标题：预后
基本概念
在医学上，“预后”是指根据经验预测的疾病发展情况。
简要介绍
医学上对一种疾病的了解，除了其病因、病理、临床表现、化验及影像学特点、治疗方法等方面之外，疾病的近期和远期恢复或进展的程度也很重要。同一种疾病，由于患者的年龄、体质、合并的疾病、接受治疗的早晚等诸多因素不同，即使接受了同样的治疗.预后也可以有很大的差别。比如，冠心病急性心肌梗死，如果患者较年轻，不伴有糖尿病或其他严重疾病，或治疗及时，使闭塞的血管开通，或严格按照医生的建议改变了生活习惯，按时服药、定期复诊，则发生再次梗死、心衰、恶性心律失常、心源性猝死的几率就会大大降低，这就是预后较好，反之则为预后较差。在上述因素中，有些是不可改变的，如年龄、基础情况等；有些则是可以改善的，如正视疾病、积极配合治疗，都有利于预后向好的方向发展。
研究历史
预后是一个古老的话题。两干多年前 ，希波克拉底撰写过论文《论预后》。希波克拉底认为 ：要通过临床观察和分析来判断疾病预后；“ 对于医生，最要紧的是关心其预见能力的培养 ”；治疗预后的情况，是衡量医术水平高低的一种尺度。
预后不良的疾病，一直威胁着人类生命。19世纪以前。人类对预后不良的疾病治疗乏术，如对传染病预后的控制处于无能状态。两千年来， 人类干预预后的能力逐步提高。磺胺类药物、 抗生素类药物、维生素类药物的发明， 使人类干预预后能力出现了革命性突破， 传染病的死亡率大大降低。一战时，肺炎的死亡率为 18 %， 青霉素应用于临床后，降低到1 %以下。6世纪医院出现以来，人们对预后的观察和干预效果有了较为精确的记载。19世纪 40年代，住院产妇产褥热的高死亡率困扰着医院的大夫们。奥国医生泽梅尔维斯明确要求接触分娩妇女的医生用漂白粉溶液清洗双手， 从而使产褥热的死亡率由18%降至 2%以下，被后人誉以“母亲的救星”而载入史册。20世纪以来， 癌症、 心脑血管疾病等预后严重的疾病成为威胁人类健康的凶顽，促进了对预后多角度、多层面研究普遍的开展。目前已进展到从不同角度对预后进行细致的划分， 对预后进行定量研究 、早期破译预后信息的阶段。如从疾病演进过程的角度划分， 预后的量度有缓解率、 复发率、 病残率等； 从疾病终极状态的角度划分， 预后的量度有治愈率 、 生存率、 病死率等。从预后时间划分， 包括近期病死率和远期病死率 ； 从治疗场所划分包括住院病死率和院外病死率 ； 从治疗手段的角度，还有手术死亡率的划分等等。生活质量的新概念已经进入预后评估体系， 标志着人类对预后干预的目标巳升跃一个新层次。关于不同病种预后的论文常见于各国医学杂志， 以某一病种预后为中心内容的专著也有问世， 国内如刘振华主编的《肿瘤预后学》。20世纪预后研究的教绩已观。如肿瘤、心脑血管等慢性病的预后改善，取得了初步成果：癌症治愈率在发达国家已达到 50 %左右， 心脑血管病死亡率在 20 年 间下降了 50 %左右。
研究目的
研究预后的目的是为了认识疾病发展过程的规律，发现早期破译预后信息的方法；创设和运用有效治疗手段， 掌握诊疗的制动权 ； 干预不良的自然预后，改善不良的治疗预后，提高医疗水平，提高生活质量。同时， 预后研究的水平是现代科学技术水平 、医学科学水平的真实反映，预后研究是医学进步的动力之一。
分类界定
预后是对于某种疾病发展过程和后果的预测。按照疾病发展过程中是否接受治疗，预后可分为自然预后和治疗预后。
自然预后自然预后是在未经治疗的情况下， 对某种疾病发展过程及其后果的预测。在627个病种中， 自然预后良好的病种约占15.1 %，自然预后不良的病种占55.6%， 其余病种自然预后不定。自然预后良好主要原因有三：一是某种疾病本身是自限性疾病， 机体在一般情况下能够康复。如诺沃克祥病毒性胃肠炎常呈自限性过程， 虽目前无特效抗病毒治疗， 但病情较轻， 病程较短。如能注意防止脱水， 一般无不良预后。二是损害因子在机体制衡之下， 状态稳定， 无显著临床意义。如肝血管瘤如果稳定地小于 4 c m，不须治疗， 预后良好。三是机体内在的抗损害因子战胜了损害因子， 疾病痊愈。自然预后不良的根本原因是机体的抗损害因子靠自身的力量无法战胜内源性的或外源性的损害因子。自然预后不定是指同一种疾病在不同的情况下或因患者个体差异产生的不同预后。
治疗预后治疗预后是在医学干预条件下， 对某种疾病发展过程及其最终后果的预测，后面有重点论述。
自然预后和治疗预后两者相互联系、相互影响、相互作用。⑴ 对某种疾病的自然进程认识不清楚，会影响对疾病发生发展规律的认识、 确诊率的高低、对治疗时机的把握 、 对治疗方法的创新和治疗效果。目前对于胆囊癌的自然演进过程知之甚少， 影响胆囊癌的确诊率：术前确诊率小于 5%； 影响对胆囊癌的治疗时机的把握和治疗方法的研究：术中可见， 仅有10%的患者的癌肿局限于胆囊； 目前对胆囊癌的治疗方法中， 包括外科手术、 放疗、 化疗， 目前无论哪一种疗法的疗效都不能令人满意， 治疗预后不理想，5年生存率低于 5% ⑵ 自然预后是治疗预后的参照系。对自然预后的研究， 有助于对治疗预后的研究和评估。⑶ 自然预后和治疗预后的关联还有复杂性的方面。一般说来， 在医学行为的干预下， 预后会发生程度不同的改变， 但存在医学干预与预后关系不明显和干预后不发生改变的情况。分化良好的低级低期前列腺癌无论治疗与否预后都良好； 与之相反，分化不良的高期前列腺癌无论何种治疗预后都不好； 只有那些中等分化的癌， 治疗对其预后有影响。
预后的其他分类一般分为4种：预后良好、预后不良、预后慎重和预后可疑。
关注预后
病人都很希望通过有关的医学咨询，以获得关于预后的信息。特别是否有可能或者有必要改善预后，如会更快康复或减轻症状；预防疾病的恶化或并发症；延长生命等。正确的医学建议取决于对有关预后的知识掌握。
预后基础
预后通常与诊断有关。从卫生保健的角度来看，对诊断的关注是因为它有预后的意义。根据诊断要点做出明确的诊断，可能是正确判断预后的第一步。大部分的预后判断依靠个人的医疗经验或者阅读有关大量确诊病人随访文献。然而，如果经验得不到仔细收集的定量资料的支持，则可能不准确或产生偏差。
传统上，在特定的时间内随访一组病人，计数某一事件（常指死亡）发生的数量，把它们在所观察病人中出现的百分数做为发生率（死亡率）。这种方法应用于急性疾病中令人满意，例如暴发性肝衰竭，此时的计算是根据随访的病人并已知他们在确定的时间内还活着，把观察时间不够的从分析中剔除。应该注意的是死亡或其它欲知事件，不一定发生在这段指定的时间内。
Kaplan-Meier分析系利用这些需被考察的病人的信息，计算“死亡强度”，以反映了某段时间内时间和病人存活率之间的关系。通过做图，可以确定在观察期限内任何时间的生存率，还可以计算可信区间并评价不同资料或治疗组间的统计学差异。除死亡之外，其它事件的研究也可采用类似的方法来分析。某种事件有自己的估计值。如果一个病人属于Kaplan-Meier分析资料中的一组人群，通过计算，能对欲知事件在特定时间内发生的可能性做出最佳预测。由于一般受验者分组是根据诊断来划分的，某个病人与本组的相关性取决于诊断的正确性，所以诊断的标准性对于正确判断预后是十分重要的。
制约因子
治疗预后制约因子具有多样性 ：致病因子、 发病机制、 病原性质、 病理分期、 临床类型、 症状表现、 病变程度、 病情缓急、 受损部位、 疾病诱因、 病程是否自限、 遗传因素、 个体差异、 年龄性别、 诊疗时机、 治疗手段、 并发症 、 护理水平 、 免疫状态、 患者精神状态等。
治疗预后制约因子具有特殊性大肠癌和感染性心内膜炎预后的制约因子的差异性在于：大肠癌的癌细胞的恶性程度取决于癌细胞DNA含量、 倍体的构成、 增殖及染色体的畸变等内在规定。感染性心内膜炎的预后主要受制于病原菌类型在其他条件大致相同的情况下， 链球菌感染者治愈率为90%， 葡萄球菌感染者治愈率约为50%。
治疗预后制约因子具有普遍性依循医学哲学从个别走向一般的方法， 我们从不同病种治疗预后的多样性和特殊性的感性具体中，概括出治疗预后三个具有普遍意义的一般制约因子：医学发展成熟度、 有效诊疗时间窗和内在制约因子集， 它们相互联系， 相互影响， 对不同病种的治疗预后产生重要影响。
医学发展成熟度医学发展成熟度是评估医学发展水平的综合指标， 其一级指标包括影响医学水平的主客观因素； 二级指标由其所属医学模式的性质和层次、 医学实践主体的综合素质、 医学理论研究的深度、 医疗技术和手段的发展水平 、 医院的物质环境和人文环境等要素构成；三级指标是二级指标的具体化。医学发展成熟度评估体系中有两个重要的三级指标：⑴ 病因和发病机制清楚 ； ⑵ 具备有效的治疗手段。这两个指标对治疗预后影响极大， 如传染性疾病和寄生虫疾病。在627个常见病 种中， 常见传染病及寄生虫病 87个。其中， 治疗预后良好40个， 占 459%； 治疗预后不定39个， 占44.8%；治疗预后不 良8个， 占91 % 但是 ， 相当一部分疾病 因为“ 病因不明” 和“ 无有效治疗手段” ． 严重影响了治疗预后。在 6 2 7个 病种中，病因不明的占41%， 其中的73%治疗预后不良或不定。是否具有有效治疗手段， 是能否逆转预后向不利方向发展的关键。肺癌是威胁人类生命的恶性肿瘤， 其发病率正在逐年上升。对肺癌化疗 、 放疗的效果评价不一，手术疗效只是稍有增加而没有明显提高， 而且是得益于手术病死率的下降。目前， 肺癌术后 5年生存率没有超过10%的。根本原因就在于，到现在为止世界上对肺癌没有满意的治疗手段。又岂止是肺癌， 在 627个病种中，无满意治疗方法占56%，其中的81%治疗预后不满意。可这样说 ， 医学发展成熟度的水平， 决定着治疗预后的水平； 在医学发展相对成熟的条件下， 原来治疗预后不良的可改善； 治疗预后不理想，往往受制于医学发展成熟度。
有效诊疗时间窗疾病发展过程可分为可逆与不可逆两个阶段， 其中可逆阶段为有效诊疗时间窗在疾病整个发展过程中， 只有在有效诊疗时间窗内进行医学干预才能奏效， 治疗预后才可能满意， 医生们才能演绎妙手回春的故事； 否则， 医学的干预效果不佳， 预后不会理想甚至极差， 医生们面对无力回天的尴尬在所难免。有效诊疗时间窗与治疗预后的关系， 以下两点有意义：⑴ 不同病种有效诊疗时间窗长短不一， 差异极大， 需要具体问题具体分析。食道癌有效诊疗时间窗包括始发期和发展期。从癌前阶段发展到癌， 可能需要二三十年时间。中风有效诊疗时间窗的范围在几分钟到24小时之内。36小时是比较一致的看法 ⑵ 是在有效诊疗时间窗之内还是之外进行医学干预的治疗预后有天壤之别，所有疾病在无症状阶段采取措施效果最好。在始发期食道癌无症状， 采取有效措施可以防止癌变的发生；发展期癌变已发生， 但手术治疗预后良好；进入外显期和终极期错过了有效诊疗时间窗， 外显期肿瘤迅速发展， 治疗预后5年生存率均数20%左右。终极期病变已明显外侵和转移， 往往出现严重并发症， 治疗预后5年生存率在10%左右。对于中风抢救而言， 时间越短恢复的可能性越大。
在627个病种中． 治疗预后良好的病种总数为106个， 占627个病种的17 %； 治疗预后不 良的病种总数为 119个。占 19%； 预后不定的病种 总数401个， 占 64%。其中， 与错失有效诊疗时间窗有关的占治疗预后不良中的84%， 治疗预后不定中的59%。造成这一现象的原因有 ：⑴ 一部分疾病起病急， 发展快， 有效诊疗时间窗短暂； ⑵ 一部分疾病症状隐匿， 虽然有效诊疗时间窗有一个过程， 但由于某种原因未能及时就诊， 待进入诊疗阶段为时已晚⑶ 在有效诊疗时间窗内已进入诊疗阶段． 但由于某种原因， 如误诊误治、 患者免疫状态差、 无有效治疗手段等等， 使医学干预劳而无功。因此可这样说，在有效诊疗时间窗内要争取预后良好大有希望； 而在有效诊疗时间窗外要避免预后不良往往力不从心。
内在制约因子集医学发展成熟度和有效诊疗时间窗部是制约预后的外在条件。在众多预后制约因子中， 决定预后的性质、 程度 、 发展方向内在的、 多元的因素称之为预后的内在制约因子集， 由 5个子集组成：⑴症状学子集， 包括病变部位和严重程度、病程进展情况、 并发症以及患者年龄等。临床症状与预后的关系如：高血压性脑出血患者的意识障碍程度与病死率成正比，昏迷越深， 病死率越高， 早期有意识丧失者93%预后不良， 发病后 3小时已呈昏迷者100%预后不良 ； 病情进展与预后的关系如：恶性组织细胞病临床所见大多为急性型， 起病急， 进展快， 病程不超过 6个月， 预后极差； 患者年龄与预后的关系如：一部分疾病预后的不良程度与年龄的大小成正比关系， 高血压性脑出血患者随着年龄的增长而病死率增高， 45 - -70岁之间的患者病死率达80%， 一部分疾病预后的不良程度与年龄的大小成反比关系， 如患者年龄小的大肠癌患者的预后较差；并发症与预后的关系如：严重并发症的出现可改变预后的方向， Q热是由贝纳特立克次体引起的一种自然疫源性传染病 ， 一般预后良好， 但并发心内膜炎者， 预后向不利的方向发展， 病死率可达30%～65%； 可改变预后的程度， 国外报道， 心肌梗塞后第一年的病死率在无并发症者约为 7 %～1 0 %， 但在有并发症者， 特别是心力衰竭患者中可高达 30%～50%； 可改变预后的性质， 高血压患者的死亡原困取决于它的并发症， 脑卒中、 心力衰竭和肾功能不全等并发症是高血压患者的重要死因。⑵ 病理学子集， 包括组织学类型和病理学分期。例如， 鳞状细胞癌的5年和10年生存率分别为41.2 %和225%。腺癌的5年及 10年生存率为18.6%和11.3 %，小 
细胞未分化癌的5年和10年生存率分别为132%和116%； 病理分期与疾病预后的关系极大。膀胱癌预后 5年存活率 T1 期为63%， T 2期为21%， T 3期10%， T 4期为0。⑶ 免疫学子集。免疫状态是预后内在制约因子集中的必要条件。中国医科大学肿瘤研究所曾报道 1例溃疡型癌患者拒绝手术而仅用步量 5F u及中药治疗， 从确诊至死亡共存活7年9个月； 另一例胃体小弯侧朱分化癌自确诊至死亡仅 3周。⑷ 分子生物学子集。分子生物学子集是预后内在制约因子中深层界面。例如， 癌基因的改变， 如基因的扩增 、 过度表达、 重排组合或点位丢失等与肿瘤的预后有关。1989年 S l a mo n首先报道， C e r b B一2的扩增在乳腺癌患者中多见， 其过度表达或扩增与肿瘤的病期、 复发间期及总生存率有关。⑸ 医学心理学子集，患者的心理状态是影响预后的催化剂。哮喘患者对哮喘发作的恐惧感和焦虑心理， 对预后的悲观情绪和抑郁状态对哮喘的病情发展具有重要的促进作用， 严重影响支气管哮喘的预后。
5 个子集对预后发生作用的方式有3种情况 ：一是某一个因子起决定作用 ； 二是某一个因子起主导作用； 三是多园子共同发生作用。不同的患者和不同的疾病， 这些制约因子发生作用的方式及其地位是不同的。因此可以这样说， 预后内在制约困子集是打开预后迷宫的钥匙串； 用哪把钥匙去开， 怎样开， 是把握预后的关键。
改善途径
立足“ 三个早期”早期发现、 早期诊断、 早期治疗是改善预后的前提。现代医学为相当一部分疾病实现“ 三早” 提供了可能性。目前，无症状胃癌、 无症状肝癌的“ 三早” 已获成功经验。日本是胃癌高发国家。20世纪 60年代中期以来普遍开展了气钡双重造影及纤维胃镜检查，在过去15年中， 早期胃癌的诊断率由5 %提高到30%。早期胃癌的5年、 10年的生存率分别为95%和90%。目前胃癌治疗水平处于世界的领先地位。中国早期胃癌的发现率到目前为止仅 10 %左右， 胃癌的5年生存率仅为30%左右。
攀升“ 三个层次”诊疗观念、 诊断水平和治疗方法不断攀升新层次是改善预后的重要条件。诊疗方法落后， 必然制约预后的改善。小酾肿瘤预后不良的原因之一是由于对小肠肿瘤缺乏理想的诊断方法， 在各项检查措施中， 最有效的手段是 x线 胃肠钡餐检查。据 C i c c a r e l l i 等报道的 5 1例小肠恶性肿瘤中， x线诊断准确率仅33%， 一般均不超过 50%。术后 5年生存率平均为 1 3 %～2 0 %l 8 J。而冠 t 3 病治疗预后的不断改善恰恰说明了诊疗观念、 诊断水平和治疗方法的进步对于改善预后的意义。20世纪60年代以前， 冠心病的治疗措施是消极的，主要包括休息、 吸氧 、 镇痛、 观察血压、 尿量等， 治疗的目的是治疗梗塞、 预防心脏破裂和一些合并症，住院死亡率为30%。70年代， 治疗、 监护手段攀升新层次， 普遍成立了监护室， 开始对冠心病进行强化监护， 运用多种治疗手段控制恶性心律失常和原发性室颤以及台并症， 住院死亡率下降为 15%左右。近年来治疗冠心病的观念攀升新层次：限制和缩小梗塞面积。这一观念是改变冠心病近期及远期预后的关键。一方面减少心肌的耗氧量、 保护受损心肌 ； 另一方面积极使血运重建， 包括对缺血心肌恢复再灌注， 冠心病的急诊 P T C A、 急诊搭桥术等。目前冠心病治疗方法再攀新层次，溶栓治疗进一步改善 了冠心病的预后，住院死亡率近30年来下降超过80 %，达到 目前的10%左右。
攻克“ 三个指标”捕获并破译预后的特异指标、 敏感指标、 独立指标是改善预后的核心。现代医学在捕获和破译预后特异性信息方面， 已经取得重要进展。如分子生物学的研究结果揭示 了 R B基因包含的关于视网膜母细胞瘤的特异信息。肿瘤标志物鉴定是特异性较强的预测肿瘤预后的方法。B e r k （1 9 8 6） 等研究88例上皮性卵巢癌患者的二次手术结果与术前癌抗原125(C A1 2 5） 的关系后指出， C A1 2 5的 阳性预示 率为100%， 阴性预示率为56 %。甲胎蛋白的测定简便快捷， 敏感特异、 经济实用， 对于原发性肝细胞癌的疗效判断、 预后估计、 预报复发有重要意义。C D 6 2 P是 一主要位于血小板、 血管内皮细胞膜上的糖蛋白， 与肿瘤的发展和复发有着密切的关系。S c h a d e n d o r f 等研究证明， 血浆可溶性 C D 2 6 P水平是监 测恶性 黑色素瘤患者预后的一个敏感性指标。肿瘤的微转移一般是指恶性肿瘤在发展过程中，播散并存活于血循环、 淋巴道 、 骨髓及各组织器官中的肿瘤细胞尚未形成转移结节，无症状 、 常规检查方法如影象、 常规病理检查等难以发现的临床现象。研究表明， 肿瘤的微转移是决定复发率和生存率的独立的指标。如这样的独立指标还有 c —e r t 3 —2 ， 这是定位于染色体 l 7 q 2 l ，编码分子量 1 8 5 k Da 的跨膜蛋白P 1 8 5， 大多数研究表明． c—e r B一2的过度表达在转移淋巴结阴性及淋巴结阳性的病人中均提示无复发生存率和总体生存率的下降。人体内有多种物质携带着预后的信息。在疾病的早期甚至是无症状阶段发现它， 能为在有效诊疗时间窗内治愈疾病争得宝贵时间。
前景展望
2 0世纪几类在改善预后方面取得了重要进展。如肺结核、 梅毒、 一部分肿瘤等疾病由预后不良向预后较好甚至良好转化， 生存率、 治愈率大为提高。自1905年至 1970年的 65年间， 全世界只有4 5位肝癌病人生存 5年以上， 而到了1991年时，仅上海医科大学肝癌研究所就有 1 3 5位生存 5年以上的肝癌患者。何杰盘氏病（HD) 是一种恶性肿瘤。现在HD的预后 l 0年生存率已提高到 5 0 %以上。I、 Ⅱ 期患者 l 0年以上生存率可达 8 0 %以上。（西氏内科学） 的作者认为何杰金氏病氏是“ 一种可以治愈的恶性疾病”。2 l 世纪人类在改善预后方面将取得划时代的突破。医学认识主体思维方式的变革， 诊疗思路的开拓 ； 遗传工程、 器官移植、 抗病毒高效疫苗和制剂等方面的巨大进展； 电子计算机智能科学在临床上的广泛应用； 分子医学、 肿瘤学、 神经科学、 脑科学、人文医学等学科研究的新成果，将使相当一部分困扰人们已久的疾病预后有较大的改善或进一步改善， 如遗传病、 癌症、 艾滋病、 各种原因引起脏器损伤、 脑功能紊乱性疾病等等。同时， 对预后系统的理论研究将进入一个新阶段， 进一步有效地指导临床实践改善各病种的预后。“ 前预后” 的概念将进入医学理论研究领域和临床实践。21世纪基因组学的发展将改写人们的预后的概念。人类基因组计划的成功研究将使医学成为预测性的医学。国际人类基因组织伦理委员会委员邱仁宗教授说：“ 借助人类基因组计划． 医学也可以成为预测性科学。现在许多疾病， 等到出现症状才知道病人患了这些疾病。如果通过遗传检测， 发现基因顺序发生改变， 或 DNA片断发生缺失、 重排或点突变等，我们就可以知遭受检者的某一基因可能引起疾病， 他或者患有某种疾病， 或者有患某种疾病的倾向。这时的预后概念是一种超前的预后概念， 积极的预后概念、革命的预后概念！我们可以称之为“ 前预后”，“上医不治已病治未病”的愿望将成为现实。但是，我们必须清醒的看到， 目前， 相当一部分预后改善的问题还没有解决； 基本得到控制病种的预后在一定条论件下还会反复 ； 一部分病 种的预后问题会凸现出来如老年性疾病； 不断产生的新病种会给预后研究提出新课题。因此，预后问题与疾病同在， 与医学同在， 预后是一个永恒的话题。