标题：外伤性脑脊液漏
疾病名称
外伤性脑脊液漏
疾病分类
神经外科
疾病描述
颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液，低头时脑脊液漏出明显增多。
症状体征
昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，大小便失禁，抽搐、癫癎发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫癎、高血压、心脏病、脑中风等。
流行病学
                                                                                                            

发病机制
                                                            


脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。 脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏 其原因可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝有筛板，筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管；颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻旁窦尚未发育完全 因此 儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1%。不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见，另外，因颅脑穿透伤所引起的脑脊液伤口漏（皮漏），常为早期清创处理不彻底，硬脑膜的修补不善所致，且较易发生在脑室穿通
  脑脊液结构图伤病人。脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤后立即出现或于数天内发生，系属急性期脑脊液漏；但也有少数病人迟至数月甚至数年之后始出现，称为延迟性脑脊液漏。前者大多数在1周左右自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏发生的原因，可能与颅脑损伤后创口局部出血 脑组织水肿，暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待血凝块溶解、吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高颅压的因素，如用力咳嗽、喷嚏等而使薄弱的裂口发生漏液，所幸这类病人并发脑膜炎的病死率较一般脑膜炎病人明显为低，估计亦与脑脊液漏的引流作用有关。
外伤性脑脊液漏-临床表现

1.漏脑脊液  多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现，某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。
2.头痛、头晕  由于脑脊液流失所致。漏液多时可引起低颅压综合征。
并发症： 
1.脑神经损害  筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，其发生率各为19.8%及31.4%，偶尔可致展神经或三叉神经损伤。
2.颅内感染  脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。 
诊断 
                                                            


脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液含糖量较高，故可用“尿糖试纸”测定之。有时漏出液混有血液，生化测定难于确诊，故可采用红细胞计数法，比较漏液与血液的血球计数来判定。不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法：颅骨X线平片可以了解有无跨过鼻旁窦或岩骨的骨折；CT扫描有助于发现有无气颅，并通过窗位调节观察颅底骨折；放射性核素脑池造影，可采用131I标记的人血清白蛋白（HISA）、99mTc或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂（室椎影 Metrizamide）注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位。实验室检查： 
放射性同位素检查  用131I-RISA 99mTC等核素进行腰蛛网膜下腔注射，再行ECT扫描或γ-照像，有时可显示出瘘口所在。
其它辅助检查： 
1.颅骨X线平片  鼻漏者多可发现额骨、额窦、眶顶、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房模糊。
2.颅脑CT扫描  CT扫描是惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法，平扫阳性率可达50%，脑池造影后扫描则可达69%。扫描时应注意不同部位采用不同方法 一般采用额状、冠状扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。
治疗及预后 

1.非手术治疗  因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈。宜取头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附，
  外伤性脑脊液漏CT图鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道时嘱伤员不要用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。 2.手术疗法适应证  需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。
（1）脑脊液漏经4周以上不能自愈。
（2）曾并发脑膜炎者。
（3）颅底骨折线较宽者。
（4）迟发性脑脊液漏或复发者。 
（5）并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者。
3.手术方法  手术入路分颅外、颅内两种。颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞及筋膜修补。
（1）脑脊液鼻漏修补术：术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜 抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口 通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织 甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净， 你电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜，平铺在漏口上 然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。 
（2）脑脊液耳漏修补术：术前必须查明耳漏的具体部位，由颅中窝骨折累及鼓室盖，使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道，属迷路外耳漏；因颅后窝骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通者，属迷路内耳漏。两者手术入路不同。采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏，以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣，骨瓣基底尽量靠近颅中窝。先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔。 
（3）脑脊液伤口漏（皮漏）：首先应认真进行非手术治疗 大力控制感染，同时在距伤口漏以外（＞6cm）头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，调节引流量至漏口停止溢液为度，不宜过多。伤口漏处如无急性炎症，可剪除皮缘坏死部分，然后全层缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐朽组织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组织健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝合或于肉芽面上植皮消灭创面 封闭漏口。
预后： 
预后良好，大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人，经过1～2周的姑息治疗而获愈。
保健贴士
限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘，患者多因外伤患病。
1、术前准备：通过影像学检查，初步了解漏口位置；术前预防性应用抗生素，如罗氏芬2.0g静脉推注。  脑室结构图　　2、术后处理：选择抗生素抗感染，适当以脱水剂降颅内压，促漏口愈合。
3、预防感染，预防颅压增高，创造条件促进瘘孔自然愈合，取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。
4、对瘘孔位于筛骨筛板前部者，可在表面麻醉下，用20%硝酸银在明视下涂于瘘孔边缘的粘膜上，造成创面以促使愈合。在涂腐蚀剂时切忌过深，以免引起脑膜炎。
5、脑脊液漏不可阻塞或冲洗，以免引起颅内感染。对没有自愈可能的脑脊液漏，应及时手术封闭瘘口。