标题：肛裂
发病机制
现代概念认为，高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是原发性肛裂的病因。肛裂的本质是缺血性溃疡，其科学根据概括如下：
一解剖学因素：肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方。肛门前、后方不如两侧牢固，容易受损伤。因此，肛门后部受粪便压迫较重，又因肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布又较多，这些都是发生肛裂的因素。 
二外伤学说：干硬的粪便或异物容易引起肛管皮肤的损伤，这是引起肛裂的主要因素。 
三感染学说：主要是肛门后部的肛隐窝感染，炎症向肛管皮下部蔓延，致使皮下脓肿破溃而成肛裂。 
四内括约肌痉挛学说：由于肛管部位损伤或炎症刺激，使肛门括约肌处于痉挛状态，致使肛管张力增强，易损伤成肛裂。 
五肛门狭小学说：肛管皮肤在发育中迟缓，生成肛管狭小，易损伤成肛裂。　
六继发因素：静脉曲张外痔、肛乳头肥大等，其病灶边缘往往可见有肛裂，可能的原因是排便时粪便对局部病灶挤压伤及病灶以外的组织，从而在病灶的侧缘形成肛裂。
七性别因素：肛裂好发于妇女，可能的原因有：
1妇女相对较男性挑食，大便没有规律，多数有便秘病史。 
2月经期没有很好休息和注意经期卫生，引起肛门局部炎症，导致肛裂。 
3妊娠：妇女妊娠后活动相应减少，肠蠕动减弱，极易产生便秘，干硬的粪块易擦伤肛管皮肤引起局部感染，导致肛裂。 
4在分娩时常常因用力过度，容易撕裂肛管会阴部位，引起疼痛和出血，产生肛裂。 
5分娩之后长期卧床休息，很少活动、肠蠕动减慢，同时怀孕时腹壁扩张，产后腹壁松弛无力、腹压降低，这都会使肠内容物在肠腔内停滞，难以排出；产后饮食欠当，过食精细食物，不吃或很少吃蔬菜、水果等富含纤维的食物，有些人饮水少，诱发、加重便秘，导致肛裂。 
八便秘因素：便秘患者，大便干燥，排便费力，由于用力排便等造成肛裂。 
九不良排便习惯：
1蹲位看报：上厕所时，有很大一部分人都喜欢下蹲位看书看报，造成下蹲和排便时间延长，容易造成肛门直肠内瘀血而诱发肛裂。
2排便过度用力：一些人不管便意（排便感觉）是否强烈，盲目不停地猛力努挣，使直肠肛门和盆底肌肉增加不必要的负担与局部瘀血，导致肛裂的发生和发展。
十吸烟：平时和排便时吸烟能缓冲大脑的排便反射，极容易造成便秘，间接形成肛裂。[1]
病理分期
一 4期分类：按肛裂病理组织变化可分为四个阶段：
1.初发期：由以上各种因素引起的肛裂，初起肛管皮肤浅表损伤，或呈表浅性溃疡，创口周围组织基本正常。 
2.溃疡形成期：创口有不良肉芽增生。创底见有环状纤维，创缘皮肤增生。 
3.慢性溃疡期：创口陈旧性溃疡，刨底可见内括约肌。 
4.慢性溃疡合并其它病理改变期：在慢性溃疡基础上有潜行性肛瘘等，慢性肛裂常合并以下病理改变。 
（1）肛乳头肥大：溃疡上端与齿线相连，炎性扩散，常引起肛窦炎，最后形成肛乳头肥大。
（2）肛窦炎：由肛窦感染扩散，肛管皮下形成小脓肿，破溃生成溃疡。先有肛裂，后引起肛窦炎。 
（3）梭形溃疡：肛管皮肤裂伤，经过感染，形成溃疡。 
（4）肛门梳硬结：即栉膜增厚和变硬，形成梳状硬结，暴露在溃疡的基底，妨碍括约肌的舒张，影响溃疡的愈合。
（5）潜性瘘管：肛窦基底常见有瘘管与溃疡相通，是因为肛窦感染化脓，形成小脓肿破溃所致。 
（6）裂痔：裂口下端皮肤因炎症改变，浅部静脉及淋巴回流受阻，引起水肿，组织增生。形成结缔组织性外痔，又称为哨兵痔。
二 2期分类法： 
1新鲜肛裂 （急性期）：裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻，一般在1~2周可以自愈。 
2陈旧性肛裂（慢性期）：由急性肛裂转化而来，肛裂持续未愈、或经治复发、或经治未愈超过4~8周，裂口已形成慢性溃疡，同时有肛乳头肥大、哨兵痔等，疼痛严重。 
三 3期分类： 
Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、鲜嫩。触痛明显，创面富于弹性。 
Ⅱ期肛裂：有反复发作史。创缘有不规则增厚，弹性差。溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。 
Ⅲ期肛裂：溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分秘物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘道形成。
四肛裂三联症、五联症：
临床上，如果早期肛裂得不到及时治疗，会出现肛管溃疡(溃疡纤维化)、肛乳头肥大(裂口上端齿线处息肉样增生)和哨兵痔(裂口下端肛缘皮赘)等三种病症，这三种病症同时出现被称为“肛裂三联症。继续发展还可能继发肛窦炎(肛裂基础上肛窦继发感染)和肛瘘(继发肛门皮下瘘管)，与前三症一起合称“肛裂五联症”。也有因长期慢性炎性刺激成肛管恶变的可能。
临床症状
一疼痛：患者排便时，肛裂裂口内神经末梢受刺激，引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛，疼痛刺激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性疼痛，随时间推移肛门括约肌舒张，疼痛感减轻并逐渐消失，如此再次排便再次出现即形成反复性疼痛，这种现象称为肛裂周期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶性循环现象。 
二便血：便血是肛裂的常见症状，时有时无，一般出血量较少，血常附在粪便的表面的一侧成条状形血迹和大便终末出现，或仅染红手纸，也常伴有粘液但不与大便相混，有时候也出现流血达到数毫升，这主要与溃疡底部有静脉丛损伤所致。
三便秘：便秘是造成肛裂的诱发因素之一。因为便秘经常刺激肠壁引起结肠痉挛，粪便内水分大量被吸收，一天不排便，粪便内的60%~70%水分被吸收，表现出大便头一段硬结，以后稀软或呈颗粒状，所以肛裂的病人大多均有不同程度便秘史，因大便干结，粪便的可变性减少，肛管皮肤容易损伤，形成肛裂后又因疼痛害怕大便造成恐惧性便秘，为了减少疼痛次数，不愿定期排便，粪便更加干结，疼痛也就愈剧烈，形成恶性循环。
诊断鉴别
辅助检查肛裂的诊断首先详细询问病史，一般患者多有便秘史，且具有典型的排便-疼痛-间歇-剧痛-疼痛消失模式与排便密切相关。检查时应以视诊为主，患者取适宜的体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤向两侧轻轻分开，可见肛管变形皮肤区有一梭形溃疡。因肛裂患者十分敏感，指诊及肛门镜检查可引起剧痛，所以已确诊肛裂后，一般不宜作指检或肛门镜检查。若发现侧位的慢性溃疡，应明确是否有结核、癌、克罗恩病及溃疡性结肠炎等病变，必要时应行组织活检明确诊断。 
鉴别诊断肛裂可有一个或几个裂口存在，但多数肛裂发生在正中线正前或正后，即截石位6点、12点处。因粪便干结，通过肛门时擦伤肛管皮肤形成的表浅裂口，短期内可自行愈合，一般不能称之为肛裂。由于粪便干硬，硬性通过肛管时，把肛管撕裂而成的伤口，才称之为肛裂。其损伤的深度各不相同，浅则只裂伤肛管皮肤，深则可损伤皮下组织，甚至伤及肌肉组织。
临床上肛裂须与结核性溃疡、梅毒溃疡、软下疳和上皮癌等溃疡相鉴别。
1.肛门皲裂：由于受肛门湿疹、皮炎、肛门瘙痒等的影响，肛门周围皮肤皮革化发生导致肛门皲裂。其裂口可多发生于肛管的任何位置，常为多发，裂口表浅，仅局限于皮下，疼痛轻，出血少，瘙痒症状明显，冬春季加重，夏季较轻。无哨兵痔和肛乳头肥大等并发症。 
2.肛管结核性溃：常有结核病史，疼痛不明显，出血量极少，溃疡常位于肛管下段侧面，形状不规则，边缘不整齐，有潜行，底部呈暗灰色并可见干酪样坏死组织，无哨兵痔。有白色粘液的脓性分泌物，量较多，分泌物培养可发现结核杆菌，组织活检可明确诊断。 
3.肛门皮肤癌：溃疡形态不规则，表面凹凸不平，边缘隆起，质硬，并有奇臭味和持续疼痛，病理切片可见癌细胞。 
4.克隆氏病：为并发于肛门周围脓肿、肛瘘、肛裂、肛门溃疡和皮赘等肛门周围的疾患，而以并发肛裂的机率最多，近达50%。肛裂新鲜者可见裂口整齐，深浅不一，多为一个或二个裂口，出鲜血甚或点滴而出。慢性者多呈溃疡面，有少量分泌物，裂口灰白色，有增生组织，质韧。而此期肛裂，可见肛裂三联症（乳头肥大，肛裂，哨兵痔）。 
5.溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎所致肛裂裂口一般较浅，多见于肛门两侧，常并发肛门周围炎、肛瘘和内痔。患者以脓血便、腹泻、里急后重和左下腹疼痛为主要症状。
6.肛门部下疳：不洁性行为可引起肛门部皮肤溃疡称为“下疳”。下疳有硬性下疳和软性下疳两种。硬性下疳为梅毒性溃疡。梭形，位于肛门一侧。溃疡边缘硬韧突出呈杨梅色，触诊不甚疼痛，有少许脓性分泌物。腹股沟淋巴结肿大，有时化脓。梅毒血清试验为阳性。软性下疳为一独立的性病。溃疡梭形，柔软，边缘锐利，脓性分泌物较多。此种溃疡疼痛较著，腹股沟淋巴结肿大，下疳患者均有不正当性行为史。
疾病治疗
非手术治疗1.调整饮食：对于急性新鲜肛裂，通过调整饮食、软化大便，注意个人卫生就可以缓解肛裂症状，促使裂口愈合。多吃蔬菜、水果，增加饮水，纠正便秘。
2．坐浴：用温热盐水或中药坐浴，温度40℃～50℃（每天2～3次，每次20～30分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。坐浴后可以痔疮栓纳肛，外敷消炎止痛药物，以减轻症状。
3．口服药物：口服缓泻剂如福松散、乳果糖或石蜡油，使大便松软、润滑，以利排便。
2.局部药物：通过局部用药物缓解内括约肌痉挛以期达到手术效果，目前临床上常用的此类药物有：太宁栓、太宁膏、吲哚美辛栓、麝香痔疮膏等消炎止痛药膏。新近用于临床的硝酸甘油软膏可有效缓解肛管括约肌痉挛性疼痛，改善局部血液循环，促进肛裂愈合，疼痛剧烈者可以选用，必要时局部应用长效麻药封闭治疗，可使急诊患者有效缓解疼痛，部分病例可以使溃疡愈合。 
手术治疗急性肛裂多使用保守治疗，经上述治疗无效，可采用手术治疗。肛裂切除包括溃疡连同皮赘（前哨痔）一并切除，还可切断部分内括约肌纤维，可减少术后括约肌痉挛，有利愈合，创面不予缝合，术后保持排便通畅，热水坐浴和伤口换药，直至完全愈合。手术疗法大致有以下几种：　 
1.肛裂切除术：是一种保护括约肌的手术，主要用于一些经治无效的复发肛裂者。
⑴Gabriel(法)：在麻醉状态下行梭形或扇形切口，全部切除哨兵痔、肥大肛乳头、肛裂，必要时切开部分内括约肌。该法的优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。但其缺点是留下创面较大，创口愈合缓慢。
⑵纵切横缝法。
⑶肛裂切除、肛管“Y-V”成形术：适用于肛管皮肤缺损及明显狭窄的肛裂。
2.内括约肌切开术                     
⑴开放式内括约肌侧切术
⑵闭合式皮下内括约肌侧切术
⑶扩肛术：扩肛法可以降低内括约肌高压，改善肛管血供，达到治疗肛裂的目的，但是不适合陈旧性肛裂以及合并肛窦炎、肛乳头肥大、肛周脓肿、前哨兵痔。
3．其他疗法：如激光、电灼治疗等等。
综上所述肛裂病虽小，治疗方法很多，原则上对于急性肛裂，保守治疗2周未愈者，首选扩肛术。对陈旧性肛裂首选内括约肌侧切术。但是总的原则是首先要预防、防止大便的干结，以免再次损伤肛管皮肤，另外要促进炎症的吸收防止感染，其次要促进伤口的愈合从而达到治疗肛裂的目的。[2-3]
疾病预防
一成人肛裂的预防
要做到养成每天定时排便的习惯，多食蔬菜，以保持大便通畅，防止便秘，忌烟酒辛辣刺激性食物，多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维食物 保持肛门处卫生、便后应及时清洗肛门，勤洗澡，勤更换内裤，可有效地防止感染，另外肛裂患者的内裤不能过紧，过紧的内裤一方面影响肛周局部的血液循环，延缓伤口的愈合，另一方面会增加细菌的繁殖，从而加重病情。 
1.适当参加体育活动，如做操、跑步、打太极拳等，都可防止便秘的发生。 
2.及时治疗肛窦炎，防止感染后形成溃疡及皮下瘘，便后温水熏洗坐浴，使肛裂创面保持清洁，有消炎止痛和促进创口愈合的作用。
3.防止并发肛裂：及时治疗克隆氏病、溃疡性结直肠炎、肛管结核等肠道疾病，防止并发肛裂。 
4.防止医源性肛管损伤：在肛门检查时，操作轻柔、方法恰当，切忌粗暴用力地进行直肠指诊和窥镜插入，防止医源性肛管损伤而引起肛裂。 
二小儿肛裂的预防
1.培养小儿按时排便的良好习惯。要选择家长和儿童时间都不紧张时，让小儿排便，并每天耐心地按时进行，可养成按时排便的习惯。                
2.让小儿有适当的活动量。 新生儿后期，可让小儿空腹时进行俯卧，婴儿稍大，就可让其在床上翻滚爬动，这不仅有利于预防便秘，而且对小儿健康发育也有好处。
3.进行科学喂养。 小儿的膳食应当结合其生理特点，满足生长需要，保障机体健康，因此要有合理的膳食结构。小儿固然要摄入足够的蛋白质，但也必须摄入适当比例的碳水化合物和含纤维素的新鲜蔬菜，这对预防小儿便秘有较大作用。
4.保持局部清洁卫生。小儿发生了肛裂，父母应在小儿每次大便后用柔软的卫生纸轻轻擦干净，之后在医生的指导下用温生理盐水坐浴10－20分钟、或外涂药膏，能起到局部消毒和加速裂口愈合的效果。
三女性肛裂的预防
1.保持大便通畅，要养成每天定时排便的习惯，发现大便燥结时，
切忌努责排便，而要用温盐水灌肠或开塞露注入肛内润肠通便。 
2.及时治疗肛隐窝炎症，以防止感染后形成溃疡和皮下瘘。 
3.用肛门窥器作检查时，使用窥器切忌粗暴操作，损伤肛管。 
4.及时治疗引起肛裂的各种疾病，如溃疡性结肠炎等病症，防止肛裂发生。 
5.少喝酒，不吃辛辣刺激食物，而且饮食不能过于精细，要粗细搭配，尽量多摄入蔬菜水果等富含纤维的食物，保持大便顺畅。
6．不盲目减肥。
四孕产妇肛裂的防护
1在医生指导下适当活动：孕期孕妇应在医生指导下注意尽可能参加一些力所能及的活动（除非有活动禁忌症），一般不要整日卧床休息。
2饮食得当：除了进食鸡、肉、鱼、蛋等食物外，还应适当吃一些蔬菜、水果和粗粮，豆类及其制品，薯类等。要多饮水，多喝汤，保持体内水分。不宜吃辛辣热性食物。 
3治疗便秘：有便秘者，应该服用专科医生推荐的轻泻药如：乳果糖、艾者斯等。
五肛裂术后的防护
1．肛裂手术后，患者应遵医嘱定期复诊，取得医生有关肛裂术后的康复指导，坚持完成术后康复治疗。
2.合理调配饮食：饮食宜清淡，少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等不消化和刺激性食物，多食水果、蔬菜和纤维性食物，多饮水，尤其是香蕉、蜂蜜类润肠通便食物。 
3.不要久站久坐，适当增加运动，特别是提肛运动。 
4.每天定时大便,每次大便时间不宜过长，以5分钟左右为宜。 
5.便前便后坐浴熏蒸，保持肛门的清洁。 
6.每天晨起喝一杯温白开水，以促进肠蠕动，有助顺畅排便，预防便秘。 
7.积极预防、治疗便秘：如果大便干燥，可在医生指导下应用润肠通便药。 
8．积极利用机体的生理反射：肛裂病人应养成晨起定时排便的习惯，因为早晨起床后的直立反射和胃结肠反射，可促进排便。
9．积极参加各种体育活动如做操、跑步、打太极拳、练气功等，可防止便秘，预防肛裂。
饮食注意
1.肛裂忌食辛辣刺激、油腻、生冷及热性食品。 
2.不宜食用香燥煎烤的食物，如油煎的食物及炒货等。 
3.不宜食温补之品，而宜食滋补之品，如核桃、莲子、大枣等。 
4.肛裂饮食宜食用纤维素较为丰富的及具有润肠作用的食物，如荠菜、白木耳等。 
5.食易于消化而质地较软的食物。 
6.宜食用偏凉性的食物，如蔬菜、水果等。