标题：椎管狭窄症
概述
椎管狭窄症是指各种形式的椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄，包括软组织（如黄韧带肥厚、后韧带  椎管狭窄症钙化等）引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄。由于椎管狭窄造成对脊髓及神经、血管卡压和刺激从而引起椎管狭窄症的发生。1803年Porta最先注意到椎管管径缩小是椎内神经受压的一个原因。1910年Sumita首先记载了软骨发育不育者的腰椎管狭窄症，其后Donath和Vogl相继描写了本症。1953年Schlesinger和Taverus作了比较全面的叙述。1954年Verbiest和1962年Epstenin先后提出因腰椎椎管狭窄，压迫马尾神经所引起的神经并发症。1964年Brish和1966年Jaffe等描述了间歇性破行与椎管狭窄有关。
分类
椎管狭窄症一般分两大类：先天发育性（原发性）和后天继发性椎管狭窄症；按狭窄部位可分为：颈椎管狭窄症、腰椎管狭窄症和胸椎管狭窄症，最常见的为腰椎管狭窄症，颈椎管狭窄症常归于脊髓型颈椎病，胸椎管狭窄症较少见。按解剖部位分为中央型（主椎管）狭窄、侧隐窝狭窄和神经根孔狭窄。
症状
颈椎管狭窄症(脊髓型颈椎病)本病症状发展缓慢，早期可有头晕，手麻等症状，当压迫刺激脊髓后逐渐出现双下肢的麻木、无力、发软（踩棉花感）、皮肤感觉减退、走路不稳，甚至瘫痪，大小便失禁。
  椎管狭窄症胸椎管狭窄症大多数胸椎管狭窄症患者年龄在40岁以上，隐匿起症，逐渐加重，早期仅感觉行走一段距离后下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走，脊髓源性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行显著不同。随着病情进展，出现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感大小便困难、尿潴留或失禁性功能障碍等．
腰椎管狭窄症早期表现为腰痛、腰胀、腰紧束感。随着疾病的发展，腰部的症状减轻甚至消失。并出现下肢麻木、疼痛、无力、发凉、皮肤感觉减退、甚至肌肉萎缩。典型的腰椎管狭窄症患者出现间歇性跛行（行走一段路50-100米后必须下蹲或弯腰休息一会方能继续行走，行走一段路又出现跛行）。后期出现下肢  椎管狭窄症、腿部肌肉萎缩、瘫痪、大小便失禁等症状。
椎间盘突出症可以发生在各个年龄阶段，一般以中老年为发病高发期，是因急性损伤或慢性劳损引起纤维环破裂、髓核溢出而压迫、刺激神经、血管、脊髓等产生的临床综合症。
腰椎滑脱症是因各种原因引起的椎体位置改变而引起的临床综合症，可以分为真性滑脱和假性滑脱两种，前者也可称为先天性滑脱，是因椎弓根发育不全、峡部不连接引起的滑脱。后者常因外伤劳损椎间盘突出造成的椎体不稳。
诊断
根据详细病史、临床症状和体征、X线平片.脊髓造影.CT.MRT等不难诊断，但需与腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。[1]
一般治疗及预防保健
腰椎管狭窄症多见于中老年人，是腰腿疼和下肢行走无力的常见原因。引起的原因是随着年龄增长，人进入中老年后，腰椎间盘退变，骨质增生，韧带增厚导致神经周围空间变小而受压，患者行走过程中，出现腰腿疼痛和下肢酸困、麻木、无力、跛行，而不能远距离行走，严重者行走几十米就很困难，患者往往需要蹲下休息一会儿，方可继续行走，然后仍需蹲下休息，能够继续行走的距离越来越短。这是因为，直立行走时腰椎管的空间是变小的，此时神经受压加重，神经缺血加重。但是患者骑自行车不受影响，可以骑较远的路程。腰椎管狭窄症的诊断确立，需要医生根据患者的症状和体征，结合影像学表现方能确立。单纯根据患者的临床表现或单纯根据影像学表现均不能确立诊断。日常生活中对于腰椎椎管狭窄的治疗，主要有2个 方便，保守治疗和积极的预防保健按措施其中保守治疗主要有 休息、理疗、按摩、服药以及使用一些医疗器械如腰痛治疗带等在治疗的同时对腰部有很好的保护和固定作用关键是他在日常生活中使用方便，直接戴上工作休息都不影响等。绝大多数病人通过保守治疗是可以获得较好的疗效的，其次是日常生活中要做好积极的预防和保健措施如下： 　
(1)腰的保护：睡床要软硬适中，避免睡床过硬或过软，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到风、寒侵袭，避免腰部长时间处于一种姿势，肌力不平衡，造成腰的劳损。 　
(2)腰的应用：正确用腰，搬抬重物时应先下蹲，用腰时间过长时应改变腰的姿势，多做腰部活动，防止逐渐发生劳损，因工作性质而用腰过度或已产生轻度劳损时，应早用腰痛宁胶囊等药物，避免劳损进一步加剧，而最终引起腰椎退性改变。 　
(3)腰部保健运动：坚持腰的保健运动，经常进行腰椎各方向的活动，使腰椎始终保持生理应力状态，加强腰肌及腹肌练习，腰肌和腹肌的力量强，可增加腰椎的稳定性，对腰的保护能力加强，防止腰椎发生退行性改变。
对不典型的病例首先应采用非手术疗法，如卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。同时应避免着凉与过劳，以促进神经刺激之症状恢复。经非手术疗法治疗无效的典型病例，应考虑手术治疗。 
手术以全椎板截除，彻底减压为主。所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够宽，而且要解除椎体后部（椎管前部）和侧隐窝的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一切压迫。
病因学
发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄：这种椎管狭窄，系由先天性发育异常所致。故椎管的前后径和左右径都一致性狭窄。椎管容量较小，所候任何诱因都可使椎管进一步狭窄，引起脊髓、马尾或神经根的刺激或压迫症状。如横管横断呈三叶形常可使侧隐窝狭窄。退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧  椎管狭窄症带松弛，脊椎可发生假性滑脱或增生。更由于脊椎松弛，椎板及黄韧带可由异常刺激而增厚（如椎板厚度超过5mm，黄韧带厚度超过4mm，即为不正常），硬膜外脂肪可变性、纤维化，使硬脊膜受压，引起一系列马尾及神经压迫或刺激症状。
脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。当有脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，可使椎管进一步变窄。更由于脊椎滑脱，可促进退行性变，峡部纤维性软骨增生，更加重椎管狭窄，压迫马尾或侧隐窝内神经根，引起椎管狭窄症。医源性椎管狭窄，由于各种手术治疗的刺激，尤其是施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚，结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起椎管狭窄症。
外伤性椎管狭窄，当脊椎受到外伤时，尤其是当外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄，压迫或刺激马尾或神经根，引起椎管狭窄症。其他骨病所致之椎管狭窄症，如畸形性骨症和氟骨症等，均可因椎体、椎板、和软组织增厚而使椎管内容减小，压迫或刺激神经根引起椎管狭窄症。
1、后天继发性椎管狭窄是由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等，刺激脊髓、神经及周围血管造成神经血管发生炎症粘连，充血水肿"胀大"，从而造成椎管狭窄症的发生。 
2、先天性（原发性或发育性）椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成中，包括营养、外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄而致此病。大部分患者开始可能不出现症状，人到中年以后由于脊柱的一些退行性病变或损伤，从而导致椎管狭窄症的症状及体征出现。
临床表现
本症好发于40～50岁之男性多以女性，尤其是腰椎4～5和腰5骶1最多见。其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性破行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。当略蹲或稍坐后腰腿痛症状及破行缓解。引起间隙性破行的主要原因，可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。1803年Portal最先注意到椎管前后径缩小，可压迫椎管内神经。1858年Charcot认为下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行，故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类。1949年Boyd指出血管性间歇性破行症仅在行走后才发生大腿或小腿肌肉痉挛性疼痛，  椎管狭窄症经休息后临床症状即可减轻。而因椎管狭窄症使腰骶神经根受压所引起的间歇性跛行又称神经源性间歇性跛行症。可由于体位的改变引起下肢放射性神经痛， 尤其是每当腰椎过伸时，腰腿疼痛症状加重。因为当腰椎过伸时，腰椎椎间隙前部增宽，后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出，使椎管进一步变窄，刺激或压迫神经根。也由于腰椎过伸神经根变短变粗，容易受压而产生神经根或马尾刺激症状。在背伸的同时，腰椎的黄韧带也松弛形成皱襞增厚使椎间孔变小也压迫或刺激马尾及神经根引起马尾及神经根的刺激症状。上述临床症状当腰椎前弯时，可因椎管后方的组织拉长椎管内容减小，脱出的间盘回缩等而减轻，也可于略蹲，稍坐或卧床休息而减轻。因此患腰椎管狭窄症者，往往自觉症状较多，较重，而阳性体征则较少。因为病人于卧床检查时其临床体征或已缓解，或已消失之故。临床常见的体征除腰部前屈时症状减轻，与腰椎背伸时腰腿痛症状加重外，还常有直腿抬高阳性或阴性，往往两侧相同，下肢知觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常及括约肌无力，二便障碍等。 
椎管的测量：1975～1977年Verbiest根据椎管中央矢状径（m-s径）和椎管椣径的测量将椎管狭窄分为三型：
1.绝对型 即椎管的中央矢状径小于或等于10mm者，为绝对型椎管狭窄（m-s≤10mm）。 
2.相对型 即椎管的中央矢状径小于或等于10～12mm者（m-s为10～12mm）较多。 
3.混合型。 
总之中央矢状径（m-s径）小于11.5mm由肯定为病理现象。如腰椎管的头侧或尾侧的中央矢状径比值大于1则为异常现象（头尾正常时m-s径之比值小于）。 
横径：即椎弓根最大距离，平均值为23mm。其正常值下限为13mm（X线照片为15mm）。
辅助检查
正位X线片常显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距离变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径常小，小于15mm就说明有狭窄的可能。必要时可进行腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验，及脊髓造影。脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或全梗阻，如影柱呈节段性狭窄或中断，表示为多发性或全梗阻。 
CT、MRI检查：鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。 
实验室检查：脑脊液蛋白可有不同程度增高。