标题：颈椎不稳
疾病简介
颈椎不稳则指在颈椎退变过程中，颈椎结构不能维持其生理平衡而致椎体位移超过其生理限度而出现相应的临床症状。一般认为其X线表现是AD≥11°或HD≥3.5　mm。  
疾病分类
上颈椎不稳：颈椎本身从出生后即包含着许多不稳定性因素，尤其是椎间关节的水平位、韧带的松弛及脊髓与椎管的比例等均构成其不稳定的解剖学基础。颈椎椎节不稳既是颈椎病病理生理改变中的一个过程，在持续时间过久时又可以是一个独立性疾患。
下颈椎不稳：对颈2～3椎节以下的颈椎段椎节不稳定者，称为下颈椎不稳症。此在临床上十分常见，且其病情相差甚大。下颈椎不稳症的原因其基本原因与上颈椎不稳症相似，但主次有别，后天性因素起着较为重要的作用。
发病机制
由于颈椎退变，颈椎整体活动范围减小，但部分节段代偿性超限活动，使其椎间关节加速退变，超过正常生理活动范围，就造成颈椎不稳。不稳的节段将造成对颈髓的动态压迫，也使其椎间连接结构承受更大的应力。出于对颈髓的保护性反应，不稳节段进一步退变增厚，并逐渐形成骨赘。这时不稳的节段将再次获得稳定，但由不稳对脊髓造成的动态性压迫演变为骨赘对脊髓的狭窄性静态压迫，即发展成脊髓型颈椎病。此时整个颈椎的活动范围将进一步减小，颈椎曲线也变得僵直，并出现反曲、S型等异常曲线。
发病原因
引起上颈椎不稳的因素有多种，例：先天性发育异常，头颈部外伤，局部炎症，解剖因素和供血因素等。
引起下颈椎不稳有：退变、外伤、炎症等。
临床表现
(1)颈肩部疼痛，也可有上肢牵涉痛。
(2)项肌紧张，活动受限，颈后部局限性压痛，可有上肢放射痛，手部可有麻刺感。
(3)排除其他颈椎占位性病变等。
影像学诊断
主要对常规侧位、过伸及过屈动力位侧位片加以测量：在每一张侧位片分别以颈2和颈7椎体为起点，分别沿椎体前缘、后缘、棘突前缘各画一条弧线，确定在同一张侧位片六条线的平行程度，如果同一节段起点有两条不平行，不平行所处的颈椎节段为可疑颈椎不稳定节段。
同一条弧线不能成为平滑的弧线，不平滑处为在可疑颈椎不稳定节段。如果以颈2和颈7椎体为起点的椎体前缘、后缘、棘突前缘弧线交叉此相交点为为颈椎不稳定节段。例如分别以颈2和颈7椎体为起点椎体后缘弧线交叉，此相交点为为颈椎不稳定节段。测量可疑颈椎不稳定节段即此活动节段的活动度，方法是在过伸及过屈位分别测量同一活动节段上、下椎体夹角，过伸位与过屈位的角度差为此节段的活动度，大于绝对值16°为颈椎不稳定节段。测量可疑颈椎不稳定节段的位移即此活动节段的椎体的位移距离（mm）。方法是在同一姿势下测量同一活动节段椎体的位移距离绝对值大于3mm 为颈椎不稳定节段 。
诊断与鉴别
诊断一、上颈椎不稳的诊断
主要依据：既往病史，包括有无先天发育性畸形、外伤史及咽喉部炎症等；临床症状特点，以及X线片或其他影像学检查(CT及MRI检查)等。在临床上可将其分为器质性不稳和动力性不稳两类。
1.器质性不稳
多因颈枕部病变所致包括：
(1)自发性寰枢椎脱位：以儿童为多见多因咽喉部炎症所致。
(2)外伤性寰枢椎脱位后遗症：急性期治疗不当或损伤严重者均可引起不稳症。
(3)颅底凹陷症：并非少见应注意早期诊断主要在于对本病的认识。
(4)上颈椎外伤后遗性不稳症：除寰枢椎脱位外，尚包括上颈椎其他各种骨折等损伤后期由于韧带撕裂松弛所致者
(5)肌源性上颈椎不稳：主要是各种累及颈部肌肉的疾患包括高位脊髓侧索硬化症、肌营养不良症等均可造成上颈椎不稳，虽较少见但预后不佳。
(6)医源性上颈椎不稳：主要指由于操作手法过重牵引过度等所致者。
(7)其他：各种中毒性疾患及脊柱畸形等均可继发不稳症。
2.动力性不稳
主要因横韧带翼状韧带或齿状韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致者，除可查出明显原因可归于器质性不稳症外，其余均属此类 此种不稳除可引起前后向或侧向(左右)不稳外(可分别从X线侧位及正位片上判定)尚应注意因一侧翼状韧带松弛所引起的旋转不稳。
二、下颈椎不稳的诊断
有学者对下颈椎不稳的诊断标准通过生物力学方法进行研究,发现相邻椎体的水平位移达到2. 7 mm时即可造成下颈椎不稳,如果将放大率考虑在内则是3. 5 mm,角度位移的上限为10. 7度,此值不受放大率的影响,因此white确定了颈椎不稳的诊断标准为:具有以下三项之一者则认为颈椎不稳或处在不稳的边缘上：
(1)所有的前方或后方结构成份的损害而失去功能。
(2)在中立位或过伸过屈侧位X线片上一个椎体与其相邻椎体相比,向前或向后移位超过3. 5 mm。
(3)在中立位或过伸过屈侧位X光片上相邻椎体间的夹角差大于11度,而且确定了具体测量方法。
鉴别诊断：本病除需与一般疾患鉴别外，在临床上主要需与以下病种相区别：
1.脊髓型颈椎病
在未对患者进行详细的临床与影像学检查前易将两者混淆但如能想及本病并对上颈椎摄以动力性点片则不难鉴别。
2.椎动脉型颈椎病两者引起完全相同的临床症状 可借助X线片、CT或MRI检查等加以鉴别必要时行椎动脉造影或MRA检查等进行判定。
3.偏头痛
在枕颈不稳时，由于第1颈神经受累而引起头后部剧痛易被误诊为偏头痛。此时，除可根据两者各自的临床特点加以鉴别外对枕大神经行封闭疗法将有助于鉴别诊断。
4.颈部肿瘤
椎骨的肿瘤易被发现但椎管内的肿瘤尤其是枕骨大孔附近处的肿瘤则易漏诊。作者于十余年前(MRI出现前年代)曾遇到4例脊髓造影阴性而实际为此处肿瘤的病例。因此凡疑及此种情况者，可及早行MRI检查将有助于早期诊断。
5.其他
尚应与颈型颈椎病颈背部筋膜纤维织炎及颈部扭伤等鉴别。
疾病治疗
一、上颈椎不稳的治疗：视病因及病情不同而酌情选择手术或非手术疗法，原则上应先试以非手术疗法无效时方考虑手术。
1.非手术疗法
(1)适应证：
①一般性上颈椎不稳不伴有脊髓受压或神经刺激症状者。
②对儿童上颈椎不稳者，即便有神经刺激或压迫症状亦应先行非手术疗法 多可好转或痊愈。
③年龄在65岁以上或合并全身性疾患不适于手术者。
④其他：包括不适合手术疗法的危重病例术前待床或待手术者手术失败及其他特殊情况者。
(2)具体方法：
①颈部制动：可酌情选用吊带牵引、颅骨牵引(均为维持重量，1～1.5kg，切勿过重)、带头颈段的石膏-床头-颈-胸石膏或Halo装置等。
②避免外伤：任何外伤均可招至致命的后果，应注意设法避免。
③脱水疗法：对有神经刺激或压迫症状者应采用各种有效的脱水剂包括高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)等。
④其他：酌情选用相应的各种措施。对呼吸困难者可行气管切开；对感觉障碍者应注意预防褥疮等并发症。
(3)注意事项：凡已确定有上颈椎不稳者，均按重症护理绝对卧床休息，尤其是有脊髓症状者切忌随意下地活动对卧床病例应保持呼吸道通畅，注意病房内的通风及温度并酌情配以氧气急救药品及气管切开包等备用。随时注意病情变化，对需要手术者应及早施术。对涉及神经本身疾患及颅内病变者应及时与神经内、外科医师保持联系注意防止脑疝发生
2.手术治疗
(1) 适应证：因上颈椎不稳(包括枕颈与寰枢不稳)已引起脊髓刺激或压迫症状者，或有椎动脉供血不全症状者以及一旦停止非手术疗法则症状即复现者。
(2) 禁忌证：因高位颈髓受压已出现完全性瘫痪及呼吸功能衰竭、靠呼吸机维持生命者，以及全身情况不佳高龄主要脏器实质性病变无法承担手术者。
（3）手术方法选择：①枕颈融合术、②寰椎后弓切除+枕颈融合术、③寰枢椎植骨融合术、④齿突固定术、⑤颅后窝及寰椎后弓减压术等。
二、下颈椎不稳的治疗：
到目前为止不存在一个切实可行的趋于公认的各种治疗方法的适应证，但在临床处理各种类型的颈部疾患时，颈椎的稳定状态无论是在需要非手术的患者，还是术前对病情的评估以及术中需要重建颈椎稳定性已得到很好的重视。
当颈椎不稳存在于交感型颈椎病时，经佩戴颈围领,理疗等保守治疗效果不理想时，主张行前路的椎间盘植骨融合术。如果脊髓前方单节段严重压迫合并邻近节段不稳定，主张行椎体的次全切除植骨融合术，将压迫和不稳同时解决。颈椎前路术后因假关节形成而引起的不稳定，可行前路假关节切除、植骨融合并行钢板内固定术。孙先泽等[25]报道用单开门椎管扩大成形术并于铰链侧植骨治疗脊髓腹背侧受压合并颈椎不稳定的脊髓型颈椎病。
国外报告了应用将棘突和伸肌复位的椎管扩大成形术治疗合并颈椎不稳定的脊髓型颈椎病。
疾病的预防
颈椎不稳主要是颈椎局部软组织韧带松弛造成的，最常见椎小关节功能紊乱和椎体错位等情况，需要注意的几点如下： 
1、如果需要长时间电脑前面工作学习，我建议你买一个颈箍进行长时间颈椎轻牵引，这对于小关节紊乱造成脱位等有明显的预防效果，现在的颈箍有很多种，气囊式的太过于贴肤，夏天可以采用单精钢或者弹力塑胶的颈部牵引器，可以持续的矫正你颈部的不良姿势，可以让颈椎持续处于一个健康、正确的位置。颈箍里面可以殿一层药囊，可以用川芎、当归、艾叶、防风、秦九、杜仲、丹参、威灵仙、红花放在一个布囊里面，佩戴前用蒸汽略加热一下效果会更加好，可以长期带。 
2、早期使用舒筋活血药物对于改善颈部肌肉软组织的血供，加强颈部肌肉韧带功能恢复有非常好的效果，可以用传统黑膏药贴敷，平时进行热敷也有明显效果，主要是保护颈部肌肉软组织，避免因为疲劳等因素造成的劳损，如果可以进行理疗、热敷、拔罐等疗法，效果会更加明显。 
3、要注意平时的保养。可每天自行锻炼：颈前屈、后伸，右侧、左侧，左旋、右旋动作各20次。力量由轻到重。同时需要加强颈部肌肉力量锻炼，颈部力量强，就可以很好的控制颈椎不稳的发展。
疾病护理
1．术前护理
(1)心理护理 本组大部分患者为外伤，了解到颈部手术的风险大、极易危及到生命，手术费用高，同时又担心手术失败，心理负担很重。我们安排责任护士每天与患者进行交流，了解患者对手术的期望、忧虑和心理特点，向患者提供相关的信息，介绍手术的目的、方法、优点及术后康复过程、注意事项，解除患者的焦虑和恐惧。充分利用社会支持系统，尤其是亲人的关怀和鼓励，使患者积极配合治疗。(2)头颅牵引的护理 术前获得有效的解剖复位，有利于降低术后并发症_1]，因此术前头颅牵引至关重要。牵引过程中，重点做好牵引体位和牵引重量及病情的观察。牵引体位：一般过屈性损伤予过伸位牵引，过伸性损伤予过屈位牵引。本组9例为过屈型损伤，c 前脱位，给予头颅过伸位牵引，在肩背部及颈后垫软枕，使头颈部过伸后仰。2例过伸性损伤，椎体后脱位，给予过屈位牵引，即用软枕垫高头枕部。其余病例为中立位牵引。所有病例均得到满意复位。本组牵引重量3～ 5 kg。牵引过程中除做好常规护理外，密切观察患者生命体征、有无肢体麻木、头痛、恶心、呕吐现象。本组2例患者牵引重量4．5 kg，2天后出现头痛、颈部肌肉肿胀，考虑患者不能耐受该牵引重量，且持续牵引使颈部肌肉
处于紧张状态引起，予减轻牵引重量0．5 kg，后症状好转。
2．术后护理
(1)严密观察生命体征 上位颈椎手术操作空间小，位于颅颈交界处，若术后出血、水肿，容易直接影响延髓呼吸中枢循环系统，引起呼吸功能障碍和血压下降、心率减慢、心电图异常。本组1例患者合并腰椎爆裂性骨折而同期完成手术，手术回房时多参数心电监护示血氧饱和度波动在86～ 89 ，立即给予高流量面罩吸氧，血氧饱和度上升至95 。2小时后患者血氧饱和度再次下降至89% 以下，伴血压下降、心率增快等低血容量表现，考虑同期完成2处手术，时间长，出血多，予输血及补充血容量后好转。我们认为在生命体征的监测中，应重点监测血氧饱和度、呼吸和血压的变化。术后6 h内每15～30 min监测1次，平稳后改每小时1次，至12～24 h。本组未发现因手术直接影响延髓呼吸中枢而引起生命体征改变现象。
(2)体位护理术后患者去枕平卧，颈部戴颈围固定，头部两侧置沙袋防止左右晃动。24 h内尽量不翻身，以减少伤
渗血及预防植骨块脱落、内固定松动。指导患者定时自主抬臀或协助抬臀预防压疮的发生。24 h后协助患者轴线翻身，侧卧时枕与肩宽同高，使颈部与躯干保持直线，肩背部和腿部垫支持物，以维持侧卧姿势。指导患者注意保持颈部的制动，不可强行自主翻身，以免颈部用力不当或扭曲致植骨块脱落损伤脊髓或造成内固定物松动。本组术后7天内均行X线复查，未发现植骨块脱落、松钉、断钉和脱钉并发症。
(3)脊髓神经功能的观察 全麻清醒后，立即检查患者四肢感觉、运动、肌力情况，并与术前对比。如术中有脊髓或神经根损伤，麻醉恢复后即可表现出来，而手术牵拉、脊髓血供被手术破坏，以及硬膜外血肿直接压迫引起的脊髓损伤，则是渐进的、可逆的，故及时发现、及时处理至关重要。术后72 h内严密观察，本组2例出现上肢麻痛、乏力较术前加重，考虑术中神经牵拉、组织水肿引起，遵医嘱予脱水、营养神经治疗，后症状改善。本组患者未发生严重神经系统并发症。
(4)功能锻炼指导根据患者的具体情况有针对性的给于指导。术后1 d开始鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，防止
坠积性肺炎、肺不张发生。对无神经症状的患者，指导进行四肢和全范围关节的主动活动。7 d后在颈围保护下摇高床头坐位练习，无头晕不适后床边站位训练，第1次站立要有护士指导，预防跌倒。站立训练稳妥后才做步行训练。伴有神经症状的患者，鼓励增强肢体的主动锻炼和被动锻炼相结合，根据神经功能恢复情况，在头颈围保护下逐渐进行坐位、站位练习。