标题：农民肺
概括
农民肺以秋收时节最多见，是一种农村职业性过敏性肺泡炎。其原因是秋  农民肺收时节农民大量接触发霉的粮草、柴禾、饲料、粮食后，霉菌随粉尘被人吸入而发生肺部病变。主要症状为发热、咳嗽、胸闷、气短等，用抗生素、抗痨药物治疗无效。如果长期接触霉尘，可致上述症状反复发作，并逐渐加重，最终使肺组织纤维化，造成肺气肿、支气管扩张、甚至癌症等。此病到晚期还可导致并发肺心病出现紫绀、心慌、浮肿等心衰体征。由于此病常被误诊为慢性气管炎、哮喘、肺结核等，故常因误治而贻误病情，最后导致呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。　研究发现，霉变的禾草在粉碎搅动时，一立方米空气中就含霉菌1.600万个，每分钟操作者将吸入75万个。
病因
嗜热放线菌属（thermophilicactinomyces）是本病的主要病原菌（包括许多亚型）。国际上多以干草小多孢菌（micropol ysporeFaeni）作为标准菌种此外常见的还有普通嗜热放线菌(thermoactinomycesVulgaris）、白色嗜热放线菌(thermoactinomycescandidus）、绿色嗜热单孢菌(thermoactinomycesviridis）在中国的患者中调查又发现了热吸水链霉菌(streptomycesthermohygroscopicus）是最常见的病原体，并经动物实验反复验证其亦是农民肺的致病菌。
嗜热放线菌在自然界分布甚广谷物或稻草（包括甘蔗渣、蘑菇渣、土豆渣以及室内安装的湿化器或空调器内的灰尘）等潮湿发霉，草堆内温度可达40℃～60℃湿度达45%以上，这是此类“嗜热”放线菌生长的有利条件。
发病机制
吸入一定量的嗜热放线菌引起农民肺的致病条件，但在同样环境中工作时，只有少数人患病，说明其发病与患者的易感因素有关。在农村从事非农业劳动的人口虽亦可能吸入少量病原体，一般只能在血清中发现其有关沉淀素抗体而不发病。
嗜热放线菌虽然是农民肺的病原体，但在人体37℃时并不能繁殖，患者的痰液中也不易找到或培养出嗜热放线菌，故一般认为吸入病原的孢子引起的变态反应才是其主要发病机制。放线菌的孢子对有机体是一异种物质，大分子胶体，具有抗原性，吸入后，可刺激机体产生免疫应答（如产生特异性抗体及致敏淋巴细胞），人即成为致敏机体，当再次吸入同种孢子数小时内即可有变应性肺泡炎或间质性肺炎的临床表现。现已知Ⅰ、ⅡⅢ、Ⅳ型变态反应均可参与本病的发生，但一般以Ⅲ型（免疫复合物型）和Ⅳ型（迟发型细胞免疫型）变态反应为主。
当患者吸入抗原至肺泡后，可刺激机体产生相应抗体（IgG或IgM），当再次吸入同种抗原时在肺组织内抗原抗体结合形成免疫复合物。在一定条件下它们可沉积在血管壁基底膜，激活补体C3释放过敏毒素形成具有趋化作用的补体成分导致细胞在吞噬抗原抗体复合物过程中释放溶酶体酶，引起炎症反应，导致组织损伤。抗原在机体内还可与致敏淋巴细胞接触，产生一系列淋巴因子直接或间接地使组织受损。此外嗜热放线菌还可直接激活补体旁路途径，损伤肺组织或产生一些蛋白水解酶导致肺组织炎症反应，既然是炎症反应就可能和其他炎症相似，出现某些细胞因子或介质的异常，例如有报道认为白介素-2(interleukin-2）γ-干扰素、黏附分子-1就可能是农民肺发病和淋巴细胞性肺泡炎存在的因素。目前有关这方面的研究尚不多，有待进一步研讨。
大约有10%的农民肺患者出现支气管哮喘症状，显示有I型变态反应的参与。
农民肺以形成巨噬细胞性肉芽肿和肺间质纤维化为特征这种肉芽肿仅限于出现在呼吸系统健康搜索故有别于其他全身性肉芽肿。
根据我们对本病患者尸检、肺活检及动物实验结合参考文献认为嗜热放线菌的孢子壁是一种较难溶解的颗粒，在肺泡内呈布朗运动或随呼吸运动而黏附在肺泡内表面此时在病人的支气管灌洗液及血清中可溶性细胞间黏附分子-1(ICAM-1）表达增加这些颗粒被肺泡巨噬细胞吞噬充填在肺泡腔内，借助呼吸运动和表面活性物质的作用，从呼吸细支气管向终末细支气管转运经气道清除于体外，直径更小者在黏附后可通过肺泡上皮的胞饮作用形成含尘胞饮泡（dustfilledpinocytotic）穿越细胞进入肺泡间质而损伤肺泡上皮细胞和基底膜，暴露肺泡间隔，使肺泡间隔巨噬细胞、淋巴细胞游出接触嗜热放线菌孢子而诱导免疫反应病变组织内可见免疫复合物和C3沉积，在免疫复合物通过经典途径激活补体顺序反应过程中，产生一系列生物活性物质而引起肺组织损伤，或者抗原激活补体旁路和肺巨噬细胞而引起肺组织炎症，少数可见嗜酸性粒细胞。致敏的淋巴细胞可以释放多种淋巴因子，特别是巨噬细胞趋化因子和激活因子使巨噬细胞。在局部聚集健康搜索吞噬活性增强，在消化过程中释放溶酶体酶，损伤局部肺组织，释放纤维化因子促进成纤维细胞的增生和胶原增多，偶有血管炎改变。
急性期病变主要是肺泡间隔充血、水肿，有较多的单核巨噬细胞和少量中性粒细胞浸润并可形成巨噬细胞或类上皮细胞性肉芽肿，分布于细支气管壁、肺泡间隔和肺泡腔内，电镜下可见Ⅱ型肺泡细胞增生开始对肺泡损伤进行修复急性期如不能及时治愈又反复接触抗原和发作迁延不愈则转为慢性期，此时肺内有小瘢痕灶形成，肺泡间隔呈纤维性增生尚可有肉芽肿存在。肺弹性减退，质硬肺容积显著缩小，胸膜增厚，肺门淋巴结常呈慢性炎症反应肉芽肿是Ⅳ型变态反应的表现到纤维化晚期可能消失。瘢痕灶和肺间质纤维化是其结局。瘢痕灶周的肺泡扩张融合，形成灶周肺气肿，并可发生阻塞性通气障碍以上病变破坏了肺泡的气血屏障结构而致呼吸功能不全。肺血管炎症病变和缺氧可引起肺循环阻力增加，右心室发生代偿性肥大形成肺源性心脏病。
症状
临床表现传统上农民肺可分为急性、亚急性和慢性三型。亚急性型多为急性延迟发  湿 肺展而来症状较重易于误诊。农民肺
但由于难以界定其时间和临床表现且很少见，一般不必列入常规分型。
急性型网当吸入大量的嗜热放线菌孢子后约4～8h内发病起病急骤畏寒高热、汗多全身不适食欲不振恶心、头痛胸闷气短干咳或少量黏液痰此时极易被诊断为“感冒”，但上呼吸道症状不明显。大约有10%的患者可出现哮喘样发作皮肤瘙痒和黏膜水肿等型（速发型）变态反应症状体检时可见呼吸急促，甚至缺氧双下肺可能闻及少量湿啰音和捻发音，偶闻哮鸣音，心率加快等。脱离抗原接触后上述症状可在一天或数天内消失有自愈趋势如再接触抗原时可再发病。
慢性型反复接触大量抗原者病情长期不愈临床可见咳嗽咳痰、呼吸困难、缺氧发绀、极度乏力继发感染者可发烧多汗，此时极易误诊为“慢性支气管炎”体检可有肺间质纤维化体征或两肺散在湿啰音。并发症少数可并发气胸。晚期可出现慢性肺源性心脏病表现，最后可因呼吸衰竭而死亡。
诊断急性期农民肺诊断：①接触嗜热放线菌孢子后数小时内发病是其特征（但多误认为系“感冒”），如有典型的症状体征反复发作（可认为是自然激发试验）即可诊断必要时行辅助检查；②相应的X线胸片表现；③肺功能检查；④血清免疫学检查特异抗体阳性，特别是特异的免疫复合物阳性更有诊断价值。慢性型患者常因症状迁延不愈，在其急性发作时临床表现又不典型而误诊。故必要时应行血清免疫学检查甚至行肺活组织检查，结合临床综合判断此时胸片上的改变已难消失肺功能减退也明显诊断不太困难。
鉴别诊断农民肺应与下列疾病相鉴别：1.感冒农民肺急性发病时缺乏上呼吸道症状结合数小时前接触抗原史不难判断。
农民肺
⒉肺炎一般细菌性肺炎不难排除。但应与寄生虫、药物过敏以及过敏性  农民肺肉芽肿性血管炎等过敏性肺炎相区别。
⒊肺结核慢性农民肺病变长期存在易误为结核病，但后者呈慢性过程痰内找到结核菌抗结核治疗有效
⒋慢性支气管炎反复发作的慢性农民肺患者可有慢性咳嗽咳痰表现（据调查江南农村的“慢性支气管炎”患者中有20%实为慢性型农民肺），特别晚期也可合并慢性支气管炎，但结合抗原接触史及血清免疫学检查可区别。
⒌支气管哮喘如前述约10%的农民肺可发生哮喘样症状，但喘息较轻且全身症状较明显结合病史、免疫学检查和X线胸片表现可鉴别。
⒍特发性肺间质纤维化农民肺晚期可呈现肺间质纤维化，但结合病史和免疫学检查或肺活组织检查可区别。
农民肺晚期可并发肺源性心脏病但与慢性阻塞性肺疾病引起的肺心病不同，缺乏肺气肿对心脏区的遮盖肺动脉瓣心尖区杂音特别响亮易误为心瓣膜疾病，超声学检查可鉴别。
检查
实验室检查痰中能否查找到或培养出嗜热放线菌对临床诊断没有任何意义，因  农民肺为大量抗原吸入在人体起到诱发变态反应的作用在37℃体温的情况下并不繁殖痰中找到少量嗜热放线菌也不一定致病。一般认为血清中出现抗嗜热放线菌（或其中某一亚型）的沉淀素抗体结合病史可以诊断，但抗体阳性只能表示曾经感染过相应抗原如不再接触抗原血清中抗体可在数年内消失如长期反复小量接触抗原时血清中抗体可长期存在（例如生活在农民肺流行区的非农业工作者），并不代表发病。我们的经验是查到嗜热放线菌的循环免疫复合物，对诊断意义较大，因为免疫复合物会在数月内消失。另外急性发作时可有白细胞总数增高。中性粒细胞增加偶有嗜酸性粒细胞增多者
激发试验吸入嗜热放线菌孢子后4～8h发病是确诊的依据，但激发时可能有一定危险，如患者在自然环境下吸入了抗原而发病则可诊断。皮肤抗原试验亦可能产生严重不良反应，不宜常规使用
其它辅助检查X线胸片表现：急性期初始胸片上可无异常所见，或仅有肺纹理增粗、紊  农民肺乱亦可在中三分之一肺野有小结节状阴影，边缘不清直径约1mm至数毫米，随着病情加重病，灶密度增高，边缘清晰。急性型在脱离抗原后病灶可在数天或数周内消失，也可留有小结节病灶。重症病例可有大斑片状阴影，呈弥散分布慢性型可见细小线条状或网状结节状阴影，也可有从肺门向外放射大条索状以及斑块阴影，以及蜂窝样透亮区形成和气陷征（airtrapping）等肺间质纤维化表现此时病变已难消退。病变多发于上中肺野双侧，不一定对称偶有胸膜渗出肺门淋巴结肿大、钙化空洞、肺不张等。肺CT检查更易发现轻微病灶如毛玻璃样影、小结节线条样影或囊样变等，但价格较贵 右中叶肺不张
宜于必要时进行。
肺功能检查早期肺功能改变，不明显也可有限制性通气不良，晚期可伴有阻塞性通气不良重症，可出现弥散量减退。晚期血气分析可呈缺氧、二氧化碳稍降低。
纤维支气管镜检查慢性型可见支气管黏膜稍苍白，有较多泡沫样分泌物，无特异性。支气管肺泡灌洗液中可能  农民肺找到微小孢子或培养出相应嗜热放线菌。有人检查灌洗液中浆细胞、肥大细胞和T-淋巴细胞亚型CD4/CD8比值倒置。但临床意义待澄清弥漫性病变者，可选择性行经支气管肺活组织检查，可见肺泡炎表现或异物肉芽肿形成甚至可看到吸入的稻草碎片等，晚期可见肺间质纤维化表现但纤支镜取材较小，有时仍难找到其病因证据。必要时应行开胸肺活检。
治疗
脱离接触抗原的环境是最根本的治疗，特别初次急性发作者大多有自限趋势。1～7天病情明显好转～4周症状消失，胸片上病灶吸收，肺功能最后恢复正常。但为了防止以后发生肺间质纤维化，或病情严重呼吸困难甚至哮喘样发作，可使用肾上腺糖皮质激素（简称激素）以抑制免疫反应减轻炎症，促进吸收，一般以泼尼松（龙）为例开始用30～40mg/d病情好转后逐渐减量急性型总疗程4～6周慢性型，是否用药或用多长时间尚无定论，可先试用口服激素如病情有明显改善病灶有所吸收可适当延长用药时间逐渐减量停服，如果病灶呈瘢痕化或间质纤维化则无益有害继发感染，合并呼吸衰竭以及肺心病时给以相应的治疗。
预防
预后大多数急性型农民肺患者脱离抗原后可康复，但亦有第一次严重发病而致死的报道。反复发作病变广泛，农民肺
并发呼吸衰竭或肺心病者死亡率可达10%左右如能早期诊断合理治疗和预防则预后良好。
预防避免接触嗜热放线菌是根本措施。反复发作农民肺的患者应转换职业，离开  农民肺发病环境。如仅发病1～2次后未再发病则可在采取一些预防措施后仍从事原来工作。具体预防措施工作包括：一、在秋收时节，减少收回贮藏的禾草、柴草、粮食、饲料发霉。收回的粮草要晒干，防止雨淋，贮藏时要选择地势高、干燥通风的地方。二、改善作业条件，降低粉尘浓度。对机房要施行吸尘或含湿作业，机口出料间应密闭，以防粉尘飞扬。对漏气的管道、布袋要及时检查修补，或安装旋风式集尘器，或布袋滤尘器。三、作好个人防护。脱粒、扬粮或粮米加工时，要站在上风处操作，要戴双层防尘口罩。四、喂牡口时，要把饲料、饲草喷湿饲喂；堆放、翻晒粮草、饲草、柴禾时，操作者要戴双层防尘口罩。饲料、禾草的粉碎加工时也要有好的防尘设备，操作者也要戴双层防尘口罩。五、房屋内堆放藏有霉菌的柴草或禾草，不要用野草、稻草、谷草铺床。　平时爱“感冒”，发烧、咳嗽、胸闷、气短的农民，如有接触霉尘的情况，应想到有可能患了农民肺，如果临床医生发现病人有接触霉菌史，用抗生素，抗痨药物无效，血清免疫学检查呈阳性，急性病人拍片可见到肺部呈毛玻璃状，模糊不清，或出现条片状阴影；微小节结，混合网影等即可确诊为“农民肺”。
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