标题：黧黑斑
概述
黧黑斑出自《外科正宗》：黧黑斑者，水亏不能制水，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。《太平圣惠方》：“由脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，致令气血不调。”明·陈实功：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色泽不枯”。西医学称黄褐斑。
黄褐斑也称为肝斑和蝴蝶斑，是面部黑变病的一种症状，是发生在颜面的色素沉着斑。黄褐斑形成的原因主要是因女性内分泌失调，精神压力大，各种疾病（肝肾功能不全，妇科病、糖尿病）等以及体内缺少维生素及外用化学药物刺激引起。近年来发现，粗劣化妆品的刺激及日光照射过度，多可诱发本病。
针灸治疗黧黑斑，亦为近十年内之事，采用体针、耳针及穴位注射之法，有较好效果[1]。
特点
1、发于面部的颧骨、额及口周围，多对称呈蝴蝶状，故又名“蝴蝶斑”。 　
2、初色如尘垢，日久加深，变为浅灰褐色或深褐色，枯暗不泽。 　
3、大小不定，斑点边缘清晰，表面光滑，无炎症反应，无痛痒。 　
4、经常使用口服避孕药及妊娠女性，面部会出现“妊娠斑”，也属于黄褐斑的一种。 　
5、女性有黄褐斑者多伴有月经紊乱、经前乳胀，或慢性病症。 　
6、男性黄褐斑患者多伴有阳痿、早泻、胃肠功能紊乱等。 　
7、 经常日晒形成的日晒斑也是黄褐斑的一种。
分型
临床上将黄褐斑分为三型： 　
① 面部中央型：最常见，皮损分布于前额、颊、上唇、鼻和下颌部； 　
② 面颊型：皮损主要位于双侧颊部和鼻部； 　
③ 下颌型：皮损主要位于下颌，偶累及颈部V形区。
病因
1、黄褐斑的形成是由于组织细胞间的微细循环受淤阻，细胞溶解死亡，黑色素增多形成色斑沉着所造成的，脸部的表皮层最薄，毛细血管最丰富，也最易形成色素沉着，色素沉着部位主要在表皮基底层，黑色素颗粒明显增多，较为严重者真皮层的噬黑素细胞内也有较多黑色素，与正常相比，色素细胞的数目，黑色素形成以及黑色素颗粒的活性都有不同的增长。 　
2、人体内阴阳失衡：肝气郁结，致使血瘀颜面；脾胃虚弱，气血不能润泽颜面，湿热上升至颜面形成斑点；肾阳不足，阳气弥散，血瘀颜面形成黄褐斑。 　
3、怀孕后胎盘分泌雄孕激素增多，所以孕期女性面颊部常见对称分布的黄褐斑，妇女妊娠期的黄褐斑（chloasma gravidarum，妊娠性黄褐斑），开始于妊娠3～5个月，分娩以后色素斑渐渐消失。面部色素沉着可能是由于雌激素与黄体酮联合作用，刺激黑色素细胞，而孕激素促使黑素体的转运和扩散，增加了黑色素的生成促使色素沉着。 　
4、药物因素：长期口服避孕药的女性9%~20%易发黄褐斑，有人甚至在口服避孕药一个月后便出现面部斑点；此外服用高血压、糖尿病的药。5、多食感光性较强的食物，如芹菜、香菜、胡萝卜等也容易引起黄褐斑。 　
6、一些慢性疾病如慢性肝炎、肝病、结核、癌瘤、恶性淋巴瘤和慢性酒精中毒等。长期应用某些药物如苯妥英钠、冬眠灵、避孕药均可发生黄褐斑。结核病等会导致酪氢酸酶活性增强，黑色素产生增加，而机体自身排除黑色素的能力却随之减弱，黑色素一旦不能及时排出体外，久而久之也会在面部产生黄褐斑；
7、化妆品使用不当也会加重、加快黄褐斑的形成，诸多色斑成因。黄褐斑也见于未婚、未孕的正常女性或男性，其原因不明。
治疗
综合法(一)取穴
主穴：分3组。1.大椎、曲池、血海、足三里、三阴交、风岩。2.神门、交感、肾上腺、内分泌、皮质下、肺、肝、肾（均为耳穴）。3.肺俞、心俞、肝俞、肾俞。
配穴：头痛目眩，心烦易怒加行间；形寒肢冷，腰酸耳鸣加太溪、命门、神门、内关；月经不调、性功能减退加乳根、中极；心悸气促、食少纳减加内关；皮肤瘙痒加夹脊穴上下透针。
风岩穴位置：耳垂下端与后发际中央连线的中点微前五分处。
(二)治法
本法采用体针、耳针和穴位注射相结合的综合治疗。第1组穴及配穴用于体针。主穴每次必取，配穴据症酌加。直刺得气后，行提插加小捻转之法，提插幅度3～4毫米，捻转频率60次/分，平补平泻为主，配穴可按症之虚实行补或泻法。运针1～2分钟后即予取针，不留针。第2组穴用于耳针，以5分毫针刺之，每次每侧取2穴，找得敏感点后刺入直至得气，令病人带针回家，嘱其隔半小时自行按压针柄1次，以增强刺激，留针4小时后取下。第3组穴行穴位注射。药物为当归、丹参、川芎之单味针剂。据症情选用；偏血虚用当归注射液，偏血瘀用川芎注射液，偏肝郁而兼血瘀用丹参注射液，另为偏虚患者可注射胎盘注射液、维生素B12。每次选用二穴(均为双侧)，每穴注入0.5～1毫升药液。注射时必须按肌肉注射常规操作，注射针头刺入穴位后要有酸、胀、重等感觉后，始可缓缓推入药液。如皮肤瘙痒明显者，可改用维丁胶性钙4毫升，分别注入于大椎、曲池、血海穴。体针、耳针及穴位注射法宜同日进行，隔日1次，10次为一疗程。疗程间隔3～4天，5～6个疗程后停治半月，一般需坚持20～25个疗程。
(三)疗效评价
上述方法主要是采取针刺与穴位注射相结合，发挥针刺和药物的协同作用，达到滋养肝肾、祛风活血、活血化瘀的治疗目的。临床表明确有一定效果，经100例黧黑斑患者观察，临床治愈(皮肤色素减退，皮色接近正常，伴随症状消失或基本消失)16例，显效(皮肤色素明显减退，伴随症状明显减轻)39例，有效(皮肤色素及伴随症状均较治疗前减轻)40例，总有效率达到95%，而且有较好的远期效果。本病因系全身性机能失调，治疗需长期，疗程长，效果较好。但有些病人往往难以坚持而影响疗效。另外，从色素类型看，凡属弥漫型的疗效甚差。这些有待于进一步改进[2]。
耳针加体针(一)取穴
主穴：内分泌、交感、皮质下、肝、脾、肾。
配穴：颞部加太阳、丝竹空，前额加上星、阳白，面颊加颊车、颧髎，鼻梁加地仓、水沟，颈部加大椎。
(二)治法
主穴均取，配穴据部位而加。耳穴在严密消毒后以28号毫针剌入，剌至软骨但不剌透为度，略作运针，使有明显胀痛感。配穴用30号毫针以15度角平剌，进针长度依皮损部位而定，一般宜稍超过病灶区域，作捻转平补平泻法。留针30分钟，其间运针3次。出针时耳穴可挤出血少许。隔日1次，15次为一疗程。针剌期间配合服用六味地黄丸，每日2～3次，每次9g。
(三)疗效评价
共治21例，结果痊愈12例，有效9例， 总有效率100%[3]。
黧黑斑是皮肤出现黄褐色、深褐色或棕黑色斑疹的皮肤病，多发生于面部。中医文献中又称黧黑鼾黯、面尘。本病包括了西医的黄褐斑与黑变病等。
黧黑斑的诊断要点本病可分黄褐斑与黑变病两种类型。
1．黄褐斑
(1)以女性为多见，男性也可发生。
(2)常与妊娠、长期口服避孕药、月经不调或痛经等有关，少数可由于患者有某种慢性病(如肝病、结核病、内脏肿瘤、营养不良等)所致。但也有不少病人无明显原因。
(3)皮疹为发生于面部的淡褐色、黄褐色或深褐色斑片，大小不定，形状不规则，边界清楚，基本对称；常分布于颧部、颊部、鼻部、口周或额部，分布于面颊部者常呈蝴蝶形。有的可扩展至上唇和颈部。
(4)一般无自觉症状及全身不适。
(5)皮疹常在夏季或日晒后色素加深。有的可自行消退。
2．黑变病
(1)多见于中年妇女。
(2)皮疹好发于面部、前额、耳后及颈部两侧等处，也可见于胸、腋前、脐窝、腰围、前臂和手背等部位。
(3)皮疹开始时为患处轻微发红发痒，以后逐渐出现点状和网状的淡褐色、灰褐色至深褐色、棕黑色的斑点或斑片；可伴有轻度毛细血管扩张。皮疹表面可有糠状鳞屑，使皮肤呈粉尘样外观。
(4)皮疹发展到一定程度后，即稳定不变。一般无自觉症状(除开始时有轻度瘙痒)。偶有头痛、食欲减退、消瘦等全身症状。
(5)病程缓慢。有的经数月或数年后，颜色逐渐变淡。
黧黑斑的辨证分析黧黑斑多因脾气不足，气血不能润泽肌肤所致；或因忧思抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，肤失濡养而发；也可因肾阴亏损或肾阳不足，以致血虚不荣而成。本病的治疗，宜根据辨证，分别采用健脾益气、疏肝解郁、活血化瘀和滋阴补肾或温补肾阳等方法，并辅以外治法。
黧黑斑的辨证论治脾虚型【证见】 皮疹表现如上述；常伴有胃纳欠佳，食后腹胀，乏力倦怠，或见大便溏。舌质淡，苔白，舌边尖有齿印，脉缓。
治法一
【治法】 健脾益气。
【方药】
1．主方六君子汤加减(虞搏《医学正传》)
处方：党参25克，黄芪、茯苓、丹参各15克，法半夏、炙甘草各9克，白术、当归各12克，陈皮5克。水煎服，可复渣再煎服，每日1剂。
2．中成药(1)陈夏六君子丸，口服，每次6～9克，每日2—3次，温开水送服。
(2)补中益气丸，口服，每次6～9克，每日2～3次，温开水送服。
(3)归脾丸，口服，每次6—9克，每日3次，温开水送服。
肝郁血瘀型【证见】 皮疹表现如上述；常伴有烦躁易怒或心情忧郁，胸胁胀闷，月经不调。舌质淡红或黯红，苔薄，脉弦。
治法二
【治法】 疏肝解郁，活血化瘀。
【方药】
1．主方逍遥散加减(陈师文等《太平惠民和剂局方》)
处方：柴胡、赤芍、当归、白术、郁金各12克，茯苓、丹参各15克，牡丹皮9克，炙甘草6克。水煎服，每日1剂。
月经不调者，可加香附12克、益母草15～30克。血瘀较明显者(如舌质黯红或舌边尖有瘀点、瘀斑)，加桃仁、红花各9克，或加三棱、莪术各9克。
2．中成药(1)逍遥丸，口服，每次10—15克，每日2次，温开水送服。
(2)复方丹参片，口服，每次3—4片，每日3次，温开水送服。
肾虚型【证见】 皮疹表现如上述，面色黯晦；常伴有腰膝酸软，乏力，月经不调。肾阴虚者，常伴有头晕目眩，耳鸣，失眠多梦，烦躁不安，口干舌燥，舌质红，苔少，脉细或细数。肾阳虚者，常有伴头晕，耳鸣，形寒，尿频，舌质淡，脉沉或细弱。
治法三
【治法】 肾阴虚者，宜滋阴补肾；肾阳虚者，宜温补肾阳。
【方药】
1．主方(1)六味地黄丸(钱乙《小儿药证直诀》)加减
处方：熟地黄25克，山茱萸、山药各12克，牡丹皮、茯苓、泽泻各9克，旱莲草18克，女贞子、丹参各15克。水煎服，可复渣再煎服，每日1剂。本方适用于肾阴虚者。
阴虚火旺者，熟地黄改生地黄，加知母、黄柏各9克。
(2)肾气丸(张仲景《金匮要略》)加减
处方：熟地黄25克，山茱萸、山药各12克，牡丹皮、茯苓、泽泻各9克，肉桂3克(煽)，制附子3克，菟丝子、丹参各15克。水煎服，可复渣再煎服，每日1剂。本方适用于肾阳虚者。
2．中成药(1)六味地黄丸，口服，每次6～9克，每日2次，温开水或淡盐开水送服。适用于肾阴虚者。
(2)知柏地黄丸，口服，每次6—9克，每日2次，温开水或淡盐开水送服。适用于阴虚火旺者。
(3)金匮肾气丸，口服，每次6～9克，每日2次，温开水或淡盐开水送服。适用于肾阳虚者。