标题：太仓模式
太仓模式由来
2012年8月30日，惠及全国13亿百姓的国家医保新政出台。在此前一天晚上，江苏省太仓市居民王建刚家庭享受大病医保的事情上了央视《晚间新闻》；9月1日至3日，中央电视台《焦点访谈》栏目组对太仓市进行连续3天的深度采访；9月8日至12日 ，深圳电视台记者去太仓，完成了大型纪录片《中国新医改》的拍摄和采访；9月11日至14日，中央电视台《经济半小时》栏目组对太仓市大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险项目进行专题采访；9月13日至14日，央视财经频道上海站《经济信息联播》栏目组去太仓，就大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险项目又进行了专题取景与采访。
在国家大病医疗保险新政策出台之前，中央和省市的部分媒体对太仓市大病医疗保险的“太仓模式”大病再  保险项目已经给予了高度关注。2012年1月18日，《新华社内参选编》刊发了题为《江苏太仓创新举措破解群众“因病致贫”难题》的重要稿件；2月2日，《新华每日电讯》刊发了《太仓推大病医疗“再保险”》的重头消息；2月13日，新华社《江苏领导参考》第6期刊发了《医保“太仓模式”破解“因病致贫”难题》的重要稿件；8月14日，新华社江苏分社来太对大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险相关政策措施及实施情况进行多种形式的采访；8月20日，国务院医改办公室医改三处田佑中副处长率领人民日报 新华社、中央电视台、中央人民广播电台、经济日报、光明日报、中国经济导报、中国网、中国改革报9家中央级主流媒体的新闻记者代表团去太仓，就大病医保“太仓模式”也进行了集中采访。
随着宣传的深入，大病医疗保险的“太仓模式”也赢得了国家高层领导的关注与充分认可。 2012年4月19日，国务院医改办副主任徐善长来太仓考察指导后认为，太仓大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险的创新实践，为我国大病保险制度设计奠定了基础。7月31日，中国人保集团董事长吴焰来太调研后认为，太仓做法是打破城乡二元分割、实现城乡统筹、保障均等的创新之举，是政府职能与保险机制有机结合的创新模式。8月25日，国务院医改办主任孙志刚专程去太仓实地考察了大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险工作，他充分肯定了大病医疗保险的“太仓模式”的价值，认为太仓从基本医保统筹基金中拿出一部分资金进行大病保险的探索，很有价值、很有意义，在现有体制下，用这种办法解决了患大病发生高额医疗费用的问题，健全了全民医保体系，值得在全国推广。
2012年8月，太仓首创的“太仓模式”大病再保险被引入国家医保新政，大病医疗保险的“太仓模式”也因此引发了全国关注。
随着国家医保新政的深入实施，以及各新闻媒体的持续关注与深入解读，大病医疗保险的“太仓模式”也被越来越多的人所了解。[1]
太仓模式内容
1.参保范围：职工医保和城乡居民医保都统一纳入全市大病再保险，职工和城乡居民统一享受同样的保障待遇。
2.医保标准：按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委  太仓市民排队等候领取二次报销钱款托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员 提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上，共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。太仓市确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。
例：太仓市2011年度大病医疗再保险补助标准为：
1万—2万元报53%；
2万—10万元区间每增加1万，补助比例提高2.5%；
10万—15万元报75%；
15万—20万元报78%；
20万—50万元报81%；
50万元以上报82%；
补助额度不封顶[2]  
3.模式特点：一是、二次报销，在医保已经报销过的情况下，多出来的医疗费用在按照相关规定要求流程后，还可以进行二次报销。突破了病种和报销封顶线的限制，而是按个人实际支付的医疗费确定补偿标准，这在全国应属首创。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。二是、社保引入商业保险，为大病上“再保险”，同时向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。太仓市从2011年4月份开始实行“大病医保再保险”新政策，当地政府通过引入商业保险运作机制，建立起的覆盖全市的大病补充医保制度，太仓居民不用多交一分钱，就能够得到一份额外的商业补充医疗保障，这项政策的出台使太仓市4%。的参保人员受益，上百个家庭避免因病致贫。[3]
  保险公司工作人员到医院核查治疗费用
相关资料链接
链接一：钱从哪儿来？
经济学中有一个以意大利经济学家帕累托命名的帕累托改进原理，其核心意义是制定一个政策要至少有利于一个利益相关方，而同时不会对其他利益相关方造成损害。这个理论也成为当下不少改革所秉持的出发点，在中央层面，也认可大病医保要符合帕累托改进的原则。说到底，就是在不增加老百姓负担的前提下，如何推进大病医保？
太仓市副市长周文彬说，事实上，在推行大病医保之前，太仓市也试点了一系列的政策来减轻大病患者的医疗负担，比如，对一些重大疾病放宽保险赔付的比例和范围，或是对交不起住院押金患者由医保基金进行担保，但相比大病患者高额的医疗费，这些帮助只是杯水车薪，所以当地也一直在考虑通过什么渠道来救助大病患者。
一系列的制度需要设计：哪些人群需要被大病保险覆盖，能不能不增加老百姓负担，盘活现有医保资金的结余，能不能引入商业保险机构，引入商业保险机构之后如何约束和监管……
经过一年多的调研，太仓市首先确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。  
有了对大病报销的比例，社保部门又根据医院提供的三年的数据，算出了太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。
钱从哪里来？太仓市决定，政府和老百姓都不用新增投入，从医保结余中筹集。2011年年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，差不多是累计资金的一个利息钱 丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者获益。
根据一些学者的测算，以目前大部分地区的医保资金的结余额来看，太仓模式完全可以复制，老百姓和政府无需再投入，靠医保结余的统筹完全可以覆盖大病保险所需金额。
链接二：怎么进行运作？
按照传统的模式，每当一个医保新政策出台，就相应的在社保局下面设立一个新的机构，专门负责新政策的落实。可增加机构、增加人，政府都需要增加投入。太仓市的方案是：用筹集到的资金向商业保险机构购买服务 一旦大病患者的自负比例达到报销标准，社保部门和保险公司的联合办公室就启动大病保险程序。
在2012年两会期间，全国政协委员、中国人民保险集团董事长吴焰就曾建言，在社会保障体系建设中，发挥商业保险的作用，有利于降低社会管理成本，提高社会保障水平。在他看来，运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。作为商业保险公司 近几年，中国人保和旗下的中国人民健康保险公司都在寻找与国家医疗保障体系建设合作的可能，进行了多方面 各种形式的探索实践。
在一些学者看来，太仓的模式，比较符合帕累托改进原理，政府、老百姓以及商业机构都没有增加投入，却通过商业模式的运作使老百姓得到了实惠。
链接三：如何吸引保险公司来参与这项不太挣钱的‘买卖’？
大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对保险公司来说，也并不是完全没有空间，如，可以发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。
在一些学者看来，保险公司未来的空间是开展商业健康保险和健康管理、服务，帮助参保人群提升健康水平 帮助其预防疾病、少得病，同时也利于减少基金支出。
也有学者预测，国家如果推行“利用基本医保基金购买商业大病保险”模式的话，一定会要求引入市场竞争机制，遴选优质的保险机构经办大病保险，那么未来大病保险是否也会成为各家保险机构非理性争夺的领地？对此 也有业界人士建议，国家层面也应该同步出台大病医保的准入和退出机制，并加强监管。[4]
链接四：期待引入监督机制，避免“过度医疗”
“太仓模式”大病医保再保险新政策效果良好，得到了国家层面的高度关注。2012年1月以来，国务院医改办的工作人员频频赴太仓调研此事，2012年8月25日，国务院医改办主任孙志刚又专程到太仓调研基本医疗保险和大病再保险工作。孙志刚在调研结束后表示，太仓的举措有效减轻了病人的经济压力。这种创新做法健全了全民医保体系，值得在全国推广。“推广”的话音刚落不过5天，全国范围内大病医保新政随即出台。
据了解，在‘太仓模式”推行的大病医保再保险政策之初，也有不少的反对的声音出现。太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦说：‘有人说引入商业保险公司，就是趁机让保险公司发财，我们也可以从中捞一笔，不然干吗要选这家公司？”类似的声音在此次全国范围推行医保新政时也有显现。不过据钱瑛琦介绍，在政策制定之初他们就考虑到此类的风险和质疑，其选择合作保险公司就是通过招标方式确认的。2011年7月，太仓医保中心与中标的人保健康江苏分公司签约，合同约定后者承办当地大病保险项目的经办服务费为4.5%，在“保本微利”的基础上双方结余共享风险共担，年度筹资有结余的，双方各得50%，返还医保基金；年度出险的，扣除经办服务费后，双方各承担50%。从第一年的实际运行结果来看，2011年度，人保健康江苏分公司经办的大病医保项目共筹资2037.2万元，扣除赔付与各项成本支出后，结余率约5%，“不可能让人家亏钱，更不可能让它借此发大财，他们当时说我们这个设计是个"鸡肋"，这就对了，要是设计成一块"鸡胸"，那就是对人民的犯罪了。”钱瑛琦认为，推行大病医保新政，除了要坚持政府主导外，还要加强“过度用药”、“奢华医疗”的监督完善。
"大病再医保"政策接下来的一个运作方向就是引入监督机制，在对于用药是否过度的评判上，可能会考虑聘请权威的医疗专家进行界定，我们说了不算，医院方面说了也不算，以专家的评定结果为准。我们这个政策就是为最急需的大病患者服务的，对于过度用药和奢华医疗，坚决说不。”钱瑛琦说。
至于何谓“最急需”，钱瑛琦认为，可以由民政部门来介入，对患者家庭是否贫困、贫困程度如何等问题进行调查认定，“我们根据认定结果，开展相应的报销工作。”
除此以外，钱瑛琦表示接下来将会进一步提高赔付效能，目前该政策执行的是次月赔付，未来对因特殊情况急需用钱的部分大病患者，将做到当月赔付。
太仓模式形象说法
两个杯子，一个装满了水，代表医保基金，一个是空的，代表患大病需要救助的居民，从满的里拿出一点来 放到空的里面去，不费力气又能救人的好事情，为什么不做？况且这些钱本来就是老百姓的，现在重新花在他们身上，没有什么不合理。[5]
链接五：“太仓模式”值得在全国推广
2012年8月25日，专程到太仓调研基本医疗保险和大病再保险工作的国务院医改办主任孙志刚指出，太仓研  究利用基本医保良性结余的统筹基金，为所有参保人员购买大病补充保险 由商业保险公司对因大病而发生的大额自负医疗费用进行再次补偿，有效减轻了病人的经济压力。这种创新做法健全了全民医保体系，值得在全国推广。[6]