标题：种植体周围黏膜炎
发病原因
目前认为种植体周围黏膜炎的根本病因是种植体上的细菌微生物。即由于口腔卫生不良，造成种植体周围菌斑堆积，刺激机体产生炎症反应。除此之外，一些种植体周围病的危险因素，也会增大发生本病的风险。
谈到种植体周围黏膜炎，我们就不能不从种植牙原理开始说起。我们知道，植树时是要把树苗植入土壤中，而种植牙的“土壤”便是人的上下颌骨。与传统的镶牙不同，种植牙是通过种植体材料与骨之间形成一种特殊的“骨结合”固定在颌骨中，来支持上面的义齿发挥咀嚼功能的。种植体植入前，医生要将覆盖在颌骨上面的黏膜等软组织翻开，然后才能将种植体“种”进颌骨内，之后再将翻开的黏膜复位。这些软组织在愈合的过程中与种植体相结合，成为抵挡口腔内细菌及其有害产物进入种植体-骨结合界面的屏障。但是由于种植体周围软组织内只有少量血管，而种植体与骨之间甚至没有血管，在面对侵入的细菌时防御能力较弱，一旦细菌突破表层上皮，即可直达骨面。尽管与天然牙周围的防御组织相比，种植体周围软组织具有种种“先天不足”，但研究表明，只要维护良好的口腔卫生，控制住菌斑，我们就可以从源头阻断种植体周围黏膜炎的发生。
种植体周围黏膜炎的一些危险因素包括：
（1）    牙周炎：广泛的研究表明，种植体周围的微生物种类与牙周炎患者牙周袋内的致病菌相似，这提示了种植体周围黏膜炎的细菌可由牙周炎患牙转移而来。因此种植前完善的牙周治疗对于种植体周围黏膜炎的预防显得尤为重要。尽管如此，国外学者（Roccuzo 2010）对经过完善的牙周治疗后行种植治疗的牙周炎患者进行长期随访，发现这部分患者种植体周围黏膜探诊出血的比例，仍显著高于牙周健康者。这表明，相比牙周健康的人而言，有牙周炎病史的患者在种植后对口腔卫生的维护标准应该更为严格。
（2）    糖尿病：作为一种全身性的代谢病，糖尿病可以增加患者对感染的易感性并且延迟创口的愈合过程。国外学者（Ferreira 2006）的一项调查表明，接受种植治疗的患者，如果血糖控制不佳（快速血糖≥126mg/dl），其种植体周围黏膜炎的发生率可高达64.6%。这表明，良好的血糖控制是有效预防种植体周围黏膜炎的一个重要前提。
（3）    吸烟：国内外大量的研究显示，长期吸烟者，其种植体周围黏膜的探诊深度、探诊出血指数均较不吸烟者增加。这说明吸烟与种植体周围黏膜炎具有显著的关联（Attard & Zarb 2002）如果种植体周围黏膜炎患者接受治疗同时进行戒烟，则治疗效果和预后会有明显改善，否则，则可加速种植体周围组织的进一步破坏。[1-2]
临床表现
种植体周围黏膜炎在很多方面与天然牙牙龈炎有相似之处，比如黏膜的红肿、探诊出血甚至溢脓等，但不包括牙槽骨的吸收。临床上对于种植体周围黏膜炎的检查主要包括以下几方面：
（1）    口腔卫生状况：检查余留牙及种植义齿表面的菌斑及牙石量，应重点检查种植体及基台表面菌斑、牙石沉积情况，尤其是基台连接处。
（2）    种植体周围黏膜的检查：观察黏膜充血肿胀的程度，有无软组织增生，有无溢脓和瘘管形成等。
（3）    探诊检查：这是诊断种植体周围黏膜炎最为重要的检查，主要探查种植体周围袋的深度、附着丧失量及探诊出血情况。健康种植体周围的探诊深度应≤4mm，过深的探诊深度患者可能会有疑问，既然种植体周围黏膜相对天然牙而言非常脆弱，再去探查是不是会加重损害呢？研究表明，用较轻的力量（约0.25N）探诊是不会引起种植体周围黏膜发生不可逆损伤的，通常，探诊导致的上皮附着破坏通常在5~7天即可痊愈。需要指出的是，由于钛种植体表面容易磨损，探诊时必须使用钝头塑料探针。
（4）    X线检查：单纯的种植体周围黏膜炎并不引起骨破坏，因此在X线片上无骨吸收表现。进行X线检查主要是通过观察是否有种植体周围骨吸收，以排除种植周围炎。种植体周围炎是种植体周围黏膜炎继续向深部发展引起支持骨破坏的一种种植体周围病，它也是形成骨整合后引起种植体丧失的“罪魁祸首”。
（5）    种植体松动度的检查：种植体黏膜炎并不引起种植体松动。出现临床可见的松动，往往意味着种植体周围骨结合已经破坏到无法挽回的地步。目前，可应用种植体动度检测仪发现种植体周围骨结合的早期破坏，从而早期判断种植体周围黏膜炎是否已发展为种植体周围炎。[1-3]
诊断鉴别
疾病诊断目前国内外普遍通行的种植体周围黏膜炎诊断标准如下：
（1）种植体周围黏膜充血发红，水肿光亮，质地松软；
（2）种植体及基台表面有菌斑、牙石等局部刺激物存在；
（3）种植体周围黏膜探诊后有出血；
（4）探诊深度≤5mm；
（5）种植体周围黏膜无溢脓；
（6）X线片显示种植体周围有稳固的骨支持。鉴别诊断主要需要和种植体周围炎进行鉴别。种植体周围炎相比种植体周围黏膜炎而言，已经突破黏膜屏障，累及骨床，引起骨吸收，如果未得到及时治疗，将导致持续的骨吸收和种植体-骨结合界面分离，最终使种植体松动、脱落。二者的鉴别主要通过探诊、X线片、种植体动度等检查。
（1）探诊：施加0.25N的轻力，使用专用的探针对种植体周围进行探诊，种植体周围黏膜炎患者软组织的探诊深度常在正常范围内（≤5mm），而发生种植体周围炎的患者，种植体周围软组织的探诊深度则超过5mm。
（2）X线片：种植体周围炎的患者，在X线片上可见水平或垂直的骨吸收，另外，如果种植体-骨界面出现透射影，则提示有结缔组织纤维介入，这是晚期种植体周围炎的表现。种植体周围黏膜炎的患者在X线片上无骨吸收表现。
（3）种植体动度检查：种植体黏膜炎并不引起种植体松动。出现临床可见的松动，往往意味着种植体周围骨结合已经破坏到无法挽回的地步。目前，可应用种植体动度检测仪发现种植体周围骨结合的早期破坏，从而早期判断种植体周围黏膜炎是否已发展为种植体周围炎。[4][3][5-6]
疾病治疗
种植体周围黏膜炎是一种种植体周围软组织的可逆炎症，但这种“可逆”绝不是无条件的，如果不能有效地控制住引起种植体周围黏膜炎的病因——菌斑，种植体周围黏膜炎将进一步发展为种植体周围炎，引起骨吸收，最终导致种植体松动、脱落，种植失败。因此，治疗种植体周围黏膜炎最根本的原则是    持之以恒地去除菌斑，控制感染。
1.口腔卫生指导：
在施行任何治疗前，对患者进行有效的口腔卫生指导都是前提。患者必须掌握有效的菌斑控制方法，以保持良好的口腔卫生：可采用软毛、圆头牙刷和含少量磨料的牙膏，以避免种植体表面的损害，还可以选用种植体专用的牙线、间隙刷等清洁义齿邻面，清洁的重点在种植体-基台连接部及其周围软组织。同时应养成每个半年到一年定期复查，进行专业洁治习惯。
2.机械去除菌斑牙石：
通过机械手段清除天然牙和种植义齿各个部分的菌斑、牙石。这是目前公认的最有效的控制种植体周围黏膜炎的方法。需要指出的是，由于钛种植体表面容易磨损，传统的金属刮治器械并不适用于种植体。因此，在对种植体进行机械清洁时，必须采用塑料或钛刮治器械使牙石碎裂，再配合橡皮杯和抛光膏抛光种植体表面以清除菌斑。
3.局部应用抗菌剂：
对于探诊出血阳性，探诊深度在4~5mm之间，有或无溢脓的种植体周围病，可以局部应用氯己定等抗菌剂，作为机械方法的补充。包括每日用0.2%氯己定溶液含漱，或者在感染部位局部应用0.2%氯己定凝胶等方法。为达到治疗效果，抗菌剂应用一般需3~4周。然而需要指出的是，治疗种植体周围黏膜炎的根本方法还是在有效的机械性的菌斑去除方法。任何本末倒置的做法往往只能是“治标不治本”，最终无力阻止种植体周围附着的进一步丧失。
4.要时行膜龈手术：
检查软组织情况，如果种植体周围没有足够的角化龈维持种植体周围封闭，则无法有效阻止口腔内细菌突破黏膜屏障，此时最好行膜龈手术，增加角化龈宽度。[4][1][3]
疾病预后
作为一种种植体周围黏膜可逆的炎症，种植体周围黏膜炎是可以控制的。只要有效地控制了菌斑和牙石等局部刺激物，种植体周围黏膜往往可以恢复正常状况。反之，则有可能进一步发展为骨的破坏，引起种植体周围炎进而导致骨结合丧失，种植体松动、脱落，种植失败等。当患者有促进种植体周围病的危险因素（如牙周炎病史、吸烟史、角化龈宽度不足等）存在时，要达到成功治疗的难度随即增大。但不论如何，能否施行有效的菌斑控制都是决定种植体周围黏膜炎治疗效果的根本因素。[1-2]
疾病预防
1.严格把握种植治疗的适应证
牙周炎患者在病情未得到有效控制之前，是不宜进行种植修复的。此外，长期吸烟的患者在接受种植治疗前应认识到这些不良嗜好可能使种植体的远期疗效打折扣，因而戒烟对于预防种植体周围黏膜炎非常重要。糖尿病病人，在种植前应控制血糖水平。
2.掌握有效的菌斑控制方法
患者必须掌握有效的菌斑控制方法，以保持良好的口腔卫生：可采用软毛、圆头、牙刷和含少量磨料的牙膏，以避免种植体表面的损害，还可以选用种植体专用的牙线清洁义齿邻面，清洁的重点在种植体-基台连接部及其周围软组织。
3.坚持规律的牙周维护治疗
患者必须清楚，种植牙的戴入绝不是种植治疗的终点。如同我们自己的牙齿一样，种植牙同样需要定期复查，来杜绝菌斑牙石的堆积引起周围组织的破坏。一般来说，义齿戴入后1、3、6个月均应复诊，一年内无异常者应每半年到一年复诊一次，全面检查软硬组织及上部义齿，每年拍一次X线片观察有无周围骨吸收，以发现早期感染征象。每半年到一年应做一次专业的洁治，彻底清除种植体及天然牙表面菌斑，大量研究表明，具有良好依从性，坚持按医嘱进行牙周维护的患者，其发生种植体周围病得概率要显著低于依从性差者。[4][2][6]