标题：免疫性习惯流产
简介
根据最近的统计人类妊娠大约有70% 不成功，其中50% 左右的受精卵在下次月经来潮之前就发生了流产，即所谓临床前流产。这种流产可能并未被本人察觉而仅仅认为是一次血量偏多的正常月经或延期月经。仅 20% 左右的自然流产可被患者感知或被医生确诊。真正能够发育成熟正常分娩者仅占人类妊娠的 1/4 左右，由此可见人类流产的发生率相当高。搞清流产的病因、病理及发病机制，对于生殖与避孕具有十分重要的意义，也是妇产科领域一个很有临床价值的研究课题。
目前虽然对引起习惯性流产的部分病因及发病机制认识已比较深入，如染色体异常内分泌失调，生殖器官发育不良等对妊娠均有影响，可以导致流产;但仍有 40% 左右的流产原因不详。随着生殖免疫学研究的不断深入，人们对妊娠免疫，免疫性不孕及习惯性流产的许多疑难问题有了新的认识，发现免疫因素在生殖过程中具有非常重要的作用，因免疫失调在原因不明的习惯性流产中中有相当的比例，认为流产可能是免疫排斥的一种形式。
习惯性流产的因素
导致免疫性习惯性流产的因素较多，病原微生物感染，血型不合，月经不调，对于这些因素要注意预防：
1、病原微生物感染
在反复流产的病人中 ,病毒感染也是常见原因。常见的有风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒或弓形虫感染。这些病原微生物可通过胎盘感染胚胎或胎儿 ,造成胚胎、胎儿发育畸形 ,最终流产。这里还有个隐性感染问题。如人们一般认为弓形虫感染是养宠物引起的 ,却不知吃涮锅、进食半生的牛羊肉也会感染。由于这种感染没有特异性 ,多数病人可以没有症状 ,因此很容易被忽略。习惯性流产(3张)
2、反复人工流产
有些流产发生在怀孕的五六个月 ,这些病人经B超检查证实孩子发育正常 ,但流产发生来得也很快。她们常诉说“肚子痛 ,十几分钟 ,孩子就流出来了。”究其原因 ,这些病人大多有反复刮宫史。多次刮宫会导致宫颈损伤 ,随着怀孕月份的加大 ,宫腔内压力的增高 ,最终导致宫口开放 ,流产。
3、血型不合
男女双方血型不合 ,也是流产的常见原因。主要见于女方是“O”型血或“Rh”阴性血者。血型不合可造成胚胎停止发育、胎儿溶血等。这种流产一般发生在多次流产的病人中 ,首次妊娠病人相对几率较低。
4、月经不调
由月经不调导致的流产多见于那些月经提前、经期延长 (整个经期可延长至十几天 )者。这些表现实际上就是医学上所说的功能性子宫出血。这种病人孕激素水平低下 ,一旦怀孕 ,孕酮水平更显得不足 ,因此可造成母体对胚胎的免疫排斥 ,子宫肌肉兴奋性增高 ,影响绒毛发育 ,导致流产。
5、孕卵发育异常
孕卵发育异常是早期流产的主要原因，可能由于精子或是卵子本身有缺陷，胚胎染色体异常所致。不论染色体数目还是结构异常均可引起流产，约占早期流产病例的50%到60%。流产排出物往往可见胚胎发育不良，或只有羊膜囊而无胚胎。年龄较大（35岁以上）的妇女，生殖细胞有丝分裂时染色体不分离频率增高，容易发生单体型或三体型，流产率可随之增高。近年来发现习惯性流产与染色体异常有密切关系。
免疫性习惯流产的诊断
一、一般性诊断
包括病史询问（内、外、产科史、代谢病史、感染中，宫内有无异物存放，有无药物中毒，接受放射线治疗等），体检及盆腔检查时应注意子宫大小、位置，附件情况，基础体温测定，宫内膜检查，子宫输卵管造影，必要时作宫腔镜和腹腔镜检查。实验室检查包括血常规、血沉、血型及精液常规等。
二、特殊检查
1、对疑有遗传性疾病者，夫妇双方均应做染色体核型检查，或进一步做夫妇的家系遗传学调查和系谱绘制。
2、激素测定，包括雌激素和孕激素、绒毛膜促性腺激素等的定量检测。
3、尿、宫颈粘液培养了解有无微生物感染。
4、对于流产后妊娠物的病理解剖及细胞遗传学的研究。
5、怀疑患自身免疫性疾病者要检测APA。
经以上全面检查，逐一排除常见原因而病因仍不明者，应疑为免疫性习惯性流产，需做免疫学检查。
三、免疫学检查
1、首先应用混合淋巴细胞培养反应(MLR)及淋巴细胞毒性抗体测定，鉴别原发性与继发性流产。原发性流产多发生在妊娠20周以内，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的HLA抗原，妻子不具有抗配偶免疫，对丈夫表现出较微弱的混合淋巴细胞培养反应，血清不含有混合淋巴细胞培养阻断因子，白细胞治疗有效。继发性流产配偶间不共有HLA抗原，妻子有补体依赖或补体非依赖抗配偶淋巴细胞毒性细胞，对一组细胞显示多性抗体，肝素治疗有效。
2、抗精子抗体的测定：可用精子凝集试验检测精子凝集抗体，精子制动试验检测精子制动抗体，免疫珠试验检测精子结合抗体。
3、血型及抗血型抗体测定：丈夫血型为A或B、或AB型，其妻子为O型又有流产史者，再怀孕时应进一步检查丈夫是否属于A2型，A2型不引起ABO血型不合。反之丈夫为A或B或AB型时则应考虑检测妻子有无抗A,抗B或抗AB抗体，并作好妊娠监测以防止流产、死产。
4、绒毛膜促性腺激素测定 妊娠后，母血及尿中HCG即上升，可以确定有无妊娠。
原因
1、子宫畸形。女性的子宫构造存在先天或后天的异常，常会导致习惯性流产的发生。需注意排查是否长了息肉，是否有双子宫、单角子宫、子宫中隔等因素而导致容易流产。
2、遗传因素。一般来说，导致习惯性流产的遗传因素是指基因异常，原因在于夫妻两人可能带有异常基因，但只是携带者，没有症状显现，精卵结合后，异常基因的存在就可能导致胚胎异常而致流产。
3、感染。多由细菌、病毒等感染而导致流产。
4、免疫系统异常。胎儿是一个既带有母系遗传基因又带有父系遗传基因的新的个体，在母体子宫内生长发育直至分娩，胎儿与母体存在着免疫对抗和平衡。一旦母、胎双方发生免疫不协调，往往可引起母体对胎儿的排斥而导致流产。
5、内分泌异常。做子宫内膜切片检查可以确认流产是否为母体内分泌异常所导致。如果是黄体激素不足引起，给予一定治疗以维持胚胎的稳定性。[1]
免疫性习惯流产的治疗
对与免疫要素有关的习惯性流产病患或缘由不明的习惯性流产病患可采取免疫施治：免疫施治 1981 年由 Beer 和 Taylor 等创建。对免疫性习惯性流产病患，采取老公或他人的淋巴细胞衣进行同种致敏施治，强化妇女怀孕的免疫学维持机制，抵制母胎间的细胞衣性免疫排斥反应，达到了减少流产率的目的，疗效可达 70-90% 。
（一）免疫疗法的适应征：
1 、不明确缘由的早期习惯性流产； 
2 、血中不局限性抗体者； 
3 、夫妇间有 2 个或 2 个以大臣同的 HLA 抗原， I 及 II 型抗原相容 >5 ， II 型抗原 >4 ，或有抗 D/DR 抗体存在者； 
4 、不抗父系淋巴细胞衣毒抗体者； 
5 、对男方的单向混合淋巴细胞衣不反应，而对不关第三者的抗原刺激有反应者； 
6 、夫妇双方同意接受免疫施治者。
（二）免疫增加施治
1 、免疫原可采取老公的淋巴细胞衣、第三者淋巴细胞衣或脐带血内的单核细胞衣，措施为：将老公的静脉血肝素钠分离，洗净的淋巴细胞衣作波内注射，也可用浓缩白血球或全血作静脉点滴。用 200radX 线照射灭活，再行皮内注射可减少抗宿主反应。
2 、免疫增加疗法 免疫施治时间：可在妇女怀孕前、妇女怀孕后进行，以妇女怀孕前为宜，以在妇女怀孕 40 日之内进行疗效好。常用措施：妇女怀孕前免疫 2—4 次，每次间隔 2 周，妇女怀孕第 6 周前后加强免疫 1—3 次。 ① 淋巴细胞衣注射：从配偶全血中提取淋巴细胞衣，并浓缩至 3—4×107/mL ，每 2—4 周给妻子两侧前臂皮内或皮下多点注射，每次每点 0.3—0.5mL ，或静脉点滴 3mL ，去免疫 3—5 次。 ② 浓缩的细胞衣：含离浓度的白血球液可用于施治由于局限抗体缺乏的习惯性小月子。从孕前开始每隔 3 周静注一回含 4 亿个白血球的血液的液体部分或 250mL 老公全血，在 1—2 小时内输完，直至孕 27 周为止。 ③ 胎元滋养层制剂免疫施治；利用胎元滋养层组织有类似白血球的抗原性的特征，将湿重 1g 的同型血胎元滋养层制剂（约 100mg 总蛋白）加盐水 250mL ，避免慢滴 1—2 小时，施治后 1—3 月如不抗原细胞衣病毒抗体方能妇女怀孕。
（三）被动免疫
免疫球蛋白含有抗胎元滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体，可用于自体抗独特型抗体产生不足的习惯性小月子。措施：孕前 0.5mg/kg/ 月，孕 5 周时施治一回，剂量为 500—600mg/kg ，其后每隔 2 周一回，剂量 300—400mg/kg ，直至孕 22—24 周 。
（四）免疫抵制剂
主要用于抗雄性生殖细胞抗体、 APA 及其他自体抗体阳性和自体免疫性疾病的习惯性小月子病患。 1 、低剂量维持法：强松 5mg ，每日 1—3 次， 3—12 个月； 2 、大剂量冲击法：甲基氢化考的松 98mg/d 共 7 日，或强的松 10mg/d ，共 7 日。 3 、阴道局部用药；氢化考的松 10mg/d ，用 6 个月。 4 、患自体免疫病的习惯性小月子女性，可用强的松龙 30mg/d 。
（五）其他疗法
主要适用于 APA 阳性的习惯性小月子病患。 1 、肝素钠施治； 2 、低剂量阿斯匹林 + 强的松； 3 、避孕套疗法。
免疫性习惯流产的预防
1、生活要有规律，日常不要太劳累，衣着应宽大，腰带不宜束紧，穿平底鞋。还要注意，要养成定时排便习惯，适当的多吃富含纤维素食物，以便保持大便通畅。
2、要注意多吃富含各种维生素及微量元素、易于消化的食品，如蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉类等。
3、保持心情愉快，孕期尽量避免各种不良刺激，消除紧张、烦闷、恐惧心理。
4、若是有习惯性流产情况，那么下次怀孕后，在前三个月以及后三个月，要禁忌房事，否则还会习惯性流产发生。
5、若是子宫内口松弛，引起了妊娠晚期习惯性流产，要在妊娠16-22周，采取子宫内口缝扎术，维持妊娠至后期甚至足月。
6、女性要定期做好孕检，女性朋友在怀孕中期，要定期进行产前检查。值得注意的是，有过自然流产，或习惯性流产女性，怀孕前应先到妇产科诊治，若受孕后，出现流产先兆，如阴道流血、下腹疼痛等，要及时的去正规医院检查治疗。[2]
中医治疗
1.查出引起习惯性流产的原因，针对病因处理。　
2.定期检测，如HCG（绒毛膜促性腺激素），HPL（胎盘泌乳素），孕二醇等。若指标值降低，则提示可能发生流产，可提前治疗。
3.注意休息，加强营养，尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激因素。
4.中药保胎：　一个是先兆流产的保胎治疗，一个是针对有流产病史的妇女，从怀孕受孕起，即予中药治疗，确保不发生流产征兆。　
5.西药配合应用，如黄体酮、维生素E等。　
6.中药服用时间应超过以往流产的孕期。　
中药保胎主要是在补肾和调养气血的基础上，可以结合逐月养胎理论，根据不同妊娠月份，分别加用该月养胎中药和选取针灸穴位。保胎有三法：即补肾育胎，用菟丝子、续断、杜仲、桑寄生等；补血养胎用白芍、熟地、桑椹子、当归等；补气载胎，用党参、黄芪、白术等，根据此三法可组成基本方。肾虚者可用寿胎丸加减，（菟丝子、续断、桑寄生、阿胶）；气血虚弱者可以胎元饮加减（人参、当归、杜仲、白芍、熟地、白术、陈皮、炙甘草）。　此外，也可配合黄芩清热安胎，木香、砂仁、苏梗顺气安胎。[3]
免疫性习惯流产的症状
1、一旦阴道出血增多，腹疼加重，检查宫颈口已有扩张，甚至可见胎囊堵塞颈口时，流产已不可避免。
2、早期仅可表现为阴道少许出血，或有稍微下腹隐疼，出血时间可持续数天或数周，血量较少。
3、习惯性流产其临床表现与一般流产相同，亦可阅历先兆流产--难免流产--不完全或完全流产几个阶段。
4、如妊娠物全部排出，称为完全流产；仅部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内时，称为不全流产，需立即清宫处理。