标题：儿童斜视手术
儿童斜视手术方法
  [1]对部分调节性内斜视，经戴镜3~6个月后检查仍有12Δ以上者均作为手术对象，手术原则是根据AC/A比值，融合力大小及内斜度的多少来决定手术。但手术必须是在戴全矫远视镜下测量出的内斜度数，如AC/A比值高、融合力低行双眼内直肌后徒术，相反行双眼外直肌缩短术。单眼内斜视，行斜视眼的内直肌后徒术、外直肌缩短术。对内斜视度数较大者，因考虑辐辏功能，所以除做双眼内直肌后徒5~6mm外，主要采取外直肌缩短加前徒的联合手术。一般可矫正70Δ~90Δ度数。
对间歇性外斜视和恒定性外斜视，根据外斜视三种类型(外展过强型、集合不足型和基本型)选择手术方式。外展过强型行双眼外直肌后徒，不足部分行内直肌缩短。集合不足型行双眼内直肌缩短，不足部分行外直肌后徒。基本型一般以单眼非对称性手术为主。
A-V征斜视，在矫正水平斜视的同时，将双眼内、外直肌垂直移位，内直肌向A征V征的闭口端移位，外直肌向A征或V征的开口端移位。上下移位根据A-V征大小决定，一般5mm~10mm即可。
对先天性上斜肌麻痹以矫正代偿头位为目的，如果下斜肌功能亢进者做下斜肌减弱术。外直肌麻痹做内直肌后徒，外直肌与上下肌联扎术。上斜视则采用上直肌后徒，如果一条直肌后徒矫正不足，再做直接对抗肌的加强术。
儿童斜视手术适应症
我们认为先天性斜视或先天性麻痹性斜视应当尽早手术矫正，这将有助于儿童立体视觉的恢复，如不能早期矫正眼位，将会对立体视觉的发育造成难以恢复的损害，对调节性内斜视或部分调节性内斜视，应先配戴全矫眼镜，对戴镜后斜视度不稳定的患儿要等待和观察，待其斜视度稳定后再行手术。手术应做戴镜下测的斜视度数，对间歇性外斜视和双眼视功能不好或有异常视网膜对应者应尽早做手术矫正。
儿童斜视手术年龄
我们认为手术年龄不能做硬性规定，只要符合手术条件，就应及早手术治疗，但是对年龄较小的患儿往往不能很好地配合术前术后检查，所以有时检查结果不一定完全可靠，应反复检查。
斜视手术设计和手术量的估计
全麻手术时，由于病人完全处于麻醉状态，无法进行合作，术中观察眼位较为困难，而且检查结果也不准确。为此，我们除术前仔细测量斜度外，更重要还要在全麻后尚未开始手术时再次仔细观察眼位并测量斜度，然后用麻后斜度减去麻前斜度，二者之差应是术毕时的眼位。即麻后斜度-麻前斜度=术毕眼位。我们的手术方式，对水平斜视均采用双眼同名肌等量后徒手术，如有矫正不足者可再做缩短术。我们的体会是一般在50Δ左右的水平斜视，通过双眼同名肌等量后徒术，眼位基本可以得到矫正。对麻痹性斜视根据情况可分两次手术，对下斜肌亢进者，先做下斜肌部分切除术，矫正不足时，两周后再做对侧眼下直肌后徒术。对外直肌麻痹者同样先做内直肌后徒，两周后再做上、下直肌与外直肌连扎术。手术量的估计，由于儿童斜视手术受各种因素的影响，所以手术量不能同单纯的公式来计算，要考虑到各种因素。我们是根据斜视度的大小程度，肌肉的宽度、厚度、肌肉的附着点及肌肉本身的张力和在手术台上观察到的眼位等来决定和调整手术量。一般采用<30°者用常规量徒后1mm与切除1mm以矫正4°~5°的方法来矫正，超过30°以上者先做斜视眼手术后，残余角分配给另一眼即可，A~V征斜视在矫正水平斜视的同时将双眼内、外直肌垂直移位，一般在5mm~10mm左右即可。儿童斜视的发病原因很多，无论什么原因只要能尽早使患儿的双眼视觉得到正常发育，并建立和维护正常立体视觉功能，这才是我们早期手术的根本目的。
儿童斜视术后的注意事项
1、避免全身感染。
2、教会病人及家属正确点眼药水的方法。首先家属或病人将手洗干净，然后病人取仰卧位，嘱其眼睛向上看，家属或病人左手拇指食指分开上下睑，拇指向下轻拉下睑，右手持眼药瓶，将眼药点于下穹窿部，嘱其轻转眼球后闭目1-2分钟，用吸水纸拭去流出的药液。点眼药时瓶口距眼睑1-2厘米，勿触及睫毛，同时点两种药物以上者每种药间隔3-5分钟，每次点1-2滴，混悬药液如氟美龙用前要摇匀。
3、注意用眼卫生，不要过度用眼，揉眼，避免眼睛过度疲劳，保证充足睡眠。
4、饮食上注意营养摄入要均衡，忌烟酒和辛辣刺激性食物。
5、对有屈光不正的患者，术后需及时配镜治疗。对于部分调节性内斜视的儿童，术后应带原矫正眼镜，且尽量不用近距离视力，以免调节而至内斜视的复发。如有弱视，需在医生指导下进行弱视训练。
6、定期复查。
术前准备检查
为了判断斜视的性质、类型，选择儿童斜视手术时间、手术肌肉和手术量,并预测手术效果，进行全面认真地术前检查是十分必要的。斜视手术前检查包括病史问诊、视功能检查、定性检查、斜度测量、屈光检查以及对儿童斜视手术后是否出现复视的判断等方面。
1、病史问诊
病史问诊的目的在于判断斜视的性质和估计手术效果。患者的年龄，发病时间和病程对判断斜视性质和预后很重要。1周岁以内发病的患儿多属先天性麻痹性斜视或非调节性共同性斜视。因其双眼视觉尚未充分发育，若病程较长则双眼视觉形成的可能极少，手术效果就比较差。
若发病在3岁以后，双眼视觉及融合力已经建立，其手术效果较理想。若病间歇性斜视，意味着在最初一个阶段患者尚未失去正常双眼视觉，经过手术治疗，其效果一般比恒定性斜视为佳。另外，患者曾否戴过眼镜，戴眼镜后反应如何，有无代偿头位，有否家族病史对于判断斜视性质均有重要意义。
2、视功能检查
视功能检查是儿童斜视手术前的基础检查，包括视力、视野、眼底、双眼视觉和融合力诸项。患眼视力正常或双眼视力平衡是获取立体视觉的基础，是取得手术疗效的良好条件。对于视力低下者，应详细检查视野、眼底，确定是由器质性病变亦或由弱视所致。
如因器质性病变，儿童斜视手术治疗仅能获得美容效果，其手术时间最好选择在12岁以后进行。若其视力低下由弱视所致，应当用观测镜确定注视性质。如为旁中心注视，应先行矫正异常视网膜对应，进行增视训练，根据斜视和弱视的恢复状况再决定手术方案。若患儿为中心固视，年龄在7岁以内，则应及早用单眼遮闭法提高中心视力，在视力已经恢复，并且斜视成为交替性之后，其眼位仍不复正者即应考虑手术治疗。
术前检查双眼视觉和融合力甚为重要。若手术前无双眼单视能力，应在接受增视训练后考虑手术，否则，虽然有一部分人可因手术恢复双眼视觉，但亦可能无法恢复其正常的立体视功能。若患者在手术前有较强的融合力，其手术预后比较乐观。如术前测定其融合范围比较小，应先进行融合力训练，待其增加融合力后再行手术治疗。
3、遮盖试验
儿童斜视手术前用该方法判断斜视性质、斜角状况和受累肌肉的功能。先用双眼交替遮盖法，然后再用单眼遮盖与不遮法，可以判断其病为隐斜，亦或为显斜视。其次，在行双眼交替遮盖时，用注视远、近目标的遮盖法来判断远近距离斜视角度数是否相同以估计受累肌肉的功能状况。为了检查各水平及垂直肌肉有无功能不足，常需要遮住一眼，令患者向各个主要诊断眼位注视的方法来判断。
4、斜视角测量
儿童斜视手术前测量斜视角一般需要几个数据，即正前方远、近距离的斜度；左、右眼分别注视时的斜度；戴矫正眼镜前后的斜度。如有水平眼外肌麻痹的可疑时，还要准确记录双眼左右转动15°时的斜度变化及向某侧转眼时斜度增加的度数。有时还需要测量6个主要注视方向的水平与垂直斜度。只有掌握了上述数据，才能科学地选择手术肌肉、手术方式和手术量。
测定斜度的方法有很多种，属于主觉检查法的还有复视像检查、Maddox杆法、Hess屏法等，属于客观检查法的有遮盖式角膜反射法、视野计法、斜视计法、斜视线状测量法、弱视镜法等。在临床上一般先用遮盖式角膜反射法，再用视野计法，大型弱视镜法，必要时结合其它检测方法多方面核对。在检测时还要注意患者有无异常视网膜对应及其对斜视度的影响。斜视度数的准确测量对于取得较高手术成功率是至关重要的。
在儿童斜视手术前对患者进行一次扩瞳验光对于判断斜视类型，确定手术方案，估计手术效果有重要价值。因为年幼之内斜视患儿多为远视眼所致，给于验光配镜有可能使眼位复正而不需要手术。若其屈光矫正效果不佳，则应根据矫正后斜度的变化考虑手术方案。若患者为高度远视，因其眼球较小，萁手术量应相应减少；高度近视者则恰恰相反，手术量要相应增加。
儿童斜视手术前对于手术后能否出现复视应当进行充分估计以免术后出现新的不适。手术后产生复视多为视网膜异常对应及融合无力所致，因此术前检查视网膜对应和融合力对于手术效果的预测有重要意义。总之，术前详细地询问病史、检查视功能、测量斜视觚扩瞳验光等对于正确地制定手术方案，取得良好的治疗效果是十分必要的，必须认真全面地进行检测。[2]　
儿童斜视手术护理
( 1) 术前心理护理: 由于环境的变化，儿童患者入院后都普遍的对医护人员产生陌生和恐惧的心理，我们要根据不通年龄段的儿童患者的特点，采取不同的心理护理方式，与儿童患者的父母充分的沟通，并且尽最大的可能满足他们的要求。采取有针对性的护理办法，引导、分散儿童患者对手术的注意力，并且改变他们不配合的情绪，使儿童患者安静的休息，要耐心细致的向儿童患者及其家属讲解手术目的及预期能够达到的效果，并且告诉他们斜视矫正手术的优点和麻醉方式，消除他们对手术的恐惧心里，并且博得他们的信任。在和儿童患者讲解手术过程中我们医护人员注意表达方式，应该用和蔼可亲的语气与儿童患者进行沟通，这样可以让他们对医护人员有一个良好的印象。学龄前的儿童患者以直觉为主，凭借外物具体的印象引起的联想进行思维，不能够考虑事物间的逻辑关系和进行推理，他们对患有的疾病本身并不关心，而是担心与父母分开和手术的疼痛。对于年两偏小的儿童患者，不配合态度非常明显，他们的理解能力较差，对医疗器械和诊断本身就产生了严重的恐惧。观察儿童患者的表情，动作，态度，尤为重要。同时医护人员的表情、动作、态度等也会影响到儿童患者的心理变化，用儿童患者喜欢的童话故事及动画片里的英雄故事对其进行鼓励，并且用拥抱、爱抚、微笑等方式方法关注儿童患者，增进儿童患者与医护人员的感情[3]。
( 2) 手术中的心理护理: 手术当日儿童患者不宜过早的接入手术室。等各项手术准备工作都完成后，在将儿童患者接入手术室。在这个过程中医护人员应该准备一个儿童患者喜欢的故事，分散儿童患者的注意力，消除他们恐惧及紧张的心理。进入手术室后，手术器械尽量避免出现在儿童患者的视线内，以免导致儿童再次出现紧张恐惧的情绪，当儿童患者进入手术室后，医护人员应该时刻陪伴在患者身旁，主要是为了避免，儿童的好奇心四处张望，容易造成坠床等事故发生。医护人员应该渗透性的讲解一下在麻醉期间儿童应该注意的事项，想办法让儿童积极配合。手术间可播放一些儿童喜欢的音乐或歌曲，这样可以舒解一下儿童的紧张情绪，同时也可以分散他们的注意力。
( 3) 手术后的心理护理: 任何年龄段的儿童患者手术后的不良心理反应都来自手术的疼痛和家长焦灼的情绪，随着时间一点点的流去，麻醉效果也会渐渐的消失，在一段时间内患者的疼痛感会越发的明显，正在苏醒的儿童患者，疼痛占据了他们的主要思维，患儿容易苦恼和烦躁不安，此时此刻我们更应该注意儿童的安全，固定好儿童的手脚，对于年龄偏小的儿童患者医护人员应该用和蔼的语气安慰和夸赞其勇敢的精神，由于双眼遮盖包扎，儿童患者对黑暗可能产生恐惧感，可以给儿童患者讲述故事，陪伴儿童给予一种安全感，疏导儿童让其明白暂时性的黑暗，不久就可以看见美丽的蓝天。