标题：前牙开合
前牙开合分类
按照上下切牙切缘间的垂直距离最为分度的标准，将开合分为三度：
Ⅰ：上下切牙垂直分开3mm以内；
Ⅱ：上下切牙垂直分开3-5mm；
Ⅲ：上下切牙垂直分开5mm以上。
发病原因
1.遗传因素：遗传因素不容忽视。关于开合是否存在遗传的问题，一些学者对此有不同的看法，尚需进一步研究。有的患者在生长发育过程中，上颌骨前份呈向前上旋转，下颌骨呈向后下旋转的生长型，可能与遗传有关。
2.佝偻病：严重的佝偻病患者由于钙、磷代谢异常，骨质疏松，下颌骨在提下颌肌群与降下颌肌群的作用下发育异常，下颌支短、下颌角大、下颌角前切迹深，下颌体向下、后旋转，常形成开合畸形。开合的特征为前大后小的楔形，而且是大范围的开畸形。
3.口腔不良习惯：长期的口腔不良习惯破坏了牙垂直方向上的建合动力平衡，影响牙垂直萌出建合，导致开合畸形。口腔不良习惯所致开合患者约占开病因的68.7%。常见的不良习惯为吐舌习惯，所形成的前牙区开合间隙呈梭形，与舌的形态一致，这是吐舌习惯所致的特征性开合畸形。此外，如吐舌吞咽、吮拇指、咬唇等口腔不良习惯均可造成前牙区开合，而咬物习惯（如咬铅笔等）则可能在咬物的位置形成特征性局部小开合。值得注意的是，吐舌习惯和开合畸形的孪生关系，不管舌习惯是否为始发因素，一旦发生开合也会继发舌习惯，并且恶性循环，加重开合畸形，从而给开合的病因诊断带来困难。
4.后段磨牙位置异常：常见于后牙特别是牙弓末端磨牙萌出过度，后牙区牙槽垂直向发育过度，也见于下颌第三磨牙前倾或水平阻生，挤推下颌第二磨牙移位、向方伸长，而高出和平面将其余牙撑开，形成开合，临床检查可见牙弓末端磨牙明显伸长。开合形成后继发舌习惯，加重开合畸形，给诊断也带来困难。
5.外伤：由于意外事故，颌骨骨折、髁状突颈部骨折等造成颌骨形态发生异常，牙移位，导致部分牙接触，部分牙被撑开无咬合接触，形成开合畸形。[1-2]
发病机制
1.前牙萌出不足或者后牙萌出过度，或者二者兼有：当患者前牙萌出不足时，上下颌前牙没有咬合接触，自然引起前牙的开合畸形，通常为牙性开合，如吐舌等不良习惯可以导致前牙开合。前牙萌出正常，双侧后牙萌出过度，也会导致上下前牙没有咬合接触，从而导致前牙开合畸形。
2.前部牙槽生长不足，或者后部牙槽生长过度，或者二者兼有：当患者上下颌前部牙槽萌出不足时，上下颌前牙没有咬合接触，自然就出现了前牙开合畸形。而当后部牙槽萌出过度时，上下前牙也没有咬合接触，亦形成前牙开合畸形。
3.下颌升支发育不足，导致面前高增加，面后高减小，从而导致上下颌前牙没有咬合接触而出现开合畸形，此为骨性开合畸形。长面综合征畸形即表现为此类开合畸形。
4.青少年骨关节病引起的下颌髁突骨吸收，从而导致下颌升支变短，下颌后下旋转，进而导致面前高增加，面后高减小，使上下颌前牙没有咬合接触，前牙出现开合畸形。[1-2]
临床表现
1.牙合表现：前部牙齿或后部牙齿咬合部位在垂直向没有咬合接触。磨牙可呈中性关系、远中关系或者近中关系。
2.合曲线表现：上颌矢状合曲线曲度增大，下颌矢状合曲线曲度平或呈反曲线。上下颌合曲线不一致，呈现双合曲线。
3.颌骨：上颌形态可能正常或宽度发育不足，腭穹高拱，其位置向前上旋转；下颌骨发育不足，下颌支短、下颌角大、角前切迹深，下颌体向前、下倾斜度增大，下颌骨向下后旋转。下颌平面角增大，呈高角畸形。
4.软组织：上下唇闭合不全，颏后缩或前突，面下1/3过长，面前高增加，颏部紧张，颏唇沟不显，微笑时牙龈暴露过多。
5.口颌功能表现：咀嚼功能及语音功能明显受到影响，表现为发音不清，尤其是齿音，前牙开合而无法切断食物，后牙咀嚼效率降低，且随着开合程度及范围的增大，功能降低更为严重，咀嚼肌张力不足。放松状态下，还可见到有吐舌习惯。[3]
诊断鉴别
关键在于开合的病因和机制的诊断。通过临床检查、功能分析、模型分析及X线头影测量分析，判断开形成的病因和机制。病因的诊断对治疗效果至关重要，X线头影测量，尤其是垂直向异常指数(overbite depth indicator,ODI)对矫正治疗具有指导意义，ODI为A-B平面与下颌平面的夹角、PP平面与FH平面的夹角之和，ODI明确错畸形垂直向上的问题，并进一步说明垂直向上问题是发生在上颌还是下颌。对中国人来说，当ODI小于72.83°时，表现为开合或具有开合倾向，ODI愈小，骨性开合的可能性愈大。可以通过ODI确定错畸形垂直向上的问题是骨性的还是牙性的。在诊断和矫正过程中，应密切注意有开合倾向的病例。牙移动速度与ODI存在反比关系，即ODI越小，牙移动速度越快。这是由于ODI小时，上下颌平面倾斜度大，上下后牙牙轴的近中倾斜度也大，而使咬合力的向前分力增大，牙移动速度加快。这也是高角病例后牙支抗易丢失的重要原因。
为便于临床矫治将开的诊断采用两种分型——牙型开合和骨型开合。单纯的牙型开合较少，早期的牙型开合随着儿童的生长发育发展为骨型，因此开合畸形的矫治应讲究及早开始。
1.牙型开合：主要为牙及牙槽的问题，即前牙萌出不足，前牙牙槽发育不足或(和)后牙萌出过长、后牙牙槽发育过度。后牙或末端区磨牙倾斜，扭转等位置异常也常见于开合病例。面部无明显畸形，颌骨发育基本正常。FMA、Y轴角、后前面高比(S-Go/N-Me)、ODI等基本正常。
2.骨型开合：骨型开合患者除牙及牙槽的问题外，主要表现为下颌骨发育异常，下颌支短、下颌角大、角前切迹深、下颌平面陡、下颌平面角(FH-MP)大，PP、OP、MP三平面离散度大，Y轴角大，下颌呈顺时针旋转生长型，后前面高比(S-Go/N-Me)小于62%，ODI小于72.83°，面下1/3过长，严重者呈长面综合征表现，可能伴有上下前牙及牙槽骨的代偿性增长。[1]
疾病治疗
开合矫治的总体原则是去除病因，根据开合形成的机制、患者的生理年龄，采用合适的矫治方法，通过对前段及后段牙、牙槽垂直向及水平向位置的调整，达到解除或改善开合的目的。必须注意，如果口腔不良习惯不去除，畸形无法纠正，即便暂时纠正也易复发。
1.生长期儿童
(1)牙型开合：多为早期开合，且多为口腔不良习惯引起。混合牙列期可用活动矫治器加舌屏、腭刺改正不良习惯，后牙萌出过多可在对颌后牙区加垫以压低后牙；年幼儿童一般在破除不良习惯后，上下切牙可以自行生长建立覆；如患者年龄较大，切牙不能自行调整时，根据面部突度、唇齿关系、下颌角大小可在开的上下切牙上粘托槽进行垂直牵引。但恒牙列期如伴有牙列拥挤等其他畸形时，可用固定矫治器在矫治拥挤等畸形的同时纠正开，必要时也可同时戴后牙合垫装置，并加强咀嚼肌的功能训练。 
(2)骨型开合：分析病因是否为缺钙所致的佝偻病，如系全身因素引起的畸形则应配合补钙及全身治疗。在去除病因的同时，积极开展生长改良治疗，生长早期患者除用前述矫治器外，应配合颏兜进行口外垂直牵引，口内矫治器的合垫应做得较高，以便高效传递垂直牵引力，刺激下颌髁突的生长和下颌支的增长，引导下颌骨正常生长。
2.生长后期及成年人
(1)牙型开合：一般用固定矫治器矫治，如Tweed技术及多曲方丝弓技术(multi-loop edgewise arch wire，MEAW)等，必要时配合后牙的垫以压低后牙。应用多曲方丝弓技术纠正成人开病例，临床效果较为肯定。MEAW技术为20世纪70年代美籍韩国正畸专家Kim医师设计的，其基本原理是利用多个垂直、水平复合曲，从而增加了弓丝长度及弹性。每个后牙由于均附有一小复合曲，其在三维空间的位置调整更有效率。随着微种植支抗的应用，正畸医生垂直向移动牙的手段越来越多，固定矫治器配合微种植体支抗压低后牙，疗效肯定。如伴有前牙前突、拥挤的患者，可采用拔牙矫治法，可选择拔除牙弓中、后段的牙，如拔除4个第二前磨牙或4个第一磨牙，让后牙前移、前牙向后移，下颌Spee曲线的曲度加深。后牙向前移动，颌间距离降低，下颌可能向上、前旋转，同时上前牙向后、下移动可减少前牙的开合度。此外还应注意破除不良因素，如为第三磨牙阻生，其萌出力使第二磨牙抬高形成全口多数牙开时，应即时拔除阻生的第三磨牙并压入第二磨牙使之回到正常位置，同时应加强咀嚼肌的肌力训练以矫治开。
外伤患者，进行手术处理，同时配合固定矫治器矫治，恢复患者的原有合关系。
(2)骨型开合：由于生长发育已基本完成，较难采用引导生长的方法矫治开合。轻度骨型开合患者除了采用前述矫治方法或拔牙矫治方法外，还可采用增加牙代偿的掩饰矫治法将开合区的上下颌牙适当代偿性伸长，尽可能地改善面部形态，恢复功能。严重的骨型开合、长面综合征患者则应进行正畸-外科联合治疗，可与颌面外科医师会诊后确定术式，用外科手术来矫治骨型开合。[1-3]