标题：持续性枕后位难产
流行病学
根据此定义发病率为4%～5%。重庆医科大学附属第二医院1975～1977年及  持续性枕后位难产1979～1980年各2年持续性枕后位的发病率为4.6%及5.4%。既往文献的报道的发病率差别很大，低者0.8%，高者27.1%。这一差别主要原因在于诊断枕后位时间早晚的不同及持续性枕后位的定义不同。如在产程早期诊断，势必发病率高，因为临产早期取枕后位的胎头大部分可以自然旋转至枕前位分娩；如按胎头衔接下降至中骨盆及盆底仍持续于枕后位，又经阴道分娩者作为诊断标准发病率必然降低。国外报道分娩早期为25%，分娩活跃期为10%～15%，有70%～90%胎头达盆底后才转为枕前位。重庆医科大学附属第二医院1987年侯景蓉用超声显像观察221例孕产妇的胎方位，发现临产后枕后位的发生率为33.03%，其中53.13%可自然转至枕前位分娩，29.69%持续为枕后位，持续性枕后位的发生率为9.6%，与国外目前报道的10%相近似。
疾病病因
  
发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互制约的结果。主要的影响因素有下列几个方面： 
1.骨盆形态及大小异常是发生枕后位的重要原因特别是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄后半部宽，胎头较宽的枕部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狭窄，使以枕后位入盆的胎头难以进行内旋转。重庆医科大学所属第二医院以超声显像判定胎方位，对枕后位的观察后发现：具男型骨盆特征的占26.24%而枕前位无1例具男性骨盆特征；枕后位组有不同程度骨盆狭窄的占35.29%枕前位仅1例骨  持续性枕后位难产盆狭窄6.3%。
2.头盆大小不称妨碍胎头内旋转根据重庆医科大学附属第二医院258例持续性枕后位与250例枕前位分娩的比较按头盆评分持续性枕后位评分在7分及7分以下者(头盆不称)占39.14%，枕前位仅18%持续性枕后位组头盆不称的发生率，显著高于枕前位组。
3.胎头俯屈不良使胎头通过产道径线增大往往造成胎头通过骨盆的径线与骨盆大小不称使胎头的内旋转及下降均发生困难，以致胎头持续于枕后位。枕前位分娩时，胎头俯屈良好，以枕下前囟径(9.5cm)通过产道；枕后位胎头俯屈不良甚至不俯屈，可能以枕额径(1l.3cm)通过产道，胎头径线增加1.8cm。若胎头以枕直后位到达骨盆底，胎头不但不俯屈，还略带仰伸，Greenhill称之为鹅颈(gooseneck)，意思是形容骶直后位时胎头仰伸，前囟先露，此种情况胎头径线的增加＞1.8cm。因此胎头通过产道所受到的阻力就比枕前位所受到的阻力大得多，这样，既不利于胎头衔接与旋转也不利于胎头下降。
4.持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系胎头内旋转及下降均需子宫收缩力来完成，如果产力不足则难以促使胎头旋转，但从重庆医科大学附属第二医院的临床资料看，258例持续性枕后位中，只有12.97%的病例表现原发性宫缩乏力，因产程受阻以后发生继发性宫缩乏力的占31.8%。产力异常并不是导致持续性枕后位的重要原因，但是，一旦出现产力异常，即更难克服枕后位因此宫缩乏力往往是胎位异常的后果。
发病机制
在无头盆不称及产力正常的情况下，多数枕后位及枕横位可转成枕前位自  持续性枕后位难产然分娩，若不能转成枕前位其分娩机制有以下几种情况：
1.枕后位分枕左后位和枕右后位。胎头枕部到达中骨盆后向后旋转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致，枕骨位于骶骨前呈正枕后位。其分娩方式有以下2种情况：
(1)胎头俯屈较好：胎头继续下降前囟先露抵达耻骨联合下时以前囟为支点胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，额、鼻、口、颏相继由耻骨联合下娩出(图1)。此种方式为枕后位经阴道助产分娩最常见的方式，多见于产力强、胎儿小、骨盆大的产妇。
2.分娩机转与分娩方式胎头取枕后位入盆，不能定为异常机转，因为其中多数胎头可向前转135°至枕前位按枕前位机转完成分娩部分枕后位不能进行向前旋转135°者，可发生以下3种情况：①胎头在骨盆各个平面持续于枕右后位或枕左后位，如果胎头未衔接或停留于＋2或＋2以上人工旋转失败则阴道分娩可能性小，多需剖宫产结束分娩。②胎头向后转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致，  持续性枕后位难产以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前前囟在耻骨弓下，胎头俯屈良好，以前囟为支点，使顶部枕部自会阴前缘娩出鶒继而胎头仰伸，可以经阴道自然分娩；如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露出于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部鶒，以鼻根部为支点胎头俯屈娩出前囟，头顶及枕部，胎头再仰伸继续娩出鼻、口颏，最后胎头全部娩出(图3)，此种多见于产力强，胎儿小，骨盆大的产妇，可以经阴道自然分娩；如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前囟，头顶及枕部，胎头再仰伸继续娩出鼻、口、颏，最后胎头  全部娩出(图4)。这种分娩方式较前者困难，须用产钳助产，但忌用胎头吸引器助产③胎头向前旋转45&ordm;到盆底形成胎头低横位以持续性枕横位分娩。
由于各学者对枕后位所持积极及保守态度不同以及不同种族、地区的妇女骨盆形态大小有差别，因此，枕后位的分娩机转及分娩方式也不尽相同。重庆医科大学附属第二医院以超声显像检测胎头方位侯景蓉通过对64例枕后位分娩机转的观察，发现其中34例(53.13%)转成枕前位经阴道分娩，其分娩进展与分娩方式与枕前位类似，唯产程长于枕前位。胎头向前旋转多发生在胎头达＋1，＋2，＋3或拨露时。19例经过充分试产仍持续于枕后位占(29.69%)，产程各期明显长于内旋转成功者，阴道助产率及剖宫产率也明显增高。胎头转为直后位者7例占10.94%；转为枕横位者4例占6.25%有人研究枕左后、枕右后鶒的分娩进展，发现枕左后较枕右后转至前位分娩者产程短。分析发现二者在骨盆胎儿、产力方面均无明显差别，这提示可能有其他影响分娩进展的因素存在。
Calkins曾提出乙状结肠位于母体骨盆腔左后1/4区域，膀胱位于右前1/4区域，这两个器官的定期扩张能将胎头推入两个剩余1/4区域，即左前或右后。由此推测，枕右后的胎儿在向前旋转过程中除受分娩三大因素的影响外，还受膀胱在右前1/4区域定期扩张的影响使胎头转至前位所需时间延长；而枕左后的胎儿在向前旋转过程中受乙状结肠在左后1/4区域定期扩张的影响，促使胎头向前旋转因此，枕左后位转至前位分娩者的产程较枕右后位转至前位分娩者短。
但在枕后位向前旋转失败，持续于枕后位时枕左后比枕右后难产倾向大，产程也长。8例持续于枕左后者有7例剖宫产分娩其中4例胎头始终未衔接11例持续于枕右者6例剖宫产分娩，其  持续性枕后位难产中1例胎头始终未衔接。Kurcipal报道初产妇持续性枕左后产程(14.92h)较持续性枕右后(12.62h)长；且产程异常和手术分娩率高认为持续性枕左后比持续性枕右后更为异常。进一步分析它们与分娩三大因素的关系，发现持续于枕左后的其中骨盆狭窄及胎儿偏大(≥3500g)所占比例有高于持续性枕右者趋势，提示持续于枕左后可能与骨盆狭窄，相对性头盆不称的关系更为密切鶒这可能是因部分持续于枕右后位是受膀胱因素影响所致显然本身无骨盆狭窄或胎儿偏大因素存在。至于是否还有其他影响枕左后、枕右后位进展的因素存在有待进一步研究。
症状体征
1.症状 
(1)临产后胎头衔接较晚，易导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢及胎头下降停滞。 
(2)产妇自觉肛门坠胀和排便感早。 
(3)产妇易疲劳：与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关。 
(4)宫颈水肿，产程进展缓慢。 
(5)若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩及屏气用力仍不见胎头继续下降，应想到可能是持续性枕后位。 
2.体征 
(1)腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁易触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在耻骨联合上方胎儿肢体侧触到胎儿颏部或面部。因胎背偏向母体后方或侧方，胎心音在脐下一侧偏外方易听及，即接近胎背所在部位听得最清楚。 
(2)肛查：肛查盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径或前后径上，枕后位胎头后囟位于骨盆后方，前囟位于骨盆前方，触及前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。 
(3)阴道检查：当宫口开全，出现胎头水肿、颅骨重叠致囟门扪不清时，可行阴道检查，根据胎儿耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，则诊断为枕后位。
并发症
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诊断
诊断：结合临床症状和体征，枕后位一般不难确诊，必要时可以结合B 超检查，利用超声影像了解胎头颜面及枕部位置，可以明确诊断，及时处理，无须反复肛查和阴道检查。争取于产程早期发现枕后位，这样才能及时处理避免产程延长。 
1.漏斗形骨盆易出现持续性枕后位凡漏斗形骨盆(包括男型及猿型骨盆)鶒，在临床早期若发现胎头取枕后位衔接鶒，应警惕持续性枕后位的可能性。
2.持续性枕后位产程图表现各种异常情况陈廉报道150例持续性枕后位的产程图，除1例正常外，149例均有不同类型的异常；①胎头被阻于骨盆入口，多表现为潜伏期延长或(和)活跃早期(宫颈扩张3～5cm时)宫颈扩张延缓或阻滞；②活跃晚期(宫颈扩张8～9cm时)宫颈扩张延缓或(和)阻滞可表现为活跃期延长或减速期延长；③宫颈口开全后出现胎头下降延缓或(和)阻滞，致使第二产程延长。
3.背部疼痛产妇临产后不久即感背部疼痛，随子宫收缩而出现，随产程进展而加剧。
4.产妇提前出现下屏当活跃早期宫颈口仅张开3～5cm时产妇即有下屏感，这鶒是由于胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。
5.宫颈前唇常出现水肿宫颈口扩张至8～9cm停滞不易开全
6.肛门坠胀第二产程时产妇肛门坠胀严重。
7.腹部检查母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏母体的侧后方，胎心音不论枕左后或枕右后均在母体右下腹听得，但枕右后位时较响亮因胎儿左侧胸廓贴近母体前腹壁(图6)。下腹部耻骨联合上触及的不是胎儿圆而硬的颅顶骨，而是胎儿颏部，根据胎儿颏鶒的位置决定枕左后或枕右后位，在母体腹部右下方触及胎儿颏部为枕左后位，左下方触及胎儿颏部为枕右后位(图7)。
8.肛查与腹部检查联合应用产程早期，宫颈口仅扩张3～5cm时胎头水肿尚不明显时，可通过肛门指检了解胎头矢状缝。凡矢状缝在骨盆左斜径上，耻骨联合右上方扪及胎儿颏，则可疑诊枕左后位；矢状缝在骨盆右斜径上耻联左上方扪及颏，则可疑诊枕右后方。 
9.阴道检查是确诊枕后位必要的手段。做一个合格鶒的产科医师，阴道检查确定胎方位的准确率应达80%～90%。当产程进展异常，宫颈口扩张达到3cm或3cm以上，即可将两指伸入子宫腔，确定胎头方位当宫颈口近开全或开全以后不久胎头变形与胎头水肿均不明显时检查准确率可达90%。
检查
实验室检查：
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其他辅助检查： 
其它辅助检查：
1.超声显像检查准确率可达90%以上，可用超声显像了解胎头方位变化情况及时进行处理，不需反复做阴道检查。
2.X线诊断轴位片的胎头乳突开口方向(指向枕骨)向后，侧位片的胎儿脊柱在母体后方接近母体脊柱，均说明胎儿为枕后位再根据前后片，胎儿脊柱在母体左侧或右侧，决定是枕左后位还是枕右后位。
鉴别
1.产程异常伴枕前位阴道检查虽然发现二者矢状缝的方向一致，但枕前位的后囟在前方而枕后位的后囟在后方。通过耳廓和耳屏也可加以区别。
2.产程异常伴胎头高直位阴道检查发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，可以同时触到前囟和后囟囟门在同一水平线上。
治疗方案
枕后位应争取早期诊断，及时处理，产程中始终保持良好的产力是处理枕后位的关键，可推动胎头旋转及下降。改善产力，应根据产程的不同阶段做相应的处理，潜伏期宫缩乏力，可使用强镇痛剂哌替啶或地西泮，摒除明显头盆不称以后，必要时可用缩宫素；活跃早期可行人工破膜，同样在摒除头盆不称后，可静脉点滴缩宫素，使达到有效宫缩，争取胎头下降，经阴道助产。事实上，有的持续性枕后位形成时，可能并无头盆不称，也无产力异常，而是因为胎头俯屈不良，通过骨盆径线增大而产生的阻力，因此及早以手旋转胎头至枕前位，胎头俯屈，通过骨盆的径线缩小，产程可顺利进展。凡经过充分试产，并做了相应处理，达不到阴道分娩条件，不可拖延产程，应及时采取剖宫产。如果宫颈口开全，胎头向后转45°，呈低直后位时，并下降到坐骨棘下3cm(S＋3)，具有阴道助产的条件。 
1.试产 凡是枕后位，只要无明显头盆不称(头盆评分≥6 分)，均应试产。试产时应以产程图及头位分娩评分法作指导。产程图可显示产程是否异常，决定如何处理，评分法可帮助决定分娩方式。例如估计胎儿3000g，骨盆正常大小，头盆评8 分，枕后位评1 分，产力正常评2 分，总分即有11 分，95%的病例可经阴道分娩，但其中大部分要助产；若枕后位胎头能自然转至枕前位或徒手旋转至枕前位，胎位评分即可由1 分增至3 分，总分即可增加至13 分，可以自然分娩。若胎儿体重较大(3500g 左右)骨盆正常大小，头盆评分则为7 分，枕后位评1 分，产力正常，总分只有10 分，则有60%的病例须行剖宫产，若能徒手旋转至枕前位，可加2 分为12 分，多数可由阴道分娩，有时需助产。胎儿3500g 以上，骨盆系临界狭窄，骨盆评分为6 分，即使产力正常可评2 分，总分只能达到9 分，若进行徒手旋转，能成功可达11 分，仍可由阴道分娩，但旋转成功的机会较小，特别在中骨盆-出口面头盆评分为6 分者。故入口面头盆评分6 分者可试产，而中骨盆-出口面为6 分者，又系枕后位试产成功的机会不大，多须做剖宫产。所以我们常常遇到枕前位，胎儿体重4000g，总评分为5+1+3+2=11 分，可由阴道分娩；而枕后位，胎儿重3500g 5+2+1+2=10 分未能由阴道分娩，除非在处理方面步步抓得很紧，人工破膜、缩宫素、徒手旋转胎头，才有希望由阴道分娩。 
2.分娩方式的选择 ①剖宫产：枕后位经过充分试产，胎头始终不能衔接者，须行剖宫产；即使胎头已衔接，但阻滞于+2 或者伴有中骨盆-出口面狭窄，徒手旋转胎头失败者，仍以作剖宫产为妥。有人提出，持续性枕左后位比持续性枕右后位难产倾向大，剖宫产率亦高，这个问题尚待进一步观察研究。②阴道助产：枕后位胎头达生骨棘下3cm(S+3)或坐骨棘下3cm(S+3)以后，可出现2 种情况：第一种情况是胎头呈低直后位，可以产钳助产。上产钳的方法同枕前位，但牵拉时应尽量将产柄适度向上向外提，协助胎头俯屈，避免胎头俯屈不良，使胎头通过阴道出口的径线增大，而造成软产道的严重损伤。必须指出，低直后位不宜以胎头吸引器助产，因骶直后位时胎头常略带仰伸，呈前囟先露，胎头吸引器助产使负压直接作用于前囟，可损伤颅内组织，造成新生儿颅内出血。第二种情况是胎头持续于枕后位，若胎头先露部达坐骨棘下2cm(S+2)或坐骨棘下3cm(S+3)，目前均主张徒手旋转胎头至枕前位。术时先将胎头略往上推，但上推的高度应不高于O°位，待胎头转正后，或个别情况也可将头推至坐骨棘上1cm(S+1)，使胎头以枕前位重新衔接，术者的手暂不放松，等一两阵宫缩，胎头明显下降后再抽出术者之手，再数阵宫缩后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S+3)或坐骨棘下3cm(S+3)以后不再进展，可再上产钳。钳柄方向应先持平，略向上牵引，然后再上提。 
如枕后位胎头已达盆底，又非前囟先露，先徒手旋转，失败后可用胎头吸引器助产。将胎头吸引器量于胎儿枕部，在吸引儿头娩出过程中，边旋转边牵引娩出儿头，所旋转的度数应远远超过需纠正的度数，枕后位应向前旋转135°至直前位，但用胎头吸引器旋转时，吸引器在胎儿头皮上滑动，将胎头吸引器旋转90°而实际胎头只转了45°，所以希望胎头转135°，那么胎头吸引器就必须转200°甚至360°，边旋转边牵引，不必顾虑旋转过度，当胎头已转至前位时术者会感觉牵引变得轻松，就只牵引不必再旋转。不论徒手旋转胎头或以产钳、胎头吸引器旋转胎头，均必须准确查清胎方位，枕右后位，胎头矢状缝在右斜径上，前囟在1°～2°处，后囟在7°～8°处；枕左后位矢状缝在左斜径上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°处。枕右后位应做顺时钟方向旋转，枕左后位应作反时针方向旋转，否则将得到相反的结果。
关于试用产钳问题，国内外不少学者持不同看法，但在临床实践过程中，确实有试用产钳的情况存在。在处理持续枕后位阴道分娩的过程中，不论产钳助产或是胎头吸引器助产，此时胎先露高位虽然已达坐骨棘下3cm(S+3)，但由于颅骨重叠，胎头变形，胎头最低部至胎头最大平面(双顶径平面)可达4～5cm。因此，胎先露虽然已达坐骨棘下3cm(S+3)双顶还在坐骨棘水平以上1～2cm处尚不能保证胎头围绕双顶径的最大面能通过骨盆的最窄面(中骨盆-出口面)。在助产术前阴道检查时了解胎头双顶径所在高度鶒，判断双顶径是否能通过骨盆最窄面十分重要。假如阴道检查时于坐骨棘稍上方扪及双耳，则双顶径可能已达坐骨棘，但尚未通过，有宫缩时牵拉1～2次即感松动说明此时双顶径已过坐骨棘，胎头很快娩出。如果检查时感觉双顶径尚位于两侧坐骨棘以上l～2cm，或一顶已过坐骨棘。另一顶尚在棘上，胎头以侧屈势(不均倾势)过狭窄的中骨盆-出口平面，均提示中骨盆-出口平面可能有头盆不称，助产要十分慎重鶒不可用过强的力牵拉，将损及胎儿颅脑及母体软产道。助产时一般胎头双顶径均未过坐骨棘水平，必须试拉才能知道是否能通过但须在适当的时间内，一两阵子宫收缩，最多三阵子宫收缩，用适度的力量牵拉，若毫无进展即应放弃助产。
在临床实际工作中，常常碰到这种现象，持续性枕后位胎头未能转成枕前位时胎头的实际高度偏高，这种产钳只能试作不可强行牵拉，否则将损伤胎儿
助产前检查千万注意，不要被颅骨过度重叠(一顶骨翘在另鶒一顶骨1cm以上者)及严重水肿(可达3～4cm)所造成胎头已很低的假象所蒙蔽。有时扁平骨盆(骨盆浅)胎头还未完全入盆，由于胎头过度重叠及严重水肿，可造成胎头已在阴道外口显露的假象，这种情况绝不可以由阴道助产，因它不具备阴道助产最起码的条件-胎头衔接。
预防保健
预后1.对产妇的影响 常发生继发性宫缩乏力，引起产程延长，增加产后出血和宫内感染机会。手术助产率增高，手术助产容易发生软产道损伤；同时由于胎头长时间压迫软产道，可致肠胀气和尿潴留，甚至形成生殖道瘘；若产妇在较长时间内未进食，又未从静脉补充营养及水分，还可能导致电解质紊乱和酸碱失衡。 
2.对胎儿的影响 第2 产程延长和手术助产可增加胎儿窘迫、胎儿头皮水肿和血肿、颅内出血及新生儿窒息等发生率，使围生儿病死率增加。 
母婴的预后取决于处理是否正确和及时。如果产力的强度、骨盆和胎儿大小相同，枕后位试产失败的可能性大于枕前位剖产率高于枕前位；阴道分娩的产妇产程普遍较枕前位长鶒阴道手术助产率高于枕前位；产后出血、产褥感染发生率高。处理不及时的产妇，因抬头长时间压迫，产道缺血，组织坏死，形成生殖道瘘。胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿颅内出血等围生儿并发症发生率增高，围生儿死亡率增高预防持续性枕后位是常见的头位难产之一。常见原因为骨盆异常、胎儿大、胎头俯屈不良和宫缩乏力。剖宫产和手术产较高，如未被及时发现可因宫缩乏力而造成滞产、产后出血、生殖道损伤、产褥感染、胎儿窘迫、颅内出血、围生儿死亡等母婴并发症。阴道检查可以确诊。除存在明显的头盆不称外，均可试产。产程中保持良好的产力，密切观察宫口扩张和胎头下降情况。经充分试产，如胎头始终不能衔接，或胎头虽然衔接，但未达+2 或阻滞于+2 水平，应剖宫产。枕后位胎头达+3 或+3 以下时，可以阴道手术助产。