标题：颅内生殖细胞肿瘤
疾病分类
表1：世界卫生组织(WHO)2000年的分类
1．    生殖细胞瘤(Germinoma)2．    畸胎瘤(Teratoma)a)    未成熟性(Immature teratoma )b)    成熟性(Mature teratoma)c)    畸胎瘤恶性转化(Teratoma with malignant transformation)3．    胚胎癌(Embryonal Carcinoma)4．    内胚窦瘤(Endodermal sinus tumors) ，又称卵黄囊瘤(Yolk sac tumor)5．    绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)6．    混合性生殖细胞肿瘤(Mixed Germ Cell Tumors)颅内生殖细胞肿瘤的6种亚型又可分成2大类：即生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(Non-Germinomatous Germ Cell Tumors, NG-GCTs)，除成熟性畸胎瘤以外的NG-GCTs又称为非生殖细胞瘤性恶性生殖细胞肿瘤(Non-Germinomatous Malignant Germ Cell Tumors, NG-MGCTs)
颅内生殖细胞肿瘤在颅内肿瘤中发病率较低,东南亚国家发病率较高，西方国家CGTs在颅内肿瘤中占0.3～0.5%，而在日本占2.1～9.4%，天坛医院统计1996～2002年资料，CGTs则占同期颅内肿瘤的1.9%，颅内生殖细胞肿瘤的发生部位绝大多数在中线附近，如鞍上和松果体区，基底节及丘脑，少数可发生在侧脑室、第三脑室、大脑半球、小脑半球或脑干等。
颅内生殖细胞肿瘤极具性别特点，即男性发病明显高于女性。松果体区生殖细胞瘤中男性多见，基底节及丘脑生殖细胞瘤基本皆为男性，而鞍上生殖细胞瘤女性略占优势。[1-2]
发病原因
生殖细胞肿瘤的病因和发病机理尚不明确。多数学者认为所有生殖性肿瘤均起源于胚生殖细胞，根据Teilum（1965）的理论，生殖细胞瘤起源于胚生殖细胞，而生殖细胞又可演变为全潜能细胞及胚胎癌干细胞，进一步形成胚胎癌，绒癌，卵黄囊瘤和畸胎瘤。
除成熟性畸胎瘤属于良性外，其他生殖细胞肿瘤皆属于恶性，瘤细胞可脱落在CSF中，在脑室内和蛛网膜下腔发生种植和播散，极少数可沿血液转移到中枢神经系统之外如肺、淋巴结、骨骼等；也可通过V-P分流由CSF发生腹腔内种植，也由进入CSF的瘤细胞种植到脊髓，MR上可见脊髓多发占位。
临床表现
依据肿瘤部位、性质、大小等因素决定其症状和体征。除了肿瘤占位效应、压迫邻近的脑组织外，还可梗阻脑脊液循环，引起颅内压增高和脑室扩大；肿瘤在松果体区多引起颅压增高和眼球运动障碍；鞍区常有多饮多尿和发育迟滞；底节丘脑则多为轻偏瘫等。松果体区生殖细胞肿瘤肿瘤位于松果体区，早期压迫导水管可有颅压增高，继之压迫动眼神经核可导致眼球垂直运动障碍，晚期压迫四叠体下丘造成听力减退、压迫小脑上蚓部或小脑上脚造成走路不稳等，一般病程较短，自20天～1.5年，平均为4个月。
1.颅内压增高
表现为头痛、呕吐及视乳头水肿，其他尚有视力减退（视神经继发性萎缩）和双侧外展神经麻痹等。
2.四叠体受压综合征（又称Parinaud综合征）
肿物压迫中脑背盖部的动眼神经核，表现为眼球垂直方向运动障碍，瞳孔散大或不等大。
3 .内分泌症状
① 性早熟：多数性早熟为松果体区畸胎瘤，极少数表现为性征发育停滞或不发育
② 内分泌紊乱：也可有尿崩症：多见于松果体区生殖细胞瘤患者，可能松果体区生殖细胞瘤脱落的瘤细胞种植到漏斗隐窝，而发生垂体柄附近的生殖细胞瘤有关，松果体区生殖细胞瘤在CT及MRI上能显示三室前部有较小的肿瘤。亦有的患者虽然有多饮多尿，但鞍上未见到明显的影像学异常，是否与第三脑室前部扩张影响丘脑下部分泌的激素变化有关，也可能是肿瘤细胞浸润至丘脑下部尚未达到影像学改变的程度
4.其他脑受压征
①  肿瘤生长较大时可压迫四叠体下丘或内侧膝状体而出现听力减退
② 小脑体征：肿瘤向后下发展可压迫上蚓部和小脑上脚，出现躯干性共济失调及眼球震颤，表现为走路不稳。
③ 少数可有癫痫发作，单侧或双侧锥体束征，甚至可昏迷，为颅内压增高、颅内肿瘤播
散或中脑受压所致。鞍上生殖细胞瘤通常鞍上生殖细胞瘤表现有“三联征”：即尿崩症、视力减退和垂体功能低下。
1.尿崩症

诊断鉴别
辅助检查一、影像学检查
1.神经影像学检查(Radiological manifestations)
常用的神经影像学检查包括电子计算机断层扫描（Computed Tomography CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging MRI），PET-CT。MRI检查对于显示小的松果体区、鞍区肿瘤病灶（小于1cm），脊髓或脑室内等其他部位的小病灶是CT所无法比拟的。对生殖细胞肿瘤的颅内、脊髓转移灶更有独到之处，对肿瘤的分期、手术入路的选择及对放疗范围的确定等都有重要的价值。但CT对有钙化的颅内生殖细胞肿瘤的观察明显优于MRI。
颅内生殖细胞肿瘤在神经影像学上很有特点，但做出诊断前一定和临床表现及肿瘤标记物的测定相结合才能使诊断更为准确。对可疑病例加强随诊观察。
2.其它影像学检查
部分恶性颅内生殖细胞肿瘤可通过血源性向颅外播散，常见肺和骨。而颅内生殖细胞肿瘤的主要发病人群为儿童及青少年，过多的X线检查可能影响生长发育。是否在治疗前常规行胸部X线/CT，全身骨扫描，PET等需要医生根据具体病例和家属的要求决定
专家建议，疑颅内生殖细胞肿瘤者应尽可能行全脑全脊髓MRI扫描，既有益于诊断又为更好地治疗提供依据。
二、脑脊液细胞学检查(Cytologic exanmination of CSF)
此项检查基于生殖细胞瘤或NG-MGCTs的瘤细胞常常脱落于CSF中，此时取CSF送病理科做细胞学检查，有些可查到瘤细胞，结合临床可诊断为颅内颅内生殖细胞肿瘤。专家建议，此项检查的前提是患者颅内压不高，否则有发生脑疝的风险。
三、肿瘤标志物（Tumor makers）
肿瘤标志物为肿瘤产生的生物学物质，它的存在可指示出某种肿瘤的存在，如生殖细胞瘤产生不同种类的胚胎蛋白。因肿瘤细胞产生的标记产物直接进入脑脊液中，故脑脊液中肿瘤标记物的浓度常为血液的8－10倍，有些患者可高达30～40倍。良性畸胎瘤的肿瘤标记物为阴性。因多数生殖细胞瘤都伴有颅内压增高，较难获取CSF
肿瘤标志物在颅内生殖细胞肿瘤中可检测到很多种，临床上测定较多的为 甲胎蛋白（alpha-fetoprotin AFP）, β-绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin beta β-HCG), 胎盘硷性磷酸酶（placental alkaline phosphatase PLAP) 和 癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen CEA) 等，这些标志物阳性说明存在颅内生殖细胞肿瘤的可能性，经过治疗的生殖细胞肿瘤可以通过这些肿瘤标记物的变化（治疗有效时明显下降，部分可降至正常水平。而再度升高则提示肿瘤复发）评价治疗效果，治疗后的肿瘤可以通过肿瘤标记物检测判断是否有复发。
如前述，如肿瘤标志物阴性，不能完全排除颅内生殖细胞肿瘤，但如阳性对颅内生殖细胞肿瘤诊断有很大参考价值。如HCG和AFP皆高或仅有AFP高应考虑为NG-MGCTs，HCG轻－中度升高表明可能为含有合体滋养层巨细胞（syncytiotrophoblastic giant cells, STGC）的颅内生殖细胞肿瘤，如仅有一部分生殖细胞瘤HCG呈轻－中度升高但AFP阴性。而HCG若>1000mIU/mL，则考虑为绒癌或含有绒癌成份的混合性生殖细胞肿瘤。
四、肿瘤活检
立体定向活检为确诊生殖细胞瘤的方法之一，可做出病理诊断，为下一步的治疗提供可靠的依据，但这毕竟是一项侵袭性检查，且很多情况下活检因风险巨大而不可行，如鞍区垂体柄上小体积的肿瘤，立体定向活检几乎不可能。只有较大的肿瘤且部位较好才有可能活检，因此结合病情、影像学及肿瘤标记物，对怀疑为生殖细胞瘤的患者行“诊断性放疗”尚不失为一种简便、经济和比较准确的方法。专家提醒：因活检取得的标本量很少，活检得到的病理诊断易误诊
五、诊断性放疗
实验性放疗（Radiation tests）又称诊断性放疗（Diagnostic radiotherapy）是在根据临床表现、影像学、肿瘤标记物等高度怀疑生殖细胞瘤时，在没有病理诊断的情况下采用小剂量的放疗，根据肿  瘤对射线的敏感程度间接判定肿瘤性质的方法。即放疗作为其治疗手段的同时，也已实验性放疗的形式为其诊断的方法。由于生殖细胞瘤对射线具有高度敏感性，经放疗后如肿瘤消失或明显缩小则证明该肿瘤对射线敏感，可能为生殖细胞瘤或含有生殖细胞瘤成分的颅内生殖细胞肿瘤。但这些影像学的变化，需要经验十分丰富的医生才能做出决断，盲目实施诊断性放疗可能给患者带来治疗的延误。
生殖细胞瘤的高发地日本于1983年首先提出实验性放疗的概念，并运用至今。专家提醒：要确认肿瘤或占位的病理性质只有手术切除或者活检两种方法.试验性放疗是间接判断生殖细胞肿瘤（GCTs）/占位具体性质的一种简便.实用，较安全的方法,多数情况下可区分germinoma和NG-GCTs或其它性质占位，但通过此方法得出的初步诊断,是个人的主观判断，只有经过长期实践，积累了丰富临床经验的医生才能胜任，才能最大限度的减少误诊误治的可能.见图。
六、试验性化疗  化疗之所以用于中枢神经系统颅内生殖细胞肿瘤起因于全身其他部位的生殖细胞肿瘤对化疗的敏感性。化疗目的是消灭瘤细胞，降低生殖细胞瘤的放射剂量，防止大剂量放疗造成对儿童和少年生长发育和学习的障碍，改善部分NG-MGCTs的预后。
以顺铂（PDD）为基础的化疗对颅内生殖细胞肿瘤有极好的效果。国外方案有PVB(PDD+VBR+Ble)，PE(PDD+Vp-16)，CE(Carboplatin+Vp-16)。天坛医院从1993年开始生殖细胞瘤化疗，药物为顺铂、甲氨喋呤（MTX）、长春新碱（VCR）和平阳霉素（Pen），可称为VMPP方案，此方案运用至今，已治疗病例数超过1000人，效果良好。
临床疑NG-MGCTs且AFP阳性患者可采用PEB，VIP等方案，化疗目的：判断肿瘤对化疗的敏感性，决定下一步治疗方案。见图。松果体区生殖细胞瘤一、疾病诊断
男性儿童有头痛、呕吐和视乳头水肿，眼球上视困难应考虑松果体区占位性病变，此时应行CT/ MRI检查，如平扫示松果体区有等或稍高密度实性肿物，有中心或周边弹丸状钙化或散在细小钙化斑  ，尤其是肿物呈蝴蝶形或肿瘤前缘有小楔形切迹，注药后呈明显均匀一致强化，第三脑室前部及双侧脑室中度扩张，首先考虑为生殖细胞瘤。 MRI明显优于CT。
松果体区畸胎瘤年龄较生殖细胞瘤偏低，几乎皆为男性。CT和MRI为多房囊性、结节状或分叶状的低密度多囊性病变。但成熟或未成熟性畸胎瘤术前准确判定其性质是很困难的。有时病理诊断也可能出现误诊的情况。见图1
二、鉴别诊断
1.松果体囊肿
为良性病变，国外尸检存在率高达40%。多数较小，只有在MRI检查时偶然发现。多数在MRI上松果体区由小而圆的囊肿，注药后轻度环形强化，有时囊肿较大可稍压迫四叠体上丘，多无临床症状，也不引起脑积水，绝大多数不需手术治疗。
2.松果体细胞瘤，松果体母细胞瘤，中等分化的松果体实质瘤，松果体区乳头状肿瘤
神经影像上不易与松果体区生殖细胞肿瘤区别，但以上肿瘤无性别倾向，平均年龄较颅内生殖细胞肿瘤者大（多在18岁以上的成人）。 
3.神经胶质瘤
多数为星形细胞瘤，极少数为室管膜瘤、胶质母细胞瘤或低分化胶质瘤，起源于四叠体或第三脑室后壁。星形细胞瘤在儿童通常可很小，但早期引起梗阻性脑积水，MRI见肿物比较局限并与四叠体熔为一体，压迫导水管，使其狭窄或闭锁，注药后多不强化或轻度强化称为“顶盖星形细胞瘤”，本病极有特点，即肿瘤很小而幕上脑积水却较严重，这种病人病史多很长，症状不严重。有时可偶然（如外伤后）发现。
4.脑膜瘤
松果体区脑膜瘤少见，多为成人（常发生于40-60岁），常有慢性颅内压增高，肿瘤常起源于小脑幕切迹游离缘，可在正中，也可偏向一侧。肿瘤常为圆形或椭圆形，CT为均匀稍高密度，注药后可明显均匀强化。肿瘤血供丰富，DSA可见肿瘤有染色。MRI在T1WI为均匀等或稍高信号，注药后可明显均匀强化，并可显示在小脑幕上有脑膜尾征（冠状扫描显示更为清楚）。
5.脂肪瘤
可发生在松果体区，为先天性病变，实际上为胎儿生长发育过程中脂肪组织的异位和迷离的结果，多数可很小，影像学随诊肿物体积可终生不变，也不引起症状，更无需手术。CT可见松果体区极低密度肿物，MRI表现为T1WI高信号肿物，边界清楚，无强化。
6.上皮样囊肿或皮样囊肿
可发生在松果体区，可较大，CT为低密度，CT值低于CSF；MRI在T1像为低信号，T2像可变化较大，从低信号到不均匀信号皆可出现。上皮样囊肿边界可不规则，部分边界可呈虫蚀状或锯齿状，可能因肿瘤质软，故脑积水多不严重。皮样囊肿CT为不均匀低密度，边界清楚；MRI可表现为混杂信号影，有的患者在脑室内可见液态油脂，有流动性。
7.蛛网膜囊肿
有时囊肿可较大，囊内密度或信号在CT及MRI为相似于CSF，囊壁薄，注药后可轻度或无强化，囊肿体积较大时可导致幕上脑积水。鞍上生殖细胞瘤一、疾病诊断
儿童或青少年首发症状为尿崩症，女性多于男性，常伴有消瘦和发育矮小等发育迟滞症状。症状持续数月或数年后可出现视力下降。CT示鞍上等或低密度影，无钙化。MRI在T1像可见  鞍上有等或低信号占位性病变，T2像为均匀一致的高信号，注药后有均匀或不均匀的强化。应考虑鞍上生殖细胞瘤可能性大。
鞍上畸胎瘤绝大多数为未成熟性或恶性。CT和MRI可见鞍区混杂信号或多囊性占位，注药后可有明显强化。首发症状也可多为多饮多尿，但发生率低于生殖细胞瘤，前者大约为50－70%，而生殖细胞瘤则为95%～100%。见图。
二、鉴别诊断
1.颅咽管瘤（Craniopharyngioma）
颅咽管瘤为先天性胚胎残余组织发生得肿瘤，多见于儿童，多有垂体功能低下，发育矮小和性征不发育。有时也呈向心性肥胖，生殖器呈幼稚型。症状中不像鞍上生殖细胞肿瘤以尿崩为首发症状，颅咽管瘤首发症状为视力视野改变和颅压增高症，尿崩症发生率低（30%左右）且常在肿瘤的晚期才出现。
CT以钙化为特点（钙化率大于95%），为周边蛋壳样，也可在瘤内呈斑块状散在钙化，愈接近鞍部钙化愈明显，常阻塞室间孔使侧脑室对称性扩张。MRI在T1WI显示为高低不同信号，实质成分常为等或低信号，囊性成分可为等或高信号，尽管囊性成分和实性成分在T2WI皆为高信号，但囊性区的胆固醇结晶成分比实性成分信号还高。
2.下丘脑和视交叉胶质瘤（Hypothalamic or Optic chiasmal glioma）
在儿童是鞍区第二位常见的肿瘤，多数为毛细胞型星形细胞瘤。可发源于丘脑下部，但多数源于视交叉，如肿瘤巨大时则很难判断具体的原发部位。下丘脑星形细胞瘤多为实性，CT为等或稍低密度，无钙化。MRI在 T1WI为等或稍低信号，T2WI为高信号，质地均匀或不均匀，注药后可轻度强化到明显强化，影像学因两者皆很少有钙化而不易鉴别时则主要凭临床症状：即生殖细胞瘤在鞍上多以多饮多尿起病，星形细胞很少有尿崩症的表现。
3.垂体腺瘤（Pituitary Adenoma）
多见于成人，发生于垂体前叶，无功能腺瘤患者可有内分泌功能低下，出现闭经，性欲下降等表现；泌乳素腺瘤表现为闭经泌乳综合症；生长激素腺瘤在儿童表现为巨人症，成人为肢端肥大症；ACTH腺瘤表现为柯兴氏（Cushing’s）综合症，表现为向心性肥胖，满月脸，水牛背，高血压及皮肤紫纹等。在冠状扫描可呈葫芦状，蝶鞍可有明显扩大，可有瘤内出血或囊变，在CT及MRI上显示密度和信号不均匀，可由鞍内向鞍上发展，注药后强化明显。
4.皮样囊肿和上皮样囊肿(Dermoid or Epidermoid)
鞍上皮样囊肿或上皮样囊肿少见，CT为低密度，T1WI为低信号，T2WI为低信号到不均匀高信号，注药后无强化。
5.鞍结节脑膜瘤（Tuberculum Sellae Meningiomas）
多见于中年女性，无内分泌功能障碍，常有视力视野改变。CT表现为鞍结节区高密度影，注药有明显强化。MRI在T1WI表现为稍高信号，边界清楚，可有脑膜尾症，有时延伸至鞍内，注药有明显强化。
6.垂体柄组织细胞增多症（Histiocytosis of the Pituitary Stalk）
垂体柄组织细胞增多症者累及垂体柄和下丘脑时可有尿崩症，CT及MRI可见鞍区肿物，表现很像下丘脑-神经垂体的生殖细胞瘤，但本病多有骨溶解病灶或肺部病变，确诊需做活检。
7.淋巴性漏斗神经垂体炎（Lymphocytic infundibulo- Neurohypophysitis）
又名淋巴细胞性垂体炎（Lymphocytic Hypophysitis）。本病可引起垂体增大，出现头痛，有尿崩，多发生在成人。MRI可见垂体柄粗大及垂体后叶增大，正常垂体后叶在T1像上的“高信号”消失。术前与生殖细胞瘤很难鉴别
8.下丘脑错构瘤(Hypothalamic Hamartoma)
发病多在婴幼儿期，表现为痴笑样癫痫（Gelastic seizures）和性早熟（precocious puberty）。在乳头体或灰结节处有等密度或等信号肿物，可突入三脑室底部或向下突入脚间池，有些可伴有颅内先天畸形。无论CT或MRI，在注药后无任何强化肿物不具有生长性，自出生后至成人如重复MRI或CT检查可显示肿物无增大基底节生殖细胞瘤一、疾病诊断
基底节生殖细胞瘤几乎皆累及丘脑，多数学者称之为基底节和丘脑生殖细胞瘤，约占所有颅内生殖细胞肿瘤的5－10%，居第三位。绝大多数为男性患儿，表现为对侧肢体肌力下降，少数可有不自主运动，病史较长。基底节生殖细胞瘤有其独特的CT表现，肿瘤多为不均匀的稍高密度影，有时呈多囊性，附近脑室受压相对不严重，局部皮层有萎缩，附近脑室额角轻度扩张，Nagata认为引起半球萎缩的原因为Wallerian变性，即肿瘤浸润和毁坏了脑的白质，尤其是内囊的神经纤是发生皮层萎缩的原因
应当指出一侧肢体肌力下降的患儿在行MRI检查时可能为正常（较长时间后才出现影像学改变）或在基底节有轻微的异常信号。局部脑室（主要为侧脑室额角）不仅没有受压，反而向同侧轻度扩张，此时常常排除了胶质瘤的可能性。MRI在T1像可见信号不均或多房性病变，周围脑组织多数无水肿，占位效应不明显（病变体积与脑室受压移位程度不呈比例），注药后可有不均匀强化，有些病例在1－2年后可见同侧的侧裂池增宽，临近皮层可有轻度萎缩，底节的病灶可稍有增大，这种情况下应当高度怀疑基底节生殖细胞瘤。有文献报道儿童基底节肿瘤中有50%为生殖细胞瘤。
二、鉴别诊断
此部位多为星形细胞瘤，少数可为胶质母细胞瘤，成年人多见。CT平扫为低密度或等密度，约1/4有囊变，恶性程度越高则信号越混杂，病史较短，肿瘤很少有钙化，瘤周常有水肿，肿瘤主要位于丘脑。[4-7]
疾病治疗
颅内生殖细胞肿瘤治疗方法的选择依赖于肿瘤的部位，大小和病理性质等诸多因素，各种颅内生殖细胞肿瘤的预后差异很大，每个患者的具体情况也不同，对各类颅内生殖细胞肿瘤制定统一的治疗方式是不现实的，但多数强调放疗、化疗和手术的综合治疗。原则上应对经组织学检查确诊的生殖细胞瘤者先采用化疗后补充放疗，单独化疗只能治愈部分生殖细胞瘤，但半数病人会复发，单纯化疗而不加用放疗是不可取的。
生殖细胞瘤主要治疗手段为中等剂量的放疗和以铂剂为基础的化疗联合，手术和活检的目的是取得准确的病理，畸胎瘤主要为手术切除，而其他NG-GCTs则必须全面评估手术切除，术前和或术后化放疗的利弊，采取个体化的综合治疗。先化疗再手术，术后再化疗和放疗的“三明治”式治疗方法临床常常被采用。放射治疗放射治疗是给一定的肿瘤体积准确、均匀的剂量，而周围正常组织剂量很小的治疗方法，这样既保证了患者的生存又保证了患者的基本生存质量。普通放射治疗,是指利用X线通过人体体表进行的常规分割的外照射。
1.照射剂量
生殖细胞瘤是少数可通过根治性放疗治愈的肿瘤之一。生殖细胞瘤的放射致死剂量小于正常脑组织5000 cGy的耐受量，因此，传统的治疗模式——单独放疗也可使生殖细胞瘤患者中的多数得到治愈，但其晚期并发症特别对儿童的智力、生长发育的严重影响越来越受到放疗科医师、患儿家长高度关注。如何降低照射剂量有效减少晚期并发症成为生殖细胞瘤中的一个十分突出的问题。生殖细胞瘤常用的放疗剂量为35-40Gy,而对于NG-MGCTs，常用的放疗剂量为50-60 Gy
2.照射范围
生殖细胞肿瘤的瘤细胞可脱落在CSF中，在脑室内和蛛网膜下腔发生种植和播散。对于何种患者适用于何种照射范围并没有客观标准，选择是困难的，临床医师都是根据对肿瘤的认识和已往的治疗经验来抉择。
一般有以下几种照射范围：局部小野；脑室系统；全脑；全脑全脊髓。后者因其照射范围大，给治疗中得患者带来较大的胃肠反应和骨髓抑制，尤其对年幼患者今后的生长发育影响严重而争议巨大
Hoffman(1991)认为儿童颅内生殖细胞肿瘤无播散者，局部放疗即可达到良好疗效(其5年生存率为85.1%)，对3岁以下的儿童生殖细胞瘤应先化疗，直到能耐受放疗时才加以实施。Tada（1998）指出如CSF中无肿瘤细胞者局部照射已足够。Huh（1996）认为脊髓轴20Gy可使儿童椎体生长停滞，对青年女性脊髓轴的放疗可影响受精卵的着床。JenKin（1990）和Wolden（1995）认为脑脊髓预防性放疗已不再必要；Linstadt（1988）和Dearnaley（1990）也认为只有播散性生殖细胞瘤才用颅脊放疗。但Brada报告脊髓轴照射者脊髓转移发生率为5%，而未照射者脊髓转移发生率为13%。
对于仅限于局部的单发病灶，大部分的作者并不推荐全脑全脊髓照射。Brada和Raja (1993)回顾了以往的文章，发现仅行全脑照射的143例患者中有18例发生脊髓转移，占13%；而全脑全脊髓放疗的39例患者中有3例(5%)发生了脊髓种植转移。他们的研究表明：对于单发的生殖细胞瘤，脊髓种植转移率很低，不宜对所有的患者均行全脑全脊髓照射，而且即使行传统的全脊髓预防照射，也可能发生种植转移。Daphne (2002)等回顾性的研究了加州大学旧金山和斯坦福两家医疗中心1968-2001年93例生殖细胞肿瘤的治疗，结果表明对局灶性的生殖细胞瘤不需常规行CSI。
经过多因素分析，Haas-Kogan等（2003）认为局部单发的生殖细胞瘤，放疗范围应包括脑室和肿瘤局部，剂量可为45－50Gy，全脑全脊髓放疗则不宜采用。Idinstadt(1997)等指出生殖细胞瘤的脊髓转移危险率极低，常规的预防性脊髓放疗是不恰当的，但建议对术中肿瘤有可能播散的患者、有CSF阳性肿瘤细胞者或室管膜下或软脑膜有已知转移灶的患者才采用预防性脊髓放疗的方法。
我们认为以下几种情况可作为CSI的适应症：
①    MR或CT已证实肿瘤已脑室和或脊髓播散种植；
②    鞍上和松果体区均有肿瘤，患儿年龄较大
③    CSF检查发现肿瘤细胞。
除此以外可能发生全脑全脊髓种植播散的高危因素为①HCG增高；②手术或
活检；③鞍区肿瘤较大，突入脑室；④肿瘤位于三室后部。
总之，对于CSI的选择要区别对待，有CSI适应症的，应采取积极的治疗方式：有高危因素的患者，采用个体化方案因人而异，尤其对幼小女童应慎重而行。
3.放疗反应
① 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻为常见症状。特别是鞍区肿瘤常常压迫下视丘导致垂体轴功能紊乱，如T3、T4、Cortiso1低，往往加重了患儿的消化道症状，补充足量的激素特别是糖皮质激素尤为重要。全脑全脊髓照射的患儿，有时合并轻度的生理性腹泻，对症治疗即可。患者消化道症状甚至在放疗结束后3－6个月仍然存在。
② 循环系统：鞍区肿瘤患者多合并低钠、低钾血症，少数合并高钠、高氯血症，放疗中必须高度重视电解质的调节。
③ 血液系统：脊髓照射时患儿一般先有白细胞的下降，然后才是血小板和红细胞的下降。放疗期间提供高蛋白、高维生素的饮食是减轻放射性反应的简单有效方法。
4.放射性损伤
中枢神经系统的放射性损伤是一个复杂过程，主要与照射体积、分次量、照射总量有关，而与治疗时间关系不大，其损伤多为不可逆性的严重损伤，如放射性坏死。在生殖细胞肿瘤治疗过程中，发生放射性坏死的病例多见于NG－MGCTs，由于此类肿瘤放疗剂量常常在50-60Gy之间或更高，加之化疗其晚期反应损伤更易出现。对于生殖细胞瘤如采用本文推荐的放疗剂量，则发生严重的放射性损伤如放射性坏死的机率极少，更多见的是对患儿生长、发育的迟发性影响。
① 智力障碍 在放疗后数月至数年发生的脑白质异常、脱髓鞘改变、微血管的钙化及脑萎缩是MRI上最常见到的放射后的影像学改变。这些变化导致了患儿认知功能紊乱、IQ下降，严重的会产生较大的语言障碍，这些损伤的发生与年龄、照射剂量、单次量、照射体积、是否行化疗均相关联。
② 身高的影响 儿童接受脊髓照射时，有4个因素影响其成长过程中的身高。a生长激素(GH)；b青春期的性腺分泌；c对骨骼生长的负面影响；d当睾丸或甲状腺受照射时，发生功能减退。脊柱受照时，脊柱生长减慢，会出坐高较矮的现象。如果治疗不包括脊髓，则放疗后儿童的身高主要取决于GH。联合放化疗显然会加重骨骼的生长缓慢。
因此，不进行全脊髓放疗是最为有效的减少短脊柱发生方式。放化疗综合治疗有效地减少了脊柱的照射量或不照射，对患者身高的影响较传统的全脑全脊髓治疗要好。
③ 甲状腺 全脑全脊髓放疗的位置接近甲状腺，它有可能被照射导致甲状腺功能低下，影响患儿生长发育
④ 性腺 研究表明：脊髓轴如果接受了35Gy的剂量，则睾丸卵巢接受的剂量分别为0.50-1.2Gy和0.9-l0Gy，由于睾丸和卵巢的位置不同，卵巢接受的剂量比睾丸要高。对患儿今后生育的影响，尚无足够病例说明。
⑤ 其它 全脊髓照射时，内听道受照导致中耳炎和听力障碍；放疗导致的继发性肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤及肉瘤均有不少报道。它的发生与放疗剂量最密切，同时化疗引起的基因损伤同样可以诱发肿瘤的发生，如Sawarnara(1998)报告84例中有4例在放疗后数年内生长了脑瘤，其中2例胶质母细胞瘤和2例脑膜瘤。应引起注意。化学治疗1.适应症：经组织学检查确诊的生殖细胞瘤者先采用化疗，再补放疗；颅内生殖细胞肿瘤术后和或放疗后的补充治疗；试验性化疗；NG-MGCTs术前的初始治疗；颅内生殖细胞肿瘤复发的治疗
2.毒副作用:化疗药物本身也有一定的毒性作用，如消化道症状如恶心、呕吐等、骨髓抑制、脱发、肝肾毒性、听神经损害、肺水肿和肺纤维化、出血等等。Chin报告指出不同化疗药物的毒性为博莱霉素有肺毒性，Vp-16可导致脱发和继发性白血病，长春花碱有神经毒性，卡铂可导致听力减退和脊髓抑制。其中较严重的是骨髓抑制所导致的粒细胞减少和血小板减少症以及出血。故化疗中需及时用相应的药物来减少化疗药物的毒副作用十分必要。手术治疗松果体区肿瘤早期梗阻导水管而导致脑积水、脑室扩大，颅内压增高，若肿瘤压迫四叠体可有眼球垂直运动障碍、听力减退；压迫小脑上蚓部可走路不稳等，如考虑为典型的生殖细胞瘤，而颅内压力增高症状明显者应先行侧脑室－腹腔（V-P）分流，使颅内压增高缓解后再行试验性放疗。如考虑畸胎瘤的可能性大则应V-P分流后7～10天直接行开颅手术来切除肿瘤。如V-P分流后病情加重应立即采用手术切除肿瘤来达到局部减压。如意识障碍不严重，则可采用实验性放疗，亦可产生戏剧性效果。
1 .V-P分流
为解决颅压增高、减少术中及术后导水管不通畅带来的潜在危险，可先做V-P分流，这些病人在分流后可起到立竿见影的效果，脑室缩小，颅内压降低，头痛、呕吐消失，对以后的治疗安全有重要作用。但这种引流将脑室液引流到腹腔，有可能引起肿瘤在腹腔内种植
2.脑室镜下脑室脑池造瘘术
对因松果体区生殖细胞肿瘤引起的梗阻性脑积水除用V-P分流外，也可采用内窥镜技术，即在右额后部中线旁钻孔，用脑室镜插入侧脑室额角，经室间孔进入三脑室，在乳头体前方，漏斗隐窝三角的后壁造瘘，造瘘口直径不小于5毫米，使脑室液与脚间池相通，可避免后者的一些并发症，如感染，引流管阻塞及腹腔内种植等。
3.直接手术切除肿瘤
主要有以下几种原因：①疑畸胎瘤②放化疗不敏感，肿瘤残留较大③肿瘤巨大一般状况差不宜首选放化疗④肿瘤性质不易判断，家属要求或同意开颅手术切除或开颅活检明确病理
(1)松果体区肿瘤的手术
松果体区位于颅腔的中心,其深在的定位使得肿瘤和中脑、丘脑、大脑内静脉、大脑大静脉、小脑前中央静脉、四叠体等脑部重要结构产生密切的关系。无论何种入路,肿瘤与头皮表面任何部位的距离几乎是相等的,使肿瘤的暴露和切除十分困难。因此,在国内外,手术切除这一部位肿瘤,一向被认为是神经外科领域中难度大及危险性高的手术。面对这一难题,一个世纪以来国内外许多著名神经外科专家通过不懈努力,创造了许多种手术入路以切除松果体区肿瘤,并使这一部位肿瘤的手术死亡率和致残率不断下降,手术方法得到了逐渐的完善。
手术合并症主要有：深部静脉损伤： 肿瘤与大脑内静脉及大脑大静脉关系密切，肿瘤剥
离时可引起静脉破裂出血;术后血肿：多数因肿瘤切除不彻底而断面出血;术后颅内压增高：若脑室扩大加重及有颅内压增高症状，应及时行V-P分流。各具体手术入路的并发症可有所不同，应根据不同的手术方式加以预防。
(2) 鞍区肿瘤的手术
此部位肿瘤压迫视神经和视交叉，损害垂体和下丘脑，巨大者可梗阻室间孔而有梗阻性脑积水，手术危险性也很大（主要是术后尿崩和电解质紊乱）。
主要术后合并症:下丘脑损伤.为在鞍区操作牵拉较重所致。但这种情况一旦发生则后果严重，表现为昏迷、消化道出血、呼吸浅快、血压不升等，虽积极救治，但能存活者甚少;
水、电解质紊乱：为垂体柄损伤所致，因肿瘤较大，垂体柄多数受压向后移位，有时受压变扁及与肿瘤粘连，术中很难完整保留，术后电解质紊乱几乎不可避免，故术中即可出现尿崩，术后当日尿崩可用弥凝或垂体后叶素，高钠血症(常160～170mmol/l)应限盐，用不含钠盐的葡萄糖液体输入，每日检查2次血生化，根据血钠情况及时调整输液。一般高钠血症维持3～5天后即转入低钠血症，有时血钠可低至110mmol/l，如不及时纠正低钠血症，可出现低钠导致的癫痫发作，严重者可为癫痫持续状态，一般经补钠后在5～7天逐渐恢复正常。
(3)基底节和丘脑肿瘤的手术
此部位肿瘤多为生殖细胞瘤，很少应用直接手术切除的方法。如为畸胎瘤则尽可能全切；如快速病理证实为生殖细胞瘤则可随时终止手术，因切除范围多少对患者的预后影响不大，有的病人肿瘤部分切除止血困难，全切除后才能止血满意，主要术后合并症为偏瘫。[6-8]
疾病预防
Sawamura等（1998）按各种颅内生殖细胞肿瘤的预后将颅内生殖细胞肿瘤分为3大类：①预后好的颅内生殖细胞肿瘤包括单发的纯生殖细胞瘤和成熟畸胎瘤， Sano（1995）报道的生殖细胞瘤的5年生存率为95%，十年生存率为91%。；②预后中等的颅内生殖细胞肿瘤包括伴β－HCG升高的生殖细胞瘤、多发的生殖细胞瘤、未成熟畸胎瘤、含生殖细胞瘤及成熟畸胎瘤或未成熟畸胎瘤成分的混合性生殖细胞肿瘤；③预后差的颅内生殖细胞肿瘤包括畸胎瘤恶性变、胚胎癌、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌、或含有上述恶性成分的混合性生殖细胞肿瘤。Jaing等（2001）通过多因素分析认为：与预后关系最密切的是颅内生殖细胞肿瘤的病理类型，生殖细胞瘤的5年生存率为92.6%,而NG-GCTs的5年生存率则为47.3%，
生殖细胞肿瘤的预后差别较大。颅内生殖细胞肿瘤预后与病理性质关系很大，生殖细胞瘤和成熟畸胎瘤预后最好；单纯生殖细胞瘤可以治愈，多数文献报道5年生存率超过90%，十年生存率达80%以上。未成熟和恶性畸胎瘤以及伴STGC的生殖细胞瘤预后次之；胚胎癌、绒癌、卵黄囊瘤和混合性生殖细胞肿瘤恶性程度最高，预后最差。高度恶性的生殖细胞肿瘤的治疗和预后各家报道差异较大，何为最佳治疗方案仍有待进一步研究。这是今后需要深入探讨的一个重要课题。
单纯生殖细胞瘤在治疗结束后，应每3-6月随诊一次，除常规检测血常规，生化，内分泌外，AFP和β-HCG和CT/MRI扫描是必须的，5年后随访间隔可改为6-12月。对NG-MGCTs，检测AFP和β-HCG对判断肿瘤复发具有重要的意义，如果AFP和β-HCG再次升高则可预测肿瘤的复发，其敏感性早于MRI。[6-8]