标题：慢性动脉闭塞症
慢性动脉闭塞症
就诊科室：外科
所属部位：全身  慢性动脉闭塞症疾病症状：麻木、怕冷(或灼热)、间歇跛行、淤血
可选药物：德纳（贝前列素钠片）培达片（西洛他唑片）
病因病理
目前对本病的发病原因还不明了，可能是综合因素导致发病。
1、类代谢紊乱：应用高胆固醇和动物脂肪饮食给家兔等动物形成动脉粥样硬化斑，结果与人类相似，提出了脂类代谢与本病有关的看法，高脂血症如何侵犯血管壁?经血管紧张素和其他血管收缩剂实验表明：可能是通过血管收缩剂增加细胞收缩和细胞松解，使细胞裂隙加大，有利脂类进入。在人类高脂血症者有多少人发生了动脉粥样硬化还不清楚，但糖尿病者可见经常发生动脉硬化，而且起病较早。同时高脂血症者未必都会患动脉粥样硬化症，这在近年的研究已得到证实，可能与高密度脂蛋白含量高，比例未见失调，或与载脂蛋白比例失调等有关。
2、血栓生成说：有人认为动脉粥样硬化斑系血凝块之误，并无脂质潴留在血管壁，但此说虽难以证实，然而，可看到血栓形成，纤维蛋白堆积和纤维蛋白的溶解，在本病的发病中是起一定作用的。
3、动脉壁血供改变：正常的动脉血管营养来源有：①血管滋养管分支穿过外膜，但不进入内膜;②血管腔内营养物质直接供应内膜。当动脉一旦出现病变，则毛细血管形成并穿进内膜，与血管滋养管分支吻合，伸到血管腔内，若压力改变或支撑组织坏死，这些血管即破裂，引起内膜下小出血，其结果引起脂肪变性而导致动脉粥样硬化斑块。
4、动脉壁异常负载：高血压病人的动脉粥样硬化，其发生率比正常人高2～3倍，且血压的高、低与动脉硬化及组织学改变的程度成正比，高压血流对动脉壁产生张力性机械性损伤，促使局部血栓形成，脂肪变性沉积物促进动脉粥样硬化形成。
5、遗传因素：如同一家族或同胞兄弟本病发生率较其他人高。应引起重视。
6、感染：近年来，感染因素在动脉粥样硬化发病中的作用，引起了诸多学者的重视。感染可以引起血管壁细胞功能改变，血管通透性改变，以及形成的免疫复合物沉积在血管壁，激活补体进一步损伤血管内膜，都可促使血栓形成。另外感染影响脂质代谢也可促使动脉硬化。
7、其他：肥胖、糖尿病、维生素缺乏、微量元素平衡失调等因素都与动脉粥样硬化有一定的关系。
化验检查
1、常规检查心电图及超声心动检查可了解心功能情况,证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血;眼底检查可以直接观察有无眼底动脉硬化, 并确定硬化程度和进展速度, 进而明确头部缺血的程度, 还可以作为评价治疗效果的指标; X 线平片可以发现有动脉钙化阴影,在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则钙化斑点分布,在诊断上有特殊价值。
2、彩色超声多普勒检查是近年广泛应用的无创检查方法,简便易行,能较好地显示局部的动脉病变,如管腔形态、内膜硬化斑块、血流状态等。目前还有连续扫描的超声血管造影,以显示整个动脉的走行和病变。彩色超声多普勒也是术后随访监测移植血管的常用检查方法。但该检查方法须依靠有经验的检查人员方能得到满意的判定结果,对某些深在部位的血管显示困难。
3、动脉造影和数字减影血管造影是最精确的检查方法,也是目前诊断血管疾病的重要手段之一。它对于诊断动脉闭塞性疾病有着重要的价值。动脉造影不仅能清楚显示动脉的形态, 明确动脉阻塞的部位, 也能详细地了解阻塞部位远端血管以及侧支循环建立的情况,有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。然而, 这毕竟是一种介入性检查方法, 尤其是造影剂可能对肾功能不全的患者应用受限。因此,该方法多用于需要手术或经皮介入治疗的病人。目前动脉造影技术主要应用于血管外科手术前后, 除应用于诊断血管疾病外, 还可以借助造影法进行狭窄血管的扩张、血管栓塞、血管内支架等血管介入性治疗等。
动脉造影：
①下肢动脉病变，胭、股动脉以上病变占60%以上。
②动脉多为节段性闭塞，闭塞段之间的动脉和近心端动脉多呈迂曲、狭窄，因粥样斑块沉积，动脉呈虫蚀样缺损。
③由于广泛肢体动脉硬化，侧支血管很少，而肠系膜下动脉，骶中动脉，髂内动脉和股深动脉等主要分支动脉，就成为侧支血管，可发生迂曲、狭窄、闭塞。
4、行走试验　令患者在规定的时间内作一定速度的原地踏步,直到出现跛行时为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感所出现的部位和时间,可初步判断病灶的部位和严重程度。
5、患肢抬高及下垂试验　肢体抬高到水平以上1～2 分钟,正常人足底保持粉红色;该病患者则足底变苍白。坐起,使肢体下垂,正常人足背静脉充盈时间< 20 秒、发红时间< 10 秒。如肢体发红在15 秒内不恢复者,为中度缺血;30 秒内不恢复者,为明显缺血;60 秒内不恢复者,为重度缺血。操作应在暖室中进行,以消除交感神经的影响。如果有静脉曲张存在,则静脉充盈时间无价值。
其他检查方法包括: 磁共振血管造影、多层螺旋计算机血管成像等。
诊断鉴别
诊断依据1、男性多见，发病年龄大多在40岁以上。
2、有慢性肢体动脉缺血性表现：麻木、怕冷(或灼热)、间歇跛行、淤血、营养障碍改变，甚至发生溃疡或坏疽，常四肢发病，以下肢为重，有20%～25%发生急性动脉栓塞或动脉血栓形成。
3、患肢近心端有收缩期血管杂音。
4、各种检查证明，有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢胭、股动脉以上病变为多见(常累及肢体大、中动脉)。
5、常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑血管动脉硬化等疾病。
6、排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病。
7、动脉造影：①下肢动脉病变，胭、股动脉以上病变占60%以上;②动脉多为节段性闭塞，闭塞段之间的动脉和近心端动脉多呈迂曲、狭窄，因粥样斑块沉积，动脉呈虫蚀样缺损;③由于广泛肢体动脉硬化，侧支血管很少，而肠系膜下动脉，骶中动脉，髂内动脉和股深动脉等主要分支动脉，就成为侧支血管，可发生迂曲、狭窄、闭塞。
X线平片检查，主动脉弓、腹主动脉和下肢动脉有钙化阴影。
鉴别诊断1、间歇性跛行须与非血管性下肢疼痛造成的跛行(如神经源性跛行) 区分开来。
2、对于突发下肢发凉、麻木、静息痛等急性下肢缺血患者,跛行病史是动脉血栓形成和动脉栓塞鉴别的主要依据。
3、年龄和发病部位是本病与大动脉炎和血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点, 大动脉炎好发于年轻女性, 主要侵犯主动脉及其主要分支; 血栓闭塞性脉管炎多见于吸烟的青壮年男性, 主要累及肢体的中、小动脉及静脉。常并发血栓性静脉炎,病程进展慢,无动脉壁钙化,无糖尿病、高血压、高血脂等。
4、雷诺病(征) :好发于青年女性,常因寒冷或情绪变化激发手指皮肤色泽的典型改变,多为双侧对称性。少数患者可发生于下肢或四肢。非发作期,患指(趾) 颜色正常。
疾病治疗
非手术疗法包括控制饮食，适当锻炼，忌烟，保暖；应用降血脂药物、血管扩张剂及中医药；肢体负压治疗等。以上治疗也可用于手术前后。
手术疗法根据病变部位、程度、范围及侧支循环情况，可选用以下手术方法：
1、动脉旁路手术
应用人工血管或自体静脉，在闭塞动脉的近、远端，作桥式端侧吻合，以重建血流。可分为解剖位旁路（位于病变附近）和非解剖位旁路（远离病变部位），前者常用，后者仅在局部感染或难以耐受剖腹、剖胸手术时应用。
2、动脉内膜剥除术
适于病变范围短、中等以上的动脉，并且远端通畅者。
3、网膜移植术。
4、静脉动脉化手术
适于广泛性肢体动脉闭塞，而静脉正常者，多用于下肢，有三种手术类型：①浅静脉型。应用健侧或患侧倒置的大隐静脉，近端与股动脉或腘动脉吻合，远端在踝平面与大隐静脉远侧段吻合，建立大隐静脉向远端灌注血流的通道。②高位深静脉型。应用人工血管或自体大隐静脉，先于闭塞动脉近端与股浅静脉之间搭桥。3～5个月后，再手术结扎吻合口近侧之股浅静脉，使其成为单向灌注。③低位深静脉型。先在闭塞近端动脉与胫腓干静脉或胫后静脉之间搭桥，数月后二次手术结扎吻合口近端静脉。
食疗原则(1)大蒜粥：粳米100克，紫皮大蒜30克。蒜去皮后，置沸水中煮1分钟后捞出，将粳米入蒜水中煮成稀粥，再入蒜，同煮为粥。每日晚间食用。本方具有温阳活血化瘀之效，用于阳虚寒凝、瘀血阻络者，瘀热阻滞者慎用。
(2)楂梨膏：肥山楂、甜梨各10千克。均去核，共捣取汁，入锅煎熬，加炼蜜120克收膏。任意服之。本方用于各证型之闭塞性动脉硬化。
(3)赤小豆粥：赤小豆适量，浸泡半日后，同粳米100克，煮粥。每日1次。
(4)萝卜粥：新鲜萝卜250克，粳米100克。将萝卜切碎，同粳米同煮成粥。每日1次。
中医疗法
(1)脉络寒凝型。主症：患肢发凉，麻木酸胀，间歇性跛行，舌暗淡、苔白润，脉弦紧。治宜温通血脉。
方药：
①温脉通。由桂枝、当归、黄芪、制川乌、干姜等组成，每次8片，每日3次。
②阳和汤加减。熟地、黄芪、鸡血藤各30g，党参、当归、干姜、赤芍、怀牛膝各15g，地龙 12g，麻黄6g，水煎服，日一剂。
外洗药可用脱疽汤：伸筋草、透骨草、川草乌、秦艽、红花、苏木、松节、川椒等水煎外洗。脱疽洗药：桂枝、红花、乳香、没药、干姜、川椒、透骨草、千年健、鸡血藤、樟脑(后下)，水煎外洗。具有温经散寒、活血止疼功效。
(2)脉络瘀阻型。主症：患肢胀疼，无怕冷及肢端发凉，间歇性跛行，舌暗淡，苔白，脉弦细。治宜益气活血通脉。
方药：
①通脉宁。由当归、黄芪、赤芍、川芎、红花、苏木等组成，每次8片，每日3次。
②益气通脉汤。生黄芪、丹参、鸡血藤各30g，当归、牛膝、赤芍各15g，川芎、桃仁、红花、地龙各10g，水煎服，日一剂。
③益气活血汤。党参、黄芪、鬼箭羽各 30g，川芎、红花各10g，当归、葛根各15g，水煎服，日一剂。外用脱疽汤或脱疽洗药外洗。
(3)瘀久化热型。主症：患肢疼痛，喜凉恶暖，夜间痛甚，皮肤温度增高，自觉灼热，间歇性跛行加重，舌暗、苔白或薄黄，脉细数。治宜滋阴清热，活血通络。
方药：
①元参、忍冬藤、当归、赤芍各15g，牛膝、泽兰、石斛各10g，红花、制乳没各6g，地龙10g，蜈蚣3条，水煎服，日一剂。
②银花、元参各30g，当归、赤芍、川牛膝各15g，紫草、甘草各10g ，制乳没各6g，水煎服，日一剂。
(4)毒热型主症。主症：患肢溃疡，热盛肉腐成脓，局部坏死，溃疡溢脓，甚则溃疡深入肌层烂断肌腱，口干欲饮，舌暗红、苔白或少苔，脉细数。治宜清热利湿解毒，活血止痛。
方药：
① 解毒活血方。忍冬藤、地丁、连翘、赤小豆各30g，花粉、当归、元参各15g，赤芍、牛膝、川楝子各10g，红花、生甘草各6g。水煎服，日一剂。
②四妙勇安汤加减。银花、元参、公英、丹参、鸡血藤各30g，当归、牛膝、连翘各15g，石斛、赤芍各12g。水煎服，日一剂。
③蝉蜕10g，地龙、牛膝、生牡蛎、当归各15g，僵虫10g，银花、元参各30g，山甲、蚤休各10g，公英30g，甘草6g，水煎服。
坏疽溃疡可用下列外洗药：
①黄柏、大黄、蚤休各30g，水煎外洗。
②公英、连翘、银花、黄柏、赤芍各30g，苦参、白芷、丹皮、甘草各12g。水煎外洗，适用于坏疽继发感染、创口脓液较多者。若创面肉芽新鲜，脓水少者，可外用生肌玉红膏或蛋黄油膏纱条。
总之，本症早期采用中医药治疗，通过益气养阴、活血通脉可明显改善临床症状，并有抗凝、溶栓、解聚、改善微循环的作用，对控制病情，防止肢端坏疽的发生具有一定作用。
并发症
缺血性神经炎严重血管闭塞者，可因滋养末梢神经的血管病变导致缺血性神经炎。患者常有足部夜间疼痛，称休息性疼痛。将下肢下垂时，疼痛可减轻。患肢皮肤尤其趾部皮温低、感觉异常、刺痛或针刺感、苍白、发绀，皮肤萎缩，干燥发亮，足和趾背等处毛发脱落，甲生长受阻，甲板增厚，足跟和趾部萎缩，骨质疏松等。
干性坏疽和溃疡严重缺血时，趾、足和小腿可发生干性坏疽和溃疡。皮肤栓塞亦可发生于中等度缺血者。开始为暗黑色脓疱样损害，渐形成溃疡，或坏死化脓，上覆焦痂，有剧痛(除糖尿病合并神经病变外) ，溃疡上有灰色污秽腐肉和黑色基底，边缘有紫色晕，逐渐扩展。溃疡可较浅，亦可深达筋膜。动脉粥样硬化栓子形成栓塞，偶可引起小而多发性溃疡，有反复阵发性趾部疼痛和发绀，并出现淤斑、网状青斑，动脉搏动可存在。糖尿病患者溃疡易发生关节、腱鞘、筋膜间隙感染，以及急性发展的蜂窝织炎和败血症，可危及生命。
疾病康复
预防措施1、患高血压、高脂血症、糖尿病者，应积极治疗原发病。严密监视病情，切勿掉以轻心。肥胖患者应减轻体重。
2、走路步伐不宜过快，以免引起缺血症状发作。适当运动可增加侧支循环。但不能搬动重物。
3、患肢注意保温，脚部保持干燥清洁，剪子趾甲，穿合适的鞋袜，避免损伤。
4、戒烟、禁食高脂黏腻不易消化及刺激性食物，饮食清淡，多食水果蔬菜、豆类食品。
保健护理1、生活调理 穿宽松鞋袜，经常更换，避免摩擦和受压。注意手、足保暖，避免足部损伤，避免用冷水、温度过高的水洗脚。
2、饮食调理 饮食以清淡为主，可吃易消化的营养品，忌食辛辣及胆固醇高的食物。
3、精神调理 该类患者多为中老年人，病程长，多呈进行性加重，故患者对该病感到十分恐惧，害怕肢体坏疽或截肢。应向患者详细解释，鼓励开导，使他们树立战胜疾病的信心，以积极的态度配合治疗。
专家提示1、饮食以素食为主，多吃新鲜蔬菜、豆制品、植物油及水果。
2、适当进行身体活动，走路不宜过快。
3、脚部应经常保持干燥、清洁，避免创伤，防止感染，穿合适的鞋、袜。
4、绝对需要戒烟，吸烟能明显加重病情。
5、控制高血压，注意检查血糖，以及时发现、治疗糖尿病。
6、根据医师的指导服用降血脂、扩血管、抗凝药物。
7、病情严重者应及时住院行手术治疗，以避免延误病情，造成下肢坏死或需截肢的严重后果。