标题：反社会型人格障碍
疾病简介
“反社会”一语虽系政治社会用语，但也从这一侧面突出反映了他们对社会的危害，这类人在监狱和劳教机构占相当大比率（40%-78%），不少是累犯或惯犯，往往因发生反应状态而送精神病机构要求医学鉴定。
反社会人格障碍虽然经常发生违纪行为，但与一般犯罪是有区别的，尽管二者对所犯罪行为均负有完全责任能力，司法精神科医生和司法工作者应区分反社会人格犯罪和不法分子作案：①一般犯罪者往往有计划和有预谋地达成犯罪，反社会人格多不能；②犯罪者违法目的明显，反社会人格多受情感冲动支配，犯罪动机较模糊；③犯罪者在他人受害时作案手法隐蔽和狡诈，企图逃避罪责，反社会人格害人害己，而对自己的危害尤大；④具有反社会人格的人较少造成凶杀或其他严重案件以致判处极刑；⑤一般犯罪的人格固然是有缺陷的，但未达到人格障碍程度，而反社会人格则在心理活动的各个方面都有沉重的影响，反映在生活的各个侧面出现持续和长期的行为障碍。
早期研究（Kallman，1938；Heston，1968）发现精神分裂症患者血统亲属中有17%-19%为反社会人格，但未得到后来研究（Kety等1968；Rosenthal等，Rimmer等，1980）的证实[1]。
疾病特点
①高度攻击性反社会人格患者具有高度的冲动性和攻击性已众所周知，然而却有一些并无攻击行为。Cleckley（1941）区分病态人格为两类，一类为冲动-攻击型，一类为社会退缩型。Buydeus-Branchey等（1989）发现15岁以前有暴力行为的人到成年较之那些15岁以前无此类行为者易于发生暴力。他们将反社会人格分为具有攻击型行为和不具有者两类，前一类具有终生发生身体暴力的倾向。②无羞惭感认为此类人无羞惭感，缺乏与焦虑相关的自主神经反应（包括皮肤直流电反应）。James等（1983）对反社会人格和非人格障碍者各524人进行焦虑和抑郁的观察，结果发现25%的反社会人格患者存在焦虑和抑郁，其发生率与对照组并无显著区别。James等称谓那些伴有焦虑和抑郁的反社会人格为“心绪恶劣性精神病态（dysphoric psychopathy）”,这类人与不伴焦虑的反社会人格患者比较，表现智力功能困难、存在自杀观念、易于激惹、伴发其他神经症特点，住院时间长，对治疗反应不良。他们认为伴发焦虑和抑郁的精神病态可能代表一种特殊的综合征。Blackburn建议将精神病态分为焦虑和非焦虑两型，前者为继发性人格改变；后者为原发性精神病态，相当于Karpman（1948）的真性精神病态（true psychopathy）[2]。③行为无计划性精神病态患者的行为大多受偶然动机、情绪冲动、或本能愿望所驱使，缺乏计划性或预谋。Arieti（1967）区分精神病态为单纯型和复杂型，二型均系自我中心，但单纯型的反社会行为一般缺乏预谋，而复杂型精神病态患者往往在事情发生前有计划，而且可以达到行为的目的。因此单凭计划性有无而确定攻击行为的性质是不适当的。④社会适应不良ICD-10（1992）认为反社会人格障碍常因其行为与公认的社会规范有显著背离而引人注目。适应不良是精神病态患者的重要特征。由于对自己的人格缺陷缺乏自知力，不能从经验中取得教益，因此本症是一种持久和牢固的适应不良行为的模式。然而，一些学者曾提出适应良好的病例。Henderson(1939)提出创造性精神病态状态，而且举出2名病例在不同道路上发挥创造力，但2例彼此之间甚少共同之处。
发病原因
父母养育方式不仅与父母自身文化、经济情况等有关,还与另一方的情况,如配偶是否 健在以及家庭婚姻的状况息息相关。这进一步证实了家庭微环境复杂而微妙地影响着成员间的行为方式。而良性的家庭环境,父母正性的养育方式对极具塑造性的未成年人来说,意义无疑更加突出[3]。
发病机制
反社会型人格障碍人群的人格特征明显偏离正常,通常在个人生活风格和人际关系方面具有异常的行为模式。常于童年期或青少年期(18岁以前)就出现品行问题,并长期持续发展至成年或终生。近年来,反社会型人格障碍的遗传学因素在犯罪学研究中越来越受到关注,已发现人格障碍与某些基因的多态性或基因突变存在关联。但人的行为改变绝非单一基因变异所致,重视环境因素,尤其是个体早期成长生活的家庭环境,对于反社会型人格障碍人群的防治尤具积极意义。
病理生理
动物和人体实验提示，攻击行为与中枢五羟色胺功能呈负相关，即中枢五羟色胺功能不足是攻击行为的生物学基础。有研究认为，五羟色胺系统可能是通过五羟色胺1A受体或1B受体来调节攻击行为[4]。
临床表现
这类人在幼年往往学习成绩不良、逃学、被开除、漫游、反复饮酒、性放荡、说谎、破坏公务、偷窃、违纪、对抗长者、攻击人等表现。成长后情感肤浅而冷酷，脾气暴躁，自我控制不良，对人不坦率，缺乏责任感，与人格格不入；法纪功能较差，行为受本能欲望、偶然动机和情感冲动所驱使，具有高度的冲动性和攻击性；自私自利，自我评价过高，狂热但不动人的行为；对挫折的耐受力差，遇到失利则推诿于客观或者提出一些似是而非的理由为自己开脱，或引起反应状态；缺乏计划性和目的性，经常更换职务；缺乏良知，对自己的人格缺陷缺乏觉知；缺乏悔恨感与羞惭，不能吸取经验教训；多种形式的犯罪，趋向伴发药物或乙醇滥用。
此类人一般不情愿寻求医生帮助，因此门诊极为少见，他们往往违犯社会法纪而被监禁或投入劳教。有时他们被迫来就诊，其实大多表现紧张、抑郁、认为周围对他歧视、遭人憎恨。这种认知和情绪状态可迁延下去，甚至到成年（成年后期）违纪行为减少时亦如此，他们与家庭、朋友、配偶（女伴）不能保持长久、亲密而忠实的关系，两性关系混乱，经常更换婚姻关系，对子女不闻不问。
反社会人格障碍与表演型人格障碍有较多重叠，他们均具有情感肤浅、情绪不稳定、高度利己主义等特点（Lion,1980）[5]。近年来关于反社会人格、表演型人格和癔症三者间关系引起精神病学家和人类学家的关注。Robins（1966）发现行为指导所咨询的反社会人格女孩到成年时诊断为癔症。Guze等（1971）报告相当多的癔症个人史中有反社会行为，其家族中亦有较高的反社会行为或违纪者。Guze（1920）注意到妇女癔症和社会病态之间高度相关。Carethers（1975）提出“精神病态和癔症”假说，他认为在同样基础上，男性发展为精神病态，妇女则导致癔症。Lilonfield（1986）推断，表演型人格是基础并起媒介作用，如为男性则发展为反社会行为，如为女性则发展为癔症（Briquet综合征）。
诊断和鉴别诊断
反社会人格障碍的诊断是不难的，受人称赞的12种诊断标准（Cleckley，1964；Rimmer，1980；Hare，1980；DSM-Ⅲ-R,1980）项目太多，不易掌握。Mccord等（1956）的概括比较简洁，他指出这类人的特点是违法观念较差，行为受原始欲望所驱使，具有高度的冲动性和攻击性，甚少感到羞惭，并且情感是歪曲的等。Ziskind（1982）对社会病态提出5条诊断标准和5条排除指标。5项必须的标准是冲动性、不负责任、情感肤浅、不能从既往经验或惩罚中得益和良知的损害；排除指标包括5种疾病即精神发育迟滞、器质性脑综合征或脑损伤、精神分裂症、情感性精神病和神经症。这一诊断易于掌握，但有待进一步检验。
由原先的单一治疗逐渐转变为综合治疗。虽然长期心理治疗对某些类型的反社会型人格障碍患者有效，其人格特质会改变，但仅仅用心理治疗对于改善反社会型人格障碍症状而言是远远不够的。最好整合其他治疗方法，心理治疗才能发挥最大的作用。例如Martens认为激动治疗不是一种孤立的心理治疗形式，如果与其它心理治疗、神经反馈或心理药物治疗相结合，那么它会更经常取得成功。曾经有很长一段时间，治疗家们找不到研究来证明药物治疗对反社会型人格障碍 患者有直接的治疗作用，现在这种格局被打破了。
疾病治疗
由原先的单一治疗逐渐转变为综合治疗。虽然长期心理治疗对某些类型的反社会型人格障碍患者有效，其人格特质会改变，但仅仅用心理治疗对于改善反社会型人格障碍症状而言是远远不够的。最好整合其他治疗方法，心理治疗才能发挥最大的作用。例如Martens认为激动治疗不是一种孤立的心理治疗形式，如果与其它心理治疗、神经反馈或心理药物治疗相结合，那么它会更经常取得成功。曾经有很长一段时间，治疗家们找不到研究来证明药物治疗对反社会型人格障碍 患者有直接的治疗作用，现在这种格局被打破了。
疾病预后
反社会人格障碍一旦形成后趋持续进程，在少年后期达到高潮。随着年龄增长，一般在成年后期违纪行为即趋减少，情况有所缓和。
疾病预防
本研究结果提示,反社会人格障碍人群的主要危险因素有父母的拒绝型养育方式、父亲低文化程度、家庭经济收入低、单亲家庭、父母离异。因此,预防反社会人格障碍首先要从孩子的父母和将成为父母的人们做起,全面提高他们的素质,倡导正确的养育方式,对孩子多施加正性的情感,多沟通引导,使子女在和谐、温馨的家庭环境中成长,从而尽量减少人格障碍及犯罪的发生、发展。