标题：牙周翻瓣术
疾病概述
牙周翻瓣术，指采用不同的手术切口，将牙龈与下方的组织分离，形成牙龈组织瓣，暴露病变区的根面和牙槽骨，提供清创入路和可视性。刮除病变组织和菌斑牙石后，将牙龈瓣复位在合适的位置上并缝合，达到消除牙周袋或使牙周袋变浅的目的。
提到牙周翻瓣术，我们首先应该从牙周炎的病  因谈起。我们知道，牙周致病菌聚集而成的牙菌斑是引起牙周炎的始动因子，而宿主针对这些病菌的免疫反应决定了牙周炎的严重程度。因此，针对牙周炎的治疗，归根结底要以消除其致病因素——牙菌斑为目的。而机械清除牙菌斑，如牙周洁治（即“洗牙”）、刮治和根面平整等。牙周炎最重要的病理性改变是牙龈的结合上皮向牙根方向移动形成牙周袋，进而引起牙龈下方牙槽骨的吸收，逐渐导致牙松动、移位、脱落（图1）。而加深的牙周袋以及骨吸收引起的骨缺损，反过来也会成为促进菌斑积累的因素，从而加重患者病情及治疗的难度。对于较深的、伴有复杂骨缺损或磨牙根分叉病变的牙周袋，单纯通过洁治、刮治、根面平整等牙周基础治疗很难完全消除，此时，应通过牙周手术的方法予以治疗。而翻瓣术，即使针对牙周袋最广泛采用的一种牙周手术方法。
手术时机
经过洁治、刮治、根面平整等牙周基础治疗后，患者应接受牙周状况的再评估。一般在治疗后6~8周进行全面的牙周检查，在治疗后3个月可进行必要的X线检查，评估患者对基础治疗的反应，并了解患者能否良好合作，能否有效控制菌斑、戒除吸烟习惯、调控全身健康状况等。而后，根据检查的结果，决定是否进行牙周翻瓣术治疗。
手术适应证
1.经基础治疗后仍有5mm以上的深牙周袋或复杂性牙周袋，袋壁有炎症，探诊后有出血；
2.袋底超过膜龈联合（膜龈联合指牙龈与牙槽骨黏膜交界处）的深牙周袋；
3.牙槽骨缺损需做骨修整或进行植骨、牙周组织再生治疗；
4.根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者。
手术禁忌症
与所有牙周手术一样，当基础治疗后6~8周，进行牙周状况再评估时，患者存在如下情况时，不宜行牙周翻瓣术。
1.患者不重视或因残障等不能进行良好的菌斑控制。因良好的菌斑控制是控制牙周手术治疗成功的决定性因素之一。Lindhe [1]等学者在1984年发表的一篇研究显示，在5年的观察时间内，接受了牙周翻瓣术治疗但未有效掌握菌斑控制方法、菌斑控制不佳的患者，其疗效的稳定性显著低于进行良好菌斑控制者。
1.患者患有全身疾病未得到有效控制。患有糖尿病、血液病未得到有效控制的患者，或半年内曾发作心脑血管意外的患者，其全身状况不宜经受外科手术。因对这类患者进行手术，可导致出血、感染或具有危害全身健康甚至生命的危险。
2.吸烟患者未戒烟。Javed[2] 等学者2012年发表的一篇综述显示，吸烟对接受手术治疗患者的愈合及疗效均有不良影响。对吸烟患者，应劝其戒烟，在戒烟后再进行手术治疗。
手术操作
1.术前准备：
（1）牙周基础治疗。只有经过牙周基础治疗将牙石、菌斑等局部刺激因素去除后，才能消除牙龈炎症所造成的水肿、充血、松软，评价出真正的龈外形和牙周袋深度，减少术中出血以保证术野清晰。
（2）口腔卫生指导。必须使患者在术前掌握菌斑控制的方法，并坚定在术后进行规律牙周维护的决心，为术后维持良好的疗效打下基础。
（3）了解患者全身健康状况。应进行必要的化验检查，如血细胞分析、凝血功能检查及某些传染病的筛查，判断患者是否可以耐受牙周翻瓣术。
（4）做好解释工作。使患者明白手术的必要性、目的、预期效果和可能存在的风险，取得患者知情同意。
（5）详细检查记录手术部位的牙周袋深度、附着水平、龈缘位置、附着龈宽度、牙齿动度等临床指标，以便进行手术设计和手术操作。
2.感染控制：
术前应清除术区的菌斑，以0.12%氯己定含漱1分钟进行口内消毒，以75%酒精对口周皮肤进行口外消毒，铺消毒孔巾，保证术区周围为无菌区。虽然口腔是一个有菌的环境，但尽量保持术区的无菌状态，并在术后一月防止术区感染，对于组织愈合有着重要意义。因此在术后可使用0.12%氯己定含漱1个月。翻瓣术术后一般不必应用抗生素预防感染。但在某些较为复杂的情况下可使用抗生素4~7天。
3.局部麻醉：
可采用局部浸润麻醉或神经传导阻滞麻醉，使手术无痛顺利进行。一般多用4%复方阿替卡因局部浸润麻醉即可。还应在术区每个牙龈乳头加注药物使乳头发白，可减少术中出血并加强麻醉效果。
4.切开和翻瓣：
翻瓣术的切口设计主要取决于手术目的及需要暴露牙面及骨面的程度，以及最终将瓣复位的水平等因素，在此不做赘述。切开后用钝的分离器沿牙槽骨翻起黏膜-牙槽骨膜瓣，暴露病变区。
5.清创和根面平整：
通过切开、翻瓣暴露病变区后，应对病变区进行彻底的清创，彻底清除病理性肉芽组织、根面上残存的牙石等，尤其是深牙周袋和根分叉区等通过闭合刮治不易到达的部位，并应进行根面平整，刮除受内毒素侵蚀的牙骨质表层，形成清洁的具有生物相容性的牙根表面，以利于组织愈合。
6.缝合：
完成清创和根面平整后，应对龈瓣进行复位缝合，将龈瓣固定在所希望的位置上，龈瓣要完全覆盖骨面，并与骨面和牙面贴合。详细的缝合技术在此不做赘述。
7.术后护理：
术后护理的重要原则为防止出血、减轻组织水肿、控制菌斑、防止感染、促进组织愈合。
（1）    术后放置牙周塞治剂。塞治剂具有止血、止痛、保护伤口、防止感染、固定软组织等作用），可避免咀嚼时食物摩擦伤口，以减轻对术区的损伤。
（2）    在面部与手术区相应处放置冰袋，以减轻术后组织水肿。
（3）    手术当天可刷牙，但不刷手术区，可用0.12%氯己定含漱，每天2次，以减少菌斑形成。
（4）    若手术范围广，或进行了骨成形、植骨等，可口服抗生素（如阿莫西林等）4~7天。
（5）    术后一周内尽量不用术区咀嚼食物，以免牙龈组织受到机械创伤。
（6）    术后1周拆线，若创口愈合欠佳，可再敷塞治剂一周。拆线后应强化对患者的菌斑控制指导。
（7）    拆线后可对术区用生理盐水或1%过氧化氢冲洗，如愈合满意，患者可开始用软毛牙刷轻轻刷牙，用牙签轻柔清洁牙邻面，注意早期不要用牙间隙刷，以免对邻面组织造成损伤。
（8）    拆线后可每2周复查一次，检查菌斑控制情况，此后复查间隔时间可逐渐延长。
8.术后并发症及处理：
翻瓣术后2天可能出现术区相应面部肿胀，常为手术过程的正常非感染性炎症反应，一般3~4天可消退；有些患者术后会出现牙根面敏感，一般数周后会逐渐消失；术后短期牙齿松动度可能增加，一般术后4周可恢复至术前水平；组织愈合的过程一般需要6周时间，因此术后6周不应探诊牙周袋。翻瓣术后常见的并发症及处理原则如下：
（1）术后持续出血：应去除塞治剂，找出出血部位及原因，进行相应处理。可压迫止血，止血后重新放置塞治剂。
（2）术后疼痛：一般情况下，只要术中遵循基本原则，术后疼痛和不适非常轻微。常见术后疼痛的原因为牙周塞治剂过度伸展，妨碍了系带运动，造成局部黏膜水肿及溃疡，一般出现在术后1~2天，去除塞治剂过度伸展部分，疼痛即可消失。术中骨暴露及骨面干燥时间过长也可引起术后较严重的疼痛，可服用非甾体类抗炎镇痛药物，但对同时服用降压药的患者需慎用，因此类药物会干扰降压药的效果。与感染有关的术后疼痛常伴局部淋巴结肿大或低热，此时应服用抗生素和止痛剂。
（3）肿胀：术后2天内有些患者术区相应面颊部可能会出现肿胀，一般质软、无痛，淋巴结也可肿大，此为手术过程的非感染性炎症反应，属正常反应，一般术后3~4天即逐渐消退。对肿胀持续存在或加重、疼痛者，则应使用抗生素，并告知患者在肿胀区做间断热敷。
（4）术区牙齿咬合痛：可由不同原因引起。如塞治剂过多，干扰咬合可引起咬合痛，通过检查，去除过多塞治剂即可消除；术后炎症反应扩展至牙周韧带，也可能导致咬合痛，一般随着术后时间延长症状逐渐消退，如症状加重，则应去除塞治剂，检查术区有无感染或残留牙石等局部刺激无，如有脓肿，应切开引流，并彻底清除残留牙石。
（5）全身性反应：偶尔患者可在术后24小时内感觉虚弱，或有低烧，这可能是手术过程引起短暂菌血症的全身反应，可通过服用抗生素予以防止。[3]
治疗效果
广泛的研究表明，牙周翻瓣术的治疗效果与患者自我菌斑控制的水平及牙周维护治疗的依从性密切相关。对于菌斑控制良好，且坚持定期牙周维护治疗的患者，通过翻瓣术消除口内深牙周袋，可有效防止牙周炎病情进一步恶化，并在相当长时间内保持疗效的稳定。Rosling[4] 和Nyman[5] 等学者的一项对照研究表明，经过牙周翻瓣术消除深牙周袋的患者，在2年的观察期内，未坚持按照牙周维护治疗者，其平均牙周探诊深度（用来衡量牙周袋深，进而判断牙周炎严重程度的一项指标，越大表明牙周炎越严重）恢复至术前未治疗时的水平，而坚持规律牙周维护治疗的病人，大多数牙齿位点牙周探诊深度持续下降，牙周炎显著好转。Lindhe[6] 等学者对经过牙周翻瓣术治疗的患者进行了长达5年的跟踪随访，结果发现，菌斑控制良好的患者，较菌斑控制不佳的患者，其疗效更为稳定。
有关翻瓣术与闭合刮治术（即在不翻瓣的情况下对龈下牙石进行刮治、根面平整等治疗）这两种不同治疗方案的选择，除了要考虑上述翻瓣术的适应证和禁忌症等因素外，还应把不同牙位的不同探诊深度作为选择判断的一项依据。Lindhe[7]等学者的一项研究表明，对于切牙、前磨牙，当经过牙周洁治后尚有大于6~7mm的深袋时，采用牙周翻瓣术效果优于闭合刮治术，而对于磨牙，当经过牙周洁治后尚有大于4.5mm的牙周袋时，翻瓣术的效果就已经优于闭合刮治术了。这主要是因为磨牙通常有多个牙根，当牙周病变累及根分叉区之后，即使探诊深度并不深，也很难通过闭合刮治术等牙周基础治疗完成对病变的彻底清除，因此选择翻瓣术的袋深标准应较切牙和前磨牙为低。
对于某些导致牙槽骨吸收的牙周炎，牙周翻瓣术还可以在一定程度上引起骨再生，填补骨缺损，从而使牙周炎病情好转。Lang [8]等学者综述了近年来15篇相关研究显示，经过牙周翻瓣术治疗后，523个骨缺损平均获得了1.5mm的骨再生。
由于手术切除了牙周袋壁，或龈瓣被根向复位，术后牙龈组织的炎症水肿消退，这些均可导致龈缘位置向根方移位，牙根面暴露，造成牙龈退缩。Becker [9]等学者的研究表明，治疗前牙周袋较深的位点，在接受了翻瓣术较基础治后牙龈退缩大。但Lindhe和Nyman的研究表明，随着时间的延长，这种差异会逐渐减小，牙龈边缘也渐向牙冠方向移位。