标题：肠道菌群失调
基本概述
疾病名称：肠道菌群失调 
疾病编码：ICD-9:564.111 ICD-10:K59.801 
所属部位：腹部, 
所属科室：消化内科,老年病科
疾病分类：消化系统疾病 [1]
症状
1 症状和体征：以严重腹泻或慢性腹泻为主要临床表现，在应用抗生素治疗过程中，如突然发生腹泻，或原有腹泻加重，即有可能发生本症。腹泻多为淡黄绿色水样便，有时如蛋花样。
临床常见的症状类型：  肠道菌群失调的症状
1.1 白色念珠菌性肠炎：是肠道菌群失调症最常见的一种。多见于瘦弱的婴儿，消化不良，营养不良，糖尿病，恶性肿瘤，长期应用抗生素或激素的患者。白色念珠菌感染一般多从上消化道开始，蔓延到小肠甚至肛周，鹅口疮常是白色念珠菌肠炎最早的信号，如小肠黏膜糜烂或溃疡可引起多次的无臭黏液脓性粪便，有时可呈水泻，伴有消化不良，如治疗不及时，可扩散至呼吸道、泌尿道甚至脑组织.
1.2 葡萄球菌性肠炎：多见于长期应用抗生素（四环素类、氨苄青霉素等）、肾上腺皮质激素和进行肠道手术的老年患者或慢性病患者。葡萄球菌感染可排黄绿色稀便，每日3～20余次，伴有腹胀，腹痛一般不著，吐泻严重者可伴有脱水，电解质紊乱、血尿素氮升高、血压下降.
1.3 产气荚膜杆菌性急性坏死性肠炎：产气荚膜杆菌所产生的β霉素可引起急性坏死性肿瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮质激素等情况下最易发生感染。
1.4 绿脓杆菌肠道感染：绿脓杆菌为条件致病菌，常为继发感染，在婴幼儿、老人、某些恶性肿瘤、消耗性疾病、以及使用抗生素、皮质激素等情况下最易发生感染。绿脓杆菌感染能产生蓝绿色荧光素使粪便带绿色，但并不经常引起腹泻，个别病例粪便中有粉一般腹痛轻，少数伴恶心、呕吐、多有水、电解质紊乱，重症可发生休克。有些旅游者可能因气候和环境的改变而发生肠道菌丛失调俗称水土不服。
1.5 变形杆菌肠道感染：变表杆菌在一定条件下可为条件致病菌，如普通杆菌、奇异杆菌、摩根氏变形杆菌均可引起食物中毒，无恒变形杆菌可引起婴幼儿夏季腹泻。
1.6 肺炎杆菌肠道感染：当机体抵抗力降低或其他原因，正常寄生在肠道的肺炎杆菌可引起感染，特别是小儿的严重腹泻。
2 并发症：常并发消化不良、营养不良、食物中毒，婴幼儿夏季腹泻，糖尿病、急性坏死性肿瘤，消耗性疾病，恶性肿瘤，毒血症，甚至休克。[1]
病理
1 病因：
1.1 饮食因素：食物纤维能维持肠道菌群正常生态平衡，且细菌代谢纤维的终产物对小肠上皮有营养作用，纤维能维持肠黏膜细胞的正常代谢和细胞动力学。
1.2 菌丛的变化因素：菌丛组成可因个体不同而存在差异，但对同一个人来说，在相当长的时期内菌丛组成十分稳定。每个菌种的生态学地位由宿主的生理状态、细菌间的相互作用和环境的影响所确定。
1.3 药物的代谢因素：肠道菌丛在许多药物的代谢中起重要作用，包括乳果糖、水杨酸偶氮磺胺吡啶、左旋多巴等。任何抗生素都可导致结肠菌丛的改变，其取决于药物的抗菌谱及其在肠腔内的浓度。
1.4 年龄因素：随着年龄的增高，肠道菌群的平衡可发生改变，双尾菌减少，产气荚膜杆菌增加，前者有可能减弱对免疫机能的刺激，后者导致毒素增加使免疫受到抑制。老年人如能维持年青时的肠道菌群平衡，也许能够提高免疫能力。
1.5 胃肠道免疫功能障碍因素：胃肠道正常免疫功能来自黏膜固有层的浆细胞，浆细胞能产生大量的免疫球蛋白，即分泌型IgA，此为胃肠道防止细菌侵入的主要物质。一旦胃肠道黏膜合成单体，或双体IgA，或合成分泌片功能发生障碍，致使胃肠道分泌液中缺乏分型IgA，则可引起小肠内需氧菌与厌氧菌过度繁殖，从而造成菌群失调，引起慢性腹泻。无症状的IgA缺乏者，小肠内菌群亦可过度繁殖。新生儿期菌群失调发生率较高，亦可能与免疫系统发育未成熟或不完善有关。 
2 病理：
2.1 细菌生长过盛：胃肠道的解剖和生理学异常会导致近段小肠内结肠型丛增殖，而出现各种代谢紊乱，包括脂肪泻，维生素缺乏和碳水化合物吸收不良。并可伴发生于小肠假性梗阻、硬皮病、糖尿病性植物神经病变、慢性营养不良等。小肠内细菌生长过盛，其多种厌氧菌（主要有类杆菌、双岐杆菌、韦荣氏球菌、肠球菌和梭状芽胞杆菌）能水解结合胆盐，导致微胶粒形成障碍、肝硬化、无明显代谢紊乱的低胃酸症等。结肠菌丛的改变能导致因广泛小肠切除后伴有神经功能不全的D-乳酸性酸中毒。应用广谱抗生素，尤其是氯林可霉素和氨苄青霉素能使艰难梭菌增殖，产生一种蛋白质霉素，引起结肠黏膜坏死和溃疡，称为假膜性结肠炎。
2.2 细菌产生IgA分解酶：溶血性链球菌属、绿色链球菌、肺炎链球菌属、流感嗜血杆菌属、脑膜炎双球菌，淋病双球菌属等菌能够产生分解IgA的蛋白酶，并能分解人血清中的IgA1和初乳中的分泌型IgA。其中前2例细菌是构成口腔内菌群的主要菌种，后4种则为附着黏膜表面增殖的毒力性强的致病菌。由此可见，IgA蛋白酶对于这些细菌在黏膜表面作为常住菌生存或致病都是至关重要的。
2.3 肠道丛与结核癌：结肠菌丛产生多种具有代谢活性的酶类，在一些自然产物、食物保存剂、染料、添加剂及污染物质变为致突变物质的反应中起媒介作用。许多细菌可因长期接触底物而使细菌酶系系统活性增高。若此底物为致癌物原，则长期接触可使致癌物质的产生增加。[1]
临床诊断
1 医技检查 
1.1 菌群分析：为主要检查方法，有定性分析和定量分析2种。
1.11 定性分析：与一般微生物学检查相同，如葡萄球菌炎粪便涂片革兰染色可发现成堆的阳性葡萄球及中性多形核细胞，粪便培养可有大量葡萄球菌生长。白色念珠菌性肠炎可采取其病理材料直接涂片，经氢氧化钾溶液处理并革兰染色，镜检可见成簇的卵圆形白色念珠菌。革兰氏染色阳性，细胞内着色不均匀、细菌培养可形成奶油色表面光滑细菌样落，带有酵母气味。但除三度比例失调（即菌群交替症）能检出外，其他比例失高则难以分析。因此，除定性检查外，尚需进一步做定量检查，以判断数值是否正常。
  肠道菌群失调诊断1.12 定量检查：首先需将粪质均质化，并按一定比例稀释，培养后还须计算各类细胞菌落计数以求出细菌总数值，手续麻烦，一般实验室很少采用。正常菌群分析所用的培养基，要求具有高度的选择性，如S培养基对肠道致病菌，伊红美蓝培养基对肠道需氧的革兰阴性杆菌，7.5%氯化钠琼脂对葡萄球菌，少鲍氏琼脂对真菌等。培养方法除需氧培养外，必要时尚需厌氧培养，需氧培养与一般细菌培养相同，厌氧培养则采用生物厌氧法或厌氧缸法。
2 结肠镜检查：肠黏膜呈弥漫性充血、水肿、血管分支模糊不清或消失。有散在的糜烂溃疡及出血，有时可见黄色假膜附着。
3 容易误诊的疾病：应与其他原因引起的腹泻相鉴别，菌群培养可以鉴定肠道致病菌的种类。[1]
并发症
1、急、慢性腹泻：典型的菌群失调腹泻病例，大多发生在抗生素应用之后，此时大部分正常菌群中的生理性专性厌氧菌减少或消失，而其中具有耐药性的"过路菌"，如假单胞菌属、克雷伯菌属、葡萄球菌、白色念珠菌、变形杆菌等过度繁殖。此外，正常肠菌由于在抗生素影响下发生结构上的改变，也可引起腹泻。对这些病例的检测结果表明，需氧或兼性厌氧菌，如肠杆菌、肠球菌等明显减少或消失，并且厌氧的双歧杆菌与乳酸杆菌也明显减少。在腹泻停止后，肠道菌群也恢复正常。临床与动物实验均已证明肠道茵群失调可引起急性腹泻。某些旅游者腹泻的原因之一，可能就是因为气候和环境的改变而发生的肠道菌群失调所致。
国内外的研究证明，急性腹泻的一些非特异病原菌，如假单胞菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属等亦可引起慢性腹泻。但事实上，引起慢性腹泻的病原菌就是常住菌的比例失调。只有少数"过路菌"是引起慢性腹泻的病因。康白等人的研究也证明了这一点。
2、热带脂肪泻：尽管本病的病因未明，但有足够证据表明，热带脂肪泻的慢性腹泻，体重下降以及碳水化合物、脂肪、叶酸、维生素B12吸收不良是来源于小肠肠道菌群失调。本病患者粪便中需氧菌和兼性厌氧菌明显多于厌氧菌，而健康人则前者是后者的l%o。进一步研究证明在热带脂肪泻患者的回肠内已分离出能产生肠毒素的肺炎杆菌、阴沟肠杆菌和大肠杆菌。这说明本病的临床表现是近端小肠定植了上述细菌所致，而在正常情况下，这些细菌主要定植在大肠。[2]
3、细菌过度生长综合征：细菌过度生长综合征以胃肠道解剖异常和生理功能紊乱为特征，此种改变促使结肠型菌群在小肠上部定植而导致脂肪泻、维生素缺乏症、碳水化合物吸收不良等临床表现。小肠细菌的过度生长综合征患者的小肠细菌分析证明需氧菌和厌氧菌都存在。由此导致吸收不良和游离胆酸增多引起腹泻和营养不良、贫血和维生素缺乏症。
4、内毒素血症：肠道菌群失调肠内革兰阴性杆菌在肠道菌群中的比例增加，进一步导致内毒素水平增高。一般情况下结肠内的内毒素可被细菌灭活或部分经门静脉入肝再经库普弗细胞解毒。如果内毒素水平异常增高，肝脏解毒功能降低，则出现体循环的内毒素血症。[3]
治疗
1 全身支持疗效
对施行大手术患者，手术前注意补充营养，亦可肌注丙种球蛋白以提高机体免疫机能。有研究表明，溃结患者肌注入免疫球蛋白可使结肠内乳酸杆菌和双岐杆菌增加，某些条件致病菌减少。也可试用注射转移因子，免疫核糖核酸、胸腺素等，亦可用白细胞介素2，每次5万单位肌内注射，10日为一疗程，可连续应用。 
2 病因治疗
如由于巨结肠，胆囊炎引起的肠球菌过度繁殖；维生素缺乏造成的肠球菌减少或消失；小肠蠕动过快而引起的酵母菌过多等，都必须无除去这些原因，然后再扶持正常菌群，方能奏效。
3 调整菌群治疗
3.1 饮食调整：发酵性腹泻应限制碳水化合物；腐败性腹泻应限制蛋白质的摄入。增强肠黏膜的局部防御屏障功能，防止细菌易位，应增加纤维食物。
3.2 抗菌药物：立即停止原抗生素，应根据菌群分析以及抗菌药物敏感试验，选用合适的抗生素以及抑制过度繁殖的细菌，从而间接扶植肠道繁殖不足的细菌。此外还可采用广谱抗菌药物将肠道细菌大部分消灭，然后再灌入正常肠道菌群的菌液以使其恢复。
3.3 活菌制剂：目前常用的活菌制剂有嗜酸乳杆菌、保加利亚乳杆菌、乳酸乳杆菌、芽胞乳杆菌、分叉乳杆菌、粪链球菌、大肠杆菌、粪杆菌和枯草杆菌等。但由于技术和各种实际条件限制，活菌制剂目前只在原理上可行，在实际操作中效果并不如意。
3.4 菌群促进剂（益生元）：口服菌群促进剂，亦可达到扶植正常菌群的目的。如用异麦芽低聚糖能有效促进肠道内的双歧杆菌增殖，促进叶酸、铁、钙维生素等的吸收。应用异麦芽低聚糖，受细菌分解后形成使肠道pH值降低，抑制其他细菌，维持肠道菌群结构平衡。[4]
3.5 耐药性肠球菌制剂：日本目黑氏等采用增厚传代培养法获得了耐链霉素、红霉素、四环节、氨苄青霉素的肠球菌一类链球菌BIO-4R株。经动物和人体内试验表明，本菌具有耐多种抗菌素性，故能阻止其他菌群异常繁殖，克服菌群失调，改善大便性异常，且比以往单用抗菌素治疗疗效迅捷，并能防止粪链球菌BIO-4R株的耐药因子向大肠杆菌K-12株转移。
3.6 中医中药：中医认为：“泄泻之本，无不由于脾胃”。急性泄泻病多偏实，责在脾胃；慢性泄泻病多为虚，每及脾肾。前者当清热化湿，后者应高补脾肾。中药中的清热解毒药对体液免疫有影响，如蒲公英、白花蛇舌草等能促进抗体生成，鱼腥草能提高备解素浓度，而备解素组成的备解系统对痢疾杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌有一定杀灭作用，是机体产生抗体前的一种重要的非特异性的免疫防御功能。
预防与日常保健
肠道菌群失调属于慢性疾病，非一日所成，也非一日可治愈，除了配合治疗，还要注意日常保健。
1.饮食均衡。
2.补充益生元。
3.坚持体育锻炼。
4.保持良好心情。
保健
慢性消耗性疾病者，使用抗生素或者激素时，严格掌握适应症，最好能作药物敏感试验，选择最敏感的抗生素。对老、细及病后体弱者，在用抗生素的同时并配合使用立健及维生素B族或维生素C等。[5]