标题：二尖瓣置换术
适应症
二尖瓣狭窄强适应症1.有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度二尖瓣狭窄患者，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力；②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度二尖瓣返流，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术；③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。
2.中、重度二尖瓣返流的有症状中、重度二尖瓣狭窄*的患者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。
二尖瓣狭窄有理由做二尖瓣置换术的情况：NYHA功能分级I-Ⅱ级，重度二尖瓣狭窄并重度肺动脉高压（肺动脉收缩压>60mmHg），且不适于做球嚷成形或瓣膜修复术的患者
二尖瓣狭窄有理由做二尖瓣整形术的情况：无症状、中到重度二尖瓣狭窄，且在接受足量的抗凝治疗后有再发的栓塞事件，并且要有适于整形的瓣膜形态。
轻度的二尖瓣狭窄不是整形及置换的手术指症；整形时应该用开放分离而不是闭式分离术。
二尖瓣脱垂及反流强适应症1.有症状的急性严重二尖瓣返流患者。
2.慢性严重二尖瓣返流*和心功能NYHA分级II、III或IV级、没有严重的左心室功能不全的患者（严重左心室功能不全定义为射血分数<0.30）和（或）收缩期末期内径>55mm的患者。
3.没有症状的慢性严重二尖瓣返流*、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.30～0.60和（或）收缩期末期内径≥40mm的患者。
4.需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣返流*患者，建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术，患者应当到有二尖瓣修复经验的外科中心手术。
有理由做二尖瓣手术的情况1．无症状的慢性重度二尖瓣返流患者，有良好的心功能（EF>60%和收缩末直径<40mm），在有经验的外科中心有>90%的可能性成功整形而没有残留的关闭不全。
2．无症状的慢性重度二尖瓣关闭不全患者，有新开始的房颤或肺动脉高压（休息时收缩压>50mmHg或运动时>60mmHg）
3．因为二尖瓣自身不正常引起的重度二尖瓣返流患者，NYHA分级III－IV级，严重的左室失功能（EF<30%,收缩末直径>55mm）,而有很大可能整形成功者。
需要慎重考虑的二尖瓣手术的情况：
因严重的左室失功能（EF<30%）引起的慢性严重的二尖瓣返流，虽然经过积极的抗心衰治疗（包括双室起博）而NYHA分级持续III－IV级。
单独的二尖瓣手术不适用于轻度或中度的二尖瓣返流患者
二尖瓣手术不适用于无症状而且左室功能良好（EF>60%和收缩末直径<40mm）并高度怀疑整形手术可行性的患者。
术前准备
1.完善相关术前化验，主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、术前免疫八项、BNP、cTnT、心肌酶、血气分析等。 
2.完善相关的术前检查，重要的检查包括：超声心动图、心电图、胸部X线、肺功能等。
3.对于存在心衰症状的患者，加强利尿、强心等治疗，改善心功能。
4.注意就症患者电解质紊乱，严格控制出入量，避免补液过多造成心衰。
5.维持患者血压在正常水平。对于主动脉狭窄患者，应注意监测四肢血压变化。对于主动脉瓣返流的患者，应注意脉压差情况。
6. 有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。
7. 术前1周用GIK溶液静点保护心肌。
8．充分评估患者心肺功能情况，术前查体应行屏气试验。正常值为20～35秒。屏气时间缩短，提示呼吸功能不全。术前锻炼呼吸功能（吹气球）及咳痰锻炼。 
9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸烟病史的患者，术前可与雾化吸入支持治疗。
10.纠正心律失常，二尖瓣疾病患者常合并有心律失常，以房颤多见，注意控制心室率，如患者心率过缓，应考虑术前放置临时起搏器。
11.加强宣教，加强患者对疾病及手术的认识，做好心理及身体方面的准备。
12.术前配血，保证血源充足
13.合并其他系统疾病的积极联系相关科室会诊，评估手术风险，调整治疗策略。　
14.术前24～48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。 
15.特别注意：一下情况应行心导管检查检查：
a．二尖瓣狭窄患者：无创检查结果未得出结论或无创检查结果与临床检查对评估二尖瓣狭窄程度有分歧时，应当做心导管检查评估血流动力学，从而评估二尖瓣狭窄的严重程度；多普勒平均压力阶差和瓣膜面积测定结果不一致的二尖瓣狭窄患者，有指征做心导管血流动力学评估，包括左心室造影术（评估二尖瓣返流的严重程度）。
b．二尖瓣返流患者：无创检查不能确定二尖瓣返流严重程度、左心室功能或判断是否需要外科治疗时，有指征做左心室造影和血流动力学测定；无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣返流成都不成比例时，有指征行血流动力学检查；对于判定严重二尖瓣返流程度，临床表现与无创结果不符时，有指征行左心室造影和血流动力学测定；冠状动脉疾病高危患者，施行二尖瓣修复术或二尖瓣替换术前，有指征行冠状动脉造影术。
麻醉
气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉，低温体外循环麻醉。开始前给gik溶液保护心肌。请参照心脏手术麻醉以及体外循环相关文献。
证据级别
I类

手术步骤
手术入路：通常经胸骨正中切口或胸骨下段小切口来暴露心脏。对于有多次心脏手术病史的患者，有或无冠状动脉搭桥或因肿瘤接受过胸部放射治疗的患者，可以选择右胸前外侧第四肋间切口，可以很好的暴露二尖瓣。（缺点：升主动脉插管和阻断较为困难；如果合并主动脉瓣返流，可能会因为左心室膨胀造成手术视野不清晰；排气困难。）
体外循环建立：切开心包后悬吊到皮肤上，使心脏的右缘向前旋转；左侧心包不用悬吊，这样可以使心脏的左缘向后旋转。通过心脏插管建立体外循环。通常采用上下腔静脉分别插管，并完全阻断上下腔静脉以避免体静脉血回流，因为在主动脉阻断期间回心血可以使心脏温度回升。体外循环开始后，将体温降至28-30℃。然后阻断升主动脉，通过冠状静脉窦逆行灌注冷血停跳液。通过间断灌注冷血停跳液和局部使用心脏降温罩来保护心脏。对于伴有严重肺动脉高压的患者，顺行灌注冷血停跳液可以加强对右心室的保护。要将心脏温度降到10℃，首次通常要灌注1000ml左右冷血停搏液。以后每隔20-30分钟灌注1次，加上心脏局部降温，维持心脏温度在10℃以下。
二尖瓣切口：如下图所示
  二尖瓣切口
a．通过肺静脉前方的Sondergaard沟做一个标准的垂直方向地左房切口。（最常用）
b．通过房间隔的垂直方向向双房切口，在小切口手术中很常用。
c.通过房间隔的Khonsari的协行双房切口。
对于二次手术、左房小暴露困难以及同时需要行三尖瓣手术的患者，采用后两种切口更常见。
传统的二尖瓣置换术
传统的二尖瓣置换术需要将所有的二尖瓣瓣叶和瓣下结构全部切除。这种方法适合于瘢痕和钙化广泛的严重风湿性病变。具体步骤如下：
1.切口选择及建立体外循环（见上文）。 
2.手术入路（见上文） 
3.切瓣用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线，用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、后交界后，继续用同样方式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码。 
4.缝合用20带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均，而且相互间的针距要适应，缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1～2mm；亦可用连续缝合法，但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合，以后连续缝合向两边进展，最后会合打结；亦可用数根缝线进行连续缝合，所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧，避免瓣周漏。 
5.着床全部缝线（指褥式缝合法）整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎，尼龙线要打5个结，线头剪线时不宜留得过长，而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧（即靠近边缘），以免线头倒向中心，阻碍人工瓣的功能。 
6.检查人工瓣关闭及开放功能。 
7.冲洗用冷盐水彻底冲洗心腔。 
8.缝合切口缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧，以防漏血。 
9.排气缝合左房切口前，应将左房和左室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气，左室用带槽针进行排气。 
10.开放升主动脉阻断钳应尽早开放升主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长，为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳），之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室颤，则可以电击去颤。 
对于二尖瓣置换的患者，保留腱索可以保护左室功能，与破坏瓣环的手术相比，患者预后及生存率更理想。最好的术式是保留前后瓣及一、二级腱索的手术方法，近年来多种手术方法得到了发展。根据不同的术式，选择的瓣环种类也不同，具体可以参考（《Mastery Of Cardiothoracic Surgery Second Edition》二尖瓣置换术章节）。
1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。 
2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。 
3.后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。 
4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。 
相关并发症
1、 左室破裂：
二尖瓣置换术后左心室破裂十分罕见，一旦发生往往致命。当左室壁薄弱是，过度切除或牵拉乳头肌可能引起左心室破裂。如果存在急性或亚急性心肌梗死，特别是老年患者也可能发生左室破裂。采用先进的保留二尖瓣瓣下结构的完整性的手术方式，可以降低左室破裂并发症的发生率。
治疗心脏破裂的方法包括立即重新建立体外循环。取出人工瓣膜后用牛心包片与左心室内膜缝合修补穿孔，再植入人工瓣膜。如果停止体外循环后在手术室发现左室破裂，预后较差。而在监护室内发生的，常常是致命的。
2、 房室间沟和回旋支动脉损伤
过度清除二尖瓣后瓣及瓣环的钙化病灶，有可能引起房间沟的血肿、房室分离或心脏破裂。如换瓣线在后瓣瓣环上缝的过深也有可能损伤回旋支动脉。发生此种情况时，需要用大隐静脉施行回旋支的旁路移植术。
3、 主动脉瓣和房事传导系统的损伤
在二尖瓣前交界和右纤维三角之间缝合过深，可能无意损伤无冠瓣或左冠瓣。同样在右纤维三角与后交界之间缝合太深也可能损伤房室结和希氏束。后者往往是由于感染性心内膜炎或钙化病变，对瓣环病灶清除过多，遗留的组织太少以至于换瓣线缝合过深所致。传导系统的永久损伤，可能需要到术后许多天后才被发现，这时需要植入永久性起搏器。
开放主动脉阻钳前后，如果左心室因主动脉瓣的反流而膨满，应考虑有无主动脉瓣叶的损伤。需使用经食道超声予以确认。相应的处理方法包括重新阻断主动脉，切开左房和主动脉，取出人工瓣膜或仅剪除影像主动脉瓣的缝线。修补受损的主动脉瓣，重新植入人工瓣膜或在剪除换瓣线的地方重新缝合换瓣线。
4、 左心室流出道梗阻
过大的带支架的生物瓣或高瓣架机械瓣可能影响左心室流出道的射血。重脉（主动脉瓣开放两次）现象提示这种并发症的存在，经食道超声心动图很容易确诊。近年由于低瓣架机械瓣的使用，这种情况已经很少发生。一旦发生这种情况，重症患者需要重新直入低瓣架的人工瓣膜。入锅使用保留腱索的手术方法，前瓣瓣叶可能会引起左室流出道梗阻，表现为收缩期前瓣和腱索的前向运动（SAM）及食道超声心动图上的梯度差。处理的方法包括停止应用正性肌力药物，减轻容量如何，加用β受体阻滞剂和使用收缩血管药物（例如脱羟肾上腺素）增加心脏后负荷。可以通过经食道心脏超声检查来观察药物治疗效果，一般情况下上述治疗能起效，且同样适用于二尖瓣修复术后因为SAM引起的LVOT梗阻。如果左室流出道梗阻持续存在，需要将主动脉切开，经主动脉切除导致流出道的梗阻的二尖瓣瓣叶。
5、 瓣周漏
术后瓣周漏可引起二尖瓣反流，其原因常常是由于换瓣缝线将脆弱的瓣环或残存的瓣叶撕裂所致。也可能是因瓣环钙化严重，人工瓣膜不能与瓣环严密固定。经食道超声心动图可以明确诊断，但是判断瓣周漏的严重程度却比较困难。对于高度怀疑的病例，需要在用鱼精蛋白中和后经食道超声心动图复查。瓣周漏必须与双叶人工瓣膜对称性的“收缩期血流”相鉴别。如果瓣周漏严重而且不可耐受，必须及时再次施行二尖瓣置换术，用带垫片的缝线修补（如果瓣环钙化严重，可采用心房内植入新的人工二尖瓣），不能置之不理。
术后注意事项
（一）置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药（通常使用华法林），定期到医院复查PT，对抗凝效果进行监测；置换生物瓣的患者服抗凝药3～6个月后逐渐减量，于1～2周内停用（详见下文）。 
（二）抗凝期间的特殊问题：如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛，因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤，如受伤或需要进行手术，应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠，需要提前与医院进行联系，调整抗凝方案。 
（三）由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎，因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素；发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。 
（四）恢复劳动与工作问题 心脏瓣膜手术后，心肺功能的恢复一般需要6个月到1年，因此一般术后休息6～8个月后才考虑恢复工作，劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到Ⅰ级的患者可逐渐停用强心利尿药，恢复正常工作，但应避免强体力劳动。心功能不能达到Ⅰ级的患者应继续服用强心利尿药，并根据自身情况从事强度不大的工作。
（五）二尖瓣狭窄患者特别注意事项：因长期肺动脉高压或其他肺部疾病导致二尖瓣狭窄的患者，术后早期需要长时间的机械通气治疗；肺动脉高压的逆转程度是不可预知的；二尖瓣狭窄时，尽管左室容量和压力负荷上均得以保护，但由于右心室没有得到有效保护，心功能障碍常继发于右心衰竭。此时联合使用正性肌力药物与扩张肺血管药物，加上高容量通气治疗，将动脉二氧化碳分压降到30mmHg以下，以改善右心室后负荷（降低肺动脉的阻力），提高心输出量；通过右心系统插管输入扩血管药物，而经左房插管输入正性肌力药物有一定帮助；对于难以耐受的肺动脉高压（有心事不能承受的高负荷），一氧化氮吸入是可选择的治疗方法，但必须与右心泵的衰竭相鉴别（前者肺动脉压力通常较高，右心房平均压RA与肺动脉平均压PA的压差大，RA仅轻度升高，后者因右心房压力升高和肺动脉压下降，使得它们之间压差变小）。
（六）二尖瓣关闭不全患者特别注意事项：与狭窄患者相同，同样需要机械通气降低肺动脉压，但是当二尖瓣返流纠正以后（消除了收缩期左心室向左心房内射血），可能表现出严重的左心室收缩功能不全。这种收缩功能低下在术前已存在。正性肌力药物与降低动脉阻力（扩张外周血管）合用是治疗的选择。少数情况下，有必要使用主动脉内球囊反搏来改善心肌以及全身系统灌注，降低左室后负荷。特别提出的是，如果采用保留腱索的二尖瓣置换术，术后低心排的发生较少见。
术后抗凝方案
Hirsh 报道二尖瓣置换INR 2.5～3.5，美国在1992 年前应用的抗凝强度标准为INR 3.0～4.5，但1992 年之后因为大量的出血事件而改为INR 2.5～3.5。欧洲针对第一代机械瓣的抗凝强度标准为INR 3.0～4.5，而第二代双叶机械瓣的抗凝强度标准为INR 2.5～3.0。德国的抗凝强度标准更低，为INR 1.75～2.75。总的看来，国外的抗凝治疗强度标准近些年来有明显下降的趋势。
1997 年1 月～2002 年1 月，北京安贞医院心外科1658 例风湿性瓣膜病变行瓣膜置换术患者随访资料统计结果显示，INR 控制在1.3～2.3 范围内，出血和血栓栓塞的发生率最低，与抗凝有关的出血为0.72% 人年，低于国内平均水平（0.8%～9.2% 人年）近7 倍，血栓栓塞的发生率为1.30% 人年，出血和血栓栓塞的总发生率为1.99% 人年，低于国外平均水平（3.5% 人年）近1 倍。由此说明，低抗凝强度标准没有使血栓栓塞的发生率升高，出血的发生率却明显下降，出血和血栓栓塞的总发生率也明显下降，而且通过对D- 二聚体浓度测定结果的统计分析证实，低抗凝强度标准同样可以使凝血激活受到明显抑制。因此，建议对于人工机械瓣和生物瓣置换患者，主动脉瓣置换术后INR 控制在1.5～1.8 范围内，二尖瓣置换术后INR 控制在1.8～2.3 范围内；生物瓣置换患者如果无心房纤颤，术后半年可以停用华法林抗凝治疗。反之，应该继续正规抗凝治疗，人工机械瓣置换患者无论有无心房纤颤，均按上述标准正规抗凝治疗。
接受INR 进行正规抗凝监测的患者中仍可能会发生各种抗凝并发症，人工瓣膜置换术后抗凝治疗的效果并非只受抗凝强度的影响，抗凝治疗以抗凝强度标准作为指导，同时也要注意患者的个体特征。个体化抗凝治疗是减少抗凝并发症的关键因素。
应注意的几点问题：①华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用，并主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的患者不必调整华法林的剂量；②华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR 连续2 天在目标范围内，然后每周监测2～3 次，共1～2周，稳定后监测次数逐渐减少至4 周一次，华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内，INR 高于目标上限时出血危险性急剧升高，INR 低于目标下限时栓塞危险性升高，调整剂量时需重新监测；③由于饮食、药物、酒精等因素影响，华法林剂量- 反应有时会出现很大波动。
瓣膜术后的“低抗凝水平”的现实状态与机械瓣近年来在制造工艺方面的改进也不无关系。机械瓣瓣架结构的改进，瓣叶材料涂层工艺的进步使人工机械瓣的质量有了明显提高。北京安贞医院的研究是基于四种进口机械瓣膜的研究报道，而进口的各种机械瓣膜之间，以及进口与国产产品之间在抗凝水平方面的状态也可能会产生异常，研究结果只能是提示国人在人工机械瓣置换术后抗凝水平可能与欧美国家存在差异，机械地按照国际标准应用华法林则临床上出血事件会增加。
目前，心脏外科人工瓣膜置换术后的华法林服用及INR 临床实际状态均处于较低水平，纵观国内近年的相关文章及会议报道，总体平均INR 水平是在2.5 以下，血栓发生率不高于国际水平而出血率有下降，则“低抗凝”水平似乎在业界已经成为“共识”。但应该说明，一个“低抗凝”共识需要循证医学取得证据的过程，而国内目前还处于单个中心独立研究和主要为回顾性的病例报道，因此需要我们认真地进行科学的论证。[1-3]