标题：8·24黑龙江伊春坠机事故
简介
2010年8月24日，河南航空有限公司B3130号飞机执行VD8387哈尔滨—伊春航班任务，于20:51在哈尔滨机场起飞，本计划于21:40降落于伊春林都机场，但于22:10许[1]在距伊春林都机场跑道690米处场外提前接地坠毁[2]，事故造成直接经济损失3.0891亿元[3]。
失事客机是一架ERJ-190支线客机，飞机由巴西生产，2008年9月第一架交付中国，飞机核定载员108人。目前空难伤员得到妥善安置，善后工作正在展开，客机黑匣子已经找到并于25日送至北京，目前专家正对黑匣子进行解码。2010年8月25日，国务院“8·24”飞机坠机事故调查组在伊春正式成立。经国务院批复结案后，国家安全生产监督管理总局监督管理二司于2012年6月28日全文发布该事故调查报告。
伤亡情况
日期
2010年8月24日
机型
ERJ-190
注册编号
B-3130
类型
场外着陆/CFIT
公司
中国河南航空公司
事故地点
伊春林都机场
乘客
91
罹难
43人
起飞机场
哈尔滨太平机场
机组
5
生还
53人
目的机场
伊春林都机场

遇难者名单
伊春飞机失事43名遇难者名单，遇难者遗体已于2010年8月30日火化。后舱安全员周宾浩和乘务长卢璐是夫妻，两人坚持在飞机上疏散乘客，最终双双遇难。其中，在43人的死亡名单里身份证号码显示出生在1980年以后的人员至少9人。　
胡昌年510103195611124238
成都市劳动保障局局长
唐新泉510102196212025732
成都市劳动保障局办公室主任
胡文雅4221 30196411051998
《中国经济导报》湖北记者站记者
李杰362326196207090017
江西省上饶市弋阳县人，在北京某律师事  伊春森警官兵全力搜救坠机生还者务所工作
林彦飞445102198302261937
广东省物价局综治处员工
李伟红360103195908131721
江西省发改委办公室文秘
任立志230203196909072314
海通证券伊春营业部总经理
张凯210602196507071038
海通证券北京投行东北项目负责人
吴慎重340603196707010219
杭州市物价局办公室副主任
一家三口：
徐瑛370206196805234817
就职青岛一家电子公司
姚丽370204196808013566  失事客机“黑匣子”被找到海尔集团员工
徐鹤宸370203199805117025
青岛市实验小学毕业生
江苏宜兴周彩芬（2010年9月10日伤重不治不幸去世[4]）
机组人员：
朱建洲(副驾驶)
卢璐(乘务长)
周宾浩(乘务员)[5]
原因剖析
夜航条件复杂夜航条件复杂，没有仪表着陆系统[6]（俗称盲降设备，ILS），仅有双向420米简易进近灯光，无跑道中线灯。南航黑龙江分公司运行安全技术部2009年8月27日印发的“关于伊春/林都机场运行安全措施”文件第三部分“伊春机场飞行安全措施”中，第一条就是“9月1日以后伊春机场原则上不飞夜航”，其它还有“昼间不在中雨、夜间不在有降水情况下着陆”，“不允许顺风起降”等。违反进近程序伊春林都机场因未安装仪表着陆系统，所以没有精密仪表进近程序，只有非精密仪表进近程序。具体为：30号跑道有VOR/DME程序，12/30号跑道各有一套NDB/DME程序。机场运行细则规定，30号跑道按VOR/DME程序进近，最低能见度要求为2800米。机组在操纵飞机进近，违反了CCAR121.667 条关于着陆最低标准的相关规定：“当能见度低于所用仪表进近程序规定的最低能见度时，飞机不得飞越最后进近定位点继续进近。”一直到21点56分，河南航空公司签派员还利用系统发送报文屡次催回这架飞机。[7]
进近最后阶段由非精密仪表进近程序向目视飞行过渡必须满足两个条件：一是必须是在最后进近定位点之后。二是必须建立了足够的目视参考。最晚时机是复飞点；而最佳实际则是在高度1000英尺完成着陆检查单。能见并确认跑道无误的情况下，逐步转入目视飞行。[8]按照中国民用航空局《一般运行和飞行规则》91.157条规定，最后进近阶段必须在能见度大于1600米的情况下方可进行目视飞行。“即使这个信息（指天气不达标）没有传给飞行员，但飞行员看不清跑道仍然降落，这就是违章。这次河南航空公司从初步掌握的情况来看，飞行、机务和签派都出现薄弱环节。”[7]民航局局长李家祥表示。当晚气象条件1.当晚9点伊春林都机场的航空气象定期观测报告（METAR）报文如下[9]：
METAR ZYLD 241300Z 15001MPS 8000 NSC 13/13 Q1014 =
也就是说伊春林都机场在当月24日格林尼治时间13时（北京时间21时）气象条件为：150度磁方位角方向1m/s微风，能见度8000米，无重要云，气温/露点13摄氏度，修正海压1014百帕。
2.当晚10点伊春林都机场的航空气象定期观测报告（METAR）报文如下：
METAR ZYLD 241400Z 15001MPS 1000 BR NSC 12/12 Q1014 =
也就是说伊春林都机场在当月24日格林尼治时间14时（北京时间22时）气象条件为：150度磁方位角方向1m/s微风，能见度1000米，薄雾，无重要云，气温/露点12摄氏度，修正海压1014百帕。
3.当晚11点伊春林都机场的航空气象定期观测报告（METAR）报文如下：
METAR ZYLD 241500Z 00000MPS 0600 FG NSC 13/13 Q1015 =
也就是说伊春林都机场在当月24日格林尼治时间15时（北京时间23时）气象条件为：无风，能见度600米，雾，无重要云，气温/露点13摄氏度，修正海压1015百帕。  一名战士守护飞机残骸航线经验不足发生空难的河南航空哈尔滨至伊春往返航线从今年的8月10日起才正式由河南航空开通，每周二、四、六各一班，由ERJ-190支线客机执飞，此次也是该机第七次由哈尔滨飞伊春。
民航中南局曾经向河南航空下发飞伊春的机场要对机长进行带飞。失事飞机机长齐全军是第一次飞伊春，无人带飞，严重违反了中南局对其提出的监管要求，现在初步查到中南局对河南航空下发过这个文件，有文字记录。[7]伊春机场的数据没有在通用数据库里，每次飞行之前需要根据经纬度、航线距离等因素手工输入一次。[10]塔台航管责任有专家分析，假如这次伊春的能见度确实不够，航管就应该建议不要着陆，“如果没有提示，航管就有很大的责任”。曾在河南新郑机场服务的空管系统工作人员则告诉本刊记者，“航管只是给予各种标准的建议，但最终决定权在驾驶飞机的机长手里。”[10]伊春机场航班量不大，当日就只有这架飞机，塔台全部的关注点都应该集中在这架飞机上。“这次事故中初步查明空管没有大的问题，但是飞机在距跑道1200米处降落，2000多米处发生擦树梢，空管人员要是及时提醒，目引目送，按工作要求，塔台工作人员如果观察细致是能看出来的。”中国民用航空局局长李家祥表示。[7]机长资历不深从2009年4月7日飞行EMB190到出事前，齐全军飞EMB190也就一年多点儿，机长“经验不足、素质不过硬”是民航总局高层认为可能造成飞机失事的原因之一。
失事飞机机长齐全军，40岁，总飞行时间4250小时，为军转民飞行员，持有的是航线运输驾驶执照，1990年8月入空军航校，1992年10月开始飞行，大学本科学历，所飞的机型有歼6、K44，运7-100，737-300，737-900，ERJ190，2009年3月16日，进行ERJ190飞机改装，2009年3月23日在本场训练，2009年4月7日进行ERJ190机长航线检查，EMB190总飞行时间1413.13小时。
民航总局的一位领导在事发后从深航了解到，齐全军原来在部队开小飞机，33岁转业，然后进入了民航飞机的改装人员队伍，曾经被认为达到了波音737机长的标准，但是深航没有给他波音737机长的资质，最后给了ERJ190机长的资质。
事故问责
简介2010年8月25日下午，经河南航空公司董事会研究决定，免去李强的河南航空总经理职务，任  河南航空公司高管对空难事件鞠躬道歉命深圳航空公司总飞行师曹波为河南航空公司代理总经理。围绕8·24”空难事故，国内各航空公司已经纷纷采取行动，紧急部署安全运行的有关工作。
国务院黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查组28日正式成立。 国家安监总局副局长梁嘉琨任事故调查组组长，安监、监察、工会、民航等部门都参与其中。调查组下设综合、技术、管理、专家四个小组。安监总局监管二司司长苏洁明确了调查组肩负的职责。
《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》[3]已经国务院批复结案，2012年6月28日予以发布。报告指出了此次事故的直接与间接原因。三点直接原因一是机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准（根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米）的情况下，仍然实施进近。
二是飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。
三是飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。四点间接原因一是河南航空安全管理薄弱
(1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
(2)飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
(3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力。
二是深圳航空对河南航空投入不足、管理不力
(1)2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
(2)2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。
三是有关民航管理机构监管不到位
(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
(2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定，缺少1名乘务员的问题；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
(3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。
四是民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞
2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。机长涉嫌犯罪齐全军，中共党员，河南航空E190机型机长。作为事故当班机长，未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定，违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，穿越最低下降高度实施着陆，在撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续实施着陆，导致飞机撞地，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十一条之相关规定（航空人员违反规章制度，致使发生重大飞行事故，造成严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；造成飞机坠毁或者人员死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑），该案涉嫌重大飞行事故罪，依法追究其刑事责任。[3]
背景资料
ERJ190机型介绍ERJ190是巴西航空工业公司研发的新一代喷气客机，可以设置98至114个座位。客舱座位宽度达到18.25英寸，前后排座位间距为31英寸。ERJ-190/195这两款机型在设计上完全相同,而ERJ-190是104人座，ERJ-195是116人座，并使用同一款奇异引擎（GE-CF34-10E5A1、18,500磅推力，专为ERJ-190/195机型设计）。不同的是机身长度，所以驾驶员及维修人员可以使用同一种证照，节省人员因转换机型所需之训练费用和时间，在任务派遣上相对的就灵活多了。同时引擎、零件亦可相互支援，更是一大优势，该系列机种续航力为4.5小时左右，最远往北可达库页岛、往南可达新加坡。该系列机型设计最大特点是：所有电子操控采用模组化电脑整合系统，包含导航、维修、通讯等系统，对简化维修工作有  E-190客机驾驶舱相当助益。另外座舱内部空间设计符合人体工学原理，为双球体、双夹层，较同型机为宽敞。[11]失事机型近年事故· 2007年7月17日 由哥伦比亚的Aero Republica航空公司运营的一架E-190喷气式飞机在Santa Marta群岛暴风雨中降落时发生事故，未造成人员伤亡。 
· 2009年9月3日 美国捷蓝(Jetblue)航空公司的一架E-190喷气式飞机在降落至巴哈马林登·平德林(Lynden Pindling)国际机场时起火，未造成人员伤亡。 
· 2010年8月24日22时10分 河南航空有限公司一架E-190喷气式飞机在接近伊春林都机场跑道时失事，目前已经确认43人遇难，53人生还。
赔偿情况
经初步确认，遇难人员中有1人投保国际航空安全空难险，预计赔付1487万元。其中，1人投保国际航空安全飞行事故险，赔付700万元；12人投保航空意外险，每人赔付130万元；34人投保中国人寿保险人身伤害险产品，预计每人赔付103万元。6人未投保险，由河南航空公司赔付生命补偿及丧葬抚恤金每人96.2万元。经核实，失事飞机属中国民航机队统括保单标的，由人保财险、太保财险、平安财险三家公司共保，其中包括机身险、综合单一责任险。此外，伊春林都机场还投保了机场责任险。空难发生后，保监会立即要求黑龙江、河南保监局启动突发事件应急处理机制，部署保险机构迅速开展投保情况排查等保险服务工作。[12]
河南航空有限公司在2010年8月30日公布了“8·24”飞机坠毁事故遇难旅客赔偿标准。依据2006年中国民用航空总局令第164号《国内航空运输承运人赔偿责任限额规定》，国内民用航空运输旅客伤亡赔偿最高限额为40万元人民币，每名旅客随身携带物品的最高赔偿限额为3000元人民币，旅客托运的行李的最高赔偿限额为2000元人民币，共计40.5万元人民币。同时，考虑到2006年以来全国城镇居民人均可支配收入的累计增长幅度，赔偿限额调增至59.23万元；再加上为遇难旅客亲属作出的生活费补贴和抚慰金等赔偿，航空公司对“8·24”飞机坠毁事故每位遇难旅客的赔偿标准总共为96.2万元人民币不含保险赔偿。[13]
然而，空难家属对于河南航空公司提出的96万元赔偿，以及单方面签订的 《责任解除书》不满，称这是“霸王条款”。由于拒绝在《责任解除书》上签字，因此96万元的赔偿金尚未到位。“本人代表遇难旅客所有近亲属保证于本责任解除书签署后不再以任何形式（包括诉讼或其他任何形式）向全部被免除责任人、被免除责任人之一等提出任何有关的权利主张。”这是河南航空方面《责任解除书》的首条，而这也导致了家属们的“强烈不满”，认为这实质上“是2004年包头空难事故处理方法的翻版，名誉上可以给家属赔偿96万元，但这意味着在家属签字的同时，自动放弃了对空难直接责任人的追诉权等”。[14]
背景
中国民航2102天安全纪录终结。自2004年至今，中国民航已经实现了2102天的“零事故”飞行。上一次国内坠机事件发生在2004年11月21日8时21分，当时由内蒙古自治区包头市飞往上海虹桥机场的MU5210航班庞巴迪CRJ200，在起飞后不久坠入机场附近南海公园的湖里。包括47名乘客、6名机组人员在内的机上53人全部罹难，加上2名地面遇难人员，事故造成了55人遇难。
由于上次失事的客机也是支线客机，据了解，从2004年国内民航允许外资和民营资本进入之后，至今已经有超过20家新航空公司相继成立。其中的不少新航空公司都是在执飞支线航班，而使用的机型多为小型的支线客机。[15]