标题：慢性化脓性骨髓炎
疾病名称
慢性化脓性骨髓炎
疾病分类
骨与创伤科
疾病概述
慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。
发病原因
  慢性化脓性骨髓炎
在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下： 
（一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。
（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。
（三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。

病理
急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。
疾病描述
  慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。
症状体征
1.碎骨片从窦道排出，创口反复破溃流脓史。
2.体检 肢体畸形、关节挛缩及功能障碍。
疾病症状
  慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎--症状临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。 由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。
诊断检查
  慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎X片1.病史注意发病原因及经过，有无碎骨片从窦道排出，有无创口反复破溃流脓史，了解最后一次发作的时间与病程及经过何种治疗。 2.体检注意有无肢体畸形、关节挛缩及功能障碍。注意有无窦道及其数目、部位、分泌物性质、周围瘢痕情况，有无急性炎症等。3.化验创口分泌物应做涂片检查及细菌培养，并做抗生素敏感度测定。4.X线检查患区正侧位X线摄片，必要时可行CT或体层摄影，以明确死骨及空洞所在的部位。有窦道者，应行窦道造影，以了解窦道的方向、范围与深度。
治疗原则
  慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎的现代治疗必须解决两个问题，病灶的彻底清除和伤口的闭合。治疗的原则为尽可能地彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部的血液循环，为愈合创造条件。为此必须采用药物和手术综合疗法，缩短疗程，减少复发率，及尽可能的保存肢体功能。 一、改善全身状况提高机体抵抗力慢性化脓性骨髓炎由于长期反复发作，病人常常出现慢性消耗性损伤。合并有贫血和低蛋白血症，降低了机体和局部的抵抗力造成恶性循环。治疗中要加强营养，给予高蛋白饮食，必要时静脉给予人体蛋白或氨基酸制剂，补充B族、C族维生素，贫血要给予纠正，可少量多次输血。最大限度地提高患者的身体素质，增强患者的免疫功能和对手术的耐受能力。这是治疗慢性化脓性骨髓炎的基础。二、抗生素的应用在治疗慢性化脓性骨髓炎的过程中，抗生素的应用是很重要的环节。但同时要考虑到反复应用抗生素，有耐药的可能。全身用药：应用于漫性化脓性骨髓炎的急性发作期、术前准备和术后。目的是预防和治疗炎症的扩散及血行感染，入院后应做伤口深部脓液细菌培养和药物敏感试验，选择最敏感的杀菌抗生素，足量使用。另外，慢性化脓性骨髓炎大多合并有混合感染，抗生素要联合使用，如青霉素类和头孢菌素类及氨基糖甙类联合应用，起到协同作用。局部用药：慢性化脓性骨髓炎由于局部血液循环障碍，全身用药很难或很少渗透到病灶内，致使病灶局部抗生素的浓度达不到有效的杀菌浓度，局部用药，则可提高局部浓度。慢性化脓性骨髓炎1、病灶清除后抗生素溶液冲洗和一次性局部药物撤布．这一方式可在短时间内提高药物局部浓度。 2、病灶内留置药物链，近年来将庆大霉素或先锋霉素类放入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)中，制成直径6-8mm的小球，用细不锈钢丝串连起来，每串30珠，即成为庆大霉素或先锋霉素链。将其置入病灶内，可在2～3周内连续释放有效浓度的庆大霉素或先锋霉素。3周后，取出或将链之一端置于切口外，每日拉出l颗，待肉芽组织逐渐填充死腔。有实验证明，庆大霉素或先锋霉素掺人到聚甲基丙烯酸甲酯中，其抗菌活性不被破坏，并能持续较长时间自聚甲基丙烯酸甲酯中缓慢释放，2周释放浓度为最高，以后逐渐下降到较低浓度维持释放。而且聚甲基丙烯酸甲酯对组织无明显毒性作用，与组织相容性好，是液体扩散的良好介质。3、进行间歇性动脉加压灌注或静脉加压灌注抗生素，提高病灶抗生素局部浓度，将全身应用的抗生素溶于50-100rnl盐水中，用注射泵在30-60分钟内，加压注入，病灶远近端用止血带加压包扎。4、闭合性持续冲洗：冲洗液中溶入高浓度的抗生素，可有效地作用于感染灶。5、手术治疗慢性化脓性骨髓炎的治疗以手术为主，主要是病灶清除术。（1）、手术指征：死骨形成，有死腔及窦道流脓者，均应手术治疗。（2）、手术禁忌证：慢性骨髓炎急性发作时，不宜做病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。
诊断检查
  慢性化脓性骨髓炎1.病史 
注意发病原因及经过，有无碎骨片从窦道排出，有无创口反复破溃流脓史，了解最后一次发作的时间与病程及经过何种治疗。
2.体检 
注意有无肢体畸形、关节挛缩及功能障碍。注意有无窦道及其数目、部位、分泌物性质、周围瘢痕情况，有无急性炎症等。
3.化验 
创口分泌物应做涂片检查及细菌培养，并做抗生素敏感度测定。
4.X线检查 
患区正侧位X线摄片，必要时可行CT或体层摄影，以明确死骨及空洞所在的部位。有窦道者，应行窦道造影，以了解窦道的方向、范围与深度。
诊断依据
  慢性化脓性骨髓炎（1）有急性骨髓炎病史或开放性骨折史。
（2）病程长，局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道或瘢痕存在。注意有无病理性骨折。
（3）X线摄片显示骨质破坏及骨质增生并存，有病灶和死骨形成。
疾病并发症
1.贫血、低蛋白血症 
  慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎病程迁延，长期反复急性发作，低热和窦道内脓性分泌物的排出，对全身将产生慢性消耗性损害。贫血和低蛋白血症是慢性化脓性骨髓炎的常见并发症。这些并发症的存在，进不步降低了全身及局部的抗病能力。对慢性化脓性骨髓炎的治疗更增添了不利因素，从而形成恶性循环。因此，在慢性化脓性骨髓炎的治疗中纠正贫血及治疗低蛋白症甚为重要。
2.全身性淀粉样变 
淀粉样变是病理学上组织变性的一种，分全身性与局限性两种。全身性淀粉样变并发于象慢性化脓性骨髓炎这样的长期反复化脓性炎症。病理学表现为全身脏器的细胞间隙、血管基底膜上淀粉样物质的沉积。沉积物实际上是一种蛋白类物质，但具有遇碘变蓝的性质。病变的脏器常发生严重的功能损害。幸运的是，该病在我国罕见。
治疗方案
(一)治疗
1.一般情况较差者，应休息、增加营养，以改善全身情况。
2.慢性骨髓炎存在死腔、死骨、异物、硬化骨、硬化瘢痕及窦道者，应行病灶清除术。但死骨摘除等择期性手术，应在炎症已局限(死骨已分离且有足量的新生骨形成)的情况下进行，急性期则应行切开引流术。手术前后引流，外用药物透皮提引，待伤口愈合后改用外敷透皮扩散的药物。
(二)术前准备
按一般骨科手术前常规处理，但应注意：
1.详细检查并详阅X线片，明确死骨及死腔位置，确定手术切口途径等。
2.术前2～7d开始应用抗生素，用药前应作窦道分泌物细菌培养及抗生素敏感度测定。
3.创伤所致的骨髓炎，手术前应预防破伤风。
4.必要时准备输血。
(三)手术方法选择
1.病灶清除术 为治疗慢性骨髓炎的基本方法。
(1)切口长度应以能完全显露死骨及感染骨为度。注意切勿损伤主要神经及血管。
(2)骨膜切开及剥离范围应按病骨及死骨大小和多少而定，不可剥离过多。
(3)彻底切除坏死组织、肉芽组织、窦道及瘢痕组织，摘除所有死骨，引流不畅的死腔应予打开，但不可过多切除正常骨质。
(4)如手术未遗留较大或较深的死腔，软组织条件好，可行一期缝合，并在髓腔内上下各放一根有侧孔的塑料管，分别作为冲洗和负压吸引用，术后用生理盐水或抗生素溶液冲洗7～10d，先后拔除冲洗管和引流管。如清除后有较大或较深的死腔遗留或软组织无法修补者，尚应同时进行消灭死腔或修复创面的手术，才能收到较好的效果。
2.肌瓣或肌皮瓣填塞术 
适用于病灶清除后残留较大死腔者。应尽量选择邻近肌肉，但应避免采用肢体的主要屈伸肌，所用肌瓣不应过长，张力不宜过大。邻近无肌瓣可取时，可行吻合血管的游离肌瓣或肌皮瓣移植。
3.松质骨填塞术 
在彻底清除病灶后，用髂骨片或其他松质骨填充死腔。此法易招致感染而失败，须慎重采用。一般多使用于局限性骨脓肿病灶清除后，或在病灶清除后局部骨质缺损多不植骨难以支持体重时。
4.含抗生素骨水泥充填术 
清除病灶后将含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐个拔出，也可在数月后一并取出后再进行植骨。
5.病骨切除术 
身体某些部位(如腓骨中上部、髂骨翼、肋骨、尺骨远端等)的慢性骨髓炎，可将病变部分完全切除。
6.截肢术 
创面经久不愈，肢体产生严重畸形、已发生癌变、肢体功能已大部丧失者可考虑作截肢术。
用药安全
1、急性骨髓炎治疗不当，多发展为经久不愈的慢性骨髓炎。在急性期要适当治疗。
2、改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后。
3、除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。
护理要点
1、慢性骨髓炎没有急性的全身症状，主要有面色苍白、消瘦等营养不良表现。可协助患者做一些力所能及的功能锻炼，病情较轻者，可让其散步等，以增强体质。 
2、随时观察伤口变化，如伤口的大小、形状、边缘与颜色，以及肉芽组织的生长情况和脓液的多少、性质、颜色、根据情况辨证用药。 
3、创口要保持清洁，做好带菌伤口的无菌操作。