标题：子宫性不孕症
概述
子宫是女性最重要的生殖器官之一，被人们誉为“胎儿的宫殿”、“月经的故乡”和“生命的摇篮”，子宫发育不良常是造成不孕的重要原因。有报道在不孕患者中约占16.2%。
诱发因素
1、子宫内膜炎：当有炎症时子宫内膜不能为着床孕卵提供足够的营养，而且炎症渗出物也有杀伤精子作用，造成不孕。
2、子宫肌瘤：子宫肌瘤是女性最常见的肿瘤，根据肌瘤与子宫肌层的关系，分为肌壁间肌瘤，浆膜下及粘膜下肌瘤。肌瘤影响受孕的程度与肌瘤的部位、大小、数目有关。据临床观察认为，单纯性肌瘤引起的不孕症并不多见，而临床所见肌瘤不孕为以肌瘤为主合并多种生理和生殖内分泌功能紊乱所致。
3、子宫畸形：子宫畸形是否影响生育，需视畸形的种类和程度而定。这种病人大多数无明显自觉症状，但由于影响受精卵着床常引起不孕。即使受孕，因宫腔不能随之扩大，易发生流产，早产。
4、子宫发育不良：子宫发育不良又称幼稚子宫，一般指青春期后子宫仍小于正常。单纯小子宫不一定是不孕的直接原因。若卵巢同时发育不良，则生育希望不大。
5、子宫位置异常：正常子宫位置呈前倾位，宫体稍向前，宫颈则向下向后。性交后由于精液积聚在阴道后穹窿处，故向下的宫颈易于浸泡在精液内，利于精子向上游动。但若子宫呈后倾后屈位时，宫颈呈上翘状态，不易浸泡在精液中，影响受孕。当然子宫过度前倾屈，亦不利于妊娠。
6、子宫内膜功能不全：子宫内膜功能不全可分为子宫内膜萎缩，子宫内膜异常增生以及黄体期内膜功能不全三种主要类型。
7、子宫腔粘连综合征：子宫腔、子宫峡部、子宫颈管、因创伤继发感染所造成的粘连，临床出现闭经、月经过少和不育者，称子宫腔粘连综合征，亦称Asherman综合征。粘连部位56%发生在子宫腔，24%影响到子宫腔和宫颈管，20%在子宫峡部。宫腔粘连使宫腔变形或输卵管开口处阻塞而致不孕，宫腔变形及子宫内膜血供不足导致流产或早产。
具体类型
1、子宫发育不良：女性朋友如果在青春后子宫仍然小于正常女性的话，那么就可以诊断是子宫发育不良，一般情况下，如果单单是子宫小的话，是不会直接导致不孕的，如果和卵巢发育不良并发的话就会直接影响女性的生育能力。
2、宫腔粘连：如果女性朋友的自贡前、子宫颈管等部位因为受到了感染或者是传染引起了粘连的话，就会出现停经、月经稀少等症状，严重的话，还会导致不孕症的发生。
3、子宫肌瘤：子宫肌瘤是一种非常常见的女性肿瘤，一般子宫肌瘤发生的位置、大小和数量决定了其影响怀孕的程度。
4、子宫内膜炎：子宫内膜炎主要是因为外阴道感染引起的，会出现子宫内膜水肿、出血等症状，这些都会给精子的运行和受精卵的发育、着床造成严重的影响，从而导致不孕症的发生。
5、子宫畸形：子宫畸形也是女性子宫性不孕的一种常见的类型，属于先天性的疾病，我们不可以预防，只有及早检查，及早发现，及早治疗。
危害
2、感染及化脓：子宫肌瘤会引起盆腔充血和感染，其感染多是瘤蒂扭转所酿成的恶果，而血源性感染则极为罕见。感染之后，少数患者在肿瘤组织中形成脓肿，其余则表现为化脓性。 
3、合并子宫体癌：子宫肌瘤合并子宫体癌的患者占到了2%，所以更年期的子宫肌瘤患者有可能会有持续性的子宫出血现象，应该警惕有没有子宫内膜癌的同时存在;4、肌瘤游离：浆膜下子宫肌瘤可在蒂部发生扭转，引起急性腹痛，严重时不立即进行手术治疗可能由于瘤蒂扭断而形成游离肌瘤。当然，扭转的肌瘤也可带动整个子宫，引起子宫轴性扭转。
5、出现感染以及妇科炎症：子宫肌瘤会出现感染或者导致女性出现妇科炎症，感染有的时候可以转化为脓性，少数的病例在肿瘤的组织中会形成浓肿，并且会引发妇科炎症，影响女性的月经变化;
6、会影响女性生育：子宫肌瘤最重要的一点就是会影响女性的生育健康，这是因为子宫角部的肌瘤压迫输卵管的入口导致的，会是子宫出现变形妨碍受精卵的着床，应该引起女性朋友的高度注意。
临床表现
子宫性不孕的临床表现主要有，子宫性不孕的程度由子宫畸形是否影响生育，需视畸形的种类和程度而定。子宫性不孕的病人大多数无明显自觉症状，但由于影响受精卵着床常引起不孕。即使受孕，因宫腔不能随之扩大，所以子宫性不孕易发生流产，早产。
易发人群
[1]易发人群一：妊娠后性生活，妊娠初期和临产前两个月应该禁止性生活，否则造成流产或早产，对子宫造成损害。
易发人群二：人流次数多，是女性不孕的常见诱因。如果是在短时期重复进行人流手术，对子宫损害非常大，是引起子宫伤、病及至不良的重要因素。
易发人群三：性生活不洁，性生活不讲究卫生，病原体可经阴道进入子宫腔内，造成子宫内膜感染。除此以外，男子包皮垢对宫颈的刺激也是造成因素之一。
易发人群四：性生活紊乱，如果女性生活放纵，或未成年便开始性生活，将对自己的身心健康造成损害，严重者可能引起宫颈糜烂以及子宫颈癌等疾病，导致子宫性不孕。
易发人群五：滥用催生药，可引起子宫破裂，不仅可能不孕还会危及生命.
易发人群六：屡次妊娠，女性怀孕3次以上，子宫患病及发生危害的可能性就会显着增加。
易发人群七：产前检查不到位，忽视产前检查，不能及时发现孕妇和胎儿的异常，会引起难产甚至子宫破裂等严重后果。
检查项目
1、 诊断性刮宫 
适用于已婚妇女，用以了解宫腔深度和宽度、宫颈管或宫腔有无粘连。刮取子宫内膜作病理学检查，可了解子宫内膜对卵巢激素的反应，还可确定子宫内膜结核的诊断，刮出物同时作结核菌培养。
2、 子宫输卵管碘油造影 
了解子宫腔形态、大小及输卵管情况，用以诊断生殖系统发育不良、畸形、结核及宫腔粘连等病变。
3、 B超 
主要是检查子宫的形状、位置、大小，测量子宫的长度、宽度、厚度等，用来观察子宫发育不良的程度及是否为幼稚子宫。
4、 药物撤退试验 
孕激素试验(黄体酮试验)，为评估内源性雌激素水平的简单、快速方法，若孕激素试验无撤药出血，说明患者体内雌激素水平低下;雌激素试验，无撤药性出血时应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。 
5、 子宫镜检查 
在直视下观察子宫腔及内膜、诊断有无宫腔粘连、可疑结核病变，应常规取材送病理学检查。
6、 X光平片 
主要用于子宫肌瘤。肌瘤钙化时，表现为散在一致斑点，或壳样钙化包膜，或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。[2]
检查诊断
1.宫颈管有无器质性病变的检查
(1)阴道检查：观察宫颈的位置、形状、外口大小，分泌物量、性状及有无宫颈糜烂、赘生物等，注意有无宫颈举痛和子宫旁压痛。同时作宫颈管粘液的细菌学检查。必要时做刮片或阴道镜检查。
(2)探针检查：简便实用，探测宫颈管的行径方向、长度及其与宫颈的比例，有无狭窄、粘连以及宫颈内口的松紧度。对疑有异常者，应考虑进一步作造影检查。
(3)造影检查：子宫输卵管造影检查不仅能发现子宫和输卵管病变，而且颈管造影对研究不孕症亦极有利。应用油剂并使造影器具不影响颈管的显影时，能很好地显示颈管的长度、形状等。对于颈管内赘生物，先天性畸形狭窄、粘连和子宫屈曲等，均能明确诊断。宫颈管肌瘤、息肉等在颈管造影片上呈边缘光滑的充盈缺损;而颈管粘连的边缘多呈不规则的锯齿形。发育不良的宫颈较狭长，而结核的颈管腔则比较宽大，见毛刷样改变。通过造影还能测定颈管、宫体的长度及比例，尤其对探针检查失败的生殖器发育不良和颈管狭窄病人，造影检查往往取得成功。
2.宫颈粘液检查
(1)颈管粘液的性状检查：观察宫颈粘液分泌量、透明度、粘稠性、延展性。用大镊子从颈管内取宫颈粘液检查，测拉丝度，涂片查羊齿状结晶，再结合宫口开大程序进行Insler评分法评分，则可反应出卵巢排卵的功能。如在月经周期中连续观察与基础体温结合，则准确性更高。
(2)精子与宫颈粘液相容性试验
性交后试验(PCT)：通过PCT可判断精子与宫颈粘液之间的相容关系是否正常。可是有关试验的检查时间，判断标准还有很多不足，尽管如此，PCT仍是临床常用的检查宫颈功能的重要方法。
具体方法：试验应选择在预测的排卵期进行(通过基础体温、观察宫颈粘液及B超监测卵泡)。禁欲3-7d，在性交后2-8h内，用窥阴器暴露宫颈，先取阴道后穹窿液，检查有无活动精子，如有精子，说明性交成功。然后吸取颈管深处的宫颈粘液涂片镜检，每高倍视野有20条以上活动精子为正常，说明精子与宫颈粘液相容性良好;如少于5条提示不相容，这可能是不孕的原因。
PCT阳性提示：①不孕夫妇具备正确的性交技术，预测排卵期过早或过晚;②宫颈粘液具备正常输送精子及贮存精子功能;③卵巢具有适当的雌激素功能④男性配偶具有正常生育能力。
PCT阴性的原因：①试验时间选择不当，预测排卵期过早或过晚;②宫颈粘液粘滞：是精子穿越宫颈的最大障碍，黄体期、妊娠期及孕酮治疗期粘稠的宫颈粘液均可使精子难以贯穿;③PH值异常：精子对宫颈粘液的PH值极为敏感。酸性粘液抑制精子活动，过度碱性(PH>8.5)对精子生存又起相反作用;④宫颈解剖异常：宫颈管狭窄，宫颈管发育不良。
不孕检查
1、子宫输卵管造影术：生殖道无炎症的女性在月经干净的3—7天，在B超下将造影剂注入子宫，观察造影剂充盈子宫和输卵管的情况。
2、宫腔镜检查：应用宫腔镜检查，了解宫腔内情况，可发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤、息肉、子宫畸形等可能导致不孕的病变。检查时也可在宫腔镜直观下进行治疗。
3、腹腔镜检查：需进一步了解盆腔情况，可采用腹腔镜检查。腹腔镜检查能直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，确定输卵管是否畅通;约有20%的病人通过腹腔镜可以发现术前没有诊断出来的病变。
4、免疫学检查：这种方法可以了解是否存在抗精子抗体，除进行抗精子抗体检测外，还可进行性交后试验、体外精子穿透试验等对其进行了解。
5、内分泌功能测定：例如在月经周期的不同时间做血清雌激素、孕激素水平的测定，以了解卵巢功能的情况;测定基础代谢率，以了解甲状腺功能;进行肾上腺功能检查以及血清泌乳素测定等。[3]
治疗方法
1、宫颈肌瘤：手术是治疗子宫性不孕的主要措施。小肌瘤可采用阴式肌瘤摘除或剜出术。较大肌瘤需行腹式切除术。对不孕患者，手术的原则是尽量保持宫颈的功能，预防宫颈管粘连或狭窄。亦可用冷冻疗法，冷冻头为铅笔或针头形，刺入肌瘤内或基底部，每次冷冻2—3min，每周1次，经期不做。经5—10次治疗，肌瘤萎缩变小或从基底部脱落。
2、宫颈管闭锁与狭窄子宫颈发育不良，治疗子宫性不孕主要采用扩宫治疗：在月经干净后或排卵前进行，先用消毒探针探入宫腔，再用宫颈扩张器由3号顺序扩张到7号。先天性子宫颈发育不良可同时使用人工周期治疗，或大剂量孕激素作假孕疗。
3、宫颈粘液异常宫颈粘液分泌过少、粘稠，治疗子宫性不孕可用小剂量雌激素，可改善卵泡功能，使宫颈粘液变稀薄，有利于精子穿过。还有报道采用脉冲或静脉黄体生成素释放激素(LHRH)，也可改善宫颈粘液，获得受孕。
4、精子与宫颈粘液不相容，治疗子宫性不孕可行宫颈粘液交换，即于排卵期，消毒阴道及宫颈后，吸净患者的宫颈粘液，将穿透交叉试验相容性好的供者宫颈粘液注入患者的颈管内，如将玻片法穿透交叉试验中含有丈夫精液的供者宫颈粘液注入则更为理想。血清式宫颈粘液中抗精子抗体阳性者，可嘱不孕夫妇，使用阴茎套半年至一年，阻断精液的抗原作用，待抗精子抗体浓度下降后，在预测排卵期停用则受孕机会增多，其有效率可达30%-50%左右。
不孕相关
子宫肌瘤与不孕：
1．较大的子宫肌瘤可使宫腔变形，不利于精子通过，以及受精卵着床和胎儿发育。
2．生长在子宫角附近的肌瘤可压迫输卵管开口处，造成阻塞。
3．生长在润韧带内的肌瘤可使获益于其表面的输卵管拉长扭曲，管腔挤压，影响其通畅，或使卵巢变位，卵巢与输卵管间距离增宽，妨碍输卵管伞端的拾卵功能。
4．生长在子宫颈部的子宫肌瘤可压迫子宫颈管。阻碍通道或改变子宫颈口的朝向，使之远离后穹窿部的精液池，不利于精子进入子宫颈口。
5．生长在子宫腔内的粘膜下子宫肌瘤，犹如宫腔内放置了一只球形的宫内节育器，妨碍生育。宫腔表面的内膜缺血，坏死，萎缩，也不利于受精卵着床。
6．子宫肌瘤可使子宫收缩的频率、幅度及持续的时间高于正常基线，干扰受精卵着床或者着床后发生流产。当肌瘤伴发子宫骨膜增殖症时，表示卵巢不排卵，肌瘤引起子宫出血，招致感染，使输卵管发生阻塞，均可造成不孕。
子宫腔粘连与不孕
1.不孕 据报道不孕者占43%，14%为习惯性流产。 
2.月经异常和腹痛 March报道65%闭经，16%为月经过少，12%月经尚为正常。人工流产后发病者，如仅为子宫峡部或宫颈管粘连，而宫腔无明显粘连，仍有月经形成，但因无法排出而出现闭经。经血经输卵管向宫腔倒流，刺激腹膜可有腹痛，妇科检查子宫稍膨大、宫颈举痛，后穹窿穿刺可抽出血液，临床应用与异位妊娠鉴别。 
3.辅助检查 宫腔镜检查可确定粘连部位、范围及性质。对继发于流产后闭经伴腹痛者，可行B超检查以了解宫腔内积血程度；在无条件的基层医院可用探针探测宫腔，扩张宫口后有暗红色血液流出，腹痛随之消失，常是简单有效的诊断和治疗方法。 
子宫内膜异位与不孕：
1、月经疾病
尤其是月经周期缩短,月经频发,月经量多,经期过长,行经腹痛等,这些月经病,增加了经血由输卵管道流至盆腔的次数和血量。行经腹痛的患者,特别伴有剧烈腹痛的患者,特别伴有剧烈腹痛者,由于血中前列腺素分泌增多,会引起子宫强烈收缩,与此同时,更增加了经血逆流与子宫内膜碎片随之游离的机会。
2、忽略经期卫生
月经期间,盆腔充血,子宫敏感,收缩的频率及强度增加,如果不注意情志调理,过分激动,紧张易怒,焦虑恐惧;劳累过度,剧烈运动,体位突变;尤其在行经期间不忌房事;妇科不必要的内诊检查,或过重的挤压;经期使用阴道栓等都容易增加经血逆流的机会和血量。
3、妇科手术操作
多次做人工流产手术会使子宫腔内压力改变,子宫收缩,很难避免子宫内膜碎片和血液通过输卵管进入盆腔。剖腹产手术增多,也增加了将子宫内膜种植在子宫肌壁、盆腔、腹壁等部位的机会。未严格掌握放置宫内节育器的规定及术后并发症处理不及时,均可增加经血逆流、子宫内膜种植的可能性.
4、子宫位置不正
正常子宫位置为前倾前屈,以利于经血流出,如果子宫后倾后屈,尤其程度较重者,容易造成经血流出不畅,积聚子宫腔,使子宫腔内的压力增加,给经血逆流进入腹腔创造了条件。
5、生殖器官异常,包括先天发育异常和后天失误造成.先天发育如子宫闭塞,阴道横隔,处女膜闭锁等.后天可因人工流产,宫腔、阴道手术,阴道用药等,形成宫颈、宫口、阴道、阴道口粘连,经血不能排出体外,宫腔内的压力增高,导致经血逆流,进入盆腔.因此,凡患有原发或继发团经者,应及时检查治疗。
宫内异物与子宫性不孕：
发生宫内异物存留多是医源性的。来源可能有IUD断裂残留、宫腔探针断裂残留、经宫腔手术操作后异物残留、大月份流产后胎骨残留，以及流产或分娩后胎盘组织残留等。
宫腔内异物存留导致局部慢性炎性反应，改变宫腔内环境，不利于精子宫内异物引起的子宫性不孕 
子及孕卵的成活；可形成息肉，影响宫腔容积，妨碍精子储存与运送、孕卵着床、胎盘植入和胚胎发育；合并输卵管炎或卵巢炎，导致输卵管梗阻性不孕和无排卵性不孕。
小子宫与不孕：
通俗一点讲，小子宫就是子宫发育异常的一种临床表现，是内分泌系统调节失衡的产物，那么，小子宫该如何治疗呢?
小子宫是什么原因造成的？
小子宫由内分泌功能不足所致，特别是卵巢功能障碍常造成雌、孕激素分泌异常，而子宫的发育需要雌、孕激素的联合作用，因此，这两种激素分泌障碍，就会妨碍子宫的正常发育。而卵巢功能障碍除了会使子宫发育不良外，对怀孕更大的不利因素是，这样的患者常常也没有排卵或者黄体功能不全而造成妇女不孕。
小子宫如何治疗？
1、针对病因个性化治疗：如青春期发育不良、更年期内分泌失调、多囊卵巢、子宫内膜炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、甲状腺功能异常等造成的内分泌紊乱性月经不调，以及人流和产后月经不调等不同病因，个性化方案调和女性体内激素平衡，让月经恢复正常的生理规律。
2、调整月经的生理周期：根据女性个体不同的生理周期，通过采用不同的药物进行针对性调整，促进卵巢内卵泡正常发育和排卵，促进子宫血液循环，改善宫腔内环境，增强其生理功能
3、中医三期疗法辨证施治：以中药调理为主，根据每个人的身体情况进行辩证论治，通过调理气血、化瘀散结、补益冲任着手，调理女性各脏器功能，从而调节内分泌均衡。
疾病问题
子宫肌瘤到底切不切? 
子宫肌瘤到底该不该开刀？拿掉子宫对人体有影响吗？其实，是否开刀拿掉肌瘤要视具体情况而定，而且子宫肌瘤恶化的几率很小，绝经期后因体内性激素水平下降，子宫肌瘤可逐渐缩小。如果超声检查子宫<2个月妊娠大小（小于鹅蛋），短期内肌瘤大小未见明显增大，临床症状表现不明显的话，就不必急于开刀将它拿掉；如患者年龄已经接近停经或者已经停经，则根本不必开刀。因为子宫肌瘤剔除术不是一劳永逸的，据国内报道，子宫肌瘤剔除术术后5年内复发率为5%~35%。至于盲目切掉子宫的做法就更不可取了。
现代医学专家认识到，子宫不仅是生育器官也是一个复杂的内分泌器官，能分泌多种激素及其他物质，在内分泌调节中起着重要作用。子宫切除后，不但会造成内分泌失调，有些女性还会发生特殊的心理反应，如忧郁、眩晕、失眠、精神异常等，这些症状称为“子宫切除综合征”。另有研究显示，子宫切除术后15%~30%的患者会出现性冷淡。因子宫肌瘤而引起不孕的患者，更不应过早过急手术治疗，因为手术可能会造成盆腔内组织粘连，不仅大大降低受孕机会，亦可增加异位妊娠的发病率。
子宫肌瘤何时该切?
据统计，35岁以上的中年妇女中，很多人患有子宫肌瘤。子宫肌瘤恶化的几率很小，一般在1%以下。大部分肌瘤都可以通过宫腹腔镜切除，不用开刀，所以越早越小就越好，不但创伤小而且手术难度也低。肌瘤多会越长越大，最终必要切除，定期追踪是错误的，当有下列情况不得不接受手术治疗：
1、子宫肌瘤造成大量出血，或长期的经量过多、经期过长以致贫血，而药物无法根治。此时，切除是唯一解决办法。
2、子宫肌瘤长到拳头大小，造成骨盆中的其他器官受到压迫，手术切除可解除症状，而且大的肌瘤发生恶化的几率比小肌瘤要大。
3、肌瘤生长速度太快，或者在更年期之后，肌瘤不但不萎缩，反而变大。
4、妇女不孕而其他一切检查正常，此时不孕的原因可能就是子宫肌瘤。子宫肌瘤可能会造成习惯性流产。