标题：妊娠合并肺结核
病因病理
生物学原理孕产期由于自主神经调节失调，体内内分泌及代  妊娠谢功能紊乱，机体免疫力降低；加之卵巢激素增加，肺呈充血状态；甲状腺功能亢进，代谢率增加，能耗增加；血液中胆固醇增高等，均有利于结核菌在肺内生长、繁殖，为肺结核病发生及恶化奠定了基础。妊娠期肾上腺皮质激素分泌显著增多，从妊娠第12 周即高于未孕者，以后进行性升高，至分娩时可增加3 倍，此期间毛细血管通透性增加，T 淋巴活性降低，使机体内结核菌易于由淋巴系统扩散至血液循环，而引起结核播散，导致妊娠期和产褥期合并肺结核患者同时伴有肺外结核。
妊娠对肺结核的影响关于妊娠对肺结核有无影响，仍有不同看法。有些作者认为妊娠对肺结核有害，甚至静止性肺结核在妊娠影响下，可能复发或病情加重。其理由是：妊娠早期出现的恶心、呕吐、食欲不振等反应，影响孕妇的进食与营养；妊娠期全身脏器的负担加重，能量消耗增加；产时的体力消耗，产后腹压骤然减低和膈肌下降等，可使静止期肺结核变为活动型；哺育婴儿不仅损失营养，而且消耗体力。这些均可对肺结核孕妇产生不利的影响。
但另有一部分学者却认为，妊娠对肺结核有利。认为妊娠期新陈代谢增加，营养物质的吸收加快，随着宫体的增大，膈肌上升，有利于结核病灶的稳定和修复。以上两种意见，实际上是一个问题的两个方面，医疗条件下，只要注意克服不利因素，诊断及时，抗痨治疗适当，产科处理正确，一般来说，妊娠对肺结核无明显影响。但对于病灶广泛，病情严重，全身情况差的肺结核患者，妊娠和分娩，可使病情恶化，产生不良后果。
主要依靠病史、症状、体征、尤其是胸部X线检查以及痰液结核菌检查等，一般不难确诊。多数患者在孕前已明确肺结核的诊断及进行过治疗。在妊娠期检查时，遇有低热、盗汗、咳嗽、消瘦及肺尖部听到湿罗音等临床表现时，应想到肺结核的可能。通过胸部透视或摄片检查可以明确诊断。
有人为减少X线对胎儿的影响，主张先行结核菌素皮内试验，如为阳性，再进行胸部X线摄片检查。但国内一般城市儿童已多有结核感染，对疑有肺结核的孕妇，应先以1/10万稀释液皮试，如阴性时，再用1/万稀释液皮试，如仍为阴性，则结核的可能性不大。若呈强阳性反应，则有辅助诊断价值。
对可疑或确诊的肺结核病人，应作痰液涂片抗酸染色找结核菌，或收集24小时痰浓缩检菌。必要时进行痰结核菌培养及药敏试验。
由于正常妊娠，血沉亦常增高，有时可高达60mm/h，因此，孕期检查血沉，对结核病的诊断意义不大
肺结核对妊娠的影响患有活动性肺结核的孕妇流产、宫内感染、胎死宫内及新生儿死亡率都有增加。结核杆菌通过感染胎盘，引起绒毛膜羊膜炎的发生。Jana等（1994）报道印度79例妊娠期活动性肺结核孕妇，她们的胎儿平均出生体重低，早产，低体重儿，宫内生长受限儿均增加2倍，围生儿死亡率为6倍。治疗结核病的药物对母儿带来不良作用的可能性也存在。妊娠不良的后果与诊断晚、治疗不彻底及肺部病变进展等情况有关。
结核孕妇的胎儿可通过胎盘或吸入羊水而感染结核，从死婴及胎盘组织已分离出结核杆菌。Figueroa等（2001）的报道也证实了孕期结核感染可增加新生儿的发病率及死亡率，尤其是开始治疗晚的孕妇，其新生儿死亡率增加。Jana等（1999）报道了33例肺外结核，淋巴结核并未影响妊娠预后，而肾、肠等处的结核与出生低体重儿有关。[1]
症状
临床表现活动性肺结核患者，尤其是病灶较广泛的中、重度患者，妊娠  妊娠与分娩均能促使结核病情恶化，特别是重度而又未经抗结核治疗且又无产前检查的孕妇，妊娠和分娩将使病情加剧甚（或）死亡。活动性肺结核，如血行播散性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核患者如一旦怀孕，则有使病情进一步恶化的可能。　
由肺结核对妊娠的影响来看，特别是重症患者由于疾病可致慢性缺氧，则死胎或早产的发生率增加。但无论如何，自从70年代抗结核药物的进展以来，凡经积极治疗者，对母婴预后已较以往有明显提高。
诊断若孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状时，应重视查找原因以排除肺结核的可能，并予胸部摄片、痰检抗酸杆菌以明确诊断。
检查
1、痰抗酸杆菌涂片；
2、结核菌素试验；
3、X线检查，慎做。
治疗措施
1.加强产前保健：多数患者在孕前已明确诊断而及时治疗，妊娠均可获良好结局，如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重视，个别肺结核重度患者，一  肺结核旦怀孕可发生不良后果。 
2.播散性或纤维空洞型肺结核未经治疗者，应在孕6～8周内，行人工流产术后，经治疗病情稳定后再妊娠。 
3.药物治疗：妊娠期已不主张应用链霉素。Dnider等1980年指出，在206例孕期应用链霉素治疗肺结核患者中，其婴儿有34例有听神经受累致使有听力减退或完全丧失，所以在孕期不可再使用链霉素治疗。 
孕期结核病的第一线药物为异烟肼（INH）、乙胺丁醇，如再加用维生素B6则可防止INH对胎儿潜在的神经毒性，所以INH与乙胺丁醇在妊娠各期为首选药。第二线药物则以利福平，氨硫脲或卡那霉素为主。利福平在孕16周以后使用则更安全。用药的疗程为病情基本控制后，再继续应用1～1.5年。对于伴有高热、毒性症状明显的患者，可用对氨水杨酸12g加于5%葡萄糖液500ml中，每日静脉滴注，持续1～2个月；待病情好转后，再选用联合抗结核药物治疗。
产科处理
（1）孕期处理：凡是病情可以妊娠者，抗结核治疗和孕期保健必须同时进行。对严重患者应在结核病疗养院或家中对她们行孕期保健检查，特别注意精神安慰  肺结核和鼓励，消除思想负担，有利防止高血压等妊娠并发症。 
（2）分娩期的处理：产程开始更注意热能的供应和休息，防止由热能供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产，以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。 
（3）产褥期的处理：对于活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养，并积极防治产褥期感染。新生儿应与患母隔离，并及时接种卡介苗。如果产妇为播散性肺结核患者，则其婴儿需用INH每日15～20mg/kg，持续1年；如果结核菌素皮肤试验及胸片均阴性，则可用卡介苗；如皮肤试验阳性而胸片阴性，则需继用INH1年；如皮肤试验及胸片均为阳性，则需另加他抗结核药物。 
必须注意的是如遇有产后原因不明的发热，不能以宫内感染解释，则应考虑是否有肺结核病灶的扩散，应进一步行胸片检查，明确诊断。 
妊娠合并肺结核怎么办？
肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病，通常侵害生育年龄妇女。据统计，妊娠合并肺结核的发生率约为5%—7%。研究表明，非活动性肺结核对妇女妊娠经过和胎儿发育并无多大影响，且妊娠对肺结核的病情也无明显影响。但是，病变范围较大的活动性肺结核如血型播散型肺结核和浸润型肺结核，易发生流产和早产。妊娠分娩会加重病情，甚至引进产妇死亡。因此，育龄妇女患肺结核正处于活动期应避免怀孕，应在妊娠12周内行人工流产，根治肺结核(约需1—2年)再考虑妊娠。
一般认为，妊娠合并肺结核可采用短程化疗，尽早联合用药，选  妊娠用异烟肼、利福平较为安全，禁用链霉素，否则可导致婴儿耳聋。由于肺结核孕妇体内的结核杆菌通过血行播散传给胎儿，在孕期受感染的婴儿出生时可表现正常，但生后3周左右体重不再增加，并有结核中毒症状。由于妇女和她们的孩子接触密切，所以母亲患有活动性肺结核就会对婴儿构成真正威胁。时常在母亲自己死于肺结核之前，已无意地给她们的孩子传染上了结核病。尽管肺结核母婴传播的发生率低于5%，若肺结核孕妇分娩时痰检结核杆菌为阴性，则新生儿应接种卡介苗，但不必治疗，尽可能不使母婴隔离，母乳喂养的婴儿应继续母乳喂养，每次喂奶前要带上口罩；哺乳妇女应继续服抗结核药；如母亲分娩时痰检为阳性，且婴儿情况良好，则应给婴儿3个月的预防性化疗(异烟肼5mg/Kg每日一次)，而不接种卡介苗。3个月后结核菌素试验如为阴性，可停用异烟肼，接种卡介苗；如为阳性，再化疗3个月；如结核菌素试验结果转为阴性可给婴儿接种卡介苗；若婴儿有结核中毒症状，表现低热、吃奶少、咳嗽、消瘦等症状时，应给予全程抗结核治疗，以预防结核性脑膜炎的发生。
预防
1、加强卫生宣教 做好卡介苗的接种工作。在肺结核活动期应避免妊娠；若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1-2年后再考虑妊娠。既往有肺结核史，或与结核患者有密切接触史，均应在妊娠前行胸部X线检查，以便早期发现及处理。
2、加强产前检查 增加产前检查次数以便在治疗期间及时了解病情变化和及时发现妊娠期并发症。