标题：大动脉炎
病因
病因迄今尚不明确，曾有梅毒、动脉硬化、结核、血栓闭塞性脉管炎（Buerge病）、先天性异常、巨细胞动脉炎、结缔组织病、风湿病、类风湿病、内分泌异常、代谢异常和自身免疫等因素有关。
发病机制
大动脉的发病机制有以下学说：
⒈自身免疫学说 目前一般认为本病可能由于链球菌、结核菌、病毒或立克次体等感染后体内免疫过程所致。其表现特点：
①血沉快；
②血清蛋白电泳常见有7种球蛋白、a1及α2球蛋白增高；
③“C”反应蛋白，抗链“O”及抗黏多糖酶异常；
④胶原病与本病合并存在；
⑤主动脉弓综合征与风湿性类风湿性主动脉炎相类似；
⑥激素治疗有明显疗效。但这些特点并非本病免疫学的可靠证据。血清抗主动脉抗体的滴度和抗体价均较其他疾病明显增高，其主动脉抗原位于主动脉的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG、IgA和IgM均增高，以后二者增高为特征。尸检发现某些患者体内有活动性结核病变，其中多为主动脉周围淋巴结结核性病变。Shimizt等认为可能由于此处病变直接波及主动脉或对结核性病变的一种过敏反应所致，显微镜检查可见病变部位的动脉壁有新生肉芽肿和郎罕（Laghans）巨细胞，但属非特异性炎变，未找到结核菌，而且结核病变极少侵犯血管系统。从临床观察来分析，大约22%患者合并结核病，其中主要是颈及纵隔淋巴结核或肺结核，用各种抗结核药物治疗。对大动脉炎无效，说明本病并非直接由结核菌感染所致。
⒉内分泌异常 本病多见于年轻女性，故认为可能与内分泌因素有关。Numano等观察女性大动脉炎患者在卵泡及黄体期24h尿标本，发现雌性激素的排泄量较健康妇女明显增高。在家兔试验中，长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变。临床上，大剂量应用雌性激素易损害血管壁，如前列腺癌患者服用此药可使血管疾病及脑卒中的发生率增高。长期服用避孕药可发生血栓形成的并发症。故Numano等认为雌性激素分泌过多与营养不良因素（结核）相结合可能为本病发病率高的原因。
⒊遗传因素 近几年来，关于大动脉炎与遗传的关系，引起某些学者的重视。Numano曾报道在日本已发现10对近亲，如姐妹、母女等患有大动脉炎，特别是孪生姐妹患有此病，为纯合子。在中国已发现一对孪生姐妹患有大动脉炎，另有两对非孪生亲姐妹临床上符合大动脉炎的诊断，但每对中仅1例做了血管造影。我们曾对67例大动脉炎患者进行了HLA分析发现，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出现频率高，有统计学意义，但抗原不够集中。日本曾对大动脉炎患者行HLA分析发现，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出现频率高，特别是Bw52最高，并对124例患者随访20年发现，Bw52阳性者大动脉炎的炎症严重，需要激素剂量较大，并对激素有抗药性；发生主动脉瓣关闭不全、心绞痛及心衰的并发症均较Bw52阴性者为重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。
近来的研究发现，中国汉族大动脉炎患者与HLA-13R4，DR7等位基因明显相关，DR7等位基因上游调控区核苷酸的变异可能和其发病与病情有关。发现DR4(+）或DR7(+）患者病变活动与动脉狭窄程度均较DR4（－）或DR7（－）者为重。Kitamura曾报道HLA-1352(+）较1352（－）者，主动脉瓣反流、缺血性心脏病、肺梗死等明显为高，而肾动脉狭窄的发生率，则B39(+）较1339（－）者明显增高。
大动脉炎主要是累及弹力动脉，如主动脉及其主要分支、肺动脉及冠状动脉，本病亦常累及肌性动脉。约84%患者病变侵犯2～13支动脉，其中以头臂动脉（尤以左锁骨下动脉）、肾动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位。腹主动脉伴有肾动脉受累者约占80%，单纯肾动脉受累者占20%，单侧与双侧受累相似。其次为腹腔动脉及髂动脉；肺动脉受累约占50%；近年发现冠状动脉受累并不少见。
⒋病理改变概述如下
⑴形态学改变：本病系从动脉中层及外膜开始波及内膜的动脉壁全层病变，表现弥漫性内膜纤维组织增生，呈广泛而不规则的增生和变硬，管腔有不同程度的狭窄或闭塞，常合并血栓形成，病变以主动脉分支入口处较为严重。本病常呈多发性，在2个受累区之间常可见到正常组织区，呈跳跃性病变（skip lesion）。随着病变的进展，正常组织区逐渐减少，在老年患者常合并有动脉粥样硬化。近些年研究发现，本病引起动脉扩张性病变的发生率较前增高了，由于病变进展快，动脉壁的弹力纤维和平滑肌纤维遭受严重破坏或断裂，而纤维化延迟和不足，动脉壁变薄，在局部血液动力学的影响下，引起动脉扩张或形成动脉瘤，多见于胸腹主动脉和右侧头臂动脉，以男性较为多见。Hotchi曾在82例尸检中发现47例（57.3%）有动脉扩张、动脉瘤及动脉夹层，其中动脉扩张26例（31.7%），动脉瘤11例（13.4%），动脉瘤合并动脉扩张6例（7.3%），动脉夹层4例（4.9）%。肺动脉病变与主动脉基本相同，主要病变在中膜与外膜，内膜纤维性增厚是中膜与外膜炎变的继发性反应，在肺动脉周围分支几乎均可见闭塞性病变，与支气管动脉形成侧支吻合。双侧弹性与肌性动脉受累后可提示有肺动脉高压。
⑵组织学改变：Nasu将大动脉炎病理分为3型，即肉芽肿型、弥漫性炎变型、纤维化型。其中以纤维化型为主，并有逐渐增多趋势。即使在纤维化型中，靠近陈旧病变处可见新的活动性病变。在尸检中很难判定本病的初始炎变，根据研究有3种不同的炎变表现，即急性渗出、慢性非特异性炎变和肉芽肿，使受累区逐渐扩大。动脉中层常见散在灶性破坏，其间可有炎症肉芽组织和凝固性坏死，外膜中滋养血管的中层和外膜有明显增厚，引起其管腔狭窄或闭塞；动脉各层均有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，中层亦可见上皮样细胞和朗罕巨细胞。电镜所见：动脉壁平滑肌细胞细长，多充满肌丝，细胞器很少；少数肌膜破坏，肌丝分解和消失，线粒体和内质网肿胀，空泡性变，以致细胞变空和解体；胞核不规则，染色质周边性凝集，成纤维细胞少见，胶原纤维丰富，有局部溶解，网状纤维少，弹力纤维有分布均匀、低电子密度的基质，以及疏松纵向走行的丝状纤维。
临床表现
本病可见于儿童到老年的各年龄组中，但绝大多数在30岁以下，好发于青年女性。
在疾病急性期，可以出现非特异性的全身症状，如发热、盗汗、软弱、肌肉关节痛、厌食、呕吐、心悸等。受累局部动脉可能出现压痛。血沉加速。由于临床表现缺乏特征性，此期常不能作出诊断。
慢性期突出的表现为血管狭窄或闭塞所造成的一系列相应部位缺血的综合征象和局部血管杂音。也可出现继发的心脏改变。由于病变部位和血管狭窄程度各例都不同，临床表现也变化多端。
影像学表现
X线平片⑴降主动脉中下段或全段普遍内收，内收段常伴有搏动减弱以至消失。  大动脉炎CT影像⑵降主动脉边缘不规则，明显者呈波纹状，或见于内收段或单独存在。
⑶主动脉弓降部扩张，边缘不规则。
⑷病变部位钙化，见于青少年者意义大。
⑸心脏可有不同程度的增大，多为以左室为主的轻至中度增大。
⑹大动脉炎累及肺动脉及分支者，患肺可见一侧或区域性肺缺血征象。
血管造影（l）管腔粗细不均、边缘比较光滑的向心性动脉狭窄和阻塞。
⑵动脉扩张和动脉瘤形成。
⑶以腹主动脉、胸降主动脉、锁骨下动脉和肾动脉为其好发部位。主动脉分支病变多累及开口部或近心段，局限性狭窄、阻塞多见。侵犯主动脉的狭窄，病变多较广泛。
⑷本病常为多发病变，可表现为不同组合。颈动脉大动脉炎(2张)
诊断
根据以下特点：①40岁以下，特别是女性，出现典型症状和体征一个月以上；②肢体或脑部缺血症状伴颈动脉或患肢动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出；③持续性高血压伴腹背部血管杂音。
鉴别诊断
需与动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎鉴别。
大动脉炎 
【概述】 大动脉炎（Takayasu arteritis,TA）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异的炎性疾病。病变位于主动脉弓及其分支最为多见，其次为降主动脉，腹主动脉，肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、冠状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90%，40岁以后较少发病，国外资料患病率2.6/百万。病因迄今尚不明确，一般认为可能由感染引起的免疫损伤所致。
【临床表现】 
⒈全身症状 在局部症状或体征出现前数周，少数病人可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失，部分病人则无上述症状。
⒉局部症状体征 按受累血管不同，有不同器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，臂动脉或股动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差大于10mmHg。大动脉炎的眼底改变(2张)
临床分型
根据病变部位可分为四种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）；胸、腹主动脉型；广泛型和肺动脉型。
头臂动脉型⑴头臂动脉型（主动脉弓综合征） 颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛、记忆力减退、单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明，嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓溃疡，牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥，抽搐，失语，偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉可出现搏动减弱或消失（无脉征），约半数患者于颈部或锁骨上部可听到二级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间，并非完全成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉，则杂音不明显，如有侧支循环形成，则血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。
胸、腹主动脉型⑵胸主、腹主动脉型 由于缺血，下肢出现无力，酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心慌。合并肺动脉狭窄者，则出现心慌、气短，少数患者发生心绞痛或心肌梗死。高血压为本型的一项重要临床表现，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压；此外胸降主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢而可引起的节段性高血压；主动脉瓣关闭不全所致的收缩期高血压等。在单纯肾血管性高血压中，其下肢收缩压较上肢高20~40mmHg。部分病人背部脊柱两侧或胸骨旁可闻及收缩期血管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围，如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见表浅动脉搏动，血压上肢高于下肢。大约80%患者于上腹部可闻及二级以上高调收缩期血管杂音。如合并主动脉瓣关闭不全，于主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音。
广泛型⑶广泛型 具有上述两种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。
肺动脉型⑷肺动脉型 本病合并肺动脉受累并不少见，约占50%，上述三种类型均可合并肺动脉受累，而在各类型中伴有或不伴有肺动脉受累之间无明显差别，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1/4，多为轻度或中度，重度则少见。临床上出现心悸、气短较多。重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二音亢进，肺动脉狭窄较重的一侧呼吸音减弱。多发性大动脉炎(4张)
实验室检查
⑴红细胞沉降率 是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活动时血沉增快，病情稳定血沉恢复正常。
⑵C反应蛋白 其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之一。
⑶抗链球菌溶血素“O”抗体的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染，本病仅少数患者出现阳性反应。
⑷抗结核菌素试验 中国的资料提示，约40%的病人有活动性结核，如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的病人，要仔细检查，如确认有结核病的可能也应抗结核治疗。
⑸其他 少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。
影像学检查
⑴彩色多谱勒超声检查 可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞（颈动脉，锁骨下动脉，肾动脉  大动脉炎等），但对其远端分支探查较困难。
⑵血管造影检查 ①数字减影血管造影（DSA） 是一种数字图像处理系统，为一项较好的筛选方法，本法优点为操作 简便易行，检查时间短，对病人负担小，反差分辨率高，对低反差区域病变也可显示。对头颅部动脉，颈动脉，胸腹主动脉，肾动脉，四肢动脉，肺动脉及心腔等均可进行造影，对大动脉炎的诊断价值较大，一般可代替肾动脉造影，本法缺点是对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清，必要时仍需进行选择性动脉造影。②动脉造影 可直接显示受累血管管腔变化，管径的大小，管壁是否光滑，影响血管的范围和受累血管的长度。
⑶电子计算扫描（CT） 特别是增强CT可显示部分受累血管的病变，特别是先进的CT机和核磁共振能显示出受累血管壁的水肿情况，以助判断疾病是否活动。
诊断要点
临床诊断典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。
⑴ 单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现 动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。
⑵ 脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。
⑶ 近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。
⑷ 不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。
⑸ 无脉及有眼底病变者。
诊断标准采用1990年美国风湿病学会的分类标准：
⑴发病年龄≤40岁 出现症状或体征时年龄<40岁。
⑵肢体间歇性跛行 活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。
⑶肱动脉搏动减弱 一侧或双侧肱动脉搏动减弱。
⑷血压差>10mmHg 双侧上肢收缩压差>10mmHg。
⑸锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。
⑹动脉造影异常 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。
鉴别诊断⑴ 先天性主动脉缩窄 多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉见特定部位（婴儿在主动脉峡部，成人型位于动脉导管相接处）狭窄 
⑵ 动脉粥样硬化 常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，数字及血管造影有助于鉴别。
⑶ 肾动脉纤维肌结构不良 多见于女性，肾动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄，无大动脉炎的表现。
⑷ 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病） 好发于吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴别一般并不困难。
⑸ 结节性多动脉炎 主要累及内脏中小动脉。与大动脉炎表现不同。
⑹ 胸廓出口综合征 可有桡动脉搏动减弱，随头颈及上肢活动其搏动有变化，并常可有上肢静脉血流滞留现象及臂丛神经受压引起的神经病，颈部X线相示颈肋骨畸型。
治疗方案及原则
⒈约20%是自限性的，在发现时疾病已稳定，对这类病人如无合并症可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定的意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。
⒉肾上腺皮质激素 激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1mg/kg，早晨顿服或分次服用，维持3~4周后逐渐减量，每10~15天减总量的5%~10%，以血沉和C-反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5mg~10mg时，应长期维持一段时间。如用常规剂量泼尼松无效，可改用其他剂型，危重者甚至可大剂量静脉冲击治疗，但要注意激素引起的库欣综合征、易感染、继发高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应，长期使用要防止骨质疏松。
⒊免疫抑制剂 单纯肾上腺皮质激素疗效欠佳、或为增加疗效和减少激素用量可用免疫抑制剂，最常用的药物为：环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨喋呤。危重患者环磷酰胺和硫唑嘌呤每日2mg~3mg/Kg，环磷酰胺可冲击治疗，每4周0.5~1.0g/M2体表面积。每周甲氨喋呤5mg~25mg，静脉、肌肉注射和口服均可。新一代的免疫抑制剂，如：环孢霉素A、骁悉、来氟米特等尚无临床大样本报道，疗效有待证实。严重病例会危及生命和造成健康的重大危害，现多认为大动脉炎一经诊断，应积极早日开始免疫抑制剂与激素的联合治疗法。即使临床缓解，免疫抑制剂维持使用仍应持续较长时间，要注意药物不良反应。
⒋扩血管抗凝改善血循环 使用扩血管、抗凝药物支持治疗，能部分改善因血管狭窄较明显病人的一些临床症状，如：地巴唑20mg，每日3次；妥拉唑林25mg~50mg、阿司匹林75mg~100mg，每日1次，双嘧达莫（潘生丁）25mg，每日3次等。对血压高的病人应积极控制血压。
⒌经皮腔内血管成形术 为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。
⒍外科手术治疗 手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。
⑴单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术。
⑵胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。
⑶单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术或血管重建术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。
⑷颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。
⑸冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。
预后
本病 慢性进行性血管病变，受累后的动脉由于侧支循环形成丰富，故大多数患者预后好，可参加轻工作。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况。其并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死，主动脉瓣关闭不全、失明等[1]。　
我们制定的大动脉炎的预后标准
⒈理想预后（理想终端）即临床治愈 大动脉炎病情较轻、发病时间比较短，虽然头臂动脉、胸腹主动脉或肾动脉等部位已经有明显的血管壁增生变厚等炎症反应，但并没有造成心、脑、肾、肺等重要器官的明显缺血，也未导致这些器官的病理改变。这个时期积极采用我们的中西医结合平衡免疫疗法治疗，绝大多数大动脉炎患者都可以受益终生，其生活质量与正常人没有区别，可以完成各种重体力活动及运动（马拉松除外），生命可达到七八十岁，这就是临床治愈的标准，也是我们所有医生所期待的最佳预后。
⒉满意预后（满意终端）即临床显效 大动脉炎病情相对较重已导致发病部位的血管严重狭窄或扩张，甚至闭塞，同时合并一定呈度的心、脑、肾损害，但未导致器官功能衰竭如失明、严重脑梗塞、脑出血、肾萎缩、尿毒症等。此时积极采用我们的中西医结合平衡免疫疗法治疗，仍可获得非常显著的效果，使大动脉炎患者能够参加一般性的生活及工作，延年益寿，但不能参加重体力活动及劳累性的运动。多数患者仍可生存到七十岁左右。这样可使患者的生活质量基本接近正常人，这也是我们临床大夫所追求的满意目标。
⒊获益预后（获益终端）即临床有效 大动脉炎病情严重，头臂动脉、胸腹主动脉或肾动脉等血管广泛受累，此时动脉壁瘢痕纤维化，导致管腔不可逆的狭窄或闭塞，心、脑、肺、肾等重要器官并发症严重，功能也受损，但经过我们中西医结合平衡免疫疗法积极治疗后仍可使重要器官的供血得到改善，功能得到明显的恢复，患者的生存时间及生活质量得到明显的改善，但不能参加一般性的工作及体力活动，只能做轻微的日常生活工作。由于病情较重，病情恢复的状态与正常人有明显的差距，多见于失明、严重心衰、严重脑梗塞、严重肾萎缩等患者。
鉴于我们长城医院多年治疗大动脉炎临床工作经验，建议大动脉炎患者一定要早期、积极正规治疗，因为大动脉炎目前还是世界性的疾病治疗难题，单凭简单的门诊治疗，往往效果不佳，遗憾终身。