标题：爆裂性眼眶骨折
概述：
爆裂性眼眶骨折(blowout fracture of the orbit)，又称爆裂性眶底骨折简称眶底爆折，是指在眼眶前面遭受暴力，使眶压增高引起眶内下壁向外爆裂而成的特殊类型骨折。其眶缘完整，由于伴有眶内容嵌顿，眼外肌等眶内组织脱位于骨折孔，而产生复视、眼球内陷和眼球运动受限。可同时合并眶内侧壁或顶壁骨折，故有人称之为眶底骨折综合征(orbital floor fracture syndrome)。Mack-enzie首先描述本病，并指出“外伤性眼球内陷”为眶底骨折所致。Smith和Regan1957年将本病定名为爆裂性骨折。
流行病学： 
眼眶虽仅占人体前表面积的2%，但眼眶外伤在所有头部外伤中占的比例却很高Greenwald等统计了1年间收治的471名眼外伤患者，其中眼眶骨折34人，占7%在车祸事故引起的全身伤中，眼眶伤就占9.8%，可见这种骨折并不少见只是在临床上常被误诊和漏诊，文献中报道健康搜索的并不多。近年来，随着诊疗技术的提高此种骨折已被充分认识并得到恰当的治疗。
病因：
病因几乎均由外界暴力引起。
发病机制： 
爆裂性眼眶骨折形成的机制，一般认为与眶内流体压力突然增高有关Converse和Smith等提出鶒：当致伤物直径大于5.0cm时(即大于眶径)致伤力作用于眼眶软组织可以使眶内流体压力突然增高，凭借液压传导波及眶骨，使眶壁最薄弱处发生骨折，眶内侧壁(0.2～0.4mm)和底壁(0.5～1.0mm)最薄，因此是爆裂性眼眶骨折的好发部位。并使眶内软组织嵌顿于骨折处或陷入鼻窦腔健康搜索。眼球周围有脂肪保护，一般不会发生眼球破裂。Smith等进行尸体损伤性试验证实了这种骨折发生机制健康搜索并把这种单纯眼眶壁骨折而不合并眶缘凹陷性骨折者称为液压性骨折(hydraulic fracture)。
另外一种认为与外力直接作用于眶缘有关。Fujino等提出致伤力作用眶下缘，将骨质眶底和骨膜推向后方导致眶底线状骨折和骨膜撕裂，软组织被挤入上颌窦。当致伤力停止时，骨折眶底迅速复位。而软组织恢复较慢，所以常被嵌于骨折处。如果外界来的致伤力大，在眶底发生线状骨折后，使骨折线前方骨片的后缘把骨折线后方骨片的前缘继续向后推压，造成重叠性多块骨折片。这种骨折在致伤力作用消失后骨折仍不能复位。可引起眶内和眶周组织水肿，眶内流体压力增高，挤压眶内容物，在和重力的双重作用下，眶内软组织被挤入骨折区，甚至陷入上颌窦发生嵌顿。
通过动物模型健康搜索的建立研究眼眶骨折眼球内陷发生机制结果表明眼球内陷的原因有以下4点：
(1)眶底和眶内壁裂开、外移，骨性眶腔容积扩大，是眼球内陷的主要原因。
(2)骨壁破裂，眶内软组织疝入上颌窦和筛窦内，眶内软组织容量减少。
(3)肌锥内脂肪和组织萎缩。
(4)眼外肌和软组织损伤形成瘢痕和瘢痕挛缩。
临床表现：
1.眼睑及眼眶周围软组织肿胀和瘀血  可在伤后几小时内出现上、下睑呈青紫色可伴有捻发音
2.眼球运动受限  主要为上转受限，约占77%，牵拉试验阳性者占28%。眼球运动受限的原因为：①眼外肌嵌顿；②眼钝性伤后致该部脂肪组织水肿，常伴静脉破裂出血，使纤维结缔组织变得紧张，而引起眼球随意和强制运动障碍。根据眼球运动上下转受限的程度判断骨折的部位，在以上转受限为主者鶒骨折部位是从眶下沟向鼻侧前方走向的线状骨折，多半是在较浅部位的骨折；在以下转受限为主者，骨折是自眶下沟向鼻侧后方走行的线状骨折，且比较靠后的骨折；在上、下转均受限者，骨折部位是以眶下沟为中心的大的骨折有人根据CT扫描眶壁骨折与眼球运动障碍的关系研究结果为：眼球垂直方向运动障碍最多，占58.86%，由眶上壁和(或)眶下壁骨折引起，其中下壁占95.15%，多为中后段骨折；眶内组织脱出严重，水平方向运动障碍占20%，由眶内壁或(和)眶外壁骨折引起，其中内壁占77.14%但眶内组织脱出较轻，骨折范围大；混合方向运动障碍(如外上、外下、内上内下等)占17.14%，主要见于内、下壁同时骨折；眼球固定占4%见于眶尖综合征多伴颅脑外伤。
3.早期或晚期发生眼球内陷  平均内陷4.6mm，约占23%。原因为：①眶骨与骨膜破裂，眶内脂肪组织经骨折孔脱入上颌窦或筛窦中；②眶容积增大；③眶内血肿压迫，炎性病变使眶内脂肪发生坏死；④眼外肌嵌顿于骨折缝中日久眼肌缩短，呈纤维化使眼球固定于后退位
眼球内陷常伴有假性上睑下垂、睑板上陷窝加深及睑裂横径缩短等征象。
4.伤后发生垂直性复视  可于肿胀消退后数天出现，向上或向下方注视时复像距离增加，因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌顿于骨折处；或眼外肌附近的脂肪和纤维组织水肿或出血而眼球运动障碍所致。也可由于眼眶变形致眼外肌失去平衡、损伤眼外肌或支配眼外肌的神经而引起复视。有此种复视症状者约占70%。
5.眶下神经分布的皮肤感觉减退  约占23%是因眶下沟(管)骨折致眶下神经损伤所致。
6.眼球外组织嵌顿  约占53%，主要为下直肌和(或)下斜肌或周围组织嵌入骨折处。
7.第一眼位下斜  当向上注视时更明显。
8.有时可出现眼眶气肿(占12%)及球后出血(占2%)。
9.眶下区皮肤及齿龈的知觉减退或感觉异常  多是由于眶底中部骨折而损伤眶下神经所致。
并发症： 
爆裂性眼眶骨折可合并眼球挫伤如角、巩膜裂伤、前房积血、瞳孔运动障碍外伤性虹膜睫状体炎虹膜根部断离外伤性白内障、晶状体脱位玻璃体积血、视网膜振荡、视网膜前出血、锯齿缘断离视网膜脱离及视神经损伤、外伤性青光眼等。所以接诊爆裂性眼眶骨折患者时应进行眼部的全面检查。
诊断： 
应根据患者的主诉，分析受伤情况，进行详细检查如果患者在清醒状态，常主诉复视，尤其向上或向下注视时明显健康搜索，也可因伤后眼睑肿胀、眼球内陷或合并严重的眼球挫伤、视功能下降明显而无复视应待水肿消失后检查双眼眼球运动受限，再用牵拉试验判断是组织嵌顿抑或麻痹。牵拉试验应做垂直和旋转运动；或用2个有齿镊分别夹持角膜外缘处做提拉眼球试验以及陷入试验。若牵拉试验阳性多因眼外肌或眶内组织嵌顿所致；若运动不受限，牵拉试验阴性，多因损伤运动神经或眼眶出血、水肿所致。检查时可通过此试验判断眼球运动受限的程度，也可预测眼球内陷矫正术的效果最理想、最准确的检查即是X线拍片和CT扫描片。CT扫描可采用眼眶轴位及冠状位，扫描层厚为5.0mm或2.0mm，层间距为5.0mm或2.0mm采用骨窗及软组织窗观察，再结合临床特点不难做出诊断。
实验室检查：
单纯的爆裂性眼眶骨折无需特殊实验室检查伴有全身其他部位损伤时可以进行相应的实验室检查。
其它辅助检查： 
X射线及CT检查所见是诊断爆裂性眼眶骨折的重要方法。90%以上的眼眶骨折可用X射线及CT检查得到确诊。根据眼眶X射线平片和CT扫描照片，结合上述临床特征，可以确定眶底骨折的部位、形态范围、有无眶内容物脱出，以及是否合并眶内、外、上壁骨折。必要时可在眶底部注入阳性对比剂以显示骨折破坏区。在典型病例的X射线和CT照片上可以看到上颌窦顶部变形、眶底下沉、眶内软组织陷入上颌窦的阴影和鼻窦内碎骨片阴影。CT冠状扫描可将下直肌与眶底的关系分为3型：①游离型：肌束未贴附骨壁；②钩挂型：肿胀的肌肉部分位移，与骨折区贴附；③脱陷型：肿胀的下直肌束夹在碎骨之间。 CT检查还可将爆裂性骨折分为眶底型、泪滴型、隅角型和复合型4型。
治疗：
爆裂性眼眶骨折的治疗分为手术和非手术2种。关于用手术治疗好或非手术治疗好目前尚有争议。Smith等主张伤后立即手术探查如不在伤后头几周内手术鶒，患者将有永久性复视和有损于面容的眼球内陷。强调牵拉试验阳性作为持续性肌肉嵌顿和早期手术的重要指征Lermam等主张爆裂性眼眶骨折的特有症状(眼球运动受限、眼球内陷和眶下神经分布区皮肤感觉障碍)出现1个以上，不管有无X线健康搜索的表现，均应立即探查并强调要仔细充分暴露眶底骨折，因为骨折可能位于后1/3。有人主张等5～10天待眼眶水肿及血肿消退后再进行手术。也有建议等6周再进行手术的，如患眼继续呈下斜视，则等6个月后行探查术。Putterman等随访57例非手术治疗患者结果良好其中包括骨折严重、症状显著而拒绝手术的患者后来症状自然消失，证明非手术治疗是可行的。Putterman认为炎症反应消退后，眼球转动也随脱陷脂肪袋松弛游离而好转。再让患者每天用力做向上注视和外展数十次有助于恢复。并建议单纯性眶底爆裂骨折患者应保守治疗，观察6个月或更长时间有人认为手术时间一般以伤后2周且保守治疗无效情况下较为适宜。因为伤后早期局部组织水肿出血严重，不易手术。
1.非手术治疗
(1)非手术治疗的指征：①牵拉试验阴性。②无眼球内陷。③X线片和CT片示骨折未破坏眼眶结构。这3项中有任何1项，患者即可以不需手术。④如果眶底骨折合并有眼球穿透伤视网膜中央动脉栓塞和累及黄斑的外伤视网膜脱离等，均不宜行早期眼眶手术，应在处理眼球本身的外伤后4～6个月再进行眼眶手术
(2)药物治疗：应用抗生素防止感染，给予止血药物，如对羧基苄胺(PAMBA)0.1～0.3g加入25%～50%葡萄糖水中静脉注射，应用三七片、云南白药等。口服泼尼松30mg/d，促进水肿消退。
(3)眼球转动训练：转动训练的目的是使嵌顿的眼外肌和软组织逐步脱离骨折孔一般在局部水肿消退1周后开始。方法有如下2种：
①强迫眼球转动训练：即在眼球表现麻醉下用有齿镊夹住角膜上缘处做上转或下转强迫转动隔天1次，每次10min左右
②自动转动眼球训练：即让患者每日用力向上注视和外展各数十次可使部分患者得到恢复。
2.手术治疗
(1)手术的目的：松解嵌顿的软组织，恢复眼球运动功能，矫正复视，使陷入上颌窦的软组织复位修复眶底骨质缺损处，恢复眶腔大小和形状，改善眼外肌不平衡和眼球内陷状态。
(2)手术指征：牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X线或CT检查阳性的眼球内陷者，其眶底骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围组织的嵌入。
(3)手术时间：外伤后3周内手术，属早期手术，在此期间，虽有纤维组织和骨质增生但尚不能固定骨折片。外伤后4～6个月进行手术，属晚期手术，此时残留症状较轻而稳定，骨折区形成纤维结缔组织层，可作植入物的基底。同时可对上睑下垂、睑裂变窄、眼球内陷行美容和功能矫正或行眼外肌手术矫正复视。
(4)手术顺序：首先解决眼球内陷，植入生物材料重建正常眼眶容积。然后再进行以解决复视和眼球运动障碍为目的眼外肌手术。二次手术应分开进行。
(5)手术方法：
①眶路沿下睑皮肤皱褶处做切口：也可经结膜做切口或直接由内眦切口(用于单纯眼眶内侧壁骨折的修复)。
②窦路采用Caldwell-Lue术：由犬齿窝进入上颌窦，达其顶壁，整复移位骨片后鶒，用凡士林纱条填塞以支持复位的骨折片，7～10天去除填塞物。
③眶窦联合路：用上述2种手术进路暴露骨折部位，拔出被嵌顿的软组织后再做牵拉试验，直至眼球运动恢复正常。然后用咬骨钳取出碎骨，清理骨折区根据情况选用不同大小和厚薄的骨瓣或无机置入物重建眶底。为防止置入物脱出可在其前端做一舌状瓣插在眶底缺损部前缘下方，最后缝合骨膜。
修复眶底所用的植入物有自体髂骨、肋骨鼻中隔软骨、耳屏软骨和人工合成材料，如聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂硅橡胶、聚四氟乙烯、羟基磷灰石等，也有用不锈钢钽和合金者
(6)对限制性斜视和复视的手术治疗：重点为受累眼外肌的后退，以减轻限制性牵拉的作用；必要时做对侧眼配偶肌的减弱，以缩小复视范围。手术目的为消除正前方和下方视野不可克服的复视，消除功能视野内的代偿头位。