标题：症瘕
基本解释
1、腹中结块的病。坚硬不移动﹐痛有定处为"症";聚散无常﹐痛无定处为"瘕"。 
2、喻孤陋寡闻。
病因病机
多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为症，血结为瘕，以气滞、血瘀、痰湿及毒热为多  症瘕见。
一、气滞
七情所伤，肝气郁结，气血运行受阻，滞于冲任胞宫，结块积于小腹，成为气滞症瘕。
二、血瘀
经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，房事不节，或外邪侵袭，凝滞气血，或暴怒伤肝，气逆血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，使瘀血留滞，瘀血内停，渐积成瘕。
三、痰湿
素体脾虚，或饮食不节，损伤脾胃，健运失职，湿浊内停，聚而为痰，痰湿下注冲任，阻滞胞络，痰血搏结，渐积成瘕。
四、毒热
经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，外阴不洁，或房事不禁，感染湿热邪毒，入里化热，与血搏结，瘀阻冲任，结于胞脉，而成症瘕。
诊断要点
1、病史：可有月经病、带下病、不孕症、生殖道炎症等病史，或精神创伤史。
2、症状：下腹部包块，或胀、或痛、或满，伴有月经异常、痛经，或带下异常等。
3、检查：妇科检查，B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等检查协助确诊。注意结合相关的肿瘤标志物检查等，排除恶性肿瘤。
诊断症瘕时，首先要鉴别善证与恶证；确定为善证者，还要鉴别其性质，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎性包块、结核性包块等。
鉴别诊断
主要与内科、外科之积聚相鉴别，如消化道肿瘤、泌尿系肿瘤、多囊肾等，一般通过妇科检查可以鉴别。但对于盆腔的包块，要结合病史并参考影像学检查进行鉴别。如子宫增大，要首先排除妊娠。
辨证分析
症瘕的形成，多与正气虚弱、血气失调有关。常见的有气滞血瘀、痰瘀互结而成。
症瘕的辨证，重在辨善恶、辨血气、辨新久。大凡恶性肿瘤或良性肿瘤恶变时，肿块生长迅速，病程短，妇科检查肿块固定，实质性或半实质性，硬或结节状不平，常有腹水，且多为血性，可查到癌细胞；良性肿瘤生长慢，病程长。妇科检查，见肿块活动，呈囊性或囊实性，表面光滑者，一般情况好。良性肿瘤症瘕，病在气者以胀满为主，症块不坚，推之可移；病在血者以胀痛为主，症块坚硬，固定不移。本病的治疗，病在气者，以理气行滞为主，佐以活血化瘀；病在血者，以活血破瘀散结为主，佐以理气。病在痰瘀互结者，又当化痰消瘀。新病体质较强者，宜攻宜破；久病体质较弱者，宜攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，随证施治。
辨证论治
辨证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短、兼症和月经情况辨其在气在血，属痰湿还是热毒。治疗大法以活血化瘀，轻坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。但又必须根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，随证施治，并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可一味地猛攻峻伐，以免损伤元气。诊断明确的内生殖系统肿瘤，可施行中西医结合治疗。　
气滞型主要证候：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦。
证候分析：瘕乃气聚而成，故小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，气滞则痛，气散则止，故时痛时止，痛无定处；肝失条达，气机不畅，故小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁；气滞冲任失司，则月经不调。舌红，苔薄，脉沉弦，为气滞之征。
治疗法则：疏肝解郁，行气散结。
方药举例：
① 金归妇康丸；
② 香棱丸（《济生方》）：
方药组成：
① 金归妇康丸：当归、郁金、红花、二花、香附、三棱、莪术、昆布、元胡、小茴香、乳香、没药、败酱草、白花蛇草、穿山甲、皂刺
用法：上药共研细末，微米制剂，水泛为丸，如黄豆大小，日三次，温水送服。
② 香棱丸：木香、丁香、三棱、莪术、枳壳、青皮、川楝子、小茴香
用法：上药共研细末，面糊为丸，如梧桐子大，朱砂为衣。
方解：方中当归补血活血，调经止痛；郁金行气化瘀，清心解郁；穿山甲活血散结，通经活络，消症散瘕；木香、丁香、小茴香温经理气；青皮疏肝解郁，消积行滞；川楝子、枳壳除下焦之郁结，行气止痛；三棱、莪术行气破血，消瘕散结；朱砂护心宁神。　
血瘀型主要证候：小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤少泽，口  桂枝茯苓丸干不欲饮，月经延后或淋漓不断，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力。
证候分析：瘀血积结，气血不畅，故小腹有包块，积块坚硬，固定不移，疼痛拒按；瘀阻脉络，肌肤失养，则肌肤少泽，且面色晦黯；瘀血内阻，津液不能上承，则口干不欲饮；瘀阻冲任，甚则血不归经，故经期错后，或淋漓不止。舌紫黯，苔厚而干，脉沉涩有力，为血瘀之征。
治疗法则：活血破瘀，散结消证。
方药举例：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）。
方药组成：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、各等分。
用法：研细末，炼蜜为丸。
方解：方中用桂枝温通血脉，芍药行血中之滞以开郁结，茯苓淡渗以利行血，与桂枝同用能人阴通阳，丹皮、桃仁破瘀散结消瘕。
方药加减：若积块坚牢者，酌加鳖甲、穿山甲以软坚散结，化瘀消瘕；疼痛剧烈者，酌加延胡索、莪术、姜黄以行气活血止痛；小腹冷痛者，酌加小茴香、炮姜以温经散寒；月经过多，崩漏不止者，酌加三七粉、炒蒲黄、血余炭等化瘀止血。若血瘀甚者，兼肌肤甲错，两目黯黑，用大黄廑虫丸（《金匮要略》）。本方重在取其虫类搜剔脉络，祛瘀消瘕。　
痰湿型主要证候：小腹有包块，按之不坚，或时作痛，带下量多，色白质粘稠，胸脘痞闷，时欲呕恶，经行愆期，甚或闭而不行，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：痰湿下注冲任，阻滞胞络，积而成证，则小腹有包块，按之不坚，时或作痛；痰饮内结，则胸脘痞闷；痰阻中焦，则恶心泛呕；痰湿阻于冲任经脉，则月经愆期，甚或经闭不行；湿痰下注，则带下量多，色白粘稠。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑，为湿痰内阻之征。
治疗法则：除湿化痰，散结消瘙。
方药举例：散聚汤（《妇科秘诀大全》）。
方药组成：半夏、橘皮、茯苓、当归、杏仁、桂心、槟榔、甘草
方解：方中杏仁、陈皮、槟榔行上、中、下三焦之气滞而化痰结；半夏、茯苓除湿化痰，降逆止呕；桂心、当归温经活血而消瘕；甘草调和诸药。全方共奏除湿化痰，消结散瘕之效。
方药加减：若脾胃虚弱，纳差神疲者，酌加党参、白术健脾益气。
若兼血滞者，用三棱煎（《妇人大全良方》）。
方药组成：三棱、莪术、青橘皮、半夏、麦芽
用法：上药用蝇醋六升煮干，焙干为末，醋糊丸如梧桐子大。每服三四十丸，淡醋汤下。痰积多，姜汤下。
方解：方中三棱、莪术理气活血消瘕，青橘皮、半夏、麦芽行气燥湿化痰。　
毒热型主要证候：小腹有包块拒按，下腹及腰骶疼痛，带下量多，色黄或五色杂下，可伴经期提前或延长，经血量多，经前腹痛加重，烦躁易怒，发热口渴，便秘溲黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
证候分析：湿热积聚，蓄久成毒，阻滞冲任，气滞血瘀，结而成瘕瘕，故小腹有包块拒按，下腹及腰骶疼痛；湿热蕴结，损伤任带二脉，任脉不固，带脉失约，湿浊下注，故带下量多，色黄臭秽；热扰冲任，迫血妄行，又瘀血内阻，血不归经，故经期提前或延长，经血量多；瘀血内停，气机不畅，经前血海盛满，故经前腹痛加重，烦躁易怒；毒热壅盛，营卫不和，故发热口渴；热邪伤津，故便秘溲黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数，为湿热毒邪内蕴之征。
治疗法则：解毒除湿，破瘀消证。  白花蛇舌草
方药举例：银花蕺菜饮（《中医妇科治疗学》） 方药组成：赤芍、丹皮、丹参、三棱、莪术、皂角刺、银花、蕺菜、土茯苓、炒荆芥、甘草。
方解：方中金银花、土茯苓、蕺菜、炒荆芥清热解毒，利湿排脓；赤芍、丹皮、丹参清热凉血，活血化瘀；三棱、莪术、皂角刺行气破瘀，消瘕散结。
方药加减：若小腹包块疼痛，兼带下量多，色黄稠如脓，或五色带杂下，臭秽难闻，疑为恶性肿瘤者，酌加半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草、七叶一枝花以清热解毒消瘕。
其他疗法
体针(1) 气滞血瘀证：取穴气海、气冲、三阴交、合谷。瘀血较甚者，加血海、次髎、膈俞、石门穴，腹痛甚者加地机穴。郁而化热者，加然谷、行间穴。用泻法。
(2) 痰瘀阻滞证：取穴曲骨、大赫、气海、子宫、中脘、阴陵泉。平补平泻。
耳针取穴子宫、卵巢、肾、脑、屏间。留针1小时，留针期间行针2～3次，以加强刺激量，每天针刺1次，15次为1疗程。
临证思路
妇科症瘕涵盖了各种妇科良性肿瘤，病种较多，是妇科常见病、疑难病症。病机多因脏腑失调，气血阻滞，瘀血内结，气聚为瘕，血瘀为症。证候以气滞、血瘀、痰湿、湿热等四型多见。临证时一定要以胞中结块为主症，至于胀满、疼痛或阴道流血等，则不必具备。同时要注意辨清病种，分清善恶，以明确预后。治疗时应根据辨证特点，以理气、活血、除湿、清热等为主，结合化瘀消症，并合理使用虫类药。必要时还可配合外治，如保留灌肠、中药热敷法、穴位照射及针灸等。不拘于一方一法，可提高疗效。
症瘕的病程较长，病情复杂，虚实并见，治疗要处理好扶正与祛邪、化瘀与止血等关键。应按经期与非经期，攻补各有侧重。尤其对于经量过多，血海空虚者，注意止血不留瘀，即使要攻，也应攻补兼施，以免犯“虚虚之戒”。同理，症瘕亦不可滥补，只有久病正气虚弱者才使用补法，以免犯“实实之虞”。要坚持用药，缓图其功，使邪祛正不伤，早日痊愈。
愈后
症瘕主要为妇科良性肿瘤。症瘕的形成多因正气不足、痰瘀互结于冲任胞宫日久成瘕，如《医宗必读·积聚》篇指出：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”可根据邪正双方状况来判断预后。本病初期，邪气未盛，若能及时治疗，病情可望好转甚至治愈。若病程已久或经治无效，包块渐大，出血严重，致正虚而邪盛或邪未祛正已衰，则预后不佳。正如《济阴纲目·积聚瘢瘕门》所云：“妇人疝瘕积聚，脉弦急者生，虚弱者死。”
文献摘录
1、《灵枢·水胀第五十七》：肠蕈何如……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。石瘕何如……石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，杯以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。
2、《景岳全书·妇人规·血症》：淤血留滞作症，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成症矣。
3、《医宗金鉴·妇科心法要诀·症瘕积痞痃癖疝诸证门》：凡治诸症积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治基病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云“大积大聚，衰其大半而止”，盖恐过于攻伐，伤其气血也。
4、《名家医著医案导读·中医妇科·刘敏如》：治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症，平时均以活血化瘀、软坚散结为主以治本，除了选用破血行气之力较强的莪术、三棱、王不留行、皂角刺、三七、益母草以外，常常加血肉有情之活血化瘀动物类药，如水蛭、土元、鳖甲等；软坚散结常用夏枯草、牡蛎等，以期达到消散症积的目的；经期当因势利导，促进瘀血排出。子宫肌瘤者同时要防止“瘀血内停，血溢脉外”所致的出血量多、经期延长、容易导致气血虚弱，外邪侵袭，凝滞气血，又造成血瘀，形成恶性循环。