标题：痔瘘
临床
流脓：肛旁有一溃口，时流脓水是肛瘘的典型症状。流脓可时多时少，外口可时封时溃。过于疲劳时，脓水增多，严重者可有粪便流出。
疼痛：肛瘘一般无明显疼痛，当外口封闭后，或脓水流出不畅时，瘘管内压力增大，可出现疼痛、坠胀感，多于脓水流出后迅速减轻或消失。也可因内口较大，粪便流入瘘道而疼痛，排便时尤其明显。
瘙痒：因脓水不断刺激肛门周围皮肤所致，严重者可出现肛周湿疹。
全身症状：高位肛瘘脓出不畅时，可有发热、发冷、食欲减退、便秘、小便黄赤或排出困难、脉滑数等表现。反复发作者可见贫血、消瘦，结核性肛瘘可有潮热、盗汗、五心烦热等表现。诊断化脓性肛瘘的外口较小、凸起，脓水黄稠，急性期可见局部肿痛，高位肛瘘可伴全身症状。
结核性肛瘘的外口较大、凹陷，周围皮肤暗紫色，脓水稀薄，夹有败絮样组织，并可伴有结核病的全身表现。
低位肛瘘可在皮下触到硬条索状瘘道，高位或结核性肛瘘一般触及不到明显的条索状瘘道。
肛门指诊可在相应内口处触及凸起的小硬块，中央有凹陷及压痛。
肛门镜检查可在齿线处见到感染的肛窦，可有脓性分泌物溢出，于外口注入美蓝后可帮助寻找内口。
探针由外口进入可探寻到瘘道及内口，但忌用强力，以免造成假道。
病理诊断可明确瘘道的性质，有报道病史超过十年者，10%的瘘道可发生癌变。鉴别1.化脓性汗腺炎：也称为大汗腺炎，多发于大汗腺的分布区，如会阴区、腹股沟、腋窝处，有多个溃口，瘘道走行于皮下，涉及范围广，不与直肠相通。
2.骶尾部结核：发病缓慢，破溃后流清稀脓液，溃口凹陷，经久不收，可见食欲不振、低热、盗汗、咳嗽等结核病症状。X光片可见骶尾部骨质损害和结核病灶。
发病机理
感染：肛周感染导致脓肿发生后，虽经切开引流或自行破溃，脓汁流出，但感染的内口仍在，粪便、细菌、脓细胞等仍可进入，导致炎症反复发作，外口不能闭合，久之脓腔壁纤维化，形成瘘管；
损伤：外伤、异物、粗暴检查等可损伤肛管直肠，伤口感染即可发病；
结核：结核病常可并发结核性肛瘘，可能为结核杆菌进入肛窦或血行感染导致；
免疫力低下：糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等，因机体免疫力降低，可由血行感染引起肛瘘，小儿发病亦多因为免疫力低下所致；
其他：溃疡性大肠炎、克隆病、直肠乙状结肠憩室炎、淋巴肉芽肿、放射菌病等也伴发肛瘘。
中医认为，痔瘘的发生多因为外感风、热、燥、火、湿邪，饮食醇酒厚味、便秘、泄泻，或内伤肺脾，虚劳久嗽而发病。如《河间六书》指出“盖以风热不散，谷气流滋，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚至乃变为瘘也”，《外科大成》有“脏毒.....因虚劳久嗽而得者，必肛门结肿为栗，破而成瘘”。
肛周脓肿切开引流或自行破溃后，之所以不能愈合，形成痔瘘的原因有以下两点：
1.原发灶仍在：切开引流或自行破溃都没有解决内口即感染的肛窦，粪便、细菌、脓细胞等仍可进入并存留，导致炎症反复发生，外口不能愈合，脓腔壁纤维化形成瘘道。
2.引流不畅：反复感染后脓腔壁纤维化，形成弯曲狭窄的管道，加之括约肌的收缩，致排脓不肠，瘘道难以愈合，或改道另行穿破皮肤，形成支道。
多种分类
分类方法有多种，较为有意义的有以下几种：
按照1975年全国肛肠外科会议统一标准分类法，以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位，可分为：低位单纯性痔瘘只有一个瘘管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦部位。低位复杂性痔瘘瘘管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。高位单纯性痔瘘仅有一条瘘管，穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。高位复杂性痔瘘有两个以上外口，或管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口。按照病源分类按照病源可分为：化脓性痔瘘和结核性痔瘘。
痔瘘的发展规律：将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当瘘管外口在横线之前距离肛缘5cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如果外口在距离肛缘5cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其瘘管多为弯曲走行。
检查项目
1、血常规。
2、大便常规。大便常规检查在肛肠病中尤为重要，有时依据大便的外观就可作出诊断。大便常规检查，包括肉眼观察外形、硬度、颜色，以及有无血液、黏液、脓液及肉眼可见的寄生虫，嗅气味。此外，还进行化学检查、显微镜检查及细菌检查。 
3、尿常规。出血性休克患者，测定每小时尿量和尿比重对指导补液是最简便实用的方法；此外，不少疾病及使用抗生素都可损害肾脏，故尿常规检查是不可缺少的检测项目。
4、生化检查。许多检查，如肝、肾、心脏、胰腺等器官的一些生化检测，对痔瘘病具有辅助诊断作用，如肝功能、血糖、尿糖、肌酐等应列为常规检测项目。有些生化检测对及时指导治疗有很大帮助，如血电解质、血尿素氮、血气分析等。
5、免疫学检查。细胞免疫、体液免疫以及自身免疫抗体的测定，对了解疾病的免疫功能和发病原理有很大帮助，应有选择性地检查。在痔瘘病中。与免疫学关系较密切的主要是炎症性肠病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。长沙肛泰肛肠医院专家表示，癌胚抗原在大多数结肠癌血清中可发现，但无特异性，目前主要用于疑似肠癌患者的诊断，临床上现常作为结肠癌术后复发的信号。
治疗措施
痔瘘的治疗以手术为主，药物为辅。药物多用于手术前后，以增强体质、减轻症状、控制炎症发展，促进创面愈合。
化脓性肛瘘
证候：脓水黄稠、味臭，时有时无，伴发热、发冷、食欲减退、便秘、尿赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿，解毒消肿。
方药：二妙散、萆薢渗湿汤加减。
结核性肛瘘
证候：脓水稀薄，淋漓不断，伴潮热、盗汗、五心烦热，舌淡红，苔白腻，脉细数。
治法：养阴清热，补肺健脾。
方药：青蒿鳖甲汤加减。手术可根治肛瘘，关键在于正确处理内口、主管、支管，高位累及肛管直肠环的肛瘘要妥善处理，避免造成术后大便失禁。
挂线疗法
适应症：外口距离肛门5cm以内的低位单纯性肛瘘。
禁忌症：1肛门周围有皮肤病者，2瘘管仍有酿脓现象者，3有严重的肺结核病、梅毒或极度虚弱者，4有恶性肿瘤者。
操作方法：取左侧卧位，病侧在下，常规消毒,局部侵润麻醉，在探针尾部系一根橡皮筋，探针头探入外口、瘘道，另一只手的食指伸入入肛门内，配合探针找到内口，并经肛门拉出橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在其下方用十号丝线双重结扎，在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋，松开止血钳，紫草油砂条或凡士林油纱条填塞伤口，纱布外固定。
注意事项：1插入探针时不要用暴力，以免造成假道，2术后保持大便通畅，每日中药汤剂或1:5000高锰酸钾溶液坐浴，换药，3橡皮筋一般7天左右可自行脱落，如10天以后不脱落，可以剪开，如橡皮筋较松，需要再紧线一次。
切开疗法
适应症：低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌症：同挂线疗法。
操作方法：
（1）取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉或局部侵润麻醉下，常规消毒，铺无菌单
（2）先在肛门内塞入一块盐水纱布，再用钝头针头注射器从瘘管外口注入1%亚甲兰或龙胆紫溶液，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认瘘管走向
（3）将有槽探针从瘘管外口轻轻插入，遇阻力时停止，然后沿探针方向切开皮肤和皮下组织及瘘管外壁，使瘘管部分敞开
（4）再将有槽探针插入瘘管的残余部分，逐步的用同样的方法切开探针的表面组织，直至整个瘘管完全切开为止
（5）瘘管全部敞开后，用刮匙将瘘管壁上染有美兰的坏死组织和肉芽组织刮出
（6）修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅，仔细止血，创面填塞紫草油砂条或黄连膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
手术时注意事项：
（1）如瘘管在肛管直肠环下方通过，可以一次性全部切开瘘管。如瘘管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部，浅环及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免因一次切断肛管直肠环，而造成肛门失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无需挂线。
（2）瘘管于外括约肌深浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断括约肌时要与肌纤维呈直角不能斜角切断。
（3）高位肛瘘通过肛尾韧带，可以做纵行切开，不能做横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
注意事项：同切开疗法。
1．保持肛门周围清洁，增加局部血液循环，防止感染扩散。每日温水或1：5000高锰酸钾溶液坐浴每日2～3次及便后坐浴。
2．单纯肛瘘，复杂肛瘘需做切除手术或切开挂线治疗。手术后创口要敞开，创面以紫草油砂条或凡士林纱布填充，继续温水坐浴后换药。