标题：营养不良
发病原因
摄入不足主要由以下因素引起：①食物供给不足：处于贫困地区，不能供给足够的食物以满足小儿生长发育所需的能量和营养物质。②喂养不当：生长发育期的小儿对营养素尤其是蛋白质的需要相对较多，喂养不当是导致营养不良的重要原因，如：母乳不足而未及时添加其他乳品；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加乳品；长期以淀粉类食品（粥、米粉、奶糕）喂养等。③较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因不良饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多、不吃早餐等引起。利用障碍消化吸收障碍，如消化系统解剖或功能上的异常（包括唇裂、腭裂、幽门梗阻等）、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）的恢复期、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成营养相对缺乏；糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多而导致营养不足。
病理生理及发病机制
新陈代谢异常（1）蛋白质：由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度<40g/L、白蛋白<20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。
（2）脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官，当体内脂肪消耗过多，超过肝脏的代谢能力，大量甘油三酯在肝脏蓄积，造成肝脏脂肪浸润及变性。
（3）碳水化合物：由于摄入不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死。
（4）水、盐代谢：易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钠、低血钙和低镁血症。
（5）体温调节能力下降：营养不良儿体温偏低，与热能摄入不足有关；皮下脂肪薄，散热快；血糖降低；氧耗量低、脉率和周围血循环量减少等有关。各器官系统功能低下（1）消化系统：由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下，易发生腹泻。
（2）循环系统：心脏收缩力减弱，心排出量减少，血压偏低，脉细弱。
（3）泌尿系统：肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。
（4）神经系统：精神抑郁但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。
（5）免疫功能：非特异性免疫，如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能降低，特异性免疫功能也明显降低。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。[1]
临床表现
消瘦型营养不良临床表现多见于1岁以内婴儿，体重不增是营养不良的早期表现，之后，体重逐渐下降，患儿主要表现为消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、苍白、面部皮肤皱缩松弛、头发干枯，四肢可有挛缩。皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。营养不良初期，身高不受影响，但随着病情加重，骨骼生长减慢，身高低于正常。轻度营养不良时精神状态正常，重度可有精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细无力，无食欲，腹泻、便秘交替。合并血浆白蛋白明显下降时，可有凹陷性浮肿、皮肤发亮，严重时可破溃、感染形成慢性溃疡。重度营养不良可有重要脏器功能损害。水肿型营养不良临床表现蛋白质严重缺乏所致水肿型营养不良，又称恶性营养不良病（Kwashiorkor），可见于1~3岁幼儿。由于水肿，不能以体重来评估其营养状况。水肿可由足背的轻微凹陷到全身性，常伴肝大，毛发稀疏，易脱落。消瘦-水肿型营养不良临床表现介于上述二型之间。常见的并发症（1）营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最为常见，贫血与缺乏铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料有关。
（2）微量营养素缺乏营养不良可有多种维生素缺乏，尤以脂溶性维生素A、D 缺乏常见。在营养不良时，维生素D缺乏的症状不明显，在恢复期生长发育加快时症状比较突出。约有3/4的病儿伴有锌缺乏。
（3）感染由于免疫功能低下，故易患各种感染，如反复呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等；婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。
（4）自发性低血糖患儿可突然表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升，但一般无抽搐，若不及时诊治，可因呼吸麻痹致死亡。[2]
实验室检查
（1）血清蛋白血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，但其半衰期较长（19～21天）故不够灵敏。视黄醇结合蛋白（半衰期10小时）、前白蛋白（半衰期1.9天），甲状腺结合前白蛋白（半衰期2天）和转铁蛋白（半衰期3天）等代谢周期较短的血浆蛋白质具有早期诊断价值。胰岛素样生长因子1（IGF1）不仅反应灵敏且受其他因素影响较小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标。
2. 血清氨基酸牛磺酸和必需氨基酸浓度降低，而非必需氨基酸变化不大。
3. 其他血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、碱性磷酸酶等活力均下降，经治疗后可恢复正常；胆固醇，各种电解质及微量元素浓度下降；生长激素水平升高。
诊断
根据小儿年龄及喂养史，有体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。轻度患儿易被忽略，需通过定期生长监测、随访才能发现。确诊后还需详细询问病史和进一步检查，以确定病因。诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重。5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下。体重低下（underweight）体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下为体重低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；在均值减3SD以下为重度。该项指标主要反映慢性或急性营养不良。生长迟缓（stunting）其身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD为生长迟缓。如低于同年龄、同性别参照人群均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD以下为重度。此指标主要反映慢性长期营养不良。消瘦（wasting）体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD为消瘦。如低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。此项指标主要反映近期、急性营养不良。[3]
疾病治疗
营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。并发症的处理处理危及生命的并发症严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、继发感染等。祛除病因在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。改善营养状况（1）调整饮食营养不良患儿的消化道因长期摄入过少，已适应低营养的摄入，过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻，故饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成，不能操之过急。轻度营养不良可从每日250～330kJ/kg（60～80kcal/kg）开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从每日165～230kJ/kg（40～55kcal/kg）开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500～727kJ/kg（120～170kcal/kg），并按实际体重计算热能需要。母乳喂养儿可根据患儿的食欲哺乳，按需哺喂；人工喂养儿从给予稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度。除乳制品外，可给予蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，必要时也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。蛋白质摄入量从每日1.5～2.0g/kg开始，逐步增加到3.0～4.5g/kg，如不能耐受胃肠道喂养或病情严重需要禁食时，可考虑全静脉营养或部分静脉营养。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。
（2）药物：可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙能促进蛋白质合成，并能增加食欲，每次肌注0.5~1.0mg/kg，每周1～2次，连续2～3周，用药期间应供给充足的热量和蛋白质。对食欲差的患儿可给予胰岛素注射，降低血糖，增加饥饿感以提高食欲，通常每日一次皮下注射正规胰岛素2～3U，注射前先服葡萄糖20～30g，每1～2周为一疗程。锌制剂可提高味觉敏感度，有增加食欲的作用，每日可口服元素锌0.5～lmg/kg。同时给予维生素A、铁、钾、镁的补充，利于组织修复。
（3）中医及物理治疗：中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲；针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。
4．治疗合并症病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血。静脉营养可酌情选用。
预防、预后与护理
预后取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。本病的预防应采取综合措施。
1．合理喂养提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用配方奶粉喂养，适宜添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。
2．合理安排生活作息制度坚持户外活动，保证充足睡眠，纠正不良的卫生习惯。
3．防治传染病和先天畸形按时进行预防接种；对患有唇裂、腭裂及幽门狭窄等先天畸形者应及时手术治疗。
4．建立健全生长发育监测，定期进行体格检查，生长发育评估、营养状况评估，积极开展健康和营养教育，进行生长发育监测，指导辅食添加，将健康、营养、教育与社区医疗资源相结合，进行多层面、多角度的儿童健康体检，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。