标题：表葡菌败血症
疾病名称
表葡菌败血症
疾病概述
早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐生寄生菌。60年代以后发现表  表葡菌败血症葡菌败血症可占败血症总数的10％—15％，尤以医院内感染者为多。常见于体内异物留置后，如人工瓣膜、人工关节、各种导管及起搏器等。表葡菌耐药情况严重也有耐甲氧西林的菌主（MRSE）。在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中MRS菌株数明显增多，易引起全身感染。
疾病分类
感染科
疾病描述
早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐生寄生菌。60年代以后发现表葡菌  表葡菌败血症败血症可占败血症总数的10％—15％，尤以医院内感染者为多。常见于体内异物留置后，如人工瓣膜、人工关节、各种导管及起搏器等。表葡菌耐药情况严重也有耐甲氧西林的菌主（MRSE）。在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中MRS菌株数明显增多，易引起全身感染。
症状体征
早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐生寄生菌。60年代以后发现表葡菌败血症可占败血症总数的10％—15％，尤以医院内感染者为多。常见于体内异物留置后，如人工瓣膜、人工关节、各种导管及起搏器等。表葡菌耐药情况严重也有耐甲氧西林的菌主（MRSE）。在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中MRS菌株数明显增多，易引起全身感染。
疾病病因
院内感染
病理生理
发病机制 
1. 人体因素 机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。健康者在病原菌入侵后，  表葡菌败血症一般仅表现为短暂的菌血症，细菌可被人体的免疫防御系统迅速消灭，并不引起明显症状；但各种免疫防御功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能的丧失），都易诱发败血症。
（1）各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少是诱发败血症的重要原因，但中性粒细胞降至0.5×109/L以下时败血症的发病率明显增高，多见于急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤患者接受化疗后，以及再生障碍性贫血等患者。
（2）肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术的开展等都是败血症的重要诱因。
（3）气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用。静脉导管的留置、动脉内导管，导尿管留置；烧伤创面。各种插管检查，如内镜检查、插管造影或内引流管的安置等都可破坏局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。
（4）严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病  表葡菌败血症等也是败血症的诱因。如患者同时存在二种或二种以上诱因时，发生败血症的危险性将明显增加。在上述各种诱因中静脉导管留置引起的葡萄球菌败血症，在院内感染败血症中占重要地位，静脉导管留置72小时以上者局部可发生静脉炎，由此可诱发败血症；静脉导管留置和辅助呼吸器的应用亦是不动杆菌属、沙雷菌属等革兰阴性败血症的常见诱因之一；留置导尿管则常是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌败血症的诱因。长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真菌败血症的重要因素。 
2、细菌因素 金葡菌可产生多种每和外毒素，其中起主要致病作用的有血浆凝固酶、α—溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素（A—E，以A型多见）、玻脱性毒素、红疹毒素等可导致严重的败血症；近年来分离到的肠毒素F，与中毒性休克综合征（TSS）的发生有关。格兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝学与纤溶系统，以及交感肾上腺脊质系统，ACTH  表葡菌败血症/内啡肽系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞。产生多种细胞因子（如TNF—α，IL—1，IL—6、IL—8等各种细胞因子，其中TNF—α在病理胜利改变中起关键性作用），炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克等。铜绿假单胞蛋白质合成抑制物，如蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A等，后者是一很强的蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死；外毒素A和弹性蛋白酶同时存在时，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依赖其，后者有抗吞噬作用；常可产生溶血毒素和神经氨酸酶。肺炎克雷伯杆菌等亦具有，有节抗吞噬和体液中杀菌物质的作用。病理变化病原菌的毒素可引起组织和脏器细胞变形，可发生水肿、坏死和脂肪变形。毛系血管损伤造成皮肤和年末淤点和皮疹。病菌引起的迁徙性多见于肺、肝、肾、骨、皮下组织等处，可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等。单核—吞噬细胞增生活跃，肝脾均可增大。
诊断检查
（一）血象 血细胞总数增多，一般在（10—30）×109/L，中性粒细胞百分比增高，  表葡菌败血症可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒，嗜酸粒细胞减少或消失。机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。 
（二）病原学检查 以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。已采用抗菌药物的病例宜于培养基中加入硫酸镁、β—内酰胺酶、对氨苯甲酸等以某些抗菌药物，或用血块培养法以提高阳性率。骨髓培养的阳性率较血培养者为高。以脓液、脑脊液、胸腹水液、淤点挤野等涂片检查和培养，亦有检出病原菌的机会。分离得病原菌后敏实验，以测定最低抑菌浓度（MIC），供选用抗菌药物参考。必要时测量最低杀菌浓度（MBC），血清杀菌实验也有重要参考意义。一般培养基上无细菌生长，疑有L—型细菌败血病时，应作高渗盐水培养。真菌生长缓慢，培养阳性率亦较低。乳胶凝集实验测定抗原或相应抗体（用于隐球菌病），以及病理组织检查等均有助于诊断。厌氧菌分离培养至少也需1周，不能及时为临床治疗提供细菌学依据。近年已开展气相色谱法、离子色谱法等快速诊断技术。色谱法也能在1小时内对林装标本做出有无厌氧菌的诊断，便于指导用药。免疫荧光法快速、敏感，且能特异地鉴定厌氧菌；其他尚有免疫酶表组化快速鉴定产气荚膜梭菌等，对早期诊断有良好效果。 
（三）其他检查 鲎溶解物实验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌，对诊断革兰阴性败血症有一定帮助。病程中如出现心、肝、肾等脏器损害，或休克、DIC等时，应作相应检查。化脓性关节炎在发病2周后X线检查才有所发现。 
诊断与鉴别诊断：诊断依据 反急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而  表葡菌败血症无局限于某一系统急性感染时，都应考虑败血症的可能。病史询问和详细体检对协助诊断有推测病原有一定意义。凡新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局病感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温能未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。获得阳性血培养后应作进一步检查，常可因而发现原发病灶，而便于进行根治。血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。
治疗方案
目前葡萄球菌对抗生素的抗药现象严重，除对情绪素高度耐药外（95％以上），对头孢噻吩、头孢唑林的乃要也有增加的趋势，乃要率约30％—40％，约半数菌株对苯唑西林耐药，不同地区尚未出现了比例不等的呈多重耐药的MRSA败血症。但葡萄球菌通常对万古霉素敏感，鉴于上述情况目前对葡萄球菌败血症的应首选苯唑西林或氨唑西林，也可选用头孢噻吩或头孢唑林联合应用利福平，待获得药敏结果后则可根据药敏结果调整。MRSA及MRSE败血症则可选用万古霉素（或去甲万古霉素）磷霉素或利福平的联合应用。替代万古霉素选用药物有替靠拉宁、夫西地酸等。
疾病预防
加强卫生期保健工作，产前应进行引导分泌物检查，如培养发现B群溶血性链球菌应  表葡菌败血症及时治疗，以免新生儿受染。对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生。慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离并并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗。对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对抗菌药物的治疗。疥、痈等皮肤感染切忌挤压。合理使用肾上腺皮质激素和抗生素，使用期间严密观察口腔消化道、呼吸道、尿道等处有无真菌感染，如有发生，须及时处理。对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染。对中性粒细胞减少者和其他免疫缺陷者预防性口服抗菌药物（包括抗真菌药物），可明显降低感染的发病率。医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，勤洗手，尽量应用一次并使用的医疗用品，是减少医院内感染败血症的重要措施。
主要药物
第一代头孢菌素病原菌抗菌药物与成人每日用量可联（选）用药物金葡萄　青霉素G敏感株青霉素G500～1000万u
庆大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素G耐药株苯唑青霉素6～12g
邻氯青霉素6～12g
第一代头孢菌素、红霉素、万古霉素、林可霉素、甲氧青霉素耐药株万古霉素1.5～2.0g
丙氟哌酸1.2g、头孢噻吩4～8g、褐霉素、利福平、庆大霉素、SMZco、肺炎球菌或溶血性链球菌青霉素G300～600万u、红霉素1.5～1.8g
氨基糖甙类氯霉素、肠球菌青霉素G600～1000万u、氨苄青霉素4～12g
头孢菌素（如头孢硫咪）、万古霉素1.5～2.0g、庆林霉素、链霉素、大肠杆菌或肺炎杆菌丁胺卡那1.2g或庆大霉素24万u、氧哌嗪青霉素4～8g
各代头孢菌素头孢唑啉、氨苄青霉素、丁胺卡那、绿脓杆菌氨基甙类、氧哌嗪青霉素4～8g、羧苄青霉素15～30g、多粘菌素B150～200万u
头孢菌素类厌氧菌、脆弱类杆菌甲硝唑1.2～1.8g、氯霉素、氯林可霉素，其它厌氧菌青霉素G600～800万u、甲硝唑、真菌两性霉素B（首剂0.1mg/kg，逐渐增至0.5～1.0mg/kg）、酮康唑200～400mg、咪康唑50～1800mg
婴幼儿治疗
表葡菌败血症按常规取标本菌株鉴定出葡萄球菌。用新生霉素药敏纸片，血浆凝固酶试验等鉴定，血浆凝固酶阴性、新生霉素敏感判为表皮葡萄球菌。采用药敏试剂盒即：氨苄青霉素、青霉素G、氨苄青霉素/青霉烷砜、苯唑青霉素、红霉素、氯林可霉素、洁霉素、万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、头孢哌酮/青霉烷砜，羟氨苄青霉素/青霉烷砜。
表皮葡萄球菌(staph,epidernidis)是医院婴幼儿血液感染的主要病原菌之一，过去从血液中分离出表皮葡萄球菌大多数认为是污染菌，近几年来报道对人类尤其婴幼儿的感染有逐年增多的趋势，从药效结果可见青霉素耐药率高达96%，红霉素；氯林可霉素分别88%、72%，洁霉素也达到52%，头孢哌酮/青霉烷砜在表皮葡萄球菌败血症应用效果非常显著，敏感率达到94%以上。伴随着抗生素的广泛应用细菌耐药性逐渐增加，而且多是耐药株导致的感染；因此细菌感染必须做药敏试验，合理使用抗生素，加强医院感染的控制，提供依据。
相关信息
败血症     表葡菌败血症败血症是由致病菌从人体局部不断侵入血循环而引起的急性全身性感染。病原菌在人体血液内生长繁殖，新产生的毒素可以引起全身功能紊乱和中毒症状。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌，其次有表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、粪链球菌、厌氧菌及真菌等。
侵入组织的细菌是否能造成败血症，取决于侵入细菌的数量、毒力及人体的抵抗力，尤其是后者。抵抗力强的人如果有少量致病菌侵入组织或血液(如拔牙、导尿等)时，由于机体强有力的防御功能，细菌可被吞噬细胞及白细胞迅速杀灭，因此不会产生病变。对未成熟的脓肿、疖子用力挤压，或胆道、泌尿道发生梗阻使内容物积滞和脏器壁紧张时，都可使病原菌从局部范围进入血液造成败血症。
还有相当一部分败血症是并发于一些影响机体免疫功能的疾病，如白血病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等，这些病人由于应用肾上腺皮质激素等免疫抑制药、抗肿瘤药物或放射治疗等，使机体的防御功能受到破坏而导致感染。此外，有一种败血症的致病菌常常是一些耐药的细菌或毒力较弱、致病性不强的细菌，这类败血症是在医院内感染的，如静脉插管输液、保留导尿、各种插管造影、器官移植术等都可带入细菌而造成败血症。
该病起病大多较急，有高热、畏寒、寒战、头痛、关节疼痛等毒血症状，且伴有腹胀、皮疹、肝脾肿大等。严重者可有气急、烦躁不安、神志不清、昏迷等症状，甚至出现感染性休克、弥散性血管内凝血、急性心内膜炎等危急现象。部分金黄色葡萄球菌败血症的病人，细菌可从血液进入人体内各脏器，造成肺脓疡、肝脓疡、脑膜炎、骨髓炎、关节炎及皮下脓肿等化脓性病灶。久病的患者可出现进行性贫血、消瘦、体内水及电解质紊乱等。
通过详细了解病史及体格检查来确定病灶或侵入途径，这对败血症的病原诊断非常重要，针对病原菌的种类，早期合理的选用抗生素。
本病的治疗主要在于早期、合理、联合应用抗生素。对病因不明的严重败血症可联合应用氨基甙类抗生素(庆大霉素、妥布霉素等)和羧苄青霉素或头孢菌素族抗生素；如疑为葡萄球菌时，可联合应用苯唑西林、磷霉素等；如疑为绿脓杆菌者可选用头孢拉定、羧苄青霉素等；如疑为厌氧菌时，可用氯霉素、灭滴灵等。真菌败血症则首选两性霉素B。抗生素应用的剂量要大，每日量分2—4次由静脉内快速滴入，以便达到较高的血浓度而迅速杀灭病原菌。在体温下降、临床症状好转后应继续减量应用，至少7～10天。有积脓时，需及时切开引流，并局部应用抗生素。
在治疗败血症的过程中，应严密观察血压、脉搏、神志等变化。注意口腔及皮肤清洁。给予易消化食物，保证热量供应。每日需摄入2000—3000毫升的足量的液体，以利毒素排泄，口服有困难时应静脉补给，同时补给钠、钾、氯等电解质。
预防败血症要注意保护皮肤和粘膜的完整和清洁，如有破损，应及时消毒处理。对体内的感染病灶应及时治疗。疮疖感染应及时治疗，不可随意挤压或用针挑刺。胆道、泌尿道等感染有梗阻时需解除梗阻，必要时手术治疗。炎症没有被局限时，不能进行切开排脓。