标题：妊娠合并贫血
发病情况及对母儿的危害
几年前，世界卫生组织对世界各地500多份研究资料分析后发现：妊娠妇女50%患有贫血，在发展中国家某些地区情况更为严重，贫血成了营养缺乏的标志。例如在东南亚地区，不同程度的妊娠期贫血高达75%。虽然经过食品强化、分发铁剂，但因食品缺乏造成获得食物不平等，营养不良和贫血的状况仍很严重。而且，近10多年来情况没有显著改善。严重的贫血使妊娠妇女分娩后死亡风险明显增加，一些妇女死亡的直接原因就是因为贫血性心脏病而发生心脏骤停。在这些地区，许多妇女在铁储备不足的情况下开始怀孕，并在分娩后贫血尚未恢复的情况下又开始下一次妊娠，每一次妊娠都使贫血更严重，并且得不到必要的治疗。
世界卫生组织的资料还表明：贫血造成全世界每年50万名孕产妇死亡。因为贫血孕妇的抵抗力低下，对手术和麻醉的耐受力也很差，即使只存在轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。一个正常孕妇在分娩时失血1000ml常可耐受，而贫血孕妇失血400—500ml或更少，有时可发生死亡。此外，由于早产、胎儿发育不良或严重妊娠并发症，是贫血孕妇的围产儿死亡也显著增加。在我国随着经济的发展，城乡人民生活水平的不断提高和妇幼保健工作的加强，妊娠期贫血的发病率已显著降低，尤其是重度贫血的的发生显著减少，但由于地区的发展不平衡，妊娠期贫血的发生率仍在20%左右。因此，探讨积极有效的防止方法是围生医学的重要课题之一。[1]
症状
1.贫血轻度可无明显症状，重者可面色苍白，头晕，心悸，疲乏无力，常有口腔炎，皮肤毛发干燥，食欲减退，甚至恶心、呕吐等症。
2.红细胞计数低于350万/立方毫米，血红蛋白在10克/100毫升以下，或红细胞压积低于30%。
3.血象为小红细胞、低血色素者，为缺铁性贫血。
病因
缺铁性贫血较多见发生的原因为：对铁的需要量增加但早孕常因胃肠功能失调致恶心、呕吐、食欲不振或腹泻而影响铁的摄入。孕妇胃酸常过低有碍铁的吸收。
巨幼红细胞性贫血较少见与孕期营养缺乏尤其是缺乏叶酸和维生素B12有关。
临床表现
轻度贫血多无明显症状重者可表现为面黄、水肿、头晕、心慌、气短及食欲不振等甚至可发生贫血性心脏病及心衰。巨幼红细胞性贫血多出现在妊娠后期或产褥期。除上述症状外尚可有腹胀、腹泻等消化系症状。
检查可发现血红蛋白及红细胞均低于正常值。缺铁性贫血的红细胞容积多低于30%血色指数、平均血红蛋白量及平均血红蛋白浓度等也均明显降低红细胞小而扁、形态不正常、大小不均匀骨髓涂片可见幼稚红细胞增生。巨幼红细胞性贫血的血色指数及平均血红蛋白量均较高红细胞直径增大呈椭圆形骨髓涂片可见巨幼红细胞增生。
轻度贫血对妊娠可无明显影响。严重者可引起早产或死产分娩时易出现宫缩乏力产后易发生乏力性子宫出血有时较少量的出血即可引起休克或死亡产后易感染。新生儿的血红蛋白多属正常但因铁的储备不足日后易发生贫血。
诊断
由于妊娠期血液系统的生理变化的影响及性别和地区差别，妊娠期贫血的诊断标准不同于男性和非妊娠妇女，这是国内外专家一致认同的。但什么是合理的妊娠期贫血的诊断标准，至今还有一些不同的意见。根据世界卫生组织的标准，妊娠期贫血是指妊娠妇女外周血的血红蛋白量<110g/L或红细胞比积<30%。在我国内地，考虑到与国外妇女的种族差异，多年来一直沿用的是血红蛋白<100g/L，红细胞总数<3.5×1012/L，或红细胞比积<0.30。近年来，随着铁代谢研究的进展以及评价铁营养状况的指标不断增加，不少学者对原妊娠期贫血的诊断标准提出异议。高淑云（1995）研究资料表明：Hb<110g/L时，体内储铁逐渐减少，Hb≥105g/L时，红骨髓造血供铁不受影响，而当Hb<105g/L时，红细胞生成已受到明显损害。故提出以Hb<105g/L作为妊娠期贫血的参考标准较为适宜。应详细、全面地了解病史，注意有无发生贫血的高危因素，妊娠前有无全身慢性疾病及出血史，月经过多史，营养不良及不良的饮食习惯、膳食质量、经济状况、家族遗传病史、妊娠后发病情况、进食情况、急慢性出血和妊娠合并症等，依据病史和临床表现，以及外周血、骨髓象检查等各项指标，来进行贫血的种类、程度、病因的诊断。避免笼统的诊断贫血。此外，还应注意检查方法、取材和检验技术的可靠性。有时还需考虑其他有关因素对检查结果的影响，如急性失血或脱水造成的血红蛋白浓度的一过性改变，必要时需要重复检查，以获得准确可靠的诊断依据。
妊娠期贫血的分度
分 度RBC（×1012/L）Hb（g/L）轻度贫血3.50—3.00100—80中度贫血3.00—2.0080—60重度贫血2.00—1.0060—30极重度贫血<1.00<30[1]
妊娠合并缺铁性贫血
简介缺铁性贫血可在不同性别的各年龄组发生，尤以生育期妇女发病率最高。妊娠期贫血常见且严重，缺铁性贫血约占90%。严重贫血可导致围生儿及孕产妇死亡。原因：引起妊娠合并缺铁性贫血的原因很多，常见的有以下几方面的原因：
①妊娠期需铁量增加而补充不足。胎儿发育需要大量的铁，产时失血、产后哺乳的丢失，加上孕期胃酸分泌减少铁的吸收率降低，如补充不及时或不充分，可发生贫血。双胎妊娠也是贫血常见的原因。
②寄生虫病。世界卫生组织报告，在某些热带国家或地区，寄生虫引起的妊娠期贫血非常严重。特别是孕妇患钩虫病，可因失血过多而造成严重贫血。
③慢性感染及患有肝肾疾病等。如泌尿系统感染，不仅影响红细胞的产生、寿命，还影响其破坏后再利用而抑制机体利用储备铁的能力。
④其他可加重缺铁的情况有慢性失血、妊娠呕吐或慢性腹泻、双胎、铁质吸收不良、偏食等。症状：妊娠合并缺铁性贫血的早期或轻症患者常无特殊症状称隐匿期缺铁，此时可仅有疲倦、乏力、脱发、指甲异常、舌炎等，铁储备下降，而血红蛋白及红细胞可正常。贫血严重时可有典型症状，如面色苍白、浮肿、乏力、头晕耳鸣、心慌气短、食欲缺乏、腹胀腹泻，甚或伴有腹水等。治疗：治疗妊娠合并缺铁性贫血时，以补铁补血为主要治疗原则，可参考下面的治疗方法：
(1)补充铁质
一般口服铁剂治疗，绝大多数效果良好，而且此方法简便、安全，价格低廉。不同剂型有各自的治疗用量，但常用标准剂量为每天150～200毫克。口服铁剂治疗应尽早开始，单纯缺铁性贫血经治疗2周后，血细胞比容及血红蛋白浓度升高，并继续上升，可于4～6周后逐渐恢复正常。严重贫血7～10天后网织红细胞可上升6%～8%，说明治疗有效，若3周后，仍不见网织红细胞或血红蛋白上升，应确定诊断是否正确，查明原因并予以纠正。注射铁剂疗效不一定快，主要优点在于能短期内补铁，但偶可引起致命性变态反应，应严格掌握，肌注时局部疼痛明显或有恶心、呕吐、头晕、腹泻时，应停止注射。治疗孕妇贫血时给予足量叶酸及其他维生素，可促进铁剂吸收。铁之缘片含有乳酸亚铁、阿胶、富锌蛋白粉等成分，补血效果较佳。
(2)输血
除非有血容量不足的现象，或严重贫血要接受手术时，一般不需要输血。严重缺铁性贫血可引起某种程度心功能不全及病态血容量过多现象，对于此类患者，在极为小心谨慎的情况下，可采取少量多次输血的方式，速度宜慢，并应预防输血反应。
(3)产时处理
分娩时应尽量减少出血，防止产程延长、产妇疲乏及产后出血，必要时可阴道助产以缩短第2产程。对待产后出血，由于其贫血的特殊性，应当高度重视，必要时及早输血。分娩过程注意防止感染，产后可短期应用抗生素。另外，贫血极严重或有其他并发症，如心血管病变者不宜哺乳。预防：避免妊娠合并缺铁性贫血，可在妊娠期进行预防，预防一般从怀孕12～16周开始到哺乳期应补充铁剂，剂量、途径与贫血程度相关。维生素C、稀盐酸有利于铁的吸收，应同时补充。如补铁后改善不明显可加入氨基酸，可通过食物中增加蛋白质及新鲜蔬菜的方法进行补充。注意饮食多样化，有助于各类营养物质的吸收利用。有些影响铁吸收和加剧铁消耗的因素应及时纠正，如胃肠系统疾病及慢性感染、血液丢失等。另外有一些生活的细节应当注意，如铁锅炒菜有利于铁吸收；服铁剂时禁忌饮浓茶；抗酸药物影响铁剂效果，应避免服用。