标题：妊娠合并急性胆囊炎
疾病简介
  妊娠合并急性胆囊炎急性胆囊炎是外科的常见病种仅次于阑尾炎占第2位，胆囊炎的发病与结石堵塞胆管及细菌感染有关，Greenberger等(1998)报道认为急性胆囊炎的发作，细菌感染占50%～85%。胆囊炎患者合并有胆囊结石，称之为结石性胆囊炎；未合并胆囊结石的称为非结石性胆囊炎，致病原因主要为胆管梗阻细菌继发感染。胆汁引流不畅细菌易繁殖而导致感染，常见细菌为革兰阴性杆菌其中以大肠杆菌最常见占70%以上，其次有葡萄球菌、链球菌及厌氧菌等。幽门螺旋杆菌经十二指肠乳突逆流进入胆道致胆道感染亦有报道。胆囊炎症病变开始时胆囊管梗阻、胆囊肿大压力升高、黏膜充血水肿渗出称为急性单纯性胆囊炎，如梗阻未解除、炎症未控制病变可发展至胆囊壁全层出现囊壁增厚、脓性渗出物成为急性化脓性胆囊炎，若病变更进一步发展，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高导致血循障碍，此时临床出现坏疽、穿孔并发症，脓液进入胆管胰管可导致急性化脓性胆管炎和胰腺炎，若病变过程中胆管梗阻解除，炎症可逐渐消退，反复发作则呈慢性胆囊炎改变。
流行病学
妊娠合并急性胆囊炎可发生于妊娠各期，妊娠晚期和产褥期多见，发生率约为0.8‰，仅次于妊娠合并阑尾炎，较非孕期高，50%的患者伴有胆囊结石。
病因
  妊娠合并急性胆囊炎妊娠合并急性胆囊炎1.胆汁淤积90%以上的胆汁淤积由结石嵌顿引起，结石可引起胆囊出口梗阻，胆囊内压增高，胆囊壁血运不良，发生缺血性坏死；淤积的胆汁可刺激胆囊壁，引起化学性炎症，如胰液反流，胰消化酶侵蚀胆囊壁引起急性胆囊炎。 2.细菌感染由于胆汁淤积，细菌可繁殖，经血流、淋巴或胆道逆行进入胆囊，引起感染。感染源以革兰阴性杆菌为主70%为大肠杆菌，其次为葡萄球菌、变形杆菌等。 3.妊娠的影响妊娠期雌、孕激素大量增加，胆囊壁肌层肥厚，胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降胆囊容量增大2倍，胆囊排空延迟加之胆汁中胆固醇含量增高，胆固醇和胆盐的比例改变，胆汁黏稠度增加易发生胆囊炎；妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。急性胆囊炎可单独存在或为急性化脓性胆管炎的一部分。急性胆囊炎由胆道结石梗阻胆囊管引起；胆总管结石或胆道蛔虫常是急性化脓性胆管炎的病因。
发病机制
过去因孕妇不宜做X线胆囊检查，故这方面资料较少。现用超声来评估孕妇胆囊动力学，发现孕妇在早期妊娠胆囊虽未增大，但排空率有轻度下降。妊14周后，胆囊空腹容积增大到15～30ml，残余容积亦增加，为2.5～16ml，胆囊排空率明显下降。妊娠期胆囊的变化可能与激素有关。雌激素降低了胆囊黏膜上皮对钠的调节而使黏膜吸收水分能力下降，势必影响胆囊的浓缩功能。胆囊排空减慢与孕酮增多有关食物在消化过程中引起胆囊收缩素(cholecystokinin)释放，使胆囊收缩排空。孕酮降低胆囊对胆囊收缩素的反应，同时又抑制胆囊平滑肌收缩而使胆囊排空缓慢。妊娠对胆汁成分和分泌也有影响。胆汁酸盐、磷脂和胆固醇是胆汁的重要化学成分并保持一定的比例，使形成一种胶态溶液。这种比例的改变特别是胆汁酸、磷脂的减少或胆固醇增多，均可使胆固醇从过饱和的胆汁中结晶、沉淀而形成结石鶒。孕妇到妊中末期胆汁中胆固醇的分泌增加，胆固醇饱和度增高。同时从早妊开始胆汁酸池容积增加胆汁酸中鹅去氧胆酸的比例下降而胆酸比例上升。继之与胆酸合成率增加相反，鹅去氧胆酸与去氧胆酸下降。这种比例改变影响了胆固醇在胶态溶液中的溶解度使胆固醇易析出结晶。加上孕酮降低胆囊收缩力，使胆囊排空时间延长，残余容积增多，为胆石形成与细菌繁殖创造条件而易致胆道感染。
症状
临床表现  妊娠合并急性胆囊炎一般为饱餐或过度疲劳后发生夜间多见，疼痛为突发性右上腹多见，也可见于上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部右肩胛下角或右腰部，少数病人可放射至左肩部70%～90%的病人可有恶心和呕吐；80%左右的病人出现寒战发热；25%左右的病人合并黄疸。严重感染时可出现休克。右上腹压痛明显右季肋下可触及肿大的胆囊并发腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛，部分病人墨菲征阳性，妊娠晚期由于增大的子宫掩盖，腹部体征可不明显。
并发症1.胆囊穿孔多发生在胆囊底部或结石嵌顿处的坏死胆囊壁，引起胆汁性腹膜炎。50%病人的胆囊穿孔被网膜和周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；20%病人在胆囊与其邻近器官(胃肠道)形成内瘘；约10%病人可发生胆石性肠梗阻。 
2.急性化脓性胆管炎胆道梗阻与感染是其发病的基本因素原发性或继发性胆总管结石、胆道蛔虫病以及胆总管狭窄引起的胆道梗阻是急性化脓性胆管炎的病理基础胆道梗阻时胆汁淤积，有利于胆汁内细菌繁殖，继发细菌感染后胆道黏膜充血水肿胆道内压力增高，加重胆道梗阻程度。 
3.胆源性胰腺炎胆总管下端结石嵌顿或Oddi括约肌痉挛，或十二指肠乳头水肿，造成Vater壶腹和胰管的暂时性梗阻，胆汁经“共同通道”反流至胰管，诱发急性胰腺炎。
实验室检查
1、白血病计数增高，伴核左移：如有化脓或胆囊坏疽、穿孔时，白细胞明显升高，基于妊娠白细胞偏高，故这不是很特异的指标。
2、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）与天门冬氨基转移酶（AST）轻度升高。胆总管有梗阻时，胆红素升高。碱性磷酸酶（ALP）轻度上升，但因妊娠受雌激素影响，后者帮助不大。
3、超声检查是妊娠最好的诊断手段，尤其是在诊断胆石症时，假阳性与假阴性率为2%—4%。超声下可见胆囊肿大，壁厚。多数急性胆囊炎合并胆石，故可见胆石光团及声影，胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。胆总管梗阻时，可见胆总管扩张，直径>0.8cm。有时还可见到胆总管内的结石或蛔虫的回声。Stuffer等报道在93%患者非空腹时扫描胆囊，约95%发现胆石。当然最好是仍以空腹12小时检查为宜。[1]
诊断根据典型病史，突发性右上腹绞痛，阵发性加重，右上腹胆囊区压痛、肌紧张，体温升高，即可诊断。超声见胆囊肿大壁厚收缩不良或合并胆石等诊断就更明确。如触到张力很大的胆囊或体温在39～40℃病情不缓解等应考虑胆囊坏死、穿孔的危险增大，有可能引起腹膜炎。
鉴别诊断首先要考虑与危及生命的疾病如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血压疾病并HELLP综合征鉴别；也要和其他虽不危及生命但很严重的病如右侧急性肾盂肾炎、急性胰腺炎肺炎等鉴别。其次要与最需要及时手术的急性阑尾炎鉴别。妊期阑尾位置上移常易误诊为胆囊炎而延误手术。
治疗
  妊娠合并急性胆囊炎妊娠合并急性胆囊炎的治疗原则是保守治疗为主适当控制饮食，缓解症状给予抗生素预防感染，消除并发症，必要时手术治疗。 1.保守治疗 
(1)控制饮食：重症患者应禁食，轻症患者症状发作期，应禁脂肪饮食，如在缓解期可给予高糖高蛋白低脂肪、低胆固醇饮食。适当补充液体，补充维生素，纠正水、电解质失调。
(2)对症治疗：可用解痉止痛剂如阿托品0.5～1mg肌内注射或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌内注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痉镇痛作用，可适当选用。症状缓解期可适当服用利胆药，如选用50%硫酸镁10～15ml3次/d口服，可使Oddi括约肌松弛促进胆囊排空。其他利胆药有去氢胆酸、熊去氧胆酸、羟甲烟胺(利胆素)等。 
(3)抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类在胆汁中的浓度较血液中高4～12倍，且对胎儿无不良影响，应作为首选，其中头孢哌酮(先锋必)在胆汁中的浓度是血液浓度的100倍是治疗严重胆道感染的有效抗生素。
2.手术治疗 
手术治疗主要适用于治疗期间患者症状逐渐加重保守治疗失败或出现严重的合并症如阻塞性黄疸、胆囊积脓、坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿合并弥漫性腹膜炎者。除非病情危急，应选择妊娠中期手术，此期流产率为5%左右，低于妊娠其他时期。如临近预产期最好等到产后再行手术治疗。手术后应给予保胎治疗。手术方式主要有胆囊造口引流术、胆总管引流术、胆囊切除术或病灶局部脓液引流术。文献报道可在腹腔镜下行胆囊切除术，未发生孕妇及胎儿死亡，并不增加流产和早产率，但报道例数较少，尚有待于进一步研究、评价。
饮食提示
【急性胆囊炎饮食禁忌】
1．忌食刺激性或产气食品，如牛奶、萝卜、苤蓝、洋葱等；禁饮酒；忌食引起胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、牛奶、蛋黄等。
2．术前12小时禁食，术后24小时禁食，可由静脉补液，当肠蠕动恢复，并有食欲时，可吃低脂清流饮食，以后逐步过渡到低脂半流或低脂软饭。
3．胆囊切除术后，胆总管会发生代偿性扩张，部分担当起胆囊的功能以便使胆汁浓缩和贮存，逐渐适应消化吸收的需要，以缓解脂肪和消化之间的矛盾。
  妊娠合并急性胆囊炎【慢性胆囊炎饮食禁忌】
1．避免过度劳累；
2．避免情志刺激；慢性胆囊炎忌食高脂肪及刺激性食物
3．避免高脂肪、高胆固醇饮食；高脂肪膳食可使胆囊收缩，引起疼痛及加重病情。因此，慢性胆囊炎病人不宜吃肥肉、猪油和油煎炸食品以及油多的糕点。富含胆固醇的食物，如动物心、肝、脑、肠及蛋黄、松花蛋、鱼子、巧克力等也不宜食用。
4．忌吃辛辣刺激的调味品，如辣椒、辣油、五香粉、咖喱粉、花椒面以及烟酒、咖啡、油茶等。因为这些食品均有刺激胃酸分泌的作用，胃酸分泌过多可造成胆囊收缩，使胆汁排出困难而诱发胆绞痛。
5．忌用熘、炸、煎等方法烹调食物。在急性发作期时应禁食，使胆囊得到充分休息，以缓解疼痛。可由静脉输液以补充营养，待病情好转后，可给予高碳水化合物的流质，如米汤、果汁、藕粉等。应少食多餐，满足碳水化物和蛋白质的量，适当限制脂肪。
【慢性胆囊炎饮食宜食】
1．可食清淡、流质饮食或低脂、低胆固醇、高糖类饮食。限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用)。控制动物肝、肾、脑或鱼子等食物的摄入。适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油的摄入比例。
2．提供丰富的维生素，尤其是维生素A、维生素C及B族维生素以及维生素E等。保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜可提供必要的维生素和适量纤维素，更应保证。酸奶、山楂、糙米等食物也对患者有利。
3．食用适量膳食纤维，可刺激肠蠕动，预防胆囊炎发作。
4．大量摄入水分有利于胆汁稀释，每日可饮入1500～2000毫升。
5．少食多餐，可反复刺激胆囊收缩，促进胆汁排出，达到引流的目的。
6．合理烹调，宜采用煮、软烧、卤、蒸、烩、炖、焖等烹调方法。