标题：获得性视网膜劈裂
基本概述
获得性视网膜劈裂（acquired retinoschisis）是最普通类型的视网膜劈裂症，又称老年性视网膜劈裂症（senile retinoschisis），但在20岁以后青年人中也有发生，常因有闪光幻觉或飞蚊症等症状而就诊被发现。[1]
获得性视网膜劈裂(acquired retinoschisis)最普通类型的视网膜劈裂症，又称老年性视网膜劈裂症(senile retinoschisis)，但在20岁以后青年人中也有发生。虽然很少见，这种类型的视网膜劈裂能在患者的20岁和30岁发现，使它更近似定义为获得性而不是老年性。常因有闪光幻觉或飞蚊症等症状而就诊被发现
本病的病因尚不明了，是发生于视觉细胞与双极细胞之间的外丛状层的病变或偶然发生于内从状层。在本病中，眼底改变有2种类型：扁平囊状隆起和球形隆起。临床上两者之间的区别通常不易辨明，而且2种类型经常在同一只眼上发现因为视网膜劈裂症起自视网膜锯齿缘附近的极周边的基底层通常位于颞下象限，除在疾病早期，患者普遍没有视力障碍和其他临床症状。
发病机制
获得性视网膜劈裂的发病机制主要是病变区视网膜毛细血管供血障碍，导致视网膜细胞死亡。同时提供神经胶质细胞的组织修复也有血液供应不足，因此发生了视网膜囊样退行变性。覆盖的玻璃体皮质部收缩可使囊样变性处的内层受到牵拉发展成视网膜劈裂。劈裂腔内主动产生的液体，可使劈裂的范围更加扩大。当劈裂的内层变薄可出现圆形裂孔，常不能见孔盖或撕裂的瓣，内层孔的出现对劈裂腔的形态大小无影响。[2]
流行病学
我国和日本文献中很少报道，可能有种族方面的不同但本病在美国40岁以上人群中属多发病。80%以上为双眼发病，而且双眼对称。患者性别无差异。
病因
由于本病劈裂均在广泛囊变的区域内发生，多数作者认为本病为视网膜周边部小囊肿融合发展的结果任何年龄的人，在眼底周边部均可能有囊样变性发生，通常在颞侧最为显着。囊样变性随着年龄增长而加重。在同龄患者中女性比男性为重。最严重的囊变可见相邻囊壁破坏而融合但保存一些Müller细胞或神经胶质细胞的支撑。如囊腔扩大，视网膜层间更加分开这种支撑被撕断，就发展为囊肿。多见于年轻人，多发生于长期脱离的视网膜上，位于赤道的下方，就发展为视网膜劈裂。
临床表现
本病的早期病变，经常位于眼底颞侧周边部。与屈光状况无明显关系，通常在进行期以前无明显症状，多半是在检查眼底时被发现。最早期的视网膜劈裂，几乎经常始于颞侧锯齿缘附近，不影响视功能，用双目间接检眼镜与巩膜压陷器可察见早期的表现。视网膜劈裂的前缘常有一窄的囊样变性区与之相连，并将劈裂区与锯齿缘隔开。此期视网膜劈裂可朝着2个方向发展，即环形延伸与向后扩展。环形进展时，有一窄而低平的劈裂延至鼻侧并最后环绕眼底周边部。向后发展则颞下象限最显着，可形成一球形隆起成为视网膜劈裂容易被发现的部分。通常局限于约1个象限的范围，保持静止或缓慢发展最常累及颞下象限，其次为颞上象限。据统计40岁以上的视网膜劈裂患者中约7%为进行性。女性明显多于男性。
视网膜劈裂的进行期，在玻璃体内可见到球形隆起的突出面，即劈裂的内层，为一边界明显的较透明的固定的隆起，其部位与形态并不随患者头位或眼球转动而移位。视网膜劈裂的内层透明如薄纱状，其光泽有如浸水的丝绸，这种光泽一到边界立即消失不见。视网膜血管经常位于劈裂的内层上，且常有白鞘，表现阻塞的外观。小静脉与小动脉均受累。偶尔有1～2支视网膜血管在劈裂的外层上，若劈裂进展，使其由内向外牵扯，可以破裂出血。聚集于劈裂腔内的血，可形成一界限分明的视网膜内出血平面。
视网膜劈裂的内层，时常有细微像雪片样的白点。它们可能在病程早期出现，但当球形劈裂向玻璃体腔内隆起后更加显着。雪片状白点位于视网膜血管后，在间接检眼镜下，经巩膜压陷法，有时可见视网膜劈裂内外层之间有白色纤维条索，悬挂于劈裂腔内。视网膜劈裂的外层在未与视网膜色素上皮分离时很难辨识。有时可见该区有朦胧轻微的灰晕成为辨别本病的惟一特征。对病变仔细辨认，在粉红色的薄弱处可见大小与形态不一的蜂窝状或筛孔样圆形或卵圆形的孔洞，外观呈灰白厚实的区域，则常为联结内外层的神经结缔组织支柱。视网膜劈裂的球形部位达到赤道部时发展相对快速一旦到达后极部发展速度减慢。当距黄斑中心凹附近时数年可保持稳定。
视网膜劈裂的外层可见红色斑点如一簇簇鱼卵样外观，劈裂的后缘有时可见色素分界线。黄斑常有囊样退行变性与色素增殖可出现眼前飞蚊幻视、闪光感及视力减退。但视网膜劈裂侵犯黄斑则很罕见。中心凹周围的视网膜劈裂常合并有周边的视网膜劈裂。患者中心视力减退并有旁中心环形暗点裂隙灯前置镜检查可发现黄斑中心凹视网膜平复，也无水肿。但旁中心凹则隆起如圈形饼状。推测可能中心凹处的视网膜尚完好，而劈裂腔在中心凹的外周。
易混淆疾病
此类病例应与有渗出而无视网膜劈裂症体征的年轻视网膜脱离患者相鉴别。该病应与以下疾病鉴别：　
⒈先天性视网膜劈裂症 
尽管眼底表现有所差异，但主要是发病年龄，先天性者先天发病，发现于10岁左右儿童，有家族史，限于男性，因均伴有黄斑部劈裂，视力高度损害。后天性者见于20岁以上成年人，40岁以上者更为多见。无家族史，两性均可发生，黄斑部一般不受波及，常能保持较好的中心视力。
⒉视网膜囊肿 
视网膜劈裂和视网膜囊肿都是囊样变性的基础上发展的。视网膜囊肿多见于年轻人，多发生于长期脱离的视网膜上，位于近赤道的下方，孤立的视网膜囊肿非常少见，常合并视网膜脱离的。偶尔，这类囊肿带一小蒂突入玻璃体腔，并随眼球运动而浮动。视网膜劈裂为1个或2个平顶的隆起区与不隆起区相连，伸延环绕周边眼底。视网膜囊肿的两层壁上均不出现裂孔，囊肿内积液为水样；视网膜劈裂的内外层上均可出现裂孔，劈裂腔内液较黏稠。
⒊原发性视网膜脱离 
如在视网膜劈裂的内、外层上均发生裂孔，则可发生视网膜脱离。此时视网膜的透明度减低并形成皱褶，且有一定的活动度。视网膜脱离发生后，视野有与视网膜劈裂区相应的绝对暗点之外，还出现与视网膜脱离区相符的相对暗点。若球形脱离合并马蹄形裂孔时，常是孔源性视网膜脱离。
⒋脉络膜恶性黑色素瘤（malignant melanoma of the choroid）
文献曾报告1例脉络膜恶性黑色素瘤与视网膜劈裂症同时存在，临床上偶有将二者误诊的病例。用间接检眼镜合并巩膜加压检查不难予以鉴别。视网膜劈裂症的内壁为半透明膜，腔内为液体，有时透过巩膜可以见到脉络膜的纹理。而脉络膜恶性黑色素瘤在间接检眼镜下很容易发现视网膜下为实体性隆起，光彻照检查不透光。[3]
治疗方法
⒈治疗目的 
这是防止劈裂或视网膜脱离进一步发展，保护患者的视功能。治疗的原则是找出并封闭所有的视网膜裂孔，包括劈裂的外壁孔和劈裂区外的视网膜的全层裂孔。该病治疗指征是有争议的，因为视网膜劈裂症在正常人群中发病率相对高而所致视功能障碍及合并症却很少见，而且疗效甚微，可能遇到严重的并发症，因此这类病人的治疗应相当谨慎。除有症状的进展性的视网膜脱离外，视网膜劈裂症均不需治疗。因此，无视网膜脱离的两层裂孔，比仅有单层裂孔者更需密切随访。当裂孔波及两层时，多个颞下和后部内层裂孔较鼻下和鼻前的单个内层裂孔更易合并视网膜脱离。多个外层裂孔合并内层裂孔者比单独的外层裂孔者更易发展成视网膜脱离。由于视网膜神经纤维层断裂，即使重新复位视网膜，视野缺损也无法恢复，因此治疗的直接目的是针对防止发展成视网膜脱离。
⒉预防性治疗 
当病变范围不断扩大时，为防止视网膜脱离，可考虑预防性治疗，但需根据裂孔的大小、位置、数量、劈裂区内有无裂孔，视网膜劈裂以外的部位是否有全层裂孔，劈裂是否为进展性，治疗后的并发症及对侧眼的条件，患者的年龄和全身情况，用药情况而定。关于该病需要不需要预防性治疗的问题，一般采用以下原则：
①仅有内壁裂孔，长期追踪检测视野，缺损无明显扩大者，不必处理。
②劈裂范围向后扩展已达或超越赤道部者，已肯定为进行性视网膜劈裂，采用光凝或冷凝整个病变区，也可在病变区后方边缘邻接的健康视网膜上施行光凝。若隆起的劈裂大泡仍不予复位，可能与玻璃体之间有粘连，可在大泡的外围未受累的视网膜上，同时用小光斑低能量至少包围1圈。
③内外壁均有裂孔时，在裂孔缘光凝或冷凝将裂孔封闭。也可仅封闭外壁裂孔，内壁裂孔不予处理。
④已合并视网膜脱离者，是手术的重要指征，行巩膜扣带术，并封闭外层裂孔。
⑤出现白内障可导致视力下降，当发现劈裂的两层或只有外层上有裂孔，也宜较早考虑手术，以免白内障发展妨碍手术治疗。
⑥视网膜劈裂的内外层上均有裂孔，有发生广泛视网膜脱离的危险，须及时治疗。如劈裂的外层因视网膜下积液有部分隆起，但未达到外围全层视网膜区域，不必引流视网膜下积液。如果全层视网膜裂孔发生在非视网膜劈裂区，亦需要及时治疗，因这种裂孔增加了发生复杂性视网膜脱离的可能性。
⒊激光治疗的适应证 
①视网膜劈裂向后扩展距黄斑达3PD以上；
②劈裂视网膜之外层出现裂孔；
③劈裂视网膜两层都出现裂孔；
④视网膜劈裂的范围自锯齿缘向后延伸超过4PD。
⒋手术适应证
①劈裂性视网膜脱离累及后极部和黄斑。
②视网膜劈裂合并锯齿缘断离，无论有无临床症状。
③劈裂区的内外壁孔所致的广泛的视网膜脱离。
④非劈裂区的全层视网膜裂孔所致的孔源性视网膜脱离。
⑤劈裂眼合并早期白内障，当发生全层裂孔或外壁孔时，即使无临床症状。
⑥一眼视网膜脱离或进行性视网膜劈裂，另一眼视网膜劈裂。
⒌手术方法的选择原则 
①对于劈裂性视网膜脱离累及后极部和黄斑，裂孔又靠近后极部，采用玻璃体切割术用视网膜光凝或巩膜冷凝同时引流视网膜下积液及注气，效果较好。由于巩膜扣带术对黄斑功能的影响，一般不主张用。
②劈裂区合并锯齿缘断离，用巩膜加压，环扎，冷凝，排除视网膜下积液。
③不论劈裂区内或非劈裂区内全层裂孔所致的视网膜脱离，除须按常规视网膜脱离处理，行巩膜扣带术封闭劈裂区内所有的外壁孔和全层裂孔，引流视网膜脱离下积液，若眼压太低可注入空气。[4]