标题：脑内脊索瘤
流行病学
1962年Schisano报告6700例脑瘤中， 仅有10例脊索瘤(0.15%) 其他也有类似报告为0.2%以下，为少见的肿瘤。各家报告的年龄范围为10～90岁(Hess，1934；Sassin，1967；Morello，1970)。发病年龄高峰为30～40岁，平均年龄为35～40岁之间。斜坡脊索瘤的临床表现比骶尾部脊索瘤平均早10～15年 男性比女性多见 其比例为3∶2。在骶尾部肿瘤，有的病例组为2∶1或3∶1，而在颅内脊索瘤最接近的是1∶1。性别的优势依然未能解释，尽管推测外伤对肿瘤的产生可能起作用。病因脊索瘤起源于胚胎残留的脊索组织。在胚胎期间， 脊索上端分布于颅底的蝶骨和枕骨， 部分达到颅内面，并与蝶鞍上方的硬脑膜相衔接，在枕骨部分可达该骨之下面(即舌咽面)，一部分亦可位于颅底骨和咽壁之间， 脊索的下端分布于骶尾部的中央及中央旁等部位。当胎儿发育至3个月的时候脊索开始退化和消失，仅在椎间盘内残留，即所谓的髓核。如果脊索的胚胎残留在上述部位滞留到出生后 可逐渐演变成肿瘤。因此脊索瘤好发于这些部位，尤以颅底蝶枕部和骶尾部为最多见，脊柱型者次之。发病机制肉眼观察肿瘤质地软，呈胶冻状，可有或无纤维包膜， 早期与周围脑组织的界限尚比较清楚，晚期则界限不清，浸润破坏邻近骨质和神经组织，引起颅底骨质的破坏 肿瘤切面呈半透明，含有黏液样物质，为肿瘤变性的产物，故其含量的多寡可以提示肿瘤的良恶与否。肿瘤中间有由包膜相连而形成的白色坚韧的间隔，将肿瘤分割成大小不等的多叶状。半数瘤内有结节状钙化。肿瘤内可有出血和囊变。
镜下可见典型的脊索瘤由上皮样细胞所组成， 细胞胞体大，多边形，因胞质内含有大量空泡，可呈黏液染色 故称囊泡细胞或空泡细胞，细胞核小，分裂象少见，胞质内空泡有时合并后将细胞核推至一旁， 故又称为“印戒细胞”。有些地方细胞的界限消失，形成黏液状合体。大量空泡细胞和黏液形成是本病的病理形态特点，近10%脊索瘤细胞增殖活跃，黏液显著减少，并有核分裂现象 细胞排列成条或岛状，埋于疏松的黏液组织之间，可含有软骨组织、钙化斑及小片骨组织。其周围为网状的结缔组织所围绕，将肿瘤分割成不规则小叶状。
病理分型
普通型又称典型型，最常见。 占总数80%～85%。瘤内无软骨或其他间充质成分。多见于40～50岁患者，小于20岁者少见。无性别差异。在病理上可有几种生长方式，但片状生长为其特征，由空泡状上皮细胞和黏液基质组成。细胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色阳性，电镜见核粒， 这些特征有助于本病与软骨肉瘤区别，后者免疫染色阴性，电镜无核粒。软骨样脊索瘤软骨样脊索瘤 占脊索瘤的5%～15%。其镜下特点除上述典型所见外 尚含有多少不等的透明软骨样区域。虽然有些作者通过电镜观察后将其归类为低度恶性的软骨肉瘤，但是大量的免疫组化研究却发现软骨样脊索瘤的上皮性标记抗原呈阳性反应。本型发病年龄较轻，过去认为其预后普遍较普通型好，现在认为两者预后差不多。间质型间质型又称非典型型，占脊索瘤的10%，含普通型成分和恶性间充质成分， 镜下表现为肿瘤增殖活跃，黏液含量显著减少并可见到核分裂象。少数肿瘤可经血流转移和蛛网膜下腔种植性播散。本型可继发于普通型放疗后或恶变。常在诊断后6～12个月死亡。
临床表现
颅内脊索瘤为良性肿瘤，生长缓慢，病程较长，平均可在3年以上 头痛为最常见的症状，约70%的病人有头痛， 有时在就医前即已头痛数年， 常为全头痛，也可向后枕部或颈部扩展。头痛性质呈持续性钝痛，一天中无显著变化。如有颅内压增高则势必加重， 脊索瘤的头痛与缓慢持久的颅底骨浸润有关，头痛也可再发。
颅内脊索瘤的临床表现可因肿瘤部位和肿瘤的发展方向而有所不同。 
1.鞍部脊索瘤  垂体功能低下主要表现在阳痿、闭经、身体发胖等。视神经受压产生原发性视神经萎缩，视力减退以及双颞侧偏盲等。
2.鞍旁部脊索瘤  主要表现在Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹， 其中，以外展受累较为多见， 这可能因为展神经行程过长，另外，展神经的近端常是肿瘤的起源部位，以致其发生率较高。一般均潜在缓慢进展 甚至，要经1～2年。脑神经麻痹可为双侧，但常为单侧，难以理解的是往往在左侧。
3.斜坡部脊索瘤  主要表现为脑干受压症状， 即步行障碍，锥体束征 第Ⅵ、Ⅶ脑神经障碍， 其中， 双侧展神经损害为其特征。
4、 广泛型：病变范围广泛，超出以上某一类型，甚至延伸至颅底移位区域，据有以上相关类型的临床症状和影像学表现。
并发症： 
由于肿瘤发生于颅底，可引起交通性脑积水。如肿瘤向桥小脑角发展，则出现听觉障碍，耳鸣、眩晕。脊索瘤起源于鼻咽壁近处，常突到鼻咽或浸润一个或更多的鼻旁窦。引起鼻不能通气、阻塞、疼痛，常见有脓性或血性鼻分泌物，也因机械性阻塞、致吞咽困难，鼻咽症状常在神经受累之前出现，必须切记查看鼻咽腔 有13%～33%的机会看到肿块。
外科手术并发症包括脑脊液漏、脑膜炎和脑神经损伤(其中大多数能恢复)等。
诊断检查
成年患者有长期头痛病史 并出现一侧展神经麻痹者，应考虑到脊索瘤的可能 但确定诊断尚需借助X线、CT和MRI等影像学检查。鉴别诊断 脊索瘤应与脑膜瘤相鉴别。同部位脑膜瘤可引起局部骨质受压变薄或骨质增生，而少有溶骨性变化。DSA常见脑膜供血动脉增粗，有明显的肿瘤染色。
如脊索瘤向后颅窝生长应与桥小脑角的听神经瘤作鉴别。听神经瘤在颅骨平片和CT上主要表现为内听道的扩大和岩骨嵴的吸收。MRI常有助于鉴别诊断。
鞍区部位的脊索瘤需与垂体腺瘤和颅咽管瘤相鉴别。后两者多不引起广泛的颅底骨质的破坏，垂体瘤在影像学上一般表现为蝶鞍受累扩大， 鞍底变深，骨质吸收。颅咽管瘤CT上可见囊壁有弧线状或蛋壳样钙化，通常不引起邻近骨破坏，且两者脑神经损害多局限于视神经，而脊索瘤多表现为以展神经障碍为主的多脑神经损害，影像学上多见颅底骨质溶骨性改变和瘤内斑点状或片状钙化。 
向下长入鼻咽部的脊索瘤因其临床表现和X线检查特征与向颅底转移的鼻咽癌相似，鉴别诊断主要依靠鼻咽部的穿刺活检。
鞍旁型或长向中颅底的脊索瘤与软骨肉瘤鉴别比较困难，免疫组化染色很有帮助，脊索瘤对多种组织标记物均显示阳性，如：Cyto-K6/7 EMA7/7、CEA6/7、GFAP0/7、Des0/7、α-AT7/7、Lyso4/7 而软骨肉瘤则均显示为阴性。其它辅助检查 1.头颅X线平片  有重要诊断意义，表现为肿瘤所在部位的骨质破坏，也常见到斑片状或团状肿瘤钙化。
2.CT扫描  可见颅底部类圆形或不规则略高密度影， 边界较清楚，瘤内有钙化，增强扫描肿瘤不强化或轻度强化。骨窗像可见明显骨质破坏。
3.MRI  肿瘤多为长T1长T2信号，瘤内囊变区呈更长T1长T2信号，钙化为黑色无信号影，出血灶则呈高信号 注射Gd-DTPA后肿瘤轻度至中度强化(图1)。
4.脑血管造影  如肿瘤位于鞍区，可见颈内动脉虹吸段外移，大脑前动脉水平段上抬。位于鞍旁颅中窝者，颈内动脉海绵窦段抬高，大脑中动脉起始段和水平段也上抬。向颅后窝发展的肿瘤常将基底动脉推向后方或侧后方。
治疗方法
治疗原则
预后
预后因素
1、肿瘤体积和病变范围   
肿瘤体积和脑干受侵显著影响局部控制率：肿瘤体积≤25ML者100%局部控制，而肿瘤>25ML的局部控制率仅为56%（P=0.02）；无脑干受侵者的局部控制率为94%，而脑干受侵者的局部控制率为53%（P=0.04），组间比较均有显著的统计学意义。
2、手术切除范围     
据Colli等报道53例颅底颈椎交接处脊索瘤的患者采用手术切除+术后放疗，随访结果显示，手术切除范围显著影响肿瘤的局部控制率：根治性切除和次全切的局部控制率明显好于肿瘤部分切除。
3、年龄
Noel等于新近报道67例颅底和颈椎的脊索瘤、软骨肉瘤（49例脊索瘤、18例软骨肉瘤）采用光子和质子混合束照射的结果：2/3剂量采用光子束照射，1/3剂量采用质子束照射，总剂量60~70CGE,中位随访29个月（4~71个月），脊索瘤的3年控制率71%，而软骨肉瘤为85%；3年总生存率前者为88%，后者为75%。14例在随访过程中出现局部复发（其中8例在GTV、4例在CTV、2例无法评价），局部复发率为21.5%。但因素统计学分析显示年龄≤52岁、肿瘤体积<28ML显著影响局部控制，而多因素分析仅年龄显著影响预后。
单纯手术组的局部复发率高达100%，复发的平均时间为2.5年，而术后放疗可将复发率降至50%，而且复发的时间推迟至平均术后4年左右。
一般而言，综合治疗颅底脊索瘤总的5年生存率为33%~75%，10年生存率为17%~45%。
常规放疗是外科治疗的重要辅助手段，患者的生存率与放疗剂量相关，Menezes的资料显示：术后放疗剂量<40GY，5年生存率为零。Forsyth报道了39例手术加常规放疗的脊索瘤患者，5年生存率为51%，10年生存率为35%。
如术后放疗采用质子束或质子束与光子束的混合照射，则可进一步改善颅底脊索瘤的预后。如Noel报道34例颅底脊索瘤采用光子和质子混合照射的结果：总剂量60~70CGE，GTV平均总剂量限制在67CGE，中位随访30.5个月（2~56个月），3年局部控制率为83.1%，总的生存率为91%，远高于常规光子术后放疗的局部控制率及生产率。
由于视神经、脑干和脊髓等重要器官临近颅底，因此常规光子治疗无法予以高剂量照射，一般照射剂量不超过60GY，用质子照射时可把局部剂量提高到70~76CGE左右，脊索瘤10年控制率可达45%，Hug EB等治疗29例脊索瘤，放射治疗剂量为50.4~78.6CGE，中位随访40个月（13~92个月），肿瘤局部控制率为60%。