标题：小儿肺炎支原体肺炎
概况?
  肺解剖图?小儿肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是由支原体(mycoplasma,MP)感染引起的、基本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。
MP是儿童时期肺炎和其它呼吸道感染的重要病原之一。
疾病描述?
症状体征??  呼吸系统解剖图?小儿肺炎支原体肺炎，病原为肺炎支原体，这是介于细菌和病毒之间的一种微生物，占小儿肺炎的20%左右，在密集人群中可达50%。常年皆可发生，流行周期为4~6年。肺炎支原体主要经呼吸道传染，可经血行播散至全身各器官组织。由于肺炎支原体与人体某些组织存在着部分共同抗原，故感染后可形成相应组织的自身抗体，导致多系统的免疫损害，肺炎支原体的发病机制与直接毒性作用及免疫损害两者有关。不仅多见于年长儿，婴幼儿感染率也高达25%~69%。症状特点??1、潜伏期 约2～3周（8～35天）　
2、症状轻重不一.大多起病不甚急,有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。
多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含小量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征。
婴儿期叩诊可得轻度浊音，呼吸音减弱，有湿性罗音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。
镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。支原体肺炎偶可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系，Berkwick(1970)报告27例哮喘儿童中复期有4倍增长。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、StevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血，我们曾见2例以溶血性贫血为首发及主诉症状；文多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。细菌性混合感觉亦少见。白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快。引临床表现??  X线胸片?临床上常有发热、热型不定，热程1~3周；刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咳出粘稠痰，甚至带血丝。年长儿还可伴咽痛、胸闷、胸痛等症状；肺部体征常不明显。婴幼儿则起病急，病程长、病情急，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿啰音。 
部分患儿有多个系统病变表现如：心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、格林巴利综合征肝炎、胰腺炎、脾肿大、消化道出血、各型皮疹肾炎、血尿、蛋白尿等。肺外疾病可伴有呼吸道感染症状，也可直接以肺外表现起病。
治疗措施?
小儿支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。一般治疗?呼吸道隔离由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期  肺?仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染支原体期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。
护理  保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。
氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。对症处理??祛痰  目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。
平喘  对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg﹒次)，每6h1次﹔亦可用舒喘灵吸入等。抗生素的应用??根据MP微生物学特征凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等对支原体无效因此治疗MP感染应选用能抑制蛋白质合成的抗生素包括大环内脂尖四环素类氯霉素类等此外尚有林可霉素氯林可霉素万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用
⑴大环内脂类抗生素  以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素螺旋霉素麦迪霉素白霉素等其中又以红霉素为首选该药使用广泛疗效肯定对消除支原体肺炎的症状和体征明显但消除MP效果不理想不能消除肺炎支原体的寄居常用课桌一为mg/(kg·d)轻者分次口服治疗即可重症可考虑静脉给药疗程一般主张不少于～周停药过早易于复发常用口服剂有无味红霉素及红霉素肠溶片口服红霉素自肠道吸收空腹服用红霉素mg高峰血浓度于给药后～h达到～μg/ml；剂量加倍高峰血浓度为～μg/ml静脉注射红霉素乳糖酸盐mgmin的血浓度平均为μg/mlh后为μg/mlh后为μg/ml如每h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐g则h后的血药浓度可维持～μg/ml而痰中平均尝试为(～)μg/ml红霉素主要经胆汁排泄部分可从肠道内重新吸收相当量的红霉素在肝内代谢灭活口服给药量的%和注射给药的%以活性物质自尿中排出血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用各种口服制剂皆可引起恶心呕吐腹痛腹泻等胃肠道症状；静脉滴注时可发生血栓性静脉炎；偶有过敏反应发生表现为药物热荨麻疹等值得注意的是红性黄疸往往在给药～d产生上腹疼痛恶心呕吐相继出现发热黄疸白细胞及嗜酸性粒细胞增多血清胆红质和转氨酶增高停药后～d可恢复正常但再给药又可重新出现上述症状另外大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者应用红霉素期间尿中儿茶酚胺-羟类固醇和血清转氨酶有增高现象血清叶酸和尿雌二醇有降低情况若与茶碱类药物同用时有增加茶碱和血液中浓度的作用所以在合用茶碱类药物时应减量使用或避免合用
鉴于红霉素对胃肠道刺激大并可引起血胆红素及转氨酶升高以及有耐药株产生的报道人们开始选用大环内酯类的新产口如罗红霉素（roxithromycin）及甲红霉素（clarithromycin）阿奇霉素（azithromycin）等口服易耐受穿透组织能力强能渗入细胞内半衰期长MIC为～mg/L近年来在日本采用白霉素（leucomycin）治疗本病效果较好该药无明显毒副作用比较安全口服量为～mg/(kg·d)分次服用；静滴量为～mg/(kg·d)
⑵四环素类抗生素  MP感染虽有肯定疗效但其毒副作用较多尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响即使是短期用药四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合使乳牙黄染故不宜在岁以前儿童时期应用
⑶氯霉素和碘胺类  因为治疗MP感染的疗程较长而氯霉素类磺胺类抗菌药物毒副作用较多不宜长时间用药故临床上较少用于治疗MP感染
⑷氟喹酮类  近年来有用氟喹酮类（fluroqumolone）药物治疗MP感染的报道氟喹酮类属于合成抗菌药通过抑制DNA旋转酶阻断DNA复制发挥抗菌作用环丙氟哌酸（ciproflaxacin）氧氟沙星（ofloxacin）等药物在肺及支气管分泌物中浓度高能穿透细胞壁半衰期长达～h抗菌谱广对MP有很好的治疗作用前者～mg/(kg·d)分～次口服也可分次静滴；后者～mg/(kg·d)分～次口服疗程～周肾上腺糖皮质激素的应用??因为目前认为支原体肺炎是人体免疫系统对支原体作出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的支原体肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次5～10mg/kg，静滴﹔或地塞米松0.1～0.25mg/(kg﹒次），静滴﹔或强的松1～2mg/(kg﹒d)，分次口服，一般疗程3～5d。应用激素时注意排出结核等感染。肺外并发症的治疗??目前认为并发症的发生与免疫机制有关。因此，除积极治疗肺炎、控制支原体感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症采用不同的对症处理办法。