标题：鼻窦炎
疾病分类
鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。急性鼻窦炎病程<12周，主要表现为持续的较重的上呼吸道感染症状，包括鼻堵、脓涕、头痛等。慢性鼻窦炎的病程>12周。
根据严重度的视觉模拟刻度（VAS）评分（10cm），将这种疾病分为轻度和中/重度：
轻　度 = VAS 0-4cm
中/重度 = VAS 5-10cm
急性鼻窦炎
疾病简介急性鼻窦炎是鼻窦粘膜的一种急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎。
致病原因急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引起，细菌与病毒感染可同时并发。常见细菌菌群是肺炎链球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌，其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属，后者常见于儿童。其他的致病菌还有链球菌类、厌氧菌和金黄色葡萄球菌等。由牙病引起者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭。真菌及过敏也有可能是致病因素。
急性鼻窦炎的感染常来自于：窦源性感染、鼻腔源性感染、邻近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染，还有全身因素和中毒因素导致的。
发病机制鼻窦乃颅骨中充满气体的空腔，这些空腔被覆粘膜。鼻窦炎乃指空腔中粘膜肿胀及发炎。最常见的致病原因为鼻腔感染后继发鼻窦化脓性炎症。此外，变态反应、机械性阻塞及气压改变等均易诱发鼻窦炎，牙的感染可引起齿源性上颌窦炎。
鼻窦炎的罹患因素包括患者的体质、环境因素、病菌的毒力，还与患者遗传特质和鼻腔鼻窦的解剖结构异常有关，变应性因素也是重要原因之一。在各种鼻窦炎中，上颌窦炎最多见，其后依次是筛窦、额窦和蝶窦的炎症。上颌窦因窦腔较大，窦底较低，而窦口较高，易于积脓，且居于各鼻窦之下方，易被他处炎症所感染，故上颌窦炎的发病率最高。严重的鼻窦炎可伴发相应骨髓炎或眼眶、颅内感染等并发症，重者甚至可以致命。鼻窦炎可以单发，亦可以多发。[1]
病理生理早期为急性卡他期，粘膜短暂贫血，继而血管扩张，渗透性增加，粘膜红肿，上皮肿胀，纤毛运动迟缓，上皮下层有多形核白细胞和淋巴细胞浸润，分泌物为浆液性或粘液性。后即转入化脓期，窦腔粘膜水肿及血管扩张加重，炎性细胞浸润更为明显，分泌物变为粘脓性，时间越久，充血越重，毛细血管可破裂出血，由于水肿压迫，使血液供应不足，可发生纤毛上皮细胞坏死脱落，此时分泌物为黄色脓液。少数病例可发生窦壁骨炎、骨髓炎和其他并发症，一般多见于幼儿。
临床表现
1.好发群体
所有人群均易发生，低龄、年老体弱者更多见。
2.疾病症状
1）全身症状：常在急性鼻炎病程中患侧症状加重，继而出现畏寒发热、周身不适、精神不振、食欲减退等，以急性牙源性上颌窦炎的全身症状较剧。儿童发热较高，严重者可发生抽搐、呕吐和腹泻等全身症状。
2）局部症状①鼻阻塞：因鼻粘膜充血肿胀和分泌物积存，可出现患侧持续性鼻塞。②脓涕：患侧鼻内有较多的粘脓性或脓性分泌物擤出，初起时涕中可能带少许血液，牙源性上颌窦炎者脓涕有臭味。③局部疼痛和头痛：急性鼻窦炎除发炎导致鼻部疼痛外常伴有较剧烈的头痛，这是由于窦腔粘膜肿胀和分泌物潴留压迫或分泌物排空后负压引发，刺激三叉神经末梢而引起。急性鼻窦炎疼痛有其时间和部位的规律性。前组鼻窦接近头颅表面，其头痛多在前额、内眦及面颊部，后组鼻窦在头颅深处，其头痛多在头顶部、后枕部。急性上颌窦炎：常前额部、面颊部或上列磨牙痛，晨起轻，午后重。急性额窦炎晨起前额部巨痛，渐渐加重，午后减轻，至晚间全部消失。筛窦炎多头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部。蝶窦炎表现为眼球深处疼痛，可放射到头顶部，还可出现早晨轻、午后重的枕部头痛。但是有些人的疼痛症状不典型，无法单纯根据头痛的特点来确定受累的鼻窦。④嗅觉下降。
3.疾病危害
该病影响病患的生活质量，可能会导致下呼吸道感染，严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。
诊断鉴别1. 典型症状
主要症状： 鼻塞，脓涕；
次要症状： 头面部胀满和压迫感，嗅觉改变。
2. 体征
1）局部红肿及压痛：前组急性鼻窦炎由于病变接近头颅表面，其病变部位的皮肤及软组织可能发生红肿，由于炎症波及骨膜，故窦腔在体表投影的相应部位可以有压痛。后组急性鼻窦炎由于位置较深，表面无红肿或压痛。
2）鼻腔检查：鼻腔粘膜充血肿胀，尤以中鼻甲、中鼻道及嗅裂等处为明显。前组鼻窦炎可见中鼻道积脓，后组鼻窦炎可见嗅裂积脓，或脓液自上方流至后鼻孔。
3. 辅助检查
1）鼻内镜检查：鼻腔内可见脓液，鼻腔粘膜充血水肿。
2）体位引流：如疑为鼻窦炎，鼻道未查见脓液，可行体位引流试验，以助诊断。
3）X线鼻窦摄片：X线鼻颏位和鼻额位摄片有助于诊断，急性鼻窦炎时可显示鼻窦粘膜肿胀，窦腔混浊、透光度减弱，有时可见液平面。因颅骨重叠，观察效果欠佳。
4）鼻窦CT：可见鼻窦内液平面或软组织密度影。CT由于其分辨率高，观察病变较为细致和全面，是目前诊断急性鼻窦炎的较好指标。
5）鼻窦MRI：可见鼻窦内长T2信号，可以与鼻窦软组织影相鉴别。
4. 疾病鉴别 
主要与引起头痛的其他疾病相鉴别，如偏头痛、颅内肿瘤；因有鼻塞，要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别，如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等，病理诊断可以明确。
疾病治疗1. 全身治疗：采用足量抗生素控制感染，因多为球菌感染，以青霉素类、头孢菌素类为首选药物，药物治疗强调选择敏感抗生素，足量、足疗程使用。若头痛或局部疼痛剧烈，可适当用镇静剂或镇痛剂。一般疗法与急性鼻炎相同。中医中药治疗以散风清热、芳香通窍为主，以解毒去瘀为辅。
2. 改善鼻窦引流：常用含1%麻黄素的药物滴鼻，收缩鼻腔，改善引流。急性鼻窦炎还可以通过体位改变进而改善鼻窦的通气引流而减轻头痛。
3. 上颌窦穿刺冲洗术：急性上颌窦炎宜在全身症状消退、局部急性炎症基本控制后施行。冲洗后可注入抗菌溶液，每周1—2次。
4. 鼻窦置换疗法：使用于儿童多组鼻窦炎患者。
5. 如为牙源性上颌窦炎应同时治疗牙病。
6. 可以使用粘液促排剂，改善分泌物性状并易于排出。
7. 可以应用鼻用局部激素或全身应用激素，改善局部炎症状态，加强引流。
8. 手术：急性鼻窦炎在药物控制不满意或出现并发症时可采用鼻内窥镜手术，通过内镜引导直达病灶，开放鼻窦口，清除病变，，改善局部引流，进而恢复鼻窦正常的生理功能。[2]
疾病预后大多数急性鼻窦炎通过合理的药物治疗都可以在短期内痊愈，个别情况下会转为慢性鼻窦炎、出现眼部或头颅的并发症。
疾病预防1. 加强体育锻炼，增强体质，预防感冒。
2. 应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙病。
3. 鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻，应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物，再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。
4. 及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔解剖畸形，治疗慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。
5. 游泳时避免跳水和呛水。
6. 患急性鼻炎时，不宜乘坐飞机。
7. 妥善治疗变态反应性疾病，改善鼻腔鼻窦通风引流。
并发症眼部并发症：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下脓肿，眶内蜂窝织炎，眶内脓肿，球后视神经炎。
颅内并发症：硬脑膜外脓肿，硬脑膜下脓肿，化脓性脑膜炎，脑脓肿，海绵窦血栓性静脉炎。
慢性鼻窦炎
疾病简介慢性鼻窦炎（chornic sinusitis）为鼻窦的慢性化脓性炎症。较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。
疾病分类1、单纯型慢性鼻窦炎
1 期：单发鼻窦炎;
2 期：多发鼻窦炎;
3 期：全组鼻窦炎。
2、慢性鼻窦炎伴鼻息肉
1 期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉;
2 期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉;
3 期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。
3、多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生
致病原因1、 急性鼻窦炎 多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性。此为本病之首要病因。
2、 阻塞性病因 鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。
3、 致病菌毒力强 某些毒力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。
4、 牙源性感染 因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。
5、 外伤和异物 如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。
6、 鼻窦解剖因素 由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。
7、全身性因素 包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时，还有各种变应性因素及支气管扩张所诱发的病因。[3]
发病机制慢性鼻窦炎常与慢性鼻炎同时存在并称为鼻鼻窦炎。鼻鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦黏膜的炎性病变。鼻和鼻窦的黏膜是连续的，鼻窦黏膜的炎症经常是由鼻腔黏膜的炎症引起的。病因可能是粘液纤毛系统受损，（细菌）感染，过敏，其他原因引起的黏膜肿胀，只有很少是由鼻腔或鼻窦形态学/解剖学变异导致的物理阻塞所引起的。窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、筛漏斗、半月裂和中鼻道组成的功能性结构，在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁。窦口的开放能有效地影响粘液的合成和分泌；而且，它使粘液纤毛系统容易清除微粒和细菌。
如果相对于粘液的量来说窦口太小，粘液分泌增加（如上呼吸道感染），或者纤毛功能受损，问题就产生了。分泌物淤滞，细菌排出停止，会引起或加剧黏膜的炎症反应，同时黏膜的通气减少，导致纤毛功能障碍。这些恶性循环很难停止，而且情况持续下去，将导致慢性鼻鼻窦炎。
病理生理粘膜增厚，固有膜水肿，血管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，间质内有较多圆形细胞浸润。急性化脓性鼻窦炎转入慢性期后，部分粘膜被破坏，常伴有鳞状上皮化生和肉芽组织形成，固有膜明显增厚，其内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。局部可有息肉形成。鼻窦炎性病变严重时，可扩散并侵犯邻近组织引起相应组织病理学变化，诱发骨髓炎、眼眶蜂窝织炎、软脑膜炎和脑脓肿等，甚至导致败血症。
慢性鼻窦炎中又以鼻息肉最引人注意，而既往研究显示不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎和伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎在发病机制和治疗预后等方面存在不少差异。比如，不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎组织以中性粒细胞浸润为主，而绝大多数鼻息肉组织则以大量嗜酸粒细胞(EOS)浸润为其主要特征。故有专家将慢性鼻窦炎分为伴鼻息肉和非鼻息肉两类。两者在主观症状方面差别不大，但客观检查显示伴鼻息肉慢性鼻窦炎的患者有更为严重和广泛的黏膜病变，这同黏膜局部更为显著的EOS浸润状态有关。
临床表现1.好发群体
所有人群均易发生，低龄、年老体弱者更多见。
2.疾病症状
1）局部症状①脓涕：鼻涕多为脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞：轻重不等，多因鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。
2）其他症状：眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。
3）全身症状 症状较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。
3.疾病危害
影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。
诊断鉴别1. 典型症状
症状存在超过12周；
主要症状：鼻塞；
次要症状：附加下列一个或多个症状；
黄绿色鼻涕、头部疼痛、嗅觉障碍。
2. 体征
鼻腔检查：病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有粘脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。
3. 辅助检查
1）鼻内镜检查：即前、后鼻孔镜检查，用麻黄素收缩鼻粘膜，然后仔细检查鼻腔各部，可见水肿、脓涕或息肉。
2）体位引流：疑有慢性鼻窦炎而中鼻道或嗅裂无脓液存留时，可行体位引流检查。
3）上颌窦穿刺冲洗术：上颌窦穿刺冲洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养和药敏。
4）X线鼻窦摄片：对诊断不明确或怀疑有其他病变者，可协助诊断。
5）牙的检查：在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的专科检查。
6）鼻窦CT诊断：鼻窦CT有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。
7）鼻窦MRI：MRI对鼻窦内软组织和液体有较好的区分度，对术前制定完备的手术方案有益。
4. 疾病鉴别 
主要与引起头痛的其他疾病相鉴别，如偏头痛、颅内肿瘤；因有鼻塞，要与鼻腔鼻窦肿瘤相鉴别，如鼻腔内翻新乳头状瘤、鼻腔鳞癌等，病理诊断可以明确之。
疾病治疗1. 抗生素：Macrolides（大环内酯类抗生素）虽然不可以清除细菌，但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。在激素治疗失败的病例中，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。具体起效机制不是很明确，但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关
2. 血管收缩剂：能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用，会有引起继发药物性鼻炎之虞。
3. 粘液促排剂：在标准的治疗方法上加入粘液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。
4. 抗组胺药：尽管在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药，但在美国，一项研究显示在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中，抗组胺药还是经常被使用，可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状，但对鼻息肉的大小无明显影响。
5. 高渗盐水：高渗盐水可以改善鼻粘膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏症状各个评价指标中均有明显效果。
6. 中医中药：以芳香通窍、清热解毒、祛湿排脓为原则。
7. 理疗：一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。
8. 鼻窦置换法（displacement method of nasal sinuses）。适用于多个鼻窦发炎及儿童。
9. 手术治疗
1) 鼻内镜下鼻窦手术：为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。
2) 其他手术还有：上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术（sphenoidotomy）等。
对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗(包括局部和全身应用)，在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有影像学改变及手术指征，再行鼻内镜手术。[4]
疾病预后在药物、手术治疗下大多数病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。
疾病预防1. 加强体育锻炼，增强体质，预防感冒。
2. 应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙病。
3. 鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻，应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物，再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。
4. 及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔解剖畸形，治疗慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。
5. 游泳时避免跳水和呛水。
6. 患急性鼻炎时，不宜乘坐飞机。
7. 妥善治疗变态反应性疾病，改善鼻腔鼻窦通风引流
并发症眼部并发症：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下脓肿，眶内蜂窝织炎，眶内脓肿，球后视神经炎。
颅内并发症：硬脑膜外脓肿，硬脑膜下脓肿，化脓性脑膜炎，脑脓肿，海绵窦血栓性静脉炎。
注意事项1、在秋冬季或感冒流行期间，外出应该戴口罩，应该避免公众集会，尽量少去公共场所，对发病者要做好隔离工作，对污染的室内可用白醋熏蒸进行空气消毒。
2、鼻炎大多是着凉感冒引起的，所以要加强体育锻炼，增强抵抗力，如晨跑、游泳、冷水浴、冷水洗脸等都可增强体质，提高人体对寒冷的耐受力。
3、鼻窦炎日常生活注意事项应避免过度疲劳、睡眠不足、受凉、吸烟、饮酒等，因为这些因素能使人体抵抗力下降，造成鼻黏膜调节功能变差，病毒乘虚而入而导致发病。
4、保持室内空气的湿度，或使用空气过滤器，不要让鼻子太干燥，及时更换、清洗寝具，防止螨虫及其分泌物诱发变应性鼻炎。
5、鼻窦炎患者平时可常做鼻部按摩，注意擤涕方法，鼻塞多涕者，宜按塞一侧鼻孔，稍稍用力外擤，之后交替而擤，鼻涕过浓时以盐水洗鼻，避免伤及鼻粘膜。
6、鼻窦炎患者需遵医嘱及时用药，慢性鼻窦炎者治疗要有信心与恒心，保持性情开朗，精神上避免刺激，同时注意不要过劳，注意加强锻炼以增强体质。
7、鼻窦炎急性发作时，多加休息。卧室应明亮，保持室内空气流通，但要避免直接吹风及阳光直射。
8、鼻窦炎久治不愈时应向医生咨询手术治疗的必要性，若接受手术务必遵医嘱按时复查，避免手术复查不及时引起的手术失败和疾病复发。