标题：颧骨颧弓骨折
疾病简介
颧骨骨折和颧弓骨折是颌面常见的骨折之一。颧骨与上颌骨、额骨、蝶骨和颞骨相关联，颧骨体本身很少发生骨折，骨折线常常发生在周围薄弱骨，常形成以颧骨为中心的邻近骨骨折，因此在描述该区域骨折时，也有称为颧眶复合体骨折、颧上颌复合体骨折。由于颧弓由颧骨的颞突和颞骨颧突构成，单纯颧弓骨折常累及这两块骨，故将其也包括在颧骨复合体骨折内。
发病原因
颧骨颧弓骨折与其他骨折发病原因类似，主要病因是外力直接或间接地作用于颌面部所致，通常包括击打伤、交通伤、坠落伤、枪弹伤。
发病情况
在不同国家和地区，颧骨和颧弓骨折的病因、发病率、患者年龄有一定差异，这与当地的社会、经济、政治以及人群的受教育程度等因素有关。世界多数地区颧骨颧弓骨折的主要病因为斗殴伤，机动车交通事故伤占较大的比例，此外工伤也占一定比例。近年来，随着机动车交通事故伤的增多，复杂的颧骨颧弓骨折的病例有所增加。在斗殴伤所致的颧骨颧弓骨折中，左侧的罹患率大大高于右侧，这与大多数人习惯使用右拳有关。因而在其他原因所致的颧骨颧弓骨折中则没有这一显著特征。双侧颧骨和颧弓骨折多与机动车交通事故伤有关，一般比率较低。从这个意义上来讲，机动车交通事故伤所致的颧骨颧弓骨折往往较斗殴伤更严重。
疾病分类
颧骨颧弓骨折的分类方法繁多。这些方法中，有的试图详细准确地去描述骨折移位的解剖不为，有的则采用部位以及复位后的稳定性标准来进行分类以期指导临床骨折复位和固定方法的选择。
颧骨颧弓骨折一般可以分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折、颧眶骨折及颧上颌骨折等，而颧弓骨折又可以分为双线型及三线型骨折（M型骨折）。具有代表意义的颧骨颧弓骨折的系统分类，早期有Knight和North（1961年）提出的六型分类法，Manson（1958年）提出的高、中、低三种能量分类法和Zingg（1992年）提出的不完全性、完全性和多发性骨折三型分类法。
Knight和North分类法：（1）无移位骨折；（2）颧弓骨折；（3）颧骨体骨折向内下移位，不伴有转位；（4）内转位颧骨体骨折，左侧逆时针向，右侧顺时针向或向中线旋转，X线片表现眶下缘向下，颧额突向内侧移位；（5）外转位颧骨体骨折，左侧顺时针向、右侧逆时针向或远离中线旋转，X线表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位；（6）复杂性骨折。
Manson根据外力作用于颌骨的能量大小来对面中份骨折（包括颧骨颧弓骨折）进行分类。该分类是参照CT检查的结果将骨折划分为“高能量”骨折、“中等能量”骨折以及“低能量”骨折。“高能量”骨折一般有明显的移位、相关骨骼的成段性骨折或粉碎性骨折，这类骨折通常需要广泛暴露，且需要做充分的固定，而低能量骨折一般可发生移位但没有粉碎性骨折，这类骨折往往可以采用创伤小的方式进行治疗。
目前，在颧骨骨折中使用较多的分类法是Zingg分类法。Zingg依据除标准考氏位、华氏位、额顶位X线片外，对范围较大的颅面、眶部以及面中部骨折进行高分辨率CT扫描，部分患者选择使用了三维CT成像技术，将颧骨颧弓骨折分为三型，A型骨折：不完全性颧骨骨折，即颧弓骨折或眶外侧壁、眶下缘骨折，没有发生颧骨复合体的移位；B型骨折：完全性单发性颧骨骨折，发生颧骨复合体的分离移位；C型骨折：多发性颧骨骨折，即颧骨复合体的粉碎性骨折。Zingg分类法能更好地对颧骨骨折手术方法的选择提供指导。临床上一般采用冠状切口者多为Zingg C型骨折，采用局部小切口者多为Zingg B型骨折。
另外，Manolidis等在2002年提出根据颧骨颧弓骨折严重程度将其分为五类。2004年，何冬梅等根据颧骨的临床和影像学研究发现颧骨复合体骨折畸形的发生机制是颧突点的移位、面宽改变和颧骨外形轮廓破坏，据此在Zingg分类的基础上对其进行改良，以颧骨体是否完整，颧骨体是否移位以及颧突点移位的方向，将颧骨骨折分为3型9个亚型。A型：颧骨体完整，颧骨体无移位的骨折，其中A1型为颧骨体完整无移位，未产生面部畸形的骨折；A2型为颧骨体完整无移位，眶缘及眶底局部骨折移位，伴眶缘畸形的骨折；A3型为颧骨体完整无移位，颧弓骨折移位，伴面侧方畸形的骨折。B型：颧骨体完整，颧骨体移位的骨折，颧骨体移位的骨折，其中B1型骨折为颧突点后移位的骨折；B2型骨折为颧突点后内或后下移位的骨折；B3型骨折为颧突点后外或后下外移位的骨折；B4型骨折为颧突点前下外移位的骨折。C型（图1）：颧骨体粉碎性骨折，颧骨体外形破坏，C1型骨折为颧骨体粉碎性骨折，颧弓完整；C2型骨折为颧骨体及颧弓均粉碎性骨折。根据上述分类采用不同的治疗原则，A型骨折以解决局部畸形和功能障碍为主，不涉及颧骨体的复位和外形重建；B型骨折以解剖复位为原则，恢复颧骨的前凸度、面宽和解决功能障碍，也不涉及颧骨体的外形重建；C型骨折不仅要复位颧骨颧弓，而且要重建颧骨体外形轮廓，特别是外形高点、前凸度和面宽，同时解决功能障碍。这种分类简化了以往的分类方法，与手术要点和随诊评判疗效的标准紧密结合，对此类骨折的诊断分类、处理原则和疗效评价均有临床参考价值。
  颧骨颧弓粉碎性骨折术前  颧骨颧弓粉碎性骨折术后
临床表现
1、颧面部塌陷畸形颧骨、颧弓骨折后骨折块移位主要取决于外力作用的方向，多发生内陷移位。在伤后早期，可见颧面部塌陷，两侧不对称，随后由于局部肿胀，塌陷畸形可能被掩盖，易被误认为单纯软组织损伤。而肿胀消失后，又出现局部塌陷畸形。典型单纯的颧弓骨折亦可存在塌陷畸形。
2、张口受限由于骨折块发生内线移位，压迫了颞肌和咬肌，阻碍冠突运动，导致张口疼痛和开口受限。
3、复视颧骨构成眶外侧壁和眶下缘的大部分。颧骨骨折移位后，可因眼球移位，外展肌渗血和局部水肿及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，限制眼球运动等原因发生复视。
4、神经症状眶下神经走行的部位，正好是颧上颌骨的连接处，因此，颧骨上颌突的骨折移位，可造成眶下神经的损伤，使该神经支配区域出现麻木感，如同时损伤面神经颧支，可发生眼睑闭合不全。
5、瘀斑颧骨眶壁骨折时，眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。
诊断和鉴别诊断
颧骨颧弓骨折可根据病史、临床特点和X线摄片检查而明确诊断。
视诊应注意两侧瞳孔是否在同一水平线上，嘱病人作各个象限的眼球运动，观察是否有眼球运动受限，观察两侧颧骨是否对称应从患者的头顶位进行对比。
触诊骨折局部可有压痛、塌陷移位，颧额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感。如自口内沿前庭沟向后上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小，这些均有助于颧骨骨折的诊断。
传统X线摄片检查常用鼻颏位（华氏位）和颧弓切线位。可见到颧骨和颧弓的骨折线及移位情况，还可观察到眼眶、上颌窦及眶下孔等结构有无异常，颧弓骨折X线特征性表现呈M或V形。近年来应用的三维CT重建技术，可以重建整个颌骨的三维图像，全面地展现骨折段的形态、移位情况等信息，既有利于骨折诊断，也有利于治疗方案的制定。
疾病治疗
目前，颧骨颧弓骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗两类。保守治疗适用于无移位或轻度移位和面部畸形不明显，无功能障碍者；手术治疗主要适用于有明显移位，粉碎性或陈旧性，而且伴有面部畸形及张口受限、复视、眶下神经麻木等功能障碍者。颧骨颧弓骨折的手术治疗多于保守治疗，虽无功能障碍但有明显畸形者也可考虑手术。
临床上常用的复位方法包括头皮冠状切口径路复位、颞部Gillies切口径路复位、上颌前庭沟切口径路复位、下颌升支前缘切口径路复位、眉弓切口径路复位、经皮径路复位、上颌窦填塞复位法。
颧骨颧弓骨折的手术切口设计，相应的有头皮冠状切口，上颌前庭沟切口和局部小切口，包括口内小切口，颞部Gillies切口、眉弓外切口，下睑缘切口等。对于骨折断端移位明显的复杂、陈旧性骨折一般首选头皮冠状切口，实践证明此切口有美观影响程度小、骨折断端充分显露，手术操作方便以及可以同期取骨等优点。但冠状切口也有出血多、秃感觉异常及面神经损伤等缺点。在实际的复杂病例中，除选择头皮冠状切口外，还尝尝选择上颌前庭沟切口和局部小切口作为补充。局部小切口主要用于骨折部位移位不严重的病例，或者作为进行眶缘以及眶底手术的切口。单一的局部小切口如口内小切口径路、经皮径路多为间接复位所采用，具有一定的盲探性，其复位情况多依靠术者的经验确定，由于术中不能直接了解复位情况，常需要术后再拍摄X线片或CT来确认。近年来，有学者采用在C型臂机监视下进行经口内前庭沟小切口颧弓骨折复位术，效果理想，弥补了此类局部小切口间接复位的“盲探性”的不足，但是医患双方都要接受一定量的X线辐射。随着微创外科理论的提出，许多学者倡导微创切口，虽然其创伤小、并发症少，但如何对复杂性颧骨颧弓骨折进行良好复位是值得研究的课题。
  M型颧弓骨折术前  上颌前庭沟切口径路复位M型颧弓骨折
由于内固定理论引入颌骨创伤外科，颌骨骨折生物力学研究的深入及影响诊断技术的发展，颧骨颧弓骨折的治疗取得了长足的进步。坚强内固定已成为颧骨颧弓骨折固定的常用方法。传统使用的钢丝固定属于非坚强内固定，这种固定方式骨折断端不能紧密贴合，受肌肉牵引产生“微动”，可刺激骨膜形成纤维骨痂和软骨骨痂，而导致间接愈合过程；骨折块若在愈合过程中发生移位，可出现面中部变短，上颌后退，而呈现盘状脸的表现。坚强内固定可以中和骨折部位所承受的静力和动力负载，骨折端在稳定状态下没有纤维骨痂和软骨骨痂的形成。采用钉板固定系统的最大优点在于可以在三维空间上进行颧骨颧弓骨折的固定，以钉板固定系统为代表的坚强内固定技术对于不稳定的颧骨颧弓骨折所产生的可靠固定与效果，是其他固定方法所不能比拟的。
绝大多数颧骨骨折复位后需要做固定，其理由有两点：上颌骨颧突和颧弓前份为咬肌附丽处，对颧骨体有向下向后的牵拉作用而使骨折发生再移位；颧骨突出于面中份，术后若保护不当而受到外力作用则容易发生再移位。颧骨骨折的固定部位与骨折的类型以及复位后的稳定性有关。由于颧骨颧弓骨折的类型各异，因此各种颧骨颧弓骨折的固定具有个体化的特点。一些骨折可能不需要固定，而有些骨折可能需要使用3~4块或更多的接骨板。但是从总的治疗原则来说，目前多数学者强调三点固定的治疗方法，即颧额缝、颧颞缝以及眶下缘或口内颧牙槽嵴处，这样才能够防止颧骨固定以后的轴向旋转所导致的固定失败或骨断端再错位。
近年来，随着社会和科技的发展，内镜辅助技术、计算机辅助外科技术等手段逐渐被应用到颧骨颧弓骨折的治疗中，在一定程度上提高了颧骨颧弓骨折的治疗水平和治疗效果。
Lee等较早报道采用耳前及眶外侧切口进入颧弓及颧额区、前庭沟切口进入眶下及颧上颌支柱区的内镜辅助技术来进行颧骨颧弓骨折的复位与固定。实践证明内镜辅助下的微创内固定技术能够有效、安全地用于颧骨颧弓骨折的复位与固定。但是，对于有骨缺损需要植骨重建，设计眶内探查和眶底粉碎性骨折等情况，不适合应用内镜技术。内镜辅助技术手术切口小，避免了术后遗留大面积瘢痕；血淋巴循环受损轻，减少了术后水肿的发生；不足之处是骨折固定复杂，手术时间长。此外，该手术需要手术者经过一定的训练，才能熟练操作内镜和配套的手术器械。
计算机辅助外科技术为复杂的颧骨颧弓骨折矫正治疗提供了新的手段。对于复杂的颧骨颧弓骨折，在复制仿真的三维头颅模型上可以沿骨折线进行切割、分块，模拟拼接骨折片并确定最终的复位状态；分别在颧额缝、眶下缘、颧颞缝、颧牙槽嵴等解剖标志部位以及骨折线固定处弯制钛板或钛网用作书中复位模板或固定接骨板。对于陈旧性错位愈合的颧骨颧弓骨折，利用三维头颅模型则可以实现截骨线与截骨块移动方向的术前设计与模拟。对于陈旧性的颧骨颧弓粉碎性骨折需要通过植骨或植入骨代用品进行矫治者，也可以借助计算机辅助外科技术，根据三维测量所确定的面部宽度和颧骨凸度，在术前预制一个植入体备术中使用，以期获得衬垫植骨的最佳效果。
在实际应用中，复杂的颧骨颧弓骨折，尤其是多发骨折错位愈合后，相邻器官如眼、鼻等往往制约了复位手术，计算机辅助外科技术模拟的手术效果与临床实际操作可能有一定差距。但是计算机辅助外科技术所进行的三维头颅模型的制作与手术设计，在虚拟手术与实际临床操作中的差距，并且将手术后的效果通过头颅模型与患者进行沟通。相信随着科学技术的发展，计算机辅助外科技术在复杂的颧骨颧弓骨折治疗领域中的应用前景将更加广阔。
治疗适应症及治疗时机
颧骨颧弓骨折是否进行手术治疗，取决于患者的表征、症状及功能状况。颧骨颧弓骨折后如有轻度移位，畸形不明显，无张口受限及复视等功能障碍者，可不进行手术治疗；凡有张口受限者均应作复位手术；虽无功能障碍者但有显著畸形者也可考虑进行手术复位。
总的来讲，骨折后有塌陷畸形或功能障碍的伤员，原则上应及早进行治疗，应当在伤后还未发生组织水肿的时候进行骨折的复位与固定为佳。已经出现明显水肿或血肿，则应在肿胀基本消退后再进行手术治疗。颌面部软硬组织有丰富的血供，组织愈合快，骨折后两周即可达到纤维愈合，这时的手术复位远比新鲜骨折复位困难；另一方面若是骨折发生错位愈合，软组织瘢痕收缩，二期整复将变得十分困难。及早治疗的目的，其一是尽可能争取在面部软组织出现严重水肿和感染之前进行准确的解剖复位与固定；其二是骨折的复位固定将极大改善患者的呼吸、饮食、口腔卫生，将为全身合并伤的处理创造良好的条件。国内患者耽误治疗的原因多为颅脑损伤和出诊医院治疗条件的限制。对于严重的颅脑损伤和其他合并伤，理应慎重对待，必须在解除患者生命危险后再考虑颧骨颧弓骨折的治疗。[1-3]