标题：女性高泌乳素血症
高泌乳素血症
各种原因导致血清泌乳激素（PRL）异常升高，大于1.14nmol/L（25up/L），称为高泌乳素血症。  高泌乳素血症
主诉
溢乳、闭经或不孕几乎是所以患者的主诉，极少数患者出现月经量减少。
病因
①垂体或鞍区肿瘤;
②甲状腺功能减退;
③药物性，包括多巴胺受体拮抗剂和雌激素等;
④慢性肾功能衰竭;
⑤PRL是人体内最大的应激激素，任何物理的应激状态均可引起PRL急骤升高。
引发因素
1、神经刺激：专家介绍说，某些部位特别是胸部的皮肤受到刺激，包括四周神经的损伤引起的剧痛，都可通过神经传递到下丘脑而引起泌乳素的增高。
2、垂体障碍：专家说，垂体障碍主要是指垂体部位的各种肿瘤，此外，部分空泡蝶鞍综合征、垂体功能亢进等，也可引起溢乳、闭经。
3、药物因素：专家说，高泌乳素的分泌受多种因素的影响，例如，剧烈的体力活动、一些药物、创伤等急性情况都可以引起泌乳素的分泌增多。
4、原发性甲状腺功能减退：也是引起泌乳素高的原因之一，专家说，甲状腺功能减退时，甲状腺分泌不足的信息反馈地传入下丘脑，使下丘脑产生大量的促甲状腺激素开释因子，这种因子在刺激垂体分泌促甲状腺激素的同时，也能刺激垂体泌乳素的过量分泌而造成溢乳现象。
5、下丘脑性障碍：造成泌乳素高的原因有哪些呢?专家说，女性的下丘脑及邻近部位的疾病，都能造成下丘脑产生的泌乳素抑制因子减少，或者泌乳素开释因子及促甲状腺激素开释因子增加。
临床特点
主要症状1．月经失调　包括各种月经紊乱，从月经少、烯发到闭经，其中以闭经为多见。青春期前或青春期表现为原发闭经，生育期后为续发性闭经。
2．不孕　异常升高的PRL抑制排卵，导致不孕，轻度升高的PRL 引起黄体功能不足，导致流产。
3．溢乳　通常表现为双侧乳房流出或可以挤出非血性、乳白或透明液体，量不多少不一。次要在1．头痛、眼花及视觉障碍　由于增大的垂体腺瘤致周围的脑组织及视交叉受压，以及脑脊液回流障碍导致头痛、眼花及视觉障碍。
2．低雌激素状态　由于卵巢功能受抑制，出现潮热、出汗等血管舒缩症状，乳房缩小、阴道干燥、性功能低下等改变。
3．其他症状　20%-30%的高泌乳素血症患者伴有多毛、座疮，少数患者尚可有肥胖。体征1．溢乳。
2．头痛、眼花及视物障碍。
3．多毛、座疮。
4．肥胖。误诊分析由于引起高泌乳素血症的原因有多种，需区分功能、垂体肿瘤及其他肿瘤引起的高泌乳素血症。应排除哺乳、应激、药物、胸壁刺激、甲状腺功能减退症、肾上腺功能衰竭、异位分泌瘤、多囊卵巢综合症等引起的高泌乳素血症。若为垂体肿瘤，需明确是分泌PRL 的肿瘤还是其他肿瘤。
1．多囊卵巢综合症　30%的PCOS伴有泌乳素升高，这是由于长期持续的雌激素刺激垂体而引起泌乳素细胞分泌PRL。部分PCOS 患者会出现月经稀发，甚至闭经，但几乎无泌乳。盆腔超声提示卵巢成多囊状改变。内分泌化验提示LH升高，雌激素升高，PRL 不高或轻度升高。高泌乳素血症时除了典型的临床表现，PRL 明显升高，FSH和LH被抑制。
2．长期服用以下药物可能会引起泌乳　镇静药物有氯丙嗪、吩噻嗪、奋乃静。止吐剂甲氧氯普胺。胃动力药多潘立酮。抗高血压药利血平甲基多巴、维拉帕米。另外可卡因、单胺氧化酶抑制、蛋白酶抑制剂均可引起高PRL 血症。
3．肾脏疾病　73%-90%患终末期肾病的女性发生高PRL血症，其原因是PRL清除下降及自主产生增多，溴隐亭可使PRL降低。
4．肝硬变　部分肝硬变PRL水平增高，50%的肝性脑病患者有高PRL血症，推测与下丘脑多巴胺产生不足有关。
5．甲状腺功能不足　甲低时TRH产量增加，泌乳素细胞对TRH的刺激敏感，导致PRL水平升高。服用甲状腺素片使PRL降至正常。
6．肾上腺功能不足　糖皮质激素对PRL基因转录及PRL释放有抑制作用。很少部分患者出现高PRL血症，在糖皮质激素补充治疗后PRL水平恢复正常。
7．神经源性刺激　乳房刺激和吸吮反射性引起PRL释放已有报道，乳房切除术、乳头穿刺术、胸廓切开术、慢性脊髓损伤可能发生类似的PRL持续升高。
8．异位PRL分泌　极其罕见，然而已有相关报道，PRL 来源于一例肾细胞，一例性腺细胞瘤、两例有异位垂体组织的卵巢畸胎瘤。
9．下丘脑—垂体柄疾病　该类病变高PRL 血症是由于控制PRL分泌的神经内分泌机制失调引起的，与多巴胺去抑制有关。常见有颅咽管瘤。
10．特发性高PRL血症　当高PRL血症因未发现其他特殊原因时，被定义为特发性高PRL血症。在许多的这样的病例中，可能包括了当前影像技术未能检测的小PRL瘤。其他原因可能有下丘脑调节障碍。长期随访发现1/3的患者PRL恢复正常，10%-15%的患者PRL水平升高或超过血症患者2-6年的随访发现有23例发展为微腺瘤。
11．垂体其他肿瘤　当怀疑有垂体其他肿瘤时，需测定生长激素、皮质醇、FSH、LH、TSH等以排出分泌TSH及促性腺激素的肿瘤、肢端肥大症、库欣综合征。
辅助检查
首要检查1．体格检查　全身检查注意视力情况，指端有无异常，是否肥胖，有无高血压、多毛及胸壁病变。盆腔检查注意生殖器发育，有无萎缩或盆腔包块。乳房检查注意有无溢乳，溢乳是一侧还是双侧，乳汁性状及泌乳量。采取的乳汁在低倍镜下可见脂肪滴为乳汁。
2．血PRL水平测定　采血时间最好在上午9-11时，安静状态下进行。PRL大于25up/L，为高PRL 血症。若PRL值大于50ug/L垂体微腺瘤发生率约25%，当PRL大于250up/L时，垂体大腺瘤的可能性大。
3．影像血检查　通过增强的磁共振成像及增强的计算机体层扫描可以发现垂体微小腺瘤。次要检查1．视野检查　由于垂体瘤可侵犯或压迫视交叉导致视野缺损。视野缺损的表现可从经典的、完全性双颞侧偏盲到小的部分的象限缺损或暗点。
2．妇科超声　观察子宫形态、大小及卵巢是否异常。检查注意事项1．若发现PRL轻度升高，则需要采集血样重做，以明确结果。
2．MRL适用于PRL升高者，即使是轻微升高患者。
3．由于MEL能帮助早期作出诊断，视野检查不必作为常规。
4．如乳汁为血性，应转入乳腺科就诊。
治疗要点
（一）肿块原则
治疗原则为高泌乳素血症确诊后应及时治疗，以药物治疗为主，辅以手术及放射治疗。
（二）具体治疗方法
1．药物治疗
（1）溴隐亭：从1.25mg/d的小剂量开始，3日增大药量，7-10日逐渐加至每次2.5mg，每日2次，与餐同服，1-2个月测定PRL。除非对肿瘤非常大的患者，一般最大量7.5mg，可长期服用，一旦病情得到最大控制，逐渐将溴隐亭降至小剂量，有患者对长达10年的溴隐亭治疗耐受很好。溴隐亭阴道给药可明显减少胃肠道反应，剂量与口服方法相同。
（2）甲磺酸硫丙麦角林：单次给药50-150ug/d,然后根据需要逐渐加量。该药与溴隐亭作用相似。
（3）八氢苄喹林（诺果宁）：对于PRL抑制作用比溴隐亭强，不良反应相对少而轻，最初3日，25ug/d，以后50ug/d，第7日起75ug/d，然后根据需要逐渐加量，维持量一般在75-150ug/d，少数患者可增至1mg/d，每日给药1次，睡前顿服。服用期限与溴隐亭相似，但该药在美国未获得FDA批准用于治疗高PRL。
（4）卡麦角林：多巴胺（DA）激动剂，半衰期非常长，只需每周给药1-2次，每次0.5-2mg。降PRL作用较溴隐亭强，不良反应小。也可轻阴道给药。
（5）维生素B6：300-600mg/d，分3次口服，通过中枢抑制PRL分泌。
2．手术治疗　适用于：①垂体肿瘤产生明显压迫症状时；②药物治疗无效时。其目的是缩小非常大的肿瘤体积，而不是治愈。术前短期服用溴隐亭是瘤体缩小，有利于手术。
3．放射治疗　作为一种补充疗法，使用与药物治疗效果不满意或经手术治疗后PRL不能降至正常有残留的在、瘤组织时，或因其他原因不宜手术或拒绝手术的患者。放疗后PRL水平的正常化多在放疗后5-15年。放疗的主要不良反应是垂体功能减退，发生率93%；其他并发症包括续发性恶变、脑血管意外、放射性脑损伤等。
（三）治疗注意事项
1．溴隐亭的不良反应有恶心，有时伴有呕吐；治疗初期有直立性低血压；少数患者有幻听、妄想和情绪改变。
2．相同剂型的溴隐亭阴道给药可明显减少胃肠道反应，降低PRL水平的作用于口服方法相同。
3．服用溴隐亭期间妊娠后，建议与孕3个月停药，也要逐渐减量。如果症状复发可考虑重新用药。
4．多巴胺（DA)激动剂的一、停药应格外谨慎，通常做法是：根据PRL水平逐渐减量，当瘤体缩小到最大程度，或PRL水平没有升高时，方可完全停药。
5．多巴胺激动剂治疗过程中，肿瘤先缩小后增多，通常是没有依从治疗所致，如果此时倾向于立即恢复全量用药，而不是逐渐加量，将会恶化病情，且导致不良反应加重，进一步降低依从性。