标题：细菌性肺炎
致病菌
细菌性肺炎的常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、  特定状态下患者易感染的病原体大肠埃希菌、厌氧菌、军团菌等。不同状态下患者易感病原体不同，见图1.[1]
发病机制
正常情况下，呼吸道有一层气道防御屏障，由黏液层、上皮细胞、各种免疫细胞共同组成的结构性和功能性屏障，当气道防御屏障结构或功能破坏时，导致病原体的感染[2]。病原体可通过空气吸入、血型播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸引起肺炎。感染后病原体可引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能一般能恢复。
疾病分类
按解剖分类1．大叶性（肺泡性）肺炎：病原体现在肺泡引起炎症，经肺泡间 孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变；表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
2. 小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重患者。常见细菌为肺炎链球菌、葡萄球菌、军团菌，及病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等其他病原体。支气管腔内有分泌物，常可闻及湿罗音。X线表现为沿肺纹理分布的不规则斑片影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。
3. 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部不规则条索阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
按患病环境分类1．社区获得性肺炎（CAP）指医院外罹患的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌及呼吸道病毒等。
2．医院获得性肺炎（HAP）指患者入院时不存在，入院48小时后在医院内发生的肺炎。HAP包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。无感染高位因素的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌肺炎克雷伯菌、不动杆菌等；对于有基础疾病和免疫功能低下等高危人群，常见病原体为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等。
临床表现
不同细菌感染引起的肺炎临床表现差别较大，取决于病原体及宿主免疫状态。常见的症状有发热、咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛；严重者有呼吸困难，呼吸频率加快，鼻翼扇动等。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿罗音等；伴胸腔积液时，根据量大小可有不同的表现，如胸痛、叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱等。不同病原体所致肺炎的临床表现如表1所示。
表1 常见细菌性肺炎的症状、体征和X线征象
病原体
病史、症状、体征
X线征象
肺炎链球菌
起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、肺实变体征
肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液
金黄色葡萄球菌
起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克
肺叶或小叶浸润，空洞，脓胸，液气囊腔
肺炎克雷伯菌
起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻样痰
肺叶、段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠
铜绿假单胞菌
毒血症症状明显，脓痰，可呈蓝绿色
弥漫性支气管炎，早期肺脓肿
大肠埃希菌
原有慢性病，发热、脓痰、呼吸困难
支气管肺炎，脓胸
流感嗜血杆菌
高热、呼吸困难、衰竭
支气管肺炎、肺叶实变、无空洞
厌氧菌
吸入病史，高热、腥臭痰、毒血症症状明显
支气管肺炎、脓胸、脓气胸，多发肺脓肿
军团菌
高热、肌痛、相对缓脉
下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞

辅助检查
1．胸部X线或CT检查：细菌性肺炎可表现为肺叶或肺段实变、不规则浸润影、空洞和胸腔积液。葡萄球菌肺炎可引起肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。炎性浸润阴影的特点与病原菌有关。
2．实验室检查：血常规提示白细胞计数及中性粒细胞一般增高，可有核左移，免疫抑制或病重患者白细胞可不增高；血沉、降钙素原、内毒素、C反应蛋白等可一定程度上反应感染程度。此外，用免疫学方法检测病原菌的抗原或抗体，有助致病原的诊断。
3．病原学检查：痰或胸水标本培养对于病原学诊断较常见。尿抗原实验（包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原）也有一定的检测意义。发热伴寒战、畏寒患者建议抽2套血培养，最好在应用抗生素之前。特殊情况下可行纤维支气管镜刷检、灌洗液培养或活检。
4．其他检查：根据患者病情，需行血气分析，心电图，肝、肾功能、心肌酶谱、血清电解质等相关检查。
疾病诊断
目前多将肺炎分为CAP、HAP。CAP的诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和或闻及湿性哆音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴，细胞核左移；⑤胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①—④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。HAP诊断依据是X线提示肺部出现新的或进展的肺部浸润影加上以下3条中2个即可诊断为肺炎：①发热超过38°C；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。
鉴别诊断
1．与呼吸道感染区别 虽然与呼吸道症状相似，但呼吸道感染无肺实质浸润。
2．肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力等；胸片示病灶上叶尖后段和下叶背段，可有空洞或肺内播散；痰中找到结合杆菌可确诊，血抗结核抗体、胸水γ-干扰素、血T-SPOT可协助诊断。喹诺酮类抗生素因对结核杆菌有效，故当普通细菌感染与结核杆菌很难鉴别时，早期应用喹诺酮类抗生素可能会延误肺结核的诊断。
3．肺癌 多无急性感染症状。肺癌常伴阻塞性肺炎，抗炎治疗效果差。纤维支气管镜、肺穿刺活检病理、痰脱落细胞学检查可确诊。
4．急性肺脓肿 早期与肺炎链球菌肺炎症状相似。但后期肺脓肿患者咳大量脓臭痰，影像学可见脓腔及气液平。
5．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查辅助鉴别。
6．非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎等。
评估严重程度
对于确诊的肺炎，需对病情的严重程度进行评估，决定门诊治疗、住院治疗或收住ICU治疗。2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）制定的CAP指南建议用CURB-65评分或肺炎严重指数（Pneumonia Severity Index，PSI）。CURB-65评分包括意识障碍（confusion，C）、尿毒症（uremia，U），呼吸频率（respiratory rate，R），低血压（low blood pressure，B），大于65岁。CURB-65评分≥2时建议住院[3]；2009年英国胸科学会（BTS）的CAP指南建议CURB-65评分为0分或1分并且死亡风险较低时不需要住院治疗；1分或2分且死亡风险高，特别是2分的患者需住院治疗，评分为2分但死亡风险中等的患者可缩短住院时间或门诊督导；≥3时需紧急住院；4或5分时需入住ICU治疗[3]。同时IDSA/ATS制定了入住ICU标准：2条主要标准：需要机械通气和感染性休克；次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍；⑤血尿素氮≥20mg/dL；⑥感染导致的白细胞减少，WBC<4.0×109/L；⑦血小板减少，血小板<10×109/L；⑧低体温，T<36°C；⑨低血压，需要液体复苏。符合1条主要标准或3条以上次要标准考虑收住ICU治疗[4]。
疾病治疗
经验抗感染治疗我国每个地区细菌性肺炎的病原体及耐药率并不一致，图2为我国社区获得性肺炎的初始治疗建议，  不同人群患者初始经验性抗感染治疗的建议但需结合当地具体情况进行选择及注意抗生素正确的用法与用量。目前，我国肺炎链球菌青霉素不敏感株(PISP和PRSP)分别占15%和11.4%，对大环内酯类耐药很严重，其中红霉素、克林霉素的耐药率分别为93.4%、92.0%[5]。青霉素中介水平的耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万静脉滴注，1次/4-6h；高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮或万古霉素；若怀疑肺炎链球菌肺炎时不宜单用大环内酯类。支气管扩张合并肺部感染患者，抗生素应覆盖铜绿假单胞菌，吸入性肺炎需兼顾厌氧菌。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物，待病情稳定后可根据病原学调整抗生素，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间[1]。
2007年IDSA/ATS指南[4]如下：
对于门诊患者，既往体健、无耐药风险的肺炎链球菌感染，强烈推荐大环内酯类抗生素，次要考虑多西环素；有心肺合并症、免疫抑制、糖尿病等，或之前3月内用过抗生素，强烈推荐①呼吸喹诺酮（其中左氧氟沙星 750 mg/d），②β-类酰胺类（高剂量的阿莫新林、阿莫西林克拉维酸或头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛等头孢菌素替代）联合大环内酯类，对于大环内酯类耐药的肺炎链球菌，可用多西环素替代。
普通病房患者，强烈推荐①呼吸喹诺酮，②β-类酰胺类联合大环内酯类，厄他培南可用于除铜绿假单胞菌之外的G-菌感染，多西环素可替代大环内酯类。不推荐大环内酯类单药治疗。
ICU患者，推荐β-类酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮；对于假单胞菌感染，建议具有抗假单胞菌活性的β-类酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星，或联合氨基糖苷类和阿奇霉素，或联合氨基糖苷类和氟喹诺酮。
对于社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺。
治疗后评价初始治疗48-72小时后应对病情和诊断进行评价。若体温下降、呼吸道症状改善、白细胞下降，继续原有治疗；若症状无改善甚至加重，需结合病原学检查更改抗生素，并继续鉴别是否为非典型病原体或其他特殊病原体感染，及有无药物热或非感染性疾病。
治疗疗程肺炎抗生素治疗一般在体温正常和主要呼吸道症状改善3-5天停药，但不同病原体、严重程度疗程不同，若为肺炎链球菌感染，热退3后天后停抗生素；若为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。患者临床症状稳定时可考虑停抗生素、安排出院。临床稳定标准：T≤37.8°C；心率≤100次/分；呼吸频率≤24次/分；收缩压≥90mmHg；空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg；能够口服进食；精神状态正常。
疾病预防
戒烟、戒酒，加强身体锻炼，生活作息规律，对于年龄较大，有心肺疾病、糖尿病或免疫抑制等易感因素的人群，可注射肺炎疫苗。