标题：急性化脓性胆管炎
简介
急性化脓性胆管炎(acutepurulentcholangitis，APC)又名急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染  急性化脓性胆管炎解剖图，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。中国的急性胆道感染用重症急性胆管炎(acutecholangitisofseveretype，ACST)一词来描述，其意特指急性化脓性胆道感染的严重类型，它突出强调了原发性肝内外胆管结石、胆管狭窄的病理与临床的严重性，也强调了胆道梗阻在感染发生、发展中的重要意义，并提出了相应的治疗要求。因此，ACST、与APC、AOSC的含义是不一样的，一旦确立ACST的诊断，临床上即应有足够的认识与重视，及时有效地帮助病人度过可能面临的威胁、减少死亡的危险是胆管外科临床与科研的首要问题。导致病人死亡的主要原因是败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血和多器官功能衰竭等。这些严重病变的病理改变可由急性胆管炎引起，已不是或不再完全是其病变本身，而是续发病变或损伤的结果。胆管梗阻和感染这两个因素互相作用可使病情进一步加重，若未得到有效的处理或处理不及时、不恰当，就可能导致上述一系列严重后果，因此，早期诊断和治疗才是有效降低临床病死率的关键，它涉及多学科、大范围、高难度的研究，需要不间断地探索、积累和总结，从理论到实践求得新的突破。
症状体征
一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。
腹痛比较常见，为本病的首发症状。常有反复发作的病史。疼痛的部位一般在剑突下和(或)右上腹部，为持续性疼痛阵发性加重，可放射至右侧肩背部。疼痛的轻重程度不一，因胆管下端结  急性化脓性胆管炎造影检查石和胆道蛔虫引起的腹痛非常剧烈，而肝门以上的胆管结石，以及肿瘤所致胆道梗阻继发感染所致的APC，一般无剧烈腹痛，仅感上腹部或右上腹部胀痛、钝痛或隐痛，通常可以忍受。
发热是最常见的症状，除少数病人因病情危重，出现感染中毒性休克，体温可以不升外，一般APC患者均有发热，体温可高达40℃以上，持续高热。部分病人有寒战是菌血症的征象，此时做血培养阳性率较高，其细菌种类与胆汁中的细菌相同。肝脏—叶内胆管结石所致的APC常常仅有发热，而腹痛和黄疸可以很轻，甚至完全不出现。黄疸是APC另一个常见症状，其发生率约占80%。黄疸出现与否及黄疸的程度，取决于胆道梗阻的部位和梗阻持续的时间。一般来讲胆道梗阻的时间越长，胆道内压力越高，梗阻越完全，黄疸就越深。肝总管以下的胆管梗阻容易出现黄疸。肝内某一支胆管梗阻，反复胆管炎发作可引起该叶肝脏纤维化萎缩，但黄疸可以不明显，甚至不出现。恶心及呕吐是Charcot三联征以外的常见的伴发症状。体格检查可以发现：巩膜和皮肤黄染，皮肤有抓痕，80%的患者剑突下和右上腹有压痛及反跳痛，腹肌紧张通常不明显。在胆囊未切除及胆囊没有萎缩的患者，可触及肿大的胆囊。在胆囊同时有急性炎症时，右上腹则出现压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性，有炎性渗出的患者，右下腹有腹膜炎的征象，应与急性阑尾炎相鉴别，但本病仍以右上腹部压痛明显，鉴别起来并不困难。伴有肝脓肿的患者，可出现右季肋部皮肤水肿，压痛及肝区叩击痛阳性。
病因
引起APC的原因很多，但是，胆道梗阻和细菌感染是2个基本条件，常见的病因有以下几种。1.胆管结石胆管结石是引起APC的最常见原因，占80%以上。它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石主要是“胆红素钙”结石，在中国多见于农村地区，尤  急性化脓性胆管炎造影检查其是四川等地发病率为高。肝内胆管和肝外胆管均可以发生，在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。继发性胆管结石多为胆固醇结石，主要来自于胆囊结石，由于各种原因引起胆囊收缩，将小结石排入胆道。胆管结石引起胆道梗阻，继发细菌感染而发生急性化脓性胆管炎。胆管炎症状的轻重与胆管结石的数目和结石的大小不成比例，但与胆道梗阻的程度和细菌的毒力有密切的关系，临床上常常见到胆管明显扩张，胆管内有多块较大的结石，患者并没有严重胆管炎的表现，相反，有的病人只有一块结石嵌顿在胆总管下端，病人出现剧烈的腹痛和严重的中毒症状。胆囊结石一般不引起胆管炎，只有位于胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管和(或)胆总管，即Mirizzi综合征时才引起胆管炎。2.胆道寄生虫胆道寄生虫是引起APC的又一个常见原因，常见的寄生虫有胆道蛔虫，胆道华支睾吸虫等，其中最常见的是胆道蛔虫症，它是肠道蛔虫病的并发症。在中国，尤其是农村地区肠道蛔虫的感染高达50%～90%。当胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏的患者，蛔虫容易钻入胆道；另外，蛔虫喜欢碱性环境，并有钻孔的习性，因此，肠道蛔虫很容易进入胆道，引起胆道不完全性梗阻，同时刺激Oddi括约肌，引起括约肌痉挛进一步加重胆道梗阻，临床上出现剧烈的腹痛。蛔虫进入胆道的同时将细菌带入胆道，在胆道梗阻，胆汁淤积的情况下，细菌大量生长繁殖，便引起急性化脓性胆管炎。3.肿瘤肿瘤是引起APC的重要原因，主要是胆道及壶腹周围的肿瘤，以恶性肿瘤居多。肿瘤的生长引起胆道梗阻，胆汁排泄不畅，淤积的胆汁继发细菌感染而引起APC。值得注意的是，在胆道梗阻原因不清时，为了明确诊断，施行胆道侵入性检查，如ERCP检查时极容易将细菌带入胆道，患者在检查结束后即出现腹痛、发热等一系列急性胆管炎的症状。APC的出现给肿瘤的治疗带来极大困难，增加了手术的危险性，甚至使病人错过根治性切除的时机。因此，在梗阻性黄疸的患者，疑为胆道或壶腹周围的肿瘤时，ERCP等胆道侵入性检查应特别慎重，如必须进行，可同时放入鼻胆管引流，以预防APC的发生。对于十二指肠乳头部肿瘤，可采用十二指肠镜下观察及切取活体组织做病理检查，不做逆行胰胆管造影。4.胆管狭窄在手术和尸检中通常可见到APC患者存在有胆管狭窄，常见的有：胆总管下端狭窄，肝门部胆管及肝内胆管狭窄，狭窄可以是一处，也可以有多处狭窄，狭窄的轻重程度不等，在狭窄的上段胆管扩张，多伴有结石存在。胆管狭窄还见于医源性胆管损伤，胆肠吻合口狭窄及先天性胆管囊状扩张症等。胆管狭窄造成胆汁排泄不畅，容易遭致细菌感染引起急性化脓性胆管炎。胆道感染的细菌以需氧革兰阴性杆菌检出率最高，其中以大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和克雷白杆菌最多，革兰阳性球菌中以粪链球菌和葡萄球菌较多。胆汁中厌氧细菌的感染尤其受到重视，其中以脆弱杆菌为主，据报道细菌培养阳性率40%～82%，其差异与培养和分离方法、培养技术有关。大剂量抗生素应用后的脓性胆汁也可以无细菌生长。胆汁中细菌的来源主要是上行性感染，即肠道细菌经十二指肠进入胆道；也可以通过血路感染，主要通过门静脉，见于肠炎、坏疽性阑尾炎等疾病；身体其他部位的化脓性感染灶也可以通过血循环引起肝脓肿和胆道感染。胆汁中革兰阴性杆菌裂解释放出一种脂多糖，具有很强的毒性作用，称为内毒素，它可以通过毛细胆管肝细胞屏障或胆小管静脉逆流入血，引起内毒素血症。内毒素直接损害细胞、引起血细胞和血小板凝集，血栓形成，损害毛细血管内皮细胞，使其通透性增加，这种微血管损害可遍及全身各重要器官，引起中毒性休克和多脏器功能不全。
病理生理
正常胆道系统呈树枝样结构，肝脏分泌的胆汁经各级胆管汇流至胆总管，最后通过Oddi括约肌注入十二指肠。肝脏分泌胆汁的压力为2.8～3.6kPa(29～37cmH2O)，平均分泌压为3.1kPa(32cmH2O)，正常胆管壁由大量弹力纤维构成，在胆道梗阻时，梗阻以上的胆管扩张，胆囊增大  胆总图，以暂时缓冲胆管内的高压。但是，胆管壁的弹力纤维有一定的限度，因此，胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，胆管内的压力继续升高，超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈阳性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。
APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎。有时炎症可波及到胸腔引起右侧急性化脓性胸膜炎及右下肺炎等。APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内凝血(DIC)及全身性出血等严重损害。
诊断检查
诊断急性胆管炎的诊断标准，各家意见尚未统一。由于起病急骤，病情发展凶猛，有时在未出现黄疸之前，患者已有神志的改变，同时伴有寒战、高热、低血压休克等表现，故给诊断带来很大困难。对重症急性胆管炎的认识有一个不断深入、发展的过程。有学者认为本病的诊断在夏科三联征的基础上，再加上休克与意识障碍两大症状即可诊断。1983年在重庆举行的肝胆管结石症专题讨论会上，中国学者制定出了“重症急性胆管炎的诊断标准”。发病急骤，病情严重，多需进行紧急减压  急性化脓性胆管炎治疗方案引流；梗阻可在肝外胆管、左或右肝管，出现休克，动脉收缩压<70mmHg，或有下列两项以上症状者即可诊断：
1.精神症状。
2.脉搏超过120次/min。
3.白细胞计数超20×109/L。
4.体温高于39℃或低于36℃。
5.胆汁为脓性，切开胆管时胆管内压力明显增高。
6.血细菌培养阳性。
这个诊断标准已试行了近20年，它对临床工作有实际的指导意义，有利于避免盲目性，及时救治病人，有效降低病死率。分清重症急性胆管炎与一般胆管炎的界限和它们的不同含义，把救治工作提到了新的高度、新的水平。实验室检查1.白细胞计数80%的病例白细胞计数明显升高，中性粒细胞升高伴核左移。但在重症病例或继发胆源性败血症时，白细胞计数可低于正常或仅有核左移和中毒颗粒。
2.胆红素测定血清总胆红素、结合胆红素的测定和尿胆原、尿胆红素试验，均表现为阻塞性黄疸的特征。
3.血清酶学测定血清碱性磷酸酶显著升高，血清转氨酶轻度升高。如胆管梗阻时间较长，凝血酶原时间可延长。
4.细菌培养在寒战、发热时采血作细菌培养，常呈阳性。细菌种类和胆汁中的一致，最常见细菌为大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、假单胞菌、肠球菌和变形杆菌等。在约15%胆汁标本中可见到厌氧菌，如脆弱类杆菌或产气荚膜杆菌。其他辅助检查1.胆管造影多采用PTC术，具有诊断和治疗的双重作用。可以发现扩张的胆管和梗阻的部位、原因，但严重休克病人一般不宜立即作此项检查。
2.CT和MRI检查当高度怀疑肝内外胆管梗阻而B超检查未能确立诊断时，可行CT或MRI检查。CT或MRI对于明确梗阻部位、引起梗阻的原因明显优于B超检查，其准确率可达90%以上。
3.超声波检查B超检查已成为首选的检查方法。探查胆囊结石、胆总管结石及肝内胆管结石的诊断符合率分别为90%、70%～80%和80%～90%。可发现结石阻塞部位的胆管和(或)肝内胆管扩张，并可了解胆囊的大小、肝脏大小和有无肝脓肿形成等。鉴别诊断对于典型病例一般较易作出诊断，但应与以下疾病相鉴别。
1.消化性溃疡穿孔患者有溃疡病史，腹肌呈板状强直，肝浊音区缩小或消失，膈下有游离气体等可确诊。
2.膈下脓肿B超检查可发现脓肿的部位和大小，CT检查能可靠定位，并可看出脓肿与周围脏器的关系。
3.急性胰腺炎血、尿淀粉酶或血清脂肪酶升高。B超检查可发现胰腺呈局限性或弥漫性增大可与之鉴别，必要时可行CT检查进一步确定病变部位和程度。
4.肝脓肿B超、CT等影像学检查与急性化脓性胆管炎易于鉴别。
5.右下细菌性肺炎可通过其典型症状、体征及胸部X线检查确诊。
治疗方案
急性化脓性胆管炎的治疗原则是手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。治疗方案应根据住院时病人的具体情况而定。多数学者认为该病应在严重休克或多器官功能未发生衰竭之前就及时采用手术治疗。但手术治疗必须结合有效的非手术疗法，才能取得较为理想的效  急性化脓性胆管炎病理图片果。1.非手术治疗非手术治疗在疾病早期，尤其是急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染，而另25%病人对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为每次30～50ml服用，或10ml，3次/d，胃肠减压也常应用；大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素、氯霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)和第3代头孢菌素等，最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗；如非手术治疗12～24h后病情无明显改善，应即进行手术；即使休克不易纠正，也应争取手术引流，因只有胆管梗阻解除后，休克才能得到纠正。
(1)一般治疗：胃肠减压可以减轻腹胀、减轻呕吐以及对胆汁分泌的刺激。在诊断明确后可给予止痛解痉药，如肌注阿托品、山莨菪碱或哌替啶(度冷丁)。急性化脓性胆管炎病人多有脱水，应适当补充液体，静脉输入维生素C和维生素K。
(2)抗休克治疗：首先尽快补充血容量，可用静脉输液、输血。若血压仍偏低，可选用多巴胺等升压药物治疗，尿少时应用此药物尤为必要。少数病人一旦停用升压药后，血压又趋下降，遇此情况，待血压上升后，将药物浓度逐渐减少，待血压稳定后再停用，有时需维持用药2～3天。有些病人出现代谢性酸中毒，经输液、纠正休克后酸中毒即可纠正，有时仍需适量应用碱性药物来纠正。
(3)抗感染：胆道感染选用抗生素的原则是根据抗菌谱、毒性反应、药物在血液中浓度及胆汁中排出多少而选择，理论上抗生素的选择应根据血培养的药敏结果。在细菌培养未出结果前，抗生素的选择主要根据临床经验及胆汁中最常见的细菌情况而采取联合用药的方法，包括抗需氧菌和厌氧菌的药物。需氧菌主要是大肠埃希杆菌，可选用庆大霉素、妥布霉素、广谱青霉素或者第二、三代头孢菌素(如头孢曲松、头孢哌酮等)。此外，喹诺酮类抗生素及碳青霉烯类(如亚胺培南-西司他丁，商品名为泰能)较敏感。甲硝唑对厌氧菌有较强的杀菌作用，抗菌谱广，胆汁中浓度高。近年来，新型制剂替硝唑已应用于临床，未发现明显的胃肠道副作用。
(4)肾上腺糖皮质激素：大剂量的肾上腺皮质激素能改善毛细血管的通透性，减少炎症部位的体液渗出和细胞的聚集，有助于炎症的消退，减轻细菌毒素对重要器官的损害，解除血管痉挛改善微循环，增强血管对升压药物的反应，因而多数学者主张对急性化脓性胆管炎的病人应用肾上腺糖皮质激素治疗中毒性休克，常用剂量为氢化可的松200～300mg/d或地塞米松15～20mg/d，随液体静脉滴注。
(5)预防肾功能不全：升压药、抗生素的选择，应避免应用减少血容量或有肾毒性的药物，在合并有肾功能不全的患者，可以给甘露醇利尿，促进毒物排出。如已有肾衰，要考虑尽早应用肾透析治疗。2.手术治疗手术治疗对病情较严重，特别是黄疸较深的病例，应及早手术治疗。手术死亡率可高达25%～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情并不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除有炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。
(1)外科手术治疗：手术治疗主要适用于：
①经非手术治疗12～24h后病情仍无改善者。
②休克出现较早且发展较快，难以纠正者。
③病情一开始就较严重，全身中毒症状重并伴有较深黄疸者。
(2)内镜治疗：对于胆管炎病因不明者；非手术治疗24～36h无效或病情加重者；年龄较大，伴发病较多或重，手术麻醉风险较大者；有多次胆道手术史者，均可行急诊内镜胆道减压引流，包括十二指肠乳头括约肌切开术并取石，或经鼻胃管或内镜导管(鼻胆管)引流胆汁。有研究显示内镜治疗确实有效，并可降低病死率。急性胆管炎行急诊内镜EST和取石的指征为：
①结石嵌顿或胆总管远端结石，如不取出则无法有效放置鼻胆管引流减压。
②患者一般情况尚可，无血流动力学及凝血机制异常。
③结石较少、较小，1～3枚，小于1.0cm，估计易取出。急诊内镜取石后应常规放置鼻胆管引流。在急诊内镜作EST有利于胆汁引流和结石取出和排出，也有利于胰液的引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。由于引流通畅可有效预防结石复发和胆道感染复发。但在急诊情况下，治疗原则应以有效胆道减压引流为主，不应一味追求彻底治愈。
(3)经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)：本法对高位或低位胆管梗阻都适用，且疗效较好，穿刺应在B超引导下或X线下进行，还可经引流导管进行冲洗和灌注有效的抗生素治疗。
预后及预防
预后：由于生活水平提高，卫生条件改善，各种诊断和治疗技术的发展，使本病的病死率有了明显下降。轻型急性胆管炎治疗效果极佳，其死亡与潜在疾病或手术并发症有关。重型急性胆管炎的病死率仍然较高，根据中国最近报道总病死率为12.3%～34%，其中AOSC合并中毒性休克者病死率为22.4%～40%，合并胆原性肝脓肿者病死率为40%～53.3%，出现多器官功能衰竭者预后极差，病死率高达60%～70%。显然急性化脓性胆管炎仍然是中国胆道外科最严重的疾病之一。为了提高治疗效果，进一步降低病死率，还需要认真研究疾病的病因和发病机制，改善饮食卫生习惯，加强自身保健意识，做到早期诊断和有效的治疗，预防胆道出血，胆源性肝脓肿，重症胰腺炎等各种并发症和多脏器功能衰竭的发生，才能有效的降低疾病的病死率，提高治疗效果。预防：急性化脓性胆管炎是肝胆管结石、胆道蛔虫症的严重并发症，故该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。①防治肝胆管结石，肝胆管结石的预防关键在于预防及消除致病因素。而已确诊为肝胆管结石的病人，则应高度警惕本病的发生，尤其在并发胆道感染时应更积极地防治。早期即应用大剂量敏感抗生素抗感染，注意水、电解质及酸碱平衡，加强全身支持治疗控制胆道感染。在全身情况允许的情况下尽早手术，去除结石，通畅引流，从而达到预防AOST的发生。②防治胆道蛔虫症。蛔虫进入胆道后造成胆道不同程度的梗阻，使胆道压力增高，当并发细菌感染时，可诱发AOST。另外，胆道蛔虫症也是肝胆管结石形成的重要因素。因此，防治胆道蛔虫症是预防AOST的极其重要的方面。主要是注意饮水、饮食卫生，防治肠道蛔虫病。一旦确诊即行驱蛔治疗，如已确诊为胆道蛔虫症，则应尽快治疗。给予镇痛、解痉、控制感染，促使蛔虫自行从胆道退出。另外，可作十二指肠内镜检查，用圈套器将部分进入胆总管口的蛔虫套住拉出体外。治疗无效时方考虑手术治疗。
并发症
1.菌血症部分病人可出现高热、寒战的菌血症征象。
2.黄疸其发生率约占80%。黄疸出现与否及黄疸的程度，取决于胆道梗阻的部位和梗阻持续的时间。
3.腹膜炎有炎性渗出的患者，可出现右下腹膜炎征象。