标题：桡动脉
主要分支
恰在肘弯下方,肱动脉两个分支中较小的一支,它沿前臂的桡侧行至腕部,然后向后绕过腕的外侧,在第一第二掌骨之间进入手掌,形成掌深弓。  手动脉图桡动脉在行程中除发分支参与肘关节网和营养前臂肌外，主要分支是：①掌浅支，与尺动脉末端吻合成掌前弓。②拇主要动脉，分为3支，分布于拇指掌面两侧缘和示指桡侧缘。
经过桡动脉的经络有“手太阴肺经”。本经共有11个穴位，其中9个穴位分布在上肢掌面桡侧，2个穴位在前胸上部，首穴中府、云门、天府、侠白、尺泽、孔最、列缺、经渠、太渊、鱼际、末穴少商。本经腧穴可主治呼吸系统和本经脉所经过部位的病症。例如咳嗽，喘息，咳血，胸闷胸痛，咽喉肿痛，外感风寒及上肢内侧前缘疼痛等。
穿刺方法改进
将桡动脉穿刺行血气分析的94例患者随机分为观察组（41例）和对照组（53例），对照组患者穿刺侧手臂自然平放采用常规方法穿刺；观察组患者穿刺侧手臂抬高10cm，手掌背曲，操作者左手示指尖触摸并固定桡动脉后穿刺。结果桡动脉一次穿刺成功率观察组显著高于对照组（P<0.01）。提示观察组手臂放置法可减少操作者触摸桡动脉范围从而提高穿刺成功率。[1]
穿刺技术/血气分析
动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度，是判断患者有无缺氧和二氧化碳潴留的可靠方法。对指导氧疗、调节机械通气的各种参数以及纠正酸碱和电解质失衡均有很重要的意义。临床上常选用桡动脉穿刺采集动脉血标本做血液气体分析。但由于桡动脉较细，穿刺难度明显增加，按我科常规穿刺方法穿刺一次成功率低。鉴此，我们通过改变患者手臂的放置方法，使穿刺成功率明显提高。现介绍如下。 
资料与方法
一般资料桡动脉穿刺行血气分析患者94例，男66例、女28例，年龄17～84岁、平均（59.01±7.23）岁。其中慢性阻塞性肺疾病44例，肺部感染30例，肺栓塞10例，肺间质性疾病5例，睡眠呼吸暂停综合征3例，支气管哮喘2例。随机分为对照组（53例）和观察组（41例），两组性别、年龄、病种和桡动脉条件比较，差异无显著性意义（均P>0.05）。操作者固定一人，且掌握2种穿刺方法。  桡动脉方法操作方法：静脉穿刺盘内加动脉血气针、7号针头、软木塞、小棉垫，必要时备无菌手套。①对照组操作方法。患者手臂自然平放于床上，常规消毒前臂掌侧腕关节上2cm、穿刺部位的皮肤及操作者的左手示指；操作者左手示指腹面平放并固定桡动脉，右手持动脉血气针呈45°角斜刺入桡动脉，见鲜红色血液回至血气针所需量时，迅速拔针，同时用无菌棉签加压止血5~10min，将注射器针头斜面刺入软木塞内，以隔绝空气，并轻轻搓动注射器使血液与肝素混匀，立即送检。②观察组操作方法。将小棉垫放置在患者手腕处（手臂抬高10cm），手臂伸直，略向外展；手指掌面向下压，使手掌背曲呈反弓状，以充分暴露穿刺部位；穿刺点及消毒方法同对照组；左手示指指尖触摸（约呈70°角）并固定桡动脉，其余操作同对照组。 
评价方法：观察两组一次穿刺成功率（一次性刺进血管并抽出足量动脉血液），多次穿刺成功率（反复在皮肤内试探穿刺，直到抽出足量动脉血）及失败率（没有抽出动脉血液）。 
统计学方法：采用χ2检验。 
讨论
关于桡动脉穿刺患者手臂的摆放，教科书及相关资料上未见介绍。经长期临床观察及本次研究，推论如下：常规方法穿刺时，患者手臂自然平放，因操作者左手示指需触摸桡动脉搏动，无法绷紧穿刺部位的皮肤，使穿刺部位皮肤松弛，进针时患者明显感到穿刺部位疼痛，有的患者因无法耐受，甚至拒绝穿刺；因不能很好地固定桡动脉，穿刺时桡动脉易滑动，至使反复穿刺或容易穿刺失败；当操作者左手示指腹面平放在桡动脉上，由于感受的搏动面积大，所选择的穿刺点范围相应增大，不易找到最佳穿刺点，这也是造成反复穿刺和失败的原因。改进方法后将患者手臂伸直，抬高，略向外展；手指掌面向下压，手掌背曲呈反弓状，使穿刺部位皮肤自然绷紧，桡动脉血管亦相应拉直固定，行穿刺时不易滚动，此时桡动脉也更接近体表，易把握进针深度。用左手示指指尖触摸欲穿刺的桡动脉搏动，尽量减少操作者感受博动的面积，穿刺范围缩小，易找到最佳穿刺点，一次成功率明显提高。通过分析可以看出，观察组操作方法由于通过改变患者手臂的放法，克服了左手不能绷紧皮肤和很好固定桡动脉的弊端，给患者造成的痛苦明显低于对照组，而成功率也相应提高，明显优于对照组（P<0.01）。由于呼吸科收治并发呼吸衰竭的危重患者多，经常要采集动脉血进行血气分析以判断患者呼吸衰竭的性质和程度，指导氧疗和调整治疗方案，所以要求护士熟练掌握动脉穿刺方法，并及时、准确地采集动脉血。 
采用本方法应特别注意将患者手指掌面尽量背曲，使穿刺部位皮肤绷紧和桡动脉固定；再用手指指尖去感受欲穿刺的桡动脉搏动，要尽可能减少操作者感受搏动的面积，缩小穿刺范围，这样容易找到最佳穿刺点。 
介入治疗
经桡动脉途径造影具有创伤小，局部血管出血并发症少及术后无体位限制，患者痛苦小、减少住院时间等优点，目前已为临床采用，我院从2007年2月起始开展经桡动脉冠脉介入 诊疗术，为探讨其可行性及安全性，初步报告如下。 
资料与方法病例选择：选择2007年2月至2007年11月间我院住院患者150例行经桡动脉冠状动脉介入诊疗，男108例 ，女42例，年龄29～85岁，平均(65±11)岁。其中急性心肌梗死38例(急诊8例)，不稳定型心绞痛42例(伴陈旧性心肌梗死1例)，稳定型心绞痛30例，老年性退行性瓣膜病换瓣术前6例，胸痛待查21例，心律失常11例，其它2例。全部患者中合并高血压65例，糖尿病36例，高脂血症40例。除7例造影后因三支弥漫性病变选择行冠脉架桥术外，适合行介入治疗的50例患 者中三支病变4例，双支病变13例，单支病变33例。 
入选标准：(1)有冠脉造影指征：有冠心病危险因素，典型胸痛、胸闷症状或疑为冠脉病因性的心源性晕厥，心电图、心脏彩超或平板运动试验提示有冠心病可能者;急性心肌梗死者;陈旧性心肌梗死伴近期心绞痛发作者;心脏换瓣手术前常规冠脉造影者。(2)无冠脉介入诊疗禁忌症：肝肾功能，凝血功能正常。(3)Allen试验阳性。 
排除标准：(1)Allen试验阴性者(2)尺动脉闭塞者(3)慢性肾功能不全须选用桡动脉行血液透析者 
方法 
Allen试验：术者用双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉;嘱患者反复用力握拳 和张开手指5～7次至手掌变白;松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色 。若手掌在10秒之内迅速变红或恢复正常，为Allen试验阳性或正常。 
穿刺方法：选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患者仰卧导管床上，手臂平伸外展3 0°，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。用1%利多卡因1ml局部浸润麻 醉，用Terumo公司的桡动脉穿刺套装包。在桡骨茎突上1.5～2.0cm处桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致且与皮肤成30°～40°角度，当带鞘穿刺针 见回血，继续向前推送并撤出针芯，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，用刀尖切开 穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入6F桡动脉扩张鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200 μg，以防血管痉挛;注入肝素3000u，介入治疗前追加肝素5000u，以减少血栓形成和发生 桡动脉闭塞的可能性。 
造影方法：作用5F桡动脉造影导管，导丝使用0.035×150cm导丝，常规用肝素盐 水冲洗造影导管及导丝，送入导管过程中使导丝在导管前端约5cm左右，全程透视下观察导 丝及导管位置，以免误入分支。导管送至主动脉根部后，取左前斜45°，先用JR4.0行右冠 脉造影，然后交换导丝后用5F JL3.5行左冠脉造影。行PCI者可根据病变及血管情况选择指 引导管。介入治疗完成后，即刻拔出动脉鞘管，用桡动脉压迫器压迫4～6小时，然后逐渐减 压，低压维持12h后完全撤除。术后患者即可下床活动，无需卧床休息。 
结果手术成功率：150例患者均经右桡动脉入路，穿刺成功142例，8例失败(后改股动脉径路成功)，成功率94 .7%，其中因桡动脉痉挛6例，桡动脉斑块狭窄1例，急诊血压低致桡动脉搏动差穿刺失败1 例。穿刺成功的142例患者中有6例桡动脉迂曲，1例右锁骨下动脉及头臂干迂曲，除1例外均 获成功，此例患者术中右冠造影时因造影管重度打折不能松解，后请外科协助行动脉切开术取出造影管，缝合血管，最后改股动脉途径造影成功。对造影成功者中50例显示冠脉狭窄70 %以上的75处病变进行介入治疗，经桡动脉途径48例患者73处病变成功置入支架73枚，成功率96%，失败2例均因血管痉挛指引导管无法通过，最后改股动脉途径对2处病变成功置入支 架2枚。 
并发症：术后除6例发生局部手臂肿胀，12例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞，出血 ，血肿，夹层等并发症发生。 
讨论经皮股动脉穿刺是冠心病患者行冠状动脉介入诊疗的经典途径，但存在患者术后卧床时间长 、体位受限多，腹股沟血肿、动静脉瘘、皮肤溃破、血栓等并发症发生率高达(2%～8%) ，而且随着年龄的增大，成功率及安全性也逐渐降低等不足。近年来随着心导管器 械的小型化，经桡动脉行冠脉介入诊疗已逐渐成为一种有益的替代。 
自1989年Campeau L首次成功经桡动脉行冠状动脉造影检查和1993年Kiemenei j F，Laarman GJ成功经桡动脉行冠状动脉介入治疗(TRI)以来，国内外 临床已相继开展经桡动脉冠脉介入诊疗。我院初步开展的150例患者，穿刺成功142例，成功 率94.7%，与国内外报道基本一致。对造影显示有异常并符合介入治疗 指征50例患者的75处病变行TRI，成功48例，成功率96%，与传统的经股动脉途径相近似。但桡动脉穿刺行冠状动脉造影及介入治疗也有一定的局限性，由于桡动脉比较细小，经桡动脉穿刺比经股动脉穿刺困难，易发生桡动脉痉挛，动脉穿刺和插管的成功率均低于股动脉途径 ，且有桡动脉闭塞、手臂局部肿胀等并发症。本文穿刺失败率为5.3%，介入失败率2%，均与桡动脉痉挛有关，其中1例还因操作不当，导管打折不能松解而行动脉切开术，给患者造成了一定的创伤，但最终还是成功进行了造影及支架置入术。150例患者术后除6例发生局部 手臂肿胀，12例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞、出血、血肿、夹层等并发 症发生。 
结合国内外文献的报道及实践经验，我们认为注意以下几方面有助于提高经桡动脉冠脉介入诊疗的成功率，减少并发症的发生：第一，严格选择适应症，最好选择患者病情稳定、桡动脉搏动好、冠脉病变相对较轻的病例，并术前常规行Allen试验。对于部分患者肘部动脉弯曲或变异，部分老年患者因锁骨下动脉迂曲者及Allen试验阴性者最好还是选用股动脉穿刺途径。第二，麻醉时，局麻药不宜过多过深，穿刺时，应选择动脉走行直、搏动强的部位穿刺 ，进针角度以40°左右为宜，穿刺针进、退的速度要慢，避免穿刺已成功而又将穿刺针退到 了血管外。第三，造影导管推荐使用5F管，造影钢丝使用Terumo超滑长导丝，易通过狭窄或 扭曲部位，并减少对动脉内膜的刺激，减少痉挛发生。如遇锁骨下动脉扭曲，可嘱患者深吸气，外展上肢，可顺利通过。第四，导引导管可选择6F管，大部分既易通过又可获得较好的支撑力，我们50例行介入治疗患者中因大多为单双支病变，4例三支病变中也无复杂病变， 故几乎均使用普通JR4.0，JL3.5或EBU3.0导管获成功。但如遇分叉病变需采用T支架技术 、crush技术或kissing支架技术等处理病变，则最好选用7F或以上特殊大腔导管方可完成。 第五，桡动脉痉挛的预防，在穿刺成功，置入鞘管后向桡动脉内常规注入硝酸油200μg，肝 素3000～5000u，选用适宜的导引导管，动作轻柔均可减少桡动脉痉挛的发生。当导引导管 操 作阻力增大时，提示桡动脉发生痉挛，此时应暂停操作，并向桡动脉内注入硝酸甘油或维拉 帕米，以解除痉挛。 
总之，经皮桡动脉穿刺行冠脉造影术及介入治疗，成功率高，创伤小，血管并发症少，安全可行，患者术后无需制动卧床，尤其对于因有腰椎病变或伴有心功能不全不能较长时间卧床，不习惯在病床上大小便，髂动脉或腹主动脉严重弯曲等病人有其独特优势，患者更易接受，不失为是一条安全可行的冠脉介入诊疗新途径。