标题：膀胱输尿管反流
简介
膀胱输尿管反流可引起上尿路细菌感染，偶尔肾内压力增加，损伤肾脏功能，引起反流原因主要是由于膀胱输尿管连接处的先天性发育缺陷。反流也可发生在连接处解剖、功能正常但有膀胱出口梗阻，膀胱内压增加及神经源性膀胱的患儿。下尿路的细菌极易通过反流到上尿路，引起肾实质感染，肾瘢痕形成和肾功能损伤。慢性的膀胱贮尿及排尿压力增加(>40cmH2O)可导致肾内压增加引起反流。膀胱输尿管反流可产生腰腹部疼痛，持续或反复尿路感染，排尿困难或排尿时腰痛，尿频，尿急，以及肾功能不全的症状。也可出现脓尿，血尿，蛋白尿以及菌尿，灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明确反流，以及确定是否存在膀胱出口梗阻，其可通过手术解决。用同位素直接膀胱造影，也能确定有无反流，长期应用预防性抗菌治疗，反流会在数月至数年后自然消失。预防性抗菌治疗无效，肾瘢痕进行性发展的最好行输尿管膀胱再植术.反流合并有膀胱贮尿，排尿高压的，则需用药物和/或行为治疗以降低膀胱内压。有时反流会随之解决,否则必须再植手术，再植手术几乎总能治愈反流并减少肾盂肾炎的发生，降低继发于反流及感染的肾脏疾病的发生率及死亡率。
临床表现
因返流程度轻可无任何症状，当返流严重或有感染时可出现以下症状。
1.尿路感染：尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎。
2.高血压：是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见病因。
3.蛋白尿：提示已发展到肾内返流，。
4.发育障碍：本病常伴有发育障碍，如有慢性尿感史伴发育障碍者，应想到本病。
5、肾功能不全：由于肾内返流导致肾瘢痕形成，最后发展为肾功能不全。伴有膀胱输尿管返流的慢性尿路感染病人，15%～30%可发展为肾功能不全。
症状体征
RN最常见的临床表现为反复发作的UTI，膀胱刺激症状仅在UTI急性期出现。无症状性反流无任何症状特征，仅在因其他原因作B超或排尿性膀胱造影时才被发现。许多患儿在胎儿期，做B超常规检查时就被发现，表现为肾盂积水、上尿路扩张或巨大膀胱。出生后B超及排尿性膀胱造影术可进一步证实。泌尿系感染VUR常合并UTI，且易反复，或迁延难治，伴有其他先天性尿路畸形。流性肾病蛋白尿可为RN的手法症状，亦可在严重斑痕形成数年后才出现，随肾功能减退，蛋白尿增加，少数病人甚至可出现大量蛋白尿。蛋白尿出现，提示VUR导致肾小球病变。高血压为RN的常见后期并发症，虽瘢痕进展，高血压可加速肾功能恶化。其他夜尿、多尿、尿淋漓不尽、在儿童可以遗尿作为首发症状。其他较常见的临床表现还有反复发热、腰痛、腹痛、发育不良，尿路结石、肾衰竭及肉眼血尿等，个别病人可有肾小管酸中毒。
疾病病因
导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类：原发性最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer，s鞘先天异常等。53%的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。继发性导致Waldeyer，s鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%~50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若验证2迁延反复，则反流持续不易消除。尿路畸形合并反流者约占40%~70%。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19%病例发生VUR。
病理生理
发病机制：RN的发病机制目前仍未阐明，VUR引起肾损害可能是多因素所致。
菌尿尿液反流把细菌带到肾内，肾组织损害认为是直接侵犯的后果。尿动力学改变由于输尿管口呈鱼口状，反流量大，即使无感染，当肾盂内压力增高达40mmHg时，可出现IRR而导致肾损害。参与尿是VUR最重要的结果之一，残余尿量可能在UTI复发的病因学方面起重要作用。尿液输入肾组织尿液经肾盏，肾乳头的Bellin管或穹隆角的破裂处漏入肾间质，尿液在肾间质可直接刺激或通过自身免疫反应（抗原可能为尿液中的细菌或Tamm—Horsfall蛋白）导致炎症或纤维化。
肾内血管狭窄由于尿液漏溢到肾小管外的间质及毛细血管和直小血管引起炎症肌纤维化导致肾内血管闭塞及狭窄。进一步引起肾内缺血性病变及继发性高血压。另外当功能性尿路梗阻存在时，膀胱尿道压增高，致肾小管压增高及IRR，随后出现肾小球滤过率降低，出球小动脉血流减少，导致肾缺点而产生间质性肾炎。肾小球硬化近年来，引人重视的是RN的局灶性节段性肾小球硬化问题。Lotran（1982）将其发病机制归纳为：免疫损害、大分子物质被摄取后系膜功能不全、肾内血管病变、肾小球高滤过作用。遗传因素有人认为VUR的发病10%—20% 与遗传有关，易感家族中40%的一级亲属存在反流。
病理：有反流的乳头管、集合管明显扩张，管壁周围间质充血水肿，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，继之肾向管萎缩，局灶性及肾小球周围纤维化。肾盏、肾盂扩张、肾实质变薄，重度VUR伴反复UTI者瘢痕管理，一般肾上、下极突出（即极性分布倾向）。小动脉可有增厚狭窄。
辅助检查
实验室检查UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。
超声检查通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体（如CO2），若气体进入输尿管则VUR可诊断。晚近用彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置。但B超对上极疤痕探测具有局限性，对VUR不能做分级。
X线检查（1）排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”国际反流委员会提出的五级分类法：Ⅰ级：尿反流只限于输尿管，Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常，Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无（或）轻度变钝，Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹，Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。
（2）静脉肾盂造影（IVP）：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线段层照片更能显示瘢痕。
放射性核素检查（1）放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。
（2）DMSA扫描技术：用于尿无菌的宾馆，对诊断儿童RN是唯一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕，Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类型阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10%）。
诊断
由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。下列情况应考虑反流存在可能性①反复复发和迁延的UTI，
②长期尿频、尿淋漓或遗尿，
③年龄较小，<2岁和（或）男孩UTI，
④中段尿培养持续阳性，
⑤UTI伴尿路畸形，
⑥家族一级亲属有VUR、RN患者，
⑦胎儿或婴儿期肾盂积水。RN的诊断确诊依赖影像学检查，临床表现和肾活检病理改变有助诊断。
原发性VUR为先天性疾病，是小儿发育不成熟的一部分，随着年龄逐渐增大和发育的逐渐成熟，VUR逐渐消失。很多生长中的小儿1~3级反流可自愈。5级则难自愈。如感染能被控制且无其他并发症，80%1~2级反流，50%3级反流及30%4级反流可自愈。
治疗方案
主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。内科治疗按VUR的不同分级采用治疗措施。
（1）Ⅰ、Ⅱ度：治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo，按SMZ5—10mg/Kg，TMP1—2mg/kg计算，睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3月须作尿培养一次，每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度，每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3—6个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇。此外，应鼓励饮水、睡前派尿两次减轻膀胱内压，保持大便通常和按时大便。
（2）Ⅲ度：处理同Ⅰ、Ⅱ度，但须每隔6个月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。
（3）Ⅳ、Ⅴ度：应在预防性服药后手术矫整。外科治疗VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为：
①Ⅳ度以上反流，
②Ⅲ度以下先予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术，
③反复泌尿道感染经积极治疗6个月反流无改善者，
④并有尿路梗阻者。
目前国外盛行注射疗法，此方法仅短时麻醉，需短期住院或不须住院，易被父母接受。