标题：蛛网膜下出血
蛛网膜下腔出血
是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。蛛网膜是覆盖在脑表面的脑膜的一种，它们浸泡在脑脊液中。在此处的出血虽是脑中的出血，但有时也有血液从该部位漏出的情况。因为脑外伤等均可引起蛛网膜下出血。自发的（原发的）蛛网膜下腔出血通常是由先天性颅内动脉瘤破裂所造成。较少见，但作为原发病，也有因脑动脉瘤破裂和脑动静脉畸形而引起出血。青年时期的蛛网腊下出血多见诸于后者。也可由真菌（细菌）性动脉瘤，动脉硬化性动脉瘤，动静脉畸形或出血性疾病所引起。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄，但在40-65岁期间最为常见。原发性蛛网膜下出血，多数是先天性的，几乎不能事先预知。发病前多伴有剧烈的头痛，意识障碍，也有在五分钟内猝死的。摘除大脑半球也有幸免于死亡者。至今仍弄不清楚，为何仅有部分出血即呈现出如此剧烈的反应。如在脑脊液中混有血液，恐怕都会带来不良的后果。在发生破裂之前，动脉瘤可以不引起任何症状，但预警性渗漏出血往往伴有轻微头痛。突发的剧烈的头痛，如果CT扫描或磁共振成像以及脑脊液检查都正常，一般并不继发蛛网膜下腔出血；更常见的是发生紧张型头痛或偏头痛。不过，对任何新发病的头痛，或原有头痛但头痛性质发生变化的病例，必须作进一步检查以排除动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血或正在扩大的动脉瘤。有少数动脉瘤可以通过对邻近结构的压迫而产生症状。外眼肌瘫痪，复视，斜视以及面部疼痛提示第3，4，5，6颅神经的受压。视力丧失和双颞侧视野缺损提示视交叉受压，压迫视束可引起双侧不一致的同向偏盲。一旦动脉瘤发生破裂，通常出现急性剧烈的头痛。病人可能以头痛为唯一的发病症状，或者可能表现出程度不定的神经障碍，或者出现意识的变化。血液混入脑脊液后对脑膜产生刺激，促使颅压增高，引起头痛，呕吐，头晕以及脉搏与呼吸频率的改变。偶尔出现抽搐发作。发病初期通常并无颈项强直，除非有小脑扁桃体疝入枕骨大孔的情况。但在24小时之内，可出现中度至重度的颈项强直，Kernig征和双侧巴宾斯基征。在开始的5-10天内体温可有升高；病人常继续有头痛与精神错乱。由于出血也可能进入脑实质，或伴发血管痉挛与缺血，在25%左右病例中可出现局灶性体征（一般包括偏瘫）。在动脉瘤未经外科治疗的病例中再出血相当常见。病因病理病机凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。在蛛网膜下腔出血后常有继发的颅内压增高，可持续数天或数周。常有交通性脑积水发生，可以引起头痛或出血后反应迟钝或痴呆。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。大多数动脉瘤位于颅底Willis动脉环上，沿着大脑中动脉，大脑前动脉或前，后交通动脉。它们通常发生在动脉的分叉部位，动脉分叉处动脉壁的肌肉层发育较差，动脉硬化与高血压也可能起着推动作用。
病理
血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随进间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开道，则脑脊液的回吸收可以恢复。临床表现各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。  （一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。  （二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。  （三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。  （四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。  （五）实验室检查：腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。 
实验室检查
腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。检查诊断，CT扫描往往能提供诊断依据，不必进行腰穿。但如果出血并不广泛，在CT扫描片上可能看不到蛛网膜下腔出积血，诊断还得依靠腰穿，可发现脑脊液呈血性并且压力增高。出血后6小时或更久，离心后的脑脊液其上清液呈现黄色症。除非发生再出血，一般脑脊液会逐渐变澄清；而且除非发生脑积水，脑脊液压力通常在3周左右恢复正常。急性蛛网膜下腔出血偶尔可拟似心肌梗死，因为可伴发晕厥和心电图上的异常。蛛网膜下腔出血必须与脑实质内出血（蛛网膜下腔出血常可伴发脑实质内出血），动静脉畸形出血，脑挫裂伤，硬膜下血肿以及有时脑肿瘤出血相鉴别。除CT扫描外，往往需要脑动脉造影检查来协助鉴别诊断。在首次动脉瘤破裂出血后，应争取在许可范围内尽早作动脉造影检查。应作全脑血管造影以显示所有4支主要的脑动脉，因为有时候存在多发的脑动脉瘤。
诊断检查：
脑脊液：异常
血清渗透压降低
抗利尿激素升高
脑脊液：LDH升高
脑脊液：蛋白升高
脑脊液：红细胞升高
脑脊液：黄变
脑脊液：葡萄糖降低
脑脊液：天门冬氨酸氨基转移酶升高
血糖升高
鉴别诊断
细菌性脑脊膜炎
破伤风
硬膜外血肿
脑脓肿
脑膜炎
急性硬膜下血肿/出血
各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。临床表现，意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
其它临床症状
如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
其他情况并发症：
窦性静止
高热
缓慢性心律失常
癫痫大发作
急性获得性脑水肿
非心源性肺水肿
库兴(Cushings)氏/胃应激溃疡
高血糖
昏迷
窦性心动过缓
更多
治疗：
重症监护
神经外科治疗
更多资料
动脉瘤首次破裂出血的病死率约为35%；在再次出血后数周内又有15%病例死亡。若在首次出血后6个月未发生再出血，则在以后发生第二次出血的机会是每年3%左右。一般说来，脑动脉瘤破裂出血预后比较严重，动静脉畸形出血预后较好，而预后最好的是经过全脑血管造影未发现病变的病例，很可能出血源比较小，有可能已自行愈合。
对一些基础的疾病，如血管疾病，血液病，心脏疾病以及梅毒，应进行相应的治疗。应避免体力操劳；必须卧床休息。应维持体液平衡与营养，必要时通过肠外途径。如有烦躁不安，可给予苯二氮类药物，不过要注意烦躁不安配合血压上升可能是由于颅压增高所引起。剧烈的头痛可能需要注射麻醉性镇痛剂使之缓解。便秘易引起病人大便时用力，应采取预防措施。禁用抗凝血剂与抗血小板药物。
反应性血管痉挛可引起缺血性障碍，及早应用钙通道阻滞剂尼莫地平60mg口服，每4小时1次（在血压维持稳定的情况下）连用21天，有可能减轻血管痉挛。
通过腰穿释放脑脊液来降低颅内压已很少有应用，因为效果短暂。如出现急性脑积水的临床体征，应迅速考虑作脑室引流（包括脑室体循环分流手术）。Ε- 氨基己酸与相关制剂并不能降低总的死亡率，因为它们的应用带来血管痉挛（缺血）发生率的增高。
手术结扎或封闭动脉瘤可降低再出血致死的危险性。应用银夹作动脉瘤钳夹是值得推荐的手术治疗方法，但偶尔也可应用其他手术方法，例如结扎近端的颈动脉，诱发动脉瘤内血栓形成，或用塑料，纱布或肌肉覆盖包裹动脉瘤囊。如病人处于木僵或昏迷状态，则手术治疗的死亡率很高，除非意识障碍是由于可以清除的血肿或急性脑积水所造成。对神经损害较轻的病例，现在大多数神经外科医生主张在发病后72小时内施行手术，虽然对最佳时机的选择各家意见尚不统一。早期手术可使再出血的危险性降低至最低限度，也可减少术后血管痉挛伴发脑梗死的危险，以及继发的全身性并发症的危险。延迟10天或更久再进行手术可降低手术的风险，但再出血的发生率升高，总的病例死亡率也增高。
即使通过手术治疗，许多病人都有神经障碍后遗症。少数病例在蛛网膜下腔出血后出现的反应迟钝，精神错乱以及运动功能恢复的延迟，可以持续好多星期，这是由于继发的交通性脑积水。如这种情况持久不见好转，有时须进行脑室分流手术。