标题：颌骨骨髓炎
疾病简介
颌骨骨髓炎是由细菌感染或物理、化学因素使颌骨的骨膜、骨皮质、骨髓及骨髓腔内的血管、神经等组织产生的炎性病变。主要症状为疼痛、肿胀、窦腔形成等。临床上常见的有化脓性颌骨骨髓炎，婴幼儿骨髓炎以及放射性骨髓炎等。
发病原因
牙源性的感染、创伤、手术、放疗、肿瘤、化学药品等。
发病机制
1、化脓性颌骨骨髓炎：病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，以及肺炎双球菌、大肠杆菌、变形杆菌等；其他化脓菌也可引起颌骨骨髓炎。临床上多为混合性细菌感染。发病原因多见牙源性感染，多由于下颌第三磨牙冠周炎、牙齿感染的牙槽脓肿、牙周感染及间隙感染所致。炎症如穿出骨皮质，流出体外，不向周围骨质扩散，炎症就局限，为局限性骨髓炎。如果炎症在骨内扩散，引起骨髓腔的压力增加，可以由于血管的栓塞感染，导致骨的营养障碍，发生骨坏死。
2、特异性颌骨骨髓炎：结核杆菌、苍白螺旋体、放线菌等病原菌感染。
3、放射性颌骨骨髓炎：放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用，但也能对正常组织产生损害作用。口腔软组织对射线平均耐受量均为6-8周内给予60-80Gy。头颈部恶性肿瘤放射治疗术后，会导致骨组织实质组织受损及血管形态和功能变化，使骨再生能力低下，易受创伤和感染。在放射性骨坏死基础上，如口腔卫生条件不佳、牙源性感染以及损伤或施行手术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。放射性骨坏死的发生与照射剂量、分次照射方案、射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护等均有一定关系。
4、化学性：牙髓腔内封砷性失活剂使用时间、剂量不当；磷、铋、汞等物质刺激引起骨质坏死。
5、创伤性：涉及颌骨或相邻区域的外科手术，不良修复体对相应部位的软硬组织损伤等。
病理生理
一、化脓性颌骨骨髓炎
化脓性颌骨骨髓炎：发病原因多见牙源性感染，或各种外伤引起的外伤性颌骨骨髓炎，或血源性感染引起。
致病菌进入下颌骨，引起髓腔充血和炎性渗出，并形成脓肿。如果脓液及时穿破皮质骨，流出体外，而不向周围骨组织扩散炎症会逐渐局限，称为局限性化脓性骨髓炎。反之，炎症向周围骨质扩散，则形成弥散性化脓性骨髓炎。
由于炎症在骨内扩散，引起髓腔的压力增大、血管的栓塞、炎症渗出，并使骨膜掀起，导致骨的营养障碍，发生骨的坏死。
骨坏死后，被破骨细胞吞噬，肉芽组织新生，死骨与活骨分离。死骨呈污秽或土白色，边缘不规则，虫蛀状。若死骨排出，肉芽组织增生机化，成骨细胞活跃，新骨生成，炎症进入静止期。下颌骨慢性化脓性骨髓炎，可因机体抵抗力减弱而反复多次发作。
二、放射性颌骨骨髓炎
目前普遍接受的观点认为：放射性颌面骨坏死的发生是放射线对颌骨组织造成损伤后，颌骨的自身代谢和自身调节失控造成的。放射线损伤导致的颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低，以及骨组织氧含量降低是放射性颌面骨坏死发生的主要原因。在放射性骨坏死基础上，如口腔卫生条件不佳、牙源性感染以及损伤或施行手术等，均可导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。
临床表现
一、 化脓性颌骨骨髓炎
多发生于青年或成年人，多见于下颌骨发病，上颌骨即使发生也多为局限性者，因为上颌骨多孔疏松，周围无强大肌群，炎症易自行引流，且血运丰富，而下颌骨则相反。
  口腔内左下第一磨牙颊侧有一瘘管
  曲面断层片：左下第一磨牙局部骨质溶解明显
下颌骨化脓性骨髓炎的病程分急性期和慢性期。
急性期：起病急骤，全身中毒症状明显，寒颤、高热，白细胞增高而出现核左移现象，伴有脱水、便秘、胃肠功能紊乱，衰竭等全身症状。炎症在骨髓腔内或下颌管内扩散，出现以下症状：①局部持续性剧痛，可放散到其他部位，如头、耳、喉部等；②多个牙齿松动，牙周袋溢脓；③唇麻木。炎症向周围组织扩散可出现：①颌面部肿胀（牙槽脓肿或蜂窝组织炎）；②炎症侵及咀嚼肌可出现牙关紧闭；③全身并发症：败血症、颅内感染等也可能发生。若急性期得到及时治疗，全身抵抗力增强，脓液排出体外，症状可缓解，也可转入慢性期。 
慢性期： 急性炎症逐渐消退，即疼痛、充血和水肿等好转，机体呈慢性中毒消耗症状。但其面部仍有硬的炎症浸润、窦道流脓以及不同程度的张口困难。慢性期死骨逐渐形成和分离，患区面部皮肤或口内常有瘘管，通过瘘管可以探到粗糙骨面或已活动的死骨块。大块死骨摘除后，可能造成骨质的缺损和畸形，甚至病理性骨折。慢性期阶段，若机体抵抗力下降、窦道阻塞、脓液淤积时，炎症又会急性发作。
根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性颌骨骨髓炎分为：中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎。
二、放射性颌骨骨髓炎
病程发展缓慢，往往在放射治疗后数月乃至十年才出现症状。发病初期呈持续性针刺样疼痛，由于放疗引起黏膜或皮肤破溃，致牙槽骨、颌骨骨面外露，呈黑褐色；继发感染后，在露出骨面的部位长期溢脓，经久治而不愈。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。放射后颌骨代谢能力降低，死骨分离的速度非常缓慢，死骨与正常骨常常界限不清。软组织放疗后因血运不同程度障碍，极易因感染导致组织坏死，形成口腔和面颊部久治不愈的溃疡或形成洞穿缺损畸形。放射性颌骨骨坏死病程较长，病员呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血。
诊断鉴别
检查诊断一、 化脓性颌骨骨髓炎
诊断需依靠全身、局部症状结合X线检查。
X线检查对下颌骨化脓性骨髓炎的诊断和治疗很有帮助，但在急性期，最初2周内X线表现不明显。一般发病后10天左右，骨质在照片上才能显出吸收破坏情况、X线片上可显出骨质有斑点状、蜂窝状透光区；晚期可见有显著骨质破坏，大块死骨形成或多数游离的碎小死骨块出现。婴幼儿上颌骨骨髓炎X线片因牙胚较多和骨质重叠，不易发现骨质破坏，对诊断帮助不大。病情较长的年轻患者可见到新骨形成。
随着病情的发展，在X线照片上的表现可分为四个阶段：①弥漫性破坏期：出现骨小梁的模糊或斑点状破坏和骨膜炎症性增厚反应。②病变开始局限期：破坏性病灶分界清楚，内有分离的死骨。死骨的密度高，而其周围肉芽组织密度低，两者对比度显著不同，易于辨认。同时可发生病理性骨折。③新骨生成期；死骨分离移位，而周围骨小梁增多、变粗，皮质骨外亦可有新骨增生，致密，并有成层骨膜反应。④治愈期：病灶部骨质已致密。
根据感染的原因及病变特点，鉴别中央性及边缘性颌骨骨髓炎：
中央性颌骨骨髓炎：(1) 急性期多由根尖感染发展而来，上颌骨较下颌骨多见。患牙持续性剧痛，并沿三叉神经分布区放散。患牙及其邻牙松动，有触痛，面颊肿胀。上颌骨骨质疏松，脓液易穿透骨壁引流，因而炎症逐渐消退，不易扩散。下颌骨骨质致密，炎症在骨髓腔、骨松质内蔓延，可波及整个下颌体。若下牙槽神经受损可出现下唇麻木。(2) 慢性期若急性期未得到及时合理的治疗，化脓病变转入慢性期，进入死骨形成和分离阶段。全身及局部症状缓解，口内、面部有瘘管长期流脓，有时混杂有小块死骨，瘘管探查骨面粗糙，严重者出现大块死骨可致病理性骨折，出现咬合错乱及颌面畸形。如瘘管阻塞，炎症可急性发作。  牙源性中央性颌骨骨髓炎
边缘性颌骨骨髓炎：(1) 急性期多见于青年人，好发于下颌升支外侧，由下颌智齿冠周炎引起。与间隙感染症状相似，不易早期发现。(2) 慢性期下颌角区、腮腺咬肌区出现炎性浸润硬块，轻微压痛，脓肿自行穿破后可见瘘管，有时脓汁内混有死骨碎屑，探查骨面粗糙，骨质可增生或溶解破坏。如瘘管阻塞，炎症可急性发作。  牙源性边缘性颌骨骨髓炎
二、放射性颌骨骨髓炎
有放疗史，病程发展缓慢，往往在放射治疗后数月乃至十年才出现症状。发病初期呈持续性针刺样疼痛，由于放疗引起黏膜或皮肤破溃，致牙槽骨、颌骨骨面外露，呈黑褐色；继发感染后，在露出骨面的部位长期溢脓，经久治而不愈。疾病鉴别主要是鉴别颌骨骨髓炎的类型。一般依据病史、临床表现和局部检查，配合X线片即可明确诊断。中央性骨髓炎和边缘性骨髓炎鉴别主要依靠X线检查。前者X线早期无变化，2-4周后出现骨质疏松密度减低区，2-3个月后，显示骨破坏局限有死骨形成或病理性骨折；后者X线变化早期不明显，晚期下颌支后前位片可见骨皮质不光滑，有小片死骨形成，或骨质增生。
与其他疾病的鉴别诊断：
1、急性牙槽脓肿：患者全身症状较急性颌骨骨髓炎为轻。若脓肿经过切开引流后病情仍不减轻，即考虑为颌骨骨髓炎；
2、颌面部肿瘤：患者颌面部肿大常与颌骨骨髓炎相混淆，但肿瘤病程较急性炎症为长，且面部肿大较为缓慢。X线片上无死骨可见，活体组织检查为确定诊断的有效方法；
3、眶周蜂窝织炎：通过X线片鉴别，可单独发生，也可由上颌骨骨髓炎炎症扩散所引起。
4、颌骨结核：患者身体其他部位常可找到结核病灶。无急性发作史，骨质常有显著膨胀，X线片上骨质破坏较大，缺乏新生现象，一般出现囊肿样腔窦，但边缘模糊不清。全身检查、活体组织检查以及进行结核菌素实验进行鉴别。
5、颌骨梅毒：无急性发作史，X线显示骨质有虫蚀样破坏及多数碎小死骨出现。死骨常被吸收而不被排出创口，牙齿松动，在拔除受累牙齿时，常发现牙根与骨质有粘连情况。梅毒病史及血清反应等可助区别。
6、颌骨放线菌病：此病多发生于畜牧区，其好发部位常为下颌角部出现多数脓腔和瘘管，脓液在显微镜下可有特殊的硫磺颗粒及放射形丝状霉菌。
疾病治疗
颌骨骨髓炎的治疗方式包括手术治疗和抗菌药物的应用。手术是治疗包括拔除病灶牙、局部切开引流、病灶的刮治、截除病变的颌骨、颌骨重建等。拔除患牙和局部切开引流是颌骨骨髓炎早期处理手段, 如处理及时到位, 病程可明显缩短。慢性颌骨骨髓炎出现后, 只有手术清除病灶去除死骨,才可能保证其痊愈。截除病变骨的修复, 可以使用重建钛板, 或游离组织瓣移植修复颌骨骨髓炎术后的缺损。
具体治疗方法如下：
一、化脓性骨髓炎：
化脓性颌骨骨髓炎的病程经过，一般可分为急性期和慢性期两个阶段。由发病到死骨开始形成以前可统称为急性期，一般约3～4周。如感染未能在急性期得到彻底控制，则进入慢性期。
1、急性期 早期控制炎症，局部引流减压，全身支持疗法，增强机体抵抗能力，其方法是：①早期足量有效抗生素，控制感染；②增强机体抵抗力，如加强营养，少量输血；③如有软组织脓肿或骨膜下积脓应及时切开引流，并保持其通畅，以防再次急性发生；④急性炎症消退后，待病情稍为缓解，张口度稍有改善后，应及早拔牙，使脓液从牙槽窝得到引流，防止感染在骨内扩散；⑤剧烈疼痛者，应给予镇痛剂；⑥保持口腔清洁。
2、慢性期 ①保持引流通畅，引流条不可填塞过紧，必要时应扩大引流口每次换药应将引流条放置达骨面；②急性发作时应给予抗菌药物；③及时拔除病源牙，彻底清除病灶、刮治或摘除死骨。死骨游离后，须及时取出死骨。若炎症已局限，或死骨形成应行病灶清除术和死骨摘除术。若死骨较大，在摘除死骨之前应先固定下颌骨，以防病理骨折；④骨皮质增生型骨髓炎可彻底刮除增生的骨质。
新生儿上颌骨骨髓炎：急性期以全身抗感染和支持治疗为主。当眶周、前庭沟或腭部出现脓肿时，应立即进行切开引流。慢性期保守治疗应先冲洗瘘管，小的死骨片或感染坏死的牙胚可自行排除。若瘘道口窄小，探查到已经活动的死骨片或松动牙胚，可再内口切开或扩大面部瘘道口进行搔刮术。搔刮应轻柔，只将游离死骨或松动牙胚摘除，以免破坏正常骨质和损伤牙胚，影响上颌骨生长发育，造成术后畸形。若已发生眶下区骨质缺损、下睑外翻、上颌骨发育不良等，待青春期后进行整复手术。
二、放射性骨髓炎：
与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界限，而且是慢性进行性发展，治疗应考虑全身及局部两个方面：
全身治疗：应用抗菌药物控制感染。疼痛剧烈时给予镇痛剂，同时积极增强营养，必要时输血、高压氧治疗，可增加放射区内动、静脉氧分压，兼有杀菌、抑菌作用，并使血管增生，促进死骨分离，增强组织修复能力。 
局部治疗：死骨未分离前，每天低浓度过氧化氢或抗生素冲洗。已露出的死骨，可用骨钳分次逐步咬除，减轻对局部软组织刺激。手术去除已分离的死骨同时需将健康侧骨端残留病灶彻底清除，避免复发。术后还应继续加强全身支持疗法。[1]
疾病预后
化脓性颌骨骨髓，若炎症较重大量破坏骨质发生病理性骨折，会出现咬合错乱及面部畸形。死骨未根除，病变可迁延数月至数年，一旦瘘管阻塞，炎症又可急性发作。
新生儿颌骨骨髓炎，可能会遗留经久不愈的瘘管，探查瘘管可触及粗涩骨面或感染的牙胚。若恒牙胚和颌骨受到破坏，可影响发育，出现牙颌畸形。
放射性颌骨骨髓炎病程长，病变进展缓慢。可出现不同程度的张口困难。相应区域的软组织变硬，瘢痕形成。患者全身衰弱、消瘦、贫血，成慢性消耗性病态。
疾病预防
预防方法
一、化脓性骨髓炎的感染控制：
我国现阶段颌骨骨髓炎的主要病因仍以牙源性感染为主，因此保持良好的口腔卫生状况, 是减少其发病的重要措施。同时，早期的诊断与适当的外科手术治疗，是控制感染的必要手段。根据临床诊断及细菌培养药敏试验正确选用抗菌药物，并选择最佳治疗期限。通过相应的实验室检查，如C-反应蛋白和血沉等指标的变化，观察药物疗效，有效控制颌骨骨髓炎的感染状况。
及时治疗冠周炎、根尖周炎等牙源性感染，对预防发生颌骨骨髓炎有积极意义。如已形成骨髓炎，在急性期应予彻底治疗以免转为慢性。
二、放射性颌骨骨髓炎的预防：
1、确定选择放疗指证，选择放射源、照射方式、分次照射方案及剂量，安排治疗计划。
2、放疗前要消除口腔内外的一切感染灶。进行全口洁治；拔除无法治愈的病牙；治疗仍能保留的龋齿、牙周炎等病牙；拆除口腔内原有的金属假牙或充填物；活动假牙须在放疗终止后一段时期再行配戴，以防造成粘膜损伤。
3、放射治疗中，对非照射区应用屏障物予以隔离；口腔内发生溃疡时，局部涂抗生素软膏，以防感染。在放射治疗中应加强对非放射区域组织的防护，减少放射性对组织尤其是牙、颔的损伤。
4、放射治疗后，一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；手术前、后均应使用有效的抗生素，控制继发感染。在放射治疗后，注意口腔清洁，定期检查，及时充填龋齿，尽量避免在放射治疗后3年内拔牙，以免引起放射性颔骨骨髓炎。如必须拔除患牙的，则应尽力减少手术损伤，使用适量的抗菌素，控制继发感染。
并发症
常见并发症：涎腺感染；急性扁桃体周围脓肿及眼部脓肿；上颌窦炎；路德维希咽峡炎、化脓性颌下腺炎；海绵窦血栓；病理性骨折；颌面部畸形、瘘管；病灶感染引起其他组织器官的疾病等。[2-4]