标题：低血糖综合症
详解
低血糖综合征(hypoglycemicsyndrome)是一组由多种病因引起的综合征。血糖浓度常低于3.36mmol/L(60mg/dl)，严重而长期的低血糖症可发生广泛的神经系统损害与并发症。
常见的有功能性低血糖与肝源性低血糖，其次为胰岛素瘤及其他内分泌性疾病所致的低血糖症。本病常被误诊为癔病、癫痫、精神病、脑瘤与脑炎等，经过恰当治疗后，症状可迅速好转。早期识别本病甚为重要，可达治愈目的，延误诊断与治疗会造成永久性的神经病变而不可逆转，后果不佳。
体征与表现
低血糖的症状与体征可有以下临床表现。
1.交感神经系统兴奋表现低血糖发生后刺激肾上腺素分泌增多，可发生低血糖症候群，此为低血糖的代偿性反应，患者有面色苍白、心悸、肢冷、冷汗、手颤、腿软、周身乏力、头昏、眼花、饥饿感、恐慌与焦虑等，进食后缓解，如低血糖逐渐发展则可出现下列临床表现。
2.意识障碍症状大脑皮层受抑制，意识朦胧，定向力、识别力减退，嗜睡、多汗、震颤、记忆力受损、头痛、淡漠、抑郁、梦样状态，严重时痴呆，有些人可有奇异行为等，这些神经精神症状常被误认为精神错乱症。
3.癫痫症状低血糖发展至中脑受累时，肌张力增强，阵发性抽搐，发生癫痫或癫痫样发作，其发作多为大发作，或癫痫持续状态。当延脑受累后，患者可进入昏迷，去大脑僵直状态，心动过缓，体温不升，各种反射消失。
4.锥体束及锥体外系受累症状皮层下中枢受抑制时，神智不清、躁动不安、痛觉过敏、阵挛性舞蹈动作、瞳孔散大、甚至出现强直性抽搐，锥体外系与锥体束征阳性，可表现有偏瘫、轻瘫、失语及单瘫等。这些表现，多为一时性损害，给葡萄糖后可快速好转。锥体外系损害可累及苍白球、尾状核、壳核及小脑齿状核等脑组织结构，多表现为震颤、欣快及运动过度、扭转痉挛等。
5.小脑受累表现低血糖可损害小脑，表现有共济失调、运动不协调、辨距不准、肌张力低及步态异常等，尤其是低血糖晚期常有共济失调及痴呆表现。
6.脑神经损害表现低血糖时可有脑神经损害，表现为视力及视野异常、复视、眩晕、面神经麻痹、吞咽困难及声音嘶哑等。
7.周围神经损害表现低血糖晚期常发生周围神经病变而致肌萎缩与感觉异常，如肢体麻木，肌无力或肌颤等，临床上曾有低血糖患者发生肢体远端呈手套袜套型感觉异常者。还可有周围性刺激与灼痛性改变等，这与其脊髓前角细胞变性有关，也有人认为与胰岛素瘤引发的低血糖所致肌萎缩与肌炎有关。低血糖性周围神经病变还可致足下垂、手足细动作失灵、如不能写字、不能进食、不能行走、甚至卧床不起。
8.器质性病变所致低血糖表现最常见于胰岛素瘤性低血糖，约70%为良性腺瘤，直径0.5～3.0cm，多位于胰尾部，胰体部与胰头部的发病情况相似，多为单发，增生次之，癌瘤较少见，如为癌瘤多有肝及邻近组织转移。国内胡立新曾报告一例多发性胰岛素瘤，共有7个，胰头1，胰体2，胰尾4，大小不一，直径为10～50mm，最小的有报告为1mm，称为微腺瘤，手术时不易被发现。胰岛素瘤的低血糖发作较重而持久，并常有以下特点：①多在空腹时发生低血糖，如早餐前；②发作时症状由轻而重，由少而多，逐渐频发；③症状为阵发性发作，发作时的情况，患者自己往往不能回忆出来；④不同患者低血糖症状不完全相同，同一病人每次发作症状有时也不完全相同；⑤低血糖患者常不能耐受饥饿，往往在发作前增加进食来预防发作，故而病人体重一般常有增加；⑥患者空腹血糖可以很低，有时仅为0.56～1.68mmol/L(10～30mg/dl)。
9.反应性功能性低血糖表现反应性功能性低血糖主要表现：①女性多见，发作较轻，病史长，多有情绪紧张及精神创伤史；②低血糖发作多在饭后2～3h，空腹血糖正常或稍低；③低血糖发作以肾上腺素增多症状为主，历时20～30min，常无昏迷，多自行缓解；④患者常为神经质，发胖，体征阴性，虽反复发作而病情并无恶化；⑤低血糖水平不如胰岛素瘤明显，空腹血糖多在2.24～3.36mmol/L(40～60mg/dl)；⑥患者可耐受饥饿达72小时之久而无昏迷发生。一般大脑神经细胞从血流中摄取葡萄糖较为恒定，不受血糖消长的影响，因而低血糖症状要在45mg/dl(2.52mmol/L)以下时才能表现出来。低血糖表现与大脑缺氧状态类似，故有大脑循环障碍(如动脉硬化，脑梗死)时，低血糖症状可提前出现。血糖降低程度和速度与临床症状的出现和严重程度大致平行，但无绝对的定量关系，发生低血糖症状的血糖阈值无统一标准，个体差异性较大，同为血糖值30mg/dl(1.68mmol/L)，有的发生昏迷，有的只有部分低血糖症状而无昏迷，但都需给予治疗，以提高血糖水平。
疾病病因
低血糖病因很多，据统计可多达100种疾病，近年来仍在发现其他病因。本症大致可分为器质性低血糖。(指胰岛和胰外原发病变，造成胰岛素、C肽或胰岛素样物质分泌过多所致)；功能性低血糖(指患者无原发性病变，而是由于营养和药物因素等所致)；反应性低血糖(指患者多有自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋，使得胰岛素分泌相应增多，造成临床有低血糖表现)。
具体原因：
（1）[1]胰岛素用量过多或病情好转后未及时减胰岛素。
(2)由于开会、外出参观、长期不吃早餐、收工较晚等原因使进食或加餐较平常时间推迟。
(3)活动量明显增加未相应加餐或减少胰岛素用量。
(4)进食量减少，没及时相应减少胰岛素。
(5)注射混合胰岛素的比例不当（PZI比RI多1～2倍）且用量较大，常常白天尿糖多而夜间低血糖。
(6)在胰岛素作用达到高峰之前没有按时进食或加餐。
(7)情绪从一直比较紧张转为轻松愉快时。 
(8)出现酮症后，胰岛素量增加，而进食量减少。 
(9)PZI用量过多。 
(10)加剧低血糖的药物。
10314例尸检中证实44例(0.4%)为胰岛素瘤。正常人血糖受多因素调控，如中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、胃肠、营养、以及运动等因素等。升糖激素有胰高糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素、甲状腺素及一些胃肠激素等。降糖激素仅有胰岛素及C肽。血糖升降还可受很多生理因素的影响，如禁食48～72h，剧烈运动，饮酒，哺乳可致低血糖，新生儿及老年人血糖往往偏低等。低血糖也可由长期糖摄取不足或吸收不良引起。肝糖原储备减少，肝糖原分解酶减少，促进血糖升高的激素不足，胰岛素与C肽或其他降糖物质增多，组织消耗血糖过多，以及一些中毒因素如水杨酸和蘑菇中毒等皆可诱发低血糖综合征。发病机制：低血糖以损害神经为主，脑与交感神经最重要。1971年，Briely发现低血糖脑部病变与局部缺血性细胞病变相似，基本病变为神经元变性，坏死及胶质细胞浸润。脑代谢能源主要靠葡萄糖，神经细胞自身糖原储备有限，依靠血糖来供应。而神经系统各部分对低血糖敏感性不一致，以大脑皮层、海马、小脑、尾状核及苍白球最敏感。丘脑、下丘脑、脑干、脑神经核次之。最后为脊髓水平的前角细胞及周围神经。组织学改变为神经细胞核的染色质凝集与溶解，核膜不清，胞浆肿胀，内含小空泡及颗粒。1973年，Chang给小鼠注射普通胰岛素2U后，15～20min小鼠嗜睡，30～75min小鼠肌阵挛，有癫痫发作，40～120min进入昏迷期。嗜睡期小鼠血糖由6.72mmol/L(120mg/dl)减少至1.18mmol/L(21mg/dl)，昏迷期小鼠血糖水平仅为1.01mmoL/L(18mg/dl)。糖、脂肪与氨基酸是神经代谢中能量的来源，这些物质氧化后放出能量储存于ATP及磷酸肌酸中，待需要时释放。糖与氧减少时，ATP磷酸肌酸，神经节苷脂中的结合葡萄糖合成减少，由于ATP少，而核苷酸合成也减少，导致神经功能减退。低血糖时高能磷酸盐复合物的代谢及神经功能不仅与血糖水平有关，而且与氧分压的关系也很密切，低血糖时由于脑氧摄取降低，葡萄糖的摄取率也受抑制，单纯依赖糖不足以维持氧化代谢水平，必然影响脂肪酸及氨基酸的代谢，脑磷脂分子水平可下降35%。脑组织在低血糖时，大脑皮层先受抑制，继而皮层下中枢受累，波及中脑，最后延脑受损而发生一系列临床异常表现。当血糖降低后，机体有自我调节机制，可刺激肾上腺素分泌，促进肝糖原分解，使血糖回升达正常水平。
诊断检查
诊断：
Whipple的低血糖综合征三项诊断标准为：①禁食与用力后可诱发低血糖发作；②临床低血糖症状可用葡萄糖迅速缓解；③发作时成人与儿童血糖常低于2.24～2.80mmol/L(40～50mg/dl)，新生儿低于1.68mmol/L(30mg/dl)。特发性低血糖常发生在10岁左右的儿童。遗传性肝酶缺陷，Reye综合征低血糖也多见于儿童期。胰岛素瘤多发生在13～57岁患者，男∶女发病比为5∶1，此类患者常不耐受饥饿，有进食增多习惯，故而发胖者多，且病人既往健康基础好，有助于鉴别诊断。
实验室检查：
1.空腹血糖应多次检测血糖，低血糖水平为3.36mmol/L(60ng/dl)。
2.葡萄糖耐量试验低血糖患者及胰岛素瘤患者多呈低血糖曲线。偶有正常值，仅在发作时才有低血糖发生。
3.血清胰岛素及C肽测定常用放免分析法测定血清胰岛素及C肽值，正常值为(14±8.7)μU/ml，C肽值为0.8～4.0ng/ml。胰岛素瘤患者的胰岛素值升高，可达160μU/ml以上，C肽值也相应升高。
4.禁食试验禁食24h，血糖下降，出现低血糖症状，胰岛素瘤患者不能耐受，多出现低血糖的一系列症状，应尽早结束试验，勿要导致昏迷出现，以防脑损伤。
5.甲苯磺丁脲(D860，Tolbutamide)试验静注D8601g后15～20h时胰岛素升高可达100μu/ml，此后2～3h处于低血糖水平，可引起患者严重低血糖症，必要时应停止试验，给予葡萄糖。功能性低血糖反应如常，胰岛素瘤患者血糖下降明显。
6.亮氨酸试验为激发试验，静注亮氨酸150mg，血糖下降1.4mmol/L(25mg/dl)以上，提示胰岛素瘤。口服左旋亮氨酸200mg/kg体重，口服前及服后10、20、30、40、50、60min，分别检测血糖及胰岛素，因亮氨酸可刺激胰岛素分泌
与释放，服药30～45min，血糖下降至50mg/dl(2.8mmol/L)以下时为阳性反应。
7.胰高糖素试验为激发试验，进食6～8h后，肌注胰高糖素1mg，正常人45分钟血糖达高峰，2小时恢复正常。低血糖患者血糖高峰提前出现，2小时仍处于明显低血糖水平。胰岛素瘤患者在静注胰高糖素5～30分时，其胰岛素反应高峰在130μU/ml以上。正常人与非肥胖者多不高于100μU/ml。必须每5min采血1次，历时30min，才能得到正确结论。
其他辅助检查：
1.脑电图与缺氧相似，无特异性改变，呈慢波或其他变化，长期低血糖症有脑病变者可有异常变化。
2.肌电图神经传导时间正常。远端肌肉有去神经表现，运动单位电位数目减少。弥漫性去神经纤维，尖端及巨大运动单位放电，多相电位。比较符合周围神经原或前角细胞型变化。
3.X线检查偶见钙化腺瘤，邻近器官扭曲或移位。胰动脉造影显示血运增加。选择性肠系膜上动脉、腹腔动脉造影有助于病变定位。
4.CT与MRI扫描可发现腹腔部位及胰腺部位的占位性病变。
5.B超检查可发现胰腺部位肿瘤，小于1cm者容易漏诊，不如CT与核磁共振检查可靠。
6.其他胰放射核素扫描，ECT扫描，75Se-蛋氨酸检查可发现胰腺内外的占位性病变。
鉴别诊断
低血糖综合征的鉴别诊断比较多，鉴别时应注意： 
①年老体衰、轻症患者、有动脉硬化症患者的个体差异；
②伴发腺垂体功能低下，肾上腺皮质功能低下与甲状腺功能低下者；
③糖尿病产妇；
④重型肝炎、肾炎；
⑤并用潜在性降血糖药物，如保泰松、磺胺异恶唑、氯霉素及双香豆素等，可加强D860作用，兴奋胰岛素的分泌而降血糖。
按Whipple三联征诊断低血糖的准确率可达91%，再加病史，血糖及血清胰岛素的测定等可提高诊断水平。一般临床上比较少用D860、左旋亮氨酸及胰高糖素试验。可选择性地做各种检查，常用OGTT+胰岛素释放试验及禁食试验。正常人胰腺β细胞在不同因素的刺激下释放胰岛素数量不一，由多至少的顺序为葡萄糖耐量试验>D860试验>胰高糖素试验>亮氨酸试验，而胰岛素瘤者的顺序为胰高糖素试验>D860试验>亮氨酸试验>葡萄糖耐量试验，对葡萄糖的敏感性较低。应与癫痫、晕厥、脑瘤、糖尿病酮症酸中毒昏迷、甲旁减、脑血管意外、尿毒症、癔症、肝原性昏迷等症作鉴别诊断。
治疗方案
药物治疗
应针对病因进行治疗。查出胰岛素瘤应作手术切除。术前可用氢化可的或泼尼松(强的松)，苯噻嗪类升糖药物如二氮嗪(diazoxide)或三氯噻嗪(trichlormethiazide)。恶性胰腺瘤可用链脲佐霉素(streptozotocin)破坏胰岛β细胞，缓解低血糖发作，用法为20～30mg/kg体重，静脉滴注，每周1次，共8～10次，总剂量8～9g。另一方法是将链脲佐霉素直接注入腹腔，15～40mg/kg体重，2天1次，5～10次为1疗程，给药时应注意肝、肾、胃肠道损害，副作用为恶心、呕吐，约占94%，肾毒性65%，肝毒性67%，血液学毒性20%。对于胰腺增生病例，应切除胰腺腺体及胰尾，胰岛素增生病例，术后并发症有胰瘘，其次为假性胰腺囊肿，糖尿病，急性胰腺炎等。胰外肿瘤引起的低血糖，一般认为系异位胰岛素分泌所致。
1989年David等报告纤维肉瘤可分泌一种IGF-Ⅱ(plasmainsulin-likegrowthfactorⅡ)，可持续性抑制生长激素分泌，增加胰岛素分泌而引起低血糖，治疗应为切除胰外肿瘤。二苯酰胺(DPH)能抑制胰岛素分泌，但可引起血糖升高，尿糖阳性，可加重糖尿病，而对胰岛素瘤或反应性低血糖有益。功能性低血糖给糖后吸收效快。口服降糖药对一些轻症糖尿病性低血糖有效，能使胰岛素分泌的增减过程与血糖水平的升降过程相对应。医源性低血糖应以预防为主，减少降糖药物及其他药物的不恰当应用，尤其是老年糖尿病人应减少格列本脲(优降糖)的应用，避免发生低血糖症。酮症性低血糖应避免多食脂类食物，而给予高蛋白及高糖饮食。亮氨酸敏感性低血糖应予以含最少量亮氨酸的低蛋白饮食及碳水化合物饮食，可同时应用肾上腺素，胰高糖素及小剂量ACTH制剂等。遗传性果糖不耐受低血糖应避免进食含果糖多的食物。肝源性低血糖应以保肝治疗为主，应用高糖及高蛋白饮食。内分泌疾病性低血糖以治疗原发病为主，减少低血糖发作。低血糖发作时，轻型病人快速口服含糖饮食即可缓解，较重病人不能口服者应快速静注50%葡萄糖液40～60ml，以后增加含糖饮食。低血糖昏迷者，可静注50%葡萄糖液60～100ml，然后静脉滴注10%葡萄糖液1000ml，使血糖维持在150～300mg/dl即8.4～16.8mmol/L；可给胰高糖素1mg或2mg，每2小时1次，肌内注射或静注；泼尼松(强的松)30mg，每6小时1次，使血糖升高稳定；每天补充300g碳水化合物饮食，直至血糖稳定在正常水平。对功能性低血糖者应当进行精神安慰，体力锻炼，予以小剂量安定剂，抗胆碱能药物如溴丙胺太林(普鲁本辛)、阿托品等，以缓解肠道对食物的吸收速率和减少胰岛素的分泌。
1.治愈就低血糖而论均可治愈，血糖可回升至正常水平。低血糖脑病为低血糖后遗症，无法治愈。胰岛素瘤手术后可达治愈目的，胰腺增生型低血糖患者，术后部分治愈，部分发生糖尿病。遗传性疾病目前尚无法治愈。
2.好转多数低血糖患者虽经治疗，仍然有低血糖发作，成为复发型。
3.无效某些恶性肿瘤性低血糖症患者经常发作，甚至昏迷不醒，预后不佳。
预后及预防
预后：
与病因有关，功能性低血糖，胰岛β细胞瘤，药物引起的低血糖，早期糖尿病低血糖的预后一般良好，先天性酶缺陷与恶性肿瘤低血糖的预后较差。术后并发症以急性坏死性胰腺炎的预后最差，可致死亡。肿瘤切除后尚有复发可能，应随访观察。低血糖患者多次复发后可致低血糖性脑病、周围神经病变等而终身致残，甚至死亡。因此，低血糖患者应尽早诊断，及时治疗，力争治愈，诊断不及时，延误治疗，可造成致残与死亡。 
预防：
(1)合理使用胰岛素。胰岛素根据其作用时间长短，分为长效、中效和短效。胰岛素剂量最好请医生根据病情、食量协助合理调整。除剂量外，还要注意作用时间。使用普通胰岛素，应在进食前15分钟用药，但最早不能超过食前30分钟，否则可能发生低血糖。如使用中效或长效胰岛素，则应请医生注意胰岛素的最强作用时间，不应放在夜间空腹时，否则可能发生夜间低血糖。如使用短效和中长效胰岛素，更应注意二者的重叠作用的最强作用时间，不要在空腹或夜间，以免引起低血糖，注意清最高血糖，不能排除夜间低血糖。
(2)注射混合胰岛素的病人，要特别注意按时吃晚饭及在晚睡前少量加餐，以防止夜间出现低血糖。容易在后半夜及清晨出现低血糖的病人，在晚睡前要多吃些主食或鸡蛋、豆腐干等吸收缓慢的含蛋白质多的食物。
预防措施
(3)作好病情观察记录，尿糖连续几天阴性，要考虑酌情减少胰岛素用量，并在胰岛素作用最强时刻以前和活动多时及时加餐。 
(4)劳动量增加或活动特别多时，要减少胰岛素的用量或及时加餐。口服降血糖药物的病人，也同样要减少用量或及时加餐。
(5)经常注意饮食，要与胰岛素的作用相呼应，特别注意观察尿糖变化，在胰岛素作用最强时刻以前，及时加餐。
(6)所有糖尿病人都要经常随身携带一些水果糖、饼干，以便随时纠正低血糖反应。
(7)向家属和周围的同志介绍有关糖尿病低血糖的一些知识，使他们对低血糖的症状和处理比较了解，以便低血糖时及时处理。
(8)口服降糖药中，尤其优降糖引起低血糖机会较多，应注意预防。应从小剂量开始，每天服1次，最多两次，晚间药量宜小。
(9)病人应随身携带一张硬卡片，标明病人姓名、疾病诊断、病情说明、单位地址、家庭住址和电话号码，以便发生低血糖时，人们可以根据卡片上的资料给予拾当处理。
急救措施
1、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解;而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给予任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。重症者应注意误使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。
2、能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖料一次。
3、静脉推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。
有条件的患者应立即用血糖仪进行测定，血糖小于3。8毫摩尔/升者，应迅速补充含碳水化合物的食物，如半杯甜果汁、半杯糖水、1汤匙蜂蜜、3～5块饼干、3～4块方糖、2～3块糖果等。10～15分钟后，若症状还未消失可再吃一次。若症状消除，但离下一餐还有1个多小时，则加食一份主食，如1片面包、一个馒头、3至5块饼干等。如出现神志不清、突发昏迷等，家属应及早将患者送往医院。