标题：无骨折脱位型颈脊髓损伤
疾病简介
在成人，无骨折脱位型脊髓损伤的暴力程度一般轻于继发于脊柱骨折脱位的脊髓损伤，绝大多数见于颈脊髓损伤，而胸髓损伤罕见。成人的无骨折脱位性颈脊髓损伤多见于原有颈椎退变，或先天性、发育性或退变性颈椎管狭窄、颈椎OPLL或先天性颈椎畸形等原有颈椎病变者，受到外力后可导致颈脊髓损伤并出现相应临床症状，成人的无骨折脱位型颈髓损伤往往外伤的暴力程度较轻，脊髓损伤程度多为不完全性损伤。成人胸髓的无骨折脱位型脊髓损伤罕见，见于胸椎黄韧带骨化或OPLL等胸椎管狭窄的原有病理基础，而受到暴力后出现的胸髓损伤。
儿童SCIWORA的比例明显地高于其他年龄组，儿童的SCIWORA也是常见于颈髓损伤, 其它也有胸髓及胸腰髓损伤者。儿童的SCIWORA多发生于8岁以下儿童，且多为完全性或严重脊髓损伤。
北医三院骨科自上世纪70年代至2002年，共收治无骨折脱位的急性颈脊髓损伤1300余例。先后对这种脊髓损伤发生的因素与原因、临床特点、诊断与治疗原则进行过多方面的临床分析与总结。在正常人群中，有一部分人由于发育性颈椎管狭窄、颈椎退变或椎管内韧带骨化，使颈椎管内储间隙显著减少、消失、甚至脊髓已受到不同程度的压迫。当他们的颈部遭受轻微的外力时，迫使颈椎发生超过允许范围的屈、伸或旋转，或使椎间关节出现轻微的位移，就有很大可能发生脊髓损伤，并不一定发生骨折脱位。无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的发病基础、致伤外力、脊髓损伤的程度、诊断、治疗原则以及预后等方面存在特殊性，是颈椎损伤的特殊类型。同颈椎骨折脱位导致的脊髓损伤、或同脊髓型颈椎病相比，在诊断、治疗预后方面均有不同。
临床特点
1989年，北医三院骨科对1960年至1988年收治的急性颈脊髓损伤病例进行了初步总结。此期间收治急性颈脊髓损伤500余例，其中临床资料完整的296例。根据颈椎X线片，在296例中可以确认为无骨折与脱位的123例。
1.致伤外力：这些患者或其家属都认为伤前能够正常生活或工作，没有肢体不灵活或行走不方便的现象；能够明确地描述受伤的大致时间、地点及过程。根据这些描述，将致伤外力作如下区分：
表1 123例无骨折脱位型急性颈脊髓损伤致伤外力
​描述
例数
%
轻度外力
平地跌倒、头部意外碰其他物体、颈部手法治疗等
94
76.4
中度外力
骑自行车跌倒、床上跌落、板凳上站立时跌落等
20
27.5
重度外力
房顶跌落地面、骑自行车坠落路旁沟内、矿井内塌方砸伤、汽车撞车事故等
9
7.3
2.脊髓损伤程度：
无骨折脱位型急性颈脊髓损伤多数为不完全性脊髓损伤，而大多为中度或轻度损伤。伤后早期可能存在短暂的脊髓休克期，此后可以发现不同程度的肢体活动及感觉功能。
本组病例大多转院而来，入院多在受伤后3周以上，最长的一些病例在伤后半年左右。小部分病人伤后急诊入院或伤后1-2周内入院。根据残障的程度并结合JOA评分系统，本组脊髓损伤的程度分为四度（表2），绝大多数病人为中或轻度脊髓损伤。
表2 123例无骨折脱位型颈脊髓损伤脊髓损伤程度分析
轻度（JOA13-16 分） 56例 46.5 %
中度（JOA9-12 分） 34例 27.5 %
重度（JOA5-8 分） 22例 17.9 % 
严重（JOA1-4 分） 11例 8.7%
由于多数为不完全脊髓损伤，而且在伤后数周内开始有所恢复，患者常常拒绝手术治疗。根据北医三院的观察，这种损伤的多数病例在早期经过卧床、脱水与肾上腺皮质激素治疗后神经功能都会有不同程度的恢复。但是常常在恢复至一定程度时便停滞不前，而且多数病例在数月至数年内，其病情轻重反复，以致脊髓功能障碍不断加重。我们曾对保守治疗的50例无骨折脱位型急性颈脊髓损伤观察平均3.9年（8个月-150个月）的一组病例作过分析，结果如下。伤后早期脊髓功能评分：轻度损伤(JOA13-16)21例，中度(JOA9-12)13例,重度(JOA5-8)11例，严重(JOA0-4)5例；观察终点时脊髓功能评分：轻度1例，中度13例，重度22例，严重14例。其中病情减轻者5例，加重者34例，无变化者11例。这表明，保守治疗结果不满意，因此，我们提倡早期手术治疗。
3.影像检查
大多数病例X线片显示椎间关节退变，有不同程度的骨质增生或退变性节段不稳定。脊髓造影显示在颈段发生梗阻。部分CTM与MRI 检查的病例存在颈脊髓受压。123例中55例为发育性颈椎管狭窄（发育狭窄）。另有37例为颈椎OPLL，1例为颈椎黄韧带骨化（在此38例椎管内韧带骨化病例中13例合并发育狭窄）。此外18例为先天性颈椎融合，其中6例合并发育性狭窄。还有29例急性颈椎间盘突出及2例强直性脊柱炎。
总之，颈椎X线片显示，除多数病例具有椎间关节退变，骨质增生之外，尚有如下病理性因素：发育性颈椎管狭窄55例、椎管内韧带骨化38例、先天性颈椎融合18例、椎间盘损伤突出29例、强直性脊柱炎2例。
综上所述，无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床特点（1）致伤外力轻（2）脊髓损伤多数较轻或中度，在脊髓休克过后很少有完全性损伤。（3）颈椎退变，发育性颈椎管狭窄、OPLL、OPL先天性颈椎融合，强直性脊柱炎等某种可以导致椎管狭窄或阶段性不稳定的病理因素。MRI常常显示脊髓受压。（4）保守治疗多数病例脊髓功能障碍加重。[1-3]
诊断与治疗
1.诊断
轻微创伤（如跌倒，颈部手法复位等）引起脊髓损伤的临床表现应高度怀疑无骨折脱位型急性脊髓损伤的发生，尤其老年人。创伤外力比较重或无法判断时，脊髓损伤处于休克期时，需注意除外颅内病损，例如脑损伤，或脑血管疾病等。无论创伤是轻或是重，病人或其亲属常常能够叙述创伤史。但是有些轻微创伤的病例，尤其脊髓损伤的症状在创伤当时轻，而后逐渐加重，患者或其亲属又不能肯定创伤事件，此时应细致地询问。总之，创伤史是诊断依据之一。
全面系统体格检查是必要的。头面部的损伤（擦伤、皮下血肿等）颈部的压痛对判断损伤机制有参考意义。神经系统检查应包括颅神经、四肢肌力、肌张力、生理反射及病理反射，深、浅感觉，肛门括约肌反射及球海绵体反射等应全面完成。神经系统检查有助于除外颅内病损，确定颈脊髓损伤的程度与定位。急性期可能存在脊髓休克。因此，急性期对脊髓损伤的判断常常是不准确的。
颈椎正、侧位X线片是诊断的重要依据。当疑有节段性不稳定时，应在医生监视与保护下拍摄颈椎过伸、过屈位X线片。颈椎MRI是不可缺少的诊断方法。有时，比如OPLL存在时，需行CT检查，偶尔因体内有金属内置物而不能进行MRI时脊髓造影及CTM（脊髓造影CT）也可以采用。[4]
颈椎的普通X线检查（有时需CT检查辅助）可以明确有或者没有颈椎骨折或脱位。没有发现骨折或脱位时，常常可以发现发育性颈椎管狭窄（在颈椎侧位X线片上测量C4，或C5椎管与椎体中矢，其比值≤0.75）椎体后缘明显的骨刺，颈椎顺列不良，OPLL或OFL、先天性颈椎融合、节段性不稳定或颈椎强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。同时也应注意观察寰椎、枢椎区域骨与关节的结构、除外寰枢椎不稳或脱位。上述颈椎X线征象，不管是一种或几种合并存在，都提示脊髓压迫与脊髓损伤的可能。应进一步作颈椎MRI检查。MRI可以显示脊髓的形态、轮廓和内部的信号异常；也可以显示椎间盘、骨结构、黄韧带在矢状与轴位断面的形态轮廓以及它们与脊髓、神经根的关系。有时候MRI-T2相还可以显示颈部软组织部位高信号区提示有软组织损伤，当X线片显示OPLL时需要进行颈椎CT检查。CT轴位、矢状面重建图像对了解OPLL的细节，尤其OPLL的连续性都是必要的。
综上所述，创伤史，急性颈脊髓损伤的症状与体征，X线检查未发现颈椎骨折或脱位，MRI查发现脊髓受压或信号异常，为无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的诊断依据。有少数病例，具有外伤史与脊髓损伤的临床表现，但颈椎MRI并未显示脊髓受压。为明确诊断，在病情允许的情况下，由骨科医师保守进行颈椎过屈、过伸位X线片检查；或行伸屈位动态MRI检查，以期发现在颈椎活动过程中挤压脊髓的可能性。当然，也应考虑脊髓本身存在的疾病，或脊髓血管畸形等等可能性。有些病人，伤前曾经发生过脑梗塞或脑出血，或其它神经疾病。这些疾病使患者有某种程度的肢体活动障碍，伤后加重。此时，在诊断中应注意区别原发病与此次创伤引起的神经功能障碍。[5]
2.治疗原则
无骨折脱位型急性脊髓损伤应手术治疗还是保守治疗？在这个问题上存在不同意见与做法。
一些临床医生认为，无骨折脱位型急性颈脊髓损伤中的多数病人致伤外力轻，脊髓损伤多为轻或中度不完全损伤。伤后早期采取卧床，脱水等保守治疗后脊髓功能缺失则开始恢复。因此，主张保守治疗。有作者报道，保守治疗效果良好。也有作者报告，先行保守治疗数月后待脊髓功能恢复处于“平台期”不再恢复时，再行手术治疗。北医三院对无骨折脱位型急性颈脊髓损伤保守治疗的观察结果显示，伤后早期多数病例的脊髓功能开始恢复，但数月后恢复不再进展，此后，多数病人反而加重。曾对保守治疗的这种损伤50例平均3.9年的观察，68%病人脊髓损伤加重。我们认为，这种损伤患者的绝大多数在伤前其颈椎已经存在着发育性颈椎管狭窄或退变性狭窄、OPLL、OFL或者先天性颈椎融合等病理因素。这些因素使颈椎管的储备间隙近于消失，甚至多数已存在不同脊髓压迫，或明显的节段性不稳定。颈椎的这些病理因素于脊髓损伤有直接关系。保守治疗虽然可获得一时的改善，但那些病理因素未解除，多数将再次加重。所以我们认为绝大多数无骨折脱位型急性颈脊髓损伤一旦诊断明确，应早期手术治疗。颈椎MRI显示脊髓受压，或有明显的颈椎节段性不稳定并与脊髓损伤平面相关，就应早期手术治疗。高龄患者并有伴随疾病体质弱，手术风险较大，为相对禁忌证。需权衡利弊，并经医患沟通后再作决定。极少数患者可能有脊髓损伤的临床表现，但没有脊髓受压，也未发现与脊髓损伤相关的椎间关节异常活动，则没有手术指征，而应保守治疗。[6]
所谓早期手术并没有严格的时间界限。有作者提出伤后72小时以内手术治疗，认为可以预防脊髓继发损伤和再损伤。北医三院也曾有少数病例，在伤后早期颈椎MRI显示脊髓多节段肿胀，充满椎管而实行急诊手术，获得了很好的临床结果。所以早期手术意在诊断明确即行手术治疗。既不是企图通过保守治疗观察获得满意的结果，也不是企图通过保守治疗观察脊髓功能的变化，若不能恢复，或恢复不满意再行手术治疗。
无骨折脱位型急性颈脊髓损伤早期手术治疗可以尽早地改善脊髓功能，部分或完全地恢复患者生活或工作能力。这一点优于保守治疗。然而，经过长期保守与观察，脊髓损伤加重，再行手术治疗仍然可以改善脊髓功能。北医三院骨科2001年对经单开门式椎板成形椎管扩大术治疗的无骨折脱位型急性颈脊髓损伤107例进行了回顾分析。把创伤发生至手术治疗的时间视为保守治疗时间，观察手术时机与术后3周时脊髓功能恢复的关系（表3）
表3 术前病程与术后脊髓功能恢复
受伤至手术时间
​​1个月以内
1-3个月
3-12个月
12-24个月
24-48个月
48-120个月
120个月以上
例数
18
15
31
17
12
10
4
术前病情加重例数
1
3
6
6
10
8
4
术前JOA评分
2.7
5
5.7
6.5
6.7
7
3.75
术后JOA评分
7.6
9.5
11
11.6
12
13
8.25
改善率
34.27%
37.50%
46.90%
47.61%
51.46%
60%
33.965%
改善率=术后评分-术前评分/（17-术前评分）*100%
表明伤后早期或晚期手术对术后早期脊髓功能恢复并没有明显差别，对后期的脊髓功能是否有影响，尚不清楚。当然，这种脊髓功能术后的恢复受多种因素的影响。所以仍以早期治疗为好。至少早期手术，可以尽早的获得脊髓功能恢复。无骨折脱位急性颈脊髓损伤手术目标在于解除脊髓压迫尽可能恢复颈椎生理曲度并重建稳定。这与脊髓型颈椎病的手术治疗原则相同。[7-8]