标题：莱维小体病
基本概述
弥漫性莱维小体病(diffuse Lewy body disease, DLBD)是由小阪櫶思等命名的变性痴呆疾患，临床症状以进行性的皮质性痴呆和帕金森综合症为主；病理上以中枢神经系统广泛大量出现的莱维小体(Lewy body)为特征。
从1976年开始，小阪等的系列研究报告首先在日本，1985年以后在欧美引起了广泛注意。近来报道其患病率仅次于阿尔茨海默型痴呆(Alzheimer-type dementia, ATD)而位居老年变性痴呆的第2位，病理解剖资料显示其占痴呆疾患的8.5%～24.7%。分类DLBD和帕金森病(Parkinson's disease, PD)同属莱维小体病(Lewy body disease, LBD)这个疾病谱，并将LBD分为4型： 
1)脑干型(brain stem type),相当于帕金森病； 
2)移行型(transitional type); 
3)弥漫型(diffuse type)，即弥漫性莱维小体病； 
4)大脑型(cerebral type)。 
1990年英国的Perry等提出了莱维小体型老年痴呆(senile dementia of Lewy body type, SDLT)的概念，相当于小阪提出的LBD移行型；同时美国的Hansen等也提出了阿尔茨海默病莱维小体亚型(Lewy body variant of Alzheimer's disease, LBVAD)的概念，为了避免疾病概念的混乱，1995年在英国召开的首届国际研讨会将名称统一为莱维小体型痴呆(demential with Lewy bodies, DLB)，其中包括DLBD，SDLT，LBVAD和LBD大脑型。
临床特征
DLBD分为：
普通型(common form):大脑皮质里除莱维小体外还出现大量的老年斑(senile plaques, SP)和神经元纤维缠结(neurolfibrillarytangles, NFT)；
DLBD普通型通常在初老期或老年期发病，平均发病年龄68.5岁(55～87岁)，平均死亡年龄75.1岁(59～87岁)，平均病程6.1年(1.5～24年)，男女患者比例为1∶0.6，以男性为多，近60%的患者首发症状与ATD一样表现为记忆障碍，随后皮质性痴呆逐渐进行性加重。疾病初期常伴有幻觉和妄想，有时呈现抑郁状态。幻觉以生动具体的人物或小动物幻视为主，患者对幻觉多有自知力，并对此困惑不安。妄想多为继发于幻觉的被害妄想。病程中常出现谵妄，即使意识清晰也常出现波动性认知功能障碍，而且还会出现各种失语，失用，失认和空间定向障碍等症状。帕金森症状多表现为肌强直或运动不能，最后导致卧床不起，但约30%的患者帕金森症状不明显。应注意有的患者是以帕金森症状为首发症状，而且PD患者病程中也可能出现皮质性痴呆。 
单纯型(pure form)：
没有或只有少量SP和NFT。
DLBD单纯型约70%在40岁以前发病，平均发病年龄为38.9岁(12～71岁)，平均死亡年龄为47.5岁(15～76岁)，平均病程为8.7年(2.5～14年)，比普通型稍长；男性患者是女性的2倍，年轻患者80%以上以帕金森症状为首发症状，由于初期记忆障碍不明显常被诊断为幼稚型PD，但其特征为病程中伴有皮质性痴呆。初老期发病的患者大多数首发症状不是帕金森症状，而是跟普通型一样以进行性痴呆为主要症状，但病程中也可出现帕金森症状。
病理
DLBD的病理学特征为中枢神经系统广泛大量出现的莱维小体，出现在脑干的称为脑干型莱维小体。
典型的表现为神经元或神经突 起内出现的同心圆形嗜伊红性包涵体，中心为一染色均匀的圆核，周围是一明亮的光晕。其好发部位为脑干的黑质、蓝斑、中缝核、迷走神经背核等含有多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺能神经元的诸神经核；间脑的含有乙酰胆硷能神经元的Meynert核和下丘脑的部份核团；交感神经节。近年发现杏仁核的底核和副底核也是好发部位。大脑皮质里的莱维小体称为皮质型莱维小体，好发于颞叶，岛叶，额叶和扣带回等皮质的第3，5和6层的小至中型锥体神经元中，与脑干型莱维小体相比嗜伊红性较弱，周围没有光晕且边缘不整齐。海马区域极少出现莱维小体。
以上的莱维小体好发部位都或多或少伴有神经元脱失以及星型胶质细胞增生，而且在黑质和蓝斑特别明显，因此其肉眼所见表现为着色显著减退，即DLBD在脑干和间脑的病理改变与PD一样。换而言之，DLBD的病理学变化是在PD病理改变的延长线上。免疫组织化学染色的结果表明莱维小体抗ubiquitin和抗神经细丝抗体染色呈阳性，而抗tau抗体染色阴性。
最近，莱维小体抗alpha-synuclein抗体染色阳性的报告非常引人注目，alpha-synuclein作为莱维小体的构成蛋白可能与莱维小体形成的早期阶段有关。 
另外我们的研究结果也进一步证实DLBD比较特征性的病理所见还有海马旁回局限性的海绵状态和海马CA2-3领域的ubiquitin阳性的神经突起。后者称为莱维突起(Lewy neurites),与莱维小体一样抗ubiquitin和alpha-synuclein抗体染色呈阳性，抗tau抗体染色阴性。莱维突起与莱维小体在数量上无相关，除海马以外还广泛出现于海马旁回、杏仁核、Meynert核、迷走神经背核和黑质等部位。海绵状态是由神经元脱失以及星型胶质细胞增生等组织变性而形成的，较局限于海马旁回。有时也可出现于莱维小体好发的颞叶，但程度较轻。海绵状态与痴呆的程度密切相关。 
正如前面所提到的LDBD普通型伴有大量SP和NFT，其中75%的患者为轻度ATD；25%的表现为大脑皮质里广泛存在弥漫性SP，NFT局限于海马和海马旁回，达不到诊断ATD的程度，而且DLBD单纯型则没有或伴有少量与年龄相当的SP和NFT。生化学和分子生物学研究DLBD的生化学研究较少，据报道DLBD大脑皮质的胆硷能神经递质的活性比ATD的低，而且纹状体里单胺类神经递质也有异常。
另外多巴胺受体的异常与抗精神病药物的感受性亢进有关。载脂蛋白E基因多形性研究表明ε4的频度在ATD中较高，ε4与组成老年斑核的beta-淀粉样蛋白的沉着有关。DLBD普通型与ATD一样ε4的频度高，而DLBD单纯型由于检测的例数少而ε4的频度不高。
诊断和鉴别诊断
直到近年为止，DLBD还是由病理解剖后神经病理学检查而确定诊断，随着病例的积累以及对其特征性临床征象的认识，现在临床上也能正确诊断。由于缺乏有效的辅助诊断方法，还是有很多被误诊为ATD或者脑血管性痴呆，因此我们强调在进行性痴呆伴有帕金森症状的情况下，鉴别诊断时应首先考虑到DLBD。这里简单介绍1995年在英国召开的首届DLB国际研讨会上制订的临床诊断标准以供参考。 
诊断DLB必须要有影响正常生活和工作的进行性痴呆的主要症状：记忆障碍初期有时不明显，随着病情进展而加重。注意障碍，额叶症状，皮层下机能障碍和视空间认知障碍等症状容易出现。症状诊断下列3项核心症状中，存在2项的为可能性(probable)DLB,存在1项的为可疑(possible)DLB. 
a. 波动性的认知功能障碍伴有明显的注意或觉醒水平的变化； 
b.反复出现内容详细的现实性幻视； 
c.帕金森综合征。 
支持DLB诊断的症状 
a.反复跌倒； 
b.失神； 
c.一过性意识丧失； 
d.对抗精神病药物的感受性亢进； 
e.系统性妄想； 
f.幻视以外的其他幻觉。 
有下列情况时会减少DLB的可能性 
a.有明显的局限性神经症状或影像上有脑血管障碍所见； 
b.存在足以说明由身体或DLB以外的神经疾患所致症状的临床或检查所见。 
另外，1998年在荷兰召开的第2届DLB国际研讨会上提出抑郁症状和快动眼睡眠障碍也是支持DLB诊断的临床特征。据报道快动眼睡眠障碍在DLB中较常见，可能反映有意识调节的障碍。33～50％的患者表现有抑郁症状，其频度稍高于ATD，与PD相似。目前尚未见抗抑郁剂治疗BLD有效的报道。 
PD的病程中出现痴呆的并不少见，由于PD的主要病变部位在皮质下核因此考虑为皮质下性痴呆。但是老年期发病的帕金森症状中伴随的痴呆实际上皮质性痴呆占多数，这种情况以前考虑为PD合并ATD，现在看来大多数诊断为DLBD更为妥当。另外幼稚型PD患者有皮质性痴呆时应考虑为DLBD单纯型。 
由于DLBD普通型大多数病理上伴有老年性变化(SP和NFT)，因此DLBD与ATD的界线不清，但是DLBD普通型出现的老年性变化与ATD相比程度轻，SP多为弥漫型，且NFT只局限于海马和海马旁回。另外DLBD单纯型没有SP和NFT，因此完全有别于ATD，所以将DLBD考虑为ATD的亚型是不妥当的。 
除DLBD以外，DLB所包含的其他3种疾病也在此作一简单介绍。LBD大脑型临床上表现为老年期的进行性皮质性痴呆，完全没有帕金森症状；病理学上大脑皮质和杏仁核的所见与DLBD相同，但没有PD的病理表现。SDLT相当于小阪提出的LBD移行型，也是以痴呆症状为主，但大脑皮质里的莱维小体不如DLBD那么多。LBVAD的概念较暧昧，正如其名称一样，病理表现为ATD，即使大脑皮质里有一个莱维小体就可成立诊断。
治疗
DLBD的治疗目前尚无特殊方法，由于DLBD与PD的关系因而试用左旋多巴治疗，虽然对帕金森症状有效，但对痴呆和其他精神症状则无效。如前所述DLBD患者伴有各种精神症状，但对抗精神病药物反应敏感，小剂量即可引起副作用，因此而停药的情况很多。最近有使用小剂量risperidone有效且无副作用的报道，但是也有相反的报道。
另外，由于DLBD患者大脑Meynert核的障碍，大脑皮质的胆硷乙酰化酶活性较ATD患者的更为低下，因此有tacrine对DLBD患者比对ATD患者更为有效的报道。也有报道指出tacrine治疗有效的ATD患者其实不是ATD而是DLBD。