标题：多发性肌炎和皮肌炎
疾病介绍
该病除肌肉损害外，部分人还可出现全身多个系统和器官损害，如出现肺间质病变。发病可急可缓，甚至致命性的，病情呈复发与缓解交替模式。本病女性较多见，可发生在任何年龄，多肌炎多见于成年人，起病年龄约50-60岁，皮肌炎有两个发病高峰，5-15岁和45-65岁。部分患者伴发有恶性肿瘤。部分患者可合并其他结缔组织疾病如硬皮病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、结节性多动脉炎等。[1-2]
疾病分类
1975年Bohan和Peter将多肌炎/皮肌炎分为五类：
1、原发性多肌炎；
2、原发性皮肌炎；
3、多肌炎/皮肌炎合并肿瘤；
4、儿童多肌炎或皮肌炎；
5、多肌炎或皮肌炎伴发其它缔组织病(既重叠综合症)。
1982年Witaker在此分类基础上增加了两类即包涵体肌炎和其它(结节性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽肿性肌炎；增殖性肌炎均少见)
此外，部分患者有典型的皮肌炎皮疹，但肌肉病变轻微或无肌肉损害，我们称之为低肌病性皮肌炎和无肌病性皮肌炎。[1-2]
疾病病因
病因不清，发病可能与与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。
发病机制
多肌炎和皮肌炎属于自身免疫性疾病，存在细胞免疫和体液免疫异常。半数以上的患者会出现自身抗体，其中部分是肌炎特异性的，称为肌炎特异性自身抗体（如抗氨酰tRNA合成酶抗体、抗信号识别颗粒抗体、抗Mi-2抗体），tRNA合成酶与间质性肺疾病相关，Mi-2与皮肌炎相关，而另一部分只是肌炎相关性，被称为肌炎相关性自身抗体（如抗细胞核抗体ANAs）。多肌炎和皮肌炎二者的免疫病理机制并不同，在肌肉活检组织中可以看到多肌炎是通过CTL细胞直接破坏肌纤维，靶器官是肌纤维，皮肌炎主要损伤的是血管。所有肌肉活检对鉴别二者很重要。[3]
临床表现
多肌炎和皮肌炎1.    肌无力和肌痛
几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上。肌无力呈对称性分布，最常累及近端肌群，特别是颈部、骨盆、大腿和肩部肌肉。肩带肌及上肢近端肌无力：表现为上肢不能平举、上举、不能梳头等。骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难。颈屈肌受累：平卧抬头困难，头常后仰。喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等。咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。少数患者可出现胸腔肌和膈肌受累，出现呼吸困难。在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现肌肉疼痛或压痛。
2.    皮疹
（1）向阳性皮疹：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%-80%皮肌炎患者；
（2）Gottron征：皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。
（3）颈、上胸部“V”区：在前额、颊部、耳前、颈三角区、肩部和背部的弥漫性红疹。
（4）“技工”手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手相似。这种皮疹通常与抗合成酶抗体相关，抗Jo-1抗体的患者中多见，常伴有肺间质病变。
（5）皮肤损害还见于手指，如甲周红斑（指甲两侧呈暗紫色充血皮疹）、手指溃疡、甲缘可见梗塞灶、雷诺现象、网状青斑、多形性红斑等。青少年皮肌炎可出现钙质沉着（可以很严重），主要沉积在摩擦或创伤部位，如肘部或膝部。
以上前两种皮损对皮肌炎的诊断具有特征性。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，皮疹可先于肌肉症状出现数月甚至数年，有时皮疹可能是部分皮肌炎患者的唯一临床表现（无肌病性DM）。
3.    肺病变
肺部受累常见，并成为影响死亡的主要因素。通常表现为发热、咳嗽、呼吸困难，多由肺组织炎症（间质性肺疾病）所引起。间质性肺疾病常与抗合成酶抗体相关。敏感性较高的检测方法如高分辨CT和肺功能检查可在超过70%的患者中发现肺部受累的表现，大多数患者在诊断时即已存在。
4. 关节炎
关节痛和关节炎见于约20%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线并无骨关节的破坏。
5．消化道            
10%-30%患者出现吞咽困难，呛咳，为食道上部及咽部肌肉受累所致，X线检查吞钡造影可见食道梨状窝钡剂潴留。
6．心脏
仅1/3患者病程中有心肌受累，出现心律不齐，心衰，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图能检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。
7. 肾脏
肾脏病变少见，患者可有蛋白尿，但大多数患者肾功能正常。
8. 多发性肌炎、皮肌炎与恶性肿瘤
约有1/4的患者，特别是>50岁以上患者，可发生恶性肿瘤。皮肌炎发生肿瘤的多于多肌炎，肌炎可先于恶性肿瘤，或同时或后于肿瘤出现。相关的恶性肿瘤种类很多，包括血液肿瘤如淋巴瘤和实体瘤如肺、卵巢、乳房以及结肠肿瘤，但都无特异性。考虑诊断是肌炎时，应进行肿瘤筛查，发现异常则提示应进行更彻底的相关肿瘤学检查。肿瘤切除后肌炎症状可改善。
9. 其它结缔组织病
约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合症、结节性多动脉炎等，当与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合症。无肌病性皮肌炎临床无肌病性皮肌炎（Amyopathic Dermatomyositis）是皮肌炎的一种亚型。这类患者有典型的皮肌炎皮疹而缺少肌肉受累的表现 。部分患者在进行MRI或活检时可见有亚临床的肌炎表现，也有部分患者以后会发展成典型肌炎。无明显肌炎表现的患者同样可能出现肌肉外组织或器官的受累，如肺间质病变。与典型的皮肌炎一样，无肌病性皮肌炎也可能与恶性肿瘤相关。包涵体肌炎包涵体肌炎(inclusion body myositis)多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。与多肌炎不同的是肌无力和肌萎缩对称性差，指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常，对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体，电子显微镜显示胞浆和胞核内有管状和丝状包涵体。[2][4][3]
诊断鉴别
辅助检查1.    血清肌酶谱测定
通常检测血清肌酸激酶（CK）水平，80%~90%成人肌炎患者起病时CK升高，CK水平持续升高常提示炎症活动，与疾病整体活动度相关。其他肌酶的测定包括醛缩酶、AST、ALT、LDH。
2.    自身抗体检查
肌炎相关抗体：抗核抗体的阳性率为20%-30%，对肌炎诊断不具特异性。
肌炎特异性抗体：抗合成酶抗体中最常见的是抗Jo-1抗体，是多肌炎和皮肌炎的标记性抗体，阳性率为25%，但在合并有肺间质病变的病人中可达60%。抗Jo-1阳性的患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征、“技工手”。
3.    肌电图
几乎所有病人都可以出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电。
4.    肌活检
肌活检是诊断炎性肌病的金标准，也是明确诊断的重要组成部分。组织学特点包括所有患者可见的一般特征和某一亚型相关的特殊表现。一般特点包括肌纤维坏死、再生、退行性变和炎细胞浸润等。皮肌炎的特殊表现包括MHC Ι表达增加、毛细血管坏死和束周萎缩。
5. 影像学检查
X线和高肺高分辨率CT扫描是检测肺部受累的重要方法。由于肌炎患者合并肺间质病变的患病率较高，在肌炎诊断时即应考虑进行肺部检查，同时对评估免疫抑制治疗效果也很重要。疾病诊断目前仍沿用Bohan 和Peter (1975)提出的诊断标准：
首先排除其它肌病。
（1）对称性近端肌无力。
（2）血清肌酶升高，如CK，AST，ALT，LDH，醛缩酶。
（3）肌电图异常，如短时相的小型多向运动电位，纤颤电位，正弦波，异常高频重复放电。
（4）肌活检异常，如单核细胞浸润，肌纤维变性、坏死和再生。
（5）皮疹，如向阳性皮疹，Gottron征和Gottron疹。
ALT, 丙氨酸转氨酶; AST, 天冬氨酸转氨酶; CK, 肌酸激酶; LDH, 乳酸脱氢酶.
具备上述（1）、（2）、（3）、（4）者可确诊PM，具备上述(1)-(4)项中的三项可能为PM，只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条，再加三项或四项可确诊为DM；第(5)条，加上二项可能为DM，第(5)条，加上一项为可疑DM。
在诊断时应结合自身抗体检查、组织病理学特征和免疫组化特点进行分型。鉴别诊断因临床和治疗的显著差别，多肌炎和皮肌炎与其他肌病的鉴别诊断非常重要。很多肌病表现与其非常相似。需鉴别的疾病包括：
1.运动神经源病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。
2.重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。
3.肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。
4.风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉可增快，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，糖皮质激素治疗有明显疗效。
5.感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。
6.内分泌异常所致肌病：如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。
7.代谢性肌病：多肌炎还应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。
8.药物所致肌病：齐多夫定、他汀类降脂药HMG-CoA还原酶抑制剂、青霉胺、干扰素、氯喹、羟氯喹、胺碘酮、秋水仙碱和长春新碱等药物可导致肌病。[1][4][3][5]
疾病治疗
一般治疗急性期需卧床休息，进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼，给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。药物治疗（要在专业医师的指导下服用）
1.糖皮质激素：是治疗本病的首选药物，通常剂量为泼尼松1.5-2mg/kg/d，晨起一次口服，重症者可分次口服，大多数患者于治疗后6-12周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开始减量。减量应缓慢（一般1年左右），减至维持量5-10mg/d后继续用药2年以上，在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基强的松龙0.5-1g/d静脉冲击治疗。
2.免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量，及时避免不良反应。常用的有甲氨蝶呤(MTX)和环磷酰胺(CYC)。[1][5]
疾病预后
早期诊断，合理治疗，可获较满意的长时间缓解。如多肌炎并发心、肺病变者，病情往往较重，治疗效果相对较差。成人患者可死于严重的进行性肌无力、间质性肺炎、吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。
疾病护理
1.    疾病的急性期应加强营养，给予高热量、高蛋白饮食。
2.    如有呛咳，主要预防吸入性肺炎感染。
3.    疾病恢复期注意多休息，同时配合功能锻炼，对肌肉功能恢复有帮助，但必须循序渐进，量力而行，以免肌肉过度使用。
4.    因需要长期服用糖皮质激素，饮食要多食高钙、富钾食品，避免多油腻含糖高食物。
5.    日常生活中，时刻警惕预防感染。居室常开窗通风，保持良好的个人卫生习惯，不去人多的公共场所，注意饮食卫生。
6.    定期到医院复诊检查，请医生根据病情调整方案。[1][4]