标题：小儿获得性免疫缺陷综合征
概述
小儿时期的获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome ， AIDS) 即小儿艾滋病， 是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV) 侵入小儿机体淋巴系统引起的传染病。AIDS 为目前人类最为严重的传染病之一。
症状体征
小儿感染HIV 后，约经过5 年左右的潜伏期才出现症状，绝大多数宫内HIV 感染的婴儿在出生时无临床症状、体格检查正常。15%～25%围生期HIV感染的婴儿在生后数月发病，以后每年约以10%的比例增加。发病后在1～5 年内死亡，少数病儿可存活9 年或更长。故小儿艾滋病的临床经过较成人艾滋病更为凶险。在确诊艾滋病之前，患儿常出现一些非特异性的临床表现，包括轻度生长迟缓，肝脾肿大，全身淋巴结肿大，间歇发热，非特异性间歇性腹泻和慢性皮肤感染等，易与儿科其他疾病混淆而延误诊断。故应提高警惕，详细询问病史，在疾病的鉴别诊断中考虑HIV 感染的可能。
1.临床分期 1994 年美国疾病控制中心根据临床表现将HIV 感染分为以下4期：无临床表现(N)、轻度临床表现(A)、中度临床表现(B)和严重临床表现(C)。
(1)无临床表现期(N)：无任何感染的症状和体征，或仅有轻微临床表现中的一个情况。
(2)轻微临床表现期(A)：具有下列两个或更多的表现，但无中度和严重临床表现期的临床征象：
①淋巴结肿大(>0.5cm，发生于2 个部位以上，双侧对称分布)。
②肝脏肿大。
③脾脏肿大。
④皮炎。
⑤腮腺炎。
⑥反复或持续性上呼吸道感染、鼻窦炎或中耳炎。
(3)中度临床表现期(B)：除A 期的表现外，尚有以下表现：
①贫血(Hb<80g/L)，中性粒细胞减少(<1×109/L)，或血小板减少(<100×109/L)，持续≥30 天。
②细菌性脑膜炎、肺炎或败血症。
③6 个月内婴儿持续2 个月以上的口腔念珠菌病。
④心肌病。
⑤生后1 个月内发生巨细胞病毒感染(CMV)。
⑥反复和慢性腹泻。
⑦肝炎。
⑧反复发生单纯疱疹病毒性口腔炎(1 年内≥2 次)。
⑨生后1 个月发生单纯疱疹病毒性毛细支气管炎、肺炎或食管炎。
⑩带状疱疹至少发作2 次或出现不同的皮损部位。
· 平滑肌肉瘤伴有EB 病毒感染。 
· 淋巴样间质性肺炎或肺淋巴样增生综合征。 
· 肾脏病变。 
· 奴卡菌病(nocardiosis)。 
· 持续发热1 个月以上。 
· 出生1 个月内发生弓形虫感染。 
· 播散性水痘(有并发症的水痘)。
(4)严重临床表现期(C)：包括以下情况：
①严重反复和多发性细菌感染，包括脓毒血症、肺炎、脑膜炎、骨关节感染和深部脓肿。
②念珠菌感染累及食管、气管、支气管和肺。
③深部真菌感染，呈播散性(肺、肺门和颈淋巴结以外的区域)。
④肺外隐球菌病。
⑤隐孢子菌感染伴持续腹泻1 个月以上。
⑥出生后1 个月的巨细胞病毒感染，累及肝、脾和淋巴结以外的部位。
⑦脑病：以下表现之一，病程至少持续2 个月以上，而不能以其他原因解释者：
A.发育滞后或倒退，智能倒退。
B.脑发育受损，头围测定证实为后天性小头畸形或CT/MRI 检查发现有脑萎缩。
C.后天性系统性运动功能障碍，表现为下列2 个或2 个以上征象：麻痹，病理性反射征，共济失调步态不稳。
⑧单纯疱疹病毒性黏膜溃疡持续1 个月以上，或出生1 个月以后的小儿患单纯疱疹病毒性支气管炎。
⑨组织胞浆菌病累及肺、肺门和颈淋巴结以外的区域。
⑩Kaposi 肉瘤。
· 原发性脑内淋巴瘤。
· Burkitt 淋巴瘤，B 细胞性或免疫学表型不明的大细胞性淋巴瘤。
· 播散性或肺外性结核病。
· 卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)。
· 进行性多发性白质性脑病。
· 沙门菌属(非伤寒)脓毒血症，反复发作。
· 出生1 个月以后发生脑弓形虫感染。
· 消耗综合征：
A.体重连续减轻10%以上。
B.大于1 岁者的体重-年龄曲线下降25 个百分位。
C.出生1 个月后的体重-身高曲线下降5 个百分位。
D.并伴有慢性腹泻(每天至少2 次稀便持续1 个月以上)或发热1 个月以上(持续或间歇性)。
2.小儿HIV 感染分类(表1) 一旦定类，即使病情好转，也不能降至较轻一类。
3.小儿AIDS 的主要临床征象
(1)持续性全身淋巴结肿大：常为首发的临床表现。全身淋巴结肿大可持续3 个月以上而查不出任何原因，但此时免疫功能已发生紊乱。
(2)迁延反复的病原微生物感染：常出现反复腹泻、皮疹、肝脾肿大、口腔鹅口疮、皮肤黏膜念珠菌病等。随疾病进展可发生严重败血症、细菌性肺炎、脑膜炎、泌尿系感染、蜂窝组织炎、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、卡氏肺囊虫病，各脏器阿米巴病、结核菌感染、EB 病毒感染、利斯特菌感染等。反复细菌、病毒、真菌和其他病原微生物感染为小儿AIDS 的主要临床表现之一。最主要的病理所见为慢性肺炎，多为淋巴细胞性间质性肺炎，X 线胸部摄片可见网状和结节状浸润影。
①免疫功能缺陷易发生机会感染：已明确有HIV 感染的患儿如果出现下列机会感染，应做出AIDS 病的推测诊断：
A.念珠菌性食道炎。
B.巨细胞病毒性视网膜炎。
C.卡氏肺囊虫性肺炎。
D.脑弓形虫病(1 月龄以后)。
E.弥漫性慢性非典型性分枝杆菌感染。
②具有下列组织学诊断依据的机会感染，则可确诊AIDS：
A.弥漫性。
B.弥漫性组织浆菌病。
C.肺外隐球菌病。
D.肺外结核病。
E.复发性沙门菌属败血症。
F.弥漫性/持续性单纯疱疹。
诊断检查
实验室检查：
1.病因学检查
(1)特异性抗体检测：可用于HIV 感染的流行病学调查和现症患者的诊断。但由于早期感染血清抗体出现较迟，一般在感染后22～27 天才能检出，因此抗体阴性不能排除HIV 早期感染，应在2～4 周后复查。应注意，18 个月以下婴儿可存在来自母体的被动抗体。
①筛选试验：采用ELISA 或免疫荧光试验检查血清HIV 抗体，阳性者应做验证试验，以排除假阳性反应。
②验证试验：用免疫印迹试验检查血清抗gp120、抗gp41 和抗gp24。阳性可以确立HIV 感染的诊断。
(2)抗原检查：检查血清中p24 抗原，其出现早于血清抗体，因此可用于早期诊断。
(3)HIV 核酸检查：用PCR 技术检测血清中HIV RNA，其阳性结果常较p24抗原检测早3～5 天，较抗体检测早1～3 周，并可定量检测。所以是早期诊断、判断预后和抗病毒药物疗效的理想指标。该方法很敏感，应注意避免标本间交叉污染所造成的假阳性。
用原位杂交技术可以检查组织或细胞内的HIV 核酸。但并非常规诊断方法。
2.免疫学检查 可了解病人的免疫功能状态，对疾病的分期、预后及治疗甚为重要。
(1)血细胞检查：包括白细胞、血小板及红细胞计数减少等。
(2)淋巴细胞检查：T 淋巴细胞亚群计数：正常CD4+ T 细胞/CD8+ T 细胞比值为1.5～2.0，AIDS 时低于1.0。此外，CD4+ T 细胞绝对计数有助于疾病的分期和判断疗效。
(3)皮肤迟发性变态反应试验：HIV 感染者低下或阴性。
(4)免疫球蛋白、补体、免疫复合物及自身抗体等。
3.免疫状况分类 各年龄小儿CD4+T 淋巴细胞正常值存在差异，在判别T 淋巴细胞受抑制时应注意年龄特点。
其他辅助检查：常规做X 线胸片、B 超、CT、心电图等检查。
诊断：HIV 感染母亲所生婴儿HIV 感染的诊断原则：
1.≥18 个月婴儿的确定诊断 具备ELISA 检测抗体2 次阳性和证实试验(免疫印迹或免荧光检测)1 次阳性；或在不同样本任何2 项病毒检测试验(HIV 分离、HIV 基因和p24 抗原测定)阳性；或存在一项儿科AIDS 定义疾病(见临床分型)。≥18 个月婴儿的推测诊断：具备一项病毒检测试验(同上)阳性(除外脐血)。
2.<18 个月婴儿的确定诊断 具备在不同样本任何两项病毒检测试验(同上)阳性；或存在一项儿科AIDS 定义疾病。
3.除外先天性免疫缺陷病。
治疗方案
HIV 感染与艾滋病的临床表现复杂，迄今尚无特效疗法，疫苗仍处在研制阶段，故临床治疗甚为困难。目前治疗包括抗病毒治疗、提高免疫功能治疗、抗感染治疗和抗肿瘤治疗等。
1.抗病毒治疗
(1)齐多夫定(Zidovudine，AZT)：为核苷反转录酶抑制剂，未成熟儿1.5mg/kg，每12 小时1 次，疗程2 周；以后2mg/kg，每6 小时1 次。新生儿2mg/kg口服，1.5mg/kg 静脉注射，每6 小时1 次。儿童90～180mg/m2 口服，每6～8 小时1 次(与其他抗病毒药物合用时可为180mg/m2，每12 小时1 次)；或120mg/m2间隔性静脉注射，每6 小时1 次；或每小时20mg/m2 持续静脉滴注。青春期患儿的剂量为200mg，3 次/d，或300mg，2 次/d。
(2)奈韦拉平(Nevirapine)：为非核苷酸转录酶抑制剂。新生儿5mg/kg，1次/d，14 天后改为120mg/m2，每12 小时1 次，使用14 天后以200mg/m2，12 小时1 次维持。儿童120～200mg/m2，12 小时1 次(开始剂量为120mg/m2，逐渐增加到足量)。青春期200mg，每12 小时1 次(开始剂量为100mg，12 小时1 次，共14 天，以后逐渐增加到足量)。
(3)利托那韦(Ritonavir)为蛋白酶抑制剂：儿童剂量开始为250mg/m2，每12 小时1 次，逐渐增加到350～400mg/m2，每12 小时1 次。青春期开始为300mg，2 次/d，逐渐增加到600mg，2 次/d。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、厌食和腹痛。偶有口周感觉异常和肝酶增高，以及甘油三酯和胆固醇增高、高血糖、酮症酸中毒等。该药的代谢主要受肝脏细胞色素p450 A3(CYP3A)的影响，不能与抗组胺类，阿普唑仑、咪达唑仑和三唑仑等安眠药，钙离子通道阻断药硝苯地平，麦角碱衍生物、苯丙胺、西沙必利、华法林、利福平类和某些抗精神病药物合用。为减少胃肠道反应，开始剂量宜小，在5 天内逐渐增加到足量。
2.免疫学治疗
(1)阿地白介素(IL-2)：300 万～1800 万U/d、静脉或皮下注射，5 天为一疗程；休息至少8 周后开始下一疗程。应监测血浆病毒负荷，控制在50 复制物/μl以下。
(2)IL-12：IL-12 是另一个有治疗价值的细胞因子，体外实验表明IL-12 能增强免疫细胞杀伤被HIV 感染细胞的能力。
3.支持治疗 静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)可减少AIDS 患儿合并细菌感染的发生率和缩短住院时间。静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)对预防弓形体感染无效，也不能延长患儿的生命。每月定期使用静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG)的指征为低丙种球蛋白血症，抗体反应低下和适当的抗微生物不能控制的反复感染。
4.抗感染治疗 AIDS 患儿由于免疫功能低下，极易病原微生物感染及机会感染。应根据临床病原的种类，积极进行抗感染治疗及必要的预防治疗。如针对肺炎、败血症和脑膜炎等细菌感染疾病，选用敏感抗生素治疗；针对结核病进行抗结核治疗，治疗时间应适当延长，不得少于12 个月。有结核接触史或PPD 皮肤试验强阳性的HIV 感染儿童，应用异烟肼预防性治疗9～12 个月。卡氏肺囊虫肺炎是AIDS 常见的机会感染，如果CD4+ T 细胞计数1～5 岁<500/μl 或6～12岁<200/μl，并有临床表现者，应及时预防，常用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(TMP/SMZ)150mg/(m2?d)，分2 次口服，连服3 天停药4 天。如临床有病毒、真菌及弓形虫等感染的表现，应选用相应的药物治疗。
对AIDS 的治疗，目前主张联合用药。包括抗病毒治疗+免疫学治疗联合用药以及不同类型抗病毒药物间联合用药。如齐多夫定(AZT)+奈韦拉平(NVP)+阿地白介素(IL-2)联合用药治疗。
预防及预后
预后：小儿AIDS 预后极为恶劣，约75%垂直感染的AIDS 患儿在发病后1 年内死亡。目前所有的治疗方法仅能改善患者的生活质量，尚不能将其完全治愈。近年新的诊断技术的临床应用和抑制HIV 复制的新型药物的研制开发，正为预防和控制人类的这种灾难性疾病带来曙光。
预防：预防小儿艾滋病的关键是预防育龄妇女感染HIV 和筛查献血员。应严格执行婚前检查。母亲如果是AIDS 病人或HIV 感染者，应采取严格措施，以防传给后代，因为在怀孕、分娩和哺乳期间均可使小儿感染。严禁进口与使用污染AIDS病毒的血液制品。最强大的预防武器是宣传教育，应广泛宣传AIDS 的流行情况及其严重性。
能预防HIV 感染的疫苗称预防性疫苗，而能阻止感染后进展成AIDS 的疫苗称治疗性疫苗。至今尚无有明确应用前景的HIV 疫苗可供广泛使用。疫苗研制中的主要困难在于对HIV 致病机制和宿主对HIV 的免疫应答了解仍不够。另一重要障碍是HIV 变异株的不断出现。在HIV 感染者中，HIV-1 的突变率为每年0.1%～1%。这就意味着，每个HIV(+)者体内不是只有一株病毒，而是有一群HIV 变异株。每一变种的致病性、生长速度和传播特性均各异。HIV 的遗传变异将影响其致病机制。
一个好的预防性疫苗应是很小的剂量就能诱导出长期稳定的、全身和黏膜的保护性免疫，并对世界上流行的抗原性不同的HIV 株均有保护作用。它必须有效、安全、稳定、易保存，使用简便和价廉。