标题：糖尿病坏疽
糖尿病坏疽临床表现
症状体征多发于50岁以后，60-70岁多常见。多见于肥胖或成年型而病程长的糖尿病病人，平均约10年。部位多见下肢，上肢少见。单侧发病多见80%，双侧同时发生少见20%。坏疽可突然发生，疼痛剧烈，多数患者坏疽的发生是缓慢的，有严重的神经损害，疼痛可轻可重，局部轻度损伤，发生皮肤局限性小水泡。以后皮下组织变成暗红色或黑色，严重四肢手足发生溃烂坏死，干枯变黑，化脓感染等。[1]
症状1、间歇性跛行，为下肢的早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后下肢乏力，劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛，停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。
2、休息痛，是病变的中期表现，当病变发展，下肢缺血加重，不行走也发生疼痛，称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端，夜间尤甚，卧位时疼痛加剧，下肢垂下可有缓解，夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少，下肢灌注注血量也减少，故疼痛常在夜间加重。
糖尿病坏疽的类型
糖尿病肢端坏疽临床类型有干性坏疽、湿性坏疽、混合型坏疽三种。
湿性坏疽肢端体表局部软组织糜烂，形成浅溃疡，继之溃烂深入肌层，甚则烂断肌腱，骨质受破坏，大量组织坏死，形成大脓腔，排出较多分泌物。此型坏疽多见，占72.5%，主要病理基础是微血管基底膜增厚所致微循环障碍。
干性坏疽受累肢端末梢缺血坏死，干枯变黑，病变界线清楚，发展至一定阶段不经处理会自行脱落。此型坏疽约占7.5%，其主要病理基础是中小动脉闭塞所致缺血性坏死。
混合型坏疽约占20%。微循环障碍和小动脉阻塞两类病变并存，既有肢端的缺血干性坏死，又有足和(或)小腿的湿性坏疽。
糖尿病坏疽的分级
0级：无开放性病变，明显供血不足。
Ⅰ级：浅表溃疡。可由水疱或其他损伤所致，或自发产生。
Ⅱ级：溃疡深达肌腱、韧带、骨关节。
Ⅲ级：深部溃烂感染，并有骨髓炎和脓疡窦道形成。
Ⅳ级：有趾及和(或)部分足坏疽。
Ⅴ级：全足坏疽．
糖尿病坏疽的预防
整体预防：调适饮食，控制血糖；适量运动；精神愉悦；生活规律；不要吸烟；不要饮酒。
局部预防：
六要要保持足部的卫生。每天认真洗脚，定期使用酒精等进行足部的消毒，特别是趾丫部白霉、浸润，足部鳞屑等要使用杀灭真菌的药物及时治疗；
要每天检查双脚。有无肿胀、破损，注意皮肤的颜色温度等；
要适时修剪趾甲。修剪时要注意防止损伤皮肤，如果造成破碎，应该马上消毒治疗；
要预防外伤、烫伤、冻伤。
要注意行动时的足部保健，选择合适的鞋袜。
要经常到医院检查双足。通过专科医生的检查，可以了解双脚的状态，是否出现了神经、血管的病变，对于诊断和防止糖尿病足非常重要。
六不要不要赤足走路。有糖尿病和周围血管病的病人要防止足部的损伤，不能光脚走路，特别是小区里健身用的卵石路，对他们也是不合适的；
不要用热水洗脚。平时洗脚的温度不宜超过40℃，更不能用热水袋或直接烤火取暖；
不要穿不合适的鞋袜。可以穿着棉袜、柔软透气的鞋子，否则导致足部损伤或引发足癣；
不要使用有害药品。特别是一些刺激性很强的药品；
不要过度搔痒。不要自行处理鸡眼或自用刀片割胼胝。
糖尿病坏疽的护理
积极控制糖尿病。糖尿病足部坏死的患者因感染消耗大，应适当增强热量10%-20%，依据患者饮食习惯，使食谱多样化。根据血糖变化调整胰岛素的剂量，将血糖控制在接近正常水平。
改善局部血液循环。局部皮肤护理：保持足部干净干燥。每天用软皂、39℃-40℃温水泡脚20分钟洗后，用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤。脚汗多的人可在足趾间抹些爽身粉；而特别干燥者适当抹护肤品，涂于足部表面皮肤（不能涂于脚趾间），皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓；足部按摩每日数次，动作轻柔，应从趾尖开始向上按摩，可促进患肢血液循环；患者鞋袜应宽松、舒适。由于皮肤微循环障碍，寒冷时注意肢端保暖，但忌用热水袋保暖热敷以防烫伤起泡。足部感染者可用中药泡脚，取温阳益气、活血通脉、解毒的中药文火煮沸20分钟，待温度降至50℃左右时泡脚。皮肤水泡护理：如有水泡和足癣病人可用1：5000高锰酸钾液泡脚，每日3次，不超过1周。保持水泡部清洁，对紧张性水泡避免切开，在无菌操作下抽取渗液，预防继发感染。
适当足部运动。每日适当作小腿和足部运动30至60分钟，如甩腿运动、提脚跟-脚尖运动、下蹲运动。平时抬高患肢，以利血液回流，可以改善下肢血液循环。
糖尿病坏疽的治疗
1.白蛋白：根据坏疽程度清创后用生理盐水冲洗，取输液剩下的白蛋白 湿润纱布后覆盖创面，每日换药 3— 4 次，分泌物减少、创面清洁、触之有鲜血渗出时改为每日换药 1— 2次，待痊愈后仍用纱布加以保护。此药有局部营养、消炎、促进创口愈合的作用。
2.氨基酸溶液：取氨基酸溶液加生理盐水配成备用。将 4层无菌纱布用药液浸湿后敷在创面上，然后用塑料薄膜覆盖并用胶布固定，每日更换 2次。
3.朱氏创口愈合膏 ：为传统中药处方。治疗褥疮中药制剂。具有明显抑菌作用，增强肌体对病菌抵抗力，并发挥其祛邪扶正、消炎排毒、托毒外出、消肿镇疼，去腐生肌、加速局部血液循环等功效，促进成纤维细胞生长，促使创面快速愈合。
4.近远堂的“特效褥疮散”：也具有有明显抑菌作用，有消除组织水肿、抗炎、保持肉芽新鲜、促进创面愈合的作用，对迁延不愈的难治性坏疽有明显疗效。
糖尿病坏疽的中医疗法
糖尿病若长期得不到满意控制，血糖过高，糖代谢不能满足人体的生理需要，人体就会动用储存的脂肪来供给能量。大量脂肪代谢的产物会沉积在血管壁，糖尿病人由于缺乏胰岛素，蛋白代谢会加快，生长素增加，免疫复合物增多，这些会造成微血管的内皮损伤，引起微循环障碍，同时在高血糖的环境中血红蛋白发生糖基化氧交换能力减低，造成组织缺氧。造成下肢大血管的管腔狭窄或阻塞；高血糖、微循环障碍还会引起末梢神经功能障碍，肢端缺血严重时引起坏死；同时，血糖高为细菌提供了良好的营养，容易引起感染，出现局部溃烂。坏死加上感染，就导致了糖尿病坏疽(糖尿病足)。在这个过程中 .，由于缺血缺氧，大量的酸性代谢物产生，人体正常的PH值为7.35-7.45之间，成弱碱性。但过多酸性物质（脂肪代谢产生脂肪酸，蛋白质代谢物为氨基酸、糖类代谢产生葡萄糖酸）会使体液的PH值低逐渐酸性化。酶的活性的降低，人体PH值每下降0.1，胰岛素利用率就下降30%，血液中葡萄糖利用率下降，血糖自然升高 
糖尿病坏疽传统中医辩证分型
(1)寒凝血瘀，脉络阻滞证
〔临床表现〕肢端坏疽，颜色发黑，创面渗出物较少，肢体发凉怕冷，疼痛麻木，感觉迟钝，皮肤苍白，舌苔薄白，舌暗红，脉沉细弱。
〔辨证分析〕本病为寒凝血瘀，脉络阻滞，由于淤血痹阻脉络，肢端缺血，肢端坏疽，颜色紫暗，肢体发凉怕冷，疼痛麻木，感觉迟钝，皮肤苍白，舌苔薄白，舌暗红，脉沉细弱。 
(2)湿热下注，瘀血内阻证
〔临床表现〕肢端坏疽，溃烂肉腐，颜色紫红，疮面渗出物较多，肢体肿胀，疼痛剧烈，皮肤发红，小便黄赤，舌暗红，苔黄腻，脉濡数。
〔辨证分析〕本证病机为湿热下注，瘀血内阻，由于湿热血瘀，脉络不通，局部失养，肢端坏疽，溃烂肉腐，颜色紫红，疮面渗出物较多。湿热下注，故患者肢体肿胀，疼痛剧烈，皮肤发红，小便黄赤，舌暗红，苔黄腻，脉濡数。 
(3)热毒炽盛，阴伤血瘀证
〔临床症状〕肢端坏疽，肉腐糜烂，灼热肿痛，疮面有脓性渗出，明显紫黑，伴有高热，神昏，口渴多饮。舌紫暗，苔黄燥，脉细数。
〔辨证分析〕本病机为热毒血瘀，淤血内阻，故肢端坏疽，疼痛剧烈，热盛内腐，故肉腐糜烂，热毒炽盛，故口渴多饮。灼热肿痛，疮面有脓性渗出。热盛阴伤，故舌紫暗，苔黄燥，脉细数。
(4)气阴两虚，精伤血瘀证
〔临床表现〕肢端溃烂，新肉不生，愈合迟缓，患者皮肤干燥，肌肉萎缩，或头晕，乏力，口干，目涩，舌暗淡，脉细弱或细涩。
〔辨证分析〕本证为坏疽后期，气阴两伤，精伤血瘀证，由于气阴两虚，淤血内阻，肢端溃烂，正气大衰，精血不足，故新血不生，新肉不长，愈合迟缓，皮肤干燥，肌肉萎缩。气血两虚，吐头晕，乏力，口干，目涩。正虚血瘀，气阴两伤，故舌暗淡，脉细弱或细涩。 
无论何种证型都存在一个共通的问题，血液的PH值降低。在治疗过程中根据辩证的结果选择既能降糖、又能调节PH值偏低的药物。是目前最佳的治疗方案。