标题：闭合性脊髓损伤
疾病概述
  脊髓结构图直接或间接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓损伤。脊髓损伤的发病学统计各国均没有精确的数字，一般估计为20～60/100万人/年。脊髓损伤是一种致残率大、后果严重的损伤，多见于青壮年，占全身损伤的0．2%-0．5%。脊髓损伤多伴发于脊柱外伤与骨折，在脊柱骨折患者中，伴发脊髓损伤的约占20%。脊髓损伤多发生于颈椎下部及胸腰段脊柱，这与脊柱骨折的好发部位是一致的。
脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。
疾病描述
疾病分类：普通外科
  椎间盘结构图直接或间接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓损伤。脊髓损伤的发病学统计各国均没有精确的数字，一般估计为20～60/100万人/年。脊髓损伤是一种致残率大、后果严重的损伤，多见于青壮年，占全身损伤的0．2%-0．5%。脊髓损伤多伴发于脊柱外伤与骨折，在脊柱骨折患者中，伴发脊髓损伤的约占20%。脊髓损伤多发生于颈椎下部及胸腰段脊柱，这与脊柱骨折的好发部位是一致的。
主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。[1]
症状体征
[2]伤后感觉、运动、大小便障碍、休克或内脏损伤，局部畸形、血肿，直接、间接压痛、叩痛，其他部位损伤或骨折。
流行病学
据有关资料显示，脊髓外伤病人中55%是截瘫，45%是四肢瘫其中40%是由交通意外事故所引起，25%是  椎弓间的连结由暴力引起21%是由坠落引起，10%与潜水有关，另外4%为工作及运动相关的损伤脊髓损伤多见于年轻的成人，60%脊髓损伤患者的年龄介于16～30岁，最常见的年龄是19岁大约85%的病人是男性，15%是女性。90%的脊髓损伤患者能生存并达到几乎正常人的生活。在美国虽然发病率是相对低的但是可引起许多躯体的功能异常及精神后遗症，而且医疗费用支出巨大。 
病因闭合性脊髓损伤的原因是暴力间接或直接作用于脊柱并引起骨折和（或）脱位，造成脊髓马尾挤压、损伤。约10%的脊髓损伤者无明显骨折和脱位的影像学改变，称之为无放射影像异常的脊髓损伤，多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的老年人。
直接暴力致伤相对少见，见于重物击中颈后、背、腰部，相应部位椎板、棘突骨折，骨折片陷入椎管内。
间接暴力致伤占绝大多数，常见于交通事故、高处坠落建筑物倒塌坑道塌方和体育运动中暴力作用于身体其他部位，再传导至脊柱，使之超过正常限度的屈曲、伸展旋转、侧屈、垂直压缩或牵拉（多为混合运动）导致维持脊柱稳定性的韧带的损伤断裂椎体骨折和（或）脱位、关节突骨折和（或）脱位、附件骨折、椎间盘突出、黄韧带皱折等，造成脊髓受压和损伤。
因素影响脊柱骨折或韧带损伤类型的因素有：
①外力的强度和方向。
②外力的作用点。
③受伤时身体的姿势。
④不同节段的解剖和生物力学特点。
脊髓损伤通常发生在一个活动度较大的脊柱节段与一个活动度较小的节段的结合部。颈段和胸腰结合部（胸11～腰2）是脊髓损伤中最常受到影响的区域，胸段或者腰段区的发生率则紧随其后。
发病机制
急性脊髓损伤机制包含原发性脊髓损伤和随之发生的继发性脊髓损伤。原发性损伤指由于局部组织变形和创伤能量传递引起的初始机械性的脊髓损伤；继发性的脊髓损伤则指的是原发性损伤激活的包括生化和细胞改变在内的链式反应过程，可以使神经细胞损伤进行性加重甚至死亡，并导致脊髓自体溶解破坏，髓内结构发生不可逆性的损害，脊髓损伤区域的进行性扩大。
原发性脊髓损伤（1）脊髓震荡：在所有的脊髓损伤中最轻微的一种病理损伤，伤后出现短暂的可恢复的脊髓功能障碍。在镜下可以见到中央灰质的小灶性出血少数的神经细胞或轴索退变一般伤后数周可以恢复正常，出血吸收。
（2）脊髓挫裂伤：早期的病理变化主要为出血、渗出、水肿和神经元的变性。镜下可以见到小血管的破裂，红细胞溢出，神经元肿胀、尼氏体消失神经轴索与髓鞘之间间隙增大，髓鞘板层分离，随着病理进程的发展逐渐出现神经元结构的坏死、崩解和消失，胶质细胞浸润和结缔组织细胞增生。完全性的损伤病理改变由中央灰质大片出血扩展到白质出血，由中央灰质坏死发展为全脊髓坏死；而不完全性的损伤主要为点状出血，局灶性神经细胞退变、崩解及少数轴索退行性改变，不发生中央坏死。二者的病理改变有质和量的差别。
（3）脊髓压迫伤：动物实验观察到脊髓长时间受压会导致灰质出现空泡、空腔，空洞周围有纤维组织形成的吞噬细胞浸润而没有明显的出血。轻度受压者多无明显改变。
继发性脊髓损伤继发性脊髓损伤 继发性损伤的概念最初由Allen在1911年提出。他在动物实验中观察到急性脊髓损伤的狗在清除血肿后神经功能获得了一定的改善，并认为可能存在源于局部血肿及坏死物的生化物质会导致进一步的脊髓损伤20世纪70年代中期Kobrine和Nelson分别提出了导致脊髓继发损伤的神经源性理论和血管源性理论。前者认为神经膜的损伤诱发了一系列病理生理的代谢改变。后者认为脊髓微血管破裂、血管痉挛、血栓形成等引起脊髓缺血，最终导致中央性出血性坏死。
临床表现
脊髓休克脊髓受损后，损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2～4周完全恢复。较严重的损伤有脊髓休克的过程，一般在3～6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的但受伤当时或数小时内即有完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动觉的丧失提示有器质性损伤。脊髓休克时间越长说明脊髓损伤程度越严重。
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感觉障碍脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者则视受损程度不同而保留部分感觉。
运动功能横贯性损伤，在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进；部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。脊髓损伤后出现受损节段支配肌肉的松弛萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。
反射活动休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由迟缓转为痉挛脊髓完全性损伤为屈性截瘫，部分性损伤呈现伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈曲与排尿，叫总体反射。
膀胱功能脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱；脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁；脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。
自主神经功能紊乱常可出现阴茎异常勃起Horner综合征麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。
表现或综合征有部分病人脊髓损伤后有特定的表现或综合征 对于诊断有帮助1985年，人们提出Brown-Séquard综合征，典型的这种损伤是由贯穿伤或刺入伤引起解剖上一侧脊髓的切断，虽然纯粹的这种形式损伤临床并不多见，但常有病人出现类似的症状，功能上表现为脊髓半切。
诊断检查
1.病史 受伤史是诊断的重要一环。脊柱或(和)脊髓损伤部位与外力作用部位常不一致，故应详细了解受伤机制，暴力性质、大小和作用部位，伤员受伤当时所处的姿态，伤后搬运和动作等。并应注意伤后感觉、运动、大小便障碍等出现的时间及变化。
2.体检 要注意有无休克或内脏损伤，局部有无畸形、血肿，直接、间接压痛、叩痛，其他部位有无损伤或骨折。
3.神经系统检查 包括感觉、运动、生理和病理反射及括约肌功能。
(1)运动检查 注意有无随意运动、肌力等级、肌张力改变，晚期患者尚需注意有无肌萎缩。
(2)感觉检查 应分别检查患者的触觉、痛觉、温度觉及深部感觉(位置觉、运动觉和震动觉)。
(3)反射检查 包括生理浅反射、肌腱反射和病理反射。腰骶段损伤尤其应注意肛门括约肌张力和肛门反射。
(4)导尿和膀胱测压 注意有无尿潴留、尿失禁，必要时可行导尿和膀胱测压。
4.腰椎穿刺 目的是测定椎管是否有梗阻。患者全身情况严重，翻身侧卧有困难或危险者禁做。奎氏试验和脑脊液检查可发现有无椎管内阻塞和蛛网膜下腔出血。如出现蛋白-细胞分离现象，常提示椎管阻塞。
5.脊柱X线平片检查 在小心按轴线法搬动患者情况下，拍脊柱正、侧位片，必要时加拍双侧斜位片，第1～2颈椎骨折时应加拍张口位片。X线片可显示脊柱骨折的部位、类型、有无脱位、移位情况，有无骨折片突入椎管，椎板、关节突、横突、椎弓根、棘突有无骨折、变位，椎间隙有无改变等。
6.CT扫描 损伤平面检查，可显示骨折情况，椎管及脊髓受压情况。
7.MRI扫描 MRI对显示脊髓优于X线及CT，但显示骨折情况不如X线检查。
8.椎管造影 目前仅用于无CT、MRI设备，不能确诊定位的患者。椎管内注入造影剂，观察造影剂流动情况，以了解椎管阻塞的部位、程度和脊髓受压情况等。
9.体感诱发电位检查 对判定脊髓损伤程度有用。动态观察其变化趋势，对估计脊髓神经功能恢复有帮助。
治疗方案
一、救治1.急救 首先应抢救患者的生命和处理威胁生命的其他脏器损伤，同时注意防止加重损伤脊髓。
(1)积极抗休克治疗。
(2)颈髓伤注意保持呼吸道通畅，呼吸困难时尽早做气管切开，不宜行气管插管，以防插管时头过度后仰而加重脊髓损伤。
(3)搬动患者时，为防止加重脊髓损伤，应按脊柱骨折轴线法搬运。严禁一人抬头，一人抬脚的脊柱呈屈曲状的搬运方法。①腰骶段骨折应3～4人站在同一侧协调一致，平起平放；应用硬担架运送。②颈段损伤，应一人在头顶中位略作牵引头部，防止扭曲、过伸和过屈搬动。③长途搬运截瘫患者时，应定期翻身，防止发生压迫疮。
2.治疗原则(1)药物治疗：有明显脊髓损伤者给予甘露醇、速尿脱水治疗，应用激素以减轻水肿及保护神经组织。近来主张给予内源性损伤因子拮抗剂，包括纳络酮、左旋多巴、利血平等。 
(2)高压氧治疗：可改善脊髓供氧，减轻脊髓缺血坏死。
(3)局部低温治疗：可降低代谢，减少氧耗量，降低内源性损伤因子的作用，减轻水肿反应，促进神经功能恢复。
3.手术治疗(1)目的：解除继续受压，促进脊髓功能恢复。
(2)手术指征：①X线检查显示骨折脱位，椎管内有骨块或骨片压迫者；②脊髓损伤神经症状呈进行性加重者，脊髓功能部分恢复后又停滞不进者；③CT、MRI检查或椎管造影显示椎管有梗阻或有充盈缺损，显示脊髓受压者。
(3)手术方法：①椎板切除减压：常用于胸腰段脊柱脊髓伤，特别是有后部结构骨折脱位者(椎板骨折、关节突骨折、黄韧带压迫等)。切除椎板和黄韧带，摘除椎管内压迫物、骨折片、血肿等，整复骨折脱位。如硬脊膜张力大，应切开硬脊膜探查，脊髓肿胀明显，有中心性出血坏死者，脊髓背正中切开，冰盐水冲洗，有助于减轻损伤，保留脊髓功能。脊柱骨折不稳定者，需内固定稳定脊柱；②前路或侧前路减压：椎体压缩性骨折、粉碎性骨折伴脱位，压迫主要来自前方的椎体和椎间盘，近来多主张行前路或侧方入路减压、复位、植骨内固定。
4.手术后处理与护理(1)术后一般处理同外科常规。
(2)术后继续应用脱水、激素等药物治疗。
(3)注意预防并发症：①预防压迫疮对瘫痪患者来说是一个重要问题。应加强翻身、按摩，保持局部清洁和干燥，可用红外线照射促进循环。对已发生压迫疮者，I～Ⅱ度给予局部红外线照射，清除分泌物，保持清洁干燥，防止压迫。对Ⅲ～Ⅳ度者，应加强换药，控制感染后手术清除坏死组织，必要时植皮或行皮瓣修复。②防治尿路感染：对有括约肌症状者应早期留置导尿管，冲洗膀胱，导尿管每周更换一次。伤后2～3周后，可夹管，定时开放，锻炼膀胱。4周后可试行拔管，采用手压定时排尿。多饮水，碱化尿液，适当应用抗生素，控制尿路感染。③防治肺部感染：对高位截瘫影响呼吸者，应鼓励患者深呼吸，咳痰，辅以雾化吸入，给予祛痰药物，便于排痰。呼吸困难者，应尽早作气管切开，加强护理，防治感染。必要时人工辅助呼吸。④防治肢体挛缩畸形，经常按摩，被动运动肢体，必要时应用支架，保持关节处于适当位置。防止足下垂，可用护足架。⑤平卧硬板床，垫以软褥，或卧翻身床以便护理。侧卧时，双腿间置软枕防止互相挤压。保持床铺清洁、平整、干燥；臀部可置气圈保护皮肤，早期每2h、晚期每4h翻身一次，防止褥疮。⑥康复治疗：包括体疗、理疗、功能锻炼等，应由专门机构进行。
用药安全
并发症处理：
1、褥疮：每2小时翻身1次，保持皮肤干燥，骨突出部位垫以气圈或海绵。褥疮一旦发生，应予以积极护理。
2、尿路感染：患者入院后一般均予以留置导尿。导尿管应每周更换1次，并进行膀胱冲洗。
3、肺部感染：C4以上脊髓损伤可导致呼吸困难、排痰不畅，较容易并发肺部感染。应加强吸痰，雾化吸入治疗。