标题：肌皮瓣
概述
肌皮瓣是一种复合组织瓣，是利用身体某块肌肉（或一部分肌肉）连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，以进入该肌肉的血管为蒂进行转移，用于较大创面缺损的修复或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供应充沛，抗感染力强，易于成活，组织量丰富，是整形重建外科常用的组织瓣之一。
适应症
1．皮肤及其深层组织缺损。
2．病灶局部血液循环较差，营养状况不良，形成难以愈合或伴有组织缺损的创面，如慢性放射性溃疡、慢性骨髓炎伴有大面积皮肤瘢痕、褥疮及深层重要组织结构或器官外露。
3．组织器官再造，如乳癌术后乳房再造等。
4．用于肌肉功能的重建，如小儿麻痹后遗症，屈肘、屈腕肌肉功能丧失等。
优缺点
优点1.血运丰富，创面易于愈合。
2.抗感染力强，生物学的清除作用较一般皮瓣好，并且可以改善局部的血液循环。
3.手术操作较容易。
4.应用广泛，几乎身体所有表浅部位肌肉均可就近取材。
5.肌皮瓣含有较厚的肌组织，缓冲作用大，有良好的衬垫作用，可用于覆盖创面，充填缺损。
6.带血管神经移植可用于一些病损肌肉的功能重建。
7.应用显微外科技术，可进行远位转移。缺点1.肌皮瓣为复合组织，比较厚，在某些情况下外观臃肿。
2.因丧失肌肉而致供区肌力减弱。
3.供区常有凹陷畸形，影响美观，应严格掌握适应证。
切取原则
肌皮瓣的切取必须符合以下原则：
1．肌肉要有主要血管供应。
2．由肌肉或肌肉内走行的肌皮动脉供血给皮肤。
3．有协同肌可以代偿其功能，不会因为肌肉移走后引起供瓣区明显的功能障碍。
4．以血管蒂为轴，有相当大的移动或旋转范围。
另外，肌皮瓣的选择同样要遵守就近取材、就近转移、尽量不损伤肌肉的运动及神经支配的原则。
操作方法
〖肌皮瓣手术设计及方法〗

术后处理
1．术后48h内，注意观察皮瓣颜色、温度及毛细血管反应，如有水肿，要抬高局部，促进回流，同时注意肌皮瓣下有无血肿，若表皮出现散在的紫斑及小水疱，表示有血液循环危象发生，应及时进一步处理。
2．受区应予以固定，直至愈合。对于因固定给患者带来的不便，应加强生活护理，并说服患者积极配合治疗。
注意事项
1．肌肉从附着点切断后，其体积将会缩小，因此术前设计时肌皮瓣要足够大。
2．充分重视解剖变异，设计时要将旋转弧度估计得充分些，使有足够大的肌皮瓣和足够长的蒂，以便转移覆盖远部的缺损。
3．术前肌皮瓣设计力求避开血液供应不良的肌肉。
4．用部分肌肉形成肌皮瓣时，须避免损伤支配另外部分肌肉的血管神经。[1]
①肱桡肌肌皮瓣
肱桡肌位置浅表，主要血供来自桡侧副动脉和桡侧返动脉，神经采自桡神经。该肌对屈肘和旋前功能仅起辅助作用，可作为动力肌转位替代瘫痪的肱二头肌。
肱桡肌肌皮瓣应用解剖
桡侧返动脉[1]始于桡动脉[2]，经桡神经[3]向外上升，与桡侧副动脉吻合，沿途分支[4]支配肱桡肌[5]中上肱桡肌肌皮瓣手术示图(5张)段。桡侧副动脉为肱深动脉终支，其前支与桡神经一起穿臂外侧肌间隔，行于肱肌[6]与肱桡肌之间，分支营养肱桡肌上段。神经来自桡神经分支[7]，由肌的上段进入。
肱桡肌肌皮瓣切口设计
取平卧位，设计三切口：自肘前“S”切口a，上端起自肱骨外上髁上9CM，下端沿肱桡肌的走向，即肘横纹下2CM于掌侧面；桡骨茎突上方1CM作长约2CM的切口b；胸大肌止点下方作4CM皮肤切口c。
肱桡肌肌皮瓣血管显露
       切开切口a，显露肱桡肌[1]，在肌肉内侧缘寻找人肌的桡侧返动脉[2]分支和来自桡神经[3]分支。
肱桡肌肌皮瓣游离
切口b切断肱桡肌止点[1]，切口a切断肱桡肌的起点[2]，结扎桡侧副血管，游离血管神经蒂，如遇神经长度不足，可向肌内作无损伤分离，将肱桡肌由皮下隧道抽出。
肱桡肌肌皮瓣转位
作切口c，显露肱二头肌短头，并沿肱二头肌的走向打通皮下隧道。肱桡肌办旋转180度后从皮下隧道引入至切口c。将移位的肱桡肌的起点缝合固定在肱二头肌止腱上，肌瓣的止腱缝合固定到肱二头肌短头腱上。
肱桡肌肌皮瓣应用解剖学要点
　　①肱桡肌的肌腱长约10cm，游离肌瓣时，对肌腱可作或长或短的剪裁，适应受区需要；
②肌的起端无腱质，其表面有较强的筋膜，后与臂外侧肌间隔相连，应将臂外侧肌间隔及臂筋膜一并切下，便于移植时缝接；
③肱桡肌的两组主要血管和支配神经，起源、行径均较恒定，桡侧副动脉在三角肌止点下、肱三头肌外侧头深面即可找到；桡侧返动脉干较短，必要时，可以截取桡动脉干端的一段作为游离血管蒂；
④两组主要血管均有分支至肱桡肌和桡侧腕长伸肌，两肌位置相邻，可以将两肌一并切取，制成联合肌瓣或肌(皮)瓣，以增强动力性肌瓣的肌力或肌(皮)瓣的面积。
②旋前方肌肌皮瓣
旋前方肌位于前臂远侧深面，主要血供来自骨间前血管。该肌不能形成肌(皮)瓣，作为肌瓣可修复邻近软组织缺损，但因位置深，切取不便，应用较少。
旋前方肌肌皮瓣应用解剖
       旋前方肌[1]位于前臂前面远侧，位于拇长屈肌[2]和指深屈肌[3]深面，紧贴桡尺骨及其骨间膜[4]的前面。肌呈方旋前方肌肌皮瓣手术示图(5张)形，肌上缘长4．4cm，下缘桡侧宽4．5cm，尺侧宽4．8cm。骨间前动脉[5]走行在指深屈肌与拇长屈肌间，紧贴骨间膜正中前方下行，在旋前方肌上缘处外径1．6mm，主干在旋前方肌中部深面继续下行，发3—7支分布旋前方肌支。其外径在0．3—0．8mm之间。骨间前神经[6]与同名血管伴行。
旋前方肌肌皮瓣切口设计
　　切口位于前臂掌侧，自腕横纹向近侧作大“S”形切口。
旋前方肌肌皮瓣肌肉显露
　　切开皮肤、皮下组织和深筋膜，找到正中神经加以保护。将掌长肌[1]和拇长屈肌[2]向两侧牵开，即可见位于拇长屈肌、指深屈肌[3]深面的旋前方肌[4]骨间前血管[5]和神经[6]紧贴骨间膜的正前方下行进入肌内。
旋前方肌肌皮瓣切取
　　小心游离旋前方肌[1]深层，紧贴肌肉尺、桡骨[2]附着处将肌瓣切下。旋前方肌肌皮瓣肌转位肌瓣[1]切取后，向近侧逆行游离骨间前血管[3]。肌瓣游离后可向近侧移位修复受区缺。
旋前方肌肌皮瓣应用解剖学要点
①切口下应保护正中神经；
②将拇、指深屈肌牵开，可以充分显露旋前方肌及血管束；
③切取肌瓣时应防止损伤进入肌肉的血管分支；
④术中注意勿损伤伴行的骨间前神经。
③三角肌肌皮瓣
三角肌肌皮瓣是以旋肱后动脉为血供和臂外侧上皮神经支配的组织瓣，局部转移可修复同侧肩部、上背部及腋窝部软组织缺损。
三角肌肌皮瓣应用解剖
旋肱后动脉经四边孔，绕肱骨外科颈的后外侧，分出三角肌支[1]和后缘支[2]，前者为进入三角肌[3]的肌支，三角肌肌皮瓣手术示图(5张)其外径在2．0—2．5mm之间。这些肌支除供养三角肌外，还有一部分较小的穿支[4]，穿过三角肌到达覆盖肌浅面的皮肤。后者常有1—2支，外径为0．8mm，长约5cm。后缘支斜向下外，约在三角肌后缘中部，经三角肌与肱三头肌[5]之间的肌间隙穿出，直接进入皮下，有臂上外侧皮神经[6]伴行。
三角肌肌皮瓣设计
用超声多普勒血管探测仪在三角肌后缘中部探测后缘支浅出点[1]，并以此为中心设计皮瓣，皮瓣旋转轴位于四边孔，相当于肩峰角[2]下7cm处，皮瓣远端可达鹰嘴上5cm。
三角肌肌皮瓣切取
按设计作皮瓣后缘切口，在深筋膜下向前掀起皮瓣，直至三角肌后缘，注意勿损伤从三角肌后缘浅出的皮支[1]血管。
三角肌肌皮瓣血管显露
作皮瓣近侧切口，顺皮支[1]血管逆行解剖直至四边孔处，显露旋肱后动脉主干[5]。
三角肌肌皮瓣游离
钝性分离三角肌后部，在辨清肌肉深面的血管走行后，按设计切取三角肌部分肌肉及表面皮肤，形成以旋肱后动脉为血管蒂的肌(皮)瓣，局部转移修复邻近创面。
三角肌肌皮瓣应用解剖学要点
①三角肌(皮)瓣，只限于将三角肌后缘部分的肌肉，连同覆盖其表面的皮肤一并切取；
②肩峰角下方约7cm处为四边间隙，为血管神经蒂根部所在部位，即三角肌后缘下部为皮神经血管浅出点。鉴于旋肱后动脉后缘支在三角肌后缘下部浅出入皮区，故手术切口宜在肌的后缘内侧；
③若遇到由肱深动脉升支取代旋肱后动脉的个体，不要误认为一般侧支而加以结扎切断，以免在四边间隙处找不到主干；
④切取臂外侧上皮神经时，必须保留支配三角肌和小圆肌的运动支，可将臂外侧上皮神经向近侧逆行钝性分离，然后切取；
⑤三角肌与筋膜及皮下组织紧密交织，肌与皮肤间的移动性小，稳定性大，用以修复足跟、足底等负重区可能更为满意。
④小指展肌肌皮瓣
小指展肌肌皮瓣位于小鱼际区，主要用于大鱼际区功能性修复，用作拇指对掌整形或外展整形。该肌切取后小鱼肌将丧失外展功能。
小指展肌肌皮瓣应用解剖
　　小指展肌[1]起于豌豆骨[2]并口豆钩韧带，止于小指近节指骨基底部的尺侧结节。肌肉血管神经来自尺动小指展肌肌皮瓣手术示图(5张)脉[3]和尺神经深支[4]。尺动脉在钩骨处位于尺神经的桡侧，发一支[5]与尺神经的小指展肌支[6]伴行，在钩骨下方约lcm处进入该肌。其浅层皮肤除接受深层肌肉来的肌皮穿支外，另有尺动脉发出的皮支直接供应。
小指展肌肌皮瓣切口设计
　　以小指展肌肌瓣重建拇指对掌功能为例，在手掌尺侧及桡侧分别作切口a、b。
小指展肌肌皮瓣切取
　　先作切口a，显露小指展肌[1]。在远侧切断肌腱，在小指短屈肌[2]和小指对掌肌[3]浅层，由远而近掀起肌瓣，在靠钩骨处注意保护进入肌内的血管神经蒂[4]。
拇短展肌游离
　　作桡侧切口，显露并游离拇短展肌[1]。
小指展肌肌皮瓣转位
　　从桡侧切口向尺侧切口作宽大的皮下隧道，将游离的小指展肌[1]从桡切口引出。在拇指外展对掌位将小指展肌腱[2]与拇短展肌腱[3]缝合。术后用石膏托固定拇指于外展、对掌位4周。
小指展肌肌皮瓣应用解剖学要点
　　①小指展肌血管神经蒂恒定，手术设计时应以血管神经蒂起源处为轴，即相当于钩骨钩的位置；
②在靠钩骨处注意保护进入肌内的血管神经蒂；
③皮下隧道宜宽大，利于肌瓣通过。