标题：颌周蜂窝织炎
疾病简介
颌周蜂窝织炎是指发生在颌骨周围筋膜间隙组织的急性炎症。口腔、上下颌骨周围的知名解剖结构如皮下组织、咀嚼肌、骨骼等，均有致密的筋膜包裹。在这些解剖结构的筋膜之间有数量不等而又彼此相连的疏松结缔组织或者脂肪组织充填。当感染发生时，由于受到肌肉、骨骼等致密组织的限制，感染一般向相对疏松的间隙部位扩散，形成颌周蜂窝织炎。颌周区域间隙较多，根据解剖结构和临床表现的部位常将上述间隙分别命名为咬肌间隙、下颌下间隙等。颌周蜂窝织炎均为继发性感染，常见的感染来源包括牙源性感染和腺源性感染，创伤性、血源性及医源性导致的颌周蜂窝织炎较为少见。感染初期表现为蜂窝织炎，当间隙内脂肪组织变性坏死后则形成脓肿。局限的颌周蜂窝织炎常只累及单个间隙，广泛的弥散性蜂窝织炎或脓肿可同时累及多个间隙。感染亦可以沿相邻的血管神经扩散，形成如海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症、纵膈感染等严重并发症。
根据解剖结构和临床表现的部位常将颌周蜂窝织炎分为：咬肌间隙感染、眶下间隙感染、下颌下间隙感染、口底多间隙感染。[1]
发病原因
本病多为细菌感染所致，通过病变牙齿、牙周组织、颌周淋巴结或唾液腺等途径致病菌进入颌面部潜在间隙，引起颌周蜂窝织炎。致病菌亦可以通过外伤或者某些医疗操作进入颌周潜在间隙引起蜂窝织炎。
发病机制
颌周蜂窝织炎均为继发性，多由牙源性或腺源性感染扩散所致，创伤性、血源性及医源性较少见。牙源性感染常见有下颌第三磨牙冠周炎（主要引起咬肌间隙和口底多间隙感染）、根尖周炎及牙槽脓肿（上前牙根尖周炎或牙槽脓肿可引起眶下间隙；上下颌后牙区根尖周炎或牙槽脓肿可引起咬肌间隙和口底多间隙感染）
腺源性感染常见的感染来源包括颌面部淋巴结炎（主要引起下颌下间隙感染）、化脓性颌下腺炎（主要引起下颌下间隙、口底多间隙感染）、化脓性腮腺炎（主要引起咬肌间隙）。
继发与创伤、面部疖痈、口腔溃疡、医源性感染和血源性感染者较少见。
病理生理
感染早期可见肌肉及筋膜内高度充血和炎症性水肿，并见大量中性粒细胞浸润；伴随着炎症的进行，脂肪组织溶解坏死，间隙内聚集化脓性渗出物和坏死物质，形成脓肿。如炎症迁延不愈在脓腔边缘可出现炎性肉芽肿和大量中性粒细胞浸润。
临床表现
局部症状：
颌周蜂窝织炎常表现为急性炎症过程，一般蜂窝织炎感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍（张口受限、呼吸困难等），浅层间隙化脓性感染可扪及波动感，深层间隙感染局部有凹陷性水肿和明显压痛。由于感染部位和范围不同，其表现的临床症状亦有差异。
咬肌间隙感染：感染发生在下颌骨升枝外侧骨壁与咬肌之间，在颌周蜂窝织炎中较为常见。咬肌间隙感染的典型症状是以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显；由于炎症刺激，咬肌处于痉挛状态，致使局部发硬、张口受限甚至牙关紧闭。当脓肿形成后，早期可见波动也不明显，且不易自行穿破，因此应及时切开引流，长期脓液蓄积易形成边缘性骨髓炎。
  图1，左侧咬肌间隙感染
眶下间隙感染：感染发生于眼眶下方，上颌骨前壁与局部表情肌之间。典型症状包括眶下区肿胀、皮肤发红、张力增大、眼睑水肿、眼裂变窄、鼻唇沟消失。脓肿形成后可出现波动感，口腔前庭沟粘膜肿胀、压痛、极易扪及波动感。激惹眶下神经出现不同程度的疼痛。
  图2，眶下间隙感染
下颌下间隙感染：临床上较常见。感染发生在颌下三角区，由颌下淋巴结炎所引起者尤多见于小儿。多以下颌下淋巴结炎为早期表现，下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿。脓肿形成后可触及明显波动感。
口底多间隙感染：本疾病发病率较少却为颌周严重感染疾病之一。感染发展较快，侵犯口底多个间隙。临床上分为化脓性和腐败坏死性二种，后者病情更为严重。化脓性病原菌引起的口底蜂窝织炎初期多在一侧，局部特征与下颌下间隙或舌下间隙感染相似。炎症扩散至整个口底时可出现弥漫性肿胀。腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，多表现为软组织广泛副性水肿，严重时可累及胸上部。蜂窝织炎期颌周可出现自发性剧痛、灼热感，颈部皮肤粗糙并呈现紫红色、压痛、明显凹陷性水肿、无弹性。随病情发展可出现口底粘膜水肿、舌被抬高、舌体活动受限，严重者可出现呼吸困难。
  图3，口底多间隙感染
全身症状：
局限的颌周蜂窝织炎且机体抵抗力较强者，全身症状可不明显。严重感染者，尤其是体弱病员可出现明显的全身症状。典型变性表现有：寒战、体温升高、乏力、食欲减退、呼吸和脉搏增快、尿量减少等，化验检查白细胞总数增高，中性白细胞比例上升或有核左移等。如全身反应不能得到有效控制还可能出现全身代谢紊乱，水和电解质平衡失调，肝肾功能障碍，甚者出现中毒性休克及昏迷等症状。
诊断鉴别
检查诊断根据发病因素、临床症状和体征，大多能作出正确诊断。如诊断及时，治疗得当，对缩短病程、防止感染扩散和恶化均有重要意义。感染初期局部会出现红、肿、热、痛等表现，在炎症局限形成脓肿以后，波动感又是诊断脓肿的重要特征。穿刺检查是颌周脓肿重要的辅助检查手段，一般化脓性感染，抽出的脓液呈色稠脓或桃花脓，而腐败坏死性感染，脓液稀薄呈暗灰色常有腐败坏死性恶臭。进行脓液的涂片及细菌培养可确定细菌的种类，必要时可作药敏试验，为选择合适的抗生素提供依据。B超、MRI和CT等检查手段亦可以提供脓肿的大小和位置等辅助信息。外周血检测白细胞总数及白细胞分类计数等也可以辅助诊断颌周蜂窝织炎。
  图4，右侧咬肌间隙及翼下颌间隙脓肿MRI表现疾病鉴别1，智齿冠周炎：急性冠周炎早期，一般无明显全身反应，患者自觉磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞烟、张口活动时疼痛加剧。检查可见阻生牙和磨牙后区肿胀、冠周袋内有脓性分泌物。
2，血管性水肿：血管性水理肿仅有水肿，无红斑，不化脓，无全身症状，消退快。
3，接触性皮炎：有接触史，红斑与接触的致敏物一致，过缘清楚，瘙痒明显，一般无发烧等全身症状。
疾病治疗
局部治疗：
局部治疗方面要注意保持局部清洁、避免不良刺激、减少局部活动。对面部疖或痈不能挤压，以防止感染沿血管向颅内扩散。当有明显脓肿形成，或全身应用抗菌药控制感染无效时需要脓肿切开引流术进行治疗。脓肿切开引流可使脓液、坏死感染物迅速排出，减少毒素吸收同时减轻局部肿胀、疼痛及张力。脓肿张力减小可以降低感染向周围蔓延，防止向颅内、纵隔和血液扩散，避免严重并发症。
颌面部脓肿切开引流术应遵循以下原则：①在设计切口时，应使切口疤痕隐蔽，如颌下区。面部切口可按与皮肤纹理一致的方向切开以减少术后瘢痕；②切口部位最好在脓肿最低部，以利于脓液通畅引流；③脓肿接近口腔粘膜或经粘膜切口能顺利进入脓腔者，均采用口内切口；④切开时应轻柔准确，特别是眶下间隙感染时不能挤压，以免使感染向颅内蔓延。[2]
急性炎症消退后应及时消除诱发感染的因素，如拔除病灶牙，避免感染复发。如出现瘘管长期不愈，则应考虑作瘘道或死骨刮治术。若为囊肿或肿瘤继发感染，应作手术刮治或切除，才能根治。
全身治疗：
全身治疗主要目的在于减轻全身中毒症状，通过抗菌药物消灭致病微生物。抗菌药选择可参考病原菌药敏试验的结果，并足量使用。原则上一种抗生素可以控制的感染，就不任意采用多种药物联合应用；可用窄谱抗菌药的病例不适用广谱抗菌药。临床上上用的抗菌药物包括：青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类等。在抗感染治疗的同时应注意加强全身营养与支持疗法，及时纠正水及电解质代谢紊乱，补充体液等。
疾病预后
局限的颌周蜂窝织炎，在有效抗感染治疗下一般能够控制。如感染发展至脓肿阶段，在局部脓肿切开引流和全身应用抗菌药物治疗下感染一般能够得到控制。如感染病原菌毒力较强或患者自身抵抗力较差时感染可能难以控制，出现严重的局部和全身症状，如败血症、脓毒血症、酸中毒、中毒性休克等，致病菌还可以通过血管感染其他脏器如颅内感染、心肌炎、肺脓肿、心包炎和纵隔脓肿。
疾病预防
养成良好的口腔卫生习惯，保持口腔的卫生，定期进行口腔体检。对龋病、牙周病应及早治疗，以预防和减少颌周牙源性感染的发生。
并发症
颌周蜂窝织炎常见的并发症有败血症、脓毒血症、酸中毒、心肌炎、心力衰竭、颅内感染、中毒性休克、肺脓肿、心包炎和纵隔脓肿。不同的感染部位引发的并发症亦有差异。如眶下间隙由于面部静脉缺少静脉瓣结构，致病菌易沿血管进入颅内，引起颅内感染。口底间隙具有联系胸部纵膈的的筋膜间隙，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，构成了化脓性炎症迅速蔓延的通道。故口底多间隙感染易侵及纵隔和心包。[3-6]