标题：慢性乙型病毒性肝炎
概述
我国现有乙型肝炎病例绝大多数是慢性乙型肝炎，患者几乎都是幼小时（母体宫内、分娩时、哺乳时、学龄前感染等）感染乙肝病毒，病毒潜伏于肝脏，青壮年时开始发病。后天感染，尤其是成年人感染乙肝病毒，一般很少形成慢性化，要么引起一次急性乙肝发作，乙肝病毒被彻底清除，很快就会自愈；要么感染乙肝病毒后，体内会自然动用正常的免疫体系，将乙肝病毒彻底清除。
传染性
乙肝是做为一种世界性的传染病，只要体内存在完整的乙肝病毒颗粒，就有传染性。而慢性乙肝体内病毒呈现为阳性，所以慢性乙肝会传染。慢性乙肝患者的传染性强弱，同体内病毒DNA数值决定，若病毒DNA为阳性，说明慢性乙肝传染性强，DNA值越高，传染性越强；若病毒DNA为阴性，说明乙肝病毒牌低复制的状态下，传染性很弱。
慢性乙肝的传播途径
对于慢性乙肝的传染性已无异议，那么慢性乙肝的传播途径是什么？韩主任说，慢性乙肝主要通过母婴传播、医源性器械传播、血液传播、性接触传播、生活密切接触传播等，其中母婴传播是最主要的传播方式。
症状
1、慢性迁延性肝炎
急性肝炎迁延6个月以上，反复出现疲乏、消化道症状、肝区不适、肝脏肿大。肝功能检查显示血清转氨酶反复或持续升高。病情迁延反复可达数年。愈后较好，少数转为慢性活动性肝炎。
2、慢性活动性肝炎
病程超过半年，厌食、恶心、腹胀等消化道症状及乏力、萎靡、失眠、肝区痛等神经症状明显，肝脏肿大。可伴有肝掌、蜘蛛痔、毛细血管扩张或肝病面容，肝功能持续异常特别是血浆蛋白的改变。
诊治进展
我国是病毒性肝炎的高发区，是肝胆系统疾病中的常见病、多发病。平均发病率为120~140/10万,其中以乙型肝炎最为突出，我国乙型肝炎病毒(HBV)感染率高达57.63%,全国至少有6亿人感染过HBV。对病毒性肝炎和相关肝病的研究涉及病毒学、生物医学、预防医学、临床医学、流行病学及传统医学防治等方面。而目前研究的主要方向是肝脏干细胞、肝炎病毒基因变异、生物人工肝、肝纤维化与肝硬化及肝癌防治系列问题。本文仅以慢性乙型病毒性肝炎（以下简称慢性乙肝）简述其临床诊治进展。
1慢性乙型肝炎诊断标准
1．1既往有乙型肝炎或HBVsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性乙肝。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理学检查符合慢性肝炎改变或根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。根据1994年世界消化病会议将慢性乙肝病的发展分级和分期，并据此将病情的程度分度。轻度：病情较轻，临床症状不明显，只是查体时才发现ALT升高或HBsAg阳性。肝活检表现G1~2（炎症活动度），S0~2（纤维化程度）。此类患者病情虽迁延数年，但总的趋势会逐渐好转以至痊愈。只有少数转为中度慢性肝炎。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间，肝活检G3，S2~3。重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、恶心、腹胀、右上腹隐痛、便溏等，可伴有慢性肝病面容、肝掌、典型的蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L、胆红素大于5倍正常上限、凝血酶原活动度60%~40%、胆碱酯酶≤2500U/L，这四项检测中1项达上述标准者即可诊断为重度慢性乙肝。肝活检G4，S3~4。
1．2随着HBV-DNA前C基因突变的研究，有主张将慢性乙肝分为HBeAg阳性慢性肝炎和抗-HBe阳性慢性肝炎两大类，后者HBeAg阴性，抗-HBe阳性，体内HBV-DNA进行性复制，肝脏有严重而迅速进展的慢性活动性炎症，血清ALT水平忽高忽低，波动性很大，易发展成重型肝炎、肝硬化及肝癌。
2慢性乙肝治疗
2．1治疗原则由于慢性乙肝缺乏特效治疗，以适当休息、合理营养为主，药物疗法为辅的原则，避免饮酒及使用对肝脏有害的药物。通过对慢性乙型肝炎的综合治疗达到抑制病毒复制，促进病毒清除；减轻肝脏炎症及坏死,促进肝细胞修复；阻止或延缓发展为肝硬化；减少HBV相关性肝癌的发生机率；改善患者的生活质量,延长患者的生存期；缓解、减轻临床症状。
2．2治疗的方法抗病毒治疗、免疫调节治疗、基因治疗、保肝药物治疗、中医药治疗、心理治疗及基础治疗。
2．3药物治疗
2．3．1抗病毒药物抗病毒治疗药物主要是干扰素和核苷类似物。抗病毒药物的作用机理就是通过阻断病毒复制过程中的某个环节,达到抑制病毒繁殖,控制病毒感染的发生，防止慢性乙肝向肝硬化和肝癌发展。因此，抗病毒疗法是治疗慢性乙肝的重点。
2．3．1．1干扰素(IFN)具有抗病毒、抗细胞增殖和免疫调节作用。根据IFN基因结构不同可分为α、β、γ三类干扰素,以α-IFN的抗病毒作用最强。IFN按其来源可分为天然IFN和基因重组IFN。天然IFN中,α-IFN由白细胞或类淋巴母细胞产生;β-IFN由成纤维细胞产生;γ-IFN由T细胞辅助/诱导亚群产生。基因重组干扰素,根据不同的基因亚型又可分为:IFNα-1b、IFNα-2b、IFNα-1α、IFNα-2α及IFNαcon-1等。目前临床上普遍应用基因重组干扰素,天然干扰素已较少应用。干扰素抗病毒作用在于表现在能与肝细胞表面上的IFN受体相结合，通过细胞内的信息传导，诱发抗病毒蛋白的表达，干扰DNA合成及病毒蛋白的合成,从而阻止病毒复制。由于不同感染状态的病毒——细胞系统对α-IFN的敏感性不同，免疫应答活跃、肝细胞炎症明显时易产生效应，α-IFN治疗慢性HBV感染是依靠其抗病毒和免疫调节两方面的作用。国内采用α-IFN300万U至500万U,连用2周后改用隔日1次,肌肉注射,疗程4～6个月。长效干扰素（Peg-IFNα）是和聚乙二醇相结合,增加了分子量并延长其半衰期。它具有α-IFN的抗病毒与抗增殖作用,且延长了药物在体内被清除的时间,其半衰期为α-IFN的10倍,α-IFN仅4h,因此只需每周皮下注射1次。疗效明显增强,而副反应相似,药物耐受性良好。IFN治疗乙肝条件要求：HBV处于复制状态；ALT超过正常上限的2~10倍；ALT正常但肝组织有明显炎症（G2~G4）或有肝纤维化形成；对于无并发症、无黄疸的代偿功能良好的肝硬化也可考虑IFN治疗。IFN的不良反应与剂量和制剂有关。最常见的是流感样综合征，多在注射后2~4小时，表现发热、寒战、肌痛等，一般用乙酰氨基酚等对症处理，对于严重反应如精神异常、心律失常、骨髓抑制、肾病综合征等应立即停药观察。
2．3．1．2核苷类似物此类药物主要有拉米夫定、泛昔洛韦、阿德福韦、洛布卡韦、左旋-氟甲脲嘧啶、环氧羟碳脱氧鸟苷等。拉米夫定对HBV、HIV等病毒的复制有较强的抑制作用，故在临床中应用普遍。拉米夫定对HBV聚合酶及逆转录酶具有抑制作用,从而抑制病毒复制循环中的逆转录过程，阻断病毒DNA的合成。但是不能抑制及清除肝细胞内病毒的超螺旋结构cccDNA,因此停药后可能病毒再度复制,故需长期服用,以取得持久效果。拉米夫定阻止病毒蛋白的表达作用弱，所以HBeAg转阴率低。拉米夫定不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，对正常DNA含量几无影响,对线粒体的结构、功能无明显的毒性。口服拉米夫定每日100mg,疗程1～3年，血清HBVDNA水平有明显下降,一般在2～4周就有明显下降，由于HBeAg/抗HBe血清转换率与口服的时间有关，因此口服拉米夫定时间越长可增加疗效。在用药过程中部分人体内的HBVDNA聚合酶基因发生变异,以YMDD变异多见。多数发生YMDD变异的患者,继续应用拉米夫定治疗仍可抑制野生株的复制，对病情稳定和疗效有一定的作用。只有少数YMDD变异者，如出现HBVDNA增加,ALT反跳,肝功能失代偿,肝组织学损害加重,甚至发展为重型肝炎。临床上应立即停药,积极保肝治疗或改用其他抗病毒药。泛昔洛韦是一种高效、低毒抗病毒药物。它既作用于DNA聚合酶及病毒逆转录过程,抑制HBVDNA的复制,同时又作用于cccDNA的形成。泛昔洛韦治疗亦可引起HBV的变异，与拉米夫定有交叉耐药。短期治疗停药后复发率亦很高。主张与其它抗病毒药如α-IFN、拉米夫定等联用,可提高疗效，其它核苷类似物尚处于临床试验阶段。
2．3．2抗肝细胞损害药物此类药物繁多，多数是中药提取物，如甘草酸、水飞蓟素、联苯双酯、齐墩果酸、氧化苦参碱等，以及其它保肝药如1，6二磷酸果糖、肝得健、还原型谷胱甘肽、肌苷等，保肝药作用机理复杂，主要是稳定细胞膜、抗氧化、促进酶和蛋白质的合成、改善细胞内能量代谢及细胞极化状态、调节免疫功能等，减少肝细胞凋亡与坏死，从而达到保肝、降酶、抗肝纤维化的作用。
2．3．3免疫调整药物既往认为免疫功能低下是乙肝病毒在体内持续存在，并形成慢性肝损伤的主要原因，因而用免疫增强剂如胸腺肽、特异性免疫RNA、特异性转移因子、白细胞介素、LAK细胞回输等来治疗慢性乙肝，虽然这些药在提高人体细胞免疫功能有一定的作用，但对清除HBV方面尚未得到持久的疗效。
2．4联合治疗目前在治疗慢性乙肝时多采用联合用药，增强对HBVDNA抑制作用，取长补短，发挥抗病毒的能力。清除细胞内残余病毒，提高了疗效。但联合用药并不能防止或减少YMDD变异。目前所用的联合方式：拉米夫定+α-干扰素；拉米夫定+泛昔洛韦/阿德福韦；干扰素/拉米夫定+胸腺肽；干扰素/拉米夫定+苦素。
原因
患肝炎后90%以上的病人比现食欲减退、厌油腻食的症状，部分病人还有其他消化道症状，如恶心、呕吐、腹张、大便稀薄等。出现这些症状的主要原因是病毒血症，它使消化系统功能减退，食欲降低。肝脏本身是消化系统的一个重要器官，具有许多重要消化功能。患肝炎后，肝细胞受损使胆汁分泌减少，消化脂肪和蛋白质的能力下降，引起食欲不振，肝细胞受损使血液中的胆红素聚积过多等原因，使人产生恶心、呕吐症状。肝细胞受损使解毒能力降低，内毒素刺激肠道导致消化不良。肝门静脉血流不畅，压力增高加上低蛋白血症使胃肠壁淤血、水肿，甚至出现腹水，于是肠功能紊乱而引起胀气等。严重时胃肠黏膜发生充血水肿，此时呕吐就会变得非常剧烈和顽固。
肝炎病人出现付账除与上述病毒血症、消化功能减退以及胃、十二指肠炎性病变等有关外，重症肝炎和失代偿肝硬化病人可因中毒性鼓肠和腹水而使腹胀更为明显。
治疗原则
一、严格戒酒：酒精肝形成的最主要原因就是酒的作用，所以酒精肝患者在治疗过程中，一定要做到严格戒酒。长期无节制过量的饮酒不仅会造成肝脏的损害，还会引起中暑神经系统的慢性中毒，严重影响自己的生活，如果人们在已经得知自己患上酒精肝后，还继续喝酒，就会将自己推向酒精性肝硬化疾病。严格戒酒是酒精肝患者必须要遵循的原则。
二、有针对性的治疗：人们在发现自己患上酒精肝后，不要盲目的吃药，要及时到医院进行治疗，在医生的指导下进行有针对性的治疗。这样不仅可以有效了解酒精肝患者受损肝脏的严重程度，还可以避免酒精肝患者因不了解病情造成的严重后果。
三、合理的营养支持：人们在日常饮食中造成的营养不良是会形成酒精肝的。所以进行酒精肝的治疗时，合理的营养膳食是酒精肝患者所不可缺少的。尤其是充足的维生素和蛋白质的摄入，是酒精肝患者最需要的。
饮食原则
一、饮食结构要合理
食谱应多样化讲究色香味及软烂可口易消化。慢性肝病患者的消化功能一般都有所下降，食欲不振，所以注意食谱的变化，选择一些患者喜爱的食物。讲究烹饪方法，增进食物色、香、味、形，以增加患者的食欲。但不宜吃炸、煎、熏、烤食品，而宜用蒸、煮、烩、炖、氽、炒等烹调方法。
二、要有足够的热量
慢性乙型病毒性肝炎饮食应补充充足的热量可减少对蛋白质的消耗，减轻肝脏负担，有利于组织蛋白的合成。慢性肝病患者每日食物热量以2500～2800千卡较为适宜。按体重计，每日每千克体重约需热量35～40千卡。
三、食量要恰当
饮食不宜过饱，切忌暴饮暴食，营养一定要适量平衡，饮食过量往往造成消化不良，必然加重胃、肠、肝、脾、胰等消化器官和组织的负担，同时也加重大脑控制胃肠神经系统和食欲中枢的生理负荷。
四、食物应力求新鲜自然
由于慢性肝病时肝脏解毒能力差，应选择新鲜的食物，以免因不洁食物引起肠道感染而加重病情或诱发病情活动，杜绝霉变(如发霉花生、大米)及各种腐败变质食品，以免增加癌变机会。对含有食物添加剂的食品和附有残效农药的水果、蔬菜，都应特别慎用，以免加重肝细胞损害。