标题：淋巴结型黑热病
疾病名称
淋巴结型黑热病
疾病分类
感染科
疾病描述
黑热病又称内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫引起，经白蛉传播的慢性地方性传染病。杜氏利什曼原虫病人属人兽共患疾病。临床上以长期不规则发热、进行性脾脏肿大、消瘦、贫血、全血细胞减少及血浆不熟蛋白增高为特征。
症状体征
（一）典型临床表现： 
1.发热 起病多缓慢。典型热型为双峰热，约占1/3，多为不规则热；病程较长，可达数月，全身中毒症状不明显，有些病人发热数月仍能劳动。 
2.脾、肝及淋巴结肿大 脾明显肿大，起病后半个月即可触及、质软、以后逐渐增大，半年后可达脐部甚至盆腔，质地硬。肝为轻至中度肿大，质地软；偶有黄疸腹水。淋巴结亦为轻至中度肿大。 
3.贫血及营养不良 在病程晚期可出现，有精神萎靡、头发稀疏、心悸、气短、面色苍白、浮肿及皮肤粗糙，皮肤颜色可加深故称之为黑热病（kala—azar即印度语发热、皮肤黑之意）。亦可因血小板减少而有鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。 在病程中症状缓解与加重可交替出现，一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小及血象好转，持续数周，以后又可反复复发，病程迁延数月。 
（二）特殊临床类型 淋巴结型黑热病 较少见，婴幼儿发病为主。多无黑热病病史，亦可与黑热病同时发生。表现为浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟部多见，花生米大小，亦可融合成大块状，较浅可移动，局部无红肿热痛。全身情况良好。肝脾多不肿或轻度肿大。
疾病病因
（一）传染源 主要是病人及病犬，少数野生动物如狼、狐等亦可为传染源。不同地区传染源可不同，平原地区病人为主要传染源，常引起人间流行，此称为“人源型”。西北丘陵地区病犬为主要传染源，而称为“犬源型”，多散发。在内蒙古、新疆等荒漠地区，野生动物为主要传染源，而称为“自然疫源型”或“野生动物源型”。三中类型黑热病病原体亲缘关系的DNA研究发现，犬源型与自然免疫源型杜氏利什曼原虫的同源性较大；而与人源性的同源性较小。人源型为亲人株，而其他二型则属于亲动物株。 
（二）传播途径 作为本病传播媒介的白蛉有十余种，中华白蛉是我国黑热病的主要传播媒介，主要通过白蛉叮咬而传播。 
（三）易感性 人群普遍易感，病后可获较持久的免疫力。 
（四）流行特征 本病为地方性传染病，但分布较广，遍及亚、非、欧、美各洲。我国70年代以来一些地区不断出现新感染病例，内脏利什曼病犬亦可见，山东、河北、苏北、皖北及新疆南部的喀什地区还出现了皮肤型黑热病。
病理生理
（一）发病机制 利杜体在人体内被单核—吞噬细胞吞噬，并可随血流到脾、肝、骨髓及淋巴结等器官，在单核—吞噬细胞内大量繁殖，可引起巨噬细胞破裂，利杜体逸出后又被其他巨噬细胞吞噬及在内大量繁殖，如此反复而引起大量巨噬细胞破坏及增生，导致内脏发生病变。 
（二）病理解剖 其基本病理变化是巨噬细胞及浆细胞明显增生，主要病变在畜有巨噬细胞的脾、肝、骨髓及淋巴结。脾常显著肿大，重量可达4—5kg，巨噬细胞极度增生，内含大量利杜体；脾因血流受阻而显著充血，偶可因小动脉受压而发生脾梗死；脾极度肿大时可有脾功能亢进。肝可轻至中度肿大，库普弗细胞、肝窦内皮细胞及汇管区巨噬细胞内有大量利杜体；肝细胞可因受压缺血发生脂肪变性。骨髓显著增生，巨噬细胞内有大量利杜体，中性粒细胞、嗜酸粒细胞及血小板生成均显著减少。淋巴结轻至中度肿大，其内有含利杜体的巨噬细胞及浆细胞。其他肺、肾、胰、扁桃体、睾丸、皮肤及皮下组织等亦均可有巨噬细胞增生，其内亦有利杜体，由于浆细胞及淋巴细胞增生可形成微小的皮下结节。 由于巨噬细胞及将细胞大量增生，引起血清球蛋白明显升高，主要是1gG抗体，为非特异性抗体，无保护性。且发现在抗利什曼原虫感染中，机体的细胞免疫起主要作用，体液免疫次之，由于其细胞免疫功能受到明显抑制难以自愈。
诊断检查
实验室检查： 
（一）血象 全血细胞减少，其中白细胞数减少最明显，一般为（1.5—3）×109/L，重者可少于1×109/L，主要是中性粒细胞减少甚至可完全消失；嗜酸粒细胞数亦减少。常有中度贫血，病程晚期可有严重贫血。血小板数明显降低，一般为（40—50）×109/L，血沉多增快。但淋巴结型者血象多正常，嗜酸粒细胞常增高。皮肤型者白细胞数常增高至10×109/L以上，嗜酸粒细胞数可增高达15％左右。 
（二）血浆蛋白 球蛋白显著增加，白蛋白减低，白蛋白、免疫球蛋白比值明显减少及倒置。球蛋白试验（包括蒸馏水试验、醛凝试验等）均常阳性。并有ALT及血胆红素升高。 
（三）病原学检查 1.涂片检查 常用骨髓涂片检查利杜体，阳性率80％—90％。脾穿刺涂片阳性率高，可达90％—99％。但有一定危险性而很少采用。淋巴结穿刺涂片阳性率亦高达46％—87％，可用于检查治疗后复发病人，因原虫在此消失最慢而易成为复发病灶。周围血涂片简便，厚涂片阳性率60％，血液沉淀法涂片阳性率90％。皮肤型及淋巴结型患者，可从皮损处及肿大淋巴结中取材涂片检出利杜体。 2.如原虫量少涂片检查阴性，可将穿刺物作利什曼原虫培养，7—10d可得阳性结果。亦可接种于地鼠等敏感动物腹腔内，1—2个月后才能确定诊断。此法在临床诊断上很少采用。 
（四）血清免疫学检测 1.间接免疫荧光抗体实验（IFA）、ELISA、PVC薄膜快速ELISA及间接血凝（IHA）等方法检测特异性抗体，阳性率及特异性均较高，其中IFA法及ELISA法阳性率几乎达100％，但可有假阳性。PVC薄膜快速ELISA法使用于现场普查。 2.单克隆抗体抗原斑点实验（McAb—AST）及单克隆抗体斑点而ELISA法（Dot—ELISA）检测循环抗原，其含量与宿主体内寄生虫数量相关，有助于病情及时的判断。特异性及敏感性高，可用于早期诊断，其由于治愈后3个月阴转，而用于疗效考核。 诊断 1.流行病学史 白蛉季节（5—9月），在流行去居住过。 2.临床特点 起床缓慢，长期反复的不规则发热，无明显中毒症状，脾明显肿大。晚期可有鼻出血、牙龈出血、贫血及营养不良。 3.实验室检查 全血细胞减少，尤以白细胞减少最显著。球蛋白明显升高。确诊主要依据病原体检查，骨髓涂片利杜体是常用的确诊方法。应尽早进行骨髓涂片检测，是避免误诊的关键。 4.治疗性诊断 对高度疑阵者，但未检出病原体，可考虑用锑剂作诊断性治疗，如疗效显著则有助于本病的诊断。
治疗方案
（一）一般治疗 发热期间卧床休息，高蛋白饮食。做好护理尤其口腔护理，以减少并发症的发生。 
（二）病原治疗 
1.锑剂 常用5价锑剂葡萄糖酸锑钠，又称斯锑黑克，对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用。疗效迅速而显著。 
（1）六日疗法：总剂量成人一般100mg/kg（90—130mg/kg），儿童150—170mg/kg，平分6次，每日1次，肌内注射或葡萄糖液稀释后静脉缓慢注射。用药后体温可迅速下降、脾逐渐缩小，血象恢复正常。病原体消失率93％—99％。 
（2）三周疗法：感染严重或体制衰弱者总剂量成人15mg/kg，儿童200mg/kg，平分6次，每周2次，肌内注射或稀释后静脉注射。疗效与上法相似。 
（3）重复治疗：感染严重一疗程未愈或复发病人，可增加剂量重复治疗，在6日疗法剂量基础上加大1/3量。 本药毒副作用小，少数病人有发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脾区痛及鼻出血等，一般不影响治疗。如治疗中血白细胞尤其中性粒细胞继续减少，则暂停治疗。有心脏病、肝病者慎用。过期药物尤其已变色者因有变成3价锑加大毒性的可能，不应使用。 如锑剂治疗3疗程仍未愈者，称之为“抗锑剂”病人，则须用非锑剂治疗。 
2.非锑剂 本药疗效差，疗程长，复发率高，毒副作用亦较大，故仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者。 
（1）戊腕脒：水溶液不稳定，注射前配成10％溶液肌内注射，每次4mg/kg，每日一次，连用15d为1疗程，总剂量60mg/kg。治愈率30％—60％。注射局部可有红肿硬块；亦可有头晕、心悸、脉搏加快，甚至血压下降。 
（2）羟脒替：每次用前先用少量蒸馏水溶解，再用1％普鲁卡因溶液配成2.5％—5％溶液，缓慢肌内注射。或溶于25％葡萄糖液内配成0.2％溶液静脉注射，每日1次，每次剂量为2—3mg/kg，10d为1疗程，用2—3个疗程，其间间隔7—10d。不良反应有血压下降、呼吸急促及虚脱。 治愈标准：①体温正常、症状消失，一般情况改善。②肿大的肝脾回缩。③血象恢复正常。④原虫消失。⑤治疗结束及随访半年以上无复发。 
（三）对症治疗及并发症治疗 预防及治疗继发性感染。严重贫血者须用铁剂及输血，待贫血好转再用锑剂。 
（四）脾切除 多种治疗无效，病原体仍可查到，脾明显肿大并伴脾功能亢进者，应行脾。
疾病预防
（一）管理产传染源 在流行区白蛉繁殖季节前，应普查及根治病人。山丘地带应及时查出病犬，并捕杀掩埋。病犬多的地区动员群众不养犬。 
（二）消灭传播媒介 用敌敌畏、敌百虫、223（1.5—2.0g纯药/m2）或溴氢氯酯（12.5—25mg纯药/m2）进行喷洒灭白蛉。 
（三）加强个人防护 用细孔纱门纱窗或蚊帐。用邻苯二甲酸二甲酯涂皮肤，以防白蛉叮咬。
用药安全
1、控制病犬，对病犬进行捕杀，患者经特效药物治疗后，痊愈率较高，一般不会再次感染，可获得终生免疫。
2、灭蛉、防蛉，在平原地区采用杀虫剂室内和畜舍滞留喷洒杀灭中华白蛉。在山区、丘陵及荒漠地区对野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、驱蛉措施，以减少或避免白蛉的叮刺。