标题：心肺移植
概述
心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。
  
心肺移植
1、 慢性阻塞性肺部疾病①肺气肿；②a1-抗胰蛋白酶缺陷
2、 晚期纤维性肺部疾病①特发性肺纤维化；家庭性肺纤维化；③药物/中毒性肺纤维化
3、 原发性肺动脉高压(右心功能正常)
慢性双肺移植适应证
1、 慢性感染性肺部疾病①急性肺纤维化；②支气管扩张
2、 晚期选择性阻塞性肺部疾病①肺气肿②a1-抗胰蛋白酶缺陷
3、 原发性肺动脉高压(右心功能正常)
4、 其他粉液分泌粘稠症等
心肺联合移植适应证
依据纽约心脏病协会(NYHA)标准，心功能分级应属Ⅲ-Ⅳ级(参见心脏移植)
1、 肺血管病①原发性肺动脉高压；②艾生曼格(Eisenmenger)综合症；③慢性肺栓塞。
2、 肺实质性病变(使不可复性心功能不全) ①囊性肺纤维化；②晚期慢性阻塞性肺部疾病；③粘液分泌粘稠症；④淋巴管平滑肌瘤病。⑤空洞型肺结核。
肺移植的手术禁忌证
1、 年龄 单肺移植受体>65岁，双肺移植受体>60岁
2、 全身有活动性感染病灶
3、 明显的肺外全身病症而导致生存期有限
4、 左心射血分数<35%
5、 不可逆的脑肝、肾功能减退
6、 恶性肿瘤
7、 病人及家属合作
心肺联合移植的手术禁忌证
1、 其他重要脏器病症
2、 急性感染性疾病
3、 慢性肺部感染及糖尿病，很好控制后方能考虑手术
4、 恶性肿瘤
5、 病人心理及精神状态不稳
6、 病人及家属不同意手术
受体的术前检查
1、 实验室检查：血液学与凝血机制有关检查、生化检查、血清学检查(病毒等)
2、 肺部检查：ECT、CT、胸片、肺功能、血气分析
3、 心脏检查：心电图、心脏超声、右心导管、心导管及冠脉造影
4、 淋巴细胞毒性配合试验
5、 HLA分型
6、 供体、受体的血型测定
7、 相关检查：如运动实验等
会诊：心血管内科、呼吸内科、麻醉科、传染科、心理学和精神科、牙科、眼科(如有糖尿病)、护理(手术护理、ICU及病房)供体的选择标准供肺1、ABO血型相同
2、年龄：单肺<50岁，双肺及心肺联合供体应<45岁
3、既往无心、肺疾病，无心部外伤及手术史
4、血气交换正常
5、 支纤镜检查正常
6、 系列胸片正常
7、 胸腔横径和纵径相匹配心肺供体标准免疫学：ABO血型一致，超敏病人需要淋巴细胞交叉配型
肺功能：肺部X线片清晰Fio2为0.4时PaO2 11.3Kpa(100mmHg)以上，肺顺应性正常，正常潮气量气道压力4kPa(30mmHg)以下
微生物学：无明显肺部感染，肺分泌物无Gram阴性细菌或霉菌
大小相匹配：心肺和双肺移植供体、肺容积应与受体相同或小，单肺移植供体肺容积可小于手术标准，可以比受体大
供体复苏时间：一般不超过48小时，最长不超过72小时
受体术前维持治疗
1、 同心脏移植的原则
2、 移植前1-2天用抗生素：按心脏移植手术要求进行全面手术前准备
供体肺的保护：采用低温肺A灌注法
供体心肺的切除：①认真保护心脏和肺灌洗；②轻柔触摸和挤压肺，防止肺损伤；③分离后纵隔应靠近食管和降主动脉，注意结扎后纵隔，气管周围血管和淋巴管彻底止血；④隆突前的及周围不分离，以便保留来自冠状动脉的侧支血液供应，有利于气管吻合的愈合；⑤避免容量过负荷，防止肺水肿。
手术方法：单肺移植，双肺移植，心肺联合移植：
单肺移植侧的选择：多发病变严重侧或血液灌注差，肺气肿严重侧，如双侧病变程度相近，则多选择右侧为移植侧。肺动脉高压患者行单肺移植术，以右侧为宜。
双肺移植术方法：双肺分侧移植和双侧周期移植
心肺联合移植：先切心，后切肺，保护双侧隔神经，迷走神经和喉返神经。
肺移植术后的处理
1、 通气处理；
2、 血液动力学的管理；
3、 肾功能及液体平衡；
4、 抗凝剂的应用；
5、 免疫抑制剂的治疗；
6、 抗感染治疗；
7、 营养及支撑治疗；
8、 强力利尿治疗，维持水的负平衡。
心肺移植手术后一般监控
1. 呼吸系统
术后呼吸支持使用定容方式，患者入室时可予纯氧通气。使用最低浓度的氧和最低气道压力提供充足的氧供，可用增加频率和减少潮气量保持足够的每分通气量。为防止气道吻合处发生气压伤，气道峰压应维持在30mmHg以下，可给5-10 cmH2O PEEP，但要避免因长时间应用而影响气管愈合。如病人出现发热、痰中带血、皮下气肿应高度警惕气管吻合口瘘的发生。辅助呼吸期间每2小时气管内滴入抗生素盐水一次，每小时（或按需）吸痰，注意呼吸道的湿化，若分泌物太多吸不尽或有肺不张时，可用纤支镜吸痰，但应严格消毒隔离措施。每4h拍背1次。
病情稳定术后1-3天撤离呼吸机，主要监测动脉血气，病人返ICU后20-30’作血气分析，以后每2~4小时或每改变呼吸参数后20’复查血气，拔气管插管指征与瓣膜替换术病人相同。脱机后给予40%-70%的面罩给氧。24h内每1-2h 
监测血气1次，直至患者呼吸平稳。尽管血气正常，但患者仍感呼吸困难，此为移植肺去神经所致，应向其说明情况。拔管后予面罩湿化氧气药雾治疗每4-6小时一次，深呼吸运动或呼吸量计练习以防肺不张，每日作肺部物理治疗4次。术后第一周每日行纤支镜检查、吸痰。
2.循环系统
供心在移植前经受了完全性缺血，由于再灌注损伤，心功能受到不同程度的损害，受心者原已增高的肺血管阻力又会使供心后负荷加重。故手术后早期常可出现心功能不全和各种心律失常。循环功能的严密监护非常重要。
2.1 心电监护 
住ICU期间原则上连续实施，12导联心电图每日或隔日录图一次，主要监测ST-T变化了解心肌供血状态和监测心律失常的发生。心率(律)术后早期要求每15min记录一次，稳定后每30~60min记录一次。尤术后第一周警惕夜间出现心动过缓，注意因供心失去神经支配而出现的心率快慢现象。术后心率要求80-100次/分，一般不超过130次/分，心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗。
2.2 血流动力学监测 
留置桡动脉穿刺测压管连续监测AP，留置Swan-Ganz导管监测PAP、PWP、CVP、CO及混合静脉血氧饱和度等血流动力学参数作为调整有效循环量及使用血管活性药物的依据，术后早期15min记录一次，稳定后30~60min记录一次，各种测压管在病情稳定后尽早拔除。注意对循环状态的临床观察，如病人神志、皮肤粘膜的颜色和温度、末梢循环状态等。肺移植术后由于淋巴管阻断，再灌注损伤的影响，易发生肺水肿，术后严格控制出入量平衡，在CVP的监测下控制补液速度，酌情给予利尿剂。术后早期要求AP10-14Kpa(80-110mmHg),CVP<10cmH2O,HCT 0.3-0.35,Hb100-140g/L, 基本输液速度2-3ml/kg/hr,尿量2ml/kg/hr左右保持出入量平衡，避免液体负荷量过大而导致肺水肿及胸腔积液的发生。
2.3 起搏器
术后留置心外膜起搏导线2周，注意妥善固定和连接，导线植入口每日消毒更换敷料。起搏器参数备用。使用临时起搏治疗时要监测起搏效果，并告知病人有关注意事项。
3. 泌尿系统
心脏移植病人术前可能原已存在肾损害，加上体外循环的影响以及术后心功能不全和免疫抑制剂的应用，都可能进一步造成肾功能损害。尿量每小时记录，如连续2小时尿量<30ml/h(或<0.5ml/kg/h)要及时处理。尿量减少的常见原因有：血容量不足、心功能不全、肾功能不全和心脏压塞等。尿少时首先要检查尿管是否通畅，排除机械性梗阻的原因后观察血容量是否已经补足。增加尿量的常用药物有速尿、小剂量的多巴胺等。尿量多时，须及时补充血容量和电解质(特别是补钾)。尿管应妥善固定，防止脱出、阻塞，采用密封式尿量计贮尿袋，每天清洗外阴并用碘伏消毒尿道口一次，尿管一般在术后72小时内拔除，防止感染。
术后肾功能的实验室监测指标有血肌酐和尿素氮，一般每12~24小时测定一次。肌酐清除率每周测定一次。测尿比重术后早期q4h，以后根据病情而定。
4. 引流管的护理
密切观察引流液的量及性质，用低负压吸引(15~20cmH2O)并经常挤压引流管保持通畅，每小时记录引流量，如引流量多或有心脏压塞的表现，要及早通知医生考虑开胸探查。
5. 消化系统
术后常规留置胃管用于适当胃肠减压及观察消化道出血情况、喂药，注意观察胃液量、颜色，测定胃液PH值每4小时一次，撤离呼吸机后无胃肠道并发症者胃管可拔除。为防止应激性溃疡导致消化道出血，术后可应用保护胃粘膜及抗胃酸分泌药物，维持胃液PH值大于5为宜。要重视病人的主诉，特别要注意患者大便的观察。如有血便或柏油样便，提示消化道出血；大便中如有白膜样物应怀疑有霉菌感染。有便秘者须给予大便软化剂或缓泻剂。
肺及心肺联合移植术后主要并发症及防治
1、 内出血：①保持引流管通畅；②积极平衡输血，加强抗凝治疗；③部分病例可以考虑及早开胸止血。
2、 急性肺水肿：①术后3-5天，强心利尿；②控制术中、术后液体入量，注意提高胶体渗透压浓度；③术后充分供氧。
3、 气道吻合口并发症：①全身治疗，改善一般状况；②局部治疗：气管雾化及气管镜吸痰，保持气管通畅；③预防：A、改进手术技术；B、改进供肺的保存；C、合理应用免疫抑制药物。
4、 移植肺的感染：①术后常规服SMZo；②适当调整、减低免疫抑制药物的剂量。
5、 阻塞性细支气管炎：①加大激素用量；②再移植
肺心肺联合移植的康复治疗：同心脏移植
出院原则：
（一）原发性心脏病
1、 左向右分流的先心病已发展为Eisenmener’s综合征者。
2、 继发于瓣膜疾病的肺动脉高压且瓣膜置换和修复术无效时者。
3、 先天性心脏畸形（三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣闭锁、单心室等）不能用普通心脏手术方法矫治者。
（二）原发性肺脏疾病
1、 原发性肺动脉高压，肺血管阻力>8Wood单位。
2、 弥漫性肺动－静脉瘘或其他严重肺血管疾病。
3、 肺间质纤维化（有时可作单侧肺移植）。
4、 肺囊性纤维化（可能移植双侧肺）
5、 多处肺栓塞（可能用肺动脉取栓解决）
6、 肺气肿（有进可作双肺移植）
7、 良性肺肿瘤：如血管内、支气管肺泡内肿瘤。