标题：喉瘖
喉瘖
西医学以声音嘶哑为主要表现的嗓音疾病，可参考本篇进行辨证施治。
瘖，同喑，指声音嘶哑，在《内经》有多次提及，如《素问?宣明五气篇》谓：“五邪所乱……搏阴则为瘖。”《医学纲目?卷二十七》提出喉瘖不同于舌瘖观点：“瘖者……一曰舌瘖……一曰喉瘖……喉瘖但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也。”古文献中，根据发病时间长短有“暴瘖”、“卒瘖”、“久瘖”、“久无音”等病名，还有“喑哑”、“声嘶”、“声喝”等病名。
病因病机
喉瘖之证，新病者多由于邪犯于肺，肺失宣肃，肺经邪壅，犹如金钟壅塞而鸣声受遏，古人谓之“金实不鸣”；久病者多由于脏腑虚损，气不上达，阴不濡喉，无力鼓动声门，亦犹金钟破损而鸣声不宏，古人谓之“金破不鸣”。但久病喉瘖亦有气滞血瘀痰凝等证，不属于肺脏虚损者。
1.风寒外袭，肺气失宣  风寒外袭，肺系壅遏，肺气闭郁，失其宣畅之机，邪不外达，寒邪凝聚于喉，气机不利，声门开合不利，发为喉瘖。
2.风热外袭 ，肺失清肃  风热邪毒，由口鼻入，内伤于肺，肺失清肃，邪滞喉窍，声门开合不利；或风热灼津为痰，则风、热、痰合而为祟，喉肿声嘶益甚。小儿脏腑娇弱，气道较窄，若声门肿胀，极易导致气道阻闭，成急喉风危症。
3.痰热壅肺，上蒸喉窍  嗜食肥甘厚味，醇酒辛辣、致湿热内酿，熏蒸于喉，或邪热入里，郁于肺经，肺经火热，灼津成痰，痰热壅肺，上蒸喉窍，则声门痰聚不利，发为喉瘖声嘶。
4.阴虚火旺，上灼喉窍  先天禀赋不足，素体阴虚，或房劳过度，或热病伤阴，或久病未愈，阴液暗耗，肺肾阴亏，津液不能上承濡喉，喉窍失却津液濡养，加之阴虚内热，虚火上炎，熏灼喉窍，致声门受损，开合不利，发为喉瘖。
5.肺脾气虚，喉失温煦  脾为生气之源，肺为主气之枢，脾气虚弱，化生不足，喉失滋养，素体气虚，或多言耗气，声嘶日久，久病失调，肺脾气虚，不能上养喉窍，致声门鼓动无力，发为喉喑。
6.痰凝血瘀，结聚喉窍  声嘶日久，余邪难去，滞留喉窍，阻滞脉络；或用嗓过度，气耗阴伤，脉络受损，气血运行不畅，血行不畅则成瘀，气滞而水津不行则成痰，痰凝血瘀，阻于声门，形成声带肿胀，或赘生息肉，导致声嘶。
诊断要点
1.病史　感冒或用嗓过度、用嗓不当。
2.临床症状　声音嘶哑，甚至完全失音，或有咽喉干燥、疼痛、喉异物感等不适。
3.局部检查　声带及喉其他部位黏膜充血、肿胀（彩图13）；或声带肥厚、边缘有小结或息肉（彩图14），声门闭合不全；或喉黏膜及声带干燥、变薄；或声带固定，活动受限；或声带松弛，发声时声门关闭不密，有梭形或三角形缝隙（彩图15）。
4.其他　纤维喉镜、计算机嗓音检测、喉肌电图和电声门图等有助于本病的诊断。
鉴别诊断
喉瘤、喉菌  喉瘤、喉菌以喉部可见新生物，或触之易出血，声嘶进行性加重，或有咯痰带血等症。本病则声嘶病程较短，或长期反复发作，声带表面光滑。若声带等处出现赘生物、新生物、溃疡等表现，应取活组织病理检查以资鉴别。
辨证论治
辨治思路：金实不鸣者，治以祛邪宣肺；金破不鸣者，治以补益肺金；血瘀痰凝者，治以活血化痰。
内治法
1.风寒外袭，肺气失宣
临床表现：卒然声音不扬或失声，喉内发胀不适，微痛微痒，咳嗽声重。或发热恶寒，无汗，头痛，鼻塞，流清涕，口不渴。舌苔薄白，脉浮紧。
证候分析：风寒外袭，壅塞于肺，邪闭喉窍，阻滞脉络，气机不畅，故卒然声嘶，喉内发胀，微痛微痒；肺失宣降，故咳嗽声重，发热恶寒，头痛，鼻塞。舌苔脉象亦属风寒热犯肺之征。
治法：疏风散寒，宣肺开音。
方药：三拗汤加味。方中麻黄疏风散寒；杏仁宣肺，甘草调和诸药。可加荆芥、防风、生姜以助三拗汤疏风散寒之力。或配石菖蒲、蝉蜕通窍利喉。
（2）风热外袭 ，肺失清肃
临床表现：卒然声音嘶哑，喉痛不适，干痒而咳。或有发热，微恶寒，头痛，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。
证候分析：风热外袭，内干于肺，肺失清肃，邪犯喉窍，伤于声门，故卒然声嘶，喉痛不适；风热在表，故发热，微恶寒，头痛，口微渴。舌苔脉象亦属风热犯肺之征。
治法：疏风清热，肃肺开音。
方药：疏风清热汤加味。方中荆芥、防风、连翘宣散风热；金银花、黄芩、赤芍清散邪热；玄参、浙贝母、天花粉、桑白皮清肺化痰；牛蒡子、桔梗、甘草解毒消肿、清利咽喉。可配蝉蜕、罗汉果清肺利喉开音。若痰黏难出者，可酌加瓜蒌皮、竹茹等。
（3）痰热壅肺，上蒸喉窍
临床表现：声音嘶哑甚或失声，喉干痛甚，咳痰黄黏，身热不寒，口渴欲饮。舌质红，苔黄，脉弦滑数。
证候分析：邪热入里，郁于肺经，灼津为痰，痰热内蕴，上蒸喉窍，故声音嘶哑，甚或失声，喉干痛甚，咳痰黄黏。舌苔脉象亦属痰热壅肺之征。
治法：清热泻肺，化痰开音。
方药：泻白散加味。方中桑白皮、地骨皮泻肺清热；炙甘草、粳米和中扶正。可酌加黄芩、竹沥、瓜蒌皮等清热化痰，或配木蝴蝶、蝉蜕利喉开音。
（4）阴虚火旺，上灼喉窍
临床表现：声嘶日久，喉干微痛，喉痒干咳，痰黏难出，清嗓频作，或颧红唇赤，口干少饮，失眠多梦，腰膝酸软。舌红，苔薄，脉细数。
证候分析：肺肾阴虚，津液亏少，不能上润于喉，喉失濡养，致声门失健，开合不利，故声嘶日久难愈；阴虚内热，虚火上炎，故喉干微痛；虚火炼痰，故干咳痰黏，清嗓频作。舌苔脉象亦属阴虚火旺之征。
治法：养阴清热，降火开音。
方药：百合固金汤加味。方中百合、生地黄、熟地黄滋养肺肾，金水相生；麦冬、玄参养阴生津，降火润喉；当归、白芍养血益阴；桔梗、甘草、贝母化痰利喉。可配凤凰衣、西藏青果生津润喉。若头晕耳鸣、五心烦热者，可酌加黄柏、知母、龟版、鳖甲等。
（5）肺脾气虚，喉窍失养
临床表现：声嘶日久，语音低微，不能持久，遇劳加重。或伴面色无华，少气懒言，倦怠乏力，食少便溏等症。舌质胖，有齿痕，苔白，脉细弱。
证候分析：肺脾气虚，喉窍失养，致声门鼓动无力，声带松弛、闭合不全，故声音嘶哑、低微、不能持久，且遇劳加重。舌苔脉象亦属肺脾气虚之征。
治法：补土生金，益气开音。
方药：补中益气汤加味。方中黄芪、人参、白术、炙甘草补益肺脾之气；陈皮理气，使补气而不钝胃；当归补血；升麻、柴胡升提清阳之气。可配诃子、五味子收敛肺气、以助开音。若湿重痰多，声带肿胀甚者，可酌加石菖蒲、半夏、薏苡仁、白扁豆等。
（6）痰凝血瘀，结聚喉窍 
临床表现：声嘶日久，发音费力，喉涩微疼，痰少而黏，清嗓频作，胸闷不舒。查见声带肥厚肿胀，或有声带小结、声带息肉，或声门固定，活动受限。舌质暗红，或有瘀点，苔薄白，脉滑或涩。
证候分析：邪滞喉窍日久，阻滞脉络，津液不行而成痰，血流不畅而留瘀，痰凝血瘀，结聚喉窍，致声门开合不利，故声音嘶哑，日久难愈；声带肥厚肿胀，声带小结、声带息肉，声门固定，活动受限等，亦属痰凝血瘀所致喉部表现。舌苔脉象亦属痰凝血瘀之征。
治法：化痰活血，利喉开音。
方药：会厌逐瘀汤加减。方中当归、赤芍、红花、桃仁活血祛瘀；当归、生地养血益阴；枳壳、柴胡理气行血；桔梗化痰利喉,甘草调和诸药。可加贝母、僵蚕、海浮石等化痰散结。或配石菖蒲、诃子通窍利喉。
外治法
1．蒸气或雾化吸入法  用芳香通窍、消肿利喉的药物作成雾化吸入剂，取药液作蒸气吸入或超声雾化吸入，每次15分钟，每日2次。
2．理疗  用白花蛇舌草、乌梅、橘络、红花、甘草各3克，水煎取汁，做喉局部直流电离子导入治疗，每次20分钟，每日1次。
3．导引  《红炉点雪》巻四：“平时睡醒时，即起端坐，凝神怠虑，舌抵上腭，闭口调息，津液自生，分作三次，以意送下，此水潮之功也。津既咽下，在心化血，在肝明目，在脾养神，在肺助气，在肾生精。”此法有润养脏腑及清利咽喉的作用。
针灸治疗
1.体针  每次选主穴和配穴各1～2穴，每日针刺1次，5～10日为1疗程，手法以捻转补法为主，留针20分钟。
主穴：廉泉、人迎、大迎、水突、天鼎、扶突、气舍。
配穴：实证、病程短者取合谷、少商、商阳、中冲、尺泽；虚证、病程长着取足三里、三阴交、肺俞、脾俞、肝俞、肾俞。
2.耳针  用耳针或王不留行籽耳压，取咽喉、声带、肺、肝、大肠、神门、内分泌、皮质下、平喘等耳穴。
3.灸法  每次选取主穴及配穴各1～2穴，以艾条灸至患者焮热、皮肤潮红为度，7～10日为1疗程，主要适用于气虚证。
主穴：人迎、水突、廉泉。
配穴：合谷、足三里、三阴交、肺俞、脾俞、肾俞。
4.穴位按摩  用一指禅推法和揉法，先在人迎、水突、天突处按揉十分钟，然后在双侧人迎、水突以及廉泉、天突三条竖线作自上而下往返推揉10分钟，后又在双侧人迎、水突二条横线作自左而右往返推揉10分钟。注意手法宜柔和适中，舒适为度。每日早晚各1次，7日为1疗程。
5．穴位注射、磁疗、激光治疗：喉局部穴位，如廉泉、人迎、大迎、水突、气舍，每次穴位选2～3穴。穴位注射取复方丹参注射液、当归注射液、鱼腥草注射液等，每次注射0.5～1毫升药液，隔日1次。磁疗，每次20分钟，每日1次。氦-氖激光作穴位局部照射，每次每穴照射5分钟，每日1次。7次为一疗程。
预防与调护
(1)注意改进发声方法，纠正不良发生习惯。
(2)辛辣食物及烟酒对喉嗓有害，应节制。
(3)喉部保健按摩，用一指禅推法和揉法，在双侧人迎、水突以及廉泉、天突三条竖线作自上而下往返推揉10分钟，后又在双侧人迎、水突二条横线作自左而右往返推揉10分钟。注意手法宜柔和适中，舒适为度。每日1次，有护嗓作用。
预后与转归
2岁以下小儿急发喉瘖，有并发急喉风，危及生命之虞，应迅速治疗。
古代文献摘录
《灵枢?忧恚无言》：“人卒然无声者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不致，故无音。”
《罗氏会约医镜?卷之七?论声瘖》：“声瘖之症，虽兼五脏，而于心、肺、肾三经为重。又须知其虚实治之，乃为上工。舌为心之苗，心病则舌不能转，此心为声音之主也。声由气而发，肺病则气夺，此气为声音之户也。肾藏精、精化气，阴虚则无气，此肾为声音之根也。然此三者之中，又以肾为主。肾阴一足，则水能制火，而肺以安，庶金清而声亮矣。譬之钟焉，实则不鸣，破亦不鸣。肺被火烁，是邪实其中，即形破于外，声何而出乎！是知宜补水降火也。至于实邪之闭其窍者，或肺胃风寒，或肺被客热，散之清之，而病自愈，此暂而近者也。彼虚邪为害者，内夺而瘖也。”
现代文献索引
（1）干祖望.嘶哑.江苏中医，2001，22（12）：42
（2）谢强.针药结合治疗青年喉肌弱症103例疗效观察.江西中医药，2002，33（6）：28
西医学中主要相关疾病认识
急性喉炎 急性喉炎是喉部黏膜弥漫性急性卡他性的炎性病变，多发于冬春季节，先为病毒感染，后继发细菌感染所致。由于小儿喉腔狭小及喉黏膜下组织疏松，发炎后易肿胀而引起喉阻塞，导致呼吸困难。
慢性喉炎  慢性喉炎是喉部黏膜的慢性炎性病变，可分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎和萎缩性喉炎。病因较为复杂，多认为系持续性喉部刺激所致，如急性喉炎反复发作、用声过度、发声不当、烟酒过度、有害化学气体和粉尘吸入、邻近器官的感染等。
声带小结  声带小结主要是由于长期用声不当或用声过度所致。早期表现为血管增生及扩张，继而有纤维化变性，至晚期声带表面上皮有增厚及角化。故早期小结柔软带红色，中期小结较坚实，晚期小结苍白色。早期发声休息、发声训练、改变错误的发声习惯，小结有可能消失；中、晚期小结以手术治疗为主。
声带息肉  声带息肉可能是由于长期发声不当或用声过度、或在一次猛烈发音之后引起。表现为声带边缘局部水肿、血管增生和扩张、纤维性变及出血，渐至纤维增生、纤维样及玻璃样变性，导致各种类型的息肉发生。治疗原则与声带小结基本相同。
喉肌弱症  喉肌弱症是系声门闭合肌、声带紧张肌等与发声有关的肌肉张力不足的病症。主要是因发声过度或发声不当，导致喉外肌收缩过度，抑制喉内肌使之张力逐渐减退及功能低下，或肌纤维损伤、胶原纤维增生而致肌肉僵硬，从而发生声肌疲劳。采取物理及药物疗法，改善微循环、恢复血液供给、促进神经功能恢复、增强喉肌能量代谢、增强肌力，使劳损的喉肌得以康复是本病的治疗原则。