旁腺功能检查、血清铁和铁蛋白、病毒性肝炎筛查、HIV检测、血清蛋白电泳、血清IgE水平、皮肤的免疫荧光检查、胸部X线检查、腹部B超、尿常规、尿妊免试验、便查虫卵及隐血、皮肤刮屑检查疥虫等。有报道称在无法用皮肤病解释的泛发性瘙痒症患者中，3%～47%的人有内脏癌症。也有研究显示在特发性瘙痒症患者中恶性肿瘤的发生率并没有显著性提高，因而不支持进行全面的癌症筛查。
疾病治疗
明确病因针对性治疗。若病因不明时，可采用降温治疗、避免已知的刺激物、避免血管扩张（酒精、热水浴、过热等）、干性皮肤适当应用保湿剂。目前没有特异性的止痒疗法，但是联合治疗可降低瘙痒的敏感性。
1. 外用止痒治疗
屏障修复乳膏使角质层保持水分，提供了外源性屏障，减少经皮水分丢失（transepidermal water loss, TEWL）。修复皮肤屏障功能可以减少皮肤上的裂隙和C神经纤维的暴露，也减轻皮肤在饱和和干燥状态之间的变化幅度。油脂、隔离霜和保湿剂能降低皮肤蛋白、脂质和表面活性剂之间的接触，减轻对皮肤的伤害。此外酸化角质层可以减轻瘙痒。pH值高的溶液能增加角质层的水合作用，改变脂质韧性，说明中性和酸性溶液的损伤性要小。
外用止痒药物包括辣椒碱软膏、1%多赛平乳膏、1%薄荷脑、普莫卡因、水杨酸、他克莫司和匹美莫司。外用糖皮质激素能够减轻炎症性皮肤病引起的瘙痒，严格来说它并不是一种止痒剂。
2. 系统性止痒药物
（1）抗组胺药物：常用H1受体拮抗剂，目前分为第一代及第二代抗组胺药。第一代抗组胺药物半衰期短，需每日3次给药，易产生中枢抑制，除了治疗严重瘙痒，还可减轻相关的焦虑，代表药物氯苯那敏、苯海拉明等。第二代抗组胺药物半衰期长，每日1次给药即可，不通过血脑屏障，中枢性抑制发生率低，适合白天使用，代表药物西替利嗪、氯雷他定、咪唑斯汀等。由组胺诱发的瘙痒只有通过H1受体介导，抗H2受体拮抗剂治疗瘙痒无效。 
（2）抑制瘙痒在中枢的传递：μ-阿片样受体拮抗剂如纳洛酮和纳曲酮，已用于治疗胆汁淤积症、尿毒症以及皮肤病相关的瘙痒。Κ-阿片样受体激动剂（如nalfurafine）也能抑制μ-阿片样受体效应，能治疗严重的瘙痒。布托啡诺（butorphanol）是阿片样受体激动剂-拮抗剂类的止痛剂，同时具有Κ-阿片样受体激动剂的活性和μ-阿片样受体拮抗剂的活性，抑制痒感。
（3）减轻瘙痒的中枢感觉：口服抗抑郁药米氮平（mirtazapine）等能减轻某些患者的瘙痒。可以用于治疗夜间瘙痒症，帕罗西汀（paroxetine）能明显减轻瘙痒。
（4）神经传入通路的阻断：沙利度胺（thalidomide）对一些皮肤病如结节性痒疹、湿疹和老年性瘙痒症具有止痒效果。加巴喷丁(gabapentin)是一种有效的止痒药物，特别是肱桡交界部瘙痒症、多发性硬化引起的瘙痒和神经性瘙痒。它可改变与神经损伤有关的感觉和瘙痒。 
（5）免疫抑制剂/抗炎药：需要系统性使用糖皮质激素的皮肤病包括严重的皮肤病、大疱性皮肤病、血管炎、自身免疫/结缔组织病、嗜中性皮病等。其它药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司等。
3. 非药物治疗
皮野刺激（cutaneous field stimulation, CFS）可有效治疗严重的局限性瘙痒症。行为疗法能减轻痒感的程度。一般从以下几方面进行，包括一般性心理治疗、心理疏导疗法、精神分析疗法、松弛疗法、认知疗法、家庭心理治疗等。UVB、UVA或窄波UVB，每周2～3次。[1-3]