标题：细菌性痢疾
病原学
痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，痢疾杆菌为革兰染色阴性的无鞭毛杆菌，按其抗原结构和生化反应之不同，本菌可分为4群和47个血清型。
痢疾志贺菌S. dysenteriae (A群) 
福氏志贺菌S.flexneri(B群)
鲍氏志贺菌S.boydii(C群) 
宋内志贺菌S.sonnei(D群)
各型痢疾杆菌均可产生内毒素导致全身毒血症状；痢疾志贺氏菌还产生外毒素，具有神经毒素、细胞毒素、肠毒素作用产生严重的临床表现。
痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科细菌弱，对各种化学消毒剂均很敏感。[1]
流行病学
(一)传染源：菌痢病人及带菌者。其中非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状而易被忽略，故在流行病学中的意义更大。
(二)传播途径：病原菌随病人粪便排出，直接或通过苍蝇污染食物、生活用品或手，经口使人感染；地震，战争，洪水等因素可致水源污染，而引起暴发流行。
(三)易感者：人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉耐药，故易复发和重复感染。
(四)流行特征：
季节性∶本病全年均可发生，但有明显季节性，夏秋季有利于苍蝇孳生及细菌繁殖，且人们喜食生冷食物，故夏秋季多发。
发病年龄∶以儿童发病率最高，其次为中青年，此可能与活动范围大及接触病原菌机会较多有关。
发病机制
痢疾杆菌经口进入消化道后，在抵抗力较强的健康人可被胃酸大部分杀灭，即使有少量未被杀灭的病菌进入肠道，亦可通过正常肠道菌群的拮抗作用将其排斥。此外，在有些过去曾受感染或隐性感染的患者，其肠黏膜表面有对抗痢疾杆菌的特异性抗体（多属分泌性IgA），能排斥痢疾杆菌，使之不能吸附于肠黏膜表面，从而防止菌痢的发生。而当人体全身及局部抵抗力降低时，如一些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食及消化道疾患等，即使感染小量病菌也容易发病。
痢疾杆菌侵入肠黏膜上皮细胞后，先在上皮细胞内繁殖，然后通过基底膜侵入黏膜固有层，并在该处进一步繁殖，在其产生的毒素作用下，迅速引起炎症反应，其强度与固有层中的细菌数量成正比，肠上皮细胞坏死，形成溃疡。菌体内毒素吸收入血，引起全身毒血症。
中毒性菌痢的发病机制可能是特异性体质对细菌内毒素的超敏反应，产生儿茶酚胺等多种血管活性物质引起急性微循环障碍、感染性休克、DIC等，导致重要脏器功能衰竭，以脑组织受累较重。
病理解剖
病理特点：结肠化脓性溃疡性炎症
（1）乙状结肠、直肠病变为主
（2）弥漫性浅表溃疡
（3）无正常肠道黏膜
（4）病变限于固有层，很少引起肠穿孔和大量出血
（5）中毒型结肠局部病变轻，全身病变重。
临床表现
潜伏期数小时至7日，平均1～2日。急性菌痢1、普通型（典型）
（1）毒血症状：畏寒发热，全身不适
（2）肠道症状：
腹痛：便前加重、便后缓解，左下腹明显
腹泻：稀水便或黏液脓血便，10~20次/日，有里急后重
体征：肠鸣音亢进，左下腹压痛
2、轻型
类似肠炎，症状轻，易漏诊、误诊。
3、中毒型
2～7岁儿童多见。全身症状重（以严重毒血症、休克、中毒性脑病为主）、肠道症状轻。
按其临床表现之不同分3型：
休克型 (周围循环衰竭型)：主要表现为感染性休克。由于全身微血管痉挛，而有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀，早期血压可正常，但亦可降低甚至测不出；脉搏细速甚至触不到。可伴有少尿或无尿及轻重不等之意识障碍，此型较常见。
(2) 脑型(呼吸衰竭型)：此型较严重，病死率高，以严重脑症状为主，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，亦可出现呼吸异常及呼吸衰竭。 
(3)混合型：具有以上两型的表现，为最凶险类型，病死率很高[2]。慢性菌痢指急性菌痢病程迁延超过2个月，病情未愈者，原因有：
1、急性期未及时诊断或治疗不彻底、不适当；
2、患者原有营养不良、免疫功能低下，或原有慢性疾病：肠道、胆道、寄生虫等；
3、神经类型不稳定：有神经官能症。
4、细菌菌型有关；福氏易耐药
诊断鉴别
诊断标准一 病史要点
流行病学资料 有不洁饮食史、接触史、当地本病流行情况以及流行区旅游史等。
起病情况 起病急缓，有助于判断不同的临床类型。
主要症状 可有畏寒、发热，主要为腹痛、腹泻，每日大便数次～十余次不等。急性期病人多为黏液或黏液脓血便，量不多，有里急后重感。慢性期常为黏液便，或腹泻与便秘交替出现。中毒型菌痢病人可突发高热、反复惊厥、嗜睡，甚至昏迷等。
既往病史 有无类似症状发作史，药物使用情况等
二 查体要点
1．生命体征 中毒型病人可有高热；血压明显降低，脉搏细速难以触及；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；呼吸节律不齐、深浅不均等呼吸衰竭的表现。
2．腹部体征 急性期病人有左下腹压痛，肠鸣音亢进。慢性期病人左下腹可扪及增粗的乙状结肠。
3．其他 慢性期病人可有营养不良、贫血等表现。
三实验室检查
⑴粪便检查  ①常规检查：粪便外观多为黏液脓血便，无粪质。镜检有大量脓细胞或白细胞及分散的红细胞，如见巨噬细胞有助于诊断。②病原学检查：确诊依赖于粪便培养出痢疾杆菌，并同时进行药物敏感试验以指导临床合理选用抗菌药物。③志贺菌核酸的检测：用基因探针或PCR法检测，不仅能够缩短检测时间，而且能检出已用抗菌药物治疗病人标本中死亡的志贺菌DNA，故尤其适用于细菌培养阴性的病人标本的检测，可提高45%志贺菌的检出率。
⑵血常规  急性期血白细胞总数增高，多在(10～20)×109/L，中性粒细胞亦增高。慢性期病人可有贫血。临床类型根据病情的轻重缓急可分为“二期、六型”。急性菌痢（急性期）分为普通型、轻型和中毒型3个类型，慢性菌痢（慢性期）包括慢性迁延型、急性发作型及慢性隐匿型3个类型。
⑴普通型 突起畏寒、发热、全身不适，腹痛、腹泻、里急后重，腹泻初为稀便，不久即转为脓血便。
⑵轻型 全身中毒症状轻，里急后重不明显，稀便有黏液，常无脓血。
⑶中毒型 多见于2～7岁的儿童，起病急骤，病势凶险，迅速出现面色苍白、四肢厥冷、紫绀和血压下降等周围循环衰竭现象，或出现严重的脑症状（嗜睡、昏迷、抽搐等）和呼吸衰竭。按其临床表现不同分以下3型：①休克型（周围循环衰竭型）以感染性休克为主要表现；②脑型（呼吸衰竭型）因脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧，导致脑水肿及颅内压升高，表现严重脑症状，甚至发生脑疝。③混合型则具有以上两型的表现，为最凶险的类型，病死率很高。
⑷慢性迁延型 长期反复腹痛、腹泻，或腹泻与便秘相交替。大便常有黏液或脓血，伴有营养不良、贫血等症状。
⑸急性发作型 病前6个月内有菌痢病史，因受凉、劳累等诱因而出现腹痛、腹泻、脓血便的急性发作，但发热及全身毒血症状不明显。
⑹慢性隐匿型 1年内有急性菌痢病史，临床无明显症状，但大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查有炎症甚至溃疡等病变。鉴别诊断表1 急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别要点
鉴别要点    急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学痢疾杆菌，夏秋季流行阿米巴原虫，散发性毒血症装多有发热及其他毒血症装多无发热，少有毒血症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十余次至数十次，脓血便，无粪质腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次果酱样便，粪质多体征        作为左下腹压痛多为右下腹压痛粪便检查黏液脓血便，镜检有大量的脓细胞和分散的红细胞，可见吞噬细胞，粪便培养有痢疾杆菌暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体乙状结肠镜检查黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡黏膜多正常，散在烧瓶样溃疡，边缘深切，周围有红晕急性菌痢 需与细菌性胃肠型食物中毒及急性阿米巴痢疾等疾病鉴别。①细菌性胃肠型食物中毒：由于进食细菌及毒素污染的食物所致，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎症状，大便多为稀水样便，可有脓血便。具有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的特点。确诊有赖于从病人的呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原体。②急性阿米巴痢疾：鉴别要点见表1。
慢性菌痢 需与结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎及慢性血吸虫病相鉴别。①结肠癌与直肠癌：腹泻久治不愈，伴有进行性消瘦。肛门指诊、纤维结肠镜、乙状结肠镜及钡灌肠可协助诊断。②慢性非特异性结肠炎：有反复腹泻及脓血便，但抗菌药物治疗无效。粪便培养无致病菌。纤维结肠镜和乙状结肠镜检查可鉴别诊断。③慢性血吸虫病：有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大的体征，直肠镜黏膜活检到血吸虫卵。
中毒型菌痢 休克型应与其他感染性休克鉴别，通过血及大便培养可检出不同的病原菌。脑型需与流行性乙型脑炎鉴别，均发生在夏秋季，有发热、惊厥及昏迷等。但乙型脑炎的病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极少见。脑脊液检查有颅内压增高，有蛋白及白细胞数的轻度增高，乙脑特异性IgM抗体阳性[3]。
疾病治疗
治疗方案急性菌痢 大多数急性菌痢在发病1周左右，症状缓解，约2周自愈。合理的病原治疗加快临床恢复过程，并因消灭结肠黏膜组织内的病原体而避免恢复期带菌者或演变为慢性菌痢。
⑴一般治疗 对急性菌痢病人应消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。对毒血症状严重者，采用适宜的对症治疗和抗菌治疗的同时，可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素。保证每日足够的水分、电解质及维持酸碱平衡，如严重吐泻引起脱水、酸中毒及电解质紊乱者，则静脉或口服补充液体给予纠正。
⑵病原治疗 宜参照当前流行菌株的药物敏感情况选择用药，疗程通常5~7天。①氟喹诺酮类：有较强的杀菌作用，口服完全吸收，是目前治疗菌痢的较理想的药物。首选环丙沙星，其他喹诺酮类，如氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星等也可选用。此类药物因可能影响骨骼发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不宜使用，而选用三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。②复方磺胺甲恶唑：成人每次2片，一日2次，首剂加倍。儿童剂量酌减。对有过敏者、严重肾病及血白细胞明显减少者忌用。③其他：阿奇霉素对耐药的痢疾杆菌有强抑菌作用，阿齐霉素500mg口服1次后，250mg，一日1次，疗程4日[4]。
慢性菌痢 宜去除诱因，采用全身治疗，如适当锻炼、生活规律及避免过度劳累和紧张，同时积极治疗并存的慢性疾病。
⑴病原治疗 对慢性菌痢宜联合应用两种对病原菌有良好抗菌活性的抗菌药物治疗，7～10日为一疗程。停药后多次大便培养未能阴转，可改换药物进行第2个疗程。通常需要1～3个疗程。
⑵灌肠疗法 肠黏膜病变经久不愈者可采用药物保留灌肠。用0.5%卡那霉素或0.3%黄连素或5%大蒜素液，每次100～200ml，每晚1次，10～14日为一疗程。灌肠液内加用小剂量肾上腺皮质激素，以增加其渗透作用而提高疗效。如有效可重复应用。
⑶除一般的对症治疗外，对慢性腹泻尤其是抗菌药物治疗后，易出现肠道菌群失调，可给予微生态制剂，如乳酸杆菌或双歧杆菌等制剂进行纠正。
中毒型菌痢 中毒型菌痢病情凶险，除有效的抗菌治疗外，宜针对危象及时采用综合措施抢救治疗。
⑴一般治疗 由于病情变化快，应密切观察意识状态、血压、脉搏、呼吸及瞳孔等变化，并作好护理工作，减少并发症的发生。
⑵病原治疗 应用有效的抗菌药物静脉滴注，如环丙沙星0.2～0.4g，静脉滴注，一日2次，或左氧氟沙星，每日250mg～500mg，静脉滴注。待病情明显好转后改口服。亦可应用头孢菌素如头孢噻肟，每日4g～6g，静脉滴注。
⑶对症治疗 对病情中出现的危象及时抢救：①降温止惊：争取短时间内将体温降至36℃～37℃，为此可将病人放置在20℃以下的空调房间，辅以亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各1mg～2mg/kg，肌肉注射或静脉注射，q2h～每4小时1次，一般3～4次。②扩容纠酸，维持水及电解质平衡。③血管活性药物应用，疾病早期可用阿托品，儿童0.03mg～0.05mg/kg，成人2mg～2.5mg/kg，静脉注射。面色转红，四肢温暖时说明血管痉挛解除，可予停药。如血压仍不回升则用升压药物，如多巴胺、阿拉明、酚妥拉明等治疗，用法参照抗休克治疗的相关章节。④防治脑水肿和ARDS，应及时给予甘露醇脱水，降低颅内压以及采用吸氧和人工呼吸机治疗等。疗效评估⒈治愈标准 
⑴临床症状消失，每日大便在二次以下，外观正常。
⑵粪便镜检在停药后一日1次，连续2次，每高倍视野白细胞不超过5个。
⑶停药后每日粪便培养，连续2次阴性。
⑷慢性菌痢乙状结肠镜检查溃疡消失，随访一个月无症状复发。
⒉好转标准
⑴临床症状改善，大便性状基本恢复正常。
⑵粪便检查及培养未达到治愈标准。
疾病预后
急性菌痢一般预后良好，经一周左右的治疗大多痊愈，但病人具有下列情况易病程迁延发展为慢性病变：①病人感染为福氏痢疾杆菌；②急性期治疗不及时，不彻底；③原有营养不良、胃肠道疾患、肠道寄生虫病或肠道分泌性IgA减少等局部或全身抵抗力低下。
中毒型菌痢的死亡率约为8%～10%，我国现已降至1.5%以下。中毒型菌痢病人中80%为儿童，以1~7岁最多见，约占小儿中毒型菌痢的80%以上，其次为7~12岁，而1岁以内极少见。临床类型中脑型约为80%，休克型占10%，余下10%为混合型，偶可见并发呼吸窘迫综合征。此型最为凶险，死亡率高。中毒型菌痢病人出现休克或少尿时，氨基糖苷类抗生素的选用宜谨慎，以免加重药物的耳肾毒性。
疾病预防
应采取以切断传播途径为主的综合措施。
1.控制传染源：隔离治疗病人，消化道隔离至临床症状消失、粪便培养2次阴性。
2.切断传播途径：三管一灭
3.保护易感者：口服痢疾活菌苗，如F2a型“依链株”(为在含链霉素培养基上反复传代的无毒菌株)活菌苗，它不能在肠黏膜层繁殖而不致病，但能刺激肠黏膜产生局部保护性抗体—分泌型IgA，免疫力可维持6～12个月。
疾病护理
病人应给予胃肠道隔离，直至症状消失，大便培养连续两次阴性为止。病人应以卧床休息为主，注意个人卫生，饭前便后洗手。有体液丢失现象者，可给予口服补液。如因呕吐等原因无法口服者，可静脉滴注生理盐水或者5%葡萄糖氯化钠溶液，以保持水电解质平衡。注意腹部保暖。
饮食注意
饮食一般以流质或者半流质为主，忌食多渣多油或者刺激性食物。一些水果，雪糕等冰冷食品也应当禁食，以免加重胃肠道负担。注意及时补充水分。恢复期可按具体情况逐渐恢复正常饮食。
专家观点
细菌性痢疾常年散发，但以夏秋季为主。预防措施主要以切断传播途径为主，及时合理的诊断和治疗可以避免该病向慢性演变。一般预后良好，本病属肠道传染病，患者及家属有必要掌握本病的相关知识，避免疾病在家庭成员之间传播。