标题：“先看病后付费”制度
难度刍议
  业内人士表示，如果要在县级以上的大医院推行“先看病后付费”制度模式，没那么容易。一方面是因为医保报销比例低。比如，患者在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销75%，市级医院可报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例更低。此外，一部分无医保、无新农合就医者，如外来打工者等低收入自费群体等，无能力归还高额医疗费用。也就是说，由于大城市医院的欠款风险高，医院的切身利益无法保障，这种医疗服务模式推行存在一定的困难。另外，“先看病后付费”在大医院推开存在一定的难度，比如，医保和全国的财政机构并没有全国联网，医保结算存在很大难度；且由于户籍制度限制，病人身份很难确定。[2]另外，在中国诚信制度的落后，也是“先看病后付费”制度难以实施的一个因素。
公益回归
  眼下，“看病难、看病贵”是一个全社会都非常关注的民生话题。“先看病后付费”制度的实施，如一股春风，让我们感到温暖。
一来，体现了医院“救死扶伤”的使命和对生命的尊重。我们知道，在很多医院，病人住院之前，都要先交纳数额不小的押金。如果病人不能及时交押金，一些危重病情的治疗就会被延误，耽误了宝贵的治疗时间。
二来，“先看病、后付费”打消了一些居民看病时的顾虑，不必担心“无钱看病”的尴尬。有利于改善医疗关系 医院赢得病人更多的信任。
但是，要让“先看病后付费”这种制度模式在全社会得到更多的‘复制’，走得更远，还需要全社会的合力。
首先，“讲诚信”的理念要在全社会深深扎下根。无信不立，不诚不行。一项好的政策，只有赢得公众的“诚信回报”，才是医院和患者之间的“双赢”。其次，“先看病，后付费”这种制度模式需要得到政府的大力扶持。应该说，医院施行“先看病，后付费”的制度模式是医院公益化的一种回归。在实施的过程中，不可避免会遇到这样那样的困难。政府的扶持是必不可少的。第三，辅之以一定的法律手段。对恶意拖欠住院费用的患者，应通过法律途径予以解决。[3]第四，除了相关法律，还要执法必严，只有严格执行相关法律规定，才能保障公益的实现，才能使诚信得以保护。
相关评论
“先看病后付费”制度的推广是一把双刃剑推行“先看病后付费”不能简单复制
先看病后付费的好处显而易见。一方面，取消预先付费和缴纳押金，大大减轻了患者的资金周转压力，使其能安心配合医生治疗;同时，不用每做一项检查就排一次队缴费，有利于优化医疗服务流程，减少患者看病就医等候时间。此前，山东的部分医院已经进行了试点。以最早推行这一模式的济宁市为例，实施两年来累计受益人群64万余人，未出现1例恶意逃费的患者。
不过，这并不意味着全面推行“先看病后付费”只需简单复制即可。和所有后付费制度一样，“先看病后付费”不能忽视风险问题，比如病人无力承担相关费用，或是恶意欠费等等。山东大学公共卫生学院卫生管理与妇幼卫生系主任徐凌忠指出，该模式能否推广取决于三个方面，“一是医疗保障制度的覆盖面和筹资水平，覆盖面越广，医疗费用实际报销水平越高，推广的可行性越好;二是当地居民的信用水平，诚信度越高，推广的可行性越好;三是当地经济发展水平，经济发展水平越高，人们的实际支付能力越强，出现恶意欠费的现象越少”。显然，当“先看病后付费”从区域试点到全面推行，发达城市和贫困乡村之间的地区差异、高收入者和低收入者的群体差异等等，都是横亘面前的现实考验。
必须看到，此前推行“先看病后付费”服务模式的医疗机构，绝大多数是县级以下的基层医院，由于其看病整体费用低，大大消弭了患者支付能力和诚信水平的风险。如果在市级、省级大医院推行，相关费用高，且存在异地报销结算的问题，医院所面临的风险自然此消彼长。再者，与东部地区相比，中西部地区经济水平相对落后，难以避免出现无力归还高额医疗费用的现象。
“先看病后付费”带有公益色彩
“先看病后付费”的目标是改善医疗环境和医患关系，实现政府、公众、医院的多赢。作为一项带有公益色彩的改革，不能让医院独自承担风险，必须通过配套措施，实现政府、公众、医院的责任分担、风险共济，为该模式的推广保驾护航。
首先，加快医保全国统筹。各地医疗费用封顶线、报销比例不同，甚至医保药品目录、诊疗项目也有差异，从而造成异地报销困难。必须提高医保统筹层次，在全国统一医保政策、实行一致的医药目录和报销政策，让异地就医报销畅通无阻;其次，建立个人征信系统。根据患者的还款情况，给予不同的信用评级，如恶意欠费，将影响其以后就诊和住院报销，甚至可以考虑与银行贷款、就业等挂钩，提高其失信成本。此外，设立专项救助基金。一方面，医院遭遇恶意欠费后，专项基金先行垫付，再由医保部门向患者追讨，减轻医院的资金压力和维权成本;同时，对于确因经济困难无力支付者，由基金为其代付，保障医院和患者的权益不受到损失。[4]
某三甲医院相关人士明确表示，“先看病后付费”制度的推广是一把双刃剑。“因为这项制度的推广范围有一定的限制，在具体推广执行的过程中，本省与外省患者就医、医保结算联网等具体问题需要在推广的实际过程中逐步加以完善。”该知情人士表示，“先看病后付费”制度在推广的过程中想要“叫好又叫座”，仍需详细配套的相关措施来加以保障实施，如“个人征信系统”的配套等。[5-6]
推行“先看病、后付费”，先要改良文化土壤
3月30—31日，“中国人民大学医药卫生行业发展研究中心以病人为中心的科室精细化管理与医疗服务品质提升高级研讨会”在桂林举办，来自全国的200多位医院中高层管理人员参加了此次研讨会，精细管理工程创始人刘先明首先作了《医院精细化管理工程》的专题演讲。
刘先明围绕规范化管理与精细化管理的关系，精细管理工程的精髓——“还企业及管理中的各项事物以本来面目——最佳状态”，精细管理工程的内涵——“六精五细”，创新实施精细化管理的方法和原则，医院文化与执行力、多家医院借鉴精细管理工程的案例等方面的内容，与大家进行了交流。
其中，关于“先看病、后付费”的诊疗新模式，刘先明讲，山东省兖州市中医院自2010年12月首推的“先看病、后付费”的诊疗模式，是一个有效创新；这种新的诊疗模式是离不开相应的文化土壤的，其他没有相应的文化土壤的地方，想推行“先看病、后付费”的诊疗模式，那是不可能取得预期的收效的。文化土壤对市场经济和社会发展，是有很大影响作用的，比如，我曾去讲过课的海尔、海信，同在青岛，同做家电产业，这么多年了，我们从没听说过海尔与海信相互掐架了，没看到海尔与海信之间，你攻击我、我攻击你了。但是，湖南的三一和中联重科呢？你攻击我，我攻击你，三一总部也迁到北京去了；还有，湖北的“九头鸟”，内部窝里斗，又飞出了“九头鹰”。“先看病、后付费”的诊疗模式，是个好的模式，其他地方想推行“先看病、后付费”的诊疗模式，也没错；但是，千万要注意的一点是，其他地方在推行“先看病、后付费”的诊疗模式之前，先要把相应的文化土壤改良好。[1]
背景资料
自2011年下半年以来，河北、河南、山东等多地先后推行了“先看病后付费”制度试点，全国已经有20多个省份进行了试点，绝大多数是县级以下及县级的基层医院，而鲜见有大中城市的医院推行这项公共政策。
  “先看病后付费”这一制度模式始于济宁市兖州中医院，而这一模式创立的初衷并无“公益”因素，而是这家医院为了摆脱经营困境采取的市场营销措施。
2010年10月，兖州市中医院与兖州市第二人民医院合并，合并前，医院新建了一栋13层病房大楼，财务亏空，拖欠工程款高达7000多万元
同时，从2010年3月起，兖州市开始实施国家基本药物制度，所有基层卫生机构全部配备使用基本药物，按进价销售。截至2010年底，兖州市基层卫生院药品售价比2009年同期下降42%，住院日均费用下降三成。这使得本来就举步维艰的兖州中医院经营更加困难。
受到一论坛上“郑州市金水区医院对特困病人实行先看病后付费”的启发，兖州市中医院院长孔庆民决定探索一下这个模式。
虽然孔庆民也担心有赖皮出现，但医保和新农合这两项保底资金使得他认为风险并不大。医保和新农合报销款项基本可以让医院保本。
按照兖州市中医院下发的文件，先看病后交钱这一模式主要针对纳入医保、新农合范围的病人、“三无”病人(无姓名、无陪人、无地址)和病情严重急需抢救的病人。一部分欠款风险较高的群体不能享受这种政策。
在这一模式下，患者在办住院手续时不用先交住院押金，只要将医保证(新农合证)、身份证或户口本复印件交给住院处，签订《住院治疗费用结算协议书》后就能住院治疗了。实在交不起住院费的患者，可与医院签协议 两年内分期或最终一次性付清医疗费。
从2010年11月开始，兖州市中医院实行了先看病后付费的模式，病人大量涌入，医院垫付资金压力剧增。实行不到半个月，医院垫付资金就达300多万。这对兖州中医院这家规模并不大的医疗机构说，可谓难以承受之重。
按照济宁市的医保、新农合报销政策，每年3月底前，财政才将10%的周转金预拨至各医保、新农合定点医疗机构，随后按月报销费用。但在孔庆民的努力下，兖州市相关部门提前支付给兖州中医院100万元，使医院得以渡过难关。
随后，随着医保报销款按月相继支付，兖州市中医院的困境逐步化解。2010年，兖州市中医院全年收入4600万元，2011年几乎翻番，突破了9000万元。2011年底，兖州市中医院的门诊量较往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500张床位爆满。
兖州市中医院先看病后付费的模式为什么能够取得成功？济宁市卫生局相关负责人告诉本报记者，根本在于有医保和新农合这两项保障制度。
六条保障措施
在兖州市中医院取得成功的基础上，2011年5月前后，济宁市卫生局决定在全市范围内对这一模式进行推广 济宁市卫生局在相关文件中制定了6条保障措施，进一步规范。
首先，参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的患者，在办理住院手续时，只需与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，即可享受“先住院、先检查、先诊疗”，无需缴纳任何住院押金。
其次，患者住院期间，医院严格执行住院费用“一日清单”制度，每天提供前一天治疗花费清单。临近出院前 责任医生向患者告知住院期间所需的大致费用以及个人应承担部分，便于患者或其家属做好筹资准备。
再次，患者办理出院手续时，只须支付医保（新农合）报销后个人承担的费用，剩余部分由医疗保险机构划转到医疗机构账户。
此外，对部分家庭经济困难患者，可凭当地民政部门有效证明，与医院签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》，约定延期或分期还款期限。对家庭特别困难、确实无法支付医疗欠款的，患者出具当地民政部门有关证明和书面申请后，医院给予适当减免。
人社、财政、医保等部门还联合出台政策，按照上年度医院结算资金的15%预拨周转金，要求每年3月底前必须拨付到位，用于缓解医院特别是大医院资金垫付压力。同时，要求医保、新农合管理机构每月与医院进行一次费用结算，确保医院资金周转顺畅。
济宁市还在全市“区域卫生信息大平台”专门设计安装了“先看病后付费”信息模块，将享受过“先看病后付费”的患者纳入信息化管理，实现患者信息资源共享。
同时，对恶意逃费患者，下次在全市任何医疗机构就诊，将不再享受“先看病后付费”优惠措施，并告知医保 公安、金融等部门，列入社会诚信不良记录。
做着不如想着难
从2012年6月开始，山东省枣庄市山亭区开始在全区乡镇卫生院中推行先看病后付费模式，取得经验后，在区一级医院中推开。
山亭区北庄镇卫生院党支部书记刘庆春日前告诉本报记者，实行这一模式近一个月，虽然存在一些困难，但还可以坚持下去，并不如想象中的困难。
这家医院每月药品采购费用在30万元左右，并且是网上订购，先行付款。实行先看病后付费之后，收取药费要迟延10天左右，这给医院带来一定困难。但这家医院采取了延迟偿还其他债务等方式，还是可以保证医院的正常运转。
对于普遍担忧的恶意逃费，从实践情况看，并没有那么多的“刁民”。兖州市中医院孔庆民院长说，“在医院为患者治了病、救了命后，绝大部分患者不会恶意逃费。”[7]
新闻报道
央视“最美假新闻”
今年中国全面推行“先看病后付费”[8]
2013年2月19日上午，央视《中国新闻》与央视网均带来了好新闻：据卫生部消息，今年中国将全面推行先看病后付费制度，原来看病自己先垫付，现在是医院垫付，病人看完病只交自己的那部分，其余由医保支付给医院。目前全国已有20多个省份正在进行先行试点。
专家认为，医保制度的完善是推行先看病后付费的基础。就算有个别患者逃费，有医保费用托底，医院也能基本保证不亏损。
卫生部澄清
从未提过“全面推行” 今年肯定不可能
正当人们都在为这个医疗新举措叫好时，昨日晚些时候，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉接受新华社记者专访时称，“开展先诊疗后付费模式试点”，只是2013年再次被写入卫生部年度工作要点。至于何时才能全面实现，她表示：“无法给出时间表，今年肯定是不可能的。”
她说，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但是，“先看病后付费”短期内无法全国推广，卫生部也从未提出过“全面推行”的要求。“我们的社会征信体系还不够完善，各省份当前医改重点也不同。”焦雅辉表示，“先诊疗后付费”模式只能逐步推进、试点先行，不能硬推。[9]
消息引来全民关注
医院人士忙于探讨 网友称值得期待
虽然央视上午带来好消息，卫生部下午就作了澄清，但“先看病后付费”这个消息本身就充满了吸引眼球的价值，引发了业内人士及网友的极度关注。
江苏某三甲医院相关人士在接受记者采访时明确表示，“先看病后付费”制度在推广过程中想要“叫好又叫座”，仍需详细配套的相关措施来加以保障实施，如“个人征信系统”的配套、医保结算联网等。
大多数网友在“空欢喜”一场后仍认为，“这个制度好，值得赞，值得期待！”[10]