标题：出血性疾病
简介
出血性疾病指正常止血功能发生障碍所引起的异常情况，由血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血机能障碍所引起的，表现为自发出血或轻微损伤后出血不止。由于止血是一个复杂的概念，急诊出血的患者更易造成诊断上的疏忽或延误，因此正确的诊断和处理出血患者必需基于对凝血机制的理解。
狭义上讲：凝血系统系统的任何一部分出现异常导致正常止血功能障碍的疾病叫做出血性疾病，医学上多指狭义出血性疾病。
广义上讲：任何内在原因或外在因素引起的各种出血或易诱发出血症状的机体生理状态都叫做出血性疾病。
当人体的止血机能发生障碍时，可引起皮肤、粘膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出血不止，凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之为出血性疾病。
病因分类
根据引起出血的不同机制，出血性疾病可以分为三类：  凝血过程
（1）血管因素异常：包括血管本身异常和血管外因素异常引起出血性疾病。过敏性紫癜、维生素C缺乏症、遗传性毛细血管扩张症等即为血管本身异常所致。老年性紫癜、高胱氨酸尿症等即为血管外异常所致。
（2）血小板异常：血小板数量改变和粘附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等，均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。
（3）凝血因子异常：包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。如血友病甲（缺少Ⅷ因子）和血友病乙（缺少Ⅸ因子）均为染色体隐性遗传性出血性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。
临床表现
以自发性出血或轻微损伤后出血不止为特征。
不同病因引起的出血性疾病其临床表现有所不同，可表现为鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血、拔牙或外科手术后严重出血、妇女月经量多、产后常有大量出血等。
异常表现
血小板异常
（一）血小板减少①血小板生成减少：再生障碍性贫血（治疗方法：五期疗法）、白血病、感染、药物抑制等；②血小板破坏过  血小板多；特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。
（二）血小板增多①法发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。
（三）血小板功能缺陷①遗传性：血小板无力症、巨大性血小板病、原发性血小板病；②继发性：继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
凝血异常
（一）遗传性血友病甲、血友病乙、因子Ⅺ缺乏症、凝血酶原缺乏症，低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病及先天性因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅶ缺乏症异常纤维蛋白原血症等。
（二）获得性严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏及弥散性血管内凝学所致的凝学因子被消耗。
（三）循环中抗凝学物质增多或纤溶亢进因子Ⅷ抗体、因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物抗凝药物治疗、原发性纤溶及弥散性血管内凝学所致的继发性纤溶。
临床诊断
病史和体格检查1、出血倾向持续时间。
2、出血发作的频度和期限。
3、出血的诱发因素。
4、出血的部位。
5、出血发作时患者曾经接受过何种治疗。
6、家族史。
实验室检查（一）血小板粘附功能：一般用玻璃珠柱法，计数粘附前后的血小板数，算出粘附率。
（二）血小板聚集功能：加入肾上腺素、ADP、胶原、凝血酶、瑞斯托霉素等不同诱聚剂，测定聚集的第一波及释放反应引起的第二波聚集的速度及强度。
（三）凝血酶原消耗试验：即血清凝血酶原时间，主要测定凝血第一步产物的活性，现已有活化凝血活酶  急性出血疾病时间，故此法已较少用。 出血倾向是许多不同疾病及不同出血原因的共同表现。为明确其原因，必须将临床及实验室资料综合进行分析，既了解病人的过去史，并结合现在出血情况才能得出正确结论。而其中实验室检查更为重要。
考察出血性疾病的病史，如自幼即有出血，轻微损伤、外伤或小手术后流血不止。应考虑为遗传性出血性疾病；成年后出血应考虑获得性为多，需查找原发病；皮肤、粘膜紫癜伴腹痛、关节痛且血小板正常者应考虑过敏性紫癜；皮肤粘膜紫癜、月经量多，血小板计数低则需考虑血小板减少性紫癜，以女性为多。
体格检查应注意出血的性状和部位。过敏性紫瘢好发于两下肢及臀部，大小不等，对称分布，且可伴有皮疹及荨麻疹。血小板减少性紫瘢或血小板功能障碍性疾病常为针尖样出血点，呈全身性散在性分布。
坏血病表现为毛囊周围出血。遗传性毛细血管扩
出血性疾病的治疗
药物治疗
治疗原则：
原发性出血性疾病已补充治疗为主。
继发性出血性疾病以治疗基础疾病为主。
1、补充凝血因子或血小板 以床性出血性疾病以补充所缺乏的凝血因子为主如：补充相应凝血因子的浓缩制剂，输新鲜血浆、全血或血小板悬液等，但多次输注可能产生相应的抗体，影响疗效，故仅用于严重持续的出血及手术前、中、后防治出血。
2、止血药物 依据不同病因选用针对性较强的止血药物如血管异常所致的出血，可用维生素C无、维生素P、安络血、肾上腺糖皮质激素等以降低毛细血管脆性和通透性；血小板减少性紫癜用糖皮质激素；肝脏疾病的出血可用维生素K、凝血酶原复合物浓缩剂；纤溶亢进所致出血可用6-氨基已酸（EACA）、氨甲苯酸（ PAMBA），止血环酸等。
3、局部处理 肌肉、关节腔明显出血可用弹性绷带压迫止血，必要时作关节固定以限制活动。
分辨出血性质
急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液是维持生命的重要物质保障。正常时全身的血液占占自身体重的8%，一个体重50公斤的人，血液约有4000亳升。外伤出血时，当失血量达全身血量的20%以上时，则出现休克症状：脸色苍白，口唇青紫，出冷汗，四肢发凉，烦躁不安或表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促，心慌气短，脉搏细弱或摸不到，血压不降或测不到。当失血量达到总血量的40%时，就有生命危险。根据出血部位的不同出血可分为： 
1、外出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。
2、内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见血。按损伤的血管性质来分：
3、动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，有搏动，量多，速度快，危险性大。
4、静脉出血：血色暗红，血液不停地流出。
5、毛细血管出血：血色鲜红，血液从整个伤面渗出，危险性小。
典型案例
紫癜性疾病1．过敏性紫癜临床表现与诊断一种非血小板减少性紫癜。他是一种血管炎、血管渗出，发病部位常见于皮肤、关节、消化道、肾脏。
特征为明显的过敏表现，包括皮疹和水肿。部分病例是由于对  紫癜食物、昆虫叮咬、细菌或病毒感染，或某些食物过敏而引起。当关节腔或胃肠系有病理损害、水肿、渗血，患者可有非游走性关节疼痛、腹痛、便血或呕血。诊断首先须排除血小板性或其他血管性紫癜，并取决于特殊的皮疹，成片出现的新旧不等、大小不等、对称分布的斑丘疹。止血功能的筛选试验往往正常。
过敏性紫瘢并不常见，患者主要是儿童和成人。发病原因是自身免疫反应功能亢进，免疫系统攻击自身组织。过敏性紫瘢发生前，常有呼吸道感染，也可由某些药物的副作用引起，发病的速度和病程不确定。
病变历程开始时表现是很小，紫红色的皮疹，常见于脚、腿、臀部、上肢，这是血液从皮肤血管漏出引起的；几天后，紫瘢会高出皮肤、变硬；第一批紫瘢出现后的几周内，一批批新的紫瘢会不断出现。关节腔疼痛、肿胀、常伴发热；消化道出血可引起胃肠痉挛、疼痛等消化道出血反应；肾脏出血可引起血尿。多数人一月内会完全恢复，但症状可能会复发几次，而肾脏出血会引起肾损害！
治疗立即停用可能引起过敏性紫瘢的药物。糖皮质激素如泼尼松能缓解水肿，关节疼痛、腹痛，但不能防止或逆转肾损害，降低免疫系统活性的药物（免疫抑制剂）如巯唑嘌呤、环磷酰胺能治疗肾损害，呋塞米加速肾排泄可防治肾损害，透析、肝细胞生长因子及表皮生长因子等都可防治肾损害。
2.血小板异常症正常情况下，血液中的血小板含量为150 000—350 000，如果血小板数目小于20 000—30 000，轻微创伤就会引起出血；数目小于10 000，会造成严重出血，即使没有创伤也可能自发性的出血。
1．原发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP）由于免疫机制的参与，血小板破坏增多，表现为瘀点、紫癜和粘膜出血。患者血小板减少，BT延长，但PT、PTT、TT都正常。诊断需除外其他血小板抑制性疾病，如药物诱发的血小板减少、败血症、酒精中毒、维生素B12或叶酸缺乏、骨髓抑制、血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）、DIC和脾功能亢进。
2．血小板质的缺陷药物（尤其阿司匹林）和尿毒症是获得性血小板功能异常的常见原因。当患者出血时间延长而血小板数正常，并有正常的凝血相时应怀疑本病。在急诊处理中进一步分类并不必要。目前的实验诊断方法对进一步分类均不敏感。
3．异常蛋白血症冷球蛋白、单克隆球蛋白病（见于多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症），或少数多克隆球蛋白病的患者，由于异常蛋白干扰血小板功能、血管完整性，或凝血因子而发生出血疾病。止血功能的检查都正常。
治疗了解血小板异常的原因，常常能够帮助治疗。比如药物引起的血小板减少，停药即可纠正；原发性血小板减少性紫瘢是由破坏血小板的抗体引起的，泼尼松类免疫抑制剂能暂时阻断抗体作用，增加血小板数量；多数原发性血小板减少性紫瘢需要切除脾脏以增加血小板数量。I_rP患者常用输血浆和血浆分离进行治疗，即血浆置换疗法。伴有血小板减少的某些疾病可能需要长期治疗，如溶血尿毒综合症恢复后血小板数目增加，然而肾损害继续存在，需要终身透析或肾移植。
复合性缺陷血友病
1．血管性假血友病（vonWillebrandsdisease,VWD）是一组先天性疾病，少数患者为获得性。男女均可发  血友病病。患者血小板功能受损（粘附不良），同时有凝血缺陷（因子Ⅷ生成减少）。临床表现轻重差异很大。某些患者仅有轻度实验室异常而无临床症状。诊断依据BT延长，因子Ⅷ或Ⅸ减少（凝血活性和VWF同时减少），以及患者血小板对瑞斯托霉素无聚集反应。某些患者的异常有很大的波动性，需重复试验才能获得诊断。对某些患者，输血可暂时地刺激因子Ⅷ生成。 
2．弥散性血管内凝血（DIC）是一种在血管内发生的获得性凝血异常。由于凝血因子耗竭而患者有严重出血倾向。因子Ⅴ、Ⅷ和纤维蛋白原被迅速消耗，不能及时代偿，使血浆水平低下。产生的FDP有抗凝性而加重出血倾向。DIC并不是一种原发疾病，常伴发于危重病程中，被某种因素促发，如感染、休克、严重组织损伤、产科并发症等。如果同时发生血小板减少、凝血缺陷和纤维蛋白溶解，应该疑及本病。由于血管内形成的纤维蛋白网丝机械地损伤红细胞，患者常伴有微血管性溶血性贫血。严重肝病时对DIC的诊断较困难，因为两者有相似的临床和实验室改变。肝病患者如果发生迅速进展的血小板减少，因子Ⅴ、Ⅷ受抑制和凝血障碍（因子Ⅷ不在肝脏产生）即应怀疑DIC（详见第42章）。
急诊处理
大多数止血措施都有些副作用，治疗取决于是否存在危及性命的出血，或严重的外伤。一旦确定需要纠正性治疗，实验室筛选试验将提示应选用的最合适的血液成分或药物。新鲜全血应用最广，但对止血并不是万能的，因为只有超耐受的过量输注，才能纠正血小板或凝血缺陷。
一般处理器质性病亦所致的出血和出血性疾病患者同样需要注意在可进入的出血局部加压，和注意补充血容量。电灼、缝合或其他可引起损伤的措施都应该推迟到止血缺陷被纠正后。应该避免肌肉或皮下注射。静脉穿刺和注射部位应注意延长压迫时间。出血患者应避免使用阿司匹林类影响血小板功能的药物。
血小板减少的治疗25ml浓缩血小板约含有70%200ml新鲜血内的血小板。理论上，成人输注1u血小板可升高血小板5×109/L，输注总单位数理论上应使血小板升到（40～60）×109/L。急诊手术时剂量加倍。一般说来，血小板产生障碍所致的减少症，经上述输注可达到预期的水平，而免疫性血小板减少（如ITP），输后血小板数常不能升高。但认为仍然值得一试。因为输入的某些血小板可能会逃脱被破坏，或是在破坏前已起止血功能。无条件输注血小板或输注无效者，给以大剂量（1mg/kg·d）强的松，在7～10天内可有效地升高血小板数。但大多数患者在激素减量后血小板数不能维持，应考虑脾切除术。发生急诊威胁生命的出血时，需考虑急诊脾切除。术后24h即可见血小板值上升。输注血小板应该谨慎，因为血小板带HLA抗原，即使ABO和Rh配合，重复输注可产生抗体，使以后的输注无效。无症状患者的预防性输注血小板，应该掌握在血小板数低于10×109/L或仅是暂时抑制生成的情况下。
血小板质缺陷的治疗临床可有严重出血，阿司匹林可引起血小板功能缺陷。治疗主要是替代性，可输注血小板浓缩物（成人6～8u）。尿毒症的血小板功能不良继发于环境因素，可采用透析法来暂时解除。有人认为可输注冷沉淀物。
内凝系缺陷的治疗因子Ⅷ缺乏者（血友病A）的替代性治疗，最方便的是输注冷沉淀物。1凝血单位相当于1ml正常新鲜血浆所含的因子Ⅷ或Ⅸ活性。由于制备过程中的损失，1袋冷沉淀物（来自200ml血浆）约含80u。因子Ⅷ缺乏，首剂为2袋/12kg体重，继之半量，每12h一次维持。凝血酶原复合物含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，可用于因子Ⅸ缺乏症的治疗。但有携带肝炎病毒的危险，因此更常使用的是新鲜冷冻血浆。当内凝系缺陷性质未定时，应输注新鲜血浆或鲜冷冻血浆。首剂相当于所需补给量的20%，必须注意超负荷问题。
出血性疾病-护理措施
注射止血补充凝血因子或血小板以床性出血性疾病以补充所缺乏的凝血因子为主如：补充相应凝血因子的浓缩制  注射止血剂，输新鲜血浆、全血或血小板悬液等，但多次输注可能产生相应的抗体，影响疗效，故仅用于严重持续的出血及手术前、中、后防治出血。
药物止血止血药物依据不同病因选用针对性较强的止血药物如血管异常所致的出血，可用维生素C无、维生素P、安络血、肾上腺糖皮质激素等以降低毛细血管脆性和通透性；血小板减少性紫癜用糖皮质激素；肝脏疾病的出血可用维生素K、凝血酶原复合物浓缩剂；纤溶亢进所致出血可用6-氨基已酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA），止血环酸等。
其他止血方法局部处理肌肉、关节腔明显出血可用弹性绷带压迫止血，必要时作关节固定以限制活动。