标题：肘关节结核
病理病因
肘关节结构属于滑车型关节，由三根骨骼构成，及肱骨远端与其  肘关节结核两踝，尺 骨近端及其半月切迹和桡骨小头。它们构成包含在一个关节囊内的三个关节面；肱尺关节、肱桡关节和近端的尺桡关节。上述三个关节面均由一层薄的关节囊覆盖，其后方不及前方坚固。关节借助坚固的韧带与肌肉（肱肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌等）以加强稳定。关节的主要功能为屈、伸前臂和前臂旋前与旋后活动。
临床表现
表现肘关节结核与其他关节一样发病缓慢，初起时症状轻，主要表现是  肘关节结核疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限。单纯骨结核多于尺骨鹰嘴，次为肱骨外膜。肿胀与压痛只限于病变部位。鹰嘴结核寒性脓肿见于其附近。外踝结核脓肿可沿伸肌间隙向前臂流注。
单纯滑膜结核较少见，在关节周围出现在肿胀，轻度肿胀首先出现肘三头肌妥内外侧，肱骨内、外踝和尺骨鹰嘴间凹陷处变为饱满。肘关节周围压痛广泛。病变发展为全关节结核，肿胀和压痛加重，患肢常呈梭形肿胀，多有脓肿窦道形成。
关节活动功能更加受限，破坏严重的全关节结核可发生病理性脱位。当肘关节病变治愈时，关节多强直于非功能位。体征1．全身症状：病变活动期可见低热、盗汗、食欲减退、消瘦乏力、血沉加快等结核中毒症状；病变静止期，全身症状不明显。
2．局部症状
(1)疼痛、肿胀、功能障碍：疼痛早期症状轻微、全关节结核时症状较重。单纯骨结核和滑膜结核往往劳累后加重，休息时减轻，多为病人忽视。疼痛加剧时已发展为全关节结核。肿胀在单纯骨结核时，多局限于病灶部位，单纯滑膜结核肿胀可见于关节周围，常在肘后方较为明显，易被发现；全关节结核时，肘关节可出现"棱形肿胀"。由于疼痛，肘关节功能受限，呈微屈曲状，晚期较为明显。
(2)脓肿、窦道：晚期病变常形成脓肿，脓肿破溃后形成窦道，常发生在鹰嘴周围，甚至合并混合感染。
诊断依据
根据病史、症状、体征和X线表现可做出诊断，单纯滑膜结核X线片表现为  肘关节结核局部骨质疏松和软组织肿胀。鹰嘴和肱骨外髁结核多为中心型，可见破坏灶内死骨形成。与其他关节结核相比较，肘关节结核易显示骨膜反应并较广泛(但当有大量骨膜性骨沉着时仍须考虑为继发感染)。早期全关节结核除上述表现外在关节边缘，可见局限性骨质破坏或部分关节软骨下骨板模糊。晚期全关节结核，则有大部分或全部破坏。混合感染时则骨质明显硬化。对诊断有困难者可行滑膜活检。骨关节结核发病率有上升趋势临床医师对肘部疼痛、肿胀而又明显病因的患者应提高对结核病的警惕拍肘关节X线平片，以便排除或确诊肘关节结核。若临床高度怀疑为结核，而X线平片所见不支持时，可行关节穿刺，取抽出液做聚合酶链反应(PCR)。 
这种检查方法是随分子生物学技术的迅速发展而对结核病诊断是一种突破性方法，极大的缩短了检验时间其特异性和敏感性都很高，若不能获得穿刺液如单纯骨结核时，可行快速免疫色谱测定法检查。这是一种采用生物工程重组DNA技术生产5种纯化单体抗原，分别固定在ICT-TB试剂盒的特制卡片纸板上，将被测者血清流过上述卡片纸板抗原带上，如呈现红色线条即为阳性反应，指示被测者患有活动性骨关节结核。这种测定法具有敏感性及特异性高、快速(只需15min)，简便优点其阳性率为80%。是诊断活动性骨关节结核的一种特异的免疫血清学方法，同时在鉴别诊断上也有价值。
1.有结核病史或与结核病患者接触史。
2.可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。
3.肘关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限，可僵于半伸直位。
4.肘部可有寒性脓肿，溃破形成窦道。
5.结核活动期血沉增快。
6.X线摄片显示肘关节有骨质破坏，关节间隙狭窄或消失。
鉴别诊断
骨关节结核常与下列疾病相鉴别。
  肘关节结核1.类风湿性关节炎该病为多发性、对称性关节发病类风湿因子常为阳性。当鉴别有困难时可行滑膜活检。
2.化脓性关节炎或骨髓炎病人有全身感染中毒反应病史，病变局部有化脓性炎症反应例如红、肿、热、痛，起病急骤，局部穿刺液细菌培养常为化脓性细菌。
辅助检查
X线摄片单纯滑膜结核显示局部骨质疏松和软组织肿胀。在鹰嘴或外踝中心型结核，可见死骨形成。若病变累及邻近骨干，可见骨膜性新骨形成。早期全关节结核，可见关节边缘局限性骨质破坏，或轻度关节软骨下骨板模糊。晚期全关节结核，关节软骨下骨板广泛模糊，关节间隙变窄。窦道继发感染骨质显示硬化。
X线表现: (1)单纯性滑膜结核仅见关节囊软组织肿胀及骨质疏松。 (2)单纯骨结核可见鹰嘴或肱骨外髁骨质破坏，形成空洞。 (3)关节面破坏、关节间隙狭窄为全关节结核征象。
西医鉴别诊断
1．化脓性关节炎、骨髓炎：发病急骤，全身和局部症状明显，白细胞计数和中性粒细胞计数增高。肘关节结核合并混合感染与慢性化脓性关节炎或骨髓炎，须靠细菌培养或活检帮助诊断。
2．夏科(charoct)关节病：常为脊髓空洞症的并发症，患肘粗大，软组织肿胀，但活动受限不明显，患肢疼痛不严重，有温觉、痛觉减退或消失现象。X线片可见肘部诸骨广泛致密，常见骨端碎裂或关节腔内有游离骨块。
治疗措施
一.单纯滑膜或 骨结核用石膏托将肘关节固定90°屈曲和前臂旋转中立位，直至肘关节肌肉痉挛、疼痛消失为止，每日取下石膏托，行肘关节屈曲和前臂旋转活动2～3次。单纯骨结核特别位于关节外者，应及早手术清除。单纯滑膜结核，可关节内注射INH治疗，均经肱骨外髁和桡骨小头间或肘关节后侧尺骨鹰嘴和肱骨滑车间注入。
  肘关节结核二.滑膜结核或早期全关节结核保守治疗未见好转可实行手术治疗。 
1.肘关节单纯滑膜结核治疗 经肘关节后侧途径在肘关节后方“S”切口或直切口。肱三头肌妥作舌状向下翻转在肘关节水平向肱骨内、外上踝切开，将伸、屈肌总妥分别自肱骨内、外上踝行骨膜下剥开，显露肘关节内、外侧副韧带，桡骨环形韧带，桡骨环形韧带及关节囊。屈曲肘关节于90°，切断肘关节内、外侧副韧带，环形韧带、关节囊和滑膜，进入肘关节。将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方的增厚和水肿的滑膜切除，并刮除软骨边缘的肉芽组织。进一步屈曲肘关节至120°左右，切除肘关节前方的滑膜及坏死组织。冲洗局部，将切断的侧副韧带、环状韧带关节囊和三头肌健缝合。石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。 
2.单纯骨结核的治疗
无明显死骨中必型或边缘型骨结核未累及肘关节者，先行非手术治疗，如疗效不好可根据骨病灶的部位，采取不同的手术切口。
(1)尺骨后侧正中直切口 切口鹰尺膜后，行病灶清除，术毕按层缝合，石膏托固定3周。
(2)肱骨内踝切口 肘关节屈曲90°，经过内上踝的顶点作一关节上下各4cm的内侧切口。在肱骨内上踝后方尺神经沟内，游离尺神经，并向后牵开。在内上踝前方把所有的软组织剥离，用小骨凿将内上踝凿下，将其与屈肌总妥一并向远侧翻转，注意保护好由屈肌外侧缘进入支配前臂屈肌群的正中神经分支。这时切开关节囊可清除肱骨内上踝病灶。正中神经在关节前方通过，要加注意。 
(3)肱骨外踝切口 经外上踝的顶点作一关节上下各4～5cm外侧切口。显露外上踝的顶点，在肱三头肌和桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间的间隙，从远侧向近侧逐步显露。切口听近侧要注意桡神经，将伸肌总腱在外上踝行骨膜下剥离，并向外侧翻转，显露肱桡关节，保护好进入旋后肌桡神经深支。将肱桡肌和桡侧腕长伸肌行骨膜下剥离，切开关节囊，显露肘关节的外侧部分。
3.肘关节叉状切除术 适于晚期全关节结核的12岁以上病人。采用肘关节后侧途径。肱骨下端和尺桡骨上端总切除范围2～4cm，如过少关节活动不好，切除过多影响伸、屈肌总腱的附着点，而致术后关节松弛而不稳定。桡骨头全部切除，但应保留肱三头肌附着点的桡骨粗隆，尺骨上端应保留喙突和部分鹰嘴，作为肱前肌和肱三头肌的着点。骨端切除后再将软组织病变清除，冲洗创口呵由鹰嘴向肱骨下端不同方向钻入克氏两根，以保持骨端间1～1.5cm的间隙，针尾留在皮外，以便术后拔除。
西医诊断治疗解析
肘关节结核采用休息、营养、全身及局部使用抗结核药治疗、根据病变的不同阶段及肘关节的具体情况采用不同的治疗方法。
一、单纯性滑膜结核：
在全身使用抗结核药物的同时，①患肢固定，关节肿胀，疼痛较明显时，用石膏托或三角巾悬吊患肢。②关节腔内积脓的滑膜结核，可用关节腔穿刺抽脓后注入抗结核药，每周1次，药物用异烟肼100mg，或链霉素0．5g，三个月为1疗程，可连续使用1～2个疗程。③经非手术疗法无效的滑膜结核，及时施行滑膜切除术。如肘关节不稳定，可加用克氏针固定。术后石膏托固定肘关节屈曲90°位3周。3周后功能锻炼。
二、单纯骨结核：
①对无明显死骨，又无侵入关节趋势者可用非手术疗法。②患肘用三角巾或石膏托固定2～3个月。③经非手术疗法治疗无效，或病情反而加重，有破入关节可能者，及时行病灶清除术。根据不同的病灶位置，采用不同的手术切口，如鹰嘴结核采用鹰嘴后方直切口；肱骨内、外髁结核分别采用内侧或外侧直切口。术后石膏托固定肘关节屈曲90°位三周。三周后功能锻练。
三、全关节结核：
①早期全关节结核及时采用病灶清除术或加滑膜切除术，达到及时停止病变发展的目的，最大限度保留关节功能。术后石膏托固定肘关节在屈曲90°三个月。②晚期全关节结核，根据病变的具体情况采用肘关节切除术或成形术，或融合术。肘关节切除术是目前治疗晚期全关节结核较好的方法，常采用叉状切除成形术，使肘关节有一定的活动度，而且稳定。但对12岁以下的儿童，手术时可伤及骨骺，影响骨的生长，不宜使用叉状切除成形术。手术采用后方入路，肱骨下端及尺桡骨上端切除范围在2～4cm之间，肋骨下端保留肱骨内、外上保，桡骨上端切在颈部，桡骨头全部切除，保留桡骨粗隆，尺骨上端切除后要保留喙突和部分鹰嘴，使前臂屈伸肌腱及肱二头肌，肱三头肌有附着点。术后屈肘位石膏托固定3周，继用三角巾吊悬1周后可作功能锻炼。若关节结核已愈，体力劳动者的成年人，可做关节融合术。 
诊断失误
肘关节结核初期漏诊
原因分析：肘关节结核初期症状、体征不明显，易被忽视。
预防措施：对于无明显诱因出现肘关节疼痛者，应详细询问有无其他部位的结核病史，有无长期低热、乏力、食欲不振。必要时应查血常规和血沉。
肘关节结核中、后期误诊为类风湿性关节炎及化脓性关节炎
原因分析：肘关节结核早期由于症状轻微，易被忽视，就诊时往往已到中、后期。中期时患肘疼痛进行性加重，呈半屈曲位，活动障碍，脓肿形成，肘部呈梭形肿胀。易与单发肘关节类风湿性关节炎相混淆。后期脓肿破溃尤其是合并混合感染时易与化脓性关节炎相混淆。
治疗失误
术中损伤尺神经
原因分析：尺神经从肱骨内髁后方经过，被炎性组织包裹，未能很好分离，术中强力屈肘时拉伤或被手术器械误伤。
防治措施：术中仔细分离尺神经，最好从正常组织开始，逐渐向炎性粘连区分离，如此可减少误伤尺神经的可能。在未将尺神经游离之前，避免将患肘强力屈曲．以防拉伤尺神经。
肘关节融合术后假关节形成
原因分析：肘部关节面较多，接触面积较小，因此融合术后容易形成假关节。
防治措施：术中应尽可能地将关节面修整平坦，以保证接触良好；给予可靠的内固定并充分植骨；有效外固定的时间应足够长。
治愈标准
治疗后，全身情况良好，局部症状消失，手术后伤口愈合，功能基本恢复。血沉正常。X线摄片显示关节间隙清晰或融合于功能位，病变愈合。
预防保健
由于肘关节结核是继发性病变，预防的关键在于对原发的肺和肠结核的防治，以降低骨关节结核的发病率。对于已形成的肘关节结核病变，应贯彻早诊早治的原则，以缩短疗程、减少肘关节结核残废并降低复发率。除了积极的手术治疗和抗结核药物治疗外，肘关节结核患者还需注意休息、制动和营养。 
肘关节结核休息、制动和营养：全身情况的好坏与肘关节结核病灶的好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是不可忽视的。休息使机体代谢降低，消耗减少，体温下降，体重增加，有利于肘关节结核患者体力的恢复。局部制动使肘关节结核病变处负重减轻，活动减少，既能减少疼痛，又能防止肘关节结核病变扩散，有利于组织修复。
一般地说，体温不高，肘关节结核病情稳定的患者可适当地多活动一些，有的还可以做一些与病无害的体操活动。体温高、病变不稳定或多发结核病人应多休息一些。上肢结核比下肢或脊柱结核可以多活动一些。关节疼痛较重的肘关节结核病人除全身休息外，局部还可用皮牵引、夹板、石膏托或支架制动。但也不应制动过久，待肘关节结核疼痛减轻后即可解除制动。除休息和制动外，改善肘关节结核患者营养状态也很重要。
发热肘关节结核病人应给予可口、易消化、富于营养的食物。一般肘关节结核患者以多种食物杂食为佳，避免偏食，这样各种营养成分可以互相补充，不致缺乏。乳类、蛋类、鱼类、青菜、水果都可用。粗粮的营养价值比细粮高，故应与细粮适当搭配食用。
病理改变
肘关节结构属于滑车型关节，由三根骨骼构成，及肱骨远端与其两踝，尺骨近端及其半月切迹和桡骨小头。它们构成包含在一个关节囊内的三个关节面；肱尺关节、肱桡关节和近端的尺桡关节。上述三个关节面均由一层薄的关节囊覆盖，其后方不及前方坚固。
关节借助坚固的韧带与肌肉（肱肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌等）以加强稳定。
关节的主要功能为屈、伸前臂和前臂旋前与旋后活动。
并发症状
关节结核是一种继发性结核病，多继发于肺或肠结核，因外伤、营养不良、过劳等诱因,使机体内原有结核病灶内的结核杆菌活跃经血液播散侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。
肘关节结核的并发症包括以下几种：
1、脓肿和瘘孔：脓肿开始聚集在关节部，在肌筋膜下及组织间下沉流注，在皮下就能看到。脓肿有时穿破皮肤形成瘘孔。瘘孔周围的皮肤因脓液刺激而成糜烂状，暗紫色。
2、关节破坏：关节结核，早期关节襄病变广泛，病理产物积存在关节内，关节膨大，伸展，进而关节破坏或脱位;发生运动受限,
3、关节肿胀：因关节滑膜肥厚，关节襄肥厚、水肿，肉芽脓肿，干酪物质引起关节水肿，伴有浮肿。关节部皮肤苍白。
4、畸形：随着病变发展，关节破坏，发生脱位，关节周围脓肿形成也可对已破坏的关节形成压迫，从而造成手部的畸形。