标题：周围动脉栓塞
简介
  周围动脉栓塞(图1)周围动脉栓塞，栓子随血流嵌塞在动脉系统，造成肢体或内脏缺血甚至坏死的病理过程。栓子可以是血凝块、空气、肿瘤细胞团、脂肪或异物等。其中心源性血栓占80％以上。早期栓塞，动脉供血区域缺血，出现剧烈疼痛、皮肤苍白、温度降低。肢体远端无动脉搏动，局部功能障碍。重症伴行静脉形成继发血栓，发生坏疽。结合病史、临床表现、超声多普勒血流探测、皮温测定，必要时血管造影可确定诊断。远端组织未坏死前应考虑手术取栓；肝素、血管扩张药可防止血栓蔓延，减轻缺血；坏疽发生后，尽早截肢。
病因
  周围动脉栓塞(图2)引起急性周围动脉栓塞的主要原因是动脉栓子（血栓或其他类型栓子）心脏是栓子最常见的来源合并心房纤颤或二尖瓣狭窄时左心房血流紊乱流速减慢容易形成左房血栓。其他可引起血栓的心脏病包括心肌梗死，心室壁瘤和心肌病；感染性心内膜炎患者的感染性血栓来自二尖瓣或主动脉瓣赘生物；远端的血栓栓子也可以起源于近端主动脉或大动脉病变（如动脉瘤、动脉粥样硬化）少见情况是静脉栓子经过未闭的卵圆孔进入动脉而引起栓塞。另外来自钙化瓣膜的钙质碎片动脉粥样硬化的胆固醇结晶、恶性肿瘤的癌栓及其他异物都可以成为栓子但极为少见以下情况可在原位形成动脉血栓，约10%的闭塞性动脉硬化的病例可以发生急性动脉栓塞而闭塞性脉管炎与结节性多动脉炎则罕见在某些血液异常如真性红细胞增多症或冷沉球蛋白血症中尽管血管正常，但血液凝固性增加也可以发生急性动脉栓塞动脉的穿透性外伤、置入动脉导管及动脉旁路移植，以及非心血管系统疾病如脓毒血症肺炎、腹膜炎、结核病溃疡性结肠炎等都可能引起动脉栓塞。
发病机制
  周围动脉栓塞(图3)周围动脉栓塞来自心脏或动脉瘤的栓子随血流被运送到某一支动脉，容易嵌顿于动脉分叉处或动脉直径变窄处，从而引起血管阻塞。髂、股动脉及其分叉处为好发部位，阻塞部位的远端血液循环障碍或停止，栓子进一步延伸导致远端组织严重缺血甚至坏死。栓子的自然结局不同，部分栓子裂成碎片，被血流冲向远端血管；有些栓子可以自行溶解；有些栓子机化最后再通。急性动脉栓塞的病理生理是先有局部病理改变然后影响全身动脉血管栓塞后动脉壁神经末梢受到刺激，通过交感神经的血管中枢反射性引起远端血管及邻近动脉血管痉挛；同时血栓内的血小板释放5-羟色胺组胺，加重动脉远端组织器官的缺血。严重的缺血缺氧使组织结构发生退行性改变血管内膜变性，大量纤维素沉着。如果血管迅速再通恢复血液供应这种改变可以逆转而恢复正常。
若长时间的阻塞，则动脉内膜下水肿弹力纤维断裂、增厚7天以后，血管内全部血栓形成间质水肿，纤维素聚合成团状或网状。由于血流缓慢，动脉壁的退行性变动脉内膜的破坏血栓释放凝血因子血小板释放组胺、5-羟色胺、ADP等进一步促进凝血作用，继发血栓形成并且向两端延伸，不同部位的血栓对机体产生不同的影响其严重程度及广度取决于被阻塞血管的大小、部位及其侧支循环情况阻塞的动脉越大，缺血程度越重则影响范围越广。当较大动脉阻塞后（如髂股动脉）远端急性缺血下肢皮肤颜色改变，感觉运动障碍，脉搏搏动消失，继而引起组织细胞的坏死。一般组织细胞坏死发生在栓塞后6h，12h后出现坏疽血栓栓塞不仅影响栓塞部位的远端，而且影响全身动脉栓塞后因血液流动力学神经体液等因素对原有的病态心脏增加了负担，必然加重了心脏功能不全另外，组织的坏死（尤其是大面积坏死）会造成代谢障碍，如氮质血症、高钾血症蛋白尿、代谢性酸中毒，严重时肾功能衰竭一般于栓塞后10～12h开始出现。
病理变化
  周围动脉栓塞(图4)动脉分叉部管腔突然变窄，栓子几乎总是嵌塞在动脉分叉处，肢体因缺血而疼痛及栓塞刺激管壁交感神经反射性引起远端及邻近侧枝动脉的强烈痉挛，加重肢体缺血，故在动脉栓塞早期，肢体疼痛剧烈难忍，患肢呈现苍白无血色，皮肤温度明显降低，肢体远端无动脉搏动。周围神经与肌肉对缺血的耐受性较骨骼、皮肤及其他软组织为差，而早期出现功能障碍表现为知觉麻木和运动障碍——瘫痪。临床上，可以根据皮肤温度降低和动脉搏动消失的平面估计动脉栓塞的部位，皮肤温度改变的平面较实际栓塞平面要低一个手掌的距离。
邻近侧枝动脉的痉挛大大减少了肢体远端的血流供应，血流缓慢甚至停滞，血栓延长或在其他部位发生血栓。在重症病例，因整个肢体血流迟滞，静脉回流缓慢而促成静脉内血栓形成，因此，周围动脉栓塞的病人可以突然死于深静脉血栓脱落造成的肺梗塞。同时，伴行静脉继发血栓形成后，肢体循环障碍加重，容易发生坏疽。
临床表现
  周围动脉栓塞(图5)周围动脉栓塞血栓栓塞的临床表现取决于栓塞的部位、持续时间及严重程度急性动脉栓塞可以发生于任何年龄。风湿性心脏瓣膜病引起的栓塞发病年龄较年轻，冠心病引起者发病年龄较大在急性肢体动脉栓塞中最常见的是下肢髂股动脉栓塞，好发部位在髂股动脉分叉处及股动脉远端。
1、疼痛：疼痛是最早出现的症状。大约半数病人于起病后下肢突然发作的剧烈疼痛性质为锐痛，从小腿向足部放射同时有组织缺血的表现
2、感觉异常：患侧肢体在疼痛的同时伴有麻木发凉的感觉栓塞远端皮肤感觉减弱或消失，近端出现感觉过敏有针刺感及触痛。如果浅表动脉栓塞栓子所在部位可以有压痛。
3、运动功能障碍：栓塞导致肢体肌肉急性缺血，活动时疲乏无力肌力减弱严重者瘫痪，被动活动肢体时伴疼痛深反射消失。
4、肢体动脉搏动消失或减弱：由于栓子阻塞了血流动脉痉挛以及继发性血栓形成，栓塞远端的动脉搏动消失如髂动脉栓塞时，股动脉腘动脉足背动脉胫后动脉搏动消失。
5、皮肤改变：一般于栓塞部位约10cm以下出现缺血性皮肤改变表现为皮肤苍白花斑样或发绀由于动脉供血减少或中断而静脉血液的排空皮肤温度较低，有冰凉感，肢体周径减小。皮肤改变与脉搏搏动消失并存为组织缺血的证据。
另外，栓塞发生于侧支循环丰富的部位时，症状可以不明显或表现为间歇跛行（intermittentclaudication）即患者在行走距离缩短的同时有缺血证据，休息后症状缓解但如果行走路程进行性缩短提示病情继续加重。
并发症
该病的常见并发症有患肢的麻木疼痛；间歇跛行等，严重可发生患肢的缺血性坏死。
周围动脉栓塞-诊断
根据患者存在血栓形成的基础疾病（如二尖瓣狭窄、心房纤颤机械瓣植入术）动脉栓塞的病史突发的临床症状和相应的缺血体征诊断周围动脉栓塞一般不困难。诊断时需要明确：是否动脉栓塞栓塞的部位皮肤感觉消失的部位。也可以用有创性或无创性检查来证实诊断，同时也明确了病变部位范围，并且为选择治疗方法提供依据。
鉴别
  周围动脉栓塞(图6)1、动脉血栓形成本病一般发生于动脉本身病变的基础上继发性血栓形成。其症状与动脉血栓栓塞非常相似，但患者起病不如栓塞急骤，病史中常有慢性缺血的表现，如间歇跛行肢体麻木、趾甲变形肌肉萎缩，动脉搏动减弱或消失，皮肤温度低但感觉障碍平面不如栓塞清晰实验室检查：血中胆固醇增高。X线可见动脉壁上有钙化斑动脉造影可见管壁狭窄不光滑或中断周围有较多的侧支循环。
2、深静脉血栓形成深静脉血栓形成，下肢肿胀明显皮肤发绀但温度正常或略高静脉扩张，腓肠肌压痛。但严重水肿压迫动脉产生供血障碍时容易与动脉栓塞混淆。动脉栓塞后也容易继发深静脉血栓形成。因此需要详细询问病史并注意症状的变化过程。3.髂股静脉的急性血栓性脉管炎患者可有动脉搏动的减弱并且有类似动脉栓塞的缺血性表现但本病患者有明显的水肿、静脉充盈以及微弱的动脉搏动，有助于鉴别。
检查
  周围动脉栓塞(图7)周围动脉栓塞常用的检查方法有：
1、彩色多普勒超声检查。
2、磁共振血管造影。
3、血管造影或数字减影血管造影（图1）它可以提供最为详尽准确的病情资料，例如病变部位、范围程度为血管成形手术或手术方式的选择提供依据。
4、心电图与X线检查，可以了解原发病情况。
诊断依据
根据临床病象，诊断一般并不困难，如不能确诊，可采用皮肤测温计测定皮肤温度变化，超声血流描记测定动脉血流情况。诊断不肯定而考虑手术取栓，可作动脉造影，以明确诊断和栓塞部位。
治疗
周围动脉栓塞治疗的目的是尽早移除或溶解血栓，使血管再通，恢复血液供应，挽救缺血的组织细胞，尽可能避免坏死的发生。组织是否坏死与治疗的早晚密切相关Shumacker曾经报道，发病6h内治疗者肢体存活率达95%；12h以内治疗者肢体存活率达81%；14～24h以后治疗者，肢体存活率达67%故一经确诊应立即治疗。
非手术治疗1、非手术治疗大部分患者需要手术干预治疗，仅少数患者可以非手术治疗。非手术治疗的适应证包括：因严重的原发病或其他伴随疾病不能耐受手术者；同时伴有内脏栓塞频繁的临危状态者；腘动脉以下的小动脉栓塞并有良好侧支循环者。
（1）一般治疗：患者绝对卧床取头高脚低位使下肢低于心脏平面同时密切观察患侧肢体皮肤颜色、皮肤温度、脉搏波动的变化情况以及生命体征。
（2）溶栓治疗：当较小血管栓塞或栓塞部位位于不容易接近的地方或患者的全身状态不允许手术，并且无溶栓禁忌证者应尽快采用溶栓治疗溶栓治疗一般对发生于3天以内的新鲜血栓效果好，而超过7天者效果差；采用区域性动脉导管滴注比全身用药效果好关于溶栓药物的使用各家采取的剂量、方法有所差异。
①链激酶（streptokinase）：国外用法为开始25万U静脉注射，继而以10万U/h静脉点滴72h若动脉内给药剂量约为静脉用量的1/10，并可与血管造影术同时进行。国内用法：首剂50万U＋5%葡萄糖100ml，30min静脉滴完维持量60万U＋5%葡萄糖500ml＋地塞米松5mg，6h滴完，4次/d，用药3～5天。
②尿激酶（urokinase）：国外用法是首先24万U/h，动脉滴注4h以后12万U/h动脉滴注不超过48h国内用法：80万U静脉注射，2次/d持续1周
③r-tPA：1mg/h或0.05mg/kg动脉内滴注。在滴注期间注意观察出血的并发症。
（3）抗凝治疗：急性动脉栓塞抗凝治疗的目的是防止血栓延伸和继发性血栓形成（包括继发性深静脉血栓形成）住院患者应该立即使用抗凝剂---肝素（heparin）使用方法各家不一有学者认为应该静脉大剂量给药即50mg/次，每6小时1次；也有人认为应该小剂量多次静脉给药，20mg/次，每4～6小时1次。在使用肝素时要密切观察凝血酶原时间预防出血国外学者认为应该静脉滴注足量的肝素，同时要检测APlT比率（使之维持在1.5～2.5APTT比率目标值2.0）根据APTT比率来调整肝素用量并主张长期预防性口服华法林（warfarin需要监测INRINR的目标值2.5范围2.0～3.0）。
周围动脉栓塞（4）经皮腔内血管成形术（PTA）：PTA治疗对于动脉局部病变引起的急性动脉闭塞效果良好。单纯PTA的缺点是复发率高随着血管支架的使用复发率明显减少。对大血管的治疗效果比小血管好。PTA治疗后要继续抗凝治疗。
（5）其他用药：①右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）：可以扩容、降低血黏度防止血栓形成。用法：250～500ml/d静脉滴注共7天②解痉止痛及血管扩张剂：如山莨菪碱（654-2）、阿托品；吗啡类；酚妥拉明、妥拉唑林、罂粟碱等③基因治疗：研究最多的是血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）和成纤维细胞生长因子（fibroblastgrowthfactor，FGF）。利用重组蛋白和基因转导方法将蛋白和基因导入机体细胞使之在缺血缺氧区域表达VEGF或FGF，刺激血管再生。临床试验已经证明对肢体动脉栓塞患者采用基因转导和腺病毒转染方法进行血管再生治疗，取得了令人鼓舞的效果。
手术治疗大多数血栓栓塞患者需要手术治疗。手术分为动脉切开取栓术和Fogarty球囊导管取栓术。而后者因其操作简便、手术条件要求相对较低手术创伤范围小现已经广泛使用并取代了动脉切开取栓术对于大动脉的栓塞，尤其是主动脉分叉处鞍形血栓，动脉切开取栓术仍是最有效的方法。对于肢体其他动脉的栓塞可选用Fogarty球囊导管取栓术
另外在保守治疗中一旦患者出现病情恶化应该立即手术治疗其效果决定于手术治疗的时间若手术失败并发坏疽，则应行截肢处理。
西医治疗治疗要点确诊后，应迅速处理，积极改善病人全身情况和心脏功能，防治休克。如病人全身情况尚好，发病时间在6—8h内，肢体组织无坏疽，无其他严重病变（如脑栓塞）及心脏功能代偿尚好等情况下，均可用fogorty球囊导管行动脉取栓术，术后应用右旋糖酥40和抗凝剂2周，以防继发血栓形成，待病情恢复后，即考虑对风湿性心脏病左房室瓣狭窄进行手术治疗，以杜绝栓子的来源，防止栓塞再出现或发生在其他部位（如脑栓塞）。
非手术疗法包括将患肢安置在略低于心脏水平的位置，以增进患肢动脉的血供。患肢保温但禁忌热敷。为防止动脉内血栓延伸和深静脉内继发血栓形成，在急性期应采用肝素及双香豆素类衍化物等抗凝剂，肝素用法是在开始使病人全身肝素化3—5d，随后待香豆素类衍化物起作用后，停用肝素，单用香豆素类衍化物维持3—6月。如栓塞发病在3d以内，亦可采用尿激酶或链激酶溶栓剂，以溶解新鲜血栓。尿激酶使用方法可静脉滴注，亦可经栓塞近端动脉内注入。为解除血管痉挛和促进侧支循环的建立，可用针刺疗法：解痉药如0.1％普鲁卡因静脉滴注，妥拉唑林或罂粟碱口服或静脉注射，或交感神经阻滞术。右旋糖酥40静脉滴注，以防止血栓延伸并改善微循环。此外，亦可用中药脉络宁或丹参静脉滴注、肌内注射。如肢体远端组织已坏疽，且与健康组织分界线清楚者，需作截肢术或截趾术。
预后
急性动脉栓塞的预后取决于受累血管的大小患者的年龄、侧支循环情况以及恢复再灌注的时间髂、股动脉急性血栓栓塞取栓术的死亡率10%～15%，截肢率5%～20%。
死亡原因主要是心脏病心力衰竭球囊导管取栓术的救治率为95%，存活率为84%。当较大的动脉栓塞时不用外科治疗效果常常不佳；高龄并且曾经有动脉栓塞性疾病史的患者预后不良。
预防
1、积极治疗和预防引起血栓的原发疾病是防治周围动脉栓塞的关键。
2、在进行导管插入和手术的过程中，手法要轻柔，防止使血管壁上的斑块脱落或操作时带入异物造成血栓栓塞。