标题：原发性骨髓纤维化症
简介
原发性骨髓纤维化症（idiopathic myelofibrosis，IMF）为原因不明的骨 
  原发性骨髓纤维化症髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血 （或称髓外化生） ，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。临床多表现为脾显著增大，贫血，外周血中出现幼粒一幼红细胞，以及不同程度的骨质硬化，骨髓穿刺常干抽，骨髓活检证实纤维组织增生。
发病机制
正常血细胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B。  原发性骨髓纤维化症但骨髓纤维化时血细胞只含有一种 G6PD同工酶，提示骨髓纤维化时血细胞来自一个干细胞克隆。增生的血细胞引起骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化生长因子（PDGF）及转化生长因子 （TGF-R） 释放，后二者均可剌激原纤维细胞的分裂和增殖，现认为肝、脾、淋巴结内的髓外化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是骨髓增生性疾病特有的表现。
临床表现
一、症状 本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年人，30%患者  原发性骨髓纤维化症确诊时无临床表现。
⒈早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。
⒉进展期和晚期：多数患者出现心悸、气促、出血、骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。
二、体征 ；皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。
辅助检查
一、血液贫血属正细胞正色素性，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，有畸形，常发现泪滴形或椭圆形红细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在 0.02~0.05 之  原发性骨髓纤维化症间，白细胞数增多或正常，但很少超过 50 × 10 9 /L 以上，以成熟粒细胞为主，中幼及晚幼粒细胞可达 10%~20% ，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。贫血明显者可伴有白细胞减少，可见巨核细胞碎片和巨型血小板，血小板功能也不正常。约 70% 患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，无Ph 染色体。
二、疾病早期骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示再生低下，有时可获得局灶性增生象。骨髓活组织病理切片可显示非均匀一致的纤维组织增生。
三、脾穿刺除淋巴细胞外，粒、红及巨核三系细胞均增生，类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。
四、肝穿刺与脾相似，有髓外造血象，特别在肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。
五、 X 线检查约 30%~50% 的患者有骨质硬化征象，骨质密度增高，小梁变粗和模糊，并有不规则透亮区，骨干骨内膜可有不规则增厚，也可见骨质疏松。病变好发于骨盆、脊髓、长骨近端和肋骨，一般膝关节以下病变较少见，颅骨仅偶尔累及。
诊断依据
国内对原发性骨髓纤维化的诊断标准（1991）如  原发性骨髓纤维化症下：
⒈脾肿大；
⒉可有贫血，外周血涂片可出现幼粒一幼红细胞；
⒊骨髓穿刺多次干抽或呈增生低下；
⒋肝、脾、淋巴结病理检查有造血灶；
⒌骨髓活检病理切片显示胶原及网状纤维增生。
前四项中任何两项加第五项，并能排除继发性骨髓纤维化者，可诊断为原发性骨髓纤维化。
鉴别诊断
1、慢性粒细胞白血病 ；白细胞计数明显升高，NAP活性降低，Ph染色体  原发性骨髓纤维化症阳性，存在BCR/ABL基因重排。骨髓活检及骨髓X线检查有助于鉴别。
⒉继发性骨髓纤维化 ；慢性原发性骨髓纤维化需和各种原因引起的骨髓纤维化特别是恶性肿瘤骨转移、骨髓瘤、淋巴瘤等鉴别。主要鉴别点在于查找原发灶，骨髓活检找癌细胞。X线表现为癌肿引起的骨硬化范围小，且不对称，并有显著的溶骨性改变等。
⒊急性骨髓纤维化 ；临床进展迅速，脏器浸润轻，外周血常呈全血细胞减少，无泪滴状红细胞，但伴少量原始细胞；骨髓穿刺常呈干抽，骨髓象增生低下，可伴少量原始细胞。骨髓活检显示原始细胞浸润伴明显纤维化。化疗效果差，常于短期内死亡。经骨髓组织化学染色及免疫表型或组化染色检查已确定骨髓中原始细胞系巨核细胞来源，故目前正式命名为急性巨核细胞性白血病。
⒋各种原因引起的巨脾 ；慢性骨髓纤维化常有巨脾，部分病例外周血细胞减少，但不出现幼粒一幼红细胞，故易误诊为肝病合并肝硬化、肝纤维化并脾功能亢进，或诊断为原因不明的巨脾，甚至做手术切除。故对中年以上巨脾患者，应反复检查外周血象有无幼稚细胞，同时应及时行骨髓穿刺或活检以明确诊断。食管钡餐造影及腹部B超能帮助与门脉性肝硬化的鉴别。
治疗方案
一、纠正贫血 严重贫血可输红细胞，要求血细胞比容保持在 0.25 以上  原发性骨髓纤维化症。雄激素等可加速幼红细胞的成熟及释放，但改善贫血的效果不肯定。如合并溶血，可用较大剂量泼尼松60-80mg/d，口服 ， 病情稳定后逐渐减量，用小剂量维持一段时间。辅助治疗可用琥珀酸亚铁0.1g口服，每日3次，叶酸15-30mg/d、维生素B6250mg/d，口服。
二、化学治疗 适用于白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用烷化剂治疗。一般采用小剂量羟基脲或白消安口服。羟基脲0.5-1.0g/d，每周2-3次，服用约3-4周后改为维持剂量0.5mg/d；白消安开始计量为2-4mg/d，每周2-3次，服用约3-4周后改为维持剂量02mg/d .用药过程中密切观察血象，如血细胞数下降太快则应停药或减量。
三、脾切除 指征有：①有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；②无法控制的溶血；③并发食管静脉曲张破裂出血。脾切除后有使肝迅速增大或血小板增多、加重血栓性形成的可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。
四、活性维生素 D3 骨化三醇 （calcitriol） ；有抑制巨核细胞增殖、并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化的作用。用该药治疗本病，每日 0.5~1.0 μ g 口服，或30万单位，肌注，每周1次，可用3-6个月，个别病例有效。用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。
保健贴士
1、避免接触放射线及苯、铅等化学物质。因职业需要经常暴露在这些损害性因素下者应严格执行防护措施。
⒉加强营养，多补充蛋白质及各种维生素。可适当多进补肾、养血的食物，如核桃。红枣、花生等。适用于贫血、虚弱等症状及化疗后骨髓抑制者。
⒊日常生活、饮食起居应有规律，劳逸结合，饮食应有节制，尤其要注意勿进食过多煎炸、熏烤、过焦、胶制食物。
⒋避免、排除不良情绪的影响，保持乐观、活泼的心理状态，进行适当的体育活动，增强体质，如缓跑、打太极拳等以通畅气血、调节身心。
⒌若患有慢粒、骨髓炎、骨结核等疾病者，应积极、耐心、持久、规范地治疗，防止病情进一发展变化，尤其强调应用中医药辨证论治以减轻西药的毒副作用、调补身体，可减少继发髓纤。
其它治疗
干细胞治疗原发性骨髓纤维化症 
⒈适应症：
⑴对病情进展快的患者，应考虑异基因骨髓移植。
⑵骨髓移植年龄在40岁以下，早期行骨髓移植。
⒉禁忌症：
⑴年龄限制：一般65岁以上。
⑵有严重肝、肾、心、肺等重要脏器功能损害者，或有严重精神障碍者。
⒊治疗方案：
⑴利用血细胞分离机采集外周血中干细胞。
⑵患者进行大剂量放、化疗。
⑶外周血干细胞回输。
⒋专家评价：
异基因骨髓移植或外周血干细胞移植治疗特发性骨髓纤维化、纤维增生型骨髓增生异常综合征、伴骨髓纤维化的急性髓细胞白血病包括M3、M7等均已取得满意疗效，骨髓纤维化获得逆转，这可能为我们将来治疗急性骨髓纤维化指出了一条可行之路。
⒌疗后注意事项：
⑴防止术后出血不止。
⑵注意血栓，肝、脾病变。
⑶移植后相关合并症。
⑷移植物抗宿主病。