标题：变形性骨炎
疾病概述
即“Paget病”。又名“畸形性骨炎”、“Paget综合征”。为一种原因未明的，可能为先天性骨代谢异常所致的局限性变形性疾病。本病为英国医师Paget于1876年首次报告。病理特点为骨的破骨细胞过度活跃引起的骨溶解加速，继之再生，伴有不规则的新骨形成。临床上40岁以上成人多见。主  变形性骨炎要表现为局限性骨骼变形及骨痛、病理性骨折以及由于骨质过度压迫第8对脑神经而致耳聋。血钙正常，尿钙排出增加。X线表现为有骨骺过渡生长与破坏交错的倾向，溶骨区可有囊形成，长骨骨小梁增粗。在病变部位有多发性小动脉瘘，病程延长，常可并发心力衰竭、肾结石、骨折或成骨肉瘤。治疗最有效的方法是长期应用降钙素。
一种病因不明，以进行性风湿样骨关节痛、脊柱和四肢畸形、病理骨折及脑、脊髓压迫症状为主要特征的慢性骨疾病。1876年由J.佩吉特首先描述，故亦称佩吉特氏病。又称畸形性骨炎。发病率随地区、种族、年龄而有很大差异，在西欧及澳大利亚、新西兰等地区多见，非洲、东亚（包括中国）则极少见。男女性均可累及，多发生在40岁以上者，有家族史者占15%。
疾病原因
病因　
曾有炎症、肿瘤、内分泌紊乱、血供异常、自身免疫及结缔组织代谢先天缺陷等各种假说，但都缺乏充足证据。目前多认为本病是一种慢性病毒性感染，证据是：①超微结构观察发现，破骨细胞的细胞核及细胞质内有典型的包涵体（可能是一种副粘液病毒的核蛋白包膜），与呼吸道合胞病毒培养细胞内的包涵体极其相似；②本病有较长的潜伏期，呈亚急性临床过程；③本病的骨破坏及骨形成伴以纤维性变，是一种慢性炎症反应；④病变部位的大量多核巨细胞可能是多核合体巨细胞的遗留；⑤本病发病有一定地区性；⑥不少病例有家族史。
病理　受累骨骼富含破骨细胞和成骨细胞，骨髓为纤维结缔组织所侵袭，血供丰富。总的说，  变形性骨炎其病理变化为反复发生越来越重的骨吸收。接着出现过度修复现象，骨变成畸形，质脆，长骨可弯曲，扁骨可变形，而发生病理骨折。生理　溶骨期的骨组织轻而软，富含血管。硬化期的骨骼肥大变硬。镜下破骨细胞和成骨细胞均显著增多，骨髓为纤维结缔组织侵袭，骨皮质和髓质分界不清，结构杂乱，呈“镶嵌构象”（mosaicpat-tern）。病灶边缘出现破骨性骨吸收，其后方为成骨性再生。破骨细胞显著增大，胞核极多，有时多达100个以上，成骨细胞亦明显增多，核大，有明显核仁及异染色质，核缘内陷。硬化性变形性骨炎的组织病理改变可与甲旁亢类似，但破骨细胞的上述改变仍较明显。
临床表现
症状
多数常无症状，呈隐匿起病。症状有疼痛，僵硬感，易疲劳，骨畸形，头痛，听力减低，头颅增大。Paget骨痛是深部酸痛，偶为剧痛，夜间可加重。疼痛也可由神经受压引起或与骨关节炎有关。决定于病变范围和部位、单骨性或多骨性、有无畸形及合并症等。本病好发于中轴骨，但任何骨骼均可被累  变形性骨炎及。常有疼痛。患者常见骨畸形，如头颅增大、驼背和四肢弯曲畸形，同时可出现颅底陷入、脊髓及神经根受压迫症状，还可出现耳硬化、耳聋、视神经萎缩等。由于骨结构减弱，轻微损伤即可引起骨折，最常见于股骨、胫骨、肱骨、脊椎骨和骨盆。约1%患者可发生肉瘤。40岁以上发生肉瘤者约1/5患变形性骨炎。X射线检查显示，早期骨结构的变化主要为吸收破坏，以后可呈囊状或蜂窝状骨吸收。生物化学检查显示血清钙正常或偏高，碱性磷酸酶明显增高，酸性磷酸酶含量也轻度增加。尿钙及尿羟脯氨酸排泄增加。
根据以上表现可作出诊断，本病应与甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤相鉴别。本病又可合并退行性关节炎、钙化性关节周围炎、痛风或心血管异常等。
体征　为双颞部颅骨增大，前额隆起，头皮静脉曲张，一侧或双侧神经性耳聋或耳硬化症，眼底有血管样纹，躯干矮而驼背，形似猿猴。蹒跚步态，股或小腿前外侧弯且有骨膜压痛和温度升高。听觉丧失，脊髓狭窄症，不全麻痹或截瘫均为神经受压的表现。因Paget骨病是代谢活跃而且血管严重受累的病变，故可发生高排性心力衰竭。弯曲的长骨与邻近关节的骨关节炎可发展为畸形。可发生病理性骨折。约1%的病人发生肉瘤变性，此时疼痛越来越剧烈。
并发症　主要有骨折腰腿痛、关节病变心、血管异常、耳聋眼和皮肤病变及高尿酸血症等。
⒈骨折主要有3种类型的骨折：即裂纹骨折长骨断裂和椎体压缩性骨折。可在轻微外伤或无外伤情况下发生，骨折不愈合率达。2.腰腿痛可能是继发性小关节炎或病理性骨折所致。
⒊关节病变与变形性骨炎相伴的关节病变有关节畸形、退行性关节病变、软骨钙盐沉积和假性痛风、钙化性关节周围炎等。骨病变畸形可能导致关节畸形，但变形性骨炎本身很少侵犯关节软骨面；当骨畸形累及髋关节相邻部位时，因运动应力异常可导致关节异常磨损软骨缺损，而下层出现假血管瘤样物晚期出现髋臼内陷。膝关节也有类似情况。在远离病灶的部位，可出现钙化与病变的扩展无关。
⒋心血管异常变形性骨炎累及骨骼达30%以上时或单独累及颅骨时可出现心排出量增加，管钙化阻塞导致血流量增加。重症变形性骨炎常并发心瓣膜钙化及相关病变。主动脉狭窄达30%，完全  变形性骨炎性房室传导阻滞、不完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞和左室肥厚的发生率分别为11%、11%20%和13%，重度颅底陷入时可伴有动脉“窃血”综合征。
⒌耳聋颅骨外板增生可引起颅底孔道变窄压迫颅神经，其好发部位为颞骨岩部，故常合并听神经功能障碍导致感觉性听力丧失、中耳骨化和慢性炎症等病变，或导致视盘水肿眼肌病变、突眼，视神经萎缩及失明。
⒍高钙血症和高钙尿症仅见于一些病变广泛和长期不活动者此外，有些病人因尿酸过多可导致高尿酸血症，部分病人可出现肾石病、高钙血症和高钙尿症。可能与合并原发性甲旁亢，或与广泛性骨损害有关。7.恶性病变变形性骨炎并发肉瘤约占1%，多数为骨肉瘤亦可为纤维肉瘤或其他类型的肉瘤，继发性骨巨型细胞瘤少见变形性骨炎合并骨肉瘤（Paget骨肉瘤），主要发生于变形性骨炎的老年患者，伴多骨损害时骨肉瘤应与转移性骨肿瘤鉴别，约1%的变形性骨炎合并骨肉瘤但本病患者发生骨肉瘤的几率为正常人的数千倍以上，其发病机制未明有人认为，与染色体18q21-22体质性杂合子丢失有关等发现。在染色体18q的18S60和18S42之间含有肿瘤抑制位点。丢失这些位点可导致骨肉瘤的发生，同时这一部位也是家族性变形性骨炎和家族性扩张性骨溶解（familialexpansileosteolysisFEO）的基因位点故变形性骨炎易并发肉瘤。变形性骨炎的病因存在不均一性，除18q21-22，还存在其他的遗传位点。
疾病诊断
诊断
本病可与甲状旁腺功能亢进，骨转移瘤（特别是来自前列腺癌和乳腺癌），多发性骨髓瘤，纤维性骨发育不良相混淆，要注意鉴别常因为其他原因行X线和实验室检查时意外地发现本病。病骨的X线检查特征为密度增高，结构异常，皮质增厚，弯曲与过度生长，胫骨或股骨可见微骨折。实验室检查结果为血清碱  变形性骨炎性磷酸酶升高，尿排泄羟脯氨酸总量增加，血清钙，磷含量一般正常。骨放射核素扫描（锝标记磷酸盐）显示Paget病变局部对核素的摄取量增加。
鉴别诊断　多数变形性骨炎患者常无临床症状，故在疾病的中、早期诊断较为困难。诊断中对下列临床症状者应怀疑变形性骨炎并应做进一步检查：①头颅逐年增大，伴有耳聋或其他颅神经受损症状；②上肢或下肢出现进行性加重的弓状畸形；③原因不明的病理性骨折；④不明原因的血ALP增高。X线检查有助于诊断受累及病灶区。骨端受累、溶骨区界限锐利、楔形透光区、广泛性硬化、骨体积增大、骨小粱变粗等有助于与其他疾病鉴别。广泛的骨密度增加应与骨转移癌（尤其是前列腺癌骨转移）、骨髓纤维化、肾性骨病、氟骨症、纤维异常增殖症和结节性硬化症鉴别。变形性骨炎累及颅骨时可出现颅骨肥大，应与额骨内板肥厚症、纤维异常增殖症、贫血和骨转移癌等鉴别。本病盆骨硬化呈非对称性或单侧分布、受累骨增大、骨小粱增粗。累及脊椎时，病变椎体呈框架征，四周浓密。血管瘤所致者表现为纵向骨小粱增粗，肾性骨病除有肾脏本身的疾病外。特征为橄榄球衣状脊椎。
疾病检查
实验室检查
血ALP升高有助于本病劢的诊断但正常时不能排除其可能。部分病人血钙升高，血磷稍低。血中骨源性碱性磷酸酶水平和尿羟脯氨酸增加。血钙、磷、镁和PTH一般正常。血碱性磷酸酶（ALP）血ALP水平与病变范围和病变的活动程度有关体积小的骨骼病变（约为10%左右）ALP正常颅骨病变时ALP升高。如并发骨肉瘤ALP可急剧增高，酸性磷酸酶和5-核苷酶也可升高。尿羟脯氨酸（HYP）正常人在低明胶饮食时的尿羟脯氨酸的排泄量低于50mg/d，而变形性骨炎患者因其骨重建旺盛，尿羟脯氨酸排泄量可高达2000mg/d。此外，尿羟赖氨酸也能反映骨重建活动的水平和本病的病变程度。血钙、磷、镁和PTH健康搜索一般  变形性骨炎正常。约15%～20%的患者因骨重建对钙的需求增加血钙廓清加速导致血PTH上升。骨受侵部位广泛的患者或合并原发性甲旁亢时有高血钙症和高尿钙症。其它辅助检查　
X线的表现较复杂可归纳为下列数点：①骨质破坏骨小梁粗糙稀疏伴局限性骨质疏松晚期的骨皮质与髓质腔界限不清，结构模糊如网状；②骨干增粗，膨大，弯曲变形，呈腰刀状；③颅骨局限性骨质疏松伴棉絮状增生，内外板界限消失，颅缝模糊，头颅增大；④椎体呈栅栏状和方框状改变；⑤长骨溶骨性病灶有时呈V形；⑥骨盆连缘和弓状线增厚，出现边缘征；⑦髋关节间隙变窄，骨质增生短骨增粗；⑧病变区病理性骨折。
破骨细胞和成骨细胞活动均增强，破骨细胞内可找到核内包涵体硬化期的骨组织像缺乏特异性，但可发现新旧骨质混杂的镶嵌征象和破骨细胞的特征性改变。
本病常伴有各种骨肿瘤、如骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、网织细胞肉瘤、巨细胞瘤和多发性骨髓瘤等，可能与染色体18q21～22的杂合子丢失有关此部位的肿瘤抑制性位点丢失和家族性扩张性肌溶解（familialexpansileosteolysis）基因激活可导致变形性骨炎并肉瘤的发生。此外，亦可与原发性甲旁亢并存。
疾病治疗
综述
无特效治疗。饮食中应摄入充足的钙、磷，还应有丰富的蛋白质和维生素。一般可采用阿司匹林、消炎痛、氟灭酸等。皮质类固醇有减轻骨痛，降低骨转换率的作用，长时间大剂量应用，可加重骨质疏松，甚至引起病理性骨折。其他常用药物有降钙素、氟化钠、二膦酸盐、光神霉素等。这些药物虽有一定作用，但多数疗效尚不肯定。肢体已有明显畸形者、合并严重颅底陷入症者、有脊髓或马尾神经压迫症  变形性骨炎者，可行手术治疗。
局限性与无症状的Paget病不需治疗。可用水杨酸盐与非类固醇抗炎药减轻疼痛。矫形支具可矫正下肢弯曲引起的异常步态。一些病人需行矫形外科术，例如更换有病的髋关节，给狭窄的椎管减压。轻型患者如无症状，不需治疗或仅作对症处理。骨损害广泛时需作下述治疗。
药物治疗　⑴、降钙素：用量较一般大，开始每天皮下或肌注鲑鱼降钙素100U（40mg），数周后改为隔天100U。骨
病基本消失后逐渐减至每周100-200U。疗程至少1年，有时需长期应用。
⑵、磷酸盐：EHDP(disodiumethane-1hydroxyl-1，1-diphosphate；disodiumetidronate），口服20mg/(kg?d），用药时间依病情而定，一般为0.5～1年。磷酸盐宜与降钙素合用。
⑶、普卡霉素：具有降低血钙，抑制骨代谢作用。静滴15-25μg/(kg?d），连用7-10天，无明显副作用者可酌情再继续应用，亦可以较小剂量连用数周，或用较大剂量每1-2周静滴1次。本药的主要副作用是消化道反应，一过性肝肾损害及骨髓抑制等。  降钙素
⑷、氟化钠：作为辅助治疗，一般与维生素D等合用。药物治疗能影响无机离子的流量，并抑制骨细胞的活性，故有治疗作用。适宜化疗的指征为：⑴疼痛必须明确与Paget病有关，而不是其他疾病（如骨关节炎）引起者。⑵在做矫形外科手术之前，先进行药物治疗，以防止或减少术中出血。⑶为了预防并发症的发生，或推迟其发展（如椎骨Paget病手术效果差的患者发生的下肢轻瘫或截瘫）。
常用的双磷酸钠药物：羟乙二磷酸二钠，5-10mg/kg口服，每日1次，疗程6个月，需要时隔3-6个月后重复给药；明显活动期需用大剂量，每日20mg/kg，口服3个月。阿仑特罗，单用时每日40mg，口服6个月，晨起进餐前至少30分钟服药。氨羟二磷酸二钠(pamidronate），每日30-90mg，静脉输注维持4小时，连续3天（明显活动期剂量更大）。Tiludronate，每日400mg口服，疗程为3个月。合成鲑降钙素，每日50-100IU(0.25～0.5ml），皮下或肌内注射，开始有治疗效果后（常在治疗1月后）减量为50IU，隔天1次，甚至可减少至每周2次或1次。合成人降钙素每日0.5mg，皮下注射，一个月后减量为隔日1次至每周2次。降钙素也可通过鼻喷的方式给药，用于接受无痛性治疗的患者。
（5）、其他药物：包括钙剂、维生素D、氢氧化铝、胰高糖素、放射菌素D和吲哚美辛(消炎痛）等，但疗效均未肯定。　 手术治疗　
颅底陷入症可考虑枕  手术治疗下开颅减压。有交通性脑积水时可行脑室-颈静脉分流术，椎板减压和椎孔成形术可解除脊髓压迫或神经根压迫症状。长骨骨折应作相应处理，有畸形者可行截骨手术等预后　伴发肉瘤患者有骨痛、肿胀和病理性骨折，预后很差，目前尚无有效治疗的药物，化疗和手术仅能控制症状，而对病变本身无明显疗效。放射治疗和截肢可减轻疼痛。术后5年的存活率为5%-8%。
预防　Gold等对2000例变形性骨炎患者进行了健康自我评定（self-ratedhealth，SRH）的现状进行调查，并与综合性的SRH研究结果进行相关性分析。结果发现，调查的总体回归模型与综合研究结果相关，而病人调查结果认为，家庭对病人的帮助满意程度、活动功能的局限、病情的压力和忧虑症状有着潜在的可调节性，有助于提高患者的健康感知程度，有利于提高生活质量和延长寿命。