标题：准分子激光角膜屈光手术
角膜表面切削术
准分子激光角膜表面切削术（PRK）是眼科最先应用激光矫正屈光不正的手术方法。近年来的LASIK和LASEK都是在PRK手术基础上发展的。
手术方法(1)麻醉：表面麻醉，结膜囊滴表面麻醉剂2-3次。
(2)去除角膜上皮：可选用三种方法之一：①机械方法：用角膜上皮刀刮除角膜；②激光方法：用准分子  准分子激光激光治疗性角膜切削程序直接照射角膜中央区表面，均匀切削角膜上皮。③化学方法：用4%可卡因或20%酒精棉片，覆盖于角膜表面约15秒，松解角膜上皮与其下的连接，使之脱落。
(3)激光切削：根据患者角膜、瞳孔和屈光状态等，设置激光切削的各项技术参数。切削过程可使用自动跟踪系统，保证切削中心不偏移。
(4)术后处理：角膜上皮愈合后开始局部应用低浓度皮质类固醇类药物。一般疗程：第一个月每日4次，以后逐月递减一次，最后一个月隔日一次共用1-4个月。视患者的角膜愈合类型、视力恢复情况和术后的屈光状态调整用药。
手术并发症①光学切削区偏中心：是主要的并发症，切削中心偏离瞳孔中心0.5mm以上；②不适感及疼痛；③角膜上皮愈合延迟；④角膜上皮下雾状混浊；⑤屈光度欠矫正或过矫；⑥屈光度回退；⑦皮质类固醇性高眼压；⑧角膜感染；⑨病毒性角膜炎复发等。
术前检查事项
(1)术前3~4周内请勿戴硬质隐形眼镜，术前1~2周内请勿戴软质隐形眼镜。
(2)术前1~3天内请遵医嘱每天滴用抗菌素眼药水(A、术前3天，4次/日;B、术前2天， 6次/日;C、术前1天，10次/日;每次1滴即可);未经医生许可，请勿自用其他药物。
(3)术后是否正确滴用眼药对于视力的恢复和稳定非常重要。
(4) 手术当日内请勿用任何化妆品和香水，勿将金银宝石等饰品、手机等带入手术室。
(5) 术前适当进食易消化食物，请勿空腹或过量进食。
(6) 术前一日请洗头、洗澡、剪指甲，做好个人卫生;术前练习平卧位，双眼睁大，注视上方目标，固视1分钟，不挤眼。
(7) 安排一位亲友陪同前来手术并在术后护送回家，勿带小孩随行。
(8) 为了术后使眼睛得到很好的恢复，故不宜在工作繁忙时接受手术。
眼科医院近视准分专家提醒：
a.滴眼药时药液不宜直接滴在角膜上，请勿用力闭眼，以防药液外溢，也勿使瓶口碰到眼睑、睫毛或其他物品，以免污染。
b. 若医生嘱咐滴用两种以上眼药水时，不同的眼药水应交替点滴，每次间隔10分钟，每次使用前应将眼药水摇匀。
原位角膜磨镶术
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）是先在角膜上用特制的显微角膜板层刀作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光。由于手术不破坏角膜上皮及前弹力层，可以避免减少PRK术后的一些并发症，如角膜上皮下雾状混浊、屈光回退等，术后无明显的眼部不适、视力恢复快、屈光状态稳定，因此目前已经成为准分子激光矫正治疗屈光不正手术中开展最多、最为广泛的术式。
术前评估需要特别注意的问题是：①角膜表面形态；②中央角膜厚度；③术前睑裂大小及眼球暴露程度；④角膜上皮及基底膜健康状况；⑤干眼症的评估；⑥眼底视盘及周边视网膜检查；⑦眼压测量。
手术设计屈光度矫治参数的设计直接影响到激光矫正的精确性。欲矫正相同的屈光度，在不同地区（海拔、温度、适度）及手术室环境、不同的激光机、不同激光的切削直径，都有各自不同的设计与修正。需要术者根据一定的实践积累，参照前期手术结果，最终摸索出一套符合本地、本激光机的参数。此外，不同的患者，由于年龄、职业的差异，对于术后裸眼视力有不同的需求，术者应根据患者的不同情况作相应的调整，即准分子激光矫治参数的个体化设计。
手术步骤①表面麻醉；②机械式微型角膜板层刀或飞秒激光制作角膜瓣；③激光切削；④角膜瓣复位。[1]
术中并发症（1）微型角膜板层刀相关并发症：①角膜瓣过薄或破损；②“纽扣孔”是指刀片部分切入角膜基质层，而部分未切入，角膜瓣中央区变薄形成圆形或条状破孔；③角膜瓣过小，当角膜直径小于激光切削直径时则为角膜瓣过小；④不完全角膜瓣；⑤角膜瓣蒂断离（游离角膜瓣）；⑥角膜瓣边缘出血；⑦角膜瓣偏中心；⑧角膜上皮损伤；⑨误装刀具造成角膜切穿。（2）准分子激光切削相关并发症：①光学切削区偏中心；②不规则切削。
术后并发症①角膜瓣移位或丢失、角膜瓣褶皱、角膜瓣下异物残留；②弥漫性层间角膜炎又称为非特异性弥漫性层间角膜炎或撒哈拉综合征；③感染性角膜炎；④角膜瓣下上皮细胞内生或置入；⑤角膜瘢痕；⑥LASIK所致神经营养性上皮病变；⑦屈光回退、过矫和欠矫；⑧不规则散光、眩光、光晕及单眼多视症；⑨视网膜并发症，包括视网膜脱离、视网膜下出血及黄斑裂孔等；⑩最佳矫正视力下降等。
上皮下角膜磨镶术
准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）是介于LASIK和PRK之间的一种手术，其操作包括制作一个角膜上皮瓣，在完成激光切削后将上皮瓣复位。LASEK的优点在于避免LASIK制作角膜瓣中可能产生的并发症，缩短PRK术后角膜上皮愈合时间、减轻病人的疼痛反应及角膜上皮下雾状混浊的程度。但由于其操作时间相对较长，如术中发生上皮瓣破损或高度水肿则相当于仍是PRK手术，而且术后视力恢复及屈光力稳定速度比LASIK慢。因此，目前主要适用于角膜比较薄、职业特点容易产生眼部外伤而导致角膜瓣移位或其他不宜进行LASIK的屈光不正患者。
角膜屈光手术的种类
PRK准分子激光角膜切削术
手术的原理为应用准分子激光切削角膜中央前表面，即除去上皮层的前弹力层和浅层基质，使角膜前表面弯曲度减少，曲率半径增加，屈光力减低，焦点向后移至视网膜上，达到矫正近视的效果，这好比在自己的角膜上磨制一副近视眼镜片一样。因术后疼痛、需长期用药及易回退等原因已逐渐被LASIK替代。
LASIK准分子激光角膜原位磨镶术
手术原理是先采用自动微型角膜板层系统在角膜表面制作一带蒂的板层角膜瓣，翻转角膜瓣后，应用准分子激光电脑控制多步分区进行角膜基质内切削，最后将角膜瓣复位。这种方法保留了角膜上皮和前弹力层的完整性，用193纳米准分子激光切削角膜基质，避免了术后雾状混浊的发生。这种手术设备精密昂贵，要求较高的手术技法及无菌的手术环境，在条件较好的大医院才能够开展。目前LASIK已经成为最常用的屈光手术方法，在世界范围内得到广泛的应用，为许多近视和远视患者摘掉了眼镜。本技术适合于1400度以内近视患者。 
PRK因术后疼痛、需长期用药及易回退等原因已逐渐被LASIK替代。 
其中Torsion Lasik简称TK，中文译名为虹膜识别旋转定位+波前像差引导的准分子激光近视手术，是传统激光近视手术的飞跃。目前国内能开展这种手术的屈指可数。[2]
LASEK准分子激光角膜上皮磨镶术
LASEK是更新一代的准分子激光手术方法。与LASIK的 不同之处在于，它不是用显微角膜刀来做瓣，而是用 角膜上皮环钻切出一个厚度为60-80微米，直径8-10毫 米，蒂的弧度为30度的上皮瓣，掀开上皮瓣后用准分子 激光进行原位磨镶来改变。
EPI-LASIKEPI－LASIK是在LASEK的基础上发展起来的一项崭新的屈光手术技术，融合了LASIK和LASEK两种手术方式的优点，正在受到越来越多的屈光手术医师的重视。EPI－LASIK技术采用特制的角膜上皮刀，制作的角膜上皮瓣厚度仅60～80微米，完全由机械控制，比起EK手术更加精密，制作的上皮瓣特别平整，而且完全不需要使用酒精。完成激光切削后将上皮瓣复位，手术即告完成。患者术后一周左右需要佩戴角膜接触镜，以防止超薄的上皮瓣移位。术后痛感较LASIK类手术要稍强，但优于LASEK类手术。
手术种类、收费及说明
序号
手术方式
手术费
检查费
费用合计
说明
1PRK26003002900采用球面激光扫描技术，最原始手术方式，现在基本被淘汰。2LASIK35003003800采用球面激光扫描技术，正常角膜厚度者。3LASEK37003004000采用球面激光扫描技术，角膜偏薄无法做LASIK者。4自然P值LASIK44006005000采用非球面激光扫描技术，保持术后眼角膜外表面原有的非球面自然形态，节省角膜，避免眩光和夜视力问题，提高视觉质量。5自然P值LASEK46006005200采用非球面激光扫描技术，高度近视或角膜薄不能做P值LASIK者 。采用此种技术可达到好的治疗效果。6优视Q值LASIK52008006000采用非球面激光扫描技术，高度近视或角膜偏薄不能做普通手术和P值LASIK 者，更多的节省角膜，优化眼角膜原有的非球面自然形态，避免眩光和夜视力问题，更好提高视觉质量。7优视Q值LASEK54008006200采用非球面激光扫描技术，高度近视或角膜薄不能做Q值LASIK者，采用可以达到Q值LASIK同样理想的治疗效果。8Q值引导LASIK57008006500非球面激光扫描技术，高度近视或角膜偏薄不能做普通手术和Q值LASIK 者，通过引导达到最佳效果。9完美Z轴LASIK600010007000采用非球面激光扫描技术，对非对称型角膜、眼角膜非系统性不规则，手术造成的角膜不规则或偏中心切削等特殊问题，常规方法无法进行有效治疗的。使用Z轴引导的个性化切削技术，在实现视力矫正和改善视觉质量的同时，可以更大限度地节省角膜组织。10完美Z轴LASEK650015008000采用非球面激光扫描技术，不能做完美Z轴LASIK者，采用可以达到Z轴LASIK同样的治疗效果。注明：以上各种手术种类分普通手术种类和个性化手术种类，1-3项为普通手术种类，4-10项为个性化手术种类。其手术种类的选择：普通手术种类是根据眼睛检查后的结果由医师提出手术种类建议，由近视朋友决定实施；个性化手术种类是将所有眼部检查数据输入三维立体角膜地形图综合检查站智能化软件，然后由该软件自动制定选择出最优化治疗方案，由医师向近视朋友提出与检查结果相适宜的最佳手术治疗种类建议，再由准备治疗的近视朋友做出最终选择决定，以达到最佳的治疗效果。
原理
准分子激光角膜屈光手术是通过激发气态氟化氩所产生的“冷激光”，经过计算机控制，对角膜前表面进行精确切削，改变角膜曲率从而达到矫正屈光不正的目的。
准分子激光是指受激二聚体所产生的激光，准分子激光角膜屈光手术所采用的工作气体为ArF，产生波长193nm的激光。手术医生在矫治前将采集到的参数输入计算机，由计算机控制切削范围和深度。通过每一激光脉冲准确破坏细胞间的分子键，在角膜中心削出一个光滑的平面。每个脉冲切除一薄层中心角膜组织，多个脉冲照射到角膜组织上后，角膜曲率变平，光线能够直接聚焦到视网膜上，视力变得清晰。
准分子激光是一种超紫外光波，可以使被照射的组织气化，因而切削精度非常高，它又是一种冷激光，对照射周围组织不产生热效应，无破坏作用，因此安全性极高。[3]
治疗范围
1、角膜厚度因素
根据Munnerlyn公式，激光切削深度=d2&acute;D/3，光学区直径（d）的单位为毫米（mm），而激光切削深度的单位为微米（mm）；D表示矫正屈光度绝对值。比如，做6毫米光学区直径矫正近视-5.00D（500度近视），则激光切削深度为62&acute;5/3=60微米（mm）。即在光学区直径为6毫米的前提下，每矫正100度近视，需要切削除角膜的厚度为12微米。
研究表明，LASIK的角膜瓣对于抵御眼内压力的作用很弱，因此，必须保留足够厚度的瓣下基质床才能减少术后角膜扩张及继发性圆锥角膜的可能性。用下列公式可大致推算剩余角膜基质床厚度，即：剩余基质床厚度=术前中央角膜厚度－角膜瓣厚度－激光切削深度。比如，术前角膜中央厚度为530mm，角膜瓣厚度为130mm，激光切削深度为60mm，则剩余角膜基质床厚度为530-130-60=340mm。
目前，多数医生认为LASIK术后剩余角膜床厚度至少保留250mm，及/或术前中央角膜厚度的二分之一。但这个数字仅仅来源于临床统计，并不是基于任何切实的实验室研究结果。即使是LASIK术后基质床保留250mm，也不能保证术后肯定不会发生角膜扩张。因此，所矫正的近视度数越高，角膜瓣越厚则术后保留的角膜基质床越薄，造成继发性圆锥角膜的可能性也就越大。从这个角度而言，表层切削技术即LASEK或Epi-LASIK相比LASIK还是具有一定优势的，因为表层切削技术只是制作一个厚度大约为50~60微米的角膜上皮瓣，比普通LASIK的角膜瓣厚度薄，术后角膜的生物力学结构保留更加完好。
2、角膜形态因素
LASIK矫正近视术后角膜变平；矫正远视术后则变陡。每矫正一个近视屈光度，角膜变平0.8D（80度）；而每矫正一个远视屈光度，角膜变陡1.0D（100度）。因此，手术医生在术前就能够预计出术后角膜曲率（屈光力）值。比如，术前角膜屈光力为42D，矫正-10D（1000度）近视后，角膜屈光力将变为42－10&acute;0.8=34D。有研究表明，角膜过度变平或变陡，将会影响术后视觉质量并且增加眼的像差。因此，应当尽量避免使术后角膜屈光力低于34D或超过50D。而且，过陡或过平的角膜，还会影响泪膜的附着，是导致LASIK术后干眼症的原因之一。
3、术后视觉质量因素
从Munnerlyn公式可以得出，矫正同样的屈光度，激光切削深度与光学区直径的平方成正比。因此，临床上可通过缩小光学区或采用分区切削的方法，以节约角膜组织，达到保留足够的术后剩余角膜基质床厚度之目的。但这些方法，会显著增加球面像差，特别是在暗照明情况下，当患者的瞳孔扩大时，会产生眩光、光晕甚至鬼影等视觉质量明显下降的症状。
因此，LASIK对于屈光度的矫正是有一定限度的，在术前应综合考虑角膜厚度、角膜形态、瞳孔大小等因素，不能勉强。有些不合适做LASIK的患者，特别是屈光度较高者，可以考虑做晶状体屈光手术，如有晶状体眼人工晶状体植入术、屈光性晶状体摘除联合人工晶状体植入术等。[4]