标题：变性性近视的眼底损害
简介
  变性性近视亦称病理性近视(pathologic myopia)，患者中年之后，眼底出现种种退行性变性者，称为变性近视。
病因
发病原因遗传已被确认为主要因素。其遗传方式有常染色体隐性遗传，也有显性及X-性连锁遗传，且具有高度遗传异质性。除遗传外，后天环境如全身健康状况、生活环境、个人习惯、长期从事近距离用眼工作等，均可助长近视程度的加深。  变性近视眼底病变黄斑部出血发病机制本病的发病机制极为复杂。巩膜延伸，特别是后部巩膜延伸、变薄，是轴性近视发展为高度近视的关键，也是变性近视的病理基础。巩膜之所以延伸，观点不一，有机械的和生物学的2种学说，后者在近期研究中，有人认为是由某一或某些基因变异，导致对巩膜胶原蛋白合成失常的结果。眼底变性发生原因，亦无定论。从现有资料来看，很可能是在巩膜过度延伸变薄的基础上，视网膜早期衰老和脉络膜循环障碍所致。
早期症状
视力减退，不能满意矫正。视力减退的原因，系视网膜神经上皮层的广泛萎缩。黄斑出血可使视力突然进一步损害。Fuchs斑及黄斑萎缩斑形成后，引起视力不可逆性恶化。玻璃体液化混浊产生飞蚊症。玻璃体有不完全后脱离时，可因视网膜受到不全脱离处的牵引而发生闪光感。
1.豹纹状眼底(tigroid fundus) 整个眼底略呈暗灰色，加上脉络膜因弥漫性萎缩，毛细血管层及中血管层血管减少或消失，橘红色大血管层血管暴露，使眼底呈豹皮样。
2.视盘倾斜与近视弧 由于高度近视眼球壁后部向后凸出，视神经斜向进入球内。视盘一侧(大多数为颞侧)向后移位，使视盘在检眼镜下失去正常的略呈竖椭圆形而成显著的竖(或横向、斜向)椭圆形，甚至如簸箕状。与其向后移位侧相连接处有新月形斑，称为近视弧(conus，或伸展性近视弧，extensive conus)。近视弧对侧视盘缘略呈棕色、境界模糊、嵴状隆起的向上牵引弧(supertraction conus)。伸展性近视弧内侧白色，为巩膜暴露，外侧为浅棕色，为色素上皮层消失、脉络膜暴露所致。近视弧外侧境界清楚，但往往与后极部萎缩区连成一片。近视弧在大多数病例位于视盘颞侧，亦有位于颞上或颞下方。更为少见的是位于鼻侧或下侧，前者称之为逆向性近视弧(inversive conus);后者称为Fuchs弧(Fuchsconus)。当颞侧近视弧向外、向上、向下不断延伸时，可以环绕于整个视盘周围，是为视盘周围脉络膜视网膜萎缩(circum papillary chorioretinal atrophy)。
3.黄斑出血与Fuchs斑 黄斑出血为脉络膜(新生血管或无新生血管)的出血。暗红色，一般为圆形，大小及数量不定。多见于黄斑或其附近视网膜血管下方。同一位置反复出血，可使色素增生而导致Fuchs斑形成。
典型的Fuchs斑呈圆形或椭圆形，境界清晰，微微隆起。大小为0.3～1PD，黑色，有时在黑斑的边缘可见出血。病变过程中，黑斑可以扩大或缩小，形态与颜色亦可有所改变，甚至分解成散在的色素点，但不会完全消失。
  症状表现Fuchs斑见于单眼或双眼，也偶有在一眼的眼底中见到2个黑斑。
4.后极部萎缩斑及漆裂纹样损害 脉络膜视网膜萎缩斑呈白色或黄白色。圆形或地图状。大小、数量不等，孤立或融合成大片。大片萎缩斑可与视盘周围萎缩连接，成为包括视盘和黄斑在内的巨大萎缩区。萎缩斑内或其边缘常有色素堆积，有时还可见到残留的脉络膜大血管。黄斑萎缩及其附近，常可见到分支状或网状的白色或黄白色线条，线条与眼底血管样线条(angioid streaks in the fundus)相似，宽窄不一，边缘不整齐或呈锯齿状，类似旧漆器裂纹，故称漆裂纹样损害(lacquer crack lesion)。
漆裂纹样损害好发于黄斑及视盘至黄斑之间，是该处Bruch膜皲裂处色素上皮萎缩所致，FFA为透见荧光。
5.黄斑囊样变性与黄斑裂孔 检眼镜下，黄斑可见一个境界清楚的圆形红斑，直径为1/3～1/2PD。红斑周围邻接处视网膜稍带灰色，如果伴有局限性脱离其周围有反光圈。裂隙灯显微镜下，若为囊样变性，则光切面有一菲薄的前囊壁切线;若为裂孔，则此线中断。裂孔外壁切线与周围视网膜面切线有错位。
6.后巩膜葡萄肿 眼球后段巩膜过度延伸，后极部可发生局限性扩张，形成后葡萄肿(posterior staphyloma)。检眼镜下后葡萄肿如皿状或火山口状凹陷，边缘可为斜坡形，亦可急剧陡峭，视网膜血管在边缘处呈弯曲爬行。后葡萄肿底部与其边缘部的屈光度相差颇大，这种屈光度的差异，是诊断后葡萄肿的一个重要依据(图1～6)。
7.周边部视网膜囊样变性及格子样变性 常见于锯齿缘附近，充分扩瞳后用双目间接检眼镜或三面镜检查较易发现。囊样变性呈圆形或类圆形红色。在视网膜灰白色萎缩病灶的背景衬托下，境界清楚。萎缩性病灶周围，还有交叉成网状由视网膜末梢小血管白线化形成的白色线条，称为格子样变性(lattice degeneration)。囊样变性破裂，形成视网膜裂孔。
8.玻璃体液化混浊 玻璃体凝胶体解聚液化，有些部分浓缩成灰白色膜样或条索状混浊。在裂隙灯显微镜光切面检查下，混浊物飘浮于玻璃体腔内。玻璃体液化可引起玻璃体前、后脱离，以后脱离为多见。
根据病人近视的发展过程及近视程度，同时根据眼底的典型改变，确诊并不困难。
饮食保健
食疗方三花茶：将菊花10克，密蒙花10克，红花3克。滚开水冲泡，加冰糖适量，代茶饮。可以清热凉血止血，适用于肝热上升之眼底出血、目赤肿痛等。
子肝片：将蔓荆子20克，青葙子20克，栀子15克。用温水浸泡30分钟，入锅水煎取汁。再将猪肝250克洗净，切成薄片，入药汁内煮沸15分钟，入调料，待温服食。可以清肝泻火、凉血明目。适用于肝热上炎之眼底出血、目赤肿痛、涩胀羞明。
茅根饮：鲜茅根500克，冰糖适量。茅根洗净，用木槌轻砸破裂，加水煎煮30分钟，取汁入冰糖烊化。代茶饮，连服10~15天。功能凉血止血、清热利尿。对阴虚火旺之眼底出血、口渴烦热者较为适宜。
藕汤：鲜藕1节洗净，切成薄片，加水煮成浓汤食用，每日1次，连服7~10天。可以健脾补血、益阴止血。本方既是膳食佳品，又是治病良方。
糯米生地藕：将老藕1节洗净，小头的一端少切一些，大头的一端去节时多切一些，暴露藕孔，从此端将糯米200克和生地15克装入塞紧，放入笼屉蒸熟，切片食用。每日1次，连服10~15天。可益气补中、滋阴清热，眼底出血诸症均可选用。
双耳汤：取黑白木耳各10克，冰糖30克，木耳洗净泡发，放入碗中，加冰糖和水，隔水蒸1小时，熟后食用。有滋阴补肾、活血化瘀功效。可治疗血管硬化、高血压，眼底出血等。
谷精旱莲银耳汤：银耳10克，谷精草、旱莲草各9克。水煎服，每日1剂，每剂煎2次，上、下午各服1次。有凉血止血作用。可辅助治疗眼底出血、视力减退。
菊花决明汤：用茶菊花10克，槐花6克，决明子10克。水煎，1日3次分服。有清肝凉血之功。尤其适用于高血压所致的眼底出血。
新鲜番茄1~2个，温水烫洗，去皮切薄片，白糖少许拌匀，每日晨空腹吃，15天为1疗程。适用于高血压所致的眼底出血。
苦瓜午餐肉：用苦瓜250克，洗净断头，掏去瓜瓤，装入午餐肉250克，充填紧实，上笼蒸熟，佐餐食。能清热凉肝、明目润脾。适用于热伤营血、眼内出血。
仙芹兔丁：用仙人掌50克去刺，选新嫩芹菜150克洗净，一同放入沸水中烫一二沸。捞出仙人掌切丝，芹菜切成小段。将兔肉500克烧熟切成小丁，将三菜混合，加入米醋及调料适量，拌匀食用。能清肝泻火、滋阴凉血。适用于肝火偏盛的眼底出血。饮食一、肉食类主要用于杂性眼底病，或者热性眼底病的恢复期辅助治疗。牛肉和羊肉具有益气养血明目的功效，肝、鸡肉、鸭肉补肾益精血，猪肉、鸡蛋和鸭蛋滋肝肾养阴液，鱼类则具有补肾益气、滋阴养目的作用。但这类食物应少食多餐，不可暴饮暴食。
二、植物类多用于热性眼底病的辅助治疗，比如冬瓜、丝瓜、苦瓜、苋菜、芹菜、绿豆、赤小豆、海带等具有清热解毒、利水消肿、活血通络作用;而黄米、高粱米、玉米、小米、黄豆、黑芝麻、木耳可益气养血明目。这些食物虽然主要用于热性眼底病的辅助治疗，但杂性眼底病气血不足者也可以食用。
三、水果除了提供常见的维生素外，有些水果还非常适用于热性眼底病，如梨、苹果、桔子、菠萝、桃、杏、西瓜等。对于杂性眼底病来说，最好多吃栗子、胡桃仁、莲子心、龙眼、红枣等。注意尽量少用或不用糖类点心、甜饮料、油炸食品等高热能食品，少吃酱菜等盐腌制食品，少吃动物油脂。
治疗
治疗前注意1.矫正屈光不正 以最低度数而达到最好的视力为最适宜但有时度数太高患者戴镜后不适，则需适当减少度数，保持较好火罐网的视力而患者又可接受，以缓解过度集合引起的视疲劳除了配戴眼镜外还可用角膜接触镜矫正，以减少由戴眼镜造成的视物变小与变形，也可扩大视野火罐网。放射状角膜切开以及近来发展的准分子激光可用来矫正近视，但对高度近视的矫正还有待进一步研究。
2.视觉卫生的宣传教育 好的用眼习惯极为重要。如不要躺着或走动时看书、鶒在做近距离工作时照明要适当，不能过暗或过强，光线最好从左上方照入，坐姿要端正，头距离视物不能过近，一般33cm。每次看书时间不要过长，一般1次持续45min～1h为宜在休息时双眼向远望，使眼放松休息可配合做眼保健操以缓解视疲劳。这些视觉卫生教育在青少年尤为重要。
3.加强身心健康的教育 ，要有好的饮食习惯，鶒不能偏食或暴饮暴食。适当户外锻炼，充足的睡眠以保护身体健康、精神饱满的学习或工作，从而有利于视力的发育。变性性近视的眼底损害中医治疗方法中药治疗：用抗衰老及改善脉络膜循环的中药九子还睛煎冲剂，让患者持续3～5年内服，对延缓病变继续恶化方面有一定效果。变性性近视的眼底损害西医治疗方法眼底出现的各种变性改变，一旦形成不可逆转。到目前为止，尚无肯定的有效治疗。
药物治疗：维生素A、D、E、C，葡萄糖酸锌及碘制剂等亦可试用。
手术治疗：应用异体同种巩膜或其他材料作眼球兜带术即后巩膜加固术，以期阻止后部巩膜进一步延伸，远期疗效尚难肯定。
检查
  检查无特殊实验室检查。
1.B超检查可明确眼轴的长度，了解轴性近视程度。
2.电脑及散瞳验光，了解屈光度情况。
3.出现漆裂纹样损害时，眼底荧光血管造影(FFA)可出现透见荧光;眼底出血时可见到荧光遮蔽现象。
4.吲哚青绿造影可发现脉络膜新生血管。
鉴别
高度近视黄斑病变根据其高度近视眼史，眼底有典型的豹纹状，视盘近视性弧形斑和黄斑的典型变性改变，诊断并不困难。但有时要与眼弓形虫病，尤其静止期或先天性者区别。眼弓形虫病虽属葡萄膜炎，但往往无前部炎症，仅有后部葡萄膜的病变，好发部位也位于后极部，在静止期或先天性可仅表现为黄斑区陈旧萎缩性圆形病灶，其周围可伴有色素沉着，类似高度近视的萎缩性病灶。但弓形虫病患者有猫、狗等动物接触史，另外可用皮肤实验和血清学试验证明。最后还可用诊断性治疗。眼弓形虫病对磺胺、米诺四环素(minocycline)、克林霉素(clindamycin)联合激素治疗，可有显著疗效。
在老年人，高度近视黄斑病变表现为伴有脉络膜新生血管的机体瘢痕时，要与老年性黄斑变性鉴别。一般前者脉络膜新生血管膜较小且近中心，而后者常伴眼底动脉硬化或高血压性改变。且除了盘状瘢痕外，还可有早期老年性盘状病变的改变，如单个或融合的玻璃膜疣、色素上皮浆液性或出血性脱离等改变。
并发症
1.视网膜脱离 玻璃体变性的液化混浊与视网膜囊样、格子样变性等变性引起的裂孔，两者相互作用，导致视网膜脱离。临床上，孔源性视网膜脱离病例中有很大部分并发于变性近视。
2.青光眼近视伴有青光眼者约为14%，但由于变性近视眼巩膜硬度低，从而测得的眼压偏低;近视眼视盘的异常不能见到典型的青光眼杯状凹陷;视力及视野的改变亦易被近视所蒙蔽，所以容易漏诊。
3.并发性白内障多见于中年后的变性近视。常表现为晶状体核的棕色混浊(核性白内障)，亦可表现为晶状体后囊下皮质混浊。核性白内障因晶状体屈折率增强而使近视程度进一步加深。