标题：直肠子宫内膜异位症
概述
子宫内膜异位症(rectal endometriosis)是指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位的异常生长。身体的任何部位均有可能发生，但绝大数病变局限于盆腔。子宫内膜组织离开子宫侵犯直肠所致的病理状态，即为直肠子宫内膜异位症，该症生长缓慢容易蔓延。
症状体征
1.症状结直肠子宫内膜异位症具有子宫内膜异位症的常见症状和肠道症状。
(1)月经异常：约80%病人有月经异常，主要表现为痛经、经量过多或月经不规则。
①痛经：呈继发性，即在初潮若干年后出现痛经，逐年加重，可放射至阴道、会阴、肛门或腿部，经前一天最严重，经期过后疼痛完全消失。疼痛主要是由于异位子宫内膜在经期前水肿、经期出血、刺激或牵拉周围组织所至。
②经量过多或月经不规则与卵巢间质受到子宫内膜的侵犯破坏、卵巢周围重度粘连不能排卵、卵巢激素分泌失调等有关。
(2)性交痛：经前较为明显，多位于阴道深部。病人因此拒绝性生活、性冷淡，受孕机会减少。这可能与性交中触动子宫颈使子宫移动，刺激充血的盆腔腹膜有关。
(3)不育：有30%～50%病人有原发性或继发性不孕，30%～50%不育病人腹腔镜检查见到异位病灶。不育与输卵管梗阻、排卵障碍、配子或受精卵运送障碍、卵巢组织挤压、黄体功能不足、未破裂卵泡黄素化综合征、卵泡成熟及卵子受精障碍、着床障碍、存在危害配子的输卵管及腹腔内微环境等因素有关。
(4)肠道症状：结直肠受累初期可有排便痛、腹部不适、腹泻等肠道症状，病灶较大或侵入肠黏膜时可出现便秘、血便等症状。多呈周期性，经前1 天或经期加重，有时便血无周期。晚期病人可发展为完全性肠梗阻。
据Coronado 等报道，77 例病人常见症状有直肠痛(74%)、性交痛(46%)、便秘(49%)、腹泻(36%)、直肠出血(31%)。Bailey 等发现，130 例病人症状有盆腔疼痛(85%)、直肠痛(50%)、周期性直肠出血(18%)、腹泻(40%)、便秘(41%)、性交痛(64%)等，明显的肠梗阻症状较少见。
2.体征盆腔子宫内膜异位症典型体征是宫骶韧带或子宫直肠陷凹处有单个或数个大小不等的硬结，固定、有触痛。结节在经期增大，压痛更明显。子宫体一般不增大，位置可能正常，但多数呈后倾且固定。病变累及膀胱时，子宫-膀胱陷凹处可触及硬结。病变累及卵巢时，子宫一侧或双侧可触及壁厚的囊性包块，与子宫粘连固定，有触痛。
病变累及直肠时，直肠阴道隔增厚，与子宫后壁粘连，可形成包块。Coronado等发现，84%病人有子宫直肠陷凹处肿块，其中57%与直肠固定。Bailey 等也发现，术前最常见体征是子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块，及直肠壁与子宫直肠陷凹粘连，这可通过双合诊检出。直肠狭窄时，直肠指检能发现狭窄，周围还有一圈组织明显变厚。
诊断检查
1.诊断子宫内膜异位症是常见病、多发病。凡遇到不育、痛经的病人均应想到该病。
下列症状和体征应高度怀疑结直肠子宫内膜异位症：
①伴有痛经、性交痛的肠道症状，如进行性便秘、下腹痛；
②出现周期性便血，不完全性肠梗阻；
③肠道肿块位于黏膜外或月经期后肿块缩小；
④术中意外发现邻近盆腔的肠道肿块。
⑤妇科检查拟诊为盆腔子宫内膜异位症者出现肠道症状。确诊需行直肠乙状结肠镜检查和活体组织病理学检查等。
2. 实验室检查血清学检查时：
1.血清CA125 检测 子宫内膜异位症病人血清CA125 升高，中重度病人的阳性率近100%。治疗过程中观察血清CA125 的变化可以：①指导治疗药物剂量及疗程长短；②评价治疗效果；③及早发现有无复发。血清CA125 还可用来鉴别子宫内膜异位症和卵巢癌，卵巢癌血清CAl25 升高程度比子宫内膜异位症的更明显。
2.血清胎盘蛋白14 胎盘蛋白14 是由子宫内膜分泌的子宫内膜组织的抗体，其血清浓度有月经周期样变化。子宫内膜异位症病人的胎盘蛋白14 浓度增高。有研究表明病变组织能向腹腔分泌胎盘蛋白14 和CAl25，深度浸润性病灶则能向血液中分泌这些物质。
虽然病人血清CAl25、胎盘蛋白14 增高，但其增高程度与病变严重程度无关。
3.其他辅助检查1.直肠阴道双合诊 可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁与子宫直肠陷凹粘连。
2.直肠指诊 可发现肠壁周围组织明显变厚，直肠狭窄。
3.直肠乙状结肠镜检查 结直肠子宫内膜异位症病人可有不同程度的狭窄，黏膜光滑完整但有皱缩和充血。与肿瘤不易鉴别时应取组织做病理检查。
4.钡剂灌肠检查 在月经中期及月经第2 天各作1 次钡灌肠检查观察肠道狭窄部位病变变化，有助于诊断。钡剂灌肠时可发现：①直肠和(或)结肠有较长的充盈缺损、狭窄，狭窄部边缘清晰且黏膜完整；②肠道仅有轻度炎症表现，狭窄部固定，有触痛，稍不规则，但不像肿瘤那样僵硬或破溃。 
5.B 超检查 在子宫内膜异位症的诊断中，B 超检查仅限于探测卵巢的增高腺肌瘤，对种植病灶检查的敏感性很低(约为11%)。
6.腹腔镜检查 临床上无典型子宫内膜异位症病史、症状、体征的早期病人，主要是通过腹腔镜检查作出诊断和分期。镜下诊断正确率与操作者对该病的认识程度有关，一般在95%左右。有约5%的子宫内膜异位症被漏诊，50%病人的病灶范围被低估。
子宫内膜异位症病灶在腹腔镜下形态多种多样，色泽不一，可呈墨蓝、黄、白、红、无色透明等多种颜色，应取活检证实。卵巢子宫内膜异位囊肿在镜下可见囊壁厚，呈蓝白色或隐约的咖啡色，与周围组织粘连，表面可见蓝点或咖啡样色斑块，穿刺可获棕色稠液。
6.MRI 检查 MRI 检测子宫内膜异位症附件包块的水平较高，其敏感性、特异性、预见性分别为90%、98%、96%。诊断盆腔散在病变的准确性高于B 超，但灵敏度仍很低。该检查作用是：①术前观察盆腔粘连程度；②一旦诊断成功，以后可用于监测治疗效果。
7.细针穿刺吸引细胞学检查 对子宫直肠陷凹或直肠阴道隔肿块可经阴道作细针穿刺吸引，抽吸物做细胞学检查。如见到成团的子宫内膜细胞、陈旧的红细胞、含铁血黄素等有助于诊断。
检查方法
1、B超显像检查：主要是通过对卵巢深处的子宫内膜进行观察，主要特征为子宫内膜囊肿形状为椭圆形，内膜壁比较厚，会有多处粘稠物堆积在上面，粘稠物形状比较小，分布比较均匀，有均匀的回声，可根据内部的回音来辨别子宫内膜是否异位。
2、X线检查：
① 子宫输卵管造影：通过X光线，对输卵管进行造影，输卵管比较畅通，在子宫后方位置会看到有太阳伞状的小影团，呈雪花状零零散散地分布。
② 气腹造影：子宫内膜通过X光线的照射，有凹凸不平的、分布比较密集的小白点，从侧面看子宫直肠陷凹越加发白，颜色越来越浅，可明显地、清楚地看出。
3、腹腔镜检查：腹腔镜能够直接地观察到盆腔，可看出异位之处的颜色为白色、灰色、红色等，形状为圆点状、锁链状等等，有不同的分期表现，有助于更好地诊断出子宫内膜异位症，明确病因。
中医论述
中国历代中医学者在运用中医中药治疗该病中积累了丰富的经验，子宫内膜异位症属于中医“痛经”、“症瘕、积聚”、“不孕”的范畴，《诸病源侯论》曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，风冷邪气客于胞络，损伤冲任之脉”等。中医一般采用辨证施治手段，本着标本兼治为原则，温肾助阳，兼活血化瘀，调整机体的内环境，祛除产生该病的内因，同时温经活血祛瘀使月经正常来潮，痛经逐渐消失，异位包块、结节、巧克力囊肿即为中医所说的“症瘕积聚”溶解、吸收、消散。 
对于直肠子宫内膜异位症，西医一般采用激素疗法或手术，但是激素疗法副作用太大，手术疗法对于生育年龄的妇女来说也痛苦不堪。本病非单纯气血瘀滞，而属虚实夹杂，本虚标实之证，在本者为脾肾之虚，在标者为气滞血瘀，故温宫内异汤治疗上采用标本兼治之法。
预防措施
由于直肠子宫内膜异位症的病因复杂，甚至可能与遗传因素有关，因此，在现阶段尚不能完全防止此症的发生。但如医务人员在以下几个方面加以注意，采取一些有效措施，则有可能降低此症的发病率。
1.对可能导致经血倒流的各种妇科情况，如重度子宫后倾、生殖道下段闭锁或狭窄，采取适当措施加以纠正。
2.尽可能防止医源性子宫内膜异位症的发生，避免在月经即将来潮前做输卵管通气检查术，以及对子宫后倾者做徒手复位术，以防止子宫内膜碎屑经输卵管被推送到盆腔。尽可能不采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法，而代之以药物引产。尽量不以人工流产作为节育措施，而采用安放宫内节育器或服用避孕药等方法。做剖宫产术时宜用纱布保护腹壁切口，防止子宫内膜碎屑植入腹壁组织，在缝合腹膜后，用生理盐水洗净腹壁伤口，再分层缝合。
注意事项
1、女性月经期一定要杜绝性活；
2、要注意自身保暖，避免感寒着凉；
3、月经期间，禁止一切激烈体育运动及重体力劳动；
4、女孩子青春期要避免受惊吓，以免导致闭经或形成溢流；
5、月经期要做学会控制情绪，不要生闷气，否则会导致内分泌失调；
6、随时调整自己的情绪，保持乐观开朗的心态，使机体免疫系统的功能正常；
7、在月经期或月经中期一定要注意保持情绪稳定，避免过度劳累。一旦囊腔内张力升高时，囊壁破裂，会形成急腹症。