标题：临床诊疗道德
临床诊疗道德的内涵
临床诊疗道德是指医务人员在诊疗过程中处理好各种关系的行为准则，是医德原则、规范在临床医疗实践中的具体运用，同时，也是衡量医务人员道德水平高低的重要尺度。它包括诊断道德和治疗道德，而诊断道德又包括问诊道德、体格检查道德、辅助检查道德等。治疗道德又包括手术治疗道德、药物治疗道德、心理治疗道德等。也就是说，在每一具体的临床诊疗工作中都有其特殊的道德要求。医务人员要依照这些原则和要求，规范自己的诊疗行为，尽可能避免诊疗过程所带来的不良影响，以利于病人的健康。
其实质就是要求医务人员在临床工作中，一切从病人的利益出发，以技术运用的合理性和道德的高尚性来维护病人的利益。
临床诊疗道德的意义
临床诊疗道德问题的提出，具有重要的理论和现实意义，这表现在以下几个方面：
1．诊疗手段的“两重性”需要医务工作者遵循高尚的诊疗道德 
作为医务人员，其具体任务是诊断疾病、指明预后，设计和实施治疗方案。临床医学的总任务和临床医生的具体任务、目的是一致的。临床医生所选择、实施的诊疗手段，目的是为了恢复病人的健康，但有时这两者也会出现相背离的情况。例如，临床上为治疗疾病而用药，有时却由此引起了药源性疾病。药理学的研究表明，药物具有正负两重性的作用，如应用链霉素来治疗结核病，可能发生对第八对脑神经（位神经）的损伤；应用镇痛药物止痛却可能带来药物成瘾问题；现在，以表霉素为代表的抗生素类和合成化学药物引起的变态反应，其发生频率和疾病表现的严重性、多型性复杂性，已成为临床医学面临的新课题。手术治疗可以去除病灶，解除疾病的痛苦，但也同时给患者机体带来不可避免的损伤和痛苦，如感染、创伤、机体内环境失衡、器官功能缺损及植物性神经疾病等。某些诊断技术也有明显的两重性，如X线检查有诊断疾病的作用，但其射线又有损伤骨髓细胞、影响造血功能的负作用。其他超声诊断技术也都有一定的负作用。这些负作用的产生，有的源于药物或技术本身，有的源于医务人员的诊疗不当。但无论什么原因，都需要医务人员去尽力避免，要充分考虑患者的切身利益，减少不应有的损伤。而要做到这一点，就需要医务工作者具有高度的责任心和高尚的道德情操。
2．现代医学模式的转变为临床工作提出了新的道德要求 
20世纪40年代以来，随着社会生产和科学技术的进步，人类的健康状况发生了重大的变化，疾病谱和死亡谱的主要原因已由生物、化学等自然因素，转向了社会、心理、环境等因素,“文明病”日益增多。为此，美国医学家恩格尔于1977年提出了一种不同近代生物医学模式的新模式，即生物心理社会医学模式。这种医学模式的转变对医德有着重要的影响，并提出了新的要求。
首先，它要求医务人员在关注疾病的同时，更要重视病人。我国古代有“医乃仁术”之说，即把医学中的技术与仁爱的医德精神统一起来，认为医学是仁与术的统一体，“无德不医”。但是在近代生物医学模式下，患者被看作了机器，片面地强调技术对人们的健康和生命的决定作用，从而使医务人员只关注疾病而往往冷漠病人，甚至出现爱病不爱人的现象。在临床诊治中，只关注病人的局部病灶而忽视了人的整体，只重视疾病的病理而忽视了病人的心理、社会因素，局部定位和特异性病因的思想是一原则的体现。现代医学模式要求把人作为一个整体，作为社会性的人去对待，而不能只作为生物，更不能只作为机器。医务人员不仅应关注疾病，而且要同情、关心病人，满足其多层次的需求。既要发挥医务人员的主导性，又要调动患者的主体性。不能无视患者的意见，而一意孤行，置患者的建议于不顾，把患者看作纯粹消极的、无知的存在物。为此，医务人员必须更新知识，并培养与人沟通、交际的能力等，同时应加强医德修养，以一颗赤诚之心，去与患者进行心灵的沟通与交流。既要重视生理因素，也要重视心理、社会因素的作用。
其次，既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益。医学人道主义作为医学伦理学的一个重要原则，有其广泛的适用性，无论国内还是国外，也无论社会主义国家还是资本主义国家在医学诊疗工作中都要讲医学人道主义。但是，传统的医学人道主义是以维持病人生命为最高准则的，生命神圣论是其最高信条。在这种生命神圣论中，其所讲的“人”是单纯的、抽象的个人，而没有将其放在社会关系之中，医生与病人之间所表现出来的只是一种线性关系，医生只对他面前的病人负责。在现代生物医学模式下，患者是被作为“社会的人”来对待的，是社会的一员，而不是一个纯粹的单个的“人”。与此相适应，当代的医学已经发展为一种庞大的社会事业，医生的行为，在许多情况下，不只是对病人，而且往往对社会产生广泛的影响。许多医疗行为从某一病人来说是需要的，但就其社会影响和社会责任来说，就未必是正确的。如在卫生资源有限的情况下，什么样的患者优先？满足某个病人会不会危及广大病人的利益？某些不可逆转的濒死病人是否应不惜代价去抢救？先天残废并存在严重缺陷的新生儿是否有存活的价值？等等。面对这些问题，医务人员就需要掌握正确的处理原则，走出传统医学人道主义的误区，在关注生命圣神的同时，还要重视生命的质量和价值。在临床工作中，只有自觉地把生命神圣、生命质量和生命价值统一起来，才能作出正确的价值判断。
3．高尚的诊疗道德是防范医疗纠纷的的重要方面 
近年来，医疗纠纷呈不断上升的趋势。这一方面与患者法律意识的增强有关，另一方面也与医务工作者的服务质量有关。高尚的医德、良好的服务质量不仅是为患者提供最佳医疗服务的保证，也是尽可能减少医疗纠纷的有效措施。无数事实证明，医德高尚的人，他们在运用医疗技术为病人服务的过程中，总是力争最佳治疗效果，力争避免工作中的差错和事故，力求消除或减少副作用，即使有时出现了某些问题也能够得到患者的谅解。而医德较差者，即使其动机和目的无误也可能引起患者的怀疑或误解，导致不应有的医疗纠纷。
4．高尚的诊疗道德是各项规章制度贯彻执行的基础 
良好的医德，是广大医务人员严格遵守和贯彻执行各项规章制度的内在动力。所谓规章制度，无非就是对工作提出一些要求，规定应该如何做和不应该做的种种事项。各种工作的规章制度，往往同时就是以从事该项工作的人提出的要求，要求他们认真地完成所负担的任务。例如，消毒隔离制度、无菌手术操作制度、敷料消毒制度、病历书写制度等，都莫不如此。这些制度的核心，就是以对病人高度负责为前提的。因此，如果没有医务人员的自觉性，如果医务人员不了解执行这些制度的道德责任，仅靠几个行政领导人，规章制度是很难执行的。医务人员道德修养的不断提高，和建立科学的规章制度是相辅相成的。同时，良好的医德风尚，是创造性地执行规章制度的智慧源泉。任何一种制度，不管其多么科学和完善，都只能反映该领域带普遍性、本质性的要求，绝不能将这一领域内的一切问题概括无遗，而规章制度又必须是相对稳定，不能朝令夕改。这就要求执行制度的人，经常注意新的情况，本着更好地为病人服务的精神，发挥创造性和主动性，灵活地使制度适应于某些具体、特殊的情况。事实上，在医疗工作中，从来都存在对待规章制度持两种截然不同态度的人。一种是持消极、机械态度的人。他们那种表面上似乎遵守规章制度的做法，实际上常常正是他们不负责的表现。如某患者提出一些合理的、应予满足的要求，他们常借口医院的规定而拒绝为病人服务。另一种是持积极态度的人。他们善于把严格执行制度和处理某些特殊个别的情况结合起来，从不把制度规定的要求当做为病人服务的极限。两种对待规章制度的态度，正是医德精神不同的反映。
临床诊疗道德的基本原则
在临床诊疗工作中，所应遵循的基本道德原则主要有：
（一）以病人为中心的原则 
自古以来，无数苍生大医都明确地提出了“以病人为中心”的思想。如，孙思邈曰：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”在这里，孙思邈从传统的美德论（而不是义务论）出发，阐述了自己的思想。在他看来，为病人诊治疾病不能有任何非分之想，要处处把病人当作自己的亲戚朋友，不能以病人的财富、地位、美丑等来决定自己的服务态度，要一视同仁，不能考虑自己的得失。希波克拉底誓言中讲到：“我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，……无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。”胡佛兰德医德十二箴中指出：“医生活着不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质所决定的。不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救活别人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的。”
“以病人为中心”是国家卫生部对医疗卫生行业及广大医务人员提出的道德要求和技术要求，它体现了以人为本，以病人为本的服务宗旨，是对已往“以医疗为中心”理念的校正，避免了在医疗中出现见物不见人和见利忘义的偏颇。在临床工作中，要从以病人为中心这一原则，来处理医患关系、医际关系、医社关系等，凡不利于病人身心健康的，就应克服，凡有利于病人的就是应当的。
“ 以病人为中心” 必须体现在临床诊疗的具体过程之中，而不能停留于口头和思想。如：在询问病史的过程中要语言亲切，通俗易懂，使用治疗性语言，避免刺激性语言等。由于病痛的折磨，病人不同程度地存在着恐惧心理，精神负担较重，希望得到医生的同情和安慰。因而往往对医生的举止言谈十分敏感。语言亲切温和，能使病人感到亲近、温暖，消除对疾病的恐惧、焦虑，增加对医生信任。对于不同的诊治对象，要区别年龄、性别、职业和病情，采取灵活的语言技巧，做到通俗易懂，力争创造比较轻松的对话环境。专业性强的术语使病人难以理解，惊叹、惋惜、埋怨的语言可增加病人的心理负担，生硬、粗鲁、轻蔑的语言会引起病人的反感。在辅助检查中要 从诊治需要出发，不做无关检查。辅助检查要根据病人的诊治需要、病人的耐受性等综合考虑确定检查项目。简单检查能够解决的问题，就不要做复杂而危险的检查。少数几项检查能说明问题，就不要做更多的检查。因怕麻烦、图省事，需要的检查项目不做，是一种失职行为；出于“经济效益”的需要而进行“大撒网”式的检查，或为了满足某种需要进行与疾病无关的检查，都是不道德的。在手术治疗的中要高度负责，一丝不苟。手术不同于一般的技术活动，稍有疏忽就会危及患者的生命，医务人员要以严肃认真、一丝不苟和对病人生命负责的态度进行手术。这不仅是对主要手术者的医德要求，也是对所有在场手术人员及辅助人员的医德要求；在手术中，要反对单纯的手术观点，不能为了提高技术而片面追求手术次数，去争手术、垄断手术，只爱病不爱人的医疗作风是不道德的；当然，医务人员也不能怕承担风险而推卸手术，不能故意把某些必要的但存在一定风险的手术推给他人，或采取回避的态度，要“知难而上”，勇担风险，如外伤时内脏破裂，宫外孕大出血等，只要心跳或呼吸尚存，就应当毫不犹豫地作出决策，在抢救、维持生命体征的同时，立刻手术；手术过程需要所有手术人员的共同配合，不能出于医务人员之间的个人恩怨不予配合；手术必须严格按操作规程进行，切不可有任何疏忽大意。如，手术结束缝合创口前，要认真清查使用过的器械、敷料、检查手术视野中缝合线是否有脱落、是否有渗血等。做到周到细致，万无一失。有不少手术在整个过程中都很顺利，就是到了最后，由于粗心造成了不应发生的事故。如：病员，男性，48岁，因左胸腹被汽车挤压伤住院。经诊断为脾破裂、肾挫伤。经剖腹探查证实后行脾切除及在肾区引流，手术顺利，术后伤口愈合良好，住院１６天后出院。病人出院后经常腹痛，半年后发生肠梗阻，经腹部透视确定为血管钳遗留腹腔，即行手术取出，并行肠切除肠吻合术，术后两个月出院。在检验工作中要要有急病人所急，尊重病人的人道主义精神。临床检验往往走在诊断和治疗的前面，因此报告必须及时，如汇报结果不及时势必拖延诊治时机，轻者使病人重复就诊，重者影响病人抢救，外地病人还会增加不必要的经济负担。所以，要求检验科和病理人员要有急病人所急的同情心，及时、准确的提供诊治依据，协同临床医务人员尽快明确诊断，不失时机的治疗病人。特别是急诊病人、结果非常异常的病人、手术台上做冰冻的病人以及临床医师急需得到结果的门诊、住院病人，更要力争以最快的速度出结果，并立刻将结果汇报。不能有检验人员是为医生服务的思想，二者一样都是为患者服务的，因此彼此之间应密切配合。在检验中，要爱惜患者的标本，不能把其看作单纯的组织、细胞或血样、尿样，要把其患者联系起来，因为它关系着患者的生命安危，而且把二者联系起来，对于作出正确的检查结果也是极有帮助的。
但是，以病人为中心，这是就医疗单位（或者说医院）的服务对象而言的。从医疗卫生整体服务的对象来说，则不仅是为已病者服务，还更应为未病者即大多数群众服务，做好预防保健工作。更不能把医学的目的简单地定位于为病人服务，其目的应为整个人类的生存与健康服务。 
（二）最优化原则 
１．最优化原则的内涵 
最优化原则是从现代系统科学中借用过来的，其基本的思想是把所研究的对象和过程作为一个系统来对待，从系统论的观点出来，为系统制订最佳的目标，以取得最佳的效果。在临床诊疗中是指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。如治疗方案最佳，不只是对一项指征的考虑，而是对医疗效果的全面综合考察。我国在骨折固定问题上依照中医学中“因形制器”的理论，结合现代医学肢体运动学原理，采用小夹板局部外固定的方法，从而将骨折的整复、固定和功能锻炼三个步骤密切地结合在一起，基本上消除了关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、骨折愈合迟缓或不愈合等合并症的发生。再如，对于一个患有多种疾病的患者，在用药中如果仅从某一疾病出发用药，可能会出现药物之间的不协调，甚至发生冲突，治了这种病却使另一种恶化了，从而就会影响整体治疗效果。但如果从最优化原则出发，首先要综合考虑所患的各种疾病，确定一个总的治疗方案，以最佳治疗效果。当然，其中可能需要忽略某些次要的方面，只要这些方面不影响总的疗效就是可行的。
但是，在临床过程中，为了达到医疗目的，医务人员不仅要有正确的目的，还必须选择最合适的手段，而后者目前最需要强调的。因为大多数医疗人员都能够从正确的、明确的目标出发，把治病救人作为自己的目的，但在手段的选择上往往会有偏差，其原因就在于缺乏正确的伦理判断。不能认为，只要能达到治疗目的就行，还要看所达到目的的手段，只有在确保目的（治病救人）和目标（达到什么样的疗效）正确且诊治手段正当的前提下，才能真正地贯彻最优化原则。因此，最优化原则有两方面的要求：一方面是技术性的，运用正确的医学科学知识为患者制订一个最佳的诊治目标，确保医学判断正确；另一方面是伦理性的，即要在正确的价值观念的指导下选择合适的诊治手段。
２．最优化原则的内容 
（1）疗效最佳。所谓疗效最佳是指诊疗效果从当时科学发展的水平来说是最佳的，或在当时当地是最佳的。其中包括诊断方法最佳、治疗方案最佳、选用药物最佳、手术方案最佳等。这里所说的最佳，是有条件的。恩格斯曾经说过：“一切事情都是有条件的，只有有条件本身才是无条件的”。条件性是一切事件存在和发生的前提，我们说疗效最佳是针对当时的医学科技发展水平和当时的医疗条件及医务人员的医疗水平而言的。只要是针对当时的条件而言是最佳的，就是合理的。当然，合理的不一定都是正确的。但只要是合理的，且目的是正确的，医务人员就有理由为自己作出正确的辩护。正因如此，医疗技术事故的责任人才有理由免除处罚。但是，从理论上来说，达到了当时当地条件下的最佳效果，是否就一定能够免受伦理的谴责呢？我认为，这要看具体情况而言，如果其所谓的最佳效果与在另一条件下的最佳效果悬殊太大，比如本来在诊疗技术水平较高医生那里可以治好的疾病，却被一个庸医治残了，尽管这对该庸医而言可能已尽心尽力并自认为是最佳疗效了，但他不能因此而免受道德的谴责，从道德上来说他至少应进一步提高自己的诊疗水平，避免“庸医杀人不用刀”现象的发生。
在临床中，诊疗的及时性是取得最佳疗效的关键。所谓及时性是指在疾病发展变化的动态过程中，恰当地把握时机，适时给予患者药物、手术等手段的治疗，以使疗效达到最佳程度。疾病的发展，是一个不断转化的动态过程，在治疗中能否适时地把握时机，常常是成败的关键。对于急危重症患者来说，时间就是生命，能否抢救及时至关重要。对于某些疾患，虽然不像急危重症那样急迫，但治疗措施，也有严格的时间要求。如在治疗疟疾时，各种抗疟药的选择和使用时间，要符合疟原虫各期发育阶段的情况，否则就不能很好地发挥药物的治疗作用。一般说来，病变在早期治疗常事半功倍。所以早期诊断、早期防治，是及时性的重要原则，迅速处理病人是及时性的主要要求。但及时性不等于一味求快，如需要进一步明确诊断，或应做必要的准备，或者情况与病程发展的特殊要求，在采用一定治疗措施时，还需待机而行，欲速则不达。否则也会出现严重不良反应，甚至危及生命。
（2）安全无害。安全无害也是相对而言的，在医疗过程中绝对安全无害的医疗手段可以说是没有的。前面我们已经讲过，医疗技术和药物本身具有两重性，利弊兼有。其弊既有医务人员使用不当的原因，也有其本身的原因。这里需要考虑的是医疗手段本身的安全性问题，在医疗过程中应尽可能地避免医疗手段本身的副作用或使之减少到最小程度。例如，切除女性附件肿瘤时，不但肿瘤要切干净，还要尽可能保存一侧卵巢；如果有几种医疗手段效果相当，就应该选择最安全、最小伤害的诊疗方法，对必须使用但又有一定伤害或危险的治疗方法，应尽力使伤害减少到最低限度，并保证病人生命安全。如，对一个术后需要消炎的青霉素过敏患者，为安全起见，就不能选用青霉素，需用先锋毒素或其它消炎药。对于一个食管癌患者，手术时若能在颈部进行食管吻合，最好选择颈部，这可避免胸部吻合时出现吻合瘘所造成的不良影响。但是，强调安全性不等于消极、保守地等待，迟疑坐困，贻误时机，同样会给患者带来不良后果。因此，对安全性必须辨证地分析。
（3）痛苦最小。在保证治疗效果的前提下，采用的诊疗措施应尽可能注意减轻病人的痛苦，包括疼痛、血液损耗、精力消耗等。如，截肢等大型手术，要充分权衡利弊，替患者考虑劳动、就业、生活等远期后果，尽量减少其痛苦，真正做到治其病救其人。不能抱着只要能将肿瘤切除保全性命就行的思想，否则，即使救了他的命也不能救其人。对于有些不宜普遍使用的特殊检查，只能在必要的、有针对性并有保护措施的情况下才能使用。
（4）耗费最少。在保证诊疗效果的前提下，医务人员在选择诊断手段和选用药物时，都应当考虑患者的经济负担和社会医药资源的消耗。能用常规检查进行的，不要用特殊检查（一般费用较高且有损害），特别是采用那些效果突出而代价昂贵的医学新技术，在作出选择时，更需要从多方面权衡，尽量避免医疗上的过高开支。否则，对个人和社会都会带来不利。胡佛兰德医德十二箴中写到：“应尽可能地减少病人的医疗费用。当你挽救他生命的同时，而又拿走了他维持生活的费用，那还有何意？”这些都是古人留下的至理名言。
（三）知情同意原则 
１．知情同意原则的内涵及伦理意义 
（１）内涵 知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一,也称为知情承诺原则。它是指在临床过程中，医务人员在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险以及不可预测的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主地作出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施拟定的诊治方案。在知情同意原则中，知情原则与同意原则是密切相关、不可割裂的统一体：知情原则是前提和条件，同意原则是结论和目的。
（２）意义 知情同意原则的伦理学意义有：①它是尊重病人自主权的集中体现。知情同意权是病人自主权的高不可主要内容。因为疾病诊治各个环节都直接关系着病人身心健康乃至生命，所以他有权获悉与自己疾病诊治相关的一切信息，并根据自己的利益和判断自主作出选择。医方必须尊重和维护病人的知情同意权，凡是不经病人知情同意，或者以欺骗、暗示、诱惑、强迫等手段得到病人承诺而实施的诊治，都是损害病人知情同意权的，都是不道德的甚至是违法的行为。《执业医师法》第三章第２６条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情……工程师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者相本人或者其家属同意。”第四章第37条第八款明确规定：“未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性治疗的”要负法律责任。②它是建立现代契约---合作型医患关系的必要条件。同以单方面医生义务论和美德论为纽带而构成的传统医患关系不同，现代医患关系是建立在信托基础上的,以双方权利—义务关系为纽带构成的契约—合作型的关系。知情同意原则为解决医患双方复杂的权利义务关系提供了保证，有利于双方进行真诚的交流，有利于建立平等合作的医患关系。③有利于避免和减少医疗纠纷。医务人员在未经病人同意的情况下所采用的医疗措施，即使对病人有益或者虽无益但也不存在主观过失时也可能引起不应有的医疗纠纷，这种医疗纠纷虽然理在医疗单位，但也会对其产生不良的影响，故现在社会上流行这样一句话：要想富，告大夫。对于有这种心态的患者更可怕。若是有伤害性的诊疗手段，造成病人身心伤残，医务人员不仅要负道德责任，造成不良后果的，还要负法律责任。所以，在临床工作中遵循知情同意原则，可有利于避免和减少不应有的医疗纠纷。 
２．贯彻知情同意原则应注意的几个问题 
（１）要注意做到使病人或其家属完全知情。所谓完全知情是指向病人提供他作出承诺必需的所有医学信息，即通过向患者或其家属完整充分的说明和介绍，并对病人或其家属询问的有关问题作出必要的回答和解释，使病人全面了解诊治决策的利与弊，为合理选择奠定真实可靠的基础。使病人知情的方式一般是口头的，必要时则辅以书面文字方式进行。 
（２）要注意确保病人或其家属的同意必须是有效的。 有效同意注指病人在完全知情后，自主、自愿、理性地所作出的负责任的承诺。这种承诺需要满足的条件是：病人具备自由选择的权力（病人有权随时收回、终止和要求改变其承诺）、表达承诺的合法权力（符合法定的责任年龄和责任能力）、作出正确判断的充分的理解能力（由于在我国医学知识尚普及，这一点难以完全做到）、作出理性选择的必要的知识水平。有效同意还应遵循特定程序、签定书面协议并保存备查。 
（３）关于代理人知情同意权的问题。１８岁以下的未成年人及某些意识障碍（如智残患者、精神病患者、休克病人等）的病人，因本人不宜、不能行使知情同意权，可由其家属、监护人、病人单位领导或同事以及医院负责人或上级医师代行。在我国，知情同意权代理人的先后顺序应为：配偶――子女――家庭其他成员――病人委托的其他人员。若为未成年人，其代理人为其父母。当然，代理人本身必须有行为能力，且与病人利益一致，无冲突。 
（四）保密守信原则 
医生的职业特点决定了可以了解患者的一些隐私和有关健康情况，这种知晓是医生的一种权利，但任何人都有权利维护自己的隐私不受到侵害，患者对于自己生理的、心理的及其他的隐私，有权要求医务人员为之保密。医务人员利用职业优势随意泄露患者隐私，是不道德或违法侵权行为。希波克拉底誓言中说：“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”我国《医务人员医德规范及实施办法》规定：医务人员应具有“为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密”的医德规范。 
案例：李某是一个小有名气的个体性病医生，曾收到不少患者来信。为进一步招揽顾客，他挑选了一些来信张贴在办公室。其中有一封是少女任某所写，任某在信中详细叙述了自己的难言之隐 ，并写明了自己的姓名、地址、电话号码、邮编，最后要求：“请为我保密。”该信张贴后，内容很快传到任某住地。任某不但经常受到他人取笑，一些不法分子甚至按图索骥，上门、写信或打电话对好进行骚扰，从而使她身心健康受到很大伤害。 
分析：在本案例中，李某将任某的信张贴在办公室实际上是一种宣扬他人隐私的行为。性病基于其特殊性可以看作是“个人隐私”，而且本案中任某在信的末尾要求李某为其保密，显然，任某并不想把自己患有性病的事公开。因此，李某的行为应受到舆论上的谴责。至于李某的行为是否有侵害患者名誉权且应承担法律责任的问题大家可以探讨。 
保密原则包括三方面的含义：其一，为病人保密。如我们上面所说例子，对病人的个人隐私如，生理缺陷、个人家庭的不幸等；其二，向病人保密。即对一些患有预后不良的疾病的病人（如某些癌症病人），采取隐瞒其病情的做法。否则，会给病人造成恶性刺激而促使其病情恶化，或者丧失治疗信心，造成不可挽回的损失。但医疗人员对病人保密的同时最好应把具体情况及时告诉其病人及其领导。当然，具体情况要根据病人的心理素质等因素而定；其三，为医院或同事保密。对医院内及医院与医院之间，医务人员在医疗过程中的失误及医疗差错等情况要保守秘密，还要公布于病人之中。如医疗上有损害患者的事故，应向有关部门反映，不得任意宣传。这并不是对病人的不真诚和不信任，而是对病人负责的举措。否则，不仅会影响病人与医务人员的关系，不利于治疗，也会给医疗单位造成不好的影响。
临床诊疗中的特殊决策及伦理
（一）手术治疗中的特殊决策及伦理 
手术治疗除了应遵循一般的技术要求和伦理原则外，在临床工作中还会常常遇到一些特殊的情况，对此，就要按照特殊的伦理要求，进行特殊决策和处理。如在大多数情况下，医务人员讲明手术的有关情况后，病人都能做到知情同意，并积极配合手术。但在某些特殊情况下，如企图自杀的病人，患有绝症对手术不抱希望的病人等，却有可能不听医务人员的解释，拒绝手术。那么，在这些情况下，医务人员怎样做才符合医学道德呢？一般说来，医务人员应该尊重病人的自主权，也就是病人有询问了解病情，接受、拒绝或选择治疗方案的权利，这也是对医务人员医德的基本要求。但如果这种拒绝可能危及病人自身的健康甚至生命时，医务人员应当根据具体情况，耐心地给予解释，并采取积极措施加以处理。 
１．当病人没有自主选择能力时，医务人员可以不考虑他的拒绝，通过征得监护人（家属）的同意而进行手术。所以，当病人拒绝手术时，医务人员首先要对他的自主选择能力进行判断，而这种判断是病人的拒绝是否有效和医务人员应采取何种对策的重要依据。在一般情况下，自主选择能力丧失有两种情况：一是发育期自主选择能力的缺失，这主要是从年龄角度考虑的。参照我国的《民法通则》，可以认为：１０周岁以下的病人尚不具备选择能力。所以，应由其父母或监护人来知情同意，作出选择；对于１６－１８周岁之间，但已参加工作，并有劳动收入的病人或１８周岁以上的病人，应认可其自主选择权，也就是说由他们自行决定是否同意手术；对于１０－１８周岁之间，完全依靠父母生活的，则应视具体情况而定，一般应征求本人意见，但最好由其父母或监护人来决定是否同意手术。另一种是病理性的自主选择能力丧失，如昏迷病人、精神疾病患者等，此时，应将选择权转移给其家属、单位或监护人，由他们在听取医务人员介绍后作出选择。这样既保护了病人的健康利益，也维护了病人的权利，因此是合乎医学道德的。同时，这也是减少医疗纠纷、提高医务人员自我保护能力的重要方法。当然，我们要求这样做的目的并不是纯粹为了保护医务人员的自身利益，而是出于对患者权利的尊重和生命健康的考虑。 
２．对于具有自主选择能力的病人，如果拒绝手术治疗，则应视具体情况而定。对于非急诊手术，则应先搞清病人拒绝的理由，然后针对原因，做更细的工作，包括劝说、解释，陈述利害，如果仍然无效，则应尊重病人的选择，放弃或暂时放弃手术，代之以病人可接受的其他治疗方案，同时做好详细的记录，并让病人签字；对急诊病人，当手术是抢救病人的唯一方案时，则可以不考虑病人的拒绝，在征得其家属或单位同意后，立即进行手术，这样做虽然违背了当事人的意愿，但是符合救死扶伤的医学人道主义精神，是符合医学道德的。总之，在医疗实践中，医疗行为是否符合医学道德的关键是看这种行为的出发点、过程和后果是否有利于抢救病人的生命，是否有利于病人恢复健康。当然，在这一过程中，是否尊重病人的人格和权力也是十分重要的，如果能使抢救生命、恢复健康与尊重人格、尊重权利达到高度统一则是最好的，也是医务人员应追求的医学目的和道德层次。但如果在某些特殊情况下，两者发生矛盾时，则抢救生命、恢复健康应当是第一位的，这样做，也是符合医学人道主义的。
（二）患者生命末期治疗的决策及伦理 
１．撤销与拒绝生命维持疗法的伦理问题 
生命维持疗法是指用于延长生命而不能使根本的医学状况逆转的任何一种治疗方法。包括（但不局限于此）机械通气、肾透、化疗、抗生素及人工营养和水化等。在这方面，伦理学的问题是：在什么情况下可以撤销或接受患者拒绝生命维持疗法的要求？ 
一般地就，对于那些不可逆转的晚期癌症患者和多种脏器衰竭治愈无望的患者，在若干前提限制下，是可以撤销或接受患者拒绝生命维持疗法的。其理由是：①有利于减少患者的痛苦；②有利于减少家属及社会的负担；③有利于节约卫生资源。 
目前，我国和世界许多国家的医务界、社会公众多数对此持肯定态度。美国的一个委员会认为：拒绝或撤销生命支持的决定对于下列情况的末期疾病最后阶段是正当的：①当患者（成人或小儿）持续保持无意识状态时；②当对患者继续治疗的经济负担超过任何好处时；③当公认的科学数据提示成功复苏的机会相当遥远时。 
但是，撤销或接受拒绝生命维持疗法在我国实践中还难于普遍实行。其影响因素主要有：①人们对待死亡的态度并不都是正确的。好死不如赖活的观念还有广泛的影响，特别是某些家属唯恐别人说不孝的心理障碍。②公费医疗患者对经费支持不承担责任，以致一些人无节制地使用生命维持疗法。因此，当我们在撤除呼吸机、停止抢救时还须慎重，以免造成不应当产生的医疗纠纷。其最重要的办法就是向病人家属讲清实际情况及后果，让病人及家属作出选择。因此，在拒绝或撤销生命支持的决定时，还应加上一条：家属及病人同意或提出了撤销支持治疗的要求。当然，对病人及家属提出此要求者，也不能有求必应，也必须本着上述原则办理。 
撤销生命维持疗法后，并不等于医护人员可以撒手不管。相反，还应从各方面尽心尽力，并从生物学治疗转到心理治疗，做好生活照顾、控制疼痛、心理治疗和死亡教育等临终关怀各方面的工作。 
２．无效治疗中的伦理问题 
在复苏（包括心肺复苏、脑复苏、呼吸复苏等）、急救的临终处置中，常遇到无效治疗的问题。如何对待无效治疗？医生可否放弃无效治疗？可否拒绝病人要求的无效治疗？ 
医生无责任提供无效治疗，有理由拒绝无效治疗的要求，这似乎是医生的职责决定的，无须讨论。但对一个垂危的病人来说，对一个求生欲望非常强烈的人来说，常使医生左右为难。提供，有悖于医生的责任，白白浪费资源与时间；不提供，又伤害病人及家属的情感。怎么办？正确的态度应当是： 
首先，严格掌握无效治疗的标准（范围）：①适当的基础生命支持（确保重要脏器如心脏、大脑等最基本的血液和氧的供应）和晚期生命支持（维持重要脏器的功能，如脑复苏等）均已偿试过，但均未恢复循环和呼吸；②预期基础生命和晚期生命支持没有任何生理好处，尽管采取最大限度的治疗，患者的生命仍在恶化，如心脏骤（ZOU）停，医生尽管对心源性休克（由心脏本身的疾病所致疾病）进行最佳治疗，但心肺仍不能复苏；③文献资料未提供该类患者生存的报道。在这些严格条件限制下，停止或拒绝无效治疗是正确的。 
其次，对“无效”要作具体分析。除部分病人确实存在全部无效外，但也有某些病例在主要方面无效，但在其他方面却有某些效果。如某些处于深昏迷的病人，经努力，虽未恢复脑功能，但可恢复循环、呼吸功能，并长期存活，有些病例CPR（心肺复苏）之后生存率并不等于零。对此，医师应向病人及家属说明，并共同商讨作出决定，而不宜单方面作出因无效而拒绝治疗的决定。 
第三，对确实无效而家属坚持要求治疗，则应耐心说明情况，并向病人单位、院方征求意见，共同作出决定，或共同说服病人家属。