标题：卵巢浆液性肿瘤
概述
其特点可见囊性肿物，直径由1～20cm;单房性多见也可多房。囊液多清晰草黄色、浆液性，偶可混浊，甚至带有血性。生长方式和形态变化较多，特别是乳头状生长较多且方式多样化双侧性较其他类型上皮性肿瘤多见，肿瘤内镜下常可找到砂粒体(psomoma Mies)。组织类型在良性及交界性肿瘤中可分为囊腺瘤(cystadenoma)乳头状囊腺瘤(papillary cystadenoma)、表层乳头状瘤(Surface papilloma)、腺纤维瘤(adenofibroma)及囊性腺纤维瘤(cystadencofibroma)。恶性中可分为腺癌(adenocarcinoma)、乳头状腺癌(papillary adenocarcinoma)、表层乳头状腺癌(surface papillary adenocarcinoma)腺癌纤维瘤(adenocarcino fibroma)及囊腺癌纤维瘤(cyst adenocarcinofibroma)。
流行病学
卵巢浆液性肿瘤是卵巢上皮性肿瘤中最常见者，发病率约占全部卵巢肿瘤的25%卵巢上皮癌的高发年龄在40岁以上，约10/10万妇女，在77岁时达52/10万，而至80岁时则降至45/10万。
1.浆液性良性囊腺瘤 占所有卵巢良性肿瘤的20%。可发生于任何年龄，幼女至绝经后妇女均可发生，大多数发生在育龄妇女。
2.浆液性癌 浆液性乳头状囊腺癌占原发卵巢恶性肿瘤的40%是最常见者，好发年龄为40～60岁。
病因
卵巢浆液性肿瘤属卵巢上皮性肿瘤，近年来公认卵巢上皮性肿瘤来自卵巢表面上皮-间质。该上皮与腹腔间皮均来自体腔上皮(coelomic epithelum),在胚胎时期参与米勒管(Mullerian duct)的形成。
发病机制
1.卵巢浆液性肿瘤的发病机制
(1)浆液性良性囊腺瘤：
①单房性浆液性囊腺瘤：由于其表现为单房薄壁的囊肿，常被称为单纯性囊肿(simple cyst)肿瘤外表光滑、壁薄，大小由数厘米至数十厘米不等切面为单个囊腔，内壁光滑，有时也可见到扁平散在的钝圆乳头。囊腔内液体透明淡黄色浆液性偶有黏稠的黏液性物质。上皮为单层立方形或柱形，常含有少量输卵管型上皮。
②多房浆液性囊腺瘤或浆液性乳头状囊腺瘤：囊腔因纤维组织被分隔为多房，表面可呈结节状，大小和质地取决于囊的大小和囊液的张力一般包膜略厚，呈灰白色、光滑;房内可见乳头状生长，乳头可呈内生型外生型或内外型均有。上皮大部分为输卵管型细胞排列整齐，大小一致，无核分裂象(图1)肿瘤间质和乳头间有时可见到砂粒体。
③浆液性表面乳头状瘤：较少见，特点是乳头全呈外生型，大小不等，镜下则可见卵巢间质或纤维组织，表面覆盖单层立方形或低柱状上皮，部分细胞有纤毛这类肿瘤虽属良性，但上皮细胞可脱落，种植于腹膜或盆腔器官表面，甚至出现腹水，临床上应引起重视。
④纤维囊腺瘤和腺纤维瘤：来自卵巢生发上皮及其间质，腺纤维瘤以纤维间质为主，多为实性，有少量散在小囊腔;囊腺纤维瘤以实质占一半或大部，其余为较大的囊腔。两者均为良性，平均9cm大小，一般为单侧性。间质内偶见成群的多边形大细胞为黄素化的卵泡膜细胞囊性腺腔则覆盖单层立方形上皮或柱形上皮。
(2)交界性浆液性肿瘤：与良性浆液性囊腺瘤相似，但有较多乳头状突起体积较大双侧发生机会比良性多
镜下观察：
①上皮增生不超过3层也可增生呈簇状。常有乳头形成，乳头分支较少，表面上皮也不超过3层。
②细胞核异型染色较深，但限于中度范围以下
③核分裂象较少，1个高倍视野内不多于1个。
④间质无浸润(图2)。
(3)浆液性癌：
①浆液性腺癌、浆液性乳头状腺癌及浆液性乳头状囊腺癌：浆液性腺癌为米勒管型上皮的恶性肿瘤，其癌细胞常以形成囊腔和乳头为特征但或多或少仍保留原来的组织形态。有的肿瘤形成大且不规则的小囊腔，有时上皮突入腔内形成上皮簇或乳头的倾向(图3)。
组织分级：
A.高分化(Ⅰ级)：上皮增生4层以上异型性明显大部分有乳头，乳头分支极细乳头的上皮间变明显。有时上皮增生堆积，复制成大量新的小腺体。在乳头或间质内可见砂粒体。
B.中分化(Ⅱ级)：有乳头状结构但形态怪异呈手指状或簇状。部分区域为腺管状或筛状，小部分为实质性细胞团细胞异型性大，分化差分裂象多。
C.低分化(Ⅲ级)：乳头状结构消失，肿瘤细胞呈实质性片状或团块状，即实质性腺癌。细胞异型性大分裂象多，间质极少。
②恶性腺纤维瘤及囊性腺纤维瘤：与良性腺纤维瘤的外观无区别，镜下可见上皮成分恶性，核分裂活跃或有不规则大小的囊腔，或呈实性瘤等
2.卵巢浆液性肿瘤的转移途径
(1)直接扩散：浆液性乳头状囊腺癌直接蔓延扩散的机会较多，如腹膜、腹腔壁腹膜及腹腔脏器的腹膜，包括横膈大网膜、小肠直肠子宫直肠窝结肠、膀胱转折腹膜，以及输卵管和子宫的浆膜层等。约有2/3的患者合并有腹水因而引起的症状已如前述，有的患者可以无任何不适仅仅感觉腹部腹围增大。有无合并腹水与预后非常相关，近期报道Ⅲ及Ⅳ期卵巢癌无腹水的5年生存率较有腹水者可高出5倍腹水的形成与淋巴管阻塞(主要是右侧横膈淋巴管)、腹膜受刺激，以及腹腔内液体流动不平衡等有关。癌细胞不仅可随液体流动而种植，而且腹壁穿刺放腹水的部位可出现穿刺部位癌瘤生长，形成皮下小结节或团块有的患者因腹水误诊为结核性腹膜炎和肝硬化，在穿刺部位发生癌种植包块尚未能引起警惕。
(2)淋巴转移：淋巴转移以卵巢浆液性乳头状癌发生率最高，较黏液性癌高病理分级似影响不大，而临床分期有腹膜后淋巴结转移者即属ⅢC期。盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结的转移率相似。Petru曾进行37例左锁骨上淋巴结活检仅一例临床可触及其中32例为Ⅲ及Ⅳ期，Ⅲ期阳性率12%，Ⅳ期57%。
(3)血行扩散：血行扩散过去认为肺及肝实质转移不多，但近期报道也非罕见甚至手术、化疗至一定时间也有又出现转移者。1995年Geisler报道脑转移的发生率为3.3%。阴道转移发生较少。北京大学人民医院妇科肿瘤中心曾收治过卵巢浆液性乳头状癌患者，由外院转来时已行子宫及附件切除入院后发现阴道断端有菜花状组织，病理证实为卵巢浆液性乳头状腺癌转移，也有可能系手术时癌细胞脱落种植形成。
临床表现
1.浆液性良性囊腺瘤 大多数为单侧性，但浆液性囊腺瘤较其他种上皮性肿瘤多见双侧性肿瘤不大时症状可以不明显，增大时可引起压迫症状，蒂扭转或肿瘤感染时可出现急性腹痛。有乳头生长特别是表面乳头外生型者应注意病理诊断与恶性鉴别肿瘤标记物检测如CA125等可有助于鉴别，恶变率在35%左右，但乳头型恶变率更高浆液性腺纤维瘤很少见偶见内分泌失调症状。
2.交界性浆液性肿瘤 除有盆腔肿物的症状外卵巢外扩散的机会较多，乳头易发生芽状增生，易于脱落种植或引起腹水、肠粘连等合并症。
3.浆液性癌 由于卵巢深居盆腔，肿瘤早期体积不大，未发生转移或合并症时很难出现症状。一旦合并有腹水或转移则出现腹胀胃肠道症状如消化不良或排便困难等。由于肿物的大小及所在部位，可有隐痛、或压迫性症状表现为排尿困难或不畅等。妇科肿瘤患者强调必须进行三合诊尤其对绝经后妇女，因阴道穹隆变浅，双合诊不易查到肿物，特别是后穹隆有转移结节行妇科三合诊检查时往往容易发现肿物。
并发症：
周围组织粘连如肠粘连、约有2/3的患者合并腹水。
导致女性不孕
1、卵巢是卵子发育、成熟、排出的场所，若卵巢发生囊肿，则病变部分失去了使卵子发育、成熟及排出的功能，导致不孕。
2、某些含有内分泌功能的卵巢囊肿，可产生某些相应激素，干扰卵巢激素的正常分泌和排卵，出现不孕。
3、卵巢囊肿的发生与高胆固醇饮食、电离辐射、化学物质侵害有关，而这些不利因素同时也是造成不孕的因素，在同一侵害下患者可产生两种病症。
4、卵巢囊肿较大者患不孕症的比例较高，双侧囊肿者患不孕症的比例较高，考虑是由于卵巢更多更大面积病变，失去了有效的使卵泡发育及排卵的功能。
5、卵巢肿瘤生长过快过大：卵巢肿瘤生长过快过大时，就很可能影响卵巢正常的血液运行和排卵，导致不孕。
6、卵巢肿瘤出现急慢性扭转、破裂：卵巢肿瘤出现急慢性扭转、破裂时，会严重影响卵巢的正常血液运行，甚至引起卵巢坏死，继而出现卵巢功能障碍和不排卵，造成不孕。
7、有内分泌功能的卵巢肿瘤：某些有内分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢甲状腺瘤、卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等，可因其所含肿瘤组织成分不同而产生某些相应激素，干扰卵巢激素的正常分泌和排卵，出现闭经、子宫出血、多毛和不孕等症状。
8、卵巢恶性或巨大肿瘤：卵巢恶性或巨大肿瘤可以使大部分卵巢组织破坏，以至出现卵巢功能失调、不排卵、与周围组织粘连、阻塞输卵管等情况，造成不孕症。[1]
诊断
根据临床表现、体征及以上检查，可以作出诊断
1971年Barber首先提出绝经后触及卵巢综合征(postmenopausal palpableovaryPMPO)，指出：PMPO有发生卵巢癌的可能。当然不是所有PMPO均意味着有卵巢癌，但如检查发现绝经后卵巢增大，则应引起重视，进一步明确诊断。正常卵巢绝经前大小约为3.5cm×2.0cm×1.5cm，绝经后1～2年约为2.0cm×1.5cm×0.5cm，而绝经后2年以上则约1.5cm×0.75cm×0.5cm北京大学人民医院妇科肿瘤中心107例50岁以上PMPO患者中，22.4%发现有卵巢恶性肿瘤。
鉴别诊断
与卵巢上皮性肿瘤中的其他肿瘤如卵巢黏液性肿瘤、卵巢宫内膜样肿瘤、移行细胞肿瘤相鉴别。
检查
实验室检查：
肿瘤标志物检查：80%的卵巢浆液性癌血清CAl25检测阳性，由于其他肿瘤及非肿瘤性疾病，如子宫内膜异位等也有阳性可能，故用于追踪监测更有意义，鉴别诊断时还要配合其他方法。
其它辅助检查：
组织病理学检查。
相关检查：儿茶酚胺
治疗
1.浆液性良性囊腺瘤 切除患侧卵巢。
2.交界性浆液性肿瘤 根据临床分期及患者年龄决定手术范围应切除一切肉眼所见的肿瘤
3.浆液性癌 根据患者肿瘤经手术及病理明确临床分期(FIGO)，考虑年龄和对生育的要求决定手术方式。除Ⅰa G1可行保守性手术外，其余则应按卵巢癌手术辅以化疗。
预后预防
预后：
1.浆液性良性囊腺瘤 预后良好。
2.交界性浆液性肿瘤 预后较浆液性卵巢癌好，但需注意确切的病理诊断，做好随访。
3.浆液性癌 保守性手术者仍应定期随访，紧密观察。
预防：
定期体检、早期发现、早期治疗密切随访