标题：老年抑郁症
疾病简介
据世界卫生组织(WHO)的统计，从1950～2004年54年间，世界人口的平均寿命从46.6岁提高到66岁。大多数发达国家已经进入老龄化社会。我国北京、上海等城市的人口也已迈进老龄化的行列。伴随老年人口的迅速增加和工业化都市化进程，老年人群患抑郁症的绝对人数和相对比率都将相应增加。即使在发达国家，抑郁症中至少有一半的患者不会主动就诊，另一半又不一定能被正确诊断。这种情况在发展中国家将更会突出。由于老年人常伴有躯体疾病以及生理心理的改变，又收到经济状态、社会及心理因素的影响，所以老年期情感障碍的诊断、治疗问题要比青年人复杂。
发病原因和发病机制
本病的病因目前还不十分清楚，可能与遗传、生化和社会心理等因素有关。这些因素错综复杂并相互交织，对抑郁的发生均有明显影响。遗传因素调查中发现大约有40%～70%的患者有遗传倾向，即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史。因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。国内外对老年期情感障碍的遗传因素的研究显示，老年期首次起病患者的遗传负荷明显低于早年起病者。老年抑郁症的遗传方式目前尚无定论，但多数学者认为是多基因遗传社会心理因素一方面老年人在生理“老化”的同时，心理功能也随之“老化”，心理防御和心理适应的能力减退，一旦遭遇生活事件便不易重建内环境的稳定，如果又缺乏家庭和社会的支持，心理活动的平衡更难维持；另一方面老年期更易发生重大生活事件，如躯体疾病、外伤、活动受限、失明、失聪、离退休、经济困窘、生活环境恶化、社交隔绝、丧亲和被遗弃等。因而遭受各种心理应激的机会也越来越多。因此社会心理因素在老年抑郁症发病过程中的作用就显得更为突出。此外，病前人格特征如焦虑、强迫、冲动等特质也与老年抑郁症的发病有关。生化代谢和神经内分泌异常神经递质代谢研究和精神药理学研究资料初步证实了中枢神经递质代谢异常可能与老年抑郁症的发生有关。主要有5-羟色胺（5-HT）假说、去甲肾上腺（NE）假说、多巴胺（DA）假说及γ-氨基丁酸（GABA）假说等。目前以5-HT假说和NE假说较为肯定。但具体的作用机制还不明确，针对老年期情感障碍的研究更少。
研究发现重性抑郁患者，存在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和下丘脑-垂体-甲状腺素轴（HPT）的功能异常。神经内分泌改变的病理生理意义目前还不明确，有待于进一步研究阐明大脑解剖结构和病理改变近十几年来，CT和MRI技术相继用于情感障碍的研究。国外研究提示，老年期抑郁症患者有脑室扩大的倾向，且有脑室扩大者的发病时间较晚，两年死亡率明显增加，提示器质性脑损害对老年期抑郁症可能具有一定的病因学意义。另有学者认为，晚发病的老年性抑郁与早发病者相比较，脑室扩大和皮质萎缩更明显，故脑组织退行性变可能对晚发性老年抑郁症的病因学意义更大。但是目前关于老年期抑郁症患者的脑形态学研究尚未完全成熟，有待进一步积累资料追踪研究。
临床表现
受“老化”过程生理和心理变化的影响，老年期抑郁障碍与青壮年期发病者之间的临床表现还是存在一些差别，前者认知功能损害较为明显，其他方面的表现相对较轻[1]。
典型抑郁发作表现为心境低落、思维迟缓及活动减少等。老年期抑郁发作临床症状常不典型，多数患者有突出的焦虑、烦躁情绪，精神运动性迟缓和躯体不适的主诉也较年轻患者更为明显。情感低落是抑郁障碍核心症状。主要表现为显著而持久的情绪低落，悲观失望。患者常体验到与过去明显不同，生活没有兴趣，提不起精神，高兴不起来，整日忧心忡忡、郁郁寡欢、度日如年、苦不堪言。在抑郁发作的基础上病人会感到绝望，对前途感到无比的失望，认为自己没有出路）、无助（对自己的现状缺乏改变的信心和决心）与无用（认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处）。70%以上的老年抑郁患者可有焦虑和激越，而表情紧张、惶惶不可终日。老年患者对忧伤的情绪往往不能很好表达，有时躯体焦虑完全掩盖了抑郁。也有的患者无故报怨别人对他不好，以致使人无所适从。思维迟缓患者思维联想缓慢，反应迟钝，言语少、语调低、语速慢。自觉“脑子较前明显的不好使”。轻者可以进行言语交流，多为问多答少。初始交流还可以，继续交流就越显困难，严重者无法交流。意志活动减退患者可表现行为缓慢，生活懒散，不想做事，不愿与周围人交往，对任何事物都丧失兴趣。患者不但丧失以往生活的热情和乐趣，越来越不愿意参加正常活动，如就餐、社交、娱乐，甚至闭门独居、疏远亲友。感到精力不足，疲乏无力，以致越来越无精打采，精疲力竭，甚至日常生活都不能自理。轻者丧失参与活动的主动性，办事拖拉。重者终日卧床，不语、不动、不食达到木僵状态。老年患者这些表现相对少些。
严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀观念和行为。消极悲观的情绪及自罪自责观念致患者产生绝望的念头，认为“自己是个没用多余的人”。进而发展成为自杀行为。老年抑郁有慢性化趋势，也有不堪忍受抑郁的折磨，自杀念头日趋强烈，以死求解脱。长期追踪，抑郁性障碍总的自杀死亡率15%～25%。躯体症状此类症状很常见，主要表现睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、躯体某部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。约有80%的患者有睡眠障碍，主要是中段和末段睡眠差。可伴有入睡困难和噩梦，少数睡眠增多。典型的是早醒，晨2、3点醒后，即陷入白天如何过的痛苦绝望之中。抑郁心境可有昼重夜轻的节律变化，晨起重，傍晚后心情平稳些，此点常作为内源性抑郁诊断指征之一。躯体不适主诉可涉及各脏器，自主神经功能失调的症状也较常见，如心慌、心跳、出汗、恶心、呕吐，患者常常纠缠于某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病和虚无妄想。由于自我评价低，患者总以批判的眼光，消极的态度，看待自己的过去、现在和将来，把自己说成一无是处，并坚信自己罪恶深重，将会被遗弃或受到惩罚，逐渐形成被害和罪恶妄想。有的患者可伴有幻觉。体重减轻与食欲减退不一定成比例，不典型抑郁症病人则可表现为食欲增强、体重增加。性欲减退老年人较常见，男性为阳痿，女性为性感缺乏，也有的患者出现与其身份不符的行为，如挥霍无度及猥亵行为。其他症状抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。有相当一部分抑郁症患者自知力完整，主动求治。存在明显自杀倾向者，自知力可能有所扭曲，缺乏对自己当前状态的正确认识，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者，自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例增高。认知功能障碍也是老年抑郁常见的症状。约有80%的患者有记忆减退的主诉。约10%～15%的老年患者因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，此种表现称之为抑郁性假性痴呆。
诊断和鉴别诊断
（一）诊断老年抑郁症的诊断主要根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查。其中最主要的是把握其症状特征和病程特征。体格检查和实验室检查一般无阳性发现，阳性家族史可供参考。
抑郁发作以显著而持久的情感低落为主要表现，伴有兴趣缺乏、快感缺失、思维迟缓、意志活动减少、精神运动性迟滞或激越、自责自罪、自杀观念和行为、早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退、抑郁心境晨重晚轻的节律改变等。伴随症状与高涨或低落的心境相协调。
病程特征：多数为间歇性病程，间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作。
目前，国内外对老年期抑郁障碍的疾病分类尚缺乏统一的认识，对老年期首次起病的各种精神障碍的诊断仍参照国际和国内现行的分类与诊断标准。下面介绍以国际疾病的诊断分类标准（ICD-10）：
[ICD-10关于抑郁发作的诊断标准]
在ICD-10中，抑郁发作不包括发生于双相情感障碍中的抑郁状态。因此，抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。
1．抑郁发作的一般标准
（1）抑郁发作须持续至少2周；
（2）在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作；
（3）不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。
抑郁发作的症状分为两大类，可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。
2．抑郁发作的核心症状
（1）抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；
（2）对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；
（3）精力不足或过度疲劳。
3．抑郁发作的附加症状
（1）自信心丧失和自卑；
（2）无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；
（3）反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为；
（4）主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇；
（5）精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可）；
（6）任何类型的睡眠障碍；
（7）食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。
4．抑郁发作的亚型
根据抑郁发作的严重程度将其分为轻度、中度和重度三种类型。
轻度抑郁发作具有核心症状至少两条，核心与附加症状共计至少四条。
中度抑郁发作具有核心症状至少两条，核心与附加症状共计至少六条。根据是否伴有“躯体综合征”将中度发作分为伴有和不伴躯体综合征两个亚型。
所谓躯体综合征在含义上与DSM-Ⅳ的“重性抑郁伴忧郁”或经典分类中的“内源性抑郁症”类似。这些症状包括：
（1）对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣；
（2）对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应；
（3）比通常早醒2小时以上；
（4）早晨抑郁加重；
（5）具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据（他人的观察或报告）；
（6）食欲明显丧失；
（7）体重减轻（上月体重的5%以上）；
（8）性欲明显丧失。
要符合躯体综合征的条件，上述症状必须有其四。
重度抑郁发作具有全部三条核心症状，核心与附加症状共计八条。可将其再分为不伴精神病性症状和伴有精神病性症状两型。伴有精神病性症状者又可根据幻觉、妄想内容与情绪的关系划分为与心境相和谐的和与心境不和谐的两种。（二）鉴别诊断1.继发性抑郁障碍 老年人常伴有各种躯体疾病和脑血管系统疾病。许多躯体疾病，如心肺疾患、内分泌疾患、贫血、维生素缺乏等可引起抑郁症状。因躯体疾病服用的某些药物，如利血平、α-甲基多巴、普萘洛尔、类固醇和抗肿瘤药物等，也可诱发抑郁。鉴别诊断时应详细了解病史和用药史，详尽的实验室检查，仔细分析情感症状与躯体疾病及用药之间的关系。
主要鉴别要点：
①确诊有各种躯体疾病的症状与体征。
②相应实验室检查的阳性依据。
③如果是药源性的，降低剂量或撤药后症状可减轻或消失，必要时查血药浓度。
④病程中抑郁症状的发生、变化与躯体疾病的病情变化相一致，与用药疗效密切相关。
⑤详细的精神检查，有无情绪昼重夜轻及体重减轻有助于明确诊断。
2.晚发性精神分裂症 晚发性精神分裂症在病程中可出现兴奋和抑郁症状。
鉴别要点：
①晚发性精神分裂症的原发症状是思维障碍和情感淡漠而非抑郁情感。情感障碍以心境高涨或低落为原发症状，精神病性症状是继发的，与优势病理性情感有关；
②晚发性精神分裂症的症状特征是非协调性的思维、情感、意志行为障碍。而情感障碍患者的精神活动的协调性好于精神分裂症；
③晚发性精神分裂症缓解期间，留有残存症状或人格缺损，而老年期情感障碍间歇期基本正常。
④病前性格、家族遗传史、预后和对药物治疗的反应等均可有助于鉴别诊断。
3.痴呆 在老年抑郁患者中，有一定比例可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，即“抑郁性假性痴呆”。所以要与阿尔茨海默病和其他脑退行性病变的真性痴呆相鉴别。此类真性痴呆是源于脑器质损害，起病非常缓慢，在抑郁症状出现之前就已存在记忆力和定向力减退且进行性加重，大多数患者并无认知损害的主诉和痛苦体验。智力检查患者常给予近似的回答，语言功能也有障碍。CT和MRI检查可发现患者有明显的脑萎缩和脑室扩大。通过使用抗抑郁剂治疗抑郁情绪和行为可有改善，但基本的认知损害不会改善。
治疗与预防
由于老年人与年轻人的生理、心理存在差异，所以在治疗过程中既要把握抑郁症治疗的一般原则，也要针对老年人的特点选择适宜的治疗方法[2]。（一）药物治疗1.老年期患者的用药注意事项
（1）影响老年人用药的因素很多，不同个体在老化过程中其生理、心理的变化程度不一样，都具有其特定的选择性。因此，合理用药、个体化用药是必须遵循的用药原则。开始用药从小剂量逐渐增至治疗量，停药时也应逐渐递减，以免引起停药反应。
（2）由于老年人肾脏排泄功能减退，肝血流减少，使得药物在肝脏的代谢效率降低，可使半衰期延长，药物排泄慢。所以老年人的标准日剂量应为低量，一般为年轻人的一半或更低，采用多次给药的方法较为适宜，以避免药物过量。
（3）老年人对药物不良反应耐受力低，特别是对抗胆碱和心血管不良反应等，故应尽量选择不良反应较小的药物。
（4）老年患者常伴有躯体疾病，在治疗时既要全面照顾，又要考虑各种药物的相互影响。
（5）老年期情感障碍的治疗同样要疗程充分，由于复发率高，持续维持治疗非常重要，疗程相对要长些。
2.抑郁发作治疗的药物选择
（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）目前已在临床上应用的有氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普兰。与旧的抗抑郁药比较，这类药的不良反应比较少，更易耐受、药物过量更安全，比较适合老年患者使用。常用SSRIs的有效剂量分别为：氟西汀20mg/d，帕罗西汀20mg/d，舍曲林50mg/d，氟伏沙明25～75mg/d，西酞普兰20mg/d。疗效欠佳者剂量可适宜增加。
（2）三环类抗抑郁剂（TCAs）为脂溶性药物，口服吸收快，约90%与血浆蛋白结合，大部分从尿中排出。TCAs有提高情绪、缓解焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用，对各种抑郁障碍均有效。
米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、阿米替林及多塞平（多虑平）是临床上常用的TCAs类抗抑郁药物，总有效率约为70%。对环性心境障碍和恶劣心境障碍的疗效较差。
TCAs有许多不良反应，最常见的是镇静嗜睡、抗胆碱作用、心血管不良反应及对心脏传导的影响，这些不良反应如心动过速、口干、视物模糊、便秘和震颤等可以加重老年人的躯体症状，进一步影响老年人的生活质量，也会使老年患者对治疗的依从性降低。中枢抗胆碱能作用可损害老年人的认知功能，还可引起谵妄。因此，老年患者要慎重使用TCAs，故临床使用也越来越少。
（3）其他新型抗抑郁剂
①文拉法新：为苯乙胺衍生物。它主要通过抑制5-HT和NE再吸收而发挥抗抑郁作用。与三环类抗抑郁剂比较，抗胆碱能及心血管的不良反应小，耐受性好，且起效较快（7～14d）。常用治疗剂量为75～375mg/d，分次服用。常见的不良反应为恶心、盗汗、嗜睡、失眠及头昏等。个别患者可出现肝脏转氨酶及血清胆固醇升高，日剂量大于200mg时，可使血压轻度升高。不能与MAOIs合用。一般对其他治疗无效的病例往往可以奏效。②米氮平：是一种去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，拮抗中枢α2自身受体，增加NE和5-HT的释放。研究表明，其抗抑郁作用与阿米替林相当。常用治疗剂量15～45mg/d，分1～2次服用。常见的不良反应有嗜睡、口干、食欲及体重增加，较少见的有心悸、低血压、皮疹，偶见有粒细胞减少及血小板减少。③曲唑酮：是一种5-HT受体拮抗剂。临床试用结果表明，对抑郁症的疗效与三环类抗抑郁药差不多。主要不良反应为口干、便秘、静坐不能、嗜睡、直立性低血压和阴茎异常勃起等。一般从小剂量开始，常用治疗剂量为200～500mg/d，分2～3次服用。起效时间为2～4周。（二）电抽搐治疗电抽搐治疗（ECT），是通过技术手段人为地给大脑通过小量的短暂电流，诱发产生全身抽搐发作以达到治疗目的的一种方法。现代的改良电抽搐治疗（MECT）由于使用肌肉松弛剂，已无全身抽搐发作。传统的ECT，并不适合老年患者。MECT的适应证比较宽，无严重脑器质性、心血管系统等疾病的老年患者，可以选用MECT治疗。MECT的起效快，2～3次治疗就可见效，但疗效维持时间短，维持疗效常有赖于药物治疗。严重抑郁、消极自杀、精神运动性抑制或兴奋的患者均有较好的效果。一般隔日一次，疗程3～4次，缓解症状即可。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。MECT常见不良反应为遗忘和意识障碍。（三）心理治疗心理治疗在老年期抑郁症治疗中的地位十分重要，抗抑郁剂合并心理治疗的疗效高于单用抗抑郁剂或心理治疗，心理治疗可改善预后，有助于预防复发。尤其起病前有明显心理因素的患者，更应进行心理治疗。老年患者常选用支持性心理治疗、认知和行为治疗和家庭治疗等心理治疗方法。
其他疗法，如睡眠剥夺、经颅磁刺激等治疗,可以在老年抑郁症的治疗中，进一步研究尝试。（四）预防复发由于老年期情感障碍的发生与心理社会因素密切相关，身体老化与躯体疾病也是重要的诱发因素。因此，根据不同高危人群，采取相应的有效措施，对老年期情感障碍复发的预防会起到积极的作用[2-3]。
1.加强对老年人群的精神卫生知识宣传，以做到早发现，早治疗。
2.坚持维持治疗 药物维持治疗是预防老年期情感障碍复发的主要措施。情感障碍的治疗分为三个阶段：急性期治疗、巩固治疗及维持治疗阶段。
（1）急性期治疗 通常持续6～12周，此期目的是缩短病程及使症状完全缓解，不能遗留未尽症状，否则极易复燃（或恶化）。主要指征是症状缓解，即患者恢复到病前水平或量表评分已达界限值以下。
（2）巩固治疗 在老年人这一阶段一般持续6个月，部分病情特别严重或复发频繁的患者此阶段可达2年，其目的是防止复燃及促使社会功能的良好恢复。主要指征是病情保持平稳状态。
（3）维持治疗 有文献报道，60岁以上的老年抑郁患者，第一次发病后24个月内的复发率高达70%，发作次数越多缓解期也逐渐缩短。发病年龄越大，复发次数越多，再次复发的危险性也越高。可见老年期情感障碍的维持治疗十分重要。大部分研究者主张，对60岁以上第一次起病的抑郁患者，在达到临床痊愈后至少应维持1年；若出现复发，则维持治疗2年，以后再复发应终生服药。
3.营造良好的家庭生活环境和社会支持系统是预防老年期抑郁症的重要环节。