标题：眼球穿通伤
发病原因
造成穿通伤的原因很多，如刀、剪子、铅丝、针、钉等刺伤，或敲击金属物件时碎屑穿入眼内等。伤眼的预后主要取决于损伤的严重程度和部位、有无感染或并发症、诊断治疗是否及时和恰当。[1]
病理生理
1. 眼内组织脱出 穿通伤时，眼内组织可脱入伤口内，从而封闭伤口。虹膜、晶状体或玻璃体嵌入角膜伤口内，可引起继发性青光眼以及继发于内皮失代偿所致的大疱性角膜炎。玻璃体脱入伤口还易发生黄斑囊样水肿和牵引性视网膜脱离。坏死的嵌顿组织也可成为进入眼内细菌的良好的培养基。有色素膜脱出的穿通伤是发生交感性眼炎的潜在病因。
2.外伤后出血 外伤后出血最常累及眼球前节，但也可影响视网膜和脉络膜，如脉络膜破裂。
3.眼内出血的后遗症 很少量出血常常消失而无后遗症；较重和反复的出血常可引起严重的并发症。
出血失代偿所致纤维蛋白沉淀和结缔组织机化可引起虹膜前后粘连及其许多并发症。此外，角膜后表面纤维蛋白和血破坏产物能引起内皮失代偿或有助于形成角膜后纤维膜。当内皮受损或眼压明显增高和（或）慢性增高（6d以上）时，可发生角膜血染。
临床上血分解产物含铁血黄素沉积能导致虹膜异色（受损虹膜变棕黑）和青光眼。当血分解产物在前房或玻璃体内积聚为胆固醇结晶时，发生外伤后眼球胆固醇沉着症（Synchisisscintillans）。胆固醇来自红细胞胞膜类脂质。胆固醇结晶通常被巨噬细胞吞噬，使其形成“泡沫细胞”。晚期可转化为结缔组织。
4.外伤后眼炎:
a．微生物所致炎症 一般地说，细菌感染比真菌感染开始得更快（伤后24-48h内）。不规则的参差不齐的撕裂伤比边缘整齐的伤口更易感染。近年来真菌感染较常见，可能是由于糖皮质激素和抗生素更广泛使用所致。真菌和细菌感染常在伤口周围局部开始，然后扩散累计整个眼。
b．无微生物的炎症 晶状体过敏性眼内炎取决于晶状体囊是否破裂，最常在眼球钝挫伤和穿通伤后发生。偶尔也发生在术后。此病几乎总是单侧，当有关的外伤本身是双侧时，它也罕见双侧发病。其发病机制是对自身晶状体皮质的抗原-抗体反应。典型的临床体征通常是在晶体囊破裂后约2周出现，包括白内障形成、低眼压、结膜和上巩膜充血以及晶状体周围炎症反应。
5.伤口裂伤及低眼压后遗症 如果穿通伤持续开放或伤口瘘管形成或伤口裂开，就可发生持续性低眼压。这是一个严重的并发症。
6.外伤性白内障: 
a．继发于穿通伤和挫伤的玫瑰花白内障 花状晶状体混浊继发于外伤。它们呈现特征性的形状是因为受损的晶状体纤维束细胞内外水肿所致。
b．Soemmerring环形白内障 外伤或手术晶状体囊破裂后常可发生Soemmerring环形白内障。临床上完全的Soemmerring环形白内障类似于炸面包圈，其中央由残留的晶状体囊形成的膜组成。
显微镜下组织切片中晶状体呈哑铃状。晶状体中央部分通过破裂的囊膜被挤压出，随后再吸收。因而前后囊贴近，形成哑铃的柄。残留的晶状体皮质通常留在赤道部位。
7眼内瘢痕形成 伤后眼内瘢痕形成的重要原因是出血和炎症碎片的机化。其常见后遗症是继发青光眼、眼内结缔组织反应性增生（增殖性视网膜病变）、虹膜红变、睫状膜形成以及最终低眼压和眼球痨。
8.上皮长入 最初，上皮细胞增殖在实心的巢内，这些巢可增殖形成前房内囊肿或形成一个不透明的鞘膜，在前房伸展导致继发性青光眼。长入的上皮由类似的角膜表面的非角化多层鳞状上皮组成。这个膜也可长到虹膜上，达到瞳孔缘。罕见情况下上皮可经瞳孔长入后房，达到睫状体那样远。这样的上皮长入，预后是严重的，临床表现常是难以治疗的慢性“色素膜炎”。
9.基质长入和角膜后纤维膜形成 角膜或巩膜穿通伤可能由于纤维组织的长入而有并发症，导致膜形成。像上皮长入一样，基质侵入在临床上以几个途径造成。当真正的角膜后膜形成，可典型地引起内皮失代偿。基质长入到小梁网可导致继发性开角型青光眼，或随后房角关闭形成继发性闭角型青光眼。如果侵害深达虹膜、睫状体或玻璃体，就能引起瞳孔变形或睫状膜，甚至引起视网膜裂洞，随后有孔源性或牵引性网脱。
10.眼球萎缩和眼球痨 除了怀疑眼内肿瘤外，大多数眼病理室得到的眼球是由于失明、疼痛以及继发于外伤、青光眼或眼内炎所致损害而摘除的。无论何种原因造成的晚期眼球萎缩，均表现为非特殊性改变。可分为三种类型。
a．无皱缩的眼球萎缩 眼内结构保持较好，各种组织位置正常或接近正常。但眼内组织，特别是视网膜和视神经广泛萎缩，眼球大小多正常。而由青光眼引起的可变大，后者大多由长期青光眼（绝对期青光眼）造成。
b．有皱缩的眼球萎缩 这样的眼球一般小和软。眼内组织萎缩，但组织关系较正常。角膜常有瘢痕和变平，前房容积变小，常有白内障。这种眼球不具有以下三个特征：巩膜增厚、眼内骨质形成、眼内组织总的破坏（紊乱）。而真正的眼球痨却都具有，可以此与之相区别。
c．眼球痨（有结构紊乱的眼球萎缩） 在显微镜下，眼球痨一词是指有特殊组织病理表现的病例。该眼球小，眼压低，直径通常16-18mm，（正常直径约23-25mm），组织切片中脉络膜和睫状体与相邻巩膜部分分离，由于缺乏成长眼压的支持，虹膜明显增厚和皱缩或凹陷。角膜典型地变平皱缩和混浊。眼球痨常见于穿通伤之后，肉眼和显微镜下常见伤口明显穿通道，而且常伴有眼内出血。此外，致密的瘢痕性睫状膜常与伤口通道相连。常见眼内组织（特别是晶状体和前部色素膜）脱出伤口。眼球痨眼内容物总的破坏可将其与眼球萎缩区别开，眼内普遍的瘢痕和继发性网脱很常见。如果以前没有摘除或吸收，晶状体可移位和常有钙化变性。常有RPE的增殖和化生。这导致玻璃膜疣形成，伴有大量基底膜样物质产生。这些结节状赘生物可以变得很大，最终转化为骨样。随后钙、成骨细胞、破骨细胞使这种组织形成针状结构而产生骨。骨科成熟到如此程度，在骨小梁之间形成含有骨前体的脂肪骨髓间隙。此外在很多眼内有神经胶质组织团块状增殖，这类似于团块状反应性胶质增生。萎缩眼和眼球痨摘除的最常见原因是疼痛，这可能多继发于睫状刺激（睫状体神经炎）。[2]
临床表现
按照眼球穿通的部位，可分为角膜穿通伤、角巩膜穿通伤、巩膜穿通伤、眼球贯通伤。对于眼球结构的损伤可因致伤物的大小、形态、性质、穿透眼球的深度和部位的不同而形成各种不同的结构损伤。
1. 角膜穿通伤（penetrating corneal trauma）因角膜位于眼球壁最前面，最易受到损伤。如角膜伤口小或斜形伤口，可自行闭合，检查时仅见点状或线状混浊。伤口较大或伤口刺入较深时，常有虹膜组织嵌顿，前房消失、变浅或积血，同时可有瞳孔变形、晶状体混浊、眼内出血等。伤眼有视物不清及明显的疼痛、流泪等刺激症状。
2. 角巩膜穿通伤（penetrating corneoscleral trauma）指伤口同时累及角膜和巩膜，可引起虹膜、睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出和眼内出血。伤眼可有明显的疼痛和刺激症状。对视力有明显的影响。
3. 巩膜穿通伤（scleral perforating wound）小的伤口因结膜覆盖容易被忽略，穿孔处可能仅见结膜下出血。大的伤口伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤及玻璃体积血，前房深，结膜水肿明显，眼压低，葡萄膜、视网膜、玻璃体等组织可脱出于巩膜伤口或结膜下，预后较差。常见症状有伤眼疼痛、红肿及视力下降。如果伤及黄斑部可造成中心视力严重受损或丧失。
4. 眼球贯通伤 在临床上也不少见，是指同时有两个伤口，一般一个在前面，一个在后面，前面的伤口因位置表浅容易发现，而后面的伤口则较为隐蔽，往往易被忽略。[1]
疾病诊断
根据外伤病史和临床表现多可明确诊断，但应注意儿童的外伤病史有时不够明确。检查时尤其应注意可能存在的巩膜穿通伤口，必要时手术探查。
疾病治疗
治疗原则是尽早缝合伤口，防止感染和炎症，治疗并发症，尽可能恢复眼球的结构和功能。
1. 伤口处理 应尽早争取及早缝合修补伤口，不容许有眼内组织嵌在伤口内或脱出眼外的情况。①角膜伤口：较小的角膜伤口，对合良好，无组织嵌顿，前房存在，可结膜下注射抗生素后加压包扎；伤口较大、或对合不良、或有组织嵌顿、前房明显变浅或消失者，宜在显微镜下仔细清洁、板层缝合伤口，脱出的虹膜组织经抗生素溶液冲洗后尽量回复眼内，但如不能回复、或组织破损严重、或污染严重，可予剪除。②角巩膜伤口：应先对合角膜缘，然后再缝合角膜和巩膜伤口，脱出的睫状体应回复，而脱出的晶状体及玻璃体可予以剪除。③巩膜伤口：应由前向后逐渐板层缝合，前面的缝线可作为牵引以利后面伤口的暴露，脱出的玻璃体可予剪除，但脱出的脉络膜及视网膜组织应予回复。少数病人的穿通伤口隐蔽在结膜或直肌下、赤道前后，不易直接发现，应根据临床表现判断，必要时手术探查以确诊和缝合。对于接近后极的巩膜穿孔，一般以贯通伤的后部穿孔，较难暴露，勉强缝合会对眼球造成过度牵拉，是玻璃体脱出，可留待1-2周后玻璃体手术处理。
2. 防治感染和炎症 眼球穿孔后，应常规注射破伤风抗毒素，全身用抗生素及糖皮质激素，局部频滴抗生素滴眼液及甾体和非甾体类滴眼液，同时用散瞳药滴眼。穿通伤易受外界细菌侵袭，引起眼内感染。感染的临床表现多种多样，轻的表现为虹膜炎，前房积脓，重的可以是眼内炎甚至全眼球炎。新鲜的穿恐伤，预后一时较难确定，即使伤势严重，有时经积极抢救，还可以恢复一定视力，所以不应贸然摘除眼球。同时也要注意健眼的安全，预防发生交感性眼炎。总之，外伤一经发生，应尽量争取及早缝合修补伤口，不容许有眼内容物嵌在伤口内或脱出眼外的情况。怀疑眼内有异物时，应进一步作影像学检查，确有异物存留者，应尽早手术取出。在修补缝合后，球结膜下应常规注射抗生素。若有眼内感染可能者，应在手术后的一周内，使用足量的抗生素。阿托品扩瞳以防止虹膜粘连，应列为常规。伤口较深又有被泥土等脏物污染时，除注射抗生素外，还应注射破伤风抗毒素。少数病人出现眼球破裂，但裂口隐蔽在结膜或直肌下，赤道前后甚至视神经周围，不能直观发现，称隐匿性巩膜破裂，应根据临床表现判断，做探查术确认和缝合。
3. 玻璃体手术 眼球穿通伤引起的玻璃体积血、视网膜脱离、眼内异物等一般需行二期玻璃体手术，手术时机宜在伤后10-14天。因此时创伤所致的眼球急性炎症反应已趋稳定；出血静止，大多数可发生玻璃体后脱离，可行全玻璃体切除术，使手术更安全；经1-2周观察可避免部分不必要的玻璃体手术；细胞增殖反应在伤后14天左右趋明显。
4. 并发症的预防及处理
⑴外伤性虹膜睫状体炎：按一般的虹膜睫状体炎治疗原则处理。目前多对症治疗，包括局部和全身治疗，基本原则是散瞳、消炎，迅速控制炎症，预防并发症。
a. 局部治疗
1） 散瞳：散瞳是治疗虹膜睫状体炎的最重要措施。
急性严重者常用阿托品滴眼剂或眼药膏（0.5%-2%），一次应用散不开时可反复应用；轻中度炎症者可用托品卡胺（1%-2%）、后马托品（1%-4%），作用时间短，可有效的起到活动瞳孔的作用；对于严重的虹膜后粘连患者，单用散瞳剂不能散开时，可结膜下注射散瞳合剂0.1-0.2ml。
散瞳时要注意眼压，尤其对于浅前房患者，可用短效的散瞳剂，以防青光眼的发生。另外还要注意，虹膜后粘连可发生于瞳孔缩小时，也可发生于瞳孔散大时，而后者因为瞳孔散大，产生畏光、流泪等不适，会给患者带来很大的不舒服，所以在选择散瞳剂时，一般选中效、短效的，使瞳孔不断的处于运动中，以防止虹膜后粘连发生。
2） 消炎：常用的有糖皮质激素和非甾体类药，如帕利百、百力特、典必殊、双氯芬酸钠、吲哚美辛滴眼剂等，每日3-4次点眼，睡前应用眼药膏涂眼；亦可应用地塞米松2.5mg结膜下注射，每日或隔日一次，连续5-6次，炎症重者，隔2-3天后可重复注射，效果好。
b. 全身治疗
1） 糖皮质激素：严重的虹膜睫状体炎，尤其伴有前房内大量渗出、玻璃体混浊、病情反复迁延不愈、局部治疗难以控制者，可全身应用皮质激素，常用泼尼松30mg口服或地塞米松10mg静脉滴注，早6-8时一次应用，以减少副作用，5-7天后根据病情逐渐减量，最后减为泼尼松维持剂量（5mg），直到炎症消退。
2） 非甾体类药：常用的有肠溶阿司匹林（0.3g，1日3次）、吲哚美辛（25mg，1日3次）等，应用的同时也要注意其胃肠道刺激症状及肝肾功能情况。
3） 免疫调节剂：对严重患者，应用激素治疗不理想者，可适当应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢霉素A、FK506等。
c. 中医治疗
中医认为葡萄膜炎属风热类疾病，可疏风清热治疗，药用银花20g、连翘15g、菊花18g、薄荷12g、芦根15g、川芎12g、白芷10g、夏枯草15g，伴口渴者加石膏20g、元参15g，大便秘结者加大黄12g、川朴12g，水煎服。
d. 并发症的治疗
继发性青光眼患者需用降眼压药物，单用滴眼剂不能控制时，可行激光虹膜周边切除术或滤过性手术；并发白内障患者可在炎症缓解后2-3个月行白内障手术，部分患者可恢复一定视力；对于炎症引起的长期低眼压，有人提出行玻璃体切除术，以去除睫状体表面的膜状物，部分患者可保留眼球及部分视功能。
⑵眼球内异物：
眼内异物一般应及早摘出。应该强调的是，手术摘出必须以重建眼球结构和恢复视功能为目的，因此不仅要考虑伤眼功能、病人双眼和全身情况。对铁、铜、铅等眼内异物的病理、生化进行研究的结果表明，其除造成机械性损伤外，所引起的眼部铁、铜等金属沉着症和铅对视网膜的毒性作用，亦可导致视力丧失或损害，因此应适时将异物取出；石、玻璃和塑料等异物在眼内无明显化学损害，是否摘除及何时摘出应权衡利弊；植物等有机异物滞留眼内，由于其生物效应可引起眼内严重的炎性反应，因此应尽早取出；出现化脓性眼内炎时要及时施行玻璃体手术取出异物。具体如下：
1）前房及虹膜异物 经靠近异物的方向或在相对方向作角膜缘切口取出，可用电磁铁吸出（磁性异物）或用镊子夹出（非磁性异物）。
2）晶状体异物 若晶状体大部分透明，可不必立即手术。若晶状体已混浊，可连同异物摘出。
3）玻璃体内或球壁异物 应根据异物的大小、位置，有无磁性，有无玻璃体及视网膜并发症，可采用巩膜外磁铁吸引法或玻璃体手术方法摘出，同时处理并发症。对位于后极部的球壁异物，以采取玻璃体手术方法对视网膜损伤较小。
⑶感染性眼内炎：为眼球穿通伤较严重的并发症，由细菌、真菌或合并其他致病微生物引起，细菌感染者占大多数，表皮葡萄球菌最常见，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌和杆菌。伤眼疼痛和刺激症状明显较前加剧，并有剧烈头痛。视力急剧下降，直至无光感。球结膜明显水肿、充血，角膜混浊，经常伴有前房积脓，玻璃体混浊或有脓肿形成。典型的真菌性眼内炎发展慢、病程长，早期可无明显症状，以后逐渐出现前房或玻璃体腔绒球样混浊。
治疗时应眼部和全身用大剂量敏感抗生素，并辅以糖皮质激素及睫状肌麻痹剂散瞳，玻璃体内给药是有效的治疗方法。在玻璃体内注药同时要抽取房水和玻璃体进行细菌、真菌培养和药敏试验，尽可能应用敏感药物进行治疗。真菌感染是禁用糖皮质激素。如用药后无明显好转就应尽早行玻璃体切除术。
⑷交感性眼炎：是一种少见的双眼弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎，是一种针对葡萄膜黑色素细胞、视网膜色素上皮细胞和光感受器细胞共有的表面抗原、有T淋巴细胞介导的迟发型过敏反应，感染可能参与抗原的激活。
葡萄膜的外伤和嵌顿几乎是所有病例的一个特征，常发生于穿孔行眼外伤或内眼手术后，前者发生率约为0.2%，后者约为0.007%，外伤眼通常叫做诱发眼，另眼叫交感眼。患眼充血、疼痛，前房混浊的反应持续不退，经过2-8周或更长的潜伏期，健眼也发生葡萄膜炎症时，称为交感性眼炎。这种葡萄膜炎症很顽固，对眼内组织破坏严重，同时容易产生继发性青光眼、并发白内障而损失视力。交感性眼炎的发病率虽不高，但它威胁着双眼视力，可能导致双目失明，因此必须予以足够重视。预防交感性眼炎的发生，比治疗交感性眼炎更为重要。有下述情况时，要提高警惕：
1)睫状体部位受伤（角膜与巩膜交界处的穿孔伤）；
2)葡萄膜组织，特别是睫状体脱出于眼外或嵌顿于伤口，未经妥善处理者；
3)受伤后持续有葡萄膜炎症状，经治疗后仍不消退，特别是眼球内有异物存留者。
及时妥善处理受伤眼，是预防交感性眼炎的重要环节，包括尽早缝合伤口、回复或剪除脱出的葡萄膜组织、预防感染等。要密切观察健眼的变化。如受伤眼功能已完全丧失，破损严重，眼内容大量脱出，估计无法恢复视功能和眼球结构者，应考虑眼球摘除。但当健眼已出现交感性眼炎，而受伤眼还有一定视力时，则不应轻易摘除受伤眼，摘除伤眼多不能终止病程，且伤眼治疗后也可恢复一定的视力。治疗交感性眼炎，原则上与葡萄膜炎相同，仅糖皮质激素用量要大，维持时间要长，至少6个月以上，效果不明显者可选用免疫抑制剂。糖皮质激素的适当应用大大改善了交感性眼炎的预后，多数病例可恢复一定的有用视力。
⑸外伤性增生性玻璃体视网膜病变（PVR）：系外伤后玻璃体纤维组织增生牵拉视网膜所致，可根据病情进行玻璃体切除术，以恢复眼球结构和挽救视力。[1]
饮食注意
疾病忌口:一般无须忌口，但是适当的饮食有助于疾病的治疗。如眼外伤致虹膜嵌顿者，应戒烟、忌酒，避免辛辣食品、浓茶、咖啡以及强烈调味品的刺激，以防眼压升高，加重病情。
饮食调养：术后由于机体处在手术创伤下的应激、调整平衡，修复和切口愈合的主要阶段，应给高蛋白、高热量和含纤维较多的食物，以供给充足的营养，摄入一定量的膳食纤维，促进胃肠活动，防止因术后长时间卧床引起的便秘。此外，还要为病人提供一个良好的进餐环境。[2]
疾病护理
1. 首先对此类患眼检查时应倍加小心，不对伤眼施加压力，避免造成人为的进一步损伤，而使眼内容物脱出。如有眼内容物脱出，不可随意还纳。有恶心、呕吐者，给予适当的镇吐剂。眼睑痉挛着，考虑做眼轮匝肌或面神经阻滞麻醉，以防止眼痉挛对眼球施加压力。不用水冲洗眼，以防引起眼内感染。滴抗生素滴眼液，但不使用眼膏，包扎双眼（不能加压），等待手术。
2.眼球穿通伤为眼科急症，治疗原则是手术缝合伤口，恢复眼球的完整性，防治感染和并发症。
3.全身和眼局部应用抗生素和糖皮质激素，防止眼内感染。
4.感染性眼内炎者，可行玻璃体内注射抗生素和糖皮质激素，也可行玻璃体切割。
5.对伤后视功能及眼球外形恢复无望，行眼球摘除术者。应详细向病人介绍手术的原因和术式、术后安装义眼等事宜，并做好心理护理。
6.向病人介绍眼球穿通伤导致交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）的原因、临床表现及预后，告诉病人一旦健眼发生充血、视力下降及疼痛，要及时向医务人员反映，以便及时采取措施，防止病情进一步恶化。[2]
疾病预防
预防方法:首先应深入群众，宣传预防眼外伤的知识。在工厂和车间要制定安全保护措施，建立和健全规章制度，并要经常检查落实情况，杜绝外伤事故发生。学校教师和家长，对小孩要进行安全教育，不要玩弄尖锐玩具，严禁乱玩爆炸物品。一切防患于未然。[2]