标题：胸椎间盘脱出症
概述

此外从解剖学上来看，胸椎独特的解剖特点和其承受上方体重的特殊性决定了胸椎椎间的活动性同颈椎和腰椎节段有所不同胸椎节段运动的稳定性依靠胸廓的夹板样效应。小关节突关节的方向是主要决定可行运动的因素胸椎的主要运动是少许扭转，和发生在腰椎的情况一样，当纤维环急性损伤时，屈曲和扭转负荷的结合力可致后部的髓核突出基于这一观测结果，加上胸廓的夹板样效应以及胸椎间盘高度较腰椎间盘低的特点就可解释为什么胸椎间盘脱出的发病率比腰椎间盘突出低。
病因
脊柱慢性劳损损伤及姿势不正被迫体位均可引发本病；胸椎椎节的退变也是本病的病因之一。 
肩胛骨错位导致两侧背肌张力不平衡，胸椎受到肌肉拉扯移位，也可能造成本病。
检查

1.慢性劳损或损伤 本病大多是由于慢性劳损或脊柱损伤所致除姿势不正被迫体位持续  过久及弯腰过度等因素外，各种外伤例如从高处坠下、摔倒多次反复的脊柱扭伤等，均可引发本病。病程短者突出物多为弹性柔软的髓核组织；而病程长者，则突出的髓核大多随着成纤维细胞的包绕收缩而变得坚硬亦可呈钙化或骨化的硬结并与后纵韧带粘连固定于椎节后缘，这常常是此病引起广泛的脊髓节段性损害的原因之一 
2.胸椎退行性变 尽管胸椎退行性变与年龄有关，且多见于中年以后但本病的发病率并不与年龄成正比，因此椎节的退变是构成本病发病的病因之一。椎间盘退行性变时，髓核向后突，甚至破裂脱出，并在后期形成钙化。胸椎间盘突出症除自身的特点外，亦有与颈椎病或腰椎病相似的发病机制脊柱椎间盘是人体器官中最早开始退行性变的一个其退行性变从早期即表现为间盘变性间隙变窄、节段不稳、韧带松弛髓核突出或脱出骨质增生以及周围软组织钙化等一系列的病理过程在此种情况下如果再遇外伤甚至轻微的外伤即可诱发本病因此本病有时也可发生在年纪较轻、椎间盘退行性变并不十分明显的患者。至于明显外伤情况下所致发生的胸椎间盘破裂、髓核突出，亦与其本身退变有关。根据统计资料胸椎间盘脱出症在下胸椎的发生率最高，亦表明椎节退变的作用。 
3.脊柱姿势的改变 统计资料表明，在先天性或后天的驼背病例其后凸畸形顶点部位的髓核易突出当然姿势不正常是引起椎节退变的原因之一。 
症状学基础及特点
胸椎间盘突出症所引起的症状，主要来源于以下4种因素：(1)机械性因素由于椎间盘脱出及椎间关节紊乱，直接造成具有典型力学特点的局限性背部疼痛例如卧床休息后疼痛减轻，活动后则症状加剧急性胸椎间盘突出时可产生有胸膜炎症状特点的疼痛。(2)根性因素椎间盘突出可挤压根管神经出口处的脊神经根以致引起肋间肩胛带疼痛；高位胸椎间盘突出可引起Horner综合征(3)脊髓受压当椎间盘组织直接压迫脊髓本身时将产生广泛的症状从轻微的疼痛和感觉异常到明显的瘫痪可出现尿失禁和下肢无力，且病情发展迅速。(4)内脏症状胸椎间盘突出可有多种多样的表现易与心脏、肺或腹部疾病相混淆同时，可有括约肌功能紊乱、大小便及性功能障碍；亦可出现神经营养障碍，下肢常有久治不愈的慢性溃疡等。有时患者可被误诊为神经官能症或癔症而长期误治
胸椎局部的一般症状
患者主要表现为椎旁肌紧张严重者呈强直状；脊柱可有轻度侧弯及椎节局限性疼痛、压痛及叩痛
体征的差异性较大
视椎间盘突出的程度及椎管矢状径的大小不同胸椎间盘突出症患者的体征存在很大差异。当对躯体进行仔细的浅感觉检查时可发现与受压节段相一致的明显感觉障碍平面。肌无力通常呈双侧性且可伴有直肠括约肌张力降低、脊髓长束征(如阵挛或Babinski征阳性等)。病程时间越短，上述体征越常见。胸椎间盘硬膜内突出罕有发生这些患者通常出现严重的神经症状包括截瘫脊髓后柱的功能(位置觉和振动觉)受累较轻大多能保留这是因为脊髓被挤压部位在脊髓前柱；但病变后期脊髓后柱亦可同时受压而引起完全性瘫痪。
胸椎间盘脱出症的分型
本病有多种分型方式但常用的有3类现分述于后：(1)依据发病急缓分型①急发型：指在数天甚至数小时以内急骤发病并引起神经症状者，其中病情严重的病例甚至可以出现瘫痪其中半数患者有外伤史。 
②缓发型：系慢性逐渐发病，大多因椎节退变所致，患者在不知不觉中出现症状，并逐渐加重，晚期亦可引起瘫痪。(2)依据症状的严重程度分型①轻型：指影像检查显示胸椎间盘突出，但临床症状轻微，甚至仅有一般的局部症状者。 
②中型：有明显的临床症状除椎节局部疼痛及叩痛外可有根性刺激症状或脊髓症状；磁共振(MRI)检查可清晰地显示阳性所见。 
③重型：主要表现为脊髓或圆锥受压症状甚至出现完全性瘫痪。其中半数发病较急尤其是年轻患者。(3)依据病理解剖分型①侧型：因胸椎椎管狭小，因此髓核易向压力较低的侧后方突(脱)出因此在临床上以侧型为多见此型主要表现为单侧神经根受压，患者出现根性症状而无明显的脊髓症状。胸段的脊神经根在椎管内经过的距离甚短仅2～5mm，一旦受压，可因感觉神经支和交感神经支的受累而引起剧烈的疼痛。 
②中央型：此型是椎间盘向正后方突出以脊髓受压为主并出现或轻或重的运动功能障碍以及疼痛和感觉异常其产生机制主要是由于： 
A.脊髓直接遭受压迫：此是临床上最为多见的原因。 
B.脊髓血供障碍：主要是脱出物直接压迫脊髓前中央动脉所致因脊髓的血供属终末式侧支循环甚少，所以一旦血供障碍，即可招致急性截瘫。此时脊髓多呈横贯性损害。 
C.当胸11～12椎间盘脱出压迫脊髓圆锥和马尾时患者除有胸椎疼痛及放射至下肢的疼痛外，括约肌功能亦同时紊乱以致在表现感觉、运动功能障碍的同时，大、小便功能及性功能均受累；抑或是仅仅表现为马尾受压的症状。此型在临床上较为多见。
并发症
当脊髓受压严重时可并发下肢瘫痪当脊髓血供障碍时，可并发急性瘫痪亦可有括约肌功能紊乱，大、小便及性功能障碍。
诊断

由于本病较为少见，且患者以局部一般症状或神经症状为主来诊前者常被诊断为胸背部纤维织炎等一般性疾患而在神经内科诊治因本病的误诊率较高所以为防止或减少这一现象发生，每位临床医师均应对本病有一个较全面的认识。 
在临床上，对本病的诊断主要依据以下3点：1.病史可急性发病亦可缓慢发生，且症状轻重不一，应全面了解包括既往的检查及治疗概况等。2.临床表现由于患者个体椎管矢状径大小不一，其症状差异亦较大，从一般局部隐痛到下肢完全瘫痪均可发生因此对此类患者均应注意认真检查以求及早发现。3.影像学检查(1)X线检查：以胸椎常规的正位和侧位X线平片为首选；据报道，20%～50%的胸椎间盘脱出症患者在椎管内有钙化的椎间盘 
(2)脊髓造影：用大剂量的水溶性造影剂行脊髓造影术的同时用CT扫描是一种更准确的优良诊断方法如不先行脊髓造影，而直接用CT检查，将会弄错受损脊髓的准确节段但目前大多数学者均认为此种损伤性检查应被MRI检查取代因为后者也是一种纵向观察估测整个胸椎椎管的方法。 
(3)CT及MRI检查：凡疑及本病者均应及早行MRI检查作者发现MRI检查是本病早期诊断及获取及时治疗最为有效的措施。此外脊髓造影及CT检查等虽对本病的诊断亦有一定帮助但由于其确诊率不如MRI检查因此，切勿作为首选检查项目目前已较少选用或仅作为参考。4.其他检查包括肌电图和体感诱发电位等对诊断胸椎间盘突出症多无帮助。
鉴别诊断
本病早期，在MRI影像结果显示之前，除需要与胸腰椎各种疾患进行鉴别外主要应与神经内科许多涉及胸段脊髓或脊神经根的疾患加以区别为此应当强调：全面认识本病，及早行MRI检查，不仅是为了诊断而且其也是对本病进行鉴别诊断的最佳手段。
检查
1.影像学检查(1)X线检查：以胸椎常规的正位和侧位X线平片为首选；据报道20%～50%的胸椎间盘突出症患者在椎管内有钙化的椎间盘 
(2)脊髓造影：用大剂量的水溶性造影剂行脊髓造影术的同时用CT扫描，是一种更准确的优良诊断方法。如不先行脊髓造影而直接用CT检查，将会弄错受损脊髓的准确节段。但目前大多数学者均认为此种损伤性检查应被MRI检查取代因为后者也是一种纵向观察估测整个胸椎椎管的方法。 
(3)CT及MRI检查：凡疑及本病者均应及早行MRI检查。作者发现，MRI检查是本病早期诊断及获取及时治疗最为有效的措施。此外，脊髓造影及CT检查等虽对本病的诊断亦有一定帮助，但由于其确诊率不如MRI检查，因此切勿作为首选检查项目目前已较少选用或仅作为参考。2.其他检查包括肌电图和体感诱发电位等，对诊断胸椎间盘突出症多无帮助。
胸椎间盘脱出症-治疗
  1.胸椎间盘脱出症的非手术疗法主要用于轻型病例尤其是年迈体弱、髓核已经钙化或骨化无再移位发展可能者其主要措施包括以下内容： 
(1)休息：视病情而选择绝对卧床休息一般休息或限制活动量等前者主要用于急性期患者，或是病情突然加剧者。 
(2)胸部制动：因胸廓的作用胸椎本身活动度甚微但为安全起见，对活动型病例可辅加胸背支架予以固定此对病情逆转或防止恶化将具有积极意义。 
(3)对症处理：包括口服镇静药、外敷镇痛消炎药膏理疗、活血化淤类药物及其他有效的治疗措施等，均可酌情选用。
(4)病情属轻中度者，可采用正骨复位手法治疗或缓解，常用手法有单向冲压法、俯卧双向分压法、俯卧旋转分压法、拉肩冲压法等。病情严重或椎间盘完全脱出者不建议采用手法治疗，防治形成横切性损害。2.胸椎间盘脱出症的手术疗法由于本病后果严重因此一经确诊尤其是对中年前后的活动型病例，应考虑选择积极的手术疗法，以防具有“定时炸弹”危险的髓核进一步后突而引起胸髓横断性损害。一旦如此则悔之晚矣!当然，对无手术适应证者亦不可任意施术，以防引起误伤而反使病情加剧。 
(1)手术适应证：主要选择以下病例： 
①诊断明确伴有神经症状者：为首选病例凡身体状态无手术禁忌者均应考虑手术即使是脊髓严重被压，只要仍保留少许感觉，甚至仅仅肛门周围有感觉即可施术。作者曾有多个在此种条件下使患者恢复正常生活的病例。 
②病情进行性加重者：应按急诊手术。由于胸椎椎管矢状径明显小于腰椎和颈椎因此当髓核后突时，实质性的胸髓几乎无任何退缩的余地此种质地柔软的脊髓实质一旦被硬度大于其本身的髓核挤压致损可以立即形成横切性损害以致失去手术时机。 
③轻型病例：可酌情选择是否施术对一般轻型病例可采取非手术疗法，但对年轻、活动量大、外勤较多或属于文体工作性质者亦应向患者说明情况，让其能够理解病情有发生意外的可能如果患者自己无法避免加大活动量而要求手术，亦应予以手术，包括简单的椎节融合术或难度较大的髓核摘除+内固定术等。 
(2)术式选择：用于胸椎椎间盘切除及融合术的术式主要有以下3类： 
①前路手术：即通过胸腔或胸腹联合切口抵达胸椎椎节前方施术切除后突(脱)的髓核并同时予以内固定(融合)术。此种术式较为安全、有效，且可在使椎管取得理想减压的同时也获得一个良好的能够恢复椎节高度的内固定。 
②后路手术：此种传统的术式已沿用多年大多数骨科或神经外科医师都熟悉这一手术途径操作上也较容易。但若想切除胸椎椎管前方的髓核则相当困难尤其是在中央型病例术者常常难以绕过娇嫩的胸髓达到满意切除髓核或骨化物的目的甚至在术中可能对胸髓引起误伤。且术中出血较多主要是由于两侧根静脉丛处出血较多及止血困难之故。因此，大多数学者反对这一手术途径。 
③侧后方手术：有两条途径可供选择 
A.胸腰椎椎管次全环状减压术途径：此种手术入路较易切除椎管前方的致压物且损伤小，基本上不影响椎节稳定性但本术式难度较大，要求一定的手术技巧。 
B.胸椎结核的手术途径：即通过切除1或2根肋骨、沿肋骨头抵达胸椎椎体侧方的入路此种途径不仅显露与操作上难度较大且损伤亦大但对具有丰富的胸椎结核手术经验者这也许是最佳选择。
预后

本病预后差别较大其后果主要取决于以下因素1.病情严重程度病情属轻中度者，预后多较好；但在病情严重的患者尤其是已引起完全性瘫痪的病例则预后差。2.发病速度缓慢发病者大多因单纯性退变所致预后较好；反之如患者发病急骤则表明椎节不稳定易因外伤等因素而加剧病情，因此预后较差。3.椎管矢状径凡胸椎椎管矢状径狭小者，因其无缓冲余地，易因外伤或其他因素而发生意外；而椎管宽大者则因其代偿间隙宽畅，预后一般较佳。4.治疗恰当及时否治疗是否及时有效与本病的预后直接相关应加以重视千万不可因经治医师对本病认识不足延误治疗时机而加重患者病情。 
此外利用胸腔镜亦可行胸椎间盘切除术，且兼具椎节融合的功效。