标题：脑血管畸形手术
适应证
1.病人有下述情况之一，而造影检查确定畸形血管可以切除者：
⑴自发性蛛网膜下腔出血史。
⑵癫痫频发，药物治疗效果不佳者。
⑶有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者（盗血综合征）。
⑷合并颅内血肿或颅内高压者。
2.可采用下列手术方法治疗者：
⑴血肿清除术，适用于出血后有血肿的病人。如病人情况良好，可于术前行脑血管造影，术中同时作畸形血管切除术。如病情危重，可先清除血肿，待病情恢复后行脑血管造影，再行二次手术作病变切除术。
⑵畸形血管切除术，适用于有过出血，特别是反复出血者；由于脑盗血现象产生进行性轻偏瘫等进行性脑功能障碍及有顽固性癫痫发作而药物难以控制者。
⑶供应动脉结扎术，适用于深在病变，涉及重要结构如脑干、深部大静脉等。但有多条供应动脉，仅结扎其中1～2条，不一定能起到治疗作用。
⑷人工栓塞术，适用于广泛或多发性病变不能切除者，或用于广泛血管畸形切除术前，作为一种预备性手术。
本文以动静脉畸形切除术为例。
禁忌证
均为相对禁忌证，随着技术的改进，其中有些病例仍可手术治疗。
1.脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形。
2.广泛性或多发性动静脉畸形。
3.无症状者。
4.60岁以上老年，伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者。
术前准备
1.由于有多发的可能，术前应作全脑血管造影或双侧颈动脉造影，或按畸形血管部位推测，加作椎动脉造影。典型的脑动静脉畸形包括供应动脉、畸形灶及引流静脉三部分。通过造影应查清供应动脉来源及引流静脉走向，畸形灶的部位及范围，有无血肿等合并症，以及病人有无它处畸形等，才能制订出完善的手术计划，也是手术成功的关键。
2.对于复杂的动静脉畸形，为了对付术中大出血，备血要充足（较大的脑动静脉畸形应备血1500～2000ml），止血的器械及药物亦需齐全，可备两套吸引器。术前做好两处静脉输液，备好动脉输血器械。按全麻术前给药。
3.如有条件，手术应在可以造影的手术台上进行，以便必要时术中造影。
麻醉
如病灶浅而小，估计术中易于处理者，可用局麻。对较复杂的脑动静脉畸形，手术最好在全麻下进行。一般在开颅时用气管内插管，对于复杂而困难的脑动静脉畸形可以在开始显露畸形血管时即予降压，并在整个手术主要过程中使收缩压稳定在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)。
手术步骤
1.准备性手术　对于颈动脉及其分支主干为脑动静脉畸形供应动脉的手术，术中欲控制颈动脉血液供应时，取仰卧位，头部转向健侧。局麻后，在甲状软骨平面，沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口。切开颈阔肌，向外拉开胸锁乳突肌，切开颈动脉鞘，分离出颈内动脉，用胶皮圈绕过，但暂不阻断其血流。切口塞入干纱布保护好，以备术中必要时暂时控制出血。
2.体位、切口（以较多见的大脑半球额顶叶病灶为例）　病人侧卧，作额顶部大马蹄形切口[图 ⑴]，前方应能显露中央前回，并把整个病灶包括在手术视野中，切口中线在矢状线上，以便显露大脑半球纵裂。
3.开颅　按头皮颅骨瓣开颅常规处理，但要注意以下几点：①头皮、颅骨出血常较多，有时像脑膜瘤，故头皮要分段切开，认真止血；头皮和骨瓣可分别翻开。②如前中央回的粗大血管与硬脑膜明显粘连，不要勉强掀开，可以留下小块硬脑膜[图 ⑵]。③如掀开骨瓣时已经撕破血管，可用小块肌肉或明胶海绵压迫，并缝合于硬脑膜上[图 ⑶]，不可结扎血管，否则术后可发生偏瘫或癫痫。④头皮骨瓣形成后，将骨窗边缘出血处涂以骨蜡，渗血的静脉及蛛网膜粒用脑棉覆盖，可止血和预防气栓形成。
4.鉴定中央回及供血动脉　单凭解剖位置来确定运动区还不够准确，可用电刺激器来鉴定。主要供血动脉直径比正常动脉粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管内主要系动脉血，符合造影片上的定位，可根据以上条件来确定。但有时由于动、静脉血相混，血管壁本身也具缺陷，无法确定时，可用小镊子或动脉瘤夹夹住血管，观察片刻。如系动脉，其远端将变为蓝色静脉血；反之，如系静脉，则无此改变[图 ⑷]。
5.结扎供血动脉　确定动静脉畸形在大脑皮层的范围及供血动脉后，用银夹夹住或丝线结扎供血动脉，但应保留供应前中央回区域的血管[图 ⑸]。如主要供血动脉来自大脑中动脉，可先把侧裂小心分开，显露大脑中动脉，上血管夹暂时控制血运6～8分钟，迅速分出其供应血管瘤的分支，上银夹后切断[图 ⑹]，然后放开小血管夹。总之，应尽量把主要供血动脉结扎，而且越靠近血管瘤越好。此时，应可见到血管瘤变小及血管瘪缩，如未瘪缩，应考虑深部尚有主要供血动脉，分离时应注意显露并予处理。
6.分离血管瘤　在紧贴血管瘤的周围，电凝及切开皮层3～4mm深（已上银夹的动脉应予切断）[图 ⑺]。用脑压板（深部要用带灯脑压板或冷光源）及吸引器在直视下小心地分离边吸引，但绝不能盲目乱掏，以免引起汹涌出血。遇到较大血管，常用动脉瘤针带线作双重结扎后切断。也可双侧上银夹后在中间电凝并切断[图 ⑻ ⑼]，但银夹必须比血管的直径长，如无大型银夹，可用脑动脉瘤夹。再逐步把畸形灶分离翻转，找到深部主要供血血管，牢固结扎后切断，即可摘除脑动静脉畸形灶[图⑽]。
7.瘤腔止血　血管瘤取出后，将活动性出血点用双极电凝或银夹止血[图 ⑾]。然后放入一团带线的湿脑棉，用吸引器吸引，使脑棉与瘤腔壁附着[图 ⑿]，待几分钟后，细心、缓慢地将脑棉掀起，渗血处耐心细致地用双极电凝分别止血。如此反复处理，出血即会停止。关颅前把生理盐水充满瘤腔，并再次观察有无渗血；如有，则继续处理，直至放在瘤腔内的生理盐水保持澄清，并在撤去降压药复压后或压迫颈静脉仍不出血为止。
8.关颅　紧密缝合硬膜脑，颅骨窗缘硬脑膜悬吊缝合。颅骨窗内硬脑膜过分松弛过，可作一硬脑膜悬吊线，从颅骨瓣相应部位钻一小孔，将悬吊线引至颅骨外，与骨膜缝合结扎，以尽量消灭硬脑膜外间隙，减少术后血肿形成的机会。硬脑膜下和硬脑膜外各放一引流管并另作切口引出。
术中注意事项
1.手术计划应周密稳妥，一般原则是开颅后先设法找出其供应动脉，予以结扎，在切除畸形灶后再处理静脉。如病人情况恶化，即可停止手术，术后也可减轻症状。脑静脉畸形的静脉内充有动脉血而变红色，有时不易和动脉鉴别，此时误把静脉结扎，势必引起血管瘤更充血，甚至使管壁较薄的静脉胀破而出血。
2.大出血　脑血管瘤切除时，大出血的可能性是经常存在的，应按预定手术计划，在直视下细致操作，尽可能避免出血；如一旦发生出血，其主要原因往往是供血动脉未能妥善处理，此时，应根据造影片及术前计划显露供血动脉的主干（如大脑中动脉、大脑前动脉等），并用血管夹或动脉瘤夹控制。为了减少在显露供血动脉主干过程中继续出血，可请助手把绕过颈内动脉的胖子皮圈收紧，暂时阻断颈内动脉血流，但时间越短越好，如一时不能解决问题，可间断放松胶皮圈，以免时间过久，使脑组织缺血；或可把血压降至10.7～12.0kPa(80～90mmHg收缩压）。如供血动脉显露不良时，术者可用手指把已分出的血管瘤紧紧捏住，沉着而迅速地继续沿血管瘤分离，边分离边上银夹止血或双极电凝烧灼；助手则用吸引器清理手术野。把主要供血动脉结扎后，出血多可停止，同时应按估计失血量加快输血。但这是一种不得已才采取的措施。
另一种大出血是“正常灌注压突破综合征”引起的，虽然少见，但如处理不当，常会使手术失败。当血管瘤供应动脉粗大时，动脉血经畸形灶血管直接导入静脉，使动脉内压降低及静脉内压升高，病变附近脑血管长期处于极度扩张及低压状态，使脑血管自动调节机能丧失。病变切除后，该区域的脑血管流量将随脑灌注压的上升而增加，导致正常灌注压突破综合征，表现为脑组织的急性肿胀、渗血甚至广泛出血。处理方法是延长降血压的时间，并增加降血压的幅度。如血管瘤位于额极、颞极等非重要功能部位，也可作较广泛的脑叶切除，直到脑组织不再渗血或出血。
3.休克　主要由于大出血所致，术中减少失血及等量输血是根本的预防方法。但如休克已经严重，输入足量全血仍不见迅速好转时，还要注意采取以下措施：①输入平衡液1000ml，再输入低分子（分子量10000～40000）右旋醣酐500～1000ml，以便扩大血容量；最近有采用氟碳人造血液，每次可输入500～1000ml，但有类过敏反应，过敏体质者一般不宜输入；②增加心收缩效应（可用异丙基肾上腺素或多巴胺等）；③充分给氧；④适当降温；⑤应用大量激素（如静脉输入地塞米松等）；⑥注意弥散性血管内凝血的可能，并给予必要的检查及处理。
4.术中找不到病灶　深部或较小的血管瘤有时不易寻找，因此，术前要认真分析和定位，选择正确的手术入路，术中应沿供应动脉耐心细致地追踪探查。如系一条主要供应动脉的小病灶，有时单纯结扎该动脉也可收到满意效果。必要时可用带有银夹的脑棉片（需黑丝线扎住，以防遗漏在切口内）塞入病灶附近处，在手术台上作正、侧位脑血管造影，判定病灶和银夹的距离以助寻找。
5.因颅内出血致脑疝而行紧急开颅手术的血管瘤病人，应以清除血肿、解除脑疝压迫、抢救生命为主要目标。术中如能发现血管瘤，则按上述要求步骤处理。如血管瘤范围广泛且供应动脉来源不清，则不可盲目切除血管瘤，防止导致大出血，危及病人生命。待病人情况稳定后，再行脑血管造影明确诊断，进行二次择期手术，切除血管瘤。
术后处理
严密观察生命体征，注意有无颅内血肿、休克、脑水肿的发生，并作相应处理；对于术后继续降低血压以治疗“正常灌注压突破综合征”者，更应有专人治疗及护理，直至血压恢复正常。