标题：宫颈性不孕不育
概述
宫颈疾病引起的不孕占不孕症的5%～10%。宫颈的形态和宫颈黏液的功能直接影响能否有相当数量的精子上游入宫腔获能，宫颈器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在宫颈管内。子宫颈作为精子通过的第一道关隘，其解剖生理上的任何改变均可以影响精子的通过而致不孕。
危害
1、出现炎症：慢性附件炎、盆腔结缔组织炎及子宫慢性肌炎，引起子宫肌层内胶原纤维增生，使子宫纤维化。 
2、严重影响正常生活：宫颈肥大严重患者，常出现血性白带、性交后出血、尿频尿急尿痛等膀胱刺激征不适症状，严重影响女性日常生活；可有腰骶部疼痛、下腹部坠胀感及痛经等不适，于排便、性交时加重。 
3、宫肌层血管硬化：原发性子宫血管病变等。雌激素持续刺激，可使子宫肌层肥厚。临床上常见功能性子宫出血患者，尤其病程较长者，都有不同程度的子宫增大。
4、产妇慢性子宫复旧不全：多产妇的子宫肌层内弹力纤维组织在平滑肌间及血管周围增生，致使子宫肥大。
5、影响正常分娩：严重的宫颈肥大可影响女性正常分娩。因此，在准备怀孕前应把宫颈肥大治好。孕期如果宫颈肥大严重应当接受治疗，如果症状较轻，可待观察。
6、很可能会导致女性不孕：因宫颈肥大导致不孕的病例不在少数。单纯的宫颈肥大不会影响怀孕，但严重的宫颈炎，可引起子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、输卵管粘连阻塞，导致不孕。
临床表现
1、宫颈管闭锁与狭窄先天性宫颈管闭锁或狭窄多由于双侧苗勒氏管下段形成和融合不全所致。临床上罕见，常伴有子宫发育不全，第二性征大多发育正常。如患者子宫内膜功能良好时，青春期可因宫腔积血而出现周期性下腹痛，或月经过少伴痛经，经血还可经输卵管逆流入腹腔，引起盆腔子宫内膜异位症。
后天性宫颈管闭锁与狭窄多见于人工流产后或宫颈炎电灼、冷冻治疗后。主要原因是吸宫时宫颈扩张不充分，或带着负压取出吸管，造成宫颈内膜损伤，创面粘连闭锁。宫颈炎治疗电灼或冷冻过深导致宫颈管粘连或狭窄。临床表现为人工流产后或宫颈炎治疗后出现闭经伴有周期性下腹痛。妇科检查发现阴道呈紫蓝色，宫颈举痛明显，宫体稍饱满、活动，有压痛。
2、宫颈管发育不良可伴子宫发育不良。严重发育不良的  女性宫颈性不孕的症状有哪些宫颈呈细长形。中度发育不良的宫颈长度与宫体之比为1：1，即所谓青春型子宫。宫颈发育不良可导致宫颈腺体分泌功能不足。
3、宫颈管位置异常常伴有子宫体的位置异常。慢性盆腔炎或子宫内膜异位症等可引起子宫极度后倾、后屈或前屈，使宫颈外口贴向前穹窿，致使后穹窿变浅而失去了贮精池的作用，从而不利于精子的上行。此外宫颈延长、过短或宫颈脱垂亦可能改变了宫颈外口与后穹窿之间的正常的位置关系，妨碍精子上行。
4、宫颈肌瘤宫颈肌瘤造成不孕原因主要是颈管发生变形、狭窄，影响精子通过。临床表现主要为月经不规则，经血量增多，白带增多或膀胱、直肠症状。部分患者无症状。妇科检查可发现宫颈局部有突出肌瘤结节或子宫颈外形发生改变，肌瘤所在一侧宫颈扩大，而对侧被压变薄，宫颈外口伸张展平呈麻花形。
5、慢性宫颈炎是妇科常见病，一般不影响受孕。正常宫颈粘液能保护精子，供给能量，并且是贮存精子的场所。临床表现主要症状是白带增多。由于病原菌、炎症的范围及程度不同，白带的量、性质、颜色及气味也不同，可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性、伴有息肉形成时易有血性白带或性交时出血。当炎症经子宫骶韧带扩散至盆腔时，可有要、骶部疼痛、盆腔部下坠痛及痛经等。
引发疾病
①子宫颈部的肌瘤：子宫颈部的子宫内膜异位症和子宫颈部的息肉都可使子宫颈管发生变形和狭窄，妨碍精子上行进入子宫。
②子宫颈炎：宫颈炎本身不一定造成不孕，但是由于炎症造成子宫颈局部内环境的改变，炎症产生子宫颈息肉，炎症引发抗精子抗体的产生等均可引起不孕。
③子宫黏液异常：卵巢功能异常、抗雌激素应用、宫颈管损伤（如刮宫、手术损伤和分娩时宫颈引起宫颈分泌减少和宫颈黏液功能不良--黏稠黏膜综合症，不利于精子的穿过而引发不孕。
④宫颈的免疫功能异常：宫颈黏液创伤一方面可激活免疫活性细胞产生和抗精子抗体产生。此外，大多数学者认为：宫颈中抗体的浓度对不孕的临床意义远远大于血清中的抗体浓度。
⑤宫颈解剖位置的异常：如宫颈后仰、宫颈上仰，不利于精液与宫颈口的接触，精子难以进入宫腔而引不孕。
⑥宫颈畸形：先天性宫颈缺如，双宫颈畸形，先天性宫颈管狭窄、闭锁或有膈膜，都可妨碍精子上行时进入宫腔。先天性延长症、发育不良的子宫颈管呈细长形，可引起宫颈腺体分泌功能不良影响受孕。
致病因素
1、不注意性生活卫生：女性朋友们在性生活中不注意卫生，或者是在月经期间性生活的话，都很容易造成细菌从阴道进入子宫，造成感染，引起子宫内膜炎、宫颈性疾病等，从而导致不孕症的发生。
2、多次、反复进行人工流产：女性朋友如果在短期内有重复、多次人工流产手术的话，会给子宫造成很大的损伤，尤其是在堕胎的时候很容易造成子宫破损，引发感染，导致宫颈性不孕。
3、发生宫颈肌瘤：女性如果发生宫颈肌瘤的话也是会导致不孕症的，因为宫颈管会发生变形、狭窄，给精子的通过造成阻碍，一般会患者会有月经不调、月经量增大、白带增多以及膀胱、直肠等症状发生。
4、先天性子宫发育不良：所谓的子宫发育不良就是指女性到青春期之后子宫仍然很小，一般只是小子宫不会直接导致不孕症的发生，如果伴有卵巢发育不良的话，女性的生育能力就会受到直接的影响了。
5、宫颈管闭锁和狭窄：一般先天性的宫颈管闭锁和狭窄是因为双侧苗勒氏管下段生成和融合的不完全引起的，不是很常见，但是经常伴有子宫发育不全，会有周期性下腹痛、月经稀少、痛经等症状[1]。
相关疾病
宫颈炎
宫颈位于阴道和子宫之间，即是内生殖器重要的防护屏障又是生殖生理和生殖内分泌功能的重要环节。当发生宫颈炎时，出现白带增多，其颜色及气味也与正常时不同，可呈白色或黄色粘稠状，脓性，恶臭，这使阴道内环境改变，毒素及炎症细胞增多，不利于精子的生存和运动，无法穿透宫颈进入宫腔而导致不孕的发生。
宫颈粘液异常
宫颈及其颈管腺体是卵巢激素的重要靶组织，其解剖学形态和宫颈粘液分泌随卵巢激素的消长而呈现周期性变化，并与受孕功能密切相关。在月经刚净时，体内雌激素水平较低，宫颈管分泌的粘液量少。随着雌激素水平不断提高，粘液的分泌量也逐渐增加，并变的稀薄、透明，象鸡蛋清一样。在排卵期，此粘液有较强的延展性，可以拉成细丝状，若将粘液作涂片检查，干燥后可见羊齿状结晶。排卵后，受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，延展性差，易断裂。涂片检查时结晶逐步模糊，最后由排列成行的椭圆体代替。
当卵巢功能失调时，宫颈粘液分泌的数量和质量会发生变化，如分引起不孕的宫颈疾病因素泌量减少，质量不良，粘稠度增加等情况，将影响精子的活动、储存、成活和获能而致不孕。
检查项目
1、阴道检查 
观察宫颈的位置、形状、外口大小，分泌物量、性状及有无宫颈疾病、赘生物等，注意有无宫颈举痛和子宫旁压痛。同时作宫颈管粘液的细菌学检查。必要时做刮片或阴道镜检查。
2、造影检查 
子宫输卵管造影检查不仅能发现子宫和输卵管病变，而且颈管造影对研究不孕症亦极有利。应用油剂并使造影器具不影响颈管的显影时，能很好地显示颈管的长度、形状等。对于颈管内赘生物，先天性畸形狭窄、粘连和子宫屈曲等，均能明确诊断。
3、探针检查 
简便实用，探测宫颈管的行径方向、长度及其与宫颈的比例，有无狭窄、粘连以及宫颈内口的松紧度。对疑有异常者，应考虑进一步作造影检查。 
4、颈管粘液的性状检查 
观察宫颈粘液分泌量、透明度、粘稠性、延展性。用大镊子从颈管内取宫颈粘液检查，测拉丝度，涂片查羊齿状结晶，再结合宫口开大程序进行Insler评分法评分，则可反应出卵巢排卵的功能。如在月经周期中连续观察与基础体温结合，则准确性更高。[2]
检查方法
1、宫颈粘液检查
（1）颈管粘液的性状检查：观察宫颈粘液分泌量、透明度、粘稠性、延展性。用大镊子从颈管内取宫颈粘液检查，测拉丝度，涂片查羊齿状结晶，再结合宫口开大程序进行insler评分法评分，则可反应出卵巢排卵的功能。如在月经周期中连续观察与基础体温结合，则准确性更高。
（2）精子与宫颈粘液相容性试验
性交后试验（pct）：通过pct可判断精子与宫颈粘液之间的相容关系是否正常。可是有关试验的检查时间，判断标准还有很多不足，尽管如此，pct仍是目前临床常用的检查女性不孕宫颈功能的重要方法。
具体方法：试验应选择在预测的排卵期进行（通过基础体温、观察宫颈粘液及b超监测卵泡）。禁欲3-7d，在性交后2-8h内，用窥阴器暴露宫颈，先取阴道后穹窿液，检查有无活动精子，如有精子，说明性交成功。然后吸取颈管深处的宫颈粘液涂片镜检，每高倍视野有20条以上活动精子为正常，说明精子与宫颈粘液相容性良好；如少于5条提示不相容，这可能是不孕不育治疗的原因。
pct阳性提示：①不孕不育治疗夫妇具备正确的性交技术，预测排卵期过早或过晚；②宫颈粘液具备正常输送精子及贮存精子功能；③卵巢具有适当的雌激素功能④男性配偶具有正常生育能力。　
2、宫颈管有无器质性病变的检查
（1）阴道检查：观察宫颈的位置、形状、外口大小，分泌物量、性状及有无宫颈糜烂、赘生物等，注意有无宫颈举痛和子宫旁压痛。同时作宫颈管粘液的细菌学检查。必要时做刮片或阴道镜检查。
（2）探针检查：简便实用，探测宫颈管的行径方向、长度及其与宫颈的比例，有无狭窄、粘连以及宫颈内口的松紧度。对疑有异常者，应考虑进一步作造影检查。
（3）造影检查：子宫输卵管造影检查不仅能发现子宫和输卵管病变，广州长安医院刘双燕主任介绍宫颈管造影对研究不孕不育治疗症亦极有利。应用油剂并使造影器具不影响颈管的显影时，能很好地显示颈管的长度、形状等。对于颈管内赘生物，先天性畸形狭窄、粘连和子宫屈曲等，均能明确诊断。宫颈管肌瘤、息肉等在颈管造影片上呈边缘光滑的充盈缺损；而颈管粘连的边缘多呈不规则的锯齿形。发育不良的宫颈较狭长，而结核的颈管腔则比较宽大，见毛刷样改变。通过造影还能测定颈管、宫体的长度及比例，尤其对探针检查失败的生殖器发育不良和颈管狭窄病人，造影检查往往取得成功。
预防方法
一、心情开朗，减少精神紧张。特别高龄者或结婚数年未孕者心情更加紧张，从而干扰了神经内分泌功能。
二、注意自我保护，减少不孕的发生。某些人从事一些特殊工作，如接触放射线、某些有毒物质，从事高温工作等，应按照劳动保护条例的规定，认真采取措施，自我保护，使不孕的因素降低到最低限度。
三、减少或避免流产，重视第一胎孕育。有些因流产术不洁，或术后调理不慎均会引起感染，出现发热，以致输卵管炎、子宫内膜炎，或形成附件炎性包块，而致不孕。
四、不要纵欲乱性：与多个男子发生两性关系，子宫则是首当其冲的受害者。如不洁的性生活，病原体可经阴道进入子宫腔内，引起子宫内膜感染。
五、减少高脂食物：脂肪食物促进了某些激素的生成和释放，而子宫肌瘤的形成与大量雌激素刺激有关，坚持低脂肪饮食，要多喝水同时还要忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。
六、注意观察月经、白带是否正常：如发现白带增多，经期出血异常要及时就医，并作相关的检查，做到早发现早治疗。
七、积极避孕：据调查，堕胎3次以上，子宫患病及发生危害的可能性显著增加。如果反复多次人工流产，很容易造成宫腔感染、宫颈或宫腔粘连，导致继发性不孕。[3]
治疗方式
药物治疗
宫颈外观正常但宫颈管有慢性脓性排出物，应作培养及药敏试验。抗感染药物的全身治疗宫颈性不孕，口服或输注，以局部用药为宜，因阴道内用药对于深部的子宫颈内膜感染往往甚少产生效应。低PH的水溶性阴道乳膏也助于治疗。在小剂量雌激素与抗生素治疗的同时，每晚用0.1%-0.5%醋酸溶液灌洗阴道，能增强效果。宫颈糜烂局部可涂抹腐蚀性药物，如2.5%重铬酸钾、30%硝酸银或硝酸银棒等，每周1次，4-6次为一疗程。　
物理疗法
主要有电灼、激光、冷冻三种方法，在选择宫颈性不孕治疗方法时应根据患者的具体情况考虑。如有生育要求，最好采用冷冻疗法，不宜用电灼或激光治疗，以免引起子宫颈瘢痕萎缩，造成子宫颈狭窄，影响日后受孕及正常分娩。　
手术治疗
对屡治不愈而仍有生育要求的宫颈性不孕患者可酌情行宫颈锥形切除，主要适合子宫颈肥大，糜烂面积广，病变较深，或子宫颈管也被累及者。切除范围应在糜烂面外1-2mm，深度约为2cm，将子宫颈的糜烂部分做锥底，尖端指向子宫颈管内的锥形组织切除。创面如能当即缝合则愈合后瘢痕较小，术后出血机会也少。宫颈锥切术的缺点是虽然已将病灶切除，但同时也能破坏大量子宫颈腺体，影响日后的分泌功能。如果切除过深，愈合后子宫短缩或损伤子宫颈内口，均可影响受孕，或怀孕后容易发生流产或早产。因此，对于宫颈性不孕患者，应慎行此手术。
Leep高频波
Leep高频波属世界专科技术，是一种重点针对重度宫颈糜烂治疗的先进方法，开辟了无伤害脱落炎症组织、凝结软组织的治疗全新局面。该技术主要通过电极发射高频射频电波穿透组织，无需外力作用，实现细胞内水分子瞬间振荡生热并汽化分解细胞，快速无痛分离正常组织与病变组织，实现对宫颈病变部位进行消融、电凝、修复同步治疗的目的。与传统治疗手段相比，具有治疗快捷简便、无术后疼痛、损伤少、不误时等优势。该技术不同其他技术，它还可连续切除宫颈癌发病高危区，有效预防宫颈癌，并可保留完整、连续的标本进行病理检查，明显降低宫颈癌的误诊率和漏诊率。