标题：侵润性乳腺癌
定义
浸润性乳腺癌是一组恶性上皮性肿瘤，其特征为肿瘤浸润邻近的组织和具有明显的远处转移趋向。这组肿瘤的大多数是腺癌并且被认为起源于乳腺主质上皮，特别是末端导管小叶（TDLU）细胞。乳腺癌有多种不同的形态学显型和特殊的组织病理学类型，在临床和预后方面具有重要意义。
流行病学
浸润性乳腺癌是女性最常见的肿瘤，占女性全部恶性肿瘤的22%，在经济发达国家为26%，后者发病率超过其他国家2倍。浸润性乳腺癌的发病高危地区在北美、欧洲和澳洲，6%的妇女在75岁前患浸润性乳腺癌。在撒哈拉沙漠以南的非洲、南亚和东亚经济欠发达地区（包括日本），乳腺癌的发病危险要低于经济发达国家，妇女在75岁前发生浸润性乳腺癌的概率仅为富裕国家的1/3，其他地区的妇女发生浸润性乳腺癌的频率介于中间。到2000年，日本是唯一乳腺癌发病率低的富裕国家。如果乳腺癌早期被检查出来，那么患者的预后非常乐观。从70年代后期开始，西方国家乳腺癌患者的生存期已得到了极大的改善；到90年代，由于进行人群普查和使用激素辅助治疗，乳腺癌患者的生存期又有了明显的提高。总之，在80年代，几个乳腺癌高发国家如美国、英国和荷兰等，乳腺癌的致死率已经得到控制或下降。自80年代早期，发达国家和发展中国家的妇女患乳腺癌的危险开始增加，尤其发展中国家增加更为明显，而发达国家由于采用乳腺X线摄相技术和改变生存时间的先进治疗方法，乳腺癌的检出率和致死率都发生了变化，乳腺癌的致死率已不能再充分反映乳腺癌的潜在危险趋向。如同大多数上皮性肿瘤，乳腺癌的发病率随年龄增加而迅速增长。到90年代，在世界范围内乳腺癌的患病率提高了10倍，但潜在诱因、区域变化和迁移人口等方面存在明显区别，从乳腺癌低发病区迁移到高发病区，经过一或两代人，其发病率接近迁移国家水平，这表明在乳腺癌的病因学方面，环境因素起着重要的作用。
病因学
乳腺癌的病因学是多因素的，涉及饮食、生育和激素失衡等。流行病学资料表明，乳腺癌是经济发达国家的一种"富贵病"，与西方国家生活方式密切相关，表现为进食富于动物脂肪和蛋白质的高热量饮食，同时又缺乏体力活动。以这种方式长期生活的国家和地区（北美洲、北欧洲和澳大利亚）乳腺癌的发病率，目前处于新增患者70～90例/100，000人/年的一个高平台相，近年来随着的工业化程度的提高使富裕国家乳腺癌的发病率和致死率也有了显著的上升。除乳腺癌外，西方国家的生活方式还是前列腺癌、结肠/直肠癌和子宫内膜癌等的发病高危因子。已经证实，特殊环境的暴露（如辐射、酒精和外源性激素等）在乳腺癌的发病过程中也有一定作用，但相对危险系数低。较之其他肿瘤，乳腺癌常显示家族丛聚特点。两种高外显性基因（BRCA1/2）与乳腺癌发病密切相关。同时也可推测，在乳腺癌的遗传易感性方面，多基因相互间的作用也发挥着重要作用。
分型与分类
组织病理学分类浸润性导管癌、浸润性小叶癌、导管内癌、粉刺样癌、髓样癌、粘液腺癌、单纯癌等
根据激素受体情况分型根据乳腺癌激素受体（ER/PR） 以及HER2的表达情况，将乳腺癌分为4型，即luminalA型、luminalB型、HER2过表达型和basal-like型。
其他分型1.大汗腺样癌：癌细胞细胞浆丰富，嗜酸，有时可见顶浆突起，胞核轻度到中度异型，形成腺管、腺泡或小乳头结构。
2.粘液腺癌：发生于乳腺导管上皮粘液腺化生的基础上，多见于近绝经期或绝经后的妇女，尤以 60 岁以上妇女多见。癌本质中，上皮粘液成份占半量以上。粘液绝大多数在细胞外，形成粘液湖；偶见在细胞内，呈印戒样细胞。
3.鳞状细胞癌：来源于鳞状上皮化生的乳腺导管上皮。癌本质全部为典型的鳞状细胞癌，即可见细胞间桥和角化。若其他型癌发生部分鳞状上皮化生，则不在此列。
4.乳头状癌：发生于大乳管的上皮细胞，癌本质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头状结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌。其浸润往往出现于乳头增生的基底部。
5.髓样癌伴有大量淋巴细胞浸润：切面常有坏死和出血，镜下可见大片癌细胞间质中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。以癌周边部更明显，一般认为是机体对肿瘤产生的抵抗。
6.小管癌：发生于导管或小导管上皮细胞，是恶性度较低的一类型，预后良好。
7.腺样囊性癌：由基底细胞样细胞形成大小、形态不一的片块或小染，内有数目不等，大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。 　
8.乳头派杰氏病：又称为乳头湿疹样癌， Paget（1874） 首先描述此病。经过多年的研究，目前认为其镜下瘤细胞形态具有体积大，细胞质丰富淡染，常呈空泡状，核较大，明显不规则，偶见核分裂象。 [1]
常用检测方法与评价
1.乳腺钼靶摄片 [2]
乳腺钼靶摄片是一种无创伤的方法。采用Siemens-ElemaAB 型乳腺X 线机, 操作简便易行, 其乳腺平片图像清晰,层次丰富, 信息量大, 对普查乳腺疾病特别是乳腺癌早期有着重要的意义。 
2.活组织病理检查方法 
（1） 肿块切除：将乳房中肿块或可疑组织的整个切除，进行病理检查。 
（2） 切取活检：从肿块或可疑组织中切取部分组织进行检查。 
（3）细针穿刺：用一根很细的针从肿块、可疑组织或积液中抽取一些组织、细胞检查。其他，如乳头溢液者可做乳头溢液涂片细胞学检查，乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。 
3.雌激素和孕激素受体测定 
乳房肿瘤切除后，测定肿瘤中的雌激素和孕激素受体水平，如果受体水平较高，说明该肿瘤对内分泌治疗（如三苯氧胺等）较敏感、有效。 
4.超声显像 
超声显像属无损伤性，一般B超作为乳腺增生检查的首先检查方式，简单、准确，可反复使用。 
5.乳腺导管内视镜检查
乳腺导管内视镜可直视下观察到乳头溢液患者乳腺导管上皮及导管腔内的情况，极大地提高了观察到乳头溢液患者病因诊断的准确性，并对病变导管准确定位给手术治疗提供了极大帮助。乳腺导管内视镜检查有助于早期发现伴乳头溢液的导管内癌，尤其在钼靶X线检查未见钙化灶的导管内癌患者中显示出独特的优越性等。
预后及其影响因素
1.年龄
乳腺癌患者的年龄和停经期状态对预后的重要意义仍有争议。年纪较小者预后很差、预后很好或者根本没有关系，造成这些差异可能由于患者的选择不同、年龄段不同及其他因素，包括组织高等级、血管侵犯、广泛原位癌成分、类固醇受体阴性,高度增殖和TP53 异常。在两项35岁以下的大样本研究中发现，淋巴结阳性率增加。
2.妊娠
妊娠期间乳腺癌的发展一般预后不良，然而,这是否为独立因素结论不一。可能或多或少与年龄小有关，肿瘤往往到晚期才被发现，因为在妊娠或泌乳期乳腺肿瘤小不能触及。因乳腺癌治疗的妊娠妇女其预后不受影响。
3.形态学因素
尽管受到基因表达谱的挑战，传统病理学指标（淋巴结状态、肿瘤大小及组织学类型）和组织学分级仍是乳腺癌最有价值的预后指标。
4.淋巴结状态
腋窝淋巴结的状态是乳腺癌患者最重要的单一预后因素。很多研究表明，治愈和整体生存率随淋巴结转移率的增加而降低。尽管所有研究中有百余个患者显示微小转移与治愈和/或整体生存率显著降低明确相关，但微小转移和淋巴结内散在肿瘤细胞的临床意义仍存在争议，特别是那些依靠免疫组化特异性识别的肿瘤细胞，近10%～20%的患者在常规病理检查中没有发现淋巴结转移，但经连续切片检查和/或免疫组化染色上皮标记物明确有肿瘤细胞。然而，目前推荐的常规连续切片和/或免疫组化评估是否有淋巴结转移显然还不够成熟。
5.肿瘤大小
肿瘤大小是一个重要的预后因素。即使对于1 cm甚至更小的乳腺癌患者（T1a和T1b）而言，肿瘤大小仍是腋窝淋巴结侵犯和预后的重要因素。然而,病理上肿瘤大小的报告方式不同，一些病理学者报告肉眼大小，一些报告包括浸润癌和原位癌成分在内的显微镜下大小, 其他的只报告包括浸润癌部分的显微镜下大小。肉眼检查测量的肿瘤大小与镜下测量的浸润癌大小相差较大。浸润癌部分在临床上很显著，因此病理分类用的肿瘤大小（pT）仅限于浸润癌的测量。当肉眼与镜下测量浸润癌大小有差异时，应该在病理报告中注明并用镜下值进行病理分期。
6.组织学类型
乳腺癌的一些特殊类型临床预后非常好，包括导管型、浸润性筛状型、黏液型以及腺样囊性癌，有些作者认为还包括导管小叶癌和乳头状癌。1.1～3.0 cm大小的特殊类型肿瘤20年无瘤生存率与<1 cm的非特异型导管浸润癌相近（分别为87%和86%）。髓样癌的预后意义尚存争议（见髓样癌）。
7.组织学分级
建议将所有乳腺浸润癌分级，不考虑其形态学类型。但部分病理学家对此提出疑议，认为特殊类型肿瘤，如单纯导管型、浸润性筛状型、黏液型、髓样癌及小叶浸润癌，不适于分级。例如，多数小叶浸润癌尤其是经典型被定为2级，但其总生存曲线要高于2级中的其他类型。黏液型和混合型的分级比单纯分型更有预后意义。高级别（低分化）肿瘤远处转移发生率很高，预后更差，与淋巴结形态和肿瘤大小无关。甚至对于1 cm以内的乳腺癌分级也有预后价值。结合组织学类型和分级比单纯组织学分型能提供更准确的预后评估。组织学分级还能在化疗反应性方面提供有益的信息，既是一项预后指标，又是一项预测因素。有研究提示，组织学高级别比低级别对某些化疗方案反应性更好，但尚需进一步的研究来明确。
8.肿瘤细胞增殖
增殖标记物已被广泛应用于预后评估。计数核分裂象是组织学分级的一部分，其他方法包括 DNA 流式细胞检测S期分数（SPF），许多研究指出高SPF与疗效差有关。Ki-67/MIB-1 是不稳定的非组蛋白核蛋白，在细胞周期G1到M期中可检测到，而在静止期细胞检测不到，因此是生长分数的直接指标。Ki-67阳性细胞百分率可将患者分为预后好和差。定量RT-PCR和芯片检测mRNA水平用于定量。
9.淋巴管和血管侵犯
淋巴和血管侵犯是一项重要而独立的预后因素，特别是T1期无淋巴结转移的乳腺癌患者。它的主要价值在于判定腋窝淋巴结转移的风险和不良预后。与组织学分级相似，病理医师判断淋巴管侵犯的重复性受到挑战，如果使用严格的标准则结果可能有改进。淋巴管侵犯必须与肿瘤细胞巢相区别，这些细胞巢位于由于组织处理时间质退缩而产生的人为组织间隙中。有报道血管侵犯对临床预后不利，但报道的范围非常广泛，从不到5%到近5O%。这是由于多种因素所导致，包括病例数、所用的标准和方法以及判断血管的难度。
10.神经周围浸润
在乳腺浸润癌中有时可见神经周围浸润现象，但这不是一个独立的预后因素。
11.肿瘤坏死
多数研究认为，出现坏死与临床进展不佳有关，只有一项研究认为坏死仅与诊断之后最初2年的预后差有关。12.炎细胞浸润
有研究发现，高级别肿瘤中有显著的单个核细胞浸润，但其预后尚存争议，有些研究发现对临床结果不利，其他则提示没有影响和有好的影响。
13.肿瘤间质
有关间质硬化的报道不一，预后良好、预后不好或与预后无关均有报道。浸润癌中央出现纤维性病灶提示预后不良。
14.结合形态的预后因素
怎样综合分析组织学预后因素仍是尚未解决的问题。Nottingham预后指数根据肿瘤大小、淋巴结形态和组织学分级将患者分为预后好、中、差三组，年死亡率分布为3%、7%和30%。另一项预后指数是根据肿瘤大小、淋巴结形态和核分裂指数来评估（以形态为中心的预后指数）。[3]