标题：葡萄膜大脑炎
简介
葡萄膜大脑炎(uveoencephalitis)又称小柳-原田综合征，也称色素膜脑膜脑炎或眼-脑-耳-皮综合征。Vogt(1906)和小柳(1941)先后报道一种伴有视网膜脱离的双眼渗出性葡萄膜炎(色素膜炎)，发病前有脑膜刺激症状，根据临床观察，两者有相似之处，故称为Vogt-小柳-原田(Vogt-Koyanagi-Harada)综合征。[1]
流行病学
中国尚未查到相关的发病率统计学资料。葡萄膜大脑炎好发于青壮年，但黄种人多见，发病率与性别无明显关系，但男性稍多。[1]
病因
病因尚无定论，文献报道有内分泌学说、病毒学说和免疫学说等三种学说。
发病机制： 
1.内分泌学说主张者认为病变范围包括脑下垂体、卵巢、甲状腺及肾上腺等。
2.病毒学说认为某种病毒作为诱因而触发易感机体，Takabashi曾将原田病患者的玻璃体抽出注入兔脑池中，诱发视神经炎、葡萄膜炎。另有学者推测葡萄膜色素细胞变形是由“亲色素细胞病毒”引起的。日本学者滨田、田上通过观察患者的末梢血中淋巴细胞的动态发现淋巴细胞增高，白细胞核形左移及色素细胞与淋巴细胞的关系。
3.Yokoyama等发现葡萄膜大脑炎患者的血清中IgD水平增高，推测与免疫反应有关。此外，证实色素细胞既是抗原又是靶细胞。葡萄膜大脑炎可能与色素细胞抗原有关。[2]
临床表现
葡萄膜大脑炎好发于青壮年男性稍多。发病率与性别无明显关系，但黄种人多见。全病程常持续数月至1年后可自然缓解，但少数患者容易反复再发，病程可达数年或数十年之久。葡萄膜大脑炎有眼葡萄膜炎、视网膜出血和剥离、白癜风、秃头、白毛症(头发、眉毛、睫毛变灰白)和神经系统损害。可先后出现。临床一般分为三期： 
1.前驱期  又称脑炎与脑膜炎期。常突然发病，多数有感冒症状、全身不适、发热 头痛、头晕，常伴有脑膜刺激征、嗜睡、耳鸣、听力障碍及意识障碍，偶可见偏瘫、失语、脑神经瘫痪。约有50%的患者出现耳鸣和听力减退，常为一过性，少数可有严重耳聋。Vogt-小柳综合征，大约50%患者在起病期有脑膜刺激征，而原田综合征患者约有90%有脑膜刺激征症状。此期常持续数月后逐渐缓解。
2.眼病期  一般在前驱症状5～6天后出现眼病，双眼可同时或先后出现弥漫性渗出性葡萄膜炎，视力高度减退。Vogt-小柳综合征患者虹膜睫状体炎明显，角膜后壁有大小不等的角膜沉积物(KP)和虹膜结节，易引起虹膜后粘连，屈光间质浑浊。原田综合征患者视盘充血水肿，黄斑部水肿更明显，后极视网膜斑状水肿发灰，常引起视网膜脱离 
3.恢复期  一般6个月～1年，眼部炎症逐渐消退，视网膜脱离复位，眼底有广泛脱色素和色素斑片增生 形成“晚霞”样眼底。严重者在发病1～2周陆续出现各种并发症，如继发性青光眼、白内障、视神经炎、耳聋及前庭性平衡障碍，严重者可失明，少数可表现柯萨柯夫(Korsakoff)综合征，数月后可出现如秃发、发灰变和皮肤白斑等皮肤症状。[3]
病理改变
小柳-原田综合征的病理改变特征是弥漫性的中，小血管炎性改变为主，引起一系列的脑膜、脑实质及脑脊神经根的损害，而血管损害又以弥漫性小血管损害为主。可见软脑膜、蛛网膜、脑实质、脑神经及蛛网膜下隙小血管周围有单核细胞浸润，还可见到局部脑组织水肿 缺血性改变及胶质细胞增生等。 [2]
葡萄膜大脑炎很难得到病理检查机会。Samueles及Fuchs（1952）曾有一例报告，组织学改变与交感性眼炎极为相似，其不同处仅为于葡萄膜大脑炎的肉芽组织发育的更加成熟；上皮样细胞不像在交感性眼炎中聚集在一起，而且在形态上也更像成纤维细胞；视网膜出现坏死，在交感性眼炎标本中从未见过。但亦有人认为是完全一致的（谷道之，1961）。[4]
疾病特征
葡萄膜大脑炎特征是，患葡萄膜炎同进伴有脑炎，听力障碍，脱发，毛发变白及皮肤白癜风等全身症状。以前部葡萄膜炎为主者称Vogt小柳病(Vogt-koyanagi)，以后部葡萄膜炎为主者称原田病(Harade)，因两病无截然界线且常同时发生，故统称为葡萄膜大脑炎或小柳一原田综合症。病因：有人发现葡萄膜色素抗体;有人将患者的淋巴细胞在试管中培养，可转化为淋巴母细胞。因而，多认为属自身免疫性疾病。临床表现为：开始时表现中枢神经系统症状，头昏、头痛、耳鸣、听力下降;皮肤表现为脱色素征象如眉毛、睫毛、头发变白及白癜风。脑脊液生化检查显示蛋白含量增加，脑电图呈病理性曲线改变。
以小柳病为主时，突出表现视力下降、眼痛、怕光等严重虹膜睫状体炎征象。炎症反复发作，病程甚长。常导致一系列的葡萄膜炎并发症。以原田病为主时，主诉眼前闪光、飞蚊症或视物变形等，眼底检查表现为渗出性脉络膜炎、视神经视网膜炎征象，晚期脉络膜色素脱失及增殖，呈弥漫粉红色“晚霞样”眼底改变。严重时继发视网膜脱离。治疗：前部炎症剧烈时按急性虹膜睫状体炎治疗，全身大剂量应用激素，急性期控制后维持用药，适当时机停用或改为免疫抑制剂与非激素治疗葡萄膜大脑炎。物理疗法可能辅助炎症消退。
并发症
青光眼、白内障、视神经炎、严重者可失明，部分患者出现耳聋及前庭性平衡障碍，少数可表现柯萨柯夫综合征。[3]
诊断
根据本综合征的临床表现如发热、头痛、呕吐、颈项强直，以后渐出现眼部症状、耳鸣、听力减退、发眉变白、白癜风、斑秃等一系列典型症状，结合腰穿CSF检查、EEG及MRI检查，诊断一般不困难。
鉴别诊断： 
早期应与各种原因的头痛和中枢神经系统感染相鉴别。
实验室检查： 
腰穿CSF检查：CSF的细胞数可增高，以淋巴细胞增多为主，蛋白含量可轻度增高，糖和氯化物一般无异常。
其它辅助检查： 
1.脑电图  可显示脑实质受累的改变，可呈弥漫性异常。
2.影像学检查  脑CT检查可无异常，脑MRI可有异常发现，但无特异性。
治疗
1.早期用足量的皮质类固醇治疗有明显疗效， 常用地塞米松10～20mg/d静脉滴注 7～14天，或甲泼尼龙(甲基强的松龙)500～1000mg/d静脉滴注，3～5天，以后改为泼尼松40～60mg/d口服，应逐渐减量，维持量要服用数月 停药前应注射ACTH以免复发。
2.若激素疗效欠佳，可加用免疫抑制药如环磷酰胺等治疗，有助于眼部症状和脑膜炎的好转。应注意激素的副作用。 
3.有明显颅内压增高者，应用20%甘露醇脱水，以降低颅内压。此外，可给予如维生素C、冻干人胎盘血丙种球蛋白(胎盘球蛋白)等，以增强机体抵抗力。应用大剂量免疫球蛋白0.4g/(kg?d) 连用3～5天，以及血浆置换疗法治疗急性期患者，疗效颇佳、眼部治疗，应充分用1%阿托品扩瞳，并维持瞳孔扩大至炎症消失，这是保持视力的关键所在。
4.局部还可湿热敷，加强血液循环，提高局部抵抗力，同时可加快眼部毒素排出，促进炎症消失。 
中西合治
中医分型证治：肝胆火炽型，7例，疏风清热，泻肝胆火，方选丹栀逍遥散加减。湿热交阻型，7例，祛风除湿清热，方选抑阳酒连散加减。阴虚火旺型，11例，滋补肝肾，养阴明目。方选明目地黄汤加减。西医治疗：局部点用1%阿托品眼膏，抗生素眼水及糖皮质激素眼水，并口服强的松，配合局部注射强的松龙，病情好转后口服激素逐渐减量，出院后维持量继服，3-6个月逐渐停药。结果：临床治愈率45.65%（21/46），显效率26.09%（12/46），有效率28.26%（13/46），无效率4.35%（2/46）。
结论：中西医结合治疗葡萄膜大脑炎的经验是：1、分期与分型相结合。2、中医辨证治疗的同时，结合现代中医药理研究。在疾病早期，选用龙胆草、茯苓、防己、黄连、黄柏、泽泻、柴胡等清热解毒、清热利湿药，以抑制免疫或双向调节免疫。清热解毒与凉血活血化瘀药同用，如丹皮、丹参、赤芍、川芎、当归、红花等，也有抑制变态反应或双向调节作用。在疾病晚期，可选用枸杞、女贞子、黄精、旱莲草、山茱萸、淫羊藿、黄芪、太子参等补益肝肾的药物，有提高T细胞比值，提高淋巴细胞转化率，提高吞噬功能，促进免疫功能的作用。3、积极应用中医药，利于激素的减量和撤退。4、在激素应用方面，要根据病情需要适当应用。
预后及预防
预后： 
全病程一般6个月～1年，可自然缓解，但少数患者容易反复再发，病程可达数年或数十年之久。
预防： 
尚无较好预防措施，应早期诊断及早期治疗，在缓解期，激素维持量要服用数月，可改善预后。停药前应注射ACTH以免复发。眼部治疗，保持视力的关键是维持瞳孔扩大至炎症消失。