标题：口腔粘膜白斑
概述
  口腔粘膜白斑我国“两病”(口腔白斑与口腔扁平苔藓)防治研究协作组在1983年依据WHO的定义修改为：OLK是发生在口腔粘膜上的白色角化斑块，属于癌前病变，不包括吸烟等局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化。该定义明确了两点：①明确指出了OLK是一种癌前病变；②明确排除了由局部理化因素刺激引起的一大类白色角化病。
目前，大多数学者都认为OLK和口腔良性过角化病(oralbenignhyperkemtosis，OHK)是两种性质完全不同的口腔粘膜白色损害。前者为癌前病变，有不同程度的上皮异常增生；后者为良性损害，有过角化，但无上皮异常增生，并有明确的致病因素，如吸烟等，去除病因后，损害可逆转。应将两者严格区分，以利于指导研究和临床工作，同时也缓解了多数白色角化病病人的精神负担，提高了人们对OLK的警惕性。
发病机理
口腔黏膜白斑的发病与局部因素的长期刺激以及某些全身因素有关。
1.吸烟等理化刺激因素
流行病学的调查显示，白斑的发生率与吸烟史的长短及吸烟量呈正比关系，每日吸烟支数*吸烟年数>400支年，发生白斑的危险度增加。此外香烟制品种类的不同与白斑发病率高低亦有差异，其由高到低的顺序是：旱烟>纸烟>水烟；国内学者用香烟的烟雾刺激或烟丝提取液直接涂布与粘膜均可制备出白斑的动物模型，证实了吸烟与白斑发病关系密切。
喜饮烈性酒、食过烫或酸辣食物、嚼槟榔等局部理化刺激也与白斑发生有关。
2.念珠菌感染 
流行病学的调查显示口腔白斑患者中，白色念珠菌检出率为34%左右，其中除白色念珠菌外，星状念珠菌和热带念珠菌可能与白斑的发生也有密切联系。同时可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑——“白念白斑”容易发生恶性变。
3.全身因素
包括微量元素（包括锰Mn、锶Sr、钙Ca）、微循环改变、易感的遗传素质、脂溶性维生素缺乏（维生素A缺乏引起粘膜上皮过度角化）等。
临床表现
OLK的损害局部临床表现主要为在一处或多处的口腔粘膜上出现白色斑块状病变，可发生于口腔粘膜的任何部位，但以颊、舌、唇最为多见。由于白斑病的临床表现变化大，且各种不同的表现其治疗与预后也不尽相同，为了便于诊断、治疗和观察，有必要对白斑做细致的分型或分类。
对于白斑病的分类，多年来国内外学者曾有多种不同的分类方法。Banaczy把OLK的局部表现分为单纯型、疣状型和溃疡型三型；Pinborg主张将OLK分为均质型与颗粒型两型，而国内李辉摹则将OLK分为斑块型、颗粒型、皱纹纸状及疣状型4型。
我国“两病”协作组综合各方面的研究结果，将OLK分为以下4型：
1．单纯型(又称均质型) 为白色斑块，表面略粗糙，呈皱纹纸状或有沟纹，无症状或有轻度不适。
2.疣状型 呈乳白色，厚而高起，表面不平，呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬，可有不适感。
3.颗粒型 在充血或发红的粘膜上，有大小不等的白色角化颗粒或结节高出粘膜面，可伴有糜烂，能发生刺激痛。
4．溃疡型 在白色斑块上，有糜烂或溃疡，常伴有自发性疼痛。
从上面4型所占的比例来看，以单纯型占大多数，疣状型次之，而颗粒型与溃疡型则较少，且均质型、颗粒型及疣状型均有可能演变发展成溃疡型。
癌变情况
白斑属癌前病变，具有潜在恶变的可能。目前，白斑癌变已经肯定，但比例并不太高，所以，不能认为白斑就一定要癌变。根据WHO及国内报道的研究资料，白斑的癌变率大多在3%-5%左右。
在临床上对什么样的白斑要严加注意?何种白斑比较危险呢?以下情况和问题值得注意与参考。
(一)临床类型
白斑的恶变倾向与临床类型有相当密切的关系，通常均质型不易恶变，疣状型易恶变，而颗粒型和溃疡型的恶变率则较高，故在临床上对非均质型白斑要特别注意，以警惕其恶变。 
(二)病变部位
白斑可发生于口腔粘膜的任何部位，但口腔中有三个区域：①口底—舌腹(包括狭窄的舌缘在内)；②颊粘膜在口角区的三角形区域；③软腭复合体(包括软腭—咽前柱—后侧磨牙后垫)是OLK的危险区，是较易发生恶变的危险部位，因而要对这些区域的白斑特别警惕，防止其发生恶变。 
(三)吸烟情况
通常吸烟时间长、吸烟量大者，其白斑癌变的可能性也比较大。
(四)组织病理
病理检查表现有上皮不典型增生者，其白斑更易发生癌变。上皮不典型增生通常分为轻、中、重三度，其中重度者发生癌变的比例较高。
(五)白色念珠菌感染
许多学者注意到白色念珠菌感染在白斑发病和癌变中所起的不利作用，认为白斑合并白色念珠菌感染时，有更大的恶变倾向。 
(六)无明显原因的白斑
临床上发现，有些无明显外来原因发生的白斑主要与机体内在因素有关。如免疫因素、内分泌因素等。相对来说，这类所谓突发性白斑恶变的可能性较大，对这类病人要特别注意，尤其是对发病原因不明的女性病人尤应预防其发生恶变。
(七）病变情况
对病变时间较长、自觉症状较重、有刺激痛或自发痛的病人也应引起足够的重视。
鉴别诊断
目前对白斑病的诊断并不十分困难，以临床表现为依据，结合组织病理学变化，通常多能做出明确的诊断，但由于发生在口腔粘膜上的白色病变种类较多，因而做好白斑病的鉴别诊断还是非常必要和有意义的。白斑病主要应与下面几种疾病进行鉴别。
(一)白色水肿
白色水肿(1eukoedema)属于发育性白色病变，其临床特点是病变多发生在双颊粘膜上，表现为粘膜增厚发白，呈半透明状，扪之柔软，弹性正常。检查时如压迫病变处粘膜，白色可暂时消除。该病通常无任何自觉症状，组织病理表现主要为上皮增厚，但表层无角化，上皮细胞呈
现明显的细胞内水肿。该病不需治疗。
(二)异位皮脂腺
该病又称Fordyce病，为皮脂腺在口腔粘膜上的异位而形成，其临床表现为粘膜上可见很多散在性针头状至粟粒大小的黄白色小斑点或小颗粒状丘疹，多发生于双颊及唇部粘膜。该病无任何症状，对健康无害，无临床意义，不需处理。
(三)白色角化病
白色角化病(1eukokaratosis)是口腔粘膜长期受明显的理化或机械因素刺激后而造成的粘膜过角化病变，临床表现为粘膜上的白色斑块，呈淡白色，表面平滑，基底柔软，粘膜弹性正常，除去致病因素后，病变会逐渐减轻或痊愈。其主要病理表现为上皮表层过角化，棘层增厚，但无上皮不典型增生。该病属于良性病变。
(四)白色皱褶病
白色皱褶病又称白色海绵状痣(whitespongenevUS)，是一种家族性遗传性疾病，为发生在口腔粘膜上的乳白色、皱襞状、厚斑块状损害，常有家族史。该病有时也可发生于其他部位的粘膜，如食道、阴道、肛门等。其组织病理特点为上皮明显增厚，不全角化，上皮细胞内水肿，空泡变性，但基底层完整。该病为一种退行性变，无恶变倾向，不属于癌前病变，且无症状，可不需处理。
(五)白色念珠菌病
白色念珠菌病(oralcandidiasis)主要是指慢性增生型念珠菌病，这是由于感染白色念珠菌时，真菌能穿破上皮细胞浆膜进入细胞内，造成上皮细胞的增殖，形成白斑样病损。其临床特点为紧密、牢固的白色斑块，不能被擦去，界限清楚，质较硬，有粗糙感，在斑块下方和周边常有炎症反应，多发生在颊粘膜。临床涂片检查时能发现菌丝。活检可在上皮内发现菌丝，上皮浅层有微小脓肿形成。通常抗霉菌治疗有效。
(六)口腔扁平苔藓
口腔粘膜白斑主要应与斑块型扁平苔藓相鉴别。口腔扁平苔藓(orallichenplanus，OLP)多发生在舌背上，与白斑类似，临床表现为一片均匀的乳头相连的珠光白色斑块，通常其表面无裂沟或裂纹，在口腔粘膜其他部位常可见有白色条纹或充血糜烂，条纹多呈网状或树枝状，部分病人可伴有皮肤损害。该病病理表现主要为上皮基层细胞有液化变性，固有层有致密的呈带状的淋巴细胞浸润，而白斑在组织上无此病变特点。
(七)口腔粘膜下纤维性变
口腔粘膜下纤维性变(oralsubmucousfibrosis)为一种原因不明的慢性进行性疾病，多与咀嚼槟榔等因素有关。该病属于癌前病变。其临床表现为口腔粘膜淡白色、似云雾状的斑块，并可在粘膜下触及纤维性的条索，以双颊部多见，有口腔疼痛、烧灼感、味觉失调及口干等表现，
后期由于纤维化进行性加重，可导致不同程度的功能障碍，如牙关紧闭、张口困难、舌运动受限等。其病理改变主要是上皮萎缩，有时可增厚等，常有上皮不典型增生，上皮下有胶原纤维变性或增生，真皮内有慢性炎症细胞浸润。
(八)颊白线
颊白线(1ineaalbabuccalis)是指出现于双颊粘膜的灰白色线状隆起，是由于咀嚼时牙齿对颊粘膜不断刺激所引起的一种组织反应，在成年人中很常见。其临床特点为此白线与咬牙合线相对应，白线外粘膜表面光滑、柔软而富有弹性，在咬牙合时，线状隆起位于牙合面，自口角处向后延伸至翼下颌韧带前。该线属于正常表现，通常无任何症状，也不需治疗。其组织学特点主要为上皮正角化。
此外，白斑有时尚需和地图舌、盘状红斑狼疮等疾病相鉴别。
病理改变
白斑是个临床诊断名称。WHO口腔癌前病变研究协作中心为它下的定义不包含组织学的涵义。但是对于白斑病变在决定治疗方案及判定预后时，都离不开病理变化作基础。目前对于白斑的诊断，特别是对其恶变倾向的判断虽然在组织化学、组织免疫学、细胞动力学、超微结构、脱落细胞学、血卟啉荧光等方面都有研究报道，但都处于探索阶段，距实际应用还有一段距离。故目前最可靠而又简便易行的手段主要还是在光镜下观察组织病理形态的变化。
白斑一般的病理变化是上皮过度正角化或过度不全角化。粒层明显，棘层增厚，上皮钉突较大。结缔组织中有数量不等的炎症细胞浸润。疣状白斑特征为上皮增厚，表面高度过角化，有角质栓塞使表面呈刺状突起。溃疡型白斑的上皮则有破坏形成溃疡。但根据上皮增殖和紊乱的程度可以将白斑的病理变化分为两种情况。
(一)上皮单纯性增生 上皮单纯性增生时没有异常的上皮细胞。表面的过度角化可为过度正角化及(或)过度不全角化。结缔组织中有炎症细胞浸润。一般来说均质型白斑多属此种病理变化。白色角化病的病理变化完全是单纯性增生，表层多为过度正角化，不能划为癌前病变。
(二)上皮异常增生 如果白斑在组织学上的变化具有上皮异常增生时，则有较大的恶变倾向。根据世界卫生组织口腔癌前病变协作中心对上皮异常增生的诊断标准有12项：⑴基底细胞极向改变；⑵上皮分层不规则，排列紊乱；⑶基底层增生，出现多层基底细胞；⑷上皮钉突呈滴状；⑸核分裂增加，丝分增加，有时有异常丝分；⑹核与浆比率增加；⑺核染色质增加；⑻核浓染；⑼核仁增大；⑽细胞多形性，异形性；⑾棘层内出现单个细胞或细胞团角化；⑿细胞间粘合性丧失。具备以上改变中的2项者为轻度异常增生，2～4项为中度异常增生，5项或5项以上为重度异常增生。 ．
虽然WHO作了上述规定，事实上在阅片时每个病例的病变范围，各项病变出现的频度、程度等不完全相同。再加上病理学家的主观印象和经验不同，故评价出准确的上皮异常增生的程度还是比较困难的。1983年在瑞典Maim6召开的关于口腔粘膜癌前病变的会议上Smith和Pindborg提出修改评定标准的标准像法。即对上皮异常增生病变用摄影加电子计算机的计算来代替个人主观的评价。另有Kramer提出评价上皮异常增生的程度时要发展数学模型。而且不单纯评价上皮异常增生，还应包括临床所见和所有其他检查结果。这样对评价一个病变的恶变趋势虽能增加其正确程度，但仍不能根本消除诊断中主观性的差异。近年来开展计量病理学的研究，用一些新技术将组织和细胞的形态变化和某些物质如DNA含量等的变化采用图像和光度的测量得到数量化信息，再用计算机对所得到的信息进行综合分析，可得到对癌变情况准确的诊断。
治疗方法
关于口腔白斑病的治疗方法与措施，学者们意见不一。但一般来说，对任何类型的白斑都应及早进行积极的治疗，并在治疗中观察。至于具体的治疗方法，应视病人的具体情况而定。
白斑的治疗方法主要有下述几个方面：
(一)去除一切致病因素
理化或机械刺激是诱发口腔白斑的重要原因之一，因此，去除所有的刺激因素是治疗白斑首位的、不容忽视的方法。
1．戒除所有的不良习惯与嗜好，包括戒除烟酒、不进食过热食物和少吃辛辣食物、纠正单侧咀嚼习惯等。
2．磨改牙齿锐利的边缘，拔除残根、残冠、错位及无功能牙，对不良修复体也应除去或修改，以消除局部刺激因素。
3．调整产生电流的金属修复体。通常认为早期更换引起电流的金属修复物可使病变逆转。
(二)局部药物治疗
1．维生素A 局部病变粘膜下注射，亦可用鱼肝油局部涂擦或敷贴治疗白斑，有一定的治疗效果。
2．维甲酸类药物 局部治疗白斑有较好的疗效，并且较安全，治疗时应以低浓度为宜，不宜过高，以减少不良反应，一般以0．05%-0．2%为佳。通常该药只适用于均质型或部分疣状型白斑的保守治疗，而不宜用于颗粒型与溃疡型的治疗。
3．5—氟脲嘧啶(5—FU) 常用5%的软膏局部涂抹，每日2次，有一定的疗效，病变消失后即停药。
4．抗真菌类药物 部分白斑与白色念珠菌感染有密切关系，因而对白斑合并有白色念珠菌感染者，合用抗真菌类药物的局部治疗，常可提高疗效。目前常用制霉菌素、二性霉素、B锭剂或克霉唑口含，也可用2%-4%的碳酸氢钠或0.2%洗必泰溶液等含漱。
5．另外，选用蜂胶类膜剂、活血化瘀类膜剂以及离子导入药物等局部治疗方法，亦可获得一定的疗效。
(三)全身药物治疗
1．维生素A 对调节上皮组织的正常发育、生长和分化起重要作用，补充维生素A，可使过角化消退。常用量为口服2．5万U，每日2-3次，疗程1-2个月。
2．维甲酸类药物 该类药物有干扰致癌作用，可防止上皮癌的发生，并可延缓或停止甚至逆转癌前细胞变成癌细胞，另外，还具有维持上皮细胞结构与功能的完整性，使过角化的形成受到抑制。在临床使用时，初服剂量宜小，每次5mg，每日2-3次，一周后剂量可逐渐增加至每日30-60mg，分3次服用，1—2个月为一疗程，有效时可停药一个月后再开始第二个疗程。使用时注意不良反应的发生及禁忌证。由于该药口服有较多的不良反应，停药后又有相当的复发率，故目前多主张局部外用。
3．其他药物治疗 病人合并有贫血时，可用维生素B12治疗。唇和舌的损害可用复合维生素B辅助治疗。此外，尚可用雌激素治疗。
(四)手术治疗
手术切除白斑病变疗效较好，是治疗白斑的一种常用和有效的方法，尤其对那些有不典型增生的病例，应立即尽可能全部切除，并要求病人随诊观察。通常，手术治疗只有和去除刺激因素相结合才能取得良好的疗效，其中刺激因素包括外来因素和内在因素两方面。虽然手术切除疗效较好，但较复杂，损伤大，也有一定的复发率，故应根据病情适当选用。
(五)．冷冻治疗
冷冻治疗也是治疗白斑的方法之一，这主要是因为口腔粘膜位置浅表，比较柔软，表面湿润且组织致密度低，较利于冷冻治疗。该法常选用液氮，并有一定的疗效，但存在无法获得标本做病理检查及病人伤口愈合较慢的缺点，且治疗后复发与癌变的问题也应考虑。
(六)放射治疗
通常用放射性同位素磷敷贴接触照射治疗，引起累及深层的炎症，造成全部病变上皮脱落。但由于该法有促进白斑恶变的可能，故对其使用尚有争议。
(七)中医中药治疗
祖国医学认为白斑是一种全身疾病的局部表现，其主要的病因病机为气滞血瘀、痰凝湿聚、正气虚弱等，其施治原则为活血化瘀、化痰消斑及健脾化湿等。
综上所述，白斑的治疗原则总结如下：
1．对白斑病变应及早进行积极的治疗，而去除所有致病因素是首要和最重要的治疗方法，也是治疗成功的基础。
2．对均质型白斑可用保守治疗，但亦应警惕其恶变，临床上有可疑癌变表现时应及时做活检，了解病情变化。
3，对颗粒型和溃疡型白斑，应立刻手术，全部切除病变并活检；对疣状白斑及三个危险区部位的白斑，经保守治疗1-2个月无改善者，也应手术切除并活检。
4．对手术切除的白斑，术后应定期复查；对已治愈的白斑，因有复发的可能，亦应定期复查。可根据具体情况，半年左右复查一次，以便及早发现问题，积极治疗。