标题：克罗恩病
疾病介绍
克罗恩病(crohn’s disease, CD) 于1932 年由Crohn、Ginzterg 和Oppenheime 最早描述，曾被称为“局限性肠炎”、“节段性肠炎”、“慢性肠壁全层炎”等。1973年，世界卫生组织医学科学国际组织委员会将该病定名为克罗恩病。它是一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症, 病变呈节段性分布, 可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。[1-2]
流行病学
克罗恩病在欧美发病率较高。美国的发病率及患病率大约为5/10万人口和90/10 万人口，且种族差异较明显，黑人发病仅为白人的1/5。我国发病数较少, 据推测我国大陆地区克罗恩病发病率及患病率分别为0.848 /10万人口和2.29 /10万人口，但有逐渐增高的趋势。[2]
发病原因
目前认为克罗恩病是一种由遗传与环境因素相互作用引起的终生性疾病，具体病因及发病机制迄今未明。大量研究证明吸烟可增加克罗恩病的患病和复发危险。而一些潜在的环境因素亦可激发克罗恩病的发生。精制糖已被确认是不利因素。产期也可作为一种刺激因素而使一些孕妇于产后发病。[1]
临床表现
疾病症状克罗恩病起病隐袭，早期常无症状，或症状轻微，容易被忽略。从有症状到确诊，一般平均1～3 年。病程常为慢性、反复发作性，多见于青年人，女性略多于男性。
其症状包括发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排便困难、脓血便、里急后重等消化道症状，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、出血、甚至癌变；进行性消瘦和营养不良的发生率相当高，儿童和青少年患者可出现生长发育迟缓；皮肤、眼部、口腔、骨骼关节、肺部、肝脏、胆道等肠外表现也较多见。
阵发性痉挛性腹痛是该病最常见的症状，随着病程进展可表现为持续性钝痛，回肠病变常出现右下腹痛，进食后可加重，常易被误诊为急性阑尾炎。大便性状改变及排便次数增加也是该病常见症状之一，约85%的患者可出现腹泻，40%～50%的患者可有血便，出血部位主要为回肠和结肠。合并症克罗恩病可合并肠瘘（内瘘或外瘘）。内瘘指病变肠段与其他肠段、膀胱、输尿管、阴道或尿道等处形成交通；外瘘是指病变肠管与体表皮肤相通。合并肠瘘的患者常有腹腔脓肿，出现发热、腹痛和腹部包块。肛周病变如肛周脓肿和肛瘘是克罗恩病常见的并发症，有些患者甚至是因为反复的肛周脓肿、肛瘘或肛瘘手术后伤口经久不愈而就诊，经检查才发现为该病。许多患者出现肠腔狭窄或形成肠梗阻，梗阻部位多位于末端回肠，其次为结肠或十二指肠，针对性的药物治疗有可能改善狭窄症状，但大部分狭窄和梗阻最终需要外科治疗。约20%的患者可有肠外表现，口腔溃疡常反复发作；眼部症状包括视力模糊、流泪、眼部烧灼感和瘙痒感、疼痛、畏光、眼结膜充血、视力下降等，可导致失明或角膜穿孔，最常见的为表层巩膜炎，其次为葡萄膜炎；皮肤病变中结节性红斑和脓皮病为最常见的并发症，多见于四肢末端，其他的皮肤病变包括丘疹、白塞氏病、牛皮癣、白癜风等；骨关节病变以强直性脊柱炎较多见，其次为类风湿性关节炎、骨质疏松症等；肺部病变可表现为哮喘、支气管炎、支气管扩张症；肝胆系统病变可见原发性硬化性胆管炎、脂肪肝、肝硬化等。此外，长期的病痛还可能使患者出现焦虑或抑郁等心理症状。[2-3]
诊断鉴别
辅助检查1、内镜检查：在各项辅助检查中，内镜检查是明确诊断、排除其它疾病，以及监测治疗效果和了解复发的最重要手段，其典型表现是肠管节段性受累、铺路石样改变，肠粘膜溃疡、充血水肿和脓苔等改变，如果是手术后病情复发，常表现为肠吻合口溃疡。近年来随着胶囊内镜和推进式小肠镜的应用,克罗恩病的诊断率有了显著提高。胶囊内镜使该病诊断率由23.0%提高到63. 0% , 这也是近年来国内外病例数不断增加的一个很重要原因。 但胶囊内镜在肠道内滞留的问题影响了其在临床上的应用，据报道胶囊内镜的滞留率为0.75% ～ 5.9%, 在已知有肠狭窄的患者中可高达21.0%。推进式小肠镜：另外克罗恩病的诊断离不开病理检验, 这是胶囊内镜所不具备的, 而推进式小肠镜不仅可以直视下诊断与活检, 而且还可对狭窄肠道进行球囊扩张, 对克罗恩病的诊断、分型及治疗起着重要的作用，是诊断克罗恩病必需进行的检查项目。
2、全消化道钡餐检查：可帮助明确肠道病变性质、部位及范围。典型的CD钡餐影像为肠管节段性狭窄及粘膜皱襞消失，肠道铅管样改变、跳跃征、铺路石样改变等，合并肠内瘘时可有星芒征等改变。
3、CT 和CT小肠造影（CTE）检查：也有助于帮助诊断，排除其它疾病，并明确病变程度、范围、是否有淋巴结肿大和腹腔脓肿等并发症。典型的改变是肠壁增厚、肠腔狭窄、肠系膜增厚和淋巴结肿大等。
4、血液学检查：在克罗恩病的诊断与治疗中亦不能忽视，血常规、血生化检查除可以反映是否存在感染、贫血、营养不良等并发症外，还可以反映治疗药物对机体的影响。C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）是反映病情活动的重要指标；血清抗酿酒酵母抗体（ASCA）也是CD较为特异性的指标。有些指标虽对CD的诊断没有直接帮助，但有助于与其它疾病相鉴别，比如ANCA和HLA-B5等。鉴别诊断克罗恩病临床表现多样，缺乏特异性，虽然目前有许多检测手段，但早期诊断率较低，有文献报道，手术前明确诊断者仅为28.2%，术前误诊率达69.4%。
需要鉴别的疾病主要包括阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、腹腔结核、肠道恶性肿瘤、放射性肠炎、白塞氏病、溃疡性结肠炎、非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎、缺血性肠病、阿米巴肠炎及盆腔炎等。其中尤其要强调的是肠结核、肠道淋巴瘤与克罗恩病之间的鉴别诊断。由于前两种疾病在临床上亦容易误诊，且治疗上与克罗恩病相悖，一旦误诊误治，不但延误治疗时机，还会使病情加重，产生无法挽回的严重后果。
此外，克罗恩病患者由于长期营养不良或使用免疫抑制剂等原因，可能合并肠结核，或者由于慢性炎症的刺激及药物副作用等原因，并发恶性淋巴瘤。因此肠结核与肠道淋巴瘤在克罗恩病的诊断与治疗中必须受到足够的重视。
每个克罗恩病患者在没有明确诊断之前均应常规进行结核的排查。检查方法除临床医师对疾病的判断外，还应进行胸片检查及一系列实验室检查，包括结核菌素实验，结核分枝杆菌聚合酶链反应（TB-PCR），以及结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT实验）等。肠道淋巴瘤与克罗恩病的鉴别主要依赖病理检查，包括内镜取检或手术切除标本的病理检查，免疫组化染色能够明确分型，为化疗方案的制定提供参考。克罗恩病的最终诊断离不开病理，典型的病理改变为慢性局灶性炎和斑片状炎症、不规则的隐窝及非干酪样肉芽肿形成。但由于内镜取检标本量和取材范围的限制，很多情况下得不到典型的病理标本，因而病理结果只能报告为慢性炎症。[1-2][4][3]
疾病治疗
克罗恩病是一种以消化道表现为主的全身性疾病，由于其发病及病程涉及到多个学科，因此必须重视整体治疗。其内容应包括2个方面:一是多种治疗方法的整体治疗, 需要药物、营养及外科等多种方法的联合应用；二是多学科整体治疗, 克罗恩病治疗不仅包括消化科、胃肠外科, 还需要病理科、遗传科、实验科的医师通力合作, 如果能从病因学中找到治疗方案,则能显著提高该病的治疗效果。药物治疗目前，克罗恩病的治疗以药物控制为主，包括糖皮质激素、水杨酸制剂、免疫抑制剂、抗生素、氨甲喋呤及生物制剂等。活动期克罗恩病在进行药物治疗前,应充分评估疾病活动的严重性、部位、病程、既往药物治疗的疗效和不良反应、有无肠外表现及并发症等。根据病情的轻重、不同病期和病变部位,选择适宜的药物进行治疗。以往治疗克罗恩病多采用逐级递增方案,该方案虽能避免不良反应大的药物, 如糖皮质激素和免疫调节剂给机体带来的损害, 但临床研究表明，它不能有效地降低克罗恩病相关并发症的发生率和手术率。
自1998年美国食品与药品监督管理局批准生物制剂英夫利西单抗（类克）用于治疗中、重度及并发瘘管的克罗恩病以来，该病的治疗已发生了较大的变化，“降阶梯治疗”作为该病治疗的新模式, 已越来越受到关注。直接使用生物制剂, 可迅速控制病情, 最大限度地降低并发症的发生率。有证据表明，英夫利西单抗治疗的优势已超越了单纯临床诱导缓解率的范畴。早期应用生物治疗，不仅有助于提高临床疗效，更重要的是能改变疾病的自然病程。外科治疗药物治疗的进步,虽使克罗恩病的疗效明显提高,但从目前的状况看,药物治疗仍不能代替外科治疗，半数以上的病人最终仍需手术。对于药物治疗无效、合并消化道梗阻、穿孔、消化道瘘、腹腔脓肿、难以控制的消化道出血的病人来说，外科治疗不可避免。随着“损伤控制”、“加速康复”等外科理念的发展以及外科技术的进步，腔镜手术、 DSA下的血管栓塞止血、内镜下的止血及狭窄部位球囊扩张、精确引导下的脓肿穿刺引流等微创治疗已经部分替代了传统的剖腹手术。这些临床新技术的应用，减轻了外科治疗带给病人的创伤， 减少了外科治疗相关并发症的发生，避免了一部分患者反复多次的肠段切除，降低了短肠综合征发生的风险。营养支持治疗作为克罗恩病整体治疗中的一部分，其作用无可替代。营养支持不但能够治疗和预防克罗恩病所造成的营养不良，改善生活质量，降低手术并发症的发生率和病死率，而且还能诱导和维持疾病缓解。营养支持诱导缓解的效果虽不如糖皮质激素，但能在诱导缓解的同时改善营养状况，这是其他任何药物都不具备的优点。对于青少年患者而言, 肠内营养可以单独应用缓解本病, 由于儿童克罗恩病患者常合并生长发育迟缓, 营养治疗, 特别是肠内营养, 可作为缓解本病的首选治疗，对于儿童及存在营养风险的病人，应进行营养支持治疗。手术病人在手术前后进行营养支持，能够减少手术并发症的发病率和死亡率。将药物治疗和营养支持联合使用，在改善营养状况的同时，还能诱导病情缓解。药物和营养的作用互相叠加,将更有助于提高克罗恩病的治疗效果。
营养支持不但能够诱导缓解，而且能够维持缓解。肠内营养诱导缓解后的维持时间甚至长于应用糖皮质激素的缓解时间，口服添加肠内营养也有助于维持缓解。在营养方式的选择方面，首选肠内营养。静脉营养的治疗效果并不优于肠内营养,仅适用于那些有肠内营养禁忌证的病人。在营养支持过程中,应注意避免过度喂养，以免加重临床症状和器官负担，影响营养物质的代谢。[2][4-5]
疾病预后
克罗恩病的特点是容易复发，即使进行手术切除，术后按要求服药，也无法避免复发，因此在通过药物诱导缓解或通过手术缓解症状后，仍需要坚持服药维持缓解，并按医生要求定时复查。有研究表明，手术后患者如不进行维持治疗，3年的复发率高达80～100%。所以患者一定要做好“打持久战”的心理准备，长期坚持治疗及随诊，这点甚为重要。克罗恩病复发早期常无临床症状，患者无法根据自身感受进行判断，必须通过检查才能发现。待出现临床症状时，病情往往已经十分严重，经常需要通过手术才能解决问题。如能早期发现并治疗复发，其效果要比后期治疗好得多，代价也低。[2]