标题：闭塞性动脉硬化
基本概述
疾病名称：闭塞性动脉硬化 
其他名称： 
疾病编码：ICD-9:440.901 ICD-10:I70.902 
所属部位：下肢, 
所属科室：普通外科,血管外科
闭塞性动脉硬化多见于老年人，发病年龄多在50～70岁之间，男性多于女性，女性仅占8%～10%。患者中20%伴有糖尿病，糖尿病患者发生本病者比无糖尿病患者高11倍，且发病年龄更早，更易影响较小口径和较远侧部位的动脉。约35%患者伴有高血压。[1]
症状
1 闭塞性动脉硬化的症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致。 
2 最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛，且可有血管源性阳萎表现；症状发生在小腿，则可能为股动脉或腘动脉闭塞；如症状累及足或趾时，可能有低达踝部的动脉闭塞。下肢动脉硬化也可表现下肢间歇性跛行。
3 由于“脑窃血综合征”可出现耳鸣、眩晕、构语障碍、复视、双侧视力模糊、单侧或双侧感觉缺失，甚至昏厥。
4 随着病情的发展，缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛，常在肢体抬高位时加重，下垂位时减轻，疼痛在夜间更为剧烈。
5 患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽和溃疡。糖尿病患者常有湿性坏疽和继发感染。
6 患肢动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出；上肢病变时两臂血压相差可≥20mmHg。患肢动脉如部分阻塞，则在狭窄动脉区可听到血管的收缩期吹风样杂音，此时常指示管腔减少≥70%；少数可扪及动脉瘤，多见于腘窝或腹股沟韧带以下的股动脉部。
7 患肢颜色改变，特别是足和趾在抬高时苍白，下垂时潮红、发紫，提示微循环水平的动脉缺血；两侧肢体皮温不同，患侧足变凉、变冷；“充血膝征”：在股浅动脉远端或腘动脉近、中段阻塞时，患侧膝比健侧温暖，两膝温差可达2～5°F。此征指示有来自股深动脉的膝周侧枝循环。
8 两下肢可同时受累，常伴有高血压、糖尿病或其他内脏如脑、心、肾、肠系膜等动脉粥样硬化的临床表现，浅表动脉如颞浅动脉多有扭曲现象。 [1]
病理
闭塞性动脉硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，其病因与发病机制尚未完全阐明。涉及的因素很多，但目前已有充分资料说明，脂质代谢的紊乱、血流动力的改变、动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病发病的基础。在血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可导致内膜细胞损伤和增殖，故其节段性病变常出现于颈总动脉分出颈内动脉和主动脉分出髂动脉的分叉处；立位时，下半身血压较高可能是下肢受累多于上肢的原因。 
闭塞性动脉硬化多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，上肢动脉较少受累，偶尔可发生在锁骨下动脉近端和尺动脉。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病变可先发生在较小的动脉，如胫前和胫后动脉。病变后期动脉常扩张、变硬，呈条索状或不规则扭曲。
患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度，以及侧支循环建立的代偿程度。臂部动脉循环闭塞时，因为颈部、肩胛带和肘部的丰富侧支网可能足以防止缺血症状。臂部的症状通常由靠近主动脉弓的锁骨下动脉和头臂动脉的阻塞性病变所致。血管狭窄不到75%通常不影响肢体静息时的血流，血管狭窄≥60%在运动时才会发生肢体缺血。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失而由纤维、结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，并出现缺血性神经炎。后期可出现坏疽，坏疽常从患肢的末端开始，可以局限在脚趾，也可扩展到足部或小腿，但很少超过膝关节。糖尿病患者易导致坏疽和组织的感染。[1]
临床诊断
1 医技检查 
1.1 一般检查：包括血脂、血糖测定，心电图和运动试验检查等。
1.2 行走试验：令患者在规定时间内做一定速度的原地踏步，直到出现跛行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感出现的部位及时间，可初步提示病变的部位及严重度。  闭塞性动脉硬化症1.3 患肢抬高及下垂试验：在暖室中，把肢体抬高到水平位以上1～2分钟，以观察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉红色；患肢侧支循环不足时，则足底呈苍白；如果运动后转为苍白，说明病变不太严重。然后令患肢下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间<20秒，发红时间<10秒。一般认为肢体发红时间在15秒内不恢复为中度缺血，30秒内不恢复为明显缺血，60秒内不恢复者为重度缺血。
1.4 毛细血管充盈时间：正常时压迫甲床或趾跖侧（指掌侧）软组织后颜色立即恢复，如果颜色恢复>2秒应考虑为有缺血。患肢颜色恢复时间显著延长。
1.5 超声血管检查：①测压法：患肢踝/肱指数<1，<0.4提示患肢有明显缺血。如患肢症状典型，而足部血压接近臂部血压，则应在患肢运动后再测血压。正常人运动后约30秒内血压可略降低，随后上升至比运动前略高。但有动脉阻塞或狭窄者，患肢运动后血压降低，5分钟后才逐渐恢复到运动前水平。如果踝部收缩压在60mmHg以下，提示该肢体有明显缺血；如果为30mmHg以下，则为严重缺血，患肢将很快出现静息痛及肢端缺血性溃疡或坏疽。②彩色超声多普勒检查：可直接检出血管的狭窄程度和动脉粥样斑块的病变状况。 
1.6 阻抗性容积描记术：此法在鉴别正常、间歇性跛行与静息痛肢体时很有价值。尤其在下肢反应性充血期测定动脉血流量峰值〔ml/（s·100ml组织）〕，正常人24.8±1.6，间歇性跛行者10.5±1.3，静息痛者5.3±0.5。
1.7 经皮组织氧张力测定（PtcO2）：此法是通过测定局部氧释放量来了解组织血液灌注情况。正常人PtcO2值为（60.7±7.48）mmHg，在站立位时平均增加10mmHg，运动时再增加4mmHg，而后缓慢下降，10分钟后回复到静息时水平。间歇性跛行者静息时PtcO2值接近正常，但运动后明显下降。静息痛者运动前PtcO2仅为（4.38±4.52）mmHg。
1.8患肢平片检查：可发现动脉处有不规则的钙化斑，该处常提示为闭塞病变的部位。如动脉上看到有弥散而均匀的薄层钙化，或动脉边缘呈齿状钙化影，则提示为动脉中层钙化。踝部或足部摄片可能显示有骨质稀疏。对有溃疡或坏疽者可以确定有无骨萎缩、骨髓炎或关节破坏。
1.9 动脉造影：可了解患肢动脉的阻塞部位、范围和程度，以及侧支循环建立的情况。
1.10 核磁共振：对颈动脉内膜斑块、腹腔较大动脉分支均能显像，特别能识别夹层动脉瘤和移植血管的通畅度。
2 诊断依据
2.1 多见于老年男性，常伴有高血压、高血脂、冠心病或糖尿病。
2.2 早期患肢发凉、麻木、易疲乏及间歇跛行，后期趾、足静息痛。
2.3 患肢营养障碍，肤色苍白，皮温降低，感觉减退，趾甲增厚变形，动脉搏动减弱或消失，沿动脉可闻及收缩期杂音。重者肢端坏疽、溃疡，肌肉萎缩。
2.4 肢体节段测压、动脉波形分析有助诊断。X线片显示动脉壁内有斑片状钙化阴影者，均应怀疑本病的可能。多普勒超声检查、动脉造影可明确诊断。
3 容易误诊的疾病
本病尚需与其他慢性动脉闭塞性病变相鉴别，包括血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎和结节性多动脉炎等。[1]
治疗
1 治疗原则
1.1 一般治疗：限制体力活动，卧床休息时应保持患肢低于水平面20～30°稍稍下垂的位置，并避免直接受热；戒烟（吸烟可导致血管痉挛）；应做有规律的运动：患者应在指导下行走，走到引起跛行痛的距离，然而停止行走并休息到症状缓解。然后，重新行走，运动时间约为20～30分钟。通过锻炼可增加侧支循环，并使肌肉群功能增强；治疗高脂血症，控制糖尿病；保持患肢皮肤清洁、干燥和柔软，并防止其受冻和外伤；如患肢有感染或外伤应迅速处理。
1.2 血管扩张药：此类药物对本病是否有效尚有争论。在某种情况下，由于降低了动脉压和减少了侧支血流或使血流转向病变近侧的健康区域，而使远侧患肢部的灌注压降低，以致加重缺血性损害。近来提出口服己酮可可碱（Pentoxifylline），400mg每日3次，可延长患肢运动时间和增加红细胞变形能力，降低血黏度。
1.3 抗血小板聚集药。
1.4 抗凝治疗：一般用于旁路术或PTA手术后，通常用华法林治疗。
1.5 血浆交换疗法。
1.6 手术治疗：鉴于病变具节段性，且多发于大、中型动脉，故约80%患者可做手术治疗。手术适用于伴有严重静息痛、症状呈进行性加剧，有产生溃疡或坏疽可能者。腰交感神经节切除术可作为一种辅助性手术治疗方法，以增加患肢皮肤血流，促进皮肤溃疡愈合。大多数采用人造血管或自体大隐静脉旁路移植术，或做动脉内膜剥脱术以疏通流向患肢的动脉血流。
1.7 介入治疗：主要适用于狭窄段相对较短和血管尚未完全阻塞者。方法主要有经皮球囊扩张血管成形术、经皮血管腔内旋切或旋磨术。介入治疗方法简便、病残率低、价廉、成功率高、可反复使用。被扩张的血管有良好的远期通畅率，但由于血栓形成、内膜和中层增生所致者1年内再狭窄率仍高达20%～30%。
1.8天然水蛭素治疗：水蛭素是由65—66个氨基酸组成的低分子多肽，分子量小、仅为7000道尔，渗透性极强。作用机理：
①抗凝血作用：水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻碍血液凝固，20mg水蛭素可阻止400g血凝固。水蛭的水提取液和醇提取液也同样具有强抗凝血酶作用。国外报道水蛭素是世界上最强的抗凝血酶物质，它与凝血酶的亲和力极强，在很低浓度下可中和凝血酶。
③溶解血栓作用：水蛭在体外对纤维蛋白发生较强的纤溶作用，其活性显著高于丹参和大黄，而且在体内也具有纤溶活性。能使家兔优球蛋白溶解时间（ELT）显著缩短，因此水蛭素可活化纤溶系统，溶解血栓，还测得水蛭素提取物可使全血或血浆粘度值及血小板聚集率均降低，对动脉硬化的形成有很好的抑制作用。[2-3]
预防
主要在于预防动脉粥样硬化和避免应用收缩血管的药物。患肢应防止受冷，但不要烘热或晒太阳；不要两腿交叉而坐，保持患肢皮肤清洁和干燥；及时剪去趾甲，但不要剪得太靠近皮肤；不要穿太紧的鞋、袜，更不能赤脚走路；及时治疗鸡眼和胼底，避免损伤，每周自我检查患足有无皲裂和伤口等，并及时局部用药治疗。 [1]
保健
1 闭塞性动脉硬化食疗方：
1.1 大蒜粥：粳米100克，紫皮大蒜30克。蒜去皮后，置沸水中煮1分钟后捞出，将粳米入蒜水中煮成稀粥，再入蒜，同煮为粥。每日晚间食用。本方具有温阳活血化瘀之效，用于阳虚寒凝、瘀血阻络者，瘀热阻滞者慎用。
1.2 楂梨膏：肥山楂、甜梨各10千克。均去核，共捣取汁，入锅煎熬，加炼蜜120克收膏。任意服之。本方用于各证型之闭塞性动脉硬化。
1.3 赤小豆粥：赤小豆适量，浸泡半日后，同粳米100克，煮粥。每日1次。
1.4 萝卜粥：新鲜萝卜250克，粳米100克。将萝卜切碎，同粳米同煮成粥。每日1次。
1.5 乌杞汤：首乌、枸杞、泽漆各30克。每日煎水至300毫升，每日2次，每日1剂。本方具有滋阴补肾之效，用于肾阴阳俱虚或肾阴不足者。
1.6 人参银耳汤：人参5克，银耳10～15克。先将银耳用温水浸泡12小时，洗净。人参切成小片，用文火煮熬2小时，再入银耳煮熬1小时。分早晚2次服。本方具有益气补血之效，用于气血两虚者。
1.7 桃仁粥：桃仁10克，粳米50～100克。桃仁煮熟去皮尖，取汁和粳米同煮粥食。每日服1 次。本方具有活血化瘀之效，用于瘀血阻络者。
1.8 双耳汤：黑木耳、白木耳各10克，红枣15枚。用温水泡发洗净后放入碗中，加水和少量冰糖，隔水蒸1小时，连汤服食，日2次。本方具有凉血活血之功，用于瘀血阻络，瘀热阻滞者。
1.9 拔粥：薤白10～15克，葱白2茎，白面粉100～150克。混匀后调入沸水中煮沸即成。分2 次服。本方具有温补肾阳之效，用于肾阳不足者。瘀热阻滞者慎用。
2 闭塞性动脉硬化饮食要求：
2.1 低脂饮食少食动物油，可用豆油、花生油、玉米油等植物油炒菜，成年人每人每天摄入脂肪所产生的热能，应占全天总热能来源的20-25%，每人每天食油量只要达到25克即可满足人体需求。少吃蛋黄及肝、肾等动物内脏。  饮食保健2.2 低糖饮食少吃精制糖、含糖甜食和饮料。糖可在人体内转化成脂肪积蓄，既能增加体重，又会增加血糖、血脂及血液粘滞度，对动脉硬化的恢复极为不利。
2.3 低盐饮食动脉硬化病人通常合并高血压，正常的成年人每人每天食盐总量最好在6克左右;动脉硬化和高血压患者应更低些。为避免盐放少了而影响食欲，可在炒菜时加一些食醋、番茄酱或芝麻酱。食醋除可以调味外，还能促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补钙，钙离子能增加血管内皮的致密性，对防止脑出血有一定好处。
2.4 控制热量摄入的热量必须与消耗的热量相平衡，最好把这种平衡保持在标准体重范围内。若超重或肥胖，不但要“管住嘴”，而且还要加强体育活动，增加能量消耗。
2.5 饮食应避免膏粱厚味。主食应粗细搭配，忌烟酒、浓茶及咖啡。肥胖者应配合减肥治疗，要适当进行运动锻炼，以利于机体的气血运行，如气功、太极拳、健身操等活动。平时应注意保暖，尤其要特别小心避免肢体外伤感染，否则小小的外伤会造成肢体坏疽。膳食调理可根据寒凝阻络型及热盛伤阴型辨证用膳。寒凝阻络型可常服桃仁粥、黑木耳饮、二子山药炖鸡(菟丝子、枸杞子)。热盛伤阴型可常服雪梨浆、西瓜嫩皮煎地黄粥、山楂煎等食物，以降低血脂，舒通血管。[4]