标题：咽白喉
疾病名称
咽白喉
疾病分类
耳鼻喉科
疾病概述
  咽白喉　　咽白喉为白喉杆菌引起的急性传染病，潜伏期短，传播较快，患者多是1-7岁儿童。本病以咽部粘膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血症为主要特征。轻型者发病较缓，全身不适，体温38℃左右，轻度咽痛。重者发病较急，咽痛剧烈，可有高热、烦躁、呼吸急促、发绀及循环衰竭等症。咽部检查见扁桃体肿大，表面覆有灰白色假膜，范围超出扁桃体之外，假膜多较厚，不易剥离，若强行剥离，遗留出血创血。严重者假膜迅速扩大，常波及悬雍垂、软腭、咽后壁、颊粘膜、舌、唇或整个口腔，并可蔓及鼻、喉、气管、中耳及眼等处。
疾病描述
  呼吸道　　白喉是由白喉杆菌引起的呼吸道急性传染病，主要通过空气飞沫直接传播，其次为间接传染，即通过使用染菌的手巾、食具、玩具、书报等。白喉常见于秋冬和春季期间，多发生于10岁以下儿童，以2-5岁发病率最高，我国自解放以来重视预防接种工作，故目前已很少见。
临床变现
为白喉中最常见者，按症状轻重，可分2种类型。  咽白喉的假膜　　（1）局限型：全身症状可能有发热、乏力、不适等。局部症状较轻，有轻度咽痛，一侧或双侧扁桃体上出现灰白色假膜假膜可能超越腭弓，覆盖软腭、悬雍垂或咽后壁，假膜不易擦去，强行分离，侧留下出血伤面，假膜细菌涂片检查或培养，均可查得白喉杆菌。 
（2）中毒型：起病较急，假膜迅速扩展，并较快出现全身中毒症状，如合并链球菌感人，常有高热、局部扁桃体、悬雍垂、软腭等组织重度肿胀，颈淋巴结肿大，甚至使颈部增粗如“牛颈”。
症状体征
白喉的诊断主要依靠病史和临床症状患者大多未接受过白喉预防接种，有与白喉病人接触史，临床表现有假膜且不易和粘膜下组织分离。鼻、咽有假膜者可作涂片如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉；若培养找到白喉杆菌，则诊断基本上可以肯定。如培养阳性而临床诊断有怀疑时应作细菌毒力试验，以助鉴别。早期治疗极为重要凡临床症状提示白喉可能性大者，可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗。培养阴性者不能完全除外白喉
白喉杆菌在易感者的上呼吸道（通常为咽部）粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖分泌外毒素。外毒素渗入局部及周围组织，引起组织坏死和急性假膜性炎症从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白，将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成假膜；假膜呈灰白色边缘较整齐，假膜与粘膜下组织紧密粘连，不易拭去少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面。喉、气管及支气管粘膜上皮具有纤毛形成的假膜和粘膜粘连不紧，易从气管切口处喷出。 白喉外毒素来自局部吸收后经淋巴和血液散布于全身各组织，与细胞结合引起病变，其中以心肌末梢神经最敏感，肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关咽部最易吸收，扁桃体次之，喉及气管最少假膜越广泛，吸收的毒素量也越大。毒素和组织结合开始时尚松弛时间越长结合越牢固，也就不易为抗毒素所中和。白喉杆菌一般停留于局部病灶不进入血行，偶可到达局部淋巴结。 
  心血管结构早期心肌呈水肿浊肿及脂肪变性，继而有多发性、灶性坏死细胞浸润及肌纤维断裂。心传导束亦可有病变，末梢神经呈中毒性神经炎神经髓鞘呈脂肪变性，神经轴随后断裂，以眼腭、咽、喉及心脏等神经的损害为最常见肾有浊肿，肾小管上皮脱落。肝有脂肪浸润和肝细胞坏死肾小腺充血、浊肿，偶可见小出血点
白喉可分为四种类型其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。
（一）咽白喉
1.轻型发热和全身症状轻微扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意。
2.一般型逐渐起病有乏力、胃纳差、恶心呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜
3.严重型扁桃体和咽部水肿充血明显。假膜在12～24小时内蔓延成大片。除扁桃体外并波及腭弓、上腭、悬雍垂咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味颈淋巴结肿大，甚至可出现淋巴结周围炎，颈部肿大如“牛颈”咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安呼吸急促、面色苍白、呕吐脉细速、血压下降，或有心脏扩大心律失常，亦有出血、血小板降低等危重症状 （二）喉及气管支气管白喉大多由咽白喉扩散至喉部所致亦可为原发性。多见于1～5岁小儿。起病较缓伴发热，咳嗽呈“空空”声，声音嘶哑甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”，患者呈现惊惶不安和紫绀喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成
（三）鼻白喉少见指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可单独存在或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿原发于鼻部者较多。病变范围小，全身症状轻微主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄常为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。
（四）皮肤或伤口白喉（cutaneousofwounddiphtheria）不多见系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。本型症状虽不重，但病程迁延且易于传播白喉。
（五）其他外阴脐、食管、中耳眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜，常伴继发感染全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。
疾病病因
白喉杆菌（corynebacterium diphtheriae）具明显的多形性呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两  消毒端常见异染颗粒按细菌的形态生化特性、菌落及毒力的不同，白喉杆菌可分为重型中间型和轻型，其出现的频率在不同地区、不同时期均各异白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的β-噬菌体（lysogenic β-phage）有关，此噬菌体带有形成毒素的基因符号TOX+在溶解期时，此种噬菌本的循环DNA整合进入宿主细菌的基因物质中去，结果宿主细胞可以有合成毒素多肽所需要的基因已知进入溶解循环的噬菌体，破坏宿主细胞释放新的β-噬菌体。白喉杆菌中也有因为缺乏溶解素噬菌体因而不产生外毒素的对此类白喉杆菌可以经过产生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌体感染infection with the lysogenic TOX+）使之成为可以产生毒素在自然界中也可有此类现象，但在西方还不多见。用Elek's试验可以在体外检测白喉杆菌的毒力假白喉杆菌和类白喉杆菌形态与白喉杆菌相似，存在于鼻咽部，但不产生外毒素也无致病性，可进行毒力试验加以鉴别。 
白喉杆菌在衣服床单上可生存数天至数周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月易被消毒剂杀死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分钟，煮沸1分钟或加热至60℃10分钟都可灭菌。
病理生理
白喉杆菌传染后所发生的病理变化，可分局部与全身两种。 
1、局部病变 白喉杆菌侵入人体组织后产生一种外酶素，损害粘膜上皮细胞，发生坏死，纤维素及白细胞渗出，纤维素凝固后，形成一层假膜，白喉杆菌在假膜下繁殖滋长，产生更多外霉素，所致病损扩大，假膜向四周蔓延，喉部假膜附着较松，有时可咳出。 
2、全身病变 白喉外毒素进入血液出现全身重度现象，可引起重度性心肌炎，肾炎、周围神经炎或脑神经损害。
诊断检查
根据病史，症状及体征，结合细菌学检查，诊断多无困难，但一次检查阴性并不能排除本病，并重复多次，必要时可行锡克试验及毒力试验，以求早期确诊，如临床表现疑似白喉，也不一定等待化验证实，可先行治疗。
治疗方案
1、患儿应严格隔离，注意口腔及鼻部护理。
2、注射白喉抗毒素及青霉素，抗毒素的剂量应根据病情轻重和假膜范围而定，一般可用2万—4万单位，重者6万—10万单位，必要时可重复注射一次，青霉素有消灭白喉杆菌和防止继发感染的效果，宜及早足量使用。
3、有呼吸困难和喉阻塞症状者，应及时施行气管切开术。
4、密切注意心脏情况，如有心肌损害，患儿应卧床休息3—6周，并请儿科医师协同处理。
5、对白喉杆菌带菌者，应先予青霉素或红霉素治疗，如细菌培养持续阳性，可考虑切除扁桃体。
用药安全
本疾病患者多是1-7岁儿童。
1、禁鱼腥、辛辣等刺激性食物。宜进高热量、高蛋白、高营养的食物，并多食米汤、青菜、2、豆腐等清淡、容易消化者。
3、对患者的住处、衣服、用具，均须严格消毒。
4、患者发热时，要绝对休息。
5、保持大便通畅。
6、病室空气要保持新鲜，但不能直接吹风。
预防
1、3~5月龄婴儿，每月接受百、白、破三联疫苗一针，共3针为初免。1岁半至2岁时再加强1针。7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫。
2、白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂（来苏）或石炭酸处理1小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫。
3、集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。
检查化验
血白细胞总数一般在1万～2万之间中性粒细胞百分比增高。鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌毒力试验呈阳性。
鉴别诊断
（一）咽白喉需和下列疾病鉴别
1.急性扁桃体炎起病急热度高，扁桃体红肿，咽痛明显；分泌物较薄色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落
2.鹅口疮热度不高有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松易剥离。病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著
3.溃疡膜性咽炎咽部有坏死性溃疡和假膜常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。
4.传染性单核细胞增多症扁桃体上有白膜消退慢。涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性
（二）喉白喉需和下列疾病鉴别
1.急性喉炎儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困难由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认；如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断 
2.气管内异物有异物吸入史当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。
（三）鼻白喉需和下列疾病鉴别
1.鼻腔内异物常为一侧性检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。
2.先天性梅毒常伴有其他梅毒症状鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。
并发症
白喉毒素虽然可以累及全身细胞但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹偶尔也可发生中毒性肾炎。
心血管结构
（一）心血管系统 
1.周围循环衰竭表现为恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害可使循环衰竭症状加重。
2.心肌炎一般出现于病程第2周表现为乏力、面色苍白、呼吸困难心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡必须密切观察，及时治疗。
有人把白喉心肌炎分为早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）两种类型早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡；晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现
（二）周围神经麻痹表现为弛张性瘫痪多发生在病程的3～4周。以软腭瘫痪最常见，语言呈轻微鼻音吞咽流质时从鼻孔呛出，悬雍垂反射消失。其次为眼肌瘫痪出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜。四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪但很少见。脑脊液一般无异常发现。
（三）中毒性肾病很少见主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿
白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。
治疗用药
一 一般治疗  患者应卧床休息和减少活动一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生
二 抗生素治疗  抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg/（kg·d 分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄青霉素利福平等也可能有效。
三 抗毒素治疗  抗毒素可以中和游离的毒素但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u；假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u；喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用阳性者按脱敏法给予。
三磷酸腺苷
四 心肌炎的治疗  患者应卧床休息烦躁者给以镇静剂。可用强的松20～40mg/天，分四次口服症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP 20mg，辅酶A50u溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作静滴。 
五 神经麻痹的治疗  吞咽困难者用鼻饲
六 喉梗阻的治疗  对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜
七 白喉带菌者的处理  先作白喉杆菌毒力试验阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行
预防保健
3、4、5月龄婴儿，每月接受百白、破三联疫苗一针，共3针为初免1岁半至2岁时再加强1针。7岁和  消毒15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫
白喉患者应及时隔离和积极治疗隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂（来苏）或石炭酸处理一小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫 
集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素②培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理。③培养和毒素试验均阴性者可解除留察④培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种