标题：苯中毒
疾病分类
苯中毒分为急性苯中毒和慢性苯中毒，急性苯中毒又分为轻度和重度，慢性苯中毒分为轻度、中度和重度。
发病原因
苯由煤焦油提炼或石油裂解重整所得。苯的用途极广，主要用作油、脂、橡胶、树脂、油漆、喷漆和氯丁橡胶等溶剂及稀薄剂。苯也用于制造各种化工产品，如苯乙烯、苯酚、合成洗涤剂、合成染料、化肥、炸药以及农药二二三、六六六等。在上述生产和使用过程中均有机会接触到苯。在苯的生产和使用过程中，可因违章操作、设备陈旧未及时维修或防护不周而造成大量接触，导致中毒。苯中毒多发生于煤焦油提炼、石油裂解，制造各种化工产品（如苯乙烯、苯酚、合成洗涤剂、合成染料、化肥、炸药以及农药二二三、六六六等）喷漆、油漆等行业中的苯作业工人。
病理生理
短期内吸入大量的苯后，经肝脏、肾脏代谢和排出，一般在几天后体内基本消失。反复多次吸入后，苯在体内有蓄积作用，若积量越大，则完全排出的时间越长，可达数月甚至更长。吸收后，苯主要分布在含类脂质较多的组织和器官中，如以血液中苯为1，骨髓18，腹腔脂肪10，心脏5，脑2.5。红细胞内苯比血浆的多2倍。苯蒸气极易溶于脂肪，约为血液的30－50倍。
1．造血的损害作用 
苯中毒的发病机制目前仍不完全清楚。过去认为苯为脂溶性物质，在含脂肪丰富的组织如神经系统和骨髓内蓄积较多，因而引起神经系统及造血系统的损害，但这仅能说明苯在体内的分布。目前认为苯的毒作用，主要是由其在体内的代谢产物酚类引起。当苯的氧化速度超过与硫酸根及葡萄糖醛酸结合的速度时，酚类转化物特别是氢醌和邻苯二酚在体内蓄积。它们能直接抑制造血细胞的核分裂，对骨髓中核分裂最活跃的原始细胞具有更明显的毒作用。骨髓造血细胞本身也可能具有直接将苯转化为活性代谢物的酶系统。
苯进入人体后,在肝内细胞色素P450作用下，烟酰胺腺嘌呤磷酸脂酶(NADPH)被氧化产生H202，H202羟化苯产生酚，酚再被氧化产生氢醌或儿茶酚胺，HQ或CAT被羟化产生BT，苯的这些代谢物被输送到骨髓，HQ在骨髓内被氧化产生苯醌。一系列研究认为，苯的这些代谢物中HQ和苯醌是造成骨髓中毒并导致白血病的最终毒物。
2．致癌、致畸作用：近年来，苯对生殖细胞的遗传毒性成为研究热点。苯诱导小鼠卵母细胞及个细胞合子雌原核染色体非整倍体明显增加，有剂量一效应关系。有学者“用双色荧光原位杂检测苯系物暴露工人精子9、18号染色体数目，发现苯暴露组9、18号染色体双体精子率、缺体率、总数目畸变率均高于对照组。
临床表现
急性中毒一般见于生产环境中意外事故如爆炸、燃烧等或在通风不良的条件下进行苯作业，而又缺乏有效的个人防护等。临床症状的程度与空气中苯蒸气浓度和接触时间有关。一般可分为轻度和重度中毒两种类型： 
(1)轻度中毒；病人感到头晕、头痛、眩晕、酩酊感、神志恍惚、步伐不稳，有时可有嗜睡、手足麻木、视力模糊。消化系统症状可有恶心、呕吐等。粘膜有轻度刺激症状如流泪、咽痛或咳嗽等。轻度中毒病员，一般经脱离现场与及时对症处理，在短期内即可逐渐好转，无任何后遗症。
(2)重度中毒：病人除有以上神经系统等症状外，还可出现谵妄、震颤、昏迷、强直性抽搐等症状，极严重者可因呼吸中枢麻痹而死亡。少数患者可有心肌缺血或I—Ⅱ度房室传导阻滞等心律失常表现。
不论轻度或重度中毒，都可出现自主神经系统功能失调症状，如多汗、心动过速或心动过缓，以及血压波动等。这些症状持续l周左右后逐渐消失。少数患者出现四肢远端皮肤感觉减退，经治疗后可以恢复。
轻度中毒患者一般白细胞数正常或轻度增高，但数日内即恢复正常。重度中毒病人，急性期粒细胞可增高，以后可降低并有中毒性颗粒；血小板亦可有下降趋势。这些经治疗后，短期内可逐渐恢复，一般无持续性血象改变。
慢性中毒慢性苯中毒的症状是逐渐发生的。中毒情况因工作环境、个人健康状况及对毒物敏感性等而不同，且与性别、年龄等也有一定关系。故工种、工龄相同的人，中毒情况并不一致。慢性苯中毒的症状与中毒程度也不完全相称，一般有如下—些临床表现：
(1)神经系统：早期最常见的是神经衰弱综合征，主要是头晕、头痛，以后有乏力、失眠或多梦、性格改变、记忆力减退等。开始经休息后可改善，以后则持续存在。根据临床观察，慢性苯中毒的神经衰弱综合征，较其他有机溶剂引起的相对为轻。自主神经失调也较少见。极少数病例有四肢末端痛觉减退和麻木等，一般无运动功能障碍。文献报告有因重度慢性苯中毒所引起的多发性神经病、脊髓炎、球后视神经炎、癫痫及精神失常，但仅系极个别报道。
(2)造血系统：血象异常是慢性苯中毒的特征，但其变化多端，缺乏规律性。可归纳为：①早期血象异常；②继发性再生障碍性贫血；③继发性骨髓增生异常综合征；④继发性白血病。兹分别阐述如下： 
1)早期血象异常：早期中毒以白细胞数持续降低为主要表现，常伴有淋巴细胞绝对数减少。少数病例可先呈血小板或红细胞减少，极个别有红细胞增多。累积中毒量较多后，出现粒细胞减少，个别伴有嗜酸粒细胞增多。大单核细胞变化不大。
骨髓象与早期血象变化并不相一致。早期时骨髓象可在正常范围，或轻度增生不良，以粒细胞变化为主；其次为骨髓细胞轻度增生亢进，常以幼红细胞为主，极个别有巨幼细胞生成。
当血小板减少时，病人可有皮肤及粘膜出血倾向。女性病例尚可有月经过多和产后出血等。苯中毒时，血管内皮细胞的脂肪变性和血管壁的渗透性变化，以及少数患者尚伴有凝血机能障碍，均可进一步加重出血倾向。
2)继发性再生障碍性贫血；长期苯接触或较短期间多量接触，最后均可导致全血细胞减少，造血功能趋向于衰竭阶段。
轻型再障患者贫血症状比较明显，皮肤粘膜瘀点、瘀斑反复发作，各种神经衰弱症状也进一步加重。如果再障发病急，进展迅速，红细胞急剧减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，血小板数<20×109/L，网织红细胞<1.0%，则称为重型再障；患者以严重感染发热和明显出血为主要症状。重型再障病程险恶，如不积极治疗可在短期内死亡。
继发性再障骨髓象与血象并不完全一致。单一部位骨髓穿刺涂片，轻型再障骨髓象可在正常范围，也有的骨髓呈现增生象(尤以幼红细胞增生)，提示红细胞尚有破坏过多或无效性红细胞生成，幼红和颗粒细胞均常有成熟障碍。如多部位骨髓穿刺涂片，可获得轻度增生不良的骨髓象，与血象相一致。重型再障时骨髓破坏广泛，有核细胞显著减少，尤其是幼红细胞系列；颗粒细胞均为成熟型，巨核细胞甚难找到。涂片上所见大多为成熟淋巴及浆细胞。
骨髓活检是估计骨髓增生较好的方法，尤其优于骨髓涂片。若造血组织与脂肪组织比例在2：3以下，巨核细胞数量减少，非造血细胞增多，骨髓间质水肿和出血，可提示重型再障。
3)继发性骨髓增生异常综合征：系一种克隆性血液病，伴有造血功能显著异常。临床表现与重型再障相似，有贫血、出血及反复感染。血象有难治性贫血、铁粒幼细胞贫血或伴有原始细胞增多(但<5%)。骨髓象中三系列血细胞有生成异常，例如粒细胞成熟停滞，伴有小型或不典型的原始细胞；不典型单核细胞增多；兼有巨大及小型巨核细胞；幼红细胞有核芽及多核，可伴有巨幼红及铁粒幼红细胞。随着原始细胞逐渐增多，历时数周或数月，可转化成急性白血病。
4)继发性白血病
苯接触的时间、浓度与白血病发病的关系：苯引起的白血病多在长时间、高浓度接触后发生，最短6月，最长23年。 
苯引起白血病的类型：以急性型为多见，慢性的很少见。急性型中，以粒细胞为多，其次为红白血病，淋巴细胞性及单核细胞性较少见。个别报告有原始细胞性或早幼粒细胞性白血病，甚至有绿色瘤的病例报道。
白血病前期(即骨髓增生异常综合征，MDS)：急性白血病患者在确诊前可能有一段不能确定性质的血液学异常阶段，经过数月或数年之后，转变为急性白血病。发生在白血病以前的这个时期，称为白血病前期。苯引起的白血病患者部分有白血病前期的血液学异常，多数表现为全血细胞减少及各系血细胞生成异常。从全血细胞减少发展至典型白血病血象约需6月一6年。在全血细胞减少阶段，有时治疗后临床表现有进步，甚至完全恢复正常，但结果仍以白血病告终。患者也可先有巨幼红细胞样变，再转化为急性白血病。
临床表现：苯引起白血病的临床表现与非苯所致白血病相类似，以发热、出血、进行性贫血、继发性感染及鼻与口腔溃疡为主。肝、脾、淋巴结可无肿大或轻度肿大；周围血白细胞以不增多或接近正常为常见。因此，骨髓检查常为确定诊断的重要步骤。本病过程与非苯所致白血病相似，但预后极恶劣。积极应用化学疗法后，仅少数患者可获得较长的完全缓解期。
(3)局部作用；两手皮肤长期接触苯后因脱脂而干燥。严重时，可有皲裂。少数敏感者发生皮炎或湿疹样皮损。患者可因苯刺激而有结膜炎。
辅助检查
（1）血液系统检查：血常规、骨髓涂片、骨髓活检。
（2）循环系统检查：心电图、心脏彩超、心肌酶谱等。
（3）尿内代谢物测定：:尿硫随物指数、尿酚测定等。
（4）染色体检查、免疫学检查：免疫球蛋白。
诊断及鉴别诊断
1.诊断原则
（1）急性苯中毒：根据短期内吸入大量苯蒸气，以意识障碍为主的临床表现，结合现场职业卫生学调查，参考实验室检查指标，综合分析，排除其他疾病引起的中枢神经系统损害，方可诊断。
（2）慢性苯中毒：根据较长时期密切接触苯的职业史，以造血系统损害为主的临床表现，结合实验室检查指标和现场职业卫生学调查，综合分析，排除其他原因引起的血象、骨髓象改变，方可诊断。
2.诊断分期：
（1）急性苯中毒
轻度中毒：短期内吸入大量苯蒸气后出现头晕、头痛、恶心、呕吐、粘膜刺激症状，伴有轻度意识障碍。
重度中毒:吸入大量苯蒸气后出现中、重度意识障碍或呼吸循环衰竭、猝死。
(2)慢性苯中毒
观察对象：苯作业人员的血液检验发现有以下改变之一，在3个月内每2周复查一次仍无好转，且不能找到其他原因者，可列为观察对象。
a）白细胞计数波动于4.0×109/L～4.5×109/L
b）血小板计数波动于60×109/L～80×109/L
c）周围血细胞计数增高或细胞形态异常。
轻度中毒：常有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等症状。易感染和或出血倾向等。在连续3个月内每2周复查一次血常规，符合下列之一者：
a)白细胞计数大多低于4×109/L或中性粒细胞低于2×109/L；
b）血小板计数大多低于60×109/L.
中度中毒：在轻度中毒基础上，符合下列之一者：
a）白细胞计数低于4×109/L或中性粒细胞低于2×109/L，伴血小板计数低于60×109/L；
b）白细胞计数低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L。
重度中毒：符合下列之一者：
a）全血细胞减少症；
b）再生障碍性贫血；
c）骨髓增生异常综合征；
d）白血病。
3．鉴别诊断：
长期接触苯，如果患者出现器质性神经系统病变、粒细胞缺乏症、血小板减少性紫瘫、继发性再生障碍性贫血、继发性骨髓增生异常综合征、继发性白血病等，一般诊断不困难，但仍应慎重细致，做好鉴别诊断，以除外各种原因导致的疾病。
急救措施
与一般麻醉性气体中毒的急救相同。将病员移至空气新鲜场所，保持病员呼吸道通畅，并给予精神安慰。中毒较重者给予吸氧，并注射高渗葡萄糖液。如病员烦躁或出现抽搐，可给副醛、水合氯醛或地西泮(安定)等。严重者应警惕脑水肿。在急性中毒时如无心搏骤停，禁用肾上腺素，以免诱发心室颤动。苯中毒无特效解毒剂。维生素c有部分解毒作用。
疾病治疗
治疗主要针对改善神经衰弱或出血症状，以及升高白细胞及血小板数等。如粒细胞过少而有继发感染时，可给粒细胞集落刺激因子皮下注射。如因血小板少而有明显出血，可用浓集血小板成分输血。
苯中毒引起再障的治疗，原则上和其他原因引起的再障相似。出血严重而经—般止血治疗无效者用浓集血小板输注，连续3天。要预防各种感染。
轻型再障常用药物有丙酸睾酮，有刺激骨髓造血作用．主要是红细胞。用药原则是剂量要大、持续时间要长；吡唑甲氢龙(康力龙)治疗，疗效不亚于丙酸辜酮，但可引起肝脏损害。上述各种雄激素长期治疗(至少4月)有效率为50%，5年生存率为25%一50%。对部分苯中毒引起的再障并有溶血反应有可短期大量试用糖皮质激素，常用泼尼松或用氢化考的松静脉滴注。
重型再障用雄激素治疗一般无效，一旦诊断肯定，应争取在输血前进行异基因骨髓移植，移植成功者长期生存率可达70%，显著改善其预后面貌。如无适当供髓者或患者年龄已超过45岁，可考虑用抗胸腺细胞球蛋白(或抗淋巴细胞球蛋白)，如效果不佳可重复一疗程或改用环孢菌素。上述两药有效率均在40%一50%。女胸腺细胞球蛋白也可与环孢菌素A或甲强龙联合应用，疗效较单独应用为好。此外细胞因子激活的免疫细胞能诱导机体产生特异性的免疫反应,对治疗苯中毒再障具有较高的临床价值。
苯引起的继发性骨髓增生异常综合征和继发性白血病均应用抗肿瘤化疗。苯中毒可采用丙种球蛋白、粒细胞集落刺激因子 (G -CSF)、促红细胞生成素 (EPO)、地塞米松、雄激素联合治疗。
疾病预后
轻-中度苯中毒、重度苯中毒继发性再障大多预后较好，继发性骨髓增生异常综合征和继发性白血病，如不积极治疗，半年内大多死亡，预后较原发性者为差。急性中毒经积极抢救后，恢复多较好，很少有后遗症。有时走路蹒跚，失眠以及头昏等后遗症可持续几个星期，仅个别有神经衰弱、呼吸道炎症或精神异常等后遗症状。
疾病预防
1．涂料工业 涂料品种很多，成分各不相同，其中和苯一类化合物关系比较密切的是喷漆，其溶剂和稀释液中，都含有苯，预防措施有以下两类：
(1)以毒性较低的物质替代苯作溶剂：不少涂料品种已用甲苯、二甲苯作溶剂。甲苯、二甲苯慢性毒性虽较低，但尚不够理想，因而需不断试用其他溶剂替代苯。
(2)喷漆作业的技术革新：改进操作方法，既可减轻劳动强度，又可改善劳动条件。常用的有淋漆、浸漆、高压无气喷漆和静电喷漆等。
2．粘胶剂 有些粘胶剂中常用苯作为溶剂，如皮件、皮鞋行业用红胶，含纯苯89%，快胶含纯苯90%，氯丁胶合纯苯约70%。有些雨衣亦用氯丁胶上胶。目前有些皮鞋厂已试用无毒的羧甲基纤维素浆糊代替粘皮鞋羽纱夹里的苯胶。用120号溶剂汽油52%、丙酮26%、甲苯13%及氯丁胶9%代替原来氯丁胶中纯苯，危害性明显降低。有些皮鞋厂已试制成功水溶性聚乙烯醇缩甲醛—聚醋酸乙烯乳液—天然乳胶混合粘合剂来代替氯丁胶和汽油胶。 
3．化工行业 苯的粗制、精馏以及作为原料用于化工或其他工业，很多用管道生产．在反应锅、反应塔、管道接头处常因久用失修而存在跑、冒、滴、漏。所以必须有经常检查和维修制度。有些反应设备，在接通空气处安装冷凝管，以不超过30℃的水进行冷却，以减少苯的逸散。
勿用苯洗手，必要时可使用聚乙烯醇防护膜或皮肤防护膜(由干酪素、碳酸钠、酒精、甘油等组成)在工作前涂抹双手。干后即成薄膜，可保护皮肤，用后以清水冲洗。
饮食注意
应保持患者足够的蛋白质摄入量和供给葡萄糖醛酸。蛋白质是人体内主要的硫的来源。硫和葡萄糖醛酸内酯能在肝内与苯的代谢产物相结合，促使迅速排出体外。
疾病护理
以基础护理为主导，密切观察病情，重视专科护理。周密的整体护理对于苯中毒病人是十分重要的，可明显提高患者的生存质量。
专家观点
急性苯中毒是指吸入高浓度苯蒸气后，影响机体内ATP以及乙酰胆碱的合成，从而对中枢神经系统产生麻醉作用；慢性苯中毒是指苯的代谢产物酚类直接抑制了细胞核的分裂，导致细胞突变，从而影响了骨髓的造血功能，临床表现为白细胞数持续降低，最终可发展为再生障碍性贫血或白血病。在生活工作中减少苯蒸汽的接触是关键。[1]