标题：钩端螺旋体病
疾病简介
钩端螺旋体病，1886年外耳氏(A.weil)曾描写一种流行性急性传染性黄疸病，并报告了四例；其主要临床症状为骤起的寒战发热、全身无力、黄疸、出血、肝、脾肿大及肾功能衰竭等。自此以后，在一般医学文献中也称本病为外耳氏病(weil's disease)。[1]
危险性最大的有两类人群：生活在城市贫民区的人群和仅能维持生活的农民。[2]
病原学
钩端螺旋体属于螺旋体目(order Spiroehaetalis) 密螺旋体科(family Treponema-taceae)，钩端螺旋体属(genus Leptospira)。是一种纤细的螺旋状微生物，菌体有紧密规则的螺旋，长4～20μm,宽约0.2μm。菌体的一端或两端弯曲呈钩状，沿中轴旋转运动。旋转时，两端较柔软，中段较僵硬。  光学显微镜下钩端螺旋体
钩端螺旋体不易着色，在普通显微镜下难以看到，需用暗视野显微镜观察，在黑色背影下可见到发亮的活动螺旋体(如图)。亦可用镀银法染色检查，菌体呈深褐色或黑色。由于钩端螺旋体的直径很小，菌体柔软易弯曲以及其特有的运动方式，所以能穿过孔径为0.1～0.45/μm的滤膜，并能穿入含1%琼脂的固体培养基内活动。
钩端螺旋体对热、酸、干燥和一般消毒剂都敏感。在人的胃液中30分钟内可死亡。在胆汁中迅速被破坏，以致完全溶解。在碱性水中(pH7.2～7.4)能生存l～2个月，在碱性尿中可生存24小时，但在酸性尿中则迅速死亡。
50～56摄氏度半小时或60摄氏度10分钟均能致死，但对低温有较强的抵抗力，经反复冰冻溶解后仍能存活。钩端螺旋体对干燥非常敏感，在干燥环境下，数分钟即可死亡。常用的消毒剂如：1/20，000来苏溶液，1/1000石碳酸、1/100漂白粉液均能在10～30分钟内杀死钩端螺旋体。
当前钩端螺旋体属分为两个种即：问号钩端螺旋体(L.interrogens)和双曲钩端螺旋体(L.biflexa)，前者对人与动物致病，后者自由生活。
流行病学
1.分布  钩端螺旋体病分布很广，几乎全世界各地都有此病的存在或流行，根据目前收集到但还不够完全的报告，已发现有本病的国家和地区在亚洲有中国、日本、朝鲜、越南、柬埔寨、泰国、马来西亚、印度尼西亚、加尼曼丹、菲律宾、伊朗、伊拉克、黎巴嫩、斯里兰卡、印度、安达曼群岛、塞浦路斯、土耳其、以色列；非洲的阿尔及利亚、摩洛哥、突尼斯、埃及、苏丹、加纳、塞内加尔，肯尼亚、坦桑尼亚、乌干达、喀麦隆、扎伊尔、赤道几内亚、博茨瓦纳、马尔加什、莫桑比克、马拉维、留尼汪岛、伯利兹；美洲的巴拿马、巴拿马运河区、哥斯达黎加、萨尔瓦多、危地马拉、洪都拉斯、墨西哥、尼加拉瓜、巴巴多斯、波多黎各、海地、牙买加、多米尼加、特立尼达和多巴哥、瓜德罗普、圣·芬生、巴西、委内瑞拉、阿根廷、智利、厄瓜多尔、古巴、秘鲁、美国、加拿大、夏威夷、哥伦比亚；欧洲的英国、法国、西班牙、葡萄牙、荷兰、比利时、丹麦、挪威、瑞典、德国、奥地利、瑞士、意大利、保加利亚、波兰、匈牙利、捷克、罗马尼亚、苏联、希腊、南斯拉夫、冰岛；大洋洲的澳大利亚、波利尼西亚、新西兰、新喀里多尼亚岛、瓦里斯群岛、关岛、汤加及其它太平洋岛屿等。
在我国已发现25个省、区有钩端螺旋体病人或带菌动物。它们是：广东、广西、福建、浙江、江西、湖南、贵州、云南、四川、江苏、河南、河北、安徽、辽宁、陕西、湖北、山东、黑龙江、山西、内蒙古、吉林、北京、上海、天津以及台湾。其中以广东、四川比较严重。随着调查研究工作的不断深入，一些新的疫区还将会不断地被发现。[1]
2.传染源  鼠类和猪是两个重要保菌带菌宿主，它们可通过尿液长期排菌成为本病的主要传染源。但它们的带菌率、带菌的菌群分布和传染作用等方面，各地区可有很大差别。在鼠类中，就国内资料分析看来，以黄胸鼠、沟鼠、黑线姬鼠、罗赛鼠、鼷鼠的带菌率较高，所带菌群亦多，分布较广；其他鼠类则次之。在家畜中，我国以猪带菌率最高，分布亦最广，在作为宿主动物这一点上比其它家畜占有重要地位，可能比鼠类还重要。其他家畜如牛、狗、羊等次之。此外，从猫、马、梅花鹿和马鬣蜥体内也都分离出钩端螺旋体，近年来我国不少地区从蛙类体内分离出致病性钩端螺旋体。用血清学检查的方法说明，蛇、鸡、鸭、鹅、兔、黄鼠狼、野猫、白面兽等动物均有可能是钩端螺旋体的储存宿主。
钩端螺旋体病患者及恢复期病人都可从尿中排菌，最近证实患钩端螺旋体病后一年余的康复者尿中亦能分离出钩端螺旋体，因此，在传染源的意义上，应该重视人类也是钩端螺旋体的宿主这一问题。[3]
3.传染途径  病原体通过皮肤、粘膜侵入人体，这是传染本病的主要途径。虽然曾有过被鼠咬伤后发病的报告，但人与宿主动物直接接触并不是传染本病的主要方式。在多数情况下，人接触被染有钩端螺旋体的疫水是传染本病的重要方式。与疫水接触时间愈长，次数愈多，发病的机会也愈多。
此外，也有因洗濯患者污染衣物而感染得病的报告。在自然感染中，感染的局部并不出现炎症性反应。饮用污水或食了被鼠尿污染的食物也可能发病。
4.流行特征  在热带地区全年都可能有病例发生，国内大部流行区主要于7～10月发病，其中8、9月为高峰。流行可有以下几型：
5.易感性  钩端螺旋体病患者多为农民，也有在流行地区疫水中游泳或沟溪中洗澡、涉水而感染的其它职业的病例。值得指出的是，许多家畜是本病的储存宿主，因此饲养员也是易感染者。从婴儿到老年只要有机会接触病源体都可能得病，之所以有好发年龄和性别上的差别，主要是由于受感染机会的多少所致。从外地进入疫区的人员，由于缺乏免疫力，往往比本地人易感。
发病机制
钩端螺旋体自皮肤，粘膜等途径侵入机体后，在血液中迅速生长繁殖。发病的第一周内可以在周围血液中找到病原体，然后被网状内皮系统清除。对机体首先产生小血管内皮损伤，使小血管出血及钩端螺旋体移行至组织内，产生组织相对缺氧。   
临床上的表现通常反映病理的发展过程，例如黄疸表示患者的肝脏受侵犯，无尿或少尿表示肾功能的受损，脑或脑膜症状显示脑中枢神经的损害，出血往往表示有毛细血管的病变以及凝血机制障碍等等。
病理改变
1.肝脏  病变可轻可重。轻的在外观上看不到明显的异常，显微镜下只见到轻度间质水肿和血管充血以及散在的灶性坏死。严重病例出现黄疸、肝脏肿大；镜下可见到汇管区周围以中性细胞为主的细胞浸润，肝脏有明显的坏死灶，肝细胞可呈现肿胀、脂肪变或空泡形成，部分肝细胞坏死并可见核分裂，严重的肝细胞排列离散零乱。有些肝脏的病理改变以胆汁排泄障碍为主，肝细胞坏死则为次要，这类患者的血清转氨酶多为轻度升高。
2.肾脏  钩端螺旋体病的肾脏改变主要是间质性肾炎。肾脏外观肿胀，肾皮质加宽，髓质充血，肾包膜下皮质及肾盂可有出血点或出血斑，有时肾盂还可能有血块。显微镜下的主要病变在肾小管，特别是在远端曲管和亨氏袢的升支肾小管上皮混浊肿胀或坏死，部分脱落在管腔内而其它则仍在基底膜上。肾小管管腔内可充满血细胞或透明管型，由于这些内容物的阻塞可引起肾小管的近端扩张，肾小管周围的间质呈现水肿并有淋巴细胞、单核细胞、浆细胞及少量多形核细胞的浸润。肾小管的损伤往往影响到肾脏的正常结构，被成堆变性上皮细胞或破碎不全的扩散肾小管所取代。一般来说，肾小球的病变并不严重。
3.肺  肺部的主要病变为出血，在肺部表面可观察到有出血点或片状出血，气管、支气管粘膜出血，往往甚至有大量的间质和肺泡内出血和明显的肺水肿。
4.心脏  在心包膜上可能看到点状出血。心肌可显示肌纤维的透明性变或颗粒性变，并有问质水肿。
5.其它脏器的病理改变

临床表现
钩端螺旋体病的临床症状是极复杂多样的，轻型病例可以无明显症状，严重的则甚至可以引起死亡。不同菌型和同一菌型的不同毒力株，以及由于受感染者的个体差别和免疫力的差异等因素，都能影响临床表现。另一方面钩端螺旋体侵犯不同的脏器，所以，其临床症状实为在流行性感染性疾病基本表现的基础上，加上脏器受损的症状如肝炎、肾炎、脑膜炎、肺炎、出血等。
1．潜伏期  本病的潜伏期多为5～10天。潜伏期最短1天，最长有达35天者。
2．临床表现  多数病例为突发4～7日自限性无黄疸病，特征为发热骤起、头痛、肌痛、发冷、咳嗽、胸痛、颈硬等。约10%病例出现黄疸、出血、肾衰竭及神经功能失常。体征有发热38℃～40℃、结膜溢血、肝肿大、脾肿大、弥漫性腹部压痛、肌肉压痛、脑膜病征（12%～40%）以及躯干斑性、荨麻诊性或紫癜性皮疹）等。
钩端螺旋体病的临床症状可极悬殊，轻者可无任何自觉症状或仅有类似上呼吸道感染的症状，重者可出现肝、肾功能衰竭、肺大出血甚至死亡。[3]
实验室检查
1.血象  白细胞计数大多增高，半数左右在1万～2万/mm3，最高可达6万/mm3或以上。血小板可见减少。
血沉增快是本病一个特征，一般可持续2～3周。
2.肝功能检查  黄疸患者的血清胆红质增高视黄疸的消长而变动。
3.尿及肾功能检查  钩端螺旋体对肾脏的损害比较普遍，比较严重，所以相当多数患者有程度不同的肾功能异常。
4.病原学检查  病期第一周病原体存在于血流中，此时从血液中找到钩端螺旋体的机会较多。第一周以后，体内逐渐产生抗体，病原体在血流中消失，血中找到病原体的机会极小。从第二周起，血中抗体滴度逐渐增高，血清学检查的阳性率亦逐渐增高。此时病原体从尿中排出，从尿中可找到钩端螺旋体。因此，在运用实验室特异检查时，应注意病期，选择合适的检查方法才能获得满意效果。特异的实验室检查，可从病原学及血清学两方面进行。
5.其他  患者可出现不正常心电图；大约有40～80%的患者在病程中出现异常的肺部x线图象，其表现可有四种类型：①点状边缘模糊病变，也可融合成小片，属于出血性炎性的实质性改变；②局限性大片状浅而模糊的阴影，属于出血性肺炎，③间质性炎性浸润所致的弥漫网状阴影及④单纯的肺纹理增多。病变出现的最常见时间在病期第6～9日，最早的在第3天，最迟的在第14天，病变绝大多数在3～5日后消失。
疾病诊断
由于临床表现非常复杂，所以给诊断尤其早期诊断带来困难，容易漏诊误诊。临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果，而这些特异性检查往往又需时日。所以为了作好诊断，必须结合流行病学特点、早期的临床特征、化验检查的特点三个方面进行综合分析，并与其它疾病鉴别。
在流行区，夏秋季节，对一切具有疑似本病临床表现并在近1～2周内有接触疫水历史的急性传染病患者，应首先考虑本病的可能。在非流行区，亦可因接触鼠类或其它宿主动物的分泌物而发生散在病例，因此在诊断时，应详细了解患者的职业以及接触感染源的一切可能性。
本病的早期呈急性感染表现，其主要特点可概括为：寒热、酸疼、无力、结膜充血、腿疼、淋巴结痛等。寒热多为突起，呈持续性或弛张性高热，伴有畏寒，少数可有寒战。酸疼为全身性并伴剧烈头痛。结膜充血的特点为无分泌物、无疼痛及畏光感觉的充血。腿疼尤其是腓肠肌疼痛及压痛是本病的早期特征，明显的腓肠肌压痛，拒按，甚至不能下床活动症状的出现在诊断上具有重要意义。淋巴结痛，浅层淋巴结尤其腹股沟淋巴结肿痛最为常见。除上述的主要特点外，患者早期还可有呼吸、消化系统的症状以及出血倾向，黄疸可早在发热第三天出现，亦可在体温下降时出现。
化验检查的特点是白细胞轻度增高，中性多形核细胞比例增加并有左移现象，血沉增快。轻度蛋白尿，尿镜检有红、白细胞及管型，多数患者伴有程度不同的氮血症。
鉴别诊断
1)发热  与其它急性发热性疾患鉴别的有：流感、上呼吸道感染、伤寒、疟疾、急性血吸虫病、恙虫病、肺炎、流行性出血热等。除依靠临床特点外，流行病学史往往对鉴别诊断提供线索，尿检查的不正常结果以及氮血症的出现对鉴别诊断常可提供重要依据。
2)黄疸应与黄疸型肝炎鉴别。一般情况下黄疸型肝炎起病缓慢，体温正常或仅有低热，白细胞计数多偏低或正常，血沉不增快，而本病则相反。至于阻塞性黄疸，一般无急性传染性热性疾病的发病经过，不难加以鉴别。在与黄疸性疾患鉴别时，尿常规以及血非蛋白氮检查往往有助。本病的黄疸患者多伴有肾脏改变，而其它黄疸患者则较少有。
3)肾炎有肾损害而无黄疸的钩端螺旋体病患者需与肾炎相鉴别。其鉴别要点为本病具有急性传染性热性发病过程，有结膜充血征，肌疼明显，血压一般正常，无浮肿等。
4)肌疼有时需与急性风湿热相鉴别。急性风湿热的疼痛多为游走性，并在关节附近明显，而本病则以肌痛为主，且以腓肠肌为著。
5)出血从周围血象及骨髓细胞检查可以与出血性血液病如白血病、血小板减少性紫瘢及再生不良性贫血鉴别。其它出血性败血症病程一般较凶险，死亡率高，从流行病学可加以鉴别。
6)脑膜脑炎脑膜脑炎型钩端螺旋体病与流行性乙型脑炎都在夏、秋季流行，常可混淆。乙型脑炎多见于儿童，病情较凶险，抽搐、昏迷等脑症状一般比本病明显，无明显结膜充血及腓肠肌压疼等体征。白细胞总数较高，尿检查多无改变，无接触疫水历史。
并发症
本病的并发症以眼部并发症和远期神经系统的并发症为突出。
眼部的并发症以葡萄膜炎为主，其中多为前部葡萄膜炎(虹膜睫状体炎)，常出现玻璃体混浊，虹膜表面有白色沉着物。其次为视网膜及视神经等改变，还有一些患者并有巩膜、瞳孔、眼肌的改变。多数在病期2～8周内出现。绝大多数预后良好，也有少数迁延时间较长或复发的。
从患者的前房液及实验动物的眼组织分离出钩端螺旋体的事实说明，眼部病变的发病很可能由于病原体本身及其毒素直接引起，同时也应考虑到并存过敏反应的可能。
神经系统的并发症表现为晚期脑病。患者在急性期后可出现持续性头痛、头昏或肢体麻木等症状，在病后2～5月出现中枢性肢体瘫痪及运动性语言障碍为主的神经系统症状，部分患者也可能出现精神症状。目前认为，晚期脑病并发症可能由于过敏反应引起的脑血管管腔狭窄或闭塞性病变，进而造成脑组织供血障碍所致。
疾病预后
因临床类型不同，各地报告本病的预后有很大的差别。轻型病例或亚临床型病例，其预后良好；而在重型病例或住院病例，其病死率则较高。
疾病治疗
钩端螺旋体是全身性疾患，多个脏器都受侵犯，因此采取抗菌特效治疗和支持性治疗的综合治疗，是治疗工作的重要原则。早期诊断、早期治疗、早期卧床休息在提高疗效、减少死亡方面都是重要的。
1.抗菌素治疗：青霉素为首选，但对其剂量大小存在不同意见。治疗过程中病人可出现赫斯海默反应而加重病情，因此主张首剂青霉素不超过40万u为宜，可在2小时后追加注射40万u，每日总剂量为160万u～240万u。另外，四环素、多西环素等均有很好的疗效。[4]
2.除抗菌治疗外，应重视对症治疗和支持疗法，根据具体情况及时采取有效措施。
疾病护理
凡确诊或疑诊钩端螺旋体病者均应绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，并应密切观察病情变化。
预防和管理
钩端螺旋体病的预防和管理需采取综合的措施，这些措施应包括消灭和管理好动物宿主、疫水的管理、消毒和个人防护等方面。[3]
1．消灭动物宿主重点在灭鼠，结合群众性爱国卫生运动大力开展灭鼠工作。可采用磷化锌、普罗米立特或安妥等毒剂，将毒剂与谷粒、瓜菜等混合成饵，投放在鼠类出没的场所。在田间作物成熟前，鼠类的食物较缺，野鼠觅食活动频繁，毒灭鼠效较好。每次毒鼠时间应不少于两个晚上。对其它宿主动物要进行调查，对受感染并排泄病原体的家畜，特别是猪、牛、羊等要给予隔离和治疗，并加强对饲养场所及排泄物的管理。
2．疫水的消毒及管理方面  应对流行区的水稻田、池塘、沟溪、积水坑及准备开发的荒地进行调查摸底，因地制宜地结合农田水利建设对疫源地进行改造。在收割谷物前排干稻田中的积水，以减少劳动时接触疫水的机会；并使塘水尽量曝露，利用太阳照射杀灭部份钩端螺旋体；对污染的水源或积水，可用漂白粉或其它有效药物进行喷撒消毒。结合施农药和施肥，用草木灰、石灰氮、生石灰或土农药消灭病原体。
3.个人防护  加强卫生宣传，提高群众对钩端螺旋体病的认识，避免与可能受染的污水接触。在进行与疫水接触的劳动时，尽量穿着长袖衣、长裤，并扎好袖口裤口，防止皮肤损破，减少感染机会。劳动中如有皮肤割损受伤时，应立即进行伤口清洁消毒。
4、对确诊的病人或在流行区中疑似患者应集中治疗，注意隔离、消毒，同时作好疫情报告工作，在流行区开展综合的防治措施以控制流行。
专家观点
1.钩端螺旋体病属乙类传染病，在流行地区应做好卫生宣教工作。
2.到钩端螺旋体病流行地区旅游者应注意上述预防措施提及的内容，做好个人防护。