标题：耳膜穿孔
耳膜穿孔
耳膜穿孔多出于意外或病变，耳膜虽深藏于外耳道底部，却可能因外伤而穿孔。例如：(1)掏耳朵时，乐极生悲不慎伤到。(2)由于大气压力变化引起的“耳气压伤”常常易伤及耳膜。譬如打耳光，有因老师处罚学生或因发生争吵，随手打个耳光，造成耳膜破掉；新年放鞭炮或盐水烽炮，每年都不免造成一些耳膜穿孔的不幸病例。 
过遽的压力变化，例如感冒时搭飞机，偶而亦会引起耳朵疼痛，导致耳膜破裂。(3)大多数的耳膜穿孔乃因中耳炎，由内往外破出，当急性上呼吸道感染并发急性中耳炎或中耳积水，经一段时日或反覆发作之后，部份耳膜受到侵蚀，坏死而破裂，中耳的积液流窜而出，造成耳朵流脓（耳漏）。耳膜穿孔有大有小，可小如针孔，亦可大至完全不见耳膜，大部份为单独的穿孔，偶尔亦可见多个穿孔。耳膜穿孔多出于意外或病变，耳膜虽深藏于外耳道底部，却可能因外伤而穿孔。
耳膜穿孔的各方面的原因1.耳膜穿孔最常见的原因：是经咽鼓管的方向引起的感染，而且多见于婴幼儿时期。由于婴儿的咽鼓管短而相对粗大，管也较直，鼻分泌物、奶汁等易经咽鼓管流入或呛入中耳而发生急性中耳炎。中耳化脓后，脓液腐蚀鼓膜，造成鼓膜穿孔。
2.耳膜穿孔直接原因：由于鼓膜菲薄所以在挖耳取出耵聍和异物时不慎损伤鼓膜,均可导致鼓膜穿孔；也多见于头部受外伤损伤鼓膜；强烈水柱或气流喷射鼓膜、误将化学腐蚀剂滴入耳内、金属屑矿渣溅入耳道、咽鼓管吹张等也可损伤鼓膜。 
3.耳膜穿孔间接原因：主要是外界大气压力突然急剧变化。平时打耳光也可击伤鼓膜而穿孔；坐飞机时由于咽鼓管不通飞机降落时外耳道压力急剧变化亦可压破膜引起穿孔；如中耳腔内气压突然急剧上升，也会发生鼓膜内外气压不平衡，如用力擤鼻涕，致使中耳内气压自内向外猛烈突然冲击鼓膜，可使鼓膜穿孔。
耳膜穿孔的临床表现
耳膜穿孔是一种由暴力案件，交通事故，或气压改变所致的中耳创伤，祖国医学属“耳门漏管”范畴。耳膜穿孔的发生内因是，良性中耳炎久治不愈，化脓性急性乳突炎等炎症性耳病的刺激，继发感染。外因有被人重打耳光、打水球、网球、滑水、深潜时使外耳道气压突然增加；闪电或爆炸性损伤，用牙签，发夹挖耳，电焊时金属碎屑溅入外耳道，耳腔外压力异常增大，使耳压气压与外界相比成为负压等因素，导致耳膜膜破裂或穿孔。
耳膜穿孔的临床表现是，听力从正常到中度耳聋，自觉有阻塞感，甚至耳痛，数小时后由于渗出液产生，耳痛症状减轻，常伴有耳鸣。初起时仅见鼓膜单纯性充血，随着鼓膜内陷，出现点状出血，引起感觉神经性耳聋。爆炸性鼓膜穿孔，因鳞状上皮内翻进入鼓室而形成鳞状上皮囊肿，容易继发感染。
耳膜穿孔的害处
耳膜一旦穿孔，有两方面的害处：
第一是中耳的保护作用受到了损害，耳膜是中耳的一侧门户，由它把外耳与中耳隔开，保护着中耳腔。穿孔后外界的细菌、污水、异物可经穿孔进中耳诱发中耳感染引起感染流脓还有形成胆脂瘤的危险性。
第二是穿孔使听力下降：声音首先振动耳膜，然后经中耳听骨链传到耳蜗，进而引起神经反射形成听力，耳膜穿孔后，耳膜有效振动面积减少，外界声波的能量传入内耳减弱，出现听力下降。
耳膜
耳膜也称鼓膜，为一弹性灰白色半透明薄膜，将外耳道与中耳隔开。 
在一般人印象中，耳膜（鼓膜）总带有几分神秘的色彩，又被认定为负责“听”的神圣角色，正常状况下，耳膜能感应由外耳道传入的声波，产生振动并牵动附于其上的听小骨链，使声波的刺激传进中耳。在整个听觉传导路径中，耳膜算是起始的其中一站，即使耳膜完全缺损，我们仍能听得到，只是由于传入的声波减弱，听到的声音较小而已。
耳膜虽很薄，但它的解剖结构有三层(紧张部)： 　①上皮层与外耳道皮肤相连续。 　②中层为放射形和环状纤毛构成，所以有一定弹性和张力。为纤维层(外侧为放射状，内侧为轮状)。耳膜上方有一小部分，没有中间纤维层，比较薄而松弛，称松弛部，而有纤维层的部分耳膜称为紧张部。锤骨柄附于纤维层中间。 
③内层为粘膜层，与鼓室粘膜相延续。
耳膜穿孔后，外层上皮层和内层粘膜层能够再生，中层无再生能力。松弛部耳膜缺少中层。 　锤骨柄自上而下地嵌附于耳膜上，上于耳膜中央，因而向内牵拉耳膜，使之呈漏斗状，很像收音机的扬声器，其中央凹陷处，称为耳膜脐部，由脐向上稍向前达紧张部上缘处有一灰白色圆点状小突起，称锤凸，即锤骨短突顶起耳膜部位，临床称锤骨短突。锤凸乃锤骨短突将耳膜顶起所致。在耳膜表面，由脐与锤凸之间有一由前上斜向后下的白色条纹，系锤骨柄移行于耳膜内所形成，称锤纹。经纹之末端恰在耳膜之中央部，称脐部。在脐部之前下方由脐向前下达耳膜边缘一三角形反光区，称光锥。光锥乃由投射到耳膜之光线反射所致，在耳膜形态有改变时，光锥的形态及位置常随之而变化。在锤凸之前及方各有一皱襞，其前者称前襞，后者称后襞。在此襞之上方，耳膜较松弛 ，称松弛部，直接附着于颞骨鳞部。在其下方为紧张部，借鼓环嵌于耳骨之耳沟内。
为了临床记录的需要，常将耳膜分为四个象限，即沿锤骨柄作一假想直线，另经耳膜脐作一与其垂直相交的直线，便可将耳膜分为前上、前下、后上及后下4个象限区域。 　
耳膜的血液供给：为上颌动脉的耳深动脉及鼓室前动脉和耳后动脉的分支所供给，主要分布于松弛部、锤骨柄及耳膜的周边部。浅层静脉流向外颈静脉，耳膜内侧静脉部分流向横窦及硬脑膜静脉，部分流向咽鼓管静脉。 　耳膜的神经：耳膜的外面后半部分由迷走神经分布，前半部来自三叉神经的耳额支。耳膜的内侧面为舌咽神经的鼓室支支配，故耳及咽部有疼痛时常可相互影响。神经分布与血管分布相似，纤维集中分布于松弛部及锤骨柄区域，而紧张部的神经分布比较贫乏。故而在无局部或全身麻醉的情况下，在正常的耳膜的后部分进行切开，不会引起过度的痛苦。
.间歇性或持续性耳内流脓。2.听力减退。3.鼓膜穿孔。
诊断依据
1.有急性化脓性中耳炎史。2.根据病变分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。主要症状为耳流脓及听力下降。（1）单纯型：鼓膜中央性穿孔，有粘脓性分泌物，不臭。乳突相无骨质破坏及胆脂瘤形成。（2）骨疡型：鼓膜边缘性或松弛部穿孔，有臭脓、鼓室内有肉芽或息肉，乳突相有骨质破坏。（3）胆脂瘤型：多为鼓膜后上边缘性穿孔，有白色豆渣样臭脓性分泌物。乳突相有胆脂瘤形成。3.如有剧烈头痛、发热、寒颤，耳痛、流脓突然减少、眩晕、恶心、呕吐、面瘫或乳突区压痛等症状应注意颅内、外并发症的发生。
治疗原则
消除病因、控制感染，清除病源，通畅引流，以及恢复听功能。1.积极治疗上呼吸道病源性疾病。2.单纯型：以局部用药为主。流脓停止，耳内干燥后穿孔不愈者，可行鼓膜修补术或鼓室成形术。3.骨疡型：引流通畅者以局部用药为主，但需定期复查，清除肉芽组织及息肉；引流不畅或疑有并发症者，须行乳突手术。4.胆脂瘤型：应及早施行乳突手术，预防并发症。
用药原则
1.局部用药前应用3%双氧水清洗并拭净脓液方可滴药。
2.氨基甙类抗生素可致内耳中毒，应慎用。
3.粉剂宜少用　
耳膜穿孔多出于意外或病变，耳膜虽深藏于外耳道底部，却可能因外伤而穿孔。例如：(1)掏耳朵时，乐极生悲不慎伤到。(2)由于大气压力变化引起的“耳气压伤”常常易伤及耳膜。譬如打耳光，有因老师处罚学生或因发生争吵，随手打个耳光，造成耳膜破掉；新年放鞭炮或盐水烽炮，每年都不免造成一些耳膜穿孔的不幸病例。 　过遽的压力变化，例如感冒时搭飞机，偶而亦会引起耳朵疼痛，导致耳膜破裂。(3)大多数的耳膜穿孔乃因中耳炎，由内往外破出，当急性上呼吸道感染并发急性中耳炎或中耳积水，经一段时日或反覆发作之后，部份耳膜受到侵蚀，坏死而破裂，中耳的积液流窜而出，造成耳朵流脓（耳漏）。耳膜穿孔有大有小，可小如针孔，亦可大至完全不见耳膜，大部份为单独的穿孔，偶尔亦可见多个穿孔。耳膜穿孔可能会影响到听力，造成传导性听力障碍，小的破洞并不妨碍听力，破孔愈大，听力受损愈严重，但仍不至于完全耳聋。当外耳道进水时，例如洗头、洗澡或游泳，水会经由破孔灌入中耳，引起急性发炎，造成生活上极大的不便和困扰。
4.尽量避免滴用有色药液，以免妨碍观察。
5.忌用腐蚀剂。
中耳炎性耳膜穿孔及其治疗
耳膜穿孔多为慢性化脓性中耳炎的一种临床表现。耳膜穿孔性中耳炎一般称为慢性中耳炎，多半是幼儿时曾经罹思复发性中耳炎，导致耳膜穿孔。所出现的症状包括长期性的听力障碍，耳朵偶尔会出现脓性分泌物，特别是在感冒时或游泳过后。大多数的耳漏经抗生素及局都治疗后，症状都会获得改善。
耳膜穿孔严禁冲洗、滴药、防止洗澡水浸入。耳膜穿孔可手术修补，否则中耳持续流脓流液是危险的，任何手术均存在一定的偶然性。具体如果处理，怎样处理均需根据实际病情经治医师会作出合适选择。 
对罹患耳膜穿孔性中耳炎的患者，在一般健康状况良好的情形下，最好将穿孔的耳膜修补起来，手术的目的有二，其一为根除中耳的发炎状况，其次为改善听力，听力改善的程度需视听小骨链是否完整以及中耳腔内充气的情况有关。这种手术称为耳膜成形术或鼓室成形术，一般在局部麻醉下进行；耳前伤口约一公分左右，手术前预估或手术时发现有听小骨断裂或浸蚀时，需同时进行听小骨重建；住院一般不超过一周，需视中耳发炎的状况而定，若为单纯的耳膜修补，有时可在门诊进行。术后耳道内之填塞物约维持三周左右，填塞物取出后，每周施以一至二次的耳道局部治疗，从手术到痊愈约需两个月的时间，惟术后弹性绷带取下后，可维持日常生活作息，这种可以消除耳漏并改善听力的用耳旁颞肌的筋膜来修补破掉的耳膜的耳膜成型手术或鼓室成型手术成功率一般都在90%以上，手术的并发症一般很少，偶尔出现暂时性的面神经麻痹。
附：
1.如有中耳炎症流脓，应予抗炎治疗，急性阶段要全身应用抗菌素，局部用2.5%氯霉素滴耳液或0.3%氧氟沙星滴耳液作耳浴。
2.有胆脂瘤形成者则需尽早行手术治疗。
外伤性穿孔后的症状、注意事项及治疗
症状耳膜易受直接损伤或间接冲击而破裂，直接损伤多见于取外耳道异物、掏耳、 冲洗时用力过猛；间接冲击多见于爆破、跳水等。 
鼓摸破裂时情绪紧张，可不觉任何症状。 伤后，突觉耳内轰鸣、伴有耳痛、 耳鸣、 耳聋或突然耳聋. 有少量血从外耳道流出；如伴有内耳损伤，则有眩晕、恶心和重度耳聋。检查时可见外耳道有血迹，耳膜有不规则的穿孔。
外伤造成的耳膜穿孔只要不续发感染，破孔面积不太大，通常会在一个月左右都能自行愈合，不需另外处理。因耳膜两面都有丰富的由外向内相互吻合的血管，修复能力是很强的。
注意事项但华夏医院耳鼻喉专家提醒大家要注意以下几点，否则被细菌感染，引起化脓性中耳炎，治疗就更加困难了：
（1）保持外耳道清洁干燥。外伤后即可用酒精消毒外耳道，擦净和取出外耳道异物、耵聍等。不要取下附在耳膜上的血痂，以免引起细菌感染。用消毒的棉花轻轻塞在外耳道口，以防脏物进入耳内，引起感染。
（2）禁止用水冲洗外耳道，也不要用任何药物滴耳，因为这样不但无益，相反可使细菌进入中耳引起感染。
（3）不要用力擤鼻涕，如有鼻涕，可吸入口中吐出。也可服些消炎药物，以免感染。如果发生感染，引起化脓性中耳炎，要按中耳炎进行治疗。
当发现耳膜穿孔后，应由医生进行处理。处理时着重防止感染，禁止滴耳和洗耳， 以免将病菌带入中耳。为使耳膜早期愈合，应保持外耳道洁净，可每天用75%酒精棉球擦拭一次，然后用干净干棉球塞在外耳道口上不要用双氧水试耳，也不要点复方新霉素滴耳剂，以免其渗入耳膜穿孔处损伤内耳的听力。
治疗办法外伤性穿孔的耳膜多在2－3周内愈合。 如未愈合可用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘。当超过三个月以上不愈合者，可作耳膜修补手术。
此外， 如果为重度脑外伤所引起耳膜穿孔时，穿孔处可有血液流出， 这时不要用堵塞外耳道的办法止血，否则流血可停止， 但脑症状将加重。当经治疗后待颅底骨折处止血后，穿孔的耳膜自然也就不流血了，然后再按上法处理穿孔的耳膜。
注意事项耳膜穿孔严禁冲洗、滴药、防止洗澡水浸入，耳膜穿孔可手术修补，否则中耳持续流脓流液是危险的，  任何手术均存在一定的偶然性。具体如果处理,怎么样处理均需根据实际病情经治医师会作出合适选择。 对患耳膜穿孔性中耳炎的病人，在一般健康状况良好的情形下，最好将穿孔的耳膜修补起来，手术的目的有二，其一为根除中耳的发炎状况，其次为有所改进听力，听力有所改进的程度需视听小骨链是否完整以及中耳腔内充气的情况有关。术后耳道内之填塞物约维持三周前后，填塞物取出後，每周施以一至二次的耳道局部治疗，从手术到痊愈约需两个月的时间，术后弹性绷带取下后，可维持日常生活作息。