标题：呕血
简介
呕血和便血是新生儿消化道出血常见的重要症状。一般情况下，十二指肠提肌(又称Treitz韧带)以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血(hematemesis)为主；而下消化道  新生儿呕血和便血出血以便血(hematochezia)为主。当下消化道的出血量较多或肠内压力高于胃内压力时，血性液可反流入胃和食管，亦可引起呕血；反之上消化道出血量超过3ml时，也可有黑便。即黑便时可无呕血，而呕血时常有黑便。
流行病学：消化道出血是新生儿常见急症，呕血和便血是新生儿期较常见的症状,全身性疾病和消化道疾病均可发生新生儿呕血和便血。
病因
1.假性呕血和便血见于以下情况： 
(1)咽下母血：婴儿分娩时咽下母亲产道的污血或吸入母乳头部出血，作Apt试验可鉴别母血与新生儿自身的血。
(2)口鼻腔损伤出血咽入消化道。
2.新生儿出血症新生儿出血症系维生素K缺乏所致。多在生后2～3天出现呕血和便血，严重时可发生其他部位出血晚发性维生素K缺乏症，也可出现呕血、便血。
3.其他较少见的全身性出血性疾病如DIC新生儿血小板减少性紫癜及各种先天性凝血因子缺乏症等。
4.消化道疾病:
新生儿呕血和便血
(1)反流性食管炎：临床表现为顽固性呕吐，可有呕血或便血，  新生儿呕血和便血常伴有营养不良和生长发育落后。 
(2)应激性溃疡：缺氧、颅内高压、严重感染时可引起应激性溃疡，消化道出血。
(3)急性胃肠炎：多数病原引起的急性胃肠道炎症，除表现为发热、呕吐腹泻外，严重者可出现便血和呕血。
(4)肠梗阻：临床表现为呕吐、腹胀、呕血或便血。
(5)乙状结肠直肠及肛门疾病：多为息肉，肛门直肠瘘，肛裂引起血便。
发病机制
全身性出、凝血疾病，因出凝血相有异常改变可致胃肠道的出血，其中以新生儿出血症和重危儿的DIC为最多见，先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜，或各种先天性凝血因子缺乏症较少见。反流性食管炎在新生儿和小婴儿中此病不少见，愈来愈受到重视。可能与贲门松弛、肠腔内压力升高使胃液反流入食管有关胃酸及胃消化酶可腐蚀食管黏膜引起呕吐、呕血。
新生儿胃溃疡大多为应激性溃疡。初生儿第1天的胃酸度很高，在24h达到最高峰(pH1.3～4.0)，以后胃酸分泌亢进可持续到生后第10天，尤以头2～4天为甚此与母体的促胃液素刺激及分娩过程中的应激状态有关。颅内压升高也引起应激性溃疡。溃疡也可同时见于食管或十二指肠。近10余年来，认为新生儿应激性胃溃疡很多见，常在新生儿早期发病，引起呕血和便血。
急性胃肠炎病变主要在小肠，但严重暴发型者亦可累及胃食管  新生儿呕血和便血和直肠。由各种病原菌感染引起，致呕血和(或)便血尤以早产儿中多见的坏死性小肠结肠炎(NEC)更为严重。各种内、外科疾病所引起的麻痹性和(或)机械性肠梗阻但主要是内科疾病所引起，因剧烈呕吐引起的胃肠道黏膜损伤、破裂也可引起出血，尤以食管-胃、胃-十二指肠等接合部。其他少见的肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠息肉，血管瘤，多发性肠毛细血管扩张症，憩室等疾病均可引起消化道出血若血液在胃内停留时间较短或出血量较大，呕出之血性液呈鲜红色或暗红色；若出血量较小和(或)血液在胃内停滞时间较长，由于胃酸使血红蛋白变性；呕吐物呈咖啡渣样黑色。较高位的消化道出血时，血中血红蛋白的铁经细菌和酶的作用，与肠内硫化物结合成为硫化铁，使大便呈黑色柏油样便；但出血量过多且很快地通过肠道时，亦可呈现红色血便此时出血量常达40ml以上。
临床表现
1.假性呕血和(或)便血 
(1)咽入母血：新生儿口服铁剂、铋制剂、酚酞或中草药等可引起假性消化道出血，但较少见。分娩时咽入母亲产道中的污血，或吸入乳母乳头皲裂、糜烂处的母血，引起新生儿假性呕血和(或)便血较常见。小儿一般情况良好，无贫血貌或失血性休克，血红蛋白抗碱变试验(Apt试验)，可明确血液为母血。
(2)咽入自己的血液：新生儿由于咽入自己鼻咽腔或气道中的血液亦可引起呕血和(或)便血，需要与真正的胃肠道出血相鉴别。通常情况下，常有插管等外伤史和局部损伤、出血所致。有黑色柏油便，大便边缘的尿布湿润处(不湿者可加清水)有血红色潜血或镜检红细胞可阳性。
2.全身性出凝血疾病有胃肠道外出血的表现，如皮肤、皮下的出血点瘀斑等，出、凝血相检查有异常改变。其中以重危儿的DIC为最多见，DIC患儿临床表现有重症感染、硬肿症或RDS等先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症则较少见，常有阳性家族病史和相应的出、凝血相异常。新生儿期，最常见的此类疾病是新生儿出血症。新生儿出血症多在生后2～6天出现呕血出血量多时，呕吐物多为鲜血可不混杂其他成分。早期出血量不多且无重要脏器出血时  新生儿呕血和便血，小儿一般情况良好。迟发性维生素K缺乏症，常见于新生儿长期用抗生素胃肠道外营养或母亲偏食而由母乳喂养的婴儿。发现出血即投予维生素K15～10mg静脉或肌内注射，输新鲜全血或干冻血浆，可获得止血。
3.消化道出血性疾病 
(1)反流性食管炎：有呕吐、呕血、体重增长减慢等症状，亦可无任何症状。内镜检查、稀钡餐检查，可发现浅表的病变，pH值持续低于5.0则有诊断价值。经电烧灼可进行局部止血。
(2)应激性溃疡：新生儿应激性胃溃疡很多见胃酸分泌亢进，可持续到生后第10天尤以头2～4天为甚。颅内压升高也引起应激性溃疡。常在新生儿早期发病有呕血和便血，血量多少及新旧不等，内科保守疗法即可治愈。溃疡也可同时见于食管或十二指肠。
(3)急性胃肠炎：可有呕血和(或)便血尤以早产儿中多见的坏死性小肠结肠炎(NEC)更为严重患儿都有发热、软弱、呕吐、腹泻等急性胃肠炎所共有的症状。大便为黏液血便有鲜血便果酱便或黑便；呕鲜血或咖啡样棕黑色血常有胆汁或肠内容物牛乳甚至豆粉引起的过敏性肠炎也可有呕血和(或)便血，但较少见。停止此蛋白类食物即可缓解。
(4)肠梗阻：新生儿下消化道出血的主要原因为肠梗阻，包括各种内外科疾病所引起的麻痹性和(或)机械性肠梗阻，但主要是内科疾病所引起。患儿营养、发育状况欠佳，剧烈呕吐引起胃肠道出血。
(5)肛门、直肠及乙状结肠疾病：多呈血便而非黑色柏油便。大多有严重便秘、息肉、肛门-直肠裂引起.
新生儿呕血和便血
4.全身性症状除呕血与便血等上述表现还可由大量失血而引起一系列的全身性症状失血量超过全身血容量的1/5以上时，即可表现失血性贫血和(或)失血性休克。临床出现心率增快、四肢端发绀、发凉，血压下降皮肤发花、精神萎靡和烦躁交替出现等等。 
并发症：大量失血可引起的一系列全身性症状，失血量超过全身血容量的1/5以上时，即可发生失血性贫血和(或)失血性休克。急性失血性休克病儿尚未呈现呕血和便血，便已有全身软弱、哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力血压下降和休克征象，而又排除了感染中毒、中枢神经系统损伤、呼吸窘迫和心力衰竭等原因，则应考虑有急性失血性休克，需观察有否胃肠道失血。
诊断
详细询问病史及体格检查，做包括肛查在内的全面体格检查，吐泻物性状的观察或化验检查，确定是否存在消化道出血遵循诊断疾病的定位与定性原则，迅速做出判断。 
1.确定出血是否来自新生儿首先确定出血是来自于母亲还是新生儿自身，可作Apt试验。
2.确定出血部位确定出血来自上消化道还是下消化道,对出血进行初步定位,定出是十二指肠提肌以上的消化道出血，抑或以下的消化道出血。
(1)上消化道出血：急性上消化道出血的主要临床表现是呕血与黑便，其中主要根据血便之性状来判断黑便者往往是上消化道出血，因一般情况下，上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色但如出血量大，肠蠕动过快，则出现暗红色甚至鲜红色的血便。洗胃后胃抽取液带有鲜血时则为胃以上消化道出血，但应排除因胃管对黏膜的操作性损伤。
(2)下消化道出血：下消化道出血所排出的多是较鲜红或鲜红色的血便；呕血带胆汁时往往为下消化道出血，但出血部位往往在下消化道的上段；此外，还应参照失血量与呕  新生儿呕血和便血血和(或)便血性状间的相互关系来分析下消化道出血又需立即排除肛门直肠或乙状结肠的出血。但是两者均可有例外，如幽门以下部位出血量多，血液仅流入胃，也可引起呕血；又如幽门以上出血量少，则血液全部流入肠内可不引起呕吐反射。必要时应采取特殊的检查方法以确定出血部位及性质。
3.排除全身性疾病和凝血障碍所致的出血急性消化道出血大多数是由消化道疾病所致，少数病例可能是全身性疾病的局部表现。一般来说前者的临床征象主要表现在消化道局部后者则全身症状较显著，除消化道出血外，往往并有其他部位出血现象。详细的病史与体检及其他血液学方法检查有助于诊断。
伴随症状
1．上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。
2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。
3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、
发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
4．皮肤黏膜出血  常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。
5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。
6．头晕、黑朦、口渴、冷汗  提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。
问诊要点
1．确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
2．呕血的诱因  有否饮食不节、大量饮酒、’毒物或特殊药物摄人史。
3．呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。
4．呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。
5．患者的一般情况如有否口渴、头晕、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。
6．过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、嗳气等消化不良病史，应询问是否有肝病。
鉴别诊断
1.排除假性呕血和(或)便血包括咽入母体的血液和新生儿自身胃肠道外的血液Apt试验有助于此鉴别诊断。
2.排除全身性出凝血障碍疾病在输血(或血浆)、注射维生素K等抗凝剂前检查出、凝血相至关重要，最主要是能对新生儿出血症做出早期诊断和治疗。同时排除感染中毒中枢神经系统损伤呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。
检查
实验室检查： 
1.常规检查血常规血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间等一般性检查。全身性出、凝血疾病时，出凝血相检查有异常改变，如DIC或维生素K缺乏症等先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症出、凝血相异常。
2.粪便检查发现红细胞，潜血试验强阳性急性胃肠炎患儿可有黏液血便，鲜血便等。
3.Apt试验以鉴别血液为母血还是新生儿自身的血。取婴儿呕吐物或粪便中血性物，加5倍水搅匀以2000转/min速率离心2min，取粉红色上清液(5份)于试管内，加1%氢氧化钠(1份)，2min后观察结果若试液由粉红色转变成黄棕色，示为成人型血红蛋白(HbA)说明血液为母血；如  检查仍为粉红色则血液来自新生儿，新生儿咽入自己鼻咽腔或气道中的血液主要为胎儿型血红蛋白(HbF)。
其它辅助检查：
1.内镜
(1)纤维食管镜胃镜、十二指肠镜检查：它优于X线钡剂造影，确诊率达75%～90%，而后者仅为50%能确定Treitz韧带以上或以下部位出血；能看到出血来源(阳性率为77%)及具体出血情况；能在直视下进行活检和止血；并能观察到X线检查不易发现的浅表、微小病变；在急性出血时亦可进行检查。小儿用GIF-P2或GIF-P3型镜在全麻或局麻加安定及阿托品下进行，镜检前必须纠正凝血障碍和血流动力学的不稳定状态，保持呼吸道通畅，并用抗生素预防感染。 
(2)纤维直肠镜、结肠镜检查：首先进行直肠镜检查做结肠镜检查前一般先做钡灌肠检查此与上消化道镜检查有所不同。用PCF(Olympus)或FC-34MA型内镜，小婴儿也可用小口径胃镜替代。
2.X线检查
(1)腹部平片：采取仰卧、直立或侧卧位腹部平片，可排除肠梗阻和肠穿孔对新生儿小肠扭转坏死性肠炎及胎粪性腹膜炎尤为重要。
(2)钡剂造影：稀钡餐在非急性出血期造影是有一定价值的，常常加甲基纤维素作双层对比。也可在十二指肠插管后注入钡剂作小肠造影检查(加或不加甲基纤维素)。钡灌肠常有助于肠套叠之诊断。
3.核素扫描是一种有效而准确的检查方法利用99mTc-硫胶或其他锝酸盐标记的红细胞扫描，对亚急性或间歇性出血者最有价值。假阳性达15%，而假阴性达25%
4.血管造影术用于1.5～2.0ml/min以上的出血病例检查对出血量大不能手术的病例，可试用栓塞法止血。但因有上述一系列更先进无损伤的检查方法，故目前此方法已很少用。
相关检查：凝固时间测定  深吸气量  潜血（尿）  维生素K组份 血小板  血红蛋白
治疗
消化道假性出血，如因吞入分娩时产道的血液或吮吸皲裂的乳头引起，大多无须处理。当新生儿咽下口、鼻咽腔的血液而吐血时，应仔细检查并采取局部疗法及其他抗出血治疗。消化道真性出血采取以下治疗措施： 
1.禁食可暂停喂奶，保持安静及呼吸道通畅。
2.有关检查急查血常规，出凝血时间，肝功能，血型等，并备血。
3.建立静脉通道并保证通畅。
4.置鼻饲管如抽出液有血用冰冷生理盐水洗胃，至洗出液转清亮为  内镜机器止。
5.输血新鲜同型血10～20ml/kg，必要时可增加。输血前应迅速正确地判断出血量。
6.抗酸药高效抗酸液antiacids每次0.5～1.0ml/kg，每1～2小时1次，维持胃酸pH≥5.0即可使胃及食管止血，但要注意钠负荷过重及腹泻、便秘等副作用。H2受体拮抗药在新生儿尚未开始应用中药五倍子煎剂口服也可止血。
预防
预后：绝大多数消化道出血的新生儿预后是好的，临床可表现为呕血或便血，出血且可多可少。若便血量少，呈鲜红色与大便不相混匀，则病变在结肠以下之直肠或肛门，病情多较轻。对呕血和便血的病情轻重估计主要取决于：失血量的多少和其速度；失血的原因及其基础疾病。一般呕血量较多，呕吐物呈棕黑色或带胆汁时，病情多严重失血量超过全身血容量的1/5以上时，可发生失血性贫血和(或)失血性休克，应积极处理。
预防：为了预防新生儿自然出血可在产前由孕妇口服维生素K；难产、早产或有消化道畸形的新生儿产后要注射维生素K。积极治疗感染性疾病，积极防治DIC、应激性溃疡、急性胃肠炎等的发生。