标题：松牙固定术
适应证
目前，在临床上松牙固定术主要应用于以下几个方面：
a.对外伤引起的松动牙，有保留价值者，一般固定8周拆除；
b.牙周治疗后，软组织炎症已经控制，咬合干扰已经消除的情况下，仍然进行性松动的牙齿。但牙周炎未经牙周治疗,或经治疗，牙周组织炎症仍未消退，或口腔卫生仍不佳者，不易急于做松牙固定术；
c.患者自觉松动的牙齿妨碍咀嚼或有明显不适者。如松动牙齿能行使咀嚼功能而且无不适，说明该牙齿已经具有适应和代偿功能，则无需固定；
d.牙周手术前，为减少手术创伤，利于术后组织修复，可在术前固定患牙。[1]
禁忌证
牙周软组织炎症没有有效控制，咬合干扰没有消除的情况下不能开始制作固定夹板。
牙周夹板制作要求
用于松牙固定术，理想的牙周夹板应具备的以下条件：①固位力强，固定效果良好，能抵御来自各个方向外力；②对口腔软硬组织无不良刺激；③符合口腔卫生条件，有自洁作用；④不影响咀嚼和发音；⑤不妨碍牙周治疗；⑥制作简便；⑦坚固、舒适、美观。不论何种夹板，应尽量将夹板设计成弧型，可更为有效地分散咬合力。如右下颌中切牙松动，欲做下颌前牙区松牙固定术时，右下尖牙到左下尖牙的牙周夹板固定效果要优于单纯只涉及切牙区的夹板固定。原因在于单纯只涉及切牙区的固定夹板是呈直线形，在咬合力作用下固定的牙齿易发生整体移动。而右下尖牙到左下尖牙的牙周夹板呈弧形，咬合力作用中心点位于舌侧两个尖牙连线的中点，在咬合力作用下不易发生整体移动，见图1。
  下颌前牙区松牙固定术
左图示单纯只涉及切牙区的固定夹板呈直线形，右图示右下尖牙到左下尖牙的牙周夹板呈弧形，箭头示咬合力作用中心点位于两个尖牙连线的中点。
牙周夹板种类
牙周夹板可分为暂时性牙周夹板和永久性牙周夹板，暂时性夹板使用时间较短，一般几周到数月不等，一般当组织对治疗反应良好，X线检查显示有骨组织的修复时，可考虑拆除或换用永久性夹板。永久性夹板需长期戴用。[2]1.暂时性牙周夹板暂时性牙周夹板一般对基牙损伤小，操作简便，可随时修补或拆除，色泽较为美观且价格便宜，但刚度较小，固位传力作用差。牙面上有附加物，如结扎丝等，患者需要一段时间适应，也增加了菌斑控制难度。使用期间要经常复诊检查菌斑控制情况，及时进行修补。
暂时性牙周夹板包括以下几种： 
1.1结扎丝固定暂时性牙周夹板
主要是利用细不锈钢结扎丝将患牙结扎在一起，并固定于健康稳固的邻牙上。首先取直径为0.25mm不锈钢丝一段，长度以水平围绕所要固定的牙齿唇面和舌面再延长125px为宜。将钢丝从固定牙齿的远中间隙穿入，经舌隆突再由该牙近中间隙穿出，结扎丝的位置应在舌隆突与邻面接触点之间，以防止钢丝滑脱或滑入龈缘以下，对牙龈造成刺激和损伤。把钢丝拉紧在近中牙间隙处扭结，铰结多少可根据牙间隙的宽窄决定，若间隙很小，也可不作扭结，仅做一“8”字形交叉，再结扎另一个牙。结扎钢丝扭结程度要适当，不能产生改变牙齿原来位置的矫正力。将钢丝两端分别由牙间隙中呈∞形穿出穿进，一直终止于健康牙上。钢丝末端绞紧，剪去多余钢丝，断端弯向牙龈方向,置于牙间隙内，以免在咬合咀嚼过程中松脱移位,并应注意切勿刺激牙龈及唇颊粘膜。必要时可加用釉质粘合剂或复合树脂，加强结扎的稳固。也可使用结扎丝暂时性固定松动牙齿，即取适当长度的细不锈钢丝，弯制成弓形，与所需固定牙齿的外形一致，在每一牙间隙处利用一段段短的不锈钢丝拴结固定，而非主丝自身扭结。
结扎后应检查咬合关系，防止咬在钢丝上。在临床上如发现有早接触，则应进行咬合调整。结扎丝应尽量不妨碍患者口腔卫生措施的实施，应对患者加强口腔卫生宣教，教会在结扎的情况下如何控制菌斑。一般可用牙间隙刷清洁邻面，并注意刷净舌侧牙面等。可用于外伤或牙周术前暂时性固定。
1.2光敏复合树脂暂时性牙周夹板
制作树脂夹板时，先将被固定牙齿的牙面彻底清洁，隔湿，将牙面酸蚀后，涂布粘结剂粘接，光照20秒。选择与患牙颜色相同的树脂材料，用塑料调刀取适当树脂置于牙面上，一般在牙冠的中l/3区，厚0．5～1．0mm，夹板宽度以不妨碍咬合、不刺激牙龈为宜，龈外展隙保持通畅，以便于患者自洁。光照固化，调整咬合，消除早接触点，抛光使表面光滑对称。可用于外伤或牙周术前暂时性固定。
1.3不锈钢丝联合复合树脂暂时性牙周夹板
按照上述方法用细不锈钢结扎丝将患牙结扎在一起后，在牙齿唇舌邻面可覆盖树脂制作钢丝与复合树脂联合夹板。或将0.4mm不锈钢丝，弯制成弓形，与所需固定牙齿的舌侧外形一致。牙面酸蚀、涂布粘接剂，光照后，用复合树脂将预弯的钢丝固定在两侧健康牙上，光照固化后，表面再覆以树脂，光照固化，形成类似钢筋水泥状结构。这两种方法都是利用钢丝和复合树脂的双重固定作用，与单纯使用树脂或钢丝相比，较牢固，维持时间较长。可用于固定牙周治疗后松动仍较明显的前牙，尤其是下前牙。
1.4玻璃纤维牙周夹板
目前随着材料学的迅速发展，一种玻璃纤维材料业已问世，并以其独特的性能成功运用于口腔临床。玻璃纤维具有轻、薄、高强度、有粘结性、生物相容性好、易操作、美观等优点，见图2。与金属丝相比，玻璃纤维具有与牙釉质、牙本质相接近的弹性模量，其强度较高, 不易折裂。用这类材料制成的牙周夹板，具备良好的刚性和密合性，能有效传导分散咬合力，减轻牙周组织的创伤，亦有效避免了反复修补折裂的复合树脂夹板的问题，可成功使用1年以上。
  图2玻璃纤维牙周夹板固定下前牙
图2 玻璃纤维牙周夹板固定下前牙。可见玻璃纤维表现出良好的美观效果。玻璃纤维不仅强度和硬度高于常规使用的复合树脂,还具有更大的弯曲强度，即使牙列拥挤、排列不齐，使用玻璃纤维进行牙周夹板固定，也可与牙面充分贴合，不影响美观。
操作方法详见相关产品说明书，一般只需酸蚀牙面、涂布粘结剂、光照、放置适当长度的事先用粘结剂充分浸润的玻璃纤维，光照，调整咬合，抛光即可。
注意事项：①最好使用橡皮障，如无条件，应注意严格隔湿；②事先准确测量纤维带的使用长度。可先用牙线作为参照，放在所需固定的牙齿的牙面，测量其长度，裁剪相应长度的玻璃纤维；③可以用高强度流动树脂填充牙齿间隙，注意修整外形，龈外展隙保持通畅；④嘱患者注意口腔卫生,定期观察。
暂时性夹板固定牙周炎引起的松动牙的时间不宜过长，一般在6个月至1年后根据病情另行处理或选择永久性夹板固定。2.永久性牙周夹板永久性牙周夹板是一种需要患者长期戴用，将松动牙和健康牙连接固定在一起，比较坚固的修复体。在伴有牙列缺损时，可同时起到牙周夹板和义齿修复的功效。一般用于：①经过暂时性固定后，疗效良好，考虑换用永久性牙周夹板；②牙周病患牙经过治疗，炎症基本消失或控制，但需长期固定松动牙；③部分牙列缺损，修复缺牙同时需要固定松动牙。永久性牙周夹板分为固定式、可摘式及固定可摘式夹板三种：
2.1固定式永久性牙周夹板是指经过粘固，患者不能自行取下的夹板。有铸造联冠固定式、牙周夹板连续嵌体固定夹板、金属烤瓷联冠等多种形式。固定式永久性夹板的牙周潜力大于余留牙牙周潜力的总和，松动牙固定效果牢固，保持时间长。
2.2 可摘式恒久夹板是指患者能自行摘戴。其优点为：易于保持口腔卫生，便于进行其他牙周治疗，制作时切割牙体组织少，制作比较简单，较美观。它包括：连续卡环夹板、牙合　垫式夹板、铸造支架式夹板、塑料基托牙周夹板、弹性义齿联合牙周夹板等。塑料基托式夹板制作简便，无需特殊设备，易于修改且价格低廉，但它的稳定性不及铸造支架，且菌斑易于滞留组织面。铸造支架式夹板刚度强，具有较强的制动作用，价格也较昂贵。
可摘式夹板是靠部分进入基牙轴面倒凹的卡环，获得固定效果，长期摘戴会使基牙受到过度频繁的非牙合　向作用力，不利于基牙牙周组织的健康。而可摘式磁性永久性牙周夹板是利用栓道和磁固位体固位，可在增加夹板固位力和稳定性的同时，余留牙所受侧向力明显减小，而且就美观和舒适程度来说，也优于传统的可摘式夹板。[3]
2.3 固定可摘式夹板以套筒冠为代表，兼具可摘和固定义齿的优点，又具有牙周夹板的作用，美观，异物感小，对基牙扭力小，基牙所受创伤小，更利于牙周组织的健康，但有牙体制备量大等缺点。[4]
临床上应该根据牙齿、牙周、缺牙及咬合情况等检查，结合X线片确定牙周夹板的种类、基牙数目及牙位，确定制作方案。具体制作过程及方法参见口腔修复学部分。但应注意取模时，要防止将松动牙推移变形。佩戴牙周夹板后应定期复查，每3个月或6个月随访，以发现问题及时处理。
疗效评估
松牙固定术的预期结果是牙周组织破坏被终止，患者自觉咀嚼舒适，现有症状和体征得到稳定控制，主要指标评估包括：
a 牙齿松动度减轻或消失。
b 牙齿移位停止、改善或恢复原有位置。
c X线检查发现牙槽骨病理性改变减少或变得稳定。
d 患者自觉疼痛减轻，咀嚼舒适。
e 早接触、震颤和咬合干扰消除。
f 建立一个稳定的、有功能的、与牙周组织健康协调一致的以及患者主观上可接受的咬合关系。
注意事项
1.在松牙固定时应保持牙齿原来的位置，不可有牵拉移位等力量，以免造成新的咬合创伤，甚至引起牙齿急性疼痛症状。
2.松牙固定后应即刻检查有无新的咬合创伤，如有，应及时进行咬合调整。并告知患者不能使用松牙固定的牙齿咀嚼硬物。
3.应教会患者如何进行松牙固定的牙齿的清洁，掌握有效的菌斑控制方法，加强口腔卫生指导。