标题：淋病
病原学
淋病的病原体是淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae），又称为淋球菌（gonococcus）或淋病双球菌（Diplococcus gonorrhoeae）。
淋病奈瑟菌呈卵圆形或圆形，常成对排列，两菌接触面扁平或稍凹，呈双肾形，大小为0.6&micro;m×0.8&micro;m。革兰染色阴性。淋病奈瑟菌为需氧菌，适宜在温暖，潮湿的环境中生长，初次分离培养时，需供5%～10%CO2，营养要求高。最适宜生长温度为37℃，最适pH为7.2，孵育48小时后，形成湿润、圆形、灰白色或半透明、光滑型菌落。能分解葡萄糖，产酸不产气，不分解其他糖类，不产生吲哚，不还原硝酸盐，可产生氧化酶和过氧化氢酶。
不耐干热和寒冷，干燥环境1～2小时死亡；一般消毒容易将它杀死，1：4000硝酸银溶液7分钟可将其杀死，在1%碳酸3分钟内死亡。在不完全干燥的条件上，附着在衣裤和被褥上则能生存18～24小时。[1]
病史
有不洁性接触史，性伴感染史或多性伴史；新生儿母亲有淋病史，与淋病患者有密切接触史。
临床表现
淋病易于传染和重复感染，易于合并衣原体等的感染，易于出现合并症及后遗症，所以应引起足够的重视。淋病奈瑟菌感染部位、感染时间长短、感染株毒力、感染的程度、机体敏感性及是否同时伴有沙眼衣原体等影响临床表现。[1]
男性无合并症淋病（一）急性淋球菌性尿道炎（急性淋病） 潜伏期1～14天，常为2～5天。
1．急性前尿道炎 先出现尿道口红肿，发痒，轻微刺痛，有稀薄黏液流出。约2天后分泌物变黏稠呈脓性，脓液呈深黄色或黄绿色，并有尿道刺激症状。患者有尿频、尿急及尿痛症状，排尿开始尿疼明显。夜间阴茎可有痛性勃起。
检查时尿道口红肿，轻轻挤压尿道即可见尿道口有黄色脓液。阴茎可红肿，有压痛。包皮可因炎性肿胀而不能翻起，在包皮与龟头间可见脓液。腹股沟淋巴结可肿大、红肿、疼痛，亦可化脓破溃。
2．急性后尿道炎 急性前尿道炎发病2周后约60%的患者淋球菌侵犯后尿道，出现尿意窘迫，尿频，一昼夜可达10余次，急性尿潴留。尿痛特点是排尿终末时疼痛或疼痛加剧，呈针刺样，还有会阴坠痛，偶有终末血尿。
急性淋菌性尿道炎可伴发热（38℃）、头痛及全身不适。
（二）慢性淋菌性尿道炎 因治疗不彻底、淋球菌可隐伏于尿道体、尿道隐窝、尿道旁腺使病程转为慢性。常前、后尿道炎同时发生，好侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。症状轻微，尿道常有痒感，排尿时有灼热感或轻度刺痛，尿流细，排尿无力，滴尿。大部分患者于清晨尿道口有少量浆液痂，挤压会阴部或阴茎根部常可见稀薄黏液溢出，尿液尚清晰，但可有淋丝。
男性有合并症淋病淋球菌尿道炎可有多种合并症，主要有前列腺炎、精囊炎、附睾炎。
（一）前列腺炎 是因淋球菌侵入前列腺的排泄管、腺体引起。急性前列腺炎可有发热、寒战、会阴疼痛及尿路感染症状。检查时可有前列腺肿胀、压痛。慢性前列腺炎症状，轻微有会阴部不适，阴茎痛。早晨尿道口“糊口”现象，尿中见淋丝。前列腺炎患者的前列腺按摩液有脓球及卵磷脂减少。涂片或培养找到淋球菌。肛诊可在前列腺上触到小结节，并有不适或痛感。
（二）精囊炎 本病常与前列腺炎或附睾炎并发，可分急性和慢性两类。急性精囊炎可伴精液潴留，导致病人腹痛。慢性精囊炎可有血精。
（三）附睾炎 多为单侧，有发热，附睾肿大。初起与睾丸界限清楚，渐渐不清，红肿疼痛，触痛剧烈，常伴有前列腺炎和精囊炎。患侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。
（四）尿道球腺炎 发生在会阴或其左右，出现指头大结节，疼痛。急性可化脓破溃，压迫尿道致排尿困难。可有发热等全身症状，病程呈慢性迁延。
（五）尿道狭窄 未经治疗的慢性淋球菌性尿道炎，数年后可发生尿道狭窄，狭窄可发生于任何部位，但以尿道海绵体后方及球部多见。排尿困难，尿流变细，严重时致尿潴留。继发输精管狭窄，精子不能排出导致不育。
（六）其他 阴茎背部淋巴管炎、尿道旁脓肿或瘘管、血栓性静脉炎致阴茎水肿等。
女性无合并症淋病（一）女性急性淋病
1．淋球菌性宫颈炎 女性原发性淋球菌感染主要部位在子宫颈，淋球菌能附着于复层鳞状上皮上。淋球菌性宫颈炎的潜伏期难以确定，因为淋球菌性宫颈炎很少产生症状，无症状的患者可达40%～60%，阴道分泌物异常或增多，可成为惟一症状。患者常有外阴刺痒及烧灼感，偶有下腹痛及腰痛。检查时可见宫颈有炎性改变，子宫颈红肿、触痛、质脆、糜烂，可有黄绿色脓性分泌物从宫颈口流出。淋球菌性宫颈炎自然发展，有些病人可发生直肠炎，尿道旁腺炎，前庭大腺炎以及盆腔炎。有少数为无症状带菌者持续数月或数年。偶可发生播散性淋球菌感染。
2．淋球菌性尿道炎 常于性交的2～5天发生，有尿频、尿急、尿痛。检查有尿道口红肿，溢脓或按压尿道有脓性分泌物。
3．淋球菌性前庭大腺炎（巴氏腺脓肿） 急性感染时常为单侧，腺体开口处红肿、剧痛，腺管闭塞可形成脓肿。
（二）女性慢性淋病 急性淋病未经治疗或治疗不彻底，可转为慢性，自觉症状较轻，有下腹坠胀，腰痛，白带增多等。
女性有合并症淋病主要是盆腔炎（PID），包括输卵管炎、子宫内膜炎，继发性输卵管卵巢脓肿及破裂所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。淋病妇女中至少有5%患子宫内膜炎。进一步可经子宫内膜侵入输卵管，发生输卵管炎。这种情况常在感染的不久或月经期发生。患者可同时有急性子宫内膜炎，此时常伴异常的月经出血、腹痛和触痛。急性输卵管炎为淋病重要的并发病，可致不育。如侵犯到盆腔，可产生盆腔腹膜炎症状和体征，伴有恶心呕吐。早期使用抗生素治疗，几乎所有的淋球菌性输卵管炎病例可恢复输卵管的正常功能和生育能力。
幼女淋球菌性阴道炎与成年妇女不同，妇女阴道由柱状上皮组成，易被淋球菌感染，表现为外阴红肿、灼痛，阴道有脓性分泌物。尿痛乃至出现排尿困难。有时可累及直肠及肛周。幼女淋球菌性阴道炎可因与患淋病的父母密切接触，共用浴室用具而受染，少数可因性虐待等所致。
淋球菌性皮炎和原发皮肤淋病很少见。淋球菌性皮炎常发生于会阴部、冠状沟、阴茎，偶发生在手部。初为红斑、丘疹，可发展成水疱、脓疱或糜烂，周围有红晕，皮损中可查到淋球菌。原发皮肤淋病，在生殖器或生殖器外的皮肤发生，而不累及黏膜，不出现尿道炎，生殖器皮肤可发生类似蜂窝织炎或化脓性肉芽肿损害，可有脓疱、溃疡或疖样损害，革兰染色可见阴性双球菌，培养可以确诊。
其他部位淋病（一）淋菌性结膜炎 新生儿多见，在经过患有淋病母亲的产道时而受染，于出生后2～3天发病，多为双侧。偶见于患有急性淋病的成人，多为自体接种，常为单侧性。表现为眼睑潮红肿胀，结膜充血，有脓液外溢。若延误治疗，可致角膜溃疡，引起穿孔，失明。
（二）淋球菌性咽炎 见于口交者，有咽干不适，咽痛，表现为急性咽炎，扁桃体炎症状。患者发热，颈部淋巴结肿大。
（三）淋球菌性肛门直肠炎 主要见肛交者。妇女可由阴道脓液的自身感染。表现为里急后重，有脓血便，肛管黏膜充血，脓性分泌物，治疗较困难。
肝周围炎淋病侵犯子宫内膜、输卵管，发生盆腔炎、盆腔腹膜炎，若播散到上腹部，可引起肝周围炎。肝周围炎的特点包括肝脏和腹壁间的黏连。
播散性淋球菌感染系淋球菌通过血行播散到全身，出现较严重的全身感染。该病常有典型的体征和症候群，但可以有各种各样的临床表现。常见有关节炎-皮炎综合征。DGI的临床表现包括从单纯的皮肤损害到关节炎、腱鞘炎或脓毒性关节炎的病谱。少数DGI可以出现心内膜炎或脑膜炎症状。临床上，DGI常可分为二个阶段，最初为菌血症阶段，有发热、白细胞增高和皮肤损害。紧接着的第二阶段，有腱鞘炎或脓毒性关节炎。
（一）淋球菌性败血症 开始表现为发热，病人体温可高达40℃，通常在38～39℃之间，但寒战不常见。患者全身不适、食欲不振。约3%～20%皮肤上出现丘疹、瘀斑、脓疱、坏死性损害。损害开始为红斑，直径为1～3mm，可以是疼痛性的，但有时没有症状。有1～2天内，许多红斑发展成直径2～5mm的脓疱，有些损害为出血性，有些中心发生坏死，可发生直径1～2mm的血疱。皮损好发于四肢、手、足，尤其上肢肢端的关节处，3～4天后消退，留棕色色素沉着和浅瘢痕。约2/3的淋球菌性皮肤病变，取其脓液作涂片，可查到淋球菌。皮肤损害的组织病理表现为浅表溃疡并有脓液形成，真皮及皮下组织弥漫性炎症，有多形核白细胞浸润，累及小血管，可有血栓形成和局限性的坏死。
（二）淋菌性关节炎及腱鞘炎 为多关节炎，多发生于腕、指、肘、膝、踝关节，一般不对称，偶可累及髋、肩和脊柱。具有典型关节炎的病人可有多个关节同时受累或相继发生，称迁延性多关节炎。部分病人可并发化脓性滑膜炎，化脓性关节炎周围炎。腱鞘炎表现急，常不对称，常并发关节周围炎，但很少有关节渗漏。腱鞘炎最常见的部位是臂和腿部远端伸肌和屈肌腱的鞘膜。腕关节比踝关节更晚受累。临床表现为腱鞘部位红、肿和触痛、关节活动受限。
（三）淋球菌性角化症 可能为淋球菌和其毒素所致，皮损中找不到淋球菌，常与淋菌性关节炎并发，皮损好发于手足、踝部和腰部。为扁平角化稍隆起的斑片或斑块，呈圆锥形，黄色，铜红色或灰白色。掌跖的皮损呈角质增生，大片角化，如蛎壳状，侵入甲下常使甲板脱落，角化性痂皮也见于阴茎，无任何自觉症状。
（四）淋球菌性心内膜炎 为一种少见的合并症，淋球菌性心内膜和其他类型心内膜炎有相同的临床表现。
（五）淋球菌性心肌心包炎 依靠心电图诊断，有心脏传导阻滞或其他异常，临床常没有症状。
（六）淋球菌性肝炎 约有1/8病人有类似于其他菌血症时发生的轻型肝炎，肝炎可因血清胆红素和转氨酶的轻度增高而检出。
（七）淋球菌性脑膜炎 不常见，可伴有关节炎和典型皮疹，故可以与脑膜炎球菌性脑膜炎区分。
实验室检查
一、涂片革兰染色 在多形核白细胞内找革兰阴性双球菌，此法阳性率在男性患者高，查到菌可以确诊。女性患者阳性率约50%～60%，而且女性宫颈分泌物中杂菌多，敏感性和特异性差，有时涂片检查可见白细胞外革兰阴性双球菌，在多数情况下可能有杂菌，因此绝不能据此作出诊断，对女性患者确诊需用培养法。
二、培养 淋球菌培养是诊断的重要依据。确定诊断还须根据菌落形态、革兰染色、氧化酶试验和糖发酵试验等鉴定。培养阳性率男性80%～95%，女性80%～90%。[2]
疾病诊断
一、病史 绝大多数患者在1周内有不洁性交史。极少数患者通过非性接触的途径而受染。
二、临床表现 主要是尿道炎或宫颈炎。前者表现为尿频、尿急、尿痛、尿道口有脓性分泌物。后者表现为阴道有脓性分泌物、宫颈口红肿、有脓性分泌物。一般说来，男性的症状远较女性为突出。除此之外，有性病的高危人群中对于咽喉、直肠、眼结膜等泌尿生殖道部位以外的急性炎症也应考虑到淋球菌所致的可能。
三、实验室检查 男性急性尿道炎尿道拭子涂片查到白细胞内革兰阴性双球菌可以确诊；对于女性，尿道或宫颈拭子涂片有多数白细胞，且胞内有革兰阴性双球菌，可初步诊断，并给予治疗，但确诊需有培养阳性的结果。无论男性或女性，如果仅仅查到白细胞外革兰阴性双球菌，是不能诊为淋病的，一定要作培养。幼儿淋菌性阴道炎一定要培养阳性才能确诊。
疾病治疗
一、治疗原则 早期诊断、早期治疗。及时、足量、规则用药。针对不同的病情采用相应的治疗方法。追踪性伴，同时治疗。治疗后密切随访。注意同时有无沙眼衣原体等感染。
二、一般处理 治疗期间禁止性生活，注意隔离。污染物如内裤、浴巾以及其他衣物等应煮沸消毒。分开使用洗浴用具。禁止与婴幼儿、儿童同床、同浴。
三、治疗方案 参照中国疾病预防控制中心性病控制中心2006年颁布《性传播疾病临床诊疗指南》[3]。急性无合并症淋病推荐使用单次大剂量给药方法。使用高效抗生素，如头孢曲松钠、大观霉素。淋病并发沙眼衣原体感染常见，所以应考虑采用能同时有效治疗沙眼衣眼体的高效抗生素，如阿齐霉素。
（一）无合并症急性淋病
1．淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎 
（1）头孢曲松钠 250mg，一次肌注；
（2）大观霉素 2g（宫颈炎4g），一次肌注；
（3）头孢噻肟 1g，一次肌注。
2．儿童淋病 
（1）头孢曲松钠 125mg，一次肌注；
（2）大观霉素 40mg/kg，一次肌注。
体重大于45kg者按成人方案治疗。
（二）有合并症淋病
1．淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎 
（1）头孢曲松钠 250mg，1次/d，肌注，连续10d；
（2）大观霉素 2g，1次/d，肌注，连续10d；
（3）头孢噻肟 1g，1次/d，肌注，连续10d。
2．淋菌性盆腔炎 
（1）头孢曲松钠 500mg，1次/d，肌注，连续10d；
（2）大观霉素 2g，1次/d，肌注，连续10d。
应加服甲硝唑400 mg，2次/d，连服14d。
（三）其他部位淋病
1．淋菌性咽炎：
（1）头孢曲松钠 250mg，一次肌注；
（2）头孢噻肟 1g，单剂肌注。
大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差。
2．淋菌性眼炎
（1）新生儿：头孢曲松钠25~50mg/kg（单剂不超过125mg），单剂静脉或肌肉注射；或大观霉素40mg/kg单剂肌肉注射。
（2）成人：头孢曲松钠1g，单剂肌注；或大观霉素2g，单剂肌注。
同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。
（四）妊娠期淋病 
（1）头孢曲松钠 250mg，单剂肌注；
（2）大观霉素 4g，单剂肌注。
妊娠期禁用喹诺酮类药物和四环素类药物。
（五）播散性淋病 
（1）头孢曲松钠 1g肌注或静脉注射，连续10d以上。
（2）大观霉素 2g肌注，2次/d，连续10d以上。
淋菌性关节炎者除髋关节外不宜行开放性引流，但可以反复抽吸，禁止关节腔内注射抗生素。
淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上。若考虑同时有衣原体感染时，应在上述药物治疗中加用多西环素100mg，2次/d，连服7d以上；或阿奇霉素1g，一次口服，并作随访。