标题：零差率
简介
社区卫生服务中心（站）使用的药品均要实行政府集中采购、统一配送和  中国药品销售将实行零差率零差率销售。现阶段，参照《市城镇职工基本医疗保险用药目录》、 《社区卫生服务机构用药参考目录》和社区卫生服务中心（站）实际用药情况，先遴选治疗群众常见病、多发病的常用药品，由政府集中采购、统一配送。常用药品按照政府集中采购确定的药品采购价格销售给老百姓，配送单位和社区卫生服务机构均不得有任何中间环节的加成。在药品采购价格整体降低的基础上，社区卫生服务机构还取消了15%的药品批零差价，最大限度的让利于民。降低药品价格，也就是采用政府打包采购的方式，压缩药品流通领域的中间环节，取消药品的批零差价，将药品价格降低，让利于百姓。这种做法叫做零差率。
新增品种

从2008年12月25日起，北京市将新增16种“零差率”药品，共计超100个品规的药品。北京市零差率药品由原来的312种、923个品规扩充至328种、1024个品规。这些药品  百种零差率药进社区与本市二级以上医疗机构相同药品采购价相比，平均下降近两成。到2008年底，北京市已初步形成了覆盖城乡的较完善的社区卫生服务网络。18个区县通过社区卫生服务中心（站）、村卫生室和巡诊车送药等方式实现了零差率药品的全覆盖。 
全市已初步形成了城乡统筹的零差率药品购销管理体系和统一配送体系，药品价格平均比医院降低三成以上。据统计，本市社区卫生机构门急诊总量由2006年占全市医疗机构门急诊总量不足8%，提高到今年的28%；社区机构的门诊人均医药费用为109元，是全市门诊人均医药费用的50%。
零差率药部分新品种
类型：促进社区慢病管理
品种：吡拉西坦、非诺贝特
类型：治疗心脑血管病、糖尿病
品种：迪奥心血康、稳心颗粒、达美康、糖适平等
类型：社区常用注射药剂
品种：清开灵注射液、双黄连冻干粉针等
社区医院

上海市民到社区卫生服务机构看病，将可以买到“零差率”药了。所谓“零差  零差率漫画率”药品，就是按药品进价销售，不再加价产生利润，利润部分由政府给予补贴。据报道，目前正在上海郊区村卫生室试行的基本药品“零差率”，会在全市社区卫生服务中心探索推广。预计2009年上海各区县财政将提供共约1.65亿元的补偿经费，以帮助全市社区卫生服务中心实行基本药品零差率。过去，药品从生产厂商到销售终端要经过众多中间环节层层加价。取消加价的药品“零差率”政策，是新医改探索“医药分家”、化解药价贵的一种积极尝试。新医改意见稿中所提及的“要改革药品加成政策，实行药品零差率销售”，目前正在全国多个试点稳步推进。药店面临巨大冲击，“几家欢喜几家愁”。随着药品零差率销售推行范围的不断扩大， 
社区医院俨然成了零售药店的竞争对手。自新医改征求意见稿出台，基本药物“零差率”就一直备受争议。浙江医药协会的一位负责人表示，医药分开首先应该体现在医院，在国外医院是不卖药的。而“按医改方案思路，社区医院全部用基本药物，而且是零差价‘卖出’，这意味着直接和全国34万多家零售药店产生竞争。”
“对社区医院，政府部门有财政补贴药品差价；而零售药店要一边纳税一边承担所有负担。这无疑使零售药店面临着很不利的竞争环境。”上海市流通经济研究所医药流通研究中心主  北京创新社区卫生服务体系任代航告诉记者，社区基础药物目录都是慢性病、小病、常见病用药，很多都是零售药店的主打品种，而社区以成本价销售药品，导致药店包括平价药店的优势消失殆尽。根据调查，在已实施药品零差率的地区，药店的客流量减少40%-60%，。上海复星医药集团总裁助理吴壹建近日公开表示：“我觉得掉到了冰窖里，原来我们非但没有分吃新医改蛋糕的份，还被挖走了一块。”医院药房不再一统天下，据了解，目前药品零售市场只占药品销售市场20%的份额，医疗机构药房所占比例则为80%左右。随着社区药品零差率的实施，药店客源进一步被分流已成为不争事实。
药店转型

湖南老百姓医药连锁有限公司董事长谢子龙表示，一直以来，药店扮演  南京率先形成药房到社区药品零差率着撞击虚高药价的角色，也是促进医疗体制向市场经济转变的一个很好的手段。“目前药店价格要比医疗机构的便宜合理得多。”一位上海连锁药店负责人也向记者表示了“药店无罪”的委屈，他认为，新医改不应是挤压健康发展的药店，而是改革僵化腐败的医疗机构。在全国医药协会负责人联名签署的一份新医改建议书中，业内人士一致呼吁， 
正是医院垄断扭曲了医药行业的发展。“全国社区医疗市场未来每年将有一两千亿元容量。”新医改征求意见稿中基本没有考虑到药店这个行业，但要构建一条正常运转的基本药物供应链，产业链的各个环节都不容回避。
药店无奈谋转型，眼看着新医改政策扶持的基层医疗机构，即将同零售药店形成的直接竞争态势，许多药店也已开始寻找出路。做多元化的零售企业成为一些连锁药店的共识。据了解上海第一医药商店早在2006年就开始拓展产品线，谋求转型。2007年，该公司销售收入约2.8亿元，其中70%-80%来自化妆品和其他护理品等非药品收入。金象大药房总经理邓劲光也表示：“即便北京不让卖药了，我们也能活得好好的，我变成屈臣氏。”邓劲光所表达的即是目前许多药店拓展产品线：走多元化发展道路的尝试。“在去年上海40亿元左右的药品销售收入中，药品销售增长非常小，化妆品、保健品则增长迅速。许多连锁药店，目前也呈现药品销售比例少、非药品销售比例高的特点。这表明我们的连锁药店已经在谋求多元化这一无奈却必然的转型。”代航向记者表示，除了差异化经营，药店凭借长年经营积累的供购渠道，往往能拿到比社区更低的药品出厂价。具有低成本、高效率供应机制的连锁药店，在未来的竞争环境下，仍有机会占据一席之地。
走进社区

2007年11月21日青岛市社区卫生服务机构基本药品“零差率”正式启动，七区137家社区卫生服务机构参加首批启动仪式，103种常用药物“入围”。由于是新制度,137家社区  零差率医院已做好相关准备工作。同时，不少药店负责人表示，市民到社区看病按进价买药在一定程度上会冲击药店。 
七成药低于药店半价，四川蜀中制药有限公司生产的0.25g×6/盒的阿奇霉素胶囊在医院卖15元，在药店卖11元，零差率之后在社区仅售2.06元；华北制药集团山西博康药业有限公司生产的0.25g×12/盒的头孢羟氨苄胶囊在医院卖17元，在药店卖12元，零差率之后在社区仅售3.91元……记者调查发现，零差率之后，七成药品的价格比药店销售的半价还要低，比起医院就更便宜了。
买药便宜百姓欢迎，“以前，有个头疼脑热的，不值得跑到大医院排队看病，就经常自己当‘大夫’，到药店买点药回来吃，现在社区看病也不花钱，药也比药店还便宜，以后生病直接到这里来就更方便了。”昨天上午，记者在延安路社区卫生服务中心在采访中，不少居民都向记者表示，如果社区药真的更加实惠的话，他们当然愿意选择到这里看病，尤其像感冒这样的常见病。一位大妈听说今天要实行“零差率”，更是开心地拽着女儿边往外走边说：“闺女，咱明天再来吧，明天药就便宜了。”
政府补助

进价售药政府给补助，记者在延安路社区卫生服务中心了解到，中心已经签署了协议，也安装了电脑软件，并派出专门的人员进行培训。“以前进药都要打电话让药商进，从明天起，进药、卖药都要通过网络了。政府有关部门会根据我们的收支情况给予我们补助。”市卫生局相关负  药店对零差率药品整肠生售出责人告诉记者，根据各区的情况，这次参加零差率的有七区137家社区卫生服务中心（站），届时将向参加城镇职工和居民医疗保险的市民按进价销售，市民持医保卡购药，市、区两级财政按照销售药品进价的15%给予补助。 
由于是第一次实施“零差率”，也有不少社区医院负责人表示在运作过程中肯定会发现不少问题，他们会采取“边实践，边发现，边解决”的方法来应对。
小规模医院药店受冲击，“我们与其他大医院的竞争力本来就弱，社区实施零差率后肯定会分流一部分患者，这对我们医院显然是个打击。”对于社区实行零差率，不少中小规模的医院则表示出担忧。但是接受采访的几家三级医院的院长都表示零差率对大医院的影响不会很大。青医附院的一位负责人说：“现在卫生局正在打造‘小病进社区，大病到医院’的就医模式，社区实施进价售药后相信能够吸引更多的市民，这样大医院就能集中力量攻克疑难杂症。小医院要想继续站住脚跟，就要转换思路，要么也发展社区医疗，要么转攻特色科室。”药店“借壳”静待生死劫“为了在市场上打造平价品牌，我们卖的药基本都按进价销售了。所以社区药品‘零差率’对我们不会有太大冲击。”丰硕堂医药连锁有限公司董事长张洪义表示，“零差率”的实施在一定程度上会影响药品零售企业的经营，但对于大企业来说，冲击不大。“毕竟社区只有103种药品可以实现进价销售，而大规模的药店销售的药品数量都在2000种以上。此外，目前药店都是在采取多元化经营，除了药品销售外，还有诸如保健用品、保健食品等副料经营。”张洪义说。采访发现，零差率这场风暴冲击最大的应该是原本就不敢打“价格战”的小型药店，如果不能及时应对，它们很可能有关门的危险。一家大药房老板坦言，在经营上几乎无计可施，但是因为掌握零售渠道，大有起死回生的机会。因为目前外资进入药品零售的时间已有时间表，但目前药店已经饱和，管理部门轻易不会再批新的药店，收购或者与现有药店合作是外资最直接最有效的方式。
面临冲击

药品零售业面临冲击，然而“几家欢喜几家愁”，药品零差率销售推行范围的不断扩大，将给药品零售行业带来更加严峻的挑战。新医改政策扶持的基层医疗机构同零售药店将  百种零差率药进社区呈现出直接竞争态势，社区卫生机构药品“零差率”有政府作后盾，价格有一定优势，药店客源进一步分流已成为不争事实。中国医药商业协会副会长朱长浩表示，药店应该在经营上进行适当调整，如改变价格策略、更新商品结构等。做到“人无我有，人有我优，人优我新”，从而与医疗机构形成差异化竞争。作为国务院医疗体制改革的专家之一，北京大学刘国恩教授则对“零差率”充满质疑。在他看来，“零差率”配送虽然降低了药品价格，但这是在损害药品生产、流通效率为代价基础上进行的，扭曲了市场自身规律，很难持续发展。 
“零差率”任重道远，然而，在试点城市地区推行的“零差率”政策，在真实降低患者药价的同时，也暴露出种种问题。根据北大中国医药经济研究中心的研究表明：政府统一招标采购的“零差率”配送药品，达到了社区医疗服务机构药品总量的80%到90%，药品价格比医院零售价格降低40%左右。“零差率”能够在一定程度上缓解患者看病贵的问题，降低了医疗费用的重要组成部分药品费用，减轻了医生开大处方的激励，降低了常用药品价格和次均处方费用，但在吸引社区居民就诊效果上并不明显。社区卫生服务机构如单纯靠药品价格，而不改变机构的配套措施和补偿机制，无法彻底改变老百姓的观念，就无法实现“小病到社区，康复回社区”的思路。并且“零差率”配送必须与社区机构收支两条线政策同时实施，但后者的最大弊端是损害医务人员的工作积极性。
此外，由于实行“零差率”，减少的药品收入需要政府补偿。因此，该政策对于地方政府的财力是极大的考验。根据北京市卫生局副局长梁万年近日透露，北京市政府为实行“零差率”投入补贴大约2亿多元。由此推算，“零差率”销售要在全国推广，恐怕困难重重。卫生部发言人毛群安在卫生部新闻发布会上也曾公开表示，仅仅依靠降低一些药品价格的办法已经无法达到降低老百姓购买药品所支付费用的作用。由此可见，要从根本上扭转当前“以药养医”的状况，解决老百姓吃药贵问题，试点实行药品“零差率”，还只是为全国性的医改探路的第一步。
时事点评

北京实行药品零差率一年百姓难成最大赢家，药品零差率在北京实行一年后的事实表明，最大的赢家，并不是意料中的老百姓，“实行药品零差率之后，社区普药降价了31.3%，而不是此前媒体所报道的36%”。在药品零差率试点启动一整年之后，北京市朝阳区东风社区卫生服务中心主任高运生告诉《中国新闻周刊》 。2006年12月25日，北京市政府宣布，将在2007年实行两大民心工程：公交系统IC卡与普通药品零差率(包括青霉素在内的普通药品价格低廉，特效药由于专利保护价格昂贵)。后者对北京市卫生局划定的324种普药实行“定点生产、集中采购、统一配送、优先使用”。由于政府大批量直接采购，将这批普药价格压低了21%之多；同时，药品批发价与零售价之间15%的差价被取消(是为零差率)，一些媒体将其简单计算为普药价格下降36%，民众看病贵的问题得到缓解。为方便计算，高运生假定某种普药的批发价为100元。在零差率实行之前，该药零售价为115元(100+100×15%)；集中采购之后，普药价格为79元(100-100×21%)。一些媒体计算的失误在于选择错了分母，36元除以100元当然会得出普药降价36%的结论。问题是，分母应该选择为普药零售价的115元， 
这样，36元除以115元之后，得出的数字就是31.3%。 
《中国新闻周刊》记者在东风社区卫生服务中心会议室甫一落座，事先得知本刊采访意图的高运生就举着手中的统计结果说:药品零差率之后，受益最大的是医保机构和公费医疗机构。在详细计算不同群体的利益分配之前，高运生先给记者上了一分钟的基础课:2005年全市医疗机构医药费收入430亿，其中药费150亿。总收入中，395亿来自本市患者，其中基本医疗保险支付了140亿，考虑到个人担负20%(140×20%=35亿)，基本医疗保险和参保个人共支出175亿，占本市医药费支出的44.3%；公费医疗支出106亿，按个人负担15%计算，公费医疗和个人共支付124.71亿，占本市医药费支出的31.6%。另外3个支付群体则为自费人群、新型农村合作医疗人群、商业保险人群。从上述统计中即可看出，由于医保人群和公费医疗人群的支付比重合计达到全市医药费的四分之三，在其他机制未有动摇的背景下，医保机构和公费医疗机构受益最多已成事实。尽管2007年全市普药零差率销售额尚未统计完毕，但根据以往数据，高运生估计，2007年药品零差率销售额为6.18亿，如果加上15%的差率，原零售价应为9亿。
这样在整个2007年，北京市因为实行零差率之后的让利即为9-6.18=2.82亿元。根据之前的统计，2.82亿元的让利，医保(含个人)享受到2.82×44.3%=1.25亿。其中，个人享受了0.25亿元(1.25×20%)，医保机构享受了1亿元(1.25×80%)。同理，公费医疗(含个人)享受到总计8911万元的让利，其中个人享受到1337万元，公疗机构享受到7574万元。“本来医保结余率就非常高，产生了穷人补贴富人的问题，这样一来，医保结余率就更高了。”高运生说。具体到个人，高运生通过对一位61岁退休医保患者的追踪，算清了一笔细账。由于患有需要长期服药的高血压和心脏病，这位患者去年一年在东风社区卫生服务中心支付了7059元的零差率药品药费，医保报销了6000元，患者负担了1058元。如果在往年，这笔费用将是9135元，医保可以报销7765元，患者负担1370元。事实明摆着，零差率后，患者的确少支付了311元，但医保机构受益更大，少支付了1764元。高运生做了一个假设，如果这位老人是公费医疗患者，他的个人负担固然有所减轻，但由于报销比例问题，其个人负担减轻的比例反而不如医保患者。相同条件下，公费患者将少支付207元，而公费医疗机构的获利达1870元。“综合上述统计可知，医保和公疗患者只享受了15%～20%的让利，其余让利都流进了医保和公疗机构的口袋。”高运生告诉《中国新闻周刊》。
利益分配

赢家之外，是高运生口中的利益受损者。这包括两块：收入减少者和支出增大者；药品生产企业(厂家)、药品经营企业(商家)、社区卫生服务机构(社区医院)、社区以外的医疗机构(医院)、零售药店和政府都在其中。对于厂家而言，由于药品集中采购降价21%，其收入减少了1.64亿元(原零售总收入9亿除以115%再乘以21%)。对于商家而言，由于统一配送减少了各级代理商的中间环节，定点的统一配送商工作量增加，支出加大，毛利率较零差率之前下降了20%左右。再看社区医院，首先是降低的21%那部分利润消失，约为2465万元；药品的利润政府补贴15%，较之以往的加价利润减少了5%左右，约为3090万元。两项合计，社区医院利润减少了5555万元。同时，大、中医院和社会上的药房也在承担损失。北京市朝阳区第二医院院长王洪斌在接受《中国新闻周刊》采访时指出，由于社区实行药品零差率销售，不少大、中医院患者在医院只开处方，回社区取药，造成医院药品收入减少；同理，社会上的药房销售也受到冲击。如果说上述受损方并不情愿，出台这项政策的政府则是心甘情愿。政府的受损分为两部分，一是收入减少，即厂家降低的21%部分税收无法收取。药企税收一般为10%～16%，按中间值计算，政府的这部分损失为1.64亿×13%=2137万元。其次则是政府支出增加，增加了给社区医院的15%补贴，即6.18×15%=9270万元。两项之和为1.14亿元。由此可知，厂家损失最大，政府次之，社区医院的损失亦很明显。从结果论，政府的做法似可称之为“事半功倍”，因为政府用1.14亿元的损失，换来了总计2.82亿元的让利。 
既然最大的赢家是医保机构和公费医疗机构，这两块对应人群的受益度只有15%～20%，高运生在参加北京市政府一次关于药品零差率的调研会议上提出：政府降低了厂家的价格，政府税收减少，支出增加，换回来的这部分让利应该全部交给老百姓，让老百姓百分百地享受到。他建议，将社区常用药品(零差率销售药品)纳入全额报销范畴，并对医保、公疗、农合、商保因此增加的支出由政府予以补贴。在接受《中国新闻周刊》采访时，这位社区医院院长表示：只有让老百姓真正得到实惠，才能激励老百姓到社区就诊的积极性，从而形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的卫生服务格局。