标题：上尿路上皮肿瘤
概述
上尿路上皮肿瘤较少见，国外报道肾盂肿瘤约占全部肾肿瘤的10%，占全部尿路上皮肿瘤的5%。双侧肿瘤少见，同时或先后发生上尿路上皮肿瘤占2%~5%。输尿管肿瘤只及肾盂肿瘤的1/4。国内报道肾盂癌占肾肿瘤的24%~26%。男女比例为3∶1，年龄17~80岁，平均56.4岁。
上尿路上皮癌的病因与膀胱癌相类似。吸烟及职业性致癌剂是重要因素。遗传基因缺陷在外因的影响下促发癌变已愈来愈受重视。地区性、种族性发病如“巴尔干肾病”可能与遗传及环境因素有关。
上尿路移行上皮癌可沿上皮扩展浸润肾实质及周围结构并沿淋巴或血行播散。瘤“级”愈高者扩散倾向愈大。国内、外资料均表明肿瘤沿上皮扩展多自上而下，肿瘤周围及远侧的输尿管常存在癌前期病变，如原位癌或发育不良。自下而上扩展者多有膀胱输尿管反流。淋巴转移依原发癌的部位而定，转移至同侧大血管旁、髂总血管和盆淋巴结。肾盂癌可迁延入肾静脉和腔静脉。血行播散常见部位为肝、肺及骨。
诊断要点
分型分期
肿瘤的分级与分期常用作选择治疗方法和估计预后的指标。国外报道83%的患者分级和分期相匹配，其中分期是估计预后更为可靠的指标。
临床常用的TNM分期系统标准如下：
①Tis：原位癌；
②Ta：局限于黏膜，通常为乳头状；
③T1　侵犯黏膜下层；
④T2：侵犯肌层；
⑤T3：侵犯肾盂周围和输尿管周围组织或侵犯肾实质；
⑥T4：侵犯邻近器官或结构；
⑦N1：1个淋巴结转移，直径≤2cm；
⑧N2：1个淋巴结转移，直径为2~5cm或多个淋巴结转移，直径<5cm；
⑨N3：转移淋巴结直径>5cm；
⑩M1：血行转移或远处淋巴结转移。
T3期的肾盂癌由于肾实质可作为防止进一步扩散的屏障，其预后比T3期输尿管癌好。多年来学者们企图寻找与预后有关的分子标志物。ABH抗原、T抗原和流式细胞计的DNA倍体分析对评估预后并非可靠。P53基因变异预测膀胱癌的发生与发展有实用价值，但对上尿路上皮癌生物学行为的预测尚欠准确。至今，对上尿路上皮癌患者预后的评估，仍依靠临床和组织学指标（分级、分期、组织形态、大小和数目）。
临床表现
1．血尿　间歇发作肉眼血尿为最常见症状（占40%~70%），多表现全程血尿，伴有条状血块。几乎所有患者都能查到镜下血尿。
2．腰痛　约1/3的患者诉腰部钝痛，因上尿路梗阻、扩张所致。血块经过输尿管可引起肾绞痛。约10%~15%患者无特殊症状，因其他原因作影像学检查时才发现上尿路肿瘤。少数患者因腹、腰部包块、体重减轻、厌食等症状就医。
实验室检查
1．尿细胞学检查　用排出的尿液作细胞学检查准确性较低，瘤“级”低的肿瘤多无异常发现。阳性率随瘤“级”增高。输尿管插管后用生理盐水反复冲洗，收集回流液体作细胞学检查，可提高确诊率。但若于逆行尿路造影后留取标本，可因高浓度造影剂的影响而有假阳性结果。用末端带小刷子的导管插至病灶部位，来回刷取组织作病理检查，可提高准确率。
影像学检查
1．尿路造影：静脉尿路造影常表现边缘不规则的充盈缺损，与管壁相连。
发生严重梗阻时显示上尿路扩张，造影剂密度减低或不显影。须小心观察对侧上尿路及膀胱有无病变。显影不良者可作逆行上尿路造影，并取冲洗液作细胞学检查。
2．B超检查：肾盂造影显示充盈缺损的病灶，可作B超检查，以区别肿瘤或结石。
3．CT检查：CT检查会忽略小肿瘤的诊断。较大的肿瘤显示为软组织密影，CT值平均为46HU(10～70HU)。静脉注射造影剂后CT值不增高。CT检查在肾功能不良时也可显示病变情况，可鉴别肾盂肿瘤和肾肿瘤，可了解肿瘤有无浸润，对分期有帮助。比MRI检查更有价值。
其他检查
1．内镜检查　影像学检查未能确诊的患者，对确实有血尿的一侧作输尿管肾盂镜检查，可发现较小的病灶。软输尿管镜可到达各个肾盏，但视野较小，即使持续冲洗，有时观察亦不满意。用活体组织钳通过内镜钳取组织作病理检查，可帮助诊断，但组织块很小，须配合尿细胞学及其他检查结果进行分析，才能确诊。膀胱镜检查应注意观察膀胱有无肿瘤，必要时取抽样活体组织送检，了解有无原位癌或癌前期病变。
治疗
上尿路上皮癌传统的治疗方法是开放性肾、输尿管全切除。随着腔内泌尿外科的进展，有采用创伤较小的或较姑息性的手术方法，包括腹腔镜肾、输尿管全切除、输尿管镜或经皮内镜手术。一般来说，高分化、低分期的肿瘤施行姑息性或根治性手术，疗效都较好；中分化肿瘤根治切除术疗效较好；低分化、高分期肿瘤用两种方法预后都较差。
1．肾输尿管全切除术　肾输尿管全切除术仍然是治疗上尿路上皮癌的金标准，大多数患者适宜施行此种手术。由于肾及部分输尿管切除后，输尿管残端肿瘤复发率达30%~35%。因此，应用时将全输尿管及管口周围的膀胱黏膜一并切除。无论经一个或两个切口施行手术，除低“级”肿瘤外，术中不宜切断输尿管，以免癌细胞散落，污染术野。一般经腰部或上腹部切口切除肾脏游离输尿管，暂不切断。另作下腹部切口游离并结扎输尿管，然后切开膀胱，分离、切除末段输尿管及管口周围的膀胱黏膜。
经一个切口作肾输尿管全切除的方法是先用电切镜经尿道切除输尿管膀胱壁内部以及周围的膀胱黏膜，留置导尿管。然后作腰部或腹部切口，于肿瘤远侧结扎输尿管后，切除肾脏，向远侧游离输尿管，然后将末段拔出。
尿路上皮癌的分级较高（中度或低度分化），往往已发生淋巴结转移。在施行标准的根治切除手术时，应同时广泛切除同侧大血管旁、髂总动脉旁和盆血管周围的淋巴结。
潘柏年等报道107例肾输尿管全切除患者，术后复发膀胱癌占16%，3、5、10年生存率分别为75.61%、60.19%　和45.35%。Batata报道肾输尿管全切除术后5年生存率在Tis、Ta或T1期为91%，T2期为43%，T3期或T4期、N1或N2期为23%，N3或M1期为0。患高“级”、高“期”肿瘤而对侧上尿路正常的年轻患者，最好施行开放性肾输尿管全切除及淋巴清除。使用开放性手术切除肾盂肿瘤或作部分肾切除，复发率高达38%~60%，故不主张采用。孤立肾或双侧上尿路上皮癌，除可选择腔内电切、姑息手术或局部化疗等方法外，作根治性肾切除，术后用规律性血透析，在适当时机作肾移植手术，仍为可选方法。
2．腹腔镜肾输尿管全切除术　应用腹腔镜施行肾输尿管全切除术，可达根治目的，并发症少，术后康复快。综合文献报道的53例随访最长2年，其中10例经脐下切口切除输尿管下段，18例经尿道分离并闭锁输尿管膀胱壁段。然后在腹腔镜下切除肾脏，将输尿管全程游离，提高下段使膀胱壁呈帐篷状，用金属夹封闭膀胱裂孔，切断输尿管，作腹壁小切口取出标本。平均手术时间2.6~7.7h，平均住院时间3.6~9d。
与开放性肾输尿管切除术相比，此法术后肺部并发症少，住院时间短，康复快。癌特异生存率与开放性手术相近，转移率和下尿路复发率亦相近，但局部复发率较开放性手术高。
3．经皮内窥镜手术　有作者使用内窥镜经皮肤通道治疗肾盂、肾盏上皮肿瘤。采用口径较大、工作通道较宽、能见度较好的内窥镜进行手术。对于生长在肾盏内的肿瘤，经皮入路比输尿管更易达到肿瘤部位。缺点是破坏了尿路的完整性，癌细胞可从经皮通道散漏，曾有1例发生癌接种的报道。Jabbour等报道61例尿路表浅上皮癌患者用经皮治疗。采用24号肾镜，钕－YAG激光烧灼肿瘤。13例加BCG灌注。随访48个月（9个月~12年），总的癌特异生存率为95%，其中Ta期100%，T1期80%。无瘘道癌接种。认为此法安全、有效，并发症少。对健康良好，对侧肾正常的患者，经皮治疗为可选的治疗方法。
4．输尿管镜手术　上尿路上皮癌用输尿管镜治疗适用于是分级低，易于到达的较小病灶。对肿瘤及瘤蒂进行电切和电凝。使用钕?YAG激光，组织深度为5~6mm，适宜治疗肾盂肿瘤，复发率低。使用钬激光，组织深度为0.5mm，更适用于表浅切除和凝固小肿瘤。输尿管手术后局部复发率为14%~40%，输尿管狭窄率由4.9%~13.6%不等。最近Hendin等报道了96例上尿路上皮癌患者于根治手术前作输尿管镜检查，远期疗效及癌特异生存率与标准手术结果相近，认为在检查过程中即使作高压肾盂冲冼，亦不会使癌细胞逆流入淋巴管或血管间隙，造成术中播散。
5．药物灌注疗法　文献报道有使用丝裂霉素C灌注治疗输尿管下段癌伴有膀胱输尿管反流的患者。肿瘤切除后用噻替哌或BCG作上尿路灌注治疗以及用灌注疗法治疗上尿路原位癌，亦可取得一些疗效。但一些患者并发脓毒血症、肾盂、输尿管瘢痕形成及梗阻以及药物吸收所致的全身毒性反应。虽然有严重并发症的报告不多，此种疗法的安全性尚属可疑。此法可能最适用于上尿路多发性表浅肿瘤或原位癌，肾功能较差或双侧肿瘤患者。宜经肾造瘘管进行药物滴注，不宜用逆行灌注方法。
6．其他疗法　上尿路上皮癌作放射治疗文献报道很少，疗效未能确定，对低分化或浸润型癌作为辅助治疗或有一定疗效，对减轻骨转移癌所致的疼痛可能收效。
用长疗程M-VAC做全身性化疗的疗效很差，严重副反应多，未被普遍采用。选择性动脉栓塞术治疗晚期肾盂癌，只能取得短暂疗效。