标题：退行性脊椎滑脱
概述
退行性脊椎滑脱系由于长期的椎间盘、关节突关节、以及周围韧带的退变、松弛而导致的椎间关节出现的不稳定，表现为上位脊椎向前、向后或向侧方发生滑移。Grobler等认为在诸多因素中，关节突关节在退行性骨关节炎出现后，关节囊、韧带松弛，导致脊椎间关节对抗水平剪力的能力明显下降，是退行性脊椎滑脱的主要病理基础。退行性脊椎滑脱一般在40岁以后发病，病人中男∶女比例为1∶5~6；西方统计数字表明黑人女性的发病率是白种人女性的3倍。Bassewits认为退行性脊椎滑脱女性发病高于男性，是由于女性腰椎退变后韧带更加松弛，而黑人女性高于白种人女性是因为前者的腰骶角较大。[1]
临床表现
退行性脊椎滑脱的临床特点及影像学表现与峡部裂性脊椎滑脱类似。
1．腰痛　在退行性脊椎滑脱的病人中，有些合并滑脱节段的不稳定，所以常表现为与腰部活动有明确关系的疼痛，疼痛范围包括腰部和臀部，在静止休息后症状缓解。查体时在滑脱节段的棘突或（和）棘突旁可及压痛点，在滑脱较严重或较瘦的患者可触及棘突间的“台阶感”。
2．间歇性跛行　主要表现为直立、行走后出现腰部、臀部、股部、以及小腿后部的酸胀、疼痛，蹲坐或卧位休息后缓解。这是退行性脊椎滑脱患者最常见的症状，主要由于脊椎滑脱后，产生局限性中央型椎管狭窄，疼痛的产生机制见有关椎管狭窄章节。此类患者在查体时常无明确发现，特点为“主诉重于体征”，在有些病人中也可发现小腿或足部局域性感觉障碍。
3．根性疼痛　表现为一侧或两侧下肢疼痛，有时亦可出现放射性疼痛。滑脱脊椎的移位可以产生相应节段的神经根牵拉或关节突增生退变引起局限性神经通道狭窄。这种情况下，查体常可发现受压迫神经根所辖的运动、感觉异常。
总体上讲，退行性脊椎滑脱患者的疼痛多为缓慢发病，渐进性加重，经休息后可以得到部分缓解。[1]
影像学检查
1．X线检查
（1）退行性脊椎滑脱通常是通过X线平片确诊，对此类病人应该拍摄站立位的腰椎正位、侧位、前屈-后伸侧位片。正位片可以观察腰椎有否侧凸和脊柱两侧的退变情况；侧位片即可发现脊椎滑脱，退行性脊椎滑脱一般不超过Ⅱ度，且以腰4脊椎滑脱最为常见，约为其他脊椎发病率的6~10倍。主要原因为腰4~5节段位于腰骶交界处，应力比较集中；另外腰4~5的关节突关节的方向接近矢状面，对抗水平剪力的能力差，从而使腰4成为腰椎退变后最易滑脱的脊椎。而由于骶结节韧带的牵拉和腰5~骶1间小关节的矢状位稳定作用，大大增加了腰5脊椎的稳定，故其很少出现退行性滑脱。
（2）在X线片上除了观察脊椎的滑脱部位和程度，还要确定滑脱节段的稳定性，这对于判断病情和治疗选择十分重要。对于“不稳定”的X线诊断标准目前还存在一些争议，笔者在此引用多数作者认同的标准，即在前屈-后伸侧位片上测量滑脱程度的变化和上下终板间夹角的变化，滑脱变化≥3mm称为矢状面水平不稳定  　A．后伸位；B．中立位；C．前屈位[1]；角度变化≥15°者称为矢状面旋转不稳定，多数情况两者并存（见图）。另外，椎间隙的高度也是一个重要指标，主要反映椎间盘退变、塌陷的程度。Matsunaga观察的一组病例显示，当椎间隙塌陷严重、脊椎硬化、牵张性骨刺增生明显时，脊椎滑脱不易进展。
对于滑脱程度较重者应加拍左右斜位片，与峡部裂性脊椎滑脱相鉴别。（见图）　腰椎侧位像显示腰4退行性滑脱伴腰4~5节段性不稳定（水平移位4mm、角度变化24°）
2．CT、MRI　主要观察椎管水平、矢状断面上的变化，包括椎管狭窄、神经根通道狭窄的程度、硬膜囊受压的情况、椎间盘退变的程度、以及黄韧带、关节突增生、肥厚的变化等。MRI被认为是目前检查脊髓和神经无创手段的金标准；除此之外，应该注意在MRI检查中观察邻近节段，尤其是上位间盘的退变情况，对于评估腰椎的整体状态、融合节段的选择，具有重要意义。
3．椎间盘造影术　除了评价椎间盘的退变状态、观察纤维环是否完整外、椎间盘造影术被认为是目前惟一可以诱发出病人疼痛的检查项目。许多学者将椎间盘造影术的结果，作为选择融合间隙的适应证之一，取得了满意的疗效，他们认为造影中诱发疼痛试验非常重要，以此确定致痛间隙、确定融合节段对于腰痛的治疗非常重要。[1]
治疗方法
如上所述，退行性脊椎滑脱临床症状出现缓慢，渐进性加重，因此治疗方法的选择应依据症状的轻重、脊椎滑脱的程度、滑脱节段是否稳定、以及这些因素的变化发展速度而定。通常应首先选择药物、理疗、功能锻炼等非手术疗法，效果不佳时方需要外科手术的介入。由于退行性脊椎滑脱主要表现为不同程度的椎管狭窄，因此减压术是公认的必要措施，减压的方法和范围可因椎管狭窄的部位、程度、以及手术医生的习惯而定。目前，在退行性脊椎滑脱的治疗中争论的焦点在于是否在实施减压的同时进行融合，以及融合的范围、方法。
手术治疗
1．适应证
（1）单纯退行性脊椎滑脱合并椎管狭窄，无不稳定者，进行单纯减压。
（2）该间隙已进行过减压术后出现滑脱者，实施减压融合术。
（3）退行性脊椎滑脱合并滑脱节段不稳定者[滑脱变化>3mm和（或）角度变化>15°]，实施减压融合手术。
（4）对于老年病人（70岁以上），无腰椎不稳定者以减压手术为主，尽量避免融合以减少手术创伤。
2．手术方法　
（1）单纯退行性脊椎滑脱、无不稳定者，通常表现为椎管狭窄，病人的主诉以下肢疼痛或间歇性跛行为主，无明显的腰部疼痛，有关减压术式的选择，笔者提倡采用扩大半椎板切除术。该术式的优点是：
①半侧暴露，手术简单、创伤小；
②保留棘突、棘上、棘间韧带、以及对侧所有稳定结构，对脊柱的稳定性干扰非常小；
③对于以中央型椎管狭窄的病例，具有良好的临床效果；
④由于对侧所有结构的完整，此种减压术后极少出现不稳定和生理前突丢失现象；
⑤由于稳定性确实，术后可以早期下床活动。
（2）在实施扩大半椎板切除术时，应注意保证减压范围，即向外侧在保留关节突的前提下，彻底切除椎板，并切除关节突深面增生的黄韧带；向中线要注意棘突深面的减压，尽量切除棘突深面增生的骨赘和肥厚的黄韧带，减压满意时可见硬膜囊膨起，并恢复搏动。当关节突增生严重、内聚时，可以切除关节突的内侧部分，保留其外侧的50%即可。对于个别合并神经通道狭窄时，在扩大半椎板减压的同时，对局部受压的神经根进行减压。
（3）对于退行性脊椎滑脱合并滑脱节段不稳定者，笔者认为应该在彻底减压的同时，对不稳定的节段进行融合。对不稳定的诊断，我们强调影像学结果和临床表现相结合，即除了前屈-后伸动力片上出现滑脱变化>3mm和（或）角度变化>15°外，病人应主诉明确的腰痛。由于绝大多数病人需要减压，所以我们推荐的融合术式为经后路脊椎间融合术（PLIF手术），有关该术式的优点详见本节融合术部分。
椎弓根固定系统是目前公认的稳定性最佳的脊柱内固定，关于椎弓根固定系统在脊柱融合术中的作用，大量的文献已经从多方面给予肯定。具体在退行性脊椎滑脱的情况下应用，有以下作用：
①可以利用减压的手术入路同时进行固定；
②可以对滑脱的脊椎进行满意的复位；
③可以短节段使用，减少对其他相邻节段的影响；
④在固定、复位的同时，可以调整椎间隙高度和腰椎生理曲度；
⑤内固定可以对彻底的减压加以保护；
⑥术后早期活动。[1]

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