标题：感染性心内膜炎肾损害
概述
  感染性心内膜炎[1]由于多种病原体（主要是细菌，亦有病毒、支原体、原虫等）进入血液，随血液回流至心腔，在心脏内膜上生长繁殖，造成心内膜发生感染性心内膜炎的损伤，并释放出毒素，使机体发生发热，并造成肾损害、使病人感到心悸等不适。其造成肾损害主要有二种：⑴免疫性肾炎；⑵栓塞性肾炎（肾梗塞）； 本病可发生于任何地区、任何季节、任何人群，但多见于风湿性心脏病和先天性心脏病的病人。尽管肾小球损害较重，甚至出现大量蛋白尿，但如果能早诊断，及时使用合适的抗生素，本病大多是可以治愈的，但如延误诊治则可因心功能衰竭，危及生命或造成肾功能衰竭。
临床表现
⒈不规则发热。2.水肿。3.睑结膜、口腔粘膜以及胸前皮肤出现出血点。4.血尿，主要为镜下血尿，也可见到肉眼血尿。5.进行性贫血。6.可因内脏的栓塞而造成相应的表现。7.新出现的心脏杂音或原有心脏杂音发生改变。8.个别患者可发生急性肾功能衰竭。表现为少尿、无尿等。
疾病病理
病理感染性心内膜炎肾脏损害可有肾梗死和免疫复合物性肾损害两种类型，常合并存在。
肾梗死在急性心内膜炎可为脓毒性栓塞，可引起肾脓肿。亚急性者则大多为无菌性梗死。大栓子引起急性肾梗死症状可表现为突然剧烈腰痛和肉眼血尿。小的栓塞可无明显临床症状或仅见镜下血尿和蛋白尿。亚急性感染后心内膜炎经治疗，菌血症消失后的一段时间内有时仍可见有栓塞现象。
免疫复合物性肾损害由细菌或其产物作为抗原的免疫复合物可沉积于肾小球。在肾小球中已检测到感染病原的可溶性抗原和相应抗体。从病变肾组织中洗脱的抗体可与同一病例血培养获得细菌呈阳性反应也证实了这种理论。在凝固酶阳性葡萄球菌性心内膜炎，常呈可溶性小分子循环免疫复合物，易沉积于肾小球基膜的上皮下，而由草绿色链球菌感染者，常呈难溶性大分子循环免疫复合物，大多沉积于基膜的内皮下和系膜区。肾小球病理损害可呈灶性或弥漫性，表现为系膜和内皮细胞的增生肿胀。血管襻纤维素样坏死，微血栓形成和中性粒细胞浸润常见。病变弥漫性者易有新月体形成。免疫荧光显示系膜区和毛细血管襻的免疫球蛋白和C3沉积。电镜下电子致密物主要沉积于上皮和（或）内皮下，常伴不同程度的系膜增生。有些病例在小球可无免疫复合物沉积的证据，因此，细菌毒素也可能直接损害肾小球毛细血管壁，或为细胞介导免疫反应的参与。
诊断依据
⒈发热。2.皮肤、粘膜出血点。3.进行性贫血。4.心脏杂音改变。5.蛋白尿、血尿。6.血培养细菌阳性。7.心动图检查提示心内膜赘生物。
[治疗原则]
⒈抗生素治疗（首选青霉素）；抗菌素使用原则为用药要早；选用杀菌药；剂量要足；疗程要长。2.对症支持治疗。3.抗心衰治疗。4.抗心律失常治疗。5.发生急性肾功能衰竭者进行血液净化治疗，如血液透析。6.必要时行心脏瓣膜置换术。
用药原则
⒈对草绿色链球菌、肠球菌感染，首先选用青霉素；无效者或疗效不好者，选用头孢塞吩；对头孢类过敏者，改用万古霉素； 2.疑为金黄色葡萄球菌时选用新青霉素Ⅱ、乙氧青霉素；对新青霉素过敏或无效者改用头孢菌素类；仍过敏或无效者，改用万古霉素； 3.疑为表皮葡萄球菌感染时，选用利福平； 4.肠球菌感染者选用氨卞芐青霉素、头孢硫米；过敏者改用万古霉素； 5.对革兰氏阴性杆菌感染者选用先锋必、头孢塞肟钠盻、头孢三嗪；也可选用氨卞芐青霉素； 6.对感染控制后而心脏瓣膜病变严重者，可考虑手术换瓣； 7.对尿毒症者可予血液净化治疗； 8.经治疗后，心内膜炎被控制，但肾炎症状无好转者，可加用肾上腺皮质激素； 9.可配合中医中药治疗。
辅助检查
⒈对典型病人，检查专案以检查框限“A”为主； 2.对鉴别诊断有困难或需寻找进一步根据者，可作检查框限“B”中的有关检查； 3.对需瞭解分肾功能或其病理组织情况者，可作检查框限中“C”项的有关检查。
治疗方法
药物治疗⒈抗生素治疗 感染性心内膜炎治疗原则是早期、大剂量、长疗程经静脉给予杀菌药。所谓早期治疗是指在病原学检查后（如连续血培养2～3次）立即给予抗生素治疗，大剂量是指血药浓度必须达到血清有效杀菌浓度6～8倍以上，长疗程是指用药至少4～6周以上。在未获血培养结果之前，应根据临床征象检查、推测最可能的病原菌使用抗生素。一般应联合应用2种抗生素。鉴于50%以上急性感染性心内膜炎是金黄色葡萄球菌所致，故一般情况下仍首选青霉素G 2000万～4000万U/d，静脉滴注，或分次静脉注射；肌内注射链霉素1～1.5g/d。上述方案不仅对一般葡萄球菌有效，对肺炎球菌、溶血性链球菌及脑膜炎球菌所致的AIE也有效。经上述治疗后若症状改善则继续使用，若治疗3天后症状未改善，应考虑为耐药菌株感染，可改用部分合成青霉素，如苯唑西林（苯唑青霉素）、氯唑西林（邻氯青霉素）、氨氯西林（氨氯青霉素）和哌拉西林（piperacillin）等，一般剂量均为6～12g/d，静脉滴注，或分4～6次缓慢静脉注射，对病情严重者，可加用下列抗生素1～2种，静脉滴注或分次静脉注射，如林可霉素（洁霉素）1.8～2.4g/d，庆大霉素16万～24万U/d，利福霉素SV 0.5～1.0g/d，万古霉素（vancomycin)2.0g/d，阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.4g/d，以及头孢菌素类药物，如头孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代头孢菌素如头孢西丁（头孢甲氧噻吩）、多孢孟多（头孢羟唑），头孢噻肟（头孢氨噻亏）头孢哌酮，2次/d；头孢曲松（头孢三嗪）等，一般用量均为4～6.0g/d；有血培养结果后，可根据药物敏感试验选用有效抗生素。
对于革兰阴性杆菌、肠球菌性心内膜炎可采用一种氨基糖苷类与一种β内酰胺类（青霉素或头孢菌素类）药物联用。前者包括庆大霉素18万～24万U/d，妥布霉素240mg/d，卡那霉素1～1.5g/d，阿米卡星（丁胺卡那霉素）400mg/d，奈替米星（乙基西梭霉素)200～400mg/d，核糖霉素1～2g/d等；后者包括氨苄西林4～8g/d，羧苄西林（羧苄青霉素）10～20g/d，磺苄西林（磺苄青霉素）8～12g/d，呋布西林（呋苄青霉素）8～12g/d等，静滴或静注。
针对感染性心内膜炎的有效治疗一般均能使肾炎逆转，氮质血症消失。许多抗生素从肾脏排出，有些抗生素对肾脏有毒性。如果肾小球滤过率降低，抗生素剂量应作相应调整。在治疗过程中，如感染性心内膜炎获得控制，但肾功能仍继续恶化时，应注意药物引起的肾脏损害。药物的肾脏毒性作用一般引起急性间质性肾炎（如青霉素族和万古霉素）或急性肾小管坏死（如氨基糖苷类抗生素）。当青霉素引起急性间质性肾炎时，往往在感染性心内膜炎的发热缓解约1周后再度发热，伴有麻疹样皮疹和瘙痒，以及嗜酸粒细胞增多等。停药后症状即可缓解，肾功能亦能改善。鉴别药物引起的间质性肾炎与感染性心内膜炎所致的肾脏病变有困难时，须做肾活检。
经过适当抗生素治疗，感染性心内膜炎被控制，而肾炎症状仍无好转者，可加用肾上腺皮质激素治疗。
⒉加强对症支持治疗 可少量多次输鲜血、冻干血浆或人血白蛋白、多种氨基酸等，以改善全身状况，增强机体抵抗力。适当应用营养心肌药物，注意水、电解质平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭处理，严重肾功能不全者须行血液透析治疗，甚至作肾脏移植。
手术治疗感染性心内膜炎并发急性主动脉瓣或二尖瓣闭合不全，导致严重血流动力学障碍，感染不易控制或瓣膜及瓣环有脓肿形成，以及反复的栓塞发生，而内科治疗无效者，应在积极抗感染的同时寻找手术时机，争取施行瓣膜置换术；或对感染的人工瓣膜或动静脉瘘以及房、室分流等行手术治疗。
疗效评价
⒈治愈：症状消失，贫血改善，尿检查正常，肾功能正常； 2.好转：症状改善，贫血好转，尿蛋白阳性但++以下，定量≥1g/24小时。肾功能正常； 3.未愈：症状体征无改善，尿蛋白较多，肾功能不正常。