标题：阿克森费尔德-里格尔综合症
概述
阿克森费尔德-里格尔综合症(Axenfeld-Rieger syndrome)是指双眼发育性缺陷，伴有或不伴有全身发育异常的一组发育性疾病，其特点是：①双眼发育缺陷；②可伴有全身发育异常；③继发性青光眼；④常染色体显性遗传，多有家族史，也有散发病例的报道；⑤男女发病相同。
<!--科室：呼吸内科，传染科
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病因
(一)发病原因
阿克森费尔德-里格尔异常或综合症为常染色体显性遗传，男，女患病机会相等，常有家族性病史，但也有散发病例的报道，其病因最初的观点认为Axenfeld-Rieger综合征是发育畸形的一类疾病，Reese认为是虹膜角膜角不完全分化而导致眼前节中胚叶组织发育异常，提出虹膜角膜角劈裂综合征包括Axenfeld异常，Rieger异常，Peter异常等3类疾病，在胚胎4至6个月时前房形成并分化成虹膜角膜角结构，此时如果角膜与虹膜间的中胚叶组织分化停滞，细胞和组织残留，就会导致眼前节的异常，近来的研究揭示神经嵴细胞是阿克森费尔德-里格尔或综合征最可能受累的原始组织，从神经嵴细胞发育而来的眼前节组织在胚胎末期发育受阻，导致虹膜和虹膜角膜角原始内皮细胞的不正常和房水排出系统的变异。
(二)发病机制
基于临床和组织病理学的观察以及现代对正常眼前节发育的认识，有一学说谈及从神经嵴细胞起源的某些眼前部的结构，在妊娠晚期发育停止，致使A-R综合征患者出现眼部的损害，包括虹膜和虹膜角膜角原始内皮细胞层的不正常和房水排出结构的变异。
1.虹膜改变 在虹膜前面，虹膜角膜角的组织条带及异常的Schwalbe线上，有一种异常的膜组织，代表原始内皮细胞层的残留小岛，虹膜面上的膜收缩可能与瞳孔异位，色素膜外翻，虹膜萎缩与裂孔形成有关，当然萎缩与裂孔形成也可能与其他因素如缺血有关，残留的原始内皮细胞与虹膜，角膜粘连有关，在正常胚胎发育过程中，此种原始内皮细胞层应消失，但A-R综合征患者仍保留，并从角膜内皮层的边缘伸到虹膜周边部，部分色素组织与此膜接触，构成虹膜角膜组织条带。
2.角膜后胚胎环 虹膜角膜角内皮的原始内皮细胞层发育异常使角膜内皮与小梁内皮层的连接处向前移位，由于内皮细胞层代谢性异常，使周边部后弹力膜异常或后弹力膜样结构覆盖于小梁网，大量活性异常的细胞发生在此连接处，而形成Schwalbe线增厚及前移。
3.房水排出结构异常 妊娠末3个月的发育停滞，阻断了前部色素膜组织完全向后退缩，导致虹膜呈高位附着于小梁网后部;发育停滞也可能导致小梁网和Schlemm管形成不完全，两者都可以使房水排出受影响而使眼压升高。
4.其他 前脑，垂体腺，上颌部骨和软骨及牙的大部分间质均起源于神经嵴细胞，故神经嵴发育异常也可解释垂体，面骨及牙齿的发育异常，此外虹膜基质，脉络膜，皮肤和头发的色素细胞均自神经嵴的黑色素细胞发育而来，但用神经嵴细胞发育异常还不能解释本征的所有临床表现，如脐周皮肤皱褶过多和泌尿生殖系统异常等，A-R综合征还涉及到除神经嵴以外的原始外胚胎层。
症状
1.角膜 典型的改变为角膜后胚胎环，即Schwalbe线增殖突出和前移，从角膜前面或用裂隙灯显微镜可见靠近角膜缘的角膜后面有一条白色的线或环，局限在某一部位(颞侧最常见)或呈360°，角膜后胚胎环在一般人群中有8%～15%可见，也有少数患者无角膜后胚胎环但有本综合征的其他眼部和全身异常者，患者除角膜周边部改变外，其他部位均透明，偶有大角膜或小角膜，少数患者可见到角膜中央部有先天性混浊，如患者长期患青光眼，年龄较大，特别是做过内眼手术者，角膜内皮细胞的数目，形态和大小可呈轻-中度改变。
2.虹膜角膜角 用虹膜角膜角镜检查，可见典型的突出的Schwalbe线，有条带自虹膜周边部跨越房角附于其上，条带的颜色和质地与虹膜组织类似，粗细不一，有的呈断裂状，一端附于角膜另一端附于虹膜，每个象限可有1～2条或几条组织条带，而有些则整个环周小梁网均被组织条带遮盖，此种组织条带的多少与房水渗出通道受阻有无直接关系尚无结论，在组织条带的稍远处房角开放，可以看见小梁网，但因周边虹膜附着高位看不清巩膜突，虹膜终止于小梁网后部。
3.虹膜 除了周边虹膜的异常外，A-R综合征中有些眼的虹膜正常(传统分类中属于Axenfeld异常)，其他病例虹膜的缺损从轻度的基质变薄到明显的虹膜萎缩，并有孔洞形成，瞳孔异位，色素膜外翻(传统分类中属于Rieger异常)等，当有瞳孔异位时，在裂隙灯显微镜下可见瞳孔向一个明显的周边组织条带处移位，虹膜萎缩和孔洞形成则在远离瞳孔异位方向的象限，少数患者虹膜异位改变会逐渐发展，包括瞳孔异位或变形，虹膜变薄或裂孔形成，周边虹膜组织条带变粗等。
4.青光眼 约有半数A-R综合征患者发展为青光眼，可在婴儿期显示，但更多见于儿童或青年，多发生在有虹膜组织条带的患者，但组织条带的多少与发生青光眼是否呈正比尚未得到证实。
根据本病的临床特点诊断并不困难，主要根据如下：①角膜后胚胎环的存在：是本病的典型特征，其表现为Schwalbe线的增厚突出和前移，但本征并非在每个患者都表现出来，个别患者可无此角膜后胚胎环，但具有其他眼部和全身的典型表现，值得注意的是此角膜后胚胎环也可出现在正常眼中，其发生率为8%～15%，表现为孤立的Schwalbe线突出前移，而不伴有其他的眼部改变，此外，角膜后胚胎环偶尔可见于原发性先天性青光眼和虹膜角膜内皮综合征的患者，②虹膜角膜角异常：其主要的特点是粗大的组织条带自周边虹膜跨越房角隐窝，与突出的Schwalbe线相连接，而房角是开放的，但虹膜根部附着高位，巩膜嵴往往被掩盖，虹膜根部附于小梁网后面，③虹膜异常：主要表现为虹膜变薄，失去正常纹理，色素上皮层外翻，瞳孔变形，多瞳孔和瞳孔膜闭等，④可伴有全身异常：主要为牙齿和面部发育缺陷;如牙齿缺损，小牙，无牙;面中部扁平，上颌骨发育不全，此外还可有其他全身异常，⑤继发性青光眼：50%以上的患者有继发性青光眼，以儿童期和青年期发病多见，但也有在婴幼儿期或中年期发病者，⑥双眼发病：绝大多数是双眼发病，极个别为单眼发病，⑦无性别差异，⑧本病有家族史。
根据以上特点可诊断本病，但要注意并不是每一种变异都在1个人身上充分表现出来，即使在1个家族中同有几个成员患病，每个患者的眼部和全身异常的表现也可各不相同，因此在做出诊断前应该注意与其他疾病鉴别。
治疗
治疗前注意术前准备：对已出现青光眼的患者，手术前先用药物治疗，毛果芸香碱及其他缩瞳药常无效。特别对虹膜呈高位附止于后部小梁网的患者要慎用，以免因睫状肌紧张而增加小梁网萎缩的趋势，而使房水排出减少。可选用β肾上腺素能阻断药如噻吗洛尔，拟肾上腺素药和碳酸酐酶抑制药，多数可获效。
(一)治疗
对已出现青光眼的患者，手术前先用药物治疗，毛果芸香碱及其他缩瞳药常无效，特别对虹膜呈高位附止于后部小梁网的患者要慎用，以免因睫状肌紧张而增加小梁网萎缩的趋势，而使房水排出减少，可选用β肾上腺素能阻断药如噻吗洛尔，拟肾上腺素药和碳酸酐酶抑制药，多数可获效，激光小梁成形术或虹膜切开术无效，应选择有切口的手术包括房角切开术，小梁切开术及小梁切除术，由于Schlemm管和小梁网外部发育不全，多数患者用前2种手术成功率低，最常用于阿克森费尔德-里格尔综合征伴有青光眼者为小梁切除术附加抗代谢药物，至于伴有其他类型的青光眼，用药物及滤过手术均不能奏效时可采用睫状体冷凝术或穿过巩膜的睫状体光凝术，可能得到某些改善。
阿克森费尔德-里格尔综合征并发青光眼者多见于儿童及青年期者，也可见于婴儿期，个别患者到老年才发生，因此，A-R综合征应注意终身随访，因本征属于常染色体显性遗传，故对其家族成员应进行检查和随访。
(二)预后
本病导致的青光眼较其他类型的青光眼更难控制，最后可导致视盘损害萎缩而失明。西医治疗激光小梁成形术或虹膜切开术无效。应选择有切口的手术包括房角切开术、小梁切开术及小梁切除术。由于Schlemm管和小梁网外部发育不全，多数患者用前2种手术成功率低。最常用于阿克森费尔德-里格尔综合征伴有青光眼者为小梁切除术附加抗代谢药物。至于伴有其他类型的青光眼，用药物及滤过手术均不能奏效时可采用睫状体冷凝术或穿过巩膜的睫状体光凝术，可能得到某些改善。
检查
1.遗传学检查 确定遗传方式。
2.病理学检查
(1)虹膜角膜角：虹膜角膜角典型的改变是粗大的线样条带组织自虹膜周边部跨越房角并附着在突出的Schwalbe线上，组织条带有的细如线状(图1)，有的粗如幕状或宽带状(图2)，有的好像断裂后一样，一端附于角膜，另一端则附于虹膜，其颜色和质地与虹膜组织相似，有的患者一个象限内有多条组织条带，有的仅有1～2条，而有些则整周的房角小梁网都被组织条带所遮盖，组织条带的多少与房水流出通道受阻有直接关系。
在周边部虹膜组织条带以外的房角是开放的，但虹膜附着高位，附止于小梁网后部，巩膜突被周边虹膜掩盖，这种改变累及一个象限到整个虹膜角膜角，显示虹膜角膜角的另一种发育异常(图2)。
(2)虹膜：虹膜结构的缺陷在此病很常见，主要表现为虹膜基质发育不良，虹膜基质变薄，失去正常纹理，色素上皮层外翻，萎缩，基质缺损导致虹膜裂形成，瞳孔移位变形，多瞳孔或瞳孔膜闭等(图3)，偶尔可见残余的括约肌纤维像一个环那样围绕着瞳孔，瞳孔的移位通常朝着凸起的周边组织条带移位方向，虹膜萎缩和裂孔形成多发生在远离瞳孔异位方向的象限，虹膜荧光血管造影可见到瞳孔周围血管变细和弯曲，并伴有渗漏和节段性迟缓充盈。
少数患者的虹膜异常改变会呈逐渐发展，其变化包括瞳孔异位或变形，虹膜变薄或裂孔形成，周边虹膜组织条带增粗等。
(3)角膜：在角膜周边部可见到增厚突出和前移的Schwalbe线，由改变的胶质基质组成，周边虹膜组织条带由与虹膜基质相似的组织构成，在虹膜或虹膜角膜角有一层异常的膜，此膜最常见于瞳孔变形方向的虹膜上，周边虹膜附着于小梁网后部，小梁网外层通常被压缩，一些病例的Schlemm管退化或缺如。
小梁切除的标本作扫描和透射电镜检查发现，小梁网从内面到外面，板层被压缩，小梁网致密，显著变窄或无小梁间隙，甚至小梁间隙完全由内皮细胞填满，板层由胶原纤维形成的结缔组织核心构成，被一层厚的基膜物质包绕，睫状体和周边虹膜基质附于小梁网后部，在虹膜小梁连接处，虹膜下有被压缩的小梁网板层，在有些标本中可见到基膜物质覆盖此种连接。
在一些Schlemm管缺如的标本中，可见到由一个或多个内皮细胞做衬里的小间隙所代替，一层无定形的物质将此间隙与邻近的小梁网分开。
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并发症
阿克森费尔德-里格尔综合征可以出现非特征性的一些眼部改变，如：斜视，角膜缘皮样瘤，白内障，视网膜脱离，黄斑变性，脉络膜视网膜缺损，脉络膜发育不良及视盘发育不良等。
护理
上海新视界眼科医院专家特别说明阿克森费尔德-里格尔综合征并发青光眼者多见于儿童及青年期者，也可见于婴儿期，个别患者到老年才发生。因此，A-R综合征应注意终身随访。因本征属于常染色体显性遗传，故对其家族成员应进行检查和随访。
鉴别
1.虹膜角膜内皮综合征(iridocorneal endothelial syndrome，ICE) 在ICE综合征，虹膜和虹膜角膜角的异常从临床和组织病理学上均与A-R综合征极为相似，这就使一些学者认为两种综合征都是一系列常见异常中的一部分，但临床表现可以区分为ICE的包括角膜内皮异常、单眼患病、无家族史、青年期发病。组织病理学方面，两种综合征的特点是有一膜在房角和虹膜表面，当膜收缩时可以形成许多不同的病变。但A-R综合征的膜是代表原始内皮细胞层的遗留物，而在ICE综合征则由于异常的角膜内皮增生所致。
2.角膜后部多形性营养不良(PPD) PPD与阿克森费尔德-里格尔综合征相似，均为先天性、双眼发病、常染色体显性遗传，多在成年期出现症状，可表现为虹膜萎缩及虹膜角膜角异常等。但PPD的不同点是角膜内皮层和后弹力层异常，裂隙灯显微镜下可见角膜后面呈泡状或囊状外观，排列呈线状或簇状，由灰色模糊的晕轮环绕，部分可见角膜基质和上皮水肿。
3.Peter异常(Peter anomaly) 此病为一系列异常，包括角膜中央、虹膜及晶状体。因与阿克森费尔德-里格尔综合征有某些相似，曾同被包括在同一发育异常的分类中，但这两种病的发育异常不同。
4.无虹膜(aniridia) 在此种发育异常中，残留的虹膜及前房异常并伴有青光眼，会使一些患者与阿克森费尔德-里格尔综合征混淆。
5.先天性虹膜发育不良(congenital irishypoplasia) 仅为虹膜发育不良，无阿克森费尔德-里格尔综合征的房角或任何其他异常。但可以伴有青少年青光眼及常染色体显性遗传者。
6.眼齿指发育不良(oculodentodigitaldysplasia) 在本症中牙发育不良与阿克森费尔德-里格尔综合征相同，偶可见轻度虹膜基质发育不良、角膜缺陷、小眼球及青光眼。
7.晶状体与瞳孔异位(ectopia lentis etpupillae) 为常染色体隐性遗传病。双眼晶状体及瞳孔异位，这两种组织均很典型地向对侧方向移位。瞳孔异位与阿克森费尔德-里格尔综合征相似，但无虹膜角膜角的发育缺陷为其不同处。