标题：输卵管良性肿瘤
疾病概述
输卵管为一对细长的管状器官，全长7．4—13．2cm，女性输卵管直径约0．5cm。输卵管位于  女性输卵管结构图子宫底的两侧，子宫阔韧带的上缘内，其输卵管内端与子宫底的外侧角相连，外端到达卵巢的上方，游离子腹腔内。
每侧输卵管有两个开口，一个开口于子宫腔，另一个开口于腹膜腔。输卵管常因阴道、子宫的上行感染或腹膜腔的炎症而受累。运送卵子的重任就在输卵管身上，输卵管中部的管腔较宽畅，是卵子和精子结合的地方。解剖学上把输卵管分为四个部分，间质部、狭部、壶腹部、伞部。
输卵管良性肿瘤很罕见，其中以输卵管腺瘤样瘤相对多见，其他如：乳头状瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、血管瘤、脂肪瘤等罕见，来源于中肾管或副中肾管。凡可发生在子宫内的肿瘤均可发生在输卵管内，故种类很多。
术前难以诊断，预后良好。其中腺瘤样瘤相对多见，其他如乳头状瘤、、畸胎瘤等均罕见。由于肿瘤体积小，无症状。肿瘤较小时妇科检查无阳性发现，当肿瘤较大时附件区可触及肿物，活动，伴有炎症时活动度差。[1]
病因病理
输卵管良性肿瘤，有原发和继发之分。原发性肿瘤包括原发性输卵管腺癌(简称卵管癌)及其罕见的鳞癌、肉瘤、绒毛膜癌、恶性中胚叶混合瘤、癌肉瘤等；继发性肿瘤多由腹腔内其他脏器的恶性肿瘤转移至输卵管而形成，其症状、体征及治疗皆取决于原发病灶。  输卵管良性肿瘤中医据其症状与体征多属“带下”、“腹痛”、“症瘕”等病症范畴，多由正虚邪人，痰瘀湿结，聚于胞宫，瘤肉损肌而成。输卵管原发性良性肿瘤来源于副中肾管或中肾管。
根据米勒氏细胞类型大致可分为：上皮细胞瘤：腺瘤样瘤、乳头状瘤、息肉；内皮细胞瘤：血管瘤、淋巴管瘤、包涵囊肿；中胚叶瘤：平滑肌瘤、脂肪瘤、软骨瘤、骨瘤；畸胎样瘤：畸胎瘤、甲状腺肿。其中以输卵管腺样瘤与乳头状瘤较为常见，其次为平滑肌瘤、畸胎瘤。输卵管良性肿瘤常无临床症状，故很少在术前作出诊断。最后诊断取决于病理组织检查。
输卵管上皮和间皮的增生和不典型性，发生了慢性输卵管炎或结核时，可类似输卵管原位癌或浸润性腺癌。这种增生性改变，包括乳头形成和假腺体增生，上皮有轻――中度核染色质增加和核分裂活动。
增生可累及粘膜、平滑肌和浆膜，尤其当伴有间皮的假腺样增生时，血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤可以造成腺癌浸润浆膜的假象。但与输卵管癌不同，这类假腺癌通常是年轻患者，常在镜下意外发现，伴有明显的炎症背景，缺乏明显的核异型性。如果病变中还含有非典型性间皮增生，间皮细胞往往排列成行，而且仅有轻度核不典型性。
疾病种类
输卵管腺样瘤输卵管腺样瘤为最常见的一种输卵管良性肿瘤，多见于生育年龄妇女，80%以上  腹腔镜观察输卵管肿瘤患者伴有子宫肌瘤，未见恶变。其组织来源尚有争议，认为是间皮、淋巴管内皮或血管内皮来源等，最近通过电镜研究，支持肿瘤由间皮来源的说法。 
组织化学染色，在瘤细胞和腔隙内示可被透明质酸酶消化的AlcianBlue阳性物质，但无明显的糖原或细胞内粘液，这和苗勒管起源的肿瘤相类似，电镜检查支持瘤细胞为间皮起源。临床上通常无明显症状，偶尔有切除后复发的报道。
输卵管乳头状瘤输卵管乳头状瘤来源于输卵管上皮，一般生长在输卵管粘膜并向输卵管腔突出，呈疣状或菜花样，直径为1-2cm常发生在生育年龄妇女，与输卵管积水并发率较高，偶尔亦与输卵管结核或淋病并存。早期无症状，因患者常常合并输卵管周围炎，故患者可主诉不孕、腹痛及月经过多等症状。随着肿瘤的发展，逐渐出现阴道排液，合并感染时，呈脓性。管内液也可流向腹腔形成腹水，盆腔检查可触及肿块。少数可发生恶变而成乳头状癌。手术切除患侧输卵管，如果有恶变，按输卵管癌处理。
囊性及实性畸胎瘤输卵管囊性及实性畸胎瘤极为少见，至今国外报道45例，国内报道仅1例。一般为单侧病变，双侧较少见，大部分肿瘤生长在输卵管峡部或壶腹部，呈囊性病变，亦有少数是实性病变。肿瘤大小为0·7～20cm。发病年龄一般在21—60岁。常见症状为下腹部疼痛、痛经、月经不规则及绝经后出血，由于无典型的临床症状或无症状，术前往往不能发现。手术切除患侧输卵管。
输卵管平滑肌瘤输卵管平滑肌瘤较少见，其发生和来源同子宫平滑肌瘤，亦可以发生退行性变，平滑肌瘤可发生在输卵管任何部位，较小，单个、实性、表面光滑；临床上常无症状，偶尔肌瘤较大时，可压迫输卵管腔而致不育及输卵管妊娠，也可引起输卵管扭转而发生腹痛，手术切除患侧输卵管。
输卵管血管瘤输卵管血管瘤罕见，至今仅报道7例。输卵管血管瘤位于浆膜下肌层内，分界不清，可见很多不规则小血管间隙，血管被疏松结缔组织及平滑肌纤维分隔。临床无症状，血管破裂时，可出现腹痛。手术切除患侧输卵管。
影学分析
MR表现(1)肿瘤内液性脂肪部分的信号强度呈短T1、长T2信号，是诊断畸胎瘤的主要依据。  输卵管良性肿瘤检查(2)肿瘤内部主要有碎屑和壁突两种结构，壁突的成分为脂类组织、头发、牙齿、骨骼。碎屑常位于囊性部分的下层，液性脂肪位于上层而产生分层信号。碎屑和壁突的信号强度大致为中等信号。脂质在T2加权像上信号非常高，头发的信号低于肌组织，骨骼与牙齿无信号。
(3)由于脂肪造成的化学位移伪影，既可出现在肿瘤内，也可出现在肿瘤周围，此特征可与出血性病变相鉴别。
CT表现(1)典型的CT征象为密度不均的囊性肿块，单侧或双侧性。
(2)囊壁厚薄不均，边缘光整。
(3)内含脂肪密度影和发育不全的骨骼及牙齿，也可见自囊壁突起的实体性结节影。如囊内同时含有脂肪和液体，则可见到上脂肪下液体的液-脂界面，并可随体位变动而改变位置。
(4)如为皮样囊肿时，CT仅表现为含液体的囊性占位，但囊壁可有蛋壳样钙化。
(5)恶性畸胎瘤侵及邻近组织，表现为肿瘤与周围器官的脂肪层消失；肿瘤侵及膀胱、盆腔肌肉或肠管，则表现为与他们之间的分界不清。
超声表现(1)成熟型畸胞瘤多数边界清晰，包膜、轮廓完整、光滑。
(2)瘤内油脂祥物质呈现均质、密集细小光点，部分或完全布满囊腔。
(3)油脂与粘、浆液同在一个囊腔时，则可见一回声增强的水平，称液脂面。(4)有毛发时可见球形或半球形光团，伴声影或声衰减。液内的毛发光团有浮动感。
(5)骨、牙齿和软骨呈条片状强回声，伴声影或声衰减。
(6)实质性部分呈现不均质性实性肿块，有弥漫分布的中等回声或强回声。
平片表现：
(1)多发现有特异的骨化和钙化，或牙齿。
(2)肿瘤壁上可出现包壳样钙化。
(3)肿瘤内部可出现低密度的透光阴影。
疾病病变
输卵管良性瘤样病变指因各种原因引起的输卵管上皮增生，可伴有核分裂相，但不具有恶性的细胞学特征。医学专家研究指出，18.5%未经选择的输卵管切除标本，有上皮增生性改变。如核的复层化和轻一中度不典型性。其中半数病例有输卵管炎症，并无证据表明这类病例会发展成为浸润性癌。但有研究结果表明，在输卵管上皮增生和生殖道肿瘤之间，有某种联系，尤其是卵巢浆液性交界性肿瘤。
输卵管良性瘤样病变常见于下列情况：
1、功能性卵巢肿瘤，有过量雌激素产生者。  腹腔镜观察2、急性或慢性输卵管炎，包括输卵管结核。
3、术中电灼等所致的改变。
4、原因不明，在镜检时偶尔发现。
加热造成的输卵管上皮人为改变，典型例子是手术时的烧灼。可引起上皮细胞复层化，核被拉长，类似轻――中度不典型增生，有时会误认为真正的异型增生或原位癌。输卵管化生性乳头状瘤为罕见的瘤样病变，主要发生于妊娠妇女或产后。病变在镜下才能见到，乳头可含小囊，衬覆大的上皮细胞，其胞浆丰富，嗜酸性，核呈卵圆形空泡状，核分裂相罕见，可含粘液。电镜下细胞内可见平行排列的65nm波纹状微丝和少量不规则空泡。临床呈良性经过，虽病变性质不明，但认为是一种化生性或良性病变。
包含囊肿为输卵管浆膜面腹膜间皮细胞内陷而形成的囊肿。大小约1~2mm，单房性，位于浆膜下。囊壁被覆间皮细胞，称为间皮性包含囊肿。但包含囊肿的囊壁上皮常化生为复层的多边形上皮样细胞，即形成所谓的上皮巢。上皮样细胞可充满囊腔，形成实性细胞巢，核为不规则卵圆形，有核纵沟。巢内部分细胞尤其是腔面的细胞可发生柱状上皮化生。间皮性包含囊肿细胞巢通常都是在病理检查中偶尔发现，并无特殊临床意义。
早期症状
早期原发性输卵管癌既“隐蔽”又“狡猾”，症状不典型。输卵管肿瘤的早期症状主要表现为阴道内流出液体，轻微腹痛，等肿瘤生长到一定程度时，可发现腹部包快。如果阴道有大量水样排泄物、出血、腹痛，病情往往已发展到中晚期；如果癌细胞广泛转移，阴道流出的液体色浊恶臭，还可能出现排尿不畅或肠梗阻等险情。阴道流液是最为常见的输卵管肿瘤的症状。
因此，绝经后妇女阴道如果有液体流出，即便时有时无也不要忽视治疗。因为，阴道流液是早期原发性输卵管癌的报警信号，不要误以为是妇科炎症。患者除做细胞学检查外，还应进行B超、CT、腹腔镜、CA125等检查。早期确诊者，手术切除癌肿后还要进行根治性化疗，5年生存率可达50%~85%以上。此外，根据患者实际病情，采取手术、放疗、化疗加放疗、生物疗法、免疫疗法、中药治疗等综合性手段，也能有效提高患者的生活质量。
临床症状
输卵管恶性有原发和继发两种，绝大多数为继发癌，占输卵管恶性肿瘤的80～90%，原  输卵管良性肿瘤诊断发灶多数位于卵巢和宫体，也可由对侧输卵管、宫颈癌、直肠癌、乳腺癌、转移而来。主要通过淋巴道转移。症状、体征和治疗取决于原发灶、预后不良。临床表现为早期无症状、病变发展时可出现输卵管癌“顾联症”即阻道排液、腹痛、盆腔肿块。
阴道排液：约50%患者有阴道排液，为黄色水样液体，一般无臭味，量多少不一，常呈间歇性。这是本病最具特异性的症状。
阴道流血：多发生于月经中间期或绝经后，为不规则少量出血，刮宫常呈阴性。
腹痛：一般为患侧下腹钝痛，为输卵管膨大所致。有时呈阵发性绞痛，为卵管痉挛性收缩引起。不阴道排出大量液体后，疼痛随之缓解，少数出现剧裂腹痛，则系并发症引起。
下腹肿块：妇科检查时常可触及一侧或两侧输卵管增粗或肿块。质实兼有囊性感，呈腊肠样或形状不规则，有轻触痛，活动常爱限。排液后肿块缩小。液体积聚后又复增大。
大体为突出于输卵管浆膜下的结节，节面灰黄或灰白色，类似的病变也可么生在子宫浆膜面和子宫直肠窝。镜下可见大量小的卵圆形或裂隙状腔隙，被覆单层扁平或立方上皮。肿瘤常常和浆膜面的间皮细胞延续，或由浆膜所覆盖，如肿瘤比较大可使输卵管腔移位。瘤细胞亦可呈浸润性生长，突入粘膜皱壁的固有层内。
诊断标准
诊断要点1．输卵管腺样瘤：
(1)发病年龄：以生育年龄妇女多见。  输女性生殖结构图(2)无明显的临床症状。
(3)常与子宫肌瘤、慢性输卵管炎、输卵管周围炎等病并存，并分别出现相应疾病的临床症状。
(4)妇科检查：子宫一侧可触及体积不大的肿瘤，直径在8cm以下，囊性或实性，活动可。
(5)B超检查：可见相应的声像反应。
(6)CT检查：可明确肿瘤生长的部位及大小。
(7)病理检查：镜下可见多数大小不等的空隙，覆盖的肿瘤细胞大小、形态极不一致，间质为胶原纤维或平滑肌。
2．输卵管乳头状瘤：
(1)发病年龄：多发生在生育期。
(2)早期可无特殊症状，常因合并输卵管炎及输卵管周围炎而出现不孕、下腹疼痛、月经不调等症状。
(3)肿瘤发展后，可发生阴道排液、阴道血性分泌物。
(4)妇科检查：子宫一侧可触及实质性肿物，一般不超过2cm。
(5)B超检查：附件可见肿物。
(6)CT检查：可确诊肿物大小、形态及位置。
(7)病理检查：镜下可见乳头状结构覆以单层柱状上皮细胞，输卵管壁内及其周围有炎症细胞浸润。
3.转移性输卵管癌：
转移途径主要通过淋巴管，故往往首先侵入输卵管间质部。转移性输卵管癌的诊断标准为：
①癌瘤主要侵犯输卵管表层，而输卵管内膜正常或仅有慢性炎症；
②癌细胞与原发部位如卵巢、子宫内膜、胃肠道的癌相同；
③输卵管系膜、肌层及间质的淋巴管往往受累，但很少侵犯输卵管内膜淋巴管。[2]
鉴别诊断1．卵巢囊肿：可出现月经紊乱，少腹痛及扭转。瘤体较大呈球形，可移动，肿块边界清楚。B超或CT检查可确诊。
2．原发性输卵管癌：好发于绝经期妇女，发作性腹痛伴阴道排液，为黄色浆液性或血性，妇科检查包块活动受限或完全固定，病理切片可确诊。
疾病治疗
输卵管良性肿瘤少见，这类肿瘤患者除不育外，常无其明显临床症状，在手术后明确诊断。少数输卵管良胜肿瘤患者出现阴道排液，若肿瘤扭转或破裂时，患者可出现急性下腹疼痛或者  输卵管良性肿瘤急性腹膜炎的表现。
发现输卵管肿瘤，建议行手术治疗，因而在手术之前不易诊断出来，。一般仅需行输卵管切除术，如果病变为单侧，手术对以后怀孕的影响不明显，只要对侧输卵管形态及功能完好，手术后一般均能正常妊娠。
妊娠期诊断为输卵管肿瘤时应如何处理可根据病变的具体情况而定。如果孕早、中期发现病变，病变考虑为良性时，宜在孕中期时接受手术治疗。如果已处于晚期妊娠，孕妇没有任何不适症状，肿块不大，诊断考虑良性肿瘤，可在密切观察下随访，在分娩时和剖宫产术一起施行手术治疗，或在产后再另行处理。
如果病变为恶性，孕早中期时应及时接受彻底的手术治疗，放弃妊娠，术后根据病变具体类型及期别，加用化疗等其他辅助治疗手段。如果已处于晚期妊娠，在胎儿已能存活的情况下，应及时进行手术治疗及剖宫产术；如果胎儿尚未成熟，使用促胎儿肺成熟的药物，经短期准备后及时手术处理。
病例分析
患者，39岁，因“发现下腹部包块3个月”于2005年6月20日收入院。病程中曾出现左下腹剧痛，改变体位后疼痛自然缓解。平素月经规律，行“节育术”11年。
查体：腹部稍膨隆，触及左下腹有一个约13cm×10cm×10cm囊实性肿物，压痛（±），表面光滑，稍活动，与周围组织无粘连。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈肥大并见  输卵管良性肿瘤一约2cm×2cm×1cm那氏囊肿，子宫后位，正常大小，表面光滑，左侧附件区触及一个约13cm×12cm×10cm囊实性肿物，压痛（±），表面光滑，边界清楚，稍活动，与周围组织无粘连，右侧附件区未触及异常，分泌物色黄、量中、有味。
妇科彩超：子宫前位，大小、形态正常。盆腔内探及13.3cm×9.8cm×12.6cm囊性光团，形态规则，界限清，其内为黏稠液体及较多絮状略强回声。
入院后诊断为“卵巢肿瘤”，于6月27日行剖腹探查术。术中见：大网膜粘于紫黑色肿瘤表面，左侧输卵管增大约13cm×12cm×10cm，呈紫黑色，表面无破溃，有一细长蒂，扭转4周1440°，通过蒂肿瘤与左侧卵巢紧邻，左侧卵巢大小、形态正常；右侧输卵管及右侧卵巢正常，子宫大小及形态正常。
术中诊断：左侧输卵管肿瘤，行左侧输卵管切除术。术中快速病理为：纤维囊壁，内皮脱落伴退变坏死。术后病理：单纯性囊肿，壁出血、水肿。术后患者恢复良好，按期出院。
本病例误诊的主要原因：
（1）症状+体征+妇科彩超，只考虑卵巢肿瘤，忽视了输卵管肿瘤的发生；
（2）忽视了患者平素月经规律，行“节育术”史。
（3）未重视输卵管肿瘤，其良性瘤有乳头状瘤、囊腺瘤、腺纤维瘤、囊腺纤维瘤，化生性乳头状肿瘤等。因输卵管良性肿瘤蒂扭转者少见，常延误诊断和治疗，故应提高警惕，对患者的临床特征加以了解和分析，提高术前诊断率。
疾病预防
预防措施：
1、治愈后或有复发者，要注意预防感冒，受凉，劳累等诱发因素，以减少复发。尚无特异性预防方法，动物实验表明，接种HSV死疫苗或减毒活疫苗，均有免疫效果，因此病毒与某些癌症的关系密切，故不作常规预防使用。
2、对局部损害的护理，应注意保持清洁和干燥，防止继发感染。
3、治疗期间禁行房事，必要时配偶亦要进行检查。
4、避免不洁性交及不正当的性关系，活动性生殖器疮疹患者绝对禁止与任何人发生性关系。最近用纯化的疱疹病毒包膜糖蛋白作疫苗，可避免疱疹病毒DNA的致癌危险性。ACV也有预防作用。阴茎套可能减少疾病的传播，尤其是在无症状排毒期，但出现生殖器损害时，使用阴茎套也不能避免传播。
饮食疗法
抗滋养液细胞肿瘤：
A、逍遥馒头蟹(雷公蟹)：逍遥馒头蟹煮熟吃肉，并以其壳磨粉，每日2克，每日3次，吞服。
B、向日葵花：向日葵花托盘2只，上放枸杞子30粒，核桃肉10枚，肉片30克，佐料适量蒸食。
C、化瘕猪胰：猪胰1具，洗净，加酒后蒸熟，切食。  输卵管良性肿瘤抗卵巢、输卵管肿瘤：
A、龙葵砂糖茶：龙葵自15克，麦饭石30克，煎汁加糖代茶饮服。
B、葵花楂肉：葵花托盘60克，煎汁取液，以液煮猪肉60克，山楂30克。
辩证实施：
A、感染者：芹菜、海鳗、文蛤、芝麻、荞麦、油菜、香椿、水蛇肉、赤豆、绿豆、陈小麦、鲤鱼等。
B、出血者：羊血、荠菜、藕、蘑菇、马兰头、石耳、柿饼、大蒜、螺蛳、淡菜、乌贼。
C、胀痛者：猪腰、海鳐鱼、杨梅、山楂、橘饼、胡桃、山核桃、栗子等。
禁忌：忌烟、酒、辛辣刺激及高脂肪饮食。
饮食原则：
A、由于卵巢肿瘤的发病与卵巢的功能失调有关，故宜选用对卵巢功能的生理性周期调节有益的食品，如鲍鱼、鸽蛋、乌贼、章鱼、鹌鹑、乌骨鸡、海参、鱼翅、燕窝等。
B、卵巢、输卵管、阔韧带肿瘤：海马、山楂、别家等。
C、滋养液细胞肿瘤：猪胰、向日葵花、海蟹等。