标题：扁桃体恶性肿瘤
疾病描述
疾病名称：扁桃体恶性肿瘤  扁桃体恶性肿瘤疾病分类：肿瘤科,耳鼻喉科　
扁桃体可发生鳞癌、淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤及血管内皮瘤等恶性肿瘤，以鳞癌较多见，癌多见于40岁以上的病人，肉瘤则常发生于青年人，儿童也可见到。
症状体征
咽部阻塞感、异物感、不典型的扁桃体炎、单侧咽痛、单侧扁桃体肿大、口臭等。
诊断检查
诊断：
1．病史 注意有无咽部阻塞感、异物感、不典型的扁桃体炎、单侧咽痛、单侧扁桃体肿大、口臭等。
2．体检 （1）口咽部检查，注意软腭形态、活动情况，扁桃体的大小、形态、与周围组织的关系等，应作触诊以了解局部硬度及范围。凡遇病情可疑或有溃疡者，一般应作活检；（2）颌下及颈部淋巴结是否肿大。注意有无远处转移。
3．检验 注意血象的变化，有无幼稚细胞。
4．X线检查 包括胸部及有症状部位的骨骼摄片或CT。
【误诊概况】
扁桃体恶性肿瘤的误诊，主要表现为确诊时间的延迟，中晚期患者虽然很容易确诊，但已失去了最佳治疗的机会。有关扁桃体恶性肿瘤误诊的报道虽然不多，但是临床上多数患者在确诊前都曾经历过不同程度的误诊并接受过非针对性的治疗。
作者查阅有关文献，综合1964年以来的5组报道共计413例，确诊时有明确分期记录者370例，病程属一期者仅40例占10.80%，二期97例占26.2%，三期153例共占41.3%，四期80例占21.6%，属二期心上者共占89.1%，见表ll2。
表112　国内413例扁桃体肿瘤确诊时的分期情况 作者
例数
一期
二期
三期
四期
袁树声等（1964）
75
2
15
22
36
陶正德（1982）
98
6
16
37
26
项其昌等（1987）
159
16
45
70
高志宏等（1989）
34
8
13
5
6
陈东等（1989）
47
8
8
19
12
合计
413
40
97
153
80

上述资料虽然均无明确的误诊率统计，但是从确诊时的病程分期可以反映出有明显的诊断延误现象。假若以确诊时属三期者被看作有延误的话，约有63%左右的患者有明显延误现象。
【误诊范围】
一、急性扁桃体炎：急性扁桃体炎是扁桃体最常见的疾病，上呼吸道感染及其他口腔感染也常并发急性扁桃体炎，因此患者一旦以咽痛、咽部异物感就诊，医生常会首先考虑为炎症。
二、扁桃体周围炎：青年人扁桃体淋巴肉瘤，常表现为扁桃体充血、弥漫性肿大。如果患者就诊前曾有咽痛，并持续时间较长，或有反复发作史，则会误诊为扁桃体周围炎。
例：男性，21岁。主因咽痛不适4个月，抗炎治疗无效于1984年6月就诊。自述于4个月前患感冒后即感咽痛，以右侧明显，在当地医院就诊，诊断为咽炎，给予抗炎治疗。此后曾在当地三家医院就诊，间断用过青霉素、庆大霉素、螺旋霉素等治疗。在发病后3个月时到某市医院耳鼻咽喉科就诊，诊断为右扁桃体周围炎，再次给予抗炎治疗，并嘱无效时住院治疗。此后患者因事外出，40天后再次就诊，检查见全身一般情况尚好，心、肺正常，肝、脾未触及，咽红，右侧扁桃体肿大充血，扁桃体周围红肿，将腺体推向中线，悬雍垂向对侧移位，右侧颌下可触及3×4cm大小、质地中等的肿大的淋巴结，查血白细胞计数及分类正常。取扁桃体活组织检查，报告为恶性淋巴瘤。
三、慢性扁桃体炎：咽痛、咽部异物感反复发作或持续性存在，抗炎治疗一般难以奏效，这是慢性扁桃体炎的特点。而扁桃体恶性肿瘤患者也常以这些表现就诊。因此，当扁桃体局部尚无明显溃疡、坏死等晚期恶性肿瘤表现时，很容易被误诊为慢性炎症。有时颈部已经出现淋巴结肿大，但因扁桃体局部无特殊表现，仍会因为缺乏警惕而误诊为炎症。
例：男性，39岁。因右侧颈部肿块在当地医院行手术切除，病理报告为淋巴结转移癌，术后未找到原发灶。2年后因右侧扁桃体肿大，诊断为慢性扁桃体炎，行扁桃体切除术，术后诊断为慢性炎症，但未作病理检查，术后l个月，因右侧扁桃体有新生组织生长，又到某专科医院就诊，检查后，局部取活检，病理诊断为扁桃体鳞癌三级。
本例误诊固然与接诊医生没有认真系统地询问病史和未在颈部淋巴结转移癌的基础上认真寻觅原发灶有关，但是在另一方面，说明扁桃体癌早期局部体征确实与慢性炎症有许多共同或相似之处。
四、其他：扁桃体恶性肿瘤有与其他疾病并存的情况，如与扁桃体真菌病、胶原性疾病、粒细胞减少性咽峡炎、奋森氏咽峡炎、传染性单核细胞增多症等并存。有时如经细菌培养、脱落细胞检查获得了上述疾病的阳性结果，但病理检查因所取组织浅，仅报告为炎性坏死组织，则医生很有可能满足于并存疾病的诊断，而遗漏了确实存在的恶性肿瘤。
【误诊原因】
一、缺乏对癌肿的警惕：本病误诊的原因之一，首先是接诊者对恶性肿瘤缺乏警惕，对早期与炎症相类似的临床表现未作认真的分析，满足于常见病的诊断。
二、病变位置特殊：早期诊断困难的原因是病变小，隐藏在舌扁桃体沟内和位于腭弓下方的病变，常被隆起的舌体所掩盖，而未及时发现。
三、缺少应有的触诊：对扁桃体常规的体检常常是仅以视诊为主，很少进行触诊，所以即使有已形成硬结的恶性病变存在，由于没有及时触诊，也容易漏掉。
四、转移早，体征不明显：扁桃体血运丰富，与颈部有广泛的淋巴联系，加上说话、吞咽等运动，周围组织经常处于活动收缩状态，与鼻咽癌有某些相似之处。所以在原发灶很小的情况下，却较早地出现颈部淋巴结转移，甚至成为病人的唯一主诉或仅有症状，因此扁桃体局部的检查常被忽略。
【减少误诊的措施】
一、有下述情况之一者应想到扁桃体癌的可能，并作认真系统的检查和复诊观察：（1）年龄在30岁以上，无明显原因出现咽痛不适，扁桃体局部或咽喉部又未发现明显炎症病变者；（2）顽固性咽痛、咽部异物感持续时间长，或呈进行性加重者；（3）扁桃体单侧肿大，两侧不对称者（但是临床上也有两侧同时存在的恶性病变病例，因此对两侧扁桃体对称者亦不能完全排除恶变的存在）；（4）扁桃体表面出现局限性硬结或溃疡不愈者；（5）无明显原因的颈部肿块者；（6）自述痰中带血，但又未找到口腔、齿龈及肺部病变者。
二、检查扁桃体，不仅要作视诊，而且要用探针作触诊或用手指作双合诊。对可疑病变还应及时取活组织作病理学检查。
三、扁桃体恶性肿瘤有时会以急性扁桃体炎或扁桃体周围炎的形式出现，因此，凡对临床上诊断为扁桃体炎或扁桃体周围炎而经用抗炎治疗效果不满意，用穿刺抽吸又吸不到脓液的患者，应引起对恶性肿瘤的警惕。
四、扁桃体属免疫组织，含有大量的淋巴滤泡，因此扁桃体恶性肿瘤可以是全身淋巴系统恶性肿瘤的一部分，或某些白血病的局部表现。因此，对扁桃体已出现的体征，应从整体考虑，力争在全身其他部位寻觅到相应的体征，以避免延误诊断。
五、文献统计，扁桃体癌的原发部位，61%在扁桃体窝，24%在前后腭弓，其他则因范围广泛无法确定原发部位。因此，在临床检查时应特别注意腺窝及前后腭弓的皱襞处，这对发现早期病变有重要意义。[1]
治疗方案
多采用手术与放射综合疗法。对部分不适于手术的患者，可单独放疗，亦可单独化疗或与前述方法结合进行，或选用中药与前述方法结合治疗。
安全提示
【扁桃体恶性肿瘤预防】
1．首先增强机体的抵抗力，并注意劳逸结合。常加夜班工作，容易导致扁桃体发炎。
2．应减少烟酒等的刺激，养成良好的学习、生活习惯。
3．还应积极治疗邻近器官的疾病，如急慢性鼻炎等。
【术前准备】
1．认真询问病史及体格检查，特别注意有关出血病史的询问及出血凝血机制的检查。
2．血、尿、便常规出凝血时间。
3．胸透、心电图检查。全麻者，肝、肾功能检查。
4．全麻者术前禁食，采用局麻者，术前酌情进少量饮食或禁食。术前半小时皮下注射阿托品。病人紧张者可服镇静剂。
【术后处理】
1．患者均采用侧卧位。局麻患者嘱将口中分泌物顺口角流出，不要咽下，以便观察是否有出血。全麻患者未苏醒前应注意其是否有吞咽动作，若有，应检查是否有出血。  扁桃体恶性肿瘤2．术后三小时可进流食，六小时后可用盐水漱口。创口痛时，颈部可冷敷。
3．术后第二天，创面出现一层白膜，是正常反应。白膜约于手术后5~7天开始脱落，创面形成肉芽，表面上皮开始生长。如白膜呈污灰色，应注意有感染可能，可用抗生素及用0.5~1%双氧水溶液漱口。
【早期发现】
1．早期症状为咽痛，进食、饮水时加重。
2．可有耳痛，如果病变累及硬腭或后上牙龈，使戴假牙者不再合适而引起刺激。
3．咽部不适和异物感为常见的早期症状，易被忽略。
4．溃疡型癌肿，常有少量出血，肿瘤坏死，感染后常有口臭。
5．淋巴结转移早，易到颈静脉上淋巴结，有助于早期诊断。
预防措施
1．首先增强机体的抵抗力，并注意劳逸结合。常加夜班工作，容易导致扁桃体发炎。
2．应减少烟酒等的刺激，养成良好的学习、生活习惯。
3．还应积极治疗邻近器官的疾病，如急慢性鼻炎等。