标题：妊娠合并系统性红斑狼疮
拼音
rèn shēn hé bìng xì tǒng xìng hóng bān láng chuāng
疾病别名
妊娠合并全身性红斑狼疮
疾病代码
ICD:O99.8
疾病分类
妇产科
疾病概述
系统性红斑狼疮(SLE)是一种常见的自身免疫性疾病，病因至今尚不十分清楚，但大多数研究认为SLE 发病是遗传因素和环境因素相互作用的结果。系统性红斑狼疮于20 世纪40 年代发现，是一种很少见的疾病，主要见于年轻妇女。
临床症状及发生率如下：95%的患者有全身症状包括发热、疲倦、乏力、体重减轻和周身不适。SLE 患者约95%出现骨骼肌肉症状，包括严重关节疼痛，表现为对称性关节炎，半数有关节晨僵，肌肉疼痛、乏力，严重者肌肉萎缩。85%SLE 患者有血液系统改变，包括贫血、溶血、白细胞减少、血小板减少、血清中有狼疮抗凝物。大约有80%的SLE 患者出现皮肤损害，突出的特点是面部蝶形红斑，分布于鼻及双颊部，少数红斑也见于其他部位，红斑稍微水肿，日晒后加重。
疾病描述
系统性红斑狼疮(SLE)是一种常见的自身免疫性疾病，病因至今尚不十分清楚，但大多数研究认为SLE 发病是遗传因素和环境因素相互作用的结果。由于SLE 患者血清中存在的多种自身抗体(特别是抗核抗体)可以随血循环到达全身各脏器，病变可累及多种器官和组织。
症状体征
SLE 患者多为缓慢起病，随着所累及的器官系统不同，主诉及症状亦有不同，根据Hahn(1998)的资料，临床症状及发生率如下：95%的患者有全身症状包括发热、疲倦、乏力、体重减轻和周身不适。SLE 患者约95%出现骨骼肌肉症状，包括严重关节疼痛，表现为对称性关节炎，半数有关节晨僵，肌肉疼痛、乏力，严重者肌肉萎缩。85%SLE 患者有血液系统改变，包括贫血、溶血、白细胞减少、血小板减少、血清中有狼疮抗凝物。大约有80%的SLE 患者出现皮肤损害，突出的特点是面部蝶形红斑，分布于鼻及双颊部，少数红斑也见于其他部位，红斑稍微水肿，日晒后加重。肢端可有小结节及雷诺现象，皮肤弹力差。可以有脱发，口腔溃疡。60%的SLE 患者有精神、神经症状。约50%患者有肾炎和精神、神经症状，表现极不一致，轻者仅有心理障碍，如与家人或同事难于相处，意识障碍；严重者发生癫痫、偏瘫或蛛网膜下腔出血等表现。60%患者有心、肺改变，出现心肌炎时，临床表现有胸闷、心悸、气短、不能平卧，心脏扩大，甚至于发生心力衰竭。SLE 病变累及浆膜时，临床表现心包炎、胸膜炎，出现胸腔积液、呼吸困难、胸痛。发生肺纤维化，又称狼疮肺，胸部X 线片可见斑片状浸润阴影。60%患者有肾炎表现，蛋白尿，管型尿，晚期进展为肾病综合征及至肾功能衰竭，临床表现为血压升高、水肿，化验检查发现蛋白尿、尿中有细胞及管型，血浆蛋白减低，A/G 倒置，胆固醇升高。45%患者有胃肠表现，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。15%患者出现血管栓塞：静脉栓塞10%，动脉栓塞5%，临床症状是肢体疼痛，发生血管栓塞时，可以出现足背动脉消失。
疾病病因
SLE 的确切病因和发病机理至今尚未阐明，它作为一种最典型的自身免疫性疾病(AID)，如同所有AID 一样，它的发病是多因素的，包括遗传、内分泌、各种感染、环境及自身网状内皮系统功能紊乱等因素导致的机体免疫功能失调，其中遗传和激素起着更为重要的作用。
病理生理
1.SLE 是一较典型的免疫复合物病，于患者血清中发现有多种自身抗体，与相应抗原结合，形成免疫复合物，这种免疫复合物沉积于器官及血管，造成多器官的损害。各类狼疮病的临床表现虽有不同，其中急性坏死性小动脉炎、细动脉炎是本病的主要病变。几乎所有的患者，受累的全身各器官的血管壁中，均有DNA 及抗DNA 等免疫复合物沉积形成的变态反应。活动期病变以纤维素样坏死为主，慢性期血管壁纤维化更为明显，血管管腔狭窄，器官供血不足，血管周围有淋巴细胞浸润、水肿和基质增加。SLE 患者体内有多种自身抗体，主要是抗核抗体，它能攻击变性或受损伤之细胞核，使细胞核染色质丧失，呈均匀肿胀，挤出细胞体，形成狼疮小体，当补体存在时，促进中性白细胞、巨噬细胞吞噬狼疮小体，形成狼疮细胞。狼疮细胞是SLE 特征性病变。SLE 患者除了有抗核抗体外，还可以有抗核苷酸抗体、抗核糖蛋白抗体、抗红细胞抗体、抗白细胞抗体、抗血小板抗体等。SLE 的组织损害主要是DNA 和抗DNA 复合物所致的血管和肾小球病变，其次为特异性红细胞、白细胞、血小板的损害，引起狼疮肾炎、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少性紫癜。狼疮肾炎是免疫复合物沉积于肾脏，活动性狼疮肾炎患者，由于补体C3、C4、C50 分解代谢高，合成代谢减低，补体在血管外分布增加，血清中C3、C4、C50 水平降低。肾小球及肾小管病变，导致蛋白尿，肾脏功能下降，严重者肾功能衰竭。
2.妊娠对系统性红斑狼疮的影响 SLE 的病情严重程度不同，产生的影响不同。孕前肾脏损害轻微、肾功能仍正常、持续进行着免疫抑制治疗者病情不致恶化。大多数病人肾功能仍保持良好，但可有10%肾功能受损、产后恢复，另10%肾功能受损，产后不能完全恢复(Fine1981)。
3.系统性红斑狼疮对妊娠的影响 SLE 孕产妇患病率高，妊高征发病率可达18%～25%，尤其肾型SLE 者更高，有时难与严重先兆子痫鉴别。
SLE 有全身各系统脏器的损害。同样可直接损害胎盘，导致胎盘功能不全者可达30%(SLE 活动型和稳定型胎盘功能不全分别为47.6%、18%)，肾型SLE 伴高血压孕妇因子宫胎盘血管痉挛致胎盘功能不全的发生率更明显增高。已证实SLE抗体能损伤胎盘，使胎盘发育不良。这种免疫损伤引起小血管壁缺血、缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化，造成胎盘发育不良，绒毛面积减少，物质交换功能受影响，胎儿获得营养减少，是导致SLE 孕妇流产、胎死宫内、胎儿生长迟缓(IUGR)发生的重要原因。在妊娠晚期胎儿极易发生宫内窘迫。
SLE 的自身抗体还可透过胎盘直接危害胎儿。
SLE 孕妇血中的抗舍格伦综合征A、B 抗原的抗体，可能还有其他抗体，属IgG，可穿越胎盘侵入胎体，引起新生儿SLE。由于弥漫性心肌炎所致的纤维变性，如发生于房室结和His 束之间，则可发生先天性房室传导阻滞(heartblock)，而引起Adam-Stokes 发作(心传导阻滞突发、意识丧失或伴有抽搐)或心力衰竭，因而需要安装起搏器。心传导阻滞也可发生于胎儿，孕妇检查仍正常，但日后肯定会出现SLE 症状或其他结缔组织疾病。
诊断检查
诊断：
1.按照1985 年中华医学会第二次风湿病学学术会议上修改与制定的诊断标准
(1)颊部皮疹或盘状红斑。
(2)光过敏。
(3)口腔或鼻咽部无痛性溃疡，脱发。
(4)关节炎。
(5)浆膜炎、胸膜炎、心包炎。
(6)肾病变：蛋白尿、尿出现红细胞和(或)管型。
(7)神经系统异常：抽搐、精神异常。
(8)血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或血小板减少。
(9)免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗核抗体(ANA，对各种细胞核成分抗体的总称)阳性；ANA 效价增高。
(10)抗Sm 抗体阳性：Sm 抗体是抗核抗体的一种，是SLE 的一种标志抗体，是一种对SLE 有特异性的抗核抗体。
以上有4 项阳性(其中应具有1 项免疫学指标)可诊断为SLE；不足4 项，但仍疑为SLE 者，宜进一步检查，如狼疮带试验阳性，和(或)肾活检示免疫复合物性肾改变，也可确诊。
2.妊娠期及产褥期须反复行血常规及肝肾功能检查 以判断病变活动情况。
(1)血沉试验为临床广泛应用，但是即使血沉加速，在妊娠期也无助于诊断。
(2)出现溶血时，则Coomb 试验阳性、贫血、网织细胞增多及出现不结合高胆红素血症，并有血小板减少和白细胞减少。
(3)如血清转氨酶活性增高，提示肝脏累及，同时血清胆红素浓度增加，以结合胆红素为主。硫唑嘌呤治疗可减少肝功异常情况。
(4)持续蛋白尿并日益增高，还有其他肾病综合征表现或血清肌酐浓度异常时，提示病情加剧。
3.按SLE 病情分期 从妊娠开始将病情活动情况分为四期：
(1)缓解期：指患者已经停服皮质激素1 年以上，无SIE 临床活动表现。
(2)控制期：指在应用少量激素情况下，无SLE 的临床活动表现。
(3)活动期：指患者有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等，其中几项SLE 活动的临床表现。
(4)妊娠初次发病：指妊娠时出现SLE 初次临床症状、体征者。
实验室检查：
1.自身抗体的检测
2.抗磷脂抗体检测
3.其他试验 血沉在正常妊娠时可加快，但一般不超过40mm/h。妊娠合并SLE 时，血沉加快，提示SLE 活动。有人认为血沉超过100mm/h，说明疾病严重，其与产后病情恶化有关。
其他辅助检查：
1.免疫病理检查
2.X 线检查
鉴别诊断
1.妊娠期高血压疾病
2.贫血
3.原发性血小板减少性紫癜
4.淋巴结肿大
治疗方案
1.一般治疗 避免过度劳累，卧床休息，尤其需要避免日晒，防止受凉感冒及其他感染，注意营养及维生素的补充，以增强机体抵抗力。
2.生育指导 SLE 对母婴双方均有极大危害，因此SLE 病人须注意避孕，须应用工具避孕，因药物避孕可激发血管病变，因而禁忌。在病情缓解半年以上或在控制期才允许怀孕；活动期和有明显心肾功能损害者应作疗病流产，及时终止妊娠。已生育者最好在缓解期做输卵管绝育术。
3.免疫抑制剂治疗
(1)皮质类固醇激素：妊娠期及产后常规应用皮质类固醇激素治疗。剂量：孕前已停药者，服泼尼松(强的松)5～l0mg/d。孕前如持续服用泼尼松(强的松)5～15mg 者，孕期加倍，并根据病情活动情况来调整剂量，但不超过60mg/d。如激素治疗不够满意时可加用雷公藤。严重恶化者，大剂量甲泼尼龙60～100mg静滴，以快速控制病情。病情稳定1～2 周后逐渐减量，每天减量为总剂量的1/10，减至口服泼尼松(强的松)10～15mg/d 作为维持量。为防止分娩期或产后恶化，在临产及产褥早期应适当增加剂量。
(2)硫唑嘌呤：近年已较多用于重症病人，且常与泼尼松(强的松)联用，可增加疗效。但已发现IUGR 发生率高，新生儿有暂时性淋巴细胞减少，免疫球蛋白合成明显减低，胸片见胸腺缩小为保安全应慎用或不用。
4.抗凝治疗
(1)阿司匹林：口服阿司匹林50～75mg/d，能降低血小板聚集，预防绒毛微血管血栓形成。但大剂量可增加分娩期失血量，引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。
(2)肝素：有建议对有死胎史者可应用低分子缓释肝素钠注射液(商品名：法安明fragmin)，长期使用无须监测部分凝血活酶时间(FTT)等血凝参数，也无须反复调整药物剂量。用法：200U/kg，1 次/d，皮下注射；或100U/kg，2 次/d。最大剂量≤1.8 万U/d。具有溶栓、改善胎盘循环作用，争取胎儿存活，改进围生儿预后。
5.产科处理
(1)孕期监护：按高危妊娠处理，校正孕周，常规胎儿监护，包括胎动、胎心监护。妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分。
(2)分娩时处理：要行干预性早产时，须先行羊膜腔穿刺，抽羊水测L/S 比值，同时将地塞米松10mg 注入羊膜腔，促胎儿肺成熟。L/S≥2，可及时终止妊娠。单纯SLE 并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。
(3)免疫抑制剂应用：为了避免产时或产后SLE 病情加重，临产开始泼尼松(强的松)剂量加倍(不超过60mg/d)，并加用氢化可的松100mg 静滴，持续至产后2～3 天。产后2～4 周起逐渐减少泼尼松用量。严重肾型SLE 伴大量蛋白尿，产后加用环磷酰胺800～1000mg 静滴，每4 周1 次或加用硫唑嘌呤50mg/d 口服。肝脾大，血小板进行性下降者，长春新碱2mg/周，静滴。
(4)母乳喂养问题：因泼尼松可通过乳汁排出，产后不宜哺乳。雌激素可诱发SLE 活动，不能用以回乳。
妊娠期胎儿监护
SLE对胎儿的影响有：流产、引产、胎停育、胎死宫内、胎儿心脏传导阻滞、FGR、胎儿窘迫。围生期加强胎儿监护，妊娠早期B超监测，确定胎龄及胚胎情况。妊娠中期监测胎儿生长，B超检查除外胎儿畸形。注意胎心听诊，必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查。了解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。妊娠30周后，每周进行NST试验，及时发现异常，为适时终止妊娠提供参考。
妊娠期母体监测
合并SLE的孕妇，密切进行定期产前检查，注意血压、体重、宫高、腹围变化。每次检查尿常规，发现蛋白尿时进行24小时尿肌酐、蛋白定量及肾功能检查。孕前和孕期均应定期检查血清狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体和arti—SSA（Ro）抗体。这些化验检查与妊娠结局有关。当妊娠晚期不能确定发生了妊娠期高血压疾病或SLE病加重时，进行补体检查，可以提供鉴别诊断参考。定期行口服50g葡萄糖，1小时血糖筛选测定，及时识别妊娠期糖尿病。[1]
并发症
SLE 患者有产科并发症占30%，包括反复流产、胚胎停育、胎儿生长受限、胎死宫内、死产早产、围生期缺氧、早期发生妊娠期高血压疾病。
预后及预防
预后：SLE 患者预后差，10 和20 年的成活率分别只有75%和50%(Jacobsen1999)。
以往临床上对SLE 妇女认为妊娠会给其带来生命之虞，采取一旦妊娠就终止妊娠的措施。由于患病妇女迫切要求生育和近年来监测与治疗手段的改进，采取病情缓解半年以上者允许其妊娠，可明显降低母儿的死亡率。SLE 妊娠中流产、早产、死胎及胎儿生长受限的发生率明显高于正常人群。胎儿丢失是正常人群的2～3 倍，这是内科与产科领域中值得关注的问题。
流行病学
系统性红斑狼疮于20 世纪40 年代发现，是一种很少见的疾病，主要见于年轻妇女，国内报道患病率为75/10 万，国外报道白种人发病约为1/700，黑人妇女发病为1/260，孕妇发病1/5000。SLE 患者几乎90%是妇女，又多发于生育年龄，生育年龄妇女发生率约为1/500。
特别提示
避免过度劳累，卧床休息，尤其需要避免日晒，防止受凉感冒及其他感染，注意营养及维生素的补充，以增强机体抵抗力。SLE 对母婴双方均有极大危害，因此SLE 病人须注意避孕，须应用工具避孕，因药物避孕可激发血管病变，因而禁忌。