标题：囊性纤维化
发病率和病因学
囊性纤维化(CF)是白人中最常见的致寿命缩短的遗传性疾病，美国的发病率约为1/3300白人婴儿,1/15300黑人婴儿,1/32000亚裔美国人；30%的患者是成人.
CF是常染色体隐性遗传，白人中基因携带者占3%.相关基因位于染色体7q（长臂）基因组DNA的250000对碱基对上.它编码膜相关蛋白，该蛋白称为囊性纤维化跨膜调节基子(CFTR).最常见的基因突变，△F508,导致CFTR蛋白508位置上的苯丙氨酸残基缺失，并且发生在约70%的等位基因中；另有30%有600种以上较少见的基因突变.CFTR的功能尚未明确，但显然是cAMP调节的氯离子通道的一部分，并且调节着氯，钠跨细胞膜的转运.杂合子无异常的临床症状，但存在上皮细胞膜转运的轻度异常.
有先天性双侧输精管缺失的患者，或其他原因造成的阻塞性无精症，一个或二个CFTR基因的突变几率增加，或者在CFTR非编码部位有一个不完全的点状突变(5T).这些患者一般没有呼吸道或胰腺疾病的证据，并且汗液氯离子的浓度处于正常，边缘或升高.
病理学和病理生理学
病人的外分泌腺几乎都受影响，但在分布和严重程度上差异很大.受侵犯的腺体可分为三类：腺体被管腔内粘稠的和固体状的嗜酸性物质堵塞（如胰腺，小肠腺，肝内胆管，胆囊，颌下腺）；组织学正常，但产生过量分泌物的腺体，如气管支气管腺和十二指肠腺；组织学正常，但分泌过量的钠和氯离子的腺体（汗腺，腮腺，小的唾液腺）.十二指肠分泌物粘稠，含有异常的粘多糖.98%的成年男性患者由于输精管发育不良或其他形式的阻塞性无精，造成不育；成年女性患者由于子宫颈分泌物粘稠，生育力降低，但许多患囊性纤维化的妇女仍能妊娠到分娩期,然而母亲并发症的发生率很高.
有证据表明患儿出生时肺部组织结构正常.以后由于稠厚的粘性分泌物广泛阻塞小气道而导致肺部损害.梗阻和感染继发于毛细支气管炎和粘液脓性栓子阻塞气道.支气管的变化比肺实质更常见.肺气肿表现不突出.随着肺部病变进展，支气管壁增厚，气道内充满着脓性，粘稠的分泌物，肺不张区域扩大，以及肺门淋巴结肿大.慢性低氧血症导致肺动脉肌层肥厚，肺动脉高压和右心室肥大.许多肺部损害可能是由继发于呼吸道嗜中性粒细胞释放蛋白酶导致的免疫介导的炎症反应.即使在出生早期，气管肺泡冲洗液内含有大量的嗜中性粒细胞；游离中性弹性蛋白酶,DNA和细胞因子8的浓度增加.
在病程早期，从气道中分离的病原菌最常见的是金黄色葡萄球菌，但随着疾病进展，最多分离到的是假单胞菌.假单胞菌的粘液样变种是唯一与囊性纤维化有关的病菌.洋葱假单胞菌的移殖发生于7%以上的成年患者并且常与肺功能的迅速恶化有关.
症状，体征和并发症
由粘稠的胎粪引起的胎粪性肠梗阻可能是最早的征象（参见第261节胃肠道缺陷）并且出现于15%~20%受累的新生儿中.常伴肠扭转，肠穿孔或闭琐，很少有例外，随后总是出现囊性纤维化的其他特征.囊性纤维化也可与新生儿胎粪排出延迟和胎粪梗阻综合征相关（一种暂时的末端肠梗阻，由一个或几个浓缩的胎粪栓子塞在肛门或结肠引起）.
在无胎粪性肠梗阻的婴儿中，疾病的开始症状常由出生后体重恢复缓慢和在生后4~6周内体重增加不足所预示.
患囊性纤维化的婴儿由于蛋白质吸收不良，即使喂大豆蛋白配方乳或母乳，患儿仍会继发性的出现低蛋白血症，导致水肿和贫血.
50%的患者有肺部受累表现，常常是慢性咳嗽和喘鸣，与反复的或慢性的肺部感染有关.咳嗽是最令人烦恼的症状，常伴有痰，恶心，呕吐，并干扰睡眠.随着病情的发展，辅助呼吸肌参与呼吸运动产生吸气性肋间凹陷，桶状胸，杵状指（趾）和发绀.上呼吸道受侵害包括有鼻息肉和慢性复发性鼻窦炎.青春期病人可有生长迟缓，青春期发育延迟和活动耐力下降.青春期和成年病人的肺部并发症包括有气胸，咯血,肺动脉高压引起的右心衰竭.
临床上85%~90%的病儿有胰腺功能不足，通常在出生早期出现，以后逐渐加重.临床表现包括大便次数频繁，恶臭，油状便，腹部膨隆，尽管食欲正常或旺盛，但生长发育欠佳，皮下组织和肌肉组织减少.20%的未治疗婴儿和学步儿童发生直肠脱落.临床上还可见有脂溶性维生素缺乏的相关症状.
热天和发热时过量出汗可引起低渗性脱水和循环衰竭.气候干燥的情况下，婴儿可表现为慢性代谢性碱中毒，皮肤有盐结晶及有咸味都明显表示患有囊性纤维化.
10%的成年病人发展成胰岛素依赖型糖尿病,4%~5%的青春期和成年病人发生结节性胆汁性肝硬化伴静脉曲张和门脉高压.慢性和/或反复的腹痛与肠套叠，消化性溃疡，阑尾周围脓肿，胰腺炎，胃食管反流，食管炎，胆囊病变或粪便异常粘稠导致的部分肠梗阻等相关.
炎性并发症包括脉管炎和关节炎.
疾病概述
囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)是一种侵犯多脏器的遗传性疾病。主要表现为外分泌腺的功能紊乱，粘液腺增生，分泌液粘稠，汗液氯化钠含量增高。临床上有肺脏、气道、胰腺、肠道、胆道、输精管、子宫颈等的腺管被粘稠分泌物堵塞所引起一系列症状，而以呼吸系统损害最为突出。
病因病理
病因囊性纤维化是由于位于第7对染色体CF基因突变引起的常染色体隐性遗传病，病人是纯合子，其双亲是杂合子。病人的同胞中半数可带有隐性基因，而1/4可得病。一般带有隐性基因的杂合子占出生新生儿的2%～5%，约在2000～2500个新生儿中有一个可得病。囊肿性纤维化外分泌腺机能障碍的发病机理尚不清楚。据研究提示患者的上皮细胞氯离子通道调节有缺陷；呼吸道粘膜上皮的水、电解质跨膜转运有障碍；粘液腺分泌物中酸性糖蛋白含量增加，改变了粘液流变学的特性，可能为分泌物变粘稠的原因。
人的基因一般都有两份拷贝，一份来自父亲，另外一份来自母亲。引起囊性纤维化的缺陷基因是一种隐形遗传基因，这也就是说，如果要患上这种病，孩子从父母那儿遗传来的两份基因拷贝都必需有缺陷。如果只有一份拷贝有缺陷，孩子不会患囊性纤维化，但却是该疾病基因的携带者 （即虽然自己不得病，但有 50% 的可能性会把这个有缺陷的基因遗传给下一代）。在亚洲人群中，携带有这种缺陷基因的概率是1/90。
如果父母不是囊性纤维化患者，但都是这种缺陷基因的携带者，那么他们的小孩患囊性纤维化的可能性是 25%，成为该缺陷基因携带者的可能性是 50%，完全正常 （即既不患病，也不是该缺陷基因的携带者） 的可能性是 25%。
本病主要发生在白种人，北欧、美国发病率较高，黑种人较少，亚洲人极少见。各地区患病率不一致，病人与新生儿的比例约为1∶500至1∶3500。婴幼儿时期发病，主要发生于儿童，约3%在成年后作出诊断，死亡率高。近年来由于早期诊断与合理、积极治疗，病人存活率已有所提高，至少有25%患者可活到成年,9%年龄超过30岁。  病理说明肺和消化道为主要的受累脏器。粘稠分泌物堵塞支气管以及继发性感染，是呼吸系统的主要病理基础。患者于出生时呼吸道无病变发现，发病早期出现支气管腺体肥大，杯状细胞变性，以后支气管粘液腺分泌出粘稠分泌物，使粘膜上皮纤毛活动受到抑制，粘液引流不畅。支气管堵塞引起肺不张和继发性感染；反复发作，产生广泛支气管炎、肺炎、支气管扩张、细支气管扩张、肺脓肿，逐渐引起肺部广泛纤维化和阻塞性肺气肿。在以上病理基础上导致阻塞性和限制性混合的呼吸功能损害，表现为肺通气不足，吸入气体分布不均，通气与血流比例失调以及弥散功能障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留症状，最后导致呼吸衰竭；同时肺循环阻力增加，引起肺动脉高压和肺源性心脏病。鼻息肉、慢性鼻窦炎也是常见的并发症。
粘稠分泌物阻塞胰腺外分泌管，早期出现胰管扩张、腺泡扩大形成囊肿，继以广泛纤维化伴细胞浸润、萎缩，引起糖尿病。外胰腺管阻塞，胰腺酶包括胰蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶的分泌不足或缺乏，导致消化、特别是脂肪吸收不良。  肝脏内小胆管被粘液堵塞，引起多小叶性肝硬化、门静脉高压和肝功能损害，并可并发脾功能亢进。胆道阻塞可引起黄疸。胆汁缺乏对脂类的消化、脂溶性维生素的吸收、胰液和肠液的消化作用以及肠蠕动都有不良影响。粘液可使肠道上皮剥脱，结构破坏。新生儿在回肠末端发生胎粪梗阻，为早期常见表现。汗腺分泌中氯化钠含量明显增高。输精管发生纤维化阻塞，失去生育能力。女性生殖能力减退。
临床表现
呼吸系统主要表现为反复支气管感染和气道阻塞症状。新生儿出生后数日内即可出现症状。早期可有轻度咳嗽，伴发肺炎、肺不张后咳嗽加剧，粘痰不易咳出，呼吸急促。患者若咳出大量脓性痰或伴咯血时，提示有支气管扩张和肺脓肿的可能。体格检查常见杵状指（趾）。肺部感染的致病菌大多是金葡菌、绿脓杆菌或其他革兰阴性杆菌。肺部产生广泛性纤维化和肺气肿后，有喘鸣，活动后气急，常并发自发性气胸或纵隔气肿。出现缺氧和二氧化碳潴留症状时，气急加剧，紫绀，最后导致呼吸衰竭和肺源性心脏病。
新生儿由于肠粘液分泌和粘度增加，以及因缺乏胰酶等影响蛋白质消化，故约10%有胎粪阻塞；儿童也可发生肠梗阻和直肠脱垂。胰腺分泌不足则出现腹胀、腹部隆起、排出大量泡沫恶臭粪便等消化不良症状，甚至发生脂肪泻和氮溢(azotorrhea)。维生素缺乏，特别是维生素A缺乏可发生干眼病。病儿虽食欲旺盛，饮食量足够，但仍有营养不良和生长发育迟缓。胆道阻塞可出现黄疸，并发肝硬化时，可出现门静脉高压、脾机能亢进。婴儿若出汗过多，失去大量电解质和水份，容易引起虚脱。
化验检查
不同病期可在X线上表现为两肺支气管纹理增深或分散的圈形、小片状模糊炎症影。也可呈局限性萎陷（肺不张）、支气管扩张、肺脓肿及肺源性心脏病的征象。
汗液内氯化钠含量增加是本病的特征。正常儿童汗液内氯含量平均为30～40mmol/L,钠为60mmol/L。病儿汗内氯含量可高达105～125mmol/L,钠为120mmol/L。如汗内氯含量高于60mmol/L（成人高于70mmol/L)，钠高于80mmol/L,且能排除肾上腺皮质功能不全症，即具有重要诊断意义。可用0．2%硝酸毛果芸香硷电游子透入法刺激皮肤出汗测定电解质。但正常成年人汗液内氯化钠含量可超出上述范围，不适宜作出汗试验，可抽取十二指肠液体检查，如粘稠度增加，各种胰酶特别是胰蛋白酶减少或缺乏，即为诊断依据。其他如直肠粘膜活检见腺管充满粘液而扩张形成粘液层；空肠粘膜活检发现肠粘膜绒毛消失；尿内5-羟吲哚乙酸(5 hydroxyindole acetic acid)增加等，对诊断也有参考价值。
诊断和鉴别
由于CF基因突变变化多端，因而目前尚不能依赖于基因诊断，而根据临床症状可以拟诊，结合实验室检查可作出诊断。必要时作肠粘膜活组织检查。若能提高警惕，注意诊断要点，则与其他小儿腹腔疾病或成人慢性支气管炎等的鉴别并不困难。
治疗
针对囊性纤维化的临床表现和并发症，有许多可行的治疗方法。治疗的主要目标是防止感染、减少肺部分泌液的量和黏稠程度、改善呼吸、维持足够的营养。为了达到这些目标，囊性纤维化的治疗包括：
抗生素：对于囊性纤维化患者的肺部感染，新一代的抗生素可能更有效，比如抗生素喷雾剂，它可以将药物直接送到气道发挥作用。长期使用抗生素的一个最大问题是细菌可能会产生抗药性，从而使抗生素逐渐失效。另外，长期使用抗生素还会增高口腔、咽喉、呼吸道被真菌感染的风险。粘液稀释剂：当你气道中的白细胞攻击细菌时，细胞中的 DNA 会被释放出来，使气道中的粘液更加黏稠。α-链道酶喷雾剂是一种可以降解 DNA 的酶，能使粘液变得稀薄，更加容易咳出。这种药物的副作用包括可能会刺激气道、引起咽喉疼痛。支气管扩张剂：支气管扩张药物 （例如沙丁胺醇） 可以通过吸入器或喷雾剂到达作用地点，帮助维持支气管道的开放和清除黏稠的分泌液。支气管引流：囊性纤维化患者往往需要通过一种人为的方法，帮助清除肺部的粘液。这一般可以通过拍打胸背来协助，即患者扒在床缘，头朝下，然后自己或让他人帮忙用手前后拍打胸背部，借助重力的作用来帮助清除分泌物。患者也可以使用电动的拍打仪帮助拍打，或者使用高频振动的充气背心来帮助咳出分泌物。许多患有囊性纤维化的成人和儿童需要每天至少进行两次、每次 20~30 分钟的支气管引流。大一些的孩子和成人可以自己学着做这些，用手或者借助于高频振动的充气背心或拍背仪等电子辅助产品。年幼的孩子需要父母或其他人帮忙。口服消化酶以及加强营养：由于囊性纤维化会使消化所需的胰腺酶无法到达消化道，阻碍食物的消化和吸收，导致营养不良，因此患者应该多补充高能量的营养物、脂溶性维生素、以及包有肠溶衣的胰腺酶，它们可以帮助你增加营养，甚至增加体重。肺移植：如果你有严重的呼吸问题、威胁生命的肺部并发症、用于治疗肺部感染的抗生素日益失效，你的医生可能会建议你进行肺移植手术。你是否适合进行这个手术取决于许多因素，包括你全身的健康情况、特定的生活习惯以及是否有适合你的捐赠器官。肺移植是一项大手术，可能会引起严重的并发症，特别是术后感染。镇痛药：布洛芬可能会延缓某些囊性纤维化儿童的肺部病变恶化。
囊性纤维化并发症
呼吸系统并发症囊性纤维化常见的并发症是慢性呼吸道炎症，包括肺炎、支气管炎、慢性鼻窦炎和支气管扩张 （一种支气管壁的异常扩张，会使得清洁气道更加困难）。另外，支气管内壁的慢性炎症也可能引发哮喘。
囊性纤维化之所以经常并发呼吸系统炎症，其原因是黏稠的粘液阻塞了气道，为细菌提供了一个理想的繁殖场所，尤其是一种称为绿脓假单胞菌的病原体，感染后会加剧呼吸道的炎症。尽管抗生素可以降低感染的频率和严重程度，但永远无法将细菌从气道和肺部完全清除。值得指出的是，绿脓假单胞菌极少引起健康人群的肺部感染，而且也不会传染。
囊性纤维化患者可能还会发生肺部出血，引起咳嗽出血 （咯血）、呼吸衰竭或肺无法张开 （气胸，即肺外层出现小洞，肺中的气体通过这些小洞漏入胸腔）。肺部并发症最终可能引起心脏右下腔 （右心室） 发生衰竭。对于许多囊性纤维化患者来说，肺部并发症最终往往是致命的。  营养性并发症囊性纤维化还会使你易于患上慢性腹泻和严重的营养缺陷。这是因为黏稠的分泌液阻塞了胰腺的导管，使得用于消化脂肪和蛋白质的酶无法到达消化道。另外，黏稠的分泌液也使身体无法吸收脂溶性的维生素 A 、D、E、K。
因为囊性纤维化影响了胰腺，而胰腺又是 （通过分泌胰岛素） 负责调节血液中的糖含量的，因此约 1/5 的囊性纤维化患者有相关的糖尿病。另外，从肝脏和胆囊运输胆汁到小肠的通道 （胆管） 也可能被阻塞和发炎，从而引起肝脏问题，例如肝硬化。生殖系统并发症囊性纤维化还会影响生殖系统。因为黏稠的分泌液常常会阻塞连接睾丸和前列腺的管道 （输精管），因此导致许多男性囊性纤维化患者不育。不过，通过某些生育方法和手术，有时还是可以帮助他们成为父亲的。
与正常妇女相比，尽管女性囊性纤维化患者的生殖能力也会下降，但成功受孕和妊娠还是可能的。不过，由于怀孕可能会使囊性纤维化的症状恶化，因此患者需要三思是否应该怀孕。另外，口服避孕药有时也会使一些症状加重，所以女性囊性纤维化患者需要和医生咨询一下，尽量采用其它的避孕方法。
囊性纤维化自我护理
免疫接种：除了接种那些正常小孩所需要的疫苗外，囊性纤维化患儿还应该接种肺炎球菌和流感的疫苗。这是因为，囊性纤维化虽然不会影响孩子的免疫系统，但他们生病时，更有可能出现上述并发症。健康饮食：确保向医生或营养师咨询，一起制定健康饮食计划，以帮助满足孩子的营养需求。营养补充剂：补充维持孩子健康所需的脂溶性维生素和胰酶。多摄入液体：鼓励你的孩子摄入足量的液体来帮助稀释粘液。这在夏天显得尤为重要，因为此时孩子活动较多，可能会流失大量液体。禁止吸烟：不要在家里或车里吸烟，也不要让其他人在你的孩子身边抽烟。二手烟对每个人都有害，对于囊性纤维化患者尤甚。鼓励勤洗手：让每一个家庭成员养成勤洗手的习惯，在饭前、便后、从工作地点或学校回来、和生病的人接触后都要洗手。这是防止感染的最佳方法。积极生活：鼓励你的孩子尽可能地保持一种正常、积极的生活方式。对于所有年龄段的囊性纤维化患者来说，锻炼是非常重要的。经常锻炼可以帮助减少气道中的粘液，增强心脏和肺的功能。并且对于很多患者来说，参与体育活动可以提高他们的自信心和自尊心。并不一定非要参加一项有组织的运动或是到健身房上课，任何的活动，包括散步和骑自行车都有帮助。
预后预防
预后取决于早期诊断和治疗。约半数儿童因感染或心肺功能衰竭等严重并发症于10岁前死亡，活至成年者较少。如能早期诊断，控制呼吸道感染，注意饮食疗法，儿童期间病死率可下降，并可存活至成年。