标题：以药养医
简介
无论哪种医疗保障制度模式，全球医疗保障制度面临着医疗费用日益上涨的压力。[1]医疗费  医药费用和政府投入曲线用上涨有多种原因，最主要的两个原因是人口老龄化和医疗技术进步。[2]全球医疗技术的提高使得越来越多的致命疾病可以医治，但另一方面则不可避免医疗费用的上涨。在此背景下，中国国民卫生费用的开支在国民生产总值中的比例也不断上升，政府难以支付，不得不把医院推向市场，出台以药养医政策。1989年，卫生部、财政部、国家物价局联合发文，提出全面实施医疗机构承包制，医疗机构实行自主管理、自主经营、自主支配财务；允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》：“正常医疗任务前提下，可建立特诊室，配备高水平医护人员，提供高质量服务，实行高收费(公费、劳保医疗不予报销)，向社会开放。”
从此我国医疗机构的经费来源包括3个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。地方财政拨款取决于地方政府的财政能力，而非医院的实际预算。基层属集体所有制的医疗单位，则由所在乡镇筹款和县财政拨款资助。乡镇卫生院属于差额拨款单位，县财政只负责一半工资，另一半需要卫生院自己创收。而乡镇负债累累，[3]财政难以为地方医疗事业拨款。以全国医疗机构为例，国家拨款仅占总支出的 1 / 4 多，其余近 3 / 4 的费用要靠医院收入来解决。而医疗服务收入则被物价局的价格限制住了，护理费、手术费、诊疗费，这类费用已远远低于家政和小时工的费用。医务人员的劳动价值没有得到承认，不得不依靠药品差价来维持医院运转和福利分红。2006年国务院发改委等把部门联合发布《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》的规定：“县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25%以内。药品实际购进价是指扣除各种折扣后的价格。”药品批零差价使得医疗机构可以从销售西药、中成药和中草药的收入中分别获得15%、16%和20%的利润，医院鼓励医生多开药。这个规定迫使医院采购进价高的药，不再使用降价多的药。
[4]通过以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。 医院从药品生产企业或医药公司购进药品，直到将药品转卖给患者，医院所花成本仅为采购人员的工资福利支出、药品运输费用和保管费用。医院药品零售价适当高于采购价（即存在差价率）是合理的，但是以高出几倍、十几倍的价格卖给患者，就属于不合理的暴利。然而，由于政府医疗投入不足，多年来所采用医疗服务收费机制僵化，许多收费项目若干年维持不变，只有新增检查和治疗项自可以重新定价，医院不得不通过药品销售的暴利以及新仪器的检查费用弥补运行成本。[5]据卫生部统计，在医院收入中药费的比重平均约为60%以上，少数中小医院达到70%-80%。
十二五医疗改革采取由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变；合理调整医疗服务价格，赋予县级人民政府调整医疗服务价格的权限，通过降低大型医用设备检查价格，提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务技术价格等措施，合理优化县级医院收入结构等措施将医院医药收入比重下降到50%以下。[6]
发展
20世纪50年代，在经济十分困难的情况下，为了维持公立医院生存发展，国家明确公立医院可以将药品加价15%后向群众提供。 1981年3月，为扭转卫生机构不善于经营核算的局面，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，在此基础上，1985年中国正式启动医疗改革，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。以“只给政策不给钱”为主导思想，和以“建设靠国家，吃饭靠自己”为主要精神的第一次医改，在刺激医院创收，弥补收入不足的同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。
这一时期，医药代表出现，他们成为医药企业与医生之间的重要纽带角色。在这个逐步推高药品价格的利益链条中，药品零售价格的40%~60%留在了医生和医药代表环节。药价的虚高也随之出现。
2005年国务院发展研究中心发布的医改研究报告称，中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。 
2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。国家发展改革委等八部门《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》其中规定，“县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定。”2009年，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》。指导意见指出，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病，切实缓解群众看病贵、看病难问题。 
2009年10月，发改委出台《国家基本药物零售指导价格表》控制基本药物价格。[7]
2010年9月安徽省首次按照新的模式集中采购时，由于让中标企业自选配送商，导致配送企业过多，市场分散成本增加配送滞后，后来不得不重新调整。 
2011年10月20日，北京启动解决“以药养医”现状的大医院改革，拟推出一系列具体政策，包括在各医院减少药品数量，适度提高市民医药费中诊疗价格所占比重，并试点进行医院药房“托管”的举措，以此切断“以药养医”。 
2011年11月21日，国家发改委副主任兼国务院医改办主任孙志刚表示，国家基本药物制度正在酝酿完善，安徽模式的一些做法经完善后，可能向更大范围推广。据消息人士透露，基层用药应可得到更大自主权；另一方面，基本药物集中招标采购的安徽基药采购模式中，借鉴国外的“双信封”制度有可能稍作改动，移植到大医院的药品招标采购中。
2012年1月，卫生部部长陈竺表示，“十二五”医改需要突破八个关键问题，取消以药补医是其中之一。陈竺在2012年全国卫生工作会议上，为取消“以药补医”列出时间表：今年先行在300个县试点推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。[8]
现状
以药养医以药养医减轻了政府的负担，但是加重了人民的负担。因为政府投入不足，医院收入主要靠自己创收，他们创收的门路大致有几条： 1、卖药。卖贵药，多卖药，甚至收取医药公司的提成。
2、过度检查。检查费用很高，本不应该做的检查全做，获得收入。
3、高端器材的使用。比如安装心脏支架，本来可以安一个，医生要安两个、三个。安支架的价格非常高，进口的支架，到岸价格是2000美金，但是到医院都6000美金以上。
这种逐利机制，使公立医院偏离了公益性的方向。老百姓看不起病，同时老百姓也用了很多不该用的药。 
多数公立医院已经在“以药养医”这条路上行走了多年。据官方数据显示，2000年到2011年间，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。
流程
医院进药首先要经过相关分管院长的批淮，再经药剂科负责人具体经办，最后由厂方的医药代表负责供货。 在分配回扣利润时，由药房负责统计各科医生开药处方数量，再具体进行分配。如厂方医药代表直接把开药的回扣通过现金的方式发放到医生的手中；而另一种方式是厂方医药代表通过药房负责人将回扣发放到医生手中。一般情况下，临床用的新药和处方药都有给医生的回扣。临床用药方面，部分药品有医药代表在医院进行促销，和医生联系，促使用其公司生产的药品，之后按每位医生开药的数量再给医生一定的回扣。如果是开新药的处方，由于新药销售价格高，厂方利润大，医生的回扣也多。 
有途径拿回扣的医生平均每月药品回扣部分超过医生月工资水平，也就是说其收入的大部分来源是药品回扣。
影响
催生腐败以药养医以药养医导致了药品生产流通领域出现的种种乱象以及行业不规范行为，伴随以药养医而来的，除了养活公立医院外，还有大面积的腐败现象，“以药养医”变成了“以药腐医”： 
2010年12月16日，珠海市检察院对外通报，全市9家公立医院原药剂科主任全部因收受药品供应商和医药代表的回扣被捕。
2010年12月17日，浙江当地医院“回扣门”事件再次被曝光，涉及金华丽水近20家医院的医生。
造成医药费用过高2011年11月，央视记者在调查时随机选取的20种常用药品中，几乎所有药品从出厂到医院的中间利润都超过了500%，一些用于治疗肺炎、胃炎和止痛的常用药品，从出厂到医院零售的中间利润都超过了400%，一种治疗妇科病的常用药出厂价为7元，中标价56元，7元钱中，药厂挣1块钱左右，此外，从7元到56元差价的49元被分摊给医药代表、医药公司、医院和医生，这样，该药品的中间利润最终超过了800%。药价虚高不仅增加了患者的经济负担，在经济利益驱使下，过度用药和滥用抗生素也损害了患者的身体健康。
医生职业价值贬低与药价虚高相衬的，是医生劳动的贬值：国家规定三甲医院的方便门诊挂号费只准收1元，即使是专家号，也只是几元钱，还不如坐出租车的费用。央视曾报道北京某医院乱收费挂号费从1元升至2元遭重罚。
一些医生表示，要成为一名医生，最少要念五年的医科大学，而且还要继续往上读研，读博，时间花费的是最多的，学费也是最高的，但换来的却是工资最低的，工作风险最大的，甚至随时冒着生命的危险在工作。现在被病人伤害甚至致死的医生不在少数，医生已经成了一个很恐怖的职业，随时都会被社会批判。但医生的基本工资只有1000多，如果没有提成，工资远远低于其他职业的工资，这就造成了付出与收获的不成正比。在这种规则下，在中国行医，医生的劳动价值不是通过他的知识、经验和能力体现的，而是通过技术以外的“收入”补偿的。