标题：小儿溃疡性结肠炎
简介
溃疡性结肠炎(ulcerative colitisUC)，简称溃结，病因尚未完全阐明主要是侵及结肠黏膜的慢性非特异性炎性疾病，常始自左半结肠，可向结肠近端乃至全结肠以连续方式逐渐进展。临床症状轻重不一，可有缓解与发作相交替患者可仅有结肠症状，也可伴发全身症状。
原因
(一)发病原因
溃疡性结肠炎确切病因还不明确关于本病的病因学有以下几个学说
1.感染学说 已经证明某些细菌和病毒在溃疡性结肠炎的发病过程中起重要作用因本病的病理变化和临床表现与细菌痢疾非常相似某些病例粪便中培养出细菌部分病例应用抗生素治疗有效似乎提示细菌性感染与本病有关1973年Fakmer从6例溃疡性结肠炎中培养出巨细胞病毒(cytomegalovirusCMV)1977年Cooper也从中毒性结肠扩张病人体内分离出巨细胞病毒近年来的有些研究发现结核分枝杆菌(mycobacterium paratuberculosis)副黏液病毒(麻疹病毒paramyxovirus)单核细胞增多性利斯特菌(Listeria moncytogenes)等也可能与溃疡性结肠炎及克罗恩病的发病有关因此提出某些细菌或病毒可能在溃疡性结肠炎的发病过程中起重要作用但究竟哪种病原体感染引起本病感染性病原体是本病的原因还是结果还需要进一步的研究才能确定
2.免疫学因素 持此观点的人认为自身免疫介导的组织损伤是溃疡性结肠炎发病的重要因素之一有作者发现某些侵犯肠壁的病原体(如大肠杆菌等)与人体大肠上皮细胞存在着交叉抗原当机体感染这些病原体以后循环中的自身抗体不仅与肠壁内的病原体作用也同时杀伤了自身的上皮细胞近年来从溃疡性结肠炎患者结肠上皮内发现了一种40KD的抗原可在激活机体产生抗结肠上皮抗体的同时也激活结肠上皮表面的补体及抗原抗体复合物溃疡性结肠炎患者的免疫淋巴细胞和巨噬细胞被激活后可释放出多种细胞因子和血管活性物质促进并加重组织的炎症反应有报告CD95(TNF类)所介导的结肠上皮细胞凋亡在溃疡性结肠炎的发病机制中的作用发现在溃疡性结肠炎患者结肠炎症区域及其相邻的非炎症区域均发生了CD95-CD95L所介导的细胞凋亡推论其可能是溃疡性结肠炎蔓延的可能原因之一
此外近年来也有报告指出机体循环中的抗体和T淋巴细胞与溃疡性结肠炎患者肠上皮细胞内的热休克蛋白(heat shock proteinHSP)相作用产生了肠上皮的损伤在溃疡性结肠炎患者有关TB淋巴细胞计数测定结果血白细胞巨噬细胞及淋巴细胞转化率测定结果均提示本病与细胞免疫学方面的改变有关
3.遗传因素 一些资料表明溃疡性结肠炎与遗传因素密切相关种族差异表现在白种人的发病率明显高于黑种人亚洲人的发病率最低其中白种人的犹太人发病率比非犹太人高2～4倍而在有色人种大约少50%单卵双生双胞胎发病率比双卵双生者高同时有作者报告在溃疡性结肠炎患者的组织相关抗原HLA-DR2较正常人增多日本学者近来报告在溃疡性结肠炎患者体内发现了与之有关的特异基因表现型P-ANCA(peinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody)明显高于正常人群
4.精神因素 精神因素在溃疡性结肠炎发病中的作用可能与精神障碍引起自主神经功能失调导致肠壁炎症及溃疡形成有关但有作者将溃疡性结肠炎患者与正常人群进行对照研究发现在疾病发作时并没有明显的精神诱因相反因溃疡性结肠炎而行结肠切除术后病人原有的精神上的病态如抑郁症焦虑紧张多疑等症状有显著改善似乎说明精神因素不是引起本病的原因更像是本病引起的后果
(二)发病机制
1.病变部位 溃疡性结肠炎可发生在结直肠的任何部位以直肠和乙状结肠多见也可累及升结肠和结肠的其他部位或累及整个结肠少数全结肠受累并可侵及末端回肠受累的肠管多限于距回盲瓣10cm以内的末端回肠北京医科大学人民医院外科1组78例溃疡性结肠炎资料中累及全结肠者38例占48.7%;直肠和乙状结肠32例(41%);回肠盲肠及升结肠受累8例占10.2%;单独侵及回肠者5例(6.4%)
2.病理形态
(1)大体形态：溃疡性结肠炎是以黏膜为主的炎症其并发症较克罗恩病少所以溃结因并发症手术切除的标本没有克罗恩病多浆膜层一般完整外观光滑光泽血管充血肠管缩短以远端结肠和直肠最明显一般看不到纤维组织增生;肠管黏膜表面有颗粒感质脆广泛充血和出血有多个浅表性溃疡沿结肠带呈线状分布或呈斑块状分布严重者可见黏膜大片剥脱甚至暴露出肌层黏膜病变呈连续性从直肠或乙状结肠开始常常远段重近段轻;左半结肠重右半结肠轻黏膜表面还可见到许多大小不等形态各异的炎性息肉以结肠多见直肠则较少见有时可见到炎性息肉相互粘连而形成的黏膜桥
(2)组织形态：黏膜和黏膜下层高度充血水肿炎性细胞弥漫性浸润主要为中性粒细胞淋巴细胞浆细胞和巨噬细胞初起炎症限于黏膜在上皮和腺体受损后炎症可发展到黏膜下层一般不累及肌层和浆膜层中性粒细胞浸润肠上皮可导致隐窝炎和隐窝脓肿上皮细胞增殖杯状细胞减少或消失小溃疡多位于黏膜层呈弥漫性分布底部可达黏膜下层极少累及全层;溃疡底仅见薄层肉芽组织
肉眼观察经过修复达到完全缓解的病例其结肠黏膜难与正常黏膜区别但病理学检查仍有异常改变表现为腺管不规则且有分支;杯状细胞增多细胞增大潘氏细胞化生因而溃疡性结肠炎最主要的病理变化为：①弥漫性连续性黏膜炎症;②黏膜溃疡;③隐窝脓肿;④假性息肉;⑤特殊细胞变化潘氏细胞增生杯状细胞减少
症状
临床表现
1.类型 按临床表现和过程可分4型
(1)初发型：症状轻重不一既往无溃结史可转变为慢性复发型或慢性持续型
(2)慢性复发型：症状较轻临床上最多见治疗后常有长短不一的缓解期复发高峰多在春秋季而夏季较少在发作期结肠镜检查有典型的溃结病变而缓解期检查仅见轻度充血水肿黏膜活检为慢性炎症易误为肠易激综合征有的患者可转为慢性持续型
(3)慢性持续型：起病后常持续有轻重不等的腹泻间断血便腹痛及全身症状持续数周至数年其间可有急性发作本型病变范围较广结肠病变呈进行性并发症多急性发作时症状严重需行手术治疗
(4)急性暴发型：国内报道较少约占溃结的2.6%国外报道占20%多见于青少年起病急骤全身及局部症状均严重高热腹泻每天20～30次便血量多可致贫血脱水与电解质紊乱低蛋白血症衰弱消瘦并易发生中毒性结肠扩张肠穿孔及腹膜炎常需紧急手术病死率高
2.主要症状 腹泻或便秘病初症状较轻粪便表面有黏液以后便次增多重者每天排便10～30次粪中常混有脓血和黏液可呈糊状软便便血是较常见的症状主要由于结肠黏膜局部缺血及溶解纤维蛋白的活力增加所致一般为小量便血重者可呈大量便血或血水样便腹痛多局限左下腹或下腹部轻症者亦可无腹痛随病情发展腹痛加剧排便后可缓解里急后重系由于炎症刺激直肠所致并常有骶部不适消化不良时常表现厌食饱胀嗳气上腹不适恶心呕吐等全身表现多见于急性暴发型重症患者出现发热水电解质失衡维生素蛋白质丢失贫血体重下降等
3.体征 左下腹或全腹压痛可扪及降结肠特别是乙状结肠呈硬管状并有压痛有时腹肌紧张肛诊可发现肛门括约肌痉挛指套有黏液或血性黏液分泌物直肠有触痛有者可触到肝大此与脂肪肝有关
诊断
1.诊断标准 由于溃疡性结肠炎是一种非特异性炎性疾病临床表现多种多样难以找到典型的临床特征作出诊断我国1993年举行的全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会上根据国际诊断标准结合我国具体情况提出了溃疡性结肠炎的诊断标准：①排除细菌性痢疾阿米巴性结肠炎血吸虫病肠结核Crohn病放射性肠炎等原因明确的结肠炎症;②具有典型的临床表现并至少有内镜或X线的特征性改变中的1项;③临床症状不典型但有典型的肠镜或X线表现或经病理活检证实
2.严重性判断 Truelove和Witts根据临床表现及实验室测定结果将溃疡性结肠炎分为轻中重3型(表1)此评估有助于临床医生估计病情为治疗提供依据
据Edwards报道一般轻型溃疡性结肠炎占54%病变仅涉及直肠和乙状结肠;27%的溃疡性结肠炎病人的病变程度为中型;19%的病人表现为重型溃疡性结肠炎除腹泻血便贫血消瘦等症状外还因发生急性中毒性巨结肠国内1组117例溃疡性结肠炎报告轻型占21%中型占52%重型占27%
治疗
(一)治疗
1.内科治疗 由于本病病因及发病机制尚未阐明内科治疗的目的是控制急性发作缓解病情减少复发防止并发症目前尚不能使疾病根治其治疗依病变范围和严重程度而定主要包括一般治疗营养支持治疗对症治疗和药物治疗药物治疗包括氨基水杨酸类如柳氮磺吡啶和美沙拉秦(5-氨基水杨酸)糖皮质激素免疫抑制药和中医中药近年来内科治疗新进展主要包括以下方面：肠道内营养即要素饮食的应用;新型5-氨基水杨酸制剂的应用;其他新剂型的应用;免疫抑制药的应用
(1)一般治疗：
①由于本病与胃肠道营养的关系密切患者可能存在多种营养物质的缺乏如蛋白质维生素电解质和微量元素等而营养不良反过来又影响药物治疗的效果因此近年来无脂无渣的要素饮食已成为其重要的辅助治疗方法应给以易消化少纤维富营养的食物避免牛奶及乳制品发作期给以流汁饮食严重者应禁食通过静脉给予营养治疗使肠道获得休息
②暴发型和急性发作期患者应卧床休息精神过度紧张者可适当给予镇静药;腹痛或腹泻明显者可给予少量阿托品山莨菪碱(654-2)等药物但大剂量使用有引起急性结肠扩张的危险
③有贫血失水营养不良等重症或久病患者应酌情输血补液及全身性支持治疗应用蛋白合成激素能改善一般状况增进食欲加速溃疡愈合尤应注意水及电解质平衡补充多种维生素有利于病变恢复和改善全身状况
(2)药物：
①磺胺类：首选胃肠道不易吸收的磺胺类药其中以柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶)效果最佳本药在肠内经细菌分解为磺胺吡啶及美沙拉秦后者是主要有效成分对结肠壁组织有特殊亲和力具有消炎作用新型5-氨基水杨酸制剂主要有两种：一种含肠溶包膜可使药物延迟释放如美沙拉秦(艾迪莎);另一种为缓释剂型如美沙拉秦(颇得斯安)其在胃肠道释放呈时间依赖性从十二指肠开始一直到结肠无论是控释剂型还是缓释剂型其结肠内药物浓度均明显高于小肠内药物浓度美沙拉秦(5-氨基水杨酸)主要用于轻中度溃疡性结肠炎的活动期和缓解期的治疗特别可用于对柳氮磺吡啶不能耐受或过敏的患者氨基水杨酸类药物的疗效取决于病变部位的药物浓度因此近年来对远端溃疡性结肠炎患者主张采用局部药物治疗如药物灌肠或者栓剂治疗可取得较好的疗效而副作用明显降低特别是美沙拉秦(5-氨基水杨酸)栓剂对直肠肛门炎症具有良好的疗效而副作用轻微
②抗生素：有继发感染者可用青霉素氯霉素庆大霉素头孢菌素等为了避免加重胃肠道症状一般选择静脉用药甲硝唑或替硝唑可抑制肠道厌氧菌并有免疫抑制影响白细胞趋化等作用认为该药可明显减轻里急后重症状对有肛周疾病和瘘管的患者疗效明显每次0.4g3次/d口服疗程3～6个月病程1年以上者有效率在60%～70%
③糖皮质激素和促皮质素(促肾上腺皮质激素)：近期疗效较好有效率可达90%能抑制炎症和免疫反应缓解中毒症状一般适用于磺胺类药物治疗无效急性发作期或暴发型病例但并发腹膜炎或有腹腔内脓肿形成者不宜应用一般可用泼尼松(强的松)40～60mg/d分3～4次口服病情控制后逐渐减量至10～15mg/d通常维持半年左右后停药为减少停药后的复发在减量过程中或停药后给以美沙拉秦(5-ASA)口服暴发型和严重发作期可静脉滴注促肾上腺皮质激素或糖皮质激素一般前者疗效较佳用量为25～50U/d;氢化可的松的用量是200～300mg/d或甲泼尼龙(甲基强的松龙琥珀酸钠)40～80mg/d疗程一般为10～14天在病情控制后逐渐减量以后可口服泼尼松(强的松)等制剂维持
④免疫调节药：对少数糖皮质激素治疗不敏感或对糖皮质激素产生依赖的患者可考虑使用免疫抑制药免疫调节药巯嘌呤(6-巯基嘌呤)和硫唑嘌呤均可选择性地作用于T淋巴细胞但发挥作用缓慢通常在用药3～6个月后出现疗效但副作用较大对磺胺药和皮质激素治疗无效者可谨慎试用6-巯基嘌呤的用量为1.5mg/(kg·d)分次口服;硫唑嘌呤1.5～2.5mg/(kg·d)分次口服疗程约1年若与糖皮质激素联合应用两者剂量应相应减少环孢素对骨髓无抑制作用对重度活动性溃疡性结肠炎效果较好多用于皮质激素治疗失败者初始剂量为2～4mg/(kg·d)静脉持续滴注或8mg/(kg·d)口服
⑤其他药物：如色甘酸(色甘酸二钠)可阻止肥大细胞嗜酸细胞脱颗粒从而抑制5-羟色氨慢反应物质释放减少抗原-抗体反应可减轻症状;钙通道阻滞药如维拉帕米(异博定)硝苯地平桂利嗪等能减少肠道分泌缓解腹泻;中药小檗碱(黄连素)苦参白芨云南白药锡类散等做局部治疗有一定疗效
(3)不同部位或类型的溃疡性结肠炎的治疗：
①溃疡性直肠炎：
A.起始治疗：病变局限于直肠症状多较轻可采用美沙拉秦(5-氨基水杨酸)栓剂2～3次/d或可的松泡沫剂1～2次/d每次1个栓剂若出现栓剂不耐受如下腹不适直肠激惹可改用柳氮磺吡啶(偶氮磺胺吡啶)片或美沙拉秦(5-ASA)口服2周内常可见效以后改为维持量
B.维持治疗：美沙拉秦(5-ASA)栓剂用作长期维持治疗较好每晚1粒可减少复发栓剂不耐受者可用柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)口服维持推荐维持量为柳氮磺吡啶(SASP )2g/d注意监测血药浓度血红蛋白及网织红细胞
②左半溃疡性结肠炎：起始治疗常用美沙拉秦(5-ASA)灌肠剂每晚4g若3～4周后症状无缓解可增量为早晚各1次或加用氢化可的松100mg/100ml灌肠仍无效或患者难以耐受可加用或改用柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)口服先从小剂量开始若可耐受则逐渐加量如柳氮磺吡啶(SASP) 1g/d或美沙拉秦(5-ASA) 1～1.2g/d逐渐增至柳氮磺吡啶(SASP)4～6g/d或美沙拉秦(5-ASA )4.8g/d一旦症状缓解应逐渐减量维持治疗常用5-ASA灌肠剂每次4g每晚1次或每3晚1次或用SASP 1～2g/d5-ASA 1.2～2.4g/d口服维持长期用SASP者应补充叶酸
③右半溃疡性结肠炎和全结肠炎：起始治疗常用柳氮磺吡啶(SASP) 4～6g/d或美沙拉秦 2.0～4.8g/d口服急性发作期可加用美沙拉秦(5-ASA)灌肠剂或皮质类固醇灌肠一旦症状缓解应逐渐停用灌肠剂并将口服柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)减至维持量若无效可改用泼尼松40～60mg/d口服注意补充铁剂亦可适当加止泻剂缓解症状维持治疗用柳氮磺吡啶(SASP) 1～2g/d或美沙拉秦(5-ASA)1.2～2.4g/d
④重型或爆发型溃疡性结肠炎：该型患者常有全身症状易并发中毒性巨结肠肠穿孔需住院观察治疗迄今为止的主要治疗药物是皮质类固醇重症病例还可点滴免疫抑制药或行结肠切除术主要措施为胃肠外营养以便肠道休息和静脉用皮质类固醇静脉营养同常规方法皮质类固醇可用氢化可的松100mg静脉输注每8小时1次或泼尼松龙30mg静脉输注每12小时1次或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)16～20mg每8小时静脉输注1次后两种药物较少有钠潴留和钾丢失的副作用效果不明显时可联用美沙拉秦(5-ASA)灌肠或氢化可的松灌肠2次/d亦可联用抗生素对皮质类固醇无效者用小剂量环孢素2mg/(kg·d)持续静滴可缓解病情避免紧急结肠切除术并可适当减少皮质类固醇用量此外有人采用粒细胞吸附疗法取得较好的疗效粒细胞吸附疗法指从血中除去粒细胞单核细胞杀伤性T淋巴细胞等活化的白细胞从而抑制炎症的疗法粒细胞吸附器是一种血液滤过器内部为充填乙酸纤维素的小珠患者静脉血由此流过后约60%的活化粒细胞单核细胞被吸附该疗法每周1次每次1h5次为一疗程由于这是对症疗法需定期维持治疗粒细胞吸附疗法可适用于多种炎症性疾患其有效率达58.5%较皮质类固醇疗效44.2%高且不良反应发生率仅8.5%而皮质类固醇达42.9%
⑤慢性活动性溃疡性结肠炎：部分患者对柳氮磺吡啶(SASP)美沙拉秦(5-ASA)皮质类固醇无效但又不愿手术治疗时可用硫唑嘌呤治疗从50mg/d开始逐渐加量最大量为2mg/(kg·d)虽有效率达60%～70%但起效需3～6个月因此常在治疗初期需用泼尼松维持治疗至少2个月才减量若用巯嘌呤(6-巯基嘌呤)或硫唑嘌呤6个月后仍无效可改用甲氨蝶呤(氨甲喋呤)2.5mg/周口服逐渐加量至10～15mg/周亦可25mg/周肌注需8～10周才见效
2.外科治疗 溃疡性结肠炎多数经内科治疗收到较好效果但仍有20%～30%病例需要外科手术治疗切除病变肠段而获得根本性治愈手术适应证包括：①内科治疗无效长期持续或反复发作患者营养状态差丧失劳动力儿童生长发育受到严重影响者②结肠纤维瘢痕狭窄造成梗阻或失去功能而持续腹泻者③发生或可能发生癌变者④UC暴发性发作或中毒性巨结肠经短时(2～3天)内科治疗无效者⑤出现急性并发症者如结肠穿孔或将要穿孔大量便血⑥肠外并发症尤其关节炎不断加重者
近10多年来由于外科技术和设备的不断发展和完善尤其是腹腔镜和吻合器的广泛应用外科治疗有较大发展在治疗观念上有较多的更新术后功能[1]不断改善患者的生存质量提高手术方式目前主要包括：回肠结肠造口术;结肠全切除回直肠吻合术;结直肠全切除回肠造口术;结直肠全切除回肠肛管吻合术但术前应充分估计病情明确病变范围合理选用手术方式
(1)回肠结肠造口术：主要用来治疗中毒性巨结肠一般情况极差不能耐受肠段切除的病例单纯回结肠造口术使扩张结肠减压待病情好转后行二期肠切除术但中毒性巨结肠肠壁脆弱缝合极为困难所以近期该手术多为一期肠切除术取代
(2)全结肠切除回直肠吻合术(total colectomy and ileorectal anastomosis)：此手术适用于直肠未发现病变者操作简便术后排便功能好是回肠袋肛管吻合术(ileac pouch-anal anastomosis,IPAA)问世前惟一可避免永久回肠造口的手术但保留的直肠存在疾病复发甚至癌变的可能故须术后经常随访内镜检查目前回直肠吻合术临床应用较少
(3)结直肠全切除回肠造口术(total proctocolectomy with ileostomy)：是最彻底最传统的手术切除了有病变的全部肠管后虽无病变复发和癌变的后顾之忧但存在粪便和粪袋处理困难等诸多问题给患者会带来长期生活上和精神上的负担
(4)IPAA：近年被广泛用于治疗UC家族性息肉病及某些直肠良性疾病是较理想的手术IPAA术是在切除病变的全部直肠黏膜和结肠防止疾病复发和癌变的基础上经直肠肌鞘内拉出回肠袋与肛管吻合保留肛门括约肌和自制排粪功能盆腔内贮存袋的建立是回肠肛管直接吻合的巨大进步大大减少了排便次数从而取代了回肠肛管直接吻合术
(二)预后
国内溃疡性结肠炎以慢性复发型慢性持续型为多轻症及缓解期长者预后较好病变只局限于直肠者预后良好年过60岁或20岁以下者病情往往较严重常有并发症低血钾低蛋白血症病变范围又广者预后差伴关节炎和强直性脊椎炎并不影响预后并发结肠穿孔或大出血时预后较差;病程超过10年者癌变率较高