标题：内痔注射疗法
概述
内痔注射法是目前治疗内痔的常用方法之一。根据其药理作用的不同，分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于枯痔疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。由于不断地改进了注射法和注射剂，因此扩大了注射疗法的适应范围。
分类：
根据注射药物对组织的作用，目前痔注射疗法一般认为可分为硬化萎缩法、坏死枯脱法等几类。
1、硬化萎缩疗法：又称注射硬化法，是目前国内外广泛采用的痔注射疗法。该法是将硬化剂注射于内痔，使痔组织产生无菌性炎症反应，然后逐渐纤维化。这种纤维化组织可有两种作用：
①包绕痔内的静脉及小动脉，在期周围形成一层保护层，使薄弱的血管避免因排便等因素损伤而出血；同时纤维化组织可使血管腔闭塞，消除或减轻痔静脉的扩张或充血，时痔体发生萎缩。这是硬化注射疗法的主要作用。
②由于纤维化形成，可将已松弛的黏膜借纤维组织重新固定在肛管肌壁上，从而消除了痔脱出症状，故纤维化组织形成越充分，硬化作用越好。
2、坏死枯脱法：又称注射枯脱法，本疗法主要使用的是具有坏死作用的各种注射剂，注射枯痔液后，使药物直接作用于组织，引起蛋白质变性。另一方面是药物作用于血管和血液有形成分，使之形成血栓阻碍远端的组织血液供应，进而促使局部组织坏死，这是大多数枯痔药 作用机理。最后痔核脱落，创面重新修复而痊愈。
历史发展沿革
痔注射疗法在西方国家沿用至今已经100多年的历史，大致经历了4个时期：初期、盛行期、低落期和复兴期。
注射疗法的初期，只有少数医生使用。英国都柏林的Morgagni医生（1869）应该是应用注射治疗痔核的第一人。塌缩注射的的是硫酸铁。当时他这一成功实践并没有得到人们的重视，相反，遭到了藐视和反对。这可能是因为当时这一治疗方法多掌握在庸医手里，加之采用强腐蚀剂所产生的不良后果而遭到否定。[1]
1899年，美国芝加哥Andrew从一些江湖游医哪里发现了这一秘密。经他实践认为：如果能降低药物浓度，减少注射剂量，以及改进注射方法则本疗法是很具有价值的。
1928年Blasnchard描述了原先由Albright提出的操作方法，即将药液注射于痔核上方，所用注射剂为酚杏仁油。这种方法于1928年由Morley介绍到了英格兰，在英国便成为普遍的治疗方法。从此痔注射疗法在各国普遍流传使用，有大量注射治疗痔的临床报导，并出现了注射疗法的专著，这一时期可谓注射疗法的盛行时期。
从20世纪30年代开始，由于对注射疗法的适应症、禁忌症等没有足够的认识而在临床应用中出现许多问题，以致对痔注射疗法的兴趣渐趋降低，甚至许多作者在著作里根本不提注射疗法，可以说此期是注射疗法的低落期。
从50年代末60年代初开始，痔注射疗法在国外又重新兴起。 肛肠病专家Golighter jc（1975）在他的专著中，对痔注射疗法有较大篇幅的论述。其他如Terrell（1959）、Parks（1962）等亦做出了许多贡献。在他们的著作中，制定了注射疗法的明确标准，从而减少了注射疗法的并发症或后遗症，使痔注射疗法更趋规范化。
我国从20世界50年代开始，痔注射疗法，特别是注射枯脱法是在中医枯痔散疗法的基础上发展出来的。如重庆李雨农等于1956年为了减少传统枯痔散可能引起砒中毒，创制先注射内痔，再涂敷枯痔散的综合疗法。在此基础上，他们又制成新6号枯痔液。1957年黄德良、张省则用20%明矾作注射液做注射压缩疗法。1958年，陈济民用内痔枯脱油做注射疗法。这些均获得了较好的疗效。70年代以后，新的坏死枯脱注射液和硬化萎缩注射液相机问世，为推动痔的注射疗法做出了积极贡献。
适应症及具体操作
消痔注射法（1）适应症：各期内痔和混合痔内痔部分。
（2）注射方法：患者取骑伏位或侧卧位，常规消毒、麻醉，肛内放入新洁尔灭棉后予以扩张，此消毒棉球将肛镜上推，有组织污物下流之作用，故不必取出。以广口简式斜面肛镜涂润滑剂，缓慢插入肛道，抽出镜芯，观察直肠下段黏膜、痔核部位数目和大小，以便注射时心里有数。第二次插入肛镜后即可行痔体上黏膜下注射。此区又称高位或高平面注射，即注于痔的上界。  注射方法示意
1928年Blanchorde认为，将注射药液注于此区有减少痔区供血、提高疗效的作用，故Gabriel将低浓度5%酚植物油2~3ml注于内痔上方的直肠黏膜下。先消毒注射区黏膜，如有黏液等物，可用纱布拭净。去稀有消痔药液的10ml针管，用5号针头刺入黏膜下0.3~0.5cm深，注药使之胀满，一般用量1~3ML，转换肛镜视野，右后，左中、右前三区注完后，祛除肛镜，高平面注射结束。继之行痔体注射。
此区又称低位或低平面注射，亦有叫痔间注射。此区注药时先于痔中央和痔中部齿线上刺入黏膜下约0.5CM深，注药后使痔充分胀满，一般用量较大。注药后再菲薄的痔表面出现黏膜上可见微细血管纵横其上。黄乃健称此为红色条纹症。如纤维组织增殖较重或注药欠胀满时，此征象可不明显。如痔表现红色条纹征，痔体漫肿呈水泡状，为注药充分胀满的标志。若黏膜出现白色圆点，如皮试之皮丘，为刺入黏膜内之征，有表浅坏死的可能，应停止注药，更换穿刺部位。
如痔体某处仍为原色泽或略有改变者，为注药不足，即变换刺点于该处注药，使其胀满变色。应注意齿线上勿遗漏注射区。三母痔应依次注药，所于小痔同时注射完。痔体注药应分区进行，注完一痔后，在注另一痔，因此需几次插入肛镜，而痔上黏膜下注射，仅依次插入肛镜，三区注药时变换肛镜视野即可。
注毕肛内放一九华膏棉球或注入九华膏，外贴敷料。伺候每日或隔一日换药一次。如痔未全消，7日后可再次注射。痔体小时，无需麻醉，可在肛镜下直接注药。
（3）操作注意要点：注意无菌操作；穿刺不宜太深，亦不可刺入粘膜内；回抽无血，方可注药；应使注区充分胀满，勿遗漏齿线上注射区；注药后当日勿解.母痔基底硬化法所用硬化剂的药物组成为：明矾、甘油、黄连素、普鲁卡因、苯甲醇等。主要有收敛、止血、止痛、抑菌等作用。注射后可达到组织硬化萎缩，并使松弛黏膜与肌层粘连固定。
（1）适应症：本疗法适用于各期内痔和静脉曲张性混合痔。
（2）注射方法：分两步注射。
①、母痔基底硬化注射：主要对三个母痔区进行注射。重点放在母痔基底上方的黏膜下直肠上动脉分支区（痔动脉区），这是本疗法的主要特点。患者取右侧卧位，局麻后，插入肛门镜，曝露痔核，或令患者努力自行脱出肛外，用左手食指触摸到内痔上的痔动脉搏动处，如无明显搏动，也要在痔核上方相应部位作为注射点。
由左肛缘（截石位3点）外括约肌下层内侧进针，沿肛管向内痔核方刺入3~4cm，直达内痔核上部黏膜下痔基底部的痔动脉搏动区或相应处，谈后呈扇形注药。同法注射截石位7点、11点内痔。每点痔核注药1~2ML，二个母痔核一次总量4~7ml。
②、内痔注射，作为基底注射的辅助：曝露痔核后，直接将药液注射于内痔中，先注入小痔核，后注于大痔核，一内痔稍充盈为宜，一次总量4~6ml。
（3）注意事项：
①务必将药液注射于内痔上端的痔动脉区；
②不可将药液注入外括约肌内，以免发生疼痛，水肿和坏死；
③切勿将药液注射到男性前列腺后后尿道，或女性的阴道到；
④注射内痔时，应将药液注入痔核中，不可注入肌层，以免坏死，也不应注射于齿线以下，以免引起水肿和疼痛矾黄消痔液注射疗法本疗法由南京市中医院所创用，选择明矾、黄连、鞣酸等制成消痔液，南京市中医院与南京武警医院联合经动物实验，切取标本病理检查，认为本消痔液的作用属于硬化范畴。
（1）适应症及相对经济症：各期内痔、混合痔的内痔部分、内痔合并轻度静脉曲张型外痔者均适用本法。各种外痔、内痔嵌顿，合并肛缘炎症感染，湿疹，伴有全身性严重疾病如心衰、高血压、肝硬化、泌尿道感染等均属禁忌。
（2）注射方法：患者取侧卧位，局麻、暴露痔核。指诊触摸痔动脉搏动区，取10ml或20ml注射器，吸入药液后，装5号齿科针头，与齿线以上0.5cm处穿刺，进针打黏膜下层，向痔上方抵痔动脉搏动区，然后注药，一般2~3ml，如无搏动区，亦需在相应处注射。
将针尖退至痔核中心部位，于黏膜下注药，使药液充满痔核。同法注射其余痔核。多个痔核时，应先注射小痔核，在注大者；环状内痔则在母痔区注射。注射剂量，每个痔核最少1ml，最多14ml，总量最多348ml.注射完毕，应将该痔完全复位，塔形纱布包扎固定。5%石碳酸植物油硬化注射法用石碳酸和植物油配制成硬化剂注射痔核是一种传统方法。1871年美国Mitchell医生用石碳酸和橄榄油制成注射治疗痔核。1928年Morley医生描述了用5%酚植物油注射于痔上方黏膜下层1~2ml。每间隔5~7天注射1次的方法。认为有如下优点：
①用5%浓度石碳酸植物油可以大剂量注射，注射10~15ml亦无不良反应；
②用植物油配置的溶液不易吸收且反应小；
③注射局部后产生瘢痕少。
（1）适应症：
①初期内痔最为适宜；
②Ⅱ、Ⅲ期内痔，可消除或减轻脱垂症状
③痔术后再度出血或脱出者
④老年体弱，或全身火并疾病不严重者。
（2）注射方法：传统的5%酚甘油注射方法，可以在痔体下部的地位注射，也可在痔上方的高位注射，但都应当注射于痔黏膜下层中。应将真贱刺入痔核黏膜下层约0.5cm，刺入后针尖能向左右方向移动，即为黏膜下的明证。如刺入太深，进入肌层，针尖不易移动，应退出少许，抽吸无回血，即可注药。一般每个痔核注药2~4ml。山歌母痔注射后总量10~15ml。注射后黏膜内微血管清晰可见，如见黏膜呈苍白色，示针尖刺入过浅，应调整深度再注药。每次注射不超过三个内痔。
（3）注意事项：
①第一次注射剂量要足；
②注射针以20号腰穿针为宜，太粗易出血，太细难以注入；
③低位注射应在齿线上0.5cm处进针，过低药液向下浸润易引起疼痛；
④注射24小时内不应排便，以免痔脱出嵌顿；
⑤注射部位不宜过深、过浅、过低，以免局部发生疼痛、坏死、出血等。改善局部血液循环的注射疗法本疗法以“603消痔液”注射疗法为代表，此法是由江苏省中医院和江苏省中医研究所共同研制而成，是以“去痹利筋脉”，畅通血流，改善血循环，而达到消痔目的的一种方法。此法不同于硬化、枯痔坏死注射疗法。
“603消痔液”注射痔核所起到的治疗作用，主要是由于此种药液有扩张血管，增加血管关注量、抗凝血以及松弛肛管平滑肌等作用，从而达到畅通血流，改善局部血循环消痔痔核的治疗效果。
（1）适应症：各期内痔、混合痔之内痔部分，静脉曲张性外痔等。
（2）注射方法：Ⅰ、Ⅱ期内痔用黏膜下层高低位注射法；Ⅲ期内痔、混合痔（外痔部分为静脉曲张型）去黏膜下层高低位法和“外肌四点注射法”相结合使用；单纯静脉曲张性外痔可取“外肌四点注射法”。
注射前嘱患者排空大小便，有便秘者应用通便剂，必要时以生理盐水灌肠，做“外肌四点注射”时应肛周备皮。各病种可多次注射，一般以三次为限，每次间隔3~7天为宜。具体操作如下：
①黏膜下层高低位注射法：在痔核的顶部，即直射最上缘，或肛管直肠环部正上方称高位；在痔核本体，齿线附近，向下不超过齿线，其正上方至痔中部称低位。上下两部的黏膜下层均受到药液的充分浸润，但不应将药液注入血管内。
a、患者取右侧卧位，插入肛门镜，暴露内痔核及齿线，使拟注射之痔核突于肛镜口上方，勿使扭曲，大痔核尚须向上推进，使痔核上部完全暴露清楚。然后用1%新洁儿灭或0.25%洗必泰棉球消毒并拭干。
b、取装有“603消痔液”的注射器，装上6号长封闭针，于内痔核最上方穿刺如黏膜下层，抽吸无回血，即可推药。此时边缓慢推药，边疆肛门镜缓缓后撤，使药液渐向痔核本体浸润，使整个痔核呈水池状胀满至痔黏膜浅表面血管纹理清晰可见为止。一般小痔核经一次穿刺即可完成注射，较大的痔核经高位穿刺注射，地位部分浸润不全者，则于齿线上方再行穿刺注射，直到整个痔核呈水泡状胀满为止，但药液不应进入到齿线以下。
c、注射药量：一般单个内痔3~5ML，三期内痔可达10ml左右，三个母痔区或环状混合痔可达30~40ml，但最大不超过60ml，以避免黏膜胀满漏液或者出血，病导致幡然溃疡等不良后果。
d、注药时，如见黏膜发白，呈皮丘样突起，示穿刺过浅，不在黏膜下层内，应再稍向前推进，然后注药。此时推药应无阻力感，黏膜呈水泡状均匀彭隆。如穿刺过深，推药应有阻涩感，且不见黏膜有水泡状隆起，示针尖已达肠壁肌层，应将针尖稍后退出。
e、多颗痔核时，先注射小痔核，再注射大痔核，环状混合痔则以三母痔区为主要注射点，其余部位为辅，必要时再分期注射。
f、穿刺时慎刺破血管，否则易导致黏膜下血肿，此时常见黏膜呈局限性暗红色或针孔出血，可用消毒棉球压迫止血。注射完毕退出肛门镜时，应用棉棒经肛门将痔核推入肛内，使其完全复位，并用塔形纱布加以固定，以免痔核脱出嵌顿。
②“外肌四点注射法”：即从肛门外截石位2.5.7.10四位点，距肛缘2~2.5cm处，经皮肤穿刺，使针尖在内外括约肌之间平面进行，达肛管直肠环部位。注药后应使改部位肛管周围的药液均匀分布。具体操作：
a、患者取右侧卧位，肛周皮肤常规消毒，术者左手食指摊入肛内，摸清肛管直肠环，以作穿刺定位之引道，在注射完毕前，左食指始终保持在肛内，不可中途退出，以免污染定位点。
b、穿刺点皮肤再消毒一次，取1：1的“603消痔液”20ml，注射器装上5号牙科针头，可先将截石位5点做穿刺，距肛缘2~2.5cm，穿刺针与肛管纵轴约成30°角，按放射方向进针，在指诊引道下缓缓进针，推进约3.5cm时。即可达到注射部位。此时针尖可在齿线上方肛管直肠环的稍下方被触知，且有覆以肠壁肌层的韧性感。此时即可推药，针前无阻力，且指尖有被推动感。如有阻力，示针尖不在内外括约肌平面内，应稍退出，在指诊引导下，再行定位，定位正确后，抽吸无回血，即可注药。其余各点依上法一一注射。
c、注射完毕后，退出食指，插入肛门镜，观察直肠黏膜，应无明显水肿，亦不呈水泡状胀满，肛管周围皮下午肿胀，而肛门括约肌完全松弛，即表示注射成功。“外肌四点注射”时，注意务必损伤组织或将药液注入前列腺和尿道组织，必要时可变更注射点。外肌注射治疗肛裂时，因指诊引起肛门疼痛，则可在注药前于肛裂溃疡底部局麻，然后再按上法操作。
研究进展
几乎多种注射疗法均有不同程度的术后反应和并发症，如肛门坠胀疼痛、排尿不畅、大便带血、低热等，因此不能作为治疗痔的主流。这主要与药物性能、注射剂量、溶液浓度、操作手法、 部位等有关。注射部位不当可引起疼痛。人们特别关注的严重并发症包括了：继发性感染或继发性大出血、肛门和直肠狭窄等。这些并发症发生的原因大多可归于诸如操作不当，注射方法掌握不正确、注射剂量、浓度不恰当等等，但多数继发感染可能与治疗方法的药物性质有一定关系。如坏死（枯痔）疗法本身就要求组织坏死，籍以发挥治疗作用，这就潜在的存在着激发出血的可能。
硬化疗法虽要求组织坏死，但潜在危险依旧存在，因硬化与坏死之间没有不可逾越的鸿沟。丁泽民主任（1980年）曾生动描述过自己的经验：“我们曾以矾黄消痔液”做过注射治疗，取其枯痔坏死作用。近年来重制本剂，虽药相同，但浓度降低，发现对门内痔治疗的原理和效果就不同，高浓度产生枯痔坏死作用，低浓度产生无菌炎症、硬化萎缩作用。”
因此，在进行硬化或坏死注射治疗时，了解和熟悉药物的性能、浓度、剂量与组织所起反应的关系是很必要的。我们应尽量设法减少并发症，选择治疗方法时也应结合患者的具体病情以及术者方面的技术条件加以适当考虑，以保证安全有效。
展望
目前痔注射疗法主要为坏死、硬化两类。这证明硬化、坏死注射疗法是当今的主流。但江苏省中医研究所研制的以改善局部血液循环为主要机制的“603消痔液”注射方法为寻求第三类注射方法做了新探索。
其他相关学者亦作过类似的尝试。如用胖大海、赤芍等制成无矾注射剂，通过理气、改善血液回流障碍，以求达到治疗目的；使用能量治疗内痔，其主要设想是以增强肛门直肠肌肉功能的能量代谢，来达到治疗痔核的目的。尽管这些尝试还不够成熟，而有待进一步证实，但这种新思路对痔注射疗法在实践、理论上均有一定的启迪作用。