标题：新生儿黄疸
疾病分类
新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸由于新生儿的胆红素代谢特点，即出生后胆红素的生成过多而代谢和排泄能力低下，致使血液中的胆红素水平升高，约50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现暂时性的、轻度的黄疸过程，称为生理性黄疸。其特点为：足月儿生理性黄疸多于生后2～3天出现，4～5天达高峰，黄疸程度轻重不一，轻者仅限于面颈部，重者可延及躯干、四肢，粪便色黄，尿色不黄，一般无不适症状，也可有轻度嗜睡或纳差，黄疸持续7～10天消退；早产儿多于生后3～5天出现黄疸，5～7天达高峰。早产儿由于血浆白蛋白偏低，肝脏代谢功能更不成熟，黄疸程度较重，消退也较慢，可延长到2～4周。病理性黄疸新生儿黄疸出现下列情况之一时需考虑为病理性黄疸：①黄疸出现早：生后24小时内出现；②程度重：足月儿血清胆红素浓度>220.6&micro;mol/L（12.9mg/dl），早产儿>256.5μmol/L（15mg/dl）；③血清结合胆红素增高>26&micro;mol/L（1.5mg/dl）；④进展快：血清胆红素每天上升>85&micro;mol/L（5mg/dl）；⑤黄疸持续时间较长，超过2~4周，或进行性加重或退而复现。
生理性黄疸存在个体差异，也因种族、地区、遗传、和喂养方式的不同而有较大的差别。如东方人比西方人高，母乳喂养儿较人工喂养儿高。临床在鉴别生理性和病理性黄疸时，除血清胆红素为重要诊断依据外，必需结合病因和临床表现。早产儿在缺氧、酸中毒、低体温、喂养过迟等情况下血清胆红素虽在正常范围内，已有发生核黄疸的危险，应视为病理性黄疸。另有部分新生儿血胆红素已达高胆红素血症，却找不出任何病因，有可能仍属生理性黄疸。因此对血胆红素>6~10mg/dl的婴儿，均应仔细认真分析查明原因，以免贻误诊断和治疗。
病因
新生儿病理性黄疸的病因较多，并常有多种病因同时存在。胆红素生成过多正常情况下新生儿期胆红素的主要来源是衰老的红细胞破坏后经一系列代谢而产生。新生儿期由于各种病因使红细胞破坏增多，胆红素生成过多，引起未结合胆红素增高。
1．同族免疫性溶血如Rh血型不合、ABO血型不合、其他血型不合。
2．红细胞酶缺陷如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷等。
3．红细胞形态异常如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症。
4．血红蛋白病如地中海贫血等。 
5．红细胞增多症如母儿-胎盘、双胎之间输血、宫内发育迟缓、糖尿病母亲的婴儿等，可致红细胞增多，破坏也增多。
6．体内出血如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血等。
7．感染细菌和病毒感染皆可致溶血，常见的宫内感染如巨细胞病毒、EB病毒、微小病毒B19等均可引起溶血。细菌感染如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等引起的败血症、肺炎、脑膜炎等重症感染。
8．药物 可诱发红细胞膜的缺陷而发生溶血性贫血，如磺胺、呋喃坦啶、痢特灵、水杨酸盐、维生素K3、樟脑、黄连等，可使有G-6-PD缺陷的新生儿诱发溶血。孕母分娩前静点催产素和葡萄糖溶液量较多时可使胎儿处于低渗状态，导致红细胞通透性及脆性增加而致溶血。肝细胞摄取和结合胆红素能力低下1．感染 感染因素除可致溶血外，同时又可抑制肝酶活力，致使肝细胞结合胆红素能力下降，而致高末结合胆红素血症。
2．窒息、缺氧、酸中毒 母有妊娠高血压疾病、慢性心肾病、贫血等；或有胎位、胎盘、脐带异常；或为非自然分娩（胎吸、产钳助产），产前用过镇静剂等，均可导致宫内窘迫或生后窒息，加重缺氧和酸中毒。缺氧使肝酶活力受抑制。酸中毒可影响未结合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸。
3．低体温、低血糖、低蛋白血症 为早产儿或极低出生体重儿常易发生的并发症，体温不升、低血糖可影响肝酶活性，低蛋白血症可影响与胆红素的结合，而使黄疸加重。
4．先天性非溶血性高胆红素血症如先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏即Criger-Najjar综合征I型、II型和Gilbert综合征。
5．家族性暂时性新生儿高胆红素血症即Lucey-Driscoll综合征。
6．其他甲状腺功能低下，脑垂体功能低下，先天愚型、幽门狭窄、肠梗阻常伴有血胆红素升高或黄疸延迟消退。胆红素排泄异常肝细胞排泄功能障碍或胆管受阻，可发生胆汁淤积性黄疸，使结合胆红素增高。如同时有肝细胞功能障碍，也可伴有未结合胆红素增高，而致混合性高胆红素血症。
1．肝细胞对胆红素排泄功能障碍
（1）新生儿肝炎综合征多数由病毒引起，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、EB病毒等，多为宫内感染。细菌感染如B族链球菌、金黄色葡萄球菌，大肠埃希杆菌等引起的肝炎称中毒性肝炎。
（2）先天性代谢缺陷病 如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病IV型、脂质累积病（尼曼匹克病、高雪病）。
2．胆管排泄胆红素障碍
（1）先天性胆道闭锁：可发生在肝外（胆总管、肝胆管）或肝内胆管。
（2）先天性胆总管囊肿。
（3）胆汁粘稠综合征可由于新生儿溶血病，新生儿肝炎、肝内小胆管发育不全和药物等原因引起，胆汁淤积在小胆管中。
（4）其他肝和胆道肿瘤、胆道周围淋巴结病等，肠肝循环增加如先天性肠道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排出延迟，增加胆红素的回吸收；母乳喂养儿可能由于肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶含量及活性增高，促使胆红素肠肝循环增加，均可导致高胆红素血症。
临床表现
新生儿高胆红素血症除皮肤不同程度的黄疸外，还因发病病因的不同而伴有相应的临床表现。常见病因的临床特点1．新生儿溶血病 包括Rh和ABO溶血病。特点是黄疸常于生后24小时内出现，进展较快，血清胆红素>256.5~342μmol/L（15~20mg/dl），严重者可伴有贫血、肝脾大、甚至胎儿水肿、胆红素脑病等。
2．感染 重症感染(如败血症、化脑、重症肺炎等)时可导致黄疸加重。宫内感染黄疸出现早，生后感染略晚，同时伴有感染的各种表现。
3．围产因素 主要包括病理分娩、围产期缺氧、母亲和新生儿用药影响。黄疸2～3天出现，5～6天高峰，中等程度。
4．母乳性黄疸 分为早发型和迟发型。前者又称母乳喂养性黄疸，认为与母乳喂养量不足有关，摄入少使肠蠕动减少，胎粪排出延迟而致肠肝循环增加。后者可能与母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性高有关，使肠道内的结合胆红素水解后重吸收，增加肠肝循环。早发型母乳性黄疸于生后3～4天出现黄疸，5～7天达高峰，2～3周消退；迟发型于生后6～8天出现黄疸，2～3周达高峰，可迟至生后6～12周消退。母乳性黄疸的诊断需在排除了其他病理因素后才可作出。
5．高结合胆红素血症：临床以阻塞性黄疸为特征，即皮肤、巩膜黄染，大便色变淡或灰白，尿色深黄，肝脾大和肝功能损害。胆红素脑病新生儿黄疸的严重并发症为胆红素脑病。胆红素分为结合胆红素和未结合胆红素，结合胆红素的化学特性为水溶性，而未结合胆红素为脂溶性，容易透过生物膜，例如血脑屏障。早期新生儿高胆红素血症时血清总胆红素中是以未结合胆红素为主，结合胆红素浓度很低。当血清胆红素重度升高或同时存在高危因素时，可使未结合胆红素透过血脑屏障入脑，导致胆红素脑病。
胆红素脑病患儿黄疸多较严重，全身皮肤粘膜呈重度黄染，血清胆红素常在342μmol/L（20mg/dl）以上，早产儿在胆红素水平较低时也可发生胆红素脑病，尤其胎龄极低、或生后伴有多种疾病的早产儿更高危。
胆红素脑病多见于出生后1周内，最早可于出生后l~2天内出现神经系统症状。溶血性黄疸出现较早，多发生于出生后3~5天。早产儿或其他原因所致者大多见于出生后6~10天。发生胆红素脑病的血清胆红素阈值依生后日龄而异，足月儿多在342~427.5μmol/L（20～25mg/dl）以上。当存在早产、窒息、呼吸困难或缺氧，严重感染、低白蛋白血症、低血糖、低体温、酸中毒或体重低于1.5kg等高危因素时，血清胆红素低于临界值亦可发生胆红素脑病。一般可于重度黄疸高峰后12~48小时出现症状。
胆红素脑病的典型症状，以往将胆红素脑病分为4期：警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期，现多将前三期称为急性胆红素脑病，第四期称为慢性胆红素脑病。
（一）急性胆红素脑病
典型的急性胆红素脑病经历3个临床阶段。第一阶段在生后前几天，反应略低下，嗜睡，轻度肌张力减低，活动减少，吸吮弱，轻微高调哭声。此阶段胆红素水平若能迅速降低，上述表现是可逆的。第二阶段表现易激惹、哭声高调，拒乳，呼吸暂停、呼吸不规则、呼吸困难，嗜睡和肌张力增高。肌张力增高累及伸肌群，可呈角弓反张，可伴有惊厥，或有发热。重症者可深度昏迷，甚至中枢性呼吸衰竭而死亡。此阶段出现肌张力增高者可发展为慢性胆红素脑病，如紧急换血可能逆转中枢神经系统改变。第三阶段通常在1周后，肌张力增高消失，转为肌张力减低。随即吸吮力和对外界反应渐渐恢复，继而呼吸好转，1~2周后急性期症状可全部消失。
（二）慢性胆红素脑病
急性胆红素脑病到慢性胆红素脑病（即核黄疸）的后遗症期有一个演变过程。慢性胆红素脑病的典型表现通常在1岁前，婴儿喂养困难，进而高调哭声和肌张力减低，但深腱反射增强，持续颈强直，运动发育迟缓。一般在6~7岁之前安静时肌张力低下，直到学龄期，转为肌张力增高。 
典型的核黄疸后遗症由四联症组成： ①锥体外系运动障碍：表现相对持久或持续终身，主要表现为手足徐动，可早在生后18个月出现，也可晚至8~9岁。严重时手足徐动可妨碍四肢功能的发育。严重受累的儿童可有发音困难、表情怪异、流涎以及咀嚼和吞咽困难。②听力异常：听力损害是胆红素神经毒性的一个突出表现，脑干听觉通路对胆红素的毒性作用尤其敏感。通常高频听力丧失最严重，在极低出生体重儿可引起感觉神经性听力丧失。③眼球运动障碍：表现为眼球转动困难，特别是向上凝视受限，常呈“娃娃眼”，提示神经损害发生在动眼神经核的上一水平。④牙釉质发育异常：有绿色牙或棕褐色牙，门齿有弯月形缺陷，由于釉质发育不全。
胆红素毒性的这些后遗症也可发生在新生儿期从未出现过急性胆红素脑病的婴儿。另外，早期流行病学研究提示有些新生儿可有亚临床型胆红素脑病的后遗症，如仅表现轻度运动功能障碍和（或）认知功能异常。
诊断要点
病史详细询问妊娠史、胎次、分娩史、输血史、父母血型、感染史、用药、家族史、喂养方式、尿便颜色等情况，问清黄疸发生情况有助于鉴别诊断。
1．24小时内黄疸，Rh、ABO溶血病，宫内感染。
2．2～3天黄疸，多为生理性，如黄疸重、持续时间长，考虑病理性因素。
3．4～5天出现或加深，考虑败血症、胎粪排泄延迟。
4．消退延迟、或持续加深，考虑母乳性、感染性、红细胞形态异常等。
5．尿黄、便白，胆道梗阻、肝炎、遗传代谢病和各种原因引起溶血导致的胆汁粘稠综合征。体检1．黄疸程度：新生儿血红蛋白水平高而皮肤又薄，故肤色红，常掩盖黄疸，用指压皮肤（额头、前胸、腹部、手足心），易于观察程度。根据黄疸的分布，估计黄疸的程度。黄疸位于面部、躯干多为生理性黄疸，若四肢及手、足心均黄，胆红素常>256.5μmol/L（15mg/dl），为病理性黄疸。
2．黄疸颜色：未结合胆红素升高为主，呈桔黄或金黄色；结合胆红素升高为主，呈暗绿色或阴黄。
3．伴随表现：溶血性黄疸多伴有贫血、肝脾大、出血点、水肿、心衰。感染性黄疸多伴发热、感染中毒症状及体征。梗阻性黄疸多伴肝肿大，大便色发白，尿色黄。
4．胆红素脑病：重症黄疸时可发生，表现反应差、精神萎靡、厌食。肌张力低，继而易激惹、高声尖叫、呼吸困难、惊顾或角弓反张、肌张力增高等。
5．黄疸消退时间 母乳性黄疸多延迟，可经3~12周黄疸才能消退。
皮肤黄疸分布估计血胆红素值
黄疸部位
血清胆红素&micro;mol/L（mg/dl）
±SD
范围
头颈部
100±5.1（5.9±0.3）
73.5-135.1（4.3~7.9）
躯干上半部
152.2±29.1（8.9±1.7）
92.3-208.6（5.4~12.2）
躯干下半部及大腿
201.8±30.8（11.8±1.8）
138.5-282.2（8.1~16.5）
上肢及膝盖以下
256.5±29.1（15±1.7）
189.8-312.9（11.1~18.3）
手足心
>256.6（15）
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辅助检查
胆红素检测是新生儿黄疸诊断的重要指标，可采取静脉血或微量血方法测定血清胆红素浓度（TSB）。经皮测胆红素仪为无创的检测方法，操作便捷，经皮胆红素值（TcB）与微量血胆红素值相关性良好，由于此法受测定部位皮肤厚薄与肤色的影响，可能会误导黄疸情况，可作为筛查用，一旦达到一定的界限值，需检测血清血胆红素。其他辅助检查⑴ 红细胞、血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞在新生儿黄疸时必须常规检查，有助于新生儿溶血病的筛查。有溶血病时红细胞和血红蛋白减低，网织红细胞增多。
⑵ 血型 包括父、母及新生儿的血型（ABO和Rh系统），特别是可疑新生儿溶血病时，非常重要。必要时进一步作血清特异型抗体检查以助确诊。
⑶ 红细胞脆性试验 怀疑黄疸由于溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本试验。若脆性增高，考虑遗传性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血症等。若脆性降低，可见于地中海贫血等血红蛋白病。
⑷ 高铁血红蛋白还原率 正常>75%，G-6PD缺陷者此值减低，须进一步查G-6PD活性测定，以明确诊断。
⑸ 疑为感染所致黄疸，应做血、尿、脑脊液培养，血清特异性抗体，C反应蛋白及血沉检查。血常规白细胞增高或降低，有中毒颗粒及核左移。
⑹ 肝功能检查 测血总胆红素和结合胆红素，谷丙转氨酶是反映肝细胞损害较为敏感的方法，碱性磷酸酶在肝内胆道梗阻或有炎症时均可升高。
⑺ 超声 腹部B超为无损伤性诊断技术，特别适用于新生儿。胆道系统疾病时，如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁，胆囊缺如等都可显示病变情况。
⑻ 听、视功能电生理检查 包括脑干听觉诱发电位（BAEP）可用于评价听觉传导神经通道功能状态，早期预测胆红素毒性所致脑损伤，有助于暂时性或亚临床胆红素神经性中毒症的诊断。
治疗
光照疗法（phototherapy）是一种降低血清未结合胆红素的简单易行的方法。光疗通过转变胆红素产生异构体，使胆红素从脂溶性转变为水溶性，不经过肝脏的结合，经胆汁或尿排出体外。
胆红素能吸收光线，以波长450~460nm的光线作用最强，由于蓝光的波长主峰在425~475nm之间，故认为是人工照射的最好光源。绿光波长主峰在510～530nm之间，由于皮肤的光学特性，波长较长的光易于穿透皮肤，绿光较蓝光更易穿透皮肤。有研究报道光疗最有效的光源是波长较长的蓝-绿光（490～510nm），能对胆红素转变成光红素起到联合效应。目前使用的光源有荧光灯、光纤毯及发光二极管等。
光疗方法有双面和单面光疗：①单面光疗：用蓝色或绿色荧光灯6-8支，呈弧形排列置于患儿的上方，灯管距患儿正面皮肤25-875px左右，患儿裸体睡于中央（保护好眼部和生殖器）。单面光疗仪有固定于暖箱和移动式两种，多用于不宜双面光疗的患儿，例如在开放辐射台或闭式暖箱中的患儿。对于胆红素水平较高又不宜接受双面光疗者，除上方单面光疗外，可在患儿两侧增加单面光疗加强疗效；②双面光疗：光疗箱内上下各设置一组蓝光灯，婴儿位于上下光源当中。目前多数采用双面光疗，因被照射面积大，疗效优于单面光疗。现国内普遍采用的是双面光疗箱，箱温可根据需要设定，能保证相对恒定的温度，箱温过高或过低可报警。光疗时不显性失水增加，故光疗时注意补充生理维持液体。
光疗期间定期监测血清胆红素浓度，光疗后胆红素值复升达干预标准时再进行光疗，直至胆红素水平下降并稳定在安全水平。
光疗相当安全，虽有副作用，但一般并无危险。常见副作用有发热、腹泻、皮疹。因为光能穿透薄的阴囊皮肤，甚至到达卵巢，虽然有限深度引起生殖腺损伤的可能性极小，但光疗期间要用尿布遮盖生殖腺。由于强光线照射能够损伤视网膜，结膜充血、角膜溃疡等，故光疗时必须用眼罩保护眼睛，只要做好保护，并无影响。交换输血换血是治疗高胆最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，可及时换出抗体和致敏红细胞、减轻溶血；降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病；同时纠正贫血，防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险，并有继发感染可能，所以必须严格掌握指征。除上述特殊情况外，换血还用于G-6-PD缺乏或其他原因导致的严重高胆。
2001年制订了我国的新生儿黄疸干预推荐方案（包括光疗和换血的标准），在我国首次提出以不同日龄的胆红素值对新生儿黄疸进行干预。此方案是在借鉴美国儿科学会新生儿黄疸管理指南基础上，结合我国情况所制定的。[1]
预防
预防严重高胆红素血症的重要环节是生后对黄疸的监测和出院后有效的随访，对于在医院分娩出生的婴儿，大多数医院能够做到对黄疸的常规监测。目前发现严重高胆红素血症的病例常为出院后未进行适时、有效的随访，在目前大多数父母对新生儿黄疸的认识和知识较缺乏的情况下，各级医疗机构应进行新生儿黄疸知识宣教，普及黄疸相关常识，例如如何辨别皮肤黄疸的轻重，达到什么程度需要到医院随访等等。如果对黄疸监测和随访工作能够做好，严重的新生儿高胆红素血症以及其引起的核黄疸和神经系后遗症绝大数是可预防的。