标题：儿童白血病
病因及发病机制
白血病的病因尚未闻明，一般认为人类白血病的发生与物理，化学和生物等因素有关，现在的研究显示，白血病的形成应是多重性打击产生，人基因改变与外来因素影响。如放射、病毒等，对骨髓细胞造成破坏，产生异常的克隆，细胞不能分化成熟，而呈现不受控制地成长，可能引起儿童白血病的因素有以下几个方面。
（一）    病毒感染 已证实某些动物如鸡、小鼠、猫和长臂猿等自发白血病组织中可分离出白血病病毒，在人类成年人的T细胞白血病与人类T细胞白血病毒是有关的，但到目前为止，没有研究能证明，哪一种病毒与儿童白血病有确切关系。
（二）    环境因素，已证实电离辐射可引起白血病，日本广岛、长崎先后爆炸原子弹，两地白血病的发生率分别是未遭受辐射地区的30倍和17倍，而孕妇在妊娠初期，接受过放射辐射，出生儿童患白血病的机会增加5倍，但出生后接受放射学检查，尚无证据显示能引起儿童白血病，但大剂量的放射治疗，是可导致肿瘤的发生，许多能引起骨髓毒性的化学物都有可能导致白血病发生，如抗癌药等，还有包括笨，杀虫剂、重金属等，近年来在探讨的另一原因，是电磁场的影响，但最近的一些大型研究显示，电磁场不会引起儿童白血病。
（三）    白血病与遗传的关系
调查发现有些家庭内发生多个白血病，或几代人多人患病等，说明白血病的遗传因素可能有在于这些家系中，但也不能忽视环境因素的作用，因这些家系中近亲所处环境基本相同，现在一般认为，一个家系中发生多个白血病，是由于内因及环境因素共同作用的结果。同时对双胎儿白血病的研究也认为，双胎儿无论胎内或生后均处于同样环境中，环境因素对发病也有一定的意义，因此双胎儿同患白血病不能就认为是遗传所致。
（四）    免疫功能缺陷
近年来，注意到某些先天性疾病中，特别是免疫缺陷的人白血病的发生率较普通人群要高，以上遗传性疾病有染色体的异常，亦有基因突变者，当一些突变的白细胞产生，而患者的免疫系统不能将其清除，这些不受控制地细胞不断地生长，从而发展为白血病。
疾病分类
急性白血病主要分为二大类，急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病，亦可称为急性髓系白血病，在儿童白血病中，急性淋巴细胞白血病约占70-80%。
临床表现
小儿各类白血病主要临床表现，基本相似，起病可急可缓。初发症状有多种表现，如苍白，全身不适，发力，食欲不振，有些为不明原因发热，也有些以骨关节痛起病，有些表现为局部出血，鼻血、皮肤紫癫或小手术后持续出血不止，从以上症状中，以苍白和发热最为常见。贫血进行性贫血是小儿急性白血病突出症状之一，贫血常表现为粘膜，皮肤苍白及乏力，甚至活动后气促，呼吸困难，贫血的发生，主要由于正常骨髓被白血病细胞浸润，但骨髓受累程度与贫血并不完全一致。发热发热在小儿急性白血病中较常见，患儿的热型不一致，可表现为低热、不规则热，持续高热，引起发热的可能原因是：细菌、病菌、霉菌或原虫所致感染，白血病细胞分解代谢产物及下丘脑的白血病细胞浸润。出血出血见于大部分小儿急性白血病病孩，程度轻重不等，出血部位以皮肤粘膜、口、鼻腔等部位多见，常有皮肤紫癫、甚至大片皮下瘀斑，眼结膜及视网膜出血经常可见。消化道出血，泌尿道出血往往见于疾病的后期，颅内出血则常见于终末期，且是主要致死的原因之一，引起出血的主要是骨髓受白血病细胞浸润，血小板生成减少，近年来，弥散性血管内凝血亦为小儿白血病出血的重要原因，此外，血管壁因白血病细胞浸润而受损亦可导致出血。骨关节病变骨骨关节病痛及骨髓病变在儿童白血病中较为常见，骨髓症状常在疾病的早期出现，临床表现类似风湿性关节炎，多累及各大关节，如下肢关节及脊柱等，部分患儿出现胸骨下部压痛，疼痛处往往无红、肿、热症状，疼痛时间长短不一，可数小时至数日不等，疼痛剧烈时，甚至需要用较强的镇痛，镇静剂才能缓解症状。
在小儿急性白血病中引起骨关节疼痛原因，由于大量白血病细胞增殖，使骨髓腔内张力增高，白血病细胞浸润骨质，穿透到骨膜下，使骨膜分离。白血病细胞浸润后，骨质破坏，发生病理性骨折等等。
骨骼X线检查，可见到骨质疏松，骨质溶解，骨皮质变薄破坏，骨膜隆起及病理性骨折。淋巴结肝、脾肿大淋巴结肿大以颈部多见，枕部、耳后次之，全身淋巴结肿大者也较常见，一般肿大程度较轻，质地硬，无压痛粘连，但当纵隔淋巴结明显肿大时，可引起压迫症状，出现呼吸困难等症状。在儿童白血病肝脾肿大也是常见症状，尤以急淋多见，肝脾肿大一般质地软，并无压痛。皮肤粘膜损害白血病皮肤改变常见皮下结节，口腔粘膜溃疡，牙龈肿胀，及海绵样增生。其它系统受累表现在儿童白血病中，由于白血病细胞对组织的浸润及出血，在临床上可表现各系统受累症状。
（一）    中枢神经系统
近年来，随着白血病治疗的进展，白血病患者的生存期延长，加之许多化疗药物不能通过脑屏障，因此残存中枢系统的白血病细胞，得以大量繁殖，而发生中枢神经系统白血病，临床主要表现为头痛，呕吐等颅内增高症状，眼底检查可见视神经乳头水肿。脑脊液压力及蛋白增高，白细胞计数增多，主要为白血病细胞。
（二）    睾丸浸润，除了中枢伸进系统是常见受累的部位外，睾丸也是常被浸润的脏器之一，临床自觉症状少单侧或双侧睾丸肿大为主要症状，少数患者有胀痛感，局部稍硬。
（三）    肾脏，也是最常受累器官之一，临床常多见小便改变，血尿、蛋白尿等。
（四）    肺部浸润，临床多以肺部感染症状为主。
诊断与鉴别诊断
诊断儿童急性白血病的诊断主要是根据临床表现和实验室的检查，特别是根据血像和骨髓像，骨髓原始细胞需大于30%才能确诊白血病。另外，还需要根据细胞形态和组织化学检查，另外细胞免疫表型，细胞遗传学及分子生物学检查对于确诊也是非常重要的。
（一）    血象  典型病例血像显示贫血，血小板减少，白细胞中质和量的改变。
1、    红细胞和血红蛋白，近1/3患儿，血红蛋白降低。
2、    血小板，50-60% 患儿血小板计数减低，疾病晚期更明显。
3、    白细胞近50%患儿白细胞总数升高，20-30%患儿白细胞可正常，也有20%左右病人血细胞低于正常，在白细胞分类中可见到幼稚细胞。
（二）    骨髓象
对于儿童白血病，确诊必做骨髓穿刺检查，骨髓穿刺可确定诊断，原始幼稚细胞比例往往是增高的大于25-30%。鉴别诊断急性白血病需与某些疾病进行鉴别
1、    骨关节疼痛，可能会被误诊为类风湿关节炎等自身免疫性疾病，但一般讲类风湿关节炎贫血，肝脾淋巴结肿大不是很明显，有时需进行骨髓穿刺来鉴别。
2、    原发性血小板减少性紫癫。
临床以出血为主，皮肤紫癫、瘀斑、有时伴有消化道，泌尿道出血，但血象中往往白细胞，红细胞正常肝、脾不大。
3、    感染性疾病，如传染性单核细胞增多症及其它病毒感染，传单有发热，浅表淋巴结肿大，血象中有异常淋巴细胞，但传单一般来讲无进行性贫血，血小板减少，血清嗜异体凝集实验阳性，病程呈良性自限性，有些巨细胞病毒感染，弓形体病等也可有发热，淋巴结、肝、脾肿大，血象异常，但根据临床表现及演变，血象、骨髓象的检查，不难鉴别。
4、    其它肿瘤骨髓转移，症状与白血病相似，如神经母细胞瘤，淋巴瘤等，但通过电子显微镜及其它病理学的检查，可做出鉴别
5、    再生障碍性贫血
临床表现，血象改变，有时酷像白血病，但再障淋巴结肿大，肝、脾肿大极少见，骨髓检查可确诊。
MTCM分型
近年来，对小儿白血病进行MICM分型，即骨髓细胞形态学，免疫学，细胞遗传学，从分子生子学，MICM分型能更全面地反映白血病细胞的生物学特征及临床特征，从而对疾病及预后作出更准确的评估，有利于疾病的治疗。
（一）    形态学分型
（1）    小儿急性淋巴细胞白血病，FAB分型，将该类型白血病分为L1、L2 、L3型
（2）    小儿急性非淋巴细胞白血病 FAB分型为M1    、M2 、M3、M4 、M5、M6、M7。
（二）    免疫学分型
免疫学分型已成为研究白血病的基本手段之一，为形态学和细胞化学检查的补充，目前临床上虽然未发现白血病细胞的特异抗原，但免疫学分型可以帮助确定急性淋巴细胞类型（T细胞或B细胞）以及其分化阶段，对形态学上未分化白血病有助于鉴定细胞类型，诊断混合型或双表型白血病，鉴别急性白血病和其它造血系统和非造血系统恶性肿瘤。
（1）    儿童急性淋巴细胞白血病，高度敏感的标记有B系的CD19、T系的CD7，高度特异的有B系的CD19、T系的CD3等。应用这些细胞免疫标记可对95%的小儿急淋做免疫学分型诊断
（2）    急性非淋巴细胞白血病（ANLL）免疫分型
目前免疫表型对ANLL诊断的准确性可达90%以上，主要的免疫表为CD13、 CD33、 CD15、 CD14 其中CD13、CD33反应谱较广。
（三）    细胞遗传学和分子遗传学分型
急性儿童白血病中有80%有克隆的染色体异常，其中60%左右为特异性染色体重排，白血病细胞的核型对诊断与预后极为重要。
染色体分型具有重要的临床意义1、克隆性染色体异常有助于急性白血病的诊断 2、特异性染色体重排由于白血病的分型 3、染色体异常可作为病情缓解或复发的指标，4、独立的预后指标，5、性染色体标志或常染色体多态标志可用于AL复发的根据。
白血病的分子遗传学分型主要有三种技术印染技术，聚合酶链反应和荧光原位杂交，急性白血病的分子检查诊断目的有1、在分化过程中遗传学变化表型不明显时，分子诊断可以鉴定细胞系的特征，2、检测白血病有关的非随机染色体畸变，3、检测细胞克隆的存在。
治疗
儿童急性淋巴细胞白血病的治疗儿童急性淋巴细胞白血病根据临床表现，细胞形态特征，免疫学和细胞遗传学的表现，可分为标危和高危。
现代儿童急淋治疗已有了很大的进步，根据多个中心治疗的经验，经积极治疗，儿童ALL长期生存机会已达80%，甚至治愈，要达到此理想目标，必须根据儿童ALL的不同危险程度，采用相应的强烈方案，并遵循早期连续强烈化疗的原则。
儿童ALL的不同危险程度，采用相应的强烈方案，并遵循早期连续强烈化疗的原则。
儿童ALL长期无病生存的措施
从目前全世界的多个治疗白血病中心的研究看化疗还是一个主要有效治疗手段。儿童ALL的化疗包括：1、诱导缓解治疗；2、巩固治疗；3、髓外白血病的治疗；4、早期强化治疗；5、维持治疗。
儿童急性非淋巴细胞白血病的治疗
儿童急性非淋巴细胞白血病，占小儿白血病的30%左右，近20余年对儿童急非淋的细胞形态学，免疫表型，细胞遗传学乃至分子生物学特性的逐步深入了解，治疗策略和方法不断改进和创新，化疗强度的增强，骨髓移植的开展，小儿急非淋的缓解率也不断提高，由原来的20%到目前的50—60%。然而小儿急非淋的疗效远不及儿童急淋。
近20余年来，儿童急非淋的治疗在提高缓解率的基础上，长期无病生存率也有了明显的提高，然而，目前儿童急非淋的主要和可实现的方法还是化学治疗（化疗）。
儿童急非淋的化疗分为二个阶段1、诱导缓解治疗 2、缓解后治疗。[1-2]
预防
有统计表明，白血病的发生率为十万分之四左右，加上其它各种类型的血液患者近年来有不断上升的趋势，如何预防白血病的发生，就引起大家的关注。
现代医学研究证实，不良的情绪是导致发病原因之一，从中医角度，情绪不稳，烦躁易怒，可使人机体免疫紊乱，气滞可致血淤，气滞血淤形成体内排毒功能降低，继而影响骨髓、造血障碍，形成了血液系统的疾病。
白血病的预防可分为内因和外因两个方面
内因指自身免疫力、人体免疫力的增强，一靠增强体质，即通过日常的锻炼，活动，使体质、体力健康旺盛，增强抗病能力，二靠乐观的情绪，积极的生活态度，气生百病，就是指不良情绪是致病的根源，既然如此，就要学会在日常生活中，心情平静，排除烦恼，避免情绪过度激动变化对人体的伤害。
血液病形成的外因，现代医学认为有环境污染，核辐射，用药不当，不明病毒的侵害等，白血病病毒可能存在多种正常的动物中，并可以一代代传下去，它具有致病的潜能，一旦遇上外在诱发因素就可发病。了解了血液病形成的内外因素，人们就找到了预防血液病的途径，外因要尽力避免，远离污染源，不随意用药，内因方面要调节好自己的情绪，有良好的心态，积极向上的生活态度。
现在儿童白血病，2岁-4岁儿童居多，其中城市儿童约占1/3，导致城市白血病患儿增多的原因不排除家庭装修造成的污染，因为装修中常用粘合剂，涂料，地板砖，夹板等会释放出甲醛，铅、笨等有害物质，对人体造成损害，抵抗力较弱的人就会引起白血病，据调查，装修热所造成的环境污染可能是导致白血病患儿增多的原因之一。
因此，建议，装修住宅最好选用符合环保要求的制材，入住前最好开窗通风一周以上，请专业的室内环境检测部门进行检测，合格后再住。
其次，注意饮食卫生，因为含有化肥，农药的蔬菜、水果等食物，容易造成对人体的伤害，从而发病，所以蔬菜，水果使用生前要洗干净，把化肥农药等残留量降至最低限度。
不要滥用药物，使用氯霉素、细胞毒类抗癌药，免疫抑制等药物要小心谨慎，必须有医生指导，也不要长期用，另外尽量不用染发剂，它引起白血病的危险是普通人的3-4倍。
目前认为，灯光对人体的影响，有人甚至提出儿童白血病的发病增多可能与夜晚暴露在灯光下的关系，另外应注意远离高压线，变电站及正使用的微波炉等。
预防白血病的另一关键，就是要了解白血病的一些早期症状，以便早发现及时治疗。
（一）    不明原因的发热、贫血、出血、肝、脾淋巴结肿大，肌肉、关节痛或胸骨压痛、齿龈肿胀糜烂久治不愈，皮肤紫癫等。
（二）    原因不明各种血细胞减少，久治无效，不明原因的白细胞增高。
（三）    小儿严重贫血，用皮质激素治疗效果显著。
（四）    白细胞增多，特别有不成熟细胞出现
凡有以上任何一项症状，及早去医院就诊。[3]
护理
饮食常常有病人家长问：得了白血病要不要忌口，现代医学认为，患儿不要忌口，白血病病人得病后，由于疾病本身原因或进行化疗后产生消化道副作用，胃口一般比较差，进食往往很少，体内蛋白质不断消耗，如果得不到及时的补充，往往会影响患儿的生长发育，影响病人的体内平衡，这时应鼓励病人多食高蛋白、高热量、容易消化吸收的动物蛋白，多食果、蔬类，豆类、豆制品，品种多，种类全，但要限制脂肪的摄入。预防感染白血病患儿应注意休息、预防感染。1、保护性隔离，避免到人多的公共场合，探望人员，工作人员在接触患儿前要认真洗手，居住环境以干净避免交叉感染，定期消毒；2、注意个人卫生，保持口腔清洁，每天温水或盐水坐浴，仔细观察感染的早期症状，及早治疗； 3、增加营养，注意饮食卫生，给予高蛋白，高维生素，高热量饮食，水果应洗净，去皮 ；4、热情帮助关心患儿，真心生命、建立战胜疾病的信心。