标题：无颈椎骨折脱位的急性颈髓损伤
简介
无颈椎骨折脱位的急性颈髓损伤
英文名称:Acute injury of the cervical spinal cord without fracture and dislocation.
过伸/过屈性颈椎损伤，在影像学上未发现有骨折脱位征象，而出现不同程度的颈髓损伤表现，称为无骨折脱位型颈髓损伤，占颈部外伤的3.19%。
致病因
外伤诱发
无颈椎骨折脱位的急性颈髓损伤的重要诱因为颈椎变性改变和发育性颈椎管狭窄，多引车祸、坠落等外伤诱发。常发生于有颈椎管狭窄、颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等病理基础上。
损伤机制与特征
损伤机制创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤在临床上并不少见，但国内外报告文献并不多，对其损伤机制说法不一。既往认为该类型损伤是颈椎一过性脱位所致；本病通常因过伸损伤所致，当颈椎遭受过伸暴力时，颈髓可被椎体后缘与椎体后部的黄韧带褶皱相互挤伤，导致以颈髓中央管为中心的损伤。损伤后，其主要病理变化为中央管周围出血、水肿，严重者可出现脊髓中央坏死。也有人提出，颈椎间盘突出是此型脊髓损伤的重要原因。1948年Taylor提出，在颈椎过伸损伤时，即使没有颈椎骨折脱位，黄韧带皱褶向椎管内突入也可以引起颈脊髓损伤。本组病例均有明确外伤史，其中多数病例存在不同程度颈椎病，与以上观点相符合。笔者认为本病发生与外伤、颈椎本身病变有关或是两者共同的结果。当颈椎受到外力作用，特别是过伸力时，可使颈椎某些节段产生更大的位移，椎管可产生更明显的变形，因而便可能冲击或挤压脊髓引起其损伤。
临床特征[1]MRI问世以后，学者发现在以前诊断为颈髓过伸损伤的病例中，有相当部分存在急性椎间盘突出 
[2]当颈椎间盘急性突出后，一方面使颈髓受压，由于灰质组织脆弱，代谢率又高，血供要求比白质高5～6倍，故灰质容易损伤，且伤后容易出现症状
[3]另一方面，突出之椎间盘可压迫脊髓前动脉，致颈髓中央动脉供血不足。临床表现为不完全脊髓损伤，其特点为：
（1）上肢瘫痪重于下肢；
（2）皮肤浅感觉障碍，深感觉存在；
（3）大小便功能障碍。根据其临床特征，诊断较易，但应与脊髓休克鉴别。脊髓休克在伤后24h左右即可开始恢复，上下肢同步且不留后遗症。而伴有脊髓休克的急性中央性颈髓损伤综合征的恢复顺序是下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后是上肢功能，手的功能恢复最慢，感觉恢复无一定顺序。
MRI检查
MRI表现水肿是急性脊髓损伤早期表现，多于脊髓损伤后6h左右出现，1周左右达到高峰[5]。在T1WI上呈稍低信号或等信号，T2WI上呈均匀高信号。水肿多位于血肿及坏死组织周围或与其混杂，亦可单独存在。单纯脊髓水肿常位于脊髓中央管周围，信号均匀，边缘光滑整齐。出血、坏死病变的上方或下方的水肿边缘亦整齐，并在其远端逐渐变细呈线状，水肿可完全吸收。据有关文献报道，在损伤后7天～3周可吸收。
血管损伤出血是无骨折脱位型颈脊髓损伤的重要病理原因之一，脊髓本身的特殊内部结构及血供特点，决定了脊髓出血的病理改变，相应地决定了其MRI表现。本组脊髓出血病例中血肿信号演变与颅内血肿信号相似[6，7]。其急性期在T1WI上表现为稍低或等信号，T2WI上为稍高信号，随后在T1WI及T2WI上呈等信号，周围水肿T2WI上呈高信号；亚急性期在T1WI及T2WI上均呈高信号；慢性期在T1WI上呈低信号，而T2WI上呈高信号。
组织坏死是脊髓损伤中重要的病理变化，与出血一样为不可逆损伤。MRI表现为T2WI上高信号，与水肿不易鉴别。组织坏死常表现为局部脊髓增粗较明显，形态欠规则，边缘亦可不整齐，常连同水肿贯穿全脊髓。由于变性、坏死混杂水肿、渗血，在T2WI上的信号常不均匀，而不同于单纯水肿。
脊髓软化或空洞的发生机制尚不十分清楚，一般认为，在脊髓损伤后，髓内出血和水肿区发生液化坏死，继而被噬细胞吞噬，许多微小空腔形成，最后这些小空腔融合而成空洞。其在MRI上特征性表现为边界清楚、局灶性或长条状T1WI低信号T2WI高信号区可伴脊髓肿胀或萎缩。
诊断价值及临床意义影像学检查是脊柱、脊髓创伤的重要检查手段。X线检查作为常规检查，能发现明显的骨性脊柱创伤情况， CT检查（尤其是螺旋CT）能发现细小的骨折及关节突的异常情况，对脊柱骨性创伤的检测具有较大的临床价值。但由于CT的软组织分辨率较低，对椎旁软组织及脊髓损伤情况显示不佳。而MRI具有较好的软组织分辨率，可以清楚显示脊髓形态改变和脊髓信号强度的改变。若脊髓信号在T1加权像呈等信号或稍低信号，T2加权像呈高信号，表明脊髓水肿，应及时手术减压，一般预后较好；若脊髓信号在T1、T2加权像均为稍低信号，则表明脊髓内出血，应行急诊手术减压，必要时行脊髓切开减压术，当血肿小时一般预后较好；若脊髓信号局灶性或长条状在T2加权像上呈高信号，T1加权像上呈低信号，则提示脊髓软化或空洞，提示为永久性损伤；若脊髓变细且信号无明显改变，则提示脊髓萎缩，一般预后不良。MRI能直接显示脊髓的形态变化及脊髓损伤的各种病理变化，如水肿、出血等，从而判断脊髓损伤的程度及范围；亦能显示脊柱骨折、椎间盘突出、韧带断裂、硬膜外血肿及其对脊髓的影响，有助于临床治疗方案的选择、预后的判断，是脊髓损伤的有效检查方法。
特点（1）水肿，显示受损部位颈髓增粗，信号明显增强。
（2）出血，可见受损部位颈髓增粗，髓内有不规则的信号减低区。
（3）受压，受损椎间盘向后突入椎管内压迫脊髓，使受局部弯曲变形、移位或出现凹陷，受压颈髓出现以增强为主的异常信号。
手术治疗方法的讨论
积极手术治疗的必要性颈椎无骨折脱位而有颈髓损伤，其发病基础乃因椎管内业已存在有使储备间隙减少的病理因素，如颈椎间盘突出，发育性颈椎管狭窄，后纵韧带骨化及黄韧带钙化等，复合病理改变占54.5%。这些脊髓“钳压”因素平时不引起症状，或症状轻微而不被觉察，当外力作用使颈椎过伸/过屈时，使得颈椎管和神经孔进一步狭窄，加之后方黄韧带的皱折，脊髓因而受到冲击和挤压。颈椎的强力过伸和脊髓的直接受压，可使前脊髓动脉的沟血管和终末血管破裂，并且早期出现脊髓水肿，加重脊髓缺血和传导通路障碍。同时椎间软组织亦肿胀，在已没有充分储备间隙情况下，会进一步加重脊髓的损害。
临床病理研究证实：压迫脊髓的后侧和外侧，压迫侧灰质后角加宽，前角变钝，对侧后角变窄，前角变钝。灰质前角和后角内常可见神经元被吞噬细胞破坏和神经胶质增生。背部神经根纤维萎缩。前方脊髓压迫，可致灰质中央囊肿形成，轴浆流阻塞，外侧柱脱髓鞘变化及后柱上行性坏死。故急性的脊髓损伤若未能正确处理，可能演变为慢性的脊髓病或神经根病。而随着脊髓缺血和受压程度的加重和时间的延长，脊髓功能的恢复将越来越差。
故尽早手术治疗，可迅速解除致压因素，改善脊髓血运，防止继发性脊髓损害，并可使伤椎节段的稳定性得到加强，为脊髓功能的恢复创造有利条件。如有指征，应早期行手术治疗。党耕町等对此种损伤的治疗对比发现，非手术治疗不如手术治疗组效果好，多数病例病情随时间推移而加重，早期手术可能有益。
手术指征和时机的选择根据原发损伤来源和脊髓损伤程度以及MRI所见，采取不同的治疗方法。在保守治疗的基础上，少数轻型患者可得到康复。对脊髓损伤程度较重，且有致压物者，手术时间越早越好。对临床症状较重，而脊髓受压轻微，如仅有硬膜受压，亦尽早手术减压，以改善脊髓血运。从本组病例来看，疗效满意。对中央脊髓损伤者，早期手术有助于手内在肌功能的恢复。保守治疗1～2周，手功能无明显恢复，应行手术减压。如经观察症状加重，或部分恢复后停止恢复者，或保守治疗4周内恢复不满意者，应及时给予手术治疗，以争取时间，使脊髓功能得到恢复。
对MRI上未显示脊髓有明确压迫者，经保守治疗无显效，亦应积极手术减压。。近来有人认为，除后路髓外减压外，于手术显微镜下作髓内减压及空洞或液化区分流，对阻断神经损害的进展有一定帮助，疗效较保守治疗及单纯髓外减压好。