标题：棘阿米巴性角膜炎
概述：
棘阿米巴角膜炎(Acanthamoeba Keratitis，AK)是由棘阿米巴原虫引起的一种新的感染性角膜病首先发现于1973年，近年来病例有逐年增多的趋势。由于该病临床表现复杂诊断与治疗比较困难临床上常被误诊为单纯疱疹病毒性角膜炎或真菌性角膜炎，因此，很有必要加强对本病的认识和研究
导致眼部感染的阿米巴原虫主要有棘阿米巴科(family acanthamoebidae)的棘阿米巴属(Acanthamoeba spp)和双鞭毛阿米巴科(family dimastigamoeba)的耐格里属(Naegleria spp)它们又统归为致病性自生生活阿米巴，其中以棘阿米巴属致病最常见
流行病学：
虽然致病性自由生活阿米巴性角膜炎在感染性角膜炎中所占的比例不足1%，但已经成为严重的致盲性角膜病。第1例棘阿米巴性角膜炎报道于1973年，患者为美国南德克萨斯州的一位59岁的牧民，由于角膜外伤并接触污染的水源而发病。在我国于1991年首次确诊并报道了首例棘阿米巴性角膜炎，此后国内病例报道逐渐增多。
致病性自生生活阿米巴性角膜炎的发生与一定的危险因素有关，主要包括配戴角膜接触镜、污染水源和角膜外伤等在发达国家，71%～85%的患者与配戴角膜接触镜有关。北京市眼科研究所12年的统计结果显示，我国棘阿米巴性角膜炎28.2%左右与角膜接触镜配戴有关。
病因：
致病性自生生活阿米巴为单细胞结构的原虫，广泛存在于自然环境中，如淡水、咸水、泥土、空气中的灰尘、污物、腐败植物及人畜粪便中。在浴盆、空气过滤器、水冷却塔角膜接触镜、镜盒护理液中也曾分离出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不仅可以在自然界自生生活，而且可在温血宿主体内发育增殖，故又称为两栖型生物，属兼性寄生虫。
棘阿米巴属  多见于受粪便污染的土壤或水源中，有滋养体期和包囊期。滋养体是棘阿米巴的活动与感染形式，为长椭圆形，直径为15～45?m在适宜环境下表面伸出许多棘状突起，称为棘状伪足。棘阿米巴通常依靠细菌等微生物为食物，以二分裂方式进行繁殖，繁殖周期平均约为10h(6～24h)。当环境条件不适宜时，滋养体变小，分泌生成厚的双层囊壁，形成包囊。
包囊呈类圆形，直径为10～25?m，内壁光滑为多边形，外壁常呈皱缩状内外壁相接处形成棘孔，是包囊代谢的通道。包囊对外界环境的抵抗力极强，对一般抗菌药物、氯化物、化学消毒剂等均不敏感，在自然环境下甚至可以生存数年。包囊可以在空气中飘浮，从无症状个体的鼻咽部曾经分离出过包囊当环境条件适宜，尤其养料充足时，3天内包囊即脱囊转变成滋养体
棘阿米巴原虫以往被认为非致病性的原虫，直至1958年人们发现棘阿米巴可以导致动物的致命性感染，现已证实棘阿米巴可以引起人类少见的肉芽肿性脑膜脑炎和角膜炎
目前已经发现的棘阿米巴有25个种，其中至少有8个种(A.castellanii，A.culbertsoniA.hatchetti，A.lugdunensisA.polyphaga，A.quina，A.rhysodesA.griffini)可导致人类的角膜炎。
耐格里属  福氏耐格里原虫多滋生于淡水中，也可引起人类角膜感染。活动的滋养体为长阿米巴形7?m×20?m大小一端有较大的伪足在不适宜的环境中滋养体可变为有两根、甚至两根以上鞭毛的鞭毛型，也可变成包囊鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原虫的包囊较小，直径为9?m，囊壁光滑有孔。在适宜的条件下鞭毛型和包囊均可转变为滋养体。
棘阿米巴的分类研究
形态学分类：1977年，Pussard和Pons主要根据包囊形态将其分为18个种，3个类群。致病的棘阿米巴主要属于类群Ⅱ，类群Ⅲ中的A.culbertsoni也有致病性。
类群Ⅰ的主要特点是：大包囊和滋养体包囊平均直径≥18?m包囊内外壁距离很宽，外囊光滑或轻微皱褶，内囊呈星形，内外囊壁在内壁突起处相接，棘孔盖在内囊处。
类群Ⅱ的主要特点是：包囊平均直径<18?m内外囊壁距离或大或小外囊常为波浪状或乳头状内囊可为星形、多边形及三角形，有时也可为圆形或椭圆形，没有明显的突起形成。棘孔盖位于内外囊交界处，为外囊内折形成的凹陷。
类群Ⅲ的主要特征是：包囊平均直径<18?m，外囊壁薄有或无皱褶，内囊圆形，有3～5个稍突起的臂。单凭形态特点很难区分类群Ⅲ中的5个种。
由于棘阿米巴广泛存在于自然界，又分致病种及非致病种所以很有必要在属及属以下水平鉴定棘阿米巴。但棘阿米巴形态分种具有一定的局限性，如一些外界条件可影响包囊形态；处于不同时期的包囊形态不同；同一类群内各种的形态相近，尤其是类群Ⅱ、Ⅲ。因此，很多研究者在寻找更客观更准确的分型方法。
基因分型：目前认为，分析DNA序列差异是最有希望对棘阿米巴在属以下水平进行确切分型的方法。目前，研究较多的是18SrDNA基因测序分型。
北京市眼科研究所2004年对26株棘阿米巴虫株分型结果显示，25株为18SrDNA基因型T4型只有1株为T3型
基因型的确定对实验室诊断棘阿米巴原虫感染具有重要意义。很多实验室已经成功的应用PCR技术诊断棘阿米巴角膜炎。除了形态分型及基因分型外，还有的实验室探索应用同工酶谱、单克隆抗体等方法对棘阿米巴分型，进而研究各型棘阿米巴与致病性、药物疗效的关系。
发病机制：
致病性自生生活阿米巴原虫可不需要寄生在宿主体内，在自然界即可存活，它以细菌、真菌及其他原虫为食物约有25%的滋养体内携带有细菌在正常人的咽喉部、肠道也曾分离出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原虫造成的人类感染，为偶然接触感染或机会性感染。
阿米巴原虫首先与角膜上皮细胞膜的脂多糖结合黏附在角膜上皮表面，之后释放活性酶类如神经氨酸酶，使角膜上皮细胞变薄并且发生坏死，造成上皮屏障的破坏原虫继而侵入角膜基质。最近研究发现，阿米巴原虫可以通过3种方式损伤角膜上皮细胞：
胞吞作用  类似吞噬细胞直接吞噬部分细胞膜成分。
自发性胞泌作用  在没有激活过程存在的条件下，阿米巴原虫自发性释放溶解酶，导致上皮细胞膜损伤。
膜激活的胞泌作用  阿米巴原虫与角膜上皮接触后，其细胞膜表面的结合体与上皮细胞膜表面受体或配体相结合，激活酶释放过程造成上皮细胞的损伤。
临床表现：
致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多为年轻的健康人，男女比例均等，多数有角膜接触镜配戴史或眼外伤史绝大多数为单眼受累，个别患者也可双眼发病，起病一般比较缓慢。炎症早期主要表现为角膜上皮的不规则，上皮粗糙或反复上皮糜烂，有时可表现为假树枝状改变(图7，8)。患者常有明显的眼痛，其程度往往超出体征，形成“症状与体征分离”的现象。
随着病情发展，炎症逐渐侵及基质层，形成角膜前基质层的斑状、半环状或环状浸润(图910)有些病变类似于盘状角膜炎的改变，部分患者可有放射状角膜神经炎
如未得到及时诊断与治疗，角膜浸润很快发展成角膜溃疡、基质脓肿，并有卫星灶形成和前房积脓严重者发生角膜坏死穿孔。如果角膜溃疡累及到角膜缘，常导致角膜缘炎，甚至巩膜炎(图11)。
严重的病例中，有20%以上发生白内障尤其在病情迁延、角膜移植术后、以及长期滴用过糖皮质激素的病例。
棘阿米巴原虫可以与细菌、真菌及病毒混合感染。混合感染的细菌主要有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属及短棒菌苗属
并发症：
部分严重的病例可发生难治性青光眼。眼后节极少受累但视盘水肿、视神经病变视神经萎缩视网膜脱离、脉络膜炎症及黄斑部瘢痕形成可见，甚至对侧眼的视网膜脉络膜炎均偶有报道。
诊断：
棘阿米巴角膜炎的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，角膜刮片进行棘阿米巴原虫培养是比较常用的一种检查方法。
致病性自生生活阿米巴性角膜炎早期须与单孢病毒性角膜炎的上皮病变型相鉴别。此时误诊率较高，对初次发病的上皮性病变、有迁延不愈倾向，同时有外伤或角膜接触镜配戴史的患者要高度怀疑，并及时行角膜刮片细胞学检查，有利于鉴别诊断。当角膜基质浸润及溃疡形成时要与单孢病毒性盘状角膜炎、细菌及真菌性角膜炎相鉴别眼部剧烈的疼痛史或放射状角膜神经炎的出现都有助于鉴别诊断。近年来角膜共焦显微镜的应用，为棘阿米巴性角膜炎的早期快速诊断提供了新的手段。通过角膜共焦显微镜，可在活体角膜中观察到棘阿米巴包囊，有助于临床诊断但共焦显微镜检查阴性，并不能完全否定临床诊断。
治疗：
药物治疗  目前常用的药物有如下几类：
阳离子防腐剂：体外试验表明阳离子防腐剂有很强的杀灭棘阿米巴滋养体及其包囊的作用，其作用机制是干扰了膜的功能。临床上无论是作为首选用药，还是在其他药物治疗失败的情况下，都显示了良好的疗效。目前常用的是0.02%的氯已定(chlorhexidine)和0.02%的聚六甲基双胍(polyhexamethyl biguanide PHMB)，对角膜上皮没有明显的毒性作用。
芳香族双脒：芳香族双脒(Aromatic diamidines)类药物可以抑制棘阿米巴DNA的合成，对滋养体和包囊均有效。这类药物是应用最早的、能有效控制阿米巴角膜炎的药物与阳离子防腐剂具有协同作用。阳离子防腐剂能够破坏膜的功能，有利于芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用二者联合使用，是目前最常用的治疗方案。常用的有0.1%普罗帕脒0.15%依西双溴丙脒。但长时间应用对角膜组织可产生药物毒性反应。体外试验证实二甲基亚砜可增加药物对包囊的穿透性，明显加强普罗帕脒的杀灭包囊的作用。
氨基糖苷类抗生素：巴龙霉素和新霉素与芳香族双脒类药物合用，可进一步提高疗效。新霉素具有类似洗必泰和PHMB的作用，可以破坏棘阿米巴的外膜，促进芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用，但对包囊无效。应用过程中也应注意其毒性作用，避免长期使用。
咪唑类：咪唑类可以影响棘阿米巴细胞壁的稳定性，在治疗过程中起到辅助作用，单独用药往往无效。药物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。
糖皮质激素：在抗棘阿米巴治疗的同时，是否应用糖皮质激素，目前尚有争议。在体外试验中，糖皮质激素能够抑制棘阿米巴的包囊形成和脱囊过程，有利于角膜炎的治疗。但在动物试验中此过程没有得到证实相反，应用糖皮质激素可加重角膜的浸润和基质中胶原组织的坏死。因此除非合并有巩膜炎或葡萄膜炎对于糖皮质激素的使用应该慎重
药物治疗应采用联合用药的方式，在治疗的不同阶段用药方法也不同。
急性期强化治疗：用0.02%的氯已定或0.02%PHMB联合0.1%的羟乙磺酸丙氧苯脒，昼夜每小时1次局部点药，连续48～72h，同时可应用0.5%新霉素滴眼液作为三联治疗；第4～7天，白天每2h、夜间每4h用药1次。
维持期治疗：每4h用药1次，如果出现药物毒性反应，可停用Brolene继续氯已定或PHMB和新霉素治疗，3周后结合临床情况逐渐减少用药次数。
个月后可单独应用0.02%的氯已定或0.02%PHMB或0.1%Brolene，2～4次/d，疗程应该超过6个月
如果上述治疗效果不佳，可加用咪唑类药物，可用1%的克霉唑点眼，口服酮康唑，每天200～600mg；或伊曲康唑，200mg，2次
治疗过程中应该注意阿米巴混合细菌、病毒或真菌感染的情况，如果临床怀疑混合感染，应该及早根据微生物检查结果同时进行抗菌或抗病毒治疗。
促进溃疡修复的药物：在角膜溃疡进入修复阶段可辅助应用表皮生长因子和纤维连接蛋白等药物，以及眼表润滑剂，如透明质酸钠等
手术治疗  在药物治疗无效角膜炎症进行性加重的情况下应及时手术，切除病灶，控制炎症挽救视力和眼球。如果炎症尚未累及角膜全层可行板层角膜移植术(图1314)；若为炎症已累及角膜全层合并大量前房积脓则应行穿透性角膜移植术。
预后：
针对致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危险因素应采取相应的预防措施尤其应加强对隐形眼镜配戴者镜片护理知识的教育应严格避免睡眠时配戴隐形眼镜，严格避免用自来水或自备液体清洗镜片。