标题：吸收不良综合症
疾病描述
吸收不良综合征是一种由小肠对营养物质吸收受到障碍所引起的综合征，临床分为原发性和继发性两类。原发性吸收不良综合征是因小肠黏膜具有某种缺陷，影响物质吸收和脂肪酸在细胞内的再酯化引起的。继发性吸收不良综合征见于多种因素造成的消化不良或吸收障碍，主要因素有：肝、胆、胰疾病导致的胭盐及胰消化酶的缺乏；胃大部切除术后、短肠综合征、消化道pH值的改变及小肠疾病或肠系膜疾病等均可影响小肠的吸收功能和消化功能；全身性疾病及部分免疫性缺陷所致的消化吸收功能不全，有麦胶性肠病和热带口炎性腹泻 。
疾病病因
一、消化机制障碍 
1、胰酶缺乏 胰腺功能不足：慢性胰腺炎、晚期胰腺癌、胰腺切除术后。
2、胆盐缺乏影响混合为微胶粒的形成 （1）胆盐合成减少：严重慢性肝细胞疾病（2）肠肝循环受阻：远端回肠切除，界限性回肠炎、胆道梗阻或胆汁肝硬化。（3）胆盐分解：小肠细菌过度生长（如胃切除术后胃酸缺乏、糖尿病或原发性肠运动障碍）。（4）胆盐与药物结合：如新霉素、碳酸钙、考来烯胺、秋水仙碱、刺激性泻剂等。 
3、食物与胆汁、胰液混合不均 胃—空肠吻合毕氏Ⅱ式术后。 
4、 肠黏膜刷状源酶缺乏 乳糖酶、蔗糖酶、肠激酶缺乏。 
二、吸收机制障碍 
1、有效吸收面积不足 大段肠切除、肠瘘、胃肠道短路手术。 
2、黏膜损害 乳糜泻、热带性脂肪泻等。 
3、黏膜转运障碍 葡萄糖—半乳糖载体缺陷、维生素B12选择性吸收缺陷。 
4、小肠壁浸润性病变或损伤 Whipple病、淋巴瘤、放射性肠炎、克罗恩病、淀粉样变、嗜酸细胞性肠炎等。 
三、转运异常 
1、淋巴管阻塞 Whipple病、淋巴瘤、结核。 
2、肠系膜血运障碍 肠系膜动脉硬化或动脉炎。 
四、类癌综合症、糖尿病、肾上腺功能不全。
病理生理
一、消化机制障碍：主要指对脂肪、糖和蛋白质的消化不良，脂肪消化不良尤为突出。胰腺外分泌功能不全是老年重要症吸收不良较常见的原因之一。由胰腺外分泌功能补选引起的吸收不良每日粪脂胆盐浓度降低引起的脂泻一般较轻，胆盐缺乏时影响脂溶性维生素的吸收，急慢性肝病都可因结合性胆盐的合成与排泄障碍发生脂肪泻。 
二、黏膜摄取和细胞内加工障碍：具有完整结构和功能的吸收细胞依靠细胞脂类组分的溶解性将与胆盐组成微胶粒复合体的脂肪摄入胞内，形成乳糜微粒。在热带脂肪复泻、麦胶性肠病及病毒性肠炎时，吸收细胞受损，较不成熟的隐窝细胞增生以替代受损的吸收细胞。这些细胞加工脂肪的结构与功能不健全。 
三、淋巴血流转运障碍：Whipple病、α重链病、溃疡性结肠炎、小肠多发行性淋巴瘤、小肠淀粉样变等可致肠壁受损，使小肠绒毛剥脱或肿胀变形，导致肠淋巴回流障碍和脂肪吸收不良。 
四、肠黏膜异常：肠黏膜酶缺乏如乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶缺乏及单糖转运障碍等均可影响小肠消化和吸收过程等而致吸收不良。 
五、小肠细菌过度繁殖：细菌分解营养无误产生小分子脂肪酸、羟基长链脂肪酸、分解胆  小肠切开图盐使小肠吸收水和电解质障碍，并时肠黏膜细胞向肠腔分泌水、电解质增加，引起腹泻。 
六、摄入不易吸收的物质：多价离子的镁、磷、硫及甘露醇、乳果糖的大量摄入时，可使肠腔渗透压上升而出现稀便甚至腹泻。
诊断检查
一、诊断 
详细询问病史和认真坚决体格检查，并结合化验及X线、小肠镜（黏膜活检）及特殊试验可作出诊断，了解引起消化吸收不良的器官及可能致病原因。详细的病史是诊断老年消化吸收不良的重要线索。老年人合并糖尿病应考虑糖尿病肠病，有胃肠手术者易致盲袢细菌过度繁殖，有小肠切除史往往出现短肠综合症。具有顽固溃疡伴腹泻和消化吸收不良应警惕胃泌素瘤。
二、实验室检查 
1、血液检查：贫血常见，多为大细胞性贫血，也有正常细胞或混淆性贫血，血浆白蛋白减低，低钾、钠、钙、磷、镁、低胆固醇，碱性磷酸酶增高，凝血酶原时间延长。严重者血清、叶酸、胡萝卜素和维生素B12水平亦降低。 
2、粪脂定量试验：绝大多数患者都存在脂肪泻。粪脂定量试验是唯一证实脂肪泻存在的方法。一般采用Van de Kamer测定法，收集高脂饮食患者（每日摄入脂类100g以上）的24h粪便进行定量分析，24h分脂肪量小于6g或吸收率大于90%为正常，但粪脂定量试验阳性只能提示有吸收不良综合症存在而不能说明其病理生理及作出有针对性的诊断。 
3、血清胡萝卜素浓度测定：正常值大于100U/dI，在小肠疾患引起的吸收不良时低于正常，胰源性消化不良时正常或轻度减低。 
4、小肠吸收功能试验 
（1）右旋木糖吸收试验：正常人空腹口服D—木糖25g后5h尿液中D—木糖排出量≥5g，近端小肠黏膜受孙或小肠细菌过度生长者可见尿D—木糖排泄减少，排出量3—4.5g，委员可疑不正常；<3g者可确定为小肠吸收不良。老年患者肾功能不全时尿中排出D—木糖减少，但血中浓度正常，口服2h可确定为小肠血浓度正常值>20mg/dI。  小肠消化不良影像（2）维生素B12吸收试验：先肌注维生素B12 1mg，然后口服57Co或58Co标记的维生素B122μg收集24h尿，测尿放射性含量，正常人24h尿内排出放射性维生素B12>7%。肠内细菌过度繁殖，回肠吸收不良或切除后，尿内排出量减低。 
（3）呼气试验：正常人口服14C甘氨胆酸10mCi，4h内粪14CO2的排出量小于总量的1%，24h排出量小于8%，小肠细菌过度繁殖，回小切除或功能失调时，粪内14CO2和肺呼出14CO2 和肺呼出14CO2明显增多，可达正常10倍以上，乳糖—H2呼吸试验可检测乳糖酶缺乏。  脂肪消化过程（4）促胰液素试验：用以检测胰腺外分泌功能，由胰腺功能不全引起的吸收不良本试验均显示异常。 
（5）胃肠X线检查：小肠可有功能性改变，空肠中段及远端肠管扩张，钡剂通过不吝，黏膜皱裂粗大，肠壁平滑呈“蜡管”征，钡剂分段或结块（印痕征）。X线检查还可排除肠结核克罗恩病等器质性疾病。 
（6）小肠镜检查：在内镜下正常小肠黏膜与十二指肠黏膜相似，上段空肠黏膜为环形皱流，向下至回肠末端皱裂减少。吸收不良患者小肠黏膜可无特异性改变，部分可有黏膜才百、污浊、环形皱裂低平、数目减少。组织学改变可见绒毛萎缩、增宽，不同程度的绒毛融合、扭曲甚至消失，隐窝加深，布氏腺增生，固有层内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮细胞由高住装有方面混乱，长短不一，微绒毛向呈量筒状或烧坏宽距，微绒毛融合或多根黏粘连呈“花束状”微绒毛部分或整根溶解。 
5、粪便常规检查：应注意性状、红白细胞及未消化食物，苏丹Ⅲ染色检查脂肪球，大便脂肪定量测定，粪便需氧菌及厌氧菌培养；血常规检查有贫血者应作骨髓穿刺，确定贫血性质及程度；测定肝功能、血清白蛋白、免疫球蛋白、蛋白电泳；必要时作D-木糖试验、脂肪千衡试验和14C-甘氨胆酸-呼吸试验。
6、小肠钡剂检查： 注意病变部位及范围，有无粘膜皱襞增粗增宽，钡剂呈节段状、絮状或雪花状分布，钡剂排空时间延长。 
7、纤维小肠镜检查：必要时可作，并进行肠粘膜活检，或用盲目小肠活检器取小肠粘膜作组织病理学检查和需氧菌及厌氧菌培养。 
8、其他检查：必要时做葡萄糖耐量试验、胰腺外分泌功能试验，B型超声，腹部平片和CT扫描，以排除胰源性吸收不良；做有关甲状腺和肾上腺功能检查，以排除继发性内分泌疾病所致的吸收不良。
治疗方案
一、营养支持治疗 
根据消化吸收障碍程度和低营养状态来选择。每日粪脂肪量30g以上为重度消化吸收障碍，7—10g为轻度，两者之间为中度。血清总蛋白和总胆固醇同时低下者应视为重度低营养状态。轻度时仅用饮食疗法可改善病情，饮食当选用低脂（10g/d）、高蛋白〔1.5g/（kg/d）〕、高热量〔10032—12540kJ（2400—3000kcal）/d或167—209kJ（40—50kcal）/（kg/d）〕、低纤维。对脱水、电解质紊乱、重度贫血和低蛋白血症等应采用静脉补液、输血来纠正。重度消化吸收障碍且肠道营养补给困难者，应进行中心静脉营养。 
二、病因治疗 
1、乳糖酶缺乏和乳糖吸收不良者限制含乳糖食物，乳糖酶制剂按1g对10g乳糖的比例给予。 
2、胰源性消化障碍为消化酶类药物的绝对适应证。消化酶用量宜大，为常用量的3—5倍。 
3、对因回肠末端切除等原因所致胆汁酸性腹泻，可用考来烯胺10—15g/d。 
4、肠淋巴管扩张症脂肪转运障碍者限制长链脂肪酸摄入并给予中链脂肪酸。 
5、麦胶性肠病避免进食麦胶饮食、如大麦、小麦、燕麦及稞麦等，可将面粉中的面筋去掉再食用。
三、其它治疗
1、按消化系统疾病护理常规。  肠消化过程2、进食少渣低脂易消化饮食；属乳糜泻者，忌食小麦、大麦、燕麦等含麦胶食品；乳糖酶缺乏者忌食乳类食品。病情严重者可静脉高营养疗法，给予脂肪乳剂、复方氨基酸、白蛋白等，必要时输血浆。 
3、针对病因积极治疗：惠普尔病、热带斯泼鲁和盲襻综合征等引起的吸收不良，需用抗生素，如四环素、氟嗪酸和甲硝唑等治疗。乳糜泻可用激素治疗。淋巴瘤和克隆病等引起的吸收不良可手术治疗。胰源性吸收不良可用胰酶片或动物胰腺焙干治疗。  吸收不良综合症确诊过程4、补充各种维生素：如维生素A、D、K、B12、及其他B族维生素和叶酸等。缺铁性贫血者可服用硫酸亚铁丸或速力菲等。 
5、对症治疗：腹泻严重者给予次碳酸铋、复方苯乙哌啶或易蒙停等治疗，同时纠正水电解质平衡紊乱。危重患者如已排除感染或癌肿疾病，可试用糖皮质激素治疗。 
6、中医辨证施治：脾胃虚弱型者补脾运中，用参苓白术散加减；脾肾阳虚型者温补脾肾，用四神丸或附子理中汤加减；肝脾不和型者调和肝脾，用痛泻要方加味。
保健贴士
1、高蛋白高热能：高蛋白高热能低脂半流质饮食或软食，蛋白质100g/d以上，脂肪40g/d以下，总热能为10.46MJ(2500kcal)，选择脂肪含量少且易消化的食物，如鱼、鸡肉、蛋清、豆腐、脱脂奶等。植物油不宜多，腹泻严重者可给中链脂肪酸，严重者可采用静脉高营养或要素饮食及匀浆饮食，以保证热能及正氮平衡。  吸收不良综合症食疗2、补充足够维生素：食物补充外，必要时注射补给。结合临床症状，重点补充相应的维生素，如维生素A。复合维生素B、维生素C、维生素D及维生素K等。 
3、注意电解质平衡：特别是严重腹泻时电解质补充极为重要，早期可静脉补充。饮食中给予鲜果汁、无油肉汤、蘑菇汤等。缺铁性贫血者可进食含铁丰富食物，如动物肝等，必要时口服铁剂。 
4、少量多餐：选择细软易消化食物，既保证足够营养，又不致加重肠道负担。注意烹调方法，以煮、烩、烧、蒸等为宜，避免煎、炸、爆炒等，以减少脂肪供给量。 
5、无麦胶饮食：乳糜泻者应严格地长期地食用无麦胶饮食，并禁饮啤酒。通常用去麸质饮食治疗1～2周即可显效。