标题：上颌窦癌
疾病简介
上颌窦癌是耳鼻咽喉-头颈外科常见恶性肿瘤之一, 占鼻部恶性肿瘤的40.3%,占全身恶性肿瘤的1.2%。因其所在部位隐蔽, 早期发现困难, 就诊时多为晚期，常广泛侵犯周围诸多重要器官, 包括鼻腔、筛窦、眼眶、颅底骨质等, 治疗效果不佳, 严重威胁人类健康及生命。
近年来, 国内外学者对上颌窦癌的诊治进行了广泛深入的探索,随着手术、放疗和化疗等综合治疗的合理应用, 在上颌窦癌的治疗方面取得了不少进展。[1]
疾病分类
上颌窦恶性肿瘤多见于40-50岁男性，80%发病患者在45岁以上；男女发病比率为2:1。鼻窦（上颌窦）内有鳞状上皮细胞，腺上皮细胞，免疫细胞（淋巴细胞白细胞），神经细胞，软骨和骨细胞等，这些细胞都可恶变成不同组织。
鳞状上皮可以恶变鳞状上皮细胞癌；腺上皮细胞可以恶变成腺癌，腺样囊腺癌和粘液表皮样癌，免疫细胞（淋巴细胞白细胞）可以恶变成淋巴瘤，其中以NK/T细胞淋巴瘤最多见，这种病以前叫中线恶网；神经细胞恶变嗅神经母细胞瘤，软骨和骨细胞可以恶变为软骨肉瘤和骨肉瘤。有些肿瘤细胞生长特别旺盛，细胞形态幼稚，无法分清组织来源，这种肿瘤叫未分化癌。
虽然上面列举的这些肿瘤统称上颌窦恶性肿瘤，由于组织其来源不一致，肿瘤的生物学行为差异大，治疗方法也大不一样。[1]
临床分期
由于恶性肿瘤的预后和肿瘤的早晚密切相关，晚期肿瘤的治疗方案也不一样。所以根据肿瘤的大小进行分期，以指导临床量体裁衣的治疗。肿瘤分期通过三个指标联合评估的。TNM分期包括：T分期（描述肿瘤局部大小），N分期（描述肿瘤局部是否有淋巴结转移），M分期（描述肿瘤是否有远处转移）。
分期：
Ⅰ期：肿瘤局限于窦腔内，无骨质破坏及临床转移。相当于T1N0M0；
Ⅱ期：肿瘤虽未超过窦腔范围，但已侵犯窦腔的前、下或内侧骨壁，形成局部骨质破坏，无淋巴结转移或同侧颈部有直径小于3cm、可活动的可疑淋巴结转移，相当于T2N0M0；
Ⅲ期：肿瘤破坏窦腔上壁或后壁，侵入翼腭窝、眼眶、鼻腔、筛窦、口腔、面颊软组织等处，已有可疑或明显的颈淋巴结转移，相当于T1～2N1M0或T3N0M0；
Ⅳ期：肿瘤超过窦腔之外，致面颊、颧部、腭部肿胀或破溃；或侵犯颅底，侵入对侧鼻窦；颈部转移淋巴结已固定；或已有远处器官转移。相当于T1～3N2M0～1或T4N0～1M0。[1]
发病原因
上颌窦的病因尚未明确，与以下因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。
1）工作环境：接触粉尘者，如家具制造厂、锯木厂、纺织品粉尘（纺织厂）、皮革粉尘（制鞋）、面粉（烘烤及制粉）、镍和铬粉尘、芥子气；接触镭等放射性元素；接触甲醛及机溶剂。
2）吸烟：烟草燃烧后产生苯并芘可使粘膜充血、水肿、上皮增生、鳞状上皮化生，纤毛运动停止或迟滞，有致癌性。
3）病毒感染：如人乳头状瘤病毒。这种病毒有100多个亚型，其命名来源于其导致的肿瘤呈乳头状增长。这种病毒引起的肿瘤预后比其它原因引起的肿瘤要好。
4）视网膜母细胞瘤：部分视网膜母细胞瘤患者经放射治疗，鼻腔鼻窦恶性肿瘤发病风险提高。
5）遗传因素：尚未证实上颌窦癌是否具有遗传倾向，研究表明鼻腔鼻窦恶性肿瘤与p53肿瘤抑制基因突变相关。因此，戒烟，避免接触各种致病因素是预防上颌窦癌发生的主要措施。[1-2]
临床表现
疾病症状早期症状常不明显，不易察觉，容易漏诊和误诊。肿瘤肿瘤破坏骨壁，侵入临近器官，出现颜面外形改变后就诊，多已发展至中晚期。
1、早期症状：
1）鼻出血或血性鼻涕：常为单侧，量不多，或为涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。
2）疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现一侧面颊部，上唇及上列牙齿麻木疼痛感，上唇及眶下区蚁行感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。
2、晚期症状：
至晚期，根据肿瘤侵犯的部位不同, 临床表现也有不同: 侵犯口咽部多为牙齿松动、脱落、软腭肿胀、牙神经疼痛等；侵犯鼻部为鼻塞、血涕或鼻腔肿物；侵犯眼部, 症状多为面部肿胀、眼球突出、复视、眼睑下垂等；侵犯翼腭窝为张口受限；侵犯中枢神经, 症状为耳聋、面瘫、头痛等，可出现衰竭、消瘦、贫血等恶病质表现。疾病体征1）上颌窦肿块：为本病主要体征，占90%以上。多出现于尖牙窝上方，为边界不清的局部隆起，呈橡胶样硬度，固定，可有轻度压痛，经龈颊沟触诊尤为明显。肿块亦可出现于牙槽突或硬腭。一般表面粘膜完好，晚期可穿破粘膜或皮肤。肿块突向鼻腔时，阻塞鼻腔，甚至推挤鼻中隔致对侧鼻腔大部阻塞。鼻腔可见脓性渗出液，粘膜水肿，少数可见肿瘤组织，触之易出血。少数可见肿瘤经后鼻孔突入鼻咽。晚期肿瘤侵入眼眶可压迫眼球移位。
2）颈部淋巴结肿大：转移的淋巴结质地硬，可以超声检查和增强CT明确诊断。[1]
诊断鉴别
辅助检查影像学检查：
1）高分辨率CT可见上颌窦腔内实性肿物影，伴有周围骨质破坏及吸收，晚期时可见肿瘤侵出窦腔累及周围组织，肿瘤轻度增强。
2）MRI影像检查上颌窦的实性肿物，T1加权像呈中等信号，T2加权像呈低信号，可有轻度增强。病理检查是诊断上颌窦癌最可靠的方法。疾病诊断上颌窦是一个空腔，早期肿瘤在其内生长而无任何症状，所以大部分上颌窦癌就诊时很多已经属于晚期。因此, 普及卫生健康知识, 定期开展癌症普查工作, 改善基层卫生院的医疗条件, 提高临床医生的医疗水平, 尽可能早期发现、早期诊断、早期综合治疗, 这是提高上颌窦癌治愈率的关键所在。
临床上凡遇原因不明下述症状：慢慢加重的单侧鼻腔充阻塞，眼球下方疼痛，鼻涕带血，嗅觉减退，面部麻木，眼球上颌磨牙不适或疼痛，面部肿胀，皮肤知觉减退或张口困难等症状, 经对症治疗无效时, 尤其年龄在40岁以上的患者, 均应行上颌窦的临床及CT检查, 必要时行上颌窦探查术以排除本病。[1]鉴别诊断1）上龈癌：初发症状为龈粘膜病变，短期内破溃并形成外突肿块，组织病理多为高分化鳞状细胞癌，X线片可见牙槽突骨质破坏。
2）筛窦癌：多有内眦肿胀，少见鼻堵，常破坏眼眶内壁，将眼球推向外方。X线检查筛窦骨质的破坏较上颌窦严重，肿瘤类型除鳞状细胞癌外，常见恶性涎腺型肿瘤。
3）其他恶性肿瘤：恶性涎腺型肿瘤及纤维肉瘤发病年龄多在30~50岁，高龄者较少。纤维肉瘤生长较快，而恶性涎腺型肿瘤病期较长，一般可达1~2年或更长，两者主要依靠组织病理加以鉴别。恶性淋巴瘤多原发于鼻腔及鼻咽，原发于上颌窦者甚少。一般好发于青年或成年，瘤体较大，常堵塞鼻腔及咽腔，对放射线敏感。此外，原发上颌骨的骨肉瘤很少见，皆需依据病理确诊。
4）良性肿瘤如上颌窦乳头状瘤。上颌窦乳头状瘤由HPV病毒引起，一部分上颌窦乳头状瘤可以恶变成上颌窦癌。确证上颌窦乳头状瘤是一定要仔细鉴别，排除上颌窦乳头状癌可能。[1-2]
疾病治疗
上颌窦癌的治疗方法有手术、放疗、化疗和免疫治疗等。目前大多数学者主张以手术治疗为主, 辅以放疗、化疗等综合治疗方针，目的是尽可能根除肿瘤, 保存或恢复功能及美观，防止肿瘤复发, 预防新癌形成, 进一步提高远期疗效。手术治疗术式选择应根据病变原发部位及侵犯范围而定。术前结合鼻内镜及影像学等检查确定肿瘤范围, 术中明视下保证足够安全界切除肿瘤。手术方式有上颌骨部分切除术、上颌骨切除术及根治性上颌骨切除术等。对于晚期上颌窦癌发现颈部淋巴结肿大者, 应常规行穿刺细胞学检查或活检, 已确诊淋巴结内有癌转移, 在术前放疗或化疗后, 可同期行颌颈联合根治术, 也可分期手术，无可疑淋巴结者不再行常规预防性颈廓清术。
近年来，有一个进展是内镜微创治疗早期鼻腔鼻窦恶性肿瘤。虽然目前这种治疗方法还有不同意见。但是国外的文献（欧洲和美国各一篇）已经显示：选择早期病例，并由内镜经验丰富的大夫治疗，患者不仅可以保留面容完整，术后3年生存期比低于传统开放式手术。这些资料报道是以鼻腔肿瘤为主，也有少数上颌窦的恶性肿瘤应用报道。应该严格选择病例，由具有丰富的内镜手术经验同时通晓上颌窦癌综合治疗的大夫谨慎地开展此项新技术。放射治疗放疗是治疗上颌窦癌的重要手段, 多主张与手术切除联合应用。术前放疗可使肿瘤缩小，减少淋巴转移, 为手术创造有利条件, 对于眶区侵犯的患者，术前适量放疗可增加保留眶内容的机会。术后及时放疗可杀灭微小残留病灶及亚临床颈淋巴转移灶。对于已丧失手术机会的晚期肿瘤患者，放疗可延长生命。术前放疗剂量一般为50Gy, 术后剂量应达到60~70Gy。放疗并发症有：皮肤损伤、神经损伤、恶心呕吐、食欲不振、乏力、口腔及咽喉疼痛、吞咽困难、听力下降、声音嘶哑、味觉减退、放射性骨坏死、放射性骨髓炎等。化疗辅助性化疗虽然对提高上颌窦癌病人的生存率作用不大, 但是对预防和消除残留癌细胞和远处癌转移有重要作用, 对于手术或放疗后的复发和转移性晚期病人采用姑息性化疗, 可延长其带瘤生存期, 改善生存质量。化疗副作用包括：恶心呕吐、食欲不振、脱发、手足皮疹、口腔溃疡、腹泻、感染风险增加、出血或瘀斑、疲劳乏力等。靶向治疗新近的研究显示头颈部肿瘤，包括上颌窦癌的表皮生长因子受体（EGFR）表达上调，通过用靶向药物EGFR阻断剂能够控制肿瘤生长，如西妥昔单抗（cetuximab）,泰欣生都显示良好的抗肿瘤作用。这些药物的特点在于副作用小，联合化疗放疗能够提高疗效。免疫疗法免疫疗法是输入免疫激活淋巴细胞、LAK细胞、白细胞介素及干扰素等。文献报道, 免疫疗法配合手术及放疗, 虽然不能提高上颌窦癌病人的生存率, 但能提高生存质量。姑息治疗缓解症状，减少痛苦，调节精神状态，提高生存质量。补充及替代疗法包括维生素、中草药、特殊饮食、针灸按摩等。
上颌窦癌的发病特点决定了需要综合治疗。首先，上颌窦局部解剖关系复杂，肿瘤扩展后会累及临近重要组织器官; 上颌窦癌位于窦腔内，放疗后水肿，可以导致窦口阻塞，肿瘤充满窦腔而细胞乏氧，对放射线的敏感性降低; 上颌窦鳞癌发生率高且属于中度敏感性癌瘤, 放疗后可残存癌细胞, 导致再次复发。因此选择单纯放疗难以根治，如施行根治性放疗, 可造成局部骨组织坏死，给患者带来极大痛苦，再行手术又不利于重建；单纯化疗，目前尚无理想化疗药物，加之考虑到患者机体情况，癌瘤对药物的抗药性或耐药性及药物对癌瘤细胞的选择性等；手术治疗也很难完全切除肿瘤。因此, 综合治疗方案是治疗上颌窦癌的最佳选择。采用现代放射治疗技术，姑息性放疗，辅助区域性动脉化疗，使癌瘤部分缩小，或短期控制其发展，作减量手术，兼顾功能和美容，尽可能多地保留其生理功能，提高生存质量，达到癌瘤治愈的目的。[1-4]
疾病预后
预后是医生判断肿瘤对患者生存长短影响的一个专业术语，其中最常用的是5年生存期。意思是在一群某种恶性肿瘤患者中，确证后五年依然存活的比例。例如：5年生存期55%意思是100名患者，确诊恶性肿瘤5年后，还有55名活着。还有个名词叫5年相对生存期，即确证五年后总人数减除因肿瘤直接死亡的人数，这里的数据除去了其它原因导致患者死亡的人数，所以这个概念更加精确。对于具体的某一个人来说，没有具体生存时间的指导价值，但是可以从具体生存期数据中判断生存期超过5年的概率。
上颌窦癌的预后主要与原发肿瘤浸润深度、有无远处转移及是否有效控制局部复发有关。临床分期是决定预后的重要因素，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分别为75%、36%和11%。有效控制局部复发是提高上颌窦癌5年生存率的关键。综上所述，早期诊断是提高上颌窦癌病人生存率的关键, 以手术为主的综合治疗是最好的治疗方案。[2-4]
疾病护理
心理护理此外，在接受手术、放疗、化疗等常规治疗后，病人大多存有惧怕复发转移的心理隐患，如果不能克服心理障碍，免疫系统就会加快受损，这对康复十分不利，坚定的生活信仰，保持情绪舒畅有利于癌症治疗后的康复。饮食护理合理饮食及适量运动对于疾病康复，也尤为重要：如有恶心，食欲不振等症，可少食多餐，逐步调整，增加优质蛋白质及维生素摄入，禁绝烟酒、辛辣刺激食品和盐腌食品，提倡细嚼慢咽、定时定量、愉悦进食的饮食习惯。适量运动可减轻疲劳感。
疾病随访
恶性肿瘤的生物学特性具有局部复发和全身转移的可能性。因此，对肿瘤的任何一种治疗后，不能以患者的顺利结束治疗及恢复宣告结束，还应定期复查和随访：
1、治疗后第一年半内至少每3个月复查一次，视不同疾病分期及治疗方法而定；
2、治疗后一年在近期随访中，医生主要观察患者治疗的效果，并根据具体查体、血液及影像等复查结果来调整用药；
3、远期随访可获得某一治疗方案的半到三年要半年一次，治疗后3年到五年，要每年一次。
长期疗效、远期并发症及生存时间信息，有利于筛选出更有效的治疗方法，掌握疾病的发展规律，通过随访可做到早发现、早诊断、早治疗，因此患者及家属要重视随访。复查时需携带相关检查结果，如病理报告、CT,MRI片，以及手术记录、放化疗具体方案等病例资料。
专家观点
患上颌都癌后，患者要向医生问询哪些信息？
1、我患的那种上颌窦癌？
2、具体原发位置可能在哪里？
3、我的肿瘤是否侵犯到周围组织，如眼睛，脑膜，牙齿，颈部淋巴结？
4、我的肿瘤分期是多少？五年生存概率是多少？
5、我的综合治疗方案是哪些？分别是哪些大夫负责？
6、是否需要放疗？术后还是术前？
7、是否需要术后化疗？
8、你对这种肿瘤的治疗经验？
9、可能有哪些副作用？
10、手术有哪些并发症？
11、这种手术是否影响我的外观？是否有可以避免毁容的其他选择？
12、我今后的生活和工作习惯是否要调整？如何调整？
13、治疗前我还要做哪些准备？
14、我如何随访？
相信在医患共同努力下，随着分子生物学、影像学及鼻内镜等技术的发展，上颌窦癌发病的分子机制将被阐明，早期诊断及根治的愿望将会实现。