标题：庇护制
疾病简介
甲状旁腺素（PTH）是主要调节人体内钙磷代谢和骨骼代谢的重要激素，PTH由甲状旁腺分泌，甲状旁腺是重要的内分泌腺体，大多数人的甲状旁腺位于人体颈前部甲状腺侧叶后方，约80%的人有4个甲状旁腺。甲状旁腺功能减退症简称甲旁减，是因多种原因导致PTH产生减少或作用缺陷而造成以低钙血症、高磷血症为主要化验异常的疾病，患者表现为反复手足搐搦和癫痫发作，长期口服钙剂和维生素D 制剂可以使病情得到控制。
疾病分类
特发性甲旁减指病因不明的（可能为先天发育异常或后天自身免疫损伤）甲状旁腺功能减低[1]。
继发性甲旁减指颈前手术或同位素治疗后损伤甲状旁腺或影响其血供，肿瘤的甲状旁腺转移，结核病、结节病、血色病等病变累及一个或多个甲状旁腺等原因造成的甲旁减。
假性甲旁减是因为外周器官（肾脏、骨骼等）对甲状旁腺作用抵抗造成甲状旁腺增生和甲状旁腺素分泌增多，该病患者尽管血中的甲状旁腺素水平并不低（多数是升高的），但仍有反复的手足搐搦等甲旁减表现，是一类遗传性疾病。
发病原因和发病机制
（一）甲状旁腺发育不全
先天性甲状旁腺发育不全可致甲旁减，在新生儿时发病。可单一地发生甲旁减，也可有先天性胸腺萎缩的免疫缺陷和先天性心脏异常。（二）甲状旁腺损伤
多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后，切除或损伤甲状旁腺组织，影响甲状旁腺血液供应。如因手术出血、水肿、血液供给不足或神经损伤所致者，其功能可逐渐恢复，称为暂时性甲旁减。若腺体逐渐纤维化，甲状旁腺功能可日渐低下，则会发生永久性甲旁减。颈前部或甲状腺手术引起的甲旁减的发生率约0.2%-5.8%。原发性甲旁亢病人术后出现永久性甲旁减约0.5%。极少数的病人是因接受颈部放射治疗后发生甲旁减。（三）金属中毒如血色病（铁）、地中海贫血（铁）和肝豆状核变性（Wilson 氏病、铜）等；（四）甲状旁腺浸润性疾病如淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润而引起。（五）自身免疫性多腺体疾病（APS）甲旁减可为APS的病症之一，可同时伴艾迪生病及粘膜皮肤念珠菌病等。（六）甲状旁腺素分泌缺陷如钙敏感受体和甲状旁腺激素的基因异常，导致PTH 分泌的调控与合成障碍。（七）甲状旁腺素分泌的调节异常1．母亲患甲状旁腺功能亢进的新生儿，高钙血症孕妇的新生儿因甲状旁腺功能受抑制而有低钙血症，出生后可表现为暂时性或永久性甲旁减；
2．甲旁亢病人手术后剩余的甲状旁腺因长期被高血钙抑制功能未能立刻恢复而有暂时性的甲旁减。这种状态很少持续一周以上。甲状旁腺损伤也是引起暂时性PTH分泌减少的可能原因；
3．低镁血症，镁缺乏时可有PTH合成和分泌障碍。　（八）靶组织对PTH 生物学作用反应的缺陷靶组织对PTH 作用的抵抗可原发于假性甲旁减或继发于低镁血症。
病理生理
PTH由甲状旁腺的主细胞和嗜酸性细胞合成和分泌, PTH的靶器官主要为骨和肾。
PTH的生理作用是：
①促进骨质吸收，促进骨的转换，动员骨钙入血，骨钙释出进入血循环，使血钙升高。
②抑制近曲肾小管对磷和HCO3的重吸收，加快肾脏排出磷酸盐，尿磷排出增多，血磷下降；PTH还促进远曲肾小管钙的重吸收，使肾小管管腔中的钙浓度下降。
③激活肾脏1a羟化酶的活性，促进1,25-(OH)2D3的生成，1,25-(OH)2D3促进肠钙磷吸收，减少尿钙排泄，进一步升高血钙。因此当甲旁减时由于PTH生成和分泌减少或作用缺陷会出现骨钙动员减少，肠钙吸收减少和肾小管对钙重吸收减少、对磷重吸收增多。典型生化表现为低血钙、高血磷和低尿钙、低尿磷。
临床表现
（一）神经肌肉应激性增加初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作。一般当血游离钙浓度≤0.95mmol/L(3.8mg/dl)，或血总钙值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)时常出现症状。也可伴有植物神经功能紊乱，如出汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及胆、肠和膀胱平滑肌痉挛等。体征有面神经叩击征（Chvostek 征）阳性，和束臂加压试验（Trousseau 征）阳性[2]。（二）神经系统表现癫痫发作，其类型有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫持续状态。伴有肌张力增高、手颤抖。精神症状有兴奋、焦虑、恐惧、烦躁、欣快、忧郁、记忆力减退、妄想、幻觉和谵妄等。约15%病人有智力减退，大约5%见视乳头水肿，偶有颅内压增高，脑电图示一般节律慢波、爆发性慢波以及有尖波、棘波、癫痫样放电改变。（三）外胚层组织营养变性如低钙性白内障、出牙延迟、牙发育不全、磨牙根变短、龋齿多、甚至缺牙、皮肤角化过度、
指（趾）甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。（四）骨骼改变病程长、病情重者可有骨骼疼痛，以腰背和髋部多见。骨密度正常或增加。（五）胃肠道功能紊乱有恶心、呕吐、腹痛和便秘等。（六）心血管异常低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。病人心率增速或心律不齐。心电图示QT 间期延长。重症病人可有甲旁减性心肌病，心力衰竭。（七）转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），常对称性分布。脑CT检查阳性率高，约50%左右。病情重者，小脑、齿状核、脑的额叶和顶叶等脑实质也可见散在钙化。其它软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发生钙化。
假性甲旁减的特殊表现：典型患者常有所谓AHO体型（身材矮粗、体型偏胖、脸圆、颈短、盾状胸），指、趾骨畸形（多为第4、5掌骨或跖骨）。软组织钙化和骨化多较继发性和特发性甲旁减多见。（八）骨X 线像长骨骨皮质增厚及颅骨内、外板增宽，腰椎骨质增生，并韧带钙化、椎旁骨化，骨盆像示髋臼钙化致髋关节致密性骨炎等。骨密度检查提示骨量增加。
诊断和鉴别诊断
(一)血钙 血钙水平≤2.13mmol/L（8.5mg/dl）。有明显症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。
（二）血磷:多数病人增高，部分病人正常。
（三）24小时尿钙和磷排量:尿钙排量减少。肾小管回吸收磷增加，尿磷排量减少，部分病人正常。
（四）血碱性磷酸酶：正常。
（五）血PTH 值:多数低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，当血总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时，血PTH 值应有5—10 倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH 水平在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退，因此测血PTH 时，应同时测血钙，两者一并分析。假性甲状旁腺功能减退症的病人，血PTH 水平均是增高的。原发性甲旁亢和三发性甲旁亢患者虽然血PTH也是升高的，但同时有高血钙、低血磷[3]。
鉴别诊断
典型的甲旁减病人表现为手足搐搦、低钙血症、高磷血症和血清碱性磷酸酶正常。尿钙和磷排量均减少，临床上不难诊断。一些有癫痫发作的甲旁减患者长期被误诊为癫痫，但服用抗癫痫药后不仅不能控制病情，反而加重发作。
原发癫痫患者的血钙、磷化验应是正常的。因此对有白内障和头部基底节钙化的癫痫患者尤其需进一步作病因检查以除外甲状旁腺功能减退症。
癔症发作的患者虽可有手足抽动，但血钙、磷化验是正常的。癔症过度通气造成呼吸性碱中毒时可以有血清游离钙水平降低。
维生素D缺乏引起的骨软化症患者可有手足搐搦发作，化验血钙可降低，但血磷应是正常的或降低的，血碱性磷酸酶水平可升高，骨密度降低，典型者骨盆或长骨X线片可见假骨折线。甲旁减患者的骨密度是正常或增高的。
肾性骨病患者可有低血钙、高血磷，但应同时伴有慢性肾病时，化验血肌酐、尿素氮升高，血碱性磷酸酶常增高，血PTH正常或升高。
急救措施
严重的低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作应紧急抢救。方案为：立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10~20ml，缓慢注射，谨防渗漏血管外，必要时重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10%葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg）稀释于生理盐水或葡萄糖液500~1000ml 内，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg 体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在2.0~2.2mmol/L(8.0~8.8mg/dl)即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，则应进行心脏监护。
疾病治疗
应早期诊断和及时治疗，治疗目标是控制病情，使症状缓解，血清钙纠正至正常低限或接近正常，尿钙排量保持在正常水平， 婴儿<1.0mmol/24h （ 40mg/24h ）， 儿童<0.1-0.15mmol/kg/24h（4-6mg/kg/24h），成人2.5-7.5mmol/24h（100-300mg/24h）。（一）钙剂和维生素D及其衍生物的用这一经典治疗方案还将是未来很长时间内的主要治疗手段。维生素D及其衍生物的治疗剂量因人而异，个体差异较大，需酌情制定治疗方案。服钙剂和维生素D制剂时，药物剂量的调整应兼血钙和磷水平以及尿钙排量，治疗不足会仍有手足搐搦发作和基底节钙化等并发症，治疗过度有高钙血症和泌尿系结石发生风险。当血钙尚未达到目标值而24小时尿钙已>8.75mmol（350mg）时，可考虑加用双氢克尿噻和钾盐（如枸橼酸钾），以促进肾脏远曲小管对钙的重吸收。密切监测血钙磷和24小时尿钙。假性甲旁减的治疗相对容易，其血钙更易被纠正且不容易出现高尿钙，
1.钙剂 应长期口服，每日补充元素钙1-1.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3%、13%、27%和40%。少数病例单纯服钙剂即可纠正低钙血症。餐中服用钙剂有助于降低血磷。
2.维生素D 及其衍生物
1）维生素D2 或D3 　剂量2 万-10 万IU/日不等，个别病人需更大剂量。
2）双氢速变固醇（dihydrotachysterol DHT 或AT10）一般从小量开始，如日服0.3mg（9 滴），一次服，开始每周监测血和尿钙，酌情调整药量。
3）骨化三醇（1,25(OH)2D3，即钙三醇）初始剂量为0.25μg/日，治疗剂量为0.25μg-2μg/日。
4）阿法骨化醇（1α(OH)D3）适用于肝功能正常的病人，每日剂量0.5-4μg，分三次口服，其治疗剂量约为骨化三醇的1.6 倍-2.0 倍。（二）甲状旁腺激素替代治疗理论上应为甲旁减最理想的治疗，已有基因重组的人PTH制剂上市，但目前多用于骨质疏松治疗。多项临床试验提示PTH1-34皮下注射治疗较传统的补充钙剂和维生素D的治疗可以更好地使血钙达正常范围，并减少高尿钙发生，因此可减少肾结石、肾功能不全的发生率。但因其价格太高，且长期应用的安全性证据仍不充分，FDA目前尚未批准PTH用于儿童和24岁以下的成人。即使是在成人，PTH治疗甲旁减的适应症也还未被FDA批准。（三）甲状旁腺移植目前还存在供体来源、排异反应等诸多问题，因此尚在研究中，未应用于临床治疗。
疾病预后
继发性甲旁减的预后与原发病有很大关系。对于特发性甲旁减和假性甲旁减，钙剂和维生素D的联合应用完全可以控制病情，因此决定预后的重点是能否得到早期正确的诊断和合理的治疗。这不仅意味着消除低血钙相关的手足搐搦和神经系统症状，而且可以预防和防止低钙性白内障和基底节钙化的发生和进展。
疾病预防
高水平的颈部外科手术是减少颈部手术继发甲旁减的重要因素。控制好母亲的血钙水平，可减少新生儿甲旁减。