标题：高原肺水肿
基本简介
高原肺水肿发病率较高。一般由海平地区初入高原或重返高原一周内发病。据218例高原肺水肿发病与高度的关系统计，3500～4000米，占28.3%；4000～4500米，占34.4%；4500～5100米，占37.3%。 高原肺水肿发病急骤，临床症状除有一般高原反应症状外，所有患者均有不同程度的咳嗽，开始为干咳或有少量痰，以后即咳出均匀混合、稀薄的粉红色或白色泡沫痰。呼吸急促，有时每分钟高达30～40次。病人惊恐不安，心慌、胸闷、紫绀、两肺满布湿罗音。  高原肺水肿-诊断中高原肺水肿发生机理目前还不清楚。以往推测可能是肺静脉压升高，肺毛细血管通透性增加。近年来应用心导管直接测定肺动脉压、楔压（wedgepressure）、肺静脉压和左心房压力，发现高原肺水肿病人动脉压升高，楔压正常或降低，肺静脉压和左心房压力正常。因此可以排除左心衰竭或肺静脉收缩而引起高原肺水肿的论点。
高原性缺氧引起肺动脉压升高，已为许多研究所证实，随着高度增加，肺动脉压也增加。在单纯性缺氧，肺泡氧分压降到7.98kPa(60mmHg)以下，也引起肺动脉压升高。曾进高原患过高原的肺水的人，肺动脉对缺氧敏感性升高，则很快发生肺动脉高压。Hultgren观察了5例曾患过高原肺水肿的人，在海平地区，安静时的肺动脉压平均为1.84kPa(13.8mmHg)，肺泡气氧分压降到5.99kPa(45mmHg)，肺动脉压平均为3.06kPa(23mmHg)，有两例高出正常的范围（图3－9）。高原肺水肿的发生与肺动脉压升高有关，但是肺动脉压升高是如何引起肺水肿的，现在还不清楚。有人推测肺动脉收缩是区域性的，高山缺氧时可能引起一部分肺动脉收缩，另一些小动脉尚未收缩，则肺的血流大量进入肺动脉尚未收缩的区域，因此这些局部的微循环中血量增多，流体静压增加，液体向血管周围间隙转移增多，当组织间液生成增多超过淋巴液回流量，则引起肺水肿。所以高原肺水肿在X线下看到的往往呈片块状分布。
肺微循环有旁路，从小动脉发出分枝直接进入毛细血管静脉端，称为前终末微动脉（preterminalarteriole），正常是闭合的。当肺微动脉收缩时，则此旁路开放，血液从小动脉直接进入毛细血管静脉端，血量增加，压力增高，液体渗出增多。由于这些血液没有进行气体交换，故动脉血氧分压急剧下降。
高山缺氧还引起外周静脉收缩，回心血量增加，肺血量增加，Wood测定前臂肢体容积，推测静脉容量。在海平地区前臂肢体容积测定溢出水量平均为4.4毫升；登山到3596米时，第三下降到3.4毫升，表明有静脉收缩。而高原肺水肿病人降到2.5毫升。周围静脉收缩，中心血量增多，可能是促进肺水肿发生的一个因素。此外，缺氧可使肺毛细血管通透性升高，也是引起肺水肿的重要因素。
疾病特征及病因
疾病特征发病多见于海拔3000m以上地区。初次进入或重返高原者，  高原肺水肿的发病机制在进入高原1～7d内起病，乘飞机进入高原者多在3d内发病。症状有头痛、呼吸困难、不能平卧、咯白色或粉红色泡沫痰，检查见发绀或面色土灰、肺部有大、中型湿啰音及痰鸣音等。疾病病因询问应注意以下内容：①接触高原的状况：是初次进入高原或回到平原居住一段时间后重返高原，或从高原至另一更高处；②发病地区的海拔高度；③从进入高原到发病经历的时间；④发病有无明显的诱因，如登高速度过急、体力活动过大、寒冷或气候改变、饥饿、疲劳、失眠、晕车、情绪紧张、上呼吸道感染等因素；⑤病后有无经吸氧或转往低处(3001m以下)病情自然好转史；⑥进入高原前或发病前有无类似症状发作。
发病机制高原肺水肿的发病机制尚未清楚，很难以单一机制来解释其发病健康搜索。下述因素可能与本病的发病机制有关。  高原肺水肿的发病机制
1、肺动脉高压经右心导管及彩色多普勒心动图检查，高原肺水肿无论发病初期或恢复期其肺动脉压明显高于海拔高度相同的正常人，而且有些易感者健康搜索的肺循环压可超过体循环压火罐网。因此健康搜索，肺动脉高压火罐网是发生本病的基本因素。缪氏在4700m使用右心导管测定了1例高原肺水肿伴脑水肿病人的肺动脉压，结果急性期平均肺动脉压为41.25mmHg，恢复期为33.7mmHg。Hultgren对5例再入性高原肺水肿的导管检查，平均肺动脉压为45mmHg健康搜索其中1例可高达66mm动脉楔压和左心房压基本正常肺动脉高压是由低氧性肺小动脉收缩所致，但它通过什么途径造成肺水肿鵻仍有不少争论健康搜索。Hultgren提出健康搜索低氧性肺血管收缩引起肺血管床鵻不均匀阻塞(heterogeneousobstruction)鵻致使区域性微循环血流量减少或阻塞。然而鵻未被阻塞区域的毛细血管易受肺高压和高流量而被动性扩张、血量增多、血流加速，致使毛细血管血容量及压力增高液体漏出由于肺微循环压突然升高可直接损伤血管内皮细胞和(或)肺泡上皮细胞导致血管通透性增加。
2、肺内高灌注高原肺水肿病人典型的X线征象是肺部散在性点片状或云雾阴影健康搜索这可能是由肺血管床非均匀阻塞而肺内血流呈均匀分布所致有人报道，先天性一侧肺动脉缺损的人对肺水肿更敏感因为心室输出火罐网的全部血量进入一侧肺火罐网进而该肺发生过多灌流。另外，高原肺水肿病人使用扩血管药后鵻肺动脉压特别是微循环压力和血流量明显降低这些资料足以说明肺内液体过多是高原肺水肿发生健康搜索的健康搜索一个重要因素。其原因：  高原肺水肿(1)急性缺氧引起交感神经兴奋，外周血管收缩，血流重新分布，使肺血流量明显增加健康搜索。
(2)缺氧使肺肌性小动脉不均匀收缩而非肌性血管如毛细血管前细小动脉(Precapillaryarteriole)因受肺动脉高压鵻的冲击而扩张健康搜索，因而使该区血流增多出现肺内高灌流(Overperfusion)健康搜索。
(3)因凝血及纤溶机制的障碍鵻肺细小动脉和毛细血管内微血栓形成从而血流被阻断致使肺的全部血液转移至未被阻塞的区域，造成局部毛细血管的血流量及压力突然增加火罐网，水分向间质及肺泡渗出鵻过去认为高原肺水肿是肺动脉高压引起的一种低蛋白性流体静力型水肿(hydrostaticedema)鵻。近代研究表明鵻，它是一种高流量、高流速和高压引起鵻的高渗透性水肿(high-permeabilityedema)。Schoene等经支气管镜检查鵻，高原肺水肿者的肺泡冲洗液中蛋白量显著高于对照组并含有大量的红细胞，白细胞和巨噬细胞。尸检发现，肺水肿液中蛋白量明显增加肺泡有散健康搜索在性出血血管壁有纤维蛋白渗出及透明膜形成导致血管渗透性增高鵻的机制尚未完全清楚West用电子显微镜观察到健康搜索，当兔肺毛细血管压超过50mmHg时，毛细血管内皮和肺泡上皮受到严重破坏，血管渗透性明显增加目前认为，肺内高流量引起的微血管切应力(shearforces)和肺动脉高压可导致毛细血管壁火罐网的机械性损伤从而血管内皮细胞，血小板，白细胞等释放各种趋动因子(drivedfactor)如鵻一氧化氮，内皮素－1等鵻这些因子将导致毛细血管膜的张力衰退(stressfailure)毛细血管扩张管壁变薄内皮细胞空隙变大致血管通透性增加。
高原肺水肿——易在高原地区发  高原肺水肿3、通气调节异常与高原习服者相比，未习服者显示HVR应钝化Matsuzawa等研究了10名高原肺水肿易感者健康搜索的低氧和高碳酸通气反应结果病人组HVR应斜率(△VE/△SaO2)明显低于对照组(P<0.01)，而两组之间的高碳酸通气反应无明显差异。Selland检查8名高原肺水肿易感者，其中有5名出现HVR减弱健康搜索。一般讲人体进入高原后，由于周围化学感受器受低氧刺激而肺通气量增加，肺泡氧分压增高然而通气反应钝化者健康搜索暴露低氧环境时因通气量不增加而肺泡氧分压降低从而导致严重缺氧，特别是夜间易发生较严重的低氧血症；这与高原肺水肿常在夜间发生相符但也有些HVR减弱者到达高原后并不发生肺水肿因此HVR对高原肺水肿的发生可能起次要作用  高原肺水肿4、遗传因素最近日本学者Hanaoka(1998)等发现鵻高原肺水肿易感者与正常人相比，人类白细胞抗原(HLA)出现率明显增高HLA是细胞表面健康搜索的多形性膜蛋白酶，可控制细胞表面抗原的产生鵻，是很复杂的基因系统鵻它有很多亚型包括AB、C、D。D亚型包括DR、DQ和DP3个位点健康搜索。而控制人类免疫反应鵻的基因位点是鵻在D位点。高原肺水肿病人HLA-DR6和(或)HLA-DQ4的两个亚型显著高于对照组(P<0.01)。DR6和(或)DQ4阳性者与阴性者相比前者呈现较高的低氧性肺血管收缩反应(肺动脉高压)和较低的提示HLA与肺动脉高压之间可能有某些内鵻在联系。以往有人发现原发性肺动脉高压胶原病和艾滋病等引起的肺动脉高压与HLA有关特别鵻是DR6的频率最高，这可能与免疫遗传有关。高原肺水肿病人HLA鵻的增高是否也可反映本病与免疫遗传有关有待研究健康搜索
急性高原肺水肿主要病理改变为肺水肿，肺栓塞和肺梗死。肺组织高度充血和水肿肺的重量比正常人大2～4倍鵻气管和支气管内充满粉红色泡沫液体，肺泡腔充满水肿液，肺泡壁增厚。肺小动脉和毛细血管扩张、充血及破裂鵻管腔内广泛性微血栓形成鵻。肺泡内纤维蛋白渗出及透明膜形成，与新生儿透明膜相似左心正常；右心房、右心室和主肺动脉扩张鵻。
综合治疗
诊断检查1、应重视早期诊断。在急性高原病的基础上或有上感等诱因，并有下列条件之一者应考虑本病之可能：①呼吸困难、发绀、伴有阵咳、咯出粘液性或浆液泡沫痰。②夜间因阵发性呼吸困难而憋醒，烦躁，阵咳并多痰。③心率显著增快，心音强，P2亢进或分裂，心前区有Ⅱ级以上的收缩期吹风性杂音，偶有奔马律。肺部听诊有散在啰音或捻发音。
2、肺部X线表现比临床体征出现早，诊断价值较大。肺野透光度减弱并有散在性片状或絮状模糊阴影，近肺门处更显著可形成蝶翼状；病变可呈局限性或两侧肺野不对称；重者絮影浓度高、范围广、融合成棉团状。
3、实验室检查可根据病情作血、尿常规，血电解质及血气分析，肝、肾功能，心电图及其他检查。
4、应与支气管哮喘及其他原因引起的肺水肿鉴别。如各种器质性心脏病引起的心源性肺水肿，肺部感染引起的肺水肿，以及其他物理、化学因子引起的渗透性肺水肿等。
5、病程中注意是否合并肺部感染，注意观察有无休克、心力衰竭、早期昏迷、肺栓塞等并发症。
预防措施1、进入高原前多了解高原的气候特点，了解有关高原病的知识消除对高原环境的恐惧心理；
2、进入高原之前，必须作严格的健康检查；
3、注意保暖，防止受寒。
4、初到高原一周内，要注意休息，逐步增加活动量，减少和避免剧烈运动，避免过度疲劳；
5、患过高原肺水肿的人容易再次发病；
6、药物预防：高原宁、红景天胶囊。
治疗方案1、强调早发现、早诊断，采取就地救治的原则。应绝对卧床休息，取斜坡卧位。
2、吸氧是治疗和抢救中的主要措施。病情严重者应高浓度(6～8L/min)加压给氧。有条件时用高压氧舱治疗。
3、降低肺动脉压是治疗的重要环节。可用氨茶碱0.25，加入葡萄糖液20ml中缓慢静注，4～6h后可重复。或用酚妥拉明3～5mg，加入葡萄糖液20mi中缓慢静注，1～2/d，也可用10～20mg，加入5%葡萄糖液250～500ml中静滴。
4、减少肺血容量可用脱水剂或利尿剂，如20%甘露醇250ml静滴，或呋塞米(速尿)20mg静注1～2/d。
5、降低肺毛细血管通透性可用糖皮质激素，如氢化可地松200～300mg加入葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，1/d。或地塞米松10mg静注、静滴或肌注，1～2/d。大剂量维生素C(3～5g)静滴也可应用。
6、吗啡可用于端坐呼吸、烦躁不安，咳大量粉红色或血色泡沫痰之危重患者。5～10mg肌内或皮下注射，必要时3～5mg用生理盐水10ml稀释后缓慢(5min以上)静注。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有恶心呕吐等反应不能耐受吗啡，或伴有支气管痉挛者，可用哌替啶50～100mg肌注。
7、为预防和控制呼吸道感染，宜同时应用有效抗生素治疗。
8、其他措施如去泡剂(乙醇或二甲基硅油)的应用，654-2肌注，或硝苯啶或硝酸异山梨酯)(消心痛)含服，硝酸异山梨酯(消心痛)气雾等。
9、合并心力衰竭、休克、昏迷者应给予相应处理。
10、鉴于长途转送对治疗不利，必须下转时掌握以下原则：①当地不具备医疗条件且救援短期难以到达；②路途短，运送条件好，1～2h可到达；③就地抢救后病情稳定，有医护人员护送；转送途中不应中断治疗。
保健贴士1、早期轻症患者，注意适当休息，防寒保暖，避免烟酒，低盐饮食，配用一些镇静剂，血压多可下降。高原上要吃好三餐饭，有一条经验；早吃好、午吃饱、晚吃少。
2、高原气压低，水的沸点也低，应用高压锅做饭，使员工吃上热饭，熟饭。注意改善主、副食品种花样，善用调味品，使菜肴味美气香，刺激食欲。
3、进入高原的人，应进行防寒防冻教育，配备防寒用品，如棉衣、皮帽、棉鞋及手套等。在高原行军或旅行，应勤洗脚，勤换内衣，烤鞋垫，处理脚汗，手脚涂油脂，减少与金属及冰雪的直接接触。注意行军中的休息活动，如摩擦手脚，就地踏步，避免长时站立。
关系介绍
一氧化氮合酶基因突变与高原性肺水肿
高原肺水肿——接受治疗
日本科研人员报道，与健康对照者相比，两种内皮一氧化氮合酶(eNOS)基因多态性在易患高原性肺水肿(HAPE)的个体中更为常见。松本Shinshu大学的MasayukiHanaoka博士及其同事指出，通过筛选这些基因突变，就有可能预测哪些个体易于发生高原性肺水肿。
以往的报道提示，严重的肺动脉高压能够引起HAPE，其中一氧化氮合成缺陷被认为起到了重要作用。在当前的研究中，Hanaoka博士的小组对41例HAPE易感个体和51例健康登山者的DNA进行了两种eNOS基因多态性的筛查。这两种多态性包括Glu298Asp变异和涉及串联重复的27个碱基对的突变。该研究结果发表在《循环》杂志网络版上。
Glu298Asp突变在HAPE易感人群中的发生率为25.6%，而对照组仅为9.8%(p=0.0044)。与之相似的是，串联重复突变在易感人群组的发生率为23.2%，对照组仅为6.9%(p=0.0016)。此外，在健康对照者中未观察到两种突变同时存在的现象，而HAPE易感人群中有26.8%存在这一现象(p=0.000059)。
Hanaoka博士说：“这是首次有关eNOS基因和HAPE之间存在正性遗传相关性的报道。我们推测，由于eNOS基因的多态性，在HAPE中肺内血管一氧化氮的生成可能受到了阻碍。”
他还称，这一研究结果可能具有治疗意义，通过将健康的eNOS基因转移入人体肺组织可以补偿一氧化氮生成的不足。