标题：出血热
基本概述
出血热（hemorrhagic fever）是危害人类健康的重要传染病，即流行性出血热，又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，流行广，病情危急，病死率高，危害极大。世界上人类病毒性出血  热共有13种，根据该病肾脏有无损害，分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热（HFRS）。在病原体未解决前，在我国称流行性出血热（EHF）；在朝鲜称朝鲜出血热（KHF）；在俄罗斯称出血性肾病肾炎（HNN）；由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。 
本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征的急性病毒性传染病。本病主要分布于欧亚大陆，但HFRS病毒的传播几乎遍及世界各大洲。在我国已有半个世纪的流行史，全国除青海、台湾省外均有疫情发生。八十年代中期以来，我国本病年发病数逾10万，已成为除病毒性肝炎外，危害最大的一种病毒性疾病。
流行病学
马尔堡出血热（Marburg hemorrhagic fever，MHF） 是一种以急性发热伴有严重出血为主要表现的传染性疾病，经密切接触传播，传染性强，病死率高。1967年秋，德国马尔堡、法兰克福和前南斯拉夫贝尔格莱德几家疫苗实验室的工作人员，因在实验中接触一批从乌干达运来的非洲绿猴后，同时爆发一种严重出血热。马尔堡疫苗研究所首次从上述患者的血液和组织细胞中分离出一种新病毒，因而命名为马尔堡病毒（Marburg Virus），其所致的疾病称为马尔堡出血热。传染源感染病毒的非人灵长类动物和病人是主要传染源。通常先由被感染的非人灵长类动物（如绿猴） 将病毒传染给人，然后再由病人传染给其他健康人。马尔堡病毒的传染性极强，症状越重的患者传染性越强，潜伏期患者的传染性弱。人不是病毒自然循环中的一部分，只是偶然被感染。
本病毒在自然界中的储存宿主目前尚不清楚。传播途径主要经密切接触传播，即接触病死动物和病人的尸体，以及感染动物和病人的血液、分泌物、排泄物、呕吐物等，经粘膜和破损的皮肤传播。在非洲疫区，因葬礼时接触病人尸体，曾多次发生本病暴发。通过密切接触也可以造成医院感染和实验室感染。此外，通过使用被污染的注射器等可造成医源性传播。有报道，病人在临床康复3月内，仍可在精液中检出马尔堡病毒，因此，存在性传播的可能性。通过含本病毒的气溶胶感染实验动物也有报道。人易感性人对马尔堡病毒普遍易感，高危人群为接触被感染的动物及病人尸体者，以及密切接触病人的亲属和医护人员。人在感染2周后可产生中和抗体，从而获得免疫力。1985～1987年在几个非洲国家的一般人群中进行病毒性出血热抗体检测发现，抗马尔堡病毒抗体的阳性率为0.39%。流行特征至今，马尔堡出血热的自然流行局限于一些非洲国家，如刚果、安哥拉等，无明显的季节性。在1998年刚果发生马尔堡出血热流行前，本病多为散发，但在家庭、医院及社区内也可暴发。
病原学
形态与结构马尔堡病毒属于丝状病毒科 （Filoviridae）。在自然状态下，病毒呈多态性，有时呈分支或盘绕状，盘绕成“U”或“6”形状或环形。马尔堡病毒为RNA病毒，直径80 nm，长度700～1400 nm，表面有突起，有螺旋形包膜。包膜内有一个管状核心结构，为螺旋状核衣壳所围绕。分子生物学病毒基因组为单股负链RNA，长约19kb，编码7种病毒蛋白，包括N蛋白 （nucleoprotein，NP）、病毒蛋白35 （VP35）、病毒蛋白30 （VP30）、病毒蛋白24 （VP24）、糖蛋白4 （gp4）、RNA依赖的RNA聚合酶主要成分糖蛋白7 （gp7） 和次要成分病毒蛋白40 （VP40）。生物学特性病毒对热有中度抵抗力，56℃ 30分钟不能完全灭活，但60℃ 1小时感染性丧失。在室温及4℃存放35 天其感染性基本不变，-70℃可以长期保存。一定剂量的紫外线、γ射线、脂溶剂、β-丙内酯、次氯酸、酚类等均可灭活。
本病毒可在多种细胞中培养，其中包括Vero细胞、Vero E6细胞和Hela细胞等。
目前只发现一种血清型。
病因病理
病毒原理引起出血热的病毒是汉坦病毒。这种病毒侵入人体后直接作用于全身毛细血管和小血管，引起广泛的血管壁损伤，使血管壁的通透性增高，导致组织或器官的水肿，从而出现全身皮肤粘膜的充血或出血，如病人的面颊、鼻、颈部、前胸、上臂等处发红或有出血点，并危及心、肺、脾、胃、肾、脑垂体、肾上腺等多处脏器；有些病人还有广泛的微血栓形成，极易出现严重的水电解质酸碱平衡紊乱。最为严重的是损害人的肾脏，重者往往死于尿毒症肾功能衰竭。病毒还会作用于神经系统，引起严重的头痛、眼眶痛、腰痛及全身疼痛，病人普遍出现高热。重症或未能及时治疗的病人，后期往往出现心力衰竭、肺肿、自发性肾破裂等严重并发症。
该病病情凶险、病程多会迁延月余，即使治愈也需要严格休息至少1—3个月，是一种严重危害人类健康的疾病。发病机制马尔堡病毒进入人体后，首先侵犯树突状细胞和巨噬细胞，尔后被带至区域淋巴结，在淋巴系统内播散，并通过血行感染肝、脾和其他组织。本病的发病机制主要包含以下两方面：1. 病毒感染宿主细胞导致细胞的直接损伤：其机制是：病毒和细胞表面的凝集素结合，通过病毒蛋白的毒性作用导致细胞坏死。
2. 病毒和机体免疫系统相互作用导致细胞的间接损伤：其机制是：1 病毒由入侵部位扩散至各系统，从而抑制机体固有免疫应答，包括树突状细胞和巨噬细胞对1型干扰素的应答；2 由于病毒感染，树突状细胞对T细胞的活化受到部分抑制，从而影响体液免疫反应； 3 在整个感染过程中产生大量淋巴细胞凋亡，导致免疫抑制； 4 受感染的巨噬细胞产生各种介质，并通过各种途径导致严重病变，如细胞表面表达组织因子引发播散性血管内凝血；细胞因子和趋化因子的释放导致血管功能失调、低血压和多脏器功能衰竭等。病理改变除横纹肌、肺和骨骼之外，几乎所有器官都可受损。其中肝、肾、淋巴组织的损害最为严重，脑、心、脾次之。肝、脾肿大，呈黑色。肝易破碎，切开时有多量血液流出，呈浅黄色。脾明显充血，滤泡消失，髓质软，呈粥糊样，在红色脾髓中可见大量巨噬细胞。红髓坏死并伴淋巴组织破坏，脾小体内淋巴细胞明显减少。肝细胞变性和坏死，常见透明变性。库普弗细胞（枯否细胞） 肿胀凸出，充满细胞残渣和红细胞，窦状隙充满细胞碎屑。门静脉间隙内单核细胞蓄积，但在肝坏死达到高峰时，可见肝细胞再生现象。淋巴组织的单核细胞变形。除了局限的出血和小动脉内膜炎外，肺内损害较少。神经系统的病变主要散布在脑神经胶质的各种成分，包括星状细胞、小神经胶质细胞和少突胶质神经细胞等。神经胶质的损害有两种，一是增生性，表现为胶质结节和玫瑰花状形成。二是变性，表现为核固缩和核破裂。脑实质中可见多处出血。此外，还普遍存在脑水肿。
病情诊断
临床表现起病急、发热、肌肉酸痛、头痛、咳嗽、胸痛、呕吐、腹痛、腹泻，皮下和结膜有出血点及其他部位出血表现，在躯干和肩部出现紫红色的斑丘疹，少尿、无尿，谵妄、昏迷等。实验室检查1. 一般实验室检查：发病早期即可检测到蛋白尿，转氨酶升高。血白细胞总数及淋巴细胞减少，中性粒细胞增多，血小板显著减少。
2. 抗原检测：酶联免疫吸附试验 （ELISA） 检测血清中马尔堡病毒的N蛋白抗原 （敏感度为40 ng/ml），可用于早期诊断。
取皮肤组织活检，应用免疫组化法检测马尔堡病毒抗原。
3．血清学检测：应用间接免疫荧光试验 （IFA）、ELISA等检测抗马尔堡病毒IgM和IgG抗体。一般IgM抗体在发病后第7 天出现，持续2～3月，单份血清IgM抗体阳性即可诊断。检测急性期和恢复期双份血清IgG抗体，滴度增高4倍以上者也可诊断。
3．核酸检测[LD1] ：逆转录PCR （reverse transcription RT-PCR） 和实时逆转录PCR （real time reverse transcription PCR） 检测血清中病毒RNA，可用于早期诊断。
4．病毒分离：接种病人的血液、咽分泌物或尿液等于Vero细胞，进行病毒分离和鉴定，阳性者可以诊断。但必须注意，马尔堡病毒分离只能在BSL4级实验室中进行。诊断标准本病的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。确诊依靠抗原检测、病毒分离和病毒核酸检测等。对来自马尔堡出血热疫区或接触过新输入的非洲非人灵长类动物的人员，急骤起病，发热，有全身肌肉疼痛、头痛、乏力等全身中毒症状及出血症状，使用抗生素和抗疟药物治疗效果不明显的患者，应高度怀疑为马尔堡出血热。如发现马尔堡病毒的N蛋白抗原阳性，病毒RNA阳性，以及从病人的标本中分离出病毒，即可诊断为马尔堡出血热。鉴别诊断1. 其他病毒性出血热：1埃博拉出血热：与马尔堡出血热在传染源、传播途径、疫区分布等多方面极其相似，通常无融合性皮疹，可通过病原学和血清学检测相鉴别。2 肾综合征出血热：有鼠类接触史，临床上有明显的急性肾功能衰竭表现。可通过病原学和血清学检测相鉴别。3 新疆出血热：为自然疫源疾病，主要分布于有硬蜱活动的荒漠和牧场。发病有明显季节性，每年4～5月为流行高峰，患者有蜱叮咬史。4 登革出血热：有伊蚊叮咬史，临床表现与马尔堡出血热相似，可通过病原学和血清学检测相鉴别。
2. 拉沙热：一般起病隐匿，主要症状为全身不适、发热、头痛、咽喉痛、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、肌痛及胸腹痛等；早期可见淋巴细胞减少，后期中性粒细胞增多；可通过病原学和血清学检测与马尔堡出血热鉴别。
2. 疟疾：典型症状为间歇性寒战、高热，继之大汗后缓解，血涂片可找到寄生虫，应用抗疟药治疗有效。
3. 细菌感染：血常规检查通常表现为白细胞升高，血培养可帮助诊断，抗生素治疗有效。
由于马尔堡出血热在发病早期症状无特异性，因此，应在发病早期进行抗原检测、病毒分离、核酸检测和血清学试验，以便尽快作出正确诊断。
临床治疗
目前尚无特效治疗药物。现有抗病毒药物的疗效有待进一步证实。
一般支持治疗

高发时期
2011年12月26日，山东省卫生厅表示，青岛市10月和11月累计确诊出血热140例。市卫生局有关负责人介绍，目前青岛市已经进入该传染病的高发期，2011年已经有十余人死于出血热，发病者都是因为与老鼠有直接或间接接触，因此感染了出血热病毒。
市疾控中心表示，在山东的各城市中，青岛一直是出血热传染病的高发区，而且主要集中在五市，以及部分城乡接合部，患者中几乎全都是农村居民。
青岛市从10月进入出血热的高发期，将一直延续到春季，但出血热的疫情表现为 “高度散发”，因此个体防控十分必要。而之所以出现集中发病，是因为秋季粮食收获后，田间的老鼠没有食物，会开始向村民家中转移，排泄物增多导致出血热病毒的传播几率增大，在农忙时农民在地里干活也有可能感染此病。
专家介绍，2011年青岛市已经有10余人死于出血热传染病，都是集中在10月份之后，相比于其它多数传染病，出血热的病死率比较高。范天利主任介绍，肾综合征出血热分为五个病期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期，其中少尿期最为危险，死亡病例一般出现在这个阶段。此类病症的典型表现有三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）和三红（脸、颈和上胸部发红）等。[1]山东省卫生厅2011年12月30日晚间通报，截至目前，青岛市已报告肾综合征出血热病例249例，占全省同期报告病例总数的26.55%，较2010年同期增加40.68%；报告死亡病例13例，占全省同期死亡病例总数的54.17%；报告病例数和死亡病例数居全省第一。
近日，针对山东省局部地区疫情上升情况，山东省卫生厅组织专家进行了疫情研判。从疫情分布特点看，山东省出血热疫情基本平稳，呈高度散发状态，但仍有局部流行。目前，出血热疫情主要分布在胶莱平原和鲁东南丘陵部分农村地区，主要与地理环境及传播宿主分布特点有关。
处理及辨别
山东省疾控中心专家提醒广大公众特别是农村居民，生活和工作场所要防鼠灭鼠，注意饮食卫生，高危适龄人群要接种出血热疫苗；一旦误食鼠类污染的食物或被鼠类咬伤或抓伤，要及时清理伤口并及时接种出血热疫苗。发烧、出血和肾脏损害是出血热三大主要特征，典型临床症状表现为“三红三痛征”，即颜面、颈部及胸部皮肤充血潮红，头痛、腰痛、眼眶痛或全身疼痛无力；眼球结膜水肿、眼睑和面部浮肿，口内软腭、咽部及眼睛球结膜出血，腋下、胸背部皮下出血，形如搔抓。一旦出现上述症状，要尽早就医。
认识误区
出血热不是鼠疫，而是一种由病毒所致的经鼠传播的急性传染病。出血热的病名全称是流行性出血热，目前国际上统称为肾综合征出血热。中国首例出血热病例1931年出现在东北地区，至今全国发现病例已愈百万。天津市近年发病出现了增多，而且患者中市区人口所占比例逐渐提高。对这种病，人类已经有了充分的认识，也有十分有效的预防手段，是完全可以控制的。
防治措施
目前可以通过接种疫苗来预防此病。出血热疫苗，分为单价疫苗和双价疫苗两种，前者可分别预防家鼠型出血热或野鼠型出血热，后者则对此两型出血热均有预防作用。 
预防措施包括：
（一）灭鼠和防鼠
灭鼠是防止流行性出血热流行的关键，在流行地区要大力组织群众，在规定的时间内同时进行灭鼠。灭鼠时机应选择在流行性出血热流行高峰（5～6月和10～12月）前进行。春季应着重灭家鼠，初冬应着重灭野鼠。
目前常用的有机械法和毒饵法等，机械法可用鼠夹、鼠笼等捕杀鼠类。毒饵法主要用鼠类爱吃的食物作诱饵，按一定比例掺入灭鼠药制成毒饵，投放在鼠洞或鼠经常出没的地方。灭家鼠常用的有敌鼠钠、杀鼠灵，灭野鼠的有磷化锌、毒鼠磷、万敌鼠钠、氯敌鼠等。毒饵法灭鼠收效高，但缺点是使用不慎可引起人、畜中毒，故在田野投放毒饵的3天内应派人看守，3天后应将多余的毒饵收回销毁。家庭中在晚上入睡前安放毒饵、白天收回。因鼠类的繁殖能力极强，所以灭鼠工作应持之以恒，略有放松，即前功尽弃。
在灭鼠为主的前提下，同时作好防鼠工作。床铺不靠墙，睡高铺，屋外挖防鼠沟，防止鼠进入屋内和院内。新建和改建住宅时，要安装防鼠设施。
（二）灭螨、防螨
要保持屋内清洁、通风和干燥，经常用滴滴畏等有机磷杀虫剂喷洒灭螨。清除室内外草堆。
（三）加强食品卫生
做好食品卫生、食具消毒、食物保藏等工作，要防止鼠类排泄物污染食品和食具。剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。
（四）做好消毒工作
对发热病人的血、尿和宿主动物尸体及其排泄物等，均应进行消毒处理，防止污染环境。
（五）注意个人防护
在疫区不直接用手接触鼠类及其排泄物，不坐卧草堆，劳动时防止皮肤破伤，破伤后要消毒包扎。在野外工作时，要穿袜子，扎紧裤腿、袖口，以防螨类叮咬。[2]