标题：甲状腺功能亢进所致精神障碍
疾病概述
甲状腺功能亢进所致精神障碍(mental disorder caused by hyperthyroidism)，指甲状腺功能亢进时，患者常伴有精神兴奋性增高，极少数呈淡漠、无欲状态，或与兴奋状态交替出现，表现类似躁郁症。也有少数甲状腺功能亢进病人可伴有器质性或重症功能性精神障碍。甲状腺危象发作时可出现急性器质性反应，表现为谵妄或谵妄状态，多数由于精神创伤、感染、手术等各种应激而诱发，长期严重的甲亢病人，尚可出现记忆障碍及其他智能障碍。
疾病病因
⒈甲状腺功能亢进的病因尚未完全清楚，研究证明本病的发生主要是在遗传缺陷的基础上加上精神刺激等因素而诱发的自身免疫反应所致。现今普遍认为甲亢的发生与免疫有关，放射免疫受体分析法证明，90%以上的甲亢患者血清中存在促甲状腺激素(TSH)受体自身抗体且认为这种抗体可能是促发甲亢的病因。
甲状腺功能亢进所致精神障碍有一定的遗传倾向，同一家族中常有多个病员。有人统计单卵双生者同病率为30%～60%双卵双生者的同病率仅为3%～9%长期的精神紧张、抑郁、过度悲伤等负性应激常为本病的诱因，因为上述负性刺激可影响T细胞的功能。
⒉甲状腺功能减退伴发的精神障碍是指由于甲状腺素分泌不足或缺乏引起脑代谢改变导致的精神障碍和神经症状。甲减可分原发性、继发性两类原发性占90%，多为后天获得，常见原因：
①甲亢治疗或手术切除后，甲状腺组织结构被破坏使甲状腺素合成分泌不足；
②甲状腺炎症；
③应用甲状腺药物过量抑制甲状腺素合成；
④遗传缺陷引起甲状腺素合成酶系统功能失常继发性甲减多因下丘脑-垂体病变如肿瘤、炎症、手术、放疗及产后垂体缺血、坏死等使TRH或TSH分泌不足T3T4也相继减少地方性呆小病者多因母体缺碘，致使胎儿期甲状腺激素合成不足发生甲状腺功能减退。
临床表现
1.甲状腺功能亢进伴发精神症状起病一般较缓慢，少数可在较重的精神刺激、外伤感染等因素下急性发病。其躯 体症状主要为易烦热出汗进食多但消瘦心悸，也可发生心律不齐、胸闷、气短；血压升高月经量少或闭经、阳痿甲状腺肿大部分病人可有突眼症状，平时疲乏、无力、工作效率明显下降。 
⑴精神障碍：
①神经衰弱综合征：多发生在疾病的早期。几乎所有患者在早期或病程中都会出现失眠、健忘疲倦、性情急躁、自制力差易激动、情绪不稳、注意力不集中工作能力减退、敏感、虚弱无力、易疲劳、适应能力差等症状，此时易误诊为神经衰弱或焦虑症。
②人格改变：发生率可达50%表现为不同程度的急躁、易怒、好争斗、畏惧、抑郁、悲伤或喜悦、敏感多疑、激惹性增高、情绪不稳定或神经过敏等。也可有紧张、过敏、多疑、冲动或攻击行为。有人提出情感不稳紧张过敏甲亢精神障碍的三联征群。同时也常伴有性欲减退、食欲异常、睡眠障碍、月经失调等内分泌精神综合征。少数老年患者表现为情感迟钝、动作缓慢、寡言少语称为“淡漠型”。
③躁狂或抑郁状态：部分患者可出现情感高涨、活动过度、兴奋性增高、欣快多言、忙忙碌碌、好管闲事、好提意见、联想奔逸，但感染性不鲜明，个别病人可出现片断妄想和幻觉等，类似躁狂状态或有恐惧、焦虑、悲观抑郁等，易与情感性精神病躁狂症相混，以青年女性多见，在老年患者常出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、乏力、厌食、消瘦等有时仅以消化道症状如厌食、腹泻消瘦为主，临床称之为“淡漠型”甲亢。极易误诊为抑郁症。
④幻觉妄想状态：幻听多为言语性、评论性，妄想往往为较系统的持续的被害、罪恶等内容幻听内容与妄想一致。有思维散漫，类似精神分裂症。多系慢性甲亢患者。
⑤意识障碍：多在甲状腺危象发生时出现呈谵妄状态伴严重的精神运动性兴奋。随后迅速进入昏迷以谵妄或错乱状态多见，此多因炎症、感染外伤手术躯体病恶化或心理因素诱发开始表现为嗜睡或昏睡，以后发展至谵妄乃至昏迷常伴有高热、多汗、震颤等甲状腺中毒症状，这类严重的中毒症状由于诊断及治疗的进步目前已较罕见。
⑥长期严重的甲亢患者，也可出现记忆减退和智能障碍等。
⑵神经症状：可表现为重症肌无力肢体震颤周期性瘫痪、眼肌麻痹、舞蹈样运动、帕金森综合征少数患者可有癫痫样痉挛发作，膝腱反射活跃或亢进等。并常出现多种自主神经功能紊乱症状如多汗畏寒心速心悸、食欲亢进顽固性腹泻手细速震颤皮肤红斑慢性荨麻疹、皮肤划痕征及体重减轻等症状。还可有性欲减退、阳痿、月经量减少、周期后延或闭经等。
2.甲状腺功能减退简称甲减是由多种原因引起的甲状腺激素合成分泌不足或生物效应缺陷引起的脑代谢改变所导致的精神神经障碍。因起病年龄不同分为3种类型：
①呆小病(克汀病)：功能减退始于胎儿期或新生儿。可分为地方型和散发型；
②幼年型甲减：功能减退始于性发育前儿童。又称幼年型黏液水肿；
③成年型甲减：成年期发病。本病最典型和严重的表现是黏液水肿躯体症状主要有黏液性水肿闭经、低血压、畏寒、乏力无欲淡漠、体温低等。
⑴精神障碍：
①三种不同类型精神障碍：
A.呆小病的精神障碍：以智力发育低下和躯体矮小为特征。智力障碍：发育不良低下意志障碍：精神运动性抑制，孤独冷淡。情感障碍：反应迟钝和淡漠、对周围不关心。
B.幼年黏液水肿的精神障碍：以发病年龄而定年幼者类似呆小病的症状成年后呈现黏液水肿。
C、成人甲状腺功能减退时的精神障碍：智力障碍：领悟轻度迟钝注意力不集中记忆不良、思维贫乏等。抑制状态：迟钝少动、寡言缺乏意志疲倦或嗜睡等精神活动减退抑郁状态多发生于疾病的早、中期表现为情绪低沉、兴趣减少、少语、少动迟钝、懒散接触被动、意向减退、困倦疲乏等。躁狂或抑郁状态：抑郁较躁狂多见。幻觉妄想状态：幻觉特征以人面及小动物形象的幻视为多妄想常为系统性、持续的被害妄想，症状类似精神分裂症。意识障碍：昏迷较常见见于病程长者及老年患者，常发生在冬季昏迷前常出现畏寒、嗜睡和皮肤干而粗糙及声音嘶哑等严重甲低症状可先出现短暂的错乱状态逐渐向昏迷移行，如不及时处理，病死率可达50%。
②智能减退：可表现为思维贫乏迟缓理解力及判断力减低，注意力集中困难计算力和记忆力减退。③幻觉妄想状态：幻觉以幻视多见常为人物或动物形象。妄想则以片断的偏执观念较多见。④意识障碍：在甲状腺功能减退危象时可出现短暂的意识模糊在寒冷的环境和季节中可发生昏迷，称为黏液水肿性昏迷。
⑵神经症状：呆小症多见听力和构音障碍、视野缩小视神经萎缩球后视神经炎等。成人可见有面瘫、共济失调、步态不稳震颤、痉挛发作、神经炎等。
辅助检查
1.实验室检查：符合原发疾病实验室检查结果。 
2.辅助检查：呆小症多出现弥漫性低幅慢波α波少见。黏液水肿多为低幅慢波，α波几乎不见。脑电图异常率一般在50%左右。
诊断依据
1.符合躯体疾病所致精神障碍诊断标准。
2.具有甲状腺功能亢进的诊断依据，精神障碍的发生和病程与甲状腺功能亢进引起的脑内代谢改变有密切关系。
3.精神障碍可表现为下述的一项或数项
⑴性格改变，情绪不稳、易激惹、冲动、攻击、恐惧、敏感、猜疑等。
⑵躁狂或抑郁状态，躁狂状态以青年女性为多见，抑郁状态常见于老年。
⑶幻觉或妄想状态，有的呈现精神分裂症样表现。⑷甲状腺危象时可出现嗜睡、昏睡、谵妄、错乱或昏迷状态。
4.神经症状：常有肌无力、周期性麻痹、眼肌麻痹、舞蹈样运动、帕金森综合征、癫痫样痉挛发作、肌萎缩等。脑电图可见发作性快波，两侧性同步高幅慢波或棘慢波综合等发作性波型。
5.排除神经症、精神分裂症、情感性障碍及其他病因导致的脑病。
治疗原则
1.甲状腺功能亢进治疗
⑴一般治疗：避免诱发意识障碍的各种因素，如受寒、感染、手术、精神刺激等。症状严重者应卧床休息，给予支持疗法，包括进高热量、高蛋白、高维生素等饮食。
⑵抗甲状腺素药物治疗：控制甲状腺功能亢进，可选用抗甲状腺药物如：甲基或丙硫氧嘧啶(丙基硫氧嘧啶)、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)等；放射性131I治疗；腺体显著增大者，可手术治疗。这不仅能使躯体症状明显改善，对精神障碍也有良效。剂量要逐渐递增，治疗一旦开始，不宜随意停药，要逐渐减量。用药初期密切注意副反应，放射治疗或手术疗法需在精神症状控制后再予考虑。
⑶心理治疗：应以支持性心理治疗为主，对病人应给予精神上的安抚即做好耐心解释安慰、疏导、鼓励等。进行有关本病的健康教育，解除其疑虑增强对治疗的信心，以消除顾虑、紧张、敏感或抑郁积极配合各项治疗计划。
⑷精神障碍的处理：对具有神经官能症症状者，可采用安定类抗焦虑药，对精神兴奋躁动不安以及伴有幻觉、妄想者可给予抗精神病药物治疗。如利培酮，2～4mg，每日2次，口服。氟哌啶醇，2～4mg，每日2次，口服。为避免出现锥体外系反应，可并用苯海索(安坦)2～4mg，每日2次，口服。抑郁情绪者可用抗抑郁药对幻觉、妄想兴奋躁动和分裂样精神症状者可用小剂量抗精神病药如奋乃静氯丙嗪、氟哌啶醇等。
⑸在甲状腺危象时可给予哌替啶(度冷丁)、氯丙嗪和异丙嗪等。
2.甲状腺功能减退伴发精神障碍的治疗
⑴甲状腺素替代疗法：对单纯甲状腺肿的孕妇应及早予以口服碘剂，以防胎儿甲状腺发育不全；对呆小症儿童，应早期服用甲状腺制剂，越早治疗越好。失去治疗机会，可使智能减退。对智能减退者，除给予甲状腺制剂外还需给予脑代谢剂，如吡拉西坦(脑复康)、α-氨酪酸、谷氨酸和大量维生素；成人黏液水肿主要给予甲状腺素。开始剂量易小然后慢慢加量。可由每日15mg以后渐增至每日30mg，2～3周后再加30mg直到症状消失为止。最大剂量可达每天180～200mg基础代谢率正常后，可给予维持量每日120～180mg；黏液水肿性昏迷者在给甲状腺素的同时，可并用碘塞罗宁(三碘甲状腺原氨酸)，静脉注射。
⑵精神药物：采用低剂量抗精神病药物控制妄想及幻觉；抗抑郁药消除抑郁情绪。可用抗焦虑药，慎用或禁用镇静药、催眠药、麻醉药和抗精神病药，因患者对药敏感易诱发昏迷。氯丙嗪禁用因可能导致低体温性昏迷对严重焦虑、抑郁患者可给予抗抑郁、抗焦虑药。少数伴有幻觉、妄想者可慎用小剂量奋乃静或氟哌啶醇。
3.治愈标准：精神症状完全消失，社会功能恢复至出现精神障碍前水平。
4.好转标准：至少有下述的一项。
⑴精神症状部分缓解。
⑵遗留有性格改变。
5.社会功能未恢复至出现精神障碍前水平。
疾病预防
提高对原发甲状腺疾病的警惕性，并注意寻找原因，该疾病的发生率即可大为减少。避免诱发意识障碍特别是昏迷的各种因素，如受寒、感染、手术等冬季更要小心积极治疗原发疾病。
目前没有任何方法可预防甲亢的发生。突眼性甲状腺肿患者，必须长期定时服药，以尽量达到永久缓解的效果，所以患者的配合很重要。另一方面，饮食中碘元素缺乏与甲亢发育缓慢及智力低下有关。在碘摄入不足地区年龄大的女性毒性多结节性甲状腺肿发生率增加因此，日常生活需注意碘的摄入量特别在孕妇及儿童，甲状腺素是生长发育不可缺的物质良好生活习惯均衡饮食，保持健康虽不能阻止甲亢的发生，但可防止或减轻甲亢症状。
甲状腺功能减退预防极其重要，对于地方性克汀病孕妇胚胎期缺碘是发病关键。因此，地方性甲状腺肿流行区孕妇应供应足够碘化物，妊娠最后3～4月可加服碘化钾，每日20～30mg，妊娠合并Graves病用硫脲类药物治疗者，应尽量避免剂量过大，并同时加用小剂量甲状腺片制剂。妊娠合并甲亢禁用131I治疗，诊断用的示踪剂避免口服，但可作体外试验。目前在国内地方性甲状腺肿流行区，由于大力开展了碘化食盐及碘油等防治工作，呆小病已非常少见。