标题：孙家湾矿难
背景
隶属于阜新矿业集团公司的孙家湾煤矿有两个矿井，一个是斜井，已经基本停产。发生事故的是海州立井，原属阜新矿业集团五龙矿，3年前划归孙家湾矿。 海州立井原来产量不高，在归到孙家湾矿后经过改造，去年达到150万吨的年产量。该井为高瓦斯矿井，矿井绝对瓦斯涌出量28.99立方米/分，矿井自然发火期3个月，煤尘爆炸指数40.83%。孙家湾矿现有职工3100人。 阜新煤田开发于1897年，1949年1月阜新矿务局成立，2002年6月改制为集团公司，经过50多年的发展，现已成为特大型综合性企业，阜新矿业集团现有在职职工4.8万人。 2月14日15时03分，孙家湾煤矿发生一起特大瓦斯事故，共造成214人死亡，30人受伤。[1-2]29小时救援纪实求援工作矿难记录2月14日14：49  突发矿震 阜矿集团公司副总经理张云富介绍，事故发生地点在孙家湾煤矿3316外风道掘进工作面，2月14日白班，孙家湾海州立井正常作业，到14时49 分，3316外风道掘进工作面突然发生矿震，地面瓦斯通风检测突然没有显示。据当时地面有关人员介绍，14时50分左右有明显矿震感觉，到15时03分，井下242采面工程师宁海涛在井下汇报说：242面有反风，之后井下－357调度汇报：－357大巷全是烟。  2月14日15：05烟逆风流过来 14日15时05分，工程师宁海涛从井下打电话向矿调度汇报，在242采区上山有一股烟逆风流过来。矿值班调度李来福接电话后，立即向井下打电话，电话不通，给5号变电所打电话也是忙音，电话打到井下运输调度，调度员盖化昌接电话报告说，满大巷全是烟。 2月14日15：06初步确定是事故 15时06分，矿总工程师曹荣春接到斜井白班调度电话，说斜井第五条皮带见烟，曹总立即到立井调度室问情况，并打电话与宁海涛核实情况，宁海涛说242区的皮带工作人员有2人头发烧焦了，曹总分析井下发生了事故。  2月14日16：30救援工作启动 16时30分，阜矿成立了救援总指挥部，决定由3个救护小队入井探查灾区情况及查找人员，此后辽宁省内4大矿区沈阳、抚顺、南票、北票的救护队伍也陆续赶到，加入到抢救一线。据介绍，14日白班总入井人数为574人，事故发生前升井330人，244人被困井下。  孙家湾矿难救援现场2月15日12：25华建敏赶到现场 到15日早晨5时，救出28名伤员；15日12时25分左右，国务委员兼国务院秘书长华建敏赶到事故现场，指挥事故抢救工作。现在，由70名救护队员、120名预备队员组成的抢险小分队，分三组轮班工作，开展失踪矿工的搜救工作。 
2月15日18：30又救出一名通风员 
傍晚18时30分左右，救援人员又发现了一名通风员，送到阜矿总医院进行抢救。目前所有伤员都已得到及时全面的救护。  2月15日22：00预计供电可以恢复 目前井下的通风已经恢复，3316掘进工作面供电正在恢复中，预计15日22时左右可以恢复供电，寻找失踪人员的工作就可以全面展开。抢险指挥部组织抢险队伍轮班作业，争取15日晚将多数的遇难者遗体运出井外。井内救援一场突如其来的矿难，降临依然在春节期间加班工作的孙家湾煤矿的矿工身上。来自辽宁各大主要煤矿的救援队员迅速组成抢险小分队，深入数百米井下，抢救仍身陷在其中的矿工。 2月15日凌晨3时30分，第一批新华社记者连夜冒雪赶到了发生矿难事故的孙家湾煤矿海州立井井口，这里聚集着大约30多名矿工，都在焦急地等待井下矿工们的消息。 井口有一个铁栅栏，上面写着“安全为天，质量为本”，八个红字非常醒目，栅栏后面是黝黑的竖井，负责在井口接待工作的工作人员徐师傅说，有3组搜救人员约有40多人正在井下进行搜救。 大约在早晨7时20分，其中一组搜救队大约有10多人从井口出来，所有的搜救队员都连续工作了一整夜，没吃上一口饭，没喝上一口水。参加井口救援工作的牛玉财上来后给妻子打电话报平安。他告诉记者，自己还要在这儿继续坚守岗位，他已经在这里连续工作了24个小时。 井口大约有五六个矿工的家属，他们在工作人员的劝说下，来到休息室等候消息。同是矿工的杜师傅，有一个亲戚事发时正在井下作业。到目前为止，还没有他亲戚生还的消息，家里的人正在等他带回亲人平安的消息。  15日9时多，新的一批救援人员又投入了救援工作，他们将搜救工作用的担架和风筒运到井下。一位救援队员说：“能多救一个人就多救一个人上来。”伤者抢救大部分伤者为烧伤和骨折据阜新矿业集团总医院院长张大义介绍，受伤人员中有4人是一氧化碳中毒，目前通过高压氧的治疗病情已经平稳；烧伤11人，分别有3%到20%程度的烧伤，没有生命危险；骨折2人，经过手术治疗伤情已平稳；1人颅脑损伤，病情比较严重，深度昏迷；其余人基本是血管损伤等轻程度损伤。目前这些伤者一半已经可以生活自理。 
据了解，目前伤者主要分布在阜新矿业集团总医院和阜新市平安医院。这些伤者受伤情况主要是由于瓦斯爆炸造成的烧伤和骨折。由于当地政府严禁各家媒体记者进入医院，记者无法直接看到伤者情况。但据记者了解，这些受伤的矿工当 时基本是在爆炸发生的外围工作，所以受伤较轻。 另据张大义介绍，当时全市的急救力量都在第一时间赶到出事井口。目前还有30名左右的遇难者家属由于悲痛等原因住进医院，医院正在对这部分人进行治疗。 张大义说，现场还有数十名医疗人员和12辆救护车，这些医疗人员正在对井下遇难者遗体进行消毒杀菌处理，预计晚上遇难者遗体便可以运到地面。[3]
善后处理
21日，辽宁阜新孙家湾煤矿“2·14”特大矿难发生第8天。阜矿集团党委副书记李军介绍，经过连日来的紧张工作，矿难善后处理工作平稳推进，现已接近尾声。至21日21时50分，已有190名遇难者家属与矿方签订赔偿协议，约占遇难者人数92%，158具遗体得到处理，累计已有104名家属从指定银行领取了赔偿金。[4]  矿工家属准备给亲人办理后事　　记者在赔偿金发放现场看到，善后处理部门在指定银行开设了矿难理赔专柜，公安机关派出警力在现场值勤，确保资金安全发放，大多数遇难者家属领取了银行存单，对那些领取现金的遇难者家属，公安人员则派人护送。
事故原因
[2]事故发生后，党中央、国务院极为重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理和华建敏国务委员作出了重要批示。根据党中央、国务院领导同志的指示和有关法律法规，国务院成立了"2.14"事故调查领导小组和事故责任处理领导小组，事故调查领导小组下设事故调查组，并聘请7名专家组成专家组协助事故调查。最高人民检察院也派员参与了事故调查工作。 
专家组和事故调查组多次下井勘察，多方调查取证，对相关资料反复分析，认定了爆源，查明了事故原因，并认定是一起责任事故。 
事故直接原因是： 冲击地压造成3316工作面风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积聚，致使回风流中瓦斯浓度达到爆炸界限；工人违章带电检修架子道距专用回风上山8米处临时配电点的照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。 
事故的间接原因主要是海州立井在生产、安全和机电管理等方面存在较多管理上的问题： 
1.海州立井改扩建工程及矿井生产技术管理混乱。超能力组织生产，造成采掘接替严重失调，331采区在无采区设计的情况下进行作业，采区没有专用回风巷，采区下山未贯穿整个采区，边生产边延伸；该矿擅自修改设计，增加在3315皮带道与3316风道之间的联络巷开口掘进3316风道，使3315综放工作面与3316风道掘进面没有形成独立的通风系统，违反《煤矿安全规程》的规定,这是造成灾害扩大的主要原因。 
2.孙家湾煤矿海州立井"一通三防"、机电管理混乱。外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备。瓦斯监控系统维护、检修制度不落实，井下瓦斯传感器存在故障，地面瓦斯监控系统声音报警功能出现故障长达4个月，没有进行维修，致使事故当天不能发出声音报警。该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA标志的机电设备下井运行。 
3.孙家湾煤矿海州立井劳动组织管理混乱，缺乏统一、有效的安全管理制度。在2003年7月1日至2004年3月31日期间，该矿在没有审查外包工队有关手续的情况下，两次与外包工队签订了劳务合同。2004年4月1日后，该矿在与外包工队没有续签合同的情况下，非法使用外包工队，且以包代管，对特殊工种不组织培训，无证违规作业；事故当班入井人数574人，井下多工种交叉作业现象严重。 
4.孙家湾煤矿海州立井管理混乱，有章不循。该矿配备有自救器和便携瓦斯监测仪，但基本无人佩带；担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；瓦斯监控值班室值班人员及有关负责人，在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内，没有按规定实施停电撤人措施；防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作；孙家湾煤矿安监部门对海州立井管理中存在的重大安全隐患监督检查不力。 
5.阜矿集团公司及孙家湾煤矿重生产、轻安全，片面追求经济效益，忽视安全生产管理。集团公司在孙家湾煤矿改扩建工程尚未竣工的情况下，2005年为该矿下达超能力生产计划，在该矿没有采区设计的情况下，对该采区的采煤工作面设计进行了审批，并对有关部门下达的限期整改等指令不及时进行组织落实。集团公司购买的照明信号综合保护装置因进货管理不严，未能发现是假冒伪劣产品。
6.辽宁省煤炭工业局未认真落实安全第一、预防为主的安全生产方针，未能正确履行工作职责。对阜矿集团公司的安全生产管理不力，对孙家湾煤矿海州立井改扩建工程疏于管理；对孙家湾煤矿海州立井2005年超能力组织生产监管不力；没有认真落实2003年5月辽宁省政府领导针对辽宁煤矿安全监察局提交的《关于阜新矿业集团公司安全情况的报告》作出的批示；对阜矿集团公司存在重大安全隐患，未有效组织检查整改。 
7.辽宁煤矿安全监察局辽西分局(原阜新办事处)在监察执法工作中，对孙家湾煤矿的安全监察不到位。对海州立井331采区无设计、没有采区专用回风巷、采区未形成完整的通风系统和该矿擅自修改设计增加3315皮带道与3316风道之间的联络巷、使之未形成独立的通风系统等事故隐患，督促整改不到位。
处理结果
辽宁省已对阜新矿业集团公司董事长、总经理梁金发给予行政撤职、撤销党内职务处分，并按照程序免去其董事长职务；其余31名事故责任人4人移交司法机关处理，27人分别给予行政处分。
国务院于2005年5月11日召开专题会议。会议决定，对负有领导责任的辽宁省副省长刘国强给予行政记大过处分，责成辽宁省人民政府向国务院作出书面检查。[5]
思考
一声震动地壳的瓦斯爆炸，214个生命消逝了。2005年2月14日下午3时，辽宁阜新矿业集团公司孙家湾煤矿，共和国近50年来最大的一次煤矿矿难幽灵般凸现。那一声巨响的瞬间，春节的欢乐蓦然定格；那一声巨响的瞬间，200多个家庭的心灵骤然冰冷；那一声巨响的瞬间，眼泪已经表达不出最深切的伤痛；那一声巨响的瞬间，全中国乃至全世界的目光都在质询生命的意义。鲁迅先生说过，我们要“敢于直面惨淡的人生，敢于直面淋漓的鲜血”。214具冰冷的尸体，那样的触目惊心！200多个家庭失子失夫失父之痛，弥漫在孙家湾的上空。 
在孙家湾煤矿事故之后，全国煤矿又发生了几起灾难事故。截至笔者修改定稿时（2005年3月18日）止的最新事故是：重庆市奉节县在3月17日发生特大瓦斯爆炸事故，造成19人死亡（据新华网重庆3月18日电）。
2004年，我国煤矿事故共计死亡6027人。
和遇难矿工家人一样，我们必须直面如此的惨淡和淋漓。但我们更要直面的是什么？ 
是那些为暴利不顾矿工死活象煤炭一样漆黑的良心；
是某些地方官员的“官本位”与腐败；
是地方政府及其相关执法部门的行政态度和行政能力。
我们还必须直面：
我国煤矿生产领域技术层面存在的问题；
更深层次的我国煤矿经营机制；
能源工业的现代化、国家能源需求等战略性问题。
泪眼已模糊，灵台则更应澄净：不彻底斩断引发矿难的幽灵之爪，惨淡和淋漓就仍将继续。 
党中央、国务院对煤矿事故十分重视。根据新华社记者报道，2004年中央高层领导人关于安全生产的重要批示多达198件次。为了加强安全生产法制建设，2004年国家出台了1部法规、15个部门规章、5个安全行业标准和70多个规范性文件。就在不到1个月前，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议，研究加强煤矿安全生产工作，并提出五条要求。这说明我国政府对煤矿安全生产是极为重视的。 
为什么在高度重视下，矿难还是接踵发生？市场行情看好与高额利润刺激，导致煤炭行业超设计能力生产与频繁“扩能改造”现象成风，包括国有、地方、个体在内的各类煤矿纷纷挑战生产能力“极限”，不仅造成大量资源浪费和加速枯竭，更成为煤矿安全事故频发的“祸首”。 
据统计，去年全国27个产煤省区中，有20个省区超产，其中19个省区超产在10%以上，福建、陕西、北京超产均在50%以上。有关统计数据显示，从2001年至2003年，全国原煤产量的累计增长量高达7.38亿吨，累计增幅接近74%。其中近两年实现的产量增长，相当程度上是建立在各类煤矿超能力生产的基础之上。国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）研究中心和中国煤炭工业发展研究中心在全国范围进行了一项调查：2003年，我国原煤产量为17.28亿吨（国家统计局为16.67亿吨）；到2003年底，全国共计上报具备生产安全保障能力矿井（含露天矿）2090处，生产能力约11亿吨/年。也就是说，2003年至少有6.28亿吨的原煤产量没有安全保障。三分之一产量无安全保障，能不出事故吗？ 
没有安全生产保障的产量有三个主要来源：一是国有煤矿的超能力生产部分，当年约为7695万吨，主要出自华东地区和山西、陕西、内蒙古；二是无能力煤矿，包括衰老报废矿、关闭破产矿、大矿管理的小矿，当年产量为6500万吨；三是乡镇小煤矿，共有24000多处，当年产量达6亿多吨。 
为什么明知安全生产得不到保障还要拼命超产？答案显而易见：高额利润导致利欲熏心。去年以来，煤炭价格一路飙升，9月份原煤涨幅高达40%，而供暖季的到来，令原本高价位运行的煤价更是涨势惊人。煤炭价格一路上涨，煤炭行业持续处于卖方市场，刺激了煤矿的超能力生产。某矿知情人士指出，在煤炭市场形势大好时，从上到下都认为超产就是好事，就是贡献大。至于本矿条件是否适宜超产，超产的安全风险如何，超产的幅度应该控制在什么范围内，许多干部不明白，工人更是不清楚。超供电能力生产，将导致用电负荷增大，容易引起断电、失火、损坏设备，停电后更容易引起瓦斯爆炸和井下失火；超通风能力生产，易导致井下风量不足，直接影响井下空气质量，影响井下作业人员身体健康，而且开采强度增大，很容易造成瓦斯积聚而发生瓦斯爆炸事故；超排水能力生产，将使井下涌水量增大，如果排水能力达不到要求时，就有可能造成淹井事故；超提升、运输能力生产，易发生机械事故，如绞车损坏、钢丝绳断裂、跑车等事故。
“安全大于天”、“矿工生命大于天”等类似口号，赫然于每个矿井的墙壁上，但是真正落实却是另一回事，追求超额利润才是“头等”大事。去年10月份以来，全国发生数起百人以上的重特大矿难事故，一律发生在国有大型煤矿。2月18日，在山西召开的五大煤炭集团和地方年产90万吨以上的煤矿企业负责人安全生产座谈会上，大集团老总们重温发生在全国和本省的历次重大事故，得出一致的结论：国有煤矿容易患上安全“麻痹症”，其主要原因是国有重点煤矿经过改革改组，实施大公司、大集团战略，企业规模迅速扩张，但外延的扩大并没有带来内涵相应的转变，企业管理水平仍然没有大的改善，管理层次的增加容易使信息失真，决策主脑对末梢神经传递的信号感觉不灵了，产生了侥幸心理。一个“麻痹症”就把所有的问题概括了，是不是肤浅了些？其实，引发矿难的原因及严重后果，老总们比谁心里都更清楚，而似乎都有难言之隐，顾左右而言他，正好“麻痹症”成了挡箭牌，总算有了个交代，也算承担了一些间接责任，又不会因此“小过”而丢官罢职。 
大平矿难、平顶山矿难、彭州矿难、陈家山矿难、孙家湾矿难……重特大矿难接踵而发，“麻痹症”就是症结所在？2001年4月6日陈家山煤矿发生特大瓦斯爆炸，死亡38人；2004年4月13日，陈家山煤矿职工食堂发生投毒事件，74人食物中毒；2004年7月，陈家山煤矿巷道发生矿车相撞事故，死亡1人；2004年11月28日，陈家山煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡166人，陈家山煤矿事故接连发生，“麻痹症”只能是自欺欺人的说法！更令人不解的是，2004年11月22日，陈家山矿井综采层工作面发现有着火现象，但生产并没有停止！当地一名政府官员坦言：“出事只能说明矿上管理存在问题，没有真正把矿工利益放在最重要的位置。” 
还有一种现象不得不深思，就是对生命的漠视和对法制社会的极不尊重的矿难瞒报。唐山市开平镇宏兴煤矿瓦斯爆炸事故瞒报、武安德盛煤矿一年两次事故瞒报、沙河市白塔镇5家铁矿集体性矿难瞒报以及几年前记忆犹新的广西“南丹事件”等等，为什么瞒报似乎已经形成“常态”？谁为瞒报开的“绿灯”？煤矿业主们利欲熏心，不顾矿工死活，但是如果没有“保护伞”，他们凭什么有这天大的胆子？矿难频发、恶意瞒报，与某些地方官员的腐败能脱离得了关系？ 
孙家湾矿难发生当日，党中央、国务院高度重视，胡锦涛、温家宝、黄菊等中央领导作出重要批示，17日，国务院孙家弯矿难调查组成立，查明原因追究责任。谁为煤矿工人注定要失去的生命负责？负怎样的责任？214条人命，谁又能负的起这样的责任？行“突破”生产。除了孙家湾遇难矿工的生命，谁又对全国每年矿难中死去的6000个生命负责？ 
2004年年底，煤炭大省山西出台新规：从当年12月1日起，因煤矿事故造成的人员死亡，赔偿金不得低于20万元。这是目前国内煤矿事故死亡赔偿的最高标准，社会各界反响强烈。高额赔偿对死难者家属和家庭是一种经济的补偿和精神的慰藉，另外，这项规定在某种程度上也可促使煤矿业主增加安全投入。山西的做法是个好措施，但绝非一劳永逸之举，前景不能过于乐观。按照一般的经济规律，当法律、规则的门槛被筑高时，逐利的欲望会驱使人本能地以各种手段绕过大门和高墙，寻找法律、制度和体制的空子，以达到降低成本的目的。赔偿数额的提高，有可能导致事故瞒报的行为进一步加剧。若如此，赔偿的门槛再高，也将形同虚设。高额赔偿金是贯彻中央提出的以人为本思想的具体体现，但是要想让赔偿方案真正起作用，必须更明确地强化“以人为本”的思想，一旦发生事故，对死难人员的赔偿必须是最刚性的、第一位要求。其他一切诸如企业命运、地方经济等，都不能成为阻挠赔偿的理由和口实。说到底，最终考验的还是地方政府及其相关执法部门的行政态度和行政能力。 
我们必须进一步思考：20万元就等同于一个矿工生命的价值吗？20万元死亡赔偿，就能拧紧煤矿的“安全阀门”吗？ 
到了痛定思痛的时候了，斩断引发矿难的幽灵之爪，首先就要斩断利欲熏心和漠视生命。另外，加强事故责任人惩罚力度和严惩腐败，这两手都要硬！ 
矿难频发综合因素很多，我们应该更理性的分析。从浅层次来说，是我国煤矿生产领域技术层面存在问题。据新华社的统计：我国煤矿平均每人每年产煤321吨，全员效率仅为美国的2.2%、南非的8.1%，而百万吨死亡率则是美国的100倍、南非的30倍。目前的煤矿从业人员整体文化素质低、安全生产过程中违章和违规现象严重，是摆在眼前的事实。煤矿安全生产重要的是要靠技术来解决，造成瓦斯爆炸是因为井下通风不够、瓦斯浓度高引起的，增加通风井数量可有效解决煤矿井下通风问题。从历史的原因来看，国家对煤矿的安全投入欠账是非常巨大的，仅国有重点煤矿，在安全工程、安全装备和安全设施方面欠账就达500亿元左右。国家安全生产监督管理局副局长梁嘉琨向社会透露，今后国家将争取用3年时间，补还国有煤矿安全欠账。 
从深层次来说，矿难频发的背后透露出我国煤矿经营机制、能源工业如何新型工业化、国家能源需求等三方面战略性问题。理顺煤矿经营体制迫在眉睫。2004年我国原煤产量居世界首位，但与之相伴的是，我国煤矿事故死亡人数已远远超过世界其他产煤国家煤矿事故死亡总数！一些经营者为了追求超额利润，他们采取的是杀鸡取卵的方式，资源的破坏、矿工的死活对他们来说是无关紧要的。不从根本上改革煤矿经营机制，矿难的幽灵仍将不时浮现。矿难频发涉及到我国能源工业如何新型工业化的问题。专家指出，我国国有重点煤矿已经普遍到了50岁的“高龄”，进入了衰老报废高峰期，但由于煤矿能源的紧缺，这些老迈的国有煤矿仍然承担着繁重的生产任务。孙家湾煤矿就是一个典型的高龄煤矿，但在2003年，矿里却提出了“小矿要有大作为”的口号，煤炭生产量超越了年产150万吨的设计能力。一方面是安全设施的普遍简陋和技术的严重落后，另一方面又在严峻的形式下进行“突破”生产，为这次恶性矿难事故种下祸根。超限开采、乱开乱采、置安全和生态保护于脑后的高密度开采、超负荷经营这种现象应该坚决杜绝。从能源工业的新型工业化理念出发，要求对能源开发保持高度的谨慎态度，实行保护性限量开发。同时，建立生命优先的能源企业生产原则，对达不到现代化安全生产标准的企业停产改进。矿难频发的背后更是经济发展对我国能源需求不能得到满足而频响警钟。我国煤炭产量世界第一，煤的消费占了能源总量的74%。据报道，每增加1美元GDP，我国所消耗能源为世界平均量的3倍、美国的4.7倍、德国的7.7倍、日本的11.5倍。如果我国能源科技没有新突破，能源紧张状况还在持续，煤矿矿难频发态势不容乐观。要实现对矿难的控制，转变经济增长方式、提高能源利用效率，才是行之有效的方法。[6]（汪清平）