标题：卵巢卵黄囊瘤
卵巢卵黄囊瘤
摘要英文名：yolk sac tumor of ovary 
别　名：卵巢内胚窦瘤　 
因为其可将几种不同病理形态的亚型包括在内，而内胚窦瘤意味的病理形态比较局限，但仍保留“内胚窦瘤”这个名词为卵黄囊瘤的同义词。中国医学科学院肿瘤医院及协和医院的资料，在卵巢恶性生殖细胞瘤(OGCT)中卵黄囊瘤的发生率居首位。在总数分别为238例及166例OGCT中，纯  卵巢卵黄囊瘤型卵黄囊瘤分别为31.9%及42.2%。北京协和医院尚有混合型卵黄囊瘤30例，纯型及混合型共100例，占总OGCT的60.2%。据国外的报道，在OGCT中，以无性细胞瘤最为多见，其次为卵黄囊瘤。
[1]
流行病学卵巢卵黄囊瘤多发生于年轻患者。北京协和医院收治70例患者中80%<30岁，平均年龄14岁，最小6个月，最大43岁。[1]
发病原因卵巢卵黄囊瘤病因尚不明了。
发病机制1.大体 卵黄囊瘤几乎均为单侧性，右侧略多见;双侧者多为转移所致。肿瘤通常体积较大，直径多超过10cm;呈圆形、卵圆形或分叶状，表面光滑，有包膜;有时可与周围组织粘连或浸润。切面以实性为主，粉白或灰白色，湿润质软;常伴有含胶冻样物质的囊性筛状区，呈蜂窝状出血、坏死常见。
2.镜下 卵黄囊瘤具有多种不同的组织学结构，包括：
(1)微囊性结构：又称网状结构，最多见。由扁平或星芒状瘤细胞形成疏松的网状和小囊或微囊结构，低倍镜下似蜂窝状(图1)，但高倍镜下瘤细胞的异型性明显，核分裂多见。 
(2)内胚窦样结构：又称Schillei-Duval小体。由立方或柱状的瘤细胞呈单层排列，包绕毛细血管、薄壁血窦或小静脉样血管，形成血管套样结构，横切面很像肾小球。虽然这种特殊结构具有诊断意义，但在有些肿瘤形态并不典型，北京协和医院的材料中仅54.2%可找到典型的 Schiller-Duval小体。
(3)实性结构：由小的多角形上皮样细胞聚集而成。瘤细胞胞质空，核大，核仁突出;核分裂活跃，类似胚胎癌。
(4)腺泡状结构：又称迷路样结构。扁平、立方或星芒状瘤细胞构成弯曲多变的管道状或囊状结构。
(5)多泡性卵黄囊结构：扁平、立方或低柱状瘤细胞形成大小不等的囊，其间隔以致密的梭形细胞间质或疏松的黏液样间质。这种结构与胚胎发育过程中初级卵黄囊变成次级卵黄囊的结构相似。
以上各结构中均可见数量不等的嗜酸性玻璃样点滴，但并不是卵黄囊瘤所特有的，因为很多分化差的恶性肿瘤都能见到。这种点滴PAS和AFP染色阳性，由瘤细胞分泌产生并在胞质内聚积，而后破裂进入周围组织。
另外还有5种不常见的组织学结构，有时可构成肿瘤的主体成分。包括：黏液瘤样、乳头状、巨囊性、肝样和原始内胚层结构。乳头状结构的结缔组织轴心常有明显的玻璃样变，肿瘤广泛坏死时血管周围残留的瘤组织亦可形成乳头样结构。肝样结构是实性结构的一种亚型，又被称作肝样卵黄囊瘤;诊断时需与转移性肝癌鉴别，临床上患者的年龄、肿瘤的分布均有不同特点，组织学上找到胆汁是后者的有力依据。原始内胚层结构是由原始内胚层细胞形成腺样和实性团块，其间有结缔组织分隔。腺腔内常含浓缩的分泌物，很像分泌黏液的腺癌;有时腺体的形态与分泌型子宫内膜癌相似。
上述各种结构常互相混杂并移行，以1～2种为主。最常见的是微囊结构，其中夹杂实性团块或腺泡样结构;多囊性卵黄囊肝样和腺样或原始内胚层样结构很少见，但多以单一成分形成肿瘤。  卵巢卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
临床表现由于卵巢卵黄囊瘤增长快，又易有包膜破裂及腹腔内种植，故常见症状有腹部包块(76%)、腹胀、腹痛(50%)及腹水(86%)。肿瘤坏死、出血可使体温升高，而有发热症状(50%)。少数患者尚因有胸腔积液而气憋，但胸腔积液并不意味着胸腔转移。有的于手术后10～14天消失，有的死后尸检也找不到胸腔器官内有转移，似为麦格征。患者的卵巢功能一般都很正常，少数患者有短期闭经或月经稀少。病前生育功能一般也正常，已婚者多数有过妊娠分娩。有个别患者发现肿瘤时同时合并妊娠。由于肿瘤恶性程度高、病情进展快，故从开始有症状至就诊时间都很短。45%不超过3个月，64%不超过半年。
患者就医时肿瘤局限在卵巢者仅为50%。曾报道的41例卵黄囊瘤中，临床Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期者分别占51%、12%及37%。[1]
并发症卵巢卵黄囊瘤的转移发生率高。北京协和医院1978年以前收治的42例卵黄囊瘤中，来院治疗时80%已有转移。其中绝大多数为盆腔或腹腔腹膜种植，前者占转移的93%，后者占68%。盆腔腹膜包括子宫直肠窝、膀胱反折、盆壁腹膜、子宫浆膜面及对侧卵巢表面等，腹腔腹膜包括大网膜、前后腹壁腹膜、肝表面及肠系膜等。1978年以后，在对卵巢卵黄囊瘤曾进行淋巴结清扫或部分切除的32例中，有淋巴结转移7例，占21.9%。Gershenson(1983)报道的卵黄囊瘤15例临床Ⅲ期者，有3例发生腹膜后淋巴转移，占20%。而曾作尸检的6例中有3例发生腹膜后淋巴结转移，占50%。故肿瘤转移的途径除了直接浸润及种植扩散外，也有不少通过淋巴结转移。肝、肺实质内转移较少，但在应用化疗而使患者生命延续稍长但终未能挽救者中，有时可见到肝、肺实质内转移。[1]
诊断卵巢卵黄囊瘤在临床表现方面具有一些特点，如发病年龄轻、肿瘤较大、很易产生腹水、病程发展快。若警惕到这种肿瘤的可能性，则并不难诊断。特别是血清甲胎蛋白(AFP)检测，可以起到明确诊断的作用。卵黄囊瘤可以合成AFP，是一个很特异的肿瘤标志物。放射免疫检测方法对测定血清内AFP的敏感度极高。有时在混合型殖细胞肿瘤内的卵黄囊瘤成分非常少，必须作连续切片或反复切片才能发现极小块肿瘤。血清内AFP都有升高现象。北京协和医院纯型及混合型卵黄囊瘤100例中，手术前血清内AFP都有升高，无一例假阴性。因此血清AFP检测对卵巢内胚窦瘤有明确诊断的意义。
鉴别诊断：
注意与卵巢其他生殖细胞肿瘤如卵巢无性细胞瘤等相鉴别。[1]
检查
实验室检查肿瘤标志物检查、放射免疫检测。[1]
其它辅助检查组织在病理检查。[1]
治疗
手术治疗(1)原发性肿瘤的手术治疗：卵巢卵黄囊瘤患者就医时，50%～80%已有卵巢外肿瘤转移。而转移绝大多数局限在盆、腹腔内脏器的表面。淋巴结亦可有转移。肿瘤又常为单侧性，故手术范围应包括卵巢原发肿瘤、大网膜及盆腔内种植瘤切除。Gershenson(1983)组41例卵黄囊瘤26例作单侧附件切除者，有17例存活，而15例作双侧附件切除者仅有4例存活。因此作双侧附件切除，将对侧正常卵巢、输卵管也切除并不会对预后带来任何好处。相反，目前联合化疗既然可使患者获治愈的希望，则在选择手术范围时应特别强调保留生育功能。腹膜后淋巴结转移的几率虽不小，但大多数为小型转移。既然本病对化疗敏感，淋巴结又是机体的免疫器官，是否手术切除范围一定要包括淋巴结清扫，尚无统一意见。北京协和医院37例曾接受足量VAC或PVB化疗的卵黄囊瘤，不论是初治或复发病例，其持续缓解率与是否作淋巴结清扫术，二者之间未显示有正相关的联系。未作淋巴结清扫的9例中有8例持续性缓解，故作者提出，若手术时探查淋巴结并不增大，可不必作淋巴结清扫术。当然，该组病例数较少，仅37例，应积累更多病例的总结分析才能下定论。
应用于卵巢上皮癌的肿瘤细胞减灭术，即尽可能比较彻底地将肿瘤切除，使残存肿瘤不超过2cm直径。这种肿瘤细胞减灭术是否也适用于卵巢卵黄囊瘤?过去，我们对待内胚窦瘤的手术治疗原则与对待卵巢上皮癌是一致的。但近年来，既然已找到很有效而敏感的化疗方案，我们认为将原发肿瘤及大块转移种植灶切除仍是很必要的。但如果手术将伤及脏器的完整性，例如子宫直肠窝内肿瘤，只要能将大块肿瘤挖除，留下少量残存癌组织，手术后进行化疗仍是有效的，不必作直肠切除或造瘘作人工假肛。总之，手术不宜给患者带来过多创伤。残存的小量癌组织可依靠化疗予以消灭。
(2)复发性肿瘤的手术治疗：卵巢卵黄囊瘤原发肿瘤切除后，如果没有及时进行有效的联合化疗，或是化疗不足量，肿瘤常常很快复发。如果复发瘤比较局限、体积不大，也许单用联合化疗即可奏效。如果腹腔内的复发瘤分布较广而多，或是体积偏大，仍需要手术切除，以使联合化疗取得成功而满意的效果。[1]
化疗很多年以来，人们曾以各种手术后的辅助治疗，包括Co放射治疗、胶体放射性核素腹腔内注射及单一烷化剂化疗，试图减少卵黄囊瘤手术后的复发率、提高存活率，但均告失败。直到20世纪70年代中叶，开始有了烷化剂与抗代谢药及抗生素类药的各种配伍联合化疗，如ACFUCY[放线菌素D(更生霉素Ac)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)、环磷酰胺(CY)]及MAC[氨甲蝶呤(MTX)、放线菌素D(更生霉素A)及环磷酰胺(CY)]联合化疗的经验。以后，VAC曾成为大家普遍采用的化疗方案，其用药剂量及方法如表1所示。
  已有多篇报道应用VAC的效果(Gershenson，1985；Slayton，1985；Schwarte，1984)。其Ⅰ期治疗率为82%，而有转移者治疗率<50%。
根据报道，以PVB[顺铂P、硫酸长春碱(长春花碱)V、博来霉素B]联合化疗方案治疗广泛性转移性睾丸癌很成功，所以，PVB联合化疗也很快成为卵巢恶性生殖细胞肿瘤的常用化疗方案，其用药方法及剂量如表2所示。Gershenson(1994)曾总结15位作者以PVB治疗OGCT共200余例的应用效果，其治疗率在Ⅰ期及Ⅱ期病例为95%或更高。Ⅲ、Ⅳ期及复发病例则分别为80%、60%和40%。故PVB的治疗效果显然优于VAC。
  有关顽固性睾丸癌治疗成功的经验，尚有BEP联合化疗方案B：博来霉素，P：顺铂，E：依托泊苷(Etoposide VP-16)，其效果与PVB类似，而毒性较PVB低(Williams，1987)。BEP的用药方法及剂量如表3所示。
  美国妇科癌瘤协作组(GOG)曾进行以BEP治疗OGCT的临床研究，他们对93例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例在肿瘤切净后仅用BEP 3个疗程，其持续缓解率可达96%(Williams，1994)。因而，目前BEP方案已成为治疗GCT较为普遍且最有效的方案。由于博来霉素(平阳霉素)可能产生肺纤维化的毒副作用，顺铂则有肾毒性，故有人企图将BEP方案改为EP方案或以卡铂替代顺铂。其研究提示博来霉素是联合化疗中的主要药物，去掉后要影响疗效，以卡铂替代顺铂，虽然初步效果相同，但较长期随诊发现其复发率较高，故目前仍较多沿用BEP方案。
有关以上用药的疗程数尚无明确的统一意见，对于Ⅰ期癌或有转移但瘤灶可全部切净的病例，以3～4个疗程为宜。如手术后残存癌较大，则可能需要5～6个疗程。
含有顺铂的PVB、BEP联合方案，只要在用药过程中特别注意用药“及时”、“足量”，则效果会很满意。有少数病例并未经过手术切除肿瘤，也获得长期的持续性缓解，因而使人想到，对于卵黄囊瘤的治疗是否完全可以依靠化疗的作用，而不必行手术切除。我们认为卵巢卵黄囊瘤的联合化疗虽然可取得很满意的效果，但大多数报道都是在手术切除肿瘤以后辅以化疗。只是有个别病例单用化疗而获得持续缓解。目前尚无足够的资料支持以单纯化疗代替手术及化疗的综合治疗。而且卵黄囊瘤的原发肿瘤一般体积很大。化疗后的坏死组织体积也不小，虽然可被机体逐渐吸收，但这种坏死组织的吸收对患者仍是一个负担，且有可能留下腹腔内粘连。而且对于卵黄囊瘤的手术治疗并不强调彻底的肿瘤细胞减灭术，只要将主要的大块瘤切除，手术并不复杂，创伤性不大。对于健侧卵巢及子宫应注意保持其完整性，则手术治疗仍是一个不应省略的步骤。单纯依靠化疗势必使疗程数有所增加，而带有顺铂、博来霉素的化疗有一定的毒性。过多的化疗与一个不太复杂的手术比较，可能会给患者造成更大的负担。因此原则上还应考虑手术治疗与化疗的综合治疗。只是对个别复发的肿瘤如果体积不大、累及范围不广，可以试行单化疗，并同时以血清AFP作为定期监测。当疗效不满意或疗效反应较慢时，仍应考虑手术切除。卵巢卵黄囊瘤与子宫绒癌的情况是有区别的，后者肿瘤长在子宫上，手术切除子宫将失去生育功能，而卵巢卵黄囊瘤绝大多数为单侧性，手术切除单侧附件仍有很大希望保留生育功能。[1]
预后预防
预后卵巢卵黄囊瘤是恶性程度很高的肿瘤。在VAC、PVB联合化疗应用以前，预后极差。自从VAC和PVB联合化疗问世以后，存活率明显改进。美国M D Anderson癌瘤研究中心与北京协和医院两个单位卵黄囊瘤治疗后的持续缓解率，在未采用VAC及PVB联合化疗以前分别为17.6%及7.1%；而采用VAC及PVB联合化疗以后，存活率显著上升，达75%及78.6%。北京协和医院收治的70例卵巢卵黄囊瘤，以Berkson Gage生命表计算法，统计不同方法治疗后的存活曲线及存活时间，可以看出不同的治疗方案其治疗后的存活率截然不同，采用VAC及PVB联合化疗后初治病例的存活率为85.2%，复发病例的存活率为45.7%。对初治病例特别强调手术后立刻开始带有顺铂的PVB、BEP化疗，防止其复发，争取100%的存活率是很有希望的。[1]
预防定期做好高发人群的筛查工作，做到早期发现、早期治疗、做好随访工作。[1]