标题：扩张型心肌病
疾病介绍
扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy）是最常见的心肌病类型，主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。
DCM的年发病率为5/100000~8/100000人，并有不断增高的趋势，男性多于女性（2.5:1），平均发病年龄约40岁。在美国大约1/4的心力衰竭由DCM引起。患者的临床表现轻重不一，许多有症状的患者其病情多为进行性恶化，有10%~15%患者在一年内出现心力衰竭症状。据估计典型伴有心力衰竭的患者人群，其年死亡率为11%~13%。少数新发DCM的患者能自发地缓解。
发病原因
也许该病代表了多种尚未明确的有害因子引起心肌损伤的共同表现形式，其病因目前仍不明确。目前认为可能有以下3种可能的基本损伤机制[1]：
⑴ 家族性和基因因素：约有25%~30%的DCM患者携带遗传获得的致病基因，多数家族性的病例均为常染色体显性遗传，家族性DCM可能是编码细胞骨架、细胞核膜或收缩蛋白（包括索蛋白、肌联蛋白和肌钙蛋白T）的基因发生突变引起。
⑵ 病毒性及其他细胞毒损伤：对一些具有DCM临床症状的患者进行心内膜活检提示有炎症性心肌炎的证据，有假说认为亚临床的病毒性心肌炎启动了自身免疫反应并最终发展成为DCM。其他支持的依据有存在较高滴度的病毒抗体，病毒特异性RNA，“特发性”DCM患者体内发现明显病毒颗粒。多聚酶链反应确认部分心肌病患者的心肌内存在病毒的残余成分。
⑶ 免疫异常：DCM患者体内能发现包括体液免疫和细胞免疫在内的自身免疫异常，与人白细胞抗原（HLA）Ⅱ类分子（尤其是DR4）相关，提示免疫调节异常可能是DCM的病因之一。
病理学及组织学
扩张型心肌病4个心腔均增大及扩张，心室较心房扩张更为明显，心腔扩张较轻者，心室壁稍增厚，病变发展，扩张加重，心室壁相对变薄，心室壁厚度正常或稍增厚。心脏瓣膜一般正常，心腔内血栓尤其位于心尖部的血栓并不罕见。光学显微镜下可见间质及血管周围广泛纤维化，累及左心室心内膜下层尤其多见。偶可见较小范围的坏死及细胞浸润，心肌细胞大小差异明显，部分肥大部分萎缩。
临床表现
疾病症状患者早期可无症状，本病起病缓慢，临床症状逐渐进展，主要表现为左心功能衰竭，由心排出量减少导致的疲劳及其乏力较为常见。最初在劳动或劳累后气急，以后在轻度活动或休息时也有气急，或有夜间阵发性气急。右心衰竭症状出现较迟较隐秘，尤其提示预后不佳。心律失常、血栓栓塞、猝死是常见症状，可以发生在疾病的任何阶段。体格检查体格检查常发现不同程度心脏扩大及充血性心力衰竭的体征。体循环动脉压一般正常或偏低，脉压减小，反映心排出量降低。出现右心衰竭时颈静脉可怒张，晚期可出现外周水肿及腹水。
心前区视诊可发现左心室搏动，心尖搏动位置常向外侧移位，反映左室扩大。听诊可闻及收缩期前奔马律，一般出现在显著的充血性心力衰竭症状之前。一旦出现心脏失代偿，总会出现室性奔马律。收缩中期杂音常见，多由于二尖瓣反流、三尖瓣反流引起。辅助检查1．心电图：R波振幅异常，少数病例有病理性Q 波、ST段降低及T 波倒置。心律失常以室性心律失常、房颤、房室传导阻滞及左束支传导阻滞多见。
2．X线检查：心影扩大，心胸比大于0.5，肺淤血征。
3．超声心动图：心尖四腔可见心脏增大而以左心室扩大为显著，左室室壁运动弥漫性减弱；如有附壁血栓则多发生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。测定射血分数和左室内径缩短率可反映心室收缩功能。室壁运动节段性异常需要与缺血性心肌病鉴别，将超声心动图检查与多巴酚丁胺负荷实验相结合有助于鉴别。下图为扩张型心肌病的三维超声心动图图像。
  扩张型心肌病的三维超声心动图图像
4．冠脉造影检查：存在胸痛的DCM患者需要作冠脉造影或冠脉CTA检测，有助于与冠心病鉴别。左心室造影提示心室腔扩大，可见整体性的室壁运动减弱。
5．心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等，对扩张型心肌病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌疾病和急性心肌炎鉴别诊断。用心内膜活检标本进行多聚酶链式反应或原位杂交，有助于感染病因诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。
6．放射性核素显像：可有效鉴别缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可测定心室腔大小、室壁运动异常及射血分数。随着超声心动图技术的成熟及广泛推广，此技术已不常规应用。
7．血清免疫学检查：以分离的心肌天然蛋白或者合成肽作抗原，用酶联免疫吸附试验检测抗L-型钙通道抗体、抗ADP/ATP载体抗体、抗β1-受体抗体、抗M2-胆碱能受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体，有助于扩张型心肌病的免疫学病因诊断。
8．外周血病毒检测 RT-PCR检测肠病毒RNA，检测Cox B-IgM、CMV-IgM、腺病毒- IgM有助于发现本病与病毒感染的关系，对本病发病学提供新的依据。
诊断鉴别
1．通过病史及辅助检查，若能够明确病因，应当注明病因诊断，如特发性、家族性/遗传性、病毒和/或免疫性、酒精/中毒性。
2．左心室或双心室扩大和心室收缩功能受损，超声心动图检测左室舒张期末内径大于5 cm（女）～137.5px（男），左心室射血分数低于40%，室壁运动弥漫性减弱。患者的心功能分级参照美国纽约心功能分级。
3．根据中国扩张型心肌病多中心临床试验资料，将扩张型心肌病的病程分为三个阶段：①无心衰期，体检可以正常，X线检查心脏可以轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心动图测量左室舒张末期内径为5～150px，射血分数在40%～50%之间。②心衰期，主要有极度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左室舒张末期内径为6～175px,射血分数在30%～40%之间。③心衰晚期，肝脏肿大，水肿，腹水等心力衰竭表现，心衰进行性加重短期内死亡，超声心动图测量左室舒张末期内径大于175px，射血分数低于30%[2]。
疾病治疗
处理原则1．有效的控制心力衰竭和心律失常，缓解免疫介导心肌损害，提高扩张型心肌病病人的生活质量和生存率。
2．晚期可进行心脏移植。药物治疗1、心力衰竭的常规治疗
⑴ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：可以改善心力衰竭时血流动力学变化，还能改善心力衰竭时神经激素异常激活，从而保护心肌。常用药物包括卡托普利、培哚普利、苯那普利等，同时使用利尿剂者应注意低血压反应。不能耐受ACEI改用血管紧张素拮抗剂（ARB）治疗，如坎地沙坦及缬沙坦。
⑵ β-受体阻滞剂：可以改善心力衰竭时神经激素机制的过度激活，同时可以抑制抗β1-受体抗体介导心肌损害。心衰患者水潴留改善后开始应用β-受体阻滞剂，适用于心率快、室性心律失常，抗β1-受体抗体阳性的病人。常用药物包括美托洛尔缓释片或平片从6.25mg 每日2次开始，每两周剂量加倍，逐渐增加到25 mg ～100 mg ，每日2次。卡维地洛从6.25mg 每日2次开始，每两周剂量加倍，逐渐增加到25 mg，每日2次。
⑶螺内酯：可以抑制心肌纤维化和改善心衰患者预后。剂量：10 mg～20mg/day，每日1次。肾功能损害、血钾升高者不宜使用。
⑷利尿剂：速尿20mg～40mg口服，每日一次，间断利尿，同时补充钾镁和适当的钠盐饮食。
⑸正性肌力药：洋地黄剂量宜偏小，地高辛基本剂量为0.125 mg/d。非洋地黄类正性肌力药如多巴胺及多巴酚丁胺，在病情危重期间短期应用3～7天，改善病人症状，度过危重期。
2．中药黄芪：有抗病毒、调节免疫作用。鉴于肠病毒RNA在扩张型心肌病病人心肌持续感染，可用黄芪治疗扩张型心肌病。
3．改善心肌代谢：辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。
4．栓塞、猝死的防治
⑴ 栓塞预防：阿司匹林 75～100 mg/d，华法林1.5～3mg/d根据INR 1.8～2.5调节剂量，防止附壁血栓形成，预防栓塞。
⑵ 预防猝死：主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：①纠正心衰，降低室壁张力；②纠正低钾低镁；③改善神经激素机能紊乱，选用血管紧张素转换酶抑制剂和美托洛尔；④避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用；⑤胺碘酮有效控制心律失常，对预防猝死有一定作用。再同步化治疗心脏再同步化治疗是使左心室游离壁和室间隔重新同步收缩，提高左室收缩效率从而提高心脏功能。ACC/AHA起搏指南中，将原发扩张型心肌病或缺血性心肌病导致的药物难治性症状性心衰，心电图中QRS间期≥130ms，心功能为NYHAⅢ/Ⅳ，左室舒张末直径≥55mm，EF≤35%列为双心室起搏的Ⅱa类指征。美国食品药品管理局的CRT指征如下：NYHAⅢ~Ⅳ级，左室EF≤35%，QRS间期≥130ms，已接受优化的药物治疗，正常窦性节律。
中国人民解放军总医院心内科在再同步化治疗方面处于国内先进水平，心内科超声室可以应用三维超声技术为再同步化治疗提供术前筛查指标SDI的检测，并对患者术后监测提供数据支持。手术治疗对于严重房室瓣反流的DCM患者，可使用外科手段干预，修复结构正常但功能不全的二尖瓣。DCM患者晚期可使用左心室辅助装置，如患者适应症明确，也可考虑心脏移植。
疾病预后
目前已发现多项扩张型心肌病预后不良的预测因子，包括舒张早期奔马律、室性心律失常、高龄等，详见下表。但是单个预测因子难以准确预测患者个体的预后，但心室大和功能差往往是预后不佳的表现，尤其是同时存在右心室扩大及功能不全时。
临床无创性有创性NYHAⅢ~Ⅳ级左心室射血分数低左心室充盈压升高
高龄左心室显著扩大​低运动氧耗峰值左心室质量减小​显著房室传导阻滞中等以上程度的二尖瓣反流​复杂室性心律失常舒张功能异常​异常信号平均心电图收缩储备异常​过度交感刺激右心室扩张或者功能不全​舒张早期奔马律​​