标题：原发性急性肾小球肾炎
概述
  原发性急性肾小球肾炎[1]　　原发性急性肾小球肾炎是肾脏首次发生免疫性损伤，并以突发血尿、蛋白尿、水肿、高血压和/或有少尿及氮质血症为主要表现的一种疾病，又称急性肾炎综合征。病因多种多样，以链球菌感染后发病最常见。
病理
大多数患者肾小球呈内皮细胞、系膜细胞弥漫性急性增殖，少数以渗出病变为主，另有少部分呈系膜、毛细血管型病变（膜一增殖型病变），严重时增生的系膜可将肾小球分隔成小叶状。偶有球囊新月体形成。电镜可见上皮下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病的特征。但这一变化消失较快，发病三个月后即不易见到，这些沉积物多在上皮侧，有时在内皮下。免疫荧光检查，内含有免疫球蛋白，主要是IgG、IgM、IgA也可见到，同时也可有C3沉积，有时尚可见到链球菌抗原在系膜区沉积物中。
发病机理
急性肾小球肾炎不是病因直接对肾小球的损害，而是病因作为抗原所导致的一种免疫性疾病。现以链球菌感染后急性肾小球肾炎为例，加以说明。
当溶血性链球菌感染后，链球菌体作为抗原，刺激机体B淋巴细胞产生相应抗体；当抗原稍多于抗体，可形成可溶性循环免疫复合物，而沉积于肾小球内皮下面致肾炎。有人认为链球菌胞膜抗原与肾小球基底膜间有交叉抗原反应性，即链球菌胞膜的相应抗体，亦可与肾小球基底膜相结合，由此激活补体系统，诱集白细胞，促使血小板释放第3因子及氧自由基的产生，使肾小球内发生弥漫性炎症。
此外，一些非免疫因素参与了肾炎的发病过程：如①激肽释放酶可使毛细血管通透性增加，肾小球蛋白滤过增高，尿蛋白排出量增多。②前列腺素可影响肾小球毛细血管通透性。③血小板激活因子可诱导阳离子蛋白在肾小球沉积，促进尿蛋白排出增加，但肾炎的发病机理并不完全清楚，尚需进一步探讨。
临床表现
一、前驱症状　病前1－3周多有呼吸道或皮肤感染史，如急性咽炎、扁桃体炎、齿龈脓肿、猩红热、水痘、麻疹、皮肤脓疱疹等，部分患者可无前驱症状。
二、血尿　肉眼血尿常为首发症状之一（约占40－70%），尿色深呈混浊棕红色或洗肉水样，一般在数天内消失，也可持续1－2周才转为镜下血尿，镜下血尿多在6个月内消失，也可持续1－3年才消失。
三、浮肿及少尿　以浮肿作为首发症状者约占70%，浮肿多出现于面部、眼睑。眼睑、面部浮肿及苍白，呈现所谓肾炎面容。浮肿也可波及下肢，严重时有胸、腹水及心包积液。少尿与浮肿同时出现，起病时尿量较平时少，每日尿量可少于400ml，并随浮肿加重而尿量愈减少，个别患者可无尿。浮肿的发生是由于病变肾脏小球滤过率减少，而肾小管对水、钠重吸收功能尚好（即球一管失衡），引起水、钠潴溜；另因毛细血管通透性增高，血浆内水份渗向组织间隙；肾脏缺血，肾素分泌增加，通过肾素－血管紧张素系统，亦可导致水钠潴溜。多数患者浮肿可随病情好转而消退。
四、高血压　血压可自轻度至中度增高，一般成人为20～21.3/12～14.7kpa，随尿量增多，血压逐渐趋于正常，一般持续2－4周。少数患者可因血压急剧升高（>26.7/17.3kpa）而致高血压脑病或左心衰竭，血压升高主要与水、钠潴溜，肾素分泌增加，前列腺素分泌减少有关。
五、神经系统症状　主要为头痛、恶心、呕吐、失眠、思维迟钝；重者可有视力障碍，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐，这多与血压升高及水、钠潴溜有关。
实验室检查
一、尿常规　①蛋白尿为本病的特点，尿蛋白含量不一，一般1-3g/24h，（尿蛋白定性+——+++），数周后尿蛋白逐渐减少，维持在少量～+，多在一年转阴或极微量。②镜下血尿红细胞形态多皱缩，边缘不整或呈多形性，此由于肾小球毛细血管壁受损，红细胞通过肾小球毛细血管基膜裂隙时发生变形，也与肾小管内的高渗环境有关。红细胞管型存在更有助于急性肾炎的诊断。此外，可见颗粒管型，秀明管型及白细胞，数量较少，无脓细胞。③尿比重高，多在1.020以上，主要是球一管功能失衡的缘故。
二、血常规　血红蛋白可有短暂轻度下降，与血液稀释有关，在无感染灶情况下白细胞计数及分类正常。
三、肾功能　大多数患者肾功能无异常，但可有一过性肾小球滤过功能降低，出现短暂氮质血症。常随尿量增多逐渐恢复正常。个别病例因病情严重，可出现肾功能衰竭而危及生命。
四、血电解质　电解质紊乱少见，在少尿时，二氧化碳结合力可轻度降低，血钾浓度轻度增加及稀释性低血钠，此现象随利尿开始迅速恢复正常。
五、血清补体浓度　80－95%患者在起病后2周内可有血清总补体及C3降低，4周后开始复升，6－8周恢复到正常水平。
六、抗链球菌溶血素“0”增高　提示有链球菌感染史，在链球菌感染后1－3周开始增加，3－5周达峰值，继之逐渐降低，约50%患者在半年内恢复正常，链球菌感染后急性肾炎70－90%抗链球菌溶血素“O”效价升高。
七、尿纤维蛋白降解产物（Fibrindegradation products ,FDP）尿中FDP测定反映肾小血管内凝血及纤溶作用。正常尿内FDP<2mg/L(2ug/ml)，肾炎时尿FDP值增高。
八、其它　可有抗脱氧核糖核酸抗体，透明质酸酶抗体及血清免疫复合物阳性，血沉增速。
诊断
急性肾小球肾炎根据有先驱感染史，浮肿、血尿、同时伴高血压和蛋白尿，诊断并不困难。急性期多有抗链球菌溶血素“0”效价增高，血清补体浓度下降，尿中FDP含量增高等更有助于诊断。
个别患者有以急性充血性心力衰竭或高血压脑病为起初症状，或病初只有水肿及高血压而仅有轻微或无尿常规改变，对不典型病例应详细询问病史，系统查体结合化验综合分析，才能避免误诊，对临床诊断困难者，必要时做肾活检方能确诊。
鉴别诊断
一、热性蛋白尿　在急性感染发热期间，病人可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿，极易与不典型或轻型急性肾小球肾炎相混淆。但热性蛋白尿没有潜伏期的阶段，无水肿及高血压，热退后尿常规迅速恢复正常。
二、慢性肾小球肾炎急性发作　慢性肾小球肾炎常在呼吸道感染后2－4天出现急性发作，其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似，但慢性者既往有肾炎的病史，可有贫血、低蛋白血症、高脂血症，血清补体浓度多正常偶有持续性降低，尿量不定而比重偏低。据此进行鉴别并不困难，对有些病例能明确是急性或慢性肾小球肾炎，除了肾穿刺进行病理鉴别诊断之外,临床上可根据病程和症状、体征及化验结果的动态变化来加以判断。
三、急性风湿病　急性风湿病以肾脏病变为突出表现者称为风湿性肾炎，肉眼血尿极少见，常有镜下血尿，尿蛋白少量至中量，血压一般不高，往往同时具有急性风湿热的其他表现，抗风湿治疗后尿蛋白明显好转，但镜下血尿持续时间较长。
四、过敏性紫癜肾炎或系统性红斑狼疮（SLE）性肾炎　过敏性紫癜或系统性红斑狼疮肾炎均可出现急性肾炎综合征，但这二者多有明显皮肤、关节改变。过敏性紫癜束臂试验阳性。红斑狼疮可找到红斑狼疮细胞，抗DNA抗体及抗核因子阳性。SLE往往伴有发热，因此只要详细询问病史及有选择性全面检查可以区别。必要时可做肾活检鉴别。
并发症
一、急性充血性心力衰竭　严重病例由于水钠明显潴溜及血压增高，出现心脏扩大，脉洪大，或有奔马律，肺水肿，这是高血容量的结果，与充血性心力衰竭的临床表现相似。不过这种情况继续下去，心脏负担加大，再加上高血压因素，终究可导致心力衰竭。
二、高血压脑病　高血压脑病多认为是血压急剧增高，脑血管痉挛引起脑缺血及水肿。但也有认为是血压急剧增高，脑血管高度充血继之产生脑水肿。常表现为剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，意识模糊，嗜睡，并可发生惊厥或癫痫样发作。血压控制后，上述症状迅速好转。
三、急性肾功能衰竭　重症急性肾小球肾炎在急性期，可发生急性肾功能衰竭，除具有临床共性特征外，尿比重却在1.020以上，尿钠小于20mmol/L。肾小管一般不受损害，如果受到损害，则尿比重降低，尿钠增加。急性肾衰经合理处理后有可能恢复正常。
治疗措施
一般治疗（一）起病后应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常，以后仍要防止剧烈活动和感冒，一般休息至少半年。 
（二）应给高糖及富有维生素的低盐（<3g/d）饮食，出现氮质血症者应限制蛋白质摄入量。 
（三）尿量明显减少者应限制液体入量及钾的入量。药物治疗（一）利尿 经限水及盐后，水肿仍明显者，可应用利尿剂，如速尿20mg，3/d或双氢克尿塞25mg，3/d，严重少尿者可静推速速尿200～400mg/d，一般不宜用渗透性利尿剂及保钾利尿剂。 
（二）降压 经利尿治疗后血压仍高者应加用降压药物，如硝苯地平10mg，3/d次或卡托普利25mg，3/d（严重少尿者慎用）。严重高血压者可静滴硝普钠。 
（三）抗感染 有感染病灶或伴发热者需用抗生素治疗，如青霉素80万u，肌注，2/d共2周。对反复发作的慢性扁桃体炎，待尿蛋白少于（+），尿红细胞少于10个/HP时，可做扁桃体摘除。 
（四）尿蛋白超过3.5g/d者仍可用糖皮质激素或合并用雷公藤多甙。 
(五) 持续血尿者可用大量维生素C及雷公藤多甙口服；血尿明显者加用清热利湿、消炎通便中药，如越婢汤、八正散。根据辨证施治用六味地黄丸、桂附地黄丸、知柏地黄丸等。血液净化治疗对合并急性肾功能衰竭者及时做血液透析或腹膜透析治疗。
预后
急性肾小球肾炎的预后一般认为较好。尤其在儿童90%可痊愈。凡是尿蛋白持续一年不退、血补体不升、发病时呈肾病综合征表现者预后较差，易发展成慢性肾小球肾炎。