标题：急性高原病
疾病名称
急性高原病,又名“高原反应”。
疾病分类
心血管内科
疾病描述
中国是世界上最早认识急性高原病的国家。远在公元前328年汉成帝大将军杜钦向当时的丞相王风上书，建议不派专使去克什米尔及阿富汗等地。因为去这些地方要穿过皮山山脉(今喀喇昆仑山口)的大头痛山和小头痛山，会引起剧烈的头痛、头晕及呕吐。这些症状同现代急性高原病的表现一致，足见当时已对高原病有了认识。急性高原病(acutealtitudesickness)是人体急进暴露于低氧环境后产生的各种病理性反应，是高原地区独有的常见病。随着高山旅游业及高原经济建设的迅速发展，越来越多的平原人进入高原，这对如何积极有效地防治急性高原病提出了重要课题。目前，关于急性高原病的命名和分型，国内外基本趋于统一。根据本病的临床症状和病情，国际高原病专业会议将其分为轻、中和重型急性高原病。轻型(I度)：虽有症状但能正常活动，可以继续登山；中型(Ⅱ度)：有严重症状，活动能力下降，不能继续登山，需要卧床休息；重型(Ⅲ度)：病情进行性发展，并出现意识模糊等严重症状，需要急救并护送平原或低海拔处。
疾病病因
急性高原病的发病率与上山速度、海拔高度、居住时间以及体质等有关。一般来  急性高原病讲，平原人快速进入海拔3000m以上高原时大约50%～75%的人出现急性高原病，但经3～10天的习服后症状逐渐消失。多数作者认为，本病的发生老年人低于青年人，女性低于男性；急性高原病的发生率与男性的体重指数(体重/身高2)呈正相关(p<0.05)，与女性的体重指数无关，说明肥胖男性易感性大。
病理生理
低压性低氧是引起本病的基本原因（图1）。但它的病理生理及发病机制仍不清楚。目前的研究认为，与以下几个因素有关。 
1.相对性肺泡通气不足肺通气是氧运输过程的第一步。高原缺氧可刺激颈动脉体的外周化学感受器，使肺通气量增加，肺泡氧分压升高，动脉血氧饱和度增加，从而使机体摄取较多的氧。然而，有些人特别是那些患高原病的人，对低氧刺激后的肺通气量并不明显增加，出现相对性肺泡通气不足(Hypoventilation)。Hackett认为肺相对通气不足可能由于原发性呼吸驱动减弱（低氧通气反应），或由于继发性通气抑制（VentilatoryDepression）引起。Moore等对8例曾出现急性高原病症状者(易感者)和4例无症状者进行低氧通气反应（HVR）的对照研究，发现前者的HVR明显低于后者。当模拟4800米高原时，与对照组相比，易感者的肺通气量降低，呼气末PCO2增高，动脉血氧饱和度下降，而且出现急性高原病的症状，提示在平原通气反应低的人，进入高原后易发生急性高原病。因此，低氧通气反应高低，被认为是预测急性高原病的良好指标之一。
2.体液潴留和体液重分配Singh等观察到当平原人快速到达4500米高原后，多数人出现面部和踝部水肿，多尿和体重减轻，但一般在2～3天的高原习服后恢复正常。然而，有少数人恢复时间延长，并出现尿少，体重增加等。体重增加与高原反应的严重性呈正相关。利尿剂和皮质激素可预防和治疗急性高原病。这些资料证明，体液潴留或体液从细胞内向细胞外的转移与急性高原病的发生有关。体液潴留的机制较复杂，有多种因素参与。急性高原病包括高原肺水肿病人血浆或尿中抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）浓度升高。ADH分泌增多导致远端肾小管和集合管中水分重吸收增加，从而出现水肿、尿少。但也有人认为，抗利尿激素只在高原肺水肿时增加，而急性高原病并不明显增加。Bartsch等发现急性高原病易感者进入4559米高原时肾素和醛固酮的水平明显高于对照组。肾素由肾小球旁细胞合成和分泌，在肝脏中形成的血管紧张素原（Angiotesinogen）的作用下降解为血管  急性高原病病因紧张素 Ⅰ（AngiotensinI），后者在血管紧张素转化酶的作用下形成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ可引起周围血管收缩，并作用于肾上腺皮质激素促使醛固酮分泌，从而增加钠离子在肾小管的重吸收和钠水潴留。另外，还发现血液中去甲肾上腺素的含量增高，说明缺氧也可刺激交感神经释放儿茶酚胺，使肾血管收缩，肾血流量降低，从而减少肾小球滤过率，减少排尿。因此，病人的尿少与肾小球滤过率降低也有关。
3.颅内压增高急性高原病患者常出现恶心、呕吐、头痛及夜间周期性呼吸等神经系统的症状，这些症状与颅内压升高有关。Mastsuzawa等对10名健康人模拟低氧8小时后，作了脑部磁共振（MRI）检查，结果凡有严重急性高原病症状者，大脑白质出现水肿。最近（1998）Hackett等观察了9例高原脑水肿的脑部MRI，其中有7例大脑白质，特别是胼胝体水肿，而灰质未发现异常。目前认为，中、重型急性高原病多半有脑间质水肿，但轻型者是否也发生脑水肿尚不明确。其脑间质水肿的机制尚有争议。按传统的理论，缺氧直接抑制Na-K-ATP酶，使钠泵失活，钠离子在细胞内积累，进而发生脑水肿。但近来有人发现，在高原由于脑血流量增加，脑组织的氧传递维持正常，故缺氧甚至严重缺氧并不影响离子通道。Hackett认为，高原脑水肿是由于脑血流动力学发生改变，或血-脑屏障的氧感受器通道失调引起的血管性（angio）或间质性（interstitial）脑水肿。其原因为低氧性脑血管扩张，脑血流量增加，毛细血管压异常升高，从而导致血管通透性增高，血液中的水分从血管移入间质，出现间质性水肿。动物模型发现，清醒的绵羊吸入低氧混合气体96小时，脑毛细血管压从20毫米升高至50毫米，血-脑屏障的渗透性显著增加，脑组织水分增加，干湿度比值明显降低。造成血-脑屏障通透性增加的原因，可考虑既有血管壁的机械性损伤，又有生物化学因素所致。如低氧性脑血管扩张，脑血流量及压力增高，致使血管膨胀，管壁切应力性损伤，造成毛细血管通透性增加。急性缺氧使血中某些代谢产物，如缓激肽、组胺、花生四烯酸等增加，并导致脑血管扩张，通透性增加。
4.肺气体交换障碍早期或轻度急性高原病的肺功能无明显改变。但中、重型者  高原安肺功能可出现异常，包括肺活量降低、残气量和闭合气量增加，肺部阻抗减弱。Kronenberg等报告，正常人从海平面快速到达3800米地区72小时，静态肺顺应性下降20%，肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）增加。Selland等对高原肺水肿易感者在低压舱内模拟4400米时，肺活量降低，残气量增加，最大呼气中段流量显著降低。有位学者在海拔4700米发现，急性高原病病人肺弥散量明显降低，并且与急性高原病症状计分值呈负相关。肺功能的异常与缺氧引起的肺间质水肿（pulmonaryinterstitialedema）或亚临床肺水肿（subclinicaledema）有关。如缺氧引起的肺血管收缩，肺小动脉阻力增加，以及低氧的应激反应等，促使肺毛细血管和肺泡上皮细胞通透性增高，血管内液体向间质溢入，出现肺间质水肿，其结果既缩小弥散面积，减少肺弥散量，又使肺内水分增多而降低肺弹性，压迫周围小支气管，致小气道阻塞。
疾病检查
询问应注意以下内容：
（1）接触高原的状况：是初次进入高原或回到平原居住一段时间后重返高原，或从高原至另一更高处；
（2）发病地区的海拔高度；
（3）从进入高原到发病经历的时间；
（4）发病有无明显的诱因，如登高速度过急、体力活动过大、寒冷或气候改变、饥饿、疲劳、失眠、晕车、情绪紧张、上呼吸道感染等因素；
（5）病后有无经吸氧或转往低处(3000m以下)病情自然好转史；
（6）进入高原前或发病前有无类似症状发作。
疾病诊断
1、分型 急性高原病又分为急性高原反应、高原肺水肿和高原脑病三型。
2、症状 （1）急性高原反应 进入海拔3千米以上时，第1-2日症状  急性高原病最明显，后渐减轻，大多6-7日基本消失，少数可持续存在。主要表现为头痛、记忆与思维能力减退及失眠、多梦等。呼吸深、频率增加、心动过速。部分患者有紫绀、血压升高。（2）高原肺水肿 平原或低地人在迅速进入高原后1-3日发病，也有晚于7-14日发病者。表现与一般肺水肿相同。有急性高原反应者如出现不断加重的干咳、头痛、呼吸困难或紫绀，系本病的早期表现。少数暴发型者表现为极度呼吸困难、烦躁不安或神志恍惚，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布粗大湿罗音杂以哮鸣音。（3）高原脑病 大多先有急性高原反应的症状，继而出现明显的精神神经症状如剧烈头痛、精神异常、神志恍惚、顽固恶心、呕吐，重者昏迷。脑脊液检查仅有压力增高。
鉴别诊断
鉴别诊断急性高原病主要与病毒性疾病如流行性感冒等相鉴别。流感常有咽喉痛，打喷嚏，鼻塞，流涕，发烧，头痛，以及全身肌肉痛。急性高原病一般不发烧，无上呼吸道其他症状，无肌肉痛。此外，饮酒过量，剧烈运动，脱水可导致严重头痛，恶心，呕吐，尿少等类似急性高原病的症状，应进行鉴别。
症状体征
（1）由平原快速进入海拔3000m以上高原，或由高原进入海拔更高地区，在数小时或1～3d内发病。
（2）有下列表现之一或一种以上者应考虑本病：
①有头痛、头昏、恶心呕吐、心慌气短、胸闷胸痛、失眠、嗜睡、食欲减退、腹胀、手足发麻等症状，经检查不能用其他原因解释者。评价症状的程度主要依据头痛及(或)呕吐的程度(轻、中、重度)，并结合其他症状。
②休息时仅表现轻度症状如心慌、气短、胸闷、胸痛等，但活动后症状特别显著者。
③有下列体征者，如脉搏显著增快、血压轻度或中度升高(也有偏低)，口唇及(或)手指发绀，眼睑或面部浮肿等。
（3）经吸氧，或适应1～2周，或转入低处后上述症状或体征明显减轻或消失者。
诊断检查
应与上呼吸道感染、神经官能症、高血压病、心血管疾病、胃肠道疾病、肝肾疾病、晕车等相鉴别。
治疗方案
1、轻症可不予处理，一般经适应1～2周症状自行消失。反应较重者酌情选  急性高原病用镇痛、镇静、止吐等药物对症治疗，如去痛片、地西泮(安定)、甲氧氯普胺(灭吐灵)等。头痛及呕吐还可用“氨扑苯”每次1～2片及“消呕宁”5～10mg2～3/d，后者主要作用于呕吐中枢而对其他区域无抑制作用。
2、重者可予间断或持续吸氧，不主张长时间吸氧，因有碍机体对低氧环境习服。必要时可用轻缓利尿剂如醋氮酰胺0.25，2/d，或用氨茶碱口服等治疗。
护理：
1.、按内科一般护理常规，注意避免诱发因素。
2、重视精神护理，让患者了解机体对高原环境的适应过程，消除紧张心情。
3、依据病情给予休息或卧床休息，保证充足睡眠。
4、宜吃易消化、高热能低脂饮食，补充多种维生素。
5、及时清除口鼻腔中的分泌物或呕吐物，防止发生窒息。密切观察病情变化，及时发现高原肺水肿及高原昏迷的前驱表现，并及时报告医师。
治疗基本原则是早期诊断，避免发展为严重高原病。轻型病人无特殊治疗，多数人在12～36h内获得充分习服后，症状自然减轻或消失。对症状持续甚至恶化者需要酌情处理，其治疗原则是： 1.休息休息是重要的治疗措施，过度活动可增加氧耗量，降低血氧饱和度，加重症状。因此，对轻型者要减少活动量，适当休息，但对中、重型病人应卧床休息。对精神紧张，心理很不稳定者，需要给予心理治疗，解除顾虑和恐惧。急性高原病者可以继续留在高原，但要密切观察，一旦有急性高原肺水肿或脑水肿先兆出现时可考虑送回低海拔处，或就地积极有效地进行治疗。
2.吸氧吸氧对治疗高原病很重要，但对急性高原病的效果比预期的要小。间断性小量吸氧有可能延缓机体高原的习服过程。故轻、中型病人原则上不宜吸氧为好，但对特别重者夜间可低流量吸氧，一般每分钟1～2L为合适。
3.镇静和止痛对于精神紧张，烦躁不安，心动过速者可酌情使用镇静剂。一般可选地西泮(安定)5mg，口服或肌内注射。氯丙嗪(chloromazine)0.3～0.5mg口服，每天3次。但此类药能抑制呼吸中枢，加重缺氧，故应严格掌握，尤其在夜间更要慎用。头痛是最常见症状，严重者可口服对乙酰氨基酚(去痛片，acetaminophen)，每次1～2片，阿司匹林(aspirin)650mg，口服。恶心呕吐者可选用普鲁氯哌嗪(即胃复安，prochlorperazine)5～10mg，口服或肌内注射，异丙嗪(非那根)50mg口服或肌内注射。据现场观察，舒必利(消呕宁)不但能防治急性高原病的呕吐，而且对晕船晕车者所致的呕吐有较好的效果，它的止吐作用主要是能抑制第四脑室底的呕吐激发区，故对恶心呕吐较重者有显著效果。一般用量为2.5～5mg/次，口服，1～2次/d。氨茶碱(aminophylline)具有舒张支气管，增加心肌收缩力，并可降低肺动脉压，改善换气功能，可以常规使用，剂量0.1～0.2g/次，口服，3次/d。
4.利尿剂大量的研究证实，本病的发生与体内水分潴留有关，因而如何有效而合理地应用利尿剂，视为防治高原病的重要手段。常用的利尿剂有：
高原安
(1)乙酰唑胺(acetazolamide)：是一种较强的碳酸酐酶(carbonicanhydrase)抑制剂。在国外，特别在美国是公认的首选药，它的疗效主要与利尿和增加肺通气有关。通常进入红细胞的CO2在碳酸酐酶的作用下通常与水结合成碳酸，随后离解成氢离子和碳酸氢根。如下式：CO2 H20??H2CO3??H HCO3一。高原缺氧可刺激颈动脉体周围化学感受器，使通气过多，肺泡气PCO2降低，并出现呼吸性碱中毒，动脉血pH值上升，因而抑制呼吸中枢。乙酰唑胺能抑制碳酸酐酶，促使肾小管分泌氢离子减少，钠和重碳酸盐排泄增多，尿呈碱性，产生利尿；同时血液中氢离子浓度增高，pH值下降，而产生代谢性酸中毒。因此，乙酰唑胺引起的代谢性酸中毒将刺激周围化学感受器，使肺通气量增加，提高肺泡氧分压，保持血氧饱和度。另外，由于利尿作用，能阻止体液潴留，减少夜间ADH分泌，降低脑脊液的产生，从而有降低脑压的作用。有些人认为乙酰唑胺主要是用于预防急性高原病，如上山前24h口服乙酰唑胺(醋氮酰胺)125～250mg，2次/的，或每24小时口服500mg。也有些作者主张上山后2～3天内连续服用。小儿剂量每天为5～10mg/kg口服。副作用较少，一般有尿量增多，轻度瞌睡，无力和感觉异常。 (2)螺内酯(安体舒通)：1974年Currie等开始应用螺内酯(安体舒通)预防本病，得到良好的效果，随后又有些人应用它治疗轻型或中型急性高原病。螺内酯(安体舒通)是一种轻型利尿剂，有对抗醛固酮的作用，可减轻因缺氧引起的体液潴留。一般上山前或到达高山后口服25mg，1～2次/d。
(3)呋塞米(速尿)：早期的资料认为，呋塞米(速尿)是一种能有效预防急性高原病的药，但它利尿作用强，易引起血液浓缩和血栓形成，故仅用于急性高原肺水肿和脑水肿的急救。
5.皮质激素很多研究者认为，缺氧引起的脑水肿是造成急性高原病的主要  锻炼身体病因，而皮质激素能有效地降低脑毛细血管通透性，减轻脑间质水肿。地塞米松(dexamethasone)，可广泛用于各种类型的高原病，尤其对高原脑水肿有显效。Rocb等对28名青年人模拟4570m后，采用3个不同剂量即0.5mg、1mg和5mg，发现服用4mg组的疗效明显优于其他组，提示低浓度效果不佳。Hackett认为，每6小时口服或肌内注射4mg能有效地防治高原脑水肿的发生；而Ferrazinni建议，初次口服8mg，然后每6小时4mg。地塞米松在12h内疗效最明显，停药后症状即可复发，故对症状严重者应连续用药，直到症状消失，或送回低海拔处为止。另外，有人对严重急性高原病者应用倍他米松，也获得很好的效果。
6.中草药按中医理论，把高原病可能视为“气”不足而造成的病症，如气虚、血虚、气滞、血瘀症等。根据这些理论，我国学者对中草药的抗缺氧的有效成分及疗效进行了大量的人体和动物实验，从而筛选出不少的用于预防和治疗高原病的药物，如复方党参，红景天，刺五加，异叶青兰，黄芪，茯苓，冬虫夏草等。这些药虽能不同程度的提高人体对缺氧的耐力，但至今尚无一种被国际公认或已广泛用于治疗高原病的药物。
疾病预防
1.加强对高原的适应性锻炼，包括登高速度的限制；在中间高度(约2000～3000m处)停留二周左右作适应性锻炼；进入高原后体力活动循序渐进等。
2.辅助药物治疗。对需要急速(如乘飞机)进入高原者，出发前可用复方党参片，每次4片，2/d，或醋氮酰胺0.25，2/d，连服2d。
保健贴士
1、药物预防：给予氨茶碱0.1g，口服，每日2次；复方丹参滴丸 5丸，口服或舌下含服，每日3次；高原宁胶囊、红景天胶囊、高原康胶囊 可搭配服用或者单独使用 2粒，口服，每日3次；高原安胶囊 2粒，口服，每日3次；高原宁胶囊、红景天胶囊、高原康胶囊，3种药物联合使用3～5天。
2、缺氧症状严重者给予吸氧治疗。针对感冒、腹泻及便秘等症状的，增加给予相应的专科药物治疗。出现皮肤瘙痒的，给予高原护肤霜擦抹全身。口服高原安胶囊，具有清热除湿、泻肺利水、益气活血作用。
常规预防
1、对刚进入的人进行高原自我防护知识的教育，要求多喝水，多休息，3天内避免高强度运动。给予高维生素、高蛋白、高热量清淡饮食，注意保暖，预防感冒及冻伤等。
2、一般人从平原进入高原，身体及心理都需要进行一些适应性的改变。会因缺氧引起头痛、头晕、呼吸困难等多种临床症候群，预防措施不得当，易出现急性高原反应，甚至进一步发展成为高原肺水肿和高原脑水肿，其发病急、病情重、发展快。吸氧治疗急性高原病，有一定效果，但氧气的使用及供给十分不便，且单独使用氧气对预防高原病效果不明显。