标题：遗传性纤维蛋白原缺乏症
病因
报道见150个家系，欧美一些中国的发病率约1/100万，无纤维蛋白原血症多为常染色体隐性遗传，男女均可累及，约半数患者为近亲婚配者的子女。患者血浆纤维蛋白原水平极低，但双亲的血浆纤维蛋白原浓度往往正常或仅略有降低，有人认为这缺陷的纯合子，而杂合子则表现为低纤维蛋白原血症，低纤维蛋白原血症呈常染色体显性或隐性遗传，血浆纤维蛋白原多在0.2～1.0g/L。
发病原因多为常染色体隐性或显性遗传致纤维蛋白原缺乏
发病机制纤维蛋白原是一种含有2964个氨基酸的大分子糖蛋白分子量为34万由AαBβγ3条多肽链以链间二硫键即AαCys28γCys8和Cys9相连构成的对称性二聚体（AaBβγ）2(AαBβγ）另外单体中AαCys36与另一单体即CβC65组成的二硫键对形成二聚体分子也起到关键作用
AαBβ γ3条多肽链在肝脏由独立的多核糖体合成其前体蛋白（各包括193026个信号肽）在粗面内质网内将信号肽切除疏水反应和二硫键形成等加工后折叠装配成成熟的二聚体分子最后经糖基化部分磷酸化分泌到胞外
在成熟的纤维蛋白原二聚体分子中中央区(E区）由6条多肽链的氨基端组成形成二硫键结（DSK);2个外围区（D区）由Bβ链和γ链的羧基端组成而Aα链的羧基端折回参与E区结构E区与D区之间由带状结构（coiled-coil区）相连coiled-coil区为AαBβγ 3链形成的α-螺旋结构大约由110个氨基酸残基组成coiled-coil区两端的二硫键对纤维蛋白原分子成熟二聚体结构的形成至关重要。
在凝血共同途径中凝血酶先裂解纤维蛋白原2条Aα链氨基端Argl6-Gly17释出一对纤维蛋白肽A(FPA）形成纤维蛋白单体Ⅰ（FMI);再裂解纤维蛋白原2条Bβ链氨基端Arg14-Gly15释出一对纤维蛋白肽B(FPB）形成纤维蛋白单体Ⅱ（FM2）此时纤维蛋白原的分子结构由（AαBβγ）2变成（αβγ）2暴露出纤维蛋白单体的聚合部位通过E-D区D-D区和边-边的非共价结合形成不稳定的可溶性纤维蛋白单体（SFM）在活化的凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢa）和Ca2 的作用下纤维蛋白单体（SFM）互相交联生成稳定的可溶性纤维蛋白并将血液的有形成分包绕其中形成牢固的止血血栓纤维蛋白原尚有与血小板膜糖蛋白GPⅡb-Ⅲa结合的位点从而介导血小板的聚集反应协同起到止血作用。
纤维蛋白原AαBβγ3条多肽链分别由3个独立的基因FGAFGBFGG编码集中于4q28～4q31约50 kb的区域内3个基因由5′至3′的排列顺序为FGGFGAFGBFGA基因全长5.4kb在生理情况下由于3′端的不同剪接可产生2个不同的转录版本：人群中98%～99%剪接成5个外显子而1%～2%可产生6个外显子的αE转录版本FGB基因全长8.2kb有8个外显子且呈逆序排列FGG基因全长8.4 kb有10个外显子。
遗传性纤维蛋白原减低和功能异常时纤维蛋白原基因都是存在的但是纤维蛋白原的合成分泌或最终产物的细胞内处理等存在异常当新合成的纤维蛋白原不能正常分泌而滞留在肝细胞的粗面内质网中可能导致肝脏疾病的发生。
在动物实验中将小鼠的Aα链基因剔除后可以导致纤维蛋白原所有的3条链缺失基因剔除小鼠的胚胎发育并没有明显的异常但是在出生时有1/3的小鼠发生明显出血主要出血部位有腹腔皮肤和关节腔由于在出生时发生出血最终都可以得到控制因此虽然有反复发作的出血大多数小鼠都可以活到成年但是雌性小鼠无法进行正常怀孕
在真正的低纤维蛋白原血症中患者的纤维蛋白原的2条等位基因是正常的与之相反无纤维蛋白原血症的2条基因呈杂合状态一条正常另外一条异常无论是无纤维蛋白原血症或是低纤维蛋白原血症纤溶系统和其他的凝血途径都完全正常机体中不应存在任何使凝血机制激活纤维蛋白原消耗或降解的情况另外位于4号染色体上的纤维蛋白原基因所包含的3个独立的基因αβ和γ在无纤维蛋白原血症的患者中都存在导致无纤维蛋白原血症的分子机制尚不十分清楚无纤维蛋白原血症为常染色体隐性遗传性疾病许多病例都是由于近亲婚姻所导致无纤维蛋白原血症最常见的基因突变为FGA基因ⅣS4+1G>T的剪接突变即FGA基因4号内含子的第一个碱基G置换为T从而改变4号内含子5′剪接点的保守序列影响其与U1snRNP的结合最终导致FGA基因的异常剪接上海瑞金医院上海血液学研究所发现1例遗传性无纤维蛋白血症家系父系家族成员FgFGA基因外显子3-内含子3交界处缺失AGTA或GTAA母系家族成员则存在另一个大片段缺失先证者为这两种突变的复合杂合。
无纤维蛋白原血症的基因型与表型间关系并不确定一般纤维蛋白原基因截短得愈多纤维蛋白原水平愈低从而产生低或无纤维蛋白原血症但是同一基因型也可产生不同的表型总体上讲在无纤维蛋白原血症的患者中虽然某些筛查实验如APTT出血时间明显异常但是临床上出血的表现并不严重这一现象与纤维蛋白原基因剔除小鼠中所观察的现象相吻合只是在临床中无纤维蛋白原血症的孕妇发生流产的概率并没有明显的升高在部分患者中甚至有血栓形成其机制可能与血管内血小板的异常聚集有关
症状体征
虽然无纤维蛋白原血症的患者的血液不能正常的凝固但是却很少发生出血在纤维蛋白原血症减少的患者中也会发生致命性的出血但是在很多情况下要比血友病轻得多无纤维蛋白原血症多在婴儿期因脐带根部出血不止而得以诊断临床表现包括消化道出血和黏膜出血如经血过多等  染色体显示图虽然20%的无纤维蛋白原血症的患者曾发生关节出血但是其严重程度和后果都不如血友病患者接受纤维蛋白原替代治疗的患者中发生血栓性疾病的概率较正常人为高其机制尚不清楚除非纤维蛋白原的水平低于50mg/dl否则低纤维蛋白原血症的患者一般不会发生自发出血这些患者可能实际上是所谓低异常纤维蛋白原血症患者
根据阳性家族史，临床表现结合实验室检查即可诊断
检查化验
⒈凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血时间都延长这些检查的异常都可以被加入的正常血浆所纠正
⒉血浆中循环纤维蛋白原抗原的特异性检测是无纤维蛋白原血症的特异性检查
⒊血小板中的纤维蛋白原缺如亦是无纤维蛋白原血症的特异性检查
⒋外周血 在大多数情况下，血小板的数量不会低于100×109/L白细胞红细胞血红蛋白正常
⒌血小板聚集不良  血小板病理图6.出血时间延长
皮肤有超敏反应的无纤维蛋白原血症患者不会出现硬结现象因为其后续的反应需要皮下纤维蛋白原的堆积因此他们在过敏原的作用下仅显示出皮肤红斑在真正的低纤维蛋白原的患者中血浆纤维蛋白原的水平约为正常的一半但是在某些患者中可以观察到更低水平的表达。
鉴别诊断
根据阳性家族史，临床表现结合实验室检查即可诊断。
遗传性纤维蛋白原缺乏应与获得性纤维蛋白原缺乏仔细鉴别，后者多见于肝脏疾病或弥散性血管内凝血(DIC）。由于门冬酰胺酶可以阻碍肝脏对纤维蛋白原的合成，因而在应用门冬酰胺酶后可能出现纤维蛋白原减少。再生障碍性贫血的患者在接受抗胸腺细胞球蛋白(ATG）和糖皮质激素的患者也容易发生低纤维蛋白原血症。  红细胞（左）血小板（中）白细胞右病理图
实验室检查⒈凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血时间都延长，这些检查的异常都可以被加入的正常血浆所纠正。
⒉血浆中循环纤维蛋白原抗原的特异性检测，是无纤维蛋白原血症的特异性检查。
⒊血小板中的纤维蛋白原缺如亦是无纤维蛋白原血症的特异性检查。
⒋外周血 在大多数情况下，血小板的数量不会低于100×109/L。白细胞、红细胞、血红蛋白正常。
⒌血小板聚集不良。
⒍出血时间延长。
其它辅助检查皮肤有超敏反应的无纤维蛋白原血症患者不会出现硬结现象，因为其后续的反应需要皮下纤维蛋白原的堆积，因此，他们在过敏原的作用下仅显示出皮肤红斑。在真正的低纤维蛋白原的患者中，血浆纤维蛋白原的水平约为正常的一半，但是，在某些患者中可以观察到更低水平的表达。
并发症主要的病死原因是婴幼儿时期的并发颅内出血在年长儿中出血可发生于任何部位有时出血是致命性的遗传性无纤维蛋白原血症的患者有发生自发性脾破裂的危险
治疗与保健
治疗用药（一）治疗
对于重型无纤维蛋白血症患者可应用冷沉淀输注预防性输注仅适用于怀孕患者急性活动性出血手术前和怀孕是进行替代治疗的指征冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）水平在1g/L通常已经可以满足正常止血的需要对怀孕患者建议将冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）的水平维持在1g/L以上每袋冷沉淀中含有约250mg冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）因此5～10袋冷沉淀对大多数患者的治疗是足够每袋冷沉淀可以升高冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）0.1g/L在输注后测定血浆中的纤维蛋白原水平对于估计每个患者的纤维蛋白原半衰期都很重要
在无纤维蛋白原血症患者并不推荐使用DDAVP尽管有报道认为DDAVP可以改善血小板功能缩短出血时间无纤维蛋白原血症替代治疗的主要不良反应包括过敏反应产生同种抗体等当同时应用抗纤溶药物或口服避孕药时输注冷沉淀后可发生包括深静脉血栓和肺梗死在内的血栓性并发症在冻干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）替代治疗的同时应用低分子量肝素曾被用来预防血栓性疾病的发生
（二）预后
病死率很高主要死因颅内出血
预防保健⒈在女性这些患者中还可观察到胎盘破裂和产后大出血如果不给予替代治疗则无纤维蛋白原血症的女性患者大多数会发生早产部分有可能在孕早期（最初的3个月）发生流产补充纤维蛋白原可能有一定的防治作用
⒉肝素可用来预防血栓的发生