标题：老视
疾病简介
所谓“老花眼”是指上了年纪的人,逐渐产生近距离阅读或工作困难的情况。这是人体机能老化的一种现象。 老花眼医学上又称老视,多见于40岁以上，晶状体硬化，弹性减弱,睫状肌收缩能力降低而致调节减退，近点远移，故发生近距离视物困难，这种现象称为老视。 
流行病学
随着年龄增加晶状体逐渐变坚实和硬化失去了易于可塑造的特征，因而调节力渐渐减小此外，晚年时期睫状肌力量的减弱，也是降低调节力不可忽视的因素。调节力变弱的结果使看近处物体的清晰度愈来愈低，近点逐渐后移。这种调节力的消失并不是病理变化，因为它在人的整个一生中缓慢进行着并不是突然发生的。开始的时候，没有什么不方便的感觉待近点距离已超过个人的习惯性学习或工作距离时，就会感到严重的看近不方便。随着年龄的增加调节力逐渐减低在做近距离工作时感到困难，最终出现老视眼(presbyopia)。
年龄与调节老视的实质是眼的调节能力的减退，年龄则是影响调节力的一个最主要的因素，调节即眼的屈光力的增加是通过晶体的塑形、变凸来实现的。而晶体在一生中不断增大，因为赤道区上皮细胞不断形成新纤维，不断向晶体两侧添加新的皮质，并把老纤维挤向核区。于是随着年龄的增加，晶体密度逐渐增加，弹性逐渐下降。 
晶体的塑形、变凸是通过晶状体囊(主要是前囊)来介导的晶体囊的弹性也随年龄增长而逐渐下降。同时随着年龄的增长，睫状体由于纤维组织缓慢积蓄而肥大，晶体亦逐渐加大，虽然尚不知晶体悬韧带有何年龄性改变，但睫状体和晶体的互相接近必然影响晶体悬韧带的张力。
在人生的早期，人眼的调节是很大的，约为15.00D～25.00D，随着年龄的增大逐渐下降每年大约减少0.25D～0.40D的调节量这样到了40岁左右眼的调节力已不足以舒适地完成近距工作，“老花”在这些人中开始出现，到了50岁左右，调节力更低大部分都需要矫正了。Hofstetter早在50年代就提出了年龄与老视关系的经验公式：
最小调节幅度=15－0.25×年龄(临床上最常引用)
平均调节幅度=18.5－0.30×年龄
最大调节幅度=25－0.40×年龄
与老视出现相关的其他因素老视的出现是由于调节不足，老视发生的时间可早可晚，因人而异，与上述的每个人所拥有的调节幅度有关当人们所使用的调节力在其调节幅度一半以下时才感觉舒适并能持久注视，若所需调节力大于调节幅度的一半以上则易出现老视症状。
例：某人调节幅度为3.50D，此时他需要阅读40cm距离的书籍，他能否舒适阅读?
分析：因为阅读40cm书籍时，需要的调节力为2.50D，若要舒适阅读，他必须拥有2倍于所需调节力以上的调节幅度，即5.00D而他此时的调节幅度却为3.50D理论上讲若想阅读不疲劳，最多付出调节幅度的一半，即1.75D，所以阅读所需(2.50D)的另外0.75D，只能给予+0.75D的阅读附加镜了
除年龄外，老视的发生和发展还与以下因素有关：
(1)屈光不正：远视眼比近视眼出现老视的时间早；近视者配戴框架眼镜后，由于矫正负镜片离角膜顶点存在12mm～15mm距离，减少了同样阅读距离的调节需求，而戴角膜接触镜的近视者，由于角膜接触镜配戴在角膜面其矫正后的光学系统接近正视眼，因此，戴角膜接触镜比戴普通框架眼镜者出现老视要早。
(2)用眼方法：调节需求直接与工作距离有关，因此，从事近距离精细工作者容易出现老视的症状，从事精细的近距离工作的人比从事远距离工作的人出现老视要早。
(3)患者的身体素质：长手臂的高个子比手臂较短的矮个子有比较远的工作距离，需要比较少的调节，因此后者较早出现老视症状。
(4)患者的地理位置：因为温度对晶体的影响，生活在赤道附近的人们较早出现老视症状。
(5)药物对患者的影响：服用胰岛素抗焦虑药抗忧郁药、抗精神病药、抗组胺药、抗痉挛药和利尿药等的患者，由于药物对睫状肌的作用，会比较早出现老视。
发病机制
随着年龄的增长，调节力不断改变。图1为Duane对4000只人眼调节测定结果从图可以清楚地看到，青少年时的调节力为14.0D，其近点在7cm处以后随着年龄增长，近点逐渐地、不间断地后退，36岁时已经退到14cm，其调节力为7.0D到45岁时，近点退到25cm，调节力只有4.0D。到60岁时，大约只保持着1.0D的调节。表1为不同年龄的调节正常值(D) 。远视发病原理(4张)
大多数的近工作距离在28～30cm。正视眼到45岁时，只有3.5D～4.0D调节这种调节程度已经达到看清楚近处物体的极限在这种情况下，如果需要持续地做近距离工作，要用掉全部的调节力才可得到通常的视力。眼睛为了保持近距离视力就要紧张地工作持续地紧张状态必然引起视觉疲劳。一般来说在使用调节时只可动用全部调节力的2/3，而以另外1/3作为保留力量，工作起来才可舒适前已述及，45岁的正视眼，如进行25cm的近距工作，要动用全部调节力，因而在近作业不要维持多久就要发生主觉的视疲劳症状，所以说正视眼大约在45岁开始成为老视。为了坚持近距离工作，老视眼要戴用凸透镜予以帮助。
远视眼在年轻时，其近点比正视眼远得多，因而老视眼的症状要较早出现。一个远视3.0D的眼，要用7.0D的调节才可得到4.0D的调节程度，约在25岁时就开始表现老视眼症状；另一方面，一个4.0D近视眼，因为它的远点在25cm处，到老年时，可用其远点当作近点来从事近距离的工作，所以这种眼虽然已是老视眼，但并不会出现老视眼的症状。
虽然人眼的晶状体是随着年龄的增长而发生规律性的硬化，但各人的老视眼症状的出现，不但取决于年龄，而且也取决于屈光状态，还随各人的个体差异、生活习惯、工作条件和照明条件不同有所改变。习惯把书放在膝部阅读的人，自觉症状的出现就比惯于近距离工作的人为迟。例如：木工、簿记人员和音乐工作者习惯于30cm的工作距离；而修表、缝纫雕刻等工人，虽年龄和屈光状态相同，由于工作距离较近，会提前出现老视眼的症状。再者，如果睫状体处于虚弱或病理状态，生理性调节也会受到损害。综上所述，老视眼症状出现的年龄，并不能定出一个绝对数字其处理办法亦应根据各种条件全面考虑。
临床表现
老视者的不适感觉因人而异，因为它与个人基础屈光状态用眼习惯、职业及爱好等因素都有关。例如，一位从事近距离精细工作者对老视的主观感觉就会比以观看远距车辆和交通灯为主要任务的交通警察强烈得多。 
1.视近困难 
患者会逐渐发现在往常习惯的工作距离阅读看不清楚小字体，看远相对清楚。患者会不自觉地将头后仰或者把书报拿到更远的地方才能把字看清，而且所需的阅读距离随着年龄的增加而增加。
2.阅读需要更强的照明度 
开始时，晚上看书有些不舒适，因为晚上灯光较暗。照明不足不仅使视分辨阈升高还使瞳孔散大，由于瞳孔散大在视网膜上形成较大的弥散圈因而使老视眼的症状更加明显。随着年龄的增长，即使在白天从事近距离工作也易于疲劳，所以老视眼的人，晚上看书喜欢用较亮的灯光。有时把灯光放在书本和眼的中间，这样不但可以增加书本与文字之间的对比度，而且还可以使瞳孔缩小。但是灯光放在眼前必然造成眩光的干扰，这种干扰光源愈接近视轴，对视力的影响就愈大有些老人喜欢在阳光下看书，就是这个道理。室内光线，老年人可用提高照明度来改善视力。阅读材料，老年人对光亮对比度要求高，故应对老年人提供印刷清晰，字体较大，黑白分明的阅读材料，避免用蓝、绿、紫色背景。
3.视近不能持久 
调节不足就是近点逐渐变远，经过努力还可看清楚近处物体。如果这种努力超过限度引起睫状体的紧张，再看远处物体时，由于睫状体的紧张不能马上放松，因而形成暂时近视。再看近处物体时又有短时间的模糊此即调节反应迟钝的表现。当睫状肌的作用接近其功能极限，并且不能坚持工作时，就产生疲劳。因为调节力减退，患者要在接近双眼调节极限的状态下近距离工作，所以不能持久。同时由于调节集合的联动效应，过度调节会引起过度的集合，这也是产生不舒适的一个因素，故看报易串行字迹成双，最后无法阅读。某些患者甚至会出现眼胀、流泪头痛、眼部发痒等视疲劳症状。由于调节反应的迟钝，经过努力可以看清近处物体，再看远处物体时，由于睫状体紧张不能马上放松，因而形成暂时近视。再看近处物体时又有短时间的模糊，即调节反应迟钝的表现，再继续发展，就会出现眼酸、眼胀痛、眼皮抽搐、眼干涩、畏光流泪、头痛、头晕、恶心、烦躁等一系列视疲劳症状，老视是中老年产生视疲劳的主要原因。
并发症
过度紧张的慢性刺激，可以导致眼睑和结膜等组织的慢性炎性变化。
疾病诊断
根据远视眼的检测结果并结合病人年龄及临床表现，可以诊断。 
鉴别诊断
远视和老视是2种不同屈光状态，但由于都用凸透镜矫正，远视力又都好，两者往往被混淆远视是一种屈光不正，戴凸透镜后既可看清远方，也能看清近方，而老视只是由于调节力的减弱，对近方目标看不清当然是一种生理性障碍，戴上凸透镜后虽能看清了近方目标(书、报)，但不能同时用此镜看清远方物体，这和远视者戴镜的情况不同。
辅助检查
对于任何老视者，验光的第一步就是作远距屈光不正的检测，即进行规范的验光程序准确的屈光不正的验光和矫配基础，才是老视验配成功的开端，因此，验配医师必须建立这个观念，并首先熟练规范的验光程序。 
准确验光并完全矫正近视、远视和散光。近附加的测量要在屈光完全矫正状况下择定标准工作距离，两眼同时视的状态下进行。检测时选择合适的视标(阅读物)以及合适的照明系统，在最后确定处方时，还要根据个体需求进行合理调整。
老视的验光
目前，矫正老视眼的方法仍为佩戴老视眼镜，利用凸透镜补偿调节力的不足，把近点移到习惯工作距离以内，这也是矫治老视眼最传统的方法。在远用屈光度完全矫正的基础上，双眼同时加相同的、适当的近附加（A d d），一般应保留1/3～1/2的调节力作为储备力量，试镜时在近工作距离的前后应有适度的清晰范围，这样在近距离工作时，才感觉最舒适。根据年龄确定近附加的度数一般平均为：45岁+1.00D，48岁+1.50D，50岁+2.00D，55岁+2.50D，60岁+3.00D。这种传统的老视验光仅仅在远用屈光度数上加上年龄相关的经验值，简单而机械地采用年龄～调节力关系曲线，是不正确的。上述方法是以正视眼为前提，并且近工作距离设定在33c m的位置。
事实上，每个人之间存在着个体差异，包括生活习惯、工作条件和照明条件、身体健康的不同等均对老视度数的最终确定产生影响。老视眼镜度数不准确，会出现头晕、头痛、眼痛等视疲劳症状，使患者对配戴老视眼镜产生恐惧，更有甚者会怀疑自己是否患有不治之症，产生焦虑感，严重影响生活质量。所以科学规范的老视验光显得更为重要，综合验光仪老视验光是目前老视验光最好的方法。在客观验光的基础上进行精确的主观验光，包括初次M P M V A、初次红绿测试、交叉圆柱镜精调散光、再次M P M V A、再次红绿测试、双眼平衡等规范远用验光步骤，在双眼刺激等同的基础上取得最合适的远用屈光矫正。在最合适的远用屈光矫正的前提下进行综合验光仪老视验光，验光步骤如下：
①把远用屈光不正矫正好，综合验光仪调至近用瞳距，打开近用灯，近用视力表放于习惯近工作距离处。②双眼同时打开，双眼前同时放置±0.50D C的交叉圆柱镜，负轴放于垂直位，在近用视力表上选F C C视标，让患者观察F C C视标水平线和垂直线的清晰情况，若出现老视，水平线是清晰的。③双眼前同时以每次+0.25D逐渐增加正球镜度数，直至患者报告垂直线清晰，减少正球镜度数至患者报告水平线和垂直线同样清晰，净增加的正球镜度数为初步近附加量（即初步Add）。④用正负相对性调节精调A d d。负相对性调节（N R A）和正相对性调节（P R A）测量的目的是检查被检者在集合固定的情况下增加或减少调节的能力，如老视附加合适，则N R A和P R A的绝对值应当相等。在初步A d d的基础上进行，双眼同时打开，近用视力表放于习惯的近工作距离处，选最佳视力上一行或两行视标，先测N R A，双眼同时以+0.25D逐渐增加正球镜直至患者报告第一次出现持续性模糊，记录总的加光量。回到初始值并确定视标是清晰的，再测P R A，双眼同时以-0.25D逐渐增加负球镜直至患者报告第一次出现持续性模糊，记录总的加光量。老视附加精确调整量：（N R A+P R A）/2，老视附加量=初步近附加量+（NRA+PRA）/2。⑤最后确定阅读老视附加的近用处方。在远用光度的基础上加上老视附加量，根据患者的习惯工作距离进行±0.25D的调整，让老视患者戴上后阅读30分钟，根据老视患者戴镜后的感觉、视物的清晰程度、阅读的持久性等来确定最后的近用镜处方。
疾病治疗
矫正老视眼的方法仍为配戴老视眼镜，借凸透镜的力量代替调节从而把近点移到习惯工作的距离以内。
为了能够把眼镜配得合适，首先要了解患者的工作种类及其习惯阅读距离并且要测定眼的屈光度和调节程度。根据这些情况给予适当的矫正镜片，不但要补足近距工作所需要的调节力还要有足够的保存力量。
如果一个正视眼，工作距离为25cm，需要经常保持4.0D的调节。由于年龄增长，其近点退到50cm处，这时只有2.0D的调节。为了工作起来不会过于紧张还应保存1/3的调节力，所以只有1.3D的调节能够经常持久地使用从理论上说需要配2.7D的老视眼镜。
若是一个非正视眼，必须首先测定屈光情况和近点距离使之在戴了矫正镜片之后，其远点在无限远，其近点在近距工作范围之内老视眼的矫正，必须以每个人的调节力为基础。在任何年龄，调节范围变化的个体差异很大，所以每名患者都要分别测定两眼的近点。所戴镜片的深浅，应根据近点距离而不是根据年龄。个别的病例，两眼之间的调节程度也有差别，例如一眼为1.5D，而另一眼为2.5D。在这种例子，就不能按常规的办法，而要两眼分别处理，把调节力较弱的一侧配较强的阅读眼镜。再者，为使一副眼镜既可看远又可看近，应配双焦眼镜。一般的近距作业工种，并不是经常使用25cm的阅读距离，最常用的近距离约为30cm,一般学习和其他任务的工作距离还要远些。为这些病例配的镜片度数可以低一些。因为调节同时发生集合为了得到好的视力并感觉舒适，也要求镜片的度数低些老视眼的人只能给自己解决很小的调节，但其睫状肌所花费的努力，与年轻人的较大调节程度所用的努力几乎差不多假若可使用的调节被镜片代替得太多，或者说镜片的力量太强，上面所说的关系就会遭到破坏这也可能是老视眼配眼镜后形成视疲劳及不舒适的重要原因。如果把镜片的度数降低些而又不明显地影响到近距工作范围的视力，就要把度数降低。若不能降低镜片度数，则可用基底向内的三棱镜加在凸透镜上，或者采用偏离光心透镜的办法这就是用球面透镜的作用解决调节的问题，用三棱镜的作用来解决由于集合所产生的视觉干扰。
凸透镜矫正凸透镜矫正老视的原理：补偿晶状体调节力的不足从而达到矫正老视的目的，这其中包括传统的单光(单焦)镜以及最近几年出现的双光(双焦)、渐变多焦镜。
单光镜：单光镜是所有矫正方法中最简单普及的一种方法，它只适用于近用。
双光镜：双光镜可以为患者同时提供远、近视力，但是如果在使用过程中出现
远视欠矫或者近视过矫的情况，在配镜之后就会发生中间的视力模糊，从而致使患者很难得到所期望的视觉质量。
渐变多焦镜：渐变多焦镜，是通过同一个镜片上不同的区域看到近、中、远距离的物体，它很好的解决了双光镜造成的中间的视力模糊问题，是目前为止比较理想的矫正老视的方法。它在保证了清晰近视力的同时，还保证了良好的中远距视力。但是框架眼镜的镜片和角膜的顶点有一定的距离，致使高度数镜片有一定的放大率，容易使配戴者有一定的不适和眩晕感⋯ 。目前还在研究的液晶衍射镜希望能够解决这些问题。
手术矫正虽然通过手术矫正老视并不十分完善，但随着手术技术不断研究和进步，手术方式出现多样化的发展趋势。根据手术部位不同可分为角膜屈光术、可调节的晶状体(IOL)植入和晶状体摘除手术以及巩膜屈光术。
角膜屈光术：① 激光手术：从90年代初，准分子激光角膜屈光术开始在临床应用，至今20余年。从一开始的LASIK到现在的Kappa角补偿等新技术，激光手术的精确性和稳定性逐渐提高。其中一开始的LASIK技术主要有侵入性较少，保留程度高以及手术之后的恢复较快等优势但也存在过矫和矫正不足等缺点，所以LASIK的治疗效果需要临床上的进一步研究和调整。② 角膜层间植人物：该手术的治疗是在角膜层间植人人工合成物之后，使该部位角膜的屈光发生改变，从而矫正老视中的的近视力。临床应用上大多使用目前世界上使用较多的如ACI等具有良好光学通透性和相容性的植入物 ，但其具体疗效和临床安全性仍需临床观察进行证实。③传导角膜成形术：即(CK)，这种方式最早应用于美国，以其安全、方便、短时间恢复、可重复治疗、可以预测等优点不断得到推广和发展，成为屈光术尤其是治疗老视和远视的重要治疗方法。近几年来自内障手疗手段之一。
晶状体摘除术联合可调节的人工晶状体植入术：此类手术已有了几十年的发展历史，其主要指导思想是复明，直至近几年慢慢向与屈光术结合过度。非调节IOL的调节幅度太小无法满足对老视的矫正，而植入可调节型IOL却可以同时获得较好的近、远视力。此类治疗的理论依据是植入可调节IOL使睫状肌收缩，进而引起IOL支架的变异导致镜面位移，从而得到期望的远、近视力。可用于矫正老视的可调节型IOL可以分为单焦、多焦两种。巩膜手术：巩膜手术主要是通过调节晶状体赤道处和睫状肌之间的距离矫正老视。其手术方法主要包括睫状体前巩膜切开术、激光老视逆转术和巩膜扩张术。
专家观点
现如今不仅仅是矫正老视方法的多样化，而且其方式上也发生着巨大的变化。其中MV矫正技术经过多年的发展，几经日趋完善。最近几年以来此类矫正方法被越来越频繁的引入到矫正老视的手术中 J。MV矫正方式于1958年被提出应用于矫正老视，其理论为其中一眼矫正以看远，另外一眼矫正以看近，而并非单一矫正单眼视觉，MV理想的双眼的清晰范围和单眼之和是相等的。自90年代起，随着激光手术的流行和广泛应用，MV技术被大量应用在PRK、LASIK以及IOL等手术，并获得了众多临床医师的一致好评。随着现代医学技术的高速发展以及生物纳米技术，高分子人工合成材料的不断研发和更新、临床手术技术的完善，老视的治疗正在向更快、更好、更多样的时代发展，从而为不同阶层不同需求的患者提供跟多更完善的选择。[1-3]