标题：小儿急性出血性坏死性肠炎
概述
急性出血性坏死性肠炎是以小肠急性广泛性、出血性、坏死性炎症为特征的消化系统急症，又称急性坏死性小肠结肠炎或节段性肠炎。临床上以突然起病、腹痛、腹泻、便血为主要特征，起病急，病情变化快，多数患儿症状严重，常伴发休克，病死率极高。如延误诊断或治疗不当，病儿可于数天内死亡。
病因
(一)发病原因尚未完全了解，可能与以下两因素相关：
1.肠内存在某些细菌及其所产毒素 以C型产气荚膜梭状杆菌B毒素可能性较大，因发现本病患者粪便厌氧培养，此菌检出率及其B毒素血清抗体阳性率均显著高于正常人群。将此菌菌液注入豚鼠小肠，可使其肠道发生出血性病变而死亡。
2.病儿胰蛋白酶活性降低 上述B毒素可被肠内胰蛋白酶水解而失去致病作用。长期蛋白质营养不良和(或)经常食用甘薯、玉米等含丰富胰蛋白酶抑制物的食物，均可使肠内胰蛋白酶活性显著降低，使病儿易于发病。这可解释为什么本病在农村贫困地区发病较高。(二)发病机制坏死性小肠炎的典型病理变化为坏死性炎症改变。自黏膜下层开始，随病变的扩大，可向肌层及黏膜层发展，使多处肠壁全层充血水肿灶状坏死，坏死黏膜脱落后形成溃疡，继续发展达肌层、浆膜层，而发生穿孔引起腹膜炎。病变多见于空肠下段和回肠上段，但也有见于十二指肠及结肠的患儿，严重者全部小肠均可受累。一般呈散在性、节段性排列，有的为1～2段或2段以上,每段长短不一，最短十余厘米，长者可达100cm，分界清楚。受损肠壁增厚、质脆失去弹性、扩张。重者浆膜面粗糙有纤维素附着，肠腔内充满果酱样血便。显微镜下可见病变肠壁各层均有炎症细胞浸润，以淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞、浆细胞为主。黏膜可发生坏死或脱落，黏膜下层有大片出血坏死和水肿，毛细血管扩张充血。腹腔内可有混浊、脓性或血性渗液。病变恢复后不遗留慢性肉芽肿性改变，引起腹腔内粘连者少见。
症状
一般无前驱症状、起病急骤。主要表现有腹胀、腹痛、呕吐、腹泻、血便、发热，不少患儿在1～2天内出现严重中毒症状，甚至休克。腹痛为持续性，伴阵发性加剧。常为全腹痛，也可局限于病变部位。发病后不久即出现呕吐、腹泻。大便初为水样，含黏液，后即变为血便。部分病儿无腹泻，腹痛1～2天后即开始便血。便血量不等，大量便血者均为暗红色，伴有腐败腥臭味，呈洗肉水或红果酱样。有些患儿于发病数小时后即出现血便。发热在38℃左右，中毒严重者体温可高达39～40℃以上或低于正常。婴幼儿症状多不典型，脱水、酸中毒症状明显，有些可先出现肠道外症状，如黄疸、咳喘、肝脾大及惊厥等。由于肠壁各层病变程度不同，临床上可出现轻重不同的症状，表现为以下几种类型：
1.腹泻便血型 以黏膜渗出性病变为主，腹软无压痛。应行内科保守治疗。
2.肠梗阻型 肠管肌层受严重侵害而肿胀，肠管僵直、丧失蠕动，临床出现机械性肠梗阻症状。
3.腹膜炎型 浆膜层有大量炎症细胞浸润与渗出，腹腔内有大量炎性渗液，或因坏死而为血性液。临床表现腹膜炎症状。
4.中毒休克型 此型患儿全身中毒症状较严重，早期即出现面色苍白、精神萎靡、无力、四肢冷厥、脉搏微弱、血压低，甚至测不到。舌质红，稍带暗紫，舌苔黄腻。有时伴有少量血便、脱水及电解质失衡。腹稍胀并有肌紧张，多疑为绞窄性肠梗阻。 当小儿突发腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有高热及中毒症状者，应考虑本病的可能。X线检查有助于诊断，腹部平片可见小肠积气、肠管外型僵硬，肠壁增厚，轮廓模糊，黏膜皱襞变粗，肠间隙增宽。肠梗阻时腹立位片可见大小不等的阶梯状液平面。严重者由肠壁坏死脱落，肠腔内气体进入肠壁或细菌产气而出现肠壁囊状积气，若气体循肠壁小静脉到肠系膜上静脉再到门静脉可显示门静脉积气。肠穿孔时腹立位平片见膈下积气。
诊断
1.诊断要点(1)突发性腹痛、腹泻及血便、呕吐、腹胀，严重者出现休克及DIC。
(2)腹部压痛，重症出现麻痹性肠梗阻等。
(3)腹部X射线平片有特征性改变。
(4)血白细胞及中性粒细胞增高，大便潜血强阳性。根据以上要点，一般可确立诊断。为争取早期诊断，除提高对本病的警惕外，肛门指检发现腥臭血便及大便潜血试验阳性，有助于早期发现血便。本病需与痢疾、婴幼儿腹泻、过敏性紫癜(胃肠型)、阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、腹膜炎等相鉴别。2.病情分期根据全身和肠道的症状、体征及X射线改变等，Walsh等于1986年将急性坏死性肠炎分为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB 6期。 ⅠA：尚无腹泻,大便潜血试验阳性。 ⅠB：肉眼血便;此期X射线下只示肠胀气。 ⅡA：有典型急性坏死性肠炎的腹痛、便血、呕吐、腹胀与中毒症状，并具有典型的坏死性肠炎的肠壁及门静脉积气等X射线表现。 ⅡB：典型的症状和X射线表现较ⅡA更为严重。 ⅢA：有广泛性腹膜炎及腹水征。 ⅢB：有肠穿孔及气腹征。 ⅠA、ⅠB期为疑似诊断;ⅡA、ⅡB期为典型的急性坏死性肠炎，ⅡA为轻度，ⅡB为中度;ⅢA、ⅢB期为重症急性坏死性肠炎。
鉴别
1.血常规检查 白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移、中毒颗粒及空泡等;血小板多降低，重症病例更明显。
2.大便常规检查 可见大量红细胞、少量白细胞，潜血试验强阳性。革兰染色可见较多的革兰阳性粗短杆菌。有时可见到坏死脱落的肠黏膜和假膜。
3.大便培养 多数可分离出产气荚膜杆菌。还可有致病性大肠埃希菌、痢疾杆菌、沙门菌等。
4.凝血机制检查 凝血时间常延长，凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验多阳性，凝血因子有不同程度的减少。
5.电解质检测 低血钠、低血钾、低氯及酸中毒等。
6.大便胰蛋白酶活性检测 显著降低。 X线检查：急性坏死性肠炎的X线表现多种多样，不同病期不同临床类型因病理改变不同其X线表现亦不相同。腹部仰卧正位和立位X线平片是确诊该病的主要方法。因本症有肠穿孔危险，故禁做钡餐和钡灌肠检查。急性期每6小时摄片1次观察病情变化。早期以小肠胀气为主，肠壁间增宽乃因肠黏膜及黏膜下水肿、充血、坏死所致。轻中症肠壁可见囊样积气，肠腔内液体增多，肠间隙增宽(如肠间隙增宽大于5cm有诊断意义)，肠黏膜皱襞变粗或模糊，甚至边缘呈深锯齿状改变，部分病人肠管呈大跨度拱形或阶梯状排列。重者肠管发生大片状或节段性坏死或穿孔，X线表现为动力肠梗阻、肠麻痹。局部肠管狭窄、僵直、失去正常的柔软弧形，气液平面明显，腹腔内渗液增多或进行性增多。肠曲向腹部中央聚集，肠管与腹壁间距离增宽模糊，整个腹部密度增高。若某肠段全层坏死，可见肠襻扩张，动力丧失，位置与形态固定，提示病变严重，即将穿孔或已穿孔。气腹是肠管穿孔的X线特征，游离气体在前腹壁与充气肠管之间呈一倒置的三角形透亮影。
并发症
常并发中毒性休克、腹膜炎、肠梗阻;并发脱水、酸中毒、黄疸、惊厥等。
检查
1.血常规检查 白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移、中毒颗粒及空泡等;血小板多降低，重症病例更明显。
2.大便常规检查 可见大量红细胞、少量白细胞，潜血试验强阳性。革兰染色可见较多的革兰阳性粗短杆菌。有时可见到坏死脱落的肠黏膜和假膜。
3.大便培养 多数可分离出产气荚膜杆菌。还可有致病性大肠埃希菌、痢疾杆菌、沙门菌等。
4.凝血机制检查 凝血时间常延长，凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验多阳性，凝血因子有不同程度的减少。
5.电解质检测 低血钠、低血钾、低氯及酸中毒等。
6.大便胰蛋白酶活性检测 显著降低。 X线检查：急性坏死性肠炎的X线表现多种多样，不同病期不同临床类型因病理改变不同其X线表现亦不相同。腹部仰卧正位和立位X线平片是确诊该病的主要方法。因本症有肠穿孔危险，故禁做钡餐和钡灌肠检查。急性期每6小时摄片1次观察病情变化。早期以小肠胀气为主，肠壁间增宽乃因肠黏膜及黏膜下水肿、充血、坏死所致。轻中症肠壁可见囊样积气，肠腔内液体增多，肠间隙增宽(如肠间隙增宽大于5cm有诊断意义)，肠黏膜皱襞变粗或模糊，甚至边缘呈深锯齿状改变，部分病人肠管呈大跨度拱形或阶梯状排列。重者肠管发生大片状或节段性坏死或穿孔，X线表现为动力肠梗阻、肠麻痹。局部肠管狭窄、僵直、失去正常的柔软弧形，气液平面明显，腹腔内渗液增多或进行性增多。肠曲向腹部中央聚集，肠管与腹壁间距离增宽模糊，整个腹部密度增高。若某肠段全层坏死，可见肠襻扩张，动力丧失，位置与形态固定，提示病变严重，即将穿孔或已穿孔。气腹是肠管穿孔的X线特征，游离气体在前腹壁与充气肠管之间呈一倒置的三角形透亮影。
治疗
一般采用非手术疗法及对症处理。总的原则为加强全身支持疗法，纠正水电解质紊乱，缓解中毒症状，抗感染，积极防治休克及其他并发症。
1.禁食 禁食是本病的重要治疗措施，血便和腹胀期间，临床一旦考虑有坏死性肠炎的可能，即应开始禁食，中、重度腹胀者应尽早进行胃肠减压，经鼻插十二指肠管行胃肠减压。
(1)时间：禁食时间视病情轻重和恢复情况而定，一般禁食10天(8～12天)，重症需10～15天或更长。在禁食期间不禁药。
(2)恢复饮食指征：腹胀消失和大便潜血转阴是试行进食的指征，过早恢复经口饮食有使病情再度加重和复发的可能。
(3)饮食恢复的原则和方法：恢复饮食宜慎重，从少量逐渐增加，从流质、半流质逐渐过渡到少渣食物、正常饮食。在恢复饮食过程中，如又出现腹胀和呕吐，即应重新禁食，直至症状消失。恢复饮食早期宜采用高热量、低脂肪、高蛋白质、少刺激及少渣的饮食。
2.纠正和维持水及电解质、酸碱平衡 重症病例水与电解质失衡比较突出，低血钠和低血钾比较多见。因禁食时间较长，因此必须精确地计算出入量及热量，根据患儿年龄给予维持生理的需要量，并补足累积损失和继续损失量。
(1)补液(fluid replacement)：急性出血性坏死性肠炎患儿虽然脱水症状不明显，但禁食时间较长和由于严重感染使微血管通透性及内压增加，血管舒缩功能紊乱，出现内失水及体液滞留微血管床，使血液浓缩，黏稠度增高，有效血容量明显减少，常有明显的水电解质失衡，以低钠血症(hyponatremia)和低钾血症(hypokalemia)多见。有时腹泻量不多，甚至未见腹泻就已出现休克、昏迷、呼吸窘迫综合征或微循环衰竭等各种危象。补液要及时合理，既要补充血容量，又要降低血液黏稠度，起到扩容和解痉、调整微循环的作用。一般主要供给维持量，以平衡液(林格液、乳酸钠液)为首选。电解质应根据测定数值进行调整。
(2)纠正酸中毒(correct acidosis)：急性出血性坏死性肠炎患儿都有不同程度的代谢性酸中毒，应及时纠正。轻度的酸中毒经过补液、纠正脱水后，一般都可以得到纠正，不必再给予碱性液体，若补液后酸中毒仍未纠正，可根据BE及C02CP数值计算，以1.4%碳酸氢钠补充。
(3)补钾：禁食期间每天补充氯化钾200～300mg/kg，并根据血钾水平调整。 (4)输血：便血者应小量多次输新鲜血浆或全血。严重低蛋白血症者可输人血白蛋白。
3.营养支持 在禁食期间应提供基础热量，必要时给予小量多次血浆或输全血、肠道外营养支持疗法，补充机体必需的物质，并可使肠道充分休息，从而提高治愈率。每天提供基础热量167.4～251.0kJ/kg(40～60kcal/kg)，为保证患儿在禁食期间的营养，提高机体免疫功能，确保胃肠道休息，减少物理性或化学性的刺激，可予肠道外全静脉营养(TPN)、或以复方氨基酸、水解蛋白等补充蛋白质的需要。补充维生素B、C、K及钙剂。静脉营养液(parenteral nutrient solution)中按占总能量的比例，大致为糖类占50%，脂肪占40%，蛋白质占10%。非蛋白质与蛋白质的热量供应之比为10∶1。一般为10%的脂肪乳剂，每天0.5～3g/kg，复方结晶氨基酸，每天0.5～2.5g/kg，葡萄糖浓度为8%～10%。给予适量电解质、多种维生素、微量元素，液体总量控制在每天120～160ml/kg，同时加入肝素(heparin)50U抗凝，脂肪乳剂与氨基酸宜从小剂量开始，以免发生不良反应。如感染或中毒症状较重，患儿肝功能往往受损，影响脂肪代谢。静脉营养液需暂缓输入，先输入含有电解质的葡萄糖液1～3天，或将氨基酸与脂肪乳剂分步补充，以防引起脂肪超载综合征。小儿各脏器发育尚未完善，特别是新生儿，在静脉补充营养液1～2周后，需定期对肝肾功能、血脂、血糖和胆红素等进行监测。待病情好转、腹胀消失、大便潜血试验转阴、有觅食反射时，即可添喂糖水或稀释奶，逐渐由全静脉营养过渡到部分静脉营养，直至全部从肠道供给营养。有报道，婴儿坏死性肠炎与双糖酶缺乏对乳糖及蔗糖不能消化利用有关，采用非双糖饮食(如100ml豆浆加5～10g葡萄糖)喂养，可显著提高疗效。
4.血管活性药物治疗 (1)山莨菪碱(654-2)：一般每天2～3mg/kg，于6～8h静脉滴注，疗程7～14天。用以改善微循环，能显著提高疗效。 (2)酚妥拉明(regitin)：为α受体阻滞药，可解除微血管痉挛，改善微循环，有助于减轻肠壁水肿，消除腹胀，对麻痹性肠梗阻有较好的治疗效果。每次0.5～1.0mg/kg，加小瓶中滴注，每2～4小时1次。也可应用酚苄明(phenoxybenzamine)，每次0.5～1.0mg/kg，每4～8小时1次静脉滴注。
5.抢救中毒性休克 早期发现休克及时抢救。严重坏死性肠炎常合并中毒性休克，并常是致死的主要原因。具体措施同感染性休克的处理，开始应迅速补充血容量，改善组织缺氧、纠正酸中毒，应用血管活性药物，采用低分子右旋糖酐，山莨菪碱(654-2)注射液及人工冬眠疗法为主的抢救方案，防治重要脏器功能衰竭等。
6.抗凝血治疗 坏死性肠炎患儿发生DIC的概率较高，有人观察发现，小儿急性出血性坏死性肠炎患儿约2/3的病例DIC检查阳性，故对重症病例进行抗凝血治疗是很有必要的。一般采用肝素治疗，每次1mg/kg(1mg≈125U)，每4～6小时1次，静脉滴注或静脉注射，注意观察有无出血倾向，维持凝血时间(试管法)20～30min为宜。
7.抗生素应用 选用对肠道细菌敏感的广谱抗生素，如氨苄西林(氨苄青霉素)加用核糖霉素(ribostamycin)、奈替米星(乙基西梭霉素)或第二代、第三代头孢菌素。也可口服甲硝唑每天50mg/kg，分3次口服，共约1周。
8.胰蛋白酶应用 病变的发生与胰蛋白酶(trypsin)活性减低及分泌减少有关，建议常规口服胰蛋白酶。常用口服剂量为每次0.1mg/kg，3次/d。有休克及重症者加肌内注射，1次/d，每次1000U。胰蛋白酶可水解Welchii杆菌产生的B毒素，减少其吸收，并可清除肠道坏死组织，有利于病变恢复。
9.肾上腺皮质激素 为抑制变态反应，减轻中毒症状，对重症及休克病人应早期应用，用药不超过3～5天。氢化可的松(hydrocortisone)每次4～8mg/kg，或地塞米松(dexamethasone)每天0.25～0.5mg/kg，静脉滴注。如应用时间过长(>1周)，有促进肠坏死、诱发出血和肠穿孔的危险。
10.对症治疗 急性坏死性肠炎患儿发生中毒性肠麻痹较常见，如经禁食、胃肠减压、肛管排气，注射新斯的明(neostigmine)等治疗仍无好转，可静脉滴注酚妥拉明，以竞争性阻断去甲肾上腺素与α受体的结合，解除去甲肾上腺素的血管收缩作用，改善全身及肠道微循环，减轻肠壁的淤血、水肿等中毒症状，使肠蠕动恢复或增强。剂量和用法同前。腹痛是主要症状之一，解痉药物效果常不理想，可用山莨菪碱(654-2)每次0.1～0.3mg/kg或阿托品(atropine)0.01mg/kg皮下注射，必要时每4～6小时重复1次。腹痛严重者可用哌替啶(dolantin)每次0.5～1.0mg/kg肌内注射，但小婴儿不宜使用;也可使用冬眠疗法或用0.25%普鲁卡因做一侧或双侧肾囊封闭。如发生肺功能不全、脑水肿、呼吸窘迫综合征、微循环障碍等严重并发症，应及时做相应处理。其他对症处理包括高热降温，可用亚冬眠疗法;烦躁不安者予以镇静。
11.外科治疗 手术治疗指征为：①肠梗阻保守治疗无效;②明显腹膜炎症状或有肠穿孔者;③多次大量出血，内科止血无效者;④中毒性休克抢救无效或不稳定者;⑤腹部症状迅速恶化，明显腹胀，有固定压痛点，估计为肠坏死加剧所致者。手术前应积极改善一般情况，包括禁食、胃肠减压、抗休克、输血、纠正水电解质紊乱。如休克经4～6h积极抢救无好转，即应行手术探查。
12.中药、针灸疗法 血便及腹胀可用中药治疗，以清热解毒、凉血养阴为主，辅以活血化瘀。腹痛可针刺足三里、阳陵泉、天枢、合谷等穴位。
13.其他疗法 选用适当抗生素控制和预防感染。止血、止痛药亦可同时应用。一般主张口服胰蛋白酶，3次/d，每次0.5～1.0g，重症可肌注1000U，1次/d。由于小儿急性出血性坏死性肠炎可能与过敏反应有关，应用肾上腺皮质激素可取得一定疗效。在极期可采用氢化可的松5～10mg/(kg·d)静点，好转后改为泼尼松1～2mg/(kg·d)，口服。有人不主张采用激素疗法，而应用东莨菪碱0.03～0.05mg/(kg·d)静点3～7天，症状控制后改为口服3～5天，有人试用抗变态反应药色苷酸钠胶囊5～10mg/次，4次/d，连服3～5天，有一定疗效。
14.手术疗法 如肠梗阻症状明显，疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者;或X线检查中见肠管扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显著时，应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠管病变的程度进行选择肠切除吻合、减压造瘘及腹腔引流等。
预后
病情较轻的，如能及时对症治疗，多于7～14天逐渐恢复健康。重症患者发生中毒性休克、肠穿孔及腹膜炎时，须积极抢救，包括手术探查。若能度过极期约于2～5天后休克症状消失，腹胀逐渐减轻，血便也消失。小儿急性出血性坏死性肠炎患儿病死率很高。小儿急性出血性坏死性肠炎痊愈后一般不转为慢性。
预防
因病因尚未明了，应预防可能致病的因素，如肠道内感染和蛋白质营养不良等。[1]