标题：边缘型人格障碍
疾病介绍
边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder，BPD）的存在是有争议的，有人否认这一障碍的存在，认为其不是人格障碍的亚型。在我国，因为《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)中人格障碍没有这一亚型，所以一段时间内对此疾病的诊断出现困难，在临床上常被误诊为情感障碍、精神分裂症、神经症等。ICD-10、DSM-Ⅳ中认为存在这一诊断所代表的障碍，认为其是一种人际关系、自我意识和情感的不稳定，并有明显的冲动性的普遍模式，可有自伤行为，也可出现一过性的精神病性症状，而这种情况应该是在童年或青春期就开始的，不是成年以后才出现的。边缘型人格障碍的诊断存在一定的难度，其中很重要的原因是与其他精神障碍的共病率高，尤其是与情感障碍有较高的伴发率，可高达50%[1]。
发病原因
1.遗传因素：人格是高度遗传的，边缘型人格障碍的家庭背景中抑郁症多见，而且与对照组相比较，他们的亲属中有较多患心境障碍。
2.脑病理学：边缘型人格障碍患者神经影像学研究结果显示：（脑）结构功能不良。MRI研究发现边缘型人格障碍患者海马和杏仁核容积减低，或者仅杏仁核容积减低。
3.生化因素：研究显示5-羟色胺（5-TH）与攻击行为、冲动行为相关，DA、NE也于攻击相关。而乙酰胆碱酯酶抑制剂可能介入到边缘型人格障碍患者的情感不稳定特质。
4.心理社会因素：边缘型人格障碍患者早年创伤的发生率高，这些创伤性经历包括情感忽视、过度保护、分离、性虐待、躯体虐待、精神虐待等[2-3]。
临床表现
在DSM-Ⅳ-中，边缘型人格障碍有4个方面的特征，即“不稳定的人际关系，不稳定的情绪，不稳定的自我意象和明显的冲动性”。边缘型人格障碍的突出表现是人际关系、情绪、自我意象的不稳定和行为的冲动性，持久的空虚、孤独感及一些短暂的精神症状，这种所有的“不稳定表现”的“稳定不变”的模式就是边缘型人格障碍的基本特点[4]。1.难以控制的情绪不稳定的、快速变化的心境是边缘型人格障碍的一个显著特点。情绪的不稳定表现在一方面体验到一种空虚和不安全感，缺乏自尊，另一方面有体验到一种与上述情况向对立的兴奋感和全能感。在遭遇到应急性事件时或在较强的情感压力下，患者极易出现情绪不稳，易激惹、紧张、焦虑、惊恐、绝望和愤怒。边缘型人格障碍患者常常处于一种慢性持久的空虚感和厌倦感中，感到忧心忡忡、悲观厌世，感到生活没有意义，常产生无助感、无望感和无价值感，生活缺乏实际的目标。为了解除内心的空虚，患者不断的找事干，做事有始无终，一事无成。外在的反常活跃恰好反映了内在深深的孤独，这种表现在临床工作中经常被误诊为抑郁症。2.强烈又极不稳定的人际关系模式边缘型人格障碍患者的人际关系特征为在极端理想化和过于贬低之间不断变化。BPD患者对他人既依赖又充满敌意，他们相当依赖周围的人，当其需求得到满足时，便把对方理想成他的照顾者或朋友，很快要求和对方建立亲密关系；但当其依赖无法满足时，则表现强烈的情绪反应，贬低、攻击或挖苦对方。因此难以维持深度而亲密的关系，经常在极端亲密和极端对立之间快速变化。要么与人极好，要么与人极坏，几乎没有持久的朋友。3.自我身份的识别障碍边缘型人格障碍病人自我同一感形成滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且相互矛盾，处于一种“身份感延滞状态”。4.冲动及自毁、自杀行为边缘型人格障碍患者控制情绪和耐受挫折的能力非常差，经常出现不计后果的冲动行为，情感爆发时可出现暴力攻击、自伤、自杀行为，有冲动性的酗酒、挥霍、偷窃、药物滥用等。BPD患者在日常生活中和工作中同样表现冲动、缺乏目的性与计划性，做事虎头蛇尾，很难坚持需要长时间才能完成的事情，做事往往没有预见可能要发生的事情。大多数患者在行为过后往往又感到非常后悔。5.被抛弃的恐惧和害怕孤独当面对分离、被拒绝或即将失去外部支持时，可出现强烈的应激性反应包括自我意象、情感、认知和行为方面的变化，并有可能采取极端行为如自杀、自残自伤等来阻止被抛弃。这种患者恐惧被抛弃，害怕孤独，缺乏自我安慰能力，往往需要通过各种刺激性行为和物质滥用来排遣空虚孤独感，需要时刻有人陪伴获得感情的慰藉。6.应激性的精神病性症状一般比较轻微，历时短暂，多发生在应激情况下，可在几分钟至几小时内恢复。言语缺乏条理，动作杂乱，无目的性，对周围感知不真切，出现人格解体和非真实感，但现实检验能力相对完好。也有一些患者出现牵连管你和分离症状，或短暂的或情境性的，似乎有现实基础的错觉或幻觉等，一般来说这些症状在精神压力接触后能很快缓解，抗精神病药物治疗也有效。
诊断
1.《疾病及有关健康问题的国际分类》第10版(ICD一10)中情绪不稳定型人格障碍有冲动型和边缘型两个亚型。不稳定型人格障碍有一个突出的倾向，即行为冲动，不计后果，伴情感不稳定。边缘型人格障碍属于此类，也有上述特点，除此之外，病人自己的自我形象，目的及内心的偏好（包括性偏好）常常是模糊不清的或扭曲的。他们通常有持续的空虚感。病人由于易于卷入强烈及不稳定的人际关系，可能会导致连续的情感危机，也可能会激励避免被人遗弃，并可能伴有一连串的自杀威胁或自伤行为（这些情况也可能在没有任何明显促发因素的情况下发生）
2.DSM-Ⅳ中边缘性人格障碍的诊断标准：需要不少于5项
① 发狂似的努力避免真正或想象的被抛弃。注：不包括第5项的自杀或自残行为。
② 人际关系不稳定和紧张，交替地变动于极端理想化和极端贬低之间。
③ 身份障碍：自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定。
④ 冲动性表现在至少二个方面：可能做成自我损害（例如，消费、性欲、物质滥用、鲁莽开车、暴食）。注：不包括第5项的自杀或自残行为。
⑤ 反复有自杀行为，做出自杀姿态，以自杀相威胁，或有自残行为。
⑥ 由于心境的反应性过强而致情感不稳定（例如，发作强烈的苦闷、激惹或焦虑，一般持续几小时，很少超过几天。）
⑦ 长期感到空虚。
⑧ 不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制（例如，经常发脾气、发怒、屡次打架|）
⑨ 短暂的、与应激有关的偏执管你或严重的分离症状。
3.国内学者认为边缘性人格障碍不符合中国的情况．在《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD一3)中，否定了边缘性人格障碍的诊断名称。
鉴别诊断
1.神经症多数神经症是在人格已形成后才发展起来的，即具有病程特点，而人格障碍时由早年即开始的，持续一生的。生竞争患者适应环境能力尚好，而人格障碍则有明显社会适应障碍。2.躁狂抑郁症边缘型人格障碍与抑郁症的伴发率高，根据诊断层级，如果达到抑郁症的诊断则诊断抑郁症，按照DSM-Ⅳ，人格障碍作为轴Ⅱ诊断。有些轻躁狂病人表现易激动，好挑剔，惹是生非，与人争执，爱管闲事，无理取闹，攻击或侵犯周围的行为障碍，如果既往史不详，有时可能被误诊为人格障碍。躁狂病人虽可以出现类似人格障碍的表现，但仔细观察可发现情感噶张、兴奋性强、言语增多等表现，结合病程及既往性格特征不难区别。3.精神分裂症精神分裂症早期可表现为人格和行为改变，如劳动纪律松弛，情绪不稳定，对家人态度恶劣，学习和工作效率下降等。这些病例若仔细检查，可发现不适当的情感和行为以及不固定的妄想观念。如一年轻人既往个性健全，一段时间来无明显主客观原因，而出现上述类似行为改变是，应考虑早期精神分裂症的可能。精神分裂症缓解不全可遗留人格缺陷，可结合既往个性特征及家族史等加以诊断。精神分裂症缓解不全的病例，除表现人格改变外，情感、思维、意志等方面也有障碍，他们往往缺乏自发性和自然醒，这是人格障碍所具备的。4.人格改变人格障碍需与脑器质性疾病所引起的人格改变进行鉴别。脑器质性疾病患者大多有脑功能障碍和神经系统体征，结合脑电图、CT等辅助检查，鉴别并不困难。
治疗
行为异常与神经生化学异常有关，而人格特征的形成有其神经生化基础，这提示许多人格的行为特征是由生物学决定而不仅仅是习得的。即使人格存在习得因素，继而也会导致神经生化的变化。因此，使得中枢神经系统维持正常得的神经生化水平是治疗的目标[4]。1.药物治疗①锂盐：情感不稳定是边缘型人格障碍的重要表现，故给予情感稳定剂锂盐是适当的。
②抗惊厥药：卡马西平对情感不稳定和冲动控制不良有效，如边缘型患者共患抑郁症则不宜应用卡马西平。
③纳曲酮：有文献报道阿片拮抗剂纳曲酮对部分边缘型人格障碍患者有效，尤其是可以使用自我伤害行为减少。
④抗精神病药：传统抗精神病药用于边缘型人格障碍的机制是其抗冲动-攻击和抗精神病效应。非典型抗精神病药，如奥氮平、氯氮平、利培酮等，可同时拮抗多巴胺D2和5-TH2受体，5-TH2受体异常与焦虑、抑郁、精神病和自杀有关，因此，非典型抗精神病药可控制边缘型人格障碍患者中出现的上述症状。
⑤抗抑郁药：奈法唑酮、三环类抗抑郁药、SSRI、SNRI类药物对边缘型人格障碍有效。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）治疗边缘型人格障碍疗效低，不良反应大，其使用受到限制。2.精神外科治疗大脑一定部位定向破坏手术可改善冲动行为，但手术导致不可逆脑局部损伤，故外科治疗应采取慎重态度。3.教育、训练和安排这需要多方面紧密配合，对病人提供长期而稳定的服务和管理。4.心理治疗国内对于边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder，BPD）的治疗的研究还比较少，大多数外学者都认同2个观点：①治疗是有效的，可以减症状，提高患者的生活质量，得到相对比较好的预后。②对BPD的治疗应以心理治疗为主，药物治疗辅，治疗周期很长，几个月甚至几年，需要治疗师入大量的精力，而且治愈率很低。
对人格障碍患者有益的心理治疗包括支持性心理治疗、心理分析和心理分析性心理治疗、认知疗法、认知分析治疗、人际间心理治疗、辩证行为治疗和心理教育等。
⑴.辨证行为治疗(DBT)：DBT是经过临床验证被认可的有效的BPD的心理治疗方法，针对BPD特有的情绪调节系统功能失调，将认知行为疗法的行为改变原理和社会心理学原理、来访者中心疗法及禅宗的接纳理论相结合，帮助患者认识自我，学会如何处理情绪创伤、调节负性情绪，建立有效的人际关系，学会如何忍受生活中不可避免的痛苦。
DBT同时进行4种形式的治疗工作：①个人心理治疗：主要运用行为疗法使患者在两方面达到平衡，一方面接受自己和现实，一方面允许改变。②团体治疗：观察活动中患者的参与程度、防御方式、人际处理方式，训练患者的人际关系中冲突的处理技巧，情绪调节技巧，改善其混乱的人际关系，增强自尊。③电话指导：治疗师与患者保持电话联系，以便在患者需要时寻求帮助，强化患者在实际情景中运用学到的技巧，并给以支持和鼓励。④督导会议：治疗师们每星期举行一次会议，讨论分析疑难病例，交流经验，必要情况下接受督导。
⑵.家庭治疗：家庭治疗在BPD的治疗中应用渐多，有利于患者修复亲密关系，得到社会支持，减少自杀率。大多数治疗师都认为个别治疗结合家庭治疗可以明显改变BPD患者的病态认知和行为。但是对于家庭治疗的切入时机看法不同，有专家认为在治疗早期合并家庭治疗是非常有用的，一方面可以使一些无法处理的移情转换情景到家庭治疗中，另一方面利于治疗师保持客观，减轻对边缘青少年的反移情，利用自己的观察力带给家庭成员反思。但是Masterson早在20世纪70年代尝试早期合并家庭治疗后认为这样会造成更大的冲突和被抛弃的感觉，造成患者进一步的付诸行动。
⑶.移情中心治疗(TPF)：TPF是以心理动力学中的客体关系理论为基础的，它强调建立良好关系进行治疗，重视治疗过程中治疗师和患者的交互作用所起的作用。Lowwald认为治疗活动是基于患者内化新的客体关系即与治疗师之间的客体关系的基础上的。患者若能将这种新的关系广泛运用到日常生活中去，治疗便是卓有成效的。
由于BPD患者混乱的人际关系一定会带入治疗之中，所以治疗开始的第一步是建立清楚明晰的外部契约，细节由双方共同反复商定，让患者认识到治疗师是与其他不同的人，对治疗保持积极的态度，即使产生移情、发生冲突，患者还能意识到自己是来做治疗的，明白自己有责任维持治疗最终达到治疗目的，避免患者以行动来反应甚至中断治疗。治疗过程中治疗师在审视自己的反移情的同时也要注意观察自己与患者之间的关系波动，此时此地地解释移情关系，以此让患者的移情与治疗师之间的依恋关系达到统一，最终达到内化与治疗师之间的客体关系，并将其运用到日常生活中去的目的。在此过程中一旦医患关系发生激化就必须成为首要的讨论内容旧，治疗师营造宽容的气氛鼓励患者表达对治疗的不满、内心世界的冲突以及被唤醒的负面情绪，并进行解释，使患者理解，创造出更完整的治疗联盟。
⑷.沙盘游戏治疗(sandplay therapy)：目前已经有一些沙盘游戏治疗师应用这一技术成功治疗BPD的案例。精神分析学派对BPD心理病理机制的研究认为患者幼年时母子关系失衡即“母亲过分卷入”over—involvement)和“母亲对孩子的需要的误解(misreading)及不适当的反应”导致BPD患者的病态心理，而在沙盘游戏中患者会自然而然的无意识的回到童年。沙盘游戏帮助游戏者接通意识与无意识的对话。大部分沙盘游戏治疗师都认为在治疗重症BPD患者时，为避免不必要的阻抗、倒退，最好不要在治疗初期就使用沙盘技术。
一般来说，在最初的几次沙盘游戏中BPD患者的沙盘传达出来的创伤性主题是隔离、威胁、限制，代表自己的人物显得很孤独(代表自己的人物可能是2个或更多)，与热闹的人群离得很远；沙盘中有栅栏、树篱等用来隔离外界或守护自己的物件；可能有桥，但是起不到任何连接的作用。在发生阻抗或退行的时候还会有婴儿或者重现之前沙盘中出现过的创伤主题。
随着治疗的进展，受伤的主题越来越少，取而代之的是治愈的主题如连接、新生、对话嗍，在沙盘游戏的过程治疗师只是陪伴性的观察与记录，沙盘游戏结束后陪同来访者深入体验沙盘世界，给出隐喻性或提问性的诠释，帮助患者自省。