标题：输精管吻合
简介
在男性不育的临床治疗中，10%-15%是的男性不育患者是由于梗阻性无精子症导致的，输精管吻合术与输精管附睾吻合术是治疗梗阻性无精症最为常见和有效的方法。然而梗阻性无精症的临床治疗，目前国内很少有医院开展，原因在于输精管吻合术和输精管附睾吻合术临床技术难度相当高。
在直径约0.3-0.4mm的官腔上，能否建立一个相对良好、通畅并防止渗漏的吻合，是彻底解决复通率和致孕率的关键症结所在，其技术难度可想而知。 然而随着显微外科技术的不断成熟，输精管显微外科吻合术、输精管附睾显微外科吻合术的成功运用，一举弥补了传统非显微手术手术效果不理想的种种弊端，最终开启了梗阻性无精症的“死结”。[1]
解剖与生理
分部输精管(ductusdeferens)是附睾管的直接延续，是精子由附睾输送到前列腺尿道的通道，全长40—60cm，管径细小(约0．3cm)，是排精管道中最长的一段。通常以睾丸下端起自附睾尾，并转向上行，随精索经腹股沟管至盆腔，最后与精囊腺排泄管合并成射精管开口于尿道前列腺部。其形态学特点是：输精管组织呈乳白色，实质坚韧，管壁厚，粗细均匀，容易滑动，触扪有坚实感。按输精管的解剖部位可分为4个部分： 
①睾丸部(parstesticularis)——系指沿睾丸后缘迂曲上行较短的一段，为输精管的起始部，靠近睾丸后缘。
②阴囊部(parsscrotum)——位于附睾头与腹股沟皮下环之间的一段，此段位置最浅，多位于精索的后内侧，通过阴囊壁极易触及，是输精管结扎较理想的解剖部位。
③腹股沟管部(parsinguinalis)一自腹股沟管浅(皮下)环至深环的一段。阴囊部与腹股沟部合称为精索部(parsfunicularis)。
④盆部(parspelvina)——是输精管最长的一段。自腹股沟管深环至盆腔，从外侧绕过腹壁下动脉起始部沿骨盆侧壁向后下，再转向内行，跨输尿管末端内侧，在膀胱与直肠之间至膀胱底。输精管盆段横过输尿管后呈梭形膨大称输精管壶腹(ampullaductusdeferentis)。壶腹段长 2．0—4．Oem，壶腹最宽处可达0．7—1．0cm。然后逐渐变细，两侧输精管末端也互相靠近，相当于前列腺上缘与精囊的排泄管合并形成射精管(()jaculatoryduct)，穿过前列腺开口于尿道前列腺部。壶腹部的黏膜皱襞较大并分支，分支相互吻合成网；黏膜上皮较厚，且有局部下陷，形成一些腺状憩室，些腺状憩室有活跃的分泌功能。输精管壶腹是贮藏成熟精子的第二贮存解剖部位。所以在输精管结扎后的一段时间内，排出的精液中仍含有精子，术后仍需要继续避孕2个月或排精10次左右，若有条件最好行精液常规检查。
基本结构输精管是管壁厚、管腔窄的肌性管道。管壁由黏膜、肌层及外膜3层组成。黏膜上皮为假复层柱状上皮，上皮表面有纤毛，肌层较厚(1．0—1．5mm)，由内纵、中环和外纵3层平滑肌组成，于是输精管摸起来像火柴棍粗细，有一定硬度。内层较薄，外层较厚，中间为环行肌层，是3层中最厚者；外膜为一层富含血管和神经的疏松结缔组织，输精管能进行自主节律性收缩，其收缩频率自近端(附睾)至远端逐渐加强，认为是由去甲肾上腺素所调控。射精时节律性强收缩是交感神经同步大量释放去甲肾上素而引起的。
血液供应输精管盆段的动脉有直接来自髂内动脉的输精管动脉以及膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠上、下动脉及精索内动脉来的输精管支；静脉汇人膀胱静脉丛，再由膀胱静脉注入髂内静脉。
结扎吻合术应用解剖①输精管结扎术(vasoligation)是结扎并切除一小段输精管，从而阻断精子不能排出体外，而达到绝育的目的。按输精管局部解剖学有如下四点值得注意：
a．从输精管易滑脱的解剖学特点，应如何有效地固定输精管，是输精管结扎的关键。若术中输精管滑脱，应细心重新触扪寻找，切勿盲目钳夹，以免造成阴囊内出血。
b．输精管是肌性管，故术中必须确认输精管才能结扎，一般情况下辨认并不困难。若有困难时可用针头做管腔穿刺注入少量等渗盐水，观察有无尿意，或将切除后的输精管用针头贯穿管腔加上识别，若术中确有疑问者再做切片检查。
c．由于输精管表面含有丰富血管、神经和结缔疏松组织，这些组织对输精管的营养至关重要，故分离时必须紧靠壁平行均匀分离，注意勿损伤周围血管，其中输精管动脉紧贴输精管旁，小心将其分离，分离长度1．5—2．Oem，不宜过长以免影响血供，若有出血必须严密止血。术后的阴囊血肿，有不少是由于术中不按解剖结构而操作粗糙及止血不彻底所引起。山由于输精管再接通的能力强，有可能是输精管结扎后再生育的原因之一。因此，输精管至少切除约1．Oem，做两断端结扎，并把输精管断端包埋，才能有效地防止输精管重新相接通。
②输精管吻合(anas—tomosls。{vasdeferens)多数是输精管结扎后，因特殊原因要求复通者。但由于输精管较细，常由于吻合处狭窄而失败。近20多年来显微外科技术的应用，其成功率大为增加。如何确保重新吻合后的输精管管腔保持通畅和不狭窄，是吻合术成功的关键。
输精管全长约40～50cm，直径约3mm，管腔内径约为0.5～0.8mm。输精管从附睾尾部开始，起始2cm段呈半卷曲状态，以后伸直，沿着阴囊向上方经腹股沟管、腹膜后及骨盆至膀胱后方，终末部扩大形成壶腹部，并与精囊管形成射精管。全程分为睾丸部、精索部和盆部三段。其中精索部皮下环以前的输精管在阴囊内的一段容易被摸及。
输精管的管壁由粘膜、肌层和外膜三层构成。粘膜层为上皮和固有膜构成，共同向腔内突出，形成数条纵向的皱襞，致使输精管腔不规则；肌层有内纵肌、中环肌和外纵肌三层。肌层发达，厚的肌层使输精管具有强力的蠕动；外膜为一层疏松结缔组织，含有丰富的血管、淋巴和神经。所以在做输精管手术时，也应避免引起外膜的损伤。输精管内被覆着上皮，其中近附睾尾部的粘膜与附睾部的上皮相似，特征为大的柱状细胞，有整齐的成对纤毛，是一种静纤毛或微纤毛。输精管远段管腔内上皮细胞较小且无纤毛。
对临床上施行输精管手术最具有意义的解剖学位置常选择阴囊中部。输精管的血供来自输精管动脉，是膀胱下动脉的分支，也是供应睾丸的重要侧支循环。在施行输精管手术时，倘若误伤输精管动脉，就有发生术后出血的可能。输精管鞘包含着痛的感觉神经纤维和释放去甲肾上腺素的交感神经纤维，这些纤维使输精管呈自发性运动。输精管内部的节律性运动，依赖局部去甲肾上腺素的浓度。因此，交感神经末梢释放去甲肾上腺素从一开始便控制着射精期，使输精管发出有力和协调的一连串收缩，推动精子从附睾到尿道。
由于输精管的管腔细小而且不规则，对于输精管的修复重建手术，如采用全层缝合，必须选择精细的无损伤缝针线，以减少粘膜的损伤；若将粘膜和肌层作两层缝合的话，对好粘膜和缝好肌层则是最关键的。
结扎后的病理改变
输精管结扎术后3个月曲细精管内成熟精细胞减少，意味着生精过程障碍。术后10个月曲细精管普遍萎缩，只剩下支持细胞和少量精原细胞，生精过程完全停止。12个月起，生精过程逐渐恢复，16—28个月后除散在瘢痕内细管萎缩外，大部分细管生精上皮增厚，各级精细胞活跃。输精管结扎术后睾丸的结构与功能变化是损伤、修复、瘢痕和痊愈的动态过程。这一过程随术后时间长短而变化，而与血清抗精子抗体的滴度变化不相关。术后早期生精障碍可能因精子贮留，导致睾丸内环境变化（压力、理化和生物学因素）有关。有人认为术后早期血睾屏障遭破坏是环境变化的主要原因。待术后16—28个月时，血睾屏障已正常，说明曲细精管内适应精子生成的内环境重新建立，成为恢复正常生精过程的重要条件。附睾的病理改变也以术后10个月为重，术后16—28个月明显消退，这是吻合术成功的物质基础。
适应症
基本适应症输精管吻合术术前应做造影确定梗阻的部位、数目和长度，以决定是否能进行手术和手术的方式。目前主要采用的是显微外科输精管吻合法。而对于男性结扎手术的患者，由于堵塞的部位非常的明确，所以不需要做输精管造影检查的，可以直接做手术治疗。而对于无精子症患者，做睾丸活检结果正常，怀疑输精管堵塞的患者，应该先做输精管造影检查，了解堵塞的部位后再做手术。
手术适应症1)输精管结扎术后，子女死亡要求再育者。 
2)输精管结扎术后，配偶死亡或离异而再婚者。 
3)输精管结扎术后，并发非手术疗法不能治愈的附睾郁积症者。 
4)输精管结扎后，由于精神因素而发生业精神性性功能障碍或神经官能症者，经用各种疗法不能收效，需用输精管吻合术作为精神疗法者。 
5)外伤或手术时意外输精管损伤者。 
6)因生殖系统炎症感染而致输精管阻塞
7）先天性输精管节段性闭塞。
禁忌症
阴囊皮肤有急性或慢性炎症，淋巴水肿或其它妨碍手的皮肤病者，应治愈后再手术。若生殖道有炎症，附睾有炎症或精索粘连时不能做输精管吻合术的。由于此手术危险性极低，只要有输精管吻合术的计生部门的复通证明，又没有生殖道有炎症，平时的身体状况良好能耐受手术者，就可以做输精管吻合术。
传统手术操作过程
1．将输精管结节与精索分开，固定于阴囊皮下，在相应部位切开阴囊皮肤2～3cm，用分离钳分离直达结节。
2．将结节提出切口,用小刀片分离结节周围组织，并仔细游离结节上下端输精管各1cm，距结节O．3cm处切断输精管，切除结节。
3．输精管两断端须正常，近睾端见有精液溢出。远睾端用生理盐水灌注通畅无阻力。　 
4．输精管断端剪齐。用4号注射针头由远睾端断端进入输精管腔，至进入1～1．50m处穿出管壁，并经阴囊皮肤穿出，将马尾、尼龙线或塑料管等支撑物置入针头腔内。退出针头，支撑物引入输精管腔，一端留在阴囊皮肤外，另端由断端引出。露出输精管断端支撑物，再插入近睾端输精管腔内2—3cm。　
5．在输精管两断端无扭曲、无张力、自然对合良好的状态下，用5—0或7一O尼龙线做输精管全层吻合4～6针。
6．用丝线于输精管周围组织减张缝合2～3针。输精管复位。置橡皮片引流。缝合阴囊皮肤。固定支撑物于阴囊皮肤穿出处。
显微外科输精管吻合术
成功率尽管任何类型的阻塞性无精子症都可以通过各种方式获取精子行卵子胞浆内单精子注射（ICSI）而间接地治疗，但是仍有相当一部分患者可以通过输精管道再通手术来从根本上解决问题。而且输精管道再通后有自然受孕的机会，这更为大多数夫妇所接受。
如果为单纯男性输精管结扎术后的输精管堵塞，其为单纯的机械损伤所至，除男扎部位外的其它输精管部位的解剖结构是正常的，只需阴囊探查输精管结扎部行梗阻段切除和输精管端端吻合手术。手术成功率高，技术操作难度较小。目前技术几呼可达到全部吻合成功的技术水平。
优势目前主要采用的是显微外科输精管双层吻合法，即内层为粘膜和肌层的内半层，外层为肌层的外半层和外膜。内层用可吸收线，外层用尼龙线吻合。复通率达到99.5%，致孕率达到70%。并可进行协议治疗。即复通不成功退费。显微外科输精管端端全层吻合术与传统手术、普遍的显微外科输精管端端吻合术和人工授精技术相比较存在以下优势：
1、避免了传统普外吻合术不能做到准确对合，输精管粘膜对位不良或有组织嵌入，存在着管腔狭窄或慢性梗阻，近睾端输精管内压增高，导致的手术失败。
2、显微外科定位输精管吻合技术因在吻合前根据吻合管径的大小精确定位了缝线位置，因此在吻合时可以不用考虑缝合线位置而集中精力进行吻合操作，所以，即使在吻合两端管腔直径明显不匹配的情况下也能获得良好的吻合效果。
3、采用全层吻合术缝合，不易勒破输精管粘膜，线结不留在吻合口肌层间，全层缝合完全对合严密，且愈合良好。该方法缩短了手术时间，减少了手术并发症，术后狭窄概率小，复通率高。
4、与IVF（体外受精联合胚胎移植技术）和ICSI(卵浆内单精子注射)技术相比，具有自然受孕，减小多胎风险；成本低；对女性生理无干扰等优点。
注意事项
术中注意事项1、分离输精管时，不宜分离过长或过短，过长有碍输精管血运，过短则受张力影响不利于愈合。
2、在分离输精管时，应注意避免损伤睾丸动脉。
3、当支架线插入输精管后，应及时用丝线缝合固定在皮肤上，以免术中不慎再被拉出。[2]
术后注意事项1.术后用丁字带将阴囊托起。
2.局部需加保护，以免湿污。
3．应用抗生素预防感染。
4．术后第二天拔除橡皮片引流。
5．术后5天内每晚服己烯雌酚3mg，以控制性欲冲动。
6．术后5～6天拆除皮肤缝线，若是应用的是普通外科的方法，有输精管的支撑物时，需要7～9天拔除输精管内支撑物。
7．定期做精液检查。　术后1个月和术后3个月分别做精液检查。在输精管吻合时，往往有精液自近附睾丸端输精管内溢出，但精子往往无活动能力。随着管腔复通，内压减低，抑制生精的梗阻因素消除，常在术后1-2个月内精子数目逐渐增加。一般在3-6个月时新一代的精子重新出现，精液趋于正常。　
8　术后宜多卧床休息1周，避免过早步行。输精管吻合口的上皮生长需要8－10天，台过早步行，会啬阴囊的活动，影响愈合。临床观察证实，术后7天内步行内步行者，吻合成功率为67%，而7天以后步行者，吻合成功率可上升至83%。
相关问题
1、输精管吻合术需要进行多长时间
输精管吻合术是男科手术当中，难度稍低的一个手术，手术损伤小，所需时间不长，一般双侧输精复通所需时间在30-60分钟左右。
2、输精管吻合术是否需要住院
进行该项手术治疗的病人是需要住院的。一般应在手术前一到两天住院，这样便于在手术前进行必要的检查及生理心理准备。术后一般需要 住院观察三到五天，以了解手术切口恢复的情况及有无早期并发症出现。
3、输精管吻合术多长时间后拆线
输精管手术的切口是在阴囊部位，该部位血流丰富，切口愈合速度快，一般在术后五天左右的时间即可拆线。手术时置放的支架一般是在术 后十天左右的时间拔出。
4、输精管吻合术后是否需要进行抗炎治疗
输精管吻合术虽然是一项难度不是很大的手术，但为了有利于手术后的恢复，避免切口感染，有必要进行抗炎治疗的，一般持续一周左右的时间即可。
输精管吻合术成功因素
影响吻合术成功的因素很多，概括起来包括以下几点。
⑴结扎术与吻合术的间隔时间。一般来说，结扎术后10年内吻合效果较好，时间越久，吻合效果越差。 
⑵结扎术后是否形成精液囊肿 。
⑶自身免疫反应的发生情况。曾发现过输精管阻塞者会产生抗精子抗体，这些抗体能凝集自身精子，或使精子失去活动能力。
⑷吻合术的技术因素。手术中有一些技术细节对吻合术的成功很有意义。
通过以上分析可知， 梗阻性无精症是导致男性不育症的原因之一，而输精管吻合术是一种有效的治疗手段。专家提醒，男性不育患者应到专业男性医院接受检查，查出病因，再选择合理的治疗方式。