标题：附睾肿瘤
简介
睾丸肿瘤并不常见，附睾肿瘤极为少见，有时需通过活组织检查始能明确，发病率大约占男性恶性肿瘤的1  附睾肿瘤%，绝大部分是恶性。发病原因至今不明，除一般肿瘤的诱发因素，例如损伤、感染、放射线、化学致癌物质、病毒等都有可能导致附睾肿瘤，隐睾症的未降睾丸往往亦易恶变成附睾肿瘤，L0uis认为隐睾发生恶变要比正常睾丸恶变机会至少多上10倍，所以这是睾丸肿瘤病因学上一个值得重视的问题。
附睾肿瘤大都为单侧性，双侧性少见，Back复习文献资料截止到1979年，共报道双侧睾丸肿瘤396例。睾丸肿瘤的种类很多，1946年Friedman和Moore、1952年Dixon和Moore等都作过分类。目前沿用生殖性与非生殖性两大类的分类方法。
隐睾或异位睾丸未降，所处的环境温度比阴囊内要高2-40C，可促使睾丸萎缩，精子生成障碍，容易恶性变。第二个原因可能是隐睾先天性发育不良，或有先天性缺陷，而容易恶性变。隐睾与精原细胞瘤的关系比较密切，发生于隐睾的肿瘤80%以上是精原细胞瘤。创伤被认为是附睾肿瘤的另一相关因素，但尚难肯定或可能已患肿瘤的患者很可能因创伤而使病情加重，或引起播散。睾丸是产生激素的器官，因而也认为，内分泌功能障碍可能与睾丸肿瘤的发生有一定关系。
附睾肿瘤通常由于附睾炎治疗不彻底所致。病变的附睾发生纤维化变，局部显得发硬，显微镜下可见附睾组织内疤痕形成，附睾小管闭塞，也有一定量的淋巴细胞和浆细胞浸润。慢性附睾炎的临床表现并不严重，仅是隐痛不适。局部检查附睾呈硬块感觉，有轻度压痛与不适感，精索也略见增厚，输精管的直径有增粗现象。慢性附睾炎容易与附睾结核混淆，后者主要依靠输精管的串珠状，精囊的肿大，无菌性脓尿和尿中发现结核杆菌，膀胱镜下见到膀胱溃疡或尿路X线造影等检查也有助诊断。附睾肿瘤也须与慢性附睾炎区别，附睾肿瘤表现为睾丸的明显肿大和沉重感。 
附睾肿瘤的分类：
附睾肿瘤为发生于附睾之各类肿瘤之总称。罕见。附睾肿瘤多为原发性，亦有继发于精索肿瘤和睾丸及其鞘膜肿瘤的直接浸润；前列腺癌的逆行性转移；恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、肾癌等的全身扩散。附睾肿瘤包括良性肿瘤及恶性肿瘤两大类。
病理病因
睾  男性生殖器剖析图丸肿瘤约96%起源于睾丸的生殖上皮细胞，根据不同成熟程度的生殖细胞，可发生不同病理类型肿瘤。国内一组502例发生于生殖细胞的睾丸肿瘤，其中精原细胞瘤占55.8%、胚胎癌22.7%、畸胎癌9.3%、畸胎瘤3.2%、绒毛膜上皮癌2.4%以及混合瘤3.6%。上述类型中以精原细胞瘤分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度最高。
睾丸肿瘤转移较早，多经淋巴和血运扩散，其中精原细胞瘤以淋巴转移为主，其它肿瘤除经淋巴转移外，还经血流扩散至其它器官如肺、肝、脑、骨骼等。转移肿瘤的病理类型可以与原发肿瘤一致，亦可与原发肿瘤不相一致，发生其它类型有生殖细胞肿瘤。
睾丸肿瘤的确切病因不清楚但隐睾与之有关有隐睾者发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的20—40倍即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变但有助于肿瘤的早期发现其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族遗传化学致癌物质损伤感染内分泌等有关。
附睾肿瘤单独使用抗生素治疗效果并不理想，鉴于附睾肿瘤多半同时存在前列腺炎，可配合采用治疗前列腺炎的同样方法，包括热水坐浴、前列腺按摩等，如果因前列腺按摩反而造成附睾炎症状明显者，则应该作输精管结扎术，严重的附睾肿瘤需作附睾切除术。
疾病症状
睾丸肿大88%的患者，睾丸呈不同程度肿大，有时睾丸完全被肿瘤取代，质地坚硬，正常的弹性消失。早期  男性生殖器构造图表面光滑，晚期表面可呈结节状，可与阴囊粘连，甚至破溃，阴囊皮肤可呈暗红色，表面常有血管纡曲。做透光试验检查时，不透光。若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块，而同侧阴囊是空虚，部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液。有的尚属正常或稍大者，故很少自己发觉，往往在体检或治疗其它疾病时被发现，部分病人因睾丸肿大引起下坠感而就诊。 
疼痛近90%的患者睾丸感觉消失，无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤，但往往被认为是炎征，发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死，或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。
转移症状睾丸肿瘤以淋巴结转移为主。常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结，转移灶可以很大，腹部可以触及，患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者，可出现乳房肥大，乳头乳晕色素沉着。
原发性附睾肿瘤发病可以有下列特征:(1)70%以上为良性肿瘤，以腺样瘤为最多，次为平滑肌瘤及良性囊腺瘤。恶性肿瘤不足30%，主要见于肉瘤和癌。(2)肿瘤可发生于任何年龄组，但以20～50岁性功能活跃的青壮年多见。中国国内组平均年龄分布在22.8～47.5岁，年龄最大80岁。(3)临床主要症状为阴囊内肿块，部分伴有阴囊隐痛或下坠感。良性肿瘤病变发展缓慢，中国国内组最长达30年，多数为2～3年。恶性肿瘤生长迅速，往往侵及睾丸精索。(4)多数为单侧病变，左侧多于右侧。肿瘤多发生于附睾尾部，头部次之。中国国内组左右之比约为1.6∶1。双侧病变19例，且多为平滑肌瘤。恶性肿瘤因往往已浸润整个附睾，故原发部位常难以辨认。(5)附睾良性肿瘤一般呈圆形或卵圆形，表面光滑，界限清楚，与周围组织无粘连，实质感，质地坚硬，一般无压痛或压痛不明显。肿瘤直径一般在0.5～3.0cm之间，国内组1例附睾畸胎瘤体积达6.0cm×6.0cm×4.0cm。恶性肿瘤生长迅速，表面不光滑呈结节状，界限不清，质硬，往往侵及周围组织。
组织发生学
  睾丸结构附睾腺样瘤经电镜，免疫组化等证实，其来源于间皮，是附睾良性肿瘤中最常见的类型。本组有3例附睾腺样瘤经病理切片检查及免疫组化观察，也证实其来源于间皮，与文献报道相符。附睾平滑肌瘤的发生，有学者认为由午非管的迷走(错位)形成。附睾囊腺瘤的发生，根据组织病理学及电镜观察研究，可能发生于附睾表面上皮的包涵性囊肿，上皮增生分泌使小囊增大，形成腺纤维瘤，增大显著时形成囊腺瘤。根据组织学及其有无浸润特点，临床上可分为良性，交界性和恶性囊腺癌。附睾肉瘤发生于一般组织，例如附睾横纹肌肉瘤;附睾癌则发生于附睾固有组织，例如附睾腺癌；二者均是附睾恶性肿瘤的常见类型。
肿瘤分类
附睾肿瘤殊为少见，除囊肿外，良性附睾肿瘤有纤维瘤、脂肪瘤、肌瘤等。恶性肿瘤有平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤和间皮瘤。其中，横纹肌肉瘤最为常见，其次为平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤。
间皮瘤又称腺瘤样瘤，是一较特殊的肿瘤。阴囊内的间皮瘤大多来自附睾，但有时难以区别其是否来自精索或睾丸鞘膜。间皮瘤的细胞为圆柱状或立方形，排成实性条索，条索之间有大小不一的空隙。瘤细胞有嗜酸性胞浆，并有大小不一的空泡。其组织来源不很明确，有人认为它来自内皮或上皮，也有人认为来自肾组织。Jackson称之为苗勒管残余组织的腺瘤。间皮瘤常是一良性肿瘤，但身体其它部位的间皮瘤常为恶性肿瘤。
良性肿瘤以早期切除肿瘤或附睾为主。一般小的附睾囊肿（小于1cm）不需要特别处理，小的囊肿但症状很严重，也可以考虑做附睾切除，但一定要生育以后，因为附睾切除了，一侧睾丸产生的精子就排不出来了，一侧睾丸就等于丧失了生育能力，所以要综合考虑。
恶性肿瘤较大的附睾囊肿如果症状很严重，可以手术切除囊肿，包括切断精索，同侧睾丸及附睾一并切除，术前或术后酌情辅以放疗或化疗。附睾肿瘤多为良性肿瘤，包括附睾良性肿瘤（附睾间皮瘤、平滑肌瘤、浆液性囊腺瘤）和附睾恶性肿瘤（附睾黏液瘤、附睾平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤，淋巴肉瘤），可发生于任何年龄，左、右侧均可发生，易被误诊。睾丸肿瘤常无明显症状或由于产生阴囊胀坠，不适患者发现睾丸肿大硬实，而就诊少数病人临床表现为急性睾丸炎，发生睾丸红肿热痛，全身畏寒。因此原发性急性睾丸炎经抗炎治疗无效者应考虑患此病的可能检查触诊时睾丸肿大，但仍保持原形表面光滑质硬而沉重附睾精管无异常，B超检查有助本病诊断X线检查可了解有无胸部及骨骼转移。睾丸肿瘤须与鞘膜积脊、睾丸损伤后血肿机化、附睾睾丸炎等相鉴别。
鉴别诊断
临床特征附  附睾肿瘤手术睾肿瘤极易误诊为附睾结核、慢性附睾炎、精液囊肿等。随着对本病认识的提高，采用B超及针吸细胞学检查，有助于术前对本病的诊断。临床上根据附睾良性肿瘤发病缓慢，好发于附睾尾部或头部，肿瘤一般不超过3.0cm大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，界限清楚，质地硬韧，无压痛或压痛不明显等特点可进行诊断。附睾肿瘤临床80%为良性肿瘤，恶性肿瘤约占20%。肿瘤多发生于20～40岁性功能活跃时期，多数为单侧性病变。肿瘤经淋巴、血行转移后可出现腰痛、腹痛，胃肠道梗阻，咳嗽、咯血、血尿等症状。睾腺样瘤的针吸组织细胞学检查有以下特征：(1)多为肌上皮细胞；(2)多粘液；(3)几乎无淋巴细胞的炎症；(4)有坏死；(5)有沙样体；(6)细胞质呈同心层状结构；(7)可见Koss窗；(8)可见有丝分裂；(9)可见染色质丝等。细胞核具有：低核/浆比率、呈圆形或卵圆形细胞核、核小且偏心、光滑核膜等特点。附睾良性肿瘤应与附睾结核、慢性附睾炎、精液囊肿等疾病鉴别。附睾恶性肿瘤具有生长迅速，质地坚硬有压痛，往往侵及睾丸精索，界限不清等特点。应与附睾结核、睾丸肿瘤等鉴别。
诊断依据1、肿瘤过大时可引起阴囊坠胀疼痛。
2、检查附睾肿块多发生于附睾尾部，良性肿瘤表面光滑，界限清楚，呈球形或卵圆形，较小，有弹性感。恶性肿瘤表面不光滑，结节状，界限不清，质地硬韧。
3、附睾肿块病理组织学检查可以见到肿瘤细胞。
4、B型超声检查可显示睾丸上端或下端有与睾丸分界明显的回声区，有的边界整齐，中等回声，分布均匀。有的出现低回声区，有的界限不清，不均匀回声。
5、淋巴造影可见腹膜后淋巴结有充盈缺损征象。
鉴别依据1、附睾结核附睾肿胀结节无疼痛。但结核结节局部不规则，质硬有触痛，输精管增厚变硬成串珠样，阴囊部亦可有窦道形成。
2、慢性附睾炎附睾增大，有硬结伴输精管增粗，常并发慢性前列腺炎。尿常规及前列腺液常规检查可发现较多自细胞或脓细胞。触诊附睾尾部轻度肿大呈正常形态。病理检查见小管上皮肿胀管腔内有渗出物，间质内有炎细胞浸润。
3、精液囊肿附睾处无痛性结节，为位于附睾头部的球形肿块，表面光滑，波动感明显。B超检查附睾头部有圆形透声区，其大小一般在1—2厘米左右。诊断性穿刺可抽出乳白色的液体，镜检可见精子。
诊断标准
临床表现（1）无痛性睾丸进行性增大，伴坠胀感。
（2）肿大睾丸表面光滑，质硬而沉重，透光试验阴性。
（3）隐睾恶变时，可在下腹部或腹股沟区出现肿块。
辅助检查（1  睾丸平面图与立体剖析图）a-AFP和b-HCG测定：有助于确定肿瘤的组织来源、临床分期、估计预后及术后监测有无肿瘤转移和复发。一般胚胎癌AFP增高，绒毛膜癌HCG增高。90%的非精原细胞瘤有。a-AFP和b-HCG一项或同时增高，5%～10%的纯精原细胞瘤仅表现p-HCG一项增高。
（2）B超检查：确定睾丸肿瘤病变，并与睾丸鞘膜积液、血肿等鉴别。
（3）CT或MRI检查：有助于发现淋巴结和其他脏器的转移。
（4）放射性核素或X线淋巴管造影：对了解淋巴系统的转移很重要。
（5）放射性核素骨扫描和胸部X检查对骨、肺转移情况可了解。
（6）IVU可了解转移灶与泌尿系的关系。
病症分期
睾丸肿瘤的准确分期是确定治疗方案和判断预后的主要依据。目前临床常用的分期方法如下：
Boden和Gibb分期法A：肿瘤局限于睾丸和精索。
A1小于5cm
A2大于5cm，小于10cm
A3大于10cm(块状腹膜后肿块)
B：仅有膈下的淋巴结转移。
C；膈上纵隔和锁骨上淋巴结转移和远处转移。
TNM分期T：肿瘤
TI：肿瘤局限于睾丸
T2：肿瘤侵犯睾丸鞘膜
T3：肿瘤侵犯精索
T4：肿瘤侵犯阴囊
N：淋巴结
N0，无淋巴结转移
N1：1个淋巴结转移，小于2cm
N2；1个以上淋巴结，小于5cm
N3：转移淋巴结，大于5em
M：远处转移
MO：无远处转移
M1：有远处转移。
治疗方法
对附  附睾肿瘤诊断睾良性肿瘤可作单纯肿瘤切除或患侧附睾切除术。如怀疑为恶性肿瘤，术中可作组织冰冻切片检查，一旦确诊为恶性肿瘤，则应行精索高位切断的睾丸附睾切除术。附睾良性肿瘤预后良好。其转移途径同睾丸肿瘤，可向腹膜后淋巴结、肺、肝、骨等转移。因附睾与睾丸的淋巴回流是相同的，故有人主张应作腹膜后淋巴结清扫术。为了防止远处播散，有主张根据不同病理类型，术后辅以放疗或化疗，对提高存活率或可有益。尤其对儿童附睾横纹肌肉瘤，通过手术，放疗及多程化疗，疗效有一定提高。
睾丸肿瘤的治疗效果由于疗法不同，治疗结果并不一致。1977年jawdpour报告精原细胞瘤术后5年生存率可达95%；畸胎瘤有较高的死亡率，术后5年生存率为65%；胚胎癌、畸胎癌的5年生存率为45%；绒毛膜上皮癌死亡率最高，常在诊断后2年内死亡。staubitz等报告，非精原细胞的睾丸肿瘤，工期者5年生存率为85%；Ⅱ期为70%。可见早期的诊断与治疗，是提高生存率的关键。睾丸肿瘤治疗具体方法分述如下：
1．精原细胞瘤在施行睾丸切除术后，随即行腹膜后淋巴结区域、纵隔与左锁骨上区域放疗或化疗。据castro介绍的方案，按boden和gibb分类法，放射治疗剂量如下表26—3。也可参照buck分类法。
2．胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌、绒毛膜上皮癌和各种非生殖性睾丸肿瘤，主要行手术治疗，要求在内环水平将精索连同睾丸一并切除后，随即作腹膜后淋巴结清扫术，若有淋巴结转移可辅以放疗，化疗或免疫治疗。delaunoy根据自行介绍的肿瘤分期方法，提出非精原细胞瘤的睾丸肿瘤的治疗方案如表26—4。
3．无论精原细胞瘤进行手术或放射治疗后，或者各种非精原细胞肿瘤施行手术治疗后，都可辅以化学治疗。药物很多，对精原细胞瘤使用n-甲酰溶肉瘤素效果较好，剂量100mg，po，bid，6～8g为一疗程，同时口服小苏打片，可以减少胃肠道反应。对于畸胎瘤、畸胎癌、胚胎癌、绒毛膜上皮癌等，可用环磷酰胺、光辉霉素、更生霉素等治疗，环磷酰胺剂量为600～800mg，iv，每周一次，总量5～6g，为一疗程；光辉霉素剂量为2-6mg，iv，qd，7～10日为一疗程；更生霉素为每日5～8ug/kg体重，一般300～400ug/d，iv，总量4000--一6000~g为一疗程。
4．免疫疗法又叫免疫刺激，目的是提高机体的免疫能力用以对抗肿瘤细胞，有如下几种(表26—5)：
目前应用于睾丸肿瘤免疫治疗的方法不多，其中，非特异性免疫疗法中的卡介苗，小棒状杆菌等免疫制剂也有应用的报告，近期疗效尚好，远期效果并不理想。
21世纪以来，随着影像医学和肿瘤化学治疗的发展，睾丸肿瘤得以早期发现和准确分期，化学治疗、支持疗法的进步使得早期睾丸获得根治，晚期肿瘤得以延长寿命。睾丸肿瘤治疗的进步是现代泌尿外科学发展革命性的一大进展。目前睾丸肿瘤的治疗方案的确定主要根据肿瘤的组织类型和分期。因此，在具体治疗  男性生殖结构图过程中原则如下：
临床确诊为睾丸肿瘤后，首先施行根治性睾丸切除术，其意义不仅在于局部控制肿瘤，更为主要在于通过病理取得睾丸肿瘤组织类型，首先区别肿瘤是生殖细胞瘤还是非生殖细胞瘤，是精原细胞瘤还是非精原细胞瘤。
一般精原细胞瘤以手术配合放射治疗为主；非精原细胞瘤以手术配合化疗为主。后者常要求在根治性睾丸切除术后，立即改行腹膜后淋巴结清扫术，这样能够取得更为准确的分期。对高分期的非精原细胞瘤在行RPLND术后，再给予化疗或先化疗再切除残余肿瘤并行RPLND术。
不同的肿瘤分期应采取不同的治疗方案，一般高分期的肿瘤多数采用联合治疗。目前对非精原细胞瘤的标准的化疗PVB，PEB。近年来，也有学者认为用VP-16替代博莱霉素可提高患者的生存率和降低神经肌肉毒性等副作用。对PEB治疗后复发者推荐采用PEI(platinum，etoposide，ifosfamide)。
预防预后
预防睾丸是男性的性器官，左右各一，正常情况下均位于阴囊内。自查非常方便。所以，附睾肿瘤是能够早期发现的。
男性青壮年应经常自查睾丸，有隐睾病史、后降入阴囊者更须警惕。一旦发现异常应及时就医。出生时应检查男性婴儿双侧阴囊内是否有睾丸。隐睾患儿若小于2岁可行激素治疗。部分患儿睾丸可降入阴囊。如无效，则应尽早手术治疗，手术做得越早，发生附睾肿瘤的可能性就越小。 
近亲中有附睾肿瘤患者，睾丸有外伤史或化学物质接触史的男性，除应定期进行睾丸自查外，每年应请泌尿科或肿瘤科医生检查一次：女性怀孕前或怀孕期间应尽量避免服用雌激素，必要时可在医生指导下用药，以减少男性后代患睾丸肿瘤的机会；婴幼儿患流行性腮腺炎及猩红热等疾病时，应及时治疗以免并发睾丸炎、睾丸萎缩，增加患附睾肿瘤的危险性。
对附睾良性肿瘤可作单纯肿瘤切除或患侧附睾切除术。如怀疑为恶性肿瘤，术中可作组织冰冻切片检查，一旦确诊为恶性肿瘤，则应行精索高位切断的睾丸附睾切除术。如附睾恶性肿瘤预后不佳。其转移途径同睾丸肿瘤，可向腹膜后淋巴结、肺、肝、骨等转移。因附睾与睾丸的淋巴回流是相同的，故有人主张应作腹膜后淋巴结清扫术。为了防止远处播散，有主张根据不同病理类型，术后辅以放疗或化疗，对提高存活率或可有益。尤其对儿童附睾横纹肌肉瘤，通过手术，放疗及多程化疗，疗效有一定提高。
预后(1)良性肿瘤；预后良好。
(2)恶性肿瘤：预后不良，多在2年内死亡。
中医治疗
1、大补阴丸
黄柏、熟地各15G，知母、龟板各12G，猪脊髓1匙(蒸熟兑服)，银花30G，荔枝核20G。水煎服，每日1剂，10天为1疗程。功能滋阴清热，活血祛瘀，理气止痛。据报道，有人曾用此方治疗急性附睾炎10例，慢性附睾炎7例，慢性附睾炎缕发鞘膜积液1例，均取得较满意的效果。
2、加味枝橘汤
柴胡、赤芍、川楝子、胆草各10G，荔枝核、广橘核、泽泻各12G，茵陈20G，秦艽、车前子各15G，生甘草6G。每日1剂，水煎2次，合汁分2次服。10天为1疗程。本方疏肝理气，化湿清热。主治附睾炎。据临床报道，16例附睾炎患者，经本方加减治疗，痊愈9例，有效7例，均在1~2疗程见效。[1]
饮食疗法
附睾  附睾肿瘤饮食疗法肿瘤的治疗是一个复杂而漫长的过程，在当前对其预防和治疗尚无特效手段的情况下，食疗、药疗以及手术等其他疗法均是附睾肿瘤综合治疗中的重要组成部分，缺一不可，不能偏废。附睾肿瘤起自生殖细胞和非生殖细胞，由生殖细胞发生的占睾丸肿瘤的95%以上，后者发生于间质细胞、支持细胞或睾丸间质等，约占2%-5%。原发于附睾的肿瘤少见。
饮食原则A．首选下列抗肿瘤食品：荞麦、核桃、鲫鱼、猪脬、山楂、丝瓜、乌梅、甲鱼。
B．有内分泌功能失调症状者，应该用调整内分泌功能的食品：如海马、对虾、泥鳅、核桃、淡菜等。
C．结合腰痛、尿频、尿急等症状者，选用对症食品。可用芋艿、栗子、海蜇、梅子、荔枝、海马、丝瓜、对虾、鲍鱼等。
D．抗感染可用油菜、苦瓜、豆腐渣、泥鳅、香椿、蟹等。
食疗验方抗癌：
A．猪脬1枚，添入小茴香、大茴香各3克，荜澄茄3克，煮一沸去药，在塞入肉片、莴苣、荔枝，煮食。
B．茴香鲫鱼：鲫鱼1条，茴香6克，煮食，用以治疗疝气，今人用于本病也可。
C．全蝎核桃：全蝎10克，核桃10枚，共煮。食核桃去全蝎。
增强体质和免疫功能：
A．冰糖雀肉：雀2只，取肉，冰糖炖服。
B．狗脊粥：狗脊粉5克，煮粥服。
C．羊肾粥：羊肾1个煮粥，空腹食之。