标题：牙列缺失
疾病介绍
牙列缺失是老年患者的常见病、多发病，常由于龋坏、牙周病、外伤等原因导致牙齿的全部丧失，随着牙齿的脱落，患者丧失了牙齿对食物的切割和研磨作用，影响口腔对食物的初步消化，加重胃肠消化负担，同时患者的发音功能也受到了影响，特别是齿音和唇齿音。由于失去了牙齿对面下1/3高度的维持和对唇颊软组织的支撑，出现面下1/3高度变短、软组织塌陷、皱纹加深、口角下垂等面容苍老改变。随着时间的推移，无牙颌患者的牙槽嵴、口腔黏膜、颞下颌关节和肌肉神经都会发生进一步的退行性和病理性改变。以上改变又会进一步影响患者心理状态甚至社交活动，应当尽早恢复相关功能。
疾病病因
1.龋病；
2.牙周病；
3.外伤；
4.不良修复体；
5.发育异常。[1-2]
临床表现
疾病症状1.口内全部牙齿缺失
2.出现面下1/3变短、软组织塌陷、皱纹加深、口角下垂等面容苍老改变
3.患者齿音、唇音发音不清
4.患者咀嚼功能下降
5.剩余牙槽嵴、口腔黏膜、颞下颌关节肌肉退行性改变牙列缺失后的组织改变（一）牙槽嵴吸收（Resorption of Residual Ridge）：
牙齿缺失后，牙槽骨所受功能刺激的方式改变，牙周膜的骨形成能力及神经感觉能力丧失，牙槽骨代谢能力下降，导致牙槽嵴骨质的改建和吸收。剩余牙槽嵴的吸收是一个慢性进行性和不可逆的过程，将持续终生。剩余牙槽嵴吸收受多种因素的影响，存在明显的个体差异。牙槽骨吸收程度明显影响了牙列缺失患者的修复效果。
1．牙槽嵴吸收的影响因素（Factors That Influence Residual Ridge Resorption）：
（1）牙齿缺失原因（Causes of Tooth Loss）：
牙齿缺失原因不同，局部牙槽骨吸收状况也存在着差异。牙周病患者多因为牙槽骨的吸收和破坏而导致牙齿的松动和脱落，这类患者在牙列缺失初期牙槽嵴吸收往往已很明显。由龋齿根尖病导致的拔牙，常根据病程持续时间的长短、病变的程度和拔牙的创伤程度的不同，缺牙局部牙槽嵴吸收的程度也不同。单纯拔牙后的牙槽嵴吸收显著少于拔牙后又作牙槽嵴修整术者。因此不管患牙损坏到什么程度都尽量保留显然是不正确的。患牙保留应遵循病变可以控致原则，如果患牙病变可以控制，还具有一定的功能就可保留，否则应当拔除，以便保留剩余牙槽嵴高度。
（2）缺失时间（Time of Tooth Loss）：
牙齿拔除后，拔牙窝内血块机化形成新骨，牙槽突吸收。牙槽嵴骨组织改建的程度在拔牙后前三个月内变化最大，六个月时拔牙窝完全愈合，骨吸收速度显著下降，拔牙后2年吸收速度趋缓，平均吸收速度约为每年0.5mm，缺牙时间越长，牙槽嵴吸收越多。因此牙列缺失全口义齿修复时机是拔牙后三个月后。
（3）骨密度（Density of Bone）：
牙槽嵴吸收与骨质致密程度有关，骨质疏松的部位较骨质致密的部位吸收显著。上颌牙槽嵴外侧骨板较内侧骨板疏松，外侧骨板吸收较内侧骨板多，牙槽嵴吸收的方向为向上向内。而下颌牙槽嵴内侧骨板较外侧骨板疏松，内侧骨板吸收较外侧骨板多，牙槽嵴吸收的方向为向下向外。
（4）牙槽嵴受力情况（Load Distribution On Residual Ridge）：
牙槽嵴与牙周膜相比口腔粘膜不具备类似牙周膜那样可抵抗压力的液体渗透恢复系统，也不具备有利的胶原纤维分布状态，因此对抗压力的能力较差[1]，极易导致下方的骨吸收。牙槽骨粘膜面积远小于牙周膜面积总和（研究表明上下颌总义齿基托的平均面积分别为22.96cm2和12.25cm2，真牙列上下颌牙周膜平均面积都为45 cm2）。如果戴用不良义齿导致牙槽嵴局部压力集中，也可导致牙槽嵴的过度吸收。口腔粘膜的本体感受器少于牙周膜，对于作用力敏感程度低于天然牙，因此反馈调节能力也差，易造成创伤。
（5）全身健康与骨质代谢（Physical Health and Bone Metabolism）：
牙槽嵴吸收与全身健康和骨代谢有关，全身健康情况差、营养不良、骨质疏松者牙槽嵴吸收速度快。绝经后的老年女性和患有糖尿病等全身疾病者，常有全身骨质疏松，牙槽嵴吸收速度较快。
2．牙槽嵴吸收的特点（Characteristic of Residual Ridge）：
因为牙槽嵴的吸收程度不同，使得不同患者的牙槽嵴，或同一患者牙槽嵴的不同时期或牙槽嵴的不同部位可呈现不同的形态。骨质吸收少，牙槽嵴具有一定的高度和宽度，形态丰满；当牙槽嵴吸收较多，且主要沿唇颊侧和舌侧斜面吸收，牙槽嵴尚有一定的高度，但宽度极窄，呈刀刃状；当牙槽嵴大量甚至全部吸收时，高度显著降低，则呈低平状，严重者上颌切牙乳突和颧突，下颌的颏孔、下颌隆突和外斜嵴，分别与牙槽嵴顶接近或平齐。刃状与低平牙槽嵴常见于下颌，牙槽嵴吸收严重者口腔前庭与口底无明显界限，牙槽嵴甚至低于口底高度。刃状与低平牙槽嵴者的全口义齿修复效果明显不如丰满牙槽嵴者。
牙槽嵴吸收程度分级：Atwood根据无牙颌牙槽嵴的形态，将牙槽嵴吸收程度分为四级。
一级：牙槽嵴吸收较少，有一定的高度和宽度，形态丰满者；
二级：高度降低，尤其是宽度明显变窄，呈刀刃状的牙槽嵴；
三级：高度明显降低，牙槽嵴大部分吸收而低平者；
四级：牙槽嵴吸收达基骨，牙槽嵴后部形成凹陷者。
随着牙槽嵴持续性骨质吸收的进行，因为上下颌牙槽嵴吸收方向不同，会导致上下颌牙槽嵴前部和后部空间位置关系的不协调。因上颌牙槽嵴向上向内吸收，前部牙槽嵴顶的位置逐渐后移，后部颌弓宽度越来越窄；而下颌牙槽嵴向下向外吸收，前部牙槽嵴顶位置逐渐前移，后部颌弓宽度越来越宽。
（二）软组织改变（Change of Soft Tissues）：
随着牙列缺失和患者年龄增大，软组织将出现退行性和增龄性改变。比如，咀嚼粘膜上皮变薄，失去角化层，弹性差，粘膜下层疏松，转化为非咀嚼粘膜，而且敏感性增强，易感疼痛，易受损伤。肌肉松弛，肌张力和弹性降低。此外还可能有味觉功能减退和唾液分泌减少、口干等问题出现。
随着牙槽嵴高度降低，前庭沟及口底深度变浅，口腔内空间增大，舌体失去牙和牙槽嵴的限制而变得肥大。唇颊部组织失去支持而向内凹陷，丰满度差，鼻唇沟加深，面部皱纹增多。面下部1/3距离变短，口角下垂，面容苍老。[3-4]
疾病治疗
常用修复方法1.全口义齿修复
2.种植固定义齿修复和种植覆盖义齿修复修复难点1.无法取得良好的固位：天然牙存在时可采用卡环或附着体固位，天然牙缺失后，很难获得义齿固位，义齿非常容易松动、脱落。
2.无法获得良好的稳定：即使患者在静止状态下戴用义齿不掉，在咀嚼食物或说话等功能状态下义齿易松动，脱落。
3.无法获得足够支持：咀嚼食物需要有足够的力量，牙齿缺失后，原本仅起到覆盖保护作用的牙槽嵴粘膜被用于承担咬合力，对压力的耐受力及总面积都远小于牙周膜，常导致支持力不足出现疼痛、溃疡、不适。全口义齿修复全口义齿是对无牙颌患者的常规修复治疗方法。全口义齿是采用人工材料替代缺失的上颌或下颌完整牙列及相关组织的可摘义齿修复体（A Removable Dental Prosthesis That Replaces the Entire Dentition and Associated Structures of the Maxillae Or Mandible*）。
全口义齿由人工牙（Artificial Teeth）和基托（Denture Base）两部分组成，靠义齿基托与无牙颌粘膜组织紧密贴合及边缘封闭产生的吸附力和大气压力，使义齿吸附在上下颌牙槽嵴上，恢复患者的缺损组织和面部外观，恢复咀嚼和发音功能，义齿基托覆盖下的黏骨膜和骨组织承担义齿的咬合压力。
[1-2]
全口义齿与无牙颌组织的关系
（一）全口义齿的结构（Structure of Complete Denture）：
全口义齿由基托和人工牙两部分组成，利用人工牙恢复天然牙列的外观、咬合和辅助发音的功能。基托的作用是连接人工牙，恢复缺损软硬组织，并使义齿分别固位于上下无牙颌上。人工牙和部分基托占据原天然牙和牙槽突的位置，基托向唇颊侧伸展成翼状，位于口腔前庭内牙槽嵴与唇颊软组织之间的间隙内，称为唇颊侧翼（Labial/Buccal Flange）。下颌义齿舌侧基托位于牙槽嵴舌侧与舌之间，称为舌侧翼（Lingual Flange）。上颌总义齿腭侧基托覆盖整个上腭至软硬腭交界处。
全口义齿的表面可以分为三个部分，即组织面、磨光面和咬合面。
1．组织面（Tissue Surface）：
组织面是义齿基托与其覆盖下的牙槽嵴和上腭等组织密切接触的表面。基托覆盖下的组织区域称为义齿承托区（Denture Bearing Area），义齿在功能时承受的负荷通过组织面传递至支持组织。组织面也是义齿获得固位的主要部位。
2．磨光面（Polishing Surface）：
磨光面是义齿与唇、颊、舌侧软组织和肌肉接触的表面。磨光面应形成适当的凹斜面，以便通过唇颊舌肌的作用使义齿基托贴附于牙槽嵴上，增强义齿的固位。唇颊肌向内的作用力与舌肌向外的作用力应处于平衡状态，以便保持义齿的水平稳定。
3．咬合面（Occlusal Surface）：
咬合面是上下颌义齿人工牙咬合接触的面。咬合时，咀嚼肌产生的咬合压力通过人工牙的咬合面传递至与基托组织面接触的义齿支持组织。义齿人工牙的咬合接触应广泛而且平衡，以便于咬合压力在支持组织上均匀分布，有利于义齿的稳定。
（二）无牙颌的分区：
全口义齿基托覆盖下的无牙颌组织，不同的部位其组织结构特点不同，对义齿修复所起的作用也不同。根据组织结构特点，无牙颌可分为主承托区、副承托区、边缘封闭区和缓冲区四个区域。
1．    主承托区（Primary Stress-Bearing Area）：
包括上下颌牙槽嵴顶，以及除上颌硬区之外的硬腭水平部分。该区域表面通常为附着粘膜，有高度角化的复层鳞状上皮，粘膜下层致密，有一定的弹性，移动度小，能够抵抗义齿基托的压力，是承担义齿咀嚼压力的主要区域。义齿基托应与主承托区粘膜密合。
当下颌牙槽嵴低平时，下颌后部牙槽嵴颊侧的颊棚区趋于水平，由于其表面骨质致密，能承受较大的垂直向压力，可作为下颌义齿的主承托区。
2．    副承托区（Secondary Stress-Bearing Area）：
包括上下颌牙槽嵴的唇颊侧和舌腭侧斜面。该区域粘膜为附着粘膜向非附着粘膜过渡，上皮角化程度降低，粘膜下层疏散，粘膜下可含有脂肪、腺体，甚至有肌纤维附着。副承托区不能承受较大的咀嚼压力，可抵抗义齿受到的水平向作用力，有利于义齿的稳定。义齿基托也应与副承托区粘膜密合。
3．    边缘封闭区（Border Seal Area）：
包括上下颌口腔前庭沟底、唇颊舌系带附着部、下颌舌侧口底粘膜反折处、上颌后堤区和下颌磨牙后垫。边缘封闭区外围分别为唇颊、口底和软腭等活动组织，该区域粘膜下有大量疏松结缔组织，软组织活动度大，不能承受咀嚼压力，义齿基托边缘在此区域不能过度伸展，以免影响周围组织的功能活动或压迫粘膜。但义齿基托也不能过短，唇颊舌侧基托边缘应由粘膜包裹，上颌义齿后缘应形成后堤，借助粘膜的让性（Resilience）使义齿后缘与粘膜密合，形成完整的边缘封闭，使空气不能进入义齿基托与承托区粘膜之间，利用大气压力保证义齿的固位。
4．    缓冲区（Relief Area）：
无牙颌的骨性隆突部位，如上颌隆突、颧突、上颌结节颊侧、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨尖、骨棱等部位，表面被覆粘膜较薄，切牙乳突内有神经和血管。这些部位均不能承受咀嚼压力，全口义齿基托组织面在上述的相应部位应做缓冲处理，以免因压迫导致疼痛，或形成支点而影响义齿的稳定。全口义齿修复原理全口义齿靠基托适宜的伸展、良好的边缘封闭获得固位力，靠控制面形态和人工牙的位置和磨光面的形态来获得足够的稳定性，靠基托足够的伸展、足够的密合度来获得支持力，具有良好固位、稳定和支持的义齿才能恢复患者原有天然牙的部分功能。
义齿固位就是指义齿能够抵抗义齿沿就位道相反方向脱落的能力。由于口内没有基牙提供固位、稳定，只能借助吸附力、界面作用力、大气压力、肌肉作用力提供固位。因为需要全口义齿与口内黏膜组织之间要形成良好的边缘封闭，也需要患者在使用过程中软组织配合来获得边缘封闭，在正常使用中患者大张口、漱口、打喷嚏、咳嗽等动作可导致边缘封闭破坏时义齿脱落。
影响固位力的因素：
1、    颌骨的解剖形态：
颌骨越宽大、剩余牙槽嵴越丰满、系带附着离牙槽嵴顶越远、腭穹窿越高拱、基托伸展面积越大固位作用越好。反之，如果颌弓窄小、牙槽嵴低平而窄、系带附着离牙槽嵴顶越近，腭穹窿越平坦、基托面积越小固位力越差。
2、    义齿基托下方黏膜的性质：
黏膜越厚韧固位力越好。黏膜过薄、缺乏弹性或者黏膜过于松软都会导致固位力下降。
3、    唾液质量：
有一定粘稠度、具有适宜的分泌量的患者全口义齿固位力较好，唾液过于稀薄、过少会减低吸附力和界面作用力，导致固位力下降
4、    义齿基托的边缘伸展：
义齿基托适宜的伸展可与黏膜组织充分接触以获得良好的边缘封闭，获得较大的固位力，义齿基托伸展不足或过度伸展都会导致固位力下降。义齿基托应当在不影响患者功能运动状态下尽量伸展。
全口义齿的稳定
就是指抵抗除就位道相反方向以外脱位力（侧向力）的能力。常见为静态时义齿不脱落，功能状态（如说话、咀嚼食物等）下义齿脱落。
影响全口义齿稳定的常见因素：
1.颌骨的解剖形态
宽大颌骨也会增加抵抗侧向力的能力，如果颌弓窄小、牙槽嵴低平而窄、系带附着离牙槽嵴顶越近，腭穹窿平坦义齿稳定性也较差。
2.上下颌弓的位置关系
正常上颌颌弓前部应位于下颌颌弓的略前方，后部应左右相对，全口义齿稳定性较好；当两者关系不对应，比如说前后左右位置距离相差较大时全口义齿稳定性较差。
3.承托区黏膜的厚度
厚韧的黏膜会增加义齿稳定性，黏膜过于松软或过薄都会导致义齿稳定性差。
4.人工牙排列位置与咬合关系
人工牙排列与咬合关系异常都会破坏全口义齿稳定，因此人工牙排列应当遵循多个原则：
（1）中性区原则：天然牙存在时，唇颊舌作用在牙齿上的力量平衡，当天然牙缺失后此间隙依然存在称为中性区，人工牙应当排列于中性区，以便唇颊舌肌对义齿作用力达到平衡，促进义齿稳定。当义齿脱离中性区后会出现唇颊舌肌水平向的力导致义齿稳定性破坏。
（2）牙槽嵴顶上方原则：人工牙位置需要尽量位于牙槽嵴顶上方以便于全口义齿力量由牙槽嵴来承担，当人工牙偏离牙槽嵴顶容易出现支点破坏稳定性。
（3）平分颌间间距原则：人工牙的平面应平行于牙槽嵴，且应平分上下颌间距离。
（4）适宜的曲线：人工牙高度和倾斜方向应按照一定的规律排列，使牙尖形成适宜的补偿曲线和横曲线，正中咬合时上下牙具有适宜的覆、覆盖关系和均匀广泛的接触，前伸和侧方运动时达到平衡咬合，或者采用特殊面形态的人工牙，尽量避免咬合接触对义齿产生侧向作用力和导致义齿翘动。
但全口义齿有以上诸多要求有些是矛盾的，应当根据实际情况有所侧重、兼顾，以便达到义齿最佳稳定。
5.颌位关系（Maxillo-Mandibular Relationship）：
天然牙列时，上下颌咬合在正中时位置关系恒定、可重复。无牙颌患者采用全口义齿修复时，首先应确定上下无牙颌的位置关系，使义齿的咬合关系建立在稳定、可重复的正确位置上。如果颌位关系确定错误，义齿戴入患者口内后就不能形成稳定的、尖窝交错的均匀接触关系和咬合平衡，而出现咬合偏斜、早接触和干扰，使义齿在功能时无法保持稳定。
6．义齿基托磨光面的形态（Shape of Denture Base Polishing Surface）：
义齿基托的磨光面形态应形成一定的凹斜面，义齿唇、颊、舌侧肌肉和软组织的作用能对义齿形成挟持力，使义齿基托贴合在牙槽嵴上，保持稳定。如果磨光面为突面，则唇颊舌肌的作用会对义齿产生脱位力。
总而言之：全口义齿通过在不影响功能运动的情况下尽量扩大基托伸展范围以提高固位、稳定、支持力，通过调整人工牙的位置形态来调节咀嚼食物的所需的作用力以便将功能运动控制在全口义齿可提供的耐受力范围之内。患者的剩余牙槽骨、粘膜、唾液以及周边神经肌肉状况都会影响到最终全口义齿的效果。
当患者具有：宽大、丰满的剩余牙槽嵴、厚韧的粘膜组织、协调上下颌位关系、协调的神经肌肉功能运动、良好的耐受力，可获得较好的修复效果。
反之：当患者剩余牙槽嵴重度吸收、粘膜质脆而薄、上下颌位关系不协调、神经肌肉功能不协调，全口义齿效果较差，全口义齿戴用后易出现松动、疼痛、溃疡、有时会反复发作、此起彼伏。种植覆盖义齿修复和种植固定义齿修复牙列缺失患者由于支持、固位、稳定不足导致义齿效果差，如果在牙槽嵴内植入种植体，种植体可以根据种植体数量不同提供义齿不同程度的固位、稳定、支持，获得不同的修复效果。当单颌牙列缺失患者使用1-2颗植体，植体和覆盖义齿之间可以靠一些附着体如磁性附着体、杆卡式附着体、球帽式附着体等装置连接，主要提供固位和稳定作用，少量的支持作用，当单颌牙列缺失使用4颗植体时，很大部分支持力可以由植体承担，当使用4颗以上植体时可完全由种植体提供义齿的支持、固位和稳定，甚至制作为不可摘戴的全口固定种植义齿。目前某些发达国家已经将下颌2颗种植体的全口覆盖义齿作为牙列缺失常规修复方式推广。[1-4]