标题：INPH
病因
      INPH病因至今未明，有人称之为热带脾肿大、肝内门脉硬化症、非肝硬化性门脉纤维化、肝内门静脉闭塞、班替氏综合征等。近一年个世纪人们一直沿用Banti氏综合症这个笼统的概念，Banti本人认为门脉高压的原因在脾，经大量研究INPH的直接原不在脾，而在于肝内中心门静脉。60年代以来国外一些学者发现某些病例原因不明出现脾肿大、门脉高压，病理表现为肝内中等大小静脉支的纤维化及闭塞性病变,使门静脉血流受阻，门脉压力升高脾肿大，肝外观及肝功正常，肝小叶结构基本正常，无假小叶，汇管区纤维化有细胞浸润，病变均不发展为肝硬变，提出特发性门脉高压(Idiopathic Nonsclerosis Portalhypertension INPH)的概念，认为是肝硬变前期的一种特殊类型。有报道INPH发病原因可能与下列因素有关：
1、某些化学物质，有人认为有机砷等毒性物质及细胞毒性药物可以引起本病；
2、免疫性疾病，Tokushigek等观察到INPH患者的免疫球蛋白水平增高，自身抗体及Ｔ细胞活性增高，因此认为持续的免疫异常或自身免疫反应可能是本病的病因。
3、动物试验发现INPH与腹腔感染引起的内毒素血症有关。Boyer等认为腹腔内感染引起的门静脉炎症可能是其病因，产褥热、细菌性肠炎及任何累及肝内门脉分支的炎症亦与本病有关。国内谭毓铨等研究证实，腹腔内感染是IPH的发病原因之一，其机理尚不清楚。也有人认为全身或腹腔感染与本病有一定关系；
4、还有报道表明遗传因素参与INPH发病，如IPH有家族聚集现象，其HLA-DR3出现频率高与健康对照组。
5 、有人研究INPH患者血清中肾上腺素和去甲肾上腺素明显升高，此两种血管活性因子在门脉高压病理过程中起着十分重要的作用。
临床表现
      主要表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、反复上消化道出血、全血细胞减少。肝功能正常或轻度受损，病程中没有黄疸、腹水、和肝性脑病。只有少数病人可有腹痛或少量腹水。据报道，INPH患者的全身状况一般良好，对反复出血的耐受性明显优于肝硬变门脉高压症患者。INPH患者的肝脏可缩小，也可大于正常。
辅助检查
      下列特殊检查有助于IPH的诊断：
1、闪烁扫描：采用99Tc胶体放射显影显示肝影正常或大小正常，脾脏肿大，而骨髓几乎不显影；
2、肝静脉、门静脉造影均通畅，且有特征性表现，门脉主干扩张，中等门脉分支数目减少，外周门脉分支突然截断；
3、腹腔镜检查与肝活检：肝脏表面光滑呈棕红色或有局限性凹陷，肝包膜有增厚感。肝活检显示门脉区纤维组织增生而无假小叶结节形成，没有弥漫性纤维增生及再生结节。
病理
      1、 INPH肉眼所见：
静脉改变：无肝内、外门静脉系统及肝静脉内阻塞，而常见门静脉主干及其肝内一、二级分支内腔扩张。未经脾切除患者的尸检，2.8%可见门静脉血栓，脾切除者发生率更高。多数为新鲜血栓，系死亡前形成。发生门静脉血栓者，有闭塞性血栓的继发改变或血栓激化。也可见门静脉玻璃样变与钙化。
肝病变以缺乏肝硬化为特征。重量变化很大（380-1800g），可从无改变到明显减轻，也有少数肿大，多数在900g左右。肝脏可光滑，但多凹凸不平，肝脏外观可呈结节状改变，被膜皱褶，可见肝萎缩变形。肝脏切面上偶可见大结节在肝门部压迫门静脉。切面以被膜下肝萎缩、细胞消失为特征，肝重量为减轻患者亦然。可见大型门静脉、肝静脉分支预肝被膜异常靠近或两静脉异常接近等肝萎缩性改变。有的病例被膜下肝实质被纤维组织分割形成肝硬化样结节，但远离被膜处肝组织萎缩轻或无纤维化。
2、 INPH组织学改变：
汇管区纤维与门脉细分支的破坏：汇管区纤维化与门静脉细分支的硬化、狭窄、闭塞为本症特征，常可见弹力纤维增加。也有门静脉末梢扩张的区域。也可见仅有小胆管与小动脉的未成熟汇管区。在中等大小汇管区，门静脉分支管壁可出现不规则纤维性肥厚或平滑肌细胞增生，称为门静脉硬化症，血管中层和内膜纤维增厚,弹性纤维显著增多, 可见血栓形成,细小的门静脉支闭塞消失, 无明显炎症细胞浸润,沿门脉及其分支显著的血管周围纤维化是其重要特征，并可因病例及区域不同而病变程度各异。
肝实质萎缩与血流路径异常：肝萎缩是INPH的又一特征性改变。肝小叶缩小或消失。可见嗜酸性固缩肝细胞，是与缺血相关的凋亡改变。偶见肝细胞灶状坏死。84%IPH患者可见静脉腔异常扩张，导致血流通路异常，按汇管区与门静脉结合方式，通路异常按出现频率依次可分为3类：与会管区比赛的门静脉分支相接型；与汇管区内开放的门静脉分支相连型，以及与汇管区部分开放的门静脉支相连接型。高压门静脉血从上述侧支循环进入肝窦，营养肝细胞。这与肝硬化时所见的肝静脉分流不同。是肝内微循环异常的表现。
肝纤维化：IPH是肝内可见不同部位、不同程度的纤维化，均为缺乏细胞成分的纤维化。小叶内城纤细的纤维束，多位波浪状的胶原纤维。与门静脉区域的纤维化物直接关系，肝细胞周围也有轻度纤维沉积。有些部位可见从汇管区伸出的纤维性间隔，但多不完全。在接近肝门部或大型汇管区可见完全分割，在肝被膜下也可见完全分割肝实质的纤维化。需与小结节性肝硬化等完全分割性肝硬化鉴别。在肝萎缩病例可见明显中央静脉或小叶下肝静脉分支的纤维化，特别是内皮下纤维化，并可见小叶中央肝细胞周围纤维化。也有病例呈明显的小胆管、小叶间胆管的纤维化，类似硬化性胆管炎。
肝细胞再生：INPH是缺乏肝细胞再生的肝疾患。组织学检查无肝细胞变化或坏死,肝小叶结构正常,无假小叶形成。超微结构研究显示，肝细胞间的细胞膜微绒毛化，但肝细胞质内成分正常。
诊断依据
INPH的诊断：常由于对INPH认识不足而致漏诊，参考日本1993年修订的标准，有以下几条可考虑INPH的诊断：
1 、有脾大、贫血和门脉高压的临床表现；
2 、能除外已知原因的肝硬化、肝外门静脉阻塞和肝静脉阻塞、血液病、先天性肝纤维化；
3、超声检查提示脾静脉、门静脉增宽；
4 、经皮门脉造影见门脉中小支走行异常和分支异常,肝外门静脉无阻塞；
5、门静脉压(PVH)升高，肝静脉嵌塞压(HVPH)正常。
6 、腹腔镜检查可见肝表面不平，但无肝硬化表现；
7、组织学镜检可见门脉末梢支破溃伴有纤维化。
鉴别诊断
     对呕血病人首先鉴别血源于消化系统或是呼吸系统，如为消化系统应注意本病的鉴别。确立INPH诊断必须排除各种原因肝硬化，血吸虫纤维化和肝外门静脉阻塞。临床中有门脉高压症表现而无门脉阻塞和肝病者，基本可诊断本病,但最终需经病理证实。
与慢性迁延性肝炎鉴别，INPH患者脾动脉血流量与慢性迁延性肝炎比较增加近3倍，脾脏体积增大约5倍，其肝外和肝内门脉血管阻力（Rpv）是慢性迁延性肝炎患者的3倍或4倍。
与肝硬化患者鉴别，门脉血流量（Qpv）和脾静脉血流量（Qsv）在非脾大的肝硬化、脾大肝硬化、IPH依次增大，脾肿大肝硬化肝内分流指数为（40.0±25.8%）显著高于无脾肿大者（18.4±21.8%），IPH肝内分流指数则为（4.7±3.7%）可忽略不计。可见脾大肝硬化患者与INPH比较窦后阻力显著增高，而窦前阻力则显著低于INPH。
治疗
      INPH患者因无肝硬化，其远期预后较肝硬化门脉高压为佳，复发可能性较小。本病治疗主要针对出血和脾亢。
1、外科治疗：本病主要死因是食管胃底静脉曲张破裂出血，因此治疗出血和预防复发是关键问题。对于无肝功能衰竭者首选手术治疗。可以作门奇静脉断流术、脾切除断流术或门体分流术。对于不能耐受手术或术后再发静脉曲张破裂出血者,可以采用内镜下注射硬化剂或内镜下套扎治疗。据吴俊超等经验,食道胃底静脉曲张套扎治疗是一种有效的治疗方法。Hirotas等用介入放射方法治疗5例INPH患者也取得了较好的效果。还有人认为INPH患者的主要死亡原因是出血，故主张做预防性分流术。
2、内科治疗以针对出血和脾亢为主，其药物降低门脉压力的效果优于肝硬化门脉高压患者。 
国内外新进展
      关于特发行门脉高压症（IPH）的病因，历来学者们多从相关脏器如肝脏、脾脏发生的病变进行论述，有多种学说：Banti提出Banti病时认为病因在脾脏，主张脾源说。美国学者认为们贱卖血栓形成是门脉高压形成的原因，主张肝源说。日本学者认为单纯以肝纤维化，肝内血栓形成或脾肿大、脾血流量增加引起门脉高压等单一脏器因素做出IPH病因学解释尚显欠缺，因而提出本病的发生是肝脏、脾脏内皮细胞和淋巴细胞反映的综合结果。
近来学者们进行了多项IPH的病因学研究。综合各种学说和免疫学实验结论，提出以下IPH病因假说：
1、持续感染学说，肝脏门脉系统的感染，继而假定对于感染刺激发生过免疫反应，特别是肝脏内皮系统功能障碍、脾脏淋巴细胞强烈反应形成脾肿大和门脉末梢血管破坏，进而脾血流量增加，脾脏细胞释放细胞因子加重肝脏门脉区域纤维化，而肝脏门静脉分支狭窄闭锁，引起门脉系统郁血，加重脾肿大，出现门脉高压症。
2、超级抗原学说，超级抗原进入生物体内激活具有特定Vβ基因的T细胞，产生大量细胞因子，诱导产生急性炎症反应。但IPH无急性反应期
3、自身免疫反应学说，中年女性多发，含有自身抗体的高r球蛋白血症及AMLR低反应性等，但本病患者与通常自身免疫病不同之处在于对类固醇激素的反应性，疾病病程中病情起伏和CPR炎症反应阳性等。
综上，持续感染学说解释更为合理，但尚缺乏细菌学培养和组织学证据。通过不断地观察与试验，期待这方面更详细的研究，以进一步明确IPH的病因和发病机理。