标题：大叶肺炎
概况
  肺解剖图大叶肺炎，又名肺炎球菌肺炎，是由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。属于中医“风温”、“肺胀”等范畴。是由肺炎双球菌引起的急性肺实质炎症。好发于青壮年男性和冬春季节。常见诱因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手术后、镇静剂过量等。主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变。临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。血白细胞计数增高；典型的X线表现为肺段、叶实变。病程短，及时应用青霉素等抗生素治疗可获痊愈。
疾病描述
  大叶肺炎多种细菌均可引起大叶肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。
当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿并免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。
大叶肺炎病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，病程大约一周，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。
大叶性肺炎是肺炎链球菌感染引起的一个肺叶或一个肺段范围内的肺泡炎。近年由于大量强有力抗生素的使用，典型的大叶性肺炎已较少见到。一般当气候骤变，机体抵抗力下降时发病。冬春季多见，主要见于3岁以上儿童，因此时机体的免疫功能也就是防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个肺段而不致扩散。一般大叶性肺炎起病急，表现为突然高热、胸痛、食欲不振、疲乏、烦躁，少数患儿可有腹痛，有时被误诊为阑尾炎。重症的患儿出现中毒性脑病症状，惊厥、谵妄及昏迷；甚或出现感染性休克。
症状体征  大叶肺炎早期咳嗽多不重，无痰，以后可见有咳铁锈色痰，病程1周后尚可听到湿性罗音。胸部X线片典型改变为一个肺叶或肺段的大片阴影，均匀致密，右上叶或左下叶最为多见，可伴有胸腔积液。其它化验室检查可见白细胞及中性粒细胞明显增高，C反应蛋白阳性，肺炎链球菌病原学检测方法包括：血液、气道分泌物、胸水的细菌培养，血、尿细菌荚膜抗原检测，特异性抗体的检测等。如获得阳性结果是对诊断的有力支持。 
对大叶性肺炎进行治疗时应注意，一般肺炎链球菌对青霉素，头孢霉素的治疗有效，故多选用，疗程1-2周，如病情重或伴有并发症如伴有胸膜炎、心包炎等可增加剂量、延长疗程。目前发现肺炎链球菌已出现耐药的问题，此时应根据细菌培养的药物敏感试验选择抗生素。对合并脓胸的患儿应及时穿刺抽脓。重症病人需加强支持治疗，间断输注丙种球蛋白、血浆或鲜血。 
经过及时正确的治疗，绝大多数患儿可获得痊愈一般不留后遗症。 
目前在某些国家和地区，对易发肺炎链球菌肺炎的高危人群试用多价肺炎链球菌多糖疫苗预防，认为有效，目前正在继续研究中。
病因病机多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰氏阳性菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。
病理生理  大叶肺炎大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期： 
1．充血水肿期 主要见于发病后1～2天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖。 
2．红色肝变期 一般为发病后的3～4天进入此期。肉眼观，受累肺叶进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。 
3．灰色肝变期 见于发病后的第5～6天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭，故不易检出。 
4．溶解消散期 发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶， 使渗出的纤维素逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或 经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄*色，挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。 如今抗生素的早期应用，大叶性肺炎上述典型经过在实际病例中已不多见，病变分期不明显，临床症状也不甚典型，病变范围往往也较局限，表现为肺段性肺炎。
临床表现1.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。 
2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻 。 
3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈 衰竭，并发感染性休克 ，称休克型(或中毒性)肺炎。 
4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有捳睢I偈沙鱿只起恪?
5.早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。
临床病理联系  大叶肺炎疾病早期，患者因毒血症而出现高热、寒战，外周血白细胞计数增高。因肺泡腔内有浆液性渗出物，故听诊可闻及湿性啰音，X线检查肺纹理增粗。当肺组织发生实变时，临床上则出现叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型实变体征。由于肺泡腔充满渗出物，使肺泡换气功能下降，出现发绀等缺氧症状及呼吸困难。以后渗出物中的红细胞被巨噬细胞吞噬、破坏，形成含铁血黄素混于痰中，使痰液呈铁锈色。随着肺泡腔中红细胞被大量纤维素和嗜中性粒细胞取代，痰液的铁锈色消失。并发纤维素性胸膜炎时可出现胸痛，听诊可闻及胸膜摩擦音。X线检查可见段性或大叶性分布的均匀密度增高阴影。随着病原菌被消灭，渗出物溶解、液化和清除，临床症状减轻，肺实变灶消失。X线表现为散在不均匀的片状阴影。若不出现并发症，本病的自然病程为2周左右，若早期应用抗生素可缩短病程。
诊断检查
诊断1.本病好发于青壮年男性和冬春二季。 
2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。 
3.突然起病寒战、高热。 
4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。 
5.肺实变体征。重症患者血压常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。 
7.痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。 
8.痰、血培养有肺炎球菌生长。 
9.血清学检查阳性(协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原)。 
10.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。 
11.血气分析检查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。
检查1、血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。 
2、痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。 
3、痰、血培养有肺炎球菌生长。 
4、血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原）。 
5、胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。 
6、血气分析检查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。 
7.一般患者检查专案以检查框限“A”为主； 
8.对重症者或须与其他病原菌肺炎鉴别时检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。
并发症大叶性肺炎并发症较少见，如治疗不及时、病原菌毒力强或机体反应性过高则可出现肺脓肿、脓胸或脓气胸。严重感染细菌入血繁殖并播散可致败血症或脓毒败血症。如引起末梢循环衰竭及中毒症状可导致感染性休克。病变累及胸膜导致纤维素渗出而发生纤维素性胸膜炎。 
肺肉质变（pulmonary carnification）：由于肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞数量少或功能缺陷，释放蛋白溶解酶不足以使渗出的纤维素完全溶解而被吸收清除，由肉芽组织机化，使病变肺组织呈褐色肉样纤维组织，称肺肉质变。 
肺肉质变(carnification) 渗出物不能完全吸收清除由肉芽组织机化肺脓肿脓胸，多见于合并金黄色葡萄球菌感染 败血症或脓毒败血症、中毒性休克。
1.中毒性休克
是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者，细菌毒素入血使外周微循环血管扩张、血压下降，引起中毒性休克如不及时抢救可造成死亡。
2.败血症
当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引起败血症，有时还并发化脓性脑膜炎、化脓性关节炎及急性细菌性心内膜炎。
3.肺肉质变
如果渗入肺泡腔的中性粒细胞过少，或者纤维素过多，渗出的纤维素不能完全被溶解吸收，则由肉芽组织取代而发生机化，使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织称肺肉质变。X线检查在病变肺叶遗留永久性不规则点片状阴影。
4.肺脓肿和脓胸
受累肺组织坏死液化形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。
预防治疗
(1)注意预防上呼吸道感染，加强耐寒锻炼；
(2)避免淋雨受寒、醉酒、过劳等诱因；
(3)积极治疗原发病，如慢性心肺疾病、慢性肝炎、糖尿病和口腔疾病等，可以预防大叶性肺炎。
治疗原则1、加强护理和支持疗法。 
2、抗菌药物治疗。 
3、休克型肺炎的治疗：加强护理，严密监测。补充血容量纠正休克。纠正酸碱失衡。 应用血管活性药物。应用足量抗生素。尽早加用糖皮质激素。防治心、肾功能不全及呼吸衰竭。
用药原则1、对轻型患者应首选青霉素肌注． 
2、重症或休克型肺炎病人应及时应用足量抗生素静脉滴注，并可联用2-3种广谱抗生素。如青霉素、头孢菌素类药等，加强支持和对症治疗。 
3、经补充血容量、纠正酸中毒后末稍回圈仍无改善时，宜加用血管活性药物如654－2、多巴胺或多巴酚丁胺及间羟胺。 
4、病情严重或经上述疗法休克仍未纠正时，宜尽早加用氢化可的松或地塞米松。
疗效评价1.治愈：症状、体征消失，血白细胞总数正常，肺部阴影完全吸收。 
2.好转：症状、体征基本消失，血白细胞总数及分类正常，肺部阴影大部分吸收。 
3.未愈：症状、体征无好转。
应急处理(1)卧床休息，给予高热量、多维生素及易消化食物饮食，鼓励病人多渴水或菜汤以补充水份。 
(2)全身应用大剂量抗生素如青霉素、氨苄青霉素等。 
(3)高热者可在头、腋下、腘窝等处放置冰袋或冷水袋，全身温水或酒精擦浴等物理降温处理，必要时口服解热药物如APC、消炎痛等。 
(4)神志恍惚或昏迷者，及时清除口腔内异物，保持呼吸道通畅。 
(5)休克者应平卧，头稍低，并速送医院抢救。
注意事项本病易与以下疾病混淆，在诊断时要特别注意： 
(1)干酪性肺炎 有结核病史起病缓慢白细胞计数正常痰中可找到结核杆菌X线检查肺部可有空洞形成。 
(2)肺癌继发感染 年龄较大起病缓慢中毒症状不明显可持续有痰中带血X线检查及纤维支气管镜检查或协助诊断。 
(3)急性肺脓肿 常咯大量脓痰X线检查有液平面的空洞形成可资鉴别。