标题：消化道溃疡
消化道溃病·概论
近年研究发现溃疡的形成与幽门螺旋杆菌（HP）的存在有关。本病绝大多数（95%以上）位于胃和十二指肠，故又称胃十二指肠球部溃疡。深入研究表明，胃溃疡病和十二指肠球部溃疡病在病因和发病机制方面有明显的区别，并非同一种疾病，但因两者的流行病学、临床表现和药物治疗反应有相似之处，所以习惯上还是把它们归并在一起。
消化道溃病·病因学
引起消化道溃疡的常见病因：
1、遗传：在胃溃疡中，尤其是男性的亲属中，其发病率高于一般人，有时可见到一些家族中的几代人都有消化性溃疡，分居两地的双生子同患本病的事例也偶有发现，揭示本病可能与遗传有关。 
2、地理环境和气候季节的变化：本病的发病率具有显著的地理环境差异，如在美、英等国，十二指肠球部溃疡比胃溃疡多见，而在日本则相反，胃溃疡的发生率比十二指肠球部溃疡的发生率高。气候季节的变化也与胃溃疡的发病明显相关，它好发于秋末春初。 
3、饮食：食物对胃粘膜可产生物理的或化学性的损害。据文献报道，在日本有一种泡菜能引起严重的胃窦炎，可能是胃溃疡的一个致病因素。酒精在本病病因上有无作用至今尚无定论，但多数人认为酒癖者易患本病。此外，营养不良、暴饮、暴食都可诱发胃溃疡病。 
4、情绪：持续强烈的精神紧张和忧虑、沮丧等情绪，长期过度的脑力劳动，缺乏应有的调节与休息，对胃溃疡的发病和病情加重有一定影响。 
5、吸烟：吸烟作为胃溃疡形成的一个条件和使已有的溃疡加重，已为大多数人所接受。 
6、药物：一些药物如阿斯匹林、消炎痛、保泰松、糖皮质激素已被列为致溃疡的物质。其中阿斯匹林是最主要的致溃疡药物，许多解热镇痛药及治疗感冒的药物中均含有阿斯匹林，长期大量服用，可以引起胃溃疡。 
7、某些疾病：如胃泌素瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症、肺气肿、肝硬变、肾功能不全及小肠切除过多的患者易患溃疡病，这些在我国已越来越受到重视。如肺气肿的病人，可能是由于局部粘膜的抗酸能力降低而引起胃溃疡，胃泌素瘤无疑是由于分泌大量胃泌素刺激壁细胞，引起大量胃酸分泌而损伤胃粘膜，导致胃溃疡形成。
几种常见的学说：
溃疡病的发病原因和发病机理比较复杂，迄今尚无定论。近一百年以来，世界各国对溃疡病的发病原因和发病机理都在进行不断地研究和探讨，并已有数十种学说，但仍末取得一致的认识。现将几种主要的学说介绍如下：
1.感染学说：自从1983年人们重新认识幽门螺杆菌(简称HP)后，消化性溃疡的发病机理起了一个根本性变化。目前大多数专家认为HP是消化性溃疡的主要原因。可见消化溃疡应被认为是一种传染病，在HP根除后，消化性溃疡可得到根治。 
2.创伤学说：有人认为胃和十二指肠原发性损伤是溃疡形成的原因。这些损伤的因素有机械性、温热性、化学性的刺激。这些刺激使胃粘膜损伤;成为“自体消化”的起点，继而发展为溃疡。这一学说阐述了引起溃疡病的外因，显然的错误是没有重视更为重要的内因。应该来说，那些创伤因素，仅仅是外因，只有通过一定的内因才能引起溃疡病。 
3.血管学说：有的认为胃壁在血液供应正常时，不会被胃液侵蚀。当胃肠血管有病变时，使局部胃粘膜缺血坏死而致溃疡。 
4.炎症学说：据研究发现，100%的溃疡同时见到胃或十二指肠粘膜的炎性病变，而且这种病变发生在溃疡形成之前。因此认为，胃炎是形成溃疡的第一阶段，继之才会发生典型的溃疡。 
5.消化学说：已有一百多年的历史，它把胃液量的增多、胃酸度的增高和胃蛋白酶量的增多放在第一位。认为这种胃液消化能力的增加，是溃疡病发生的基本因素。所以以前把本病称为“消化性溃疡”。 
但是溃疡病患者并非都是胃酸增多，有的患者胃酸正常甚至还缺乏。而一些胃酸很高的人，并不一定发生溃疡。所以消化学说有一定的道理，但亦不能阐明与本病发生有关的各种错综复杂的问题。 
6.植物神经不平衡学说：植物神经功能紊乱与溃疡病的发生有一定的关系。这一学说根本的缺点是对外界环境条件的影响估计不足，仅孤立地强调从植物神经系统对本病的作用，脱离了高级神经活动的影响，显然是片面的。 
7.皮层内脏学说：临床上常可见到因精神情绪因素使溃疡病发生或加重的病例。皮层内脏学说的创始人贝柯夫认为，大脑皮层机能状态的紊乱是溃疡病发生过程的主导因素。大脑皮层活动障碍，使皮层与皮层下部的正常关系失调，导致交感神经受抑制，副交感神经张力增强而形成溃疡。 
8其他学说：除上述几种学说外，有组织的酸中毒学说、维生素缺乏学说、神经营养学说、变态反应学说、遗传学说、内分泌学说等等。这些学说都有一定的根据，但也有很多片面之处。
消化道溃疡·临床表现
1.慢性、周期性、节律性中上腹部疼痛：消化道溃疡常见的临床表现有局限于上腹部的腹痛，可归纳为局限性、缓慢性和节律性。胃溃疡的局限性疼痛多位于剑下正中或偏左；起病多缓慢，病程长达数年或数十年，疼痛多在餐后1/2～2小时发作，经1～2小时胃排空后缓解，其规律是进食→疼痛→缓解。当溃疡较深，特别是穿孔性者，疼痛可涉及背部。十二指肠球部溃疡早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。其规律疼痛→进食→缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。本病呈周期性发作，与季节有关，秋末冬初最多，春季次之，夏季少见。与精神情绪、治疗反应等亦有关。疼痛性质常为隐痛、烧灼样痛、钝痛、饥饿痛或剧痛，可为碱性药物所缓解。特殊类型的溃疡如幽门管溃疡、胃底贲门区溃疡、巨大溃疡、多发性溃疡、复合性溃疡或有并发症时，疼痛可不典型。
2.除疼痛外，还常兼有其他胃肠道症状，如嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等，呕吐和恶心多反映溃疡具有较高的活动程度。
3. 全身症状：患者可有失眠等神经官能症的表现，疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血。 
4.缓解期一般无明显体征。活动期胃溃疡压痛点常在中上腹或偏左；十二指肠球部溃疡者常在偏右；后壁穿透性溃疡在背部第11、12胸椎两旁。
消化道溃疡·影像学表现
  1、龛影：是诊断消化道溃疡的直接征象；
2、“狭颈征”、
4、“日晕征”。
5、以龛影为中心的粘膜皱襞纠集；呈放射状分布，其外围逐渐变细消失，为慢性溃疡的另一征象。
6、十二指肠球部溃疡则出现“激惹征”、假性憩室、十二指肠球畸形等。
消化道溃疡·严重并发症
  1.出血：消化道溃疡常见的并发症。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂所致。毛细血管受损时，仅在大便检查时，发现隐血；较大血管受损时，出现黑便、呕血。一般出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。
2.穿孔：溃疡深达浆膜层时可发生急性胃穿孔，内容物溢入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。表现为突然上腹部剧痛、恶心、呕吐、腹部呈板样，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界及肠鸣音消失，腹部透视见膈下游离气体，部分患者呈休克状态。
3.幽门梗阻：幽门溃疡可致幽门括约肌痉挛，溃疡周围组织充血水肿，妨碍幽门过道的通畅，造成暂时幽门梗阻。在溃疡愈合后，因瘢痕形成或周围组织粘连引起持久性的器质性幽门狭窄。表现为胃排空时间延长，上腹疼痛，胀满不适，餐后加重，常伴有胃蠕动波、蠕动音、震水音；后期无蠕动波但可见扩大的胃型轮廓，往往大量呕吐，吐后上述症状减轻或缓解，呕吐物常为隔宿食物，味酸臭。
4.恶变：幽门螺杆菌与胃体和胃窦部的肠型腺癌有关，而与胃贲门部的癌肿无关，幽门螺杆菌感染患者发生胃癌的可能性为非感染者的3~6倍，胃淋巴瘤、胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤也与该感染有关。
5.复发：经传统抗溃疡治疗停止后，胃和十二指肠球部溃疡的一年复发率>60%，长期应用H2 拮抗剂或质子泵抑制剂可减少溃疡病复发的危险性，这与所用抑酸剂的剂量相关.经抗幽门螺杆菌治疗后,溃疡病的复发率明显减低(<10%)。消化性溃疡复发最常见的原因是未根除幽门螺杆菌，对复发的患者,应查明可能存在的持续感染，若感染存在，应再一次行抗幽门螺杆菌治疗。
消化道溃疡·危害
1.引发出血：消化道溃疡的病灶能够继续发展，当溃疡面侵蚀到溃疡周围的血管时，会导致血管破裂，引发出血。其危害取决于受损血管的大小，患者可表现出呕血或黑便的症状。
2.引发穿孔：一般溃疡的损伤在胃肠道的粘膜肌层，当溃疡持续发展深达浆膜层时，会引发急性胃穿孔。穿孔后胃肠道内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎，患者会出现腹痛、呕吐等症状，严重者会出现休克，随时都有生命危险。
3.引发癌变：消化道溃疡的病灶能够继续发展，在幽门螺杆菌的作用下，很有可能会恶性发展，导致癌变。[1]
消化道溃疡·诊断依据
1.有慢性、节律性、周期性中上腹部疼痛。 
2.可有返酸、嗳气、恶心、呕吐及其他消化不良的症状。 
3.胃镜或上消化道钡餐检查（GI）可发现龛影。
消化道溃疡·治疗
一般治疗
1、饮食要定时，进食不宜太快，避免过饱过饥。 
2、戒酒及戒烟亦为治疗的一部分。 
3、应禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿斯匹林、消炎痛，保泰松等。 
4、稳定情绪，解除焦虑。 
药物治疗 

消化道溃疡·并发症治疗
一、大出血的治疗：
1、一般治疗绝对卧床休息，必要时给予小量镇静剂如安定等。加强护理，密切观察患者症状、呕血及黑粪的数量、血压与脉搏、尿量等。定期复查血红蛋白、血球压积、尿素氮等。除大量呕血外，一般不必禁食，可给全流食，以中和胃酸，减轻胃饥饿性收缩以利止血。 
2、止血措施一般性止血剂如止血芳酸或止血敏可以应用，但效果不肯定。白药（0.5每日3次）口服，去甲肾上腺素8mg加入冷盐水100~200ml口服或胃管内灌注，有一定效果。H2受体拮抗剂甲氰咪哌（每日0.8~1.2g）肌肉注射或静脉滴注或呋喃硝胺都有较好的疗效。内镜下直接喷洒止血剂如1~5%孟氏（Monsell）溶液以及内镜下高频电凝及激光止血等有较好的疗效。 
3、补充血容量立即配血，静脉输液，先补生理盐水，5%葡萄糖盐水，右旋糖酐或其它血浆代用品，如出血量较多，应及早输血。 
4、外科手术如内科治疗无效，应急症手术。 
二、幽门梗阻的治疗
1、纠正失水、电解质紊乱及代谢性碱中毒，根据情况每日静脉输复方氯化钠及10%葡萄糖（1∶2）液2000～3000ml，有低血钠，低血钾、低血氯者应注意补充。明显代谢性碱中毒者可缓慢地以2%氯化铵溶液200～400ml加入500～1000ml5%葡萄糖生理盐水静滴（肝肾功能差者忌用）。注意补充热量并适量给水解蛋白、复方氨基酸等。 
2、胃管减压：插入胃管抽尽胃内潴留物，每晚睡前用生理盐水洗胃一次，并测定胃内溜留量，以了解胃排空情况。经过3～5天抽吸洗胃，若病情显著好转，则提示幽门梗阻为功能性。此后可给流质食物，少量多餐，逐渐增加流食量，并给抗酸药物等治疗，但禁用抗胆碱能药物。 
3、手术治疗经1～2周上述治疗未见好转者，提示梗阻为器质性，应外科手术治疗。 
三、溃疡病穿孔的治疗
1、急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症之一，溃疡深达浆膜层时，可突然穿透而发生急性穿孔，以胃窦小弯及十二指肠球部前壁溃疡多见。部分患者有饱餐、粗糙食物、腹压增加等诱因。溃疡急性穿孔后，胃、十二指肠内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突然出现严重腹痛，始于上腹逐渐延至脐周，有时胃肠内容物沿肠系膜根部流向右下腹，致右下腹痛酷似急性阑尾炎穿孔。数小时后出现腹膜刺激症，多数患者有气腹征，部分患者伴有休克症状。需与其它急腹症鉴别，确诊后常需紧急手术治疗。 
2、亚急性穿孔往往破损不大，其过程介于急慢性穿孔之间者，临床症状不如急性穿孔剧烈，一般只引起局限性腹膜炎，经中西医结合非手术疗法，可以痊愈。 
慢性穿孔指的是十二指肠球部后壁及部分胃窦后壁或小弯溃疡浸及浆膜层，常与周围脏器或组织粘连然发生穿透，多穿入邻近脏器如胰腺等处，其发展呈慢性过程，称慢性穿透性溃疡，与急性穿孔不同，一般无急腹症表现，患者溃疡疼痛节律性消失，但较剧烈且顽固，常放散致背部，内科治疗难以奏效，需考虑手术治疗。 
四、癌变的治疗：
如胃镜病理活检确诊胃粘膜癌变，需限期手术治疗。
消化性溃疡·中医治疗
溃疡病还可用按摩点穴法来治疗，具体方法是：俯卧，医生在其背部脊柱两侧及两胁部推擦，使局部皮肤红热。然后轻柔地点按膀胱经线上的肝俞（第九胸椎棘突下，正中旁开1．5寸）、脾俞（第十一胸椎棘突，正中旁开1．5寸）、胃俞（第十二胸椎棘突下，正中旁1．5寸）、三焦俞（第一腰椎棘突下，正中旁1．5寸）等穴，以及胁部肝经的期门（锁骨中线上，第六肋间隙中）、章门（第十一浮肋游离端下）等穴，以达到疏肝理气止痛的作用。再让病人仰卧，以手掌在胃脘部及整个腹部做环摩法及由上而下的推擦法。再轻点中脘（脐上4寸），气海（脐下1．5寸），天枢（肚脐旁开2寸）穴。然后点按肢体上的足三里（髌韧带外侧向下3寸，胫骨旁开1寸），内关（腕横纹中点向上2寸）穴，以活血开郁。而点按手三里（屈肘时，肘横纹头向下2寸），梁丘（髌骨外缘上2寸）穴则有较好的止痛作用。
耳穴治疗则可以取胃、十二指肠，皮质下，脾，交感，神门等穴，用胶布固定王不留行籽按压，每周一次。
消化性溃疡·护理要点
1、生活要有规律，避免过劳或睡眠不足，对急性发作，疼痛或伴消化道出血（呕血或便血）者，应卧床休息；病情稳定者可适当活动。 
2、加强精神调护，劝解患者克服不良情绪，避免恼怒忧思，保持乐观；病情加重时，帮助患者树立信心，战胜疾病。 
3、患者宜进食不渣、柔软又营养丰富的易消化食物，忌食坚硬、油煎类、辛辣、生冷食物，忌酒及浓茶；少食多餐；进食时应细嚼慢咽。急性期时以流质为主，如米汤、藕粉、水果汁等；病情好转后可进半流质饮食，如稀饭、面条汤、蒸蛋等。胃胀者应少食牛奶豆制品。 
4、忌烟。长期吸烟会促使胃溃疡发生或加重，故患者应忌烟。 
5、注意保暖。患者要适时增减衣服，调节室温，避免受寒，因寒冷常诱发疼痛。
消化道溃疡·饮食
  消化道溃疡发生部位和症状有所不同，但饮食治疗原则相同，最终目的是促进溃疡愈合，并防止复发。
1、少量多餐定时定量；每天5～7餐，每餐量不宜多。少量多餐可中和胃酸，减少胃酸对溃疡面的刺激，又可供给营养，有利于溃疡面愈合，对急性消化性溃疡更为适宜。
2、避免刺激性食物机械性和化学性刺激过强食物应避免，机械性刺激增加对粘膜损伤，破坏粘膜屏障，如粗粮、芹菜、韭菜、雪莱、竹笋及干果类等。化学性刺激会增加胃酸分泌，对溃疡愈合不利，如咖啡、浓茶、烈酒、浓肉汤等。禁忌易产酸食物，如地瓜、土豆、过甜点心及糖醋食品等；易产气食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱等；生冷食物，如大量冷饮、冷拌菜等；坚硬的食物，如腊肉、火腿、香肠、蚌肉等；强烈的调味品，如胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油等。
3、选择细软易消化食物　选择营养价值高，细软易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等。经加工烹调使其变得细软易消化、对胃肠无刺激。同时补充足够热能、蛋白质和维生素。营养素比例半流质期为碳水化物55%，蛋白质15%，脂肪30%；流质期为碳水化物60%，蛋白质20%，脂肪20%。1．蛋白质：蛋白质对胃酸起缓冲作用，可中和胃酸，但蛋白质在胃内消化又可促进胃酸分泌。应供给足够蛋白质以维持机体需要，每天按1g/kg供给，促进溃疡修复；若有贫血，至少应按1．5g/kg。2．脂肪不限量：不需严格限制脂肪，因其可抑制胃酸分泌。适量脂肪对胃肠粘膜没有刺激，但过高可促进胆囊收缩素分泌增加，抑制胃肠蠕动；胃内食物不易进入十二指肠，引起胃胀痛。可供给70～90g/d，应选择易消化吸收乳酪状脂肪，如牛奶、奶油、蛋黄、奶酪等，及适量植物油。　4、多食碳水化物：既无刺激胃酸分泌作用，也不抑制胃酸分泌，每天可供给300～350g。选择易消化食物，如厚粥、面条、馄饨等。蔗糖不宜过多，因可使胃酸分泌增加，且易胀气。
5、供给丰富维生素　选富含B族维生素、维生素A和维生素C的食品；主食以面食为主，出血时应禁食，血止吃流质饮食。
6、烹调方法溃疡病所吃食物必须切碎煮烂；可选用蒸、煮、汆、软烧、烩、焖等烹调方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、冷拌等方法加工食物。
7、其他　进食时应心情舒畅、细嚼慢咽、以利于消化。照顾患者的饮食习惯，配制可口饭菜。供给细软、粗纤维少食物，应注意预防便秘。睡前加餐，对十二指肠溃疡尤为适宜，可减少饥饿性疼痛，有利于睡眠。
消化道溃疡·饮食如何调理
生活规律，避免熬夜，减少无谓的烦恼，心情保持愉快，睡前2-3小时不要进食，避免太紧的衣服。吃饭应定时定量，细嚼慢咽。在溃疡活动期，以进食流质或半流质，易消化，富有营养的食物，并以少量多餐为宜，症状得到控制后，就应恢复平常一日三餐的规律饮食，同时应避免餐间吃零食。
消化道溃疡患者应加强营养。
应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维他命丰富的食物如稀饭、细面条、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品;含非常多的维A、B、C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。 这些食物可以增加肌体抵抗力，有助于修复受损的组织和增进溃疡愈合。反酸重及在急性期的病人应尽可能少饮用豆奶和牛奶，因其可刺激胃酸分泌过多。
消化道溃疡患者忌食粗糙刺激性食物。避免食物的机械性、化学性和过冷过热的刺激有益于保护胃黏膜。机械性刺激可增加胃黏膜的损伤，破坏胃黏膜的屏障作用。因而，
1.忌食生冷的蔬菜、水果，粗纤维食物，如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋、干果类，干豆类等;
2.忌食易产气的食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱;
3.易产酸的食物，如地瓜、凉粉、土豆;
4.忌食过甜的点心及糖醋食品等; 推荐阅读：预防胃溃疡应分餐吃饭
5.忌进食大量冷饮、辛辣凉拌菜、坚硬及不易消化的食物，如 腊肉、火腿、香肠、蚌肉、油炸食品，年糕，粽子等糯米制品等;
上述食品均可加重溃疡病的病情和增进溃疡病复发。但各种粗粮经过加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。
6.化学性的刺激对胃液有分泌强烈的兴奋性和刺激性，如浓肉汤、肉汁、咖啡、可乐、味精、巧克力及雪碧等碳酸饮料;以及强烈的调味品，如芥末、胡椒粉、酒、辣椒、辣椒油、醋和咖喱等;以及油煎、油炸的食物和大量的蔗糖等。
7.任何过冷或过热的食物均能刺激溃疡面，故应避免，一般食物的温度以45℃为宜。
总而言之，食品不宜过酸、过甜或过咸，要清淡爽口，不要油腻肥厚。
那么除此以外，还有什么需要注意的呢?
戒烟戒酒：
烟草中的尼古丁能改变胃液的酸碱度，扰乱胃幽门正常活动，诱发或加重溃疡病。乙醇可以直接破坏胃黏膜保护层，造成胃粘膜糜烂溃疡形成。所以溃疡患者应该戒烟戒酒。
食物烹调方法：
溃疡病所吃食物必需切碎煮烂;烹调要恰当以蒸、炒、烧和炖等法为佳。煎、烟熏、炸等烹制的菜不易消化，在胃内停留时间较长，影响溃疡面的愈合。
避免服用对胃黏膜有损害的药物：
地塞米松、强的松、消炎痛、有一些药物如阿司匹林等对胃黏膜有刺激作用，可加重胃溃疡的病情，应尽可能避免使用。假如因疾病需要非得要服用，向医生咨询，遵从医嘱。
消化性溃疡·如何护理
【预防】 
去除和避免诱发消化性溃疡发病的因素甚为重要，如精神刺激、过度劳累、生活无规律、饮食不调、吸烟与酗酒等。消化性溃疡经药物治疗后达到症状缓解、溃疡愈合，仍需要继续给予维持量的药物治疗1～2年，对预防溃疡复发有积极意义。HP相关性胃十二指肠溃疡，在应用降低胃酸药物的同时，给予有效的抗菌药物，根除HP感染也是预防溃疡复发的重要环节。此外，胃泌素瘤或多发性内分泌腺瘤、甲状旁腺功能亢进症、Meckel憩室、Barrett食管等疾病常可伴发消化性溃疡，应予及时治疗。 
【预后】 
消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，病程长者可达一、二十年或更长;但经多次发作后不再发作者也不在少数。许多病人尽管一再发作，然后始终无并发症发生;也有不少病人症状较轻而不被注意，或不经药物治疗而愈。由此可见，在多数病人，本病是预后良好的病理过程。但高龄患者一旦并发大量出血，病情常较凶险，不经恰当处理，病死率可高达30%。球后溃疡较多发生大量出血和穿孔。消化性溃疡并发幽门梗阻、大量出血者，以后再发生幽门梗阻和大量出血的机会增加。少数胃溃疡患者可发生癌变，其预后显然变差。