标题：肠套叠
急性肠套叠
发病原因急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关：
1.饮食改变： 生后4~10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。
2.回盲部解剖因素： 婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，新生儿回肠盲肠直径比值1:1.43，而成人为1:2.5，提示回肠盲肠发育速度不同。婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1cm以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。
3.病毒感染 ：系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。
4.肠痉挛及自主神经失调： 由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于婴幼儿交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调引起套叠。
5.遗传因素： 临床上发现有些肠套叠患者有家族发病史。
病理生理及分型肠套叠在纵断面上一般分为三层：外层为肠套叠鞘部或外筒，套入部为内筒和中筒。肠套叠套入最远处为头部或顶端，肠管从外面套入处为颈部。肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致，肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断推进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部紧束使之不能自动退出。由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉扩张，黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。进一步发展，导致肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，最终发生肠壁坏死。
根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型：
1.小肠型 包括空肠套入空肠型、回肠套入回肠型和空肠套入回肠型。
2.回盲型 以回盲瓣为起套点。
3.回结型 以回肠末端为起套点，阑尾不套入鞘内，此型最多，约占70%~80%。
4.结肠型。
5.复杂型或复套型 常见为回回结型，约占肠套叠的10%~15%。
6.多发型 在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。
临床表现小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（2岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以前者多见。
1.婴儿肠套叠 多为原发性肠套叠，临床特点如下：
（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10~20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5~10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。一部分体质较弱，或并发肠炎、痢疾等疾病时，哭闹不明显，而表现烦躁不安。
（2）呕吐：初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1~2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。
（3）腹部包块：在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。
（4）果酱样血便：婴儿肠套叠发生血便者达80%以上。家长往往以血便为首要症状就诊，多在发病后6~12小时排血便，早者在发病后3~4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。便血原因是肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生血液循环障碍而引起黏膜出血、水肿与肠黏液混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。
（5）肛门指诊：有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。
（6）全身状况：依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。
2.儿童肠套叠 儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。
诊断鉴别当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到腊肠样包块时，即可确定诊断。但临床约有10%~15%病例，来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现，或只有其中1~2个症状，此时应仔细检查腹部是否可触及肿块，右下腹是否有空虚感，肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便，以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查，协助诊断。
辅助检查
1.腹部超声 为首选检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。
2.空气灌肠 在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。
鉴别诊断
急性肠套叠临床症状和体征不典型时，注意与下列疾病鉴别。
1.细菌性痢疾 鉴别要点：菌痢多见于夏季，常有不洁饮食史；早期即可出现高热，体温达39°C或更高；黏液脓血便伴里急后重，大便常规见到大量脓细胞，如细菌培养阳性，即可确诊；腹部触不到腊肠样包块；B型超声见不到肠套叠的典型影像。但偶尔菌痢腹泻时，因肠蠕动紊乱，可引起肠套叠。
2.急性坏死性小肠炎 鉴别要点：以腹泻为主，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热，呕吐频繁，明显腹胀，严重者吐咖啡样物；全身情况较肠套叠恶化得快，严重脱水，皮肤花纹和昏迷等休克症状。
3.过敏性紫癜 腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色，有时因肠管水肿出血而增厚，可在右下腹触及肿块。注意患儿是否双下肢出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛等，部分病例可有血尿。有报道25%腹型紫癜可伴发肠套叠，此时应作B超或空气灌肠检查协助诊断。
4.梅克尔憩室出血 鉴别要点：梅克尔憩室溃疡出血系突然发生。便血量往往很多，严重者可出现休克；出血时并无腹痛或仅有轻微腹痛。但梅克尔憩室也可引发肠套叠，与原发性肠套叠很难鉴别，多在手术中发现。
5.蛔虫性肠梗阻 鉴别要点：多见于幼儿及儿童，阵发性腹疼，可有吐、便蛔虫史；腹部包块多在脐周呈条索状或面粉团样，压之可变形；临床很少有便血；患儿在发病前多有驱虫不当史；腹部超声显示肠腔内蛔虫影像。
疾病治疗小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。
非手术疗法
（1）适应证与禁忌证：
适应证：病程不超过48小时，全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎表现者，均可采用空气灌肠复位，复位压力一般控制在60~100mmHg，3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌肠压力一般不超过80mmHg。
禁忌证：①病程超过2天以上，全身情况差，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者；②高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时；③反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠；④小肠型肠套叠。
空气灌肠复位肠套叠：采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，此法是小儿外科与放射线科医师密切合作完成。肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。
灌肠证实肠套叠已完全复位后，还需作如下观察：①拔出气囊肛管后排出大量带有臭味的黏液血便和黄色粪水；②患儿很快入睡，无阵发哭闹及呕吐；③腹部平软，已触不到原有肿块；④口服活性炭0.5~1g，6~8小时由肛门排出黑色炭末。
（2）空气灌肠复位并发症： 严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。
手术疗法
（1）手术适应证：①非手术疗法禁忌症的病例；②应用非手术疗法复位失败的病例；③小肠套叠；④继发性肠套叠。
（2）肠套叠手术复位术
手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。
较小婴儿可采用上腹部横切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。
开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。如复位困难时，可用温盐水纱布热敷后，再作复位。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。注意事项无论是空气灌肠复位还是手术复位，近期都有肠套叠复发可能，因此家长如发现孩子又出现阵发性哭吵、呕吐、烦躁不安等症状，应及时带孩子去医院就诊。[1-2]
慢性肠套叠
除急性肠套叠外，尚有慢性复发性肠套叠，多见于成人，其发生原因常与肠息肉、肿瘤等有关。多呈不完全梗阻，故症状较轻，可表现为阵发性腹痛发作，而发生便血的不多见。由于套叠长可自行复位，所以发作后检查常为阴性。[3]