标题：眼部化学伤
酸性化学伤临床特点
1） 酸向眼内渗入较慢，病变部边缘较为清晰；
2） 酸灼伤病变一般为非进行性，常在灼伤后数小时内科判断其预后如何；
3） 角膜上皮很少呈片状脱落；
4） 角膜、结膜和虹膜的广泛侵润或纤维素性虹膜炎较少见；
5） 对于血管的侵犯，如早期强烈的结膜水肿、贫血、出血以及虹膜血管的贫血现象，不如碱性灼伤显著；
6） 组织坏死一般限于酸接触面，内眼组织如晶状体的损伤较少见；
晚期并发症病例亦较碱性灼伤少见。[1]
发病原因化学工业或实验所所用的强酸是常见的致伤物。[2]
发病机理因为酸性化学物质基本上是水溶性的。当酸性化学物质与眼部组织接触时，可在接触部位组织蛋白发生凝固。[2]
病理生理当其浓度低时，对眼部仅有刺激作用；当其浓度高时，可使组织蛋白发生凝固性坏死，在结膜和角膜表面形成焦茄，由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固层，从而可减缓酸性化学物质继续向眼组织深部发展，因此组织损伤相对较轻。[2]
碱性化学伤临床特点
1）碱性化学物质渗入组织的速度快；
2）灼伤病变一般为进行性的，其接触面常呈扇状扩散；
3）病变边缘不清，灼伤组织呈无色或灰白色；
4）角膜上皮常有片状脱落；
5）由于碱性化学物质具有较强的穿透力，并能使组织蛋白溶解成为可溶性的蛋白化学物，因而使组织的破坏逐渐深入，即使碱性物质未曾接触的周围组织，亦可引起病变，造成广泛而较深的组织坏死，形成深层瘢痕收缩，从而发生睑球粘连，以及眼内组织发生剧烈的炎症反应和破坏作用，终致全眼球炎或继发性青光眼、眼球萎缩等。[3]
发病原因常见的碱性烧伤多有强碱如氢氧化钠、生石灰、稀氨溶液等引起。
发病机理碱性烧伤，碱能溶解脂肪和蛋白质，具有较强的穿透力，与组织接触后能很快渗透组织深层和眼内，即使碱性物质未接触的周围组织，也可引起病变，造成广泛而较深的组织坏死。因此，碱性烧伤比酸性烧伤更加严重。[2]
病理生理重烧伤可以使眼球外层腐蚀和穿孔，而且容易导致全眼球炎或继发青光眼、眼球萎缩等，伤愈后形成广泛的瘢痕，可引起结膜囊收缩、睑球粘连、眼睑内翻倒睫等。[4]
眼烧伤分度：
A．根据眼外伤学组制定的眼烧伤分度标准，主要内容包括：角膜上皮的损伤情况、基质水肿混浊程度（提示损伤深度）、角膜缘缺血（角膜缘变白）等情况。根据损伤程度将其分为四个级别。[1]
1. Ⅰ度烧伤 角膜上皮剥脱、球结膜水肿和充血。畏光流泪等刺激症状明显，1-2天即可消退，角膜上皮愈合不留恒基。
2.Ⅱ度烧伤 角膜浅基质层水肿，虹膜纹理不清、结膜血管稀少，血管细呈暗黑色，常伴小出血点。角膜缘缺血范围不超过1/4周。经治疗，多恢复或遗留少许角膜翳。
3.Ⅲ度烧伤 角膜深基质层呈灰白色混浊，仅能见到瞳孔轮廓。结膜呈白色凝固坏死，血管消失。角膜缘缺血范围在1/2周内。常伴有虹膜睫状体炎等眼内反应。如治疗及时得当，角膜仍留有斑翳、睑球粘连。否则，角膜持续溃疡，甚至穿孔。
4.Ⅳ度烧伤 角膜呈瓷白色混浊，结膜白色或黄色坏死，角膜缘缺血范围超过1/2周。此时无刺激症状，往往会发生角膜穿孔，全睑球粘连，视力丧失。
B．我国1982年眼外伤与职业性眼病协作小组通过的分度标准[4]
（一）眼睑烧伤
Ⅰ度 皮肤充血。系表皮及线层烧伤，皮肤表层血管扩张充血，出现红斑，感觉过敏，疼痛、水肿。因皮肤未完全破坏，仍有保护作用，通常不发生感染。伤后2-3天上皮愈合，不留痕迹。
Ⅱ度 皮肤水疱。表皮全层和真皮的一部分受损伤。毛细血管渗透性增强，血浆大量渗出，形成水疱和皮下水肿，烧伤处剧痛。因真皮层未完全受累，并有少量表皮基底细胞层残留，如无感染，伤后1-2周，表皮增生愈合，不留瘢痕。
Ⅲ度 皮肤浅层坏死，真皮完全被破坏，但毛囊汗腺周围的表皮基底膜还保留。如无感染，在伤后3-4周，经岛状上皮增生而愈合；如发生感染，则肉芽组织增生、瘢痕形成而愈合。
Ⅳ度 焦茄。眼睑全层包括皮肤、肌肉、睑板均可坏死。由于皮肤全层坏死，无水疱形成，也无疼痛。但坏死组织周围则有明显炎症反应。因毛细血管渗透性增强，大量血浆渗出而水肿，坏死组织较重，很易发生感染。
（二）结膜烧伤
Ⅰ度 结膜轻度充血水肿
Ⅱ度 结膜贫血水肿
Ⅲ度 结膜全层坏死，毛细血管不可见，呈灰白色。
Ⅳ度 焦茄坏死，白中带黄，显示累及巩膜。
（三）角膜烧伤
Ⅰ度 上皮损伤，上皮混浊脱落。但前弹力层及角膜基质未受损失，痊愈后不留痕迹。
Ⅱ度 仅基质浅层水肿，未累及深层，故深层仍保持透明。
Ⅲ度 实质浅层水肿，混浊显著，角膜呈磨砂玻璃状，角膜实质较深层也受损伤，虹膜隐约可见。
Ⅳ度 角膜全层受累，呈瓷白色混浊，虹膜看不见。
（四）角膜缘损伤
Ⅰ度 无缺血。
Ⅱ度 缺血少于或等于1/4。
Ⅲ度 缺血超过1/4，少于或等于1/2。
Ⅳ度 缺血大于1/2。
临床表现
一．根据酸碱性化学物质烧伤后眼部的组织反应，可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤。
1.轻度烧伤 多有弱酸或稀释的弱碱引起。眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮可有点状脱落或水肿，角膜缘无缺血或缺血<1/4。数日后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。
2.中度烧伤 可由强酸或较稀的碱类物质引起。眼睑皮肤可起水疱或糜烂；结膜水肿，出现缺血坏死；角膜实质深层混浊水肿，角膜缘缺血1/4-1/2。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。
3.重度烧伤 大多是强碱引起。眼睑、结膜出现广泛的缺血性坏死，呈灰白色混浊；出现巩膜坏死，角膜全层混浊甚至呈瓷白色，甚至穿孔，角膜缘缺血>1/2。伤后2周，新生血管可侵入角膜，角膜组织逐渐修复。角膜溃疡愈合后可引起角膜白斑；角膜穿孔愈合后可形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩。由于结膜上皮缺损在愈合时可形成睑球粘连、假性翼状胬肉等。最终可引起眼表、眼球结构和视功能的严重损坏。眼睑、泪道的酸碱烧伤还可引起眼睑畸形，眼睑闭合不全、溢泪等并发症。[2]
二．按部位分为：
（一）化学性结膜角膜炎
主要为车间空气中化学烟雾、气体、粉尘刺激所致，可为短时间高浓度的暴露，也可为较长时间低浓度的暴露。表现有明显的眼部刺激症状如眼痛、灼热感或异物感、流泪、眼睑痉挛等，眼部检查可有结膜充血、角膜上皮有损伤，但无角膜实质层的损害，视力一般不受影响，预后良好。
(二)眼睑灼伤
常是面部或全身灼伤的一部分。轻度灼伤时眼睑皮肤充血、肿胀，重者起水疱，肌肉、睑板等均可受到破坏。灼伤如在内眦附近，则伤后瘢痕变化常造成泪点或泪小管的阻塞，引起泪溢。面积广泛的灼伤，则可形成睑外翻、睑裂闭合不全，睑内翻，睑球粘连等。
（三）眼球灼伤
主要指结膜、角膜和巩膜的灼伤。临床上常以组织学的急性破坏、修复及其结局为依据，将其灼伤后的临床演变过程分为急性期、修复期和并发症。
1.急性期 一般认为从灼伤后数秒钟至24小时。主要表现为结膜的缺血性坏死，角膜上皮脱落，结膜下组织和角膜实质层水肿、混浊，角膜缘及其附近血管广泛血栓形成，急性虹膜睫状体炎，前房积脓，晶状体、玻璃体混浊及全眼球炎等。
2.修复期 伤后10天至两周左右。组织上皮开始再生，多形核白细胞和成纤维细胞亦伴随血管新生进入角膜组织，巩膜内血管逐渐再通，新生血管开始侵入角膜，虹膜睫状体炎趋于稳定状态。
3.并发症期 灼伤2-3周后即进入并发症期，表现为反复出现的角膜溃疡，睑球粘连，角膜新生血管膜，继发性内眼改变如葡萄膜炎、白内障和青光眼等。
在临床上，从灼伤开始至角膜组织完全修复，炎症过程是贯穿始终的。一些患者在灼伤后数小时内尚存有一定视力，随着病情进展，特别是进入并发症期以后，由于反复溃疡，葡萄膜炎，白内障，前房角结构遭破坏等的一系列病理变化，病情常有很大的不同，病人亦有时轻时重的主观感觉。因而细致观察掌握整个病理发展过程，对指导正确处置，判断治疗措施具有决定性的作用。原则就会被许多现象迷惑而延误治疗时机。[4]
疾病危害
化学性烧伤除受致伤物的浓度、数量及pH影响外，其他效应，如浓硫酸（H2SO4）、生石灰（CaO）遇水所产生的热效应，又会造成热灼伤，使眼遭受双重损害。[2]
诊断原则
根据明确的职业性眼部接触化学物或在短时间内受到高浓度化学刺激的病史，和以眼睑、结膜、角膜和巩膜等组织腐蚀性损害的临床表现，参考作业环境调查，综合分析，排除其他类似表现的疾病，方可诊断。[2]
1.化学性结膜角膜炎 有明显的眼部刺激症状：眼痛、灼热感或异物感、流泪、眼睑痉挛、结膜充血、角膜上皮脱落等。荧光素染色有散在的点状着色。裂隙灯下观察以睑裂部位最为明显。
2.轻度化学性眼灼伤 凡有下列情况之一者：
（1）眼睑皮肤或睑缘充血、水肿和水疱，无后遗症。
（2）结膜充血、出血、水肿。
（3）荧光素染色裂隙灯下观察可见角膜上皮有弥漫性点状或片状脱落、角膜实质线层水肿混浊。角膜缘无缺血或缺血<1/4。
3.中度化学性眼灼伤 出游上述（2），（3）二项并有下列情况之一者：
（1）出现结膜坏死，修复期出现睑球粘连。
（2）角膜实质深层水肿混浊，角膜缘缺血1/4~1/2。
4. 重度化学性眼灼伤 凡有下列情况之一者：
（1）眼睑皮肤、肌肉和（或）睑板灼伤形成溃疡，修复期出现瘢痕性睑外翻、睑裂闭合不全者。
（2）出现巩膜坏死，角膜全层混浊呈瓷白色，甚至穿孔，角膜缘缺血>1/2者。
急救措施
立即就近彻底冲洗，去除残留化学物质，抗炎、散瞳，预防感染，加速创面愈合，防治睑球粘连等并发症。
1.现场急救 脱离接触之并无，尽快而充分地冲洗，是处理酸碱烧伤最重要的一步。及时彻底冲洗能将组织损伤减低到最小的程度。特别对于碱烧伤，冲洗必须争分夺秒。应立即就地取材，用大量净水反复冲洗。冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹窿部，将结膜囊内的化学物质彻底洗出。无净水时，用其他水源即可。应至少冲洗30分钟。注意冲洗液压力不要过大，冲洗要及时、有效。如不合并颜面严重污染或灼伤，亦可采取浸洗，即将眼浸入水盆中，频频瞬目，效果也好。在急救是，应立即去除残留化学物，尤其要仔细检查结膜穹窿部有无隐藏的化学物质颗粒，如石灰等留下的小颗粒，可用粘有眼膏的棉签粘取之。
2.中和溶液的应用 酸性物质烧伤可用2%-3%碳酸氢钠溶液；碱性则以2%-3%硼酸溶液、0.5%-1%乙酸溶液、1%乳酸溶液、2%枸橼酸溶液或3%氯化铵溶液等弱酸性溶液中和；或结膜下缓冲液注射。理论上这些为理想方法，但实际应用却成效甚少，一般不作为主要措施，仍以清洁水及时、彻底冲洗为主。
疾病治疗
药物治疗1.局部和全身应用大量维生素C 10%注射剂结膜下注射0.5-1ml，或50-100mg，每日一次。全身可大量口服及静脉输入。口服0.3g/次，每日3-4次，可促使结缔组织的形成，减少角膜溃疡和穿孔的发生率，对组织愈合起一定的作用。
2.糖皮质激素的应用 近年研究表明，化学灼伤后第一周及第4-5周局部及全身应用糖皮质激素是安全的，能有效地减轻组织的急性损害，减少炎性渗出和因渗出物堵塞或机化造成继发性青光眼的机会。但第2-3周为危险期，可能会导致溃疡加剧和穿孔，应避免使用。
3.肝素 灼伤后早期结膜下注射肝素，每日一次，每次375U（稀释至0.3ml），对溶解角膜缘血栓，疏通和回复血循环，减少角膜溃疡和穿孔的发生率具有一定效果。
4.自家血疗法 从患者自身静脉抽取1.5ml新鲜血液。立即注入角膜缘的球结膜下0.5-1ml即可。隔日或每3日施行一次，7次为一疗程。可刺激机体增强免疫力，改善局部血循环和营养状况，加速创面愈合。
5.胶原酶抑制剂的应用 可滴用10%枸橼酸钠溶液；或2.5%-5%半胱氨酸溶液点眼；全身应用四环素类药物，每次0.25，每日4次。
6．防治感染 眼局部滴抗生素眼液，如氯霉素、庆大霉素眼药水等，每日滴眼3-4次，涂抗生素眼膏保护创面，必要时可考虑全身抗感染治疗。
7.0.5%EDTA（依地酸二钠） 可能促使钙质排出，可用于石灰烧伤病例。
8.1%阿托品每日散瞳。[2]
手术治疗1.前房穿刺 可清除房水中的碱性物质，减少其对角膜内皮细胞及眼内组织的损伤，宜早，最好在24小时内施行。
2.球结膜切开 球结膜水肿明显时刻予放射状切开，以减轻组织压力、改善循环、排除结膜下毒性液体，并可用于中和冲洗。
3.切除坏死组织，防止睑球粘连 如果球结膜有广泛坏死，或角膜上皮坏死，可做早期清创，只对于坏死接近脱落的组织才予以清除。球结膜缺损较多时可做羊膜移植、粘膜或对侧球结膜移植。每次换药时应用玻璃棒分离睑球粘连，或安防隔膜，以防止睑球粘连。出现角膜溶解变薄时，需行带角膜缘的全板层角膜移植术以挽救眼球。
4.晚期针对并发症进行治疗，如手术纠正睑外翻，睑球粘连，进行角膜移植术等。[2]
疾病预防
根据大量化学灼伤事故原因分析表明，由于设备陈旧、失修、保养不良、防护设备不全所致灼伤者占整个灼伤事故的65%；违章操作所致者占30%；生活性灼伤者占4.5%；人为伤害事故约占0.5%。因此，为避免或减少化学性灼伤事故的发生，必须不定期地进行陈旧设备的更新和良好地保养和维修，加强一线生产工人的安全防护，包括防护服、防护眼镜、急救冲洗水及洗眼壶、盆等设施，经常进行安全生产教育，严格操作规程，并对工人进行有关化学物质的毒性、防护、急救等的教育。[4]