标题：蛋白尿
简介
形成  蛋白尿蛋白尿（Proteinuria）是慢性肾病的典型症状，蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球 毛细血管有三层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种，即机械屏障——滤孔 和电荷屏障——负电荷。 
1、机械屏障——滤孔

疾病预后
  显微镜下观察蛋白尿出现蛋白尿在排除其他如生理性因素、体位性因素等原因外，通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等，基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。
蛋白尿的临床意义非常复杂。临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害。当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，还要结合全身情况及肾功能检查来确定。
大量临床资料表明，肾病综合症和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化，膜增殖性肾小球肾炎，膜性肾病，IGA肾病，糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和病死率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白质排泄的减少，不论是自发的还是通过积极治疗所致，都可改善存活率。
病因
（一）肾性蛋白尿1．肾小球性蛋白尿
见于急性肾小球肾炎，各型慢性肾小球肾炎，IgA肾炎，隐匿性肾炎。
继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉硬化等。
  蛋白尿代谢性疾患见于痛风肾。
根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分分为两种：
①选择性蛋白尿：以清蛋白为主，并有少量的小分子量蛋白，尿中无大分子量的蛋白（IgG,IgA,IgM，C3，C4）,半定量多在+++～++++，典型病种是肾病综合征。
②非选择性蛋白尿：说明肾小球毛细血管壁有严重损伤断裂，尿中有大分子量的蛋白质，如免疫球蛋白，补体；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白质，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量为+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之间，多见于原发性肾小球疾病，如急进性肾炎、慢性肾炎、膜性或膜增生性肾炎等，及继发性肾小球疾病，如糖尿病肾炎、红斑狼疮性肾炎等。出现非选择性蛋白尿提示预后较差。
剧烈运动、长途行军、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张、充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿。
2．肾小管性蛋白尿
最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。
3．肾组织性蛋白尿
又称分泌性蛋白尿。由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致。
（二）非肾性蛋白尿1．体液性蛋白尿
又称溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。
2．组织性蛋白尿
如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。
3．下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿
见于泌尿系统感染、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌粘蛋白。
诊断
病史如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史， 以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。
体格检查注意水肿及浆膜腔积液情况，骨骼关节检查，贫血程度及心、肝、肾体征检查。
眼底检查，急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛，慢性肾炎眼底动脉硬化，出血、渗出等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底。　
实验室检查  蛋白尿尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。
1．定性检查
最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。
2．尿蛋白定量检查
3．尿蛋白特殊检查
尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助。
放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。
鉴别诊断
  蛋白尿1、急性肾小球肾炎：链球菌感染后，出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿。　
2、慢性肾小球肾炎：水肿从下肢开始，从下向上蔓延，病程长，易复发，晚期常常有肾功能损害，以高血压型出现最早。　
3、肾盂肾炎：全身感染中毒症状，腰痛、膀胱刺激症状，实验室检查为脓尿菌尿是其特点。　
4、系统性红斑狼疮：属于自身免疫性疾病，脱发，面部蝶形红斑，口腔溃疡，游走性关节炎，光过敏，雷诺现象，多脏器 损害尤以心、肾最多见，其中肾受损占第一位。其蛋白尿一般较多，部分患者以肾病综合征形式出现。　
5、多发性骨髓瘤：老年男性好发，贫血重且与肾脏受损不相称。病情进展快，易损害肾功能，骨质破坏，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。　
6、其他：剧烈运动出现微量蛋白尿，发热出现蛋白尿，心力衰竭肾淤血引起蛋白尿，药物中毒引起蛋白尿，因有明确的病史和相应的体格检查，一般诊断不困难。
危害
(1)蛋白尿的系膜毒性：
在肾衰模型中，可以观察到血清蛋白在肾小球系膜中的蓄积，这些大分子物质在系膜区的聚集可引起系膜细胞损伤、增生各系膜基质合成增加，从而产生肾小球硬化。蛋白尿肾病模型中，肾小球中有低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)的载脂蛋白B以及载脂蛋白A沉积这些聚集最终也可导致肾小球硬化。
(2)蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用：
发生蛋白尿时，进入肾小管上皮细胞内的蛋白量增加，使溶酶体活性增加，提示蛋白引起溶酶体溢入小管细胞浆，随后的细胞损伤可刺激炎症和疤痕形成。
(3)蛋白尿引起的小管细胞生物学变化：
出现蛋白尿的许多肾脏病都存在着细胞过度增生，代表着一种非适应性反应，导致肾衰。越来越多的证据显示蛋白质可直接调理小管细胞功能，改变其生长特性及其细胞因子和基质蛋白表型表达，可导致小管基底侧释放PDGF、FN和MCP-1，诱导纤维化过程。
(4)蛋白尿引起小管间质缺氧加重：
蛋白尿重吸收各消化大量蛋白质需额外能量，可造成小管细胞缺氧， 以致引起小管细胞损伤
孕妇蛋白尿
现在很多女性朋友对蛋白尿的现象十分的担心，而且也十分想要弄清楚孕妇蛋白尿怎么回事的问题。现在很多的孕妇朋友在进行检查的时候，也都发现了患有蛋白尿的症状，令很多女性朋友十分的担忧。
蛋白尿是各种肾病所体现的一种症状的体现，目前很多孕妇患者也都出现了这种现象，但是很多患者对蛋白尿怎么回事并不了解，如果怀孕女性出现这种现象，就要提早治疗了，否则会引起严重的后果，甚至会致命的。妊娠高血压综合症简称“妊高症”是怀孕女性在妊娠24周以后出现高血压、浮肿、怀孕女性蛋白尿等症状，属妊娠期特有的、常见的疾病，是世界上孕产妇三大死因之一。
(1)高血压：血压>130/90mmH?溃?或与基础血压相比，收缩压>30mmH、舒张压>15mmH。
(2)浮肿：经临床休息6～8小时后，浮肿不消退;或每周体重增加0.5公斤。
(3)孕妇蛋白尿、尿常规有蛋白或尿蛋白尿定量>0.3 /24小时。先兆子痫为血压>160/110mmH
肾病治疗网专家介绍，针对蛋白尿怎么回事一定要引起孕妇的高度重视，该症状是以全身小动脉痉挛为基本病变的一组综合征状，主要表现为血压升高、怀孕女性的蛋白尿及水肿。因为全身小动脉痉挛，导致外周血管阻力增大，进而出现心脏后负荷量增加，肾脏由于肾小球毛细血管痉挛缺血缺氧，患者可出现水肿尿蛋白，同时脑血管也发生痉挛，导致外周血管阻力增大，进而出现心脏后负荷量增加，肾脏由于肾小球毛细血管痉挛缺血缺氧，患者可出现水肿尿蛋白，同时脑血管也发生痉挛，导致头晕、头痛、呕吐，更为严重的是当脑部运动中枢缺血缺氧时，患者可出现局部性或全身性抽搐，昏迷，甚至脑水肿，脑溢血。
浮肿是孕妇蛋白尿最常见的症状之一，经临床休息6～8小时后，浮肿不消退，或每周体重增加0.5公斤。怀孕女性的尿蛋白、尿常规有蛋白或尿蛋白定量>0.3/24小时。先兆子痫为血压>160/110mmH，伴水肿、头昏、胸闷、眼花等症状，子痫则伴发抽搐、昏迷。患了妊高征应该在医生的指导下按时服药，按时检查，积极治疗。那种担心胎儿的生长而拒绝服药的想法是错误的，更是危险的。治疗妊高征的目的主要是解除全身小动脉痉挛，降低血压、利尿。产科门诊医生所开的药，应是在考虑母婴安康两个方面的前提下安全、经临床实践表明具有显著疗效、而又没有致畸作用的药物。
怀孕女性出现蛋白尿是一种很常见的症状表现，这是一种很严重的现象，可能会导致怀孕女性缺氧而致命的，因此患者对此现象一定要重视，发现有这种症状之后，一定要及时进行治疗。
检查方法
病史根据蛋白尿的原因不同追问病史要有所侧重，如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史过敏性紫癫史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。　
体格检查注意水肿及浆膜腔积液情况，骨骼关节检查，贫血程度，及心肝肾体征检查，眼底检查，急性肾炎眼底正常，或轻度血管痉挛，慢性肾炎，眼底动脉硬化出血渗出等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底，　
实验室检查一、 24小时尿蛋白定量留尿方法。
1.留尿之日早晨8时主动排尿，这次尿是8时以前产生的，应弃之不要。
2.8点以后至次日8时，24小时内每次的排尿量，应全部保留在干净的容器内。
3.次日8小也应主动排尿，这次尿是8时以前产生的，必须全部留下。
4.将24小时的尿收集搅匀，记总量。
5.将混匀的24小时尿液取出10毫升，送化验室检测24小时尿蛋白定量，并告知化验6.室医生总尿量。
二、尿蛋白定量留尿注意事项
(1)在气候炎热时，尿液中要放防腐剂，以免尿糖分解，发酵及细菌繁殖，从而影响结果的准确性。
(2)把尿液放入冰箱内保存，较为理想。
(3)有一个比较简单的保存尿液的方法：只要将放尿液的容器盖紧，放入冷水(注：隔2～3小时换一次水)中，然后放在比较阴凉的厕所里就可以了，不必放防腐剂或放在冰箱里了。
(4)把收集的尿液放置于阴凉的地方，防止细菌侵入繁殖，以免影响化验结果。[2]
三、　尿蛋白检查可分定性定量检查和特殊检查
1.定性检查 最好是晨尿晨尿最浓且可排除体位性蛋白尿定性检查只是筛选检查每日尿量2000ml定性“+’的尿蛋白量比尿量400ml定性为“+’者多因此不作为准确的尿蛋白含量指标对肾脏疾病的诊断病情的观察疗效的判定均应以尿蛋白定量为宜。
2.尿蛋白定量检查 方法较多有巴氏法双缩豚法磷钨酸法读酸一三氯化铁法等以双缩豚法最准确最常用24h尿蛋白1g以下肾小球疾病机会少常见原因肾盂肾炎肾硬化尿路梗阻尿路肿瘤及结石等尿蛋白1~3g最常见的原因是原发或继发肾小球疾患24h尿蛋白定量在3.5g以上者见于原发或继发肾病综合征。　
尿蛋白特殊检查常用尿蛋白电泳检查可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助可分以下五型：聊IgGIgAIgEIgD型尿放免法是一种尿蛋白定性方法尿常规阴性时放射免疫法可表现阳性其缺点假阳性率高放射免疫法尿β2-m g测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。