标题：非小细胞肺癌
介绍
非小细胞肺癌则占肺癌总数的80%，是最为常见的肺癌。它主要包括腺癌、鳞状细胞癌即肺鳞癌、大细胞未分化癌三类，其对于传统放化疗敏感性较差。肺癌的早期诊断可以通过拍摄胸部X线片来了解肺内的异常情况。此外还可进行血液常规检查以及痰液找病理细胞等相关化验帮助诊断，并进行一系列深入的检查，包括支气管镜、纵隔镜、肺组织活检以及胸腔镜等。
病因
1.相关数据显示，吸二手烟亦是导致肺癌的重要危险因素，在不吸烟却患非小细胞肺癌的人群中，大约有25%的人群是由吸二手烟引起的。因此，拒绝抽烟在一定程度上能使自己与他人远离恶性肺癌。
2.我国肺癌病死率升高的主要原因是由于目前肺癌早期缺乏有效的筛选和诊断，所以80%的肺癌患者在确诊已经是晚期，失去了最佳的治疗时间。
一般治疗方案
非小细胞肺癌的治疗要根据肺癌的临床分期来进行。对Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期主要以手术切除为主，淋巴转移显著  非小细胞肺癌靶向药物，印度易瑞沙者，于手术前可辅以化疗或放疗。
过去几十年对术后肺癌患者都常规化疗，现在发现术后Ⅰ期化疗者的生存期与术后没有化疗者的生存期是一样的，也就是说术后Ⅰ期化疗是无效的。过去对Ⅱ期和Ⅲa期患者，术后放疗已形成一种常规，现在研究发现，这会明显缩短患者生存期，是有害的。
经手术后，I期患者5年生存率约70%，II期5年生存率约50%，III期能做手术或不能手术化放疗联合治疗者5年生存率15-30%，而单纯放疗则为5-9%。对ⅢB期(已侵犯邻近重要脏器) Ⅳ期（已有远处转移）患者则无法手术治疗，此类病患可考虑接受化学药物、放射线治疗或中医中药治疗。 对于失去手术机会，且身体较弱，难以耐受放化疗的中晚期肺癌患者，可采取中医中药保守治疗，目标是，延长生存期，提高生存质量，尽量争取带瘤长期生存，如临床上常用于治疗肺癌的中成药在肺癌的治疗上有着突出的优势。
放、化疗注意事项
应注意的问题是：
1、患者身体过弱，年龄过大，采取放化疗应慎重；
2、如要化疗，化疗用药以两种为限，多用毒性会增加，寿命并未延长；化疗3-4个周期即可，更多周期可能无益；
3、采用新的抗癌化学药物，如泰素、泰索帝、健择、诺维本、开普拓、力比泰、奥沙利铂，它们治疗效果更好，其副作用更少。患者存活期可望有所延长。
4、部分局部的晚期肺癌可进行放疗，特别是能精确定位的放疗，即三维适形放疗与适形调强放疗，像射波刀立体放疗。因为，它们治疗比以往的治疗方法，精准度要高，治疗时间要短，患者所承受的痛苦也小。因此，这类放疗可在杀灭更多的肿瘤细胞的同时使正常组织受的损伤减少，有望延长生存期。
不过，非细胞肺癌放疗5年的生存不是很高，Ⅳ期患者1年生存率约40%，一般5年生存率仅为1-2%。因此，患者在治疗时，也要慎重考虑。
症状
早期症状1.胸部胀痛。肺癌早期胸痛症状较轻，主要表现为隐痛、闷痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。
2.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。 
3.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。 
4.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。
晚期症状非小细胞肺癌晚期患者有疲乏、体重减轻、食欲下降等表现，出现呼吸困难、咳嗽、咯血等局部症状。据报道，对于一些症状轻微的局部非小细胞肺癌晚期患者，并不需要急于进行放射治疗，因为没有确凿的证据显示立即进行姑息性胸部放射治疗能够改善病人的症状控制、生活质量或存活率。但对于有些晚期非小细胞肺癌病例必须给予放射治疗。晚期的放射治疗又分为根治性放疗和姑息性放疗两种。对于胸部仅有轻微症状、但又不适合手术或根治性放射治疗的局部晚期非小细胞肺癌的病人，临床上通常会立即或在需要的时候给予姑息性胸部放射治疗。
晚期一线治疗进展
目前共识目前晚期NSCLC一线治疗领域已达成的共识是: 
1. 两药含铂方案治疗体力评分佳的晚期NSCLC,可延长生存期,改善生活质量。 
2. 第三代新药方案优于老药方案。 
3. 具有较佳PS评分的老年患者可安全地接受化疗。 
4. 化疗的临床效益在PS 2的患者中仍不确定。 
多项Ⅲ期随机临床试验、重要的协作组研究及荟萃分析均显示,新药两药含铂方案一线治疗晚期NSCLC的疗效相同。各方案间的主要区别在于毒性特征、给药的方便性和治疗费用的不同。在美国,晚期NSCLC一线治疗的总体缓解率为20%~50%,中位生存期为8~10个月,1年生存率为30%~35%,2年生存率约为10%~15%。
目前情况目前看来,应用化疗治疗晚期NSCLC已经达到了平台期,而为了进一步提高晚期NSCLC的治疗效果,多项随机临床试验评估了分子靶向药物联合化疗一线治疗晚期NSCLC的疗效和安全性。在各种治疗肺癌的靶向药物中,EGFR抑制剂吉非替尼或Erlotinib联合化疗一线治疗晚期NSCLC的随机对照研究结果均为阴性,未证实化疗联合EGFR抑制剂可改善生存。 
在2005年ASCO 和WCLC会议上报告的ECOG 4599研究比较了泰素/卡铂±贝伐单抗一线治疗晚期NSCLC的疗效。该研究证实,贝伐单抗联合泰素/卡铂一线治疗非鳞型NSCLC较单纯泰素/卡铂化疗能显著提高客观缓解率(27% 对10%,P<0.0001)及无进展生存(6.4个月对4.5个月,P<0.0001),同时也显著延长患者生存时间,中位生存期分别为12.5个月对10.2个月(P=0.007,见表1)。该项Ⅲ期随机临床试验是10年来唯一一项显示标准化疗(泰素+卡铂)联合靶向药物能明显改善晚期初治NSCLC生存的阳性研究,也是单克隆抗体靶向药物联合化疗治疗晚期NSCLC获得阳性结果的第一项研究,这提示对于一些特定患者的标准治疗模式已经发生变化。因此EOCG推荐,对于没有禁忌证(有出血史、脑转移)的晚期非鳞型NSCLC患者,泰素/卡铂联合贝伐单抗可作为一线治疗的参照方案,美国NCCN也于去年修订了NSCLC治疗指南,将贝伐单抗联合化疗作为晚期NSCLC一线治疗方案。
体力评分佳老年病人的一线治疗
大量临床研究表明,年龄超过70岁但PS评分佳的老年病人能成功接受联合化疗。 
意大利研究组评估了长春瑞滨治疗老年NSCLC患者(中位年龄74岁)的疗效,其中PS 0~1分的患者占76%。结果显示,长春瑞滨组中位生存期和1年生存率均显著优于观察组。ECOG 5592研究也支持具有较佳PS评分的老年患者可接受以顺铂为基础的联合化疗。该研究的三组病人(顺铂/VP-16组、顺铂/大剂量泰素组及顺铂/小剂量泰素组)中均有10%~17%的患者年龄大于70岁,这部分患者的缓解率及无进展生存均与70岁以下患者相近。 
ECOG 1594研究分层分析显示,年龄<70岁和≥70岁患者接受新药含铂方案治疗的缓解率、中位生存时间和1年生存率均无显著差异。CALGB9730研究比较了泰素/卡铂和泰素单药一线治疗晚期NSCLC的疗效,根据年龄进行分层分析发现,年龄大于70岁患者的生存时间与年龄小于70岁的病人相同。此外也有研究显示,具有较佳PS评分年龄超过80岁的患者仍能接受化疗。
体力评分差患者的一线治疗
在晚期NSCLC患者中,PS为2的病人占了相当大的比例,且被排除在临床试验之外。目前证据支持,化疗可以改善PS为2患者的疾病相关症状,且较不治疗可延长生存,然而与PS为0/1的患者相比,PS为2的患者总体预后仍很差。ECOG 1594研究、CALGB 9730研究、ECOG 1599研究以及SWOG 0027研究等均对PS为2的患者进行了分析。结果显示,此亚组患者中位生存期多为2~4个月,且具有相对较高的毒性发生率。分子靶向药物在此亚组人群中的角色值得探讨。
非小细胞肺癌病理分期最常用于描述非小细胞肺癌（NSCLC）生长和扩散的是TNM分期系统，也叫做美国癌症联合委员会系统（AJCC）。在TNM分期中，结合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息，而分期用来指特定的TNM分组。分组分期使用数字0和罗马数字I到IV来描述。
T代表肿瘤（其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度），N代表淋巴结扩散，M表示转移（扩散到远处器官）。
非小细胞肺癌T分期：T分级根据肺癌的大小，在肺内的扩散和位置，扩散到临近组织的程度。
1.Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。
2.T1：肿瘤小于3cm（略小于11/4英寸），没有扩散到脏层胸膜（包裹着肺的膜），并且没有影响到主要支气管。
3.T2：癌症具有以下一个或者多个特征：
（1）大于3cm
（2）累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超过2cm(大约3/4英寸)。
（3）已经扩散到脏层胸膜
（4）癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎
4.T3：癌症具有以下一个或者多个特征：
（1） 扩散到胸壁、膈肌（将胸部和腹部分开的呼吸肌），纵隔胸膜（包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）。
（2）累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于2cm(约3/4英寸)但不包含隆突。
（3）已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。
5.T4：癌症具有以下一个或者多个特征：
(1)扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）。
(2) 同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节
(3)有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。
非小细胞肺癌的N分级：N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。
1.N0：癌症没有扩散到淋巴结
2.N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。
3.N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。
4.N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。
非小细胞肺癌分组分期:1.综合分期:TNM分期
1. 0期：Tis（原位癌）；N0；M0
2. IA期：T1；N0；M0
3. IB期：T2；N0；M0
4. IIA期：T1；N1；M0
5. IIB期：T2；N1；M0或T3；N0；M0
6. IIIA期：T1；N2；M0或T2；N2；M0或T3；N1；M0或T3；N2；M0
7. IIIB期：任何T；N3；M0或T4；任何N；M0
8. IV期：任何T；任何N；M1
非小细胞肺癌的M分期：M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。
1.M0：没有远处扩散。
2.M1：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。
非小细胞肺癌的分期编组：一旦T、N和M分期明确了，这些信息结合后（分期编组）就能明确综合分期0、I、II、III或者IV期。分期比较低的病人生存前景比较良好。
晚期患者的生存期
意大利Bellaria医院Cappuzzo等报告，在接受吉非替尼治疗的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，表达胰岛素样生长因子受体1（IGFR-1）者生存期较长。[Ann Oncol 2006， 17（7）： 1120] 
该研究共纳入了124例接受吉非替尼治疗的晚期NSCLC患者，应用免疫组化法分析了其PTEN抑癌蛋白和IGFR-1的表达，以评估PTEN丢失与IGFR-1表达是否与吉非替尼原发性耐药相关。
39.0%（30/77例）的患者表达IGFR-1。IGFR-1表达与临床及生物学表现之间无显著相关性。IGFR-1阳性者与阴性者的治疗有效率和至进展时间均无显著性差异（分别为16.7%对12.8%和2.6个月对3.06个月），但前者的中位生存期显著长于后者（17.8个月对7.3个月，P=0.013）。多变量分析显示，IGFR-1阴性者的死亡危险显著增加（风险比=2.21，P=0.012）。
20.4%（19/93例）的患者存在PTEN丢失。PTEN丢失与否与临床及生物学表现之间无显著相关性。PTEN阳性者与阴性者的治疗有效率、至进展时间和生存期均没有显著性差异。
该研究没有发现IGFR-1表达和PTEN丢失与吉非替尼原发性耐药之间具有相关性。至于这两个标志物是否与获得性耐药相关，以及IGFR-1是否可以作为未接受过酪氨酸激酶抑制剂治疗者的预后因素，需更多研究来给出答案。
肺癌晚期的注意事项
1.饮食丰富多样、清淡、富有营养，以肉粥、鱼粥、蛋粥、苡米粥、百合粥、枸杞粥等各种粥类、汤类为主，配合水果、新鲜蔬菜。
2.帮助生活不能自理的患者定期翻身，每天擦洗，按摩手足。可用红花酒精涂抹受压部位，防止褥疮发生。
3.对于疼痛患者应尽量满足他们的止痛要求，不要害怕麻醉止痛剂的成瘾性，以提高其生活质量。
4.对于可以轻微活动的患者，可陪他们慢走、散步，活动筋骨，以不过度为要。
5.可适当听听轻音乐、民乐，以及贝多芬命运交响曲等，使身心放松，改善其生活质量。
6.多给患者用精神安慰，消除他们对死亡的恐惧，要鼓励和训练患者的配偶和亲属，给患者以抚爱、拥抱，轻言细语，多沟通交流，表达对患者的挚爱和眷念，从而使患者获得精神上的欢愉。
7.密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温、神志的变化。如有异常，马上报告医师，对症处理。
8.如咳嗽有痰，鼓励患者自行咯出，排痰困难者，可拍背助其排痰，必要时用吸痰器，休息睡眠时注意头偏向一侧卧位，以防痰涎窒息。若发现患者突然失语、面色改变、呼吸停止，必须马上报告医生，紧急抢救。
饮食注意事项
宜(1)宜多食具有增强机体免疫、抗肺癌作用的食物：如薏米、甜杏仁、菱、牡蛎、海蜇、黄鱼、海龟、蟹、鲎、蚶、海参、茯苓、山药、大枣、四季豆、香菇、核桃、甲鱼。　
(2)咳嗽多痰宜吃：白果、萝卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄榄、橘饼、海蜇、荸荠、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花果、松子、核桃、淡菜、罗汉果、桃、橙、柚等。　
(3)发热宜吃：黄瓜、冬瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、蕹菜、石花菜、马齿苋、梅、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬、橄榄、桑椹子、荸荠、鸭、青鱼。　
(4)咯血宜吃：青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海参、莲子、菱、海带、芥麦、黑豆、豆腐、荠菜、茄子、牛奶、鲫鱼、龟、鲩鱼、乌贼、黄鱼、甲鱼、牡蛎、淡菜。
忌(1)忌烟、酒。
(2)忌辛辣刺激性食物：葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。
(3)忌油煎、烧烤等热性食物。
(4)忌油腻、粘滞生痰的食物。