标题：后脱位
颈椎后脱位
概述颈椎间盘突出症在临床上并不少见，仅次于腰椎间盘突出症，任何导致脊柱生物力学结构不平衡的因素，均可导致该病的发生[1]。颈椎后脱位是指暴力使颈椎产生过伸活动引起颈椎上节椎体下缘在下节椎体上缘向后滑动而出现相应临床症状的疾病。过伸暴力为主要致伤原因，老年人多见常见损伤部位集中在颈4～6节  颈椎后脱位段。颈椎后脱位十分少见，为严重过伸性损伤类型之一，属完全损伤;多伴有脊髓伤及软组织广泛损伤，故预后欠佳。
病因作用于面、额及颊部的暴力，可使颈椎产生过伸活动。当暴力超过颈前肌群及前纵韧带的张力时，颈椎极度过伸。由于人体是相对稳定的，颈7以下椎体不随颈部的活动而移位，在颈椎前凸部会产生水平剪切力。这种水平剪切力和过伸暴力的共同作用可使前韧带撕裂。随着暴力的持续，可引起椎间盘破裂、后方小关仰伸、关节囊撕裂，以至上节椎体下缘在下节椎体上缘向后滑动而出现典型的颈椎后脱位。脱位节段椎管变形，脊髓可被来自前方后移的椎体后缘和下位椎节的椎板上缘相互挤压而损伤。此外，破裂的后纵韧带、椎间盘组织后突以及黄韧带内褶均可构成对脊髓的损伤。暴力消失后，有时可立即复位。
作用于面、额及颏部的暴力，如引起头颈部过度仰伸且其强度超过前纵韧带的张应力时，则该韧带首先断裂。随着暴力的持续，可引起椎间隙破裂、后方小关节仰伸、关节囊撕裂 以致因上节椎体下缘在下节椎体上缘向后滑动而出现典型的颈椎后脱位。由于其局部的各种组织中以脊髓最为娇嫩，因此，当脊髓被嵌压于上节椎体后缘及硬膜囊前壁与下节椎板前缘及黄韧带之间时，甚易引起程度不同的损伤 一般表现为脊髓中央管症候群 也可有脊髓前中央动脉症候群等。如该患者原本存在椎管狭窄，则可加重损伤而引起脊髓横断性改变，以致出现脊髓完全性损伤。在这种情况下多伴有局部韧带及椎间盘等软组织的严重损伤，因此稳定性差 伤后易自动复位。
临床表现1.额面部或颏部损伤 应注意检查，多可发现表皮擦伤 挫伤及皮下血肿等。
2.颈部损伤的一般症状 均较明显。  颈椎后脱位3.脊髓损伤症状 约80%以上的病例伴有脊髓中央管症候群或脊髓前中央动脉受压症候群等临床症状前者表现为上肢重于下肢的四肢瘫痪、感觉分离及反射异常;而后者则表现为四肢痉挛性瘫痪等。
并发症常并发脊髓损伤，合并四肢瘫痪。
诊断这种脱位在损伤后大多立即自动复位，因此不像其他部位的脱位那样易于判定。其诊断主要根据以下特点：
1.外伤史 多为过伸性损伤机制。 　　2.临床表现 如前所述，以颈椎局部及脊髓受累症状为主。
3.影像学检查
(1)X线平片：颈椎侧位片上可发现椎体前阴影增宽、受损椎节椎间隙前方开口增大及椎体边缘有撕脱性骨折等改变;颈椎侧位动力性片上则可显示颈椎椎节严重不稳征。
(2)MRI检查：除可观察椎节骨质及椎间盘的改变外还可显示脊髓及后方关节囊的受损情况，并可与X线平片对比观察进行综合判定。
症状1.多系过伸性损伤，如额面部暴力撞击史等。老年人多见。常见损伤部位集中在颈4～6节段。
2.面部、额部可有皮肤擦伤、挫伤及皮下血肿等。
3.颈部疼痛，颈部运动障碍，颈部肌肉痉挛。
4.约80%以上的病例伴有脊髓中央管综合征的临床表现，即上肢重于下肢的四肢瘫痪、感觉分离及反射异常等。
检查磁共振检查颈椎后脱位 
1.X线平片
在颈椎暴力消失时，因颈部肌肉的收缩作用，脱位的颈椎可能恢复正常排列，故在普通X线平片可表现为正常征象。但后结构可能出现小骨折片。椎前软组织肿胀增厚。椎间隙前方开口增大，椎体前方边缘可出现撕脱性骨折。
在伸屈动力性侧位片上，损伤节段显示明显不稳，尤其是在伸展位，上位椎体后移，这一点与屈曲性损伤刚好相反，后者主要表现为屈曲位上位椎体向前移位。
2.磁共振检查
由于脊髓损伤率较高，磁共振图像可以显示受损平面脊髓水肿、信号、增强。横切面图像可显示脊髓灰、白质界限模糊不清。此外，尚可显示后方小关节囊受损的情况。
治疗1.损伤早期非手术治疗为主：一般采用枕颌带牵引，取中立位，牵引重量2～3kg，牵引时间为2～3周，再采用颈颌固定2～3月。若不稳明显，则用头颈胸石膏固定为妥。
2.手术治疗：损伤早期凡明确脊髓受压节段水平，经非手术治疗无效者及后期表现颈椎不稳并有脊髓压迫存在者均可行手术治疗。
以颈前路减压术为首选方法，因伸展性颈椎伤引起脊髓压迫多发生在椎管前壁。术中可取自体髂骨或库存异体骨植骨固定。手术节段的选择依据动力片及MRI图像，必要时也用椎管造影。
髋关节后脱位
概述髋关节由股骨头、髋臼和韧带等构成。由于髋臼深，股骨头与髋臼之间有圆韧带相连，关节周围有坚强的关节囊、韧带和丰厚的肌群保护，结构十分稳定。髋关节脱位(dislocation of the hip joint)多由强大的暴力引起。按股骨头脱位后的方向可以分为前、后和中心脱位。其中以后脱位最常见。  髋关节后脱位病因当髋关节屈曲90°时同时在内收内旋位，此时股骨头已超越髋臼边缘，不再抵触髋臼骨面而抵在关节囊上。股骨颈前缘被髋臼前内缘挡住，形成以支点为中心的横杆，如外力继续作用，薄弱的后关节囊壁即发生破裂。暴力来自膝部向骨盆或骨盆推向股部即可发生后脱位。如坐在公共汽车上，髋、膝屈曲各90°并内收位(即一腿搭在另一腿上，即所谓二郎腿)，骨盆固定暴力经膝部向后即可发生后脱位或者膝顶住前面靠背当猛裂刹车或撞车时暴力经躯干骨盆推向前方也同样可引起髋关节后脱位。若下肢内收较少，股骨头撞击髋臼后缘，可合并髋臼后唇撕裂骨折，或股骨颈骨折，撞击或牵拉坐骨神经而产生神经挫伤。
类型I型 单纯性后脱位不伴骨折或仅有小片骨折。
Ⅱ型 后脱位伴有髋臼后缘有大片骨折。
Ⅲ型 脱位伴有髋臼粉碎性骨折，骨折块可大可小。
Ⅳ型 后脱位伴有髋臼缘及壁也有骨折。
Ⅴ型 脱位伴有股骨头下骨折。
临床表现1、患者有严重外伤史如撞车、交通事故，塌方、或高处摔下。
2、受伤关节发生剧烈疼痛，关节活动功能丧失，不能走路和站立，患肢畸形明显，可以在臀部摸到脱位的股骨头，大腿呈内收、内旋屈曲畸形。  髋关节后脱位3、根据髂坐线、Bryant三角和作Choemaker线交点检查均显示股骨大粗隆上移的征象，髋关节套叠(或望远镜试验)为阳性，下肢短缩，不能外展和伸直。在陈旧性损伤中患髋屈氏试验为阳性。
4、部分病例可有坐骨神经损伤的表现，大都为挫伤，2-3个月后可自行恢复。
检查X线片可明确显示后脱位，以及有无合并骨折。是确诊的主要检查手段。
诊断和鉴别诊断
根据患者有强大的暴力史，患肢缩短，髋关节典型表现为屈曲、内收、内旋畸形。X线片可明确显示后脱位，若有骨折也可看到。同时注意有无坐骨神经损伤，使膝以下感觉运动损失呈瘫痪状态。
治疗应争取早日手法复位，经过时间越久复位越加困难。最佳时间选择在伤后24-48小时。采用全身麻醉或腰椎麻醉，病人仰卧地面的垫子上，复位方法有：
一、Allis法一助手将患者骨盆固定，术者骑跨在腿上用双手抱起胫骨上端使膝髋各屈曲90°，牵引、外旋伸直下肢。在牵引外旋过程中可听到清脆的响声，说明股骨头已复位，患肢畸形消失，髋关节可做各向活动。
二、Bigelow法病人腰麻或全麻及睡在垫子上，助手稳住骨盆，术者一手握患肢踝部另一前臂套在腘窝处使膝、髋各屈曲90°牵引下内收、内旋，膝贴近躯干，继续牵引使髋外展外旋伸直即可将股骨头送入髋臼内，这个动作若是左髋关节脱位如像作一个大问号(?)。右侧复位正好是一个反问号( )，股骨头纳入髋臼可听到或感到弹响。
三、膝牵引法(Bihler法)
患者卧于垫子上，骨盆由助手稳住，患肢膝髋各屈曲90°用一宽布带结成一圈，套在患肢腘窝下，术者一膝跪于患侧地面，另一脚立于地面，膝关节屈曲成直角置于患肢腘窝下(右髋关节脱位时术者用右膝，左髋关节脱位时，术者用左膝)将布带圈扭转成8字形。术者弯腰，然后将8字形上圈套于术者颈部。术者以一手握住患肢踝关节之上前方(右髋关节脱位时术者用右手，左髋关节脱位时术者用左手)另一手扶住患肢之膝部。然后术者伸直躯干和颈部，使布带圈向上牵引患肢，同时以紧握踝部的手向下施加压力，牵引力应缓慢而有力，不可使用冲击性力量。牵引时将患肢膝部作不同方向旋转可帮助复位。此时可听到响声复位即已成功，髋部畸形消失，并可作全面的被动运动。
四、Stimson法即使病人俯卧在书桌上，髋关节挂在桌外，使膝关节、髋关节曲90°进行牵引也可使髋关节脱位复位。
五、固定及功能锻炼复位患肢进行皮肤牵引或石膏固定。髋关节放置在功能位上外展30°屈曲15°，固定时间3～5周。并鼓励病人进行功能锻炼。足趾踝关节活动，股四头肌收缩防止肌萎缩。待固定、牵引去除后逐步下地持拐行走，练习膝髋屈曲幅度直至恢复正常。
肘关节后脱位
概述肘关节后脱位是由于尺桡骨被推向后外方而导致肘关节后脱位。此时前关节囊及肱前肌均撕裂，后关节囊及肱骨下端后侧骨膜可在骨膜下剥离。内侧副韧带也可有不同程度的撕裂。脱位后因尺骨的上移而导致肱骨内外髁与尺骨鹰嘴相互关系的改变，肘伸直时，三者不再成一直线，而是鹰嘴高居于内、外髁之上。  肘关节后脱位病因肘关节后脱位多为传导外力所致。如在摔倒时手掌撑地，外力沿前臂传导至肘，由于肱骨滑车关节面是向外侧倾斜，又由于在手掌撑地时前臂多处于旋后位，这就使所传导的外力在到达肘部的一瞬间而转变成肘外翻及前臂旋后旋应力。再加上尺骨鹰嘴在鹰嘴窝内起到的杠杆作用，使得尺桡骨同时被推向后外方而导致肘关节后脱位。此时前关节囊及肱前肌均撕裂，后关节囊及肱骨下端后侧骨膜可在骨膜下剥离。内侧副韧带也可有不同程度的撕裂。脱位后因尺骨的上移而导致肱骨内外髁与尺骨鹰嘴相互关系的改变，肘伸直时，三者不再成一直线，而是鹰嘴高居于内、外髁之上。伤后，肘多处在近于伸直的畸形位，在肘前方皮下可触及肱骨下端。至于肘前的肱动脉及正中神经则不易损伤。尺神经嵌入关节者文献上虽有报告，但属罕见。桡神经损伤多为牵拉所致，大多可自行恢复。治疗及愈后诊断明确后应及时行闭合复位。伤后时间较短时可不用麻醉，并且成功率高。助手在前臂及上臂做牵引及反牵引，术者从肘后用双手握住肘关节。先纠正侧方移位，双拇指向前下方推压尺骨鹰嘴，在牵引下逐渐屈肘，如突然出现弹跳感则说明已复位。肘关节立即恢复无阻力的被动伸屈活动。其后用长臂石膏后托在功能位制动3周。此期间应作肱二头肌收缩训练，活动肩、腕及手指。去除制动后应尽早进行肘关节屈、伸和前臂旋转主动功能锻炼。也可用中药薰洗浸泡作为辅助治疗；理疗及体疗也有很大好处。2～3个月后多能达到近于健侧的活动范围。不可请他人强力拉扳，更不可在麻醉下作手法扳正。粗暴的动作可以造成肘关节周围更多软组织损伤，有血肿形成，会演变成骨化性肌炎，使关节丧失功能。