标题：尖锐湿疣的诊断与治疗
版次介绍
书名：尖锐湿疣的诊断与治疗  尖锐湿疣的诊断与治疗封皮[1]ISRC：00-0073
出版社：人民卫生出版社
出版单位：同济医科大学
出版日期：2000
片长：33分钟
语种：中文
载体：VCD
类别：医学图书
市场价：48
内容简介
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的一种临床常见的性传播疾病。尖锐湿疣的治疗目的是防止传  尖锐湿疣细胞播、预防癌变。治疗的关键是杜绝复发，选择具备防复发效果的药物，比如干扰素、邦德克尤等。近年来，尖锐湿疣的发病率有逐年增多的趋势。据统计，近15年来尖锐湿疣的患者数已增长10倍，在我国，尖锐湿疣的发病率居于性传播疾病的第二位。其发病率在10%~60%。笔者在近二十年的诊治过程中，也印证了这一点，其复发率为12%。
病理及临床
近年来，对尖锐湿疣的研究，已从对HPV的研究转移到对宿主一方。在对尖锐湿疣与细胞免疫关系的研究中发现免疫缺陷，尤以细胞免疫功能异常者感染HPV的机会大大增加，且其皮疹常持续不退，外周血中抑制T细胞数增多，自然杀伤细胞功能低下，一干扰素和白细胞介素产生减少。消退疣皮损中常常出现活化T细胞和NK细胞的浸润，部分细胞HLA-DR阳性。以上均提示宿主的细胞免疫状态是影响尖锐湿疣发生、转归的重要基础之一。
男性患者多发生于包皮、冠状沟、龟头、阴囊及肛门周围，个别发生于舌尖。女性的尖锐湿疣多发生在外阴、阴道、宫颈、会阴及肛门附近，多见于皮肤和黏膜交界处，病损如粟粒至黄豆大，顶端尖锐的赘生物，有的呈蕈状或鸡冠状，表面呈污灰色或红色，覆有分泌物，伴恶臭，约有30%以上的尖锐湿疣发生于宫颈、阴道，阴道壁出现赘生物，宫颈出现粟粒样病损，可出现局部瘙痒、疼痛等症状。
尖锐湿疣的病理改变，主要在复层鳞状上皮的棘细胞层，细胞分裂迅速，表皮增厚并向下增生，形成棘皮症，棘细胞层高度肥厚，呈乳头状生长。可见多数核分裂象，颇似癌肿，但细胞排列有规则，真皮及表皮界线清楚，有助鉴别。此外，角质层显示明显的角化不全。
尖锐湿疣的诊断是以患部皮损表现和病理学检查为依据。症状和病史是参考依据。临床上可以用醋白实验观察。病理切片检查有6个特征：（1）上皮疣状，乳头状增生；（2）表皮角化不全，细胞核较大；（3）棘层增生肥厚，底层细胞增生；（4）粒层及棘层上部有空泡化细胞形成；（5）真皮毛细血管增生并扩张，血管上移紧贴表皮；（6）真皮内炎症细胞浸润，棘层细胞及基底细胞有相当数量的核分裂。
另外，临床上合并感染者居多，单发者比较少。可合并真菌、支原体、衣原体、淋球菌感染。
复发原因
尖锐湿疣难在治疗，治疗方法虽很多，但复发率高。医科院皮肤病研究所用CO2激光治疗，复发率为30%；用电灼、冷冻治疗，复发率高达56.6%。甚至还有高达95%的报道。许多学者为此进行了大量的研究、观察。孟作仁等对103例复发性尖锐湿疣进行了分析，发现复发时间主要集中在3～6个月内，复发机会随时间延长而减少，复发原因除再感染17例外，主要为治疗不彻底，包皮过长、分泌物多，卫生条件不良及慢性炎症刺激所诱发。故提出6个月内除注意个人防护外，最好定期到医院复查。笔者发现，合并感染者复发率增加一倍以上。特别是合并真菌感染，局部瘙痒，搔抓明显，自身传播，导致复发。目前选择具备防复发效果的邦德克尤，能够针对性杀灭所有潜在的尖锐湿疣病毒，降低了尖锐湿疣的复发率。
目前，多数学者认为，尖锐湿疣亚临床感染（SPI）为其复发的重要原因。尖锐湿疣的亚临床感染是指肉眼看不见病损，而组织学与湿疣病变相似，阴道镜下为醋酸白色上皮，有较好的光泽；或为弥漫的表面粗糙的病变；或为明显的微乳头型；或类似于大脑皮质的沟回。白色上皮可出现于移行区内、外，后者可散在各个部位。因此，借助阴道镜，配合病检，可诊断亚临床感染。除此之外，再感染也是复发的原因之一，及时使用具备防复发效果的药物邦德克尤，个体也应该避免二次感染。
传统疗法及其评价
尖锐湿疣的治疗方法很多，常用的有以下几种。
1 足叶草酯与足叶草毒素 足叶草酯治疗尖锐湿疣的作用机制为：
（1）使细胞有丝分裂终止，引起上皮细胞死亡。
（2）使核苷酸的运输受抑制。
（3）抑制淋巴细胞对有丝分裂的应答。
（4）损害小血管的内皮细胞。
（5）诱导产生白细胞介素1及白细胞介素2。
（6）促进巨噬细胞增殖。
（7）抑制免疫应答。
（8）抑制线粒体的代谢。
2. 用法为以10%～25%足叶草酯安息香酊外用可治疗外生殖器疣、肛门疣、尿道口疣。由于足叶草酯效果欠佳，局部刺激性大，毒性反应大。
3. 80%～90%三氯醋酸 直接腐蚀疣体，可用于治疗外生殖器、阴道、肛周及肛门疣。该药局部腐蚀作用较强，疼痛较重，治疗时注意只能涂于疣体。
4. 冷冻疗法 采用液氮或CO2干冰使疣组织坏死。适用于生殖器、肛门等疣，疣体不大，不太广泛者。但不推荐用冷探头治疗阴道疣，以免发生阴道穿孔或瘘管形成。
5. 剪除及电灼 适用于治疗数目少、病损小，特别是带蒂的疣。局麻后将疣在基底处凝固或在基底部剪除疣体。
6. CO2激光 利用高温去除疣体。可用于治疗任何部位的疣，对难治的疣、体积大的疣、多发的疣及角化疣均可用此法。
7. 电离子及射频 用于治疗任何部位的疣体，可替代CO2激光，应用于临床，使得局部产生3 000 ℃的高温汽化疣体。
3.8 微波 适用于疣体较小，容易出血的部位。如龟头、宫颈。上述疗法虽然很多，均有一定疗效，但尚不能根除HPV，治疗大多为去除生性疣，改善症状及体征，还不能解决亚临床感染问题，因此也不能解决复发的问题。4 干扰素（IFN）治疗尖锐湿疣的可行性及应用前景
物理疗法对肉眼看不见的亚临床感染及潜伏病原体无能为力，而干扰素则是抑制病毒的有效药物。它可以通过一系列生化反应，产生抗病毒蛋白，从而抑制病毒的复制；干扰素还可以调节机体的免疫功能，增强宿主对HPV感染的防御反应；还具有抗增殖作用，可补充物理疗法的不足。近年来，许多学者用CO2激光配合干扰素治疗，取得了较满意的结果，一次治愈率可达88.82%。
目前认为：干扰素配合CO2激光治疗尖锐湿疣是较有效的治疗方法，CO2激光可使施术局部产生100 ℃～1 000 ℃以上高温，可将临床可见损害一次性去除。我们将治疗范围扩大到皮损周围2 cm，可有效杀死皮损周围亚临床感染的病毒。再继以系统的干扰素治疗，利用干扰素的抗病毒及免疫调节机制防止HPV的重新感染及亚临床湿疣的成熟，还可促进激光治疗后伤口的较快愈合，缩短疗程，减少复发。除此之外，干扰素配合其他物理疗法，如冷冻、电灼、波姆光、手术或其他药物，如：5-氟脲嘧啶、足叶草酯等治疗尖锐湿疣，均较单一疗法效果好。因此干扰素治疗尖锐湿疣不仅可行，还有着很好的发展前景。值得探讨的是用药方式、时间和剂量。
既往使用的干扰素一般为粉针剂，需冷冻贮存，价格昂贵。用药方式有：全身用药、疣体注射和涂抹。全身用药痛苦大，较局限，对亚临床感染效果不好；局部涂抹，早期报告疗效好，治愈率可达90%，但也有无区别的报道，考虑与药物的保管、涂抹的药物流失等有关。因干扰素生物稳定性差，保管及使用不当即可失效。最近，我院采取磷甲酸钠、静脉滴注替代了干扰素的应用，取得了满意疗效。
具体操作是：先用磷甲酸钠静脉滴注一周，再用电离子灼烧疣体，力求完全彻底清除疣体。而后继续应用磷甲酸钠静脉滴注，连用两周。并且，配合抗感染，抗真菌药物，预防和治疗各种感染。一次性治愈率达95%以上。明显降低复发率。治疗期间注意调高自身免疫力，避免病毒的复发。
综上所述，尖锐湿疣的发生率逐年增高。而传统的疗法治疗尖锐湿疣不理想，复发率高。因此，搞清复发原因，找出有效的治疗方法，是值得研讨的问题之一。目前，干扰素治疗尖锐湿疣，对提高治愈率，降低复发率的临床疗效已得到肯定，而磷甲酸钠的应用更显示了有效、方便、安全的优越性。配合其他物理、药物疗法，如中医药邦德克尤，有望于根治尖锐湿疣，展现了较好的前景。
注意事项
尖锐湿疣患者不能饮酒：饮酒是包括尖锐湿疣在内的多种性病发病和复发的危险因素。因为饮酒影响了机体T淋巴细胞的活性，抑制了机体的免疫力。同时酒精能抑制中枢神经系统，减轻焦虑，增强性欲，增加高危性行为，在一定程度上增加了尖锐湿疣的发生和复发。
尖锐湿疣患者不能吸烟：因为吸烟能降低机体抵抗力，所以吸烟也是尖锐湿疣的独立危险因素。因此，尖锐湿疣患者一定要戒烟。经常吃辛辣发物也易导致尖锐湿疣的发生和复发。
尖锐湿疣患者不要再患其他性病：尖锐湿疣与其他性传播疾病如生殖器疱疹、淋病、梅毒、艾滋病等密切相关，其原因一是尖锐湿疣患者多有也可导致其他性病的危险性行为。二是一些性病的病原体破坏了黏膜屏障，使机体抵御HPV的能力下降。
尖锐湿疣患者不要再有性生活尖锐湿疣的传染途径有很多，易感染黏膜和皮肤的鳞状上皮细胞，性接触部位的细小伤口促进感染发生。多数是由其丈夫或是性配偶传染的。
传播途径
尖锐湿疣主要通过性接触传染。引起尖锐湿疣的人乳头瘤病毒在湿热的环境中易于生存，因此外阴部的上皮细胞就成为它们一个很好的栖息地，特别是有包皮过长的男性及盆腔有炎症，白带过多的女性，如果有不洁的性行为，就容易染上尖锐湿疣。除了通过性接触传播外，少数病例可通过间接接触了尖锐湿疣患者所污染的物品，如内裤、浴盆、毛巾等而被传染。如果孕妇有尖锐湿疣，在分娩时当胎儿通过产道时也可被传染。外伤感染也是该病的一种重要传播途径，尖锐湿疣的乳头瘤病毒可经皮肤或黏膜上的小小破裂伤口侵入体内，经过潜伏数日，病菌繁殖到足够的数目便开始发病，因此，要谨慎对待破裂的伤口。
注意误诊
专家介绍说，虽然尖锐湿疣是一种生殖感染疾病，并且症状算是比较明显的，但是还是有一定的误诊的几率的。所以一定要到正规的医院进行确诊，这样才能避免由误诊带来的伤害，以下是几种可能会与尖锐湿疣误诊的疾病：
一、扁平湿疣：扁平湿疣是二期梅毒皮肤损害的一种特殊类型，为梅毒性大丘疹，在皮肤表面呈弥漫性浸润并可互相融合，迅速增大，形成扁平隆起、疣状隆起或乳头状隆起。暗视野显微镜检查可找到梅毒螺旋体，梅毒血清反应为阳性。
二、生殖器鲍温样丘疹病：鲍温样丘疹病是一种好发于年轻人外生殖器部位的一种多发性的扁平丘疹，组织病理呈低度恶性原位癌表现。在临床上该病常与尖锐湿疣中的丘疹型混淆，并易造成误诊。
三、珍珠样丘疹病：珍珠状丘疹多见于20-30岁左右的男性。皮损主要是发生在龟头的边缘与冠状沟交界处或系带处。皮损多为珍珠状白色，有少数会呈现出淡红色或与肤色相同，还有部分患者可出现轻度红肿。珍珠状丘疹是一种良性的疾病，有些患者持续一定时间后可消退，但也有的可持续数十年无变化。但是由于该病症无传染性，而且不碍健康，所以不需要处理。
尖锐湿疣伴HIV/AIDS患者
HIV/AIDS患者感染人乳头状瘤病毒(HPV)后,发生尖锐湿疣的主要部位在肛门、生殖器。由于肛门、生殖器疣的治疗清除率很低和对治疗的抵抗,使得疣体反复发作[1]。特别是在CD4+T淋巴细胞计数低于200 cells/μL的患者复发率更高,治疗常感到棘手。
尖锐湿疣发病率在我国性传播疾病中占第3位[4]，HPV感染导致疣病或尖锐湿疣。HIV感染者更容易感染HPV，引起生殖器疣。CD4+细胞计数低于500　cells/μL时易泛发。而且治疗清除率很低[1]。HIV阳性患者发生肛门生殖器疣的概率是HIV阴性对照组的3～8倍[5]；复发率高22倍[6]。HIV/AIDS患者，由于免疫功能的低下在晚期更容易发生肿瘤，肛门生殖器疣又增加了发生癌症的危险[7]所以对于生殖器疣的治疗应该采取积极态度。现在的治疗方法主要包括化学方法（鬼臼毒素
清除率37%～91%，复发率4%～91%）；物理外科疗法（CO2
激光清除率58%～97%，复发率60%～77%）、免疫疗法（咪喹莫特乳膏清除率33%～72%，复发率13%～19%）[8]。
尖锐湿疣治疗前HIV检测准备
目前我国手术前都要求做艾滋病筛查。特别是尖锐湿疣手术前，更有必要做艾滋病毒快速筛查试验，从而确定医护人员在手术中用药和处理方面的注意情况。
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