标题：布鲁氏杆菌病
疾病介绍
1814年Burnet首先描述“地中海弛张热”，并与疟疾作了鉴别。1860年Marston对本病作了系统描述，且把伤寒与地中海弛张热区别开。1886年英国军医Bruce在马尔他岛从死于“马尔他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。1897年Hughes根据本病的热型特征，建议称“波浪热”。后来，为纪念Bruce，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。1897年Wright与其同事发现病人血清与布鲁氏菌的培养物可发生凝集反应，称为Wright凝集反应，从而建立了迄今仍用的血清学诊断方法。我国古代医籍中对本病虽有描述，但直到1905年Boone于重新对本病作正式报道。本病流行于世界各地，据调查全世界160个国家中有123个国家有布鲁氏菌病发生。我国多见于内蒙、东北，西北等牧区。解放前在牧区常有流行，在北方农区也有散发。解放后国家成立了专门防治机构，发病率也逐年下降。
病理生理
该菌传代培养后渐呈短小杆状，菌体无鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的荚膜。1985年WHO布鲁氏菌病专家季员会把布鲁氏菌属分为6个种19个生物型，即羊种（生物型1～3），牛种（生物型1～7.9）。猪种（生物型1～5）及绵羊型副睾种，沙林鼠种，犬种（各1个生物型）。我国已分离到15个生物型，即羊种（1～3型），牛种（1～7.9型），猪种（1.3型），绵羊副睾种和犬种各1个型。临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。多种生物型的产生可能与病原菌为适应不同宿主而发生遗传变异有关。
发病机制
病菌自皮肤或粘膜侵入人体，随淋巴液达淋巴结，被吞噬细胞吞噬。如吞噬细胞未能将菌杀灭，则细菌在胞内生长繁殖，形成局部原发病灶。此阶段有人称为淋巴源性迁徙阶段，相当于潜伏期。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，随之大量细菌进入淋巴液和血循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的吞噬细胞吞噬，并随血流带至全身，在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核—吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。当病灶内释放出来的细菌，超过了吞噬细胞的吞噬能力时，则在细胞外血流中生长、繁殖，临床呈现明显的败血症。在机体各因素的作用下，有些遭破坏死亡，释放出内毒素及菌体其它成份，造成临床上不仅有菌血症、败血症，而且还有毒血症的表现。内毒素在致病理损伤，临床症状方面目前认为起着重要作用。机体免疫功能正常，通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而获痊愈。如果免疫功能不健全。或感染的菌量大、毒力强，则部分细菌逃脱免疫，又可被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶，有人称为多发性病灶阶段。经一定时期后，感染灶的细菌生长繁殖再次入血，导致疾病复发。组织病理损伤广泛。临床表现也就多样化。如此反复成为慢性感染。
发病原因
1985年WHO布鲁氏菌病专家季员会把布鲁氏菌属分为6个种19个生物型，即羊种（生物型1～3），牛种（生物型1～7.9）。猪种（生物型1～5）及绵羊型副睾种，沙林鼠种，犬种（各1个生物型）。我国已分离到15个生物型，即羊种（1～3型），牛种（1～7.9型），猪种（1.3型），绵羊副睾种和犬种各1个型。临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。布氏杆菌病系地方病，较少见，多发生在东北和西北牧区，以牛型、羊型及猪型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、黏膜或摄入被污染的食物传播给人。主要为3类人群感染，即在农牧区有病畜接触史人员；饮用过未经消毒灭菌乳品人群；与含菌培养标本接触的实验室工作人员。上述人群占感染者绝大多数，近年来城市发病率有所增高，也有因涮牛羊肉这一感染途径而致病的报道。该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个主要由食物引起的疾病。根据不同的传染源和不同型的菌种，国际上将布氏杆菌分为6个型：主要为羊型，牛型和猪型，绵羊付睾型，森林属型和犬型。在我国流行的主要是羊型，次为牛型，少数为猪型。羊为主要的传染源，分布最广，与人接触最多，菌种毒力强，临床上症状重，易流行。细菌对光、热及化学药剂如3%的漂白粉及来苏水都很敏感，数分钟至20分钟即可杀死。但在干燥土壤中可存活数月，在乳制品，皮毛或水中可生存数周至数月。 [1-3]
临床表现
疾病症状患者常呈弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血，有些病例还出现肺部、胃肠道、皮下组织、睾丸、附睾、卵巢、胆囊、肾及脑部感染。可以伴有肝脾淋巴结肿大，多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，以后表现为骨骼受累，其中脊柱受累最常见，尤其是腰椎。受侵部位出现持续性腰痛及下背痛，局部压痛，叩击痛，伴肌肉痉挛，脊柱活动受限，常处于固定姿势，有时局部淋巴结破溃后，出现腰大肌脓肿，甚至可因硬膜外脓肿而致截瘫。病变在脊柱不同部位表现相应神经根放射痛或脊髓受压症状。易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症。实验室检查：病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性，可以帮助确诊及鉴别诊断。并发症布氏杆菌病最严重的并发症为脑膜炎和心肌炎，虽然发病率低，但却十分危险，故在治疗布氏杆菌病的同时，应注意并发症的发现和治疗，可以适当延长治疗时间。[4]
诊断鉴别
辅助检查（一）实验室检查 
1．血象 白细胞半数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，分类可达60%以上。血沉在各期均增速。久病者有轻或中度贫血。 
2．细菌学检查 患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。 
3．免疫学检查 
（1）血清凝集试验（Wright试验） 试管法较灵敏。患者多在第二周出现阳性反应，1：100以上有诊断价值。病程中效价递增4倍及以上意义更大。正常人可有低滴度的凝集素；某些传染病的假阳性率可达30%以上，如兔热病该凝集效价升高；注射霍乱疫苗的人90%可呈假阳性；接种布鲁氏菌活菌苗者，凝集效价也增高。诊断时要注意分析。另外由于抗体IgA、IgG、IgM量的比例不同，如IgA含量高则可出现患者血清低稀释度为阴性，高稀释度反为阳性的所谓前带现象。因此做该实验时应增大患者血清稀释范围。 
（2）补体结合试验补体结合抗体主要为IgG，出现较迟，持续较久，一般1：16以上即为阳性。对慢性患者有较高特异性。 
（3）抗人球蛋白试验（Coombs’test）用于测定血清中的不完全抗体。不全抗体可阻断完全抗体与抗原的凝集反应，使凝集试验呈假阴性。Coombs试验是使不完全抗体与不可见抗原结合的复合物通过抗人球蛋白血清结合成块，直接可见。故凝集试验阴性者可作此检查。1：160以上为阳性。 
（4）酶联免疫吸附试验（ELISA） 1：320为阳性。此法比凝集法敏感100倍，特异性也好。 
（5）皮肤试验为细胞介导的迟发型变态反应，一般发生在起病20天以后。其方法是以布鲁氏菌抗原作皮内试验，阴性有助于除外布鲁氏菌感染。阳性仅反映过去曾有过感染。接种疫苗也可呈阳性，所以对无症状的阳性者可视为本病病人。 
（6）其它实验检查 琼脂扩散，对流电泳、被动血凝试验，放射免疫及免疫荧光抗体试验等均可应用。 
（二）影像学检查 
1、X线表现
（1）椎体炎：边缘型骨质破坏最常见，病灶呈多灶性或跳跃性，多侵害1～2个椎体上缘，少数为多个椎体。早期表现小骨质稀疏灶，数周后出现骨质缺损病灶，较大的病灶呈“岛屿状”。病灶呈软组织密度未见死骨，病灶边缘清晰锐利，呈不规则虫蚀状破坏或刀锯样外观，后期硬化，增生形成骨刺，呈鸟嘴状向外或邻近椎体缘伸展，形成骨桥。椎体中心亦可被侵犯，通常椎体中心病灶迅速硬化，不形成深部骨质破坏缺损，以后逐渐被新生骨代替，无椎体压缩征象。 
（2）椎间小关节炎：多发生于邻近病变椎体，关节面破坏不规则，关节间隙进行性变窄，以致于消失，也可表现为继发性增生性关节炎，产生骨性强直，数个关节同时受侵。 
（3）韧带钙化：以下腰椎多见，表现为自下而上逐渐发展的前后纵韧带呈索条状钙化影。 
（4）椎间盘炎：早期特征为椎间隙狭窄，密度增高，上下椎体面及椎体缘不规则，有骨质破坏倾向，后期椎体缘骨质硬化增生，附近韧带钙化。
2、CT表现
（1）骨改变：骨破坏灶多为2～5 mm直径的多发、类圆形低密度灶，周边有明显的增生硬化带。多分布在椎体边缘，少数见于椎体中心，椎小关节亦见类似改变。新生骨中又见新破坏灶，邻近椎体密度普遍增高，无死骨及椎弓根破坏。 
（2）椎间盘改变：椎体破坏均伴有相邻的椎间隙狭窄，椎间盘破坏，CT表现为等密度影，骨关节面增生硬化。 
（3）椎旁软组织肿块：椎旁软组织影与椎体破坏区相连，形态不规则，界限清楚，推压邻近的腰大肌。 
（4）腰大肌脓肿：少数患者椎体破坏平面的两侧腰大肌增宽，其内有脓肿形成。 
（5）骨膜改变：椎体骨膜肥厚，由中间向两侧膨出，使椎体呈斑驳状不均匀密度增高，梭状变形，椎体边缘骨膜增生肥厚钙化，形成“唇状”骨赘，新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现，但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨。相邻椎体骨赘连结形成椎体侧方融合。有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚。 
（6）韧带改变：主要表现在前纵韧带和棘间韧带钙化。
3、MRI表现
除CT表现特征外，可以早期发现骨和周围累及的软组织有信号异常，在T1 加权像呈低信号，T2 加权像呈高信号。炎性病变显示为壁厚、不规则强化，与周围正常组织界限不清。鉴别诊断布氏杆菌性脊柱炎、脊柱结核、化脓性脊柱炎三者的临床表现均有发热、乏力、持续性腰痛、下背痛及放射性疼痛等。影像学表现有椎体骨质破坏、早期椎体骨质疏松，后期硬化、增生，椎间隙变窄等相似之处，故容易发生误诊，现将三者区别如下： 
1、病因 
（1 ）布氏杆菌病多发生于农牧区有病畜接触者，或与含菌标本接触的实验室工作人员，以及饮用未经消毒灭菌达标的乳品或食用未熟的牛、羊肉的人群。该病最易侵犯脊柱，其流行病学已经从一个主要是职业相关疾病变成主要由食物引起的疾病。 
（2） 脊柱结核多由身体其他部位的结核感染所致，是一种慢性炎症病变，无明显流行病学特点。临床表现为全身慢性中毒症状：低热、乏力、盗汗等。 
（3） 化脓性脊柱炎多由金黄色葡萄球菌或大肠杆菌感染引起，国外有学者认为其有四种不同的临床表现：①髋关节综合征：髋部急性疼痛，屈曲收缩；②腹部综合征：表现如急性阑尾炎；③脑膜综合征：表现如急性化脓性或结核性脑膜炎；④背痛综合征：可为急性或渐进性。 
2、影像学表现 
（1） 布氏杆菌性脊柱炎在X 线摄影上表现为骨质破坏，关节间隙变窄，椎体骨质增生、硬化，少见椎旁囊肿，以下腰椎多见。CT 可显示小的、多发的骨质破坏灶，破坏边缘见骨的不同程度增生硬化，死骨少见。MRI 可早期发现骨周围软组织和骨髓内炎性的改变，在T1 加权像呈低信号，T2 加权像呈高信号。炎性病变显示为壁厚、不规则强化，与周围正常组织界限不清，此点与脊柱结核脓肿壁薄、与周围组织界限清晰相鉴别。布氏杆菌性脊柱炎形成的脓肿主要位于受累椎间盘的周围，不发生流注，椎体破坏轻。此点可以与脊柱结核鉴别。 
（2）脊柱结核的X 线表现为椎体骨质破坏，椎间隙变窄，成角畸形及寒性脓肿形成，以胸椎下段及腰椎上段多见，常累及相连的2~3 个椎体，病变以溶骨性破坏为主，骨增生硬化则不显著。CT 平扫显示椎体松质骨破坏，骨皮质失去完整性，可见死骨和轻微骨增生和塌陷，早期椎间盘相对完整，后发生破坏，间隙变窄，脓肿呈单房或多房。脊柱结核脊椎炎形成的脓肿最大，可以发生远距离流注，椎体破坏最重。此点可以与其他两种鉴别。 
（3） 化脓性脊柱炎椎体病变可发生在椎体边缘或中心部，起初为溶骨性破坏，进展迅速，继而出现骨硬化增生，这一点可与脊柱结核相鉴别。脊柱结核以破坏为主，一般要在半年后才出现骨增生硬化。化脓性脊柱炎一般很少引起椎体塌陷，但累及附件的机会较多。CT 可显示椎体骨质破坏、死骨形成及因水肿和炎性渗出所造成的低密度椎旁软组织肿块及其中的气体，对比增强可见炎性肿块强化。MRI 可在明显的骨质破坏之前发现脊髓和椎间盘的炎性病变，是早期诊断的重要方法。椎间盘感染在T2 加权像上呈不规则高信号，失去其正常结构。化脓性脊柱炎在三种疾病中形成的脓肿最小，破坏最轻，大多数仅仅患者远期仅仅表现为椎间隙狭窄。此点在与脊柱结核鉴别上有价值。 
3、临床表现 
（1） 布氏杆菌性脊柱炎的临床发热，可以表现为弛张热。疼痛剧烈，仅仅限于受累的腰部周围。疼痛的严重程度，介于其他两种脊椎炎之间。多数发生于腰椎，没有脊髓损伤症状。穿刺获得的脓液表现为粉红色、洗肉水样。血常规检查常常介入正常和异常之间。 
（2 ）脊柱结核性脊椎炎常表现为低热，疼痛可以很剧烈，多数相对比较轻，疼痛的严重程度低于其他两种疾病。腰椎发生率最高，可以发生于全身脊柱。20%左右的患者可以表现出脊髓压迫症状。穿刺获得的脓液表现为淡黄色、淡黄色、米汤样。血常规可以正常。 
（3） 化脓性脊柱炎的急性期表现极度高热，可以达到40度以上。疼痛剧烈，严重时靠近床位的步伐、接触床位的动作都可以引起剧烈的抽搐。疼痛是三种脊椎炎中最严重的。多数发生于腰椎，没有脊髓损伤症状。脓液表现为稀薄的、粘稠的脓性液体。血常规严重异常。 
布氏杆菌性脊柱炎、脊柱结核、化脓性脊柱炎在病因、临床表现及影像学方面有其特征性表现，也有许多相似之处，临床诊断需结合病史、临床表现、流行病学特点及影像学特征综合判断，确诊需要依靠病理学和血清学培养诊断。
疾病治疗
布氏杆菌脊柱炎主要采用药物治疗，少数在药物控制下行手术治疗或者微创手术治疗。非手术治疗（1）基础治疗和对症治疗 
①休息。急性期发热患者应卧床休息，除上厕所外，一般不宜下床活动；间歇期可在室内活动，也不宜过多。②饮食。应增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，并给足够水分及电解质。③出汗要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤一次。④高热者可用物理方法降温，持续不退者也可用退热剂;头痛失眠者用阿斯匹林、苯巴比妥等。⑤医护人员应安慰病人，做好患者思想工作，以树立信心。 
（2）抗生素治疗原则，依药敏结果选择长期、足量、联合、多途径给药的抗生素。之前根据WHO第六次联合公报所制定的原则，用四环素+链霉素；或依据这一方案的同类药物替换治疗；目前较理想的方案为：①一线用药：口服强力霉素45 d，肌内注射链霉素14 d，或庆大霉素7 d取代链霉素，②二线用药：口服强力霉素+利福平45 d本组应用此方案，一般2个疗程，每次间隔7 d，注意复查肝肾功能，每一疗程8周，同时加服SMZ/TMP并静脉滴注对椎间盘组织穿透力较强的青霉素类抗生素，直到布氏杆菌凝集试验阴性后再继续应用2周。（3）中医中药：选择祛风胜湿、扶正固本、活血化瘀、蠲痹通络的中药配合西药治疗。手术治疗（1） 经药物治疗一个疗程症状不见好转，具有下列指征应手术治疗： 
①椎旁脓肿或腰大肌脓肿；②椎间盘破坏；③脊柱不稳定；④脊髓或神经根受压；⑤伴有其他细菌混合感染者。 
（2）手术方式依脊柱结核病灶清除术方法，实施布氏杆菌性脊椎炎病灶清除术，手术途径则视病灶部位而定。 
（3）手术内容包括：清除炎性肉芽组织、脓肿、坏死间盘及破坏的软骨面，解除脊髓或神经根受压原因，稳定脊柱结构。 
（4）术中病灶清除后投放敏感抗生素。 
（5）术后的药物治疗与局部制动仍不容忽视。微创治疗具备微创脊柱结核治疗经验的医生，可以选择微创治疗脊柱结核的方法治疗该疾病 
（1）适应症选择：①单纯药物治疗，临床症状无效，疼痛不缓解；②椎间盘周围出现了脓肿。 
（2）微创的方法：CT引导下病灶内穿刺、置管、引流、灌注冲洗。 
（3）微创合并内固定的方法：对于单纯微创治疗后，脊柱不稳定的患者，可以施行经皮椎弓根钉内固定方法治疗。 [5-8]
疾病预后
本病虽病程漫长，但按正规治疗，治疗效果较理想， 罕有致死者。
饮食及注意事项
急性期应卧床休息，多饮水，进易消化饮食，保证热量，对有高烧、头疼等症状时，及时对症处理，及时、规范服用药物，树立战胜疾病的信心。
疾病预防
在我国推广以“检疫、免疫、捕杀病畜”的综合性防治措施，同时针对疾病流行的三个环节采取相应措施，已使人间发病率由1980年的0.07/10万下降到1989年的0.03/10万。 
1、管理传染源 
对牧场、乳厂和屠宰场的牲畜定期卫生检查。检出的病畜，及时隔离治疗，必要时宰杀之。病畜的流产物及死畜必需深埋。对其污染的环境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后还应放置三个月以上，方准其运出疫区。 
2、切断传播途径 
加强对畜产品的卫生监督，禁食病畜肉及乳品。防止病畜或患者的排泄物污染水源。对与牲畜或畜产品接触密切者，要进行宣传教育，做好个人防护。 
3、保护易感人群及健康家畜 
除注意防护外，重要措施是进行菌苗免疫。
专家观点
药物治疗为最主要的治疗方法，微创治疗可以弥补内科治疗时间久，控制症状慢的问题。布氏杆菌脊柱炎的病变不严重，严重者按照化脓性脊椎炎和脊柱结核微创的方法多可以治愈。特别是结合了经皮内固定技术，除非不开展微创技术着，几乎不需要开放手术的方法。