标题：瘢痕
疾病介绍
临床上最常见的瘢痕是发生在皮肤组织上，但实际上任何深部组织及器官在创伤修复和愈合过程中都会产生各种程度的瘢痕组织和可能带来并发症。
发病原因
瘢痕是人体创伤后，在伤口或创面自然愈合过程中的一种正常的、必然的生理反应，也是创伤愈合过程的必然结果。创伤修复有两种类型。一种是皮肤的表浅伤口，仅仅影响表皮，由毛囊、皮脂腺的上皮细胞起始，通过简单的上皮形成而愈合。修复后均能达到结构完整性和皮肤功能的完全恢复。另一种是深达真皮和皮下组织的损伤，通过瘢痕来修复。
瘢痕的本质是一种不具备正常皮肤组织结构及生理功能的，失去正常组织活力的、异常的、不健全的组织。瘢痕对损伤组织来说，总是一个不完善的替换。从机械角度看，抗张性减弱；从营养角度看，形成了氧和营养物交流的障碍物；从功能角度看，则常常由于收缩和牵拉，而引起受损组织的畸形及功能障碍。例如，如果瘢痕组织形成不充分，受损组织得不到正常的张力，由此可以引发许多并发症，如腹壁切口愈合的瘢痕薄弱，在腹内压的作用下可使瘢痕处重新裂开或腹内容物逐渐向外膨出而形成腹壁疝。相反，如果瘢痕过度形成，就可造成严重的外形或功能上的重要问题。从美观角度看，在皮肤表面的瘢痕色泽多与周围组织不一致，有的突起，有的凹陷，触之发硬，这是目前临床上患者最多的治疗原因。[1]
疾病分类
根据瘢痕组织学形态和形态学的区别，可以将其分为以下几种类型。
1.表浅性瘢痕 
皮肤受轻度擦伤，或由于浅Ⅱ度灼伤，或皮肤受表浅的感染后所形成的，一般累及表皮或真皮浅层。临床表现为外表稍异于正常皮肤，表面粗糙或有色素变化，局部平坦、柔软，一般无功能障碍，随着时间的推移，瘢痕将逐渐不明显，因此不需要特殊处理。
2.增生性瘢痕 
凡损伤累及真皮深层，如深Ⅱ度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等，均可能形成增生性瘢痕。临床表现为瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。在早期因有毛细血管充血，瘢痕表面呈红色、潮红或紫色。在此期，痒和痛为主要症状，甚至因为搔抓而致表面破溃。于环境温度增高，情绪激动，或食辛辣刺激食物时症状加重。增生瘢痕往往延续数月或几年以后，才渐渐发生退行性变化。充血减少，表面颜色变浅，瘢痕逐渐变软、平坦，痒痛减轻以致消失，这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同。一般来讲，儿童和青壮年增生期较长，而50岁以上的老年人增生期较短；发生于血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长，而发生于血供较差如四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。增生性瘢痕有时虽可厚达2cm以上，但与深部组织粘连不紧，可以推动，与周围正常皮肤一般有较明显的界限。增生性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小。因此，发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起严重的功能障碍，而关节部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夹板作用，妨碍了关节活动，可引致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕，在晚期可发生较明显的收缩，从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。
3.萎缩性瘢痕
发生于大面积Ⅲ度灼伤、长期慢性溃疡愈合后，以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤后的患者。一般损伤较重，累及皮肤全层及皮下脂肪组织。临床表现：瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面，与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐受外力摩擦和负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。如长期时愈时溃，晚期有发生恶变的可能，病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性，可牵拉邻近的组织、器官，而造成严重的功能障碍。
4.瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩实质上是皮肤上的一种结缔组织瘤，是以具有持续性强大增生力为特点的瘢痕，其发生具有明显的个体差异。瘢痕疙瘩的特点： 
I.全身因素可能起主要作用，尤其是特异性身体素质因素，这种因素有时还表现出遗传的特点。大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内，包括外科手术、撕裂伤、文身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等。这些患者的瘢痕疙瘩常与皮肤损伤的轻重程度无明显关系，甚至轻微外伤，如蚊虫叮咬，预防接种等针刺伤都可形成瘢痕疙瘩。因为损伤很轻微，许多患者的原发病史可能被忘记。 
II.种族差异：据统计分析,深肤色较浅肤色人种的瘢痕疙瘩发生率高6～9倍。可能与促黑素细胞激素的异常代谢有关。 
III显著的好发部位：常见于胸骨炳、肩三角肌部、耳廓、下颌、上背部。 
IV病变漫长，长势多年不衰，随病变进展，瘢痕超出原有基底逐渐向四周正常皮肤浸润扩大。[1-3]
临床表现
瘢痕疙瘩的临床表现差异较大，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛，早期表面呈粉红色或紫红色，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉着，与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一，从2—3mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性，可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块，有时像蟹足样向周围组织浸润生长（又称“蟹足肿”）。其表面为萎缩的表皮，但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发，少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展，可以持续性连续生长，也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死，或因中央部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数关节部位引起轻度活动受限外，一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩一般不能自行退化，偶有报道病变在绝经期后退化，其退化与病程、部位、病因或症状无关。瘢痕疙瘩的恶变曾有报道，但发生率很低。[3]
疾病治疗
非手术治疗1.压力疗法：适用于瘢痕面积大，不适宜放疗和局部药物治疗者。每日停用时间不超过30分钟。该法对活动性瘢痕疙瘩效果不明显，但可以减少术后放疗和注药剂量。  
2.化学疗法：使用长效类固醇制剂，直接注射到瘢痕内，来抑制瘢痕内过量的胶原蛋白，达到退化瘢痕的效果。主要副作用有皮肤萎缩、脱色、毛细血管扩张、坏死、溃疡和类库欣综合症等，大部分是可逆的。其他化学药物如用细胞毒素、免疫抑制剂等药物治疗均有报道，但严重的全身副作用限制了它们的应用。  
3.放射疗法：切除瘢痕疙瘩后早期（24小时内）采用电子束或X线照射可以降低瘢痕疙瘩术后复发，提高治愈率。
4.激光治疗：适用于没有明显功能障碍的扁平瘢痕，天花、水痘、痤疮愈合后遗留的散在大小不等、高低不平的凹陷性瘢痕。
5.其他：如冷冻、蜡疗、离子透入、超声波等对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗作用，疗效报告不一，缺乏大量病例对照和随访。手术治疗1.瘢痕切除后减张精细缝合：是治疗瘢痕中常用的一种日臻完善的手术方法，多应用于面积较小的瘢痕。手术中通过充分降低切口的张力,精细操作，减少二次损伤，来减低术后瘢痕增生的程度，临床效果确定明显。 
2.皮肤磨削术：是对皮肤表皮层和真皮浅层进行磨削以达到改善皮肤表面不规则部分，使其变得光滑平整及颜色近似为目的的一种手术方法。适应于痤疮、天花、水痘、带状疱疹、湿疹、外伤、烧伤或手术后遗留的表浅瘢痕。必要时可与瘢痕手术切除同时进行，效果优于单纯磨削术。 
3.瘢痕松解局部改形术：对具有张力的较小的条索状、蹼状瘢痕可将瘢痕切除，再用其周围正常的皮肤组织形成皮瓣，交叉换位修复瘢痕部位的皮肤缺损。 
4.瘢痕切除游离植皮术：较大的增生性瘢痕可手术切除，再从身体正常部位切取游离皮片移植到瘢痕创面上，修复创面，恢复肌肤功能。但移植的皮肤颜色往往与周围皮肤相差较大，加之术后容易发生挛缩，牵拉周围组织器官变形或引发功能障碍是其缺点。
5.瘢痕切除皮瓣移植术：由于皮瓣含有较多的皮下脂肪组织，除了可以用于修复瘢痕切除后的皮肤缺损外，还具有保护深层组织的作用。目前常用的扩张器技术也属于皮瓣移植，通过在瘢痕周围正常皮肤下面埋置扩张器，经过几个月的扩张，可以“长出”多余的皮肤来修复瘢痕。它不仅摒弃了整形外科长期以来拆东墙补西墙的缺点，而且由于扩张出来的皮肤色泽质地与瘢痕周围皮肤极为相似而深受患者的欢迎。
总之，瘢痕治疗在具体临床工作中需要结合瘢痕患者的年龄，瘢痕的性质，严重程度，所处的部位等因素综合考虑后来选择合适的治疗方式。治疗方式上多采用手术和非手术相配合，利用既有的，切实可行的技术手段，改善瘢痕外观，最大程度的缓解患者病痛。[3]
疾病预防
瘢痕的治疗是非常棘手的，很难获得非常满意的结果。从理论上讲，瘢痕一旦形成，即使采用最精细的手术方法，虽然使其得到部分改善，而不能彻底根除。因此，采取各种措施，最大限度的预防瘢痕形成，与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。预防瘢痕的根本点在于尽可能地减少创口的第二次创伤，促使创口早期一期愈合。无菌技术是其中最重要的一环。通常创口在无菌条件下才能够很快愈合和产生最小限度的瘢痕。此外，创口必须在没有张力的情况下进行缝合才能获得较好效果，否则，即使创口顺利愈合，以后仍会逐渐产生宽阔增厚的瘢痕组织。切口方向与瘢痕的产生也有着密切的关系，如切口顺着皮纹方向进行，则愈合后既少瘢痕，亦少功能障碍；如错着皮纹方向切开，则以后就会产生显著的瘢痕和不等程度的挛缩及功能障碍。此外，在处理任何创伤的过程中，如能注意谨慎操作，避免造成不必要的手术创伤，彻底止血，应用精细的器械和材料，以及早期拆除缝线等环节，则创伤愈合后也往往较少地产生瘢痕组织。在处理深度烧伤时，如能妥善处理创面，防止或有效的控制感染，促使创面早日愈合。在Ⅲ°烧伤创面上尽早的进行皮肤移植，也就可能在很大程度上减少瘢痕的产生和预防畸形的发生。[2]