标题：老年静脉血栓症
流行病学
老年人易患静脉血栓症，患病率随年龄增长有增高趋势急性静脉血栓最常见于50～80岁之间。下肢静脉血栓症最常见，约占总数75%其中42%～46%发生在小腿静脉，髂静脉血栓占12%～33%原发于该部位的较少67%～78%由小腿静脉血栓发展而来左侧髂静脉的血栓多于右侧，髂静脉血栓最易脱落造成急性大片肺栓塞血栓症与手术密切有关其发生率因手术类别而有差异腹腔和盆腔手术后比较多见分别为0.5%～10.5%和1.25%～12.5%。
发病原因
血流缓慢凝血亢进和静脉内膜变化是静脉血栓症的3个重要因素
1.血流缓慢首先，老年人体力较差，活动较少而且卧床的机会多，从而减弱了静脉回流的肌肉弹力作用。此外，老年人患心脏病的较多心脏功能较差，心搏出量明显减少，造成体循环淤血再有，老年人腹部肿瘤发生率增加，平卧时腹腔脏器和肿瘤均可压迫静脉，同时在解剖学上两下肢静脉在某些部位受到肌腱、韧带及神经压迫而阻碍静脉血回流老年人易患静脉曲张症，静脉迂曲扩张，弹性减退，大多数伴有静脉瓣及交通支受损造成下肢静脉血流淤滞
2.凝血机制亢进表现为血液凝固性增高、纤维蛋白原活性增加、纤维蛋白溶解活性减低和血小板聚集力增加这些老化改变均有利于血栓形成在某些病理情况下如骨折、外伤手术组织损伤造成大量凝血活酶进入血液循环；红细胞增多症脱水、血浆蛋白异常和大静脉插管输注高渗营养液均可造成血液浓缩；胰腺、肺、卵巢恶性肿瘤以及白血病本身促使血小板破坏释放凝血因子均可促使血栓形成。
3.静脉内膜变化静脉老化表现为内膜粗糙，静脉瓣萎缩，容易在瓣膜下方静脉窦处发生血小板黏附，形成血栓。静脉起搏导管和电极也可造成静脉内膜损伤
发病机制
深部静脉血栓形成主要是因为静脉血流滞缓和血液高凝状态所致，血栓大部分由红细胞伴有少量纤维蛋白和血小板组成，血栓形成过程中向血流方向延伸发展，血栓的远侧端与血管壁仅有轻度粘连而近侧端则自由地漂浮在血管腔内致使血栓容不得易脱落而导致肺栓塞静脉血栓形成后可产生肢体静脉回流障碍远端的静脉压增高和组织缺氧，导致毛细血管内静水压和血管壁通透性增加，出现浅表静脉曲张和肢体肿胀；在静脉血栓形成的同时，可伴有一定程度的动脉痉挛在动脉搏动减弱的情况下可引起淋巴淤滞和回流障碍从而加重肢体肿胀；此外在静脉血栓形成过程中，静脉本身及其周围的炎症可引起患肢不同程度的疼痛早期静脉血栓远端的高压静脉血将利用平时不起重要作用的交通支增加回流。后期血栓可以机化、再通使静脉腔恢复一定的通畅度同时，管腔受纤维组织的收缩作用使静脉瓣破坏，又可导致静脉功能不全
临床表现
本病临床表现取决于血栓部位大小静脉阻塞程度常见的老年易发的静脉血栓症如下：
1.浅静脉血栓症多为血栓性静脉炎炎症性质强多见于四肢，常累及大隐静脉、小隐静脉头静脉、贵要静脉及其分支大多数可以找到病因少数病因不明。静脉注射盐水氯化钙碘造影剂高渗葡萄糖及其他药物均可于注射部位产生血栓外伤感染静脉曲张、临时或永久心脏起搏器之静脉内导线均可造成静脉血栓症凝血机制亢进者容易合并本症。症状为局部疼痛发红、发热、肿胀、体温升高。皮下组织较薄的部位可触到索条状血栓。因血栓部位炎症显著所以常与管壁紧密附着很少发生肺栓塞。如果静脉炎进一步发展，波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓塞症
2.深静脉血栓症发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发炎症所以炎症性质较轻
3.小腿静脉血栓形成大多数患者没有症状少数感到小腿发胀、紧迫感。于立位坐位及步行后症状加重有的小腿和足部水肿腓肠肌有压痛。侵犯静脉交通支时可发生血栓后综合征。如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。
4.髂静脉股静脉血栓形成症状明显，髂窝鼠蹊部及股三角处有触痛屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛急性发作的炎症十分严重，下肢急剧肿胀数小时肿胀达高峰自觉有压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛皮肤苍白，皮下静脉呈网状扩张患肢压痛明显，触不到动脉搏动，称疼痛性股白肿如果病变范围大，侵犯盆腔静脉髂静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀称疼痛性股青肿。重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克。
5.下腔静脉血栓形成可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来髂股静脉往往发生于左侧随后波及下腔静脉。最后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性其余与髂股静脉血栓形成相同
6.上肢血栓性静脉炎较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。
7.血栓后综合征下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和静脉管腔闭塞静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全深静脉血栓症常常侵犯静脉交通支，上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉扩张管壁通透性改变，红细胞逸出淋巴循环受阻，皮下组织水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着皮革样变，发生湿疹及溃疡。这种状态叫血栓后综合征其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼痛长时间站立或久坐可使症状加重
并发症
急性期最常见肺梗死，慢性期浅静脉曲张淤血性皮炎等。
诊断
浅静脉血栓性静脉炎往往根据血栓部位的压痛肿胀和触及疼痛性索状静脉可确诊。急性发病的髂股部深静脉血栓形成的症状和体征均较突出不难做出诊断其他部位的尤其是隐袭起病且缺乏症状的隐性静脉血栓形成则诊断较为困难常常在继发肺栓塞之后才怀疑到静脉血栓形成的存在。患者局部皮肤温度升高大腿内侧沿着静脉走行方向的压痛血压计袖带缚于大腿，加压至8～20kPa(60～150mmHg)时出现患肢疼痛有助于诊断患肢水肿和两侧肢体周径的测量可作参考然而很多隐性静脉血栓却毫无症状上述方法亦不易检查出来，可借助下述几项检查明确诊断。
鉴别诊断
四肢急性静脉血栓症需与急性动脉闭塞和急性淋巴管炎鉴别见表1
实验室检查
凝血机制检查：据报告测定血浆中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白(B-thromboglobin)可以诊断深静脉血栓形成。测定血小板、凝血因子和纤维蛋白溶解系统活性(优球蛋白溶解时间、纤维蛋白降解物和血清纤维蛋白有关抗原)有助于判断凝血亢进状态但不能直接判定血栓的存在。
其它辅助检查
1.131Ⅰ或125Ⅰ纤维蛋白原扫描检查静脉注射131Ⅰ或125Ⅰ纤维蛋白原该物质参与凝血，故聚集于静脉血栓处如果用计数器从体表测得放射剂量超过该点原测量或对侧相应部位放射剂量的20%以上者为阳性，据报道，此法敏感且便于临床追踪观察。
2.超声多普勒血流计检查和阻抗容积描记术前者根据超声波遇到运动目标(静脉血流中的血球)而反射时发生频率变化且与运动速度成比例的特性；后者根据正常状态下，肢体血容量随呼吸时静脉压力的改变而变化的特性；用电阻抗技术查知这些微小的容量变化引起的电压变化在主要血管阻塞时，肢体容积不随呼吸而变化，因而没有电压变化这两种方法简便，无创伤，可以反映静脉的机能状态但准确性较差尚不能检查出小血栓和闭塞的静脉以及侧支循环丰富部位的血栓。
3.红外线显像(thermography)是深静脉血栓形成的无创伤检查法，该法辅以容积描记与静脉造影相比可以发现深静脉血栓形成达95%红外线显像与静脉造影的符合率达85%
4.静脉造影经足背皮静脉或于跟骨髂腔内入造影剂然后对下肢摄片该法能检出约90%的小腿静脉血栓能确定血栓的部位和范围动态静脉造影可以推测静脉瓣功能。
相关检查
· >优球蛋白溶解时间
· >纤维蛋白溶解
· >血小板
治疗
老年人静脉血栓症的预防工作十分重要，应尽可能缩短静卧时间，必须卧床者应在床上做四肢屈伸运动，以减少肢体淤血肥胖的老年患者，合并心脏病偏瘫恶性肿瘤的，或既往有静脉血栓症病史者应酌情做预防性治疗，可口服血小板功能抑制剂如阿司匹林(0.3g/d)或双嘧达莫(400～600mg/d)，肌内注射小剂量肝素(4000U/8～12h)穿弹力袜，下肢间歇性按摩或腓肠肌电刺激造成肌肉收缩促使静脉回流减少血栓形成。
老年人的静脉血栓症原则上以保守治疗为主必要时可根据情况进行手术治疗。浅静脉血栓性静脉炎可给予非激素类抗炎剂、镇静剂、热敷、超声波和紫外线等治疗不必限制活动亦不必做抗凝治疗。深静脉血栓症，尤其是急性髂、股静脉和小腿深静脉血栓形成易并发肺栓塞并且在病发后两天内危险性最大，所以一旦确诊应立即卧床72h以上，行抗凝和溶栓治疗抗凝和溶栓治疗用于无禁忌证者70岁以上老人须慎用常用药物有肝素。必须监测血液凝固时间，使其维持在25～30min为宜(Lee-White法正常值9～15min)。一般肝素抗凝6天左右，改为口服抗凝剂维持须经常检查凝血酶原时间使其维持在正常的2倍，凝血酶原活动度维持在对照的20%～30%疗程视病情而定。静脉滴注低分子右旋糖酐有减少血小板聚集力和黏附力的作用剂量约为每天250ml，连续用2～3周溶栓治疗可选用不良反应小的溶酶激活剂尿激酶，每天剂量6万～8万U溶于5%葡萄糖250ml中静脉滴注链激酶初剂量50万U溶于100ml生理盐水静脉滴注30min滴完维持量为60万U溶于250～500ml葡萄糖溶液中，每6小时1次连续静脉滴注，为了预防过敏反应同时静脉滴注氢化可的松或地塞米松疗程均视病情及疗效而定。做溶栓治疗时需检查凝血时间、出血时间凝血酶原活动度优球蛋白溶解时间纤维蛋白原定量和纤维蛋白降解产物定量等。为了提高疗效，减少药量和防止不良反应有人主张用静脉导管将溶栓剂注射到血栓部位髂静脉和大腿静脉广泛受累的或溶栓治疗48h效果不明显者是血栓切除术及静脉结扎的指征。血栓后综合征的治疗比较困难，效果不理想。一般可行温水浴，适当活动，轻轻按摩促进侧支血液循环发展持续使用弹力绷带或弹力袜但松紧要适度避免动脉循环受阻。夜间睡眠时下肢需抬高15°～30°避免长时间站立或久坐腓肠肌痉挛时可使用消炎剂、利尿剂静脉血栓症的中医治疗有一定疗效对静脉炎疗效尤为显著。中医认为该病属“温热阻滞经络，气血凝滞不通”治疗以清热、燥湿、活血化瘀温经通络佐以益气温阳或养阴扶正可用四妙勇安汤或辨证施治，浅静脉炎局部可外敷活血化瘀、消炎止痛的外用中药。
预后
本病一般预后良好少数可发生致命性肺梗死或慢性静脉功能不全。中央型较周围型更易发生肺梗死。易患因素持续存在者易发生血栓扩展，随时发生肺梗死的危险性达40%～60%周围型静脉血栓一般不会发生自发性溶解但损害静脉瓣较易发生慢性静脉功能不全。
预防
避免输入对静脉壁有刺激的溶液，早期拔除静脉插管积极治疗静脉曲张，对防止血栓性浅静脉炎或深静脉血栓形成有一定作用对有深静脉血栓炎或深静脉血栓形成有一定作用。对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者，可在术前2h采用小剂量肝素5000U皮下注射。术后2次/d持续5～7天，或术后第4天口服华法林；或在手术前、后各用低分子右旋糖酐(分子量2万～4万)500ml静滴，以后隔天1次，共3次。口服具有激活纤溶酶作用的同化类固醇激素——司坦唑醇(羟甲雄烷吡唑)5mg2次/d，可降低自发性浅静脉炎患者的血栓形成发生率；术后也可采用肝素5000U和二氢麦角胺0.5mg联合皮下注射2次/d，共5天预防效果更佳；也可用口服双嘧达莫或阿司匹林预防手术时对邻近四肢或盆腔静脉周围组织的操作应轻巧避免对静脉壁损伤。术后避免在小腿或腘窝下垫枕以免影响小腿静脉回流。对大手术后、产后或慢性疾病需长期卧床者，应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动，并作深呼吸和咳嗽动作；必要时可作踝关节被动踏板运动，穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴间歇压迫法和腓肠肌电刺激法；术后能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动增加下肢静脉回流已有小腿静脉血栓形成时也应尽早处理，以防血栓向近心端延伸或脱落创伤后36h内皮下注射低分子量肝素4000～5000U每12小时1次可预防深静脉血栓形成