标题：进食障碍
疾病介绍
进食障碍的异常的行为并非继发于其他任何躯体疾病和精神疾病，害怕和试图抵消食物的‘发胖’作用常常是多数患者最明显的心理病理。
由于最早可见的问题常常为消瘦、便秘、呕吐、闭经等营养不良、消化道及内分泌症状，而对心理体验患者又有意隐瞒，这类病人起初多就诊于综合医院的消化科、内分泌科、妇科、中医科等，行大量的实验室检查和对症处理，从而延误疾病的诊治；另外，由于这类疾病的早、中、后期都容易合并抑郁情绪、强迫症状等，在精神科也经常会被单纯按照‘抑郁症’或‘强迫症’来诊治，而忽略最根本的心理病理。因此，具有心身疾病性质的进食障碍无论在综合医院还是精神专科医院都需要更多被关注和了解，从而改善该类疾病的疗效和预后。
发病原因
1.个体因素：包括生物学因素和个性因素。生物学因素是指在进食障碍患者中存在一定的遗传倾向（家族中罹患进食障碍和其他精神类障碍的人多于正常人群）和部分脑区的功能异常；个性因素是指进食障碍患者中常见典型的人格特点——追求自我控制、追求完美和独特；爱幻想，不愿长大等。在青春期即容易表现出自主性和依赖性的强烈冲突，引发进食的问题。
2.家庭因素：家庭因素在进食障碍的发生、发展、维持和康复中都可能起到重要作用。常见的‘进食障碍家庭’模式有（1）家庭成员的情感紧紧纠缠在一起，无法分清彼此——‘爱着你的爱，痛着你的痛’；（2）父母对孩子过度保护；（3）父母冲突，孩子卷入其中，背负过重的负担；（4）家庭模式僵化，无法适应孩子的发展——永远用对待婴儿的方式对待长大的孩子。有学者提出患者以进食行为代表了对  图1：进食障碍的发病机制父母过度控制、过度保护的反抗；或以节食为手段达到对父母的反控制，以此作为解决家庭内冲突的一种方法。也有学者认为病人的依赖性强，多与母亲的关系过于密切、依赖，而以自我控制进食作为自己独立的象征。
3.社会文化因素：现代社会文化观念中，把女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表。所以青春期发育的女性在追求心理上的强大和独立时很容易将目标锁定在减肥上。而媒体大力宣传减肥的功效，鼓吹极致身材人人皆可拥有，也让追求完美、幻想极致的女孩更容易陷进去。
进食障碍的发病机制可通过图1加以理解：[1-2]
临床表现
a、 主观暴食：神经性厌食症患者往往给自己规定了严格的进食计划，当她（他）们比计划多吃一些后，会主诉“暴食”了，这种症状称为“主观暴食”。
b、 怕胖：进食障碍患者的怕胖与正常人群中的怕胖具有明显的不同，她（他）们给自己制定的体重上限低于正常体重的最低限。
诊断鉴别
神经性厌食症1、疾病诊断：
厌食症的诊断有个有效的视觉辅助条件——患者有明显可见的消瘦，体重指数下降至17.5以下，或在青春期发育阶段不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。另外，这样的体重下降或体重不增是患者自己故意造成的，其手段包括拒食“导致发胖的食物”，以及至少下列1项：①自我诱吐；②导泻；③过度运动；④服用食欲抑制剂或利尿剂等。很多患者存在特异的精神病理性的体像扭曲——一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医师认为是适度的或健康的体重。同时出现了内分泌紊乱，女性表现为闭经(停经至少已3个连续月经周期)；男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。青春期前起病的，青春期发育减慢或停滞（生长停止，女孩乳房不发育并出现原发性闭经，男孩生殖器呈幼稚状态），随病情恢复，青春期多可正常度过，但月经初潮延迟。当上述症状存在3个月或更长时间时，就要考虑厌食症的诊断了。
说明：①体重指数的计算方法：体重千克数/身高米数的平方；②需排除躯体疾病所致的体重减轻(如脑瘤、肠道疾病例如Crohn病或吸收不良综合征等)。○3当缺乏上述特征条件中的1个或多个，如体重标准和闭经，而除此之外具备典型的临床相时，可诊断为非典型神经性厌食。
2、鉴别诊断
除躯体疾病所致的体重减轻外，还需与下列精神科疾病进行鉴别
1. 精神分裂症幻觉妄想支配下的拒食、诱吐和体重减轻；
2. 抑郁症所致的食欲下降和体重减轻； 
3. 躯体化障碍所致的胃肠不适、进食困难和体重减轻；
4. 强迫症所致的进食食物种类限制、时间延长、进食减少等所致的营养不良等。神经性贪食症贪食症患者的外表常并无特殊之处，体重通常在正常范围内。其诊断特征在于患者持续存在难以控制的对食物的渴求和进食的冲动，表现难以克制的发作性暴食，在短时间内吃进大量食物。同时，患者至少用下列一种方法抵消食物的‘发胖’作用：①自我诱吐；②滥用泻药；③间断禁食；④使用食欲抑制剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病人，可能会无视自己的胰岛素治疗。贪食症患者多数也存在对发胖的病态恐惧，给自己制订严格的体重界限，这个界值通常也低于其病前医师认为是适度的或健康的体重。常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等，有些患者表现典型的厌食和贪食发作的交替出现。发作性暴食至少每周2次，持续3个月。
说明：①诊断贪食症需要先排除神经系统器质性病变所致的暴食，及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。②有时本症可继发于抑郁症，导致诊断困难或在必要时并列诊断。③当同时具备神经性厌食的典型临床相时，优先诊断神经性厌食症。④当缺乏上述特征条件中的1个或多个，如对发胖的病态恐惧，而除此之外具备典型的临床相时，可诊断为非典型神经性贪食。[2]
疾病治疗
神经性厌食一、治疗原则：
神经性厌食患者常有治疗动机不足，抵触甚至拒绝治疗的问题存在，严重低体重常常因加重了病态歪曲的认知而加大了治疗的障碍。对体重指数低于15的患者通常建议住院治疗，以保证营养改善和体重增加，促进治疗疗效。对体重指数12以上，没有其他严重合并症，且有治疗动机的患者，可以尝试门诊强化治疗（每周至少与医生会谈一次，进行躯体和心理状态的评估），如治疗有效（体重每周增加至少0.5-1kg），则可继续，否则需住院治疗。
住院治疗主要解决严重营养不良、严重合并症，增强患者对疾病的认识，增强治疗动机，保证出院后的后续治疗成为可能。门诊治疗常常需要持续1年甚至更长时间。
二、治疗方式

疾病预后
对于达到住院标准的进食障碍患者而言，其死亡率约为12%；而被诊断为重度营养不良的患者中，死亡率为15%－20%；单就神经性厌食症来说，死亡率也达到了0.56%，为普通人群中年轻妇女死亡率的12倍以上。大约有半数的神经性厌食症患者能够得到痊愈，大约30%的患者临床症状部分缓解，20%在症状上没有改善。而根据DSM-IV所提供的数据，在神经性贪食症患者中，由于其营养程度大多良好，因此不会导致患者的死亡。多数患者的暴食及暴食后抵消行为往往会持续数年，之后这一过程逐渐趋向慢性化，表现为间断性的复发与缓解交替。根据长期的随访发现，缓解期达到1年以上的患者提示预后良好。
疾病预防
涉及到一级、二级、三级预防的范畴。一级预防包括积极的健康教育——营养学的知识，健康的审美导向，培养积极的自我肯定、积极的人际关系，控制减肥药的广告和销售等；二级预防包括普及进食障碍的知识，增强基层医疗机构识别和转诊进食障碍的能力；三级预防包括增强专科医院识别、诊治进食障碍的能力。
专家观点
1.很多进食障碍患者不愿承认患病，尤其很多患者的父母由于病耻感，担心孩子受刺激等原因而不愿跨进精神专科医院的大门，在孩子急需治疗的时候还犹豫不定，贻误治疗时机。我们的观点是：对待一个骨折了的孩子，多数父母都会毫不犹豫地把孩子抱进医院，不管孩子有多么不情愿；那么，对待您患了进食障碍的孩子，请怀着同样的态度，停止否认、停止回避，您的态度可以影响孩子，帮助她们尽早正视自己的疾病，从而迈出治疗的关键一步。
2.进食障碍是以进食的异常为表现形式的，解决问题的根本却在于症状背后的心理问题。很多患者和家属都清楚这一点，于是在治疗之初，甚至尚未进入治疗之时就要求‘先解决心理问题’。我们的观点是：进食障碍不仅仅是食物的问题，但进食障碍必然要面对食物的问题，那是不可逃避的。我们强调通过行为治疗规范饮食行为——‘因戒生定’，方才能将省出的精力用于心理问题的洞察和处理。
3.进食障碍多发生于青春期或青春期后，这个时期的个体处于发展自身能力的关键时期，尤其是学业，往往是患者和家属最关注的问题。由于处于学习的关键时期，很多家长和患者都选择了拖延就诊，或疾病稍有起色就把精力转入学业。我们的观点是：进食障碍本身就是成长过程受阻的一个标志，同样是成长过程中必须完成的任务。与进食障碍相处，在克服障碍的过程中得到的成长是值得花时间和精力去争取的。[3-4][2]