标题：无排卵性功血
概述
无排卵性功能失调性子宫出血，简称“无排卵性功血”，是指由于调节生殖的神经内分泌系统功能紊乱所导致的不规则子宫出血。多见于青春期和更年期。青春期功血是由于下丘脑一垂体一卵巢轴发育不成熟或延迟，导致卵巢中虽有卵泡生长发育，但不能出现排卵所致。更年期功血是由于卵巢自然衰老，卵泡缺乏，卵巢功能减退，对垂体促性腺激素敏感性降低，以致无法排卵而引起不规则的阴道出血。中医学将本病称之为“崩漏”。
正常月经周期是下丘脑产生促性腺激素释放激素(Gn-RH)，刺激垂体前叶分泌促卵泡生成激素及促黄体生成素。促卵泡生成激素使卵泡开始发育，在少量促黄体生成素作用下，使卵泡分泌雌激素。雌激素作用于子宫内膜而有增殖期变化。
当卵泡成熟时，分泌大量雌激素，使垂体释放大量促黄体生成素，形成促黄体生成素高峰，它能使成熟的卵泡破裂，排卵。
破裂的卵泡在促黄体生成素及促卵泡生成激素作用下，形成黄体。黄体分泌孕激素和雌激素，孕激素可使增殖期的子宫内膜转变为分泌期。
由于黄体分泌大量孕激素和雌激素，反过来抑制下丘脑，使促黄体生成素及促卵泡生成素下降，黄体萎缩，孕激素及雌激素分泌减少，子宫内膜得不到雌孕激素的支持，发生坏死、脱落、月经来潮。
如果卵泡只发育到一定程度，但不成熟，可分泌一定量的雌激素，但达不到雌激素分泌高峰，导致卵巢不能排卵。不排卵则无黄体形成，也就没有孕激素的分泌，这样，子宫内膜就一直停留在增殖期而不能转变为分泌期，虽然子宫按时出血，但不是真正的月经，而是无排卵月经，因无排卵，所以必将导致不孕。
病因一、全身性因素 包括不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。 
二、HPO轴功能失调 包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。 
三、子宫和子宫内膜因素 包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调。 
四、医源性因素 包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOU轴功能。某些全身疾病的药物（尤以精神、神经系）可经神经内分泌机转影响正常月经功能。
临床表现 　典型无排卵性功血是在月经前有数周或数月的闭经，继而出现阴道大量出血，持续数日后常转为阴道淋漓出血，或时多时少，时流时止，持续时间长短不一，短则几天，长则数十天或数月不止。伴有继发贫血，头晕心慌，气短乏力，浮肿，食欲不振等。或伴有乳房胀痛，下腹坠胀，情绪激动等。
诊断1．具有典型症状，月经无规律，时而闭经不行，时而出血不止，或量多如崩，或量少如漏，崩漏交替。
2．妇科检查子宫稍大而软，无器质性病变。
3．基础体温单相。
4．宫颈黏液结晶为羊齿状结晶，无椭圆体。
5．激素测定：田H、LH的测定可了解下丘脑一垂体一卵巢轴功能状态；雌孕激素测定可了解卵巢功能状态和有无排卵。
6．诊断性刮宫：子宫内膜病理检查出现不同程度的增殖期子宫内膜：如增殖期、增生期、增生过长、囊腺性增生过长、腺瘤性增生过长或非典型增生。
7．B超检查盆腔正常，监测排卵虽有卵泡发育，但无优势卵泡形成，无排卵征象。
8．鉴别诊断
(1)与妊娠有关的出血：功血常有一段时间停经而出血，而与妊娠有关的各种出血如流产、异位妊娠、葡萄胎流产等也有停经史，但同时具有妊娠反应，且妊娠试验阳性，B超检查有助于鉴别。如鉴别困难可借助诊断性刮宫鉴别。
(2)绒毛膜癌：多继发于流产或分娩后，阴道持续不规则出血，早早孕阳性或血H(X)持续阳性。B超、宫腔镜、盆腔动脉造影等均有助于鉴别。
(3)子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤：表现为经量增多、经期延长，但周期正常，基础体温双相，子宫输卵管碘油造影和官腔镜检查可鉴别。
(4)子宫颈癌：也表现为阴道不规则出血，常为接触性出血和血性白带，借助妇科检查、宫颈刮片和阻道镜检查可明确诊断。 
(5)子宫内膜癌：子宫不规则出血，量时多时少，经官腔镜检查及诊断性刮宫可确诊。
(6)全身性疾病：如血液病、肝脏疾病及甲状腺疾病等也可伴有阴道不规则出血，经询问病史、体格检查及实验室检查可确诊。
治疗根据不同年龄应采取不同的治疗方法。青春期以止血、调整周期、促排卵为主；围绝经期止血后、调整周期，减少血量为原则。
（1）一般治疗
改善一般状况，纠正贫血，注意休息，加强营养。
（2）刮宫治疗
特别是更年期患者反复出血，可行分段诊刮，即可迅速止血，又可明确诊断。
（3）激素治疗
①青春期无排卵功血者，可用苯甲酸雌二醇每次2毫克，每6～8小时肌注1次，血量明显减少后可逐渐递减，每次减量不超用量的1/3，减至1毫克，可改用口服，累积用药共20天，后3天加用黄体酮每日20毫克肌注。
②无排卵有生育要求者，月经第5天开始口服氯蔗酚，每次50毫克，每日1次，连服5天。
③更年期无排卵功血者，可用炔诺酮（妇康片），每次口服5～8毫克，每6小时1次，血量减少或停止每3日递减1/3量，直至维持量每日5毫克，共维持22天。
（4）中医中药治疗定坤丹、乌鸡白凤丸等。
（5）手术治疗
经保守治疗无效、出血多严重贫血，根据年龄可考虑子宫切除。
苗医特色疗法【方剂名称】温宫止崩方 　
【性状规格】饮片，240g/付。 　
【成 份】白术、柴胡、淫羊藿、党参、黄芪、甘草、血余炭、牡蛎等十几味苗疆天然野生药材。
【功能主治】主治由各种原因导致的功能失调性子宫出血。 [1]　
【方剂特色】本方秉承中医标本兼治之原则，深入病灶治疗，一方面快速制约经血，止血敛血，使血停或血量减少，治其标；另一方面，着手脾肾，健脾益气生血，补肾调和冲任，使经血有固，周期有序而崩漏痊愈，治其本；标本兼治。[2]
预防与调养1．避免过度精神刺激，注意劳逸结合。
2．出血多时卧床休息，避免劳倦。
3．出血期间保持外阴清洁，禁止性交。
4．饮食有节，少食辛辣或生冷之晶。
5．搞好计划生育，采取有效的避孕措施。
无排卵型功血的止血方法
无排卵型功血时，常常伴有贫血症状，因此失血严重时应予以输血，对不同年龄的患者治疗上应有所不同。对青春期妇女以止血及调整月经周期为主，促使卵巢功能的恢复及排卵。对更年期妇女主要是在止血后，设法调整月经周期，防止出血过多过频，使能顺利渡过此期而进入绝经期。以下是无排卵型功血的止血方法：
止血方法一：器械刮宫法也许很多人都听说“刮宫”止血的方法，刮宫是一种小手术，可在门诊进行，一般使用局部麻醉。在消毒情况下，医生用小刮匙伸入宫腔搔刮，用机械的方法让增殖的子宫内膜迅速脱落，从而达到止血的目的。这种方法虽有一定痛苦，但止血快、安全、效果一般可靠。更重要的是可收集刮出的子宫内膜送到病理科化验，可了解有无息肉、肿瘤等其他疾病，有明确诊断的价值。因此对于已婚，不规则出血病程较长的患者，尤其是40岁以上者，都应采用刮宫止血。但如果近期内已刮过宫，病理化验未见器质性疾病者，也不必多次反复刮宫。刮宫后一般出血立即减少，约一周内完全停止。一般需休息7天左右再上班。
止血方法二：药物刮宫法对未婚患者尽量不考虑刮宫，或改用“药物刮宫”的方法。“药物刮宫”是针对无排卵功血患者体内缺乏孕激素影响的病理生理改变，给患者肌肉注射黄体酮，每日20毫克，共3天，内膜转变为分泌相。然后停药，造成人为的血孕激素水平下降。这时内膜规则剥脱而出血，称为“撤退性出血”，这种出血与一次月经出血相仿，持续7天左右，有时量也很多，这是预料之中及不可避免的。因此用黄体酮前必须向患者说明，止血效果要在撤退出血停止后才出现，以免患者误认为治疗失败而另找他处就医或改服其他激素导致用药紊乱。　 
为了减少撤退性出血的量，可在肌肉注射黄体酮时，同时注射丙酸睾酮（一种雄性激素制剂），每日25—50毫克，共3天。如果血量仍然很多，则应让患者卧床休息，口服或肌肉注射维生素K、止血敏、维生素C、止血芳酸等一般止血药，甚者可以输葡萄糖液、输血。撤退出血时不应再用雌、孕激素制剂。
止血方法三：雌激素止血法如果年轻尚未结婚的功血患者因失血过多，或由于其它问题造成了严重贫血（血色素<70克/升），当时尚不能采用刮宫手术，又不能接受上面介绍的“药物刮宫”后引起的撤退性再失血，这时应怎样处理呢?　
这样的患者应该住院治疗。上面介绍的一般止血药物及支持疗法皆应用上。医生给予肌内注射大剂量苯甲酸雌二醇（因剂量大，口服时易有恶心、呕吐反应），每日2—3次。根据流血量的变化，可再增减剂量。患者或家属应将所用的会阴垫都保留在一个塑料袋里，让医生亲自过目后再扔掉。剂量恰当时，流血应渐减少，2—3天起，医生要逐渐减少苯甲酸雌二醇的用量，约20天后，再次用黄体酮行药物刮宫止血。在用苯甲酸雌二醇的20天内，要积极地通过服铁剂加强营养，或输血，使血色素上升至80—90克/升，能经受撤退性出血时的失血。　
由此可见，先使内膜生长，然后使内膜脱落，仅是权宜之计。采用这种方法止血时，患者应严格按医嘱用药。若随便停用或忘记用1—2天，中途会造成再出血而使治疗失败。
无排卵型功血的诊刮治疗刮取子宫内膜或宫腔内容物的手术。妇产科常做的小手术。分诊断性刮宫(简称诊刮)及治疗性刮宫两类。
①诊刮又分一般诊刮和分段诊刮。一般诊刮，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症。分段诊刮指操作时先刮颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤，并可了解癌灶范围。
②治疗性刮宫有吸刮及钳刮之分。吸刮是用负压吸管吸出宫腔内容物，钳刮是用卵圆钳钳取宫腔内容物，而后再行刮宫。治疗性刮宫的适应症有：早孕要求终止妊娠者，孕3个月以内用吸刮术，3个月以上及引产后清除宫腔残存物用钳刮术；不全流产、难免流产、过期流产、胎盘滞留、葡萄胎等需排空宫腔者。禁忌症有急性生殖道及盆腔炎症、滴虫及霉菌性阴道炎，合并严重的内科疾病不能耐受手术者。注意事项：掌握好适应症，不同疾病选择适当的时间和术式。医生技术要娴熟以避免各种不应发生的并发症，如子宫穿孔、大出血、刮宫不全损伤及术后宫腔粘连、感染等。
无排卵型功血的类型和病因
[3]以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征无排卵型功血的类型可分为以下几种类型：
一、月经稀发(oligomenorrhea) 周期≥40天的不规则性子宫出血常伴月经过少
二、月经频发(polymenorrhea) 周期≤21天的不规则性子宫出血常伴月经过多
三、月经过多(hypermenorrhea or menorrhagia) 系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血
四、月经不规则(metrorrhagia) 指月经周期不规则而经量不多者
五、不规则性月经过多(menomefrorrhagia) 指月经周期不规则并伴经量过多经期延长者
六、月经过少(hypomenorrhea) 指月经周期规律仅经量减少者
七、月经中期出血(intermenstrual bleeding) 指两次正常规律月经之间少量子宫出血常伴排卵和排卵痛
临床分型一、无排卵型功血 依年龄分为两组
(一)青春期功血：见于初潮后少女由于HPOU轴不成熟不能建立规律排卵所致临床表现初潮后月经稀发短时停经后害发不规则性月经过多经期延长淋漓不止而致严重贫血
(二)、更年期(围绝经期)功血：即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血其间无排卵功血发生率逐年增加临床表现为：月经频发周期不规则经量过多经期延长10～15%患者呈严重不规则月经过多崩漏和严重贫血内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长故诊刮是必要的尤应注意排除妇科肿瘤(子宫肌瘤内膜癌卵巢癌子宫颈癌)所致非功血性子宫出血
无排卵型功血的发病原因青春期女孩的卵巢发育不成熟，常常出现排卵障碍、甚至不排卵，因而不断分泌雌激素。子宫内膜在雌激素的长期作用下，会过度增生、变厚。但是青春期，雌激素分泌的量，又具有很大的波动性。当某一时期，雌激素分泌水平下降时，子宫内膜失去激素支持，而脱落出血；当雌激素分泌水平上升时，子宫出血又停止，这就发生了无排卵型功血。因此，无排卵型功血在临床，常表现为：经血量多、月经不规则。