标题：咽喉异物
疾病分类
可以分为咽部异物和喉部异物两种。
异物种类一般分为生物性异物或非生物性异物。曾有德国学者对早期文献进行汇总，一共总结咽喉异物171例，其中骨片27例、假牙25例、鱼骨21例、针20例、水蛭14例和其他种类异物4例。我国曾有研究对2372例咽喉部异物进行归纳，发现鱼刺所占比例最高，高达78%；骨片位于第二位。
生物类异物报道也并不少见。国内就有水蛭留存于上呼吸道的报告，其中90%的病例系饮用不洁水原发病，少数病例由于游泳或者洗脸时，水蛭幼虫随水通过鼻腔或者口腔侵入鼻咽部、口咽部或者喉咽部，成为寄生型异物。此外，也有报道显示软腭或鼻咽部蛆虫异物的病例报道。[1]
发病原因
1、 小儿口含异物，哭闹或者跌倒时异物坠入；
2、 进食仓促，误吞咽鱼刺或者骨片；
3、 老年人假牙松动脱落；
4、 精神病患者、长期卧床患者；
5、 医源性异物；
6、 寄生虫感染；
7、 自杀倾向。
临床表现
一般有比较明确的异物摄入史；部分患者病史可能不典型。
鼻咽部异物留存较为少见，一般多由鼻腔内异物后坠或者呕吐时食物反流进入鼻咽部。常常伴有鼻腔堵塞症状，可有流涕，鼻涕可带臭味。严重患者可以并发中耳炎导致听力下降。
口咽异物因为异物种类以及刺入部位不同，患者一般有明显的咽部异物感或刺痛，吞咽时明显加重，因吞咽痛常有流涎或吞咽困难。咽喉部异物刺激粘膜，轻则发痒咳嗽，重则引起咽喉粘膜水肿或者脓肿，发生喉梗阻的情况。异物停留于咽喉部容易继发细菌感染，患者一般有疼痛加重或者发热症状，严重者可出现颈深部感染甚至脓肿。感染灶如果扩散，可以累积纵膈，引发纵膈感染，危及生命。
咽部异物在强行吞咽大团食物时，可以穿透咽壁黏膜，移行于颈部其他处，可以出现颈部包块、感染或者声音嘶哑等症状。
研究表明会厌谷为咽喉部异物最容易停留的部位，占到所有部位的26%，其次为扁桃体周围，为23%。
婴幼儿鼻咽部异物一般多以鼻部症状为首发表现，可以出现流涕或者恶臭，除常规视诊外，可以考虑进行触诊检查。必要时牵引软腭，应用鼻咽镜多可查出异物。此外儿童因为扁桃体肥大，口咽异物多数容易留存于扁桃体周围。
儿童喉异物一般发生在5岁以下幼儿，是非常危险的疾病。因为声门裂为呼吸道最为狭窄的部位，所以嵌顿于声门附近的异物才能停留于喉腔，较小的异物则通过声门进入气道，形成气管或者支气管异物。因为喉异物发生率远远低于气管或支气管异物。儿童喉异物一般在进食时出现，也可以因口含异物，突然跌倒或哭闹时被吸入喉部。一般表现为剧烈的咳嗽、呼吸困难以及紫绀。部分患儿可在数分钟内发生窒息，导致死亡。
生物类异物，如蚂蝗等，形成喉异物时可出现呼吸时声响，间接喉镜下可以看见蚂蝗在喉内活动，停留于声门下区时，则可见其部分于声门处伸出。
诊断
患者一般有明确的异物摄入史，以及咽喉部查体情况，即可进行诊断。但是有些病例病史并不典型，需要加以区别。
患者初期有刺痛症状，而体格检查时未发现异物，可能为粘膜擦伤所致。一般异物擦伤粘膜所致疼痛，在24小时后可逐渐缓解。但是持续性的吞咽疼痛，即使体格检查未发现异物，也应该继续严密观察或者应用电子纤维喉镜检查明确有无异物。
电子纤维喉镜：通过将内镜从鼻腔进行咽喉部，进行细致的检查。必要时可进行异物取出以及活检手术。优点是视野清晰，创伤较小，已经逐渐成为耳鼻喉科门诊的常用检查手段之一。在咽喉部异物诊断与治疗中起着重要的作用。
金属异物，如假牙等，可以通过X线检查明确其大小和位置。
长期留存于咽喉部异物，刺入处一般多有肉芽组织生长，异物已经被遮盖，诊断困难。有时需要CT或者MRI检查以进一步明确诊断。
鉴别诊断
食道异物：患者一般也有异物摄入史，也可出现疼痛及吞咽疼痛，但是疼痛部位一般在颈根部或者胸骨后疼痛。查体可见梨状窝内唾液积存或者粘膜划伤。辅助检查主要依靠下咽食道造影或者食道镜检查以明确诊断。[2]
疾病治疗
取鼻咽部异物时，首先要求患者保持仰卧头低位，防止异物脱落坠入呼吸道或者进入食道。然后使用导尿管将软腭进行拉起，充分暴露鼻咽部，使用后鼻孔弯钳，缓慢将异物取出。也可以采取电子纤维喉镜，在内镜引导下取出异物。如果为生物类异物，则要求手术中彻底清除病灶，不残留，防止术后复发。
位于扁桃体或者口咽侧壁的异物，如鱼刺等，使用枪状镊将其取出。我国古代曾有使用威灵芝治疗鱼刺等异物的记载，但此法目前不作为临床常用手段，位于会厌谷或者舌根异物，一般可先用的卡因做表面麻醉，待患者咽反射减弱或者消失后，可以在间接喉镜的引导下，使用下咽异物钳将异物取出。如果异物深藏于梨状窝，可以考虑使用直接喉镜取出。
治疗原则喉部异物的治疗原则主要是不让异物进一步坠入到下呼吸道，确诊以后尽快取出，以解除窒息危险。分为间接喉镜下取出术、直接喉镜下取出术以及颈外径路取出术。
间接喉镜取出术异物位于喉部以上位置，患者配合良好可考虑此法。首先使用的卡因做粘膜表面麻醉，在间接喉镜照视下，用弯钳挟持异物迅速取出。此法的优点在于患者痛苦较小，手术简单迅速，适合急诊进行快速处理。但不适用于声门或者声门下异物，以避免将异物推入气管深处。
直接喉镜下异物取出术大人及儿童均可采取的手术方式，缺点是需要进行严格的术前准备和手术环境。术前需要准备直接喉镜、吸引器、喉钳，此外为防止异物进一步坠入，也需要准备支气管镜、食道镜以及相应的异物钳，方便追踪取出，防止病情进一步恶化。术前注射阿托品减少唾液分泌，可服用鲁米那进行镇静，成人术前有假牙时需要将其取出。患者采取仰卧位，插入直接喉镜，如果看到的异物不大，可直接取出。如果为扁平异物，需要将其平面旋转至与声门裂平行状，再行取出，减少阻力，避免损伤声门。如果为尖锐异物，若尖端向下，只需要用异物钳将其后端夹住即可拉出；如果异物尖端向上，并且已经刺入周围组织，则需要将尖端向下退出组织，然后用异物钳的咬合口夹住并且保护尖端，再从喉镜中取出。对于长而尖锐的异物，强行通过直接喉镜下取出，可能会伤及周围组织，应该改用喉或者气管切开手术取出。
颈外径路取出术此法极少应用，只有在没有喉内异物取出设备或者特殊异物时（如尖端向上而且较长的异物）才使用。一般路径有三种，分为甲状软骨切开、环甲膜切开以及气管切开取出术。患者采取仰卧位，肩部垫高，可以采用局麻。甲状软骨切开取出术在颈中线直接切开甲状软骨进入喉腔，见到异物即可直视下取出。优点为对声门上下处异物均可采用，缺点为损伤甲状软骨，对儿童较为不利；环甲膜切开取除术在颈中线开口暴露喉部后，于环甲膜处行横切口，取出异物，优点是对喉损伤较小，但仅适合声门下异物；气管切开取出术则适用于喉异物且已经发生呼吸困难者，先通过手术缓解呼吸困难症状，用止血钳逆行向上钳取异物。此法对于嵌顿于声门下较大的异物或者尖端向上的异物均有效。
对于已经并发有咽喉部感染或者颈深部感染的患者，首先需要进行抗感染治疗；形成脓肿的病例需要先进行切开引流。然后再进行异物取出手术。[3]
并发症
咽部异物如果长期滞留，可能引发扁桃体炎或者扁桃体周围炎；喉部异物可能会向下坠入食道或者气管内；异物留存于颈部组织内可以导致颈部感染，进而导致纵膈感染；部分质地较硬或者较为锐利的异物可能会发生移行，刺入喉室或者损伤喉返神经导致声音嘶哑；极特殊情况下可能会损伤到颈胸部大动脉，导致严重出血危及生命安全。
疾病预后
咽喉部异物如果诊断及时，治疗措施得当，一般预后良好。但也有严重并发症甚至导致死亡的病例。
疾病预防
对于5岁以下儿童，应该在家长的陪护下进食瓜子以及豆类食品，避免进食过程中嬉笑打闹，进食鱼类等多刺食物前，应该由家长先将鱼刺取出，以避免嵌顿于喉部。成年人应该在进食时避免说话嬉笑，以免鱼刺等异物嵌顿于咽喉部。
疾病护理
咽喉部异物取出后一般无需特殊处理，如果咽喉部采用的卡因局部麻醉后，需要停止进食水1小时，避免出现呛咳症状。