标题：鼻损伤
鼻损伤
中医学对外伤的最早认识，应追溯至《素问?缪刺论》：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。”对鼻外伤有明确记载的始见于宋代陈言《三因极一病证方论?卷九》：“若堕马，打仆损伤、致血淖溢，发为鼻衄，名为伤衄”；至明代王肯堂《证治准绳?疡医篇》有“头目鼻耳伤”之专论，其论鼻外伤曰：“凡鼻两孔伤，凹者可治，血出无妨，鼻梁打扑跌磕凹陷者，用补肉膏敷贴。若两鼻孔跌磕伤开孔窍，或刀斧伤开孔窍，用封口药掞伤处，外以散血膏贴之退肿。”延及清代，骨伤科专著较多，涉及鼻外伤病因、症状表现、内外治法（包括整复法）的论述已较为全面。如清代钱秀昌《伤科补要?鼻梁骨断》说：“鼻梁骨，下至准头，伤而出血，可治。外将止血定痛散敷之，内服接骨紫金丹。或鼻破歪落，用整端法，用药敷贴可也。” 清代吴谦《医宗金鉴?正骨心法要旨》对此也有详细论述，并指出外鼻断离者，可“用缀法”，即缝合整复法。清代赵廷海在《救伤秘旨?总论》、《救伤秘旨续刻?跌打损伤辨生死诀》对鼻损伤的病因、治法及预后亦有较明确的认识。
病因病机
鼻高耸于面中，易受外伤，如拳击、棍棒、车辆碰撞或跌仆、坠高，头部鼻额面着地，或金枪利器伤鼻均可致鼻外伤。由于鼻受外力打击的器械、方向及受力大小不同，其病因病机可分四个方面：
1. 钝器所伤，恶血留内  多由钝器如重物、车辆或拳头碰撞等挫伤，致鼻脉损伤，血溢脉外，恶血留内，瘀滞皮肉之间，故局部青紫肿胀、疼痛难忍。
2.锐器损伤，皮肉破损  多由锐器如刀割、金创所伤，致鼻部皮肉破损，开裂，甚至部分断离。
3.直接暴力，骨折畸形  受直接暴力重创，如车辆、剧烈运动如打球或踢球、拳击、小儿跌伤鼻额部着地，突然暴发力量冲撞鼻部，多可致鼻骨及鼻窦骨折或畸形。
4．损及血脉，伤鼻衄血  外力剧烈撞击于鼻，损伤外鼻皮肉，伤及鼻脉，血溢脉外，清道衄血或鼻骨骨折，脉络破裂而衄血。
诊断
1. 病史  多有鼻外伤史。
2. 临床症状  鼻及周围面部肿胀疼痛、鼻中衄血、鼻塞及呼吸、发音、咬合失常。
3. 检查
（1）外鼻挫伤鼻部多青紫肿胀或衄血，可伴有鼻骨骨折。
（2）鼻部受锐器所伤多有皮肉裂开，伤缘整齐或不整，或见部分断离。
（3）鼻骨骨折、鼻梁塌陷、歪斜。同时多见鼻中隔脱离中线及鼻中隔血肿。若为移位性鼻骨骨折上述表现明显，并触之有骨擦音；若非移动性鼻骨骨折则外形不变，触之骨折处有明显压痛和变形。鼻骨正侧位X线拍片可确诊。
辨证论治
1、 分证论治1.钝器所伤，恶血留内
临床表现：鼻及周围面部如眼睑、眶下及唇部青紫，肿胀疼痛，触之益甚。若有鼻中隔血肿，则见鼻中隔膨隆、鼻塞。若继发染毒，局部多有红肿、发热及跳痛。
证候分析：多因钝器撞击鼻部，致脉络损伤，血溢脉外，恶血瘀积于皮肉之间，故局部青紫肿胀；恶血瘀滞，脉络不通，壅阻气血，故局部疼痛、触之益甚。若恶血积于鼻中隔，清道受阻，故见中隔血肿处膨隆、鼻塞；若感受邪毒，热毒化火，壅遏气血，热腐肌肉，故见鼻部发热、红肿及跳痛。
治疗：本证以局部恶血留内，气滞血瘀为主，治疗思路应内外合治，以外治为主。
(1)外治：鼻伤初起，早期可用冷敷以止血，防止离经之血留内。24小时后，可改用热敷，以活血散瘀，消肿止痛，促使肿胀及瘀血消退。并局部涂敷行气活血、散瘀止痛药物，如红花油、玉龙油等。忌用力揉擦，以防再度出血。
伴鼻中隔血肿者，宜在表面麻醉及无菌操作下，切开引流以防染毒形成脓肿，引流后用凡士林纱条加压填塞鼻腔，防止再度出血。
(2)内治
治法：活血消肿，散瘀止痛。
方药：复元活血汤加炒五灵脂、蒲黄、刘寄奴。若血肿染毒者，合五味消毒饮以解毒消肿。2．锐器损伤，皮肉破损临床表现：轻者鼻及面部皮肤擦伤渗血，重者皮肉裂开，伤缘整齐或不整，甚至外鼻部分断离，局部有出血及肿胀疼痛。
证候分析：鼻及面部受钝力或锐器所伤，轻者仅有表皮擦伤；重者，则皮肉裂开，伤缘明显，甚或部分断离脱落。鼻络受损则渗血，损伤鼻脉则出血。气血瘀滞不通则见局部肿胀疼痛。
治疗：以外治为主，酌情配合内治。
(1)外治：轻者，用0.9%氯化钠溶液或3%过氧化氢清理伤口，涂以止血消肿，散瘀止痛之药物，如万花油；重者，若伤口较深较长，应仔细清创，取出异物，尽量保留破损之皮瓣，谨慎对位缝合，防止形成明显瘢痕。处理后应注射破伤风抗毒素。皮损严重者，应予植皮或面部整容修复。
(2)内治
治法：活血祛瘀，消肿止痛。
方药：复元活血汤合失笑散。如出血者，配云南白药、白及、三七等止血药。因感染邪毒伤口边缘红肿者，合五味消毒饮以解毒消肿。3．直接暴力，骨折畸形临床表现:鼻骨骨折无移位者，局部轻微肿胀疼痛。若一侧骨折而移位，则见鼻梁歪斜；双侧骨折而移位者则见鼻梁塌陷，触诊骨折处有压痛、骨移位；粉碎性骨折则在按压时有摩擦感或触之有捻发音；若伤后瘀肿较甚，难以判断有无骨折，可做X线摄片以协协助诊断。严重的鼻骨骨折，可有鼻中隔骨折、脱位而致鼻塞。检查见鼻中隔偏离中线，突向一侧鼻腔。
证候分析：鼻梁骨，质薄而脆位于面中，易受暴力撞击而发生骨折或塌陷，形成畸形。鼻脉受损，血渗于皮下，故有瘀肿疼痛。鼻为气体呼吸之道，若受伤后，用力擤鼻空气易经鼻黏膜损伤处逸入皮下，发生皮下气肿，故触之有捻发音。
治疗：(1)外治：骨折无移位者，可参考“鼻伤瘀肿”篇治疗。骨折有移位而成塌陷或畸形者，应及早手法复位。若因鼻及面部肿胀较剧，一时难以准确复位者，可延迟数日，待肿胀消退，再行复位，但最迟不宜超过2星期，以免形成骨痂，或错位愈合，则不易整复。（“鼻骨骨折整复法”操作详见“附篇”）
对于鼻中隔脱位，应予复位钳伸入鼻腔夹住鼻中隔，将其扶正复位，再用凡士林纱条填塞双侧鼻腔24～48小时，以达到固定及止血的目的。若难以复位者，日后可行手术以矫正其偏曲。
(2)内治：根据局部瘀肿程度和骨折整复情况，分三期治疗。初期宜活血祛瘀，消肿止痛，用复元活血汤合失笑散加减。有出血者，加云南白药、白及、三七粉等止血药。中期，瘀肿疼痛减轻，断骨尚未接稳，动则作痛，治宜行气活血，和营生新，用正骨紫金丹祛瘀止痛，生新接骨。后期，瘀肿疼痛已消，断骨初愈，尚未坚实，气血虚弱，治宜补气养血，坚骨壮筋，用人参紫金丹加减。4．损及血脉，伤鼻衄血临床表现：外鼻受伤，鼻窍溢血，量多少不一。或受伤后数日，仍有反复衄血。出血甚者，则出现面色苍白、眩晕、心悸、脉微欲绝、血压下降等危症；检查时应力求准确判断出血部位并应注意观察全身变化。
证候分析：鼻脉损伤，血不归经而外溢，故衄血。若鼻之较大脉络受损，则出血量大势猛，甚至气随血脱，而致面色苍白，眩晕、心悸、脉微欲绝，血压下降；若伤损复杂，部位较深则鼻受伤后数日内仍有衄血。
治疗：以外治止血为主。
(1)外治：多用鼻腔填塞法。
(2)内治：祛瘀止血，养血和血。方药：失笑散加白及、阿胶、云南白药、三七；若出血量多者，加当归补血汤、生脉散以益气生血，养血和血；若鼻伤后大衄不止而见面色苍白，脉微欲绝，血压下降者，应根据“有形之血不能速生，无形之气须当急固”的原则，用独参汤或参附汤治以益气回阳，止血固脱，同时配合相关抢救措施。
护理预防
(1)有伤口者，要注意保持局部的清洁，以防感染邪毒而加重病情。
(2)有瘀肿者，不要用力揉擦患处，以防损伤加重或再度出血。
(3)有骨折者，要防止再度碰撞或按压，以免骨折端移位，难以愈合，或形成畸形。
(4)应着重进行各项安全宣传教育，避免意外事故发生，是预防本病的关键。
预后转归
本病伤势轻者，预后较好。若伤势较重，或延误治疗，则可遗留畸形，影响面容或呼吸功能。若合并鼻及周围器官损伤则可遗留其他功能障碍，甚至危及生命。
古代文献摘录
《医宗金鉴．正骨心法要旨》：“中血堂，即鼻内頞下脆骨空虚处也。若被打仆损伤，血流不止，神气昏迷者，宜塞鼻丹塞于鼻中，外复以新汲冷水，淋激头顶。视其人如气虚内服人参紫金丹；如血瘀服苏子桃仁汤。服后如血仍不止，饮食不进，气虚目闭面黄者，八日死。凡跌打损伤鼻梁骨者，无妨。”
《救伤秘旨续刻．跌打损伤辨生死诀》：“凡头上伤，或筋管穴通之处，血来必涌，须预调备止血之药。打开看时，内有碎骨断发等类，必要尽行取出，速以药敷好。必用玉贞散盖护，防其伤风。”
西医学中主要相关疾病认识
鼻外伤  鼻外伤以外鼻挫伤、鼻骨骨折、鼻中隔脱位及鼻窦骨折为多见。同时应注意鼻外伤的合并症如颅前窝颅底骨折及硬脑膜撕裂引起的脑脊液鼻漏；鼻周围的眶壁、上颌骨等处也是面部及鼻外伤易累及之处。对鼻外伤的处理方法主要有：止血、止痛、清创缝合、鼻骨复位、注射破伤风抗毒素、预防感染等。