标题：女性的青春期延迟
介绍
女性的青春期发育并非生殖系统的独立事件，受全身健康状况的影响，如营养不良、过瘦、过胖。由于青春期发育的年龄在地区和民族之间存在一定差异，具体年龄界限难以确定。一般认为青春期与性发育的开始年龄落后于一般正常儿童平均年龄的2.5个标准差以上即应视为青春期发育延迟。[1]
发病原因
引起女性青春期发育延迟（female delayed puberty）的病因很多，包括体质性或家族性因素，下丘脑，垂体和性腺疾病，内分泌疾病，染色体异常，全身慢性或消耗性疾病，以及营养，精神，心理障碍与运动等。根据病因特点可将女性青春期发育延迟分为3类：①体质性（特发性）青春期延迟，②低促性腺激素性青春期延迟，③高促性腺激素性青春期延迟，下丘脑-垂体的病变所致者多为低促性腺激素性（血FSH，LH降低），而累及生殖腺的病变所致者多为高促性腺激素性（即血FSH，LH增高）青春期发育延迟。[2]
发病机制
下丘脑垂体疾病：其性征不发育是由于下丘脑或垂体功能障碍所致，表现为低促性腺激素性的性腺功能低下，这种功能障碍可由于肿瘤，感染，损伤或先天性缺陷造成，也可能因其他各种原因影响了GnRH的分泌量或其脉冲分泌节律所引起，中枢神经系统肿瘤主要有颅咽管瘤，松果体瘤，异位松果体瘤，生殖细胞瘤及泌乳素瘤等，其他中枢神经系统疾患可能为中枢神经系统感染，损伤或先天畸形等，有一种情况叫孤立性促性腺激素缺乏，患者只是促性腺激素的缺乏而不伴有生长激素或其他垂体激素的异常，身材不矮，因性激素水平低下，骨骺闭合减慢，使长骨得以生长，患者表现为四肢长，指距大，上身与下身的比例减小。
Kallmann综合征是一种较常见的孤立性促性腺激素缺乏，达青春期年龄仍无性征发育，常伴有嗅觉障碍和其他畸形，该病是一种非均一性的遗传病，可为常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传或X性连锁遗传，由于遗传方式不同，Kallmann综合征的类型多种多样。
严重的全身和慢性消耗性疾病，营养不良等均可因功能性促性腺激素缺乏而导致青春延迟，甲状腺功能低下和库欣病亦常与青春延迟有关，神经性厌食是一种功能性的促性腺激素低下，常见于执意减肥或精神紧张型女孩，因不能正常进食，导致严重的低体重，怕冷，性征不发育，原发闭经或继发闭经，神经性厌食若发生在青春前期会导致青春延迟，有些高强度训练的运动员或芭蕾舞演员等因运动量大，身体中脂肪过少，其青春发育，月经初潮均较同龄女孩晚，青春期前高泌乳素血症会发生青春延迟，但较为少见，近年来的研究还提出青少年吸毒亦可会导致青春延迟。
卵巢疾病：因卵巢本身发育不全或功能障碍所致的性征不发育，由于卵巢功能低下，不能合成和分泌足够的性激素，干扰了对垂体和下丘脑的负反馈调节，使促性腺激素分泌增加，导致FSH和LH水平升高，E2水平低下，故又称高促性腺激素性的性腺功能低下，此种情况以先天发育异常为多见并常表现为性幼稚，有一种先天性性腺发育不全，又称Turner综合征，是一种X染色体数目或结构异常的先天性疾病，其典型的核型为45，X或其他变异形式，患儿因卵巢不发育，性激素缺乏而性征不发育，呈性幼稚状态，除此以外，还常有一组躯体异常特征，如个矮，颈状蹼，多面痣，桶状胸，肘外翻等以及内脏的多发畸形，高促性腺激素性的性腺功能低下还见于46，XX和46，XY单纯性腺发育不全，亦表现为性幼稚，幼年时切除卵巢或因卵巢部位的放疗或化疗损害了卵巢功能，均可影响青春发育。[2]
症状
体质性(特发性)青春期延迟 体质性青春期延迟是儿童青春期发育延迟的主要原因之一，此类患者常有阳性家族史，患者母亲多有月经初潮推迟或其父亲和同胞兄弟姐妹有青春期延迟(14～18岁)病史，认为其主要原因是GnRH脉冲发生器的激活延迟，造成在青春期年龄时，下丘脑没有产生足够强的GnRH释放脉冲，以致全身促性腺激素细胞不能有效地刺激产生LH和FSIH，GnRH水平与患者年龄相比呈现功能性缺乏，但和其生理性发育是一致的，肾上腺皮质功能初现和性腺功能初现往往落后，这一点与单一性促性腺激素缺乏症患者不同，后者肾上腺功能初现往往在正常年龄发生。
患者于13～16岁仍缺乏任何第二性征的发育，其特征为身材矮小，幼稚，从外观上估计其年龄较实际年龄要小，但患儿完全健康，智力正常，大约60%的儿童其家族成员(尤其是父，母)有类似晚熟病史，体质性青春期延迟患儿出生时，体重和身高一般是正常的，但在生后的最初几年内生长发育速度相对缓慢，并伴随骨龄成熟延迟，其身高常常相当于相应年龄儿童身高的第3个百分位点或低于此值，在整个儿童期身材矮小，波动在相应年龄的第3个百分位点上下，但其身高增长速度接近正常，大约为每年5cm在正常儿童出现生长发育骤长的年龄阶段，体质性青春期发育延迟儿童的生长发育仍缓慢，与其同伴间的差异逐步扩大，在第二性征发育延迟的同时其身高和骨龄成熟度均相应落后(1～3年)，但当达到一定年龄时则会自发地出现第二性征发育成熟和身长突增，同时身高和骨骼亦达到正常，本症患儿青春期的启动落后于实际年龄，但和骨龄往往一致，女孩骨龄11～13岁时就会出现青春期的LH分泌增加，初为睡眠相关的夜间LH脉冲分泌，以后白天亦出现LH分泌峰，骨龄超过18岁仍无青春期启动者，以后绝大部分患者不能出现青春期发育，但有例外。
体格检查可见身材矮小外，其他(包括外生殖器)均正常，营养状况良好，部分儿童可出现早期青春期发育的某些特征，如阴道黏膜改变，长出浅色毛发，有时甚至可表现出非常早期的青春期乳腺发育征象，内分泌功能检查及头颅X线，CT等检查均正常，促性腺激素水平和对GnRH的反应低于实际年龄而与其骨龄相适应，血浆GH对各种刺激试验的反应正常或降低，但摄入小剂量性激素后则恢复正常。
高促性腺激素性性腺功能减退症 大多数患者系遗传因素导致的性腺分化和发育异常，如Turner综合征核型为45，XO或其变异型，呈女性外表，身材矮小，性幼稚，乳腺不发育，原发性闭经，常伴有身体的畸形，单纯性性腺发育不全亦常见，核型46，XX，46，XY，其他病因导致高促性腺激素型青春期延迟者较少见，青春期前女孩因其他疾病进行化疗或盆腔放疗均可引起青春期发育延迟，此外，自身免疫性卵巢炎，因卵巢功能衰竭而引起原发性闭经，月经稀少或青春期发育停止等，卵巢抵抗是一种少见的原发性性腺功能减退症，患者PSH和LH受体异常，血FSH，LH水平升高，其他病因为17α-羟化酶缺陷导致性激素合成障碍，半乳糖血症者十分罕见。
体质性青春期延迟必须排除各种病理性病因方面的诊断，如患者具备下列特征即可诊断为体质性青春期延迟：①儿童期生长发育速度基本正常，而进入青春发育期年龄后出现发育落后，骨龄成熟相应延迟;②第二性征发育晚于正常儿童性征发育平均开始时年龄的2～2.5标准差以上;③有类似家族史;④无异常病史，体格检查正常，实验室筛查试验正常，⑤当患儿骨龄接近正常青春期开始发育年龄时，自发出现性征的发育和生长突增，GnRH刺激试验对体质性和病理性青春延迟的鉴别诊断有重要价值。[3]
治疗
青春期延迟的治疗主要根据引起本症的病因和疾病的性质而定。
体质性青春期延迟因该症患儿最终会出现青春期启动，一般不需治疗，但要提供必要的咨询，解除儿童和家长的顾虑及担心，消除自卑感，同时对患儿性征发育进行定期评价和有关激素的检查，若某些患儿因发育落后于同龄人而产生精神压力，甚至出现精神心理和行为方面的异常，必要时可适当给予药物治疗，选用短程激素疗法以刺激性征的出现，用药前必须向儿童及家属详细说明药物治疗预期达到的目的和可能出现的副作用，尽量让儿童及家长自己选择是采用药物治疗抑或继续观察，女孩口服炔雌醇5～10&micro;g/d或结合雌激素(妊马雌酮)0.3～0.625mg/d，连续服用3～6个月，并定期检查患者性征和身材发育情况，体质性青春期延迟患者经治疗后，尤其骨龄达13～14岁，青春期会自发启动，否则应考虑病理性原因。 [4]
预后
对于高促性腺激素性的性腺功能低下的治疗则只能用雌激素补充替代治疗，补充雌激素可促使第二性征发育，与孕激素配合应用能有类似月经的周期性子宫出血，一般无生育希望，除非用借卵助孕技术，有Y染色体存在的性腺发育不全，因这种性腺发生恶性肿瘤的几率很高，故应尽早行性腺切除，术后用雌激素替代治疗。骨龄超过18岁仍无青春期启动者，除个例外，绝大部分患者不能出现青春期发育。[4]
检查
血，尿常规，红细胞沉降率，肝，肾功能等检测可了解全身情况，必要时测血糖，尿糖，肝肾功能等。
内分泌激素测定 主要测定促性腺激素(FSH，LH)和性激素(雌二醇，睾酮)，测定雌二醇水平可以了解卵巢的功能状况，当E2>33.03pmol/L(9pg/ml)，一般认为已有青春期功能活动，但E2常有波动不能仅以此作为诊断依据，正常青春期启动时夜间LH分泌增加，因而测定夜间LH更有诊断价值，GnRH兴奋试验对于鉴别体质性和病理性青春期延迟，鉴别垂体抑或下丘脑病变均有重要价值，正常情况下，静脉注射GnRH后，受试者出现与年龄相适应的血浆LH和FSH反应，在原发性性功能不全和Turner综合征等患者，其反应增强，下丘脑和垂体功能减退反应降低，而在体质性青春期发育延迟者其反应性与其骨龄相适应。
全垂体功能低下时，GH水平低下，但GH稍低于正常水平时，不能除外体质性青春期延迟，因体质性青春期延迟GH水平往往稍低于正常，两者可有重叠，T3，T4，TSH测定了解有无甲状腺功能低下，必要时测定肾上腺皮质功能状况，了解有无肾上腺功能初现。
X线检查：手腕平片测定骨龄应列为常规检查，因青春期起始与骨龄的相关性明显于其与实际年龄的相关性，头颅X线检查，颅咽管瘤大多有鞍区异常，且70%呈现钙化，因此侧位平片检查可协助诊断。
B超检查 可了解卵巢大小，形态及子宫发育情况，也有助于腹部其他病变的诊断。
CT和MRI检查CT和MRI对于中枢神经的肿瘤具有重要的诊断价值。
染色体检查 对于性腺发育不全或某些特殊面容体征者常提示需染色体核型分析。
腹腔镜检及性腺活检 对疑有卵巢病变（如卵巢发育不良或肿瘤）者，必要时可行腹腔镜检查及性腺的活检相适应。全垂体功能低下时，GH水平低下，但GH稍低于正常水平时，不能除外体质性青春期延迟，因体质性青春期延迟GH水平往往稍低于正常，两者可有重叠，T3，T4，TSH测定了解有无甲状腺功能低下，必要时测定肾上腺皮质功能状况，了解有无肾上腺功能初现。[5]