标题：x综合征
疾病概述
具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，活动平板ECG运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠状动脉造影(CAG)示冠脉正常或无阻塞性改变的一组临床综合征。1967年Likoff首先报道，1973年Kemp将其称为X综合征。最近Cannon等建议将其称为微血管性心绞痛(CMSA)。
至于身体无力，气短等症状的原因很多，应该到有条件的医院就诊大内科。先诊断清楚，再规范防治。
疾病机制
20世纪初一些学者注意到智力下患者中逻辑性多于女性。1943年Martin和Bell在一个家系两代人中发现11名逻辑性患者和两名轻度智力低下的女性，认为该家系智力低下是与X连锁的，因此X连锁智力低下又称为Martin-Bell综合征。1969年Lubs首先在逻辑性智力低下患者及其女性亲属中发现了长臂具有“随体和呈细丝状次缢痕”的X染色体。后来，Sortherland证明细丝位位于X染色体长臂2区7带（Xq27）。它在低叶酸培养条件下表达，并提出了脆性部位（franilesite）的概念。现今人们把在Xq27处有脆性部位的X染色体称为X染色体（fragileX,fraX），而它所导致的疾病称为脆性X染色体综合征。
发病率
本病在逻辑性中的发病率为1/1000~1/1500，仅次于先天愚型。在所有逻辑性智力低下患者约10%~20~为本病所引起。临床表现：主要表现为中度到重度的智力低下，其它常见的特征尚有身长和体重超过正常儿，发育快，前额突出，面中部发育不全，下颌大而前突，大耳，高腭弓，唇厚，下唇突出，另一个重要的表现是大睾丸症。一些患者还有多动症，攻击性行为或孤癖症。20%患者有癫痫发作。过去曾认为由于女性有两条X染色体，因此女性携带者不会发病，但由于两条X染色体中有一条失活，女性杂合子中约1/3可有轻度智力低下。
发病的分子机理
现今在X脆性部们已发现了致病基因FMR-1，它含有（CGC）n三核甘酸重复序列，后者在正常人约为30拷贝，而在正常男性传递者和女性携带者增多到150~500bp，  当心绞痛急性发作时[1]称为小插入，相邻的Cpg岛未被甲基化，这种前突变（premutation）无或只有轻微症状。女性携带者的CGG区不稳定，在向受累后代传递过程中扩增，以致在男性患者和脆性部位高表达的女性达到1000~3000bp，相邻的CpG岛也被甲基化。这种全突变（fullmutation）可关闭相邻基因的表达，从而出现临床症状。由前突变转化为完全突变只发生母亲向后代传递过程中。根据对脆性部位DNA序列的了解，现已可用RFLP连锁分析、DNA杂交分析、PCR扩增等方法来检出致病基因。治疗：Lejeune认为叶酸缺乏是FraX综合征时智力低下的原因，他用大剂量叶酸治疗患者获得了良好的效果，但其他作者未能证实叶酸的疗效。新近一些作者认为中枢神经兴奋剂疗效较好，但副作用大。其它有用可乐定（clonidine）、心得安者，据称可减轻多动症。有研究发现因心绞痛而行冠脉造影中，有10%-20%的患者没有器质性冠脉狭窄或痉挛。有人将这类冠脉造影正常而运动试验阳性又无其它心脏病证据的心绞痛称为X综合征，亦有人建议称为“微血管性心绞痛”。X综合征有许多问题尚不清楚。 
早在1910年，Olsler报道过1例男性青年患者反复发作心绞痛，死后尸体解剖却发现其冠状动脉正常。直到1967年，Likoff[1]等首先报道一组有典型劳累性心绞痛，心电图运动试验阳性而冠状动脉造影正常的女性患者，才引起了临床重视。1973年，Kemp[2]等首先将此征候群命名为X综合征。1991年，Cannon[3]经过多年的研究和观察发现此症患者心内膜有斑块状纤维，无浸润物质，提示可能是微循环异常所致，故建议称为“微血管性心绞痛”。
疾病原因
有研究发现因心绞痛而行冠脉造影中，有10%-20%的  发病机制[2]患者没有器质性冠脉狭窄或痉挛。有人将这类冠脉造影正常而运动试验阳性又无其它心脏病证据的心绞痛称为X综合征，亦有人建议称为“微血管性心绞痛”。X综合征有许多问题尚不清楚。 
迄今，关于X综合征的病因与发病机制尚不完全清楚，综合文献报告可能与下列因素有关：
1、冠状动脉血流储备能力降低
2、内皮功能异常
3、自主神经调节异常
4、雌激素
5、其他原因,存在疼痛感知异常
近年来随着CAG技术的普及，发现X综合征并不少见据报道本病约占冠脉解剖研究(CASS)登记病例的15%女性多见，尤其是绝经期女性更多见。
迄今，关于X综合征的病因与发病机制尚不完全清楚，综合文献报告可能与下列因素有关：
1、冠状动脉血流储备能力降低
2、内皮功能异常
3、自主神经调节异常
4、雌激素
5、其他原因,存在疼痛感知异常
临床表现
心脏性X综合征是指有典型的心绞痛症状，特别是劳累性心绞痛，运动负荷试验有缺血型ST段压低，但在麦角新碱试验前后的冠状动脉造影均正常，并排除可导致心电图缺血性改变的其他心脏病。X综合征多见于50岁左右的患者，女性多见，尤其是绝经前女性，主要表现为发作性胸骨后疼痛，多数患者的胸痛与心肌耗氧量增加，如劳累、情绪激动等有关；也有一部分患者诱发胸痛的体力负荷的阈值不恒定，休息时也可发作；部分患者胸痛常持续较长时间（>30分钟），且含服硝酸甘油效果不佳，胸痛症状反复发作。在运动、心房调搏和使用血管扩张剂（如潘生丁、硝酸甘油或罂粟碱）后，正常人冠状动脉血流量增加，而X综合征患者尽管心外膜下冠状动脉无狭窄，但冠状动脉血流量却未发现相应增加，说明冠状动脉血流储备力（即冠状动脉最大的血流量与基础血流量之比）下降，这是X综合征的一个重要特点。  部分患者含服硝酸甘油效果不佳  心绞痛发作时的疼痛放射范围[3]
疾病检查
诊断标准常用的诊断标准为：①有劳累型心绞痛症状；②心电图运  心电图机动试验阳性（ST段缺血型下移≥0.1mm）；或动态心电图检测出现至少一次ST段缺血型下移≥0.1mm；③冠状动脉造影正常，无自发或诱发（冠状动脉内麦角新碱激发试验）冠状动脉痉挛表现。检查1、专科特殊检查

治疗
药物治疗治疗主要是减轻反复发作胸痛的痛苦，减少心肌耗氧量和改善冠脉  抗心绞痛药[4]储备功能。但常规抗心绞痛药物治疗效果不理想，对硝酸酯、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂个体反应不一。X综合征患者舌下含服硝酸脂不能提高运动耐量，而且有些病人的运动耐量可能减退。钙拮抗剂异搏定可扩张冠脉，增加心肌血流量，减慢心率，从而改善心肌氧的供需关系，并提高运动耐量，但疗效不恒定，可使X综合征缺血发作次数减少15%-30%。从理论上讲，X综合征患者心肌缺血发作与交感神经活性增高有关因而β受体阻滞剂应为治疗X综合征的第一线药物，通过阻断β受体使心率减慢，心肌张力降低，心肌耗氧量降低，冠脉储备力提高，从而控制临床症状。有报道心得安能改善X综合征患者短暂心肌缺血，减少心绞痛发作次数，并建议将心得安作为治疗本病的首选药物。静脉滴注氨茶碱由于其对抗腺苷的作用，对改善症状和缺血性ST-T改变有效，从而使胸痛缓解。绝经后妇女用雌激素治疗可减弱正常冠脉血管对乙酰胆碱的作用，增加冠状动脉  抗心绞痛药血流量，增加内皮相关的血管扩张作用，尽管在理论上雌激素可治疗绝经后妇女的X综合征，但其临床效果还有待证实。 
另外，也有可用来治疗X综合症各种表现的药物：小剂量阿斯匹林每天服用一片75-162毫克的阿斯匹林，可有效使血液中的血小板粘稠度下降，从而降低其贴附于动脉中粗糙部位的可能性。这在对抗X综合症中血栓的形成倾向有重要意义，从而可减低三分之一以上心脏病死亡发生的风险。
如若患有哮喘，对阿司匹林过敏，或有血液系统疾病，  阿司匹林则不应服用阿司匹林。某些情况下，如果正在服用阿司匹林来治疗慢性疼痛或关节炎，则无需另外服用小剂量阿司匹林来治疗心脏病。不管怎样，在考虑每天服用阿司匹林之前，请务必咨询医生。他汀类药物一类被称为他汀类药物的新药使血脂异常变得易于控制。这类药物已在应用中证明了其安全且强效降低LDL胆固醇的能力。常用的他汀类药物包括可定、Loescol、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。
他汀类药物的药理相同：降低肝脏产生LDL胆固醇的能力，同时增强肝脏对血液中LDL胆固醇分子的吸收和破坏。另外，他汀类药物还能升高HDL胆固醇水平、降低甘油三酯水平，特别是在大剂量使用时。它们通常在睡前服用，副作用小。在使用他汀类药物进行治疗时，每1000人中大约有1-3人会发生肝活性增高，但通常在停药后消失。
药物开始使用后6-12周进行血液ALT检测以监测肝功能，这项检查每年都不可少。他汀类药物还可能引起其他副作用，如疲乏、失眠、抑郁、头痛、皮疹、肠道不适等，但鲜有发生。横纹肌溶解症，即体内的肌肉快速的撕裂损伤，是一种更少见但可能致命的副反应。它以全身剧烈的肌肉疼痛和疲乏为特征，当他汀与其他某些药物如琥乙红霉素、烟碱酸、或贝特类（吉非贝齐或Tricor）联合使用时更常见。这也常发于身患肾脏疾病的老年患者。如果有任何相关症状，应及时联系医生，进行一项简单的诊断性血液测试，即CPK测试。 
对胆固醇的治疗目标是使LDL胆固醇水平低于100mg/dl，同时使男性HDL胆固醇水平高于40mg/dl，女性则高于50mg/dl。甘油三酯的治疗目标是低于150mg/dl。如果LDL胆固醇超过100mg/dl，应该先尝试使用他汀药，看看能对LDL、HDL和甘油三酯水平产生什么影响。如果这一治疗无效，患者仍然有患心脏病的多重风险或者已经患有心脏病，应与治疗组讨论尝试贝特类或烟碱酸进行治疗的可行性。贝特类在美国，可使用的贝特类药物包括吉非贝齐和Tricor。它们直接作用于肝脏或内皮组织，降低甘油三酯、升高HDL胆固醇水平；但对LDL水平影响甚微。相对于Tricor每天只需服用一次而言，吉非贝齐每天需服用两次，且引起的胃部不适更为明显。最好是早晨空腹服用Tricor。
尽管有造成肌肉损伤的风险，许多医生还是将Tricor与抑制素联合使用，以更好地调节所有脂质。烟碱酸又名烟酸，是提升HDL水平的最佳药物。这是一种维生素，但如果大量使用，可作为一种药物。不幸的是，如此高剂量的烟酸也会导致一系列副作用，比如胃溃疡恶化、痛风、服药后数小时内脸色潮红、荨麻疹，以及其他皮肤异常。同时，烟酸会加重胰岛素抵抗，这正是糖尿病患者需要解决的问题。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂如果糖尿病与X综合症同时出现，高血压的危险性会大幅度加剧。冠脉血压的升高会加重冠状动脉、脑动脉的疾病（心脏和脑部血管的疾病），并使肾脏、眼部小血管的疾病恶化。所以，在不引起副作用的情况下（如站起时感到眩晕），应尽量降低血压。可以使用很多新型药物，如：ACE抑制剂。
ACE抑制剂不仅可以降低血压，还可以保护血管内皮细胞、减轻胰岛素抵抗。最近几个研究报告表明，使用ACE抑制剂的患者发生糖尿病的几率可降低25%。正在进行的试验将确定是否应该将ACE抑制剂作为糖尿病的预防用药。ACE抑制剂最常见的副作用是咳嗽。奇怪的是，咳嗽是一个良好体征。通过阻断某种化学反应，ACE抑制剂可使一种化学物质在血管中聚集，而这种化学物质能起到保护血管内皮的作用。咳嗽恰好证明这种保护已经发生作用。ACE抑制剂罕见但严重的副作用包括：唇舌部肿胀、血钾及肌酐水平升高。用药前需进行血液检查，用药一个月后应复检，此后也需定期检查。如果出现唇舌部肿胀，应立即报告医生。有多种ACE抑制剂可供选择，如：喹那普利、雷米普利、开博通、群多普利、蒙诺、赖诺普利和依那普利。这些药往往一天只需服用一次，价格也较低廉。血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)：ARBs可作为ACE抑制剂的替代用药，用于那些不能耐受咳嗽的患者。ARBs可阻滞ACE抑制剂所作用物质的下游化学物质。ARBs可起到相同的血管保护作用，并且不引起咳嗽，然后它们的价格相对较高。ARBs也会引起血钾、肌酐水平的升高，所以治疗过程中也需要进行血液检查。部分ARBs的商品名：Avapro，科素亚，代文，美卡素和依普罗沙坦。氢氯噻嗪氢氯噻嗪是一种利尿剂，或者说“排水剂”。在糖尿病和X综合症患者中，常使用小剂量的氢氯噻嗪来降低血压。剂量很小时，其降压作用好像并不是由利尿机制所引起的。更像是由于舒张小血管而导致的。大剂量（每天超过12.5毫克）使用时，氢氯噻嗪会增加胰岛素抵抗、抑制胰腺分泌胰岛素。
大剂量使用时的其他副作用有：钾丢失、皮疹和痛性痉挛。市面上有数百种氢氯噻嗪的品牌，价格非常低廉。氢氯噻嗪的使用方法为早晨口服，每日一次。钙通道阻滞剂有一组被称为钙通道阻滞剂的化合物，这类化合物可阻滞心脏、血管上的钙通道，使血管舒张、心脏血供增加、心脏负担降低。所有的钙通道阻滞剂中，血管舒张剂（放松、舒张血管）的副作用最少，一般只会引起水肿和便秘，价格也较低廉。血管舒张剂对胰岛素抵抗也没有负性作用，这对糖尿病患者来讲是个福音。此类药物包括：络活喜、波依定。β阻滞剂β阻滞剂是一种相对传统的治疗药物，利弊兼有。目前最常用的β阻滞剂有：普萘洛尔、天诺敏和倍他乐克。研究表明，β阻滞剂在治疗冠心病患者时效果尤佳，可以降低患者的因病致死率。此外，1998年报道的一项在英国进行的大型研究显示，在降低糖尿病患者大小血管疾病的发生率方面，天诺敏的作用与开博通（ACE抑制剂）相当。β阻滞剂的弊端来自于它们的副作用。β阻滞剂可能会导致梦魇、失眠和抑郁，也可能会阻断机体对低血糖的感应，还会使患者感到双手发冷、增加胰岛素抵抗、恶化糖尿病症状。联合用药医生们常常选用上述几种药物进行联合用药。很多患者的血压只有通过联合用药才能得到有效控制。此外，小剂量联合用药引起的副作用比大剂量单独使用某种药物要轻微。事实上，已经有一些药物生产商开始生产含有多种药物的片剂，比如：药片中同时含有喹那普利和氢氯噻嗪。相较而言，一次吃一粒药片要比一次吃几粒药片更有优势。
Coreg。治疗时也会使用其他降压药物，有些药物的效果相当明显。比如Coreg，就同时拥有上述几种药物的优点，并且可以降低胰岛素抵抗、改善X综合症中出现的血液氧化现象。但是，Coreg会引起眩晕，价格也较昂贵。心理治疗X综合征的心理治疗不容忽视。Bradly与Roybyme等强调必须同时对患者进行必要的心理治疗，使患者减轻不必要的思想负担，必要时可使用抗焦虑药物。
注意要点：冠脉造影正常而冠状窦取血乳酸值升高。
专家提示
综合征对于大部分患者来说是一个比较陌生的名称。该疾病以反复发作胸闷胸痛、冠状动脉造影或冠脉CT正常而运动平板试验阳性作为临床诊断的标准。 
X综合征是如何产生、有何临床表现呢？目前被临床医生广为接受的原因是冠状动脉微小血管的功能障碍造成心肌缺血，因此又将其命名为“微血管性心绞痛”。由此大家可以想到心脏X综合征的患者主要表现为反复发作的胸痛，可以是劳累后发生，也可以在安静休息时发作，胸痛可以持续短暂几秒钟  冠状动脉造影[5]，也可以持续长达数小时，且以女性病人为多见，特别是更年期后的妇女。有统计发现，在未经冠状动脉造影检查而诊断为冠心病的患者中，有15%至45%的病人其实是X综合征。当疾病发作时或者在无创心脏负荷后（如运动平板试验）心电图提示心肌缺血改变，冠状动脉造影未发现血管狭窄或阻塞。但临床上也可见到不少的患者无上述心肌缺血的表现，从而增加了临床诊断难度。所以近来同位素心肌灌注显像在诊断X综合征中显示出更为重要的地位，发挥着越来越重要的作用。
同位素心肌显像在心脏X综合征的诊断中究竟有何作用呢？实践发现，通过同位素心肌显像可以了解心脏血管的充盈情况，从而可以判断有无心肌缺血甚至心肌梗死，还可以了解心肌血流灌注的储备功能，继而通过负荷或激发试验可以鉴别是否为冠脉大血管病变即是否存在冠心病，同时也能了解是否存在心脏微血管病变，延迟显像还能了解心肌细胞的存活状况及其功能状态。可见，同位素心肌显像在冠心病、X综合征、心肌炎等各种心脏血管、微血管性病变以及心肌细胞损伤性病变的诊断及心肌细胞功能状况的评估中都有着非常重要的作用和意义。而且，通过治疗前后同位素心肌显像结果的比较，还能判断和评估治疗的效果，从而可以提示相关心脏疾病的预后。
有人担心同位素心肌显像检查是否会产生并发症、损害身体健康呢？众所周知，同位素是一种放射性物质，而且在心脏微血管病变的诊疗过程中共需进行两次同位素心肌显像检查，有不少患者对同位素的身体伤害有着较大的顾虑，唯恐致癌或者产生其他的一些疾病，从而不愿接受该项检查，这在一定程度上影响了疾病的诊断以及治疗后疗效的判断及其预后的估测。殊不知，医院所用的同位素剂量是能达到显像要求的最低剂量，是不影响身体健康的安全剂量，适度的同位素检查不会对身体产生损害，病友们大可不必顾虑重重，应及早配合医生进行检查和治疗，争取早日康复。 
虽然多数人认为心脏X综合征的临床预后较好，但长此以往会影响心脏功能，同时也有少数学者认为此类患者如不及时治疗，日后有可能演变成冠心病、心肌梗死或脑血管以外（中风）。而且反复发作心前区疼痛将显著影响生活质量、增加心理负担以及反复就医产生的经济负担，并影响生活与工作质量。
目前X综合征的治疗只是沿用治疗冠心病的药物，其效果不佳。因此，上海市胸科医院急诊科的医师们从改善心脏微循环着手，采用中西医结合的手段治疗心脏X综合征，效果显著，其中相当一部分患者经过治疗后其临床症状、运动试验以及核素检查都取得了显著改善。故建议有类似症状或已经确诊为心脏X综合征的患者能早期接受检查和治疗，切勿盲目就医而延误病情。
冠心病是中老年人常见的心脏病，其最常见症状为心绞痛。然而，冠心病在中老年女性中却较少见，这是因为女性受雌激素保护，不易发生动脉粥样硬化，但有一些中年女性，却时有心绞痛发作，症状与冠心病相似，心电图上也显示有心肌缺血，不过冠状动脉造影却显示正常(冠心病冠状动脉造影可显示冠状动脉及其分支有狭窄)。医学上将这种情况称为“X综合征”。
患X综合征者约占心绞痛病人的9%。这些人常无高血压、高脂血症及糖尿病，可有轻度脂代谢紊乱、糖耐量不正常。其心绞痛可有典型发作，但舌下含服硝酸甘油制剂仅部分人有效。 
X综合征的病因目前还未完全明了。本病尽管症状很严重但预后良好，不会发生心肌梗塞。多数患者在更年期后可自行缓解。症状明显者可应用β受体阻滞剂心得安、倍他乐克等，也可服用钙离子拮抗剂硝苯地平、络活喜等。同时，患者要消除顾虑与恐惧，乐观豁达，避免不良情绪，如伴有失眠、多梦等表现者，可适当应用镇静剂，伴缺铁性贫血者可应用铁剂，加服维生素C，矫治缺铁。
本病症并非少见，有许多人可长期被误诊为冠心病。患者可由于紧张、焦虑、恐惧，惟恐发生心肌梗塞，因而使症状日益加重，这样的患者即使服药也疗效不佳。对这些病人，如条件许可进行冠状动脉造影十分必要，这样有助于明确诊断，解除患者的思想顾虑，以减轻或缓解症状。