标题：肺炎性假瘤
概述
肺炎性假瘤是一种病因不清的非肿瘤性病变，常在肺内形成包块。它是由各种炎  肺炎性假瘤症细胞及间叶组织构成，其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭型间叶细胞。这些不同类型的细胞在不同的病变中的数量不等，甚至在同一病变的不同区域，其细胞成分也不相同。 
临床上肺炎性假瘤并不少见，男女均可发生，患者年龄从1~70岁，但年轻人多见，大多在30岁左右。今一半的病人无症状，其余可有肺及胸部的有关症状，如咳嗽、咯血、呼吸短促及胸痛。有的可有发热。病变可发生于任何肺叶，X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形包块。较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。
大体实性结节状，位于肺周边实质内，也可见于气管或大支气管内，有的可占据整个肺叶，有时可扩展至纵隔、胸内筋膜或横膈。类似病变也有发生在叶间裂者。
镜下：实性包块，肺之基本结构消失，在包块的边缘部分见病变向邻近的肺实质的间质扩展，使有些肺泡或细支气管散在其中;肺泡上皮增生明显，肺泡间隔内由成团成片的来源不明的肿瘤细胞占据，瘤细胞可有异型性、分裂像。间质可见增生、透明性变，其中的肿瘤细胞表现呈“浸润性”生长。
此瘤的生物学行为为良性，手术切除即治愈，如切除不完全亦可继续增大。一般预后良好。
病理
肺炎性假瘤的病理学特征是组织学的多形性，肿块内含有肉芽组织的多  肺炎性假瘤寡不等、排列成条索的成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞以及内含中性脂肪和胆固醇的泡沫细胞或假性黄瘤细胞，因此许多作者根据细胞占有的优势而定出不同的名称和类型，如假乳头状瘤型、纤维组织细胞瘤型、浆细胞瘤型、假淋巴瘤型等。病原及发病机制尚不清楚。
肺炎性假瘤一般位于肺实质内，累及支气管的仅占少数。绝大多数单发，呈圆形或椭圆形结节，一般无完整的包膜，但肿块较局限、边界清楚，有些还有较厚而缺少细胞的胶原纤维结缔组织与肺实质分开。
少数肺炎性假瘤可以发生癌变。
临床表现
肺炎性假瘤患者多数年龄在50岁以下，女性多于男性。1/3的患者没有临  肺炎性假瘤床症状，仅偶然在X线检查时发现，2/3的患者有慢性支气管炎、肺炎、肺化脓症的病史，以及相应的临床症状，如咳嗽、咳痰、低热，部分患者还有胸痛、血痰，甚至咯血，但咯血量一般较少。
肺炎性假瘤的诊断存在一定的困难，患者的临床症状较难与慢性支气管炎及肺部恶性肿瘤鉴别。胸部X线检查为圆形或椭圆形，边缘光滑锐利的结节影，有些边缘模糊，似有毛刺或呈分叶状，与肺癌很难鉴别。肺炎性假瘤在肺部无明确的好发部位，大小可以从1cm到16cm，多数在4cm以下。这些都给诊断造成困难。
诊断
病史症状多有呼吸道感染病史，可无临床症状或有间歇发作的发热、咳嗽、咳痰等表现，偶有咯血。
体检发现多数无阳性体征，有呼吸道感染时，可有发热，肺部听诊有干或湿性罗音。
辅助检查胸部X线片及CT扫描，有直径1～6cm圆或椭圆形孤立块影，中等密度，质地均匀，边缘不甚清楚，少数可有胸膜粘连影，多数在肺的外周．诊断有困难或不能除外恶性者，应行开胸或经胸壁肺活检。
鉴别诊断
应与肺癌及其他良性肺肿瘤鉴别。
肺炎性假瘤在诊断上很难与肺癌、肺结核瘤、错构瘤等相鉴别 ，这给治疗带来很大的困难。
在临床上，最重  肺炎性假瘤磁共振成像要的是与肺癌相鉴别，这直接关系到治疗的方法及手术切除的范围。
从病史上看，炎性假瘤患者年龄一般较轻，多无长期吸烟史，全身情况多无明显变化，可有一过性发热史，无持续的痰中带血，无肺外症状；从影像学上看，炎性假瘤一般位于肺的周边，呈孤立肿块影，也可呈多发病灶，大小不等，肿块密度多均匀，可有钙化、空洞，但这种情况少见(3例见钙化，1例见空洞)；大部分病例肿块周围可见斑点状影(11/16);纵隔淋巴结肿大(2/16)并不能肯定肿块就是癌，我们曾遇到1例术中见肺门及纵隔淋巴结增大变硬，考虑为恶性肿瘤，未再做快速病理切片即行肺叶切除和淋巴结清扫，最后病理证实为炎性假瘤，淋巴结增大病理示反应性增生，应引起注意。肺癌的肿块多呈分叶状，边缘毛糙不光滑，密度不均匀，坏死区密度更低，这可能与肿瘤组织生长较活跃有关，可伴胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结转移较多。肺亲肿瘤放射性核素显像检查对于判定肿块性质有一定帮助，阴性可大致排除肿瘤(16例病人均呈阴性)，但阳性病人确定肿瘤要谨慎，大约有10%的病人可出现假阳性 。
通过  肺炎性假瘤以上几点，可大致判定肿块的性质。实际上，临床要准确判定肿块的性质以决定是否手术还是很困难，肺炎性假瘤可出现边缘不整、毛刺甚至分叶；而肺癌也可出现钙化、空洞。有人主张对这类病人行动态观察，如病变缩小甚至消失，则保守治疗，否则就积极手术治疗。一般认为这种治疗时间不宜超过4周。实际上，这样做意义不大，因为肺炎性假瘤的形成是一个较长的慢性过程，一旦形成，抗炎治疗极少能起作用，除非假瘤未完全形成。笔者遇到的病例中，仅有1 例经抗炎等治疗后肺癌肿块影消失。经胸壁肿块穿刺活检及经纤维支气管镜活检对鉴别诊断意义不大。正因为肺炎性假瘤很难与肺癌鉴别，而且，有报道约1.3%的炎性假瘤可变成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者发现患上此病，思想顾虑重，事实上大部分病人均接受了手术。
有作者认为肿块直径大于3.5cm，CT值超过32Hu则有绝对手术指征，短期治疗(4周)无效也应及早手术。在没有绝对把握的情况下，主张行单纯病灶切除或胸腔镜下病灶切除。胸腔镜手术损伤小，恢复快，可保留较多的有功能的肺组织，是一种较好的方法。
术中强调冰冻快速病理切片检查，以进一步确诊。
本组16例病人中有13例应用胸腔镜手术切除，术后恢复良好。
检查
X线检查肺炎性假瘤可发生在两肺的任何部位。本组右上肺(12/20)多于左上肺(2/1  肺炎性假瘤0)的假瘤，多位于下叶背段和内后基底段。球型瘤体一般边缘光滑锐利，直径多在1～4 cm，密度比较均匀，周围肺野清晰。团块样的瘤体一般境界不清，边缘模糊。部分病灶密度浓淡不匀，如多次并发急性炎症可造成“瘤”影扩大，在其周围恰似炎性浸润的片状影。因此假瘤边缘清楚与否取决于肿块周围的病理变化。境界面清楚者，瘤体周围一般有假性包膜，若病灶处于急性阶段时，假瘤周围显示炎性，渗出在瘤体周围多呈模糊影亦无假包膜形成。
CT检查CT图像把假瘤与肺的境界面显示得非常清楚，即使胸片表现为大片状或团块状模糊影，但在CT图像上则表现为境界清楚的块影。CT扫描比胸部平片更容易发现小空洞的存在，这种小空洞可以单发，也可以多发。除此以外，CT图像上显示肿块周围长毛刺胸膜增厚粘连征像对本病诊断有着重要意义。
纤维支气管镜经皮肺穿刺和术中冰冻病理检查对本病的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。
CT表现
肺炎性假瘤(Inflammatory pseudotumors of lung)是肺内非特异性慢性炎症细胞聚集所致的肿瘤样炎性增生病变。临床与影像学表现缺乏特异性，常易误诊为肿瘤。1993～2000年期间资料完整的10例肺炎性假瘤，旨在重点探讨其CT表现特点，以提高对本病的认识。
材料与方法总结近年来经手术病理证实的肺炎性假瘤10例，其中男4例，女6例，年龄19～62岁。临床表现有咳嗽6例，咯血或痰带血丝5例，病初发热4例，胸痛或胸闷不适4例，病史最长为3年余。实验室检查血常规2例白细胞计数及中性分类升高，其余均在正常范围。
CT机为德国西门子SOMATOM AR.C，扫描层厚、间隔各10mm，病灶局部加5mm薄层扫描。5例为平扫加增强，2例为直接增强，3例仅做平扫。
结果2.1 病灶分布：两肺上叶2例；中叶与舌叶2例；两肺下叶5例；跨叶病灶1例为右下叶背段与上叶后段的肿块。位于肺外周6例，所有病例均为单发。
2.2 大小与密度：肿块直径1.5～8cm之间，其中≤3cm4例，≥6cm5例。密度不均匀或不均匀强化6例，平扫CT值25～45Hu，增强扫描CT值45～86Hu。病灶内有散在斑片状钙化1例。
2.3 形态
2.3.1 浸润型：3例，表现为楔形、类三角形高密度影，中央浓集呈团块状，边缘模糊不清，近肺门侧可见引流支气管影，外侧缘有粗条索状影向外延伸，近胸膜者可见有胸膜粘连。
2.3.2 肿块型：形态不规则3例，类圆形边缘光滑6例。其中分叶2例;有粗毛刺4例；肿块周围有薄片状、网格状改变5例；平直征2例;桃尖征2例；内侧缘引流支气管影4例；肿块内小空泡或支气管影3例；胸膜增厚、粘连3例。所有病例CT检查均未见纵隔淋巴结肿大。
讨论肺炎性假瘤发病率较低，有报道仅占肺和支气管肿瘤的0.7%，在肺良性肿块中次于结核球居第二位。可发生于任何部位、任何年龄，以女性多见。国外文献显示平均年龄28岁，国内报道平均年龄偏大，为50岁左右。
肺炎性假瘤病因尚不十分清楚，多数学者认为系细菌病毒感染后非特异性炎症的机化、修复而引起的局限性瘤样慢性增生性病变，形成的肿块压迫周围肺组织或周围肺组织反应性改变，形成假性包膜，所以一般边界光整。少数包膜不完整、无包膜或有胸膜粘连者，边缘可不光整。在病理上依其主要的细胞成分分为组织细胞瘤型、硬化性血管瘤型、浆细胞肉芽肿型、细胞上皮乳头样增生型和假性淋巴瘤五个类型。根据影像学表现可分为浸润型和肿块型，但病理上分类与影像学改变没有必然的联系。
肺炎性假瘤好发于中下肺叶和肺外周部分，也可跨段或跨叶。Agrons报道发生于肺下叶占 61%(31/61)。本组发生于中(舌)下肺叶为(7/10)，肺外周部分为(6/10)，符合炎性假瘤源于慢性炎症的解剖生理特点。因此也可以认为浸润型、肿块型包括形态不规则形和类圆形边缘光滑者，是肺炎性假瘤的整个病理发展过程的表现。
浸润型是肺炎实变基础上不能完全吸收而出现组织增生，病变范围缩小，密度增高，其中心呈团块状，周围纤维索条状影增多并向外延伸。伪足征指肿块边缘由二处发生粗索条影汇合成单一细长线影，其基底宽，呈狭长三角形，形如伪足，尖峰常与胸膜粘连。但与肺癌“V”形胸膜凹陷征不同，后者没有自块影二处发出后汇合的表现。此型因有较多渗出实变及周围粗索条影，一般与肺癌易于区别。
肿块型是随着病变的局限化，周围渗出的吸收，肿块趋向明显，形态不规则，包膜形成后边缘则光滑锐利。其与肺癌肿块形成机理完全不同，前者为炎症的局限化，向心性浓缩成块。后者为向外进行性增大的过程。寻找炎症的迹象是区别二者的关键。
本组3例表现为肿块的某一部分边缘平坦形如刀切或呈方形，称平直征或方  肺炎性假瘤形征，具有特异性，可能为炎性肿块的肺段与肺叶的边界。肿块形态不规则和分叶在病理上观察发现为不同组织、不同数目的细胞群以及不同程度增生形成，相反边缘光滑圆形肿块为同类组织以同等增生程度形成。假瘤的分叶一般较浅或没有分叶，但有作者认为分叶的深浅不能作为与肺癌鉴别的依据。桃尖征指肿块某一边缘尖角状突起形似桃尖，崔允峰认为是炎性假瘤包膜的粘连牵拉，为良性肿块尤其是炎性假瘤特有。本组有2例病灶边缘有尖角样粘连带即所谓的“桃尖征”。病灶内钙化少见，Agrons统计占15%，认为是本病的特征，尤其是儿童与青少年，发现伴有钙化的肿块首先要想到本病的可能。其钙化常呈广泛散在斑点状、密集状、弧形或毛絮状。增强后肿块常有明显的强化。
肿块近肺门侧引流支气管影、周边晕圈样改变和网格状改变及无肺门和纵隔淋巴结肿大等都有助于与肺癌鉴别。CT随访复查有助于病灶的动态观察，提高诊断的准确性，但仍需结合其他各种检查综合分析以避免误诊。
影像学表现
影象学把把肺炎性假瘤分为球型和团块型两类。 
X线表现：假瘤可发生在肺的任何部位，球型瘤体由于有较完整的假性包  肺炎性假瘤膜，因此轮廓清楚，边缘光滑，周围肺野清晰。团块状的瘤体由于假包膜不完整,一般境界不清，边缘模糊，部分病灶密度浓淡不匀，如多次并发急性炎症，可造成“瘤”影扩大，在其周围恰似炎性浸润的片状影。崔氏报道的“桃尖征”本组出现率不高，其病理基础可能是一种肿瘤包膜粘连的征象；
CT表观：CT图像把假瘤与肺的界面，特别是假瘤的边缘、密度、空洞、长毛刺影与胸膜粘连等显示得非常清楚。本文36例胸部平片仅2例见有空洞影，而25例CT扫描发现9例小空洞，这种空洞可以单发也可多发。少数瘤体切开时可见脓性物。假瘤边缘可以不规则或呈锯齿样，也可呈分叶状。CT肺窗图像上，肿瘤边缘可清楚地显示炎性渗出影。长毛刺、与胸膜紧贴或有粘连带等对本病的诊断具有一定的意义。假瘤术前诊断的主要方法靠X线、CT检查。胸部正侧位相能显示假瘤的全貌，CT扫描有助于显示瘤体内部结构(即空洞、钙化、毛刺、血管、纤维索条影等)。
治疗措施
由于肺炎性假瘤术前很难确切诊断尤其难与肺癌区别，又偶有癌变的可能，因此一般主张及早手术。术间可以根据探查所见作出初步判断，必要时送病理冰冻切片检查，以明确诊断。确定良性性质后，手术以尽量保存正常肺组织为原则。处于肺表面的炎性假瘤，不难剔除。位于肺实质内的炎性假奖罚轲以行局部楔形切除或肺段切除，除巨大肿块及已侵及支气管的以外，一般不做肺叶及全肺切除。手术预后良好。
并发症
本病手术治疗预后良好，极少有并发症的报导。曾有老年患者因肺炎性假瘤进行肺叶切除后于数天后大咯血死亡的病例报导，但并不常见。因此正确估价病人各方面情况，认真做好术前准备，对减少意外的并发症非常重要，也可以使手术成功率不断提高。
预防
此病与呼吸道的细菌、病毒感染有关，而抗菌素的不规则应用使肺部炎性病灶局限化，或延迟吸收，使得发病增加。因此适当地锻炼身体，对预防本病有一定的积极意义。另外则是要正确地运用抗生素。
预防性检查
1、X线检查 　 
肺炎性假瘤可发生在两肺的任何部位，本组右上肺(12/20)多于左上肺(2/10)。位于下叶的假瘤多位于下叶背段和内后基底段。球型瘤体一般边缘光滑锐利，直径多在1～4 cm，密度比较均匀，周围肺野清晰。团块样的瘤体一般境界不清，边缘模糊，部分病灶密度浓淡不匀，如多次并发急性炎症，可造成“瘤”影扩大，在其周围恰似炎性浸润的片状影。因此，假瘤边缘清楚与否取决于肿块周围的病理变化，境界面清楚者瘤体周围一般有假性包膜。若病灶处于急性阶段时，假瘤周围显示炎性渗出，在瘤体周围多呈模糊影，亦无假包膜形成。 　
2、CT检查 　 
CT图像把假瘤与肺的境界面显示得非常清楚，即使胸片表现为大片状或团块状模糊影，但在CT图像上则表现为境界清楚的块影。CT扫描比胸部平片更容易发现小空洞的存在，这种小空洞可以单发，也可以多发。除此以外，CT图像上显示肿块周围长毛刺，胸膜增厚，粘连征像对本病诊断有着重要意义。 　 
3、纤维支气管镜、经皮肺穿刺和术中冰冻病理检查对本病的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。