标题：谵妄综合征
疾病概述
因为它往往发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒感染脑外伤等病变，故又称急性脑病综合征（acute brain syndrome）或急性错乱状态（acuteconfusional state）。
谵妄综合征是在综合性医院中最为常见的一种精神障碍约占内、外科病人的5%～15%，多数可以恢复。以下六类病人比较容易产生谵妄综合征：①老年，②儿童，③心脏手术后，④烧伤，⑤脑部有损害，⑥药物依赖者。最近国外有两所综合性医院进行流行病学研究，发现70岁及70岁以上的老年人中出现谵妄迹象者，分别为30%及50%，但因多数老年躯体疾患病人伴发轻度精神模糊时，常留在家中治疗，所以老年人谵妄综合征的发生率看来要比一般估计的高得多。
疾病病因
谵妄综合征是许多品质性因素导致的广泛性脑功能障碍。器质性病因可分为四组：①原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；②作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分  谵妄综合征泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；③外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒；④滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖。 
老年病人尤易发生谵妄综合征看来与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质病变，视觉与听觉障碍，神经递质合成减少（尤以乙酰胆碱为最著），与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱，睡眠或感觉剥夺，肢体活动不灵活以及心理社会应激（如亲人丧亡或迁移新的环境等）。由于老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、  谵妄综合征抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药。凡具有抗胆碱能活动的药物，都容易导致老年谵妄综合征。老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等。某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄综合征。
疾病诊断
谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖史者，有助诊断。当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因。对急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。如有疑问时，可作EEG检查。谵妄状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别。  谵妄综合征在诊断时，应考虑到老年病人的特殊情况。老年人发生谵妄时，不一定都有非常明显的意识障碍：在原先已有轻度痴呆的老人，只要有些轻微的躯体功能失调，如严重便秘、轻度气管炎即可导致认知功能障碍；老年人的感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难，又如没有疼痛病史及体征的心肌梗塞老人，由于心搏过量及脑血流量的下降，同时伴有低血压及儿茶酚胺分泌大量增高，会突然出现谵妄，此种病例并非少见，也易造成误诊。在老年谵妄综合征的鉴别诊断时，应考虑药物中毒的可能。老年人常同时患多种内科疾患，在治疗用药与疾病之间会产生相互影响，因而导致不良反应。由于肾功能减退引起毛地黄中毒便是一个典型例子。典型谵妄与痴呆的鉴别，一般不难，但在Alzheimer病和血管性痴呆患者伴发谵妄时，有时会发生困难。有智能减退史，特别是在急性认知障碍发生前，早已出现痴呆，可有助鉴别。当痴呆病人出现认知和注意过程的急性变化，提示有谵妄可能，此时需全面进行观察，并探查其病因（或多种病因）。
并发症状
伴有精神运动性兴奋，则情绪呈恐惧、激越或迷惑。在幻觉妄想的支配下，有时可出现危险的攻击或逃避行为，因而可能导致意外。
疾病治疗
谵妄综合征的处理要点，首先在于寻找和治疗导致谵妄的基本病因。老年人应避免多种药物的合并应用，如正在服用多种药物，特别是抗胆碱能药物，则应予停药或减量。如患者原先维持脑代谢的氧供能力已很低，应迅速解除他们原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦脑缺氧减轻，急性谵妄便可取得迅速改善。为了防止心力衰竭和减轻心肺功能负荷，保证睡眠与控制兴奋不安显得颇为重要。地西泮有可能加重老人的意识混浊，相反地，应用小剂量氟哌啶醇或奋乃静却可有效地控制兴奋骚动，但精神症状  谵妄综合征被控制，即应停药。对酒精戒断者发生的谵妄，可以选用苯二氮卓类药物。为了达到催眠目的可选用三唑仑及水合氯醛，对严重抗胆碱能药物中毒者，可用水杨酸毒扁豆碱1～2mg静脉缓慢注射或肌注，并可在15分钟后再给药一次，该药的禁忌症包括：心脏病史、哮喘、糖尿病，消化性溃疡及膀胱或肠道阻塞。应用时要小心，以免抽搐发作和心律紊乱。 
其它对症性和支持性治疗，如输液和电解质平衡、营养及适当维生素供给，均颇为重要。病人应置于安静、光线充足，陈设简单的卧室中，最好有亲人陪伴在侧，以减少其焦虑、激动和定向障碍。良好的护理是治疗中的重要环节，应给予安慰、解释、保证和防止意外发生。护理人员应接受识别谵妄早期症状的训练。夜间医护人员对病人的观察尤为重要。
预防保健
谵妄综合征是一种短暂的精神障碍，如其基本病因查清，并能及时处理，绝大多数病人，经过数天到数周可以恢复。然而某些病例（如癌症）可能是疾病发展的晚期表现。在老年病人中，由于脑部原有变性或血管性病变或营养不良，谵妄的出现可能是一个预后不良的标志。Kral（1983）发现在需住院的老年期谵妄重症病例中，有半数于数周或数月后恢复，1/4于一年内死亡，1/4可发展为类似Alzheimer型老年性痴呆的临床征象。
治疗用药
谵妄综合征的处理要点首先在于寻找和治疗导致谵妄的基本病因老年人应避免多种药物的合并应用如正在服用多种药物特别是抗胆碱能药物则应予停药或减量如患者原先维持脑代谢的氧供能力已很低应迅速解除他们原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素一旦脑缺氧减轻急性谵妄便可取得迅速改善为了防止心力衰竭和减轻心肺功能负荷保证睡眠与控制兴奋不安显得颇为重要地西泮有可能加重老人的意识混浊相反地应用小剂量氟哌啶醇或奋乃静却可有效地控制兴奋骚动但一俟精神症状被控制即应停药对酒精戒断者发生的谵妄可以选用苯二氮卓类药物为了达到催眠目的可选用三唑仑及水合氯醛对严重抗胆碱能药物中毒者可用水杨酸毒扁豆碱1～2mg静脉缓慢注射或肌注并可在15分钟后再给药一次本药的禁忌症包括：心脏病史哮喘糖尿病消化性溃疡及膀胱或肠道阻塞应用时要小心以免抽搐发作和心律紊乱。
其它对症性和支持性治疗如输液和电解质平衡营养及适当维生素供给均颇为重要病人应置于安静光线充足陈设简单的卧室中最好有亲人陪伴在侧以减少其焦虑激动和定向障碍良好的护理是治疗中的重要环节应给予安慰解释保证和防止意外发生护理人员应接受识别谵妄早期症状的训练夜间医护人员对病人的观察尤为重要。
症状
谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖史者，有助诊断。当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因。对急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。如有疑问时，可作EEG检查。谵妄状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别。  谵妄综合征在诊断时，应考虑到老年病人的特殊情况。老年人发生谵妄时，不一定都有非常明显的意识障碍：在原先已有轻度痴呆的老人，只要有些轻微的躯体功能失调，如严重便秘、轻度气管炎即可导致认知功能障碍；老年人的感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难，又如没有疼痛病史及体征的心肌梗塞老人，由于心搏出量及脑血流量的下降，同时伴有低血压及儿茶酚胺分泌大量增高，会突然出现谵妄，此种病例并非少见，也易造成误诊。在老年谵妄的鉴别诊断时，应考虑药物中毒的可能。老年人常同时患多种内科疾患，在治疗用药与疾病之间会产生相互影响，因而导致不良反应。由于肾功能减退引起毛地黄中毒便是一个典型例子。典型谵妄与痴呆的鉴别，一般不难（见表23-6），但在Alzheimer病和血管性痴呆患者伴发谵妄时，有时会发生困难。有智能减退史，特别是在急性认知障碍发生前，早已出现痴呆，可有助鉴别。当痴呆病人出现认知和注意过程的急性变化，提示有谵妄可能，此时需全面进行观察，并探查其病因（或多种病因）。
病例
1病历摘要
1.1病例1患者，男，79岁，因“进行性排尿困难1年余”入院，既往有高血压病史10年。入院诊断为“前列腺增生，膀胱息肉”，入院后第二天行“前列腺，膀胱息肉摘除”术，术后当晚突然出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，答非所问。体检：BP160/90mmHg，神志不清，定向障碍，口角无歪斜，颈软，心肺（-），术后伤口敷料干燥，引流管通畅，右侧肢体肌力减弱，神经系统无明显阳性体征，急查电解质、血常规无明显异常，心电图提示心肌缺血，当时误诊为脑部小面积出血或腔隙梗塞，给予地西泮治疗，意识模糊加重，次日白天嗜睡，间断神志清醒，乏力，夜间又出现意识障碍，烦躁不安，如此反复，昼轻夜重。后诊断为老年谵妄综合征，给予奋乃静5mg肌注，症状缓解，18天后，精神完全恢复，赴上级医院行头颅CT检查，无明显异常，治愈出院后随访1年，无精神障碍，1年半后死于脑溢血。 
1.2病例2患者，男，74岁，因“腹痛腹泻3天”入院。入院体检：T39℃，P118次/min，R26次/min，BP90/60mmHg，体质消瘦，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心率118次/min，律齐，无杂音，腹软，未及肝脾，脐周压痛（+），血常规示：白细胞19×109/L，中性粒细胞89%。大便常规：黏液（++），红细胞（++），诊断为“细菌性痢疾”，入院用654-2后突然出现定向障碍，意识模糊，烦躁不安。体检：血压，呼吸，脉搏无明显异常，无明显神经系统体征，急查K+3.0mmol/L，Na+120mmol/L，Ca2+1.86mmol/L，Cl-95mmol/L，胸片示双肺纹理增粗。停用解痉药物654-2，用小剂量镇静剂无效，补充电解质，纠正酸碱失衡，第二晚再次复发，昼轻夜重，给予奋乃静5mg肌注缓解，如此反复1周，精神症状缓解，停用奋乃静。治愈出院后，随访半年无任何精神障碍。
1.3病例3患者，女，69岁，因“头部外伤疼痛2h”入院。入院后即赴上级医院行头颅CT检查，无明显异常，遂返回我院治疗，诊断为“头部外伤”。当晚无明显诱因出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，实验室检查无明显异常，诊断为合并老年谵妄综合征，给予奋乃静5mg肌注缓解，然后用大剂量维生素C、维生素B及高能量合剂静滴，持续3天后精神症状好转，治愈出院后随访1年，无任何精神障碍。
2讨论
国外有两所综合性医院进行流行病学研究，发现70岁及70岁以上老年人中出现谵妄迹象者分别为30%和50%[2，3]，但因多数老年躯体疾病患者伴发轻微精神模糊时常留在家中治疗，所以老年人谵妄的发生率要比一般估计的高得多，而国内却少有类似流行病学调查报告，在人口日益老龄化的当今社会，尤其是在基层卫生院由于实验室检查等各种条件的限制，常常给疾病的诊断带来一些不便。因此，笔者认为：基层医务工作者一定要不断学习，勤于思考，善于总结，提高自身素质，拓宽自己思路。
2.1病理机制老年谵妄综合征是一组表现为广泛认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征[4]。目前对其发病机制还不甚了解。笔者认为：在老年期，随着机体的一般衰老，中枢神经系统亦日益减弱，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制也减弱，是影响睡眠的主要原因之一。只要能降低与脑代谢活动有关物质的供给，摄取和利用时均可引起谵妄。而脑氧化代谢率的降低，可导致乙酰胆碱合成的减少，可能是引起患者躁动不安的原因之一。 
2.2病因
2.2.1应激反应、手术、创伤等第1例患者在术后出现，由于有高血压病史，曾误诊一段时间，由于护理得当，补充能量充足，最终明确诊断，治愈出院，第3例则因外伤应激而引起。
2.2.2水、电解质紊乱及肺部感染也是诱发谵妄的原因之一第2例患者由于电解者丢失过多而发病，因得于及时补充，诊断及时，合理用药，加强护理，故7天恢复，较第1例病程明显缩短。
2.2.3抗胆碱能药物的应用病例2在应用654-2后不久，即出现谵妄症状，提示可能与应用抗胆碱能药物有关。
2.2.4脑源性病例1患者高血压病史10年，脑动脉硬化可能为谵妄的又一原因。
总之，可以归纳为两类：（1）脑源性。各种器质性脑病，如脑动脉硬化等。（2）非脑源性。因感染中毒，躯体疾病，精神或创伤所诱发。有资料表明，尤其如“无症状”性肺炎、泌尿道感染、心力衰竭、电解质紊乱、贫血等均可发病。
2.3治疗原则
2.3.1早期发现，及时诊断例2、例3由于发现较早，诊断及时，为合理用药提供了基础，故病程较短，患者恢复较病例1快得多。
2.3.2合理用药烦躁不安时，地西泮应慎用，地西泮能加重老年人意识混乱，病例1中使用地西泮时，反使患者意识混乱加重，而小剂量的奋乃静却能有效地控制躁动，同时，大剂量的维生素，高能量合剂的应用，可以缩短患者病程，例3持续时间最短，可能与此有关。 
2.3.3加强护理精心护理，预防感染、骨折，是使患者康复的另一个重要环节，本院收治的3例患者，在护士的精心护理下，未出现其他任何并发症，为患者顺利康复提供了保障。