标题：脑外伤
概述
坚实的颅骨，就像一个天然的头盔保护着我们的大脑，尽管如此，大脑仍然容易受到各种外伤。50岁以下的人中，脑外伤是常见的致死和致残原因，脑外伤也是35岁以下  脑外伤男性死亡的第二位原因（枪伤为第一位）。大约一半的严重脑外伤患者不能存活。脑外伤致命原理严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织。神经通路受到破坏，或引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅腔内容物增大，但颅腔本身不能相应扩大，其结果是颅内压力升高，脑组织进一步遭到破坏。颅内压力增加将脑向下推移，迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道，这种情况称作脑疝。小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位。因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能，所以脑疝常常是致命的。 
有时看来很轻的头部外伤也可能引起严重的脑损伤。老年人头伤后尤易引起大脑周围的出血（硬膜下出血），服用抗凝药物预防血栓的人也是外伤后硬膜下出血的高危人群。主要后遗症脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）。不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位。局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
预后
脑外伤的预后因人而异，有的完全恢复，有的致残，有的死亡。影响预后的因素主要取决于损伤哪些脑组织，以及损伤严重程度。许多大脑功能由脑组织的不同区域共同承担，未受到伤害的脑组织可以代偿部分受损的功能，因此可以部分恢复。造成失语随着年龄增长，大脑区域功能会相对固定。小孩的语言由大脑的几个功能区控制，成年人语言功能区常局限于一侧大脑半球。如果8岁以前左半球的言语中枢被破坏，右侧半球几乎可以完全代偿其功能。但是在成年人，语言中枢损害以后会导致永久性失语。视觉和肢体运动功能由一侧大脑半球的某些区域控制，如果这些区域损害后,常引起永久的功能缺失。但通过康复治疗，可以把不利的后果减至最低程度。丧失记忆严重的脑外伤患者有时会导致遗忘，患者不能回忆意识丧失前后的事情，而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤（即使很轻微）会引起脑外伤后综合征，在相当长一段时间内，患者感头痛和记忆障碍等。植物人慢性植物状态是非致死性脑外伤后最严重的后果。长时间处于完全无意识状态，但睡眠觉醒周期几乎与常人无异。大脑上部的结构与复杂的精神活动有关，而下部的丘脑和脑干控制着睡眠、体温、呼吸和心跳。当大脑上部结构弥散性损害而丘脑和脑干保持完好时，常会出现植物状态。如果植物状态长达数月，重新恢复的可能性不大，但植物人如果护理得当，可以存活达数年之久。
症状
脑振荡综合症脑振荡后出现短暂意识丧失，一般30分钟内恢复。醒后病人对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆。病人可有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳，缺乏自信，注意涣散，植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。脑外伤所致昏迷脑外伤后会发生久暂不一的昏迷，昏迷至恢复清醒过程，中间可有昏睡，浑浊，谵妄等。意识障碍时轻时重呈波动性。脑外伤所致谵妄谵妄一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点。许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。可有恐怖性幻视，严重的病人可有混乱性兴奋，甚至强烈冲动性暴力行为。谵妄可被朦胧和梦样状态等其他意识障碍所代替。脑外伤所致遗忘综合症其最显著的特点是遗忘基础上的虚构，病人常易激惹。其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短。脑外伤所致硬膜下血肿可在受伤后很快发生，常见头痛和嗜睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋，约半数病人有视乳头水肿。慢性硬膜下血肿的特点是嗜睡，迟钝，记忆减退，严重者出现全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加，外观呈黄色。
检查诊断
根据患者有受伤经过、全身及神经系统体检发现上述的各种表现，颅脑外伤的诊断较易确立。X线平片判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。CT十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。MRI虽然在急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。腰椎穿刺可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。脑血管造影已较少于用颅脑损伤诊断，但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。其它检查手段超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。
护理方法
综述1.注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。 
2.病人记忆和智能受损时，使其表述症状困难，因此症状具有隐蔽，不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。 
3.对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心，如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等，使其对生活保持信心。 
4.保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。 
5.对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。 
6.按病情需要给予充足营养和水份，必要时鼻饲或静脉高营养。
脑外伤患者的注意事项－脑外伤专题处理脑外伤时的注意事项脑外伤有时伴有其他部位的外伤，如骨折、肝脾破裂等内脏伤，所以处理颅脑外伤时应该格外注意。 
脑外伤后有一段昏迷时间，有的在受伤后即有意识丧失，神志不清，有两种情况： 
一是昏迷时间很短，在几分钟到30分钟内清醒的多是脑震荡；有的无昏迷但对受伤前的事件记忆丧失，医学上称为逆行性遗忘。对这类伤员要绝对卧床，并严密观察，因为少数伤员在这一清醒期后有颅内血肿压迫脑组织再度昏迷时，需要急诊抢救。至于一直清醒的伤员因脑水肿而有头痛症状的可给脱水剂治疗，轻微头痛症状有时会维持一二个月，不必紧张，以后会逐步消失。 
二是昏迷一直不醒，说明有脑挫伤、脑裂伤、颅内出血或脑干损伤，要送医院治疗。
十大危象
脑外伤病人到医院后神志完全清醒，体格检查无异常发现，脑CT扫描也属正常范围，这并不等于万事大吉，在24-48小时内，随时都可发生病情恶化，应引起病人及家属的重视。脑外科专家把病情恶化的症状与体征称之为危象，而常见的脑外伤十大危象有：
1、头痛：程度较剧烈，用一般止痛剂无效，常伴有频繁的恶心呕吐。
2、瘫痪：受伤时肢体运动正常，逐渐出现步态不稳，或一侧上肢乏力，抬起困难。
3、昏睡：如果原来清醒者变得深睡或难以唤醒，不要以为睡着了，应警惕是昏迷加深。　
4、抽搐：肢体抽搐称为瘫痪发作，是脑细胞受到刺激放电发作的一种特异表现。
5、瞳孔散大：正常时双侧瞳孔等大等圆，光线照射后瞳孔缩小。异常时一侧瞳孔比另一侧大，光反应迟钝。
6、尿床：尿床提示大脑排尿中枢受压，成人尿床可能是颅内血肿的第一个信号。
7、心跳缓慢：正常成人每分钟心跳减慢至40-50次以下，同时伴有血压升高和呼吸减慢，提示颅内血肿或脑水肿已发生。
8、躁动：极度躁动不安，伴大汗淋漓，说明颅内压升高到难以代偿的程度。
9、精神异常：神志混知己精力不集中，不能像平常一样做事。
10、眩晕：脑外伤早期病人均有头脑晕沉的主诉，并时常伴有恶心呕吐。如果眩晕到难以忍受的程度，也应警惕有颅内血肿的可能。
出现上述危象时，应赶紧采取急救措施。
危害
永久性功能丧失脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性），不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位，局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状，而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。记忆障碍严重的脑外伤患者有时会导致遗忘，患者不能回忆意识丧失前后的事情，而一周内清醒的患者往往可以恢复记忆。有些脑外伤（即使很轻微）会引起脑外伤后综合征，在相当长一段时间内，患者感头痛和记忆障碍等。造成脑疝致死严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织。神经通路受到破坏，或引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅腔内容物增大，但颅腔本身不能相应扩大，其结果是颅内压力升高，脑组织进一步遭到破坏，这时，颅内压力增加将脑向下推移，迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道，这种情况称作脑疝。小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位，因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能，所以脑疝常常是致命的。
后遗症处理办法
心理及行为疗法关心病情，悉心开导，解除病人对“脑震荡后遗症不能医治” 的误解。对患者的病痛应表示关注、耐心开导、解除忧虑，使病人树立信心，才能认识疾病、战胜疾病。为病人创造一个良好的医疗生活环境，避免外界的各种不良刺激。鼓励病人下床活动，多参加户外活动，锻炼身体，生活规律化，纠正不良习惯和嗜好，尽早恢复力所能及的工作，学习新的知识和技能，主动参与社会交往，建立良好的人际关系，做到心情开朗、情绪稳定、工作顺利、家庭和睦，则更有益于身体上、精神上和社会适应上的完全康复。对症处理头痛可给予镇痛药，但不宜用麻醉药或吗啡类药品，以免成瘾。如罗通定(颅痛定)、左旋千金藤立定、萘普生、肠溶阿司匹林、布洛芬；头晕可给予苯海拉明、叁氯叔丁醇等；自主神经功能失调可给予谷维素、异丙嗪、γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)、哌甲酯(哌醋甲酯)、阿托品(硫酸阿托品)、东莨菪碱等；兴奋病人可给予奋乃静、地西泮(安定)、奥沙西泮(去甲羟基安定)等；抑郁病人可给予谷氨酸、γ-氨酪酸。此外还可以采用中医中药治疗，常用的中成药有：安神补心丸、天麻素片、安宫牛黄丸、脑宁糖浆、脑震宁等，也可采用理疗、针灸等措施。
后遗症的诊断方法
1.X线平片：判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。 
2.腰椎穿刺：可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。 
3.CT扫描：十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。 
4.脑血管造影：已较少于用颅脑损伤诊断，但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。 
5.MRI：虽然在急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。 
6.其它检查手段：超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。
救治原则
①在抢救现场要首先抢救昏迷的病人，因为这类病人的病情比较严重，需要马上就近将其送到有条件的医院。对于颅脑损伤的病人来说，“时间就是生命”。在转送过程中，要让病人平卧，并且须及时清除病人呼吸道中的分泌物以保证其呼吸道通畅，这是治疗颅脑损伤的首要前提。另外，如果病人发生呕吐，应该把病人的头部转向一侧，以免呕吐物堵塞其气道，造成病人窒息或死亡。 
②注意检查病人身体的其他部位是否也受到损伤，如有其他损伤，也要妥善处理。 
③由于头皮的血管丰富，一旦发生颅脑损伤，头部出血会很凶猛，这时应该就地取材，迅速包扎伤口止住出血，以防止病人因失血过多而出现失血性休克。 
④若病人出现单纯性头皮血肿，则不要揉压受伤部位，勿使用活血药物，而应先对其血肿部位进行冷敷，24小时后再为其热敷或给病人使用活血化瘀药物。较小的头皮血肿在1—2周内可以自行吸收，较大的头皮血肿需要4—6周才能被吸收。为避免感染，一般不应对血肿进行穿刺抽吸。 
⑤病人被送到医院后，除做必要的处置外，应首先为其做头颅CT扫描，以便尽快明确诊断。对于出现脑疝的患者要立即将其护送至医院的神经外科做进一步的治疗。
现场急救原则
颅脑外伤指因交通、工矿作业等事故及其他自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒及各种锐器、钝器对头部的伤害。临床表现轻者疼痛、伤口出血，重者意识昏迷、意识障碍，失去自我救助的能力。颅脑外伤病人往往伤情重、情况急、变化快。因此，现场急救需及时、准确，处理注意以下几点。了解伤情如果伤情轻微，自行就医即可。保持呼吸道通畅急性颅脑损伤后由于病人失去主动清除气道分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管，造成呼吸困难甚至窒息，应立即清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，采取侧卧位，放置口腔通气管或气管内插管，必要时行气管切开。加压包扎止血，防止休克颅脑开放性损伤或身体其他部位并发伤，首先应辨明出血部位，及时给予临时止血及包扎，对已暴露的开放性创面可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤[2]。如有关皮撕脱伤急救过程中应注意保护撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料或干净布包裹，隔水放置于有冰块的容器中，随伤员一同送往医院，争取清创后再植。对出现休克的病人在送往医院的途中应保持平卧。转送转送前必须有初步检查的记录及病史，同时在病人呼吸道通畅、休克得到纠正的情况下可转送。途中应备有必要的抢救器材及药品，运输工具要求迅速平稳；保持侧卧位避免气道阻塞，搬动病人时头颈部不可过度扭曲，颅脑缺损者应注意避免局部碰撞。若系开放性颅脑损伤，高空转送时，高度不宜超过4 000 m，以免发生脑膨出。
康复治疗

1.配合中医治疗。 
2.症状有了进步,病人可以逐渐转入正常的生活、学习和工作。 
3.急性期过后，可让病人早期活动。 
4.预防和治疗同等重要。伤后急性期伤员安静卧床休息，勿过多思考问题，暂停阅读长篇读物等。 
5.关心体贴伤员痛苦，解除病人思想上对所谓"后遗症"不能治愈的紧张和忧虑，适当的进行一些体疗，气功，太极拳等。 
调整病人的起居作息时间，开展个人及集体文娱生活，使病人消除悲观失望的情绪，改变精神面貌。
护理

脑外伤的日常生活护理1.保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。 
2.对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。 
3.按病情需要给予充足营养和水份，必要时鼻饲或静脉高营养。 
4.注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。 
5.病人记忆和智能受损时，使其表述症状困难，因此症状具有隐蔽，不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。 
6.对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心，如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等，使其对生活保持信心。 
脑外伤患者的心理护理1.对脑外伤所致人格改变病人需加强心理教育，帮助其认识存在的人格问题。逐步学会控制和克服不良行为。并注意做好家属，和其他周围人的工作，帮助他们正确对待病人的病态行为，妥善化解病人困难而紧张的人际关系。 
2.要注意运用支持性心理护理的基本技术，尊重、关怀病人，并加强沟通。帮助病人了解疾病性质，解除顾虑，详细了解病人以及家属和朋友等情况，以便建立良好人际关系与解决实际问题。促使早日恢复健康。
预防
儿童脑外伤的预防
一、尽量为儿童扫清可能导致跌伤的不安全因素。 
二、让儿童一年四季都戴上通风透气的帽子，以减少跌倒时脑组织受到的冲击震荡。 
三、教育儿童在紧急情况下（如从高处跌下或在高速状态下被撞倒）迅速用双臂及双手抱紧头部。 
四、平时加强儿童身体协调性及灵活性的训练。
饮食
食疗一：1、组成：栝楼18克，半夏、天竺黄各12克，黄芩、石菖蒲、郁金各9克，川芎3克，鱼腥草15克，白芷、炙远志、射干各6克，羚羊粉（冲服）0.6克。 
2、用法：4剂，每天1剂，水煎分2次胃饲。食疗二：1、组成：藿香、半夏、焦栀子、车前子（包）各12克，金银花、连翘各15克，淡豆豉、射干各6克，薏苡仁25克，郁金、黄芩、紫苏叶各9克，厚朴5克，羚羊粉（冲服）0.6克。 
2、用法：4剂，每天1剂，水煎分2次服。食疗三：1、组成：大黄（后下）、厚朴、芒硝（冲）各5克，人工牛黄（冲）0.3克，天竺黄、焦栀子各12克，淡豆豉6克，羚羊粉（冲）12克，栝楼18克，炒枳实、石菖蒲、郁金各9克。 
2、用法：4剂，每天1剂，水煎，分2次服。