标题：职业性汞中毒
发病机制
近年的研究成果已使对汞的毒性机制的认识逐渐向分子层面推进，以更接近其毒性机制的本质。其毒性的细致机制为：
1．与体内大分子发生共价结合 Hg2+由于具有高度亲电子性，故对体内含有硫、氧、氮等电子供体的基团如巯基、碳基、羧基、羟基、氨基、磷酰基等均具很强的攻击力。上述基团均是体内员重要的活性基团，与Hg2+共价结合后即失去活性，而对机体生理生化功能产生巨大影响。Hg2+尤对巯基有高度亲合力，这也是汞的毒性机制的核心。Hg2+除与酶、结构蛋白等大分子物质发生共价结合，造成功能和结构损伤外，它的亲电子性还决定它对DNA也有明显攻击性，可造成DNA单链断裂，此可能与其能在体内产生超氧阴离子自由基有关。
2．引起细胞“钙超载” 研究表明Hg2+可导致细胞外液Ca2+大量进入细胞，引起“钙超载”，后者已被大量实验证明为细胞损伤的重要分子机制。因细胞内高浓度钙可直接激活胞浆内的磷脂酶A2，从而造成生物膜的磷脂分解，并生成大量花生四烯酸类产物，如血栓素等，引起局部微血管强烈收缩、组织细胞严重缺血缺氧。细胞钙超载还会使黄嘌呤脱氢酶变构为黄嘌呤氧化酶．使嘌呤核苷酸代谢为尿酸过程中产生大量超氧阴离子自由基，损伤细胞。还有研究表明，Hg2+尚可激活Ca2+的反应位点，直接诱发Ca2+介导的各种反应，导致细胞损伤。
3．免疫损伤作用 临床上早就发现长期接触汞蒸气可引起蛋白尿，甚至肾病综合征。肾脏活检可见肾小球基膜增厚，基膜与上皮间出现沉积物等改变。肾脏病学的进展表明，外源性物质“植入”肾小球结构可使其具有“自身抗原”性质，从而诱使机体产生抗体，并在局部生成“原位性免疫复合物”。如不少阳离子蛋白(阳离子化铁蛋白、阳离子化小牛血清白蛋白等)即可进入系膜区、内皮下甚至抵达上皮下，导致该部出现免疫沉积物。Hg2+与白蛋白结合后可经由肾小球滤出、而大量出现于尿中，提示此种阳离子蛋白“植入”肾小球任何一部位均有可能，其原因可能与Hg2+降低了白蛋白的负电性而使其易透过肾小球滤膜的“静电屏阻”之故。电镜亦可见肾小球系膜区及内皮层充斥大量蛋白沉积物，故认为Hg2+蛋白复合物对肾小球滤膜的通透性增高可能是早期白蛋白尿或嗣后的肾小球免疫性损伤的生化基础。
由于Hg2+是强烈的肾小管毒物，而肾小管抗原在肾小球免疫疾患中的作用已得到证实，故不能排除肾小管损伤后释出的抗原是引起肾小球免疫损伤的主要病因。
还有研究表明，HgCl2具有多克隆激活作用，从而有促进自身抗体生成效应。研究还证实汞及其化合物尚可引起N型(细胞介导)变态反应，如过敏性皮炎，此时可见其各类T淋巴细胞均有增加。
由于汞在体内的吸收分布、转化、排泄十分复杂，且受众多因素影响，故急性及慢性中毒的靶器官并不相同，如急性中毒的靶器官主要是肾，其次是消化系统，若为汞蒸气吸入尚可累及肺；而慢性中毒的靶器官则是脑，其次才是消化系统和肾。
机体对汞毒性比较重要的防护机制有如下几个：①亚硒酸盐：亚硒酸盐需要在还原型谷肮甘肽存在下还原成硒酸根离子，才能在Hg2+与蛋白的巯基间形成硒桥，生成稳定的汞-硒复合物。此物在化学及毒理学上均呈惰性，达到了解毒目的，但亦使汞的排出速率减慢。汞—硒复合物的形成主要发生于血浆和红细胞中，故属“一线”防护。由于硒和汞的化学活性均甚强，仅在Hg2+尚留存于血液，且硒酸根离子产生后立即与Hg2+反应才行，故中毒即刻投用亚硒酸盐方有效，预防性投硒及延迟投硒均无防护作用。②谷胱甘肽(GSH)：GSH为体内最重要的非蛋白类疏基化台物，广泛存在各种细胞中，由于可迅速与Hg2+结合形成无毒的化合物，故可阻断Hg2+与体内大分子物质的结合及其他毒性作用，是机体对Hg2+的“二线”防护机制。但GSH也是机体最重要的抗氧化应激体系，较大量的Hg2+可在短期内特GSH消耗殆尽而发挥其原有毒性，同时亦使机体清除自由基、抗脂质过氧化能力大为减弱。③金属硫蛋白：MT分子量约10.5kD，由于含有丰富的巯基(半肮氨酸约占其氨基酸总量的1/3)，在肝肾细胞中含量较多，对金属有极强的亲和力，是机体对重金屑化合物的重要防护手段。正常情况下MT量不多，主要与锌、铜等体内必需金属结合，汞、镉等重金属进入机体后可诱导其大量生成，由于MT与汞、镉等重金属的亲合力远大于其他金属(30000倍以上)，故可迅速与进入肾、肝细胞的重金属结合而使其失去毒性。MT主要存在于脑浆，故属Hg2+的“三线”防护机制。④溶酶体(Lys)：胞浆内生成的汞硫蛋白可为Lys吞噬，Hg2+尚可直接结合于Lys内的酸性脂蛋白上；被Lys吞噬的汞硫蛋白即可更安全地贮存于细胞内，尔后可逐渐降解成低分子物质排入肾小管腔，故Lys可视为机体对Hg2+的最后防线。上述各道防线的崩溃乃汞毒性得以发挥的基础。毒理学基本规律提示，毒物在单位时间抵达其靶部位的数量是其发挥毒性的首要条件，可见在临床防治上尽力减少毒物吸收、尽速清除体内毒物具有何等重要地位。
临床表现
由于急、慢性汞中毒的靶器官不同，侵入途径及汞的化学形式也有影响，故急、慢性中毒的临床表现可有很大差异。
急性中毒最常见于短期内吸入高浓度汞蒸气(>1.0mg/m3)时，由于汞蒸气无色、无味、无刺激性，故不易为人察觉，最初症状仅是口中有金属味．连续吸入3-5h，则出现明显全身症状．如头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、全身酸痛、寒战、发热(38-39℃)，颇似金属烟热，其他尚有：
(1)呼吸道表现：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、紫绀；听诊可闻两肺不同程度的干、湿哆音；x线胸片检查可见广泛性不规则阴影，甚至融合成点片状阴影，提示为化学性支气管肺炎或肺水肿。此外，尚有报道可引起肺间质纤维化。
(2)消化道表现：初为口干、流涎、唾液腺肿大，继则出现牙龈肿痛、溃疡、流血、化脓，龈齿交界处可见蓝黑色HgS沉积形成的“汞线”，牙齿松动甚至可脱落，严重者唇粘膜及颊粘膜均可出现溃疡；少数病例可有肝功能异常及肝脏肿大。
(3)肾脏表现：2—3天后方出现，主要为急性肾小管坏死(ATN)所致，早期仅见尿成分异常(大量颗粒管型、肾小管上皮细胞、少量红细胞、蛋白)及肾小管功能障碍(Uosm降低、UNa及FENa增高等)，严重者则进展为急性肾功能衰竭(ARF)，甚至出现少尿、无尿、尿毒症等表现。对汞过敏者可先出现急性过敏性肾炎表现，如明显血尿、嗜酸粒细胞尿，伴全身过敏症状等，尔后仍可进展为ATN。另有部分对汞过敏者可出现急性肾小球肾炎表现．而呈现明显血尿、大量蛋白尿，伴水肿、高血压，严重者亦可进展为ARF。
(4)皮肤表现：亦多于2—3天后出现，多为红色班丘疹，四肢及头面部分布较多，可融合成片或溃疡、感染，伴全身淋巴结肿大：严重者可有剥脱性皮炎表现。
若吸入的汞蒸气浓度不甚高(0.5—1.0mg/m3)，常可于接触1—4周后才发病，是为亚急性汞中毒，基本表现与急性汞中毒相同，但程度较轻。但无论急性或亚急性汞中毒，其神经精神症状及震颤多不明显。患者脱离汞接触，经治疗后数周内即可痊愈，仅个别进展为慢性病程。
口服无机汞盐(氯化汞)中毒多见于自杀，其主要表现为化学性坏死性胃肠炎，患者可有明显腹痛、腹泻(水样便及血便)、脱水虚脱、休克，并有更为严重的急性肾小管坏死．常进展为少尿型急性肾功能衰竭。常见毒物为HgC12，其致死量约为1g。此时肾内的汞含量可达10-70mg/kg。
需要注意的是，急性汞中毒初期，尿汞常无明显增高，且与病情相关不明显，其峰值常在一月后才出现，故在参考尿汞水平进行诊断时应充分考虑此一现象。血汞则在摄入汞后迅速升高，可作为诊断的可靠指征。
慢性中毒职业性汞中毒的主要临床类型，系长期接触一定浓度汞蒸气(多在MAC的10倍以上)所引起。其典型的临床特征有三个，即易兴奋症、震颤及口腔-牙周炎；随着工业卫生水平的提高，典型病例已不多见，但上述特点仍为慢性汞中毒临床表现的核心：
(1)神经精神障碍：早期常表现为神经衰弱综合征，如头晕、乏力、失眠、多梦、健忘、食欲减退等，常伴随自主神经功能障碍表现，如多汗、心悸、皮肤划痕试验阳性、性欲减退等，女性可出现月经失调；进而可出现情绪及性格改变，如急躁、易激动或易怒、自信心下降、胆怯、羞涩、孤僻、抑郁、好哭、注意力不集中、情绪易波动，甚至可有幻觉。各种神经衰弱症状虽无特异性，但其精神异常及性格改变则为慢性汞中毒时颇具特色的临床表现，具诊断价值，应予重视。
(2)震颤；患者最初皆可见腔反射极度活跃，继而可见眼险、舌、手指出现细微震颤，并向四肢发展，震幅也浙转粗大，患者书写、饮水、进食、穿衣、行路、登梯均受影响，甚至生活亦难自理；震颤为意向性，愈想加以控制．愈明显。发声吐字亦受障碍，以致说话带“外国腔”。
(3)口腔炎；早期多见有牙跟肿胀、酸痛、易出血、流涎、唾液腺肿大、口臭；继可发展为牙龈萎缩、牙齿松动，甚至脱落。口腔卫生不良者，可在齿龈缘出现蓝黑色“汞线”。 
(4)肾脏损伤；一般情况下仅表现为近端肾小管功能障碍．如低分子蛋白尿、氨基酸尿、糖尿等；接触浓度较高对，可引起无症状性蛋白尿(ASP)，可见尿中白蛋白排出亦明显增加，甚至可导致肾病综合征。
(5)其他：少数患者可出现肝肿大，但肝功能指标多无异常。部分病人可有周围神经传导速度(SCV较MCV更敏感)减慢，甚至有肌电图异常。
慢性汞中毒可见血汞和尿汞水平增加，前者仅能反映机体的近期接触状况，而后者的升高状况甚至在停止汞接触后仍可持续较长时间，故是慢性过量汞接触的可靠反映指标。
诊断与鉴别诊断
1．急性汞中毒的诊断及鉴别 急性大量汞蒸气吸入史、同班工友类似发病情况、口中金属味、不断加重的牙龈-口腔炎及皮疹、金属烟热样表现伴急性支气管肺炎或肺水肿、起病急骤等待点，对急性汞中毒具有要提示作用。但前述临床表现的特异性并不强，常易误诊为上呼吸道感染、感染性肺炎、药物过敏、传染性疾病等，故在就诊时应注意细致询问病史，凡有焙烧含汞制剂或汞齐、镏金、焊割含汞设备等情况时，应考虑急性吸入性汞中毒的可能；凡有急性化学物质服用史，且出现急性坏死性胃肠炎、休克、急性肾小管坏死等表现，应考虑口服无机汞化合物所致急性中毒之可能。
尿汞在早期可无升高或升高不明显，故仅具参考价值；血汞若超过正常值4倍以上，常提示急性汞中毒的可能。
2．慢性汞中毒的诊断及鉴别 确切的慢性汞接触史为慢性汞中毒的必备条件，体内有过量汞吸收是慢性汞中毒的诊断基础。目前以尿汞作为汞吸收的唯一临床指标，尿汞测定超过正常值，即可认为机体有过量汞吸收。为避免近期脱离汞作业对HgU结果的干扰，可行驱汞试验；且应尽量测定24h尿汞含量或用尿肌酐进行校正，以减少尿液稀释度变化对结果的影响。由于近年典型的病例己不多见，轻型病例出现的神经精神改变、口腔炎、震颤等更不易与其他疾病如神经衰弱、帕金森病、慢性酒精中毒、脑血管硬化症、甲亢等相鉴别，故尿汞检测更具重要价值。 
临床表现的严重度是慢性汞中毒病情分级的主要依据，与接触强度有密切关系；接触期间无明显症状，而在中止接触后若干年再出现的表现则很难考虑与汞中毒的关系。早年多根据病人主诉分析病情，体征检查也缺乏更为客观和规范的方法，故对轻型病人诊断、分级的科学性和准确性均嫌不足。
诊断分级标准
1．急性中毒
（1）轻度中毒 短期内接触大量汞蒸气，尿汞增高。可出现发热，头晕，头痛，震颤等全身症状。并具备下列表现之一者。
a)口腔-牙龈炎和/或胃肠炎；
b)急性支气管炎。
2.中度中毒 在轻度中毒基础上，并具备下列表现之一者。
a)间质性肺炎；
b)明显蛋白尿。
1.3 重度中毒 在中度基础上，具备下列表现之一者。
a)急性肾功能衰竭；
b)急性中到重度脑病。
2 慢性中毒
（1） 轻度中毒 具备下列表现之三项者。
a)神经衰弱综合征；
b)口腔-牙龈炎；
c) 手指震颤，可伴有眼睑、舌颤；
d)近端肾小管功能障碍，如尿低分子蛋白含量增高。
e）尿汞增高。
（2） 中度中毒 在轻度中毒基础上，具备下列表现之一者。
a)出现精神性格改变；
b)粗大震颤；
c)明显肾脏损害；
（3） 重度中毒：
慢性中毒性脑病
急救措施
1．急性汞中毒 吸入高浓度汞蒸气引起的急性汞中毒患者应立即脱离中毒现场，清洗头发或全身淋浴，更换干净衣物，静卧保暖，并作如下处理：
(1)驱汞治疗；常用络合剂为二巯丙磺钠(2.5—5.0mg/kg．肌内注射)、二巯丁二钠(15—20mg/kg，缓慢静脉注射)，可每6—8h一次，2天后改为每日1次，6天为1疗程，根据尿汞排出水平决定是否需要下一疗程；下一疗程可于4天后开始。出现明显肾损伤，尤其是已发生ARF者，不宜实施驱汞疗法，而应以防治ARF为中心组织全身治疗，必要时可行透析疗法，或在血液透析配合下进行驱汞治疗。
(2)对症支持治疗：如化学性肺炎可给予吸氧、糖皮质激素、抗生素；口腔炎可用0.1%雷佛奴尔或3%双氧水含漱；神经系统症状可用镇静安神药物；严重皮疹可使用糖皮质激素治疗等，并积极补液利尿，服用硒化合物、谷胱甘肽、ATP等以助解毒排泄。
口服汞盐宜尽早用温盐水及0.2%活性炭交替洗胃(但操作应轻柔)，而后灌入牛奶或蛋清及活性炭(15g); 口服金属汞无需特殊处理，3—5天后可经粪便排尽。静脉注汞的治疗亦应以驱汞治疗为主，除巯基药物外．还可投用硫代硫酸钠，以形成低毒的硫化汞排出，并可投用血液灌流治疗。
疾病治疗
1.慢性汞中毒 汞吸收者可继续从事汞作业，每半年应复查一次，并应尽早安排驱汞治疗。其他各种程度的汞中毒，一经确诊，皆应立即进行驱汞治疗；中度以上汞中毒应脱离汞作业。具体治疗如下：
(1)驱汞治疗：常用药物为二巯丙磺钠
(每次5mg/kg，1次/日，肌内注射)、二巯丁二钠(每次1g或15mg/kg，1次/日，缓慢静脉注射)；近年尚有用二巯丁二酸口服(0.5g， 2次/日)或二巯丙磺钠口服给药(0.3g，1次/日)作驱汞治疗，均获得良好效果，根据体内汞蓄积程度可使尿汞排出增加2—10倍以上。一般以三天为一疗程．二疗程之间隔至少为四天。
(2)对症支持治疗：汞性口腔—牙龈炎除注意口腔卫生外，可给予2%碳酸氢钠、0.02%氯己定(洗必泰)漱口液、盐水等含漱；神经衰弱可投用镇静安神、健脑补肾药物及中医中药辨证施治；硒化合物、谷胱甘肽、维生素类均有助于症状改善，并应鼓励加强体育锻炼；震颤可试用普荼洛尔(心得安)莱海索(安坦)，但效果常不明显。早期病例经驱汞治疗后症状可渐减轻或消失，但中毒性脑病则难以痊愈；汞性肾损伤可逆性较强，经驱汞治疗后多能获得较好康复。
疾病预后
大多数如能早期诊断、处理，预后良好。
疾病预防
1．含汞装置应尽量密闭，生产过程应尽量自动化；必要的手工操作应在抽风橱中进行，并有个人防护用品，如工作帽、工作服、口罩等；进行含汞装置焊割时还应佩戴过滤式或送氧式防毒面具；通风橱出口应有净化装置，碘化活性炭、氯化活性炭、二氧化锰、硫化钠等均具有较好吸附作用，可以回收汞蒸气，防止环境污染。
2．工作场所尽量避免室温过高；其地面、墙面、桌面、天花板等应使用光滑不易吸附的材料；班后应冲洗工作室，地面应设置水银回收装置，并定期用真空泵回收装置中的水银；设备或墙面上吸附的汞可用碘(1g/m3)加热熏蒸。
3．汞作业场所禁止吸烟、进食、喝水；班后应漱口、淋浴。工作服不得穿回家中，并应定期清洗。
4．定期测定作业场所汞蒸气浓度，发现超标应及时找出原因，进行整改；并定期对作业工人作防治汞中毒教育，提高工人预防意识。
5．定期进行包括尿汞测定在内的健康检查，按规定对汞吸收、汞中毒病人治疗处理；孕妇及哺乳期妇女应调离汞作业；新工人应作就业体检，神经精神及肾疾患、明显口腔炎、对汞化合物过敏者应列为职业禁忌证。
饮食注意
接触汞物质人员的饮食应多吃一些富含维生素 B、C 、高蛋白 、高维生素饮食，如动物肝脏、瘦肉、胡 萝卜、蛋类、牛奶，新鲜水果等，鼓励患者多进食，少量多餐，睡前进食 1 次，以保证夜间能量供给。
疾病护理
1、皮肤护理 如患者有皮疹、水疱，可采取暴露疗法，每日检查皮疹及水疱情况，对于小水疱或松弛，渗液少的水疱，待其自然吸收；对于大水疱在无菌操作下低位穿刺抽吸，保持疱壁完整性，对渗液较多的糜烂面用 1: 5000 呋喃西林溶液浸湿的无菌纱布 6～8 层湿敷 30min，2～3次/ d；对渗液较少的糜烂面可涂油剂保护。告知患者不能搔抓皮肤，不能人为撕脱未完全脱落的表皮，厚的痂皮易刺伤新生肉芽组织，协助患者逐渐剪除痂皮。
2、心理护理 护理人员通过和蔼的态度, 热情的服务建立良好的护患关系，得到患者的信任，耐心解答患者提出的问题，讲解本病的发展过程和注意事项，并介绍治疗成功的病例，消除患者的紧张、恐惧心理，增强其战胜疾病的信心，使其积极主动地配合治疗和护理，让家属多与患者交流，给予情感上的支持和生活上的体贴、关心。
专家观点
职业性汞中毒以慢性多见，生活性中毒以亚急性中毒多见。治疗上以驱汞治疗和对症支持治疗为主，多数患者经治疗后可不遗留后遗症。职业性汞中毒以预防为主。血汞、尿汞可以对是否接触汞提供参考依据，但不是诊断分级的指标。急性或用急性汞中毒，早期治疗可应用血液灌流，以清除毒物为主。[1-3]