标题：新生儿呼吸暂停
诊断
病史以下为易发生呼吸暂停的高危儿： 
1.出生体重≤1800g(孕32周)的早产儿；  实验室检查2.其同胞患有猝死综合征的婴儿； 
3.有神经系统患及上述各种疾病的婴儿。临床表现见临床表现 
根据上述的定义诊断呼吸暂停并不困难，关键是鉴别原发性和症状性。因此，对呼吸暂停的患儿应当进行详细的全面的体格检查，特别注意低体温、紫绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。生后24h内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症；生后3d至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发生；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因，排除症状性。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性。实验室检查见实验室检查监护对易发生呼吸暂停的高危儿入Icu，单靠临床的严重观察往往不够，应用监护仪进行监护能及时诊断呼吸暂停。近年来一些资料表明单用心肺监护仪仅能发现中枢性呼吸暂停。一些患儿发生呼吸暂停后，虽然已存在低氧血症但其心率可不下降。因此，有条件的单位应使用四频道监护即心电、呼吸监护加上脉搏氧饱和度和外鼻孔下的热敏传感器。鼻孔下热敏传感器能记录呼吸道的气流变化，有助于诊断阻塞性呼吸暂停。
治疗措施
原发疾病的治疗如能发现呼吸暂停病因者，必需对原发疾病给予积极的治疗。如纠正贫血，低血糖等。呼吸暂停的治疗如呼吸暂停的原因不能确定或原因确定后（如脑室内出血等）无特殊治疗者可采用下列方法；  新生儿呼吸暂停1.供氧  呼吸暂停患儿都需供氧，往往由于纠正了；被认识的低氧血症而减少呼吸暂停的发作。一般可选用面罩或头罩，在给氧期间需给监测氧合，应保持PaO26.65～10.76kPa(50～80mmHg)脉搏氧饱和度在90%左右，以防高氧血症。 
2.增加传入冲动  发作时给予患儿托背、弹足底或给予其他的触觉刺激常能缓解呼吸暂停的发作，但是其缺点是需要专人守护。将患儿置于振动水床，可以通过增加前庭的位觉刺激而增加呼吸中枢的传感神经冲动，减少呼吸暂停的发作。 
3.药物治疗 
(1)茶碱或氨茶碱 最常用的治疗药物，属甲基黄嘌呤类。茶碱可能直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率增加，减少呼吸暂停的发作。其机制是由于抑制磷酸二酯酶，增加cAMP和儿茶酚胺的水平。使用方法为：负荷量5mg/kg用适量10%葡萄糖稀释后，静脉内输入，15～20min内完成。维持量1～1.5mg/kg，每8～12hl次，静脉内给药或口服。 
茶碱的副作用有心动过速、低血压、烦躁、惊厥、高血糖和胃肠道出血等。副作用的发生志药物血浓度有一定关系。血浓度过于15～20mg/L时，首先出现的是心动过速（≥180次/min），以后出现抖动、激惹、腹胀、呕吐、喂养困难，药物浓度>50mg/L时，可发生惊厥，心律紊乱。 
(2)枸橼酸咖啡因  作用机制类似茶碱，但其半衰期长，毒性较低。临床推荐剂量为：负荷量20mg/kg（相当于咖啡因基质10mg），静脉或口服用药，24～48h后用维持量5mg(kg·d)，每天给药1次，静脉或口服。药物有效血浓度在8～20mg/L，每3～4d测定1次。当血浓度>50mg/L时，可出现恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、利尿和烦躁，甚至惊厥。 
苯甲酸钠咖啡因不用于早产儿呼吸暂停，因苯甲酸钠可与胆红素竞争白蛋白结合点，增加核黄疸的危险。  肺透明膜病(3)多沙普伦（Doxapram）  呼吸中枢兴奋药。文献报道当茶碱和咖啡因治疗无效时，应用本药有效。用法：1～1.5mg/(kg·h)，静脉持续点滴。当呼吸暂停控制后，减量至0.5～0.8mg/(kg·h)，最大剂量可至2.5mg.(kg·h)。一般疗程为5d，必要时可处长疗程。有效血浓度<5mg/L。毒性作用：抖动、抽搐、心率增快、高血糖、腹胀、呕吐、轻度肝功能损害和高血压，停药后可消除。有心血管疾病或抽搐禁用。由于需要静脉持续点滴和其毒性作用，限制了本药的应用。 
4.持续气道正压（CPAP） 一般供氧不能缓解呼吸暂停者可用CPAP，常用的是双侧鼻塞或气管内插管方法，压力在0.3～0.5kPa，其机制可能与纠正缺氧有关。 
5.机械通气  部分患儿应用上述各种方法治疗后，仍频发呼吸暂停并伴有低氧血症或明显的心动过缓时，可用机械通气。无肺部疾患者呼吸机预调参数：FiO20.25～0.3或上机前的氧浓度。pip1.4～1.9kPa(15～20cmH2O) ，呼吸频率15～25次/min，吸气时间0.5～0.6s。 
6.药物撤离和家庭监护  当呼吸暂停缓解后，可考虑信用茶碱。若停药后呼吸暂停复发者应重新给予茶碱治疗，必要时可维持用药至妊娠后52周或出生后4周。
病因学
引起呼吸暂停的原因分为：  呼吸机1.原发性——早产儿单纯因呼吸中枢发育不全所致； 
2.症状性  (1)缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心脏病和贫血等；(2)感染：败血症、脑膜炎等；(3)中枢神经系统疾患：脑室内出血和缺氧缺血性脑病等；(4)环境温度过高或过低；(5)代谢紊乱：低血糖、低血钠、低血钙和高氨血症等；(6)胃、食管返流，坏死性小肠结肠炎；(7)因颈部前曲过度而致气流阻塞。呼吸暂停多见于早产儿，其发病率可高达50%～60%，胎龄越小发病率越高。
发病机制
许多临床现象与新生儿呼吸暂停有关，其中一些可能就是呼吸暂停的病因。各种呼吸暂停的一个重要特征是，其通常发生于新生儿清醒时。呼吸暂停的发作通常是频繁和持续的。足月新生儿往往可找到某种病因，早产儿发生的反复呼吸暂停却没有明显的病变。已有人提出一些机制用来解释新生儿呼吸暂停的发生。在中枢神经调控、通气时外周呼吸肌运动以及维持呼吸道通畅以便气体交换相互之间存在一精细的平衡，如果这一平衡被打破则可导致呼吸暂停。
脑干呼吸中枢发育的不成熟是导致呼吸暂停的关键。在中枢及混合性呼吸暂停发作时，呼吸中枢对各呼吸肌的输出减少。呼吸中枢神经元不存在窦房结那样的自律性，通过脊髓网状活动系统的电生理活动，对维持呼吸中枢神经元有节律地释放冲动起十分重要的作用。来自上级(皮质活动)及下级(周围神经感受器、反射弧)的传入冲动，构成了这种神经联系，并且可以是兴奋性或抑制性。许多神经递质及神经调节分泌物(如内啡肽、前列腺素及腺苷)可抑制呼吸中枢的活动，但随着年龄增长而变得不那么重要。呼吸中枢的输出是上述影响因素的综合和平衡。在新生儿会出现有规律的通气时强时弱的周期性变化，呼吸暂停发作即是这一周期中通气最少的时期，这也可能是呼吸调节系统不稳定的表现。通过听觉诱发反应证实了有呼吸暂停的患儿较没有呼吸暂停的对照组的早产儿，其脑干传导时间延长，这提示中枢的成熟延迟，并支持这样的看法：随着大脑逐渐成熟，树突及突触的复杂联系增多，中枢性呼吸驱动的稳定性得到完善。早产儿的发病原因①早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟；
②早产儿血中红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少，因而不能有效地刺激呼吸中枢；
③早产儿的肺泡数量少，呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；
④早产儿呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱。
综上原因，早产儿呼吸浅快而不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。
临床表现
根据上述的定义诊断呼吸暂停并不困难，关键是鉴别原发性和症状性。因此，对呼吸暂停的患儿应当进行详细的全面的体格检查，特别注意代体温、紫绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现。生后24h内发生呼吸暂停的患儿往往可能存在败血症；生后3d至1周内出现呼吸暂停的早产儿排除其他疾病后方可考虑为原发性；出生1周后发生呼吸暂停的早产儿应寻找病因，排除症状性。所有足月儿发生呼吸暂停均为症状性。
辅助检查
1.全血常规  血细胞压积和血培养可以识别贫血、败血症。血生化检查可除外电解质紊乱和代谢紊  吸氧乱。  
2.影像检查 
(1)X线检查  胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部摄片可排除坏死性小肠结肠炎。 
(2)头颅CT  有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。 
(3)超块检查  头颅超声检查可排除脑室内出血。心超声检查有助于先心病诊断。 
3.多导睡眠描记（polysomnography）  通过监护脑电图和肌肉运动，不但能区别不同类型的呼吸暂停，而且能指出呼吸暂停与睡眠时相的关系，有助于对呼吸暂停病因的诊断。
预防
因此孕妇要做好产前保健，临产前避免重体力劳动，避免早产。应到医院生产，生产后密切观察小儿情况。如有呼吸暂停出现，应及时抢救，使用呼吸兴奋剂，吸入高浓度的氧，治疗原发病。快速纠正呼吸暂停，避免脑组织长时间缺氧，减少对小儿智力的影响。[1]