标题：根尖牙周炎
急性根尖牙周炎
疾病编码：ICD-9:522.401 ICD-10:K04.401所属部位：口部,所属科室：口腔科简介根尖牙周炎常见的原因，大多来自牙髓感染，是牙髓炎的继发病变。此外，还可由牙周感染、牙体外伤或根管治疗时化学药物的刺激而引起。具体病因如下：
1.感染：最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。现代认为，尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染，产黑色素类杆菌是急性尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽肿的主要致病因素。
2.创伤：牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致尖周损害。
3.肿瘤：波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。
4.牙源性因素：牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。 
临床表现主要表现
急性根尖周炎主要表象就是“咬颌痛”。患者很可能有牙髓病病史或外伤史等；刚开始也许仅仅是轻微的疼痛感觉，咬紧牙兴许会感觉到舒适感；然后就会发生咬颌痛、钝痛；抑或可见患牙叩痛强烈，甚至松动脱落，牙髓多无活力，恒牙或者是乳牙在牙髓坏死之前可能会有一些反应；患牙有充填体、龋坏等等其他牙周组织疾病，牙冠或牙周袋变为深色。[1]
急性根尖牙周炎是发生于牙根尖周围的局限性疼痛性炎症，按其发展过程可分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖牙周炎两个阶段。
急性浆液性根尖牙周炎
可由牙髓炎或咬合创伤等引起，可发生于活髓牙或失活牙上。主要症状是咬合痛。患者多有牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史；初期只有轻微疼痛或不适，咬紧牙反而感觉舒适；继而发生钝痛、咬合痛，患牙有浮起、伸长感，疼痛为持续性、自发性、局限性的，牙位明确；口腔检查可见患牙叩痛剧烈，可有Ⅰ度松动，扪压根尖相应部位也会引起疼痛，牙髓活力测试多无反应，年轻恒牙或乳牙在牙髓坏死前可有反应；可查到患牙有龋坏、充填体，其他牙体硬组织疾病，牙冠变色或深的牙周袋；X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。
急性化脓性根尖牙周炎
常由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作而来。又称为急性化脓性根尖脓肿或急性牙槽脓肿，是临床所见的最严重的牙病之一。初期根尖脓肿阶段，自发性持续性剧烈跳痛，伸长感加重，患者不敢对合，叩痛(3+)，松动Ⅲ度，轻度扪痛，根尖部牙龈潮红。发展至骨膜下脓肿阶段，仍有剧烈跳痛、叩痛、松动等症状，患者呈痛苦面容，根尖区牙龈潮红、肿胀，黏膜转折处变浅、变平，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，下磨牙患病时可伴有开口受限；全身不适，体温升高，白细胞计数增高，严重病例可伴发颌面相应处的蜂窝织炎。至黏膜下脓肿阶段疼痛减轻，叩痛减轻，根尖区黏膜呈局限的半球形隆起，扪诊有明显波动感，全身症状缓解。急性根尖周炎的X线片示：可无明显变化或仅有牙周间隙增宽，若为慢性根尖周炎发作而来的，可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。
诊断依据1.有龋洞，外伤及牙体手术史，牙髓大多无活力。
2.有剧烈的持续性自发痛，能明确定位，牙松动，伸长感，触及叩击均痛，咬合痛。
3.根尖区软组织红、肿，重者形成脓肿，颌面部蜂窝织炎，颌下淋巴结肿大，压痛，有恶寒、发热等全身症状。
4.X线片检查急性尖周炎时根尖部无明显改变或仅有牙周膜腔增宽，若为慢性根尖牙周炎急性发作，则可见根尖周骨质破坏透射影像。
容易误诊的疾病急性根尖周脓肿应与急性牙周脓肿相鉴别。牙周脓肿多是患牙出现涉及多个牙面的深牙周袋，或牙周袋迂回曲折，而位于牙颈部的袋口软组织较紧窄时，导致位于牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口引流，而与袋壁软组织内形成局限性脓肿。多发生在牙周炎的晚期，一般为急性过程。在临床表现为患牙的唇（颊）侧或舌（腭）侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起，脓肿部位的牙龈红肿光亮，扪诊有波动感。患牙可有波动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。但是由于急性根尖脓肿与急性牙周脓肿的感染来源和炎症扩散途径不同，因此，两者在临床上的表现是有区别的，鉴别点通常也是较明确的。急性根尖脓肿的患牙多由于牙体疾患（如龋病）继发牙髓感染，终至根尖周组织发生炎症性病变，炎症以根尖部为中心并向周围的牙周组织蔓延扩散。而急性牙周脓肿的感染是源于牙周袋内的病原物，在临床上，患牙除具有急性脓肿的表现外，还有牙周袋形成、袋口溢脓、牙槽骨吸收和牙松动等牙周炎的表现。但是，有时患牙同时合并有牙周和牙髓、根尖的病变，如急性根尖周炎在根尖脓肿发生后经牙周膜向牙龈沟排脓，或有长期牙周炎病史的患牙在发生牙周脓肿的同时，感染已经逆行引起了牙髓坏死，甚至出现牙周的骨质破坏与根尖区的病变相连。在这些情况下，临床上有时易将两者混淆，增加鉴别的困难。
鉴别的思路可从病史和检查结果来获得：急性根尖周脓肿的患牙多有较长时间的牙体缺损（如龋洞）和（或）曾有过牙痛史、牙髓治疗史；急性牙周脓肿患牙的病史则为长期牙周炎史。从临床检查的角度来看，可以循着牙体—牙髓—牙周组织的顺序进行检查比较，着重注意牙体硬组织的完整性，牙髓的活力，有无深牙周袋，浓肿的位置及与牙周袋的关系，X线片所显示的牙槽骨破坏情况和区域对于明确诊断有很大帮助。总之，两者的鉴别诊断应通过仔细地询问病史，全面地牙体、牙髓和牙周组织的检查并辅助以X线片来进行综合分析。
治疗原则1.急性浆液性根尖牙周炎：①消除急性炎症：开髓、拔髓开放引流，控制感染。消炎后行根管治疗。②全身给以消炎药、止痛药。③牙周治疗及调合（因牙周疾患及合创伤引起）。
2.急性化脓性根尖牙周炎（急性牙槽脓肿）
⑴消除急性炎症：①开髓、拔髓（清除根管内的感染物）开放引流。②当移行沟变平有明显波动感时脓肿切开引流。③全身给予消炎药、止痛药。
⑵急性炎症消除后行根管治疗，塑化治疗，根尖切除或拔除患牙。
慢性根尖牙周炎
疾病编码：ICD-9:522.601 ICD-10:K04.503所属部位：口部,所属科室：口腔科
概述慢性根尖牙周炎(chronic apical periodontitis)是牙齿根尖、牙周膜的慢性炎症，病理解剖特征是尖周组织增殖性炎症变化，即纤维和肉牙组织的形成，以及牙周膜间隙形态改变。患者多无明显自觉症状，有的可能在咀嚼时轻微痛，有的无任何异常感觉，有的病例在机体抵抗力降低时转化为急性炎症，因而可有反复疼痛和肿胀的病史。病变类型可有根尖周肉牙肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。
病理改变如下：
1.尖周肉牙肿：尖周病变区骨组织破坏，被肉牙组织所替代。肉牙组织中有淋巴细胞、浆细胞、世噬细胞和少量嗜中性白细胞浸润，并有纤维细胞和毛细血管增生。肉牙组织的周围常有纤维性被膜及呈条索状或网状上皮增殖。
2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿：是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。脓液中主要是多形核白细胞和单核细胞，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。尖周脓肿可穿过牙槽骨及黏膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道。
3.尖周囊肿：尖周囊肿是由上皮衬里，充满液体、被肉牙组织包绕的尖周病变。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织包绕，囊腔中充满囊液，含丰富的胆固醇结晶。囊肿增大时周围骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。
尖周肉牙肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。
4.致密性骨炎：是尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。
临床表现1.尖周肉牙肿：患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，牙可变色，根尖肉牙肿可维持较长时间相对稳定。尖周肉牙肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。
2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿：是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复肿胀史
3.尖周囊肿：通常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力。囊肿破溃感染可形成窦道。
4.致密性骨炎：无自觉症状、勿需治疗。
医技检查1.尖周肉牙肿：X线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小，直径一般不超过1cm。牙髓活力试验阴性。
2.尖周脓肿或慢性牙槽脓肿：X线片显示尖周有边界不整齐的弥散性的透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状
3.尖周囊肿：X线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质，透射影像与根尖周肉牙肿难以区别，大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。
4.致密性骨炎：X线片显示根尖部局限性的不透射影像。
诊断依据1.有龋洞，外伤及牙体手术史，牙髓无活力，牙有变色，常有急性尖周炎病史。
2.一般无自觉症状，有时牙有不适感或咀嚼痛。叩诊时有异样感，可有牙龈及皮肤窦道。根尖周囊肿大时根尖区膨隆，压有乒乓球样感。
3.X线片显示尖周有骨质稀疏区。若见边界清楚、轮廓分明的稀疏区，且周围有白线条则诊断为尖周囊肿。
治疗原则1.应急处理：根尖部急性炎症的外置，是一种应急临时性措施，主要是缓解疼痛及消除肿胀，待转为慢性炎症后再做常规治疗。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段，病变程度。
⑴髓腔开放引流：急性尖周炎死髓，无论是浆液期或是化脓期，主要矛盾集中在根尖渗出物或脓液的积聚与扩散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使渗出液或脓液通过根管得以引流，以缓解根尖部压力，解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道，洞内放一碘酊球开放。
⑵切开排脓：炎症4～5天，主要针对骨膜下或黏膜下脓肿，切开引流与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿，与前庭沟平行方向。
⑶按抚治疗：对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，应考虑去除根管内容物，封消炎镇痛药物按抚数日，待急性期过后再常规治疗，以避免外界污染或再感染。
⑷调牙合磨改：急性尖周炎活髓，处理应慎重。由创伤引起的，通过调牙合磨改以消除创伤性咬合，即可治愈。因牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。调牙合磨改是死髓牙治疗的常规措施，一方面减轻功能得以休息，促进愈合；另一方面可减少纵折机会。
⑸消炎止痛：口服或注射抗菌素药物或止痛药物，局部封闭、理疗、针灸、中草药贴敷等。
⑹急性期拔牙：无保留价值或重要病灶牙可以果断拔除患牙，通过牙槽窝引流。但复杂性拔牙易引起炎症扩散，应先保守治疗后拔牙。
2.根管治疗术：根管治疗术是治疗牙髓坏死、坏疸或尖周病的一种方法，通过清除根管内的坏死或坏疸物质，进行适当的消毒，并根管充填去除不良刺激，促进尖周病变愈合。
根管治疗术一般分为三个步骤，即髓腔预备，根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。
3.前牙有瘘孔行瘘管通过法，瘘管经久不愈者可搔刮或做根尖切除术。
4.根尖囊肿可行根管治疗，如效果不好时再行根尖手术，囊肿摘除。
5.治愈标准：无自觉症状，无叩痛，无窦道，X线片表明根尖周正常。好转标准：无主观症状，无叩痛，无窦道，X线片显示根尖周病变明显缩小。
预后尖周肉牙肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。急、慢性尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。
治疗方法
首先来谈谈牙齿的结构。牙齿不是实心的，外面由二层坚硬的组织牙釉质和牙本质组成，中间有一个腔，医学上称为“牙髓腔”，里面充满了神经血管等组织，医学上称为“牙髓”，也就是人们常说的牙神经，牙髓通过根管同外界相连。正常的情况下牙髓可以耐受一定的温度，即对20℃～50℃的水不感到疼痛，10℃～20℃的冷水和50℃～60℃的热水也很少引起疼痛。但是当牙齿患了某些疾病以后，如深龋病、牙面磨损、牙根外露、牙齿外伤折断、牙隐裂、牙周炎等，就会对冷热刺激敏感而产生一过性的疼痛，除去冷热刺激后疼痛会立即消失，称为“牙髓充血”，经过充填治疗（多数可一次完成）是可以恢复正常的，同时保存了牙神经的活力。
但是，因为充血的牙髓遇冷热疼痛不十分严重，往往不引起人们的重视，于是疾病就会进一步发展，如龋洞加深接近牙髓，磨损加重，细菌及其毒素就会通过较薄的牙本质进入到牙髓腔内，使牙髓感染而产生炎症，称为“牙髓炎”。由于牙髓是处在两层非常坚硬的牙质中间的牙髓腔内，当牙髓发炎时，充血和水肿的牙髓产生的渗出物无法排出，牙髓腔内的压力会增高，压迫刺激牙髓而产生疼痛，若遇到冷热刺激，疼痛就会更加剧烈，不能入睡，坐卧不安，疼痛难忍，服止痛和消炎药物也不见效，这时必须对发炎的牙神经进行治疗。
如果牙髓炎没有得到治疗，那么牙髓腔里的炎症还会进一步扩散而影响根髓，直至超出根尖孔并导致根尖周炎，此时，患者会感到牙齿向上浮起，不能咀嚼，严重的会出现持续性跳痛。更严重的还会因炎症蔓延导致颌骨骨髓炎和蜂窝织炎。有时，急性根尖周炎会因穿髓点或脓肿溃破得以引流，有些患者会自行服用抗生素，使根尖周炎转为慢性，这样，表面上症状得以减轻，但自身抵抗力下降时，根尖周炎又会急性发作。
牙髓炎和根尖周炎的治疗方法中，疗效最为可靠的就是根管治疗。患牙髓炎和根尖周炎牙齿的髓腔内，含有毒性很高的细菌及其代谢产物，根管治疗就是用机械和化学的方法，清除髓腔和根管内的毒性物质，从而防止再感染，保存患牙，治愈根尖周病变。 根管治疗的大致过程如下：首先用牙钻打开髓腔，用特制的细针拔除病变牙髓，再用扩根钻、锉等工具扩大根管，以清除深入根管壁内的毒素。然后，在根管内放入化学药物进行消毒，杀死根管侧壁牙本质深层和侧枝根管内的细菌及病原刺激物。最后，为了消除牙体内的空腔，消除细菌生长的环境，要用根充糊剂和牙胶尖充填根管完成治疗。
有一些其它的方法也被用来治疗，但由于没有去除根管内的病原刺激物，所以效果均不理想。所以，对于牙髓炎和根尖周炎，患者和医生应该首选根管治疗，优秀的医生在治疗牙髓炎和根尖周炎时根管治疗率在95%以上。