标题：视网膜震荡
疾病名称
视网膜震荡
疾病概述
眼球钝性外伤引起的视网膜震荡，有非直达性与直达性两种。  视网膜震荡
钝力冲击眼球前段，压力波经球内间质传递，作用于后极部，导致黄斑水肿混浊，是最常见的非直达性视网膜震荡。因Berlin于1873年首先提出，故又称为Berlin水肿。如钝力冲击于眼球侧方（未致球壁破裂），在钝力直接作用相应处视网膜，见有圆形或放射状大片灰白色混浊，称为直达性视网膜震荡。但眼球受眶骨保护，侧位钝伤的机会，远比眼球前段为少，而且此种损害在视网膜周边，一般对视力影响不大，常被忽略。
目前多数学者认为震荡由视网膜脉络膜血循环紊乱所致。视网膜血管极其下的脉络膜血管在钝力非直达性或直达性作用下，开始发生强烈痉挛，随后又立即发生麻痹性扩张，引起水肿渗出。眼球后极部，视网膜小血管与脉络膜毛细血管的极度扩张，已为Roscin在一例外伤后48小时死亡病例的病理检查中证实。
视网膜震荡发生于外伤后数小时之后，中心视力损害因黄斑水肿程度而异，轻者接近正常，有变视或小视症，重度则有高度障碍。
检眼镜下，眼底后极部乳白色混浊，黄斑更为突出。这是由于黄斑视网膜下脉络膜毛细血管非常丰富，反应性血管扩张充血亦相应显著，加上黄斑有较厚的Henle纤维，漏出液能大量蓄积所致。在黄斑中央无血管区（黄斑中心凹），视网膜菲薄，缺乏水肿层次，因此仍露出脉络膜色泽，在周围乳白色混浊的烘托下，呈现出与视网膜中央动脉干阻塞相似的樱桃红斑。视网膜水肿混浊，经数日至数周内逐渐消退，一般不留痕迹，视力亦随之恢复。
疾病分类
眼科
疾病描述
是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。
症状体征
挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。受打击部位传送的冲  眼睛中的视网膜击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜浑浊，视力可下降至0.1。可主要表现为2种结局。
①一些病例在3－4周水肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。
②而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。严重的还可伴有视网膜出血。
病源引发
挫伤引起的视网膜震荡，是指后极部在伤后出现的一过性视网膜水肿，呈白色，中心视力下降。部分病人水肿消退后（1～2周）视力恢复；部分出现黄斑部色素紊乱，中心视力明显减退，不能恢复。挫伤造成视网膜外层组织变性坏死时，可称为视网膜挫伤，中心视力永久性丧失，多伴有视网膜出血或脉络膜破裂。视网膜出血较少时，位于视网膜组织之内；出血较多时，可穿破内界膜形成视网膜前出血。 挫伤还可造成视网膜从锯齿缘部离断，出现外伤性视网膜脱离。黄斑部的水肿、出  视网膜震荡血和组织变性，也可形成黄斑裂孔，有的病人也发展成为视网膜脱离。
治疗：对视网膜震荡与挫伤，可服用皮质类固醇、血管扩张剂及维生素类，但这些药物的疗效尚未肯定。对视网膜出血可卧床休息，伤后早期使用止血药物。外伤性视网膜脱离应手术治疗，争取视网膜复位


病理生理
伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜浑浊。
诊断要点
１、有眼部挫伤史，数小时后感到视物不清，视物变形等。  视网膜震荡
２、眼底检查可见后极部特别是黄斑部视网膜水肿。
３、视网膜震荡的眼底改变颇似视网膜动脉栓塞的眼底变化，应加以鉴别。后者无外伤史，发病突然，视力完全丧失或仅存光感，多有高血压、心血管病史。
治疗方案
常规治疗1、患者须卧床休息，避免一切体力劳动。
2、皮质类固醇地塞米松注射液15mg加入10%葡萄糖液500ml中静滴，每日1次，病情好转后改为地塞米松0.75mg，每日3次口服。
3、高渗脱水剂50%葡萄糖注射液100ml加维生素C1克静脉注射，每日1次，连续5－7天。
4、血管扩张剂烟酸0.1，每日3次口服（饭后服）；复方丹参注射液4ml，肌注，每日1次。中药疗法一

适应症视网膜震荡。 方法①视网膜水肿，视力下降者用除风益损汤合六味地黄汤：熟地15g，当归9g，白芍9  当归g，川芎5g，山萸肉3g，泽泻6g，茯苓12g，藁本6g，防风6g，每日1剂，水煎服；②视网膜水肿伴视网膜出血者用除风益损汤加减：生地15g，当归9g，白芍9g，川芎5g，藁本6g，前胡6g，防风6g，旱莲草15g，女贞子15g，白茅根30g，每日1剂，水煎服；③视网膜水膜已消退，但视力、视野仍未恢复正常者，用明目地黄汤加减：当归9g，茯苓9g，酒白芍9g，柴胡6g，丹皮6g，焦栀子9g，甘草3g，望月砂15g，夜明砂15g，每日1剂，水煎服。
机理中医认为视网膜为水轮，属肾。故当视网膜挫伤水肿时，治宜驱风养血为主，用滋补肾阴的除风益损汤合六味地黄汤；当伴有视网膜出血时，宜补血止血驱风，加旱莲草，女贞子、白茅根等；后期视网膜水肿消退则用明目地黄汤。 注意事项伤眼有炎症反应予散瞳，抗感染治疗。中药疗法二适应症视网膜震荡。
方药桃仁9g，红花9g，当归9g，生地12g，赤芍12g，川芎9g，泽泻9g，茯苓9g，猪苓  熟地9g，黄芪30g，升麻9g，白术9g，每日1剂，水煎服。
机理视网膜震荡是因外伤后微循环障碍所致，中医认为组织内的水液原为血液的重要成份，外伤后引起脏腑气机失调、血行障碍，致使津液的输布和排泄困难，于是水液停留积聚而成水肿。加味桃红四物汤的功效是活血化瘀，方中黄芪、白术补气；茯苓、猪苓、泽泻利水消肿。服用本方能改善微循环，促进视网膜水肿的消退。
注意事项①应根据中医辨证，随证加减；②孕妇及出血性疾病患者禁用。高压氧疗法适应症视网膜震荡、视网膜挫伤。
方法病人进高压氧舱前要肌注血管扩张剂，排空大小便。进舱后调节舱内压力为2－3个大气压，关闭舱门，向舱内灌注过滤压缩空气，在20－30分钟内逐渐加压到2.5个绝对大气压。病人头戴面罩吸纯氧或氧与空气混合气体2次，每次45分钟，其间吸空气10－20分钟。然后逐渐减压，整个治疗过程150分钟。
机理高压氧可使血液的含氧量增加，氧的有效弥散范围比正常扩大2－3倍，组织氧分压增高；同时高压氧可使组织器官的血管收缩，血流加快，改善视网膜缺血缺氧状态，使水肿消退，视力提高。
注意事项①治疗前病人应检查血压、血小板计数、出凝血时间及心电图，尤其要除外心血管疾病；②青光眼、视网膜脱离、咽鼓管阻塞、鼻窦炎及中耳炎、急性上呼吸道感染、肺炎、肺气肿、高血压、血友病等为禁忌证；③进高压氧舱前要更换为非尼龙制品衣服，并将打火机、火柴等取出。④出舱后病人应留观30－60分钟，观察有无减压反应，如全身发痒、胸闷、气短、头晕、恶心等，严重者可出现休克。处理方法为重新进舱进行加压，延长减压时间，待症状完全消失为止。体外反搏疗法适应症视网膜震荡。
方法用体外反搏装置，每天体外反搏1次，每次1小时，12次为1疗程，气囊压力为0.4－0.5kg/cm2,。
机理①体外反搏能使主动脉舒张压升高，从而增加了睫状后短动脉及视网膜中央动脉灌注压及血液供给量，活跃微循环，加速新陈代谢，使缺氧，缺血的视网膜得到足够的血液，有利于视功能的恢复；②体外反搏使视网膜病变区的血流增加，故可使病变区的代谢产物如乳酸等摄取增加，从而改善视网膜的组织代谢，促使水肿消退。
注意事项①伴有炎症或出血者应给予抗炎等相应的治疗；②有高血压、出血性疾病禁用。蝮蛇抗栓酶疗法适应症视网膜震荡、重度视网膜挫伤。
方法用生理盐水或５％葡萄糖２５０ml加蝮蛇抗栓酶０.５－１.０u，缓慢静滴，每日１次，１０次为１疗程。治疗１疗程不愈者，重复第２疗程，2个疗程间隔２－５天。
机理由于视网膜挫伤后，主要病理变化为初期小动脉痉挛性收缩，致使局部组织缺血、缺氧和视细胞坏死。组织缺血造成代谢紊乱，释放组织胺类物质，使小血管麻痹性扩张、通透性增加，造成渗出、  葡萄糖注射液出血。而蝮蛇抗栓酶具有降低血浆中纤维蛋白原、血脂、血液粘度、血小板聚集功能及粘附率，溶解血栓，扩张血管，改善微循环的作用，同时还可增加血中含氧量和氧饱和度，保护视细胞在缺氧状态下的功能，增加毛细血管抵抗力，改善视网膜血液循环，促进出血和渗出的吸收，减少新生血管的形成。
注意事项①伴有前房出血和外伤性虹睫炎者需做常规处理；②治疗前应检查血小板、出凝血时间，并作过敏试验；③治疗过程中要复查血小板，定期观察眼底变化。地塞米松联合中药疗法适应症视网膜震荡。
方法地塞米松10mg加入10％葡萄糖500ml中静滴，每日1次。中药用加味桃红四物汤：桃仁9g，红花9g，当归9g，生地12g，川芎g，泽泻9g，茯苓9g，猪苓9g，黄芪30g，升麻9g，白术9g，每日１剂，水煎服。
机理①地塞米松可保护细胞膜的完整性，抑制中枢神经系统膜的脂质过氧化，从而减轻组织损伤，还能减轻外伤后脊髓缺血，保持血流，减轻组织缺氧及由引产生的自由基损伤，目前已广泛用于多种眼病及眼外伤的治疗；②加味桃红四物汤的功用是活血化瘀，利水消肿，中西药合用可明显提高疗效。
注意事项①伤眼有炎症时应抗感染治疗；②出血性疾病患者及孕妇禁服中药。低分子右旋糖酐联合中药疗法适应症视网膜震荡。
方法低分子右旋糖酐250ml静滴，每日1次。中药用除风益损汤合六味地黄汤加减：熟地15g，当归9g，白芍9g，川芎5g，山萸肉3g，泽泻6g，茯苓12g，藁本6g，前胡6g，防风6g，每日1剂，水煎服。
机理视网膜震荡主要是外伤后微循环障碍所致，低分子右旋糖酐可以改善微循环，中药除风益损汤合六味地黄汤的功用是滋补肾阴，两者合用可促进视网膜水肿消退。
注意事项①低分子右旋糖酐用前要做过敏试验，静滴速度不宜过快；②心、肝、肾功能不全者禁用。
综合医嘱
1、视网膜震荡，主要病变在后极部，特别是黄斑区，因此对中心视力的危害较大，轻者经治疗、休息可恢复，但重者恢复较慢，且可能导致视网膜脱离，所以临床上除了积极治疗外，还应密切观察病情变化。
2、本症儿童及青少年学生多见，多为各种球类、弹弓、拳头及鞭炮等击伤，故家长、学校应极积配合，教育好学生及自己的子女，做好预防工作。