标题：小儿甲状腺功能亢进症
病因及发病机理
免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病, 近代研究证明是在遗传的基础上, 因感染、精神创伤等应激因素而诱发, 属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病, 与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。
近年来提出细菌或病毒感染可能通过某种机制启动本病的发生，或是因为某些感染因子(细菌或病毒)与甲状腺滤泡上的甲状腺刺激素( TSH) 受体有分子结构酷似的抗原决定簇，引起抗体的交叉反应；或感染因子作为超抗原分子，诱导T 淋巴细胞对甲状腺组织发生反应；或直接作用于甲状腺，通过细胞因子，诱导主要组织相容性Ⅱ类抗原(MHC-Ⅱ) 的表达，向T 淋巴细胞提供自身抗原信息作为免疫反应的对象，其结果产生甲状腺刺激抗体( TSAb)，属促甲状腺受体抗体( TRAb) 。该抗体与甲状腺细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺细胞产生cAMP ，从而使甲状腺容积增大，过多的合成和释放甲状腺素，导致甲亢。另外还有多种抗体的参与，如使DNA 合成增加，导致甲状腺细胞的增殖的甲状腺生成刺激自身抗体( TGSI)；阻断TSH 与TSH 受体结合的甲状腺刺激结合抑制性免疫球蛋白( TB Ⅱ) ，以及甲状腺球蛋白抗体( TGAb) 、甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb) 。
甲亢亦与HLA 系统有关，主要与HLA-DRB1基因密切相关，其发病亦有一定的家族遗传倾向。经临床调查表明, 60%的患者有家族素质倾向, 所以现在临床认为甲亢的发病原因为自身免疫功能紊乱。[1]
临床表现
典型症状神经兴奋性增高表现，如情绪不稳易激动，脾气急躁，怕热，多汗，低热；食欲亢进但乏力，易饥饿，大便次数增多，肿大的甲状腺压迫食管时，可出现吞咽困难。心悸。皮肤温暖、湿润。
甲亢危象临床表现起病突然，病情急剧进展。高热，烦躁不安，心动过速、大量出汗、呕吐、腹泻、脱水，严重者可血压下降，末梢循环障碍，出现休克，危及生命，甚至出现谵妄、昏迷。诱因：感染，创伤，手术或术前准备不充分，劳累，精神创伤等。
主要体征有眼征：眼球突出，多为轻、中度，双侧，但两侧突度有时并不一致，眼裂增宽，目光炯炯，瞬目减少，上眼险挛缩，眼向下看时上眼睑不能随之向下移动，眼向上看时，前额皮肤不能皱起。轻闭眼时，眼睑有细微颤动。注视近距离物体时，两眼聚合困难。
甲状腺肿大：弥漫性,轻中度，表面光滑无结节，无压痛，质中等。重者可及震颤及血管杂音。临床常将肿大的甲状腺分成三度：I°是仰头才能看到甲状腺肿大，局限于甲状腺原来的范围。II°是一般体位即能看到甲状腺肿大，其边缘在胸锁乳突肌内缘。III°是甲状腺明显肿大，其边缘超过胸锁乳突肌内缘。
心脏体征：心率快，心音亢进，脉压差大，心尖部收缩期杂音，偶有心律紊乱、心房颤动甚至心力衰竭表现。
基础代谢率：清晨刚睡醒，绝对卧床时，测脉搏及血压，按以下公式计算：BMR%=(脉搏数/分十脉压差)－111。BMR正常值为士15%。轻度为>15%~30%~60%。
部分患儿舌、手指有细颤，伸舌及手指平伸张开时更明显。腱反射亢进。[2]
辅助检查
甲状腺功能TT4，TT3，FT4，FT3增高；TSH降低。多数情况TT3和TT4平行增高，但在初期和复发早期TT3较TT4上升明显，故更敏感，在T3型甲亢时TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，见于甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。在T4型甲亢时TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多见于甲亢伴有严重疾病或碘甲亢。
甲状腺自身免疫性抗体即促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：Graves病时阳性可达70～80%，经治疗TRAb逐渐下降，提示治疗有效，转为阴性并多次，可考虑停药，如TRAb持续阳性，即使甲功正常，停药后复发的可能性仍较大。TRAb很高且持续时间长提示Graves病较难控制。亚甲炎、甲状腺功能自主性结节或腺瘤多阴性。TRAb可经胎盘进入胎儿，引起新生儿甲亢。抗体阳性可预测Graves病家属发展为Graves病的可能。桥本氏甲状腺炎患者约50%阳性。
抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和抗微粒体抗体（TMAb）：约50～90%的Graves病患者有低水平的TGAb和TPOAb，具有较高水平TPOAb的Graves病患者，以后发生甲减的可能性较大。约10%的正常人有低水平的 TGAb和TPOAb。
吸131碘试验可见高峰前移。
TRH兴奋试验本病TSH 无反应或减低。
甲状腺B超和扫描观察甲状腺大小，结节大小及多少，肿瘤或囊肿等，有利于鉴别诊断。对囊肿诊断更好。B超引导下活检可鉴别Graves病与桥本氏病。
甲状腺MRI对判断胸骨后甲状腺肿、微小结节、巨大甲状腺肿时气管受压情况有重要意义。
鉴别诊断
Graves病甲亢合并TRAb阳性可确诊。 TGAb与TMAb阳性提示自身免疫性甲状腺病。
桥本氏病早期可表现为甲亢，甲状腺质地较硬，表面可有结节，TGAb与TMAb滴度高，持续时间长。
单纯性甲状腺肿多见于青春发育期，对甲状腺激素的生理需要量增加，除甲状腺肿外，甲功正常。
其他疾病突眼应与眼部本身的肿瘤、感染、球后出血鉴别，多为单侧眼病变，绿色瘤眼球突出，常有白血病过程，如：高热、骨痛、白细胞增高，早幼细胞，骨髓相原始细胞为主，甲状腺功能正常。
治疗
药物治疗抑制碘氧化，阻断T合成。
（一）极期治疗：他巴唑0.4～0.6mg/kg/d，每日3次或1次口服；丙基硫氧嘧啶4～6 mg/kg/d。一般治疗1～3个月，临床症状缓解，心率恢复正常，FT3、T4水平正常，TSH回升后进入减药期。注意检测白细胞和肝功能，当白细胞总数低于4000/mm2时停药。若有药物过敏，可改用其他抗甲状腺药物或加用抗过敏药。
（二）减药期： 抗甲亢药物减药指标为：临床症状基本好转或消失；体重恢复到发病前的水平；多次复查甲状腺功能正常，实验室指标主要参考FT3，FT4，通常不包括TSH(因为TsH较之前两项敏感，且恢复较慢，因而不作为减药指标)。
一般减原剂量的1/3～1/2，每次递减，观察2～4个周， 经1～3月后，病情仍稳定者可减至维持剂量。开始2周复查一次，以后4～8周复查一次。
（三）维持期：病情稳定后，T3、T4正常。他巴唑（5～7.5mg/d，0.1～0.3mg/kg/d）维持治疗2～3年，个别长达5～6年。
（四）停药：甲亢治疗不存在绝对的停药指征，符合以下条件可考虑停药：一般经正规用药2—3年后；甲功和TRAb均正常且抗甲状腺药物剂量已减至很小。停药后遇劳累、紧张、感染等诸多因素可能诱发甲亢复发，须注意避免。甲亢复发的高峰期为停药后前半年，约占70%左右，这期间要密切观察(隔1个月、3个月、半年定期随访)；半年以后复发的几率小，可每半年复查一次。
（五）甲状腺素的应用：减药期时，甲肿反而增大，血FT3、FT4水平低于正常，表示抑制过度，可加服优甲乐50～100ug。有人主张治疗初即加用可抑制TSH过快恢复，防止甲肿加重。
（六）其他药物治疗：过度兴奋可加用镇静剂;心率快加用心得安，0.5～1mg/kg/d，2～3次口服，至甲功正常后可停用;突眼伴发结膜炎，用眼药膏或眼药水。
手术治疗常在青春期后，为甲状腺次全切除术。手术治愈率70%～90%。
手术适应症：口服药物治疗无效；药物过敏或反复复发；甲状腺极度肿大影响呼吸；结节性甲状腺肿合并甲亢(Plum—met病)者且服药后不见缩小，白细胞<3000/mm3 。
术前应服用抗甲亢药物使甲状腺功能恢复正常，否则易诱发甲亢危象。常于术前1—2周加服复方碘液防止术中出血，且能抑制甲状腺激素的释放，量可由3滴3次/d渐增至16滴3次/d，尚应加服心得安，使心率维持在80/rnin左右，碘与心得安均应延服至术后一周。术后并发症可有喉返神经损伤、甲减及甲状旁腺功能减退。
放射性碘治疗治疗后甲状腺可缩小35%～54%。10岁以上患儿可用。[3]
甲亢合并症的治疗1.甲亢合并糖尿病：发生率约3%，属多内分泌腺自身免疫综合征之一，也可因接受皮质激素治疗所致。必要时查空腹及餐后2 h血糖。应同时应用抗甲亢药物及降糖药。
2.甲亢合并甲状腺肌病：可出现肌无力、肌萎缩，应以治疗甲亢为本。周期性麻痹少见，多为男性，患病率1．9%～3．8%，注意血钾水平，必要时补钾，此类甲亢患者I131治疗效果好。重症肌无力亦少见，多为女性，应查找其他病因如有无胸腺病，此类患者应用抗甲亢药物疗效差，应加用激素或吡斯的明或美斯的明。
3．甲亢合并突眼：轻度突眼不必特殊处理，重度突眼往往随甲亢治疗好转后恢复，严重突眼甚至影响闭眼时可加服皮质激素1 mg/(kg·d)，1～2个月后减量。虽然生长激素抑制激素能治疗突眼，但是对儿童生长不利且价格昂贵。
4．甲亢合并肝损害：可由甲亢本身的代谢障碍导致肝细胞肥大、增生、脂肪变性，细胞坏死使肝功能异常；另一类是在慢性肝炎、肝硬化的基础上患甲亢，宜I131治疗。
5．甲亢合并心脏病：儿童甲亢患房颤、心力衰竭者少见，但是如果出现响亮心前区杂音应做超声心动图检查，有的患儿系二尖瓣脱垂，有返流杂音，出现窦性心动过速，不耐运动，缺氧，抗甲亢治疗后好转。
6.新生儿甲亢
甲亢孕妇血中存在的抗体可通过胎盘传给胎儿致新生儿甲亢，多为暂时性，少数可迁延数年之久。轻者无症状不必治疗，重者表现为极度烦躁不安、易激惹、易饥饿、皮肤潮红、呼吸及心率加快、突眼、甲状腺肿大、肝脏肿大，有时可出现黄疸。可用丙基硫氧嘧啶5～10 mg，q6～8h，口服1～2周，重者可加服心得安2mg/(kg·d)。皮质激素对减轻中毒症状有效。必要时吸氧，以抗生素控制感染，出现心力衰竭时可用洋地黄治疗。如甲状腺肿大影响呼吸可用枕头垫颈后，必要时作气管切开，静脉输液维持营养及保证药物及时输入体内。患甲亢妇女最好等病情痊愈后再怀孕，因为即使生后新生儿无甲亢，抗甲亢药物亦能通过胎盘影响新生儿甲状腺功能。孕期服抗甲亢药物亦能通过胎盘使新生儿甲状腺受损，出现先天性甲减。
甲亢危象的治疗甲状腺危象病死率极高，但在儿童极少见。诱因包括感染、劳累、精神刺激、手术前准备不充分等。由于大量甲状腺激素释放至血中可出现高热、烦躁不安、大汗、心动过速、脱水、休克、谵妄及昏迷等。
（一）对症治疗（吸氧，镇静，降温等），控制感染。
（二）心衰处理：毛地黄制剂的应用。抗休克治疗（补充液体，抗休克药物）。
（三）抑制外周组织T4转换成T3：他巴唑10～15mg，或PTU200～300mg,q6h鼻饲。
（四）抑制甲状腺素释放：复方碘液10滴，q6h或用碘化钠0.5～1.0g加入葡萄糖中静滴。
（五）降低周围组织对甲状腺激素反应：心得安0.1～0.3mg/kg次。
（六）拮抗应激：氢化可的松5～10mg/kg/d，静脉输入。
预后及随访
甲亢停药后易复发：诱因多为应激、感染和青春发育，复发主要发生在停药后3个月至1年内。停药后第1年内每3个月随访1次，以后每年随访1次。放射性碘治疗者继发永久性甲低可能性大。查白细胞，如降至4 000/ram3或以下应加服利血生20 mg 3次/d、维生素B4 10 mg, 3次/d，并减少抗甲亢药物剂量。严重粒细胞减少者应停用抗甲亢药物，并肌注粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5 ktg/kg一次，可使白细胞骤升。急性期应使身心得到休息，最好能卧床休息或住院治疗，按时服药，上学后应免体育课。饮食中应忌碘盐，另外紫菜、海带等海产品亦应尽量少吃或不吃。