标题：肾细胞癌
疾病简介
肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC），起源于肾脏的肾小管或集合管的上皮细胞，具有不同的病理类型。其发病原因虽然还不十分明确，但主要与环境因素和基因的内在因素相关，最近的基因学研究发现了家族性肾细胞癌中那些可以导致肿瘤形成的基因：如抑癌基因VHL、TSC和癌基因MET、FH等。缺少早期警示，有不同的临床表现，对放和化疗均不敏感，以及对新型靶向治疗和免疫治疗有一定反应是其主要特征。肾细胞癌的治疗虽然仍以手术为主，但多学科综合治疗理念的加入，使肾癌患者拥有了比以前更有效的治疗方法，无论是能够手术根治的早期肾癌，还是无法手术切除的晚期患者，都拥有了更好的治疗手段，进一步提高了疗效，延长了患者的生存时间。[1]
疾病分类
肾细胞癌中85%是透明细胞型，其他较少见肾癌包括：乳头状癌、嫌色细胞癌、多房性囊性肾癌、集合管癌（Bellini管来源）以及髓样癌。髓样癌是一种变异的集合管癌，最初是在具有镰状红细胞特性的患者中得以描述。肉瘤样变被认为代表其他组织类型低分化的部分，而非单独的肿瘤类型，目前归类于未分类癌中。含肉瘤样变的肿瘤一般瘤体较大，临床分期高，后差，中位生存时间为8个月。
发病原因
肾细胞癌的发生原因仍不清楚。目前有许多的病因假说，主要是染色体异常和抑癌基因的突变，以及环境和职业暴露的因素。吸烟是唯一被流行病学广泛证实与肾细胞癌相关的危险因素，吸烟者发病的危险至少增加了两倍，并且其危害和吸烟的量成正比。肥胖和肾细胞癌危险性成线性相关，尤其是在女性中。肾细胞癌与工业致癌物的关系还没有肯定的结论，但男性吸烟者如果经常接触镉工业环境，发生肾癌者高于常人，其他化工产品如石油产品、其他重金属、石棉等也可能增加肾细胞癌的发病。黄曲霉素、激素、放射线、造影剂等可能导致肾细胞癌。咖啡因可能增加女性发生肾细胞癌的危险性，危险性与咖啡用量无关。其他可能的危险因素还有：高血压及降压药物的应用，长期透析治疗的患者等。获得性肾囊性病是一种被广泛认识的疾病，即在尿毒症病人的原有肾脏中多发的双侧囊肿。此类病人有3-9%会发生肾细胞癌，高于总体人群30多倍。大多数的此类肾细胞癌病例见于血液透析的病人，但也有报道腹膜透析、成功的肾移植和长期肾功能不全但无需透析的不能的病人也有发生。
肾细胞癌的发病主要有两种模式，遗传性和散发性。遗传性肾细胞癌约占3～4%，目前研究较深入的有两种遗传性的肾细胞癌。Von Hippel-Lindau（VHL）病是一种家族性肿瘤综合症，受累的个体由于遗传缺陷而多器官发生肿瘤，包括小脑成血管细胞瘤、视网膜血管瘤、双侧肾透明细胞癌。1979年，Cohen和同事发现在家族中始终存在常染色体显性基因伴有3号染色体短臂和8号染色体长臂的相互转位。随后的研究证实遗传性和散发性肾细胞癌都与3号染色体的结构改变相关。1993年Latif和同事发现了von Hippel-Lindau基因，随后的研究证实：无论在遗传性或散发性肾透明细胞癌中VHL基因都扮演了抑癌基因的角色，疾病的发生必须要VHL两个等位基因的突变或失活。遗传性乳头状肾细胞癌于1994年被描述，表现为双侧肾脏肿瘤且组织学上乳头状外观的特性。不同于大多数透明细胞癌，乳头状肾细胞癌并不常见3号染色体及VHL基因的突变。近些年的研究发现乳头状肾细胞癌可分为两型，分别有c-Met和FH基因的改变。遗传性肾细胞癌的临床特征主要有：发病呈家族聚集性、双肾多发性、发病年龄轻、其他器官伴发肿瘤等。[2]
临床表现
肾细胞癌传统的经典症状包括：1）血尿，或尿中带血；2）腹痛，肾脏区域，即腰肋区疼痛；3）腹部肿块。其他症状还有包括全身表现：如体重减轻，发热，盗汗，胃纳减退、乏力等恶性肿瘤常见症状。以及癌症转移直接引起的症状，如肺转移引起的慢性咳嗽、骨转移引起的骨痛、肝转移引起黄疸等转移器官对应性症状。偶尔可见肿瘤压迫所产生的下肢肿胀和精索静脉曲张（小于2%）等。
另外，还有不少患者会出现副癌综合症：主要是由于肾癌产生并分泌的蛋白质进入体循环，导致一个或更多的如下症状：
·高钙血症，或血液中钙离子上升。这可能导致虚弱、体质下降、反应减慢及精神状态改变；
·红细胞增多，红细胞计数上升（与贫血相反），严重情况下会导致血液凝固或栓塞；
·糖尿病，就是血糖超过正常范围，发生率约为10~20%。
·高血压，可能与肾癌分泌的激素有关（肾素），其能使血压上升；
·Stauffer综合症，10~15%的患者可能出现该现象。Stauffer综合症：无肝转移的RCC中的一种可逆性的肝功能异常综合症，主要表现包括碱性磷酸酶和胆红素的升高、低白蛋白血证、延长的凝血时间、高丙种球蛋白血症。发生原因不明但是可能与肿瘤的肝脏毒性产物有关。能随着肾切除而缓解。
疾病诊断初期伴有癌副综合症并不意味着较差的预后，然而代谢异常在肾切除术后未能恢复正常的病人预后很差，常常提示可能存在临床未能检出的转移灶。
以上所有的症状和体征大多提示肾癌已经发展得非常严重或难以治疗。而目前由于辅助检查手段的进步和人们对健康的日益关注，肾脏偶发癌在新发肾癌中的比率已经上升至60%以上，这些新发病例通常是在常规体检或因其他不相关的疾病检查B超时发现的，没有任何与肾癌相关的症状和体征。偶发癌一般临床分期较早，肿瘤较小，大多局限在肾脏，能够手术切除。
在新发病例中，约有20%～30%的病人在诊断时已经有转移；另外还有25%的病人在根治性肾切除或保留肾单位的手术若干年后发生转移。转移以肺部居多，约占60%～70%，其他：骨、肝、淋巴结各30%～40%，肾上腺10%，对侧肾脏10%，脑5%。
在转移性肾细胞癌中提示预后较好的因素有：年龄≤60岁，从发病到出现转移的时间大于12个月，转移主要位于肺部；没有肝、骨和脑转移，转移部位≤2，没有或仅有轻度躯体症状（Karnofsky评分≥80），血钙正常，无贫血，乳酸脱氢酶正常。
鉴别诊断
辅助检查（1）CT扫描 CT检查发现肾脏肿瘤的敏感率高于US和IVU。RCC在CT上的典型表现是注入造影剂后增强的肿块。总的来说，在Hu值上RCC拥有相对低于正常肾实质的密度，但使用造影剂时能够表现出不均匀的增强或增加的衰减（略为低于周围的实质）。除了了解原发病变，CT扫描同样能够通过显示肾门、肾周间隙、肾静脉和下腔静脉、肾上腺、周围淋巴和邻近器官来对病人进行分期。对于胸片检查可疑的病人，需要进行胸部CT检查。有脑转移表现的病人需要进行CT或MRI检查。螺旋CT能够描绘肿瘤的三维形态，有助於评估肿瘤能否进行保留肾脏手术，使得外科医生避免阳性切缘。增强CT是诊断肾癌的最有效手段，准确性和特异性均>90%。胸部CT在肺片异常和临床怀疑进展时检查。
（2）MRI扫描 MRI在肾癌的诊断上并不优于CT，但它对肾静脉、下腔静脉癌栓显示优于CT，至少和静脉造影等效，却没有静脉造影需住院、有创伤性、造影剂过敏等不良反应。除作为常规检查手段，MRI还可以用于造影剂过敏，不适合增强CT扫描或有肾功能不全的患者，以及有脑转移，脊椎转移或发生脊髓压迫综合征的患者的病情评估。
（3）骨扫描ECT 骨扫描通常在碱性磷酸酶升高和有骨痛症状时给与检查。任何时候怀疑疾病进展时都可行骨扫描检查。
（4）肾脏病变的细针穿刺活检可以用于诊断临床已有远处转移且不适合外科手术的病人。并不用于常规检的测肿瘤良恶性，因其诊断的灵敏度和特异度都和可增强CT相仿，且有穿刺后沿穿刺窦道种植的可能性。鉴别诊断由于肾癌有多种影像学检查方法，术前诊断多无困难，但误诊误治的情况仍时有发生，主要需与以下疾病鉴别：
1.肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤，而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，在体检筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿。
2.肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤。肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织，但少数情况下，肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织，造成误诊，另外，含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见。
3.肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见但并不罕见，在影像学上缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏，使肾脏外形增大，腹膜后淋巴结多受累。
4.肾脏黄色肉芽肿：是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型，形态学上有两种表现：一种为弥漫型，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别，但这部分病人一般都具有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞或脓细胞，只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。
疾病治疗
I期患者综合治疗：治疗上以外科手术为主，根据肿瘤的大小、部位、生长方式、肾脏的功能、患者的一般情况、医疗机构的条件等选择肾癌根治术、保留肾单位的手术或腹腔镜手术。术后可不进行辅助放疗和辅助药物治疗。术后需定期复查随访，并监测肾功能情况，5年生存率90～95%。
II期患者综合治疗：治疗上仍以外科手术为主。但因为肿瘤相对较大，最大径超过7cm，手术难度也相对较大，手术并发症的发生率也相对较高。手术方式通常是开放性肾癌根治术，基本不选择保留肾单位手术，少部分选择性病例可采用腹腔镜手术方式进行肾癌根治术。在根治术的前提下，术后也可不进行辅助放疗和辅助药物治疗。也可进行危险评分，如果属于高危复发转移的患者，可参加相关的辅助治疗临床试验。术后需定期复查随访，并监测肾功能情况，5年生存率75～80%。
III期患者综合治疗：首要的治疗仍是是安全地切除所有可见的肿瘤，达到“根治”的目的；如果患者有淋巴结转移，则需要保证安全前提下尽可能清扫所有转移的淋巴结；如果肿瘤侵犯静脉则需要切除整个肿瘤包括静脉癌栓；肾上腺或脂肪受侵，也需要完整切除。即便如此，这些患者中仍有一部分会发生复发和转移。根据术后病理指标（pT分期、区域淋巴结转移、肿瘤大小、Fuhrman分级、镜下坏死）可将不同患者归入不同危险度，中危者5年内复发率为20%，而高危者复发率达到70%。因此，这些患者需要以外科手术为主的多学科综合治疗，以降低术后出现复发和转移的可能。在彻底手术切除肾脏肿瘤的基础上，辅以药物治疗和放射治疗是较为理想化的选择。但至今为止，还没有一个药物或治疗方法被证实能确切降低根治术后的复发和转移。自体肿瘤疫苗曾被证实对T3期患者的生存有益，但该研究因为较为局限，因而自体肿瘤疫苗未被广泛接受作为标准治疗，还需要进一步研究验证其确切疗效。目前正在进行的4项术后辅助靶向药物治疗的临床试验有望在不久的将来填补这一方面的空白。[3]
IV期患者综合治疗：对于这些患者，只有采用多学科综合治疗的模式，才能最大程度地提高治疗效果和延长患者的生存时间。外科手术仍不可或缺，对一般情况较好，能够耐受手术治疗的患者，尽可能切除可见的和可切除的肿瘤，包括肾脏原发肿瘤和孤立转移灶的切除；随后进行全身系统性药物治疗，目前首选一线的治疗方案是靶向治疗，对于低危和中危患者，推荐药物sorafenib或sunitinib，对于高危患者推荐药物Temsirolimus；再根据患者有无症状选择对症处理和必要的支持治疗。以往在分子靶向药物尚未广泛使用之前，该分期患者的5年生存率为23%；但随着新药的不断应用，晚期肾细胞癌患者的生存时间可能会明显延长，因为已有证据表明其中的一些新的治疗能明显延长患者的总体生存时间和疾病无进展生存时间。目前该期患者的中位总体生存时间为28月左右。[4]
疾病预后
目前，肾癌总体5年生存率已达65%；临床分期为Ⅰ期的病人在经过恰当的手术治疗后，5年生存率更是达到了90%以上；然而，已有转移的病人，如果不接受正规治疗，其2年生存期仅10%～20%，中位生存期12个月左右。
疾病预防
戒烟，是目前唯一有效降低相关肾癌的发生率和死亡率的方法。如果没有人吸烟，肾癌的总体发病率会大大的下降。对于其它肿瘤也同样行之有效，如：肺癌、喉癌和膀胱癌。另外，合理膳食和控制体重也能降低许多癌症的风险。最新的研究显示，20%和30%的肾癌分别归因于烟草和肥胖。高脂和高蛋白饮食也可以增加肾癌的风险，相反，大量摄入水果和蔬菜则可以降低这一风险。还没有研究证实日常摄入维生素可以降低肾癌风险，所以我们还不知道维生素是否能起到预防作用。尽管总体人群的肾癌发病率可以通过健康的生活方式来降低，但绝大多数散发性肾癌（没有家族史的肾癌患者）仍是不可避免要发生的，这是人口老龄化的必然结果。在20世纪早期，人类的平均寿命是50到60岁，大多数人在到患癌症年龄之前就已经死于其它疾病，如心脏病、感染或其它内科疾病。而现在，由于我们不断变老，我们体内因细胞分裂而产生的基因突变也年复一年地累积，我们患肾癌的风险，同其它癌症一样，也随着我们的年龄的增长而不断上升。
疾病护理
肾癌患者的康复和保养也非常重要，如果进行得合理适当，能够有效提高患者的体质和免疫力，这对预防肿瘤复发具有重要意义。同时肾癌患者在术后还需要保护肾脏功能。
（1）食物的多样性：吃多种蔬菜、水果和粗加工的主食，以植物性食物为主。每天都保证3~5种蔬菜，2~4种水果，特别注意摄入富含维生素A原的深色蔬菜，富含维生素C的水果。 
（2）维持适宜的体重，避免体重过轻或过重。 
（3）保持适宜的体力活动，积极参加适宜的体育活动。 
（4）严格戒烟，建议不要饮酒。 
（5）每天红肉（指牛、羊、猪肉及其制品）摄入量在80g以下，尽可能选择禽肉和鱼肉；减少豆制品摄入。 
（6）限制动物脂肪摄入，选择植物油也要限量，总脂肪和油供能占总能量的15%~30% 。 
（7）饮食宜淡不宜咸，每天用盐不要超过6g；并限制糖分的摄入。 
（8）不吃霉变和变质的食物。烹调鱼、肉时温度不要太高，不吃烧焦的食物，不吃吃烤肉和腌腊的食物。  
（9）对食物添加剂、农药及其残留物和其他的化学污染物，要监测其安全限量。
（10）避免使用肾毒性药物：如非甾体类抗炎药，某些抗生素等。
（11）积极监测、控制血压在正常范围；控制血糖正常。