标题：老年前列腺增生症
疾病概述
前列腺增生症是一种老年男性的常见病，发病年龄大都在50岁以后。前列腺增生与体内雄激素及雌激素的平衡失调关系密切。症状：早期因膀胱代偿而症状不明显，随着病情加重而出现各种症状。1．尿频、尿急。2．进行性排尿困难。3．尿失禁。4．急性尿潴留。5．血尿。6．肾功能不全症状。7．其他症状：由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。检查：直肠指诊， 膀胱镜检查， 残余尿侧定，膀胱造影，B型超声检查，尿流动力学检查，放射性同位素肾图。治疗：前列腺增生如无尿路梗阻症状及膀胱，肾功能障碍者无需治疗，如已影响排尿及正常生活时，应予治疗。 （一）急性尿潴留须予紧急处理：①应用α肾上腺素受体阻滞剂使膀胱颈松弛。②放置留置导尿管以引流尿液。必要时可行膀胱造瘘术。（二）非手术治疗。
疾病分类
老年病科
疾病描述
前列腺增生症是老年男性的一种常见病。男性随着年龄的增长前列腺上皮细胞增生，使正常高尔夫球大小的腺体增大，出现一系列尿道梗阻的症状。研究发现，40岁以下的男性很少发生前列腺增生症，但随着年龄的增加前列腺体积已经开始出现增大，在45岁时有约50%的男性有前列腺体积增大，90岁时的男性几乎全部都有前列腺组织的增生。前列腺增生症对老年男性的生活质量影响很大。
近年来因为生活环境及生活方法的改动，前列腺增生症也逐步呈现了低龄化趋势。前列腺为男性特有的器官，坐落盆腔底部，在膀胱颈的下方、包绕着膀胱口与尿道结合部位中心构成的管道构成尿道为男性特有的器官。一旦病变，排尿艰难就成了首战之地的临床表现。[1]
症状体征
临床症状常见的临床症状有尿频、排尿困难、血尿。前列腺增生早期可出现尿频，开始以夜尿次数增加明显，随着梗阻加重，白天也可出现尿频。前列腺增生可压迫尿道，使尿道变窄、弯曲、阻力增加。出现不同程度的排尿困难，排尿时间延长，尿线变细及逐渐出现尿潴留，受凉、饮酒或便秘等因素可使增生的前列腺收缩及张力增加，引起急性尿潴留。前列腺黏膜表面毛细血管及小血管扩张，当膀胱收缩时可引起镜下血尿或肉眼血尿。但在无感染的情况下，如果每高倍视野的红细胞个数大于5个，应做膀胱坚持以排除膀胱癌。
临床体征前列腺增生尿道梗阻后可延期严重的肾积水，双侧腹部可触及肿大的肾脏，尿潴留时，耻骨上可触及囊性包块，按压包块有尿意感。
通过直肠坚可在直肠前壁触及增生的前列腺。其表面光滑、质地中等、边缘清楚。依据直肠指检前列腺增生可分为：Ⅰ°增生：前列腺体积较正常增大1.5-2倍。中间沟变浅，突入直肠的高度约为1-2cm；Ⅱ°增生：腺体中度增大，大于正常2-3倍，中间沟消失或略有突出，突入直肠2-3cm；Ⅲ°增生：腺体增生严重，突入直肠3cm以上，中间沟明显突出，检查时手指不能触及上缘。前列腺中叶增生或前列腺纤维化所致的膀胱颈挛缩可引起明显的一腺体增生症状，但直肠指检前列腺腺体可增大不明显。
阶段性症状第一阶段为患者排尿困难、尿频、夜尿增多、排尿无力、膀胱壁因排尿吃力而呈现小梁，可是没有剩下尿。
第二阶段指膀胱壁尿肌开端代偿不全，不能将尿液完全打扫而呈现剩下尿，常常吞并发作缓慢细菌性膀胱炎。
第三阶段系指由于长时间排尿吃力，惹起膀胱排空机能减退，发作尿潴留、肾功能不全。[2]
病理生理
病理生理：前列腺范围三部分，最大的部分是周边区，其次是中央区、最小的是移行区、前两者约占总重量的95%，周边区是前列腺癌的好发区域，前列腺增生的组织起源则为移行区及尿道周边区域。
早期的前列腺增生多表现为间质结节，随着前列腺增生症的发展逐渐表现为混合结节。前列腺增生症的常见类型有：基质增生、纤维肌肉增生、纤维腺瘤增生、纤维肌肉腺瘤增生，其中以纤维肌肉腺瘤增生最为常见。前列腺增生后其对尿道的压迫增加，引起膀胱出口梗阻，导致膀胱受累，膀胱以肌肉束的增生使膀胱壁增厚对这种阻力的增加作出代偿。这种情况的膀胱镜检查时表现为：输尿管间嵴向两侧延伸，三角区后方嵴外方出现小梁及假性憩室。膀胱逼尿肌开始为代偿性肥厚。如果梗阻长期不解除，造成输尿管机械性梗阻失代偿后，输尿管壁段又可缩短，加上膀胱内压增高，出现尿道反流，导致肾积水及肾功能损害。 
有关前列腺增生症的发病机理目前已经提出了双氢睾酮假说，胚胎复苏假说及干细胞假说等。近年来对双氢睾酮假说的研究较多，有利的证据是青春期去除睾丸的太监不会出现前列腺增生症，提示雄性激素是前些先增生症发生的必备条件之一，体外细胞培养发现雄激素可促进前列腺上皮细胞生长。研究发现前列腺增生患者前列腺组织中的雄激素受体密度、双氢睾酮含量均升高，前列腺组织内雄激素代谢异常与前列腺增生症的发生有关。
诊断检查
实验室检查
残余尿量测定：正常人排尿后膀胱内无或有很少量的残留尿，一般在5ml以下，前列腺增生患者残余尿量进行性增加如果达到45ml以上，提示膀胱逼尿肌已处于失代偿状态。用腹部超声测残余尿量患者痛苦小，但不够准确，排尿后导尿测量膀胱残尿量较准确。
超声波可以观察前列腺的形态、结构和大小，可以从排尿期声波图形判断尿道的变形及移位。了解下尿路梗阻的动态变化。尿动力学检查包括尿流率测定、膀胱压及尿道压测定等检查，可用于判断逼尿肌功能及损害程度，有助于选择治疗方案。膀胱镜检查有一定的痛苦，梗阻严重者可导致其尿道损伤，除非其他检查不能明确诊断或伴有血尿须排除泌尿系肿瘤和明确诊断时才考虑该项检查。诊断老年男性有以上症状、体征及实验室检查应考虑为前列腺增生症，患者需要做血清肌酐、尿液分析及残余尿量测定。如果尿液中含有较多的红细胞，应作膀胱镜检查以排除泌尿系肿瘤的可能。对于肾功能异常的病人，在排除梗阻性疾病后，应做输尿管和膀胱的超声波检查。肾盂积水和有大量残余尿（350ml以上）的病人需要外科处理。
药物治疗
孕酮类药物在要药期间可使前列腺体积缩小，解除机械梗阻，但停药后前列腺体积又可恢复，远期效果不理想。常有药有：甲基氯地孕酮50mg，1/d；羟基黄体素已酸3g，肌注，1/周；甲羟孕酮20mg，口服，2/d。5-α还原酶抑制剂可使前列腺内的双氧睾酮降低、上皮细胞退化，体积缩小，但起效较慢，目前临床应用较多。如保列治5mg，1/d，连服3—6月。α-受体阻滞剂在前列腺腺体、外包膜、膀胱三角区及尿道平滑肌内含有丰富的α—受体，因多种原因刺激使其兴奋可引起膀胱出口功能性梗阻，α—受体阻滞剂能有效的抑制局部α—受体兴奋，缓解梗阻。常用药有：特拉唑嗪（高特灵）2mg，每晚1次；哌唑嗪2mg，2/d，酚苄明10mg，2/d。花粉制剂目前临床应用的有前列腺及花粉口服液，但作用机制不明。
手术治疗
手术治疗的适应证：有尿路梗阻症状，残余尿量在60ml以上者；尿流动力学改变明显；多次发生尿潴留，尿路感染、肉眼血尿或并发膀胱结石；已引起上尿路积水和肾功能损害。
开放性前列腺摘除术耻骨上经膀胱前列腺摘除术应用较广泛，可同时处理膀胱内其他病变；耻骨后前列腺摘除适用于体积较大的前列腺，能直接处理前列腺腺窝及膀胱颈，但耻骨后前列腺静脉丛易出血；经会阴部前列腺摘除适用于长期行膀胱造瘘的患者，但视野小，手术操作难度较大，易损伤直肠并出现尿失禁，不能同时处理膀胱内病变，因此应用少。
经尿道前列腺电切适用于膀胱颈梗阻明显但前列腺体积较小的患者，手术需要较昂贵的器械及熟练的操作技术，如手术时间大于1h，容易造成出血过多及水肿。
单纯耻骨上膀胱造口对感染明显、肾功能损害严重，以及心肺功能障碍、凝学机制差的患者，可才能暂时性或永久性耻骨上膀胱造口。
去势手术双侧睾丸切除治疗前列腺增生仅对上皮增生有效，但患者性功能会丧失，对70岁以下的患者应慎重选择。
经尿道红激光前列腺切除红激光治疗适用范围广，高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病患者都可能通过红激光治疗。由于红激光选择性被组织中的水及血红蛋白同时吸收的特点使其具有最佳的组织切割效果，且有最佳的止血效果，在将组织高效汽化切割的同时，将血管凝住，几乎零出血，临床上保障手术视野清晰。红激光同时无液体吸收问题，其穿透深度浅，无碳化，术后水肿少。[3]
治疗进展
前列腺扩张疗法该法适用于排尿困难并明确诊断为前列腺两侧叶增生、体弱高龄且畏惧手术者，对中叶肥大者无效。常用方法有球囊导管扩大及自动定位前列腺扩张器扩张。前列腺支架管置入术其适应证明有关：药物治疗无效又不愿意接受手术治疗；有明显手术治疗禁忌证；生存期有限的患者。国内目前常用的支架有两种，即钛镍形状记忆合金支架和不锈钢支架。置入方法有：X线检测性质下置入，B超引导下置入；内镜监视下置入。射频治疗利用射频产生的热效应对前列腺组织产生凝固作用，使局部组织坏死、脱落以解除梗阻症状；热效应可以破坏膀胱颈及前列腺包我膜内丰富的α—肾上腺能受体，达到松弛后尿道痉挛、降低前列腺张力、解除功能性梗阻的目的。射频电极一般经尿道置入。射频治疗的优点为痛苦小、能改善无症状，但远期效果尚不清楚，不能代替手术治疗。微波治疗治疗的原理是利用微波照射在生物体组织中产生的热效应使局部组织温度升高，当局部组织达的温度达到60℃时可使蛋白质变性、凝固剂血管封闭，微波天线的置入方式有经尿道及经直肠两种。激光治疗其适用于：体制差不能耐受开放性手术及经尿道电切术的患者；心血管疾病较重及肝肾功能较差的患者，前列腺大不适于经尿道电切术。治疗方式有接触式和非接触式。由于激光对润组织具有凝固、焦化、合乎气化作用，止血效果好，镜下视野清晰不须频繁冲洗，所以不会发生水肿。
用药安全
1、前列腺增生是老年男性的一大常见病症，对于前列腺增生患者来说，膏梁厚味、辛辣甘甜的饮食，常易引起湿热内生，阻抑气血运行。
2、患前列腺增生症的人应注意饮食清淡，多食青菜水果，戒烟少酒，慎食辛辣，并保持大便通畅。