标题：开合
发病原因
开合的病因繁多且复杂，主要有以下几类：
（一）颅颌面骨垂直向发育异常
如上颌磨牙和牙槽骨垂直发育过度，导致下颌向下、向后旋转；上颌骨前部牙槽骨发育不足；颌腭骨前部逆时针旋转；下颌后部牙槽骨发育过度、下颌角过大、下颌前部牙槽骨发育不足等。
（二）肌和软组织发育异常
呼吸道阻塞，如由于过敏、扁桃体肥大、腺样体肥大、鼻中隔弯曲等，引起气道阻塞使头、下颌及舌姿势位发生了改变，打破颌骨、牙齿的压力平衡，影响软硬组织的关系，使后牙过度萌出，形成前牙开合。舌体大小、位置或功能异常。
（三）口腔不良习惯
吮指、吐舌、咬物、咬唇等可以形成、维持 或加重前牙开合。若吮指习惯持续至混合牙列发育期，不仅压迫前牙的生长，同时还使后牙过度萌出，导致开合。
（四）第三磨牙阻生
下颌阻生第三磨牙在萌出过程中将第二磨牙顶起，突出于合平面，由于后牙伸长所产生的磨牙支点，致下颌向下向后旋转、开合形成。此类型开合常出现在第三磨牙萌出的年龄。
（五）外伤
由于意外事故，颌骨骨折、髁状突颈部骨折等造成颌骨形态发生异常，牙移位，导致部分牙接触，部分牙被撑开无咬合接触，形成开合。
（六）其他因素
颞下颌关节疾病此类患者的临床表现具有特异性，多先有关节症状，后有开合出现。
全身系统性疾病如Down's综合症、Pierre-Robin综合征、儿童睡眠呼吸紊乱综合征都可能造成前牙开合。
医源性因素可以是同于正畸医师在对某些高角病例或有开合倾向患者的诊断和治疗中的失误造成，也可能是后牙的不良修得体形成支点使咬合打开所致。
许多开合的形成是以上因素的综合作用。肌和软组织的异常发育和功能可以引起牙齿和骨的发育异常，导致开合，牙齿骨骼形态和结构的不正常发育也可影响肌和软组织的发育和功能，从而加重牙齿和骨骼的异常发育，形成恶性循环。
临床表现
（一）牙合表现
前部牙齿或后部牙齿咬合部位在垂直向没有咬合接触。常表现为上下前牙唇倾，后部牙槽骨高度过大、前部牙槽骨高度不足，上颌合平面向上倾斜、下颌合平面向下倾余。后牙相对于合平面近中倾斜，没有明显的spee曲线等。
（二）颌骨
以高角、长面型为主要特征。上颌形态可能正常或宽度发育不足，腭穹高拱，其位置向前上旋转；下颌骨发育不足，下颌支短、下颌角大、角前切迹深，下颌体向前、下倾斜度增大，下颌骨向下后旋转。　
（三）软组织
上下唇闭合不全，颏后缩或前突，面下1/3过长，面前高增加，颏部紧张，颏唇沟不显，有不同程度的开唇露齿。常伴相应的舌或其他软组织的异常结构和功能活动，如舌向下向后。气道在鼻咽和中咽处较窗等。
（四）口颌功能表现
咀嚼功能及语音功能明显受到影响，表现为发音不清，尤其是齿音，前牙开合而无法切断食物，后牙咀嚼效率降低，且随着开合程度及范围的增大，功能降低更为严重，咀嚼肌张力不足。
根据病因，开合可以分为牙性、骨性和功能性。
根据开合严重程度，可以分为轻度、中度和重度。
轻度：上下开牙垂直分开3mm以内
中度：上下开牙垂直分开3～5mm
重度：上下开牙垂直分开5mm以上。
疾病危害
开合不仅引起合关系紊乱影响咀嚼功能，还可导致面部畸形、关节疾病等，严重影响患者的口腔功能及面容，甚至影响患者的心理健康。
诊断鉴别
关键在于开合的病因和机制的诊断。通过临床检查、功能分析、模型分析及X线头影测量分析，判断开形成的病因和机制。病因的诊断对治疗效果至关重要，X线头影测量，尤其是垂直向异常指数(overbite depthindicator,ODI)对矫正治疗具有指导意义，ODI为A-B平面与下颌平面的夹角、PP平面与FH平面的夹角之和，ODI明确错畸形垂直向上的问题，并进一步说明垂直向上问题是发生在上颌还是下颌。对中国人来说，当ODI小于72.83°时，表现为开合或具有开合倾向，ODI愈小，骨性开合的可能性愈大。可以通过ODI确定错畸形垂直向上的问题是骨性的还是牙性的。在诊断和矫正过程中，应密切注意有开合倾向的病例。牙移动速度与ODI存在反比关系，即ODI越小，牙移动速度越快。这是由于ODI小时，上下颌平面倾斜度大，上下后牙牙轴的近中倾斜度也大，而使咬合力的向前分力增大，牙移动速度加快。这也是高角病例后牙支抗易丢失的重要原因。　
为便于临床矫治将开的诊断采用两种分型——牙型开合和骨型开合。单纯的牙型开合较少，早期的牙型开合随着儿童的生长发育发展为骨型，因此开合的矫治应讲究及早开始。　
牙型开合：主要为牙及牙槽的问题，即前牙萌出不足，前牙牙槽发育不足或(和)后牙萌出过长、后牙牙槽发育过度。后牙或末端区磨牙倾斜，扭转等位置异常也常见于开合病例。面部无明显畸形，颌骨发育基本正常。FMA、Y轴角、后前面高比(S-Go/N-Me)、ODI等基本正常。 　
骨型开合：骨型开合患者除牙及牙槽的问题外，主要表现为下颌骨发育异常，下颌支短、下颌角大、角前切迹深、下颌平面陡、下颌平面角(FH-MP)大，PP、OP、MP三平面离散度大，Y轴角大，下颌呈顺时针旋转生长型，后前面高比(S-Go/N-Me)小于62%，ODI小于72.83°，面下1/3过长，严重者呈长面综合征表现，可能伴有上下前牙及牙槽骨的代偿性增长。

疾病治疗
矫治机制
主要通过两处牙齿移动的方式来实现，即后牙前移产生的压低及前牙内收产生的伸长。根据Bohannan和Abrams的研究，第二磨牙的高度减小1mm，则前牙的覆合会增加3~4mm，即所谓的“楔形效应”。根据这个原理，通过拔除位置靠后的牙（位置越靠后越好），可以起到降低后牙高度、减小开合的作用。此外，在后牙近中移动的过程中，可以通过维持或减低其高度、前移咬合支点来增加覆合。通过拔除靠前的牙齿（越靠前越好）来内收切牙，使前牙伸长，即所谓的“钟摆效应”，也可以起到增加覆合减小开合的作用。
矫治原则
开合矫治的总体原则是去除病因，根据开合形成的机制、患者的生理年龄，采用合适的矫治方法，通过对前段及后段牙、牙槽垂直向及水平向位置的调整，达到解除或改善开合的目的。必须注意，如果口腔不良习惯不去除，畸形无法纠正，即便暂时纠正也易复发。
对于具有严重骨性开合畸患者，需要用传统的正畸手段和正颌外科相结合的方法才能得以矫治。对于牙性及轻、中度骨性开合的患者，则希望通过单纯正畸治疗的方法矫治。
开合是否需要进行减数矫治，如果存在面型突、前部牙齿拥挤或前突明显、第三磨牙阻生、骨量不足等一般需要考虑拔牙矫治。如果确定为拔牙矫治，那么是拔靠前的牙齿（前磨牙）还是靠后的牙齿（磨牙）需要依据具体情况而定。如上下前牙较唇倾、前牙区有明显拥挤、面型较突等建议拔除前磨牙。如果存在后部拥挤，希望维持原有面型等建议拔除磨牙。
常用矫治方法
1.生长期儿童
(1)牙型开合：多为早期开合，且多为口腔不良习惯引起。混合牙列期可用活动矫治器加舌屏、腭刺改正不良习惯，后牙萌出过多可在对颌后牙区加垫以压低后牙；年幼儿童一般在破除不良习惯后，上下切牙可以自行生长建立覆；如患者年龄较大，切牙不能自行调整时，根据面部突度、唇齿关系、下颌角大小可在开的上下切牙上粘托槽进行垂直牵引。但恒牙列期如伴有牙列拥挤等其他畸形时，可用固定矫治器在矫治拥挤等畸形的同时纠正开，必要时也可同时戴后牙合垫装置，并加强咀嚼肌的功能训练。
(2)骨型开合：分析病因是否为缺钙所致的佝偻病，如系全身因素引起的畸形则应配合补钙及全身治疗。在去除病因的同时，积极开展生长改良治疗，生长早期患者除用前述矫治器外，应配合颏兜进行口外垂直牵引，口内矫治器的合垫应做得较高，以便高效传递垂直牵引力，刺激下颌髁突的生长和下颌支的增长，引导下颌骨正常生长。
2.生长后期及成年人
(1)牙型开合：一般用固定矫治器矫治，如Tweed技术及多曲方丝弓技术(multi-loop edgewise arch wire，MEAW)等，必要时配合后牙的垫以压低后牙。应用多曲方丝弓技术纠正成人开病例，临床效果较为肯定。MEAW技术为20世纪70年代美籍韩国正畸专家Kim医师设计的，其基本原理是利用多个垂直、水平复合曲，从而增加了弓丝长度及弹性。每个后牙由于均附有一小复合曲，其在三维空间的位置调整更有效率。随着微种植支抗的应用，正畸医生垂直向移动牙的手段越来越多，固定矫治器配合微种植体支抗压低后牙，疗效肯定。如伴有前牙前突、拥挤的患者，可采用拔牙矫治法，可选择拔除牙弓中、后段的牙，如拔除4个第二前磨牙或4个第一磨牙，让后牙前移、前牙向后移，下颌Spee曲线的曲度加深。后牙向前移动，颌间距离降低，下颌可能向上、前旋转，同时上前牙向后、下移动可减少前牙的开合度。此外还应注意破除不良因素，如为第三磨牙阻生，其萌出力使第二磨牙抬高形成全口多数牙开时，应即时拔除阻生的第三磨牙并压入第二磨牙使之回到正常位置，同时应加强咀嚼肌的肌力训练以矫治开。
外伤患者，进行手术处理，同时配合固定矫治器矫治，恢复患者的原有合关系。
(2）骨型开合：由于生长发育已基本完成，较难采用引导生长的方法矫治开合。轻度骨型开合患者除了采用前述矫治方法或拔牙矫治方法外，还可采用增加牙代偿的掩饰矫治法将开合区的上下颌牙适当代偿性伸长，尽可能地改善面部形态，恢复功能。严重的骨型开合、长面综合征患者则应进行正畸-外科联合治疗，可与颌面外科医师会诊后确定术式，用外科手术来矫治骨型开合。
疾病预防
破除不良习惯，如破除吐舌、舐牙、伸舌、吮拇以及咬唇等不良习惯。乳牙期或混合牙列初期，在10岁前破除不良习惯，开畸形可能自行调整。此外说服教育儿童主动配合，必要时戴用不良习惯破除器。
拔除引起开合的下颌第三磨牙，使已伸长的下颌第二磨牙自行复位，并配合嚼肌、颞肌、翼内肌等的肌功能训练。

并发症
不仅引起合关系紊乱，尚可导致面部畸形、关节疾病等，严重影响患者的口腔功能及面容。[1-2]