标题：苯妥英
基本信息
苯妥英 
英文名：Phenytoin
分子式：C15H12N2O2 
分子量：252.27 
CAS 号 :57-41-0 
性状：白色粉末状
熔点：293-295°C
水溶性：<0.01 g/100 mL at 19°C。
药理作用
苯妥英为一种抗癫痫药。该品属IB类抗心律失常药，具有膜稳定性，抑制快钠离子内流。 
其膜效应与细胞外钾离子浓度、心肌状态及血药浓度有关，当细胞外钾浓度低时，低浓度药增加0相除极最大速率及动作电位幅度，加速传导，有利于消除泮地黄中毒合并低钾时的心律失常及单向阻滞所致的折返性心律失常。当细胞外钾浓度正常或升高，高浓度药则起抑制作用，但明显低于其他抗心律失常药的抑制作用。本品缩短动作电位间期及有效不应期，但前者缩短更显著，故相对延长有效不应期，有利于消除折返性激动所致心律失常。本品还可能抑制钙离子内流，这是与其他局麻药抗心律失常作用不同之处。此外还可降低心肌自律性、抑制交感中枢减少其传出冲动及提高心房颤动与心室颤动阈值。以上作用对心室的影响均大于心房。对心电图影响小，可缩短P-R及Q-T间期,对QRS波无影响。对原有心脏病变者可抑制收缩力。静脉用药可扩张周围血管。
动力学
口服吸收较慢，85～90%由小肠吸收，新生儿吸收甚差。静脉注射吸收快速；肌注吸收不完全且不规则，一次量峰值仅为口服的1/3。口服片剂的生物利用度约为75%，吸收后分布于细胞内外液，细胞内可能多于细胞外。蛋白结合率很高，为88～92%,主要与白蛋白结合，在脑组织内蛋白结合可能还可略高。
口服药4～12小时血药浓度达峰值，有效血药浓度为10～20μg/ml，每日口服300mg时约7～10时可达稳态浓度，血药浓度超过20μg/ml易产生毒性反应，出现眼球震颤，超过30μg/ml出现共济失调，超过40μg/ml往往出现严重毒性。半衰期苯妥英平均为22小时，但变异范围很大(7～42小时)；长期服用苯妥英钠的患者半衰期可因人、因浓度而异可为15～95小时不等，甚至更长。主要在肝内代谢，代谢物无药理活性，其中主要为羟基苯妥英(约占50～70%)，经肾排泄，碱性尿排泄较快。在应用一定剂量药物后肝脏代谢能力达饱和，此时即使增加很小剂量就易造成血药浓度不成比例地升高，出现毒性反应，为零级药代动力学的典型药物，所以在有效血药浓度低值时，每次增加剂量以每日50mg为宜，当血药浓度达到15μg/ml时，增加剂量以每日25mg为妥。增加剂量后应观察2～3周以达到新的稳态血药浓度,因为此时的半衰期变长，所以达到稳态浓度的时间也延长，且可避免假稳态现象。
适应症
适用于治疗全身性强直-阵挛性发作、复杂部分性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、单纯部分性发作（局限性发作）和癫痫持续状态。也可用于治疗三叉神经痛，隐性营养不良性大疱性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa)，发作性舞蹈手足徐动症，发作性控制障碍(包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患)，肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等。苯妥英钠不能控制失神小发作，如伴有失神发作时，需合用其他药物。
下为苯妥英钠抗心律失常的叙述：主要适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常（对室性早搏、室性心动过速疗效较室上性心动过速、心房颤动及心房扑动好）。对其他各种原因的心律失常疗效则较差，包括合并Q-T间期延长的心律失常，电转复后的室性心律失常，外科术中及术后（尤其是儿童先天性心脏病术后合并心力衰竭者）、导管检查、注射造影剂及全麻所致室性心律失常而利多卡因无效或不能用者。
用法用量
抗癫痫：
1．口服成人常用量：每日250—300mg，开始时100mg，每日2次，在1—3周内加至每日250—300mg，分3次服用，但由于个体差异及饱和动力学的特点，用药需个体化。在分次应用达到控制和血药浓度达稳态后可考虑改用长效制剂一次顿服。如果发作频繁，需很快达到治疗有效血药浓度，可将按体重12—15mg/kg药量分成2—3次服用，每6小时1次，第二天开始给予100mg（或按体重1.5—2mg/kg），每日3次，直到调整至恰当剂量为止。用作胶原酶合成抑制剂时，先用每日按体重2—3mg/kg分2次服用，在2—3周内增加到患者能够耐受的用量，血药浓度至少达到8μg/ml，一般每日100—300mg。 
小儿常用量：开始时每日按体重5mg/kg分2—3次服用，以后按需要调整，以每日不超过250mg为度。维持量为每日按体重4—8mg/kg或按体表面积250mg/平方米，分2—3次服用。如有条件，可在血药浓度监测下随访观察。
2．静脉注射成人常用量：抗惊厥，150—250mg，每分钟不超过50mg，需要时30分钟后可再次静注100—150mg，一日总量不超过500mg。老年、重病和肝功能受损患者，静注量要减少，注速也减慢到每2—3分钟50mg，以免发生不良或中毒反应。
小儿常用量：抗惊厥时可按体重静注5mg/kg或按体表面积2S0mg/平方米，一次或分2次注射。
(1)对乙内酰脲类中的一种药过敏者，对其他同族药如甲芬妥英、乙苯妥英也可能过敏。
(2)有致癌的报道，包括在妊娠时服用，分娩后小儿患有神经母细胞瘤。
(3)本品可通过胎盘，虽然与致畸的关系尚不明，但利弊应加考虑。绝大多数患有癫痫妇女服用本品都仍分娩正常婴儿，但有报道认为在孕期服用本品，婴儿先天性异常包括兔唇、腭裂、心脏异常和“胎儿苯妥英综合征”(产前生长缺陷、小头、颅面异常，指甲发育不良和精神发育缺陷)等发生率较高。至于这些致畸是由于母体癫痫发作本身还是由于用药所致，仍有争论。一般认为癫痫发作的控制不佳致畸的危险性可能大于用药的致畸。临床上凡是用苯妥英钠能够控制发作的患者，在怀孕期间应当继续使用，并保持有效的血药浓度。由于妊娠时苯妥英钠的吸收和代谢会有改变，应经常监测血药浓度，遇有发作次数增多，应增加用量，分娩后再重新调整。
(4)服用苯妥英钠的孕妇所分娩的新生儿发生危及生命的出血的危险性增高（通常在出生后24小时内）。苯妥英还可使母体维生素K减少，也有增加分娩时出血的危险，预防性地在分娩前一个月及分娩时给母体以水溶性维生素K，在产后立即给予新生儿静注维生素K可以减少出血的危险性。
(5)苯妥英钠可经乳腺分泌进入乳汁，为安全起见，一般主张不要用服苯妥英钠的母乳喂养。
(6)老年人慢性低蛋白血症的发生率往往较高，治疗上合并用药又较多，药物彼此间相互作用复杂，所以老年人应用苯妥英钠时需慎重，用量应偏低，并经常监测血药浓度。静脉注射时速度需减慢，2—3分钟内不超过50mg。老年人较易嗜睡，最好在睡前服用。
(7)小儿由于分布容积与消除半衰期随年龄而变化，因此儿科病人应经常作血药浓度测定。早产儿的表观分布容积平均为1.2L/kg，足月平产儿为0.8L/kg，如此保持恒定一般达96周。初生儿在三个月内苯妥英的蛋白结合率降低，游离苯妥英可升高40%，所以总的血药浓度维持在6—14μg/ml的较低水平，不足月婴儿的苯妥英T1/2显著延长，反映肝脏的不成熟性和不易代谢苯妥英。在子宫内受过苯妥英钠影响的婴儿的代谢速度较快，可能是肝脏代谢酶受到诱导的
结果。由于新生儿和婴儿期间苯妥英的这种药动学特殊性，临床上对中毒症状评定有困难，一般不首先考虑采用本品。学龄前儿童需要有系统地测定血药浓度以决定每日用量和给药次数，有的儿童需每日15mg/kg以维持治疗浓度，由于幼年期间肝脏代谢能力强而且快，半衰期较短。峰值期可能出现中毒症状，谷值时又嫌血药浓度偏低而发作，务必多次测定血药浓度，了解波动的详情。 
(8)苯妥英钠较常见的并发症为齿龈增生，一般在治疗开始后6个月内发生齿龈炎，15岁以下儿童的发生率高于成人。前部齿龈的增生比后部严重。如果在治疗开始10日内加强口腔清洁卫生和加用夹板，可以减低齿龈增生的速度和程度。
(9)用药期间需注意检查：血象及血小板计数、肝功能、淋巴结、皮肤、血钙、口腔、脑电图、血药浓度和甲状腺功能等。血药浓度须经常进行随访，防止毒性反应，在妊娠期，每月测定一项以确定是否需要增加用量，产后每周一次以决定是否需要减量。
(10)为了减轻胃肠道反应，应在饭后立即服用或与牛奶同服。需按时服用，如果漏服，应在下次服药前4小时立即补服，不要把两次用量一次服下。
(11)糖尿病患者测定尿糖量，如需进行手术治疗应说明病史和用药情况。驾车、操纵机器或需要非常警觉的工作时要谨慎。注意口腔卫生，清洁牙齿，以防止齿龈出血和肿胀。
(12)本品的个体差异很大，用量需个体化，有的病人用至150mg即可出现中毒症状，每日300mg时亦有不少患者出现中毒症状，适当减量后既可达到治疗目的，中毒症状亦消失，故中国人每日常用量在250—300mg之间，个别患者则可适量增加，西方人每日300mg则往往不够。老年或重病患者或肝功能受损患者苯妥英的代谢趋于缓慢，因此达到中毒浓度的可能性增加。白蛋白减少或蛋白结合减少的患者在血药浓度较低时就可能出现中毒症状，用量需减少，如果需要静脉注射，注速宜减慢，每2—3分钟不超过50mg。决定停药时需逐渐减量，以免发作更加频繁，甚至出现持续状态。
(13)患者不能耐受或有过敏反应，需立即停药，一般在开始治疗后观察9—14天。如果皮疹为荨麻疹样或腥红热样，在皮疹消退后可以再次试用，如皮疹复出，则应停用。如果皮疹为片状，紫癜性、大疱性或红斑狼疮样或疑有重型多型红斑，不能再次试用。如有淋巴结增大，需进行有关淋巴结增大的鉴别诊断。
(14)出现中枢神经或小脑中毒症状时，减量或停药可以改善或消失。中枢神经的影响，常在长期应用而且血药浓度超过30μg/ml后发生，偶有低浓度时就可发生的。维生素D和钙代谢紊乱，可先给予大量维生素D2，每日4000单位持续4个月，以后每日维持量1000单位，不必预防性给药。本品可增加房室传导，故对室性心律失常合并心房颤动或心房扑动时，可使心室率增快，也可因房室结隐匿性传导减轻使心室率增快。
不良反应
1.较常见的有行为改变，笨拙或步态不稳，思维混乱、持续性眼球震颤、发作次数增多，精神改变，肌力减弱，发音不清，手抖或长期应用引起的中枢神经系统或小脑中毒所致的不正常兴奋、神经质或烦躁易怒，齿龈肿胀、出血，多毛；
2.较少见的有颈部或腋部淋巴结肿大（IgA减少），发热或皮疹（不能耐受或过敏）；
3.罕见的反应有尿色发暗，大便色淡，食欲减退，严重的胃痛，眼或皮肤发黄（肝炎或肝汁郁积性黄疸），骨折、骨质异常或生长缓慢（维生素D和钙代谢紊乱）、咽痛和发热（粒细胞缺失或不能耐药）、出血或瘀斑（血小板减少）；
4.过量的症状有视力模糊或复视，笨拙或行走不稳和蹒跚，精神混乱，严重的眩晕或嗜睡，幻觉，恶心，语言不清。嗜睡，搔痒，眩晕，头痛，恶心，呕吐，皮疹。肌肉震颤，视物模糊，紫癜，精神失常或错乱。注入过快可引起低血压，心动过缓，房室传导阻滞，血管性虚脱，呼吸抑制。常见巨细胞贫血。个别病例白细胞减少，再生障碍性贫血。小儿长期使用影响骨骼生长（或骨软化）牙龈增生。它可致有中枢神经系统抑制、小脑功能障碍、运动失常及末梢神经病。
牙龈增生是它的典型而麻烦的不良反应。可发生间质性肺炎、间质性肾炎，偶可产生肝损害。静注大剂量可引起心脏毒性作用。它可产生过敏综合征伴有皮肤、肌肉、肺、血液、网织内皮系统、肝、肾及血管损害和发热。可出现成神经细胞瘤伴有胎儿苯妥英综合症。它可致假性淋巴瘤而非恶性淋巴瘤。 
[心血管系统]
口服苯妥英治疗癫痫时对心脏无大的影响，有时可出现血压明显下降。静注小剂量可发生暂时性低血压，甚至可诱发心律失常。静注大剂量可发生严重心动过缓、低血压及晕厥。有报告1例发生过敏性心肌炎。应用此药治疗心律失常时，偶可诱发不可逆的心律改变如室性心动过速，可招致死亡。在手术麻醉前应停用此药，以免术中诱发房室或室内传导障碍。
[呼吸系统]
由于此药诱发急性过敏性血管炎而引起发热、呼吸困难、低氧血症及双侧肺浸润，其病理过程为间质性肺炎伴弥漫性炎性渗出物侵及肺泡腔及间质组织，致肺泡壁增厚，炎症也侵及血管周围间质及血管壁。停药及应用皮质激素治疗有效。
[神经系统]
当血中苯妥英浓度达30～40μg/ml，将出现共济失调，再升高则发生思睡及语言障碍，甚至在正常治疗剂量可产生小脑综合征伴有共济失调、眼球震颤、构音障碍及震颤。有些报告苯妥英可能致有真正的小脑萎缩，特别是有严重的脑病及精神功能不正常的患者，通过气脑造影及CT检查证实，组织学证实为小脑退行性变。应当考虑为频发的癫痫发作所致的反复长期缺氧所致。但也有报告认为明显的与病期长及用药总量有关，而与发作次数无关。苯妥英可致有运动紊乱，常见的是舞蹈手足徐动症；偶尔出现张力障碍。有报告发生重症肌无力加重、帕金森综合征、使迟发性运动障碍加重者。运动过度仅见于血清苯妥英浓度过高，特别是有脑器质性损害的患者。偶见有末梢神经病，但较轻，如反射消失不伴有肌肉消瘦及无力，感觉无改变或稍有改变。应用叶酸治疗有效。
[消化系统]
应用苯妥英治疗的患者40～80%发生齿龈增生，并与剂量及血清浓度有关。如彻底去除齿龈上的牙垢及刷牙，重视口腔卫生，可使之减轻，应用叶酸治疗有效。一次应用苯妥英过量时可引起腹泻。苯妥英偶可致有中毒性肝炎。
[泌尿系统] 
因苯妥英过敏反应，偶见有间质性肾炎伴可逆性肾功能衰竭，一般同时伴有皮疹、肌炎、发热、淋巴结肿大、嗜酸细胞增多及过敏反应性肝炎。停药及应用皮质激素治疗可恢复。有报告用美芬妥英可出现肾病综合征。
[造血系统]
苯妥英可致有巨成红细胞性贫血、全细胞贫血及播散性红斑狼疮，但很罕见；而应用美芬妥英见有再生不良性贫血。另有报告发生粒细胞减少、溶血性贫血伴肾衰、单纯性红细胞再生不良者。曾有报道，长期应用苯妥英预防癫痫发作，可产生自家抗体及中和因子Ⅷ的抑制物，发生后天获得的自发性血友病。
[内分泌、代谢]
苯妥英使血中硫胺明显减低。它影响肝脏的脂质代谢，可诱发或加重甘油三酯及胆固醇升高。苯妥英可使血中高密度脂蛋白胆固醇持久升高，近半数患者超过正常范围，可能有助于预防冠心病的发生。苯妥英抑制胰岛素分泌而致血糖升高。大量应用苯妥英的患者与对照的健康人相对比，发现血清硷性磷酸酶、丙氨酸转氨酶及血浆凝血酶原时间明显增高，血清白蛋白、钙及胆红素减低。应用苯妥英患者的血清铜升高两倍，而与剂量无关。
[特殊感官]
血清苯妥英浓度升高达到显著影响意识时(35～55μg/ml)，可诱致所有的眼外肌麻痹，患者恢复后，尽管眼的运动恢复，但眼-脑反射及眼-前庭反射仍受抑制，苯妥英对前庭-眼运动系统似有直接抑制作用，此作用比抑制神经系统其他部位为强。血清浓度略高于治疗浓度时，足以诱致眼球震颤。当苯妥英中毒时可出现虹膜震颤。 
[皮肤]
可出现各种皮疹，多为斑丘疹样红斑，也有发生多型性红斑者。有报告发生耳后皱襞增生、表皮坏死溶解者。静脉注射有发生注射部位皮肤及软组织反应，表现为局部青紫并发展为红斑及水肿，甚至有发生水泡及大疱者。有报告发生弥漫性筋膜炎伴嗜酸细胞增多及高丙种球蛋白血症，表现为臂及小腿的皮肤皮下组织变厚，面部及手脚部位改变较轻，其原因不明。
[网状内皮系统]
苯妥英作用于网状内皮系统使淋巴结、肝脾肿大(一般是可逆的)，诱致假性淋巴瘤，这是过敏反应。曾有报告应用苯妥英伴发不可逆的恶性淋巴瘤。
[免疫反应]
许多报告认为应用苯妥英患者血中IgA浓度减低。在抗癫痫药影响下，细胞免疫功能不全，可能与上述发生淋巴瘤的危险性加大有关。肾移植患者同时应用苯妥英治疗反复发作的癫痫，苯妥英可使免疫抑制剂皮质类固醇的代谢增加，则影响移植肾的存活。苯妥英过敏综合征，从皮疹伴发热到暴发性致死性剥脱性皮炎、血管炎、弥漫性血管内凝血。最常见的是发热、嗜酸细胞增多、淋巴结病、肝脾肿大、不典型的淋巴细胞血液病、血清病、肝炎及肾衰分别联合出现，可出现多发性肌炎。
[过量]
口服过量可发生意识障碍、低血压、呼吸抑制、不安、咂嘴、恐慌性抽搐、皮肤湿冷、反射亢进、易激动，伸跖反射阳性。
用药禁忌
1.下列情况应禁用；对乙内酰脲类药有过敏史者及阿斯综合征、Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞、窦房阻滞、窦性心动过缓等心功能损害患者。
2.下列情况应慎用：
①嗜酒，本品的血药浓度可降低；
②贫血，严重感染的危险性增加；
③心血管病，尤其是老年人，注药时可引起室颤或减少心搏出量；
④糖尿病，血糖可能升高；
⑤肝功能损害，本品的代谢改变；
⑥肾功能损害，可影响本品的排泄；
⑦甲状腺功能异常，可能由于分解代谢加速而使血清T4浓度降低。小儿长期使用影响骨骼生长(或骨软化),牙龈增生。可能致畸，孕妇禁用。妊娠末期应用苯妥英，婴儿的凝血因子受抑制，足以引起出血，在这种情况下应给予维生素K。
相互作用
1.长期应用对乙酰氨基酚患者应用苯妥英钠可增加肝脏中毒的危险性，而且疗效降低。
2.与肾上腺皮质激素、糖皮质激素和盐皮质激素类、含雌激素的口服避孕药、促肾上腺皮质激素、环孢菌素、洋地黄类、雌激素、左旋多巴或奎尼丁合用时，这些药物的疗效可降低，因为苯妥英钠诱导肝代谢酶。
3.长期饮酒可减低苯妥英钠的浓度和疗效，但服苯妥英钠的同时大量饮酒可增加血药浓度；与抗凝剂如香豆素类或氯霉素、异烟肼、保泰松、磺胺类合用，由于它们可减低苯妥英钠的代谢，所以可能增加苯妥英钠的效果和/(或)毒性；与香豆素类抗凝剂合用时，开始可增加抗凝效应，但持续应用时则降低。
4.与含镁、铝或碳酸钙的制酸剂合用时可能降低苯妥英钠的生物利用度，制酸药应与苯妥英或苯妥英钠相隔2～3小时分开服用。
5.与口服降糖药或与胰岛素合用时，可能需要注意并调整后两者的用量，因为苯妥英可使血糖升高。
6.长期应用多巴胺的患者，静注苯妥英钠时可能引起突然性低血压和心率减慢，且认为与后者的用量和吸收速度有关，原则上用多巴胺的患者，需用抗惊厥药时，不宜考虑用苯妥英。
7.静注苯妥英钠与利多卡因或普萘洛尔(心得安)合用时可能加强心脏的抑制作用。
8.虽然苯妥英消耗体内的叶酸，但加叶酸反而可降低苯妥英的浓度而削弱发作的控制。
9.苯巴比妥或扑米酮对苯妥英的影响，变化很大，应经常检测血药浓度；与丙戊酸或丙戊酸钠合用时，有对蛋白结合率竞争的作用，应经常监测血药浓度，并根据临床情况调整苯妥英钠的用量。
10.苯妥英钠与卡马西平合用，可通过肝代谢诱导酶而降低卡马西平的血药浓度；据估计每日1mg/kg的苯妥英钠可以降低卡马西平血药浓度0.5μg/ml。如合并用大量的抗精神病药或三环类抗抑郁药可能会诱发癫痫发作，中枢神经的抑制可更明显，需调整苯妥英钠用量。异烟肼、戒酒硫、磺胺甲噻唑、氯霉素、咪康唑、保泰松及双香豆素使血清苯妥英浓度升高并增加其毒性作用。苯妥英可加强降压药、利尿药、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺及普萘洛尔的作用。苯妥英使地塞米松的血中浓度降低，而地塞米松也使苯妥英的浓度升高。苯妥英降低口服避孕药的作用，有报告使受孕的机会加大25倍。苯妥英与鼻饲物中的蛋白及钙有相互作用，致使苯妥英的生物利用率降低，如对此无认识，当血清浓度下降时则增加剂量，一旦停用鼻饲则将发生中毒。
药品制剂
苯妥英钠片
1.50mg2.100mg
注射用苯妥英钠
1.100mg2.250mg
1.抗癫痫：口服一日50-100mg，一日2-3次，饭后服。
剂量：一次0.3，一日0.6g。体重30kg以下儿童，按每日5-10mg/kg给药，分2-3次服。用于癫痫持续状态,每次肌注100-250mg，必要时30粉钟后再注射100-150mg。
2.治三叉神经痛：每次100-200mg，每日2-3次。
3.治心律失常：每次服100-200mg，一日2-3次，或125-250mg加入5%葡萄糖注射液20-40ml中于5-15分钟内缓慢静注(不超过每分50mg)。必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时不超过500mg。静滴时用相同剂量溶于5%葡萄糖注射液100ml中滴注，一日量不超过1000mg，肌注一日200-400mg。
4.治高血压：每日服100mg，一日3次。