标题：子宫肉瘤
疾病简介
子宫肉瘤（sarcoma of uterus）是一组起源于子宫平滑肌组织、子宫间质、子宫内组织或子宫外组织的恶性肿瘤。组织学起源多是子宫肌层，亦可是肌层内结缔组织或子宫内膜的结缔组织。发病率大约在20%-40%左右，多见于30-50岁的妇女，肉瘤可见于子宫各个部位，宫体部远较宫颈部常见约为15：1。子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2－5%，好发年龄为50岁左右，而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。因早期无特异症状，故术前诊断率仅30－39%。
　　
发病原因及机制
子宫肉瘤确切病因不明，有人从组织发生学上认为与胚胎细胞残留和间质细胞化生有关，盆腔放疗史、雌激素的长期刺激可能是发病的危险因素，但还没有明确的证据可以证明以上推断。
疾病分类
子宫肉瘤的组织类型较为复杂，分类方法几经修改。其中美国GOG将较常见的子宫肉瘤主要分为间质肿瘤和间质上皮混合瘤，根据混合瘤的上皮成分良、恶性又分为腺肉瘤和癌肉瘤，根据癌肉瘤的组织成分有分为同源性和异源性。该分类简要明确，已逐渐被多数医师接受。见下图。
图1：常见的子宫肉瘤组织学分类
1. 间质肿瘤（mesenchymal tumors）（1）子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）（2）子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma）a.低度恶性（low grade）b.高度恶性（high grade）2. 上皮-间质混合瘤（mixed epithelial-stromal tumors）（1）腺肉瘤（adenosarcoma）（2）癌肉瘤或恶性米勒管混合瘤（carcinosarcomas or malignant mixed mullerian tumor）a.同源性（homologous）b.异源性（heterologous）3. 其他（others）
病理改变
子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤在中国是最常见的子宫肉瘤，约占为子宫平滑肌瘤的0.64%，占子宫肉瘤的45%左右。主要来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，易发生盆腔血管、淋巴结或肺转移。肉眼见肉瘤呈弥漫性生长，与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变则从中心开始向周围扩散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀一片或鱼肉状。色灰黄或黄白相间，半数以上见出血坏死。镜下见平滑肌细胞增生，细胞大小不一，排列紊乱，核异型性，染色质多、深染且分布不均，核仁明显有多核巨细胞。关于如何诊断为子宫肉瘤的标准仍然存在着许多争论，中国基本采用核分裂相≥5/10HPF。另外，子宫平滑肌肉瘤还可以分为以下几个亚型：
（1）上皮样平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤：这种肿瘤核分裂相较少，一般<3/10HPF， 可以浸犯周围肌层，但是，很少浸犯血管，部分为良性，多数为潜在恶性或恶性。
（2）粘液样平滑肌肉瘤：这种肿瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形态，镜下形态为良性，细胞少，间质明显的粘液样变，核分裂相较少，一般为0-2/10HPFs，但是，临床上几乎都是恶性，诊断恶性的依据是肿瘤的浸润型生长。子宫内膜间质肉瘤由子宫内膜间质来源的肿瘤可分为子宫内膜间质结节和子宫内膜间质肉瘤两种。而后者又分为低度恶性的和高度恶性的子宫内膜间质肉瘤。
（一）低度恶性的子宫内膜间质肉瘤：又称淋巴管内间质异位或子宫内膜间质异位症。少见。有宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴、肺转移。肉眼见子宫球状增大，有多发性颗粒样、小团状突起，质如橡皮有弹性，用镊夹起后能回缩，好像拉橡皮筋感觉。剖面见子宫内膜层有息肉状肿块，黄色，表面光滑，切面均匀，无漩涡状排列。镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞浆少、细胞异型少，核分裂相少，通常少于3/10HPFs.
（二）高度恶性的子宫内膜间质肉瘤：少见，恶性程度高。肉眼见肿瘤向腔内突起呈息肉状，质软，切面灰黄色，鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层浸润。镜下见内膜间质细胞高度增生，腺体减少、消失。瘤细胞致密，圆形或纺锤状，核分裂相多，通常超过10/10HPFs，平均25/10HPFs，最多可达78/10HPFs.子宫恶性中胚叶混合瘤不少见肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤。肉眼见肿瘤从子宫内膜长出，向宫腔突出呈息肉状，多发性或分叶状，底部较宽或形成蒂状。晚期浸润周围组织。肿瘤质软，表面光滑，切面见小囊腔，内充满粘液，呈灰白或灰黄色。镜下见癌和肉瘤两种成分，并可见过渡形态。
临床分期
以前子宫肉瘤沿用1988年FIGO子宫内膜癌的手术病理分期标准分期。2009年FIGO制定了单独的平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期，而恶性混合性苗勒氏管肿瘤仍使用子宫内膜癌分期。
2009年FIGO子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期
分期
定义
I
肿瘤局限于子宫
Ia
肿瘤最大直径≤125px
Ib
肿瘤最大直径>125px
Ⅱ
肿瘤扩散到盆腔
Ⅱa
侵犯附件
Ⅱb
侵犯子宫外的盆腔内组织
Ⅲ
肿瘤扩散到腹腔
Ⅲa
一个病灶
Ⅲb
多个病灶
Ⅲc
侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结
Ⅳ
肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移
Ⅳa
肿瘤侵犯膀胱和/或直肠
Ⅳb
远处转移

子宫肉瘤转移
子宫肉瘤的转移途径主要有三种：
1、血行播散是主要转移途径，通过血液循环转移到肝脏、肺脏等全身各处。
2、肉瘤直接浸润，可直接侵及子宫肌层，甚至到达子宫的浆膜层，引起腹腔内播散和腹水。
3、淋巴结转移，在早期阶段较少见，晚期多见，恶性程度高者多见[1]。
　　
临床表现
1、阴道异常出血：为最常见的症状，表现为月经异常或绝经后阴道流血。占65.5%－78.2%
2、腹部包块：多见于子宫肌瘤肉瘤变者；包块迅速增大，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大，外形不规则，质地偏软。
3、腹痛：亦是较常见的症状。由于肌瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。
4、阴道分泌物增多；可为浆液性、血性或白色，合并有感染时可为脓性、恶臭。
5、若肿瘤较大，可压迫膀胱或直肠出现刺激症状，压迫静脉可出现下肢浮肿；
6、晚期患者可有消瘦、 贫血 、发热、全身衰竭 、盆腔包块浸润盆壁，固定不能活动。
妇科检查：子宫明显增大，呈多个结节状，质软。如肉瘤从子宫腔脱出子宫颈口或阴道内，可见紫红色肿块，合并感染时表面有脓性分泌物。如为葡萄状肉瘤，子宫颈口或阴道内发现软、脆、易出血的肿瘤。
诊断与鉴别诊断
诊断要点病史
（1）子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性，与一般女性生殖系肿瘤症状类似，因此术前诊断很难。有子宫肌瘤病史，子宫增大迅速，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断增大，绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大，既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然增大，伴异常阴道流血；或伴腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能性。
（2）子宫增大，宫口有息肉样、分叶状坏死物应考虑有子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤的可能。
体征
（1）盆腹腔包块，或有腹水、腹痛和腰痛。
（2）妇科检查：子宫增大，常难与子宫肌瘤区别，肿块可硬可软，表面可不平或呈结节样。
（3）晚期可转移至盆腹腔各脏器，并伴血性腹水。
辅助检查
（1）B超检查：可以显示子宫肿瘤内部结构、边缘情况以及低阻血流信号等。
（2）术前诊刮：对子宫平滑肌肉瘤诊断率低，对子宫内膜间质肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤有较高的诊断价值。
（3）术中剖视标本：子宫平滑肌肉瘤术前诊刮确诊较少，术中剖视若发现肌瘤与肌层界限不清，旋涡状结构消失，呈生鱼肉样，组织糟脆则应送快速冰冻切片，但仍依靠术后石蜡病理确诊。鉴别诊断1、子宫平滑肌肉瘤要与子宫肌瘤鉴别:子宫肌瘤患者无明显症状,仅在妇科检查,或手术时被偶然发现。子宫肌瘤的主要症状可有月经改变（月经量增多,周期缩短或经期延长等,亦可有不规则出血）、疼痛（一般无,但子宫肌瘤发生红色变性或带蒂肌瘤发生扭转及粘膜下肌瘤刺激子宫发生痉挛性收缩时,可引起急性腹痛）、压迫症状（肌瘤压迫膀胱,发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。子宫肌瘤压迫输尿管时可导致肾盂积水。子宫后壁肌瘤可挤压直肠,引起大便困难）、阴道分泌物增多、不孕症、贫血（长期月经量多可导致继发性贫血）等。
2、子宫内膜间质肉瘤与子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤鉴别，以及与静脉内平滑肌瘤病、恶性潜能未定型平滑肌瘤等鉴别，最终依靠石蜡病理检查进行鉴别。
疾病治疗
手术治疗子宫肉瘤以手术治疗为主，单纯子宫全切除+双侧附件切除是其手术治疗的标准术式，但关具体术式仍然存在一些争议，主要体现在是否可以保留卵巢、淋巴结切除有何临床意义、是否必须行淋巴结切除以及肿瘤细胞减灭术在晚期病变中的作用等方面[2]。　　1、分期是手术治疗的组成部分　　在2009年FIGO颁布了子宫肉瘤的手术分期标准，标准的子宫肉瘤分期手术步骤包括行经腹全子宫切除+双侧附件切除术、腹盆腔冲洗液行肿瘤细胞学检查、对任何可疑肿瘤浸润部位进行活检，有的也主张切除大网膜等。为了准确分期及评估预后，应该按分期步骤要求进行手术分期。　　2、 手术治疗术式的选择　　子宫肉瘤手术治疗术式，目前主要根据肉瘤的组织学类型来进行选择。主要有争议的问题是早期年轻患者能否保留卵巢与是否需行淋巴结切除。　　（1）子宫平滑肌肉瘤：手术切除是被证明具有治愈价值的唯一治疗方法。经典的手术范围包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，如果术中发现有子宫外病变，则需行肿瘤细胞减灭术。尽管也有报道行扩大子宫切除或广泛性子宫切除术的疗效更好，但是，单纯性全子宫切除更加适用于大多数患者。有报道卵巢转　　移的发生率为3.7%，所以子宫平滑肌肉瘤患者行双侧附件切除对于病变进展没有显著的影响。另外，淋巴结转移的发生率为3%～9%，而且Ⅰ、Ⅱ期患者通常无淋巴结转移发生。因此，对于绝经前的Ⅰ或Ⅱ期患者可以考虑保留卵巢，除非肉眼可见卵巢已有转移病变，卵巢是否保留均需让患者充分知情。最近的一项包括1396例 子宫平滑肌肉瘤的大型研究也认为双侧附件切除不是影响患者预后的独立因素；鉴于子宫平滑肌肉的淋巴结转移率低，而淋巴结转移通常和子宫外其他病变有关，淋巴结是否切除与切除的范围均不影响患者的生存，因此，盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结不是手术切除的确切指征，在确诊后不推荐行常规淋巴结切除术，除非术前CT或MRI检查显示有肿大的淋巴结，术中探查发现异常增大的淋巴结或存在子宫外转移病变。　　（2）低度恶性子宫内膜间质肉瘤：标准手术术式包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，有子宫外转移病变者应行肿瘤细胞减灭术。对于子宫内膜间质肉瘤，双侧附件切除术已经成为标准手术的组成部分，因为雌激素可能是子宫内膜间质肉瘤的激动剂，具有刺激肿瘤生长的作用，可能增加肿瘤复发的风险。尽管如此，保留卵巢手术对早期患者生存的影响仍然是一个有争议的问题。最近Chan等对831例 子宫内膜间质肉瘤的研究也认为，对于Ⅰ～Ⅱ期<50岁的患者，由于保留卵巢与否对患者的生存率差异无统计学意义，因此可以考虑保留卵巢。既往认为子宫内膜间质肉瘤的淋巴结转移率很低，淋巴结切除不包括在其手术治疗的范围中，但是，近年来的研究发现，其淋巴结转移率较子宫平滑肌肉瘤高，可达33%～45%，因此，目前多主张对子宫内膜间质肉瘤患者行系统的淋巴结切除术，这样可以提供判断预后的指标以及指导选择术后辅助治疗的方法。但是，对于早期子宫内膜间质肉瘤患者，淋巴结切除的治疗作用与临床意义尚不够清楚。　　（3）高度恶性子宫内膜间质肉瘤：恶性程度高，容易发生子宫外转移病变，预后差。手术范围为全子宫切除术+双侧附件切除术，推荐行盆腔与腹主动脉旁淋巴结切除术。淋巴结转移是一个明显的预后影响因素，有淋巴结转移者的预后明显差于无淋巴结转移者。　　（4）子宫腺肉瘤：子宫腺肉瘤是低度恶性潜能肿瘤，其远处转移的发生率仅为5%。标准的手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术，与其他病理类型的子宫肉瘤比较，具有较好的预后。但是，该类肿瘤具有晚期局部复发的趋势，约20%的患者发生阴道、盆腔或腹腔复发，因此，患者需长期随访。　　（5）子宫癌肉瘤：其生物学行为高度恶性，具有癌与肉瘤的双重生物学行为特征，极易随淋巴与血循环发生子宫外转移，淋巴结转移率高达20%～38%，预后极差。新的手术分期标准与子宫内膜癌相同，手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，以及转移病变切除的肿瘤细胞减灭术，切除淋巴结的数量与患者的生存相关。　　放射治疗由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低，文献报道，单独应用放疗很少有5年生存者。放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚层肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为佳。Gilbert认为，子宫内膜间质肉瘤术前、后应辅以放疗。不少专家认为术后辅以放疗比单行手术好。Badib报告各种子宫肉瘤（临床Ⅰ期）病人的手术合并放疗和单行手术治疗比较，5年存活率由57%提高为74%。对转移或复发的晚期肉瘤患者，可考虑放疗作为姑息治疗，以延长生命。化疗许多细胞毒性抗癌药对子宫肉瘤的转移与复发有一定疗效。化疗药物可单用或联合，2012年NCCN指南推荐药物包括多柔比星，吉西他滨/多西紫杉醇，其他可选择的单药有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH拮抗剂，他莫昔芬。
疾病预后
影响预后的因素有：
临床分期；
病理类型；
组织学分级；
年龄：绝经后发病者较差，反之较好；
子宫肌瘤肉瘤变者预后较好；
治疗方式：若手术能将肿瘤较彻底清除，术后辅以放疗和化疗，可提高五年存活率。若晚期不能手术切除者，尽管采用放疗和化疗多于1年内死亡。
疾病预防
对于盆腔的良性病变，应避免不加选择地采用放射治疗，过多接触放射线，有可能导致肉瘤的发生，不宜忽视。另外，由于肉瘤的早期发现与诊断较为困难，故对绝经期前后的妇女，最好每半年作一次盆腔检查及其他辅助检查。任何年龄的妇女，如有阴道异常分泌物或下腹不适，宜及时诊查。