标题：输卵管结核
简介
结核性输卵管炎 结核菌所致输卵管炎常呈肉芽肿样输卵管，[1]可见到各种类型的慢性炎症改变如溃疡、干酷型、粟粒结节型、峡部结节型、单纯肥大型炎变，可查找结核杆菌、或病理检查找到结核结节特有改变。可有全身结核病的表现。
输卵管结核多发现于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年来由于诊断技术不断提高，证实其发病率有上升趋势。在青春期、青年期、产后易感子宫内膜结核发生率居于第二，占50%～60%，波及卵巢占20%～30%，宫颈结核占4%～15%。
病因
内生殖器结核一般认为是继发感染，盆腔脏器受累后病变可以向邻近器官直接蔓延，首先侵犯输卵管。输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在局部隐伏1～10年甚至更长，一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病输卵管结核多为双侧性，双侧输卵管可能同时或先后受到感染。由于本病病程缓慢症状不典型易被忽视。[2]
疾病类型
粟粒性输卵管结核：外观上常无明显的异常可见，切开输卵管后，有时可以发现粘膜上存有小的结节。
渗出性输卵管结核：大量的溶出物使输卵管膨大，管壁变苍白。管腔内常有大量的干酪样坏死物质并存。如合并继发感染时，则可以形成输卵管脓肿。
增殖性输卵管结核：由于纤维组织增生，使输卵管的管壁增厚、变弯曲或呈结节状。肿胀和增厚的部分互相间隔，常使输卵管成为串珠样。输卵管伞端的管口可因粘连而封闭，管腔内也可有不规则的狭窄或憩室形成。输卵管与其周围的组织之间常可形成牢固的粘连。[2-3]
临床表现
输卵管结核在育龄妇女居多多表现为不孕轻微下腹疼痛、全身状况不良，如低热、消瘦、乏力。其中低热、盗汗、消瘦、乏力是结核病“通用”症状，无论结核杆菌在何处感染，以上全身症状是一定会出现的。月经  输卵管失调是常见症状，初期因子宫内膜充血及溃疡，多有经量增多或经期延长当病变累及子宫内膜后出现月经稀少甚至闭经。部分患者可出现阴道分泌物增多。如伴腹膜结核，腹部检查可有揉面感；如伴腹水可叩出移动性浊音，如为局限性腹水则可扪及囊性包块。妇科检查附件区增厚或存在大小不等的包块，包块可为实质性囊性或囊实性。若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。渗出型输卵管结核直径较大可达10～15cm，内含干酪样物质。其表面部分粘连或很少粘连，如发生继发感染则腹痛较剧，输卵管内容物类似脓液增殖粘连型输卵管结核较多见，输卵管稍增粗管壁肥厚，表面呈现多数粟粒样结核病灶。
体征
1、子宫，可能正常，亦可能发育不良，或因粘连而产生活动度较差。
2、腹部检查：较严重的患者，可有压痛、柔韧感或有腹水征，单纯的轻型患者，腹部无阳性体征。如广泛粘连并已形成包块，则于下腹部可触及不规则块物。可有轻度触痛。如已形成包裹性积液则于下腹部可扪及较固定的囊性包块。
3、附件，轻型可无阳性发现，病情发展后，双侧输卵管增粗，变硬如条索，进一步发展时，可有大小不等的块物形成。固定而有触痛。如已形成包裹性积液，则可于子宫一侧或于其前后扪到固定的囊性肿物。[4]
症状
1.全身症状：盗汗、浑身没力、体重严重下降等。
2.不孕：首要症状。
3.月经失调：病程的长短和病情的严重程度都和月经的异常情况有关。
4.下腹疼痛：不同程度的腹痛并伴有发热。
5.发热：经期就会发热，经后恢复正常。[5]
诊断
详细询问家族史及既往史，38%病人既往有其他系统结核病史，20%病人有家族结核病史，故未婚女  腹腔镜检查青年有盆腔炎已婚妇女有原发不育伴月经稀少或闭经及异常子宫出血，下腹隐痛，腰疼，慢性盆腔炎久治不愈者，结合试验室检查可以诊断。
鉴别诊断：
⒈非特异性慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，月经量一般较多闭经极少见；生殖器结核多为不孕、月经量减少甚至闭经，盆腔检查时可触及结节。
⒉慢性输卵管炎临床表现为月经异常、下腹隐痛、腰骶酸痛、不孕等，应与结核性输卵管炎鉴别。慢性输卵管炎多有分娩、流产后急性盆腔炎史月经量较多，而表现为闭经者较为少见，没有其他结核性输卵管炎典型检查所见子宫内膜活检无结核病灶。
⒊子宫内膜异位症有继发性进行性痛经，经量较多。腹腔镜检查多能确诊。
⒋卵巢肿瘤结核性炎性附件包块表面不平有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。可经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。
⒌输卵管癌输卵管癌与输卵管结核性肿块在妇科检查时很难区别若有阴道排黄色或血性液体且数量较多时，应考虑输卵管癌。剖腹探查时将标本送病理检查可明确诊断。
⒍输卵管妊娠临床上表现为停经、腹痛等易与输卵管结核相混淆一旦输卵管妊娠破裂或流产时，即有内出血症状。做血及尿妊娠试验、B型超声检查、诊断性刮宫有助于明确诊断。
检查
自我检查
方法1、首先应回忆自己的月经是否正常，有无不规则或闭经的情况。过去有无慢性疾病，如结核、贫血和消化吸收不良等，是否动过手术，以往性发育的情况和有无职业性的有毒物质影响等，以使初步推测有无可能影响排卵的病变。
方法2、由妇科医生检查生殖器的发育情况和卵巢有无增大。
方法3、根据体形、体态、毛发、嗓音、乳房发育等第二性征的情况，及颈部、四肢有无畸形等现象，结合上述回忆可以初步推断排卵障碍的原因，如身材矮小、第二性征发育不良，且从未来过月经就可能是卵巢发育不良。身材高大、第二性征发育不良则可能是中枢神经引起的性功能不正常。全身毛发增多，可能是卵巢或肾上腺分泌雄激素太多。乳头内有乳汁排出可能是血中催乳激素太多。[6]
实验室检查
化验检查血白细胞计数不高，淋巴细胞增多，活动期红细胞沉降率增快旧结核菌素试验阳性说明体内曾有  淋巴细胞结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位。若为阴性提示不曾有过结核感染。上述化验检查均属非特异性只能作为诊断参考。有条件可取腹水、阴道薄膜采集月经血、子宫腔吸出物、子宫内膜刮出物、宫颈活组织作结核菌培养，其培养阳性率与检查时间及次数多少有密切关系。
其它辅助检查
⒈X线摄片胸腹及盆腔拍片必要时作消化道泌尿系统检查以发现原发病灶。胃肠道造影有助于结核性包裹性囊肿的诊断。腹部平片，如发现盆腔有孤立的钙化点，则提示有结核病灶；必要时行消化道或泌尿系统X线检查以便发现原发病灶。盆腔X线摄片可发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
⒉子宫输卵管碘油造影可见到输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型的串珠状或显示管腔细小而僵直相当于输卵管部位可见钙化灶当病变累及子宫内膜或盆腔其他部位时，可见宫腔形态改变，狭窄，边缘呈锯齿状，盆腔、淋巴结卵巢等部位钙化点。该检查对诊断生殖器结核帮助较大，但可将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。
⒊腹腔镜检查或剖腹探查可直接观察盆腔情况，如输卵管的浆膜面有无粟粒状结节，输卵管周围粘连，输卵管卵巢增厚，在病变部位取活检做病理检查。但操作时要避免损伤粘连的肠管以上检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。
⒋子宫内膜诊刮检查这是最可靠的诊断依据一般在月经来潮12h内或月经前2～3天作诊断性刮宫。术前3天术后1周应抗结核治疗以免病灶扩散。用链霉素0.75～1.0g肌注，1次/d，或分2次注射。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应注意刮取双侧子宫角部将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。但阴性结果不能排除结核，因输卵管结核可单独存在。若子宫小而坚硬，刮不出组织，应考虑子宫内膜结核。如疑宫颈结核，应取活检确诊。
治疗
⒈抗结核治疗抗结核治疗用药原则：早期、规律全程适量、联用。抗结核药物治疗使用方法有长程标  链霉素准治疗和短程治疗 
长程标准治疗：采用链霉素、异烟肼，对氨基水杨酸钠三联治疗，疗程1.5～2年病变可吸收处于稳定，而达到不再复发的治愈标准，但因疗程长，部分病人由于症状消失，而不愿坚持用药，治疗不正规，常是诱发耐药的原因最终治疗不彻底治疗方案为开始1个月每天用链霉素，异烟肼及对氨基水杨酸钠，以后10个月用异烟肼及对氨基水杨酸钠，或选用2个月链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠，3个月每周用链霉素2次，每天用异烟肼及对氨基水杨酸钠，7个月用异烟肼及对氨基水杨酸钠。
短程疗法的基本机制是治疗方案必须具有快速杀灭在机体内结核菌中各种菌群的作用即在较短疗程内杀死中性环境快速繁殖和间断繁殖的细胞外结核菌，同时又能消灭酸性环境代谢低下，缓慢繁殖的细胞内结核菌。据此，治疗方案必须选择具有杀菌和灭菌作用的药物进行配合。短程治疗的方案有：
⑴异烟肼300mg，口服，1次/d，利福平10～20mg/kg最大剂量600mg，口服1次/d，以上两药应用，疗程9个月。
⑵重症或伴结核性腹膜炎者采用强化方案。异烟肼300mg，口服，1次/d。利福平600mg，口服1次/d。吡嗪酰胺仅对人型结核菌有效，口服30～40mg/(kg·d）。以上三药合用2个月继之异烟肼及利福平合用7个月，剂量同上。全疗程共9个月。
⑶耐药或重症者，在以上三药合用的基础上再加用链霉素0.75～1.0g/d，即10～20mg/kg，肌注，即四药合用，共2个月。随后根据病情及药敏试验，改用2或3种药物，继续治疗4个月。
⑷乙胺丁醇为选择药物，可与异烟肼及利福平配合应用，剂量5mg/(kg·d），疗程结束后诊刮，如仍未转阴继续治疗。必要时按药敏结果更换方案，如阴性半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。
⒉手术治疗
手术指征：
⑴盆腔结核性肿块形成，治疗未能完全消退。
⑵正规足量抗结核治疗后反复发作。
⑶子宫内膜结核子宫内膜广泛破坏药物治疗无效者
⑷长期瘘管不愈合。
⑸已形成较大的包裹性积液者
⑹40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要治疗有困难者。
为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后根据结核活动情况，病灶是否取净继续用抗结核药物治疗1个月左右，以达彻底治愈。手术以双侧附件及子宫全切术为宜，对年轻妇女尽量保留卵巢功能。输卵管卵巢已形成大包块，输卵管卵巢无法分离时将子宫及附件一并切除当卵巢剖视无干酪样坏死或脓肿时可考虑保留卵巢。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而致密，术前应口服肠道杀毒药物并作清洁灌肠术时应注意解剖关系，避免损伤。
预后预防
预后内生殖器结核如果能够及时给予抗结核治疗，对健康预后确实很好，而对不孕而言则较差。由于结核菌对输卵管的破坏较严重应用足量的抗结核药物后获得妊娠的机会较少，如需要生育可采用人工助孕技术。
预防定期体检早期发现、全程治疗、做好随访。
传播途径
⒈血行传播
原发病灶多在肺部，经血液循环传播到输卵管，侵及间质和内膜。肺部感染则由上呼吸道侵进肺部。这是生殖器官结核的主要传播途径。
⒉淋巴系统传播
肺部感染流向四周的淋巴结，然后经淋巴管逆行传播至输卵管。结核性肠炎和结核性肠系膜淋巴结炎，可继而传播至输卵管。
⒊直接蔓延
由结核性腹膜炎直接侵及输卵管浆膜后，视病情发展而逐渐向间质和内膜蔓延。同样，肠道结核和肠系膜淋巴结结核除经淋巴系统外，也可经其表面病灶蔓延至输卵管。