标题：中心性浆液性脉络膜视网膜病变
疾病简介
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称“中浆”）最初由von Graefe报告，直至1965年有了荧光素眼底血管造影（FFA）技术以后，Maumenee才肯定了中浆是视网膜色素上皮（RPE）屏障功能受损导致浆液性RPE和（或）神经视网膜脱离；1967年Gass对该病发病机制和临床特征进行了经典描述，并将该病称为特发性中心性浆液性脉络膜病变。由于该病累及脉络膜和视网膜，目前较为通用的名称为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。
中浆患者中，A型行为特征者比较常见，发病前常伴有应激情况发生，此时患者血液中儿茶酚胺和皮质醇水平升高。在动物实验中，反复注射去甲肾上腺素和糖皮质激素即能诱发类似中浆的临床表现。其它高危因素还包括抽烟、酗酒、应用抗生素和抗组胺药物、自身免疫病、高血压、肾上腺肿瘤等。多数中浆患者急性发病后4~6个月自行好转，视力多可恢复正常，所以，被认为是一种自限性疾病。但部分患者视物变形、对比敏感度下降、色觉异常等视功能改变可持续存在。少数患者病程迁延持续6个月以上。病变区域弥漫性RPE失代偿者，则定义为慢性中浆。这部分患者病变多较严重，常伴有永久性视力下降。长期迁延不愈可继发脉络膜新生血管（CNV），甚至导致永久视力丧失。中浆患者首次发病后，约30%~50%可再次复发。10%患者可复发3次以上。
疾病分类
急性中浆病程6个月以内，具有典型中浆表现，眼底黄斑区视网膜半透明泡状隆起，中心凹光反射消失，浆液脱离区内或毗邻可伴有水泡样RPE脱离。FFA表现为一个或多个RPE水平的荧光素渗漏, 随造影过程表现为墨渍或冒烟状渗漏扩大。慢性中浆中浆患者病程迁延6个月以上，眼底表现为弥漫性视网膜色素上皮层失代偿，FFA常无明确渗漏点，而OCT检查有明确浆液性脱离，此时称为慢性中浆（Chronic central serous chorioretinopathy, CSCR）。慢性中浆长年迁延不愈可继发脉络膜新生血管（chorodal neovascularization, CNV），甚至导致永久视力丧失。大泡性视网膜脱离中浆患者如果接受了不适当或由于全身疾病必须使用的糖皮质激素治疗，导致浆液性脱离加重，表现为下方视网膜渗出性大泡性脱离，此为重症中浆的表现，可伴有RPE撕裂与永久视力丧失。
发病原因
中浆患者中A型行为特征者比较常见，发病前常伴有应激情况发生，如精神紧张、过度劳累等，此时患者血液中儿茶酚胺和皮质醇水平升高[2]。在动物实验中，反复注射去甲肾上腺素和糖皮质激素即能诱发类似中浆的临床表现。其它高危因素还包括抽烟、酗酒、应用抗生素和抗组胺药物、自身免疫病、高血压、肾上腺肿瘤等。
发病机制
既往对中浆发病机制的认识主要来源于FFA检查结果。由于FFA检查可发现明确的RPE渗漏点，故认为中浆原发病变位于RPE层。但导致RPE屏障功能受损以及浆液性RPE和（或）神经视网膜脱离的深层次原因并不清楚。吲哚青绿脉络膜血管造影（ICGA）用于中浆的临床研究后发现，中浆患者病灶对应处脉络膜血管通透性过高，导致脉络膜组织内静水压过高，引发局部RPE脱离，进而机械性破坏RPE屏障，液体渗漏进入神经视网膜下，导致视网膜神经上皮脱离。
病理生理
有关皮质类固醇激素和儿茶酚胺在中浆发病中的作用尚不完全清楚。推测肾上腺素导致脉络膜血管收缩与血流改变，皮质类固醇激素升高能增加毛细血管脆性和通透性，进而导致脉络膜循环失调。皮质类固醇激素还可以直接损伤RPE细胞或其间的紧密连接，延缓受损RPE细胞的修复过程。实验动物模型显示，升高的皮质类固醇激素和儿茶酚胺水平能扰乱脉络膜毛细血管血流的自身调节。
临床表现
男性比女性更容易患病，约占全部患者的80%，发病年龄多在30-50之间，20%-40%的患者发病累及双侧眼。
患者轻度视力下降, 视物变形、变小并伴色觉改变；中心或旁中心暗点；对比敏感度降低；由于黄斑区浆液性脱离导致患者远视性屈光改变。
眼底检查，黄斑或黄斑区外卵圆形或圆形视网膜神经上皮层脱离，脱离的视网膜呈半透泡状隆起，隆起的边缘可见反光晕，中心凹光反射消失，脱离区视网膜下可有黄白色点状沉着物，对应荧光素血管造影渗漏点部位常可见脱色素黄色小点，神经上皮脱离区内或毗邻可伴有水泡样RPE脱离，病程较久者可伴色素紊乱或RPE萎缩区。少数患者表现为单纯浆液性色素上皮脱离,并可以长期存在。
偶有患者在浆液性脱离区见到浅灰色混浊，组织病理学研究发现视网膜下或/和RPE下有纤维素存在，随着浓度的增加，纤维素分子聚合，形成卵黄色或灰色混浊，此为伴有纤维素渗出的中浆，在PDT治疗后随着RPE渗漏终止该渗出迅速消退。    
一些患者病程迁延6个月以上，眼底表现为弥漫性视网膜色素上皮层失代偿，FFA常无明确渗漏点，而OCT检查有明确浆液性脱离，此时称为慢性中浆（Chronic central serous chorioretinopathy, CSCR）。慢性中浆长年迁延不愈可继发脉络膜新生血管（chorodal neovascularization, CNV），甚至导致永久视力丧失。
一些患者由于接受了不适当或由于全身疾病必须使用的糖皮质激素治疗，导致浆液性脱离加重，表现为下方视网膜渗出性大泡性脱离，此为重症中浆的表现，可伴有RPE撕裂与永久视力丧失。
诊断鉴别
特殊检查1. 荧光素眼底血管造影（FFA）：中浆典型的FFA表现是一个或多个RPE水平的荧光素渗漏, 随造影过程表现为墨渍或冒烟状渗漏扩大，造影晚期在视网膜脱离区形成淡淡的盘状高荧光。慢性中浆患者可不表现为典型的荧光素渗漏点，代之以后极部视网膜弥漫的RPE脱色素或色素沉着引起的窗样透见荧光或色素遮蔽荧光，在此基础上有些患者合并存在RPE渗漏点。对于大泡性视网膜脱离恢复后的患者，可见到由后极向下的带状透见荧光区，此为RPE萎缩所致。大多数中浆患者合并浆液性RPE脱离，FFA表现为造影后期界限清楚、形态大小不变、染色均匀的高荧光池。
  中浆患者荧光素眼底血管造影　　2. 中浆的吲哚青绿血管造影（ICGA）：在造影早期和中期可见脉络膜血管扩张渗漏所致的高荧光区。这些高荧光区的范围常毗邻或包含FFA渗漏点位置。 
  中浆患者吲哚青绿脉络膜血管造影　　3. 光相干断层扫描（OCT）：OCT能定性、定量检测视网膜和RPE的浆液性脱离并追踪视网膜下液消退过程，为临床病程提供了客观的检测方法。
  中浆患者相干光断层扫描　　4. 视野：急性期中心视野存在相对或绝对中心暗点,尤其是Amsler表检查暗点更明确,且有视物变形,恢复期后中心视野可以正常。但是对于病程长的病例,或反复多次发作病例,中心视野可能存在相对的暗点。诊断要点1. 患者有典型临床表现，急性期轻度视力下降, 视物变形、变小并伴色觉改变；慢性中浆患者可有中度甚至重度视力下降伴视物变形、变小、色觉异常等改变。眼底检查可见黄斑区典型视网膜神经上皮伴或不伴视网膜色素上皮脱离。
2. FFA检查可见典型RPE渗漏点，慢性中浆表现为后极部RPE失代偿所致的弥漫性透见荧光或伴有RPE渗漏点。
3. ICGA检查可见病灶区域脉络膜血管扩张渗漏所致的高荧光。
4. OCT检查显示后极部浆液性视网膜脱离或伴有浆液性RPE脱离。鉴别诊断根据临床症状、典型的眼底表现和FFA、ICGA可以做出诊断。但须与下列眼底疾病鉴别。
1.脉络膜肿物。无论是良性或恶性,无论位于后极部或周边部肿物, 均可能合并浆液性黄斑脱离, 最多见于脉络膜血管瘤。对这些病例，应用间接检眼镜检查、FFA、ICGA以及眼超声检查, 可以明确诊断。
2．先天性视乳头小凹(congenital optic pit)：该病为先天性视神经发育异常，常在合并黄斑区浆液性脱离导致视力下降或视物变形时被发现，容易与中浆混淆。鉴别要点为（1）视神经乳头有典型的小凹状缺损；多位于视乳头颞侧边缘；（2）FFA显示小凹处早期低荧光，晚期高荧光不退，黄斑脱离区无RPE渗漏点；（3）OCT检查显示黄斑脱离与视乳头小凹相交通。
3. 下方裂孔或较小裂孔的孔源性视网膜脱离：孔源性视网膜脱离刚刚波及黄斑区时可类似中浆症状，散瞳详细检查眼底不难明确诊断。
4.黄斑部脉络膜新生血管 (choroidal neovascularization简称CNV)：包括湿性老年黄斑变性以及特发性脉络膜新生血管等一大类疾病。典型CNV病灶黄斑区灰黄色渗出伴出血,与“中浆”易于鉴别。当CNV很小合并黄斑浆液脱离且不伴出血时与“中浆”不易鉴别,这一类病例要靠FFA以及ICGA鉴别。
5.后葡萄膜炎如原田氏病，在疾病早期可以引起黄斑区浆液性视网膜浅脱离，但该病还同时合并玻璃体炎、视盘充血、全身病变、内界膜紊乱以及对抗炎治疗敏感，通过仔细询问病史、检查眼前节和后节及FFA,可以作出正确诊断。
6. 息肉状脉络膜血管病变（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）：典型PCV的临床诊断比较容易，眼底黄斑区视网膜下浓密出血，ICGA显示脉络膜异常血管网以及脉络膜毛细血管末端囊样扩张。但孤立静止的的PCV表现可类似于中浆，这些不典型的PCV病例可表现为孤立的RPE脱离或者神经上皮脱离，甚至表现为中浆样的RPE渗漏点。此时，ICGA在鉴别诊断上将起到决定性作用，中浆患者ICGA表现为脉络膜血管的扩张和渗漏，而PCV时ICGA表现为脉络膜毛细血管末端囊样扩张。甚至有一些病例，年轻时曾患中浆，年老时呈现典型的PCV表现，提示中浆和PCV可能存在某种内在联系。
疾病治疗
基于中浆属于自限性疾病这一认识，很多眼科医生奉行的中浆治疗策略是采用保守疗法。一种情况是不给予任何治疗，对疾病采取听之任之的态度；另外一种情况是给予患者维生素C、维生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等“安慰剂”治疗。由于中浆的自限性，这些治疗似乎也能使患者获得满意的“疗效”。对于保守治疗，多数患者于患病4~6个月后自行好转，但仍有5%的患者迁延不愈或病情加重导致视力严重受损。
此外，中浆比较常用的治疗手段是激光光凝治疗。既往对中浆发病机制的认识主要来源于FFA检查结果。由于FFA检查可发现明确的RPE渗漏点，故认为中浆原发病变位于RPE层。但导致RPE屏障功能受损以及浆液性RPE和（或）神经视网膜脱离的深层次原因并不清楚。而中浆激光光凝治疗的理论依据是建立在FFA检查发现的RPE渗漏点基础之上，采用激光光凝治疗是通过激光的热效应凝固RPE渗漏点从而达到治疗目的。但临床实践表明，激光光凝治疗可以封闭RPE渗漏点，加快浆液性RPE脱离的吸收，缩短病程，有利于视力恢复；但长期观察发现，激光光凝治疗并未显示可以提高患者远期疗效或减少复发率。
吲哚青绿脉络膜血管造影（ICGA）用于中浆的临床研究后发现，中浆患者病灶对应处脉络膜血管通透性过高，导致脉络膜组织内静水压过高，引发局部RPE脱离，进而机械性破坏RPE屏障，液体渗漏进入神经视网膜下，导致视网膜神经上皮脱离。这就进一步加深了对中浆病理基础的本质的认识。所以，目前的观点是，中浆发病是由于脉络膜毛细血管扩张和渗漏所致，而激光光凝不能解决脉络膜毛细血管的扩张和渗漏，因此治疗后仍有不少患者复发。除此之外，对于中心凹下或黄斑无血管区以内的渗漏点显然不适合激光治疗；对于采用激光治疗的患者，还可能引起旁中心暗点甚至损伤Bruch膜导致CNV形成。近年来国内外文献报道采用PDT治疗中浆获得成功，其机制为PDT导致脉络膜毛细血管网栓塞，从而阻止了由于脉络膜毛细血管通透性增加导致的渗漏。
采用PDT治疗中浆最初主要是针对继发于慢性中浆的CNV。对于这一类患者，采用治疗渗出型AMD的PDT治疗参数取得了较好的疗效。Yannuzzi和Cardillo Piccolino等最先采用吲哚青绿（ICG）介导的PDT治疗未合并CNV的慢性中浆，治疗后患者视力平均上升0.5到1行，FFA检查显示渗漏消失，黄斑区渗出吸收；随访约6个月均未出现复发。表明PDT治疗慢性中浆有较好的效果。Battaglia Parodi M等则首先报道了采用以注射用维替泊芬介导的PDT治疗慢性中浆取得成功。Ober等报道了采用PDT治疗急性中浆的临床观察，随访6个月视力平均从20/80上升至20/40，没有出现治疗相关的并发症。Chan等报道使用半量药物的PDT治疗急性中浆的前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。注射用维替泊芬剂量采用常规剂量的一半，药物注射时间为8 min，注射完毕2 min开始激光照射。治疗后1年的结果显示，治疗组94.9%患眼黄斑区视网膜下渗漏消退，而对照组仅有57.9%视网膜下液消失；治疗组100.0%视力稳定或提高，而对照组仅有78.9%的患者视力稳定或提高。
研究发现，采用注射用维替泊芬的PDT治疗可以导致脉络膜血管改变，例如使扩张和充血的脉络膜血管口径恢复正常，同时减少血管外渗漏。但值得深入思考的问题是，PDT治疗中浆和治疗CNV是遵循同样的机制吗？众所周知，注射用维替泊芬治疗CNV的理论基础是作为增生活跃组织的CNV内皮细胞上有较多低密度脂蛋白（LDL）受体，LDL作为载体运送注射用维替泊芬与CNV内皮细胞结合，再与激光发生光动力反应，其结果是光动力反应产物活性氧自由基攻击CNV内皮细胞导致脉络膜的新生血管闭锁。因此，很容易想到，中浆患者病变区域扩张的脉络膜血管是否也可以与LDL结合，其结合能力是否与CNV相同？Barcelona等的研究回答了这一问题。该研究检测了正常人和增生性疾病患者眼脉络膜毛细血管的LDL受体，发现正常人眼脉络膜毛细血管有较弱的LDL受体表达，而增生前期糖尿病视网膜病变和增生性镰状细胞视网膜病变则有较强的LDL受体表达。Schlötzer-Schrehardt等更是直接证明了人眼正常脉络膜视网膜经PDT治疗后发生生理性脉络膜毛细血管闭锁而未累及深层脉络膜血管。
PDT治疗中浆的成功，引起了眼科医生的关注。尤其是Chan等采用半剂量注射用维替泊芬PDT成功治疗中浆，启发人们思考传统的治疗CNV的PDT治疗方案可能并不适用于中浆的治疗，其中的内涵即包括了PDT治疗中浆的安全性，也包括减低药物剂量可能会降低患者的经济负担。目前国内注射用维替泊芬全剂量药价每支为16 000元，半量药价仍高达8000元，使临床推广应用受到极大限制。如能找到治疗中浆的最低安全有效剂量，则能进一步降低治疗成本，使更多患者受益。
基于以上思考，笔者于2007年开始观察采用不同剂量注射用维替泊芬治疗中浆的疗效，采用PDT治疗急性中浆患者15例15只眼，按就诊顺序，患者1至7分别采用PDT治疗CNV的注射用维替泊芬常规剂量的70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。在发现临界有效剂量为20%~30%时，重复验证20%和30%剂量。结果显示，30%常规剂量为最低有效剂量，进而对其余患者均采用30%常规剂量加以验证。以上治疗除了注射用维替泊芬剂量外，其余治疗参数与治疗CNV相同。激光照射的光斑大小根据ICGA检查所显示的脉络膜毛细血管扩张区域确定，激光光斑需覆盖渗漏点所在的脉络膜毛细血管扩张区。采用70%常规剂量治疗的1例患者治疗后黄斑区完全平复，FFA检查渗漏消退，但随诊至1个月时PDT治疗区发生CNV，予眼内注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体bevacizumab（Avastin）1.25 mg后新生血管退行。其余采用30%~60%常规剂量的患者FFA检查所见荧光渗漏与ICGA检查所见的脉络膜血管渗漏完全消退，光相干断层扫描（OCT）检查黄斑区视网膜下液在治疗后1~3周内逐渐吸收，视力均不同程度提高。2例采用10%、20%常规剂量无效者再次治疗采用30%剂量有效。除70%常规剂量外，其余剂量患者随诊期间未发生其它并发症。表明PDT治疗急性中浆时注射用维替泊芬的最低安全有效剂量大约为常规治疗CNV剂量的30%，采用此剂量治疗急性中浆安全有效，可缩短患者病程，同时减轻患者的经济负担。这一研究结果发表于2009年RETINA杂志。
虽然部分中浆的临床过程具有一定的自限性，但较长的病程仍将产生不可逆的视功能损伤，如有安全有效的治疗方法，仍建议对其进行积极治疗；对比以往的药物和激光光凝治疗，降低药物剂量的PDT治疗中浆安全、有效，值得进一步探索和推广。这是我们目前对中浆治疗的基本观点。
中浆的其他治疗还包括减少患者应激因素，停止使用糖皮质激素，降低血压，减少血液中儿茶酚胺、糖皮质激素浓度等针对病因的治疗。也有尝试采用微脉冲激光、经瞳孔温热疗法、眼内注射抗血管内皮生长因子药物等治疗。但迄今这些方法并未获得广泛认可而成为临床选择的共识。[1-2]
疾病预后
中浆患者黄斑浆液脱离一般在3个月内自发消退，大多数能恢复到基线视力。痊愈后，可以看到色素上皮瘢痕，首次发病后大约三分之一至二分之一患者可复发，10%的病人会有3次以上的复发。反复发病或迁延不愈者可损伤视功能，导致中心视力、对比敏感度、色觉等视功能异常，约5%患者视功能严重受损。
疾病预防
中浆患者病情好转后为减少疾病复发应避免过度劳累，避免应激状况发生，忌烟酒，尤其应避免摄入激素类药物。
疾病护理
中浆患者一般不需要特殊护理，正常饮食起居，适度休息，合理安排工作注意劳逸结合等。