标题：食管胃底静脉曲张
疾病介绍
研究显示：肝硬化患者近50%会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关。Child A级患者只有40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%。原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血，16%的丙型肝炎和桥接性纤维化患者有食管静脉曲张。破裂出血是其主要危害，也是其致死性并发症。
病理生理
食管胃底静脉曲张是机体对门脉高压的一种代偿。但其出现并不能有效缓解门脉高压，一是由于伴随侧枝循环形成的内脏动脉血管扩张引起门脉血流增加，二是这种侧枝循环比比正常肝脏的阻力更高，其降压不充分。
发病机制
食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧枝循环，是机体对门脉高压的一种代偿。
发病病因
食管胃底静脉曲张的最常见原因是肝硬化引起的门脉高压。除此之外，特发性门脉高压症、非肝硬化门静脉血栓、布卡综合症也是导致门脉高压食管胃底静脉曲张的常见原因。研究显示：肝硬化患者近50%会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关。Child A级患者只有40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%。原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血，16%的丙型肝炎和桥接性纤维化患者有食管静脉曲张。
疾病危害
破裂出血是食管胃底静脉曲张的主要危害，也是其致死性并发症。
诊断鉴别
辅助检查肝静脉压力梯度（HVPG）对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、门脉高压的非曲张静脉并发症的出现和死亡有预测价值。但由于HVPG的测量是一项有创性的操作，且由于技术及设备的限制，在国内并没有广泛开展，而且也难以普及性测量。但我们建议对于高危的患者（中、重度胃食管静脉曲张、有出血史的患者）应行HVPG检测，利于患者的治疗及预后判断。肝硬化和胃食管静脉曲张患者的HVPG至少达10-12mmHg。
静脉曲张诊断的金标准是食管胃十二指肠镜（EGD）检查。其分类有两种，一种是根据截断直径定量大小：小静脉曲张指不于5mm，大静脉曲张则指那些超过5mm者。第二种分类是分为3种：小、中或大。主要是通过半定量形态学判定（小的静脉曲张一般被定义为食管粘膜表面上的较低程度的隆起静脉，中等静脉曲张被定义为占据不超过食管腔1/3的扭曲静脉，大的静脉曲张被定义为占据超过食管腔1/3的扭曲静脉）。鉴别诊断胃镜检查即可明确诊断，鉴别诊断主要在于明确病因。
疾病治疗
食管胃底静脉曲张的治疗主要是预防出血。非选择性β阻断剂可以预防超过半数有中等或大的静脉曲张患者的出血。因此，推荐肝硬化患者在诊断后接受内镜筛检静脉曲张。筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD，有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD。出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD。
EGD价格较贵且常需要镇静。对于因为其它原因（如高血压）已在服用非选择性β受体阻断剂的肝硬化患者可以避免进行。对于因为其它原因已在服用选择性β受体阻断剂（如美多心安、阿替洛尔）的患者，需要换为非选择性β受体阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）。可以替换EGD的一种方法是食管胶囊内镜。最近进行的两个初步研究（pilot study）显示胶囊内镜是一种安全、耐受良好的诊断食管静脉曲张的方法，虽然其敏感性尚有待确定。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的话，胶囊内镜在将来筛查食管静脉曲张方面可能起重要作用。
β阻断剂预防应该用于出血风险高的、小的静脉曲张患者，也就是说，晚期（进展期）肝病并且在静脉曲张上有红色征的患者。其它有小的静脉曲张的患者可以接受β阻断剂以预防静脉曲张生长，虽然其长期益处还不完全确定。对于那些选择不应用β阻断剂的患者，专家建议应该每2年复查内镜，如果出现失代偿则每年复查。就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗。
非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）通过降低心输出量（β1效应），更重要的是，通过产生内脏血管收缩（β2效应）进而减少门脉血流量来降低门脉压力。选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择。已发表的绝大部分研究中，β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25%。不过，因为HVPG的测量并不是都可以进行的，且心率的降低并不与HVPG降低关联，因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日。因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去。对哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病的患者，不宜使用β阻断剂。β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短。
对有高危静脉曲张（大的静脉曲张伴或不伴红色征）的患者中就内镜下静脉曲张结扎（ELV）与β阻断剂的比较研究结果发现：EVL首次静脉曲张出血发生率小，而死亡率无区别。但是EVL组不良事件更严重，包括结扎引起的食管溃疡出血和套管引起的食管穿孔。非选择性β阻断剂与单硝酸异山梨酯（ISMN）联合具有协同降低门脉压力作用。不过，最近的两个大型的双盲安慰剂对照试验没能证实这些有益的结果，且在联合治疗组观察到更多的副作用。因此，在没有有效性的更多证据前，目前不推荐β阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗。
对非选择性β阻断剂与EVL联合预防首次静脉曲张出血的研究发现，两组间在出血或死亡率方面没有区别，虽然单独EVL组静脉曲张复发更常见，但EVL+普萘洛尔组中副作用更多。所以目前不推荐联合应用。[1-2]
疾病预后
无静脉曲张的肝硬化患者每年以8%的速度出现静脉曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG>10mmHg。静脉曲张小的患者每年以8%的速度发展成大的静脉曲张。失代偿期肝硬化（Child B/C）、酒精性肝硬化和最初内镜检查时有红色征阳性（定义为曲张静脉表面类似鞭痕的纵形、扩张小静脉）是与静脉曲张从小到大进展相关的主要因素。静脉曲张出血每年发生率5%-15%，出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15%）风险最高。出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。HVPG>20mmHg的患者（曲张静脉出血24小时内测量）被认定为早期再出血（入院第一周复发出血）或不能控制出血（83%对29%）的危险最高且1年死亡率较高（64%对20%）。未治疗的患者约60%会迟发性再出血，大部分于本次出血后1-2年内。
饮食注意
静脉曲张的患者应严格禁止进食粗糙及生硬食物，以免诱发出血。
疾病预防
有门脉高压的其它症状但无食管、胃底静脉曲张的患者，无需预防。预防主要是预防小的曲张静脉发展以及大的曲张静脉出血。有研究显示：用纳多洛尔治疗的有小的静脉曲张的患者较随机予以安慰剂的患者（第3年37%）进展到大的静脉曲张明显的要慢（第3年11%），但生存率没有区别。与观察到大的静脉曲张才开始应用β阻断剂的患者相比（5年22%），当静脉曲张较小时就开始β阻断剂治疗的患者静脉曲张出血风险较低（5年12%）。不过，这种益处与患者长期处于风险低的（如静脉曲张小）静脉曲张状态有关，如果大的静脉曲张出现后全部患者用β阻断剂治疗的话，出血的风险会非常相似。
专家观点
1、当肝硬化诊断确立时推荐进行筛查性EGD来诊断食管和胃静脉曲张；
2、EGD检查时，应该对食管静脉曲张进行分级为小或大（>5mm），如果采用三级分类（小。中、大）后者还包括中等大小静脉曲张。应指出静脉曲张上有无出现红色征（红色条纹或红斑）；
3、没有静脉曲张的肝硬化患者，不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现；
4、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD，如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查；
5、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血；
6、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确；
7、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用β阻滞剂，应在2年内复查EGD。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查；对静脉曲张较小且接受β阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访；
8、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血但是具有出血的高风险（Child B/C级或内镜检查曲张静脉存在红色征），推荐给予非选择性β阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）或EVL来预防首次静脉曲张出血；
9、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（Child A级病人且无红色征），首选使用非选择性β阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL；
10、如果患者正在服用非选择性β阻断剂，需要逐步调整到最大可耐受剂量，并不需要进行EGD随访复查。如果患者行EVL治疗，每1～2周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞。第一次EGD复查应在闭塞后1～3个月，以后每6～12个月检查是否曲张静脉复发；
11、硝酸盐类（不论是单用或与β阻滞剂联用）、分流手术或硬化治疗均不应作为曲张静脉出血的一级预防(Class Ⅲ，Level A)。