标题：心肌桥
简介
心肌桥是一种先天性血管畸形。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除。1960年postsmann和wig首先描述了活体血管造影下的肌桥，主要通过血管造影中看到“收缩期狭窄或挤奶效应”来辨认，其临床意义一直争论不休。  心肌桥1、心肌桥的出现率：由于研究的方法不同，其检出率差异很大。在病理检查系列中，其发生率有很大差异，为15%～85%，而在血管造影检查系列中，其发生率为0.51%～25%。Yetman等认为造成这两种出现率差异较大的原因依赖于几个方面：心肌桥的长度、与左前降支相关的桥纤维准确定位、心肌桥与毗邻动脉间的关系，血管造影心肌桥发生率的不相称依赖于心肌桥的长度，而血管造影仅察觉深部肌桥，而浅部肌桥在血管造影时不容易发现。有报告应用硝酸甘油能增加左前降支肌桥收缩期狭窄的检出,从而提高心肌桥的检出率。心肌桥在肥厚型心肌病病人中检出率高，为30%～50%，儿童肥厚型心肌病中心肌桥的发生率为28%。然而在Juilliere等报道的7467例连续性冠脉造影中,发现心肌桥61例,其中26例有冠心病，4例有心瓣膜病，3例有肥厚型心肌病，其余为孤立性心肌桥。检出的心肌桥患者中，心肌病并非占主要地位。
2、心肌桥与年龄、性别的关系：心肌桥从出生后即开始存在，其发展与邻近动脉生长密切相关。心肌桥出现率男性略多于女性，但也有作者认为无明显性别差异。Ferreira等报告连续90个心脏尸检结果，发现50个心脏有心肌桥存在,其中男性32个，女性18个，年龄范围从死产婴儿到84岁，既往均无心脏疾病史，死亡病人均非心脏疾病所致。
3、心肌桥出现的部位及数量：心肌桥最常出现在左前降支，且多位于该支血管的近、中1/3之间,心肌桥可单个，也可多个出现，多个出现的肌桥可位于同一血管或不同冠脉或它们的分支。Ferreira等报道50个心肌桥尸检中，35个心脏系单个肌桥，累及左前降支，10个心脏系2个肌桥，另外5个心脏系3个肌桥。Juilliere等在7467例冠脉造影中,检出心肌桥61例，均位于左前降支。亦有文献报道血管造影检查发现心肌桥位于右冠脉的病例。
流行病学
阜外心血管病医院4173例冠状动脉造影中发现壁冠状动脉123例检出率为2.95%，全为前降支。  心肌桥文献报道冠状动脉造影壁冠状动脉检出率为0.5%～16%，尸检心脏发现为20%～50%。分为表浅型和纵深型前者多见约占75.6%前降支最易受累，约占70%，少数累及回旋支和右冠状动脉前降支的中1/3最为多见。其长度为4～30mm。其中短心肌桥更为常见心肌桥的厚度0.3～2.8mm。
病因
心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形。病因冠状动脉的心肌内段，  心肌桥尤其左前降支的心肌内段，在收缩期可受到挤压,多在中年以后才出现心肌缺血的症状。
发病机制
心肌桥心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。  心肌桥壁冠状动脉的横断面可见管腔小、管壁薄，当心肌桥较厚时更为明显壁冠状动脉段不易形成动脉粥样硬化而其近端及远端的血管内膜常可见到动脉粥样硬化。
由于上述解剖学特点，当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭窄心肌桥越长越厚心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越重其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。
病理生理
心肌桥心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度，而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。壁冠状动脉的横断面可见管腔小、管壁薄，当心肌桥较厚时更为明显。壁冠状动脉段不易形成动脉粥样硬化，而其近端及远端的血管内膜常可见到动脉粥样硬化。由于上述解剖学特点，当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉，使其管腔进一步狭窄，心肌桥越长、越厚、心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越重，其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。
临床表现及意义
壁冠状动脉与肌桥冠状动脉起源正常并无异常通道等先天性畸形有的心外膜冠状动脉近端或中段被浅层心肌覆盖，经一段短距离后又暴露于心肌外被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉或管道内大冠状动脉(intratunneledmajorcoronaryartery)，覆盖于冠状动脉上的浅层心肌称为肌桥。 壁冠状动脉也可见于左对角支或左钝缘支壁冠状动脉段一般不易发生动脉粥样硬化病变，但壁冠状动脉近端易于发生动脉粥样硬化，由于肌桥近端管腔内压力高于正常冠状动脉内压力并高于主动脉内压力冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明显小于舒张期轻者管径在收缩期为舒张期的60%～70%重者仅为25%以下，甚至完全闭塞阜外心血管病医院的资料显示，123例壁冠状动脉收缩期管腔为舒张期管腔25%以下者18例(14.6%)特别是心肌肥厚的患者在收缩期管腔受压显著。收缩期管径小于舒张期25%者,201铊(201Tl)运动心肌灌注显像及冠状静脉窦起搏代谢产物均显示有心肌缺血大多数冠状动脉灌注是在舒张期单纯收缩期受压引起心肌缺血的原因可能壁冠状动脉张力不正常或痉挛有些有症状的患者可能冠状动脉受压延长至舒张早期或伴有左室肥厚过量的心肌耗氧所致。
1、表浅型
因心肌桥薄而短对冠脉血流影响较小多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。
2、纵深型  心肌桥因心肌桥厚而长对冠脉血流影响大，而出现心绞痛心电图出现心肌缺血的ST-T改变如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。
以往的研究认为心肌桥是无害处的临床变异,支持此观点源于以下的观察结果：(1)心肌桥是从出生后即开始存在,产生临床症状往往于30～40岁以后；(2)心肌桥最大的压迫发生在心动周期的收缩晚期，而此时由于外周血管阻力较高，生理性前向血流最小；(3)心肌桥血管造影的程度与临床症状、运动试验或心肌荧光显像时缺血征象不呈正相关。然而近期血管造影联合血管内超声的研究有能力证明心肌桥血管压迫不完全在收缩期，而是持续至舒张期，由此可减少冠脉血流储备，因此心肌桥可引起心肌缺血，尤其是有严重血流动力学障碍的病人。
Noble等回顾了5年内5250例冠脉造影记录，27例于收缩期左前降支出现心肌桥影像，即挤奶现象，同时将冠脉管径于收缩期较舒张期缩窄程度分为3级，缩窄75%为Ⅲ级，乳酸明显增加，心肌局部有缺血性ECG改变，一定产生临床症状。有关心肌桥引起临床心血管事件文献报道甚多，可引起心肌梗死、传导阻滞、心律失常、猝死、心肌顿抑等。
并发症
有心绞痛少心肌梗死等并发症运动后偶有心律失常和猝死的报道。
诊断
心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。
心肌桥的诊断比较困难，表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。这也可以解释为何在尸检及冠脉造影中心肌桥检出率有如此大的差别。
治疗
对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者可采用药物或手术治疗。药物治疗收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药，如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。手术治疗药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。
(1)心肌桥切除术：适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少往往与冠状动脉搭桥术同时进行。
(2)冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。
检查
1、冠脉造影 若发现冠脉收缩期狭窄或合并舒张期松弛延迟现象，则提示有心肌桥存在。但冠脉造影只能检出那些对冠脉血流产生显著影响的心肌桥。心肌桥的检出与其长度、肌桥纤维的走行方向、心肌桥与相关动脉间的组织有关有些心肌桥由于其近端的冠脉几乎完全闭塞或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了其收缩期狭窄，或由于血管痉挛的存在，造影很难发现。冠脉造影常不能发现心肌桥处的动脉粥样硬化性狭窄。
2、冠脉内多普勒检查
发现心肌桥部分冠脉血流速度在舒张早期显著升高呈一峰值，很快又下降继之呈一平台直至收缩期再次下降。峰值的出现是由于冠脉内最大灌注压的存在，并相应出现血管面积的持续减小导致心肌桥两端出现显著的压力阶差当心肌桥舒张期松弛时，两端压力阶差消失血管面积迅速扩大血流速度也很快下降。
3、血管内超声可发现心肌桥近端冠脉内常有动脉粥样硬化形成冠脉内多普勒探得冠脉内血流储备减少。
注意事项
所谓心肌桥，就是冠状动脉本该在心外膜下的结缔组织中的，但是有的特别是左前降支，有时候可以有一段行走于心肌内，每一次心脏的收缩，都会压迫这一段冠状动脉，但是大部分未必有临床意义，也许它早就存在了，但是才有症状。当然少部分也是可以有情况的，主要是局部因为血流冲击造成局部内膜损伤，那么也可进一步导致血管的问题，这样可以有相应症状，这个情况要看行走于心肌内的冠脉占的比例多少，才能判断影响，一般来说是没有问题的。  心肌桥由于冠脉是营养心肌的血管，所以为了避免意外，平时保持良好的作息习惯及饮食习惯，适量轻度运动但是不要剧烈运动。治疗上没有特殊，可以先观察。
预后
心肌桥一般来说预后较好，未并有冠状动脉粥样硬化者约有12%有心绞痛症状偶有引起急性心肌梗死运动后室性心动过速或猝死报道，所以肌桥并不一定都是良性收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米和地尔硫可能有效，如果药物治疗无效时，可以考虑采用壁冠状动脉的肌桥清除的简单手术或者在壁冠状动脉内植入支架，可以缓解症状。如在肌桥近端冠状动脉有粥样硬化狭窄病变，作经皮腔内球囊扩张术应注意在壁冠状动脉内发生血栓的潜在性危险。
预防
由于心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素防止冠状动脉的粥样硬化，因为可进一步加重病情。
保健贴士
由于心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形，故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素，防止冠状动脉的粥样硬化，因为可进一步加重病情。