标题：颌面损伤
概述
口腔颌面部损伤平时多因工伤、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所致，颌面部血循环丰富，上接颅脑，下连颈部，是呼吸道和消化道的起端。颌面部骨骼及腔窦较多，有牙附着于颌骨上，口内则含有舌；面部有表情肌和面神经；还有颞下颌关节和唾液腺；它们行使着表情、语言、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。
特点

1.血循环丰富：受伤后出血较多，容易形成血肿；组织水肿反应快而重，如口底、舌根、下颌下等部位损伤，可因水肿、血肿压迫而影响呼吸道通畅，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，组织抗感染与再生能力较强，创口易于愈合。
2.颌面部损伤是常伴牙损伤：被击碎的牙还可向邻近组织内飞溅，造成“二次弹片伤”，并可将牙附着的结石和细菌等带入深部组织，引起窗口感染。颌骨骨折线上的龋坏牙有时可导致骨断端感染，影响骨折愈合。另一方面，牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一。在治疗牙及牙槽骨或颌骨骨折时，常需利用牙或牙列作结扎固定的基牙，是颌骨牵引固定的重要基础。
3.易并发颅脑损伤：包括脑震荡、脑挫伤、颅内血肿和颅底骨折等，其主要临床特征是伤后有昏迷史。颅底骨折时可伴有脑脊液从鼻孔或外耳道流出。
4.有时伴有颈部伤：颌面部下连颈部，为大血管和颈椎所在。下颌骨损伤容易并发颈部伤，要注意有无颈部血肿、颈椎损伤或高位截瘫。颈部钝器伤及颈部大血管时，有时可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉瘘。
5.易发生窒息：损伤时可因组织移位、肿胀及舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸或发生窒息。
6.影响进食和口腔卫生：损伤后或由于治疗需要作颌间牵引时可能会影响张口、咀嚼、语言或吞咽功能，妨碍正常进食。
7.易发生感染：口腔颌面部窦腔多，有口腔、鼻腔、鼻窦及眼眶等。这些窦腔内存在着大量的细菌如与创口相同，则易发生感染。
8.可伴有其他解剖结构的损伤：口腔颌面部有唾液腺、面神经及三叉神经分布，如腮腺受损，可引发涎瘘；如损伤面神经，可发生面瘫；而三叉神经损伤时则可在相应分布区域出现麻木感。
9.面部畸形：颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，从而加重伤员思想和心理上的负担。
急救
1.防治窒息
2.止血抗休克
3.伴发颅脑损伤的急救
4.防治感染
5.包扎和后送
分类
下颌骨骨折1.骨折段移位 影响下颌骨骨折后骨折段移位的因素有：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折段是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。常因不同部位骨折、不同方向的肌肉牵拉而出现不同情况的骨折段移位。
2.咬合错乱
3.骨折段异常动度
4.下唇麻木
5.张口受限
6.牙龈撕裂
上颌骨骨折
1.骨折线 上颌骨与鼻骨、颧骨和其他颅面骨相连，骨折线易发生在骨缝和薄弱的骨壁处，临床上最常见的是横 断形骨折分离性骨折。Le Fort按骨折线的高低位置将其分为三型。
型骨折I：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从梨状孔水平，牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝。
  
型骨折II：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和眶上颌缝，再 沿上颌骨侧壁至翼突。有时可波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。
  
型骨折III：又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷，此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏。
  
  
2.骨折段移位 一般常出现后下方移位。
3.咬合关系错乱。
4.眶及眶周变化 眶及眶周常伴有组织内出血、水肿，形成特有的“眼镜症状”，常表现为眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，或有眼球移位而出现复视。
5.颅脑损伤。
治疗

颌骨骨折后，主要是复位与固定。颌骨骨折复位的重要标志是恢复上下颌牙齿的正常咬合关系，即牙齿的广泛接触关系。否则将影响骨折愈合后咀嚼功能的恢复。常用的复位方法有三种：
1．手法复位：在颌骨骨折早期，骨折段比较活动，可用手将移位的骨折段回复到正常位置。
2．牵引复位：颌骨骨折后，经过较长时间（上颌骨三周以上，下颌骨四周以上），骨折处已有部分纤维组织愈合，手法复位不成功，可采用牵引复位法。下颌骨骨折多用颌间牵引，就是在下颌骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夹板，然后在与上颌的牙弓夹板之间，用小橡皮圈作弹性牵引，使之逐渐恢复正常的咬合关系。上颌骨骨折后，如骨折段向后移位，可在上颌牙列上安置牙弓夹板，在头部制作带有金属支架的石膏帽，在牙弓夹板与金属支架之间作弹性牵引，使上颌骨骨折段向前复位。需要较大牵引力时，也可作卧式重力性牵引。
  
  
3．切开复位：切开复位的适应证较宽。骨折段移位较久，已有纤维性愈合或骨性错位愈合，手法和牵引都不能复位时，则应施行手术切开复位。将骨折断端间错位愈合中所形成的纤维组织切除或凿除骨痂，重新离断，使颌骨恢复正常的位置。手法复位困难的或复位后不稳定的新鲜骨折或开放性骨折，一般均采用手术切开复位。
固定方法

颌骨骨折复位后的固定是治疗中的重要环节。常用的固定方法有单颌牙弓夹板固定法、颌间固定法、颌间结扎固定法、小钢板（miniplate）或微型钢板（microplate）固定法、颅颌固定法，其他方法还有颌周固定法、加压钢板固定法等。
1．单颌牙弓夹板固定法：是用直径2毫米的铝丝或成品带钩牙弓夹板，按牙弓形态成形，然后用较细的金属结扎丝穿过牙间隙，将牙弓夹板结扎在骨折线两侧的部分或全部牙齿上，以固定骨折段。这种方法适用于无明显移位的骨折，如下颌骨颏部正中线性骨折、局限性牙槽突骨折。
  
2．颌间固定：常用的方法是在上下颌牙齿安置带钩牙弓夹板，然后用小橡皮圈作颌间固定，使颌骨保持在正常咬合关系的位置上。此法稳妥可靠，适用于多种下颌骨骨折，优点是能使颌骨在良好的位置上愈合，有利于恢复功能，缺点是伤员不能张口进食，也不易保持口腔清洁卫生，应加强护理。
  
3．骨间结扎固定：手术切开复位的病例，可在骨折两断端钻孔，然后穿过不锈钢丝作结扎固定。这也是一种可靠的固定方法。小儿颌骨骨折和无牙颌骨骨折，也可用此法固定。
  
4．小钢板或微型钢板固定：在手法切开复位的基础上，将适当长度和适合形态小钢板或微型钢板跨置于骨折两断端的骨面上，用特制的螺钉穿骨皮质固定钢板，达到固定骨折的目的。小钢板一般用于下颌骨，微型钢板适用于上颌骨。
  
  5．颅颌固定法：上颌骨横断骨折，不能单纯依靠下颌骨进行固定，可利用颅骨进行固定，否则面中部易发生拉长变形。固定方法是先在上颌牙齿安置牙弓夹板，然后用不锈钢丝一端结扎在后牙区牙弓夹板上，另一端经口腔内穿出颧颊部软组织，悬吊在石膏帽的支架上。同时加有颌间固定。
  
颌骨骨折固定的时间，可根据病人的伤情、年龄、全身情况等决定。一般是上颌骨3~4周，下颌骨4~8周。可采用动、静结合的方法，缩短颌间固定时间。方法是，固定2~3周后，在进食时取下橡皮皮圈，允许适当的活动。采用小钢板或微型钢板坚强内固定后可以适当提前进行功能训练，促进骨折愈合。
成熟的骨组织替代不成熟骨质、牙槽突功能性改建。
颧骨颧弓骨折
颧骨和颧弓是面部比较突出的部分，易受撞击而发生骨折。颧骨与上颌骨、额骨、蝶骨和颞骨相关结，其中与上颌骨的联结面最大，故颧骨骨折常伴发上颌骨骨折。颧骨的颞突与颞骨的颧突连接构成颧弓，较细窄，更易发生骨折。
1.诊断颧骨颧弓骨折可根据损伤史、临床特点和X线摄片检查而明确诊断。
触诊骨折局部可有压痛，塌陷移位，颧额缝、颧上颌缝骨连接处以及眶下缘均可能有台阶形成。如自口内沿前庭沟向后上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、喙突之间的空隙是否变小。这些均有助于颧骨骨折的诊断。
X线摄片检查常取鼻颏位和颧弓位。在鼻颏位X线片中不仅可见到颧骨和颧弓的骨折情况，而且还可观察眼眶、上颌窦及眶下孔等结构有无异常。颧弓位则可清楚显示颧弓骨折及移位情况。
一般可分为颧骨骨折颧弓骨折颧骨颧弓联合骨折及颧上颌骨复杂骨折等而颧弓骨折又可分为双线型及三线型骨折Knight和North提出6型分类法：
①无移位骨折。
②颧弓骨折。
③颧骨体骨折向内下移位不伴有转位。
④内转位颧骨体骨折左侧逆时针向右侧顺时针向或向中线旋转X线片表现眶下缘向下颧额突向内侧移位。
⑤外转位颧骨体骨折左侧顺时针向右侧逆时针向或远离中线旋转X线片表现眶下缘向上颧额突向外侧移位。
⑥复杂性骨折。
一般认为②⑤型骨折复位后稳定不需固定;③④⑥型骨折复位后不稳定需固定。
  
鼻骨骨折
症状体征最常见的症状是局部疼痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下瘀血。数小时后鼻部软组织肿胀，擤鼻后可出现皮下气肿，触之有捻发感，畸形则被掩盖，但触痛明显。鼻中隔软骨偏离中线，前缘突向一侧鼻腔。若粘膜下出现血肿，则鼻中隔向一侧或两侧膨隆。如继发感染，则引起鼻中隔脓肿，软骨坏死可致鞍鼻畸形。
临床表现1.移位和畸形 鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显；如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤；如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。  
2.鼻出血 鼻腔粘膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而发生出血。
3.鼻呼吸障碍 鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻粘膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因，使鼻腔阻塞而出现鼻呼吸障碍。
4.眼睑部瘀斑 鼻骨骨折后可因组织内出血渗至双侧眼睑及结合膜下而出现瘀斑。
5.脑脊液外汉 当鼻骨骨折伴有筛骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。初期为混有血液的脑脊液外渗，以后则血液减少或只有清亮的脑脊液流出。
治疗方案止血、清创缝合及预防感染等与一般外伤相同。
1、骨折复位 应尽早进行，以免日后错位愈合，复位困难。先将患侧鼻腔上部表面麻醉，用复位器伸入鼻骨下陷处，置于鼻骨之下向上抬，此时常可听到鼻骨复位时所出现的“咔嚓声”。复位器械端伸入鼻腔的深度不应超过两侧内眦连线，以免损伤筛板，如有鼻中隔软骨脱位，应同步复位。复位后鼻腔内需加填塞，以便起到支撑和止血作用。然后服用止痛剂，并预防感染。
2、鼻中隔血肿和脓肿的处理 血肿内的血块很难吸收，需早期手术清除，以免发生软骨坏死。切口要够大，可做L形切口，彻底引流，术后鼻腔填塞，以防复发，并用消炎药控制感染。[1]