标题：急性细菌性脑膜炎
疾病简介
  急性细菌性脑膜炎
虽然许多细菌都能引起脑膜炎，但最常见的菌种是脑膜炎双球菌和肺炎双球菌。病人的年龄，头部外伤伴脑脊液漏的病史以及免疫功能状态等等因素有助于预测致病的细菌。 
在人群中有5%左右的人在其鼻咽部可找到脑膜炎双球菌，可以通过呼吸飞沫与密切接触传播。由于不明的原因，在带菌者中只有一小部分人会发生脑膜炎。脑膜炎双球菌性脑膜炎最常发生于1岁以内的婴儿中。它也可以在密集生活的人群中(如军营，寄宿学校)发生流行。在成人中，肺炎双球菌是脑膜炎最常见的病因。在慢性酒精中毒，慢性中耳炎，鼻窦炎，乳突炎，闭合性头部外伤伴脑脊液漏，复发性脑膜炎，肺炎双球菌性肺炎，镰状细胞性贫血以及无脾症病例中，特别容易发生肺炎双球菌性脑膜炎。
过去，B型流感嗜血杆菌所致的脑膜炎是1个月以上的儿童中最常见的脑膜炎，但预防接种已使其发病率呈现戏剧性的下降。在成人中，B型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎少见，除非有易感因素存在(例如，头部外伤，免疫功能缺陷)。
革兰氏阴性菌脑膜炎(以大肠杆菌与克雷白杆菌-肠杆菌最为多见)可见于免疫功能缺陷的病人，中枢神经系统外科手术或外伤后，菌血症(例如，老年人中对泌尿生殖器官的操作)，或医院环境内的感染。葡萄球菌性脑膜炎可见于穿通性头部创伤(常为混合性感染中之一)，菌血症(如来自心内膜炎)，或神经外科手术操作。利斯特菌属所致的脑膜炎可见于任何年龄组，特别在慢性肾功能衰竭，肝脏疾病或器官移植以及正在接受肾上腺皮质激素或细胞毒性药物治疗的病例中。大肠杆菌或乙型链球菌引起的脑膜炎在2岁以内的儿童中发病率高，尤其是在1个月以内的婴儿中。
病理病因
  急性细菌性脑膜炎可以通过以下途径到达脑膜：血源传播；由邻近感染病灶的扩展(例如鼻窦炎，硬膜外脓肿)；或脑脊液与外界的沟通(例如，由于脊髓脊膜膨出，脊髓皮窦，穿通性外伤或神经外科手术)。对脑膜炎双球菌，B型流感嗜血杆菌和肺炎双球菌菌落的成功形成以及随脑脊液的播散来说，起关键作用的是细菌的表面结构；例如，脑膜炎双球菌表面有特殊化的毛能使其与鼻咽部的细胞结合并被转运经过粘膜屏障。 
在血流中，细菌荚膜能抵制嗜中性白细胞，网状内皮系统细胞与补体经典途径成分的攻击。脉络丛是中枢神经系统炎症一个早发部位，脉络丛内存在针对细菌表面特殊化毛与其他表面成分的受体，促使细菌能顺利进入脑脊液循环。由于脑脊液中抗体，补体与白细胞相对缺乏，细菌感染得以活跃。细菌表面成分，补体(如C5a)以及炎症性细胞因子(如肿瘤坏死因子，白介素-1)能吸引嗜中性白细胞进入脑脊液，不断增长的渗出物(在颅底脑池中特别稠密)可造成颅神经的损害，阻塞脑脊液循环通路(引起脑积水)，并诱发血管炎与血栓性静脉炎(造成缺血)。渗出物所产生的花生四烯酸代谢产物与细胞因子能损伤细胞膜并破坏血脑屏障，导致脑水肿。缺血性脑损害与抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)可使脑水肿进一步加重。颅内压上升，血压下降(感染性休克)，病人可死于全身性并发症或大面积脑梗死。
症状体征
  急性细菌性脑膜炎在急性脑膜炎的典型症状即发热，头痛，颈项强直与呕吐出现之前，往往先有前驱的呼吸道感染或咽痛。成人可在24小时内陷入重危病态，儿童的病程进展甚至可以更短。在较大的儿童与成人中，意识状态从易激惹，错乱，昏沉，木僵，逐步发展到昏迷。可出现抽搐发作与颅神经病变。常发生脱水，而血管性虚脱可导致休克与Waterhouse-Friderichsen综合征，尤其多见于脑膜炎双球菌败血症时。由于脑梗死的发生，可以出现偏身轻瘫与其他局灶性障碍，但是在疾病早期出现这些局灶性障碍的情况是相对少见的，如有出现应怀疑到脑脓肿，细菌性心内膜炎伴细菌性栓塞造成的局灶性缺血或癫痫发作后的Todd瘫痪。 
在3个月至2岁的婴儿中，症状与体征较难预料。发热，呕吐，易激惹，抽搐发作，尖声哭闹以及囟门膨起或绷紧均属常见；可能不见颈项强直。在婴幼儿中，可在数日后发生硬脑膜下积液，其典型体征是抽搐发作，持续发热与头围增大。通过冠状缝穿刺，可取得蛋白质含量高的硬膜下腔积液。
诊断方法
  急性细菌性脑膜炎由于急性细菌性脑膜炎，尤其是脑膜炎双球菌性脑膜炎，可以在数小时内引起生命死亡，必须及早作出正确诊断并进行紧急治疗。当怀疑到细菌性脑膜炎时，应立即给予抗生素治疗，不必等待脑脊液的化验结果才行事。 
应检查病人的头部，耳朵以及皮肤有无感染源。瘀点状或紫癜性皮疹可发生在全身性败血症中，但若有新发病的头痛，精神错乱或脑膜刺激体征，则应考虑为脑膜炎双球菌性脑膜炎，除非经过证实为其他疾病。要检查整个背脊部的皮肤，有无微凹处，窦洞，痣或毛丛，提示有先天性畸形后者与蛛网膜下腔可能有所沟通。在脑膜炎双球菌或流感嗜血杆菌性感染中，关节，肺和鼻窦都可受到波及。
将仰卧病人的颈部突然向前屈曲，会引起双侧髋部与膝部不自主的屈曲(Brudzinski征)。将屈膝位的下肢，在膝部伸直，会引起强力的被动性抗拒(Kernig征)。这两种脑膜刺激征的产生是由于运动神经根在受牵引拉紧时，在经过发炎的脊膜处引起刺激所致。可以出现单侧或双侧的巴宾斯基征。也可出现颅神经的体征(动眼神经或面神经瘫痪；以及偶见的耳聋)。
应立即进行腰穿，但只有在CT排除颅内占位性病变之后才可进行；如有脑脓肿或其他占位性病变存在，腰穿可激发神经症状急性的恶化。应将脑脊液作涂片等检查并作培养。在3个月至2岁的婴儿中，如发生原因不明的发热，病儿出现进行性加重的易激惹或倦怠，进食差，呕吐或有抽搐发作或有脑膜刺激征，则有适应证进行腰穿作脑脊液检查。如在涂片检查中未看到致病细菌，应用乳胶凝集反应测试脑脊液中细菌性抗原(针对脑膜炎双球菌，B型流感嗜血杆菌及肺炎双球菌的测试盒有广泛供应)有时候能作出快速诊断。这些试验对未经彻底治疗的脑膜炎病例特别有用，因为脑脊液培养结果往往阴性。不过不同实验室各种测试的灵敏度与准确性变动不定，因此一次阴性的结果不能排除细菌性脑膜炎。多聚酶链反应(PCR)技术能帮助脑膜炎双球菌性脑膜炎的快速诊断，当培养结果阴性时也有用。
寻找感染源也应包括血，尿，鼻咽与呼吸道分泌物以及皮肤病变括拭的细菌培养检查。弥漫性血管内凝血(DIC)是脑膜炎一个常见的并发症，其特征是凝血酶原时间与部分凝血激酶时间的延长，血小板减少，纤维蛋白原降低与纤维蛋白降解产物增高。还应对血清钠与尿钠以及血清与尿的渗透度进行监测，以防抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)的发生。 
CT扫描可能正常，或显示脑室缩小，脑沟影消失以及大脑半球凸面有造影剂增强现象。应用钆(gadolinium)增强的MRI能更好地显示蛛网膜下腔内的炎症。应仔细审视有无脑脓肿，鼻窦炎，乳突炎，颅骨骨折以及各种先天性畸形。在较后时期可发现静脉性梗塞或交通性脑积水。  急性细菌性脑膜炎
实验室检查
（1）血象：周围血白细胞明显增高，中性粒细胞占优势。
（2）脑脊液：脑脊液浑浊，细胞数可达10×106/l以上，多形核白细胞占优势，蛋白质升高，糖及氯化物明显降低。抗菌治疗前，脑脊液涂片染色镜检，约半数病人的白细胞内可见致病细菌。
（3）细菌培养：在抗菌药物治疗前取脑脊液进行细菌培养及药物敏感试验。可资确诊和帮助选择抗菌药。但需时较长，不能及时得到结果。
（4）快速病原菌检测：①免疫荧光试验。以经荧光素标记的已知抗体检测脑脊液，可快速检出致病菌，其特异性及敏感性均较佳。②酶联免疫吸附试验（elisa）。可用已知抗体检出待定抗原（致病菌），特异性及敏感性均好。③对流免疫电泳。用已知抗体检测脑脊液中致病菌的某些可溶性抗原。
疾病治疗
实验室血象检查白细胞数明显增高，分类以中性粒细胞为主。脑脊液检查典型改变为压力增高，外观混浊，白细胞总数明显增加，且以中性粒细胞为主，生化检查糖含量减低，蛋白质含量增多，脑脊液涂片可找到病原菌，细菌培养阳性。血培养也是确定病原菌的重要检查。脑脊液的特殊检查，如用特异性的对流免疫电泳法、乳胶凝集法或间接酶联免疫吸附法，可以较快地测出存在于脑脊液中的脑膜炎双球菌、肺炎球菌或流感杆菌。用鲎珠溶解物试验测得脑脊液内存在的内毒素，可间接证实革兰氏阴性细菌。 
本病起病急，病死率高，后遗症多，应强调早期诊断和及时有效的治疗。在诊断过程中，还应注意与流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎的鉴别诊断。
1.抗菌治疗各种致病菌对抗生素的敏感有差别，按不同化脓性细菌分述于下。
（1）肺炎双球菌性脑膜炎：依次可选用青霉素，成人剂量为1200万~1600万u，静脉滴入，1次/日或分2次，静脉滴注：氨苄西林(氨苄青霉素)6g~8g，分2次静脉滴注。对青霉素过敏或不宜应用者，可选用氯霉素2g,静脉滴注，2次/日。对青霉素和氯霉素有耐药者，可用阿米卡星(丁胺卡那霉素)200mg，静脉滴注，2次/日;或头孢噻肟2g~4g，静脉滴注，2次/日。还可选择以上药物联合应用。
（2）流行性感冒嗜血杆菌b型脑膜炎：可选用氨苄西林或头孢噻肟，剂量同前。
（3）葡萄球菌脑膜炎：单一抗生素疗效欠佳，故多联合用药。如苯唑西林钠与红霉素、氯霉素联合应用；万古霉素与头孢菌素、利福平联合应用。  急性细菌性脑膜炎
（4）链球菌脑膜炎：多用大剂量青霉素400万~600万u，静脉滴注，2次/日。
（5）大肠杆菌脑膜炎；成人甚少见。均需联合用药，如阿米卡星（或庆大霉素）与氨苄西林联合应用；庆大霉素与氯霉素联合应用。化脓性脑膜炎抗菌治疗不宜过早停药。一般待脑脊液培养转阴后2周停药较好。有些药物的毒副作用较严重，如氯霉素对造血系统的抑制，卡那霉素对听神经有损害等，均须严格观察，如有毒副作用，则应立即停用，换用其他药物。
2.对症处理及时采取措施降低颅内高压，控制惊厥，抗休克处理均很重要。化脓性脑膜炎时是否应用糖皮质激素治疗尚有争议，可以认为，在抢救重症化脓性脑膜炎时应用，有助于降温、降颅压、减轻感染中毒症状，而其弊端相对较少。
预后措施
及早开始的抗生素治疗与支持性治疗使急性细菌性脑膜炎的死亡率降低到10%以下。不过，若治疗延迟，或发生在老年人或新生儿中，则脑膜炎往往致命。周围血象中白细胞计数的降低是预后不良的标志。持续的白细胞减少症，治疗的延误以及Waterhouse-Friderichsen综合征的发生都使存活的机会减少。幸存者偶尔可表现出颅神经受损或脑梗死的体征，反复的抽搐发作，或精神发育迟缓。
在脑膜炎双球菌性脑膜炎发生流行时，为防止在密集人群中发生流行，可应用脑膜炎双球菌疫苗。病人家属，医护人员或其他与病人有密切接触者都应采取预防性治疗，利福平连用48小时(成人600mg，每12小时1次；儿童10mg/kg，每12小时1次；＜1个月的婴儿，5mg/kg，每12小时1次)。米诺环素(minocycline)不太适宜作预防性用药，因为可引起前庭功能不良反应。针对B型流感嗜血杆菌的疫苗可保护年龄只有2个月的婴儿。与B型流感嗜血杆菌性脑膜炎病例有过密切接触的儿童与成人都应接受口服利福平的治疗，20mg/(kg.d)(每天总量不得超过600mg)，连用4天。[1]