标题：妊娠期急性肾功能衰竭
疾病概述
  妊娠期急性肾功能衰竭妊娠期急性肾功能衰竭是临床上十分常见的一种疾病，任何原因引起的肾脏实质急性严重损伤，使肾单位丧失调节功能，不能维持体液及电解质平衡，不能排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭。妊娠期急性肾功能衰竭初期，临床所见常为原发疾病的症状所掩盖，如不同原因所引起的持续性休克，溶血反应，中毒症状等，经数小时或1～2 天，以后即进入少尿期。少尿是指24h 尿量少于400ml 或每小时尿量少于17ml。而后24h 尿量在40ml 以下，称为无尿。完全无尿者少见，完全性尿路梗阻、急性肾皮质坏死、肾小球肾炎及恶性高血压引起的急性肾衰可出现完全无尿。在少数非少尿性急性肾衰竭患者，尿量可维持在800ml～1000ml 或更多。少尿期一般为7～14 天，短则2～3 天，长者可达2 个月。少尿期超过1 个月者预后差，即使免于急性期死亡，肾功能不全也难以恢复。
症状体征
1.少尿期 妊娠期急性肾功能衰竭初期，临床所见常为原发疾病的症状所掩盖，如不同原因所引起的持续性休克，溶血反应，中毒症状等，经数小时或1～2 天，以后即进入少尿期。少尿是指24h 尿量少于400ml 或每小时尿量少于17ml。而后24h 尿量在40ml 以下，称为无尿。完全无尿者少见，完全性尿路梗阻、急性肾皮质坏死、肾小球肾炎及恶性高血压引起的急性肾衰可出现完全无尿。在少数非少尿性急性肾衰竭患者，尿量可维持在800ml～1000ml 或更多。少尿期一般为7～14 天，短则2～3 天，长者可达2 个月。少尿期超过1 个月者预后差，即使免于急性期死亡，肾功能不全也难以恢复。  妊娠期急性肾功能衰竭在少尿期由于水、盐、氮质代谢产物的潴留，可出现下列症状：
(1)水肿
(2)高血压
(3)心力衰竭
(4)电解质紊乱
(5)代谢性酸中毒
(6)氮质血症
(7)感染
(8)其他：如贫血与出血倾向。血红蛋白降低，面色及指甲床苍白、皮下瘀斑、注射部位血肿、胃肠道出血等。
2.多尿期
(1)尿多
(2)电解质紊乱
(3)氮质血症
在多尿期常可有低热，极易发生感染，故应继续观察病情，加强监护。
3.恢复期 患者经少尿、多尿二期后，组织被大量破坏，消耗，故在恢复期常表现软弱无力、贫血、消瘦、肌肉萎缩，有时有周围神经炎症状。往往需经历3～6 个月，甚至1 年以后才能完全康复。
诊断方法
妊娠期急性肾功能衰竭的诊断应该详细询问病史，如前置胎盘、胎盘早剥、产后大出血、严重妊高征、血型不合输血等引起的急性肾衰竭的发病过程及处理经过等。对于无明显原因的急性肾衰，必须仔细复习病史，如休克、失血、肾中毒等;过去长期持续存在的症状，如呕吐、贫血和活动不能耐受，中枢神经系统抑制，骨痛，多尿，烦渴等;以及以往的血尿素氮和肌酐浓度均可提供肾功能不全的证据。急性肾功能衰竭的诊断应重视病史、症状、体检、实验室检查的综合分析。有大出血，休克或感染史，在休克及血容量恢复后仍然少尿，经利尿剂应用尿量仍不增加，临床可诊断为急性肾功能衰竭。
实验室检查
妊娠期急性肾功能衰竭分为少尿期和多尿期，详细介绍如下所示：
1、少尿期
(1)尿：
A.尿量
B.尿比重
C.尿液有形成分
D.尿钠浓度
(2)血液常规：白细胞总数增高可达到20×109/L 左右，中性粒细胞可达80%～95%;贫血程度视有无失血、溶血及氮质潴留程度，血细胞比容常降至20%～25%。有弥散性血管内凝血时，血小板计数降低。
(3)血液化学：尿素氮、肌酐、血清钾浓度增高，血清钠、氯、钙、二氧化碳结合力降低，在急性肾小管坏死时，肾小管吸收水的能力减退，尿中尿素与血中尿素比值常在15 以下，尿肌酐和血肌酐比值降至20 以下。
(4)尿-血浆的渗透压比值
(5)利尿试验
2、多尿期
(1)24h 尿量增加至400ml 以上，数天后尿量可达2500～3000ml 以上;尿比重仍低，开始在1.010 左右，以后可低至1.002;尿常规原有的异常成分逐渐消失。尿中管型消退较速，白细胞常仍增多，历数周始退，可能系泌尿道轻度感染之故。
(2)随着病情好转，血液生化异常可在短期内恢复正常，尿素氮初期可继续上升，以后逐渐下降;当尿量特多时，可出现低钾及低钠血症。
(3)贫血逐渐恢复。
3.恢复期 24h 尿量恢复到1500ml 左右;肾功能的好转则视肾脏病变决定，经过长期随访，有的病人肾功能可以完全恢复正常，但也有部分病人遗有慢性肾功能不全症状。
治疗方案
少尿期的处理(1)严格控制入液量：准确记录出入水量。每天进入体内的总量不应超过每天的总排出量：每天补液量=显性失水(尿量、出汗、呕吐)+不显性失水(呼吸、消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml)。过多水分进入可导致水中毒，出现肺水肿、脑水肿或充血性心力衰竭。  妊娠期急性肾功能衰竭(2)饮食：于肾实质损伤期开始2～3 天内，由于组织分解代谢旺盛，可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增，为了减轻肾脏负担，限制蛋白质摄入，应以糖类补给热量为主，如果每天能保证摄入葡萄糖100g，即可减轻蛋白质负平衡，每天摄入葡萄糖150～200g，蛋白的分解则达最低限度。热量每天应给7110～12550KJ(1700～3000kcal)才能减少负平衡。进食有困难者，可给予25%～50%葡萄糖液400～600ml 或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。病情稳定后可给予低蛋白饮食，每天20g 左右。供给的蛋白质质量宜高，如蛋类和乳类，以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素，(A、B、C、D、叶酸)等。
(3)纠正电解质紊乱：
①高血钾处理：严格限制钾盐摄入，含钾较多的食品，如橘子、土豆、肉类等，含钾较多的药物，如青霉素G(青霉素钾)及草药类，如夏枯草、金钱草等，均不宜大量应用。10%～25%葡萄糖液加胰岛素(4g 葡萄糖+1U 胰岛素)可促使钾与葡萄糖结合成肝糖原贮存于肝细胞内。当血清钾达到6mmol/L 左右时，可用钠型或氢型离子交换树脂50～60g/d，分3～4 次口服，但此药有恶臭，可引起恶心，呕吐等肠道反应，故可用树脂30～60g，混悬于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml 内，做高位保留灌肠。当血清钾浓度达7～8mmol/L 时，或有相应的心电图改变(P 波低平或消失，QRS 波宽度超过0.10s)可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素葡萄糖静脉滴注等暂时控制，但一般应考虑透析疗法为宜。
②低钠血症处理：在少尿期低钠血症多由稀释所致，故限制液体摄入，排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。一般认为血清钠在130～140mmol/L 无需补钠，只有在缺钠性低钠血症，重度高血钾症及代谢性酸中毒时，才是补充钠盐的指征。补钠量(mmol)=[132-血清钠(mmol)]×体重(kg)×0.6。
病人伴有代谢性酸中毒时，用5%碳酸氢钠;如伴有低氯血症时可用5%氯化钠。一般先按计算所得补钠量的半数，给以静脉滴注，观察4～8h，若症状有所改善，可再将其余半量输注。
③低氯血症：低氯血症常与低钠血症伴随存在，一般无须纠正，只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒，才考虑静脉补充氯化铵溶液，2%氯化铵200ml缓慢静脉滴注。
④低钙血症：低钙血症常伴有高钾血症，一般可用10%葡萄糖酸钙静脉注射。多尿期及恢复期妊娠期急性肾功能衰竭患者多尿期表示病情正在好转过程之中，但是由于肾小管功能尚未完全恢复，病人仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等，肌体的衰弱也易发生感染。因此开始时仍按少尿期处理，不可放松各种警惕。
(1)营养和饮食：入水量不应按出水量加不显性失水量来计算，否则会使多尿期延长;一般应以入水量为尿量的2/3，其中半量补充生理盐水，半量用5%～10%葡萄糖液。如能进食者，尽量以口服为宜，不足部分采取静脉补充。
(2)注意水电解质平衡及肾功能状态：多尿期仍应经常测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等。尿量每天>1500ml 时即使血钾为正常值，亦可适当补钾，一般以口服为主，避免低钾血症出现，每天3～6g，并根据血钾浓度测定而随时调整摄入量。若消肿后仍利尿过多，可适当补给葡萄糖盐水以防失水失钠。
(3)中医药治疗：在多尿期及恢复期，采用中西医结合治疗，往往有利于病人康复。辨证施治着重于脾、肾两脏。此时病人基本上属于虚证，气阴两虚者，治疗以益气养阴，方药为生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、太子参、黄芪、甘草;脾肾两虚者，以健脾补肾，方药为黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、甘草。
(4)急性肾功能衰竭恢复过程中，除注意营养、饮食调理、防止感染外，应适当逐步锻炼体力，以利于恢复健康，有肾功能缺损者，应定期随访。
中医治疗
(1) 肾毒型：近曲小管上皮细胞呈融合样坏死，坏死细胞和渗出物充满管腔，损害严重则小管破裂。远曲小管也可受累，出现坏死和退行性改变。肾间质有不同程度水肿，并有炎性细胞浸润。肾小球保持完整。
(2) 缺血型：在休克、创伤所致肾衰早期，肾小球多无改变，近曲小管有空泡变性，小管上皮细胞纤毛脱落，重者可出现肾小管细胞坏死，坏死区周围有炎性细胞浸润，远曲小管及集合管管腔扩张，管腔中有管型。
(3) 急性间质性炎症型：肾脏一般增大，肾间质水肿明显，有细胞浸润及胶原纤维增生。肾小球正常，肾脏可恢复正常或残留间质纤维化。  妊娠期急性肾功能衰竭中医活性物质可以直达肾区病灶，起效迅速，针对对受损的肾小球基底膜修复，清除免疫复合物和激活硬化的肾小球，标本兼治;天然配伍相互协同作用，从而达到迅速清除体内毒素，减少蛋白尿、血尿和降低血肌酐等;改善和增加肾脏血流量，减轻或消除局部炎症反应，延缓或阻止肾功能衰竭进程;同时具有疗程短、见效快、不易复发等特点。针对根本，恢复机体正气，提高自身免疫能力，抵御外来的邪气，预防疾病的复发。
妊娠期急性肾功能衰竭的中医治疗三维活肾疗法是北京德胜门中医院肾病专家组临床实践成果，是一整套治疗肾脏疾病的综合方法，“三维活肾疗法”以中医辨证与辩病施治相结合，分型治疗，对症治疗，对因治疗和整体治疗，即针对肾病不同类型、患者不同体质及肾病发展的不同阶段使用不同的中医治疗，经临床验证取得满意的效果，得到医学界专家一致好评，为广大肾病患者解除病痛。三维活肾疗法作用机理：①中医活性物质可以直达肾区病灶，起效迅速，针对对受损的肾小球基底膜修复，清除免疫复合物和激活硬化的肾小球，标本兼治;②针对根本，恢复机体正气，提高自身免疫能力，抵御外来的邪气，预防疾病的复发。③天然配伍相互协同作用，从而达到迅速清除体内毒素，减少蛋白尿、血尿和降低血肌酐等;改善和增加肾脏血流量，减轻或消除局部炎症反应，延缓或阻止肾功能衰竭进程;同时具有疗程短、见效快、不易复发等特点。④能纠正透析治疗副作用，减少细胞毒素治疗物副作用。主治： 肾炎 、肾病综合征 、肾衰竭、肾囊肿、尿毒症、IgA肾病、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾结石、肾积水、狼疮性肾炎。
临床表现
妊娠期急性肾功能衰竭的临床表现如下所示：
1、前驱感染和间歇期 前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎、猩红热等，或是皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。由前驱感染至发开门见山有一无症状间歇期，呼吸道感染引起者约10天(6～14天)，皮肤感染引起者为20天(14～28天)。
2、典型病例的临床表现 前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。
水肿是最常见的症状，系因肾小球滤过率减低水钠潴留引起。一般水肿多不十分严重，初仅累及眼睑及颜面，晨起重;重者波及全身，少数可伴胸、腹腔积液;轻者仅体重增加，肢体有胀满感。急性肾炎的水肿压之不可凹，与肾病综合征时明显的可凹性水肿不同。
半数患者有肉眼血尿;镜下血尿几乎见于所有病例。肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样、烟灰色、棕红色或鲜红色等。血尿颜色的不同和尿的酸碱度有关;酸性尿呈烟灰或棕红色，中性或碱性尿呈鲜红或洗肉水样。肉眼血尿严重时可伴排尿不适甚至排尿困难。通常肉眼血尿1～2周后即转为镜下血尿，少数持续3～4周。也可因感染、劳累而暂时反复。镜下血尿持续1～3月，少数延续半年或更久，但绝大多数可恢复。血尿同时常伴程度不等的蛋白尿，一般为轻至中度，少数可达肾病水平。尿量减少并不少见，但真正发展至少尿或无尿者为少数。高血压见于30%～80%的病例，系因水钠潴留血容量扩大所致，一般为轻或中度增高。大多于1～2周后随利尿消肿而血压降至正常，若持续不降应考虑慢性肾炎急性发作的可能。
并 发 症
(1)感染 是最常见、最严重的并发症之一，多见于严重外伤、烧伤等所致的高分解型急性肾功能衰竭。
(2)心血管系统并发症， 包括心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压等，
(3)神经系统并发症 表现有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癫痫等。神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒、电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。
(4)消化系统并发症 表现为厌食、恶心、岖吐、腹胀、呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起。
(5)血液系统并发症 由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重。少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向。
(6)电解质紊乱、代谢性酸中毒，可出现高血钾症、低钠血症和严重的酸中毒，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。
在多尿期，妊娠期急性肾功能衰竭患者每日尿量可达3000-5000ml，因大量水分和电解质的排出，可出现脱水、低钾、低钠血症等，如果不及时补充，患者可死于严重的脱水和电解质紊乱。进入恢复期血清尿素氮、肌酐水平恢复至正常，尿毒症症状消退，肾小管上皮细胞进行再生和修复，多数患者肾功能可完全恢复，少数患者可遗留下不同程度的肾功能损害。
护理措施
妊娠期急性肾功能衰竭的护理是很重要的，对于治疗起着不可忽视的作用：
①精确地记录出入液量：静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。  妊娠期急性肾功能衰竭②做好家长及患儿思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。
③严格执行静脉输计划：输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。
④预防感染：严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。
⑤密切观察病情变化：心率、心律、血压、注意体温、呼吸、脉搏等变化。急性肾功能衰竭常以感染、惊厥、心力衰竭、心律紊乱为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。
⑥营养护理：少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。透析治疗时患儿丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白等。
⑦保证急性肾功能衰竭患者的卧床休息时间：休息是时间的长短应该根据患者的病情制定，一般情况下，在急性肾功能衰竭期表现多尿期或是少尿期的时候，都应该卧床休息，在急性肾功能衰竭期患者处于恢复期的时候，可以进行适当的锻炼。
饮食原则
妊娠期急性肾功能衰竭的病情要比急性肾功能衰竭的病情严重，因为慢性肾功能衰竭的病程比较漫长。不容易进行治疗。为了避免慢性肾功能衰竭的病情进一步的加重或是复发，  妊娠期急性肾功能衰竭需要在日常生活中注意以下几种饮食原则。慢性肾功能衰竭患者在饮食中应该以“低蛋白、低脂肪、低磷、低盐”为饮食准则的原则，我们推荐以下食疗方，肾衰病人可以根据自身的具体情况，征得医生同意后食用。
3、小米、大枣、赤小豆各适量，加水共煮成粥，熬时加适量食碱。经常服用，慢性肾功能衰竭病人贫血服用，有健脾利水、和胃养血的功效。
4、桑椹蜜：以鲜桑椹，浓煎，加蜂蜜，用于慢性肾功能衰竭肾阴不足、失眠烦躁者。
5、五汁饮：鲜藕功能清热凉血、鲜梨功能清心润肺化痰，鲜生地功能清热凉血，生甘蔗功能助脾健胃，切碎，以消毒纱布拧汁，用于慢性肾功能衰竭病人有鼻出血者。