标题：干燥综合征肾损害
临床表现
干燥综合征肾损害常很隐匿，临床症状不突出，约4.2%有明显肾脏损害的临床表现[3]，但采用敏感的检查方法，如禁水试验检测尿渗透压和酸负荷试验等，三分之一以上患者有肾小管功能损害。肾活检发现以间质性肾炎的比例更高。因此，干燥综合征患者应强调肾小管功能的检查，并定期随访检测。
干燥综合征的肾脏损害的临床表现多变，与病理改变有关[见表1]。典型者表现为间质性肾炎，临床以小管功能障碍尤其是肾小管性酸中毒和浓缩功能障碍为特征，少数可为免疫复合物介导的肾小球肾炎或淀粉样变性、肾血管炎。
表1 干燥综合征的肾脏损害
间质性肾炎
肾小管酸中毒：远端（Ⅰ型）、近端（Ⅱ型）、低钾血症
尿浓缩功能障碍：尿渗透压下降、夜尿增多、多尿或肾性尿崩
Fanconi综合征
高尿钙、肾钙化或肾结石
肾小管性蛋白尿（通常<2.0 g/24 h）
镜下血尿、白细胞尿
肾功能不全
肾小球病变
肾小球系膜增生性病变
肾小球膜性病变
肾血管炎性病变
若发生间质性肾炎时，临床主要表现为肾小管酸中毒和尿浓缩功能减退，少数表现为Fanconi综合征、肾功能不全。约65%~75%患者表现有肾小管酸中毒，其中绝大部分为远端（Ⅰ型）、少数为近端（Ⅱ型）或伴Fanconi综合征。75%肾小管酸中毒往往与干燥综合征同时确诊[5]，少部分患者可先有远端肾小管酸中毒，数年后才出现干燥综合征的其他临床表现[6]。由于远端肾小管浓缩功能减退导致的夜尿增多（68%），是干燥综合征肾损害最常见的症状之一。部分患者可仅有尿浓缩功能减退，少数可出现多尿或肾性尿崩。远端肾小管酸中毒造成尿中枸橼酸钠浓度下降、钙浓度增加，导致肾钙化和肾结石，可引起肾绞痛及高钙尿。
干燥综合征患者血清中存在自身抗体和循环免疫复合物，可导致免疫复合物性肾炎。但干燥综合征导致的肾小球肾炎少见，多发生于病程后期，常伴有皮肤紫癜、周围神经病变、B细胞淋巴瘤或伴有其他的自身免疫性疾病，因此，干燥综合征患者存在肾小球病变，应首先排除系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合性冷球蛋白血症等导致的肾小球肾炎。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所报道的50例干燥综合征肾损害患者中，仅1例表现为膜性肾病，且同时伴有间质性肾炎。[1-4]
辅助检查
外分泌腺功能检查1.  泪腺分泌功能和干燥性角结膜炎：
1.1.     泪腺分泌试验包括Schirmer’s 试验（泪腺滤纸条试验）和泪膜破裂时间。
1.1.1.   Schirmer’s 试验：是将35´5 mm滤纸条，一端折弯5 mm，并置于下睑内侧1/3结膜囊内，5 min后测量滤纸被泪水浸湿的长度，正常人>10 mm，≤5 mm为阳性。
1.1.2.   泪膜破裂时间：是在结膜囊滴一滴2%荧光素钠后，使其均匀分布于角膜表面，在裂隙灯下观察角膜表面出现第一个泪膜缺损的时间，正常人>10 s，≤10 s为异常。泪液的分泌量随年龄而减少，在女性和绝经期后更加明显
1.2.     干燥性角结膜炎的检查包括角膜荧光素钠（Fluorescein Sodium）染色、孟加拉玫瑰红染色（Rose Bengalstaining，又名虎红染色）或结膜印迹细胞学检查等。角膜荧光素钠染色阳性，提示角膜细胞的完整性已被破坏。孟加拉玫瑰红染色特异性较高（约95%），结膜或角膜失活的细胞若着染为阳性，它比荧光素钠染色对于早期轻度角结膜干燥症诊断更加敏感[1]。
2.  唾液腺检查：包括唾液流率（15 min内收集自然流出的唾液量，正常人>1.5 ml，≤1.5 ml为阳性）、唾液腺核素扫描和腮腺碘油造影。干燥综合征时，唾液腺核素扫描可见唾液腺吸收、浓聚、排出核素功能差；腮腺导管造影可见腺管不规则狭窄及扩张，腺体末端造影剂外溢，呈点状或球状阴影。
3.  唇黏膜腺组织活检可作为干燥综合征诊断条件之一。在4 mm2组织内有50个以上淋巴细胞聚集，称为一个病灶，如病灶≥1，称为阳性。大量淋巴细胞聚集，可形成假性淋巴瘤，部分可转变为单克隆B淋巴细胞，为真正淋巴瘤。血液学检查1.  血常规：半数以上患者有轻度正细胞性贫血，部分患者可伴有白细胞、血小板减少[1]。
2.  血生化：低钾血症、高氯血症，血清二氧化碳结合力下降，少部分血清肌酐（SCr）升高。C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）通常增快，绝大多数患者有高球蛋白血症，IgG水平显著升高。四分之一患者有II型冷球蛋白血症，包含IgM-k单克隆RF，与Waldenström巨球蛋白血症相似。
3.  自身抗体：干燥综合征患者体内存在多种自身抗体，其中针对RNA代谢的两种核糖核蛋白抗体：即抗SS-A抗体（针对Ro抗原）和抗SS-B抗体（针对La抗原）具有诊断价值[2]。抗SS-B抗体对干燥综合征的诊断更具特异性。半数以上患者血清ANA、RF阳性，少部分伴有抗线粒体抗体及抗磷脂抗体（APL）或抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。如血清抗dsDNA阳性、补体低下时，应考虑继发于系统性红斑狼疮。尿液检查尿常规：常无明显异常或仅尿比重降低，尿pH值升高。
尿液酸化功能：尿液呈碱性，pH值>5.5，尿可滴定酸（TA）和NH4+排泌减少，如尿中有大量HCO3-，表明有近端肾小管损害。
尿浓缩试验：尿渗透压显著降低，部分呈等渗尿，甚至呈低渗尿。
小管功能：半数以上患者尿N-乙酰-b-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶及b2微蛋白升高。极少数患者尿糖、尿氨基酸排泄增多（Fanconi综合征）。
尿蛋白定量：72%患者可有蛋白尿，尿蛋白定量多数<2.0 g/24 h，为小管性蛋白尿。
尿沉渣：镜下血尿发生率低（4%），间质急性炎症期尿中可有白细胞或管型尿。
疾病治疗
原发性干燥综合征的治疗原则主要是对症处理，亦可使用免疫抑制剂治疗。当存在系统性疾病时，应首先治疗原发病，干燥综合征合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎或存在血管炎、内脏器官受累时必须使用免疫抑制剂。
1.    外分泌腺受累以对症治疗为主。
1.1.    干眼症的治疗主要是替代疗法，经常保持眼部湿润，增加周围环境湿度，采用含甲基纤维素的标准人工泪液或不含防腐剂的泪液制品，避免眼部产生“灼烧感”。
1.2.    口干的治疗可多饮水，注意口腔卫生，保护牙齿，预防真菌感染，避免使用减少唾液分泌的药物；夜间可使用有润湿作用的牙膏和凝胶（如口腔平衡液）。如替代治疗无效可采用刺激腺体分泌的药物------毒蕈碱刺激物如匹罗卡品等。
2.    干燥综合征肾损害导致的肾小管酸中毒和低钾血症，也以对症治疗为主，关键是纠正酸中毒和低钾血症，可予枸橼酸合剂治疗、同时避免肾结石形成，不宜单独使用碳酸氢钠或氯化钾治疗，以免加重低钾血症或高氯血症。
2.1.    干燥综合征伴间质性肾炎，除对症治疗外，可根据间质病变的程度决定是否加用免疫抑制剂。轻度间质性肾炎一般无需特别处理，仍以对症治疗为主；严重间质性肾炎伴急性肾功能衰竭或伴肾血管病变时，应采用大剂量激素冲击，并联合细胞毒药物治疗，如环磷酰胺（CTX）、雷公藤多苷或硫唑嘌呤[8]。同时使用冬虫夏草改善肾小管浓缩功能，减少夜尿次数；大黄制剂抑制间质纤维化；促红细胞生成素纠正贫血；并避免使用加重肾小管间质损害的药物。
2.2.    干燥综合征导致的肾小球病变，应根据病理类型及蛋白尿程度来决定治疗方案，具体可参照狼疮性肾炎的治疗。[5-6]
疾病预后
干燥综合征肾损害临床进展缓慢，预后相对良好。[7]
专家观点
干燥综合征肾损害首先要明确疾病诊断；
重视相关临床表现：如出现口干、眼干，或不明原因低钾、酸中毒或异常高球蛋白血症等，应积极进行相关免疫学检查；加强治疗；
重视肾小管功能检查，远端小管、近端小管功能均应完善；
定期监测电解质，积极对症治疗。