标题：抗菌药物
简介
【英文】 Antimicrobial agents 
【解释】 抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。　
抗菌药主要分为八大类，其中β—内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β—内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类。抗菌药物的应用需根据不同的感染性疾病进行合理选择。
合理使用与进展
一． 合理使用抗菌素 
在明确指征下选用适宜的抗菌素，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀死 
致病菌、控制感染，同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良 
反应的发生，尤其是避免细菌耐药性的产生。 
二． 不合理使用抗菌素的诸方面： 
选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；给药途径不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。 
三． 合理用药涉及的问题： 
应用抗菌素及联合用药的适应症；抗菌素的药动学和药效学；抗感染的经验 用药；抗菌素的剂量、疗程和给药方法；抗菌素的不良反应和防治；细菌耐药性的变迁与预防；特殊情况下抗菌素的应用等等。 
四．抗菌素应用的基本原则： 
1． 及早确立感染性疾病的病原学诊断。 
2． 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。 
3． 按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。 
4． 常用抗菌素的合理使用。 
5． 选用适当的给药方案、剂量和疗程。 
6． 下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。 
7． 强调综合性治疗措施的重要性； 
五． 抗生素的经验应用 ： 
在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有β-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。抗菌素经验性应用时，应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。 
常用抗菌素的抗菌活性： 
青霉素：革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体和大多数牛放线菌。分类：青霉素G，苯氧青霉素，耐酶青霉素（苯唑西林），广谱青霉素（氨苄西林、氧哌嗪青霉素），作用于革兰氏阴性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。 
头孢霉素：抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应少，可分为三代：第一代主要用于革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌的感染，对β-LA的耐受较差。第二代对大多数β-LA稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰氏阴性菌的作用较强，但对肠杆菌属和绿脓杆菌的活性较差。第三代对大多数β-LA稳定，对革兰氏阴性菌的活性甚强，但对G+球菌的作用不及第一、二代强。其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用，头孢三嗪的半衰期较长，达8小时。 
头霉素类：头孢西丁，对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌或需氧菌均有较强活性，对β-LA高度稳定。 
单环β-内酰胺类抗菌素：氨曲南，对革兰氏阴性菌作用强，对酶稳定，交叉过敏发生率低。 
氨基糖甙类：对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性，某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用，不同品种之间可存在交叉耐药性，有耳、肾毒性，并可有神经肌肉接头的阻滞作用，有抗菌素的后作用。 
四环素类：米诺环素、多西环素、四环素、土霉素。抗菌谱广，口服方便。对立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。 
氯霉素类：氯霉素。 
大环内脂类：主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体。组织浓度高。有不完全的交叉耐药性。 
林可霉素和克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌。 
多肽类：万古霉素和去甲万古霉素。主要对各种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用：MRSA、MRSE和肠球菌。 
氟喹诺酮类：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依诺沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等等。特点：广谱，对多重耐药（其他抗菌素）有良好抗菌活性，体分布广，组织浓度高，蛋白结合率低（14 - 30%），大部分由肾排出，尿药浓度高，半衰期长，口服吸收良好，有抗菌素的后续作用。各品种之间有一定的交叉耐药性。 
六．外科预防用药： 
1． 外科手术后预防用药的适应症： 
手术视野有显著传染；手术范围大、时间长、传染机会大，异物植入手术，如：人工心瓣膜移植；手术涉及重要器官，易发生感染造成严重后果；高龄或免疫缺陷患者。 
2． 预防用药的抗菌素选择条件：安全有效；不良反应少；易于给药；价格低。 
3． 抗菌素的给药时间：在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。 
4． 用药的期间：<24小时。 
5． 不同器官组织手术时，抗菌素的选择： 抗菌剂；针对主要的可能致病菌。 
七．抗菌素的联合疗法： 
联合用药的适应症:较单独用药更为严格： 
病因未明的严重感染；单一抗菌素不能控制的严重感染；单一抗菌素不能有效地控制的混合感染；较长期用药细菌有产生耐药的可能；联合用药使病毒性较大的药物的剂量得以减少。　
抗菌素的分类
繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类。 
静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类。 
快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素。 
慢效抑菌剂：磺胺类。 
联合用药的结果： 
第一类+第二类：协同作用 第一类+第三类：拮抗作用？ 
第二类+第三类：累加或协同作用 第一类+第四类：累加作用？ 
第三类+第四类：累加作用 第二类+第四类：累加作用？ 
八．细菌耐药性变迁及其防治： 
对常见致病菌耐药监测的意义： 
1． 供临床选用抗菌素。 
2． 控制细菌耐药性的产生。 
抗感染面临细菌耐药的严重性： 
1．耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）。 
2．耐万古霉素的肠球菌（MRE、VRE）。 
3．耐青霉素类的肺炎球菌（PRSP）。 
4．G –杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和诱导酶(I 
5．耐万古霉素的葡萄球菌（VIRS） 。
耐药性产生的机制：产生灭活酶；膜通透性改变；作用靶位的改变；反泵机制。 
耐药性产生的方式：内源性耐药：天然耐药； 
外源性耐药：获得性耐药：
1）染色体突变；
2）质粒介导。 
抗菌素的压力选择作用：β-内酰胺类抗菌素的使用,能促进细菌：β-内酰胺酶；产生大量染色体β-内酰胺酶； 产生质粒介导的β-内酰胺酶；产生超广谱变型β-内酰胺酶。 
社区呼吸道感染病原菌的耐药性已构成严重威胁，其主要的耐药菌是： 
1． 肺炎链球菌：青霉素结合蛋白（PBP2b）靶位点改变。 
2． 嗜血流感杆菌：产β-内酰胺酶。 
3 卡他莫拉菌：产β-内酰胺酶。 
社区（门诊）呼吸道感染的主要病原菌： 
病原菌 占分离株的总体（%） 
肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌 40-60 25-40 2-10 0- 5 
关于肺炎链球菌（PRSP）耐药的流行情况： 
1967年在澳洲悉尼医院首次培养获得PRSP；70年代在许多国家发现PRSP 
的存在；并出现严重耐药的情况“耐药肺炎球菌”DRSP。80年代以来耐药发 
生率迅速上升：西班牙：6%→ 44%；法国：0.3%→12.4%；墨西哥：?%→50%；
分级管理制度表
分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素、青霉素V钾、苯唑西林、氯唑西林、氨苄青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、萘夫西林、阿洛西林哌拉西林美罗培南头孢菌素类头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、拉氧头孢、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多 头孢地嗪头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南其他B-内酰胺类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦亚胺培南西司他丁 
帕尼培南倍他米隆氨基糖苷类丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星、卡那霉素、巴龙霉素​酰胺类​氯霉素、甲砜霉素​糖肽类​​万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素​​四环素类四环素、多西环素米诺环素替加环素磺胺类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶​​喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮​​抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、两性霉素B硝咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奥硝唑​