标题：厌氧菌所致肺炎
疾病名称
厌氧菌所致肺炎
疾病分类
呼吸内科
疾病概述
厌氧菌所致肺炎的特征为：痰液或胸液有恶臭；感染病灶带有坏死性倾向；大多有原发疾病及诱发因素；标本涂片可查见多量细菌但普通细菌培养却为阴性。  症状表现肺部厌氧菌感染多呈坏死性，形成脓肿、脓胸或脓气胸。临床上有高热、软弱、消瘦、贫血及杵状指。痰奇臭似臭蛋味，为其临床特点。有肺实变及胸腔积液体征。血白细胞总数及中性粒细胞增多。X线显示支气管肺炎或伴有脓胸等征象。X线表现随病变类型、病期及支气管引流是否通畅而有不同。
青霉素G对革兰染色阴性厌氧菌有效，但脆弱类杆菌多呈耐药。克林霉素对大多数厌氧菌感染均有显著疗效，若与青霉素G联用，对病情较严重的肺厌氧菌感染及脓胸有较好疗效。硝脒唑类包括甲硝唑(灭滴灵)及替硝唑，临床常用的甲硝唑对多数厌氧菌有效，对脆弱拟杆菌有杀菌作用，厌氧球菌对其亦很敏感，但不能对抗需氧菌及兼性厌氧菌。替硝唑对厌氧菌及阴道滴虫具有较强抗菌活性，对脆弱拟杆菌、梭形杆菌及其他拟杆菌的作用较甲硝唑为强，适用于厌氧菌所致各种感染。氟喹诺酮类、氯霉素等亦有一定疗效。院内感染患者多为混合感染，应与氨基糖苷类抗生素联用。
疾病描述
厌氧菌所致肺炎通常易被忽略。近年来由于厌氧菌培养技术的改进，认识到厌氧菌亦是肺胸膜感染的常见病原菌之一。
症状体征
病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39－40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，肺率随之增速，患者感全身肌肉酸痛，换侧胸部疼痛，可放射到言部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶性、呕吐、腹痛或腹泻，被误诊为急腹症。  病毒分子患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻修轴单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿罗音，重症患者有肠充气，上腹部牙痛多与炎症累及膈胸膜有关。感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。
本病自然病程大致1－2周。发病5－10天，体温可自行骤降或逐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1－3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。
并发症：肺炎厌氧菌肺炎的并发症近年来以很少见。严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢决冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液，偶可发生脓胸。肺脓肿亦为常见并发症。
疾病病因
感染厌氧菌。
病理生理
当人体免疫功能正常时，肺炎厌氧菌是寄居住再生肉强及鼻咽部的一种正常菌群，婴幼儿在出生后不久，口腔即开始有肺炎厌氧菌寄居，其带菌率常随年龄、季节及免疫状况的变化而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。除表现为肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。肺炎厌氧菌在干燥痰能存活数月。但阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟，即可杀灭，对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。  厌氧菌所致肺炎发病以冬季与初春为多，常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见，多数患者先有上呼吸道免疫防御功能受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖。吸烟者、痴呆者、慢支、支气管扩张、充血心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵袭。肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn口向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，因病变开始于肺的外周，故中间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。在肝变期病理阶段实际上并无确切分解，经早期应用抗生素治疗，此中典型的病理分期已少见。病变消散后肺组织结构多无损害，不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，所谓机化性肺炎。老人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。若未及时使用抗生素，5％－10％的患者可并发脓胸，15％－20％的患者因细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成诸如脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。
诊断检查
血白细胞计数10－20×109/L，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒，年老体弱、酗酒、免疫功能地下者的白细胞计数可不增高，但嗜中性粒细胞的百分比仍高。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、荚膜的双球菌，即可初步作出病原诊断。痰培养24－48小时可以确定。聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。痰标本送检应注意器皿洁净无菌、用药之前收集、避免污染、去深部嗽出的脓性或铁锈色痰，尽可能在漱口后去痰送检。 X线检查：早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。因肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液政。在肺炎消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3－4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。
诊断和鉴别诊断：根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常得部分典型，需认真加以鉴别。病原菌监测是确诊本病的主要依据。
治疗方案
1、抗菌药物治疗 一经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。肺炎厌氧菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，对于成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌肉注射，或用普鲁卡因青霉素12小时肌肉注射60万U。病情稍重者，宜用青霉素G240万－480万U/d额，静脉滴注，每6－8小时1次；重症及并发脑膜炎者，每日剂量可增至1000万－3000万U，分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1小时内滴完，无疑维持有血浓度。对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，每日2g，分4次口服，或每日1.5g静脉滴注；亦可用林可霉素每日2g口服、肌注意或者静脉滴注。重症患者亦可改用其他第一代或第二代头孢菌素，如头孢噻吩钠（先锋I），每日2－4g，分3次静脉注射，头孢唑啉钠（先锋霉素V）每日2－4g，分2次静脉滴注。氟喹诺丙类药物口服或静脉滴注，亦可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。抗菌药物疗程通常为5－7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。
2、支持疗法  诊断检查患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛剂，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，引起临床判决错误。鼓励饮水每日1－2L轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。因发热使水分及盐类缺失较多，故常用1/4－1/2生理盐水加5％葡萄糖水。中等或重症患者（PaO2＜60mmHg和有发绀）应给氧。腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食，禁饮、胃肠减压，制止恢复肠蠕动。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮（安定）5mg或水合氯醛1－1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。
3、并发症的处理
经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升3天后仍不降者，应考虑肺炎球菌的肺外感染如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现，约10％－20％肺炎球菌肺炎发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。肺炎治疗不当，约束45％并发脓胸，应积极排脓引流并局部加用青霉素。慢性包裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引流。
4、感染性休克的治疗应注意下列几个方面：  药物治疗（1）补充血容量一般先给右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平衡盐液，以维持有效血容量，减低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血；有明显酸中毒者，应予以5％碳酸氢钠200ml静脉滴注。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并检测中心静脉压。
多巴胺
（2）血管活性药物的应用在输液的同时，可加重诸如多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应，使收缩压维持在90－100mmHg。在补充血容量的情况下，亦可应用血管扩张药，以改善微循环。若合并心、肾衰竭，酌予正性肌力药或利尿药。 （3）控制感染诊断明显者，可加大青霉素剂量，每日400万－1000万U静脉滴注；或用第二、三代头孢军素。对病因不明的严重感染，可合并头孢他啶（头孢羧甲噻肟）或头孢哌酮钠（先锋必）及氨基糖苷类抗生素兼顾革兰阳性及阴性细菌，待病原菌明显以后再适当调整。
（4）糖皮质激素的应用对病情危重、全身毒血症严重的患者，可短期（3－5天）静脉滴注氢化可的松100－200mg或地塞米松5－10mg。
（5）纠正水、电解质和酸碱紊乱树叶不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。随时监测和纠正甲－钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。若血容量已不足而24小时尿量仍＜400ml、比重＜1.018时，应考虑合并急性肾衰竭。  多巴胺（6）补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时出现心功能不全，应及时减慢输液，酌用毒品毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。
保健贴士
本疾病患者常为原先健康的青壮年人以及老人和婴幼儿，男性较多见，发病以冬季和初春为多。多数患者先有轻度上呼吸道病毒感染，吸烟者、痴呆者、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。
【预防常识】
1、注意预防上呼吸道感染，加强耐寒锻炼；避免淋雨受寒、醉酒、过度疲劳等诱因；
2、积极治疗原发病，如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病和口咽部疾病等，可预防肺炎的发生。
3、对于老弱体衰和免疫功能减退者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者，可注射肺炎免疫疫苗。
用药安全
卧床休息，注意排痰。多有吸入史或口腔感染史。卫生不良的口腔，常有厌氧菌寄生，在熟睡、昏迷或麻醉情况下可被吸人下呼吸道而引起肺炎。