标题：肺炎衣原体感染
摘要
美国报告每年发病约30万例，而鹦鹉热衣原体引起的肺炎仅约150例。香港亦有类似报告，在呼吸系统感染的患者中检测血清肺炎衣原体抗体阳性率为54.8%，严重感染者为24.8%，抗体效价多≥1∶256，而鹦鹉热衣原体抗体之阳性率仅为0.9%，且多为非近期感染。此外亦发现肺炎衣原体感染与冠心病、心肌梗死及扩张型心肌病等心血管疾病及脑血管疾病等的发生明显相关。
流行病学
1.传染源为患者及无症状病原携带者，后者数量多且不易察觉，故在本病传播上更重要。 
2.传播途径 经呼吸道传播。 
3.人群易感性及免疫力 人群普遍易感，隐性感染率高儿童血清抗肺炎衣原体IgG抗体阳性率较低大约10%，10岁以后迅速上升，且持续多年，许多国家统计成人半数以上血清中可检出抗-肺炎衣原体IgG抗体，其阳性率男性高于女性，亦可有健康病原携带者。但感染后免疫力差，抗体滴度可迅速下降，以后再次感染又出现高滴度抗体，故认为本病不仅感染十分普遍，且再感染及反复发作相当常见。 
4.流行特征 ∶本病的发生及流行，热带国家地区高于北部发达国家，有的地区5～14岁年龄组发病率高于成年人。发病可有散发和流行交替出现的周期性，散发发病3～4年后可有2～3年的流行期，此间可发生短期暴发。本病可在家庭、学校或军队中流行在美国英国、芬兰挪威、丹麦及瑞典等国家均有本病流行或暴发流行的报导。我国1963年即有此病原体感染。本病感染的广泛性及致病多样性引起人们的极大关注。
病因
本病之病原体为肺炎衣原体。1965年Grayston首次在一中国台湾儿童之结膜分泌物中，分离出一株与其他衣原体不同的衣原体，当时命名为TW(Taiwan)-1831983年又在美国西雅图1名急性呼吸道感染的大学生咽部分泌物中，分离出另一株衣原体而命名为AR-39(acute respiratory-39)后经研究鉴定，发现此两株实为同一种衣原体，其包涵体形态与鹦鹉热衣原体类似，但其网状体超微结构、单克隆抗体反应及DNA同源性均有别于沙眼及鹦鹉热衣原体，1989年正式命名为TWAR，又称肺炎衣原体，为衣原体属中之第三种衣原体。 
肺炎衣原体的形态与另两种衣原体有不同但近似鹦鹉热衣原体，包涵体为致密卵圆形，不含糖原碘染色阴性电镜下原体典型为梨形，亦可呈多形性，平均直径380nm，周围原浆区较大；始体为球形，平均直径510nm。 
肺炎衣原体的主要外膜蛋白(MOMP)为主要结构蛋白，其最重要的是热休克蛋白(HSP)，是其重要的致病物质尤其与血管内膜损伤及动脉粥样硬化的形成密切相关。目前所知有两个血清型。 
组织培养较其他衣原体困难，可用Hela细胞、229细胞、HEP-2(人喉癌)细胞、Mc Coy细胞及MTED(人气管上皮)细胞培养，其中HEP-2细胞最敏感。
发病机制
鉴于本病病原体发现时间不长，发病机制尚不清肺炎衣原体侵入人体后，主要引起单核巨噬细胞反应，肺泡巨噬细胞作为病原体贮存和传播的载体造成其在宿主体内的持续感染。在非人哺乳动物如小鼠及猴的实验动物研究中发现感染后多无症状，大部分在2个月后出现肺部病变，主要表现为间质性肺炎，早期局部有多核细胞浸润，以后则为巨噬细胞和淋巴细胞浸润可从肺部及脾脏分离出肺炎衣原体。其感染多为慢性，故与许多慢性感染有关，如冠心病、动脉粥样硬化、慢性阻塞性肺病(COPD)支气管喘息、结节病及反应性关节炎等
临床表现
本病潜伏期10～65天。缺乏特异性临床表现，无症状感染和轻症患者常见。 
1.急性呼吸系感染 是其主要表现，如咽炎、喉炎、鼻窦炎中耳炎、支气管炎及肺炎，以肺炎最常见占50%以上，支气管炎次之。老年人以肺炎多见，20岁以下的青少年，则多为支气管炎及上呼吸道感染。常以发热、全身不适咽痛及声音嘶哑起病，数日后出现咳嗽，此时体温多已正常。亦可引起支气管炎、支气管哮喘，原有支气管哮喘的患者感染肺炎衣原体后，可加重病情。还可引起咽炎、鼻窦炎及中耳炎，此多与肺炎及支气管炎同时存在病变一般均较轻，但即使应用抗生素治疗病情恢复较慢咳嗽及全身不适等症状可持续数星期至数月。病情严重者可因原基础疾病加重或因发生并发症如细菌感染而死亡。 
2.伤寒型 少数患者表现为高热、头痛、相对缓脉及肝脾大，易并发心肌炎、心内膜炎和脑膜炎，重症患者出现昏迷及急性肾衰竭，表现类似重型伤寒 
3.肺炎衣原体感染与动脉硬化冠心病及急性心肌梗死之发病的相关性 据统计50%的慢性冠心病及68%急性心肌梗死患者血清中可检出抗肺炎衣原体抗体(IgG和IgA)对照组仅17%。用肺炎衣原体单克隆抗体免疫组化染色或用PCR法在冠状动脉或主动脉的硬化斑中可检出肺炎衣原体抗原或其DNA证实在病灶内存在病原体，而在正常动脉组织中未检出。在电镜下观察亦发现在硬化的冠状动脉壁上，可见大小和形态与肺炎衣原体相似的梨状物Gloria等报告用单克隆抗体免疫荧光法分别在主动脉和冠状动脉硬化的标本中检出肺炎衣原体抗原，阳性率分别为13%和79%，正常主动脉为4%。故认为肺炎衣原体感染与动脉硬化的发生相关，是发生冠心病的危险因素，对冠心病患者应注意除外肺炎衣原体感染，并认为防治肺炎衣原体感染有可能减少冠心病的发生。据报告动脉粥样硬化、冠心病及外周动脉栓塞等心血管病患者，常合并肺炎衣原体感染，用罗红霉素等大环内酯类抗生素治疗，并经过2～7年的随访可明显降低心血管病的进展。同时发现有肾衰竭的冠心病患者，其肺炎衣原体的感染率更高，且更易促进心血管病的进展。 
4.其他 可引起虹膜炎、肝炎心内膜炎、脑膜炎及结节性红斑等。是艾滋病、恶性肿瘤或白血病等疾病发生继发感染的重要病原体之一另发现在一些疾病如恶性肿瘤、脑血管病、肾功能不全帕金森综合征、肝硬化及糖尿病患者均可检出较高阳性率的肺炎衣原体抗体两者间的确切关系尚不明确。近年来发现，肺炎衣原体感染在COPD中常见(65%)重症患者更高。且发现COPD患者肺炎衣原体特异性抗体阳性率明显高于健康人群。尤其是>50岁的COPD患者4%以上的急性发作与肺炎衣原体感染有关。
并发症： 
可并发上额窦炎、心内膜炎、心肌炎、脑膜炎等。
诊断
由于本病缺乏特异性临床表现，故对有肺炎或上述临床表现的患者，如疑及本病，可做病原学或免疫学检测确诊。 
鉴别诊断： 
本病须与其他病原引起的肺炎如支原体肺炎、病毒性肺炎、严重急性呼吸综合征(SARS)军团病及其他细菌性肺炎鉴别其中SARS的特点是：①流行病学特点是与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。或发病前2周内曾到过或居住于报告有此病患者并出现继发感染疫情的区域。②临床表现是发病急，以发热为首发症状，体温多>38℃，可伴有头痛、关节、肌肉酸痛、咳嗽少痰、胸闷，严重者出现呼吸困难或呼吸窘迫，肺部体征不明显，可有少许湿啰音或肺实变。③外周血白细胞及淋巴细胞可降低④肺部有片状、斑片状或呈网状改变。其他则主要是通过各自的病原学和(或)血清免疫学检查确定。
检查
实验室检查： 
1.血象 血白细胞计数多正常，重症患者可升高。血沉多增快 
2.病原学检查 是确诊本病的可靠方法。临床诊断不常用。 
(1)直接涂片：涂片后用Giemsa或免疫荧光单克隆抗体染色检测肺炎衣原体包涵体及原体，方法简便但阳性率低。 
(2)组织培养法：鸡胚卵黄囊接种因检出阳性率低已少用。可用细胞培养法，取咽拭子或采集下呼吸道标本，用HEP-2细胞(喉癌细胞)或Hela229细胞培养24 h，再用肺炎衣原体特异性单克隆抗体染色，检测特异性包涵体方法较繁杂，且较其他衣原体检出率低。 
3.免疫学检查 是常用的诊断方法。 
(1)直接免疫荧光法：用肺炎衣原体单克隆抗体染色直接免疫荧光法检测肺炎衣原体抗原方法特异敏感且快速简便。 
(2)微量免疫荧光(MIF)法：检测肺炎衣原体抗体，特异性IgM滴度≥1∶16和(或)IgG≥l∶512或双份血清滴度4倍以上升高者，均可诊断急性感染。如IgM≤1∶16或IgG≤1∶512，则为既往感染。本方法特异性敏感性均较高，且可用于区分原发感染和再感染，是目前最常用且最敏感的血清学方法。但要排除血循环中类风湿因子的影响。 
(3)补体结合抗体检测：滴度≥l∶64和(或)双份血清滴度4倍以上升高者均可诊断急性感染但不能用于早期诊断，亦不能区分为哪种衣原体感染。 
4.PCR法 检测肺炎衣原体DNA，敏感性更高，且可和其他种衣原体区分，其特异性敏感性高于其他方法据统计PCR法检出率为50%～55%，而直接免疫荧光法及涂片法分别为24%～27%和6%～10%。用连接聚合酶链反应(LCR)检测，可进一步提高灵敏性及检出率，但尚未在临床应用据报告，PCR-EIA法是一种快速、简便的酶免疫测定法能提高PCR对肺炎衣原体DNA的扩增检测效率，优于PCR法，更优于培养法。 
其它辅助检查： 
肺部X线检查：呈非典型肺炎表现，常为单侧阶段性肺炎表现，严重者病变广泛甚至波及双肺，可伴有胸膜炎或胸腔积液。
治疗
病原治疗同另两种衣原体感染，对四环素类、红霉素及氟喹诺酮类药物均极敏感，对磺胺耐药，故常用四环素或红霉素，2g/d，分4次口服。亦可用多西环素(doxycyc1ine)0.1g/次，2次/d疗程>3周孕妇哺乳期妇女及儿童禁用四环素和喹诺酮类药物。儿童(包括婴幼儿)可用克拉霉素(克拉红霉素)有较好的疗效。部分病例停药后可复发，尤其是用红霉素治疗者，再用四环素或多西环素治疗仍有效。近年来发现新型大环内酯类抗生素的阿奇霉素(azithromycin)，在体外药敏试验对肺炎衣原体呈高敏反应易进入细胞内细胞内浓度是血浓度的200%，半衰期长成人1g/次，1次/d，顿服，具高效和低胃肠道反应的优点。有报告认为阿奇霉素联合利福平是本病最佳治疗方法。另经多中心临床试验证实，对3～12岁儿童用克林霉素15mg/(kg·d)、红霉素50mg/(kg·d)或阿奇霉素10mg/(kg·d)均有效。
预后预防
预后： 
肺炎衣原体感染大多无症状或轻微，隐性感染高达90%，无需住院治疗。年大体弱多病者偶见死亡病历。
预防： 
1.合理地服用奏效的抗生素，务期尽快地达到根治，以防病程迁延，转为慢性或长期带菌。 
2.讲究集体和个人卫生，应强化对环境公共卫生的管理和监督。 
3.目前尚无疫苗。