标题：甲状腺相关性眼病
【概述】
甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)是成人最常见的眼眶疾病之一，属自身免疫性疾病，确切发病机制尚不清。患者可伴甲状腺机能紊乱，比如甲亢或甲低，也可表现为甲状腺机能正常。青中年乃至老年人均可发生，多累及双眼。
过去命名混乱，如：内分泌性突眼、恶性突眼和浸润性突；对眼球突出伴Graves甲亢者又称“Graves眼病”，对不伴Graves甲亢者则称“眼型Graves病”，现均称“甲状腺相关眼病”。
【症状和体征】
1. 常见症状包括：畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭和不全、复视和视力下降等。
2. 双侧或单侧眼球突出，眼睑充血水肿，眶周组织饱满。
3. 上眼睑或下眼睑退缩。上眼睑下落迟缓，称“迟落征”，瞬目增多或减少。
4. 球结膜充血水肿，严重者脱出睑裂外，肌肉止点附着处结膜血管增多，在内、外转时甚至可见到增粗的肌肉止点。
5. 眼外肌受累及时，出现限制性眼球运动障碍。比如：下直肌受累时，肌肉挛缩或纤维化，眼球呈下转位，上转不能或不到位。如多条肌肉受累，可致眼球固定。
6. 眼球突出严重，角膜暴露可致暴露性角膜炎，以角膜下缘最常受累，甚至形成眼内炎，危及视力。
7. 长期眶压升高，或视神经受牵拉，或眶尖部肌肉肥厚均可继发视神经萎缩，出现视野缺损，色觉障碍，视觉电生理异常等表现，严重者视力下降，甚至丧失。长期眶内静脉回流障碍还可继发开角型青光眼，出现视力下降、视野缺损等。
【诊断方式】
1. 依据特征性表现诊断
比如：根据好双眼发病，眼球突出，眼睑退缩、上睑迟落等典型的眼睑征，眼球限制性运动障碍（甲状腺机能紊乱病史仅做参考）。即使甲状腺机能正常，如具有上述表现，仍可诊断甲状腺相关眼病，并密切检测甲状腺机能。少数甲状腺相关眼病患者出现上睑下垂时，应检查是否合并重症肌无力，两者均属免疫性疾病，可伴随发生，糖皮质激素和免疫抑制剂对二者均有效。
2. 超声检查 
超声可显示眼外肌增粗的形态，呈梭形的中低回声。
3. CT扫描 
冠状CT可显示各条眼外肌增粗，甚至少数患者可累及上、下斜肌。轴位CT可较好的显示内、外直肌增粗，眶内壁骨质菲薄，长期眶压升高，致骨质向筛窦弧形凹陷，双侧对称，名“可乐瓶”征。眼球突出严重者，视神经受到牵拉失去生理弯曲，呈直线状。
4. MRI检查
除显示与CT扫描相同的形态改变外，眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1WI呈中或低信号，T2WI如呈中或低信号，提示肌肉纤维化严重，激素冲击疗法、化疗或放疗不明感；T2WI如呈高信号，说明肌肉处于炎性水肿期，上述治疗相对敏感。
【临床病例诊断】
1. 肌炎型炎性假瘤
急性起病，疼痛明显，眼睑、结膜充血水肿严重，可伴上睑下垂，眼球运动受限，激素冲击或放疗较明感。影像学检查可显示眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等。
2. 眶内肿瘤 
多种眶内肿瘤可致眼球突出，影像学检查可显示眶内类圆形或梭形占位，与单条肌肉肥厚的甲状腺相关眼病极易混淆。但后者多累及双眼，具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状腺功能紊乱。
3. 上睑下垂 
单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，致使其上睑退缩，睑裂过大，但无上睑迟落，需与甲状腺相关眼病鉴别。
4. 眼外肌内其它病变 
【治疗方法】
1. 一般治疗
（1） 积极调整甲状腺激素水平，维持在正常范围，忌药物突然减量或加量。
（2） 避免辛辣刺激性食物，戒烟，防止用眼疲劳，遇强光需带墨镜，避免情绪激动。睡眠时头高位，睑裂闭合不全者需涂眼膏或湿房保护。
2. 药物治疗
（1） 糖皮质激素治疗 
疾病处于急性进展期或活动性分值CAS≥4者，可行糖皮质激素冲击治疗，具体方案：根据患者耐受情况给予静脉甲基强的松龙 500-1000mg/天，冲击3-5天，停7天后可给予第二次冲击，反复3-7次，效果较好。或口服大剂量强的松60-80mg/天，逐渐减量，症状反复时需加量。治疗中需严密观察激素使用并发症：继发性高血压、糖尿病，应激性溃疡，电解质紊乱，肝肾损害，骨质疏松、病理性骨折，精神失常，燥热失眠，多食易怒等。全身应用糖皮质激素有禁忌症者，可给予眶内局部注射曲安奈德，40mg/次，注射于肌锥内或眼外肌周围，可反复多次注射，但要注意避免引起眶压升高或眶内出血等并发症。
（2） 免疫抑制剂治疗 
适用糖皮质激素治疗的患者同样可试用免疫抑制剂，药物包括：甲氨蝶呤、环磷酰胺和环孢霉素等。也可与糖皮质激素联合使用。治疗并发症：骨髓抑制，肝肾损害，胃肠道功能紊乱，感染等。
（3） 局部应用肾上腺素能阻滞剂 
病程早期，α肾上腺素能张力增高，使上下眼睑Müller肌兴奋，眼睑退缩。肾上腺素能阻滞剂硫酸胍乙啶眼液可产生化学性交感神经切除作用，缓解眼睑退缩。
（4） 局部应用肉毒杆菌素A 
肉毒杆菌素A是乙酰胆碱能受体阻滞剂，能与乙酰胆碱竞争支配眼外肌运动的胆碱能受体，使眼外肌麻痹。可应用于提上睑肌痉挛导致的上睑退缩和其它眼外肌痉挛导致的斜视，但治疗作用仅能维持数周至半年左右，需反复注射。
3. 放射治疗 
对于药物治疗不敏感、视力急剧下降或全身情况不能耐受药物治疗者可试用局部放射治疗。采用直线加速器总剂量20Gy，每日照射剂量2Gy。放疗并发症包括：放射性白内障、视网膜病变及致癌危险等，少数患者放疗可致病情加重。
4. 手术治疗
（1） 眼睑退缩矫正术 
适合于眼睑退缩严重，睑裂过大，继发暴露性角膜炎或影响外观患者。手术方式包括：Müller肌切除术、提上睑肌延长术、提上睑肌缘切开术、下睑缩肌及囊睑筋膜后徙术、睑裂缝合术及睑裂缩短术等。
（2） 眼肌病的手术治疗 
限制性眼外肌病是TAO最常见的临床表现之一，眼外肌的炎症、水肿和纤维化是导致肌肉丧失运动功能的原因。手术时机应在眼肌病稳定3-6月后，合并眼球高度突出者，应先行眶减压手术。该类手术宜将病变肌肉后徙，不宜将拮抗肌缩短。严重的肌肉纤维化应将Tenon囊和肌肉周围组织充分分离。
（3） 眼眶减压术 
眼眶减压是治疗严重病例较有效的方法，适合于甲亢控制稳定、继发视神经病变需解除眶尖压力者，或严重眼球突出继发暴露性角膜炎者。对于外观因眼球突出而损毁严重者，病情不再进展后也可行该术式。根据病情，可选择一壁、两壁和三壁减压。为减少眼球移位等并发症，优先选择眼眶内、外壁平衡减压。手术需切除眼眶骨壁和骨膜，分离肌间膜，使眶内尤其是肌锥内脂肪疝出，达到缓解眼球突出并提高视力的目的。根据眼球突出的程度，决定是否联合脂肪切除术。
（4） 脂肪切除术 
眼球突出程度较轻者，可经球结膜切口，切除眶内脂肪，尤其是肌锥内脂肪，达到缓解症状的目的。具有切口隐蔽，手术创伤小等优点，但要注意避免眶内出血等并发症。可与眼眶减压术联合使用。
【附表】
表1 甲状腺相关眼病的NOSPECS分级
类
级
眼部症状和体征
0

无症状和体征
1

无症状仅有上睑回缩、凝视


有/无眼睑迟落和突眼
2

有软组织波及的症状和体征

a
轻

b
中

c
重
3

眼球突出高于正常上限3mm以上（含3mm）

a
高于正常上限3-4mm

b
高于正常上限5-7mm

c
高于正常上限8mm及以上
4

累及眼外肌（常伴复视、其它症状和/或体征）

a
旁视时运动受限

b
运动明显受限

c
一/二个眼球固定
5

累及角膜

a
角膜点彩

b
角膜溃疡

c
角膜云翳、坏死、穿孔
6

视力损伤

a
视盘苍白、阻塞、视野缺损，视力1.0-0.3

b
同a，视力0.3-0.1

c
黑朦，视力低于0.1

表2 甲状腺相关眼病临床活动性评分标准（CAS评分*）
表2 甲状腺相关眼病临床活动性评分标准（CAS评分*）
疼痛
眼球或球后的压迫感、疼痛
眼球向上、下或侧方转动时疼痛
充血
眼睑充血
结膜弥漫充血
水肿
结膜水肿
泪阜水肿
眼睑水肿
最近1~3个月眼球突出度增加2mm或以上
功能下降
最近1~3个月视力下降
最近1~3个月眼球运动减弱5°或以上

*评分办法：每项临床表现积1分，临床活动性分值CAS为各项临床表现积分之和
甲状腺相关眼病具有活动期和静止期，可迁延反复，而且治疗方法截然不同。该评分的作用主要是通过患者主诉和客观临床检查，衡量甲状腺相关眼病的活动性，为制定治疗方案提供依据。一般来讲，CAS≥4即提示病变处于活动期。