标题：痰饮
简介
痰和饮都是津液代谢障碍所形成的病理产物。一般以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮。痰不仅是指咳吐出来有形可见的痰液，还包括瘰疬、痰核和停滞在脏腑经络等组织中的痰液，临床上可通过其所表现的证候来确定，这种痰称为"无形之痰". 
饮，即水液停留于人体局部者，因其所停留的部位及症状不同而有不同的名称。如《金匮要略》即有"痰饮"、"悬饮"、"溢饮"、"支饮"等区分。
记载
痰饮一词，首出汉代张仲景所著《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，指体内水液不得输化，停留或渗注于体内某一部位而发生的病证。当时称痰饮为饮证，以痰饮停聚与侵袭的部位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种。故此时的痰饮从广义上可理解为诸饮的总称，狭义的则专指四饮之一，即饮邪留于肠胃的病证。后世医家在此基础上有所发展，尤其是加深了对痰的认识，认为痰饮既是体内病变的病理性产物，又可能成为新的致病因素，而痰与饮在成因与致病上都有区别。
形成
痰既指排出体外的痰液，还包括瘰疬、痰核等痰凝之征象。临床上以其所表现的证候来确定。
病因病机　痰的产生多由外感六淫、饮食所伤及内伤七情等，引起肺、脾、肾各脏气化功能失常所致。肺主治节，若肺失宣肃，津液不化，则可凝聚成痰；脾主运化，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，则可凝聚成痰；肾司开阖，肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，亦可聚而为痰。由于痰的生成原因不同，所以有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异。痰留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，引致诸多病证的发生，症状表现各不相同。
辨证论治　对痰证的辨证论治原则有二：一是掌握该病证的脏腑虚实缓急，急则先治其痰，以化痰、祛痰为主，缓则求其本，治在肺、脾、肾。二是依据痰的不同性质，采用不同法则，热痰宜清，寒痰宜温，燥痰宜润，湿痰宜燥，风痰宜散，郁痰宜开，顽痰宜软。而具体的辨证论治，一般按痰的所在部位进行。①痰阻于肺。常因感受风寒湿热之邪，或咳喘日久，以致肺不布津，聚而为痰。可见咳嗽气喘，或痰鸣有声，痰多色白，易于咯出，或伴有寒热表证，苔薄白腻，脉浮或滑。治疗以宣肺化痰为原则。②痰蒙心窍。多因七情所伤，如抑郁、暴怒等，或感受湿浊邪气，阻塞气机，以致气结而痰凝，阻闭心窍。可见神昏癫狂，胸闷不痛，或昏倒于地，不省人事，喉中痰鸣，苔白腻，脉滑等症状。应以化痰开窍为治疗原则。③痰蕴脾胃。多由饮食不节，思虑劳倦，脾胃受伤，脾失健运，生湿成痰所致。可见食欲不振，恶心呕吐，痞满不舒，倦怠乏力，身重嗜睡，苔白腻，舌胖，脉濡缓等症状，治疗以健脾化痰为原则。④痰郁于肝。多由肝气郁结，气结痰凝，痰气互阻所致。可见咽中不适，似有物梗塞，胸胁隐痛，嗳气，易怒善郁，苔薄白腻，脉弦滑等症状。治疗以解郁化痰为原则。⑤痰动于肾。多因久病及肾，肾阳亏虚，蒸化无权，水湿内停，上泛为痰，或肾阴亏耗，阴虚火旺，虚火灼津为痰。可见喘逆气促，动则尤甚，或浮肿畏寒，腰膝冷痛，晨泄尿频，舌淡，脉沉细，或头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细带数等症状。治疗原则为肾阳虚者应温肾化痰，肾阴虚者应滋肾化痰。⑥痰留骨节经络。因多种原因形成的痰浊流窜于骨节经络，能导致气血郁滞，络脉痹阻。可见骨节疼痛肿胀，肢体麻木不仁，或半身不遂，或口眼?斜，或见瘰疬，瘿气，结节，肿块，苔白腻，脉弦滑等症状。治疗以软坚消结、通络化痰为原则。
饮由于脏腑功能失调而停聚于体内某些部位的病理性水液。因其停聚与侵袭的部位不同，能引发一类病证。又因饮与痰、水相关，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，故饮又常被称为“痰饮”或“水饮”。痰饮的含义有广义与狭义之分，广义的含义是诸饮的总称，狭义的含义指诸饮中的一种类型。目前一般仍将饮证分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，其中溢饮与水肿、支饮与哮喘有关联。　病因病机　饮的形成，多由脾肾阳气素虚，复加外感寒湿、饮食劳欲之伤，以致脏腑功能失调，水液在体内不得输化，停聚或流注于某一部位所致。饮停胃肠者为痰饮，水流胁下者为悬饮，淫溢肢体者为溢饮，侵犯胸肺者为支饮。其病机性质总属阳虚阴盛。
辨证论治　对饮证的辨证论治原则有二：一是须掌握饮为阴邪，“病痰饮者，当以温药和之”，不仅阳虚而饮邪不甚者应予温化，而且逐饮、利水、发汗之剂中均应佐以温药。二是应分清标本缓急、表里虚实的不同，在表宜温散发汗，在里宜温化利水，正虚宜补，邪实宜攻，如邪实正虚则攻补兼施，寒热夹杂又须温凉并用。①痰饮。多因脾阳虚弱，水饮停留于胃肠所致。可见脘腹坚满而痛，胃中有振水声，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头目眩晕，或肠间水声漉漉，舌苔白滑或黄腻，脉弦滑等症状。治疗以温阳化饮或攻逐水饮为原则。②悬饮。多因水饮流注于胁间，络道被阻，气机升降不利所致。可见胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧，气短息促，舌苔白，脉沉弦。治疗以攻逐水饮为原则。③溢饮。因肺脾之气输布失职，水饮流溢于四肢肌肉所致。可见肢体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒而无汗，咳喘痰多泡沫，舌苔白，脉弦紧等症状。治疗以温散化饮为原则。④支饮。因水饮侵犯胸肺，肺气上逆所致。可见咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫量多，久咳面目浮肿，舌苔白腻，脉弦紧等症状。如寒饮伏肺者，治宜温肺化饮；脾肾阳虚者，治宜温补脾肾。
特征
痰饮为有形之阴邪，故痰饮形成以后，具有湿浊粘滞特性，既可阻滞气机，影响经脉气血运行，又可表现病证缠绵难愈。由于痰饮可停留于人体各部，特别是痰可随气流行，无处不到，因此，临床病证繁杂，随着痰饮停留的部位不同，表现出不同的病证特点。
痰的病证特点是：痰阻于肺，肺气宣降不利，则出现胸闷、咳嗽、气喘、痰多；痰阻于心，心血运行不畅，常见胸闷、心悸；痰迷心窍，则神昏、痴呆，或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐；痰火扰心，则失眠心烦，躁狂妄动，语言错乱，或打人毁物；痰停于胃，胃失和降，则胃脘痞满，恶心呕吐痰涎；胆郁痰扰，则惊悸不寐，烦躁不宁，口苦呕恶，胸闷胁胀，头晕耳鸣；痰浊上犯于头，干扰清空，则眩晕、昏冒、头重；痰气凝结咽喉，可出现咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，称为梅核气；痰在经络筋骨，可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注等。
按痰的性质而言，痰热互结，则为热痰；寒痰互凝，则为寒痰；痰兼湿象，则为湿痰；痰兼燥象，则为燥痰。若为外痰，则热痰黄稠；寒痰白而清稀；风痰清稀而多泡沫；湿痰白滑而量多；燥痰量少质粘而难咯出；痰黄而带鲜血者为热伤肺络；咳吐脓血腥臭痰者，属肺痈；咳吐涎沫，口张气短，是肺痿。
饮的病证特点是：饮在肠间，则肠鸣沥沥有声；饮在胸胁，则胸胁胀满，咳唾引痛；饮在胸膈，则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿；饮溢肌肤，则见肌肤水肿，无汗，身体疼重。饮在腹中，则腹胀大如鼓，腹壁青筋显露，形体消瘦，尿少。
中医认识痰、饮证，除上述临床病证特点外，还结合舌苔、脉象进行判断。有痰饮的患者舌苔多滑腻，脉象多滑、弦或沉迟。
关于痰饮病的治疗原则，因为痰病的种类繁多，所以治疗应有所不同。对脾失健运，湿聚成痰者，宜健脾燥湿化痰；对火热内郁，炼津为痰者，宜清热化痰：肺燥阴虚，虚火灼津为痰者，宜润肺化痰；脾肾阳虚，寒痰内停者，宜温阳化痰。若外邪袭肺，肺失宣降，聚液为痰者，宜宣肺化痰；痰迷心窍者，宜涤痰开窍；痰火扰心者，应清心豁痰；痰停于胃，宜健脾燥湿化痰；肝风内动挟痰上扰者，宜熄风化痰；胆郁痰扰者，宜清化热痰、降逆和胃；痰浊上犯于头，宜健脾去湿、化痰熄风；痰气凝结于咽喉，宜化痰利气解郁；痰阻经络筋骨，宜软坚消结、通络化痰。
饮为阴邪，遇寒而凝，得温而行，故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“病痰饮者，当以温药和之”；“病溢饮者，当发其汗”；病悬饮者，应攻逐水饮；支饮为寒饮伏肺，应温肺化饮。脾肾阳虚者，则宜温补脾肾，以化水饮。
治疗
痰饮【证见】 形体消瘦，胸脘胀满，纳呆呕吐，胃中振水音或肠鸣漉漉，便溏或背部寒冷，头昏目眩，心悸气短。舌苔白润，脉弦滑。
【治法】 温阳化饮。
【方药】
主方苓桂术甘汤（张仲景《金匮要略》）加减
处方：茯苓20克，桂枝15克，白术12克，炙甘草6克，法半夏12克，生姜lO克。水煎服。
若小便不利者，加猪苓15克、泽泻12克。脘部冷痛、背寒者，加干姜10克、吴茱萸9克、肉桂6克。饮郁化热者，可改用己椒苈黄丸（张仲景《金匮要略》）。
悬饮【证见】 病侧胁间胀满刺痛，转侧及咳唾尤甚，气短息促。舌苔白，脉沉弦。
【治法】 宣利逐饮。
方药1
1．主方柴枳半夏汤（李梃《医学入门》）合葶苈大枣泻肺汤（张仲景《金匮要略》）加减
处方：柴胡12克，黄芩10克，枳实12克，法半夏12克，瓜蒌仁10克，桔梗12克，赤芍12克，葶苈子15克，桑白皮12克，白芥子10克，茯苓15克，泽泻12克，大枣5枚。水煎服。
2．单方验方悬饮汤（贾河先等《百病良方》）
处方：桑白皮、茯苓皮各30克，半夏20克，瓜蒌、葶苈子各15克，蜀椒目、生姜、苏子各10克。水煎服。每日1—2剂。
支饮【证见】 咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，颜面浮肿。舌苔白腻，脉弦紧
【治法】 温肺化饮。
方药2
1．主方苓甘五味姜辛汤（张仲景《金匮要略》）加减
处方：茯苓18克，干姜10克，细辛5克，法半夏15克，紫菀12克，款冬花12克，五味子6克，北杏仁12克，炙甘草6克。水煎服。
2．单方验方支饮汤（袁桂生验方）
处方：麻黄1．2克，桂枝1．2克，干姜1．5克，北细辛1．2克，生白芍1．5克，五味子1．5克，甘草1．5克，瓜蒌仁9克，干薤白9克（白酒洗），法半夏9克。水煎服。
溢饮【证见】 四肢沉重或关节重，甚则微肿，恶寒，无汗或有喘咳，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。舌苔白，脉弦紧。
【治法】 发表化饮。
方药3
主方小青龙汤（张仲景《金匮要略》）加减
处方：麻黄10克，桂枝12克，北杏仁12克，生姜10克，茯苓12克，细辛5克，法半夏12克，五味子6克，白芍12克，紫菀12克，甘草6克。水煎服。
若肢体浮肿明显者，加猪苓15克、泽泻12克。内有郁热者，加石膏30克。
痰饮治疗的其他疗法 
1．针灸疗法
⑴痰饮壅肺：针刺可选定喘、风门、肺俞、合谷、中脘、丰隆等穴。耳针可取肺、肾、肾上腺、交感、定喘等穴。
⑵痰饮凌心：针刺可选内关、间使、少府、中脘、足三里以培补心脾。
⑶痰湿中阻：针刺可取中脘、内关、足三里、丰隆、隐白、三阴交、脾俞、胃俞等以健脾化痰。
现代研究
痰饮既是一个病证，又是一种病因，值得深入研究。解放以来，许多学者借助于现代研究手段，对中医痰证进行了广泛而深入地研究，提出了一些独到的见解，发展了中医痰饮学说，现简述如下：
痰饮的实质研究痰有广义和狭义之分。狭义之痰仅指肺部渗出物及呼吸道、口腔分泌物，而广义之痰还包括中医所谓无形之痰。目前对广义之痰实质的认识有两种观点：一是认为其可能与脂肪利用障碍、血糖代谢及能量代谢障碍有关，尤其是与脂肪代谢障碍有密切关系。张镜人于七十年代末就提出了痰湿与痰热和血脂升高有关。宋剑南采用药物反证的方法，充分证明了高脂血证与中医痰浊有密切关系，认为在一定程度上实为中西医学上两个不同称谓的同一病证。一是认为痰证的实质可能由于脑血流量降低及动脉硬化。由于血管硬化，管腔变窄，加上血流变学异常，血流缓慢，造成组织器官（特别是大脑）供血不足而缺血，代谢产物堆积。滕修胜认为痰饮与体内自由基代谢有关，自由基是体内不断生长、损害自身的病理产物，它与体内大分子结合，形成过氧化物，后者又作为新的致病因素引起广泛的损害，这与痰饮理论相吻合。另外，林绍基认为：痰饮是机体功能失调所致物质代谢障碍，其临床表现和部分病机，在现代病理学中与炎症过程（包括免疫反应）极为相似。
成因研究狭义之痰的成因，在西医学中已经研究得很清楚，这里就不复赘述。从广义之痰的现代病因学研究情况来看，其成因不外乎内、外因两个方面：在外则是由于脂肪和糖类等高热量食物摄入过多，引起体内脂质堆积，也即传统中医所谓过食肥甘厚腻，痰浊内生。在内，一方面由于肝脏可以合成、分泌各种载脂蛋白及脂蛋白酶，直接参与血脂、脂蛋白的转运和代谢；胰腺分泌胰岛素不足，可发生内源性高血脂症。现代医学所述肝脏、胰腺功能紊乱引起脂质代谢紊乱，与中医学“脾虚生痰（湿）”的理论相吻合。另一方面，中医所谓肾虚内生痰浊，现代研究发现，中医学肾的功能与“下丘脑——垂体——靶腺”功能类似，而当“下丘脑——垂体——靶腺”功能失调，可以直接导致脂质代谢紊乱，还可以引起肝脏、胰腺功能失调，间接导致脂质代谢障碍。
痰饮的成因尚与遗传有一定的关系，中医学很早就提出了所谓肥人多痰。骆斌通过对41例肥胖痰湿型体质与50例正常人的白细胞抗原（HLA）进行检测，发现痰湿体质与HLA-B40有关联，抗原频率和基因频率高于非痰湿型人，且具有统计学意义，提示痰湿型体质有一定的遗传基础。
流行病学研究方永奇等采用临床流行病学方法，研究567例心脑血管病痰证的患病情况、危险因素及临床特征，发现痰证患病率与年龄、性别、季节有关，且随年龄增长而逐步上升，男性患病率明显高于女性，多发于夏季而少发于冬季。调查结果还显示：肥胖、吸烟、嗜酒是痰证的易感因素。
⑷痰证诊断标准的研究目前，痰证诊断标准的现代研究尚不系统。方永奇将患者分为痰证组和非痰证组，经卡方检验，将有意义的症状体征进行判别分析，建立痰证宏观辨证方程式，具有一定的临床价值。认为痰证的主要辨证指标为咯痰、喉中痰鸣、舌苔腻、脉滑；次要指标为胸腹痞闷、嗜睡、肥胖、口干不饮、恶心呕吐、口眼㖞斜。判别标准：①具备主要指标2项；②舌苔厚腻加次要条件1项；③咯痰加次要条件2项；④喉中痰鸣或脉滑，加次要条件3项；⑤具备次要条件4项。该诊断标准有待于进一步探讨。
实验研究1）痰证与脂质代谢紊乱经大量研究发现，痰证与脂质代谢有密切关系。董汉良就指出“高血脂为血中之痰浊”。孙建芝选择120例痰浊证病例，50例非痰浊证病例，50例健康人，对痰浊证患者的血脂水平进行研究，发现痰浊证患者血清总胆固醇(TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白(LDL）含量高于正常人组和非痰浊证组，提示TC、TG、LDL指标可作为痰浊证病程进退和临床药物疗效的参考标准。熊尚全等发现冠心病痰浊型与冠心病非痰浊证比较发现痰证患者确实存在血脂、脂蛋白组分及载脂蛋白的紊乱，apoAl显著降低，apoB、apoB/apoAl比值明显升高，血清HDL-C、HDL2-C水平明显降低，提示痰证与脂质代谢紊乱有关联，尤其与胆固醇、甘油三酯代谢紊乱有密切的关系。由此可见，血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的升高是痰浊的主要特征和生化物质基础，这一结论验证了痰饮与水谷代谢密切相关的中医理论。
2）痰证与血流变学指标的关系王琦对肥胖人痰湿型体质组与非痰湿型体质组进行血流变学指标和甲皱微循环观察，发现痰湿体质者的全血粘度的低切率和红细胞电泳时间明显高于非痰湿体质组，流态异常的增多，管袢周围渗出增多，甲皱微循环观测结果提示痰湿体质存在微循环障碍，从而佐证了传统中医的“痰可挟瘀”、“痰可致瘀”的理论。方永奇观察566例痰证患者的血液流变学指标，发现痰证患者血液浓稠性、粘滞性、聚集性和凝固性增高，脑血流量减少，发现痰、瘀二证在血循环基础方面是相似的，但两证又各表现出不同特点，痰证病人以纤维蛋白原增多和脑血流量（CBF）降低为突出特点，且随年龄增大，CBF更趋减少。李已义通过对91例痰邪阻滞脉络所致缺血性中风患者血液流变学指标的观察，认为痰邪实质是血液稠浓、粘滞，与血液凝固性无关。这些进一步验证了传统中医痰瘀相关理论，并在此基础上，提出凡病情具有慢性迁延性、顽固性、增生性等特点的，一般都有不同程度的痰瘀同病的表现，可以痰瘀同治。
3）痰证的免疫学基础李小兵对227例心血管病痰证与非痰证患者作了淋巴细胞转化率（LBT）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体成份（C3、C4、CH50）的分析并与正常人作对照，结果发现，痰证患者的LBT值低于非痰证患者和正常人，而IgG、IgM、C3、C4均高于非痰证患者和正常人，痰证患者的CH50亦高于正常人，认为细胞免疫功能低下可能是心血管疾病痰证形成的免疫学基础，而体液免疫活跃，可能与痰饮形成后作为新的致病因素引起应激反应导致激素与介质释放以及激活补体系统有关。此外，其补体成份的紊乱，提示心脑血管病痰证可能存在着自身免疫性疾病的倾向，其组织损伤机制可能通过Ⅲ型或Ⅱ型反应实现，这可能是痰证临床表现复杂多变的免疫学基础。
其他另外，也有学者认为痰证与血糖、胰岛素、红细胞Na〓-K〓-ATP酶活性有一定关联。
总之，痰证的发病过程是涉及机体多系统的全身性病理改变，目前的研究尚属初步，有必要加快对痰证病因病机现代多学科研究步伐，从整体一细胞一分子水平，乃至更深的层次来探索揭示痰饮与痰证的实质。