标题：金葡菌败血症
疾病名称
金葡菌败血症
疾病概述
多见于男性病前一般情况大多良好。原发炎性病灶以皮肤疖等为多见，从  金葡菌败血症口腔粘膜和呼吸入侵者多数为免疫功能低下的院内感染。临床表现较典型，急起发病。寒战高热，半数以上患者体温在39℃—41℃间，双峰热少见。皮疹常为多形性，见于1/6—1/4的病例，以淤点为多，脓疱疹虽较多见，但其出现有助于诊断。关节症状较明显，见于约20％的患者，大多累及大关节，有红肿痛，但化脓性关节炎少见。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，约半数病程中出现迁徙性损害，常见多发性肺部浸润（约20％）；甚至可形成脓肿：其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿等。 
金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8％，由于可侵犯心瓣膜，故病理性杂音不及亚急性心内膜炎患者多；如发热不退，有进行贫血，反复出现皮肤淤点，有内脏血管栓塞，血培养持续等应考虑为心内膜炎，须进一步作心脏波图检查以明显震旦。感染性休克较少见。耐甲氧西林金葡菌与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术患者和老年人中发生，其发生率激增，病死率亦较高。
疾病分类
感染科
疾病描述
原发炎性病灶以皮肤疖等为多见，从口腔粘膜和呼吸入侵者多数  金葡菌败血症为免疫功能低下的院内感染。临床表现较典型，急起发病。寒战高热，半数以上患者体温在39℃-41℃间，双峰热少见。皮疹常为多形性，见于1/6—1/4的病例，以淤点为多，脓疱疹虽较多见，但其出现有助于诊断。关节症状较明显，见于约20％的患者，大多累及大关节，有红肿痛，但化脓性关节炎少见。
临床表现
临床急起发病、寒战高热、皮疹形态多样化，可有瘀点、荨麻疹、猩红热样皮疹  金葡菌败血症及脓疱疹等。关节症状比较明显，大关节疼痛，有时红肿。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润，甚至形成脓肿，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等。有文献结合尸检报告，金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8％，由于急性心内膜炎可侵犯正常心瓣膜，病理性杂音的出现不及亚急性者为多，因此，如发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在。须进一步做超声心动图等检查以明确诊断。感染性休克较少见。由于甲氧西林耐药菌株及医院内感染逐年增多，80年代末期以来，金葡菌败血症的发病率升高。国内对各地共1000余例败血症的病原学分析表明，金葡菌败血症所占比例高达20％～30％。
疾病病史
致病菌随着抗生素的应用不断发生变化，欧美国家40年代以A组溶血性链球菌占  金葡菌败血症优势，50年代以金黄色葡萄球菌为主，60年代以大肠杆菌占优势，70年代以后B组溶血性链球菌（GBS）成为最多见的细菌，大肠杆菌次之，克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门菌也颇重要。近年来表皮葡萄球菌成为美国医院内获得性感染最常见的细菌。我国仍以大肠杆菌（多具有K1抗原）和金黄色葡萄球菌最常见，克雷白杆菌、绿脓杆菌和L细菌（以Lister研究所定名）感染常有报道，表皮葡萄球菌感染不断增加，GBS虽有报道但不多。以上细菌在产前或产后发生感染，但以产后为主，产后感染多从新生儿皮肤损伤、脐带污染、口腔、呼吸道或消化道粘膜侵入。
症状体征
多见于男性病前一般情况大多良好。原发炎性病灶以皮肤疖等为多见，从口腔粘膜和呼吸入侵者多数为免疫功能低下的院内感染。临床表现较典型，急起发病。寒战高热，半  金葡菌败血症数以上患者体温在39℃—41℃间，双峰热少见。皮疹常为多形性，见于1/6—1/4的病例，以淤点为多，脓疱疹虽较多见，但其出现有助于诊断。关节症状较明显，见于约20％的患者，大多累及大关节，有红肿痛，但化脓性关节炎少见。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，约半数病程中出现迁徙性损害，常见多发性肺部浸润（约20％）；甚至可形成脓肿：其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿等。 
金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8％，由于可侵犯心瓣膜，故病理性杂音不及亚急性心内膜炎患者多；如发热不退，有进行贫血，反复出现皮肤淤点，有内脏血管栓塞，血培养持续等应考虑为心内膜炎，须进一步作心脏波图检查以明显震旦。感染性休克较少见。耐甲氧西林金葡菌与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术患者和老年人中发生，其发生率激增，病死率亦较高。
疾病病因
耐甲氧西林金葡菌与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术患者和老年人中发生，其发生率激增，病死率亦较高。
病理生理
从口腔粘膜和呼吸入侵者多数为免疫功能低下的院内感染。
诊断检查
（一）血象 血细胞总数增多，一般在（10—30）×109/L，中  金葡菌败血症性粒细胞百分比增高，可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒，嗜酸粒细胞减少或消失。机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。 
（二）病原学检查 以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。已采用抗菌药物的病例宜于培养基中加入硫酸镁、β—内酰胺酶、对氨苯甲酸等以某些抗菌药物，或用血块培养法以提高阳性率。骨髓培养的阳性率较血培养者为高。以脓液、脑脊液、胸腹水液、淤点挤野等涂片检查和培养，亦有检出病原菌的机会。分离得病原菌后敏实验，以测定最低抑菌浓度（MIC），供选用抗菌药物参考。必要时测量最低杀菌浓度（MBC），血清杀菌实验也有重要参考意义。一般培养基上无细菌生长，疑有L—型细菌败血病时，应作高渗盐水培养。真菌生长缓慢，培养阳性率亦较低。乳胶凝集实验测定抗  金葡菌败血症原或相应抗体（用于隐球菌病），以及病理组织检查等均有助于诊断。厌氧菌分离培养至少也需1周，不能及时为临床治疗提供细菌学依据。近年已开展气相色谱法、离子色谱法等快速诊断技术。色谱法也能在1小时内对林装标本做出有无厌氧菌的诊断，便于指导用药。免疫荧光法快速、敏感，且能特异地鉴定厌氧菌；其他尚有免疫酶表组化快速鉴定产气荚膜梭菌等，对早期诊断有良好效果。 
（三）其他检查 鲎溶解物实验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌，对诊断革兰阴性败血症有一定帮助。病程中如出现心、肝、肾等脏器损害，或休克、DIC等时，应作相应检查。化脓性关节炎在发病2周后X线检查才有所发现。
鉴别诊断
诊断依据 反急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统急性感染时，都应考虑败血症的可能。病史询问和详细体检对协助诊断有推测病原有一定意义。凡新近  金葡菌败血症有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局病感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温能未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。获得阳性血培养后应作进一步检查，常可因而发现原发病灶，而便于进行根治。血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。
治疗方案
抗感染
皮肤、粘膜有化脓性感染，以及医院出生且住院较长者常常以金葡菌感染为主。治疗可选用青霉素，但金黄色葡萄球菌大多数对青霉素耐药，故常用耐酸青霉素，如苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素，或用万古霉素加上述耐酶青霉素。上述3种耐酶青霉素的剂量：＜20  金葡菌败血症00g：日龄为0～7d，50mg/（kg·d）分2次应用，＞7d100mg/（kg·d）分3次应用；＞2000g：日龄为0～7d，75mg/（kg·d）分3次应用，＞7d150mg/（kg·d）分4次应用，均用静脉途径。万古霉素的剂量：孕37周以下早产儿每次15mg/kg每12hl次，足月儿每次10～15mg/kg，每8hl次均静脉应用。疗程为7～10d。亦可用第二代头孢菌素如头孢呋肟，剂量为50～100mg/（kg·d）分2次静脉给药。
疾病预防
加强卫生期保健工作，产前应进行引导分泌物检查，如培养发现B群溶血性链球菌应及时治疗，以免新生儿受染。对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生。慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离并并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗。对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对抗菌药物的治疗。疥、痈等皮肤感染切忌挤压。 
合理使用肾上腺皮质激素和抗生素，使用期间严密观察口腔消化道、呼吸道、尿道等处有无真菌感染，如有发生，须及时处理。对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染。对中性粒细胞减少者和其他免疫缺陷者预防性口服抗菌药物（包括抗真菌药物），可明显降低感染的发病率。医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，勤洗手，尽量应用一次并使用的医疗用品，是减少医院内感染败血症的重要措施。
其他治疗
适量营养、补充维生素以及维持水、电解质平衡，并按需输血、血浆。应用抗内毒素抗体、抗TNFα单克隆抗体、输注粒细胞和粒细胞集落刺激因子(G一CSF)等，此类新治疗方法的疗效仍需作进一步评价。静脉注射人血清免疫球蛋白，可提高体液免疫对抗细菌感染。
临床资料
病例介绍女患，46岁。发热3个月，气短20d，于2005—10—12入院。患者在2005年4、6月份，不慎摔倒，骶髋部着地，当时受力部位疼痛。但约243d后自行缓解，未给予诊治。3个月前（2005—07）无明显诱因出现左臀部疼痛。就诊于吉林医大第一附属医院，当时查骨盆片示“正常”。回家后疼痛不见缓解。且逐渐加重。8月初到四平市中心医院就诊，考虑“滑囊炎”。从左股骨结节处穿刺抽出黄色清亮液体（约30mL），予青霉素静点．但症状不缓解。准备手术。术前1d开始出现发热（T39．0°C）。当时查胸正位片示：右中叶淡片影。考虑肺炎。给予第4代头孢菌素抗炎治疗4d，仍高热不退。后患者转至北京301医院。当时患者除持续高热外，仅偶尔咳嗽，有极少许白色黏痰，无胸痛、气短、呼吸困难，左臀部疼痛明显。当时查体生命体征平稳，一般状态较好，右下肺呼吸音略弱。因左臀部疼痛而左腿制动。当时血白细胞4．0×10^9／L,中性粒细胞92％。查肺CT发现，右中叶肺脓肿。右侧少量胸腔积液。肝CT示：肝右叶可见-3cm×3cm圆形低密度病灶。在超声引导下肝穿刺抽出20mL咖啡色浑浊液体。穿刺引流液细菌培养证实为金黄色葡萄球菌。人院后查血培养证实金葡菌生长。给予万古霉素、替考拉宁先后抗炎治疗十余天，仍高热不退。复查血常规示：白细胞3．8×10^9／L、中性粒细胞95％。骨盆片提示：左骶髂关节骨髓炎。决定手术。术中切除死骨病灶，术后继续给予万古霉素抗炎治疗，体温明显下降，由持续高热变成仅间断发热（T最高38．5°C，大约24-48h发热一次），但无明显规律性，复查血白细胞2．7×10^9／L，中性粒细胞80％。临床诊断：左骶髂关节骨髓炎。金葡菌败血症，肺脓肿，肝脓肿。因经济条件问题，患者于10-12转来我院就诊。人院时患者生命体征平稳，但极度衰竭状态，口唇发绀、喘息气短，偶尔咳嗽（但无力咯出痰液）。查：右下肺呼吸音弱。血白细胞30．0×10^9／L，中性粒细胞90％。且总蛋白48g/L，白蛋白26g／L，Na^＋125．2mmol／L，Cl^-88．9mmol／L，K^＋2．91mmol／L，Ca^2＋2．17mmol／L。血气：pH7．355，PaCO245mmHg，PaO250mmHg（未吸氧）。立即复查肺、肝CT发现：原肺、肝脓肿病灶并没有明显缩小及吸收，且右侧胸腔积液量有增加。并且在右胸锁关节处皮下及左颌下部均发现皮下肿物，压之有囊性波动感，经穿刺抽出5mL咖啡色脓性液体，培养为金葡菌。给予万古霉素抗炎治疗，同时给予纠正低蛋白、离子紊乱及营养支持。
金葡菌
金黄色葡萄球菌是目前最难以对付的病菌之一。它感染人类表皮、软组织、黏膜、骨和关节，尤其在医院环境中，金黄色葡萄球菌往往能抵御消毒剂的杀伤，造成创口感染，严重时会致人死亡。近年来，抗药性金黄色葡萄球菌传染更加严重，已成为公共卫生威胁。
美国加州大学圣迭戈分校副教授维克托·尼泽特等人在新一期《实验医学杂志》上报告说，让金黄色葡萄球菌得名的那种金黄色，实际上是类胡萝卜素，类胡萝卜素具有抗氧化功能，好比一层“金盔金甲”，帮助金黄色葡萄球菌抵御了外来的杀伤。
为进行对比，研究人员用基因“敲出”技术，制造了一种不能产生类胡萝卜素的葡萄球菌。他们发现，金黄色葡萄球菌能抵御免疫系统中杀伤细胞生成的氧化物攻击，甚至能抵御双氧水等常用于消毒的强氧化剂。反之，不能产生类胡萝卜素的葡萄球菌很快就被免疫系统攻击杀死，甚至不能造成机体局部感染。
在进一步研究中，研究人员将生成类胡萝卜素的基因植入一种威胁很小的链球菌中。结果，链球菌不仅变成了金黄色，也变得更有危害了。转基因的链球菌也能抵抗氧化剂的攻击，在注射到实验鼠皮肤上后还会引起严重的感染和溃烂。
尼泽特说，上述发现为防治金黄色葡萄球菌感染提供了新思路。过去人们只用传统的抗生素对抗葡萄球菌感染，结果是明显增强了病菌的抗药性，如果解除葡萄球菌那层“金盔金甲”，那么仅依靠人类自身免疫系统就能清除病菌。
相关资料
金葡菌感染有发热等全身症状，或病灶呈迅速发展趋势的均应应用抗菌治疗。
1.皮肤感染伴全身轻、中度症状者可用口服制剂，复方新诺明lg，日2次，或红霉素0.5g，日4次。伴高热及严重毒血症症状者则用静脉滴注，苯唑西林4～6g，1天分2次加人生理盐水200ml内静脉滴注。或用氯唑西林，每日4～6克，分2次静脉滴注。
2.金葡菌食物中毒一般不用抗生素。
3.严重金葡菌感染如肺炎、败血症、心内膜炎及脑膜炎。(1)应静脉应用较大剂量的抗菌剂，如β内酰胺类、氨基糖苷类和万古霉素等。可选用下列一种抗生素：苯唑西林、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑啉等。每日4～6g，分2～3次加入生理盐水200ml稀释后静脉滴注。或用万古霉素，1日2g，稀释后分2次静脉滴注。万古霉素可单独应用，疗程宜长，须3周以上。(2)应联合用药，一般二联即可。可联合应用氨基糖苷类如丁胺卡那，每日400～800mg，分2次静脉滴注或肌肉注射。应用丁胺卡那须注意对肾的毒性，年龄大及肾功不良者慎用甚至禁用。办可联合应用氯林可霉素、林可霉素、利福平或磷霉素。
4.耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)感染(1)首选万古霉素，对MRSA金葡菌及凝固酶阴性的葡萄球菌株均具强大的杀菌活性。成人每日2g，分2次加入100～200ml生理盐水内静脉滴注。副作用：耳毒性及轻微肾毒性。(2)亦可用氟喹诺酮类、氨基糖苷类及复方新诺明。利福平和褐霉素对MgsA亦有强的抗菌活性，但细菌易耐药，故不能单独使用，亦可选用亚胺培南和替考拉宁。