标题：尿路感染
疾病分类
尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。
慢性肾盂肾炎常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：①伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）；②伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）；③特发性慢性肾盂肾炎。其中前两种类型尤为常见。[1-2]
发病原因
尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。[1-2]
发病机制
1、细菌菌落在肠道和尿道口周围播散至尿道。
2、通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。
3、通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症未及时控制，导致肾组织损伤，最终发生纤维化。
病理生理
1、解剖因素可能是女性尿路感染比男性更普遍的原因。女性尿道相对短，肛门距离尿道口近。容易感染。
2、阴道乳酸杆菌、正常尿流和粘膜防御因子可以提供抗感染保护。绝经前阴道内有产过氧化的乳酸杆菌群，可以预防尿路病原增殖。因绝经后雌激素水平下降，导致乳酸杆菌减少，阴道pH值上升，二者易引起病原增殖。
3、引起尿潴留的机械性异常因素易导致尿路感染，包括盆腔器官脱垂或抗尿失禁手术相关的尿路梗阻、下尿路憩室或结石。功能异常导致的尿潴留，如逼尿肌收缩功能低下或神经源性膀胱导致的膀胱排空不全同样也可引起尿路感染。[1-2]
临床表现
易感因素1、尿道梗阻，膀胱输尿管反流。
2、有创性操作。
3、妊娠。
4、糖尿病及高龄，免疫缺陷。疾病症状本病好发于育龄女性，男女比例约为1:8。临床表现包括以下三组。
一、    膀胱炎：
即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过38℃），血白细胞计数常不增高。约30%以上的膀胱炎为自限性，可在7~10天内自愈。
二、急性肾盂肾炎：
表现包括以下两组症状群：①泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛；②全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。一般无高血压和氮质血症。
三、慢性肾盂肾炎：
慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。临床表现分为以下三类：①尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。③慢性肾脏病的相关表现。
四、不典型尿路感染：
①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显；②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状；③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现；④无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛；⑤少数人表现为肾绞痛、血尿；⑥完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥105/ml。[1][3][2]
诊断鉴别
辅助检查尿培养、菌落计数：
当患者满足下列条件之一者，可确诊为尿感：
①典型尿路感染症状+脓尿（离心后尿沉渣镜检白细胞>5个/HP）+尿亚硝酸盐实验阳性；
②清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者>10个/HP；
③有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105 /ml，且连续两次尿细菌计数≥105/ml，两次的细菌及亚型相同者；
④作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性﹝不论菌数多少﹞；
⑤典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌>1个/油镜视野。
慢性肾盂肾炎：X线静脉肾盂造影（IVP）见到局灶、粗糙的皮质癫痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变钝等征象可确诊。
鉴别诊断（1）全身性感染疾病。有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。
（2）慢性肾盂肾炎。需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史，在尿路无复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱-输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等。
（3）肾结核。本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。
（4）尿道综合征。患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：占约75%，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。②非感染性尿道综合征：约占25%，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。[1-2][4]
疾病治疗
一、    女性非复杂性急性尿路感染
1．急性膀胱炎治疗方案：建议采用三日疗法治疗，即口服复方磺胺甲基异恶唑；或氧氟沙星；或左氧氟沙星，。由于单剂量疗法的疗效不如三日疗法好，目前，不再推荐使用。对于致病菌对磺胺甲基异恶唑耐药率高达10%～20%的地区，可采用呋喃妥因治疗，。
2．急性肾盂肾炎治疗方案：建议使用抗生素治疗14天，对于轻症急性肾盂肾炎患者使用高效抗生素疗程可缩短至7天。对于轻症状病例，可采用口服喹诺酮类药物治疗，如果致病菌对复方磺胺甲基异恶唑敏感，也可口服此药物治疗，。如果致病菌是革兰阳性菌，可以单用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗，。对于重症病例或不能口服药物者，应该住院治疗，静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗，对于β内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰阳性球菌，可使用氨苄西林/舒巴坦钠，必要时可联合用药治疗。若病情好转，可参考尿培养结果选用敏感的抗生素口服治疗。在用药期间的方案调整和随访很重要，应每1～2周作尿培养，以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2、6周应分别作尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次，共1年。
3．复杂性急性肾盂肾炎：由于存在各种基础疾病，复杂性急性肾盂肾炎易出现肾脏皮髓质脓肿、肾周脓肿及肾乳头坏死等严重并发症。这类患者需要住院治疗。首先应该及时有效控制糖尿病、尿路梗塞等基础疾病，必要时需要与泌尿外科等相关专业医生共同治疗，否则，单纯使用抗生素治疗很难治愈本病。其次，根据经验静脉使用广谱抗生素治疗。在用药期间，应该及时根据病情变化和/或细菌药物敏感试验结果调整治疗方案，部分患者尚需要联合用药，疗程至少为10～14天。
二、男性膀胱炎  
所有男性膀胱炎患者均应该除外前列腺炎。对于非复杂性急性膀胱炎可口服复方磺胺甲基异恶唑或喹诺酮类药物治疗，剂量同女性患者，但疗程需要7天；而对于复杂性急性膀胱炎患者可口服环丙沙星，或左氧氟沙星，，连续治疗7～14天。
三、妊娠期尿感
1．无症状性细菌尿：妊娠期间无症状性细菌尿发生率高达2%～7%，常发生于妊娠的第一个月，其中多达40%病例可在妊娠期出现急性肾盂肾炎，因此建议在妊娠早期应该常规对孕妇进行尿培养检查，以便及时发现无症状性细菌尿患者。目前建议对于这类患者应该采取抗感染治疗。可选用一下列方案中的一种：①呋喃妥因；②头孢泊肟；③ 阿莫西林/克拉维酸钾。请患者于停药后1周时来医院复查尿培养，以后每月复查一次，直到妊娠结束。对于反复出现无症状性细菌尿者，可以在妊娠期间采取抗生素预防措施，于每晚睡前服用呋喃妥因或头孢氨苄。
2．急性膀胱炎：首先可采用以下列方案中的一种：①呋喃妥因，②头孢泊亏③ 阿莫西林/克拉维酸钾。然后，根据尿细菌培养结果调整治疗方案。一般建议疗程为7天。
3．急性肾盂肾炎：必须主要静脉使用抗生素治疗，在提问正常后48小时或临床症状明显改善后，可改为口服抗生素治疗。可先采取经验型治疗，使用头孢曲松，然后根据尿细菌培养结果调整治疗方案，总疗程为10～14天。
四、无症状性细菌尿  
对于绝经前女性、非妊娠患者、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤及留置导尿管的无症状性细菌尿的患者不需要治疗。然而，对于经尿道行前列腺手术或其他可能导致尿路粘膜出血的泌尿外科手术或检查的无症状性细菌尿患者，应该根据细菌培养结果采取敏感抗生素治疗。
五、导尿管相关的尿路感染  
尿道相关性无症状性细菌尿不需要使用抗生素治疗；拨除导尿管后48小时仍有无症状性细菌尿的女性患者，则应该根据尿培养结果使用敏感抗生素治疗14天。[1][3][2]
饮食注意
注意事项一般情况下，尿路感染的病人应该多饮水，勤排尿。饮水至少2公升，每2-3小时排一次尿，这是最实用且最有效的方法。通过大量尿液的冲洗作用，可以清除部分细菌。经常注意阴部的清洁卫生，以免尿道口的细菌进入尿路，重新引起尿路感染。尽可能避免导尿，以免将细菌带进尿路。容易发生尿路感染的妇女，在过性生活时，除了自己要事先清洁外阴之外，要劝告丈夫清洁阴部，因为在性交时可将女性尿道和尿道口周围的细菌挤进后尿道和膀胱，从而引起感染。饮食禁忌1、尿路感染的饮食忌胀气之物。胀气之物包括牛奶、豆浆、蔗糖等。
2、尿路感染的饮食忌发物。发物(如猪头肉、鸡肉、蘑菇、带鱼、螃蟹、竹笋、桃子等)。 
3、尿路感染的饮食忌助长湿热之品。包括酒类、甜品和高脂肪食物。
4、尿路感染的饮食忌辛辣刺激之物。这些食物可使尿路刺激症状加重，排尿困难。 
5、尿路感染的饮食忌酸性食物。酸性食物包括猪肉、牛肉、鸡肉、鸭、蛋类、鲤鱼、牡蛎、虾，以及面粉、大米、花生、大麦、啤酒等。尿的酸碱度对细菌的生长、药物的抗菌活力都有密切关系，忌食酸性食物的目的，是使尿液呈碱性环境，增强抗生素的作用能力
6、尿路感染的饮食高糖食物。因糖类在体内也可提高酸度，故含糖量高的食物也需限制。
疾病预防
尿感的再发可分为复发和重新感染。一般认为，在尿路感染痊愈后的2周之内再次出现同一种细菌的感染则为尿路感染复发；相反，在尿路感染痊愈后的2周之后再次出现的感染，则无论致病菌是否与前一次相同，则均诊断为重新感染，可采取如下预防措施：
1．一般措施：①多饮水，每天入量最好在2000ml以上，每2～3小时排尿一次。②性生活相关的患者，与性交后及时排尿，必要时需向妇产科医生咨询并选择适宜的避孕方式。③尽量避免尿路器械的使用。④蔓越橘汁（cranberry juice）,实验研究显示蔓越橘汁可以阻止大肠埃希菌粘附在尿路上皮细胞上，可有助于预防尿路感染。
2．抗生素预防：抗生素预防可以明显减少女性尿路感染复发的机会。对于在半年内尿路感染复发2次或2次以上，或者1年内复发3次或3次以上的女性患者，推荐使用抗生素治疗（A级）。预防方案包括持续性给药法和性交后服药法，疗程6～12个月。这些方案必须在原有尿路感染痊愈后（停药1～2周后复查尿培养阴性）方可采用，并可根据以往的药敏实验结果以及患者的药物过敏史选择抗生素。和持续性给药方法相比，性交后服药法更方便，更易于被性生活相关的患者接受，可于性生活后2小时内服用头孢氨苄或环丙沙星或呋喃妥因
3．绝经女性患者的预防：阴道局部应用雌激素软膏可以恢复阴道局部环境，可减少尿路感染的复发机会（A级）。
4．对于频繁尿感再发的患者应详细检查其泌尿系统有无解剖畸形、基础病变（如结石、多囊肾、髓质海绵肾等）及整体免疫系统异常。[3][2]
专家观点
尿路感染，多见于育龄期女性及绝经后妇女，注意外阴的清洁卫生很重要。尿路感染多有一定的诱因，故应仔细检查患者有无尿路结石，肾或输尿管有无畸形等情况。除药物治疗外，多喝水，保持每天尿量在1500-2000ml以上(肾功不全的患者例外)，这样起到尿路冲洗的作用，对于尿路感染的治疗很重要。西药治疗易产生耐药性，故此应用中医中药治疗尿路感染临床也非常见效，可以应用如清热解毒的板兰根、车前草等，也可以应用中成药制剂如宁泌泰等，此外，更重要的还应注意加强营养，增强体质。当然在疾病治疗期间另外，目前淋球菌性尿道炎也很常见，如有者，应先按淋病治疗。