标题：肾动脉狭窄
疾病分类
肾动脉纤维肌性结构不良是一组病因不明的、主要累及肾动脉的非动脉粥样硬化性、非炎症性的动脉病变，是年轻人肾血管性高血压的常见病因。分为：（1）内膜纤维增生型（2）中膜纤维肌性结构不良型（3）混合型（4）中膜纤维增生型（5）外膜下纤维增生型。大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的非特异性炎症，可引起主动脉和其他大动脉发生不连续的狭窄。分为主- 肾动脉型、弥漫型、头臂型和肺动脉型。肾动脉粥样硬化主要见于中老年人。基本病变为动脉内膜下类脂质沉积、纤维粥样斑块形成、溃疡、钙化。主要发生在肾动脉肾动脉的近端1/3一处。肾动脉先天异常整段肾动脉呈一致性的变细，无扩张部分。血管炎是一组以血管壁坏死和炎症为特征的疾病，如大动脉炎、结节性多动脉炎、变态反应性脉管炎，可累及肾动脉而引起管腔狭窄，导致肾缺血、肾梗死、高血压和肾功能衰竭。肾动脉血栓栓塞脱落的血栓、胆固醇栓子随血流到达肾动脉，常形成完全性堵塞，造成肾梗死。肾动脉血栓形成主要继发于肾动脉粥样硬化，或血管炎，也见于肾血管外伤后。肾动脉的外源性压迫腹腔肿瘤、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉，引起肾脏缺血和萎缩。腹主动脉夹层动脉瘤也可压迫肾动脉，引起肾缺血和萎缩。[1]
发病原因
肾动脉狭窄的常见原因为肾动脉纤维肌性结构不良、大动脉炎和肾动脉粥样硬化，存在年龄、性别和种族差异。美国国立心脏病研究所报道以肾动脉粥样硬化多见（63% ），其次是肾动脉纤维肌性结构不良（32% ）；过去，大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄的主要原因，但随着我国进入老龄化社会，粥样硬化性血管疾病的发病率势必增加。本病的自然病程依赖于引起狭窄的病因和进展速度，纤维肌性结构不良发展较缓慢，很少会发展至动脉完全闭塞；而动脉粥样硬化则为弥漫性病变，不仅累及一侧或双侧肾动脉，还常常影响其他部位的血管床，进展速度较快，容易发展至双侧狭窄，甚至出现肾动脉闭塞，导致缺血性肾病。
发病机制
肾素- 血管紧张素系统（RAS）的作用单侧肾动脉狭窄的患者，若去除狭窄或用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗，可使血压恢复正常。血浆肾素活性（PRA）偏低或正常，往往提示存在双侧肾动脉狭窄、水钠潴留和血容量扩张。
（1）肾素依赖型高血压：即高肾素型高血压，可见于单侧肾动脉狭窄患者。肾动脉狭窄
后，肾内血液供应减少和肾内压降低，促使肾素分泌增多，导致Ang Ⅱ升高而产生高血压。对侧肾因自身反馈调节加强，使其肾素分泌下降和排钠增加。患侧肾脏的肾素增加值超过健侧肾脏的肾素减少量，结果PRA 高于正常，形成高肾素型高血压。
（2）容量依赖型高血压：即低肾素型高血压，多见于双侧肾动脉狭窄者。由于血压升高引起的利尿反应消失，肾脏钠排泄降低，导致水钠潴留和血容量扩张，从而产生高血压。其肾素分泌并不增加，在血容量增加的条件下，血浆肾素活性甚至低于正常，形成低肾素型高血压。
（3）正常肾素型高血压：又称混合型高血压，是指上述两种机制混合存在，即兼有钠排泄障碍和肾素分泌增加。一方面血容量扩张，另一方面小动脉收缩增强，两者均可导致血压升高。血压升高和血容量增加又可抑制肾素分泌，最后达到一种动态平衡。肾脏降压系统异常  肾脏的降压系统有激肽释放酶- 激肽系统和前列腺素系统。90% 以上的肾脏激肽释放酶分布于肾皮质。激肽- 前列腺素系统具有对抗RAS 的作用。
病理生理
（一）肾实质
1.  急性改变  主要在叶间动脉和肾内小动脉壁内膜增生使管腔缩小，动脉管壁及周围有局灶性的坏死区，其中有大量纤维素，称为纤维素样坏死。内膜下增生使小动脉堵塞，以后肾小球萎缩并为胶原所取代。
2.  慢性改变  见于长期的持久性高血压。肾脏的小动脉，特别是入球小动脉发生硬化，肾单位缺血、萎缩。可形成小动脉性肾硬化，管腔狭窄或闭塞。肾脏缩小、变硬，表面凹凸不平，形成细颗粒肾。
（二）肾小球旁器 肾动脉狭窄→肾缺血→肾内压降低→近球细胞数增加→细胞内颗粒增加→肾素分泌增多→全身血压升高→对侧肾内压增高→近球细胞数减少→细胞内颗粒减少。
（三）肾血管 
1.大动脉炎 急性活动期临床表现往往不明显，可能仅出现乏力、发热、盗汗等，易被忽视。而后因继发变态反应激发大动脉及其主要分支炎性病变，累及肾动脉开口时，可引起继发性高血压。肾动脉狭窄多位于开口处1cm左右的范围内，不会侵犯其他分支，并多为双侧性。
2.肾动脉纤维肌性结构不良  病理特征为动脉中膜纤维肌性成分的增生，同时伴有动脉壁变薄及夹层化。受累的动脉壁病变形式多样，有的表现为狭窄，有的则形成动脉瘤。肾血管病变部位一般在肾动脉开口的近距离内或动脉主干的中、远端，不累及主动脉，有时可延伸到肾动脉肾内分支，多呈局限性狭窄（单发或多发）及狭窄后的动脉扩张。其分布呈局灶性、多灶性或管状，有的呈典型的“串珠状”改变。
3.肾动脉粥样硬化 动脉粥样硬化斑块主要发生在肾动脉的近端1/3 处。动脉内膜下类脂质沉积、纤维粥样斑块形成、溃疡、钙化，出血和斑块破裂引起的血栓形成。
4.肾动脉先天异常 肾动脉管腔狭窄和内膜增厚。
临床表现
大部分患者均有显著持续性高血压。收缩压高于200mmHg 和（或）舒张压高于120 mmHg 者约占60% 。以舒张压增高幅度较大为特点，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。高血压病程时间往往较短，但进展迅速；或有较长高血压病程，但突然恶化。无高血压的家族史。一般降压药物治疗效果不佳。年轻患者尤其是妇女，大动脉炎和纤维肌性结构不良是引起肾血管性高血压最常见的原因。一般来说，年轻人新近出现高血压而无阳性家族史，应高度怀疑纤维肌性结构不良和大动脉炎，若伴有长期低热，则后者的可能性较大。在同龄人中，纤维肌性结构不良患者的身材偏高，体形偏瘦。大动脉炎患者上、下肢的收缩压差会明显增大，反映主动脉系统有狭窄存在。
有40% 的肾血管性高血压患者在上腹部正中或脐部两侧各2～3cm、偶有在背部第2 腰椎水平处，可听到粗糙响亮的收缩期杂音，或收缩期和舒张期均有的连续性杂音。杂音强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系。
血管杂音的检出率与病变性质有关，纤维肌性结构不良比动脉粥样硬化检出率高。一般认为腹主动脉或肾动脉管腔狭窄<60% ，狭窄远端和近端的收缩压差<30mmHg 者，无功能意义，即不引起肾血管性高血压。当管腔狭窄>60% ，狭窄远、近端收缩压差>30mmHg 时才产生肾血管性高血压。然而长期高血压引起进行性弓状动脉及小叶间动脉硬化，使其周围血管阻力增加时，虽有明显肾动脉狭窄，而收缩压差常不明显。杂音的性质对判定病变的情况有意义。连续性杂音反映整个心动周期存在压力差，提示可能有肾动脉狭窄，但须排除动静脉瘘。血管杂音的强度可受血压波动、心率增快、空腹或进食后以及腹壁脂肪厚度的影响，因此怀疑本病时，应在不同状况下反复听诊。腹部杂音并非肾动脉狭窄的特有体征，部分原发性高血压或年龄超过50岁者，亦可在上腹部听到轻度血管杂音。
大部分患者有明显的高血压性眼视网膜病变，表现为小动脉狭窄、痉挛或硬化。病程急骤者，病变可特别显著，可有视网膜出血、渗出。大动脉炎患者眼底有特异性改变，其发生率在8% ～12%。舒张压高于125 mmHg 和眼底有出血、渗出患者，大约1/3 是肾血管性高血压。病变分为三期：即血管扩张期、吻合期和并发症期。
大动脉炎患者因病变广泛、多发，两支以上动脉受累者占83.5% ，故临床上表现多样化。有的患者表现为脑缺血的症状，患者有头昏、晕厥、视力障碍甚至发生脑血栓性偏瘫。亦有患者表现为肢体缺血的症状。上肢症状较下肢多见。左锁骨下动脉受累较右侧多见。大动脉炎患者有活动性病变时，约1/3患者有发热，近20% 患者有外周血白细胞增高，42.3% 患者血沉加快，长期病变活动可出现贫血。
在某些急性进展性高血压患者可能存在潜在的节段性肾梗死。临床上表现为有血压急骤增高，腹部或腰部疼痛；有时伴有恶心、呕吐和发热。也可伴血尿和蛋白尿。虽常有严重的高血压和眼部病变，但是心电图和肾功能一般正常。有高肾素血症，伴梗死侧肾静脉肾素活性增高。进一步分别从肾静脉上、中、下支取血，可选择性地显示与梗死区相对应的静脉肾素活性增高。静脉肾盂造影（IVP ）和肾图显示单侧肾脏体积缩小。血管造影可以明确诊断。患者发病往往比较年轻（30～50岁），潜在的疾病常常是纤维肌性结构不良伴动脉瘤。高血压为肾素依赖性，ACEI治疗效果佳，一般无须外科治疗。
辅助检查
实验室检查（一）尿常规  常有微量或少量蛋白尿，偶尔会出现肾病综合征。若尿蛋白定量超过0.5 g/24h，往往存在单侧肾动脉的完全阻塞。外科手术和腔内血管成形术，甚至ACEI治疗后，蛋白尿可以完全转阴。因此，临床上新近发生或急进性高血压患者出现明显蛋白尿、低钾性碱中毒、外周血浆肾素活性增加，应该考虑到存在肾动脉狭窄的可能性。
（二）血常规  偶有患者表现为红细胞增多症，系肾缺血致促红细胞生成素合成增多所引起。
（三）肾功能  正常或不同程度受损（提示对侧肾已发生高血压肾损害或双侧肾血管病变）。
（四）血清钾  血清钾浓度降低是肾血管疾病的重要指标，但并不常见。检查（一）非创伤性检查（筛选试验）
1.   外周血浆肾素活性测定  是肾血管性高血压首选的筛选试验之一。清晨坐位抽血检测，对确定异常高肾素分泌有重要意义。3/4 肾血管性高血压患者升高。外周肾素水平可代表肾静脉肾素分泌水平，PRA 明显升高者，手术效果佳。但PRA 与血压高度之间并非简单的平行关系。而且PRA 测定存在一定的“假阳性”和“假阴性”。因此，PRA 升高仅提示有肾血管性高血压的可能性，应进一步做分侧肾静脉肾素活性和ACEI试验。
2.  卡托普利试验  此为诊断肾血管性高血压最敏感的试验，但不能区别病变是双侧还是单侧。肾血管性高血压患者给予卡托普利后，肾素反应性升高远远超过原发性高血压患者。试验阳性结果判断标准为：①刺激后，血浆肾素活性>12 ng/ (ml·h）;    ②血浆肾素活性绝对值增加10 ng/ (ml·h）或以上；③血浆肾素活性增加的百分率达150% 或以上，若血浆肾素活性的基础水平低于3 ng/（m1·h），增加的百分率应达400%。试验的敏感性和特异性达95% ，适用于服用β- 受体阻滞剂患者，但对氮质血症患者可靠性差。试验阴性者，手术效果不佳。
3.  肾脏B 超和彩色多普勒血管超声  检查特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学和肾脏体积。临床一般将普通声与多普勒超声结合起来，通过测量肾动脉的血流动力学指标（即阻力指数、搏动指数、两侧肾脏阻力指数或搏动指数之差、收缩期加速指数、收缩期加速时间等）进行肾动脉狭窄的筛选和随访。
4.  放射性核素检查  分为放射性核素肾图和卡托普利肾图两种检查方法。
（1）放射性核素肾图：用于肾图检查的放射性核素有131I- 马尿酸Na和Tc- 二乙烯三胺（99m  Tc-DTPA）。前者 80% 被肾血管上皮细胞摄取，分泌入肾小管腔，20% 从肾小球滤过，可用来测定肾脏大小和肾脏血流，后者主要从肾小球滤过，可测定GFR 。放射性核素肾图的假阳性和假阴性率较高（均为20% ），因此，一般不作为肾血管性高血压的筛选试验。
（2）卡托普利肾图：口服25～50 mg卡托普利，比较服药前后60 min 的肾图。若有功能意义的狭窄存在，由于卡托普利消除了AngII对出球小动脉的收缩作用，故GFR 较服药前降低10% 以上，属阳性，以此来判断有功能意义的狭窄。其诊断敏感性和特异性分别达80% 和95% 。其诊断肾动脉狭窄的标准：①注射放射性核素 1.5～2.5 min，肾脏不对称摄取放射性核素超过 60% ；    ②高峰延迟出现；③注射放射性核素15～20 min 后，高峰活性百分数高于正常。
5.  磁共振血管成像（MRA）  包括时间飞跃法MRA、相位对比法MRA和三维钆增强MRA（3D-CE-MRA ）。其分辨率足够观察肾实质内直径小至1 mm 的血管，诊断肾动脉病变达91.1% 。
6.  CT血管成像技术（ CTA)  CTA 可以提供主动脉和肾动脉的详细信息。对近端肾动脉粥样硬化诊断的敏感性和特异性均超过90%。
（二）创伤性检查（血管造影，确诊检查）
1.   动脉造影 诊断肾动脉狭窄的金标准，不仅能确定是否存在狭窄和阻塞，而且可以诊断其病因和程度，为是否可行血运重建术作出临床评估，其敏感性和特异性均超过95%。因此，对诊断和分级具有决定性意义，也是手术治疗的必要依据。目前以经皮穿刺股动脉置管法应用最为广泛。可以发现并观察肾动脉有无狭窄，狭窄的部位、范围、程度，远端分支及侧支循环的情况。高血压患者肾血管造影指征为：①腹部有血管杂音，静脉肾盂造影、超声及放射性核素检查疑有肾血管性高血压者；②近期发现严重的高血压；③脊肋或胁腹部疼痛及外伤史者；④一般情况下，年龄>55岁，舒张压≥110 mmHg 者。肾动脉造影有一定的风险，高血压患者动脉造影病死率为1/2 000 ～1/5 000。主要并发症有出血、动脉栓塞、急性肾功能衰竭等。为避免体液丢失，忌用非类固醇类消炎药，使用小剂量、低渗或等渗的非离子型造影剂，造影前后有效水化，可有效地防止造影剂肾损害。
2.  数字减影血管造影（DSA) 由静脉注入76%的泛影葡胺进行造影。敏感性和特异性均超过95%。缺点主要是肠管活动及肥胖者影响显像。肾动脉分支的病变显示欠清晰。临床上该技术为诊断肾动脉狭窄的“金标准”，但目前主要作为介入或手术治疗的必要准备。
（三）其他检查
1.  静脉肾盂造影（包括快速洗脱试验)
2.分侧肾静脉及下腔静脉血浆肾素活性测定
（四）检查方法的选择
1.  高危人群  ①严重的高血压（舒张压>120 mmHg），强化降压治疗无效或伴有进行性肾功能不全，特别是在吸烟者和有闭塞性动脉疾病者；②快速进展的或恶性高血压（Ⅲ或Ⅳ级视网膜病变）；③高血压伴新近发生的无法解释的血肌酐升高或应用ACEI引起的可逆性血清肌酐升高；④中至重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致。肾血管性高血压的发病率>15% 。对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查。
2.  中危人群  ①严重的高血压（舒张压>120 mmHg）；②常规治疗不奏效的高血压；③<20岁或>50岁的患者突然出现持续中至重度的高血    压；④高血压伴可疑的腹部血管杂音；⑤中度的高血压（舒张压>105 mmHg）伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血清肌酐逐渐升高或吸烟者；⑥中至重度的高血压（特别是吸烟者或新近发生的高血压）用ACEI后血压降至正常者。肾血管性高血压的发病率为5% ～15% 。对于中危人群，一般无创性检查方法。无肾功能损害者，可行卡托普利肾图或螺旋CT血管造影，有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查。若提示有肾动脉狭窄，则须行血管造影。
3.  低危人群  包括绝大多数的临界、轻度或中度高血压患者，临床上并无肾血管疾病的线索。其肾血管性高血压的发病率<1%，仅需追踪观察。
疾病治疗
肾血管性高血压的治疗原则是：纠正狭窄，恢复和维持肾动脉开放通畅，防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到改善和恢复，控制血压和防止高血压并发症。治疗方法：药物治疗、外科手术治疗（肾血管重建术、肾切除术和自体肾移植术）和经皮肾动脉血管内成形术（PTRA）和支架置入术（PTRAS）。大多数患者血管成形术前后，均需要用药物干预。药物治疗1. 一般治疗  许多患者在肾动脉狭窄之前就存在原发性高血压和（或）其他部位的动脉粥样硬化。因此，戒烟、饮食疗法、适当控制钠盐摄入、降低血脂和合理应用抗高血压药物在肾血管扩张术前后，均很重要。
2. 降血压治疗  美国第七届高血压联盟会议（JNC7）要求肾功能不全的患者血压应控制在130/80 mmHg 以下。肾血管病变的患者以及并发糖尿病、高心血管病变风险的患者均可使用ACEI或ARB，以改善肾血管性高血压患者的预后。血管扩张术后降压药物的需求量减少，但绝大多数患者仍需服用多种抗高血压药物。轻度、能够控制的高血压，或者由于弥漫性动脉粥样硬化并发症存在手术高风险者，应首选药物治疗。首选药物有β- 受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂和利尿剂。明确为肾素依赖型高血压者可用ACEI或ARB。
（1）利尿剂：单侧肾动脉狭窄性高血压呈肾素依赖性，容量负荷不增加，甚至有丢失钠。利尿剂的降压效果不佳，有时反而升高血压。因此，单侧肾动脉狭窄不使用噻嗪类和襻利尿剂。双侧肾动脉狭窄，高血压发生有水、钠潴留机制的参与，使用利尿剂可降低血压。注意禁用保钾利尿类药。
（2）β- 受体阻滞剂：此类降压药已明确可用于肾血管性高血压。其通过阻断β- 肾上腺素能受体抑制肾素的释放，以降低血浆肾素活性，但作用有限，降压疗效欠佳，往往需要联合用药。临床上经常与钙通道阻滞剂或利尿剂配伍。
（3）钙通道阻滞剂：这是治疗肾血管性高血压公认的安全有效的药物。其主要作用于入球小动脉，增加肾血流量，维持肾小球滤过压，因此，除对肾血管性高血压有明确降压作用外，对GFR 几乎无影响，甚至略有增高。对单侧肾动脉狭窄性高血压，此类药物会增加健侧肾排钠，使容量降低，反馈刺激肾素分泌。因此，可考虑与ACEI或ARB合用。
（4）α1 受体阻滞剂：α1 受体阻滞剂能选择性地阻断血管平滑肌突触后膜α1 受体，在降低血压时一般不引起反射性心率加快，但会引起肾脏排钠减少，适用于单侧肾动脉狭窄性高血压。双侧肾动脉狭窄者，常需与利尿剂和钙通道阻滞剂合用。此类药对小动脉和静脉血管均有舒张作用。服药后外周血管阻力降低，心排血量不变或略有增加；肾血流量不变或轻度增加，GFR 无显著变化；血浆肾素活性也不升高，因此可用于肾功能不全的患者。长期应用有益于脂质代谢的改善，对糖代谢无不良影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性，特别适用于粥样硬化性肾血管疾病，以及并发糖尿病和心血管病变高风险的患者。
（5）扩张血管剂：可与β- 受体阻滞剂、利尿剂合用，对肾功能无不利影响。但对肾血管性高血压患者使用应慎重。
（6）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：肾血管病变患者以及并发糖尿病，血管病变高危患者均可使用ACEI和ARB，以控制血压、延缓肾功能恶化，改善预后。治疗时，应谨慎考虑其不良反应，密切观察肾功能和血钾变化。双侧肾动脉狭窄或单侧肾（自然或肾移植）所致的容量依赖型高血压，应绝对禁忌，并且疗效也欠佳。
3.  降脂治疗： 降低血脂能减轻动脉粥样硬化。血管内成形术和支架置入术血管内成形术和支架置入术现已成为治疗肾动脉狭窄的最常用方法。应用同轴扩张血管的原理，从已置入通过肾动脉狭窄处一根带有囊袋的导管，将囊袋膨胀至适度压力（大约为5 个大气压），从而增大管腔直径。球囊膨胀度应该超过正常血管管径的30% ，以克服动脉外膜的弹性回缩力。患侧 / 健侧肾静脉PRA 比值超过2.0 的患者，术后血压下降率达90%以上。有效标准虽不统一，但部分患者血压下降是源于盐负荷减少，因此两侧肾静脉PRA 比值<    2.0 时，PTRA 的有效率仍可达50%以上。PTRA 特别适用于纤维肌性结构不良、孤立肾者和未钙化的短节段病损，有效率可达92% 。对双侧肾动脉病变者应先行单侧PTRA 或PTRAS，确认开通良好后再行另一侧 PTRA。失效者应考虑外科血运重建术。必要时，可重复PTRA 治疗。术后并发症  有穿刺点出血、血栓形成、肾动脉剥离、栓塞、急性肾功能衰竭、肾破裂等，总发生率<10% ，病死率为2.2%。大动脉炎中，单侧病变的疗效较双侧好；肾型比主动脉型好；双侧主动脉型疗效最差。纤维肌性结构不良治愈率和好转率可达90% ，疗效最好；单侧肾动脉粥样硬化可达82% ；双侧肾动脉粥样硬化性狭窄不到10% 。手术后，部分患者肾功能有一定改善。外科手术治疗手术治疗者远期的血流恢复良好，但初期病死率高，恢复慢。与 PTRA和PTRAS相比，手术2 年后血管开放度并没有显著差异。因此，推荐PTRA 术为一线治疗，对一些特殊的患者才考虑手术治疗。影响肾血管性高血压外科手术疗效的因素如下：①年轻者效果较佳。②发病与治疗相隔时间愈短愈佳。③视网膜病变轻者疗效较佳。④对侧肾功能和肾脏血流量正常者预后佳。⑤局限性病变和病变较为稳定者疗效佳。如多发性大动脉炎若在活动期内行动脉重建术，术后容易出现再狭窄，病变广泛伴有胸、腹主动脉狭窄者的效果差。⑥纤维肌性结构不良者的疗效较动脉粥样硬化者为佳；动脉粥样硬化为局限性病变者较弥漫性病变者效果好。⑦分侧肾功能测定、静脉肾盂造影、放射性核素肾图、卡托普利试验以及放射性核素肾图等结果，可作为预测疗效的参数。⑧患侧/ 健侧肾静脉PRA 比值超过2.0的患者和（或）健侧肾静脉-健侧肾动脉PRA 为0 者，手术效果佳。
总之，肾血管性高血压的治疗应根据病因、病变部位和程度，选择相应安全有效的措施。药物治疗是其他治疗手段的基石，但存在明显的局限性。在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗，具有成功率高、创伤小及手术安全性高等优势，已成为治疗的首选。虽然外科的肾动脉血管重建术存在不足，但对于一些特殊患者，仍是主要治疗手段。