标题：异物性食管穿孔
异物性食管穿孔简介
吴展元等（1978）报道290例食管异物发生食管穿孔37例占12.8%刘千综合1978～1981年55篇中国食管异物的报道共4600例其中死亡80例，其中63例是由于食管穿孔引起，占1.6%。Nandi等（1978）报道2394例食管异物造成食管穿孔25例，占2.96%。
病因
异物性食管穿孔手术图
异物造成穿孔者男性多于女性，但差异不显著。一般以老年人和儿童多见。老年人口舌感觉迟钝、视力不清，看不清食物中的骨刺之类的潜在异物，另一为食管癌可能在肿瘤狭窄部位的基础上造成穿孔。
1.异物种类
造成食管穿孔的异物常见的有3种类型：尖锐异物刺破光滑异物长期腐蚀穿孔以及巨型异物撕裂，其中以尖锐异物造成穿孔者多见。误吞异物的种类与地区有关。中国南方及沿海地区以鱼和禽骨多见，北方地区多为枣核。新疆维吾尔族农民中多为肉块和羊骨。大型非食物性异物是患者企图自杀或因精神失常，有义齿、成串钥匙手表、竹筷牙刷等。
2.穿孔部位
异物常易于在食管第一狭窄处卡住，故颈段食管穿孔者多见多数病例为口含或咀嚼时不慎滑入下咽部而进入食管有时则为幼儿无知误吞。异物亦可在胸段第二狭窄的主动脉弓水平停留造成食管穿孔，亦可发生在阻塞性食管病变的上方部位。
3.强力吞咽
在咽入异物后，患者均有强吞食物或饭团企图迫之入胃的病史。其后果是促使食管穿孔或其他并发症。异物可以存在食管腔内或通过食管腔进入胃内，但亦可挤在食管腔外。
4.延迟取异物及取异物时损伤
尖锐异物嵌入或异物嵌顿压迫，未及时取出及取异物时损伤食管邻近的气管或主动脉，发生食管-气管支气管瘘食管-主脉瘘主动脉穿孔造成的并症最严重，可造成致命性大出血。
发病机制
能通过食管腔的异物仅擦伤食管黏膜或形成小的局部血肿、糜烂等炎性反应，并不会造成严重后果。若撕裂黏膜而未伤及肌层，可以由口腔来的感染形成壁内脓肿。刺破食管全层造成食管穿孔范围小因周围组织的炎症粘连，形成食管周围炎或局限的食管周围脓肿，常见的颈深部脓肿即由此形成。若穿孔范围大，感染可向周围延伸形成纵隔感染。胸段食管穿孔不仅造成纵隔感染，还可累及邻近的气管、支气管或主动脉，而发生穿孔，亦可由异物直接压迫使动脉壁肌层和弹力层破坏变薄，形成假性动脉瘤，逐渐增大，向食管穿破形成主动脉食管瘘而发生大出血死亡。
临床表现
异物性食管穿孔病理图食管穿孔后可表现为吞咽疼痛进食困难。有食管周围炎或进而发生纵隔炎者可出现发热、白细胞增高。儿童吞异物后，误服的日期多记不清。食管异物慢性穿孔，可延迟几周至几个月才出现症状。异物腐蚀穿过食管壁，周围发生紧密纤维化反应，或穿孔发展成气管或支气管瘘，表现为发热及持续性咳嗽，而并不一定有吞咽困难。颈部皮下气肿提示颈段食管穿孔。
并发症1.颈深部感染或脓肿 异物穿透颈段食管侧壁会发生食管周围感染形成脓肿，位于甲状腺与食管间隙中。若穿破食管后壁则形成咽后脓肿，压迫喉头或气管。这些炎症均可向纵隔扩散而造成纵隔感染或脓肿。
2.纵隔感染 胸段食管穿孔较大可立即发生纵隔气肿气体向上扩散出现颈部皮下气肿，并随之出现纵隔感染或脓肿形成。亦有在取异物时因推拉异物发生食管撕裂、穿孔而造成纵隔感染者。
3.支气管肺部及胸腔感染并发症 异物直接穿透或压迫食管后损伤气管或支气管，可造成气管或支气管瘘。食管内容物通过瘘管吸入呼吸道发生肺部炎症、肺不张、肺脓肿等并发症。未及时治疗的纵隔感染可累及胸膜或异物直接穿破纵隔胸膜污染胸腔，形成脓胸。
4.损伤大血管造成食管-动脉瘘 中段食管解剖上邻近主动脉弓和左支气管形成生理狭窄，该处易使异物停留。若被鱼、蟹、贝壳家禽等锐性骨碎片刺入该段食管壁，由于食管的吞咽蠕动、大血管搏动、强吞食物、呕吐咳嗽等动作可促使异物穿破食管壁，造成损伤或穿入主动脉感染后形成主动脉瘘钝性异物存留因压迫食管后发生食管坏死、感染等过程发生的瘘管，则炎症反应呈慢性纤维组织增生多，瘘孔小可为手术提供有利条件。若炎症反应重则修补较为困难食管异物损伤主动脉后的临床表现均有不同程度的急性呕血一般开始呕血较少，称为信号性呕血。由于主动脉壁口收缩，出血后血压下降，血凝块堵塞瘘口等原因，出血可暂停。以后可因感染或凝血块移动，再次发生致命性大出血。从信号性出血至致命性出血时间有报道自2h至3天不等，平均为1天。综合中国报道食管异物并发主动脉食管瘘的80余例仅治愈4例。
其他血管损伤有颈总动脉、锁骨下动脉、颈静脉、无名静脉等。颈部静脉穿孔后，颈一侧可出现搏动或传导性搏动性肿块，局部穿刺可抽出鲜血，应争取时间进行手术治疗。发生食管主动脉瘘的病人应密切观察病情，在有准备的状况下施行手术治疗。
诊断应根据临床表现详细询问病史成人及多数儿童的家长可以记得吞咽异物的时间，并能指出异物卡住的部位应详细询问异物的性质形状，有无疼痛、吐血、发热、胸背部疼痛，肺部感染症状。结合X线及内镜检查可诊断。
检查
1.X线检查 既是检查食管异物的主要方法，也是诊断食管穿孔的重要手段颈胸位正侧位片应作为常规检查。X线检查可发现异物，但常为阴性，因异物大多低密度，干板照相可能有帮助。其他X线检查所见依食管壁外炎症进展的程度及范围而定。颈段食管穿孔在侧位片上可见游离气体炎症扩散后，椎体前软组织阴影增宽，气管前移，有脓肿时可见气液面。胸段食管穿孔的病例，半数以上可显示胸膜、肺及纵隔的异常。
穿孔明显者可不做对比剂造影检查。对疑有穿孔的病例，应用水溶性对比剂泛影葡胺全浓度或50%溶液较为安全。泛影葡胺外渗后很快被吸收，不会恶化已有的炎症。但钡剂在观察较小穿孔时比泛影葡胺清晰，因钡剂可挂在黏膜上并附着于腔外漏出部位。若在手术中可以吸除在纵隔中的外渗钡剂，则使用钡剂亦无妨。故首选泛影葡胺如阴性再重复使用钡剂造影。
2.内镜检查 除非X线检查及对比剂检查为阴性临床高度怀疑食管穿孔者，很少需要做内镜检查内镜亦可用于治疗目的取出吞入异物。穿孔部已造成食管周围脓肿者可行管腔内引流，达到治疗目的。
治疗
食管结构图　
食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确如果治疗时间延误到24h以上，其病死率可高于早期治疗的3倍。
1.非手术治疗治疗方案应根据每个病人的具体情况确定。
（1）适应证：以下情况适合非手术治疗：
①病人入院较晚或食管穿孔发现较晚，穿孔已局限的病人。
②食管小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的病人，在严密观察下行保守治疗。
③某些不需要引流也可解决的颈段食管穿孔。
④病人年纪大，一般情况不佳，或有心肺功能不全，开胸手术可出现危险者，亦以保守治疗为宜。
（2）治疗措施：
①禁食：凡有食管穿孔的病人应予以禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱病人尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。
②支持疗法：禁食、严重感染及体液丢失常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。
③抗感染：伤后早期使用大剂量广谱抗生素待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后，根据结果选用敏感抗生素。
2.手术治疗①手术指征：颈段食管穿孔大多是器械损伤引起穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗约80%病例可获治愈但在以下情况仍要考虑手术治疗：A.裂口较大和贯通伤引起的穿孔伤后24h内可将食管裂口一期缝合；24h以后则多不主张一期缝合，而是放置引流。B.穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高X线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染均可经颈部切开引流同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C.颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者。D.有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。
②手术方法：颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌前缘作斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定切开前先作穿刺进一步判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。[1]