标题：小儿丁型病毒性肝炎
病因
(一)发病原因　完整的HDV颗粒呈球形，直径35～37nm，内含HDV RNA及HDAg，其外壳为HBsAg。HDV RNA是HDV的基因组，由1679～1683个核苷酸组成，呈单链、环状，并可折叠成不分支的杆状结构。HDV-RNA有9个编码区(ORF)，ORF5可编码HDAg。HDAg是一种核蛋白，能使机体诱生抗-HDIgM及抗-HDIgG。抗-HDIgM出现较早，一般在急性HDV感染的早期即呈阳性，恢复期逐渐消失，抗-HDIgM持续高滴度提示病情慢性化。抗-HDIgG出现较晚，多在发病后3～8周出现可保持多年低滴度阳性，病情活动时抗-HDIgG升高。现症感染常表现为抗-HDIgM阳性，既往感染则抗-HDIgM阴性，而抗-HDIgG阳性。抗-HD不是中和抗体，阳性时仍可有传染性。
HDV感染可明显抑制HBV DNA的合成。血清学检测证明，HDAg出现与血清中HBV DNA减少一致，当HDAg表达增加时，HBV DNA减少。在HDAg表达处于高峰时，HBV DNA常已消失，但随着HDAg阴性和抗-HD的出现，HBV DNA又恢复至原来水平。既往认为HDV的装配依赖于HBsAg的合成，它的复制与表达也需要HBV或其他嗜肝病毒的协助。体外转染试验证明HDV-RNA的复制和HDAg的表达并不需要嗜肝病毒的帮助，HDV本身可以独立完成，但在形成完整的HDV时，必须由嗜肝病毒为其提供外壳才能完成。
(二)发病机制
丁型肝炎的发病机制目前尚未澄清，很可能既有HDV的直接致病作用，也有宿主免疫反应介导。
HDV可能类似HBV同样的机制，借助外壳含HBsAg的Pre-S1蛋白和Pre-S2蛋白存在的肝细胞受体，感染肝细胞。从免疫病理发现HDAg阳性肝细胞多数有不同程度的病变;原位杂交显示，肝细胞内HDV RNA分布于肝细胞病变较明显的区域;有人用HDAg重组质粒转染肝母细胞瘤HepG细胞株进行培养，短期内即见大量HDAg表达，继而被转染的细胞株发生坏死。这些实验检测结果表示HDV有很强的直接细胞毒作用。又从临床资料显示，HDV与HBV重叠感染时也有无明显肝脏病变的无症状携带者;肝脏病理HDV感染的肝组织，汇管区可见炎症细胞，肝实质内淋巴细胞浸润及淋巴细胞伪足伸入肝细胞现象，HDAg可能是免疫反应攻击的靶抗原。这些又提示与免疫反应有关。
病症体征
1.HDV和HBV同时感染(co-infection) 潜伏期6～12周。多表现为急性黄疸型，ALT可呈双峰型，由于两种病毒互相制约，病情常呈自限性，预后良好。
2.HDV和HBV重叠感染(superinfection) 潜伏期3～4周，临床表现与原有的HBV感染状况有关，总的趋势是原有肝脏病情加重，原为无症状HBsAg携带者多表现为急性肝炎或发展成慢性肝炎;原为慢性肝炎者病情加重，易发生急性或亚急性重型肝炎。
对乙型肝炎患者、HBsAg携带者病情明显波动或进行性恶化时，以及重型肝炎患者应考虑HDV同时或重叠感染的可能性，确诊有赖于实验室检查。
1.急性HDV/HBV同时感染 急性肝炎病人，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDIgM阳性，抗-HDIgG低滴度阳性;或血清和(或)肝内HDAg、HDV-RNA阳性。
2.HDV/HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV-RNA和(或)HDAg阳性;或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度阳性;或肝内HDV-RNA和(或)HDAg阳性。
检查项目
病原学检查：
1.HDV Ag检查 血清HDV Ag阳性是诊断急性感染的直接证据。急性肝炎时，抗原血症持续时间平均21天，用ELISA和RIA法检测，阳性率分别达87%和100%。慢性感染时该抗原持续存在，但多以免疫复合物形式存在，需采用免疫印迹法分析。肝内HDV Ag检测更具直接诊断价值。
2.抗HDV测定 抗HDV IgM在急性早期出现，慢性感染期呈持续高水平，一旦病毒消除，该抗体迅速下降。抗HDV IgG多于发病后3～8周出现低水平;慢性感染时持续高浓度。
3.HDV RNA检查 可用斑点杂交法或RT-PCR法检测血清或肝组织内HDV RNA，是诊断HDV感染的可靠指标。
常规做腹部B超，了解肝脏等情况。
诊断
儿童期引起肝损害的病因很多，可以是感染性疾病所致，也可因非感染性病因及遗传代谢性疾病所致，关键在检测到乙肝病毒或其他抗原存在的依据。
1.巨细胞病毒性肝炎是婴儿肝炎综合征中最常见的病原，可急性起病，黄疸、肝大、肝功能损害及迁延不愈等。CMV感染单表现为肝损害时，临床上与乙型肝炎较难鉴别，但CMV肝炎肝脏肿大较乙型肝炎明显，多伴有脾脏肿大。当脾脏肿大甚至超过肝脏时，多为非乙型肝炎。本病血清CMV DNA阳性或抗CMV IgM阳性。
2.中毒性肝炎和肝脓肿 细菌性感染引起的中毒性肝炎和肝脓肿临床以感染中毒症状为主，如高热、中毒面容，出现毒血症或败血症的症状，外周血白细胞计数>20×109/L，分类以中性粒细胞为主。血培养易培养到病原菌。
3.川崎病肝损害 虽可出现黄疸，且黄疸也可很深，肝脏肿大，肝功能损害及胃肠道反应，难与急性乙肝重症早期相鉴别。本病通常发热持续不退，伴球结合膜充血，口唇潮红，草莓舌，咽部充血，手足硬性水肿，掌趾有红斑，指趾甲周有膜样脱屑，颈浅淋巴结肿大等临床特征。虽可血清白蛋白低下，但常有血小板增加。
4.肝病型-肝豆状核变性病 此型主要以肝损害为主，表现肝脾肿大，肝区压痛，胃肠道反应可恶心、呕吐，黄疸日益加深，可有出血倾向，可呈亚急性重症肝炎，严重者导致肝功能衰竭。儿科临床凡严重肝损害需常规检测血清铜蓝蛋白，本病含量明显低于200mg/L，一旦低下，再检测血清铜氧化酶活性，同样显示低下。24h尿铜，患儿可高达100～1000&micro;g。患儿眼角膜周边有铜颗粒沉积，呈环状，称K-F环，在眼科裂隙灯下观察到此环即可确诊。
5.胆总管梗阻 儿童期的常见病因为胆总管狭窄和胆总管积石。多见于幼儿至学龄前儿童，曾遇1例患儿因黄疸、肝功能损害拟诊病毒性肝炎住院。未查出病原体，因黄疸消退、肝功能恢复出院。又因发热、腹痛、黄疸，肝脏轻度肿大而再度入院。黄疸较深，伴发热，随着感染控制黄疸消退较快。经B型超声检查发现胆囊肿大和肝外胆管梗阻。此外99Tc核素扫描，显示核素滞留和梗阻存在，经剖腹探查证实而根治。
并发症
发展成慢性肝炎，易发生急性或亚急性重型肝炎,致肝功能衰竭。
丁型肝炎的传播途径
丁肝的主要传染源，无疑是丁肝的慢性患者和丁肝病毒携带者。我们已经知道，丁肝病毒的复制必须依赖乙肝病毒的辅助，只有当乙肝病毒复制产生的乙肝表面抗原装配在丁肝抗原和丁肝病毒核糖核酸的外部，方能组成完整的丁肝病毒颗粒，这一过程在乙肝病毒感染者的肝细胞内进行。因此，乙肝表面抗原携带者和乙肝患者既可能是丁肝病毒的保毒宿主和传染源，又可成为丁肝病毒的易感者。
丁肝病毒与乙肝病毒的传播方式相似。
（1）通过输入带有丁肝病毒的血液和血制品，使用污染了丁肝病毒的注射器和针头。
（2）日常生活中密切接触含有丁肝病毒的体液或分泌物，通过破损的皮肤、粘膜感染，甚至可通过蚊虫叮咬等方式进入易感者血液。
（3）性接触：可能是异性恋、同性恋以及家庭配偶中丁肝病毒传播的重要方式。
（4）母婴传播：乙肝表面抗原和丁肝抗体阳性的母亲，其乙肝e_抗原阳性者可直接将丁肝病毒传播给新生儿，表明丁肝病毒围产期传播仅在乙肝病毒活跃复制的条件下才有可能。
预防保健
目前尚无丁型肝炎疫苗接种，由于丁肝病毒是缺陷病毒，必须依赖乙肝病毒才能复制，预防乙肝病毒感染也就可免受HDV感染，是控制HDV感染的有效手段。对易感者广泛接种乙型肝炎疫苗，可达到预防HDV感染的目的。对HBsAg阳性者再感染HDV，要尽量减少接受输血，不用或少用血制品，严格筛选供血员和医疗器材消毒管理可减少HDV传播。随着新型疫苗的研究，改进现有的乙型肝炎基因疫苗，使之既能预防HBV感染，又能预防HDV感染，针对预防HDV的核酸疫苗必将在不久的将来供免疫预防接种。
丁型肝炎单独存在原因
丁型肝炎病毒日称”8因子”，最早发现于1977年，因当时被认为是HI3V的第4种抗原抗体系统，故以第4个希腊字母“8”命名．1983年始被确认为丁型肝炎病毒(HDV)，是丁型肝炎的病原体。
丁型肝炎病毒是种缺陷病毒，不能单一感染人体而发病，因为病毒本身不能单独复制（增殖），而必须依赖HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助，为其提供外壳、组装等帮助，才能复制和感染人体，也就是说一个人不可能单独患丁型肝炎，其患病必然是与乙型肝炎病毒同时感染或先后重叠感染。就如俗话所说“皮之不存，毛将焉附？”。临床上时有发现两种病毒感染同个患者，有HDV必有HBV的感染，当然有HBV不定有HDV，但因乙型肝炎在临床上较为多见，常掩盖或漏诊了丁型肝炎的诊断，故在临床上的诊断率不高。同时感染乙型和丁型两种肝炎病毒时，病情常较重或突然加重，病死率亦较高，故对乙型肝炎病人若病情突然恶化加重，应警惕有无HDV感染，可加强相关检查，以早期明确诊断，惟在治疗和预防疫苗方面尚无特效措施。
丁肝饮食注意事项
(1）提倡荤素搭配，取长补短素食多是水果、蔬菜类，属碱性食物；荤食系肉、蛋、鱼类，常使血液呈酸性。人体血液的PH要保持在7．4，必须荤素搭配才能使酸碱度容易保持平衡。荤食多了，血管脂肪沉积，变硬变脆，易患高血压、心脏病、脂肪肝；素食则可清除胆固醇在血管壁的沉积。但单纯吃素者，其蛋白质、磷脂、无机盐等不足，不能很好满足肝细胞的修复和维护健康所需。荤食与素食的营养价值各有所常，荤食的最大特点是含有人体的必需氨基酸和优质蛋白质；而素食中的植物蛋白质除大豆及豆制品外，其他所含必需氨基酸都不完全，蛋白质质量亦较差。此外，动物性食物比植物性食物富含钙、磷，容易被人体吸收，鱼、肝、蛋类含有素食中缺少的维生素A和D；而素食中的维生素C和胡萝卜素则是荤食中常缺乏的，素食中的粗纤维素很丰富，可促进肠蠕动，因此，只吃荤食则很易造成习惯性便秘。由此可见，两者各有所常，又各有所短。肝炎患者更应注意荤食素食搭配，取长补短，才有利于康复。河南省传染病医院中西医结合肝病科张全会
（2）饮食不宜过饱，切忌暴饮暴食肝脏是人体重要的代谢和解毒器官，肝病后肝细胞新陈代谢和修复时需要有营养和高质量的食物提供热能，但营养一定要适量平衡，饮食过量往往造成消化不良，必然加重胃、肠、肝、脾、胰等消化器官和组织的负担，同时也加重大脑控制胃肠神经系统和食欲中枢的生理负荷。研究表明：经常饱餐，尤其晚餐过饱，且贪爱甜食、过咸食品者，因摄人总热量远远超过机体所需，不仅肝脏负担过重，还造成脂肪过剩、血脂升高、心脑血管硬化。常期饱餐加上习惯性便秘的肝病患者，更易诱发早期肝硬化。因为过剩的食物变成粪便后，在肠道中滞留时间延常，有害物质产生较多又未及时排泄而累积，被大肠重吸收后，常期超过肝脏的解毒能力，促使肝脏从量变到质变进而硬变。过剩的毒物还可透过血脑屏障，损害中枢神经系统，当肝功能不良时，便成为促发肝性昏迷、肝脑综合征的重要因素之一。
（3）少吃油腻煎炸之品按现代医学的观点，肝炎患者多吃油腻煎炸等高脂肪食物，可引起消化功能减弱，易致吸收不良性脂肪泻；此外，过剩的脂肪沉积于肝脏，则形成脂肪肝，可致肝功能不良迁延不愈。如常期吃油腻煎炸之品，体重剧增，出现肥胖，多有气虚、瘀滞症状；加上煎炸断裂的脂肪链可产生致癌的化学物质，导致肝硬化，甚至向癌症过渡。因此，肝炎患者应保持膳食以植物性食物或清淡饮食为主，动物性食物为辅，热能来源按中国人的特点仍以粮食为主。在晚餐时切忌多油、多肉，少吃花生米或高蛋白的火锅类食物。