标题：肾上腺性腺综合症
病因
ACTH升高由低水平的皮质醇引起,而皮质醇的减少是由于缺乏或缺少从胆固醇合成皮质醇的五种必需的酶中的一种.每一种酶的阻滞引起特征性的某种肾上腺激素前体的缺乏和积聚.在常见的先天性肾上腺增生(CAH)类型中,阻滞酶的附近有代谢前体积聚并且经旁路代谢成肾上腺雄激素.当有酶阻滞(例如21-羟化酶缺乏)引起雄激素的积聚时形成先天性肾上腺增生性男性化,导致受累女性胎儿不同程度的男性化.如果受阻滞的酶减少雄性激素的合成,则引起男性化不足,导致受累男性胎儿的男性化不足. 
几种常染色体隐性遗传型疾病可引起CAH.由于受累婴儿的外生殖器难以区分性别,因此男性化不足的男婴和超男性化的女婴通过体格检查难以区别,只是为初步的诊断提供一些线索.典型的表现是一种阴茎样的结构,比阴蒂长而大但比阴茎小,在这个阴茎的底部有单个的泌尿生殖窦开口,阴唇和阴囊褶有不同程度的不完全的融合.基础的17-羟基孕酮水平＞8ng/ml可以确诊是由21-羟化酶引起的CAH.为区分引起CAH的不同原因需要ACTH刺激试验.在静脉注射250μg人工合成的ACTH前,以及注射后30分钟,分别测定肾上腺激素前体的水平,不同前体的升高和它们之间的比例有助于诊断每一种酶的缺陷. 
少数几种酶缺陷(如晚发性21-或11-β-羟化酶缺乏),直到儿童后期,青春期,成年期才表现出明显的男性化.症状包括阴蒂或阴茎增大,多毛症,脂溢性皮炎,声音低沉,身高增长加速但骨骺早闭(长骨上的生长板)最终导致身材矮小,肌肉强壮,暂时的秃发,闭经和成人月经过少.21-羟化酶缺乏90%的CAH由这种酶缺乏引起.发病率从1/10000~1/15000活产婴儿.有孕酮；17-羟孕酮；脱氢表雄酮(DHEA),一种较弱的使受累女婴男性化的雄性激素；以及雄烯二酮等产物增加,同时伴随血浆皮质醇和醛固酮的水平低下或缺乏.这些前体的尿中代谢产物(17-酮类固醇和孕三醇)高于正常.醛固酮分泌减少导致盐的丢失出现低钠高钾,血浆肾素活性因此而升高.在酶部分缺乏时,不表现出醛固酮缺乏,患者的钠,钾仍然正常.这有更大的可能性与单一类型的HLA有关.孕期诊断和治疗是无效的.携带状态(杂合子)也可在儿童期和成人期诊断. 
治疗21-羟化酶缺乏是用糖皮质激素替代(羟化可的松,醋酸可的松或强的松),必要时用盐皮质激素替代以达到钠,钾的动态平衡.羟化可的松(每天15~25mg/m2 ,分3次剂量)或强的松(每天3~4mg/m2 ,分2次剂量)的口服剂量调整到保持肾上腺雄性激素的前体在相应年龄的范围内.静脉注射醋酸可的松每3天18~36mg/m3 也可用于口服治疗无效的婴儿.治疗的目的是使血浆雄烯二酮,17-羟孕酮和血浆肾素活性保持正常,并且使尿中的代谢产物(17-酮类固醇和孕三醇)也保持正常.如果有盐丢失可口服氟氢可的松(0.1mg/d).婴儿常常需要口服盐补充.治疗期间需要严密的观察.糖皮质激素治疗过度可导致医源性库欣征,表现为儿童期肥胖,生长异常,骨龄延迟.糖皮质激素治疗不足则导致抑制ACTH失败,结果雄性激素过高,表现为儿童期雄性化和超速生长,最后由于早熟而停止生长,最终身材矮小.必须保持治疗的依从性,严密监测生长并且每年读骨龄.受累女婴需要手术重建,缩小阴蒂并建立阴道开口.通常进一步的手术在成人后进行,在适当的照料下,注重性心理的问题,可以期待有正常的性生活和生育.11β-羟化酶缺乏3%~5%的CAH由这种酶缺乏引起.特征性的类固醇表现是11-脱氧皮质酮(和尿中17-羟基皮质类固醇)升高.由于羟基皮质类固醇的盐皮质激素的活性,患者表现出盐潴留和高钾性高血压.血浆肾素活性低.可发生男性化.治疗用皮质醇替代,还必须有盐皮质激素的替代.3β-羟基类固醇脱氢酶缺乏这种很少见的异常导致DHEA的积聚,并在腺体外组织中,外周转变为睾丸雄性激素.必要时,治疗也是用糖皮质激素和盐皮质激素.胆固醇-碳链酶缺乏和17-α羟化酶缺乏这些异常导致受累女婴男性化和受累男婴男性化不足. 
皮
临床表现
网状带分泌雄性激素，与年龄及性别有关鶒。可随性别及年龄而不类型：
1.先天肾上腺增生并有男化征：这种情况为家族性，有遗传关系，占新生儿中1：5000。在同一家族中可影响男女两性。其父母在ACTH的刺激下分泌过多火罐网的孕三醇（Pregnanetriol），影响其子女.
（1）在女性：男性化的早期征象，可在出生后就有如阴蒂肥大，尿生殖皱壁融合不全。此种女孩，即为女性假两性畸形可能被误认为男孩具有尿道下裂及睾丸下降不全。内生殖器官是正常的但保持其婴儿型。在婴儿发育过程中出现男化之其他征象，如乳腺健康搜索不发育、无月经、卵巢囊性变，如Stein-LeventhalSyndrome（双侧卵巢囊性变）。
（2）在男孩：出生时无异常情况，但数周或数月之后阴茎开始长大，出现同性早熟征，但阴囊及睾丸不大。因肾上腺之雄性素抑制垂体促性腺激素作用，这种情况名巨生殖器医人（MacrogenitosomiaPracecox）。这种孩子被描写为婴儿大力神（Infant Hercules）。
（3）在两性中，同有的改变：不论男孩和女孩，骨骼发育初不正常。男孩最初生长快，骨化中心出现早，骨骺融合比正常早，故最后其体高很少超过150厘米者。男化表现有多毛症（Hirsutism），肌肉发育良好，喉头突出声音粗犷皮肤油腻痤疮阴茎或阴蒂勃起早性定向与其真正之性别一致。
2.肾上腺增生并有肾上腺功能障碍；可能有严重的代谢障碍，这与肾上腺生化缺隐有关，关或掩盖了这种男化的倾向，临床可有三种情况：
（1）仅有男化，这鶒是最多见的类型。
（2）男化并有肾上腺皮质功能不足，所谓失盐型由于3β-羟基固醇去氢酶不足（3β-HydroxysteroidDehydrogenase），或11-羟化酶缺如。
（3）男性化并有高血压：为一种最少见健康搜索的类型鶒，乃由于11-羟化酶缺如。
肾上腺皮质功能不足：近1/3的病人，有肾上腺功能不足火罐网。尿中失Na+失C1-，同时有男性化的表现。这种情况可见于初生一周之内，充其量可维持数周。这种孩子软弱无表情，喂养困难呕吐、腹泻失水、死亡于循环衰竭。可由于急性感染伴之以肾上腺危象。由高血K+引发突然死亡于心脏停跳者所报告。这种情况健康搜索，多见于女婴。这是由于伴随有外阴改变明显的关系。而在男婴阴茎尚不及增大已死亡，并把死亡原因归之于其它对此情况，诊断甚为重要。因为没有正确的诊断治疗，患孩常在一年内死亡。
高血压：少数病人有高血压，可导致心脏扩大及心衰，即鶒在幼童亦然。
3.儿童肾上腺性征异常：如男化征象出现在男童鶒，其原因几乎毫不例外的都是肿瘤。其临床表现发展快，除非产前发育正常则全如先天型类青春期前男化在男性极为少见。睾丸增大者也有报告，但原因不明极少见的情况是由肾上腺皮质增生。生化检查所见同于先天类型。病变可能全如先天性
成年女性肾上腺性征异常：青春期后，原有之病变继续活跃，或一新的病变出现。皮质增生是最普通的病源，出现在18～20岁，此病原同于先天类型，由于21-羟化酶缺少。肿瘤不常见，有之亦在成年。临床表现有所不同，可有以下三种类型：
（1）终止女性化（Ddfeminization）健康搜索是下视丘与垂体抑制的结果性征及体表发育正常月经在最初几年常尚规律，以后则逐渐延长而减少，排卵停止，不育及继续发绝经随之而来。有时月经尚规律，但主诉不育，重症者则有乳腺萎缩，皮下脂肪减少，失去女性特征，甚至外阴萎缩，但阴蒂例外。
（2）组织男性化型：乃雄性素的作用。多毛为多见之体征。皮肤油腻及痤疮重症者则有声音的改变，肌肉的发展及阴蒂的增大。
（3）代谢障碍型：本型少见。可能有盐及水的潴留，高血压。皮质激素不足者火罐网，不致在成人有此病变，不出现代谢障碍。
多毛症（Hirsutism）：多毛症是肾上腺性征异常之重要体征鶒在妇女多毛可出现于颜面两侧颏部及上唇，翻如男性。女性重症者甚至不得不刮脸剃须。在躯干部可能乳头周围有毛尚胸腹正中线有毛。阴毛分布如男性。少数病例躯干及四肢均多毛，如男性。头发浓厚多脂，色黑火罐网有者头顶额际与鬓边，脱发如年长男性。
柯兴氏及肾上腺性征异常症混合型：更为少见鶒，例如男性化伴有高血压，糖尿或如有人所描述的，有胡须女人的糖尿病（Diabetes of BeardedWomen）。同样在柯兴氏综合征存在多毛。这类混合型的表现，尤多见于肾上腺皮质癌。
临床诊断
诊断肾上腺性征异常症并非容易健康搜索。有时经过充分地、精心地、费时地检查，仍火罐网不能结论。但无正确火罐网的诊断，合理的处理也是不可能的。首先决定何类病人需要彻底检查。一般的说是临床表现明显需要治疗者，需要充分检查。当然，可能为肿瘤时需要检查；另一方面在童年出现症状或成年发病骤猛，就应疑为肿瘤。以下问题，须要回答：①有肾上腺功能障碍么？②如其有鶒，是增生？或为肿瘤？③如为肿瘤是良性？恶性？在何侧？
1.健康搜索在女性：为女性假两性畸形，可根据以下检查明确诊断：
（1）显微镜检查细胞核，表现为染色质阳性。染色体计数，性染色体核型为XX型
（2）检查尿生殖窦，可见有阴道，如用尿道镜检查阴道，可见有宫颈经宫颈放入导尿管可作子宫及输卵管造影。
（3）生化试验，尿中有过多的固醇排出
女性假两性畸形，亦可见母于亲在妊娠期经胎盘而来的雄激素所致之结果。这种雄激素可来自男性化作用之卵巢肿瘤，或来自妊娠期母体接受皮质激素或合成的孕酮类的药物治疗
2.在男性：细胞核染色质阴性健康搜索，其遗传型，尿中排出的固醇物质增多，如女性。
3.增生与肿瘤之鉴别诊断：常不容易一个大的肿瘤可以扪及，两侧增生肾上腺在刚出生时亦可扪到。地塞米松对下视丘的抑制试验可能有帮助。尿内固醇的测定有助于癌、增生、或瘤之诊断。最大的困难是在肿瘤时尿内11-OXOS排出可以正常。好在总有固醇之一健康搜索，其值升高。X线检查有时有帮助如经多种检查，肿瘤不能排除时，手术探查势属必要。