标题：炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎
1概述
炎症性肠道疾病(inflammatory bowel disease，IBD)包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)和Crohn病(Crohn’s disease)两种类型，两种疾病均可引起或合并葡萄膜炎、关节炎等疾病。
2病因
(一)发病原因
病因不明，推测与多种因素有关，可能包括感染、自身免疫、精神因素和毒性因素。
1.感染因素 由于本病病理改变和临床表现很像痢疾而认为是慢性痢疾;也曾被怀疑其他细菌或病毒等，但均未完全被证实。Mitchell用Crohn病患者小肠组织转移到动物可引起与Crohn病相似改变，有人研究这种转移的因子可能是病毒或变体的细菌。
2.免疫因素 曾有人报告本病是由于对食物过敏，如牛奶或其他蛋白，排除这种食物病情有所好转。有人发现本病患者血清有抗结肠抗体，因而认为是自身免疫性疾病。也证明有其他抗体如RF、ANA存在，并发现免疫复合物高，抗原性质不明，抗体为IgG。Pedmann证明本病患者血循环内有细胞毒性淋巴细胞(cytotoxic lymphocytes)，这种细胞当手术切除结肠后则消失。Shorter等研究指出IgM结合于这种细胞，并证明这种细胞与结肠细胞和肠细菌抗原有交叉反应。这可解释为患者血液不足或外伤时破坏了正常黏膜屏障而形成对某种肠微生物抗原的致敏，正常人免疫因素可抑制这种超敏反应，当患者无能力抑制这种炎症反应，则可由于新的细菌或肠黏膜周期性被刺激，而表现为疾病的重新活动。严重病例可伴有多发性关节炎和皮疹，因而认为本病是一种慢性胶原性疾病，是由自身免疫反应引起的。
3.精神因素 本病多由于患者情绪紧张或精神创伤而引起发病或诱发病情恶化。有人认为神经精神因素可能是本病的原因之一。大脑皮质活动障碍可通过自主神经系统的功能紊乱，产生肠道及其血管的平滑肌痉挛，而形成结肠黏膜的糜烂和溃疡。
4.免疫遗传基因 Asguith研究IBD患者的HLA，发现HLA-A11和HLA-B7增加;Nahir发现HLA-A2、HLA-BW35和HLA-BW40增加，与正常对照组差异无显著性，但伴有AS或骶髂关节炎的IBD患者HLA-B27是增加的。说明本病可能与免疫遗传基因有关。
(二)发病机制
尚不清。可能当结肠炎症活动时，葡萄膜和巩膜血管基底膜结合于肠细菌抗原或黏膜抗原。这种结合基底膜的抗原引起周期性活动，是由于结合IgM的细胞毒性淋巴细胞的作用。可引起补体沉着并吸引炎症细胞而出现炎症表现。目前已经发现以下几种因素与炎症性肠道疾病患者发生葡萄膜炎有关：①肠道病变：肠道病变静止时，葡萄膜炎发生的可能性降低，但在肠道病变活动时，发生葡萄膜炎的可能性增大;②骶髂关节炎：在伴有骶髂关节炎的患者，发生葡萄膜炎的可能性显著增大。据报道，25例伴有骶髂关节炎的患者中发生虹膜睫状体炎者高达52%，但在无骶髂关节炎的119例患者中，发生葡萄膜炎者仅有3.4%;③患者的年龄：20～39岁年龄组的患者易发生葡萄膜炎;④结节性红斑和口腔溃疡：出现结节性红斑和口腔溃疡的患者易发生葡萄膜炎。
3临床表现
1.胃肠道病变 溃疡性结肠炎的特征是弥漫性浅表黏膜的溃疡，临床上典型地表现为左下腹部痉挛性疼痛，复发性黏液便或脓血便，或表现为腹泻或水样便，易出现脱水、电解质紊乱、中毒性巨结肠、发热、食欲减退、体重减轻、贫血等表现，长期慢性溃疡性结肠炎的患者，特别是儿童患者易发生结肠癌。
Crohn病的特征是出现非干酪样坏死性肉芽肿，临床上典型地表现为右下腹部绞痛，伴有腹泻或便秘，经常有恶心、呕吐、右下腹部肿块、发热、体重减轻、贫血等表现，个别患者可出现肠道狭窄、腹腔内脓肿、腰大肌脓肿、肛周瘘管、肛周脓肿等并发症。
2.眼部病变 炎症性肠道疾病患者中1.9%～23.9%出现眼部损害，主要表现为葡萄膜炎、巩膜外层炎、巩膜炎和角膜炎(表1)，此外尚可引起眼眶炎性假瘤、球后视神经炎等。
(1)葡萄膜炎：葡萄膜炎是炎症性肠道疾病最常见的眼部病变，报道有高达17%的炎症性肠道疾病患者发生葡萄膜炎。另报道，溃疡性结肠炎患者中发生葡萄膜炎者约占14%，Crohn病患者中发生葡萄膜炎者约占8%。葡萄膜炎通常发生于肠道病变之后，但在少数患者也可发生于肠道病变之前。葡萄膜炎常累及双眼，但双眼炎症通常是先后出现和交替复发。
虽然炎症性肠道疾病可伴发各种类型的葡萄膜炎，但以前葡萄膜炎最为常见。Crohn病比溃疡性结肠炎更易发生前葡萄膜炎。两种疾病伴发的前葡萄膜炎主要表现为急性非肉芽肿性炎症，但也可出现肉芽肿性炎症，尤其在Crohn病患者较易出现此种类型。
此病伴发的前葡萄膜炎可以是急性炎症，也可以是慢性炎症;可以出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪。检查发现有显著的睫状充血，大量前房炎症细胞和明显的前房闪辉，甚或出现前房内大量纤维素样渗出和前房积脓。在这些严重炎症的患者还可出现黄斑囊样水肿;也可以隐匿发病，表现为轻度至中度的前葡萄膜炎，出现尘状或中等大小的KP，前房炎症细胞( ～ )，前房闪辉( ～ );还可以表现为肉芽肿性前葡萄膜炎，出现羊脂状KP、虹膜Koeppe和Bussuca结节，这些患者易发生虹膜后粘连。
虹膜睫状体炎是炎症性肠道疾病伴发葡萄膜炎的最常见类型，可占85%，主要表现为慢性非肉芽肿性虹膜睫状体炎，隐匿发病，持续时间较长。也有报道在炎症性肠道疾病合并的葡萄膜炎中，60%表现为急性非肉芽肿性虹膜睫状体炎，典型地表现为：①患者通常有明显的眼痛、畏光、头痛等自觉症状;②明显的睫状充血;③前房内易于出现大量纤维素性渗出，前房闪辉明显;④易发生前房积脓、房角积脓;⑤KP稍大，有融合倾向;⑥虹膜结节少见;⑦易于发生虹膜后粘连;⑧炎症易于复发;⑨对糖皮质激素敏感;⑩多数患者视力预后良好。
眼后段受累可以表现为多种类型的后葡萄膜炎，如脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎、视网膜血管炎、视盘炎、中间葡萄膜炎、全葡萄膜炎等。在眼前、后段均受累的患者，多表现为肉芽肿性全葡萄膜炎。在上述后葡萄膜炎中，脉络膜炎是炎症性肠道疾病眼后段较为常见的改变，常表现为双侧后极部多灶性黄白色脉络膜浸润，1/8～1/2视盘直径大小，活动期边缘模糊，可发生融合现象，并出现色素增殖和脉络膜瘢痕。荧光素眼底血管造影检查显示早期遮蔽荧光，后期染色。随着病程延长，病灶边界逐渐清晰。
视网膜血管受累表现为血管的栓塞或闭塞和血管炎两种类型，前者在无其他视网膜病变的情况下可单独出现，后者则往往表现为单侧或双侧非对称性的闭塞性动脉炎或静脉炎，临床检查可发现视网膜水肿(毛细血管弥漫性渗漏所造成的)、棉絮斑、血管鞘、血管闭塞、视网膜出血、玻璃体积血、玻璃体内炎症细胞和混浊等改变。
与溃疡性结肠炎相比，Crohn病较易引起视神经病变，可以累及单侧，也可以累及双侧;可为炎症性病变，也可为缺血性损害;可为视盘炎，也可为球后视神经炎;可不留任何后遗症，也可引起视神经萎缩和永久性的视野缺损。
在炎症性肠道疾病所引起的眼后段受累患者中，易出现浆液性视网膜脱离，在一些患者还可引起黄斑囊样水肿。
葡萄膜炎一般发生于肠道病变之后，也即是炎症性肠道疾病发生的平均年龄要小于葡萄膜炎发生的平均年龄。但在少数患者，葡萄膜炎可发生于肠道疾病之前或与其同时发生。
(2)巩膜炎或巩膜外层炎：巩膜受累是炎症性肠道疾病的另一种常见的眼部病变，女性易发生此种眼部病变。可表现为急性巩膜外层炎和急性巩膜炎两种类型。巩膜外层炎累及单侧，也可累及双侧，可以是结节性炎症，也可为弥漫性炎症。巩膜外层炎与肠道病变的活动性有密切的关系，它几乎均见于Crohn病，常于肠道病变出现数年后发生，易发生于有关节炎和其他全身性改变(如贫血、皮肤病变、口腔溃疡、肝胆疾病)的患者。巩膜炎在炎症性肠道疾病患者中的发生率为2.06%～9.67%，可表现为结节性、坏死性或弥漫性。巩膜炎可反复发作，严重者可出现巩膜软化甚或穿孔，也常引起葡萄膜炎。巩膜炎也多见于有关节炎和其他全身性病变的患者，多发于肠道疾病恶化时。
(3)结膜炎：结膜炎也是炎症性肠道疾病的一个常见眼部表现，可同时伴有葡萄膜炎、角膜炎及角膜基质炎。
(4)角膜病变：比较少见，可伴有或不伴有巩膜炎。可表现为两种类型，一种是上皮或上皮下灰白色点状浸润，另一种为上皮下或前基质层出现片状浸润。病变多出现于周边角膜，严重者可引起角膜溃疡。
(5)其他：眼眶炎性假瘤是一个少见的眼部病变，多见于女性;其他尚可出现眼外肌麻痹、眼眶炎、眶蜂窝织炎等。
3.关节炎 关节炎是炎症性肠道疾病的一个常见表现，主要表现为两种类型，一种为周围型关节炎，另一种为骶髂关节炎和脊椎炎。
周围型关节炎通常于肠道病变发生半年至数年后出现，在少数患者关节炎可先于肠道病变或与其同时出现。关节炎多呈急性发作，表现为单关节炎或少关节型关节炎，任何关节均可受累，但以膝、踝关节受累最为常见。关节炎常表现为关节红肿疼痛，可呈游走性，炎症一般持续1～2个月，少数可持续1年以上，一般不遗留永久性的关节损害。关节炎与肠道病变多有密切的相关性，并多见于有其他全身性病变(如皮肤病变、口腔溃疡、葡萄膜炎等)的患者。在溃疡性结肠炎患者，结肠受累者比仅有直肠受累者易发生关节炎。在Crohn病患者，结肠受累者比小肠受累者易发生关节炎。
骶髂关节炎和脊椎炎发生率与周围型关节炎发生率大致相似，其临床表现与强直性脊椎炎所致者相似，其进展与肠道病变无明显的联系，出现此种关节炎的患者多为HLA-B27抗原阳性，易发生葡萄膜炎，尤其易发生急性非肉芽肿性前葡萄膜炎。
4.其他改变
(1)皮肤病变：炎症性肠道疾病所引起的皮肤病变主要表现为两种类型，一种为结节性红斑，另一种为坏疽性脓皮病。这些皮肤病变主要是由小血管的血管炎所引起的。
(2)口腔溃疡：此种疾病也可引起口腔溃疡，但发生率低，约4.9%，表现为疼痛性的口腔溃疡。
各种肠炎可根据粪便的特殊表现，空肠活检结果以及证明有PAS阳性的细胞颗粒。诊断时要排除其他特异性肠炎。
4实验室检查
1.大便常规检查 明确有无混有血液、脓液及黏液，并注意大便性状。
2.血液常规及电解质检查 明确有无电解质紊乱及贫血情况。
组织病理在各种肠炎表现不同。
1.溃疡性结肠炎 病变多累及直肠和乙状结肠，也可延伸到整个结肠。早期肠黏膜水肿、充血、出血，先形成浅层小溃疡，继而融合成为大片溃疡，表面有炎症渗出物;溃疡边缘部有细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为多，有继发感染时可见大量中性粒细胞。
2.肉芽肿性回肠结肠炎(Crohn病) 多累及末端回肠，基本病变为肉芽肿。在急性期肠壁水肿充血，静脉和毛细血管扩张，浆膜有纤维素性渗出;在慢性期黏膜下层有大量肉芽肿性增生和淋巴组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，也可有巨噬细胞、纤维化或钙化，但无干酪样坏死。
3.骶髂关节X线检查 排除其炎症。
4.眼部裂隙灯检查及眼底检查 可明确前葡萄膜病变，眼底检查可明确脉络膜及眼底病变情况。
5治疗
1.全身病变的治疗 炎症性肠道疾病的肠道病变一般用糖皮质激素或柳氮磺胺吡啶治疗，严重者可选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、麦考酚酸酯、抗肿瘤坏死因子抗体或可溶性肿瘤坏死因子受体等治疗。由于肠道病变引起的吸收障碍，患者可出现贫血、电解质紊乱、营养障碍，在治疗中应注意纠正。对于严重而又顽固的肠道病变，可考虑手术切除受累的肠管。
炎症性肠道疾病所引起的消化道表现属中医的“下痢”、“泄泻”、“溏泻”、“飧泻”、“痢疾”等范畴，中医对肠道病变有较好的治疗效果。根据中医辨证大致可以分为湿热型、脾虚型、中气下陷型、脾肾阳虚型、肝气淤滞型。
(1)湿热型：症见腹部绞痛，痛时即泻，或带黏液或便下脓血，里急后重，肛门灼热，心烦口渴，小便短赤，此型多见于炎症性肠道疾病发病的早期。治则：清热利湿，行气止痛。方药：黄芩10g，白头翁15g，葛根10g，黄连8g，薏仁12g，车前子12g(川)，厚朴10g，木香6g，甘草3g。
(2)脾虚型：症见大便稀烂，或带有不消化的食物残渣，或便下脓血，倦怠乏力，食欲减少，脘腹胀满或腹痛喜按，面色萎黄，舌质淡、苔薄白，脉缓弱。此型多见于反复发作的炎症性肠道疾病患者。治则：健脾益气。方药：党参15g， 白术15g，云苓12g，山药15g，扁豆12g，薏仁12g，陈皮8g，砂仁8g，泽泻9g，甘草3g。
(3)中气下陷型：症见大便溏薄，频繁腹泻或滑泻不禁，气短乏力，面色淡白无华，舌质淡、苔薄白，脉虚弱。治则：补中益气，收涩固托。方药：党参15g，白术12g，云苓12g，柴胡12g，升麻12g，山药15g，赤石脂20g，乌药9g，诃子5g(煨)，木香5g，龙骨20g，牡蛎20g，甘草3g。
(4)脾肾阳虚型：症见黎明前腹痛肠鸣，痛时则泻，泻后则舒服，形寒肢冷，倦怠乏力，腰膝痰软，舌质淡，脉沉细。治则：温补脾肾，收涩止泻。方药：补骨脂12g，五味子12g，熟附子9g，党参12g，肉桂3g，龙骨20g，牡蛎20g，肉豆蔻6g，甘草3g。
(5)肝气淤滞型：症见烦躁易怒，怒则腹泻或下脓血，肠鸣腹痛矢气频频，胁肋胀满，嗳气呃逆，不思饮食，舌质红，苔薄白，脉弦。治则：疏肝理气、健脾。方药：柴胡12g，白芍10g，只壳10g，白术10g，云苓10g，青皮9g，陈皮9g，木香5g，生麦芽20g，甘草3g。有肝郁化热者加黄芩10g，栀子10g。
关节炎通常用糖皮质激素和非甾体消炎药治疗，切除病变的肠管对关节炎也有缓解作用，中医中药对关节炎也有较好的治疗作用。
2.葡萄膜炎的治疗
(1)前葡萄膜炎：对于急性严重的前葡萄膜炎，可用0.1%地塞米松滴眼剂点眼，6～12次/d;普拉洛芬滴眼剂点眼，6～8次/d;2%后马托品眼膏或滴眼剂点眼，1～2次/d;在前葡萄膜炎得到控制后，应根据炎症的严重程度调整点眼频度;对于出现反应性视盘水肿或黄斑囊样水肿者，可短期给予糖皮质激素口服(泼尼松30～50mg/d)或后筋膜囊下注射2.5mg地塞米松，也可联合非甾体消炎药(如吲哚美辛50～100mg/d)口服治疗;对于出现反复发作的顽固性前葡萄膜炎，应使用糖皮质激素口服治疗和(或)其他免疫抑制药(如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等)治疗。
(2)中间、后和全葡萄膜炎：对于出现中间葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等眼后段受累者，一般需要较长时间的药物治疗。可首先选用糖皮质激素口服，如泼尼松40～60mg/d，早晨顿服，待炎症减轻后则逐渐减量，至20mg/d时应治疗一段时间(一般需4个月以上)，以后再逐渐减量。如治疗无效，则宜加用或改用其他免疫抑制药，如苯丁酸氮芥口服，剂量为0.05～0.1mg/(kg·d)，此种治疗一般需持续半年以上，有时需1年以上;如患者合并有关节炎，可选用甲氨蝶呤口服，每周7.5～1.5mg;也可选用环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制药。研究显示针对肿瘤坏死因子的生物制剂对炎症性肠道疾病及其伴发的顽固性葡萄膜炎有较好的治疗作用。
对于出现浆液性视网膜脱离和严重视网膜血管炎的患者，则应给予大剂量糖皮质激素治疗如泼尼松口服1～1.2mg/(kg·d)，也可联合上述其他免疫抑制药治疗。
对于一些伴有严重肠道病变的顽固性葡萄膜炎患者，切除病变的肠管有可能使葡萄膜炎得到改善，也可能减少或预防葡萄膜炎的复发。
3.其他眼部病变 巩膜炎和巩膜外层炎可给予糖皮质激素(如地塞米松)、非甾体消炎药(如普拉洛芬)等滴眼剂点眼治疗，顽固的巩膜炎往往需用糖皮质激素口服治疗(泼尼松30～60mg/d)或联合硫唑嘌呤(100mg/d)、环磷酰胺(100mg/d)、苯丁酸氮芥[0.1mg/(kg·d)]、环孢素[2～5mg/(kg·d)]等治疗。
角膜病变可选用糖皮质激素滴眼剂点眼治疗，视神经炎、眼眶炎性假瘤等可选用糖皮质激素或其他免疫抑制药全身治疗。
6预后
炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎的预后主要取决于治疗是否及时正确，有无并发症的发生。一般而言，经过正确的治疗，多数患者可获得较好预后，难以控制的葡萄膜炎的复发和继发性青光眼可导致视力丧失。