标题：自身免疫溶血性贫血
分类概论
自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune Hemolytic Anemia, AIHA）是由于免疫功能紊乱产生抗体自身红细胞  红细胞抗体，与红细胞表面抗原相结合，或激活补体使红细胞过早破坏而导致的溶血性贫血。临床上根据发病原因把自身免疫性溶血性贫血分为原发性和继发性两类。原发性自身免疫性溶血性贫血原发性自身免疫性溶血性贫血原因不明确，占60％左右；继发性者伴发于淋巴系统恶性肿瘤及与免疫有关的疾病，如淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤等及系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、某些细菌病毒感染等，约占40％左右。根据抗体种类而根据抗体种类可分为温反应性抗体型和冷反应性抗体型。温抗体与抗原反应的最适宜温度为37℃；冷抗体又分为两种，冷凝素与红细胞结合的最适宜温度是2～4℃，温度上升结合力减弱；冷溶血素在16℃时与红细胞结合，温度升高结合力无明显减弱。临床上温反应性抗体型约占80％，女性患者多于男性，且以青壮年为多。
病因
1、原发AIHA 无明确病因的AIHA为原发性AIHA。国内报道占39.7%～58.7%
2、继发AIHA AIHA可继发于下列疾病：
A、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮症、溃疡性  自身免疫溶血性贫血结肠炎、重症肌无力、自身免疫性甲状腺炎、低丙种球蛋白血症、异常球蛋白血症、恶性贫血、免疫相关性纯红细胞再生障碍、自身免疫性肝病等。
B、肿瘤性疾病：淋巴瘤、白血病、浆细胞病、组织细胞增生症、某些实体瘤等。
C、感染：各种病毒感染、支原体肺炎、结核、亚急性细菌性心内膜炎、梅毒等。
临床表现
温抗体型自身免疫性溶血性贫血一般起病缓慢，表现为乏力、头晕、黄疸等症。病情较重者，贫血发展快，面色苍白，伴有气急、晕倒、全身衰竭或循环衰竭症状，甚至神志异常，同时尿色加深及皮肤巩膜黄染较重。在病毒或细菌感染后病情可突然加重，黄疸、贫血严重，并见发热、头晕、腹痛、腰背酸痛、食欲不振、呕吐甚至衰竭状态。半数以上脾大，1/3肝大。继发性者伴有淋巴瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等原发病的表现。寒冷性免疫性溶血性贫血包括冷凝集病（CAS，亦称冷凝集素病，冷凝集素综合征）与阵发性冷性血红  自身免疫溶血性贫血蛋白尿两类。冷凝集病表现为在寒冷的环境中指端、足尖、鼻尖、耳郭等皮肤暴露处紫绀、冰冷，自觉局部麻木、微痛，加温后症状消失。阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）表现为遇冷后再回到温暖的环境中几分钟至几小时内突然出现腰腿酸痛，腹痛，寒战高热，头痛，恶心呕吐，随后排出酱油色尿但多持续时间短，偶有几大者,可伴有黄疸和脾大。本病罕见。
诊疗重点
溶血性贫血主要是先天禀赋不足，肾精亏虚。后天失样，脾胃不健的基础上，因感受邪度毒，饮食不节，劳虚内倦，情致刺激，加之药物影响而发病，饮食不节，损伤脾胃，温湿中阻，郁久化热，熏蒸肝胆，肝失疏泻，肝胆外泻致黄疸，或邪毒入营，郁久化热，血败外漏发黄。病情反复，日久脾肾更亏，气血难阻，因气虚无力推动血液的正常运行，而致瘀，本病病位在脾，涉及肝胆肾，为本虚标识之虚，平素以本虚为主，主要为脾肾两虚，气血不足。溶血发生时以标识为主，主要为湿热瘀并见。提高诊断一：、分型的符合率可溶血性疾病的种类繁多，临床表现复杂及不典型，许多轻  溶血性贫血型先天性溶血性贫血常常被忽略；由于溶血性疾病有其溶血的共同点，有时临床上会因发现溶血表现后，只注意及时进行溶血的对证治疗，也因所有溶血在临床表现上有某些共同之处，经对证治疗后也会使症状改善，而淡漠了对溶血性贫血的分型意识。故而某些先天性溶血长期未被发现，每次溶血发作时亦未得到合理的治疗。为了提高诊断及分型的符合率，首先应提高临床医生对溶血性疾病的全面认识，在临床上发现黄疸患者，要警惕溶血性贫血的可能性应把血常规作为必要的检测项目使用，同时要及时进行溶血项目筛选检查，从而提高诊断的符合率。提高预防二：提高溶血发作防治的效果在溶血发作的预防中，出除诱因是防止溶血发作的关键，对此类病人要加强对该病的医学知识的方面的教育，使患者对该病引起重视，提高祛诱因自觉性，细菌，病毒感染亦诱发或加重急性溶血的发生，应该积极加以预防，平时应该注意饮食起居，预防感冒，适当运动以加强顾护正气，防止外邪侵袭，减少诱因的影响，以避免溶血的发作。加强预防并发症三：如何加强预防并发症在重症溶血者，可能发生高热、急性肾功能衰竭、心功能  相关书籍衰竭等并发症危及生命，为预防这些并发症的发生，对重症溶血者要进行积极治疗，控制病情进一步发展，如发生高热不退合并感染时，宜采用物理降温退热等对症治疗，中药予以清热解毒利湿治疗：老龙皮、头发七、黄芩、连翘等中药，并可应用抗生素治疗。但应加强药物监护，以免使溶血加重。对贫血严重的病例，宜考虑高流量吸氧及加用激素治疗，必需输血者以洗涤红细胞为宜，并注意静脉补液量及补液速度，纠正电解质紊乱，严防体内酸碱度平衡失调，预防加重肾及心功能的负担。
中药施以活血化淤、温阳利水药如红石耳、桃儿七、天莲草、丹参、桂枝等。并施以益气活血、淡渗利湿药如黄芪、头发七、赤芍、冬瓜皮、车前子等。积极消除诱因四：溶血性贫血有先天和后天之分，从诊断到治疗上都有其特征，溶血性贫血一是分类要明确，二是无论先天或后天，均应积极消除诱因，预防溶血发作，对已发作者应尽快控制溶血、纠正贫血。有明显溶血时输血要慎重，必要时应予以输注洗涤红细胞。此外，值得注意的是长期反复输血可致含铁血黄素沉着症，可损害心、肝、胰腺、性腺及脑垂体等。严重时可心率失常，糖尿病，溶解贫血的发作，从而减轻贫血及减少输血的次数，其次可在输血的同时应用铁蛰合剂治疗。可以促进铁的排泄，防止铁超负荷，并可同时静脉滴注活血化瘀中药如复方丹参注射液、血塞通注射液等。
中医按"黄疸"、"积聚"辨证诊断
发病特点本病多为慢性起病，常反复发作，以乏力、头晕、黄疸为主症，发病过程中可有急性发作，症见畏寒、发热、腰背酸痛、身目俱黄等。证候特点本病以本虚标实为特征，气血亏虚虚贯穿疾病始终，甚则出现脾肾两虚；邪实为湿热寒滞之邪及瘀血内阻。其中湿热内蕴型发病较急、症状较重，以邪实为主；气血两虚型以虚证为主，可兼见湿热之邪所致之白睛色黄、小便色深等症；正虚瘀阳型为虚、热、瘀相兼致病，正虚邪实均较甚，病情常呈反复发作。肾虚寒凝型平素以一派阳虚证为主，遇寒或在冬季加重，并出现身目俱黄及小便色深之症。
鉴别诊断
萎黄姜黄是气血亏虚耗，失于荣养所致，表现为皮肤干黄无泽，伴头晕、心悸，与黄疸的根本区别在于白睛与小便均不黄。黄汗黄汗临床表现为汗出色黄染衣，但无黄疸之白睛色黄。如《金匾要略·水气篇》指出："黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如柏汁，脉自沉'及"黄汗之病，两径自冷……又从腰以上必汗出，下无汗，腰髓弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，小便不利。"
辨证要点
本病起病慢，常反复发作，症见乏力、黄疸、小便色深等，部分患者有急性  相关书籍发作史，症见畏寒发热、黄疸、腰背酸痛、小便色深等。本病以本虚标实为特征，正虚贯穿整个疾病始终。
症见身目俱黄，小便色深、甚如酱油色，乏力气短，头晕心悸，唇甲色淡甚见恶寒发热，腰背酸痛，舌淡苔黄或黄燥，脉滑数者为湿热内蕴型；
症见面色苍白或萎黄，乏力，心悸，气短，头晕，唇甲色淡，神疲懒言，舌质淡，苔白，脉细弱者为气血两虚型；
湿热之邪未清者可见白睛轻度发黄，小便色深。以乏力，心悸气短，面色黧黑或萎黄，唇甲色淡，胁下积块，肢体疼痛或腹痛，固定不移，白睛色黄，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩为主症者为正虚瘀阻型；　　以面色苍白，头晕乏力，食少便溏，夜尿频多，形寒肢冷，腰背酸痛，甚则口唇爪甲青紫，麻木甚至刺痛，身目俱黄，小便色深，遇寒加重，舌淡胖，有齿痕，脉沉细为主症者为肾虚寒凝型。
中医治疗原则
本病治疗以扶正祛邪为原则，根据不同的发病机制分别采用清热利湿、益气养血，益气养血兼清湿热，补益气血、活血祛瘀，温肾助阳、祛寒除湿的治疗方法。
预后
本病病程较长，黄疸多呈反复发作。感受外邪、过度劳累、情志不调可诱发其发作，尤其肾虚寒凝多为寒冷所诱发。多数病人在中西医结合治疗后可长期存活，有严重并发症（心力衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染）而伴有呼吸困难、肢肿、尿少或高热持续不退等危重症候者，预后不良。
预防调理
湿热蕴结型应注意休息、少食辛辣助热之品；气血两虚与正虚瘀结型应注意调节饮食，调畅情志，勿过劳，防止感冒；肾虚寒凝型应注意避寒保暖。预防冷凝集素病、冷性血红蛋白尿患者应避免受凉，通常的裸露部位也不应忽视。温抗体型AIHA溶血的发作无明显诱因，部分患者的发作与外伤、手术、妊娠、精神刺激有关，应尽力避免。对患者解释本病的基本概念、防治要点，说明预防的重要性及实施方法。鼓励患者在药物充分治疗条件下自我锻炼与调养，以提高体质。调理a、生活调理：感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生急性溶血的诱因，生活调理至关重要，要起居有常随气候的变化及时的增减衣服，避免外感。 　　b、饮食调理：本病病机为虚夹杂，病及多为气血两亏，肾则脾肾俱虚，平素以虚为主或虚中夹实。禁忌生冷瓜果以免损伤脾胃，辛辣滋补之品亦当避免或少食，时时顾护脾胃。　　　　　　　
c、精神调理：正确对待疾病、避免重体力劳动。避免精神紧张、调情致，勿激动，可适当锻炼，以增强体质，但气血亏虚者勿练气功，以免动气耗血，加重气血虚。
西医诊断与鉴别诊断
实验室检查（1）温抗体型自身免疫性溶血性贫血：①血常规：一般就诊时血红蛋白已有中重度减低，MCV多正常或轻度增高。网织红细胞增高，但溶血缓慢或件恶性病、感染的病例可不增高。溶血危象时网织红细胞极度减少。血片中可有红细胞形态的改变，如多量的球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量线粒幼细胞。②血清胆红素：增高，可达42.8～85．5umol／L。②尿：溶血严重者尿中可出现血红蛋白尿或／及含铁血黄素颗粒。尿胆原增多。④骨髓象：红细胞系显著增生，但因感染或恶性病等继发性病例红细胞系可以不增多，甚至减少。溶血危象时骨髓象呈再生障碍表现，有时可见类巨幼红细胞改变⑤抗人球蛋白试验（Ｃoomb'S试验）：直接试验大多呈阳性，主要为IgG和Ｃ３型。约2／3患者间接试验阳性。约2％～4％病人Ｃoomb'S试验呈阴性。
（2）冷凝集病：①血常规：血红蛋白轻至中度降低，网织红细胞可轻度增高。②胆红素：可增高。③尿：溶血反复发作者可有含铁血黄素尿。①冷凝素试验：阳性。4℃效价可高达1：1000甚至1：16000，30℃时，在白蛋白或生理盐水内，若凝集素效价仍较高，有诊断意义。⑤抗人球蛋白试验；直接试验阳性，为Ｃ３型。
（3）阵发性冷性血红蛋白尿：①血象：频繁发作溶血的病例可有血红蛋白的明显下降，血浆中结合珠蛋白消失，血红素减少，出现高铁血红蛋白和游离血红蛋白。②尿：反复发作者有含铁血黄素尿。③冷热溶血试验：阳性。④抗入球蛋白试验：阳性，为Ｃ３型。诊断标准（1）温抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA）：①临床表现：原发性自身免疫性溶血性贫血者多为女性，年龄不限。临床表现除溶血性贫血外，无特殊症状。半数有脾肿大，l/3人有黄疸及肝大。继发性自身免疫性溶血性贫血常伴有原发性疾病的临床表现
②实验室检查：出贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。血片上可见多量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。b．骨髓呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。C．再生障碍性贫血危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象呈再生障碍表现，血象呈全血细胞减少。d．抗人球蛋白试验：直接试验阳性，主要为IgG和Ｃ３型；间接试验可为阳性或阴性。
③诊断依据：已近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接Ｃoomb'S试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可考虑为温抗体自身免疫性溶血性贫血；b.如Ｃoomb'S试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，除外其他溶血性贫血（特别是遗传性球形红细胞增多症），可诊断为Ｃoomb'S阴性的自身免疫性溶血性贫血。
（2）冷凝集素病（CAS）：①临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有耳郭、鼻尖、手指发绀，但一经加温即见消失。除贫血和黄疸外，其他体征很少。②实验室检查：a.慢性轻至中度贫血，周围血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作有含铁血黄素尿。b.冷凝集素试验阳性，4℃效价可高至1：1000甚至1：16000，在30℃时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。c．抗人球蛋白试验阳性，几乎均为Ｃ３型。冷凝集素阳性效价较高。结合临床表现和其他实验室检查，可诊断为冷凝集素综合征。
⑶阵发性冷性血红蛋白尿（POH）：①临床表现：多数受寒后即有急性发作，表现为寒冷发热（体温可高达40℃），全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天者。②实验室检查；从发作对贫血严重，进展迅速，周围血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现。b反复发作有含铁血黄素尿。c．冷热溶血试验（ DonathLandsteiner）阳性。d抗人球蛋白试验阳性，为Ｃ３型。
鉴别诊断
1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血与球形红细胞增多症的鉴别：温抗体型自身免疫性溶血性贫血部分病例外周血球形红细胞增多，但球形红细胞增多症除球形红细胞增多外，还有家族遗传倾向，Ｃoomb'S试验阴性等特征。
2、冷凝集素病（CAS）与雷诺病（Reynaud病）的鉴别：两者均有手足紫绀，但雷诺病紫绀的出现不一定在寒冷季节，且多为对称性，鼻尖和耳轮并不发生紫绀，冷凝集素试验和Ｃoomb'S试验均阴性。
3、阵发性冷性血红蛋白尿（PNH）
（l）与阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）的鉴别：阵发性冷性血红蛋白尿是在遇冷后急性发作的溶血性疾病，血红蛋白尿一般持续几小时，Hams试验、糖水试验、蛇毒因子、Rous试验均阴性。
（2）与冷凝集素病的鉴别：两者发作均与寒冷有关，同属寒冷性免疫性溶血性贫血。但冷凝集素病症状以耳郭、鼻尖、手指发绀为主，可有贫血与黄疸，冷凝集素试验阳性；阵发性冷性血红蛋白尿则表现为寒战高热，乏力，腰背痛，随后出现血红蛋白尿，冷热溶血试验阳性。 
（3）与行军性血红蛋白尿的鉴别：两者均有血红蛋白尿，但阵发性冷性血红蛋白尿是在寒冷情况下发生，行军性血红蛋白尿发生前常有长途行车或跑步史，突然排出红褐色尿，6～12h后，尿色基本正常。