标题：良性阵发性位置性眩晕
发病原因
其发病原因可以是原发性的，也可以是继发性的，临床上以原发性多见。继发性的常见于头部外伤后、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋或内耳手术后。
发病机制
目前认为良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是由于椭圆囊斑上的耳石（碳酸钙结晶，通常附着在耳石膜上）脱落，进入到半规管内，耳石在头位变化时在半规管内游动，引发的具有特征性临床表现的一类疾病。BPPV最具特征性的表现是眼震，脱落的耳石累及不同半规管，诱发的眼震不同，水平半规管BPPV为水平眼震；后半规管和上半规管BPPV的眼震有两种成分：垂直和旋转两种成分。
有关良性阵发性位置性眩晕的发病机制，目前较为流行的是嵴顶结石症学说和管结石症学说。两种学说最根本的区别在于耳石是粘附于壶腹嵴顶处还是游浮在半规管内。
嵴顶结石症学说早在1969，Schuknechtsh 就提出椭圆囊退变的耳石碎片粘附到后半规管的壶腹嵴，使其对重力敏感，即嵴顶结石症理论。他研究了生前患BPPV患者的颞骨，发现有位觉砂样物质沉积于后半规管的壶腹嵴顶处。粘附于壶腹嵴的耳石碎片明显增加了嵴顶的密度，当头位改变使受累耳在下位时，会产生后半规管壶腹嵴顶的异常偏斜，引发眩晕和眼震。
管结石症学说1979年，Hall等人提出管结石症学说，退变的耳石碎片并未粘附到后半规管壶腹嵴顶，而是游浮在内淋巴液中，头位处于激发位置时，耳石碎片由于重力作用向下沉浮，由此引起内淋巴液的运动，牵引壶腹嵴，引发眩晕和眼震。
临床分型
按照耳石脱落的部位分类1. 后半规管BPPV
2. 水平半规管BPPV
3. 上半规管BPPV
4. 混合型BPPV
临床上以后半规管BPPV最常见，其次为水平半规管BPPV，而上半规管BPPV和混合型BPPV临床上比较少见。
按照发病机制分类BPPV 又分为管结石症和壶腹嵴顶结石症，管结石症是BPPV最常见的类型。
管结石症的临床特点：
1. 当头位处于激发位后，有1～40s的潜伏期，之后才出现眩晕； 
2. 眼震与眩晕的潜伏期相同； 
3. 眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，持续时间不超过60s； 
壶腹嵴顶结石症的临床特点：
1. 当头位处于激发体位时立即出现眩晕； 
2. 激发体位不改变，眩晕和眼震就持续存在。 
这种类型的BPPV相对少见，它可发生于后半规管，也可发生于水平半规管。
诊断
良性阵发性位置性眩晕诊断过程中，病史采集非常重要，详细完整的病史能够凸现BPPV的特点，患者会叙述在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕。临床上遇到有这类主诉患者时，就要进行变位试验，有条件的医院，变位试验最好在视频眼震图上进行观察，变位试验是诊断BPPV，尤其是诊断后半规管BPPV的金标准。
诊断要点
主要包括以下四点：反复发作性眩晕，眩晕往往在体位变化时诱发，眩晕持续时间一般小于1分钟，同时要注意除外其它眩晕疾病。
诊断BPPV的变位试验：
1. Dix-Hallpike试验：
是确定后半规管或上半规管BPPV常用的方法。眩晕和眼震的出现具有潜伏期和疲劳性。具体操作步骤如下（以右侧为例）：
患者坐于检查床上，检查者位于病人后方或前方，双手把持其头部，向右转45度，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30度，头位始终保持45度不变，观察眩晕和眼震情况。由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。后半规管BPPV患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震。眼震为垂直扭转性，眼震快相垂直于头顶（上跳性眼震），同时快相向测试耳，即向地性眼震。上半规管BPPV，为患耳向上时可诱发出眩晕和眼震，眼震为垂直扭转性，眼震快相向下（向足侧，下跳性眼震），同时会看到朝向对侧（背地性眼震或离地性眼震）的扭转成分。
2. 滚转试验
是确定水平半规管BPPV常用的方法。具体操作步骤如下：
病人平卧于检查床上，头前倾30度，可以根据患者的病情和检查者的习惯，首先向左侧还是右侧快速转头。每个位置均要注意观察眼震，并记录眼震的方向和持续时间，水平半规管BPPV为水平方向眼震。以右侧水平半规管管结石症为例，向双侧转头均可出现向地性眼震，但以右侧转头时眩晕和眼震更为明显，据此来判断侧别。而水平半规管壶腹嵴顶结石症患者，患耳向上或向下时，眼震方向为背地性眼震（离地性眼震）。
治疗
良性阵发性位置性眩晕的治疗包括手法复位、药物辅助治疗、前庭康复和手术治疗。
手法复位目前耳石复位法是良性阵发性位置性眩晕治疗的首选方法，同时也可以配合必要的药物治疗。手法复位的患者，大部分可以一次治愈（有效率可达75%～90%），成功治疗取决于正确的识别是哪个半规管受累，以及耳石碎片是漂浮于内淋巴液中还是粘附于壶腹嵴。手法复位的目标是将脱落的耳石复位至原先所在位置——前庭部位以缓解眩晕。
药物治疗药物治疗主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。药物治疗不是根治方法。常用的药物有前庭抑制剂如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感和焦虑患者，在手法复位前可以考虑使用地西泮。
手术治疗对于顽固性BPPV的极少数患者，可考虑半规管填塞术和单孔神经（后壶腹神经）切断术。有报道称后壶腹神经切断术的有效率可高达96%以上。切断单孔神经切断术可以减轻或缓解眩晕发生。然而该手术可导致感音神经性耳聋，故现在很少采用。而手术则仅仅用于顽固性眩晕发作、手法复位无效的极少数患者。半规管填塞术试图在半规管内填塞骨碎片、纤维组织及筋膜等材料以切断耳石碎片进入半规管的敏感区域。
下面介绍几种临床最常用的耳石复位法。
1. EPLEY耳石复位法：
该项治疗是根据管结石症理论发展起来的，患者经过一系列的头位改变，使悬浮在后半规管或上半规管的耳石碎片最终通过半规管总脚回落至椭圆囊。以右侧为例具体步骤如下：患者取坐位，头向右侧转45度，保持该头位使患者躺下头部呈悬垂位30度，之后患者经过中度头伸展，头缓慢向左侧旋转45度，然后患者向左侧卧位同时头部继续向左侧旋转45度，保持该体位1-3分钟，最后缓慢回到坐位同时头部前倾30度。
2. Barbecue翻滚耳石复位法：
根据半规管耳石症学说，以及水平半规管与前庭之间的解剖关系，Baloh等首先尝试采用患者自仰卧位快速向健侧180度翻滚的方法治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕，但是并未取得预期效果。Lempert等人在此基础上进行改良，将头部转动范围改为三个连续的90度翻滚（Barbecue翻滚耳石复位法），认为增加一个90度转头可能更加有利于耳石自水平半规管复位至椭圆囊，并且临床实践证明取得了良好的治疗效果。
3. 后半规管良性阵发性位置性眩晕Semont摆动法治疗:
Semont等设计了一种治疗方法。判断出病变侧别后（以右侧后半规管BPPV为例），患者坐于检查台头向健侧转45度，患者迅速向患侧躺下（与受累后半规管平面平行），头悬位20度，此时头转到后半规管平面并保持2-3分钟，然后患者快速移动到坐位，并倒向对侧卧位，保持头偏向健侧45度不变（鼻45度向地），治疗师维持患者头颈和身体在一条直线上，一般情况下病人会在此出现眼震和眩晕。患者在该体位停留1分钟后然后缓慢回到坐位。
4. 后半规管嵴顶结石症Brant-Daroff习服治疗
该项治疗要求患者反复运动到激发体位，每天数次。患者首先坐位，然后快速进入引起眩晕的体位，眩晕程度直接与患者运动到激发体位的速度有关。患者在眩晕体位停留至眩晕消失，然后再次坐起。通常回到坐位还会出现眩晕，但眩晕的强度和持续时间都降低。患者在坐位停留30秒，再倒向对侧，停留30秒坐起。患者重复进行这种动作过程，直到眩晕消失。整个过程每三小时重复一次，直到患者连续两天无眩晕发作。治疗后半规管嵴顶结石症Brant-Daroff习服治疗也可以用于治疗外半规管嵴顶结石症，让患者在水平面内重复运动，推测其治疗机制可能主要是使耳石碎片从壶腹嵴上脱落。
小结良性阵发性位置性眩晕是一种常见的外周性眩晕疾病，眩晕发作常常引起患者失去工作能力。临床上有几种不同的治疗方法可以减轻患者的症状，使患者恢复正常的活动。采用哪种治疗方法由多种因素决定，包括受累的半规管，是嵴顶结石症还是管结石症，是否存在其他前庭疾病以及患者是否愿意通过伴随眩晕症状的手法复位而达到治疗眩晕的目的。[1-2]