标题：妊娠合并尿石症
简介
妊娠合并尿石症临床较为少见，诊断和治疗都较为棘手。妊娠期合并输尿管结石易漏诊，如处理不当，可危及母婴。泌尿系统结石病不论结石位于肾炎肾盂、输尿管或膀胱，它对妊娠的影响均在于是否并存尿路感染及有无肾实质损害。妊娠期有继发性甲状旁腺功能亢进现象，但不致促成泌尿道结石因孕期尿内的胶体保护作用加强(黏蛋白排出增加)，致使尿内的晶体物质仍能维持在过饱和状态而不沉积析出。正常孕妇的血钙及血磷均在正常值范围低值都证明妊娠期对结石的形成无促进作用。尿石症是泌尿系统常见病之一，多见于生育期年龄。妊娠期泌尿道结石的发生率0.03%～0.3%。
病因
尿石症的成因尚未完全明了，认为尿石症的形成主要是由于机体代谢紊乱如高血钙，高钙尿，内分泌失调等；其次可能与泌尿道感染有关。妊娠妇女由于内分泌激素和尿路受压引起泌尿系统平滑肌松弛，输尿管蠕动减缓，以及尿流淤滞，排尿不畅同时常伴有泌尿道感染按理说应有利于尿石的形成，但实际上妊娠期尿石症较为少见，此可能由于妊娠期宫内胎儿发育，钙的需要量增加以及尿中保护性胶体的增加，从而有效地防止尿路结石的形成。妊娠妇女由于体内雌孕激素的改变，增大的子宫压迫输尿管，孕激素使输尿管扩张、蠕动减慢，导致尿液淤滞，容易合并泌尿系感染。这些因素都会增加尿结石的发生。
发病机制
尿石的病理变化主要是由结石对组织造成的创伤和对尿液引流的梗阻以及并发感染所引起结石处可有上皮脱落、组织溃疡和纤维组织增生。长期结石创伤可使肾盂壁变厚，间质组织纤维增生和白细胞浸润。一般尿石对尿液引流造成梗阻和使结石的近端尿路积水，尤其是肾盂积水但梗阻常不是完全性的肾盂积水时见肾小盏变钝和有不同程度的小盏扩大。病情进一步发展时，可形成肾皮质萎缩和损坏扩大的肾盏可使肾皮质变得很薄。如结石性肾盂积水并发感染，则可成为脓性结石性肾盂积水，加速肾实质的损坏感染尚可引起肾周围炎和肾周围脓肿。
症状
临床表现1.症状尿石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位和有无感染以及阻塞的程度等。
(1)无症状：表面光滑的结石或固定在肾盂或下肾盏内不移动而又无感染的结石可以不引起症状。
(2)疼痛：肾石移动时可引起腰痛，呈持续或阵发性发作性质为隐痛钝痛、胀痛或绞痛。由于活动使结石移动而嵌顿于输尿管时，可使疼痛沿输尿管部位向膀胱、外生殖器大腿内侧等处放射。
(3)血尿：为尿石症的常见症状。由于结石移动损伤肾盂和输尿管引起血尿，大多数病人有肉眼或显微镜下血尿，但有20%～25%的患者无血尿。
(4)尿路感染症状：尿石并发感染可出现尿频、尿急、尿痛以及脓尿等。在急性感染时可有体温升高和寒战等症状。
2.体征在肾绞痛发作时深按肾区可激发和加重绞痛而使扪诊难以进行。在结石患侧可有肌肉痉挛和保护性肌紧张轻叩肾区可引起疼痛和压痛。大的结石性肾盂积水可能在腹部扪到，但膨大的妊娠子宫可使腹部扪诊受到限制。并发症尿闭为少见而极为严重的并发症，是由于两侧尿路被结石梗阻或是唯一有功能的肾脏尿路被梗阻所造成。诊断根据病史及典型的临床表现，如腰痛或肾绞痛、血尿和排出结石时诊断并不困难。但还须明确结石的部位、大小数目和两侧肾脏功能情况，有无并发感染，尽可能探讨造成结石的病因，故尚须结合各项辅助检查综合判断。鉴别诊断： 
尿石症必须与下列疾病进行鉴别：
1.急性阑尾炎妊娠早期并发急性阑尾炎比较容易作出诊断。但在妊娠中、晚期急性阑尾炎症状与体征很不典型，易与尿石症引起的疼痛相混淆。通过严密观察病情的进展，连续做白细胞计数进行尿路X线平片检查可资鉴别。
2.胆石症胆结石引起的胆绞痛有时会与尿石引起的绞痛相混淆但胆绞痛的发作大多在饱餐或进高脂肪餐后数小时内，或在腹部受到震动中发作；疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛处或右肩部但要通过X线检查始能确定诊断。
3.胰腺炎尿石症有时须与胰腺炎急性发作进行鉴别。急性胰腺炎最常见的症状为上腹部疼痛、恶心和呕吐，但急性胰腺炎常不易诊断故对有急性上腹痛患者，均应考虑有急性胰腺炎的可能，早期多次测定血清或其他体液淀粉酶含量，对诊断有帮助，必要时行腹部X线平片检查可协助鉴别诊断。
检查
实验室检查1.尿常规检查可见红细胞、脓细胞与上皮细胞，中段尿培养可发现致病菌。
2.肾功能检查做尿素氮、肌酐、尿酸测定以了解肾功能状况，并反复检查以便监护和比较。
3.血液检查除血常规检查红、白细胞计数外，测定血清钙和无机磷，以及血清蛋白白蛋白和球蛋白的比例对诊断结石的病因有一定帮助。其它辅助检查1.X线检查尿路X线平片检查有重要诊断意义。但平片中的阴影须与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化等其他阴影区别，故可拍摄侧位片及仰卧位深吸气和深呼气平片若为肾结石则见阴影随肾脏运动而上下位置变动，而且与肾脏边缘的相对位置不变，静脉肾盂造影可显示结石的位置和整个泌尿道情况。因X线对胎儿有一定影响故妊娠期应避免做此检查。
2.膀胱镜检查如以膀胱区疼痛、尿流突然中断与血尿为主要症状尚应考虑膀胱结石膀胱结石的诊断可根据X线检查与膀胱镜检查。
3.超声检查尿石直径达到0.5cm以上时，高分辨力的超声诊断仪能在泌尿道内或肾脏内见到浓密的强光点或强光团，此为结石存在的特征。结石越大，光团与声影越清晰。当结石伴有积水时可兼有积水的声像图特点。超声虽能检出结石但敏感性较差对超声能够检出的结石临床上是不难作出诊断的，同时X线平片检查和各种肾盂造影能得到更多的资料，所以超声对结石的检查仅能协助诊断。但对透光结石，X线平片不能显示，而造影片也不能与血块、肿瘤作出鉴别时，超声检查对结石的鉴别诊断还是有帮助的。
尿石症
尿石症是泌尿系统各部位结石病的总称，是泌尿系统的常见病。根据结石所在部位的不同，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。本病的形成与环境因素、全身性病变及泌尿系统疾病有密切关系。其典型临床表现可见腰腹绞痛、血尿，或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻和感染的症状。
手部按摩治疗尿石症具有一定的排石作用，但排石效果除与手部按摩的手法、取穴、治疗时间和疗程长短有关外，还取决于结石的位置、大小和形态。一般结石位于输尿管中下段较输尿管上段及肾盂内容易排出；结石小于1厘米者较易排出，1厘米以上者则难排出；光滑的结石较易排出，而棱形者排出困难，结石久而粘连者不易排出。手部按摩可使输尿管蠕动加强，排空加快，从而有利于结石的排出。
治疗
妊娠期泌尿系统结石的治疗，根据妊娠期限及有无感染而异。如在妊娠前半期发现结石并有尿路感染则宜在有力的抗菌治疗后进行手术治疗。妊娠晚期由于增大的子宫使手术操作困难且至肾及输尿管的血管异常粗大有时不排空子宫几乎不可能暴露远侧输尿管等原因，一般不进行手术治疗对合并严重感染病人应持续抗菌治疗等到分娩后再根据情况进行手术。妊娠合并输尿管结石的处理要慎重。严重肾绞痛和炎症的刺激可诱发子宫收缩，引起出血、流产等，结石的梗阻又会损害肾功能，治疗时应用药物、技术操作有许多禁忌。所以，妊娠合尿结石应首先考虑采取保守治疗。黄体酮和心痛定具有解除输尿管平滑肌痉挛的作用，可舒张子宫平滑肌，对胎儿无不良影响，可作为治疗妊娠合并肾绞痛的一线用药。常用的排石药物在妊娠期多禁忌使用，中药排石也有泻下作用，易导致早产或流产，对孕妇禁用。一般保守治疗失败再考虑用外科手段治疗，输尿管结石引起顽固性肾绞痛的患者，可先考虑输尿管留置D-J管以解除尿路梗阻，缓解症状。逆行输尿管插管方法相对简单，易于开展，无需麻醉，对患者的创伤较小。单纯输尿管插管没有处理结石，距离预产期较远的患者，可以定期更换支架管，等到妊娠结束再处理尿路结石。输尿管镜下碎石对妊娠期顽固性肾绞痛患者也有效，但其要在麻醉下施行，有一定的风险。输尿管镜下取石术并未因孕妇生理解剖的改变而加大难度，而且结石处理相对彻底。输尿管镜碎石术仅局限在输尿管内，且孕期输尿管相对宽大，一般有经验的医生，操作熟练细致的话，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响都很小。因而技术条件成熟时可采用输尿管镜下碎石术治疗。
治疗方面首先考虑采取保守治疗,一般予解痉、镇痛、抗感染，主要予654?Ⅱ、黄体酮解痉，必要时可予适量哌替啶镇痛，尽可能应用头孢类抗生素治疗感染。若保守治疗无效，出现如下情况：①肾绞痛保守治疗无效；②双侧输尿管梗阻或孤立肾并梗阻影响肾功能；③合并感染不易控制；应考虑外科治疗。