标题：急性渗出性胸膜炎
症状体征
大多数渗出性胸膜炎是急性起病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽  症状而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。
疾病病因
胸膜是一层浆膜，覆盖于肺表面及胸廓内侧面，分别称为脏层及壁层胸膜，两层胸膜围成一个间隙，称为胸膜腔。在正常情况下，胸膜腔内仅含少量浆液，起润滑作用，减少两层胸膜间摩擦作用，防止粘连。胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎，结核性胸膜炎是机体对结核菌高度反应，胸膜受结核菌感染所致。结核菌侵入胸膜可以从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，也可以由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多见  急性渗出性胸膜炎于青年人和儿童。 
病理生理
引起渗出性胸膜炎的途径有： 
①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；
②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；
③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；
④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；
⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。以往认为结核性胸腔积液系胸膜 
  生理表现对结核毒素过敏的观点是片面的，因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接感染胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。早期胸膜充血，白细胞浸润，随后为淋巴细胞浸润占优势。胸膜表面有纤维素性渗出，继而出现浆液性渗出。由于大量纤维蛋白沉着于胸膜，可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜增厚。胸膜常有结核结节形成。
诊断检查
诊断根据病史和临床表现，渗出性胸膜炎一般可确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。实验室检查渗出性胸膜炎初期，血中白细胞总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，尔后白细胞计数正常，并转为淋巴细胞为主。红细胞沉降率增快。胸液外观多呈草黄色，透明或微浊，或呈毛玻璃状。少数胸液可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta试验阳性。pH约7.00～7.30。有核细胞数(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒细胞占优势，而后以淋巴细胞占优势。蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持结核性胸膜炎的诊断。葡萄糖含量＜3.4mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)＞200U/L，腺苷脱氨酶(ADA)＞45U/L，干扰素-γ＞3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)＜20μg/L，流式细胞术细胞呈多倍体。目前有报道测定胸腔积液的结核性抗原和抗体，虽然结核性胸膜炎者其胸腔积液的浓度明显高于非 
  检查结核性者，但特异性不高，限制其临床应用。胸腔积液的结核杆菌阳性率低于25%，如采用胸腔积液离心沉淀后涂片、胸腔积液或胸膜组织培养、聚合酶链反应(PCR)等，可以提高阳性率。胸腔积液间皮细胞计数＜5%。其他辅助检查1.胸膜活检针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如真菌性疾病、结节病、土拉菌病(tuaremia)和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为偶然在标本中可发现结核杆菌。第1次胸膜活检可发现60%的结核肉芽肿改变，活检3次则为80%左右。如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为90%。也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高。
2.X线检查胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。渗出性胸膜炎胸腔积液有些可表现为特殊类型，常见的有：
①叶间积液：液体积聚于一个或多个叶间隙内。表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影，在侧位胸片上显示积液位置与叶间隙有关。
②肺下积液：液体主要积聚于肺底与膈肌之间，常与肋胸膜腔积液同时存在。直立位时，表现为患侧膈影增高，膈顶点由正常的内1/3处移到外1/3处，中部较平坦。左侧肺底积液表现为膈影与胃泡之间的距离增大，患侧肋膈角变钝。如怀疑肺下积液，嘱患者患侧卧位20min后作胸透或胸片检查，此时液体散开，患侧肺外缘呈带状阴影，并显出膈肌影。带状阴影越厚，积液越多。
③包裹性积液：系胸膜粘连形成的局限性胸腔积液。肋胸膜腔包裹性积液常发生于下部的后外侧壁，少数可发生在前胸壁。X线征象直立位或适当倾斜位时可显示底边贴附于胸壁，内缘向肺野凸出的边界锐利、密度均匀的梭形或椭圆形阴影，阴影边缘与胸壁呈钝角。
④纵隔积液：系纵隔胸膜腔的积液。前纵隔积液表现为沿心脏及大血管边沿的阴影，右前上纵隔积液阴影颇似胸腺阴影或右上肺不张阴影。取右侧卧位，左前斜30°位置20～30min后，摄该体位的后前位胸片，显示上纵隔阴影明显增宽。前下纵隔积液须与心脏增大阴影或心包积液相鉴别。后纵隔积液表现为沿脊柱的三角形或带状阴影。
3.超声波检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。
鉴别诊断
渗出性胸膜炎须与细菌性肺炎和胸膜炎，以及恶性胸腔积液进行鉴别。 
1.细菌性肺炎结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞增多，胸片X线表现高密度均匀阴影，易误诊为肺炎。但肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈色痰。肺部为实变体征，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。
2.类肺炎性胸腔积液发生于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者， 
  透视患者多有肺部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液白细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，胸液培养可有致病菌生长。3.恶性胸腔积液肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移、胸膜间皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见。结核性胸腔积液与肿瘤性胸腔积液的鉴别要点见表1。结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。
临床表现
干性胸膜炎由于脏层和壁层胸膜相互贴近相互摩擦，而表现为患侧刀割样胸痛，深呼吸或咳嗽时，疼痛最显著。结核中毒症状较轻，体检时患侧呼吸运动受限，听诊时可闻胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎的症状比干性胸膜炎明显。患者先有乏力、畏寒、虚汗、全身不适、逐渐发热、胸痛、咳嗽、深呼气或活动时加剧，随着渗液的逐渐增加，肺脏受压，则胸闷、气短更为显著，大量渗液阻碍了壁层和脏层胸膜之间的摩擦，疼痛反而减轻，由剧痛变为纯痛、胀痛或逐渐消失。大量的胸腔体积液可将气管等器官推向健侧并使肋间隙饱满，心尖搏动移位或消失，膈肌下降。叩诊时，积液上部呈浊音，下部呈实音。听诊时可有呼吸音减弱或消失，语颤减弱，积液上方肺脏受压、气量减少、可闻及支气管呼吸潼。X线可发现积液的明确部位。
治疗方案
（1）一般治疗与护理：渗出性胸膜炎多有发热，应卧休息，采用患侧卧位，使健侧肺充分发挥代偿作用。加强营养，增进食欲，给予高蛋白、高热量、多种维生素易消化的饮食。对于高热患者应按高热病人护理。 
（2）抗结核治疗及护理要点：抗结核治疗的原则是早治，药物要足量和长期用药。对于结核性胸膜炎常采用链霉素和异烟肼联合治疗。使用链霉素过程中应观察患者有无口唇麻木、耳鸣、耳聋等毒性反应，如出现应立即停药。链霉素所致的听力障碍是永久性的，必须提高警惕，对儿童用药更应谨慎。异烟肼杀菌力强，能渗入组织，透过血脑屏障，可气管内滴入或胸腔内给药，长期用异烟肼应观察对肝脏的损害，定期化验肝功能，及时加用保肝药物。如出现眩晕、失眠或惊厥等中枢神经反应，可加用维生素B6对症治疗。
（3）肾上腺皮质激素的应用：在应用抗结核药物的同时，使用强地松类激素，适用于急性结核性渗出性胸膜炎，可使全身中毒症状减轻，促进渗出液的吸收，减少胸膜粘连。激素可全身用药或局部用药。撤激素时要注意逐渐减量，以免出现反跳现象。
（4）胸腔放液的护理：因胸腔积液过多，纵膈或心脏受压，呼吸困难明显严重者，经药物治疗渗液吸收缓慢，可作胸腔穿刺抽取渗液以缓解症状，避免纤维蛋白沉积而引起胸膜粘连增 
  病毒分子厚。抽液前向病人解释病情，以解除病菌精神紧张。备好物品和药品，严格无菌操作。抽液时速度不可过快，首次可抽液400～600ml，以后可逐渐增加，但每次不超过1000ml，以免因胸腔压力骤减，纵膈移位而引起循环障碍或休克。操作过程中时刻观察病人的呼吸，心率等情况，如病人主诉心慌、气短、出虚汗等，提示发生胸膜休克反应，则应停止操作，皮下注射肾上腺素，请病人平卧或半卧位，吸氧休息。抽水完毕，根据病情需要可向胸膜腔内注入抗结核药物和糖皮质激素，以提高对局部疾的疗效。（5）心理护理：应向病人说明该病是完全可以治疗的，要积极配合。它是一种慢性病，容易复发，治疗时间要长，要坚持用药，要根据医生的指导完成用药疗程。