标题：主动脉瓣置换术
适应症
主动脉瓣狭窄强适应症

术前准备

1.完善相关术前化验，主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、术前免疫八项、BNP、cTnT、心肌酶、血气分析等。 
2.完善相关的术前检查，重要的检查包括：超声心动图、心电图、胸部X线、肺功能等。对于有心绞痛症状的患者，以及老年患者，应行心导管检查除外合并冠状动脉疾病。
3.对于存在心衰症状的患者，加强利尿、强心等治疗，改善心功能。
4.注意就症患者电解质紊乱，严格控制出入量，避免补液过多造成心衰。
5.维持患者血压在正常水平。对于主动脉狭窄患者，应注意监测四肢血压变化。对于主动脉瓣返流的患者，应注意脉压差情况。
6. 有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。
7. 术前1周用GIK溶液静点保护心肌。
8．充分评估患者心肺功能情况，术前查体应行屏气试验。正常值为20～35秒。屏气时间缩短，提示呼吸功能不全。术前锻炼呼吸功能（吹气球）及咳痰锻炼。 
9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸烟病史的患者，术前可与雾化吸入支持治疗。
10.纠正心律失常，控制心室率，如患者心率过缓，应考虑术前放置临时起搏器。
11.加强宣教，加强患者对疾病及手术的认识，做好心理及身体方面的准备。
12.术前配血，保证血源充足
13.合并其他系统疾病的积极联系相关科室会诊，评估手术风险，调整治疗策略。
麻醉及体外循环
气管内插管，静脉复合麻醉。请参照心脏手术麻醉以及体外循环相关章节。
瓣膜的选择标准：
I类：
1、 二尖瓣或三尖瓣位置有机械瓣的患者，建议应用机械瓣（证据级别C）
2、 对任何年龄不愿口服华法令或对华法林治疗又有禁忌症的患者，建议使用生物合成瓣（证据级别C）
IIa类
1、 选择主动脉瓣手术和人工瓣膜时，需要合理考虑患者的意愿。对<65岁没有抗凝禁忌的患者，可以采用机械瓣施行主动脉瓣置换术。对<65岁患者，再详细讨论抗凝的风险与将来可能需要第二次主动脉瓣置换术之后，患者将生物合成瓣作为生活方式考虑，可以采用生物合成瓣施行主动脉瓣置换术（证据级别C）
2、 没有血栓栓塞风险的年龄>65岁患者，可以采用生物合成瓣膜施行主动脉置换术。（证据级别C）
3、 活动性人工瓣膜心内膜炎患者，可以采用同种移植物施行主动脉瓣置换术。
IIb类
在育龄妇女可以考虑生物合成瓣施行主动脉瓣置换术。
手术步骤
主动脉瓣置换术的标准入路为胸部正中切口。主动脉和右心房插管建立体外循环。体外循环开始后，主动脉根部插管引流并在右上肺静脉插管引流左心室。如主动脉关闭功能良好，可以先顺行灌注心脏停搏液至心脏停搏，然后再逆行灌注保护心肌，除此之外都应逆行灌注心脏停搏液。
体外循环开始后，分离主动脉与肺动脉的间隙，这样有利于显露主动脉及缝合主动脉。最重要的是确定从右弗氏窦发出的右冠状动脉的解剖位置。可以仔细分离右弗氏窦表面的脂肪垫予以辨认。
在右冠状动脉其实不的上方3-4cm处左右横行切开主动脉一小口，通过此切口观察主动脉瓣。沿主动脉前方横行延长该切口，切口要离开瓣膜交界顶点1cm，这点非常重要。将切口向右延长到无冠瓣的中点，在朝下转向主动脉瓣环。切口止点应最少离主动脉瓣环1cm以上。
将手术台调整为轻度头高脚低位并稍向左侧倾斜，能较好的显露主动脉瓣。在每个瓣交界顶点缝合牵引线并固定于手术巾上，将主动脉瓣向上拉向术者，剪除主动脉瓣。切除瓣膜后用湿纱布填塞左心室，用来粘附小的钙化碎屑，可用咬骨钳或其他器械仔细清除瓣环上的钙化斑块，在此过程中，助手可用外吸引吸出钙化碎屑。彻底清除钙化斑块后，取出左心室内的纱布，用冷盐水冲出左心室内的所有小钙化屑，测量瓣环的大小。
根据测瓣器测出的瓣环大小，选择合适的人工瓣膜。重要的是，不要植入过大的人工瓣膜。通常我们选用比测出的瓣环值小一些的人工瓣膜。用带垫片的缝线水平褥式缝合主动脉瓣环，垫片置于主动脉瓣环的下方。所有的缝线缝好后，取出人工瓣膜，将缝线缝合到人工瓣膜的缝合环上。注意缝线要分布均匀而且相称，针距一般为2mm。为了能缝合均匀，可将人工瓣的缝合环分为三个象限。
所有缝线都穿过人工瓣膜缝合环后，将人工瓣膜推送到主动脉瓣环上，将缝线打结。为减小人工瓣入座的难度，可先将三个瓣交接处的缝线打结，再将交界中点的缝线打结，这样可以确保人工瓣膜牢固座入瓣环。
固定好人工瓣后，用5-0聚丙烯线分两层缝合主动脉切口，第一层为水平褥式缝合，第二层为来回连续缝合。
开放升主动脉前，我们常规逆行灌注温血。其目的是在心脏复苏前排出冠状动脉内的气体，并提高心肌代谢水平。在此期间，应部分钳闭静脉引流管，主动脉根部和左心室的排气管持续吸引有助于排出左心室内的空气。逆行灌注500ml温血后开放主动脉阻断钳。
心脏复苏后，可以用经食道超声来检测排气措施是否有效。其中一种常用的排气方法是：在体外循环下使心脏充盈，将手术床向左侧倾斜，利用Valsalva原理增加肺内压排出肺静脉中的气体。确认左心室内的气体已经完全排出后，拔出左心室排气管，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。 
术中注意事项
1.清除钙化组织时要防止损伤瓣环与主动脉壁。 
2.人工瓣的选择切忌过大。 
3.主动脉切口一定不能太靠近冠状动脉开口，否则人工瓣着床打结后会堵塞左、右冠状动脉口的通畅。 
4.全身降温时，可能发生心室纤颤，此时要阻断主动脉，灌注心脏停搏液。在整个主动脉阻断期间，每20分钟灌注一次冷血停搏液，注意应用碎冰等心表面降温，应保持室间隔温度在10℃以下。有部分外国专家习惯将膀胱温度降为28℃。
5.经右上肺静脉插入左心室排气管时，要防止空气进入左心房。这点至关重要，可短暂夹闭静脉引流管使左心房充盈。我们常规在放置左心引流管前先在主动脉根部插入引流针以排出任何可能进入心脏的气体。
6.由于狭窄后扩张、高龄主动脉瓣环扩张等原因，主动脉瓣置换患者的升主动脉壁可能非常薄弱。因此在缝合主动脉荷包时必须小心，以防撕裂主动脉。通常可以使用带垫片缝合线做主动脉插管的缝合，以减少此并发症的发生。
7. 在主动脉反流的手术中，开始体外循环后即可发生心室纤颤，一旦发生心室纤颤，必须立即进行左心室减压，有时这种情况是致命性的。为避免这种情况，我们通常在放置好左心引流管后再全身降温。降温后会很快发生心室纤颤，此时应立即阻断升主动脉，逆行灌注心脏停搏液。
8.扩大瓣环：主动脉瓣环内径太小而换瓣又不可避免时，可扩大瓣环以便植入合适型号的人工心瓣，其方法是：①后路扩大：将主动脉切口向后下延长到无冠窦与左冠窦交界，于该处将瓣环切断，将切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形补片，自二尖瓣基部开始缝合，直达瓣环，使菱形补片的腰部正好位于瓣环部位。待人工瓣植入后，其余部分补片即可用于扩大瓣环以上的主动脉。②前路扩大：在右冠状动脉开口的左侧切开主动脉瓣环和下面的室间隔肌部和右室流出道，然后用一三角形补片扩大瓣环及室间隔肌部。人工心瓣植入后，用另一菱形补片扩大主动脉及右室流出道。 
手术效果
根据美国胸外科医师协会（STS）心外科数据库的数据，美国每年进行约70000台主动脉瓣置换术。单纯的主动脉瓣置换的手术死亡率在4%左右。主动脉瓣置换加冠状动脉旁路移植术的手术死亡率为6.8%。所有外科手术存在的风险，都受到患者个体因素的影响，上述大型数据库从统计学的角度也有利的证明了患者所特有的因素对于瓣膜手术的影响。下表列出了STS数据库中最常见的瓣膜手术患者的部分特异性主要因素。
主动脉瓣置换术死亡率的独立危险因子
危险因子
AVR
AVR+CABG
抢救
7.12
7.00
依赖透析（肾功能衰竭）
4.32
4.60
急诊
3.46
1.89
非透析性肾功能衰竭
2.20
2.11
二次手术
1.70
2.40
CABG：冠状动脉旁路移植术

术后处理
1.血容量补充　术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。 
2.心律紊乱及低钾的处理　术后心律紊乱最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。 
3.血管扩张剂及正性药物的应用　换瓣病人多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。 
4.人工呼吸　常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般病人使用6～12小时；重症病人可延长使用时间，直至病情平稳为止。 
5.抗凝治疗：使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后24～48小时开始口服华法令，同时使用肝素，肝素是弥补华法令从口服到起作用这段潜伏期的需要。肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常的1.5～2.0倍左右。华法令首次剂量为5～10mg，通常没有必要给与负荷剂量，有研究表明从治疗开始就给与平均维持剂量的华法林（5mg）维持4-5d后可以达到INR>2.0。当INR达到治疗范围2d后，可以停用肝素。对INR仍然需要每日监测，一直到INR达到治疗范围并稳定的维持2天。而后每周监测2-3次，持续1-2周，直至稳定剂量的华法林可以维持治疗范围INR。当INR稳定后，监测的次数可以适当减少。在术后24～48小时阶段给华法令时应注意是否有引流液增加或浓度改变。也有人主张术后48小时之后才开始给抗凝药。根据约翰·霍普金斯医院心脏外科围术期处理手册的指导，对于主动脉瓣机械瓣膜置换术后的患者，INR要求达到2.5-3.0；对于组织瓣膜置换或者修复术后的患者，要求INR达到2.0-3.0。对于房颤患者，INR要求达到2.0-3.0。需要注意的是依据选择瓣膜的种类与公司品牌，对于术后INR的要求存在不同。2004年第七届美国胸科医师学会循证医学抗栓和溶栓治疗指南（ACCP-7） 2004年美国胸科医师协会(ACCP)的指南建议多数人工机械瓣膜抗凝标准为INR 2.5-3.5,而对生物瓣和主动脉瓣二叶式机械瓣的低危患者为INR 2.0-3.0。对于国内人群抗凝监测，尚无统一标准，但国内学者普遍认为，国内人群术后的INR控制水平应低于国外，对于主动脉瓣置换的病人，术后INR建议维持在1.8-2.2之间，如合并房颤，控制标准同国外（INR 2.0-3.0）。
常见并发症
1、 心脏瓣膜病人换瓣术后出血
2、 严重低心排综合征
3、 恶性心律失常
4、 呼吸衰竭
5、 肾功能严重损害以及多脏器功能衰竭
6、 瓣周漏
7、 溶血及溶血性贫血
8、 急性呼吸衰竭
9、 纵隔感染
10、 人造瓣膜血栓及血栓栓塞
11、 人工瓣膜置换术后继发性出血与心包填塞[1-3]