标题：白喉
流行病学
本病广泛存在于世界各地，由于普遍接种白喉类毒素，发病率明显降低。传染源白喉病人或带菌者是本病的传染源，流行期间典型病例仅占全部病人的2%～6%，不典型及轻症病例易于漏诊，因此有更多散播传染机会，传染期一般为1～2周，个别病人可持续带菌6个月或更久，持续的恢复期带菌者，鼻粘膜常有慢性炎症。
健康人群的带菌率一般为1%～2%，亦可高达10%～20%，流行季节及其前后带菌者明显增多，国外曾有报告皮肤白喉为白喉杆菌的宿主及传染源。传播途径主要为飞沫传染，亦可通过污染的手、玩具、食具等物品或尘埃传播。白喉杆菌可在牛奶内繁殖从而引起暴发流行。易感人群人群普遍易感，易感性与免疫状态密切相关，通过锡克皮肤试验(Shiek test)检查机体对白喉的免疫力，呈阳性反应者提示对白喉无免疫力。流行季节大多数病例发生在秋、冬季节，主要与人们生活方式有关，天气寒冷大部分时间在室内活动，相互接触密切，疾病易于散播，同时此季节小儿易患呼吸道感染，咽部黏膜的炎性改变有利于白喉杆菌的侵袭。
发病机制
由呼吸道或皮肤表层侵入的白喉杆菌，在上皮细胞繁殖，仅能引起局部组织轻度的炎症反应，常不侵入深部组织和血流。白喉杆菌产生的外毒素为致病的主要因素，该毒素有A、B两个片段，B片段无直接的毒性，但当它与细胞表面受体结合，A片段即进入细胞内，从而对细胞发生直接致死作用，表现为局部粘膜上皮细胞坏死，并逐渐扩大融合，同时可见局部粘膜血管扩张充血，大量纤维蛋白渗出。渗出的纤维蛋白与坏死细胞、白细胞和细菌凝结在一起，覆盖在破坏的粘膜表面，形成本病的特征性假膜。假膜一般为灰白色，有混合感染时呈黄色或污秽色，伴出血时呈黑色。假膜质地致密，开始薄，继之变厚，边缘较整齐，不易脱落，用力剥脱时可出血。假膜形成处及周围组织呈轻度充血肿胀。假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、气管、支气管等处扩展，鼻咽、气管处的假膜易于脱落造成呼吸窒息。假膜范围愈广泛，毒素吸收量愈大，中毒症状亦愈重。如毒素始吸附于细胞表面，可为抗毒素所中和，若已进入细胞内，则不能被抗毒素中和。在某些感染非产毒性菌株也可以出现假膜。
病理生理
虽然白喉杆菌侵害是局部的，但外毒素进入血液和淋巴到达各脏器，与各组织细胞结合后可引起全身性病变化，其中以心肌、末梢神经、肾上腺等较著。心肌细胞混浊肿胀，有脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性，间质水肿、重者肌纤维可断裂、心肌坏死及单核细胞浸润，传导束可受累。神经病变多见于末梢神经，髓鞘常呈脂肪变性，神经轴索肿胀、断裂、但少有坏死，故神经系统病变多为可逆者。感觉神经和运动神经均可受累，但以运动神经为主，距咽部较近的IX、X对脑神经较易受损，也可发生于四肢。肾脏可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落。肝细胞可呈脂肪变性，肝小叶呈中央坏死[1]。
临床表现
潜伏期潜伏期为1~6天，多为2~4天。根据病灶部位、患者免疫状态、外毒素产量以及是否已进入血循环，而有不同的表现。多发人群人群普遍易感，易感性与免疫状态密切相关， 儿童易感性最高；新生儿可以通过胎盘及母乳获得免疫力，6个月以下的婴儿因为自母体获得的被动免疫而很少感染，此免疫力到1岁时几乎全部消失，以后随着年龄的增长易感性逐渐增高。广泛推行白喉类毒素免疫接种以前，学龄前儿童发病率最高，2～5岁为高峰。接种后好发年龄已向大年龄组推移，甚至可在成人中引起流行。疾病症状根据假膜部位不同，白喉可分为四种类型。发生率依次为：咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童品质以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿 。
(一)咽白喉：病灶局限于扁桃体及咽部周围组织，为最常见的类型，约占白喉患者的80%，按假膜大小及病情轻重分为轻型、普通型、重型、极重型。
轻型：发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜。数日后无数症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎，在白喉流行时应加注意。
干净普通型：起病缓慢，有乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛咽痛，轻至中度发热，扁桃体中度红肿。其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体，可伴有颌下淋巴结肿大及压痛。
看病严重型：全身症状严重，高热面色苍白极度乏力，恶心、呕吐严重，脉搏增快，严重者出现血压下降。局部假膜迅速扩大延及腭弓，上腭悬雍垂咽后壁及鼻咽部甚至口腔粘膜。假膜呈大片状厚，呈灰色，黄色，污秽灰色甚至出血而成黑色。口腔有腐臭味颈淋巴结肿大。
极重型：起病急，假膜范围广泛，多为黑色扁桃体和咽部高度肿胀大堆影响呼吸和吞咽口腔，有腐臭味。颈淋巴结肿大，出现淋巴结周围炎。颈部至锁骨上窝软组织明显水肿呈现所谓“公牛颈”，全身中毒服务症状严重。高热或体温不升，烦躁不安呼吸急促，面色苍白脉快细弱血压下降，可有实在心脏扩大，心律失常或奔马律等，亦可见出血及血小板减少等危重表现，预后险恶。 
(二)喉白喉：多为喉白喉向下扩散所致，少数为原发性。原发性着外毒素吸收少，中毒症状轻起病时呈犬吠样咳嗽，声音嘶哑甚至失音，吸气性呼吸困难慢性进行性加重。可见鼻翼煽动，三凹征，口唇发绀，烦躁不安。
(三)鼻白喉：单纯鼻白喉属原发性，多见于2岁以下的婴儿，病变范围小，毒素产量少，又不易吸收入血循环，因而一般无全身症状。主要表现为鼻腔血性黏液分泌，腐蚀上唇鼻孔外周，致表皮剥脱。
继发性鼻白喉均是咽白喉扩散所致，因此有人称之为鼻咽白喉，伪膜范围广泛，毒素吸收量多，毒血症严重，预后欠佳。表现为鼻阻，经口呼吸，鼻分泌物稀薄而量多。
(四)其他部位白喉：不多见，皮肤白喉多见于热带，眼结膜，耳，口腔，外阴，新生儿脐带、食管等处偶可发生。白喉均有局部炎症，假膜形成，但全身症状轻[2]。
疾病危害
轻型可有低热或中等度发热、精神稍差、咽痛、头痛、恶心等表现，类似一般上呼吸道感染。重型时，伪膜的范围扩大，局部症状加重。感染中毒症状加重，心音低钝，心功能不全，面色灰白，四肢发凉，肝增大，肺部出现啰音，尿中出现蛋白、红细胞，此外还有血小板减少，白细胞则明显增高。如处理不及时，可有生命危险。极重症时上述症状进一步加重。精神萎靡，甚至神志不清。体温常在39-40℃ ，脉细、速、弱、不规则，甚至摸不到。心音低钝、无力、肝增大明显，血压下降。颈部及颌下淋巴结极度肿大，周围组织也肿胀，出现"公牛颈"。病情十分险恶，随时可发生生命危险。
诊断鉴别
诊断标准根据临床表现，结合流行病学情况，可以临床诊断（尽快得出临床初步诊断，并立即给予抗毒素治疗，任何延迟治疗会对病人有严重危害，尤其是婴幼儿），确诊须以细菌培养及毒力试验为准。病灶直接涂片检查病原菌不可靠。
1、细菌培养 ：采集标本时需用力以棉拭子涂抹病变伪膜，最好自伪膜下及其边缘细菌聚集处采取，立即接种后放人温箱培养，阴性并不能否定白喉之诊断，培养阳性需进行豚鼠毒力试验，阳性为产毒菌株。   
2、免疫荧光检查 ：为快速、敏感的检查，将咽拭子培养4小时之菌落，用特异抗血清进行免疫荧光检查，即可确诊。辅助检查血象：白细胞及中性粒细胞均轻度升高，尿常规有时有改变，如蛋白尿。
细菌学检查：于假膜边缘擦拭取材，涂片镜检，及细菌培养，可检出白喉杆菌，但需与不产毒的类白喉杆菌鉴别，需进行毒力鉴定。毒力检测分体内、体外两种方法，前者把培养的细菌皮下接种给2头豚鼠，1头在接种前2小时给腹腔内注射白喉抗毒素，未给抗毒素的1头在1～4天内死亡。即证明其是产毒菌株，体外试验可以用免疫凝集法，即Elek试验等。鉴别诊断不同部位的白喉各有与其相似的病症，需要鉴别。
1. 咽白喉需与以下疾病鉴别：
①急性化脓性扁桃体炎：体温较高，咽痛明显，局部红肿，渗出物限局于扁桃体，黄色，易拭去，不出血；
②非细菌性渗出性咽炎：常见由腺病毒或Coxsackie A病毒所致，有高热、咽痛、扁桃体发炎并有渗出物，抗生素治疗不见效，病程一周左右。
2. 喉白喉  与急性喉炎早期不易区分，喉炎培养无白喉杆菌生长，局部不形成伪膜。
3, 鼻白喉  与一般性鼻炎鉴别，直接窥镜不见伪膜；与鼻腔异物鉴别，异物限于一侧，窥查可发现异物。
急救措施
尽早、足量注射抗毒素。有喉白喉而梗阻严重时，应及时插管保持呼吸通畅。如已发生紫绀、昏迷、衰竭等窒息症状时，则应立即施行气管切开术插管或气管切开术，呼吸肌麻痹应进行人工辅助机械呼吸，加强护理，经常抽吸气管内分泌物，病情好转尽快拔管。有休克， 充血性心力衰竭者应及时处理。
疾病治疗
护理与一般性治疗患者应住院隔离，卧床至少2周，对接受抗毒素治疗较迟或有心肌炎征象者，卧床期应延长、注意观察病情及心电图，严防猝死。保持室内湿润。抗毒素疗法治疗白喉的特效疗法，是设法中和局部病灶和循环中游离的白喉外毒素，对已与组织结合紧密、造成局部损害的外毒素则无效。故必须尽早、足量注射。早期应用可减少对心肌及其他脏器的损害，并明显降低病死率。凡可疑患者，可不等培养结果，先给抗毒素。所用剂量根据病变部位、范围大小、中毒轻重和病程长短而异。儿童与成人用量相同，不按年龄体重计算。给药途径以静脉注射最好。鼻白喉给1～2万IU；咽白喉2万～4万IU；喉白喉2万～4万IU；鼻咽白喉治疗延迟者4万～6万IU。若病变范围大或起病超过3天以上，或带有“公牛颈”者，则用8万～10万IU。可把抗毒血清稀释于100～200ml葡萄糖液缓慢滴注(1h)，以尽快中和毒素。或同时肌内注射，全部剂量最好一次给予。若剂量足够，12～24h后即可见假膜从边缘开始自行剥脱。此时，至警惕剥落的假膜阻塞气管引起窒息。若一次用量层假膜未见剥离，可考虑给补充剂量，时间最好不要超过3天。抗毒素由马血清制备，有可能引起过敏反应，注射前除了解患儿有无过敏史，还必须做反肤过敏试验。
(1)脱敏注射：皮肤过敏试验阳性者，必须采用脱敏注射法，脱敏注射患儿按表1程序进行脱敏注射。注意每次注射间隔时间为20～30min，并只有在上一次注射无反应的情况下方可进行下一次注射[3]。
表1　脱敏注射程序与方法
针次稀释度抗毒素量注射方法11:200.05ml皮内21:100.05ml皮下3不稀释0.1ml皮下4不稀释0.2ml皮下5不稀释0.15ml肌注6不稀释1.0ml肌注7不稀释余量肌注(2)变态反应及发热反应的处理：目前临床所用的白喉抗毒素为马血清，属异种蛋白，在使用过程中可出现多种变态反应，最严重者为过敏性休克，如不及时处理可造成患儿死亡和其他不良后果。故在使用抗毒素期间应密切观察，并积极和有效地处理这些变态反应。
(3)过敏性休克：属l型变态反应(即速发型变态反应)。是由于马血清与肥大细胞表面：IgE结合后导致肥大细胞脱颗粒，释放出大量生物活性物质而引起，患儿可在数分钟内出现休克、喉头水肿等紧急情况，不及时处理可以致死，故应高度警惕。其紧急处理为立即静脉注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。然后皮下注射0.3—0.5m1，静脉滴注氢化可的松4～8mg/kg或地塞米松2.5～5mg，同时肌注抗组胺药物如异丙嗪1mg/kg，必要时可使用血管活性药如多巴胺、阿拉明等。
(4)立即发热反应：多在注射马血清的24h内出现，如畏寒、发热等，可采用物理降温如冷水浴、酒精浴和药物降温如阿司匹林、扑热息痛、安乃近等。
(5)血清病：为四型变态反应即抗原抗体复合物型，多在注射马血清后的1～2周出现，临床可见发热、皮疹、关节肿痛、血管神经性水肿和淋巴结肿大等，可给予抗组胺药朴尔敏口服，每次0.1mg/kg，每日3次。或异丙嗪口服，每次lmg/kg，必要时肌肉注射，每次0.5～1mg/kg；反应较重者可使用糖皮质激素，如强的松，每日1mg/kg，分3次口服，连服3～5天。抗生素疗法与抗毒素同时应用，以尽快杀灭白喉杆菌，减少外毒素防止病灶扩大。首选青霉素，为杀菌剂对白喉杆菌各型均有效，剂量：轻症，每日5～10万IU/kg重症，每日20—40万IU/kg，分2次，静脉滴注。疗程7～10日。也可用阿莫西林，剂量，每日50～100mg/kg，分3次口服。如对青霉素过敏，可用红霉素每日30～50mg/kg，分3次口服。也可用阿奇霉素。喉白喉治疗着重于保持呼吸道通畅，必要时通过气管镜吸引脱下的伪膜，以防堵塞气道。发生喉梗阻时，应及早进行插管术或气管切开术，短期大剂量激素疗法对早期喉梗阻可起缓解作用。并发症治疗(1)心肌炎：绝对卧床，限制活动。注射维生素C、ATP、磷酸肌酸、1、6-二磷酸果糖、高渗葡萄糖，严重者可予激素治疗，慎用毛地黄强心药物。
(2)神经炎：咽肌麻痹吞咽不便时，需鼻饲，防止吸人性肺炎，呼吸肌麻痹应进行人工辅助机械呼吸。
疾病预后
预后与年龄、特异性治疗的早晚、临床类型、并发症及是否接受预防接种等有关。发病第1天即注射抗毒血清者，病死率低，如拖延到48～72小时以后，病死率将明显增高，严重心肌炎伴传导阻滞者，预后不佳，在未完全康复前应密切监护，防止可能发生猝死。死亡主要发生在中毒性心肌炎，病死率为3%～23%。
疾病预防
医疗机构预防白喉流行的措施（一）控制传染源
1．早期发现 及时隔离治疗病人，治愈后连续3次咽拭子白喉杆菌培养阴性，可解除隔离。
2．对密切接触者  观察检疫7天。对没有接受白喉类毒素全程免疫的幼儿，最好给予白喉类毒素与抗毒毒同时注射。
3．带菌者 予青霉素或红霉素治疗7～10天，细菌培养3次阴性始能解除隔离。如用药无效者可考虑扁桃体摘除。
（二）切断传播途径呼吸道隔离，病人接触过的物品及分泌物，必须煮沸或加倍量的10%漂白粉乳剂或5%石炭酸溶液浸泡1小时。
（三）提高易感人群机体免疫力  对学龄前儿童应预防接种百、白、破三联疫苗，可产生良好免疫力。6月龄的幼儿即可开始免疫，皮下注射3次（0.5、1.0、1.0ml），每次间隔4～6周，1年后和入学前各加强注射1次。7岁以上儿童首次免疫注射，应以白喉和破伤风类毒素开始。对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫，成人1000～2000μ肌注，儿童1000μ，有效期仅2～3周。预防方法1、自动免疫  是控制白喉的根本措施。白喉毒素经甲醛处理制成白喉类毒素，注射后可产生特异性抗体(抗毒素)。按我国免疫程序，白百破多抗原混合制剂(I)PT)含白喉类毒素，百日咳菌苗及破伤风类毒素，从生后2—3个月注射第1针0.5 ml，以后每隔4周注射，第2、3次各1ml，一年后及4～5岁时各加强1次，每次1ml，可产生良好和较持久的免疫力。
2、应急免疫  发生白喉流行期间，人群中有较多健康带菌者，应施行应急措施控制流行。对接受过基础免疫的元症状密切接触者，若5年内没有加强免疫，应注射0.5～1ml白喉类毒素，对非免疫儿童或锡克试验阳性密切接触者，可进行被动-自动免疫，即抗毒素试验阴性或脱敏后，皮下或肌肉注射精制抗毒素1000～2000单位，并另选一部位注射DPT全程免疫。对密切接触者均应进行医学观察，或必要时服抗生素预防，如青霉素钾片或阿莫西林，对青霉素过敏者选红霉素，每日20～50mg/k，3～4次口服，疗程7～10天；于治疗前后应取咽培养，对培养阳性者应隔离至连续2次培养阴性，及/或锡克试验转阴后，方可解除隔离。
3、锡克试验有助于判定人体对白喉的免疫状态。方法为皮内注射白喉毒素，48～72小时观察，局部出现红斑直径超过10mm，呈硬结、有压痛，为阳性反应，表示体内缺乏足够的抗毒素。同时应注射类毒素作对照。
4、带菌者治疗  给予主动免疫和抗生素治疗7～10日，并至病灶拭子培养每日一次，连续3次阴性为止。
5、其他预防措施  隔离治疗病人，病愈后以病灶拭子培养每日一次，连续3次阴性可解除隔离，对病人的鼻咽分泌物及所用物品应进行焚毁或消毒。
饮食注意
饮食宜清淡、少油腻流质半流质食物。流行季节可饮萝卜汁、青果汁、鲜芦根汤等，有一定预防作用。        疾病忌口 ： 忌辛辣、刺激性、不易消化、难以下咽的食物。禁忌生硬、油炸食品。
饮食调养 ： 供参考  
橄榄5枚、白萝卜25克，入锅加适量水煎煮
马齿苋30～60克，白糖适量，水煎，每天1剂，连服数剂。
疾病护理
护理方法及注意事项  病人必须卧床休息两周以上重者需4-6周合并心肌炎绝对卧床过早活动极易猝死供足够热量补足维生素 B和 C，保持水、电解质平衡注意口腔护理，保持大便通畅。病室空气要保持新鲜，室内温度以18-22℃ ，相对湿度60%为宜，对患者的住处、衣服、用具，均须严格消毒。
并发症
1、心肌炎  是最常见并发症。无论重症或轻症白喉患者均可发生，但多见于原发病变范围广泛者，或抗毒素治疗延迟者，亚临床型约占68%，具有临床表现者10%～15%，多发生于病后第2周(1～6周)。患儿有面色苍白、心率过快或过缓、心音低钝、心脏扩大、心律紊乱，心电图异常及心肌酶升高，重者发生心力衰竭或周围循环衰竭。
2、神经炎  也是重症白喉常见的并发症。发病时间长短不定，主要为双侧运动神经受累，为自限性，约10天左右可完全恢复、咽腭肌麻痹最常见。多发生于病后3～4周，患儿说话含糊不清、有鼻音、饮水时发呛，悬雍垂反射消失。眼肌、膈肌、面肌麻痹偶可见到，四肢肌麻痹伴脑脊液蛋白增高，与感染性多神经根炎(Guillain．Barre syn．drome)相似。
3、继发感染主要致病菌为A组G溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌。自抗生素广泛应用后已很少发生，多见肺炎、扁桃体周围炎、鼻窦炎等。
专家观点
白喉为乙类传染病，具有较强的传染性，危害人类健康，预防接种是关键措施，提高易感人群机体免疫力至关重要。可疑病例及时就诊于专科医院并尽快确诊以便尽早应用抗毒素、抗生素，医疗机构的专业人员一旦发现白喉病人应立即积极救治并严格按传染病法规定做好一系列预防控制措施，避免疾病传播。