标题：腰椎滑膜嵌顿
腰椎滑膜嵌顿
腰椎滑膜嵌顿，亦称腰椎后关节紊乱症或腰椎间小关节综合征。中医称为“闪腰”或“弹背”。多由于轻度  腰椎示意图的急性腰扭伤或弯腰猛然起立，由于关节突扭动使滑膜嵌插于关节内，使脊椎活动受限。伤后腰部立即发生难以忍受的剧痛，其疼痛程度远远超过一般的急性腰扭伤。以往由于对其发病机制的认识不清楚，多被误诊为急性腰肌筋膜扭伤或急性腰肌纤维织炎等，而延误治疗，迁延为慢性腰痛。本病是常见病，是引起急性腰痛的常见原因之一。其发病年龄以20～40岁为多见，男性多于女性。[1]
病因及发病机制
本病的出现，既有脊椎结构上的内因，又有承受负荷失稳的外因。内外因相结合引起关节滑膜嵌顿现象。腰椎后关节由上位椎骨的下关节突及下位椎骨的上关节突所构成。每个关节突面是互成直角的两个面，一个呈冠状位，一个呈矢状位，所以侧弯和前后屈伸活动的范围较大。至腰骶关节，则小关节面成为介于冠状和矢状之间的斜位，由直立而渐变为近似水平面，上下关节囊较宽松，可做屈伸和各种旋转运动，其活动范围更为增大。
1．当腰部突然闪扭，或突然无准备的弯腰前屈和旋转，腰椎后关节后缘间隙张开，使关节内产生负压，吸入滑膜。此时，腰椎突然后伸，滑膜就可能来不及退出而被嵌夹在关节面之间，形成腰椎后小关节滑膜嵌顿，或关节突关节面的软骨相互错位，可引起腰部剧烈疼痛。
2．滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维，对于刺激和炎症极为敏感。当滑膜嵌顿后，滑膜可因关节的挤压而造成严重的损伤，必然导致充血和水肿，因而引起剧烈的疼痛和反射性腰肌痉挛，如不及时解脱嵌顿，则会发生关节炎或粘连，形成慢性腰痛。
3．先天性腰骶关节突不对称或关节突错位等，使一侧关节突发生斜向运动，使滑膜更易嵌入。
病理改变
本病的病理改变主要为腰椎关节突关节内产生负压，吸入的滑膜又被关节挤压而造成严重的损伤。滑膜和关节囊肿胀、渗出，炎症反应及神经刺激等。
临床表现
1．症状 多有腰部扭伤、闪腰或弯腰后立即直腰的病史。伤后腰部立即出现难以忍受的剧烈疼痛，表情痛苦，不敢活动，特别惧怕他人的任何搬动，甚至轻轻移动下肢或轻整床褥都可能引起无法忍受的疼痛。
2．体征 腰部呈僵直屈曲位，后伸活动明显受限，一般无神经根刺激体征。触诊患椎棘突无偏斜，棘突间隙无变化，多在腰4腰5或腰5骶1棘突和椎旁有明显压痛。全部腰肌处于紧张状态，腰部的活动功能几乎完全丧失。患者多采取后突位，站立时髋、膝关节常取半屈位，两手扶膝以支撑。待嵌顿解除后，剧痛亦自行缓解或转为一般扭伤后的腰痛。
3．实验室及影像学检查 X线检查有时可显示后关节突排列不对称，或有腰椎后突和侧弯，椎间隙左右宽窄不等。但主要诊断依据是临床症状和体征。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断1．腰部扭伤或闪腰史。
2．伤后腰部立即发生难以忍受的剧烈疼痛。
3．腰部呈僵直屈曲位，后伸活动明显受限，一般无神经根刺激体征。
4．X线检查无特异性改变，有时可显示后关节突排列不对称，或有腰椎后凸和侧弯，椎间隙左右宽窄不等。
5．急性嵌顿一旦解除，剧痛随即消失或自行缓解或转为一般扭伤后的腰痛。
（二）鉴别诊断1．急性腰肌筋膜扭伤 急性腰肌筋膜扭伤时，腰部各方向的活动均受限制，并引起腰部疼痛。在棘突旁骶棘肌处、腰椎横突或髂嵴后部有压痛，压痛点较表浅。
2．腰椎间盘突出症急性发作 腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。腰部压痛伴放射痛，椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛。膝腱反射、跟腱反射减退或消失，常有下肢肌力的减退及皮肤感觉减退。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。CT扫描和磁共振检查可以明确诊断及突出部位。
3．腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
4．腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特的诊断作用。
5．椎体转移瘤 腰部疼痛剧烈，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
6．脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
治疗
对于腰椎椎间关节滑膜嵌顿的治疗，关键是关节突的解锁，使嵌入的滑膜组织退出关节间隙。本病的治疗，运用推拿、牵引、按摩、针灸等，往往见效快，有的病似乎能达到手到病除的奇效，慢性病症则差些。本病治疗一定要早，时间一长，则被嵌顿的滑膜有粘连的可能，治疗后容易复发。
（一）手法治疗手法有解除滑膜嵌顿、缓解腰肌痉挛、纠正小关节功能紊乱、迅速消除疼痛、恢复正常功能等作用，可以使疼痛得以迅速消除或缓解。临床上除采用一般的行气活血、解痉止痛的腰部按摩手法外，可选用以下手法解除滑膜嵌顿。
1．牵抖法 患者俯卧，一助手双手拉住患者腋下，术者握患者双踝关节，做对抗牵引，持续1 min后，再慢慢松开。如此重复数次然后用力将下肢快速的上下抖动数次，使牵引之力传递至腰部。令患者慢慢起床，一般都可使腰部伸直，必要时第2天重复治疗1次，使滑膜嵌顿彻底解除。
2．斜扳法 患者健侧卧位，患侧屈髋、屈膝，健侧髋、膝关节伸直。术者立于背侧，一手推臀，一手扳肩，两手相对用力，使上身旋后，骨盆旋前，令患者腰部放松，旋腰活动至最大范围时，稍用力做一稳定的推扳动作。此时往往可听到清脆的弹响声，若手法得当，疼痛可随之缓解。
3．背颤法 患者、医者背对站立。医者双手从患者腋下穿过，夹紧患者双臂，医者弯腰以自己的骶部为支点顶住患者腰部将患者背起，待患者足部离地后，瞬间用力颠颤1～2次。操作得当时可感有回位响声。
4．屈腰手法 患者仰卧，术者双手扶住患者双膝，慢慢将患者双下肢置于屈髋屈膝位。屈髋至90°时突然发力将患者双膝向胸部推按，双膝尽量靠近胸部，使患者骶部离床，达到屈腰目的。在推压至某一角度时，患者可有剧痛短暂发作，但双膝碰到胸部后则明显减轻。重复上述手法并逐渐加大屈髋屈膝角度，直至患者在屈腰过程中无疼痛发生，即告手法成功。该手法可使叠瓦状的椎间关节张开，使被嵌顿的滑膜紧张，从而离开椎间关节而解除滑膜嵌顿。
临床选用何种手法进行治疗，主要根据患者病情，采用患者易于接受的体位，以及与其相适应的手法进行治疗，这样可缓解患者的恐惧心理，使腰部的肌肉易于放松，治疗中能得心应手，易于获得成功。
（二）牵引治疗牵引需要一定的器材设备，主要是将骨盆及上胸部固定后，向相反的方向牵引固定与休息，牵引重量一般为体重的1/8～1/6。急性期应适当卧床休息1～2周。症状缓解后，工作时应用腰围或宽布带固定。
（三）运动疗法急性症状解除后，锻炼腰背肌和腹肌，可适当下床活动。锻炼方法主要是：“飞燕式”、四点支撑法、仰卧起坐等。
（四）药物治疗1．内服药 急性期，治宜行气止痛，活血化瘀，可选用顺气活血汤、和营止痛汤。或选用成药七厘散、活血片。后期，治宜补益肝肾，可选用补肾健筋汤、补肾壮筋汤等。
2．外用药 经手法治疗后，临床症状多可基本消除，但有时仍感腰痛不适。可适当地选用消瘀止痛的外用药物，局部外敷双柏散、消炎散、舒筋止痛药贴，或外擦红花油、万花油、治伤水等。
（五）其他治疗1．针灸治疗 取阿是穴或在其邻近部位取穴，如肾俞、志室、气海俞、腰阳关等，针刺后可加拔火罐，以散瘀止痛，通经活络。
2．局部神经阻滞疗法 可用曲安奈德或泼尼松龙25mg加1%～2%普鲁卡因5～10ml局部痛点神经阻滞。
3．理疗 患部用超短波透热或音频治疗，每日1次，10次为1个疗程。
4．射频治疗 分为标准射频治疗(CRF)和脉冲射频治疗(PRF)，CRF通过高热使蛋白质变性而阻断疼痛信号的传导；PRF较CRF安全，但镇痛机制尚不清楚，有学者认为针尖部形成较高的电磁场，产生生物学效应而发挥镇痛作用。
射频治疗前，应做X线检查，找出棘突与相应小关节内缘的关系，以确定穿刺进针的部位和方向，治疗时（穿刺部位常规消毒）在C形臂X线机臂引导下插入射频内针，应用射频电生理仪，用50Hz，0.6V参数进针，待到达治疗部位（突间关节）后，患侧肢体可出现放射痛，并能复制出原有的疼痛，接射频治疗仪行脉冲射频治疗，温度41～42℃，时间为120s。