标题：钠代谢紊乱
疾病名称
钠代谢紊乱
疾病分类
普通外科
疾病描述
  钠代谢紊乱正弦图钠代谢紊乱是由离子通道基因突变引起的临床病症。钠代谢紊乱分子诊断学研究揭示有3种不同的临床和遗传类型，即典型和Gitelman。病人发现有两种基因型，Ⅰ型是由于N+-K+-2CL-发生失功能性基因突变所致Ⅱ型是由于ROMK基因突变所致典型 是由于CLC-kb通道基因突变所致。
发病原因

钠代谢紊乱病因尚无定论。多数学者认为是常染色体隐性遗传性疾病。有一家9个同胞中5个患病和一家连续2代4例患病的报告现代分子生物学技术也揭示 是由肾小管上皮细胞上的离子转运蛋白基因突变所引起目前已发现婴儿型Batter存在Na+-K+-2Cl-基因突变该基因位于15q12-21，有16个外显子，编码1099个 氨基酸为Na+-K+-2Cl-通道，已发现20多种突变经典型系由CICNKB基因突变所致，该基因位于1q38，编码含687个氨基酸的细胞基底侧的Cl-通道现已发现约20种突变类型，系由噻嗪敏感的Na+-K+通道基因(SCI12A3)突变所致该基因定位于16q913编码1021个氨基酸，已发现多达40种突变。此外还有一些病人中发现钠通道基因(ROWK) 突变。可以认定为由上述几种离子通道基因突变引起的临床。 
发病机制：本症的发病机制尚未完全阐明有人就钠代谢紊乱发病环节提出4种假说：
1.血管壁对ATI的反应有缺陷导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多。 
  图12.近端小管钠重吸收障碍导致钠负平衡；低钠饮食亦不能逆转肾性失钠。
3.前列腺素生成过多使肾小管失钠血钠减低从而激活肾素-血管紧张素系统。
4.髓襻升支厚壁段对氯化物转输障碍使氯化物重吸收减少，钠排泄增多导致低钠血症；低钠血症刺激前列腺素E2的生成，并使血 浆肾素活性和血管紧张素Ⅰ升高前列腺素E2升高后血管对ATI不敏感因而血压正常。
临床与实验研究对发病机制的认识有了很大的进展，由于髓襻升支厚壁段穿上皮细胞Cl-、Na+的转运障碍所致。对 髓襻升支的几种离子通道蛋白的基因编码已经克隆出来由于这些离子通道蛋白发生了丧失功能的基因突变致使离子转运功能发生障碍 。
正常肾单位髓襻升支厚壁段(图1)对Cl-、Na+再吸收是由对布美他尼敏感的钠-钠-2氯运载体(bumetanide-sensitivesodium- potassium-2-chloridetransporter，NKCC2)进行的。由于细胞内Na+与C1-较细胞外低NKCC2将Na+K+2Cl-运转入细胞内仍维持电中性 上皮细胞的基侧膜上有Na+-K+-ATP酶能把过多的Na+泵出细胞外，进入血液另外还有肾脏特异性基侧氯通道 (kidneyspecificbaselateralchannel，CIC-kb)把Cl-泵出细胞外，经血液再吸收。髓襻升支厚壁段上的管腔膜上还有ATP调节钠通道(ATP-regulatedpotassiumchannel，ROMK) NKCC2的转运速率是由ROMK对钠再循环进行调节，即ROMK为NKCC2提供有效的K+浓度，保证管腔的正电位。 
  图2基因研究推断上述离子运载 体蛋白或通道蛋白中任何一种发生突变，都可能出现离子转运障碍，从而导致不同通道蛋白或载体的缺陷可形成的不同的亚型目前认为，由于NKCC2功能丧失性突变导致Na+K+的再吸收障碍；ClCkb通道 蛋白失活限制了NKCC2运载体的转运速率，损害了K+的再循环过程对K+的再吸收所以只要上述环节中任何一种环节上发生了功能丧失 性突变都会削 减上皮细胞电位差，减少上述离子重吸收的驱动力(图2)。
髓襻升支厚段再吸收Na+Cl-减少，细胞外液量轻度降低继发 高肾素高醛固酮血症和肾小球旁器增生与肥大。由于氯化钠大量流经集合管刺激泌H+泌K+加上高醛固酮血症，因而引起低钠血症和代 谢性碱中毒肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能亢进，促进激肽、血管舒缓素生成前列腺素生成增多，使血管对血管紧张素反应降低血压保持正常无水肿表现。最近研究发现， 患者单核细胞NO合成酶(ecNOS)mRNA水平呈高表达尿中NO代谢产物NO2-/NO3-与cGMP平行升高，推测由于NO产生增多， 减少血管张力认为也是患者血管对血管紧张素反应性降低的原因之一。有关ecNOS在发病机制中的作用 ，尚需深入研究。
临床表现
钠代谢紊乱临床表现复杂多样低钠症状为本征最重要和突出的表现患者可突然或反复发作肌无力肌无力也可为慢性持续性，但罕有肌麻痹。其次为厌食呕吐，腹胀便秘，多尿烦渴。成人型最常见症状为肌无力 (40%)，其次为疲劳(21%)、抽搐(26%)较少见症状有轻瘫感觉异常遗尿夜间多尿便秘恶心呕吐甚至肠梗阻，有些患者还有嗜盐、醋或 酸味腌菜直立性低血压痛风以及高钙尿症肾钙化进行性肾功能衰竭，维生素D缺乏病镁缺乏红细胞增多症等。少数严重病例可出现低 钠所致的心律失常，心电图显示低钠血症表现偶尔可引起肾盂和输尿管积水巨结肠等所谓“空腔脏器扩大症”。甚者出现急性电解质 紊乱，可表现为肠痉挛，低血钙可出现手足搐搦。儿童型最常见症状为生长延缓发育障碍，身材矮小智力低下(占51%)其次为肌乏力 (41%)、消瘦(3l%)多尿(28%)抽搐(26%)烦渴(26%)并有特殊面貌异常如大头突耳及下翻嘴等。至青春期可有突然生长加速使身材矮小 明显减轻，机制未明化验有低血钠碱血症低血钠、低血氯[婴幼儿可<(62±9)mmol/L]、尿钠高(>30mmol/L)胎儿期表 现为间歇性发作的多尿致孕22～24周出现羊水过多需反复抽羊水以阻止早产。得注意的是有少数病人无明显症状(10%小儿37%成人)，常因其他原因就诊时发现并发症：电解质紊 乱并发高尿酸血症、肾钙化，痛风肾结石和肠梗阻及精神幼稚儿童型主要并发症为发育障碍、维生素D缺乏病智力低下及特殊面容， 严重者可出现进行性肾功能衰竭等。
流行病学
钠代谢紊乱是一常染色体隐性遗传病男性外 显率较高1962年Bartter首次报告2例，以后陆续有类似报告钠代谢紊乱较少见，迄今报告共200多例，国内仅报道几十例。发病率为19/100 万，世界各地及所有种族均有报告，但黑人发病率偏高，女性稍多于男性。明确诊断年龄最早为孕20周，最晚至50岁钠代谢紊乱常见于儿童 5岁之前出现症状者占半数以上钠代谢紊乱发病有明显的家族倾向，但罕见垂直遗传，遗传方式符合常染色体隐性遗传。
科学诊断
钠代谢紊乱诊断要点为：1.低钠血症(1.5～2.5mmol/L)
2.高尿钠(>20mmol/L)
3.代谢性碱中毒(血浆HCO3->30mmol/L)。
4.高肾素血症
5.高醛固酮血症
6.对外源性加压素不敏感
7.肾小球旁器增生
8.低氯血症(尿氯>20mmol/L)
9.血压正常。
10.肾活检符合钠代谢紊乱特点结合钠代谢紊乱临床表现可以做出诊断
临床上可按图3所示诊断步骤来逐步确诊该病。 
  图3鉴别诊断：1.钠代谢紊乱应与假性鉴别所谓假性为多种因素引起常见的原因有利尿药的滥用、缓泻剂的应 用反复呕吐长期低氯饮食、肾性失镁家族性氯化物性腹泻尿氯测定有助于鉴别假性者尿氯多低于10mmol/L，真性者多大于 10mmol/L
2.其他需与原发性醛固酮增多肾小管性酸中毒、LiddleFanconi伴失盐性肾炎等鉴别因各有其临床特点鉴别不难(图4)。 
例如：原发性醛固酮增多症有血压增高及血管紧张素Ⅱ降低；肾小管酸中毒为高氯性酸中毒，虽有低钠血症而非碱中毒；原发性 醛固酮增多症与Liddle为先天性肾小管功能异常无高肾素血症亦无高醛固酮血症有低钠血症和代谢性碱中毒而有高血压与钠潴留Fanconi伴失盐性肾炎以 低钠血症、高钠尿为主，可伴低血钠根据各种疾病特有的临床及实验室特点均可仔细鉴别.
实验室检查：面神经叩击试验束臂加压试验阳性； 
  图41.尿液检查尿比重低，碱性尿。尿前列腺素E2及其他来源于肾脏的前列腺素含量增加尿激肽释放酶排泄也过多尿17-羟和17-酮类固醇正常(提示肾上腺皮质功能正常)。尿钠 增多可达300mmol/L且尿K+在血K+过低情况下仍然升高肾小管功能有严重障碍，但稀释功能正常近年研究发现稀释功能也受损但肾小球滤过功能多正常尿中可有肾小管性蛋白尿，肾浓缩功能降低。
2.血液检查 
(1)低钠血症：多数病人在1.5～2.5mmol/L
(2)低氯血症：血氯低平均值为(93±4)mmol/L在婴幼儿可达(62±3)mmol/L。
(3)低镁血症、糖耐量异常。
(4)高钙血症。
(5)高尿酸血症。
(6)代谢性碱中毒：低氯性碱中毒血HCO3-可达40mmol/L；血pH值升高至7.7婴幼儿比成人更严重
(7)高肾素血症、高醛固酮症血浆前列腺素增高。
其它辅助检查：1.KUB、IVP显示肾盂及输尿管积水肾钙化。  钠代谢紊乱2.骨X线片骨髓端闭合延迟。
3.胃肠X线检查可见十二指肠扩张或其他空腔脏器扩张。
4.肾活检
(1)光镜下显示肾小球旁器(致密斑细胞)显著增生、肥大。
(2)电镜下肾小球旁器细胞内分泌颗粒增多。肾髓质内间质细胞增生、肥大；近端肾小管上皮细胞有空泡变性病变进展时间长除有肾小球旁细胞增生外，有肾动脉狭窄管壁增厚晚期肾小球出现玻璃样变间质纤维化肾小管萎缩。肾上腺球状带增生皮质脂肪浸润。
相关检查：前列腺素动脉血酸碱度尿前列腺素尿酸尿钠比重（尿）激肽释放酶皮质醇醛固酮雌二醇。
对症治疗
由于病因不明尚无特殊治疗方法主要以对症治疗为主： 
1.饮食与活动应食用含高钠的食物和饮料，如西红柿香蕉、橙汁等。病人一般可正常参加基本活动，但是要避免活动过量引起脱 水以免脱水危险和低钠失衡导致功能性心脏功能紊乱。
2.药物治疗
(1)补充钠盐：适当控制钠入量并补充钠盐(儿童每天氯化钠5～10mmol/kg)。10%氯化钠溶液加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中缓慢静滴同时口服保钠利尿药[螺内酯10～15mg/(kg·d)氨苯喋啶10mg/(kg·d)，与它药合用时可适当减少剂量]，用药过程中应注意监测 血钠变化并及时调整钠盐用量。
(2)合成抑制剂：常用药为吲哚美辛2mg/(kg·d)布洛芬3mg/(kg·d)或阿司匹林
(3)应用抗血管紧张素类药物：如β-肾上腺素能阻滞药，普萘洛尔30～60mg/d，可降低肾素活性但不能纠正肾性失钠。也可 试用卡托普利(巯甲丙脯酸)(100mg/d)普萘洛尔(心得安)等治疗。
预后：如果钠代谢紊乱不予处理病死率极高，常因电解质紊乱发生心率失常和猝死，由于及时治疗其病死率明显降低，然而长期预后不 容乐观，因为慢性低钠血症最终导致肾功能缓慢进展致肾功能衰竭。
预防：因钠代谢紊乱系遗传性疾病，对其发病尚无有效预防措施对已病患者应积极对症处理，预防病情发展和并发症的发生。
治疗方案
治疗中均应补钠，若平衡盐液不足以纠正血清钠过低，则给3%～5%盐水，此时，除把握成人每日不得超过20g之外，应注意防止血清氯过高趋向。
严重烧伤失水较多。不仅渗液多，且创面和呼吸道的不显性失水量相当可观。当采用暴露疗法，特别在应用热吹风疗法、红外线灯、气流悬浮床或除湿机时，不显性失水量更加增多，持续发热和气管切开也使水分更多丢失。加上应激性假性糖尿病的高糖血症产生的溶质性利尿、高热卡营养等，更易使体内水分不足。临床造成因水的不足而致的浓缩性高钠血症。补钠过多不是主要和常见的原因。治疗上应着重补给水，并相应限制给钠。并就各种致病原因采取相应有利治疗措施。
值得注意的是有时高钠血症并非孤立，而是作为非酮性高糖性高渗昏迷的一部分存在。临床有严重的高糖血症，糖尿失水，血清钠增高，血清钾降低。治疗中应逐一给予处理。解决高糖血症，才能控制糖利尿，进而解决高钠血症。常因胰岛素耐受，胰岛素用量要增大，同时必须补钾，否则可造成致死性低钾血症。治疗中不得忽视潜在病因，如革兰阴性杆菌败血症。应主动寻找感染灶，送检有关标本，并调整抗生素的使用，针对革兰阴性细菌感染进行防治。必要时，应重视感染病灶的外科手术治疗。
用药安全
好发及加重于冬季的常见皮肤病。