标题：不孕症
疾病简介
在我们社会，对成年人来说，生育孩子是我们生活中重要的一部分，当那些想要孩子而不能成功怀孕时，他们的挫折将转化为绝望、无助，他们将寻求来自医院，朋友甚至媒体等几乎任何来源的建议。然而人们对不孕的原因和治疗的理解常常是片面的甚至是不正确的，这不仅增加了许多不孕夫妇的忧虑，更让许多患者将因此出现对不孕治疗的恐惧并充满自责，严重影响了他们的工作和生活。
不孕的医学定义为一年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。根据这种严格的定义，不孕是一种常见的问题，大约影响到至少10-15%的育龄夫妇。基于观测的数据，其余85-90%尝试妊娠的夫妇将在1年内妊娠。当每个夫妇咨询不孕症时，都对诸如临床妊娠率或成功率这些术语的临床意义很感兴趣，成功率最恰当的意思应当包括生殖力和生育力。生殖力指单个月经周期采取措施将获得的妊娠的可能性，而生育力是单个月经周期采取措施获得活产的可能性。在年龄20岁时自然生殖率每周期为15-20%，即一对夫妇未避孕1个月的成功妊娠率，这是自然状态下最高的生殖率，被视为金标准。因此不孕症被定义为1年（12个月）未避孕未孕。研究数据显示妇女的生育高峰期在20－24岁，直到大约年龄30－32岁仍然相当稳定，此后开始逐渐降低，40岁以后这种降低逐渐加速。生育率在25－29岁时降低4－8%，30－34岁时降低15－19%，35－39岁降低26－46%，40－45岁降低95%。[1]
疾病分类
主要分为原发不孕及继发不孕。原发不孕：从未受孕；继发不孕：曾经怀孕以后又不孕。受环境、经济、文化程度及医疗设备等多种条件影响，全球原发不孕的发病率在2-32%之间，差别较大。80年代中末期，WHO 25个国家的33个研究中心显示发达国家原发不孕的发病率5%～8%，发展中国家一些地区不孕的患病率可高达30%。
发病原因及发病机制
引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕，1992年被世界卫生组织在诊断和治疗不孕症最广泛应用该分类。在发达国家，不孕女性因素占37%的，男性因素占8%；双方因素占35%，没有发现原因的不孕（原因不明性不孕）占5%。不孕的独立首要因素的实际百分比在不同研究之间差异很大。然而，一项超过20个比较广泛的研究不孕的荟萃分析发现，首要的病因诊断依次是：排卵障碍（27%）、精液异常（25%）、输卵管异常（22%）、不明原因的不孕（17%）、子宫内膜异位症（5%）和其他如免疫学不孕（4%）。另外因素是宫颈因素，包括占所有宫颈因素超过5%的宫颈狭窄。女性不孕主要以排卵障碍，输卵管因素，子宫内膜容受性异常为主，男性不孕主要是生精异常及排精障碍。[2]
输卵管性不孕输卵管在捡拾卵子和运输卵子、精子和胚胎方面发挥着重要作用；输卵管也是精子获能，精卵相遇、受精的场所。感染和手术操作极易使输卵管粘膜受损，进而纤毛消失，蠕动障碍，以及阻塞或与周围组织粘连，影响输卵管的通畅性功能。因此，输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因。
1. 感染：盆腔感染是导致输卵管性不孕的主要因素。感染不仅引起输卵管阻塞，且因瘢痕形成，使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连，改变其与卵巢的关系，影响输卵管的拾卵及运送功能。感染的病原体可由需氧和厌氧菌所致，也可由衣原体、结核杆菌、淋病双球菌、支原体等所致。
2. 子宫内膜异位症：盆腔子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症可形成腹膜粘连带，使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连，使成熟卵不能被摄入输卵管；引起的广泛粘连还可影响受精卵的运行。
3. 输卵管结核：输卵管结核在生殖器结核中最常见，表现为输卵管增粗肥大、伞端外翻如烟斗状，甚至伞端封闭；输卵管僵直、结节状，部分可见干酪样团块或腹膜有粟粒样结节。约半数输卵管结核患者同时有子宫内膜结核。
4. 输卵管绝育：术后引起输卵管积水较常见，成为输卵管复通术后影响功能的重要因素。绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育时间长短有关，因此绝育术后时间越长，复通成功率越低。
排卵障碍导致的不孕慢性排卵障碍是很多内分泌疾病的共同表现，约占妇女的20-25%。临床表现主要为月经不规则甚至闭经，周期短于26天或长于32天提示有排卵异常。病史还可反映多毛症、男性化、溢乳及雌激素过少等内分泌病紊乱的信号。1993年世界卫生组织（the world healthorganization, WHO）制定了无排卵的分类标准，共分为三大类。WHOⅠ型（低促性腺激素性无排卵），WHOⅡ型（正常促性腺激素性无排卵），WHOⅢ型（高促性腺激素性无排卵）。WHOⅠ型：包括下丘脑闭经（压力、减重、锻炼、神经性厌食及其他）、Kallmann综合征（促性腺激素释放激素前体细胞移行异常）和促性腺激素缺陷等。典型的表现是低促性腺激素性腺功能减退：FSH低、E2低而泌乳素和甲状腺素正常。WHOⅡ型：临床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊乱，伴有不同程度的无排卵或月经稀发。包括：PCOS，卵泡膜细胞增生症和HAIRAN综合征（多毛，无排卵，胰岛素抵抗和黑棘皮症）。典型表现是：FSH、E2和泌乳素正常，但LH/FSH常异常升高。WHOⅢ型：患者主要是终末器官的缺陷或抵抗，表现为高促性腺激素性腺功能减退，包括卵巢早衰和性腺发育不全（卵巢抵抗）。典型表现为FSH及LH升高，低E2。这类患者的特点是对诱发排卵的反应差，卵巢功能已减退。[3]
免疫性不孕目前与不孕有关的自身抗体分两类：非器官特异性自身抗体和器官特异性自身抗体。前者指针对存在于不同组织的共同抗原的抗体，如抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，APA)、抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗DNA抗体等；后者指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体如抗精子抗体(anti-sperm antibodies，ASAb)、抗卵巢抗体(anti-ovarian antibody，AOVAb)、抗子宫内膜抗体(anti-endometrial antibody，AEMAb)和抗绒毛膜促性腺激素抗体（anti-hCG antibody，AhCGAb）等。目前对非器官特异性自身抗体针对的抗原性质比较了解，检测APA和ANA的技术也较为成熟和标准，临床资料丰富；而器官特异性自身抗体针对的抗原成分复杂，检测的标准化程度低，它们与不孕的关系亦因检测数据分析、统计困难而不易明确，从而影响对自身抗体阳性的不孕患者的处理。
不明原因的不孕一对不孕夫妇所检查的各项指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。推测不明原因不孕症的病因可能有以下几方面：①不良的宫颈分泌物影响；②子宫内膜对早期胚胎的接受性较差；③输卵管的蠕动功能不良；④输卵管伞端拾卵功能缺陷；⑤黄素化不破裂综合征；⑥轻微的激素分泌欠佳，如黄体功能不足；⑦精子和卵子受精能力受损；⑧轻度子宫内膜异位症; ⑨免疫因素，如抗精子抗体、抗透明带抗体或抗卵巢抗体；⑩腹膜巨噬细胞功能异常；腹腔液中抗氧化功能受损。
男性不孕1. 生殖器官等异常
①先天异常：睾丸的先天性发育异常包括无睾症、曲细精管发育不全（Klinefelter）、XYY综合征、男性假两性畸形等。Klinefelter综合征染色体核型多为47，XXY；患者乳房女性化；睾丸小而硬，曲细精管玻璃样变和纤维化，精子发生完全停止或严重减少。睾丸下降异常也是男性不育的重要原因。睾丸下降异常时曲细精管内生殖细胞的数目减少，睾丸体积缩小，重量也下降。睾丸在腹壁或腹腔内的位置越高，则曲细精管的损伤越大。双侧睾丸下降异常病人如不治疗，生育的可能性很小。
②输精管梗阻：输精管、精囊先天性缺如，特征是精液量少，常不足1ml，精浆无果糖；炎症性梗阻，如双侧附睾结核；射精管梗阻较少见。手术损伤或输精管结扎等；以及前列腺炎、精囊炎均可引起精液质量明显下降。
③精索静脉曲张：可导致睾丸血液淤积，有效血流量减少，生精的正常微环境遭到破坏，最终使精原细胞退化、萎缩，精子生成减少，活力减弱，畸形精子增多，严重者可无精子。
④雄激素靶器官病变，分两种类型：完全性如睾丸女性化；不完全性如Reifenstein综合征。
2. 内分泌异常
①主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障碍。Kallmann综合征又称选择性促性腺功能低下型性腺功能减退症，为下丘脑GnRH脉冲式释放功能障碍，是常染色体隐性遗传病。临床特征是性成熟障碍，伴有嗅觉丧失，睾丸小、睾丸下降异常、小阴茎及尿道下裂。血清睾酮水平低，LH和FSH水平处于同年龄组正常值下限。
②选择性LH缺陷症：患者血清FSH水平正常，LH和睾酮水平低下，男性化不足，乳房发育，但睾丸大小正常，精液内有少量精子，故又称“生育型”无睾综合征。
③垂体瘤对LH的分泌影响最为明显，垂体瘤是高泌乳素血症的最常见原因，PRL过高可导致病人性欲减退、勃起功能障碍、乳房发育溢乳以及生精功能障碍。
④肾上腺皮质增生症中常与不育相关的是21-羟化酶缺陷，皮质激素合成减少，引起ACTH增加，肾上腺皮质受到ACTH的过度刺激而合成大量睾酮，后者抑制垂体促性腺激素的分泌，从而导致不育。
3. 性功能障碍：包括性欲减退、勃起功能障碍、早泄、不射精和逆行射精等，精液不能正常射入阴道。
4．免疫因素：分为两类，由男性产生的抗精子自身免疫和由女性产生的抗精子同种免疫。精子与免疫系统由于血睾屏障的作用而隔离，故无论对男性或女性，精子抗原为外来抗原，具有很强的抗原性。血睾屏障及精浆内免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受机制，当发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎，或行输精管结扎等手术后，上述免疫耐受机制被破坏，即可能发生抗精子免疫反应。
5．感染因素：腮腺炎病毒可引起睾丸炎，严重者可引起永久性曲细精管破坏和萎缩而发生睾丸功能衰竭；梅毒螺旋体也可以引起睾丸炎和附睾炎；淋病、结核、丝虫病可引起输精管梗阻；精液慢性细菌感染，或支原体、衣原体感染可使精液中白细胞增多，精液质量降低，未成熟精子增加。
6. 理化因素与环境污染：生精上皮为快速分裂细胞，故易受理化因素损害。
①热、放射线和有毒物质均可使生精上皮脱落，或影响间质细胞和支持细胞功能，妨碍生精过程。生精上皮对放射线敏感。环磷酰胺、氮芥等化疗药物直接损害生精上皮和间质细胞功能。
②某些环境毒素与天然激素有类似的作用或结构，例如多氯联苯（PCB）、四氯联苯（TCDD）、二氯二苯双氯乙烷（DDT）、乙烯雌酚（DES） 等。这些毒素通过污染空气、水和食物链而影响人类健康，包括男性精子的数量和质量持续下降。
7. 药物手术史：鸦片类药物，抗癌药物，化疗及抗高血压药物等可直接或间接影响精子生成。既往盆腔手术史、膀胱、前列腺手术史有可能引起射精功能减退；疝修补术或睾丸固定术有可能影响精索或睾丸供血。
8．不明原因的不育：男性不育患者中约31.6%经过目前常用的检查方法仍不能查出确切病因。[4]
临床表现
不孕症共同的临床表现为夫妻规律性生活1年，未避孕未孕。不同病因导致的不孕症可能伴有相应病因的临床症状。
诊断及鉴别诊断
输卵管性不孕的诊断1. 输卵管通液术（hydrotubation）：有较大的盲目性，难以对输卵管形态功能做出较为正确的判断，但由于方法简单可作为筛选试验。检查时间应安排在月经干净后3～7天，无妇科炎症及性生活的情况下进行。
2. B超监视下输卵管通液术（sonosalpingography，SSG）：可在超声监视下观察到液体（也可选用特殊的超声诊断造影剂）注入后流经输卵管出现的声像变化。无传统输卵管通液术的盲目性，与腹腔镜检查符合率达81.8%；且对子宫、输卵管粘膜无损害，副作用轻。操作方法与输卵管通液术相似，在注入液体前后及过程中采用B超全程监视。结果评定：通畅：见宫腔内形成无回声区并向双侧输卵管方向移动，后穹隆可见液性暗区。通而不畅：推注液体时有阻力，反复稍加压推注见液体流经输卵管，后穹隆可见液性暗区。梗阻：推注阻力大，并见宫腔暗区扩大，患者诉腹痛，后穹隆未见液性暗区。 
3. 子宫输卵管造影术(hysterosalpingography, HSG)：对子宫腔也有比较全面的了解，能判断宫腔内5mm大小的病变，操作简便。造影剂可采用40%碘化油或76%泛影葡胺；有出现碘过敏可能，术前需做皮试。患者仰卧于X线检查台，宫腔内注入泛影葡胺造影剂。先拍摄第一张片以了解宫腔及输卵管，继续注入造影剂同时摄第二张片，观察有无造影剂进入盆腔及在盆腔内弥散情况；若是采用碘油则24小时后摄第二张片。根据摄片所示分析输卵管通畅情况，准确率达80%。4. 宫腔镜下输卵管插管通液术：间质部常因痉挛、组织碎屑残留、轻度粘连和疤痕而在通液试验时出现梗阻的假象，在宫腔镜直视下从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影能对间质部直接起疏通和灌洗作用，是诊断和治疗输卵管间质部梗阻的可靠方法。 
4. 腹腔镜检查（laparoscopy）：可直视盆腔内脏器，能全面、准确、及时判断各器官病变的性质和程度。通过镜下通液试验能动态观察输卵管通畅程度，同时起着疏通输卵管腔的作用，是女性不孕检查的最佳手段之一。
排卵功能障碍性不孕的诊断确定无排卵及其病因。基础体温（BBT）测定表可帮助判断，基础体温升高0.5-1.0度提示有无排卵及黄体期的长短。这项测试虽然简易、费用低，但病人花费的精力较大，并且约20%单项体温的病例经其他方法测试有排卵。判定有无排卵的第二种方法是尿LH测定，在月经的第10-16天期间测试（绝大多数患者在这一窗口期排卵），检测LH峰比BBT测定的准确性高，但测定LH花费较大，出现LH表示有排卵可能，但也有的患者出现LH峰却不排卵，可能与未破裂卵泡黄素化综合征有关。检测排卵的其他方法有：测定黄体中期孕酮（P大于3ng/ml）水平、月经中期成熟卵泡出现（1.6-2.2cm）、排卵期盆腔游离液体、内膜活检（月经第1天或周期23天）子宫内膜呈分泌期改变。
免疫性不孕的诊断1．病史：睾丸损伤、手术或活检术，输精管堵塞、吻合术；生殖系统感染史，不明原因不孕不育，肛交或口交史等。
2．免疫学检查
①精子免疫检测：分AsAb检测、精浆免疫抑制物质检测和精子的细胞免疫检测三部分，临床上比较常用的仍是AsAb的检测。
检测AsAb的方法有很多，由于对精子抗原缺乏足够的了解，至今没有诊断的金标准。目前的手段只是有限的集中在检测免疫球蛋白(IgG、IgA和少数IgM)上。一是检测附着在精子上的AsAb(直接法)；二是检测血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb(间接法)。直接法比较可靠，间接法得出的结果往往有效性偏低而变异性偏高。
②精子宫颈粘液试验：性交后试验（postcoital test，PCT）：在预测的排卵期进行，试验前3日禁性交，避免阴道用药或冲洗，若宫颈有炎症，粘液粘稠并有白细胞时，不适做此试验，需治疗后再做。性交后2～8小时内，吸取受试者宫颈粘液涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常；若精子穿过粘液能力差或精子不运动为异常。PCT正常时说明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宫颈粘液反应性正常，精子可以穿透宫颈粘液，该对夫妻有生育能力，可排除女方宫颈因素和男方精子成活率和穿透力等相关因素导致的不孕。[4]
不明原因性不孕的诊断在诊断不明原因的不孕之前，基本不孕评估应证实有排卵、输卵管通畅、正常子宫腔和正常的精液分析，在这些都正常的情况下的不孕才归为不明原因性不孕。
男性不孕的诊断1. 病史采集：注意生长发育史、婚育史、性生活史、职业和生活习惯，既往史包括疾病史、手术外伤史、药物服用史；以及女方既往婚史、月经史、生长发育史、妊娠生育史等。
2. 体格检查：
1）全身检查：血压，身高、体重，营养状况及第二性征，包括体型、骨骼、脂肪分布、体毛分布、有无男性乳房发育（提示Klinefelter综合征），有无嗅觉异常（提示Kallman综合征）等。
2）生殖器官检查：检查睾丸大小、质地、压痛等；附睾有无压痛、硬结，输精管的有无；精索静脉有无曲张及其曲张程度；阴茎大小及发育等。直肠指诊应注意前列腺的大小和质地，正常情况下不能触及精囊，当精囊病变时，可能触及。
3）实验室检查
① 精液检查：包括对精子和精浆两方面的评估。精液常规是评价不育夫妇中男性生育力的最常用和最重要的检查，正常精液是睾丸和附睾分泌物和精子的混合物，射精时混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物，最后形成粘稠的射出物。分析指标包括：精液体积，精子密度，活率，活力，形态，有无白细胞等。
精液收集注意事项：禁欲3～7天，尽可能在实验室采用手淫法取精液，全部收集到干净玻璃容器内，不要采用性交中断法、避孕套和塑料瓶。精液取出后应立即送检，天冷时注意保温，检查时间最好在30分钟内，不超过60分钟内进行。
结果分析说明：一次检查结果不一定能完全准确反应精液情况，应间隔1～2周、重复检查2～3次。如近期有发热等影响精液检查的因素，应在3个月后复查。
WHO精液变量的正常值（第五版）
WHO人类精液实验室检验手册（第五版）
精液变量参考值下限
参考值
参考值下限
第四版 相关参数
量
1.5 ml（1.4-1.7 ml）
≥2.0 ml
总精子数
39×10^6（33-46）/一次射精
≥40×10^6 /一次射精
精子密度
15×10^6（12-16）/ml
≥20×10^6 /ml
总活力（快速前向运动+非快速前向运动）
40%（38-42%）
a+b≥50%或a≥25%
快速前向运动
32%（31-34%）
存活率（活精子）
58%（55-63%）
≥50%
形态（正常形态）
4%（3-4%）
≥15%
伊红染色
<40%
《30
其他统计数据
PH
≥7.2
≥7.2
圆形细胞
≤5×10^6/ml 
≤5×10^6/ml 
白细胞（过氧化物酶染色阳性）
<1.0×10^6/ml
<1.0×10^6/ml
精浆果糖
≥13μmol /一次射精
注：正常精子的观点
由于精子形态差异较大，评估较为困难，但是，我们可以从女性生殖道，尤其是从性交后子宫颈管内粘液中获得的精子，以及从透明带表面收集到的精子的形态来定义有受精潜能（形态学正常）的精子。通过严格应用这种形态学标准，我们可以建立正常精子形态率和各种生育指标（获得妊娠间期（time-to-pregnancy TTP）以及体内、体外妊娠率）之间的关系，这对生育的预后非常有用。
② 精液生化检查：精浆中的α-葡萄糖苷酶、肉毒碱是附睾的特征性产物；果糖是精囊的特征性产物；酸性磷酸酶、柠檬酸、锌等是前列腺的特征性产物。对这些项目检测有助于判断男性附属性腺的功能状态。
③ 病原体检查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体、衣原体对治疗有指导意义。
④ 精液细胞学检查：根据各级生殖细胞的比例和形态，可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息。如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子，提示生精过程障碍。
4）内分泌检查：包括T、FSH、LH、PRL等，通过测定对下丘脑、垂体、睾丸功能做出评估，并为分析睾丸功能衰竭的原因提供依据。
① 高FSH和低T水平提示睾丸源性的性腺功能低下，见于Klinefelter综合征、严重精索静脉曲张、放线病、药物损伤等引起的无精子症。
② FSH 低于正常, 说明存在中枢性病变，是丘脑病变还是垂体病变, 需作垂体检查、GnRH 激发试验或睾丸活检来进行鉴别。
③ PRL明显升高，FSH、LH正常值低限或低下，并伴有性功能减低、少精、阳痿等，为高泌乳素血症，有垂体腺瘤或微腺瘤可能。
④ 由于睾丸体积与FSH负相关，T和LH则反映睾丸间质细胞的功能，而与睾丸体积不成正比，因此，性激素测定也为睾丸活检提供依据。尽管FSH和LH呈脉冲式分泌，但FSH血清水平波动小，所以从某种程度上讲：血清FSH水平可以反映睾丸的生精功能，但FSH 测定不能完全代替睾丸活检。
高FSH水平、小而硬睾丸（﹤6ml）和无精症是Klinefelter综合征的重要诊断指标；如睾丸体积﹥6ml，则可能为原发性或特发性生精障碍；这有两种可能，一为睾丸生精上皮损伤，一为丘脑下部释放促性腺激素释放因子( GnRH) 脉冲效率降低。
若FSH 正常, 睾丸体积小，应行垂体检查、GnRH激发试验或睾丸活检来进行鉴别。若睾丸体积正常的无精症可能有多种原因，检查射精后尿液标本，以除外逆行射精。检查精浆果糖，若精浆果糖阴性，考虑是否有输精管及精囊缺如；也见于唯支持细胞综合征。若输精管正常, 则可能为获得性射精管梗阻。若无精道梗阻, 则需进一步作睾丸活检, 以明确是否为原发性睾丸生精障碍。
5）免疫学检查：当遇到不明原因的精子活力差、自发性精子凝集现象、慢性生殖系统感染等病例，可检测夫妇双方血清及精液、宫颈粘液中的抗精子抗体（antisperm antibody）。具体见免疫性不孕章节。
6）遗传学检查：下列患者应考虑做遗传学检测，常规使用染色体显带技术、FISH技术、Y染色体微缺失检查。①有先天性生殖系统异常者；②阻塞性或非阻塞性无精子症或严重少精症者；③夫妻有多年不明原因的不育；④FSH水平升高，伴有小睾丸者；⑤需接受ICSI技术助孕者。
7）影像学检查：怀疑颅内垂体病变，可行CT或MRI检查。多普勒超声检查有助于确认精索静脉曲张。输精管造影术（vasography）、精囊造影术（seminal vesiculography）：是一个有创性检查，不仅可给病人带来痛苦，而且检查中的不慎操作甚至可引起梗阻加重病情，因而应严格选择适应证。对无精子或精子极少的患者，体检时如无异常发现，而睾丸活检又显示生精功能存在时。需进一步了解输精管道的情况，可进行此检查。
8）创伤性检查：无精子症是男性不育症中最为严重的一种，病因较复杂，发病率为男性不育症患者的10%左右，可分为梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA）。前者是由于精道阻塞所引起，而非睾丸不生精；而后者为睾丸生精功能障碍引起。
①阴囊探查术：无精子症病人，睾丸体积在15ml以上，输精管扪诊正常，性激素水平正常，为鉴别无精子症是OA还是NOA所致，可行阴囊探查术，术中根据情况选择输精管精囊造影。
②诊断性经皮附睾穿刺取精（percutaneous epididymal sperm aspiration, PESA）术适应证：①双侧睾丸至少有一侧体积≥12 ml；②睾丸质地中等以上；③血清FSH水平2.5～40 IU/L。禁忌证：①双侧睾丸体积均<12 ml；②血清FSH水平>40 IU/L；③有结核病史，附睾可及串珠状改变；④急性附睾炎、睾丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎或阴囊皮肤感染或湿疹；⑤凝血功能异常。可取代损伤相对较大的睾丸活检术对无精子症患者进行OA与NOA的鉴别。 
③睾丸活检：是一种创伤性诊断方法，但它却是男性学研究和疾病诊断中不可缺少的技术。睾丸活检是取活体睾丸组织进行组织学检查，籍以了解睾丸病理变化，精子发生情况，明确病变部位，进行定量组织学分析，评估预后，决定选用ART技术等。
睾丸活检适应证：①睾丸和附睾大小正常，FSH正常的严重少精（密度﹤10×106/ml）或无精子症，可通过活检判断生精能力；②区别OA与NOA；③FSH低于正常2倍的无精子症，考虑为促性腺激素低下的睾丸功能低下症，活检如曲细精管管腔大小尚可，且有生殖细胞，则为选择hCG治疗提供依据；④腮腺炎引起睾丸炎，而FSH不高的病例，睾丸活检可提供支持治疗的证据等。
睾丸活检禁忌证：①生殖道炎症；②严重系统性疾病；③双侧睾丸萎缩；④伤口愈合障碍者（如血友病患者）等。
疾病治疗
输卵管性不孕的治疗根据病变部位、粘连程度、累及范围、不孕年限、是否合并其它不孕原因、以及患者意愿选择合适的治疗输卵管性不孕的方法。
1. 双侧输卵管阻塞的治疗：根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。
① 输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形术。如为轻度输卵管积水可行输卵管造口术，可能较输卵管切除术对卵巢功能的影响小，一方面既引流了有害的输卵管积水，又寄望通过机体的改建，恢复输卵管的功能，从而保留自然妊娠的可能；但有术后粘连再次形成积水可能。针对积水严重、其功能已完全丧失不能保留的输卵管可行输卵管切除术。切除时应尽量保留其系膜，减少对卵巢血供的可能影响。
② 输卵管间质部阻塞手术复通难度大，复通率低，建议直接行IVF-ET。
③ 单纯的输卵管结扎后峡部阻塞可以考虑行结扎部位切除后的输卵管峡部端端吻合术。
2. 输卵管通而不畅的治疗：如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起，可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗；输卵管间质部和峡部部分阻塞的患者，腹腔镜可能没有阳性发现，可以行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗。
3. 输卵管慢性炎症的治疗：仅适用于输卵管粘连、阻塞程度较轻，病变时间短者等，否则治疗效果不佳。可行口服活血化瘀中药，中药保留灌肠和穴位注射，配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环，有利于炎症消除。
4. 体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）：经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者，获得自然妊娠的机会已很低，一般不主张再做成形手术，而建议直接采用试管婴儿（IVF-ET）。输卵管因素不孕的患者倾向于采用IVF，尤其是年龄大、不孕年限长，合并其它不孕因素，或上述手术与非手术治疗效果不好时，应尽快采用IVF，以免错过女性最佳生育期，导致妊娠率下降。
排卵障碍性不孕的治疗1.诱导排卵（induction of ovulation）俗称促排卵，是治疗无排卵性不孕的主要手段，指对有排卵障碍的患者采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能。一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和/或结合宫腔内人工受精技术应用。
无排卵可能是不孕的主要原因，但并不一定是唯一原因。每对夫妇促排卵治疗前均需要进行治疗前的评估，以明确主要的病因、评价合并的不孕因素，以达到最好的治疗效果。其中完整的病史和体格检查及妇科检查是必不可少的，治疗前还要了解是否具有活力的精子和卵子，有无开放的、有接受能力的生殖道。因为男性因素占不孕的20-40%，在促排卵治疗前需进行精液分析以排除隐性的男方因素。尽早的认识到合并的男性因素可以避免浪费时间、精力、费用以及治疗失败所致的挫折。精液情况可帮助决定选用的助孕方式及相应的诱导排卵方案。做性交后试验，异常可帮助发现男性因素及宫颈因素。在LH峰后第二天上午，即性交后4-6小时进行测试，评价宫颈粘液拉丝度（8-10cm）和前向运动精子的质量。此检测的有效性尚有争议。做HSG或腹腔镜/宫腔镜了解生殖道的解剖异常。宫腹腔镜检查一般在经验治疗以后进行，可揭示约80%患者的病因。
常用诱发排卵的药物包括克罗米酚（CC）、人绝经后促性腺激素（HMG），尿源FSH（uFSH），基因重组FSH（rFSH），基因重组（rLH），基因重组HCG（rHCG），GnRH类似物（GnRH-a），GnRH拮抗剂（GnRH-ant）及GnRH脉冲泵。各类促排卵药必须在医生的B超监测下进行应用，否则过度刺激风险较大，会有多胎可能。
排卵障碍最常见的疾病是多囊卵巢综合征，诊断及治疗详见另一个章节。
免疫性不孕的治疗可从减少AsAb产生、抑制AsAb产生、去除结合精子的AsAb、克服AsAb干扰几方面着手。
1.AsAb产生——隔绝疗法：采用为期6个月以上的安全套避孕，使体内原有的抗体效价降低或消失，又避免了精液抗原进入女性生殖道产生新的抗体，疗效不确定。目前一般与其他治疗方法联合应用，或仅在非排卵期使用避孕套。
2.抑制AsAb产生——药物治疗：分下列几种
① 针对免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等，采用合适的抗菌药物。
② 免疫抑制疗法，主要应用皮质类固醇类药物，如泼尼松、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松等，一般疗程约半年。
3.克服AsAb干扰——辅助生殖技术(assisted reproductivetechnology，ART)：保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗，以避开宫颈粘液屏障。对于不明原因不孕、且高度怀疑免疫问题，而前述治疗方法又无效者建议尽快采用合适的ART技术（IVF）。
不明原因性不孕的治疗1．期待治疗
对不明原因不孕自然过程的远期预后目前尚没有研究资料。现有的研究多为短期观察。长期观察的结果可能证明预后是很好的。
当不明原因不孕的夫妇来咨询时，重要的是告知他们不经治疗也可能有较好的妊娠几率，对这种不经治疗妊娠率基线的评估，临床试验发现不明原因不孕的夫妇被分至对照组（不治疗）每月有3-4%的妊娠率。当不孕夫妇咨询时一般希望能直接治疗，诊断为不明原因的不孕的并不是不育的判决，应该打消她们的疑虑。
不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依赖于女方的年龄、不孕持续时间和既往妊娠史。多年来许多不同人群证实不孕与年龄呈负相关，自然妊娠随着年龄增加而下降，并且当妇女近39-40岁时加速下降。因此，对不明原因的不孕的治疗，年轻的妇女比年龄大的妇女有较高的累积妊娠率，妊娠的可能性也随着不孕持续时间而下降，这可能是由于年龄增加和已经到了生育力低下的阶段。既往妊娠史也是很重要的，继发性不孕的夫妇比原发性不孕的夫妇有较高的自然妊娠的机率。
2.药物治疗
对年龄较轻而不孕年限较短的夫妇,应给予他们充分的时间等待，一般至少2 年。在此期间，应予注意与妊娠有关的其他健康问题,例如戒烟、减轻超重的体重,改善原有的不良习惯等。将不明原因不孕的治疗步骤归纳为“三步曲”:诱导排卵、宫腔内人工授精、体外受精－胚胎移植。
在不明原因的不孕治疗方面，促排卵联合或不联合宫腔内人工授精（IUI）开始于80年代中期，目前还在继续应用且有显著的增加趋势，氯米芬（CC）和促性激素应用在促排卵治疗中。
关于卵巢刺激，促排卵得以使受精的卵子数目以增加妊娠的可能性。因此随机对照试验结果显示，如果单个卵子排卵时不明原因的不孕每月的妊娠率是3%，卵巢刺激和多个卵子排卵时这种比率可能增加几倍。在IUI的促排卵中需要多少枚优势卵泡最为合适尚无定论,一般认为1～2枚卵泡是最佳数目。同样地，通过人工授精增加运动精子的密度可能进一步增加每月的妊娠概率，某种程度上，促排卵和/或IUI导致每月妊娠率的增加，经过一段时间治疗会有累积效应。
体外受精和胚胎移植(IVF－ET)：如果持续3个周期以上的促排卵加IUI治疗仍未成功，意味着该治疗的效果已经不很乐观。IVF 也提供了一个对不明原因不孕病因的诊断，看是否不孕的问题发生在受精环节，在不明原因不孕症夫妇采用IVF 常规受精时，可有11 %～22 %受精失败的风险。这类患者在以后的周期改用单精子卵泡浆内注射( ICSI) 的受精方法可以获得较高的妊娠率。
男性不孕的治疗应根据不同的致病因素采用不同的治疗方法。对于病因明确的，应积极采用相应的措施治疗，以提高其精液质量。对于不明原因造成的精子质量低下，可以尝试采用中药联合调整精神状态、生活习惯来改善精液质量，若效果不明显，或合并其它不孕原因、女方年龄大、不孕年限长等，应及时采用辅助生殖技术。
1.一般治疗
指导患者避免一些对生育不利的因素，纠正不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、吸毒、洗桑拿浴；不要食用影响生育的药物；避免接触放射线、微波、红外线、高温环境等。
精神放松、注意休息和营养，可采用心理治疗、缓解压力。调整性生活频率和性交时间，对缺乏性知识而致性功能障碍及不射精者，给予指导。
2. 药物治疗：目的是改善生精功能、提高精子活力。
1）内分泌治疗：用于促性腺功能低下型性腺功能减退症、促性腺激素正常的特发性不育以及精索静脉结扎术后的少精子症。
① 促性腺激素替代治疗：包括人绒毛膜促性腺激素（HCG）和人绝经期促性腺激素（HMG），前者为突出的LH样作用，后者具有FSH样作用。促性腺功能低下型性腺功能减退症使用外源性促性腺激素替代疗法最为理想。
② 脉冲式促性腺激素释放激素（GnRH）治疗：用便携式微量输液泵模拟GnRH的脉冲式释放，定时定量地向体内输入LHRH类似物，用于治疗低促性腺激素性性腺功能低下，如Kallmann综合征和特发性低促性腺激素性性腺功能低下症。几乎所有这类患者都能使精子产生，甚至恢复生育能力。 
③ 促进内源性促性腺激素分泌：克罗米芬（clomiphene，CC）是非甾体类雌激素拮抗剂，通过与下丘脑雌激素受体竞争性结合，反馈性增加下丘脑GnRH的脉冲释放，使LH和FSH增加，从而提高睾酮和雌二醇的水平，改善精液质量。他莫西芬（tamoxifen），也称三苯氧胺，化学结构与克罗米芬类似，雌激素效应较弱，更适合男性不育的治疗。
④ 睾酮反跳治疗：用于治疗原发和继发性性腺功能低下患者，以促进及维持第二性征发育，改善性功能，此外也用于伴有勃起功能障碍的患者，以改进其性交情况。通过给予外源性雄激素将垂体促性腺激素抑制到正常水平以下，继而抑制睾丸的生精作用，精子数减少甚至到零；停用雄激素后，反跳性促进LH和FSH的分泌，而促进生精功能可使精子的数量和质量明显提高。但是应用此方法应谨慎，有些患者可能出现永久性的生精抑制。
⑤ 高泌乳素血症：主要由分泌催乳素的垂体腺瘤引起的, 干扰GnRH 的脉冲式释放进而导致性腺机能低下和不育。
2）改善性功能的药物：能从神经末梢刺激阴茎海绵体，促使其释放去甲肾上腺素，引起阴茎动脉扩张，静脉回流减少。有的药物可有效改善性功能，提高性兴奋性，并使阴茎勃起持续时间延长，用于勃起功能障碍或性功能低下的患者。
3）抗炎治疗：目的是消灭炎症反应和病原体，防止抗体产生、斑痕形成等阻碍精子的发生和运输。一般性感染可用广谱抗生素如四环素族、磺胺类抗生素等。
4）非特异性药物治疗：此类药物甚多，有：维生素E、维生素C（抗氧化作用），锌制剂（与精子生成与活动有关），酶制剂（参与精子代谢，为精子活动提供能量）；以及中医中药等非特异治疗。
5）免疫性不育的药物治疗：见免疫性不孕章节。
3.外科治疗
根据病情，采用不同的手术治疗。如尿道下裂、隐睾症可通过外科手术来矫正，但手术的最佳时期是婴儿期。若此类患者以不孕前来就诊，通过手术矫正来达到其生育目的的可能性就较小，建议结合配偶情况、及时采用辅助生殖技术治疗。
精道梗阻的治疗：根据不同的梗阻部位给予相应的外科治疗。如输精管-输精管吻合术、输精管-附睾吻合术、附睾管-附睾管吻合术等；如射精管口阻塞，可在尿道镜下尝试扩张或切开射精管口。精索静脉曲张的病人可行精索内静脉高位结扎术，目前对于手术是否改善精液参数仍有争议。 
4.辅助生殖技术（assisted reproductivetechnology，ART）
对于精液质量明显异常，或女方年龄大、不孕年限长；以及合并其它不孕因素等，建议及时采用ART，包括人工授精（AID、AIH）、IVF-ET、ICSI(射出精子、附睾精子、睾丸精子)等。近年来ART技术飞速发展，特别是1992年ICSI技术在临床的成功应用开辟了男性不育的新纪元，给男性不育患者带来了希望。