标题：动脉阻塞或狭窄视网膜病变
概述：
颈动脉阻塞或狭窄可导致脑和眼的供血健康搜索不足而产生一系列脑和眼的症状。早在1845年Chevens曾有概述1888年Gower对本病临床症状有较详尽的描写。但直到1936年才有作者用血管造影的手段证实本症为颈动脉阻塞所致，此后的报道逐渐加多。现健康搜索在研究证明这种眼底改变并不是由于静脉淤滞而是由于颈动脉阻塞或狭窄导致眼动脉长期灌注不足而引起的视网膜病变称为低灌注视网膜病变(hypoperfusion retinopathy)。颈动脉阻塞也可引起眼前部缺血，与眼底改变一道称为眼缺血综合征(ocular ischemia syndrome)。如果颈动脉壁粥样斑块脱落下来的各种栓子进入视网膜循环，则可引起急性栓塞而产生视网膜中央动脉阻塞或分支阻塞，也可进入睫状后动脉而引起缺血性视神经病变和脉络膜病变
流行病学： 
颈动脉阻塞所引起的眼部症状大多发生在老年人平均年龄为60岁左右，男性比女性稍多可单眼发病，也可双眼受累。
病因：
因颈动脉的阻塞或狭窄导致眼动脉长期灌注不足而引起眼底的病变。
发病机制：
发病的机制尚有争论，有以下几种看法：
①微栓子移动：从颈内动脉粥样溃疡斑块脱落的微栓子进入视网膜较大的动脉内，并可见其流动，当移动至末梢时视力和视野恢复
②血管痉挛：不容易发现检查眼底视网膜和血管常为正常
③血流动力不足：由于颈动脉狭窄或阻塞，血流动力不够，致使视网膜动脉压降低，轻压眼球视网膜动脉即无血流，如低于眼压则动脉塌陷而无血柱，血流停止，用视网膜血管血压计测不出视网膜动脉压。血流动力不足的原因除全身血压改变外，可由于血栓远端动脉痉挛，或粥样斑块上又形成临时的血栓，或粥样斑下出血使粥样斑隆起，造成血管进一步狭窄，以致血流不足。一过性黑蒙患者可伴有脑部症状，有报告占2/3，其中伴有暂时脑缺血者占26%同时伴有卒中者占37%。
临床表现：
根据颈动脉阻塞或狭窄，为单侧或双侧以及阻塞的严重程度而有不同的临床表现
1.一过性黑蒙(amaurosis fugax) 许多眼病均可产生一过性黑蒙，但这是颈动脉阻塞或狭窄最常见的症状。Hollenhorst报告124例中有50人次发作，报道其发病率占颈动脉阻塞的30%～40%，甚至有报告一过性黑蒙患者经检查全部有颈动脉阻塞和狭窄。其临床特点是突然无痛性单眼视力丧失。开始如一黑色纱幕遮住眼前，从上而下或从下而上突然全盲，持续数秒或1min左右也有长达数分钟者通常发作后视力恢复正常发作的频率，开始每月1～2次，以后发作频繁，可每天10～20次 
2.低灌注视网膜病变又称低压性视网膜病变(hypotensive retinopathy)。为眼动脉长期慢性灌注不足，致视网膜动脉压长期降低产生的视网膜病变，其发病率占颈动脉阻塞或狭窄的5%～12%。视力初期轻度下降，晚期或有并发症者视力明显下降视野可出现同侧偏盲。ERG检查b波降低。眼底检查健康搜索：初期视盘正常，晚期由于供血不足鶒视神经萎缩，视盘色苍白。黄斑正常或中心光反射消失，严重病例由于缺氧导致黄斑周围毛细血管渗透性增高而使黄斑部视网膜水肿增厚。视网膜动脉初期正常或稍扩张，晚期变细。视网膜中心动脉压降低，用手指轻压眼球可见动脉内血流完全消失。测量双眼中心动脉压，患眼可比健眼低25%～50%。静脉迂曲扩张颜色变暗，严重者静脉血柱呈节段状，可见红细胞在血管内流动毛细血管扩张形成微血管瘤，后极部视网膜有棉絮状斑、圆点状出血和火焰状出血健康搜索。严重病例由于缺氧导致黄斑周围毛细血管渗透性增高而形成黄斑部视网膜水肿增厚。严重缺血者，晚期视盘或视网膜可有新生血管形成。
3.眼缺血综合征任何原因影响了眼的血液循环，均可引起眼缺血综合征，包括眼前节缺血和眼后节缺血。眼后节缺血产生低灌注视网膜病变缺血性视神经病变和脉络膜病变等。眼前部缺血称为前节缺血综合征(anterior segment ischemic syndrome)。造成眼缺血综合征的原因有：血管病变侵犯主动脉颈动脉或眼动脉导致血管阻塞；视网膜脱离复位术中过度电凝损伤了睫状血管，特别健康搜索是睫状后长动脉受损；或视网膜脱离、眼外肌手术切断了3条以上直肌影响了眼球的血供；或眶内病变影响了眼的血液循环。由颈动脉阻塞或狭窄所引起健康搜索的眼缺血综合征，通常伴有双侧颈动脉病。缺血综合征可为单侧或双侧发病，但常一轻一重。根据缺血的程度，症状可为逐渐的或骤发的。这一综合征除有眼底改变外尚有眼前节缺血的体征，如球结膜充血水肿角膜上皮和实质水肿，可形成大泡和角膜糜烂虹膜睫状体产生缺血性葡萄膜炎，前房有细胞浮游，闪光阳性健康搜索。虹膜局限性坏死致瞳孔变形。由于分泌的房水成分受影响可导致晶状体混浊。长期慢性缺血可引起眼底、虹膜和房角新生血管形成从而发生周边前粘连，使房角关闭健康搜索，形成新生血管性青光眼，最后常导致眼球萎缩
颈动脉阻塞或狭窄的患者除有上述眼底和眼前节的症状外鶒，尚可有其他眼部症状，如眼和眼眶疼痛眼球前突，或产生Horner综合征时健康搜索的上睑下垂和瞳孔缩小等。全身症状可有颈动脉搏动减弱或消失，在72%的患者可听到颈动脉杂音并可出现脑部症状，如阵发性头晕反复发作性对侧偏瘫，感觉功能降低，暂时语言障碍，脑血管异外或产生类似阿尔茨海默病的精神症状。这些患者常同时有高血压、冠心病、糖尿病或血黏度增高和血脂增高等
并发症： 
视神经萎缩角膜大泡和糜烂以及新生血管性青光眼可导致眼球萎缩。
诊断
根据病史、眼部检查和颈动脉检查，如一过性黑蒙、低压性视网膜病变、对侧偏瘫颈动脉搏动减弱和听诊杂音等体征，诊断并不困难。但应注意高度颈动脉狭窄杂音明显，完全阻塞则杂音消失。
鉴别诊断： 
低灌注视网膜病变应与以下眼底病鉴别：
1.早期糖尿病性视网膜病变 糖尿病性视网膜病变多为双眼，眼底出血和微血管瘤多侵犯后极部鶒且有血糖升高。颈动脉阻塞所致者多为单眼，病变常在中周部。
2.视网膜中央静脉阻塞 非缺血型早期眼底病变相似，但静脉阻塞者无动脉压降低，也没有颈动脉搏动降低和杂音等，且眼底出血会逐渐加多。
3.无脉症眼底病变 无脉症也可产生低压性视网膜病变，但症状更典型且多为双眼，并有桡动脉搏动消失可以鉴别
其它辅助检查：
1.荧光血管造影 臂-视网膜循环时间和视网膜循环时间均延长。视盘正常或呈现强荧光。黄斑有点状荧光素渗漏。后极部和赤道部可见微血管瘤。视网膜动脉、静脉和小血管、毛细血管均可有荧光素渗漏，静脉呈串珠状某些病例可有毛细血管无灌注区和动静脉交通。
2.ERG检查 提示b波降低。
3.周边视野检查可提示同侧偏盲。
4.B超及CDI可以了解双侧颈动脉的管径及血流状况必要时作颈动脉血管造影有助于诊断，但有一定危险性。
治疗：
根据颈内动脉阻塞程度和不同阶段进行治疗早期如一过性黑蒙或症状较轻，可试用抗凝剂和抗血小板聚集剂如阿司匹林等有一定帮助。较重病例仅有颈动脉狭窄，或血栓形成时间不长尚无粘连或未进展至颅内段时，可作颈内动脉内膜切除术，切除有病的一段动脉并进行吻合，有一定效果。Countee作这种手术11例，其中10例症状消除，另有4例未做手术的患者仅用抗凝剂，症状也有缓解。如已产生新生血管及青光眼可做视网膜全光凝或试行睫状体冷冻或周边视网膜冷冻等治疗。
预后：
解除颈动脉阻塞因素可以使症状消除，出现严重并发症如新生血管性青光眼则视力预后不良。
护理
1.视力显著减退、视物变形;
2.视野有中心暗点;
3.眼底表现：病变局限于黄斑部、1/4￣1DD大小之灰白色或灰黄色圆形(或椭圆)渗出病源，边缘不清，稍隆起，病源周围多有环形或孤形出血，可合并盘状视网膜浅脱离及硬性渗出;
4.眼底荧光血管造影：病变活动期在造影早期可见新生血管及斑点状、网状或条纹状荧光渗漏，恢复期及瘢痕期可见造影早期高荧光及病源周围的透风荧光及色素性荧光遮蔽等改变。
值得注意的是，临床上相当一部分患者，当有眼部自觉症状时，视网膜病变已比较严重，往往丧失了最佳治疗时机。因此，糖尿病患者应定期检查眼底，及时发发现情况及时治疗。一般认为，病人半年到一年应检查一次，平时若有变化，则应及时检查处理。
防治
降低血压是防治高血压性视网膜病变最首要的措施，其次是评价视网膜病变严重程度，有时需要进行眼底荧光血管造影和光学相干断层扫描检查等特殊检查来明确诊断。对于那些严重的缺血性病变和黄斑水肿的患者，激光治疗是必要的，它能减轻视网膜耗氧、水肿，防止视网膜新生血管形成，避免更严重的并发症发生。
高血压性视网膜病变的防治需要医患双方的共同努力，普及科普知识，倡导健康的生活方式，定期体检是必要的手段。眼底检查的“直视”作用，具有重要的预见性。
  动脉阻塞或狭窄视网膜病变的防治检查高血压病对眼睛造成的危害集中在视网膜。视网膜通俗的说法是“底板”，相当于照相机的底片，担负着视觉信息收集的功能。视网膜血管是全身器官中惟一能“直视”到的活体血管，它的硬化程度间接地反映了全身动脉硬化的程度。所以，对于已经诊断为高血压的患者，通常需要进行眼底检查来评价视网膜动脉硬化的状况。
因为高血压病病程的长或短，血压的高或低，视网膜动脉会产生相应的变化，眼底的表现亦不相同。
上海新视界眼科医院相关眼科专家提醒，起病初期血压轻度升高或呈波动状，视网膜血管的变化主要是动脉反光增强，管径变窄，静脉饱满或迂曲。50岁以上人群体检时常能发现这一变化。无需特殊处理，通常建议保持饮食清淡，经常测血压，适时调整降压药物。
第二阶段若血压控制不佳，则病情进一步发展，进入动、静脉压迹期。静脉近乎被动脉压断，此期是将发生严重视网膜病变的前兆，而患者自己多无不适症状，定期检查眼底能防患于未然。
第三阶段进展到视网膜出血，有时合并视网膜动、静脉阻塞，视力遭受严重影响。当舒张压持续在130毫米汞柱以上时，称为急进型或恶性高血压，除了上述视网膜病变外，主要表现为视神经水肿，多见于青年人，常合并心脏扩大、肾功能不全，死亡率高达50%，治疗比较棘手。