标题：梅克尔憩室
概述
  梅克尔憩室梅克尔憩室（Meckels diverticulum）是在胚胎发育过程中卵黄管退化不全所形成的回肠远端憩室。临床上多无症状往往因憩室出现并发症表现才就诊而获诊断。1808年Meckel首先发现憩室来源于卵黄管的残留，1812年他又对其胚胎学和临床表现及其并发症做了完整的描述故该病得名梅克尔憩室。本病也偶有并发其他畸形，如脐膨出肠旋转不良、肠重复畸形、异位胰腺及先天性心脏病等Ehrensperger指出伴发畸形的发生率可高达8.4%。
病因
发病原因在胚胎早期，正常胚胎发育第2周卵黄囊顶部之内胚层细胞群卷入胚体，构成原始消化管，头端称前肠，尾端称后肠，中间段称中肠。中肠与卵黄囊相通，在其相连中间有一交通管道，称之为卵黄管或脐肠管。在胚胎正常发育情况下，第6～8周卵黄管开始自行闭塞纤维化，以后逐渐萎缩形成一连接脐与中肠的纤维索带，并逐渐从脐端开始吸收退化，最后完全消失。如果在卵黄管吸收退化过程中发生障碍，即卵黄管吸收退化不全或不退化，就会产生各种类型的卵黄管残留异常，如脐瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿及回肠远端憩室，当卵黄管的脐端已吸收退化，而肠端卵黄管残留未闭合时，则形成麦克尔憩室。
发病机制梅克尔憩室绝大多数位于距回盲部10～100cm的末端系膜缘对侧的回肠壁上，约有5%病例开口于肠管的系膜侧。由于卵黄管退化过程中所受障碍的部位、程度不同，憩室的形态和病理改变也不相同。
⒈卵黄管发育异常表现形式（图1） ①憩室盲端与肠壁及脐无连接：憩室游离于腹腔内，多2cm～5cm长，呈圆锥形、管状圆柱形及球形。在肠系膜的对侧缘亦可能有自身的系膜组织或血管憩室系膜带组织。②憩室卵黄管未能完全闭合：脐端开放，并且一端与肠管窄小管道相通，经常有少量肠液溢出，为卵黄管瘘或脐瘘。少数管道较粗者，可从脐部流出粪便样物质，刺激脐周围皮肤引起糜烂。③卵黄管脐端未完全吸收退化：憩室与脐部有残余索带相连，称之为脐卵黄管憩室和脐窦。④卵黄管全部闭锁：但在脐部残留少量的黏膜组织，形成鲜红色的息肉样物，经常流少量黏液样分泌物，称为脐茸或脐息肉。⑤卵黄管囊肿：卵黄管两端退化闭塞，而管中间膨大扩张，并有黏膜分泌物形成囊者，称之为卵黄管囊肿。
⒉病理解剖与组织学 憩室偶有单独的系膜，而憩室与回肠系膜间形成血管憩室系膜带，此系膜带有时呈弦状连接。临床上可成为导致肠梗阻并发症的原因之一。
憩室的组织学结构与末端回肠相同，由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层构成。憩室开口直径一般小于回肠。憩室壁内常有迷生组织存在，多为胃黏膜迷走，其次为胰腺组织、十二指肠及结肠黏膜组织。迷生的黏膜组织在憩室内壁分布不同，以胃黏膜组织分布为广，偶可占据大部分憩室内壁，亦可呈散在岛状分布或呈节段性分布。若为胰腺组织，多位于憩室顶端，肉眼观察浆膜下呈黄白色铜钱样分布，触摸似有一硬韧性感觉。
憩室内壁迷生组织的存在，是梅克尔憩室并发症的另一主要原因。迷生胃黏膜组织可引起憩室糜烂、溃疡、出血及穿孔。在合并有并发症的梅克尔憩室中，异位胃黏膜组织占28%～61%。Morris报道的208例梅克尔憩室中，有异位胃黏膜组织65例（28.5%）。湖南医科大学（1997）报道的72例梅克尔憩室中，有异位组织者47例（65.3%），其中以异位胃黏膜最多，占36例，异位胰腺组织11例。
症状
梅克尔憩室发生并发症时，可出现各种急腹症表现，其并发症有以下几方面：
肠梗阻梅克尔憩室并发症以低位小肠梗阻为常见，国内报道肠梗阻占其并发症的40%～64%，Ninov（1990）报道64例，肠梗阻占65%。Frank报道的34例手术中，肠梗阻占35%
肠套叠肠套叠是梅克尔憩室致肠梗阻较常见类型。因憩室多位于回肠末端，憩室呈圆锥形，基底较宽者，当肠功能紊乱蠕动增强时，便可使憩室顶端翻转套入回肠腔内，成为肠套叠的起点。憩室翻入肠腔致肠管通过障碍，肠蠕动功能增强，把近段憩室翻入的肠管叠入远端肠腔内，形成回型肠套叠。套入肠管进一步推进发展，通过回盲瓣继续进入结肠时，则形成回结型肠套叠。有时憩室并不翻入回肠，而与肠管一同向远端回肠套入形成肠套叠。
梅克尔憩室并发肠套叠多发生于幼儿期以后，仍以阵发性腹痛（阵发性哭闹）、呕吐、果酱样血便为典型临床表现。查体：腹部仔细触诊多可触及套叠部位的腊肠样包块。直肠指诊除判定直肠内情多难鉴别。
憩室炎一般梅克尔憩室基底部开口于回肠皆较宽，使其分泌物较易流入回肠排出，而不致积留于憩室内。当憩室解剖形态为指状或葫芦状，开口部狭小时，或憩室颈部有梗阻时，或有异物及肠道寄生虫等原因，其临床表现酷似急性阑尾炎。大多是以阑尾炎剖腹手术。Frank报道的8例憩室炎术前皆误诊为急性阑尾炎。临床上因憩室并发症而手术切除的憩室病理结果皆有憩室炎症改变。马勇等认为梅克尔憩室炎是其各种并发症的基础病变。韩茂棠（1984）报道的50例手术并发症所见，憩室炎占17例，说明憩室炎发生率亦较高。
憩室炎临床多见于较大儿童，呈急性、亚急性发作，常表现为右下腹痛、恶心、呕吐、低热，腹部触诊右下腹近脐处压痛，白细胞增高。故临床上常误诊急性阑尾炎接受手术，当术中发现阑尾正常且临床体征较重时，应探查回肠末端及回盲部，以免遗漏本病，进而发展成憩室坏死、穿孔的严重后果。
梅克尔憩室并发脐瘘本病为先天性卵黄管未闭合与脐部开放所致。临床上慢性病变过程。脐孔部一般有少量黄色、有臭味的肠液溢出，偶有气体排出。本病应剔出瘘管一并切除憩室。术前应与脐尿管鉴别：可以从瘘孔处插一适宜导尿管，注射76%泛影葡胺液作X线造影检查以明确诊断；或从膀胱内注入亚甲蓝液，观察脐部有否亚甲蓝液溢出。
麦克尔憩室腔内异物嵌入口Velanovich报道1名误食硬币的9岁孩，因右下腹痛而就诊，经检查发现消化道异物硬币，观察2天位置不变而手术治疗，术中证实为硬币嵌入憩室内。同样，食入硬壳果皮等亦有可能嵌入憩室内不易排出而表现出临床症状。
憩室恶变国内尚未见有小儿梅克尔憩室恶变的报道。Moscs收集文献1605例梅克尔憩室并发症中，憩室肿瘤52例（3.2%）。因其肿瘤性质、程度不同，临床表现不一，可表现出腹痛、血便、肠梗阻症状等。
单纯梅克尔憩室无临床症状时应用普通检查手段较难确诊，一旦出现并发症时又与其他急腹症难于鉴别。所以，本病的诊断主要依赖临床医师对疾病的认知程度以及选择相应的检查手段和手术探查情况。有低位小肠出血、回肠机械性肠梗阻或有中下腹腹膜炎症表现都应考虑本病。
检查化验
⒈小肠气钡双重造影 由于小肠钡餐造影是在不同时间，经过透视观察小肠位置、形态、蠕动，并偶有因小肠充盈和扩张受到影响，使观察不能满意。对远段小肠因受胃肠液的干扰、钡剂水分的吸收，均影响病变部位的显示，故易致漏诊。而小肠钡灌肠双重X线检查法，多可较好显示小肠形态及病变。麦克尔憩室小肠插管双对比检查的X线影像特征有：
①回肠远段突向肠腔外，有与肠管长轴垂直的囊袋状结构，即T征；
②憩室与回肠交界处呈狭颈征，或为三角形黏膜区；
③憩室内偶可见特大皱襞，类似胃黏膜形态。李瑞生（1992）报道认为此种检查方法是诊断本病最有效的X线检查法。
⒉99mTc核素扫描 Jewett（1970）采用99mTc进行腹部放射性核素扫描诊断梅克尔憩室。99mTc对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，能被胃黏膜摄取、利用和分泌后呈放射性浓集区。又因憩室壁内常存有迷生的胃黏膜组织，并具有分泌功能，所以99mTc核素扫描时可在右下腹或近脐部的中腹部有放射性物质密集区，即可明确作出诊断并可判定其病变部位和范围。但需排除假阳性因素和其他病变。
⒊B超检查 虽难以探及到憩室的存在，但对有炎症、梗阻致近端肠曲扩张或包块，以及憩室内嵌入异物，常可作出影像形态学判断，如憩室区肠壁水肿、黏膜粗大紊乱、肠曲粘连成团、梗阻近端肠管扩张与逆蠕动，以及憩室内异物的强回声区等，这有利于诊断和鉴别诊断。
⒋血管造影 对麦克尔憩室出血病例亦可做选择性肠系膜上动脉血管造影，可显示憩室存在的部位与形态。倘若有进行性出血，每分钟超过0.5ml，多可见到室壁内出血点和斑片状影。如出血量较少，造影剂在憩室内蓄积呈云雾状阴影。Kusumoto认为血管造影对发现憩室及出血具有较高的诊断价值。另有作者报道39例血管造影，确诊率为59%。虽血管造影是一种创伤性检查方法，但目前采用的血管穿刺技术，可以做到创伤性小，安全可靠。因而多数学者认为此法是该病较为有价值的一种诊断方法。
⒌腹腔镜检查 可直视到憩室的病变，并可在直视下经腹腔镜切除憩室。
鉴别诊断
梅克尔憩室引起肠梗阻、憩室炎或穿孔时，出现的症状及体征与一般肠梗阻或阑尾炎很相似，或基本一致，术前要做出正确诊断仍很困难。消化道出血时，要与结肠息肉、出血性坏死性小肠结肠炎相鉴别。
⒈结肠息肉 一般有长期少量便血病史，呈鲜红色，如有息肉脱落可有大量出血，可致贫血。钡灌肠可见到息肉的缺损阴影，应用纤维结肠镜或乙状结肠镜可诊断并摘除息肉。
⒉急性出血性坏死性小肠结肠炎 多数有腹泻、呈淘米水样黏液稀便，伴有高热、腹痛及中毒休克等症状。常伴有肠梗阻症状及腹膜炎体征。
并发症
由于各种类型憩室形态部位及病理改变差别，临床上可表现出不同的复杂的外科急腹症，归纳如下：
⒈肠梗阻：憩室的血管系膜带或憩室炎症病变部分与腹腔内组织器官粘连固着时，在小肠功能紊乱情况下，可引起一系列病理变化，导致各种形式的小肠机械性肠梗阻发生。
⑴肠扭转：以固定于脐部的卵黄管残存索带和憩室为轴心发生肠扭转。
⑵憩室扭转：多为呈倒梨形的憩室，以憩室颈为轴心扭转，进而波及回肠的连续通过性。
⑶粘连性肠梗阻：憩室与周围肠管或肠系膜粘连可引起小肠粘连性梗阻。
⑷内疝：憩室系膜索带与肠管或系膜粘连，使部分肠管疝入肠管索带之间，形成内疝，常致绞窄性肠梗阻的发生。
⑸肠套叠：由于憩室内翻，阻碍了肠腔通畅性，随肠蠕动的推进形成肠套叠。
⑹憩室疝：憩室通过内环口进入腹股沟管内构成特殊类型腹股沟疝，为憩室疝（Litter疝），可发展为嵌闭性疝或绞窄性疝。
⑺憩室脱垂：憩室管道宽阔者，其远近两端小肠可经憩室由脐部脱出至肠梗阻。
⒉憩室溃疡性出血：憩室壁内迷生胃黏膜组织具有分泌胃酸和胃消化酶作用，迷生胰腺组织的外分泌也具有消化酶作用。这些消化酶不断作用于憩室内壁黏膜、黏膜下组织而产生消化性溃疡。溃疡逐渐扩展深入，致使憩室壁糜烂、侵袭血管而致出血。这种出血临床上常表现为无痛性下消化道大出血。
⒊憩室穿孔腹膜炎：此种情况亦由于憩室内壁迷生胃黏膜及胰腺组织分泌消化酶作用于憩室组织。进而逐渐侵袭憩室壁全层，从而导致憩室穿孔，肠液流入腹腔至腹膜炎改变。
⒋憩室炎：常因憩室内异物、寄生虫等引起炎症、黏膜水肿、充血，憩室腔狭窄影响憩室内容的排出。文献报道有憩室腔内存留硬性果皮壳、铜币及坏死的蛔虫等，导致憩室炎的发生。在憩室炎的基础上，炎症进一步发展亦可导致憩室穿孔腹膜炎。
治疗方法
治疗小儿梅克尔憩室多因肠梗阻、溃疡出血、穿孔等并发症而就诊。一旦明确诊断，即应外科手术治疗，而且绝大多数是在急症情况下手术。但术前明确梅克尔憩室诊断者甚少，因此手术常常带有剖腹探查性质。
⒈术前准备：梅克尔憩室并发症是小儿外科较常见急腹症病因之一。患儿大多有严重水、电解质及酸碱平衡失调，同时有炎症病灶的存在。病儿全身状态差，因此必须认真做好术前准备，对完全机械性肠梗阻或腹膜炎的病例，力争在入院后2～4h行急症手术。
⑴憩室并发肠梗阻：可表现为各种类型的肠梗阻，且易出现肠管梗死坏死的绞窄性肠梗阻。大多病儿有脱水、酸中毒表现，故术前给补液、纠酸，对有贫血、血压偏低者，术前可按10～20ml/kg体重输液，补充血容量。同时术前安置胃肠减压管，静脉滴注抗生素。
⑵憩室并发大出血：首先要控制憩室溃疡的进行性出血。临床上要注意监护，观察生命体征。应用止血药物，输血及血液代用品，以补充血容量，预防和矫治失血性休克。待一般情况有所改善，血红蛋白在80g/L以上，血压正常平稳后，行急症手术治疗。对明确诊断而临床上又难以矫治的进行性出血，可考虑在积极抗休克同时进行手术，切除病灶，消除出血。
⑶憩室炎及穿孔腹膜炎：由于严重感染患儿病情多较严重，甚至出现中毒性休克，术前应给予广谱抗生素及甲硝唑静点。补液，纠正电解质失衡及酸中毒，输血。若有高热应予以物理降温，使体温控制在38.0℃以下；若有呼吸急促，给予吸氧。术前准备力争在入院4h内完成，然后进行手术。
⒉手术原则：凡憩室伴有外科急腹症者皆应手术切除憩室，解除梗阻，消除炎症及出血病灶。
⑴有下列情况者应切除病变憩室，同时行回肠段切除一期吻合术：①憩室基底部病变区累及回肠，如局部回肠肥厚、瘢痕狭窄及回肠受累并有迷生组织存在者；②憩室基底部穿孔或连接回肠段壁有明显炎症浸润、水肿者；③憩室及相应的回肠段发生血运障碍、缺血性坏死或出血者；④憩室引起的肠套叠或肠扭转，虽在整复后无肠坏死改变，但局部肠管已出现明显缺血与挤压性损害，若保留该 肠段则恐有肠穿孔坏死疑虑者；⑤憩室基底开口宽大直径超过肠腔者。
⑵有症状的憩室和脐肠瘘：施行憩室切除、瘘剔除术。
⑶其他原因开腹手术发现憩室存在：无论有无病变或临床症状，应切除憩室，以防后患。
⑷行各种憩室并发症手术：在条件允许、患儿又能耐受的情况下，若回盲部无明显炎症、水肿及粘连，可同时行阑尾切除。
⒊手术方法：麦克尔憩室必须全部切除，否则残留病变及异位迷生组织，可引起并发症的再发。
憩室切除的几种方法：
⑴憩室单纯切除术：憩室呈指状，形似阑尾或带蒂息肉状，可采用切除阑尾的方法切除此型憩室，然后荷包缝合埋入残端。但在回肠缝合埋入有2个缺点：其一，必定残存憩室基底部分组织，这就有可能尚存迷生组织引起溃疡出血并发症；其二，埋入缝合后可致回肠管腔狭窄，也可成为日后肠套叠的发生病源。因此，目前多数学者不主张用此法。
⑵憩室斜行切除吻合术：适用于憩室基底部较宽，病变又局限于憩室本身者。用两肠钳在憩室基底部斜行钳夹，紧贴钳缘切除憩室。断面用3%碘酊或苯酚（石炭酸）消毒处理后，做全层间断结节缝合，然后浆肌层埋入。此法简单易行，为本病较常选用方法。
⑶憩室楔状切除术：选用两把肠钳分别夹住憩室两侧端的回肠，肠钳尖端置于系缘，钳柄置于系膜对侧缘呈V形，将憩室基底及邻近的小肠部分肠壁完整切除，以免遗留憩室异位组织以后再发溃疡出血或穿孔。两切面靠拢对合行全层结节缝合，再行浆肌层埋入。此手术方法为多数学者所推荐。
⑷腹腔镜下切除术：在做腹腔镜检查的同时，若发现有单纯麦克尔憩室者，在有条件及医生操作技术熟练的情况下，可行此手术。
⑸憩室、肠切除术：憩室并发症累及邻近肠段，如发生粘连肠管坏死、重度炎症水肿、异位胃黏膜致憩室出血波及到回肠段时，应果断行憩室肠切除术、一期肠端端吻合术。
⒋手术并发症及其处理
⑴憩室残株综合征：憩室切除不完全、残留部分憩室基底部组织，形成术后憩室残株综合征。表现为局部不适、疼痛感。此外，遗留部分憩室迷生胃黏膜组织，造成术后憩室残株或溃疡症状复发时，皆应再次根治手术。
⑵吻合部肠腔狭窄：未严格按斜行或楔形切除憩室，保证肠道的通畅性，而引起吻合部位肠腔狭窄，影响肠内容通过。轻者保守治疗，肠梗阻表现严重者应行狭窄段切除、对端肠吻合术。
⑶吻合技术错误：一方面切除憩室后未按“纵切横缝”原则吻合，造成肠腔狭窄；另一方面，肠壁两层缝合法，全层结节缝合组织过多，浆肌层埋入又深，形成向肠腔突入组织太多，影响肠管的通畅。
⑷吻合口漏：术者未能正确掌握手术原则，在有严重感染、组织水肿或血运不佳的憩室基底部或肠段行切除吻合，易引起吻合口漏，带来严重后果。因此，术中应准确判定肠管的病理改变及生机状态，要远离病变严重的肠管行肠切除吻合术。
⑸腹腔残余感染：因术中肠内容物污染腹腔，或憩室穿孔，腹腔内脓液清洗不净，术后残留腹腔炎症，如膈下感染、盆腔脓肿等所致。手术中应用温盐水抗生素彻底清洗腹腔。如有疑虑可安放腹腔引流。
⑹肠梗阻：手术操作粗糙，广泛激惹牵拉肠管造成肠管浆膜充血损伤，或关腹之前没能很好理顺肠管方位，造成术后肠管扭曲、成角出现肠梗阻时，应按粘连性肠梗阻方法解决。
愈后有并发症者愈后差，且多见于婴幼儿，必须及时进行手术治疗，病死率在10%～15%，近年已下降至1%～2%。