标题：腰椎滑脱
疾病简介
腰椎滑脱的发病率在不同的地区有所差别，可能与种族、基因遗传有关，据报道，在欧洲为 4~6%，在我国约为4.7~5%；在所有的腰椎滑脱中，由峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄多在20~50岁，占85%；男性明显多于女性，男女之比为 29：1。腰椎滑脱最常见的部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90% 。  [1-2]
疾病分类
一、先天性滑脱
先天峡部发育不良，不能支持身体上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。
二、峡部性滑脱
椎体前滑后部结构基本正常，由峡部异常导致的滑脱。分为两型：a 峡部分离：峡部疲劳骨折；b 峡部仅仅拉长而没有断裂，仍保持连续性。
三、退行性滑脱
由椎间盘退变引起，多见于中老年人。
四、创伤后滑脱
严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折。
五、病理性滑脱
继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。
六、医源性滑脱
多见于外科手术治疗后，由广泛椎板及小关节切除减压引起。 [3]
发病原因
一、先天性发育不全
腰椎在发育时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另外一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半，如果两者之间没有愈合，则会导致先天性峡部崩裂不连，引起腰椎滑脱。另外也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常而产生滑脱，但这种情况下其峡部并无崩裂。
二、创伤
急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱，这种情况多见于竞技运动类活动中或劳动搬运工。
三、疲劳骨折或慢性劳损
人体处于站立时，下腰椎负重较大，导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。
四、退变性因素
由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍然保持完整，又称为假性滑脱，多见于老年人。
五、病理性骨折
多由于全身或局部肿瘤或炎症病变，累及椎弓、峡部、关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。[2][4-5]
发病机制
脊柱在任一运动节段上均存在剪切力，在腰骶部由于椎间隙是倾斜的，所以剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理重量负荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱。滑脱的椎体可引起或加重椎管狭窄，刺激或挤压神经，引起腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。另外，滑脱后腰背肌的保护性收缩可引起腰背肌劳损，产生腰背痛。[4-6]
临床表现
好发群体1.先天性滑脱出生就存在，可见于儿童、青少年、青年人。                                        
2.创伤、病理及医源性滑脱可见于任何年龄人群。                                        
3.退行性腰椎滑发病年龄以 20~50 岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为 29：1。疾病症状腰椎滑脱所引起的临床症状有很大的变异性，并非所有的滑脱都有临床症状，且不同的患者可能临床症状的表现及轻重均可不一。这除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。                                        
主要症状包括以下几方面：
1.腰骶部疼痛：多表现为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。
2.坐骨神经受累：表现为下肢放射痛和麻木，这是由于峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时神经根受牵拉；直腿抬高试验多为阳性。
3. 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。
4.马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。
5.腰椎前凸增加，臀部后凸。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。
6.触诊 滑脱上一个棘突前移，腰后部有台阶感，棘突压痛。   [3-4]
诊断鉴别
辅助检查一、前后位X片
"不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧。明显滑脱的患者，滑脱的椎体倾斜，下缘模糊不清。
二、侧位X片
能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，边缘常有硬化征象。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度。国内常用的是 Meyerding 分级，即将下位椎体上缘分为 4 等份，根据椎体相对下位椎 体向前滑移的程度分为 I－IV 度。
Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的 1/4 者。
Ⅱ ：超过 1/4，但不超过 2/4 者。
Ⅲ ：超过 2/4，但不超过 3/4 者。
Ⅳ ：超过椎体矢状径的 3/4 者。
三、斜位X片
可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征。
四、动力位X片
可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移>3mm或终板角度变化>15°。
五、腰椎CT
腰椎滑脱的 CT 表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出 现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一 椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。三维 CT 或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。
六、腰椎磁共振
核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于 确定减压和融合范围。合并症腰椎滑脱常合并其他的腰椎退变性疾病，主要包括以下几种：
1.腰椎间盘突出症
2.腰椎椎管狭窄
3.腰椎退变性侧弯
4.其它[4][7]
疾病治疗
保守治疗I度以下的腰椎滑脱，可以采取保守治疗，包括卧床休息、腰背肌锻炼、戴腰围或支具；可进行适当有氧运动以减轻体重；禁止进行增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等；此外还可结合物理治疗如红外、热疗；如有疼痛等症状可口服消炎止痛药如西乐葆、芬必得等对症治疗。手术治疗一、手术适应证包括：
1.Ⅱ度以下的腰椎滑脱，出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；
2.伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；
3.病程长，有逐渐加重趋势；
4.Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。                                
二、手术方式：
1.神经减压术 主要目的是充分让神经根减压，可通过单侧或双侧椎板开窗减压，如果椎板切除不可避免，则必须附加脊柱融合术。而如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起，而不存在椎管狭窄的情况，则只需腰椎融合固定而不必椎管减压。  复位术操作过程图例2.脊柱融合术 长期的稳定性有赖于坚强的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合、椎体环周 360°融合等；按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合与后路椎间融合、经椎间孔椎间融合。目前以后路TLIF手术为主流手术，即经单侧椎间孔椎间融合手术。
3. 腰椎滑脱复位术 目前主流观点如果能够复位尽量复位，因为可以重建正常的腰椎及神经根的解剖位置。但不主张扩大手术强行完全解剖复位，因为长期形成的腰椎滑脱，其周围结构发生了相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，强行复位不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。
4.脊柱内固定术 主要包括坚强融合内固定。  复位术后X线检查5. 峡部关节直接修复术 即进行峡部重建或者峡部直接修补。方法有螺钉固定、椎板钩等。适用于年轻患者。
腰椎融合手术虽然经过几十年、几百万病例的成功考验，但仍然是一个复杂的大型手术，对外科医生的手术技巧要求很高。常常在门诊遇见被实施了不恰当的手术而导致症状反而比手术之前加重的患者。"                                    
三、术后指导                                        
行融合内固定手术治疗后的患者术后三天就可佩戴支具起床活动，但应避免过早剧烈体力劳动， 一般术后六周即可开车，三个月后可以骑车、 洗衣等轻体力活动，但避免挑担、扛物等重体力活动。患者需继续坚持腰背肌功能锻炼，根据自己的体力在原有锻炼的基础上，增加锻炼的强度，做到持之以恒。门诊随访，以检查植骨融合复位及内固定物情况。 
戒烟极为重要，可以饮一些红酒。手术并发症腰椎滑脱的手术是一种非常成熟的手术，已经过几十万例、上百万例患者的检验。但任何操作都具有一定的风险，腰椎滑脱手术也不例外。手术相关并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、马尾神经损伤、神经根损伤等。手术后围手术期有可能出现休克、深静脉栓塞，呼吸困难、肺部感染及肺不张，尿路感染，腹胀呕吐等全身并发症。需要密切观察病情及时发现异常，迅速给予正确处理。
尽管存在以上风险，只要诊断明确，术前准备充分，术中操作仔细，术后密切观察，严格遵守诊疗常规，对于经验丰富的医生来说，发生上述并发症的可能性极低，至于手术相关并发症就更罕见了。至于民间相传的手术导致瘫痪的情况更是极为罕见。
如果保守治疗无效，手术不失为一种安全有效的方法。
一、腰痛未消失
尤其老年患者，大多合并有骨质疏松和腰肌劳损，治疗好腰椎滑脱毛病后，仅仅解决了导致腰痛的一个毛病，其它疾病仍然存在。所以手术后腰痛还会存在。骨质疏松需要长期药物治疗，腰肌劳损需要坚持不懈的锻炼才会见效。
二、术后感染
主要表现为发热，切口红肿、渗液，血常规化验白细胞增高等。预防措施包括保持伤口敷料、床单的清洁、干燥，发现污染时及时更换。同时还要注意保持伤口负压引流通畅，密切观察伤口有无渗血、渗液，引流液的颜色、量及体温、血象、患者体征等变化。换药时严格无菌操作。
三、脑髓液漏
由于脑脊膜与增生压迫神经的组织粘连严重，术中难以分离；或操作不慎损伤硬脊膜而引起。术后严密观察引流液，如发现引流液量多而颜色较淡应考虑脑髓液漏的可能，可去枕平卧，或者俯卧位更好，并把伤口负压引流改普通引流。观察患者有无头晕、头痛症状，如症状严重予头低脚高位，静脉输入平衡盐溶液，应用抗生素预防感染等。必要时行二次严密缝合，给予局部加压包扎，经这些措施处理后，一般都能愈合。
四、神经根牵拉刺激症状
因术中复位牵拉神经引起，常见表现有下肢酸、胀、麻、痛等。一般术后经地塞米松和甘露醇静滴；给予神经营养药及消炎镇痛药等治疗后，症状都能逐渐减轻或完全消失。但须警惕术后延迟出现的神经症状及下肢活动障碍，这可能由手术部位术后出血造成血肿压迫神经血管所致，这种情况需要再次手术处理。
五、其他
如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症    指导患者及家属勤翻身，注意皮肤护理，防止褥疮；加强肌肉收缩锻炼以防废用性萎缩；注意咳痰及深呼吸训练预防坠积性肺炎；此外应尽早拔除导尿管，以防尿路感染。同时加强四肢关节活动、主动收缩四肢肌肉组织和穿弹力袜等预防下肢静脉血栓，这点极为重要。因为下肢静脉血栓会导致肺栓塞，这是脊柱和其它大手术术后发生罕见但极为严重的并发症，一旦发生就可能危及生命，难以抢救过来；[2][4][8]
疾病预防
预防腰椎滑脱从日常生活做起
一、加强腰背肌肉的功能锻炼
腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用  腰背肌肉锻炼方法下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。
二、限制活动
减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。
三、减轻体重
尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。[3]
疾病护理
术前护理1.心理护理 根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手术目的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安慰，以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪。 
2.限制活动 为防止滑脱的加重，从入院开始即嘱患者减少不必要的久站、久行等活动，多卧床休息。 
3.呼吸功能锻炼 因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见的方法有吹气球以及扩胸运动等。
4.其他准备 患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控制原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围。同时训练床上排便，以适应术后卧床排便的需要。术后护理1.生命体征的监测 术后须加强生命体征观察，持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意识、尿量情况等。 
2.脊髓神经功能的观察 密切观察双下肢的肌力，感觉及活动功能、括约肌功能。
3.切口引流管的护理 保持负压球处于负压状态。翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、颜色、性状。
4.体位护理 术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧6小时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。每2小时更换体位1次，可以左右侧卧位。患者术后一般三天即可下床活动，自行完成大小便和卫生工作。  [1][5]