标题：缺血性肾病
概述
缺血性肾脏病"是指超过管腔的60%"肾动脉重度狭窄或阻塞,肾脏严重缺血导致的慢性进行性肾脏病。老年人肾动脉狭窄主要由动脉粥样硬化病引起，故临床上狭义“缺血性肾病”特指肾动脉粥样硬化所致缺血性肾脏病。
西方国家此病发病率很高，流行病学调查显示，50岁以上具有肾功能不全的患者中此病至少占22%，国内尚无统计资料发表。老年，嗜烟，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，DD型血管紧张素转换酶基因等因素可能与本病发病相关。[1]
严重的肾动脉狭窄既可引起肾血管性高血压，又可致成缺血性肾脏病。肾血管性高血压与缺血性肾脏病常并存，但也可各自独立存在。
临床表现
此病多发生于50岁以上个体，常伴心（如冠心病）、脑（如脑梗塞）、外周血管（如颈动脉内膜超声检查发现动脉粥样硬化斑块）等其它部位动脉粥样硬化病表现，伴或不伴高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，肾脏体积渐进缩小，而尿常规化验变化轻微。患者可有或无腹部血管杂音。
当粥样硬化性肾动脉狭窄同时引起肾血管性高血压时，此血压常有下列一或数个特点：血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高，患者可出现低血钾；对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）格外敏感，服药后血压可陡降和（或）诱发急性肾衰竭；原本稳定的高血压突然恶化，甚至迅速进展成恶性高血压；多种抗高血压药物联合治疗无效，呈难治性高血压表现。
患者还可反复发作急性肺水肿，其中部分患者具有冠心病，是导致急性肺水肿因素之一；但是，部分患者冠状动脉却完全正常，故急性肺水肿发病更主要与高肾素性高血压相关。
病理表现
该病肾组织病理表现主要为缺血性肾实质病变。早期肾小球基底膜出现缺血性皱缩， 肾小管及间质相对正常；后期肾小球出现缺血性硬化(基底膜皱缩，毛细血管腔塌陷)，肾小管萎缩，肾间质炎症及纤维化，进展为不可逆性病变。
如果患者长时间伴随高血压，则还能见肾小动脉硬化表现(弓状动脉及小叶间动脉肌内膜增厚及入球小动脉玻璃样变)。
影像学及实验室表现
动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄常发生于肾动脉开口处及近段1/3，下列检查将有助于诊断：
1．超声检查B超能准确测定肾脏大小，若两肾大小不一（长径相差1.5cm），则应详查小肾侧有无肾动脉狭窄。若与彩色多普勒超声检查配合，检测血流情况（发现肾动脉主干血流加速及肾内血流阻力指数减低），对提示本病意义更大。不过，超声检查仅能获得肾动脉狭窄的间接信息，并不能直接看到狭窄处影像，敏感性及特异性均欠高，只能做为初筛检查。
2．放射性核素肾显像检查单用I-邻碘马尿酸钠（I-OIH）或Tc-巯基乙酰基三甘氨酸（Tc-MAG3）（二者均可测量肾血流量）及Tc-二乙烯三胺五乙酸（Tc-DTPA，可测量肾小球滤过率）做普通核素肾显像检查，对本病诊断意义不大。必需做巯甲丙脯酸增强肾闪烁显像检查，若出现核素峰值降低、达峰及排泄时间延迟即能提示本病。不过增强肾闪烁显像检查同超声检查一样，仅能提供肾动脉狭窄的间接信息，有较多的假阴性及假阳性，为此，也只能做为肾动脉狭窄初筛检查。
3．螺旋CT血管造影（SCTA）静脉注射碘造影剂后，SCTA能清楚显示肾动脉及肾实质影像（可三维成像，并可从任意角度旋转观察，避开血管影像重叠），在诊断肾动脉狭窄上，其敏感性及特异性皆接近肾动脉造影。本法主要优点是毋需动脉插管，为无创性检查；其主要缺点是需要注射碘造影剂且用量大（故作此检查时最好选用非离子化造影剂，并在造影前1小时至造影后6小时内静脉滴注等渗碳酸氢钠液，以减轻肾毒性；而碘过敏病人及肾功能不全血清肌酐>221μmol/L的患者不宜做此检查）。另外，检出的肾动脉狭窄程度常有夸张。
4．磁共振血管造影（MRA）静脉注射造影剂钆-二乙烯三胺五乙酸(Gd-DTPA)后观察肾动脉及肾实质影像（亦可三维成像），在诊断肾动脉狭窄上，敏感性及特异性与SCTA相似。除同SCTA一样为无创性检查外，其主要优点是不用碘造影剂，故碘过敏及重度肾功能不全（血清肌酐>221μmol/L）患者仍能用此检查。但是其缺点是对远端肾动脉及分支狭窄检出率低；检出的肾动脉狭窄程度有夸张。而且，体内有金属物体（如冠状动脉支架、心脏起搏器等）的病人不能做此检查。
5．肾动脉造影包括主动脉-肾动脉造影（插管至主动脉的肾动脉开口处造影）及选择性肾动脉造影（分别插入左、右肾动脉主干造影），能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧枝循环形成情况，是诊断肾动脉狭窄的"金指标"。主要缺点是该检查为有创性检查，且需注射碘造影剂。近年，选用小腔导管做血管插管，已减少了肾动脉壁损伤及胆固醇结晶栓塞（由管壁粥样斑块脱落致成）的发生；而选用非离子化造影剂及数字减影血管造影术（DSA，可减少造影剂用量)，并在造影前后静脉滴注等渗碳酸氢钠溶液，已使造影剂肾病发生率显著减低。
缺血性肾脏病与肾血管性高血压并存时，还可考虑检查外周血肾素活性（并做巯甲丙脯酸试验），或（和）两肾肾静脉血肾素活性。
诊断及鉴别诊断
1．诊断当临床疑及缺血性肾脏病时，就应及时作如下查：首先，以肾脏超声检查(包括B超及彩色多普勒超声)及巯甲丙脯酸增强肾闪烁显像进行初筛；而后，根据肾功能情况选作SCTA(血清肌酐<221μmol/L时应用)或MRA(血清肌酐>221μmol/L时应用)检查；上述检查均高度提示本病时，则最后进行肾动脉造影(包括主动脉-肾动脉及选择性肾动脉造影)确诊，并可同时进行肾血管成形及支架放置术治疗。
2. 鉴别诊断应与良性小动脉性肾硬化症及肾小动脉胆固醇结晶栓塞鉴别，它们也可引起慢性肾脏缺血性病变。
良性小动脉性肾硬化症（BANS）需有长期持续高血压史（常为10余年），而本病可不伴高血压或仅有较短期高血压；两病肾病临床表现相似，但是BANS两肾大小对称，而本病两肾大小常不一致；两病肾脏病理均显示肾实质缺血性病变，但是BANS患者肾小动脉硬化十分突出，而本病不伴高血压时无肾小动脉硬化。除以上各点外，有无肾动脉粥样硬化狭窄的影像学变化是两病鉴别关键。
肾小动脉胆固醇结晶栓塞又称粥样栓塞性肾病，它与缺血性肾病一样均可由肾动脉粥样硬化引起。血管外科手术或导管插管诱发管壁粥样硬化斑大量碎裂、胆固醇结晶广泛栓塞肾小动脉时，临床呈现急性肾衰竭；而管壁粥样硬化斑反复自发小量碎裂，引起肾小动脉多次小范围栓塞时，临床却呈现进行性慢性肾衰竭。后者需与缺血性肾脏病鉴别，鉴别要点是在肾穿刺组织的小动脉腔和（或）肾小球中发现胆固醇结晶（石蜡包埋切片中，仅能见到胆固醇结晶溶解后的结晶形裂隙）。
不过，在此必须强调，肾动脉粥样硬化性缺血性肾脏病常能与BANS和（或）胆固醇结晶栓塞并存，此时它们将共同致病，加速肾衰竭进程。
治疗
本病治疗包括肾脏血管重建治疗（如血管成形术、血管支架放置术及外科手术治疗）及药物治疗。如果符合下列指标，进行肾脏血管重建治疗后, 病肾功能还有可能挽救：
①B超等影像学检查显示肾脏长径>9cm；
②核素肾显像检查证实病肾仍具有部分功能；
③肾动脉造影发现堵塞血管远端已建立侧枝循环并恢复血运。
如果患者血清肌酐已超过354μmol/L（4mg/dl）或（和）肾脏长径<7.5cm时，血管重建治疗已失却意义，此时亦只能选择药物治疗。
1．经皮经腔肾血管成形术(PTRA) 治疗现代已将PTRA作为首选血管重建治疗。文献统计PTRA治疗后肾功能变化情况如下：45.4%改善，31.1%稳定，19.5%恶化，4%死亡，证实了PTRA治疗的有效性。PTRA并发症的发生率为3%～10%，包括内膜撕裂、血栓形成、胆固醇结晶栓塞及碘造影剂肾损害等，应小心防止。
2. 血管支架放置术影响PTRA疗效的主要问题是术后再狭窄，肾动脉开口处再狭窄发生率尤高（达30%左右）。为此，近年已多在PTRA后立即放置金属血管支架，如此已显著减少了再狭窄发生（发生率10%左右）。文献报道，PTRA加金属支架治疗后肾功能变化情况如下：47.6%改善，44.4%稳定，4.0%恶化，4.0%死亡，疗效较单纯PTRA提高。
3. 外科手术血管重建治疗包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术等。合并肾动脉瘤或严重腹主动脉粥样硬化病的患者应首选此治疗，PTRA加支架治疗失败后也可再用外科手术重建血管。文献统计应用外科手术重建血管后肾功能变化情况如下：50.0%改善，34.4%稳定，11.6%恶化，4.0%死亡，治疗疗效也很好。
4．药物治疗包括降高血压（慎用或不用ACEI及ARB类药物，小心应用利尿剂）、降高血脂、控制高血糖及抗血小板治疗等，它们虽能改善相关病症，但是对阻止缺血性肾脏病进展效果甚微。