标题：巴雷特氏食管
摘要
  食管下端有不正常的柱状上皮覆盖，称之为Barrett食管。普遍认为是获得性，并与反流性食管炎密切相关，并有发生腺癌的可能。1950年Norman Barrett首次提出，1957年确认，已渐为人们所关注。Barrett食管是内镜诊断一般认为须距食管胃接合部至少有3cm以上处的柱状上皮覆盖，才能称Barrett食管。也有人认为Barrett食管是先天性的，因胎儿发育时期食管的柱状上皮以后被鳞状上皮替代。异位柱状上皮残留于食管可在食管任何部位发生。病因Barrett食管的病因至今尚不完全清楚。尽管有关Barrett食管与胃食管反流之间的关系已被大多数学者接受，但Barrett食管确切的发病机制仍不清楚。之所以这样说是因为在胃食管反流病人中，只有10%发展为Barrett食管，而90%的患者并不发生变化，究竟什么因素影响两者之间的转化目前还是个谜。但无论怎样说，胃-食管反流是最重要和最基本的病理基础，此外十二指肠-胃-食管反流以及食管运动功能障碍也与Barrett食管的发病有关。长期以来一直存在着两种学说即先天性学说和获得性学说。 
1.先天性学说  从胚胎学角度来讲人体胚胎发育至3～34mm时(4个月以前)原始前肠(食管的前身)黏膜被覆柱状上皮。发育至130～160mm(18～20周)时鳞状上皮开始替代柱状上皮，这种变化由食管的中央开始并逐渐向胃和口腔两端发展至出生前全部完成。这种延伸如受到任何阻碍都可能导致食管下段于出生后仍然被覆柱状上皮及食管上段残留柱状上皮细胞，基于这种理论先天性学说认为Barrett食管是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮完全替代所致。因此食管下段遗留下胚胎时期的柱状上皮一些临床观察也支持先天性学说。一项尸检结果证实，在死产婴儿的食管就发现有柱状上皮。Borrie等提出Barrett食管的发病高峰有两个阶段，一个是儿童组(0～10岁)，另一个是成人组(40岁以上)，因此提出儿童组的发病原因是先天性的此外，一项病理研究报道，在Barrett食管未发现后天学说所提到的慢性炎症和组织纤维化。 
2.获得性学说  目前越来越多的动物实验和临床研究的证据表明Barrett食管是一种获得性疾病它与胃食管反流性疾病有密切关系。食管下段长期暴露于酸性溶液、胃酶和胆汁中，造成食管黏膜的炎症和破坏导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮研究证实，大多数Barrett食管病人存在反流性食管炎。临床还发现，一些外科手术后，如食管肌层切开术全胃切除加食管空肠吻合术以及胃食管侧侧吻合等手术后均可发生Barrett食管其发生机制主要是由于手术破坏了食管下括约肌的完整性，造成胃酸和胆汁反流或食管及胃排空障碍，此外，也有报道化疗药物可使食管黏膜损伤导致Barrett食管。
症状Barrett食管的发病年龄自出生1个月至88岁均有报告，年龄分布曲线呈双高峰：第一高峰在0～15岁，另一高峰在48～80岁。但临床上多见于中、老年人，Barrett食管的发病在男性多见，男女的比例为3∶1～4∶1。病人仅有食管下端的柱状上皮化生一般无症状，故大多数病人可终生不出现症状。Barrett食管的症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃。临床出现有典型烧心及反胃才去就诊，部分因食管狭窄或癌变出现吞咽困难为首诊主诉症状吞咽困难的原因是：①鳞-柱状上皮交界处的狭窄；②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退；③食管急性炎症引起的食管痉挛；④发生于柱状上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻有些病人早期有烧心症状，经一段长时间的无症状期，直至并发症发生后才出现症状原因是柱状上皮对消化液的刺激不如鳞状上皮敏感。Barrett食管出血可以大量但常呈慢性缺铁性贫血。少数穿孔或侵入胸膜腔引起瘘管或进入其他邻近器官出现症状。 
并发症： Barrett食管可发生严重的并发症，良性并发症包括反流性食管炎食管狭窄、溃疡穿孔出血和吸入性肺炎等食管并发症发病率。常见的并发症有： 
1.溃疡  Barrett食管引起溃疡的发病率为2%～54%食管柱状上皮受酸性消化液腐蚀后可以发生溃疡，出现类似胃溃疡的症状，疼痛可放射至背部，并可引起穿孔、出血、浸润溃疡愈合后发生狭窄出现下咽不畅的症状，甚至可穿透主动脉导致大出血而迅速致死。Barrett溃疡的病理分型有两种，最为常见的为发生在鳞状上皮段的浅表性溃疡，这种类型与因反流性食管炎引起的溃疡相似；另一种少见的为发生在柱状上皮段的深大溃疡与消化性溃疡相似。 
2.狭窄  食管狭窄是Barrett食管最常见的并发症发生率为15%～100%狭窄部位多于食管中上段的鳞-柱状上皮交界处，而胃食管反流引起的狭窄多位于食管下段反流性食管炎的发生率为29%～82%。病变可单独累及柱状上皮也可同时累及鳞状和柱状上皮。 
3.恶变  Barrett食管中发生癌肿的发生率不甚确切长期反流物进入Barrett食管可能起恶变作用但有研究认为Barrett食管病病人施行了抗反流手术亦不能使这些柱状上皮消退，亦不减少恶变的危险性，Barrett食管的柱状上皮区内可以发生异型增生，程度可自低度到高度，有时低度异型增生不易与正常柱状上皮区别高度异型增生与原位癌有时难予区别，并可进展至浸润癌。这些恶变的肿瘤系腺癌须要指出的是内镜发现贲门腺癌伴有良性柱状上皮与柱状上皮异型增生为腺癌是有区别的Barrett食管的异型增生是癌前期状况已为多数人公认。 
4.胃肠道出血  可表现为呕血或便血，并伴有缺铁性贫血发生率约为45%，其出血来源为食管炎和食管溃疡。
治疗Barrett食管的治疗目的是控制胃食管反流缓解症状防治并发症及减少恶性变的危险。 
1.内科治疗  为Barrett食管的首选治疗方法。无主诉症状及无并发症者无须外科治疗主要是改变不良生活习惯，例如应减少摄入刺激性饮食抬高床头，戒烟戒酒忌吃抑制食管下括约肌张力的巧克力等食物，避免身体超重。药物治疗多选择H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂辅以促胃动力药治疗。对于Barrett溃疡：临床资料显示部分病人虽然酸分泌明显减少、溃疡愈合但胃食管反流仍然存在，经过进一步的研究发现在Barrett食管病人胃食管反流物不但有酸性物质，而且有碱性物质，因此人们推测，由于目前的治疗方法主要是通过改变食管和胃的pH值来减少胃食管反流症状，而不能防止碱性胃内容物反流到食管所以药物治疗后，酸性物质引起的症状得到控制，而碱性反流持续存在，继续破坏着食管黏膜。对于大多数Barrett狭窄患者，对扩张疗法和药物治疗有良好的反应。特别是在反复扩张后吞咽困难的症状可得到缓解。 
2.手术治疗  适用于内科治疗无效持续有症状并有并发症的病人外科治疗的目的是抑制反流防止柱状上皮继续发展和向上扩，Starnes等指出，临床上仅有15%的Barrett食管病人经药物治疗后效果较好，其余的85%效果欠佳。目前多数学者主张，对Barrett食管病人不论其有无症状只要客观存在胃食管反流(食管pH监测阳性)活体组织检查有肠上皮化生或任何程度的上皮异型增生，都必须进行抗反流手术特别是那些有反流性食管炎、溃疡或狭窄的病人必须彻底纠正反流。因此可以认为，对Barrett食管的病人只要具备手术条件，特别是年轻患者病史短及药物治疗效果不佳，或难以控制并发症发展的病人应考虑行抗反流手术。
治疗Barrett食管的手术方式以Nissen胃底折叠术为首选术式，各种治疗的效果均应通过食管24h pH测定内镜及临床表现作综合评价。此外手术后仍应定期行内镜检查和活检，成功的抗反流手术后柱状上皮可以退变，如抗反流手术后仍存在反流无疑癌变的危险继续存在，然而成功的抗反流手术之后仍会在柱状上皮被覆的食管上皮上发生腺癌，目前认为Barrett食管癌最有效的治疗是外科手术凡经内镜及病理证实的Barrett食管癌应尽早实施手术。手术方法同食管癌切除术，胃肠道重建多用残胃或结肠，少数用空肠。手术死亡率为0～10%。