标题：小儿吉兰-巴雷综合征
小儿吉兰-巴雷综合征是由什么原因引起的？
(一)发病原因
病因不清但研究显示空肠弯曲杆菌(4%～66%)巨细胞病毒(5%～15%)EB病毒(2%～10%)肺炎支原体(1%～5%)这些前驱感染与临床各亚型无特异的相关性此外文献报道还与单纯疱疹和带状疱疹病毒流感A和B流行性腮腺炎麻疹柯萨奇甲型和乙型肝炎病毒天花和人类免疫缺陷病毒等感染有关
(二)发病机制
1.发病机制 GBS的发病机制目前仍不十分清楚主要有以下几种：
(1)感染：GBS患者多数有前驱感染但严重轴索变性多见于空肠弯曲杆菌感染后而严重感觉受损多见于巨细胞病毒感染后目前空肠弯曲杆菌及GBS的相关性引起广泛关注空肠弯曲杆菌(CJ)是引起急性胃肠炎的主要病原也是最常见的GBS的前驱感染源通过对不同CJ血清型：0∶10∶20∶40∶100∶190∶230∶36和0∶41的脂多糖的核心寡糖(OS)的化学分析结果显示其结构与人体神经节苷脂GMLGDLaGDaGD3和GM2相似
微生物的某些结构与宿主的某些结构具有共同表位感染后针对病原微生物的保护性免疫反应在神经组织引起交叉反应破坏神经结构功能或引起功能改变这是所谓的“分子模拟”学说此外微生物还可以作为多克隆激活剂刺激B细胞增殖产生抗体;直接参与细胞因子释放协同免疫反应;通过所谓“微生物超抗原”激活T细胞的寡克隆反应;破坏免疫活性细胞干扰免疫调节机制造成自身免疫反应
GBS的发病除了与感染源的特性有关还与患者的免疫状况有关
(2)抗神经节苷脂抗体：许多研究表明GBS各亚型中可出现相对特异的抗神经节苷脂抗体其中最典型的是Miller-Fisher综合征(MFS)90%的MFS患者具有抗GQ1b和GT1a神经节苷脂抗体(IgG);在所有GBS亚型中都发现存在抗GML抗体(IgG型)但是与脱髓鞘型GBS相比急性运动性轴索型神经病(AMAN)和急性运动-感觉性轴索型神经病(AMSAN)患者中抗GML抗体更常见
抗神经节苷脂抗体是否直接参与发病机制至今尚无定论许多实验显示抗GML抗体可以导致离子通道功能异常AMAN的一个早期表现就是朗飞结上的补体被激活可能的作用机制是抗神经节苷脂抗体直接作用于朗飞结或结旁的受体通过激活补体导致离子通道的改变
(3)细胞免疫：T细胞可能参与大部分或全部亚型的GBS发病机制T细胞对任何一种髓鞘蛋白P2P0和PMP22都有反应并足以引发实验性自身免疫性神经炎急性期患者的体液循环中发现有激活的T细胞它能上调基质金属蛋白激酶经血-神经屏障与同族的抗原结合识别对T细胞的这些特异性反应的研究目前仍处于初步阶段
(4)疫苗接种：有报道GBS中有4.5%为疫苗接种后发病多见于流感疫苗肝炎疫苗麻疹疫苗
(5)遗传：有报道GBS患者A3与B8基因出现频率明显增高
(6)微量元素：有报道GBS患者存在微量元素锌铜铁代谢异常
2.病理改变 最近的研究表明GBS包括许多不同的亚型主要有急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritisAIDP)急性运动性轴索型神经病(acute motor axonal neuropathyAMAN)急性运动-感觉性轴索型神经病(acute motor-sensory axonal neuropathyAMSAN)和Miller-Fisher综合征(MFS)其中90%以上GBS患者为AIDP型各亚型的临床及病理特征各异但最主要的病理改变为周围神经中单核细胞浸润和节段性脱髓鞘
(1)急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(AIDP)：病理改变主要为炎症性脱髓鞘改变伴局灶和弥漫性淋巴细胞浸润及大量富含脂质的巨噬细胞运动和感觉纤维均受累该病主要累及神经根(尤其是运动神经根)以及邻近的神经丛髓鞘神经纤维早期可见的损害是髓鞘外层的空泡样变但是受累纤维外层施万细胞表面的补体激活现象更早出现因此有学者推测抗体通过与施万细胞膜表面的表位结合而激活补体随着补体的激活触发了一系列改变髓鞘空泡样变崩解以及被巨噬细胞吞噬
(2)急性运动性轴索型神经病(AMAN)：病理改变轻微且无炎症表现神经纤维的主要改变是运动轴索变性累及背侧及腹侧神经根和外周神经免疫病理及电镜研究显示AMAN的最初免疫损害出现在朗飞结上
(3)急性运动-感觉性轴索型神经病(AMSAN)：病理改变过程是补体激活巨噬细胞与神经结接触轴索周围间隙被打开巨噬细胞游走其中;紧接着发生轴索皱缩部分患者可发生轴索变性朗飞结和感觉神经都有广泛损害这些病理改变过程与AMAN相似
(4)Miller-Fisher综合征(MFS)：有关其病理改变报道较少一般认为其病理改变与AIDP相似
小儿吉兰-巴雷综合征有哪些表现及如何诊断？
1.急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(AIDP) 90%以上GBS为此型患者可累及各年龄患者该型症状出现较快常在数天内发病也可呈暴发性最常见的表现是进行性上升性弛缓性瘫痪伴轻至中度感觉障碍或者伴有脑神经麻痹(呈下降型)严重患者可发展为延髓麻痹并导致严重并发症;最易受累的为第7910对脑神经其次为2512对脑神经严重者24～48h内发生呼吸肌麻痹需立即机械通气
感觉障碍包括麻木感蚁行感针刺感烧灼感通常无排尿或排便障碍本病的自主神经系统损害常见可有交感和副交感神经功能不全的症状病人常有手足少汗或多汗窦性心动过速血压不稳定可有一过性大小便潴留或失禁
下列指标提示临床呼吸衰竭：疾病进展较快延髓功能障碍双侧面肌无力自主神经功能异常与呼吸衰竭有关的肺功能指标为：肺活量<20ml/kg最大吸气压<30cmH2O最大呼气压<40cmH2O或肺活量最大吸气压及最大呼气压下降超过30%
2.急性运动轴索型神经病(AMAN) 临床表现为急性瘫痪不伴感觉障碍恢复较慢患者在恢复期早期常出现腱反射亢进
3.急性运动-感觉型轴索型神经病(AMSAN) 该型多见于成人是一严重的轴索破坏性亚型表现为运动和感觉功能同时受损其恢复更慢感觉障碍包括麻木感蚁行感针刺感烧灼感
4.Miller-Fisher综合征(MFS) 临床特征为不同程度的眼外肌麻痹共济失调及腱反射消失MFS是GBS的一个变异型为动眼神经原发受损在某些患者可有脑干或者小脑直接受损一般MFS患者很少累及肢体肌力自主神经功能除动眼神经外的脑神经MFS尚可有周围性和中枢性听力系统及周围性平衡系统受损表现为听力下降平衡功能失调当患者出现延髓麻痹及自主神经功能异常可能提示预后不佳极少数患者可复发即一次患病后经过相当长的无症状期再次出现MFS其临床表现与第一次相似有学者认为复发可能与HLA-DR2有关
5.小儿GBS特点
(1)前驱症状除腹泻外以不明发热多见
(2)肢体瘫上下肢多不对称
(3)脑神经麻痹少见
(4)感觉障碍少见
(5)早期肌萎缩少于成人
(6)病情变化快但预后较成人佳
(7)脑脊液蛋白-细胞分离较成人不典型
6.空肠弯曲杆菌(CJ)感染后的GBS 主要表现为：①更严重的病情;②更大程度的轴索变性;③更不良的预后;④儿童发病率高;⑤更大比例的特定HLA型;⑥与抗神经节苷脂抗体更紧密的联系和发病的季节性
1.临床症状 1996年Nomura等总结了GBS的七大特征其中前5条为临床特征：
(1)患者在神经系统症状出现前1～3周往往有前驱感染最常见的是咽痛鼻塞发热或空肠弯曲杆菌感染引起的胃肠炎
(2)呈对称性瘫痪一般先有双下肢无力逐渐加重和向上发展
(3)腱反射消失
(4)症状及体征在数天至2周内迅速进展接着进入稳定期最后逐渐恢复至正常约需数月之久
(5)大多数患者可恢复功能通常在进展停止后2～4周也有经过几个月后才开始恢复
(6)脑脊液中蛋白增高白细胞数不高呈蛋白-细胞分离现象
(7)运动神经传导速度减慢以及F波消失
2.诊断标准 Asbury (1990)修订的新的诊断标准提出GBS的必要条件如下：
(1)诊断必需的特征：
①超过一个以上的肢体进行性运动性力弱
②腱反射丧失但如果其他特征满足诊断远端腱反射丧失而肱二头肌腱反射和膝反射减低也可诊断
(2)高度支持诊断的特征：
①临床特征：
A.进展：症状和体征迅速出现到4周时停止进展
B.相对对称
C.感觉症状和体征轻微
D.脑神经受累
E.通常在进展停止后的2～4周恢复也有经过几个月后才开始恢复大部分患者功能上恢复正常
F.自主神经功能紊乱：心律失常体位性低血压高血压
G.神经症状出现时没有发热
H.变异型：
a.神经症状发生时发热
b.伴有疼痛的严重的感觉障碍
c.进展超过4周有的患者可出现轻微的反复
d.进展停止但不恢复或遗留有永久的功能缺损
e.括约肌障碍通常括约肌不受累但在疾病的开始时有一过性膀胱括约肌障碍
f.中枢神经系统受累偶尔发生
包括不能用感觉障碍解释的严重的共济失调构音障碍伸性足跖反射和不明确的感觉平面如果其他症状符合不能否定GBS的诊断
②高度支持诊断的脑脊液特征：
A.脑脊液蛋白含量在发病的第1周即可升高以后的连续测定都有升高
B.脑脊液白细胞数为10×106/L或以下
C.变异型：发病后1～10周内无蛋白含量增高白细胞为11×106/L～50×106/L
③高度支持诊断的电生理特征：大约80%的患者有神经传导减慢或阻滞的证据传导速度通常低于正常的60%但为斑片样受累并非所有神经都受累远端潜伏期延长可达正常的3倍F波反应的神经干近端和神经根传导减慢的良好指标大约20%的患者传导正常有时发病后数周才出现传导的异常
小儿吉兰-巴雷综合征应该做哪些检查？
1.血液检查 半数以上病儿中性粒细胞增高危重病例多见红细胞沉降率增快
2.血气分析 血气分析可以了解呼吸功能和呼吸性酸中毒情况应定时进行血氧饱和度的监测
3.抗体检测 GBS患者血清中可出现多种抗神经节苷脂gMLgMaGDLaGDLb及GQ1b的抗体一般采用ELISA法检测许多学者就是否这些抗体与GBS亚型存在相关性作了研究除了抗GQ1b抗体确定与MFS密切相关外其他GBS临床亚型及相对应的特异性的抗体尚未完全确定双份血清抗神经抗体≥4倍增高的阳性率约75%P2蛋白(人周围神经磷脂蛋白)抗体阳性对本病诊断有一定的特异性
抗体及其可能相关的GBS亚型：
(1)抗GML抗体：约30%AIDP患者出现此抗体非特异性
(2)抗GDLa抗体：在中国AMAN患者中此抗体具特异性但其敏感性为60%～70%
(3)抗GQLb抗体：90%的：MFS患者出现此抗体
(4)抗GalNAc-GDLa抗体：此抗体与前驱空肠弯曲杆菌感染相关研究表明伴有此抗体的GBS患者可出现快速进展非常严重的肌无力(以远端肌群为主)但很少有感觉消失感觉异常以及脑神经受累
(5)抗Gla及抗GMLb抗体：GBS患者出现这种抗体需警惕延髓麻痹的发生
4.脑脊液检查 蛋白-细胞分离现象是本病特征之一患者发病数天后蛋白含量开始上升蛋白含量最高峰在发病后4～6周多数病人细胞数正常患者脑脊液中可发现寡克隆区带
电生理学检查：
1.AIDP 脱髓鞘性改变神经传导速度明显减慢F波消失有作者认为H反射消失是早期诊断GBS的较敏感的指标上肢感觉神经动作电位(SNAP)振幅减弱或者消失异常F波也是早期GBS的异常指标
2.AMAN 神经传导速度正常或轻微异常复合运动动作电位(CMAP)振幅下降提示为轴索受损但无脱髓鞘改变
3.AMSAN 轴索受损同AMAN
4.MFS 脱髓鞘改变同AIDP
小儿吉兰-巴雷综合征应该如何治疗？
(一)治疗
治疗应采取综合性措施
1.一般治疗 良好的一般治疗的基本条件是仔细观察心肺功能防止长期不能活动的并发症出现镇痛和鼓励病人最重要的是观察呼吸肌的力量最方便的床旁方法是测肺活量对高危患者应每隔2h监测一次肺活量当肺活量下降至15ml/kg时即使患者未出现低氧血症也需进行机械通气患者一般不给予镇静药或神经肌肉阻滞药定期复查胸片至关重要支气管肺炎是最常见的并发症
因为GBS患者发生自主神经系统并发症比较多且比较严重所有患者从诊断之日起均应给予持续心电监护和血压监测以便及时处理
据研究病程最初几天如果单纯给予静脉补液会相继出现营养衰竭及组织改变因此对那些发病5天内不能吞咽的患者需给予营养支持
对患者的护理非常重要至少每2小时需给病人翻一次身勤翻身可避免褥疮及因长期卧床导致的深静脉栓塞及肺栓塞等并发症
疼痛是GBS常见的症状可能与多种因素有关如神经根炎神经炎不能活动等造成的肌肉疼痛和痛觉过敏经皮神经刺激器治疗可能有效偶尔有必要应用吗啡类药物短期应用大剂量肾上腺皮质激素有时也有效
患者可能出现情绪方面的改变所有的医护人员都要经常鼓励患者安慰患者恢复虽然缓慢但可以完全恢复
患者在入院后的1～2天内即可进行理疗肢体做被动锻炼但应避免骨折
2.免疫治疗 由于GBS是急性自身免疫性疾病因此GBS的主要目标是抑制这种免疫反应以防止对周围神经的进一步损害和使髓鞘有时间再生
(1)大剂量静脉应用人血丙肿球蛋白：总剂量为2g/kg,分5天用完即每天400mg/kg据报道大剂量静注人血丙种球蛋白应用于重症GBS可以降低气管插管及机械通气的需要缩短患者在ICU的时间以及促进其功能恢复约10%的早期治疗患者在治疗10天左右会出现反复可再次给予初始剂量的一半进行治疗一般认为如果在症状出现的3周以后再进行免疫治疗则无效大剂量人血丙种球蛋白的禁忌证为以前对免疫球蛋白过敏或存在IgA型抗体
(2)血浆置换：血浆置换可在7天内进行分别在第1357天每次置换血浆约50ml/kg据报道轻型患者2次血浆置换即可而中重度患者4次血浆置换较为适合6次血浆置换并不比4次有效血浆置换的主要问题是：开放静脉通路较难中央导管的设置维持或感染问题以及心血管症状主要是低血压后者常与血浆置换的过程有关进行血浆置换的同时宜应用大剂量肾上腺皮质激素以减少抗体的继续产生和防止疾病的反跳血浆置换的禁忌证为严重感染心律失常心功能不全或有凝血系统疾病
(3)肾上腺皮质激素治疗：肾上腺皮质激素治疗GBS的疗效尚有争议有学者认为大剂量肾上腺皮质激素冲击疗效好能抑制B细胞产生抗体同时减轻神经组织水肿方法为甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)开始剂量为15mg/(kg·d)3～5天后改为口服泼尼松4周后减量总疗程为6～7周有报道指出肾上腺皮质激素与静脉注射人血丙种球蛋白联合应用疗效显著
(4)其他治疗方法：包括电针疗法光量子疗法激光疗法
总之GBS的治疗以综合疗法为宜
(二)预后
GBS的患者预后较好约85%的幸存者完全恢复功能病死率大约为5%许多因素可造成GBS的预后不良这些因素包括：存在其他严重内科疾病GBS发作呈暴发性及重型CMAP幅度明显下降以及空肠弯曲杆菌前驱感染