标题：乳腺癌根治术
切口
乳腺癌根治术无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。
缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，且完就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。
怎样才能更准确一点哪？
积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。
画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。
微创小切口不推荐使用。
游离皮瓣
有战友对此进行了专题讨论，我简单说几个于术式演变有关的故事，希望能够从中发现一些道理。
很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。
后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。
再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。游离皮瓣常见问题范围许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。超越边界在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。
上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。
外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。
下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。
腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。
切断胸肌
1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。
2、确定劈开胸大肌界限，为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨不上段切断，注意处理穿支血管。
3、结扎切断胸肩峰动、静脉。
4、切断胸小肌，先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。
至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。
腋静脉显露
在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：
一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。
二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推 腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。
三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。
淋巴结清扫
腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。
方法一、自上而下
切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴管（电凝需特别小心）。显露腋静脉鞘，如果淋巴结与静脉鞘关系密切，可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支，分离腋尖部淋巴结与血管间隙 ，结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下，结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织，可切开其前方筋膜，将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除，即可保护血管神经安全，又可同时显露胸长神经。
方法二、自内而外。
较方法一分离面小，处理淋巴管更清晰。 现在根据病人病情可以采用乳房改良根治术。保留胸大肌和肋骨，肋软骨，清除皮下脂肪和淋巴结。
术中出血
皮瓣创面出血对于菲薄的皮瓣，皮瓣一侧出血以渗血为主，注射止血水后，一般不需特殊处理，压迫即可。电凝需谨慎。穿支出血胸大肌胸骨附着点是穿支出血的多发区，主要原因是一、过度靠近胸骨切断，致使血管断端过短，不好处理。二、切断时过度牵拉胸大肌，致使血管断端回缩或直接将血管撕断。三、钳夹血管过浅、过晚。四、血管切断后轻率地采用直接电凝，不但无法有效止血，还可将血管外露部分破坏。
正确的方法为切断胸大肌止点前，先分离胸大肌与胸壁间隙，将胸大肌向前挑起，自上而下电刀切断，电刀应一层一层地切断胸大肌纤维，几乎每一个肋间都会有一根穿支血管，应提前发现钳夹后切断。即使不能先发现，也应该在切破血管，尚未切断时钳夹，保证能完整钳夹血管断端。胸肌出血胸肌腱性止点切断应在靠近止点的腱性部分缓慢电凝切断，尽量直视下彻底止血。胸大肌劈开部分出血，最好采用缝扎止血。电凝虽然可能暂时止血，但是术后上肢活动肌肉收缩或牵拉会再次出血，而且胸大肌劈开部靠近腋窝间隙，皮肤也很难形成有效压迫。腋静脉及分支出血常见原因是一、粗暴分离撕裂。二、结扎撕裂。三、剪刀误伤。四、电刀分离。刺激神经后误伤。五、沿背阔肌向上游离过高。腋尖出血处理腋尖部淋巴结时，容易出现分离时出血或清除后出血。注意不要将腋尖淋巴结分散清除，应该整块清除。先分离与胸壁间隙，然后分离腋静脉前间隙、淋巴结前间隙，不要试图分离淋巴结上部及尖部间隙，这是血管和淋巴管汇集区，应该结扎切断。术后出血术后出现重新切开处理的出血几乎都是胸大肌劈开部出血，应该术中谨慎处理。
乳腺癌根治术-----引流
引流管放置应该没有疑义。需要注意的就是引流管末端不要距腋静脉太近，也不要位置太靠外。
近几年我看到越来越多的医生放置两条引流，即在胸骨旁另加一条引流。希望可以提高引流效果，特别是对胸大肌断端出血。
多放一根引流管没问题，问题是这根引流管的位置正好横跨张力最高的皮瓣区，对覆盖在它上面的皮肤形成压迫，经常出现局部皮肤红肿，成为术后疼痛的主要原因之一，特别是这根引流管具有一个圆形的头部时。而它的作用通过引流量可以看出，主要是预防。如果一定要放，建议将皮下部分剪成斜坡半管状，凹面反扣在胸壁上，应该会好受一点。
缝合
面对30厘米的切口，你有没有信心完美的缝合，你会不会担心缝偏或不对称。我年轻时曾经使用过一种方法，就是牵拉切口两端，在接近中点处缝一针，然后是中点、中点、中点------。这样可以把两侧不对称的切缘差距平均分摊。不知从哪年开始直接从一头缝到另一头。如果你有时间，或者你获得一次缝合乳腺切口的机会并加以珍惜，你应该做全切口的垂直褥式缝合，你会得到非常有效的锻炼和一个漂亮的缝合切口。
负压引流
加压包扎？负压引流？或两者结合？
我基本上倾向于单纯负压引流，如果说加压包扎可以有更好的压迫止血效果，我宁愿术中多花点心思彻底止血。
接好负压管后，将皮瓣下的液体吸出，使皮下间隙形成有效负压非常重要。用手挤压非常不可靠，应该使用纱布卷，滚动压迫。滚动方向为切口两侧由外滚向切口，切口上由内下滚向外上。抽液完成后，不要忘了用手指在皮瓣上轻轻敲动，不但可以使皮瓣与胸壁之间贴附更为紧密，而且使皮瓣所受张力更均衡的分布。