标题：小儿室间隔完整型肺动脉闭锁
流行病学
本病在西方国家发病率为2.5%，但有调查表明本病率在亚洲可能更高。肺动脉闭锁伴室间隔完整(pulmonary atresia with intact ventricular septum，paivs)在白种人群中比较少见。在香港不同时期的心导管和心脏超声研究均显示在东方人群中该疾病的发病率较高。在1973～1984年2404例心导管检查的病例中，51例(2.1%)患有肺动脉闭锁或者严重的肺动脉瓣狭窄。1980～1984年的308例新生儿住院病例中，肺动脉闭锁或者严重的肺动脉狭窄而室间隔完整者高达16%。1981～1990年在新生儿患儿中更为详尽的研究显示782例中有69例(9%)被诊断为肺动脉闭锁伴室间隔完整。与以往文献报道的资料比较，提示这种畸形在东方人群的发生率较高。肺动脉闭锁伴室间隔完整占所有先天性心脏病的0.7%～3.1%。 
病因
这种先天性畸形多数单独涉及肺动脉瓣闭锁，应该与肺动脉闭锁合并圆锥动脉干畸形区别。与伴有主动脉右位和转位的复杂畸形(比如肺动脉闭锁合并室间隔缺损，伴或不伴大动脉转位)不同，圆锥动脉干的不均等分隔为该类畸形肺动脉通道发育不良的根本原因，而半月瓣与开放的右室漏斗部之间的正常连接提示肺动脉闭锁是一种原发的独立的病理改变。因为胚胎时期动脉干隆起最初是彼此分隔的结构，而三个瓣叶融合成无孔的膜状结构，说明这是发育过程后期的继发变化。尽管右室流出道闭锁，许多患儿右室的三部分仍然存在，右心室腔轻到中度发育不良。这一点支持如下理论：右心室的病理改变继发于三尖瓣反流的严重程度，三尖瓣反流影响右室充盈的情况。明显的三尖瓣反流使右心室容量增加，导致有一定大小的右心室腔。三尖瓣功能尚可伴有右室流出道梗阻时，将导致不同程度的隔壁束肥厚，甚至右室小梁部和漏斗部闭合。文献中所描述的心肌内窦隙就是肥厚的隔壁束之间的狭窄而迂回的空隙，血管造影可清晰显示这些空隙与右室小梁部典型的部位相一致。
三尖瓣与肺动脉瓣环发育不良很可能是继发现象，是心室腔明显发育不良的结果。
在心管形成过程中，在心管的背侧形成一些称为心系膜囊的囊性结构，最终这种结构位于两层心包反折处，其中一些心系膜囊排列成纵向隧道。隧道沿着心管的背侧缝开口于心管腔。这些系膜囊形成单层血管壁，最终发育成冠状动脉系统，以柱形开口与动脉干连接。因此冠状动脉系统与右心室窦隙之间的连接即为胚胎时期心系膜囊与右室小梁之间间隙的连接，这种胚胎时的连接可以解释在有些患者中存在冠状动脉与右心室的交通。
发病机制
1.病理解剖
(1)右心室：虽然主要的病理改变位于肺动脉瓣(图1a，1b)，由于右室流出道梗阻，导致右心室流入道和体部也有明显的病理学变化。goor和lillehei开创了将右心室划分为3部分进行描述的方法。bull等在对伴有肺动脉闭锁的右心室畸形的形态学分类中采用了这种方法。右心室流入道指三尖瓣覆盖的区域，从三尖瓣瓣环延伸到二尖瓣瓣叶附着区域。超过三尖瓣的附着点，向心尖延伸的部分为右心室小梁部。漏斗部实际上是右心室流出道，连接右心室腔和闭锁的肺动脉瓣部分。
虽然肺动脉闭锁时通常右心室发育不良，右心室腔的大小不一。由于肌肉肥厚流出道梗阻，右心室的一部分或更多的部分可能闭合。最严重的为右心室腔非常小，甚至只有流入道部分(图2)。小梁部闭合导致右心室发育不良，腔小(图3)。漏斗部闭合导致右心室腔与肺动脉总干腔之间肌性闭锁，该段延续性中断。通常心内膜增厚呈白色，类似于弹力纤维增生。有时右心室腔大小接近正常(图4)，但很少扩张。通常右心室腔的大小可以反映流入道或流出道瓣膜结构是否发生明显的异常。右心室三部分均存在提示三尖瓣环和漏斗部的大小接近正常。右心室扩张常伴有明显的三尖瓣反流，存在于合并三尖瓣下移畸形时(图5a，5b)。因此只要观察发育不良的右心室三部分结构即可对右心室腔的大小进行定性估计。实际上，右心室和三尖瓣的形态，三尖瓣环、右室漏斗部、肺动脉总干及分支的大小明显影响着肺动脉闭锁伴室间隔完整的治疗和预后。因此，右心室各部分大小的测量，尤其是三尖瓣环大小的测量，是研究这种畸形病理解剖的一个组成部分。
该种畸形常伴连接右心室腔与冠状动脉的心肌窦隙(图6)，并可导致受累的冠状动脉扩张，扩张的冠状动脉在心脏外检时可以见到。心肌窦隙与冠状动脉连接常见于三尖瓣闭合较好的情况，这种连接可导致右向左分流，即低氧饱和度的血液逆行进入升主动脉。freedom和harrington进一步解释血液可能从心肌窦隙，经过冠状动脉进入冠状窦而参与右侧循环分流。
(2)三尖瓣：三尖瓣异常常见，并且有不同的表现。三尖瓣控制着右心室腔的流入血流，因此三尖瓣的异常通常可反映右心室相关的病理改变。三尖瓣轻度发育不良时伴瓣叶轻微增厚，瓣叶交界轻度融合，常见于三部分结构均存在的右心室，右心室腔大小接近正常或轻度发育不良(图4)。瓣膜增厚呈结节状伴交界融合，常造成瓣膜装置出现限制性改变，限制心室腔充盈，导致右心室腔一部分或几部分闭合(图3)。最严重的情况是小的三尖瓣环与小的右心室腔同时存在(图2)。另一方面，前叶冗长呈帆样改变，隔叶和后叶下移，类似于典型的ebstein畸形，往往瓣环较大，伴有重度三尖瓣反流和右心室腔扩大。
(3)漏斗部和肺动脉瓣：大多数肺动脉闭锁伴室间隔完整的漏斗部开放，右心室腔与之连接趋向闭锁的肺动脉瓣。肺动脉瓣叶融合形成隔膜，其上可见两条，多数情况下是三条瓣膜融合的痕迹。在狭小的右心室腔中，漏斗部闭合导致肌性闭锁。肺动脉总干以盲端条索从右室发出，在延伸过程中逐渐增宽。肺动脉瓣环及总干均发育不良，在这种情况下，肺动脉瓣通常未形成，由从心底部辐射状发出的肺动脉窦代替。
4.肺动脉 尽管肺动脉瓣闭锁，多数患儿肺动脉总干及分支内径正常。肺循环由长而扭曲的动脉导管供血。肺动脉发育不良很少见。
2.病理生理 通常右心房压力增高，“a”波明显。相反，因为肺静脉回流减少左心房的压力明显降低，“a”波与“v”波相同。右心室收缩压明显高于体循环收缩压，甚至在新生儿时期高达100～150mmhg。右心室压力曲线成三角形，类似于典型的右室流出道梗阻时的波形。通常右室舒张末期压升高。存在严重三尖瓣反流或者ebstein畸形时，右心室压力可轻度或中度升高，左心室的压力正常。只有通过主动脉经动脉导管才可到达肺动脉，但是这种操作可引起动脉导管关闭。如果测量到肺动脉的压力，应该低于主动脉压力。
由于肺循环血流减少和组织对氧的摄取率增高，体循环静脉血氧饱和度常降低，在心输出量降低的情况下可低至30%。右心房和右心室血液的血氧饱和度与体静脉回流血的血氧饱和度相近。低血氧饱和度的程度取决于肺血流量的多少，肺静脉回流的血应是完全饱和的。心房水平必定存在分流，左心房血液的氧饱和度很低，由于通过未闭卵圆孔的分流血流作用，左心房血液的血氧饱和度往往低于左心室血液的血氧饱和度。如果动脉导管保持开放，体循环动脉血流的血氧饱和度可维持70% 以上，可保证组织的供氧和维持动脉ph值。如动脉导管关闭时，可发生严重的低氧血症，出现代谢性酸中毒。 
临床表现
出生后数小时内出现中心性发绀，随着动脉导管功能性关闭，发绀逐渐加重。高度扩张的右心室压迫肺脏使之不同程度的发育不良，导致呼吸困难、呼吸急促，体格检查可见心尖向左侧移位，心尖搏动呈抬举样，第1，2心音呈单一音，因三尖瓣关闭不全，胸骨左下缘可闻及全收缩期杂音，胸骨左上缘闻及动脉导管未闭所产生的短促、柔和的收缩期喷射性杂音，静脉输注前列腺素e2、e1后，导管杂音增强。极少数患者由于心房间通道狭小及低心排血量发绀明显，伴有脉搏减弱，肝脏肿大。 
并发症
常并发充血性心力衰竭和低心排综合征。 
实验室检查
并发感染时，外周血白细胞计数增高。 
其他辅助检查
1.胸部x线 心影增大，重度三尖瓣关闭不全者增大明显，心影占据大部分胸腔，肺野清晰，肺血管纹理减少。
2.心电图 特征性表现为电轴左偏，左心室占优势，右心室低电压，右心房增大，乃因三尖瓣闭锁及左心室双入口所致。st-t段改变常提示有不同程度的心内膜下缺血。
3.超声心动图 剑突下切面，二维超声及脉冲多普勒可充分显示双心房间异常交通，胸骨旁及心尖四腔切面可显示三尖瓣大小、形态学改变及反流严重程度。经剑下冠状、矢状切面，可根据右心室发育不良程度将右心室分为3部分。由于技术上和本病右心室解剖结构上的原因，测量右心室容积临床意义不大。较常用的方法为根据体表面积计算出三尖瓣瓣环直径的正常值，再通过z指数来判断右心室大小。
右心室流出道肌性闭锁者漏斗腔完全消失，右心室与主肺动脉干之间形成分隔，经胸骨旁大动脉短轴切面显示最佳(图7)。肺动脉瓣闭锁者，瓣膜相互融合，漏斗部末端形成盲端，右心室收缩时呈圆锥样隆起，在二维超声不易与肺动脉狭窄相区别，脉冲多普勒和彩色多普勒可看到湍流通过狭窄的肺动脉瓣口，可伴或不伴反流。动脉导管走向常较垂直，在胸骨上切面更易看到。
二维超声不易判断右心室肥大时有无右心室冠脉交通，彩色多普勒可探查窦状隙血流，这种窦状血流常出现于右心室腔小，心室内压较高的患儿。心血管造影是确立诊断的重要依据。
4.心导管 手术或经导管右心室减压术前应先行心导管和心血管造影以判断有无冠状动脉狭窄或中断。血流动力学显示右心室舒张期压力等于或大于体循环压力。低于体循环压力者少见，常见于由三尖瓣发育不良、ebstein畸形和右心室狭小所致的严重三尖瓣反流。右心室收缩末期压力升高，顺应性降低。因存在非限制性的心房间交通，左右平均动脉压相近。右心室造影正侧位片可显示三尖瓣活动功能、大小及右室形态，以及是否存在右心房冠状动脉交通。如无右心室冠状动脉交通存在，则无右心室依赖性冠脉循环，反之，并不能说明存在右心室依赖性冠脉循环。顺行的球囊封闭术或经逆行升主动脉造影可以证实有无冠脉狭窄或中断，某些患者需用冠状动脉造影才能明确冠脉的走行(图8)。
5.ct和mri 一般术前很少需要做ct和mri检查，但在手术后作ct和mri检查则相当普遍。mri自旋回波t1w图像可较好地显示手术后肺动脉闭锁伴室间隔完整的右心室发育的大小和右室心肌的厚度，并可进行随访比较。梯度回波电影序列上可见异常血流束流经狭窄的肺动脉口并可见异常血流束从右心室反流入右心房。造影增强磁共振血管成像序列和多层螺旋ct则对手术后有无外周肺动脉狭窄显示较好，对于做了blalock分流手术者可较好地显示分流管道是否还通畅。
6.心血管造影 肺动脉闭锁伴室间隔完整心血管造影可用nih右心导管做右心室造影，对于右心室极小者，可用端孔导管作右心室造影，但注射速度要降低，造影剂用欧米帕克350，1.0ml/kg，正位和左侧位投照。心血管造影时还须做肝锁位左心室造影或升主动脉造影，用猪尾巴左心导管，欧米帕克350造影剂，1.5ml/kg，用于观察冠状动脉、动脉导管、侧支循环血管和肺动脉。
在新生儿时期有指征进行心导管检查以明确诊断，同时进行介入性心导管瓣膜切开治疗。经皮股静脉穿刺的方法在大多数体重大于2kg的婴儿中是可行的。有时将心导管经三尖瓣插入发育不良的右心室非常困难，应根据超声心动图检查结果的指导进行心血管造影。如果超声检查证实漏斗部存在，一旦心导管插入右心室腔应操纵心导管将其递送至漏斗部。前后位及侧位右心室造影可显示右心室的各部分。流入道指三尖瓣覆盖的区域，因血流进入右心室腔，该区域呈现负性阴影，显示三尖瓣环。超过三尖瓣覆盖的区域即为小梁部。造影剂进一步显示为流出道漏斗部终止于盲端的囊(图10a)。
同时经股动脉逆行插管，操纵心导管经动脉导管插入肺动脉造影，可清晰显示闭锁的膜状结构及肺动脉总干腔与漏斗部腔之间的实际距离(图10b)。肌型闭锁时，右心室腔与肺动脉总干之间存在长的间隔(图9)。
在功能性肺动脉闭锁的患儿，造影剂注射入右室小梁部后大量反流入右心房，而掩盖肺动脉总干的前向血流，这就是为什么要尽可能小心地将导管递送至漏斗部的原因。只有将导管递送至靠近肺动脉瓣的地方，才可能发现通过极度狭窄瓣膜的微小射流。
超声心动图显示三尖瓣下移畸形的效果较好。虽然心血管造影能显示三尖瓣的下移呈帆样改变，呈负性阴影阻挡右室流出道。通常造影剂经三尖瓣大量反流入极度扩张的右心房，可能影响右室流出道的辨别。
理论上通过右室造影可以显示窦隙与冠状动脉的关系，因为右心室压力增高可以迫使造影剂进入窦隙瘘管，使升主动脉提前显影(图6)。往往造影剂反流入右心房造成图像重叠使得难以发现冠状动脉狭窄。选择性冠状动脉造影可以克服这些困难，可显示冠状动脉近端扩张，造影剂沿窦隙进入右心室腔内，如有冠状动脉狭窄也可能发现。
四腔位和侧位经动脉导管造影可显示肺动脉及其分支，很少发生肺动脉分支狭小。在接受过分流手术的年长儿，应该谨慎性地在分流部位进行血管造影，以显示有无肺动脉扭曲及左、右肺动脉大小的差别。 
诊断
根据婴儿发绀发展迅速，伴有代谢性酸中毒，呼吸困难，胸骨左下缘可闻及收缩期杂音，动脉血氧饱和度低，胸片示肺纹理减少以及右室、左室造影可确定诊断。 
鉴别诊断
需与下列先天性心脏病相鉴别：
1.单纯肺动脉瓣狭窄 此病患儿肺动脉瓣区可触及收缩期震颤，并可闻及响亮而粗糙的喷射性收缩期杂音，以胸骨左缘第二肋间最为明显，第2心音减弱或消失。胸片示肺野清晰，肺动脉阴影向外显著突出。右心导管检查，右室压力显著增高，肺动脉与右室间有1.3kpa(10mmhg)以上的压力阶差。超声心动图和右室造影可见主肺动脉有狭窄后扩张。
2.三尖瓣下移 极易与肺动脉闭锁伴完整室间隔相混淆。右室造影是极其重要的。它可显示移位的篷帆样的前瓣叶处于右室腔内，在心脏的下缘近侧呈现一切迹，代表真正瓣环的位置；又可看到在真的三尖瓣环的左侧以外有第二个切迹，这表示向下移动的三尖瓣的附着处。
3.肺动脉狭窄合并房间隔缺损(法洛三联症) 患者出现发绀一般较肺动脉闭锁伴完整室间隔患者为迟。胸片示肺动脉段突出，主动脉结较小。右室造影示肺动脉瓣狭窄，右心导管测右室与肺动脉间收缩期压力阶差在1.3kpa(10mmhg)以上，房水平有左向右或右向左的分流存在。
另外，房间隔缺损、eisenmenger综合征、法洛四联症等，可根据病史、体征、超声心动图、右心导管及造影较易鉴别。 
治疗
内科治疗主要是纠正缺氧和酸中毒，静脉输注前列腺素e1、e2保持动脉导管持续开放。代谢性酸中毒患儿及严重低氧血症的新生儿可静脉滴注碳酸氢盐，正压通气及肌肉松弛有助于使高危新生儿病情的稳定。
外科治疗通常需分期手术。球囊房隔成形术并非必须采用，对于准备建立右心室肺动脉持续通道者不适用。太大的心房间通道将会减少右心室充盈及右心室减压后顺行的肺动脉血流量，故球囊房间隔成形术仅用于少见的严重的限制性房隔所致的心搏出量过低和严重的低氧血症。冠状动脉异常者禁忌做右心室减压术。术前行心导管检查时，球囊房隔成形术应同时进行。
治疗方法有多种，需根据各种形态学改变、手术技术和经导管治疗技术能力而定。当右心室非常小或冠脉灌注依靠体循环右室压差维持时，可行单心室修补术；若有右心室冠脉通道，即使右心室依赖性冠脉循环被排除，由于三尖瓣闭锁，狭小的右心室可伴血栓形成，实行fonton术前或术中均应考虑上述问题。当然，最好是能够建立两心室循环。
两心室循环就是要建立右心室与肺动脉的持续血流，多项数据表明，右心室减压后右室腔和三尖瓣环可继续发育，这可能与右心室压力负荷减压后肌性肥厚逐渐消退有关。相应低，右心室顺应性和舒张期血流充盈改善。通过两心房间的右向左分流减少。相反，如果右心室流出道没有开放，患者仅做体肺动脉分流姑息手术，右心室似乎不会持续发育，两心室循环术也难成功。
经心室肺动脉切开术可建立右心室肺动脉持续血流。打开肺动脉瓣膜及跨瓣补片可扩大流出道，如右心室发育好，在打开右心室流出道之后，向前的肺动脉血流通常是足够的。动脉导管可在手术中被结扎或等待术后自然关闭。少数患者若左侧导管未结扎，大量的分流可导致严重的心力衰竭和体循环减少，此时需行二期动脉导管结扎术。如右心室较小，顺应性差，则需在术后数天到2～3周内连续静脉输入前列腺素e1、e2保持动脉导管持续开放，为右室持续发育和顺应性改善争取时间。连续静脉输入前列腺素e 2～3周后，如肺循环仍依赖导管供血，便需行改良blalock-taussig分流术。某些医院，体肺动脉分流术常同时作肺动脉瓣膜切开术。这时结扎动脉导管可能有利于避免肺动脉充血。近年发展了经导管穿孔闭锁的肺动脉瓣。roscnthal等使用激光和射频消融进行肺动脉瓣打孔，用具有坚硬末端的冠脉导丝穿透闭锁的肺动脉瓣，并已成功应用于临床(图11)。瓣膜被打孔后再用一个较大的球囊撑开。alui等比较了以射频消融辅助的瓣膜切开术和球囊扩张术及blalock-taussig分流术术后情况表明，经导管治疗更有效、更安全。经导管治疗21例成功19例，1例院内死亡，2例出院后死亡。16例存活者，12例成功建立了双心室循环，7例不需要持续治疗。相反，手术4例患者，3例院内死亡，1例出院后4个月死亡，所有的存活者均需持续治疗，最终存活8例中，7例成功建立了双心室循环。
不论如何建立右心室肺动脉持续血流，如有参与的肺动脉流出道狭窄均需进一步治疗。此外，无论已进行了导管治疗还是手术治疗，如果患者存在严重的低氧血症，还需行体肺动脉分流术以增加肺动脉血流。重复进行球囊肺动脉瓣环切开术可有效缓解部分流出道的梗阻，或用补片扩大肺动脉以减轻梗阻。这些患者中的一部分人将永久获得双心室循环，同时关闭心房间通道和体肺动脉分流。心房间的交通可能会自动闭合也可能需更进一步的关闭治疗。当右心室的功能不足以维持肺循环时，用暂时的球囊封闭心房间的交通以保证心输出量和右心室压力，这一步是十分必要的。对于开放流出道后右心室很小的患者，可采用双向肺动脉连接，完成一个半心室的修补。
右心室依赖性冠状动脉循环者应进行右心室减压或血栓成形术。球囊房隔成形术也可考虑。初期手术可以是体肺动脉分流，以保证体循环的氧分压。对于大多数此类患者，单心房修补是最后的措施。然而右心室血流造成冠脉持续高压，将会导致心肌纤维化和心力衰竭。fontan分流术可为将来的心脏移植做好准备。
少部分三尖瓣严重发育不良或ebstein畸形患者，右心大而壁薄，压力低。目前尚无理想的治疗方法，预后极差。暂时缓解方法包括体肺动脉分流术，改良fontan分流术和心脏移植。 预后： 新生儿早期即处于危重状态，根据两所医学中心的调查，远期疗效尚不理想。先天性心脏外科医生协会前瞻性研究表明，在1987～1990年的71例新生儿中，行手术瓣膜切开加或不加体肺动脉分流术及跨环补片(rvot)，或仅做体肺动脉分流术，1个月存活率81%，4年为64%。出生体重低和右心室依赖性冠脉分流是造成死亡的危险因素。仅在最初治疗为瓣膜切开术或跨膜补片术时，较小的z指数为危险因素，最初治疗为分流术时，则不构成危险因素。在英国与eire合作研究的室间隔完整性肺动脉闭锁资料中，他们对183例1991～1995年出生的婴儿进行调查。在北美洲对本病的研究中，最初的姑息治疗为经导管治疗者仅占英国调查人数的22%，但两者存活率相似。
近年来，jahangirc等从boston报道了在术后生存方面的重大进展。他们将病人分层次，根据右心室大小和是否伴有右心室依赖性冠脉循环，接受单独的、部分的双心室或全部的双心室修补，全部存活率为98%，并积累了许多经导管治疗的经验。近年来的报道也令人鼓舞。目前使用激光或射频消融辅助瓣膜切开术及球囊扩张术被认为是一种具有确切意义的治疗方法。
预防
询问家族史了解遗传情况，调查环境因素的影响以探求先天性心脏病发病的病因。shaw通过对住址的调查来了解孕母可能受到的环境致畸因素。母亲生产时的地址有时被用来代表早期妊娠的地址以估计环境因素。作者调查了怀胎及生产时母亲的地址，大约有24.8%的母亲在开始怀孕与生产之间搬了家。因此观察生产地址可能降低先天性畸形与母亲接触环境的关联的阳性结果。应要调查怀胎时住址的环境。schwanitz主张生前检出心脏畸形可作为染色体检查的指征。作者提到对588个胎儿出生前诊断有生长迟缓及(或)先天性畸形者进行了染色体检查，在这些病例中有116例(19.7%)被证明有染色体异常。在这些出生前诊断的畸形胎儿中，有心脏畸形的胎儿为102个(17.3%)，因此，心脏畸形为最常见的畸形。在此组出生前被诊断为心脏畸形的胎儿中，41胎儿(40.2 %)有染色体异常(以18及21三体为最常见)的综合征。除了对胎儿进行监测外，对母亲的疾病也应进行监测。breton报道了母亲有苯基酮尿症者，在孕期血浆中苯氨基丙酸持续增高，其所生小儿有心脏畸形。breton报道了一个小孩的冠状动脉异常起源于右肺动脉、室间隔缺损、胎儿生长迟缓及面部畸形，其母亲血浆中苯氨基丙酸在妊娠期间持续增高。心脏畸形在生后8个月得到诊断。其发育迟缓是由于母亲苯基酮尿症所致，后者也可导致室间隔缺损及冠状动脉畸形。作者提出如果在怀孕前对母亲开始进行膳食治疗，可能预防对胎儿的损伤。
因此，如果对病因有深入了解，则自妊娠前、妊娠中可对孕母及胎儿进行母亲疾病及胎儿畸形的监测，如有可能则应做到尽最大努力预防胎儿先天畸形发生。但是，从遗传学角度及环境致害的角度来看，先天性心脏病的病因还不完全清楚，大部分在预防方面无能为力，因此解释病因及从根本上预防先天性心脏病的发生还是一个极其艰巨的任务，尚需临床及基础方面的学者共同努力探索。