标题：胃底折叠术
发展简史
1956年RUDOLPH NISSEN开展世界上第一例胃底折叠术(开创了反流病的手术治疗时代)，于1963年报道其早期结果。Nissen称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”。用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管。当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管。1973年Rossetti报道其改良的胃底折叠术。1991年Dallemagne及Geagea等首次报道了腹腔镜胃底折叠术(使胃底折叠术开始蓬勃发展)。1993年Kuster和Gilroy等首次报道了应用成型补片修补食管裂孔疝。一般认为，对于较大的尤其是III度及以上的食管裂孔疝，单纯缝合修补有一定的复发率。此间其他抗反流术的问世：胃底折叠术有Toupet、Dor、Belsey等术式。目前常用的是Nissen和Toupet术式。
适应症
1.内科治疗失败的病例；
2.药物治疗出现副作用或不愿长期用药者；
3.并发Barrett食管、伴有狭窄或重度反流性食管炎病例
4.胃食管反流病导致严重呼吸道疾病
5.食管旁疝或混合型食管裂孔疝
术前准备
术前必须进行必要的术前评估，患者一般状况良好，无严重基础疾病或已经得到很好控制，无难以控制的凝血性疾病，心肺功能良好者可行腹腔镜下胃底折叠术。术前停服阿司匹林及其它非甾体类抗炎药一周。
1.手术前皮肤的准备：一般在术前1天剔除手术区毛发，范围不可少于手术切口周围的15-20厘米。病人术前一天洗澡，目的是保持皮肤的清洁，减少手术感染的机率，洗澡时应特别注意腋下，前胸，双手及腹股沟等部位，注意别感冒。目的：防止术后切口感染。
2.胃肠道准备：术前12小时禁食水，一般于术前晚22：00停止一切进口食物。防止麻醉或手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前给予甘油灌肠剂（舒泰清）灌肠，防止术中因麻醉后肛门括约肌松弛，大便排出而污染手术区，并防止术后便秘腹胀。
3.呼吸道准备：吸烟者要求术前禁烟2周，以防呼吸道分泌物过多而引起术后肺部并发症，并尝试学会腹式呼吸（深吸气，瘪肚子），有效咳痰（从深部用力向外咳嗽）。注意保暖，防止呼吸道感染，感染者治疗前一般常规进行抑酸治疗一周以上，静脉滴注抗生素及雾化吸入三天以上以控制呼吸道炎症，必要时使用甲强龙等控制哮喘症状。
4.术前1天备血，行药物过敏试验。
5.保持良好情绪，保证术前晚间良好的睡眠。
6.术日晨测生命体征，留置胃管并行胃肠减压，吸净胃内液体和气体，并留置尿管。
7.生活自理者术前可自行刮胡须，剪手脚指甲，不能自理者由护士处理，勿涂指甲油。手术当天取下眼镜，发夹，假牙，勿带任何饰品进入手术室，贵重物品交家属保管。
麻醉
气管内插管全身麻醉
手术步骤
Nissen胃底折叠术（经腹径路）：病人取平仰位，脊椎垫高。经上腹正中开腹。切开腹膜后，判断滑动型裂孔疝的疝出程度，按术前安置入胃内的大号胃管方向找出食管下段走向。切开肝三角韧带将左肝叶拉向内侧，横行切开食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左侧切断胃膈韧带和它与胃脾韧带的结合部分，在右侧打开大网膜囊后，分开胃肝韧带的上部。所遇到的胃左动脉、胃短动脉和膈动脉的各个分支要牢固结扎，以免出血。向上推开腹膜、结缔组织和膈食管膜，游离4～6cm下段食管，小心避免损伤迷走神经。用食管布带套过食管胃贲门部，向下牵拉。将胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉过，到达右侧时，此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一针缝线穿过胃底前壁，食管下段的肌层和粘膜下层及胃底后壁。将此缝线拉紧，如在胃底包裹与食管（内有大号胃管）之间可通一食指，说明松紧度合适，则可结气缝线。然后在其下安置另一根，在其下安置另二根缝线，但均不穿过食管壁，再检查此包裹的松紧度。有些外科医生建议将全部胃底缝线均穿过食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑动。为稳定此胃底包裹，再用2～3根缝线，将其下缝固于胃前壁。关腹后，在拔除气管插管前，拔除大号胃管，换以鼻管供术后减压。Nissen胃底折叠术（经胸径路）：病人右侧卧位，在全麻下经左第6肋间作后外侧切口进胸。术前经鼻腔将大号胃管插入胃内供作辨别食管下段及防止胃底包裹食管下段太紧。手术步骤；进胸后切断左下肺韧带，切开食管左侧的纵隔胸膜，暴露并用食管带拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分开覆盖疝囊及裂孔的胸膜，位于胸膜下面的膈食管膜（韧带）连接腹内筋内膜和胸内筋膜，从前面外侧将其切开，以推开腹膜反折部及腹膜后脂肪，使贲门部从其附着组织游离开，结扎上升到迷走神经外侧的胃左动脉的分支，将贲门拉入胸腔内，结扎在肝胃韧带上部内的胃左动脉分支，分开胃左动脉的食管支，保留迷走神经的肝脏支。在左侧分离、结扎和切断胃短动脉，完全游离胃底。将肋放回腹腔内，以便暴露形成裂孔的两个膈脚，一般用三根间断缝线，足以缝缩扩大的裂孔。此三根缝线留在以后结扎。如为短食管病例，难以将此包裹放入腹腔内，结扎两膈脚的三根缝线。再次检查胃底包裹的松紧度。连续缝线闭合纵隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分层关胸。术毕，用普通鼻胃羞辱管换去大号胃管。腹腔镜下Nissen胃底折叠术：患者取仰卧双下肢外展体位，头高脚低30&ordm;，术者站于患者的两腿之间。建立气腹，气腹压力为12-15mmHg。一般需要在上腹部戳2个1.0cm和3个0.5cm孔置入相应大小的套管针（trocar）。第一个1.0cm孔位于脐与剑突中下1/3交界处，放入30&ordm;内镜；第二个1.0cm孔位于左锁骨中线肋缘下2cm，为主操作孔，放入超声刀等主要操作器械；第一个0.5cm孔位于左腋前线肋缘下，放入无损伤抓钳等助手所用器械；第二个0.5cm孔位于右锁骨中线肋缘下，为主刀的次操作孔，放入抓钳或分离钳；第三个0.5cm孔位于剑突下，放入巴布科克（babcock）钳抓住食管裂孔上方筋膜托开肝脏，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先将疝内容物复位，用超声刀逐段离断胃底与脾之间的网膜组织及胃短血管，游离切断胃膈和食管膈韧带，暴露左膈肌脚，用超声刀离断胃小弯侧网膜组织，游离右侧膈肌脚和食管前面腹膜；游离出食管长度≥5cm，以制造食管后方间隙。用2-0丝线间断缝合两侧膈肌脚缩小食管裂孔，若裂孔直径大于5cm，可酌情使用补片修补。将胃底经食管后方拉至食管前方，与食管左侧的胃壁缝合（用2-0丝线间断缝合2~3针，宽约1.5~2.0cm，至少要有两针缝于食管肌层），形成360°的宽松折叠胃底部分折叠术：经腹如上述方法游离食管下段和暴露膈肌，保留迷走神经分支，勿损伤。胃底大弯侧可游离，也可不游离。关闭膈肌裂孔，缝合左、右膈脚时，在食管裂孔处留下能容一手指通过的空隙。然后进行胃底折叠术，先把胃底缝合于食管下段左侧壁，长约4cm，再根据Guarner手术(图9．11)，把胃底从食管后壁拉向食管右侧壁，缝合3针---4针，长约4cm。而Dor手术(图9．12)是把胃底从食管的前壁拉向食管右侧壁进行缝合。若为Toupet胃底折叠，则将食管两侧胃组织分别缝合固定于食管侧壁，形成180°至270°部分胃底折叠。与胃底全折叠术相比，本手术并发症较少，容易操作。Rossetti改良式胃底折叠术：此改良式的胃底折叠术是用胃底的前壁折叠包裹食管下段。目前大多数外科医生常用此改良式代替Nissen的技术。有限地用胃底前壁作胃底折叠术的优点是保存小网膜及胃近段的后腹膜固定处。此术还保存迷走神经的肝支，完整的后腹膜固定可保证胃体部分不会疝入胃底的包裹内。但以前作过选择性近段迷走神经切断术的病例，其小网膜已被分离和胃已作过游离时，只能作Nissen胃底折叠术。手术步骤：患者仰卧位，在全麻下做上腹正中切口。部腹后横行切开覆盖食管胃结合部的腹膜，向左侧延长，切断胃脾韧带结扎胃短动脉，完全游离胃底，用食管带套并向外下方荦拉，将一部分胃底前壁在食管后面拉向右侧（在右侧肝胃韧带的最上部分只切开1cm，保留肝和肝幽门的迷走神经分支；此外，胃底后壁不与腹膜粘连处分开），一般只有1～2cm，长的胃底前壁可以用手指在食管后顶到右侧。另一折叠瓣选自靠大弯侧稍远段水平的胃底前壁。如叠瓣仍不足以作折叠，可游离大弯侧。将两折叠的胃底前壁靠拢，确信包裹后无可通食指。在两折叠的前壁安排三根间断缝线，不穿过胃底壁，只穿过胃底的浆肌层。在第三根缝线下再安置一根缝线，并穿过折又靓层与胃浆膜结合处的结缔组织，用胃底前壁围绕食管腹段360°，将其包裹。必须认真检查此包裹下缘于胃前壁。此改良式不作缝缩裂孔的操作。
手术的常见并发症：
术中并发症：1.出血：①肝脏拉钩损伤，电凝止血；②胃短血管出血，超声刀或钛夹止血；③脾蒂出血；④腹主动脉出血； ⑤脾包膜撕裂出血；2.胃穿孔：分离胃短血管太靠近胃壁；3.迷走神经损伤；4.皮下气肿；5.气胸。
术后并发症：1.吞咽困难；2.上腹胀；3.折叠移位；4.术后裂孔疝形成；5.腹泻。
术后注意事项
1、患者安返病房后按全麻术后一级护理常规护理，加床档，去枕平卧位，头偏向一侧，易于排出口腔内呕吐物及咽喉部分泌物，以防误吸引起病人窒息或吸入性肺炎。
2、持续氧气吸入，以缓解术中气腹后残余的二氧化碳对膈神经的直接刺激造成肩痛、后背痛。监测生命体征，如术后2-3天内体温略有升高，一般小于38度，临床上称为吸收热或外科热，无需特殊处理。若体温升高大于38度或发热持续不退，以及术后5天内发热，要积极寻找原因，积极治疗。 
3、观察静脉输液是否通畅，滴速是否合适，含钾药物不宜太快。
4、接好各种引流管，如胃管、尿管，保证有效引流，防止扭曲、折叠、受压、管腔阻塞观察术部敷料是否脱落。若有脱落及时与医护人员联系。
5、术后待拔除各种管道后即可床边活动，有利于促进胃肠功能恢复、预防肺部并发症及深静脉血栓形成。
6、因手术部位短时期内有水肿，会有咽下困难、进食哽噎感等，均为正常反应。
7术后一旦出现下列症状即须及时告知你的经治医师：恶心、呕吐、便血、腹痛、严重吞咽困难、胸闷气促、咳嗽、咳痰、发烧、心悸、哮喘发作等。
7.慢性咳嗽、哮喘病人由于长期反流导致的呼吸道慢性炎症，需要很长时间的调整才有可能逐渐好转，某些并发症如肺气肿、肺心病、肺纤维化等是不可逆病变，某些病人仍需长期进行呼吸道的治疗。
8.治疗后一年或有不适症状进行复查。复查内容包括24小时食管PH监测、食管压力监测、胃镜等，根据具体情况决定复查项目。
胃底折叠术术后失败的机制：
1..折叠部位缝线松脱，早期若病人明显胃胀、剧烈咳嗽、与手术者技术（缝合及打结技术）可能为其原因；
2..膈裂孔处理不确切，早期若病人明显胃胀、剧烈咳嗽、与手术者技术（缝合及打结技术）这主要为晚期复发的主要原因；
3..折叠部位不正确（折叠部位应在胃食管结合部），可能与术者经验不足有关；
4..虽然折叠部位正确，但是折叠部位上移至膈裂孔之上，形成新的裂孔疝，这是晚期复发的主要原因之一。
5.对于术前的评估不完善，对食管体部压力认识不足。选择类型上会出现偏差。