标题：医疗保险：医院管理者参考
基本相信
作　　者：李秀娟，吕一刚编  丛 书 名：
出 版 社：上海交通大学出版社
ISBN：9787313048646 
出版时间：2007-10-01 
版　　次：1 
页　　数：218 
装　　帧：平装 
开　　本：32开 
所属分类：图书 > 医学 > 医学理论与研究
内容简介
本书阐述了医疗服务与医疗保险的关系，第三方支付对医疗服务产生的影响及应对策略，并系统介绍了医疗保险费用支付、医疗保险监督、医院与医疗保险信息系统、医疗费用控制、医院组织结构如何适应和应对新的支付制度等。本书适用于医院管理者和医疗保险管理者。
目 录
第一章概论…………………………………………………1
第一节保险、社会保险与社会保障………………………………3
一、保险……………………………………………………………3
二、社会保险………………………………………………………4
三、社会保障………………………………………………………5
第二节医疗保险……………………………………………………5
一、医疗保险的定义和分类………………………………………5
二、社会医疗保险与商业医疗保险的区别………………………6
三、社会医疗保险与社会保险、社会保障的关系………………7
第三节医疗保险与医疗服务………………………………………7
一、医疗保险形式及其与医疗服务的关系………………………8
二、医疗保险系统与医疗服务系统的关系……………………10
三、第三方支付对医疗服务的影响……………………………11
四、医疗保险制度模式及其对医疗服务的影响………………13
五、我国医疗保险制度…………………………………………16
第四节医院医疗保险管理………………………………………18
一、管理目标和任务……………………………………………18
二、管理理念……………………………………………………19
三、管理工具……………………………………………………19
第二章医疗保险费用支付…………………………………2l
第一节支付方式分类……………………………………………23
一、按支付主体分类……………………………………………23
二、按支付对象分类……………………………………………24
三、按支付内容分类……………………………………………24
四、按支付时间分类……………………………………………25
第二节各类支付方式特点………………………………………26
一、需方支付方式………………………………………………26
二、供方支付方式………………………………………………29
第三节上海医疗保险支付方式…………………………………34
一、预算总额……………………………………………………35
二、单元费用指标………………………………………………36
三、服务量指标…………………………………………………37
四、单病种指标…………………………………………………38
五、医疗保险支付方式与医院决策……………………………47
第三章医疗保险监督…………………………………53
第一节医疗保险监督概念、方法和内容………………………55
一、医疗保险监督的概念………………………………………55
二、医疗保险监督的依据、形式和方法………………………55
三、医疗保险监督的内容………………………………………56
四、医疗保险监督的结果………………………………………58
第二节医疗保险监督相关概念…………………………………58
第三节医院应对医疗保险监督策略……………………………62
一、满足医疗保险要求的医院运行流程重组…………………62
二、信息系统接轨，建立基本结算平台…………………………63
三、建立符合医疗保险政策要求的三基目录字典库…………64
四、完善疾病诊断、手术编码字典库…………………………7l
五、进行人员培训，加强环节管理………………………………71
六、建立考核评估体系…………………………………………71
第四章医院与医疗费用控制…………………………………77
第一节医疗费用增长的原因……………………………………79
一、医疗需求增加………………………………………………79
二、医疗服务成本增加…………………………………………81
第二节控制医疗费用增长的措施………………………………82
一、政府…………………………………………………………82
二、医疗保险管理机构…………………………………………88
三、医院…………………………………………………………90
第五章医院与医疗保险信息系统……………………．93
第一节医院与医保信息系统网络构成…………………………96
一、基本设备组成………………………………………………96
二、前置机、路由器的功能及使用……………………………97
三、网络使用注意事项…………………………………………98
第二节HIS与医疗保险相关的程序……………………………99
一、门诊挂号程序………………………………………………101
二、住院登记程序………………………………………………102
三、住院收费程序………………………………………………103
四、报表程序……………………………………………………104
五、减负程序……………………………………………………104
第三节医保专用程序操作………………………………………105
一、明细项目上传和下载………………………………………105
二、网络通信测试………………………………………………107
第四节信息系统异常情况及处理………………………………108
一、医保病人，不能医保结算…………………………………108
二、结算张冠李戴………………………………………………109
三、门诊重复结算………………………………………………109
四、个保病人，归人城保报表…………………………………110
第五节操作医保卡注意事项……………………………………110
一、社会保障卡…………………………………………………110
二、白玉兰卡(社会保障卡/医疗保险专用)…………………11l
附：某医院信息系统故障应急预案……………………………111
第六章 医院医疗保险运行环节管理…………………123
第一节挂 号…………………………………………………125
一、不同保险类型人群享受的医疗待遇范围…………………125
二、不同保险类型人群享受的大病医疗待遇范围……………126
三、不同保险类型人群使用的就医凭证………………………129
四、就医记录册…………………………………………………129
五、挂号环节易出现的问题及处理……………………………13l
第二节结 算…………………………………………………132
一、住院医疗费用支付…………………………………………132
二、大病医疗费用支付…………………………………………134
三、普通门急诊医疗费用支付…………………………………135
四、医疗保险病人医疗费用分类………………………………136
五、特殊人群结算注意事项……………………………………137
六、结算环节易出现的问题及处理……………………………137
第三节减 负…………………………………………………139
一、精神病患者…………………………………………………139
二、尿毒症透析和肾移植抗排异患者…………………………139
第四节人院手续办理……………………………………………141
一、镇保、个保处理……………………………………………142
二、重复出入院病人……………………………………………142
第七章 医疗保险医院运行评估……………………-143
第一节数据变量…………………………………………………145
第二节数据来源…………………………………………………146
一、本地库………………………………………………………146
二、上报库………………………………………………………150
三、各种库结构说明……………………………………………152
第八章 医院医保办的组织结构及功能…………………199
第一节医院医保办设置的必要性………………………………201
一、社会变革的要求……………………………………………201
二、自身管理的需要……………………………………………201
三、现有医院组织缺乏相应的机构……………………………202
第二节医院医保办的任务与岗位设置…………………………204
一、医疗保险实施后医院新增的工作内容……………………204
二、完成以上工作需设置的岗位及岗位要求…………………207
第三节医院医保办的设置模式及隶属关系……………………211
一、医院医保办的设置模式……………………………………211
二、医院医保办的隶属关系……………………………………212
第四节医院医保办的功能………………………………………213
参考文献……………………………………………………………215