标题：胸腰椎骨折
损伤机制
脊柱受到外力时，可能有多种外力共同作用，但多数情况下，只是其中一种或两种外力产生脊柱损害。作用于胸腰椎的外力包括压缩，屈曲，侧方压缩，屈曲-旋转，剪切，屈曲-分离，伸展。
轴向压缩在胸椎因为生理后凸的存在，轴向压缩应力主要在椎体产生前侧屈曲负荷。在胸腰段主要产生相对垂直的压缩负荷。这将导致终板的破坏，进而导致椎体压缩。在作用力足够大的情况下，将会产生椎体爆散骨折。这样的力量将会导致椎体之后侧皮质的中间部分骨折，这种中心脱位的应力将会导致椎弓根椎体结合部位的骨折，从而导致椎弓根间距增宽，如果有屈曲力量的存在时，将会导致椎板骨折。如果作用力很大时，将会导致后侧结构的破坏。
屈曲屈曲暴力将会导致椎体、间盘前缘压缩，同时椎体后缘产生张应力。后侧韧带可能没有撕裂，但是可能会产生撕脱骨折。在椎体前侧，随着椎体骨折及成角的的增加，作用力在逐渐吸收。中间结构通常保持完整。但是，当后侧韧带和关节囊破坏后，将会产生局部不稳定。如果椎体前柱压缩超过40%-50%，将可能会导致后侧韧带、关节囊的损坏，后期将会出现不稳定及进行性后凸畸形。屈曲压缩损伤伴有中柱结构的破坏将会导致脊柱的机械不稳定，进行加重的畸形，以及神经损害。
侧方压缩侧方压缩的作用机制类似于椎体前侧的压缩损伤，只不过作用力于椎体的侧方。
屈曲-旋转屈曲-旋转损伤机制包括屈曲和旋转两种作用力。如前面所述单纯屈曲外力的作用，主要损伤可能是前侧骨结构破裂。随着旋转暴力的增加，韧带和关节囊结构将会受到破坏，这将会导致前柱和后柱结构的损坏。伴随着后侧关节囊结构和前柱间盘、椎体的破坏，高度不稳定的损伤类型将会产生。在胸椎或腰椎，单纯脱位是很少见的，这决定于关节突的结构。当关节突受到屈曲-旋转暴力作用的时候，关节突发生骨折，继而才可能出现脊柱的脱位。
屈曲-分离屈曲分离损伤最早由Chance在1948年报道，在这种损伤里屈曲轴向前移位（通常靠近前腹壁），脊柱受到较大的张力。椎体，间盘，韧带将会被撕裂或损坏，这可能会导致单纯骨损害。骨与韧带结构同时受损，或者单纯软组织损伤。Chance最先描述了骨损伤类型，骨折从棘突，向前通过椎板、横突、椎弓根，到达椎体。这种单纯的骨损伤通常发生于L1-L3椎体，虽然在早期是急性损伤造成的不稳定，但是其后期的骨愈合能力强，稳定重建好。骨韧带损伤或单纯的软组织损伤通常发生于T12-L2水平，这种损伤应被认为是不稳定的，自行愈合机会很少。
屈曲分离损伤在胸椎和胸腰段可以产生双侧关节突脱位，韧带、关节囊、间盘被撕裂，但前纵韧带通常保留完整；如果轴向屈曲外力足够大，前纵韧带将会被撕裂从而导致严重的不稳定。
剪切
Roaf最先报道了单纯剪切外力的作用机制，其作用机理类似于屈曲-旋转作用。这可以产生脊柱的前、侧、后滑椎畸形。创伤性前滑椎是最常见的损伤类型，常伴有严重的脊髓损伤。
过伸损伤过伸损伤产生于躯体上部向后过伸外力作用。其受伤机理与屈曲损伤正好相反。外力作用于前纵韧带和纤维环的前部，同时后部结构受到压缩应力。这将会导致关节突、椎板和脊突的骨折。椎体的前下部将会发生撕脱骨折，多数情况下这种损伤是稳定的，除非上位椎体相对于下位椎体发生后滑移。
疾病分类
有很多分类方法用以描述胸椎、胸腰段、腰椎骨折。他们多基于损伤机制、影像学特点及稳定性。虽然人类对胸腰椎骨折的分类有了七、八十年的历史，但直到1949年，才由Nicoll提出了两种基本的损伤类型：稳定型以及不稳定型骨折。Holdsworth认识到损伤机制的重要性，并由此将各种形式的损伤归纳为五类。他同时指出了后方韧带复合体在脊柱稳定性方面的重要作用。Whitesides 通过将脊柱比作一个起重机，建立起了双柱理论，并最终形成了损伤机制的分型：抵抗压力的椎体和椎间盘（前柱）就像起重机的机械臂，后方拥有张力的骨性和韧带结构（后柱）则类似于吊索。在脊柱损伤分类研究中，Lob基于尸体脊柱解剖的研究，考虑到伤后的畸形和不愈合，从预后方面进行了脊柱创伤分类的探索。19世纪60年代，汽车安全带的出现引起了对另外一类损伤——屈曲分离型损伤的关注。
Louis 建立了形态学分类系统，即椎体和两侧关节突的三柱概念。此外，他还区分了暂时的骨性不稳定和间盘韧带性损伤后的长期慢性不稳定。
Roy-Camille提出了椎体损伤与椎管内容物的关系，他描述了神经环的结构。他认为神经环结构的损伤与不稳定有关。Roy-Camille 提出的神经环在后来Denis的分类中有了另一个名称，在这分类中，“中柱”成为了一个重要的概念。
Denis认为前柱的后部至少在屈曲不稳方面是与不稳定有关的重要结构。因此他将原来的前柱再分为两柱，即前柱和中柱，称“中柱是除后方韧带结构以外的结构，它的损伤能导致急性不稳定”。Denis的三柱理论在区分脊柱稳定方面取得了明显的进步。Denis的三柱分类系统包括前柱（前纵韧带和椎体、纤维环的前1/2），中柱（椎体、纤维环的后1/2和后纵韧带），后柱包括骨性结构（棘突，椎板，关节突和椎弓根）以及连接的韧带结构（棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和关节囊）。Denis提议当两柱或以上的结构损伤时应当考虑脊柱不稳定的存在，
Denis基于三柱理论，将不稳定分为四类范畴，这包括稳定损伤，机械性不稳定，神经性不稳定，和机械和神经不稳定。Denis将这些骨折分为小骨折和大骨折。小骨折包括单独的关节突骨折、横突骨折、棘突骨折和关节突间骨折。四类大骨折包括压缩骨折、爆散骨折、屈曲分离骨折和骨折脱位。
McAfee及其同事将Denis与White及Panjabi的分类结合起来，根据中柱损伤类型，用CT影像学分析后，建立了一个简化的分类。他们提出中柱的损伤原因有轴向压缩、轴向分离、横向平移，这些损伤可能影响脊柱稳定性。McAfee将损伤分为六类：楔形压缩骨折、稳定的爆散骨折、不稳定爆散骨折、chance骨折、屈曲分离骨折和平移损伤。这套系统是在椎弓根系统出现之前，钩棒在广泛应用的时代。McAfee提出椎体损伤应该通过牵引分离或加压实现脊柱的稳定—在那个年代这是一个重要的观点。
而目前国际上通用的主要分类方法是AO分类（附表）。该分类主要基于脊柱损伤的病理形态学特点及损伤的外力，损伤的类别取决于损伤的病理形态是否一致。损伤类型主要由几个易于认识的影像学特征来判定。因为这种损伤模式能够明确反应损伤的外力或及外力的效应，作为常见的损伤类型（用英文字母表示），三种简单的机制可被分为：（一）压缩外力，它引起压缩性和爆散性损伤（A型损伤）；（二）牵张外力，它引起的损伤伴有横向结构的损伤（B型损伤）；（三）轴向扭转外力，它引起旋转性损伤（C型损伤）。形态学的依据用来将每一主要类型进一步分为不同的亚型（用数字表示），利用更详细的形态学所见可再分为次亚型，甚至可以更进一步的划分，以达到对几乎所有创伤的精准描述。该分类可以用来判断骨折的严重程度及预后，并可以指导治疗方式的选择。胸腰椎骨折(2张)
临床表现
1损伤的局部表现：外伤后局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压痛
2神经损害的表现：伤后躯干以及双下肢感觉麻木，无力，或者刀割样疼痛，大小便功能障碍(无法自行排便或者二便失禁)，严重者可以双下肢感觉运动完全消失。
3合并损伤的表现：腹痛，呼吸困难，休克，意识丧失等
影像学检查
（一）X线片
怀疑胸腰椎骨折时，常规的正位和侧位平片是最基本的检查方法。胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄或消失，则提示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可能，预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可了解椎体的顺列，腰椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与否，有无脱位，局部的后凸角度。
（二）CT
胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面CT比平片更具有明显的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。轴位平面上， CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT可以帮助我们观察脊柱的序列情况，从各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。
（三）MRI
胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI检查可以帮助我们辨别椎间盘损伤，硬膜外血肿，脊髓水肿，软组织损伤情况，这在其他影像学检查时不能替代的。通常 T1像了解基本的解剖结构，T2像反映病理过程和韧带结构；矢状位了解血肿的存在状况及区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有无损伤；轴位T1像评估硬膜外空间，脊髓，和椎间孔等结构。
治疗原则
（一）、保守治疗：仅限于A1及A2型骨折，其指征为
1、无神经病损者
2、脊柱三柱中至少两柱未受损
3、后凸角度小于20°
4、椎管侵占小于30%
5、椎体压缩不超过50% 
保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的缓解，接着应用支具固定10～12周，并逐步进行功能锻炼。
（二）、手术指征为
1、有神经损伤
2、所有C型骨折
3、A3型及B型中成角超过30°、椎体压缩超过50%、椎管侵占超过30%
4、MRI证实有椎间盘损伤
与支具外固定或者卧床治疗相比，手术治疗有几方面的优点。首先，对于那些不能耐受支具或者卧床的患者可以提供即刻的稳定。在一个多发创伤的患者，长期的卧床将可能会产生严重的危及生命的并发症。及时的外科手术稳定可以允许患者早期坐起和康复治疗；其次，外科手术可以很好的恢复脊柱的序列，纠正畸形；最后，解除对神经系统的压迫。一些文献报道手术减压稳定可以增加神经损害的恢复几率，减少康复所需时间。
外科手术的主要目的是神经减压，以利于神经功能的最大程度的恢复。减压可通过前路，后路，后外侧，经椎弓根入路，非直接方式，或以上两种方式的结合。突入椎管的骨块对神经的压迫可以通过间接的方法，即通过后侧器械（哈氏棒，CD棒等椎弓根钉）来实现，这些技术使用器械的牵张力及完整的后纵韧带牵拉将突入椎管的骨折块复位达到减压目的。也可以通过直接的侧前方或前方入路切除骨块来解除压迫。
外科手术的另一个目的是要重建脊柱的稳定性，将脊柱曲线恢复到正常序列，任何脊柱内固定系统要实现这个目标都要能够对抗脊柱的移位和纠正不稳定，现代的内固定设计无论前路还是后路都可以在尽量短的内固定节段上提供脊柱强有力的稳定支持。
（三）、手术目的
1、为脊髓恢复创造最佳条件
2、恢复和维持脊柱的高度和曲线
3、减少脊柱活动度的丢失
4、保持脊柱的稳定性 
5、坚强固定以利早期护理和康复，
6、防止创伤后后凸畸形及神经病损
（四）、手术的时机
对脊髓或马尾损伤的患者进行手术干预(减压和稳定)的时机还不十分明确。尽管人体临床研究没有足够的证据，但是可能存在一个重要的时间窗(可能<3 h)，在该时间窗内减压可能会促进脊髓神经功能的恢复，改善预后。在犬类动物身上，脊髓的早期减压形成再灌注对神经功能的恢复非常重要，在脊髓损伤的1～3 h内进行减压可以恢复神经电生理活动。多数学者同意当存在进行性神经损害加重是急诊手术的适应症。急性外伤导致脊柱畸形、脊髓损伤的患者应当急诊接受手术，以恢复脊柱序列，给脊髓恢复创造最大的可能性。在那些完全脊髓损伤或静止的不完全脊髓损伤，一些学者认为应当延迟几天手术以减轻脊髓的水肿，而另外一些学者支持早期手术稳定。然而，迄今为止唯一的一个脊髓损伤临床前瞻性随机对照研究发现，在损伤早期(3 d内)或晚期(5 d后)施行手术，神经功能的恢复并没有显著差别。有研究表明，如果胸腰段脊髓受压持续存在，即使是在损伤晚期才进行减压，也有利于改善神经功能。因后路手术是通过韧带整复缓解椎管压迫的一项间接减压方法，故在创伤早期能更顺利地进行。在伴有四肢长骨骨折的脊柱骨折患者早期手术可以避免患者卧床产生的并发症，如肺炎，褥疮等。[1-2]