标题：遗传性运动感觉周围神经病
基本简介
Ⅰ型与Ⅱ型HSMN(Charcot-Marie-Tooth病,腓骨肌萎缩症)是相当常见的,通常是常染色体显性遗传的疾病,其特征是肌肉无力与萎缩主要表现在腓骨肌与下肢远端的肌肉.病人可能还有其他变性疾病(如Friedreich共济失调),或家族中有这些变性疾病的病史.Ⅰ型病例在儿童中期发病,表现为足下垂与缓慢进展的远端肌肉萎缩,产生典型的"鹤腿".手部小肌肉的萎缩开始较迟.可有手套-袜子型分布区域内振动觉,痛觉与温度觉的减退.腱反射消失.在携带有遗传特性但病情较轻的家族成员中,唯一的体征可能是高足弓与锤状趾.神经传导速度有减慢,远端的潜伏期延长.发生节段性脱髓鞘变化与重新髓鞘化.可能扪及粗大的周围神经.疾病进展缓慢,不影响病人的寿命.Ⅱ型病例的病情演进更为缓慢,肌肉无力通常在中年或以后发病.神经传导速度相对正常,但诱发电位的幅度有所降低.神经活检显示华勒型变性. 
表现症状
Ⅲ型HSMN(增生性间质性神经病变,Dejerine-Sottas病)是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病,在儿童期发病,表现为进行性肌肉无力与感觉丧失,伴腱反射消失.开始时可能与Charcot-Marie-Tooth病相似,但肌肉无力进展速度较快.也有脱髓鞘变化与重新髓鞘化的发生,周围神经变粗,神经活检显示洋葱球样病变.
特征分布
肌肉无力的特征性分布,足部畸形,家族病史以及电生理异常可证实诊断.已有针对性的遗传分析方法,但无特殊治疗.在年轻病人中,让病人对疾病的进展有所认识,展开职业教育性辅导可能有用.应用支架纠正足下垂或进行矫形手术稳定足部可能有帮助.
病例1
1.1 临床资料 此家族(图1)的第一代成员情况不详，第二代中2例出现临床症状，其中例1进行了腓肠神经活检。第三代中无临床发病者，其中1例(例2)进行电生理检查发现明显的电生理改变。第四代中也无临床发病者，但病例2的女儿13岁，也出现高弓足和轻度的右腓肠神经传导速度减慢。 
Fig. 1 Pedigree of the family with hereditary 
motor and sensory neuropathy type Ⅱ 
1 遗传性运动感觉性神经病Ⅱ型家谱图 
例1：男性，64岁，在62岁时发现双手和双小腿肌肉萎缩，当时无明显肌无力。此后肌肉萎缩逐渐加重，在63岁时出现跑步缓慢和易疲劳现象，数月后出现双手无力，蹲下后起立困难，行走缓慢，不伴有肢体麻木。神经系统检查：四肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，远端肌力下降明显，上肢近端肌肉和手大小鱼际肌以及骨间肌均出现萎缩，前臂出现肌束颤动，下肢股四头肌下部、胫前肌和腓肠肌明显萎缩。双足下垂，弓形足，不能用足尖和足跟行走。双肱二头肌腱反射降低，双肱三头肌腱反射、双跟腱反射和膝腱反射消失，病理反射未引出。双上肢手套样痛觉和触觉减退，双下肢远端触觉和振动觉减退。血糖、CK、LDH、CK-MB、脑脊液细胞数和蛋白以及24小时IgG合成率均在正常范围之内。颈髓和腰髓磁共振未见异常。体感诱发电位检查发现右正中神经SEP的N9、P9、N11、P14未引出，N20、P25潜伏期延长，双胫神经SEP和?窝左右中央记录P30和P38潜伏期延长。肌电图显示右胫前肌出现纤颤电位，时限加宽，重收缩呈单纯相。右外展小指肌出现时限加宽，波幅增高，重收缩呈现近干扰相。右正中神经运动诱发电位波幅下降达74%(0.9mV)，运动神经传导速度减慢达34%(33m/s)，远端潜伏期延长达36.4%(4.4ms)，感觉诱发电位波幅下降达70%(1.2μV)，神经传导速度减慢28.3%(33m/s)。右腓总神经感觉诱发电位未引出。右腓总神经远端运动诱发电位波幅下降91%(0.17mV)，近端运动诱发电位波幅下降77%(0.39mV)，运动传导速度减慢15.9%(35m/s)。右腓肠神经进行了活检检查。
病例2
例1的女儿，34岁，神经系统检查发现双下肢肌肉轻度萎缩和高弓足，没有感觉和运动障碍，右腓肠神经感觉传导速度减慢达22%(39m/s)，诱发电位波幅下降达81%(2.4μV)，远端潜伏期正常(3.0ms)。 
1.2 病理检查 例1的腓肠神经活检标本在2%戊二醛内固定和1%锇酸内固定后，一部分标本进行撕单根神经检查，另一部分标本脱水后进行Epon-812塑料包埋，对半薄切片进行甲苯胺兰染色后光镜观察，对超薄切片进行铅铀双染色后作电镜检查。2 结果 
腓肠神经活检标本的半薄切片显示神经束衣轻度肥厚，一个小动脉血管内膜出现肥厚，神经束内小血管基底膜轻度肥厚，其周围没有出现炎细胞浸润。大有髓神经纤维显著减少，所有的有髓神经纤维直径均小于9 μm，其直径分布图呈现单一波峰，最大峰值位于2～3 μm之间(图2)，在半薄切片可见明显的有髓神经纤维再生簇形成(图3)，有髓神经纤维的密度为8 000/mm2。仅个别有髓神经纤维出现薄髓鞘。撕单根神经检查未见明显的异常。在电镜下可见有髓神经纤维再生簇，偶尔可见小的不典型洋葱球形成，个别有髓神经纤维的轴索出现颗粒状沉积物(图4A)和致密物(图4B)。此外可见许旺氏细胞增生，其突起呈现板层样排列。 
Fig.2 The diametor distribution of myelinaled axon 
2 有髓神经纤维的直径分布
讨论
显性遗传性HMSNⅡ型可以出现在不同的年龄组，临床表现和电生理改变在不同病人具有明显的差异〔1〕，可分为4个亚型。HMSNⅡA型的致病基因位于染色体1p35～p36位点〔2〕，发病在老年前期，具有典型的HMSNⅡ型的临床症状，表现为进行性的远端肢体无力和萎缩，症状一般首先从下肢开始，而后发展到上肢。电生理检查发现正中神经传导速度和动作电位波幅下降不明显，下肢腓肠神经的动作电位波幅出现显著下降。HMSNⅡB型的致病基因位于染色体3q位点〔3〕，发病年龄在青年期，表现为对称性双下肢的无力。HMSNⅡC型的致病基因不明确，发病年龄在儿童或青少年期，出现四肢远端的肌无力伴膈肌和吞咽肌麻痹，一般没有感觉障碍〔4〕。HMSNⅡD型的致病基因位于染色体7p14位点〔5〕，临床表现为以上肢为主的远端型肌肉无力。此家族的临床、电生理和病理改变特点和HMSNⅡA型有相似之处，但老年前期发病和四肢同时出现无力在HMSNⅡA型比较少见。
重要意义
检查周围神经的诱发电位波幅和感觉传导速度对显性遗传性HMSN Ⅱ型的诊断具有重要意义。感觉和运动神经诱发电位波幅显著下降是所有HMSNⅡ型病人的共同特点，而且波幅下降的幅度和大有髓神经纤维的脱失密切相关。和其他报道一样，我们的资料也显示神经传导速度在这一个家族仅有轻度变慢，在HMSNⅡ型虽然感觉传导速度减慢比运动传导速度减慢更明显〔6〕，但传导速度的下降一般不超过正常的60%〔7〕。我们的结果证实电生理改变在同一个家族中的不同成员具有高度的一致性〔7〕，电生理检查可以发现家族中的亚临床病人。
主要病理特点
大直径有髓神经纤维减少、出现再生神经纤维簇和缺乏典型洋葱球样结构是这个家族及其他文献报道的显性遗传性HMSNⅡ型的主要病理特点〔1〕，撕单根神经检查一般没有明显的脱髓鞘和髓鞘再生改变，个别有髓神经纤维出现髓鞘变薄提示继发性的脱髓鞘和髓鞘再形成。由于大有髓神经纤维的减少导致有髓神经纤维的直径呈单峰分布，有髓神经纤维的再生导致小有髓神经纤维数目明显增多，使有髓神经纤维的平均密度没有明显的减少。活动性的轴索病变很少出现，仅个别病人出现轴索肿大，巨大轴索可以出现在巨轴索神经病〔8〕及其他许多周围神经病，在更多的情况下为非特异性改变。
发病机理尚不明确
HMSNⅡ型的发病机理尚不明确。早期的研究结果提示最严重的病变部位在周围神经的远端，病变可能从远端缓慢向近端发展。但Beciano〔7〕的尸检研究发现神经纤维的脱失、再生和轴索萎缩的严重程度在近端比远端显著，脊髓腰骶段的前角细胞和后根神经节的神经细胞出现脱失或萎缩。本研究病例发现肌束颤也提示病变累及前角细胞或其邻近的轴索。最近Ono发现胸腰段脊髓的前角细胞出现萎缩和脱失，残存的前角细胞树突明显减少〔9〕，这些观察提示病变部位可能在神经细胞核周体。 
(致谢：感谢病人及其家属在本病研究中的合作，感谢神经内科病理实验室贾钟女士在电镜标本制备中的工作、肌电图室孙江玲女士在神经电生理方面的工作、电镜室柴立军先生在电镜照片方面提供的协助。)