标题：脾脏损伤
疾病分类
根据脾脏损伤病因的不同，可分为外伤性脾损伤、医源性脾损伤和自发性脾损伤三类，其中85%以上的脾脏损伤由外伤引起，医源性脾损伤和自发性脾脏损伤不足15%。
发病原因
（1）外伤性脾损伤：按致伤因素不同，外伤性脾损伤可分为开放性脾损伤和闭合性脾损伤两类。①开放性脾损伤：多由划刺、子弹贯通和爆炸所致。往往合并其他脏器的损伤，战时尤其常见。②闭合性脾损伤：又称钝性脾损伤，多发生于交通事故，其次是坠落伤、左胸损伤和左上腹挫伤等。儿童以腹部外伤为主。
（2）自发性脾损伤：有病理脾和正常脾自发性破裂之分，以前者多见，如疟疾脾或充血性脾肿大等。上述脾脏的原有疾病可作为自发性脾损伤的内因，而轻微的外伤，甚至日常活动都可能是自发性脾损伤的诱因。如发热、劳累、咳嗽、呕吐、性交、突然转身、分娩等都可能促发自发性脾损伤。
（3）医源性脾损伤：可归纳为以下几种病因，①手术中损伤：是医源性脾损伤的最常见原因，较多发生于靠近脾脏的器官和组织的手术，以胃部、结肠、肾脏手术多见。②侵入性操作和治疗：如脾脏穿刺活检、经脾穿刺肝门静脉造影、脾动脉栓塞等。由于这些病人的脾脏本身存在脾充血肿大、凝血机制差等病理改变而易引起脾损伤。[1-2]
病理生理
病理：脾破裂大多是沿着脾段的边缘裂开，以脾脏的下级最常见，这是因为脾脏下级受肋弓的保护较差，而脾脏质地脆弱，易受损伤。脾损伤多不累及脾门部的主要大血管，如果破裂创口是沿着脾段方向，则少有脾段血管断裂，出血缓慢且持续时间短。如果裂口横过脾段，则血管受损较重，出血量大，持续时间长。如果涉及脾蒂和脾门的损伤，则短时间内就会大量出血，出现失血性休克，危及生命。脾破裂的分型1.中央破裂：指脾实质中央区破裂，多为局限性出血，常无明确失血表现。这类脾破裂的预后①出血不止，血肿不断增大，最终造成破裂；②血肿继发感染；③血肿吸收自愈。
2.被膜下破裂：指脾被膜下实质裂伤，但被膜保持完整，多于包膜下形成张力性血肿。临床可暂无明确腹腔出血表现，且左季肋区疼痛亦可不明显，因此不易察觉。如果出血停止，可逐渐吸收，纤维化而自愈。但若出血持续，则可能造成脾破裂，导致大出血，而使病人和医生措手不及。
3.真性破裂：是指脾脏实质和被膜同时裂具有典型的腹腔内出血表现。是临床上最为常见的一种类型，严重者短时间内致人死亡。
4.迟发性破裂：中央破裂和被膜下破裂可继续发展而致使实质及被膜被胀裂，即成为真性破裂。脾破裂的分级国内外对于外伤性脾破裂的分级方法多达几十种，这些分级系统都是在实践的基础上总结而成的, 各自从不同的侧面、不同程度地反映了脾破裂的特点和规律, 很具有科学性和实用性。我国学者六届全国脾脏外科学术研讨会上讨论通过的“脾脏损伤程度分级” 具有简单, 实用。据此可迅速判断脾损伤的级别；概括全面，涉及从被膜到实质、从分支到主干
血管的所有损伤；适应我国目前常见的脾损伤机制的特点。已被国内广泛采用。该分级标准具体为：脾破裂分级Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。[3]
临床表现
（1）症状：①低血压和失血性休克：随着失血量的增加，患者会出现烦躁、口渴、心悸、呼吸急促、皮肤苍白、四肢冰冷等失血性休克症状。体格检查会发现患者的血压进行性下降、脉搏快而弱等。在创伤后应激状态和合并其他脏器的损伤对脉搏和血压可能会有影响。如合并十二指肠破裂。腹膜受到十二指肠漏出的消化液刺激，早期出现低血压、脉快等表现，经过短时间可好转，但随即又会出现恶化；②腹痛：是最常见的症状，多因外伤所致的腹部软组织损伤等引起，而脾脏损伤所致的脾被膜感觉神经刺激常不能引起患者的重视。如伤情严重者突发剧烈的腹痛，自左上腹扩展至全腹，此系脾破裂出血的扩散对腹腔产生刺激所致，提示病情严重，结局不良。③恶心、呕吐：较常见，尤其是发病初期。主要是由于出血刺激腹膜自主神经所致。如果症状明显加重，还提示可能合并消化道穿孔、腹膜炎。④腹胀：多因出血所致。少量出血早期可能没有明显的腹胀，但随着时间的延长，由于腹膜炎出现，可导致肠麻痹而加重腹胀。
（2）体征：病人弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉搏增快，如腹腔出血量较多，可表现为腹胀，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。叩诊时腹部有移动性浊音，肠鸣音减弱。直肠指诊时Douglas窝饱满。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。
（3）延迟性脾破裂：脾脏被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹而形成局限性血肿，可在36-48小时冲破被膜和凝血块而出现典型的出血和腹膜刺激症状。再次破裂一般发生在2周内，少数病例可延迟至数月以后发生。
诊断鉴别
外伤性脾破裂诊断一般不难，根据外伤史、临床表现以及腹腔穿刺的结果，正确率高达90%,然而出血量少，症状轻微的脾脏损伤易被忽视。另外，外伤所致的多发性脏器损伤的症状也不易同脾脏破裂区分。自发性脾损伤虽然和外伤性脾损伤的临床表现相似但由于没有明显的外伤史而常不能在术前确诊。因此在病情允许的情况下，应行B超、CT等影像学检查，进一步诊断，动态观察脾脏损伤的程度和范围。应当指出的是，这些客观指标，对临床分型分级、制定治疗方案和疗效评价也有重要的意义。辅助检查1.实验室检查：脾破裂出血时血常规红细胞计数、血红蛋白等呈进行性下降，白细胞可略微升高，其他检查如电解质、凝血功能、血型、淀粉酶等虽对诊断无特异性，但也应作为腹部外伤的常规检查，助于鉴别诊断其他合并伤，判断病情。
2.诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：属侵入性检查，阳性率90%以上，且对于诊断腹腔内有无脏器损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。如抽出液体为新鲜不凝血或血性液体，证明腹腔内脏器出血，如果抽出液体混浊则是胃肠破裂的特征。
3.超声检查：是首选方法，具有无创、经济、快捷等优点，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。助于观察脾脏损伤的程度、分型等，可以帮助动态观察病情的发展。
4.X线检查：有助于判断腹腔内出血的情况和有无合并胃肠道等空腔脏器的损伤。
5.CT检查能清楚地显示脾脏的形态和解剖结构，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。
6.核素扫描可采用99m锝胶态硫扫描或γ照相等技术诊断脾损伤，方法安全。
7.选择性腹腔动脉造影这是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性颇高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。
8. 磁共振成像：一般不用于急诊诊断，仅限于病情稳定、诊断困难的患者。在检查出血和血肿方面有优势。
9.腹腔镜检查：诊断困难而剖腹指征不明确者可采用，可同时作为一种治疗手段。
10.诊断性剖腹探查术：少数病例既不能排除外腹部损伤，又不能进行特殊检查，病情有逐渐恶化趋势，为了明确诊断和及时治疗而采用。鉴别诊断1. 肝破裂：在各种腹部损伤中占15%--20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。B超是诊断肝脾破裂的首选方法。
2.左肾破裂：主要表现为左腰部疼痛，偶尔可以在左腰不摸到包块，腰肌紧张，常有血尿，X线有助于鉴别，肾盂造影可以确定诊断。
3.胰腺损伤：多发生在胰腺体、尾部损伤，血、尿淀粉酶升高可助于鉴别。
需要强调的是，上述的这些损伤有时可与脾损伤同时存在，因此证实有上述损伤存在时并不能排除合并脾损伤。此外，腹腔内恶性肿瘤破裂出血或异位妊娠（宫外孕）破裂出血也常需与脾破裂鉴别。
疾病治疗
近年来，随着对脾脏功能的深入认识以及超声、CT等现代影像技术的提高和普及，诊断观念也发生了相应的变化，现代脾脏外科的观念已经形成，不再一味地切除脾脏，而是在遵循“生命第一，保脾第二”原则的基础上，采用个体化的治疗原则，轻度损伤可以保守治疗，而较重的损伤则需要及时有效的手术治疗，手术治疗亦须根据患者的具体情况，选择最适合的术式。非手术治疗( non-operative management, NOM)：
NOM的适应证: 拟实施NOM 者一般应满足以下条件:① 单纯性脾破裂。②伤后血液动力学稳定, 输血量不多于2-4 单位。③非开放性损伤。④病人年龄< 50 岁。⑤临床症状逐渐好转。从国外的经验看, NOM 的适应证现在有逐渐拓宽的趋势:病理性脾破裂、开放性脾外伤以及高龄病人都可经NOM 而痊愈。作为选择治疗方法的直接证据,CT 所提供的影像学资料受到广泛的重视。我们认为, 在具体条件下, 由于医生对监测指标的把握因人而异,不同年龄和体质的病人对同一N OM 措施的反应也不尽相同, 因此, 在临床工作中还要在遵循总体原则的前提下坚持“个体化”方案, 过分依赖任何量化指标都并非明智之举。
NOM的具体措施: 目前, 国内外施行的NOM的具体措施大致相同, 包括绝对卧床休息、严密的ICU 监护、禁食、液体治疗、使用止血药物、预防性应用抗生素及CT 或超声随诊等。治疗失败多发生在96小时以内, 但出现在6-20天者亦并非罕见。失败的原因可为延迟出血、继发感染等。延迟性脾破裂一般发生在伤后2周以内。所以，非手术治疗期间应严格卧床休息2周以上，非手术治疗期间应避免咳嗽、大便用力等增加腹压因素，避免剧烈活动6-8周，避免肢体接触性体育运动至少6个月或直到CT显示陈旧病灶被完全吸收。在观察期间发现以下情况之一者, 宜中转手术: ①腹痛和/或局部腹膜刺激征持续加重；②24小时内输血量> 4 单位而生命体征仍不稳定；③红细胞压积持续下降而通过输血仍不能得到迅速纠正；④通过观察不能排除腹内其它脏器的损伤。
选择性脾血管栓塞疗法：是另一种行之有效的微创手段。其适应证比较广泛, 对某些涉及脾门区和脾蒂血管的损伤也有较好的效果, 但术前需要维持病人的生命体征基本稳定和排除严重的脾外器官的损伤。其优点在于:①具有微创治疗的一般特点, 创伤小、恢复快；②诊治并举。脾动脉造影可明确出血的部位、程度和速度, 若结合CT则更能获得全面的伤情评估。栓塞止血后, 可再次造影以明确止血效果；③由于脾脏具有双重血运, 栓塞后, 坏死脾组织可以再生, 脾脏功能保存良好。手术治疗手术治疗的适应证: Powell等提出的脾破裂手术治疗的适应证现仍具有一定的代表性, 它包括血液动力学不稳定、腹腔内脾外脏器损伤、ISS( injur y severity score) > 15、成人AAST 分级> III、CT 显示腹腔大量积血、活动性出血以及高能量创伤( highenergy mechanisms) 等指标。Cathey 等建议有以下情况者也应剖腹探查: 收缩压< 100mmHg、脉搏> 100 次/min、红细胞压积< 30、PT >13秒、意识不清、高龄等。
手术治疗方法:自上世纪70 年代以来, 在脾破裂治疗的过程中, 行脾切除的指征开始受到严格的限制; 而保脾手术则方兴未艾, 并呈现出多样化和微创化的趋势。每种术式都有各自的适用范围, 如何进行合理的选择就成为临床工作中新的课题。我们根据脾脏损伤程度分级􀀁提出了相应的治疗方案, 并在大量的临床实践中证明了其可行性: Ⅰ级: 非手术治疗, 粘合凝固止血, 缝合修补术;Ⅱ级:缝合修补术, 脾部分切除术, 破裂捆扎术, 脾动脉结扎;Ⅲ级: 脾部分切除术, 脾动脉结扎;Ⅳ级: 全脾切除+ 自体脾组织移植。实施保脾性手术时, 有以下两点应予注意: ①必须遵循保脾四原则。即先保命后保脾、年龄小优先考虑保脾、根据具体情况选择术式以及各种术式的联合应用；②重视各种术式的技术要点。对于脾断面的处理, 我们有比较成熟的经验: 可采用缝合加网罩压迫包裹、填塞止血、胶粘法、物理止血以及综合无血术野技术等。。脾切除后自体脾片移植的方法很多。我们经过观察证实, 去被膜小脾块网膜囊内自体脾组织移植能最大限度地维持脾脏功能, 比国外报道者早2-3个月发挥功能, 现已成为规范化术式。另外, 重度的脾裂伤出血可能较快、较多, 可先行脾动脉结扎为其后的操作创造条件。尚有应用带血管蒂自体部分或半脾异位移植治疗严重外伤性脾破裂的术式, 但开展很少。医源性脾损伤也应采用上述分级方法决定相应处置，在不显著延长手术时间和影响预后的前提下，应贯彻尽量保脾的原则。
几种手术治疗方法的简介：
①局部粘合剂：主要应用于Ⅰ级脾损伤，也可用于脾修补术和部分脾切除术轻度渗血。
②局部凝固止血：凝固方法较多，有激光、红外线、高热空气等，可先采用凝固方法处理创口，在局部涂抹生物材料，效果较好。
③脾动脉结扎：脾动脉结扎并不至引起脾脏的坏死。目前该术式主要应用于脾损伤出血的治疗，与其他保脾手术联用效果较好。特点是保留了脾脏的完整结构。通过结扎脾动脉主干，减少了脾脏的血流量，同时缩小了脾脏的体积和张力，利于缝合和修补脾脏。
④脾破裂缝合修补术：属保脾手术，技术较简单，在条件具备、手术适应证符合时，应首选。
⑤部分脾切除术：适用于Ⅲ级脾破裂，损伤受局限，单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。
⑥全脾切除术：国内采用较为广泛，尽管已经认识到脾切除术后会带来一系列不良后果，但是这一经典术式仍然具有不可替代的优势，其具有止血迅速彻底，适应证广泛等特点，在一些特殊情况下，仍然是唯一的选择。
⑦全脾切除术+自体脾组织片网膜囊内移植术：自上世纪80年代开始，已经被普遍认为是全脾切除术后弥补脾功能的有效方法。既满足了迅速切脾控制出血，确保患者生命安全的需要，又能安全可靠的补偿脾脏功能。
⑧带血管蒂的自体脾组织移植：该手术难度较大，但是手术效果可靠，术后脾功能恢复快，在满足适应证和技术要求的条件下，不失为一种较好的治疗措施。[4-7]
疾病预后
脾脏损伤病人的预后取决于脾损伤的程度、诊断是否及时和出血速度、失血量的多少、合并伤的轻重等。认真的术前准备、精细的手术操作和保留脾组织的量对预后也有一定影响。脾破裂如不及时治疗，90%以上由于失血性休克死于心脏、肺、肾等重要器官的衰竭。国内脾损伤的死亡率为5%，合并脏器损伤越多死亡率越高。
饮食注意
脾损伤患者除全脾切除术后患者，应遵循一般术后饮食及注意事项外，对于接受非手术治疗的患者还应当注意如下方面：①保持心情平和，避免情绪激动，遵医嘱卧床休息；②出院后如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适症状，应随时来医院就诊；③注意休养和饮食，禁烟酒，进食清淡、易消化的食品，避免暴饮暴食；④便秘者，注意通过调整饮食、保持大便通畅，无效者可适当口服缓泻剂，避免用力排便。
并发症
脾脏损伤的主要并发症为腹腔内出血、继发脾囊肿、脾脓肿以及手术相关的并发症，如术后出血、腹腔感染、肺感染、胰瘘、脾热和脾切除术后凶险性感染等。
专家观点
对于外科医生和脾脏损伤的患者说，最大的问题无外乎保脾与否和手术方式的选择。笔者认为，进行脾保留手术应该遵循以下原则：①先保命再保脾；②年龄越小越优先选择保脾；③根据脾脏损伤的程度、类型选择最适合术式；④必要时联合应用几种术式更为安全；⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访患者；⑥遇有老龄患者、主要器官功能低下或障碍、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间延长者，为避免造成意外，可以考虑脾切除术。