标题：十二指肠胃反流
概述
本病是一种以食管、胃动力异常为主要特点的独立性疾病，为原发性运动障碍性疾病之一，可发生于任何年龄，40～50岁以后多。十二指肠内容物胆汁、胰酶及碱性肠内容物反流入胃内称十二指肠胃反流(duodenogastricreflux，DGR)，碱性反流或胆汁反流是一种常见的病理现象。过去人们认为某种程度上的DGR有助于缓冲胃内酸度。过量的DGR由于十二指肠胆汁内容物破坏胃黏膜屏障而导致胃炎。称胆汁性胃炎或胆汁反流性胃炎(bilerefluxgastritis，BRG)或碱性反流性胃炎(alkalinerefluxgastritis，ARG)。病理性DGR多发生在术后胃，如胃大部分切除后，胆囊切除术或胆肠吻合术后。近年来随着胃肠运动病理生理研究的不断深入，人们逐渐认识到幽门功能不全，胃窦、十二指肠协调运动障碍可产生自发性DGR。过量的DGR不仅在胃炎发病机制上有重要作用，而且与胃溃疡，反流食管炎的发生和功能性消化不良的某些症状有关，女性多于男性。[1]
症状体征
患者常诉中上腹持续性疼痛，饭后加剧，制酸药无效，甚至反而加重症状。少数患者可表现为胸骨后疼痛，“不消化”感，常在晚间或清晨空腹时呕吐“苦水”或胆汁，时而混有食物，呕吐后并不缓解。患者常有贫血、体重减轻、慢性腹泻和失眠多梦、心悸等神经官能症症状，体征常表现为上腹压痛。
十二指肠反流液致病尚有以下因素：
1.胆汁在酸性介质中，特别在缺血条件下对胃黏膜损害作用加重。
2.胆汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指肠液对胃黏膜的破坏作用最大。
3.胃溃疡患者，胃内胆汁浓度较高者，胃肠吸引液中革兰阴性需氧菌的生长增多。
4.在有临床症状的患者中，胃液中去氧胆酸的浓度增高。
5.胃排空迟缓，延长了胆汁和胃黏膜的接触时问。[1]
生理
多数时间处于开放状态，少量十二指肠反流至胃内不足以引起症状和损伤胃黏膜称生理性DGR。大量DGR的发生常见于以下几种情况：
(1)胃手术后DGR：术后胃DGR发生率5%～60%。术后胃由于损害了幽门正常的解剖结构和生理功能，导致幽门抗DGR屏障作用丧失，使过量的含胆汁成分的碱性肠液反流入胃，并导致残胃炎和胆汁性呕吐。Griffiths报告7l例术后胃，41.9%见胆汁反流，61.5%有弥漫性胃炎。胃手术后胆汁从十二指肠或小肠向胃反流，由于部分手术是胃空肠吻合，故确切的应称为小肠胃反流(entro-gastricreflux)，小肠胃反流的严重程度与术式有明显关系，按出现的严重性依次排列如下：
①幽门成形术。
②迷走神经干切断加幽门成形术。
③胃空肠吻合术。
④BillrothⅠ式胃切除术。
⑤BillrothⅡ式胃切除术。
(2)原发性幽门功能障碍：现代的胃肠运动功能研究证明某些病理性DGR并非胃术后发生，而是源于幽门本身的缺陷，幽门括约肌功能失调，如幽门开放时间延长，幽门高压带功能障碍等导致大量十二指肠内容物反流入胃。1973年Fisher应用灌注式法测定幽门高压带的压力为(5.3±0.5)mmHg，国内张锦坤及罗金燕等也曾用腔内金属传感器法证实了幽门高压带的存在。人们认为胃十二指肠屏障压(GDBP=幽门压-十二指肠压)具有抗反流作用，当GDBP降低时，则引起DGR发生。国内报告DGR病人胃十二指肠屏障压低于正常对照组。动物实验观察到在消化期间移行性复合运动(interdigestivemigratingmotorcomplex，MMC)Ⅱ相时，由于非典型的节段性收缩同时伴有DGR发生。在人DCR也同样发生在MMCⅡ相，其机制可能是：
①在MMCⅡ相时，胆汁和胰腺分泌，集聚在十二指肠。
②由于MMCⅡ相小规则的运动和压力变化而产生一定的压力梯度使十二指肠内压增加而发生肠胃反流。
(3)胃排空迟缓：无论是特发性或继发性的胃排空迟缓(如特发性胃轻瘫，糖尿病胃轻瘫)，由于胃蠕动和幽门功能
障碍使GDBP降低而导致大量的十二指肠反流，一旦DGR发生，又可进一步使胃排空缓慢，因此有人认为胃排空迟缓和DGR可互为因果(胃排空迟缓DGR)。
(4)肝胆疾患：肝硬化门脉高压患者有较高的DGR发生率，其机制被认为是由于门脉高压引起循环障碍，加之继发性高胃泌素血症，抑制缩胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调节，使后两者张力下降，胆汁和胰液反流入胃。许多胆道疾患(胆囊炎、胆结石、胆囊切除术后等)伴有明显的DGR现象，由于胆道疾病，使胆囊储备、浓缩胆汁的功能减退和消失，致使胆汁源源不断地自胆管流入十二指肠，并逆行经幽门入胃。自主神经功能紊乱，过度吸烟、饮酒、情绪波动、生活规律变化等这些情况可引起胃肠激素分泌紊乱，并引起胃窦、十二指肠的逆蠕动和幽门的张力下降，导致胃、十二指肠动力功能失衡，为反流物通过幽门提供了必需的压力梯度，促使DGR的发生。
2.胆汁反流性胃炎(BRG)的发病机制
胃手术如胃大部分切除一般在数月或数年后即由于胆汁的反流而发生残胃炎或胆汁反流性胃炎(BRG)，并产生上腹疼痛或呕吐胆汁等症状。大量动物实验和临床观察证明，胆汁和十二指肠内容物反流到胃可引起胃炎，并发现胃炎的范围和严重性与胆汁反流的程度有线性关系，并与反流成分有关。胆酸和溶血卵磷脂是损害胃黏膜的主要成分，胆盐可以溶解来自胃黏膜的磷脂和胆固醇，并干扰胃黏膜上皮细胞的能量代谢和使溶酶体膜破裂，同时对胃黏膜表面的黏液有清除作用，损害胃黏膜屏障，使H+反向弥散增加，从而引起肥大细胞释放组胺，导致胃炎发生。大量的DGR不仅直接损害胃黏膜发生胃炎，而且和胃溃疡的发生有关，RhodesJ等(1972)发现胃溃疡的病人DGR高于正常人，其机制可能是通过细胞毒性胆盐和胰蛋白酶的过量首先损伤胃黏膜，继而发生增生性改变，肠化并形成溃疡。此外，DGR可同时反流入食管，在反流食管炎和Barrett食管发生机制中起重要作用，称为十二指肠胃食管反流(DGER)。有的研究报告DGR与食管癌和残胃癌发生也有关。[1]
检查
1.胃镜和组织学检查胃镜下可直接观察到胆汁反流，胃黏膜被染成黄色，并可见胃黏膜充血水肿呈颗粒状，血管改变较明显，组织脆弱或有糜烂、坏死及出血灶。组织学检查：除有明显的炎细胞浸润外，尚可见到小片状糜烂、坏死、肠化生、不典型增生等改变。内镜可了解反流的程度、胃炎的严重性，但内镜下不能定量，且内镜检查本身可引起反流的发生，因此有较高的假阳性率出现。
2.放射学检查早期诊断DGR是采用插管法，将导管插入十二指肠，注入硫酸钡溶液，在X线透视下观察钡剂反流入胃的情况，由于插管导致的患者不适感和对幽门生理功能的影响，且在判断常常时有主观色彩，因此假阳性率较高。现今此法基本被废除。
3.胃肠压力测定用压力传感器或灌注式导管测定胃窦、幽门及十二指肠壶腹部的压力。DGR患者大多数有胃窦、幽门压力降低、十二指肠壶腹部压力上升。
4.胃内碱灌注激惹试验当胃内灌注碱性溶液(0.1NNaOH20ml/次)后出现上腹痛、伴有或不伴有恶心者均列为灌注阳性。此试验敏感，简单易行并具有特异性。
5.核素检查采用通过肝由胆汁排泄的核素闪烁图，非侵入地测定反流，无机械刺激且在近似生理条件下进行，能较精确的测定有无反流及反流量。目前国内外学者一致认为99mTcEHIDA放射性核素扫描技术是DGR定量的“金指标”，优于胃镜检查及空腹胆酸测定。本方法敏感性较高，当胃内放射性与静脉注入总量比率>1%时即呈阳性，且重复性好(75%)，已成为十分有价值的研究工具和临床诊断手段。但放射性核素检查也有一定缺陷，因胃的解剖位置难以准确定位而降低了此技术的准确性，以致影响DGR的定量结果。胃的核素集中区常常难以代表胃的真实轮廓，特别是胃窦部更难以描绘，肝、十二指肠-肠襻的覆盖也将影响其准确性，虽然可以限定范围，但这些区域的活性常不恒定。患者卧位或立位时身体活动加大核素集中区判定的难度。以上诸因素，可造成诊断偏差。
6.超声检查KingPM等(1984)首先采用实时超声法检测DGR，随后HauskenT等(1991)用彩色多普勒超声技术观察胃内容物的流动和反流，此法代表DGR评估技术的飞跃，非侵入性，可重复性好，并能量化DGR。具体步骤如下：禁食1夜取坐位，在2min内摄入1份液体试验餐(400ml肉汤或牛奶)，将探头置于幽门平面水平，观察胃窦，幽门及十二指肠近端。根据彩色信号(液体流向远端呈蓝色，反流为红色)判断是否反流，其DGR的严重程度可根据其频率和强度进行评估。该技术不足之处是目前只能用液体试餐测定DGR，同时由于肠胀气或腹壁脂肪层厚等因素影响，常常带来一些技术的困难。[1]
鉴别
1.淋巴细胞性胃炎是新近确认的一种胃炎，以T淋巴细胞密集浸润于胃黏膜的表面上皮及小凹上皮为特点，并以胃体黏膜最为显著。淋巴细胞性胃炎可并发于痘疹样胃炎、HP感染胃炎、乳糜泻、胃黏膜皱襞巨肥症、淋巴细胞结肠炎、胶原性结肠炎等病，其中以痘疹样胃炎最常见。本病发病原因不清楚，可能是胃黏膜对并发疾病黏膜组织的一种免疫反应。本病也可独立发病。
2.嗜酸性胃炎是以胃壁任何一层或各层都有显著的嗜酸性细胞浸润为特点的慢性胃炎。本病好发于有过敏性状态或外周性嗜酸细胞增多症患者，也可能是嗜酸性胃肠炎的一部分。病变最易侵犯胃窦部黏膜，儿童患者胃窦部受累几乎达100%。黏膜浸润可引起糜烂，黏膜活组织检查时可见嗜酸细胞侵入上皮细胞层内，并可见上皮细胞坏死、再生，活化的嗜酸细胞脱颗粒，提示组织损伤系由嗜酸细胞释放毒性物质所致。嗜酸性胃炎也可侵入胃窦肌层，引起胃窦局部僵硬、狭窄及排空障碍。[1]
治疗
①考来烯胺(消胆胺)是一种阴离子交换树脂，与胆汁酸有亲和力，服用后可与胆酸结合，减少可溶性胆酸的浓度，防止胃炎的发生，用药时间超过3个月，并要求补充脂溶性维生素。
②多潘立酮是胃多巴胺受体阻滞药，加强胃肠蠕动，促进胃排空，减少胆盐和黏膜接触时间。
③新一代全胃肠道促动剂西沙必利(普瑞博思)是5-HT4受体激动剂，通过兴奋胆碱能受体而增加肠肌间神经丛乙酰胆碱的释放，协调胃窦、幽门十二指肠运动增加胃排空，对控制DGR的发生有较好的疗效。
④由于胆酸需要在H2的介导下才构成对胃黏膜的损伤，因此抗分泌药对保护胃黏膜有一定的作用。
⑤熊去氧胆酸(UDCA)可抑制胆酸的合成，服用后胆汁中有大量的熊去氧胆酸排出，使去氧胆酸和石胆酸的浓度相对减少，故有较好疗效。
⑥铝碳酸镁(胃达喜，Talcid)是层状晶格结构体，能迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持续阻止胆酸和溶血卵磷脂对胃黏膜的损伤，增强胃黏膜保护因子作用，治疗胆汁反流性胃炎总有效率可达90%。此外，双八面体蒙脱石(思密达)、复方谷氨酰胺(麦滋林-S)、复方三硅酸镁(盖胃平)、甘珀酸钠(生胃酮)和支链淀粉等均可选用。[1]