标题：胃、十二指肠溃疡合并出血
病因病理
溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果，大多为中等动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。有时由于大出血后血容量减少，血压降低，血管破裂处血块形成，出血能自行停止。但约有30%病例可出现第二次大出血。
临床表现
多数患者在出血前有溃疡病史，约10～15%溃疡病大出血患者，在出血前无溃疡病症状。一旦大出血患者都会出现如下征象。
1．柏油样便与呕血
多数溃疡大出血病例发病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。呕血多系十二指肠以上消化道出血，而柏油样便在消化道任何部位均可出现，但有呕血者必然有柏油样便。就溃疡病而言，如突然大呕血，并不混有黑色血块，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。
2．休克
失血量在400毫升时，出现休克代偿期,面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压下降。
3．贫血  
大量出血，血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。在早期由于血液浓缩，可能下降不明显，因此需短期反复测定，反复测定可以显示出血的严重程度，也可以显示出血是否仍在继续或已停止，并能得知治疗的效果是否良好。
4．其他症状
疡病大出血患者在休克阶段，不宜作繁杂的检查，但迅速而轻柔的查体仍有必要。有腹膜刺激症，可能同时伴有溃疡穿孔。
诊断及鉴别诊断
诊断1.症状
①少量反复出血，表现为贫血、大便稳血试验阳性。
②大量出血，有呕血及黑便。
③短期内出血量>400ml，则有循环系统的代偿现象；出血量>800ml，即可出现休克。
2.体征
上腹部压痛，肠鸣音活跃。
3.辅助检查
①纤维胃镜检查，阳性率可达90%以上。
②选择性腹腔动脉造影，有时可见造影剂从溃疡的出血点处溢入消化道。
鉴别诊断有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难，同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴有溃疡穿孔，在没有溃疡病史者，诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查，内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别。
出血鉴别胃十二指肠出血 有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛（+） X线钡餐造影或胃镜检查，可发现溃疡 多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多为少量或中量出血 
门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血 有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染 全血、尤其是血小板及白细胞计数减少，钡餐检查可见食管胃底静脉曲张 多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后 
胃癌出血 在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块 钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌 呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血 
胆道出血 可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热：周期性出血,出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无 肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现 多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10～20天。
治疗预防:
一、溃疡病大出血患者多数经一般治疗，如输血补液，冷生理盐水洗胃，内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗，出血可以停止。但也有约5～10%病人出血仍继续。如有下列情况，应考虑手术治疗。
1．急性大出血，伴有休克现象者，多系较大的血管出血，难以自行止血。
2．在6～8小时内输入血液600～1000毫升后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。
3．不久前曾发生类似的大出血者。  4．正在内科住院治疗中发生大出血者，表示溃疡侵蚀性大，非手术治疗不易止血。
5．年龄在50岁以上或有动脉硬化者，估计出血难以自行止血。
6．大出血合并穿孔或幽门梗阻。
需要手术治疗的患者，应积极输血，抗休克等，最好争取在出血24小时内进行，效果较好，若拖延到病情十分危险时再手术则死亡率较高。老年患者应争取较早手术治疗。
二、手术治疗：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，不但切除了溃疡，制止了出血，而且也治疗溃疡病，为一理想的手术方法。在切除溃疡有困难应予旷置，但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重，不允许作胃大部切除时，可采取单纯贯穿结扎止血法。近年来有人对十二指肠溃疡出血，在贯穿结扎溃疡出血处理，再施行迷走神经切断加引流术。
1.手术指征
①经非手术治疗24～48小时症状未改善或恶化者。
②出血速度快，发生休克者（经6～8小时输血600～800ml，血压不能维持，且红细胞比积急骤下降）。
③反复多次频繁出血者。
④疑有癌变者。
⑤年龄在45岁以上，或有动脉硬化者。
2.术前处理
①禁饮食，胃肠减压，输液，必要时输血。
②使用维生素K，对羧基苄胺，安络血等止血药物。
③严密观察病情，测血压，脉搏，记尿量、呕血和便血量。
3.手术方式
①包括溃疡在内的胃大部切除术。
②溃疡切除困难，可行Bancroft手术，但必须用丝线缝扎出血点。
饮食
饮食疗法是预防和治疗溃疡病的重要环节。患者在饮食上应注意做到以下几点：
加强营养：应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物。如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含维生素A、B、C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。这些食物可以增强机体抵抗力，有助于修复受损的组织和促进溃疡愈合。泛酸事的患者应少用牛奶。胃出血患者应该多吃些营养丰富、易于消化、热量充足、富含蛋白质和维生素的食物。如稀饭、细面条、牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉等;此外，多补充些富含维生素A、B、C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。这些食物可以增强患者抵抗力，同时有利于修复受损组织，促进溃疡愈合。胃泛酸患者应少食用牛奶。
限制多渣食物：应避免吃油炸、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。这些食物不仅粗糙不易消化，而且还会引起胃液大量分泌，加重胃的负担。但经过加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。
不吃刺激性大的食物：禁吃刺激胃酸分泌的食物，如肉汤、生葱、生蒜、浓缩果汁、咖啡、酒、浓茶等，以及过甜、过酸、过碱、过热、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌，刺激溃疡面加重病情；过热食物刺激溃疡面，引起疼痛，甚至使溃疡面血管扩张而引起出血；辛辣食物刺激溃疡面，使胃酸分泌增加；过冷、过硬食物不易消化，可加重病情。另外，溃疡病人还应戒烟，烟草中的尼古丁能改变胃液的酸碱度，扰乱胃幽门正常活动，诱发或加重溃疡病。[1]日常生活中，患者要禁食油炸及粗纤维较多的食物，如：芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮，这些食物不利于消化，会加重肠胃负担。另外，吃鸡性的食物也会刺激胃酸分泌，如：肉汤、生葱、生蒜、浓缩果汁、咖啡、酒、浓茶等。胃出血患者的饮食应保持清淡，避免过甜、过酸、过咸、过冷、硬的食物，这些食物会刺激溃疡，加重病情，引起疼痛和出现。
烹调要恰当：以蒸、烧、炒、炖等法为佳。煎、炸、烟熏等烹制的菜不易消化，在胃内停留时间较长，影响溃疡面的愈合。 
制订合理的饮食制度：吃饭定时定量，细嚼慢咽，少说话，不看书报，不看电视；保持思想松弛，精神愉快。在溃疡活动期，以进食流质或半流质、易消化、富有营养的食物为好。以前有学者为溃疡病人制定了少食多餐制，以避免过饱或过饥。近年来研究认为，尽管进食可暂时缓解疼痛，但少食多餐不断地刺激胃酸分泌，使胃酸分泌整日处在活跃状态，显然不利于溃疡病愈合。因此，除急性发作期并发出血、呕血的短期少食多餐外，平时应坚持一曰三餐规律进食。 
开水冲鸡蛋疗方：鸡蛋1个，打入碗中，用筷子搅匀，用滚烫的开水冲熟后即可食用。现代医学认为，开水冲鸡蛋质地柔软，容易被胃消化吸收，可大大减轻胃的负担，有利于溃疡病灶愈合。鸡蛋黄中含有卵磷脂，可在胃粘膜表面形成一层薄的疏水层，对胃粘膜有很强的保护作用和抵抗有害因子入侵的防御作用。 
为避免病人大便干燥，还需常吃些琼脂、香蕉、蜂蜜等能润肠的食物，这对溃疡病人很重要。
饮食保健
一、改善不良饮食习惯胃液分泌增多，粘膜变弱，造成胃或十二指肠的内壁溃烂或受伤，就是胃或十二指肠溃疡，原因是不规律的饮食习惯或过度紧张等。主要症状是上腹疼痛。此外，还会感到胸口闷烧、胃消化不良，若因溃疡而出血时，大便会呈黑色，也有吐血或贫血现象。 
十二指肠溃疡最明显的症状是空腹或夜间时腹痛，而胃溃疡是在饭后2-3小时内，心窝处会疼痛。同时，胃会有勒紧的不适感及胸口闷烧等。溃疡恶化出血时，大便会呈黑色。胃出血时也会吐血，此时的血如同咖啡渣滓的颜色。出血量多时，会导致贫血。 
若有由溃疡转成出血性的征兆时，要马上接受医生诊断治疗，胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔（胃或十二指肠的壁上开孔）致内容物溢出可演变成为膜炎。腹部会突然剧烈疼痛，肚子变硬。此外，若有恶心、呕吐或心窝四周有胀满及消化不良的感觉时，可能是胃和十二指肠之间的幽门溃疡，也可能是幽门狭窄致食物无法通过。 
溃疡大多不会演变成癌症，不过，两者初期的症状都很类似。因此须接受精密的检查和诊断。治疗时，大都不须开刀，而是制酸剂的药物治疗。不过，停止服药后很容易复发，所以必须长期服药。 
日常的饮食也要注意，以易消化的食物为主，避免刺激性物质，吃七分饱，维持规律、正常的饮食习惯。溃疡虽然容易治疗，但是出容易复发。除饮食要注意外，烟、酒，都要限制，保持充足的睡眠、适度的运动及消除过度的紧张，是基本有效的方法。
二、马铃薯马铃薯含丰富的维生素C、钾、钙均衡的矿物质，而且有淀粉，即使加热，维生素C也不易被破坏，方便摄取。
南瓜有助健胃整肠南瓜有丰富的维生素C及胡萝卜素（即维生素A），其果实、花、种子、叶子都有药效，淀粉多，煮食后仍含丰富的维生素C。要想充分发挥药效，用蒸的方法较理想。胃隐隐抽痛进，可煮南瓜浓汤，有助消化。南瓜花可煮汤，有降热、止下痢的效果。
高丽菜促使胃粘膜再生高丽菜含维生素C及K，可促使胃或十二指肠的粘膜再生，治疗溃疡。生吃或加热都很可口，平时常食用，可调整体质。不过，煮、炒会破坏维生素C，所以要治疗溃疡，还是以生吃或稍为加热再吃较好。将高丽菜放进果汁机搅拌成汁，再稍微加热，在饭前饮用，大约持续喝10天，效果就会显现。
无花果强健疲弱胃肠无花果可治溃疡及强健疲弱的肠胃。将干燥的无花果切碎，煮成半干，加入少许蜂蜜和水，即可饮用。保存无花果，可先使其干燥，放在火上煮再磨成粉，使用时，加开水或水泡即可。
蒲公英及龙胆草健胃早春盛开的蒲公英有健胃的功用，可当药用或食用。最简单的使用方法是洗净其叶子，含在口中，慢慢咬碎；叶和花也可当配菜或做沙拉吃。龙胆草的根有药效，但很苦，比熊胆更苦，所以中药名为龙胆。 胃酸过多和过少时， 
首要改善饮食 胃酸过多与过少，症状类似。胃酸过多或过酸症指的是胃液分泌过多，胃液中的胃酸浓度偏高的状况，可能因情绪、神经紧张引起，或患有消化性的溃疡、胆囊炎的疾病。 
相反地，胃液中胃酸浓度低，即为胃酸过少，可能是恶性贫血、热带性脂肪下痢、慢性胃炎引起。当有这两种情况时都要接受胃液检查。胃酸过多和过少的症状类似，主要的症状是胃消化不良、打嗝及胸口烧痛等。若是胃酸过多，打嗝时也会出现酸的胃液；若是低酸症，因胃酸不足，会产生消化不良及下痢。 
食物对胃酸的影响 
蛋白质：能短暂中和游离酸，但半小时后，却比糖类、脂肪更易刺激胃酸分泌。 
脂肪：抑制胃酸分泌，当进入十二指肠，分泌肠抑胃激素，而减少胃酸分泌及延缓胃排空。 肉汁、丹宁酸、咖啡因、酒精等化学性刺激，会使胃酸分泌。 
药物：如组织胺会刺激胃酸分泌。 情绪：如快乐或可口食物皆会刺激胃酸分泌。
胃酸过多要摄取蛋白质胃酸过多的人在日常生活中要注意抑制胃酸分泌，避免暴饮暴食和刺激性食品。除禁烟、禁酒或节酒外，消除过度紧张也很重要。遵照医生指示，服用控制胃酸分泌的制酸剂。  在食物方面，因胃液分泌过剩，为保护胃壁，要多摄取蛋白质。蛋白质丰富又不刺激胃的食品有豆腐、白肉鱼及牛奶等。豆类中也含有许多上等的蛋白质，但豆类不易消化，必须煮软后再食用。豌豆煮清淡、松软些，也可健胃整肠。要使胃的粘膜强健，维生素也是不可缺少的，要多多吃水果及蔬菜等丰富含维生素的食品。使用油煮食时，若能善用橄榄油或胡麻油，也能抑止胃酸分泌；不过，不可过量。应该节制的则有虾子、贝类等不易消化的鱼贝类、多脂肪的肉类、笋子、地瓜等纤维多的蔬菜及过酸过甜的食品。蔬菜类要尽量煮软，再食用。