标题：老年人脑肿瘤
病因病理
老年人脑肿瘤的病因和其他部位的肿瘤一样，目前尚缺乏统一的认识。
其病理类型一般认为良性多于恶性，也有报道各占一半者。颅内恶性肿瘤中以胶质瘤、转移瘤为多，良性肿瘤以脑膜瘤为多见。转移瘤多来自肺癌、绒毛膜上皮癌、乳腺癌，其次为甲状腺癌等。另外还有约20%的患者一时尚找不到原发病灶。老年人脑肿瘤的病理特点是缺乏颅压增高表现及典型的定位体征，尤其是良性肿瘤，其病程长，症状十分隐匿。老年人脑肿瘤多位于幕上，以顶叶最多，其次为颞叶、额叶，幕下肿瘤中绝大多数为良性肿瘤。颅内压增高出现较晚与老年人脑萎缩有关。随着年龄的增长，脑细胞萎缩，皮层变薄，白质减少，脑室和蛛网膜下腔扩大，实验观察表明萎缩严重者脑重量可减少8～10g，故早期很少出现压迫症状。另外，由于脑动脉硬化，血流量减少，通透性低，早期脑瘤周围脑水肿并不严重，即使在已形成颅内压增高时，也可以不出现明显的视乳头水肿（主要是由于血管硬化，渗出减少）。
症状体征及辅助检查
一、症状体征：
1.颅内压增高症状出现晚：由于老年人脑萎缩，颅腔空隙加大，加之老年人脑脊液代谢缓慢，故一般表现为颅内压低下。即使颅内已有肿瘤生长，由于颅腔对占位病变代偿能力强，故颅内压增高症状出现较晚，甚至长时间不出现颅内压增高表现。
2.精神障碍：老年人脑肿瘤常以精神障碍、癫痫、肢体偏瘫等为首发症状而就诊，尤其以精神症状就诊者更为多见。这与老年人脑动脉硬化，血管El径缩小，血管阻力增大，血流量减少，致使整个脑组织能量供应不足有关。它可以直接影响脑神经细胞物质的吸收。阻碍细胞内外离子流动和细胞内物质的运转及代谢。另外。由于肿瘤组织所需的血供增加，相对地又减少了脑血流量。脑恶性肿瘤侵袭范围广，所以精神障碍多见。
3.视乳头水肿出现较晚：老年人位于颞、顶额叶的肿瘤可以长时间不出现视乳头水肿表现，唯位于后颅窝的肿瘤或体积过大的良性肿瘤，有视乳头水肿表现。
4.脑脊液蛋白含量增高：较年轻患者多见，这可能与老年人的血脑屏障功能低下有关。
5.病程长：老年人脑肿瘤，无论是良性或恶性，其生长速度都较年轻人相对地慢。故临床上常表现为发病缓慢，病程长，症状体征隐匿。这一些特点容易使患者和医生麻痹大意。
二、辅助检查：
1.颅骨X线平片：常规后前位及侧位像，需要时加照颅底、内听道、视神经孔等特殊部位像，可显示鞍背部位及后床突萎缩、蝶鞍轻微扩大，这些都是颅内压增高的表现。如出现松果体区钙化，则可根据它的移位程度估计脑瘤位置。有些肿瘤本身可有病理钙化。有些肿瘤可见邻近的骨质破坏或增生。垂体瘤几乎均有蝶鞍扩大，听神经瘤大多有内听道扩大等。
2.脑血管造影：包括颈动脉及椎动脉造影。颈动脉造影主要用于检查幕上肿瘤，根据脑血管形态、位置的改变，进行定位甚至定性诊断。椎动脉造影主要用于检查小脑部位的病变。
3.超声检查：大脑半球肿瘤可见中线波向对侧移位，后颅窝肿瘤可见脑室增大。
4.脑电图检查：较适合于颅内浅在部位的肿瘤，在肿瘤部位可查出高波幅慢波。
5.放射性同位素检查：目前较少应用。但在尚无头颅CT的单位仍有一定的诊断价值，特别是对脑膜瘤的诊断价值更大。血供丰富的肿瘤也有诊断意义。
6.CT扫描：由于能分辨颅内不同组织对X线吸收值的细微差别，可使颅内的软组织结构，如脑室和脑池系统显示清楚，故对颅内肿瘤的诊断有很大价值。CT诊断颅内肿瘤通常主要根据肿瘤病理组织形成的异常密度以及肿瘤对脑室和脑池系统的压迫移位来判断肿瘤的部位及性质。根据肿瘤组成的阴影与周围组织的密度对比可分为三种基本类型：高密度病变、等密度病变和低密度病变。实质性肿瘤通常显示高密度改变，有些肿瘤如听神经瘤和脑膜瘤平扫时密度对比不显著或显示为等密度病变，需增强扫描后密度才显著增高。Grumme等报告约有52.5%听神经瘤平扫时完全看不见。这种情况应当特别注意。
误诊概况
老年人脑肿瘤的发病特点是，早期很少出现局灶性定位体征，且大多数病人以精神症状和轻度的意识障碍为首发症状，故易误诊为脑血管病或老年性痴呆。赵继宗等报告100例老年性脑肿瘤，误诊率为30%。郑曼凯报告22例老年性脑肿瘤，误诊率达60%。陈东海等报告l6例脑肿瘤病例，有9例误诊为脑血管病。综合三组文献误诊率为44.2%。
另据国外文献报告，Friedman治疗227例老年人脑肿瘤，发现所有病例术前临床诊断都不正确。大友英一报告l9例老年人脑肿瘤，仅5例诊断正确，其中绝大多数误诊为老年性痴呆。Moersch等报告100例老年人脑肿瘤，入院时诊断为脑瘤者不到60%。由此可见，无论国内国外，老年性脑肿瘤误诊的情况都是严重的，应引起重视。
误诊范围
虽然老年人脑肿瘤误诊率较高，但误诊范围并不广。主要有以下情况：
一、脑血管病：由于老年人生理上某些变化，故老年人脑肿瘤的临床表现不同于青壮年脑肿瘤的一般规律。其起病特点为：病程长，起病缓慢，可无明显的颅内压增高症状，神经功能缺损症状明显等。由于老年人都有不同程度的脑血管硬化，脑组织缺氧，容易出现神经系统症状。当这些症状与脑瘤症状共存时，容易首先考虑脑血管病。据文献报道。有70%的脑肿瘤曾被误诊为脑血管病，其中大多数误诊为脑血栓或脑梗塞。被误诊病例常见于以下五种情况：（1）病程短，起病急，以一侧肢体功能障碍为主，当CT扫描为片状低密度区时，常误诊为脑血栓或脑梗塞。（2）病程短，起病较急，有高血压病史者，起病后有头痛、呕吐、偏瘫等表现，常误诊为高血压脑出血。（3）起病缓慢，病程相对长，以眩晕、步态不稳为主，常误诊为椎基底动脉供血不足。（4）以头晕为主要症状的脑肿瘤患者，易误诊为短暂性脑缺血发作，主要原因是忽视了发生于脑瘤的盗血现象，也会引起发作性头晕。（5）以癫痫为首发症状的脑肿瘤，无颅内压增高症状和体征时，易误诊为老年性脑血管病、脑软化灶引起的癫痫。
例：女性，56岁。主因左侧肢体不全偏瘫2年，当地医院一直按脑血栓治疗，但无效，l989年3月来本院就诊。检查：左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力高，病理征阳性，眼底视乳头无明显水肿，颅神经未引出阳性体征。头颅CT扫描示左额顶部巨大脑膜瘤。经手术治疗，痊愈出院。
此病人误诊时间长达2年之久，误诊的主要原因是无颅内压增高症状。
二、老年性痴呆：老年人脑肿瘤误诊为老年性痴呆者也较常见，文献报告占25%左右。其主要原因是这些患者的首发症状为反应迟钝、情感异常、语无伦次等精神症状，加上病人缺乏神经系统定位体征，所以与老年性脑动脉硬化、脑萎缩引起的症状极为相似，易造成长期误诊误治，有的甚至死后经尸检才获得确诊。
例：男性，68岁。癫痫发病持续3个月，始终无颅内压增高症状，亦无定位体征，在数家医院门诊间断治疗，并3次行超声检查，未发现中线波移位，服抗癫痫药物效果不佳。半年后突然出现癫痫持续状态及脑疝，经颈动脉造影确诊为脑膜瘤。
此例误诊的主要原因是无定位体征，又满足于超声多次探查无中线波移位而失去警惕性。
三、其他：有慢性硬脑膜下血肿和外伤史的病人，枕叶及鞍区肿瘤可先出现视力视野改变，体检又缺乏颅内压增高表现，若患者以视力改变就诊于眼科，易误诊为视神经炎和视网膜病变。
误诊原因
老年脑肿瘤引起误诊的主要原因是：老年人颅内肿瘤起病方式多样化，颅内压增高体征出现较晚，而一些定位体征又易误诊为脑血管病，或与衰老性神经生理改变相混淆。
一、老年人颅内肿瘤的起病方式和病程都不典型，有人统计具有脑瘤典型发病经过者不足半数。颅内压增高症状出现较晚。由于动脉硬化，脑血流减少，通透性低，早期脑瘤周围脑水肿可较不严重。即使已形成颅内压增高，又由于血管硬化，渗出减少，不易出现眼底视乳头水肿，加之老年人头痛呕吐等反应迟钝，而易被忽视。郑曼凯报告l5例脑膜瘤，肿瘤大小5×5cm，只半数有轻微头痛而无呕吐，半数有视乳头水肿。
二、老年人脑血管病发病率极高，而肿瘤发病率相对较低，遇到老年人脑肿瘤症状体征不典型时，由于对脑血管病的警惕性高，往往容易使医生将尚无颅内压增高时的某些神经系统体征，首先或过多地联想到脑血管病，特别是生长在非重要功能区的肿瘤。若忽略行头颅CT扫描，单纯凭症状诊断，则易误诊。
三、老年人脑肿瘤起病以精神障碍和痴呆多见。在无定位体征的情况下，医生很难想到脑肿瘤的可能，未作进一步检查，而误诊为老年性脑萎缩、老年性痴呆等。
四、头颅CT片显示不典型表现：老年人脑肿瘤的CT平扫表现几乎l/3为低密度改变，尤其是星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级者。这一特点与脑血栓极为相似，故易误诊为脑血栓。由于老年人是CT增强扫描的相对禁忌证，而脑血管病特别是脑血栓、脑梗塞是老年人最常见的疾病，容易为医生首先所考虑，一旦CT扫描结果能够与症状体征相吻合，则易满足于CT平片结果而不再作增强扫描，从而导致误诊。
减少误诊的措施
一、针对老年人脑肿瘤症状体征极不典型的特点，在理论上提高对老年人脑肿瘤特殊表现的认识，提高识别能力。及时运用现代化检查手段，能有效地发现老年人脑肿瘤。遇有老年人出现精神症状和痴呆、癫痫等表现时，首先应作必要的检查以明确诊断。
二、有以下情况时，应警惕颅内肿瘤的可能性：（1）持续性头痛或血压不高时，头痛明显并伴有呕吐者；（2）进行性偏瘫，尤其是时间超过半个月仍在进行性加重而无好转趋势者；（3）恶性肿瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、绒癌病人出现任何颅内症状时。
三、在无现代化检查手段的基层医院，遇有上述不典型症状时，应行颅脑超声和脑电图检查，判断颅内有无占位性病变。必要时行脑血管造影。不要轻意地作出脑血管病的诊断和给予扩血管药物，否则会加快脑瘤的生长，对预后极为不利。对可疑病人应想办法及时进行头颅CT或磁共振检查，这是避免误诊的最好方法。[1]
参考文献
1.解放军总医院等主编。实用神经外科学。第1版，北京，战士出版社，1976；486
2.郑曼凯。老年人脑膜肿瘤。中华神经精神科杂志l980；13（1）：39
3.高肇昌译。老年脑肿瘤。国外医学·神经精神病学神经外科学分册l981；8（6）：311
4.陈久荣。老年人脑肿瘤40例临床分析。中国神经精神疾病杂志l984；10（3）：166
5.陈东海，等。脑瘤误诊为闭塞性脑血管l6例临床分析。河北医药1985；7（1）：47
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8.高文生，等。老年人脑肿瘤50例临床分析。河北医药l991；13（3）：129