标题：graves眼病
发病机制
Graves眼病的发病机制目前尚未完全清楚。比较可能的机制是眼肌周围的成纤维细胞（perimysial fibroblast）、眼球后脂肪组织的脂肪细胞和成纤维细胞的细胞膜上有促甲状腺激素受体（TSH-R）〔1〕。T细胞作用于上述有TSH-R的细胞，分泌细胞因子，刺激这些细胞增生，分泌糖胺聚糖（glycosaminoglycan）和表达主要组织相容性复合物（MHC class Ⅱ）抗原（HLA-DR）。
由于可能与T细胞有关，因此能抑制T细胞的药物就可能达到治疗效果。而眼肌内的成纤维细胞、眼球后脂肪组织的脂肪细胞和成纤维细胞的细胞膜上有TSH-R，因此在治疗时宜避免使TSH升高，以避免对上述细胞发生刺激作用。
此外在放射性碘治疗时，因TSH-R作为抗原突然大量释出，亦可能诱发自身免疫反应，使眼部病情恶化。
诊断
首先要确定病人是否有自身免疫性甲状腺疾病，然后要观察病人是否有典型的GO临床表现。
对于前者，测定血清T4、T3、TSH 和抗甲状腺球蛋白（thyroglobulin）抗体、抗甲状腺微粒体（microsome）抗体或抗甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase）抗体，以及TSH受体抗体，可以观察甲状腺功能是否异常，是否有自身免疫性甲状腺疾病的迹象。但也有很少数人这些检验项目都正常，也不能排除诊断。后者是指是否有GO的临床表现，过去习惯上曾将其分为单纯性（或良性）突眼和浸润性（或恶性）突眼，前者表现为突眼、眼裂增大，上眼睑挛缩，少数有复视，甚至眼睑下垂。后者表现除突眼外还伴有疼痛、流泪、怕光、充血、水肿、甚至角膜溃疡。此外，在诊断时还应排除结膜炎，角膜炎等眼科疾病，应排除颅内、球后肿瘤、重症肌无力低钾性麻痹等（要注意GD也可同时合并重　症肌无力与低钾性麻痹）。
电脑断层摄影（CT）观察球外肌（extraocular muscle）的变化，是诊断的重要依据。因为球外肌的肿大若是两端细，中间粗，这是诊断Graves眼病重要的指标。虽然内直肌和下直肌常是肿大的，但也不是绝对的。此外两眼肌肉的肿大并不一定是对称的。至于重症肌无力的患者，虽然眼球的转动受到明显限制，但CT却看不出异常。
病变主要损害提上睑肌和眼外肌，常见有：
①眼睑退缩，尤以上睑退缩最常见，表现睑裂开大，角膜上缘和上部巩膜暴露.当眼球向下看时，上睑不随眼球向下移动，称眼睑滞后.
②眼球突出、复视及眼球运动受限，主要是眼外肌病变所致，早期肥大水肿，细胞浸润，常伴球结膜充血，晚期发生变性及纤维化，限制眼球运动.首先受累的常为下直肌，其次为内直肌，再次为上直肌，外直肌受累最少见.过度肥大的眼外肌在眶尖部可压迫视神经，造成视功能损害，甚至丧失.此外，眼球突出和眼睑退缩、滞后，可引起睑裂闭合困难，导致暴露性角膜炎、角膜溃疡，也严重威胁视力。
治疗前的评估
红、肿、热、痛是病变活动性有无的表现，是选择药物治疗的重要指标。
过去也有人将Graves眼病的临床表现分成六级（NOSPECS）〔2〕。0 级即没有任何症状；第一级只有外表的变化，例如眼睛有直视，上眼睑挛缩或眼睛看下方时，上眼睑没有跟下来；第二级为有软组织的症状，例如主观上有过度的流泪、眼有异物感、眼球不舒服、怕光等，而外表出现结膜、眼睑水肿，结膜充血等；第三级为眼球突出，在东方人用Hertel眼突计测量，突眼超过16 mm；第四级眼球外肌受累，以致眼球转动受限、复视；第五级为角膜受损，出现角膜损伤或溃疡；第六级为视觉障碍（sight loss），主要与视神经受到肿大的眼球外肌压迫有关。
上述分类并不是选择药物治疗的唯一指标。因为NOSPECS分类并非每一级都有炎症即病变的活动性。在有炎症时，应用肾上腺皮质类固醇和其他免疫抑制剂治疗才有意义。
炎症（也就是活动性）有无的评估，包括观察病人是否有：⑴自觉性眼球后疼痛；⑵眼球转动时疼痛；⑶眼睑红；⑷眼睑肿；⑸结膜充血； ⑹结膜水肿；⑺翼状胬肉肿等（眼睛内侧内直肌与眼球连接处）。每项各算一分。若7分表示病人眼病变活动性很强，0分则表示无活动性〔3〕。
治疗
若Graves眼病的病人有甲状腺功能亢进症或功能减退症，在治疗眼病时，必须同时将甲状腺功能恢复正常。最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常全量的甲状腺素，例如30 mg 他巴唑加上100至150 μg的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使TSH不要上升，而TSH受体抗体尽量下降，这样对眼病变是有帮助的〔4〕。
若眼病病变评估显示有活动性，最常用的药物是肾上腺皮质类固醇〔5〕。至于使用的药物种类、剂量和时间，则需视病情的严重程度而异。对炎症较明显的病变，标准的做法是每天静脉点滴甲基强的松龙 (methylprednisolone)500 mg，溶于200 ml生理盐水中，30分钟滴完，共3天；再换成口服强的松，每天40 mg，一星期；然后渐减至每天30 mg，一星期；每天20 mg，一星期；最后是每天10 mg，维持半年左右。不过减少到20 mg至10 mg时，可能会有反弹的现象，症状再度明显，必须再加药量或并用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤50 mg和环磷酰胺50 mg每日两次，但用药期间宜应定期查血象，必要时查肝肾功能。若眼病有活动性，但程度轻微，也可以只用地塞米松，每天1.5 mg即可。然后视病情好转，逐渐减量。
此外，生长抑素类似物也可以用来治疗GO，优点是没有上述药物的副作用〔6，7〕。特别是在长效生长抑素类似物开发之后，更加方便。例Somatuline PR (lanreotide）可每两星期注射一次，Sandostatin LAR (octreotide）可以每个月注射一次，一般疗程是三到六个月左右。但他们的抗炎作用，较大剂量肾上腺皮质类固醇弱些，而价格十分昂贵，但无肾上腺皮肾类固醇及其他免疫抑制剂之副作用。
除了药物治疗以外，也可以做眼球外部60Co放射治疗，通常为10次，每次200 rads，疗程为2星期〔8〕。但刚放射治疗时可能眼睛炎症加剧，必须暂时性并用肾上腺皮质类固醇。长期而言，对突眼的改善也有限。
在药物治疗一段时间，通常一年以上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍有明显突眼、复视、上眼睑挛缩或明显眼袋的现象时，可以考虑手术治疗。
眼病变的手术方法有四种〔9〕，包括：⑴眼窝减压术；⑵眼肌手术；⑶眼睑手术；⑷美容手术等。眼窝减压术主要是利用去除眼窝（通常是内下侧）的部分骨壁来增加眼球后组织的空间，让眼球往后缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压迫。眼肌手术则是针对肿大纤维化的肌肉做调整，以减少复视。至于眼睑手术则是调整上眼睑的 Müller肌，使眼睑上拉的现象得以改善。美容手术则是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，以改善眼的外观。
要强调的是病人可能需要接受一种以上的手术，这时须照上述的次序来进行。例如有明显的突眼，眼球转动又不对称，必须先做眼窝减压手术，再做眼肌手术。若先做眼肌手术，再做眼窝减压手术，又需回过头来再校正眼肌，就不合适。
预防
除了治疗，也要预防GO的发生和恶化。因此若手术治疗甲状腺功能亢进症，宜定期追踪甲状腺功能，防范术后发生甲状腺功能减退症，以避免眼病的发生。而若要使用放射性碘治疗甲状腺功能亢进症时，若已有眼球炎症的现象，宜尽量避免使用此种方法来治疗，若要使用，宜并用类固醇来避免眼球炎症恶化。至于使用抗甲状腺药物，也不宜过量，而造成甲状腺功能减退症。此外，吸烟被认为与GO有关，因此病人宜戒烟〔10〕。
结语
Graves眼病是GD病人的常见表现，虽然严重病例仅占总眼病患者的百分之十五至三十，但若能早期发现，早期治疗，通常可以得到良好的治疗效果，而不必手术。因此在治疗甲状腺功能亢进症时，宜多注意眼的变化，及时而又恰当地给予治疗。
参考文献
1，Wu SL,Yang CSJ,Wang HJ,et al. Demonstration of thyrotropin receptor mRNA in orbit fat and eye muscle tissues from patients with Graves' ophthalmopathy by in situ hybridization. J Endocrinol Invest,1999,22:289-295.
2，Werner SC. Modification of the classification of the eye changes of Graves' disease: Recommendations of the ad hoc Committee of the American Thyroid Association. J Clin Endocrinol Metab,1977,44:203-209.
3，International ad hoc Committee. Classification of eye changes of Graves' disease. Thyroid,1992,2:235-236.
4，Chang TC. Graves' ophthalmopathy and pretibial myxoedema: pathogenesis and treatment. J Formos Med Assoc,1994,93:185-190.
5，Chang TC,Kao SCS,Hsiao YL,et al. Therapeutic responses to corticosteroids in Graves' ophthalmopathy. J Formos Med Assoc,1996,95:833-838.
6，Chang TC,Kao SCS,Huang KM. Octreotide and Graves' ophthalmopathy and pretibial myxoedema. Br Med J,1992,304:158.
7，Chang TC,Yao WC,Chang CC. Octreotide and urinary glycosaminoglycan in Graves' disease. Br Med J,1992,304:1444.
8，Pinchera A,Bortaleno L,Chiovato L,et al. Radiotherapy of Graves' ophthalmopathy. In: Gorman CA,Waller RR,Dyer JA (eds). The Eye and Orbit in Thyroid Disease. New York,Reven Press,1984,301-316.
9，Liao CL,Kao SCS,Chang TC,et al. Staged Operation for Graves' ophthalmopathy. J Formos Med Assoc,1996.95:680-685.
10，Chen YL,Chang TC,Chen CJ. Influence of smoking on Graves' disease with or without Graves' ophthalmopathy and nontoxic nodular goiter in Taiwan. J Formos Med Assoc,1994,93:40-44.