标题：咯血病
基本信息
【病名】咯血病 
【拼音】ka xie bing
【中医名】咯血病
【所属部位】胸部
【系统】呼吸系统
【就诊科室】呼吸内科、中医科、中医内科
疾病简介
咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别前者常有肺结核支气管扩张肺癌心脏病等病史，出血前有咳嗽、喉部痒感胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰一般无柏油样便；后者常有消化性溃疡肝硬化等病史出血前有上腹部不适、恶心呕吐等症状呕出血液为棕黑色或暗红色、有时为鲜红色，混有食物残渣胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。
医书记录
不嗽而喉中咯出小血块或血点。见《儒门事亲·咯血衄血嗽血》。
因肾虚阴火载血上行，或心经火旺血热妄行所致。《赤水玄珠》卷九：“咯血者，喉中常有血腥，一咯血即出，或鲜或紫者是也，又如细屑者亦是也。”《张氏医通·诸血门》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小块，或血点是也。其证最重，而势甚微，常咯两三口即止。盖缘房劳伤肾，阴火载血而上。亦有兼痰而出者，肾虚水泛为痰也。”治宜滋阴降火，用沙参麦冬汤、六味地黄丸加牛膝，或合茜根散加减。偏肺热者，用青饼子。若心经火旺，痰中带血丝，治宜清心为主，佐以清肺化痰，用导赤饮加黄连、丹皮、血余、蒲黄、天冬、寸冬、贝母、茯苓、或太平丸等方（见《血证论》）。
疾病症状
咯血量小量咯血：每日量咯血量在100ml以内
中等量咯血：每日咯血量在200至300ml
大量咯血：每日咯血量500ml以上，或一次咯血
见于肺结核空洞、支扩和慢性肺脓肿（血管被侵蚀及破裂所致）
体征应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或（及）出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断；在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物；肺野内血管性杂音支持动静脉畸形；杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡；锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。
诊断依据
1.咯（咳）鲜红血，常呈泡沫状或与痰液混杂。
2.多数患者有反复咯（咳）血史。
3.胸部X线摄片，可无特异性改变。病变明显时可见蜂窝状或卷发样阴影。
4.必要时作支气管碘油造影或支气管镜检查，可见柱状、囊状或混合型的扩张。
病因分析
  肺结核对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
1、支气管疾病常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。
2、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。
3、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。
4、其他血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。
病因判断
根据伴随症判断须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病：
1、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。
2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。
3、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。
4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。
5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。临床颜色鉴别咯血的颜色对临床疾病诊断有辅助意义，粉红色泡沫样痰提示急性左心衰竭(亦称肺水肿)；支气管扩张咯血为鲜红色；典型大叶性肺炎咯血为铁锈色；肺栓塞时咳粘稠的暗红色血痰：而二尖瓣狭窄合并肺淤血时咯血不是鲜红色，而一般为暗红色咯血的颜色对临床疾病诊断有辅助意义，粉红色泡沫样痰提示急性左心衰竭(亦称肺水肿)；支气管扩张咯血为鲜红色；典型大叶性肺炎咯血为铁锈色；肺栓塞时咳粘稠的暗红色血痰：而二尖瓣狭窄合并肺淤血时咯血不是鲜红色，而一般为暗红色。
医学检查
实验室检查根据病史做必要的实验室检查是必要的。血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。X线检查对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。如发现胸部平片有圆形支气管影、双轨征，有利于支气管扩张的诊断；有气液平面支持肺脓疡的诊断，团块样阴影有利于肺癌的诊断，肺曲霉菌病在圆形团块阴影内可见一新月形X线透亮阴影，为霉菌球。胸部X线阴影不是特异性病因的表现，需与病史、体征及其他等检查综合分析、判断咯血的原因。约有1/3咯血者胸部X线检查可表现正常。此外，由于咯血吸入到邻近肺野亦可形成淡片状阴影，一般咯血停止后1～2周可吸收。支气管碘油造影是诊断支气管扩张症的主要方法，停止咯血4周后进行较为安全。对经支气管造影和纤支镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐原性咯血者，可采用选择性支气管动脉造影，以显示区域性支气管动脉异常，确定出血部位，有高度敏感性。但大多数血管异常是非特异性的，可与其他检查方法互为补充，在某些疾病如支气管动静脉蔓状血管瘤则是唯一诊断的手段。在了解出血部位的基础上，可行支气管动脉栓塞治疗止血，有的患者可获较好的效果。但也有的患者由于造影剂经吻合支进入脊髓前动脉，可引起神经毒性或脊髓缺血的严重并发症，应严格选择适应证，操作尤需注意。支气管镜检查咯血期间纤维支气管镜检查的适应证为：
①大咯血内科治疗不能控制，考虑手术或选择性支气管动脉栓塞术，但胸片阴性，或胸片双侧均有病变，或一侧有病变其性质不能满意解释咯血来源，只有靠纤支镜检查确定咯血来源。
②诊断不明，不能进行合适的治疗。
③支气管栓塞术有广泛的适应证，可作为手术前急救措施，栓塞术前最好经纤支镜检查确定出血来源。
④胸外伤咯血，了解有无支气管断裂。
⑤肺切除术后咯血，了解血是否来自支气管残端，检查病变有无复发。
⑥须经纤支镜注入止血药或放入细导管填塞支气管止血等。患者咯血量较大时，因纤支镜吸引管腔较小，血液易阻塞管腔，模糊镜面，无法辨认，吸引血流及通气效果均不如硬质气管镜，此时也可考虑将纤支镜通过硬质气管镜进行检查，既能观察到较细的支气管病变，又能较好地吸引和维持通气。对老年伴有脊柱后突或伴有颈椎不稳定的外伤患者，不适宜应用硬质气管镜。
治疗方法
咯血急诊治疗的目的是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者的生命功能。一般疗法1．镇静、休息和对症治疗　少量咯血，如痰中带血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神紧张，恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg或苯巴比妥纳0.1～0.2g肌注，或口服安定、鲁米那、芬那露、奋乃静等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服咳美芬10mg，或克咳敏5mg。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。 
2．加强护理，密切观察　大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。大咯血的紧急处理1．保证气道开放　取轻度侧头仰卧位（trendelen\burg position）；或向出血患侧侧卧位；紧急气管内插管直达主支气管（如出血在右侧，用Forgarty或Foleg堵塞，然后撤回气管内管到隆突上2cm；如右侧主支气管无出血，然后行补助通气），经硬质气管镜补助通气。 
2．安排实验室检查　包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。 
3．通知血库　查血型及配血；在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 
4．适当应用止咳、镇静剂　如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。 
5．应用静脉注射药物　慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。 
6．及时通知内、外科有关人员　如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等。萎陷疗法经各种方法治疗，咯血仍不能控制者，可用萎陷疗法。若出血部位明确，可采用人工气胸法，若出血部位未明或出血来自下肺者，可用人工气腹疗法。如有膈肌及胸膜粘连，或心肺功能不全者，不宜采用萎陷疗法。紧急外科手术治疗国外报道，大咯血内科保守治疗死亡率高达23.2～64.5%，手术近期死亡率4.9%，认为对有适应证的病例，宜尽早选用手术治疗。
手术治疗的适应证为：
①咯血量大，如24h内超过600ml，或咯血过猛，如16h内达600ml，内科治疗无止血趋向者；
②反覆大量咯血，有发生窒息及休克者；
③一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；
④全身情况及主要器官可接受大手术者；
⑤出血部位明确者。选择性支气管动脉造影对药物治疗无效，又不宜行手术治疗的大咯血者，是一个有效治疗的途径。部分病例可使大咯血长期缓解或使咯血减轻和暂时控制。可出现严重脊髓损伤的并发症，需严格掌握适应证，和需要熟练的技术。支气管镜止血用硬质气管镜和纤维支气管镜插入出血侧支气管，将血液吸出，注入血管收缩剂、止血药或作气囊填塞，控制出血，或对有肺叶切除术适应证者作术前准备。原发病的治疗根据咯血的不同原因，采取不同的治疗方法。如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭所致咯血，应按急性左心衰竭处理；全身性出血性疾病者，可少量多次输新鲜血；肺结核、肺炎等引起的咯血，针对不同病因，选用适当的抗生素控制感染。合并症的处理咯血常见的并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散、继发肺部感染、继发贫血等。肺不张时可将血液吸出或用少量支气管扩张剂，促使肺叶复张；出血性休克时可适量输血或用血浆代用品，维持正常血压；不可输血过多，使血压偏高而造成再咯血。疗效标准1.治愈：咯（咳）血控制，症状消失，实验室检查正常。
2.好转：咯（咳）血减少，症状改善。
3.未愈：咯（咳）血无变化。
药物应用
垂体后叶素本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺小动脉收缩，使血管破裂处血栓形成而止血。是大咯血的常用药。 
（1）静脉给药：突然大量咯血时可取该药5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40ml稀释后缓慢静脉注射，5～20min注完，作用可维持10h左右，必要时隔6h以上重复注射。每次极量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可将该药10u溶于生理盐水或5%葡萄糖100～500ml内静脉点滴，维持3～5日。 
（2）肌内注射：每次5～10u。 
用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应，对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。用法为：0.5%普鲁卡因10ml（50mg），用25%葡萄糖液40ml稀释后缓慢静脉注射，1～2次/d。或取该药150～300mg溶于5%葡萄糖液500ml，静脉点滴。
用药需注意：
①用药前必须先作皮试；
②用药量不能过高，注入速度不宜过快，否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，对出现惊厥者可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救；
③有该药过敏史者禁用。安络血能降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。用法为肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～5mg，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。维生素K能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日1～2次；维生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。仙鹤草素能缩短凝血时间，用法为每次10mg肌注，每日2次。止血敏能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。用法为每次0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次。静脉快时可发生休克，须密切观察。氨已酸（6-氨基已酸）　能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，大而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。用法为每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释，15～30min内滴完，然后以1g/h维持12～24h或更长。云南白药每次0.3～0.5g 每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水500ml，静脉滴注，滴速每分钟5～8ml，每日一次，连用5～7天，亦有报道对大咯血者治疗有效。其止血机理推测是酚妥拉明为α肾上腺素能阻滞剂，有直接扩张血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺动静脉压降低，肺淤血减轻而使咯血停止。
预防保健
1.预防感冒。外出时要根据天气变化增加衣服，防止受寒感冒。
2.注意饮食。饮食以富含维生素的食物为首选。
3.“管理空气”。房间经常通风，保持适宜温度(一般18～25℃)和湿度(一般40%～70%)。
4.锻炼身体。要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。
5.备急救药。家里要备小药箱，尤其要备足止咳药物，如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆；以镇咳为主的可愈糖浆；以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。
6.戒烟、限酒。患有呼吸道疾病的患者，一定要戒烟、限酒，以减少发生咯血的诱因。
7.情志调畅。中医认为，情志变化和疾病有一定的关系，如“喜伤心”、“忧伤肺”。像《红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度，对花落泪，悲天悯人，最后因咯血而死。所以，预防咯血还要注意修身养性。