标题：髋关节结核病灶清除术
手术简介
髋关节结核病灶清除术
髋关节结核的发病率仅次于脊柱结核而居第2位。本病多见于儿童。四肢关节的显露比脊柱容易并且清楚，清除病灶也比较彻底，因此，四肢关节结核的治愈率比脊柱结核高。早期髂关节结核包括单纯骨结核或滑膜结核，经病灶清除后，不但可以治愈结核病变，而且可以保留关节的大部或全部功能。晚期髂关节结核（包括全关节结核及继发感染者）病灶清除后，虽可治愈结核病变，但将丧失关节功能。因此，对髂关节结核应早期诊断，早期手术，以减少残废。
适应症状
髂关节结核的任何类型（包括单纯骨结核、单纯滑膜结核、全关节结核及其继发感染者），除全身情况太差或年龄太小者以外，均适于病灶清除术。
术前准备
髂关节常因保护性肌肉痉挛，以致髋关节屈曲、内收畸形，甚至引起病理性脱位。因此，术前应作皮牵引以减轻疼痛，纠正畸形。对有病理脱位者，应逐渐将股骨头拉至髋臼平面，以利手术。
实施麻醉
术中需将髂关节脱位，要求肌肉松弛，因此，最好选用腰麻或硬膜外麻醉；小儿可选用骶管麻醉或全麻。
手术步骤
1.体位　病人仰卧，术侧臀部及腰部垫以软枕，使背部与手术台成15°～20°角。
2.切口、显露　采用髋关节前外侧显露途径。切开皮肤，分离并保护股外侧皮神经。切开髂嵴骨膜，显露髂骨内、外面，外侧要剥离至髋臼上缘，内侧要剥离至髂前下棘及耻骨上支。然后，分开缝匠肌、阔筋膜张肌，切断下翻股直肌上段，将髂腰肌拉向内侧，即可充分显露关节囊的前侧与内、外侧。
3.清除病灶　切开关节囊前壁，吸尽脓液，然后切除已显露的包括滑膜在内的关节囊。此时缓慢屈曲、内收并外旋髋关节，在不用暴力的情况下将股骨头自髋臼脱位。通常脱位并不困难，关节破坏愈严重，脱位愈容易。但在单纯骨结核或关节纤维强直时，脱位则比较困难。单纯骨结核的圆韧带完整而妨碍脱位时，应一面轻轻将下肢外旋，使股骨头与髂臼部分分离，一面将手术刀伸入髋臼，切断圆韧带，即可脱位。关节纤维强直时，应尽可能先切除业已显露的关节囊。并发关节内收屈曲畸形者，还须将髂腰肌止点切断，解除挛缩。然后，轻轻将下肢外旋，用骨膜剥离器或髋臼凿插入股骨头与髂臼之间，分开粘连或凿开纤维强直部分，直至股骨头的后侧，即可一面轻轻使用手法，一面用骨膜剥离器将股骨头撬起，使之脱位。
脱位，先清除股骨头及股骨颈的病灶，然后将下肢置于伸直、内收并外旋位，使髋臼充分显露，以便清除髋臼内及后侧关节囊的病灶。在切除后侧关节囊的病灶时，因位置较深，显露较小，应仔细操作，不能切除过深，以免损伤深部的坐骨神经。如切除有困难，可用刮匙刮尽肉芽或切除部分滑膜。
病灶彻底清除后，如需作关节融合，可用生理盐水冲洗伤口，切除髋臼及股骨头的软骨面，使二者的粗糙面密切接触，并自髂骨取自体骨作关节内、外融合。
4.缝合及外固定　用灭菌生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血后，于髋臼内置入链霉素粉剂1g，复位股骨头，由专人维持在功能位置，逐层缝合。股直肌肌腱挛缩者，应予延长，伤口不置引流条。术后用髋人字石膏外固定于功能位。
注意事项
1.髋关节前外侧显露手术，是在股三角的外缘（缝匠肌）及底部（耻骨肌、髂腰肌）的外侧进行，一般不易损伤股动脉及股神经。为预防该血管、神经的损伤，操作范围应以缝匠肌及髂腰肌为界。
2.髂关节结核多见于儿童，股骨细弱并有废用性脱钙，在使用手法脱位股骨头时切忌用暴力，以免引起股骨干骨折。
3.彻底清除病灶、复位髂关节、按层缝合以后，如果不恰当地将病肢屈曲、内收，可引起髂关节再脱位；如未及时发现，将导致残废。因此，股骨头复位后，应有专人保持病肢位置，直至缝合和石膏外固定完毕为止，以防髂关节脱位。术后石膏干燥后，即行X线摄片检查，以确定有无关节脱位。
术后处理
1.髂关节结核病灶清除术的目的是治愈结核病变，并尽可能保存关节功能，因此术后固定常因病灶类型、手术方式及病人年龄的不同而有所差异。
⑴单纯滑膜结核仅作滑膜切除手术，年龄在10岁以下者，术后用髋人字石膏固定3个月，然后除去石膏，锻炼活动；年龄在10岁以上者，用髋人字石膏固定4周后，宜拆去石膏，改作皮牵引，如无肿胀、疼痛，可间断除去牵引重量，锻炼髋、膝关节功能，3个月后扶拐离床，锻炼负重与行走。
⑵单纯骨结核病灶不大，清除时不必将髂关节脱位者，术后仅用皮牵引6～8周即可；如已将髂关节脱位或股骨颈部病灶较大者，术后宜用髋人字石膏固定3个月。
⑶全关节结核如在清除病灶的同时行关节融合者，术后应髋人字石膏固定至髋关节呈骨性愈合为止，一般需6个月左右。如因年龄太小或破坏不严重，可仅作病灶清除，术后外固定可按单纯滑膜结核处理，以观后效。
外固定期间应注意功能锻炼。未固定的关节应尽可能活动；固定的肢体也应定时进行肌肉收缩活动，以防肌肉萎缩、关节僵硬。
2.皮肤用丝线间断缝合者，应于术后10～14日将石膏在切口部位“开窗”，拆除缝线，然后再修补石膏。
3.髋人字石膏未干前极易在髋、膝部折断，故应尽速烤干，可以早期翻身活动，防止并发症发生。尤需避免大、小便湿污石膏。
禁忌病症
同经口腔结核病灶清除术。
手术时机
同经口腔结核病灶清除术。　[1]
髋关节结核
髋关节结核是一种继发病，多见于学龄前儿童。发病缓慢，最早症状为步态发生变化，走路时健肢着地重而患肢轻，略显跛行。约95%继发于肺结核，是结核杆菌经原发活动病源通过血液回流浸入关节而引起感染。髋关节结核中以单纯滑膜结核较多，次为单纯骨结核和晚期全关节结核。本病占全身骨与关节结核的第三位，仅次于脊柱及膝关节结核，最常发生在10岁以下儿童，男孩较多见。儿童髋关节结核，由于股骨上端骨腄板受破坏，可引起肢体缩短，也可因炎症刺激骨腄，出现肢体增长。本病早期经抗痨药物治疗和手术等方法，治愈率较高。疗效欠佳多因髋关节部位深、早期症状不明显和不易发现、延误诊断治疗以及未经正规治疗和未及时接受治疗者。因此，早诊断、早治疗是关键。
疾病症状
1、症状体征起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及贫血等全身症状，多为单发性，早期症状为疼痛，初起时疼痛不剧烈休息后会好转，在小儿则表现为夜啼，儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断，随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲后收内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。 　　
2、临床表现（1）疼痛：早期症状为髋部和膝部疼痛，儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。 　　
（2）肌痉挛：由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。 　　
（3）畸形：由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。 　　
（4）压痛：髋关节前部和外侧有明显压痛，虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。 　　
（5）窦道形成:晚期常有窦道形成：大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。 　　需要检查：1.X线检查：局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。
诊断依据
1、有结核病史或与结核病患者接触史。  髋关节结核
2、有低热、盗汗、食欲差、消瘦等中毒症状。 　　
3、髋关节部疼痛、压痛和叩击痛；活动障碍，跛行；可出现屈曲内收畸形，托马征阳性可发生髋关节病理性脱位。儿童有夜哭症。 　　
4、可有寒性脓肿，溃破后形成窦道。 　　
5、结核活动期血沉增快。 　　
6、X线摄片可显示髋臼或股骨头有骨质破坏，关节间隙狭窄等改变。
发病原因
初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。  髋关节结核
由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。
治疗原则
1.全身抗痨药物和支持治疗。 　　
2.单纯滑膜结核：非手术与手术治疗结合应用。  髋关节结核--治疗
3.单纯骨结核：手术治疗。 　　
4.全关节结核：手术治疗。 　　
5、骨与关节结核用药以二种口服药加上一种肌注药应用与辅助药并用。三个月为一疗程，可用2-6疗程（包括术后用药）。 　　6、对早期病例以口服为主，而晚期重者以口服、静滴和辅助药为主。 　　
7、手术的病人和晚期重症病人以静滴、口服抗痨、支持疗法、并抗感染药物（或临时）、包括新特药。
诊疗检查
下列各种检查试验有助于诊断： 　　
1、“4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，个应进行两侧对比，作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。 　　
2、髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。 　　
3、托马斯征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形，方法如下，病人并卧于硬桌上，检查者将其健侧髋骨、膝关节完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。 　　影像学检查X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有局限性骨质疏松，质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。 　　
CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。诊断与鉴别诊断根据病史、症状与影响学表现，诊断不难，须与下列疾病作鉴别诊断：  髋关节结核
1、暂时性滑膜炎多为一过性。7岁以下儿童多见，有过渡活动的病史，表现为髋部疼痛跛行，X线片未见异常，卧床休息2周即愈，没有后遗症。 　　
2、儿童股骨头骨软骨病本病X线表现特殊，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破素以及囊性改变，血沉正常，但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病难以区别。 　　
3、类风湿性关节炎儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别，但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察不难区别。