标题：亚急性甲状腺炎
疾病简介

亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)，又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、亚急性非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，持续甲减发生率一般报道小于10%，明尼苏达州一项160例28年随访研究达到15%。 国外文献报道本病约占甲状腺疾患的0.5%-6.2%，发生率为每10万人年发生4.9，男女发病比例为1:3~5，30-50岁女性为发病高峰。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之后。遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道。各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放[1]。
发病原因
亚急性甲状腺炎病因多认为是由于病毒感染引起的变态反应，如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染等，也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等).近年来研究发现遗传因素也可能参与发病，在患亚急性甲状腺炎的双胞胎患者中发现患者的HLA-B35自身抗原和感染病毒的相关抗原T细胞可发生交叉反应，从而引起机体的自身免疫反应，导致甲状腺细胞的损害。
发病机制

亚急性甲状腺炎的发病机制是由病毒感染或病毒感染后引发的炎性反应。
当病毒感染或自身免疫反应导致甲状腺滤泡受到炎症反应攻击时，贮存在滤泡腔中的甲状腺球蛋白被激活，发生蛋白水解，大量的T3、T4释放入血，表现为甲状腺毒症。血清T3、T4浓度的升高可抑制TSH的分泌，TSH有促进甲状腺球蛋白的合成的作用。甲状腺滤泡上皮细胞的破坏及TSH受抑制，影响了甲状腺球蛋白的合成，当现有的甲状腺球蛋白消耗殆尽，甲状腺毒症表现结束。随后进入甲状腺功能正常阶段，这一阶段持续时间很短，很快就会进入甲状腺功能减低阶段。
甲减是炎症反应所引起的副作用，甲状腺滤泡细胞的再生及甲状腺激素的合成和分泌需要一个恢复的时间，故甲状腺功能减低阶段要持续到甲状腺可以合成及分泌足够的甲状腺激素达到机体的一个稳态平衡，甲状腺功能才能恢复正常。如果达不到这一平衡，即出现永久性甲减。
病理生理
甲状腺滤泡上皮细胞的破坏及滤泡完整性的丧失是本病病理生理的主要结局。已经生成的TH与异常的碘化物质一起从滤泡释放入血中，促使血清中的T4及T3升高，临床上产生甲状腺毒症，抑制TSH的分泌。由于滤泡上皮细胞的破坏，TSH不能增加对放射性碘的摄取，致使放射性碘摄取率减低。在疾病的后期，滤泡内贮存的以前生成的激素已排尽，血中的T4及T3浓度下降，有时降至甲状腺功能减退水平，而TSH上升，常可高于正常。如病情不再活动，甲状腺摄碘率可高于正常一段时间，最终随着激素分泌的恢复，血中T3、T4升高，TSH浓度下降至正常范围[2]。
细针穿刺细胞病理显示疾病发展的不同时期细胞量可多少不等，可见大量的多核巨细胞和肉芽肿改变。早期可见大量的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。晚期细胞稀少，可见滤泡上皮退行性改变、淋巴细胞、巨噬细胞。
临床表现
来自明尼苏达州的一项28年的随访报告指出，在美国SAT发生率为每10万人年发生12.1，且女性高于男性（19.1/10万人/年 vs 4.1/10万人/年），年轻人（24/10万人/年）及中年人（35/10万人/年）为高发人群，且随着年龄的增长发病率逐渐降低[3]。另有国外文献报道SAT约占甲状腺疾患的0.5%-6.2%，发生率为每10万人年发生4.9，男女发病例为1:4.3，30-50岁女性为发病高峰。
SAT常在病毒感染后1-3周发病，有研究发现该病有季节发病趋势(夏秋季节，与肠道病毒发病高峰一致)，不同地理区域有发病聚集倾向。起病形式及病情程度不一。
1．上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3-4d达高峰。可伴有颈部淋巴结肿大。
2．甲状腺区特征性疼痛：逐渐或突然发生，程度不等。转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数患者声音嘶哑、吞咽困难。
3．甲状腺肿大：弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结节，质地较硬，触痛明显，无震颤及杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。
4．与甲状腺功能变化相关的临床表现：
(1)甲状腺毒症阶段：发病初期约50%-75%的患者体重减轻、怕热、心动过速等，历时约3-8周；
(2)甲减阶段：约25%的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷、便秘等症状；
(3)甲状腺功能恢复阶段：多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能，仅少数成为永久性甲状腺功能减退症。整个病程约6—12个月。有些病例反复加重，持续数月至2年不等。约2%-4%复发，极少数反复发作[1]。
诊断和鉴别诊断
当考虑亚急性甲状腺炎时可进行以下实验室检查：
1．红细胞沉降率(ESR)：病程早期增快，>50 mm/lh时对本病是有利的支持，ESR不增快也不能除外本病。
2．甲状腺毒症期呈现血清T4、T3浓度升高，甲状腺I摄取率降低(常低于2%)的双向分离现象。血清T3/T4比值常<20。随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重，储存激素殆尽，出现一过性甲减，T4、T3浓度降低，促甲状腺素(TSH)水平升高。而当炎症消退，甲状腺滤泡上皮细胞恢复，甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。
3．甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查：早期典型细胞学涂片可见多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞；晚期往往见不到典型表现。FNAC操作方便，损伤小，特异性仅次于病理检查，有经验的医生诊断准确率可达95%。对于不能明确诊断的甲状腺疾病，可行细针穿刺活检，但亚急性甲状腺炎不常规推荐FNAC检查。
4．甲状腺核素扫描(Tc或I)：早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。
5．其他：早期白细胞可增高。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阴性或水平很低。这些均不作为本病的诊断指标。血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢。Tg也不作为诊断必备的指[1]]。
综上所述，根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合ESR显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺131I摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。
Ito医院提出本病的诊断标准为：
①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等）；
②血沉加快；
③甲状腺摄I率受抑制；
④一过性甲亢；
⑤甲状腺抗体：TgAb或TPOAb阴性或低滴度；
⑥甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述四条即可诊断[2]。
亚急性甲状腺炎需与以下疾病鉴别
1．急性化脓性甲状腺炎：甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身显著炎症反应，有时可找到邻近或远处感染灶；白细胞明显增高，核左移；甲状腺功能及I摄取率多数正常。
2．结节性甲状腺肿出血：突然出血可伴甲状腺疼痛，出血部位伴波动感；但是无全身症状，ESR不升高；甲状腺超声检查对诊断有帮助。
3．桥本甲状腺炎：少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期ESR可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和I摄取率降低；但是无全身症状，血清TgAb、TPOAb滴度增高。
4．无痛性甲状腺炎：本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一个类型。有甲状腺肿，临床表现经历甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复3期，与亚急性甲状腺炎相似。鉴别点：本病无全身症状，无甲状腺疼痛，ESR不增快，必要时可行FNAC检查鉴别，本病可见局灶性淋巴细胞浸润。
5．甲状腺功能亢进症(甲亢)：碘致甲亢或者甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制，出现血清T4、T3升高，但是I摄取率降低，需要与亚急性甲状腺炎鉴别。根据病程、全身症状、甲状腺疼痛，甲亢时T3/T4比值及ESR等方面可以鉴别[1]。
疾病治疗
早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1-3g/d，分次口服)、非甾体消炎药(如吲哚美辛75-150 mg/d，分次口服)或环氧酶-2抑制剂。糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体消炎药治疗无效者，可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状。初始泼尼松20-40mg/d，维持1-2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程6-8周以上。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。停药或减量过程中出现反复者，仍可使用糖皮质激素，同样可获得较好效果。甲状腺毒症明显者，可以使用β-受体阻滞剂。由于本病并无甲状腺激素合成增多，故不使用抗甲状腺药物治疗。甲状腺激素用于甲减明显、持续时间久者；但由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小量使用；永久性甲减需长期替代治疗[1]。
手术治疗是不适宜的，除非伴有甲状腺肿瘤者，或极少数疼痛长期不能缓解者，才需切除病变的甲状腺[4]。
中医中药对本病有一定的疗效，一般与以上药物同时并用，主要治疗原则为：清热解毒，益气固表，疏肝散结[4]。
疾病预后
亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，预后良好，多数病人在数周或数月内可自行缓解，治疗过程中，主要以对症为主，预后好，绝大部分病人均可痊愈，不留任何后遗症。根据临床表现，以内科保守治疗为主，中药辅助，不建议局部外敷带有损伤、腐蚀类中草药以免造成皮肤损害。并且很少采用手术处理。
疾病预防
如何有效的预防亚急性甲状腺炎呢？
主要是需要有健康的生活态度，营养均衡，规律运动，增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染及咽炎。
1、规律运动　亚急性甲状腺炎病因多考虑与病毒感染相关，故需规律运动，增强体质，预防感染。
2、生活节制　注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯对预防亚急性甲状腺炎有益。　
3、合理膳食　可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。
疾病护理

1、心理调整：首先要了解亚急性甲状腺炎的病因，临床表现，转归和预后，对自己的疾病有一个基本了解，解除焦虑和紧张情绪，保持乐观的态度，积极配合医生治疗。
2、合理膳食：少食多餐，避免暴饮暴食，营养均衡。
甲亢期饮食以富含高热量、高维生素、蛋白质和糖类丰富为主。忌烟酒；忌刺激性、辛辣、兴奋食物，如葱、姜、蒜、花椒、咖啡、可可等；忌油煎、烧烤等燥热性及油腻食物。补充充足水分。禁食海带、紫菜等含碘高的食物。减少肠道刺激，限制纤维饮食。
甲减期饮食以低热量、低脂、高维生素、蛋白质丰富为主。多进食新鲜的蔬菜和水果，多饮水，避免便秘。
3、有效休息：需保证充足的睡眠，注意休息，避免劳累，减少不良刺激，急性期要卧床休息，减少能量消耗，运动要适度。
4、按时复诊：明确了疾病的分期和转归，需遵医嘱，按时复诊检查、指导用药及对治疗药物副作用的观察。以避免复发和合并甲减、提高治愈率。