标题：坏死性淋巴结炎
简介
  坏死性淋巴结炎[1]  本病病因尚不明确，根据其临床经过，发病前常有呼吸道感染史，出现白细胞减少、淋巴细胞百分数增多及淋巴结呈非化脓性炎症，抗生素治疗无效及自限性等特点，提示本病可能与急性病毒感染有关。很多学者对多种病毒，如腺病毒、微小病毒以及人疱疹病毒属的许多成员(CMV、EBV、HHV8)等进行过研究。早期集中在对病毒的血清学研究，后期则倾向于用更特异的分子生物学方法检测本病受累组织中病毒基因组的存在。但至今尚难以说明EB病毒、HHV8病毒在本病中扮演的角色。Huh等对本病26例淋巴结组织进行了检测，在其中的8例中发现了KSHV/HHV8的DNA，似乎提示HHV8可能与本病的发展也有一定联系，但该研究中未用原位杂交明确有意义的病毒DNA阳性细胞数，因此也不能说明本病与病毒感染的直接关系。由此可见病毒感染与本病的联系尚待进一步明确。
发病机制
细胞凋亡是近年本病组织学上最重要的发现之一。Takakuwa等应用DNA末端标记法在本病受累组织中发现了细胞核DNA断裂的现象，此为凋亡的早期特征。Takano等在油镜下发现了受累组织中确有凋亡细胞的典型形态学改变，如核染色质的凝聚及凋亡小体的形成等。Kikuchi病坏死区的原位免疫组化分析显示Fas及FasL存在于许多组织细胞和某些淋巴细胞中，perforin( )的淋巴细胞亦多见。研究显示CD8 的细胞多表达Fas及FasL,CD4+则较少表达，而本病损害区以外的组织或反应性淋巴结增生组织中，Perforin及Fas和FasL的细胞均难以见到。免疫组化显示bcl-2在本病损害区中的表达明显降低，相反bax的表达则升高。Bcl-2能抑制细胞凋亡，而bax则有相反作用。
组织病理学改变, 受累淋巴结直径1～2cm，很少大于3cm，被膜薄。光镜下，可见到多少不等，大小不一的凝固性坏死灶。坏死灶中有数量不等的组织细胞、浆细胞样单核细胞，免疫母细胞浸润，可见到组织细胞吞噬碎片现象，但缺乏中性粒细胞。坏死灶周围也有大量的组织细胞浸润。在损害区中可见到凋亡细胞的形态学特征，如细胞体积缩小，胞质及核染色质凝聚，凋亡小体等。电镜下，可以从超微结构方面获得本病所累及的组织中确有凋亡存在的证据。研究发现，凋亡小体的形成主要在坏死灶周围的区域，同时还可以见到部分组织细胞有吞噬凋亡小体及细胞的现象。
免疫组化染色显示，坏死区中的细胞主要是CD4 、CD8 及CD68 ，许多细胞中含有HLA-1颗粒，NK细胞及B细胞则少见。用一种特殊识别浆细胞样单核细胞的单克隆抗体MIP染色显示，MIP(+)的细胞与CD3 及TCR 无关，而多为CD4 ，因此，坏死区中CD4 主要是MIP(+)的浆细胞样单核细胞。本病受影响区CD45RO+(+)细胞多于CD45RA (B)，并呈混合性分布，说明淋巴细胞不是克隆性增生。
症状
1.多见于青年女性，以春夏发病较多，部分患者病前常有病毒感染史、咽峡炎史等。
2.发热 热型不一，可呈弛张热、低热或不规则热、最高可达39～40℃，亦可呈间歇性发热，部分患者体温可正常。发热持续1～2周，个别患者可持续高热达1～2个月或更长，一般可自行消退。
3.淋巴结肿大 多位于颈部，亦可累及腋下、锁骨上、肺门、腹股沟等部位，活动，质地较软，起病急者常伴疼痛或压痛，局部无明显炎症表现。淋巴结常随发热高低而增大或缩小。这与淋巴瘤和恶组等血液系统恶性肿瘤的淋巴结肿大、质地韧或较硬，进行性增大而无压痛的特点不同。
4.皮疹 部分患者可出现皮疹，表现为荨麻疹、丘疹、多形红斑，往往为一过性，持续3～10天后消退。
5.肝脾肿大 30%左右的病例可见轻度肝大，50%的病人亦可呈一过性脾大，发热消退后即可恢复正常。
80%以上的病人以颈部淋巴结肿大为首发症状，耳前、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结及肠系膜淋巴结也可累及，少数可出现全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结由1至数个，相互之间不融合，可以活动。肿大的淋巴结常有压痛。40%的病人有38℃以上的发热，病人可骤起高烧持续不退，或持续低烧，常伴有上呼吸道症状，似流感样。20%的病人可见药疹样皮疹，有些病人无明显症状。
检查
血象多数病例外周血白细胞减少，分类提示淋巴细胞增高，部分患者可见异形淋巴细胞(传染性单核细胞增多症亦可出现异淋，但白细胞总数往往明显升高，异淋比例亦较高，常>10%)。本病患者血红蛋白及红细胞、血小板计数多在正常范围内。骨髓象多数呈感染性骨髓象伴粒细胞退行性变，个别患者可见到粒细胞成熟障碍及反应性组织细胞增多。淋巴结活为本病确诊的依据。
淋巴结正常结构消失，副皮质附近有大片坏死，其内混杂以多数碎片，坏死区周围有大量组织细胞而无粒细胞浸润。组织细胞可吞噬核碎片，亦可见到组织细胞崩解，仅见细胞碎片及完全坏死；
可见变异淋巴细胞(即免疫母细胞)和浆细胞样单核细胞同时出现；
有残存的淋巴小结，免疫组化显示CD45RO+(T)细胞较CD45RA+(B)细胞多;CD68+和lysozyme+细胞主要分布于坏死区，仅见少数散在于交界区和边缘区。CD15阴性或仅见于嗜酸性粒细胞阳性，提示病灶为非化脓性，同时亦可排除髓系白血病细胞浸润。检查X线、CT检查除外结核及肿瘤占位性病变。B超B超提示淋巴结、肝脾肿大。
诊断
目前国内尚缺乏统一的诊断标准。三大主要轻度痛性淋巴结肿大，以颈腋部淋巴结为主；发热，抗生素治疗无效，而对糖皮质激素敏感；一过性白细胞减少，特别有粒细胞减少。次要表现血沉增快，一过性肝脾肿大，皮疹，难以用其他疾患解释的多脏器损害，结合肿大淋巴结的病理检查可确立诊断。
鉴别
本病极易误诊为伤寒、传染性单核细胞增多症等传染病；恶组、恶性淋巴瘤等血液肿瘤；女性患者易与SLE等结缔组织病混淆，应注意鉴别。恶组恶组为一凶险的血液系统恶性肿瘤。临床上常以长期高热伴进行性全身衰竭，淋巴结、肝、脾进行性肿大，还可有黄疸、出血、皮肤损害和浆膜腔积液等，实验室检查常发现全血细胞进行性减少，血涂片可发现异常的组织细胞或不典型的单核细胞；骨髓涂片有数量不等形态不正常的组织细胞及多核巨组织细胞。而组织细胞坏死性淋巴结炎为一良性自限性疾病，全身衰竭及出血较少见，血象异常一般仅限于白细胞伴有粒细胞的减少，而无红系及血小板的异常。恶组与本病的病理特征亦不一样。恶组为组织细胞恶性克隆性增生，而本病为反应性增生。恶组受累组织免疫组化检查CD68 和lysozyme，组织细胞呈散在或簇状分布，与本病呈大片状分布在坏死区不同;恶组常伴染色体异常，如1p11易位(1qter→1p11)、t(2：5)(p23;q35)，尤其是17p13异常；而本病鲜有染色体改变。NHL临床常以无痛性淋巴结肿大为主，结外可侵犯其他任何脏器。20%～30%的患者出现发热、体重减轻、盗汗等全身症状，是一组异质性疾病。骨髓受累时可发生血细胞减少。组织细胞坏死性淋巴结炎的淋巴结大多伴有轻度疼痛及压痛，一般来说肿大的程度较NHL为轻，质地比较软，NHL的淋巴结质地比较韧，饱满，晚期可融合。结外浸润在NHL多见。NHL的病程呈进行性，一般无自限性，这与本病不同。病理组织活检在两者鉴别中起很大作用。NHL淋巴结正常结构被破坏，多数淋巴滤泡和淋巴窦消失，恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性，多为单克隆性(T细胞或B细胞)淋巴包膜及周围组织亦被侵犯，与本病不同。免疫组化显示NHL，恶性细胞表现为T细胞或B细胞标记的阳性细胞一种占绝对优势，而另一种仅少数散在分布，属反应性细胞成分，这与本病T、B细胞呈混合性增生而非单一性或单克隆增生明显不同。有无片状坏死也是区别NHL。与本病的一个重要病理学特征;因此，从临床经过与病理学检查不难将两者鉴别。SLE女性病人出现发热、皮疹、白细胞减少、淋巴结肿大、肝脾肿大、尿蛋白及抗核抗体等极易误诊为SLE。但SLE尚有一些其他典型特征，如光过敏、面颊蝶形、盘状红斑及关节炎等，在本病一般不会出现。SLE患者还有一些特异性化验的异常，如抗dsDNA、抗Sm抗体、狼疮细胞(+)等。如有淋巴结病理活检，则更易鉴别。SLE患者淋巴结活检虽偶可见到坏死性淋巴结炎，但无大量组织细胞，可见到中性粒细胞浸润。而本病一般无中性粒细胞浸润，但有大量的组织细胞增生并吞噬碎片。值得一提的是本病若伴有抗核抗体阳性，需警惕为SLE的早期表现。淋巴结核患者可出现发热、淋巴结肿大、白细胞减少等非特异性表现，与本病有相似之处。但结核患者OT试验或PPD试验常呈(+)，淋巴结组织切片上有典型的结核结节，免疫组化提示T、B细胞混合性增生，组织细胞呈散在性分布与本病大片状分布不同。在机体反应低下时，结核干酪灶周围往往缺乏结核性肉芽肿或仅有上皮样细胞围绕时须与本病仔细鉴别，本病坏死灶周围增生的小核裂样T细胞背景，灶内多残留有核碎片具有参考价值。其他疾病感染性疾病如伤寒，根据血培养，肥达试验，不难区别;传染性单核细胞增多症根据血涂片、嗜异性凝集试验，抗EBV抗体测定可明确。其他尚有药物性坏死性淋巴结炎，有明确的药物史，淋巴结活检提示结构似存在少量组织细胞且散在分布，易与本病区别。
并发症
发病过程中可并发细菌感染，如肺部感染等。
治疗
本病可在1～2个月内自然缓解（自愈），与治疗无关，但其中5%的病人在数月以至数年后复发。因此不需要特殊的治疗，但发热、淋巴结疼痛时对症治疗是必要的。通常用抗生素无效，症状显着时应用肾上腺皮质激素可有效。治疗药物泼尼松(强的松)30～40mg/d；转移因子10ml，1～2次/d，口服或0.1mg，每周1～2次，皮下注射;干扰素300万U，隔天1次，皮下注射；无明显症状者可不治疗。预后本病为自限性疾病，一般预后较好，但也可有多脏器官受损的并发症及演变为系统性红斑狼疮，故应尽早治疗及长期随访。
食疗9方
1 去皮大蒜头90克,鸭蛋2粒,加水适量同煮,鸭蛋熟后去壳再煮片刻,饮汤吃蛋,每日2-4次 治初期颈淋巴结核 
2 鲜刀豆壳30克,鸡蛋1个,酒,水煎服,治颈淋巴结核初起 
3 紫菜猪肉汤--猪瘦肉100克,紫菜25克共煮汤,加适量食盐,味精调味食用。有清热、化痰,软坚作用。适用于甲状腺肿大,颈淋巴结结核,脚气病等症 
4 夏枯草煮猪肉--夏枯草30克与猪瘦肉50-100克,共煮汤,煮熟后加食盐调味,喝汤。有清热,散结,降压作用。适用于高血压,头痛眩晕,颈淋巴结肿,肺结核,乳房结核,痢疾,传染性肝炎等症 
5 荸荠、海蜇(浸泡去盐)各50-100克,煎汤分2-3次饮下,此即清代名医王士雄的“雪羹汤”,有清热化痰、消积软坚及降低血压之效，可用于治疗痰热咳嗽、淋巴结核和原发性高血压等症。 
6 瓦楞子蒸鸡肝--瓦楞子6-10克,于火上烧煅,研成细末与鸡肝1-2具拌匀,同蒸熟食用。有消积化痰,补肝肾,养血作用。适用于淋巴结核,肺结核,小儿疳积等症 
7 用生芋头3公斤，晒干研末，另用陈海蜇300克（洗去盐）及马蹄300克，两味加水煮烂去渣，配入芋头粉制成丸如绿豆大，用温开水送服，每次6克，一日三次；或用鲜芋头洗净放锅内蒸熟剥去皮，酱油调味，每日当菜吃。治瘰疬，颈淋巴结核等症。 
8 海藻.生牡蛎各30克,玄参15克,夏枯草10克(或海藻.夏枯草.香附.浙贝母各10克),水煎服,治淋巴结核肿。 
9 黄豆150-200克，海藻、海带各30克，同煮汤，用食盐或白糖调味食用。有清热、降压、散结、软坚作用，适用于高血压、单纯性甲状腺肿、慢性颈淋巴腺炎等症。注意：体弱、胃寒怕冷及大便溏稀者忌食 。
典型
坏死性淋巴结炎多见于年轻患者，伴有高热寒颤，颈部淋巴结肿大，使用激素治疗效果好，楼主可以在排除恶性肿瘤转移后使用激素治疗一下看看反应如何，激素治疗后淋巴结消退证明是坏死性淋巴结炎，曾经遇到一个年轻的女性患者，颈部淋巴结肿大，但是没有高热，反复在鼻咽部取活检，未发现肿瘤。最后患者到上海肿瘤医院也没查出什么，后来切除活检示颈部坏死性淋巴结炎，后来查文献看到坏死性淋巴结炎都伴有发热，我想可能是不典型的病例表现，
据点
本病又称为亚急性坏死性淋巴结炎，多见于日本，以及东亚地区；欧美少见，国内相应报道也不少，但不常见。本病多见于青年女性，多以颈部淋巴结肿大为主要症状或体征，实验室检查血沉加快，白细胞计数正常或偏低。一般认为可能与病毒感染有关，仅用一般对症及支持疗法，可痊愈。在诊断中易误诊为淋巴瘤。本病对病理科医生是个考验，标本要做免疫组化染色以排除淋巴瘤。临床特点：好发于青壮年，女性多于男性；多数以发热伴淋巴结肿大为主诉，82%伴有骤起的持续高热，91%表现为颈部浅表淋巴结肿大，少数伴疼痛及压痛；血沉加快，血细胞计数正常或偏低，OT试验阴性，血清学检查呈多克隆抗体增高；抗生素和抗痨治疗无效，对皮质激素反应敏感，仅用一般对症及支持疗法，可痊愈，不复发。
病理组织学特点：淋巴结被膜完整，大部分结构消失，在非病变区淋巴结窦、索结构完好，部分病例在病变区周围有淋巴滤泡残存；淋巴结内出现形状不规则、大小和数量不等的凝固性坏死灶，部分病例坏死灶互相融合，几乎波及整个淋巴结。坏死灶由坏死崩解的细胞碎片和组织细胞构成，有明显的组织细胞吞噬核碎片现象。坏死灶中心可见坏死的血管残影和不同程度的出血，但极少有中性或嗜酸性粒细胞浸润；按坏死的程度和表现，可分为胞核崩解和凝固坏死两型，后者与前者不仅在坏死程度上有轻重之分，而且后者免疫母细胞及组织细胞增生程度较前者显著，浆细胞反应亦多见，而核分裂数则明显低于前者。胞核崩解型多见于高热期病人的活检标本，它反映的可能是病变的早、中期阶段，而病变中、后期的坏死变化可能与崩解的细胞彻底溶解抑或因血管水肿、供血障碍等因素有关；坏死灶边缘组织可见浆细胞样单核细胞及多形核组织细胞呈灶性及片状增生，这些细胞AACT染色全部阳性，AAT染色部分阳性，少数阴性，可见核分裂象，但无病理性核分裂。有不同程度的“星空现象”；坏死灶边缘可见纤维素样坏死性血管炎，病灶间组织有明显的小血管及内皮细胞增生肿胀、管腔狭窄或扩张、血液淤滞、红细胞溶解破坏现象。免疫组化，采用克隆系为GP-M1的CD68染色，吞噬碎片的组织细胞和多形核组织细胞显示阳性，而浆细胞样单核细胞为阴性。选用克隆系为KP1的CD68染色，以上三种细胞均为阳性，着色部位在胞浆和胞膜。CD45RO和CD20染色，以上三种细胞均为阴性。部分散在小淋巴细胞为CD45RO阳性，生发中心细胞及散在的淋巴细胞为CD20阳性。
鉴别诊断：恶性淋巴瘤；血管免疫母细胞性淋巴结病(AILD）；　恶性组织细胞增生症。