标题：胫腓骨干骨折
概述
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身  胫腓骨干骨折相关书籍骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％。治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理。
诊断
胫骨骨折后小腿肿胀、疼痛，可有畸形和异常动度； X 线片检查有助于骨折和骨折类型的诊断；此骨  胫腓骨干骨折药品折应注意检查组织损伤的范围和程度，以及有无神经、血管损伤、胫骨上段骨折和腓骨颈骨折、应注意腘动脉和腓总神经损伤的可能。 
胫腓骨干骨折的辨证论治
胫腓骨干骨折的治疗原则，主要是恢复小腿的长度和负重功能。因此，必须重点处理胫骨骨折。对骨折端的重叠、成角和旋转移位，应完全矫正，避免影响小腿的负重功能和发生关节劳损。无移位骨折可仅用夹板固定，直至骨折愈合。有移位的稳定骨折，可用手法整复、夹板固定。不稳定骨折，可用手法整复、夹板固定，并配合跟骨牵引。开放骨折应进行彻底清创，同时整复骨折，利用跟骨牵引维持骨折对位，伤口愈合后则加夹板固定。陈旧骨折畸形愈合者，可用手法折骨整复、夹板固定或配合牵引。合并骨筋膜室综合征者，应切开深筋膜彻底减压。
治疗措施
胫腓骨骨折治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定。石膏固定无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位的横断骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法复位及长腿石膏外固定。石膏固定时，膝关节应保持 15 °左右轻度屈曲位。 
  胫腓骨干骨折骨牵引斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局麻下行跟骨穿针牵引，用螺旋牵引架牵引固定。开放复位内固定胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响，目前采用开放复位内固定者日渐增多。 
1.螺丝钉内固定 
斜行或螺旋形骨折，可采用螺丝钉内固定，于开放复位后，用 1～2 枚螺丝钉在骨折部固定，用以维持骨折对位。 
2.钢板螺丝固定 
斜行、横断或粉碎性骨折均可适用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面。加压钢板固定确实，骨折愈合相对增快，膝、踝关节不受影响。 
3.内锁髓内钉固定 
胫骨干的的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面。内锁髓钉打入不受到限制，可控制旋转外力。可以有效地控制侧向、旋转和成角移位，术后不需外固定。膝、踝关节功能不受影响，骨折愈合期明显缩短。对多段骨折以髓内钉固定，可防止成角畸形，亦取得较好效果。 
4.外固定架 
有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织损伤，另一优点是膝、踝关节运动不受影响，甚至可带支架起床行走，因此近年来应用较多。
药物治疗
初期【治法】活血祛瘀，消肿止痛。
【方药】  相关书籍　　1．主方活血止痛汤(赵竹泉《伤科大成》)
处方：当归12克，川芎6克，乳香6克，苏木5克，红花5克，没药6克，土鳖虫9克，三七3克，赤芍9克，陈皮5克，落得打6克，紫荆藤9克。水煎服，每日1剂。
肿胀甚者，可加木通12克、茅根12克。开放性骨折者，可加野菊花12克、黄连6克、栀子12克。
2．外用方 活血消肿散(熊曼琪等《实用家庭中医百科全书》)
处方：大黄2份，侧柏叶2份，泽兰1份，黄柏1份，防风1份，乳香1份。共研细末，用水、蜜糖调煮，外敷患处。中期【治法】和营生新，接骨续损。
【方药】
主方 生血补髓汤(钱秀昌《伤科补要》)
处方：生地黄12克，白芍9克，川芎6克，黄芪9克，杜仲9克，五加皮9克，牛膝9克，红花5克，当归9克，续断9克。水煎服，每日1剂。后期【治法】 养气血，补肝肾，壮筋骨。
【方药】
1．主方肢伤三方(广东中医学院《外伤科学》)
处方：当归12克，白芍12克，续断12克，骨碎补12克，威灵仙12克  胫腓骨干骨折，木瓜12克，天花粉12克，黄芪15克，熟地黄15克，自然铜l0克，土鳖虫10克。水煎服，每日1剂。
胫骨中、下1／3骨折迟缓愈合者，可加杜仲15克、鹿角霜12克。
2．外用方下肢损伤洗方(上海中医学院《中医伤科学讲义》)
处方：伸筋草15克，透骨草15克，三棱12克，莪术12克，五加皮12克，秦艽12克，海桐皮12克，牛膝l0克，木瓜10克，红花l0克，苏木10克。解除夹板固定后，煎水熏洗患肢，每日1剂。
胫腓骨干骨折的练功活动  整复固定后，即可作踝背伸及股四头肌舒缩活动。稳定性骨折的第4周或不稳定性骨折解除牵引1周后，开始扶双拐不负重步行锻炼。经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。在3～5周内，如发现骨折端向前成角，可用两枕法(在患肢膝部和足跟部各放置一棉枕)。若解除跟骨牵引后，胫骨有轻度向内成角，可用盘腿法，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。8-10周根据X线照片及临床检查，达到骨折临床愈合后，即可去除外固定。
病因学
直接暴力胫腓骨干骨折以重物打击，踢伤，撞击伤或车轮碾轧伤等多见，暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。因胫骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮肤的可能极大，肌肉被挫伤的机会较多。间接暴力为由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折，特点是骨折线多呈斜行或螺旋形；腓骨骨折线较胫骨骨折线高。儿童胫腓骨骨折遭受外力一般较小，加上儿童骨皮质韧性较大，可为青枝骨折。
发病

胫腓骨干骨折甚多见，尤多发于儿童。直接与间接外力均可引起。胫骨上段与腓骨中下段有时可见疲劳骨折。间接外力引起者(如跌跤，扭转等)，多为大斜形或螺旋形骨折。往往胫骨下段螺旋，而在腓骨中上段斜形骨折。儿童胫骨单折多见，而且多表现为骨膜下或青枝骨折。 直接外力引起者(如压轧、挤撞、打击等)，骨折多为横形或粉碎形。两骨骨折线在接近同一水平位，很易在胫骨前内侧形成开放性损伤。有时则为多段骨折，腓骨干单骨折几乎均由直接外力引起。胫腓骨疲劳骨折，可见于长跑运动员或球类运动员。骨折的移位，决定于外力方向、肌肉牵拉或下肢重力的影响。单骨折时，移位往往较小。双骨折则多有移位。中、下段骨折远端多向外、向背侧移位，断处多向后外侧成角。上段骨折时，近端多向前内侧翘起。骨折之远端因足的重力影响，多向外旋转。疲劳骨折则无移位，表现为局部大量骨痂形成，而骨折线仍清晰可见。
临床表现

诊断较易，即使是不全骨折，亦不易漏诊。伤后局部疼痛，迅速肿胀，小腿不敢负重，即可拟诊为小腿骨折。若见有成角畸形或骨摩擦征及假活动，则可肯定诊断。移位的骨折端就在皮下，往往一触即知。但腓骨单骨折时，除有时可触知骨摩擦征外，无特殊体征。患者尚能走路。疲劳骨折外伤史不明显，可仅有局部持续性疼痛与局限性压痛，或可触及高突之骨痂。x线拍片可明确诊断。观察骨折部位及类型与移位情况。拍片时最好包括胫腓之全长，以免漏诊。如发现胫骨下段螺旋骨折，则应检查腓骨上段是否骨折。 注意检查足背动脉搏动情况，判断是否有血管损伤。开放性骨折多在胫骨下段前内翻，皮肤伤口可很小，骨折尖端往往自行还纳，成为感染之原因，应予以注意。
病理治疗
整复与固定(一)小儿骨膜下骨折及成人无移位骨折：无需整复。局部括以棉垫，5块小竹夹板局部外固定即可。小夹板需仔细塑形，置于小腿的前内、外侧，后内外侧及外侧。勿压迫跟腱，以防足下垂。将小腿抬高，置于木制屈膝直脚架上或勃朗氏架上，或垫软枕。3～5周解除固定。
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(二)有移位的闭合骨折： 
1．手法复位与小夹板固定：多数骨折可用此法处理。无论胫骨单骨折或胫腓双骨折，早期复位均无大困难。局麻，仰卧，膝微屈曲。上助手握股下段，下助手握足背及足跟，反向牵引，调正力线，纠正成角、重叠与旋转移位，术者施以推、按、扳、提手法纠正折端之侧方移位，一般均易复位。顺胫骨脊及内面循摸检查复位情况。若不能达到解剖对位，也不必勉强，只要纠正了胫骨的成角、旋转及重叠，骨折愈合后则不影响功能。如有侧方移位或成角倾向时，可在折端用小压垫或分骨卷协助纠正。须注意胫骨内侧尽量不加压垫，以防压伤皮肤。整复毕，括棉垫，小夹板5块排好，扎缚。注意勿使扎带勒及胫骨脊与跟腱。若骨折不甚稳定，绑好小夹板后，可在小腿外侧附以10～15厘米宽的木板，上至股中段，下至足底，或将小腿置于屈膝直脚架上。小腿下段粉碎骨折，可于整复后外敷乌鸡接骨丹(25)、再用小夹板外固定。固定后，注意夹板是否压迫腓总神经。
2．手法复位，小夹板局部外固定加跟骨牵引：此法用于骨折甚不稳定者。先予跟骨牵引，穿针后进行整复与小夹板固定。复位与小夹板固定法与上同。将伤肢置于屈膝直脚架或勃朗氏架上。牵引重量4～6公斤。4～6周去除牵引。如骨折未愈合牢固，则继续用夹板外固定，直至骨折愈合，或熬外用接骨丹@外敷，小夹板固定。
(三)开放性骨折的处理：胫腓骨开放性骨折的发生率甚高，乃由于胫骨前内侧无丰厚软组织保护之故。这也是该骨折的创口必须尽速予以闭合，并积极预防感染的原因之一。遇此骨折应及时彻底清创。术后用跟骨牵引，或在清创时纠正较大的移位，以石膏托固定。待伤口愈合后，按闭合骨折处理。伤口已有感染者，首要任务在控制感染，应用抗菌素，内服清热解毒的中药，伤口换药，使其尽速愈合。伤肢用石膏托固定，或跟骨牵引。有血管损伤者，应尽速手术治疗。
(四)迟缓愈合骨折：、迟缓愈合常见于胫骨下段，多为横形。该处血运差固然是起决定作用的因素，但与固定不良、牵引过度等有密切关系。遇此情况，应除去牵引，将小夹板仔细塑形，以保证局部获得有效的固定，加敷外用接骨丹@，或用坎离砂外，配合胫骨纵轴捶击，每日1～2次，积极用力锻炼踝的屈伸活动。如此处理，一般都可在4～6周内连接。
(五)疲劳骨折：较少见，无需整复，亦不必要固定。充分休息配合服用接骨药物，2号洗药烫洗，即可很快愈合。辨证用药一般可按三期用药原则处理。开放性骨折感染者，内服五味消毒饮⑤加赤芍、丹皮、紫草、当归，伤口用解毒生肌膏⑦油纱布换药，直至愈合。练功活动用小夹板固定与牵引的患肢，初期可练习趾、踝的屈伸活动，上身可坐起活动。骨折稳定后，可练习股四头肌的舒缩活动，逐步练习膝关节屈伸。去除牵引后即可练习抬腿动作，并可在床上练习负重活动，即用足蹬床尾。体质好的也可带着固定物下地行走。根据情况早期负重，是促进胫腓骨折愈合的措施之一，不应待骨折牢固愈合后，才下地活动。
预后
除胫骨下段横形骨折常见迟延愈合者外，一般的胫腓骨折，均可在4～8周内获得愈合。只要纠正了胫骨的重叠移位，保持良好的力线不使成角或旋转，一般预后均良好。胫骨轻度侧方移位，腓骨错位愈合，均不影响功能。在固定过程中，需积极练功，防止足下垂。少数骨折，由于治疗不及时，或错误治疗而畸形愈合者，应按“骨折畸形愈合处理”。