标题：小儿泌尿系统感染
发病原因
绝大多数为革兰阴性杆菌。
发病机制
细菌引起泌尿道感染的发病机制错综复杂，是宿主内在因素与细菌致病性相互作用的结果。　　1．感染途径　　（1）血源性感染：经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。　　（2）上行性感染：致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是泌尿道感染最主要的途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流常是细菌上行性感染的直接通道。　　（3）淋巴感染和直接蔓延：结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。　　2．宿主内在因素　　（1）尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。　　（2）细菌黏附于尿路上皮细胞（定植）是其在泌尿道增殖引起泌尿道感染的先决条件。　　（3）泌尿道感染患者分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。　　（4）先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。　　（5）新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。　　（6）糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其泌尿道感染的发病率可增高。　　3．细菌毒力
宿主无特殊易感染内在因素，如泌尿系结构异常者，微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。
临床表现
多发群体无论成人或儿童，女性泌尿道感染的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。疾病症状1．急性泌尿道感染 临床症状随患儿年龄组的不同存在着较大差异。　　（1）新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿泌尿道感染常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30%的患儿血和尿培养出的致病菌一致。　　（2）婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热最突出。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。　　（3）年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。　　2．慢性泌尿道感染 是指病程迁延或反复发作伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。　　3．症状性菌尿 在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。疾病危害泌尿道感染占儿童泌尿系疾病的12.5%，容易复发和再感染，导致膀胱输尿管反流。
诊断鉴别
检查诊断【实验室检查】　　1．尿常规检查及尿细胞计数 ①尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10 个/HPF，即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾盂肾炎患者有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。②1 小时尿白细胞排泄率测定：白细胞数>30×104/h为阳性，可怀疑尿路感染；<20×104/h为阴性，可排除尿路感染。　　2．尿培养细菌学检查 尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数>105/ml可确诊。104～105/ml为可疑，<104/ml系污染。但结果分析应结合患儿性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。由于粪链球菌一个链含有32 个细菌，一般认为菌落数在103～104/ml之间即可诊断。已通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥102/ml，且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为泌尿道感染。临床高度怀疑泌尿道感染而尿普通细菌培养阴性的，应作L-型细菌和厌氧菌培养。　　3．尿液直接涂片法找细菌 油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数> 105/ml以上。　　4．亚硝酸盐试纸条试验（Griess试验） 大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌呈阳性，产气、变形、绿脓和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性。如采用晨尿，可提高其阳性率。　　5．其他 如尿沉渣找闪光细胞（甲紫沙黄染色）2万个～4万个/小时可确诊。新生儿上尿路感染血培养可阳性。　　【影像学检查】　　影像学检查目的在于：①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；②了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（检查膀胱输尿管反流）、动态、静态肾核素造影、CT扫描等。疾病鉴别对于婴幼儿、特别是新生儿，由于排尿刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复作尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养、菌落计数和药敏试验。需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。
疾病治疗
手术治疗积极矫治尿路畸形。其它疗法1．一般处理　　（1）急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女孩还应注意外阴部的清洁卫生。　　（2）鼓励患儿进食，供给足够的热能、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。　　（3）对症治疗：对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液。以减轻尿路刺激症状。　　2．抗菌药物治疗
选用抗生素的原则：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。②感染途径：对上行性感染，首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗。③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。⑥对肾功能损害小的药物。　　（1）症状性泌尿道感染的治疗：对单纯性泌尿道感染，在进行尿细菌培养后，初治首选复方磺胺异恶唑（SMZ Co），按SMZ 50 mg/（kg·d），TMP l0 mg/（kg·d）计算，分2 次口服，连用7～10 天。待尿细菌培养结果出来后药敏试验结果选用抗菌药物。对上尿路感染或有尿路畸形患儿，在进行尿细菌培养后，一般选用两种抗菌药物。新生儿和婴儿用氨苄西林75～l00 mg/（kg·d）静注，加头孢噻肟钠50～l00 mg/（kg·d）静注，连用10～14天；1 岁后儿童用氨苄西林100～200 mg/（kg·d）分3 次滴注，或用头孢噻肟钠，也可用头孢曲松钠50～75 mg/（kg·d）静脉缓慢滴注，疗程共10～14 天。治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，若24 小时后尿培养阴转，表示所用药物有效，否则按尿培养药敏试验结果调整用药。停药1 周后再作尿培养一次。　　（2）无症状菌尿的治疗：单纯无症状菌尿一般无需治疗。但若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性疤痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程7～14 天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。　　（3）再发泌尿道感染的治疗：再发泌尿道感染有两种类型，即复发和再感染。复发是使原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后1 月内发生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发泌尿道感染。再感染多见于女孩。多在停药后6 个月内发生。再发泌尿道感染的治疗在进行尿细菌培养后选用2 种抗菌药物治疗，疗程10～14 天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。　　3．泌尿道感染的局部治疗 常采用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗经全身给药治疗无效的顽固性慢性膀胱炎经全身。
疾病预后
急性泌尿道感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈，但有近50%患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要因素。肾瘢痕在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。一旦肾瘢痕引起高血压，如不能被有效控制，最终发展为慢性肾衰竭。
疾病预防
①注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵；
②及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等；
③及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。
并发症
肾瘢痕、肾发育延缓、尿毒症、高血压、远端肾小管功能紊乱、梗阻性结石。