标题：儿童强直性脊柱炎
儿童强直性脊柱炎
儿童强直性脊柱炎的发病年龄为3－16岁，发病高峰在13－14岁，男女比例为9；1，发病特点是累及外周大关节，好发部位依次为膝关节、髋关节、踝关节、肩关节、肘关节、腕关节，特点是非对称性单侧大关节、肌腱末端炎，是强直性脊柱炎的重要特征。受累关节一般<5个，单关节炎发病比多关节炎发病常见。活动期全身症状明显，有10%以上的患儿有持续性高热或者低热、体重明显下降、肌无力或肌萎缩、全身乏力、贫血、白细胞增高。有5%的患者早期有中轴关节症状，多在腰或者胸椎。
儿童强直性脊柱炎发病初期一般出现外周关节炎病变，单关节或多关节肿胀疼痛，腰背疼痛，晨僵，活动受限和骶髂关节的X线改变。50%以上儿童强直性脊柱炎为急性发作。
是否侵犯脊柱
儿童强直性脊柱炎中轴关节发病较为少见，中轴疼痛症状多为脊柱急性肌腱末端炎所致，多伴有较严重的外周关节炎、大关节肿胀、肌腱末端炎、高热或者低热、体重下降、肌肉萎缩、无力、贫血等全身症状，而未发生脊柱病变者，就不会伴有肋椎、胸肋关节症状，X线片变化不明显，治疗后症状多数可以改善，病情较轻者治疗后症状消失，功能正常。
X线检查示中轴关节、髋关节可以见到骨质疏松，关节间隙增宽，关节骨质侵蚀。其骶髂关节的X线病变多发生在14岁以后，因为这个年龄段骶髂关节发育尚未健全，发病症状较轻，经常被外周关节症状所掩盖，骶髂关节和脊柱受累病变易被忽视，所以14岁以前强直性脊柱炎发病的，多以下肢非对称性大关节侵蚀为主，骶髂关节X线检查示早期炎症表现为关节模糊、增宽、局限性骨侵蚀，继而骨硬化、间隙变窄至骨性强直。
疼痛表现
儿童强直性脊柱炎的表现是全身各个关节肌腱附着点出现疼痛症状，叫做肌腱末端炎。肌腱末端炎外周关节病综合征为儿童强直性脊柱炎的早期特征性表现，关节发病肿胀疼痛时有肌腱末端炎者占1/3。
肌腱末端炎时引起骨组织侵蚀，灶性囊性变骨坏死，死骨吸收新骨形成，骨质由于坏死修复的往复性过程而过度生长，骨膜炎性变化，最终骨赘形成和炎症肌腱端骨化。发生在骨盆可以见到在韧带下骨质吸收，特别时坐骨节结大收肌腱附着处骨吸收明显，坐骨节结前缘灶性骨吸收凹陷，后期为灶性骨质隆起。坐骨节结附着点大收肌腱骨化，坐骨上支外侧的肌腱骨化。耻骨联合骨质吸收，有的呈明显的凹陷性吸收，耻骨联合狭窄，而两面骨增生硬化，耻骨联合接吻式吸收骨小梁通过。髋臼溶解性扩大，髋臼软骨面侵蚀，股骨头软骨面侵蚀，侵蚀为局灶性，髋关节间隙内出现不均匀的钙化融合。肌腱末端组织学检查时可以见慢性肉芽肿，淋巴细胞侵润明显多于巨噬细胞的炎症表现。
儿童强直性脊柱炎发生在足的某个部位或足部多个部位，尤其是附着在跟骨的跖腱膜、跟腱、第5跖骨基部、第1和第5跖骨关节附着部、髌骨、胫骨粗隆、小粗隆部位，特点为非对程性分布。
全身症状
儿童强直性脊柱炎急性发病期有高热，高热症状呈阶段性。慢性发病一般呈现为低热症状，体重明显减轻，全身疲乏，局部肌肉萎缩，多伴有严重的外周大关节和中轴关节症状，以髋关节炎最为多见。少数儿童有淋巴结肿大，轻度或者严重贫血。
儿童强直性脊柱炎不出现外周关节病变，只发生反复性的虹膜炎，可以持续数年，早期虹膜炎可以是强直性脊柱炎惟一表现，表现为单侧眼红、痛、畏光、黑朦等，可以先后累及双眼，轻重交替出现，持续时间一般为4-6周，虹膜炎一般无后遗症。
儿童强直性脊柱炎患者有很少一部分出现主动脉瓣关闭不全，严重主动脉瓣关闭不全者少见，个别强直性脊柱炎有非特异性传导阻滞病变。
严重脊柱受累患者，波及胸肋关节者影响呼吸功能。无严重脊柱受累患者，一般部影响胸廓活动度，呼吸没有改变。
从临床特点上看：
1、发病形式本病多见于年长儿童，男多于女，男女比例约为7:1，80%-90%病例以外周关节或附着点炎为主要症状，且一般以下肢为主，有腰痛、晨僵、活动受限等症状或X线骶髂关节炎。受累关节一般少于10个，寡关节比多关节多见，常为单侧或不对称性。
2、外周关节炎表现为单关节炎、寡关节炎或附着点炎，可持续或反复发作数月以至数年。85%以上为下肢关节受累，上肢关节炎少见，寡关节炎一般呈单侧性或不对称性，多关节一般为对称性，常常误诊为类风湿性关节炎。
以下疾病鉴别：
(1) 儿童强直性脊柱炎与儿童类风湿关节炎的鉴别：儿童强直性脊柱炎早期临床表现常符合儿童类风湿关节炎的诊断标准。但强直性脊柱炎常有阳性家族史，HLA-B27阳性，关节炎以下肢为主，手关节较少累及。我们体会，仔细检查双骶髂关节，如压痛、“4”字实验等常可获阳性结果；附着点病为两者最好的鉴别，尤以足、膝周等处累及更有意义。如3~5年后出现中轴关节表现，诊断一般不难。
(2)儿童强直性脊柱炎和成人强直性脊柱炎的区别：1、遗传学差异：儿童强直性脊柱炎常有SC42单倍型和G1o-1乙二醛酶表型，而成年发病者多为 SC31单倍型和G1o-2乙二醛酶表型。2、临床差异：儿童强直性脊柱炎包括足跟在内的外周关节受累较多；而成年发病者包括颈、胸椎在内的椎体方形变，以及骨桥和骨赘形成等中轴关节受累多见。儿童强直性脊柱炎持续或反复发作的髋、膝、踝和趾间关节炎较成人多见，需行髋关节置换术也较多。另外，发热、贫血、白细胞升高等也是儿童多见。
因此遇到儿童关节痛的要仔细鉴别，不要轻易诊断类风湿性关节炎。
多功能治疗
强直性脊柱炎在医学上是一种慢性的迁延性疾病，特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它 周围关节也可出现炎症。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。由于强直性脊柱炎是较为常见的疾病，病程缠绵，且易造成残疾，故应争取早期诊断，早期治疗。对16-25岁青年，尤其是青年男性，如出现下述症状，则应特别警惕有无强直性脊柱炎可能。
强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。治疗的目的的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。
所以，从治疗的角度来讲，活血通络，通经化瘀，配合必要的牵引，固定作用，是我们治疗强直性脊柱炎时常用到的方法，这些方法针对不同类型的病情，均可起到作用，但是强直性脊柱炎的治疗关键在于坚持。大多客户强直性脊柱炎的不到有效的缓解，反复迁延，不能彻底治愈，就在于得不到对症的方法和自身无法坚持治疗。
罗马标准
（一）临床指标
1、下腰疼痛和僵硬，休息不能减轻，时间超过3个月。
2、胸部疼痛和僵硬。
3、下腰活动受限。
4、胸廓运动受限。
5、有虹膜睫状体炎病史或后遗症。
（二）X线指标 
双侧骶髂关节典型改变（应排除双侧骨性关节炎） 
（三）明确强直性脊柱炎 
1、双侧骶髂关节炎3~4级，加至少1项临床指标。
2、至少4项临床指标。
强直性脊柱炎特殊检查
电子计算机断层扫描(CT)：对于临床怀疑而X线不能确诊者,可以行CT检查.它能清晰显示骶髂关节间隙,便于测定关节间隙有无 增宽,狭窄,强直或部分强直有独到之处。
磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)：美国科学家研究了36例患者,24例为炎性下背痛,12例为机械压力所致下背痛 的病人.通过标准的X线检查骶髂关节正常.但应用MRI检查：发现54%的炎性下背痛和17%的机械原因性下背痛的患者有骶髂关节炎 。
用SPECT 检查：发现38%的炎性下背痛存在骶髂关节炎,而机械原因组无此发现.MRI和SPECT同时检查阳性发现率明显升高.炎性下背痛者58%和机械性下背痛者17%的患者存在骶髂关节炎.因此研究者认为MRI和SPECT闪烁造影骶髂关节拍片,非常有助于极早 期诊断和治疗,从这个角度讲明显优于普通X线,但费用昂贵,不提倡作为常规检查。
预防与改善
1、物理辅助治疗
推背：患者取俯卧位，在脊椎两侧拇指平推或指揉法。由上而下反复推揉数遍，着力要重，使患者感到酸胀为宜，每次10min。其功效是可缓解椎间关节和脊肋关节软组织痉挛，促进血循环，从而减轻疼痛。
取穴按摩：可根据症状，随症取穴按摩。例如：用指按法按压两侧膀胱经以及臀部的环跳、秩边、居等穴，可缓解脊椎及臀部的僵硬强直。拿风池及颈椎两侧至肩井，可缓解颈肩部肌肉痉挛等。
摇动关节法：根据不同程度关节功能障碍情况，采用适当强度的被动摇动手法，用此法要根据治疗部位和病变程度，置患者于适当的体位，如腰背和上肢一般取俯卧位或仰卧位，如颈和上肢，则取坐位或卧位均可，在施治方法上，一般可先用轻手法放松肌肉，然后再对功能障碍的关节做被动手法。如在腰背可用弹动性按压法，如在上肢可牵伸有活动障碍的关节，扳拨有畸形的关节。如在下肢可摇动有活动障碍的关节或做引伸手法。
2、注意饮食、加强改善
（1）儿童饮食应注意微量元素和维生素的平衡
儿童强直性脊柱炎患者微量元素和维生素的摄入平衡在饮食中也占重要地位，儿童强直性脊柱炎患者缺锰影响生育、生长缓慢、运动异常、骨质疏松。如强直性脊柱炎患者摄入磷过多则会降低锰的吸收，故磷与锰的比例应当平衡。含磷丰富的食品有牛奶、蛋、肉类，含锰丰富的食物有小麦胚芽、坚果、麦麸、绿菜等。患者维生素类的摄入也主张通过平衡膳食来获得，维生素的种类较多，各司其职，有脂溶性的和水溶性的。强直性脊柱炎患者各种维生素的摄入也要平衡，过少影响正常的生理功能，过多又会中毒，故、患者应该平衡膳食。
（2）儿童饮食应注意寒、热、温、凉平衡
儿童强直性脊柱炎食疗中寒、热、温、凉及酸、甘、苦、辛、咸性味的平衡也需要考虑，不可一味专吃寒性食品或热性食品，如患者吃涮锅时喝白酒，则偏温热，食后如果再吃些荔枝、桂圆、橘子类水果，则是热上加热。正确的作法是，此时应吃些西瓜、菊花茶等清热解毒食品，则可使寒热达到平衡。再如，患者中午大鱼大肉饱餐一顿后，晚餐只吃些素菜或米粥就可以了。此时，家长必须重视。
（3）给孩子喝适量的骨头汤
骨头熬汤后，能溶解到汤汁的有效成分一般为钙、磷、脂肪和少量的蛋白质。骨头剁得越碎，熬汤的时间稍长些，溶解到汤里的有效成分就多些。人们喝了这些骨头汤可以补充钙和磷等骨质成分，改善钙、磷代谢，达到预防骨质疏松的目的。但是骨头汤对骨质的补充还是很有限的，骨髓也含有大量的脂肪，脂肪摄入过多也可能会导致血脂升高，引发心血管疾病，所以进食骨头汤也应该适量。
3、睡姿，睡眠产品要准确
脊柱是支撑一个人全部姿势的大梁，在人生1/4～1/3时间里，适当的睡姿和适当的床上用品对脊椎的防护起着至关重要的作用。
（1）孩子睡姿要正确
仰卧位时，只要床舒适，四肢保持自然伸展，可使全身肌肉放松，并使腰椎间隙压力明显降低，减轻腰椎间盘后突，对于患有腰椎间盘突出症的患者是最佳体位； 
侧卧位时，一般认为右侧卧位最好，原因是右侧卧位不会压迫心脏，而且不会影响胃肠蠕动。我们认为不必讲究是采取左侧卧位还是右侧卧位，因为人在睡眠当中应当常常翻身，长时间维持一种睡眠姿势，会使一部分肌肉松弛的同时，相对使其他一些肌肉处于紧张状态，因长时间受压而血运不畅，神经缺氧、缺血产生麻木，因此，睡眠中翻身是人体的一种自我保护； 
俯卧位时，往往使头颈处于向一侧极度扭转的体位，胸部受压，易引起颈部肌肉、韧带、关节的劳损和退行性病变，也易引起腰椎前凸增大，压迫心肺而影响呼吸，加重心肺负担，故这种睡眠姿势一般不宜
（2）枕头尺寸要把握好
枕头的作用是用来承托颈椎的，太高、太大、太硬都会影响胸椎（即肩椎）的向前倾斜，久而久之使孩子幼嫩的颈椎产生了变形，严重的会导致孩子驼背。ECUS建议1岁以前的孩子不宜用枕头，1-5岁可用小号枕头，厚度6-8CM。材料要较软及透气。6-10岁可以用中号枕头，厚度8-12CM，材料要软、透气且韧性好。12-18岁可以用中大号枕头，厚度12-15CM,材料为微软、透气好、韧性好。ECUS对以上几个年龄段也逐一做了专业的开发。 
（3）选择有支撑的床垫，切忌过软或过硬 
孩子在发育过程中身体骨骼的各大部位最容易变形，这就犹如益卡思西班牙总部技术人员形象的比喻：“中国的盆景是怎样造出来的，那就是在植物幼嫩期通过铁丝去固定它的造型而形成的。我们不能让我们的孩子一天有8-12个小时像盆景幼嫩期一样被固定吧！”为了不让我们孩子的脊椎像盆景一样的成长，选择一张同孩子一起成长并有支撑的床垫，这才是解决之本。 
合理的床垫应该是既不太软也不太硬，长期太硬的床垫会磨损儿童幼嫩的脊椎，而睡过软的床垫则对儿童脊椎起不到承托作用，益卡思所有的床垫产品都是按孩子不同的年龄、身高而开发设计的。它能对不同年龄、身高的孩子形成有效的骨骼支撑，从而达到“科学脊椎承托，支撑孩子未来”。 
3、动作锻炼，加强练习
牵拉运动可减缓关节僵硬、维护柔软度。从事该活动时，程度至略感不适，但不会引起疼痛即可，每个动作维持10至30秒，每个动作重复3至5次，早、晚各一回，动作保持静态，无须震动。
肌力训练是为了增加肌力、强化体能，运动强度约感觉有点累又不会太累即可，每个动作做10 ～30次，使力时不闭气，每个动作使力时，停留3秒后放松，早、晚各一回。
姿势训练可预防姿势不良，间接防止颈椎1、2节脱臼。运动时约感觉有点累又不会太累即可，每个动作做5次，使力时不闭气，每个动作使力时，停留30秒后放松，早、晚各一回。
呼吸肌肌力训练可减缓肺活量下降，运动时，腹部给予适量的沙包，每回30分钟，可分为两个15分钟，中间充足休息，这动作每天一回。
采取。