标题：鼻中隔偏曲
疾病分类
如无鼻功能障碍的鼻中隔偏曲称为“生理性鼻中隔偏曲”。根据偏曲的部位可分为软骨部偏曲、骨部偏曲和混合型偏曲。按鼻中隔偏曲的形态分类有“C”形或“S”形，前者是鼻中隔软骨与筛骨垂直板向一侧偏斜，后者是筛骨垂直板向一侧偏曲、中隔软骨向另一侧偏曲。局部呈尖锥样突起者呈骨棘；由前向后呈条状山嵴样突起称嵴、常位于中隔软骨后端或其与筛骨垂直板、犁骨交接处。按鼻中隔偏曲方向有纵形偏曲和横形偏曲。凡中鼻甲游离缘以上相对应的鼻中隔存在偏曲者称为高位偏曲、以下称为低位偏曲。鼻中隔偏曲常可伴有外鼻歪斜。[1]
发病原因
1、鼻外伤：多发生在儿童期，外伤史多遗忘，因组成鼻中隔的各个部分尚在发育阶段，故儿童期鼻部症状多不明显。随着年龄增长，鼻中隔各部分的增长和骨化而出现鼻中隔偏曲。成人鼻外伤也可发生鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨脱位。如鼻中隔软骨段均发生偏斜并偏向一侧则形成歪鼻。鼻外伤常并发鼻中隔软骨脱位，甚至软骨骨折，如不及时复位，可遗留鼻中隔偏曲。
2、发育异常：是本病的主要原因之一。鼻中隔在胚胎期由几块软骨组成。在发育生长和骨化过程中，若骨与软骨发育不均衡或骨与骨之间生长不均衡，则形成畸形或偏曲；在相互接缝处形成骨棘或嵴。常见的原因有腺样体肥大导致长期张口呼吸，日久发生硬腭高拱，缩短鼻腔顶部与鼻腔底部的距离，使鼻中隔发育受限而发生鼻中隔偏曲；营养不良影响鼻中隔发育和骨化，也可发生鼻中隔偏曲。
3、一些生长较为缓慢的鼻腔或鼻窦肿瘤，如骨化纤维瘤、鼻息肉等，其他如鼻窦囊肿等，生长比较大时，可挤压鼻中隔，导致鼻中隔偏曲变形。
4、遗传：鼻中隔偏曲的发生与遗传因素有关。[2]
临床表现
好发人群有鼻外伤史，儿童期患腺样体肥大，有家族史、鼻息肉、肿瘤患者。
症状1）鼻塞：为鼻中隔偏曲最常见的症状，多呈持续性鼻塞。“C”形偏曲或嵴突引起同侧鼻塞，对侧鼻腔长期承担主要通气功能，鼻粘膜持续处于充血状态而出现下鼻甲代偿性肥大，又称结构性鼻炎，进而出现双侧鼻塞。“S”形偏曲多为双侧鼻塞。鼻中隔偏曲病人如患急性鼻炎，则鼻塞更重，且不容易康复。鼻塞严重者还可出现嗅觉减退。
2）头痛：如偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同侧反射性头痛。鼻塞重，头痛加重。鼻腔滴用血管收缩剂或应用表面麻醉剂后，则头痛减轻或消失。
3）鼻出血：鼻出血部位多见于偏曲的凸面或棘、嵴处，因该处黏膜张力较大、且薄，常直接受气流及粉尘刺激，黏膜干燥结痂，易发生糜烂，加之鼻中隔软组织血供丰富，故较容易出血，擤鼻、挖鼻或低头用力常为诱因。如鼻出血发生在50岁以上年龄组，血管弹性差，则难以用凡士林纱条填塞治愈，多需要手术切除、矫正偏曲部位。有时鼻出血也可见于鼻中隔凹面。
4）邻近器官受累症状：如高位鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流，可诱发化脓性鼻窦炎或真菌感染。如影响咽鼓管通气引流，则可引起耳鸣、耳闭。长期鼻塞、张口呼吸，易发生感冒和上呼吸道感染，并可在睡眠时发生严重鼾声。
体征前鼻镜检查：显示鼻中隔弯向一侧，两侧鼻腔大小不等。鼻中隔凸面可见利特尔区充血、糜烂，对侧下鼻甲代偿性肥大。注意鉴别鼻中隔黏膜增厚（探针触及质软）和是否同时存在鼻内其他疾病，如肿瘤、异物或继发病变，如鼻窦炎、鼻息肉等。
辅助检查1）鼻内镜检查：鼻内镜下检查使鼻中隔偏曲的检查和诊断更为准确。鼻腔前部表面麻醉后，用0°、30°硬性鼻内镜观察。然后，在充分收缩鼻粘膜后检查鼻腔深部。观察鼻中隔与鼻腔、鼻道和鼻甲的解剖结构关系及对鼻腔、鼻窦通气引流产生的影响。
2）鼻窦CT扫描：参考水平位和冠状位CT鼻窦扫描，在了解鼻中隔偏曲形态的同时，可清晰观察鼻中隔与相邻结构的解剖关系，并了解鼻中隔形态异常与鼻窦疾病的相关性。鼻窦CT扫描对鼻中隔偏曲的评估的意义是：①鼻中隔与其相邻结构的解剖关系及临床症状的相关性；②鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性；③提示手术矫正的部位和范围；④可能影响鼻内镜下的手术操作；⑤影响术后鼻腔鼻窦通气引流及导致术后鼻腔粘连的可能性。[3]
疾病危害鼻中隔偏曲轻度者一般以鼻堵为主要临床表现，亦有伴随鼻出血及反射性头痛者，对生活质量存在一定程度影响。若偏曲部分位于中鼻道、中鼻甲相对应处，可压迫造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨气化过度、粘膜增厚，皆可妨碍开口于中鼻道的鼻窦引流，日久可诱发鼻窦炎。长期鼻堵所致上气道梗阻亦可引起慢性缺氧，可致婴幼儿及青少年生长发育障碍。
鼻中隔偏曲所致鼻腔通气障碍亦可引起成人睡眠呼吸暂停低通气综合征，梗阻平面位于鼻腔，主要临床表现为鼻塞伴张口呼吸，有睡眠打鼾症状，严重者可出现睡眠呼吸暂停及憋醒，并伴有晨起咽干、白天嗜睡及记忆力下降等，可严重影响日常生活及工作。
诊断鉴别
一般经鼻镜检查便可诊断。但须与鼻中隔结节相鉴别。后者发生于鼻中隔高位近中鼻甲处，系中隔黏膜限局性肥厚形成的突起，以探针触及，质地柔软。中隔结节的形成与脓性鼻涕的慢性刺激有关。另一罕见疾病为鼻中隔梅毒瘤，其质地虽亦较硬，但该处黏膜明显充血。
对鼻中隔偏曲的诊断，一方面注重是否引起鼻腔、鼻窦功能障碍，注重与其周围解剖结构的关系；另一方面，注意鼻中隔偏曲（即使较轻度的）是否影响鼻腔或鼻窦手术以及手术后的效果，即能否引起术野狭窄或术后鼻腔、鼻窦的通气引流障碍和粘连等。
软骨段偏曲，诊断较为容易。鼻中隔后段或高位偏曲易被忽略，需用1%麻黄素收缩鼻粘膜后，方可窥见、确诊。在诊断中应注意鉴别是否为肥厚的鼻中隔黏膜。用探针触之可出现明显凹陷者则为黏膜肥厚。
鼻中隔偏曲的诊断较易确立，但应防止掩盖鼻腔、鼻窦、鼻咽等其他更为重要疾病的诊断。如鼻咽癌、鼻窦真菌病等也有类似鼻中隔偏曲常见的鼻塞、头痛和鼻出血等症状。故在确诊鼻中隔偏曲的同时，尤其在施行鼻中隔矫正术以前，尚应排除鼻腔、鼻窦、鼻咽等处更为严重的疾病。
疾病治疗
手术矫正是唯一治疗方法。但若伴有鼻息肉或鼻甲肿大，同时行鼻息肉和鼻甲手术。有如下情形之一者即应予以手术：①鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者；②鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流者；③因鼻中隔偏曲而致反复鼻出血者；④因鼻中隔偏曲而引起反射性头痛者；⑤有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎（结构性鼻炎）。下列情形应属手术禁忌或暂缓手术：①鼻内急性感染者；②未经治疗的鼻窦炎；③某些全身性疾病如糖尿病、肺结核、严重高血压、心功能不全、血液病等；④女患者月经中；⑤18岁以下者。
手术方法
目的：矫正偏曲的骨及软骨，恢复鼻腔的正常结构，改善通气和引流。
鼻中隔主要由两层粘膜包裹其内的方形软骨、筛骨垂直板及犁骨组成。
手术径路分为鼻内或鼻外唇龈沟切口，现多采用前者。手术方法可采用前鼻镜下或鼻内镜下操作。鼻内镜视野清晰，手术创伤小、矫正彻底，已被普遍应用。 
主要步骤：分离黏软骨膜囊，暴露骨及软骨，切除部分偏曲的骨及软骨，将软骨修复后重置入黏膜囊复位，或将骨板骨折向中线推移，或通过划痕、摇动将软骨向中线复位。
主要术式：鼻中隔粘膜下切除术、鼻中隔成形术、鼻中隔矫正术。
由于鼻中隔偏曲的种类和形态各异，因此手术方法也不尽相同，术前要仔细进行检查，明确偏曲的种类和部位，据此制定手术方案并根据术中所见灵活加以运用。
术后并发症
1、鼻中隔穿孔：多发生因为剥离粘膜时，鼻中隔嵴及棘处粘膜菲薄，张力较高，粘膜破裂所致。有鼻腔炎症存在时，即使单侧撕裂也可能导致穿孔。若双侧黏膜撕裂，可将取出的软骨置于两侧裂口之间，可能起到防止穿孔的作用。
2、鼻中隔血肿：系鼻中隔黏膜囊内积血。术后抽出鼻腔填塞物后若发现鼻中隔两侧有半圆形隆起，质地柔软，患者鼻塞，虽滴用麻黄素生理盐水也不改善，穿刺可抽出血性液体，可以诊断。小血肿可自行吸收，较大血肿须予切开引流。
3、鼻中隔脓肿：多由于鼻中隔血肿继发细菌感染所致，须予切开引流、抗感染治疗。
4、塌鼻：由于鼻中隔是外鼻的重要支撑，在去除或移动鼻中隔骨及软骨时，就会出现塌鼻的风险。鼻中隔脓肿造成软骨液化坏死，也可发生此类畸形。
5、颅内并发症：少见。筛骨垂直板与脑板相连，老年人及骨质疏松者，可能出现脑板破裂，造成脑脊液漏。鼻中隔脓肿可能向上波及到颅内，引起颅内感染。