标题：固定-活动联合修复
概述
附着体（Attachment）是一种可以用于义齿修复的固位体形式。它是由阴体阳体两部分组成的精密嵌合体，其中一部分固定在口腔中的牙根、牙冠或种植体上，另一部分与人工修复体相连，两者之间靠不同的机械方式或磁体的吸力连接。
套筒冠（Telescope）修复体是指含有两层高度密合的冠的修复体。其中内冠固定在口腔中，外冠固定在可摘义齿的相应部位，靠内外冠之间的磨擦力产生固位，有时内外冠之间还需增加辅助固位装置。
常用附着体的特点及适应证
冠内附着体冠内附着体包括一个突起的阳型和一个沟槽状的阴型，又称作栓体和栓道。突起的栓体部分用来与可摘义齿相连，或用于分段固定桥时与连接冠相连；沟槽状的栓道与固位冠相连。由于栓道是隐含在牙冠内的，所以称冠内附着体（图1）。
常用于以下情况：
(一)作为固位体，用于牙列单侧或双侧的游离或非游离缺失时。
1．牙列双侧缺损(非游离端缺失)时, 附着体可提供相当于固位卡环臂的作用、支托作用及对抗臂作用。
2．牙列单侧非游离缺损时， 可提供小的、硬的、固位好的、病人能取戴的义齿。
3．牙列双侧游离缺失时, 可在基牙远中放置冠内附着体的栓道，在义齿的相应部位放置栓体，使义齿通过附着体固位，外观不暴露卡环。
4． 牙列单侧游离缺失时,可以用冠内附着体取代常规应用的卡环。适用于当基牙广泛缺损需牙体修复时, 可以在基牙冠内和牙弓对侧的全冠或固定桥中放附着体, 制作可摘义齿，不仅美观，也增加了固位力，但需注意两侧附着体彼此要平行。
（二）作为连接体，在固定修复的以下情况可使用
1．修复体难于在口腔中取得共同就位道，可将修复体分为几段，分别固定，其间用附着体相连。
2．制作长的固定桥时，为减少铸件收缩造成的误差，可将铸件分段，其间用附着体相连。
冠外附着体附着体的机械固位装置部分或全部位于基牙冠外者为冠外附着体（图1）。冠外附着体应用时不受基牙大小的影响，而主要受邻近基牙处的牙槽嵴高度与宽度的影响，安放附着体处应有足够的颊舌向宽度，龈距应大于6毫米。主要用于游离端义齿，也可用于非游离端义齿，使用范围与冠内附着体相似。需要注意的问题是龈端的菌斑控制，由于附着体突出于牙冠外，食物残渣易于聚集。
杆式附着体是指在口内两个金属冠之间连接金属杆，并固定在基牙上，覆盖义齿的组织面放置固位卡，当义齿就位时，杆卡锁合使义齿固位（图2）。
这种附着体常用于覆盖义齿。用杆式附着体义齿能保护和加强余留牙，并能提高覆盖义齿的固位力。它的主要功能是：通过直杆，对余留牙起夹板作用；使义齿的咀嚼压力通过杆传到基牙上；通过杆卡连接，使义齿固位和稳定。
按扣式（栓钉式）附着体按扣式附着体是各类附着体中最简单的一种。它包括一个固定在基牙根面上的球型或柱型金属突起及一个在可摘义齿组织面的与突起相适合的碗扣状凹型。当义齿就位时，突起和凹型嵌合在一起，增加覆盖义齿的支持、固位和稳定。
由于这种附着体的体积小，结构简单，适于在多种情况下应用。甚至在口内仅有1个残根时也可应用。
磁性附着体是由一对互相吸引的永磁体及可磁化的软磁合金构成的固位系统。适用于各种覆盖义齿时。永磁体安放在义齿基托内，可磁化的合金则铸造成根帽状，粘固在牙根上(图3)。当覆盖义齿戴入时，软磁合金可被磁化，产生磁场，增加义齿固位。义齿取下时，软磁合金脱磁而磁场消失。目前多用的永磁体是钕铁硼合金制作的，软磁合金是钯钴镍(Pd-Co-Ni)合金。
套筒冠修复体的特点及适应证
套筒冠修复体是指含有两层经过研磨的高度密合的内外冠的修复体（图4）。其中内冠固定在基牙上，外冠固定在可摘义齿的相应部位，靠内外冠之间的磨擦力产生固位，有时内外冠之间还需增加辅助固位装置。
套筒冠修复体的适应证制作套筒冠修复体较应用附着体相对简单，不需要特殊的附着体预成件，适应证广。主要用于以下情况：
（一）口腔余留牙较少时的复杂牙列缺损 口腔余留牙较少时不仅余留牙条件不好，如：残根残冠、伸长倾斜、牙周炎症、冠根比例不协调等，而且往往伴有关系紊乱。作双重冠修复可将活动、固定两部分作整体设计,在调改基牙的同时,改善冠根比例,制作内冠,然后作套筒冠修复体的可指义齿部分,这样不仅利于建立关系,而且美观不暴露卡环,义齿固位稳定性也好。
（二）颌骨及牙列缺损 包括先天性牙列缺损、外伤或肿瘤术后的颌骨和牙列缺损。这些患者的余留牙往往位置异常，固位形差，用一般卡环固位往往效果不好。而用套筒冠固位则设计灵活，外形美观，固位稳定性好。
套筒冠修复体的优缺点（一）基牙的保护作用 内冠对基牙有防龋作用。同时，内冠的高度磨光，使菌斑不易附着，使基牙易于保持良好的卫生状态，有利于牙周组织的健康。另外，此种修复方法当义齿戴入后能将基牙连为整体，起到牙周夹板的作用。
（二）良好的固位力 根据基牙的多寡，可通过调节内冠的聚拢度来调节义齿的固位力。许多研究者的观察证实，义齿的固位力能得到很好的保持。
（三）义齿的美观效果 减少卡环的金属暴露，牙列又可整齐排列，达到美观效果。
（四）患者心理易于接受 由于减少拔牙，延缓了患者成为无牙颌的时间，使患者易于接受。当基牙拔除后，又较易改为全口义齿。
（五）缺点是：制作较一般义齿复杂，花费的时间及费用多；基牙需大量磨改外形，活髓牙磨改有困难；覆盖义齿对口腔卫生的保持带来困难；义齿取下后会暴露金属冠而影响美观。
临床应用的程序和注意事项
附着体形态、种类、功能不一, 依照各生产厂家的使用说明有不同的使用要求。然而无论使用附着体还是套筒冠，在临床及技工操作过程中仍有其共性问题, 也就是与常规义齿不同的需要特别注意的有关事项。
口腔检查、治疗计划及修复体设计在口腔检查前要了解患者需求及一般身体状况。由于使用固定-活动联合修复方法需要的经费及时间较制作常规义齿多, 所以曾用一般修复方法效果不好、且经济和时间允许的患者, 可考虑使用。而年老体弱以致生活不能自理或手残疾不能自行取戴义齿者不适于使用。口腔检查的重点有以下几项内容:
（一）口腔卫生状况
（二）基牙状态 基牙数目、形态、牙周状况及龋坏程度，需用X 线牙片观察牙周及根尖状态。
（三）颌间距离 在患者初次就诊进行口腔检查时, 要取研究模型并确定垂直距离及正中关系，将模型上架, 认真分析。
（四）缺牙区游离端鞍基长度及牙槽嵴状态 缺牙区游离端鞍基长者, 要注意减少对基牙的扭力。可选择弹性附着体, 并注意修复体跨过中线区要有足够的强度。牙槽嵴粘膜松软时要取加压印模, 防止基牙负荷过大，也需使用弹性附着体。
义齿的戴入及随访永久粘固一般要在修复体的固定部分及可摘部分均制作完毕并在口内调改合适后进行。将固定部分粘固，去除多余材料后即将可摘部分戴入，在此种状态下保持直到粘结剂完全硬固。嘱病人24小时不要摘下可摘义齿。24小时后再进一步调整修改。 
用模型向病人讲解义齿取戴方法, 双侧的修复体需两侧同时取, 否则仅从一侧取, 会对基牙产生很大的扭力。
教会病人清洁义齿的方法, 附着体的两部分均要用牙刷刷, 不要积存食物残渣。清洁时，可用间隙刷和牙线。一般病人一周后会使用, 一周后再照X线 牙片, 作为今后观察的对照。以后常规每6 个月检查一次,以便及时发现义齿和基牙的问题。随诊时需及时检查义齿组织面贴合与否。
义齿戴入后常见问题及处理固定－活动联合修复的制作成本高，对义齿的维护要求也高，如果不坚持定期复查及认真维护，则会影响义齿的远期寿命。常出现的问题有：附着体的脱落及损坏；基牙的继发龋及牙周病；义齿的破损三个方面。
（一） 附着体的脱落及损坏：
附着体的脱落常由于没有选择正确的粘结剂及粘接过程没有规范操作，或者按扣等附
着体的根桩部分太短。处理方法有重新粘固及重新制作。
（二） 基牙的继发龋及牙周炎：
由于安放了各种形状的固位部件，增加了患者保持口腔卫生的难度。另外，金属冠或
根帽边缘不密合会造成继发龋，或口腔卫生差形成牙龈炎、牙周炎。因此要认真制作并教会患者清洁口腔卫生的方法，并定期复查，及时发现问题予以处理。
（三） 义齿的损坏：
由于唇舌向距离不足，安放附着体后会造成相应部位塑料太薄而易损坏。
因此，此类修复体的可摘义齿部分需用铸造支架结构，需认真设计大小连接体的位置，以切实加强薄弱处，防止损坏。一旦出现损坏，视严重程度作相应处理。
总之，固定-活动联合修复是较常规可摘局部义齿效果更好的一种方法。由于花费较高，目前这种固位形式更多的用在种植体支持的可摘义齿中。[1-3]
参考文献(References)
1． Gareth Jenkins Precision Attachments A link to Successful Restorative Treatment Quitessence Publishing Co Ltd 1999 p10-50
2． Harold W.Preiskel Precision Attachment in Prosthodontics: The Applications of Intracoronal and Extracoronal Attachments Vol 1 Quitessence Publishing Co Ltd 1984 p5-80
3． 冯海兰 徐军主编. 口腔修复学. 北京大学医学出版社. 2005.p260-273