标题：热郁少阳证
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营分证营分证是温热之邪进入营分，营行脉中，内通于心，热入营分则营阴受损，心神被扰，从而出现一系列病理变化，为外感温热病的严重阶段，属里热实证，但已兼有虚象。血，便血；热邪极盛，则舌深降暗紫；脉细数为实中有虚；热盛动风则抽搐；热郁于里，阳气不达四肢则四肢厥冷。相似证候的辨别：本证当与营分证相辨别。两者均有营分证的临床表现，但营分证以热人营分的表现为主，一般无血分证症状。本证可在营分证的基础上又见出血症状，如斑疹显露、吐血、衄血等。
辨证注意点：抓住热入营血，耗血动血，心神被扰的特征。卫分证卫分证是外感温热病的初期，温热之邪侵袭卫表。肺主气属卫，与皮毛相表里，外邪上受，首先犯肺，肺气失宣，卫气被遏，出现一系列卫表症状，为表热实证。主要临床表现：发热，微恶风寒，口微渴，无汗或少汗，头痛，身痛，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数。
病机分析：本证以温热之邪侵袭，卫表受邪为特征。温热之邪侵袭体表，卫气抗争于肌表故发热；温热侵袭，卫气被遏，温煦失司故恶风寒，由于感受的是温热之邪，故恶风寒程度轻，时间短；温热之邪伤津测口微渴；卫表受邪，开合失司测无汗或少汗；温热之邪上扰清窍坝头痛；温热之邪侵袭，经脉不利则身痛；温热犯肺，肺气失宣则咳嗽；咽喉为肺之门户，温热之邪侵袭则咽红肿痛。舌边尖红，脉浮数，为温热之象。
相似证候的辨别：本证当与表寒证、太阳病等区别。表寒证、太阳病均为感受风寒之邪，以寒邪致病特征为主，表现为恶寒严重，头痛身痛较为明显，无口渴、咽红肿痛、舌边尖红等热象。本证为感受温热之邪，表现为恶风寒轻，口渴、咽红肿痛等热象为主。
辨证注意点：抓住温热之邪侵袭，卫表受邪的特。由于温热之邪常兼夹其他病邪一起侵袭体表，卫分证可表现为风热卫分证、暑热卫分证、湿热卫分证、燥热卫分证等，各以所兼夹的病邪致病特点为辨证依据。气分证气分证是指温热病邪由卫人气，邪正斗争激烈，脏腑功能失调所致的病证。是外感温热病的中期，属里热实证。气分证因病邪性质不同及侵袭脏腑的不同，可有不同证型。主要临床表现：发热不恶寒反恶热，心烦，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉数。着热扰胸隔，表现为心烦懊（忄农），卧起不安；若热壅于肺，表现为咳喘，胸痛，咯吐黄稠痰；若热结肠胃，表现为日哺潮热，谵语，腹满胀痛，便秘，脉沉实有力；著热郁少阳，表现为身热起伏，口苦，咽于，胸胁胀满疼痛。
病机分析：本证以温热之邪侵入气分，邪正斗争激烈为特征。温热之邪由卫入气，由表入里，邪正斗争激烈，故发热不恶寒反恶热；热盛迫津外泄则汗出；热盛伤津则口渴，心烦；舌红，苔黄，脉数为里热炽盛之象。热扰胸隔，气机不畅，影响心神，则心烦懊（忄农），卧起不安；热壅于肺，肺失宣肃，肺气不利，则咳喘，胸痛，咯吐黄调痰；热结肠胃，腑气壅滞，胃热熏心，则日哺潮热，谵语，腹满胀痛，便秘，脉沉实有力；热郁少阳，正邪分争，则身热起伏，口苦，咽干，胸胁胀满疼痛。相似证候的辨别：本证与六经辨证中的阳明病相似，如发热不恶寒反恶热、心烦、汗出、口渴与阳明经证相似，热结肠胃型与阳明腑证相似，但传入途径有所不同，阳明病可由太阳病传入，本证则由卫分证传入。本证的热郁少阳型当与少阳病区别，两者临床表现可相似，但传入途径不一。
辨证注意点：抓住外感温热病里热炽盛的特征。心包证心包证是邪入心包出现神志症状的病证，是外感温热病中的危重病证。常由热邪和痰热或湿浊蒙闭等引起。主要临床表现：发热，神志昏迷，或谵语，或神志时明时昧，或舌謇肢厥，或喉间痰声漉漉。
病机分析：热邪炽盛则发热；邪入心包，心主神明功能失司，则神志昏迷或谵语；湿浊蒙蔽心包则神志时明时昧；舌为心之苗，心神被找则舌謇；热邪郁于里，阳气不达四肢则肢厥；痰湿内盛或邪热煎炼痰液。则喉间痰声漉漉。
辨证注意点：抓住发热神昏的主要症状，同时要辨清热闭与痰蒙之区别，热闹以热盛、舌红等为特征；痰蒙以苔白腻或白滑，喉间痰声漉漉为特征。血分证血分证是热邪深入血分，耗血动血，扰动心神，出现一系列病理变化，是外感温热病的极盛阶段，既可表现为里实热证，也可兼有虚象，而成为虚实夹杂。主要临床表现：发热夜甚，肌肤灼热，烦躁不眠，甚则发狂，神昏；斑疹显露，吐血，衄血，尿血，便血，舌深绛暗紫，脉细数；或抽搐，四肢厥冷。
病机分析：热入营血，营阴蒸腾测发热夜甚，肌肤灼热；热扰心神则烦躁不眠，发狂，神昏；热入血分，血热妄行，损伤脉络，则斑疹显露，吐血，衄血，尿在临床表现及疾病的发生发展过程中既有区别又有联系，并有一定的传变规律。温热病初起首见于卫分证，若卫分证不解，既可以顺传发展为气分证，也可以逆传转变为心包证。气分证又可传入营血，形成营分证及血分证。也可由卫分证直接进入营血而出现营分证血分证。而营分证又可转出气分而复变为气分证。可见其传变既有一般规律，又有特殊形式。
临床也常常见到两证同病者，如卫气同病，既可出现发热，微恶风寒之卫分证，又可出现心烦、口渴、汗多、溲黄等气分有热之症状。气营两播证，既可出现高热，心烦等气分证，又可出现斑疹隐隐、即可出营分证。气血两燔证，既可见高热、心烦等气分热盛的表现，又可见斑疹显露或出血等血分证。因而临床上有时难以用卫气营血四种证型来划分，往往错综复杂，互相兼夹，当知常达变，方能准确辨证。
卫气营血证的传变
卫气营血证作为外感温热病的四种不同证候，主要临床表现：身热夜甚，口渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。病机分析：本证以热入营分，营阴受损，心神被扰为特征。温热之邪侵入营分，营阴受损，故表现为身热夜甚，为营分证之主要热型；热盛伤津则口渴，但由于营阴蒸腾，其口渴一般不欲饮，或少饮；营阴通于心，热入营分，心神被扰则心烦不寐，甚或神昏谵语；营分之热波及血分，则斑疹隐隐；热入营分，营阴蒸腾则舌红绛；脉细数为热实之中已有虚象。
相似证候的辨别：本证当与气分证相辨别。两者均有里热炽盛的表现，气分证以发热不恶寒反恶热、汗出等里热症状为主。本证则表现为身热夜甚，舌绛，斑疹隐隐等为特征。
辨证注意点：抓住营分证的热型、舌质、斑疹等特征。
治疗
张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理，且症状繁多难记，故不易被医生正确使用于临床。从医理入手，明确各方之适应证及其之间的联系，使后学易记易用，应用于外感热证每显佳效。结合病案，将其经验概述如下：一、邪入少阳，选小柴胡汤和解枢机伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出，致使邪陷半表半里。此时病机特点是：邪证相持，各无进退。证侯特征为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，手足温，口苦，咽干，目眩，舌上白苔，脉沉紧或弦。治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克，疏解少阳半表之邪，黄芩10-15克清解少阳在里之热，半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克（或党参10-15克）和中补虚以驱邪还表，共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。按语：患者素体脾胃亏虚，气血不足，不胜风寒，故偶伤风寒，邪即侵入少阳，出现少阳枢机不利，胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机，并加入白芍，合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”，《神农本草经》述“石膏味辛微寒，主中风寒热，心下逆气”，入此二味，加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。二、少阳热化，取大柴胡汤清泄邪热伤寒外感变化多端，若因过用热药，或由阳热体质，伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是：热郁少阳阳明。证候特点为：往来寒热，郁郁微烦，心下急或心下痞硬，呕吐，口渴，便秘，或下利而肛门灼热，舌苔黄，脉弦滑。治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味，疏解少阳热郁；加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。常见药物计量为：柴胡10-20克，黄芩10-20克，半夏10-15克，白芍5-10克，亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。案2.菅按语：久病体虚，再加化疗，正气每况愈下，极易感受外邪。起初患者恶寒发热，头身痛，似属风寒外感，然与祛风散寒解表中药不效。尔后所见口苦咽干，耳鸣目弦，不欲饮食，舌胖暗淡，苔白腻，又类小柴胡汤证。抓住大便干结，脉弦数主症，辨证为少阳阳明合病，投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常，脉弦略数，认为是阳明之热已挫，少阳之热未罢，投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明，二剂后热罢，诸症明显好转。三、少阳寒化，用柴胡桂枝干姜汤清郁温中若患者素体中寒，或过用寒凉，均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。此种情况下的病机特点为：邪入少阳寒化。证候特点为：往来寒热，心烦，胸胁满微结，渴而不呕，或不渴，头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，苔薄白。治疗上寒热并用，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津，有用桂枝干姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞。常用剂量为：柴胡10-20克，桂枝10-15克，牡蛎5-10克，干姜5-10克，天花粉10-20克，黄芩10-15克，甘草5-10克。按语：该患者久病体虚，正不内存，邪热凑侵，直入少阳，故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、耳鸣、大便干。虽然少阳郁热比较明显，抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状，断定是少阳寒化症，药仅两剂即显佳效。四，太阳少阳合病，投柴胡桂枝汤营卫利枢机若正气已虚，营卫欠和，太阳伤寒之邪极易传入少阳，此时病机特点为：营卫不和，邪郁少阳。证候特点为：发热微恶风寒，头晕头痛，肢节烦痛，微呕，心下支结，脉浮弦，苔薄白。此时当选桂枝汤半量调和营卫，疏散太阳之表邪，用小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热。常用剂量为：桂枝3-9克，芍药3-9克，黄芩3-9克，人参3-9克，或党参5-15克，甘草2-5克，半夏3-9克，柴胡6-15克，大枣4枚、生姜3-10克。按语：《伤寒论》第151条“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出，此为邪犯太阳之外征：虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢机不利胆胃不和之症，但寒热往来间断发生，亦是邪入少阳之象。
五、少阳邪满周身，用柴胡加龙骨牡蛎汤