标题：慢粒
白血病临床症状
白血病起病急缓不一，但各类性白血病其发病原因及病理改变相类似，因而临床均有贫血出血感染及侵润的表现。
发热：约百分之五十的病人以发热为早期表现，其热型不规则，体温可在37.5-38度之间，亦可高达39度-40度，伴有畏寒，出汗等症状。发热的原因与成熟粒细胞减少、免疫功能低下引起的继发感染及白血病细胞的过渡增生。侵润有关。一般来说，高热，体温达到39-40度以上，多由继发感染引起的。特别是当中性粒细胞<1.0×10（9）/L时更易发生。感染的部位以口腔、咽部、肺部、肛周、。泌尿系、及胃肠道为常见，有时查不到明显的感染灶而出现严重的败血症。致病菌多为病毒。格兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、产期杆菌等。其他如链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮、葡萄球菌等。长期大量应用抗生素时刻出现霉菌感染，以至高热持续不退。
贫血 ：可能为病人的首发症状，贫血呈渐进性的，早期不易发现，大部分病人就诊时已有中至重度贫血。贫血的原因是白血病细胞的无线增殖，干扰了正常虹吸细胞的生长、发育。及无效性红细胞生成。失血。或因应用化疗药物（甲氨蝶呤、阿糖胞苷）干扰了细胞的核算代谢而使贫血加重。
浸润：1.肝脾淋巴结肿大：以急性淋巴细胞白血病多见，淋巴结呈轻度或中度肿大，大融合，无触痛，纵膈淋巴结肿大常见于T淋巴细胞白细胞白血病。大多数急性淋巴细胞白血病极少数急性非淋巴细胞白血病患者有轻质中度的肝脾肿大。2.骨髓和关节：由于白血病细胞浸润，病人常有胸骨下端压痛，骨髓和关节疼痛多见于儿童，易误诊为风湿。3.眼部表现：急性粒细胞白血病，白血病细胞可浸润眼眶部鼓膜，形成绿色瘤（因细胞内还有大量的过氧化酶），可引起眼球突出，复视或失明。也可直接浸润视网膜、脉络膜、视神经等引起相应症状。4.口腔及皮肤：急性单核细胞白血病，多见口腔黏膜及皮肤浸润，如齿龈肿胀、增生或巨舌变等。皮肤浸润表现为淡紫色小丘疹，结节，斑块和溃疡等。非浸润性皮肤病变如感染、单纯疱疹及带状疱疹等，皮肤活检或皮损印片可帮助诊断。5.心肺：据报导严重的症状，严重时可出现胸腔积液。心脏的表现多见于心包的浸润，偶有心肌炎及心力衰竭。6.中枢神经系统：白血病的化疗治疗，使病人的生存期明显延长。但由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而引起中枢神经系统白血病。白血病细胞浸润致脑膜或脑实质出现相应的临床表现，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、口眼歪斜、晕眩或大小便失禁等。严重者可出现昏迷，甚至死亡。（CNS-L)多见于儿童的急性淋巴细胞白血病，发生率可达36%~38%，也是化疗缓解后复发的根源。7.睾丸浸润：多见于急性淋巴细胞白血病，也是第二个髓外复发的部位。临床上常承担侧或双侧弥漫性肿大，质稍硬，有轻压痛。个别白血病患者有阴茎异常勃起，可能与海绵体内白血病栓子有关。此外白血病细胞还可浸润其他器官，如消化道，泌尿道，甲状腺，胰腺等，引起相应的临床症状。 
该病各年龄均可发生，但以中年最为常见。早期多无明显症状，偶然因发现粒细胞增多或脾肿大而被确诊。患者除有低热、消瘦及乏力症状外，可因脾肿大压迫胃肠而引起食欲减退、左上腹坠痛等消化道症状。晚期病例几乎都有脾肿大，甚至可占满全腹而入盆腔，质地坚硬而表面光滑。脾栓塞或脾周围炎并发症较其他白血病为多见。约40%的病人有肝肿大，约75%的病人有胸骨压痛，但淋巴结肿大以及皮肤、眼眶及骨组织浸润很少见，除非患者有急变倾向。当外周血白细胞>60×10'/L时可有视网膜静脉扩张、增粗或出血，伴渗出物及结节等；当白细胞基数>200×10'/L时可发生白细胞淤滞症，可导致中枢神经系统出血、阴茎异常勃起，甚至骨髓坏死。
血细胞的成熟过程分为三个阶段：原始阶段、幼稚阶段和成熟阶段。只有成熟的细胞才能发挥它的正常"功能"，白血病就是我们血液中的原始细胞或者幼稚细胞太多了，这时候血细胞就不能完成自己的"本职工作"，我们就会感觉到"生病"了。一般来说，原始细胞或者幼稚细胞越多，"疾病"就越严重。慢性粒细胞性白血病慢粒是一种骨髓增殖性疾病，其特点是粒系(包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞)产生过多。在疾病早期，这些细胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于数年内保持稳定，最后转变为恶性程度更高的疾病。本病患者以年龄在30～40岁间居多，20岁以下者罕见。
诊 断

病程
慢粒自然病程可分为慢性期和加速期。大多数患者在慢性期可得到确诊，经过一段慢性期后病程开始进入加速期，此时临床各种症状较为明显。急变期是指慢性粒细胞白血病转变为急性白血病的过程，系大多数慢粒的终末期表现。急变可发生在慢性期的任何阶段，临床表现与其他急性白血病相似。
病因
慢粒的病因迄今仍未完全明了，是物理化学遗传等多因素性疾患。
细胞遗传学 慢粒患者有特异的细胞遗传学异常，即伴标记染色体ph已得到公认。
GPD同工酶。 慢粒的克隆性质进一步亦为GPD同工酶的研究所证实，目前主要已知GPD的医生基因密码子定位在X染色体上，在女性体细胞中二个GPD调节参加基因仅其中之一处于活动状态，作为GPD杂合子的女性体内应存在着二种细胞群体，即GPDA和B同工酶。研究指导发现携带有GPD同工酶的杂合子女性慢粒中其粒细胞单核细胞红细胞及淋巴细胞仅有一种A型或B型的GPD同工酶，更进一步地提示慢粒的病变起源于多能干细胞水平上细胞动力学。
慢粒时全身粒细胞总量有明显增加，而这种数量的增加并非由于白血病细胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障碍所致是白血病细胞。通过增殖池以及血中的时间延长，以白血病化的干细胞池扩大、正常造血干细胞池缩小导致大量细胞的积聚脾脏因素。脾脏在慢粒发病机理中所起的作用虽尚未阐明，但许多实验和临床知名观察表明脾脏有利于白血病细胞移居增殖和急变。
诊断
1.临床表现症状起病缓慢，早期可以没有任何症状，最早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。脾肿大可引起左季肋部或左上腹沉重不适、食后饱胀的感觉。由于症  脾肿大状进展缓慢，就医时往往离起病已有数月之久。较少见的症状有背痛或四肢痛，因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛。晚期当血小板减少时皮肤、齿龈易出血，女性可有月经过多。白细胞过多的病人，有时可发现由于白细胞在血管内“阻滞”或栓塞而诱发的症状，如视力模糊、呼吸窘迫以及阴茎异常勃起等。在这些病例中，其白细胞计数常远远高于500×10^9/L。体征，最突出的体征是脾肿大，一般病人初次就诊时常常已达脐平面以下，坚实、无压痛，但如有新近发生的脾梗塞则有明显的局部压痛，并可以听到摩擦音。慢粒有贫血和脾肿大时，须与肝硬化、血吸虫病、何杰金氏病相鉴别。肝脏亦常有中度肿大，但不如脾肿大显著。皮肤及粘膜中度苍白。浅表淋巴结多不肿大。胸骨下部常有轻至中度压痛。晚期可出现皮肤和粘膜瘀点。眼底可出现静脉充血和白心的疲点。眼眶、头颅以及乳房和其他软组织可出现无痛性肿块(绿色瘤)。2.实验室检查血象：白细胞计数高在100×10^9/L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。在血象方面须与类白血病反应相鉴别。
骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过5%～10%，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，粒：红约10～50：1，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。90%患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。 染色体检查：Ph’染色体见于90%以上慢粒病人。Ph’染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志，少数慢粒病人Ph’染色体为阴性，根据有无Ph’染色体可将慢粒为Ph’阳性和Ph’阴性两大类，前者预后优于后者。 血液生化：血清维生素B12浓度及维生素B12 >结合力显著增高为本病特点之一，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病性粒细胞产生了过多运输维生素B12的转钴蛋白I。血清尿酸浓度可以增高，尤其在化疗时
WHO分期标准
1、 慢性期（CML-CP）如上述，但临床、血象、骨髓象不符合加速期和急变期标准。 
2、 加速期（CML-AP）具有下列之一或以上者： 
⑴外周血白细胞及（或）骨髓中有和细胞中原始细胞占10%-19%。 
⑵外周血嗜碱细胞≧20%， 
⑶与治疗无关的持续性血小板减少（<100×10/L）或治疗无效的持续性血小板数增高（>1000×10/L）. 
⑷治疗无效的进行性白细胞数增加和脾肿大。 
⑸细胞遗传学示有克隆演变 
病态巨核细胞伴有网硬蛋白或胶原蛋白增加及（或）有重度病态粒系细胞应考虑为CML-AP。但此点并未经大量临床研究证明是AP的独立标准，却往往与上述特点之一成数点共存。 
3、 急变期（CML-BP） 具有以下之一或以上者. 
⑴外周血白细胞或骨髓有核细胞中原始细胞占≧20%，约70%病人为急髓变，可以是中性粒细胞、是酸性粒细胞、嗜碱粒细胞、单核细胞、红细胞或巨核细胞的原始细胞，约20%-30%为急淋变。 
⑵髓外浸润：常见部位是皮肤、淋巴结、脾、骨骼或中枢神经系统。 
⑶骨髓活检示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为慢性期，仍可诊断为BP。
治疗
1.治疗原则对于慢粒的治疗不必操之过急，白细胞计数在100×10^9/L以下的患者不需立刻治疗、因为循环中主要是成熟的粒细胞，其体积较原始细胞小且具有较好的变形能力，白细胞计数在200×109/L以上者需采取积极治疗措施。当前以采用细胞毒药物作化疗为主。对于那些因白细胞极度增生而出现的症状，如有阴茎异常勃起、呼吸窘迫、视力模糊、心理变态等，则应在进行急性的白细胞除去术的基础上联用骨髓抑制剂进行治疗。2.化学治疗有效的药物有BUS(马利兰)、HU(羟基脲)、CTX、CLB、6－MP(6－巯基嘌呤)、MMC(丝裂霉素)。其中以BUS为首选药物，其次为HU。BUS是目前最有效的药物，缓解率在95%以上，服用方  马利兰便为此药之优点。用法为2mg每日3次，一直用至白细胞降至14×109/L以下停用或间歇给药。一般规律是用药1～2周自觉症状好转，4～6周明显好转。当白细胞减至10×109/L时，减量至1～2mg/d，一直维持2～3个月。停药后，如白细胞波动在10～50×109 >/L间，可考虑小剂量维持1年以上。白细胞减少到5～10×109/L血小板在100×109/L以下，或者有慢粒急变倾向才应停药。马利兰的毒副作用主要是骨髓抑制，特别是血小板减少。
个别病人虽用药量不大也会出现全血细胞减少，恢复较慢。长期服用此药可引起肺纤维化，皮肤色素沉着。类似慢性肾上腺皮质功能减退的症状，精液缺乏或停经。 HU开始剂量为每日3g，口服。用后白细胞数下降很快。当降至20×109/L左右时，将剂量减至一半；降至10×109/L时，将剂量再减少。维持剂量约每日0．5～1．0g。一般不完全停药，因停药后白细胞计数很快上升。此药优点是作用快；如果白细胞下降过多，停药后能很快上升；副作用少。缺点是需经常验血以指导治疗。
另外，亦可联合α-IFN(α－干扰素)治疗慢粒。 方法，口服HU2．0～6．0g/d，同时皮下注射。α-IFV300万u，iv，每周3次，应用8～32周。当白细胞降至10×109/L，HU减少继续用1～2周，根据情况停用或用小剂量。HU维持量为0．5～1．0/d，有条件者可继续用。α-IFN300万u，iv，每周一次。用药期间每周查血常规2次，骨髓象每4周检查一次。3.放射治疗深部x线，用深部x线对全身和局部的肝脾区以及浸润部位照射。脾区照射开始剂量为  深部x线仪器50cGy，以后每日或隔日100～200cGy。白细胞降至20×109 /L时停止。对化疗效果不佳或复发的可以用放疗，据报道，其疗效不低于BUS。核素32P治疗，仅用于对BUS及脾区放疗效果不佳者。32P剂量是根据白细胞增多程度而定，若白细胞总数>50×109/L，32P的开始剂量为1～2.5mCi，静注。2周后再用1～1．5mCi，以后每隔2周给同样剂量1次，待白细胞降至20×109/L时停用。在缓解期间，每1～3个月观察1次，当白细胞>25×l09/L时，可再给1～1．5mCi。4.脾切除术脾脏可能是慢粒急变的首发部位，切除脾脏可能延缓急变和延长患者存活期。切除脾脏的手术指征：①确诊为慢粒者；②对化疗反应良好；③65岁以下且无大手术禁忌症者。慢粒急变是手术的禁忌症。5.骨髓移植年龄在45～50岁在慢性期的病人，以亲兄弟姐妹HLA相同的异基因骨髓作移植。移植成功者，一般能获得长期的生存或治愈。6.其他治疗化疗前如果白细胞数在500×109/L以上，可先用血细胞分离机作白细胞除去术以迅速降低白细胞数，避免白细胞过多可能阻塞微血管而引起的脑血管意外的危险。化疗开始时，特别是用Hu治疗时，宜同时加用别嘌呤醇0．1g每日3次，以防止细胞破坏过多过速而引起尿酸肾症。7.慢粒急变的治疗慢粒急变的治疗比急性白血病的治疗困难，完全缓解仅10.7%，目前慢粒急变的治疗方案如下：Ara－c(环阿糖胞苷)100mg/m2?d，第1～14天；ADM(阿霉素)30mg/m2?d，第1～3天;VCR2mg，第1天；上述药物相继静脉输注。PDN40mg/m?d，分次口服，第l～7天。疾病进展加快，需要更加强烈的方案，治疗的目的是清除白血病细胞，恢复骨髓造血功能或回到慢性期。　　治疗方案:
1）酪氨酸激酶抑制剂：尼罗替尼 或者达沙替尼
2）配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制剂无法耐受时考虑）。
3）可采用新药临床试验。
预后
未经治疗的患者的中数生存时间约为3．1年。无论化疗或放疗，初次治疗的效果却非常显著，症状、体征可完全消失，血象、骨髓象恢复正常或接近正常，在发生急变之前，体力的恢复和一般健康情况往往都很好。但是生命的延长不多，中数生存时间约3～4(范围l～10年)年，约15%可生存至5年或更长。Ph’染色体阴性的病人预后特别差。急变一旦发生后，大多于几周至几月内死亡。骨髓移植改变预后的情况前面已述。
慢粒并发症
慢粒的并发症主要为出血、脾梗死、呼吸窘迫综合征、全身衰竭等。