标题：闭塞性周围动脉粥样硬化
疾病分类
心血管内科
疾病描述
动脉粥样硬化是四肢动脉疾病的主要原因，是全身动脉粥样硬化的一部分，肢体的大、中动脉病变导致血管狭窄以致闭塞，表现为缺血性症状，多在60岁以后发病，男性明显多于女性。从上、下肢的情况来看，下肢动脉粥样硬化的发病率远远超过上肢。病变分布的节段，从临床上已出现下肢缺血性症状的患者来看，狭窄病变位于主－髂动脉者占30%；病变侵犯股-腘动脉者为80%-90%；更远端的胫、腓动脉受侵犯者为40%-50%。
疾病病因
动脉粥样硬化的病因迄今仍不清楚，与冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化等一样，高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟为本病的易患因素。
病理生理
病理解剖及病理生理：对买内膜粥样斑块形成，逐渐发展使血管管腔狭窄以致闭塞；也可因斑块内出血，或表面血栓形成而使血流突然中断。血管壁的病变加上血流动力学的影响可形成局部瘤样扩张。肢体的缺血程度取决于病变侵犯的部位，形成狭窄的进程快慢，是否已有侧肢循环形成等因素。由于由血流供血供氧之间是一对动态的矛盾，当肢体处于休息状态时，减少的学流尚能应付低耗氧需要；当肢体运动和承受负荷时，耗氧量增加，即出现氧的供求矛盾，诱发缺血症状。
症状体征
1、症状  
最典型的症状为间歇性跛行。这是因肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束、麻木或肌肉无力感，肢体停止运动后，症状即可缓解，重复相同负荷的运动则症状可重复出现，休息后又可缓解。如疼痛出现于臀部、股部提示狭窄病变在主－髂动脉。临床上最多见的是股月-腘动脉狭窄所致的腓肠肌性间歇性跛行。病情进一步发展，动脉严重狭窄以致闭塞时，肢体在置息状态下也可出现疼痛等症状，称为静息痛。多见于夜间肢体处于平放状况时，可能与丧失了重力性血液灌注作用有关，若将肢体下垂可使症状减轻，更严重对肢体下垂也不能缓解症状，患者丧失行走能力，并可出现缺血性溃疡。
2、体征  
主要体征为狭窄远端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄部位可闻及杂音。单纯收缩期杂音提示血管狭窄，如出现连续性杂音则表明狭窄的远端舒张压很低，侧支循环形成不良。肢体缺血的体征包括肌肉萎缩，皮肤变薄、苍白、发亮，汗毛脱落，皮温降低、趾甲变厚。当肢体下垂时，可继发性充血而发红。从肢体高位移向下垂位，到出现发红和静脉充盈所需时间与动脉狭窄程度和侧支循环状态有关。从肢体下垂到肢体转红时间>10秒，表浅静脉充盈时间>15秒，即提示有动脉狭窄。相反，如将肢体上抬成60°角，在≤60秒时间内即出现明显的肢体苍白，也提示有动脉狭窄。严重缺血时因患者经常被迫使肢体处于下垂而可出现水肿。缺血性神经炎可导致肢体麻木和腱反射减弱，晚期在骨凸出易磨损部位可见缺血性溃疡。
辅助检查
（1）节段性血压测量 
在下肢不同节段放置血压计压脉带，采用Doppler装置检查压力。正常情况下，各节段血压不应有压力阶差，且上下肢压力基本相等，踝部血压略高于肱动脉压。如果下肢动脉有明显狭窄，可使上下肢压力基本相等，踝动脉压与肱动脉压的比值0.9-1.3，如果此比值小于0.9，提示动脉缺血，小于0.4，则表明有严重缺血。
（2）活动平板符合试验 
以患者出现肢体缺血症状为观察终点的负荷量来客观评价患肢的功能状态，由于有量化指标，适用于患者的随访观察。
（3）脉搏容积描记 
一般作两侧肢体的比较，记录每一次脉搏搏入肢体的血量，如有动脉狭窄则搏入量减少，与健侧肢体比较有明显差距。
（4）Doppler血流速率曲线分析 
随着动脉狭窄程度的加重，血流速率曲线进行性趋于平坦，如采用二维超声图像检查结果更可靠。
（5）动脉造影 
动脉造影检查可直接显示动脉闭塞的确切部位和程度以及侧支循环形成的情况。目前此项检查在国内已相当普及，对已有形式症状者宜行此检查为手术或介入治疗决策的选择作依据。
诊断和鉴别诊断
有间歇性跛行的症状伴有肢体脉搏减弱或消失，结合性别年龄及一些危险因素，本病的诊断并不困难，上列的实验室检查为进一步确诊定位提供可靠证据。
本病主要应与多发性大动脉炎累及腹主动脉－髂动脉者及血栓闭塞性动脉炎（Buerger病）相鉴别。后者主要见于30岁以下男性重度吸烟者，累及中、小动脉且上肢动脉亦经常同时受累，病程长、发展慢，常有浅表静脉炎和雷诺现象病史。下肢缺血性溃疡应与神经病变或下肢静脉曲张所致溃疡相鉴别。主要的鉴别点是缺血性者伴有肢体及溃疡局部剧烈疼痛，而后两者常无明显疼痛。[1]
治疗方案
1、保守治疗  
主要是对患肢的精心护理，经常保持清洁，涂敷入膏保湿，绝对避免外伤。鞋、袜的选择也应十分注意，使之不致影响局部血流，不会造成皮肤损伤。对已有置息痛的患者，可采用抬高床头的斜坡床，以增加下肢血流灌注，减少肢痛发作。
对于有间歇性跛行发作的患者，应鼓励有规律地进行步行锻炼，坚持每日步行至出现症状为止，长此下去，可延长步行距离。其他如骑自行车或游泳等也是较好的的运动。有关导致动脉粥样硬化的危险因素更应积极治疗或禁戒，如调整饮食，控制体重，治疗高血压、高脂血症、糖尿病及戒烟等。
2、药物治疗  
药物治疗对肢体动脉狭窄所引起的缺血症状远不如对冠心病心绞痛有效，特别是血管扩张剂，临床上已证明对缺血性肢痛无效。肢体动脉狭窄时，在运动状态下，其狭窄的远端血管扩张而使组织的灌注压下降，而因肌肉运动所产生的组织间的压力甚至可超过灌注压。此时使用血管扩张剂将加剧这种矛盾，除非血管扩张剂可以促进侧支循环，否则不能使运动肌肉的灌注得到改善。换言之，缺血症状不可能缓解。有些临床试验证实服用己酮可可碱可增加间歇性跛行患者的运动耐受量，但甚为得到公认。对于严重肢体缺血的患者，长期用依前列醇（前列腺素I2）静脉给药，可减轻疼痛并有利于缺血性溃疡的愈合。
抗血小板药特别是阿司匹林对防止四肢动脉闭塞性病变的进展有效，但不能提高患者的运动耐受能力。噻氯匹定也可抑制血小板聚集。抗凝药肝素和华法林对慢性肢体动脉粥样硬化无效。同样，尿激酶、链激酶等也只能对急性血栓性血管闭塞无效。
3、血管重建 
包括导管介入治疗和手术治疗。这类治疗仅地选择于缺血性症状机急剧加重，出现休息痛并有致残危险者，或由于职业的需要必须消除症状者。
（1）导管介入治疗： ①经皮血管腔内成形术(PAT)，经球嫩导管对狭窄部位进行扩张。②激光血管成形术，经导管引入激光光纤，切除粥因硬化斑块。③支架植入，一般是施行申述治疗措施后，防止再度狭窄而植入支架。
主-髂动脉的PTA治疗近期成功率可达90%-95%，3年通畅率为60%左右。术前动脉狭窄的程度直接影响A的疗效，术前血管完全闭塞者疗效较差。斑块切除及植入支架的远期疗效仍在观察中。
（2）手术治疗：即血管旁路移植，有几种可供选择的手术。手术的效果取决于狭窄的部位、范围和患者的一般情况。
对主-髂动脉狭窄最常用的是以编网涤纶人工血管进行主动脉-双侧股动脉旁路移植术，术后再通率为99%，5年及10年的通畅率仍分别为90%及80%。手术的并发症有急性心肌梗死、脑血管意外、人工血管移植处感染、远端动脉栓塞及由于盆腔自主神经的离段而造成性功能障碍等。手术死亡率为10%－30%，绝大多数是死于缺血性心脏病。
股-腘动脉窄以大隐静脉作旁路移植的预后较好，1年的通畅率约90%，5年通畅率达80%。手术死亡率为1%-3%。
腰交感神经切除术对本病无效，它只能增加患肢皮肤的供血而不能增加肌肉的供血，并不能改善预后。
预后
由于四肢动脉粥样硬化性疾病是性疾病的一部分，其预后与同时并存冠心病、脑血管疾病密切有关。经血管造影证实约50%有肢体缺血症状的着同时有冠心病。间歇性跛行患者5年生存率为70%，10年生存率为50%。患者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于着为血管闭塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸烟患者预后更差。本病约5%的患者需行截肢术。
保健贴士
闭塞性动脉硬化症好发于60岁以上老人，并发糖尿病者发病较早，男性多于女性。