标题：破坏性绒毛膜瘤
简介
侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎或称破坏性绒毛膜瘤，但此名称现已少用。侵蚀性葡萄胎常继发于葡萄胎后，它和葡萄胎不同之点是：葡萄胎属良性病变(只具有潜在恶性)，病变组织局限于子宫  侵蚀性葡萄胎腔内。而侵蚀性葡萄胎病变组织却侵蚀子宫肌层。肌层内葡萄胎组织可以引起局部出血坏死，以致穿破子宫肌层和浆膜发生腹腔内出血；或侵入阔韧带形成宫旁肿物，也可转移至阴道、肺或脑内，均可产生严重破坏和出血，以致病人死亡。侵蚀性葡萄胎原发病灶的子宫切除后，偶有转移灶自行消失，有的可暂时消失，但不久又出现。这些变化事先很难预测，因此，凡见到转移者均需及时治疗，切勿等待其自然消失。因为有时子宫原发灶虽可自然消失，而转移灶继续发展、导致病人死亡。侵蚀性葡萄胎主要临床表现为葡萄胎排出后阴道流血持续不断，血或尿内HCG测定值持续不下降；或葡萄胎排出后出血停止、月经恢复，HCG亦一度正常，但不久(一般在6个月内)又有闭经(因而易误认为又一次妊娠)、又有阴道出血、HCG高度上升。子宫增大，B超可见宫壁有弥漫性或局灶性强光点或光团与暗区相间的蜂窝状病灶。侵蚀性葡萄胎对化疗极度敏感，治愈率可达100%。但如化疗使用不当使病人发生耐药，转为绒癌，预后就差。?
临床表现
1.原发灶表现 最主要症状是阴道不规则流血。  侵蚀性葡萄胎2.转移灶表现 症状、体征视转移部位而异。
处理：见绒癌处理。
预后：一般均能治愈，个别病例死于脑转移。病理分型中3型常发展为绒癌，预后较差。
随访：同绒癌随访。
疾病分类
肿瘤科，妇产科
发病机理
因其所具有水泡组织的多少及破坏程度，可以从极似良性葡萄胎逐渐过渡到极似绒毛膜癌的不同类型，可以分为三型：  侵蚀性葡萄胎1型　肉眼可见大量水泡，形态上似葡萄胎，但已侵入子宫肌层或血窦，附近组织很少出血坏死。
2型　肉眼可见少～中等量水泡，组织有出血坏死，滋养细胞中度增生，部分细胞有分化不良。
3型　肿瘤几乎全部为坏死组织和血块，肉眼需仔细才能见少数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形成上极似绒毛膜癌。
症状体征
  侵蚀性葡萄胎1．原发灶表现最主要症状是阴道不规则流血，多数在葡萄胎清除后几个月开始出现，量多少不定。妇科检查子宫复旧延迟，葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复正常大小，黄素化囊肿持续存在。若肿瘤组织穿破子宫，则表现为腹痛及腹腔内出血症状。有时触及宫旁转移性肿块。 
2．转移灶表现症状、体征视转移部位而异。最常见部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移少见。在肺转移早期，胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为其特点，晚期病例所见与绒癌相似。阴道转移灶表现为紫蓝色结节，溃破后大量出血。脑转移典型病例出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，一旦发生，致死率高。
诊断依据
1、萄胎排出后，有不规则阴道出血或咯血。  侵蚀性葡萄胎2、科检查：阴道可见紫蓝色结节，子宫大，质软或有突出不平。
3、线胸片：可见肺棉球样转移灶。
4、妊娠试验阳性，血及尿hCG含量持续不恢复正常，有的恢复正常或下降接近正常后再度升高。
5、断性刮宫：将刮出物作病理检查，检查结果阴性者亦不能排除恶性葡萄胎。
6、宫切除后，病理检查可确诊。病理特点为葡萄胎组织侵入肌层，滋养细胞增生活跃，组织坏死、出血，可见到绒毛结构。
7、保留子宫者，为明确有无葡萄胎组织侵入肌层，可作超声检查、子宫碘油造影及盆腔动脉造影。
诊断检查
1．病史及临床表现根据葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现或转移灶症状，结合辅助诊断方法，临床诊断可确立。  侵蚀性葡萄胎2．HCG连续测定葡萄胎清除后8周以上β－HCG仍持续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高，临床已排除葡萄胎残留、黄素化囊肿或再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。
3．超声检查B型超声为非侵入性检查，可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度，协助诊断子宫内滋养细胞肿瘤病灶。宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶，应考虑为侵蚀性葡萄胎或绒癌。
4．组织学诊断单凭刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎的诊断依据，但在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若原发灶与转移灶诊断不一致，只要任一标本中有绒毛结构，即应诊断为侵蚀性葡萄胎。
辅助检查
1、宫旁、阴道及肺转移者选“心电图、组织病理、妇科超声检查、绒毛膜促性腺激素等”；
2、有脑、全身转移者选“腹腔镜、颅脑CT检查”。
治疗原则
1、化疗；2、手术治疗；3、对症治疗。
用药原则
1、般情况可，化疗反应不重者用“更生霉素、氟尿嘧啶等”。
2、般情况差，化疗反应重者用“更生霉素、氟尿嘧啶等”、“青霉素、甲硝唑、环丙氟哌酸等”。
3、脑转移、反复发作病源选“更生霉素、氟尿嘧啶等”、“青霉素、甲硝唑、环丙氟哌酸等”、“甲氨喋呤、顺铂等”。
治疗方案
治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎已完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
1．化疗所用药物包括氟尿嘧啶、放线菌素D、甲氨蝶呤及其解救药亚叶酸钙、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷、顺铂等。用药原则：I期通常用单药治疗；Ⅱ-Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐药病例则用EMA－CO方案，完全缓解率高，副反应小。表36－4列举了几种化疗方案。副反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见，严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可逐渐恢复。停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者为治愈。
2．手术病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。
随访：临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，再每年1次至5年，此后每1年1次。
近愈标准
1、状及体征消失。
2、妊娠试验或血、尿hCG每周查1次，连续3次阴性或正常。
治愈标准
1、症状及体征消失。
2、妊娠试验阴性或血、尿hCG正常后，每月复查l次到半年，以后每3个月l次至1年，l年后每年l次，结果均为阴性或正常。复查的同时作妇科检查，必要时胸部摄X线片。5年无复发为治愈。
好转标准
1、状消失或好转。
2、移灶明显缩小。
3、妊娠试验阴性或弱阳性，血或尿hCG接近正常。
护理方法
一般护理（1）关心患者思想状况，做好患者的心理护理，尽力解除其悲观、恐惧及各种心理负担，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
（2）鼓励患者进营养丰富、易消化的食物，增强机体抵抗力。
（3）预防感染。化疗期间，患者血象低、机体抵抗力差、易发生交叉感染，故应加强个人卫生，预防感冒，保持病室空气新鲜，督促患者养成早、晚刷牙，饭后漱口的良好习惯，预防口腔感染。严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度，有感染者应予以隔离。
（4）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及病情变化，发现有癌转移征象，立即通知医师并迅速做好急救准备。
（5）药物注入时注意事项：配药必须准确，按体重计算，治疗半个疗程时必须再测体重一次，调整剂量；药液要避免阳光直射；输药速度要受限，如5-FU要求6—8H滴完；熟悉掌握静脉穿刺技术，并由肢体远端开始，不应轻易穿刺肘部大静脉。
侵蚀性葡萄胎
（6）严密观察化疗药物的毒副作用，并给予相应的护理措施。常见副反应以造血功能障碍为主，其次为消化道反应、肝功能损害、脱发等。特殊护理（1）手术后患者的护理：注意术后出血和感染，伤口愈合情况，继续观察化疗药物的反应。
（2）口腔溃疡的护理：让患者多饮水，勤漱口，早晚刷牙。有溃疡而疼痛者，可用0．25%的卡因溶液喷口腔。
（3）伪膜性肠炎患者的护理：伪膜性肠炎是极严重的并发症，要非常注意患者的大便情况，如次数、颜色、气味，以便早期发现，早期治疗。
（4）脑转移患者的护理：发生脑转移后应住单人病房，专人护理。准备好抢救药品、吸氧吸痰器材、开口器等；防止坠床和压疮发生；记录出入水量。
保健贴士
1、保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2次，勤换内裤和洗澡。
2、注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾病的传染机会。
3、保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。