标题：婴幼儿血管瘤
疾病分类
血管瘤(hemangioma)又称为婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH），是婴幼儿最常见的良性肿瘤，系真性血管肿瘤，由中胚叶的正常血管组织过度增殖所致。血管瘤好发于头、面、颈部，其次为四肢和躯干。发生率在新生儿为1.1%～2.6%，约有30%在出生时即可见到，通常在出生后2周或4周时缓慢生长，因而1岁时的发生率为10%～12%。女婴较男婴为多，比率为2～5:1，多发者占15%～30%。
脉管组织系指血管和淋巴管组织，脉管疾病(vascular lesions)包括血管瘤和脉管畸形(vascular malformations)2大类。过去文献上对其命名和分类一直比较混乱，治疗方法也无统一标准。1982年，Mulliken和Glowacki提出依据血管内皮细胞特征进行分类的观点，认为血管瘤和血管畸形是两类性质不同的病变，临床上应予明确区分。在Mulliken分类的基础上，Jackson等（1993）根据血液流速和动静脉分流速度，将血管畸形进一步区分为高流量和低流量2种。
进一步的临床病理学研究证明，过去所称的毛细血管畸形实质是毛细血管后微静脉畸形。据此，Waner和Suen（1995）提出了脉管病变的新分类，并得到国内外的广泛认可。2002全国口腔颌面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上，与会专家经过充分讨论，一致建议采用Waner和Suen提出的新分类。
  
鉴别诊断
血管瘤和血管畸形是临床表现不同、自然转归也不相同的2类疾病。
1．血管瘤。 是一类以血管内皮细胞增殖为特征的胚胎性良性肿瘤，约占先天性皮肤血管病变的80%，常在新生儿期出现，2～3个月后即进入增殖期，瘤体迅速增大；8个月至1岁左右停止生长并逐渐退化，消退率可达98%，半数在5岁内完全消退。
2．血管畸形。 随患儿年龄增长而呈管腔样生长，并具有正常内皮细胞生物特性的一种血管病变。主要由静脉起源，偶有微静脉、动脉、淋巴管组合而成，可伴有动静脉瘘。临床上过去所称的葡萄酒色斑、蔓状血管瘤、大部分海绵状血管瘤以及淋巴血管瘤、血管淋巴管瘤等均属此类，约占先天性皮肤血管病变的20%。多于出生时发现，以后随年龄增长而按比例生长，无突然增大的病史，也不会自行消退。
虽然血管瘤和血管畸形在细胞生物学特征及临床表现方面存在很大差别，但临床上明确诊断血管瘤或血管畸形仍有一定困难，尤其是位于组织深部的病变。主要是因为：①细胞特征需作组织学检查，而对于血管性疾病，一般不主张活组织检查。②临床表现并不十分典型而各有特征。③血管瘤自行退化的机制不明。因此，如何在治疗实施前，对血管瘤或血管畸形做出明确诊断，仍然是一个值得研究的课题。
根据病史、年龄、性别及病变形态，诊断不难做出。血管瘤有快速生长期是一个非常重要的鉴别指征，在此期其生长速度大大超过患儿的生长比例，对骨骼没有影响。血管瘤有肿块压迫吸收现象，肢体肥大少见。杨秀娟等的研究显示，血清bFGF水平可用于血管瘤、脉管畸形的辅助诊断，但其水平改变与血管瘤增殖活性的关系，尚待进一步研究证实。尿bFGF浓度检测可作为血管瘤与脉管畸形鉴别诊断以及血管瘤分期的检测指标；尿bFGF浓度与尿液浓度有一定差异，测定时需进行尿肌酐平衡，以排除尿液自身浓度的影响。 血清E2水平检测可作为临床诊断血管瘤和脉管畸形，以及判断血管瘤分期的辅助诊断指标。
血管瘤造影检查呈局限密集小叶影像。超声声像图上，血管瘤的形态多为孤立规则的椭圆形，少数为不规则形。病变内部为混合性(实质性)低回声，回声分布不均匀，可有大量管腔样或条束状结构或伴光带和光团(光团后方有声影)，后方回声增强或不变，境界清晰或欠清晰，可有断续状包膜反射光带。约半数血管瘤在体位移动试验的超声检查中呈阳性表现：即在头低位时病变暗区扩大。
血管瘤有时需与化脓性肉芽肿、血管内皮细胞瘤（hemangioendothelioma）和血管外皮细胞瘤(hemangioperithelioma) 进行鉴别。诊断困难时，需行组织切取活检，明确诊断和治疗方案
临床表现
大多数血管瘤发生于皮肤或皮下组织，根据病变发展的过程分为增殖期、消退期、消退完成期。这一典型特点是其区分脉管畸形的重要依据。虽然大多数血管瘤能自行消退，但增生与消退速度并不相同。 
  增殖期血管瘤最初的表现常为苍白色斑，随后即出现毛细血管扩张，其周边绕以晕状发白区。婴幼儿在出生后1年内表现出2个典型的快速增长期，第1个快速增长期在出生后4～6周，第2个在4～5个月。血管瘤在这2个时期快速增长，表现出相应的临床症状，如触痛、溃烂、出血等。血管瘤的临床表现取决于病变发生的部位、大小和病变所处的时期。较表浅的增殖期血管瘤常表现为鲜红色的斑或结节状病损，较深在的病变表面为青紫色或无颜色变化。
消退期通常在出生后的1年末（12～14个月），瘤体生长速度减慢。病变从增殖期到消退期的转变是一个渐进的过程，进入消退期的前兆是瘤体生长速度明显减慢，质地变软。皮肤或皮下的血管瘤进入消退期后，瘤体色泽由鲜红色向暗灰色转变，瘤体逐渐消退缩小。一般认为5岁以内的自然消退率为50%～60%，7岁以内为75%，9岁以内可达90%以上。多数病例经过2~5年的消退期。 
血管瘤根据发生部位的深度不同而分为3型，浅表血管瘤指位于乳头真皮层的血管瘤，深部血管瘤指位于网状真皮层或皮下组织的血管瘤，混合型血管瘤则两者兼有，需注意与静脉畸形相鉴别。这种合理的简化的分类方法，由于在临床观察中便于使用，所以得到普遍认可。 
有研究发现，在6岁以前能消退的病变，约62%的患者在瘤体消退后可达到最佳的美学效果；但在6岁以前不能消退的病变，约80%的患者在血管瘤消退后出现面部瘢痕、皮肤过多、毛细血管扩张。消退期血管瘤的镜下表现为血管瘤内出现大量的肥大细胞，血管内皮细胞逐渐失去增殖能力，变成扁平状，血管减少，病变由一个以增生活跃的血管内皮细胞为主的实体瘤转变为一个以纤维脂肪组织和管腔结构为主的病损。近年的研究发现，血管瘤中与胎盘有关的血管抗原FcyRII、LeY、merosin和GLUT1免疫反应强阳性，而脉管畸形中则为阴性。
先天性血管瘤（congenital hemangioma）是婴幼儿血管瘤的特殊类型，又称为先天性非进展性血管瘤（congenital nonprogressive hemangioma），其特点是出生时即存在，并完成增长；少数在胎儿超声检查时发现。先天性血管瘤又包括2种亚型，即不消退型先天性血管瘤（noninvoluting congenital hemangioma，NICH）和快速消退型先天性血管瘤（rapidly involuting congenital hemangioma，RICH。
疾病危害
因为受医疗水平的影响，没有理想的治疗方法治疗婴儿血管瘤，给患儿家长的生活、工作等造成了很大的困扰，甚至有的造成患者心里孤僻、性格内向、极端等。几种类型症状表现各有不同，有的对孩子没有太大影响，有的很大程度的影响了孩子的美观，对正常组织有所伤害。
婴儿血管瘤虽然是一种良性疾病，但生长于面部者，严重时也会导致严重面部畸形，所以出生后如发现有血管瘤应及时就医。在病变较局限时采用手术等治疗基本可较彻底消除病变，由于病变局限，手术也不致引起较严重的面部畸形，如不及时治疗，瘤体随时间推移逐渐增大，此时切除后可因大面积组织缺损导致严重术后畸形，甚至可由于波及重要结构而不能根治。某些血管瘤可突然破裂，造成致死性大出血，这种类型的血管瘤也应及时就医，在医生的指导下，选择最佳的治疗方式和时机，在充分准备的情况下手术，可大大降低手术风险。
治疗方法
婴幼儿血管瘤的主要损害往往不是来自病变本身，而是来自过度治疗。过去采用手术、冷冻、激光、放射、硬化剂等治疗的病例，经过远期随访，证实其后遗损害和美容效果均不理想。积极治疗的并发症可达50%，并有30%的复发率。因此，应该强调治疗的目的不仅是为消除病变，还必须保持健康的正常组织和外观。对血管瘤病例应仔细测量肿瘤体积、拍照，作详细记录，进行定期随访观察。同时，应耐心向家长解释积极治疗的利弊，消除其顾虑和迫切求治心情，经常给予指导。唯有在以下情况时接受药物、加压包扎、激光、手术等治疗：①血管瘤快速增长；②大面积血管瘤伴出血、感染或溃疡；③影响患者生命功能，如影响进食、呼吸、吞咽、听力、视力、排泄或运动功能等；④伴血小板减小综合征（Kasabach-Merritt 综合征）；⑤合并高输出量充血性心衰；⑥病变侵犯面部重要结构，如眼睑、鼻、唇、耳廓等。但任何治疗都不能像自行消退那样令人满意。
根据1997年美国皮肤病学会提出的婴幼儿血管瘤的指导方针，临床上血管瘤究竟如何治疗，主要应取决于病变的部位、深度（浅表、深部、混合）、范围及大小、分期（增殖期、消退期）、是否有功能障碍、主治医师的治疗经验（如激光）、特定治疗方法的有效性（激光）以及患儿家属的期望值等。目前，治疗血管瘤的方法主要有等待观察、药物治疗、激光治疗及手术治疗等。
1．等待观察。 非重要部位的增殖期血管瘤，如体积较小，或处于生长稳定期，未对美观和功能造成重要影响，可定期随访观察；处于消退期的血管瘤可以定期随访观察。在观察期间，应采用数码相片或精确测量等客观方法监控血管瘤的生长。
2．药物治疗。 药物治疗适用于全身多发性血管瘤、快速增殖的血管瘤、累及重要器官并伴有严重并发症或危及生命的血管瘤。治疗药物主要包括普萘洛尔、皮质激素、α-干扰素、抗癌药物（环磷酰胺、长春新碱、平阳霉素）、咪喹莫特等。
（1）口服激素治疗：自1967年Zarem和Edgerton首次报道应用皮质激素治疗血管瘤以来，泼尼松一直是治疗重症血管瘤的一线药物。但自从普萘洛尔被成功用于治疗血管瘤以来，口服激素已经不再是治疗血管瘤的一线药物。伴发充血性心衰、消耗性凝血障碍、血小板减少症、影响视力或呼吸等重要功能以及病变位于易产生畸形的解剖部位等，都是口服激素治疗的适应证。临床上常用的激素是泼尼松，国外常用的方案是，在患儿耐受的情况下，初始剂量4 mg/kg，每天1次，1周后观察疗效，如血管瘤停止生长或变小，则继续同样剂量，连续使用3周；如疗效不明显，增加剂量至5 mg/kg，1周后再次评价疗效，连续观察3周后，第4～8周内逐渐减少剂量直至停药。我们通过临床对比研究，确定了以下用药方案：口服泼尼松3～5 mg/kg，隔天早晨一次顿服，共服8周；第9周减量1/2；第10周，每次服药10 mg；第11周，每次服药5 mg；第12周停服，完成1个疗程。如需继续，可间隔4～6周重复同样疗程。遇出血、感染、发热时暂时停药。临床研究发现，采用隔天服药与国外方案的疗效基本一致，但更符合激素的分泌代谢规律，并使不良作用减轻。
对口服激素治疗效果欠佳，并且血管瘤已处于消退期的患者，可采用激素瘤内注射治疗。局部注射激素主要适用于较为局限的小范围病变，其疗效与口服激素治疗相似，但可减轻口服激素带来的全身不良反应。
激素治疗常见的不良反应主要是满月脸，影响生长和易患严重感染，其他副作用包括食欲改变、兴奋（夜间烦躁）、多尿、多毛、鹅口疮和胃肠道不适等。严重感染、出血和肾上腺皮质机能不全等并发症尚未见报道。
（2）平阳霉素注射治疗：平阳霉素适用于经激素治疗疗效不佳者，或患者就诊时年龄已超过1岁者。治疗皮肤、黏膜较表浅的血管瘤，平阳霉素的浓度为1 mg/mL，1次剂量不超过4 mg；治疗深部血管瘤，平阳霉素的剂量为1.5～2.0 mg/mL，1次剂量不超过8 mg；婴幼儿局部注射剂量不超过2 mg/次。一般直径1.5 cm以下的血管瘤，1次注射即可治愈；瘤体较大或多发病变者，一般注射3～5次瘤体明显缩小，并于注射后7～30天内有效。对大面积血管瘤，在激素治疗间歇期，局部注射平阳霉素效果较好，一般采取分点注射法，间隔l～2周重复注射。婴幼儿平阳霉素总剂量不宜超过30～40 mg。
（3）α-干扰素（α-IFN）：α-IFN可作为Kasabach-Merritt综合征的一线用药，也可作为快速增殖期病变侵犯主要脏器，严重影响功能，甚至危及生命的重型血管瘤的二线用药。常用方法是，每天皮下注射1次，剂量为300万U/m2，连用7～9个月。
α-IFN也可以进行瘤内注射，方法是第1周每天1次，每次100～300万IU/m2；继之每周1次，平均疗程8周。
与口服激素治疗不同，α-IFN对各期血管瘤都有效。但应用α-IFN治疗时，血管瘤消退的速度慢于激素治疗，且不良反应较多，如轻度发热、一过性白细胞减少、轻度转氨酶升高等，少数患者可发生不可逆性痉挛性双瘫。如果治疗1个月后未见有效，或者出现比较严重的不良反应，应停止使用。
（4）咪喹莫特：咪喹莫特是一种咪唑喹啉胺类化合物免疫调节药物，被广泛用于生殖器疣、皮肤基底细胞癌、原位鳞癌、光化性角化病、恶性雀斑样痣等疾病的治疗。其作用机制是通过产生大量的细胞因子，如α-干扰素（α-IFN）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，从而增强局部的免疫反应。2002年，Martinez等首次尝试应用咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤，取得较为理想的疗效。咪喹莫特诱导局部产生IFN-α，可能是促进血管瘤消退的重要原因之一。近期也有研究认为，IL-12具有抑制肿瘤以及抗血管生成作用，可能在咪喹莫特诱导血管瘤消退过程中发挥重要作用。
近年来，不少学者进一步证实了5%咪喹莫特局部涂擦可用于治疗婴幼儿血管瘤，尤其适用于治疗身体隐蔽部位的中、小型血管瘤。具体用法是隔天涂擦患处1次，治疗3～5个月后血管瘤可完全消失。
（5）普萘洛尔（心得安）：法国医生Léauté-Labrèze等偶然发现，普萘洛尔可以有效控制重症血管瘤的增殖，并促进其消退。普萘洛尔是非选择性β肾上腺素受体阻滞药，主要用于治疗心律失常、心绞痛、高血压等疾病。我们与山东省临沂市肿瘤医院联合采用普萘洛尔治疗51例婴幼儿血管瘤患者，按1.0～1.5 mg/kg剂量用药，每天1次，连续服用1～5个月，疗效优良率达47%（Ⅲ、Ⅳ级24例），尤其对腮腺等深部血管瘤，疗效更好（图10-5-6），未观察到严重不良反应。研究显示，口服普萘洛尔治疗增殖期血管瘤安全有效，其不良作用远低于激素，有望成为治疗重症血管瘤的一线药物。但其治疗婴幼儿血管瘤的具体作用机制，尚需进一步研究。
（6）其他药物：环磷酰胺、长春新碱等抗癌药物对血管瘤也有一定效果，但由于全身用药毒性大，疗程长，应严格掌握治疗适应证。
对于已形成溃疡，而激素、激光等治疗方法均无效的血管瘤，可应用贝卡普勒明（血小板生长因子，PDGF）促进溃疡愈合。
3．激光治疗。 激光治疗血管性疾病是通过作用于血管内的氧合血红蛋白，从而达到破坏血管、消除病变血管的治疗目的。激光主要适用于早期、浅表血管瘤的治疗，不主张对所有血管瘤患儿不加选择地进行激光治疗。对于出生后发现的皮肤红色小点、片状病变，及早应用激光去除，可阻断其进入快速增殖期。但激光治疗过程中病变继续增大时，应考虑辅助药物（激素或干扰素等）治疗。临床应用的激光种类较多，目前用于治疗血管瘤的激光主要有氩激光（argon laser，488～514 nm）、脉冲染料激光（PDL，585 nm、595 nm)以及Nd:YAG激光 (532 nm、1064 nm)等。
（1）氩离子激光：氩激光的波长为488～514 nm，是最早被用于各种先天性血管胎记的激光治疗。组织学检查发现，氩激光是通过对组织血管的非选择性热损伤效应，从而达到治疗血管疾病的目的，因此易损伤周围正常组织，从而导致瘢痕形成和色素沉着等后遗症。氩激光治疗婴幼儿血管瘤增生性瘢痕发生率约为40%，因此，其应用受到很大限制。 
（2）CO2激光：CO2激光波长为10 600 nm，可被水分子吸收。CO2激光是通过切割、去除浅表的血管达到有效治疗血管瘤的目的，术后瘢痕发生率较高，目前已很少用于血管瘤的治疗。
（3）闪光灯泵脉冲染料激光（flashlamp-pumped pulsed dye laser, FPDL）：FPDL是专门设计治疗血管疾病的激光，具有选择性光敏作用，能选择性破坏血管并防止正常组织热损伤，最初用于葡萄酒色斑（PWS）的治疗，现逐渐用于血管瘤的治疗，具有促进浅表血管瘤消退，并抑制血管增殖的作用。FPDL对于消退期血管瘤也有显著效果，能够加速血管瘤消退，并改善功能和外形。
FPDL适用于皮肤表浅血管瘤的治疗，由于FPDL治疗血管瘤的最大穿透深度仅为1.2 mm，使其对深部或较厚的血管瘤的治疗受到一定限制。常见并发症主要包括萎缩性瘢痕、溃疡、术后紫癜以及暂时性色素沉着等。
（4）Nd：YAG（neodymium：yttrium alumium garnet）激光：Nd：YAG激光为固体激光，属于红外不可见光，波长为1064 nm，可产生连续激光或脉冲式激光。连续性Nd：YAG激光穿透深度可达4～6 mm。当深部或混合型血管瘤用FPDL治疗效果不佳时，可改用Nd：YAG激光，控制血管瘤的增殖，并促进其消退。Nd：YAG激光通过非选择性热损伤效应促进巨大血管瘤的消退，但也增加了产生瘢痕的可能。因此，治疗前应对预期并发症和疗效进行严格评估。
Nd：YAG激光治疗血管瘤时，患者可采用局部麻醉，但由于其治疗过程十分疼痛，对于较大的血管瘤，仍需在全麻下进行操作。与氩激光和FPDL相比，Nd：YAG激光更适用于治疗大型血管瘤或深达2cm的血管瘤；对于深部病变，还可采用经皮间质内照射，以减少皮肤损伤，并更加有效地缩减病变。
另外，还可将光纤传输与内镜技术结合，应用Nd：YAG激光治疗位于支气管树、消化道以及膀胱等深部器官的血管瘤。它能穿透深部组织，在组织内散射，使其成为光凝固和止血的理想方法，且可反复应用。
长脉冲可调脉宽YAG激光是新近问世的医疗激光设备，其波长为1064 nm 的红外波谱。该波长在非色素性软组织的穿透深度为1.0 cm，在色素性软组织的穿透深度为0.5 cm。血管瘤中富含的氧合血红蛋白对这一波长有较强的吸收能力，而周围皮肤和黏膜因吸收光能极少，升温不大，产生了选择性光热凝固作用，可有效防止周围组织的热损伤，减少瘢痕等并发症，保证了激光对血管瘤有良好的疗效，具有起效快、疗程短、副作用小的显著优点。
（5）KTP（potassium titanyl phosphate）激光：KTP激光也可用于治疗深部、较厚的血管瘤。KTP激光实际上是Nd：YAG（1064 nm）激光光束穿透KTP晶体，将波长经过双倍频率转换成532 nm的激光。与Nd：YAG激光相比，KTP激光532 nm的波长更接近血红蛋白的吸收峰值。术后常见不良反应为轻度红斑、水肿以及暂时性结痂。由于KTP激光对血红蛋白具有较强的选择性吸收作用，因此大大降低了术后紫癜的发生率。与长波长的激光比较，KTP激光的穿透力较弱。因此，对于深部病变，可通过裸光纤直接进入血管瘤内，发挥其最大效应并避免皮肤损伤。由于波长为532 nm的光易被黑色素吸收从而导致皮肤变色，限制了KTP激光在黑色肤质人群的使用。
4．手术治疗。除少数情况外，目前一般不主张将手术治疗作为血管瘤的首选治疗。血管瘤经保守治疗或激光治疗后仍有较大残存病变者，可在消退期行手术治疗。手术治疗目的是切除或修整残存病变、瘢痕、畸形、色素沉着、脂肪堆积等，进一步改善外形和功能。以下情况在非消退期也可酌情手术：①鼻、唇部血管瘤经其他治疗无效者；②眼睑血管瘤影响美观，引起弱视，必须及时手术切除；③头皮血管瘤激光治疗后可能会出现局限性脱发，可首选手术治疗；④血管瘤反复出血者。
5．其他治疗。 包括冷冻治疗、放射治疗、压迫治疗。
（1）冷冻治疗：冷冻治疗曾被用于浅表血管瘤的治疗，并取得了一定效果，但患儿冷冻治疗后可出现寒冷性荨麻疹、冷沉淀纤维蛋白原血症以及冷球蛋白血症等并发症。另外，由于液氮的极低温度，易导致增生或萎缩性瘢痕、色素沉着或色素减退、粟粒疹、组织挛缩等不良反应。但近期也有报道，应用较温和的冷冻手术（－32℃）能够减轻瘢痕及色素沉着等，并取得较好的疗效，但具体疗效并未得到进一步确认。鉴于存在诸多并发症，冷冻治疗现已很少用于血管瘤的治疗。
（2）放射治疗：放疗可用于严重危及生命或功能的重症血管瘤，如血管瘤伴充血性心衰、呼吸困难以及Kasabach-Merritt综合征导致的血小板减少症等。放射剂量每次2 Gy，总量不超过10 Gy。放射性核素治疗，如90锶（90Sr）敷贴可用于治疗早期、增殖期浅表血管瘤，可在门诊或病房实施，操作较简便。但敷贴治疗后，局部可遗留瘢痕或色素异常改变，还可能导致对患儿的潜在放射危害，其与远期肿瘤发生的相关性还不明确，目前临床已很少应用。
（3）压迫治疗：主要适用于易于安放弹性气袋的四肢、躯干、乳腺等部位血管瘤的辅助治疗，尤其对Kasabach-Merritt综合征，压迫治疗有确切的疗效，可预防血管瘤并发症的发生。该法经济实用，无创伤和不良反应。治疗中控制压力低于患者肢体舒张压2.00 kPa（15 mmHg），以免导致组织压迫坏死。为保证治疗效果，应持续佩戴1个月以上，最好为3个月。
总之，血管瘤的治疗方法甚多，且涉及多方面因素，在选择治疗方法时，应根据具体情况而定，目前尚无一种方法适用于所有情况。总的治疗原则是：较小的、处于稳定期或消退期的血管瘤可以等待观察；浅表血管瘤可采用咪喹莫特软膏局部涂擦、激光或激光+激素治疗；深部血管瘤可采用激素、平阳霉素瘤内注射治疗；多发性血管瘤、重症血管瘤或生长快速的血管瘤首选口服激素或普萘洛尔治疗，治疗无效时，可采用皮下注射干扰素治疗；手术治疗一般不作为早期血管瘤的首选治疗方法。某些大型、复杂型血管瘤的治疗，仍是临床上面临的挑战性课题，有必要对血管瘤的病因和发病机制进行深入研究，以期在治疗上有所突破。