标题：小儿消化性溃疡
概述
消化性溃疡（Peptic ulcer）在幼儿时期不常见，青年期发病者较多，近年来由于内窥镜在  小儿消化性溃疡临床广泛应用，发病率有增加趋势。小儿各年龄组均可发病，以新生儿和年长儿多见。
诊断
小儿消化性溃疡的诊断，较成人困难得多，主要因症状不典型。如空腹时反复发生上腹部疼痛及压痛伴呕吐者可拟诊为溃疡病。胃液分析对儿童意义不大，因胃酸无明显改变，只少数病例增加。X线检查  幽门弯曲菌有时可帮助诊断。儿童时期发现典型的溃疡龛影者为数不多，因十二指肠球部位置深而固定，溃疡多在球后壁，正侧位较难看到。此外与溃疡浅而小，易愈合也有关。大多数表现为胃滞留增多，胃蠕动增强，幽门痉挛梗阻，十二指肠球部充盈欠佳，粘膜粗糙紊乱，局部压痛等间接征象。小婴儿直立位腹部平片显示腹腔内出现游离气体，提示胃或十二指肠有穿孔。国内外对小儿已广泛应用胃、十二指肠纤维内窥镜（fiberoptic endoscope）检查，直接发现溃疡，比X线钡餐检查的诊断率高且可靠，尤其是对胃溃疡，内窥镜检出率为975，X线只有50%，但对疑有穿孔者应禁忌。对上消化道出血的患儿，应尽可能在24～48小时内行紧急内窥镜检查，凡在一周内检查者大多可见出备灶，绝大多数由十二指肠球部溃疡所致。
治疗措施
小婴儿急性溃疡合并出血者可输血密切观察，合并穿孔者需立即外科手术缝合。年长儿适于内  纤维内窥镜科保守治疗。轻者采用膳食方法，以软食或易消化食物为主，少量多餐，忌酸性刺激性食物。两餐间给予粘膜保护剂，如硫糖铝（每次0.5～1.0g）或麦滋林（每次0.3g）等，疼痛较重者食前及夜间服抗胆碱药物，如颠茄、普鲁本辛、阿托品等。重症可加用H2受体阻断剂，抗酸作用强而副作用少，如甲氢米胍（每次6mg/kg，每日2次，夜间服加倍量1次）或雷电尼替丁、洛塞克等。疗程4～6周，疗效显著。维持量每晚服一次，连服6个月～1年。本病发病与弯曲杆菌有关，同时应给予抗感染药物，如庆大霉素口服片（每日3次，每次4万u）连服2～3周。或服氟呱酸类药物。有出血症状时可给小量镇静剂，一般不需禁食，恐引起饥饿及不安，胃肠蠕动增加，婴儿给牛奶饮食，年长儿给软食，否则反而加重出血。对大量出血，可给止血药物如止血粉、云南白药等口服。需要绝对安静，暂时禁食，由消化道外补充液体，输生理盐水及10%葡萄糖液等，必要时输血。如出血不止或反复多次出血者，应考虑手术。并发幽门梗阻症状，屡次发作而内科疗法不能奏效或有溃疡穿孔者，均应行外科手术。术后小儿生长发育不受影响。中药治疗溃疡病可用小建中汤、柴胡桂枝汤等，配合针刺治疗，往往可止疼，取穴部位为胃俞、足三里、内关、期门、脾俞、胆俞、三焦俞、中脘等。如用耳针，可取胃、小肠及皮质下区等。
病因学
小儿时期急性消化性溃疡多于慢性溃疡，继发性多于原发性。常继发于严重缺氧或严重感染（败血症、肺炎、胃肠炎、脑膜炎）、重度营养不良、大量长期使用肾上腺皮质激素后、大面积烧伤（Curlign氏溃疡）、神经性损伤（颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤等涉及丘脑部位时，尤其在病的晚期可并发Rokitansky-Cushing氏溃疡）等。原发性者胃酸分泌过多常为主要病因。正常新生儿48小时胃酸分泌达高峰，1岁以内保持高水平，1～4岁稍低，4岁以后又升高。其次为精神因素，本病85%易发生于于学好，情绪易波动的年长儿，受精神刺激或创伤时往往诱发。关于遗传问题尚无定论，但1/3病例均有家族史，具有常染色体显性遗传特征。O型血易发生。近年来发现消化性溃疡患儿的胃窦粘膜中有一种螺旋菌，称为幽门弯曲菌（简称CP），可能是本病的病因，可用银染色、电子扫描显微镜和培养来证实，对复发也起重要作用。
病理改变
新生儿婴儿多为急性溃疡，粘膜上有出血性糜烂和小的出血点，伴有表皮剥脱，常为多发性，易于愈合，但也易于穿孔，可穿透胃或十二指肠壁而引起腹膜炎。年长儿多为慢性溃疡，溃疡多为单发、较深。胃溃疡大多发生在前壁胃小弯靠近幽门处，很少在大弯。十二指肠溃疡大都位于十二指肠第一段的后壁。小儿时期再生能力强，故病变一般能较快痊愈。
临床表现
一般认为10岁以上的病例，症状明显，10岁以下者，临床表现无定型。  肠息肉新生儿和小婴儿的溃疡为急性，起病多急骤，确诊较困难，多为穿孔、出务就诊，易被原发病掩盖，常无特异症状。早期出现哭闹、拒食，很快发生呕吐、呕血及便血。轻者迅速新人新事，重者恶化，最常见的并发症为穿孔，发生腹膜炎症状，腹疼，腹胀明显，腹肌强直，常伴发休克。 
幼儿主要症状为反复脐周疼痛，时间不固定，不愿进食，食后常加重，很易误诊。或以反复呕吐为主要表现，往往食欲差、发育不良或消瘦。 
年长儿的临床表现与成人相似，诉上腹部疼痛，局限于胃或十二指肠部，有时达后背和肩胛部。胃溃疡大多在进食后疼，十二指肠溃疡大多在饭前和夜间疼痛，进食后常可缓解。有些患儿因伴幽门痉挛常呕吐、嗳气和便秘。偶或突然发生吐血、血便以及胃穿孔。检查时可发现剑突下有压痛点，或脐上部痛觉过敏。仅部分病例胃液酸度增高。胃液带血或粪便潜血阳性是较可靠的指征，但不能经常看到。偶有低热，可能与伴发胃十二指肠炎及淋巴结炎有关。常伴贫血，血常规化验，大多显示血红蛋白减低（100g/L以下），血小板正常。因此体重增加差，不定时腹疼，与进食有关，呕吐、吐血或便血为小儿消化性溃疡的特片。
鉴别诊断
1.呕血的鉴别  除胃及十二指肠溃疡外，婴儿时期的呕血，可见于新生儿自然出血症、坏血病、食管裂孔疝等。儿童时期的哎血，可见于紫癜、血友病、重度贫血、肝硬变（胃及食管静脉曲张）、慢性充血性脾大、脾静脉血栓形成等。有时吞咽异物致胃部受伤而出血，或因鼻咽出血被吞咽后再从胃部呕出。  
2.血便的鉴别  胃及十二指肠溃疡出血多为柏油样便，红色血便见于大量出血。主要应与肠套叠、肠重复畸形、回肠远端憩室出血、肠息肉、肠伤寒、过敏性紫癜及其他血液病等鉴别。 
3.腹痛的鉴别  与溃疡相似的腹痛者肠痉挛、肠寄生虫病、胆道痉挛、胆道蛔虫等。长期有规律性剑突下疼痛者，可考虑作钡餐松树检查以协助诊断。一种少见的遗传病Zollinger-Ellison综合征，以间发性腹痛、呕血、便血、腹泻、脂肪泻为主要症状，胃酸显著增多，存在非β胰岛细胞肿瘤，须与溃疡病鉴别。此综合征患儿血内促胃泌素极高。可助诊断。
检查
小儿消化性溃疡应该做哪些检查？  钡剂（一）内镜检查
（二）X线钡餐检查
因为X线能透过胃壁，但不能透过钡剂，所以患儿吃下钡剂后，在荧光屏上就能看到胃和十二指肠的轮廓。如果在胃或十二指肠壁上发现龛影，就能确定溃疡病的诊断，这叫直接征象。所谓龛影，就是钡剂在溃疡处的充盈影，即在透视下，在胃与十二指肠壁上出现的突出阴影。由于小儿溃疡灶既浅又小，十二指肠溃疡灶多在球部后壁上，这位置不易观察，所以，典型的溃疡龛影不容易发现。多数溃疡患儿只能通过间接征象来推断，如十二指肠球部痉挛易激惹，即当钡剂通过球部时速度过快;幽门痉挛呈局限性压痛。钡餐透视，十二指肠溃疡检出率约75%，胃溃疡检查率不足40%，所以钡餐透视检查阴性不能说患儿没有溃疡病的可能。由于钡剂不吸收，对身体无损害，操作方法又简便，患儿容易接受，所以到目前为止，钡餐透视仍是儿科确诊溃疡病的首选检查方法 （三）纤维胃镜检查
此检查可同时做HP感染的检测和胃液分析。由于超小口径胃镜已用于临床，小儿咽反射较弱，胃镜较易通过咽部，成功率较高，不会发生意外，所以年长儿容易接受这种检查方法。通过胃镜，能直接观察溃疡灶的位置、数目、形态和病灶边缘的改变，所以溃疡病的检出率可高达90%～95%，而且可以做病灶活检和螺旋杆菌检查，不会发生误疹。
（四）胃电图检查
和作心电图、脑电图一样，利用电极将胃电活动通过胃电图仪记录下来，所以患儿无痛苦，各年龄组患儿均能接受。胃电图与胃镜检查进行对照，符合率为53%～60%，此项检查只能做溃疡病筛检，不能确定诊断。
治疗
小儿消化性溃疡应该如何治疗？  麦滋林小婴儿急性溃疡合并出血者可输血密切观察，合并穿孔者需立即外科手术缝合。年长儿适于内科保守治疗。轻者采用膳食方法，以软食或易消化食物为主，少量多餐，忌酸性刺激性食物。两餐间给予粘膜保护剂，如硫糖铝（每次0.5～1.0g）或麦滋林（每次0.3g）等，疼痛较重者食前及夜间服抗胆碱药物，如颠茄、普鲁本辛、阿托品等。重症可加用H2受体阻断剂，抗酸作用强而副作用少，如甲氢米胍（每次6mg/kg，每日2次，夜间服加倍量1次）或雷电尼替丁、洛塞克等。疗程4～6周，疗效显著。维持量每晚服一次，连服6个月～1年。本病发病与弯曲杆菌有关，同时应给予抗感染药物，如庆大霉素口服片（每日3次，每次4万u）连服2～3周。或服氟呱酸类药物。有出血症状时可给小量镇静剂，一般不需禁食，恐引起饥饿及不安，胃肠蠕动增加，婴儿给牛奶饮食，年长儿给软食，否则反而加重出血。对大量出血，可给止血药物如止血粉、云南白药等口服。需要绝对安静，暂时禁食，由消化道外补充液体，输生理盐水及10%葡萄糖液等，必要时输血。如出血不止或反复多次出血者，应考虑手术。并发幽门梗阻症状，屡次发作而内科疗法不能奏效或有溃疡穿孔者，均应行外科手术。术后小儿生长发育不受影响。中药治疗溃疡病可用小建中汤、柴胡桂枝汤等，配合针刺治疗，往往可止疼，取穴部位为胃俞、足三里、内关、期门、脾俞、胆俞、三焦俞、中脘等。如用耳针，可取胃、小肠及皮质下区等。
预后
小婴儿多为急性溃疡，常因合并出血及穿孔而就诊，发生率约为15%，帮年龄越小越严重，尤以新生儿期最为危险，如合并穿孔病死率较高。由于儿童修复能力很强，溃疡病一般经过比成人轻，很多病人用内科疗法3～4周，即能很快治愈。约50%病例可以复发，约25%病例可致局部瘢痕性狭窄，引起幽门梗阻，需手术治疗。
预防
小儿消化性溃疡应该如何预防？
小婴儿多为急性溃疡，常因合并出血及穿孔而就诊，发生率约为15%，帮年龄越小越严重，尤以新生儿期最为危险，如合并穿孔病死率较高。由于儿童修复能力很强，溃疡病一般经过比成人轻，很多病人用内科疗法3～4周，即能很快治愈。约50%病例可以复发，约25%病例可致局部瘢痕性狭窄，引起幽门梗阻，需手术治疗。
预防的具体措施有：
1、定时定量进餐：三餐均应为营养平衡的膳食。吃饭时要细嚼慢咽，咀嚼时唾液大量分泌也有中和胃酸的所用。不偏食，不让孩子边吃边玩，或边吃饭边看书和电视等。
2、防止饥饱无度，碰上喜欢的食品就吃得过饱，不和口味的饭菜就不吃或吃得很少，使胃肠道的负担时轻时重
3、不要片面强调高营养，要做到科学的饮食搭配，多食高蛋白低脂肪和易消化的食物。
凉稀糊
4、不要长期吃刺激性大的食物，不过量吃冷饮，如冰淇淋等。 
5、注意劳逸结合，合理安排小孩的学习和生活，不要让孩子过度疲劳，精神紧张。
6、对有出血症状消化性溃疡患儿，根据具体情况，不断变换饮食，由禁食、流质、半流质逐渐过度到普食。具体有：
1)冷流质饮食促使局部血管收缩，有利于止血，在临床上，如吐血不止或休克的患儿可禁食外，其他均可采用多次少量冷流质饮食。如冷牛奶、凉藕粉、凉稀糊等。
2)少量开始给起，避免胃的饥饿性收缩。
3)止血2天后，改用半流质饮食。
7、对慢性溃疡的饮食以糙米为好，避免食用胃酸分泌过多的食品，如咖啡、红薯等。避免食用精细的食品如精白谷物，特制精白面粉等。动物性食品以白肉、鱼为主。蛋白质应多从大豆以及豆制品中摄取。鼓励患儿使用黄绿色蔬菜。
8、溃疡病的活动期患儿可按流质或少渣的半流质安排饮食，待病情好转后改为普食。一般不要求少食者多餐，因为进食可中和胃酸，另方面刺激胃，使胃酸分泌增多。细嚼慢咽，唾液大量分泌可中和胃酸的作用，又可避免粗糙食物对溃疡面的刺激。
总之，对消化性溃疡患儿要强调饮食“个体化”，按各小孩的习惯和耐受程度给予其喜欢的食品，且让他们在轻松愉快的气氛中进餐也很重要。
并发症
小儿消化性溃疡可以并发哪些疾病？
1、出血：当溃疡破坏了胃壁或十二指肠壁的血管时可引起出血。出血量少时，表现为大便潜血阳性，当溃疡破坏大血管时，会造成大出血，表现为呕血或黑便。由于胃酸的作用，呕出的血量多，立即呕出可呈鲜红色，继而排出柏油样便，严重可导致出血性休克。
缺铁性贫血
2、贫血：溃疡病患儿长期饮食不好，吸收又不好，再加上溃疡的炎症消耗，急性或慢性失血引起贫血，多属营养性小细胞性贫血，又称缺铁性贫血。这些小儿体质虚弱，易并发各种感染。 
3、穿孔：溃疡严重可穿透胃壁或十二指肠而发生溃疡穿孔。胃或十二指肠内的物质如胃酸、食物、细菌、空气等流入腹腔引起弥漫性腹膜炎。这种小儿表现极度烦躁不安，面色苍白、剧烈腹痛，甚至发生休克。
4、幽门梗阻：多见于年长的患儿，当胃的溃疡发生再靠近胃的幽门时，炎症反应的刺激，括约肌发生痉挛，或溃疡周围炎性水肿，妨碍食物通过幽门，可发生暂时性幽门梗阻;如溃疡反复发作和愈合，久而久之形成疤痕，与周围组织粘连而引起持续性幽门梗阻。