标题：羊水过多
疾病分类
临床上大多数羊水过多增加缓慢，在较长时间内逐渐形成，孕妇没有过多自觉症状，表现为慢性羊水过多。而羊水量在数日内急剧增多则称为急性羊水过多。无论何种类型的羊水过多，其羊水的外观、性状与正常羊水相同。实际上，羊水过多不是最终诊断，而是一种症状或表现，针对羊水过多的原因，是临床迫切需要解决的问题。
发病原因及发病机制
羊水过多的病因十分复杂，羊水的产生与吸收处于动态平衡之中，胎儿通过吞咽、呼吸、排尿、角化前皮肤以及脐带等与母体间进行不断交换，一旦羊水的调节机制失去平衡或运输发生障碍，则会出现羊水量异常。羊水过多的确切病因并不十分清楚，胎儿异常、母体异常及胎盘异常均可导致羊水过多。
胎儿畸形约12-30%的羊水过多合并胎儿畸形，以神经管畸形及消化道畸形最常见。
（1） 其中神经管畸形约占50%，又以无脑儿、脊柱裂、脑膨出多见。脑脊膜组织裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水儿，缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射，同时缺乏抗利尿激素导致尿量增多使羊水过多。
（2） 消化道畸形约占25%，常见于消化道闭锁，如食道闭锁、十二指肠闭锁、十二指肠狭窄、先天性胰腺扭转不良等。对于胎儿消化道闭锁，几乎都存在羊水过多，胎儿吞咽受到抑制。
（3） 一些肾脏畸形，如先天性多囊肾、先天性肾积水等，也可合并羊水过多。
（4） 腹壁缺陷，如脐膨出、腹裂等，由于腹膜与羊膜相贴，暴露的血管刺激性渗出大量液体导致羊水过多。
（5） 无心畸形，绝大部分发生于双胎中，因血流灌注异常，导致无心畸胎发生羊水过多。
（6） 胎儿染色体异常等。
双胎妊娠双胎中合并羊水过多约占10%，以单绒毛膜双羊膜囊双胎居多，且多见于双胎输血综合征，双胎间血液循环相通，受血儿循环血量增多，尿量增多，羊水量增多。
孕妇或胎儿的疾病约占20%，如孕妇合并糖尿病、母儿血型不合（尤其是Rh血型不合）、胎儿宫内感染等。糖尿病时致羊水过多的原因可能为胎儿血糖也增高，胎儿多尿而排入羊水中。母儿血型不合时，胎盘水肿增重，绒毛水肿影响液体交换，以致羊水过多。细小病毒B19破坏胎儿红细胞，引起胎儿严重贫血，进一步发生羊水过多。
胎盘病变如胎盘绒毛膜血管瘤也可合并羊水过多。
特发性羊水过多约40%（甚至更多）为原因不明的羊水过多，不伴有胎儿畸形和母体合并症。但有研究认为，虽然孕期各项指标未能提示羊水过多的原因，但约有10%的病例只有在分娩后才能明确异常。
临床表现
一般羊水量超过3000ml时，会出现临床症状，其症状完全由于子宫胀大的机械性压迫所致。羊水量越多，发生时间越短，临床表现越明显。
急性羊水过多的临床表现较少见。
（1） 妊娠中期（多见于20-24周）子宫于短时间内急剧增大；
（2） 患者不能平卧，出现压迫症状；
（3） 腹部胀痛张力大，甚至有压痛，皮肤紧绷发亮；
（4） 腹壁下扩张充盈的静脉清晰可辨；
（5） 下肢及外阴可发生水肿；
（6） 胎位不清，胎心遥远。
慢性羊水过多的临床表现较多见。
（1） 多数发生在妊娠晚期；
（2） 由于羊水增长缓慢，子宫逐渐膨大，症状比较缓和，多数孕妇能逐渐适应，无自觉不适；
（3） 宫高腹围可大于同期妊娠。检查时可有液体震颤感，胎位不易触清。
羊水过多的孕妇易并发胎位异常。因子宫张力大，容易发生早产、胎膜早破。胎膜破裂时，羊水大量涌出，脐带可随之冲出，导致脐带脱垂。另外，大量羊水迅速流出，子宫容积骤然变小，子宫收缩可引起胎盘早剥。由于子宫肌纤维过度膨胀，产后易发生子宫收缩乏力而导致产后出血。围产儿的死亡率为28%，病死率是正常妊娠的7倍。[1-2]
诊断及鉴别诊断
妊娠期子宫迅速增大，胎位不清时，要考虑羊水过多。但应排除双胎、胎儿畸形、巨大儿、腹水、妊娠合并巨大卵巢囊肿等可能。
B超检查是羊水过多的重要的辅助检查方法，常通过测量羊水最大暗区深度（AFD）或羊水指数（AFI）来进行羊水量的评估。常用的诊断标准包括：以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法显示胎儿与子宫肌壁间的距离增大，胎儿肢体间距离较宽，且在羊水中自由活动。超过7cm即可考虑为羊水过多，但也有以超过8cm作为诊断羊水过多的标准。
羊水指数法测量时为孕妇平卧，头高30°，以脐与腹白线为标志，将腹部分为4个象限，分别测定各象限的最大羊水暗区相加而得，国内资料多以超过18cm诊断羊水过多，也有以超过20cm作为诊断标准的。国外资料也有将标准定为羊水指数大于25cm。
B超可同时了解是否存在胎儿水肿，双胎输血综合征、胎儿是否有结构畸形、胎儿大小以及胎盘有无病变等情况，尤其要注意胎儿消化道及中枢神经系统的结构。
脐静脉穿刺直接检测胎儿指标，反应胎儿宫内有无贫血、溶血或感染，有助于明确羊水过多的原因。但操作具有一定的母儿并发症，而且该技术操作有难度较大，临床应用有一定限制。
羊膜腔穿刺可通过提取羊水中胎儿脱落的上皮细胞，经过培养或应用荧光原位杂交技术（FISH）对羊水细胞的染色体进行检测分析，筛选染色体病。另外，当无条件进行脐静脉穿刺抽取脐血时，可以选取羊水，对羊水进行培养、生化检查，了解有无感染等原因导致羊水过多。
X线检查、羊膜囊造影以及甲胎蛋白检测目前由于B超诊断技术的提高，上述检测方法对母儿的不良影响以及检测准确性，已很少应用于临床。
其他对于糖尿病、母儿血型不合、感染等引起的羊水过多需要母体进行相应检查，以明确诊断，寻找羊水过多的病因。[3]
疾病治疗
羊水过多的治疗取决于胎儿有无畸形、孕周及孕妇自觉症状的严重程度。
胎儿无畸形（1） 根据羊水过多程度及孕周决定处理方法。对急性羊水过多、症状严重，难以耐受子宫张力、孕周超过28周，不足37周者，应住院治疗。可经腹行羊膜腔穿刺，放出部分羊水，暂时缓解症状，是子宫动脉灌注增加，尽量延长孕周。放水前先行B超检查，确定胎盘位置，定位穿刺点，以免损伤胎盘及胎儿。可选择软管，如中心静脉穿刺管，进行穿刺。放水时速度不宜过快，每小时不超过500ml，每次放水量不宜过多，一般不超过1500ml，以缓解症状为准。如果羊水继续增长，可考虑重复穿刺放水，但反复多次操作，会增加宫内感染的风险。穿刺过程中，应严格无菌操作，预防感染的发生。同时要监测宫缩情况，警惕胎盘早剥及防止早产发生。同时注意观察胎心变化。症状较轻者可不必做羊膜腔穿刺放羊水，动态观察羊水情况，继续妊娠。
（2） 前列腺素合成酶抑制剂的应用：前列腺素合成酶抑制剂有抗利尿的作用，常用药物是吲哚美辛。妊娠中晚期羊水主要来源于胎儿尿液，抑制胎儿排尿可使羊水减少。吲哚美辛能降低胎儿肾功能，减少胎尿的排出，促进羊水经由肺部重吸收，从而起到治疗羊水过多的作用。一般25mg，每日2次，口服。用药后一周胎尿减少最明显，羊水相应减少，羊水完全正常可能需3周左右。但吲哚美辛可引起胎儿动脉导管收缩，导致动脉导管提前闭合，故临床应用受到明显限制。由于其引起动脉导管收缩多发生于妊娠32周以后，如需应用需特别谨慎，而且应尽量在妊娠32周以前用药。用药期间每周行B超监测羊水量的消长及了解胎儿心脏情况，一旦发现羊水量明显减少或胎儿动脉导管狭窄，则立即停药。
（3） 病因治疗：若发生糖尿病，需积极治疗，控制血糖。若存在双胎输血综合征，则需根据胎儿有无畸形，孕妇症状的严重程度，及疾病分期，进行不同处理，甚至需进行宫内治疗。
胎儿畸形确认合并胎儿畸形时，处理原则应及时终止妊娠。应用人工破膜加催产素静脉点滴引产。人工破膜时，应采用高位破膜，使羊水缓慢流出，以免羊水大量涌出导致宫腔压力骤降引起胎盘早剥及腹腔压力骤降引起低血容量性休克。一旦胎膜因羊水压力羊水流出过快，术者可用手堵住宫颈口或阴道口，抬高患者臀部，尽量控制羊水流出速度。注意观察患者血压、脉搏的变化以及其自觉症状。腹部可加压，如放置沙袋，防治休克发生。人工破膜时羊水流出，应注意保持胎儿纵产式，避免发生横产式，若破膜12小时尚无宫缩，应给予抗生素预防感染，24小时后仍未临产，可予静脉点滴催产素引产。产后需预防产后出血。同时检查新生儿有无畸形、感染、贫血等情况。