标题：颞下颌关节紊乱综合征
疾病介绍
颞下颌关节紊乱综合征（temporamandibular joint disturbance syndrome）是口腔颌面部常见的疾病之一，在颞下颌关节疾病中此病最为多见，近年来国际上广为接受的应用的名称为颞下颌关节紊乱病（temporamandibular disorders,TMD）。TMD并非指单一疾病，而是一类病因尚未完全清楚又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛；下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等三类症状。可单独累及颞下颌关节或咀嚼肌群也可二者皆累及，但又不是指那些具有上述症状但病因清楚的疾病。TMD多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏，但一般都有自限性，属肌骨骼类紊乱疾病。
病因
颞下颌关节紊乱病的发病原因尚未完全阐明，多数学者根据实验和临床研究提出和本病发病有关的因素，且都认为该病是多因素发病，一般认为与以下因素有关。
1、心理社会因素。患者常有情绪焦急、易怒、精神紧张、容易激动以及失眠等精神症状，有的患者可以明显地存在精神情绪因素与发病之间的因果关系，在慢性迁延性的患者中，也可以发现精神因素对症状反复发作的影响。
2、牙合因素。对TMD患者的临床检查常常发现有明显的牙合因素，包括干扰、牙尖早接触、严重的锁牙合、深覆牙合、多数后牙缺失及牙合面过度磨耗致垂直距离过低等。
3、免疫因素。免疫学研究表明关节软骨的主要成分如胶原蛋白多糖和软骨细胞都具有抗原性，由于关节软骨有基质包裹，从胚胎到成人都和血管系统隔绝，成为封闭抗原，不能被自身免疫系统识别。相关实验研究说明TMD也有细胞免疫参与。
4、关节负荷过重。适度的负重对维持关节的正常结构、功能和生理改建时必须的，有重要意义。但是过度的负重，超出生理限度则可造成关节的退行性改变甚至破坏。
5、关节解剖因素。从功能上看，颞下颌关节随着人类的进化使得关节和颌骨更为灵巧，以适应更为复杂的言语和表情的下颌运动。正因如此，从解剖结构来看，相应的关节、肌韧带明显变弱，关节的承重能力降低。这种人类的关节运动类型、灵活性和范围的增加对于解剖结构减弱的颞下颌关节来说是一种潜在的威胁。
6、其他因素。关节区受到寒冷刺激、不良姿势引起肌功能紊乱而影响下颌骨及髁突的正常位置等，也是诱发颞下颌关节紊乱病的因素。
组织病理
关节盘和髁状突软骨表现为退行性改变。肉眼见关节盘穿孔多发生在双板区，而关节盘局部变薄多发生于后带。镜下见病变部位胶原纤维玻璃样变性，溶解断裂并形成裂隙；部分胶原纤维发生嗜碱性变；前带和中带胶原纤维排列紊乱，行走无定向；中带及后带软骨细胞增多，细胞较大，成双或单个出现；且后带有新生的毛细血管长入；双板区纤维细胞增多，血管减少，出现纤维化，在此基础上可出现病理钙化。
髁突软骨的表面出现胶原纤维间水肿、松解、形成大小不一的纵裂和横裂，软骨可沿横裂剥脱，使关节面不平滑。表面带的胶原纤维可发生变形，行走方向不清，而为弥漫的无结构的均质样物。有时出现软骨基质变性溶解，呈紫染颗粒状。髁突的骨密质和骨小梁中的骨细胞可发生固缩，有时骨细胞消失，骨陷窝空虚，骨纹理明显，骨小梁出现不规则的微裂，甚至崩解。
滑膜的病变主要位于双板区，表现为滑膜增厚、变薄或消失，滑膜的绒毛可以坏死并脱落。结缔组织水肿、玻璃样变、血管扩张充血和慢性炎细胞浸润等。
临床表现
TMD的发展可有三个阶段：功能紊乱阶段；结构紊乱阶段；关节器质性破坏阶段，这三个阶段一般显示了疾病的早期、中期和后期。该病虽然病期一般较长，可有几年或几十年，并经常反复发作，但其有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。其临床表现有以下三个主要特征：
1、下颌运动异常。包括开口度异常（过大或过小，）；开口型异常（偏斜或歪曲）；开闭运动出现关节绞锁等。正常成人自然开口度平均约为100px，开口型不偏斜，呈“↓”。
2、疼痛。主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发痛。一些经久不愈、病程迁延的患者，常常有关节区发沉、酸胀、咀嚼肌容易疲劳，以及面颊、颞区、枕区等慢性疼痛和感觉异常。
3、弹响和杂音。正常关节在下颌运动时无明显弹响和杂音。本病常见的异常声音有：a、弹响音，即开口运动中有“咔、咔”的声音；b、破碎音，即开口运动中有“咔叭、咔叭”的破碎音；c、摩擦音，即在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音。
此外，本病还常常伴有许多其他症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、言语困难、慢性全身疲劳等。
疾病分类
根据临床特点、疾病的部位和病理改变，颞下颌关节紊乱病在临床上可以分为4类，每一类有若干型。
1、咀嚼肌紊乱疾病类。主要为咀嚼肌的功能不协调，功能亢进和痉挛以及肌筋膜痛，实际上是关节外疾患。这类疾病一般为本病早期，经过适当治疗可痊愈。
a）翼外肌功能亢进，主要症状为弹响和开口过大呈半脱位，治疗要点主要为调整翼外肌功能（如0.5%或1%利多卡因作翼外肌封闭治疗）。
b）翼外肌痉挛，主要表现为为疼痛和开口受限，治疗要点为解除肌痉挛，同时消除或减弱致病因素（如理疗、封闭治疗、中药局部热敷等）
c）咀嚼肌群痉挛，可见不自主肌肉抽搐、肌痛和严重开口受限，不少患者还伴有头痛。可采用理疗、稳定牙合板、服用镇静、肌松弛剂等治疗。必要时可局部注射类肉瘤毒素。
d）肌筋膜痛，又称为肌筋膜疼痛功能紊乱综合症，主要有牙合因素、精神心理紧张、咀嚼肌负荷过大、外伤及寒冷刺激等引起。可服用非甾体类抗炎镇痛药物、理疗等治疗，必要时可进行封闭治疗。
2、关节结构紊乱疾病类。又称为关节内紊乱或内错乱症，是颞下颌关节紊乱病中构成比最高的一类。为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构关系紊乱，尤其是关节盘、髁突这一有机复合体出现结构关系的异常改变。
a)可复性盘前移位，主要症状为开闭口弹响，可嘱以关节保护措施（如避咬硬物），局部湿热敷或再定位咬合版进行治疗。
b)不可复性盘前移位，多采用关节腔内药物注射治疗。
c)关节囊扩张伴关节盘附着松弛，可用硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25~0.5ml作关节腔内注射。
3、炎性疾病类。这一类疾病不是指由细菌引起的感染性疾病，而是指由各种原因造成的过大开口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症，也可由牙合创伤等引起的滑膜或关节囊的慢性炎症。可首先采用口服非甾体类抗炎镇痛药物，同时辅以理疗，如效果不显可采用关节封闭治疗，关节腔灌洗术对滑膜炎有较好效果。
4、骨关节病（骨关节炎）。通过影像学和关节内镜等检查可发现关节骨、软骨和关节盘有退行性改变。
a)关节盘穿孔，可用关节盘修复术，不能修复者可摘除关节盘。
b)关节骨质退行性变，X线片可见关节骨硬化、破坏、囊性变及骨赘形成等，经保守综合治疗仍反复发作影响功能者可采用髁突修整术或髁突高位切除术。
c)关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变。
  颞下颌关节区造影
诊断
结合病史、临床表现可作出初步诊断。常用的辅助诊断方法有：
1）X线平片（许勒位片和髁突经咽侧位片），可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。
2）关节造影和磁共振检查，可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变等。
3）关节内镜检查，可发现本病的早期改变。
鉴别诊断
1、关节内疾病及全身性疾病累及关节
a、颞下颌关节化脓性关节炎。一般发病急，关节区痛并伴有肿胀，压痛明显，由于关节腔内积液可致后牙开牙合、错牙合等牙合关系改变，多伴有发热及全身不适。多因关节开放性伤口、邻近部位感染或败血症的血源性播散所致。对于此类患者，许勒位闭口位片上显示关节间隙明显增宽有助于诊断，关节腔内穿刺常可抽吸出脓性积液。
b、类风湿关节炎累及颞下颌关节。类风湿关节炎一般累及全身各个关节，特别是指、趾关节，部分患者可累及颞下颌关节，从而发生颞下颌关节疼痛及开口受限等。颞下颌关节痛一般为深部的钝痛。部分患者因关节腔内积液而发生咬合不严密甚至患侧开牙合。明确的类风湿病史，颞下颌关节症状严重程度与全身其他关节症状一致，相关生化检查等均有助于诊断。
c、创伤性关节炎。急性创伤性关节炎多表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等，与创伤程度直接相关。慢性创伤性关节炎可存在多种症状，表现各异，如咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及患侧面部痛等。
2、关节外疾病。
多种颞下颌关以外的疾病同样可导致开口受限，如多种肌病、颌面部感染、颌面骨骨折、颌面深部瘢痕、破伤风致咀嚼肌痉挛、癔症性牙关紧闭、冠突过长及关节外肿瘤等。
防治原则
1、以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱治病因素相结合的综合治疗。如
a）减少和消除牙合创伤（牙合垫、正畸）；减少吃硬食频率；
b）减弱和消除自身免疫反应，如关节腔内免疫复合物清洗、关节腔内皮质激素类药物注射。
2、改进全身状况和患者的精神状态，包括积极的心理支持治疗。
3、应对患者进行医疗知识教育，以便患者进行自我治疗，自我关节保护，改变不良生活行为。
4、遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。
5、治疗程序应先用可逆性保守治疗（服药、理疗、封闭和牙合版等）；然后用不可逆性保守治疗（调牙合、正畸治疗等）；最后选用关节镜外科和各种手术治疗。[1-2]