标题：炭疽
病原学
炭疽杆菌是德国兽医Davaine在1849年首先发现的。Peur在1881年发现了减毒的芽孢疫苗能预防炭疽，使  炭疽杆菌炭疽成为第一个能用有效菌苗预防的传染病，Sterne在1939年发现的动物疫苗，直至现在仍在使用。炭疽杆菌为致病菌中最大的革兰氏阳性杆菌，长5-10μm，宽1-3μm，菌体两端平削，呈竹节状长链排列，无鞭毛。在体内形成荚膜，在体外可形成芽孢，芽孢呈卵圆形，位于菌体中部。在血琼脂平板上形成较大而凸起的灰白色不透明菌落，边缘不规则，如毛发状，不溶血，在肉汤培养基中生长时呈絮状沉淀而不混浊。本菌繁殖体对日光、热和常用消毒剂都很敏感，其芽孢的抵抗力很强，在煮沸10min后仍有部分存活，在干热150°C可存活30-60min，在湿热120°C 40min可被杀死。在5%的石炭酸中可存活20-40天。炭疽杆菌的芽孢可在动物、尸体及其污染的环境和泥土中存活多年。[1-2]
流行病学
1.传染源：主要是草食动物牛、马、羊、骡、骆驼、猪、犬等受染病畜。食草动物因食入水草中的炭疽杆菌芽孢而感染。人与人的传播很少。
2.传播途径：直接或间接接触病畜和染菌的皮、毛、肉、骨粉或涂抹染菌的脂肪均可引起皮肤炭疽;吸入带炭疽杆菌的气溶胶、尘埃可引起肺炭疽;进食带菌肉类可引起肠炭疽。其中皮肤接触病畜及食用病畜肉是炭疽的主要原困。
3.人群易感性：各年龄人群普遍易感，病后免疫力较持久。
4.流行特征：呈全球性分布，主要在南美洲、东欧、亚洲及非洲地区。我国全年均有发生，多数为散发病例。有职业性，多发于牧民、农民、屠宰与肉类加工和皮毛加工工人以及兽医等。夏季因皮肤暴露多而较易感染。
发病机制
炭疽杆菌能产生毒力很强的外毒素，其是由三种毒性蛋白即保护性抗原(protectiveantigen，PA)、水肿因子(edema factor，EF)及致病因子(lethal factor，LF)所组成的复合体。可引起组织水肿和出血。其荚膜多糖抗原可保护该菌不被吞噬细胞所吞噬。炭疽杆菌芽孢常从皮肤侵人，在皮下迅速繁殖产生强烈外毒素和形成抗吞噬的荚膜，引起局部组织缺血、坏死和周围水肿以及毒血症。其荚膜多糖抗原可阻碍细胞吞噬作用，使该菌易于扩散而引起邻近淋巴结炎和毒血症，以至侵人血流发生败血症。该菌也可以从呼吸道吸入，引起严重肺炎和肺门淋巴结炎;或经胃肠道侵人，引起急性肠炎和局部肠系膜淋巴结炎。也有经口咽黏膜侵人的，引起口咽炭疽。患肺炎和肠炎者易发生败血症。如发生败血症，则该菌播散全身，引起各组织器官的炎症，如并发血源性肺炎和脑膜炎等。炭疽杆菌的外毒素可损伤微血管的内皮细胞而释放出组织凝血活酶，导致DIC，也可引起微循环障碍而发生感染性休克。[3]
病理改变
炭疽的特征性病理特征为受累组织及脏器的出血性浸润、坏死和周围水肿。皮肤炭疽呈痈样水肿，焦痂，溃疡，周围有凝固性坏死区。肺炭疽呈出血性支气管炎、小叶性肺炎及梗死区，纵膈高度胶冻样水肿，支气管周围淋巴结肿大。肠炭疽主要病变在回盲部，表现为弥性出血性炎症改变及周围肠壁高度水肿，肠系膜淋巴结肿大，腹腔内有血性浆液性渗出液，内含大量炭疽杆菌。
临床表现
潜伏期皮肤炭疽一般1-5天。肺炭疽可短至12小时，可长至12个月;肠炭疽24小时。自然感染炭疽以皮肤炭疽为主，生物恐惧相关炭疽以吸人炭疽为主。皮肤炭疽最为多见，约占炭疽病例的95%。分为炭疽痈和恶性水肿。
1.炭疽痈：多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤，初起为丘疹或斑疹，逐渐形成水疱、溃疡，最终形成黑色似煤炭的干痂，以痂下有肉芽组织，周围有非凹陷性水肿，坚实，疼痛不显著，溃疡不化脓为其特性。发病1-2天后出现发热、头痛、局部淋巴结肿大等。
2.恶性水肿：累及部位多为组织疏松的眼睑、颈、大腿等部位，无黑痂形成而呈大块水肿，扩散迅速，可致大片坏死。局部可有麻木感及轻度胀痛，全身中毒症状明显，如治疗不及时，可引起败血症、肺炎及脑膜炎等并发症。在未使用抗生素的情况下，皮肤炭疽病死率为20%-30%。肺炭疽只有少数人会得肺炭疽，临床上亦较难诊断。肺炭疽多为原发吸入感染，偶有继发于皮肤炭疽，常形成肺炎。通常起病较急，出现低热、干咳、周身疼痛、乏力等流感样症状。经2-4天后症状加重，出现高热、咳嗽加重、痰呈血性，同时伴胸痛、呼吸困难、发绀和大汗。肺部啰音及喘鸣。Ⅹ线胸片显示肺纵膈增宽，支气管肺炎和胸腔积液。患者常并发败血症、休克、脑膜炎。在出现呼吸困难后1-2天死亡，病死率在8O%-100%。肠炭疽临床上较少见。患者出现剧烈腹痛、腹胀、腹泻、呕吐，大便为水样。重者继之高热，血性大便，可出现腹膜刺激征及腹水。并发败血症，因中毒性休克在发病3-4天死亡，病死率为25%-70%。其他类型口咽部感染炭疽，出现严重的咽喉疼痛，颈部明显水肿，局部淋巴结肿大。水肿可压迫食管引起吞咽困难，压破气道可出现呼吸困难。
肺炭疽、肠炭疽及严重的皮肽炭疽常引起败血症。除局部症状加重外，患者全身中毒症状加重，并因细菌全身扩散，引起血源性炭疽肺炎、炭疽脑膜炎等严重并发症，病情迅速恶化而死亡。病死率几乎100%。[4-5]
诊断鉴别
诊断标准1.接触史：有与病畜或其皮毛的密切接触史。
2.临床表现：皮肤炭疽的焦痂溃疡，肺炭疽的出血性肺炎，出血性肺炎，肠炭疽的出血性肠炎，败血症的严重全身毒血症与出血倾向等。
3.确诊：需要细菌涂片染色检查，细菌培养以及动物接种等。鉴别诊断皮肤炭疽应同痈、蜂窝组织炎、丹毒、恙虫病、野兔热等鉴别;肺炭疽应于大叶性肺炎、肺鼠疫、钩端螺旋体病等鉴别;肠炭疽应同沙门氏菌肠炎、出血坏死性肠炎及其他急性腹膜炎等鉴别;败血症应
同其他细菌引起的败血症鉴别。辅助检查1.血常规：白细胞增高，10*109-25*109/L。甚至可高达60*109-80*109/L。中性粒细胞显著增多，血小板可减少。
2.细菌涂片与培养：根据临床表现可分别取分泌物、痰液、大便、血液和脑脊液作直接涂片染色镜检，可见粗大的革兰氏阳性杆菌;培养可有炭疽杆菌生长。
3动物接种：将上述标本接种于家兔、豚鼠与小白鼠皮下，24h后出现局部的典型肿胀、出血等阳性反应。接种动物大多于48h内死亡，从其血液与组织中可查出和培养出炭疽杆菌。
4.血清免疫学检查：有间接血凝试验，补体结合试验、免疫荧光法与ELISA法等检测血中抗荚膜抗体。炭疽患者发病后3天开始产生此抗体，1周后大多呈阳性。恢复期血清抗体较急性期增加4倍以上，即为阳性。EⅡSA、免疫荧光法敏感性和特异性较高，阳性率达80%-I00%。Ascoli沉淀实验主要用于检验动物毛与脏器是否染菌。
5.炭疽皮肤试验：用减毒株的化学提取物皮下注射，症状出现2-3天后，82%的患者出现阳性结果，4周后达99%。
疾病治疗
炭疽治疗原则是严格隔离，早诊断，早治疗，杀灭机体内细菌。基础治疗给予高热量流质或半流质饮食，必要时静脉补液。严重病例可用激素缓解中毒症状，一般用氢化可的松100-300mg/d，短期静脉滴注，但必须同时应用抗生素;对于皮肤炭疽者的局部伤口切忌挤压及切开引流，否则会引起感染扩散和败血症，可用1:5000的高锰酸钾液湿敷，或以1:2000的高锰酸钾液冲洗后，敷以抗菌软膏(如红霉素软膏)，再用消毒纱布包扎。肺炭疽、颈部皮肤炭疽病病人，应注意保持呼吸道通畅;严重者输血治疗。循环衰竭者应在补充血容量的基础上给予休克治疗。病原治疗炭疽杆菌对青霉素敏感，临床作为首选用药。一般首选青霉素G，孕妇只能使用青霉素，老年人首选多西环素(强力霉素)。青霉素用量:皮肤炭疽240万-320万U，分3-4次肌肉注射，疗程7-1o天;恶性水肿800万-1000万U，分3或4次静滴，疗程2周以上;其他型炭疽1000万-2000万U，静脉滴注，并可合用氨基糖苷类药物，疗程2-3周。青霉素过敏者，可用氯霉素2g，分3次或4次口服。多西环素0.2-0.3g，分2或3次口服。环丙沙星0.5g，每天2次口服(儿童禁用)。红霉素1.5g，分3次或4次口服。对于恐怖相关炭疽患者，因病情较重、病死率较高，可选用环丙沙星、氨苄西林等联合用药治疗。先静脉给予环丙沙星400mg/12h或多西环素100mg/12h，病情稳定后可口服环丙沙星每次500mg，每日2次，或多西环素每次100mg，每日2次，疗程60天。炭疽恐惧症的治疗首先要对炭疽感染者进行隔离及治疗，以降低病死率，阻止或减少新的炭疽感染者出现;其次，按照恐惧症的治疗原则采取措施，一般先用药物控制焦虑和惊恐发作，再用行为疗法逐步治疗。恐惧症的`心理疗法包括系统脱敏法、示范疗法、电子游戏法和电震疗法等。[6-7]
疾病预后
疾病预后与就诊的早晚有直接关系，若不及时诊治，炭疽的病死率较高。
疾病预防
预防方法隔离：炭疽病病人应该严格隔离至痊愈，其分泌物、排泄物及其污染的物品与场所，均应按杀灭芽孢的消毒方法进行彻底消毒，不可随意丢弃。患病或病死动物应焚烧或深埋，严禁食用。
检疫与防护：加强对炭疽病的检疫，防止在动物问传播。小量实验操作可用2级生物专柜，若操作量较大则应用3级生物专柜。当怀疑有炭疽杆菌气溶胶广生时，除一般个人防护外，还I讧佩带眼罩和呼吸器。战时，个人应穿防护服、戴防毒面具和防疫口罩;无防护器材时，可用手帕或其他纺织品捂住口鼻，并扎紧袖冂和裤脚，将上衣塞入裤腰，颈部用毛巾围好，戴手套，外穿雨衣。集体防护可构筑工事或利用地形地物等。预防药物疫苗接种：对有关人员接种疫苗。目前采用皮肤划痕法，每次疫苗用量0.1mL；国外多采用保护性抗原肌注。对密切接触者应进行医学观察8天，必要时尽早进行药物治疗。当前的疫苗具有效力不稳定、对吸人性炭疽的保护率低、免疫程序繁琐、存在副作用等缺点。近年来人们在改造传统疫苗的同时又有一些新的发现，如保护性抗原(PA)的抗体，在体内可杀死芽孢;通过黏膜免疫能够诱导机体分泌IgA抗体；抗多聚谷氨酸（γ-D-GA)抗体可以同炭疽杆菌的繁殖体作用，从而杀死繁殖体，寻找到新的免疫原。DNA疫苗、活载体疫苗的出现为新一代安全、免疫程序简单、具更高保护率的疫苗奠定了基础。
炭疽恐惧症的预防：首先，应加强部队对炭疽杆菌等生物武器袭击的防护措施训练，保证部队在战时或重大事件后能够及时采取有效措施，减少伤亡;其次要增强部队的凝聚力，提倡团结协作、互相关心和奉献精神，鼓舞官兵斗志，坚定必胜信心，从而增强对战时各种威胁的心理承受力，减少恐惧症的发生;第三，平时加强对部队的科普宣传，在官兵中普及炭疽杆菌等生物武器的知识及其基本医学防护知识，以减少恐惧心理。[8]
饮食注意
病人因伤口渗液多, 而肠炭疽病人又不能进食, 因此造成蛋白质的大量丢失。在使用抗生素的同时给予患者补充氨基酸、白蛋白。待病情缓解后, 进食高蛋白容易消化之软食以补充丢失的蛋白质, 增加病人的抵抗力。不能进食者可鼻饲高蛋白易消化流质饮食。
疾病护理
1.应做好伤口的处理, 避免其分泌物的污染。局部可用 1 2000高锰酸钾液湿敷并用消毒纱布覆盖,或涂 1%龙胆紫液。更换病人所有的用物包括衣、裤及伤口敷料, 将更换下来的用物焚毁, 以避免扩散。
2.一般护理: 患者大部分来自边远牧区, 语言不通, 卫生条件差, 患者单间病房隔离, 并向患者及家属讲解此病的危害性, 传播途径及隔离、预防措施, 以及排泄物、分泌物的处理, 避免因缺乏卫生知识造成其他部位的感染。
3.心理护理: 因患者来自牧区, 生活习惯上的差异, 保健意识淡漠加上语言不通, 经医护人员讲解, 对该病有一定的认识, 同时对该病也产生了恐惧、失望心理, 甚至拒绝治疗。针对这些心理因素, 医护人员应耐心细致地做好每一次治疗护理工作。
4.密切观察病情变化: 密切观察生命体征的变化, 防止感染性休克的发生, 是治疗炭疽病的关键。
5.房间床、桌、椅 用的福尔马林液煮蒸消毒。隔日 1 次, 连续 3 次, 再用漂白粉液擦洗后作细菌培养确定无炭疽杆菌存在空气时, 方可安置其他人。
专家观点
畜牧业生产地区为炭疽的多发区。因此，首先做好预防工作是控制和减少炭疽发生的重点。其次应加强宣传，提高人民群众对此病的认识，意识到其危害性，进而自觉预防此病发生。第三、畜牧部加强畜间检疫，并协同做好人畜预防接种，提高人群免疫力。第四、医护人员应提高对此病的诊治水平，做到早诊断、早治疗，从而减少此病的误诊、漏诊，有一定现实意义。