标题：小儿梅克尔憩室
概述
梅克尔憩室(Meckel diverticulum)又称回肠远端憩室，是常见消化道畸形。当发生炎症、坏死穿孔、肠梗阻和出血等并发症时，引起外科急腹症而就诊。
病因
(一)发病原因在胚胎发育期间，中肠原以卵黄管与卵黄囊相通，约于胚胎第5周末，胎盘的血循环已经形成，不再需要卵黄囊，故卵黄管的体腔部分即开始变细逐渐闭合、萎缩成一条索以后即被吸收。发育异常时卵黄管有一部或全部萎缩闭合不全，就能产生各种类型的卵黄管异常。有脐肠瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿、美克尔憩室及脐肠系带(图1)。
卵黄管先从脐端开始向肠端萎缩退化，若脐端已退化，肠端未退化则形成一盲囊，称为回肠远端憩室，1809年梅克尔(Meckel)对这种先天性畸形，在胚胎学和临床方面作了详细的描述，因而称为美克尔憩室。
(二)发病机制憩室一般位于距回盲瓣20～100cm回肠系膜对侧缘，长2～5cm，有独立的血液供应，和独立的系膜。憩室顶端常游离于腹腔内也可有残余索条与脐部相连，肠襻可环绕索带扭绞或被索带压迫而引起肠梗阻。憩室顶部也可与其他肠襻粘连而发生肠梗阻。有时憩室内翻为肠套叠起点引起肠套叠。
憩室壁包含3层即浆膜、肌层和黏膜，黏膜通常为回肠黏膜，约有50%含迷生异位组织如胃黏膜和胰腺组织，以胃黏膜最多，这些组织能分泌盐酸和消化酶，可腐蚀憩室和其周围组织，使其发生溃疡出血与穿孔。
憩室也可因本身扭转、蛔虫或异物进入而发生梗阻、急性炎症、坏死和穿孔。
症状
正常人群中美克尔憩室的发病率为2%，有憩室的人通常多数终身无症状，在手术或尸检时偶然发现美克尔憩室。半数以上在3岁以下婴幼儿发生症状，一旦发生症状就很严重，多需手术治疗。美克尔憩室只有发生合并症时才出现症状，文献报道发生并发症者占15%～30%，并发症可发生于任何年龄，10岁以前占半数。合并症中以小肠梗阻(30%)、急性消化道出血(40%)和急性憩室炎(20%)为主。
1.肠梗阻中国医科大学综合报道的83例小儿美克尔憩室中，憩室粘连所致肠梗阻无肠坏死29例，有肠坏死8例；憩室所致急性肠套叠8例，慢性肠套叠1例，共46例(55.4%)，最近我院遇到1例新生儿因美克尔憩室及索带嵌入肠管，而形成腹内疝绞窄、肠梗阻腹膜炎、肠穿孔，急诊手术，切除坏死肠管及憩室而治愈。一般报道美克尔憩室25%～54%发生肠梗阻(表1，图2)。憩室所致肠梗阻主要为低位，且多为绞窄性，与其他粘连索带所致小肠梗阻难于鉴别。憩室作为起点内翻所引起的肠套叠，多在手术中或手术后检查病理标本时才能确定。 由美克尔憩室所致低位肠梗阻主要表现有：阵发性哭闹或腹痛，伴恶性、呕吐，甚者发热、腹痛后排便、排气减少或停止排便、排气，伴有肠套叠者，可出现果酱样血便，腹部触及腊肠型肿块，伴脐周压疼。如果伴有肠扭转或绞窄肠梗阻者，病情急剧恶化，有明显水肿及电解质紊乱，重者出现休克及腹膜炎。2.憩室溃疡出血由于憩室内有异位胃黏膜，其腺体为胃底腺，同时也有幽门腺。胃底腺由分泌盐酸的壁细胞、分泌消化酶的主细胞及黏液细胞组成。幽门腺由黏液细胞和“CT”细胞组成，“CT”细胞能分泌胃泌素。憩室内异位胃黏膜中胃底腺分泌的盐酸及幽门腺中“CT”细胞分泌的胃泌素刺激壁细胞大量分泌盐酸，腐蚀憩室的黏膜和血管，可引起黏膜糜烂和消化性溃疡，结果可导致出血和憩室穿孔。在美克尔憩室致血便的病例中，异位黏膜的检出率高达81%～100%。而引起溃疡出血约占30%，最高可达70%，多见于婴幼儿，一般无前驱症状、呕吐等胃肠道症状，一般为突然出现无痛性全血便，大量便血，伴或不伴有腹痛，起初为黑紫色或黑褐色血便，混有粪质；大量出血时血便为暗红色或鲜红色，一昼夜内可有3～5次，可持续2～3天。病儿很快出现面色苍白、口渴、烦躁不安、精神萎靡、脉细速无力、四肢凉、尿少等失血性休克表现。但此时腹部体征极少，偶有轻压痛。多数病儿在经过输血及其他支持疗法保守治疗后，便血可以暂时停止，但经过一些时间又重复出血。如出血不止，小儿则出现贫血现象。在我们收集的资料中，憩室出血者占25%。3.憩室炎或穿孔中国医科大学综合报道有憩室炎，无坏死者2例，有坏死6例，憩室炎伴穿孔腹膜炎者17例，共25例(30.1%)。发生坏死穿孔者居多(23/25)占92%。多认为由于憩室内有异物而引起憩室炎。急性憩室炎临床表现与急性阑尾炎难以鉴别，疾病开始即出现右下腹疼，一般为持续性腹痛，无转移性右下腹疼病史，其肌紧张及压痛点比较靠近右侧脐旁，较一般阑尾偏高偏内，常常伴有腹泻或伴有便血，肛查直肠右侧壁触痛不明显，在憩室炎并发穿孔时引起腹膜炎，本组占90%，有人报道占55%(Cobb)，此时病儿可有剧烈腹痛，呕吐、发烧、白细胞增高，腹部有明显腹膜刺激体征，可出现气腹，全腹压痛，腹肌紧张明显。肺肝浊音界消失，肠鸣音减弱或亢进。亦可出现小肠梗阻症状，乃由于憩室炎引起的粘连性肠梗阻或炎症肠麻痹等症状，偶尔也有在穿孔前有便血史。临床上多诊断阑尾穿孔腹膜炎而行手术治疗。4.其他美克尔憩室可进入腹股沟、股或脐疝之疝囊内，其中右侧多于左侧，男多于女，憩室疝入到腹股沟疝囊内多见，称为憩室疝，美克尔憩室单独嵌闭在疝囊内，诊断极困难，易误诊，而贻误治疗。临床症状，多数诉腹股沟部敏感，但无压痛。个别伴有腹内阵痛，表现为不全肠梗阻改变。检查时，可发现腹股沟内有与精索平行的另一圆锥状物，有明显压痛及触痛，此时怀疑有憩室疝，应及时诊治。 术前确诊为美克尔憩室比较困难，因此在右下腹炎症、小肠低位梗阻以及下消化道出血(特别是有复发2～3次的病史)时，均应考虑憩室并发症的可能性。为了确诊消化道出血的原因，可用核素锝(99mTc)扫描，对美克尔憩室内有异位胃黏膜者，可显示在右下腹或近脐部的中腹部有放射性浓集区。上述各种并发症经非手术疗法不能奏效时，均需手术治疗，手术时如发现病变与原拟诊断不符时，须仔细检查回肠末端距盲肠100cm处，以确定是否为憩室引起。
检查
常规做血象和血生化检查，有炎症时白细胞和中性粒细胞显著增高;有贫血时，血红蛋白和红细胞减少;重症病例可有血小板减少。血生化检查可有肌酐、尿素氮增高;有水电解质平衡紊乱，应查血钠、钾、钙和血pH值等。粪便常规检查可发现血便和大便潜血阳性。
1.X线检查腹部平片仅能发现有无肠梗阻改变，如有憩室穿孔，膈下可有游离气体。钡灌肠检查除外结肠息肉及血管瘤改变。2.99mTc扫描检查因99mTc对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，能被胃黏膜吸收，使局部呈放射性浓集区，诊断准确率可高达90%以上。这种核素大部分经胃黏膜聚集利用及排泄，出血的憩室内常伴有异位胃黏膜，可经静脉注射99锝酸盐(99mTcO4-)1～3毫居里，每隔15min进行扫描1次，连续观察1～3h，腹部有异常放射性堆集区，可帮助诊断。周以明等对13例血便病人行99mTcO4-γ显像检查，11例呈阳性而得到术前确诊，确诊率为84.6%。对检查为阴性病例，经皮下注射五肽胃泌素后重复照相，可提高诊断率。张长保等对2例经γ照相腹部未见异常放射性浓集区的间断血便病儿，经注射五肽胃泌素后照相显示出异常放射性浓集区而确定诊断，并经手术和病理证实。此种改变在肠重复畸形合并消化道出血时也有同样结果。对已出现急腹症症状的病儿已来不及做这种检查，而无助于诊断。
治疗
上述种种美克尔憩室并发症的治疗原则是一致的，不论诊断何种疾病，均应早期手术，切除憩室，才能彻底根治，有利病儿恢复健康。但憩室并发症在手术前很难做出正确诊断，只有在做阑尾炎或肠梗阻手术，或探查手术时，如未发现原拟诊断的病变，就应想到有否美克尔憩室引起的并发症，应探查距回盲部100cm以内之回肠;如肠套叠手术复位时，也应注意回肠末段肠壁上有否小凹陷，是否为憩室内翻所致，仔细检查处理，否则易造成术后肠套叠早期复发。还有在处理索带、内疝、肠扭曲肠梗阻时，注意有否是美克尔憩室所引起的肠梗阻。明确诊断，有利于治疗。
1.手术前准备在治疗美克尔憩室并发症时，多因肠梗阻和溃疡出血引起水及电解质紊乱和血容量及血小板减少，憩室炎或穿孔引起腹膜炎，可致严重感染，因此术前因病人病情而异，做好充分的术前准备，以保证病儿以最佳状态接受手术治疗，切除憩室以获得良好的治疗效果。
(1)溃疡出血者：术前输血极为重要，以迅速纠正失血性休克，补充足够血容量，使血红蛋白恢复到9g以上，收缩压达到10.7kPa(80mmHg)以上，一般需准备6～12h，使病儿有足够的血容量才能不至在麻醉下缺氧，防止休克发生。
(2)憩室致肠梗阻：病儿来院时应立即作血气分析观察水及电解质有否失衡，及时纠正,严重者给予输血浆或全血，一般准备4～6h，如有绞窄梗阻者应及早手术。有腹胀、腹膜炎者应给予胃肠减压，有高热和中毒症状者，应给予物理降温及人工冬眠合剂。同时应用广谱抗生素。
(3)憩室炎或穿孔：应按阑尾炎或腹膜炎作术前准备。
2.手术疗法手术中根据美克尔憩室的形状、大小、病理变化以及附着部回肠的病变情况，可作憩室切除或部分回肠切除术。常用术式有如下几种：
(1)单纯结扎、切除及荷包缝合法：憩室类似阑尾大小、基底部不超过1cm者用此方法。
(2)斜形切除术：如图3所示病变只限于憩室，憩室基底部较宽而无炎症者，切除后为避免发生肠狭窄，将基底部用两把直血管钳在憩室底部与回肠纵轴成45°角斜行钳夹后，切除憩室，消毒后不打开肠腔，切断作“U”字交锁全层及浆肌层缝合。
(4)憩室同附近回肠切除术：该术式适合于憩室所致的套叠引起肠坏死者。憩室所致内疝、肠扭转、索带扭转打结所致肠坏死者;憩室基底部穿孔伴有较明显炎症浸润者;憩室基底部异常宽大或有较明显的迷生组织者，连同憩室行回肠切除，作端端吻合术。
关于因其他疾病在开腹手术中偶然发现美克尔憩室是否处理问题，仍有不同意见。由于憩室并发症的发生率与年龄、憩室的长度、形态、异位胃黏膜或胰腺组织有关。也有人报道在行剖腹探查其他疾病时发现憩室，而未给予切除，2个月后出现了憩室并发症。所以我们认为，对偶然发现的憩室原则上应切除，特别是对憩室在2cm以上，基底部较狭窄易发生梗阻者，以及有粘连或瘢痕的憩室应切除，以免日后发生并发症而需要再次手术。但对重危病儿或侵袭大而复杂手术，如憩室无明显炎症改变，则不宜将其同时切除，但应有明确记载，一般应在6～8周以后行憩室切除术，切忌不要将憩室翻入回肠，有可能导致发生肠套叠。
回肠远端憩室并发症不论哪一种均须手术切除憩室,如因其他腹部疾患进行手术时发现憩室,病儿条件许可时，尽可能将憩室切除，以防后患。对便血病例，初次发作时可给输血及支持疗法，不能止血或出血量较大、较急或多次复发者，均宜剖腹探查，寻找出血原因，并止血。近年来在小儿外科也开展了用腹腔镜诊断和切除美克尔憩室的技术，取得了良好效果。但仍需积累更多经验。