标题：管办分开
政事分开、管办分开
正确理解“政事分开、管办分开”必须把握好：一是进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，从公立医院具体事务的微观运作中摆脱出来，加强全行业的监督管理。二是其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。为公立医院履行公共服务职能，维护群众利益提供保障条件。三是建立完善公立医院法人治理结构是实现分开的关键。落实公立医院独立法人地位，使公立医院承担具体经办管理医院的职能，并承担相应的责任。卫生行政部门不干预医院的具体管理事务。探索建立和完善医院理事会或管理委员会为核心的法人治理结构，明确所有者和经营者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡的机制。
根据国际经验和国内近年的探索，管办分开有多种具体实现形式，主要有在卫生部门内或外设立专门监管公立医院的机构；也有“社会办医、政府管医”，采取企业化管理模式等多种形式。鼓励各地从有利于强化公立医院公共服务责任和政府有效监管，从地方实际出发，积极探索政事分开、管办分开的有效实现形式。在总结各地改革经验的基础上，逐步推开。
关于“管办分开”
如何落实“管办分开”，是公立医院体制改革的焦点。“管办分开”是党的十七大提出的卫生行政管理体制改革的目标。但是在实践中，如何认识和落实“管办分开”，目前尚未认识清楚。
（一）管办分开的起源“管办分开”思想的产生与“政企分开”、“政事分开”的思路有着密切的关系。改革开放以后，一些地区的工商行政管理部门组织兴建了一批集贸市场。这种体制在一定时期内对活跃城乡市场，促进经济发展起到了一定的积极作用，但是从长期发展上看，不利于工商局做好市场监督管理和行政执法工作，同时容易滋生腐败。因此自1995年起，中央政府要求工商行政管理机关与所办市场尽快脱钩。凡属于企业性质的市场，按照政企脱钩的原则尽快脱钩；凡属于事业性质的市场，按照政事分离的原则分开[1]。在这里可以看出，在对市场的改革整顿中，“管办分开”就是“政企分开”和“政事分开”的统称，其内涵是一样的。
（二）当前对管办分开的认识存在偏差目前“管办分开”的主流模式是上海、无锡的模式，即新成立一个政府机构，承担公立医院的出资人职责，实现管人管事管资产的结合，并且把这个机构与卫生行政部门分设在政府序列中。这些改革试点地区认为，管办分开解决了两个问题，一是所有者缺位；二是卫生局“亲老子管不了亲儿子”的问题，就是我们所说的公共行政权与所有者收益权的矛盾。这一逻辑在理论上并不成立。
首先，上述模式确实取得了效果，但是主要原因，并不在于机构的拆分，而是一系列综合措施，包括：把分散在其他部门的医院管理职能集中起来；增加了办医部门的编制和管理力量；配备了优秀的干部；大幅度增加了对医院的基建投入，并且把基建的权力交给办医部门，使得办医部门有权威对医院进行监管，地方领导为了表明改革的成绩对于新成立的机构的工作必然从各方面予以扶持。
其次，解决所有者缺位的问题，并不是“管办分开”起的作用，而是把原来没有行使的“办医院”职能真正行使起来了。所有者代表是不是到位，与管办是不是分开没有必然联系。改革的这几个地区，都是由特定的政府领导人推动的改革，赋予了医院管理局许多过去卫生局没有的权利。另一方面，目前的“管办分开”模式并未真正实现所有者到位，因为对于所有者是不是具有正确的目标，还没有机制性的保障，谁来管理和考核医院管理局的问题并未解决。如上海申康在成立前期，以资本运作为主要工作，以国有资产保值增值为目标，这是与公立医院的目标相违背的。如果只进行机构的拆分，而不明确新成立的办医部门的责权利，则无法实现管理目标。
第三，关于管办分开解决了“亲老子管不了亲儿子”的问题，这是违背我们1.1节中分析的，公立医院本身就不存在公共行政权和所有者收益权的矛盾。无论是“裁判员运动员”的比喻，还是“亲儿子野儿子”的比喻，都还是照搬的国有企业的思路。政府如果在行业监管中偏袒国有企业，那么就破坏了各类资本之间平等的盈利机会。但是，医院并不存在这个问题。因为公立医院和大量民营医院是非营利性的，不是一个利益主体，不存在资本回报，也就更不存在“获得同等机会的资本回报”的问题。公立医院承担的是政策性职能，政府的利益与公立医院的利益是一致的，公立医院管不好的根本原因，恰恰是公立医院有了自身的利益，而这种利益和政府目标不一致。之所以会产生“亲老子”管不好“亲儿子”的错觉，正是因为老子和儿子的目标不一致。改革恰恰是要改变这种状况，而不是将其强化。
第四，公立医院的“管”和“办”职能能不能分开？不能。因为倘若分开之后，就没必要办公立医院了。公立医院本身的逻辑就是内部治理和外部治理的结合，政府既承担办的职能，又承担管的职能，进行全程治理、多目标考核。由于医疗体系中存在着高度的信息不对称，人的生命又是不可逆的，在这种情况下，事后监管是无法实现监管目的。医疗体系的特殊性决定了政府要从事前规划、事中监督、事后评估全程参与到医院的监管中。从这种意义上看，管就是办。如果放弃了对公立医院“办”的责任也就无法实现“管”的目的。如果把管和办分开，恰恰就抹杀了公立医院这个最大的制度优势。国际上的经验是，只要政府举办公立医院，必然同时承担管和办的职能，没有一家是管办分开的。
（三）国际经验从3.1和3.3节引用的国际经验可以看出，既然这些国家的医疗卫生管理都是集中统一的，就更不存在把公立医院管和办的职能分设为两个政府部门的空间了。国内研究“管办分开”的文献，只要认为其他国家有“管办分开”的，都是把“管办分开”和“政事分开”混淆了，把卫生部门委托的、隶属的医院管理机构或者卫生部门外部的医院管理机构当成了和卫生部门平级的政府部门。国内许多文献中认为，香港政府是将对公立医院的“管”与“办”的职能分开的典型代表。然而实际上，香港的医疗管理局恰恰是将对公立医院“管办合一”的代表。香港的公立医院由医疗管理局进行管理，医疗管理局下设总办事处的职责是在策略规划、整体管理、制定政策和订立标准、医疗资源配置和共享以及专业人员培训等方面为下属医院提供支持。可以看出，这些职责与许多文献中“办”公立医院的职责有着很大的重合。与医疗管理局平级的卫生署管理私立医院，同时作为香港特区政府的卫生顾问，卫生署也是公众卫生事务监管机构，推行促进健康、预防疾病、医疗及康复等服务，保障市民的健康。医疗管理局与卫生署同属卫生福利局的管理。
（四）对“管办分开”重新进行解释鉴于此，建议认真研究“管办分开”的解释，可以把“管办分开”解释为“对公立医院的举办政策和对其他医院的监管政策分开，不同类型的医院承担不同的职责，赋予不同的政策要求，采取不同的监管手段。对于公立医院，要采取行政、经济、法律的手段相结合，内部治理和外部治理相结合；对于其他医院，主要采取行业管理和外部治理的办法”。管办分开的实质，不是管理体制的问题，而是政府部门提高科学管理水平、细化管理手段、对公立医院和民营医院区别对待的问题。
这种区别对待是有理论基础的。公立医院承担政府性职能，其本身面对的人群、经营的目标和民营医院就是不一样的，不具备在同一个平台上竞争的前提，所以不存在让公立医院和民营医院一起竞争的问题。况且，医疗卫生领域的竞争，主要不应该体现在医院层次的竞争，而应该体现在生产要素层次的竞争。公立医院和民营医院的“平等待遇”，不应该体现在医保、准入、补贴等方面，而应该体现在相同的医务人员资质标准、一起参加药品招标等生产要素环节。其次，是上面说的，公立医院本身的制度特点就是管办合一，如果分开了，恰恰就得不到举办公立医院的政策效果了。
从其他国家的情况来看，政府对医疗机构的管理不外乎经济、法律、行政三种手段。在对公立医院和私立医院的管理中，这三种手段使用的频率和方式是不一样的，这也是为什么我们需要对私立医院和公立医院“管办分开”。
例如，在经济手段方面，政府可以直接通过资源规划、财务管理来管理公立医院，但是对私立医院主要通过税收、医保等外部手段来调控。爱尔兰卫生部强调所有得到卫生部财政资助购买的贵重设备均由卫生部统一控制。德国政府通过保险基金会间接实现对医院的质量管理。经济手段对私立医院的管理主要体现在通过税收政策来对其进行成本控制。在行政手段上，与其他行业不同行政手段的较少运用不同，医疗领域中行政手段发挥着很大的作用。在医改刚刚起步，法律不完善的时候，行政手段显得尤为重要。而且向区域卫生规划、价格管理、行业准入、院长任命这些方面，行政手段有着不可替代的作用。
（五）关于新设立的办医部门的设置问题办医部门是设在卫生部门内部好，还是设在卫生部门之外好？这个问题要和整体医疗卫生管理体制改革一起考察。目前的卫生部门并不符合大部制的要求。理想的模式应当是，成立一个大部，办医职能、管医职能、医保、药物、公共卫生都在这个大部下。所以，在当前的状况下设在卫生部门内部还是外部好，是一个路径问题，而不是目标问题。关键不是机构设置，而是新成立的医院管理部门的责权利是否到位，目标是否清楚，建议重点从这个角度来处理这一问题。
[1]《国务院办公厅转发国家工商行政管理局关于工商行政管理机关与所办市场尽快脱钩意见的通知》国办发〔1995〕40号。