标题：青少年及小儿卵巢肿瘤
病情简介
青少年及小儿的卵巢肿瘤较成人少见，20岁以下卵巢肿瘤的发生率仅5%～10%，但于此年龄期间生殖器肿瘤中却以卵巢肿瘤最常见青少年及小儿最常见的卵巢肿瘤是生殖细胞肿瘤包括畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌、原发性绒癌约占60%而成人仅占20%。幼、少女及成人的卵巢肿瘤有显著区别。成人的卵巢肿瘤70%～80%为上皮性肿瘤，而20岁以下患者的上皮性肿瘤仅占17%，其交界性肿瘤也少见。有学者报道上皮性肿瘤的发生率，<9岁者为0.5%，10～13岁者为16%14～17岁者为38%。青少年及小儿卵巢肿瘤的种类及恶性程度如表1所示。青少年及小儿未成熟畸胎瘤(immature teratoma)为恶性实性肿瘤。系生殖细胞肿瘤之一占卵巢恶性肿瘤的60%，月经初潮前常见。往往在发现时已经生长很大，但症状短暂。症状通常与肿瘤增大及出现并发症有关。
当代流行病学
青少年的卵巢肿瘤可发生于任何年龄，约5%发生于月经初潮前恶性生殖细胞肿瘤多发生于1岁以内，以后少见直至月经初潮前发生又增加青少年及小儿卵巢肿瘤中，恶性肿瘤的发生率较高，为15%～32%或半数，且年龄越小恶性率越高，<10岁者其恶性率可高达81.5%。未成熟畸胎瘤发生于20岁以内者占所有生殖细胞肿瘤的12%～15%。发病年龄为10～19岁，平均年龄14岁较胚胎性癌的发生年龄稍晚。
目前病因
青少年及小儿卵巢肿瘤的病因：1岁以内发病与其母亲体内激素有关；月经初潮前发病系此时内分泌活动之故畸胎瘤源于其细胞在胚胎期间发育变异而致。未成熟畸胎瘤来源于原始生殖细胞，由内、中、外三个胚层组成。
现行病理
1.畸胎瘤的细胞遗传学研究发现，绝大部分成熟畸胎瘤表现为正常46，XX核型，极少数病例畸胎瘤的核型可为三体型或三倍体。成熟畸胎瘤由分化好的外、中、内胚层来源的组织(以外胚层成分最多)构成细胞及分子遗传学研究表明虽然畸胎瘤组织的核型为46XX，但其与宿主的核型却存在遗传学差异。染色体着丝粒的核异质性研究发现，女性宿主多表现为杂合子核型，而畸胎瘤组织则多为纯合子核型。有作者对染色体末端同工酶位点进行研究却发现，虽然畸胎瘤组织核型着丝粒的异质性表现为纯合子而其染色体末端同工酶位点却与宿主一样表现为杂合子，从而认为良性畸胎瘤起源于第2次减数分裂失败或第二极体与卵细胞融合的单一生殖细胞，即所谓单性生殖过程。随后有作者发现，有些成熟畸胎瘤其染色体着丝粒的异质性标记与宿主细胞的核型完全一致，而提出第1次减数分裂失败也是畸胎瘤的发生机制之一。
有学者曾对21例成熟畸胎瘤的核型进行分析发现，13例为纯合性着丝粒异质性标记，8例表现为杂合性标记而宿主核型均表现为杂合子，同时在13例染色体标记为纯合子的畸胎瘤中，所有酶多态性分析亦表现为纯合性，从而提出畸胎瘤另一可能的发生机制即成熟卵细胞核内自行复制而成1987年Ohama等对128例卵巢畸胎瘤进行了染色体异质性及HLA多态性研究，进一步提出了畸胎瘤形成的多起源机制。
归纳起来，关于卵巢成熟畸胎瘤的发生机制有以下五种可能：
(1)卵细胞第1次减数分裂失败或第一极体与卵子的融合(Ⅰ型)表现为肿瘤组织与宿主细胞染色体着丝粒标记均为杂合性；而染色体末端同工酶位点表现为杂合性或纯合性，则取决于染色体着丝粒与末端标记在减数分裂时是否发生互换及互换的频率，如不发生互换则表现为末端标记杂合性发生1次互换则50%表现为杂合性，如发生2次互换则75%表现为杂合性。
(2)第2次减数分裂失败或第二极体与卵子的融合(Ⅱ型)：表现为畸胎瘤染色体着丝粒标记均为纯合性，而染色体末端标记依减数分裂时互换与否可表现为纯合性或杂合性。
(3)成熟卵细胞基因核内自行复制(Ⅲ型)：该类型的畸胎瘤其着丝粒标记及染色体末端际记均表现为纯合性。
(4)原始生殖细胞第1次及第2次减数分裂均失败(Ⅳ型)：该类型不发生减数分裂，经有丝分裂之后形成的畸胎瘤其染色体着丝粒及末端标记均与宿主一致，表现为杂合性
(5)两个卵子融合所致(V型)：该类型畸胎瘤染色体着丝粒及末端标记既可为杂合性，也可为纯合性
成熟畸胎瘤的核型分析90%以上均为46XX，少部分可出现数目或结构异常，其中以三体型多见，染色体异常在成熟畸胎瘤中的发生率约为7%；而在未成熟畸胎瘤中，染色体异常的发生率则高达60%以上，其中最多见的也是三体型，染色体结构异常也常可遇到，常发生结构异常的染色体有3，5，7，8及9号染色体。研究表明未成熟畸胎瘤具有向成熟畸胎瘤转化的生物学特性，但当未成熟畸胎瘤逆转为成熟畸胎瘤后，其异常的染色体核型是否也同时转变为正常二倍体核型？有研究表明，未成熟畸胎瘤经化疗诱导转为成熟之后，其异常的染色体核型并不发生逆转。
大体：肿瘤多数为单侧性左、右侧发生率相近双侧性占8%～15%大小差别较大，可以从很小(0.5cm)到巨大(40cm)，但多数为5～15cm。肿物为圆形、卵圆形或分叶状，表面光滑，包膜完整。切面多为一个大囊，亦可多房；内含毛和皮脂样物。囊内壁常可见一个或多个、大小不等的实性或囊实性突起称作头结节。头结节表面有毛发和牙齿切面可见骨、软骨和脂肪组织。
镜下：囊外壁为卵巢间质，内壁衬以皮肤、毛发和皮肤附件。头结节处常可见3个胚层的多种组织。常伴有异物巨细胞反应。
2.未成熟畸胎瘤 多为单侧，圆形或卵圆形，呈分叶或结节状。由于肿瘤组织有穿破包膜的倾向，包膜常不完整，表面粗糙，与周围组织粘连。一般直径为10～30cm，呈棕色或蓝灰色切面由于组织的不同而有不同的颜色及质度。肿瘤相对为实性，有部分囊性区域，囊内含有黏稠液体，但很少有毛发、脂肪或骨质等结构。在较软的分化不良的区域，可能出现坏死及出血。镜下多为胚胎性组织及未成熟的3种胚层组织，其中以未成熟的神经组织多见。腹膜种植物的组织学分级一般较原发肿瘤低。
现阶段　 临床表现
1.小儿卵巢肿瘤的发生率虽较低，但发生后肿瘤生长快，恶性程度比成人高。开始症状不明显，不易早期诊断，如治疗不及时或不彻底，则预后不良
2.胚胎时期卵巢位于腹腔，至青春期才降至盆腔。小儿骨盆狭小，不能容纳大的肿块，故幼女患卵巢肿瘤，常以腹部包块为主要症状。
3.腹痛为常见的症状，多为脐周或下腹部持续性疼痛，系因肿瘤刺激腹膜、腹腔内出血压迫周围组织或粘连所致。有时恶性肿瘤自行穿破也可引起腹痛。
4.小儿骨盆较小，肿瘤迅速上升至腹腔。卵巢肿瘤上升后瘤蒂拉长，同时小儿好动，囊性包块更易发生扭转，引起急性腹痛肿瘤增大、压痛，且有腹膜刺激征。小儿卵巢肿瘤蒂扭转的发生率比成人显著增高。
5.有内分泌功能的卵巢肿瘤，如性索间质肿瘤中的颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、环管状性索间质瘤、原发性绒癌等均能引起同性性早熟症状。
青少年及小儿未成熟畸胎瘤多数患者开始腹部增大，伴钝性腹痛随着肿瘤迅速增长，出现相应的压迫症状。由于畸胎瘤组织软硬不均，加之肿瘤较重，韧带被拉长，较易发生蒂扭转。未成熟畸胎瘤可向周围浸润、播散，早期转移到腹主动脉旁淋巴结晚期经血道广泛播散。20%～30%的患者剖腹探查时包膜已穿破和(或)发生腹膜种植有时出现血性腹水。
通常并发症
未成熟畸胎瘤常合并其他生殖细胞肿瘤成分，如内胚窦瘤无性细胞瘤、绒毛膜癌等。
诊断
1.详细询问病史 对有腹痛、包块腹胀、腹部增大等主要症状者均应详细询问病史此外，应注意小儿有否用过雌激素类药物，胎儿期母亲有无服用大量雌激素，对鉴别具有内分泌功能的肿瘤十分重要。
2.妇科检查 青少年及小儿的生殖器尚未发育成熟，尤其小儿的内生殖器位于盆腔深部，妇科检查比较困难，一般常规行腹部和肛门检查。年龄越小指肛诊的检查范围越大。对小儿进行肛查时，最好用小指伸入直肠。如病情需要，仍应行阴道检查。双合诊或肛腹诊可触及卵巢大小和形态，如有卵巢肿瘤，推动肿块时子宫有牵扯感。
3.青少年及小儿未成熟畸胎瘤因肿瘤体积较大，某一区域的形态结构不能反映肿瘤的全貌，故需在多处进行活体组织检查。诊断标准主要根据组织学检查有无未成熟组织
鉴别诊断诊断时必须注意从组织学上加以鉴别，有助于指导治疗及判断预后。
应与具有内分泌功能的肿瘤相鉴别如为非肿瘤所致的内分泌征象停药后内分泌症状即自行消退；如为肿瘤所引起，则切除肿瘤后症状才能逐渐消失。
成熟畸胎瘤与未成熟畸胎瘤鉴别。
例行检查
实验室检查：
1.甲胎蛋白(AFP)及绒毛膜促性腺激素(HCG) 是敏感可靠的肿瘤标记青少年及小儿卵巢肿瘤患者均应常规测定。
(1)血AFP测定：AFP由胚胎的卵黄囊产生，内胚层组织也可合成少量的AFP，因此内胚窦瘤胚胎性癌及未成熟畸胎瘤患者AFP水平均可升高。
(2)血尿HCG测定：卵巢原发性绒癌患者检测血、尿HCG均升高
(3)血CA125、CA199CEA等卵巢恶性肿瘤标记物检查，可以发现相关的肿瘤。
2.CT、MRI等影像学检查 有助于诊断。
其它辅助检查：
1.腹部平片 皮样囊肿患者可见肿块轮廓，其内可有钙化点及牙齿。
2.超声检查 提示腹部肿块的性质，估计肿块的范围及其与周围器官的关系。
3.细针穿刺细胞学检查 细针穿刺吸液行细胞学检查可早期发现卵巢恶性肿瘤，其诊断正确率高达85%～90%。但穿刺囊性肿块时囊液外溢，可导致腹腔内粘连，给以后的手术带来困难；同时，穿刺后有引起囊肿破裂及癌细胞扩散的危险。此外，幼、少女的腹内肿块常将脏器压迫移位，腹腔压力较大穿刺时易误伤脏器必须特别慎重。
4.腹腔镜 可鉴别性质不同的腹部及盆腔肿块，卵巢肿瘤需与Wilms肿瘤巨脾、肠系膜囊肿、极度膨胀的膀胱以及新生儿期阴道积水相鉴别。腹腔镜对卵巢恶性肿瘤患者有早期诊断、重新分期、判断预后及指导治疗等意义。
相关检查：CA125 儿茶酚胺甲胎蛋白 癌胚抗原绒毛膜促性腺激素。
治疗方案
治疗方案的制定不但要考虑治疗的彻底性，同时也要尽量保留青少年及小儿的内分泌及生育功能。卵巢只要保留直径1.5cm以上的组织，术后绝大部分患者月经正常妊娠率可达71.4%。因此，良性卵巢肿瘤必须保留健侧卵巢或两侧部分卵巢组织。恶性肿瘤则根据患者的一般状况、临床分期及组织类型，手术时尽量保留生育功能，术后辅以化疗。
青少年及小儿未成熟畸胎瘤无论临床分期的早晚，应尽量作保留生育功能的手术。尤其是早期患儿，应切除患侧附件大网膜及腹膜后淋巴结，保留子宫及对侧卵巢即生育功能。如对侧卵巢快速切片为恶性，则行全子宫及双侧附件切除术。残余肿瘤越小，化疗效果越好术后多用BEP、VAC、VBP化疗方案可取得良好效果
1.手术治疗
(1)如肿瘤为单侧、包膜完整、低度恶性的无性细胞瘤卵泡膜细胞瘤颗粒细胞瘤、黏液性或浆液性囊腺癌分化Ⅰ级者，切除患侧卵巢或附件，保留对侧卵巢和子宫术后辅以化疗。
(2)如为卵巢上皮性恶性肿瘤已侵及邻近器官或转移者则不论年龄大小一般宜行肿瘤细胞减灭术，术后辅以化疗或放疗。复发患者再次手术和化疗必要时可行放疗晚期不能根治者则尽量切除肿块，以提高术后化疗或放疗的敏感性。
2.化学治疗 
(1)生殖细胞肿瘤：过去采用VAC方案，其播散型可用BVP方案，较VAC方案有效，但毒性较高。目前则首选BEP方案，其完全缓解率可达96%或97%(表3)。
(2)性索间质肿瘤：采用BEP方案。
(3)上皮性恶性肿瘤：采用以铂类为主的联合化疗，间隔3～4周。口服美法伦(苯丙氨酸氮芥)(melphalane)7mg/(m2·d)共5天并同时口服六甲蜜胺(hexamethylmelamin)150mg/(m2·d)，共14天，间隔4周重复应用
3.放射治疗 小儿的不成熟组织对放射性损伤较为敏感，对放疗的耐受性比成人差，故在必要时使用放疗，同时放疗时应注意保护重要脏器。
治疗预后预防
预后：
良性畸胎瘤手术治疗预后较好。青少年患者保留生育功能是可行的卵巢恶性生殖细胞瘤对化疗十分敏感，小儿对化疗的耐受性也比成人强，故应按组织学类型选择化疗方案，必须坚持正规化疗。性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤、无性细胞瘤等对放射线极度敏感，也可以切除患侧附件，保留对侧卵巢和子宫，以保留生育功能，术后加以化疗。
青少年及小儿未成熟畸胎瘤过去此瘤的预后较差，其5年生存率不超过20%，近年因采用BEP、VACVBP等化疗，其5年生存率已超过50%～75%，并可以保留生育功能。肿瘤的预后与肿瘤的大小临床分期、细胞分级，以及是否合并其他生殖细胞肿瘤成分有关分期越晚、细胞分化程度越差，则预后越劣。未成熟畸胎瘤混合绒毛膜癌或胚胎性癌时最为恶性，死亡率甚高，预后极差。肿瘤直径<10cm者，生存率较高；直径>10cm者，生存率低于50%；直径>15cm者，生存率降至37%。但有报道认为，经过反复多次手术、化疗后，该肿瘤的组织学分级变得越来越低，肿瘤细胞有自发地向成熟方向转化的倾向。
预防：
早期诊断、积极治疗、做好随访。恶性的未成熟畸胎瘤早期诊断和积极治疗能提高生存率，改善预后。