标题：食管破裂
食管及其结构
食管是咽和胃之间的消化管。食管在系统发生上起初很短，随着颈部的伸长和心肺的下降，而逐渐增长。某些脊椎动物的食管还可贮存食物，如鸟类胃前部食管  食管破裂膨大而成的嗉囊，就是暂时贮存食物的器官。有些鸟类还用嗉囊携带食物回巢，哺喂幼鸟。反刍动物四个胃中瘤胃、网胃和瓣胃均由食管演化而来。 
在发育过程中，食管的上皮细胞增殖，由单层变为复层，使管腔变狭窄，甚至一度闭锁，以后管腔又重新出现。食管可分为颈段、胸段和腹段。脊椎动物食管的颈段位于气管背后和脊柱前端，胸段位于左、右肺之间的纵膈内，胸段通过膈孔与腹腔内腹相连，腹段很短与胃相连。
哺乳动物的食管结构上由内向外分四层：
①粘膜层，包括上皮、固有层和粘膜肌层。上皮为较厚的未角化的复层扁平上皮，耐摩擦，有保护作用。在食管与胃贲门交界处，复层扁平上皮突然变成单层柱状上皮；固有层为致密结缔组织，内有食管腺导管；粘膜肌层由纵行肌组成。
②粘膜下层,为厚的疏松结缔组织构成,内含食管腺，可分泌粘液经导管排入食管腔。粘膜和粘膜下层形成7～10条纵行皱襞,横切面呈星形。食物通过食管时，皱襞消失。
③肌层，上1/3段为骨骼肌，下1/3为平滑肌，中段为骨骼肌和平滑肌混合组成。其肌纤维的排列为内环形和外纵形两层。食管还有括约肌，位于人环状软骨水平的,称为食管上括约肌；位于食管下端,一部分在膈上，穿过膈孔，另一部分在膈下的高压带，称为食管下括约肌。这两处括约肌在非进食情况下是关闭的，可阻止胃内容物返流入食管。
④外膜，由疏松的纤维组织构成，含有较大的血管、淋巴管和神经，它与食管周围的器官相连。
病因
食管破裂的原因包括以下几点： 
(1)刀枪伤及火器伤及食管。
(2)胸部钝挫伤。
(3)误吞异物可刺破食管。
(4)食管镜检查时可误伤食管。
(5)剧烈呕吐或其他因素使腹内及食管内压力急剧增加时，也  食管破裂可引起自发性食管破裂。
症状表现
食管破裂可发生于钝性损伤、锐器伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及返流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等。 
食管损伤后症状与损伤部位有关：
(1)颈段食管破裂时，主要表现为颈部疼痛，吞咽困难及声音嘶哑。
(2)胸段食管破裂时，主要表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛;食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，因而可有患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状。  食管破裂
(3)腹段食管破裂时，可出现上腹部腹膜炎症状。[诊断要点](1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史，早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等。食管破裂穿孔后症状。
(4)外周血白细胞计数增高。
(5)X线检查可见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液积气。
(6)食管碘油造影时可确定破裂部位。
(7)胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体)抽出时可诊断;也可口服美蓝后穿刺可抽出蓝色液体，也可诊断。
检查
1.实验室检查：食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高;稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。 
2.X线检查：X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。
3.诊断性穿刺：现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。
4.用可吸收性造影剂做食管造影，确诊率为90%～95%，有5%～10%的的假阴性。因此，阳性结果(看到造影剂溢出食管管腔)，但阴性结果不能排除SRE(图22)。碘化油有一定黏稠度，可以用泛影葡胺作造影剂，让病人分别采用左、右和平卧位三种姿式造影，增加瘘口显示的机会。
5.CT扫描可以更清楚地显示纵隔气肿和胸腔积  食管破裂液，食管旁脓腔及纵隔污染的范围，对治疗效果的判断也有价值。
6.纤维内镜检查在SRE急性期应尽量避免，以防内镜检查操作使本来可以保守治疗的小食管穿孔变成大的食管穿孔，而必须外科治疗。内镜充气会加重胸腔、纵隔污染和皮下气肿。对昏迷、不能吞咽和容易误吸病人，可以先放入鼻胃管，向食管腔内滴入可吸收造影剂或亚甲蓝注射液，以助SRE确诊。只有在不用内镜检查不能进行下一步治疗时，才进行纤维内镜检查。
临床诊断
1.有外伤、吞咽尖锐异物、内窥镜检查或剧烈呕吐史。
2.剧烈胸痛，下咽困难，亦有表现为剧烈上腹部痛而被误诊为急腹症。
3.伤在颈段食管时，颈部侧位X线片可显示颈后间隙阴影增宽及皮下气肿。伤在胸内食管时可见纵隔气肿或伴有液气胸，口服碘油可见造影剂逸出食管腔外进入纵隔或胸膜腔，有纵隔炎时可见纵隔阴影增宽。
4.有液气胸时，口服美蓝后作胸腔穿刺可抽得蓝染的液体，胸膜腔有感染时穿刺可抽得脓液。
5.查体时可发现颈根部有皮下气肿。
6.食管镜检查可见食管壁上裂孔。
治疗预防
1.立即禁食，作空肠造瘘，控制感染。
2.伤在颈段食管者由颈部作引流术。
3.伤在胸段食管者作胸腔闭式引流及纵隔引流术，同时作空肠造瘘术，如感染严重，应考虑作颈部食管外置术。  食管破裂
4.伤在胸段食管且在伤后24小时内已明确诊断，全身情况良好者可考虑开胸探查术缝合裂口。
5.对晚期作出诊断（伤后超过24小时）的胸段食管损伤患者，可待纵隔及胸膜腔感染控制及患者全身情况改善后行食管重建术。
自发性食管破裂占食管破裂的48.6%，这疾病的治疗方法及病人预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。
一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。
如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。
无论手术与否，加强全身营养支持(TPN或空肠造瘘TEN)及有力的抗感染治疗都非常关键。应强调切忌通过胃造瘘或鼻饲进行肠内营养，因为易发生严重反流，使病情迁延。
治疗方法
SRE的治疗方法有以下几个选择：胸腔减压1.张力性液、气胸型SRE要先做胸腔减压，然后再进行其他检查和治疗，防止因纵隔移位引发的心跳呼吸骤停非手术2.适合非手术治疗的SRE很少，只有那些破口很小，纵隔污染极轻，病人无明显症状，无生理紊乱的病人，才适合严密观察。病人采取禁食水，持续经鼻胃管胃肠减压10天，大静脉高营养和抗生素治疗。发现纵隔脓肿，要及时做引流冲洗。SRE一期修补术(1)适应证：SRE发生后24h之内，病人生命体征稳定，无  食管破裂开胸手术的禁忌证。超过24h也有施行手术者; 
(2)禁忌证：除常规开胸手术禁忌证之外，还有：①食管恶性肿瘤伴发SRE;②食管远端有需要手术矫正的狭窄。③食管壁损坏严重，纵隔有严重的感染坏死，组织水肿变脆，SRE时间超过24h，一期修补后不能愈合。④术前或术中病人生命体征不稳定;⑤食管基础病变严重，炎症广泛，伴有糜烂溃疡形成。不适合做一期修补手术者，可选用其他手术。
(3)修补成功的关键①一般食管黏膜的破口比食管肌层破口大，应向两端延长食管肌层切开，充分显露食管黏膜破口的两端，然后从食管黏膜破口两端开始，做严密地缝合。无生机的、坏死不出血的肌肉组织应当切除。②食管黏膜缝合技术要求较高，针距不能太远，边距不能太宽(均为3～5mm)，线结不能太松，也不能太紧造成组织切割，缝合之后食管黏膜严密对合不漏水。很多作者推荐用4-0薇乔(Vicryl)可吸收缝线做连续缝合。③食管修补缝合之前，伸入手指探查食管远端，预防远端食管有瘢痕性狭窄。④用带有血管蒂的软组织瓣，包盖食管，并与食破口四周的食管壁做一圈缝合，使软组织瓣与食管黏膜紧贴，迅速黏连愈合。外面可以再用人血纤维蛋白胶封堵加强。⑤胸腔彻底清创，肺表面纤维膜剥脱，反复用抗生素盐水冲洗胸腔，术后禁食水，充分有效的持续胃肠减压，鼓励病人咳嗽，使肺尽快胀满胸腔也是成功的关键。食管T形管引流术(1)适应证：在SRE剖胸探查时发现纵隔污染严重，组织广泛水肿、液化、坏死、无法进行一期食管修补。病人一般情况差，也无法进行食管切除者。
(2)手术操作注意事项①T形管需要放置的时间较长(一般是21d)，如果T形管位置不当，可以压迫主动脉等器官造成腐蚀损伤，引发严重的并发症。所以T形管要远离主动脉。引流管沿途可用可吸收细线固定2针在膈肌上，便于拔出。②T形管内径在0.8cm以上，保证引流通畅。如果没有大口径T形管，Naylor建议将Portex胸腔闭式引流管的末端15.0cm纵行劈开，自制成T形管。纵行劈开后的一个臂插入胃内，另一头上端插入食管管腔中。食管切除(1)适应证：食管损伤严重，食管壁坏死超过内径的1/2;食管恶性肿瘤伴SRE：食管基础病变严重不可逆，黏膜广泛糜烂、溃疡和瘢痕狭窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多发性SRE等。如果病人一般情况好，能够耐受手术，是食管切除的适应证。(2)注意事项：食管切除后可根据病人的具体情况选用一期消化道重建，食管—胃吻合。也可选用二期消化道重建。一期先做胃造瘘，食管颈部处置。放置食管腔内支架(1)适应证：SRE后延误诊断时间长，不适合做一期食管修补，纵隔和胸膜腔污染不重，异物不多，不需要手术清创;一期食管修补手术失败，食管胸膜瘘复发，病人一般情况不能耐受开胸手术，拒绝空肠造瘘，要求经口进食者。
(2)禁忌证：病人失去自主吞咽功能或吞咽会造成误吸(双  食管破裂侧喉返神经损伤)者;SRE的破裂口太长(超过10cm)，放2个重叠的支架虽能封住破口，但支架外面无食管壁，不能自行愈合者;上段食管穿孔，高于第1胸椎平面者;SRE同时伴有食管静脉曲张者;病人生命体征不稳定，随时可能发生心跳骤停者。
7.食管旷置和转流手术
鉴别
1、由于体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。因此必需注意与胃十二指肠穿孔进行鉴别诊断，X线检查可确诊。 
2、食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。因此在诊断时应注意防止漏诊。
3、应注意与液气胸进行鉴别诊断。X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。
4、另外，还需与心绞痛、脓胸等进行鉴别，类似的误诊常有报导。
预防
本病的预后取决于诊断时间、破裂位置、基础疾病、食管基础情况、有无自发性壁层胸膜破裂等。虽然自1947年Barrett首次成功缝合裂口以来，Boerhaave's综合征的死亡率大大降低(31%)，但延误诊断仍可明显增加并发症，使治疗的难度和费用增加，是病死率高的主要原因。临床医生必须高度警惕此病，全面观察、思考，尽早诊断，正确治疗，才能挽救更多的病人。
并发症
食管破裂治疗后死于并发症的病例常有报导，其中包括感染中毒衰竭、术后吻合口大动脉瘘、大呕血，对于病史长的患者、更容易出现纵隔、胸腔严重感染,而后导致中毒衰竭死亡。有的病例进行食管带膜金属支架植入后，有发生支架上端有肉芽增生，可表现为轻度吞咽困难，采用激光可以治疗好转。a