标题：多发性腔隙性脑梗死
概述
临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。部分多发性腔隙性脑梗死，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。该病的诊断主要为CT或MRI检查，
腔隙性脑梗死是老年人最常见的脑血管疾病。占缺血性卒中的20%，发病高峰年龄在60～69岁男性，多于女性，为女性的2～6倍。白天发病者居多，多数无明显诱因。常见于亚急性和慢性起病症状，一般于12h至3天达到高峰，约20%的患者病前有暂性脑缺血发作表现。 
腔隙性脑梗死发生部位、数量、大小等方面的多样性导致其临床表现繁杂。不排除Fisher报道的21种腔隙综合征及腔隙状态，以外尚有人提出应将可逆性缺血发作(如TLAsRIND)和其他可能由于腔隙损害所致的临床综合征。如假性延髓性麻痹腔、隙性痴呆或皮质下动脉硬化性脑病(Binswanger病)列入其中，并有以往认为不存在或罕见的表现不断地见诸文献。
病因
1、高血压：高血压是本病最主要的直接病因，尤其是慢性高血压，超过21.3/12.7kPa(160/95mmHg)时，文献报道高血压在腔隙性脑梗死病人中的发生率为45%～90%，且舒张压升高对本病的影响作用更明显。 　
高血压导致腔隙性脑梗死有2种可能机制： 　①持续性的高血压作用于脑的深穿通动脉或其他微小动脉壁，使血管渗透性增高，凝血功能亢进而抗凝功能减弱，导致微血管壁节段性脂肪透明，变性纤维蛋白坏死及微动脉瘤等改变，致使小动脉阻塞微栓塞形成。 　②持续性高血压使脑的基底动脉拉长，深穿通动脉移位血管扭曲，侧行血流进一步减少，而发生缺血性微梗死。 　
2、动脉硬化：腔隙性脑梗死与动脉硬化紧密关联。Fisher用连续切片方法观测证实，基底节内囊区腔隙病灶的供血动脉有严重的脑动脉硬化改变，即节段性的动脉结构破坏，纤维素样坏死或血管坏死。其他学者也发现髓质动脉中明显的改变是管壁的透明样增厚，并血管管腔的狭窄，各脑区腔隙性梗死的频度与动脉硬化的程度成正比。 　
3、糖尿病：众所周知糖尿病可导致远端肢体肾脏、视网膜周围神经和脑神经的小动脉梗死性病变，但糖尿病对脑的小血管病变的作用尚未明确定位。流行病学的调查结果表明，糖尿病是卒中的危险因素之一，但尚缺乏糖尿病和腔隙性脑梗死有联系的证据。Mast等的研究也仅确认糖尿病与多发性的腔隙性脑梗死有关，而与单发的无关。不过，糖尿病时血的凝固性和黏度的增高，血小板黏附性的增强，无疑可加重脑的深穿通支动脉的血流供应，对腔隙性脑梗死的形成起了重要的作用。 　
4.栓子 　(1)心源性栓子：风湿性心脏病或非风湿性心脏病的附壁栓子脱落。 　(2)动脉源性栓子：包括有或无溃疡的动脉粥样硬化、纤维肌肉性血管病、夹层动脉瘤的血栓脱落，尤其是升主动脉、颈动脉中粥样硬化斑脱落形成的栓子，是引起腔隙性脑梗死的重要原因之一，已引起越来越多的关注。 　
5.其他因素：高脂血症、高黏血症、吸烟饮酒和脑局部血流改变等因素，对腔隙性脑梗死的发生也有一定影响。
发病机制
病理上的腔隙为脑实质内含水的小空腔，由腔隙性脑梗死与非腔隙性脑梗死病变所致。根据Fisher等学者的观点，腔隙性梗死应为缺血性梗死。主要见于深穿通支动脉所供应的基底节区和脑桥基底部，如豆状核尾状核丘脑放射冠内囊大脑白质脑桥等。最近资料表明，除上述部位多发外，其他部位如小脑、大脑皮质、中脑、大脑脚等也可以发生，尤其是大脑皮质并不少见，其中顶叶最多，其次为颞叶和额叶枕叶最少。 　腔隙性脑梗死灶的大小与受累血管的大小有关，最多见于直径为2～5mm的血管，大多数报道的腔隙性脑梗死的直径为3～15mm最大可至20mm，可为单发或多发。病灶壁呈不规则形，也有圆形等其他形状，腔内可见纤细的结缔组织索。有些尚裹有纤细的动脉或静脉依梗死灶的新旧不同，其中含有脂质和含铁血黄素的吞噬细胞的数量也不同。有时可见深穿通动脉或其分支病变的动脉，常有透明样变肌层弹性纤维层和外膜由均匀一致的嗜酸性物质取代管腔变窄或增大病变以外的动脉，伴有弹性纤维断裂、内皮增生或胶原物质沉着等动脉粥样硬化样改变。
临床症状
一般症状有头晕、头痛、肢体麻木、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、抽搐、痴呆、无意识障碍精神症状少见，主要临床体征为：舌僵，说话速度减慢，语调语音变化，轻度的中枢性面瘫，偏侧肢体轻瘫或感觉障碍，部分锥体束征阳性，而共济失调者少见。
临床类型
(1)单纯运动性轻偏瘫(PMH)：最常见占40%～60%主要特征为客观检查无感觉障碍、视野缺损、失语、失用或失认；而仅有一侧面部和上下肢无力或不完全性瘫痪。病灶可发生在内囊脑桥、大脑脚基底节、大脑皮质、放射冠等处，常于2周内恢复但易复发。 
(2)纯感觉性卒中(PSS)：无肌力障碍、眩晕、复视、失语及视野缺损，而仅有一侧面部及上下肢的偏身感觉障碍。病灶位于丘脑腹后核，通常为大脑后动脉的丘脑穿通支梗死所致。少数病例可由脊髓、丘脑、束丘脑、皮质束的病灶所致，也可因病灶侵及整个丘脑的外侧及内囊后肢的放射冠而引起，常于数周内恢复。 　
(3)感觉运动性卒中(SMS)：表现为一侧头面部、躯干及上下肢。感觉障碍和面舌肌及上下肢的轻瘫，无意识障碍、记忆障碍、失语、失认和失用。以往认为此型较少见，近年来国内外文献报告仅次于PMH。其病灶位于丘脑腹后外侧核和内囊后肢。通常由大脑后动脉的丘脑穿通支或脉络膜后动脉闭塞所致，预后良好。 　
(4)共济失调性轻偏瘫(HAH)：表现为病变对侧的轻偏瘫和小脑性共济失调且下肢重于上肢有时伴有感觉障碍眼球震颤辨距不良构音障碍向一侧倾倒病灶发生在脑桥基底部或内囊放射冠小脑等处也可发生常于数周内恢复。 　
(5)构音不良-手笨拙综合征(DHS)：表现为明显的构音障碍呐吃吞咽困难一侧手轻度无力及精细运动障碍等共济失调并可伴有同侧中枢性面舌瘫反射亢进及病理征阳性行走时步态不稳但无感觉障碍本型病前无TLA起病急症状迅速达高峰病灶位于脑桥基底部的上1/3和2/3交界处或内囊最上部分的膝部。 　
(6)变异型PMH：PMH有7种变异型 　
①合并运动性失语的PMH病灶位于内囊膝部及前肢放射冠下部为供应该区的豆纹动脉闭塞所致 　
②无面瘫的PMH由椎动脉及其穿通支闭塞所致起病时可有轻度眩晕及眼球震颤可伴有舌肌异常麻木及无力晚期可累及对侧锥体造成四瘫 　
③合并同侧凝视麻痹的PMH病灶，位于脑桥下部旁正中央；表现为面瘫、及上下肢瘫痪。伴一过性同向凝视麻痹和交叉性核间眼肌麻痹(即one-and-a-half syndrome)，而外展神经功能正常。 　
④合并Weber综合征的PMH是由大脑脚中部的梗死累及动眼神经纤维所致； 
⑤合并展神经交叉性麻痹的PMH病灶位于脑桥最下段旁正中区累及同侧的展神经；
⑥合并精神紊乱的PMH病灶发生在内囊后肢的前部和后肢影响了丘脑额叶联系纤维表现为急性精神错乱注意力及记忆障碍伴PMH； 　
⑦表现为闭锁综合征的PMH：是由双侧皮质脊髓束梗死，引起的双侧PMH所致。可见于双侧内囊脑桥锥体束或大脑脚的梗死； 　
(7)中脑丘脑综合征：通常是大脑后动脉的穿通支、丘脑、底丘脑、旁正中前动脉和后动脉，中脑旁正中上动脉和下动脉等4支动脉中的1支或1支以上阻塞所致。典型的梗死灶呈蝶形累及双侧中脑旁正中区丘脑底部和丘脑。临床表现为一侧或双侧动眼神经麻痹。Parinaud综合征或垂直性凝视、麻痹、伴昏睡意识丧失和记忆障碍。 　
(8)基底动脉下部分支综合征：是由于基底动脉下段或椎动脉上段的小分支闭塞，导致下丘脑脑干被盖部梗死，表现为眩晕、眼球震颤、复视、侧视、麻痹、核间性眼肌麻痹、吞咽困难、小脑性共济失调、步态不稳、面肌无力、眼部烧灼感及三叉神经分布区麻木感。 　
(9)各种其他类型的综合征： 　①Claud综合征：合并动眼神经麻痹的小脑性共济失调　②半身抽搐延髓外侧综合征　③桥延外侧综合征　④遗忘症　⑤一侧下肢无力跌倒　⑥构音障碍急性丘脑性张力障碍　⑦偏身舞蹈症　⑧丘脑性痴呆　⑨假性延脑麻痹　⑩假性帕金森氏症　11偏瘫伴注视麻痹　12纯构音不良 　由于人脑结构和功能的复杂性，腔隙性梗死的部位大小、多寡的不定性，导致了其临床综合征的报道不断增多，似有无穷尽之势、因此，仍需要不断地学习认识总结。 　
(10)腔隙状态：目前认为腔隙状态不仅仅是基底节或脑桥部多发性梗死所致，更主要的病变为额叶白质的腔隙及其弥漫性不完全软化、临床表现为痴呆、发音障碍、吞咽困难、伸舌张口困难下颌反射亢进、四肢痉挛、双侧病理征阳性，强哭、强笑等假性延髓性麻痹症状及肌肉僵硬，动作缓慢，短小步态等帕金森病症状小便失禁。 　
(11)血管性痴呆：多发性腔隙性脑梗死所致的多发性梗死痴呆(MID)是血管性痴呆中常见类型，有老年者尸检证实，梗死数目越多，痴呆的发生率越高。临床特征包括：①有高血压病、糖尿病、脑动脉硬化等病史;②多数有脑卒中病史;③可查及局灶性和弥漫性神经功能受损的体征;④存在不同程度的智能障碍、记忆力计算力定向力障碍，多数病人情感淡漠、缺乏机敏性，但人格相对保存；⑤CT或MRI显示大脑深部多发腔梗。 　
(12)无症状腔隙梗死：患者头颅CT或MRI扫描提示腔隙性脑梗死，但临床上无明显定位性体征和症状，其梗死部位多见于基底节区内囊区放射冠，病灶较小，直径小于1.5cm。有部分病变则因其产生的神经功能受损的症状和体征易于被人忽视或缺乏认识，而归入此类(例如右侧额顶区梗死，导致体象障碍病觉缺失或偏侧，忽视枕叶梗死导致偏盲或象限盲等)。
诊断标准
各家报告的诊断标准不尽相同但基本采用临床病理及CT扫描相结合的方法　中华医学会第四次全国脑血管病会议诊断标准：　
(1)发病多由高血压动脉硬化引起呈急性或亚急性起病　
(2)多无意识障碍　
(3)腰穿脑脊液无红细胞　
(4)临床表现都不严重，较常表现为纯感觉性卒中，纯运动性轻偏瘫，共济失调性轻偏瘫构，音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等；　
(5)如有条件时进行CT检查以明确诊断
血管性痴呆
多梗死痴呆为血管性痴呆的一类，腔隙性脑梗死是其重要的病理改变。临床表现特征为：突然起病阶梯性恶化，波动性病程、夜间意识混乱、人格相对保存，情感脆弱，强哭强笑，常有高血压、心脏病及卒中病史，合并有动脉粥样硬化征，象有神经系统局灶性受损的症状和体征，CT或MRI显示脑内有多发的梗死灶和(或)脑萎缩。　中华医学会全国第四次脑血管病学术会议(1995年于成都)的诊断标准为：　
(1)符合第四版《精神病诊断和统计手册》诊断痴呆标准　
(2)急性或亚急性发病的神经系统症状和体征　
(3)既往有脑卒中发病史　
(4)病程波动呈阶梯性进展　
(5)常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等　
(6)Hachinski缺血量表记分≥7分　
(7)CT及MRI证实脑内多灶性皮质或皮质下缺血改变
检查化验
一般检查：应包括血糖、血脂、血流变学、血浆、凝血酶、原时间促凝血酶、原激酶时间。　
1.心电图血压监测　
2.脑电图 血管性痴呆病人脑电图基本表现为弥漫性低波幅慢波，即以广泛的θ或δ波为背景，呈现明显局灶性或不对称性慢波，少数病例有周期性尖慢波融合，脑电图改变不能区分血管性痴呆的类型。　腔隙性脑梗死病灶的大小与脑电图的异常率：有关如病灶为1.5～3mm者45%有异常如小于1.5mm则65%脑电图正常；　
3.脑血流图及多普勒超声检查：脑血流图改变主要是血管壁弹性及血流量下降，异常率很高，经颅多普勒超声检查，不仅能准确测定血管狭窄的程度，而且可以动态探察血栓的大小、多少及流动状态。　
4.诱发电位　(1)体感诱发电位(SEP)：SEP的异常与病灶的位置有关，如内囊病变大多为N20波幅降低或消失，亦可见P22N30波幅降低以及晚成分N63异常；顶叶病变可见P27P25波幅降低；丘脑病变P15N20P25波幅缺失及N20峰潜伏期(PL)延长；延髓病变N13P14波幅降低血管性痴呆的SEP主要是峰间潜伏期(IPL)延长相当于中枢传导时间(CT)延长当白质病变广泛时，更为显著。借此可以和老年性痴呆鉴别后者SEP测定大都正常。 　(2)脑干听觉诱发电位(BAEP)：由于BAEP记录的电位活动发生源在脑干，因此，脑血管疾病的BAEP多着重于检测椎基底动脉系统BAEP异常与病灶部位的关系。为影响到第Ⅷ脑神经及耳蜗循环BAEP各波均不能引出；脑桥下段累及双耳蜗核病变仅见Ⅰ波；脑桥下段被盖部病变BAEPⅢ波及其以后诸波异常；脑桥上段病变ⅣⅤ波异常；一侧脑桥与中脑交界部病变同侧Ⅴ波消失对侧BAEP正常。 　(3)事件相关电位(event-ralated potentialsERPs)：多发性腔隙性脑梗死患者ERPs检查时，其P300潜伏期较对照组明显延长。然而，P300潜伏期的改变与正常对照组无明显差别。目前报道的结论尚不统一。 　一组统计资料显示患者P300潜伏期与其梗死病灶的多少无显著性相关关系；而与CT影像上脑室的扩大或脑室周边组织密度(辉度)下降的程度密切相关；并与Hasegawa痴呆量表所测的智力积分呈明显的负相关。 　(4)视觉诱发电位(VEP)：枕叶的腔隙性梗死不产生VEP的P100潜伏期改变 　
5.头颅CT扫描(CT) 临床表现为腔隙性脑梗死的患者CT见有腔隙性梗死灶者占66%～76%CT对幕上>5mm的腔隙病灶易于发现而对<5mm或位于脑干的病灶常难以检出Rascal等报道，单纯运动性轻偏瘫综合征者，病后36h检查阳性率高达97%一般病后10天左右更易出现阳性改变。 　(1)非增强扫描：病灶主要位于基底节区丘脑内囊、脑干或放射冠侧脑室旁，呈圆形或椭圆形低密度灶，边界清楚，直径2～20mm、占位效应轻，一般仅为相邻脑室受压多，无中线结构移位，梗死区密度约于4周后接近脑脊液密度，并呈现萎缩性改变即同侧侧脑室和(或)邻近脑池脑沟局限性扩大，中线结构可有轻度的同侧移位。 　(2)增强扫描：梗死后3天～1个月病灶可呈均匀或斑片状强化以2～3周时此效应最为明显待病灶密度与脑脊液密度相等时则不再强化。 　(3)多发性梗死痴呆的CT扫描征象： 　①脑皮质或皮质下多发的大小不一的低密度梗死灶主要分布于基底节区及额颞枕叶皮质区 　②大部分病例可呈脑萎缩改变即脑室或脑沟扩大脑皮质髓质萎缩 　③可伴有Binswanger病(皮质下动脉硬化性白质脑病SAE)CT影像特征：脑室周围及半卵圆中心白质内的大致对称性低密度影呈月晕状或伞状边缘模糊多位于侧脑室前方或后方灰/白质密度比值增加。 　
6.磁共振(MRI) MRI对腔隙性脑梗死的检出率明显优于头颅CT扫描，尤其对脑干及小脑内的腔梗病灶，病后72h75%患者的MRI可显示≤15mm的腔隙性病灶5天内其检出阳性率可达92%。急性期腔梗病灶在MRI的影像特点为T1信号减低T2信号增高，其中以T2信号增高改变更为敏感。 　
7.磁共振血管造影(MRA) MRA可提供清晰的颈动脉、椎动脉图像，快速检测血管阻塞情况。但目前未广泛用于急性脑梗死的诊断，若条件许可对脑血管病高危人群应考虑选择此项检查。 　
8.单光子发射断层X线扫描(SPECT) 利用此项技术，根据脑组织不同部位的放射性物质摄取梯度，可检测区域脑血流量(rCBF)改变，一般卒中发生后rCBF灌注发生严重障碍，因而梗死后24h内SPECT即可发现。 　SPECT-rCBF显像是鉴别Alzheimer病与MID的良好手段Alzheimer病表现为颞顶枕额区放射性分布对称性减少，其中尤以颞顶额区为著；MID则呈大脑皮质内散发的或斑片状的多发性血流灌注缺损区。 　9.正电子发射断层X线扫描(PET) 此项检查可反映脑组织血流量葡萄糖代谢及氧代谢(CMRO2)变化，腔隙性梗死患者经PET检测上述各指标无显著改变，但发现位于内囊25mm小梗死病灶邻近的组织及病灶对侧小脑半球CBF和CMRO2有明显减少。后者提示腔隙梗死时PET的异常不仅与病灶的大小而且与病灶的部位有关，经改进的PET检查技术能分辨12mm及皮质下结构的病理生理改变。 　多发性梗死痴呆与多发性梗死非痴呆患者PET比较其左右两侧大脑半球，各区域氧代谢率均降低，且以额上中下回和基底核下降为主。 　Binswanger病的PET显示大脑皮质白质脑血流量脑氧代谢率皆降低，特别以大脑白质更明显。侧脑室前角周围白质区域降低尤为显著。 　与多发性梗死痴呆不同Alzhenmer病患者PET图像往往显示额叶的葡萄糖代谢正常，而顶叶至颞叶的葡萄糖代谢脑血流量均有特征性下降；或在大脑皮质各个部位均有不同程度的糖代谢率下降，基础上以顶叶和颞叶的下降更为明显。 　
10.痴呆者认知功能的检查：简单的临床检查包括交谈与量表检测常用的有以下几种：①智力状态检查：包括简易智力状态检查(MMSE)Blessed痴呆量呈(BDS)和长谷川痴呆量表(HDS)(表1)②日常生活和社会能力评定：包括日常生活活动量表(ADL)和Pfeffer的功能活动调查表(POD)③神经心理测验：包括以检查记忆和学习能力为主的Fuld物体记忆测验(FOM)检查言语功能的快速词汇测验(RVR)评定注意/即刻记忆的数字广度测验(DS)及检查构造和图形识别功能的WISC积木测验(BD)等。
注意事项
1、高血压患者应长期药物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围；
2、糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围，糖尿病患者血压应控制在≤130/85mmHg；
3、高血脂患者应进行降脂治疗；
4、定期进行血液流变学检查，血粘稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林；
5、定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病；
6、对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应提高警惕，尽早到医院做头颅CT，以便早发现早治疗。