标题：胎儿生长受限
概述
胎儿生长受限（fetal growth restriction，简称FGR）又称宫内生长受限（intrauterine growth restriction，IUGR）是指胎儿大小异常，在宫内并未达到其遗传的生长潜能。[1]胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同龄正常体重的第10百分位数。鉴于并非所有低于第10百分位数的胎儿均为病理性生长受限，也有作者提出以低于第3百分位数为准。我国发生率为6.39%，是围生儿死亡的第二大原因。死亡率为正常发育儿的6~10倍。在死亡中约占围生儿的30%，产时宫内缺氧围生儿中50%为FGR。
病因
影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有：[2]
孕妇因素1、营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。
2、妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。
3、其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。
胎儿因素研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。
胎盘因素胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。
脐带因素脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细），脐带扭转、脐带打结等。[2]
分类
胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17~32周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。[2]根据FGR发生时期，胎儿体型及结合发病原因分为三类：
内因性匀称型FGR系原发性FGR，于受孕或胚胎早期，有害因素即产生作用，使胎儿在体重、头围和身长三方面收到抑制。因头围和腹围均小，故为匀称型FGR。其原因多为遗传物质如基因染色体异常或外界有害因素如病毒感染、中毒、放射性物质影响。[1]
外因性不匀称型FGR孕早期胚胎发育正常，晚期才收到有害因素影响，因而胎儿内部器官发育正常，头围身高不受影响，但体重较轻，显得胎头较大，故为不匀称型FGR。其基本原因为胎盘功能不足。常见病因为妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠、烟酒等。[1]
外因性匀称型FGR为以上两种类型的混合型。由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏引起，致病因素虽是外因，但在整个妊娠期却都发生影响，所以后果类似内因性FGR。[1]
临床表现
内因性匀称型FGR1. 新生儿体重、头围、身长匀称，但与孕周不符，外表无营养不良状态，器官分化和成熟度与孕周相称，但各器官的细胞数均减少；脑重量低，神经功能不全和髓鞘形成延缓；胎盘较小，除非胎盘受到感染，组织无异常。
2.半数胎儿有严重先天性畸形
3. 无胎儿缺氧现象，但有轻度代谢不良
4. 新生儿生长发育有困难，常伴有脑神经发育障碍。
外因性不匀称型FGR1. 胎儿发育不均匀，头围与身长与孕周符合，体重偏低，胎头较大而腹围较小；外表有营养不良或过熟情况；各器官细胞数正常，但细胞体积缩小，尤其是肝脏内细胞团数目减少；胎盘常有病理变化，但体积不小，DNA含量基本正常。
2. 常有胎儿缺氧现象及代谢不良。
3. 由于肝脏较小，要供应葡萄糖给相对大的大脑，故出生后常发生新生儿低血糖。
4. 新生儿出生后躯体发育正常，但由于在围产期缺氧，常有神经损伤。
外因性匀称型FGR1. 新生儿体重、身长与头径均减少，发育匀称但有营养不良表现；各器官均小，肝脾更严重；器官的细胞数目可减少15%~20%，有些细胞体积也缩小；胎盘小，外表无异常，但DNA量减少。
2. 如在新生儿期还受到营养不良的影响，60%的患儿脑细胞数目也减少。[1]
诊断
孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断FGR。[2]
临床诊断测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小。
1、子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。
2、计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（cm）-3×（月份+1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。
3、于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
B型超声检查应用B超测定胎儿身体不同部位的数值包括胎儿头臀长，胎头双顶径头围、胸围、腹围、股骨长等参数值作为生长指标，以评估胎龄及胎儿生长情况。利用头围腹围比值（HC/AC）可发现85%的FGR。正常发育胎儿HC/AC于孕32周大于1，孕32~36周以后则小于1，对称型FGR比值可正常；不匀称型FGR比值随孕周上升。[1]
治疗
1. 确定病因，按病因治疗
2. 除外胎儿畸形
3. 一般治疗
3.1 左侧卧位休息 可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的血流，促进胎儿生长发育。
3.2 消除引致FGR的主导因素 如停止吸烟、饮酒、改变偏食等不良饮食习惯。
3.3. 营养治疗 包括高蛋白、高能量饮食的营养配餐和静脉滴注营养治疗。每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml，5%葡萄糖盐水1000ml，复方氨基酸250ml，复方丹参10ml和维生素C2g，共5~7天为一个疗程。
4. 治疗后监测胎儿增长及宫内安危情况
4.1 每天1次无应激试验，必要时行宫缩素激惹试验。
4.2 定期B超监测胎儿生长情况，羊水状态及胎盘成熟度。
5. 适时终止妊娠 对FGR伴妊娠合并症或并发症治疗效果不佳，胎盘功能低下者虽妊娠未达37周，需终止妊娠应进行羊水检查胎肺成熟度，并给地塞米松促胎肺成熟，按宫颈条件决定引产方式。如功能低下，胎儿宫内缺氧严重，应考虑剖宫产术。
6. 做好抢救新生儿的准备。[1]
预后
IUGR儿的围生期死亡率较同期正常围生儿高4—6倍。在妊娠期给予适当的早期治疗能使IUGR儿围生期死亡率自25.5%下降到10.6%。其中较重的先天性畸形或遗传病常造成死胎、早产、宫内窘迫、或新生儿窒息，是IUGR儿死亡的原因。如胎儿无上述先天异常，由其他因素所致的IUGR，只需能得到较早期的正确诊断，通过适当治疗，均能存活到足月分娩。
因IUGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿窘迫的发生率为正常的3—4倍。因此，出生后常易发生新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合征、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等。
此外，IUGR儿皮下脂肪少，出生后体温不易维持。由于体温低，易发生硬肿症。一般IUGR儿出生后度过刚出生时一些不良预后，在最初的一周内生长发育可较正常新生儿为快，但以后生长速度就减慢，至5岁时，可比正常儿体重低20—25个百分位，且智力发育显著较差。虽然严重的神经损害（大脑瘫痪型）不常见（约1.40‰）。不过，最近Liu（2001）报道我国南方江苏省7省市联合流调7岁以下儿童脑瘫患儿，发现有IUGR史者是无IUGR史者的4.2倍，发生率为5.7‰。IUGR本身是发生脑瘫的独立危险因素。至于轻微脑神经损伤则多见，如多动症（MBD）、讲话及阅读能力较差等。据统计，随年龄增长，有21.1%病例的症状可以改善。在20岁以上，有28.57%能接受高等教育。[3]