标题：盆腔脏器脱垂
疾病分类
女性盆腔器官脱垂通常根据发生不同的部位分为阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道顶脱垂、肠疝和阴道后壁膨出。多部位脱垂经常同时存在。
近代又将女性盆腔分为前、中、后3个区域，因此盆腔脏器脱垂有被分为：
前盆腔缺陷：包括膀胱及阴道前壁膨出以及尿失禁；
中盆腔缺陷：包括子宫及阴道穹隆脱垂（切除子宫者）；
后盆腔缺陷：包括阴道后壁及直肠膨出，可同时合并有肠疝。
发病原因与机制
女性盆底由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，有尿道、阴道和直肠穿出，盆底组织对保持子宫、膀胱、直肠等盆腔器官位于正常位置起重要作用。盆底肌肉和筋膜组织的薄弱将导致盆腔脏器脱垂。
影响盆底组织的因素包括：
易感因素：性别，种族，解剖，神经，胶原、肌肉、文化、环境；
诱发因素：分娩、神经损伤、肌肉损伤辐射、组织裂伤、根治性手术；
促发因素：便秘、职业、慢性咳嗽、娱乐、吸烟、肥胖、手术、绝经、肺部疾病、月经周期、感染、药物；
失代偿因素：年龄、痴呆、体弱、疾病、药物、环境。
以上多种因素均可导致盆底支持薄弱。其中，最常见的发病原因有：阴道分娩损伤和绝经后的盆底组织退化性改变和存在有腹压增高的疾病，如：肥胖、长期便秘、慢性咳嗽等。分娩过程中可导致软产道及其周围的盆底组织扩张，肌纤维拉长甚至撕裂，盆底神经的损伤，若产后过早参加体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复。在上个世纪20-40年代，发病主要为年轻产后的病人和多产的老年人，现在产科技术提高，由产伤造成的盆底功能障碍已明显减少。然而，随着社会人口的老龄化，绝经后雌激素水平下降，盆底肌肉韧带组织支持力下降，使得POP仍然是中老年妇女的常见病，严重地影响妇女的健康和生活质量。
关于盆底理论的进展
随着盆腔脏器脱垂发生率的上升以及广大女性对高生活质量的追求，女性盆底学近年来发展迅速，各种盆底修复重建手术蓬勃开展，不断有新理论、新观念和新术式的提出。其中，最重要的里程碑理论是进入19 世纪90 年代后，Delancey 提出的吊床假说、阴道支持结构的三水平理论以及Petros 的整体理论，这些理论成为POP诊治的基础，即通过解剖的恢复达到功能的恢复。
Delancey的阴道支持结构的三水平( three levels of vaginal support)理论和吊床理论：Delancey于1994年详细阐述了将支持子宫阴道的筋膜、韧带等结缔组织分为上、中、下三个水平。第一水平（level 1）：顶端悬吊支持（suspension），侧方子宫骶韧带（sacrospinous ligament）向中间与宫颈周围环（pericervical ring）连接，即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量；第二水平（level 2）：侧方水平支持（lateral attachment），直肠阴道筋膜（rectovaginal fascia）、耻骨宫颈筋膜（pubocervical fascia）向两侧与盆筋膜腱弓（arcustendineus fascia pelvis）相连，即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌（levatorani）水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平（level 3）：远端融和支持（distalfusion），耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，在会阴中心腱与会阴体近段融合，支持尿道远端。同时也提出了吊床假说, 即认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁组成的支持结构(吊床) 之上。当吊床功能缺陷时,可产生近端尿道高活动性或阴道前壁膨出(膀胱膨出), 导致压力性尿失禁的发生。
整体理论：1990年Petros和Ulmsten提出了integry theory，即不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在现代盆底解剖学中不再被孤立理解，即女性盆底结构解剖学的整体理论。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而DeLancey第二、第三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出；不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation）后可发生阴道前壁膨出。
临床表现
轻症患者一般无不适，重症患者可自觉有阴道块状物脱出，有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻，还可伴有排便、排尿困难。暴露在外的宫颈或阴道壁长期与衣裤摩擦，可导致局部宫颈或阴道壁出现溃疡、出血等，继发感染后还会有脓性分泌物。子宫脱出很少影响月经，甚至不影响受孕、妊娠及分娩。阴道前壁膨出者可有排尿障碍，如尿不尽感、尿潴留、尿失禁等，有时需将阴道前壁向上抬起方能排尿。阴道后壁膨出可伴有排便困难， 有时需用手指推压膨出的阴道后壁方能排出粪便。
盆腔脏器脱垂常为多部位同时存在，如子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出，阴道粘膜增厚角化，宫颈肥大并延长。阴道前壁呈球形膨出，膨出膀胱柔软，阴道粘膜皱襞消失。阴道后壁膨出时，多伴有陈旧性会阴裂伤，肛门指诊时可触及向阴道内凸出的直肠。
诊断与鉴别诊断
根据病史以及体格检查，盆腔脏器脱垂疾患很容易得到确诊。检查时需嘱咐患者向下屏气或加腹压，判断脱垂的最重程度，并予以分度，同时注意有无溃疡存在。
盆腔脏器脱垂分度、分期根据1981年在青岛召开的我国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，检查时以患者平卧用力下屏时各部位下降最低点位为分度标准。均分为三度。
子宫脱垂：
Ⅰ度：宫颈外口距处女膜<4cm，但未脱出阴道口外。轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘。重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。
Ⅱ度：子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。重型：部分宫体脱出阴道口。
Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。 
阴道前壁和后壁脱垂：
Ⅰ度：阴道前（后）壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱。
Ⅱ度：部分阴道前（后）壁脱出阴道口外。
Ⅲ度：阴道前（后）壁全部脱出阴道口外。 III度膀胱膨出均合并膀胱膨出和尿道膨出。
目前国内外多采用盆腔脏器脱垂定量分期法（pelvic organ prolaps quantitation，POP-Q），此分期系统分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。处女膜平面为参照，以0表示，位于处女膜以上用负数表示，以下用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa、Ba，阴道顶端为C、D，阴道后壁为Ap、Bp，Gh表示会阴裂长度。Pb表示会阴体长度，TVL表示阴道总长度。测量值以厘米（cm）表示。POP-Q通过3×3表格记录，客观反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值。
POP-Q 评估指示点及范围
Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值POP-Q分度标准
​解剖描述定位描述0无脱垂Aa 、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C点或D点位置在 －tvl～－（tvl－2）cm处Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘>1cm脱垂的最远端定位于<－1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘< 1cm脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘>1 cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘>（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>（tvl －2）cm（注：分期应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。应针对每个个体先用3×3表格量化描述，再进行分期。）
鉴别诊断尿道肿瘤：女性尿道肿瘤常合并有泌尿系症状，如尿频、尿急、血尿等，多存在尿线改变，查体可见肿物位于尿道内或尿道口周围，阴道前壁可由于肿瘤生长略向后凸，阴道后壁及子宫颈位置正常，尿道镜及膀胱镜可明确肿物来源。阴道壁肿瘤：可发生于阴道不同位置，表现为局部凸起，肿瘤多为实性，不易推动，不易变形，除肿瘤所在部位外，其他部位阴道壁及宫颈位置正常。子宫内翻：指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，这是一种分娩期少见而严重的并发症，多数发生在第3产程。子宫黏膜下肌瘤：主要是脱出于宫颈口外甚至阴道口的黏膜下肌瘤容易和子宫脱垂混淆。子宫黏膜下肌瘤的患者多有月经过多病史，肿物为实性、红色、质地韧，有蒂部与宫腔内相连，蒂部四周可触及宫颈。
疾病治疗
盆腔脏器脱垂是一种非危及患者生命的疾病，需要患者主动要求治疗时由经治医生与患者和家属共同协商决定治疗方式。
针对患者年龄、自觉症状、生育情况、疾病严重程度、有无严重其他系统并发症以及所在医院医师的手术技术经验和手术方式的偏好等因素来对每个患者进行个体化治疗，以期达到良好的治疗目的和治疗效果。 
POP的治疗分非手术疗法和手术疗法：
非手术治疗对于存在轻度脱垂的无自觉症状（Ⅰ和Ⅱ期，尤其是脱垂下降点位于处女膜之上），且无特殊症状的患者，可以选择观察。 POP患者常规注意事项：
一旦诊断盆腔脏器脱垂，需要尽量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹压的情况。推荐肥胖患者适当减肥；便秘患者行为训练，改善排便习惯，例如定时排便，饮食调节（增加食物纤维），使用缓泻剂或灌肠剂避免用力排便。。有尿失禁症状者可行行为调节（定时排尿等）、盆底肌训练和药物治疗。
盆底功能锻炼：
盆底肌肉锻炼又称凯格尔锻炼( Kegel exercise)：是迄今为止最简单、易行、安全有效的盆底康复方法。它是指导患者自主反复进行收缩肛门及阴道的动作，每次收缩3 s 后放松，连续15 ～30 min，每日进行2 ～3 组锻炼，4 ～6 周为1 个疗程，但一定要注意不要同时收缩腹肌及大腿肌肉。正确的锻炼方法可以加强薄弱的盆底肌肉组织力量，增强盆底支持力，改善并预防早期脱垂的进一步发展。盆底功能锻炼还可以辅以生物反馈治疗或电刺激等盆底功能锻炼方法，增强盆底功能锻炼效果。
子宫托治疗
子宫托是一种古老的治疗盆腔脏器脱垂的保守治疗方法。对于脱垂导致患者有不适症状、要求治疗的中重度盆底缺陷患者可以使用子宫托。目前，也是唯一特异的POP非手术治疗方法，尤其适用于年龄大、有严重内科合并症不能耐受手术，或对手术治疗有顾虑而不愿接受手术治疗的患者。目前国外将其作为盆腔脏器脱垂的一线治疗方案，也可为术前的辅助治疗手段。医生会根据患者的具体情况选择子宫托的形状和大小，并指导患者或家人学会安放。
目前我们使用较多的子宫托为硅胶子宫托。硅胶子宫托较传统的金属、塑料及橡胶子宫托相比，具有异物反应小，分泌物少，患者耐受性高等特点。硅胶子宫托种类繁多，其中，临床应用最多的为环型和茎杆型，主要应用于各种原因不适合选择手术、要求延缓手术治疗者。对于初次试戴子宫托时，选择子宫托种类和型号时，首选环型试用，因为这种形状的子宫托在阴道内不形成负压，与茎杆型相比最大优点是患者容易掌握取放方法和自理，如环型不合适再改用茎杆型。一般情况下从中号开始试戴，根据试戴结果再做调整。患者使用子宫托后总体症状和生活质量有显著改善。
根据北医三院临床使用的观察中，我们需要重点说明以下几点：（1）子宫托在自愿选择保守治疗的盆腔器官脱垂的患者中成功率较高。（2）子宫托可以显著提高患者的生活质量，多数患者使用满意。（3）子宫托可用于多部位POP。（4）取放困难/麻烦是影响子宫托使用的主要因素，尤其在使用的最初6个月内。
手术治疗手术治疗是重度脱垂的主要治疗手段。有统计表明大约有11%的女性在一生中需要经历脱垂手术治疗，其中大约有30%的患者在首次手术后的4年中需要再次手术治疗。我们会根据患者的具体病情，包括年龄、脱垂的严重程度、全身状况，既往手术史、提出可采用的的手术方式，由患者及家属协商来共同决定治疗方案。
手术指征：POP-Q分期Ⅱ期及以上并有症状的完成生育任务的盆腔器官脱垂。常见症状有：脱垂造成的症状——慢性盆腔痛、走路或站立时有下坠感或压迫感及性交不适或性交困难，影响正常生活。直肠脱垂修补术选择标准：需要手指协助和/或手指肛诊帮助排便，或重度直肠脱垂，或排便造影显示直肠脱垂处有造影剂储留。
手术前相关准备：
a) 术前需行1:5000高锰酸钾液（PP粉）温水坐浴一周，局部应用雌激素软膏。
b) 手术前2-3天开始手术区冲洗。
c) 手术前2天做肠道准备，饮食半流食。
d) 术前1天改流食，服肠道抗生素，洗肠、备皮等相关术前准备。
手术方式的选择及相关问题

疾病预后
通过女性盆底功能障碍性疾病的综合治疗，多数患者取得良好的治疗效果，达到较高的临床客观和主观治愈率。目前常用的盆底重建手术其术后疾病复发率在10%以内。
盆底重建术后注意事项：1．隐匿性尿失禁：子宫、阴道脱垂修复术后，以前就存在的、被掩盖的压力性尿失禁可能会显现出来。必要时再次行尿道中段悬吊术。2．建议患者术后3个月内避免性生活、提重物和/或增加腹压的活动。3．术后阴道局部应用雌激素。4．并保持大便通畅，避免便秘和长期咳嗽等。
疾病预防
盆底功能障碍性疾病是一种退行性疾患，应做到预防为主，防治结合。
第一、青年时期：做好计划生育，避免多产；加强孕期产褥期保健，定期做产前检查，孕期注意劳动保护，尤其怀孕晚期，应适当休息，不要参加过重体力劳动。用新法接生，及时处理滞产，难产，减少盆底损伤；产后注意休息，增加营养，做产后体操，做腹肌和提肛肌收缩锻炼。早下床活动，但不宜做过多过重的体力劳动，也应避免久站、久坐、久蹲。
第二、中老年时期：从中年开始做盆底肌锻炼，及时治疗便秘、慢性咳嗽，适当控制体重，应尽量减少提重物和增加腹压的锻炼项目。