标题：猝死型冠心病
疾病简介
  药物治疗猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数作者主张定位1小时，但也有人将发病后24小时内死亡者也归入猝死之列。各种心脏病都可导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。
猝死型冠心病以隆冬为好发季节，在家、工作地点或公共场所中突然发病，心脏骤停而迅速死亡；半数病人生前无症状。死亡病人发病前短时间内有无先兆症状难以了解。存活病人有先兆症状常是非特异性而且是较轻的，如疲劳、胸痛、或情绪改变等，因而未引起病人的警惕和医师的注意。实际上有些病人平素“健康”夜间死于睡眠之中，翌晨才被发现。部分病人　则有心肌梗塞的先兆症状。
由于猝死可以随时随地发生，因此普及心脏复苏抢救的知识，使基层医务人员和群众都能掌握这一措施，则一旦发现立即就地抢救，对挽救本型病人的生命有重大意义。对冠心病病人及时地进行治疗。对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现，如用心电图监测或用动态心电图连续记录。常有心室颤动或室性心动过速发作的病人，可考虑安置埋藏式自动复律除颤器。
临床表现
只有12%的心脏猝死者在死亡前6个月内曾因心脏疾患而就诊。而绝大多数病人则因症状缺乏特异性而被忽视。
1、胸痛、呼吸困难：猝死者在发病数天或数周前自感胸痛或出现性质改变的心绞痛，呼吸困难在尸检中发现冠状动脉血栓形成的机会较高。
2、乏力、软弱：在许多研究中发现心脏性猝死前数天或数周内乏力、  发病原因软弱是特别常见的症状。
3、特异性心脏症状：持续性心绞痛心律失常、心衰等。国外文献报道，24%的心脏性猝死者在心脏骤停前3.8h出现特异性心脏症状，但大多数研究认为，这些症状少见特别是那些瞬间死亡者。
4、冠心病猝死：是突然发生的多在冬季，半数人生前无一点症状，绝大多数发生在院外，如能及时抢救病人可能存活
5、心脏骤停的表现：①突然的意识丧失常或抽搐可伴有惊厥；②大动脉（颈动脉股动脉）搏动消失；③听诊心音消失；④叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀；⑤瞳孔散大黏膜皮肤发绀。⑥手术时伤口不再出血。
发病原因
基础病因在心脏性猝死中发现81%有明显冠心病，其主要病理特点是一支以上的冠状动脉>75%狭窄，其中至少一根血管有>75%狭窄者占94%，急性冠状动脉闭塞者为58%，已愈合的心肌梗死为44%，急性心肌梗死者占27%。这些研究的提示：广泛性冠状动脉病变是冠心病猝死的主要病理，而冠状动脉内的血栓形成及冠状血管的痉挛，更进一步促进心肌损伤心电稳定性下降，从而诱发心室颤动，心脏停搏。常见诱因1、体力劳累：较前剧烈而持久的劳动，造成过于疲劳。
2、饱餐、饮酒及过量吸烟。
3、精神神经过度兴奋、激动。
4、严重的心功能不全：不稳定性心绞痛。
5、低钾、低镁血症。
6、某些抗心律失常的药物。
危险因素
由于冠心病猝死的直接原因多系室颤所致，而室颤的电生理基础是心室肌电不稳定性，因此，预防冠心病猝死主要是预测室颤的发生。以下几种具有高度危险性：  猝死型冠心病
1、有冠心病史、曾经发生过室颤的病人。
2、不稳定性心绞痛频繁发作伴ST段压低>2mm者。
3、器质性心脏病心室增大，心功能减退伴有晕厥者。
4、器质性心脏病伴低钾、低镁者。
5、环境因素的改变如过度烟酒、过度劳累、情绪激动、突发应激等。这些情况都可使心肌缺血加重，儿茶酚胺释放增多，使室颤阈值降低而诱发猝死。对于这类病人，应采取积极的预防治疗措施，对于有以下检查结果，也应视为高度危险者，应给予及时治疗。
6、心电图提示频发多源的室性期前收缩，且有以下特点者：①室性期前收缩QRS波幅<1.0mV；②室性期前收缩QRS波群时间>0.16s；③室性期前收缩QRS、T波与QRS主波方向相同，且T波高尖对称；④并行心律型室性期前收缩；⑤高度房室传导阻滞、高度室内传导阻滞者。
7、心室晚电位(VLP)阳性可作为一恶性心律失常的筛选指标。
8、心率变异性(HRV)分析异常能评价心脏自主神经系统的功能，正常人心脏受交感和迷走神经的支配，心肌的电稳定性依赖于二者的平衡。急性心肌梗死病人由于心肌的坏死而使支配心脏的交感和迷走神经受损，尤其对迷走神经损害更为严重，使交感神经活动相对增强，导致心电不稳定性增加和室颤阈值降低，易发生室颤而致猝死。心脏性猝死中90%是冠心病所致，但对于冠心病猝死的规律，认识还不很充分。
病理生理
目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在动脉粥样硬化的基础上，  症状表现发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。有些患者可能就要发生心肌梗死，但梗死尚未形成，患者已经猝死。这种形成是可以逆转的，及时的心脏复苏抢救措施可能挽救患者的生命。但有一些急性心肌梗死并发心脏破裂的患者，心肌梗死的症状极不明显，因心脏破裂而迅速死亡，其临床表现也类似猝死。
广泛性冠状动脉病变是冠心病猝死的主要病理，而冠状动脉内的血栓形成及冠状血管的痉挛，更进一步促进心肌损伤心电稳定性下降，从而诱发心室颤动，心脏停搏。其机制可能是：
1、由于局部心肌缺氧，正常的传导经路被抑制，心肌传导纤维的起搏活动增强，导致异位搏动及折返激动。
2、电解质离子的不平衡：尤其是低钾血症或应用利尿药引起的低钾及心肌缺血坏死导致组织内钾外流，使某些心肌细胞的跨膜静息电位降低及自律性提高。
3、神经系统功能紊乱：病人在发病时多伴有交感神经或副交感神经过度兴奋现象。
猝死多源于冠心病
心源性猝死的发生很突然，但是绝大多数是有征兆的，可发生于多种心脏病，但最多见的就是冠心病，其中有一部分是急性心肌梗死，大部分虽无新发生的心肌梗死，但有冠状动脉狭窄，而冠心病、高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟、饮酒、高龄等都是常见的心源性猝死危险因素。
冠心病是心脏病中较严重的一种，临床表现一般为心绞痛、心律失常、急性心肌梗塞，心力衰竭和心脏骤停等，很多中青年人以为冠心病是老年人才会得的慢性病，殊不知中青年冠心病发病往往更加凶险，大多表现为心肌梗死，其中一部分表现为猝死。
心绞痛、胸闷、心慌等都是冠心病的症状，一般患者尤其是中青年患者，往往认为忍一忍就过去了，没有引起重视。其实，冠心病的主要危险因素很明确，包括“三高”、吸烟、酗酒、糖尿病、家族遗传史、肥胖、缺乏运动等。所以，如果有上述疾病或是症状的人，平时要特别注意控制病情，改掉一些不好的生活习惯，有条件的要定期进行心脏检查。
并发症
由于心脏呼吸骤停所导致的缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒、电解质紊乱尚未纠正，机体各重要脏器细胞损伤后其功能尚未恢复，经常会在自主循环恢复后出现心血管功能和血流动力学等方面的紊乱，常出现休克、心律失常、脑水肿、肾功能不全及继发感染等并发症。
1、低血压和休克：缺氧和二氧化碳积聚可影响心肌功能；胸外心脏按压或心内穿刺注射药物次数过多，均影响心肌的功能使心脏搏出量减少，以致引起低血压心肺复苏患者的心泵功能变化，复苏早期心搏出量多数偏低，因心率增快，心输出量尚能代偿，但左心室每搏功指数及外周血管阻力增加心肌收缩功能明显下降，心脏指数减少。
2、心力衰竭：心脏复跳的时间过长，心肌长时间处于缺血缺氧状态，造成心脏的损害；在抢救中应用大量血管收缩药物使周围血管阻力增加，相应增加心脏负担。加之心律失常、液体的输入过多、过快及电解质紊乱和酸碱平衡失调等都损伤心肌，增加心脏的负担，易引起急性左心衰竭。
3、心律失常：心律失常产生的原因主要包括心脏骤停后心肌缺氧性损害，严重鶒的电解质或酸  药物治疗碱平衡紊乱复苏药物的影响，心室内注射时部分药物误入心肌内过度低温等。由于以上的病理生理及生化改变直接作用于心肌，使心肌的应激性增加而引起各种心律失常。
4、呼吸功能不全：心肺复苏的抢救过程中，患者处于昏迷状态咳嗽反射消失，气道分泌物不能及时清除，易引起肺不张，通气/血流比例失调，肺内分流增加，导致低氧血症；同时痰液的吸入和胃内容物的反流以及脱水、冬眠药物、低温与大剂量肾上腺皮质激素应用，均可导致肺部感染；故在复苏早期就可以出现成人呼吸窘迫综合征。 
5、神经系统并发症：心脏呼吸骤停患者虽经初步复苏成功，但在神经系统方面的病残率极高可从局灶性到弥漫性脑损害，从暂时性到永久性损害，从轻度的功能障碍到不可逆性昏迷和死亡。所以，脑复苏不但要迅速改善和纠正脑缺血的即时影响，同时更应积极防治骤停后继发性脑缺血缺氧性损害，促使脑功能得以尽快地恢复。
6、肾功能衰竭：由于心脏骤停和低血压使肾脏血流量停止或减少，引起肾脏皮质缺血和肾血管收缩。当血压低于8.0kPa（60mmHg）时肾小球滤过作用停止并使血管紧张素和肾素活性上升，进一步引起肾血管收缩及肾缺血，这种状态持续时间过长，可引起肾功能衰竭。 
7、水与电解质平衡失调：在抢救心脏呼吸骤停患者的过程中，易发生水与电解质的紊乱，多见高钾血症、低钾血症、高钠和低钠血症等。 
8、酸碱代谢失衡：心脏骤停及复苏的过程中，组织酸中毒以及由此引起的酸血症是由于通气健康搜索不足和缺氧代谢所致健康搜索的动态过程这一过程取决于心脏停搏时间的长短和CPR期间的血流水平。 
9、感染：复苏后继发感染的原因不仅和病原菌的入侵有关，更重要的是在复苏的过程中，由于机体防御能力的削弱，病原菌乘虚而入，尤其一些在人体或环境中未被重视的非致病菌或弱  诊断检查度病菌却成了感染的重要病原。可出现肺炎、败血症尿路感染和其他感染等。 
10、消化系统并发症；心脏呼吸骤停患者复苏成功后，微血管低氧区仍持续存在低氧区激发和增强免疫反应，进而增加氧需求和氧摄取能力降低，引起低氧血症加重。由于肠黏膜组织脆弱，对缺氧耐受极差,容易遭受低灌注损伤。可出现肠功能衰竭和上消化道出血等。 
11、其他并发症： (1)高血糖症：机体在遭受严重创伤应激后，会出现血糖反应性升高。 (2)高淀粉酶血症：可能与心脏停搏后胰腺缺血、缺氧导致胰淀粉酶大量释放有关。
诊断鉴别
动态心电图连续监测里发现有发展为心室颤动可能的室性期前收缩（多源、连发、落在心室易损期T波峰顶前上，落在P波上等），或通过临床心脏电生理检查或信号平均法心电图测定发现可能导致严重室性心律失常的异位兴奋灶或心室晚电位，并及时选用抗室性心律失常药如应用埋藏式自动复律除颤器，则对预防猝死的发生会有帮助。诊断标准参考国内外有关标准，凡符合下列条件之一者，可诊断为冠心病猝死：
1、过去曾经诊断为冠心病或可疑冠心病，突然发生心绞痛而于6h内或在睡眠中死亡。
2、突然发生心绞痛或心源性休克，心电图示急性心肌梗死或梗死先兆，于6h内死亡。
3、猝死后经尸解证实有明显冠状动脉硬化。实验室检查可出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒、血pH值下降；血糖、淀粉酶增高等表现。其他辅助检查1.心电图检查有3种图形：
(1)心室颤动(或扑动)：呈现心室颤动波或扑动波，大约占80%，复苏的成功率最高。
(2)心室停搏：心电图呈一条直线或仅有心房波。
(3)心电-机械分离：心电图虽有缓慢而宽大的QRS波，但不能产生有效的心脏机械收缩。一般认为，心室停顿和电机械分离复苏成功率较低。
2.脑电图脑电波低平。鉴别诊断心脏骤停时，常出现喘息性呼吸或呼吸停止，但有时呼吸仍正常。在心脏骤停的过程中，如复苏迅速和有效，自动呼吸可以一直保持良好。心脏骤停时，常出现皮肤和黏膜苍白和发绀，但在灯光下易忽略。在心脏骤停前如有严重的窒息或缺氧，则发绀常很明显。心脏骤停因可引起突然意识丧失应与许多疾病，如昏厥、癫痫、脑血管疾病、大出血、肺栓塞等进行鉴别。这些情况有时也可以引起心脏骤停。如这些病患者的大动脉搏动消失，应立即进行复苏。心脏按压术对正在跳动的心脏并无大碍，而对心输出量不足的心脏还有帮助。
心肺复苏
由于猝死可以随时随地发生，因此普及心脏复苏抢救知识，使基层医务人员和群众都能掌握这一抢救措施，一旦发现立即就地抢救，对挽救本型患者的生命有重大意义。对冠心病患者及时进行治疗，特别是对  鉴别相似疾病有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现。根据1985年美国心脏病协会(AHA)的规定，心肺脑复苏的程序分为3个阶段、9个程序。
初期复苏或基础生命支持：即现场抢救的人工呼吸和人工胸外心脏按压(A、B、C)的目的，是尽快在人工条件下建立有效的氧合血液循环，维护脑部的血供，以维持基础生命活动，为下一步的复苏创造条件。临床实践证明胸外心脏按压应先于人工呼吸，即C、A、B程序。
1、建立人工循环：此期多在事件现场由目击者施术，因此应在广大群众中普及救护知识，使众多的人了解及掌握正确的操作方法，对于提高抢救成功率至关重要。
（1）心前区叩击：抢救者一手握拳，以尺侧基部由20cm高处向下给病人胸骨中下部以快速一击。如无效，则尽快进行胸外心脏按压。适应证：a.突然发现的心脏骤停病人；b.心电监护下的病人；c.已知有完全性房室传导阻滞的病人。须在心脏骤停1min内进行，一次拳击可产生5J的电能，可阻断折通径路，终止刚刚开始的室性心动过速及室颤。
（2）胸外心脏按压：正确方法是：a.病人仰卧于硬板床上或地上，头低足略高，抢救者位于病人右侧，两膝与病人卧位体表相平行。b.抢救者左手掌根部置于病人胸骨中下1/3交界处，右手掌置于左手掌背部，两手相互交叉并翘起。c.按压时手臂两侧要伸直，直上直下均匀按压和放松，放松时手掌不离开病人，其按压力度以能使胸骨下段及相连肋软骨下陷3～4cm为适宜。小儿宜单手按压，婴儿用拇指按压，婴幼儿心脏位置高，应在胸骨中部按压，以免损伤肝脏。d.按压频率为80～100次/min，每次按压下持续0.5s再放松。过去认为胸外心脏按压是通过挤压心脏来维持有效循环的，当胸外心脏按压解除后，心室恢复其舒张状态，并产生吸引作用，使血液回流心  心脏室充盈，这即为传统的心泵机制。而目前认为80%病人主要是胸泵机制，即按压胸部引起胸膜腔内压和胸腔血管内压力升高，造成与外周动静脉压力梯度，血液从动脉流向静脉，放松时，胸腔内压力下降，血液回流入心脏。胸腔压力规律性变化产生的抽吸作用推动血液循环，建立人工血流灌注，从而保证重要脏器的血供。注意事项：a.用力不可过大，以防肋骨骨折，心包积血和肝破裂等。b.按压应持续进行，尽量避免中断。一般持续20min若无效时，立即改作开胸按压或行紧急体外循环。c.胸外心脏按压应与人工呼吸同时进行，单人急救时，按压和呼吸的比率为5∶2；双人抢救时，按压和呼吸的比率为5∶1。胸外按压有效的标志：a.周围大动脉能扪到搏动，上肢收缩压在60mmHg(7.98kPa)左右；b.颜面、口唇和皮肤色泽变红润；c.瞳孔由原来的散大转为缩小，睫毛反射恢复；d.自主呼吸恢复；e.肌张力增加，出现挣扎甚至发音；f.可见有尿。以上几条以前三条最为重要，只要出现大动脉搏动及上肢收缩压达60mmHg(7.98kPa)，心脏按压就应继续下去。
2、保证气道通畅：猝死者的下颌肌松弛，舌根下坠，易堵塞气道，为使气道保持通畅，应使其保持抑头抬颏，让病人的口腔轴和咽喉轴约成一条直线，即可防止舌根后坠，又方便于气管插管。与此同时，应清除气道内异物及呕吐物。
3、人工呼吸：在施行胸外心脏按压以维持血液循环的同时，若病人无自主呼吸，必须进行人工呼吸，以保证氧气的输入和二氧化碳的排出。
（1）口对口人工呼吸：可使病人获得良好的肺泡通气，空气中氧浓度为21%，抢救者过度通气后呼出的体氧浓度仍可达21%。而二氧化碳浓度仅为2%。以拇指和食指夹紧病人的鼻翼，使其紧闭；术者深吸一口气，用双唇紧贴病人的嘴(为防止污染，也可在病人口上覆盖一层纱布等物)，充分用力吹气，开始吹气应连续2次以利肺扩张，每次吹入气体800～1200ml，吹气持续时间1～1.5s。每次吹气后，放松病人鼻孔，利用胸腔和肺的自然回缩力将气体排出，12～15次/min。人工呼吸应与胸外心脏按压协调。
（2）口对鼻呼吸：适应于张口困难，牙关紧闭，以及婴幼儿口鼻间距太近者。抢救者用手闭合病人口部，深吸气后用口封住病人的鼻部用力吹气，然后张开病人口部以利呼气。每隔5s重复吹气1次。
（3）简易呼吸器人工呼吸：适用于医院内猝死者，在初期即可进行，其效果优于前两种。方法：a.将简易呼吸器的关闭口罩罩住病人口鼻，系上四头带，防止加压呼吸时漏气。b.将氧气与之相连接。c.操作时术者左手维持呼吸道通畅，右手按压球囊，使其上胸部抬起。
（4）面罩加压人工呼吸：适用于在医院猝死者。方法：a.面罩侧管接上氧气。b.面罩罩住病人口鼻，直接进行加压呼吸。c.开放氧气，挤压气囊为吸气，放松气囊即为呼气。
（5）气管插管加压人工呼吸：方法为先行气管插管，再连接呼吸囊或人工呼吸机，进行人工呼吸。这种方法能减少呼吸道无效腔，便于清除呼吸道的异物和分泌物，防止胃内容物反流入气管，效果切实可靠。
疾病预防
1、在高危人群中进行冠心病的一级预防对冠心病的猝死尚缺乏准确和特异的近期预测指标，部分冠心病患者猝死前从无冠心病的表现。流行病学前瞻性研究表明，冠心病的危险因素，如高血压、高胆固醇血症和吸烟等对冠心病发病和冠心病猝死发病影响的趋势是一致的。目前国内对冠心病危险因素的人群开展冠心病的一级预防，即控制冠心病的危险因素，以减少冠心病的发病，这是最根本预防冠心病猝  心血管死的措施。 
2、加强猝死现场急救知识教育，建立完善的急救系统目前，我国在医院内发生心脏骤停的患者，复苏成功率虽有较大的提高但仍不理想尤其在院前复苏成功率更低，须努力设法提高复苏的成功率致力于找到一种对院内外心脏骤停患者均能有效提高重要脏器血供，促进自主循环恢复和改善神经系统功能性复苏方法。加强和普及对社会非医务人员进行基础的心肺复苏训练，不断完善急救设备，改善交通设施，提高医务人员的专业水平，最终将会改善心脏骤停患者的预后。
饮食宜忌
饮食忌食：
1．不宜过食含胆固醇较高的食物，如动物内脏(心、肝、肾）脑髓、肥肉、卵黄及水产品中的螺、贝类、鱿鱼、乌贼鱼等。
2．不宜用兴奋神经系统和促发血管痉挛的食物，如浓茶、咖啡、烈性酒、强烈调味品(芥末、洋葱、大蒜、蘑菇等)。
3．饮食中应适当控制食盐量。因为营养与冠心病的关系非常密切，因此制定合理的膳食原则对防治冠心病至关重要。
饮食宜食：
1．饮食宜清淡，多食易消化的食物，要有足够的蔬菜和水果。
2．少食多餐，晚餐量要少，肥胖患者应控制摄食量，以减轻心脏负担。
3．宜常食用植物油及维生素，如麦胚油、玉米油、花生油、芝麻油及莴笋叶、奶类等。
4．宜食含镁丰富的食物，如小米、燕麦、大麦、豆类及肉类等食物。
5．可少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒，促进血脉流通，气血调和。
6．宜食含降胆固醇及甘油三酯的蔬菜，如香菇、木耳等。
生活调节
1．起居有常：应早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不宜看紧张、恐怖的小说和电视。
2．身心愉快：应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪。
3．饮食调摄：饮食宜清淡，多食易消化的食物，要有足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量要少，肥胖病人应控制摄食量，以减轻心脏负担。
4．戒烟少酒：应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。烈性酒在禁忌之列。不宜喝浓茶、咖啡。
5．劳逸结合：应避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。饱餐后不宜运动。应注意保暖。性生活故宜严格节制。在心肌梗塞完全恢复后，房事宜控制在每月1-2次。
6．体育锻炼：运动应根据各人的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。
7．积极治疗：坚持必要的药物治疗，对能加重冠心病病情的疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等都必须服药加以控制。
8．猝死急救：猝死突然发生时，应争分夺秒急救，立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸。 猝死为何总
为心脏减负
当你青春年少时，心脏充满活力，似乎很少在意它会出现什么问题。步入中老年后，许多压力直接冲向心脏。胸闷、心慌、绞痛等症状常常不约而至。于是，人们开始考虑如何为心脏减负。
1、控制情绪。少些激动，多些平和，好怒者心易衰。大喜大悲，都将直接触动心脏。
2、合理膳食。少酒戒烟，烟酒过量必是心脏一大“杀手”。吃一些利于软化血管的清淡食物。
3、适当锻炼。掌握好运动量，既能达到活动的目的，又不可过累。
4、充分休息。远离噪音过大的环境。日常要有心静时，进而得以放松身心。
5、兼顾防治。有病早治，无病早防。定期体检，及时了解心脏状况。积极控制血压与体重。