标题：母婴阻断
乙肝病毒传染源
1、慢性无症状携带(AsC)：
（1）AsC ：数量大、分布广、活动如常人、携带病毒的时间又长，是我国HBV传播最重要的传染源。
（2）孕妇AsC：在我国AsC孕妇作为传染源的意义很重要。我国有很高的AsC发生率，可能与HBsAg (+)育龄妇女中的HBeAg阳性率很高、较多引起婴儿垂直感染和出生后的水平感染有关。
2、乙型肝炎病人：
（1）急性乙型肝炎病人：在潜伏后期出现HBsAg即有传染性，因尚未发病，作为传染源的意义较大，可经多种途径传播。发病后活动少，传播作用受限制。
（2）慢性乙型肝炎病人：病情反复发作或迁延不愈，传染性与病变的活动无关，而与HBsAg的血清滴度相关。
乙肝病毒的传播途径
1、血液和血制品传播
2、母婴垂直传播
3、破损的皮肤和粘膜传播
4、性接触传播
注：日常工作和生活接触，如同一办工室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐、共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播也未被证实。
母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播而感染。如果不接受乙肝疫苗预防接种，乙肝妈妈所生的孩子60%在两年内可感染上乙肝病毒，而e抗原阳性的妈妈所生的孩子95%在一年内表面抗原阳性。现采取联合免疫干预措施后母婴传播率在10%以下。[1-2]
母婴传播的概念
指乙肝病毒表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿乙肝病毒感染的过程。
母婴传播途径
1、宫内传播（包括种系传播）：
婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病毒，这种垂直传播方式引起的感染约占5-15%，母婴阻断失败主要发生在宫内感染的病例。而且经种系(即精子或卵子)传播的可能性已被证实。
2、产时传播：
即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘剥落时，母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘，进入脐带血，而进入新生儿体内。这一过程感染的可能性最大，这种情况也最为多见。羊水和阴道分泌物中也含有病毒，也可以传播乙肝病毒。
3、水平传播：
婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养，也可以传播乙肝病毒。
母婴传播的高危因素
1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关：
高风险：  HBV-DNA>1×106 copeis/ml；
低风险：  HBV-DNA 1×103-6 copeis/ml；
极低风险：HBV-DNA<1×103 copeis/ml。
2、胎盘屏障的完整性
3、胎儿的遗传易感性
4、E抗原的相关性
HBV-DNA的意义：
乙肝病毒DNA（HBV-DNA）是乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基础。在病毒DNA携带的遗传基因发出的“指示”下，HBV DNA分别复制出新的病毒外壳和DNA核心，随后重新组装，形成大量的新病毒，释放出来继续感染其他肝细胞。 HBV-DNA是HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，HBV-DNA阳性，提示HBV复制和有传染性。乙肝病毒的持续复制是乙肝致病的根本原因，乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制。乙肝病毒DNA定量检测阳性（大于正常值），说明乙肝病毒复制活跃，血液中乙肝病毒含量高，乙肝病毒DNA传染性强，且传染性与数值的大小成正比。 乙肝病毒DNA是多少，只能说明游离在血液中病毒的含量、乙肝病毒DNA多少、含量高低与病情严重程度没有直接关系，乙肝病毒DNA对肝病专家的诊断治疗有重要的参考价值。判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床症状、影像学检查、肝功系列指标和（或）肝活检的结果来综合判断。[3]
HBV的母婴阻断方案
新生儿出生后主动免疫联合被动免疫
·     主动免疫：新生儿出生24小时内、1个月、6个月分别注射重组酵母乙肝疫苗
10μg。对于HBsAg（+）母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注  
射HB疫苗10ug，共注射3次。接种时间越早越好，新生儿第一针必   
须在出生后24小时内接种，在4小时内注射最好，如果出生后48小    
时以后注射，将降低免疫效果。
·     被动免疫：新生儿出生6小时内、1个月分别注射乙肝免疫球蛋白200IU；
随访
1、婴儿于出生24小时内、7月、12月龄时抽股静脉血查乙肝五项，如乙肝五项中HBsAg阳性，加查HBV-DNA定量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。
2、早产儿的随访尤为重要
3、免疫效果：
（1）免疫应答：
一般在第一次注射后1个月抗HBs阳转30%，每次多以约30%递增，滴度同时升高，完成全程免疫后，可有90%的人抗体阳转。
按免疫方案完成后1个月的抗体峰值，分为4组：
①无应答者：无抗体产生， 占5%；
②低应答者：﹤10mIU/ml，多是无保护的非特异性应答，占10%；
③中应答者：10—100mIU/ml，占65%；
④高应答着：﹥100mIU/ml。
（2）关于复种：
①必须复种：完全抗感染保护的抗HBs水平，需保持在10mIU/ml以上，无应答者和低应答者完成免疫方案后抗HBs峰值< 10mIU/ml ，不能获得有效保护，应即给一次加强剂量。HBeAg阳性的AsC母亲的新生儿，有效滴度持续时间较短，常需血清复查和加强接种。
②无须复种：11—100mIU/ml者1年后可降至< 10mIU/ml，但仍可有保护性，抗HBs滴度下降不一定是复种的指征。高应答者抗体持续时间较长，5年后阳性率可维持在80%以上，滴度虽有大幅度降低，但仍有保护性，复种并无必要。
③免疫记忆：高应答者抗体滴度降低后的< 10mIU/ml ，与低应答者刚完成免疫方案后的< 10mIU/ml 有本质的不同。
高应答者接种后7—8年抗HBs已降至< 10mIU/ml 以下甚至消失，其B淋巴细胞的免疫记忆仍可存在至少15年。这种回忆反应可开始在2周内，远短于HBV感染的最短潜伏期，其保护性并未丧失，故加强接种至少在8年内并非必要。
疾病讨论
一、    孕期注射HBIG是否可预防HBV母婴传播？
孕晚期28W、32W、36W分别给孕妇肌注HBIG 200-400单位。
主张孕妇注射HBIG的理由：
1、 HBIG系高效免疫球蛋白的制剂,属于被动抗体,其中的抗HBs抗体可与HBsAg同时结合激活补体系统,增强体液免疫,消除HBV,降低母血中的病毒含量,可防止和减少正常细胞的感染,也可能减少HBV在体内的复制。
2、孕晚期胎盘有主动从母体输送IgG型抗体给胎儿的功能。孕妇妊娠28周开始予以肌注HBIG,通过结果显示试验组的孕妇所生新生儿外周血HBsAg阳性率较对照组有显著差异。
3、孕妇多次注射HBIG,抗HBs经胎盘输给胎儿,使其在宫内即获被动免疫保护,预防了HBV的宫内感染。HBIG的对乙肝孕妇阻断宫内感染的控制和预防具有十分重要的意义。
不主张孕妇注射HBIG的理由：
1、WHO建议的乙肝免疫策略中无此法。
2、我国卫生部建议的乙肝免疫策略中也无此法。
3、世界上无一国家用此法阻断HBV母婴传播。
4、大面积普遍使用HBIG可能产生免疫逃逸株，导致乙肝疫苗预防无效。
5、注射200IU的HBIG并不能使血中HBV-DNA下降。如能使血中HBV-DNA下降，则HBIG早已用于乙肝治疗。
6、给携带HBsAg的母亲注射HBIG，可能形成抗原抗体免疫复合物，对机体有潜在危险性。
7、在理论上也难以接释。
二、抗病毒药物的应用
孕期用药
·    拉米夫定组：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。
·    替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。
三、双阳母亲能否哺乳？
“双阳”是指乙肝表面抗原和E抗原均阳性者。乙肝表面抗原、E抗原因分子量很小，极易进入乳汁，因此，“双阳”母亲，特别是HBV-DNA阳性者的乳汁中HBV-DNA阳性率接近100%。又因为HBV虽为嗜肝病毒，但也侵犯淋巴细胞等，由于早期的母乳中存在大量的淋巴细胞，故不能排除HBV-DNA在母乳中整合和复制成HBV的可能性，故“双阳”母亲不宜哺乳。
●目前对此问题有两种意见：
①一种观点认为，双阳母亲乳汁中虽有HBV，但病毒的数量远较血液中低，且HBV不通过消化道感染，妊娠晚期多次接种HBIG，新生儿出生24小时内接种HBIG后，能明显降低HBV感染率，可以母乳喂养。
②另一种观点则认为：乳汁中既然存在乙肝病毒，还是不喂最安全。因为尽管乙肝病毒不是通过消化道感染，但是，当孩子的口腔或消化道粘膜有破损时病毒就有可能被感染。近年来有研究显示，消化道也可以传播乙型肝炎，这也可能是我国乙肝病毒广泛存在的一个重要原因。是否采取母乳喂养，患者可根据具体情况决定。
提示
母婴间接触应注意的问题：
1）    避免血液、体液污染，消毒剂使用得当
2）    正确喂养方法
3）    正常肌肤接触，养成良好的生活习惯
4）    婴幼儿抗体滴度的监测
5）    增强免疫力，注意监测体内病毒情况、肝功及肝脏影像学改变
6）    抓住时机进行正规的抗病毒治疗