标题：Creutzfeldt-Jacob病
病因病机
病因不清楚。系由正常细胞膜上糖蛋白的突变所引起。正常人的血小板变为高浓度血小板血浆后，通过内源性神经毒的作用，引起脑内的神经元凋亡和缺失。分子生物学的研究显示CJD的发病虽然没有明显的遗传性，但有明确的分子生物学基础。在Prion蛋白基因129号密码子甲硫酸（Methionine）-缬氨酸（Valine）多态性和Prion蛋白两种类型（1型和2型）的基础上，已将CJD按不同的分子类型，分为MM1，MM2，MV1，MV2，VV1和VV26种类型，其中MM1和MV1最多，占70%左右，其次为VV2型，约占25%。随着各分子类型的差异，临床表现亦有所不同。[1]
疾病病理
1、大体观：可见不同程度的大脑半球弥漫性萎缩，脑沟变宽，脑回变窄。剖面除进一步证明脑皮质、底节萎缩外，脑室呈对称性扩大。脑干、小脑、脊髓外观基本正常。CJD脑萎缩特点是对称性大脑萎缩。极严重病例可有纹状体、丘脑萎缩，但大脑白质外观通常正常。
2、显微镜检查如下：
①海绵状变性：主要位于大脑灰质，严重者纹状体、脑干以及小脑分子层也可出现。大脑灰质深层呈多数小空泡，圆形、椭圆形、不规则形等，有的互相融合。小者直径仅1~2μm，大者可达50μm，早期仅见于大脑灰质深层，严重者可延及大脑灰质全层。这种小空泡往往位于神经细胞或胶质细胞周围，很少位于神经细胞内。海绵状变性多与神经细胞脱失、星形胶质细胞增生并存。急性发病、进展迅速者海绵状变性较慢性发病和进展缓慢者为重。
②神经细胞脱失：大脑灰质神经细胞呈弥漫性脱失，以第3层和第5层最为明显，枕叶尤为突出。丘脑背内侧核、前核、外侧核细胞脱失也相当严重。尾状核、壳核、带状核核改变程度与丘脑内侧核相似。苍白球、丘脑下乳头体改变轻微。海马Sommer区不受侵犯。多数CJD患者小脑有改变，其中，颗粒层细胞脱失程度重于浦肯野（Purkinje）细胞。小脑诸核细胞正常，偶可见齿状核轻微改变。病程长者Purkinje细胞可有鱼雷形成。脑干除桥核外均正常。红核、黑质、网状核及颅神经核正常。前角细胞可呈现单纯性萎缩，染色质溶解或凝集，而前角细胞脱失不明显。病程越长神经细胞脱失也越严重。反之，在迅速死亡或仅仅是脑活检的病例，很难判定是否有神经细胞脱失，特别是在海绵状变性不明显的标本中，尤为困难。
③胶质细胞增生：不论是急性经过或慢性进行性的病例，胶质细胞增生十分突出，以星形胶质细胞为主，病程经过缓慢者尤为突出。但其增生程度并不与神经细胞脱失平行，有时尚可见到肥饱细胞和胞浆不规则的星形胶质细胞，通常看不到小胶质细胞增生、胶质结节和神经细胞被噬现象。
④白质改变：在慢性而病程较长的CJD，往往能看到大脑白质、脑干、小脑和脊髓的白质纤维髓鞘坏变。内囊纤维通常不被侵犯。海马伞、穹隆和视神经改变轻微。脊髓后根节、周围神经质和自主神经均正常。
⑤淀粉样斑块：主要见于小脑分子层，其次是齿状核、顶叶、杏仁核、GOll核、三叉神经脊核和脊髓后角。淀粉样斑块中心部由无结构或颗粒状、大小不等、被PAS着染的物质组成。刚果红亦可着染。CJD病程短于6个月者，看不到这种斑块，病程长于15个月的散发性CJD及家族性CJD脑内可见到淀粉斑块。
3、电镜检查：可见神经细胞突起的终末端及突触间隙不清，突触小泡明显减少。界膜状空泡变性（membrane bound vacuole）。髓鞘变薄、轴浆空化。星形胶质细胞增生，其胞浆内可见大量的次级溶酶体，偶可见到Rosenthal纤维。淀粉样斑块由7~10nm大小的物质组成，混有10~100nm大小的浓染的颗粒。偶可见到坏变的神经细胞突起和星形胶质细胞突起散在此斑块内。
4、免疫组织化学染色：以PrP抗血清为第一抗体，发现与证实PrP在中枢神经系统的存在与分布，并以此阳性结果区别于其他原因所引起的痴呆。[1]
诊断要点
根据亚急性起病，年龄在50岁以上，进行性痴呆，伴有基底节损害的神经系统体征，脑电图检查中见到弥漫性周期性尖-慢复合波，脑脊液中14-3-3蛋白检查阳性者当可诊断为典型的CJD。然而，临床上常需将普通的经典 CJD 与变异型CJD进行鉴别。随分子生物学技术的发展，经典与变异型有时亦有交叉。例如，经典的MM1，MV1.型表现为起病年龄较大，进展性痴呆病程在5个月左右，有明显的周期性尖-慢复合波发放的脑电图改变和双侧基底节的 T2WI，Dw 或flair MRI上的异常信号和脑脊液中14-3-3蛋白阳性。变异性CJD则起病年龄轻，以精神症状和行为障碍起病，病程较长，在1年以上，脑电图没有周期性尖-慢复合波，头颅MRI仅在丘脑后部或岛叶或相应皮质异常。因此，有人建议按以下条件诊断为肯定CJD、拟诊CJD和可能CJD：
1、2年以内进行性痴呆。
2、肌阵挛、视力改变、小脑症状、无动性缄默4项中病人占有其中2项。
3、特征性脑电图改变，周期性同步放电。
具备以上3项者可拟诊CJD，仅具备第1，2两项，不具备第3项者诊断可能CJD；如病人接受活检，发现海绵状变性和PrP者，则诊断为肯定是CJD。脑蛋白检测可代替脑电图特异性改变。[1]
临床表现
散在性CJD分布于世界各地，其发病率约为每100万人口中，每年可发生1例。在50岁以上的人群中，其发生率可有所增加，最高的发病率为百万分之3.4。最近统计，美国每年可有300例。中国亦有散在发生，最早于1963年由张沅昌教授报道，后由广州中山大学附属医院的病理证实报道。85%的CJD为散发性，15%患者有遗传倾向。典型的CJD与变异型CJD的临床及病理改变有所不同。典型病者的临床表现为缓慢进展肢体肌张力升高，痴呆或共济失调。
整个过程大致可分为以下三个时期：
1、初期，主要表现为乏力，易疲劳，注意力不集中，失眠，抑郁不安，记忆困难等。此期易错误诊断为神经症或轻度抑郁症。有时尚伴有头痛、头重、眩晕、视力模糊或共济失调的神经症状。
2、中期，亦称痴呆肌阵挛期。此期记忆障碍尤为突出，常出现患者外出找不到家，迷路，人格改变，直到痴呆。有的患者伴有失语、失认、失行。四肢肌力增高，腱反射亢进。Babinski征阳性。有的出现多动或癫癎发作，轻偏瘫，视力障碍，小脑性共济失调，肌强直等。少数病例也可出现肢体肌肉萎缩。此期约2/3病人出现肌阵挛。
3、睌期，呈现尿失禁，无动性缄默或去皮质强直。往往因褥疮或肺部感染而死亡。CJD病人，85%于发病后1年死亡。少数可于发病后3周以内或长至8年以上死亡。[1]
实验检查
实验室检查：周围血白细胞数正常，血液生化检查正常。脑电图检查多数病者可见弥漫性，周期性尖，慢复合波放电，以经典型CJD为突出。脑脊液检查可以发现14-3-3蛋白阳性，但在脑卒中后亦可有阳性结果。头颅MRI检查可见两侧基底节区T2，DW1高信号，以MM1，MV2型最为明显。
变异型CJD发病年龄轻，往往以精神症状，行为异常起病，进展较慢，病期为13~14个月。70%以上的患者，在头颅MRI可见到异常信号，它可分布于丘脑后部、岛叶、海马或顶枕叶，称为丘脑枕征（pulvinar），但脑电图检查没有弥漫性周期性尖-慢复合波的出现。[1]
疾病预防
CJD仍属于无法治愈的致死性疾病，随着人们对该病发病机制的逐步阐明，将可能找到治愈这类疾病的原则和方法，能找到控制PrP转变为PrP或PrP CJD的途径，人们已经发现缺乏PrP基因的鼠并不发生CJD。应用反义寡核甘酸或基因治疗，可能达到预期的目的。此组疾病的防治已引起WHO及其相关机构的高度重视。
CJD病人能否直接传染给人，不能得出确切结论，也未发现医务人员较其他职业工作者易患CJD的报道。即使这样，从防患于未然出发，宜注意以下几点：
1、医务人员或实验室工作者，若皮肤破损暂勿接触病人或实验材料；
2、CJD病人用过的注射器及检查器械等，尽可能一次性处理；
3、CJD病人脑活检器械应设标志，每次均要高压消毒；
4、必要时可放入5.25%次氯酸钠液浸泡60min以上
随着全球对疯牛的注意和控制，变异性CJD亦逐步消失。然而。各国包括我国所见的年轻CJD患者，当不属变异性CJD，而是少见的经典型CJD亚型，很可能是VV1类型，不应该误认为变异型CJD。[1]