标题：有机锡中毒
发病原因
有机锡化合物种类很多，其结构的通式为 RnSnX(R为基团，n为数目，Sn为锡化学符号)，如：四烃基锡化合物 (R4Sn)、三烃基锡化合物 (R3SnX)、二烃基锡化合物 (R2SnX2)和一烃基锡化合物(RSnX3)，以上通式中R为烃基，可为烷基或芳基等。x为无机或有机酸根、氧或卤族元素等。 
四烃基锡化合物具有高毒或中等毒性。化学结构不同，毒性差异甚大。烷基锡的毒性顺序为：R3SnX>R2SnX>RSnX，R4SnX与 R3SnX的毒性相似 ，以三烷基锡和四烷基锡的毒性最大。随烷基碳原子数增加而毒性递减。通式中被卤族元素取代后毒性增高，以含氯的毒性最大。有机锡要经过肝微粒体酶的作用脱烷基和芳基而代谢降解。 
根据国内、外病例报道，引起急性中毒性脑病的主要有机锡有：三烷基锡、四烷基锡、三甲基锡、三甲基氯化锡、三乙基锡、三乙基氯化锡、三乙基溴化锡、三乙基碘化锡、三乙基氢氧化锡、三乙基硫酸锡、双三乙基硫酸锡、三丁基氯化锡、三苯基氯化锡、三苯基乙酸锡、四乙基锡、四丁基锡、四苯基锡和三乙基溴化锡苯胺络合物的 1/10滑石粉制剂等。
在有机锡化合物的生产和使用过程中，可因违章操作、设备陈旧未及时维修或防护不周而造成大量接触，导致中毒。多见于电缆、油漆、造纸、木材等行业的有机锡作业工人。有时有误服导致中毒。
有机锡化合物有着广泛的用途。二烷基锡中如二月桂酸二丁基锡、二氯二丁基锡可用作塑料稳定刑；一些三烷基锡具有杀菌作用，如氟化三丁基锡、三苯基醋酸锡在农业上用作杀真菌剂；而氯化三乙基锡在工业上用作电缆、油漆、造纸、木材等的防腐剂。
病理生理
二烷基锡主要损害肝胆系统；三烷基锡、四烷基锡主要引起神经系统损害。三乙基锡具有中枢神经髓鞘毒，能引起脑白质水肿。三甲基锡最明显的神经病理在于边缘系统，引起中枢神经系统严重的、永久性的损伤，病理特征为神经元坏死。一些动物实验还显示，许多有机锡化合物可引起细胞免疫、体液免疫及非待异性宿主防御反应缺陷。
有机锡化合物引起上述病变的发病机制尚不完全清楚。有认为二烷基锡蓄积于线粒体，与邻近的二巯基结合而影响线粒体的功能。这种毒性作用可被二巯丙醇逆转。三烷基和四烷基锡抑制了氧化磷酸化过程的磷酸化环节，作用于ATP形成前的阶段，而不是干扰电子传递系统。此种作用不能被含巯基的药物(如二巯丙醇)所阻止。三甲基锡中毒引起精神过度兴奋是由于三甲基锡对海马结构的毒性，其确切的毒作用机制尚不太清楚。有认为是由于含有重金属的内源性兴奋毒素释放所致；亦有认为三甲基锡引起脑谷氨酸代谢和r-氨基丁酸能系统发生障碍；还有认为是由于三甲基锡抑制了Ca2+-ATP酶，因而干扰了脑的钙泵和其他由cAMP介导的过程所致。而烷基锡对机体免疫功能的影响可能由于影响了胸腺的能量代谢，造成脑腺萎缩所致。
临床表现
1.急性中毒：
(1)潜伏期：一般为l-5天。大量接触后，亦可在短期内出现头痛、头晕等症状。潜伏期的长短，与有机锡的品种、吸入量、个体敏感性、原有健康状况有关。
(2)主要临床表现：有机锡品种较多，由于其对人体的作用不同，故其临床表现亦不尽相同。
1)二烷基锡急性中毒，主要累及肝胆系统，可见肝肿大。肝功能损伤，胆道功能异常。一些二烷基锡如二氯二丁基锡和二月桂酸二丁基锡，对眼和呼吸道粘膜有刺激作用，轻度中毒时，可有眼刺痛、流泪、流涕、喷嚏、咽喉干燥、干咳等。严重时可发生肺炎和肺水肿，出现咳嗽、胸闷、呼吸困难、肺部有干湿性哆音。
2)三甲基锡急性中毒早期可有头痛，但其主要出现边缘系统和小脑功能受损的临床表现，如有耳鸣、听力减退、定向力障碍、多语、遗忘、攻击行为、食欲亢进、性功能障碍、眼球震颠、共济失调等症状，并可有抽搐。
3）三乙基锡、四乙基锡急性及亚急性中毒的临床症状相似，除有流泪、鼻干、咽部不适等粘膜刺激症状外，主要表现为中枢神经系统症状。头痛常最早出现，早期呈阵发性．后期为持续性，可十分剧烈。患者精神萎靡，常有头晕、明显乏力、多汗、恶心、呕吐、食欲减退及心动过缓。严重用者可突然昏迷、抽搐、呼吸停止。但在中毒早期患者常无明显体征，故对可疑中毒者应予住院，并做好以下情况的动态观察，以利于及时掌握病情进展。精神状态：早期常较兴奋，可表现为多语、易激动、失眠等。但如出现嗜唾、对周围事物淡漠等明显抑制状态，常表示病情严重。心率及血压：早期血压波动，心率正常或稍偏侵。如血压突然升高，心率低于50次/分，常提示病情恶化。神经系统检查：早期可正常，亦可有手指震颤、四肢肌张力减退等。如出现腹壁、提辜反射消失，常为昏迷的先兆。严重中毒者尚可出现锥体束征阳性。眼底检查：眼底检查常示正常，亦可有眼底乳头边缘模糊、充血及水肿。故不能以眼底检查正常，而否定脑水肿的存在。
三烷基锡中毒潜伏期一般为1—5天，早期可仅有轻度类神经症症状或过度兴奋表现，症状无特异性，常易误诊。故对短期内接触较大量三烷基锡者，即使无局部刺激症状或全身中毒表现，亦应严密观察5—7天。病程中如腹壁反射或提睾反射由正常转为减弱或消失，提示病情恶化，应及时处理。
2.慢性中毒：
长期接触有机锡化合物可对工人产生慢性影响，表现为神经衰弱综合征。症状以头晕、头痛、乏力为主，可有食欲减退及消瘦等。
3.皮肤粘膜损害：
有机锡引起的皮损主要为接触性皮炎，多见于夏季，常在暴露部位出现丘疹、疤疹、糜烂和溃疡。脱离接触后．可逐渐恢复。有时亦可出现寻麻疹、麻疹样或猩红热样皮损。此外，三丁基和二丁基锡化合物可引起灼伤。二丁基锡化合物、三丁基锡化合物、三乙基溴化锡、四乙基锡、三苯基醋酸锡等还可引起眼、鼻、咽部刺激症状。
辅助检查
1.尿锡定量测定；尿锡量可增高，与中毒严重程度可能不完全平行。尿锡测定可作为接触指标，在诊断或鉴别诊断需要时，可作尿锡测定。
2.血液检查：血常规常正常；血清钾有时偏低；肝功能如血清转氨酶常增高。
3.脑电图检查：早期脑电图检查大多正常．少数重病人可出现δ波或θ波。急性三甲基锡中毒癫痫发作多为复杂部分性发作，但亦可为全身性强直—阵挛性发作，后者即以往所称的大发作。复杂部分性发作以往称精神运动性发作或颞叶发作，以意识障碍和精神症状为突出表现。每次发作达数分钟或更长时间后，意识逐渐清醒，对发作经过不能回忆。脑电图检查虽无特异性，但可作为辅助诊断指标。
4. 急性三甲基锡中毒患者可有耳蜗性听力障碍，出现听力减退或耳鸣。故对有听力减退的患者，可作电测听检查。
诊断分级
1. 急性三甲基锡中毒
（1）轻度中毒：接触数小时后致数日潜伏期出现较明显的全身乏力、头痛、头晕、睡眠障碍、精神萎靡，可伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状，并有下列情况之一者： 低钾血症；轻度情感障碍，如近事遗忘、焦虑、注意力不集中等；单纯部分性癫痫发作。
（2）中度中毒：除上述表现外，并具有下列情况之一者：明显的情感障碍，如思维迟缓、淡漠、抑郁、烦躁、易激惹等；复杂部分性或全身强直-阵挛性发作。
（3）重度中毒：具有下列情况之一者：精神病样症状，如幻觉、妄想、暴怒、错够、虚构、行为异常等；重度意识障碍；癫痫持续状态；小脑性共济失调。
2.急性三乙基锡中毒
（1）轻度中毒：接触数小时后至数日潜伏期出现下列情况之一者：轻度意识障碍；轻度颅内压增高表现，如头痛恶心、呕吐，并可伴有Cushing反应。
（2）中度中毒：在轻度中毒表现基础上，并具有下列情况之一者：中度意识障碍；中度颅内压增高表现：如剧烈头痛、频繁呕吐、视乳头水肿，可伴有锥体束征阳性，腱反射减弱或消失；明显的情感障碍，如烦躁、易激惹、欣快感，可伴有一过性幻觉；全身强直-阵挛癫痫发作。
（3）重度中毒：具有下列情况之一者：重度意识障碍；重度颅内压增高表现：如视乳头水肿或出血、去大脑强直、脑疝等。
鉴别诊断
根据上述临床特点，依据详细的职业史，结合现场调查，常可作出诊断。但因早期症状无特异性，故常可因仅有头晕、头痛而误诊为感冒；亦可因患者过度兴奋、行为失常而误诊为癔病或神经官能症。故对可疑中毒者，应密切观察，及时掌握病情变化，以便及早明确诊断。此外，脑水肿时应与颅内占位病变相鉴别。
急救措施
急性有机锡中毒患者应立即脱离现场。皮肤、衣物受污染者，立即用清水彻底冲洗。误服者应立即催吐并送医院彻底洗胃。早期应强调卧床休息，密切观察病情变化，给予对症支持治疗。
疾病治疗
1.药物治疗
急性二烷基锡中毒可用巯基类药物治疗，但对三烷基锡中毒无效。
肝胆系统损害采取保肝、降酶、清除氧自由基治疗，如肝功能损害严重，应及时行血液灌流、血浆置换清除毒物，肝功能严重衰竭应行人工肝替代治疗。
神经系统损害采取积极措施预防及治疗脑水肿、降低颅内压为抢救的重点，并需维持全身动脉血压。 
（1）如患者存在中毒性休克，末梢循环衰竭，应给予α-肾上腺素能兴奋剂；如有心力衰竭则可给β-肾上腺素能兴奋剂或洋地黄制剂，以维持脑及其他组织器官的血液灌注压，纠正缺血性脑缺氧。但应避免使用急剧升高动脉压的升压药。可适当补液，采用10%低分子右旋糖酐、复方丹参以改善脑内微循环。纳洛酮为内啡肽拮抗剂，可防止内啡肽增高产生的循环抑制作用。钙拮抗剂尼莫地平对脑血管有选择性扩张作用，颅内压高者慎用。
（2）防治脑水肿，降低颅内压。
1）糖皮质激素：对急性中毒性脑病者宜早期、足量，短程应用。可选用地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠等。
2）脱水剂：一般选用高渗晶体脱水剂快速静脉注射或静脉点滴，可选用甘露醇。
3）利尿剂：袢利尿剂如呋塞米，但大量利尿后，应注意防止血容量不足、低血钾和低氯性碱中毒的发生。
（3）止痉及镇静：对于有抽搐、躁动或精神运动性兴奋的患者，应采用抗痛痫药或安定剂给予积极的处理，以免加重脑缺氧及脑水肿。
1)抗癫痫药：应选择作用快速的品种，尽快控制抽搐发作。苯二氮草类药物具有较强的抗惊厥及肌松作用。可选用安定或苯妥英钠。
2)安定剂：对精神运动兴奋患者，氟哌啶醇疗效较好，此药局强安定剂，能控制兴奋不安，幻觉、妄想等症状而不影响思者的血压及意识。对其锥体外系的不良反应，应用东莨菪碱，可获有效的控制。
（4）保护及恢复脑功能：这类药物及其作用包括：
1)改善脑组织代谢；三磷酸腺苷具有高能磷酸键，是体内能量的主要来源，参与体内脂肪、蛋白质、糖、核酸的代谢过程，并有改善机体代谢的作用。细胞色素c是以铁卟啉为辅基的蛋白质，其分子中的Fe3+在有关酶的作用下，能进行可逆的氧化还原反应，为细胞呼吸所必需。辅酶A是体内乙酰化反应的辅酶，对糖、脂肪及蛋白的代谢起重要作用。以上三种药物还可同时与胰岛素合用以改善细胞代谢。改善脑组织代谢的药物还有：三磷酸胞苷、胞磷胆碱、脑活素、乙酰谷酰胺等。
2)钙超载阻滞剂：盐酸氟桂利嗪等。
3)其他：辅酶Q10及维生素E、C皆有抗氧自由基的作用。
疾病预后
轻度中毒、皮肤刺激可无明显后遗症。严重中毒可遗有神经系统、肾脏等方面后遗症。
疾病预防
必须采用综合性预防措施。
生产过程应密闭化、管道化，并应在负压下操作，避免手工操作。有机锡化合物较空气重，因此排气设备应设置在下方。本类物质的气体易被混凝土、木材、棉织品等多孔物质吸附，且不易清除。因此，生产车间地面要求磨光，墙壁、桌面等需油漆光滑，便于冲洗。如车间地面受污染，可用5%漂白粉或高锰酸钾溶液（1：1000）清洗。
工作服、手套等防护用品不宜采用棉织品，也不宜用橡胶制品（因有机锡可透过）。宜采用塑料或合成纤维类材料。接触有机锡农业杀茵剂时，必须遵守规定的“脱离接触期”。如醋酸三苯基锡的“脱离接触期”为56天。对已经有机锡处理过的粮食（种子），应与未经处理的粮食分开，避免误食引起中毒。
对接触有机锡工人应进行健康监护。患有神经系统疾病、肝肾功能不良者，不宜接触有机锡。妊娠及哺乳期，应脱离接触。
饮食注意
饮食多吃富含钾离子的食物，如橙子等水果。
疾病护理
密切观察病情变化，尤其应注意精神意识、颅内压方面的变化；加强生活护理，做好皮肤护理，同时做好心理护理，帮助患者克服恐惧心理和紧张情绪，并做好健康教育。以基础护理为主导，密切观察病情，重视专科护理。及时纠正低钾血症，减轻脑水肿，心理干预、心理支持、健康指导收到了成效。
并发症
有机锡中毒合并急性三甲基氯化锡并发心律失常的发生率为12%，心律失常类型多见于窦房结冲动形成障碍，严重中毒病人易并发心律失常，心律失常往往随着中毒病情的好转而逐渐消失。
专家观点
有机锡具有高度或中等度毒性。一般可通过呼吸道、消化道和皮肤粘膜进入机体，损害肝肾、神经系统。预防中毒为关键。中毒后应及时彻底洗消，积极治疗原发症、并发症。[1-3]