标题：心血管事件链
概述
10年内心血管危险&lt;20%被认为是低危水平，这组人群有以下特征：血压&lt;120/80毫米汞柱；血清总胆固醇160~199 mg/dl或LDL-C 100~129 mg/dl；HDL-C≥45mg/dl(男)，≥55mg/dl(女)；无糖尿病；不吸烟。一组人群或某个患者的绝对危险与低危组人群的绝对危险之间的比值称为相对危险。在临床试验中，相对危险也可表示为治疗组与对照组CVD发生率的比值。
心血管危险评估首先要收集有关临床资料，发现和检测危险因素。危险因素(risk factor)是一个流行病学概念，定义为：当存在或暴露于某种因素时，特定疾病发生的危险性增加，这种因素即为危险因素。确定危险因素是一个重要的环节，可为治疗干预提供方向和目标，为卫生保健政策制订提供依据，为教育民众提供有关知识，促使高危个体采取有关措施。
判定是否是危险因素必须具备以下条件：因素与疾病发生之间有统计学联系；因素暴露在疾病发生之前；联系必须可靠和可信。狭义的危险因素仅指与特定疾病之间有因果关系的，这需要通过实验、临床和干预研究来确定。因此，从严格意义上说，凡对心血管危险产生因果影响的因素才能称为心血管危险因素。高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟是目前公认主要的心血管危险因素，不仅因为这些因素独立地影响CVD发生，而且这些因素存在广泛和影响强烈。
另外有许多因素例如血甘油三酯和同型半胱氨酸升高等，也伴随有心血管危险增加，但是因果关系还有待肯定。有些因素例如高龄、家族史等，虽然有因果关系但不强烈，被认为是诱发因素。
广义的危险因素不仅包括上述狭义危险因素，或称危险供体(risk contributor)，还包括危险标记(risk marker)。危险标记是指可有助于识别患者可能发生CVD的一些指标，例如左心室重量指数、脉搏波传导速度、血肌酐等，危险标记与心血管危险之间有显著相关，但无因果关系。
某个独立危险因素对疾病发生作用的大小取决于联系强度、人群流行率和暴露量。联系强度一般采用相对危险度(RR)或比数比(OR)，表示具有此危险因素发生疾病的可能性是没有此危险因素的倍数。
在多元回归分析中，采用回归系数表示各项危险因素的相对重要性。采用人群归因危险度表示某种危险因素对人群疾病的影响程度，也可作为危险因素作用大小的一个综合性评价。然而，通常有多重心血管危险因素相互作用导致CVD发生[2]。
如果几个危险因素同时存在于同一个体，称为危险因素的个体聚集性，例如在肥胖者常常有高血压、高胆固醇血症、高血糖、高密度脂蛋白胆固醇降低同时存在。多重危险因素对心血管病预后起叠加作用。约70%以上的高血压患者有至少除血压升高以外的一种危险因素，30%患者有3种以上危险因素。
计算
心血管危险评估的关键步骤是定量确定个体的绝对危险。目前，国际上广泛应用的方法是Framingham公式，采用8个临床和生化指标(年龄、性别、吸烟史、糖尿病、收缩压、左心室肥厚、血总胆固醇、血高密度脂蛋白胆固醇)通过公式计算CVD绝对危险。
由于公式太复杂，更实用的是采用记分方法，将各种危险因素打分再相加，根据其总分获得相对应的绝对危险值。
这种计算方法已获得认同，成为不少国家心血管病和高血压指南中危险性评价的依据，并且在此基础上进一步采用计算机软件系统进行评价，极大地改善了心血管危险评估的正确性和方便性。
另一种比较简单的方法是将危险因素计数再相加，例如1999年WHO/ISH高血压治疗指南就采用了血压水平分级、心血管危险因素数目、靶器官损害和并发症情况将高血压患者分为低危、中危、高危与很高危。[高血压分级-详见]
目前的心血管危险定量评估方法还存在不少问题和局限性。在Framingham公式中，一些重要的危险因素例如肥胖、家族史等未被考虑进去，有可能低估了某些个体的危险程度；在Framingham人群中主要是白色人种和中产阶层，糖尿病和重症高血压相对较少，如果将计算公式和计分系统应用到其他人群或国家时这种定量评估的正确性可能较差。
采用危险因素数目进行心血管危险评估则正确性更差，只能作为应用的第一步，这是因为一些危险因素例如血压或血胆固醇与CVD之间是连续的线性关系，血压升高或血胆固醇升高的定义是人为的，使用实际数值比分类值能更精确地评估绝对危险。
另外，心血管绝对危险大小虽然对于指导治疗获益有帮助，然而由于老年人即使相对危险仅轻度增加而绝对危险仍较高，相反地年轻人即使相对危险较高而绝对危险并不很高，这样容易造成治疗干预过度或不足。
意义
尽管目前心血管危险计算存在不少问题，还不能在临床应用上发挥很大作用，但是心血管危险概念已经对临床诊治产生重要影响，包括治疗策略、治疗的目标水平、各种危险因素对治疗的影响等[4]。
在新的高血压治疗指南中，确定降压药治疗的对象不是只根据血压水平，而是根据心血管危险分层。从总体上，高血压患者相对于正常血压者来说，心血管危险是1.5 倍，但是两者之间有相当大的重叠。对具体患者来说血压水平并不是唯一决定心血管危险的因素。
收缩压136mmHg又吸烟的患者与收缩压170mmHg但无其它危险因素患者10年内发生脑卒中的可能性相同。根据危险因素作出的心血管危险定量估计，有利于筛选出高危患者进行治疗，这些患者通常无症状但却有可能从治疗干预中获益。
心血管危险概念有助于确立合理的治疗目标水平，例如糖尿病和肾脏受损患者血压控制目标应较为严格；冠心病患者血胆固醇应控制在更低水平。
心血管危险概念不仅对治疗决策起作用，对治疗后患者的预后也有重要预测价值。在HOT研究中，92%高血压患者的舒张压水平控制在90mmHg以下，这为排除血压升高因素之后研究其它心血管危险因素对预后影响以及贡献大小提供了一个很好的机会。
分析结果表明尽管进行长期有效的降压治疗，治疗开始时的心血管危险分层状况依然对预后起决定性作用。虽然高危与极高危患者减少CVD事件的绝对获益率最大，但这类患者的绝对心血管危险还是较高。
在CVD事件发生率、心肌梗死发生率、脑卒中发生率、CVD死亡率与总死亡率方面，都是极高危患者大于高危患者，高危患者大于中危患者。在血压升高以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。
心血管危险概念还有利于多重心血管危险因素控制，多重心血管危险因素控制是预防CVD的最佳策略。从单纯控制血压水平发展到多重危险因素综合干预，这已经成为现代心血管病预防的一个重大战略转移。
参考文献
[1]Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am J Hypertens 2000;13(pt 2):3S.
[2]Neaton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men.
Arch Intern Med 1992;152:56.
[3]Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension.
J Hypertens 1999;17:151.
[4]Lowe LP, Greenland P, Ruth KJ, et al. Impact of major cardiovascular disease risk factors, particularly in combination, on 22-year mortality in women and men.
Arch Intern Med 1998;158:2007..
[5]Thomas F, Bean K, Guize L, et al. Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young (&lt;55 years) men and women. Eur Heart J 2002;23:528.
心血管疾病进展——心血管病事件链
Framingham研究显示,高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和左心室肥大的心电图改变都是心衰发生前的表现,但这些疾病在临床上往往被分开治疗。最新Framingham研究结果显示,高血压与心梗是导致心衰最重要的原因,而糖尿病、左心室肥大和心脏瓣膜病也在心衰的进展中起重要作用。同时研究发现,在女性患者中,高血压是造成心衰最主要的病因。近年来有人将糖尿病也归入心血管疾病的范围内。因此,Dzau 和Braunwald在1991年发表的综述中指出,这些从心血管疾病的危险因素开始,到心肌缺血以致发展到心梗,最后导致心衰及死亡的一系列根据时间先后发生的心血管事件组成了一个心血管事件链。如果用一种治疗能够同时治疗这个心血管事件链的多个位点,那么就可以从多个位点阻断它,从而预防或延缓心衰发生,延长寿命。
交感神经系统
在心血管疾病进展中的作用
病理生理学研究显示,血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)、去甲肾上腺素和醛固酮等神经激素活化后可引起心肌和血管平滑肌肥大、凋亡、缺血、心律失常、心肌重构以及纤维化。而这些变化在心血管事件链的多个位点都有重要作用。因此,临床上使用这些神经激素拮抗剂可以同时作用于心血管事件链的多个位点,从而阻断或延缓心衰发生。
RALES研究发现,在严重心衰患者中使用醛固酮拮抗剂螺内酯可降低住院患者的死亡率。EPHRSUS研究显示,对处于心衰早期的心梗后左心室功能紊乱的患者予以依普利酮治疗,同样可降低住院患者的死亡率。这些结论提示醛固酮拮抗剂可作用于心衰的早期及晚期,通过作用于这两个不同位点而阻断或延缓心衰的发展,从而降低患者死亡率。而ACEI的作用更是贯穿了整个慢性心衰发展的全过程。AIRE、SAVE、TRACE试验分别应用卡托普利、雷米普利、群多普利治疗心衰早期的心梗后左心室功能紊乱的患者;SOLVED和CONSENSUS研究用依那普利分别治疗轻、中、重度心衰患者。上述研究结果均显示,ACEI治疗可显著降低严重心血管事件的发生率。
β受体阻滞剂对心血管病的作用
心脏交感活性增加作用于心肌肾上腺能α1、β1和β2受体,可导致心肌肥大、心肌损害和心律失常;血管交感活性增加刺激了血管平滑肌的肾上腺α1受体引起血管收缩;肾交感活性增加后刺激了肾脏α1受体导致钠潴留,刺激肾脏β1受体从而激活RAAS而导致血管收缩和钠潴留。因此,交感神经系统的活性增加最终导致了心血管疾病的进展。在Dzau和Braunwald的综述中指出,交感神经系统的激活对于整个心血管疾病链中的每一个位点均有刺激和加重其发病的作用,从而大大增加了心衰的发生率和心血管病的死亡率。
近年来,越来越多的研究发现,儿茶酚胺的大量释放与心梗有关;β受体阻滞剂可预防心梗的发生和复发;β受体阻滞剂还能显著提高心梗后的生存率;去甲肾上腺素与心梗后的心肌重构有关。也有研究通过α或β受体阻滞剂分别阻断α、β肾上腺能作用,从而发现α与β肾上腺素都与心衰的发生密切相关,而且非特异性阻断α、β肾上腺能受体的作用比单独阻断α或β肾上腺能受体对患者的治疗效果更强(图1)。
Doughty等人对心梗后左室功能紊乱的患者分成2组,分别予ACEI+卡维地洛 (达利全组)和ACEI+安慰剂(对照组)。结果发现,治疗6个月后达利全组的左室射血分数(LVEF)显著高于对照组,舒张期及收缩期左室体积和室壁运动分数显著低于对照组。美国一项研究显示,β受体阻滞剂(如达利全)的治疗作用贯穿整个心衰发展的进程(图2),它不仅降低心梗后左室功能紊乱患者的住院率,还对各种程度的心衰患者有显著的治疗作用,对心衰的危险因素有很明确的作用,如控制高血压、改善糖代谢、减少糖尿病的发病等。
总之,达利全单药治疗就能对整个心血管病事件链起作用,从而预防或减缓心血管疾病发展并降低死亡率。
心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄&gt;60岁、男性或绝经后女性、心血管病家族史（发病年龄女性&lt;65岁,男性&lt;55岁）
靶器官损害及合并的临床疾病包括:心脏疾病(左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭)，脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作）、肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于III级）
危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及合并的靶器官损害的预防及逆转。
低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。
中度危险组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。
高度危险组：高血压1-2级伴有至少3个危险因素者，必须药物治疗
极高危险组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。
专家观点
ARB在心血管事件链中的作用