标题：原发性小血管炎
ANCA相关小血管炎及其肾损害
由原发性小血管炎（主要见于显微镜下多动脉炎和韦格内肉芽肿）所致的节段性坏死性肾小球肾炎、常伴肾功能不全的一种疾病，多数病人血清抗中性白细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA）阳性。
一、病理表现· 免疫病理和电镜—微量或阴性  原发性小血管炎
· 光镜
– 肾小球
· 节段性毛细血管袢纤维素样坏死
· 新月体性肾炎 ，多新旧不等
– 肾小动脉
· 10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累
– 肾间质-小管
· 炎症，偶见肉芽肿样病变
· 偶见髓质小管周围炎
二、临床表现非特异性症状：多发于中老年人，多数人有发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等。
脏器受累表现：
1. 肾脏受累：绝大多数病人有肾脏受累，约半数病人就诊时表现急进性肾炎综合征，早期出现少尿、无尿、肾功能进行性恶化，尿沉渣为血尿和蛋白尿
2. 肺部受累：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难
· 胸片
– 阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核
– 弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿、肺大出血可导致窒息
头颈部受累的表现
– 眼
· 色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎
· “红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出
– 耳
· 渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）
– 鼻
· 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大
· 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻
– 咽喉
· 咽鼓管炎，声门下狭窄
· 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑
其它脏器和系统受累 – 外周神经系统：多发性单神经炎， 感觉过敏、迟钝、关节肌肉痛– 皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑
– 消化道---食道炎，溃疡，出血
– 前列腺炎，睾丸炎
  眼受累 红眼病眼受累表现为“红眼病”
三、诊断（一）组织学检查：肾活检及其它组织活检
（二）ANCA的检测：IIF、ELISA
cANCA/抗PR3-WG
pANCA/抗MP0-MPA或CSS
（三）其它实验室检查：ESR增快、CRP(+)、RF(+)、WBC和血小板↑
AASV病情活动指标(BVAS评分系统) 理论最大积分：63分
受累器官 权重分数受累器官 权重分数受累器官 权重分数1.全身表现： 最多3分
无、乏力/不适、肌痛、关节痛/关节炎、发烧<38.5。C、发烧>38.5。C、1个月内体重下降1～2kg、1个月内体重下降>2kg4.耳鼻喉：最多6分
无、鼻分泌物/鼻堵塞、鼻窦炎、鼻出血、鼻痂、外耳道溢液、中耳炎、新发生的听力下降/耳聋、声嘶/喉炎、声门下受累7.消化系统：最多9分
无、腹痛、血性腹泻、胆囊穿孔、肠梗死、胰腺炎2.皮肤：最多6分
无、梗死、紫癜、其它皮肤血管炎、溃疡、坏疽、多发性指(趾)坏疽5.呼吸系统：最多6分
无、呼吸困难/喘呜、结节/纤维化、胸腔积液/胸膜炎、肺浸润、咯血、大咯血8.肾脏：最多12分
无、高血压(DBP>90mmHg)、蛋白尿(>+或0.2g/24h>) 、血尿(>+或10个RBC/HP)、Scr125～249μmol/L、250～499
μmol/L、>500μmol/L和Scr升高10%3.皮肤黏膜：最多6分
无、口腔溃疡、会阴部溃疡、结膜炎、巩膜外层炎、眼色素膜炎/葡萄膜炎、视网膜渗出/出血6.心血管系统：最多6分
无、杂音、新近的脉搏消失、主A瓣关闭不全、心包炎、新发生的心肌梗死、心肌病神经系统：最多9分
无、器质性精神错乱/痴呆、癫痫发作(非高血压性)、中风、脊髓病变、外周N病变、多发性运动性单N炎四.治疗《联合应用》：糖皮质激素+细胞毒药物（如CTX)联合用药明显提高生存率。
《诱导缓解》
(一)糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX) (A级)
1.强的松(龙)1mg/kg/d ×4～6周，病情控制后，可较迅速减量；多数学者常强调糖皮质激素治疗2个月时剂量应 ≤1/2的初始剂量，6个月时应 ≤隔日20mg或每日10mg，进入维持缓解治疗。维持缓解治可3~6个月或更长。
2. ①CTX2mg/kg/d (口服) ×3~6个月，进入维持缓解治疗。
② 现更多学者采取CTX静脉冲击治疗：CTX0.8～1.0g/次或0.75g/m2(如Ccr<30ml/min，减量至0.5g/m2)，每月1次，连续6个月，其后维持治疗为2～3个月一次，剂量与前相同。整个疗程(包括诱导及维持缓解)为2年。
** CTX静脉冲击与口服相比，其存活率、缓解率、缓解时间、复发率及肾功能的维持等方面均无明显差异，然而WBC下降、严重感染和性腺受损等副作用CTX静脉冲击组治疗显著降低。
（二）甲基泼尼松龙(MP)冲击疗法(A级)：适宜于有重要脏器受损的重症患者，如细胞新月体、肺出血和小血管纤维素样坏死等，诱导治疗初期可采用MP冲击治疗。
具体方法：MP0.5～1g/次静脉点滴，每日一次，3次为一疗程；然后口服强的松1mg/kg/d×1个月，逐步减量为隔日口服，约于3~4月内终止治疗。
（三）血浆置换疗法(PE)(A级)：主要适应证为合并抗GBM抗体或表现为ARF起病并依赖透析患者,及威胁生命的肺出血。PE对于防治肺出血作用迅速、肯定。
具体方法：每次置换血浆2～4升，每日一次，连续7天，其后可隔日或数日一次，直至肺出血或其它明显活动指标得到控制，置换液可用白蛋白或新鲜血浆。在进行PE同时，应同时给予泼尼松(龙)及CTX治疗。对于起病时依赖透析治疗患者，PE较MP冲击疗法更有利于患者脱离透析。
(四)利妥昔单抗(rituximab) :对于非重症患者如存在CTX禁忌，建议利妥昔单抗和糖皮质激素作为另一种起始的诱导治疗(1B)**。
具体用法：375mg/m2.每周1次，静脉滴注×4次。
** ①抗CD20单克隆克体，可通过抗体依赖的细胞毒机制耗竭B细胞，故近年来用于治疗自身免疫性疾病；
②诱导治疗期应增加甲泼松或口服泼尼松;
③有对照的、小样本的研究显示，与CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景。有对照的、小样本的研究显示，与CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景。
(一)小剂量糖皮质激素联合CTX静脉治疗(A级)：泼尼松(龙)10mg/天或更小剂量；CTX每2～3月一次，每次0.8～1.0g，可维持2.0年。
(二)硫唑嘌呤(AZA)(A级)：AZA2mg/kg.d联合小剂量激素可维持2年，疗效肯定。
(三)霉酚酸酯(MMF，骁悉):建议对AZA过敏或不耐受患者应用骁悉(MMF1.0g bid口服)(2C)；
(四)氨甲喋呤(MTX)：如患者不能耐受AZA及MMF，GFR≥60ml/ml建议用MTX(氨甲蝶呤)维持，初始0.3mg/kg/wk，最大剂量为25mg/wk(1C)。**诱导缓解的研究显示，激素+MTX与激素+CTX两组比较，诱导缓解率相似，但复发率MCX组复发率高。
(五) 上呼吸道疾病：建议用复方新诺明作为辅助以保持维持治疗(2B)；
药品或治疗途径最初剂量评价CTXI.V.0.75g/m2,每3～4w1次；>60yr或GFR<20ml/min减量至0.6g/m2最大剂量可增至1.0g/m2，但WBC务必>3000/mm3CTX口服1.5～2mg/kg/d，>60yr或GFR<20ml/min应减量调整每天剂量保持WBC>3000/mm3糖皮质激素I.V.甲基泼尼松龙500mg 
i.v./次×3糖皮质激素口服泼尼松1mg/kg/d×4W，不超过60mg/d3～4月内逐步减量至维持缓解利妥昔单抗I.V.375mg/m2.每周×4次在诱导治疗期应增加甲泼松或口服泼尼松血浆置换60ml/kg置换血浆；血管炎：7次/14天；弥漫性肺出血;每天1次直至出血仃止，其后隔日一次×7～10次。抗GBM肾炎，每日1次14天或直至抗体消失。置换液用5%白蛋白液；如肺出血则应增加新鲜冰冻血浆。推荐取得诱导缓解成功患者进入维持治疗(1B)；建议持续完全缓解的患者应维持缓解治疗12-18个月(2D)；维持性透析患者若无肾外表现，推荐中止维持性治疗(1C)。4.维持性透析患者只要有肾外活动病变，还应积极
治疗。
《对激素及CTX诱导缓解抵抗的治疗》：
1.推荐加用利妥昔单抗(1C)；
2.建议加用静脉应用免疫球蛋白(2C)；
3.建议加用血浆置换(2C)。
《肾移植》：
1.推荐肾移植于肾外完全缓解12个月后进行(1C)；
2.当患者完全缓解，但ANCA阳性不推荐延期肾移植
药物引起的ANCA阳性性血管炎· 常见药物
– 丙基硫氧嘧啶（PTU）
– 肼苯哒嗪
– 普鲁卡因酰胺
– 其它
· 临床表现类似系统性小血管炎
药物相关性小血管炎治疗
· PTU 可引起ANCA 阳性系统性小血管炎
· PTU 引起的ANCA为多克隆，滴度高
· 停用PTU或应用免疫抑制治疗可达到临床缓解，ANCA滴度下降，但可长期阳性