标题：肺淀粉样变
症状体征
由于病变的类型和受累的器官不同，支气管肺淀粉样变的临床表现多种多样。以下按器官分述：
1.喉淀粉样变喉是呼吸道局灶性淀粉样变最常见的部位，据报道约占75%。喉淀粉样变约占喉良性肿瘤的1%，至今已报道250余例。发病年龄9～90岁(平均48岁)，男女之比1∶1。假声带为最常受累部位，声带及会厌亦常被累及。主要症状为声音嘶哑，可伴出血，甚至引起致死性上呼吸道出血。重症者可有吸气性呼吸困难、喉鸣等上呼吸道梗阻症状。经喉镜可见弥漫性黏膜肥厚、凹凸不平，或伴有光滑质硬的息肉样肿物。下呼吸道淀粉样变同时侵犯喉者亦不少见，约占12%～40%。偶见其他脏器如泪腺，淋巴结，胃或皮肤淀粉样变累及喉者。Lewis等报道22例喉淀粉样变，其中7例合并气管淀粉样变。22例中，免疫组化染色发现12例λ轻链阳性，5例，κ轻链阳性，仅3例阴性，证实喉淀粉样变的淀粉样原纤维是以轻链为主。
2.气管支气管淀粉样变气管支气管淀粉样变已报道近200例。发病年龄16～76岁(平均53岁)，男女之比1∶1。绝大部分无基础疾病。临床以多灶性黏膜下斑块最常见(约占85%)，其次为单灶瘤块样肿物，弥漫浸润型最少见。病变一般不扩展至支气管壁外。常见症状有呼吸困难或喘鸣（54%)，咳嗽(49%)，咯血(46%)和声音嘶哑(24%)等。因气道狭窄分泌物滞留常有继发感染，此时咳嗽呈持续性，伴咳脓痰，可有发热、肺部干湿啰音和白细胞增高。支气管阻塞可造成肺叶或肺段不张。病人可出现活动后气短、呼吸困难，查体可见肺容积缩小征和局部呼吸音减低。血管壁淀粉样变导致血管脆性增加及收缩性减弱，且本病常伴凝血机制障碍，故咯血颇为常见。X检查可显示阻塞性肺炎，肺不张和气道局灶性或弥漫性狭窄。约1/4病人X线所见在正常范围。高分辨率CT支气管成像术可更清晰显示气管、支气管壁增厚和腔内突出结节影，有的伴有钙化。支气管镜检可见气道壁多灶或单灶隆起或普遍肥厚变形，管腔狭窄。隆起呈光滑无蒂结节，大小不等(大者可达1cm)，其上覆盖完整苍白上皮。有时支气管完全阻塞。病灶易出血。已报道死于气管支气管淀粉样变20例(均为多灶性或弥漫性病变)，死因主要为出血、感染和呼吸衰竭。7例死于出血者中，4例因经支气管镜夹除病灶引起大出血死亡。2例死于弥漫性病变者尸检证实有原发性系统性淀粉样变。据美国波士顿大学医院15年的观察，30%气管支气管淀粉样变于诊断后7～12年内死亡，近端气道病变预后较远端病变差，病死率高。
有学者曾收治1例支气管淀粉样变。患者男性，50岁，因间断发热、咳嗽、咳浓痰及活动后气促4个月经反复治疗不愈而入院。查体右下肺叩浊，呼吸音减低。血白细胞、血气、免疫球蛋白等在正常范围；痰多次查抗酸杆菌阴性。胸片示双肺门影稍浓，右心缘处有三角形密度增高影，与心影呈模糊征，侧位阴影位于中叶，中叶支气管有阻塞征。肺功能检查示轻度阻塞性通气功能障碍。两次支气管镜检均见双侧叶、段支气管普遍肥厚变形，可见多处息肉样肿物及凹凸不平，易出血，右中叶支气管完全阻塞，右下叶及左舌叶支气管明显狭窄，黏膜充血。于两侧支气管隆起处取活检，经刚果红染色偏光镜下观察确诊为支气管淀粉样变。经抗生素治疗症状减轻，右中叶实变影吸收，部分复张。但右下叶基底段又出现模糊片影。经抗生素及小剂量环磷酰胺治疗后症状完全缓解，右下叶阴影大部分吸收。再次支气管镜检见黏膜肥厚减轻，色苍白，息肉样突起略变平，各支气管开口仍狭窄。诊断为支气管淀粉样变合并右中、下叶阻塞性肺炎和右中叶肺不张。
3.肺淀粉样变肺淀粉样变迄今已报道160余例。如前所述，肺淀粉样变可表现为单结节型(可演变为多结节)、多结节型、粟粒型(含融合结节型)或肺间质(肺泡隔)弥漫型。发病年龄37～95岁(平均65岁)。单结节型已报道47例，多结节型56例；男女之比1.4～1.5∶1。仅25%单结节型和50%多结节型有症状。主要症状为咳嗽、无痰或少痰、咯血和活动后气促。咯血多为间断小量或痰中带血。肺功能一般不受损。病变常于胸部X线或CT检查时偶然被发现。胸片显示边界清晰的单个或多个圆形阴影，多位于周围胸膜下区，直径1～8cm不等，可有轻度分叶、钙化和空洞形成，有时难与原发性或转移性肿瘤区别。预后较好，有病例报道生存期达20年。极少单结节型(2%)和多结节型(7%)合并系统性淀粉样变。已报道粟粒型或融合结节型32例，男女之比1∶1。本型约90%有症状，主要为呼吸困难、气促、咳嗽、咳少量白黏痰和咯血。查体有时肺部可闻干湿啰音。肺功能检查可显示限制性通气障碍。X线胸片两肺呈弥漫性粟粒状或小结节状影，亦可呈网状结节影，可伴肺门淋巴结肿大(淋巴结淀粉样变)。CT片能更清晰地显示病变的形态和部位。临床诊断有一定困难。已报道的病例中约一半为死后尸检诊断，其余为经支气管镜肺活检或开胸肺活检诊断。较常并发肺部感染。此时常有发热及呼吸心率加快，肺部出现湿啰音或原有干湿啰音明显增多，血白细胞可升高，血沉增快。约16%合并系统性淀粉样变。病变呈慢性进行性，预后较结节型差。肺间质弥漫型已报道31例，全部病例有症状。进行性气促、呼吸窘迫频数最为突出，其他有咳嗽、咳痰、痰中带血等。病人反复并发肺部感染，经常发热和咳脓痰。查体两肺可闻爆裂音。后期出现发绀和低氧血症。肺功能检查多有弥散减低和限制性通气障碍。胸部X线征与粟粒结节型很难区别，亦呈网状或网状结节状影，有时与肺水肿很相似，常伴肺门纵隔淋巴结肿大，可有单例或双例少量胸腔积液。高分辨率CT有助于提示弥漫性肺间质和肺泡隔淀粉样变，除网状和片状阴影外，可见小叶间隔增厚，中下叶散在直径1～4mm边界清晰的小结节，部分可融合，其内可见钙化影。诊断主要靠肺活检病理组织学检查。已报道的31例中64.5%合并系统性或心脏淀粉样变。病情进展快，病人多死于呼吸衰竭、继发感染或全身衰竭。极少数病例呈慢性进行性。生存期约3～5年。有学者观察到1例兼有肺粟粒结节型及肺泡隔型的系统性淀粉样变。患者男性，74岁，因进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、食欲不振消瘦入院。3年前患溃疡性结肠炎，迁延不愈。2年前胸片发现两下肺纹理增多呈网状影。查体呼吸急促，30次/min，两肺呼吸音低，下肺散在湿啰音。血液生化及免疫学检查未见明显异常。胸片示双肺弥漫性网状结节状影，内带有多个密度极高的小钙化影，右侧少量胸腔积液，心影增大。痰及胸水未查到瘤细胞。经氧疗、抗感染及皮质激素并免疫抑制剂治疗效果欠佳，呼吸困难及低氧血症进行性加重，病人于3个月后死亡。尸检发现多脏器受损，肺损害最严重。两肺切面布满灰色小结节，触之质硬有砂粒感。组织学显示结节内含无结构嗜伊红物质，其中心有钙化，经刚果红染色及偏光镜观察证实为淀粉样物。主要侵及肺血管壁及其周围的肺间质，肺泡隔和胸膜也受累。心、肝、脾、肾上腺、结肠及甲状腺也有淀粉样变。
病因
支气管肺淀粉样变的病因尚未完全阐明。目前认为，占本病绝大多数的局灶性气管支气管和肺结节性淀粉样变主要属A1型，其淀粉样物主要来源于免疫球蛋白。淀粉样物在支气管肺内过度沉积可能与以下因素有关：
1.支气管相关淋巴组织(BALT)发生异常免疫反应，来自B淋巴细胞的浆细胞在局部呈过度的单克隆增殖和异变，生成结构异常或超出机体清除能力的过量正常免疫球蛋白及碎片，其降解产物形成相应的轻链片断，于支气管肺组织沉积为淀粉样物。有作者认为，巨噬细胞是免疫球蛋白多肽前体转化为淀粉样结构的重要场所，故淀粉样变周边区往往有浆细胞和巨噬细胞浸润。浆细胞瘤、淋巴瘤并发淀粉样变的病例报道支持这一理论，临床尚可见浆细胞瘤或淋巴瘤转变为淀粉样瘤(amyloidtumor)的事例。
2.由于肺局部的炎症病变使血管通透性增高，循环血中有关蛋白前体大量从血管漏出，沉积于肺。浆细胞、吞噬细胞的聚集与激活反映了局部的炎症反应。一些病例中支气管肺淀粉样物含血清单克隆蛋白支持这一理论。淀粉样物的生成和沉积似受T淋巴细胞的调控。胸腺发育不良的先天性免疫功能低下者，易发生淀粉样变。在切除胸腺的动物中诱发淀粉样变，所需时间明显短于正常动物。局部T淋巴细胞功能降低和B淋巴细胞功能亢进，pH值降低，有利于淀粉样物沉积。弥漫性肺间质或肺泡隔淀粉样变可源于AL、AA蛋白或甲状腺素运载蛋白。作为系统性淀粉样变的表现之一，其病因及发病机制有以下可能：
3.原发性系统性淀粉样变或合并于多发性骨髓瘤，骨髓浆细胞恶性增生(浆细胞病)，导致亚临床型或临床多发性骨髓瘤，伴AL原纤维肺内沉积。
4.继发于慢性感染(结核病、化脓性骨髓炎、麻风病)，慢性炎症(类风湿性关节炎、克罗恩病)或恶性肿瘤(霍奇金病、肾癌)等，较为少见。此时血清急性反应蛋白显著增高，其中血清淀粉样物相关(SAA)蛋白也持续升高。AA蛋白即是SAA蛋白的降解产物，引起继发性或炎症相关性淀粉样变。有报道AA蛋白主要来自受激惹的巨噬细胞，正常人血中有微量存在，分子量约8500，慢性感染及炎症疾病时可大量生成。
5.家族常染色体显性遗传性和老年性淀粉样变，淀粉样物主要来自血浆甲状腺素运载蛋白。其结构产生变异，由蛋氨酸取代缬氨酸，因而具有致淀粉样变原性。甲状腺素运载蛋白95%来源于肝脏，主要沉积于中枢神经系统、心肌和肺间质。现认为弥漫性肺间质淀粉样变主要是循环血有关蛋白前体从血管漏出沉积的结果，部分与炎症所致血管通透性增高有关。漏出的蛋白质片断降解后与细胞外基质结合，形成淀粉样物原纤维。患者血中可查到单克隆蛋白前体，病灶区可不伴浆细胞浸润等，支持这一论点。
临床表现
可有咳嗽、喘鸣、咯血、声嘶及呼吸困难，继发感染后则有脓痰。
诊断检查
支气管-肺淀粉样病是一组表现各异的临床综合征。可根据纤维支气管镜活检、开胸肺活检等手段诊断，从而达到对症处理的目的。
X线检查：
表现多种多样，早期可无明显异常表现，以后可见弥漫性网状结节样浸润，粟粒样改变或融合为结节型，亦可呈单个或多个圆形阴影，甚至轻度分叶可伴肺门或纵隔淋巴
结肿大，也可有钙化灶。支气管狭窄时可见肺叶或段的不张或阻塞性肺炎。
肺功能检查：
可在正常范围，也可呈限制性通气功能和弥散量降低。
活体组织检查：
支气管和肺组织有淀粉样变，可累及直肠黏膜、皮肤和皮下脂肪或牙龈等组织器官，诊断主要靠经支气管肺活检和开胸肺活检，部分病例死后经尸检确诊。
治疗
（一）继发于慢性感染者应积极抗感染治疗；
（二）可试用糖皮质激素；
（三）亦可试用其他免疫抑制剂治疗；
（四）病灶局限者可手术治疗；
（五）内镜下微波或激光治疗。
以上治疗仅对部分病例有效，有效仅指症状缓解而已。