标题：过敏性急性小管间质性肾炎
病理
(一)发病原因  过敏性急性小管间质性肾炎[1]引起急性小管间质性肾炎(ATIN)的药物如下，每一类型中的具体药物按所引起的ATIN的发病率排列。
1.抗生素
(1)β-内酰胺抗生素：二甲氧基苯青霉素，依匹西林，青霉素，氯唑西林，羧苄西林，新青霉素Ⅱ号，乙氧萘胺青霉素，羟氨苄青霉素。
(2)头孢菌素：先锋霉素Ⅰ，头孢拉定，先锋霉素Ⅳ，甲氧噻吩头孢菌素，头孢唑啉，先锋霉素Ⅱ。
(3)其他抗生素：利福平，米诺四环素，多西环素，庆大霉素，万古霉素，林可霉素，美洛西林(Mezlocilin)，氯霉素。
2.磺胺 增效磺胺甲基异恶唑，磺胺甲基异恶唑，磺胺噻唑，磺胺甲嘧啶。
3.非类固醇抗炎药 苯氧基氢化阿托酸(苯氧布洛芬，Fenoprofen)，对异丁苯丙酸(布洛芬，Ibuprofen)，萘普生(Naproxen)，Glafenenin，甲苯酰毗酸钠(痛灭定，Tolmetin)，苯酰吡酸钠(佐美酸钠，Zomepirac)，吲哚美辛(消炎痛)，二氟尼柳(Diflunisal)，保泰松(Phenylbutazone)，舒林酸(Sulindac)，安替比林(Phenazone)，亚磺比拉宗(Sulfinpyrazone)，氨基比林(Aminopyrine)。
4.抗惊厥药 苯妥因钠，苯巴比妥，卡马西平(Carbamazepine)。
5.抗凝药 苯茚二酮(Phenindione)，华法林。
6.利尿药 噻嗪类(Thiazides)，速尿，三氨苯蝶啶(Triamterene)，氯噻酮。
7.免疫抑制药 氮芥，环孢霉素。
8. 其他 别 嘌醇，西咪替丁，卡托普利(开搏通)，益多脂(安妥明)(Clofibrate)，苯异丙胺(Amphetamine)，γ-氨基水杨酸。
目前发现引起急性过敏性间质性肾炎的药物种类很多，由抗生素引起的占2/3，然而，通常只有几种药物常被报道可引起AIN，甲氧西林通常被认为是导致AIN的常见药物，现在已较少使用，与急性间质性肾炎强相关的药物有：甲氧西林(新青霉素Ⅰ)，青霉素类，头孢噻吩(先锋霉素Ⅰ)，非类固醇抗炎药和西睬替丁，可能相关的有：羧苄西林(羧苄青霉素)，头孢菌素类，苯唑西林(新青霉素Ⅱ)，磺胺类，利福平，噻嗪类，呋塞米，白细胞介素，苯茚二酮，弱相关的有：苯妥英，四环素，丙磺舒，疏甲丙脯酸，别 嘌醇，红霉素，氯霉素和益多脂(安妥明)，近年来国内外均有报道由于中草药过敏所致急性过敏性间质性肾炎，应引起注意。
(二)发病机制药物性急性间质性肾炎发病机制为免疫机制，包括体液免疫和细胞免疫，这类急性肾衰竭一般是由变态反应引起的，与药物直接毒性作用关系不大，因急性间质性肾炎仅在用药的少数病人中发生，可能是机体对药物的高度敏感性所致，与用药剂量无关，急性过敏性间质性肾炎，除Ⅱ，Ⅰ型超敏反应外，Ⅲ型超敏反应亦可能在某些药物过敏性间质性肾炎中起作用。
有关本病发病机制的证据来自人体研究，目前尚无满意的实验模型，本病部分病例血清IgE水平增高，肾间质存在大量单个核细胞包括淋巴细胞，单核细胞和多核巨细胞，偶然可发现有IgG，C3沿TBM呈线样沉积，这些发现是建立本病发病机制假说的3个基本因素。
本病发病机制第1步可能是药物半抗原与肾间质和(或)小管基底膜(TBM)结构蛋白的结合，从而形成稳定的半抗原-蛋白复合物，该结合抗原应能启动抗体介导的反应，以及迟发性变态反应，随后通过体液免疫或细胞免疫引起肾损害。
有研究表明抗体与小管间质抗原原位结合，可能通过激活补体引起炎症，或通过诱导趋化反应直接介导炎症，或对小管细胞产生直接的毒性作用，或在抗原与抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用之间起桥梁作用。
在少数病例，体液免疫反应生成IgE抗体，生成的IgE抗体能直接与组织嗜酸性细胞，嗜碱性细胞和肥大细胞特异受体结合，引起这些细胞脱颗粒，释放蛋白酶，组胺，PAF，白三烯，前列腺素和过氧化物酶，直接造成局部组织损伤。
观察提示，在药物引起的ATIN的发病机制中存在细胞介导的免疫机制，多数病例可见以单个核细胞为主的细胞浸润，内含上皮细胞和多核巨细胞，此病变与免疫球蛋白不相关。
有人根据研究结果推测，本病肾损害的发生机制涉及到从致病药物沿小管基膜(TBM)和(或)间质的沉积，到淋巴细胞对药物的致敏等多个环节，随后发生的肾组织淋巴细胞浸润导致各种淋巴因子和其他造成组织损伤的介质的释放，研究结果提示药物半抗原可能结合在小管细胞表面，因此它们也可能作为T细胞介导的细胞溶解或抗体依赖性细胞介导的细胞溶解(ADCC)。
免疫组织学研究发现部分病例浸润细胞中T淋巴细胞占优势，在急性间质浸润时常见CD4+和CD8+T淋巴细胞亚群，在抗生素和NSAID引起的药物性急性小管间质性肾炎病例尤以CD8+细胞浸润为主，而在由其他药物引起的药物性急性小管间质性肾炎病例以CD4+细胞浸润为主。
上述证据支持药物性ATIN发病机制的免疫学基础，但未能说明具体环节以及究竟是由体液免疫还是细胞免疫介导本病发病。
Van Ypersele将以往在实验中得出的各种有关本病发病机制的结论和临床观察到的各种免疫紊乱结合起来，提出假说：这些在间质积累的药物，一方面可能是通过破损的TBM弥散，一方面可能是药物在小管周围毛细血管浓缩，另一方面可能是与TBM半抗原结合。
根据免疫学原理，体液免疫可以是系统性的，表现为针对相应药物或TBM的循环抗体的形成，也可是局部的，表现为单核细胞，淋巴细胞和浆细胞的间质浸润，这些细胞能在局部合成免疫球蛋白并形成原位复合物，迟发性变态反应则可导致由巨噬细胞激活的淋巴细胞的间质浸润，因此，一个可以接受的观点是，相同药物可以通过不同免疫机理引起同一小管间质损害，而反应类型由患者先天的免疫反应性，免疫刺激的程度和特点以及致病因子的量决定。
非甾体类抗炎药引起的ATIN的发病机制与其他药物引起ATIN的上述机制不同，它们是通过抑制前列腺素合成等机制介导的。
临床诊断
诊断
药物性急性间质性肾炎可发生于各种年龄，但NSAID引起的ATIN主要发生在老年人(64.6岁±2.1岁)。
过敏性ATIN发病前接触药物的时间长短不一，一般15天左右，由NSAID引起的ATIN常发生在数月之后。
本病起病的临床症状常为发热，皮疹和血尿，约1/3的药物性ATIN病例，皮疹，发热和关节痛可同时出现，少数病例可有明显腰痛，这种情形在NSAID引起的ATIN较少见，95%的患者出现血尿，1/3病例有肉眼血尿，约86%的患者尿白细胞中嗜酸性细胞占30%以上，但在NSAID引起的ATIN只有5%的患者有嗜酸性细胞尿;多数患者一般只有轻度蛋白尿，24h定量小于1.5g，达到肾病综合征范围的蛋白尿不常见，除非是在NSAID引起的有微小病变肾炎的ATIN，实验检查有或无血清IgE增高(肾活检证实确诊的患者只有半数可发现血清IgE水平升高，因此阴性结果不能排除本病诊断)，60%～80%的病例可有短时间的嗜酸性细胞增多，对本病诊断有较大帮助。
本病常发生急性肾功能衰竭，其20%～50%的病例为少尿型或无尿型，许多病例，尿检查结果与急性肾小管坏死(ATN)相似，肾功能衰竭程度各不相同，其中超过30%的患者需要接受透析治疗。
在多数所报道的早期药物性ATIN病例，急性肾损害与急性过敏反应临床表现之间的相关性可提示本病诊断，多中心前瞻性研究评价了速发性变态反应症状在预示ATIN方面的价值，其中血嗜酸性细胞增多对预示ATIN意义最大。
部分病例可以全无上述过敏症状，肾功能衰竭可单独发生，特别是30%～40%的病例系非少尿型肾功能衰竭，这些情况下本病诊断尚有困难，因此，过敏性间质性肾炎临床上常易漏诊，除非对所有不明原因的急性肾功能减退均进行肾活检。
根据临床表现，病史及实验室检查可做出诊断，本病的主要临床特点：多数病人于用药后的第2周内发病，表现为在使用一种肾毒性药物后，血肌酐急性升高;发热(75%的病人，通常发生在原发病发热已控制或药物治疗开始之后);皮疹(少于50%);关节痛(15%～20%);嗜酸性粒细胞升高(80%;但不常见于NSAID类药引起的AIN);尿液分析：轻中度蛋白尿;红细胞和白细胞，白细胞管型;血嗜酸性细胞增多(见于86%的病例;NSAID类药导致的AIN不常见);尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞，两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致;在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性，尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义，因其在急性肾小管坏死时阳性率很低，这一点与AIN鉴别很有价值，B超检查常发现肾锥体肿大，提示肾间质水肿，根据以上特点，同时排除肾前性和肾后性的因素，诊断基本可确立，急性过敏性间质性肾炎的临床诊断标准至今尚未统一，较为公认的有：
1.近期有过敏性药物用药史。
2.全身变态反应 NSAID类药导致的AIN不常见;尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞，两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致;在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性，尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义。
3.尿检查异常 无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿(常为轻度蛋白尿，但非类固醇抗炎药引起者蛋白尿可达重度)。
4.在短期内出现进行性肾功能减退 近端和(或)远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害。
B超示双肾大小正常或偏大，凡具备以上1，2及3和(或)4者，临床诊断可以成立，但是，非典型病例(尤其是由非甾体抗炎药致病者)常无2，必须依靠肾活检病理检查确诊，肾活检见病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死;肾小球多正常，部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积，或血中可测得抗TBM抗体。
肾活检的指征包括停药后不能自行恢复和(或)肾功能仍进行性下降，肾活检有助于和急性肾小管坏死鉴别，该病的组织学特点为广泛的肾小管损害和缺乏炎症反应，很多情况下肾活检对于ARF病人来说是必需的，因为组织学诊断对于一些治疗有着特别的意义。
治疗
去除病因避免再次使用同类药物，部分病人停用可疑药物后，肾功能在几天内可以恢复。
营养及支持治疗急性过敏性间质性肾炎可导致急性肾衰竭，而急性肾衰竭常伴有蛋白质的高分解代谢状态，加上食入量的限制，往往可导致营养不良，虽然部分病人没有显示出明显的负氮平衡，但大多数病人都有不同程度的净蛋白分解(即体内的蛋白质合成总量与分解代谢总量的差值为负值)，以及水与电解质平衡或酸碱平衡失调，对于不能进食的急性肾衰竭病人应给予恰当的营养支持和补充辅助疗法。
急性肾衰竭病人的营养供给，原则上是量出而入，按需供给，尿素氮显现值是衡量或评估病人对氮质营养需求大小的常用指标，当病人的尿素氮显现率较低时，如病人当前没有接受透析治疗，给予含氮量较低[如20～30g/d的必需氨基酸或0.6g/(kg·d)的蛋白质]营养饮食或消化道外营养，可能会很有帮助，只要持续1～2周，一般都可维持中性氮平衡或轻微的负氮平衡，使体内氮质产物的积聚率降到最低，故能显著地减少或避免病人对透析治疗的需要，对予尿素氮显现率>4～5g/d，营养不良，正在接受透析治疗或需要较长时期提供营养支持的患者，通常需要给予相当大量蛋白质或氨基酸的饮食或输液，以补给1～2g/(kg·d)的必需氨基酸和非必需氨基酸，大量氮的摄入可使病人的负氮平衡减轻，但其尿素氮显现率几乎总是升高的，而且摄入的大容量液体是供给适量的能量和氨基酸必不可免的，因此会使病人对透析治疗的需求明显增多，对于那些剩余肾功能较大，对液体负荷耐受性较高以及心肺系统功能较强的病人，通常对大量的氮质营养摄取的耐受性较大;而对于大多数病人来说，只要接受适当的透析治疗，是可以耐受高氮量摄入的。
病人摄入营养物的途径有口服和鼻饲等消化道摄入，以及静脉输注即消化道外营养方法，能进食或耐受鼻饲的病人最好不要采用消化道外营养的方法，对于由消化道摄入的病人，所选制剂应以能够提供足够蛋白质[如透析治疗病人为1～2g/(kg·d)]的同时，液体容量最少及钾浓度最低为原则，此外，还应当考虑到制剂中所含必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例，对于不能接受消化道营养的营养不良或在接受透析治疗的病人应采用全静脉营养疗法给予1～2g/(kg·d)必需氨基酸和非必需氨基酸补充，若病人并发有严重的尿毒症，或容量超负荷，或者病人的血清电解质浓度不正常，或者不能进行透析治疗，则应视具体情况调整营养输液的组成和容量，由于急性肾衰竭病人通常有不同程度的负氮平衡，因此应供给较大量的热量以减少体内蛋白质和氨基酸的分解，改善和逆转负氮平衡，通常这类病人的热量需要量大致为125～188kJ/(kg·d)，有关急性肾衰竭病人对维生素的需要，目前了解还不是很清楚，适当补充水溶性维生素是必要的，但对于脂溶性维生素的补充则应持慎重态度;电解质的补充应以其血清浓度变化为基准，因人因时而异。
药物治疗实验和临床应用都提示肾上腺皮质激素治疗常获得利尿，肾功能改善和血肌酐下降至正常之疗效，对于血清肌酐轻微升高的病人，或者停药后3～5天肾功能显著恢复的病人，多无需激素等特殊治疗，对于肾活检显示肾脏不可逆损害，免疫抑制药治疗也是不必要的，对于持续性肾衰竭的病人，应早期开始治疗，主张激素短程治疗，口服泼尼松剂量推荐为30～60mg/d，至少连续应用4周，对于重症肾衰竭的病人，最好由静脉给药，一般为甲泼尼龙0.5～1g/d，连用3天，也有报道甲泼尼龙240mg/d对治疗急性过敏性间质性肾炎已足够，并逐渐减量，疗程为2～4周，然后改为口服泼尼松2～4个月，对于不适合做肾活检，而临床症状又高度提示急性间质性肾炎的病人，可用1mg/(kg·d)剂量的泼尼松口服2～3周，作为诊断性治疗，若病人用激素治疗后，血肌酐浓度基本无变化或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可予糖皮质激素治疗的2周内加用细胞毒药物如环磷酰胺2mg/(kg·d)配合治疗，如果仍然疗效不明显，免疫抑制药应逐渐减量，并在5～6周内停用，如果肾小球的滤过率有改善则继续用环磷酰胺1～2个月，并逐渐减糖皮质激素，但是在使用免疫抑制药前最好进行肾活检确诊AIN，因为当病变超过10～14天即可出现肾间质纤维化，此时使用免疫抑制药则弊大于利，治疗急性过敏性间质性肾炎时细胞毒类药使用时间不宜过长，防止由于用药引起并发症。
水，电解质代谢紊乱的矫正急性过敏性间质性肾炎部分病人可出现少尿型急性肾衰竭，须积极处理液体，电解质，酸碱，氮代谢的紊乱。
(1)水中毒伴左心衰竭：24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量，以下几点可作为观察补液量适中的指标：
①皮下无脱水或水肿征象。
②每天体重不增加，若超过0.5kg或以上，提示体液过多。
③血清钠浓度偏低，且无失盐基础，提示体液潴留。
④中心静脉压正常在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)，若高于1.17kPa(12cmH2O)，提示体液过多。
⑤胸部X线片显示血管影，若显示肺充血征象，提示体液潴留。
⑥心率快，血压升高，呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。
另外根据每天测量体重来维持液体平衡是简单而实用的方法，急性肾衰竭病人可能会出现高容量性左心衰竭，主要是应用透析方法，解决过多的水负荷。
(2)钾平衡紊乱(高血钾)：血钾轻度升高(<6.0mmol/L)，可限制含钾食物的摄入并停用各种导致血钾升高的药物，若血钾升高到>6.5mmol/L，特别当出现心电图改变时，应紧急治疗。
①注射钙剂：钙能对抗钾对心脏的毒性作用，常用10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉推注，严密注意心率，心律变化。
②碱性药物：碱性药物能使血液中的钾向细胞内转移，从而降低血钾;特别是同时伴有代谢性酸中毒的病人更应将其作为首选措施，常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。
③输注葡萄糖和胰岛素：常用25%～50%葡萄糖液250ml，按6g葡萄糖加用1U胰岛素进行静脉滴注，并立即准备行血液透析治疗。
(3)代谢性酸中毒：如果不是非常严重，酸碱平衡紊乱一般不会给病人造成严重的后果，因而不需要紧急处理，对轻度失衡的病人，应该重视为什么会出现酸碱失衡，因为即使很轻微的失衡，其后也可能隐藏着一系列严重疾病，肾衰竭导致的代谢性酸中毒多是无机酸类，没有并发症的肾衰竭很少会引起严重的酸中毒，但如果存在高分解代谢致产酸增多或大量丢失碱基(腹泻等)就可能发生严重代谢性酸中毒，这类病人必须补充碳酸氢盐，透析纠正代谢性酸中毒很有效，但如果透析尚不足以充分纠正酸中毒，或肾衰竭是继发于容量不足导致的肾灌注减少，要考虑输注碳酸氢盐，初始用量可按体重的50%的分布容积来估计，以达到逐渐增加血清碳酸氢盐浓度的目的，等渗碳酸氢盐的浓度是1.3%，通常所用的碳酸氢钠溶液多是高渗的，如不与其他低渗溶液合并使用，会导致高钠血症，不管使用何种形式的碳酸氢盐都必须仔细观察并尽力避免可能出现的并发症，如容量负荷，游离钙浓度降低及少见的低钾血症等。
透析疗法急性过敏性间质性肾炎出现急性肾衰竭，若病情轻而无明显的并发症者，采用非手术疗法在短期内即有好转的迹象，是无须进行透析治疗的，但如果病人的病情较重并且在进行性发展，而非手术治疗无明显效果或难以进行非手术治疗时，就应尽早考虑采用透析治疗，临床上目前用于急性肾衰竭治疗的透析技术主要是血液透析，血液滤过和腹膜透析，三种透析技术各有各的优缺点，可适用于不同临床背景的急性肾衰竭病人的抢救与治疗，但由于血液透析的总体效率较为显著，而且普及的程度也较高，故目前血液透析仍是临床用于急性肾衰竭抢救与治疗的最常用透析治疗技术，因为它们各自所具有的优点和缺点，一般可分别用于不同的临床情况，肌酐≥500μmol/L或伴高血钾应积极行透析治疗。
(1)血液透析：可考虑用于以下临床情况的急性肾衰竭病人的治疗：
①分解代谢型急性肾衰竭。
②急需溶质清除，如出现了高血钾或高血钙症状的急性肾衰竭。
③摄入了可被透析清除的毒性物质。
④腹膜透析或血液滤过失败(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起适当的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能进行血液滤过，以及因腹部手术或感染而不能进行腹膜透析的急性肾衰竭病人。
(2)血液滤过：可考虑用于以下情况。

预后
大多数急性过敏性间质性肾炎若能及时诊断，迅速停药则病变是可逆的，一般预后良好，尽管超过35%的病例肾功能衰竭严重且持续时间长，需要透析治疗，但病死率低;部分病人遗留肾功能不全，最终进展为终末期肾衰竭，药物所致急性间质性肾炎，当停用致病药物后，急性间质性肾炎的临床综合征可自行缓解，而肾功能的完全恢复可能需要数月，如延误诊断或再次误用该药物而出现严重变态反应，并出现严重急性肾衰竭，则预后差，肾活检病理出现肾间质纤维化和肾小管萎缩者预后差。
急性过敏性间质性肾炎预后取决于以下几个因素：
1.皮质区间质炎性细胞浸润的范围及程度，弥漫浸润者预后差。
2.浸润细胞中中性粒细胞比例高，预后差。
3.治疗后肾功能无改善者，血肌酐持续升高者预后差。
4.病变累及肾小球和血管者预后差。
5.治疗方案与预后密切相关，肾上腺皮质激素治疗配合透析疗法，可大大改善预后。
在一项前瞻性研究中，Kleinknecht及其协作者对药物性急性肾小管坏死(ATN)和药物性ATIN的主要特征进行了比较，结果发现，非少尿型ARF，超敏反应的临床和生物学表现，肾功能衰竭时间延长，迁延的肾功能损害等情况在ATIN患者更常见。
能否良好恢复与治疗前肾功能衰竭持续时间有关，Laberke和Bohle的研究表明，ARF持续3周或3周以上的ATIN，其预后显著比无ARF者，ARF持续2周或2周以下者要差，有无弥漫性浸润也与肾功能恢复有关，弥漫性浸润常导致肾功能损害的持续存在。
引起ATIN的药物种类也能影响患者长期预后，NSAID更常与不可逆的慢性肾功能衰竭有关。
迁延的或未治的间质损害常导致不可逆的慢性间质纤维化。
临床及早考虑到药物性ATIN，确定并去除致病药物，是使患者肾功能得到迅速和完全恢复的重要因素。
皮质类固醇药物对加快本病恢复或改善预后的意义尚不肯定，泼尼松(强的松)治疗有效的证据只是来自少数缺乏严格控制的非随机性研究和病例报告。
Neilson不认为持续的间质性肾炎是一种预后特别良好的病变，并认为，对于肾功能衰竭在撤出致病药物后仍持续1周以上，并经肾活检证实的急性间质损害，有限疗程的大剂量泼尼松(强的松)治疗应谨慎考虑，皮质类固醇对血清肌酐升高达1周以上，但肾功能衰竭持续时间未达数周的病例可能是有效的，如经过3～4周治疗而无反应，则应停止类固醇治疗。
并发症
主要并发代谢性酸中毒，心衰及急性肾功能衰竭。