标题：眼眶击出性骨折
基本信息
疾病别名 ：眶底爆折  眼眶击出性骨折所属部位 ：头，眼 
就诊科室 ：骨科,眼科,五官科
症状体征 ：视力障碍 眼球内陷 眼痛 眼球运动障碍 　
据Crumley（1977）324例致伤原因统计，车祸占65%，拳击16%，钝器伤11%，跌伤6%，其他伤2%。
发病机理
眶内压骤增学说眼前部受到钝器撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眼内压急剧上升，压力传至眶壁  眼眶击出性骨折，致眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝上颌窦内，并被嵌顿。
Cramer等（1965）根据外伤的轻重，将眶底骨折的伤情分为以下5种：
⒈线型 无骨折片移位。
⒉天窗型 移位的骨片常在内侧部保持连接，另一端突入上颌窦内，呈天窗状。
⒊嵌板型 肌折成为多数碎片，致眶底下坠如吊床状。
⒋凿开型 骨折片落入上颌窦内。
⒌眶底全部脱离。
眶壁屈曲学说1974年Fujino通过眼眶部力学模型实验提出此种学说，认为眶内压骤增不能立刻引起眶底骨折。作用于眶缘外力先使整个眶壁发生一过性变形屈曲，尔后造成骨折。影象诊断和眶内壁型骨折支持此种学说。作者认为，此学说实为眶内压骤增学说的延续，可以合二而一。
病理改变
眼底从内向外是向下倾斜，故眶底最低处位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各  眼眶击出性骨折壁的前后径中此处最短，平均为47mm。眶底大部由上颌骨眶板和颧骨眶面组成，约占眶底内外各半。此外尚有一小部分为腭骨眶突。
在上颌骨眶板与颧骨眶极之间为眶下沟，向后与眶下裂相联，向前构成眶下管，其外孔位于眶下缘下方约4mm处，有眶下神经和眶下动脉通过，故眶底骨折常发生颊部麻木。眶下沟接近眶下裂内侧1～3mm处骨壁最薄，为发生骨折的常见之处。
眼下直肌接近眶底，但至眶底前部则由眼下斜肌及眶内脂肪秘隔开，供给下直肌的神经由该肌中后1/3交界处进入其上部，故在多数眶底骨折病例中不易损伤下直肌神经，而只有下斜肌和下直肌受累。
眶内侧壁的筛骨纸样板最薄，为0.2～0.4mm，故眶底骨折常伴有眶内侧壁骨折。
临床表现
局部症状眼睑肿胀，皮下瘀血，结膜下出血，皮下气肿及眶内气肿。
⒉复视 为眼下直肌嵌顿于骨折缝隙所致。两眼向上看时出现此症，常于急性反应消退后出现。眼球向下移位也是引起复视的原因之一。
⒊眼球下移 为眶内软组织坠入上颌窦内所致，用一线在眼前水平拉直，可看出伤侧瞳孔较健侧为低。
眼球陷没早期因眶内水肿、出血，仅呈眼球突出，伤后数日反应消退方出现眼球陷没。主  眼眶击出性骨折要因为眶腔增大和眶内脂肪疝入上颌窦所致，同时与眶内脂肪感染坏死、球后粘连以及眼外肌瘢痕缩短等晚期病变，也有重要关系。
⒌眼球运动受限 常为眼球垂直轴运动受限，发生机理尚无定论。眶内压骤增学说认为是下直肌嵌顿于骨折部位所致。Koonreef（1982）根据解剖学研究认为，眼球运动障碍是因眼外肌周围结缔组织出血、肿胀，导致神经功能障碍而引起。Hammerschlag（1982）通过CT扫描分析发现，下直肌运动受限是因眶内容物脱出牵引肌肉使之扭曲而引起。
⒍眶下神经分布区麻木 为眶下神经损伤所致。麻木范围为下睑、颊部、处翼和上唇。此症也发生于眶下缘骨折，并非击出性骨折所特有。约有半数患者麻木可在一年内消退。
视力障碍发生率为20%～30%，原因有下列6种，须及时检查，作出诊断，抢球视力：
⑴.角膜外伤，晚期可引起角膜白斑。
⑵.虹膜破裂脱离，虹膜瘫痪，瞳孔散大、固定，晚期可引起青光眼。
⑶.晶体脱位或半脱位，晚期可引起白内障。
⑷.视网膜病变。
⑸.视神经管骨折，视神经萎缩。
⑹.眼球穿透伤，此伤为早期眶底修复的禁忌症，故应仔细检查，作出诊断，并予及时处理。
分类
Converse等（1967）分类法
⒈眶底骨折 ①单纯性眶底骨折，眶缘无损伤。②复杂性眶底骨折，有眶缘  眼眶击出性骨折和面部骨折。
⒉眼眶多形性骨折 ①线形骨折，涉及上颌骨和颧骨。②眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折。③颧骨骨折，额颧缝分离，眶底颧部向下移位。
Crumley等（1977）分类法
⒈单纯眶底骨折。
⒉眶缘及眶底骨折。
⒊颧骨鼎足形骨折。
⒋中央部复合骨折（Le Fort二型骨折）。
临床诊断
⒈检查眼球上转运动，若患侧眼球不能向上转动，即可确定诊断。
⒉眶缘触诊，有无阶梯状变形和移位。
⒊眶下神经分布区麻木，有参考价值。
⒋下直肌牵引试验 结膜囊内表面麻醉，用眼科有齿钳从巩膜挟住下直肌肌腱，使眼球转动，如已被嵌顿，则眼球向上运动受限，可与健侧比较。
⒌X线片有重要诊断价值，摄鼻颏位、鼻额位及侧位片，可发现下列病变：①上颌窦顶部有不正常的软组织影。②可见眶内组织脱入上颌窦顶部，呈悬滴吊床样阴影。③有时可见血液和眶底骨片突入上颌窦中。④眶底骨质缺损。
⒍眶部CT扫描 轴位及冠状面CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度，也可显示面部其他骨折，能为患者的伤情进行综合评价。
治疗措施
睫毛下切口进路关于早期施行手术治疗，过去曾有争议，现已逐渐统一认识，即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿，X线片显示眶下坠破坏，应暂观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术，松解已嵌顿的下直肌，回纳脱入上颌窦内的眶内软组织，并行眶底骨折复位。若观察超过3周，则伤处发生骨性愈合，手术困难。反之，凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者，可继续观察两周。如无上述症状，可行保守治疗。总之，对于手术治疗者，手术越早效果越佳。
在局麻下，于下睑睫毛下沿皮肤自然皱纹做横切口，分离眼轮匝肌至眶缘，在皮肤切口中部，缝一丝线将皮瓣向下牵引，显著眶下缘，横行切开骨膜，自眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板，找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，将其拉入眶内，根据眶下壁骨缺损的大小与形状，取自体髂骨，削成瓦片形，盖于骨缺损处，进行眶底修复，手术操作须严格无菌。
下穹窿切口进路在下穹窿行浸润麻醉，局麻药液中加少量肾上腺素以减少出血。沿下穹窿做切口，向内、  眼眶击出性骨折外眦延伸，剥离内、下、外三个眶壁的骨膜。探查眶底骨质缺损，松解嵌顿的下直肌，并将其和眶内软组织一同回纳眶内。根据具体情况行眶底修复术。此进行可将眶底充分暴露，便于操作，并避免了面部瘢痕。
上颌窦进路麻醉和切口与上颌窦根治术相同。凿开上颌窦前壁，吸出窦内血块，向上颌窦顶部探查，先在下直肌的嵌顿处绕缝一线，作为牵引协助剥离之用，然后将游离的下直肌向上推入眶内，尽可能使骨折片复回复位。凿开上颌窦内侧壁对孔，由此填入碘仿纱条，作为支持和固定之用。填塞物应维持10～15日。此法便于回纳眶内组织，且面部不遗留瘢痕，但对修复眶底不如以上方法便利。
（四）眶—上颌窦联合进路 即鼻眼联合进路，系Kirkegaard（1986）根据取长补短原则，将上述二、三方法联合应用，使操作方便，疗效提高。
治疗评价
关于早期施行手术治疗过去曾有争议现已逐渐统一认识即发现眼球陷没复视和下直肌嵌顿X线片显示眶下坠破坏应暂观察1周待眶部肿胀消退后再行手术松解已嵌顿的下直肌回纳脱入上颌窦内的眶内软组织并行眶底骨折复位若观察超过3周则伤处发生骨性愈合手术困难反之凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者可继续观察两周如无上述症状可行保守治疗总之对于手术治疗者手术越早效果越佳
（一）睫毛下切口进路 在局麻下于下睑睫毛下沿皮肤自然皱纹做横切口分离眼轮匝肌至眶缘在皮肤切口中部缝一丝线将皮瓣向下牵引显著眶下缘横行切开骨膜自眶底骨膜外进行广泛分离探查眶底骨板找到骨折处松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织将其拉入眶内根据眶下壁骨缺损的大小与形状取自体髂骨削成瓦片形盖于骨缺损处进行眶底修复手术操作须严格无菌
（二）下穹窿切口进路 在下穹窿行浸润麻醉局麻药液中加少量肾上腺素以减少出血沿下穹窿做切口向内外眦延伸剥离内下外三个眶壁的骨膜探查眶底骨质缺损松解嵌顿的下直肌并将其和眶内软组织一同回纳眶内根据具体情况行眶底修复术此进行可将眶底充分暴露便于操作并避免了面部瘢痕
（三）上颌窦进路 麻醉和切口与上颌窦根治术相同凿开上颌窦前壁吸出窦内血块向上颌窦顶部探查先在下直肌的嵌顿处绕缝一线作为牵引协助剥离之用然后将游离的下直肌向上推入眶内尽可能使骨折片复回复位凿开上颌窦内侧壁对孔由此填入碘仿纱条作为支持和固定之用填塞物应维持10～15日此法便于回纳眶内组织且面部不遗留瘢痕但对修复眶底不如以上方法便利
（四）眶—上颌窦联合进路 即鼻眼联合进路系Kirkegaard（1986）根据取长补短原则将上述二三方法联合应用使操作方便疗效提高
相关报告
病例资料爆裂性眼眶骨折是特殊类型的眶底骨折，巨大的致伤物作用于眼球，使眶内压骤然升高以致在眶底部位发生骨折，眶内软组织嵌顿于骨折处，致眼球内陷、双眼复视、眼球运动受限。尚可出现眼球并发症。现将我们遇到的1例右眼眶爆裂性骨折、视网膜震荡报告如下。
40岁，男，1997年12月13日面部被拳击伤，就诊时双眼睑高度肿胀，皮下瘀血，左眼球未见明显异常，右眼球结膜下出血、水肿，前房积血、眼球轻度内陷。当时拍眶骨X线片及CT片均未发现骨折，给予抗感染助吸收治疗，伤后3天，眼睑肿胀稍减，检查所见：右眼视力外下方30cm指数，眼球运动向上、外受限，眼底后极部水肿渗出、眼球内陷，眼球突出度右眼10mm，左眼15mm，无复视。第8天起右眼球向外侧运动障碍逐渐缓解，向上运动受限仍存在。于1998年2月27日再次经CT检查，水平扫描见眶下壁骨板断裂，并向上颌方向移位，部分眶内容物疝入上颌窦（见图1），冠状扫描见眶内侧壁骨板不连续，内直肌部分嵌入筛窦内。因患者有顾虑，故未行手术治疗。经对症治疗观察伤后5月，现视力外下方30cm指数、眼位正，向上运动受限，眼球突出度与伤时一样。眼底黄斑区病灶已吸收，色素沉着。
讨论爆裂性眼眶骨折的形成机制有二：⑴外力作用于眼眶内的软组织，通过力的传导作用于眶壁薄弱处，发生骨折；⑵力直接作用于眶缘，眶缘可塑性变化和力的传导引起眶壁骨折。多倾向于前者。根据本病例病史及局部征象，致伤物是从正面及偏外侧打击，当外力冲击眼底部软 图1 见眶下壁骨板断裂，并向上颌方向移位，部分眶内容物疝入上颌窦组织时，眶内容物被压向眶尖部，眶内压突然升高，借液压传导作用于眶底，使眶下壁骨板断裂，并向上颌方向移位。该患者伤后即有眼球内陷及眼球向上、外运动受限，经CT扫描确定为内侧壁及下壁骨折伴软组织嵌顿，符合爆裂性眶底骨折的临床特点及对冲原理。从伤后的第8天开始，眼球向外侧运动障碍逐渐缓解，但CT检查内直肌并无自行解除嵌顿，这可能为内直肌或周围组织的出血、水肿被吸收的结果。本例虽有明显的眼球内陷及运动障碍，但由于黄斑区损伤严重，视力明显下降，故双眼无复视症状。
相关用药
报告社会不断发展，人们的社会交往活动逐渐增多，交通事故也不断增加，其头面外伤明显有增加趋势。现代影像学的进展，对各种眼眶外伤的诊断，治疗及预后判断水平明显提高，随之对其治疗方法亦不断增多，各种手术治疗也更趋完善。
眼眶外伤
社会不断发展，人们的社会交往活动逐渐增多，交通事故也不断增加，其头面外伤明显有增加趋势。现代影像学的进展，对各种眼眶外伤的诊断，治疗及预后判断水平明显提高，随之对其治疗方法亦不断增多，各种手术治疗也更趋完善。
⑴眼眶软组织损伤（contusion of the orbital soft tissue) 眼眶软组织损伤是常见的眼眶外伤，主要包括眼睑、眼球、眶脂肪、眼外肌的损伤。
临床表现：外伤后立即出现眼睑肿胀，皮下出血，结膜下出血，重则引起眶内软组织肿胀，出血而眼球突出，更重者视力丧失。诊断：眼部软组织损伤诊断并不困难，如出现眼球突出或眼球运动障碍应引起注意。必要时行超声或CT检查，常可显示眶内软组织肿胀，密度增高，甚至有高密度的出血。
治疗：按一般眼外伤常规处理。有皮肤裂伤时注射破伤风抗毒素，口服广谱抗菌素防止感染。必要时口服糖皮质激素可减轻眶区肿胀。如有视神经损伤或眶骨折也应对症处理。
⑵眼眶异物伤（orbital foreign body) 也称眼眶穿孔伤，是指各种锐器切割或穿入 眶内软组织。异物所经过的眼组织均可损伤，如眼球、眼外肌、视神经、鼻旁窦等，也可因各种枪弹伤直接进入眶内。
临床表现：各种外伤均有伤道，伤道可大可小，根据致伤物而不同，较小的金属异物进入眼眶速度较快，伤口较小，且迅速闭合而难于寻找伤口。较大的异物伤的伤口多不整齐。
眶内植物性异物最终要导致眶内感染，尤其是原因不明的眼眶炎症、瘘管均应考虑有异物的可能。有时可能因外伤时间较长而遗忘。
眶内金属异物如弹伤类因致伤速度较快，一般不引起感染。超声、CT或MRI均可发现异物的存在，但金属异物应禁忌做MRI检查。
治疗：植物性异物在抗炎的基础上，尽早取出。金属异物一般可长期存留于眶内软组织中，除非有可能引起视功能或眼球运动障碍时才考虑取出。
⑶眼眶骨折最常见的眼部钝伤引起的眼眶骨折称爆裂性骨折（blow-out fracture of the orbit）。致伤物多为直径大于5cm的物体如拳击伤、肘击伤、网球伤，而现在交通事故、摔伤等均可造成眼眶爆裂性骨折。其作用力经面部传至眶底、眶内壁而发生骨折：在骨折的同时由于压力作用，眶内软组织或眼外肌向眶外突出，出现典型的临床体征：眼球内陷和复视。
临床表现：眼眶爆裂性骨折早期眼睑肿胀，眼球突出，待水肿消退后出现眼球内陷和复视。
典型的临床表现诊断并不困难。最后诊断还需要CT。水平和冠状CT显示眶内壁或眶底骨折，眶内软组织或肌肉向鼻旁窦突出。
治疗：早期使用糖皮质激素可减轻眼眶软组织水肿，加快恢复，减轻眼外肌的麻痹也有一定疗效。但水肿消退后，如出现眼球明显内陷或复视，应根据情况及早施行手术修复。
⑷视神经间接损伤（indirect i njuries of the optic nerve) 亦称外伤性视神经病变，这是临床上并非少见的视神经损伤。因可导致视力永久丧失而受到临床医生关注。
视神经间接损伤常为头面部闭合性损伤所致或为其一部分，尤其是前额部的损伤，据称是因外伤传导至视神经骨管引起。典型者为视盘，视网膜正常，而视力丧失。
临床表现：致伤原因如摩托车摔伤、高空坠落伤、各种车祸等，由于多数病人伤后合并脑外伤昏迷，等清醒后发现单侧或双侧视力丧失或仅存光感。检查除视力丧失外，瞳孔直接对光反应消失，眼底正常。
现代影像学检查尤其是薄层CT可显示眶内段视神经正常或增粗，视神经管骨折或正常。后组筛窦、蝶窦骨折或积血，前床突骨折等表现均提示视神经有可能挫伤。
当然少数病人伤后可能有些残余视力，数小时或数天后消失，也有部分病人伤后视力丧失，经过治疗或自然恢复少许视力。
治疗：目前对视神经间接损伤治疗尚有争议。现有几种治疗意见。
①糖皮质激素治疗：伤后发现视力丧失或急剧下降，应早期给予大量糖皮质激素。临床常用静脉注射甲基强的松龙，每日1000mg，持续5～7天。根据情况减量或改用其他糖皮质激素。大量糖皮质激素治疗视神经挫伤的机制是来源于脑挫伤的治疗，确切原理尚不清楚，但可明显减轻脑水肿，这是目前临床最常用的治疗方法。确有少数病人经过治疗后恢复部分视力，但恢复至0.1以上者较少，这可能与视神经损伤的程度有关。
甲基强的松龙是一种合成的糖皮质激素，这种高浓度的水溶液特别适用于需要作用强、起效快的激素治疗的疾病，它具有较强的抗炎、免疫抑制及抗过敏作用。治疗应在伤后8h内开始，初始剂量为30mg/kg，并应在医生监护下。
英迪特球后注射：英迪特主要成分为胞二磷胆碱和肌苷。动物实验结果表明有促进因化学物质所致模型大鼠视神经损伤的修复作用。可用于各种视神经萎缩和各种视神经病变。注射前用2ml灭菌生理盐水溶解药物1支（300mg），每次注射1支，隔日1次。同时给予甘露醇、神经生长因子、神经营养剂等。
②视神经管减压：由于本病主要是视神经管内段视神经挫伤，水肿或出血引起的视力丧失，有学者主张视神经管减压。国内外报告疗效不一，但应严格掌握适应证。
近期国外视神经损伤的研究机构根据大量统计学资料研究表明，间接性视神经损伤，不论是否使用糖皮质激素，和是否行视神经管减压均不改变最终的视力预后，即任何治疗可能对最终结果不起明显作用。
不管治疗结果如何，笔者认为目前尽管视神经损伤的病因尚不清楚，治疗方法各异。但遇此病人应积极治疗，采用大剂量糖皮质激素，选择合适病人行视神经管减压术。因为这可能对病人是最后一次有可能恢复部分视力的机会，应全力挽救视功能。
（四）眼眶肿瘤
眼眶肿瘤主要治疗方法为手术切除，部分肿瘤对药物治疗可能有效或是治疗的一个重要方法，但往往被临床医生所忽视。现仅介绍与药物治疗有关的眼眶肿瘤。
⒈儿童时期眼眶肿瘤
眼眶肿瘤的发病年龄与肿瘤类型有一定关系。儿童时期常见眼部肿瘤为婴儿型血管瘤、横纹肌肉瘤、组织细胞病、血液病等。
⑴婴儿型血管瘤（infantile hemangioma) 也称毛细血管瘤（capillary hemangioma），
草莓痣。主要侵及眼睑皮肤，也可侵及眼眶，或同时侵及口腔。这是婴儿时期最见的皮肤
病变。
临床表现：患儿多在出生后不久或数月内眼睑皮肤出现血管瘤，开始体积较小，逐渐增大，速度较快，色鲜红，如病变位置较深皮肤色泽可正常。局部隆起，哭闹时病变增大，病变主要发生在上眼睑内侧，侵及眶内时出现眼球突出。患儿年龄愈小，病变增长愈快，病变也可波及颜面部。多数患儿1岁后自行停止增长，7岁时76%自行消退，所以婴儿型血管瘤是一种自愈性病变。病变消退过程中颜色变淡，病变变薄，后逐渐接近正常皮肤。
诊断：眼眶击出性骨折临床诊断容易，但应和发生于眼眶内上方的脑膜脑膨出，眼眶横纹肌肉瘤区别。如病变侵及眶内，超声、CT或MRI可显示不规则占位病变，增强明显。
治疗：眼眶击出性骨折自愈性疾病，治疗的目的是防止出现并发症，如上睑下垂、弱视和斜视，否则可观察。
婴儿型血管瘤的治疗方法较多，如药物治疗、硬化剂注射、冷冻、激光、放射治疗和手术切除等。糖皮质激素治疗效果较好，一般无明显副作用，深受医生和家属欢迎。