标题：子宫内膜癌
疾病分型
子宫内膜癌的原因迄今尚不明确，一般认为，子宫内膜癌根据发病机制和生物学行为特点可分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（II型）。雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为粘液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性癌，透明细胞癌等。
发病机制
雌激素依赖型子宫内膜癌（I型）的发病可能与无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生，继而癌变有关。85%～90%的子宫内膜癌患者属于此型。该类型内膜癌的特点是：1. 患者较年轻，多在绝经前后，甚至在生育年龄发病；2. 常伴肥胖，绝经延迟，合并一系列内分泌代谢紊乱，包括高血糖、高脂血症，以及与此相关的高血压等疾病；肥胖、糖尿病与高血压三者常并存于子宫内膜癌患者，是子宫内膜癌的高危因素，又称“子宫内膜癌三联征”；3. 患者可有长期服用雌激素而未用孕激素拮抗，或者有长期服用他莫西芬等药物的病史；4. 同时患有分泌雌激素的卵巢肿瘤等；5.年轻患者常合并多囊卵巢综合症、无排卵功能失调性子宫出血等。该型子宫内膜癌细胞分化较好，肌层浸润表浅，一般诊断时分期较早，预后较好。
非雌激素依赖型子宫内膜癌（II型）发病与雌激素无明确关系，可能与癌基因或抑癌基因突变有关，据研究，P53抑癌基因的突变是其最重要的特征之一。患者多为老年体瘦患者，无上述内分泌代谢紊乱的表现，肿瘤细胞分化差，病理学类型多为浆液性癌、透明细胞癌，或分化很差的癌肉瘤或未分化癌等类型，多数可见深肌层浸润及脉管受侵，诊断时多期别晚，对孕激素无反应，预后很差。
病理改变
不同组织学类型的子宫内膜癌肉眼无显著差别。大体可分为弥漫型和局限型两种。前者病变可累及全部或大部分内膜，后者病灶局限，易浸润子宫肌层。
显微镜检
腺癌（adenocarcinoma）约占80%～90%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。分化差的腺癌则腺体少，结构消失，成为实性癌块。按腺癌分化程度分为3级：Ⅰ级（高分化,G1），Ⅱ级（中分化,G2），Ⅲ级（低分化或未分化,G3）。分级越高，分化越差，恶性程度越高。
腺癌伴鳞状上皮分化有时腺癌组织中含鳞状上皮成分，根据其中鳞状上皮成分的良恶性分为腺棘癌、腺癌伴鳞状上皮不典型增生和鳞腺癌等。
浆液性癌为II型内膜癌中最主要的病理类型，占所有内膜癌的1-9%。细胞异型性明显，可呈乳头状或簇状生长。恶性程度高，易伴有深肌层浸润和远处转移，预后极差。有些患者甚至原发病灶极小但已有广泛腹腔甚至远处转移。
透明细胞癌肿瘤呈实性片状、管状或乳头状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内。[1]
临床分期
目前国际上广泛采用国际妇产科联盟（FIGO）制定并于2009年重新修订的手术-病理分期，详见下表。对于个别无法进行手术分期者，采用FIGO 1971年制定的临床分期。
Ⅰ期Ⅰa期：肿瘤局限于子宫内膜或肿瘤浸润深度≤1/2肌层。　
Ⅰb期：肿瘤浸润深度>1/2肌层。
Ⅱ期肿瘤累及宫颈间质，但是未播散到子宫外。
Ⅲ期Ⅲa期：肿瘤累及子宫浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。
Ⅲb期：阴道和（或）宫旁受累。
Ⅲc1期：盆腔淋巴结转移。
Ⅲc2期：腹主动脉旁淋巴结转移。
Ⅳ期Ⅳa期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜。
Ⅳb期：远处转移，包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移。
FIGO 2009年重新修订的子宫内膜癌分期较前有了较大的变化，其中需要说明的是：
1. 经循证医学研究，Ia期/G1、 Ib期/G1、 Ia期/G2、 Ib期/G2的5年生存率分别为93.4%、91.2%、91.3%、93.4%，无显著差异。因FIGO 1988分期中Ia及Ib期患者预后差异不大，将原Ia和Ib期合并为Ia期。
2. 宫颈粘膜受累作为上皮内癌，归为I期。现II期定为宫颈间质受累。
3. 腹膜后淋巴结转移是预后不良的独立因素，伴有腹主动脉旁淋巴结转移者预后更差。因此将原IIIc期分为IIIC1和IIIc2。
4. 腹腔冲洗液细胞学阳性是其它危险因素的潜在结果，而不是独立的危险因素。因而腹腔冲洗液细胞学阳性不改变分期。
临床表现
症状极早期患者可无明显症状，仅在普查或妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，多表现为：
（一）出血：不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量的出血。在年轻女性或围绝经期妇女常误认为是月经不调而被忽视。在绝经后女性多表现为持续或间断性阴道出血。有些患者仅表现为绝经后少量阴道血性分泌物。晚期患者在出血中可能混有烂肉样组织。
（二）阴道排液：部分患者有不同程度的阴道排液。在早期可表现为稀薄的白色分泌物或少量血性白带，如果合并感染或癌灶坏死，可有脓性分泌物伴有异味。有时阴道排液中可伴有组织样物。
（三）疼痛：癌灶和其引发的出血或感染可刺激子宫收缩，引起阵发性下腹痛。绝经后女性由于宫颈管狭窄导致宫腔分泌物引流不畅，继发感染导致宫腔积脓，患者可出现严重下腹痛伴发热。肿瘤晚期时癌组织浸润穿透子宫全层，或侵犯子宫旁结缔组织、宫颈旁韧带、膀胱、肠管或浸润压迫盆壁组织或神经时可引起持续性，逐渐加重的疼痛，可同时伴腰骶痛或向同侧下肢放射。
（四）腹部包块：早期内膜癌一般不能触及腹部包块。如内膜癌合并较大子宫肌瘤，或晚期发生宫腔积脓、转移到盆腹腔形成巨大包块（如卵巢转移时）时可能在腹部触及包块，一般为实性，活动度欠佳，有时有触痛。
（五）其他：肿瘤晚期病灶浸润压迫髂血管可引起同侧下肢水肿疼痛；病灶浸润压迫输尿管引起同侧肾盂、输尿管积水，甚至导致肾萎缩；持续出血可导致继发贫血；长期肿瘤消耗可导致消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。
体征（一）全身表现：早期患者可无临床症状。但很多患者同时合并肥胖、高血压和/或糖尿病；长期出血患者可继发贫血；合并宫腔积脓者可有发热；晚期患者可触及腹部包块，下肢水肿或出现恶病质状态。晚期患者可于锁骨上、腹股沟等处触及肿大或融合的淋巴结等转移灶。
（二）妇科检查：早期患者常无明显异常。宫颈常无特殊改变，如果癌灶脱落，有时可见癌组织从宫颈口脱出。子宫可正常或大于相应年龄，合并肌瘤或宫腔积脓时，子宫可有增大。晚期宫旁转移时子宫可固定不动。有卵巢转移或合并分泌雌激素的卵巢肿瘤时卵巢可触及增大。[2]
诊断与鉴别诊断
诊断根据患者的病史、症状和体征，常提示临床医生高度警惕子宫内膜癌。确诊内膜癌的依据是组织病理学检查。
1. 病史和临床表现：对于绝经后阴道出血、围绝经期异常出血或排液的患者，必须首先排除内膜癌和宫颈癌后才能按照良性疾病处理。对具有如下高危因素的患者尤应高度重视：（1）有子宫内膜癌发病高危因素者，如伴有高血压、糖尿病、肥胖的患者，多囊卵巢综合症、不育，绝经延迟者；（2）有长期应用雌激素、他莫西芬或有其他雌激素增高的疾病史者；（3）有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。
2. 诊断有关的检查包括：
（1）B超检查： B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物，有无肌层浸润及其程度等，其诊断符合率达80%以上。由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多，因此经阴道超声比经腹部超声更具优势。由于B超检查方便及无创，因此成为诊断子宫内膜癌最常规的检查，也是初步筛查的方法。
（2）分段诊刮：是确诊子宫内膜癌最常用、最有价值的方法。不仅可以明确是否为癌，子宫内膜癌是否累及宫颈管，还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，从而指导临床治疗。对于围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者，分段诊刮还可以起到止血的作用。分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查，以便确诊或排除子宫内膜癌。
（3）宫腔镜检查：宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在，癌灶部位、大小、病变范围，及宫颈管有否受累等；直视下对可疑病变取材活检，有助于发现较小的或较早期的病变，减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近100%。宫腔镜检查和分段诊刮均有发生出血、感染、子宫穿孔、宫颈裂伤、人流综合反应等并发症，宫腔镜检查尚有发生水中毒等风险。对于宫腔镜检查是否可导致子宫内膜癌播散尚有争议，目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预后。
（4）细胞学检查：可通过宫腔刷、宫腔吸引涂片等方法获取子宫内膜标本，诊断子宫内膜癌，但其阳性率低，不推荐常规应用。
（5）核磁共振成像（MRI）：MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围，肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等，从而较准确估计肿瘤分期。CT对于软组织的分辨率略低于MRI，因此在具有条件的医院，应用MRI术前评估者较多。
（6）肿瘤标志物 CA125在早期内膜癌患者中一般无升高，有子宫外转移者，CA125可明显升高，并可作为该患者的肿瘤标志物，检测病情进展和治疗效果。[3]
鉴别诊断子宫内膜癌最常见的症状是绝经后出血或围绝经期出血，因此需与其他引起阴道出血的疾病相鉴别：
1. 功能失调性子宫出血 围绝经期功血以经期延长、经量增多或阴道不规则出血为特点，与子宫内膜癌症状相同，因此对于此类患者，即使妇科检查无阳性发现，亦应行分段诊刮病理学检查排除内膜癌变方可对症治疗。对于存在阴道不规则出血的年轻女性，特别是合并不孕、月经稀发或多囊卵巢综合症的患者亦应谨慎，如B超子宫内膜增厚或回声不均，亦应行分段诊刮排除子宫内膜癌或癌前病变。
2. 老年性阴道炎 常见于绝经后女性，表现为血性白带。查体阴道粘膜萎缩变薄，充血，有出血点，伴炎性分泌物，对症治疗后可好转。对此类患者，需先行B超排除内膜病变、宫颈细胞学检查排除宫颈病变后方可按老年性阴道炎处理。
3. 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，患者可有发热，子宫多增大变软，有压痛。扩张宫口后有脓液流出，分段诊刮仅见炎性浸润组织。对于老年女性，宫腔积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。
4. 子宫内膜息肉或粘膜下子宫肌瘤 表现为月经过多或经期延长，或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。可行B超，宫腔镜检查及息肉或肌瘤切除以及分段诊刮确诊并治疗。
5. 宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液。宫颈管腺癌可有宫颈管增粗、变硬呈桶状，可通过分段诊刮、病理学检查及免疫组化确诊。子宫肉瘤有子宫短期内增大，变软，查体触及子宫包块，彩色超声多普勒检查有助诊断。输卵管癌以阵发性阴道排液、阴道出血、腹痛为主要症状，查体可触及附件区包块，B超或腹腔镜检查有助确诊。
治疗
子宫内膜癌的治疗原则，应根据患者的年龄、身体状况、病变范围和组织学类型，选择适当的治疗方式。因内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不甚敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及药物（化疗、激素等）等综合治疗。早期患者以手术为主，按照手术-病理分期的结果及复发高危因素选择辅助治疗；晚期患者采用手术、放疗与药物在内的综合治疗。
手术手术是子宫内膜癌最主要的治疗方法。对于早期患者，手术目的为手术-病理分期，准确判断病变范围及预后相关，切除病变的子宫和可能存在的转移病灶，决定术后辅助治疗的选择。手术步骤一般包括腹腔冲洗液检查（2011年NCCN指南不再作为分期依据）、筋膜外全子宫切除、双侧卵巢和输卵管切除、盆腔淋巴结清扫+/-腹主动脉旁淋巴结切除术。对于低危组（Ia期，G1-2）的患者是否需行淋巴结清扫术尚有争议，支持者认为术前、术后病理类型和分化程度可能不一致，且术中冰冻对肌层浸润判断也可能有误差；反对者认为早期癌淋巴结转移率低，不行淋巴结清扫可以避免更多手术并发症。手术可采用开腹或腹腔镜来完成。对II期患者，术式应为改良子宫广泛切除（子宫颈癌子宫切除术II类术式），应行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后根据复发因素再选择放疗。III期或IV期亦应尽量缩瘤，为术后放化疗创造条件。相当一部分早期子宫内膜癌患者可仅通过规范的手术即得以治愈，但对经手术-病理分期具有复发高危因素的或者晚期患者，术后需要给予一定的辅助治疗。由于子宫内膜癌患者常年纪较大，且有较多合并症，如高血压、糖尿病、肥胖以及其他心脑血管疾病等，因此对于具体患者需要详细评估其身体耐受情况，给予个体化治疗。
放疗是治疗子宫内膜癌有效的方法之一。单纯放疗仅适用于年老体弱及有严重内科合并症不能耐受手术或禁忌手术者，以及Ⅲ期以上不宜手术者，包括腔内及体外照射。术前放疗很少采用，但对于阴道大量出血，一般情况差、合并症多、短期内无法耐受手术的患者可以先行放疗止血并控制疾病进展。待患者一般情况好转后可行全子宫+双附件切除术。术前放疗以腔内放疗为主。术后辅助放疗在临床应用较多，术后放疗指征：手术探查有淋巴结转移或可疑淋巴结转移；子宫肌层浸润大于1/2或G2，G3；特殊组织学类型，如浆液性癌、透明细胞癌等；阴道切缘癌残留等。上述前三种情况给予全盆腔照射，最后一种情况需补充腔内放疗。目前放疗多合并化疗增敏，又称为放化疗。
化疗化疗很少单独应用于子宫内膜癌的治疗，多用于特殊类型的子宫内膜癌，如浆液性、透明细胞癌等；或是复发病例；或是具有复发高危因素的手术后患者，如G3，ER/PR阴性者。化疗中主要应用的药物有铂类、紫杉醇以及阿霉素类药物，如多柔比星等。目前多采用联合化疗，化疗方案有AP、TP、TAP等。
激素治疗适应症：晚期或复发患者；保留生育能力的子宫内膜癌患者；保守性手术联合大剂量孕激素保留卵巢功能；具有高危因素患者的术后辅助治疗。禁忌症：肝肾功能不全；严重心功能不全；有血栓病史；糖尿病患者；精神抑郁者；对孕激素过敏者；脑膜瘤患者。目前尚无公认的孕激素治疗方案，一般主张单独应用大剂量孕激素，如醋酸甲羟孕酮（medroxy progesterone acetate)、醋酸甲地孕酮（megestrol acetate)、17-羟已酸孕酮（17-OH progesterone caproate)、和18-甲基炔诺酮(norgestrel）等。一般认为应用时间不应少于1-2年。大剂量孕激素在病理标本免疫组化孕激素受体阳性者中效果较好，对保留生育功能者有效率可达80%，对治疗晚期或复发患者总反应率为15-25%。对于孕激素受体阴性者可加用三苯氧胺（tamoxifen)，逆转受体阴性情况，提高治疗效果。孕激素类药物常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应，其他可有高血压、痤疮、乳腺痛等。
其他激素如促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂等尚在研究阶段，暂无大宗研究结果报告。
中医药治疗手术和放化疗后可给予患者中医中药治疗，固本扶正，提高患者的机体免疫力。
疾病预防
1. 因子宫内膜癌病因尚不明确，目前尚不能预防其发生，因此，重点应放在早期发现、早期治疗上。对绝经后出血，更年期月经紊乱应注意排除子宫内膜癌的可能，对年轻妇女月经紊乱治疗无效者，亦应及时做B超检查和子宫内膜检查。重视子宫内膜癌的癌前病变，对已证实有子宫内膜不典型增生等癌前病变者，根据患者情况宜行全子宫切除术，有生育要求者应及时给予大剂量孕激素治疗并监测病情变化。
2. 严格掌握激素替代治疗的适应症，并合理使用，对更年期及绝经后妇女更应慎用。对有子宫的妇女，在应用雌激素的同时宜适当应用孕激素保护子宫内膜，并严密监测。
3. 改变生活习惯，节制饮食，加强锻炼，通过控制高血压、糖尿病、肥胖等“富贵病”的发生减少子宫内膜癌的发病率。
预后
经过规范的治疗，患者的五年生存率如下：
分期
5年生存率
I-A
88%-90%
I-B
75%
II
69%
III-A
58%
III-B
50%
III-C
47%
IV-A
17%
IV-B
15%


基本信息
  书 名: 子宫内膜癌
作　者：王建六
出版社： 北京大学医学出版社
出版时间： 2010年01月
ISBN: 9787811168013
开本： 16开
定价: 118元
内容简介
《子宫内膜癌》内容简介：子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，严重危害女性健康。《子宫内膜癌》对子宫内膜癌的基础研究、流行病学、病因学、发病机制、病理学、临床表现、诊断方法、治疗方法以及预后进行了比较系统和全面的阐述。特别对子宫内膜癌的规范化治疗、多学科综合治疗、中医学辩证治疗及饮食疗法、新的治疗技术及药物应用进行了详细介绍，反映了当前子宫内膜癌的研究成果。
作者简介
王建六，1965年生人，男，蒙族，医学博士，北京大学教授，博士生导师。北京大学妇产科学系副主任，北京大学人民医防妇产科副主任，教研室主任，妇科副主任。
图书目录
第一章 绪论
第二章 流行病学
第三章 病因学、发病机制与基础研究进展
第四章 子宫内膜增生
第五章 组织学类型及病理特征
第六章 诊断与鉴别诊断
第七章 分期
第八章 转移特征
第九章 手术治疗
第十章 放射治疗
第十一章 化学治疗
第十二章 内分泌治疗
第十三章 中医药治疗
第十四章 分子靶向治疗
第十五章 保留生育功能的治疗
第十六章 子宫内膜治疗后的激素替代治疗
第十七章 随访
第十八章 预后
第十九章 复发及转移
第二十章 终末期处理
第二十一章 合并其他恶性肿瘤的诊断与处理
第二十二章 相关网络资源
附录
……
子宫肌瘤饮食生活中的注意事项
1、忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。  
2、常吃富有营养的干果类食物，如花生、芝麻、瓜子等。  
3、多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、 香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。  
4、饮食宜清淡，不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。  
5、饮食定时定量，不能暴饮暴食。  
6、坚持低脂肪饮食，多吃瘦肉、鸡蛋、绿色蔬菜、水果等。  
7、多吃五谷杂粮如玉米、豆类等。  
8、忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。  
9、禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。