标题：妊娠合并肝硬化
流行病学
1980年美国的资料表明肝硬化的发病率在0.36%，生育期妇女的发病率为0.045%肝硬化早期由于症状不明显，漏诊较多；肝硬化晚期体内的激素代谢异常易导致无排卵和不孕。因此，妊娠合并肝硬化的发病率较低据原上海医科大学妇产科医院的资料表明约占分娩总数的0.02%。女性肝硬化多见于中老年妇女，患者年龄一般在23～42岁。
病因
肝硬化的常见病因为病毒性肝炎慢性酒精中毒、血吸虫病药物性中毒或化学毒物胆汁淤积性、遗传代谢性缺陷等。欧美国家以酒精性中毒为主要原因，约占65%。与男性相比，女性更易引起酒精性肝硬化，引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少持续时间短中国以病毒性肝炎为肝硬化的主要病因，乙型，丙型和丁型病毒性肝炎与肝硬化的关系密切。20世纪70年代后血吸虫病肝硬化已少见。心源性、胆汁性、自身免疫性先天性代谢缺陷性肝硬化在中国十分罕见。[1]
发病机制
1.肝硬化对妊娠及分娩的影响病毒性肝炎慢性酒精中毒、血吸虫病、药物或化学中毒等是肝硬化的常见病因。代偿性肝硬化妊娠结局良好失代偿性肝硬化可引起代谢障碍，对妊娠及胎儿均有不良影响，文献报道肝硬化患者流产率为8%～13.7%早产率为15%～20%，围生儿死亡率为17.9%～18.2%，均较正常妊娠增加在存活的婴儿中，未见先天性肝硬化报道但低体重儿和胎儿窘迫发生率增高。
妊娠合并肝硬化使妊娠高血压综合征的发病率增高，文献报道可达81.8%。可能与肝硬化患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增加、低蛋白血症、雌激素代谢障碍和缺氧有关，可使病情进一步恶化。肝硬化合并腹水、低蛋白、子宫肌纤维水肿等，临产后易导致宫缩乏力，产程停滞。由于凝血机制障碍、凝血因子缺乏可引起产后出血。而肝硬化病人贫血、低蛋白等使机体免疫力下降，易发生产后感染。孕产妇合并肝硬化死亡原因主要有消化道出血、产后出血和肝性脑病。文献报道，产妇病死率可达10.34%。
2.妊娠对肝硬化的影响妊娠是否对肝硬化有影响，学者们意见不一部分学者认为，妊娠对肝硬化无不良影响，肝脏代偿功能好者，可正常妊娠分娩。但是大多数观点则认为妊娠加重肝脏负担，更易产生腹水，使肝硬化的病情恶化。另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底静脉曲张，妊娠期血容量增加，门静脉系统过度充盈，妊娠子宫增大，腹内压增高，可加重食管静脉扩张，加之分娩期第2产程孕妇用力屏气等因素，均可使食管、胃底静脉曲张破裂，发生大出血，危及生命。
症状
1.病史有肝炎史或血吸虫病史、慢性酒精中毒、营养不良等病史，多数人在受孕前已在内科确诊肝硬化。
2.临床表现
(1)肝功能代偿期：症状较轻，可有乏力食欲减退、腹胀不适等，这些症状常在劳累时出现，经休息后缓解。体征不明显，肝脏常肿大，部分患者有脾大，可出现蜘蛛痣和肝掌。
(2)肝功能失代偿期：食欲减退是常见症状，有时伴恶心呕吐、体重减轻、疲倦乏力，上腹部疼痛或腹胀，牙龈、鼻出血或有呕血与黑粪。体格检查可发现面色黝黑、消瘦枯萎、皮肤黏膜有紫斑或出血点、腹壁静脉怒张、腹水、肝脏中等硬度、表面光滑，晚期病人肝脏缩小、坚硬，表面呈结节，脾大。
并发症
孕妇的并发症包括贫血、妊高征、产后出血、产后感染等。国外报道妊娠合并肝硬化患者孕妇并发症的发生率高达40%以上。由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统均经过肝脏代谢，肝硬化时该系统的活性增加，加之贫血、低蛋白血症等，妊高征的发病率增加。由于肝硬化患者的凝血因子缺乏和宫缩乏力，产后出血的发生率升高。肝硬化患者的抵抗力降低，以及低蛋白血症贫血、以及产时疲劳等因素，产后感染的发生率升高。
诊断
肝硬化的起病和病程一般比较缓慢，病情隐匿潜伏期较长3～5年或更长。许多患者直到肝功能代偿不全时才到医院就诊，因此及早诊断肝硬化十分重要。肝硬化的诊断主要依靠病史、临床表现以及辅助检查；只有当诊断不明确时才行肝穿刺活检。
鉴别
肝脏肿大者应与慢性肝炎、原发性肝癌华支睾吸虫病等鉴别出现腹水者应与结核性腹膜炎缩窄性心包炎、营养不良性水肿、慢性肾炎等鉴别。对胆汁性肝硬化应区别是肝内或肝外梗阻。此外出现并发症时应与消化性溃疡出血尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。
治疗
1.早期妊娠时是否继续妊娠的原则妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应及早终止妊娠如单有食管静脉曲张，患者又迫切希望妊娠则先做门腔静脉分流术后再妊娠，大多数能平稳地分娩。
2.决定继续妊娠
(1)妊娠中晚期处理：产科、内科、外科共同管理。
①饮食治疗：应给予高维生素、适量蛋白和碳水化合物、低盐低脂肪、易消化的饮食。
②注意休息，尽可能减少体能消耗。
③保肝治疗健康搜索：主要为补充多种维生素及肌苷等，也可用丹参、黄芪等中药以达活血化淤理气功效。
④腹水治疗：大部分肝硬化合并妊娠孕妇，孕期都出现了程度不同的腹水健康搜索在给予限制水钠、利尿及补充血浆白蛋白治疗后，均可取得良好疗效。
A.限制水钠：控制钠摄入量，较控制摄水量更为重要。一般开始时应严格控制钠盐及含钠食物摄入，以后再根据情况加以调整水的摄入量一般控制在每天1000ml以下。
B.利尿：对伴有全身水肿的腹水患者，在应用利尿剂时，每日体重减轻(水的负平衡)应控制在1000g以内，而全身无水肿者，每天体重减轻不应>300g。另须注意低血钾、低血钠、低氯性碱中毒氮质血症肝性脑病等并发症的发生。
C.血浆白蛋白的补充：适用于临时紧急措施。从远期疗效看，无明显优越性。
D.促进白蛋白合成：14氨基酸-800有助于白蛋白合成，可有效地治疗腹水，对肝功能正常的肝硬化，本疗法效果显著。用法：每天250ml与等量的10%葡萄糖液串联后静脉滴注。
E.腹水回收：腹水中含有一定量的蛋白，将此蛋白重新进入血液循环，可减轻或消除腹水的形成。单独输入腹水不应超过同一单位时间内尿量的500ml否则有可能发生食管静脉曲张破裂出血的危险。腹水输入加利尿剂的联合应用，较单独输入法更为合理有效和安全。
⑤预防食管静脉破裂：饭后不要立即仰卧，避免胃内容物反流。食物不应粗糙，服药片应研碎。尽可能避免增加腹压的动作，如咳嗽、屏气等。妊娠期一旦发生食管静脉破裂出血，应与内外科医师一起根据出血情况选用药物止血、三腔管气囊填塞术食管镜下局部静脉注入硬化剂或紧急手术止血。
(2)分娩方式：肝功能处于代偿期无并发症的肝硬化孕妇，估计产程顺利，可阴道试产，并做好输血、补充凝血因子等改善凝血功能的治疗。第1产程时避免过累，补充营养，维持水和电解质平衡。第2产程避免屏气及腹部加压，及时助产产时小儿头娩出后即给宫缩剂，预防产后出血。产前、产时产后禁用止痛镇静药。产后继续注意子宫收缩情况，使用对肝脏无损害的抗生素防感染。
有食管静脉曲张的肝硬化孕妇，或有产科指征的应剖宫产终止妊娠。手术者应由有操作熟练和有经验者担任，尽可能减少出血及缩短手术时间。
产褥期注意休息及营养，随访肝功能不要哺乳。
饮食
饮食原则
(1)食谱应多样化，讲究色美味香及软烂可口易消化。肝硬化病人的消化功能一般都有所下降，食欲不振，所以注意食谱的变化，选择一些病人喜爱的食物，讲究烹饪，可以增加病人的食欲。
(2)要有足够的热量。充足的热量可减少对蛋白质的消耗，减轻肝脏负担，有利于组织蛋白的合成。肝硬化患者每日食物热量以2500-2800千卡较为适宜。按体重计，每日每千克体重约需热量35-40千卡。
(3)要有全面而丰富的维生素。B族维生素对促进消化、保护肝脏和防止脂肪肝有重要生理作用。维生素C可促进新陈代谢并具有解毒功能。脂溶性维生素A、D、E对肝都有不同程度的保护作用。
(4)适量的蛋白质。一般每日供给100-120克。血浆蛋白减少时，则需大量补充蛋白质，每日每千克体重可供1.5-2克，有腹水或使用糖皮质激素治疗者可增至每天每千克体重2-3克。较高的蛋白饮食对保护肝细胞、修复已损坏的肝细胞有重要意义。当血浆蛋白过低而引起腹水和水肿时，蛋白量可增加。而在肝功能严重受损或出现肝昏迷先兆症状时，则不应给予高蛋白饮食，而要严格限制进食蛋白量，以减轻肝脏负担和减少血中氨的浓度。
(5)摄入适量的矿物质。近来有报道，肝硬化病人体内锌和镁离子的缺乏已受到人们的注意，因此我们在日常饮食中应适量摄取含锌和镁丰富的饮食，如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼类以及绿叶蔬菜。豌豆和乳制品等。
(6)糖类供应要充足。每日以300-500克为宜。充足的糖类可保证肝脏合成并贮存肝糖原，对防止毒素对肝细胞的损害是必要的。但是过多地进食糖类，不仅影响食欲，而且容易造成体内脂肪的积聚，诱发脂肪肝及动脉硬化等症，病人体重也会日渐增加，进一步加重肝脏的负担，导致肝功能日渐下降。
(7)脂肪不宜过多，禁用动物油，可采用少量植物油。肝硬化病人的肝脏胆汁合成及分泌均减少，使脂肪的消化和吸收受到严重影响。进食过多脂肪后，过多的脂肪在肝脏内沉积，不仅会诱发脂肪肝，而且会阻止肝糖原的合成，使肝功能进一步减退。一般来说，每日以40-50克为宜。
(8)食盐摄入要适量。食盐的每日摄入量以不超过1.0-1.5克为宜，饮水量应限制在2000毫升以内。对于严重的腹水患者或水肿者，每日食盐的摄入量应严格控制在500毫克以下，水的摄入量在1000毫升以内。
(9)禁止饮酒。酒精在体内主要是通过肝脏进行代谢，排出体外。饮酒会加重功能本已减退的肝脏的负担。所以应绝对禁止喝一切含有酒精的饮料，并忌用刺激性
食物如辣椒、芥末等以及加盐、加味精的食品。
(10)食物宜柔软不宜粗糙。应避免食用带刺带骨以及芹菜、韭菜、老白菜、黄豆芽等含粗糙纤维的食物，更不能食用硬、脆的干食品，以防止刺伤食道造成破裂出血。伴有食道静脉曲张者宜给流质饮食，如菜泥、肉沫、烂饭等，上消化道出血时应禁食。
(11)少食多餐。肝硬化病人的消化能力降低，每次进食不宜过量，以免加重肝脏负担。要少食多餐，尤其是在出现腹水时，更要注意减少进食量，以免增加饱胀不适的感觉。
另外，肝脏病人虽然多吃蔬菜和水果有益，但应防止过多食用对肝脏有损害的食物，如扁豆、萝卜、蒜、洋葱、菠菜等。为这类食物中含有醚油类物质，这种物质对肝脏和胆囊会产生不良刺激。[2]
妊娠合并肝硬化吃什么好
中国的饮食文化源远流长，对于天然食物的分析和选择，也自有一套准则，就是按照食物的味道、颜色、属性来归类，分别称之为“五味”、“五色”、“四性”，借此对应不同的体质、脏腑、病症或时节食用不同的食物。这里，就让我们看看那些食物对于人体的肝脏有着保护的作用，这些食物就一定是妊娠合并肝硬化正确的饮食。
首先，要从“五味”来说起，妊娠合并肝硬化的饮食应该多进食酸味的食物。因为酸味食物主要调养肝脏，对于肝脏的主要作用为抑制肠道坏菌滋生；增加唾液分泌；提高食欲，帮助消化；促进胆汁分泌；加强肝脏功能。对于妊娠合并肝硬化饮食有着这样作用的食材主要有橙子、柠檬、山楂、葡萄、芒果、乌梅等。
之后，让我们在说说五色。五色的食物中对于肝脏有益的为绿色，绿色食物对于肝脏而言有着抗氧化、有益于视力健康、预防前列腺癌、增强免疫力、促进肠胃蠕动、减轻肝脏负担、避免毒素滞留肠道、预防心血管疾病、调节新陈代谢的作用。而这些适合妊娠合并肝硬化的饮食主要绿色蔬果为主，其中以深色的叶菜类最具代表性。之所以说绿色的食物对于肝硬化的饮食有好处是因为这类食物中有丰富的叶酸、B族维生素、维生素C、胡萝卜素、类胡萝卜素、膳食纤维、镁、钾等。
食物可以协助预防和调理疾病，在我们没有疾病的时候，食物可以发挥保健的功效，如果生病了，食物则可以辅助调理，使我们尽快康复起来。这一方法对于肝硬化患者同样有效，故而妊娠合并[3]肝硬化的饮食不可盲目安排，一定要重视起来。