标题：侵袭性肺部真菌感染
病原学
真菌（fungus）是一类有细胞壁和典型细胞核结构，能进行有性或无性繁殖的一类真核细胞型微生物。大部分真菌为多细胞，少数真菌是单细胞。单细胞真菌包括酵母型和类酵母型真菌；前者以芽生方式繁殖，不产生菌丝；类酵母型真菌的延长的芽管不与母细胞脱落而形成假菌丝。多细胞真菌形态稍复杂，主要由菌丝和孢子组成；菌丝形态是真菌分类重要标志之一，按菌丝功能可分为营养菌丝体、气生菌丝体、生殖菌丝体三种；孢子是由生殖菌丝产生的一种繁殖体。部分真菌在细胞壁外有一层粘液，其化学成分和功能与细胞壁截然不同，例如新生隐球菌的荚膜在电镜下可见到3~4nm的微细纤维，呈放射状伸出细胞壁，含甘露醇、木糖、尿苷酸等酸性多糖化学成分，此荚膜与新生隐球菌的致病性密切相关。真菌成分与细菌不同，多糖占80%~90%，有少量蛋白质、脂质和无机盐类。细胞壁由几丁质（chitin）微细纤维骨架和其缝隙中的基质组成，几丁质是N-乙酰-D氨基葡萄糖的直链多聚体。丝状真菌的几丁质质含量较多，这有利于菌丝的生长。基质由多种多糖组成，大多与蛋白质构成复合物；其中以甘露聚糖蛋白复合物最多。细胞壁内层含有麦角固醇的细胞膜是两性霉素、丙烯胺类和咪唑类抗真菌药物作用场所。
真菌培养对营养要求不高，需较高的湿度和氧，常用沙保培养基，但生长速度缓慢，一般需要1~4周才能形成菌落；菌落有三种类型：①酵母型菌落：较细菌菌落大而厚，外观润湿和致密，多为乳白色，少数是粉色。因多数单细胞真菌的菌落是酵母型菌落，所以镜下检查见圆形或卵圆形单细胞。②类酵母型菌落：单细胞真菌以出芽方式繁殖，白假丝酵母菌等少数菌种的芽管延长且不与母细胞脱离而形成假菌丝，假菌丝可伸入培养基。③丝状菌落：多细胞真菌都形成丝状菌落，较细菌和放线菌的菌落大而质地疏松，呈绒毛状、毡状、棉絮状，因菌丝深入生长故菌落与培养基紧密相连，不易被挑起。镜检见菌丝体，部分菌丝有孢子生长。菌落形态、颜色、结构是真菌菌种鉴定的参考。
真菌菌丝和孢子对热的抵抗力都不强，60℃~70℃加热一小时均可被杀死，而对干燥、阳光、紫外线和一些消毒剂都有抵抗力；但对2.5%碘酒和10%甲醛较敏感。了解真菌结构有助于阐明其致病机制，并为真菌病临床诊断、治疗和预防提供信息或依据。
流行病学
最近，由刘又宁教授牵头进行的我国第一项大规模的多中心研究结果显示，依据目前国内外公认的侵袭性真菌感染的确诊和临床诊断标准，在非血液恶性疾病患者中最终确定的位于前7位的肺真菌病依次为肺曲霉病180例(37．9%)，肺念珠菌病162例(34．2%)，肺隐球菌病74例(15．6%)，肺孢子菌病23例(4．8%)，肺毛霉病10例(2．1%)，肺马内菲青霉病4例，组织胞浆菌病2例。
侵袭性真菌感染的危险因素一般认为与血液恶性肿瘤和造血干细胞移植导致的粒细胞缺乏关系最为密切，这类患者发生感染时也最易想到真菌感染。但最近美国1000多家医疗机构对1l 88l例侵袭性真菌感染患者的统计结果显示，最易发生侵袭性真菌感染的基础疾病患病群体中，COPD占第1位(22．2%)，其次是糖尿病(21．7%)，第3位才是恶性血液病(9．6%)。实际上，在临床工作中也越来越多的发现COPD并发肺曲霉病的患者，尤其在COPD患者较长时间全身应用较大剂量糖皮质激素时，但在应用吸入性皮质激素治疗的患者是否也易并发肺曲霉病，目前尚缺乏循证医学证据。
临床表现
肺部真菌感染常继发于严重的原发病，症状、体征常无特征性，可有以下临床表现：（1）流感样症状：表现为发热、畏寒、头痛、流涕、关节痛、肌痛等；（2）隐匿性感染：无明显的症状和体征，可自愈；（3）肺部表现：①肺炎或支气管炎：最常见，与一般细菌性肺炎难以鉴别。可有发热、咳嗽、咯白色粘稠痰或黄脓痰等症状，肺部可闻及湿性罗音，可伴有少至中量胸液；②肺结核样表现：组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病和奴卡菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道症状及午后低热、盗汗等“结核中毒症状”；③肺脓肿和脓胸：常急性起病，可有寒战、高热（多呈驰张热）、咳嗽、咯粘液脓性痰，有时痰中臭味明显，咯血多为痰中带血。放线菌病和奴卡菌病所致脓胸均易在胸壁上形成窦道；④肿瘤样表现：如肺隐球菌瘤、组织胞浆菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周围型肺癌。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破坏肋骨与椎骨，似转移癌之骨质破坏；⑤肺栓塞和肺梗塞：如嗜血管性的毛霉，易侵犯血管，肺部感染时常导致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞症；⑥其它：可引起弥漫性肺间质性病变，或类似结节病表现。
IPFI的影像学表现大致可分为以下几种类型：①肺炎型，显示中下肺野小片或大片状阴影，可累及多个肺段或肺叶，多见于白色念珠菌和曲霉感染。②肿块型，显示炎性肿块、呈孤立病灶、类似肿瘤，多见于隐球菌、组织胞浆菌等。③曲霉球，由曲霉菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞内或囊状扩张的支气管内，呈圆形或椭圆形，曲霉球与囊腔之间形成半月形或新月形的透亮区，为慢性曲霉感染的典型影像学表现。④胸膜炎型，指病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔积液和（或）胸膜增厚等表现，主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌感染。⑤粟粒型，X线或CT显示粟粒样改变，多以中下肺为主，大小不等，多见于组织胞浆菌、隐球菌和念珠菌等感染。影像学表现(3张)
从上述影像学表现可以看出，IPFI的改变并没有特异性。但侵袭性肺曲霉感染有其特点，其发病的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗塞，可以出现典型的影像学改变，如晕轮征、空洞或新月征等（常见于血液恶性肿瘤和造血干细胞移植患者），可以作为诊断侵袭性肺曲霉感染的主要诊断依据之一。此外，影像学上两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，同时伴有低氧血症，应高度警惕肺孢子菌感染。
分级诊断的判定 分级诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成，组织病理学仍是诊断的金标准。目前诊断侵袭性肺真菌感染分为3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊（见表1）。1．确诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据。2．临床诊断：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。3．拟诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。
（1） 宿主因素：（1）外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数L，且持续>10d以上；（2）体温>38℃或10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
（2） 临床特征：（1）主要特征：①侵袭性肺曲霉感染的胸部影像学特征：早期出现胸膜下结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区出现空腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎的影像学特征：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。（2）次要特征：①肺部感染的症状和体征；②影像学出现新的肺部浸润影；③持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。  IPFI的诊断标准
（3） 微生物学检查：（1）合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；（2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；（4）支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；（5）血液标本曲霉GM检测连续2次阳性；（6）血液标本G试验连续2次阳性；（7）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
疾病防治策略
IPFI演变迅速，病死率高，需要采取综合性防治措施，而不是一味地依赖抗真菌药物治疗。因此，IPFI的治疗原则包括：以预防为主；积极处理原发病，尽可能去除危险因素；加强支持治疗；包括全身和局部治疗的综合治疗；以及及时地抗真菌治疗，合理选用抗真菌药物。
侵袭性真菌感染的抗真菌治疗策略可分为4个阶段：①对未发生侵袭性真菌感染的高危患者进行预防性治疗；②对可能发生侵袭性真菌感染（拟诊）的患者进行经验性治疗；③对很可能发生侵袭性真菌感染（临床诊断）的患者进行先发治疗（或称按临床诊断治疗，即很可能发生侵袭性真菌感染，但尚缺乏明确的阳性辅助检查结果前进行的治疗）；④对确诊患者进行目标治疗。对于IPFI应及早给予抗真菌药物治疗，可以大大降低病死率。治疗常需静脉给药，疗程一般6～12周以上。严重感染者应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。
侵袭性肺曲霉病（IPA）
一、病理改变：主要是呈急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓、形成脓肿或有上皮细胞和巨噬细胞组成的肉芽肿，曲霉丝在肺组织内增殖并侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓和菌栓性出血，导致血行播散。IPA的基本病理特征是化脓和梗死。其他组织病理反应还包括实质结节性损害、支气管肉芽肿性损害和侵入性气管支气管炎等。病理组织切片可见菌丝和孢子经HE染色呈蓝灰色，略带红色背景，而PAS及嗜银染色分别呈红色和黑色。菌丝长短不一，多呈杆状，有分隔，直径为3~5μm，并见多条菌丝沿同一方向反复分支，分支呈45°角，呈放射状或珊瑚状排列。[1]
二、临床表现：1.急性侵袭性肺曲霉病 本病临床表现不一，并缺乏特征性。早期，部分患者以持续性发热为唯一表现，这种发热一般对抗生素治疗无效。另有部分患者仅有干咳，提示为支气管炎症而非肺部浸润。肺部浸润病变广泛时可引起低氧血症，出现呼吸困难，病变累及胸膜时产生胸膜炎或脓胸，引起胸痛或上腹痛。随着病变进展，可有高热，出现肺部啰音和肺部浸润，少数可闻及胸膜摩擦音。可有咯血，常为少量咯血，也可出现大咯血并危及生命。白细胞减少的患者，大咯血常出现在白细胞恢复时约30%的患者。肺部和肺外可同时受累，肺外表现主要见于血流丰富的器官如胃肠道、肝、脑、肾、心脏等，偶见睾丸、横膈及皮肤受累。临床表现常与患者白细胞的数量和功能异常的程度有关。一般先有上呼吸道侵入性曲霉病，表现为会厌炎和口咽部炎症，鼻腔和鼻旁窦受累更多见。鼻出血以及鼻腔填塞可引起局部鼻腔溃疡，可形成焦痂。若白细胞减少症患者出现鼻腔溃疡和肺部浸润高度提示本病。胸部X线片可见楔形阴影、斑片状浸润影、孤立性或多发性结节影等，病灶内可形成空洞，胸腔积液少见。胸部CT可发现特征性的改变，疾病早期（约1周内）CT可见晕轮征（halo sign），即磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围，因病灶周围水肿或出血所致；稍后（1周左右）可出现底边邻居胸膜、尖端朝向肺门的楔形阴影，与肺血栓栓塞症导致的肺梗死类似。空气新月征（crescent sign）出现较晚（2~3周左右），表现为原有病灶中出现新月状的低密度透光区，较常见于免疫抑制患者中性粒细胞恢复期，因梗死灶收缩所致。后期可在病灶内形成曲霉球。急性侵袭性肺曲霉病的进展速度快，通常在数天内病灶即可有明显增加，这也是其影像学特征之一。
2．慢性坏死性肺曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病常见于中老年人，主要症状有咳嗽、咳痰、咯血和体征减退等，病情相对较轻，病程可长达数周至数月不等，一般可达1~6个月。患者的基础免疫状况也相对好于急性侵袭性肺曲霉病患者，危险因素包括①慢性肺部疾病：如COPD、支气管哮喘、囊性肺纤维化、肺结核、肺部分切除术后、结节病、尘肺等；②全身性疾病；如糖尿病、类风湿关节炎、营养不良等疾病以及长期小剂量糖皮质激素治疗的患者。胸部影像学检查可见单侧或双侧肺浸润性病变或结节影，边界常不规则，多发于上叶和下叶背段，伴有或不伴有空洞，有空洞者50%出现曲霉球，常有邻近的胸膜增厚。[2-3]
3．气道侵袭性肺曲霉病 主要见于中性粒细胞减少症和获得性免疫缺陷综合症患者。临床和影像学可变现为①急性气管-支气管炎：X线结果多数正常，偶有肺纹理增多；②细支气管炎：HRCT变现为小叶中心性结节和“树-芽”（tree-in-bud）征；③支气管肺炎：肺外周细支气管分布区小片实变影；④阻塞性支气管肺曲霉病：曲霉在官腔内呈团块状生长，CT表现类似ABPA，好发于下叶，可有两侧支气管扩张、大量黏液嵌塞，支气管阻塞后可致肺不张。
三、实验室检查
1、 涂片显微镜检 最简单的真菌学诊断方法是对临床标本（痰液、支气管肺泡灌洗液）进行直接显微镜检查。过碘酸雪夫染色（PAS）和银染等特殊染色可以更清楚地显示真菌细胞。曲霉感染可见无色、45°分支分隔的菌丝。
2、 真菌培养 从无菌部位如血液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液以及活检组织块中分离出条件致病菌常提示肯定的感染，但对痰液等标本则应谨慎解释结果。一次培养结果阳性往往不能确定诊断，必要时应多次重复检查，同时阴性结果并不能排除侵袭性曲霉病。
3、 组织病理学 在组织中证实真菌成分的存在是深部真菌感染诊断的“金标准”。确定侵袭性真菌感染一定要具备真菌向组织内侵入、增殖的直接证据。可通过经纤维支气管镜肺活检、经胸壁穿刺活检或开胸活检获取标本，进行病理检查。[4]
4、 抗原及其代谢物质检测 与抗体检测相比，抗原和代谢物成分的检测敏感性高、特异性好，能够反映病情的变化，对于免疫功能受损的患者更有价值。体验（血液、支气管肺泡灌洗液）中抗原半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）检测是一种较好的方法。GM是曲霉细胞璧上的一种多糖抗原，有甘露聚糖和呋喃半乳糖侧链组成，呋喃半乳糖具有抗原性，采用双夹心酶联免疫吸附（double-direct sandwich ELISA）方法检测。文献报道，GM诊断侵袭性曲霉病的敏感性为80.7%，特异性为89.2%。国内制定的侵袭性肺部真菌感染的诊治原则规定GM两次阳性有临床诊断意义，其缺点是受某些食物或药物的影响可致假阳性结果。另外，还可以采用检测真菌细胞壁成为1，3-β-D-葡聚糖试验（G试验），可对系统性真菌病的诊断进行筛查。文献报道，如果以≥60pg/ml为诊断阈值，诊断侵袭性真菌感染的敏感性为97%，特异性为90%~96%，所用确诊或高度可疑的侵袭性真菌感染患者在出现明显的临床症状之前，至少有一次血浆G试验结果为阳性。G试验无法区分真菌种类。污染、溶血、血液透析和使用香菇多糖的患者可出现假阳性结果。某些抗菌药物，如多粘菌素E、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟和磺胺类药物等，有可能导致G试验呈假阳性[5]。  抗真菌药物的选择及用法
四、治疗
见图2。
肺念珠菌病
肺念珠菌病是一种有念珠菌属引起的肺部感染性疾病，主要包括肺和支气管的念珠菌感染所致的相关病变，如支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿,以及过敏性肺病变等,但不
包括真菌定植。肺念珠菌感染可以是由病原菌直接侵袭导致的肺部原发感染,也可以是由念珠菌血症血行播散至肺部导致的肺内继发性感染,后者是侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis,IC)在肺内的表现。致病菌主要为白念珠菌（C.albicalls），次为热带念珠菌（C.tropicalis）及克柔念珠菌（C.Krusei）。当出现原发或继发防御功能减退或失调，或在支气管、肺原有病变的基础上，口腔及上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸系统而导致感染。
一、肺念珠菌病的危险因素
肺念珠菌病患者通常都存在危险因素,涉及面广泛,最常见的高危因素可以分为两大类,宿主因素和医源性因素。宿主因素包括高龄、以往念珠菌定植(>1个部位)、烧伤或严重创伤、合并恶性肿瘤、糖尿病等基础疾病、重症胰腺炎、病情重如APACHEⅡ评分>10、营养不良、胃酸抑制、中性粒细胞缺乏、既往曾发生过IC等;医源性因素包括入住ICU、长期大量使用广谱抗生素、中心静脉导管等各种留置导管的使用、胃肠外营养治疗、机械通气(>48h)、腹部外科或心脏外科手术、假体植入以及接受免疫抑制剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂等)等。目前已经认识到,上述大多数危险因素都是医院或ICU环境中常见的干扰因素,单个来看对确定IC风险帮助并不大,而将其作为一个连续整体来看非常重要,当同时存在2种或以上危险因素时,感染的可能性成指数增加。将上述危险因素归类,可以发现主要是由于各种原因导致人体黏膜屏障的破坏(尤其是皮肤、消化道屏障的破坏和留置导管引起的屏障破坏);广谱抗生素使用引起的菌群失调(杀灭了抑制念珠菌的细菌);既往曾发生过IC或(和)存在念珠菌定植;基础疾病或药物等各种治疗导致的免疫抑制。也有作者提出根据临床评分来帮助医师判定患者是念珠菌感染抑或定植,以利于早期经验性治疗。如Leon等提出了“念珠菌评分”(Candidascore)来鉴别最可能的IC,有助于ICU患者早期抗真菌治疗。该项策略是基于一项大样本、前瞻性、多中心研究,每周分析念珠菌定植与潜在的危险因素。该研究纳入了1 669例非中性粒细胞减少患者,其中97例确诊IC。logistic回归分析确定了4项独立的危险因素:多病灶的念珠菌定植、外科手术、胃肠外静脉营养、严重脓毒血症。念珠菌病评分如下:严重脓毒血症2分,外科手术1分,肠外静脉营养1分,多部位念珠菌定植1分。积分以2.5为界值,当患者个体评分>2.5分时确诊念珠菌感染的可能性是≤2.5评分的7.75倍。该方法的灵敏度和特异度可达81%和74%。危险因素分层有助于更加精确地选择出真正能在预防或经验(抢先)治疗中获益的患者。肺念珠菌病的感染途径有2种,一是吸入途径,即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在机体的防御机制削弱时吸入至下呼吸道和肺泡,导致原发性支气管肺念珠菌病。二是通过血流途径引起深部组织器官的侵袭性感染,感染肺组织即为继发性肺念珠菌病。人体对念珠菌的防御功能需要有完整的免疫系统,特别是中性粒细胞。中性粒细胞首先对念珠菌入侵作出反应,接着巨噬细胞浸润和肉芽肿形成。当机体免疫功能低下时,念珠菌可在局部大量生长繁殖,由酵母相转为菌丝相,毒力增强,导致感染,甚至导致播散性念珠菌病。
二、临床表现
(一)临床类型1.根据病变部位分为:①支气管炎型。病变累及支气管及周围组织,但未侵犯肺实质,影像学检查显示肺纹理增多、增粗、模糊。②肺炎型。念珠菌入侵肺泡,引起肺实质急性、亚急性或慢性炎症改变,影像学显示支气管肺炎或叶段肺炎的征象。2.根据感染途径分为:①原发(吸入)性念珠菌肺炎。指发生并局限于肺部的侵袭性念珠菌感染；部分患者亦可发生血性播散。②继发性念珠菌肺炎。指念珠菌血流感染血行播散引起的肺部病变。③其他类型。如过敏性、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型。
(二)临床症状　肺念珠菌病的临床表现无特异性。1.全身表现:主要为原因不明的发热,抗菌治疗无效或者症状好转后再次出现发热。可有鹅口疮、皮疹、肌肉酸痛,伴有念珠菌血症时可出现肝、脾多发性小脓肿、脉络膜视网膜炎、肝功能异常、不明原因的神志障碍以及低血压、休克等。2.肺部症状:支气管炎型症状较轻,可有咳嗽,咳少量白黏痰;肺炎型的临床症状取决于发病过程(原发性或继发性)、宿主状态和肺炎的范围等,多呈急性肺炎或伴脓毒症表现,咳嗽,痰少而黏稠或呈黏液胶质样或痰中带血,不易咳出,可伴有呼吸困难、胸痛等。过敏型肺念珠菌病类似于过敏性鼻炎或哮喘的表现,出现频发流涕、喷嚏、胸闷、气喘等。
(三)体征　体征往往较少,部分患者口咽部可见鹅口疮或散在白膜,肺部可闻及干湿性啰音,重症患者可出现口唇发绀。过敏性肺念珠菌病的体征类似于过敏性鼻炎或哮喘,有鼻腔黏膜苍白、肺部可闻及哮鸣音。
三、辅助检查
(一)影像学表现　念珠菌病的影像表现多种多样,无特异性。支气管炎型表现为肺纹理增粗而模糊,可伴有肺门淋巴结增大;肺炎型可见两侧中下肺斑点状、不规则片状或融合成广泛的实变阴影,也可以表现为慢性孤立性或多发性结节病灶。肺尖部病变少见,偶尔有空洞或胸腔积液,可伴有肺门淋巴结增大。继发性念珠菌肺炎胸部X线检查可阴性,特别是使用免疫抑制剂的患者;少数患者影像学表现为肺间质性病变,亦可呈粟粒状阴影或趋于融合,胸部CT检查可提高阳性率,但同样没有特异性。与曲霉相比,肺念珠菌病实变影较多见,而肺曲霉病的空洞更多见,需要引起临床医师的注意。
(二)病原学检查
1.痰或体液真菌培养:上气道念珠菌定植常见,气道分泌物包括痰和支气管肺泡灌洗液(BALF)培养阳性不能作为肺部侵袭性感染的证据,根据欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国真菌病研究组(EORTC/MSG)指南,痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性可以作为感染的微生物学证据,而念珠菌培养阳性(无论3次还是更多次)不能诊断为感染。但在临床上,如果患者存在明显的高危因素,有肺部感染的临床表现又不能用其他病原菌感染解释,血清真菌感染标志物(如G试验)阳性,此时痰培养念珠菌为唯一病原体且为反复培养阳性或为纯培养,可以作为针对念珠菌诊断性或经验性治疗的依据,至少提醒临床医师应提高警惕,特别是除肺外还有其他部位也分离到念珠菌时。此外,怀疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道标本检测的同时应作血液真菌培养,如血培养分离出念珠菌,且与呼吸道分泌物培养结果相一致,有助于念珠菌血症继发肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血症的诊断。所以对呼吸道分泌物念珠菌培养结果要结合临床综合评价。与气道分泌物培养结果类似,对开放器官系统的标本如咽拭子、胃液、尿液、粪便(或肛门拭子)等,都是ICU等重症患者最常用的真菌培养标本,即使培养阳性也难以区分是定植还是感染,只能供临床参考,但如多部位标本连续培养阳性时应提高警惕,其意义必须结合危险因素、临床表现、相关辅助检查等综合判断。[6]
2.组织病理学检查:是诊断肺念珠菌病的金标准。但在临床实际工作中,由于与肺曲霉病、毛霉病等相比较,肺念珠菌病的临床表现可能相对较轻,病程相对较短,有部分病例可能仅表现为支气管肺炎,可选择的有效治疗药物较多,所需疗程也较短。在这种情况下,临床医师多选择经验性抗真菌治疗,而较少采用有创伤的手段进行活检来确定诊断,以上因素可能是导致肺念珠菌病确诊率低的主要原因。应积极提倡更广泛地开展经皮肺穿刺活检或经支气管镜黏膜活检和肺活检,直接取得肺组织标本做病理学检查和特殊染色,以明确是否为肺念珠菌病。
肺组织标本分离培养念珠菌阳性者应鉴定至种,有利于针对性治疗。
3.血清标志物检查:主要有1,3-β-D-葡聚糖、甘露聚糖、烯醇化酶和念珠菌热敏抗原,目前国内临床仅开展了1,3-β-D-葡聚糖检测,其他抗原的检测方法临床应用较少,需更多的循证医学证据来明确其诊断价值。(1)1,3-β-D-葡聚糖:1,3-β-D葡聚糖是除接合菌外的真菌细胞壁抗原,其含量在浅部真菌感染时不升高,当出现侵袭性真菌感染时β-葡聚糖迅速释放入血,感染控制后其含量很快下降。深部真菌感染者血清1,3-β-D-葡聚糖检测阳性率高于真菌培养和抗体检测,可以作为早期临床诊断肺部真菌感染的微生物学依据,这是目前临床实际可以应用的与念珠菌感染相关的血清学指标。其缺点是只能初步确定有无侵袭性真菌感染,不能确定是何种真菌(不能区分曲霉和念珠菌),故还需结合微生物直接镜检或培养鉴定到属和种。在长期血液透析的患者,如果透析膜中含有葡聚糖成分可能出现假阳性;某些肿瘤患者接受香菇多糖等免疫调节多糖辅助治疗时,也可影响检测结果。建议在临床实践中采取连续动态检测,据以制订相应的治疗方案及对治疗效果作出判断。(2)甘露聚糖:甘露聚糖是酵母的细胞壁成分之一,尤其在念珠菌菌丝形成早期出芽管中含量很高。致病性酵母主要有念珠菌和隐球菌,因为隐球菌的厚荚膜使细胞壁中的甘露聚糖难以释放入血,不易测出,所以血浆中的甘露聚糖抗原只与IC高度相关,可以作为念珠菌感染的特异性诊断指标。根据糖苷键的连接不同,甘露聚糖可以分为α-甘露聚糖和β-甘露聚糖。甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体联合检测可以提高诊断IC的可靠性。(3)烯醇化酶抗原:念珠菌属的特异性抗原,目前研究较成熟的是分子量48ku的烯醇化酶,其血中含量升高提示有IC。(4)念珠菌热敏抗原:念珠菌的细胞成分之一,对热不稳定。IC时血浆浓度升高,而定植者不升高,能反映出治疗效果,用于监测病情变化和疗效。
4. PCR:普通PCR方法易污染,假阳性率高,无法区别念珠菌定植还是感染。目前研究较多的实时PCR(real-time PCR)技术,能对念珠菌精确鉴定到种,并能定量检测,速度快而污染机会少。但PCR方法由于敏感性过高,容易出现假阳性,且检测方法尚未标准化,目前尚未被接受用作IC的诊断依据。[7]
四、诊断
根据2007年中华医学会呼吸病学分会制定的肺真菌病诊断与治疗专家共识,将肺念珠菌病诊断分为3个级别,即确诊、临床诊断及拟诊。
(一)确诊(proven)　必须具备以下三项之一:①肺组织病理检查,病变组织内可见念珠菌孢子和菌丝,菌丝可侵入组织深层及血管。病变周围有急慢性炎症细胞浸润。②血念珠菌培养阳性同时出现新的肺部炎症表现,临床上不能用细菌性肺炎等其他感染解释,痰或支气管分泌物多次连续培养出与血培养相同种属的念珠菌。③经支气管镜黏膜活检见组织内有念珠菌孢子和菌丝,周围有急慢性炎症细胞浸润。
(二)临床诊断(probable)　至少符合1项前述宿主因素,同时有肺部感染的症状和体征,影像学出现新的肺部浸润影,经积极的正规抗菌治疗无效。血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D-葡聚糖抗原连续2次阳性。3次以上痰或气道分泌物培养出同一种念珠菌。
(三)拟诊(possible)肺念珠菌病　至少符合1项前述宿主因素,同时有肺部感染的症状和体征,影像学出现新的肺部浸润影,经积极的抗菌治疗无效
五、治疗
(一)肺念珠菌病治疗原则
1.对于确诊肺念珠菌病的患者应尽快进行抗真菌治疗:对于存在肺念珠菌病危险因素,临床有不明原因发热和肺部出现新的浸润阴影的重症患者,无论有无病原学依据,应考虑经验性抗真菌治疗,特别是合并血流动力学不稳定者更应采取积极的抗真菌治疗。何时开始治疗取决于对危险因素的临床评价、IC的血清标志物检测和非无菌部位真菌培养结果等综合分析,分别按照确诊(靶向治疗)、临床诊断(先发治疗)和拟诊(经验性治疗)采取不同等级的治疗措施。
2.非中性粒细胞减少患者的治疗原则:①首选氟康唑或棘白菌素类药物;②对于已使用过三唑类药物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高危患者首选棘白菌素类药物;③如果对上述药物不能耐受或不能获取这些药物者可选用两性霉素B,包括两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d)及其3种含脂剂型LFAmB(ABLC、ABCD和L-AmB);④对于合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管。
3.中性粒细胞减少患者的治疗原则:①首选棘白菌素类或伏立康唑;②AmB-d有效,但其不良反应发生的风险高于LFAmB;③没有使用过唑类者也可选用氟康唑或者伊曲康唑;④建议在持续发热4d经抗生素治疗无效,又能排除病毒感染和非感染因素所致时开始经验性抗真菌治疗,且应覆盖霉菌(曲霉或毛霉);⑤血清学诊断试验和胸部CT检查有助于诊断;⑥已接受三唑类药物预防性治疗的患者不推荐再使用三唑类药物的经验性治疗;⑦对于合并念珠菌血症的患者应尽可能拔除静脉导管。
4.氟康唑的地位:多中心调查结果表明氟康唑仍然是我国治疗肺念珠菌病的主要敏感药物之一,需要选择恰当的治疗剂量。2007年我国专家共识推荐氟康唑剂量400mg/d,但是近年来国外多项研究显示增加氟康唑剂量可以提高剂量依赖性敏感(SDD)念珠菌感染的临床治疗有效率。所以2009年IDSA指南在疑似念珠菌病的经验性抗真菌治疗时推荐氟康唑首日剂量800mg(12mg/kg),以后每日400mg(6mg/kg),此治疗方案可供参考。
5.联合用药问题:对高度怀疑肺念珠菌病且病情严重的患者是否可以采用不同作用机制的抗真菌药物联合治疗,目前尚缺乏公认的意见和循证医学证据。
6.疗程:①根据2009年美国感染病学会(IDSA)念珠菌病临床治疗实践指南,肺念珠菌病的疗程尚不明确,通常认为一旦培养和(或)血清学检查结果转阴时应停止治疗。②我国2007年中华医学会呼吸病学分会制定的肺真菌病诊断与治疗专家共识标准,抗真菌治疗疗程应持续至症状消失,或支气管分泌物真菌培养连续2次阴性,或者肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。[8]
(二)不同肺念珠菌病的抗真菌药物选择
1.原发性肺念珠菌病:①病情稳定者给予氟康唑400mg,1次/d,静脉滴注,病情改善后改为口
服。亦可使用伊曲康唑(200mg,2次/d,第1、2天,以后200mg/d),静脉滴注。曾经应用三唑类预防治疗的患者可以选择棘白菌素类,如卡泊芬净(首剂70mg,以后50mg/d)或者米卡芬净(100mg/d),静脉滴注。②病情不稳定或中性粒细胞缺乏者给予棘白菌素类(卡泊芬净或米卡芬净)静脉滴注。亦可使用伏立康唑(开始6mg·kg-1·d-1,以后4mg·kg-1·d-1)或伊曲康唑静脉滴注。③耐氟康唑非白念珠菌感染患者选用两性霉素B(除外季也蒙念珠菌及葡萄牙念珠菌)、伏立康唑、棘白菌素类。2.继发性念珠菌肺炎(包括原发性肺念珠菌病血行播散者):有深静脉导管者应拔除导管,抗真菌治疗按病情处理。①病情稳定者给予氟康唑400mg,1次/d,静脉滴注;曾接受过三唑类(氟康唑、伊曲康唑)预防性用药者可选择棘白菌素类,如卡泊芬净(首剂70mg,以后50mg/d)或者米卡芬净50mg(白念珠菌)~100mg(非白念珠菌)静脉滴注;或两性霉素B 0.6mg/kg,1次/d,总剂量为5~7mg/kg或含脂两性霉素B。②对于病情不稳定或中性粒细胞缺乏患者,一种方法是给予两性霉素B0.8~1mg·kg-1·d-1(或相当剂量的含脂质制剂),或联合氟胞嘧啶25.0~37.5mg/kg,每6小时1次,口服或静脉滴注;在血培养转阴性、症状体征改善或消失、中性粒细胞恢复正常水平后改为氟康唑400mg,1次/d,口服14d。另一种方法是给予氟康唑800mg/d联合两性霉素B 0.7~1mg·kg-1·d-1(或相当剂量的含脂质制剂)5~6d后,改为氟康唑400mg /d口服。第3种方法是给予伊曲康唑、伏立康唑或棘白菌素类药物。3.慢性、孤立性肺念珠菌球型病变:往往抗真菌药物治疗效果不佳,如全身状况能耐受手术者,可考虑手术治疗。
肺隐球菌病（cryptococcosis）
肺隐球菌病（cryptococcosis）是由新生隐球菌（cryptococcus neoformans）引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，常发生于恶性肿瘤、白细胞、淋巴瘤或应用大剂量糖皮质激素或化疗等免疫功能低下的患者。
一、病原学
新生隐球菌在组织中呈圆形或卵圆形，直径为4~6μm，菌体被宽厚的荚膜所包裹，不形成菌丝和孢子。多存在于土壤和鸽粪中，也可见于空气、水果、蔬菜，主要通过吸入新型隐球菌的孢子发病，新型隐球菌的孢子由呼吸道吸入人体，在肺形成处感染病灶，可引起肺门淋巴结肿大。健康人可以自愈。病灶仅仅局限于肺，局部病变进展缓慢。当抵抗力减弱时，可经血液循环播散至全身，累及中枢神经系统，以隐球菌脑膜炎最为常见，少见侵犯皮肤、骨骼、肝、心、眼等。
二、临床表现
为新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病，可单独存在或与其他部位的隐球菌同时发生。1/3~1/2的肺部病变者表现为肺部结节影，而无任何症状，常于胸部X线检查时发现，呈孤立性大球形或结节样病灶，有时误诊为肺结核或肺癌（无症状型）。有些患者隐匿性起病，轻度咳嗽，咳晒了黏液痰或血痰，胸痛、低热、乏力及体重下降等（慢性型）。少数病例呈急性肺炎表现，高热、气急、低氧血症，可导致急性呼吸衰竭；偶有胸痛、肺实变和胸腔积液的体征（急性型），多见于AIDS患者。当并发脑脊髓膜炎时，则症状明显而严重，常有中度发热，偶可高达40℃，并出现脑膜炎的症状和体征。
三、实验室检查
1、 病原学检查 是诊断肺隐球菌病的重要依据，对拟诊的病例应尽可能的多次、多途径采集标本进行涂片和培养。痰培养和涂片检查的阳性率一般低于25%，对谈涂片采用墨汁染色，可见圆形厚壁孢子，可有出芽现象。将痰标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，培养2~5d即可生长。但由于新生隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出新生隐球菌时，应根据临床情况判断是否为肺隐球菌感染。当AIDS患者体内分离出新生隐球菌是则应高度警惕。对怀疑肺隐球菌感染的病例，在条件允许时应尽量经有创性检查采集组织标本，进行病原学检测。经皮肺穿刺活检、细针抽吸、经支气管镜防污染毛刷获得的标本，经镜检和（或）培养出新生隐球菌则具有诊断价值。
2、 免疫学试验 隐球菌的厚荚膜内含特异抗原性多糖体，约90%的隐球菌脑膜炎患者的血清或脑脊液中可检出该抗原或相应抗体。但由于患者血清中可侧到的抗体不多，且特异性不强，假阳性率高，因此抗体检测的临床价值不高。临床常用的是抗原检测，即应用乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多醣体抗原，这是一种简便、快速、灵敏、特异性强的检测方法，是早期诊断的主要手段。治疗方案(2张)
3、 影像学检查 胸部X线片多表现为双侧多发性病变，亦可为单侧或局限于某一肺叶，其表现类型多种多样：①孤立性块影，直径2~7cm；②单发或多发结节影；③单发或多发斑片状影，约10%患有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病；④弥漫性粟粒状阴影；⑤急性间质肺炎型，此型少见。所有类型中钙化和干酪性坏死罕见，可有空洞形成。
四、治疗
肺隐球菌病治疗（见图3），隐球菌脑膜炎治疗（见图4）。
肺毛霉病（Pulmonary mucormycosis）
毛霉病（mucormycosis）是由毛霉目真菌引起的疾病，多属条件致病，致病菌有根霉（Rhizomucor）、毛霉（Mucor）和犁头霉属（Absidia）等，临床和组织病理相同。
一、临床表现
肺毛霉病的症状五特异性，一般急性或亚急性起病，病情通常比较严重，临床表现有咳嗽、咳痰、呼吸困难和发热（多为持续性高热），有时体温可以骤然上升。慢性起病者（症状出现超过30d）较少见。几乎所有患者病变部位的血管均有血栓形成和梗死，所以常有咯血和比较剧烈的胸痛。肺部体征并不明显。有基础病变者占70%，病死率为63%。糖尿病患者很少患肺毛霉病，但是一旦患病则预后较差。另外，爆发起病的肺毛霉病患者容易经血液循环播散，常见的部位有中枢神经系统、胃肠道、脾、肾、心脏和肝，且几乎都是致死性的，患者一般在2周内死亡。
胸部影像学检查可显示单发或多发性浸润影或结节影，有时呈楔形改变，好发部位多为上叶，可双肺同时受累，下叶较少见。部分患者呈间质性肺炎或肿块样改变，单发或多发，也可出现晕轮征、新月征和空洞，注射造影剂后边缘增强，偶见胸腔积液。如果肺部病变范围较大可以出现低氧血症。
二、诊断
毛霉感染中只有通过真菌学和病理组织学检查才能确诊。一旦在病灶刮片或培养中找到毛霉，或者在组织切片中发现侵入血管壁的菌丝即可确诊。呼吸道分泌物或异常组织涂片检查结果不可靠。痰培养可能假阳性，因此在临床标本中检出毛霉是通常被视为污染菌，但当同一患者不同来源标本同时检出毛霉，或者同一标本多次培养出毛霉时应高度重视。
三、治疗
纠正和控制引起毛霉病的病因，早期应用抗真菌药物进行全身治疗是提高生产率的关键。目前临床有确切疗效的是两性霉素B，应迅速增量至0.5~1.5mg/（kg·d），总量为2.5~3.0g，通常需要与氟胞嘧啶联用。[9]
肺孢子菌肺炎
肺孢子菌在分类学上长期以来被划归原虫，被称为卡氏肺孢子虫。2001年的国际会议上一致同意重新修改命名，以肺孢子菌代替卡氏肺孢子虫。临床上两类易感人群需要引起重视，包括HIV感染人群、尤其是外周血CD4+细胞<200/mm3者；非HIV感染患者例如肿瘤、内脏移植患者，以及其他使用免疫移植药治疗的患者。
一、临床表现
1. 症状体征 PCP的主要症状包括发热、干咳和进行性呼吸困难。体征不明显，即使有严重的低氧或影像学改变时，肺部听诊也可能正常。AIDS患者和非AIDS免疫功能抑制患者并发PCP的临床特点有所不同（可见表5）。AIDS相关PCP起病呈亚急性，症状持续时间更长，低氧血症相对较轻，BALF的肺孢子菌负荷量更低。而中性粒细胞数量更少，诱导痰阳性率更高，病死率较低（10%~20%）。非AIDS免疫功能抑制患者合并PCP起病更急，进展迅速，肺部炎症反应和低氧更重，病死率更高（30%~60%）。  临床表现
2.影像学表现 胸部X线片典型改变为双肺弥漫或者肺门旁分别的磨玻璃影或者网格影，可以进展为实变影。有症状的患者中约有6%起病时胸部X线片可以正常。CT或HRCT表现包括散在或弥漫分布的磨玻璃影或实变影，小叶间隔增厚。越1/3的患者可以出现薄壁的囊状影（pneumatoceles），单发或者多发，可以出现于肺内任何部位，也有报道上肺更多见。可以出现气胸。少见的、不典型表现包括肺段或肺叶实变，局灶结节影伴或不伴空洞。胸腔积液、纵隔肺门淋巴结大非常少见。接受喷他脒雾化治疗的患者病变以上肺多见、类似于结核。肺HIV感染的免疫抑制患者，由于肺部可能存在原发疾病表现，合并PCP时可能症状不典型。
二、诊断
高危人群（HIV感染人群、尤其是外周血CD4+细胞<200/mm3者；肿瘤、移植患者，以及其他使用免疫移植  PCP预防和治疗用药药治疗的患者），一旦出现发热、干咳和进行性呼吸困难，低氧血症，影像学表现为双肺弥漫的磨玻璃影时，临床上应该警惕PCP。目前诊断PCP仍然有赖于病原学诊断。由于尚无肺孢子菌的体外培养技术，病原学诊断方法是在呼吸道标本中找到病原体。染色方法包括姬姆染色法、哥氏银染色法、甲苯胺蓝染法等。呼吸道标本包括痰、诱导痰、BALF和各种肺活检标本，以及口腔含淑液（oral wash specimens）。据报道诱导痰的敏感性为74~83%，BALF的敏感性89~98%。
三、治疗
详见图6。