标题：颈内动脉海绵窦瘘
简介
颈内动脉海绵窦瘘
  颈内动脉海绵窦瘘海绵窦段的颈内动脉损伤后，动脉血液经破损口直接流入海绵窦内，形成的异常动静脉沟通。有搏动性突眼，手指触摸眼球有“猫喘”样震颤。眼睑外翻、复视，以及难以忍受的炸破样的血管杂音。脑血管造影可定性。行颈动脉结扎术，孤立术，栓塞术等。术后除观察生命体征外，特别要注意有脑缺血症状。眼球突出明显者应注意保护眼球。
病因

  颈内动脉海绵窦瘘复杂的病因因外伤引起者占75%以上，如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤；其他因素可发生自发性CCF，如动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性CCF。不同的病因会导致治疗过程和效果的不同，如脑外伤颅底骨折引起者，容易造成球囊破裂，使栓塞失败或增加治疗难度，解决的办法如下：（1）准确地判断瘘口的位置；（2）充盈球囊时不要用力过猛；（3）球囊充盈造影剂不要过量；（4）采用多枚球囊治疗。自发性的CCF，瘘口往往不止1个，称为复杂性CCF，有的颈外动脉也会参与，有的累及双侧颈内动脉，这样会给治疗带来难度，解决的办法如下：（1）造影要全面，以防遗漏；（2）先选择压颈试验症状减轻明显的一侧进行治疗，效果满意并保持该侧颈内动脉通畅后再行对侧治疗；（3）先填塞离瘘口较远的海绵窦空间，必要时微弹簧圈辅助，这样会避免遗漏瘘口；（4）采用多球囊栓塞。
临床表现
  颈内动脉海绵窦瘘CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼征，尤其是加上有颅脑外伤史即可确定诊断。头颅CT、MR可发现突眼，海绵窦显影增强或眼静脉增粗，可作为辅助诊断。 
典型的临床表现如下：
（1）搏动性突眼（文献95%以上），因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成；
（2）震颤与杂音，严重影响了患者的工作和休息，这是患者就诊的主要原因，所以治疗过程中以杂音消失为标准；
（3）球结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一；
（4）眼球运动受限（不多见），是因为通过海绵窦的颅神经（动眼、滑车及外展神经）受压所致；
（5）视力减退；
（6）神经功能障碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关；
（7）致命性鼻出血，可能与假性动脉瘤有关。
诊断鉴别
诊断脑血管造影能为血管内治疗提供全面信息。
但应与其他原因引起的突眼相鉴别：
（1）突眼性甲状腺肿；
（2）眶内肿瘤；
（3）眶内血管性肿瘤；
（4）海绵窦血栓形成；
（5）脑膜膨出。有经验的医生常能作出正确的判断。
治疗
  颈内动脉海绵窦瘘CCF的治疗目的（1）保护视力；（2）消除杂音；（3）使眼球回缩；（4）防止脑缺血或出血。由于CCF的临床症状呈进行性加重，因此，必须采取有效的措施进行治疗，以减少动脉血液流入海绵窦。但由于瘘的供血是多途径的，故对本病的治疗仍然是一个艰巨的任务。20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段：第一阶段（19世纪初～1930年）：结扎患侧颈动脉，有效率30%～40%，缺血加重且易复发；第二阶段（1931～1960年）：孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段，有效率56.9%；第三阶段：放风筝填塞；开颅借穿刺针导入铜丝、马尾；个别报道开颅行直视下修补手术。但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内治疗。 
CCF的栓塞治疗效果一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。1987年Debrun报道颈内动脉通畅率为80%。
栓塞过程中容易遇见的问题（1）假性动脉瘤：本组遇到3例，均同时进行了GDC栓塞，这提醒人们临床工作者，治疗前要做好充分的准备。（2）球囊早泄：本组遇到6例，其中3例是结束治疗后2天内发生的，病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行栓塞后治愈。（3）球囊早脱：在充盈球囊或回抽造影及时发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化，本组遇到12例，这与安装球囊的牢靠程度有关，经验丰富者能减少这种情况的发生。（4）颈内动脉闭塞：这是迫不得已而为之，瘘口过小或过大或多发是造成颈内动脉闭塞的主要原因，有时是球囊误栓，有时是因无法有效地堵塞瘘口而进行的治疗措施，但是一定要视病人的情况而定，否则将引起不可挽回的后果。
栓塞后的处理（1）持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激；（2）应用抗生素预防感染；（3）穿刺侧下肢制动24h，以防止局部出血；（4）根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。
并发症
（1）穿刺部位血肿，是因为局部加压力量不够或肝素化未完全解除，所以术后应仔细检查，避免此类事情的发生；
（2）脑神经瘫痪；
（3）假性动脉瘤，CCF治疗后定期造影复查是有必要的；
（4）球囊早脱脑梗死。
（5）脑过度灌注：病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后3～5天症状缓解。
病例介绍
外伤性颈内动脉海绵窦瘘（CCF）在颅脑损伤中的发生率约为2.5%。目前常用的治疗方法有两类，即手术栓塞和血管内栓塞。2003年12月23日收治1例颈内动脉海绵窦瘘合并眼动脉瘤的患者，成功应用介入法对其进行了弹簧圈栓塞术。 
患者，男，31岁，因车祸致头痛并右侧鼻腔流血水3h入院。诊断为双侧额叶脑挫伤、颅底骨折。给予神经外科常规治疗，鼻腔漏液颜色逐渐变淡，且时断时续。入院后第13天右侧鼻腔突然出现暴发性鼻出血，请耳鼻喉科给予右侧后鼻腔填塞，止血效果满意。第15天行全脑血管造影确诊为右侧颈内动脉海绵窦瘘合并右侧颈内动脉、眼动脉瘤。经对症处理，作好Mata训练后于第18天行介入治疗。穿刺右侧股动脉置5F鞘，行全脑血管造影示右侧颈内动脉海绵窦瘘，右侧颈内动脉眼动脉瘤。穿刺左侧股动脉置8F鞘，置8F导引导管于右侧颈内动脉，经导引导管置不可脱球囊闭塞右侧颈内动脉，同时行左侧颈内动脉造影，示右侧大脑半球侧支循环良好。经造影管置5cm×8mm弹簧圈于右侧颈内及颈外动脉起始处，计10枚，造影示血流减少，缓慢。拔除双侧股动脉鞘，加压包扎。
护理问题及措施
解除焦虑和恐惧心理患者突然出现暴发性鼻出血两次，担心再次出血而危及生命，表现为极度焦虑和恐惧。嘱亲人陪护，护士每15～30min巡视病房1次，安排有经验的护士进行各项操作，反复讲解疾病知识，使患者情绪稳定，并产生安全感。安排单人房间，每晚肌注安定10mg，保证充足的睡眠。患者情绪稳定后积极配合各项治疗和护理。密监测及控制血压为防止血压升高引起瘘口出血，测上肢血压1次/h，给予硝普钠200mg加入5%GS50ml持续微泵注入0.5～2ml/h，严格掌握硝普钠的剂量、泵入速度，使用避光空针，每6h更换硝普钠药液1次，使血压维持在90～100/60～80mmHg之间。在控制血压的同时密切观察神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、尿量等情况。保持大小便通畅患者发病突然，绝对卧床后，不习惯在床上大小便，采用各种诱导方法，让患者听流水声，热毛巾敷下腹部，帮助患者床上排尿;通过指导合理饮食，按摩下腹部，给予果导0.2g每晚睡前口服，患者大小便正常。防止感冒保持病房空气新鲜流通及床单整洁，及时增减被褥，预防感冒，避免咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕。以免用力时引起瘘口出血。保持呼吸道通畅患者行后鼻腔填塞，感呼吸困难，给间断面罩吸氧4L/min。及时清除左侧鼻腔分泌物。
术后护理问题及措施
严密观察生命体征术后安置于监护病房，严密监测瞳孔、血压、心率、呼吸、尿量等变化，15～30min巡视病房1次并记录。患者术后意识清醒，生命体征平稳。预防血栓形成因血管内膜损伤，有血栓形成的倾向。注意观察下肢动脉搏动、血运的情况。患者双下肢足背动脉搏动好，远端血运温度正常。防止出血双侧股动脉穿刺处术后砂袋加压24h，严密观察切口处有无渗血，保持敷料干燥、清洁。嘱卧床休息3天，1周内避免用力及剧烈活动。患者术后半小时发现右股动脉切口处有少量渗血，通知医生给予及时更换敷料，加压包扎。预防感染此手术是有创手术，侵入性置管。术后当日给予新菌必治1.5g静脉推注，2次/日，连续应用7天。术后换药严格无菌操作，谢绝探视及陪护，病房定时通风。预防肢体活动障碍术后患者双下肢平伸、制动6～8h，48h后床上轻微活动，逐渐增加活动量，护士在患者卧床期间给予翻身、协助肢体功能锻炼1次/2h。患者术后5天床边行走，肢体活动好。出院指导患者术后12天痊愈出院。嘱注意休息，加强营养，保持情绪稳定及大小便通畅，定期复查。如有不适，及时就诊。出院后分别于1个月、2个月电话随访，患者感觉鼻腔无异常分泌物，身体状况良好