标题：银屑病关节炎
疾病简介
银屑病关节炎（Psoriatic arthritis, PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节炎。属血清阴性脊柱关节炎，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。虽然多数银屑病关节炎患者病程呈良性，但仍有一小部分患者有严重的、难以控制的、有时甚至是残毁型的关节炎[1]。
疾病分类
银屑病关节炎可分为5型
（1）远端指（趾）间关节炎型：此型为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变相关，仅占5%~10%。
（2）破坏型（残毁型）关节炎型：此型约占5%，是银屑病关节炎的最严重类型。受侵犯的骨质（多为指、趾骨）可发展到严重的骨溶解。指节常呈杯中铅笔征象（Pencil-In-Cup）及严重的指（趾）缩短畸形，即所谓的“望远镜”征。病变关节亦可发生强直。
（3）对称性多关节炎型：受侵犯的关节数目多而对称，与类风湿关节炎极为相似，甚至难以区别，关节畸形或破坏程度常比类风湿关节炎轻。有些患者血清类风湿因子阳性，更不易与类风湿关节炎区别，但远端指间关节受累及伴随的腊肠指（趾）改变常有助于与类风湿关节炎的鉴别。如无其他银屑病关节炎的特征性改变，仅有银屑病皮疹和类风湿关节炎一致的关节表现和类风湿因子高滴度阳性，则应考虑银屑病与类风湿关节炎合并存在。
（4）非对称性寡关节炎型：此型最具诊断特异性。通常只累及2~3个关节，以手和足的远端或近端指（趾）间关节和跖趾关节多见。膝、髋、踝和腕关节亦可受累。由于伴发腱鞘炎症，受累的指和趾可呈典型的腊肠指（趾）。
（5）脊柱关节炎型：骶髂关节受累见于20%~40%的银屑病关节炎患者。骶髂关节炎的受累常不对称。以韧带骨赘为表现的脊柱炎见于高达40%的银屑病关节炎。韧带骨赘可发生于无骶髂关节炎者，并可累及脊柱的任何部分，常不发生在边缘而是发生于椎体前面和侧面。
流行病学
银屑病在白人中的患病率为1%~2%，在非洲人、美国黑人及日本人则罕见。银屑病关节炎的真正发病率不详。银屑病关节炎患者的男女比例约为1:1.04~1:1.4，平均发病年龄为32~45岁。
病因及发病机制
银屑病关节炎的发病机制尚未明确，在皮肤和关节病变的发生上可能有相同机制起作用。遗传、免疫和环境因子被认为是参与发病的重要因素。有研究表明，银屑病关节炎与HLA-B13、B16、B17、B27、B37、B38、Cw6、DR4和DR7相关。另有证据提示，携带B7或B27的银屑病患者注定会发生关节炎，及B27与银屑病关节炎的背部疾病明显相关。因此，支持银屑病关节炎归属于与B27相关的血清阴性脊柱关节炎一类。有证据表明，银屑病关节炎患者体液免疫机制过度活跃，补体系统亦参与发病，T细胞激活，来自皮肤和滑膜的纤维母细胞增殖反应能力增强，分泌能力增强，增加白介素-1、白介素-6和血小板来源的生长因子的分泌。某种病毒或细菌感染可能与银屑病及银屑病关节炎的发生或加重相关。同时创伤可能与银屑病关节炎的发病相关[2]。
病理生理
银屑病关节炎的基本病变为滑膜炎，通常与类风湿关节炎不易区别。受累的大关节滑膜可见绒毛增生及淋巴细胞浸润。血管损伤为突出特点，包括内皮细胞肿胀、血管壁增厚及炎细胞浸润。受累的指间关节早期病变为滑膜增厚及肿胀，稍后为纤维性反应、绒毛形成及炎细胞浸润。过度的纤维组织反应引起关节融合，尤其在近端指间关节及腕关节。远端指间关节的晚期病变为关节破坏，骨吸收及在肌腱附着处的骨质增生。增宽的关节间隙由细胞纤维组织替代，不残留滑膜痕迹。用免疫学方法检查病变滑膜可发现IgG和IgA沉积。
临床表现
1.银屑病关节炎的关节表现：银屑病关节炎是一种累及关节和关节外的系统性炎性疾病。关节炎的发作常是隐袭的，但也可急性发作。多数的银屑病关节炎表现为多关节炎，脊柱关节炎型单独存在仅见于2%~4%的患者。而且银屑病关节炎的分型不是永久的，超过60%的患者与初发时类型不同。关节炎的本质是炎性的，表现为受累关节的疼痛和肿胀，关节可发红。银屑病关节炎患者的关节压痛要比类风湿关节炎为轻。脊柱关节炎的发生见于20%~40%的患者，但极少在银屑病关节炎发病时发现。脊柱关节炎型趋向于累及男性和年纪大的患者，并趋向于疾病晚期出现。脊柱关节炎的临床表现包括骶髂关节炎，常表现为非对称性脊柱疾炎，与强直性脊柱炎相似，伴颈、胸、腰椎疼痛或僵硬。强直性脊柱炎患者有更为严重的脊柱疼痛，表现为骨赘和4级骶髂关节炎，而银屑病关节炎的外周关节炎更为常见。
2.银屑病关节炎的其他临床表现：包括趾（指）炎、腱鞘滑膜炎和肌腱端炎。趾（指）炎见于50%以上的患者，以伴远端、近端和掌指关节或跖趾关节的全趾（指）弥漫肿胀为特点。足跟痛是一种肌腱端炎的表现，可以为严重的和致残性的。银屑病关节炎患者弥漫性上肢肿胀亦有报道。
3.相关的关节外表现：大多数银屑病关节炎患者有典型的银屑病鳞屑型皮肤损害，也有与脓疱型银屑病和红皮病型相关的报道。皮肤损害的严重性与关节炎症程度并无相关。只有35%的患者关节疼痛和皮肤损害有关联。约有15%~20%的患者关节疼痛先于皮肤表现。指甲损害包括小坑、纵嵴和甲碎裂，是唯一与银屑病关节炎发生明显相关的银屑病皮肤表现。指甲损害见于90%的银屑病关节炎患者，仅见于41%无关节炎的银屑病患者。眼部受累，如结膜炎或虹膜睫状体炎，见于7%~33%的患者。有主动脉关闭不全的银屑病关节炎患者不足4%，常在病程晚期发生。另有其他少见表现如上肺纤维化和淀粉样变性等[3]。
诊断鉴别
1.辅助检查(1)实验室检查:银屑病关节炎无诊断性实验指标。有40%~60%的患者血沉升高，特别是多关节炎型患者，也可反映皮肤病变的严重性。5%~16%的患者可检测到低滴度类风湿因子，2%~16%的患者有抗核抗体。也可发现高球蛋白血症、高水平IgA和补体活性增强。
(2)放射学检查:影像学表现包括：
①手和足小关节的骨性强直、指间关节破坏伴关节间隙增宽、末节指骨基底骨性增生及末节指骨吸收。
②兼有近端指骨变尖和远端指骨骨性增生，造成“带帽铅笔”样畸形。
③长骨骨干“绒毛状”骨膜炎。
④骶髂关节受累多为单侧。
⑤伴有骨桥的不典型脊柱炎。2.疾病诊断银屑病关节炎无公认的诊断或分类标准。目前认为当患者有银屑病而又表现出炎性关节炎即可诊断。许多文献对于银屑病关节炎的诊断参考Moll和Wright的银屑病关节炎分类标准，即：
①至少有一个关节炎并持续3个月以上；
②至少有银屑病皮损和（或）一个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；
③血清IgM型类风湿因子阴性（滴度<1：80）。
假如类风湿因子阴性则诊断很容易。如果类风湿因子阳性则需排除银屑病和类风湿关节炎的合并存在。一位银屑病患者仅表现为远端指间关节受累也可能造成诊断的麻烦，因为银屑病也可以和骨关节炎合并存在。在不知患者是否有银屑病的情况下作出银屑病关节炎的诊断则相当困难。这时临床和放射学表现，如关节炎类型、受累关节分布、存在脊柱关节病，可能有助于诊断。因此，关键是细致询问病史和查体，寻找隐蔽的银屑病皮损，特别是在耳内、发际、脐周、肛周和指甲。
以下特点常提示银屑病关节炎：
①无原发性骨关节炎的远端指间关节受累；
②关节受累不对称；
③无类风湿因子和皮下结节；
④屈肌腱鞘炎和腊肠指（趾）；
⑤银屑病家族史；
⑥明显的指甲顶针样小坑；
⑦中轴关节X线片有以下一项以上表现：骶髂关节炎；韧带骨赘；椎旁骨赘。
⑧外周关节X线片示无明显骨质疏松的侵蚀性关节炎，特别是远端指间关节的侵蚀性破坏，表现为末端指节基底部的增宽和近端指节远端的溶解（形成特征性的“笔帽征”）。3.鉴别诊断(1)骨关节炎：多见于老年人，以远端指间关节、近端指间关节及膝关节受累为多，常以疼痛为主，活动时重，休息可缓解，关节呈骨性隆起，膝关节有骨摩擦感，血沉和C-反应蛋白等炎性指标正常。X线片多为增生性改变，无侵蚀性破坏，无指（趾）甲病变。这些特点有助于与银屑病关节炎的鉴别。
(2)类风湿关节炎：多关节炎型的银屑病关节炎与典型类风湿关节炎较难鉴别，但银屑病关节炎多无晨僵和皮下结节，可有远端指间关节受累，类风湿因子阴性，有银屑病家族史和指甲病变，X线片无骨质疏松却有侵蚀性骨破坏等，有助于与类风湿关节炎的鉴别。
(3)强直性脊柱炎：银屑病关节炎的寡关节炎型和脊柱炎型与强直性脊柱炎之间难以鉴别，甚至当银屑病皮疹未出现或被忽略时，长期被误诊为强直性脊柱炎或某一种脊柱关节炎。此时多关节受累、远端关节受累、腊肠指（趾）、指（趾）甲病变、银屑病家族史、X线片单侧骶髂关节炎和跳跃性椎体骨赘有助于银屑病关节炎的诊断。
(4)反应性关节炎：本病与急性发作非对称性寡关节炎型银屑病关节炎不易区别。反应性关节炎无银屑病皮损和指甲改变，也无末端指节基底部增宽和近端指节远端溶解而形成特征性“笔帽征”，而多有前驱感染如尿道炎和腹泻史。
疾病治疗
1.传统治疗主要是非甾类抗炎药(NSAIDs)和传统的改变病情抗风湿药物( disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs) [4]。
（1）非甾类抗炎药　非甾类抗炎药有抗炎、止痛和消肿的作用，是一线药物, 但只能缓解关节肿痛和僵硬,而不能阻止关节病变进展，也不能改善银屑病皮损，不能使炎症指标改善。其主要副作用包括胃肠道副作用和肾脏副作用，表现为胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血、急性肾功能不全、间质性肾炎和肾坏死等。对有相关危险因素的患者应慎用，剂量应个体化。
（2）传统抗风湿药　本组药又称为慢作用药。有改善和延缓病情进展的作用。常用的药物有甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)、柳氮磺胺吡啶( sulphasalazine, SSZ) 、环孢素( cyclosporine, CsA) 和来氟米特( leflunomide)等。①甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)：甲氨蝶呤对银屑病患者皮损和关节症状均有效。常用开始剂量为5mg，每周一次，以后每周增加2.5mg,至10~25mg/周，病情控制后，逐渐减量，以5~7.5mg/周维持。治疗期间应观察药物对骨髓、肝和肺的影响。甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎多数是经验性的,严格设计的随机对照研究并不多。②柳氮磺吡啶( sulphasalazine, SSZ)：为治疗银屑病关节炎的二线药物。随机对照研究表明，柳氮磺吡啶每日2g治疗银屑病关节炎较安慰剂有效。然而，这种作用效果较小，且有44%的患者因副作用而不能耐受，且柳氮磺吡啶对中轴关节病变几乎无效。③环孢素( cyclosporine, CsA) ：有研究表明，环孢素对银屑病关节炎银屑病皮损和关节病变均有效, FDA已通过并将其应用于重症银屑病的治疗。需注意其毒性，尤其是肾毒性和高血压。④来氟米特( leflunomide) ：来氟米特可抑制非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫、淋巴因子分泌，抑制淋巴细胞再生、局部结缔组织增生、局部炎症及关节炎全身反应。有国际多中心、随机、双盲、对照研究证实，来氟米特治疗多关节炎型银屑病关节炎的安全性和有效性，对银屑病关节炎患者关节炎及皮损均有效。2．生物制剂随着银屑病关节炎发病机制的深入研究,发现淋巴细胞浸润与大量细胞因子、黏附分子之间的连锁放大效应,在银屑病皮损及关节炎中起着重要作用。有研究表明,肿瘤坏死因子-α在银屑病及银屑病关节炎的发病中起着关键作用,因此可通过阻断肿瘤坏死因子-α来治疗银屑病及银屑病关节炎。目前研究较多的用于治疗银屑病关节炎的肿瘤坏死因子-α抑制剂有依那西普( etanercept) 、英夫利西单抗( infliximab)和阿达木单抗( adalimumab) ,研究结果显示,用肿瘤坏死因子-α抑制剂可很好地改善银屑病关节炎患者关节症状、关节功能和生存质量,并显著延缓关节放射学进展，同时可缓解银屑病的其他临床症状,如皮肤损害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性较好。目前,依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗已被FDA批准用于银屑病关节炎的治疗,同时也是欧洲医药制品评估理事会批准的用于银屑病关节炎治疗的肿瘤坏死因子拮抗剂,也是被大部分学者认可的能够真正阻止关节结构破坏的药物。3．糖皮质激素不主张全身使用，一方面对关节炎无效，另一方面可能加重皮损病变。对破坏或残毁的关节应考虑外科矫形手术治疗。4. 外科治疗对已出现关节畸形和功能障碍者可采用关节成形术或关节置换术。
疾病预后
银屑病关节炎的病程常以发作和缓解为特征，是一种较良性的疾病，仅小部分患者（<5%）有侵蚀或畸形性关节炎。幼年起病、女性和关节炎急性发作，在重症关节炎患者更为常见。一项大规模的门诊观察表明，银屑病关节炎患者死亡率较一般人群高，女性平均死亡率是1.59%，男性是1.65%，总体死亡风险增加65%。初次就诊前血沉高于15mm/h、过多使用药物、放射线损害和无指甲病变与总体死亡率增高相关[5]。
疾病预防
银屑病关节炎无有效的预防方法，重在早期诊断和早期治疗，以免延误病情。一旦诊断了银屑病关节炎，应减少或避免加重因素。
疾病护理
银屑病关节炎患者应避免重体力劳动，合理饮食，保证营养供给，避免肥胖，适当锻炼。用药过程中要密切监测病情变化，定期复查血常规、肝肾功能。