标题：胃肠型食物中毒
发病原因
病原学引起胃肠型食物中毒的细菌很多，常见的有下列6种：
（一）非伤寒沙门氏菌 为肠杆菌科沙门氏菌属，据其抗原结构和生化试验，目前已有2000余种血清型，其中以鼠伤寒沙门氏菌、肠炎沙门氏菌和猪霍乱沙门氏菌较为多见。该菌为革兰氏阴性杆菌，需氧，不产生芽胞，无荚膜，绝大多数有鞭毛，能运动。对外界的较强，在水和土壤中能活数月，粪便中能活1～2个月，在冰冻土壤中能越冬。不耐热，55℃、1h或60℃、10～抵抗力20分钟死亡，5%石炭酸或1：500升汞5分钟内即可将其杀灭。
多种家畜（猪、牛、马、羊）、家禽（鸡、鸭、鹅）、鱼类、飞鸟、鼠类及野生动物的肠腔及内脏中能查到此类细菌。细菌由粪便排出，污染饮水、食物、餐具以及新鲜蛋品、冰蛋、蛋粉等，人进食后造成感染。致病食物以肉、血、内脏及蛋类为主，值得注意的是该类细菌在食品中繁殖后，并不影响食物的色、香、味。
（二）副溶血性弧菌（嗜盐菌）为革兰氏阴性、椭园形、荚膜球杆菌。菌体两端浓染，一端有鞭毛，运动活泼。本菌广泛存在于海水中，偶亦见淡水。在海水中能存活47日以上，淡水中生存1～2日。在37℃、pH7.7、含氯化钠3～4%的环境中生长最好。对酸敏感，食醋中3分钟即死。不耐热，56℃、5分钟即可杀死，90℃、1分钟灭活。对低温及高浓度氯代钠抵抗力甚强。目前已发现本菌有12种菌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。从患者粪便分离出菌株属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，自致病食物分离的菌株90%以上属于Ⅳ、Ⅴ型。带鱼、黄鱼、乌贼、梭子蟹等海产品带菌率极高，被海水污染的食物、某些地区的淡水产品如鲫鱼、鲤鱼等及被污染其他含盐量较高的食物如咸菜、咸肉、咸蛋亦可带菌。
（三）大肠杆菌 为两端钝园的革兰氏阴性短杆菌，多数菌株有周鞭毛，能运动，可有荚膜。体外抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月，本菌为人和动物肠道正常寄居菌，特殊条件下可致病。在大肠杆菌中，能引起食物中毒的菌种有16个血清型，亦称为致病性大肠杆菌（enteropathogenic E coli EPEC），其中常见的血清型为O111、O114、O128、O55、O20、O119、O86、O125、O127等。
（四）变形杆菌 为革兰氏阴性、两端纯园、无芽胞多形性小杆菌，有鞭毛与动力。其抗原结构有菌体（O）及鞭毛（H）抗原2种。依生化反应的不同，可分为普通、奇异、莫根、雷极及不定变形杆菌5种。前三种能引起食物中毒。本菌广泛存在于水、土壤、腐败的有机物及人和家禽、家禽的肠道中。此菌在食物中能产生肠毒素。莫根变形杆菌并可使蛋白质中的组氨酸脱羧成组织胺，从而引起过敏反应。致病食物以鱼蟹类为多，尤其以赤身青皮鱼最多见。近年来，变形杆菌食物中毒有相对增多趋势。
（五）葡萄球菌 主要是由能产生血浆凝固酸的金黄色葡萄球菌引起，少数可由表皮（白色）葡萄球菌引起。该菌为革兰氏阳性，不形成芽胞，无荚膜。在乳类、肉类食物中极易繁殖，在剩饭菜中亦易生长，在30℃经1小时后即可产生耐热性很强的外毒素（肠毒素enterotoxin）。此菌污染食物后，在37℃经6～12小时繁殖而产生肠毒素。此毒素对热的抵抗力很强，经加热煮沸30分钟仍能致病。常因带菌炊事人员的鼻咽部粘膜或手指污染食物致病。
（六）产气荚膜杆菌（clostridium perfringens）又名魏氏杆菌（cl，wilchil）为厌氧革兰氏阳性粗大芽胞杆菌，常单独、成双或短链状排列，芽胞常位于次极端；在体内形成荚膜，无鞭毛，不活动。芽胞体外抵抗力极强，能在110℃存活1～4小时，能分泌强烈的外毒素，依毒素性质可分六型（A、B、C、D、E、F），引起食物中毒者主要是A型和F型，其中以A型（能产生肠毒素）为多，C及F型偶可引起出血坏死性肠炎。本病菌在自然界分布较广，污水、垃圾、土壤、人和动物的粪便、昆虫以及食品等均可检出。致病食物由于存放较久或加热不足，细菌大量繁殖，产生毒素引起中毒。流行病学1、传染源 被致病细菌感染的动物如家畜、家禽及其蛋品、鱼类及野生动物和人为本病主要传染源。
2、传播途径 通过进食被细菌及其毒素污染的食物而传播。苍蝇、蟑螂等亦可作为细菌污染食物的媒介。
3、人群易感 普遍易感，病后无明显免疫力，可重复感染。
4、流行特征 本病在夏秋季多发。常因采购食物不新鲜，保存不好、烹调不当、生熟刀板不分或生育物处理不当而引起。病例集中，有时集体发病，潜伏期短，有共同进食的可疑食物，未食者不发病，停止使用可疑食物后流行迅速停止。[1-2]
发病机制
病原菌在污染的食物中大量繁殖，并产生肠毒素类物质，或菌体裂解释放内毒素。进入体内的细菌和毒素，可引起人体剧烈的胃肠道反应。 　
1、肠毒素：致病细菌能产生肠毒素或类似的毒素，肠毒素通过抑制肠壁上皮细胞对钠和水份的吸收，增强肠隐窝细胞分泌和降低绒毛顶部细胞吸收能力，导致腹泻。 　　
2、侵袭性损害沙门氏菌、副溶血弧菌、变形杆菌等，能侵袭肠粘膜上皮细胞，引起粘膜充血、水肿、上皮细胞变性、坏死、脱落并形成溃疡。  
3、内毒素：致病菌体裂解后释放的内毒素，能引起发热、胃肠粘膜炎症、消化道蠕动并产生呕吐、腹泻等症状。
4、过敏反应：变形杆菌能使蛋白质中的组氨酸脱羧而成组织胺，引起过敏反应。其病理改变轻微，由于细菌不侵入组织，故可无炎症改变[3]。
病理生理
胃肠型食物中毒，一般可分为毒素型、感染型和混合型三类。细菌在食物中繁殖并产生毒素，食入这种食物而引起中毒，表现为无发热而有急性胃肠炎症状，称为毒素型食物中毒；病原菌污染食物后，在食物中大量繁殖，食入这种含有大量活菌的食物后可以引起中毒，表现为发热和急性胃肠炎症状，细菌在肠道繁殖，并向体外排菌造成传染，称为感染型食物中毒；由毒素型和感染型两种协同作用所致的食物中毒称为混合型食物中毒。
临床表现
潜伏期短，金黄色葡萄球菌食物中毒由积蓄在食物中的肠毒素引起，潜伏期1～6小时。产气荚膜杆菌进入人体后产生不耐热肠毒素，潜伏期8～16小时。侵袭性细菌如沙门氏菌、副溶血弧菌、变形杆菌等引起的食物中毒，潜伏期一般为16～48小时。
本病症状主要为腹痛呕吐腹泻等急性胃肠炎症状一般起病急腹部不适上中腹部持续或阵发性绞痛恶心呕吐呕吐物多为进食之食物金黄色葡萄球菌食物中毒呕吐较明显呕吐食物含胆汁有时带血和粘液腹痛以上腹部及脐周多见腹泻频繁多为黄色稀便和水样便侵袭性细菌引起的食物中毒可有发热腹部阵发性绞痛和粘液脓血便肠出血性大肠杆菌和副溶血沪剧食物中毒的部分病例大便呈血水样变形杆菌还可发生颜面潮红头痛荨麻疹等过敏症状吐泻严重者可出现口干舌燥眼眶下陷皮肤弹性差等脱水表现血压下降酸中毒甚至休克畏寒发热头痛乏力等全身感染中毒症状可见于感染性食物中毒患者 
本病病程自1～6日不等，可自限，一般恢复较快。
诊断鉴别
诊断标准根据共进餐者集中发病，症状相似的急性胃肠炎表现，特别是气温高的夏秋季节，有进食不洁食物史，可作临床诊断。根据临床特征，需要同时采取对多种可疑病原菌的检验方法。结合细菌学检查发现病原菌、毒素检测阳性或数量明显增多可作确定诊断。
1.流行病学资料 根据共餐者短期能集体发病，结合流行季节及饮食情况（厨房卫生情况、食物质量、保管及烹调方法的缺点）等病史。同进某种可疑食物后2人以上患病，病状类同，气温高季节发病，病例集中，流行突然。
2.临床表现 急性胃肠炎的临床特征。以腹痛腹泻为主要症状的患者，应考虑可能是非伤寒沙门菌、大肠埃希菌、变形杆菌、小肠结肠炎耶尔森菌等病原菌所致。以呕吐腹痛为主要表现的食物中毒主要由金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌等污染食物产生毒素所引起。　
3.病原检测：发现致病性病原菌。　　　细菌学检查发现病原菌阳性，或条件致病菌数量明显增高。有上述1、2两项时可作临床诊断。有1、2、3三项者，可作确定诊断。细菌性食物中毒的暴发流行只有不到半数能确定诊断。任何一起食物中毒常只有部分病例能确定病原[4]。鉴别诊断1.非细菌性食物中毒食用发芽马铃薯、苍耳子、苦杏仁、河豚鱼或毒蕈等中毒者，潜伏期仅数分钟至数小时，一般不发热，以多次呕吐为主，腹痛、腹泻较少，但神经症状较明显，病死率较高。汞砷中毒者有咽痛、充血、吐泻物中含血，经化学分析可确定病因。
2.霍乱及副堆乱为无痛性泻吐，先泻后吐为多，且不发热，大便呈米泔水样，因潜伏期可长达6天，故罕见短期内大批患者。大便涂片荧光抗体染色镜检及培养找到霍乱弧菌或受尔托弧菌，可确定诊断。
3.急性菌痢偶见食物中毒型暴发。一般呕吐较少，常有发热、里急后重，粪便多混有脓血，下腹部及左下腹明显压痛，大便镜检有红细胞、脓细胞及巨噬细胞，大便培养约半数有痢疾杆菌生长。
4.病毒性胃肠炎是由多种病毒引起，以急性小肠炎为特征，潜伏期24～72h，主要表现有发热，恶心、呕吐，腹胀，腹痛及腹泻，排水样便可稀便，吐泻严重者可发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。
急救措施
1.首先采用催吐、洗胃、导泻和灌肠等方法，清除胃肠道内尚未吸收的毒物， 减少毒物吸收。
2.采取促进毒物排泄的措施，如输液等方法，使毒物尽快排出体外，必要时可进行血液净化。
3.针对病情变化采用各种对症治疗，尽早使用解毒剂与生物制剂，减轻中毒症状，提高治愈率，降低死亡率。
4.合理应用抗菌素生素，防止感染。
疾病治疗
1、一般治疗：卧床休息。流食或半流食，宜清淡，多饮盐糖水。感染型食物中毒者床旁隔离。
2、对症治疗：吐泻腹痛剧者暂禁食，给普鲁本辛15—30mg口服，或阿托品0.5mg肌内注射，或山莨菪碱10mg肌内注射。高热者用物理降温或药物降温，精神紧张不安时应给镇静剂。积极纠正水与电解质紊乱及酸中毒。脱水严重甚至休克者，积极补充液体及抗休克处理。变形杆菌食物中毒过敏型以抗组织胺药物治疗为主，如苯海拉明等，必要时加用肾上腺皮质激素。
3、抗菌治疗：通常不用药物抗菌药物，可以经对症疗法治愈。症状较重考虑为感染性食物中毒者，细菌未明前可选用抗菌药物，如喹诺酮或头孢类药物，一旦明确细菌后应改用有效抗生素[5]。
疾病预后
本病死率较低、恢复快、预后良好，但年长、体弱者如抢救不及时可造成死亡。
疾病预防
1、认真贯彻《食品卫生法》，加强饮食卫生监督及管理。对屠宰场、食品和饮食行业进行卫生监督，禁止出售编制腐败的食物，对从事饮食行业的人员和炊事人员等，都要定期作健康检查。
2、做好饮食卫生的宣传教育，不吃不洁、变质或未经煮熟的肉类食品。
3、消灭苍蝇、鼠类、蟑螂等传播媒介。
4、发现可疑病例，及时作传染病报告，立即终止可疑食物的食用，制定防御措施，及早控制疫情。
5、 沙门氏菌、葡萄球菌感染者及带菌者，应暂时调离饮食工作单位，并予适当治疗。
饮食注意
1、禁止食用病死禽畜。因伤致死，经检验肉质良好者，食用时应弃去内脏，彻底洗净，肉块要小；刀板用后洗净消毒。不食已变质的肉，肉类、乳类在食用前应注意冷藏（6℃以下）。
2、肉要煮透，接触熟食的一切用口要事先流水洗净，切生鱼生肉的刀板要经清洗消毒才能切熟食。蒸煮螃蟹要在沸水中充分煮透，吃剩的螃蟹存放超过6小时应再煮一次才能吃。醉、腌蟹不能杀菌，最好不吃；必要时加醋拌浸，可以杀菌。
3、生鱼生肉和蔬菜应分开存放。剩余饭、菜、粥等要摊开存放通风清凉处所，以防变馊，下餐食前须彻底加热。
4、售卖食品时，切实做到货款分开，以免食物污染。
5、饭菜按就餐人数做好计划，现做现吃，避免剩饭剩菜。
6、消灭苍蝇、鼠类、蟑螂和蚊虫，不在食堂附近饲养家畜家禽。
疾病护理
1、卧床休息，按消化道感染疾病隔离（肉毒杆菌及金黄色葡萄球菌食物中毒例外）。呕吐停止后给予易消化的流质或半流质饮食。 
2、注意给患者保暖，做好口腔护理，防止肺部并发症。
3、严密观察病情变化，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录，观察吞咽及呼吸情况，有无肌肉瘫痪。有无抗毒血清反应等，缺氧者给予氧气吸入。
4、呕吐严重者，补充适量电解质溶液，同时可皮下注射阿托品，以缓解症状。呕吐后协助病人清水漱口，并记录呕吐物的量、颜色及性质，留取标本送检。
5、腹泻可酌情使用颠茄制剂，记录大便性质、量及颜色，留取标本送检。
6、脱水、休克及酸中毒者鼓励病人多饮水，同时按先快后慢、先多后少、先盐后糖、见尿补钾的输液原则补液。同时注意补充碱性药碳酸氢钠。
并发症
严重胃肠型食物中毒者可导致脱水、酸中毒、甚至休克。
1. 脱水：由于病变，消耗大量水分，而不能即时补充，造成新陈代谢障碍的一种症状，严重时会造成虚脱，甚至有生命危险，需要依靠输液补充体液。
2. 酸中毒：严重酸中毒可能诱发休克、糖尿病、尿毒症、某些肾小管疾病等。
3. 休克：由于循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，导致重要生命器官功能、代谢严重障碍。在初期患者出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状;中期会出现血压下降，皮肤发凉加重、发绀等症状;若继续发展下去，可导致病人死亡[6]。
专家观点
1.本病通过加强饮食卫生监督及管理。对屠宰场、食品和饮食行业进行卫生监督，禁止出售腐败的食物，对从事饮食行业的人员和炊事人员等定期作健康检查及卫生宣传教育，做好饮食卫生的宣传教育，不吃不洁、变质或未经煮熟的肉类食品，可以减少发病。 　
2.一旦发生疫情，及时作传染病报告，立即终止可疑食物的食用，制定急救措施，及早控制疫情，防止并发症发生。
3.本病发病突然，及时采取有效急救措施，预后良好，病死率低。