标题：儿童过敏性哮喘
简介
在临床上，大多数儿童哮喘合并过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和过敏性体质，所以统称为儿童过敏性鼻炎-哮喘综合症。
儿童过敏性鼻炎-哮喘综合症（Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome）是近年来提出的新的医学诊断名称，是指同时发生的临床或亚临床的上呼吸道过敏（过敏性鼻炎）和下呼吸道的过敏性症状（哮喘），两者往往同时并存。早在上世纪60年代就观察到了过敏性鼻炎和过敏性哮喘之间的联系。流行病学调查证实，过敏性鼻炎患者中哮喘发病率较正常人高4-20倍，正常人群中哮喘病发病率约为2-5%，而过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率则可高达20-40%，甚至有人认为60%过敏性鼻炎可能发展成哮喘病或伴有下呼吸道症状。鼻腔和支气管在解剖结构和生理功能上的连续性决定了过敏性鼻炎与哮喘病的关系。由此早有学者提出了“联合呼吸道”(United airways)、“过敏性鼻支气管炎”和“全气道炎症综合症”等概念，认为上下呼吸道疾病需要联合诊断和联合治疗。更有学者提出了过敏综合症（Atopic syndrome）的概念，认为应该从全身角度进行治疗。目前世界变态反应组织（WAO）及Allergy & Clinical Immunology International 杂志和International Archives of Allergy and Immunology杂志正式提出采用小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断术语。
由于过敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型变态反应，两者在病因、免疫学和发病机制等方面均非常相似，因此两者的诊断手段和治疗方法有许多相似之处，借助小儿过敏性鼻炎哮喘综合症这一新的诊断名称对两病进行联合诊断和联合治疗，可同时提高两病的诊断准确率和减少药物的重复使用，从而大大减少了误诊率和提高了临床疗效。
症状
常见症状1、常有喷嚏、流鼻水、鼻痒（过敏性鼻炎）、喉痒、咳嗽（过敏性咳嗽）等先兆症状。
2、可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。
3、多次屡发的呼吸困难，伴喘鸣音以夜间为重。
4、发作时，双肺可闻及广泛喘鸣音，部分可闻及湿性罗音，叩诊过清音。
5、哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物​和茶碱类药物仍不见缓解者，称为哮喘持续状态。可出 现明显缺氧和二氧化碳潴留。可见出汗、青紫、面色苍白，甚至神志不清。哮喘持续状态死亡率高。
6、晚期病者，可有肺气肿和肺功能不全。
初期症状初期时会出现打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、胸闷等症状，因为此病的初期症状很像感冒，因此很多人往往忽视了它而导致病情的加重，因此如果一直不见好转就要多加注意了。
中期症状气喘或呼吸困难：呼吸困难是哮喘的主要症状，即使在安静状态下，患者也会感到气不够用，一口气接一口气地呼吸，不间断地出现呼吸困难的表现。
后期症状除了初中期的症状外。患者还会伴有哮鸣音（患者在呼吸时出现高调呼吸音，这是气流由肺脏经过因炎症而变得狭窄的呼吸道时所产生的声音），有些患者会有呕吐现象的发生，而且严重的还会导致大小便失禁，这是很严重的，严重影响着患者的生活，严重哮喘持续发作时，可能有头痛、头昏、焦虚、神志模糊、嗜睡、昏迷等神经、精神症状。
注意事项
1、预防呼吸道污染：呼吸道病毒反复污染所激起的气道炎症是引起哮喘病患者反复发生的重要原因之一。尤其是导致婴幼儿哮喘和幼儿哮喘的强烈治病因素。要注意疗养免疫力，预防呼吸道污染是十分重要的。
2、注意室内环境：注意不要养狗猫等宠物、不要用地毯，保持通风注意室内空气流通。
3、注意饮食：小儿哮喘的饮食应注意，进食不要过咸、不要过甜、不要过腻、不要过激。（如冷、辛、辣、热等），不要进食过敏的食物。（如鱼腥虾蟹，牛奶、桃子等），不要吃的太饱。
4、注意天气变换：严寒时及时给小儿添加衣物，预防受到风寒，格外要注意颈部的保暖，最好给孩子穿纯棉织品。冷空气、空气湿度的变换、气压的高低都可激起幼儿哮喘的发生。
5、注意预防过敏原：如尘螨、霉菌和花粉等、烟雾或化学气息。（如幼儿积木、布娃娃、橡皮泥、香水、装修质料气息等等）。
6、注意预防适度运动和适度换气：运动激起哮喘和咳嗽很常见，哮喘儿的大笑、大哭大闹导致换气适度也会屡屡激发哮喘症状。
解剖和生理学基础
无论从解剖学还是生理学来看，鼻腔与支气管及肺的关系非常密切。呼吸道是指从鼻孔开始至呼吸性细支气管,其表面覆盖纤毛上皮组织。上、下呼吸道在功能上是相互关联的，刺激鼻黏膜（如鼻黏膜激发试验）可引起气道反应性的改变。过敏性鼻炎患者的鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入或吸入肺内，称为鼻后滴漏综合症。特别是仰卧位睡眠时鼻内炎性分泌物不知觉地流入气道，极可能是过敏性鼻炎发展为哮喘病（特别是夜间哮喘）的重要原因。呼吸方式的改变也是导致过敏性鼻炎和哮喘病关系密切的因素之一，由于鼻粘膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞，使患者被迫从以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主，这样过敏原可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道而引发哮喘。
然而，上呼吸道和下呼吸道是有差异的。在上呼吸道，鼻腔的阻塞是由鼻黏膜的血管充血或鼻息肉导致的；而在下呼吸道，支气管通气功能障碍则主要是由支气管的环状平滑肌收缩和气道黏膜炎症水肿共同引起。在气流吸入的物理机制方面，上呼吸道的物理过滤功能，共鸣作用，散热和湿润功能，可使大于5-6微米的吸入颗粒阻挡在鼻腔，并使吸入支气管的空气保持湿润且接近37℃。上呼吸道物理功能的失调可导致下呼吸道稳态变化。在哮喘病人因用口过度换气，吸入高流量的冷空气，可降低FEV1并增加气道通气阻力。
发病机制
小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的上、下呼吸道的免疫学和病理学改变分别是发生在鼻黏膜和支气管黏膜的过敏性炎症。鼻黏膜和支气管黏膜的炎症在发病诱因、遗传学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常和发病机制等方面均非常相似。如鼻黏膜过敏性炎症和哮喘的支气管炎症通常由相同过敏原引起，其发病机制均与Ⅰ型变态反应有关，病理学均是以呼吸道嗜酸性粒细胞增高为特征的过敏性炎症。 小儿过敏性鼻炎哮喘综合症患者对过敏原的易感性，即特应症（atopy）是哮喘病发病的主要因素，而体现哮喘病患者特应症的主要指标是体内的总IgE和特异性IgE水平增高。小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的上呼吸道或下呼吸道过敏性炎症的发生发展与过敏性体质患者接触特异性过敏原的种类和浓度有关。季节性过敏原，如草或树木花粉可引起间歇性症状，即间歇性/季节性过敏性鼻结膜炎和/或哮喘。而常年存在的过敏原，如屋尘螨、霉菌和动物皮毛则更易引起哮喘和/或鼻炎的持续症状。在某种程度上，过敏原的致敏性与过敏原的颗粒大小有关，因为花粉通常直径约5微米大小，非常容易被上呼吸道的屏障所过滤，所以花粉过敏以上呼吸道症状为主，当患者出现鼻塞而改用口腔呼吸时，由于避开了上呼吸道的滤过功能，因此就可导致下呼吸道的症状。由于屋尘螨、霉菌孢子和宠物过敏原较小（直径约1微米）因此容易进入下呼吸道而诱发哮喘。
鼻和支气管粘膜的炎症在过敏性鼻炎和哮喘的发病机理中起关键性的作用。虽然在过敏性鼻炎和哮喘中存在着不同的炎症指标，但免疫病理学已经证实在上、下呼吸道的慢性过敏性炎症是相似的，有着相似种类的炎症细胞渗出如嗜酸性粒细胞、Th2细胞、肥大/嗜碱细胞以及IgE的参与，参与的细胞因子也是相似的，如IL-4、 IL-5、IL-13、RANTES、GM-CSF和多种炎性介质等。
对吸入过敏原后的全身免疫学反应，过敏性鼻炎和哮喘是一致的：①过敏原可促进T淋巴细胞向Th2细胞转化，T淋巴细胞在启动和调节气道炎症反应中起主导作用，T细胞通过合成和释放细胞因子导致炎症细胞聚集到气道并活化，从而发挥其效应功能；②细胞因子种类和数量发生改变，如IL-4、IL-5、IL-13产生增多和γ-干扰素合成减少；③可使体内IgE 水平增高，和其他过敏性疾病一样，体内总IgE水平和特异性IgE水平增高是小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的主要特征和重要诊断指标，IgE水平的高低和特应症的严重程度呈正相关；④可使外周血嗜酸粒细胞和组织肥大细胞/嗜碱细胞增多。
在上述免疫学变化的基础上，与IgE结合的肥大细胞和嗜酸细胞，在接触过敏原后被激活，释放组织胺、白三烯和其他介质。这种反应在上呼吸道可引起速发性的鼻部刺激症状，如由神经介导的打喷嚏和流鼻涕，由血管充血引起的鼻塞等。在下呼吸道的速发症状是支气管痉挛和气道炎症损伤，引起咳嗽，痰多和喘息等。
目前有关小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的研究焦点是局部发病机制，例如呼吸道局部IgE的合成机制和选择性T细胞的分化机制。这些局部机制决定着吸入过敏原后的炎症反应是在上呼吸道还是在下呼吸道表达。研究发现上皮细胞的脱落在支气管比在鼻腔更加明显。大多数哮喘患者在电镜下证实有气道重塑，但是鼻炎患者可以没有这么明显的变化而保持鼻黏膜的完整性。为什么鼻炎病人可以保持黏膜完整而哮喘病人则不能，其原因可能是鼻黏膜上皮细胞可以合成和释放具有关键作用的抗炎物质的能力，这些抗炎物质可抑制嗜酸性粒细胞引起的炎症损伤。
Marchand等对合并鼻炎的哮喘患者研究中发现，鼻粘膜和支气管粘膜的病理改变有许多相似之处，均有大量的嗜酸性细胞浸润、淋巴细胞增多、杯状细胞增生、上皮下微循环丰富和血浆的大量渗出。现代医学证实，过敏性鼻炎的上呼吸道过敏性炎症可向下呼吸道逐渐蔓延，并可相继发生过敏性咽炎、过敏性支气管炎和哮喘病，形成了全呼吸道过敏现象。由于小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的上、下呼吸道同为过敏性炎症，仅仅是病变部位有所差异，加上解剖的连续性和病理生理的相似性，因此哮喘病的下呼吸道过敏性炎症实际上是过敏性鼻炎上呼吸道炎症的延伸。加之鼻与支气管之间相互存在着神经反射，如鼻-支气管反射(人或动物的鼻粘膜受到机械刺激时，可影响呼吸节律并使气道平滑肌紧张和腺体分泌增加，此现象称为鼻-支气管反射)等。根据以上原因，临床上提出了小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的新概念。
诊断
小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断和治疗应该分别参考WHO在2001年制定的过敏性鼻炎的工作报告和在2002年制定的哮喘病创议。前者包括《过敏性鼻炎对哮喘的影响》（Allergic rhinitis and its impact on asthma，简称ARIA）、《过敏性鼻炎的诊断和治疗指南》和ARIA手册；后者包括<<全球哮喘病防治创议>>(Global Initiative for Asthma，简称GINA)、《全球哮喘治疗和预防策略——NHLBI /WHO会议工作报告》等文件。
小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断即是过敏性鼻炎和哮喘病的联合诊断。所有过敏性鼻炎和/或鼻窦炎患者均应该通过仔细询问病史、症状和体征来判断有无合并下呼吸道症状，怀疑者应进行气道反应性测定或支气管扩张试验来判断是否同时伴有哮喘。对于暂时无喘息症状的过敏性鼻炎患者应通过非特异性或特异性气道反应性测定进行评估；有喘息症状的可疑患者可进行支气管扩张试验。对于以哮喘为主要表现的患者也应该询问有无间歇或持续的鼻部症状，同时应进行鼻镜检查，必要时做特异性鼻粘膜激发试验进行判别。小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断主要依靠病史、临床症状和免疫学检查等。
（1）典型的过敏病史（包括过敏性疾病家族史、本人婴幼儿湿疹或哮喘病史）和典型的临床症状。
（2）临床症状：的主要表现为上、下呼吸道的过敏症状，包括鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等症状。这些症状可突然发作，也可自行缓解或经治疗后较快消失。鼻部症状往往在早晨加剧，而哮喘往往在夜间加重。某些患者往往还伴有过敏性结膜炎的症状如眼痒、流泪等。
（3）特异性免疫试验
随着过敏原的标准化，为大多数吸入性过敏原提供了令人满意的诊断性试剂，使变态反应性疾病的诊断水平大为提高。
包括过敏原皮肤点刺试验、血清过敏原特异性IgE测定、过敏原鼻黏膜或支气管激发试验以及生物共振过敏原检测等方法。这些特异性免疫试验不仅为小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断提供佐证，对判断患者的过敏原种类和对过敏原的过敏程度也有帮助。因此，所有怀疑小儿过敏性鼻炎哮喘综合症患者在有条件时均应检查特异性免疫诊断试验。
根据ARIA，过敏性鼻炎应按照发病的持续时间分为间歇性和持续性；按照症状是否对生活质量造成影响，分为轻度和中重度；并根据主要症状分为喷嚏流涕型和鼻塞型。根据GINA，哮喘病按照病情将哮喘病分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）；急性发作期分为轻、中、重和危重四度；慢性期分为间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续。
随着小儿过敏性鼻炎哮喘综合症这一概念的提出，通常将小儿过敏性鼻炎哮喘综合症的病情分为三个阶段：①单纯过敏性鼻炎，不伴气道高反应性也无哮喘；②过敏性鼻炎伴有气道高反应性，但无哮喘症状；③过敏性鼻炎伴有哮喘和气道高反应性。其实过敏性鼻炎能否发展为哮喘病，与接触过敏原的数量和浓度有密切关系。
特点
1、咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰少；
2、化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效；
3、用支气管扩张剂可以使发作减轻；
4、有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史；
5、运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作；
6、哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作；
7、胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变。
符合以上特点的患儿应当确诊为咳嗽变异性哮喘，并按哮喘的防治原则加以预防和给予治疗。