标题：外伤性痴呆
简介
目前认为，外伤性痴呆的发病可能是多因素参与的，乙酰胆碱的  外伤性痴呆缺失可能在发病中起主要作用，提高脑内乙酰胆碱含量有可能改善脑外伤患者的认知功能，减轻和改善脑外伤性痴呆。中枢性胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐对神经胆碱酯酶有高度选择性，近来已应用于治疗老年性痴呆，对改善患者的认知功能、提高生存质量已经获得了肯定的疗效。
病症原因
颅脑损伤伴发的精神障碍中, 躯体因素成为引起精神障碍的直接主  外伤性痴呆要因素, 但同样的外伤,在某些人可产生精神障碍, 而在另一些人则不出现精神障碍, 脑外伤性精神障碍的发生发展与患者病前个性、心理环境、受伤时的现场环境, 以及患者受到打击后的情绪反应有一定关系, 颅脑外伤也可促使潜在的精神分裂症、情感性精神障碍等一些功能性精神疾病的症状表现出来, 特别是脑外伤后人格障碍的人格改变与患者伤前个性特点以及患者对脑外伤及其后果的心理反应密切相关。颅脑损伤可以是外伤性精神障碍的直接原因, 也可以是诱因, 颅脑损伤可以导致器质性精神障碍, 也可以导致功能性精神障碍。
病症诊断
急性颅脑损伤精神障碍易于识别。脑损伤所致精神障碍必然有头部外伤这一前提，精神症状或直接出自脑外伤，或肯定与其有关。一般精神障碍症状紧接外伤后引起，经历一定时程而逐渐改善，诊断一般不难。但应注意外伤的证据、程度和损伤的范围与精神症状的关系，因其精神障碍的发生、发展、病程与脑外伤密切相关。一般脑外伤越严重，损伤部位越广泛，越容易引起精神障碍。广泛损伤易引起精神功能的全面障碍；颞叶损伤出现精神障碍者最多，其次是前额叶及额叶眶部，顶叶及枕叶出现精神障碍的机会最少。颞叶损伤常引起人格障碍，表现为情绪不稳和控制障碍；前额叶引起的人格障碍，表现为情感淡漠、幼稚化、意志减退、精神运动迟缓；顶叶损伤易引起认知功能障碍；基底节损伤易引起记忆缺损等。但是，无论颅脑损伤的严重程度如何均可发生脑震荡后综合征，某些没有真正造成颅脑损伤者，或颅脑损伤程度较轻，不致引起精神障碍者，也可产生心因性颅脑损伤症状和精神症状。通常在外伤后出现脑震荡后综合征，这些症状在外伤后2周明显改善，到第4周末显著减轻，如无心理社会因素介入，一般在3个月后可望消失。如果存在素质和处境因素，则头痛、头晕、疲劳和焦虑等症状可长期存在，这就为继发性神经症症状的附加创造条件，从而具有迁延病程。因此，详细询问病史，了解当时受伤情况是很有必要的，尤其是否真正伤及头部、程度、当时有无意识障碍和持续的时间及受伤后有无记忆障碍和遗忘均是鉴别诊断的要点。
具体诊断要点如下：
1.脑震荡后综合征
(1)有明确的颅脑损伤伴短暂的意识障碍史。
(2)症状出现在颅脑损伤后，并至少持续6周以上。
(3)神经系统检查和脑CT检查不能发现弥漫性或局灶性脑器质性损害征象。
(4)社会功能下降。
2.脑外伤伴发的精神病性症状
(1)有明确的脑外伤史或存在神经系统阳性体征。
(2)妄想、持久或反复出现的幻觉和错觉、紧张性兴奋和抑制症状至少具有其中之一。
(3)无阳性家族史。
(4)自知力不完整或丧失。
(5)现实检验能力受损。
(6)精神症状并非由意识障碍所引起。
(7)上述表现至少持续1周。
3.颅脑损伤伴发的人格改变
(1)有明显的颅脑外伤史。
(2)外伤后病人的行为模式和人际关系显著而持久的改变，至少下列情况之一：情绪不稳，心境由正常突然转变为抑郁、焦虑或易激惹；反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显著不相称；明显的情感淡漠，对周围事物漠不关心；社会性判断能力明显受损，如性行为轻率，行为不顾后果；偏执、多疑。
(3)病程至少2个月。
(4)年龄已满18岁(未满18岁诊断为品行障碍)。
4.外伤性痴呆
(1)痴呆发生在脑外伤后。
(2)出现下述症状：抽象概括能力明显减退；判断能力明显减退；轻度的认知障碍。
(3)不同程度的智能减退，影响社会适应能力。其中：工作、学习、社交能力下降，但可以自理生活为轻度；中度是仅能维持基本生活的自理，如进食、大小便、穿衣等；不能自理生活者为重度。
(4)上述表现在意识清晰下也出现。
(5)病程至少4个月。
5.脑外伤后的遗忘综合征由于起病于明显的脑外伤后，症状有明显特征，诊断一般不难，但要排除心理因素。
(1)明确的脑外伤史。
(2)以近记忆缺损为主，也可有远记忆缺损。
(3)无意识障碍和智能障碍。
(4)症状至少持续1个月。
实验室检查：就精神障碍本身目前实验尚无特异性检验指标，原发颅脑创伤实验室检查结果同原发疾病。
其他辅助检查：可检出与原发颅脑创伤相关的脑电图、脑诱发电位不正常结果。头颅CT、气脑造影等依患者脑外伤不同情况有相应的改变。
预后
经过急性期的治疗（包括开刀、药物治疗等），脑部的情况稳定下来以后，接下来就是处理脑外伤后遗症的复健期；脑外伤造成的影响是相当多样化的，从植物人的状态到几近完全的恢复，从有形的肢体运动功能障碍到无形的行为认知功能异常。复健时期的治疗是复健医疗团队分工合作的治疗，首先由复健科医师详细的评估病人，针对个案不同的严重程度、不同的后遗症与个别的特殊需求，拟出治疗的目标，然后订定治疗计划，再由物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、心理治疗师、社工…等等来治疗处理病人。
脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）。不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位。局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
脑外伤的预后因人而异，有的完全恢复，有的致残，有的死亡。影响预后的因素主要取决于损伤哪些脑组织，以及损伤严重程度。许多大脑功能由脑组织的不同区域共同承担，未受到伤害的脑组织可以代偿部分受损的功能，因此可以部分恢复。然而随着年龄增长，这些大脑区域功能相对固定。例如，小孩的语言由大脑的几个功能区控制，但成年人语言功能区常局限于一侧大脑半球。8岁以前左半球的言语中枢被破坏，右侧半球几乎可以完全代偿其功能。但在成年人，言语中枢损害以后可以导致永久性失语。
某些功能，如视觉和肢体运动功能，是由一侧大脑半球的某些区域控制，所以这些区域损害后常引起永久的功能缺失。但通过康复治疗，可以把不利的后果减至最低程度。 
严重的脑外伤患者有时会导致遗忘，患者不能回忆意识丧失前后的事情，而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤（即使很轻微）会引起脑外伤后综合征，在相当长一段时间内，患者感头痛和记忆障碍等。
慢性植物状态是非致死性脑外伤后最严重的后果。长时间处于完全无意识状态，但睡眠觉醒周期几乎与常人无异。大脑上部的结构与复杂的精神活动有关，而下部的丘脑和脑干控制着睡眠、体温、呼吸和心跳。当大脑上部结构弥散性损害而丘脑和脑干保持完好时，常会出现植物状态。如果植物状态长达数月，重新恢复的可能性不大，但植物人如果护理得当，可以存活达数年之久。
治疗
① 药物、手术治疗
原发性脑外伤数小时乃至数天后出现的比脑震荡后综合征更严重的症状包括严重的头痛、意识模糊、睡眠增多等提示病情严重，需要紧急处理。
一般情况下，医生如果判断没有严重的脑损伤，患者不需要治疗。但所有脑外伤患者都应警惕症状的进一步恶化，尤其是儿童，应告诫患儿父母特别注意观察孩子受伤后病情的变化。只要症状不进一步恶化，可以给一些镇痛药物如阿司匹林、扑热息痛治疗疼痛。
脑挫裂伤比脑震荡严重，可以引起偏瘫、意识模糊甚至昏迷。MRI检查可以显示或轻或重的结构损害。如果存在脑水肿，脑损害将进一步加剧，甚至引起脑疝。如果存在其他部位损伤，尤其是合并胸外伤，治疗将更加复杂。
颅内血肿常见于脑外伤和脑卒中。外伤性颅内血肿可以位于大脑外层硬脑膜之下（硬膜下血肿）或外层硬脑膜与颅骨之间（硬膜外血肿），两种情况都可以通过CT或MRI检查显示。大多数血肿形成很快，数分钟即出现临床症状。慢性血肿多见于老年人，逐渐增大，通常于数小时或数天内出现临床症状。
大血肿压迫脑组织，引起脑水肿，最终破坏脑组织，引起脑疝。患者可丧失意识、昏迷、偏瘫或四肢瘫痪，呼吸困难，心脏症状，甚至死亡。也可以引起精神错乱，记忆丧失，主要见于老年人。
硬膜外血肿是由于硬脑膜与颅骨之间的动脉出血所引起，多见于骨折引起的血管断裂。由于动脉压高于静脉压，所以血液喷出更快，症状常为立即出现的严重头痛，但也可延迟到数小时后出现。脑挫裂伤后早期头痛有时会消失，但数小时后会再次发生并更加严重，随之出现意识模糊、嗜睡、瘫痪、深昏迷。
早期诊断非常重要，常借助于急诊CT确诊，硬膜外血肿一经诊断应立即开颅引流减压，寻找出血源并止血。
硬膜下血肿是由于脑周围的静脉出血引起，严重脑外伤可以立即引起静脉出血，轻度脑外伤出血较慢。缓慢发展的硬膜外血肿常见于老年患者和醉酒者，因为老年人静脉脆弱，而醉酒者往往忽略了轻中度的脑外伤。在这两种情况下，常因原发性脑外伤看起来很轻而被忽略，症状可在几周后才注意到。然而早期CT或MRI可以发现出血。婴幼儿患者可以出现头围增大，因为他们的颅骨较软，有一定的可塑性。但至少从美容等原因考虑，医生通常会进行手术，引流血肿。
成年人小的硬膜外血肿常能自行吸收。引起神经损害症状的较大血肿，通常需要引流。引流的指征包括：持续头痛、嗜睡、意识模糊、记忆障碍和对侧肢体轻度瘫痪。
② 物理治疗
主要是肢体运动功能的训练。首先要从多坐起来以克服姿势性低血压开始，接下来要训练病人的坐姿躯干平衡能力，使病人能不靠支撑也能坐好；然后是站姿平衡、训练行走能力，有时也要借助拐杖、助行器或支架的辅助，来达成平衡、安全的行走能力。还有上肢功能的训练。从上肢动作的诱发训练与整合，到独立自我照顾日常生活功能的训练，最后是职业重建的训练。其他还包括吞咽进食功能的训练、说话沟通能力的训练。
③ 中医治疗
患者大都出现以头痛为突出的症状，疼痛性质为胀痛、钝痛、紧缩痛或搏动样痛，头痛可因用脑、阅读、震动、特殊气味、污浊空气、人多嘈杂、精神因素而加重，另常伴有失眠、记忆力减退、注意力不集中、烦躁、易激动、对外界反应迟钝，以及头昏、眩晕、多汗、无力、心慌、气急、恶心等。
中医认为本病为脑络损伤，临床辨证者先应抓住一个“瘀”字。其中瘀阻脑络者头痛有定处，痛如锥刺，痛无休止，头昏头胀，时轻时重，重者昏迷目闭，不省人事；舌质紫暗或舌边有瘀点，脉涩不利。治以活血祛瘀，方用“通脑瘀汤”化裁。髓海空虚者头痛且晕，健忘，目光呆滞，反应迟钝，久则骨骼痿弱，偏废失用。治以填精荣脑，方用大补元煎加减。痰浊蒙窍者神志呆滞，失语，癫痫，呕不欲食；舌苔厚腻，脉象弦滑。治拟化痰开窍，温化寒痰用二陈汤；清化热痰用贝母、竹茹、竹沥、白矾；重镇祛瘀用礞石、铁落、朱砂、磁石；化痰开窍用石菖蒲、远志、白矾；熄风化痰用天麻、胆南星、天竺黄、羚羊角等。气血亏虚者头晕肢麻，重者痿废不用，面色无华，失眠多梦，食少倦怠；舌淡苔白，脉沉细。治以补气养血，安神定志，方用归脾汤加减。