标题：腋臭
疾病特点
腋臭诊治有几个瓶颈，致使当今尚没有一种非常令人满意的治疗方法。第一个困难是病情轻重和疗效评判缺乏客观指标。难闻气息是一种主观症状，与患者的心理状态密切相关。为了相对客观评价患者病情的轻重和疗效，笔者建议借助旁观者进行评判。例如在判断是否有治疗适应证时要详细询问患者周围的亲人及同学、同事或朋友是否能闻到味道。一般讲，评判者与患者关系越疏远越客观。评判疗效时还要尽量将条件标准化，诸如要求患者处于相同状态下评判腋臭轻重。第二个困难是腋臭成因复杂，影响味道的关键点也比较多，这就使得每种治疗方法都存在局限性。目前认为腋臭与以下几个因素相关：①腋窝皮肤表面的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌及棒状杆菌作用于无菌无味的顶泌汗腺分泌物，产生难闻气息,研究证实类白喉杆菌产生的酶在腋臭气味形成中发挥重要调控作用[1]；②腋臭患者顶泌汗腺细胞核二氢睾酮的浓度高于睾酮，且腋臭患者顶泌汗腺细胞核内雄激素和细胞浆性激素受体水平比正常人群高[2-3]；③顶泌汗腺中5α- 还原酶活性较高，顶泌汗腺是唯一表达5α- 还原酶I 型mRNA 的组织，而5α- 还原酶I 型在雄激素的代谢中起主要作用。第三个困难是鉴于顶泌汗腺在皮肤中的分布位置，很难兼顾疗效和避免创伤[4]。
无创治疗
无创治疗主要指药物治疗。机制是：①收敛干燥，避免汗液过多；②抑菌杀菌，减少微生物作用；③气味遮掩，用浓烈芳香掩盖腋臭气息。药物治疗多为对症治疗，疗效有限且持续时间短。
微创治疗
从宏观意义上讲，微创治疗与有创治疗都属于皮肤外科治疗，它们的作用机制几乎都是破坏顶泌汗腺。从腋臭病因不难看出，几乎所有内在病因都与顶泌汗腺相关：顶泌汗腺分泌物被细菌分解，顶泌汗腺细胞性激素及性激素受体含量异常，顶泌汗腺中5α- 还原酶活性较高。所以破坏顶泌汗腺被认为是腋臭根治的关键。顶泌汗腺位于真皮中层到皮下组织层。组织学研究显示腋臭患者腋窝处的顶泌汗腺与正常人相比数量多、位置深、直径大。腋臭患者顶泌汗腺的上述特征揭示了腋臭治疗的难点。顶泌汗腺多、大、深使其不易除净，而且去除顶泌汗腺易发生瘢痕等并发症。顶泌汗腺开口于毛囊，属于构成毛囊单位的组织结构之一。由于顶泌汗腺不可见，所以毛发就成为腋臭治疗的标靶，通常认为腋毛区就是顶泌汗腺密集分布的地方，很多治疗方法针对毛干破坏毛囊，从而间接破坏顶泌汗腺。在评判疗效时也把毛发脱落情况作为客观指标。腋臭的微创治疗主要包括电解或电灼，微波与射频治疗，激光治疗和肉毒杆菌毒素注射。
电解或电灼治疗原理是将金属针沿毛发生长方向刺入毛囊，然后应用热效应损伤毛囊，进而破坏顶泌汗腺。该方法简便易行，损伤小，所需设备相对便宜。其缺点在于：①费时费力，需要一个个毛囊插入，在每个毛囊中还需停留一段时间；②刺入皮内不易恰当掌握深浅，致使有时疗效不佳，有时治疗过度产生增生性瘢痕。
微波与射频治疗是利用热效应破坏毛囊，标靶是腋窝毛发密集区域。虽然该技术操作很方便，但是同样存在治疗深浅度不易掌握的缺点，治疗面积过大过深，较易出现并发症；治疗范围过于局限，疗效又大打折扣。另外微波治疗不像电解电灼那样有针对性，对毛囊周围正常组织损伤也比较大，有时治疗局部炎症反应较重。
激光治疗是一种笼统的称谓，激光种类繁多，而且新技术层出不穷。CO2 激光是热效应激光，应用于腋臭治疗相对副作用较大。还有人采用脱毛激光治疗腋臭，理论依据是顶泌汗腺与毛囊共同构成一个单元，当毛囊被激光选择性破坏时，顶泌汗腺也会受到破坏。事实证明该方法有一定疗效，但是往往治疗不彻底。近年有文献报道局部注射肉毒杆菌毒素治疗腋臭。众所周知肉毒杆菌毒素能够抑制神经肌肉接点突触前膜乙酰胆碱的释放。研究显示顶泌汗腺、小汗腺等能够被胆碱能药物刺激分泌，所以推测肉毒杆菌毒素通过抑制胆碱能作用可以抑制顶泌汗腺等腺体的分泌。临床实验证实了这个假说，相关病例报道也屡屡出现在学术期刊上。虽然目前相关病例数还不是很多，其疗效也只能维持较短时间，但是这种治疗方法具有很多优势，比如简便易行，创伤小，特别适合于外阴部位异味的治疗，显然很多腋臭的手术方法不适用于外阴部位[5]。
有创治疗
手术破坏局部顶泌汗腺被认为是目前治疗腋臭最彻底的方法，主要体现在异味消除显著，疗效维持时间长。然而手术不可避免存在创伤大、并发症多的弊端，所以术式不断改进，以提高疗效、减少并发症发生。
传统术式最初腋臭手术的治疗方法是在腋毛区实施较大的梭形切除。这种术式最严重的问题是手术原发缺损张力大、伤口易开裂、易形成挛缩性瘢痕，严重者能够长期影响患者肩部功能。目前已经很少采用这种手术方法。
搔刮术式为了减少伤口张力，于是有人探索切开皮肤（不切除皮肤），通过切口在腋毛区范围内充分皮下游离，然后从皮肤底面刮除皮下组织，甚至部分真皮深部组织，一般说来所刮皮肤呈现出紫红色就治疗到位了。这种方法目前还在广泛使用，只是切口设计和搔刮工具被不断改进。因为切口越长越易形成显著瘢痕，故此切口长度越来越小，甚至减少到1cm，也就是所谓的微小切口术式。今天切口的形状有直线形、S 形、W 形等，主要目的是改变切口张力方向，减少瘢痕形成。就切口位置而言，有的被放置在腋毛区中央，有的被放置在腋毛区上缘或下缘。总之各种切口设计各有利弊。搔刮所使用的器具，如刮匙等，也不断被改进，越来越方便顺手[6]。值得一提的是中国皮肤外科奠基人之一王高嵩教授曾自己设计了一整套腋臭搔刮工具，至今还在被使用。搔刮术式不可避免存在一些局限性。比如搔刮是在不可视的条件下进
行，故而存在刮除不干净或搔刮过度造成皮瓣坏死的可能性。另外观察不到的出血也会增加术后血肿形成和继发感染的几率。
吸脂治疗自从美国皮肤科医师发明吸脂膨胀液以后，吸脂美容技术就被引入皮肤外科领域。近年来吸脂技术被用来治疗腋臭[7]。方法是在腋毛区注射膨胀液后，打洞，插入吸脂器具，然后利用负压吸取皮下脂肪。如前所述腋臭患者肥大的顶泌汗腺可以深入皮下脂肪层，故而吸脂术可以破坏大部分顶泌汗腺，起到治疗作用。最近还有人利用超声或共振原理进行吸脂。吸脂治疗腋臭的缺陷是设备技术较为复杂，随操作者经验、技术水平的差异导致治疗效果也存在一定差异。
可视条件下剪除顶泌汗腺无论是搔刮还是吸脂，操作者都无法直接目视顶泌汗腺，这使得疗效可能因操作者经验不足而大打折扣。可视条件下剪除顶泌汗腺又可以分为两类技术：①内窥镜技术；②翻转皮瓣手术剪除技术。前者由于设备复杂昂贵，虽有案例报道，但是尚不普及。手术剪除顶泌汗腺应该说是目前的主流技术，而且发展迅速。过去常采用大切口，充分游离皮下，翻转皮瓣剪除顶泌汗腺，虽然该方法疗效明确，但是由于瘢痕重、皮瓣坏死和血肿形成几率大，常被人诟病。于是切口设计成为该方法改进的主要方向。首先切口越来越小，即形成了今天的微小切口技术；其次，切口形状也如搔刮术切口一样被设计成直线形、S 形、W 形等。最后，切口位置和数量也成为改进对象。目前最常用的设计是将腋毛区三等分，做两条平行线微小切口，然后通过两个切口充分游离皮下，再翻转皮瓣，在可视条件下修剪顶泌汗腺。这种方法的疗效非常肯定，但是依然存在易形成血肿、皮瓣易坏死的缺点。皮瓣易坏死大概与两切口之间皮瓣长短比例不合适或剪除皮肤组织过度有关。
手术方法
纵观腋臭治疗各种手术方法，除个别技术外，可以说各有千秋，所以在临床实践中常将多种方法结合起来综合运用，诸如吸脂加搔刮，可视剪除加搔刮等。在这里相对详细介绍一种手术方法-- 膨胀麻醉下双W 微小切口可视剪除法治疗腋臭。该方法已经发表在权威的美国《皮肤外科》杂志上[8]。
手术方法：患者平躺，待治疗侧上肢外展屈曲枕于头下，充分暴露腋窝区域。常规消毒、铺巾。在腋毛区上缘和下缘分别标记两个小W，长约2cm，高约1cm。将60ml 膨胀液（0.25%利多卡因溶液：1ml 1:1 000 肾上腺素，10ml 2%利多卡因，70ml 生理盐水）注射于整个腋毛区皮下。沿W 标记切开全层皮肤，从两个W 切口相向游离皮下层，注意皮肤底侧保留薄层脂肪，最终使腋毛区皮下完全通透。从两个切口分别翻转皮瓣修剪皮肤底层的脂肪及位于真皮深层的顶泌汗腺。从皮肤真皮侧观察顶泌汗腺表现为粟粒大向皮下方向突出的皮色突起。待修剪完毕后，用纱布及膨胀液冲洗擦拭修剪的区域，确保无明显出血后缝合W 切口。在切口区域或整个手术区域敷一张油纱或其它防粘连敷料，然后利用植皮后的打包堆加压包扎方法在手术区域堆积纱布条，最后用弹力绷带固定。术后第3 天换药一次，1 周后拆线。嘱患者1 个月内不要做上肢剧烈运动，更不要提重物。一般情况下建议患者分两次手术治疗双侧腋窝，因为双手臂同时加压包扎会严重影响生活。两次手术间隔时间1 周以上。如果患者强烈要求，也可双侧同时手术。
该术式的优点包括：①小W 切口，而且位于腋毛区上下缘，瘢痕不明显；②膨胀液应用不仅起到麻醉作用，而且有助于止血和避免损伤局部血管、神经等组织结构；③可视条件下剪除顶泌汗腺，腋臭治疗效果明确可靠；④两个W 位于腋毛区上下缘，当上臂自然下垂时，两个切口位于手术区域的最低端，有利于排出积液瘀血，避免了血肿形成，手术后无需放置引流条，方便了患者；⑤打包堆加压包扎和弹力绷带联合应用，压迫止血、固定伤口效果好，比常用的8 字绷带包扎方法更简便、更牢固；⑥这种手术设计有利于腋毛区皮瓣的翻转，主要体现在：①有两个切口，可以从两端到中间翻转皮瓣；②腋窝皮肤弹性较好，且膨胀液的使用也有助于腋毛区皮瓣翻转。
注意事项
患者治疗的入选标准和排除标准顶泌汗腺通常在青春期时快速发育，分泌逐渐达到顶峰，所以患者治疗的最佳时机最好在青春期以后，否则容易复发。再者，腋臭症状越严重治疗效果越好，所以应选择那些腋臭症状明确（周围人明确闻到异味）且生活质量显著受到干扰的患者进行治疗，但是要慎重对待那些对治疗效果期望值过高，或者已经对腋臭产生心理障碍的患者，毕竟腋臭异味属于主观症状，疗效与患者的心理状态密切相关。
周全制定腋臭疗效的评判方法目前尚没有一种公认的评判方法，但是要求评判标准尽量客观是医师、患者的共识。一般来讲疗效评判包括患者自己、医师及旁人对异味改善情况的判断，腋毛区腋毛和汗液减少的情况。在做这些评判时，要求患者处于静息状态，洗澡换衣条件要固定，嗅异味的距离也要固定。另外，季节气候对腋臭异味也有影响，所以原则上腋臭治疗后应随访1 年以上。腋臭治疗技术还在不断发展，方向是微创、彻底。