标题：肾髓质坏死
基本信息
中文名：肾髓质坏死
英文名：medullarynecrosisofkidney
别名：坏死性肾乳头炎；肾乳头坏死；Gunther坏死；necrotizing renal papillitis；renal medullary necrosis；necrosis of renal papillae[1]﻿
疾病简介
肾髓质坏死（medullary necrosis of kidney）又名坏死性肾乳头炎或肾乳头坏死，是急性肾盂肾炎的严重并发症。该病是由肾乳头髓质内层缺血性梗死而引起的一种疾病。1877年由VonFriedreich首先报道，常有尿路感染，如肾盂肾炎、肾结核，并与严重的细菌性肾间质感染有关。[1]﻿
引发原因
发病原因该病多伴发于严重肾盂肾炎、糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病特别是含非那西丁（Phenacetin）的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异、镰状细胞性贫血、高尿酸血症、巨球蛋白血症、过敏反应、休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等，据有关资料显示，长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。引起肾乳头坏死的病因包括：
1.糖尿病糖尿病是最常见的与肾乳头坏死相关的疾病，据有关资料显示，占大宗报道的RPN病例的50%～60%。肾乳头坏死复发的病例多数为糖尿病患者。一项静脉肾盂造影研究结果显示：在接受检查的胰岛素依赖型糖尿病患者中，25%有肾乳头坏死。
2.据有关资料显示，梗阻性肾病在大宗报道中，梗阻性肾病占RPN病因的15%～40%。
3.肾盂肾炎严重的肾盂肾炎是肾乳头坏死的常见病因之一，特别是发生在糖尿病或尿路梗阻患者的肾盂肾炎。由于感染既可以是肾乳头坏死的病因，也常常并发于RPN，又可继发于糖尿病，因此感染在肾乳头坏死病因中所占的比例难于确定。
4.镇痛药滥用镇痛药滥用，特别是含有非那西汀的镇痛合剂以及大剂量的其他镇痛药的应用，可引起肾乳头坏死。据有关资料显示，在美国，镇痛药占RPN病因的15%～20%；而在镇痛药滥用普遍的国家，镇痛药可占RPN病因的70%。接受镇痛药治疗的儿童也可发生肾乳头坏死。
5.血管炎
（1）移植肾血管炎：移植肾排斥引起的血管炎可使供应乳头的血管阻塞，导致乳头缺血坏死。此外，患者原发疾病如糖尿病、镰刀细胞血红蛋白病等，也可引起移植肾乳头坏死。
（2）Wegner肉芽肿。
（3）坏死性血管炎：包括结节性多动脉炎、变应性血管炎、微血管炎等。
6.镰状细胞血红蛋白病。
7.肝脏疾病肝脏疾病，尤其是酒精性肝病，可引起肾乳头坏死。
乳头型也叫全乳头坏死，以乳头的坏死、分界和分离为特点。坏死早期可见乳头肿胀，黏膜正常，肾盏正常。进行性坏死则使黏膜丧失，造影见乳头不规则，边沿模糊。随着坏死乳头的分离，开始形成窦，肾盂造影见窦成弧形。当整个坏死乳头与正常组织分离开时，造影可见围绕窦内坏死乳头的环形影。在少数病例，坏死乳头脱落至肾盂，可在尿中发现。但在多数病例，坏死的乳头不脱落，而是被吸收或保持在远处，之后坏死的乳头被钙化或形成结石的核心。如坏死乳头被吸收或脱落，造影可见正常乳头部位形成“杵状肾盏”；如坏死乳头在原处被钙化，造影可见围绕窦内坏死乳头的环形影。脱落的坏死乳头，以及由此形成的结石，可造成尿路梗阻。
肾髓质坏死可局限于少数几个乳头或发生在许多乳头，可累及单侧或双侧肾脏，多数患者双肾受累。有报道在一侧肾脏发生RPN的患者，在之后的4年内发生另一侧肾脏的乳头坏死。发病机制肾髓质坏死的主要发病机制可能是由于各种病因所致的肾髓质血流量不足，导致缺血性坏死。如糖尿病引起的微血管病变或镰状细胞病引起的血流障碍等。
该病的发生与肾脏髓质锥体血供的解剖生理特点及肾缺血、髓质乳头血管病变与感染有关。肾脏血流量的85%～90%分布在皮质，髓质仅占10%～15%，越近肾乳头血供越少，且皆源于髓旁肾单位的出球小动脉经直小血管而来，受髓质中溶质浓度和渗透压梯度的影响，血液黏稠度逐渐增高，血流缓慢，是为缺血性坏死的常见部位；伴发的基础疾病如糖尿病、止痛剂肾病、高尿酸血症等即可引起慢性间质性肾炎和肾小血管病变，止痛剂肾病、镰状细胞性贫血、巨球蛋白血症等致乳头区受高浓度酸性物质刺激及血液异常高黏滞，尿路梗阻时肾盂、肾盏及肾小管内压增加，这些因素均可导致髓质乳头部严重缺血和坏死，兼之病人全身及局部对细菌侵袭易感性增加，容易并发肾脏与泌尿道感染，进一步加重肾锥体血供障碍和组织坏死。临床发现约半数以上肾乳头坏死病例存在两种或更多（如糖尿病合并尿路感染）的致病因素，易患因素越多，发生率越高。[2]﻿
临床表现
1.病史。常有糖尿病、肾盂肾炎、尿路梗阻、镰状细胞贫血、巨球蛋白血症、结核病及长期用阿司匹林、非那西丁类镇痛药病史。
2.症状。
（1）暴发型：少数患者起病急骤常继发于尿路感染或尿路感染反复发作。临床表现为寒战、高热、腰痛、肉眼血尿常伴有尿路刺激症状，肾区有压痛及叩击痛，严重者可有肾绞痛病情迅速恶化出现脓毒血症征象有中毒性休克、少尿或无尿，出现尿毒症，昏迷乃至死亡。
（2）亚急性型：病情不如前者重，病程可达数月，坏死的乳头脱落可引起尿路梗阻肾绞痛较多见并有进行性肾功能减退。
（3）慢性型：多数患者起病缓慢。[3]﻿
疾病诊断
临床诊断急性型肾髓质坏死有高热、休克和肾区叩痛。慢性型症状较少，若急性发作体温可升高，肾区有叩痛。病史中有糖尿病、镰状细胞血色素病、尿路梗阻感染和长期使用消炎镇痛药者有助于该病的诊断鉴别诊断1.肾盂肾炎：暴发型肾乳头炎起病急骤，表现全身感染症状伴腰痛和尿路刺激症状肾区有明显的压痛和叩击痛。其主要区别在于急性肾盂肾炎，病程较长，临床表现类似慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎常有急性感染发作症状；尿液检查除有脓尿、血尿及少量蛋白外，尿中无脱落的坏死性肾乳头组织；排泄性尿路造影可见肾盏呈杵状或边缘不清
2.肾结石：坏死性肾乳头炎有时因坏死乳头脱落阻塞输尿管引起肾绞痛及肉眼血尿，与肾结石表现相似。但肾结石患者多有尿中排出结石或小砂粒病史，具有典型肾绞痛和血尿症状，尿液检查无脱落的坏死性肾乳头组织，X线检查尿路平片多数可显示结石的致密阴影
3.双侧肾皮质脓肿临床表现有寒战、高热腰痛、肾区有压痛和叩击痛，与急性坏死性肾乳头炎表现相似而且两者均有进行性肾功能损害，早期静脉尿路造影检查均无异常发现。但后者在2～3周后当肾髓质坏死脱落时
4.肾结核：临床表现有发热、腰痛、脓尿、血尿及膀胱刺激症状，与慢性坏死性肾髓质坏死有相似表现。但肾结核多有结核病史有时可有干酪物排出；连续尿沉渣涂片抗酸染色可发现抗酸杆菌；尿路平片肾实质内有不规则的密度不均的斑状钙化影静脉尿路造影典型表现为肾盂肾盏破坏，边缘不整如虫蚀状。[3]﻿
治疗措施
原则1.该病治疗的适应证包括各种糖尿病、血管炎、梗阻性肾病、酒精性肝病、镇痛药肾病、镰状细胞病、巨球蛋白血症、肾结核、流行性出血热、肾盂肾炎或静脉血栓等原发疾病，以及肾乳头坏死、脱落引发的血尿、腰痛、肾绞痛、少尿、氮质潴留及肾衰竭。
2.该病的治疗原则主要是针对病因治疗原发病，消除诱发因素，改善肾脏血供，减轻不适症状，促进肾脏修复。治疗方案包括尽量寻找基础疾病，控制基础疾病的发展，消除诱因；活血化瘀，疏通肾内循环，增加肾脏血流量，改善髓质血供；解痉、止痛、止血等对症治疗；肾功能不全的采用血液净化治疗。方案（1）积极治疗基础疾病：如有糖尿病，积极控制血糖、血脂、血压；有尿路梗阻的早日解除梗阻；服用镇痛药者尽快停用镇痛药；镰状细胞病或巨球蛋白血症者要治疗原发病、稀释血液、减少血液黏稠度。
（2）积极控制感染：无论是原有肾盂肾炎的基础疾病，还是在其他疾病基础上新发的肾盂肾炎，都要用强有力的抗生素积极控制感染。有复杂因素的要尽快消除，如结石、血块、坏死组织块引起的尿路梗阻以及留置的导尿管。有药敏结果的参照药敏结果，无药敏结果的可先选用对革兰阴性杆菌疗效比较好、肾毒性比较小的第三代头孢抗生素。如肾功能尚可，也可选用第三代喹诺酮类抗生素。
（3）增加肾脏血流量：肾乳头坏死的病理基础是以肾乳头为中心的肾髓质血流障碍、缺血，因此应该活血化瘀、疏通肾内循环、增加肾脏血流量、改善髓质血供、减轻肾脏损害。可用低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉点滴，静脉应用适量的肝素或尿激酶，以及小剂量的多巴胺、双嘧达莫、维生素E等。具体用法、用量可根据血液黏稠度、血管弹性等血液流变学指标决定。还可在早期于局部给予肾区透热、肾囊周围封闭以及肌肉或皮下注射双氢麦角碱0.3～0.6mg，每天或隔天1次，以改善肾乳头血供。血尿明显时暂时不用上述方法。禁用非甾体类抗炎药，因这类药物可抑制前列环素的合成，减少肾脏血流量。
（4）解痉、止痛、止血：肾乳头坏死组织脱落时，常出现血尿；出血明显时，应予以止血治疗；大量出血时，应输注新鲜血或浓缩红细胞；坏死组织、血块阻塞输尿管时，可出现肾绞痛，可给予阿托品、哌替啶等解痉、止痛；还可插入输尿管导管用尿激酶冲洗肾盂或留置引流，并可由此注入抗生素；如无水钠潴留，鼓励病人多饮水，加强输液，促使坏死组织或血块排出。
（5）血液净化治疗：双侧广泛肾乳头坏死，出现急性肾衰竭时，按急性肾衰竭处理，必要时行血液净化治疗。
（6）其他治疗：脱落的乳头常能自动排出，偶尔需要外科手术。对发生持续大量血尿的个别严重病例需要行肾切除治疗。
①对单侧急性肾乳头坏死，如呈暴发性感染，或乳头坏死大量血尿不止，或引起严重梗阻者，可作病肾切除。
②对过敏反应所致者可给予肾上腺皮质激素治疗。
③合并水电解质酸碱平衡紊乱、高血压时，积极纠正紊乱、控制血压。
（7）中医药治疗：中医将肾乳头坏死归结于血尿、淋证、腰痛等病证的范畴，认为肾乳头坏死的发生，是由于饮食不节，恣食辛辣肥腻之品，食滞不化，湿热内蕴，导致脾虚湿阻，或起居不慎，感受湿热，湿热邪气蕴结膀胱，气化失司，水道不利而发病，致小便灼热刺痛为淋。若膀胱热盛，热伤阴络，迫血妄行，见血尿。或因它病迁延不愈，日久脾肾亏损，固摄无力而加重病情。由于脾肾虚损，湿热阻滞，常可使脉络淤阻，如肾络阻滞则腰痛，淤血阻滞，新血不得归经，乃随尿而下，证见血尿。如气血运行不畅，血液无以运行而发生血淤，遂致病情缠绵难愈。
中医认为该病主要是由于湿热所伤而致脾肾虚损、气滞血淤而发病，故治疗首先应以清利湿热为主，继之调理脾肾，佐以理气化瘀。肾乳头坏死的中医辨证治疗：
①湿热蕴蒸型：小便频数，灼热刺痛，淋沥不畅，点滴而下，尿色黄浊，小腹坠胀或有腰痛拒按，或伴发热寒战，口苦恶呕，或大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治疗方法：清热解毒，利湿通淋。
基本方药：加味二妙散加减：方用黄柏、苍术、通草、车前子、萆薢、当归、怀牛膝、蒲公英。
②脾肾两亏型：小便频数，尿血，不思饮食，便溏或伴恶心呕吐，腹胀，精神困惫，面色萎黄，腰膝酸痛，或夜尿清长，舌质淡，脉虚弱。
治疗方法：健脾益气，补肾固摄。
基本方药：四君子汤合无比山药丸加减：方用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。
③血淤阻滞型：腰痛固定不移，轻则俯仰不便，重则因痛剧不能转侧，疼痛如刺，痛处拒按，尿血，或尿中挟有小血块，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。
治疗方法：活血化瘀，理气止痛。
基本方药：身痛逐淤汤加减：方用桃仁、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎。预后由于肾乳头不能再生，因此该病预后主要取决于发病时肾乳头损害的严重程度。引起肾髓质坏死的原发病因能否去除，也决定着肾髓质坏死的预后。对感染和梗阻的有效治疗可防止该病的进展。[4]﻿