标题：甲状腺功能减退性心脏病
引言
甲状腺功能减退性心脏病(甲减心)是由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱，心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。本症见于各年龄组人群，以成年人为多见，但老年人的相对发病率高于年轻组。老年甲减起病隐匿，进展缓慢，有时发展到晚期，临床表现也不明显，仅少部分病人有特征的临床表现和体征，如疲劳、迟钝、抑郁、肌痛，便秘和皮肤干燥等。
流行病学
本症见于各年龄组人群，以成年人为多见，但老年人的相对发病率高于年  心脏轻组，文献报道年龄＞65岁的老年人中，临床甲减的患病率为1%～5%，另有5%～15%的人群伴亚临床性甲减，其患病率随年龄增长而增高，住院病人中患病率更高，女性患病率明显高于男性，约为5∶1。国外统计，明显的甲减症在＞65岁年龄组中发病率为2%～5%，女性多于男性，而轻症或亚临床型甲减在＞65岁年龄组中占5%～14%，可见本症在老年人中并非少见，加之起病多较缓慢，临床症状又不典型，易导致漏诊或误诊，应提高警惕。
致病机理
导致甲减的原因十分复杂，临床上根据其起源，将甲减分为3类(表1)：因甲状腺本身疾病引起的功能减退称原发性甲减或甲状腺性甲减，占甲减的90%～95%。缘于垂体及下丘脑病变的甲减系中枢性甲减或继发性与三发性甲减。由TSH或甲状腺激素抵抗所致者称为受体性或周围性甲减。在各型甲减中，成年型和幼年型甲减既可原发于甲状腺本身病变，也可继发于垂体或下丘脑病变。呆小病则主要属于原发性甲减。
病症诊断
符合下述4条者，可诊断为甲减性心脏病：
1.符合甲状腺功能减退的诊断标准。
2.心脏增大，心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常。
3.除外其他原因的心脏病。
4.经甲状腺激素替代治疗后明显好转甚至恢复。
由于老年人甲减起病缓慢表现不典型，许多症状往往归之于老年性改变而  甲状腺功能减退性心脏病不加重视，心血管系统的改变又酷似心脏病、冠心病或高心病，故甚易误诊。因此对老年人尤其是女性，伴有原因不明的心脏扩大，心包积液及心电图表现为QRS低电压而心率不快者，均应考虑有甲减性心脏病的可能，需做相应检查。
鉴别诊断
1.低甲状腺激素综合征的鉴别主要需与低于T3综合征和肾上腺皮质功能减退症鉴别。
2.甲减病因的鉴别即区别原发性、中枢性和周围性甲减。
3.甲减与亚临床甲减的鉴别主要根据FT3、FT4和TSH检查结果确定。
4.甲减常见症状的鉴别主要包括水肿、贫血、高血压、浆膜腔积液和肝功能异常等。
5.与其他系统疾病鉴别如青春期延迟、垂体性侏儒、肾病综合征、冠心病和垂体瘤等。
病症治疗
1.常规治疗
(1)甲状腺素替代治疗：目的是纠正甲状腺功能减退，改善心肌代谢障碍，使心脏病变得以恢复，永久性甲减者需终身替代治疗。甲状腺激素制剂有干燥甲状腺粉(片)、左甲状腺素(L-T4)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)。国内常用的是干燥甲状腺粉(片)，源于家畜甲状腺，其剂量标准是测定碘含量来确定，不能真实反映T4及T3的含量，故其T4及T3的含量差异较大，但其中主要以T4为主；最近已有进  心电图口左甲状腺素(人工合成)供应，作用温和持久，是甲减替代治疗最理想的制剂人工合成的L-T3，作用强，持续时间较短，因副作用较大故较少应用。
(2)甲状腺粉（片）：为国内最常用的制剂，宜从小剂量开始，以免增加心脏负担。每晨15～30mg，以后每2～3周缓慢递增15～30mg/d，直至奏效，通常剂量为90～120mg/d。一般先有利尿、消肿，其次胃寒、乏力和厌食等症状改善或消失。如在治疗过程中出现心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗和兴奋等现象，宜减量或暂停，待上述症状消失后，再行调节。甲状腺粉（片）的缺点是效价不稳定，肠道内吸收多少不一，作用发挥缓慢，优点是价廉易得，容易保存。
(3)左甲状腺素：剂型为50μg和100μg2种剂型，开始作用时间约4天，持续时间约10天。开始剂量为20～25μg，7～14天后增加25～50μg，其后每4周增加25～50μg，临床症状缓解后维持其剂量长期应用。维持剂量一般为每天100～200μg,，特别是作用长而稳定，尤适合于慢性病。
2.心血管病变的治疗
(1)心绞痛：可用硝酸甘油及其长效制剂对症治疗。老年病人中有严重心绞痛而甲减又未纠正，是治疗上的难题。因为用甲状腺素替代疗法可加重心绞痛，而治疗心绞痛常用的β-受体阻滞药又可引起严重的窦性心动过缓。这些病人冠状动脉造影常可发现严重病变，现可用经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或在小剂量甲状腺素治疗下作冠状动脉搭桥术，术后可用足量的甲状腺素替代治疗，而无再发心绞痛之虑。
(2)心力衰竭：可在应用甲状腺素替代治疗的同时加用洋地黄制剂。洋地黄在体内半衰期延长，加之心肌纤维黏液水肿，对洋地黄的反应改变，故往往疗效不佳又易中毒，需小量慎用。
(3)心包积液：因临床症状不多明显，极少发生心包填塞症状，且用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。对填塞症状明显，或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。
(4)高血压：开始治疗阶段慎用降压药，据报道单用甲状腺素治疗可使1/3病人血压恢复正常。在甲状腺功能恢复正常后血压仍高者，才考虑使用降压药治疗。
未能及时进行诊断和治疗者，可以多年病残，最后可死于甲减性昏迷、感染或心脏并发症。经有效治疗者，临床症状能明显改善，心脏病进步尤为显著。治疗1月后，心脏可明显缩小，心电图可在4～6周内恢复正常。
并发症
并发心包积液常见。少数经治疗后心肌耗氧呈增加，反而诱发心绞痛，心肌梗死等。
病症预后
老年甲减性心脏病,直接影响甲状腺激素应用，对预后不利。老年患者晚期除有甲减表现外，还有低体温，昏迷甚至休克，病死率可达50%。
病症预防
1.一级预防通过对各种病因的预防从而避免甲减的发生，其中包括预防桥  甲状腺功能减退性心脏病本甲状腺炎，避免缺碘或碘过多，Graves病的适量放射性碘治疗，避免抗甲状腺药物过量，及其他可致甲减的药物如对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、钴、锂及胺碘酮的长期过量应用。近年来，胺碘酮治疗老年人心律失常颇为常见，胺碘酮对甲状腺功能有3方面作用：第一，是通过与细胞核内甲状腺受体结合以对抗甲状腺素作用；第二，是抑制外周T4转化为T3，故长期用药可致血清T3水平下降和一过性TSH升高；第三，是该药含碘35%(按重量算)，在体内代谢时产生大量的无机碘，导致甲状腺有机碘化作用的抑制。服用该药的病人，可能发生甲减(美国多见)，国内也屡有报道，故对长期服用胺碘酮的老年病人，应定期复查甲状腺功能。
2.二级预防即早发现，诊断患病老人，定期(半年至1年)体检十分重要，尤其对接受放射性碘治疗及服用抗甲状腺药物或服用对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、胺碘酮的高危老人，应定期行甲状腺功能测定(3个月至半年)。
3.三级预防对于诊断明确的老人，应予以甲状腺素替代治疗，以减少病残率及甲减性昏迷，心脏并发症发生率。老年性甲减患者，如病程较长，则心脏表现甚为突出，发生率达70%～80%，除窦性心动过缓外，尚有心脏扩大，心包积液，心音遥远，血压增高，并发动脉粥样硬化等，往往酷似高血压、冠心病或心肌病，极易误诊，而导致治疗不及时，有时危及生命，而一旦确诊和及时治疗，预后良好。
检查
1. 血脂，血糖。 
2. 甲状腺功能检查，如吸碘率、甲状腺 激素测定。
3. 胸部x线片，超声心动图，心电图。 
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