标题：乙型肝炎病毒性关节炎
概况?
  关节解剖图?中文拼音       yǐ xíng gān yán bìng dú xìng guān jiē yán
疾病别名      乙型肝病毒性关节炎,血清性肝炎病毒性关节炎
疾病代码      ICD:M01.5*
疾病分类      风湿免疫科
乙型肝炎病毒是双链环状DNA病毒，该病毒有3 个重要的抗原，包括表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)及e 抗原。男女均可发病，女性受累多于男性，发病年龄10～60 岁，平均30 岁。
在关节炎出现前的1 天至12 周时间内可有不适、咽痛、食欲不振、恶心、呕吐、寒战、发热或肌痛。伴随症状还有低热和皮肤病损。
疾病描述?
乙型肝炎病毒是双链环状DNA 病毒，该病毒有3 个重要的抗原，包括表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)及e 抗原。除了引起肝炎外，乙型肝炎病毒感染还可引起多种风湿性疾病，包括结节性多动脉炎、皮肌炎及多肌炎、雷诺症等，但最常见的为血清病样关节炎皮炎综合征。
症状体征?典型者为突然发病呈对称性累及许多关节，尤以手小关节多见。但亦可在不同关节呈非对称性、游走性发作。关节症状持续数周至6 个月，多数为数周。炎症程度视病情而异，并有肌腱炎及滑膜炎。少数病例在前臂伸侧有皮下结节，活检类似类风湿结节，大多数病例不出现黄疸，即使出现，关节炎也已消退。约半数病例伴瘙痒性皮疹，最常见是荨麻疹；亦可呈斑疹、丘疹或瘀点。皮疹好发于小腿，亦可见于臂、躯干和面部，并可在足发生血管神经性水肿。在关节炎出现前的1 天至12 周时间内可有不适、咽痛、食欲不振、恶心、呕吐、寒战、发热或肌痛。伴随症状还有低热和皮肤病损。
疾病病因?乙型肝炎病毒性关节炎是人体感染了乙型肝炎病毒，病毒在体内大量复制，机体抵抗力下降，发生免疫反应而引起。乙型肝炎病毒性关节炎的发病主要与免疫复合物的沉积有关。关节炎发生在感染的前驱期，此时HBsAg的量多于HBsAb，因而形成大量的免疫复合物，在患者的血清、滑膜及关节液中均有此种免疫复合物存在。血清及滑液中的补体由于补体的消耗而降低，在关节炎消退后血清补体渐恢复正常。另一个可能的发病机制与病毒在滑膜细胞中大量复制有关，患者滑膜细胞内含有病毒颗粒，部分含有这些颗粒的细胞发生变性坏死，其周围无炎症细胞浸润。
病理生理?发病机理是黄疸前期血免疫复合体(IC)中的HBsAg 超过HB 抗体而引起发病，IC 中除HBsAg 和HB 外，还有其他免疫球蛋白(Ig)和补体成分：Ig 是IgG亚型，主要是Ⅰ和Ⅲ型，并与补体相结合。伴随血补体，特别以C4和CH50下降。由于抗体逐渐增多随之IC 消失，关节炎和皮疹也消退。这和注射引起实验性血清病一样，抗原过量形成的IC 局限于靶组织激活补体系统引起炎症反应而发病。
临床表现??典型者为突然发病呈对称性累及许多关节尤以手小关节多见。但亦可在不同关节呈非对称性游走性发作关节症状持续数周至6个月，多数为数周炎症程度视病情而异，并有肌腱炎及滑膜炎。少数病例在前臂伸侧有皮下结节活检类似类风湿结节，大多数病例不出现黄疸，即使出现，关节炎也已消退。约半数病例伴瘙痒性皮疹，最常见是荨麻疹；亦可呈斑疹、丘疹或瘀点。皮疹好发于小腿，亦可见于臂、躯干和面部，并可在足发生血管神经性水肿。在关节炎出现前的1天至12周时间内可有不适、咽痛、食欲不振、恶心呕吐、寒战、发热或肌痛。伴随症状还有低热和皮肤病损。
诊断检查?诊断：根据以上临床表现及实验室检查即可确诊。
实验室检查：
1.HBsAg 在大多数关节炎患者的血中呈阳性，关节液中也可呈阳性，关节炎消退时则HBsAg 阴性但抗体为阳性。
2.冷凝集素在部分病人呈阳性，其中含有大量免疫复合体的分解组合，可能有HBsAg，HB 抗体，免疫球蛋白同M、G、A，补体成分C1q、C3、C4、C5 和Dane颗粒(HB 病毒)。
3.关节炎开始发作时C4 下降和CH50 下降显着，C3 轻度下降至正常低水平。HBsAg 升高时常伴C4、C1q 下降。但也有关节炎患者发作时补体正常。补体激活可通过传统和旁路途径。
4.血红蛋白和白细胞计数正常，有相对的淋巴细胞增多并有不正常淋巴细胞。还可有显着贫血和白细胞增多。
5.抗核抗体和类风湿因子常呈阴性。
6.滑膜液检查开始为非炎症性，但以后变异较大，其中白细胞计数较高，以多形核白细胞为主。
其他辅助检查：
1.电镜可见到可疑病毒颗粒。
2.选择做关节的X 线或CT检查。
鉴别诊断?临床当与类风湿关节炎及其他感染性关节炎相鉴别。
并发症??可并发结节性多动脉炎、皮肌炎及多肌炎、雷诺症。
治疗方案?
1.对乙型肝炎病毒相关性关节炎无特异性治疗，一般对症治疗尚不能缩短关节炎的病程。本病的病程常为自限性，非甾体抗炎药如双氯芬酸(扶他林)或美洛昔康，可以减轻疼痛和肿胀。
2.护理
(1)护理问题：传染病者情绪悲观、沮丧，患部疼痛，生活能力下降，有可能发生并发症等。
(2)护理目标：控制病情，清除乙型肝炎病毒，局部缓解疼痛，预防功能障碍。
(3)护理措施：
①适当休息，避免剧烈活动，减轻疼痛。
②心理护理：护理人员应热情，作好精神护理，耐心解释情绪对疾病的影响，清除不良情绪，使患者以乐观的精神配合治疗。
③生活护理：在精神护理的同时，对病人隔离，帮助病人进行全身各关节适当功能活动，增强体质，提高抗病能力。
预后及预防?
预后：一般对症治疗尚不能缩短关节炎的病程。本病的病程常为自限性，非甾体抗炎药如双氯芬酸(扶他林)或美洛昔康，可以减轻疼痛和肿胀。关节炎、血管炎等，可导致关节活动功能障碍、肌无力等。国内资料显示10%～15%结节性多动脉炎患者HBsAg 阳性，病重者发生胃肠穿孔或出血、肾梗死或肾功能不全，危及患者生命。乙型肝炎迁延不愈，会导致肝硬化、肝癌，晚期出现肝性脑病等严重并发症，预后极差。
预防：
1.人群预防
(1)疾病的筛检：HBsAg、抗-HBs、抗-HBc 是HBV的感染指标，此3 项标志物之和即为人群中感染HBV 的总数。但用不同方法检测，感染指标的阳性率差别甚大，依灵敏度高低，依次为放射免疫试验(RIA)>酶联免疫试验(ELISA)>反向被动血凝试验(RPHA)。对国内应用最广泛的HBsAg、抗-HBs 和抗-HBc，RIA、ELISA试剂抽检结果表明，部分产品在特异性、灵敏度等主要性能方面已接近或达到国际先进水平，可满足国内需要。如经济条件允许，最好对人群进行乙型肝炎3 项指标的检测。但如经济有困难，可检测HBsAg 和(或)抗-HBc，以粗略判断人群HBV 感染率。
(2)对贮存宿主的措施：
①隔离病人：急性乙型肝炎病人一般隔离到HBsAg 转阴，但如临床已痊愈，HBsAg 仍未转阴者，按HBsAg 携带者处理。
②HBsAg 无症状携带者的处理：HBsAg 无症状携带者不能献血，不能从事饮食、饮水及托幼工作。
③献血员筛查：对所有献血员应用最灵敏的方法筛查血清谷丙转氨酶(ALT)和HBsAg，凡其中有一项阳性者不得献血。
(3)对传播途径的措施：
①防止医源性传播：HBV 医源性传播在我国人群HBV 感染中起重要作用。据调查，当严格实施一人一针一管消毒注射器后，试验组一年内HBsAg 阳转率，较对照组低50%，因此，各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施，严格执行“一人一针一管”和“一次一用一消毒”的办法。血站和生物制品等单位在生产血液及含人体成分的生物制品时，应以灵敏方法检测HBsAg 和ALT，阳性者不得使用。对血液透析病房、器官移植室、口腔科、检验科等应加强卫生管理和消毒隔离制度。
②阻断母婴传播：产房所有器械要严格消毒，对HBsAg 阳性孕妇所生的婴儿，可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和(或)乙型肝炎疫苗预防。
(4)人群免疫计划：
①主动免疫：乙型肝炎疫苗是以纯化的HBsAg 颗粒组成，具有良好的免疫原性，但无感染性。乙型肝炎疫苗分为血源疫苗和基因工程重组疫苗两大类。此外，还有重组痘苗疫苗、多肽疫苗和抗独特型抗体疫苗等。目前，我国乙型肝炎疫苗主要是血源疫苗和基因工程重组疫苗。
“七五”期间，对黑龙江、河北、湖南和广州4 省市试点调查表明，乙型肝炎的流行率为58.4%，3 岁以下幼儿HBsAg 阳性率已达人群的最高峰(12.5%)，因此，自1991 年1 月1 日起，对我国所有新生儿普遍接种乙型肝炎疫苗，作为计划免疫的一个组成部分。据考核，用0，1，6 个月免疫程序，10μg 叁针免疫全体亲生儿，综合保护率为80%，成本效益最高。对HBsAg 阳性母亲的亲生儿第一针30μg，第二、叁针用10μg，以及对HBsAg 阴性母亲的新生儿用10μg 叁针，总保护率可达85%～90%，但成本较高。
②被动免疫：应用HBIG 被动免疫对HBV 暴露后预防有保护作用。一般HBsAg和HBeAg 双阳性母亲的新生儿可在出生后6h 内注射HBIG 0.5ml，成人于暴露后24h 内注射HBIG 1～2ml 然后再接种乙型肝炎疫苗。
2.个人预防
(1)一级预防：养成良好的个人卫生习惯，平时加强体育锻炼，增强体质。预防HBV 感染的有效方法是使用乙型肝炎疫苗，尤其是接触血液的医务人员、实验室工作人员、HBsAg 阳性患者的配偶及子女等。
(2)二级预防：怀疑肝炎的病人，应尽早进行分型诊断，确诊为乙型肝炎病人后，应立即进行疫情报告，并隔离治疗。一般轻型急性乙型肝炎预后良好，多能自愈，用药宜简。早期卧床休息，避免过于疲劳。饮食应进易消化、富含维生素和蛋白质的食物，禁止饮酒，选择性使用药物，防止发展为慢性和重症乙型肝炎。
(3)叁级预防：据估计，10%～20%的慢性乙型肝炎最终将转化为肝硬化和原发性肝细胞癌(简称肝癌)。因此，对慢性乙型肝炎治疗不容忽视。但至今尚无令人满意的特效疗法。目前，多数学者主张联合应用抗乙型肝炎病毒药物和生物学疗法。
①抗病毒疗法：以干扰素为优，对HBV 复制指标阳性者疗效较好。干扰素和阿糖腺苷等联合应用可提高疗效。也有人认为可采用激素和抗病毒药物联合疗法。
②生物学疗法：慢性HBV 感染的生物学治疗的研究正处在起始阶段，其发展迅速，包括细胞免疫疗法和基因疗法。
流行病学?
15%～25%的乙型肝炎患者可并发关节炎。男女均可发病，女性受累多于男性，发病年龄10～60 岁，平均30 岁。