标题：铊中毒
发病原因
职业性急性铊中毒的发病原因往往是由于违反操作规程、不了解工作中所接触的职业危害因素，更无防护意识，以致出现报道中的“用污染的手直接舀水喝”而引发了类似于自服或误服经消化道吸收的生活性中毒，大剂量的吸收酿成死亡。临床上多以犯罪性或自杀性急性铊中毒病例为主。慢性中毒多见于生产和加工铊的工人，工业含铊废水污染水源或土壤，人们食用该土壤生长的蔬菜、瓜果或饮用污染水后可以发病。
理化性质
铊(thallium，Tl)为银白色柔软金属。原子量204.39。密度11.58g/cm3。熔点303.5℃。沸点1457℃。室温下易氧化，易溶于水、硝酸和硫酸。其水溶液无色、无味、无臭。铊化合价有一价和三价，后者不稳定，遇碱或水变为一价化合物，且 1价态的毒性远大于 3价态。它能与有机物结合生成有机铊化合物，也易与其他金属结合形成合金。常见铊化合物有醋酸铊、硫酸铊、溴化铊和碘化铊。
铊是一种重要的稀有金属资源。20世纪80年代以来, 铊被广泛用于电子、军工、航天、化工、冶金、通讯、医学等领域。据统计，尽管全世界每年铊的消费量近15吨，但估计大约有2000-5000吨的铊在工业生产过程中释放出来。随着铊需求量的日益增加，含铊资源开发活动的深度和广度不断拓展，环境污染及职业性接触对人体健康的潜在威胁应引起足够的重视。
职业接触
铊在工业上主要用于制造光电管、合金、低温温度计、颜料、染料、焰火。溴化铊和碘化铊是制造红外线滤色玻璃的原料。硫酸铊可制造杀虫剂和杀鼠剂。醋酸铊曾用于脱发治疗头癣。此外，铊广泛存在于铁、铝、铜、锌等矿石中，这些矿石的开采与冶炼过程可接触铊。
毒代动力学
1．吸收 铊蒸气及烟尘可经呼吸道吸收，可溶性铊盐易经胃肠道和皮肤吸收。铊化合物对人的急性毒性剂量为 6～40 mg/kg，成人最小致死量为 12 mg/kg。
2．分布 血中的铊不与血清蛋白结合，而以离子状态运转。象钾一样，被吸收的铊大部分蓄积在细胞内。因此血铊含量不能准确反映它在体内负荷量和摄入量。动物实验表明，铊经胃肠道吸收后随血液迅速分布于全身，由于铊对组织器官的亲和力不同及组织细胞对铊富集能力上的差异，组织器官中铊浓度具有显著差异。铊在动物和人体组织分布相似，以肾脏中含量最高，其次是肌肉、骨骼、肝、心、肠、胃、脾、睾丸和神经组织，皮肤和毛发中含一定量的铊，而脂肪组织中含量极微。
3．排出 铊主要通过肾和肠道排出，少量可从乳汁、汗腺、泪液、毛发和唾液排出。
铊对哺乳动物的毒性大于铅、汞，与砷相似，属高毒类，具有蓄积性。为强烈的神经毒物。
1．急性毒性 不同铊盐所致动物急性中毒表现相似，有躁动不安、共济失调、惊厥、震颤等。
2．慢性毒性 动物慢性中毒时出现不同程度神经系统损害与球后视神经炎、视神经萎缩、性欲丧失、睾丸萎缩等障碍。
3．特殊毒作用 在动物的整个妊娠期，铊均可透过胎盘屏障进入胚胎和胎仔体内而影响胎儿的正常生长发育。碳酸铊在体内对体细胞和生殖细胞有致突变活性，诱发细胞染色体畸变。
发病机制
至今尚不完全清楚，目前有几种说法，概述如下。
1．铊的理化性质与钾相似，进入细胞内不易排出。它与钾离子有关受体部位结合，竞争性抑制钾的生理生化作用，尤其影响体内与钾离子有关的酶系。由于铊离子能干扰细胞内钾富集的泵机制，当铊浓度明显增高时，可激活膜上的Na+，K+-ATP酶而影响细胞的正常功能。业已发现，铊对神经组织和肌肉中的Na+，K+-ATP酶、微粒体磷酸酶的亲和力比钾大10倍。这种较大的亲和力，可引起毒作用。
2．铊与酶分子或蛋白巯基结合，抑制许多酶的活性，尤其是与线粒体膜的巯基结合，抑制氧化磷酰化过程、干扰含硫氨基酸代谢，抑制细胞有丝分裂。铊与半胱氨酸上的巯基结合，影响半胱氨酸加入角蛋白的合成，导致毛发、指甲生长障碍、脱发等。
3．铊在体内与核黄素牢固结合，干扰其代谢，使黄素蛋白合成减少和黄素二腺苷代谢紊乱，导致丙酮酸代谢和其他有关的能量代谢发生障碍。所以铊中毒出现的一些神经系统表现与核黄素缺乏症十分相似。
4．铊可通过血脑屏障在脑内蓄积从而产生明显的神经毒作用，使脑组织中琥珀酸脱氢酶和鸟嘌呤脱氢酶活性明显减弱。铊使脑组织脂质过氧化速率增加，导致儿茶酚胺代谢紊乱。
5．其他 铊对甲状腺具有明显的细胞毒作用。动物实验显示硫酸铊可致鸡胚甲状腺功能明显低下，甲状腺组织内T3、T4含量明显减少，从而影响骨骼系统的生长发育与脑的发育成熟。此外，铊与多核糖体结合、干扰蛋白质合成，拮抗Ca2+对肌肉的激活效应。
临床表现
1．急性中毒 多数由误服或将铊化合物作为药用引起。职业性急性铊中毒较为少见，其发生原因主要系吸入大量含铊烟尘、蒸气，或可溶性铊盐经皮吸收。急性铊中毒有一定潜伏期，潜伏期长短与接触剂量有关，一般在接触后12—24h出现症状，早期为消化道症状，数天后出现明显的神经系统障碍。
(1)神经系统；中毒后短在12h、长至l周，一般2—5日开始感双下肢酸、麻、蚁走感，足趾、足底及足跟疼痛、并逐渐向上蔓延，轻触皮肤即感疼痛难忍，双足踏地时剧烈疼痛，以致不能站立与行走。因此，下肢特别是足部痛觉过敏是铊中毒周围神经病的突出表现。运动障碍出现稍晚，开始双下肢发沉、无力，严重时出现肢体瘫痪、肌肉萎缩，一般上肢受累较轻。铊中毒时颅神经常受累及，表现视力减退、球后视神经炎、视神经萎缩、上睑下垂、眼肌麻痹、周围性面瘫、构音障碍及咽下困难。中枢神经系统障碍时，轻者头痛、睡眠障碍、情绪不稳、焦虑不安及癔病样表现；重者出现急性中毒性脑病，表现嗜睡、谵妄、惊厥、癫痫发作、昏迷。亦可出现精神失常、行为改变、幻觉、痴呆。有报道中毒患者可出现共济失调、舞蹈样运动、帕金森综合征、脊髓痨、多发性硬化、呼吸肌麻痹。自主神经功能紊乱表现为心动过速、心律失常、血压升高、发热、唾液增多、多汗及尿潴留等。
(2)胃肠系统：经口中毒者胃肠道症状出现早，表现为恶心、呕吐、食欲减退、腹绞痛或隐痛、顽固性便秘、后期腹泻。也可见到口腔炎、舌炎、牙龈糜烂、胃肠道出血。有些病例可发生中毒性肝病。
(3)脱发：脱发为铊中毒的特异性表现。一般于急性中毒后l-3周内出现，也有报道可短至4天发生。头发呈一束束地脱落，表现为斑秃或全秃，亦可伴眉毛脱落，但眉毛内侧1/3常不受累。严重病例胡须、腋毛、阴毛和眉毛可全部脱落。一般情况下，脱发是可逆的，大约在第4周开始再生，至3个月完全恢复，然而严重铊中毒可致持久性脱发。
(4)皮肤：皮肤干燥、脱屑，并可出现皮疹，皮肤座疮、色素沉着、手掌及足蹠部角化过度。指(趾)甲营养不良、于中毒后第4周出现白色横纹(Mees纹)。有报告于中毒4天内显微镜下可见毛发根部有黑色素，这种色素主要见于头发，其次为胸毛、脚毛和眉毛。
(5)肌肉与骨骼：关节疼痛，关节局部肿胀、发热、压痛，运动时疼痛加重。肌肉痛以腓肠肌最常见，伴明显压痛，其他部位肌肉亦可受累。
(6)其他：部分病例有心肌、肝、肾损害，如肝肿大、血清转氨酶升高、蛋白尿、管型、血尿等。
2．慢性中毒 
起病缓慢。临床表现与急性铊中毒基本类似。早期表现为类神经症，如头痛、头晕、思睡、失眠、多梦、记忆力减迟、倦怠、无力。随后可出现毛发脱落、如斑秃或全秃。此外可有食欲减退、呕吐、腹痛、腹泻。视力下降是突出表现，严重者只有光感。眼底显示视网膜炎、球后视神经炎、视神经萎缩。有时发生周围神经病，表现双下肢麻木、疼痛、肢体感觉、运动瞳碍。部分患者可有低热、心动过速、心前区疼痛、高血压、肝肿大，皮肤色素沉着、指甲Mees纹。
慢性铊中毒与急性中毒相比有以下临床特点：①起病隐匿，并且由于铊具有积蓄性，往往发病滞后，多于接触后数月或数年甚至更长时间方起病；②症状多不明显，也不特异，临床过程也较为缓和。急性铊中毒中典型的三联征胃肠炎、多发性神经病和脱发。脱发是慢性铊中毒的典型症状。
实验室检查
1.铊的生物样品测定：测定尿铊含量有助于诊断，因为正常人尿中几乎测不出铊。尿铊超过0.015mmol/L(0.3mg/L)有诊断意义。
2.神经电生理：脑电图显示不同程度的改变，重度中毒患者可见棘波、慢波。当周围神经轴索发生变性时，肌电图显示神经原性改变，如在安静时，出现正锐波或纤颤电位，小力收缩时运动单位平均时限延长。感觉与运动传导速度减慢、远端潜伏期延长。
3. 心电图: 窦性心动过速、心律失常、T波平坦、倒置，甚至T波消失。
4. 肝肾功能：部分患者尿中有红、白细胞、蛋白与管型。BUN增高。铊作业工人可表现尿中β2-微球蛋白增高，反映了近端肾小管功能紊乱。肝功能检查显示血清ALT活性增高。
5. 其他：有报道铊中毒患者血清巯基水平低下、血钙下降、血糖升高、尿糖阳性。
诊断及鉴别诊断
根据确切的铊接触史、典型的临床表现、参考尿铊或其他生物材料中铊的测定，并排除其他病因所致周围神经病，铊中毒的诊断一般不困难。
铊中毒的严重程度，目前参考职业性急性铊中毒的分级标准，具体如下：
轻度中毒：除具有头晕、头痛、乏力、食欲减退、下肢沉重症状外，同时具备以下任何一项者: ①四肢远端特别是下肢麻木，痛觉过敏，痛觉、触觉减退呈手套、袜套分布或跟腱反射减弱； ②神经 -肌电图显示有神经源性损害。
重度中毒：上述症状加重,具备下列一项表现者: ①中毒性脑病或中毒性精神病；②四肢远端明显肌肉萎缩并影响运动功能,或多发性脑神经损害；③肌电图显示神经源性损害并有较多自发性失神经电位；④伴有明显心、肝或肾损害。
鉴别诊断需要排除癔病、格林-巴利综合征、血卟啉病、肉毒中毒、糖尿病及铅、砷、二硫化碳、一氧化碳等中毒性疾病。
疾病治疗
1．经口急性中毒者，应立即给予催吐、洗胃、导泻。洗胃以1%碘化纳或碘化钾溶液，使之形成不溶性碘化铊，继之给予活性炭。体外实验提示，活性炭有效结合铊离子，以减少毒物的吸收。
2．如系吸入中毒，立即将用者移至空气新鲜处，供氧，保持呼吸道通畅。皮肤污染时用肥皂水彻底清洗。眼部接触时用大量清水冲洗。
3．普鲁士蓝是一种无毒色素、对急、慢性铊中毒有明显疗效。其作用机制是铊可置换普鲁士蓝上的钾形成普鲁士蓝-铊复合物随粪排出。普鲁士蓝用量一般为每日250mg/kg，分4次服用，每次溶入15%甘露醇50ml；用药时间可持续到24h尿铊含量小于0.5mg。给药同时用硫酸镁导泻。该药无副作用，治疗时粪、尿均排出铊，且类铊超过尿铊。治疗后不出现反跳现象。
4．对严重中毒病例，使用血液灌流比血液透析效果好，因铊主要分布在细胞内，血液中含量少，如血液透析与血液灌流合用，效果更好。
5．对症与支持疗法很重要 维持呼吸、循环功能，给予足够的营养和B族维生素。
在络合剂的使用上．曾用过二巯丙醇、二巯丙磺钠、二巯丁二钠、巯乙胺、依地酸钙钠及青霉胺等，均无肯定的解毒效果。慢性铊中毒可使用含硫氨基酸，如胱氨酸、甲硫氨酸、半胱氨酸等有一定作用。
氯化钾能增加铊的排出，它可能动员储存在组织里的铊进入血液，使血铊含量增高，临床病情加重，因此要慎重使用。
疾病预防
铊作业者严格遵守操作规程，加强个人防护，禁止在操作时吸烟、进食。对铊化合物要严格管理，严禁用铊盐作毒鼠剂和脱发剂。铊作业工人应每年定期查体，监测尿铊；有严重肝脏、神经系统疾患的人员，不宜从事铊作业。
工业排放是铊污染的主要来源，食物链迁移是人体铊暴露和慢性铊中毒的主要途径 , 为此，削减铊污染及其生态健康风险的对策应包括以下几方面:
(1) 控制污染源。加强矿物原材料中铊含量的检测和含铊废弃物中铊的回收利用，严格禁止含铊矿渣直接用于水泥制造，减小铊的环境负荷。
(2) 铊污染土壤的修复。利用超积累植物提取和富集土壤中的铊，土壤修复与植物采矿相结合，减轻土壤的铊污染。
(3) 调控食物链中铊的迁移。选用对铊的富集系数小的作物种类或品种，降低农产品中的铊含量，减少人体通过食物链途径的铊暴露。
(4) 慢性铊中毒的诊断和治疗。加强慢性铊中毒诊断技术的研究，提高诊断的准确性，开发人体去铊的新药品，及时治愈铊中毒患者。
疾病预后
急性铊中毒后，特别是患有严重周围神经病及中枢神经系统障碍时，常留有不同程度的后遗症。慢性中毒后遗症的主要表现为反应迟钝、记忆力和智能减退、性格改变、四肢震颤、共济失调、视力减退、视神经炎及周围神经病。视神经损害呈进行性加重，病程长短不是视神经损害程度的决定因素，而与中毒程度及中毒症状多次复发有关，部分病例反复脱发，随病情反复，视力减退呈不可逆性下降。周围神经损伤可导致下肢疼痛、肌肉萎缩、乃至完全丧失劳动力，后果也极为严重。中毒患者，特别是脱发、失明，死亡者多在 50 岁以上，而 50岁以下极少有铊中毒症状，可能与慢性铊中毒蓄积期长（20～30 年）有关 。
饮食和疾病护理
铊中毒患者饮食方面避免损害肝脏等食物，可清淡饮食，多食些富含维生素B族的食物。消除患者的焦虑与悲观情绪。多鼓励患者，给予其信心。
专家观点
由于急性铊中毒大多发生突然，且病因隐匿，即使患已有铊中毒的临床表现，但仍很少为医师所知，故及时诊断及时有效的治疗难以实现。因此 ,加强铊中毒诊治技术的，可大大提高救治成功率。
环境铊中毒与职业性慢性铊中毒相比，发病的潜伏期更长，周围神经损害、视神经损害也较为严重和突出，常呈慢性进行性进展，这与一直生活在高铊地区，长期接触和铊的持续作用有关。由于铊不断在体内蓄积以及其在体内的再分布还可导致部分患者病情呈现多次反复，其预后也更差。[1-3]