标题：进行性系统性硬皮病
病因学
尚未完全清楚，目前主要有血管学说、免疫学说和胶原代谢异常学说三种学说。[1]
西医定义
: 进行性系统性硬皮病（PSS）是病原尚未阐明的多系统疾病，特征为皮肤和各内脏器官（如肠道、肺、心和肾等）的炎症、血管和纤维化的病损。患者可有不同程度和范围的其他系统受累，且与病变进行程度相一致。硬皮病的局灶型如硬斑病、线状硬皮病、刀砍后硬疤病等。特征是在皮肤或邻近皮肤的组织呈点状纤维化，此型不伴有其他系统病损。在系统型其进展不一定并有多度分期。每一期的临床表现不一，可从轻度至严重，也可缓慢进展至严重或为迅速进展。虽然本病称为进行性，但不意味均是进展性，有的患者皮肤病变可呈稳定性或自发性缓解。虽如上述一般局灶型不演变为系统型，但二者本质并无区别，故局灶型可以随病情进展成为系统型。
遗传因素根据部分患者有明显家族史，在重症患者中HLA-B8发生率增加及患者亲属中有染色体异常，认为遗传类型的特征可能在X染色体的显性等位基因上。
感染因素不少患者发病前常有急性感染，包括咽峡炎、扁桃体炎、肺炎、猩红热、麻疹、鼻窦炎等。在患者的横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体。
结缔组织代谢异常患者显示广泛的结缔组织病变，皮肤中胶原含量明显增多，在病毒活期皮肤损害内存在较多的可溶性胶原和不稳定的分子间侧链。对患者的成纤维细胞培养显示胶原合成的活性明显增高。
血管异常患者多有雷诺现象，不仅限于肢端，也发生于内脏血管；组织病理显示皮损及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生，故有人认为本病是一种原发性血管病，但由于血管病变并非在所有患者中都能见到，故也有认为血管病变并非是本病唯一发病因素。
免疫异常这是近年来最为重视的一种看法。在患者体内可测出多种自身抗体（如抗核抗体、抗DNA抗体、抗ssRNA抗体、抗硬皮病皮肤提取液的抗体等）；患者体内B细胞数增多，体液免疫明显增强，在系统型患者循环免疫复合物测定阳性率高达50%以上，多数患者有高丙球蛋白血症；部分病例常与红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎、干燥综合征或桥本氏甲状腺炎并发。目前多数认为本病可能是在一定遗传背景基础上再加持久的慢性感染而导致的一种自身免疫性疾病。
疾病症状
（1）前驱症状：在出现PSS皮肤和脏器病变之前除上述雷诺现象和 浮肿 手 综合征外，还可有 肌肉疼痛 、 食欲减退 、 无力 、 体重减轻 、疲乏、 关节疼痛 僵硬感等。早期70%～80%患者雷诺现象为首发症状。有人认为出现雷诺现象者50%为 结缔组织病 ，且多数为PSS。如雷诺现象2年后出现指端硬化症则提示为PSS。
（2）皮肤表现：90%～95%有皮肤表现，有5%～10%患者仅有内脏硬化而无皮肤受累或雷诺现象，提示皮肤病变并不是诊断PSS的绝对依据。皮肤病变大多数从指（趾）或四肢远端开始，以后逐步向前臂、颈、面、前 胸 、臀、腹、背部蔓延。皮肤病变可分三期，即肿胀期、硬化期和萎缩期。在肿胀期 手 与 手 指可呈无痛性、非压陷性两侧对称性 浮肿 ，患者常晨起后感到绷紧肿胀，而在活动后1天内症状改善，检查可见指趾与 手 足的远端呈无压痕性绷紧状，面部也有绷紧感。至硬化期 浮肿 被硬化绷紧代替，皮肤与深部的组织结构粘着（如肌腱、关节）从而妨碍其自由活动。在病损皮肤部位表皮变薄、毛发脱落。上述病变以两 手 最显著而严重，但亦可累及其他部位。至萎缩期，皮肤的绷紧程度增加，薄而发光，病损部位活动力显著丧失。由于组织的收缩和硬化致使正常的皱纹和皮肤的折叠消失，以致发生特异的假面具样面容和固定于曲屈位的下垂的 手 ，常见的现象如下： 手 和 手 指常处于“固定的”屈曲位，最大口围缩小，皮肤在色素沉着的基础上点缀着脱色斑，似盐撤在色纸上表现。在 手 指、常、唇和面部有 毛细血管扩张 ，在骨隆凸部皮肤常有 疼痛 性 溃疡 ，易继发葡萄球菌的 感染 。指尖部可有皮下钙化，在前臂、鹰嘴突、髌前部位皮肤也可有皮下钙化区。有时在典型皮肤表现后的3～15年之间，绷紧的皮肤变软或有折褶，它给人印象似乎可能已恢复至近正常，但这可能是PSS病程中的一个过程。因此坚持同一期、同一程度的对照治疗才能得出正确的结论。如以得分点数标记各个关节间的皮肤病变系统，即正常为0，而绷紧的皮肤为4，则得分高的点数，表明预后不良。用超声检测PSS患者皮肤厚度，平均7．7mm，而正常为3．3mm。皮肤病变仅发生在指（趾）者，称指（趾）皮硬化症，可持续数年无变化。如皮下组织及关节周围软组织有广泛钙盐沉 积 ，称为Thibierge－Weissenbach综合征。
（3）消化系统表现：整个消化系统均可累及，但以食管病变最明显。
疾病病理
显著病理变化部位是在小动脉和微小动脉，在其处由于细胞密集在基质的基层中形成不同程度的内膜增生。
病理改变
早期损害，胶原纤维束肿胀和均一化，胶原纤维间和血管周围有以淋巴细胞为主的浸润；晚期损害，真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄，甚至闭塞。皮脂腺萎缩，汗腺减少。内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬化。
易发人群
女性发病率为男性2～5倍。本病好发于女性育龄时期即20～45岁之间，小儿罕见，因此年龄和性别可能是本病重要的因素。发病率:本病较少见，在人群中的发病率为每年1/1万～1/10万。本病虽无显著家族发病特征，但在某些家族中发病率有增高倾向。
临床表现
局限性硬皮病（localized scleroderma） 按皮损形态及分布又可分为：滴状硬皮病，片状硬皮病，带状硬皮病及泛发性硬皮病。 
1.斑状损害 
初起为圆形、长圆形或不规则形、淡红或紫红色水肿性发硬片块损害。数周或数月后渐扩大，直径可达1～10cm或更大，色转淡呈淡黄或象牙色，周围常绕淡紫或淡红色晕。表面干燥平滑，呈蜡样光泽，触之有皮革样硬度，有时伴毛细血管扩张。局部不出汗，亦无毛发。损害可单个或多个。经过缓慢，数年后硬度减轻，渐出现白色或淡褐色萎缩性疤痕。可发生于任何部位，但以躯干为多见。在局限型中此形最为常见，约占60%。 
泛发性硬斑病罕见，其发生和发展类似斑硬皮病，但特点为损害数目多，皮肤硬化面积大，分布广泛而无系统性损害。好发于胸腹及四肢近端，但面、颈、头皮、前臂、小腿等处亦可受累。常可合并关节痛、神经痛、腹痛、偏头痛和精神障碍。少数患者可转为系统性硬皮病。 
2.带状损害 
常沿肢体或肋间呈带状分布，但头皮或面额部亦常发生，经过与片状损害相似，但皮损有明显凹陷，有时皮损下的肌肉，甚至骨骼可有脱钙、疏松、吸收变细。多见于儿童。 
3.点滴状损害 
多发生于颈、胸、肩、背等处，损害为绿豆至黄豆大集簇性或线状排列的发硬小斑点。表面光滑发亮，呈珍珠母或象牙色，周围有色素沉着，时间较久，可发生萎缩。此型比较少见。
系统性硬皮病(systemic scleroderma) 按受累范围、程度，进展速度及预后等，又可分为：肢端型硬皮病及弥漫型硬皮病。肢端型和弥漫型的主要不同点在于肢端型开始于手、足、面部等处，受累范围相对局限，进展速度较缓，预后较好。鉴于两型的临床病症相似，现归纳叙述如下： 

辅助检查
无论局限型或系统型，受累或未受累皮肤的感觉时值测定均较正常明显延长（延长5～12倍）。 
系统型的血沉多数加快。部分病例血中可找到狼疮细胞。荧光抗核抗体阳性率可达95%左右，荧光核型以斑点太为多见，亦可见核仁CRST中可见到抗着丝点（anticentromere）染色。应用免疫扩散技术测抗Scl-70抗体对称漫型有较大特特异性。皮肤毛细血管镜检查甲褶处，显示多数毛细血管模糊，有渗出和水肿，血管袢数显著减少，血管支明显扩张和弯曲，血流迟缓，多伴有出血点。 
X线检查：系统型患者往往显示：①牙周膜增宽；②食管、胃肠道蠕动消失，下端狭窄，近侧增宽，小肠蠕动减少，近侧小肠扩张，结肠袋呈球形改变；③指端骨质吸收；④两肺纹理增粗，或见小看囊状改变；⑤软组织内有钙盐沉积阴影。
鉴别诊断
本病根据皮肤硬化即可确诊。感觉时值测定，皮肤毛细血管镜和组织病理检查对本病的诊断有参考价值。
局限性硬皮病需与下列诸病鉴别。 
1.斑萎缩 早期损害为大小不一，呈皮色或青白色，微凹或隆起，表面起皱，触之不硬。 
2.萎缩性硬化性苔藓 皮损为淡紫色发亮的扁平丘疹，大小不一，常聚集分布，但不互相融合，表面有毛囊角质栓，有时发生水疱，逐渐出现皮肤萎缩。
系统性硬化症需与下列诸病鉴别。 
1.成人硬肿病：皮损多从头颈开始向肩背部发展，真皮深层肿胀和僵硬。局部无色素沉着，亦无萎缩及毛发脱落表现，有自愈倾向。 
2.混合结缔组织病：患者具有系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现，包括雷诺氏现象，面、手非凹陷性浮肿，手指呈腊肠状肿胀，发热，非破坏性多关节炎，肌无力或肌痛等症状。浸出性核抗原（ENA）和RNP的抗体均可呈高滴度阳性反应。
治疗措施
治疗用药血管扩张剂;抗血小板制剂;皮质激素;免疫抑制剂;D 青霉胺 ;秋水仙硷;组成代谢激素; 阿司匹林 ; 潘生丁 ;前列腺素; 三硝酸甘油酯 ; 灰黄霉素 ; 妥拉苏林 ; 利血平 ;a 甲基多巴 ; 哌唑嗪 ; 胍乙啶 ; 心痛定 ; 酚苄明 ;皮质类固醇; 青霉胺 ; 秋水仙碱 ; 康力龙 ;抗氧化剂; 硫唑嘌呤 ; 瘤可宁 ; 利血平 ; 硝酸甘油 酯; 低分子右旋糖酐 ;敏乐啶; 心得安 ; 红霉素 ; 四环素 和 氨苄青霉素 ;皮质类固醇激素; 胞二磷胆碱 ; 硝苯吡啶 ; 肼苯哒嗪 ;异丙基 肾上
本病目前尚无特效疗法，部分病例治疗后可停止发展或缓解。两型在治疗上无大的差别。 
（一）一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。 
（二）血管活性剂 主要用于以扩张血管，降低血粘度，改善微循环。 

1.丹参注射液 每毫升档地原生药2g，8～16ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日1次，10次为一疗程，连续或间歇应用。对皮肤硬化、张口和吞咽困难、色素沉着、关节僵硬和疼痛以及雷诺现象等有一定效果，但有出血倾向或肾功能不良者不宜采用。 
2.胍乙啶（guanethidine） 开始量12.5mg/d，渐增加于25mg/d，3周后改为37.5mg/d。对雷诺现象有效（有效率约50%）。 
3.甲基多巴125mg，每日3次（或1～2g/d）。能抑制雷诺现象。 
（三）结缔组织形成抑制剂 
1.青霉胺（D-penicillamine） 能干扰胶原分子间连锁的复合物，抑制新胶的生物合成。开始服250mg/d，逐渐增至全量1g/d，连服2～3年，对皮肤增厚和营养性改变疗效显著，对微循环和肺功能亦有改善，并能减少器官受累的发生率和提高存活率。在服药过程中，本药对肾可有刺激，并能抑制骨髓，可出现白细胞和血小板减少。若同时伴服左旋合酰胺（I-glutamine）0.2g，每日3次，其疗效较单服青霉胺为佳。 
2.秋水侧碱（colchicine） 能阻止原胶原转化为胶原，抑制胶原的积贮。用量为每日0.5～1.5mg，连服3个月至数年，对皮肤硬化、雷诺现象及食管改变均有一定疗效。用药期间如有腹泻可减量或给于半乳糖甙酶（β-galactosidase）。 
3.积雷甙（asiaticoside） 为中药积雪草中提取的一种有效成分，实验证明能抑制成纤维细胞的活性，软化结缔组织。用法为：片剂（每片含积雪甙10mg）每日服3次，每次3～4片；针剂（每支2ml含积雪甙20mg）肌肉注射，每周2～3次，每次1支。对外国佬化硬皮、消除组织浮肿、缓解关节疼痛、愈合溃疡等均有相当效果（有效率约80%），一般1个月左右开始见药。 
（四）抗炎剂 
糖皮质激素对系统性硬皮病早期的炎症、水肿、关节等症状有效。一般常先用泼尼松30mg/d口服，以后渐减于5～10mg/d的维持量。如有蛋白尿、高血压或氮质血症存在应避免应用。 
（五）免疫抑制剂 
如硫唑嘌呤（75～150mg/d）、苯丁酸氮芥（6mg/d）、环磷酰胺（50～200mg/d）等均可选用，对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效。与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少皮质激素用量。 
（六）物理疗法 
包括音频电疗、按摩和热浴等，其中音频电疗对本病有较好疗效，局限型者可使之完全恢复，系统型亦有软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡之效。开始每日治疗1～2次，每次持续20～30分钟，待病情好转后可隔日1次，治疗时间较久。 
（七）其他
如封闭疗法、维生素E、复合磷酸酯酶片，以及丙酸睾丸素等均可酌情配合选用。
预后
部份轻型病例可自发缓解。流产或顺产均促使病情恶化。一旦肺、心、肾等受累，病情迅速恶化，20%～40%患者死于肾功能衰竭。血清肌酐值>6mg/dl者，预后尤差。透析与肾移植对延长病者生命可能有助。