标题：家庭治疗
发展概述
家庭治疗的历史虽短，却有漫长的过去。多年来，为保护医患关系的隐秘性，治疗者一直反对将患者的家人纳入到治疗之中。弗洛伊德流派的治疗者将真实的家庭排除在治疗之外，而试图揭示无意识、具投射性的家庭特点。罗杰斯流派也远离来访者的家人，他们为来访者提供了无条件的关注。医院的精神病医生也不鼓励家人来访，因为这些人可能会破坏医院的良好氛围。20年代50年代的一些集中性进展导致了一个新观点的产生，即家庭是一个生动的系统，一个有机的整体。在精神病专科医院观察到，通常当病人的情况有所好转时，家庭中的某个人则会出现问题，改变家庭可能是有效的途径。这些观察推动了家庭治疗运动的开展，但由此所产生的兴奋感使研究者的观察结果与结论间的界限变得模糊。观察的结果是精神分裂症行为与家庭相适应，结论则是家庭是导致精神分裂症的原因。家庭被看做“系统”的产物，而不是因居住在一起而分享共同特征的个体特征。因此，家庭系统这一新的名词应运而生。家庭治疗在医院精神病学、小组动力学、人际精神病学、儿童指导运动以及精神分裂症研究的发展之下得以促进和发展。John Elderkin Bell、Don Jackson、Nathan Ackerman和Murray Bowen是最先开始实施家庭治疗的，除此之外，Jay Haley、Virginia Satir、Carl Whitaker、Lyman Wynne、Ivan Boszormenyi-Nagy和Salvador Minuchin也是重要的先驱者。20世纪七八十年代是家庭治疗的黄金时期。[1]
基本概念
1）人际交往环境家庭治疗的基本前提是人是其所在环境的产物。个人与其家庭成员间的互相交往很大程度上影响他的行为。治疗师试图通过每周与来访者谈50分钟来对其进行治疗。这50分钟的影响力会少于他们在这周剩余的167小时中所接触的人的影响力。所以，通常帮助人们解决问题的最有效方法就是会见他们和他们生活中的重要他人。2）互补性任何人际关系中，一个人的行为都与其他人的行为联系在一起的。人的行动，大多数是互动的一半。如果一个人改变了，关系就改变了——另一个人自然会受到影响。家庭治疗师一旦听到一个人抱怨另一个人时就要考虑到互补性。例如，丈夫经常抱怨妻子唠叨。一个人被认为唠叨，可能意味着长时间没有人倾听她所关心的事情。互补性意味着互相影响。适当互补能使夫妇划分工作和相互支持。僵硬的互补限制个人充分发挥潜力，使关系僵化。3）循环的因果关系行动通过一系列递推的回路或不断重复的循环而相互联系。这个理论认为，不要与家庭一起毫无结果地分析、搜寻到底是谁引发了什么事情，问题是由一系列正在进行的行动与反馈维系的。谁引发的，是无关紧要的。4）三角关系Bowen认为，三个人组成的系统，是人类关系中变化最小的稳定团体。两个人的系统是不稳定的，当两个人的关系出现问题的时候，一方或者双方将转向其他人的同情或冲突将吸引第三方。比如夫妻有争吵，有时无法解决，会抓一个孩子进来，把孩子牵扯进来。比如，丈夫工作忙，妻子会把快乐和注意力转移到孩子身上。第三者并不是被动拉进来，而是自己会跑出来帮父母维持快乐家庭。一个人未能达到高度的自我分化，是因为他陷入了三角关系。三角关系导致家庭成员不能面对家庭的真正问题。如一家三口，儿子可能倾听了夫妻双方的抱怨，而与双方都很好，但这对夫妻问题却依然没有得到真正解决。5）家庭结构是指家庭中能够影响家庭成员相互交往的功能性结构。家庭由亚系统组成，亚系统可以按辈分、行为、共同兴趣以及功能划分，并由人际交往界线分割开。界线保护家庭及其亚系统的独立性与自主性。例如，不许在晚饭时间打电话的规则就是一个界线，它保护家庭不受干扰。没有受到界线充分保护的亚系统会限制人际交往技能的发展。如果孩子被允许可能随便打断父母的谈话，辈分间的界线就被侵袭，夫妻关系就被父母角色所破坏。如果父母总介入孩子间的争执，孩子就无法学会如何打赢自己的战役。僵硬的界线可以培养自主，不利的一面是缺乏温暖与感情。缠结的家长为孩子提供亲密感，但过分亲密会削弱主动性。6）症状的意义患者的症状对家庭有稳定的作用，把这种固有平衡的影响叫做症状的功能。在一片叫做《情绪障碍的孩子是家庭的替罪羊》的文章中，指出那些有情绪障碍的孩子毫无例外的都参与到父母紧张的关系中，父母的冲突转移到他们的一个孩子身上，这样他们就能够保持一种稳定的关系。症状服务于功能的观点已经被广泛质疑，但在一些案例中还是值得考虑这种可能性的。比如母亲的抑郁或孩子拒绝上学都有可能被证明是保护家庭的功能。7）家庭生命周期是指家庭生活的不同阶段，从与自己父母分离到结婚、生子、年龄越来越大、退休、直至最终死亡。包括离开家的单身青年人、相爱之人通过婚姻联结形成家庭、第一个小孩的到来、家有青春期的孩子、孩子离家独立生活、生命后期的家庭生活。生命周期就想一个校准的时钟，到点时家庭的内在功能和发展任务就要做出相应的调整，否则就容易出现问题。比如离开家的单身青年人，要从经济和情感上与原生家庭有较好的分化，需要建立亲密的同伴关系，逐渐成为一个可以独立生活的成熟的人。这时需要原生家庭和青年人都要能够做出一些调整，家庭能够给孩子一个适度空间，对孩子在家庭以外的发展给予一定的鼓励和支持。[1]
主要流派
1）鲍恩家庭系统治疗由Bowen首先提出，因此也被称为Bowen理论。他倾向于把家庭当做一个系统理论去理解，而不是将其当做一套干预的方法。在他的理论中提出了六个重要概念：自我分化、三角关系、核心家庭情感程序、代际传递、情感隔离、社会情感过程。其中，“自我分化”是Bowen的核心理论，其功能就是个人处理压力的能力，自主性和独立性差的人往往都与家庭过分纠结，这样很容易造成功能不良。“三角关系”是Bowen提出的另一个重要概念，他认为导致情感三角活动的主要因素是焦虑。焦虑的增加会使人们更加需要彼此情感而接近，当来年各个人之间出现问题是，被害人的感觉会促使个人去寻求其他人的同情，或者将第三方拉入冲突之中。第三方的卷入，可以将焦虑分散在三角关系中，从而得到缓解。Bowen的这个理论是对家庭治疗的重要贡献，也成为家庭治疗的启蒙性观念。 在家庭治疗的先驱中，在Bowen的家庭治疗师对精神分析原理的拓展，并为在家庭治疗中研究人类行为和问题提供了更为广泛的视野。2）结构派家庭治疗Minuchin于20世纪60年代早期开始他的家庭治疗职业生涯。当时他发现有问题的家庭共有两种模式：一些家庭缠结，处于混乱并且紧密的相互联结；另一种家庭则脱离，孤立并看似无关。这两种家庭类型都缺乏对权利的清晰界线，过于纠缠的父母过分卷入到他们的子女之间，由此丧失了父母的领导权和控制权。结构派家庭治疗提供了这样一个蓝图，并且提供了组织策略治疗的基础。结构派家庭治疗有三个最基本的组成要素：结构、亚系统和界线。结构派家庭治疗的技术主要包括两个一般性的策略，首先治疗者必须适应家庭以真正地‘加入’到家庭中。挑战家庭所偏爱的关系模式往往会引发家庭的阻抗。相反的，若治疗者开始理解并接受家庭，家庭更可能接受治疗。一旦实现了最初加入家庭的目标，结构派治疗者开始使用重新组织的策略。
这些积极的策略通过增强松散的界线以及放松僵硬的界线已达到打破功能不良的结构的目的。1981年，Minuchin搬到纽约并成立了当今非常著名的Minuchin家庭治疗中心。另外对与结构派家庭治疗还有一些简单实用有效的技术值得介绍：模仿意指以效仿行为举止、风格、情绪范围或沟通内容等方式参与家庭的过程。治疗师可能谈到个人经验。这些作法有时候是自发的，有时候是设计的；无论如何，他们通常具有增加治疗师与家庭的关联的措施。行动促发是指治疗师将外在的家庭冲突带入治疗会谈中，使得家庭成员可以展示其处理方法，治疗师也可以观察其过程，并且开始找出修正其互动和造成结构改变的方法。治疗师使用这种技术主动地在治疗时间内创造出使家庭成员表现出功能不良沟通的场景。3）策略派的家庭治疗策略派治疗几十年中最深远的影响来自于Milton Erickson，尽管这影响是在他去世后才产生的。在20世纪70年代中期到80年代中期，策略方法吸引了很多家庭治疗师。原因之一是因为其将注重实务和以问题解决为中心，这不仅成为策略派魅力同时也成为其迷惑人的地方。Erickson的才能得到广泛的赞美和模仿，然而非常遗憾的是很多治疗者都没能掌握可预见的治疗原理，相反的，他们只是模仿Erickson‘非同一般的技术’。然而策略派治疗表现出对来访者的强烈控制，它从独特的思维角度出发，表现出鲜明的创造性和操作性。与此同时策略的出现会掩盖抵抗并且会激发家庭改变。90年代处于主导地位的治疗方法提升了认知的地位。使认知的地位超出了行为，并且鼓励治疗师与来访者进行协作，而不再是操控来访者。这样的变革是策略派治疗逐渐退出了人们的视线。4）经验性家庭治疗经验性家庭治疗发端于心理学中的人本主义思潮，受表达性治疗的启发，强调了及时的、此时此地经验的作用。家庭治疗早期阶段，从个体治疗和团体治疗中借用了一些技术，当时经验性家庭治疗是很流行的。它从格式塔治疗和会心团体中借用了唤起技术如：角色扮演和情感对质，同时其他的表达性治疗方法如：雕刻和家庭绘画，对艺术和心理剧都产生了深刻的影响。在经验性家庭治疗的流派中，出现了两位巨匠：Carl Whitaker 和Virginia Satir 。Whitaker倡导了一种自由的、直觉的方法，目的是打破伪装，解放自我，使每个家庭成员回归真我。他首次把心理治疗运用与家庭中，虽然他曾经被视为独立的，他最中成为这个领域最杰出的治疗师之一。打破旧习，虽然在当时被认为是不可容忍的，然而Whitaker依然因为他在家庭治疗中的成就获得尊重。Virginia Satir是家庭治疗发展中的关键人物之一。她相信一种健康的家庭生活包括开放和共同分享感情、感受和爱。她也因为描述出家庭角色而著名，如“拯救者”和“安抚者”她认为家庭角色的功能是约束家庭中的关系。经验性家庭治疗建立于这样的前提：家庭问题的产生原因和影响结果使情感的压力。系统派家庭治疗师从家庭交往模式的角度看症状行为的根源，这些交往模式被看成家庭成员各自的防御投射的阴影下的结果。从这个角度出发，如果家庭成员最初能了解他们真是的感受---恐惧和焦虑，还有希望和愿望，那么在家庭尝试一些积极的改变会更成功。因此经验性家庭治疗从内部入手，帮助个人表达他们真诚的情感，缔造更加真实的家庭纽带。5）精神分析家庭治疗接受精神分析训练的临床医生们是最早从事家庭治疗的，但是当他们开始面对家庭，大多数还是运用系统理论中的深度心理学观点。20世纪80年代中期，家庭治疗师对心理动力学的兴趣有一个复归，主要是客体关系理论和自我心理学。精神分析治疗的关键目的是帮助人们理解他们的基本动机，通过以健康的方式表达这些愿望来解决冲突。弗洛伊德的理论强调性驱力和攻击性冲动，自我心理学聚焦于被欣赏的渴望，客体关系治疗师专心于对安全依恋关系的需要。但是他们有一个共同的信念，如果家庭中的个体理解并开始解决他们自己个人的冲突，就可以帮助配偶和家庭成员更好的相处。精神分析家庭治疗师较少关注团体和他们的交往模式，更多关注个体和他们的感受。以探索这些感受为目的的精神分析理论帮助临床医生理解人们挣扎背后的基本问题。6）认知行为家庭疗法家庭症状被看做是习得的反应、无意识的获取和强化的结果。治疗一般是限定时间的和症状聚焦的。应用于家庭的行为方法是基于社会学习理论，行为时由于其结果而习得和维持的，同时可以通过改变其结果而发生变化。对于社会学习理论的一个必须补充是，Thibaut和Kelley的社会交换理论，认为人们致力于使人际关系的“回报”最大化，同时使“代价”最小化。行为治疗师集中于改变问题行为的结果，这既是该方法的优点同样也有不足。通过出现的问题进行思考，行为学家已经足够发展出一系列有效的技术。而另一方面，行为只是个体的一部分，而表现出的问题的人又只是家庭中的一部分。
如果未解决的冲突仍然让他们感到困惑，仅仅让他们作出改变是不够的。行为学家很少对整个家庭进行治疗。他们只注意目标行为所在的子系统。然而不幸的是，在治疗中不包括或考虑整个家庭可能造成不良后果。而且，如果改变不是涉及整个家庭，那么新行为不可能强化和维持下去。尽管存在这些不足，但行为家庭疗法为儿童问题和有问题的婚姻提供了有效的技术。行为疗法的最大优点是坚持进行观察，并对其发生的改变进行测量。第二个进步是从减少或强化具体“标志”行为逐渐发展到教授一般的问题解决、认知和沟通技巧。第三个进步是具有标准化的干预方案，以应付个体和家庭特定和不断变化的需要。[1]
应用研究
我国家庭问题研究发现，家庭环境与儿童的学习障碍、自我意识、问题行为及个性之间相关，而父母的教养方式对子女的学业成就有影响。儿童的行为问题，如攻击反抗、违纪越轨、焦虑抑郁、孤独退缩及各种身体不适等，可以预测青少年期与成人期的种种问题。研究还表明不良的家庭社会心理因素会增加患神经症危险性。父母不良的养育方式，如拒绝、偏爱及过度保护，易使子女患神经症。国外研究表明家庭治疗针对各种精神疾病患者均有较好的疗效，有助于协助家庭适应其发展历程中的各种困难，恢复正常的家庭结构，提高各种精神疾患的生活质量。例如，一项对于精神分裂症患者的父母在对其语言及非语言行为的管理风格的研究表明：更多的父母有必要技巧地管理精神分裂症的患者，这对精神分裂症患者有良好的支持作用。另外有研究发现家庭合并抗精神病药物治疗精神分裂症优于单纯用抗精神病药物，并能矫正病人的某些病态人格。[2-3]
系统家庭治疗是最早传入我国的，家庭治疗师在与神经症家庭会谈时，感受到一种来自于父亲（母亲）的强大力量，他（她）的价值观成了家庭的强势力量，并且往往符合社会当时的正面价值。这种力量从正面看是家庭对自身命运的强烈关注，从负面看是一种强加于家人的“超价观念”，使家庭内部弥漫着的冲突和压力，恰恰是促使孩子以“病”来使得家庭压力移转的动力所在。一旦症状出现，冲突会因家长的刻意控制有所减弱。[4]
另外，还有不少治疗师分别对其它精神疾病，如躁郁症、婚姻问题、人格障碍、心理因素所致的生理障碍（摄食障碍、心因性呕吐）、儿童期精神障碍（包括学习技能障碍、抽动障碍、品行障碍）等进行了家庭治疗，均表明该项治疗适用于中国，且效果良好。
专家建议
1）家庭治疗较多地用于青少年的行为问题，如学习问题、交友问题和神经症性的问题，进食障碍和心身疾病，青年夫妻的冲突等。
2）当家庭成员间有冲突，经过其他治疗（个体治疗）无效的，或是在个别治疗中不能处理的个人冲突，或是家庭对个被治疗起了阻碍作用，可以寻求家庭治疗。
3）症状虽反应在某人身上反映的却是家庭系统有问题、家庭过于忽视或过分焦虑患病成员的治疗、家庭成员要求参与某个病人的治疗、家庭中有一个反复复发的精神心理疾病的患者、家庭中某人与他人交往有问题的时候，有必要考虑家庭治疗。
4）在重性精神病发作期、偏执性人格障碍、性虐待等疾病病人中，先不考虑首选家庭治疗。如果有其他肯定的精神病理问题，如心境障碍、精神分裂症等，家庭治疗可作为辅助手段。