标题：胃扭转
症状
临床表现
急性胃扭转起病较突然，发展迅速，其临床表现与溃疡病  胃扭转急性穿孔、急性胰腺炎、急性肠梗阻等急腹症颇为相似，与急性胃扩张有时不易鉴别。起病时均有骤发的上腹部疼痛，程度剧烈，并牵涉至背部。常伴频繁呕吐和嗳气，呕吐物中不含胆汁。如为胃近端梗阻，则为干呕。此时拟放置胃肠减压管，常不能插入胃内。体检见上腹膨胀而下腹平胆。如扭转程度完全，梗阻部位在胃近端，有上述上腹局限性膨胀、干呕和胃管不能插入的典型表现。如扭转程度较轻，则临床表现很不典型。腹部X线平片常可见扩大的胃阴影，内充满气体和液体。由于钡剂不能服下，胃肠X线检查在急性期一般帮助不大，急性胃扭转常在手术探查时才能明确诊断。 
慢性胃扭转多系部分性质，也无梗阻，可无明显症状，或其症状较为轻微，类似溃疡病或慢性胆囊炎等慢性病变。胃肠钡餐检查是重要的诊断方法。系膜轴扭转型的X线表现为双峰形胃腔，即胃腔有两个液平面，幽门和贲门处在相近平面。器官轴扭转型的X线表现有胃大、小弯倒置和胃底液平面不与胃体相连等。
病理
病因学新生儿胃扭转是一种先天性畸形，可能与小肠旋转不  胃扭转良有关，使胃脾韧带或胃结肠韧带松弛而致胃固定不良。多数可随婴儿生长发育而自行矫正。 
成人胃扭转多数存在解剖学因素，在不同的诱因激发下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽门部的固定，肝胃韧带和胃结肠韧带、胃脾韧带也对胃大、小弯起了一定的固定作用。较大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指肠降段外侧腹膜过度松弛，使食管裂孔处的食管下端和幽门部不易固定。此外，胃下垂和胃大、小弯侧的韧带松弛或过长等，均是胃扭转发病的解剖学因素。 
急性胃扩张、急性结肠气胀、暴饮暴食、剧烈呕吐和胃的逆蠕动等可以成为胃的位置突然改变的动力，故常是促发急性型胃扭转的诱因。胃周围的炎症和粘连可牵扯胃壁而使其固定于不正常位置而出现扭转，这些病变常是促发慢性型胃扭转的诱因。
临床与病理胃扭转多与周围韧带先天发育异常有关，如胃结肠韧带  胃扭转、肝胃韧带过长或松弛，也可继发于膈膨出、膈疝、或溃疡、肿瘤等因素的推挤牵拉，也可无任何诱因。
根据扭转方式的不同，可分为三型：1）器官轴型或纵轴型扭转，即以贲门与幽门连线为轴心，向上翻转，致小弯向下，大弯向上；2）网膜轴型或横轴型扭转，即以长轴相垂直的方向，向左或向右翻转；3）混合型扭转，兼有上述两型不同程度的扭转。三种类型中以器官轴型扭转常见，网膜轴型次之，混合型少见。
急性扭转起病急骤，持续性干呕，很少或无呕吐物，突发严重短暂的胸部或上腹部痛，胃内难以插入胃管为其特征性表现。而慢性胃扭转则症状轻重不一，或有食后胀满，上腹灼烧等非特异性症状。
疾病分类
胃扭转有系膜轴型、器官轴型等分类。
系膜轴型扭转较常见，指胃沿着从小弯中点至大弯中点连线为轴心(横轴)发生扭转，造成胃前后壁对折，形成两个小腔。
器官轴型扭转较少见，指胃沿贲门至幽门的连线为轴心(纵轴)向上扭转，造成胃大弯、小弯错位。[1]
检查
实验室检查并发症出现时(上消化道大出血)，血常规检查血红蛋白的总量下降。
影像学检查1.X线检查 站立位胸腹部平片可见两个液气平面，1个位于左  胃扭转半膈之下的近端胃，另1个位于心后纵隔的远端胃内，若出现气腹则提示并发胃穿孔。
2.上消化道钡餐检查 系膜轴型扭转病人可见胃食管连接处位于膈下的异常低位，而远端胃位于头侧、胃体、胃窦重叠、贲门和幽门可在同一水平。器官轴型扭转则可见胃上下颠倒，胃大弯位于胃小弯之上，胃底液平面不与胃体相连，胃体变形，幽门向下，胃黏膜皱襞可呈扭曲走行。食管下端梗阻，呈尖削阴影。
3.内镜检查 胃扭转时内镜检查有一定难度，可见胃的前后壁或大弯、小弯的位置改变，有些病人可发现食管炎、肿瘤或溃疡。
鉴别诊断
急性心肌梗死
急性胃扭转并发食管裂孔疝与膈疝，可出现胸痛，类似急性心肌梗死合并左心力衰竭的某些症状。心电图的特征性表现，或谷草转氨酶增高，对急性心肌梗死有重要的诊断价值;而本病不具备心电图特征表现，且X线钡餐造影具备胃扭转征象。
胃及十二指肠穿孔
胃扭转与胃及十二指肠穿孔者发病均有上腹部疼痛。胃及十二指肠穿孔的疼痛，先始于上腹部，但迅速随着胃、肠内容物自穿孑L处溢流人腹腔，变为全腹的剧痛，腹肌紧张，呈舟状腹，压痛、反跳痛明显;而胃扭转主要在上腹部疼痛，下腹部柔软，无压痛、反跳痛。X线检查：胃及十二指肠穿孔，70%可见膈下游离气体;而胃扭转X线腹部平片在左上腹可见两个或一个液平面，而无其他征象。
急性胰腺炎
急性胰腺炎与胃扭转均有上腹痛，呈阵发性加剧，呕吐。急性胰腺炎的呕吐，每于腹痛发生不久出现，常剧烈，并可吐出胆汁;而急性胃扭转为剧烈干呕，无呕吐物，或仅有胃内容物，并无胆汁。急性胰腺炎腹部体征与疼痛程度不相称，上腹部虽有压痛，但柔软无肌卫;而急性胃扭转上腹部膨隆，下腹部平坦柔软。[2]
急性肠系膜血管闭塞症
急性肠系膜血管闭塞症与胃扭转均表现为急性腹痛、胀气、呕吐。但急性肠系膜血管闭塞症疼痛随病变部位而异，一般为弥漫性，不似胃扭转局限，多见于器质性心脏病伴有心房颤动及各器官的多发性梗死，不具备急性胃扭转的X线表现征象。
慢性胃炎
慢性胃炎与胃扭转均有上腹部胀痛、嗳气不舒、呕吐吞酸等表现，其症状均无特异性，所以在临床上慢性胃炎经治疗反复不愈者，应及时进行X线钡餐造影，进行鉴别。慢性胃炎无胃扭转的X线表现。[3]
治疗
急性胃扭转必须施行手术治疗，否则胃壁血液循环可受到障碍而发生坏死。如能成功地插入胃管，吸出胃内气体和液体，待急性症状缓解和进一步检查后再考虑手术治疗。
在剖开腹腔时，首先看到的大都是横结肠系膜后面的绷紧的胃后壁。由于解剖关系的紊乱以及膨胀的胃壁，外科医师常不易认清其病变情况。此时宜通过胃壁的穿刺将胃内积气和积液抽尽，缝合穿刺处，再进行探查。
在胃体复位以后，根据所发现的病理变化，如膈疝、食管裂孔疝、肿瘤、粘连带等，予以切除或修补等处理。如未能找到有关的病因和病理机制者，可行胃固定术，即将脾下极至胃缨门处的胃结肠韧带和胃脾韧带致密地缝到前腹壁腹膜上，以防扭转再度复发。 
部分胃扭转伴有溃疡或葫芦形胃等病变者，可行胃部分切除术，病因处理极为重要。术前要注意水、电解质失衡的纠正。术后应持续进行胃肠减压数天。
由于胃扭转的临床表现和其它胃病无特殊鉴别症状，临床医师很少考虑此病。由胃镜下见胃形态改变，胃大弯侧纵行皱襞在上方，胃小弯在下方，胃前后位置颠倒，胃形态改变或消失，远端幽门看不见等形态改变，说明已发生胃扭转。既往常通过X线钡餐透视诊断，近年来随着胃  胃扭转镜检查术的广泛开展，加上操作者的诊断水平不断提高，逐渐认识和发现此病，胃镜已成为诊断和治疗本病的主要手段。治疗因人而异，文献报道一般内科保守治疗，有效率82%。腹部按摩，针灸或变换体位可复位成功;急性胃扭转或合并溃疡病、肿瘤、膈疝、梗阻、出血者，经内科保守治疗无效时则应及时手术治疗。胃镜复位方法:胃镜通过贲门后先注气扩张胃体腔，然后循腔进镜，以确定胃扭转的类型、部位、方向、程度，依胃扭转的类型采取不同方法的复位。若胃体腔潴留液过多，应首先吸出液体，然后注气循腔进镜，根据扭转方向逆时针或顺时针旋转镜身并向前推进，若能看见幽门，继续注气即可复位，有时需要旋转错位处数次方能复位。侧卧不能进入胃窦腔时需令患者仰卧位容易奏效。复位后可给患者腹部加压，流质饮食3天。
X线和胃镜表现
器官轴型钡餐造影显示食管和胃交界处的位置低，胃窦的位置升高。胃大弯翻向上，形成一较大的凸面向上弧形，往往位于膈下。粘膜相可见点膜纹呈螺旋状。胃镜下可见胃形态改变:胃大弯侧脑回样纵行皱襞在上方，胃小弯在下方，前后位置颠倒，胃角形态改变或消失，有时胃体腔有大量液体潴留。
肠系膜轴型钡餐透视正位投照表现为胃体和胃窦前后重叠，侧位投照方可显示胃小弯角切迹。顺时针方向扭转时，胃窦体于胃体之后，逆时针方向扭转时，胃窦位于胃体之前。胃镜通过贲门后注气，使胃腔扩张，见胃大弯纵行粘膜皱襞在扭转处突然中断，远端看不见幽门。
儿童病因
成人胃扭转时有学者认为将本症病因归类为两种原因，即解剖因素和病理因素；笔者认为小儿胃扭转主要为解剖及生理发育两种因素。正常胃连于食管与十二指肠之间，由肝胃韧带、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带及十二指肠第二腹膜所固定。故正常人的胃一般不会扭转，即便在多种体位变化下也不会超过180°。若上述韧带发育过度松弛或缺如，则成为胃扭转发生的基础。当然，先天性  胃扭转的短食管型食管裂孔疝、膈膨升、间位结肠、幽门肥厚、十二指肠狭窄或闭锁均可诱发本症。多数学者认为，当胃周围固定韧带延长时，身体体位变化或胃强有力的蠕动即可发生胃扭转。布产安（Buchanan）认为器官轴型胃扭转是胃蠕动时其大弯侧过度地向前移动而产生的，网膜轴型胃扭转是由于胃周围固定韧带狭窄，胃内容物充满时形成一个长袢，当过度蠕动时而产生的。本文2例患儿主要以呕吐为主，小儿胃体极小，食后奶液积存于胃底部不易排空引起胃刺激加强，蠕动加强，在神经反射的作用下引发呕吐，长期不能缓解易致患儿水电解质平衡失调、营养不良的后果。X线表现X线上本病有两种扭转类型。一是纵轴型即大弯在上，小弯在下，幽门球部斜向右下，根据扭转的胃位于结肠之上或结肠之下，又可结肠上型和结肠下型。二是系膜轴型胃扭转，为以胃的横轴即小网膜的纵轴为轴心，从右向左或从左向右旋转，扭转超过180°者，常引起梗阻甚至绞窄，出现急腹症的症状，为急性胃扭转。扭转不超过180°者为慢性胃扭转。本文2例均为慢性。
对于小儿慢性胃扭转临床宜采用保守治疗疗法，喂奶量要少，次数可增多，喂后采用右侧倾斜抱法轻拍小儿后背，除患儿胃周围韧带发育缺如外，一般应随小儿的发育成长自行缓解。
保健
胃扭转的饮食原则：
1.少吃油炸食物：因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良，还会使血脂增高，对健康不利。 
2.少吃腌制食物：这些食物中含有较多的盐分及某些可  胃扭转致癌物，不宜多吃。 
3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用，容易引起腹泻或消化道炎症。 
4.规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化。 
5.定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。 
6.温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。 
7.细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。 
8.饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。 
9.注意防寒：胃部受凉后会使胃的功能受损，故要注意胃部保暖不要受寒。 
10.避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 
11.补充维生素C：维生素C对胃有保护作用，胃液中保持正常的维生素C的含量，能有效发挥胃的功能，保护胃部和增强胃的抗病能力。因此，要多吃富含维生素C的蔬菜和水果。
易混淆疾病
1．高位小肠扭转　本病最易和胃扭转发生混淆，但高位小肠梗阻的呕吐较胃扭转急剧、频繁，且量较多，并含有胆汁，同时小肠扭转所致的腹痛较胃扭转剧烈，呈持续性，有肠鸣音亢进，腹部x线片表现也不同，可资鉴别。
2．急性胃扩张　本病以上腹胀痛为主，腹痛不严重。有恶心及频繁无力的呕吐；呕吐物含胆汁，量多。胃管易插入，并能抽出大量液体和气体。患者有脱水及代谢性碱中毒，早期出现休克。
3．急性胃炎　本病有突发上腹疼痛，并伴有呕吐，易和急性胃扭转发生混淆，故应注意鉴别，其鉴别要点如下：
①本病呕吐较急性胃扭转频繁，量较多，可混有胆汁，而胃扭转不含有胆汁；
②本病可插入胃管，而胃贲门完全性扭转不能插入胃管；
③x线检查胃扭转可发现两个胃泡影，而急性胃炎无此征象。
4．瀑布状胃　有明显胃动力障碍，可表现为胃底、体腔扩大并潴留大量液体。器官轴型胃扭转应与瀑布状胃相鉴别，钡剂易于停滞于胃泡内形成囊状是其相似之处。判断胃大、小弯的位置是否颠倒，食管贲门开口部是否位于胃的下方及立位胃内是否出现两个液平，对于两者的鉴别诊断具有重要意义。
5．胃肠道外肿块推压引起的胃肠道改变　如在脾囊肿、胰尾囊肿等病变时，胃被推压向上向内向右移位，从而使胃形改变，此时应注意胃小弯位置或食道与胃黏膜关系方可鉴别。
注意事项
(一)治疗　1.急性胃扭转的治疗　2.慢性胃扭转的治疗 对于慢性胃扭转病人的手术选择比较困难。医生和病人应权衡手术利弊。如果医生不建议手术或病人不愿接受手术时，病人应清楚将来发展成急性胃扭转的可能性及其并发症。深圳鹏程手术可用于缓解讨厌的慢性复发性症状医院，胃肠专家说防止其急性发作及并发症。如果全胃位于胸腔或存在食管旁疝，则应手术防止急性发作。早已发现缺铁性贫血与大裂孔疝有关，最近的报告表明此联系的解释是疝在膈前后滑动时的机械性损伤可引起胃线性糜烂，因此并发严重的缺铁性贫血者，也可作为手术的适应证。　(二)预后　由于胃扭转的快速诊断和现代治疗，急性胃扭转病死率已降至16%以下。文献报道慢性胃扭转的病死率为0%～13%。