标题：结肠类癌
概述
结肠类癌(colic carcinoid)起源于肠黏膜腺体的嗜银Kultschitzky细胞，又称嗜银细胞瘤。因其肿瘤细胞起源于内胚层，呈巢状排列，在病理学上类似癌的形态，被称为类癌，为低度恶性肿瘤。
病因
1.病理生理 在结肠类癌中68%位于右半结肠，其中盲肠占50%。右半结肠与阑尾、空回肠同起源于中肠，其类癌细胞类型65%属亲银性(argentaffin)，35%属嗜银性(argyrophil)。亲银和嗜银细胞区别是：前者分泌5-HT，而嗜银细胞则分泌另一些功能性的活性物质。因而源于中肠的右半结肠类癌在病程晚期或伴有肝转移时可产生类癌综合征，这是由于类癌亲银细胞的5-HT分泌量超过了机体对之降解能力所致，此时血5-HT水平高于正常，在体内5-HT被分解后，24h尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)量也随之增高。源于后肠的左半结肠和直肠类癌细胞系非亲银性，不分泌5-HT，故晚期直肠类癌即使伴有肝转移也不产生类癌综合征。
(1)组织学起源：结肠类癌的组织发生，多数学者认为来自内胚层的Kulchitsky细胞。按Williams和Sandler分法，结肠类癌归属于来源于后肠的亚群。随着结肠类癌报道逐年增多，其发生部位似乎也超出了内胚层上皮的分布部位，加之瘤细胞胞质内的神经内分泌颗粒存在，以及部分瘤细胞能产生具有功能性的5-羟色胺(这种物质与正常中枢神经系统的神经递质5-羟色胺的功能无异)，因此近期的资料更支持结肠类癌起源于神经内胚层，属神经内分泌肿瘤。
(2)肉眼形态：结肠类癌多位于黏膜深部，呈球形或扁豆形，向肠腔呈结节状或息肉状突起，广基无蒂，少数有蒂形成。体积较小，直径一般在1.5cm以下，偶见大于数厘米者。瘤体质较硬，边界清楚，表面有正常黏膜覆盖，少数可出现溃疡，形成脐凹样外观。切面呈灰黄色或白色，界线清楚。部分病例仅表现为黏膜下局限性增厚，或呈广基息肉状向肠腔隆起。结肠类癌可见多发，肿瘤表面覆盖的黏膜一般完好，黏膜溃疡或出血较腺癌少见。直肠类癌多发现象少见，其瘤体直径常小于1cm，可活动，大于1cm肿瘤常突入肠腔形成蕈状肿物，伴溃疡，偶尔发生肠管狭窄，以结节状和息肉状多见。
(3)组织形态：结肠癌的细胞形态也有分化高低之别。典型的类癌由分化良好的细胞组成，这种细胞体积较小呈多边形，卵圆形或低柱状，胞质量中等，嗜酸性，核圆或卵圆，不深染，位于细胞中央，无明显核仁，核分裂象少见。核形和细胞外形均较一致，常排列成巢团状、索带状、腺管状。在1个瘤体中，瘤细胞可以1种排列方式出现，也可以上述3种形式同时存在。电镜下在瘤细胞胞浆内可找到球形的神经内分泌颗粒。这些神经分泌颗粒有1个位于中央或偏位的不同电子密度和形态的核心，核心周围有一界膜包绕，核心与界膜之间有不同宽度的空晕。其分泌颗粒的形态和大小变异很大，结肠类癌细胞分泌颗粒的直径多在100～300nm。
(4)组织化学特点：结肠类癌的病理组织化学检测方法主要是嗜银(argyrophil)染色，嗜银染色胞浆内可见黑色颗粒。不同部位的类癌对银染反应也有差异，发生于后肠的类癌，细胞胞质颗粒大，圆形且大小一致，部分嗜银染色阳性。直肠类癌的嗜银染色大约有55%为阴性，但也有对嗜银染色呈阳性反应(28%)。
(5)免疫组织化学特点：最敏感的免疫组化标记物是嗜铬素(chromogranin)，该标记物的阳性表达是除组织学形态外诊断类癌的最可靠依据。其他标记物，如神经元特异性烯醇酶(NSE)和角蛋白(cytokeratin)等的阳性表达对诊断类癌均有佐证意义。免疫组化显示90%的中肠类癌为5-羟色胺阳性，90%的后肠类癌为胰多肽阳性。直肠类癌可显示cytokeratin、NSE、chromogranin A和synaptophysin阳性。
结肠类癌性质的确定主要依据其生物学行为，而不是组织学形态。大多数结肠类癌尽管生长缓慢，病程较长，但仍具有恶性肿瘤浸润性生长的特性，癌组织浸润破坏局部管道壁，侵及周围组织，侵入淋巴管、血管，形成局部淋巴结甚至远隔器官的转移。血液转移常在肝脏形成转移灶，其次是肺。转移率的高低与原发灶大小和原发瘤部位有关。原发瘤<1cm、有完整包膜者，转移率为15%，>1cm者，50%以上发生转移，>2cm者几乎都伴有区域淋巴结和肝内转移。结肠类癌的转移率最高，达52%～72%，手术时多有局部淋巴结或肝转移，预后差;直肠类癌的转移率为17%～35%。类癌，尤其是分化较好类癌的转移灶，其生长较其他恶性肿瘤的转移癌缓慢，即使有转移者也能存活数年。因此，大多数类癌病例包括已有转移的病例，手术治疗能获得良好的效果。
结肠类癌具有多发或多源性肿瘤的特点，发生率为2%～4.5%，但较小肠类癌的25%～35%为低。Kuiper报道，类癌合并其他部位恶性肿瘤的发生率为29%～47%，远较其他肿瘤高(5.1%～7%)，而合并肿瘤半数以上是在胃肠道。由于并发肿瘤往往较类癌本身有更坏的预后，故存在类癌时，应寻找其他部位是否有恶性肿瘤存在。
2.病理类型 Williams根据胚胎发生学和血液供应，将胃肠道类癌分为：①前肠类癌：包括胃，十二指肠1、2段，胰腺;②中肠类癌：包括十二指肠3、4段，空回肠，阑尾及升结肠;③后肠类癌：包括左半结肠和直肠。
根据癌细胞对银染色反应的差异，将类癌分为亲银性及非亲银性2类，前肠类癌细胞产生多种激素，因其量不多，所以临床上少有症状。中肠类癌细胞主要分泌5-羟色胺等，其分泌量超越了肝脏的降解能力，尤其是有肝转移的时候，常常出现类癌综合征的症状。后肠的类癌细胞可分泌多种肽类物质，如生长抑素、脑啡肽、P物质等，少有类癌综合征的表现。
根据病理学类型将类癌分为典型类癌和不典型类癌，不典型类癌为低分化类癌，往往提示更多的恶性行为，典型类癌的预后明显好于非典型类癌。
结肠类癌的组织学结构可分为4型：
(1)腺样型：癌细胞呈条索样相互吻合而围绕成腺管状或腺泡状、菊形团样、带状等，细胞多呈低柱状。
(2)条索型：癌细胞排列呈实性条索，或呈双行细胞条索平行排列成飘带样，索带间有较少量的结缔组织间隔，间质反应明显似硬癌。
(3)实性团块型：癌细胞排列呈由大小一致的多边形瘤细胞构成的实体巢状团块，巢间由少量含有毛细血管的结缔组织分隔。
(4)混合型：上述3种类型可任意混合。
3.转移途径 结肠类癌与其他部位类癌的最大不同在于其转移率很高。在结肠发现的类癌，体积较其他部位为大，报告平均为4.9cm直径。部分原因为右半结肠肠腔大，不易早期发现。转移部位以区域淋巴结最多，其次为肝、肺、卵巢。手术时，约60%有局部淋巴结或肝转移。
症状
1.一般症状 绝大多数类癌体积较小时无明显症状，临床上也多在偶尔情况下发现。若瘤结长到一定大小或生长于特殊部位时，常可引起一些肠道功能紊乱、腹痛或不同程度的梗阻症状。阑尾类癌具有阑尾炎症状，临床多误诊为阑尾炎而手术。直肠类癌较结肠类癌可较早的出现便血、黏液血便或排便习惯改变。但这些症状均和同部位的大肠腺癌引起的症状无明显区别。因此临床上正确诊断有一定困难。
大肠类癌除一般和大肠腺癌相似的症状外，少数病例不论其瘤结大小，可出现一些特异性综合征称为类癌综合征。观察和研究有无类癌综合征，对临床作出术前诊断和确定治疗方法有一定帮助。
2.类癌综合征
(1)阵发性皮肤潮红：一般发生于胸部以上，如颜面、颈部、上胸部等。表现为散在的界限清楚的皮肤片状潮红，一般持续2～5min，可自行消退，若时间持续较久(如数小时)还会变成紫红色，局部发生水肿，心跳加快，血压下降等。皮肤潮红多由于情绪激动、过劳或进食而诱发，是类癌综合征最常见的症状之一。
(2)腹泻：腹泻多为稀便或水样泻，每天5～6次，最多可达20～30次，严重者导致水电解质失衡。腹泻常可伴有一时性腹痛，偶尔和其他症状同时出现。有些人腹泻发生于食后或清晨。
(3)纤维组织增生引起的症状：纤维组织增生常发生于浆膜或内膜，如腹膜、右心内膜(三尖瓣、肺动脉瓣)、胸膜、心包膜以及一些小血管的外膜等。由于上述病变，类癌病人有相应的症状和体征，出现如三尖瓣或肺动脉杂音，胸痛等。
(4)气喘：常伴随腹泻或阵发性皮肤潮红而发生，一般持续10min左右，和支气管平滑肌痉挛有关。
肠道类癌综合征是色氨酸代谢紊乱的结果。正常人只有1%的色氨酸被转化为5-羟色胺，类癌综合征出现时，病人体内可把60%的色氨酸转化为5-羟色胺。
肠道类癌出现类癌综合征时，往往伴有广泛的局部转移和肝转移，无肝转移的肠道类癌一般不引起类癌综合征。因为肠道类癌释放的活性物质都要经血流进入肝脏，被肝内大量存在的单胺氧化酶降解，故不发生类癌综合征。正常由肠道来的5-羟色胺65%在肝内代谢，33%被肺组织中的单胺氧化酶灭活，只有极少量5-羟色胺进入大循环，所以不致引起生理紊乱。类癌转移到肝脏时，类癌分泌的5-羟色胺就可直接进入肝静脉，流经右心入肺，肺在超负荷情况下不能完全把5-羟色胺灭活，使其进入大循环，引起类癌综合征发生。由于右心腔内5-羟色胺浓度较左心腔内高，所以右心内膜纤维组织增生较左心常见。
结肠类癌早期无症状，随着肿瘤的进展，大部分都有不同程度的症状出现。但结肠类癌的临床表现缺乏特异性，与结肠腺癌较难鉴别，术前诊断较困难。临床上在诊断结肠疾病时，应考虑结肠类癌存在的可能性，并根据需要辅以X线钡剂造影检查、B超、结肠镜检查等以帮助诊断。
病理检查，是目前对类癌重要的诊断方法，根据肿瘤的组织学特点，一般不难做出诊断。
结肠类癌
结肠类癌若有较大表面溃疡形成，此时不易与结肠癌区别
  结肠癌病人在早期，可无自觉症状或有腹部间歇性隐痛和不适常常不被注意，大便习惯也多无改变，有时可有轻度腹泻或腹泻便秘交替出现，随着病情的发展，病人腹部胀满不适可有持续性钝痛，大便习惯明显改变，次数增多、稀便或浓血便及血便晚期病人常表现为贫血状消瘦，腹部持续性钝痛或阵发性加重，大便多呈粘液血便或血便，当出现肠梗阻时，可表现为高度的腹胀、腹部绞痛并伴有恶心呕吐
治疗
主要治疗措施仍是外科手术治疗，还可经结肠镜治疗、化学药物治疗放射治疗
注意事项
[1]结肠癌术后注意事项重点：
1.膳食纤维不可少
术后的结肠癌患者应注意多吃些含膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等，这些含膳食纤维丰富的蔬菜，可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便中带走致癌及有毒物质。
如果发现结肠癌肿向肠腔内凸起，而使肠腔变窄时，就要控制膳食纤维的摄入，因为摄入过多的膳食纤维会造成肠梗阻。此时，应给予易消化、细软的半流质食品，如小米粥、浓藕粉汤、大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等，这些食品能够减少对肠道的刺激，较顺利的通过肠腔，防止肠梗阻的发生。
2.合理的脂肪摄入
实践证明，高脂肪膳食(尤其是多不饱和脂肪酸)会促进肠道肿瘤的发生。虽然胆固醇本身并不致癌，但与胆石酸反应后便可产生促癌作用。所以，结肠肿瘤患者，不要吃过多的脂肪，每天脂肪提供的热量应占总热量的30%以下。此外，动、植物油比例要适当，在一天的膳食中，食物本身的油脂量，加上烹调中用油量，每日应控制在50克以下。有的人对于动物脂肪的控制很严格，经常以植物油为主，甚至不吃动物油，这样会造成体内过氧化物过多。所以，结肠癌患者术后应注意油脂的合理摄入。
3.选择合适的牛奶
牛奶是人们十分喜爱的饮品之一，术后的结肠癌患者是否可以饮用牛奶呢？牛奶有鲜牛奶和奶粉，鲜牛奶多为全脂牛奶，奶粉又分为全脂和脱脂，术后的结肠癌患者适于饮用什么牛奶呢？
据英国一份研究报道指出：牛奶中含有的维生素A、维生素C、钙等物质，具有抗癌作用。维生素A能使人体鳞状细胞癌及其他细胞癌消退，并刺激人体抗肿瘤的免疫系统;维生素C能抑制内源性亚硝胺的合成，并抑制致癌化合物对人体组织细胞的影响;钙能改变结肠粘膜的增殖，降低结肠癌的发生。但是，牛奶中所含的脂肪却具有致癌作用，全脂牛奶的脂肪含量为脱脂牛奶的4倍，故常喝脱脂牛奶可降低患口腔、结肠、膀胱、肺、乳腺、宫颈癌的危险性，从而预防癌症的发生。因此，术后的结肠癌患者更适于饮用脱脂牛奶。但对于正常人，适当饮用全脂牛奶对身体并无明显不良影响。
结肠癌术后的饮食调节对患者的恢复能够起到积极作用，但定期随访、肠镜的复查仍然不可忽略，这对进一步预防肿瘤的转移和结肠癌的复发非常重要。