标题：外伤性乳房脂肪坏死
基本概述
外伤性乳房脂肪坏死（traumatic fat necrosis of breast）病因为乳房是由较多的脂肪和结缔组织及比例很小的腺体组成。脂肪位置表浅（位于皮下），血液循环不丰富，因此外伤后易发生缺血坏死和瘢痕组织的形成。
脂肪组织坏死可发生于身体各处的浅表脂肪组织。Shottock（1896）最早描述了腹外脂肪坏死，称其为皂化坏死(saponifyingnecrosis)。以后又有创伤性脂肪坏死(traumaticfatnecrosis)、缺血性脂肪坏死(ischemicfatnecrosis)及脂肪坏死、脂肪肉芽肿病等名称。乳房是由较多的脂肪和结缔组织及比例很小的腺体组成。脂肪位置表浅(位于皮下)，血液循环不丰富，因此外伤后易发生缺血坏死和瘢痕组织形成。Lee及Adair(1920)首先注意到乳房坏死的临床重要性，并指出乳房脂肪坏死有实性肿块，并与皮肤粘连，易与乳腺癌相混淆，临床需要病理检查作为诊断依据。Lee及Adair(1922～1947)先后报道110例，并指出：乳房肿块伴有明显的外伤史是乳房脂肪坏死与癌的重要区别。李廑珍等(1984)报道13例乳房脂肪坏死，描述该病的特点、体征似癌病理是本病区别于癌的依据。
流行病学
本病可发生于任何年龄。Adair(1944)报道110例乳腺脂肪坏死发病年龄最小者14岁，最大者80岁，平均为40～60岁。Hadifield报道乳腺脂肪坏死5例，多数是40～50岁已婚妇女。本病临床少见，Adair(1924～1946)报道18680例因乳腺病住院的病人，其中110例为脂肪坏死，占0.59%，而占同期良性肿瘤健康搜索的2.75%。Meniville总结其实验室3000例乳腺肿瘤，其中乳腺脂肪坏死25例，占0.83%李廑珍(1984)的文章中报告发病率占同期乳房肿块(13/879)的1.47%。
发病原因
根据致病原因，乳房外伤性脂肪坏死可分为原发性乳房脂肪坏死和继发性乳房脂肪坏死两类。绝大多数为原发性乳房坏死，是由于外伤造成的脂肪组织坏死或出血以后坏死，组织逐渐被纤维组织所代替。尽管半数病人无明显的外伤史，但是一些较轻、不经意的钝性外伤如撞击桌边、台角等也可使乳房中的脂肪组织被挤压而发生坏死。继发性乳房脂肪坏死，是由于继发于某些疾病之后，如浆细胞性乳腺炎(乳房导管扩张症)时扩张导管内容物可经管壁渗入到乳腺间质内，乳房的化脓性感染，乳房的外科手术，乳房肿瘤的出血性坏死，乳房部分切除及放疗后都能引起乳房脂肪坏死。
临床表现
病人常因发现乳房内肿块而就诊平均出现症状到治疗时间为几个月到数年本病多发生于右侧乳房，主要临床症状有：
1.乳房皮肤改变 创伤后淤血斑，往往在受损伤的乳房局部出现淤血斑，局部皮肤可发红。外伤史及乳房局部皮肤发红，对本病诊断有很大帮助。
2.患侧乳房疼痛 多数病人乳房局部疼痛鶒不明显，或者不痛。这种无痛性肿块是本病的特点之一多数因病史长而遗忘之故。
3.坚实感及皮肤粘连 受伤较表浅时有70%左右病人的局部皮肤与肿块粘连，这种坚实肿块与皮肤粘连的表现，为乳头凹陷、乳头退缩或朝向改变，颇似乳房的恶性肿瘤(但不会出现皮肤水肿和典型“橘皮征”)。诊断时必须同乳腺癌鉴别。
4.乳头凹陷 如肿块位于乳头周围之 皮下脂肪 ，由于病变的纤维化牵拉乳头，可产生乳头回缩。此种表现是常与癌混淆的体征之一。
5.类感染表现 乳房脂肪坏死的另一种表现很像脓肿鶒。多无明显的外伤史和皮肤淤青症，其最初的表现为局部的红、肿、热痛现象，在乳晕区或其附近健康搜索的皮肤下可触及一肿块，并有波动感。切开皮肤后可见皮下有一表浅囊肿，囊内含有陈旧血液或灰黄色的稠厚坏死组织，切片检查时可见囊壁仅为脂肪坏死。此种病变大多发生在肥胖妇女的下垂乳房中，它与哺乳无关，并非一般的急性乳房脓肿。
6.腋窝淋巴结肿大 部分病人由于炎症的刺激可伴患侧腋窝淋巴结肿大，触之甚硬，甚至疑为癌转移。
发病机制
现已证明，本病是外伤后引起的无菌性脂肪坏死性炎症。是由于血液或组织中脂肪酸酶，使结节状的脂肪发生皂化，其后出现无菌性坏死性炎症等病理改变。依其病程及炎症反应情况乳腺脂肪坏死可分为早、中、晚3期。早期为乳腺外伤后1～3周。伤处皮肤可出现黄色、橙色或黑褐色的瘀斑，病灶内可有出血，脂肪组织稍变硬。这是因为乳腺外伤后，伤处因小血管破裂出血，在红细胞分解后含铁血黄素被游离，致使乳腺伤处皮肤出现黄褐色瘀斑。镜下可见脂肪细胞混浊，即脂肪皂化及脂肪细胞坏死崩解，融合成较大的脂滴。中期约外伤后4～6周。此时脂肪组织内形成一圆形肿块，直径约2～4cm，边界不清，表面稍带黄色，切面见油囊形成，囊大小不一，其中充满油样液体或暗褐色的血样液体及坏死物质。此期因脂肪坏死，细胞裂解，脂滴游离，镜下可见泡沫状噬脂肪细胞围绕于病灶周围，还可见异物巨细胞或包裹着针形或菱形的脂肪酸结晶体和坏死物，同时有嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润;也有因坏死组织裂解产物的刺激，使纤维母细胞、异物巨细胞、类上皮细胞围绕形成异物肉芽肿样结构。晚期约外伤后数月。此期纤维组织明显增生，肿块纤维样变，呈灰黄色，为坚硬的实体物。切而为放射状瘢痕样组织，内有含铁血黄素及钙盐沉积。此期肿物可与皮肤粘连，使皮肤凹陷，当肿物较大、粘连较重时会使乳头内陷或偏斜，应注意与乳癌相鉴别。镜下可见坏死物和炎症区被纤维组织所取代，其间可见残存散在变性脂肪细胞和大小不等的含有油样物空泡及胆固醇结晶、钙盐沉着和残存的肉芽样结构。
虽然病理过程可分为3期，但由于患者的外伤不明显及病变的连续性发展，临床上无严格的标准进行准确的分期。
实验室检查
组织病理检查为惟一确诊手段。活检时常见脂肪内有出血，早期病损显示脂肪皂化，较广泛的脂肪坏死伴有炎性反应，病变中心有异物巨细胞和淋巴细胞浸润，中央坏死区外围有许多泡沫巨噬细胞和结缔组织生长，最后坏死组织完全被纤维组织所取代。
其它辅助检查
1.乳腺钼靶X线摄片 肿块致密阴影较表浅，局部皮肤增厚可见向内凹陷改变，有单个或多个含脂囊肿其内含有点状或大片状不规则钙化灶(图1)。外伤性乳房脂肪坏死(2张)2.B超检查 局部脂肪坏死多为形状不规则低回声区，并见周围纤维瘢痕形成的后方声影(图2A)。创伤后油性囊肿单发声像图典型，呈圆形或椭圆形低回声区，边缘光滑清楚，可见后方声影且增强(图2B)。多发者声像图不典型，形状可不规则病变间夹杂有高回声影。
预防
外伤是乳房脂肪坏死的主要致病因素，乳房的意外损伤虽然无法杜绝，但应避免在乳房的皮下组织中滴注药物，如生理盐水激素药物、油类物质(乳房整形术时注射的液体石蜡或凡士林)等。近些年来临床有人用乳房局部注射激素来治疗乳腺结构不良症，成为外伤性乳房脂肪坏死的因素之一。另外乳房手术时注意止血并避免过多的组织损伤，能有效地减少乳房脂肪坏死的发生。
治疗方法
手术治疗：如果肿块有波动感提示出血较多，应及时切开引流并进行抗感染治疗。已发生脂肪坏死，则应肿块局部切除(含部分正常组织)，逐层缝合，不留无效腔。创口也可以不用引流而予以一期缝合。对于小的肿块，而未形成囊肿者，可行理疗，应用抗生素，促其吸收。如瘢痕已形成可行手术切除。术中必须彻底止血，否则手术后乳房内仍可能留有肿块。
鉴别诊断
外伤性乳房脂肪坏死较易误诊，误诊率有文献报道达82.9%，其主要原因是脂肪坏死临床较少见，医师对其缺乏认识；脂肪坏死缺乏特征性的临床表现不同的病理改变时期临床表现复杂多样，肿块的多形性及与周围组织的关系易与乳房良、恶性肿瘤混淆；缺乏有价值的实验室检查和辅助检查等。故须与相关病变加强鉴别才能作出诊断。1. 乳腺癌 乳癌的肿块多为不规则形，边界不清晰，少数呈球形或扁圆形可出现乳头抬高、凹陷指向改变皮肤橘皮样改变，腋淋巴结常肿大。而乳房脂肪坏死肿块边界相对较清，肿块表浅，虽与皮肤有粘连但与深层组织无关，也不会固着于胸壁，不会出现皮肤橘皮样改变淋巴结偶有肿大。乳腺癌合并有乳房脂肪坏死，原发乳腺癌外伤后皮肤出血瘀斑而被误诊为脂肪坏死，经详细询问病史证实肿块发生于乳房外伤之前乳房皮肤同时伴有桔橘样水肿时，则利于乳癌诊断。2.乳房脓肿 乳房脓肿表现为乳房红肿、热、痛，伴有全身症状，发热、寒战。脓肿较深，切开后有脓液流出而乳房脂肪性坏死脓肿较表浅，切开后流出液化的脂肪或陈旧性血性液体或有臭味的黏稠坏死物健康搜索。化验可有白细胞增多。3. 乳房导管扩张症 本病无乳房外伤史，发病部位多在乳晕区，早期可有乳头溢液可以出现乳房肿块并与表面皮肤粘连，肿块有疼痛及压痛，病人可发热晚期随肿物增大可出现乳头内陷或橘皮样改变。切面不见油囊，病理学检查导管扩张管壁增厚纤维化，但无导管上皮细胞增生现象，导管周围组织中有淋巴细胞、浆细胞浸润。4.积乳囊肿 多发生在妊娠哺乳期或断乳后发病前患乳可能有炎症外伤或手术史肿块呈椭圆形或圆形，边界清楚，光滑有弹性，活动度较大。肿物多位于乳晕区附近鶒，X线检查显示轮廓清楚密度较低而又均匀的囊肿超声检查也显示病变为囊性，肿物穿刺抽出新鲜乳汁或黏稠的乳酪样物，即可确定诊断。5.复发性结节性非化脓性脂膜炎 本病特征性改变是皮下反复出现硬结，硬结出现时常有发热。硬结可以是孤立的，也可以是融合性的，且常有疼痛及触痛。病变一般位于四肢及躯干，但亦可发生在妇女乳房，随着病程发展，硬结可发生液化，表面皮肤青黑色，稍隆起于体表，有波动。穿刺可抽出棕黄色油状液体，以后吸收并发生纤维化，而牵拉皮肤，遗留一杯状凹陷。根据病史及病变进展过程两者是不难区别的 治疗： 肿块有波动感提示出血较多应及时切开引流并进行抗感染治疗已发生脂肪坏死则应肿块局部切除(含部分正常组织)，逐层缝合，不留无效腔。创口也可以不用引流而予以一期缝合。对于小的肿块而未形成囊肿者，可行理疗，应用抗生素，促其吸收。如瘢痕已形成可行手术切除。术中必须彻底止血，否则手术后乳房内仍可能留有肿块