标题：肌松药
肌松药概述
N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药（简称肌松药，skeletal muscular relaxants），能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。
肌松药的分类
按其作用机制不同，可分为去极化型（depolarizing muscular relaxants）和非去极化型（nondepolarizing muscular relaxants）两大类。一、去极化型肌松药这类药物与运动神经终板膜上的N2 受体结合，使肌细胞膜产生持久去极化作用，对ACh 的反应减弱或消失，导致骨骼肌松弛（图7-2）。
  其作用特点为：
① 用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。
② 连续用药可出现快速耐受性。
③ 抗AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强（图7-3）。
  ④ 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱 
※ 琥珀酰胆碱 ※
琥珀酰胆碱（succinylcholine，司可林，scoline）用药后，由于不同部位的骨骼肌在药物作用下去极化出现的时间先后不同，首先出现不协调的肌束颤动，然后迅速转为肌松，以颈部、四肢和腹部肌松最明显，作用快而短暂。用于气管插管、气管镜、食管镜等短时的小手术，也可作全麻时的辅助药，使在较浅麻醉下骨骼肌完全松弛，从而减少全麻药的用量，以提高外科手术的安全性。二、非去极化型肌松药又称竞争型肌松药（competitive muscular relaxants），能与ACh 竞争骨骼肌运动终板膜上的N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断ACh 与N2 胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛（图7-2）。抗胆碱酯酶药如新斯的明能拮抗其骨骼肌肌松作用，过量时可用适量新斯的明解救（图7-3）。吸入性全麻药如麻醉乙醚和氨基苷类抗生素如链霉素能增强和延长该类药物的作用。该类药物的代表药物为筒箭毒碱。 
※ 筒箭毒碱 ※
筒箭毒碱（d-tubocurarine）是从南美洲的防己科和番木科植物筒箭中提取的生物碱， 右旋体具有药理活性。筒箭毒碱与ACh 竞争阻断N2 胆碱受体，产生明显的肌松、促进组胺释放和神经节阻断作用。可作全身麻醉辅助用药，也适用于胸腹部手术和气管插管等。作用多为不可逆，维持时间较长，且不良反应多，现已少用。
三、一般特性
[作用特点]
肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，但无镇静、麻醉和镇痛作用。
[药代学和药效学]
肌松药具有高度离子化的特点，不能穿过细胞的膜性结构，分布容积有限，约为80～140ml/kg，与血容量相差无几。血浆白蛋白降低时，肌松药分布容积变小，作用增强。医|学教育网搜集整理各种肌松药与白蛋白的结合率不同，如筒箭毒碱与血浆白蛋白结合率为l0%，泮库溴铵的结合率为34%.结合率高者，分布容积也相应增大，神经肌肉接头的浓度降低。但已结合的药物游离后仍能与受体结合，并使肌松药的作用时间延长。
疾病和病理生理变化可改变肌松药消除的速率，并改变神经肌肉接头对肌松药的敏感性。肾功能衰竭严重影响肌松药的药代动力学。加拉碘铵全部经肾排出，二甲箭毒和筒箭毒碱、泮库溴铵、哌库溴铵也多从肾脏排出。肾功能障碍病人以选用维库溴铵，阿曲库铵为好。维库溴铵仅10%～20%经肾排出，其余则以原形和代谢产物形式经胆汁排泄。阿曲库铵有两种分解途径。其一是霍夫曼（Hofmann）消除，即在生理pH和常温下通过盐基催化自然分解，是单纯的化学反应。其二是经血浆中酯酶进行酶性分解。
[药理作用]
（1）骨骼肌对肌松药的敏感性机体不同部位的骨骼肌群对肌松药的敏感性存在很大差异。眼部、颜面部、咽喉部及颈部作精细动作的肌肉较易被松弛，其次为上下肢、肋间肌和腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。肌力恢复的顺序与此相反，最后松弛的肌群最早恢复肌力，最先松弛的肌群则最晚恢复肌力。
（2）心血管效应肌松药也可不同程度地作用在位于神经节细胞的N1乙酰胆碱受体和M（毒蕈碱样）乙酰胆碱受体，通过兴奋或抑制周围自主神经系统产生心血管效应。某些肌松药还具有组胺释放作用。医`学教育网收集整理这些肌松药的不良反应可导致血流动力学改变。如非去极化肌松药中筒箭毒碱、阿曲库铵等可促使肥大细胞释放组胺，引起血压下降，筒箭毒碱还兼有神经节阻滞作用。泮库溴铵具有一定的心脏M乙酰胆碱受体阻滞作用，用药后可致心率增快及血压升高。琥珀胆碱激动所有的胆碱能受体，可引起各种一过性心律失常，如窦性心动过缓、结性心律和室性心律不齐等。非去极化肌松药维库溴铵、哌库溴铵、罗库溴铵及杜什库铵均无心血管不良反应，是比较理想的肌松药。
[临床应用]
肌松药用于临床麻醉后改变了靠加深全麻获得肌肉松弛满足手术的要求。因此，肌松药已成为全麻时重要的辅助用药。此外，肌松药可用于机械通气病人。
应用指征：
（1）便于气管内插管与麻醉药物合用，进行快速诱导气管内插管。
（2）便于呼吸管理和手术操作抑制膈肌运动，术者可在胸腔或腹腔内进行精细操作。肌肉松弛扩大了术野，便于深部手术的操作。
（3）减少深全麻的危害在浅全麻下应用肌松药可获得满意的肌松，从而减少长时间深全麻对机体的不利影响，同时也减少了麻醉药用量。
（4））降低代谢及体温消除自主呼吸后由于呼吸肌不作功和耗氧量减少，可降低机体代谢30%，能有效防止低温麻醉时的寒战，有利于降低代谢及降温。
（5）机械通气应用肌松药改善患者与呼吸机的同步，有利于通气管理。对有些机械通气方式（如反比呼吸，容许性高碳酸血症），医`学教育网搜集整理病人既使用了较大量的镇静药仍然难以耐受，可以应用肌肉松弛药。
（6）诊断和治疗某些疾病用小剂量箭毒诊断重症肌无力，用肌松药鉴别骨关节活动受限是关节粘连还是肌肉痉挛的原因等。肌松药可用来解除喉痉挛和顽固性肌痉挛，控制严重局麻药中毒反应的肌肉抽搐等。
[不良反应]
肌松药的不良反应，主要通过兴奋或抑制周围自主神经，或组胺释放以及可能产生的血管活性物质导致血流动力学的显著变化。去极化肌松药如琥珀胆碱在去极化时产生的高钾血症，均是引起心血管反应的常见原因。肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌接头以外的胆碱能受体。如自主神经节的烟碱样受体、副交感神经节后纤维的毒蕈碱样受体，产生迷走阻滞作用。琥珀胆碱兴奋自主神经节，对其前已使用阿托品的病人可引起血压升高和心动过速，反之则引起血压下降和心动过缓，后者多见于儿童。非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交感神经节阻滞作用。泮库溴铵与氟烷复合可致心律紊乱增加，如在其前应用了三环类抑郁药可引起心动过速和房室分离。
[注意事项]
（1）所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制，用药后必须严密观察呼吸，加强呼吸管理。只有在保证充分给氧和有效的通气量前提下（如气管内插管）才可使用肌松药。
（2）应根据病情（如肝肾功能）、手术种类和时间等选用适宜的肌松药。避免用药剂量过大，反复多次给药产生蓄积现象，使病人术终能及早恢复肌张力。肌松药个体差异较大，为合理应用肌松药，术中有必要应用肌松监测仪监测肌松程度。
（3）肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用。在维持一定全麻深度的情况下才能使用肌松药。
（4）两类肌松药配伍用时，临床上多先用短效的去极化肌松药，后用长效非去极化肌松药维持肌肉松弛。同时混合或次序颠倒应用可造成增强及延长神经肌肉阻滞。
（5）应用了肌松药的病人，术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除残余肌松作用才能拔管回病房。
（6）Ⅱ相阻滞不主张拮抗Ⅱ相阻滞。医|学教育网搜集整理主要靠维持人工通气待其自然恢复，同时输入新鲜全血或血浆，补充血浆胆碱酯酶制剂，注意纠正电解质及酸碱失衡。
[药物相互作用]
1.吸入全麻药：吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药的用量减少，时效延长且存在量效关系。吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是：最强为异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱为氧化亚氮。吸入麻醉药增强长时效非去极化肌松药的作用（氟烷可减少肌松药药量1/3，安氟醚可减少1/2～1/3）。吸入麻醉药对中时效非去极化肌松药维库溴铵和阿曲库铵的增强作用较弱，仅减少肌松药药量的1/4.吸入麻醉药对去极化肌松药的相互作用较弱，异氟醚增强琥珀胆碱的作用较氟烷强，安氟醚和异氟醚可促使琥珀胆碱较早演变为Ⅱ相阻滞。
2.局麻药和抗心律失常药：局麻药能增强肌松药作用，如普鲁卡因增强氯筒箭毒碱和琥珀胆碱作用，利多卡因、布比卡因增强阿库氯铵作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局麻药作用，因此对非去极化肌松药和去极化肌松药有协同作用，能增强肌松药的强度和时效。β-受体阻滞药、钙通道阻断药也均可增强非去极化肌松药作用。
3.抗生素许多抗生素能增强肌松药作用，但其增强机制因药而异。在氨基糖甙类抗生素中以新霉素和链霉素抑制神经肌肉传导功能最强，庆大霉素、丁胺卡那霉素均可增强去极化与非去极化两类肌松药作用。其增强作用有接头前和接头后的双重作用。多粘菌素对神经接头作用最强，林可霉素和氯洁霉素增强非去极化肌松药，而不增强去极化肌松药，青霉素和先锋霉素在临床剂量范围无明显增强肌松药作用。
4.抗惊厥药和精神病药已证明用苯妥英钠治疗的病人对泮库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵等有拮抗，但对氯筒箭毒碱及阿曲库铵无拮抗。对用理治疗的躁狂抑郁病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的阻滞增强，但理不增强氯筒箭毒和戈拉碘铵的作用。