标题：内伤咳嗽
疾病概述
内伤咳嗽，病程一般较长，有先病在肺而影响他脏者，亦有他脏先伤而病及于肺者。其中尤以肺、脾、肾三脏的关系最为密切。正虚邪实者，当祛邪止咳，兼以扶正；正虚为主者，则当根据虚之所在而着重补正[1]。
辨证施治
(１)痰湿咳嗽①症状:咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘作闷，食纳不佳，四肢乏力，舌苔白腻，脉象濡滑。 
②病机分析:脾虚健运失常，以致痰湿内生，上渍于肺，阻碍气机，故咳嗽痰白而粘； 痰阻胸膈，气机不畅，则胸脘作闷；纳减，四肢乏力，既因脾胃虚弱，也因湿困脾胃；舌苔白腻，脉象濡滑，为痰湿内聚，气失宣展之征。 
③治法:健脾燥湿，理气化痰。 
④方药:二陈汤加减。如痰湿较重，痰多，脘闷明显，加苍术、厚朴、苡仁、杏仁之类，以增强燥湿化痰之力；证属寒痰者，加干姜、细辛以温化；属风痰者，加制南星、白附子以祛风化痰；痰滞食阻，而见痰多胸痞，食欲不振，苔腻脉滑者，可合三子养亲汤顺气降逆、化痰消食。
(2)痰热咳嗽①症状:咳嗽，痰色黄稠而难排出，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，咽痛，舌苔黄腻或黄白相兼，脉滑数。 
②病机分析:痰热蕴肺，肺失宣降，故咳嗽痰黄难出；痰热化火，灼肺伤络故见痰血咽痛；痰热壅盛，气机不利，故胸闷；口干而苦为热甚伤津。苔黄，脉滑数均为痰热之象。 
③治法:清热肃肺，豁痰止咳。 
④方药:清金化痰汤。肺热壅盛，咳而喘满、壮热、口渴者，去桔梗、陈皮，加金银花、鱼腥草、石膏、葶苈子等清热泄肺。
(３)肝火犯肺①症状:咳嗽气逆，咳则连声，甚则咳吐鲜血，或痰带血丝，胸胁串痛，性急易怒，烦热口苦，咽喉干燥，面红目赤。舌苔薄黄少津，脉象弦数。 
②病机分析:情志不遂，肝气郁结化火，逆乘于肺，肺失清肃之权，故气逆咳嗽不已；木火刑金， 肺络损伤则咳吐鲜血或痰带血丝；胁为肝之分野，肝火肆逆，故胁痛；性急易怒，灼热口苦，咽喉干燥，面红目赤，均为肝火炽盛之象。脉弦数，苔薄黄少津，为肝郁肺热津亏之征。 
③治法:清肝泻肺。 
④方药：黛蛤散合泻白散加味。火热较盛，咳嗽频作者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶等， 以增强清热止咳之功效。肝火犯肺之咳嗽，亦可选用《医醇?义》的丹青饮治疗。
(4)阴虚咳嗽①症状:干咳无痰，或痰少不爽，口干舌燥，或见咯血。舌红少苔，脉细数。 
②病机分析:阴虚内燥，肺失滋润，以致肃降无权，肺气上逆为本证的主要病机。阴虚肺燥，故干咳无痰或痰少而粘，口干舌燥；咳伤肺络，则见咯血。舌红少苔、脉细数，为阴虚内热之征象。 
③治法:养阴润肺，宁嗽止咳。 
④方药:二冬二母汤，口干舌燥甚者，加沙参、百合、生地养阴润燥；咳嗽甚者，加百部、紫菀、款冬花润肺止咳；痰粘不利者，加海蛤粉清热化痰；咯血者加白及、茜草、藕节止血。 
阴虚咳嗽而见心烦口干，心惊不寐，口舌生疮等症者，为心阴偏虚，可改用玄妙散。阴虚咳嗽而见咳声连连，五心烦热，腰膝酸软，梦遗滑精者，为肾阴偏虚，可改用八仙长寿丸。方中以六味丸滋阴泻火；麦冬、五味子滋肾润肺，敛肺止咳。
(５)气虚咳嗽①症状:咳嗽声低无力，气短，痰多清稀，神疲，畏风，自汗，易于感冒，苔薄白质淡，脉弱。 
②病机分析:久咳伤肺，或平素体弱，肺气不足，或脾虚运化不健，水谷精微不能上荣于肺，则肺气日虚。肺气亏损，肃降失司则咳嗽，声低，气短。肺气虚卫外不固，腠理不密，故畏风、自汗 ，易感冒；神疲，舌淡苔白，脉弱，均为气虚之象。 
③治法:补益肺气，化痰宁嗽。 
④方药:补肺汤加减。痰多清稀者，可去桑皮，加白术、茯苓、款冬花，以增强益气健脾，化痰止咳的功效。白术并可协同人参、黄芪增强益气固表的作用。 
若气虚咳嗽而见痰多，色白易排出，脘腹痞胀，食少便溏，面色萎黄或微浮、舌质淡、苔白腻者 ，为脾气偏虚。治宜健脾化湿、补肺祛痰，常用六君子汤加味。若中焦阳虚，气不化水，湿聚成饮，而见咳嗽反复发作，痰涎清稀，则治宜温阳化饮，用苓桂术甘汤加味。
(6)阳虚咳嗽①症状:咳嗽反复发作，痰涎清稀，头眩，心悸，畏寒，肢体沉重，或兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑。 
②病机分析:脾肾阳虚，水气上泛，为本证的主要病机。阳虚不运，水饮内停，上干于肺，故咳嗽、痰涎清稀；阳气虚衰，卫外不固，易感外邪而诱发，故咳嗽反复发作；水气上泛故头眩、心悸；水气游溢肢体，故肢体沉重；肾阳亏虚，不能化气行水，则小便不利；阳虚生外寒故见畏寒。苔白润，脉沉滑，为阳气不足寒水内停之象。 
③治法:温阳散寒，化气行水。 
④方药:真武汤加味。咳甚者，可加干姜、细辛、五味子散寒化饮，敛肺止咳；气机不利，胸胁满闷者，加白芥子、旋覆花祛痰降气；短气甚者，加党参益气补虚；大便稀溏者，加干姜温中散寒。 
另外，对于胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气不利，证见咳嗽不愈，夜间加剧，呛咳少痰，痰中时带极少血丝或血点，胸背受伤部位有阵发性刺痛，舌淡紫或见瘀斑，脉弦等的瘀血咳嗽，治疗当以清瘀肃肺为主，常用旋覆花汤加减。可用旋覆花、茜草降气结通络，桃仁、紫菀止咳。痰中带血者，加三七、白茅根活血化瘀、止血。其中白茅根每次可用至二两煎汤代水煎药。如吐血紫黑，咳嗽气急只能侧卧一边，可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子。
诊断与鉴别诊断
1、诊断
痰湿壅肺之内伤咳嗽，主要临床表现咳嗽痰多，痰占腻或稠厚成块色白，反发作，咳声重浊，因痰而咳，痰出咳止，每于早晨或食后则咳甚多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，胃纳不振，神瘦乏力，大便时溏，脉象濡滑，舌苔白腻．
2、鉴别诊断
痰湿壅肺咳嗽是内伤咳嗽的一种、尚有痰热咳嗽、肝火犯肺咳嗽、阴虚咳嗽、气虚咳嗽等。
痰热咳嗽：痰色黄稠而难咳出，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，咽痛，舌苔黄腻或黄白相兼滑数。
肝火犯肺咳嗽：咳嗽气逆，咳则连声不己，胸胁疼痛。甚则咳吐鲜血。或痰带血丝，性急易怒，烦热口苦，咽喉干燥，面红耳赤，舌苔薄黄而少津，脉弦数．阴虚咳嗽：咳嗽痰少而粘，口干舌燥，五心烦热，或见咯血，舌红少苔，脉细数。
气虚咳嗽：咳嗽痰多而稀，短气乏力，自汗神疲，畏风，易于感冒，苔薄白，舌质淡，脉弱。
在咳嗽的诊断中还要与肺痨咳嗽、肺胀咳嗽、哮证与喘症之咳嗽相鉴别：肺痨咳嗽：咳嗽是肺痨的主要症状之一，但肺痨还同时出现咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症，必要时可进行X光检查以助诊断。
肺胀咳嗽：有久患咳、喘、哮等病症不愈的病史．在咳嗽的同时，并有胸中烦闷、胀满，上气咳喘，甚至面目晦暗，唇舌紫绀，颜面四肢浮肿等症，且病情缠绵，经久难愈。
哮证及喘证：哮证及喘证虽然也兼见咳嗽，但各以哮，喘为其主要临床表现．哮症主要表现痰气交阻、气道壅塞，呼吸不利，喉间痰呜气吼．喘证主要表现为呼吸迫促，张口抬肩，不能平卧。
辨证施治
痰湿咳嗽为脾虚健运失常，以致痰湿内生上渍于肺，阻碍气机而咳嗽，咳嗽痰多，痰出咳止为主要症状』市主气，脾主运化，肺气有赖于脾所运化的水谷精微以充养，若脾虚日久可导致肺气魑亦衰，出现咳嗽、气促、语言低微等症状．因此治疗痰湿壅肺咳嗽之大法以补脾为主，可通过补脾达到补肺的目的，此即“补土生金。”在具体施治中，要健脾燥湿，理气化痰，方以二陈汤加减。
陈汤方用半夏燥湿化痰；陈皮理气化痰，使气顺痰降，气行则痰化：因痰由湿生，脾健运则湿自化，湿得出则痰自清，配茯苓健脾利湿，甘草健脾和中。‘诸药合用，湿去痰消，气机通畅，脾得健运，则诸症亦随之而解．若痰湿较重，痰多，脘闷明显，可加苍术、厚朴、薏苡仁、杏之类，以增强燥湿化痰之力；证属寒痰者，加干姜、细辛以温化；属风痰者，加制南星、白附子以祛风化痰；痰滞食阻，而见痰多胸痞．食欲不振，苔腻脉滑者，可用三子养亲汤，顺气降逆，化痰消食。
转归及予后
痰湿壅肺之内伤咳嗽，病在肺脏虚弱，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，其病在肺在脾，加病发日久，则必移于肾，肺肾为相生之脏，一般病在肺为轻，病在脾为较重，病在肾尤重。张景岳说：“五脏皆有精气，而惟肾为元精之本，肺为元气之主，故五脏之气分受伤，败病必自上而下，由肺，由脾以及于肾．五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以及于肺，肺肾俱病则他脏不免爱矣．”由此可见，由肺及脾至肾的过程，既是病情由轻转重的过程．故病在肺脾治疗尚易，及至于肾则治疗棘手予后较差。
肺主气，心主血，气血相关，肺脏病变日久必及于心，转化为肺胀，亦属于现代医学的肺气肿、肺心病阶段，则予后较差，往往病程缠绵，迁延难愈。
预防与护理
积极开展卫生宣传教育，改善环境卫生，加强劳动保护．戒烟，锻炼身体增强体质，有利于提高抗病能力．咳嗽患者应忌食辛辣香燥，炙博肥腻之品，注意气候变化，预防感冒，调节情绪，克制郁怒。