标题：老年人异位抗利尿素分泌综合征
基本信息
拼音lǎo nián rén yì wèi kàng lì niào sù fèn mì zōng hé zhēng 
疾病别名老年异位抗利尿素分泌综合征疾病代码ICD:E34.2疾病分类老年病科疾病概述肿瘤细胞分泌激素称为异位内分泌。其中异位抗利尿素分泌综合征(SIADH)是肿瘤病人的重要合并症之一。因水潴留，细胞外液增加而发生低血钠即稀释性低钠。水中毒和低钠引起神经功能紊乱，疲劳、厌食、恶心、呕吐、体重增加、乏力、肌痛、头痛等。当血清钠低于115mmol/L 可发生神志错乱、癫痫、昏迷，重度低血钠可发生脑水肿，偶尔可造成死亡。疾病描述肿瘤细胞分泌激素称为异位内分泌。其中异位抗利尿素分泌综合征(SIADH)是肿瘤病人的重要合并症之一。主要表现为低血钠伴尿液浓缩。异位ADH 的可促进肾小管对水的重吸收。于是，发生了水钠代谢平衡失调，水潴留和低血钠(稀释性低钠)。症状体征因水潴留，细胞外液增加而发生低血钠即稀释性低钠。水中毒和低钠引起神经功能紊乱，疲劳、厌食、恶心、呕吐、体重增加、乏力、肌痛、头痛等。当血清钠低于115mmol/L 可发生神志错乱、癫痫、昏迷，重度低血钠可发生脑水肿，偶尔可造成死亡。
非肿瘤和肿瘤病人低血钠可有常见的原因：如肝病、心衰、肾病、电解质紊乱、皮质素不足等。因此，这些原因引起的低血钠应注意与SIADH 鉴别。在检查中，要注意估价液体容量，测血清和尿电解质，以及容量渗透压。SIADH 时尿钠浓度高，血浆渗透压低，但血中ADH 水平高。其他原因引起的低血钠在血浆渗透压低的情况下，肾上腺ADH 分泌被抑制，血中ADH 水平降低。总之，诊断SIADH 时一定要排除肾功不全，或非渗透性刺激引起的ADH 释放。诊断SIADH 的条件：①血浆渗透压低，通常小于280mmol/L；②尿渗透压高于血浆渗透压，通常>500mmol/L；③在没用利尿剂情况下，尿钠大于20mmol/L。
疾病病因
伴有异位抗利尿素综合征的病人中，有1/3 与恶性肿瘤有关，而肺癌最为常见，其中小细胞肺癌约占87%。有人认为至少有50%的小细胞肺癌病人具有程度不同的水潴留，并与SIADH 有关。也有一报道综合小细胞肺癌合并SIADH 者523 例中占9%，说明临床发生率不高。SIADH 也见于前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、霍奇金病、白血病、间皮瘤、胸腺瘤、头颈部肿瘤以及类癌等。有些抗癌药如长春新碱，环磷酰胺等也能引起SIADH。病理生理1.基因学说 细胞分化受RNA 所合成的特异蛋白质及酶类的影响与调控，而RNA 又受DNA 上的基因调控，如调节基因、操纵基因及结构基因等，病理状态下，某些恶性肿瘤细胞发生脱压抑，即调节基因或操纵基因去除压抑，其不能产生的活性肽类和激素类物质而在异常情况下可以产生，从而引起异位激素的分泌及其临床表现。如异位ACTH 综合征是临床较常见的一种疾病，目前认为主要有小细胞肺癌、类癌及嗜铬细胞瘤3 种病理类型，其中以小细胞肺癌引起的异位ACTH综合征发病率最高，可占发病的一半以上。其抑癌基因及癌基因如何发挥调控ACTH 分泌尚待了解，其他异位POMC 基因表达及POMC 肽类分泌的抑制性调控和临床表现的关系，有待深入认识。
2.胚胎组织异位分泌激素学说(即APUD 细胞学说) 产生异位激素的肿瘤系来自APUD 细胞系统，APUD 细胞属于神经内分泌细胞，1968 年，Pearse 提出APUD细胞系起源于胚胎发生的外胚层神经嵴(neural crest)，以后分布在内分泌腺体及脏器组织中，如垂体前叶、甲状腺、胸腺、胰、肺、胃肠胆道、肝、肾上腺、性腺及神经节等部位。来自APUD 细胞的肿瘤，称为APUDOMA，可分泌肽类激素及生物胺等物质多达30 余种，如这些细胞可分泌ACTH、MSH、CT、ADH、5-HT、胰岛素、胃泌素、胰高糖素、胰泌素、邻苯二酚胺、PRL、TSH、GH、PTH、肾素，促性腺激素及红细胞生成素等。APUD 细胞学说不能完全解释异位内分泌现象，很有可能还与其他细胞遗传缺陷及异常有关，或与免疫遗传有关。
3.异常蛋白质的合成学说 这与基因学说有关，调节基因可产生某些异常蛋白质和肽类物质，特异蛋白质如组蛋白起压抑作用，操纵基因的非组蛋白对组蛋白发生作用，解除去压抑作用。mRNA 再经tRNA、rRNA 的转录，逐步制造出各种特异性蛋白质及酶类，有类似激素的作用，如破骨细胞激活因子及生长介素等。
诊断检查
诊断诊断主要依据：①有关原发病或用药史。②低钠血症、血浆低渗透压。③尿钠增加(一般30mmol/L 以上)，高渗尿(尿渗>100mOsm/L)。④水负荷ADH 活性不受抑制。实验室检查1.血浆渗透压 随血钠下降而降低(<270mOsm/L)。
2.在血钠低于125mmol/L 的同时，尿钠大于20mmol/L，可达80mmol/L 或以上，尿渗透压升高。
3.血清氯化物与BUN 轻度降低。ADH 测定一般并不需要。
4.尿醛固酮减少。水负荷ADH 抑制试验：短时内大量饮水(于半小时内按20ml/kg 饮水)，正常人因ADH 释放减少，应大量排尿，于5h 内可有饮水量的80%排出，尿渗透压即可低于100mOsm/L(低于血浆渗透压)，而SIADH 患者排尿量少于饮水量的40%，尿渗透压大于血浆渗透压。本试验有一定的危险性，应选择性进行(血钠>125mmol/L，而无明显症状者)。其他辅助检查CT 扫描及MRI 检查可出现病灶。鉴别诊断1.与其他原因所致低血钠鉴别 充血性心力衰竭与肝硬化失代偿出现的腹水，除原发病表现外，可见尿钠低，尿醛甾酮高，水肿明显，或有腹水，肝脏肿大。
2.慢性肾炎也可由于GFR 减少出现高渗尿，但伴有氮质血症。
3.胃肠道失水失钠，可出现有效循环血容量减少，低血压，其脱水呈低渗性。并伴氮质血症。
4.慢性肾上腺皮质功能减低和失钠性肾炎，也可出现低血钠和高尿钠，但常有血容量不足和低血压等表现。选择地进行有关的实验室检查可以进一步协助明确诊断。
治疗方案
首先治疗相关的肿瘤，同时强调准确确定SIADH。小细胞肺癌用联合化疗有效之后，低血钠也能被纠正。脑转移引起的SIADH，放疗和化疗也可有效。抗癌药致SIADH 停药后低血钠才能被控制。因此，治疗肿瘤是关键。血钠<130mmol/L 时，每天输液应限制在500ml 以下，并缓慢输入，大多数病人能有效地增加血钠。单纯限水难以奏效时，可用ADH 的对抗剂地美环素(脱甲氯四环素)，该药可使SIADH 病人血清钠上升。应用时对抗剂治疗低血钠不需限制液体入量。地美环素(脱甲氯四环素)的毒性为氯血症，有时较重，该药也可引起低渗透性肾性糖尿。地美环素(脱甲氯四环素)的开始剂量：600mg/d，分2～3 次应用，当剂量增到1200mg/d 肾毒性较大。当SIADH 伴有昏迷或癫痫时，可给3%氯化钠或生理盐水静脉滴注，并辅以呋塞米静脉注射以增加血钠。血清钠上升应限制在0.5～1g/h，以防止脑桥的损害。
并发症
主要并发症有延髓麻痹、昏迷、脑水肿、脑疝等。
预后及预防
预后如将肿瘤切除不再复发本病预后仍属较好，甚至可达治愈。如有复发，或未能根治，或有转移，其后果均属不佳，可死于恶性肿瘤恶病质，也可死于转移，如脑转移、肝转移等。如转移至骨还可造成骨折致残。预防治疗原发疾病，改善症状，加强营养和支持疗法。
流行病学
1928 年，Brown 首先报道了一例小细胞肺癌引起的库欣综合征，即因异位ACTH 分泌增多所致。目前了解有很多非内分泌腺的恶性肿瘤都可产生异位激素，如肺癌、胸腺癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌、甲状旁腺癌、乳腺癌、结肠癌和胆囊癌等，所产生的异位激素，多达20 余种，如ACTH、MSH、GNRH、ADH、PRL、GH、PTH、生长介素、CT、PG、TSH、OSF(破骨细胞激活因子)、CRF、胰高糖素、胃泌素、胰泌素、红细胞生成素、激肽、胰岛素，以及白细胞介素等。近年来，随着激素测定方法的改进与灵敏性提高，以及分子生物学的研究进展，发现本征逐年增多。
特别提示
治疗原发疾病，改善症状，加强营养和支持疗法。