标题：巨大儿
病因
1.孕妇体内营养过剩。很多人怀孕后，家里的长辈和丈夫都恨不能让孕妇多吃一些好的，以为胎儿长得越大越好，但他们没想到胎儿过大会给孕妇和胎儿带来不良影响。
2.妊娠期糖尿病：少数孕妇有妊娠期糖尿病，尽管这些孕妇平时的血糖是正常的，但怀孕后由于体内的胰腺功能不正常，导致血糖偏高。这些糖通过胎盘进入胎儿体内，胎儿正常胰腺组织分泌的胰岛素将这些糖转化为多余的脂肪和蛋白质，导致胎儿体重增长比正常体重孕母所生的胎儿快，到足月分娩时就长成了巨大儿。
分类
Langer等（2000）研究了糖尿病和非糖尿病孕妇死产胎儿的解剖学特征，妊娠糖尿病与同孕周非糖尿病孕妇的死胎比较，妊娠糖尿病死产胎儿大多数为大于胎龄儿，并存在心、肝、脾、肾上腺、胰腺等内脏器官增大，但脑组织重量增加不明显。（如下表）
糖尿病与非糖尿病死产胎儿器官重量比较
（正常胎儿为100%） 
器官糖尿病非糖尿病身长115%103%心168%101%肝163%97%肺152%116%脾129%105%肾上腺142%101%脑96%100%  根据临床观察和研究结果，Langer等（2000）提出将巨大儿分为匀称型（体质型）和非匀称型（代谢型）：
匀称型巨大儿：由遗传因素或宫内营养过度所致，胎儿体重大，但无任何畸形或发育异常，其主要问题是难产。
非匀称型巨大儿：主要见于未控制或未满意控制的糖尿病。其特征为胎儿器官（主要为内脏器官）增大，胎儿的胸围、腹围大于头围，故应将视为病态，应尽量避免。
动物实验研究显示，由高胰岛素血症引起的巨大儿在出生后晚期存在胰岛素分泌不足。对人类妊娠糖尿病孕妇所分娩的子代进行观察，也发现其在成年后晚期存在胰岛素分泌不足。[1]
症状
孕妇常有腹部沉重，腹痛，呼吸困难等，伴体重增长迅速。
合并症和并发症
1、头盆不称：巨大儿分娩时头盆不称，产程延长和手术产率增高。巨大儿头径较大，尤其是双顶径较大者，直到临产后，胎头始终不能入盆；双顶径超过10cm者，胎头往往受阻于骨盆入口以上，跨耻征阳性，表现为第一产程延长；如双顶径不很大而肩周径和胸径较大者，表现为胎头下降迟缓，而发生第二产程延长；如未及时处理可发生子宫破裂和手术产特别是剖宫产率增高。
2、肩难产：巨大儿的主要危险是肩难产及由此产生的产伤。当产妇骨盆大小仅能允许胎头娩出而不能使周径更大的胎肩娩出或娩出困难时，即可发生肩难产。肩难产的发生率与胎儿的体重成正比。4000g或以上巨大儿肩难产发生率3%—12%，4500g或以上巨大儿肩难产发生率为8.4%—14.6%，发生肩难产巨大儿的头径、肩周径和胸径均大于同样体重组无肩难产的巨大儿。在肩难产中，约有不到10%的婴儿发生永久性臂丛神经损伤。糖尿病孕妇胎儿体重超过4500g、4000—4499g及3500—3999g的肩难产中，各种并发症分别为50%、23%和9%。而无糖尿病者上述并发症发生率分别为23%、10%和2%。肩难产的新生儿并发症包括窒息、胎粪吸入、胎头血肿、颅内出血、锁骨骨折、肱骨骨折、面神经麻痹及膈神经瘫痪。产妇并发症包括严重阴道裂伤或会阴裂伤。目前认为：① 肩难产的危险因素无预测价值；② 肩难产不可预测；③肩难产所致胎儿永久性损伤不可预测。
肩难产的发病因素
产 前产 时产 后可疑巨大儿第一产程异常出生体重过大糖尿病第二产程异常男性胎儿宫底高度过高缩宫素加强宫缩
过期妊娠手术阴道产
既往肩难产

孕妇肥胖或孕期体重增加过多

高龄分娩

扁平或狭窄骨盆

既往巨大儿史

3、新生儿臂丛神经损伤：
分娩时过度侧位牵拉损伤脊神经颈5—颈6，可导致肩部和上臂无力或麻痹，称为Erb—Duchenne麻痹，这是最常见的与分娩有关的神经损伤；损伤颈7和胸1，可影响手的运动，称为Klumpke麻痹，占2%—3%；罕见情况下可损伤胸1—胸3，导致Horner综合征。Gelbert等（1999）对1611例臂丛神经损伤进行研究，与肩难产有关的臂丛神经损伤占53%，超过半数的臂丛神经损伤胎儿体重低于4000g而60例臂丛神经损伤为剖宫产分娩。所以，牵拉不是臂丛神经损伤的唯一原因，其它可能的致病因素包括：胎儿在宫内位置异常如胎头过度侧屈等。
臂丛神经损伤的发病因素包括：妊娠糖尿病、阴道助产、肩难产、臀位阴道产及臂丛神经损伤历史。由于超过半数的臂丛神经损伤与肩难产有关，正确处理肩难产可降低臂丛神经损伤的发生率。
4、胎儿畸形
巨大胎儿常见于妊娠合并糖尿病和糖耐量异常孕妇，并存在胎儿畸形发生率增加。最常见的畸形为心血管畸形和神经系统畸形。依次为：心血管畸形（肺动脉闭锁、右位心、大动脉移位、锥动脉缺陷、动脉导管未闭）；神经系统畸形（脑积水、脊柱裂、脊柱裂伴无脑畸形、无脑畸形）；其它畸形包括腭裂、眼组织缺损、后鼻孔闭锁、幽门狭窄、足发育不良、肢体屈曲挛缩和骶骨发育不良。
5、新生儿期疾病
巨大儿母亲为糖尿病时，常为孕期血糖控制不满意，胎儿生长期处于高血糖环境，胰腺功能处于亢进状态，出生后容易发生新生儿低血糖，发生率为40%—60%，其中血糖低于20mg/dl为严重低血糖。新生儿低血糖如未及时诊断和处理，可危及生命或导致脑不可逆损害。所以，对巨大儿应在产后30分钟监测血糖，轻度低血糖可予口服葡萄糖纠正，严重低血糖者予静脉输注葡萄糖纠正。其它新生儿产伤和并发症包括：锁骨骨折、肱骨骨折、胸锁乳突肌血肿、颅内出血、低血钙、低血镁，红细胞增多症及高胆红素血症。
6、远期并发症
Yeazel等（1997）通过病例对照研究显示，伴随出生体重增加，体重较大儿童在儿童期急性淋巴细胞白血病、Wilms瘤和成纤维细胞瘤发生率增加。出生体重超过4000g的儿童，急性淋巴细胞白血病和Wilms瘤发生率显著增高。巨大儿在儿童期更易发展为肥胖病。妊娠糖尿病孕妇分娩的巨大儿在以后也更易发展为Ⅱ型糖尿病和肥胖病。[1]
检查
B型超声检查：测定胎儿双顶径、腹径、股骨长度等，预测胎儿体重。
诊断
1.病史：患有糖尿病、孕妇肥胖、过期妊娠而胎儿继续长大者。另外，孕妇营养及遗传因素与胎儿体重也有一定关系。
2.症状：孕妇常有腹部沉重、腹痛、呼吸困难等，伴体重增长迅速。
3.体征：根据宫高、腹围及先露高低计算出胎儿体重≥4000g者，可能为巨大儿。
4.B型超声检查：测定胎儿双顶径、腹径、股骨长度等预测胎儿体重。当测得胎儿双顶径>10cm，腹径/股骨长度>1.385时，80%～85%为巨大儿。
危害
对产妇的危害:
正常大小的胎儿都是通过母体的骨盆娩出的，但由于巨大儿的胎头大而硬，往往胎头会在骨盆入口处“搁浅”，再加上胎儿身体过胖或肩部脂肪过多，同时并发肩难产，则困难更大，常需施行剖宫产。如果处理不当，可危及母亲健康和生命。
1)产妇在分娩过程中由于阴道过度伸张或撕裂易造成子宫脱垂;
2)分娩期的延长造成产后大出血，危及产妇的生命，据有关数据统计，我国产妇死亡率为0.488%，其中“巨大儿”造成的难产死亡率高于顺产死亡率;
3)剖宫术后引发的伤口感染、腹腔粘连、子宫内膜异位等症，都有可能直接或间接导致产妇及新生儿的死亡。
对胎儿也有较大影响:
1)巨大儿在分娩时由于身体过胖、肩部过宽，通常会卡在骨盆里，通过勉强的牵拉过程易引发骨骼损伤，有时因为时间的延长，还会发生窒息，甚至死亡;
2)剖宫产术后的巨大儿易发生低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症和其他疾病。医学研究证明，剖宫产的新生儿因未经产道挤压，不易适应外界环境的骤变，不能及时排出呼吸道液体，肺部的并发症明显高于顺产分娩者。另据观察，巨大儿中发生心脏畸形的比例高于一般正常体重儿，并且在长大后患肥胖症的几率也较大，将成为糖尿病、高血压等多种疾病的易患人群。
治疗
1.孕期疑有巨大儿应作糖筛查试验，以便及早发现糖尿病。应积极控制血糖。
2.骨盆及胎位正常者，可在严密观察下试产。如产程进展不顺利应行剖宫产术。
3.巨大儿阴道分娩，应注意肩难产，如有肩难产应采取下列措施分娩。
（1）助前肩娩出法：接产者手伸人阴道置于胎儿前肩后，于宫缩时，将前肩推向骨盆斜径使之较易入盆，然后下引胎头，助手并在耻骨联合上加压。
（2）助后肩娩出法：接产者手伸入阴道置于胎儿后肩后，并使胎臂滑向胎儿腹部，同时下引胎头，助后肩娩出。
4.胎位不正及合并糖尿病孕妇的巨大儿应剖宫产。
5.巨大儿阴道分娩前应及时行会阴侧切，娩出后，应仔细检查软产道，如有损伤，应予修补。并注意预防及处理产后出血。
预防
孕妇应适度参加活动，不要整天待在家里坐着或躺着。同时适当补充营养，减少高热量、高脂肪、高糖分食品的摄入，保持自身体重和胎儿体重的匀速增长。密切关注胎儿的生长发育进程，当发现胎儿增长过快时，应该及早去医院做一次糖耐量的检测和营养咨询，合理调整饮食，避免隐性糖尿病的发生。同时，为胎儿做一次心脏超声波检查，以明确有无先天性心脏畸形存在，做到早期干预。
并发疾病
对新生儿的影响
1.分娩过程延长
通常身高、骨盆形态和大小都正常的女性，分娩时只要胎位正常，生一个体重3500克的胎儿不会有什么问题。然而，如果胎儿的体重长到4000克以上，分娩时就不那么容易了。因为，胎儿的头和身体过大很难进入产道，导致整个分娩过程延长，最后不得不采用产钳或胎儿吸引器助产。
2.肩难产
在偶然情况下，胎头虽然娩出但肩膀却被卡住了，必须要用一些特殊的助产方法才能使胎儿娩出，医学上称这种情况为“肩难产”。这种情况在体重为3500克的新生儿中是很少遇到的，而体重一到4000克就明显增加了。如果胎儿体重是4500克甚至5000克，那问题就更大了，分娩过程会拖得很长，甚至根本分娩不出，处理起来比较棘手。
3.神经瘫痪
最可怕的是在处理过程中发生新生儿臂丛神经瘫痪，严重的肩丛神经瘫痪可能导致终身残疾。当然，最坏的结果是造成新生儿死亡。
对母亲的损害
1.造成产道撕裂伤
由于胎儿太大出生时会很困难，容易导致产程长、难产及产道撕裂伤。不但阴道裂伤，重者甚至发生子宫和膀胱破裂。
2.产后出血
由于胎儿过大，胎儿娩出后子宫常常收缩不良，造成产后出血甚至死亡。