标题：老年肾功能衰竭
疾病概述
老年肾功能衰竭为各种肾脏损害的结局，慢性肾衰属于中医学的“关格”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”等范畴，其病机扑朔迷离，证候错综复杂。其基本病机本为本虚标实之证。虚实交结互见贯穿于本证发生发展的始终。通常病情稳定时表现为以正虚证侯为主，虚主要表现为阴、阳、气、血不足及五脏六腑的虚损，肾衰进展时或终末期表现以邪实为主或正虚夹杂。并常由于外感或劳累等因素引发本病或至本病迅速加重。
疾病分类
老年病科
症状体征
（一）临床症状
不典型老年人肾脏功能衰竭的病史可以不清楚，病情进展隐匿，临床常以乏力、厌食、恶心、呕吐等消化系统症状来就诊，严重时出现口中尿味、甚至消化道出血。贫乏、失眠、注意力不集中是肾功能衰竭早期常有的精神症状。肾功能衰竭后期出现性格改变：忧郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。尿毒症时常有精神异常、幻觉、昏迷等，也常出现神经肌肉兴奋性增加，包括呃逆、肌肉痉挛等。肾功能衰竭晚期常有周围神经病变，下肢深入部出现异样感及呈蚂走样或刺痛，称为不安腿综合症。
（二）并发症多
高血压是肾功能衰竭的常见的并发症之一，如果血压得不到及时有效的控制又可加重肾功能的损害，形成恶性循环。心血管其他并发症包括心包炎、心肌病、心力衰竭等。约50%病人死亡与心血管并发症有关。 老年肾功能衰竭常伴有贫血，贫血是尿毒症伴有症状。贫血可使患者的心力衰竭和心绞痛症状加重。有关肾性贫血的机制还有争议，除了各种因素造成肾脏红细胞生成因子产生不足外，尿毒症血浆中一些毒性物质也干扰红细胞的生成和代谢。一般认为是多因素综合障碍所致。 老年肾功能衰竭时可出现水电解质失衡和代谢失调，出现低血钠、高血钾、钙磷代谢失衡（肾性营养不良征）、低血糖和高血糖等，如果得不到及时的救治就可成为患者的致死原因。 
老年肾功能衰竭氮质血症时，代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，甚至胸腔积液。胸部X线片有典型的尿毒症。
疾病病因
病因特点老年人肾功能衰竭的原因与其他年龄组病人有共同之处，但在老龄阶段，衰老器官疾病引起继发性肾脏病的发生率增加，肾功能衰竭更为常见。老年人多种原因可引起血压的明显下降，血压降低可使肾脏的有效血液灌注不足诱发肾脏功能衰竭。常见的原因有：严重的心力衰竭或急性心肌梗死导致血压下降。大手术、败血症、呕吐、腹泻、利尿剂、消化道出血或其他原因引起的血容量不足等。 
老年人容易发生泌尿系统、呼吸系统及胆道等部位的感染，并且感染的临床症状多不典型，经常容易延误诊断与治疗，导致严重毒血症及感染性中毒性休克而发生急性肾功能衰竭。国内有报道认为感染是老年急性肾功能衰竭的首要原因。 
老年肾动肾毒性药物更为敏感，血管造影时造影剂对肾脏的毒性及滥用肾毒性药物如氨基糖甙类抗生素、非固醇类消炎药、血管转换酶抑制剂、甘露醇等都可诱发老年人肾功能衰竭。 
泌尿系梗阻也是老年人肾功能衰竭的重要原因，前列腺增生或泌尿系肿瘤导致的泌尿系梗阻，老年人突然出现的无尿或排尿困难要注意排除下泌尿系梗阻的可能性，肾动脉粥样硬化所致的肾脏供血减少，肾动脉狭窄性肾性高血压服用转化酶抑制剂也可能诱发老年肾功能衰竭。 在一项肾活检资料分析中，老年人肾功能衰竭的病因依次为：肾硬化（37%）、糖尿病（25%）、肾炎（13%）、肾淀粉样变（7%）、多囊肾（6%）。
诊断检查
临床诊断要点：有慢性肾脏病史出现上述临床症状，肾功能检查，诊断肾功能衰竭并不困难。但是，临床上约有40%的老年肾功能衰竭病人无明显肾脏病史。 
老年人由于肌肉组织的减少，血肌酐在肾功能异常时升高可不明显，一旦血浆肌酐超过1.5mg/d（133μmol/L）以上，则提示有明确的肾功能受损，老年肾功能不全的最早表现为肾浓缩功能下降，常表现为多尿及夜尿增多，尿比重降低，24h尿量常大于1500ml，尿比重多在1.016以下，常固定在1.010左右。
治疗方案
（一）一般治疗： 老年人和年轻人的肾功能衰竭的处理原则是相似，但肾功能衰竭老年人仍有一些特殊的注意点，合理的饮食治疗方案是治疗慢性肾功能衰竭的关键。 
1、限制蛋白饮食 
低蛋白饮食可以防止尿素氮的升高，同时还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为高蛋白饮食常伴有磷及其他有机酸离子的摄入增加。但过分严格的控制蛋白质的摄入，则会发生营养不良。有人提倡老年肾功能衰竭病人每日蛋白质的摄入量为0.6g/kg，（可满足机体生理的基本需要，又不至于发生营养不良。蛋白质摄入量宜根据肾小球滤过率（GFR）作适当调整，GFR为10—20ml/min者，用0.6g/kg?d；GFR大于20ml/min，可加5g/d，GFR少于5ml/min者，仅能摄入20g/d蛋白质。要求60%以上蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、瘦肉和牛奶。尽可能少食植物蛋白的植物，如花生、黄豆等含非必需氨基酸多事物。 
2、高热量饮食 
摄入足量的糖类和脂肪以供给人体足够热量，减少蛋白的分解。 
3、离子的摄入 
除水肿、高血压和少尿者要限制盐摄入外，一般不宜过严限盐。只要尿量每日超过1L，一般不须限制饮食中的钾。在氮质血症期，就应开始予低磷饮食，每不日超过600mg。 
4、必需氨基酸疗法 
如果GFR≤5ml/min，则每日蛋白摄入量减至20g，为防止和治疗营养不良症，故必须加用必需氨基酸，一般必需氨基酸用量为0.1—0.4g/kg·d。 
5、因肾功能衰竭后，一些经肾脏排泄的药物会在体内蓄积，所以许多药物的剂量及用要时间都应有恰当的调整，特别是地高辛、氨基糖甙类抗生素及转化酶抑制剂等药物的剂量和间隔期。
（二）并发症的治疗 
1、水、电解质失衡的治疗 
钙磷失衡可用活性维生素D3，0.25μg/d，在2—4周内增至0.5μg/d，可使空、回肠吸收该增加，加服碳酸钙，以降低血磷。当血钾≥6.5mmol/L，出现肌无力和心电图高钾反应时，应予10%葡萄糖酸20ml，缓慢静脉注射，必要时用5%碳酸氢纳100ml静注，也可用高糖25%或50%的葡萄糖静脉注射，同时皮下注射胰岛素6—12U。 
2、代谢性酸中毒治疗 
在低钠饮食的，给予碳酸氢钠。二氧化碳结合力在13.5mmol/L以上时，则可口服碳酸氢纳1—6g，3/d；当二氧化碳结合力低于13.5mmol/ L，尤其伴有昏迷时，应静脉补碱，纠正酸中毒至二氧化碳结合力达17.1mmol/L便可。 
3、贫血的治疗 
肾功能衰竭并发贫血时，必须采取积极的治疗方案。缺铁性贫血的诊断要根据血清铁和血清铁蛋白的水平来确定，如有缺铁存在要补充铁剂，对于肾功能衰竭时的非缺铁性贫血，可以注射雄激素，应用基因工程生产的红细胞生成素治疗肾衰贫血疗效显著，50—100U/kg体重、每周3次。当血红蛋白少于60g/L，则应小量多次输血。 
4、心血管并发症的治疗 
肾性高血压多数为容量依赖性，首先要减少血容量。尿毒症性心包炎应采用血透、出现心包填塞征象时应心包切开引流。心力衰竭的治疗与一般心力衰竭治疗相似，但疗效不满意。 
5、神经精神和肌病的治疗 
充分的透析可改善神经精神和肌病的症状。活性维生素D3和红细胞生成素对肌病亦有效。 
6、瘙痒症的治疗 
瘙痒可以应用皮肤润滑剂及紫外线照射治疗。
（三） 透析治疗和肾脏移植 
透析仍然是治疗尿毒症的主要手段，血液透析、腹膜透析及近来采用的血液滤过的方法都有效。但是透析治疗可以代替肾的排泄功能，不能代谢肾的分泌功能。老年人在心理上比年轻人更能接受长期的透析治疗，并从中获利良多。但是长期的透析治疗也给老年人带来许多不利，如促发和加剧骨病，加重营养不良，一过性脑缺血发作，脑血栓形成和脑出血。 在老年者，肾脏移植的应用也越来越常见，患者选择的标准往往取决于患者的全身情况以及肾外情况的严重程度，而不是年龄本身。
用药安全
急性肾功能衰竭常发生在老年人，其病情严重，病死率高。因其发病诱因有一定的特殊性，故早期发现、早治疗。