标题：尿液有形成分
概述
尿液各有形成分形态(14张)通过离心方式得到的浓缩的尿有形成分称之为尿沉渣（urine sediment）。尿液有形成分检查是一项非常经典的检验项目，具有数百年的发展历史，是最早出现的一种临床检验技术手段。它和尿液理学检查、尿液化学检查共同构成尿液常规分析的全部内容，并与其相辅相成，互相弥补和互相印证。但应指出有形成分检查对于临床医生了解泌尿系统各个部位的变化，对辅助泌尿系统疾病的定位诊断、鉴别诊断和预后判断更具有明显的应用价值。
检查内容
尿液中显微镜检查可见的有形成分种类非常多，可分为有机成分和无机成分两大类。一些成分具有明确的病理意义，如细胞、管形、寄生虫等具有明确诊断价值；另一些为生理性排出的成分，如各种生理性结晶、上皮细胞等，这些成分在某些情况下具有辅助诊断价值。
有机成分(1).细胞成分：红细胞、白细胞、上皮细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等。
(2).管型成分：透明管型、颗粒管型、蜡样管型、红细胞管型、白细胞管型、肾小管上皮细胞管型、脂肪管型、宽幅管型、血红蛋白管型等。
(3).其他有机成分脂肪滴、粘液丝、细菌、真菌、寄生虫、精子、前列腺液混入物、类管型等。
无机成分（结晶）(1).生理性结晶：草酸、磷酸、尿酸等成分与钙、镁、铵等离子结合形成各种无机盐及有机盐类结晶：如尿酸氨结晶、马尿酸结晶等。
(2).病理性结晶：胆红素结晶、胆固醇结晶、胱氨酸结晶、亮氨酸结晶、酪氨酸结晶、含铁血黄素颗粒等。
(3).药物结晶：磺胺类、解热镇痛类药物结晶，解热镇痛类药物结晶，吡哌酸结晶，造影剂类结晶。
检查方法
鉴于尿液有形成分检查的重要意义,国内外学术界非常注意尿液检查方法学的标准化、规范化。早在1827年，Bright首次发现管型，Bird（1854年）Purdy（1900年）进一步证明了尿沉渣检查的临床价值，Addis（1948年）建立了尿沉渣物定量检查法，美国NCCLS（1991年）提出了“尿常规分析”的推荐标准（GP16-P），经过四年实践以后提出了“尿液分析和尿液标本采集、转运和保存”（1995年）的标准文件（GP-16A），日本JCCLS（1995年）制定了“尿沉渣检查标准”我国中华医学会第一次全国临床检验学术会议（1983年会议）提出了尿常规检查标  图1 尿液有形成分检查方法标准化手册准化问题，中华医学会检验分会临床血液学检验与尿液分析专题研讨会提出了我国尿沉渣的推荐标准（1995年武夷山会议），2002年，我国卫生部颁布了尿液检查的行业标准首次规范了我国医学实验室尿液常规检查方法，2009年8月中华医学会检验分会临床血液与尿液检验学组召开了尿液有形成分检验高峰论坛对尿液有形成分检查方法标准化（见图1）和应用自动化仪器对镜检筛选等方面取得了共识。
一般显微镜检查法2002年我国颁布的行业标准（WS/T229）《尿液物理学、化学及沉渣分析》（等同采用NCLLS-16P-1）规定  图2 尿液有形成分检查系统为“尿液10ml，离心5分钟相对离心力（RCF）为400 g，剩余沉淀为0.2ml，混匀后吸沉淀物约20μl，滴入玻片上，用18mm×18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜（10×10）观察全片，高倍镜（10×40）仔细观察，细胞检查10个高倍视野（HP），管型检查20个低倍视野（LP）。报告方式：个细胞/HP，个管型/LP。为了便于操作，特别设计了尿液有形成分检查系统（见图2）。这些设备对检验科尿常规检查标准化、规范化起到了重要的作用。
尿液涂片染色检查《全国临床检验操作规程》第2版推荐使用Sternheimer-Malbin染色  图3 正常红细胞（SM染色）法，在1951年Sternheimer R 和Malbin B共同推出的尿沉渣染色方法，简称SM染色法（见图3），属于结晶紫-沙黄染色法。利用结晶紫和沙黄两种色素对尿沉渣进行染色，使得尿液中的有形成分染成不同的颜色，从而使其形态、结构显示清晰，易于辨认，尤其是对白细胞与各种管型的检出率明显提高。
Sternheimer R在1975年推出了一种阿利新蓝-派洛宁染色法，简称S染色法（见图4），此法对尿液的有形成  图4 尿肾小管上皮细胞（S染色）分染色效果也比较好。原理是阿利新蓝可以与尿液中细胞核类和管型基质作用呈蓝色，派洛宁可以与细胞浆及核糖核酸类作用呈红色，从而对各种成分进行鉴别。
形态学检验
白细胞  图5 白细胞形态新鲜尿液中出现的白细胞（white blood cell, leukocyte）主要是中性粒细胞，还有少量嗜酸性粒细胞、单个核的淋巴细胞和单核细胞。常规尿液检查不需对尿液中白细胞进行分类。掌握尿液中各类白细胞形态特征，对于鉴别与白细胞相似的肾小管上皮细胞和其他小型恶性肿瘤细胞、诊断各种泌尿系统疾患、判定疗效具有重要意义。不染色标本不易进行白细胞分类，若采用相应的染色法则可以对尿液中白细胞进行分类。加酸处理后的尿液标本可以根据核形区别出单个核和多个核白细胞。白细胞形态示意图见图5。
分类：中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、闪光细胞。
吞噬细胞  图6 吞噬细胞形态尿液中吞噬细胞（phagocyte）（见图6）主要来源分为两类：来自中性粒细胞的小吞噬细胞，体积为白细胞的2-3 倍，主要吞噬细菌等微小物体；来自组织细胞的大吞噬细胞，边缘多不整齐，呈圆形或椭圆形，胞质丰富，常有空泡，体积约为白细胞的3-6 倍。在新鲜尿液中可见阿米巴样伪足活动；核呈肾形或类圆形，结构细致，稍偏位；胞浆内可见较多的吞噬物，有红细胞、白细胞、脂肪滴、精子、颗粒状物体，甚至其他小型吞噬细胞等。
红细胞  图7 正常红细胞形态尿液中发现较多的红细胞（red blood cell、etythrocyte )，具有较高的临床诊断价值。新鲜尿液中的红细胞形态与泌尿系统疾病有一定关系，准确辨认和鉴别尿液中红细胞的形态，对肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别诊断有很重要的意义。但是尿液中的红细胞形态又与尿液的酸碱度、比重、渗透量、标本存放时间等有密切关系，所以在形态确认方面有很多需要注意的问题。
  图8 异形红细胞形态
肾性血尿中的红细胞来源于肾小球部位的出血。常见于原发性肾小球疾病，如急慢性肾小球肾炎、IgA肾病、肾病综合征、尿毒症、隐匿性肾小球疾病、弥漫性肾小球肾炎、系膜增殖性肾炎、局灶性肾炎、急性出血性肾炎、局灶性肾小球硬化症、肾囊肿、多囊肾。还有继发性肾炎，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。
非肾性血尿中红细胞主要来源于肾小球以下部位和尿道通路上各部位毛细血管的破裂出血。非肾性血尿常见于：泌尿系结石，其中包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石；泌尿生殖系感染，如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等；泌尿生殖系肿瘤，如肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、前列腺增生等。
上皮细胞  图9 肾小管上皮细胞尿液中脱落的上皮细胞（epithelium ）多来自泌尿系统的肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处，阴道脱落的鳞状上皮细胞亦可混人尿液中。肾小管内为肾小管立方上皮细胞所覆盖；肾盂、输尿管、膀胱和尿道近膀胱处的表面由移行上皮细胞覆盖；输尿管下部、膀胱、尿道和阴道表层为复层鳞状上皮细胞覆盖。这些部位出现病变，相应的上皮细胞在尿液中异常增多。
病毒感染细胞及其包涵体  图10 病毒感染细胞及其包涵体检验尿液沉渣中的病毒感染细胞及其包涵体（inclusion bodies) ，是诊断泌尿系统病毒感染的可行手段之一。包涵体是某些病毒在易感细胞的胞浆或胞核内进行增殖、复制时聚集而成的小体。通常可用瑞-吉染色法进行显微镜检查，若能仔细查验，可获得一定的阳性率。观察细胞被病毒感染的特征和包涵体，结合临床资料进行综合分析判断。具有一定的诊断价值，尿液中可检出的病毒包涵体有：①巨细胞病毒包涵体；②人乳头瘤病毒包涵体；③人多瘤病毒包涵体；④单纯性疤疹病毒包涵体；⑤麻疹病毒包涵体；⑥流行性腮腺炎病毒包涵体。
管型  图11 透明管型管型（cast）是有机物或无机物，如蛋白、细胞或结晶等成分，在肾小管（远曲小管）和集合管内凝固聚合而形成的圆柱状物体，因此也被称为柱状体（cylinder )。 管型是尿液中的重要病理性成分，尿液中出现管型往往提示肾脏有实质性损害。
管型一般多呈直或弯曲的圆柱体，其长短粗细不一，但两长边多平行、末端多钝圆。因管型只在肾小管或集合管内形成，其外形长短和粗细，基本可反映肾小管和集合管内腔的形状。尿液管型的主要类型有透明管型、颗粒管型、细胞管型、蜡样管型及其他特殊形态的管型。
结晶为了便于检验报告临床分析，本文将尿液内结晶分为生理性结晶和病理性结晶两类。生理性结晶多来自食物及机体的正常代谢，一般无临床意义。但有些结晶（如草酸钙结晶），虽为正常人进食植物性食物后尿液中出现的结晶，但当其大量持续出现于患者新鲜尿液内时，也可能作为尿路结石诊断依据。
生理性结晶包括草酸钙结晶、尿酸结晶、非结晶形尿酸盐、磷酸盐结晶、尿酸铵结晶、碳酸钙结晶。
  图12 尿酸结晶
病理性结晶包括胆红素结晶、胱氨酸结晶、亮氨酸结晶、酪氨酸结晶、胆固醇结晶、含铁血黄素颗粒。
  图13 胆固醇结晶
除了生理性结晶和病理性结晶外，还可因患者使用各种治疗性药物使尿液中可见到的药物性结晶（drug crystal）。药物结晶主要有：使用放射造影剂（contrast medium）如碘泛影剂、尿路造影剂等形成的结晶、磺胺类药物结晶、青霉素结晶。
  图14 磺胺类结晶
常见细菌和真菌  图15 杆菌形态（相差显微镜）在正常生理情况下，肾脏、输尿管和膀胱是无菌的，尿道也是无菌的。新鲜排出的尿液是基本无菌的，非离心尿液涂片、干燥、染色后镜检，平均每油镜视野中细菌数量应该<1 个。当尿液中携带的细菌的数量超过104 - 105/ml时，可称为菌尿（bacteriuria）。引发尿路感染的细菌有些可在尿液中查到，根据形态学可辨认的细菌有杆菌、葡萄球菌、链球菌、真菌、酵母菌等。在尿液有形成分检查过程中，若可识别出的细菌数量较多时，应在报告中大致描述其种类和形态，并应及时向临床医生提出进行尿液细菌培养和鉴定的建议。常规尿液有形成分检查一般不需确认细菌存在与否，更不能确认细菌种类，但可以做提示性报告。[1]