标题：结核性子宫颈炎
病情简述
急性宫颈结核较少见占生殖器结核的5%～15%。多见于20～40岁妇女也可见于绝经后的老年妇女近年因耐药结核及对其病控制的松懈结核病的发病率有升高的趋势。
病因
宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。
1.血行传播 青春期时正值生殖器官发育，血供丰富结核分枝杆菌易借血行传播。结核分枝杆菌感染肺部后大约1年内可感染内生殖器官，由于输卵管黏膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染结核分枝杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜及卵巢侵犯宫颈、阴道或外阴者较少。
2.直接蔓延 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器官。
危害
1、影响性生活的质量：严重的宫颈炎会影响性生活的质量，会让女性在性生活过程中感到疼痛和不舒服，进而排斥性生活。
2、导致流产：宫颈炎也是流产的一个病因，因为宫颈炎会使组织变化，弹性下降，使产程不顺利，进而导致流产。
3、导致不孕：阴道分泌物过多的患者，约20%~25%是由宫颈炎所致，若因炎症造成的白带黏稠脓性，会不利于精子通过宫颈管，从而导致不孕。
4、诱发宫颈癌：据统计，有宫颈炎的妇女，其宫颈癌发病率比没有宫颈炎的妇女高10倍。长期不治、或久治不愈的宫颈炎被认为是宫颈癌发病的一个因素。[1]
发病机制
病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观易与宫颈癌混淆一般可分为4种类型：
1.溃疡型 在宫颈结核中比较多见溃疡形状不规则比较表浅边缘较硬。基底不干，色泽灰黄，组织脆弱易出血
2.乳头型 比较少见，呈乳头状或结节状色灰红质脆似菜花型宫颈癌，分泌物成脓血样。
3.间质型 粟粒型病变累及子宫颈致使宫颈明显肥大。
4.子宫颈黏膜型 结核病变限于宫颈管内系由子宫内膜结核蔓延而来。
临床表现
因病情轻重病程长短而异有些患者无任何症状，有些患者则症状较重 
1.不孕 多数生殖器结核因不孕而就诊。在原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一由于输卵管黏膜破坏与粘连常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但黏膜纤毛被破坏输卵管僵硬、蠕动受限丧失运输功能；子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育也可致不孕.
2.月经失调 早期因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多；晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经多数患者就诊时已为晚期。
3.下腹坠痛 由于盆腔炎症和粘连可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。
4.全身症状 若为活动期可有结核病的一般症状如发热盗汗、乏力、食欲不振体重减轻等轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热经期发热是生殖器结核典型临床表现之一症状重者可有高热等全身中毒症状。
5.全身及妇科检查 由于病变程度与范围不同而有较大差异较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时，发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。若同时患有腹膜结核检查时腹部有柔韧感或腹水征形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清不活动表面因有肠管粘连，叩诊空响。宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。
并发症
常伴有阴道结核外阴结核
诊断
宫颈表面呈颗粒状或有溃疡形成、少数呈乳头状或结节状有明显的接触出血，病理切片可见结核结节由于干酪坏死组织类上皮细胞多核巨细胞组成，外层有多数淋巴细胞浸润。宫颈组织病理检查是诊断最可靠的依据。
鉴别诊断： 1.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，如低热、痛经盆腔有粘连增厚及结节等但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重经量较多经以上检查多能确诊。 
2.宫颈癌 宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡与宫颈癌有时不易鉴别，应作宫颈细胞学检查及宫颈活组织检查。
3.阿米巴性子宫颈炎 在分泌物中找到阿米巴滋养体即可区别。
检查
实验室检查： 1.结核分枝杆菌检查 取月经血或宫颈刮出物或腹腔液作结核分枝杆菌检查常用方法： 
(1)涂片抗酸染色查找结核分枝杆菌。
(2)结核分枝杆菌培养此法准确但结核分枝杆菌生长缓慢，通常1～2个月才能得到结果。
(3)分子生物学方法，如PCR技术方法快速简便，但可能出现假阳性。
(4)动物接种，方法复杂需时较长，难以推广。
2.结核菌素试验 结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性说明目前仍有活动性结核病灶，但不能说明病灶部位若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染
3.其他 白细胞计数不高分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎性疾病；活动期血细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变这些化验检查均为非特异性，只能作为诊断参考
其它辅助检查： 1.宫颈组织病理检查 若宫颈可疑结核，应做活组织检查确诊。在病理切片上找到典型结核结节诊断即可成立但阴性结果并不能排除结核的可能。
2.X线检查
(1)胸部X线拍片，必要时行消化道或泌尿系统X线检查以便发现原发病灶
(2)盆腔X线拍片，发现孤立钙化点提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：
①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形边缘呈锯齿状
②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直。
③在相当于盆腔淋巴结、输卵管卵巢部位有钙化灶。
④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛应考虑有子宫内膜结核的可能。
子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核分枝杆菌带到腹腔故造影前后应肌注链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。
3.腹腔镜检查 能直接观察子宫输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核分枝杆菌检查，或在病变处做活组织检查作此项检查时应注意避免肠道损伤。
相关检查：淋巴细胞 白细胞计数 血小板
治疗
宫颈结核的治疗应采用中西医结合治疗，但主要为抗结核药物的全身治疗具体治疗为： 
1.支持疗法 应注意休息，加强营养适当参加体育活动增强体质。急性患者至少休息3个月慢性患者可以从事部分较轻工作和学习，但应劳逸结合。
2.抗结核治疗
(1)抗结核化学药物治疗：抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效药物治疗应遵循早期、联合规律适量全程的原则既往多采用1.5～2年的长疗程治疗近年采用异烟肼、利福平乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，其中异烟肼利福平为主要基本组成将疗程缩短为6～9个月，取得良好疗效。
①常用的抗结核药物有：
A.异烟肼(isoniazid，或INHH)：300mg，1次/d,顿服，或每周2～3次每次600～800mg。
B.利福平(rifampicin，R)：450～600mg/d(体重<50kg用450mg)早饭前顿服便于吸收间歇疗法为每周2～3次，每次600～900mg。
C.链霉素(streptomycin，S)：肌注,0.75g/d(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)
②常用的治疗方案：
A.强化期2个月每天链霉素异烟肼、利福平吡嗪酰胺四种药物联合应用，后4个月巩固期每天连续应用异烟肼利福平(简称2SHRZ/4H3R3)；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼利福平(2SHRZ/4H3R3)
B.强化期每天链霉素异烟肼利福平吡嗪酰胺4种药联合应用2个月，巩固期每天应用异烟肼、利福平乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E3)；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E4)；也可采用全程间歇疗法，强化期2个月每周3次联合应用链霉素、异烟肼利福平吡嗪酰胺，巩固期6个月，每周3次应用异烟肼利福平、乙胺丁醇(2S3H3R3Z3/6H3R3E3)；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。若对以上方案中的链霉素耐药，可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2多用于病情较轻的患者以上各方案，可根据病情酌情选用现目前常用的治疗方案采用利福平异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核联合治疗，疗程为6～9个月。