标题：儿童抗感染药安全用药
儿童抗感染药物不良反应/事件
我国药品不良反应/事件报告中最常见的药物是抗感染药，2009年此类药物的报告数量仍然占首位，达到了化学药品的55.2%。药品不良反应/事件发生最多的剂型为注射剂占59%，口服制剂占37%，其他制剂占4%。
小儿易患感染性疾病，常用抗感染药物是抗生素类或磺胺类药物，即所谓的“消炎药”。当前抗感染药物的滥用现象较为突出，对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性 腹泻以及一般感冒、发热患儿不究其原因就首先使用抗生素。但需要指出的是抗生素容易引起肠道菌群失调，使微生态紊乱，甚至引起真菌或耐药菌感染，部分抗生素还可能引起肝肾损害,影响血液系统。同时，有报道，我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素而造成耳聋的多达30万例，占总体聋哑儿童比例的30-40%，而一些发达国家仅有0.9%。　儿科抗感染药物的使用现状值得关注。
“千手观音”21位演员中18位因药致聋
2004年春晚，由中国残疾人艺术团表演的舞蹈千手观音之所以带给人们震撼，不仅仅是因为舞蹈本身的华美，更在于参加这个舞蹈表演的全部都是聋哑演员。在这18位聋哑演员中，绝大部分都又是都是在两岁前后，因为发烧时使用抗生素导致的耳聋。
在中国聋儿康复中心，记者了解到，我国七岁以下的聋儿中，超过30%是由药物毒副作用导致的耳聋，导致耳聋的药物主要有两类常用抗生素。中国聋儿康复中心副主任陈振声：一种叫氨基甙类抗生素，它的主要代表就是链霉素，庆大霉素和小诺霉素，第二大类就是非氨基甙类抗生素，代表药物就是洁霉素和红霉素。其实除了大家比较熟悉的抗生素类药物之外，像阿司匹林这样的药物和利尿剂也会影响听力。
其他病案
林某，女，2岁。 因流涕、发热，家长给服用头孢类抗生素，一天后仍发热，家长认为是剂量不够，就在说明书给出药量的基础上增加了一倍，并加用阿奇霉素和清热解毒的中药两种，还有退热药及治流涕的药，两天后患儿病情仍未缓解，且出现乏力症状。来医院就诊，查血常规提示白细胞及中性粒细胞明显降低，医生嘱其停用正在使用的所 有药物，注意休息及多饮水，并用了一些升白细胞的药物，一天后患儿热退，两天后血常规也恢复了正常。其实该患儿只是患了普通感冒，而家长滥用药物，随意加大用量，给患儿造成了不必要的伤害。
儿童抗感染药物安全用药措施
一定要严格按照适应症如小儿最常见的疾病急性上呼吸道感染，即“感冒”，90％以上是病毒引起，治疗主要是抗病毒及对症处理，一般不需用抗生素。抗病毒可选用病毒唑口服3～5天， 该药目前不主张静脉点滴，以免引起血液系统疾病等副作用。
还可酌情选用一些具有疏风解表、清热解毒作用的中成药。如感冒冲剂、小儿清热解毒口服液、双黄 连、咽扁冲剂、清开灵冲剂等。如果患儿病情较重，继发有细菌感染，则需要在医生指导下运用抗生素治疗。
此外，小儿另一常见病腹泻，有些需要抗感染治疗，还有相当一部分是不需用抗菌药的。至于孩子属于哪种腹泻，是否需抗感染治疗，要化验大便，经医生检查后才能最后诊断，千万不能随便买点抗生素给孩子服用。远离对儿童生长发育有影响的四大类抗感染药儿童处于生长发育的特殊时期，机体的免疫力低下，易患呼吸道感染等疾病。孩子病了，有的家长习惯自己选药为孩子治疗。但专家提醒家长，由于儿童各脏器的发育尚不完善，对药物的毒副作用较敏感，故应慎用或禁用下列四大类抗感染药：
A)氨基糖甙类氨基糖甙类药包括庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素等。卫生部已明确规定6岁以下的儿童禁止使用这类药品 医学教 育网收集整理 。这类药品具有较强的耳毒性和肾毒性。故儿童使用这类药后，可发生耳聋或肾功能衰竭等病症。
B)大环内酯类大环内酯类药包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。这类药对肝脏有较大的毒性作用。儿童长时间或大剂量使用大环内酯类药，可发生肝功能衰竭等病症，严重者可危及生命。　　
C)酰胺醇类酰胺醇类药包括氯霉素、甲砜霉素等。这类药的毒性较大，目前临床已经很少应用。儿童使用酰胺醇类药后，可出现再生障碍性贫血、灰婴综合征等病症。
D)喹诺酮类药喹诺酮类药包括诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、氧氟沙星（氟嗪酸）、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星（多氟哌酸）等。这类药可使儿童的骨关节发生病变。故喹诺酮类药具有影响儿童生长发育的副作用。选药要得当对感染性疾病患儿使用抗感染药物是明智的选择，但选用药物必须得当才能起到预期疗效。在应用抗生素方面正确的做法应当是在病原学诊断后及时调整治疗方案，选用窄谱、低毒的药物来完成治疗。如需联合应用，应以疗效好、副作用小为原则，为防止累积毒性作用，严禁联合使用对同一器官均有毒性的抗生素，如头孢唑啉与丁胺卡那霉素都具有较重的 肾毒作用，应尽量避免联合使用。根据药物特点合理的应用不仅要从病原菌的敏感性考虑，还应从药物药效等特征、药代动力学、药物稳定性等多方面考虑。
从病原菌的敏感性考虑：儿科常用抗菌药物大致有β内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、大环内酯类抗生素及喹诺酮类，常用抗病毒药物有利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦，抗真菌药物有克霉唑、咪康唑、酮康唑等，此外还有抗结核药物、抗寄生虫药物等。
(一)就抗生素而言，儿科常用抗菌药物在β内酰胺类中最常用的如各种青霉素与头孢菌素类，单环菌素类如氨曲南(君刻单)与碳青烯类如美罗配能在儿科应用较少。目前 与β内酰胺酶抑制剂组成的复合抗生素如羟氨苄青霉素/克拉维酸(安美汀)、替卡西林/克拉维酸钾(特美汀)与头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)在重症儿科感 染性疾病中也可应用。对不同种类的青霉素以及不同的头孢菌素抗菌谱各不相同。
1、如有作用于革兰阳性、革兰阴性球菌的青霉素、青霉素V，有耐青霉素酶的苯唑西林、氯唑西林，但对敏感细菌作用不及青霉素的作用强。有广谱的氨苄西林、阿莫 西林，对革兰阳性球菌的作用不及青霉素，但对革兰阴性杆菌有较强的抗菌作用。可用于革兰阴性菌(除铜绿假单胞菌外)所致各种感染。所以应根据不同的敏感细 菌选择青霉素类抗生素。
2、 对头孢菌素类也分一、二、三、四代，第一代头孢菌素对革兰阳性菌作用较强，对铜绿假单胞菌和厌氧菌耐药，对β内酰胺酶易致耐药，对肾脏具有一定毒性，特别 是头孢噻啶。目前儿科临床应用广泛头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定，第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和多数肠杆菌科细菌相同抗菌活性，但对铜绿假单胞菌耐药 居多，对各种β内酰胺酶较稳定，肾毒性小。儿科常用头孢克洛、头孢呋新，组织渗透性高，可渗透入脑脊液。小儿化脓性脑膜炎为首选药物。此外头孢呋肟酯(新 菌灵)儿童适合口服制剂，可作为头孢呋新(西力欣)序贯用药。第三代头孢菌素80年以后才陆续合成。其特点对革兰阳性菌虽具有相当抗菌活性，但较第一代为 弱，但对革兰阴性某些菌(包括肠杆菌和绿脓杆菌)均有较强抗菌作用，优于第一、二代，能渗入炎性脑脊液中，可治疗敏感菌所致中枢神经系统感染，对β内酰胺 酶高度稳定。肾毒性低，儿科在重症感染时常选用三代头孢菌素，特别选用长效制剂如头孢三嗪，以1日1次减少静脉穿刺的痛苦。近年来第四代广谱头孢菌素如头 孢吡肟在儿科重症感染疾病中也已有应用。
3、氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，抗菌活性强，对大多数G+、G-菌以及结核菌有效。
4、大环内酯类抗生素抗菌谱较窄，主要作用于G+、G-球菌，但对支原体、衣原体及军团菌有效，目前临床上应用亦为广泛。
5、喹诺酮类抗菌谱广，抗菌活性强，在目前来讲对多种耐药菌株有抗菌活性。至于该类药物对儿童关节软骨的影响，虽有基础研究的资料，但缺乏临床证据。儿童不是喹诺酮类所致关节毒性的惟一受害者，成人亦不幸免。正确掌握适应证、剂量、疗程，防止滥用才会安全。
(二)从药效动力学的因素考虑：药物的剂量、剂型、给药途径与用药方案等均可影响药效，选择合理的剂量、给药途径以及用药方案以达到最佳疗效。
抗生素按其杀菌活性及持续效应可分三类：
1、浓度依赖性杀菌并具有抗菌后效应特性。如氨基糖苷类、喹诺酮类，浓度愈高，杀菌率与杀菌范围相应增加，该类药物具有抗菌后效应，阻止细菌的继续生长，在使用时可延长间隔时间，这对儿童又是一大优点。
2、时间依赖性和极短后效应者，如β-内酰胺类抗生素，它们对大多数细菌只有极小的浓度依赖性杀菌，再高的血浓度并不能更多、更快地杀灭细菌，这类抗生素又缺 乏后效应，抗菌浓度随时间下降而抗菌作用减弱。所以必须缩短用药间隔时间，每8h甚至每6h用药一次或持续静脉滴注。
3、是时间依赖性又有后效应者，如大环内酯类及万古霉素。因此对于不同的药效动力学的药物应选用不同的用药方案。
(三)从药代动力学因素考虑：不同药物，不同个体，药物吸收、分布、代谢和排泄并不相同，临床上考虑药代动力学，根据半衰期长短给以不同的间隔期用药以达到持续的超过MIC的血药浓度， 如青霉素的半衰期为1/2-1h，再大剂量经过6个半减期即6h亦将在体内基本清除，细菌又开始生长，因此保持有效血药浓度必须每4-6h用药一次，目前 为用药方便一日仅给药1-2次，势必影响疗效。
(四)药物的稳定性：配制后抗生素其活性受温度、日光及溶液酸碱性等影响，所以临床上抗生素持续点滴来维持血浓度并不可取。如青霉素冲配后可产生青霉素烯酸和青霉素噻唑蛋白，较之新鲜冲配的活性减弱而过敏反应可能性却增加8倍以上。运用药物基因组学进行个体化用药在选择药物及用药剂量的时候，一般不宜将成人服用的药物直接给小儿服用，如按成人给药方式给药就很容易发生蓄积中毒，所以要考虑儿童用药剂量；同时要考虑小儿的个体特点，如年龄的大小、身体的强弱、疾病的轻重、肝功能的好坏和以前用过什么药及有无过敏史等采用儿童个体化用药，还要注意小儿既往用药时对药物的耐受能力等，以便做到合理用药，获得理想的治疗效果。
然而随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，单纯从年龄、性别和健康状况等角度出发进行所谓的“个体化用药”已远远不够。大量的生物医学研究成果表明，绝大部分的药物反应个体差异是由遗传因素造成的，也就是说患者的药物代谢基因类型决定着药物反应的个体差异。
真正意义上的个体化用药是利用先进的分子生物学技术（包括DNA芯片技术）对不同个体的药物相关DNA（药物代谢酶、转运体和受体基因）进行解读，DNA不同，机体对特定药物的代谢能力不同，从而直接关系到药物的疗效和毒副作用的强弱。
研究发现，引起人体对抗感染药反应差异的部分原因就在于特定DNA的变异。若这些药在体内代谢较慢，代谢产物不易排出体外，容易积聚而引起副作用，如头晕，兴奋、失眠，心悸、腹痛，恶心、呕吐，严重者则引起肝脏损伤；所以临床医生可以根据病人的DNA型资料实施给药方案，并“量体裁衣”式地对病人合理用药，如每个儿童适合服用哪种抗感染药物或者使服用这些药物的剂量，以提高药物的疗效，降低药物的毒副反应，同时减轻患儿的痛苦和经济负担，为孩子撑起安全用药的保护伞，让他们在灿烂的阳光下健康成长。