标题：胸壁结核
概述
  患胸壁结核(右背部寒性脓疡)胸壁结核为最常见的胸壁疾病，其病变可能侵犯胸壁各种组织。常见于20-40岁的青、中年人，男性较多。大多数病人症状不明显，或有结核感染反应，如低热、盗汗、虚弱无力、局部有不同程度的疼痛。脓肿可自行破溃，形成慢性久不愈合窦道，病变好发于乳腺与腋后线之间的第3-7肋骨处。
病因学
  患胸壁结核(图1)胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。 
由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织，可有三种途径： 
1.结核菌由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织，此为最常见的感染途径。早期，结核病变仅局限于胸壁淋巴结，以及附近的软组织。随着病变的进展，肋骨，胸骨及肋软骨有可能先后亦受到损害。 
2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各种组织，包括胸壁软组织以及骨和软骨都可受到损害。此种病变组织常常和肺、胸膜的原发结核灶多可相互串连。 
3.结核菌经血循环侵入胸壁组织，病原菌破坏肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎。病变进展时可穿破骨质及骨膜，侵入胸壁软组织。不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。
临床表现
  患胸壁结核(图2)早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。
诊断
  患胸壁结核(图3)在胸壁疾病中，最常见的是胸壁结核，因此，对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者，就考虑胸壁结核之诊断。如患者肺部或其他器官亦有结核病，诊断为胸壁结核可能性就更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌；或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。 
X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X照片上显出。
鉴别诊断
  胸壁结核病灶清除术(图1)1.化脓性胸壁脓肿：局部有急性炎症表现，并常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。 
2.脊柱结核及脊柱旁脓肿：脊柱X线检查即可确诊。 
3.外穿性结核性脓胸：包块经穿刺后，可见明显缩小，然不久又可迅速隆起。胸部X线检查即可确定诊断。 
4.乳房结核：一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处。临床上较少见。 
  胸壁结核病灶清除术(图2)5.胸壁肿瘤：常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。然有此软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，因而诊断时应加以区别。 
6.肋软骨病：多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起压痛较轻，可行局部注射考地松50mg，如保守治疗无效可考虑行手术切除。
治疗措施
  胸壁结核病灶清除术(图3)结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核只是其局部表现，因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗，彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放引流条，创口内留置链霉素2克，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗菌素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续应用抗痨药物三个月以上。 
对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗，在尽量抽空积脓之后，注入链霉素0.5克，并行加压包扎，每三日重复一次，再配合全身药物治疗，有部分病人可获痊愈。 
  胸壁结核病灶清除术(图4)对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。已有继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗菌素控制感染，等继发性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。
早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破结核病是一种全身慢性感染，胸壁结核仅为结核病的局部表现，因此治疗上应加强病人的营养，增加抵抗力，并采取积极的抗痨药物治疗。待肺部或身体其他部位结核病灶得到有效的控制和稳定后，才能对胸壁结核采取手术治疗。胸壁结核形成冷脓肿可采取两种治疗方法：①冷脓肿在全身应用抗痨药物治疗同时，采取脓腔穿刺抽脓治疗，每次在脓腔低位抽尽脓液，然后向脓腔内注入抗痨药物如链霉素、卡那霉素，异烟肼等，穿刺后加压包扎，每周穿刺1～2次，治疗4～6周，如脓腔日趋缩小，可以继续治疗，如无变化则考虑手术治疗。穿刺时应严格掌握无菌操作，防止因操作不当发生化脓性感染，如发生继发性化脓性感染，并伴有全身中毒症状，则应立即作脓腔切开引流，排除脓液，待继发感染控制后再行手术治疗。②冷脓肿局部治疗失败，可用手术方法切除脓肿和损坏的肋骨，清除感染灶和结核性肉芽组织，创面清洗后细心止血，用胸大肌或背阔肌以填塞残腔，一期缝合创面并加压包扎，在抗生素和抗痨药物积极治疗下可获得一期愈合。术后应继续抗痨治疗3～6月以上。[1]
胸壁结核病灶清除术
  胸壁结核病灶清除术(图5)[适应证] 胸壁结核是全身性结核感染的一种局部表现，因此必须首先进行全身抗痨治疗，在全身及局部病情稳定，血沉稳定以后，再进行局部病灶清除，缝合伤口。如冷脓肿有继发化脓性感染，应先作切开引流，待继发感染控制后，再作病灶清除术。 1-1切除浅层脓肿 1-2探查脓腔 1-3切除受累肋骨 1-4显露脓腔底 1-5切除受累肋间肌 1-6分离附近肌肉瓣 1-7肌瓣填充死腔并固定 图1　胸壁结核病灶清除术 
[术前准备] 1.术前用抗结核药（链霉素、异烟肼）治疗两周，以防手术造成结核播散。 2.有瘘孔者，术前应加用青霉素治疗。
[麻醉] 肋间神经阻滞或局麻；手术切口有可能进入胸膜腔者，作气管内全麻。 
  胸壁结核病灶清除术(图6)[手术步骤] 1.体位　按病灶部位采取仰卧或侧卧位，病灶部位向上。 2.切口　以脓肿为中心，沿肋骨走向作皮肤切口。如有窦道或局部皮肤被累及，可作梭形切口，切除窦道和累及皮肤。 3.切除浅层脓肿　一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分。手术原则是浅层脓肿应彻底切除；深层脓肿应刮除病灶，切除覆盖脓腔的组织，以利填充肌瓣。作浅层脓肿切除时，在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后，切开肌层，将脓肿自肌层分离至肋骨平面的浅、深脓腔交接处，将浅层脓肿壁全部切除。 4.清除深层脓肿病灶　用探针沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔；将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除，显露脓腔底部；然后，将底部的干酪样坏死组织和肉芽组织刮除。 5.缝合切口　用生理盐水冲洗局部，将链霉素粉撒于残腔内，根据残腔大小，再将附近肌肉分离成瓣，转移充填空腔，用细肠线将肌瓣缝合固定在腔底，最后缝合皮肤。术前有窦道者，宜放胶皮片引流。切口加压包扎。 
[术中注意事项] 1.肋骨切除范围应超过脓腔边缘，使脓腔完全敞开，勿留屋檐状边缘，以免遗留残腔，积存渗液，造成感染再发。 2.在清除脓腔深层时，应十分小心，以免切破胸膜，造成气胸，污染胸腔。 
[术后处理] 1.加压包扎应持续2～3周，如有引流条，可在1～2日后取出。 2.链霉素治疗至少维持4周。 3.局部如有血肿，可穿刺抽出，加压包扎；如有感染，应早期拆线或切开引流。
并发症
  胸壁结核病灶清除术(图7)容易并发肺结核。结核病俗称“肺痨”，它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。
1、全身症状全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。
2、呼吸系统症状一般有干咳或只有少量粘液痰。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1/3病人有不同程度咯血。
3、当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。
保健帖示
1.防止过度劳累。好转期患者应从事轻一些的体力工作，做到劳逸结合，使疾病早日康复。
2.预防感冒和各种感染。感冒或感染时，机体抵抗力低下，疾病容易复发。因此，病人在饮食起居、个人卫生方面都应加倍小心，应适当锻炼身体，气温变化时随时加减衣服，注意预防感冒的发生。
3.合理饮食。合理的饮食会使疾病向好的方面转归，患者多食牛羊肉、豆类制品，多喝牛奶、豆浆，时令蔬菜也是必不可少的。
4.定期复查。胸壁结核有容易复发的特点，所以，痊愈出院的患者分别于1个月、3个月、6个月到治疗医院或本地医院复查，早期确诊疾病的转归，以利治疗。[2]
预防
1.加强卫生教育，使青年人懂得结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物消毒。
2.要定时对青少年进行体格检查，做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外，还要按时给婴幼儿接种卡介苗，以使机体产生免疫、减少结核病的发生。
3.发现有低热、盗汗、干咳蔌痰中带血丝等症状，要及时到医院检查。确诊结核病以后，要立即用链霉素、雷米封、乙胺丁醇药物进行治疗。同时，还要注意增加营养，以增强体质。只要发现及时，治疗彻底，结构核病是完全可以冶愈的。
注意事项
术中注意事项1.肋骨切除范围应超过脓腔边缘，使脓腔完全敞开，勿留屋檐状边缘，以免遗留残腔，积存渗液，造成感染再发。
2.在清除脓腔深层时，应十分小心，以免切破胸膜，造成气胸，污染胸腔。
术后处理1.加压包扎应持续2～3周，如有引流条，可在1～2日后取出。
2.链霉素治疗至少维持4周。
3.局部如有血肿，可穿刺抽出，加压包扎;如有感染，应早期拆线或切开引流。[3]