标题：肺包虫病
病原学
细粒棘 球绦虫的终宿主。成虫寄生在犬小肠中，卵随粪便排出后污染食物，人（或羊、猪、牛）进食后，在上消化道中卵壳经胃液消化而孵化成幼虫，即六钩蚴，后穿过消化道粘膜进入血液，至门静脉系统（肠系膜、大网膜和肝）。大多数蚴滞留在肝内（约75%～80%0少数六钩蚴通过肝进入小循环至肺（约占8%～15%）及其他器官，如肠系膜、网膜、脾、盆腔、肌肉、皮下组织等（棘球绦虫生活环见图1）。 
六钩蚴进入肺后，逐渐发育成包虫囊肿，约半年长大至1～2cm，由于肺组织疏松、血流循环丰富及胸腔负压吸引等因素，六钩蚴在肺内生长速度比在肝肾内快，平均每年增长至原体积的1～2倍，达2～6cm左右，囊肿最大的可达20cm，囊液重达3000g以上。包虫囊肿含有外囊和内囊。内囊是包虫囊肿的固有囊壁，厚度仅1mm，压力却高达13.3～40kPa(100～300mmHg），易破。内囊又可分为内、外两层，内层为生发层，很薄，分泌无色透明囊液，产生很多子囊和寄生虫头节，如脱落于囊腔内，即成为包虫沙。外层无细胞，多层次，半透明，乳白色，具有弹性，外观酷似粉皮。外囊是人体组织对内囊的反应形成的一层纤维性包膜，包绕着整个内囊，厚约3～5mm。内外囊间为潜在腔隙，无液体和气体，也不粘连。 
肺包虫囊肿80%为周边型，右肺多于左肺，下叶多于上叶。右肺血流量略多，与肝脏较近，二者之间有较丰富的淋巴管相通，这可能是右肺多见的原因。囊肿多为单发，占65%～75%，多发者一般是2～3个，一侧或双侧。约17%～22%并发其他部位囊肿，肺、肝并发的最常见，占13%～18%。
病理改变
肺包虫病的病理改变除囊肿本身外，主要是巨大囊肿对肺的机械性压迫，，使周围肺组织萎缩、纤维化或有淤血、炎症发生。>5cm的囊肿即可使支气管移位、管腔狭窄，或使支气管软骨坏死，进而破入支气管。表浅的肺包虫囊肿可引起反应性胸膜炎，巨大的囊肿还可能破入胸腔，大量头节外溢，形成许多继发性包虫囊肿。位于中心的囊肿偶有侵蚀、穿破大血管致大出血和。少数包虫囊肿有钙化。如囊肿破向细支气管，空气进入内囊外囊之间，可形成多种X线征。已有感染或破裂的的囊肿可合并胸腔及纵隔脓肿或脓胸，肝包虫囊肿破裂后可能与胸腔或肺、支气管相通，形成肺包虫囊肿-胆管-支气管瘘。
临床表现
根据我国1950～1985大组病例分析，肺包虫病占人体包虫病的14.81%（2408/16258），男多于女（约2：1），儿童占25%～30%，40岁以下的占大多数，年龄最小1～2岁，最大60～70岁。 
由感染至出现症状一般间隔3～4年，甚至一、二十年。症状因囊肿大小、数目、部位及有无并发症面不同，早期囊肿小，一般无明显症状，常经体检或在因其他疾病胸透时发现。囊肿增大引起压迫或并发炎症时，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。巨大囊肿或位于肺门附近的，可能有呼吸困难。如食管受压，有吞咽困难。侧见肺尖部囊肿压迫臂丛和颈交感神经节，引起Pancoast 综合征（患侧肩、臂疼痛）及Horner征（一侧眼睑下垂，皮肤潮红不出汗）。如囊肿破入支气管，囊液量大的，有窒息危险，子囊及头节外溢，能形成多个新囊肿。患者常伴有过敏反应，如皮肤潮红、荨麻疹和喘息，严重的可休克。囊肿破裂感染的，有发烧、咳黄痰等肺部炎症及肺脓肿症状。少数囊肿破入胸腔，有发烧、胸痛气短及过敏反应。 
多数患者无明显阳性体征，囊肿较大的可致纵隔移位，在小孩可能出现胸廓畸形。患侧叩诊浊音，呼吸弱，有胸膜炎或脓胸的则有相应体征。
疾病描述
肺包虫囊肿是我国西北牧区较常见的寄生虫病。大多数病例是细粒棘球绦虫的蚴体侵人人体所致，在肝、肺等脏器中形成囊肿，并造成各种并发症，也称包虫病。肺肺包虫囊肿约占肺包虫囊肿的10%－15%，多为单发性棘球蚴囊肿，右肺比左肺、下叶比上叶多见。
症状体征
肺包虫囊肿
肺肺包虫囊肿占人体肺包虫囊肿的12%～16%，男女发病约为2∶1，儿童占25%～30%，40 岁以下的占大多数，年龄最小1～2 岁，最大60～70 岁。 
肺包虫囊肿由于生长缓慢，如无并发症，可多年无症状。由感染至出现症状一般间隔3～4 年，甚至一二十年。症状因囊肿大小、数目、部位及有无并发症而不同，早期囊肿小，一般无明显症状，常经体检或在因其他疾病胸透时发现。囊肿增大引起压迫或并发炎症时，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气急等症状。巨大囊肿或位于肺门附近的，可能有呼吸困难。如食管受压。有吞咽困难。偶见肺尖部囊肿压迫臂丛和颈交感神经节，引起Pancoast 综合征(患侧肩、臂疼痛)及Horner 征(一侧眼上睑下垂，皮肤潮红不出汗)。如囊肿破入支气管，病人先有阵发生咳嗽，继而咳出大量透明黏液，内囊亦可随之分离，如被咳出，痰液中可找到头节，并发继发性感染局部支气管扩张者则症状类似肺脓肿，出现高热，咳脓痰和血等。囊液量大的，有发生呼吸困难和窒息危险，子囊及头节外溢，能形成多个新囊肿。患者常伴有变态反应，如皮肤潮红、荨麻疹和喘息，严重的可休克。囊肿破裂感染的，有发热、咳黄痰等肺部炎症及肺脓肿症状。少数囊肿破入胸腔，则形成液气胸，继而成为脓胸或支气管胸膜瘘，出现发热、胸痛、气短、支气管痉挛和休克嗜酸性粒细胞增多症等变态反应。 
多数患者无明显阳性体征，在病变区叩诊呈浊音，呼吸音减低或消失。较大的囊肿可可压迫纵隔，使气管及心脏移位。在儿童可能出现胸廓畸形。并发有胸膜炎或脓胸的则有相应体征。
辅助检查
胸部X线检查为包虫病主要诊断方法，在本病流行区，有接触史的，单凭胸片大部分可以确诊。囊肿早期直径在1cm以下的，仅见边缘模糊的炎性阴影，直径>2cm的为轮廓清晰、边缘锐利的类圆形阴影，密度均匀而稍淡，低于心脏及实质性肿瘤的密度。至能明确诊断时已6～10cm左右，密度接近实质瘤一般为单发，也有多发的（图2）。作为含液囊肿，立位透视吸气时膈肌下降，头、足径稍增加，呼气膈肌上升时，则横径稍长上下稍短（“包虫呼吸征”）。大囊肿可呈分叶状或多环状。下肺野的囊肿“坐在”膈肌上，使膈机位置下降，甚至凹陷，有时需行人工气腹纵隔推向对侧，在下叶的纵隔受影响少，而右肝顶部的世大囊肿则明显使心脏向左移位，这个特点有助于鉴别诊断。少数病例有肺不张及胸膜炎。 
如囊肿小支气管被侵犯穿透，少量气体进入内外囊之间，则出现一些特殊X线征：①少量气体进入内外囊之间，立位摄片气体上升至囊肿上部，局部有一弧形透明带（“新月征”）。②如气体进一步进入内囊，出现液平面，其上方见有代表内囊及外囊的2个弧形阴影（“双弓征”）。③当内囊破裂萎陷，皱缩的内囊浮于液面上，囊内液面上能见到不规则影（“水上浮莲征”）。 
如囊肿破裂，内容物咳净，又未发生感染，胸片上表现为薄壁边缘光滑的含气囊肿。以后囊腔逐渐缩小，仅留有一些纤维化阴影。如囊肿破后发生感染，则囊壁增厚，周围有慢性炎症出现的可见肺浸润片状影。如破入胸腔，有胸腔积液或液气胸。
诊断
大部分无并发平的肺包虫病诊断不难，主要根据①曾在流行地区居住，有犬、羊等动物接触史。②包虫病的X线表现较典型，可见单发或多发边缘锐利的囊肿阴影。③实验室检查：嗜酸性粒细胞增加，常在5%～10%左右，甚至可高达20%～30%，直接0.15～0.3)×109/L。有时咳出物或胸水中能查到囊肿碎片及囊、头节或小钩。④其他诊断方法包括包虫皮内试验（Casoni试验），包虫补体结合试验，间接血凝集试验等免疫方法。 
目前对肺内块状阴影在X线或超声导引下经皮或经纤支镜穿刺取活检或细胞学检查的不少，但需注意，疑为包虫囊肿的忌行囊肿穿刺，以免引致囊液外溢，产生过敏4反应或包虫病播散等严重并发症。
治疗措施
主要是手术切除，无特效药物。目前试用的有甲苯米唑、丙硫苯唑及阿苯达唑，有使生发层和原头蚴退化变质的作用，临床上能看到一些疗效，症状有所改善，部分囊肿停止增长或缩小。还有吡喹酮，临床效果不明显，或可在术前应用以减少术后复发。目前药物疗法仅用于多发囊肿无法手术的患者。肺包虫囊肿一般呈进行性生长，能“自愈”的极少，绝大多数迟早将因囊内压力增设而破裂，产生严重并发平，因此要及时确诊并进行手术。 
手术方法主要有内囊摘除和肺叶切除2种。根据囊肿大小、数目多少、部位、有无并发感染及胸膜是否粘连决定手术方式。术中要注意防止囊肿破裂，囊液外溢入胸腔或胸壁软组织，以免引起包虫病变播散或过敏反应。 
麻醉：一般全麻气管内插管，如无特殊必要，不用双腔插管，手术间不需要单侧肺萎缩。较大的囊肿，如双腔插管不顺利，操作过程中囊腔有破裂可能。手术过程中囊肿在摘出前都有破裂，有从呼吸道吸入囊液或内囊碎片的危险，要注意。 
切口：如行肺切除，后外侧剖胸切口，一般从第5肋间或肋床进胸，便于处理肺门。 
单纯囊肿切除或在较近囊肿处做切口。 
手术方法：内囊完整摘除法开胸分离粘连后，因囊肿多在近周边处，肺表面有时可见到覆盖的纤维蛋白层。摘除前在肺周围用纱布填满覆盖，仅露出准备作切口取囊部位，并准备好有强吸力的吸引器，便于囊腔意外破裂时及时吸出其内容物，避免污染胸腔。然后小心切开囊肿外包绕的肺纤维层，刀稍倾斜，免垂直接切入内囊。因内囊压力较高，外囊切开一小口后，即可见白色内囊壁从切口膨出，延长切口，请麻醉师从气管插管用力打气，借助肺压把内囊腔推出。一般因内外囊间无粘连，可以把囊腔完整取下。内囊取出后，外囊上有细支气管口漏气，先用纱布堵上，然后缝合修补，其残腔壁较多的可切除或内翻，然后缝合，完全消灭残腔。内囊穿刺摘除术在囊肿部位周围用纱布涂擦，或用双氧水冲洗以杀灭原头蚴。过去常用甲醛涂抹，有进入支气管漏口发生严重支气管痉挛的可能，现已不用。残腔中有支气管漏气要一一缝合，再从周围至底部全层（较大的可分数次）缝合，消灭残腔。切除用于囊肿已破裂，肺组织有严重感染，并发支气扩张、肺纤维化、脓胸、支气管胸膜瘘或肺癌不能除外的患者。手术中如有可能最好先游离出支气管，钳夹住，避免术间挤压肺组织时，囊腔破向支气管，引起病变播散或窒息死亡。特殊类型包虫病的处理如同时有肝及肺囊肿的，可以一次手术。双侧有病变的先处理病变较大或有并发症的一侧，肺囊肿有支气管胸膜瘘的，先闭式引流，待感染控制，体力恢复后再行肺切除。 
治疗结果：1979年钱中希报告，胸部手术死亡率0.9%，近年来已无死亡，手术效果良好，个别病例复发，原因为：①术中留下较小的包虫囊肿。②术间囊液外溢，头节脱落，移植复发。③再次感染，复发患者再次行肺切除，效果也多良好。
并发症
1、过敏反应和包虫病传播
由于各种原因所导致的棘球蚴囊破裂，可造成继发性棘球蚴感染，由于其内含物相对身体来说是一种外来特质，可引起荨麻疹、哮喘、嗜酸性粒细胞增多等过敏反应症状，如果囊液大量进入血循环常可出现严重的过敏性休克，甚至死亡。
2、肺包虫囊肿-胆管-支气管瘘肺包虫囊肿-胆管-支气管瘘
已有感染或破裂的的囊肿可合并胸腔及纵隔脓肿或脓胸，肝包虫囊肿破裂后可能与胸腔或肺、支气管相通，形成肺包虫囊肿-胆管-支气管瘘。
3、肺棘球蚴囊破入支气管时，可咳出大量的液体和破碎囊皮等物。
预防
1、在流行区进行健康教育、查治病人、培训专业人员、建立防治机构、开展防治监测和科学研究。
2、严格控制传染源、合理处理病畜及其内脏，提倡深埋或焚烧。对家犬和牧犬应定期进行药物驱虫，捕杀牧场周围的野生食肉类动物，消灭传染源。
3、加强个人防护，树立良好的卫生习惯，不吃不洁净的生菜、不饮生水、勤洗手。
4、目前仍以手术治疗包虫病为主，手术中注意防止发生继发感染及过敏性休克。