标题：白血病肾损害
白血病肾损害
白血病是由于造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，从而导致贫血、出血和感染等临床表现的造血系统的恶性肿瘤性疾病。本病为青少年时期发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。白血病细胞进入血流浸润破坏其他组织和器官，可产生各器官受损的相应表现。
白血病可引起肾脏损害，多为白血病细胞的直接浸润或代谢产物致肾损伤，也可通过免疫反应、电解质紊乱损伤肾脏，表现为急性肾衰竭、慢性肾衰竭、肾炎综合征及肾病综合征。
肾脏浸润的发生率

尸检材料分析显示，白血病时肾脏白血病细胞浸润非常常见，其发生率在42%～
89%之间。Norrjsc报道214例白血病的肾浸润发生率为52%。Barcos等对1206例白血病的尸检分析显示，白血病肾脏浸润占42%。国内的两组尸检资料分别观察了155例和104例白血病病理表现发现．87%～89%有肾脏浸润。不同类型白血病肾脏浸润的发生率有所不同，以慢性淋巴细胞白血病最常见，慢性淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病和急性粒细胞白皿病的肾脏浸润分别占63%、53%、38%和33%，并且随着治疗的改进，急性白血病的肾脏浸润发生率已明显减少，而慢性白血病的肾脏浸润发生率无明显变化。除淋巴结和脾脏之外，肾脏是白血病脏器浸润的另一常见器官。
发病机制
（一）白血病细胞浸润 白血病细胞常直接浸润肾脏，其浸润部位包括肾实质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。肾浸润的发生率高可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性单核细胞白血病及急性淋巴细胞白血病时最易浸润肾脏。
（二）肾小球疾病 恶性肿瘤患者可出现由免疫机制所致肾小球疾病，有些学者又称之为副肿瘤性肾小球病(paraneoplastic glomerulopathy)。据文献报告白血病合并的副肿瘤性肾小球病多见于慢性淋巴细胞白血病（简称CLL)，可表现为膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、微小病变肾病以及局灶节段性肾小球硬化症等多种肾脏病理表现，每一种病理类型的发病机制可能有所不同。可能的机制包括：①冷球蛋白血症肾损害：慢性淋巴细胞白血病的肿瘤细胞可分泌大最的多克隆免疫球蛋白而形成混合性（Ⅱ型和Ⅲ型）冷球蛋白血症。少数患者的肿瘤细胞尚可分泌单克隆的免疫球蛋白产生I型的冷球蛋白血症，冷球蛋白沉积肾脏而导致肾损害门。常见的光镜病理表现为膜增生性肾炎。②非冷球蛋白性的特殊蛋白沉积性肾损害：肿瘤细胞产生单克隆的免疫球蛋白轻链，后者沉积在肾脏导致轻链
沉积病以及肾脏淀粉样变性；少数患者可发生免疫触须样肾小球病，表现为肾小球内微管样结构物质沉积，肾小管基底膜无轻链沉积。③细胞免疫致病：慢性淋巴细胞白血病可出现T辅助细胞/T抑制细胞比例异常，导致T细胞免疫功能紊乱，并可释放多种细胞因子导致肾小球通透性增加，而引起蛋白尿，甚至肾病综合征。④感染：某些病毒感染可能通过不同机制同时导致肾脏损害和白血病。例如，丙型肝炎病毒感染可以刺激B淋巴细胞单克隆增殖而诱发B-细胞性CLI或非霍奇金淋巴瘤，同时也可导致膜增生性肾炎或膜性肾病。
（三）代谢异常 白血病患者的核蛋白代谢加速，尿酸生成增加，可在化疗前或化疗过程中出现高尿酸血症并可出现急性高尿酸血症肾病、慢性高尿酸血症肾病以及尿路结石。随着在抗肿瘤治疗过程中别嘌呤醇的常规预防性使用，由于高尿酸皿症导致的肾损害发生率已明显减少。但是，在肿瘤负荷过重或使用快速有效的治疗方案治疗后，肿瘤细胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，特别是在未使用别嘌呤醇预防或合并脱水或尿pH值偏酸时，则易造成尿酸沉积于肾组织导致急性尿酸肾病，甚至急性肾衰竭。
（四）电解质紊乱  少数白血病患者可出现高钙血症，其发生的原因可能是由于白血病细胞浸润骨骼引起骨质破坏，或肿瘤细胞旁分泌甲状旁腺激素相关蛋白( PTHrP)，导致过多钙释放进入血液循环所致。持续长期高钙血症可导致高钙血症性肾病。白血病病程中可出现低血钾，也可导致肾小管损害。
（五）其他单核细胞和粒一单核细胞白血病可产生大量溶菌酶，使近端肾小管受损，表现为低血钾、酸中毒、碱性尿及肾性糖尿。此外，某些化疗药物也可导致肾脏损害（详见肿瘤治疗过程中的肾损害章节）．例如甲氨蝶呤( MTX)。约90%的M'TX以原形经尿中排泄，大剂量静脉注射MTX可以导致此药物在肾小管内沉积以及造成肾小管损伤。由于MTX在酸性环境中溶解度降低，因此在酸性环境巾以及在低血容量时（肾小管液中MTX浓度增高）更易形成黄色沉淀，甚至成大块结晶，在肾小管内沉积，引起小管扩张及损伤，尿路梗阻及肾功能不全。
病理变化
（一）白血病在肾组织浸润表现
肾重量明显增加，肾脏表面有时可见出血。病理改变分为两型：①弥漫浸润型。肾大，颜色变白，切面上髓放线纹理不清，镜下肾单位被浸润肿瘤细胞分成间隔。见于急、慢性白血病。②结节型。可见数毫米到数厘米大小不等的结节，急性门血病者病变可分布于皮质和髓质，慢性白血病者的病变多分布于皮质和皮髓质交界处。肾脏白血病细胞浸润以急性淋巴细胞白血病最常见，其次为慢性淋巴细胞白血病，而急性粒细胞白血病相对少见。
（二）肾小球病
本病常见于慢性淋巴细胞型白血病，最常见的病理类型为膜增生性肾炎，其次为膜性肾病，也可表现微小病变肾病、局灶节段肾小球硬化症、ANCA相关性新月体性肾炎，少数患者可表现为轻链沉积病、免疫触须样肾小球病和肾脏淀粉样变性等特殊蛋白沉积病。
（三）尿酸肾病的表现
某些患者肾小管、肾盏、肾盂有尿酸结晶沉积，甚至形成尿酸结石，同时发现肾小管扩张及损害等梗阻性肾病组织学改变。肾间质呈间质性肾炎改变。
（四）高钙血症性肾病及慢性低钾性肾病的相应表现（参见第十五篇第3,4章）。
临床表现
（一）白血病肾脏浸润表现白血病肾脏浸润相当常见，但绝大多数患者无症状．部分患者可出现镜下血尿、白细胞尿等尿化验异常。极少数患者可出现双肾明显肿大、急性肾衰竭，经过化疗后，肾功能可恢复正常。（二）梗阻性肾病为白血病的主要表现，大多数尿酸结晶或结石引起。少数由甲氨蝶呤治疗所造成。依据尿酸沉积部位不同，可分为肾内梗阻和肾外梗阻性尿酸肾病。肾内梗阻性肾病主要由急性白血病、尤其是急性淋巴细胞白血病引起，血尿酸显著升高，尿酸快速沉积于肾小管所致。而慢性白血病，血尿酸轻度缓慢升高．尿酸逐渐沉积于尿路．形成结石并引起肾外梗阻，长期可产生肾外梗阻性肾病。上述两型可同时并存，肾脏常增大。尿酸肾病常出现腰痛，多为单侧性，有时伴肾绞痛。尿检可见镜下血尿，有时呈肉眼血尿，尿中可检出大量尿酸，有时可有尿酸结石排出。部分患者可出现少尿或无尿型急性肾衰竭。（三）肾小球疾病表现约50%的患者肾脏病和白血病表现同时出现，甚至于少数患者以肾脏病为首发表现而就诊。85%的患者表现为肾病综合征.1/3的患者可有不同程度的肾衰竭表现。经过有效的化疗后．多数患者的肾脏表现可获完全缓解。（四）肾小管-间质病变表现少数患者可以肾小管损伤及间质病变为突出表现。临床表现多尿、肾性糖尿、碱性尿，严重者出现急性肾衰竭，此时双肾增大。偶表现为肾性尿崩症。（五）慢性肾衰竭极少数患者由于对治疗效果不佳或治疗不及时．肾脏病变可缓慢进展成慢性肾衰竭。
诊 断
白血病引起肾脏浸润非常常见，但多数无临床表现．故在白血病的诊治过程中应密切观察，一旦出现尿异常（蛋白尿、血尿、肾性糖尿、尿溶菌酶升高等）、肾区疼痛或肿块时，应及时做肾脏B超检查有助于确诊，，必要时可行肾活检。
白血病肾损害的诊断，须满足如下3个标准：①肾脏病表现出现在白血病确诊之前、同时或之后；②肾脏病表现随着白血病的缓解而缓解；白血病复发后肾脏病再次出现或加重；③冷球蛋白血症阳性或有M带。
白血病化疗前及化疗中检查血尿酸、尿尿酸、血常规、肾功能及电解质等，可早期发现尿酸肾痫及电解质紊乱。
治疗与预防
主要治疗白血病，防止白血病肾脏浸润及尿酸肾病。
1. 白血病的治疗 根据白血病的类型采用不同的化疗方案（可参阅血液病专业书籍）．由于同时存在多系统的病变和影响疗效预后的多种因素，通常需与血液病专科医师共同协商后制订合理治疗方案。随着白血病治疗缓解，肾脏病可相应好转。发生肾衰者，可考虑肾脏替代治疗。
2．防止尿酸肾病首先避免脱水及酸性尿等诱发尿酸沉积因素。化疗前至少三天开始用别嘌呤醇，控制血尿酸和尿尿酸在正常范围；化疗期间应补充液体、碱化尿液，使尿pH维持在6. 2～6.8之间。已发生尿酸肾病时，除继续用别嘌呤醇外，还需加碱性药及补液以减少尿酸的沉积。
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