标题：美洲锥虫病
疾病名称
美洲锥虫病（American trypanosomiasis），又名查加斯（Chagas）病。
病期体征
急性期急性阶段甚至在流行区也很少见，在流行区多见于儿童。被锥虫感染的锥蝽叮咬后，25%局部无反应，50%局部病变出现于面部，25%出现于躯干。叮咬的局部反应为，从皮肤入侵者，局部产生皮下结节，即南美洲锥虫肿；从眼结膜入侵者出现结膜炎，眼窝水肿合并局部淋巴结肿大，即Romana征。在此等病变中可能查到锥虫。此征象约1个月内消退。大约入侵后2周，随虫血症的第一个浪头可能出现毒血症，虽然很多患者仍无症状，但部分可能出现发热（稽留或间歇）、皮疹、肝脾肿大、淋巴结病以及非炎症性水肿，可仅限于面部或全身性。虫血症期间或以后锥虫进入组织，引起心肌炎与心内膜炎、窦性心动过速、二尖瓣收缩期杂音、心脏肥大以及脑膜炎。症状多于4～12周后消失。严重者多见于新生儿、幼儿、老人及免疫抑制者。此期因早期心肌炎引起心力衰竭或心室纤颤和脑膜炎，常可招致死亡。
隐匿期隐匿期为低虫血症期，几乎无症状，但在进行性的走向有症状的慢性期，包括渐渐发展成为不能复原的危及生命以及致残的合并症。特别是那些免疫抑制者。体检正常，休息时心电图正常。唯特殊检查法可发现异常，是慢性期的开始期。在巴西约占感染者的40%，在阿根廷和智利占20%，此型可迁延20～30年，甚至终身。
慢性期慢性期一般于出现虫血症后数年或数十年始发病。
⑴心肌病：在流行区锥虫病的心肌病是心脏疾患与猝死的主要原因。患者常出现充血性心力衰竭，并有心脏扩大。2/3患者有心脏传导障碍，常为右束支传导阻滞、多源性期前收缩与心肌坏死。病程可很短且突然死亡，或因长期心力衰竭而死亡。此外，心尖部或心房所脱落的栓子可引起脑或肺栓塞而猝死。
⑵多种器官扩张：在巴西、智利、阿根廷部分地区有出现多种器官扩张者，主要是食管与结肠，常因食管扩张而引起咽下困难，结肠扩张而出现便秘，也可出现肠扭转如急腹症。至于巨胃、巨十二指肠、巨支气管、巨输尿管等虽有报道但很少见。
先天性先天性多见于巴西、智利，中美洲很少。有虫血症的孕妇，不论其有无症状均可引起流产、早产、宫内生长迟延或死胎。有时婴儿虽能足月出生，但生后多于数日或数周死于脑炎。仅呈血清阳性孕妇的新生儿轻度患病者较多。免疫低下如艾滋病患者，可以使美洲锥虫病再活化，如果发生急性脑炎，在脑与脑脊液内可找到锥虫。
疾病分类
感染科，寄生虫病
疾病描述
克氏锥虫在它的生活史中，因寄生环境不同，有三种不同形体：无鞭毛体、上鞭毛体和锥鞭毛体。
  克氏锥虫⑴无鞭毛体：存在于细胞内，球形或卵圆形，大小为2.4—6.5μm，具核和动基体，无鞭毛或有很短鞭毛。
⑵上鞭毛体：存在于椎蝽的消化道内，纺锤形，长约20—40μm，动基体在核的前方游离鞭毛自核的前方发出。上述两种类型均行二分裂繁殖。
⑶锥鞭毛体：存在于血液或椎蝽的后肠内（循环后期追鞭毛体），长宽11.7—30.4μm×0.7—5.9μm。游离鞭毛自核的后方发出。在血液内，外形弯曲如新月状。侵入细胞或吸血时进入椎蝽消化道。本期虫体不进行增殖。
症状体征
潜伏期为1—3周，此期无鞭毛体在细胞内繁殖，所产品的锥鞭毛体在细胞之间传播并存在于血液中。急性期 锥虫侵入部位的皮下缔结组织出现炎症反应，初起为一过性荨麻疹。感染1—2周后，受叮咬局部出现结节。称为恰加氏肿。如侵入部位在眼结膜则可出现一侧性眼眶周围水肿、结膜炎及耳前淋巴节炎（称Romano氏征）。此为急性恰加斯病的典型体征。但大多数患者并无此体征，而于感染后2—3周出现虫血症，可持续数月；虫血症期间或以后，锥虫侵入组织，引起心肌炎脑炎与肝脾肿大。
临床表现
本病潜伏期不明，可能在一周以上，临床表现分为：
⒈急性期此虫侵入部位可形成红斑和硬结，称为恰加斯结节，一般可持续存在数周。若侵入部位在结膜，则可见单侧眼睑肿胀，肿胀系组织中粘液样物沉积所致，故为非凹陷性，同时可见同侧睑结膜炎与耳前淋巴结炎，称为罗曼尼亚征，是本病早期的特征性表现。其他急性症状还包括发热，皮疹，肌肉关节痛，嗜睡，腹泻，水肿，全身淋巴结肿大，肝脾肿大，呼吸紊乱，发绀，昏迷等。
⒉隐匿期绝大多数急性期症状和体征在数周至数月时间内自发的逐渐消退。此期无任何临床症状和体征，显微镜检查外周血涂片亦难以发现克氏锥虫，但特异性抗体存在。50～70%患者停留于此期，持续终身，不再发病。在免疫抑制如AIDS患者中，外周血中可找到克氏锥虫。
⒊慢性期约1/3患者经历隐匿期后逐渐进入慢性期，常发生于感染后10～20年。其中约94.5%患者可累及心脏，称为恰加斯心脏病。表现为心悸，眩晕，心前区不适，甚至晕厥等，多由心律不齐，包括室外早搏、心动过速、传导阻滞等所致。查体可见不规则脉，心音遥远，偶可及奔马律。而后可逐渐发展至心肌肥大或心力衰竭（多为右心衰）。可见心脏增大，伴见充血性肝肿大和外周性水肿。部分患者可见食管和结肠扩张，继而形成巨食管和巨结肠。其中尤以巨食管多见，表现为吞咽苦难，胸痛及食管反流症状等；而巨结肠患者可见腹痛和长期便秘。恰加斯心脏病、巨食管、巨结肠可见于同一患者。此外，少数患者还伴有交感神经和副交感神经末梢损伤。
⒋ 并发症
急性期可伴有心肌炎、脑膜脑炎等，多发于低龄患者。发生室性心动过速可导致猝死。慢性期见恰加斯心脏病者可有附壁血栓形成，继发肺、脑等器官栓塞；巨食管患者可有继发性肺炎，唾液腺肥大和食管癌等；巨结肠患者可伴肠扭转、肠梗阻和肠穿孔等。
疾病病因
克氏锥虫是于1909年由巴西人Chagas在患儿血内发现的一种原虫。其生活史中有锥鞭毛体与无鞭毛体两种形态。在哺乳动物血液内为锥鞭毛体，长20μm，体形呈C字或镰刀形，具有与虫体等长的波动膜和自由摆动的鞭毛，核居中央，动基质明显，位于核的后端。
克氏锥虫
  克氏锥虫的形态
本虫在血液中不进行分裂。进入内皮及组织细胞后，即失去鞭毛及波动膜，并变圆或卵圆呈无鞭毛体，其直径为3～5μm，此期经多次二分裂，生成数百个虫体，并在细胞内转变为小而活动的锥鞭毛体，充满于细胞中形成假囊，囊破后锥鞭毛体释入周围组织，可侵入其他细胞或释入血循环，并再侵入内皮及组织细胞内分裂繁殖。具有虫血症的人或动物被嗜血锥蝽(Triatoma sanguisuga）叮咬后，锥虫被吸入锥蝽体内，并在其中肠内繁殖经8～10天即由无鞭毛体（amastigote）变成上鞭毛体（epimastigote），最后变成有感染性的循环后期锥鞭毛体（metacyclictrypomastigote），聚集在后肠随粪便排出。锥蝽叮咬人时，常有同时排稀便的习性，粪便中的锥虫随搔痒进入皮内或眼、口、鼻黏膜内，在局部细胞内形成假囊，并进行以上生活周期。
病理生理
雌性或雄性椎蝽的成虫、幼虫、若虫都能吸血。当椎蝽自人体或哺乳动物吸入含有锥鞭毛体的血液，数小时后，锥鞭毛体在前肠内失去游鞭毛，约在14—20小时后，转变为无鞭毛体，在细胞内以二分裂增殖。然后转变为球鞭毛体进入中肠，发育为上鞭毛体。上鞭毛体以二分裂法增殖，发育为大型上鞭毛体。约在吸血后第3、4天，上鞭毛体出现于直肠，并附着于上皮细胞上。第5天后，上鞭毛体变圆，发育为循环后期锥鞭毛体。当染虫椎蝽吸血时，鞭毛体随椎蝽粪便排出并经皮肤伤口或粘膜进入人体。
血液内的锥鞭毛体侵入组织细胞内转变为鞭毛体，增殖后形成假包囊。锥鞭毛体破假囊而出，进入血液，再侵入新的组织细胞。
锥虫在入侵部位的细胞内迅速繁殖形成假囊。假囊破裂后释放抗原及毒性物质，在该处引起严重炎症反应，呈中性粒细胞 、淋巴细胞浸润以及明显的间质水肿 ，形成硬结即南美洲锥虫肿(chagoma）。此时附属淋巴结的细胞内也有假囊形成及炎症反应。其病变以淋巴细胞浸润和肉芽肿 为特点。
本病可分急性期、隐匿期（或称未定期）及慢性期。急性期虫血症显著，锥虫在多种器官和组织细胞内繁殖并播散，主要侵犯心肌、横纹肌和网状内皮细胞，使之产生炎症，主要为中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润引起心肌炎及心内膜炎，心肌纤维和传导组织可见坏死。早期心肌坏死与虫体寄生有关。随病程发展，炎症弥漫，间质水肿，致使无虫寄生的心肌也可见有坏死。心脏神经节的神经元和其他外周神经元，如消化道的Auerbach神经丛均可出现坏死。
多数患者急性期可缓解进入隐匿期，此期无症状，但仍有低虫血症，可持续多年，甚至终身。
隐匿期中20%～40%可发展为慢性期，可见淋巴细胞和单核细胞浸润。此阶段心肌、消化道神经丛与血内很难找到锥虫。心肌内有纤维化，心脏肥大，房室腔扩张，心尖部偶呈动脉瘤样突起与血栓形成，以及二尖瓣、三尖瓣功能性关闭不全。食管扩张和结肠扩张并延长，是胃肠型的特征，乃因其神经元受损所致。关于巨食管、巨结肠等多见于巴西患者，相对之下，在巴西以外的患者则罕见。
克氏锥虫的病变具有自身免疫性质。PCR检测发现，克氏锥虫与宿主的心肌组织具有共同的抗原特性，激发机体产生自身抗体，引起心肌损伤。还证明患者血液中存在与外周神经的神经鞘（sheath of Schwann）发生反应的抗体。此外在体外培养中证明Chagas病患者的T细胞能损伤人的心肌细胞。
此外，宿主还可通过输血、母乳、胎盘或食入被传染性椎蝽粪便污染的食物而获得感染。
致病机理
该病的传播媒介为半翅目的锥蝽（俗名臭虫），当锥蝽自本病患者或储存宿主吸入含有锥鞭毛体的血液后数小时，锥鞭毛体在肠内转变为无鞭毛体，并以二分裂法大量繁殖，而后再转变为球鞭毛体进入中肠，发育为上鞭毛体。上鞭毛体以二分裂法增殖，发育为大型上鞭毛体。约在吸血后第3、4天，上鞭毛体出现于直肠，并附着于上皮细胞上。第5天后，上鞭毛体变圆，发育为循环后期锥鞭毛体。当染虫锥蝽再次吸血时，鞭毛体随锥蝽粪便排于被叮咬者的皮肤上。粪滴中的鞭毛体可通过三种途径侵入人体：通过叮咬的伤口，通过附近皮肤的轻微擦伤，或经手指携带至眼、口、鼻部侵入粘膜。
流行病学
感染有克氏锥虫的患者是本病主要传染源，另外犬、猫、南美犰狳、蝙蝠、雪貂、狐狸、负鼠、食蚁兽、松鼠和猴等均可作为本病的储存宿主。本病主要通过患者或储存宿主→锥蝽→人的方式传播。另外，本病也可通过输血传播、母婴垂直传播或在器官移植及实验室意外等情况下发生传播，还可通过摄入锥蝽粪便污染的食物传播。输血传播时感染率随输污染血制品次数增加，单次输血感染率不超过25%。母婴传播可在妊娠期任何时期发生，母体存在寄生虫血症是母婴传播的主要危险因素。  
至少40余种吸血锥蝽可能造成本病传播，隶属猎蝽科、锥猎蝽亚科，包括15-17个属130余种（属的分类根据分类依据而不同）。锥猎蝽亚科栖居于哺乳动物巢穴和人的居室附近，吸血为食，该亚科中的一些种类在热带美洲成为传播美洲锥虫病，主要包括分布于中南美洲的大锥蝽、骚扰蝽、长红锥蝽等。
在中国，该亚科已记录2种，尚无传播人畜疾病的报道。红带锥蝽在中国华南常见，叮人可致剧痛及过敏反应，有的国家曾报道其体内查见天然感染的克氏锥虫，或认为南亚的红带锥蝽能传播黑热病。
检查方法
直接检查法查找克氏锥虫或其DNA。急性期可用新鲜血液检查活动的病原虫，或用吉姆萨染色检查厚血涂片，或将血液离心后检查浮于血凝块的上清液，查找锥虫鞭毛体。也可用组织活检，查找假孢囊内的无鞭毛体。慢性期可用虫媒接种法查找锥蝽肠腔内锥虫的上鞭毛体（此法很敏感）。急性和慢性期均可采用NNN培养基进行血液培养。也可用实验室饲养3～10天的小鼠或大鼠进行动物接种。采用分子生物学方法，通过基因重组DNA技术，提高检测的敏感性和特异性。用PCR技术，检测慢性锥虫感染者的血液或组织内锥虫核酸或传播媒介体内的克氏锥虫核酸。
间接检查法显示特异性抗体，急性早期检测IgM抗体，慢性期检测IgG抗体。本法广泛应用于筛选检测，特别是用于供血者。在南美洲某些地区，放射学检查可显示巨食管及巨结肠等，或心脏肥大表示特殊性的心尖部动脉瘤。
实验室检查⒈病原体检查急性期可用新鲜血液封片，或悬滴法，或厚涂片吉姆萨染色法镜检。慢性期可用虫媒接种法，即用人工饲养的锥蝽叮咬患者，2～4周后，检查其粪便或磨碎虫体检查锥虫。也可用动物接种法，即采用患者血1ml接种2只小白鼠后，每周查其尾血，持续1个月；或用肿大淋巴结活体检查找无鞭毛锥虫体；脑膜脑炎患者脑脊液内单核细胞增多，蛋白轻度增加，偶可查见锥虫。
⒉血清学检查多用IFAT与ELISA法，急性期检测IgM抗体，慢性期检测IgG抗体。
其他辅助检查急性期心电图可发现室性多源性期前收缩、QRS综合波低电压、Ⅰ度房室传导阻滞，特别是右束支传导阻滞及心律失调。隐匿期与慢性期可用回声心动描记法，心电向量描记法，放射性同位素研究及病理组织学等的发现占60%；心脏型心电图示传导损伤、心律失调及心脏肥大，回声心动描记法显示全心或心尖部运动减弱，并且在心内膜面常见有血栓形成，它们可引起脑或其他器官发生栓子。
治疗
⒈病原治疗急性期进行抗锥虫治疗，可降低锥虫血症，缩短临床病程并降低急性期死亡率。急性期患者应及早进行抗锥虫治疗。有效药物为硝呋莫司，成人8～10mg/kg/d，分四次口服；1～10岁儿童，15～20mg/kg/d，分四次口服；11～16岁儿童12.5～15mg/kg/d，分四次口服，疗程为3～4个月。或苯硝唑5～7mg/kg/d，疗程为2个月。长期服用两药有较强副作用，包括皮疹，胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛等及神经系统症状，如失眠定向力障碍、感觉异常、多发性神经炎等。停药后不良反应可逐渐消失。而隐匿期及慢性期是否该行抗锥虫治疗，至今仍存在较大争论，部分实验表明抗锥虫治疗可改善预后。
⒉对症治疗频发室早的患者可给予抗心律失常药物，如胺碘酮；完全心脏传导阻滞可安置心脏起搏器，病情严重者可行心脏移植；巨食管早期可行气囊扩张术，病情较重患者可行肌切除术；巨结肠早期可使用缓泻药或灌肠，病情严重者可行结肠部分切除术。