标题：消化道疝
简介
胃肠道的一部分通过先天存在的或后天形成的间隙、缺损或薄弱点突出到另一部分的病理现象。经腹壁缺损或薄弱点突出者为消化道外疝或腹壁疝；经腹腔内的缺损或薄弱点突出者为消化道内疝或腹内疝。小肠长而游离，最易突出，胃和结肠突出的机会较少。消化道外疝在临床上表现为在疝突出部位的异常包块，平卧时可以消失，站立或用力时出现，甚至发生绞窄，有一定危险。消化道内疝远较外疝少见。 
从广义上讲，疝由四部分构成：①疝环。缺损或薄弱点所在的部位，消化道外疝的疝环均位于腹壁。②疝囊。疝突出部位的腹膜所形成的袋状结构，内疝多无疝囊。③疝内容物。经疝环突出的脏器和组织。④疝被盖。疝囊以外各层的敷盖组织，外疝为腹壁，内疝一般不存在疝被盖。疝通常以疝环的部位命名，例如外疝中的腹股沟疝、脐疝、股疝等，又如内疝中的膈疝、食管裂孔疝、盲肠周围隐窝疝等，有时肠管经粘连带构成的孔隙突出，笼统称为内疝。 
消化道外疝
消化道外疝根据临床表现分为：①可复性疝。疝内容物突出后可还纳回腹腔。②难复性疝。疝内容物不能还纳，多由于和疝囊粘连之故，另外有些长期难复位的巨大腹股沟疝，后腹膜以及其所敷盖的脏器如盲肠、乙状结肠，甚至膀胱也一并脱出,成为疝囊壁的一部分,称为滑疝。③嵌顿疝。可复性疝突然不能还纳，同时出现局部剧烈疼痛和肠梗阻症状。④绞窄疝。疝嵌顿后进而出现突出脏器的血循环障碍。里希特氏疝极易发展为绞窄疝。绞窄疝若已有肠坏死，死亡率在10％以上，所以嵌顿疝应予急诊处理，以免发展为绞窄疝。一般在嵌顿后3～4小时以内，肠管尚不致发生坏死，此时可试行先给予镇静药后予以手术复位，将嵌顿的肠管还纳回腹腔。若嵌顿时间较长，则先是紧缩的疝环阻碍连同肠管突出的肠系膜的静脉血流，肠管水肿逐渐加重，最终使动脉血流受阻，肠管壁由充血发展为出血，最后发生肠管坏死，此时会出现腹膜炎及全身感染中毒症状，不宜手术复位，应急诊手术，将嵌闭的疝环松解，若肠管已有坏死需将该段肠管切除，有可疑坏死时也应切除。 
消化道外疝以腹股沟疝最常见（见表[常见的消化道外疝]）。 
腹股沟疝　腹股沟区有两处比较薄弱，一处是腹股沟管，经此管发生疝称斜疝，另一处是黑塞尔巴赫氏三角，经此三角区发生的疝称直疝。在腹股沟疝中90％以上为斜疝。 
①腹股沟斜疝。腹股沟管属正常的解剖结构，是睾丸下降后在腹股沟区形成裂隙，所以斜疝90％以上发生在男性。在胚胎早期,睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁,以后逐渐下降，至胚胎7个月左右,下降至腹股沟区，此时紧靠睾丸的腹膜也一同下降，形成鞘膜突。睾丸在继续下降至阴囊的过程中，方向由腹膜后转向前下方，所以必须斜行穿过腹股沟区。先通过腹壁最内层，即腹横筋膜,实际上并非穿透,而是顶出，犹如顶出一个袖套。腹横筋膜上的开口称为内环，顶出之袖套，实为腹横筋膜的延续部分，即精索内筋膜。睾丸通过的第二层是腹内斜肌，此肌在腹股沟区开始消失。其下缘呈弓状，睾丸即于弓状缘处通过,连带一部分腹内斜肌肌纤维同行,成为提睾肌。睾丸继续向前向下向内下降，将腹外斜肌筋膜顶出一个三角形孔隙，形成外环或称皮下环和精索外筋膜。随同睾丸下降的除鞘膜突外还有动静脉，连同精索筋膜和提睾肌，构成精索。鞘膜突在出生后除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，精索内的鞘膜闭锁，遗留一纤维带，若不闭锁或近端闭锁不全,即成为先天性疝囊,即使完全闭锁，内环处也是先天性的薄弱点，容易形成新的疝囊。在内环与外环之间的裂隙即为腹股沟管。斜疝的形成和发展与睾丸下降过程相同。在女性圆韧带由子宫角处向下内方通过内环，走行途径与睾丸相似，最后分散为扇状附着于耻骨前方，形成的腹股沟管远较男性窄小，故女性斜疝很少见。 
腹股沟管是正常的解剖薄弱点，本身具有形成疝的条件，但人体有生理防卫功能。在内环内下方的腹横筋膜有半环形的增厚部分，形成凹间韧带，另外腹内斜肌的弓形缘在内环的上缘经过。当腹内压突然增高或用力时，腹壁肌肉收缩，凹间韧带被牵扯向上，弓形缘肌纤维向下移位，内环得以关闭，防止疝的发生。 
腹股沟斜疝的临床表现为腹股沟可复性肿物，站立、行走或用力时出现，平卧后消失，除感局部不适外，多无明显症状，诊断也不困难，但需与睾丸或精索鞘膜积液、隐睾、肿大的淋巴结和脂肪瘤等鉴别。因内环构成的疝环较小，有10％左右的嵌顿发生率，故应进行手术治疗。1岁以下的儿童，因经常啼哭和腹部用力,发生嵌顿的机会更大，但由于腹部肌肉筋膜组织随着小儿的发育变得更为强壮有力,斜疝有可能自行痊愈,故可暂不手术，用绷带及软垫包扎腹股沟部,防止疝突出。1岁以后仍不自愈则需手术治疗。成人使用的弹性压迫装置，称为疝带。长期使用后可因局部压迫，致使局部肌肉腱膜组织更为薄弱，并造成局部组织粘连，故只适用于全身情况不佳、衰老及患有其他重症病人的可复性疝，作为一种姑息疗法。病人若有咳嗽、排尿困难、习惯性便秘及腹水等导致腹压经常增高的情况，应在治疗好转后再手术。手术均采用疝修补术，手术的方法甚多，选用何种手术方法应视局部病理解剖的情况而定。手术成功的要点是解剖层次清楚，止血完善，缝合无张力，避免伤口感染等。 
②腹股沟直疝。疝内容物由腹股沟管内侧的黑塞尔巴赫氏三角突出，此三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带，无完整的腹壁肌肉敷盖，且该处腹横筋膜又较薄，所以直疝更多见于年老体弱患者。 
直疝的临床表现与斜疝相似，检查时压迫腹壁的内环投影部位，嘱咐病人咳嗽或用力，若疝块仍出现，便说明疝内容物未经过腹股沟管，可诊断为直疝。极少数病人直疝和斜疝可同时存在，疝囊骑跨腹壁下动脉，称骑跨疝。 
直疝因疝环宽大，呈半球状突出，故很少发生嵌顿，在发生绞窄的消化道外疝中,直疝只占1％左右。若疝块较大，影响行动,也可手术修补。手术后复发率较高,可达30％以上，这与腹壁薄弱区广泛有关。 
股疝　经股管发生的疝。股管上端为股环，前上界为腹股沟韧带，内界为陷窝韧带,后缘为耻骨梳韧带,外侧为骨静脉，正常直径仅 1.2cm左右。股管略呈漏斗状，长约2～3cm，下口为卵圆窝。女性的骨盆较宽，股管较松大，再加上妊娠分娩等因素，故多见于中年女性，较男性的发病高4～6倍。 
临床表现为腹股沟韧带下方出现肿块,一般不大,因疝囊外常有脂肪一并突出，故常不能完全还纳，咳嗽冲动感亦不明显。需与斜疝、脂肪瘤、肿大的淋巴结、大隐静脉曲张的静脉瘤样隆起以及髂腰部结核性脓肿相鉴别。 
股疝因疝环狭小,形成股环的韧带硬韧难以松弛,很容易发生嵌顿和绞窄。绞窄发生率在25％以上，绞窄性股疝中25～30％为里希特氏疝，故诊断明确后应手术治疗，封闭股环。 
脐疝　疝环是脐部的先天性缺损，称为脐环，多见于1岁以下的婴儿,因脐环闭锁不全或闭锁后瘢痕组织薄弱，婴儿又经常啼哭或大便时过度用力，致使内脏主要是小肠由脐环突出。新生儿脐带内的肠曲未完全进入腹腔，其被盖仅有腹膜和羊膜而无皮肤,称为脐膨出,这与脐疝是两种不同的疾病概念。 
婴儿的脐疝可先采用非手术治疗，用绷带包扎压迫，半年后可望自愈。3岁以上的幼儿不太可能自愈,应行手术治疗，因有可能发生嵌顿和绞窄。 
成人脐疝可以是婴儿脐疝的持续或复发，也见于衰弱、多次妊娠、过度肥胖以及长期顽固性腹水的患者。若无禁忌症，也应手术。手术原则是切除疝囊，缝闭脐环。 
切口疝　腹部手术后在切口处形成的疝。在消化道外疝中，切口疝的发病率仅次于腹股沟疝。发生的原因主要是关闭腹部切口时缝合不当，或切口张力过大造成肌肉腱组织裂开。此外术后切口感染，愈合后瘢痕组织薄弱也是发病原因。 
临床表现为腹部用力或站立时切口处膨出，平卧后可触及腹壁缺损的边缘。一般不会发生嵌顿。治疗方法可用腹带压迫包扎，但彻底治疗仍需手术修补。 
罕见的消化道外疝　腹壁存在不少薄弱的区域，均可成为外疝突出的部位,总计占外疝中的2％左右。其中白线疝略为多见，发生于腹壁正中的白线。白线是由左右两侧腹直肌鞘的筋膜纤维交错构成，若交错的纤维发育异常，遗有较大的孔隙,可成为疝环。疝块很小,多无明显症状，很少发生嵌顿。若有腹膜外脂肪突出或大网膜与疝囊粘连，局部会感到疼痛，可手术缝合白线的缺损。多发生在中年以后，男性更多见。
消化道内疝
多见于腹腔内有先天性或后天性粘连带存在的病人。通常是小肠由粘连带形成的孔隙中突出。但腹腔内还有其他缺损或薄弱区存在，也可以发生内疝。 
①膈疝。因膈肌有缺损或薄弱，腹腔内脏器向胸腔突出而形成。膈肌发生缺损的原因有两类，一为先天性缺损，最常发生疝的缺损部位是食管穿过横膈处的食管裂孔，这种疝称为食管裂孔疝，占各种膈疝的70％，在横膈的其他部位，如胸骨旁和腰椎旁，可因该处膈肌纤维短缺而薄弱。二为后天性缺损，如胸部或上腹部闭合性和开放性损伤可伤及横膈，膈下脓疡或脓胸可穿透横膈，愈后均可在横膈遗有弱区。 
膈疝的疝内容多为胃底和贲门部，可出现胸骨后者上腹部灼热样疼痛，为食管炎或胃炎的症状，有时有吞咽困难，还可压迫心肺并造成纵隔移位。膈疝可发生绞窄。 X射线平片和上消化道造影有助于诊断。治疗需手术将腹内脏器复位，并修补膈肌缺损。 
②肠系膜裂孔疝。小肠系膜偶尔有先天性缺损或裂孔存在，腹部手术时也可能在横结肠系膜或胃结肠韧带遗留裂孔，这些均可造成疝的发生。