标题：肝腺瘤
概述
  肝腺瘤肝腺瘤adenoma of liver较少见，其发病可能与性内分泌紊乱有关，目前多认为与口服避孕药有密切关系。在肝脏良性肿瘤中，肝腺瘤的发病率仅次于肝血管瘤。本病的病理类型可分为：①肝细胞腺瘤（肝腺瘤）。来自肝细胞。②胆管腺瘤和胆管囊腺瘤。来自胆管上皮。③混合型腺瘤。由肝细胞和胆管细胞构成。肝腺瘤可为单发性或多发性，而胆管囊腺瘤可发生恶性变。
流行病学
  肝腺瘤肝腺瘤占肝脏所有肿瘤的0.6%肝良性肿瘤的10%中国上海第二医科大学统计其占所有肝脏肿瘤的1.6%，主要见于育龄妇女，发病年龄大多为21～48岁平均为28岁，男女比为1∶7本病可单发亦可多发，肝左右叶均可发生，以右叶多见。
病因
  肝腺瘤本病发生的真正原因未明现认为其发生与口服避孕药有着密切的关系：在口服避孕药尚不普遍的20世纪50～60年代此病罕见；超过90%的肝腺瘤患者发生于年轻女性，且至少有75%的患者有服用避孕药史超过30岁服用避孕药的妇女患病的危险性增高；肝腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系；患者在停服避孕药后可见瘤体萎缩；妊娠期可见瘤体增大；绝经后妇女极少有肝腺瘤发生发生于男性的肝腺瘤可能与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。
发病机制
CT扫描1.发病机制 有3种学说：(1)可能来源于胚胎发育期的孤立性肝胚胎细胞团，在组织与功能上与正常肝组织几乎完全隔离，处于孤立状态，多见于婴幼儿病例。(2)Henson等提出本病与继发性肝硬化或其他损害，如梅毒、感染静脉充血所致的代偿性肝细胞结节增生密切相关(3)目前多数学者认为长期口服复方炔诺酮及避孕药可诱发肝细胞腺瘤的发生，临床对照观察表明，避孕药服用时间与用药剂量在肝细胞腺瘤的发展中有一定作用，避孕药服用1年以上和5年以上，患病率增加20～100倍，但其引起的确切发病机制还不清楚。2.病理改变 肝腺瘤病理上分为肝细胞腺瘤胆管细胞腺瘤(包括胆管腺瘤及胆管囊腺瘤)混合腺瘤。肝细胞腺瘤多见于右叶(67%)，70%为单个结节，直径一般大于10cm最大可达20～30cm。偶尔肿瘤可呈多个结节肿瘤边界清楚常有不完整的纤维包膜切面上肿瘤稍隆起质地与周围肝组织相近但颜色稍浅，可见出血和梗死。镜下肿瘤细胞呈索状排列细胞索由1～2排肝细胞组成这些细胞较正常肝细胞稍肥大但异型性不明显，核分裂象偶见或缺乏。偶见细胞异型性，这种情况常见于长期使用同化类固醇或口服避孕药者有时瘤细胞排列成腺管状管腔见胆栓瘤内常见扩张呈囊状的血窦当出现大量囊状血窦时形成肝紫癜症。胆管腺瘤很少见常为单发，多位于肝包膜下，直径多小于1cm偶尔可大至2cm少数病例为分布于肝左右叶的多个结节。镜下肿瘤无包膜但境界清楚肿瘤位于门管区由小胆管样的腺瘤样细胞组成。瘤细胞大小一致胞浆丰富，核较深染核分裂象罕见腺管之间为胶原纤维间质内还可见淋巴细胞等炎性细胞浸润肿瘤可沿门管区延伸但不破坏肝索。胆管囊腺瘤是发生于肝内的多房性肿瘤，内含澄清液体或黏液多发生于右叶，肿瘤边界清楚，囊腔内衬单层立方上皮或无纤毛的柱状上皮胞浆呈细颗粒状淡染胞核的大小和形状相当位于细胞中央。混合腺瘤是肝腺瘤和胆管腺瘤两者同时存在一体的腺瘤。一般多见于儿童发展较快。
临床表现
瘤细胞临床表现随肿瘤大小、部位及有无并发症而不同。5%～10%无任何症状，系查体或手术时偶然发现。约1/3的肝腺瘤病人有腹块及近期发生的右上腹疼痛性质可为隐痛，并有恶心纳差等不适；但当肿瘤发生破裂出血时，病人可出现突发的右上腹剧痛，查体可发现腹肌紧张局部压痛反跳痛，严重者病人可有失血性休克的表现；黄疸及发热偶见应引起临床工作者注意的是HCA不仅有破裂出血的倾向而且还有恶变为肝细胞肝癌的潜能。早期可无任何症状，待肿瘤长大到一定程度时，才会出现下列临床征象：1.腹块型 此型较多见，患者除发现上腹包块外，常无任何症状体检时可扪及肿瘤，其表面光滑、质硬、多无压痛肿块随呼吸上下移动。如为囊腺瘤触诊时可有囊性感。当肿块逐渐增大而压迫邻近脏器时，可出现上腹部饱胀不适恶心、上腹隐痛等症状，超声或肝CT检查，可发现肝脏占位性病变，边界较清楚多有包膜。2.急腹症型 腺瘤由单独动脉供血动脉一般没有结缔组织支持，瘤内出血经常出现，有时会导致包膜破裂在一项研究中表明50%的病人经历过腺瘤内急性出血病死率为6%，大的病灶与小的病灶相比出血危险性更高。瘤内出血时患者可有突发性右上腹痛，伴有恶心呕吐、发热等，体检时可有右上腹肌紧张压痛及反跳痛，往往误诊为急性胆囊炎而行手术，术中才发现肝腺瘤肿瘤破裂引起腹腔内出血，患者可出现右上腹剧痛，腹部有压痛和反跳痛等腹膜刺激症状，严重者可因出血过多造成休克。并发症： 腹腔内出血是最为严重的并发症须急诊处理。1.肿瘤发生破裂出血时，病人可出现突发的右上腹剧痛严重者病人可有失血性休克。2.HCA有恶变为肝细胞肝癌的潜能
诊断
本病术前诊断较难，误诊率高，国内报道50例其误诊率达85.7%。对于右上腹出现肿块缓慢增大平时无症状，或仅轻微隐痛、上腹胀痛、恶心等，全身情况较好体检时发现肿块大小不等的结节，其表面光滑质硬、无压痛随呼吸上下活动应考虑本病的可能对右上腹有长期肿块的患者，突然发生右上腹剧痛或有腹内出血征象时应考虑腺瘤破裂的可能。若出现上述表现的为已婚女患者且有长期口服避孕药史则对本病的诊断有参考价值。
鉴别诊断： 
1.肝癌 本病应与原发性和继发性肝癌相鉴别一般根据病史病程、病情进展AFP及B超动态观察有助于鉴别肝腺瘤主要应与原发性肝癌相鉴别，因肝腺瘤易误诊为肝癌特别是低度恶性的肝癌，肉眼亦很难区别需病理多处切片反复仔细镜检原发性肝癌多有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史，有肝功能异常和AFP升高。如有口服避孕药病史应怀疑本病。
2.局灶性结节性增生 局灶性结节性增生，彩色多普勒示血流增强可显示从中心动脉放射向周围的血管。病理肉眼可见中心星状瘢痕。
1.症状早期常无症状，多在查体或上腹部其它手术中被发现。肿瘤较大，压迫邻近器官时，可出现上腹胀满，纳差，恶心或隐痛。
2.体征上腹部发现肿块，表面光滑，质较硬，多无压痛，可随呼吸上下移动。若为囊腺瘤则触之有囊性感。瘤内出血时，出现发作性右上腹痛，伴有发热，偶见黄疸或寒战，恶心、呕吐。右上腹肌紧张，压痛。肿瘤破裂出血时，出现突发性右上腹剧痛，腹膜刺激症状，严重者可出现休克。
3.B型超声检查对判断肿瘤部位，大小及内容物有一定帮助。
4.核素肝扫描肿瘤直径>2～3cm者，肝内可显示放射性稀疏区。
5.选择性肝动脉造影可提示肿瘤内血管增多。
6.CT检查肝内肿瘤部位可见密度减低区，近似囊性肿物。
检查
实验室检查化验检查肝功能多正常或表现为轻度GGT或ALP升高AFP阴性，如果AFP升高多提示肝腺瘤恶变。
其它辅助检查1.B超检查 显示病灶边界清楚，回声依周围肝组织不同而不同。为低回声肿块，如果内有出血和坏死则呈混合回声边界清楚，无声晕。
2.CT平扫 肿瘤呈低密度区，增强后可显示不同密度增强CT示腺瘤一般为等密度或轻度低密度因腺瘤富含血管在造影的动脉期获得CT影像更容易发现腺瘤。伴有糖原累积病或其他致脂肪浸润的病人，肿瘤可以表现为高密度。中心坏死钙化偶尔也很明显。肿瘤内出血在非增强CT检查上表现为高密度静脉造影后肿瘤增强多不均一
3.肝动脉血管造影很敏感肿瘤表现为血运丰富并且呈向心性供血也可见中央为低血运区，这表明有肿瘤内出血。肝穿刺活组织检查因可致出血应避免。
4.MRI上腺瘤在T1像上有均一增强的信号和边界清楚的低密度包膜这种影像表现也可见于局灶性结节性增生及肝细胞癌。这种病灶也可在T1像上表现比正常实质密度低，这种情况下很难与肝转移癌区分。如亚急性出血发生，在T1T2像上为增强的局灶区域。以上检查缺少腺瘤的特异性征象，故辅助检查结果尚需与临床相结合才能作出正确的诊断。
治疗措施
凡经检查发现肝内有占位性病变拟诊为肝腺瘤者，不论其有无症状，均应争取尽早手术治疗由于在口服避孕药的女性中，也有肝细胞肝癌的发生，所以不排除肝细胞腺瘤有恶变的可能对肝细胞腺瘤病人仅仅停用避孕药有一定的风险加上肿瘤还有破裂的危险，因此一旦确诊应行手术切除，不能手术者则应避免妊娠。肿瘤破裂时必须急诊手术，可先夹闭肝动脉以止血，若肿瘤因位于肝门或邻近较大血管及胆管而不能切除时，应结扎或栓塞肝固有动脉或一侧肝动脉。本病对放疗和化疗均不敏感放疗和化疗无治疗价值。手术方法可有以下几种：
原则上应尽早剖腹探查，手术切除。常用的手术方法：[1]
1.肿瘤切除术肿瘤侵犯部分肝脏时，可连同部分肝组织楔形切除。肿瘤近第一、二肝门、不能将其完整切除时，可行肿瘤囊内剥除术，但术易复发。不能除外恶性者，尽量不采用此手术。
2.肝叶切除术肿瘤侵犯一叶或半肝时，可行肝叶或半肝切除，但全身状况欠佳，有肝硬化者行肝叶或半肝切除术要慎重。
3.肝动脉结扎术肿瘤位于第一、二肝门的深位，邻近较大的血管和胆管或肿瘤与邻近器官紧密粘连不易分离而无法切除肿瘤时，可结扎肝固有动脉或一侧的肝动脉，以减少肿瘤的血供和防止破裂出血。
预后预防
预后肝腺瘤手术切除后，一般预后良好但少数报道有腺瘤恶性变和术后复发者。Henson等报道5例肝腺瘤中有2例术后复发其中1例17年内作了3次肝切除术。Glemon等报道1例腺瘤囊内剜除5年后复发第2次手术切除标本的病理报告为肝腺瘤恶性变肝腺癌故为预防术后复发，应争取彻底切除，包括切除部分正常的肝组织。有服避孕药史者，应立即停药。有报道停服避孕药后肿瘤明显缩小Anderson报道1例停药18个月后，复查肝腺瘤缩小50%有报道肝腺瘤行右肝切除术后怀孕致腺瘤复发且发生腺瘤出血者。
预防现认为HCA女性与口服避孕药有着密切的关系；男性则与糖尿病糖原贮积症及使用雄性激素等有关因此，针对明确的病因进行预防是目前本病预防的关键。
对青壮年育龄妇女，经常口服避孕药者应定期检查肝脏动态观察肝脏形态变化一旦发现肝占位病变首先停服避孕药密切观察肿瘤的变化，若肿瘤继续增大仍应争取手术治疗。