标题：神经源性膀胱
疾病病因
所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。
外周神经病变（1）糖尿病  糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率。DNB具体机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致。
（2）盆腔手术  继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。
（3）感染性疾病  神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的。
急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征（GBS），是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病，大约6%～40%的GBS患者有排尿异常症状。一般神经系统症状较为严重，而排尿异常症状相对较轻。
获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高，感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和∕或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有所不同。
神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:3～10，女性患者妊娠时疾病活动性下降。其临床症状随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现。MS患者的排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展。
老年性痴呆痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。
阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。
基底节病变基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%～71%有排尿异常 ，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所致。
脑血管病变排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37%～58%之间。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄≥75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。
额叶脑肿瘤24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。
脊髓损伤多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同。
椎间盘疾病多数腰椎间盘突出症为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，1%～15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复。
医源性因素若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38%～60%。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况。
病理生理
神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。
脑桥上损伤人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动（DO）、逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害（如老年性痴呆、脑血管意外等），尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生DSD，因此对上尿路的损害通常较小。
脊髓损伤脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个部分，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异。
外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。
疾病分类
理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容：① 尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础；② 分类应反映临床症状；③ 分类应反映相应的神经系统病变。
目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述，并基于尿动力学结果针对患者储尿期和排尿期的功能提出一个分类系统（见表1），该分类可以较好反映膀胱尿道的功能及临床症状，但需要补充相应的神经系统病变的诊断。2002年ICS名词标准化报告建议使用神经源性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌反射亢进、使用特发性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌不稳定，因此表1中部分名词遵照2002年ICS的新标准进行了相应调整。
表 1.ICS下尿路功能障碍分类
储尿期
排尿期
膀胱功能
逼尿肌活动性(Detrusor activity)
正常或稳定(Normal detrusor function)
过度活动(Detrusor overactivity)
特发性(Idiopathic)
神经源性(Neurogenic)
膀胱感觉(Bladder sensation)
正常(Normal)
增强或过度敏感(Increased or hypersensitive)
减弱或感觉低下(Reduced or hyposensitive)
缺失(Absent)
非特异性(Non-specific)
膀胱容量
正常(Normal)
高(High)
低(Low)
顺应性
正常(Normal)
高(High)
低(High)
尿道功能
正常(Normal)
不全(Incompetent)
膀胱功能
逼尿肌收缩性
正常(Normal)
低下(Underactive)
无收缩(Acontractile)
尿道功能
正常(Normal)
梗阻(Obstruction)
过度活动(Urethral overactivity)
机械梗阻(Mechanical obstruction)

1.储尿期：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、容量、稳定性、顺应性。
（1）膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现下列情况，即可诊断为逼尿肌过度活动（DO）：①逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验（如咳嗽、蹬腿等）后出现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；②可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有压力上升支和下降支）压力波动即可。
从尿动力学角度，ICS将DO分为两种模式： ① 终末型DO: 在膀胱测压过程中发生的单次不可抑制的不自主性逼尿肌收缩，伴有尿失禁，且通常为完全性排空膀胱；② 期相型DO: 可见逼尿肌收缩所致特征性的压力波动波形，伴或不伴有尿失禁。
从病因学角度，ICS将DO分为两大类：①特发性DO：是指膀胱充盈过程中出现自发或诱发的逼尿肌收缩，无明确的病因；②神经源性DO：是指由于神经控制机制异常所导致的DO，在诊断时必须具备神经系统病变的客观证据，常见于中枢神经系统的多发性硬化症、脑血管疾病、脑脊膜肿瘤和脊髓损伤等病变。
（2）膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，或者减退乃至缺失。膀胱感觉增强指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出现的首次排尿感、和/或提前出现的强烈排尿感，且持续存在。
膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出现的首次排尿感或无排尿感觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。
（3）膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱容量可有较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。
（4）膀胱顺应性：膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比较低的压力，通常在20～40ml/H2O之间；若因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低，膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持续的膀胱高压将造成上尿路损害，后者为神经源性膀胱最严重并发症之一。
逼尿肌漏尿点压（DLPP）是评价这种损伤威胁程度的重要指标。DLPP为在无逼尿肌收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，一般认为DLPP≥40cmH2O为造成上尿路损害的危险因素[44]，其异常多见于高位脊髓损伤、脊髓栓系综合症等神经源性疾病导致膀胱壁顺应性减低的患者。而在尿动力学检查时，在无逼尿肌收缩及腹压改变、无膀胱输尿管返流的前提下，逼尿肌压达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全膀胱容量；若返流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量为开始出现返流时的膀胱容量。DLPP相对应的膀胱容量称为漏尿点压时的膀胱容量。若DLPP大于40cmH2O，则漏尿点压膀胱容量与相对安全膀胱容量之差越大，意味着膀胱内压高于40cmH2O的时间越长、病变的隐蔽性亦越大，从而发生上尿路损害的危险性越大。
（5）尿道功能：正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿；而尿道功能不完全则指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿，产生的原因可能是尿道过度移动、尿道固有括约肌功能缺陷等。
2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。
（1）膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反射。神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损伤，或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病。
（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND）和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）。DSD多见于骶上和脑干之间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性硬化症等。DSD可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、残余尿量增加，甚至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留。[1-4]
推荐意见
1.    神经源性膀胱并非单病种疾病，所有可能影响有关储尿和∕或排尿神经调节过程的神经源性病变（包括中枢性、外周性），都有可能影响膀胱和∕或尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。（高度推荐）
2.    神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统。（高度推荐）
3.    尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类基础，能够阐明下尿路病理生理的变化，为制定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。（高度推荐）
诊断
诊断神经原性膀胱包括两个部份，首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起，其次为神经原性膀胱属于哪一类型。排尿功能障碍是否为神经病变所引起1.病史 ①排尿功能障碍伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等）者，有神经病变的经原性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或增丧失，即可确诊为神经原性膀胱。 
2.检查 ①当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。③有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整（即下运动神经元有无病变）以及自大脑皮质至阴部神经核（脊髓中枢）的神经元有无病变（上运动神经元有无病变）。因此，这个试验即可诊断是滞为神经原性膀胱，又可区分下运动神经元病变（逼尿肌无反射）和上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。鉴别两种神经原性膀胱的方法1.在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩；必要地采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则，属逼尿肌无反射一类。 
本试验是分类的主要依据之一，但是：①膀胱有炎症、结石、肿瘤及下尿路梗阻（如前列腺增生）时，非神经原性膀胱病人也可出现无抑制性收缩。②逼尿肌反射亢进病人在仰卧位测压时，部分病人需激发发才出现无抑制性收缩。 
2.冰水试验 用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水（如连同导尿管）从尿道中被喷射而出；逼尿肌反射膀胱，冰水自导尿管缓慢汉出。 
3.肛门括约肌张力 肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类。 
4.尿道闭合压力图 最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进，最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射。 
5.尿道阻力测定 正常尿道阻力为10.6kPa（80mmHg）。逼尿肌无反射者尿道低于正常。 
以上各项检查中，观察是否有无抑制性收缩比较准确，其他几乎检查，错误机会较多。错误的原因可能为“混合”病变一类（Bors分类）神经原性膀胱，即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平。
治疗措施
治疗神经原性膀胱的主要保护肾脏功能，防止肾盂肾炎，肾积水导致慢性肾功能衰竭；其次是改善排尿症状以减轻其生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量，残余尿量被消除或减至很少（50ml以下）之后可减少尿路并发症。但必须注意，有少数患者虽然残余量很少甚至完全没有，但仍发生肾盂积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症。因这些患者排尿时逼尿肌收缩强烈，膀胱内压可高达19.72kPa(200cmH2O)以上（正常应在6.9kPa即7cmH2O以下）。这些病员应及早进行治疗，解除下尿路梗阻。 
现将几种常用的治疗方法介绍于下：非手术疗法1.间歇导尿或连续引流 在脊髓损伤后的脊髓休克期或有大量残余尿或尿潴留者，如肾功能正常，可用间歇导尿术。初时由医护人员操作。如患者全身情况较好，可训练病人自行导尿。间歇导尿在女性较为适宜。如各种手术疗法均无效果，可终生进行自家间歇导尿。如病人全身情况不佳或肾功能有损害，应用留置导尿管连续引流。 
2.药物治疗 凡膀胱残余尿量较多的患者，不论是否有尿频、尿急、急迫性尿失禁等逼尿肌反射性亢进的症状，都应首先应用α受体阻滞剂以减少残余尿。如单独应用α受体阻滞剂效果不佳，可同时应用乌拉坦碱、新斯的明等增加膀胱收缩力的药物。对于有逼尿肌反射亢进症状（尿频、尿急、遗尿）而无残余尿或残余的很少的患者可应用抑制膀胱收缩的药物如尿多灵、异搏停、普鲁本辛等。对于有轻度压力性尿失禁而没有残余尿者可应用麻黄素、心得安等促进膀胱颈部和后尿道收缩的药物。对于能功能有损害的患者，应首先采取措施使尿液引流畅通，而不是应用药物改善排尿症状。 
3.针灸疗法 针灸治疗糖尿病所致的感觉麻痹性膀胱有较好效果，对于早期病变疗效尤其显著。 
4.封闭疗法 此法由Bors所倡用，适用于上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。对于运动神经元病变（逼尿肌无反射）效果不佳。封闭后效果良好者，残余尿量显著减少，排尿症状明显好转。少数患者在封闭1次之后，效果能维持数月至1年之久。这些患者只需定期进行土产，无需采用手术。 
封闭疗法按下列次序进行：①粘膜封闭：用导尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10～20分钟后排出。②双侧阴部神经阻滞。③选择性骶神经阻滞：每次阻滞S2～4中的一对骶神经。如无效果，可作S2和S4和S4联合阻滞。 
5.膀胱训练和扩张 对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水，每小时饮200ml。将排尿间隔时间尽力延长，使膀胱容易逐步扩大。手术治疗手术治疗一般在非手术疗法无效并在神经病变稳定后进行。如具备4道程或6道程尿流动力学检查仪者，通过检查结果，明确功能性下尿路梗阻的部位和性质后进行手术，解除梗阻。 
1.手术原则 ①泌尿系有机械性梗阻者（如前列腺增生），应先去除机械性梗阻。②逼尿肌无反射患者，首先考虑经尿道膀胱颈部切开。③逼尿肌反射亢进患者，或逼尿肌括约肌功能协同失调者，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可作经尿道外括约肌切开或切除术。④逼尿肌反射亢进患者，如选择性骶神经阻滞有短暂效果，可行相应的骶神经无水酒精注射或相应的骶神经根切断术。⑤剧烈的尿频尿急症状（急迫性排尿综合征），无残余尿或残余尿量很少，经药物治疗、封闭疗法、膀胱训练和扩张均无效果者可考虑行膀胱神经剥脱术或经膀胱镜用无水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部两旁的盆神经。⑥逼尿肌反射亢线患者，如各种封闭疗法均无效果，作膀胱颈部切开术。⑦后尿道全长切开术：此术只适用于男性，使患者的尿道内括约肌均失去控制膀胱内尿液外流的功能，造成无阻力性尿失禁，尿液引流畅通。患者需终生用阴茎套及集尿袋收集尿液。采用这种手术后，尿路感染等并发症降至1%以下。其缺点为病人在生活上较不方便。 
2.后尿道全长切开术及尿流改道指征 ①经非手术及手术治疗后仍有进行性肾功能减退，肾积水或不能控制的肾肾炎。②经非手术及手术治疗后仍有严重的排尿症状。③肾功能已有严重损害或慢性肾功能衰竭者。 
在上述情况，尿道保留导致管对女性病人是一种良好的处理方法。 
3.无阻力性尿失禁（无残余尿的严重尿失禁）的处理 男性患者可用阴茎夹或集尿袋，女性患者可用尿道夹或作尿流改道手术。有条件者可考虑行人工尿道括约肌装置。 
神经原性膀胱患者经过治疗达到较好的效果后，仍需长期定期随访每年应行残余尿测定、尿培养、肾功能检查及静脉尿路造影1～2次，以观察有无排尿功能减退及尿路并发症。