标题：有机磷杀虫药中毒
简介
有机磷酸杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由蛋黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水、不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。常用的型有乳剂、油剂和粉剂等。
由于取代基不同，各种有机磷酸杀虫药毒性相差很大。我国生产的有机磷杀虫药的毒性按大鼠急性经口LD50可分以下四类：
一、剧毒类LD50<10mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。
二、高毒类 LD5010—100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏
三、中度毒类 LD50100—1000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫等。
四、低毒类 LD50 1000—5000mg/kg，马拉硫磷等。
症状
急性中毒一、急性中毒：急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2—6h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。
（一）毒蕈碱样症状： 这组症状出现最早，主要副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚也流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
（二）烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心率失常。
（三）中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。
乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。
急性中毒可分为三级：1、轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊，无力、瞳孔缩小。2、中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚、意识清楚。3、重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。
急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性重度中毒症状消失后2—3周可发生迟发性神经病，主要是累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目的认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE、原称神经毒酯酶）并使其老化所致。
在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后24—96h突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经— 肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈部、上肢和呼吸肌麻痹。累及神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。
局部损害二、局部损害 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。
病因
有机磷杀虫药中毒的常见原因：
1、生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药通过皮肤和呼吸道吸收所致。
2、使用过程中发生中毒的原因是施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及系如空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。
3、生活性中毒主要由于误服、自服、或摄入被杀虫药污染的水源和食物；也有因误用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。
实验室检查
全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）
轻度中毒：50%～70%
中度中毒：30%～50%
重度中毒：30%以下 
毒物分析：呕吐物、首次洗胃液。
尿中有机磷代谢产物的测定。
诊断与鉴别诊断
毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史。
典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、 腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等。
实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定
除外中暑、急性胃肠炎、脑炎。
必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别。
了解有无其它杀虫剂混合中毒。
治疗及预防
清除毒物离开现场一、迅速清除毒物，立刻离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢纳溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷机忌用）反复洗胃，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。眼部污染可用2%碳酸氢纳溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。
解毒药的使用（一）胆碱酯酶复活药 ： 肟类化合物能使被抑制，胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酶活力。常用的药物有1、解磷定（PAM—I）和氯磷定（PAM—CI），此外还有双复磷（DMO4）和双解磷（TMB4）。
胆碱酯酶活药对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较解磷定为好。胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想。对胆碱酯酶复活药疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主或二药合用。胆碱酯酶复活药使用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发麻和灼热感、恶心、呕吐、和颜面潮红。剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。
（二）抗胆碱药品阿托品： 阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10—30min或1—2h给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音小时及心率加快。即应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应瞳孔大小，并随时调整剂量。
有机磷杀虫剂中毒的治疗最理想的是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。
对症治疗有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道畅通，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品，有客用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心失常药物等。危重病人可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3—7天。
血液净化治疗
（1）血液净化的适应证：
重度中毒症状伴有异常生命体征；
中毒药物、毒物达致死量者；
药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态；
原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径；
中毒临床症状重，一般治疗无效；
已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者。
（2）血液灌流
血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收；
进行中要使用抗凝剂；
血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等；
血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物；
血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等。