标题：骨产道异常性难产
疾病简介
骨产道异常即指骨盆狭窄，骨盆的任何一个径线或几个径线都缩短称为骨盆狭窄。骨盆可在入口、中骨盆，出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时需要观察同一平面其他径线的大小，再结合整个骨盆的大小和形态进行全面的衡量，才能比较正确的估计这一骨盆对难产构成的影响，在临床实践中常遇到的是临界或轻度的骨盆狭窄，是否会构成难产与胎儿的大小及位置、胎头的可塑性，产力、软组织的阻力和处理是否及时、正确等都有密切的关系，此外，因先天发育异常及后天疾病所导致的畸形骨盆也属骨产道异常。[1]
流行病学
据上海第一医学院妇产科医院1956年至1957年X线骨盆分析，入口面狭窄22例中，前后径狭窄者10例，占45.45%，前后径及横径均狭窄者8例，占36.36%，仅横径狭窄者4例，占18.18%。[2]
发病原因
1、发育性骨盆异常：骨盆在发育过程受种族、遗传、营养等因素的影响，其形态、大小因人而异，Shapiro根据骨盆形态不同分为4种类型即女型、男型、扁平型和猿型。实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见，而大多数为它们的混合型。
（1）婴儿型骨盆：由于骨盆发育过程中缺乏机械性作用因素，因病长期卧床，以致成年时仍保持婴儿状态的骨盆。
（2）侏儒型骨盆：按Breus及Kolisko可分为五种类型侏儒骨盆，以软骨发育不全侏儒骨盆居多。  软骨发育不全性侏儒
① 真性侏儒骨盆：由于垂体前叶疾病，生长发育迟缓，致骨盆不能相称发育。
② 发育不全侏儒骨盆：由于全身发育不全，骨盆生长发育迟缓，骨化中心最终可以完成骨化，骨盆各骨发育虽正常，但骨盆狭小，成为狭小骨盆。
③ 软骨发育不全性侏儒骨盆：为先天性软骨发育不全症多认为是内分泌疾患所致，但有家族遗传性。
④ 克丁病侏儒骨盆：为部分山区地方病，由于缺碘致甲状腺功能障碍，严重者可影响中枢神经系统的发育。患者智力低下，身材矮小，有以下肢短于上肢，保持婴儿体型的比例，骨盆为均小骨盆，但区别于真性侏儒，而不呈婴儿型。
⑤ 佝偻病侏儒骨盆：由于身体发育时缺乏维生素D，致钙磷代谢障碍，骨质发育受阻，身材矮小，骨盆各径线均缩短，是造成难产的原因。[3]  软骨发育不全性侏儒
2、骨盆疾病或损伤：
（1）维生素D缺乏病骨盆：因儿童期维生素D供应不足或长期不晒太阳所致，维生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者体重的压力及肌肉韧带对骨盆牵拉的机械作用，其次是骨盆骨骼在发育过程中的病理改变，现已极少见。
（2）骨软化症骨盆：维生素D缺乏发生于骨骺已闭合的成年人时称为骨软化症。
（3）骨盆骨折：多发生于车祸或跌伤后。
（4）骨盆肿瘤：罕见。骨盆软骨瘤、骨瘤、软骨肉瘤皆有报道。[4]  软骨发育不全性侏儒
3、先天性、炎症及其他原因所致非典型形态骨盆变形：
  克丁病侏儒
（1）同化骨盆；  克丁病侏儒
（2）分裂骨盆；  克丁病侏儒
（3）Naegele斜骨盆；
  骨软化症
（4）Robert骨盆；
（5）髋关节病骨盆变形；
（6）有棘骨盆；
（7）骨盆肿瘤；
（8）外伤所致的骨盆变形。
4、脊椎病变所致骨盆变形：
（1）驼背骨盆；
（2）佝偻病驼背骨盆；
（3）脊椎弯曲影响骨盆形态；
（4）脊椎后弯性骨盆；
（5）脊椎脱位性骨盆；
5、下肢病变所致的异常形态骨盆：
（1）股骨头脱臼性骨盆；
（2）下肢病变骨盆。
临床表现
一、按骨盆狭窄平面分类：骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。
1、骨盆入口平面狭窄：对角径小于11.5cm，诊断为扁平骨盆。X线测量：入口前后径小于1lcm，骨盆外测量骶耻外径小于18cm为入口前后径狭窄。表现为胎头衔接受阻，不能入盆，前羊水囊受力不均，易致胎膜早破，继发性宫缩乏力，潜伏期和活跃期延长。
2、中骨盆平面狭窄：中骨盆两条重要径线为坐骨棘间径和后矢状径。骨盆测量，双侧坐骨棘明显突出，侧壁内聚；X线测量，坐骨棘间径小于10cm（中骨盆横径），后矢状径小于4cm，二者之和小于13.5cm.中骨盆狭窄通常表现为产程延长，胎头内旋转困难，造成持续性枕后位、枕横位。
3、骨盆出口平面狭窄：骨盆出口横径（坐骨结节间径）小于7.5cm为出口狭窄。出口狭窄可测量骨盆出口后矢状径，骨盆出口横径与骨盆出口后矢状径二者之和小于15cm，中等以上胎儿通过有困难，一般出口狭窄不宜试产，所以应充分估计胎儿，如胎儿>；3500g，阴道分娩可能有困难，密切观察产程进展，放宽手术指征。
4、均小骨盆（入口、中骨盆及出口均狭窄）：骨盆各径线均小于正常值2cm以上。如胎儿小、产力正常、胎位正常可经阴道分娩，中等以上的胎儿经阴道分娩困难。可分为3种类型：①骨盆形态仍保持女性型骨盆的形状，仅每个平面径线均小于正常值1至3cm。均小骨盆多见于发育差身材矮小的妇女；②单纯性扁平骨盆，但三个平面的前后径均缩短；③类人猿型骨盆，三个平面的横径均小。三者中以①型最多见，此型骨盆虽各个径线稍小，若胎儿不大、胎位正常、产力强，有时也可由阴道分娩。但多数由于全身体格发育不良，往往出现子宫收缩乏力，需手术助产。如胎儿较大、或胎头为持续性枕后位或枕横位时，则难产机会更大。故对均小型骨盆的产妇剖宫产指征也不宜掌握过紧。
5、中骨盆出口狭窄：此处所指的出口狭窄是指骨质围绕的出口面狭窄，由于它与中骨盆非常接近，大小形态相似，甚至略小于中骨盆，是阴道分娩的最后一关，故实际上出口狭窄也提示中骨盆狭窄。
中骨盆出口狭窄又称漏斗型狭窄，分为3种：①中骨盆及出口面横径狭窄：骨盆两侧壁内聚，常见于类人猿型骨盆；②中骨盆及出口面前后径狭窄：骨盆前后壁内聚，多系骶骨为直型的单纯性扁平型骨盆；③混合型：中骨盆及出口面的横径与前后径均狭窄，骨盆两侧壁及前后壁均内聚，常见于男性型骨盆。
中骨盆及出口面横径狭窄和混合型两型骨盆易发生持续性枕后位，因为类人猿型及男型骨盆入口前半部狭小，后半部宽大，胎头常以枕后位入盆，但胎头纵径难以在横径狭窄的中骨盆平面向前旋转135°成为枕前位。中骨盆及出口面前后径狭窄型骨盆入口面多呈扁型，胎头以枕横位入盆，由于中骨盆前后径狭窄而横径正常，因此胎头持续于枕横位，甚至直达盆底。若胎儿不大，还可能徒手将胎头旋转至枕前位娩出；若胎儿稍大则容易发生梗阻性难产，须以剖宫产结束分娩。
中骨盆出口狭窄而入口面正常的漏斗型狭窄骨盆，胎头多能衔接入盆，但抵达中骨盆后胎头下降缓慢甚至停滞。临床表现为第一产程前半段正常，而第一产程末宫颈扩张延缓或停滞，第二产程延长。因此，当宫颈已开全，胎先露下降至坐骨棘水平以下停滞，应注意是否漏斗型骨盆狭窄，胎头是否为持续性枕横位或枕后位。此时决不可被胎头严重的变形和水肿所造成的胎头已进入盆底的假象所蒙蔽，而盲目地决定由阴道助产，否则将给母儿带来极大的危害。故若系漏斗型骨盆狭窄，不宜试产太久，应放松剖宫产指征，严重狭窄者应行选择性剖宫产。
二、按骨盆形态异常分类：骨盆形态异常分为3类：1、发育性骨盆异常；2、骨盆疾病或损伤；3、因脊柱、髋关节及下肢疾患所致的骨盆异常。
1、发育性骨盆异常：骨盆在发育过程受种族、遗传、营养等因素的影响，其形态、大小因人而异，Shapiro根据骨盆形态不同分为4种类型即女型、男型、扁平型和猿型。实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见，而大多数为它们的混合型。骨盆4种基本形态的特点。
（1）女型骨盆：最常见，即所谓正常型骨盆。骨盆入口面横径较前后径略长，呈横椭圆形。有利于分娩，胎头多以枕前位或枕横位入盆。但是，若骨盆腔匀称地狭窄，则为均小骨盆，不利于分娩。
（2）男型骨盆：骨盆入口面呈鸡心形或楔形，两侧壁内聚，耻骨弓小，坐骨棘突出，骶坐切迹窄，坐骨棘间径小于9cm，骶骨下1/3向前倾，使出口面前后径缩短，故骨盆前后壁也内聚，形成所谓漏斗型骨盆。这种类型骨盆最不利于胎头衔接，胎头多以枕横位或枕后位入盆，因中骨盆前后径及横径均短小，不利于胎头旋转和下降，故常持续于枕横位或枕后位，其中不少须行剖宫产。
（3）扁平型骨盆：扁平型骨盆入口面前后径短，横径相对较长，呈横的扁圆形。骨盆浅，侧壁直立，耻联后角及耻弓角均宽大，坐骨棘稍突，坐骨棘间径较大，骶坐切迹较窄，骶骨宽而短。胎头常以枕横位入盆，一旦通过入口面，分娩即有可能顺利进行。
④类人猿型骨盆：人猿型骨盆各平面前后径长、横径短，呈纵椭圆形。骨盆深，侧壁直立，稍内聚，坐骨棘稍突，坐骨棘间径较短，骶坐切迹宽大，骶骨狭长。胎头常以枕后位入盆，并持续于枕后位，若产力好，胎头下降至盆底可转为直后位娩出。
2、骨盆疾病或损伤：
（1）维生素D缺乏病骨盆：因儿童期维生素D供应不足或长期不晒太阳所致，维生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者体重的压力及肌肉韧带对骨盆牵拉的机械作用，其次是骨盆骨骼在发育过程中的病理改变，现已极少见。骨盆主要特征：骶骨宽而短，因集中承受自身躯干重量的压力而前倾，骶岬向骨盆腔突出使骨盆入口面呈横的肾形，前后径明显变短。若骶棘韧带松弛，则骶骨末端后翘，仅入口面前后径缩短：若骶棘韧带坚实，则骶骨呈深弧形或钩形，使入口面及出口面前后径均缩短；骨盆侧壁直立甚至外展，出口横径增大。维生素D缺乏病骨盆变形严重，对分娩极为不利，故不宜试产。
（2）骨软化症骨盆：维生素D缺乏发生于骨骺已闭合的成年人时称为骨软化症。骨盆主要特征：因受躯干重量的压力和两侧股骨向上内方的支撑力，以及邻近肌群、韧带的牵拉作用，骨盆发生高度变形，但不成比例；骨盆入口前后径、横径均缩短而呈“凹三角形”，中骨盆显著缩小，出口前后径也严重缩小。胎儿完全不能经阴道分娩，即使胎儿已死，由于胎头无法入盆，也不能经阴道行穿颅术，只能行剖宫取胎术。骨软化症骨盆现已极为罕见。
（3）骨盆骨折：多发生于车祸或跌伤后。骨折部位多见于双侧耻骨横支、坐骨支及骶骨翼。严重骨盆骨折愈合后可后遗骨盆畸形及明显骨痂形成，妨碍分娩。骨盆骨折愈合后骨盆摄片很重要，可为今后妊娠能否经阴道分娩提供依据。妊娠后，应仔细做内诊检查明确骨盆有无异常。决定试产应慎重。
（4）骨盆肿瘤：罕见。骨盆软骨瘤、骨瘤、软骨肉瘤皆有报道。可见于骨盆后壁近骶髂关节处，肿瘤向盆腔突出，产程中可阻碍胎头下降，造成难产。
3、脊柱、髋关节或下肢疾患所致的骨盆异常：
（1）脊柱病变性畸形骨盆：脊柱病变多数由骨结核引起，可导致以下两种畸形骨盆：
A、脊柱后凸（驼背）性骨盆。主要是结核病及维生素D缺乏病所引起。脊柱后凸部位不同对骨盆影响也不同，病变位置越低，对骨盆影响越大。若后凸发生在胸椎，则对骨盆无影响；若后凸发生在胸、腰部以下，可引起中骨盆及出口前后径及横径均缩短，形成典型漏斗形骨盆，分娩时可致梗阻性难产。由于脊柱高度变形，压缩胸廓，使胸腔容量减少，增加了对心肺的压力，肺活量仅为正常人的一半，右心室必须增大压力以维持因妊娠而日益增加的肺血流量，以致右心室负荷量增加，右心室肥大，因此，驼背影响心肺功能，孕晚期及分娩时应加强监护，以防发生心衰。
B、脊柱侧凸性骨盆。若脊柱侧凸仅累及脊柱胸段以上，则骨盆不受影响；若脊柱侧凸发生在腰椎，则骶骨向对侧偏移，使骨盆偏斜、不对称而影响分娩。
（2）髋关节及下肢病变性骨盆：髋关节炎（多为结核性）、小儿麻痹症下肢瘫痪萎缩、膝或踝关节病变等，如在幼年发病可引起跛行，步行时因患肢缩短或疼痛而不能着地，由健肢承担全部体重，结果形成偏斜骨盆。由于患侧功能减退，患侧髂翼与髋骨发育不全或有萎缩性变化，更加重了骨盆偏斜程度。妊娠后，偏斜骨盆对分娩不利。
3、骨盆狭窄的程度目前有关骨盆狭窄的程度的划分尚无统一的标准，主要是因为对测量骨盆的方法上意见不一致。骨盆的测量可以有3种方法，即临床测量、X线测量以及超声测量。由于X线可能对胎儿产生危害，目前多数人不主张用X线测量骨盆，至少不应常规应用。超声测量在临床尚未普及。故临床测量仍然是衡量骨盆大小的主要方法。外测量因受骨质厚薄的影响，故有时须加以校正，特别是骨盆入口面的骶耻外径受骨质的影响最大，故应做手腕围测量，了解骨质的厚薄加以校正，或以内测量对角径（不受骨质增厚的影响）加以核对。
骨盆狭窄的程度一般分为3级。Ⅰ级：临界性狭窄，即径线处于临界值（正常与异常值之交界），须谨慎观察此类产妇的产程，但绝大多数病例可自然分娩；Ⅱ级：相对性狭窄，包括的范围较广，分轻、中及重度狭窄3种，此类病例需经过一定时间的试产后才能决定是否可能由阴道分娩，重度狭窄时经阴道分娩的可能极小；Ⅲ级：绝对性狭窄，无阴道分娩的可能，必须以剖宫产结束分娩。
（1）入口平面狭窄：入口平面前后径狭窄较横径狭窄多见，按骶耻外径（外结合径）、入口平面前后径（真结合径）及对角径的长短可将入口平面狭窄分为3级。
（2）中骨盆狭窄：按坐骨棘间径、坐骨棘间径后矢状径及中骨盆前后径的长度可将中骨盆狭窄分为3级。坐骨棘间径及后矢状径均需X线摄片测量，而中骨盆前后径尚可经阴道检查测定（内测量）。
（3）出口平面狭窄：骨盆出口的径线以坐骨结节间径（出口横径）与后矢状径的临床意义最大，而前者更为重要。如坐骨结节间径较短，耻骨弓角度变锐，出口面前部可利用的面积即减少，如后矢状径有足够的长度，可以补偿坐骨结节间径之不足，胎儿仍有可能娩出。但若坐骨结节间径过于短小（≤6cm）时，即使后矢状径再大也无法补偿。对出口平面狭窄的分级，除需测量坐骨结节间径、坐骨结节间径后矢状径外，还应参考出口面前后径的大小。出口面前后径则为耻骨联合下至骶尾关节之直线距离，也是胎头必须通过的出口径线，若此径线短小时，胎头常需处于枕横位以双顶径通过此径线。正常值为11.8cm，最短也不能少于l0cm。
出口平面狭窄可以根据坐骨结节间径、坐骨结节间径后矢状经及出口前后径的长短分为3级。[5-6]
治疗方法
狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。
1、一般处理：在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。
2、骨盆入口平面狭窄的处理：
（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径小于16cm，骨盆入口前后径小于8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。
（2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径16至18cm，骨盆入口前后径8.5至9.5cm，足月活胎体重小于3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。若试产2至4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。
骨盆入口平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于入口横径上。胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾。当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩。
3、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理：在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。
骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，不应进行试产。若发现出口横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和>；15cm时，多数可经阴道分娩；两者之和在13至15cm时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产；两者之和小于13cm，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。
4、骨盆三个平面均狭窄的处理：主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。
5、畸形骨盆的处理：根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。[7]
预防预后
1、母体方面改变
（1）一般情况：产程延长的产妇常烦躁不安，体力衰竭，有时伴有严重脱水，口唇干裂、舌苔黄厚、皮肤失去弹性，甚至体温升高。若产妇较长时间内未能进食，又未注意从静脉补充水分及营养，可导致电解质紊乱和酸碱失衡。
（2）宫颈、阴道水肿：产程延长致使胎头长时间受压迫，引起血循环障碍，导致宫颈、阴道前壁甚至外阴、阴蒂水肿。宫颈弥漫性水肿系破膜后胎头压迫过久所致；宫颈前唇局部水肿系因头盆不称，或前不均倾位时，子宫下段前壁及宫颈前唇被紧嵌在胎头与耻骨联合之间引起，其后果比宫颈弥漫性水肿更严重。
（3）肠胀气和尿潴留：产程延长后，子宫收缩乏力能够引起神经反射性肠蠕动减弱及膀胱张力减低，导致肠胀气和尿潴留，产程超过20h即可出现这些症状，超过24h（滞产）时症状更明显。对转诊前来而又说不清临产时间的产妇，只要有明显肠胀气和尿潴留，即可判定产程明显延长。
（4）先兆子宫破裂：难产处理不当，拖延结束分娩时间可以导致先兆子宫破裂。临床表现有病理缩复环、血尿、子宫下段固定压痛点三大特征，出现其中一种征象，提示有先兆子宫破裂的可能。
（5）子宫破裂：子宫破裂是难产处理不当最严重后果，胎儿存活可能性极小，母体生命也受到威胁。
2、胎儿方面的改变
（1）胎儿宫内窘迫：产程延长特别是第二产程延长时，容易出现胎儿宫内窘迫，表现如下：
①胎心率异常，低于120次/min。当胎儿血氧不足、二氧化碳蓄积时，反射性兴奋心血管调节中枢，使胎心率加速，是胎儿缺氧早期信号。不及时处理，缺氧加重，出现胎心率减缓，持续低于100次/min，且心音转弱。在胎儿缺氧严重时肾上腺释放肾上腺素，使心率再度加速，这是严重情况，胎儿已处于代偿极限，随即胎心消失。产科工作者应掌握上述规律，不能单纯以胎心率快慢来判断胎儿缺氧状况。
②羊水粪染是胎儿缺氧时反射性引起肠蠕动亢进、肛门括约肌松弛、胎粪排入羊水中所致。均匀草黄色粪染的羊水无肯定的临床意义，是在孕期中偶尔出现的少量排便所致；黑绿色大量粪染的羊水有诊断意义。产时宫颈已有一定程度扩张，通过羊膜镜检查或人工破膜了解羊水粪染情况，最好结合胎心率或胎心监护仪检测结果综合判断。
③产时电子胎心监测出现异常胎心率图。
④胎儿头皮血pH值测定是直接反映胎儿状况的有效方法，pH7.20至7.24为病理前期值，低于pH7.20提示胎儿存在酸血症，低于pH7.15为胎儿严重窘迫信号。
（2）胎儿颅骨过度重叠：出现此种现象说明试产时间已较长，有明显头盆不称，不宜再继续试产，更不能静脉滴注缩宫素或进行阴道助产，以免加重胎儿颅脑损伤，以剖宫产结束分娩为宜。
（3）胎头严重水肿：头盆不称时由于胎头下降缓慢或停滞，致使胎头软组织长时间受到产道挤压所引起的血循环障碍而出现的水肿，严重时可达3至4cm的厚度。胎儿颅骨过度重叠与胎头严重水肿同时存在时，可使接产者误认为胎头位置已低。这种病例必须经阴道检查，摸清双顶部所在水平才能确诊胎头高位。
（4）胎头血肿：在产程中由于颅骨被挤压、牵扯致使骨膜下血管破裂所致，因颅顶骨均被各自的骨膜包被，故血肿也以颅顶骨为界。胎头血肿需与胎头水肿相鉴别，前者略软，有波动感，以颅骨为界；后者较硬，可跨越两顶骨。[7]