标题：特发性癫痫综合征
特发性癫痫综合征
特发性癫痫综合征(Epilepsysyndrome)是一组症状体征组成的特定癫痫现象，不仅仅是癫痫发作类型特发性癫痫综合征(年龄依赖性起病)以往也称之为“原发性癫痫”，系目前诊断技术尚找不到明确病因的癫痫，这并不意味“无原因”，仅是尚未找到病原大多数具有单基因遗传背景，确定致病基因及功能是探索癫痫综合征防治的基础。
病因
目前认为特发性癫痫综合征大多数具有单基因遗传背景。
1、良性家族性新生儿癫痫(BenignFamilialNeonmalConvulsion，BFNC)是常染色体显性遗传存在遗传异质性，20世纪80年代基因连锁分析多个家系基因定位在20号染色体20q13.3，20世纪90年代证明一个墨西哥-美洲起源家系发病与8号染色体长臂连锁将20q命名为EBN18q命名为EBN2家系研究表明，良性家族性婴儿癫痫基因定位于19号染色体短臂。
2、儿童良性中央颞区癫痫(BenignrolanticepilepsyofchildhoodBRE)又称具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫(Benignchildhoodepilepsywithcentro-temporalspike,BECTS)属特发性部分性癫痫为常染色体显性遗传。
3、儿童良性枕叶癫痫(Benignoccipitallobusepilepsyofchildhood)为常染色体显性遗传可能是良性中央颞区癫痫的变异型。
4、儿童失神性癫痫(Childhoodabsenceepilepsy)又称为密集性癫痫(Pyknolepsy)，呈常染色体显性遗传，伴外显率不全占全部癫痫患者的5%～15%。
5、青少年失神性癫痫(Juvenileabsenceepilepsy)与肌阵挛失神癫痫(Myoclonicabsenceepilepsy)病因可能为异质性某些病例可能为遗传性，有些可能是某种脑病的症状。
6、青少年肌阵挛癫痫(Iuvenilemyoclonicepilepsy，JME)近年来对上百个JME家系调查发现，先证者同胞80%出现症状，家系成员除表现JME，可有失神发作和GTCS等。115个JME家系基因连锁分析发现相关基因与6号染色体短臂6p21.3紧密连锁命名为EJM1提示本病呈常染色体隐性遗传倾向。
发病机制
单基因或多基因遗传均可引起痫性发作，已知150种以上少见的基因缺陷综合征表现癫痫大发作或肌阵挛发作其中常染色体显性遗传病25种，如结节性硬化、神经纤维瘤病等，常染色体隐性遗传病约100种如家族性黑蒙性痴呆、类球状细胞型脑白质营养不良等以及20余种性染色体遗传基因缺陷综合征
临床表现
1、良性家族性新生儿癫痫(BenignFamilialNeonmalConvulsions，BFNC)是特发性癫痫综合征，10%～14%的患儿可发展为成人癫痫。家系研究表明，良性家族性婴儿癫痫基因定位于19号染色体短臂。
新生儿出生后2～3天发病约6个月时停止发作，为局灶性或全身性肌阵挛发作可伴呼吸暂停，多预后良好，不遗留后遗症无精神发育迟滞良性家族性婴儿癫痫多在生后3.5～12个月发病，主要表现局灶性发作EEG检查常无特征性改变
2、儿童良性中央颞区癫痫又称具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫30%～40%的患儿同胞可有相同EEG异常约10%出现临床发作，40%的近亲有热性惊厥。
(1)18个月～13岁发病5～10岁为发病高峰14～15岁停止发作男孩较多发作常见于入睡和醒前约70%仅在睡眠时发作，15%仅在清醒时发作，15%在清醒和睡眠时均发作如不经治疗10%仅发作1次，70%数月或数年发作1次，20%发作频繁，治疗后发作显著减少
(2)典型发作表现：患儿从睡眠中醒来，一侧口部感觉异常继之同侧口咽和面部阵挛性抽动常伴舌部僵硬感言语不能吞咽困难、流涎等但意识清楚发作持续1～2min。白天发作通常不泛化至全身，5岁以下儿童夜间发作常扩展到同侧肢体偶可扩展为GTCS神经系统查体和神经影像学检查正常EEG显示对侧中央及(或)颞区高波幅棘尖波，继之以慢活动发作间期EEG可显示一侧或双侧中央区或中央颞区棘波发放为典型高波幅棘波困倦和睡眠可诱发。
3、儿童良性枕叶癫痫也称具有枕区阵发放电的儿童癫痫(Childhoodepilepsywithoccipitalparoxysmaldischarge)，为常染色体显性遗传可能是良性中央颞区癫痫的变异型。
(1)发病年龄15个月～17岁，多于4～8岁起病，男性患儿略多约1/3有癫痫家族史常为良性中央颞区癫痫(BRE)患者在清醒或熟睡时发作，入睡时最多闪光刺激或游戏机可诱发。发作时先有视觉先兆包括视幻觉如闪光或亮点甚至看见蝴蝶、蜻蜓等物象;一过性视力丧失或视野中出现暗点全盲或偏盲等，视错觉如视物显大症视物显小症或视物变形症等，也可同时出现2种或2种以上的先兆，患者意识清楚或不同程度意识障碍甚至意识丧失，随后出现一侧阵挛性发作、复杂部分性发作如自动症也可扩展为GTCS。个别患者发作时出现语言障碍或其他感觉异常，30%的病例发作后头痛恶心及呕吐等应注意与偏头痛鉴别。
(2)发作期EEG可见一侧或双侧枕区棘波快速发放发作间期为正常背景活动一侧或双侧枕部和后颞部出现高波幅1.5～2.5Hz棘慢波或尖波发放，同步或不同步，睁眼时消失闭眼1～20s后重复出现过度换气或闪光刺激很少诱发有时可见短程双侧同步棘慢波或多棘慢波弥漫性发作偶可见颞叶棘波30%～50%的患儿仅在入睡后EEG出现变化疑诊本病而清醒EEG正常时可检查睡眠EEG确诊，但某些失神发作患儿发作间期也表现类似EEGMRI检查正常。
4、觉醒时有全身强直-阵挛发作的癫痫(epilepsywithgeneralizedtonic-clonicseizureonawaking)是最常见的特发性全面性癫痫。本病有遗传倾向，患者常有少年肌阵挛发作或失神发作史。多在10～20岁起病，占少年及成人癫痫27%～31%。90%发生于白天或夜间睡眠觉醒时，少数在睡眠松弛时发作，缺睡可诱发。EEG改变符合特发性全面性发作，对光刺激敏感。
5、儿童失神性癫痫(childhoodabsenceepilepsy)又称为密集性癫痫(pyknolepsy)呈常染色体显性遗传，伴外显率不全，占全部癫痫患者的5%～15%。患儿6～7岁起病，女孩较多。表现频繁失神发作每天数次至数十次，青春期可发生GTCS或失神发作减轻，极少数以失神发作持续状态为惟一发作类型。EEG为双侧对称同步3次/s棘慢波综合(slowandspikewavesSSW)背景正常，过度换气可诱发。
6、青少年失神性癫痫(juvenileabsenceepilepsy)在青春期发病失神发作频率较低，发作时后退动作少见常伴觉醒时GTCS或肌阵挛发作EEG可见棘慢波频率>3次/s患者对AEDs治疗反应极好
7、肌阵挛失神癫痫(myoclonicabsenceepilepsy)是罕见的癫痫综合征约占全部癫痫的0.5%～1.0%，85%的患儿是男性。被认为是特发性与症状性癫痫的中间类型，病因可能为异质性，某些病例可能为遗传性有些可能是某种脑病的症状。
(1)起病年龄2～12岁发病高峰7岁，25%的病例有癫痫家族史40%的患者发病前智力不正常。特点是失神伴双侧肢体节律性抽动，发作频繁每天数次，每次10～60s过度换气可诱发睡眠早期也可发生。发作时意识障碍程度不等，轻者表现与人交谈困难重者意识丧失。肌阵挛为肩和上、下肢抽动，也有面部(下颏及口部)肌抽动睑肌抽动少见神经系统检查多正常，患儿常伴或病前已有智力低下可有自主神经症状如呼吸暂停及尿失禁。发作可持续至成年期有时自动终止。
(2)发作间期EEG背景波正常，双侧对称同步3Hz棘慢波突发突止。EEG异常放电1s后肌电图出现强直收缩多导记录仪可准确记录EEG与三角肌肌电图同步异常诊断主要根据失神与肌阵挛发作同时存在的临床特征及EEG典型3Hz棘慢波。
8、青少年肌阵挛癫痫(juvenilemyoclonicepilepsy，JME)也称前冲性小发作(impulsivepetitmal)肌阵挛发作(myoclonicseizures)是短暂的肌肉不随意收缩可能代表一种痫性发作如婴儿痉挛症或惊吓或入睡后生理反应，或独立的伴强直-阵挛发作的不自主运动近年来对上百个JME家系调查发现，提示本病呈常染色体隐性遗传倾向。
(1)多在12～15岁发病，占小儿癫痫3%，成人癫痫10%以上，无性别差异患者可伴GTCS肌阵挛失神或失神发作等发作可由缺睡疲劳饮酒、睡醒闪光刺激或闭眼诱发晨起时尤易出现，表现双前臂屈肌短暂急速收缩，对称或不对称不规则无节律阵挛可反复发生，急速收缩累及下肢导致病人跌倒，患者意识保留，可感受到肌阵挛发作。多数患者发病2～3年后出现GTCS，有时发作之初即合并GTCS约1/3的患者有失神发作，成年期始终有出现另一类型发作的可能性。
(2)发作期EEG为同步广泛多棘慢波发放，后出现一慢波;发作间期EEG可能正常或显示3.5～6Hz多棘慢复合波。
并发症
目前认为癫痫病(epilepticdisease)是明确的单一特定病因所致的病理状态，不仅仅是发作类型。癫痫性脑病(epilepticencephalopathy)是癫痫样放电本身导致进行性脑功能障碍疾病。故而不同病因及发作后导致的脑功能障碍不同，临床并发症也各不相同。但其共同点是有可能因发作而造成外伤或窒息等意外。
诊断
诊断应解决四个方面的问题：
1、患者的发作性症状是否为癫痫性的
患者就诊时绝大多数是在发作间歇期，体格检查无异常所见。因此诊断的依据根据病史，但患者于发作时除单纯的部分性发作外多有意识丧失，难以自述病情。只能依靠目睹患者发作的亲属、或其他人叙述发作时的表现和整个发作过程包括当时的环境，发作时程，发作时的姿态、面色、声音，有无肢体抽搐和其大致的顺序，有无怪异行为和精神失常等。了解发作时有无意识丧失对诊断全面性强直-阵挛发作非常关键其间接证据包括舌咬伤、尿失禁、可能发生的跌伤和醒后头痛、肌痛等。但别人的叙述观察常不够细致精确医生如能目睹患者的发作，对诊断有决定性的作用癫痫有两个最重要的特点即发作性和重复性。发作性是突然发生，突然中止;重复性即有一次发作后，在一定的间隔后脑电图现象突然开始，突然终止，在频率、波形、波幅等方面不同于背景，而且突出于背景爆发的内容可以是高波幅慢波，高波幅快波甚至α波;也可以是癫痫样波。但在常规脑电图由于记录时间有限(20～30min),在明确为癫痫的患者中仅20%～30%可以记录到癫痫样波或爆发，30%～40%为非特异性变化如慢波增多对癫痫的诊断无帮助尚有20%～30%脑电图正常20世纪70年代以来应用于临床的携带式脑电图监测(TEEG)技术可以持续监测24h以上，可提高癫痫样波或爆发的阳性率达80%以上尤其是录像及脑电图监测(TEEG-VR)可同时监测患者发作的情况及当时的脑电图变化对癫痫的诊断鉴别诊断及分型均有重要意义。如对40例难治性癫痫的TEEG-VR监测发现47.5%过去分型有误20%证明为混合型发作而非单一类型发作30%为精神性发作(癔症)而非癫痫。不但纠正了过去诊断的错误而且有助于提高疗效。
2、发作类型
是否为特发性癫痫综合征，如能掌握各类型发作的特点通过仔细询问病史，仔细分析大多数患者的发作类型的判断并不困难。但确有少数患者其发作类型难以从病史得到明确的答案。TEEG-VR监测对此有很大帮助。
3、临床应根据下列几个方面综合的考虑特发性癫痫
例如家族史发病年龄发作现象[如大发作并无继发性GTCS的先兆和(或)头眼偏斜意识丧失很早发生]EEG记录(非特异性弥散的节律紊乱或正常;EEG也常用以区别失神发作和短暂的复杂部分性发作)，以及体征正常等。症状性癫痫在病史及体检两方面均可找到线索病史方面，如围生期异常、头颅外伤、脑炎、脑膜炎病史等。或同时有其他神经系统症状如剧烈头痛偏瘫或单瘫以及智力低下等。也可以有全身症状，如低血糖发作、代谢或内分泌障碍阿-斯综合征、寄生虫如血吸虫、肺吸虫、猪绦虫等。对于发病年龄在中年以上的患者即使体检和EEG均未发现异常也还不能完全排除症状性癫痫尚需随访复查必要时做其他辅助检查。
4、对于症状性癫痫应鉴别病因是脑部疾病，还是全身性疾病。
鉴别诊断
1.痫性发作(seizure)需要与各种发作性疾病鉴别
(1)癔症：癔症有时表现为全身肌肉的不规则收缩，而且反复发生须与强直-阵挛发作鉴别。询问病史可以发现癔症发作皆在有人在场和受到情感刺激时出现发作过程一般较长持续数十分钟或数小时，甚至整日整夜的发作。常伴有哭泣和叫喊并无意识丧失和大小便失禁，也无撞伤。若在发作中检查，则可见到肌肉收缩并不符合强直-阵挛的规律，瞳孔、角膜反射和跖反射并无改变
值得注意的是有的精神运动性发作的癫痫患者尤其是慢性患者不少具有不同程度的精神异常，包括情感反应因此发现癔症色彩并不能排除癫痫。如果提示有精神运动性发作的依据仍须做进一步检查。
(2)晕厥：晕厥也是短暂的意识障碍有时伴有短暂的上肢阵挛需要和各种失神发作鉴别血管抑制性晕厥前，大多有情感刺激或疼痛刺激史;由于静脉回流减少的晕厥多在持久站立、脱水、出血或排尿、咳嗽时出现;直立性低血压晕厥多在突然起立时发生;心源性晕厥多在用力或奔跑时出现多数的晕厥在发病前先有头昏胸闷眼前黑蒙等症状不似失神发作的突然发生意识和体力的恢复也远较缓慢。
(3)过度换气综合征：焦虑状态和其他神经官能症患者，可因主动的过度换气而产生口角和肢端的麻木或感觉异常，可伴有头昏和手足抽搐。诊断时可嘱患者过度换气试验以观察是否能重复产生同样的症状。
(4)偏头痛：头痛性癫痫须与偏头痛鉴别。前者的头痛发作是突然的，持续时间不长，多持续几分钟，很少伴有恶心呕吐等胃肠道症状，EEG可记录到痫性放电开始和终止均有明显界限需要抗癫痫连续治疗方可奏效而偏头痛发作是渐进性的，常为单侧，多为波动性头痛多持续时间较长一般为数小时或1～2天，常伴有恶心呕吐等胃肠道症状EEG不能记录到痫性放电多为非特异性慢波。偏头痛初始时用酒石酸麦角胺咖啡因可控制发作。
(5)短暂性脑缺血发作(TIA)：TIA是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征一般症状在5min内即达高峰一次发作常持续5～20min，最长不超过24h但可反复发作本病应与局限性癫痫发作相鉴别。TIA多见于老年人，常有动脉硬化高血压、冠心病、糖尿病等危险因素症状持续时间数分钟至数小时不等，症状多局限于一侧肢体、面部等可反复发作体检可见眼底呈脑动脉硬化征象，EEG检查多正常，颅脑CT扫描正常，少数可有腔隙性脑梗死。而癫痫可见于各种年龄，除老年人继发于脑血管病的癫痫外，前述的危险因素在癫痫患者中并不突出，癫痫发作持续的时间多为数分钟极少超过半小时。局限性癫痫的症状开始为一个上肢后而扩展到全身发作后体检一般无异常EEG可发现局限性异常脑波或痫样波，CT可发现脑内病灶
(6)发作性睡病：发作性睡病为睡眠障碍的一个类型是一种原因不明的睡眠障碍表现为发作性不可抗拒的睡眠可伴有猝倒症睡眠麻痹和入睡幻觉等，表现为发作性睡病四联症仅10%的患者具有上述四联征的全部症状本病多在儿童期和青年期起病，以10～20岁最多每次发作持续数分钟至数小时，多为10～20min，自动清醒并立即恢复工作每天发作数次神经系统检查多正常，少数患者有肥胖和低血压。睡眠监测可发现特异性异常白天的发作性入睡为快速眼动相睡眠(REM);夜间睡眠与健康人不同其睡眠周期从REM开始，而健康人则以非快速眼动相睡眠(NREM)开始本病应与失神性癫痫鉴别。失神性癫痫起病年龄较发作性睡病早，儿童多见失神性癫痫是突然的意识丧失而非睡眠失神性癫痫有的伴有失张力但持续时间短暂一般仅数秒钟，EEG可见3次/s的棘-慢波综合，是失神性癫痫的特征性改变，有重要的鉴别价值。此外癫痫还应与发作性精神症状以及发作性其他内脏症状等鉴别。
2、症状性(symptomatic)癫痫及癫痫综合征的病因鉴别
(1)引起癫痫的全身性疾病
①低糖血症：发作时间多在空腹或剧烈运动后。一般先有心悸、头昏、出汗恶心烦躁等症状甚至行为失常有此类病史者要做空腹血糖测定以进一步诊断。
②低钙血症：对于有手足抽搐、长期腹泻、脂肪泻或甲状腺手术史者或在体检中发现佝偻病畸形的患者需做血钙、磷测定。
③氨基酸尿症：对于智力发育不良肤色发色偏淡，肌张力增高或伴有震颤和手足徐动的患儿，要怀疑苯丙酮尿症，可做尿液检测其他较少见的类型多有尿的异色、臭味有条件时做相应的生化检查。
④急性间歇性血卟啉症：有腹痛、呕吐腹泻和周围神经病变伴发癫痫者宜做尿液或血液检查
(2)引起癫痫的脑部疾病：病史(产伤史、高热惊厥史脑炎脑膜炎史、脑外伤史卒中史等)和发病年龄可以提供一些证据体检中若发现如颅内肿瘤的定位体征和视盘水肿脑动静脉畸形的头部杂音脑猪囊尾蚴病(囊虫病)的皮下结节等则可提供病因线索
预后
癫痫的预后与许多因素有关，如病因、起病年龄、发作类型、发作频率、EEG表现、治疗时间早晚和对抗癫痫药物治疗反应等。
治疗失败的原因：①发作类型判断错误因而用药不当;②发作频率估计错误因而用药剂量不够;③不正规的用药，不能维持稳态有效血浓度;④癫痫本身为难治性癫痫目前对难治性癫痫尚无统一的诊断标准一般认为应用一线抗癫痫药，已达到稳态有效浓度或已达最大耐受量仍不能控制发作每月发作1次以上，观察6个月～3年，方可确定为难治性癫痫
预防
癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域，而且与全社会有关。预防癫痫应着眼于三个层次：一是着眼于病因，预防癫痫的发生;二是控制发作;三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。
1、预防癫痫病的发生
遗传因素使某些儿童具有惊厥易感性，在各种环境因素的促发下产生癫痫发作对此，要特别强调遗传咨询的重要性，应详细地进行家系调查，了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点，对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病，应进行产前诊断或新生儿期过筛检查，以决定终止妊娠或早期进行治疗。
对于继发性癫痫应预防其明确的特殊病因，产前注意母体健康，减少感染营养缺乏及各系统疾病，使胎儿少受不良影响。防止分娩意外，新生儿产伤是癫痫发病的重要原因之一，避免产伤对预防癫痫有重要意义。如果能够定期给孕妇作检查，实行新法接生，及时处理难产，就可以避免或减少新生儿产伤。对于婴幼儿期的高热惊厥要给予足够重视，尽量避免惊厥发作，发作时应立即用药控制对小儿中枢神经系统各种疾病要积极预防，及时治疗，减少后遗症。
2、控制发作
主要是避免癫痫的诱发因素和进行综合性治疗以控制癫痫的发作。统计资料表明，患者在第一次癫痫发作后复发率为27%～82%在单次发作后似乎大部分患者会复发因此，防止癫痫症状的重现就显得尤为重要。
对癫痫患者要及时诊断，及早治疗。治疗越早，脑损伤越小，复发越少，预后越好。要正确合理用药，及时调整剂量，注意个体治疗，疗程要长，停药过程要慢，且应坚持规律服药，必要时对所用药物进行疗效评估和血药浓度监测。切忌乱投药物，不规范用药。去除或减轻引起癫痫的原发病，如颅内占位性疾病、代谢异常、感染等，对反复发作的病例也有重要意义。
3、减少癫痫的后遗症
癫痫是一种慢性疾病，可迁延数年、甚至数十年之久，因而可对患者身体、精神、婚姻以及社会经济地位等，造成严重的不良影响。尤其是根深蒂固的社会偏见和公众的歧视态度，患者在家庭关系、学校教育和就业等方面的不幸和挫折，文体活动方面的限制等不但可使患者产生耻辱和悲观心理，严重影响患者的身心发育，而且会困扰患者的家庭、教师、医生和护士，甚至社会本身。所以有不少学者特别强调，癫痫社会后遗症的预防和对该病本身的预防同等重要，癫痫的后遗症既是患者机体的，又是整个社会的，这就要求社会各界对癫痫患者给予理解和支持，尽量减少癫痫的社会后遗症。