标题：外源性变应性肺泡炎
疾病名称
外源性变应性肺泡炎
疾病分类
呼吸内科
疾病描述
外源性变应性肺泡炎是吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，为免疫介导的肺部疾病。本组疾病不断增加，如农民肺（吸入发霉的甘草）、蘑菇肺、甘蔗渣肺、养鸽（鸟）肺、制槭树皮肺、空调机肺（如嗜热放线菌）、皮毛工人肺、咖啡工人肺及化学工人肺等。
症状体征
临床上表现为接触抗原后立即出现发热、呼吸困难、干咳、不适等症状  外源性变应性肺泡炎病因；亦可因反复或持续接触抗原使起病缓渐，呼吸困难呈进行性加重，体重减轻，重者出现发绀等。X线胸片在急性期呈中、下非野弥漫性、细小、边缘模糊的结节状阴影，如脱离病原体或用糖皮质激素治疗可以吸收。慢性期呈肺部比满性间质纤维化，伴多发性小囊状透明区的“蜂窝肺”。
疾病病因
外源性过敏性肺泡炎病因甚多常见的有，含放线菌和真菌孢子动植物蛋白质细菌及其产物昆虫抗原和某些化学物质等有机尘埃有些尘埃的抗原性质。至今尚未明确般认为农民肺的病因主要是普通高温放线菌。中国学者相继报道了另株与农民肺有关的高温放线菌，热吸水链霉菌在许多抗原中以嗜热放线菌最为常见和重要特别是微小多孢子菌其次是普通高温放线菌该菌具有真菌的形态但属于细菌，在潮湿温热霉烂的有机物中孳生堆肥泥土食物和污染的水中含大量该菌农民吸入发霉的干草谷物和蔗末等常易发病，种植蘑菇的肥料和生产环境的空气中存在较多嗜热放线菌，并以普通高温放线菌为主种植者吸入可导致蘑菇工肺禽类饲养者肺（如饲鸽工肺饲鹦鹉工肺等），是由于鸟血清鸟粪排泄物鸟羽粉霜和鸟卵等所引起，有人认为鸽羽毛上的粉霜是种约μm大小的角蛋白微粒抗原其致病作用较鸽血清及排泄物更为重要，另有报道的绢纺织工人吸入车间空气中的桑蚕丝粉尘（可能为丝胶蛋白）而引起过敏性肺泡炎湿化器空调器肺的病因是，白色嗜热放线菌化学工业中应用颇广的甲苯异氰化物邻苯酸酐等吸入后其半抗原作用也可能引起过敏性肺泡炎关于烟草种植者茶叶种植者病等其抗原性质尚未完全清楚。  仪器下观察外源性变应性肺泡炎有人认为外源性过敏性肺泡炎为免疫复合物疾病Ⅲ型变态反应是其重要机制，也涉及Ⅳ型变态反应补体系统激活有其重要意义而激活的肺泡巨噬细胞可能是发病机制的中心环节。
（一）补体介导的Ⅲ型变态反应：在已致敏个体再次接触抗原后，发病皮内注射抗原后可发生Arthus反应并在反应部位的皮肤标本中发现IgG和补体的沉淀物多数患者血清中可找到相应抗原的沉淀抗体（属IgG）应用抗原作支气管激发试验，可出现与临床外源性过敏性肺泡炎相同的肺功能改变故本病与补体介导Ⅲ型变态反应有关免疫复合物具有重要意义。
（二）T淋巴细胞介导的Ⅳ型变态反应：注意到Ⅳ型变态反应在本病发病中起重要作用患者肺组织病理学有干酪性肉芽肿形成淋巴细胞在体外遇到相应抗原，能产生巨噬细胞移动抑制因子（MIF）动物实验发现将致敏T淋巴细胞植入实验动物体内再吸入抗原进行激发，引起与人类外源性过敏性肺泡炎很相似的肺部损伤在外源性过敏性肺泡炎患者的支气管肺泡，灌洗液中亦发现淋巴因子的增高以上发现均支持Ⅳ型变态反应在本病发病中的作用。
（三）局部巨噬细胞的作用：用霉变枯草和微小多孢子菌可直接刺激肺泡巨噬细胞而引起蛋白水解酶释放裂解C而释放Cb后者与巨噬细胞表面的补体受体结合进步激活巨噬细胞继而产生包括肉芽肿形成在内的肺组织病变。
倾向于认为外源性过敏性肺泡炎最初由Ⅲ型变态反应介导尔，后转向Ⅳ型变态反应为主而巨噬细胞激活及由此产生的炎症反应则又可以通过非免疫途径共同引起肺损伤但许多细节尚不清楚。
病理生理
本病的发病机制比较复杂。农民肺患者血清中可查到沉淀抗体，抗体属IgG，能与补体相结合，属Ⅲ型变态反应。对农民肺和养鸽肺患者经纤支镜肺活检发信肺组织有多量肉芽肿胀形成。巨噬细胞抑制因子阳性以及淋巴细胞转化率降低等，亦符合Ⅳ型变态反应。部分患者系如抗原后立即引起哮喘样发作，属I型变态反应，皮肤抗原试验阳性，血清IgE升高。 
病理变化在急性期以肺泡炎和间质性肺炎为特征。肺泡壁有淋巴细胞、多形核白细胞、浆细胞核巨噬细胞浸润，肺泡腔有蛋白渗出。在亚急性期的特征为肉芽肿的形成，非干酪性肉芽肿分散于肺实质中；慢性期呈弥漫性间质纤维化，严重者出现“蜂窝肺”。
诊断检查
本病诊断主要依靠病史、症状及典型X线胸片表现，血清特异抗体阳性。便应原激发试验对诊断有一定帮助但要谨慎应用，纤支镜活检有一定价值。根据该患者的特点：急性起病、症状间断性出现、症状出现和影像学表现出现快、消失快，且似与家庭环境有关；发病时无其他系统表现，无杵状指。病原体抗体检查阴性，血沉、CRP正常，嗜酸细胞正常，考虑环境吸入可能性大。进一步检查血清IgE升高，鸽粪特异性抗原阳性，结合患儿症状和影像学表现的规律特点（两次住院脱离家庭环境后很快好转，而回家后不久即再现）确诊为外源性变应性肺泡炎。  肺泡外源性变应性肺泡炎为反复吸入具有抗原性的某种动物性或植物性有机粉尘所引起的肺泡壁（包括呼吸性细支气管）过敏性炎症，具有特殊的临床表现和肉芽肿性病变，并伴有纤维组织增生的过敏性肺疾病。从事农业、种植蘑菇、制造麦芽、饲养家禽等，以及室内安装湿化器或空调，吸入抗原易得此病。依抗原不同?可称为农民肺、蘑菇肺、饲鸽者肺等。认为本病发病机制主要为Ⅲ型变态反应，即抗原－抗体复合物沉着于肺泡壁致肺泡炎症。此外，遗传因素及非免疫性炎症，也可能有关系。病理急性期表现为非干酪样肉芽肿性间质性肺炎，由上皮细胞、巨噬细胞和不同程度的纤维化组成，临床急性型发病急骤，病人常在吸入抗原4到12小时后出现发热不适、呼吸短促、干咳、紫绀，常伴有窦性心动过速，两肺有细罗音，哮鸣音少有。白细胞轻度增加，一般在脱离接触后数日至1周，症状消失。慢性型多因反复或持续接触抗原引起，起病隐袭，呼吸困难进行性加剧，严重者在静息时就有呼吸困难，紫绀明显，体重减轻，两肺可闻及弥漫性细罗音。晚期常并发呼吸衰竭或肺心病。 
  外源性变应性肺泡炎影像学改变：急性期中下肺野有弥漫性、细小、边缘模糊的结节状阴影，混有线状或片状间质性浸润，胸腔积液和胸膜增厚少见，肺门淋巴结不大。病变在脱离接触后数周可逆转；慢性期呈弥漫性间质性肺纤维化，索条状和网状结构的阴影增多，伴多发性小囊性透明区，呈蜂窝状。有些患者X线胸片为阴性表现，因此凡有接触史和临床症状者，即使X线胸片表现正常，亦不能排除活动性病变的可能。
肺功能检查：病人呈限制性通气障碍和弥散功能障碍；慢性期时病变累及小气道，FEV1/FVG和最大呼气中流速降低，肺间质纤维增生；肺活量、肺总量、一氧化碳弥散量均减低，肺功能多已不能逆转。有症状的饲鸽者肺泡炎的血清全部有沉淀抗体；无症状者，40%有沉淀素。抗体为IgG类?尚有亚类IgG1、IgG2、IgG3。特异性IgM、IgA能查到。
容易误诊的疾病
应与吸入热、其他肉芽肿疾病、免疫系统疾病、感染性疾病以及其他致纤维化性肺病相鉴别。
与外源性过敏性肺泡炎相鉴别的疾病
吸入热
哮喘
湿化器热
胶原血管疾病
有机粉尘毒性综合症
过敏性支气管肺曲菌病
金属粉末热
嗜酸性粒细胞性肺炎
Pontiac热（非肺炎型军团菌病）
感染性疾病
肉芽肿疾病
病毒和支原体肺炎
结节病
鹦鹉热
铍疾病
肺真菌感染
药物所致的肺炎
肺结核
肉芽肿、血管炎综合症
致纤维化性肺疾病
Wegener综合症
特发性肺间质纤维化
吃酸性粒细胞性肉芽肿
闭塞性细支气管炎
免疫性疾病
非有机物引起的肺尘病

治疗方案
离开工作环境、脱离过敏原、同时应用糖皮质激素治疗(泼尼松30－60mg/d，用药1-2周)，是终止急性发作的最好方法。对于慢性已形成纤维化的病例，糖皮质激素疗效较差。
对严重发作的病例可以给予肾上腺皮质激素治疗，具体的剂量和治疗时间目前尚无结论，但大多数学者给予泼尼松(强的松)口服，开始剂量为每日40～60mg，2周后逐渐减量，总疗程为4～6个月。泼尼松(强的松)能降低急性期持续时间和死亡率，但不能预防慢性EAA的发生。对慢性EAA病人也可给予小剂量激素治疗，但临床效果差异很大。
预后和预防
1.如果病人在出现永久性的放射学或生理学异常之前，脱离接触过敏源，病人的预后良好，如果病人此时不能脱离过敏源，使用面罩预防急性EAA的发生，则病人的预后仍然良好。如果病人持续接触过敏源，有10%～30%的病人将发展为肺间质纤维化。据报道农民肺发病后5年死亡率可达20%。总体而言，长期小剂量接触要较短期间断接触过敏源的预后差。
2.避免抗原的吸入是最好的预防措施。农民收割谷物需待晒干后入库，以防发霉。饲养家禽、鸟类要保持饲棚清洁卫生防止发霉或其他污染。[1]