标题：小脑脓肿
病因病理
小脑脓肿的基本病因有：（1）耳源性：在耳源性小脑脓肿中，95%为中耳炎、乳突炎所致的鼓室后壁炎症向后发展或原发感染灶通过化脓性迷路炎、血栓性静脉窦炎、尤其是乙状窦炎借静脉逆行进入小脑所致。少数是通过坏死的硬脑膜或血管周围间隙进入小脑所致。小儿患者因乳突骨质较薄，中耳感染更易通过乳突气房，特别是通过迷路三角蔓延到小脑而形成脓肿。（2）血源性：血源性小脑脓肿很少见。外伤性小脑脓肿是通过颅底骨折，细菌经由伤口或乳突气房直接侵入脑内而发生。（3）隐源性：隐源性小脑脓肿是由于原发感染灶隐匿未被注意，或炎症已近消失.感染来源未能判明。此类脓肿临床上常误诊为小脑肿瘤。
小脑脓肿的致病菌最常见的是各种化脓性细菌。近年来国内外文献报道以变形杆菌最为常见，此外，金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等感染也不少见。且常与耳部原发性的细菌种类一致。
脑脓肿形成是一个连续的过程，大致可分为3个阶段：（1）急性脑炎阶段：当细菌侵入脑实质后，病人可有全身反应和局部急性炎症的病理变化。由于皮质血管丰富，抵抗力强，故炎症常在白质内发展。局部的白质水肿，血管扩张充血，白细胞渗出，小血管血栓形成和破裂，并可有斑点状出血。由于水肿、坏死和液化，炎症中心部病变发展较快，迅速变软。化脓核心虽仅icm大小直径，水肿范围却较广，但此时尚无脓液形成。其中心部为坏死组织和细菌，周围组织有充血，可见中性白细胞和淋巴细胞浸润。外层为小胶质细胞增生。由于血管栓塞的软化区和脓肿的中心坏死区相互融合，致使坏死区迅速扩大，炎性反应也随之加重。（2）化脓阶段；此阶段主要的病理变化是炎性坏死灶形成脓液，并逐渐增大形成脓肿。此期脓肿周围脑水肿虽有减轻，但与脑组织尚无明显的界限。（3）脓肿包膜形成阶段：包膜形成的快慢与机体的抵抗力和细菌的毒力有关。一般包膜约经l～2周逐步形成，4～8周形成良好。耳源性小脑脓肿的包膜常很薄，这可能由于脓肿易于压迫第四脑室及脑干，未到包膜完全形成之时，病情即已很严重的缘故。
主要症状体征
一、症状体征：
1.原发感染症状：耳源性小脑脓肿常伴有慢性中耳炎和乳突炎，特别是耳部长期流脓突然停止而出现小脑症状。血源性小脑脓肿常伴有胸腔感染性疾患、腹部或盆腔炎症、细菌性心内膜炎、皮肤感染、骨髓炎等症状。外伤性小脑脓肿常伴有中颅凹及后颅凹骨折、伤口感染等。
2.全身感染症状：急性感染期病人可出现发冷发热、恶心呕吐和头痛，白细胞计数有轻度或中度增高，血沉增快。此类症状一般在数日或两三周内消失。脓肿进入限局阶段，临床上可出现一个潜伏期，此期可延续数周甚至数月，潜伏期内病人仍有头痛、消瘦、疲乏。有些病人潜状期长，症状较少或无症状，直到出现严重的颅内压增高病灶症状时才确诊。
3.颅内压增高症状：表现为头痛、呕吐、视乳头水肿，出现早期意识迟钝或昏迷，外展神经麻痹等。
4.病灶症状：急性小脑脓肿周围脑组织的炎症和水肿都较严重，病灶症状也较明显并出现较早。慢性小脑脓肿包膜形成良好，周围脑组织的炎症和水肿较轻，病灶症状亦较轻。急性小脑脓肿多合并硬脑膜外脓肿，慢性小脑脓肿常合并迷路炎，出现小脑病灶体征，如眼球震颤、步态蹒跚、共济运动失调、肌张力减退、腱反射减弱和强迫头位，晚期可出现后组颅神经症状和脑干症状。一旦发生枕骨大孔疝，病人可突然呼吸停止而死亡。
5.脑膜刺激症状：小脑脓肿病人因炎症刺激脊神经根，常出现脑膜刺激征和颈项强直。
二、辅助检查：
1.X线平片检查：头颅X线平片是一项常规检查。耳源性小脑脓肿可发现中耳炎、乳突炎和常常并发的胆脂瘤所引起的颞岩骨骨质破坏和乳突气房消失等改变。
2.超声检查：超声检查对小脑脓肿常可测出脑室扩大。此项检查仅供参考。检查结果阴性也不能完全除外小脑脓肿。
3.腰椎穿刺检查：腰椎穿刺检查对小脑脓肿的诊断价值较大。小脑脓肿的早期脑压稍增高。脑脊液中白细胞增多，一般在0.05～0.10×10/L（50～100个/mm）。在伴随有化脓性脑膜炎时，白细胞计数较高。当脓肿形成后，脑压较高，而白细胞计数正常或以淋巴细胞增多为主，脑脊液蛋白含量大多增加至1.0～2.0g/L或更高。当脓肿接近脑表面或脑室时，蛋白增加较明显。脑脊液中糖和氯化物大多正常。此外，脑脊液中淋巴细胞增多而细胞总数少，蛋白量增加，这种细胞蛋白分离现象对脓肿的诊断有一定意义。
当脑疝形成或行将发生脑疝时，可使椎管发生一定程度的阻塞。由于脑压不能下传到脊髓腔，因此脑压正常也不能除外脑脓肿的诊断。
4.椎动脉造影检查：此检查对小脑脓肿定位诊断有帮助，可显示小脑后下动脉拉直和向对侧移位，基底动脉向前弯曲，大脑后动脉和小脑上动脉向上移位。脑室造影目前已较少应用。
5.骨锥钻孔抽脓：如结合临床病史、体征、X线等检查结果，高度怀疑耳源性小脑脓肿存在时，可在枕下施行钻颅穿刺抽脓。如抽得脓液，既可明确诊断，同时又可进行冲洗和注入抗生素，具有治疗作用。国内许多单位报告采用此法的优越性，使病人及时诊断和获得治疗，死亡率大大降低。值得注意的是，穿刺阴性仍不能完全除外脑脓肿。
6.头颅CT扫描：CT应用于临床，使颅内疾病的诊断有了重大突破，对颅内化脓性病变的诊断率亦有提高。在脑脓肿时有特征性改变，即脓肿周围显示高密度环影带和中心部低密度改变，并能精确地显示多发性和多房脓肿及脓肿周围脑水肿的程度，为手术治疗提供参考依据。
误诊概况
小脑脓肿多形成于小脑外侧。近半数病人早期无明显症状，一旦出现症状，因症状进展迅速，常在短时间内因脓肿压迫而出现枕大孔疝。另一部分病人因缺乏定位体征，常不易与耳源性化脓性脑膜炎相鉴别，使诊断十分困难。刘敬业等报告小脑脓肿死亡原因中，有45.5%的病例是因延误诊断造成。Carey报告的死亡病例中有1/3是误诊造成。由于小脑脓肿无特征性症状体征，在无中耳炎病史或此病史被遗漏的患者不易作出早期诊断。我国有作者报告5例隐源性小脑脓肿，术前均被误诊为小脑肿瘤。申文斌报告11例脑脓肿致脑疝病例中，有9例为小脑脓肿引起，均因误诊最终出现脑疝，死亡率极高。广西医学院附院神经外科报告ll3例中死亡31例，均因诊断困难，未及时治疗而死亡。程锦元等报告11例小脑脓肿中5例死亡，亦因误诊造成。综合上述4组资料140例中，误诊50例，误诊率为35.7%。
误诊范围
小脑脓肿被误诊的疾病通常有以下几种：
一、化脓性迷路炎：是最常见的误诊对象。当早期病人出现头痛、眩晕、呕吐、共济运动障碍体征及眼球震颤，尚未出现脑膜刺激征时，会因病人有中耳炎病史而误诊为迷路炎。
二、化脓性脑膜炎，尤其是耳源性脑膜炎：当小脑脓肿病人在急性感染炎症阶段，除有发冷发热、头痛、频繁呕吐、全身乏力、嗜睡、困倦、颈部抵抗或脑膜刺激征之外，无明显神经系统局限性体征.脑脊液中白细胞增加，头颅CT扫描早期无脓肿显示，易误诊为化脓性脑膜炎。
三、小脑肿瘤：慢性小脑脓肿病人，尤其是隐源性小脑脓肿，在经常间断性使用抗生素的情况下，可完全无原发感染症状和体征出现，而表现出小脑损害的征象。如果不详细询问病史，未及时找到原发感染灶，辅助检查又发现小脑占位性病变时，易误诊为小脑肿瘤。
误诊原因
一、早期症状不典型：在无明确的中耳炎及乳突炎病史的小脑脓肿患者，当出现了强迫性头位、眼球震颤、共济失调等小脑损害征象，但又无发热，腰穿脑压在正常范围或稍增高，白细胞数不高时，容易忽略小脑脓肿的可能，易误诊为小脑占位性疾病或小脑炎症。
二、缺乏定位体征：仅表现为间歇性头痛、呕吐，颅内压增高症状不明显，常不被重视。当病情发展迅速，很快出现颅内压增高症状，出现枕大孔疝或压迫脑干，突然呼吸停止时而来不及抢救。有时由于脓肿不断刺激周围脑组织，引起广泛水肿，常使颅压迅速增高，压迫脑干或出现扁桃体下疝。此种情况多见于急性小脑脓肿病人。
三、对部分疑难病例，如小儿、昏迷患者或合并有耳源性脑膜炎时，难以获得全面的病史、症状、体征资料。耳源性脑膜炎合并小脑脓肿时，临床上难于区别。在这种情况下容易发生误诊。
四、对小脑脓肿的CT扫描非典型影像认识不足，且小脑脓肿病人常合并硬膜外或硬膜下脓肿，会使CT扫描无典型脓肿征象，甚至CT增强扫描亦无环影出现，而延误诊断。
例：男性，29岁。因间歇性头痛、呕吐半月，于l991年8月以颅内占位病变收入院。检查：神志清楚，一般情况好，左耳听力差，无其他颅神经损害征象。左侧肢体共济运动试验稍笨拙，Romberg氏征阴性。肌力、肌张力正常，病理征未引出。头颅CT检查，左侧小脑半球内侧显示低密度病灶，增强扫描未见环影出现。血像白细胞总数正常，腰穿脑压l.8kPa（180mmH2O），脑脊液细胞总数ll6个/高，白细胞30个/高。既往有中耳炎病吏，故诊断为小脑化脓性炎症。给予抗感染治疗半月，病情无好转。入院22天后再次行头颅CT扫描，显示不规则低密度病变。在脱水抗炎治疗中患者突然发生剧烈头痛，颈项强直，随后呼吸停止，经抢救无效死亡。后经穿刺证实为小脑脓肿。
此例病人死亡原因是过分依赖CT扫描无环影出现（脓肿征象），未能早期诊治。
五、外伤性小脑脓肿误诊的主要原因是功能障碍混淆了小脑脓肿的症状体征。
减少误诊的措施
一、提高对小脑脓肿病人病情变化快，部分病人临床症状体征不明显，以及隐源性小脑脓肿和部分病人症状不典型等特殊规律的认识。对有或无小脑症状和视神经乳头水肿的病人，只要头痛、呕吐不见好转，通常多考虑为炎症者，应及时行CT扫描。
二、对合并有耳源性化脓性脑膜炎及硬脑膜外脓肿的病人，应提高对其CT扫描特殊表现的认识，采取综合性检查治疗措施。有可疑小脑脓肿时，给予穿刺或头颅CT复查。
三、对疑有本病的病人，头颅CT增强扫描环影出现对诊断小脑脓肿固然重要，但在某些囊性肿瘤（胶质瘤、转移瘤）亦可出现环影增强，应与脓肿仔细鉴别。一般认为，脑脓肿的环影多规则、均匀，而肿瘤则薄厚不均，肿瘤的CT值较脓肿高出l倍。CT扫描也应反复检查，争取在出现枕大孔疝之前明确诊断。[1]
附：诊断依据（引自孙传兴主编：临床疾病诊断依据治愈好转标准）
一、有开放性特别是穿透性脑损伤史，早期清创不够及时、彻底（外伤性）。
二、有慢性中耳炎、乳突炎（耳源性）及其他鼻窦炎症（鼻源性）或身体其他部位有化脓性病灶（血源性）。
三、多有脑膜炎史，逐渐出现颅内压增高征象。出现脑脓肿相应部位的大脑或小脑损害征象。
四、脑脊液检查，一般蛋白含量增高，并有白细胞计数轻度增加，血沉加快。
五、脑血管造影、核素扫描、CT扫描显示占位性病灶（单发或多发）改变，符合脑脓肿特征。
六、探查性脑穿刺发现脓肿。
参考文献
1.薛废澄主编。神经外科学。第l版，天津，天津科学技术出版社，1990；256
2.程锦元，等。31例耳源性脑脓肿临床分析。中华耳鼻喉科杂志l964；10（2）：93
3.湖南医学院附院耳鼻喉科。耳源性脑脓肿80例临床分析。中华医学杂志l975；55（7）：479
4.广西医学院神经外科。脑脓肿ll3例临床分析。中华医学杂志l977；57（8）：488
5.刘敬业，等。小脑脓肿。中国神经精神疾病杂志l981；7（2）：92
6.夏国道，赵雅度。脑脓肿。中华神经精神科杂志l979；12（4）：235
7.翟允昌，等。小脑脓肿诊断和治疗。中华神经精神科杂志l981；14（4）：201
8.易善楚。小脑脓肿42例报告。中华神经精神科杂志1983；16（5）：271
9.杨树源。十年来脑脓肿诊治概况（综述）。中华神经外科杂志1985；1（4）：244
10.中文斌。耳源性脑疝。中华耳鼻喉科杂志1985；31（2）：120
11.Carey Me et al.EXperience with brain ab－scess.J Neurosurg 1972；36：1