标题：小儿支气管肺炎
病因
病原微生物为细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。病原微生物多由呼吸道侵入，少数经血行入肺。
病理
肺炎的病理变化为肺泡毛细血管扩张充血，肺泡内水肿和炎性渗出，渗出液内含大量中性粒细胞、红细胞和病原菌。肺泡内充满渗出物，经Korn孔向周围肺组织蔓延，呈点状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致官腔狭窄和/或阻塞，引起肺不张、肺气肿。肺炎恢复期肺泡内巨噬细胞增多，大量吞噬病原菌和细胞碎屑，致肺泡内纤维素性渗出物溶解吸收、炎症消散、肺泡重新充气。不同病原造成的肺炎病理改变亦有不同，细菌性肺炎以肺实质受累为主，而病毒性肺炎以肺间质受累为主。
病理生理
当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡时，支气管因黏膜炎症水肿而官腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，影响了通气与气体交换。由于小儿呼吸系统的特点，当炎症进一步加重时，可使支气管官腔更窄、甚至堵塞，导致通气与换气功能障碍。通气不足引起低氧血症及高碳酸血症；换气功能障碍主要引起低氧血症，严重时出现发绀。为代偿缺氧，患儿呼吸心率加快，并增加呼吸深度，呼吸辅助肌亦参与活动，出现鼻扇和三凹征。低氧血症和高碳酸血症可导致多器官功能障碍和代谢障碍。循环系统常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，形成肺动脉高压，使右心负担增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心衰的主要原因。重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血。中枢神经系统低氧血症和高碳酸血症使血与脑脊液pH值降低，二氧化碳向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压升高。低氧血症使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和钠-钾离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留，形成脑水肿。病原毒素作用亦可引起脑水肿。消化系统低氧血症和毒血症时胃肠道黏膜最易受累，出现黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激性反应，导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。体液代谢紊乱重症肺炎常可出现混合性酸中毒，这是因为严重低氧时体内需氧代谢障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒；同时由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒；因此，严重者存在不同程度的混合性酸中毒。呼吸功能不全由于通气和换气功能障碍，氧进入肺泡以及氧自肺泡弥散至血液和二氧化碳排出均发生障碍，血液含氧量下降，致低氧血症；血二氧化碳浓度升高，当还原血红蛋白>50g/L时，则出现发绀。肺炎的早期，仅有缺氧，无明显二氧化碳潴留，随着病情的进展，通气和换气功能障碍，在缺氧的基础上出现二氧化碳潴留。
临床表现
主要症状① 发热：多为不规则热，亦可为弛张热或稽留热。新生儿、重度营养不良患儿体温不升或低于正常。② 咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③ 气促：多在发热、咳嗽后出现④ 全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。体征① 呼吸增快，可见鼻扇及三凹征。② 发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。③ 肺部罗音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病变融合时，可出现实变体征。其他出现重症肺炎时可出现其他系统功能障碍。
并发症
脓胸高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管型呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸部X线示患侧肋膈角变顿，或呈反抛物线状阴影。胸腔穿刺可抽出脓液。脓气胸肺脏边缘的脓肿破裂并与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。表现为突然呼吸困难加剧，剧烈咳嗽、烦躁不安、面色发绀。胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸，可危及生命。胸部X线可见气液平面。肺大泡由于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多、出的少或只进不出，肺泡扩大、破裂而形成肺大泡，可一个亦可多个。体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。
辅助检查
外周血检查① 白细胞检查：细菌性肺炎白细胞计数升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆中可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞。② C反应蛋白：细菌感染时多上升。病原学检查① 细菌培养和涂片：取气管分泌物、肺泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌培养和鉴定，同时进行药物敏感试验对明确细菌性致病菌和治疗有指导性意义。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。② 病毒学检查：病毒分离和血清试验，进行病毒分离是诊断病毒性病原体的好方法。另外可进行检测抗原和抗体以及PCR等快速检测方法。③ 其他检查：如肺炎支原体进行冷凝集试验；衣原体进行细胞培养等。X线检查早期纹理增强，透光度减低；以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成大片状阴影，甚至波及节段。可有肺气肿、肺不张。[1]
诊断
一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状，肺部听到中、细湿罗音或X线有肺炎的改变均可诊断支气管肺炎。确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情的轻重。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因。
鉴别诊断
急性支气管炎一般不发热或仅有低热、全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿罗音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱，若鉴别困难则按肺炎处理。支气管异物有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但随着病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎。支气管哮喘儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。肺结核一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。
治疗
采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。一般治疗及护理室内空气要流通，适宜的温度和湿度。营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变化体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。注意水电解质平衡。抗感染治疗① 抗生素治疗 ⒈原则：根据病原菌选用敏感药物；选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；早期用药；联合用药；足量、足疗程；重症患儿宜静脉联合用药。 ⒉根据不同病原选择抗生素。 ⒊用药时间：一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2-3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2-3周可停药。②抗病毒治疗：利巴韦林可抑制多种RNA和DNA病毒；干扰素5-7天为一疗程。对症治疗① 氧疗：有缺氧表现，② 气道管理：及时清除鼻痂、分泌物和吸痰以保证气道通畅，改善通气功能。雾化吸入有助于接触支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。③ 其他：高热患儿可用物理降温，口服布洛芬或对乙酰氨基酚。[2]
几种不同病原体所致肺炎特点
呼吸道合胞病毒肺炎一病史 主要由呼吸道合胞病毒引起，病变主要累及毛细支气管，临床以骤发喘憋和阻塞性肺气肿为特征的下呼吸道感染性疾病，多见于2岁以内，尤其多见于6个月以内小婴儿。二临床表现1. 全身症状轻，发热多不高，病程约1周左右。2. 突然发生剧烈喘憋，以呼气困难为主，烦躁不安，严重者常有鼻煽，三凹征及青紫。3. 肺部听诊可闻及广泛的哮鸣音，喘憋时常听不到湿性罗音，趋于缓解时则可有弥漫性中小水泡音、捻发音。重症病例可并发呼吸衰竭、心力衰竭。三辅助检查1. X线检查：两肺有不同程度的肺气肿及支气管周围炎的影象。肺泡明显受累者，可见小点片状阴影。2. 白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞在50%以下。3. 病毒分离可阳性，双份血清抗体效价升高4倍以上。4. 病情较重的小婴儿血气分析检查可见低氧血症、代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒。四治疗⑴保持呼吸道通畅，改善缺氧1. 吸氧。2. 雾化吸入：以布地奈德加沙丁胺醇溶液或特布他林混悬液，空气压缩泵雾化吸入，每日3次。3. 喘憋严重者，可选用甲基强的松龙，每次1～2mg/kg，每日2～3次，静脉滴注。可解除支气管痉挛状态。4. 喘憋严重者，可选用氨茶碱，每次5mg/kg，加入10%葡萄糖内，在30min内静脉注射。5. 喘憋严重者，可选用硫酸镁，每次0.2～0.4ml/kg，加入10%葡萄糖稀释成1%的浓度静脉注射。可缓解气道狭窄，改善换气功能，又因对中枢神经系统有轻度的抑制作用，可有效解除烦躁，缓解喘憋。⑵病原学治疗1. 病毒唑：是一种广谱抗病毒制剂，全身应用有一定毒性，主张雾化吸入治疗，2岁以下每次10mg，2岁以上每次20～30mg，溶于蒸馏水20ml内，超声雾化吸入，每日2次，连续5～7天。2. 双黄连：具有抑制RSV的作用，以60mg/kg配制成1.2%浓度的溶液静脉注射，每日1次，连用1周，有一定疗效。3. 如并发细菌感染，尽早选用抗生素治疗。首选头孢二代、头孢三代或大环内酯类抗生素。头孢呋辛钠： 50～100mg/(kg.d)，分2次静脉滴注；头孢曲松钠：每日50～100mg/kg，每日1次静脉滴注；阿奇霉素：10mg/(kg.d)，每日1次静脉滴注。⑶免疫治疗：静脉用免疫球蛋白（IVIG）：每次200～300mg/kg，静脉滴注。⑷并发症的治疗：注意呼吸衰竭、心力衰竭、水电解质紊乱等。腺病毒肺炎一病史 多发于6个月～2岁小儿，多为3型和7型腺病毒感染。6个月以下婴儿病情多较轻。二临床表现1. 骤然发热，高热不退。2. 感染中毒症状严重，面色苍白发灰，发病后3~4天出现嗜睡、萎靡，随病情加重可有烦躁不安，重者抽风、昏迷，甚至出现脑膜刺激征。心音低钝，肝脏肿大，易合并心力衰竭。3. 咳嗽重，表现为阵咳。发热第3~5天才出现湿罗音，肺部出现实变体征。三辅助检查1. 白细胞偏低，碱性磷酸酶积分不高。2. X线检查初期肺纹理增粗，第2~6天可见小片状或大片状阴影，第2周可有胸腔积液。四治疗⑴抗病毒药物治疗1. 病毒唑：多主张用吸入疗法，50mg/(kg.d)，分2～3次加蒸馏水10ml稀释后雾化吸入，每次15～20min，4～5天为1个疗程。宜早期应用。2. 干扰素：可经静脉、皮下、肌肉注射等全身给药，也可吸入、滴眼、滴鼻等局部给药。以60000～300000U/kg肌肉注射，每日1次，连用2～4天。或干扰素气雾剂治疗，每日于口腔及两侧鼻孔各喷2次，每次各4～6揿（每揿含干扰素900000～1300000U），连用3～4天。⑵并发细菌感染：尽早选用抗生素治疗，可选头孢二代、头孢三代或大环内酯类抗生素。头孢呋辛钠：50～100mg/(kg.d)，分2次静脉滴注；头孢曲松钠：50～100mg/(kg.d)，每日1次静脉滴注；阿奇霉素：10mg/(kg.d)，每日1次静脉滴注。⑶免疫治疗：静脉用免疫球蛋白（IVIG）：每次200～300mg/kg，静脉滴注。肺炎链球菌肺炎一病史 大多数由肺炎双球菌引起，其中以1，3型毒力最强，是儿童时期最常见的肺炎，好发年龄在3岁以上。二临床表现1. 一般发热较高。新生儿和虚弱儿可不发热，表现拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。2. 多数病情较轻，病程5~7天。3. 咳嗽明显，肺部体征随病情逐渐加重，两肺均有中小水泡音。三辅助检查1. X线检查两肺纹理重，散在点片状阴影或融合片。2. 血白细胞总数增高，中性粒细胞明显增高和出现中毒颗粒。3. C反应蛋白多升高。4. 细菌学检查：痰涂片可见革兰阳性球菌，呈链状。四治疗⑴对症治疗：退热、补液、镇静、氧疗、雾化。⑵抗生素治疗1. 青霉素：常用剂量为10～20万U/(kg.d)，分2次肌肉注射或静脉滴注。2. 头孢霉素：可选用二代或三代头孢霉素。头孢呋辛钠：50～100mg/(kg.d)，分2次静脉滴注；头孢曲松钠：50～100mg/(kg.d)，每日1次静脉滴注。3. 万古霉素：20～40mg/(kg.d)，分2次静脉滴注。⑶防治并发症。金黄色葡萄球菌肺炎一病史 由金黄色葡萄球菌引起，是一种严重的肺炎，发病以冬春季较多，起病急骤，常在上呼吸道感染或皮肤破损感染数天至1周后突然高热，病情进展迅速。多见于新生儿及婴儿。病变以肺组织迅速破坏与脓肿形成为特点。二临床表现1. 感染中毒症状重，多有高热，有时惊厥，吐泻、腹胀甚至发生中毒性肠麻痹、心肌炎、休克及毒素性皮炎（猩红热样皮疹）。2. 常并发肺大泡、肺脓疡、脓胸、脓气胸及身体其他部位的感染灶，如皮肤疖肿、骨髓炎、脑膜炎、甚至败血症。3. 肺部体征出现较早，早期呼吸音减低，有散在中小水泡音；病变迅速进展，出现肺部叩诊浊音，呼吸音及语颤明显降低；胸腔内积液积气较多时，还可有纵隔移位。三辅助检查1. X线检查短时间内可出现肺大泡或肺脓肿，易合并脓气胸，甚至并发纵隔积气、皮下气肿及支气管胸膜瘘。病灶阴影持续时间较长，可达2个月左右。2. 白细胞总数明显增高，并有核左移。白细胞低常提示预后不良。3. 胸水、支气管培养物或血培养阳性有诊断意义。四治疗要⑴对症治疗：退热、补液、镇静、氧疗、雾化。⑵抗生素治疗：一般在体温正常后继续用药10～14天，疗程一般4～6周。1. 氨苄西林-舒巴坦：75～150 mg/(kg.d)，分2次静脉滴注。2. 万古霉素：30～50mg/(kg.d)，分2次静脉注射。3. 头孢霉素：可选三代头孢霉素。头孢哌酮钠：40～80 mg/(kg.d)，分2次静脉滴注。⑶脓胸及脓气胸治疗：一般推荐施行闭式引流术，如脓液量少，可采用反复胸腔穿刺抽脓治疗。⑷合并心力衰竭的治疗：主要为强心，或并用利尿剂，血管扩张剂。强心剂首选西地兰，或用毒毛旋花子甙K或地高辛，西地兰饱和量：2岁以下0.03～0.04 mg/kg，2岁以上为0.02～0.03 mg/kg，首剂用饱和量的1/2，余量分2次，每4～6小时给药1次，依病情肌注或加入10%葡萄糖液10～20 ml静滴。毒毛旋花子甙K作用快，排泄亦快，适用于急性病列，剂量为0.007～0.01mg/kg缓慢静脉滴入，按病情需要6～12小时后可重复使用，一般不需用维持剂量，但伴有先天性心脏病者，常需以地高辛维持用药，应用洋地黄制剂时，不宜同时给钙剂，两药间隔时间不宜少于4～6小时。革兰氏阴性杆菌肺炎一病史 多见于3岁以下婴幼儿，病情较缓，病程为为亚急性，与一般急性肺炎相似。二临床表现1. 发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀等症状。2. 痉挛性咳嗽，颇似百日咳，有时像毛细支气管炎。3. 全身症状重，中毒症状明显。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎等。三辅助检查1. 血白细胞增高明显，中性粒细胞增多，可出现核左移。2. X线胸片可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变。下叶肺部多受累，也可呈弥漫性支气管肺炎、或毛细支气管炎改变。可呈粟粒状阴影，常于肺底部融合，约30%发生脓胸。肺炎吸收后可形成肺大泡。3. 痰液、胸水或血培养阳性则更有意义。四治疗⑴对症治疗：退热、补液、镇静、氧疗、雾化。⑵抗生素治疗：一般宜选用有协同作用的抗生素联合应用。1. 氨苄西林-舒巴坦：75～150 mg/(kg.d)，分2次静脉滴注。2. 三代头孢霉素：头孢哌酮钠：40～80 mg/(kg.d)，分2次静脉滴注；头孢曲松钠：50～100mg/(kg.d)，每日1次静脉滴注。支原体肺炎一病史 病原体为肺炎支原体，可散发或有小的流行，全年均可发病。多见于5~15岁儿童，婴幼儿患病常表现为毛细支气管炎。预后好。二临床表现1. 多数为亚急性起病，发热无定型，或体温正常，咳嗽较重，初期为刺激性干咳，常有咽痛，头痛等症状。2. 可出现多系统多器官的损害，皮肤粘膜表现为麻疹样或猩红热样皮疹；偶见非特异性肌痛和游走性关节痛；也有表现心血管系统、神经系统损害、血尿及溶血性贫血等。3. 全身症状比胸部体征明显。体检肺部体征不明显，偶有呼吸音稍低及少许干湿罗音者。三辅助检查1. X线改变明显，多为单侧病变，也可见双侧病变，以下叶为多见，有时病灶呈游走性，少数呈大叶性阴影；病程2~3周不等，X线阴影完全消失比症状消退更延长2~3周之久，偶有延长至6周者。2. 白细胞大多正常或下降，伴血沉增快。3. 血清冷凝集反应阳性，滴度>1﹕128有诊断意义，50% ~ 60%患儿冷凝集试验阳性，滴度>1﹕32可作辅助诊断。4. 血清抗体检测阳性，滴度>1﹕160有诊断意义。5. 支原体培养阳性为诊断金标准，但实验要求高，一般实验室很难开展。四治疗要点⑴对症治疗：退热、氧疗、雾化、补液、镇静。⑵抗生素治疗：首选大环内酯类，疗程一般不少于2～3周，停药过早易于复发。1. 阿奇霉素：10mg/(kg.d)，溶于5%葡萄糖液中静滴。2. 红霉素：20～30mg/(kg.d)，溶于5%葡萄糖液中静滴。⑶肺外并发症的治疗：略。衣原体肺炎一病史：衣原体肺炎可散发，可流行。潜伏期6～14天。沙眼衣原体肺炎主要在新生儿及小婴儿发病，由感染的母亲直接传染；鹦鹉热衣原体肺炎为人通过接触受感染的鸟类或吸入受其分泌物及粪便污染的尘埃而发生肺部感染。肺炎衣原体通过呼吸道进入人体，在单核细胞内繁殖并释放毒素，经血流播散至肺及全身组织。二临床表现1. 沙眼衣原体肺炎症状多在生后2～12周出现，起病缓慢，多不发热或偶有低热，可有轻度呼吸道症状，然后出现咳嗽和气促，吸气时常有细湿罗音或捻发音，少数有呼气性喘鸣。约50%患儿同时患有结膜炎或有结膜炎病史。2. 鹦鹉热衣原体肺炎潜伏期6～14天，发病呈感冒样症状，常有发热，咳嗽初期为干咳，以后有痰，呼吸困难或轻或重。有相对缓脉、肌痛、胸痛、食欲不振，偶有恶心、呕吐。如为全身感染，可有中枢神经系统感染症状或心肌炎表现，偶见黄疸，多见肝、脾肿大。3. 肺炎衣原体肺炎的临床表现无特异性，与支原体肺炎相似。起病慢，病程长，一般症状轻，常伴咽、喉炎及鼻窦炎为其特点。上呼吸道感染症状消退后，出现干湿罗音等支气管炎、肺炎表现。咳嗽症状可持续3周以上。三辅助检查1. X线胸片表现⑴沙眼衣原体肺炎：双肺广泛间质和肺泡浸润，过度充气征比较常见，偶见大叶实变。⑵鹦鹉热衣原体肺炎：从肺门向周边，特别向下肺野可见毛玻璃样阴影中间有点状影。⑶肺炎衣原体肺炎：无特异性，多为单侧下叶浸润，表现为节段性肺炎，严重者呈广泛双侧肺炎。2.血白细胞总数一般正常，嗜酸性粒细胞增多。3.衣原体抗体诊断标准为双份血清抗体滴度4倍以上升高。四治疗⑴对症治疗：退热、氧疗、雾化、补液、镇静。⑵抗生素治疗：首选大环内酯类，疗程一般不少于2～3周，停药过早易于复发。1. 阿奇霉素：10mg/(kg.d)，溶于5%葡萄糖液中静点。2. 红霉素：20～30mg/(kg.d)，溶于5%葡萄糖液中静点。⑶肺外并发症的治疗。