标题：致心律失常性右室心肌病
流行病学
本病的确切发病率受诊断的影响并不明确，在各类人群均有报道，男女发病之比为2.7∶1。任何年龄均可发病，80%以上病例在7～40岁，但以青年人常见4岁以下者未见发病报道ARVD/C是年轻人猝死的重要原因之一，如在美国青年运动员猝死的主要原因中ARVD/C占17%。
病因
病因目前所知甚少，可能与下列因素有关： 
1.遗传因素 本病的发生与遗传因素有一定关系，常是由于伴随外显率降低的常染色体显性遗传突变所致。 
2.个体发育异常学说 该学说认为右心室病变系右心室先天性发育不良所致，形态学上表现为右心室壁极薄，类似Uh1畸形的羊皮样外观，心肌纤维缺如或消失代之以脂肪纤维组织。多见于儿童或青壮年据此本病应是一种先天性大体心脏结构异常，多数患者并无家族史。支持这种观点的人将ARVD/C称之为右心室发育不良。 
3.退变或变性学说 该学说认为右心室心肌缺损是由于某种代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞变性坏死的结果。心肌萎缩消失与Duchenne肌营养不良和Becker慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩相类似。以骨骼肌进行性变性为特征的肌萎缩征可看作本病的对应性疾病。 
4.炎症学说 认为心肌被脂肪组织代替是慢性心肌炎引起的后天性损伤(炎症、坏死)和修复过程演进的结果。动物实验证实，柯萨奇B3病毒及木瓜病毒感染时可呈相同变化。
发病机制
  表1 诊断标准(1)遗传因素：对部分家族性发病情况的调查显示，本病的发生与遗传因素有一定关系，常是由于伴随外显率降低的常染色体显性遗传突变所致，并通过家族性连锁分析确定了7种独立的ARVD/C，即ARVD/C1，14q23-q24；ARVD/C2，1q42-q43；ARVD/C3，14q12-q22；ARVD/ C42q32；ARVD/C5，3p23；ARVD/C6，10cpl2-p14；ARVD/C710q22；但更广泛的其他遗传异质性是否存在亦不能完全排除目前对ARVD/C2基因突变的研究已获成功，其染色体范围限定和基因定位基本明确为hRYR2(心肌理阿诺碱受体)，是人类最大的基因之一(105外显子)编码565-KDa单体，与4个12-KDa的FK506结合蛋白(FKBPl2.6)交互作用起中枢性细胞内钙离子稳定和兴奋收缩耦联调控作用。RYR2突变体的功能特点也已被揭示并用来监测人类RYR2基因突变，帮助诊断ARVD/C、儿茶酚胺性室性心动过速及家族性心动过速。hRYR2不同的突变提高了某些临床个体在劳累、压力等情况下对恶性心律失常的易感性但尚无证据表明其对某个单一的临床表现型有意义，目前认为上述3种临床表现型属于个体临床表现的异型性并受其他基因或环境因素的影响。 ARVD/C的分子和细胞水平发病机制尚不十分明了，虽然细胞凋亡已被证实是其分子发病机制的关键，但仍不清楚有多少ARVD/C相关基因的突变与心肌细胞凋亡有关，或使其对凋亡易感。细胞凋亡的机制与途径亦不清楚，有报道称β-肾上腺素可刺激及诱导心肌细胞营养障碍，并随之出现细胞凋亡；也有人认为凋亡是心肌对生物化学压力的反映，强调蛋白激酶信使通路特别是压力活化的蛋白激酶可能在其中起重要作用。
(2)代谢异常：虽然有研究提示本病是一种遗传性疾病，但较多病人并无家族史，因此有人认为本病是一种代谢性疾病右心室的心肌细胞进行性地被纤维脂肪组织所替代以骨骼肌进行性变性为特征的肌萎缩症可看作是本病的对应性疾病。如有人发现一个家族中2例骨骼肌萎缩症的病人，在11岁时超声心动图并无异常，但4年后2例均出现ARVD/C的特征性超声心动图改变。 
(3)心肌炎：有报道少数ARVD/C病人心肌的病理改变酷似心肌炎。这可能是既往心肌的炎症性病变特征随时间推移已基本或完全消退最终使心肌被纤维脂肪组织所替代的缘故。 
(4)室性心律失常与运动：有人用超声心动图测量了41位健康运动员运动前后左右心室内径的大小，发现运动后右心室内径明显增大，并分析这可能系运动使右心室后负荷增加所致。右室壁伸展与儿茶酚胺分泌增多似可解释本病患者常在运动时诱发左束支阻滞型室性心动过速。 
2.病理 ARVD/C的病变以右室游离壁为主，但并不完全限于右心室，左心室亦可有不同程度受累心脏重量通常只有轻至中度增加，多有右心室肥厚伴局限性或普遍性扩张，扩张部分心肌变薄严重处可膨出形成右室壁动脉瘤后者常见于漏斗部、右室心尖和后基底部，即发育不良三角(triangle of dysplasia)。 
光镜下典型的病理改变为右室全部或局部为纤维脂肪组织或单纯脂肪组织所替代，肌小梁变平；心内膜亦有纤维化局部偶有单核细胞或炎性细胞浸润；室间隔较少受累，但可见局灶性间质纤维化。有学者根据组织学表现不同，将本病分为脂肪替代型和纤维脂肪替代型两型但亦有学者认为这两种类型可能代表心肌病变过程的两个连续阶段，推测在单纯脂肪浸润的基础上加上心肌炎和心肌损害，便可发生心肌纤维化使单纯脂肪替代型转变为纤维脂肪替代型。由于纤维脂肪替代型心肌中可有散在的淋巴细胞、单核细胞浸润伴少许心肌细胞变性坏死而心肌坏死多不明显，因此有人推测其进行性心肌细胞减少的原因可能是心肌细胞凋亡所致。
临床表现
1.患者常以症状性心律失常特别是室性心动过速(左束支传导阻滞型)就诊，部分患者可在常规心电图检查中发现室性期前收缩，后者常起源于右心室游离壁并呈左束支传导阻滞图形；部分患者并存多种类型心律失常。 
2.有少数患者可无症状只因常规胸部X线检查发现右心室增大而引起注意。部分儿童和青年患者首发症状为晕厥、猝死，常发生在体力活动时。 
3.主要体征 右心室增大相对性三尖瓣关闭不全之收缩期杂音及肺动脉瓣听诊区第二心音固定性分裂，少数可有第三或第四心音。右心室病变广泛者可发生右心衰竭，出现体循环淤血的各种临床表现。
并发症
本病常见并发症有心律失常、晕厥、猝死等。 
1.心律失常 室性心律失常是该病最常见的表现，以反复发生和非持续性的室速为特征，室速发生时可出现头晕、心悸、晕厥甚至室颤而猝死情绪激动或劳累等可诱发室速的发生。 
2.晕厥 由于本病常并发严重的室性心律失常(室性心动过速)或室颤影响血流动力学所致。 
3.猝死 多见≤35岁的青年人，在情绪激动或剧烈运动时可诱发猝死。少数人有猝死的家族史。 
诊断 
本病临床表现多样，特别是早期诊断困难。1994年欧洲心脏协会制订了本病的诊断标准，见表1。 
按上述标准，凡具备2项主要指标，或1项主要指标加2项次要指标，或4项次要指标者，即可诊断为ARVD/C。
鉴别诊断
  表2&amp;nbsp1.Uh1畸形 鉴别要点如表2。 2.扩张型心肌病 ARVD/C患者虽偶可合并左心室受累但程度较轻，亦不呈进行性左心衰竭。而扩张型心肌病常有左心室收缩功能不全，且常呈进行性加重。 
3.特发性右心室室性心动过速 属原因不明的良性室性心动过速。特点是室速不易诱发，且晚电位阴性，各种心脏检查右心室无异常。该病有时与不典型ARVD/C不易鉴别。两者鉴别诊断如表3 。
检查
1.胸部X线 心脏正常或增大，轮廓呈球形，肺动脉流出道扩张，左侧缘膨隆，多数患者心胸比率≥0.5 
2.心电图 常见心电图表现有： 
(1)V1导联QRS波群的时限通常大于Ⅰ导联和V6导联QRS波群的时限反映右心室激动延迟。据统计分析V1导联QRS波群时限>110ms，对诊断本病的特异性可达100%，敏感性为55%。 
  表3 鉴别诊断(2)可有完全性或不完全性右束支传导阻滞。 (3)有些患者在QRS波群终末部分(常见于V1导联)可见一直立的尖波(epsilon波)，系因右心室的一部分激动延迟所产生。将心电图记录的灵敏度提高2倍～3倍易发现该波。 
(4)半数患者右胸导联T波倒置，胸前导联T波倒置范围与右心室增大程度呈正比。 
(5)有室速发作的患者心室晚电位常呈阳性 
(6)心悸或晕厥发作时可发现呈左束支传导阻滞图形的室性心动过速或室颤。 
3.超声心动图与放射性核素心室造影 为诊断本病的两项最主要的无创伤性检查方法。前者可见右心室舒张末期内径扩大，右室普遍性或局限性活动降低，右室壁呈节段性膨出；右心室与左心室的舒张末期内径比>0.5(特异性93%敏感性86%，阳性预测值86%阴性预测值93%)；后者对诊断右心室收缩异常的特异性与阳性预测值均为100%但敏感性仅为80%。若上述两项检查结果均显示右心室与左心室收缩末期容量比>1.8，或运动时右心室射血分数<0.50，或运动时右心室壁运动计分>1，几乎可以肯定本病的诊断。 
4.心血管造影 可见右心室扩大、右心室壁运动异常。冠状动脉造影多无异常。 
5.磁共振显像(MRI) 对发现心室肌内局限性脂肪增多有较大价值。如应用可精确测定右心室容量的电影磁共振成像技术，可显示右心室容量增大。 
6.心内膜心肌活检 若能发现心肌细胞被纤维脂肪所取代的典型病变，即可诊断本病。但由于心内膜心肌活检大多自室间隔取材，而多数病人右心室病变较局限室间隔一般不受累故活检结果阴性并不能排除本病。同时，由于正常人右心室心肌细胞间也常有小岛状脂肪组织，故对此种病理改变的临床评估应慎重。 
7.电生理检查 通过心内膜标测技术可发现激动通过右室，尤其病变部位的传导缓慢。该项检查还可确定室性心动过速的起源部位而有助于消融定位。
治疗
1.内科治疗 通常采用内科对症治疗，对心律失常者可使用各种抗心律失常药物。有报道将电刺激法动态心电图及运动试验相结合，判断药物治疗该病的有效率依次为：索他洛尔(83%)、维拉帕米(50%)、胺碘酮(25%)、β-受体阻滞剂(29%)。亦有人认为，胺碘酮或胺碘酮与其他抗心律失常药物联合使用，是预防ARVD/C患者室性心动过速复发的最有效药物。 
2.导管消融 有报道本病伴室性心动过速者在心内膜标测下寻找室速起源部位，行射频消融治疗，可控制室性心动过速发作，但随访期间部分病例出现了另一种类型的室速，提示ARVD/C是一种病变呈进行性发展的心肌病，易出现多种类型的室性心动过速。 
3.埋藏或自动心脏复律除颤器(implantable cardiovertor and defibrillator，ICD) 对有晕厥发作史，或经抗心律失常药物治疗无效的持续性室性心动过速等高危患者，已证实ICD植入能有效终止所有室速是一种能改善本病长期预后的有效治疗手段。 
4.外科治疗 有报道对反复室性心动过速发作，用抗心律失常药物治疗无效的患者可采用手术治疗。即先行心外膜标测，确定出现延迟心室动作电位的部位，在此基础上做一处或多处的右心室壁部分切除术但手术的远期疗效仍有待进一步观察。 
5.针对发病机制的治疗 已证实本病的发生与心肌细胞凋亡有关，有些药物能抑制心肌细胞凋亡，保护心肌。如雌激素、维司力农(一种人工喹啉衍生物)硝苯地平美托洛尔等其研究及应用为ARVD/C的治疗开辟了新途径。
预后预防
预后ARVD/C是一种慢性进展性疾病，有些患者病情长期保持稳定，甚至可健康生活至高龄。虽然本病室性心动过速常反复发作，但药物治疗后，其预后多比其他器质性心脏病引起的左心室起源的室性心动过速为好。据统计，接受正规抗心律失常药物治疗的患者因心律失常导致的年病死率为2.5%。这是由于本病患者左心室功能一般保持良好，且室速较少演变为室颤。但有晕厥发作史，特别是反复发作晕厥者，预后较差。此外合并左心室受累者猝死危险性较高；超声心动图或心室造影发现有明显的右心室壁运动异常或室速不易控制者预后亦较差。
预防加强宣传教育提高患者对本病的认识水平。积极祛除病因，避免发生并发症提高生活水平不宜劳累，防止感染。