标题：高钙血症
发病原因
1.维生素D作用过强:可由维生素D中毒、肉芽肿性疾病以及肾功能障碍引起。维生素D中毒很多为医源性，例如服用1,25(OH)2 D3（骨化三醇）过多，时间过久，特别当合并肾脏损害时，使用必须注意。某些肉芽肿性疾病，包括结核病、结节病等，有时可出现高钙血症，主要因为在这些肉芽肿病变形成过程中，巨噬细胞产生1,25(OH)2 D3所致：牛奶加碱剂过去为治疗溃疡的一种方法，过多引入牛奶加碱剂、高钙以及代谢性碱中毒可以使钙盐沉着于肾脏，在肾功能障碍时有可能促使病情加剧进展。
3.骨钙动员过多：可分为甲状旁腺激素（PTH）参与性及非PTH参与性两大类。①PTH参与性主要见于原发性、继发性甲状旁腺功能亢进（图1）  继发性甲状旁腺功能亢进，可由腺瘤增生、癌肿以及多内分泌腺瘤病引起。过多的PTH可以使破骨细胞数目及活力增加，骨质吸收加快，钙被释放到血中，造成血钙升高。PTH还促使钙从远端肾单位重吸收。此外，PTH亢进时还能促使肾脏合成更多的1,25(OH)2 D3等。从而使血钙升高更为明显。②非PTH参与性引起的高钙血症主要由内分泌及肿瘤性疾病引起。甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤以及某些肾上腺皮质功能不全者常有轻度血钙过高，其机制尚未完全明了，可能是各种内分泌激素的改变影响破骨细胞活力等而引起。其他病因常见为一些恶性肿瘤，包括多发性骨髓瘤、乳癌、前列腺癌、肾癌、肺癌和甲状腺癌、骨骼转移癌等。他们一方面可以直接转移到骨骼，促进破骨细胞作用，使骨钙吸收；另一方面，上述肿瘤中有些可以分泌一些刺激破骨细胞的体液因子，例如PTH相关性多肽，后者可激活PTH受体而起作用。
4.家族性低尿钙症性高钙血症：常染色体显性遗传性疾病，特点是中等度慢性高钙血症伴低磷血症、高氯血症和高镁血症，血浆PTH浓度正常或轻度升高。患者钙的分泌量比甲状旁腺功能亢进患者少，尿钙/肌酐比值(mg/mg)通常<0.01，不出现严重的临床表现（除非在新生儿期，严重的甲状旁腺功能亢进可引起恶性高钙血症）。源于钙敏感受体基因突变。
5.噻嗪类利尿药：可使体液排出过多引起低血容量，使肾小管内钙再吸收增加，尿钙排出减少，导致高钙血症。
急性肾功能衰竭：在急性肾功能衰竭的有些情况下，如少尿期，发生钙无法随尿排出而沉积在软组织中，低血钙引起的PTH增加可产生骨吸收，从而导致高钙血症；多尿期，沉积在软组织中的钙一下子动员出来，可发生高钙血症。
6.其他：长期卧床可以引起废用性血钙过高，特别见于代谢性骨病，例如Paget病引起骨折而卧床，骨钙易动员入血，如果长期应用维生素D3更易产生高钙血症。急性坏死性胰腺炎和横纹肌溶解症治疗以后，原来与脂肪结合的钙盐可以再回到血中，加上此时肾功能往往尚未完全恢复，可能造成血钙过高。[1-2]
病理生理
高血钙抑制PTH的合成和释放；而且高血钙和PTH下降均可抑制近端肾小管上皮细胞内1α羟化酶的活性，从而减少1,25(OH)2 D3的合成。高血钙促进甲状腺C细胞合成降钙素。降钙素和PTH下降抑制骨的吸收，PTH和1,25(OH)2 D3下降会减少远端小管钙的回吸收，1,25(OH)2 D3的减少会减少肠道钙的回吸收。[3]
临床表现
多数患者没有明显症状，仅在体检或其他疾病验血时偶然发现。
根据基本病因、高钙程度以及发生的速度而决定，主要累及的系统如下。
1.神经肌肉系统：明显高钙，特别是合并甲状旁腺功能亢进，可出现明显精神症状，如疲乏无力、精神不易集中、失眠、抑郁、神志不清甚至昏迷。脑电图常可发现特殊的波型而协助诊断。检查可见腱反射迟钝、肌力降低，由PTH引起者可呈肌萎缩，称为PTH性肌病。
2.心血管系统：高钙血症可使心肌兴奋性增加，患者容易出现心律失常及洋地黄中毒。高钙血症引起的心电图异常为QT间期缩短。很多患者还可合并高血压。
3.胃肠系统：恶心、呕吐以及便秘十分常见，主因胃肠动力受影响所致。许多患者合并有溃疡病及胰腺炎，因为钙可促进胃泌素和盐酸的分泌以及钙盐经常阻塞小胰腺管等。另外，高钙本身促使胰蛋白酶原转变成胰蛋白酶也是原因之一。
4.泌尿系统：肾小球滤过率常轻度降低，多由高血钙造成入球小动脉收缩以及多尿致使细胞外液量减少等引起。高钙血症导致尿液浓缩能力下降。肾钙化症也很常见，合并尿路结实者多以草酸钙及磷酸钙为主。长期高钙血症可引起肾钙化等而导致肾功能衰竭。
5.骨骼系统：甲状旁腺功能亢进可有骨痛、畸形以及病理性骨折等。患者常合并轻度贫血，可能因骨骼受累所致。钙盐沉着于皮肤、结膜等可引起瘙痒、结膜炎，在关节可出现类似痛风的症状。[4]
诊断鉴别
病史应了解有无提示原发性甲状旁腺功能亢进症的病史，如肾结石导致的反复发作肾绞痛、血尿、全身骨痛和病理性骨折等，有无高钙血症的家族史，肾脏对高钙血症相当敏感，肾功能障碍与高钙血症的许多临床表现有关，要注意反复发作的胰腺炎有无胰胆管钙化，对恶性肿瘤患者要注意有无高钙血症的存在。 
体格检查除原发疾病的体征外，高钙血症的主要体征为情绪改变、忧郁、腱反射增强、痛觉减弱、肢体近端肌群无力、步态不稳等，此外应注意肾功能受损及心脏改变的提示。实验室检查1.血清钙测定 多次测定血清钙超过正常值参考范围，高钙血症可以确立，应校正血清白蛋白对血清总钙的影响，血清白蛋白增高或降低 10 g/L，血清钙相应增高或下降0.2mmol / L，血清离子钙则不受此影响。
2．血清磷测定 原发性甲状旁腺功能亢进症患者血清磷降低，但伴有肾功能不全时血磷可升高。
3．血清PTH测定 绝大部分原发性甲状旁腺功能亢进患者血清PTH和血钙均增高，部分恶性肿瘤合并高钙血症患者血清PTH也升高。辅助检查1. X线检查 甲状旁腺功能亢进患者常显示骨脱钙、肾钙盐沉着及多发性尿路结石，恶性肿瘤可见骨转移灶，多发性骨髓瘤可见多个圆形边缘清楚的骨质缺损。
2．心电图检查 高钙血症患者 QT间期缩短，T波低平尽P—Q间期延长。
高钙血症确诊前应先除外高蛋白血症引起的假性高钙血症。病因诊断可根据病史、体检以及实验室检查而确定。PTH检查可以明确部分原因。凡PTH水平降低者，提示高钙血症由维生素D3代谢异常、非PTH恶性病变或者促使骨钙被动员等因素引起；PTH过高则大多与甲状旁腺功能异常有关，如果伴有血磷过低、尿钙及尿cAMP排泄过高，则更有利于诊断。1,25(OH)2 D3测定可以区分肾源性或非肾源性病因，过高者见于甲状旁腺功能亢进。其他如碱性磷酸酶等测定也能辅助确定转移性病变等。[5]
疾病治疗
高钙血症确定后，大多需要针对病因治疗。因为维生素D摄入过多引起者应立即停用该药，肿瘤、内分泌障碍者针对病因处理后血钙多可下降。急性高钙血症可采用下列治疗方法。
1.容量扩张：注射生理盐水1000~2000ml，可使尿钙排出增加，暂时使血钙下降；但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。
2.袢利尿剂：应用呋塞米20~40mg，每2~3小时注射一次，可快速阻断钠重吸收而导致排钙增加；但应及时补充水分，否则可继发血容量不足，反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。
3.糖皮质激素：可用泼尼松10~30mg/d口服，对肉芽肿性疾病、骨髓瘤等引起者特别有效。
4.细胞毒药物，如光辉霉素：该药能抑制骨细胞mRNA合成，从而阻断骨骼重吸收。将25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中，静脉注射3小时，注射后12小时内血钙可以下降，以后每3~7天重复。注射中应注意肝脏与造血系统的毒性反应。
5.降钙素（鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素）：一般采用4u/kg或50U皮下或肌内注射，每12小时1次，对肿瘤性病变引起者效果好，注射前应作皮试。
6.血液透析：使用低钙透析液进行透析，血钙水平在透后2~3小时可以降低，但随后可能会逐渐恢复到透析前水平，本法对于肾功能不全者尤为适用。
7.钙敏感受体激动剂（西那卡塞）：适用于各种高钙血症，原发和继发性甲状旁腺功能亢进，不仅可以降低PTH，还可增加尿钙排泄，降低血钙水平。
8.甲状旁腺切除术：适用于难控的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进症。
疾病预防
1.积极控制原发病，定期体检。
2.适当锻炼，尤其是老年人要避免长期卧床导致。
3.适当控制过多高钙食品，如长期服用钙剂和维生素D制剂者应大量饮水，定期化验血钙和尿钙水平。
专家观点
多次测定血钙超过正常值参考范围，可确定为高钙血症，【不同医院正常值可能不同，最高限可以是  骨质疏松与血管钙化并存2.75mmol/l(11mg/l)或2.6mmol/l(10.5mg/l)】，但诊断前应先除外高蛋白血症引起的假性高钙血症。确诊后应积极寻找病因，针对病因治疗。近年来，由于医疗技术的发展和医疗保险制度的完善，很多晚期肾衰竭患者可以通过透析来延续生命，但同时也带来了长期透析的并发症即继发性甲状旁腺功能亢进症的高患病率，表现为高PTH、高钙、高磷，严重者骨或关节痛、身高退缩、骨骼畸形等，一些患者X线可见骨质疏松与血管钙化并存（图2），可以应用活性维生素D或钙敏感受体激动剂治疗，当发生难控制的高钙血症可通过甲状旁腺切除术治疗。