标题：神经源性角膜炎
概述：
神经营养性角膜炎是角膜上皮愈合障碍的一种变性疾病。它的特征是角膜感觉缺失，导致角膜基质溶解和穿孔角膜感觉减退的原因有多种，从三叉神经核到角膜神经末梢都可能受到影响。其中，疱疹病毒感染和三叉神经眼支的损伤是最常见的原因。如果未找到病因，应该想到滥用麻醉剂滴眼液的可能。角膜感觉被破坏时胆碱能感觉纤维对角膜上皮的营养作用消失由此产生的上皮生长率下降影响到伤口愈合，即使在没有外伤时也可能引起上皮缺损。
角膜感觉缺失使角膜表面容易受到损伤，反射性泪液分泌减少，角膜上皮损伤后愈合减慢。最初临床表现为泪膜的轻度异常，即可引起角膜上皮光泽消失和角膜上皮层的脱落这种异常可以发展为点状角膜炎和角膜上皮脱落，最终形成角膜基质溃疡。对于有角膜感觉消失或感觉下降的患者，应仔细询问既往的手术史，全身疾病史以及眼部和全身的用药史。详细检查眼部，寻找引起角膜感觉障碍的眼病，以及可能导致角膜上皮愈合不良的眼表解剖结构的异常。由于角膜上皮愈合的严重障碍，治疗的重点在于预防角膜上皮缺损和促进上皮细胞的再生。用不含防腐剂的润滑剂滴眼和睑缘缝合术是主要的治疗方法。用组织黏合剂治疗小的角膜穿孔，板层或穿透性角膜移植治疗大的角膜穿孔。有角膜上皮缺失时，及时做出是否有角膜感觉缺失的诊断并给予恰当的治疗，是避免发展为第3级神经营养性角膜炎的关键本病是一种严重的眼表疾病，应给予及时的治疗，预防角膜溃疡和穿孔。
病因：
正常的角膜神经支配对于维持角膜上皮层的完整性是必不可少的。角膜上皮细胞的代谢和有丝分裂速率在一定程度上依靠三叉神经的正常支配。角膜、结膜和眼附属器的感觉神经支配来自于第Ⅴ对脑神经——三叉神经。三叉神经起自半月神经节，三叉神经又分为眼支、上颌支和下颌支。三叉神经的眼支再分为三支，即泪腺神经额神经和鼻睫状神经，经眶上裂进入眼眶。泪腺神经支配泪腺，额神经通过眶上神经和滑车上神经支配上部的结膜、上眼睑和前额。鼻睫状神经进入总腱环，它的1个分支——睫状长神经作为感觉神经分布于睫状体、虹膜和角膜。这种感觉的神经分布作为两个反射弧的传入支分别操纵着泪液的反射性分泌(经过第Ⅶ对脑神经的副交感神经支)和眼睑的瞬目和关闭(经过第Ⅶ对脑神经的运动支)这种协调反射弧构成了整个眼表防御的基础神经解剖学的完整性。
三叉神经眼支的病变可造成角膜感觉的传入神经异常或中断，其特征是角膜感觉减退或消失，角膜上皮更新受阻，从而出现一系列角膜的病变，统称为神经源性角膜炎。
多种原因可造成神经源性角膜炎常见的病因有：
角膜的局部病变  如带状疱疹病毒感染单纯疱疹病毒感染、角膜的化学性烧伤等。带状疱疹病毒的眼部感染最易引起角膜的感觉减退或丧失至少25%以上的患者遗留有永久性的角膜感觉丧失。
三叉神经麻痹  下列原因可造成三叉神经麻痹，如肿瘤(听神经瘤、动脉瘤脑脊膜病神经纤维瘤病)、颅内手术、头部外伤、先天性疾病(如家族性自主神经功能异常症家族性角膜感觉迟钝等)。
全身疾病  如糖尿病、维生素A缺乏、麻风病、二硫化碳中毒硫化氢中毒等。
医源性因素  如长期局部滴用抗青光眼药(噻吗洛尔、倍他洛尔)、磺胺类药、双氯酚酸钠等。长期戴用角膜接触镜等。
其他  如角膜变性、Adie综合征等。
以上多种原因可引起神经源性角膜炎，确切的病理生理学机制尚不清楚，但其结果不外乎两个方面，其一是引起眼表干燥，再者为神经营养性的丧失。
发病机制：
研究表明神经源性角膜炎患者的泪液分泌量明显减少。当眼局部使用表面麻醉剂使眼表麻醉后，泪液分泌量可减少60%～75%。角膜去神经支配后，伴随着泪液分泌的减少，泪液的渗透压明显升高，结膜的杯状细胞密度减少，微绒毛的长度增加。角膜上皮细胞的糖原减少，角膜上皮细胞的通透性增加，泪液中黏蛋白的含量发生变化，角膜上皮细胞的形态学改变类似于角结膜干燥症。表层上皮细胞的微绒毛脱落，加上泪液中黏液成分化学变化，使泪膜的黏附性受到损害。残余的表层上皮细胞胞内水肿当双侧角膜感觉缺失时瞬目的频率明显减少，可使角膜表面角化。角膜和结膜上皮的病理变化与病变的程度不呈比例。
正常的神经支配对于角膜上皮的新陈代谢是非常重要的Wright的实验表明，角膜去神经支配后，角膜上皮细胞的有丝分裂减少了20%，其机理是由于调节上皮细胞增生的神经介质——乙酰胆碱在细胞内的水平降低所致。同时，由于感觉性去神经支配，角膜内具有刺激角膜上皮细胞生长作用的神经肽P物质也减少
三叉神经的功能对于维持角膜上皮基底膜在前弹力层上的附着也有重要作用。有实验表明，三叉神经可影响角膜上皮细胞Ⅶ型胶质的合成。上皮基底膜在前弹力层上的附着依靠锚样纤维状结构，这种结构是由Ⅶ型胶质构成的。
带状疱疹眼部感染常常并发眼睑的瘢痕，严重的还会引起睫毛脱失、倒睫、睑内翻或睑外翻、眼睑挛缩、角膜缘组织缺失或睑板腺破坏，这些并发症可引起泪膜的异常和角膜上皮的病变。
可以认为角膜感觉缺失后所引起的角膜病变是由多种机制造成的。
临床表现：
角膜感觉减退或消失是诊断神经源性角膜炎的必备条件。在病史的询问中应仔细全面，以便寻找出致病原因。应注意局部用药史、角膜手术史头颅外伤及头面部手术史糖尿病史、疱疹病毒感染等检查中应注意眼睑情况、瞬目频率、瞳孔及脑神经、泪液分泌量等。神经源性角膜炎的最早期表现是角膜缘的充血和水肿，随后立即出现角膜上皮的水肿。由于上皮细胞脱落出现点状上皮缺损，以睑裂部位最常见。点状上皮缺损逐渐融合，形成大面积的角膜上皮缺失和溃疡。溃疡边缘的上皮光滑略隆起，溃疡周边无明显基质浸润，其溃疡具有相对的特征性，不同于感染性溃疡，被称之为“营养性溃疡”，又称为“惰性溃疡”。当继发感染或局部使用皮质类固醇等不适当的治疗时，可出现基质融解，溃疡进展严重的可造成角膜穿孔。当上皮缺损持续存在时，可出现无菌性的前房积脓，并可伴有后弹力层皱褶。
诊断：
根据角膜出现的临床体征，特别证明确定原始疾病可以明确诊断。
眼部检查的其他发现也有助于寻找角膜感觉缺失的潜在原因虹膜萎缩常见于带状疱疹和单纯疱疹病毒引起的角膜葡萄膜炎也可见于麻风病神经源性的角膜感觉缺失时前房可有少量细胞和轻度房水闪光。带状疱疹病毒引起角膜感觉缺失时，也可出现调节功能减退，因为病毒能感染睫状神经节的睫状运动神经纤维。
治疗：
神经源性角膜炎的治疗依疾病的严重程度而有所不同。
药物治疗
人工泪液：鉴于角膜感觉缺失后泪液分泌量减少，泪液渗透压改变等引起上皮的一系列病变类似于角结膜干燥症因此人工泪液的局部点眼显得格外重要，尤其是不含防腐剂的人工泪液更为适宜。
神经生长因子：神经生长因子治疗神经源性角膜炎取得了明显的效果。Lambiase和Bonini的研究表明，在局部滴用神经生长因子后，从第2天就开始出现角膜溃疡的愈合所有接受治疗患者的角膜溃疡在6周内全部愈合。绝大多数患者(59%～89%)的角膜感觉得到改善，并有少数患者角膜感觉恢复至正常
胶原酶抑制药：当出现角膜基质溶解时，可使用胶原酶抑制剂，如乙酰半胱氨酸、四环素等。
睫状肌麻痹药：存在前房积脓时可使用睫状肌麻痹剂。
抗生素：感觉丧失的角膜更易遭受感染，因此，为预防继发性感染可局部使用抗生素药物。
手术治疗
睑缘缝合术：通常进行睑缘的部分缝合，即仅缝合颞侧睑缘或中央1/3部分的睑缘。睑缘缝合可有效地关闭眼睑，阻止眼表泪液的蒸发，降低继发感染的机会。同时部分睑缘缝合并不影响局部用药和医生对眼表情况的观察，因此，睑缘缝合术是神经源性角膜炎对症治疗的一个有效的手段。
结膜瓣遮盖术：对于持续性上皮缺损、无菌性溃疡长期存在的患者，可实行结膜瓣遮盖术。Lugo等对7位经过了各种治疗但均归于失败的神经源性角膜炎的患者进行了结膜瓣遮盖术，术后所有病人的角膜溃疡均获得愈合
羊膜移植术：羊膜移植术近年来被用于治疗神经源性角膜溃疡，获得了确切的疗效。该手术不破坏患者的结膜，在促进溃疡愈合的同时，还具备有减轻眼表炎症的作用，因此明显优于结膜瓣遮盖术Chen等使用羊膜移植术治疗了严重的神经源性角膜炎患者15人16眼，在16.6天(平均10天)有12眼(占76.4%)的角膜溃疡得到愈合
穿透性角膜移植术：神经源性角膜炎由于眼表干燥等常导致眼表的慢性炎症和角膜血管化这些因素都增加了角膜移植排斥反应的发生几率。因此，穿透性角膜移植术并不适宜于这类病人。但如果溃疡进展导致角膜穿孔时还必须采取角膜移植术。术前提前和术后足量使用人工泪液代用品，术后必要时的睑缘缝合术对减少穿透性角膜移植术后的危险还是十分有效的。对于疱疹病毒感染的病人术后应及时给予抗病毒药物治疗。