标题：变态反应性结膜炎
概述：
变态反应性结膜炎(allergic conjunctivitis)是结膜对外界变应原产生的一种超敏反应它主要包括Ⅰ型变态反应(体液介导)及Ⅳ变态反应(细胞介导)，其中以Ⅰ型变态反应所致的变态反应性结膜炎最常见。Ⅰ型变态反应所致的变态反应性结膜炎呈速发型，主要指过敏性结膜炎包括季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎、巨乳头性结膜炎、春季角结膜炎、异位性角结膜炎等Ⅳ变态反应所致的变态反应性结膜炎呈迟发型，主要有泡性结膜炎。
根据临床表现、病程及预后的差异过敏性结膜炎可以分为5种不同的亚型：①季节性过敏性结膜炎；②常年性过敏性结膜炎；③巨乳头性结膜炎；④春季角结膜炎；⑤异位性角结膜炎。前3种类型一般预后良好，后2种类型通常合并有角膜的改变而可对视力造成威胁。在临床上，这几种类型的过敏性结膜炎并不总是截然分离的，一些病人有时可以同时和先后患有几种不同类型的过敏性结膜炎
流行病学： 
变应性疾病属于常见病之一健康搜索对美国某市郊区7935位患者进行的调查结果显示变应性疾病占据常见病的第2位鶒，占该地区发病率的9.4%。18%的人群有变应性鼻炎和(或)变应性结膜炎10%有变应性皮肤病，4.4%有支气管哮喘。
大多数的变态反应性疾病在儿童时期就开始发病进入青春期后，≤50%的患者失去变应性致敏状态在儿童群体，发病的性别趋向男性。之后将无性别趋势健康搜索。
变应性疾病有家族遗传趋势，包括结膜炎。例如鶒在双亲中有1人患病的儿童群体，其发病率为正常群体的4倍；而双亲都患病者，其发病率为正常群体的10倍。其准确的遗传模式还不完全清楚。变应性的遗传学非常复杂。    
有关不同形式变应性疾病的发生率在不同的地区存在着鶒一定的差异。其原因可能与地理、诊断标准等因素的差异有关。有关变应性眼病是否有增高趋势还不清楚鶒。
病因：
季节性和常年性变应原都可触发变应性免疫反应。季节性变应原包括：树的花粉(早春)、草类(5～7月份)、杂草花粉(8～10月份)和室外真菌(如植孢霉菌和交链孢霉菌)。常年变应原有尘螨、室内真菌和动物皮屑(多为猫和狗)等。
发病机制： 
过敏性结膜炎主要为IgE介导的Ⅰ型变态反应所致。当抗原与机体接触时，它可与致敏的肥大细胞及嗜酸性粒细胞表面特异性抗原IgE结合，引起肥大细胞脱颗粒，一方面颗粒中储备的介质如组胺及激肽酶原释放可立即导致超敏反应发生此为超敏反应早期相。通常在接触抗原数秒钟后即可发生，持续数10分钟至数小时鶒不等。另鶒一方面还可促使一些新的介质的合成，如白三烯(通过脂氧合酶途径)、前列腺素D2(通过环氧合酶途径)及血小板活化因子等。致敏的嗜酸性粒细胞也可释放组胺、血小板活化因子等介质，从而导致晚期相超敏反应的发生。通常在抗原刺激6～12h发作，48～72h达到高峰，可持续数天。在过敏性鼻炎及过敏性皮炎，早期相反应与晚期相反应往往有一个明显的时间间隔，而在过敏性结膜炎则通常表现为一个连续的过程。在整个超敏反应过程中，组胺起着非常重要的作用鶒。据统计过敏性结膜炎约有一半以上的症状与体征与组胺释放有关对于一些严重的春季角结膜炎及异位性角结膜炎，通常还有T淋巴细胞介导的Ⅳ变态反应的参与
临床表现：
过敏性结膜炎最常见的症状是眼痒，几乎所有的过敏性结膜炎患者均可出现，但眼痒并非其特有的症状不同亚型的过敏性结膜炎眼痒程度不同，其中春季角结膜炎通常表现最为明显。其他较常见的症状有流泪灼热感、畏光及分泌物增加等。分泌物多为黏液性呈黏稠的丝状。一些较严重的过敏性结膜炎，如春季角结膜炎及异位性角结膜炎有时可以出现视力下降
过敏性结膜炎最常见的体征为结膜充血，充血的程度跟病情严重程度及病程长短有一定的关系结膜乳头增生是另一个常见的体征乳头多出现于上睑结膜。巨乳头性结膜炎及春季角结膜炎增生的乳头有其特异的形态特征。异位性角结膜炎常出现结膜纤维化(瘢痕)改变。季节性过敏性结膜炎发作时还可出现结膜水肿在小孩尤为多见。角膜损害在不同的亚型过敏性结膜炎发生的几率不同以春季角结膜炎及异位性角结膜炎最常见，而季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎及巨乳头性结膜炎则较少发生。
并发症：
并发角膜损害常见的是弥散性浅点状角膜炎，一些患者还可以出现角膜溃疡及角膜白斑。结膜纤维化及睑球粘连也可见到。
诊断:
许多过敏性结膜炎缺乏特征性的症状与体征。诊断时需要仔细询问病史，如家族及个人过敏史、用药史、接触镜配戴史、发病的季节、发病的时间与快慢，病程健康搜索的长短等，同时密切结合其临床表现，必要时需辅以实验室检查。
季节性结膜炎有其特殊的病史及临床表现，诊断并不困难。对一些鶒不典型的病例可作结膜的病理活检或结膜刮片做细胞学检查。大多数病例发作期常见较多嗜酸性粒细胞，或由于嗜酸性粒细胞变性崩解核消失而遗留成堆的嗜酸性颗粒，同样有诊断意义(图1B)。此外可作血清或泪液的IgE含量测定，不但可协助诊断，还可作预测病程的指标。
鉴别诊断： 
变应性结膜炎应与下列疾病进行鉴别诊断：
1.干眼综合征  变应性结膜炎特别难以与干眼综合征相鉴别，因为两种疾病都存在间歇性加重的轻度结膜血管扩张和烧灼感。在变应性眼病的症状中很少有异物感但在干眼症则很常见干眼患者有发生变应性结膜炎的趋向原因是泪液在结膜表面的稀释和冲洗变应原鶒的能力受到了破坏。眼睑炎、睑板腺肿大和睑缘炎可能与葡萄球菌感染和(或)皮脂溢有关。与眼睑炎相关的症状和体征有烧灼感、眼睑红斑、结膜充血、泡沫状泪膜、眼睑秕糠和睑缘碎屑等
2.感染性结膜炎  无季节性，睡醒时较重。早晨起床时睫毛和眼睑常常粘在健康搜索一起。其分泌物为浆液性和脓性不等。致病菌包括淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌属、莫拉菌、衣原体和病毒。结膜刮片显示上皮细胞浆内嗜碱性包涵体是衣原体感染的特征。相反，变应性结膜炎通常有季节性分泌物多呈黏丝状或黏稠状，细菌培养阴性。
3.春季角结膜炎  是一多发于小年龄组(8～20岁)的疾病，主要表现为严重的痒感、烧灼感和黏性分泌物。上睑结膜有巨大乳头和铺路石样乳头。可涉及角膜，但盾形溃疡并不常见。
4.特应性角结膜炎  可发生于各年龄组常伴有严重的并发症。临床症状和体征为伴随严重痒感和烧灼感的慢性渗出性结膜炎。临床检查发现：睑缘增厚角膜病变(包括血管翳、角膜炎和溃疡)和慢性红眼鶒。常伴随圆锥角膜、囊下和极性白内障以及易发葡萄球菌和单纯疱疹病毒感染。同时伴有特应性皮炎，特别是眼睑皮肤和眼附属器的炎症。
5.巨乳头结膜炎  多发生于配戴接触镜或义眼的人群。暴露的缝线也可诱发该病。翻转上眼睑可显示与接触镜、义眼或缝线位置相对应的巨大滤泡其症状包括充血、烧灼感、痒感和黏性分泌物
6.接触性变应性结膜炎  接触性变应性结膜炎的急性期特征为红斑、结膜水肿、眼睑硬结和水肿。该反应属于Ⅳ型细胞介导性迟发型超敏反应。在慢性期表现为眼睑的壳状化和地衣化。受累区多为与毒性物质相接触的区域对美容物品或眼科药品的致敏是常见的致病原因，如局部用新霉素、阿托品和防腐剂等。在个别病例会发生上皮缺损、角膜混浊和角膜炎等并发症。
实验室检查：
1.结膜分泌物涂片及结膜刮片检查在季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎及春季角结膜炎约半数患者可发现变性的上皮细胞及嗜酸性粒细胞，鶒在巨乳头性结膜炎及异位性角结膜炎阳性率则很低。
2.泪液中IgE定量分析  通过醋酸硝酸纤维膜滤纸从下穹隆中吸取泪液进行IgE定量分析是一种半定量方法。该方法操作简单，但其敏感性及特异性均不高。泪液中IgE的存在在一定程度上支持过敏性结膜炎的诊断，但是IgE缺乏也不能排除诊断
3.皮肤试验及结膜变应原激发试验  可用于过敏性疾病的诊断、变应原的寻找、观察变应原引起的临床表现以及评价抗过敏治疗的效果，在进行脱敏治疗之前常采用此试验明确变应原。此试验多用于季节性及常年性过敏性结膜炎，但阳性率不高且应注意假阳性的发生
4.印迹细胞检查  这是一种无创伤性检查。它是在表面麻醉后用一种醋酸纤维膜或硝酸纤维膜贴于球结膜表面获得细胞，然后进行细胞形态学检查及一些细胞因子或炎症相关因子的检测过敏性结膜炎患者常可发现变性的上皮细胞及嗜酸性粒细胞的增加
5.结膜活检  结膜活检仅在其他方法不能确诊的情况下才采用主要用于怀疑AKC患者的诊断。
6.结膜刮片  在变应性结膜炎中嗜酸性粒细胞在结膜刮片中的出现率为20%～80%。Abelson等发现健康搜索在枯草热结膜炎患者的结膜刮片中约45%有嗜酸性粒细胞鶒。这种差异可能起因于刮片或活检时取材的水平和深度的不同嗜酸性粒细胞可能位于结膜刮片水平的更深层。所以，刮片试验嗜酸性粒细胞阴性并不能排除变应性结膜炎的诊断。
7.皮肤试验  对于确诊是否对某一可疑变应原发生反应具有一定的诊断价值。可以在皮肤表层进行试验，必要时也可进行皮内试验。通常所要检测的变应原包括：树草、花粉螨和动物皮屑。在不同的地区可能具有不同的特异性抗原因此在跨地区进行试验所使用的变应原可能存在某些差异。除变应原外，还应设立阳性对照[组胺和(或)磷酸可待因]和阴性对照(盐水)皮肤IgE介导的反应为真皮反应，其特征为风团反应。速发型反应取决于接触抗原后肥大细胞的脱颗粒。上述皮肤试验的优点是简单、低费用和高度敏感性。
8.放射性变应原吸附试验(radiallergasorbenttest，RAST)  是体外测定针对某一特定变应原特异IgE水平的体外方法之一。变应原共价结合于纤维素盘上。将测试抗体IgE加在纤维素盘上以便与变应原结合。然后洗涤未结合的放射标记的抗体。使用γ计数器测定纤维素盘的放射活性鶒由于RAST的敏感性低于皮肤试验，且较昂贵所以仅当不能进行皮肤试验时才应用此方法或其他体外试验法，例如存在严重皮疹和不能停用抗组胺的患者。
9.类胰蛋白酶的检测   使用敏感的免疫检测法，健康搜索在变应性结膜炎可检测到泪液类胰蛋白酶水平的增高。因为类胰蛋白酶释放自肥大细胞，所以升高仅限于早期反应。测定类胰蛋白酶水平对于评估肥大细胞稳定剂鶒的治疗效果具有一定的价值
其它辅助检查：
组织学上，最初睑结膜乳头上皮细胞肥大，但很快退行性变及脱落仅剩1层上皮细胞。在乳头间的缝隙内上皮增生为复层柱状上皮，杯状细胞增多，可形成Henle腺。炎症早期固有层以炎症细胞浸润为主鶒，主要有淋巴细胞浆细胞及嗜酸性粒细胞，也有少量中性粒细胞、巨噬细胞、嗜碱性粒细胞及肥大细胞同时结缔组织增生及血管扩张形成乳头的基质。疾病反复发作使纤维结缔组织明显增生，引起睑板肥厚。纤维结缔组织可发生透明变性。角膜缘早期的结膜病理变化也以炎症细胞浸润为主，同时也有纤维结缔组织及新生血管增生鶒细胞浸润及组织增生严重时则形成结节状隆起，甚至互相融合。晚期炎症细胞逐渐减少，纤维结缔组织透明变性，结节平复。
治疗：
治疗的目的是为了减轻临床症状及避免后遗症发生，同时应注意避免医源性并发症的产生。
1.一般治疗  脱离变应原是最为理想有效的治疗手段，但有时很难办到。应尽量避免与可能的变应原接触。如清除房间的破布及毛毯，注意床上卫生，使用杀虫剂消灭房间的虫螨，在花粉传播季节避免呆在农村，尽量避免接触草地，停戴或更换优质的接触镜与护理液等。
眼睑冷敷可以暂时缓解症状用生理盐水冲洗结膜囊可以中和泪液的pH值，稀释泪液中的抗原。配戴深色眼镜减少阳光刺激；炎热季节住空调冷房及呆在凉爽、干燥气候的地区或高纬度地区对于春季角结膜炎及异位性角结膜炎的治疗有一定的帮助。建议病人不要揉眼，以免导致肥大细胞降解及角膜上皮损害。
2.药物治疗
(1)抗组胺药：主要针对组胺H1受体而发挥治疗作用，效果通常优于肥大细胞稳定剂，特别鶒是在过敏性结膜炎发作时期。抗组胺药通常局部使用，常用的滴眼液有0.1%的依美斯汀（Emedastine）、0.05%的Levocabastine、0.1% 的Olopatadine及0.5%的Ketorolac健康搜索。如果有眼外症状，可以口服使用，不过其效果鶒不如局部用药。此外，全身用药还有发生副作用的危险，一些患者可出现胆碱能症状或镇静行为，并有可能引起心律失常。因此对于从事驾驶、高空作业等工作的患者应特别加以注意如果在夜间给药，镇静作用往往是有益的，对于小孩尤其如此因此口服抗组胺药建议最好夜间睡前使用鶒。常用的有苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪等。
抗组胺药与血管收缩剂联合使用，往往可以取得更好的治疗效果目前已有一些抗组胺药与血管收缩剂的复合制剂，如润洁那素达等。
(2)肥大细胞稳定剂：肥大细胞稳定剂通过抑制细胞膜钙通道发挥作用。它可以阻止因抗原与肥大细胞膜上IgE交联而引起的炎症介质的释放。常用的有色甘酸二钠及奈多罗米等。肥大细胞稳定剂的总体治疗效果虽不及抗组胺药但其对抑制流泪似乎更有效肥大细胞稳定剂起作用相对较缓慢，对于已经发作的患者治疗效果尤其更差，因此最好在接触过敏原之前使用。肥大细胞稳定剂通常没有明显的毒副作用，如病情需要可以较长时间使用
(3)非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药是环氧化酶的抑制剂，它可以抑制前列腺素的产生及嗜酸性粒细胞的趋化等，在过敏性疾病发作的急性阶段及间歇阶段均可使用它对缓解眼痒、结膜充血流泪等眼部症状及体征均显示出一定的治疗效果它还可以减少激素的使用剂量常用的有吲哚美辛(双氯芬酸钠)、阿司匹林等。口服给药应注意其毒副作用(胃溃疡及出血时间延长等)。
(4)血管收缩剂：局部使用血管收缩剂(如肾上腺素萘甲唑林、羟甲唑林、四氢唑林等)可以抑制肥大细胞及嗜酸性粒细胞脱颗粒，靶细胞释放生物活性物质，从而改善眼部不适健康搜索，减轻眼表充血，但不宜长期使用健康搜索。
(5)糖皮质激素：局部使用糖皮质激素具有抑制肥大细胞介质的释放，阻断炎症细胞的趋化性减少结膜中肥大细胞及嗜酸性粒细胞的数量抑制磷脂酶A2，从而阻止花生四烯酸及其代谢产物的产生等多种功能。其对迟发性超敏反应亦有良好的抑制作用鶒。
糖皮质激素通常在严重的过敏性结膜炎，使用其他药物治疗无效时才考虑使用，且使用时间不宜太长，以免引起白内障、青光眼单胞病毒感染、真菌感染及角膜上皮愈合延迟等并发症常用的有地塞米松、倍他米松及氟米龙等，其中氟米龙引起高眼压发生鶒的几率相对较少。
(6)免疫抑制剂：主要有环孢霉素A及FK506对于一些严重鶒的需要使用激素的春季角结膜炎病例局部应用2%的环孢霉素A可以很快控制局部炎症及减少激素的使用量。但是，在停药后2～4个月后炎症往往复发。FK506可以抑制IL-2基因转录及IgE合成信号传递通路。实验研究发现在过敏性结膜炎发作前局部应用FK506，可以减轻过敏性结膜炎健康搜索的发生及抑制肥大细胞脱颗粒。
3.脱敏治疗  此法主要用于季节性过敏性结膜炎，对于其他亚型的过敏性结膜炎，其治疗效果往往并不理想，因而很少采用。
4.冷冻疗法  此法主要用于春季角结膜炎冷冻治疗可以导致大量的肥大细胞降解从而使得病情在一段时间内得到平息冷冻治疗常用于上睑结膜，将温度降至－80℃～－30℃，持续30s。冷冻治疗可以重复使用2～3次。
5.心理治疗  眼过敏性疾病是一种急性或慢性的反复发作性疾病，彻底根治常常非常困难。因此对一些患者造成较大的心理压力。特别健康搜索是一些春季角结膜炎的患儿，可能会出现一定的心理障碍，应加以注意必要时应就诊心理医生。
6.并发症的治疗  遗传性过敏性角结膜炎常常导致结膜纤维化及睑球粘连这些可以通过黏膜移植及穹隆部再造取得一定的治疗效果一些春季角结膜炎及异位性角结膜炎可产生严重的角膜并发症而危害视力必要时可以考虑采用角膜移植进行治疗。