标题：脑外伤所致精神障碍
疾病描述
病名：脑外伤所引起的精神障  脑外伤所致精神障碍碍
就诊科室：精神病科
所属部位：头部
症状体征：其他症状
常见类型
脑外伤所引起的精神障碍常见的有两类患者。一类以持续的心理功能缺损为主，如记忆障碍；另一类为情绪障碍与无力状态较为常见，由于症状不容易被发现而常被忽视。
伴随症状
急性脑外伤患者可伴有程度不等的意识障碍，从意识模糊直到昏迷。在  脑外伤所致精神障碍清醒过程中，可能出现紧张恐惧、兴奋不安、言语零乱、定向丧失和恐怖性的幻视等，称为外伤性谵妄。意识恢复后，常不能回忆起受伤前后的经过，称为外伤后遗忘。对紧接着受伤以前一段时期内的事件的遗忘称为逆行性遗忘（retrogradeamnesia），在急性期后或间歇一段时期后，患者会出现头痛、头晕、对光声敏感、易疲劳、激惹性增高、注意力涣散、记忆减退、神经过敏、植物神经功能失调等症状，一般可持续数月后恢复。少数患者性格上有缺陷或夹杂有社会心理因素者，病情可迁延不愈。
病因
脑外伤引起。
症状
一、急性期精神障碍1．意识障碍：见于闭合性脑外伤，可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意  脑外伤所致精神障碍识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良，紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉，称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿。2．遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见（即指对受伤前的一段经历的遗忘），多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构，称外伤后遗忘综合征。
二、后期精神障碍1．脑外伤后综合征：多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合症，症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患素质有关。2．脑外伤后神经症：可有疑病，焦虑、癔症等表现，如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关。
3．脑外伤性精神症：较少见。可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。
4．脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现近记忆、理解和判断明显减退，思维迟钝。并常伴有人格改变，表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。
5．外伤性癫痫。
6．外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤，特别是额叶损伤时，常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。
危害
脑外伤所致精神障碍危害?经研究证实，脑外伤所致的精神障碍除了会对人们的身体健康带来很大的危害，也会对人们的心理产生不好的影响。了解脑外伤所致精神障碍危害才能更加重视疾病治疗
脑外伤所致精神障碍可致人格改变
严重的脑外伤会导致伤者人格的变化，但针对各例伤者，这种变化的差异是很大的。轻者会出现易烦躁、没耐心、责任心下降，人格改变严重者会表现出典型的反社会性人格障碍或冲动性人格障碍的行为特征，如性格暴躁、冲动、无责任心、怪罪他人、残忍。这种人格改变者极有可能发生严重的扰乱治安甚至犯罪行为，其危险程度应与中重度精神障碍相提并论。而另外一些不太引人注目的人格改变如意志的减退，行为的退缩，情感的脆弱，虽对伤者智力无明显损害，但它对伤者完成学习和工作及其他日常生活任务的影响是显而易见的。其社会功能受损程度并不亚于轻度智能障碍。[1]
轻微创伤引起的脑外伤后综合征
在大量脑外伤受检者中，约有1/3从CT或核磁无明确损伤，但伤后表现出所谓的脑外伤后综合征，如头痛头昏恶心、烦躁、易激惹、近记忆力减退等症状。虽然我们不排除为获取赔偿或惩罚对方而出现伪装或故意夸大的情况，但不可否认相当一部分伤者是客观存在这些症状的，有一些还达到了相当严重以至影响日常生活的程度。关于出现脑外伤后综合征的原因，除一部分学者认为和个人性格特征及心理因素是其主要原因外，另一些学者认为脑外伤后综合征的产生是有器质性基础的，如认为是脑外伤导致微小的组织挫伤、破坏了脑组织的微结构，或是影响了脑脊液系统的循环或代谢，甚至影响了基因的表达，导致出现上述症状。
自身疾病与外伤的交互作用
如患者既往存在智能障碍，脑部肿瘤于外伤后发现，老年性痴呆合并脑外伤，既往存在高血压、动脉硬化或脑血管畸形合并脑外伤后致脑出血，多次中风后合并脑外伤。因为伤者脑外伤严重程度不同，这些自身疾病合并脑外伤后对精神障碍影响也很复杂，所以对具体情况应区别对待。应认真看片，详询病史，察看初始病历，注意原始损伤程度、范围、出血部位等关键因素，认真分析研究。
在自身疾病或潜在致病因素较轻的情况下，如只有不确定的高血压、动脉硬化史，脑外伤后出现大片的脑出血，如果所受外伤暴力巨大，即使无自身疾病亦可出现该种严重创伤，仍应认定损伤直接导致伤残后果，但如不能确定外伤肯定造成当时的颅脑损伤，而自身疾病确很轻微，可适当考虑外伤应对残疾后果承担主要责任。
检查
头颅平片（正侧位、颅底位）脑超声诊断、脑电图、颅脑CT检查及心理测验等。
治疗
脑外伤后必须及早进行治疗并订好长期治疗规划，首先要评定患者躯体和社会功  脑外伤所致精神障碍能残缺的程序，以及了解心理和社会因素，而给予适当处理和心理治疗。对外伤后类神经症症状可以应用脑复新，对兴奋躁动的患者，可短期给奋乃静或氯丙泰等抗精神病药物。性格障碍则以行为治疗和教育训练为主。
病案分析
1对象与方法1.1对象：2002年1月至2006年8月在南京医科大学附属脑科医院对住院的脑外伤所致精神障碍患者共65例进行比对分析，其中男62例（95.4%），女3例（4.6%），年龄17~85岁，平均（41.07±17.34）岁，青壮年（19~45岁）45例，占总例数约69.2%。外伤前均无精神障碍病史，有精神病家族史1例。全部病例符合中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版中脑外伤所致精神障碍的诊断标准。脑外伤所致精神障碍
1.2方法采用回顾性方法对脑外伤所致精神障碍发生时间、临床表现类型及脑外伤性质、部位与精神障碍的表现进行分析。
2结果2.1脑外伤原因损伤原因：车祸36例，殴打伤20例，坠落9例。
2.2脑外伤后昏迷时间65例病人均有不同程度的脑外伤后昏迷，昏迷时间从数分钟到24天不等，其中24小时20例，2例昏迷时间不详。 2.3神经系统阳性体征及脑CT、脑电图24例（36.9%）发现有神经系统阳性体征，其中共济失调11例、巴宾斯基征阳性3例、局限性感觉缺乏4例、失语4例、肌张力改变2例。65例病人均在脑外伤后24小时内行头颅CT或MRI检查，发现异常43例（66.1%），其中脑挫裂伤21例、颅骨骨折6例、颅内血肿4例、蛛网膜下腔出血5例、硬膜下血肿7例。病灶主要位于额叶12例、颞叶10例、额颞叶2例、顶叶1例、枕叶2例。外伤后行脑电图检查60例发现异常42例，其中轻度异常21例，中度异常14例，重度异常7例。
2.4脑外伤后出现精神障碍的时间65例脑外伤病人出现精神障碍的时间为1天~18月，其中<15天38例（58.5%），15天~3个月14例（21.5%），3个月~6个月7例（10.7%），6个月~18个月6例（9.2%），其中伤后昏迷期过后紧接出现精神症状22例，意识清醒一段时间后出现精神症状6例。
2.5精神障碍的临床表现类型由于同一患者可同时有几种精神症状，按照CCMD－3诊断标准常有几种亚型诊断。现按主要临床表现诊断为：符合智能损害和遗忘症状的有10例、人格改变症状的有8例、精神病性症状的有25例、情感障碍的有10例、神经症样综合征的有12例。其中有12例伴有智能障碍，有3例伴有癫痫。
2.6脑外伤性质与精神障碍的临床表现类型。
2.7脑外伤部位与精神障碍的临床表现类型关系。
表1脑外伤性质与精神障碍的临床表现类型（略）
表2脑外伤部位与精神障碍的临床表现类型关系（略）
2.8疗效出院时痊愈13例，显著进步38例，进步12例，无效2例。其中人格改变和智能障碍者有5例在进步及以下。
3讨论3.1脑损伤引起精神症状的原因脑外伤后精神障碍发生的原因较为复杂，至今尚无统一的说法，有人认为外伤因素是本病的直接病因，本组65例病人中在伤后昏迷过后紧接出现精神症状有22例（33.8%），并随着颅脑损伤病情的恢复而逐渐好转，说明外伤因素是本病的直接病因，而不是诱发因素，与汤剑平报道的相符[1]。然而在我们诊断的22例脑震荡病人中有12例脑外伤产生于斗殴或车祸后，患者将其病归咎于特定的人，并要求较高的赔偿，在不能满足的情况下，产生了委屈愤怒焦虑的情绪，加上这部分病人一般心理素质欠佳，通过自我暗示逐步诱发精神症状如：烦躁、头痛、头昏、怕光、易激惹、情绪不稳等症状。所以我们认为引起精神症状的原因可能由外伤器质性因素，也可能是心理社会因素所致。3.2颅脑外伤的性质与精神障碍的关系我们的资料显示，从脑受伤性质角度来看，精神障碍以继发于脑挫裂伤为主，占44.5%，其次为脑震荡，占33.8%，其它性质的脑损伤如：颅骨骨折、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿出现精神障碍的较少，这说明脑损伤的严重程度与精神障碍的出现不成正比，脑损伤较严重的脑挫裂伤与脑损伤较轻的脑震荡都极易出现精神问题。我们知道，脑对缺血缺氧的耐受性极差，当颅脑外伤时，外伤造成脑组织压迫性的损伤，导致了相应部位的脑功能障碍，其结果除造成神经系统体征外，也可能导致精神障碍，我们发现在脑挫裂伤后出现的精神症状以精神病性症状为主，占42.9%，说明脑挫裂伤造成的受损神经较多，从而易造成幻听、幻触等感知觉障碍，这与刘金凤的观点一致。而相对于脑挫裂伤来讲，脑震荡病人的脑组织损伤较轻，本文中脑震荡病人以神经症样综合征为主要临床表现，占33.8%，有人认为心理因素是脑震荡后遗症的主要诱发因素。这说明脑损伤导致的精神问题是多方面原因造成的，器质性和心理因素相互作用，不能把两者割裂开来看，应全面综合分析。 
3.3颅脑外伤常见的临床表现从我们的结果来看，根据症状出现的频度次序，脑外伤所致精神障碍患者出现精神病性症状>神经症样综合征>情感障碍>智能障碍>人格改变。本文中患者出现精神病性症状最高，占38.5%，症状以幻听多见，思维障碍其次。思维障碍类似于分裂样精神病的症状，通常缓慢起病，主要表现被害妄想、嫉妒妄想、被跟踪，同时伴有思维形式的障碍，紧张症状和阴性症状罕见。这与SachdevP观点相同。本文中有18.5%患者出现神经症样综合征，表现易激惹、疲乏、注意力不能集中、焦虑、头痛等。有证据表明，神经症样综合征患者有明显的神经症素质倾向，心理因素在病情发展中发挥着重要作用。本文中有15.4%患者出现情感障碍，我们发现脑外伤早期引起的情感障碍以躁狂为主，较少出现抑郁症状，躁狂症状主要表现易激惹、情绪不稳高涨，行为活动过多，特点为其情感高涨但缺乏感染力，由于本研究注重脑外伤早期的症状，故较少出现情绪低落的症状。本文中有15.4%患者出现智能损害和遗忘，轻度者表现注意力不能集中，记忆、语言表达能力差；重度者表现思维迟缓，内容贫乏，严重者生活不能自理。这主要是因为脑外伤后出现脑皮质萎缩，脑室扩大，脑沟加宽或形成疤痕和黏连。破坏了脑结构的完整性有关。人格改变是脑外伤后遗症中重要的一方面，马光瑜等研究发现在颅脑外伤的患者中人格改变者占82.3%，本组病例中人格改变有8例占12.3%，主要发生于较严重的颅脑外伤之后，表现患者性格一反常态，变得急躁、暴戾、易激动不修边幅、强词夺理及追逐异性，其产生原因除考虑脑的直接损害外，还需考虑心理因素造成的影响。
3.4脑损伤的部位与精神障碍的关系根据神经生理学研究，大脑的不同部位具有不同的功能，颅脑损伤部位的不同，则精神症状也表现不同，我们发现在额叶损伤时主要以智能损害和遗忘、人格改变为主，分别占33.3%和41.7%，颞叶损伤时主要以精神病性症状、情感障碍为主，两者均占40%。同时我们资料显示：在脑受损部位中，精神障碍以继发于额叶损伤为常见，占44.5%，其次为颞叶损伤，占37%，其它部位少见，这与国内万海涛结果相同。
3.5转归与预后一般认为脑外伤所致精神障碍在急性期以意识障碍表现为主，预后较好，远期以人格改变、智能障碍、精神病性症状表现为主，预后较差。本文中随着颅脑损伤病情的恢复而精神障碍能逐渐好转，痊愈和显著进步占78.5%，但以人格改变和智能障碍为主要临床表现者，治疗效果不佳。影响其预后的原因与脑外伤的严重程度，脑外伤治疗是否及时，病前智力水平，是否有支持性社会环境有关。
总之，脑损伤较其它外伤性疾病易出现精神问题，脑外伤可能是导致精神障碍的直接原因，出现的精神障碍以精神病性症状、神经症样综合征为主，情感障碍、智能障碍、人格改变其次。脑挫裂伤和脑震荡比其它类型的脑外伤易出现精神问题。