标题：肝穿刺
病因病理
肝穿刺是肝穿刺活体组织检查术的简称。患者通常要局部麻醉，运用负压  肝穿刺吸引一秒钟穿刺技术，在B超、CT的定位和引导下经皮肤穿刺，或在腹腔镜的监视下直接穿刺。穿刺获取肝脏标本一般约10～25毫克，经过处理后作病理组织学、免疫组化等染色，在显微镜下观察肝脏组织和细胞形态。肝穿刺病理学检查主要用于各种肝脏疾病的鉴别诊断，如鉴别黄疸的性质和产生的原因，了解肝脏病变的程度和活动性，提供各型病毒性肝炎的病原学诊断依据，发现早期、静止期或尚在代偿期的肝硬化，判别临床疗效，尤其在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。此外，肝穿刺还可以用于诊断性治疗，如肝脓肿穿刺排脓、肝囊肿抽液、肝癌瘤内注射药物或无水酒精等。  肝穿刺肝穿刺用于临床已有100余年的历史，随着穿刺器械和操作方法的不断改进，现在普遍采用的Menghini一秒钟肝穿刺法，方便安全，成功率高，且无明显不良反应。如严格按照肝穿刺的适应症和禁忌症选择患者，术前术后做好充分的准备与护理，不会加重原有肝脏的病变，不会加重病情。
诊治
肝穿刺活组织检查是一种能直接了解组织的病理变化，做出较精确诊断的检查方  肝穿刺法，也是肝脏疾病分类的重要依据，因而肝活检极其重要。其在病毒性肝炎中有如下作用：⑴可以明确诊断
临床诊断疾病往往有一定的偏差，只有病理诊断才确实可靠。有时临床诊断是急性肝炎，而病理则提示为慢性肝炎的急性发作；临床诊断是急性或亚急性重型肝炎，而病理提示为在肝硬变的基础上发生的大块或亚大块坏死，即慢性重型肝炎；临床上诊断慢性肝炎或病毒携带者，而病理提示为早期肝硬化等等。还有一些非病毒性肝炎肝损害的患者，单凭血化验、B超、CT等检查很难与病毒性肝炎鉴别。例如，张鸿飞曾对1020例小儿肝活检进行分析，显示非病毒性肝损害占9.6%（98例），其中病因达18种之多，前五位是：a.与脂类代谢有关的疾病；b.肝豆状核变性；c.肝糖原储积症；d.进行性肌营养不良；e.自身免疫性肝炎。由此，肝活检可以为肝病的诊断提供重要的线索。
⑵判断病情、指导治疗和预后评估
慢性病毒性肝炎者肝脏的炎症和纤维化程度与治疗及预后有密切的关系，只有临床症状和化验结果，没有肝活检很难作出正确的判断。例如乙肝病毒携带者，经肝穿肝组织活检发现10%的人肝组织基本正常；70%的人肝组织有轻微的病变；20%的人有慢性活动性肝炎，肝硬化。前80%的人  肝穿刺可不需治疗，后20%的人则一定要治疗。还有重型肝炎的严重性与肝细胞坏死的程度有直接的关系。计算肝活检组织内肝细胞体积的比例，可估计重型肝炎的预后。凡肝细胞体积的比例<10%者全部死亡，>35%者则恢复意识。有人对22例重型肝炎作了多次肝活检，发现意识恢复的病人，肝细胞再生后肝组织内肝细胞体积的比例>45%。在重型肝炎病人的恢复过程中，复查肝活检，根据肝细胞恢复程度和纤维组织增生程度，对预后也有一定的参考意义。病理显示肝细胞破坏严重，肝小叶结构紊乱。纤维组织增生多，预示病人将发展到肝硬变。
⑶治疗效果的评估 
治疗的效果不能但凭患者的主观感觉，实验室检查也受到各种因素的影响，而肝活检比较客观且确切。
⑷为肝病的发病机理的研究提供了一个重要的手段。
其适应症：⑴不明原因的肝肿大，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、先天性代谢病、肝结核、恶性组织细胞病和肉牙肿等。⑵鉴别内科性和外科性黄疸，如淤胆型肝炎，原发性胆汁性肝硬变，药物性肝炎。⑶判断病情、预后和疗效。禁忌症：肝昏迷，出血倾向，局部感染，腹水，重度黄疸，肝外阻塞性黄疸，肝包囊虫病，肝血管瘤。
哪些人需要做肝穿刺
一、肝脏肿大的鉴别诊断：肝脏肿大但判断不明者，肝穿有助于查找原因。
二、鉴别引起黄疸的原因：一般通过询问病史、临床及实验室检查即可确定。但约有15%的黄疸患者仍不能准确判断，这时候做肝穿可能对确诊会有一定的帮助。
三、各种肝脏疾病的鉴别：可用于帮助判断患者是病毒性肝炎还是中毒性肝损害；是慢性肝炎还是已发展成肝硬化；是肝硬化还是肝肿瘤等等。
四、原因不明的脾肿大:怀疑由肝内病变引起者，或肝脾均肿大而又原因不明者。
五、了解肝病的演变过程：例如确定肝炎为急性、慢性期；慢性肝炎的活动程度及是否演变成肝硬化或肝癌等。
六、观察治疗效果及判断预后：观察药物治疗后的病理改变情况，以进一步确定其疗效。也可根据肝脏病理改变判断患者的预后。
七、确定肿瘤的来源：通过肝穿来判断肝癌是原发的还是继发的；是肝细胞性还是胆管细胞性。
做肝穿刺的意义
一般而说，不少肝病患者经过病史询问和体格检查，或者在辅以必要实验室和影像学检查，就可确诊。但是，有些不能明确诊断疾病，只有通过肝穿刺活检，进行病理学检查才能下结论，如肝癌、淋巴瘤、结核等。还有些疾病诊断起来有困难，需要肝活检与临床症状相结合，才能作出诊断，如自身免疫性肝炎、慢性肝炎、原发性胆汁肝硬化等。
有不少慢性乙肝患者感染HBV(乙肝病毒)时间很长，但抽血化验转氨酶有的长期正常、有的反复异常、有的异常可能仅半年时间，HBVDNA阳性或阴性，这样的患者通过肝穿刺检查能发现慢性乙肝是否处于活动期，并能推断其病变的轻重程度。
乙肝患者进行肝穿刺检查是作为疗效考核的标准，治疗以后乙肝患者有没有好转，病变恢复得程度怎么样，必须要做肝组织的检查，这是最直接的。因为乙肝的病变主要在肝脏，查肝组织检查是最直接的。
活体组织检查术
近年来，由于基础医学、影象学、临床研究以及内外科治疗（包括器官移植  肝脏说明图）的进展，使得人们对于肝脏疾病的认识愈来愈深入。其中，肝脏病理学起到了举足轻重的作用。肝脏病理学是人们认识肝脏疾病的基石，人们认识肝脏疾病的概念和分类也基于形态学的特征。迄今为止，经皮肝活检仍被视为临床肝脏病学最重要的创伤性检查手段，对所获标本显微镜下特征的描述是对病人所发生病理过程的最直接的观察。故为提高我院对各类肝病的诊断及治疗水平，同时也为配合我院的科研工作，现开展肝穿刺活体组织检查术。肝穿刺活体组织检查术（Liverbiopsy）简称肝活检，是采取肝组织标本的一种简易手段。由穿刺所得组织块进行组织学检查制成涂片做细胞学检查，以判明原因未明的肝肿大和某些血液系统疾病。
肝组织活检的穿刺方法有多种，如一般肝穿刺术、套管针穿刺术、分叶针切取术、快速肝穿刺术等。这些方法各有优缺点，前三种较易造成肝损伤或出血；后者属抽吸式活检针，较安全，多为临床所采用。
肝穿刺活检步骤
肝穿刺活检步骤是，首先要通过乙肝b超检查确认穿刺点的位置，对于肝脏明显肿大的患者可以在肋缘下穿刺。
在肝穿刺活检手术前，一般会对患者进行消毒，麻醉。肝穿刺活检中，患者应该保持呼吸平静，医生通过穿刺针于b超选定的穿刺点穿透皮肤，进入肝实质后迅速拔针，整个过程只需要1-2秒。
肝穿刺检查的详细步骤是什么在肝穿刺活检中患者需要注意的是有严重凝血障碍的患者，或者有高度梗塞型黄疸的患者不能进行肝穿刺活检，当患者出现肝硬化肝脏明显缩小，肝脏淀粉样病变时患者是不能做肝穿刺活检的，肝穿刺活检对患者的要求会比较严格，患者一定要遵主治医生的嘱咐。
肝穿刺应该注意什么
⒈有些人不适合做肝穿刺，如儿童、老年人、不能合作的病者，常规的检查就能达到目的病人，有出血倾向、严重的贫血的患者，肝病症状比较明显如肝昏迷、腹水、重症黄疸，肝功能衰竭者，严重高血压者等；
⒉为了肝穿刺更安全，建议在肝穿刺术前1到2天，患者先进行常规的肝生化检查，凝血功能检测，对血常规、血小板、胸透、腹部超声进行检查；另外，肝穿刺术前一天和手术当天，需要注射维生素K1十毫克各1次；
⒊在做肝穿刺手术前，患者需要了解配合肝穿刺的注意事项，如练习送气以消除恐惧和紧张，患者术前半小时测血压、脉搏，排空小便，术后绝对卧床24小时等；
⒋肝穿刺大多数的并发症会在活检后的3个小时内发生，如活检部位不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛等，这些都是正常的状况，可以适当进行镇痛治疗。
适应症
凡肝脏疾患通过临床、实验或其他辅助检查无法明确诊断者，包括：
⒈肝功能检查异常，性质不明者。2．肝功能检查正常，但症状、体征明显者。
⒊不明原因的肝大，门脉高压或黄疸。4．对病毒性肝炎的病因、类型诊断，病情追踪，疗果考核及预后的判断。
⒌肝内胆汁淤积的鉴别诊断。
⒍慢性肝炎的分级  肝脏说明图
⒎慢性肝病的鉴别诊断。
⒏肝内肿瘤的细胞学检查及进行药物治疗。
⒐对不明原因的发热进行鉴别诊断。
⒑肉芽肿病、结核、布鲁杆菌病、织孢浆菌病、球孢子病、梅毒等疾病的诊断。
禁忌症
⒈用临床常规检查方法已可达到目的者。2．有出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管病、凝血时间延长、血小板减少达80×10的9次方/L以下者。
⒊大量腹水或重度黄疸者。
⒋严重贫血或一般情况差者。
⒌肝昏迷者。
⒍严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。
⒎肝缩小或肝浊音界叩不清。
⒏疑为肝包虫病或肝血管瘤者。  肝穿刺活检
⒐严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。
⒑右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾患者，穿刺处局部感染者。
⒒严重高血压（收缩压>24KPa）者。
⒓儿童、老年人与不能合作的病者。
注意事项
肝穿刺活检对于了解肝脏疾病的病因和发病机制，确定诊断和决定治疗方针都十  肝穿刺分重要。不过，由于肝脏是实体器官，穿刺进去……想想都让人害怕。于是，不少患者能不做就不做，希望用其他检查来代替。一般而说，不少肝病患者经过病史询问和体格检查，或者在辅以必要实验室和影像学检查，就可确诊。但是，有些不能明确诊断疾病，只有通过肝穿刺活检，进行病理学检查才能下结论，如肝癌、淋巴瘤、结核等。还有些疾病诊断起来有困难，需要肝活检与临床症状相结合，才能作出诊断，如自身免疫性肝炎、慢性肝炎、原发性胆汁肝硬化等。
除了明确诊断，肝穿刺活检还能为一些疾病提供进一步检查的方向。例如血色病、肝豆状核变性，肝穿刺活检的病理学描述为肝硬化，这时候就提示要进行特异染色的组织化学染色。此外，肝穿刺活检还可以为慢性肝病提供分级、分期等指标。对于慢性肝病的治疗有指导作用。
知道了肝穿刺活检这么重要，依然有患者会害怕，关键问题是安全不安全。
肝穿刺活检一般相当安全。经皮的肝穿刺活检已有100余年的历史，近年来，由于穿刺器械和操作方法的改进，并制定了严格的适应症和禁忌症，使经皮肝穿刺活检可取得较好的标本，而且相当安全。
为了检查更安全，在术前1—2天，患者需要进行常规肝脏生化检查、凝血功能检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部超声检查。术前1天，要用超声定位穿刺点，并了解周围有无较大血管或肿大的胆囊。术前1天和手术当天，要肌注维生素K1十毫克各1次，患者最好还要住院。
术前，医生还要向患者说明配合穿刺的注意事项，练习送气以及消除患者的恐惧和紧张。患者术前半小时测血压、脉搏，排空小便。肝穿刺后需要严密观察血压、脉搏等，术后要绝对卧床24小时。卧床24小时后患者可起床进行室内活动。
肝穿刺活检后，患者可能会出现局部疼痛，包括活检部位的不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况，可以适当进行镇痛治疗。只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血，出血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊可以引起胆汁性腹膜炎。但是，大多数并发症都发生在活检后3小时内。
价格
肝穿刺活检是乙肝常见检测手段，多对于乙肝中后期病人的检测。肝穿刺检查多少钱，一直以来备受广大乙肝患者所关注。重庆骑士肝病专科医院权威肝病专家指出：肝穿刺检测费用受地域消费水平、医院医疗条件、检测仪器的不同，收费也大不相同。一般肝穿刺价格在200~300元之间，有的时候会考虑到检查、打针、手术灯等一系列问题，价格可能会稍微高一些，另外地区消费水平，各个医院的收费标准等存在一定差异，肝穿刺费用也会有一定的波动，具体价格需要根据当地专科医院费用拟定标准。
作用
1.有利于多种肝病的鉴别诊断
许多临床诊断比较困难的慢性肝病，如各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、  肝穿刺肝结核、肝肉芽肿、血吸虫病、肝肿瘤、脂肪肝、肝脓肿、原发性胆汁性肝硬变及各种代谢性肝病（肝豆状核变性、肝糖原累积病、肝脏淀粉样变性）等，往往需要通过肝穿刺来了解病人的肝脏病变，为明确诊断提供重要的甚至可能是决定性的依据。
2.了解肝脏病变的程度和活动性
肝穿刺活组织检查是一种能直接了解肝组织的病理变化，并可以做出较客观、精确诊断的检查方法。有不少慢性乙型肝炎患者，感染肝病病毒时间很长，但抽血化验发现转氨酶异常可能仅有半年时间，肝病病毒含量水平也不高。这样的病人通过肝穿刺能发现慢性肝病是否处于活动期，并能推断其病变的轻重程度。
3.提供各型病毒性肝炎的病原学诊断，依据大部分肝炎病毒是嗜肝病毒，它们往往多在肝组织中寄生。只有血清肝病病毒达到一定量时，临床化验才能够检测得到。所以目前仍有一些病毒性肝炎，临床化验显示血清肝病病毒标志物全部是阴性，难以确定其病原。但是，通过肝穿刺，用超敏感免疫组织化学和原位分子杂交技术，可检测出寄生在肝组织中的肝炎病毒。
4.发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化肝硬化，特别是肝纤维化，在发病早期，通过血液化验、B超检查一般难以发现。但是通过肝脏穿刺检查，可以对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行精确诊断，并能够鉴别肝硬化临床类型，区分是酒精性肝硬化，还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎。例如，一些诊断为慢性无症状肝病病毒携带者的患者，通过肝脏穿刺检查，可发现是活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。
5.有利于药物的选择和药物的疗效判断
治疗前后肝活检组织病理变化是评判药物治疗效果的可靠指标，为临床药物治疗提供客观的评价依据。目前常用的抗肝病病毒的药物有干扰素与拉米夫定，应用干扰素或拉米夫定进行抗病毒治疗，不仅疗程长，且价格昂贵。治疗前如能进行肝穿刺，根据肝组织炎症活动程度，有选择性  肝穿刺和针对性地应用抗病毒药物，将明显提高疗效。
6.鉴别黄疸的性质和原因
临床上黄疸往往难以确定病因，可做肝活检。它可以确定黄疸是胆红素代谢障碍，或是肝细胞性黄疸，还是胆汁淤积所致，是病毒性还是药物引起。不同的病因，预后和治疗是完全不同的，只有诊断清楚，才能制定正确的诊疗方案。
7.作为慢性肝炎病情、预后的评判指标 

护理工作
在手术后要注意卧床休息24小时，在4小时内每隔15-30分钟测脉搏、血压一次，出现脉搏增快细弱、烦躁不安、血压下降、面色苍白、出冷汗以及内出血现象时，应赶快进行紧急处理。如无变化，改为每小时一次，共6次，直到保证没有任何事情的情况下方可停止检查。
多数人在穿刺后会出现局部疼痛的症状，这时我们应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可用止痛剂来加以控制，如果出现气胸、胸膜性休克活胆汁性腹膜炎症状时应去医院进行及时处理。
术后饮食
⑴对于肝穿刺手术后饮食不可过咸，限制食盐入量，以免导致体内水钠潴留，加重腹胀、腹水，给后期病情的康复带来困难，一般食盐用量不超过每日2克。
⑵肝穿刺手术后，短期内肝功能受到一定的伤害，影响肠道的脂肪消化吸收，应以易消化、低蛋白饮食、低脂肪以及容易消化的食物为宜，并要遵循少食多餐的饮食原则。
⑶不合理的饮食会加重病情，提醒在做完肝穿刺后不要吃过硬的粗纤维食物，辛辣及刺激性食物、少吃过热、过冷的食物以防食道、胃底静脉曲张破裂而引起大出血。
肝脏是人体解毒的总机关，具有化解细菌、酒精和其他毒素功能。长期酗酒、服用药物以及不规律的生活作息，都会造成肝脏的负担。
预防肝病要点
微量元素硒的作用
　硒——微量元素中的护肝卫士　
⒈ 现代科学研究证明：肝炎、肝硬化等肝损伤时，都可表现血硒降低，而低硒又能促成酒精性肝病的发生； 　
⒉ 硒可以起到加速酒精分解代谢，解除酒后不适，进而保护肝脏，预防酒精性肝损伤； 　
⒊ 硒元素可以通过谷胱甘肽过氧化物酶完成的抗氧化作用，保护肝细胞的结构完整，清除自由基，加快脂质过氧化物的分解，从而保护肝脏。　4.硒具有良好的解毒功能，能拮抗多种有毒重金属物质（如：汞、铅、苯、砷等）和一些有害化合物，从而减少环境中有毒物质对肝脏的伤害。
五味子的作用
　五味子—中药护肝新要素　
⒈五味子能促进胆汁分泌，加速肝内酒精等有毒物质的排泄。　
⒉五味子中富含多种活性成分——木脂素，此类物质可以增强GSH-PX和SOD等酶的生物活性，具有保护肝细胞膜、抗脂质过氧化、促进蛋白质生物合成和肝糖原生成等作用，能促进损伤的肝细胞的修复，增长、抑制肝细胞病变。　
⒊五味子能促进肝脏的解毒过程、保护肝脏免受毒害，并能再生因滥用酒精、药物或肝炎而受损的肝脏组织。
⒋五味子亦能有效地降低不断升高的转胺酶–丙胺酸转胺酶（SGPT/ALT-20天内降低75%）和甲型胎儿球蛋白（AFP-最广泛用于生化血液检验以检测肝癌）水平，比起广为人知的水飞蓟素（取自奶蓟），其效用更安全。
肝穿刺活检疼吗？
肝穿刺活校多年来已应用于临床，对疑难肝病的诊断有可靠的实用价值。自1957年Menghini一秒钟肝穿法问世以后，肝穿刺已成为简便、安全、有效的肝病诊断方法之一。通过肝穿活检对肝炎的诊断、分型和病情演变、疗效观察都有很大价值，对进一步明确诊断和指导治疗十分重要。将临床所见与病理所见结合起来，有助于对各种肝病的进一步认识。对于临床上难以鉴别的肝脾肿大思者，急慢性黄疽病人如肝淀粉样变性、妊娠急性脂肪肝、体质性黄疽、药物中毒性肝病、酒精性肝病、慢性迁延性肝炎与慢性活动性肝炎、肝硬化的分型以及肝癌等，通过肝穿活检都有重要的鉴别及诊断意义。
近年来，国内外关于病毒性肝炎的研究有了进一步提高，一致认为肝活检可通过组织化学染色和对超微结构的观察以及免疫病理检查，有利于肝炎发病机理的探讨。对乙型肝炎的诊断、分型具有重要意义。一些医院采用一秒钟快速肝穿对无症状无体征的乙型肝炎表面抗原携带者进行肝穿病检，结果提示：全部病例均为隐匿性肝病患者，虽然大多数息者为慢性延性肝炎，但亦潜在慢性活动性肝炎及肝硬化的危险，通过肝话检得到早期诊断和治疗。
总之。肝穿活检是诊断肝病必不可缺的手段之一。但并非是万能的诊断方法，因为肝穿所取组织的重量约为0.02—0．03g（长2—3cm，直径约0．2cm）占肝总量的1/50000，显微镜下所见一般为5—20个肝小叶， 活捡有一定的局限性。其诊断率与疾病的性质、技术操做熟练程度和适应症的选择等有关。对弥漫性病变（如脂肪肝、肝炎、淤胆、含铁血黄素沉着、淀粉样变性），因病变分布均匀，任取一点足以反映肝组织学的全貌，故诊断率高。对结构性病变（如肝硬化）因纤维结缔组织明显增生，取材不易完整，以致影响对小叶结构有关病变的诊断。而局灶性病变（如肝癌、肝脓肿、肝肉芽肿）常与病灶大小，病变分布和范围有关。总之，肝穿刺取材有一定的抽样误差，阳性结果对诊断有决定性意义，而阴性结果基本上可排除弥漫性病变但不能排除局限性病变。
肝穿活检有无危险，这是许多患者所关心和怀疑的一个问题，近年来多采用Menshini法一秒钟肝穿，根据从国内外数千例肝穿结果来看，少数患者于肝穿后除育穿刺点轻微疼痛及肩痛外无任何不适亦不遗留其它并发症。当然并发症的发生与肝穿前的准备，穿刺后的护理皆有关。因此，必须严密作好肝穿前的各项检查工作，严防肝穿后并发症的发生应列为首要。只要病人配合好、技术操作熟练，肝穿刺一般来讲没有危险性，并且没有明显的痛感。