标题：隐匿型冠心病隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病
概述
隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病（latｅnt ｃoronary heart disease）简称隐匿型冠心病，是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称无症状性冠心病。病人有冠状动脉粥样硬化，但病变  1较轻或有较好的侧支循环，或病人痛阈较高因而无疼痛症状。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，或仅在增加心脏负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现，又被称为无症状性心肌缺血。
病因
致病因素为：①年龄：40岁以上的中老年人多见，49岁以后进展较快，但青壮年亦可患病。②性别：男性多见，男女比例约为2：1，女性则常见于绝经期之后。③职业：从事体力活动少、脑力活动紧张、经常有紧迫感的工作较易患本病。④饮食：常进食较高的热量，较多的动物性脂肪、胆固醇，糖和盐者易患本病，西方的饮食方式是致病的重要因素。⑤血脂质：脂肪和糖类摄食过多或代谢失常而致血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高易得病。⑥血压：高血压病人的冠状动脉粥样硬化患病率较血压正常者高4倍，而且收缩压和舒张压的增高都重要。
此外尚有、吸烟、肥胖、遗传、糖尿病和微量元素缺乏易致本病。
病理表现
冠状动脉粥样硬化的形成，是在上述危险因素作用下，冠状动脉内皮细胞损伤，脂质侵入冠状动脉壁沉积，导致平滑肌细胞，单核细胞及成纤维细胞增生，血小板粘附聚集形成血栓，形成突出于管腔的粥样斑块，使管腔狭窄，血流受阻，使心肌缺血缺氧。
中医辩证
本病属中医的“胸痹”、“胸痛”、“真心病”、“厥心痛”等范畴。病因有内因和外因之分。内因为年老体衰，心脾肾气血阴阳不足；外因为阴寒侵入、饮食失当、情志失调、劳累过度等，最终导致心血运行受阻，胸脉痹阻而胸痛。病理变化为年老体衰，肾气已虚，不能鼓舞心阳，滋养心脉，或劳倦思虑，耗伤气血，损及心脾，均可使心气虚亏，心血瘀滞。阴寒侵袭，内遏胸阳，气机痹阻，心脉凝滞。暴饮饱食，脾胃受损，运化不利，痰浊壅寒，心脉痹阻。情志不遂，肝失疏泄，气滞血瘀，心脉不通。总之，心脾肾亏损，气血阴阳不足，是本病的内在病因；阴寒、痰浊、气滞、瘀血等病邪痹阻心脉，胸阳失展，心脉不通，不通则痛，是本病的外在表现。所以，本病是本虚标实的病证。
临床表现
病人多属中年以上，无心肌缺血的症状，但可有冠心病的易患因素，在体格检查时发现心电图(静息、动态或负荷试验)有ST段压低、T波倒置等变化，放射性核素心肌显影(静脉或负荷试验)，或超声心动图示有心肌缺血表现。
本病病人与其他类型冠心病病人的不同，在于并无临床症状，但它又不是单纯的冠状动脉粥样  1硬化，因为已有心肌缺血的客观表现，即：心电图、放射性核素心肌显影，或超声心动图显示心脏己受到冠状动脉供血不足的影响。可以认为是早期的冠心病，但已不一定是早期的冠状动脉粥样硬化，它可能突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常，个别病人亦可能猝死。因此，早诊断出这类病人，可为他们创造较早期治疗的机会。
辅助检查
1、心电图：
心电图是隐匿型冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化。  1
2、核素心肌显像：
根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此顶检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检出率。
3、冠状动脉造影：
是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。
4、超声和血管内超声：
心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有前景的新技术。
5、心肌酶学检查：
是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和  2特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变可明确诊断为急性心肌梗塞。
6、心血池显像：
可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。
诊断
诊断主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌显像和(或)超声心动图的检查，发现病人有心肌缺血的改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥硬化的易患因素时，可考虑为隐匿型冠心病。进行选择性冠状动脉造影检查或再加作冠脉内超声检查可确立诊断。我国学者最后修订的心电图运动负荷试验心肌缺血的诊断标准是：
（一）心电图活动平板或踏车分级运动试验（次极量）判定心肌缺血的标准
符合下列情况之一者为阳性：
1、运动中出现典型心绞痛。
2、运动中及运动后呈水平型或下垂型（即缺血型）ST段压低≥0.lmV。如果原ST段压低者，运动后应在原基础上再压低0.lmV。
3、运动中血压下降。
（二）心电图二级梯双倍运动试验判定心肌缺血的标准
心电图二级梯运动试验目前己被可定呈的活动平板或踏车运动试验所取代。但后两者设备贵，前者简便在基层医疗单位亦可应用。
1、运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列条件之一者为阳性：
（1）在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型别ST段压低（ST段与R波顶点垂线的交角≥900），超过0.05mV，持续2分钟者。如果原有ST 段压低者，运动后在原有基础上再压低超过0.O5mV，持续2分钟。  隐匿型冠心病的诊断
（2）在R波占优势的导联上，运动后出现ST段抬高（弓背向上型）超过0.2mV者。
2、运动后心电图改变符合下列条件之一者为可疑阳性：
（1）在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段压低0.O5mV或接近0.O5mV及QX/QT比例≥50%，持续2分钟者。
（2）在R波占优势的导联上，运动后出现T波由直立变为倒置，持续2分钟者。
（3）U波倒置者。
（4）运动后出现下列任何一种心律失常者：多源性室性早搏、阵发性室性心动过速、心房颤动或扑动、窦房阻滞、房室传导阻滞（一、二、三度）、左束支阻滞或左束支分支阻滞、完全性右束支阻滞或室内阻滞。
此外，也有人提出运动后R波振幅增高(特别是在ST段压低的导联)也是心肌缺血的指标。
鉴别诊断
心脏神经官能症
本病为中枢神经功能失调，影响自主神经功能，造成心血管功能异常所致。其中有肾上腺素能β受体兴奋性增高的类型中，病人多表现为精神紧张和心率增快，其心肌耗氧量增加，心电图可出现ST段压低和T波倒置等改变，与隐匿型冠心病类似。本病病人多为中、青年女性，作普奈洛尔试验，即：服普奈洛尔10～20mg后2小时，心率减慢后再作心电图检查，可见ST段和T波恢复正常，有助于鉴别。 
引起ST段和T波改变的其他疾病
各种器质性心脏病，尤其是心肌炎、心肌病、心包病，电解质失调，内分泌病和药物作用等情况，都可引起心电图ST 段和T波改变，诊断时要注意排除，但根据这些疾病和情况的临床特点，不难做出鉴别。
治疗
治疗的目的是减轻或缓解症状，恢复心脏功能，延长患者生命，提高患者生存质量等。治疗方法包括药物治疗、介入治疗以及外科手术治疗。药物治疗仍持续有心肌缺血发作者，应行冠状动脉造影以明确病变的严重程度，并考虑进行血管再通手术治疗。
（1）药物治疗：是指用硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、调节血脂药、抗凝药物和中药等药物的治疗。药物治疗均可减少或消除无症状性心肌缺血的发作，联合用药效果更好。
（2）介入性治疗：包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠状动脉斑块旋切术、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉斑块切吸术、经皮冠状动脉激光成形术、冠状动脉内支架和溶栓疗法等。目前应用最广泛的介入治疗术就是溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。
（3）外科手术治疗：是指冠状动脉旁路移植术，即冠脉搭桥术。
由于本病是冠心病的早期或病人建立了较好的侧支循环的阶段，故预后一般较好。治疗得当可防止发展为严重的类型，特别是猝死。
预防
采用防治动脉粥样硬化的各种措施，以防止粥样斑块加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。近年有人认为即使血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇含不高，使用降胆固醇的措施也有利于粥样斑块的消退。对于静息时心电图、放射性核素心肌显像或超声心动图己有明显心肌缺血改变者，应建议病人宜适当减轻工作，或选用硝酸酯、β阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。定期体检。避免冠心病急性发作的各种诱因，如受寒、过劳、情绪过激、暴饮暴食等。积极治疗高血压、高血脂及糖尿病，坚持适当的运动，选择低胆固醇饮食，避免吸烟及喝浓茶。