标题：新生儿佝偻病
概况
新生儿佝偻病在中国并不少见尤其在日照时间短、寒季较长的东北、华北地区更多见发病率可达10%～32.9%据国外统计，早产儿的佝偻病发病率可高达33%以上。春夏季分娩的新生儿发病率明显高于秋冬季分娩者，可高达40%～90%据报道，目前白领阶层妊娠妇女所生婴儿，先天性佝偻病发生率增高。
病因
1.钙磷和维生素D贮备不足胎儿的钙磷和维生素D来自母体钙磷贮备中的75%在妊娠最后3个月，即胎龄28周以后所贮其摄取量达到一生中最高量鵻即钙150mg/(kg·d)磷75mg/(kg·d)。足月儿皮肤表皮颗粒层亦贮存有7-脱氢胆固醇在紫外线照射下可转变成维生素D3，此内源性维生素D仅够生后2～3个月之需要故新生儿维生素D之贮备量取决于皮肤发育状况鵻当孕妇孕期反应重或因偏食日照不足、患妊娠高血压综合征或骨软化症时以及双胎早产等原因均可使新生儿体内钙磷和(或)维生素D贮备不足因此北方春夏季分娩的新生儿发病率明显高于秋冬季分娩者。新生儿佝偻病(3张)
2.维生素D和钙磷摄取不足无论人乳或牛乳中维生素D的含量均很低难以满足新生儿每天所需人乳含维生素D0～100U/L，平均22U/L；牛乳含3～40U/L，平均14U/L。足月儿每天需补充维生素D400U，早产儿需要量更高可达800U/d。但由于早产儿摄入奶量较少，更易发生维生素D和钙磷不足。人乳含钙340mg/L磷150mg/L，含量较低，但钙∶磷=2∶1，较适合于肠道吸收；牛乳含钙1200mg/L、磷900mg/L钙∶磷=1.2∶1不适于肠道吸收，故佝偻病发生率较母乳喂养者为高。
3.生长速度过快骨骼的生长速度与钙磷的需要成正比，孕期最后3个月的胎儿和新生儿鵻的生长速度超过任何年龄组，易发生维生素D缺乏。
4）甲状旁腺素分泌不足及肝肾功能不完善新生儿甲状旁腺素分泌不足，肾小管对甲状旁腺素的反应不完善，致肾小管对磷鵻的再吸收增加而对钙的再吸收减少易，导致新生儿的高磷低钙血症镁与甲状腺C细胞分泌的降钙素亦与维生素D和钙磷代谢密切相关。新生儿肝肾功能的不完善还可影响维生素D的羟化作用使维生素D的生物活性降低。
5）其他因素新生儿期各种疾病的发病率均较高，易影响胃肠肝胆或肾脏对维生素D和(或)钙磷的吸收利用和代谢。尤其是应用呼吸机、胃肠道外营养液使钙磷及维生素D摄入不足；长期应用利尿药和碳酸氢钠增加尿钙的排泄；长期应用抗惊厥药物(包括孕妇)如苯巴比妥刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活化，使维生素D3和25-(OH)D3加速分解为无活性的代谢产物，均可导致佝偻病的发生。
发病机制
1.钙磷代谢及其调节胎儿以及新生儿钙磷代谢以及调节钙磷在体内代谢受甲状旁腺激素、降钙素(calcitonin，CT)和125-二羟维生素D，25(OH)的调节。钙是人体内含量最丰富的矿物质其中99%存在于骨骼中，约1%存在细胞外液和软组织中生理情况下，血浆钙浓度受甲状旁腺素1，25-二羟维生素D以及降钙素严格调控。血浆钙以3种形式存在：与蛋白质结合，与乳酸磷酸和枸橼酸等阴离子结合以及离子钙，其中离子钙为生物活性形式。钙在小肠以主动和被动方式吸收。维生素D通过与肠黏膜细胞的胞质受体结合促进基因表达合成钙结合蛋白促进钙主动吸收妊娠期胎盘主动向胎儿运输钙于孕后期到达高峰每天向胎儿主动转运150mg/kg钙。
对大鼠的研究表明胎鼠经胎盘获得的钙主要来自母鼠的食物以及30%来自母鼠的骨骼孕晚期胎儿血浆钙浓度高于母体。85%～90%的磷存在于骨骼中磷的吸收取决于食物中磷的含量和钙磷比例(不论哪一种含量过高将影响另一种物质的吸收)，磷经肾脏排泄。胎盘可将磷从母体主动转运给胎儿胎儿血浆中磷的浓度高于母体生后磷主要在空肠主动吸收和被动吸收。血浆离子钙的浓度与血浆磷索的浓度呈负相关。
维生素D主要有两种类型：麦角骨化醇(活化的麦角固醇维生素D2)，存在于辐照过的酵母中；
另一种是胆骨化醇(活化7-脱氢胆固醇维生素D3)经日光照射(紫外线照射)存鵻在于人的皮肤内的维生素D3形成原维生素D3鱼肝油和蛋黄内含有较多鵻的维生素D3除来源不同外，维生素D2和维生素D3的代谢过程和生理作用基本相似皮肤合成维生素D通常是人类的主要来源，维生素D相当于40U，维生素D被摄入血循环后即与血浆中的维生素D结合蛋白(DBP)相结合，并被转运、贮存于肝、脂肪肌肉等组织。它们在体内经2次羟化作用后始发挥生物效应鵻。首先在肝内生成25-羟维生素D(25-OHD)；然后经肾再次羟化，生成1，25-二羟维生素D即125-(OH)2D肝细胞内的25位羟化反应基本不受调控25-OHD是血浆中维生素D的主要代谢产物和反应机体维生素营养状态的指标与之相反，肾脏中1位羟化反应受到机体严格控制PTH、低钙血症和低磷血症增加1，25-(OH)2D的合成鵻。125-(OH)2D通过细胞特异受体作用于靶器官：①促进小肠的钙、磷吸收。②动员骨骼中钙磷到血。③促进肾小管对钙、磷的重吸收。25-OHD能够通过胎盘从母体转运给胎儿，是胎儿维生素D的主要来源，而125-(OH)2D很少经胎盘转运胎儿体内的125-(OH)2D主要由自身合成。PTH是甲状旁腺主细胞分泌的含有84个氨基酸的直链肽。PTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。血浆钙浓度轻微下降(或升高)时，就可使甲状旁腺分泌PTH迅速增加(或减少)PTH是调节血钙水平的最重要激素它有升高血钙和降低血磷含量的作用。PTH对靶器官的作用是通过cAMP系统而实现的骨是体内最大的钙贮存库，PTH动员骨钙入血使血钙浓度升高；PTH促进远曲小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙升高，同时还抑制近曲小管对磷的重吸收，增加尿磷酸盐的排出使血磷降低此外PTH对肾的另一重要作用是激活α-羟化酶，使25-羟维生素D(25-OH-D)转变为有活性的125-二羟维生素D[125-(OH)2D]。降钙素是由甲状腺旁细胞(C细胞)合成的三十二肽分子量为3400。降钙素的主要作用是降低血钙和血磷其主要靶器官是骨，对肾也有一定的作用。降钙素抑制破骨细胞活动，减弱溶骨过程增强成骨过程，使骨组织释放的钙磷减少，钙磷沉积增加，因而血钙与血磷含量下降降钙素能抑制肾小管对钙磷钠及氯的重吸收使这些离子从尿中排出增多。
2.发病机制及病理改变组织周围的钙磷达到正常水平是骨质钙化的必要条件。任何原因导致钙磷水平下降，将导致钙盐沉着障碍。维生素D缺乏，主要是1，25-(OH)2D缺乏时钙磷从肠道吸收减少，导致血钙磷下降而促使甲状旁腺激素分泌增加从而骨质脱钙，使血钙维持正常但肾小管对磷的重吸收减少，使尿磷增加而血磷减少这样，维生素D缺乏时血钙在正常或偏低水平，而血磷减少结果使钙磷浓度积(正常在34～40)降低，钙磷不能在骨基质中充分沉积，导致类骨组织大量堆积。骺板软骨是骨生长最活跃的部位，正常时软骨内化骨必须通过软骨细胞增生区内软骨细胞和基质不断退化和钙化以及不断被破骨细胞清除吸收同时血管和骨母细胞侵入形成类骨组织，进而钙化成骨组织。佝偻病时，软骨细胞增生区钙化吸收受阻，软骨组织大量堆积并突向干骺端侧，呈半岛样或舌状生长。同时软骨区内所形成的类骨组织也不能钙化或钙化明显不足，从而构成软骨组织和干骺端类骨组织相互混杂的中间带，致使在正常状态下本应呈一条整齐面狭窄的骨骺线显著增宽而且变得参差不齐，在X线片上构成骺板软骨带明显增宽，钙化带模糊不清呈毛刷状此外干骺端下的骨膜内化骨也有钙化障碍及类骨组织堆积，使干骺端膨大增宽X线片上呈杯口状改变。扁骨的改变为骨化中心周围由于钙化不良而不能成骨，由于钙盐沉积减少或钙盐脱失使骨质软化及变形(如可见颅骨软化)由于大量类骨组织堆积使局部形成圆形隆起。
临床表现
主要表现为骨骼系统的骨化不全或骨软化性改变如前囟增大，颅缝加宽与后囟门相连侧囟门未闭颅骨边缘和顶骨顶结节部变软或呈乒乓球感颅骨边缘尤以顶骨矢状缝缘有锯齿状骨缺失。缺失巨大者在后囟前方可形成假囟门。当呼吸困难时易形成漏斗胸，早产儿易有肋骨自发性骨折；体重及日龄稍大的新生儿亦可有典型的骨样组织增生表现鵻，如肋串珠、手脚镯和方颅。新生儿期低钙血症尤以晚期新生儿的低钙血症应考虑有佝偻病的可能。日龄较大健康搜索的患儿还可有发秃环和神经兴奋等症状。并发症：易并发自发性骨折，头颅骨、胸骨等骨骼畸形，并易发生感染性疾病和腹泻，形成新生儿低钙血症可发生惊厥或喉痉挛，甚至造成死亡。  新生儿佝偻病
诊断
诊断依据：
1.病史有发生佝偻病的病因可查，特别是孕母有维生素D及钙磷缺乏的病史与表现。
2.临床表现具有一定的临床表现如多汗和低钙性喉痉挛等；骨骼方面的改变，如颅骨软化头颅骨、胸骨等骨骼畸形或自发性骨折等。
3.骨骼的X线改变。
4.血生化改变。
5.骨密度检测近年来由超声测骨密度的检测方法正在建立中，有望替代X线的监测。
鉴别诊断
新生儿佝偻病发生低钙血症时，应与甲状腺功能低下相鉴别；发生前囟增大、颅缝加宽、头围增大等畸形时，应与脑积水相鉴别；新生儿佝偻病尚应与抗维生素D佝偻病、软骨营养不良相鉴别，依赖维生素D和(或)钙缺乏的病史，实验室和辅助检查及经维生素D制剂治疗病情好转等，可助鉴别。
实验室检查：正常新生儿生后第1周内有高血磷及低血钙。新生儿佝偻病时血钙和血磷均降低但亦有仅血钙降低者血磷可正常甚至增高，但碱性磷酸酶大多增高。新生儿期由于胆汁淤积等非骨源性的碱性磷酸酶增高亦很常见，可影响对佝偻病的判断佝偻病时血中25-(OH)D3和(或)125-(OH)2D3可降低健康搜索但亦有不降低者此类生化改变不一定与新生儿佝偻病的X线改变相平行。个别患儿可以有氨基酸尿。发生新生儿低钙血症时可有血钙下降游离钙降低。
其它辅助检查：新生儿佝偻病的诊断很大程度上依赖于X线检查典型婴幼儿佝偻病的X线改变亦可在新生儿期见到如全身骨骼疏松骨质密度降低，骨小梁变稀疏骨皮质变薄和颅盖骨变薄；长骨干骺端增宽，临时钙化带模糊、增宽，边缘不齐呈云絮状或毛刷状并呈杯口状凹陷，化骨核模糊不清，核骺端距离增宽。通常在照胸部X线片时，意外地在肋骨肋软骨连接处发现类似长骨干骺端的佝偻病所见，有时还有自发性骨折。足月儿股骨远端或胫骨近端化骨核未呈现时应考虑有先天性佝偻病。
X线所见可分为3期：1）初期尺骨干骺端模糊骨皮质密度稍减低桡骨改变轻微或无改变。2）激期Ⅰ尺骨干骺端模糊、毛糙较明显，密度减低，桡骨干骺端模糊密度减低。3）激期Ⅱ尺桡骨干骺端模糊、毛糙临时钙化带消失，骨密度明显减低。
治疗
治疗时用维生素D制剂，每天口服5000U连服1个月复查X线片及生化改变若见好转则减半量再用1～2个月病情重、发病急剧、有漏斗胸等情况，剂量可加大甚或用突击疗法肌注维生素D3或D2，每次5万U/kg，每月1次，共1～3次每天补钙100mg/kg，有些患儿仅给维生素D治疗无效而在补钙后获得痊愈。  新生儿佝偻病
早产儿用改良和强化的早产儿配方乳喂养，与维生素D缺乏所致的佝偻病不同钙磷缺乏所致的早产儿骨质减少和佝偻病的治疗主要是补给充足的钙磷，维生素D补充量400～800U/d即可。
预后预防
预后：及时诊断及时治疗,预后良好,在整个婴幼儿期均应注意佝偻病的防治,以免复发。
预防：先天性佝偻病的预防应从妊娠后期开始。
1.从妊娠第28周开始，给孕妇服维生素D1000U/d，小儿出生后继续服用。
2.加强孕期保健，注意营养，经常进行户外活动增加日光照射时间。
3.积极防治孕妇疾病如预防乙肝，保护肾脏功能等，以免影响钙磷和维生素D在体内的代谢。妊娠晚期每月加维生素D5万U。
4.目前倾向于对新生儿尤其是早产儿，维生素D的预防量要加大在生后第2周起每天可给维生素D800～1200U，但要注意维生素A剂量不要超过每天1万U。 [1-2]