标题：颈椎失稳症
发病机理
人体颈椎的稳定性系由两大部分来维持：一是内原性稳定，包括椎体、椎弓及其突起、椎间盘和相连的韧带结构，为静力性平衡；二是外原性稳定，主要为颈部肌肉的调节与控制，它是脊柱运动的原始动力，为动力性平衡。上述任何一个环节遭受破坏，均可能引起或诱发颈椎正常结构及平衡功能的丧失，从而导致颈椎不稳。颈椎的稳定性在力学范围内用刚度来衡量；当颈椎因各种原因导致其结构功能减退时，活动节段的刚度就会降低，于是在生理载荷下便会出现过度活动和（或）异常活动，这就是颈椎失稳；若由此引起一系列相应的临床表现，并且存在潜在的进行性畸形和神经损害的危害，就称为颈椎失稳症。在诸多病因中，退行性变最为常见。椎间盘是人体组织中发生退行性变最早的部位。主要表现为蛋白多糖和水分含量的减少以及非胶原蛋白成分的增加。Wirkaldy - wiujs等将脊柱退行性变分为3个阶段：①早退变期：此期椎间盘退行性变较轻，小关节囊稍松弛，关节软骨纤维化，临床症状一般比较轻。②不稳定期：此期椎间盘退行性变进一步加重，纤维环松弛膨出，关节软骨退行性变明显，小关节囊松弛加重，椎体及小关节突可轻度增生，此期最容易发生椎间盘突出，并出现相应临床症状。③重退变期也称固定畸形期，此时椎间盘退行性变呈3～4级，椎间盘高度明显降低，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，小关节突软骨退变、纤维化。由于关节突关节及椎间盘周围骨赘的形成，可使得脊柱重新获得稳定。从某种意义上说，可视为保护性反应。但由于骨赘形成，可能导致或加剧椎管或神经根管的狭窄，造成脊髓和神经根受压，或由于椎体发生相对移位和旋转，刺激和（或）压迫椎动脉，导致椎动脉痉挛或折曲变形，引起椎基底动脉缺血发作。退变是颈椎失稳的发生原因，同时颈椎失稳又促进了退变的发生和发展，形成恶性循环。
由此可见，阻止或延缓颈椎失稳的发生发展有可能会阻止整个颈椎病发展的全过程，从而产生积极影响。退变性颈椎失稳是颈椎退变过程中的失稳期，随年龄增长而出现，预防失稳是一个复杂的抗衰老问题，假如能适当进行颈部运动，避免单一体位，特别是过久低头屈颈体位，对防止失稳可能有一定意义。
临床表现
失稳是导致肩痛的常见病因，退变性颈椎失稳的临床表现较多。
1．颈肩痛或上肢痛 尤其长期低头坐姿者，常感低头久时颈肩部疼痛加重，颈与上背发板及疲劳感，双上肢有沉重的胀感，早期如适当后仰活动可减轻症状。
2．感觉障碍常有四肢（尤其上肢手指）麻刺感、烧灼感、麻木或疼痛、发板发硬，四肢凉感，感觉减退。以双上肢、双手痛觉减退为主。
3．活动障碍 自感四肢肌力减退，以手握力差、手指活动不灵活为多见，手不能做细小动作。
4．其他可牵扯头皮麻痛、头痛头晕、恶心呕吐、耳鸣、视力模糊、眩晕、步态不隐等。
检查时，颈后有局限性压痛，以C↓4～C↓7段较多，项肌痉挛。颈屈伸运动因疼痛而受限，但神经检查常无改变，肩部被动活动范围正常。
影像学检查
（一）颈椎X线摄片
目前最常用的颈椎X线摄片为颈椎侧位片，其次为前后位片、齿状突开口位片、屈伸动力位片以及左右斜位平片。
颈椎常规放射学检查主要是指颈椎侧位片。常见征象有：
(1)颈椎生理曲线折断，提示曲线折断处对应的颈椎节段活动度增大。
(2)椎体移位，如向前、后或侧方水平移位>3.5 mm（也有学者指出以3 mm为标准），相邻两椎间隙成角相差>11°（图14 -1）。颈椎退变性不稳的评估中除水平位移和成角位移外，椎管矢状径及A值、B值的测量（图14 -2）也有重要意义，即矢状径和A、B值大者即使退变和不稳较严重，也不一定造成脊髓受压；而椎管矢状径及A值、B值小者，则可能随着不稳的加剧或病变节段的进一步退变，演变为颈椎不稳症或颈椎病。
(3)椎板间或棘突间间距增宽，以椎板或棘突间隙较相邻节段增宽2 mm为标准。
(4)椎间隙异常增宽或变窄。
(5)关节突关节间隙增宽或狭窄。
(6)椎体后缘连线不连续。
(7)椎管增宽或狭窄。椎管增宽指X线前后位片显示椎弓根间距超过相邻节段2 mm以上。
X线屈伸动力侧位X线片对退变性颈椎失稳的诊断具有重要意义，可以观察到颈椎椎体间相对位移、成角的异常增大和脊柱的异常活动度。通常认为当相邻椎体间水平位移>3.5 mm或成角增大至>11°时，即可诊断为颈椎失稳。
（二）颈椎CT
颈椎CT可提供轴位椎体、椎弓、关节突损伤和椎管容积改变情况。CT横断面图像无重叠，尤其对C↓1～C↓2骨环显示尤佳。颈椎不稳定性损伤中，小关节脱位、半脱位较常见，多伴骨折且常为双侧。CT横断面对关节间隙的宽度及关节绞锁显示清楚，可由此判断脱位与否；而对于关节面的对合，尤其是上下对合，CT横断面诊断则很困难，故需行薄层扫描三维重建图像，方可多层面、多角度显示小关节脱位和骨折。当X线片显示不清，或急性创伤时X线摄片体位受限时，可考虑做颈椎CT。
（三）颈椎MRI
MRI被认为是最好的影像检查手段，因为它不仅能显示髓内异常改变，而且可以直观显示脊髓与椎管的关系、脊髓在椎管内的走行，以及为适应变形的椎管而发生的位置改变。MRI对颈椎损伤的稳定性评估有独具特色的作用，即对因颈椎损伤引起的脊髓和神经损伤、组织受压变性有较明显的诊断作用，可了解椎骨、椎间盘对脊髓的挤压情况，神经和脊髓组织的血肿、液化、变性，以及椎间盘和韧带结构的软组织损伤等，并藉此评估颈椎的稳定性。
Jinkins等率先报道用专门设计的MRI扫描机评估颈椎退变患者不同体位及动态运动时的表现。该扫描机采用超开放设计，让受检者在正常直立位、负重（头部本身重量）及动态情况下完成检查，从而保证受检时与日常生理状态的一致性，获得比常规仰卧位检查更多的信息，如椎间盘滑动性疝出、脊柱活动性异常增大、椎管及神经根管的狭窄等。这些均为潜在性的病理状态并与颈椎负重及运动有关。在该状态下检查获得的颈椎曲度更加准确，反映了真实生理状态，并可区别曲度异常是由患者体位原因，还是肌肉痛挛所致。
四，科学用枕
[1]（1）枕头的高低：颈椎的生理前凸是维持正常状态下椎管内外平衡的基础。如果不枕枕头或枕头过低，则颈项过度后仰，可使颈椎前凸加大，椎体前方的肌肉、前纵韧带因张力过大而疲劳，形成慢性损伤；而椎管后方的黄韧带屈曲向前突入椎管；这时椎管虽被拉长但容积却变小，脊髓及神经根易因髓核突出、骨赘等各种因素刺激或直接压迫而出现临床症状。
如果枕头过高，则颈项过度前屈，易致颈椎后方的肌群与项韧带、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带劳损，颈椎管内的硬脊膜囊后壁被拉紧，并向前方移位，挤压脊髓，特别是挤压脊髓前中央动脉。
突出、脱出的髓核及骨赘，尤其遇到椎管发育性狭窄的病人，就会出现相应的症状与体征。颈椎病患者的枕头高低一定要合适。不能过高或过低，应以睡在枕头上不使颈项扭曲为原则，使颈椎保持正常的生理状态，防止引起或加速颈椎的退变。
一般枕头的高低，以枕头的直径上下径为宜，枕于头后下的项部为宜。对于颈椎病的不同情况，适当调整枕头的高度。对于颈椎间盘髓核脱出或突出，或椎体后缘骨赘等直接压迫脊髓而有运动功能障碍者，枕头可低一些，以减少椎管前方致压物的压迫。对黄韧带肥厚、内陷，脊髓后方受压者，枕头可适当高一些，以减轻对脊髓的压迫。对先天、后天性颈椎椎管狭窄伴有椎体后缘骨质增生、颈椎结核、颈椎肿瘤、强直性脊柱炎早期的患者，其枕头仍以正常高度为宜。
建议颈椎不好的人选择用热压缩海绵枕芯做成的康金.舒乐枕，因为这样的枕头的首先外形符合人体整体正常生理曲线，使得睡眠时无论仰卧，侧卧，颈椎部位，呼吸道恢复平时正常生理曲线，同时它的支撑力和软硬度因为采用了高温下热压缩特制海绵，所以是各种枕头中最合适的，最符合人体工体学原理，并结合钕铁硼磁矿石形成的磁疗作用，三位一体，更有利于改善颈椎病。
（2）枕芯：常用的有养麦皮、蒲绒、木棉、稻壳、鸭绒、鸡毛、鹅毛、慢回弹海绵枕芯，热压缩海绵枕芯等。前七种充填物均质轻，透气性能好，但蒲绒易结块；木棉、鸭绒价格高一些；稻壳主要产于南方，硬度大，产地广，可随意调整枕头的高低。具体用什么样的枕芯充填物应根据个人习惯、经济条件以及在医生的指导下选用。理想的对颈椎病具有保护效果的枕芯应该是热压缩海绵枕芯，这种枕芯是一种具有特定功能的特殊枕芯，一般主要用于颈椎病，颈椎骨质增生，打鼾和失眠的使用。这种枕芯是采用优质海绵经过整体度量电控一体化切割，特别是在高温下采用特殊热压缩处理技术和零压力测试技术，形成特制热压缩海绵。（3）枕头的形状：以中间低、两头高的元宝形最好。其优点是：用中间低的部分维持颈椎的生理曲度，两头高的部分可固定、制动头颈部。
治疗
主要有三个目的：①使颈椎被破坏的节段在理想的功能位充分愈合；②防止对颈椎其他组成部分及脊神经组织的进一步损伤，并使原已损伤的神经组织尽可能恢复功能；③防止颈椎原有畸形进一步加重或出现新的畸形。
（一）牵引治疗
牵引被认为是最有效的保守治疗方法，牵引可解除颈部肌肉韧带的痉挛与疲劳，可调节小关节位置，纠正颈椎的生理曲度及异常的椎体序列，拉宽椎间隙，扩大椎间孔。同时，还起到制动休息的作用，解除失稳的颈椎对神经根、椎动脉、脊髓、交感神经的刺激和压迫，从而达到治愈的目的。
(1)采用颈椎枕颌带吊带牵引：根据颈椎X线侧位片曲度改变情况，选取最佳牵引角度。可分别采用直立位、后伸位、前屈5°、10°、15°、20°、30°位牵引。牵引重量2～12 kg，时间10～30分钟，1次/d，10次为1个疗程。
(2)采用微机控制间歇牵引床：患者取坐位，颈前屈15°～ 20°牵引重量从5 kg开始，逐渐缓慢增加（最大重量：男性12 kg，女性10 kg）。若患者出现头晕、恶心症状，则调整牵引角度和时间，使患者慢慢适应。间歇牵引，牵引时间与间歇时间之比为4：2，每次30分钟，1次/d，10次为1个疗程。
牵引的重量与时间应根据患者的年龄、病情及身体状况等有所不同。如牵引量过小不能有效地伸展肌肉，拉宽椎间隙，矫正曲度及位移；牵引量过大则导致机体保护性反应而加重肌肉痉挛。
（二）手法治疗
手法通过支点的力偶作用，纠正颈椎生理弧度及小关节错位，解除机械性卡压。缓解内源性稳定的不利因素，使脊椎内外源性平衡的稳定和协调得到恢复或重建一个代偿性的内外平衡关系，从而让颈椎的内外应力变化达到最优值。手法的效能还在于松解颈肩背痉挛僵硬的肌群，增强衰弱肌群的兴奋性，调整颈椎结构性紊乱，恢复其正常生理顺应性和其稳定性，进而缓解对颈部神经和血管的激惹。定点旋转复位手法，要求患者取矮凳端坐位，医者站于患者背后，左手拇指触到偏移的棘突固定之，右手拇指与其余四指相对置于下颌部，使颈略前屈，右手拇指与其余四指同时用力向上方旋转，同时左手拇指稍用力向左下推按棘突，常听到“咯”的一声，拇指下有轻度移动感，偏移的棘突平复或有改善，手法告毕。复位后拇指在局部行分筋理筋手法，并点按风池、风府、太阳、睛明穴，松解肌紧张。手法隔天1次，10次为1个疗程。
（三）药物治疗
其主要作用是症状性治疗。目的是减轻或解除疼痛，从而使紧张或痉挛的肌肉松弛，以减轻肌肉对局部病灶处的牵拉，有利于局部损伤病灶的修复及改善生理功能的紊乱状态。如非甾体类消炎镇痛药：布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生等；COX -2抑制剂：尼美舒利、美洛昔康、西乐葆等；肌肉松弛剂：氯唑沙宗等。
（四）固定与运动
颈椎由于椎体小，小关节圆形、近水平位，活动度大，关节囊松弛，又位于头与固定的胸椎间，受应力作用大。平日靠强大的项肌和项韧带保护，在受到突然外力、肌肉保护失调时，可因半脱位而造成脊髓损伤。即使未造成损伤，也会因软组织损伤而失稳。因此，在治疗颈椎失稳的过程中，经常要使用颈部围领，保持局部稳定，防止损伤继续加重，维持正常的生理曲度，减少不稳定因素，支撑头部重量，减轻其对颈椎的压力。可明显地促进炎症水肿的吸收，减少关节面间的相互刺激和摩擦，有利于炎症反应的恢复。早期的功能锻炼可促进全身血液循环，加速新陈代谢，提高机体抵抗力，以防止多种并发症。功能锻炼需强调在治疗师的指导下，在保持脊柱稳定性的前提下循序渐进、持之以恒。一般在急性疼痛活动期应制动休息，症状缓解后去除颈围，每天早、中、晚各做1次，每次10～15分钟。主要动作及顺序：前俯后仰、左右侧屈、左视右盼、伸颈旋肩。对未受累躯体，要求进行主动的生理性的功能锻炼；对已受累的躯体宜由治疗师帮助进行被动的生理范围内的功能锻炼。