标题：女性性功能障碍
疾病分类
了解女性性功能障碍应首先了解女性性反应周期。
1966年William Master和Virginia Johnson发表了著作《人类性反应》，通过对694名志愿者的直接观察，描述了人类的性生理反应过程，并将女性性反应周期划分为性兴奋期/性唤起期、平台期、性高潮期和性消退期。这种性反应周期过程的划分是人为界定的，主要依据的是生殖器官和躯体的变化，事实上女性之间以及女性个体的每次性活动过程之间均可出现不同的性反应。
通常认为男性的性反应只有一种模式，而女性则根据性高潮的情况分为A型、C型和B型三种模式。女性性高潮模式(3张)
传统模式将女性性活动根据其生理变化人为地划分出性兴奋期/性唤起期、平台期、性高潮期和性消退期，目前综合各种周期模式，多分为性欲期、性兴奋期、性持续期、性高潮期和性消退期。针对不同时期，美国精神疾病诊断与统计学手册第四版（DSM-Ⅳ）将女性性功能障碍性欲障碍（性欲低下、性厌恶）、性唤起障碍、性高潮障碍、性交疼痛障碍（性交疼痛、阴道痉挛）、全身疾病状态导致的性功能障碍、应用物质导致的性功能障碍、未特别分类的性功能障碍。DSM-Ⅴ正在修订过程中，其分类较DSM-Ⅳ发生明显变化。现仍采用DSM-Ⅳ的诊断标准。
◇ 性欲障碍分为性欲低下和性厌恶。性欲低下障碍是指持续或反复地性幻想/想法、和/或向往或接受性活动的欲望不足（或缺乏），并引起个人痛苦。性厌恶是指持续或反复地恐惧厌恶和回避与性伴侣的性接触，并引起个人痛苦。
◇ 性唤起障碍是指持续和反复地不能达到或维持充分的性兴奋，引起个人痛苦，可能表现为缺乏主观的性兴奋，或缺乏生殖器（润滑/肿胀）或其它躯体反应。
◇ 性高潮障碍是指在充分的性刺激和唤起后，持续或反复地难以达到、推迟甚至不能获得性高潮，并引起个人痛苦。
◇ 性交疼痛障碍分为三个类型：性交疼痛、阴道痉挛和非性交性疼痛。性交疼痛是指持续或反复地与性交相关的生殖器疼痛。阴道痉挛是持续或反复地在阴茎插入时出现阴道外1/3肌肉的痉挛性收缩，导致阴道插入困难，并引起个人痛苦。非性交性疼痛障碍是指在非插入性刺激下引起持续或反复地生殖器疼痛。
◇ 根据病史、体格检查和实验室检查，各类性功能障碍又可分为原发性和继发性；完全性和境遇性；器质性、心因性、混合性和原因不明性。[1]
发病原因
产生女性性功能障碍的原因包括心理因素、年龄、躯体疾病、药物等因素。
影响女性性功能的心理因素目前认为女性性功能障碍的发生原因90%以上为心理因素。常见的心理因素包括：
1.与性伴侣的情感关系（最重要的因素）
2.既往负面的性经历或性伤害史
3.自我性认同水平低
4.自我身体认同水平低
5.缺乏安全感
6.对性的错误或消极认识
7.情绪紧张、抑郁或焦虑
8.体力或精神疲劳
年龄女性随着年龄的增长至衰老，尽管性欲和性活动的频率降低，并非意味着性兴趣的终结，尤其是配偶健在的妇女。但衰老可以由于盆底肌肉松弛、生殖器官的萎缩等组织变化使性反应能力下降。在围绝经期和绝经后，出现雌激素和雄激素的水平下降，性欲下降、阴道干涩和性交疼痛，性活动可以缺乏自发性欲，因此性伴侣的身体状况在老年女性的性活动频率中起到重要作用。
躯体疾病多种躯体疾病可以直接或间接地影响女性性功能和性满意度，包括颅脑损伤、多发性硬化、精神运动性癫痫、脊髓损伤、中风等神经系统异常；高血压等心血管疾病、白血病、镰状细胞贫血等血液血管异常；糖尿病、肝炎、肾脏疾病等内脏器官异常；焦虑、抑郁等心理疾病；膀胱过度刺激、张力性尿失禁等泌尿排泄疾病；恶性肿瘤及肺部疾病等。这些疾病可以通过影响局部血流造成性唤起异常，也可以因疾病造成身体状态精力下降或者慢性疼痛影响性功能和性兴趣，心理抑郁不仅降低性满意度和性交频率，而且降低性欲。子宫或乳腺切除可降低女性对自我的认同，认为因此缺乏女性特征和性吸引力，尤其是生殖系统手术可能导致性交疼痛，但近年也有临床问卷研究提示良性疾病状态子宫切除可提高女性性功能，其原因与手术后疾病导致后躯体症状改善、精神压力缓解有关。
激素水平低下各种原因的雌激素水平降低均会导致阴道干涩、性交疼痛和性高潮障碍。绝经后的雄激素水平降低可导致性功能障碍，但维持正常性功能所需雄激素水平的正常范围尚不清楚。
药物很多常用药物可影响女性性功能。最常见为用于治疗抑郁/焦虑的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可抑制性欲和性高潮困难。
1.可引起性欲异常的药物：
心理精神药物：抗精神病药物，巴比妥类药物，苯二氮卓类，锂剂，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药。
心血管和抗高血压药物：降脂药，β受体阻滞剂、可乐定、地高辛、螺内酯。
激素类药物：丹那唑，GnRh-a，口服避孕药。
其它： H2组胺受体阻滞剂，消炎痛，酮康唑，苯妥英钠。
2.可引起性唤起障碍的药物：
抗乙酰胆碱药 
抗组织胺药
降压药
心理精神药物：苯二氮卓类、单胺氧化酶抑制剂，选择性5 羟色胺再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药。
3.可引起性高潮障碍的药物
安非他明及其它食欲抑制剂
心理精神药物
苯二氮卓类
甲基多巴
麻醉剂
曲唑酮
选择性5 羟色胺再摄取抑制剂
三环类抗抑郁药
临床表现
性欲障碍1.性欲低下
诊断：性欲低下是女性最常见的性功能障碍的主诉，并且随着年龄的增长发生率增加。对性欲低下的最新描述为“对性的欲望和兴趣缺乏或下降，缺乏性期望或性幻想以及缺乏反应性性欲，这种性欲的缺乏已经超出了年龄增长和关系持续带来的正常降低，并导致本人的精神痛苦”，从解释中可以看出， 反应性性欲的缺乏对诊断至关重要。发生性欲低下的高危生活特征包括：已婚、有其他心理症状、长期吸烟和围绝经期。通过询问性经历史可以分析发病原因，包括：人际关系（患者或性伴侣身体吸引力的下降、厌恶性行为成为例行公事、环境干扰、婚姻危机）、慢性疾病（抑郁、糖尿病、高血压、甲状腺功能低下、高泌乳素血症）、药物因素（如选择性5羟色胺再摄取抑制剂、降压药、雌激素治疗、糖皮质激素）、手术绝经导致的雄激素水平突然下降。
涉及性欲低下时需从不同侧面询问了解性欲的状态，包括自觉性欲下降的发生时间和关注时间、是否有性期望/幻想或白日梦、是否能有因素改善情况、夫妻情感如何等。
治疗：目前尚无明确的治疗药物。对绝经期妇女，利维爱可提高性欲。雄激素治疗处于临床试验阶段。一般治疗包括：评价和改善人际关系、心理状态和环境因素；治疗慢性疾病；改变原有慢性疾病药物治疗方案；有用药指征时补充雌激素/雄激素；夫妻双方共同咨询。
2.性厌恶
性厌恶以往被作为性欲低下的亚型，常与性欲低下混淆。很多学者认为尽管性厌恶作为性功能障碍进行疾病分类，但实际上是属于恐惧症或焦虑症。
诊断：性厌恶是指持续或反复地极度厌恶和回避所有（或几乎所有）与性伴侣的生殖器性接触，这一障碍引起严重的个人痛苦和人际交往困难，但应除外其它的精神疾患（不包括其他性功能障碍）。目前仅知性厌恶是一种原发或继发的条件反应，常见于女性，患者往往有性创伤或被性虐待的历史，但缺乏对性厌恶的病因和流行病学资料的研究。 性厌恶一般不会成为患者的主诉。因为患者常常保护性地避免任何生殖器接触甚至回避妇科检查，而且对其性厌恶也往往避而不谈。少数性厌恶患者可有性欲甚至可能偶尔性活动时获得性愉悦。因为性厌恶与性欲低下有部分症状类似，因此需要鉴别。
治疗：性厌恶因为大部分患者拒绝谈论起性功能障碍因而治疗困难。因此治疗应由心理医生进行系统脱敏治疗。
3.性欲亢进
在DSM-Ⅳ和ICD-10以及CCFSD的性欲障碍的分类中无性欲亢进。性欲亢进是指性兴奋出现过多、过快、过剧，性要求不能自我控制，若得不到满足便十分痛苦，甚至要求一天数次。往往见于有器质性疾病患者，包括：下丘脑/垂体/卵巢/肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进、躁狂型精神病，也有因终日沉溺于性影像资料等社会精神因素导致。治疗应重点寻找发病原因，针对病因治疗。社会精神因素导致的性欲亢进主要通过心理治疗，也可辅助镇静剂药物治疗。
性唤起障碍诊断：性唤起障碍根据其临床表现分为主观性唤起障碍、生殖器性唤起障碍、混合型性唤起障碍和持续性唤起障碍。
主观性唤起障碍：通过各种性刺激方式后，尽管阴道润滑等生殖器充血反应正常，但主观缺乏性兴奋和性快感，或性兴奋和性快感明显降低。
生殖器性唤起障碍：生殖器性唤起（外阴肿胀、润滑）的缺乏或降低。尽管非生殖器刺激仍能发生主观性兴奋，但通过各种性刺激方式后自我感觉仅有轻度的外阴肿胀或阴道润滑，刺激生殖器时的性感受能力降低。生殖器性唤起障碍的诊断主要针对自主神经损伤和雌激素缺乏情况，尽管临床不能证实存在病理改变，但在性活动中未出现血管充血反应。虽然主观性唤起存在，但是包括高潮在内的所有生殖器反应强度都明显减弱。
混合型性唤起障碍：通过各种性刺激方式后，主观缺乏性兴奋和性快感，或性兴奋和性快感明显降低，同时伴有生殖器性唤起（外阴肿胀、润滑）的缺乏或降低。混合型性唤起障碍最为常见，患者常主诉性欲低下
持续性唤起障碍：在缺乏性兴趣和性欲的情况下出现自发的、侵入性的和意外的生殖器唤起（诸如肿胀、抽动等），伴典型的主观性唤起，有时可有性快感，性唤起的感受一次或多次的性高潮后仍不能缓解，甚至持续数小时至数日。
治疗：可采用性感集中训练。性唤起障碍治疗时不能单纯只针对患者，必须夫妻双方共同参与。治疗成功必须要改善社会心理问题以及有良好的亲密关系作为基础。应告知男女双方随着年龄的增长，需要集中精力、直接和足够有效的刺激才能充分性唤起，每次重复单调和短平快的性活动必然导致对性生活缺乏兴趣和性唤起障碍。应该创造和谐、新鲜的性生活方式、方法、地点、氛围等，使男女双方均有对性生活的积极要求。
对生殖器性唤起障碍可采用的治疗方法：1．应用阴道润滑剂改善分泌不足、减轻摩擦引起阴道刺痛，坚持阴道插入本身能够增加阴道润滑。2．对绝经期妇女其性唤起障碍与雌激素水平低下有关，因此阴道局部或全身应用雌激素可有明显效果，而且雌激素可以减轻阴道萎缩、增加阴道局部的敏感性，但因担心全身用药的肿瘤风险，一般推荐阴道局部用药。3．美国FDA批准使用的用于治疗性唤起障碍的EROS阴蒂治疗仪，必须凭处方购买，通过负压装置使阴蒂血流增加，改善阴道润滑减少、增强达到性高潮的能力。4．在目前缺乏有效药物治疗手段的情况下可以推荐患者试用一些植物制剂保健品。
性高潮障碍诊断：性高潮障碍是指尽管自我感受的性唤起/兴奋水平很高，但经过各种足够且有效的性刺激后仍缺乏性高潮、性高潮感觉的强度明显降低或性高潮出现明显推迟。性高潮障碍发病的相关因素有：人际关系和婚姻冲突、心理障碍、精神失调、应用抗抑郁药（尤其是选择性5羟色胺再摄取抑制剂）、其他性功能障碍。
根据发生时间性高潮障碍可分为原发性和继发性，继发性又分为完全性和境遇性，境遇性性高潮障碍是指女性在和不同的性伴侣或通过不同的性刺激方式有时无法达到性高潮，有时可获得性高潮。
治疗：性高潮障碍的首先治疗步骤是鼓励和教育夫妇通过互相交流学习使女方性唤起的技巧和过程，目前多认为女性性高潮障碍是由于社会、文化、精神因素压制了女性感受性快感，尤其是部分女性单纯通过阴道性交无法达到性高潮障碍而需要额外的阴蒂刺激。如果是由选择性5羟色胺再摄取抑制剂副作用导致的性高潮障碍可更换药物如丁氨苯丙酮等。如为性交疼痛导致性高潮障碍应根据疼痛病因进行治疗。老年女性可采用阴道润滑剂、雌激素治疗。性感集中训练在治疗性高潮障碍作用有限，盆底肌肉功能锻炼有助于提高性高潮的感受。医生指导下的行为治疗（手淫指导训练、振荡器训练）可改善性高潮障碍。
在治疗性高潮障碍前，应与患者充分沟通，制定切实可行的目标，即治疗目标遵循Basson的非线性模式性反应周期，通过性生活增进夫妻感情亲密程度，而非性高潮时的各种躯体反应。[2]
性交疼痛障碍诊断：性交疼痛障碍是指在试图或完成阴道进入和/或阴茎阴道性交时持续或反复出现疼痛。性交疼痛障碍不仅包括试图插入时疼痛，也包括性交过程中的疼痛，女性不想性交的决定并不改变诊断。阴道痉挛是指在除外解剖结构或其它的身体异常后，尽管有性交的欲望，但持续或反复出现阴茎、手指和/或任何物体进入阴道困难，盆腔肌肉不随意收缩，常伴有对性行为恐惧性回避和对疼痛的预期、畏惧的体验。典型的阴道痉挛为阴茎无法插入，但轻度的阴道痉挛阴茎可插入但引起女性疼痛和不适。非性交性疼痛与解剖异常、外阴前庭炎等生殖系统感染、生殖器畸形或外伤、子宫脱垂或尿失禁盆底手术、子宫内膜异位症等病理状态有关。老年女性的性交疼痛往往与阴道萎缩有关；长时间无性生活后女性也可出现性交疼痛障碍。
一般的性交疼痛与阴道痉挛不易鉴别，因为疼痛本身也可影响插入并引起肌肉收缩。故在进行妇科检查时必须耐心轻柔，在检查过程中应就疼痛部位一直与患者持续交流。首次检查时如因盆底肌肉收缩无法窥器检查时切忌勉强。
治疗：对于有器质性疾病如炎症、子宫内膜异位症等以治疗原发病为主。对阴道萎缩的老年妇女可以口服或阴道局部应用最低剂量雌激素，也可外用润滑剂，激素治疗必须遵守激素治疗常规，并告知可能的风险由患者选择治疗方式。
对阴道痉挛的患者一方面通过心理咨询和性知识教育帮助患者缓解焦虑，另一方面通过系统脱敏疗法使用阴道扩张器逐次扩大直径，进行循序渐进的肌肉松弛训练，如果可能也指导患者自己在家进行规律的插入锻炼，必要时首次治疗可在局麻后进行。[3]
妇产科患者的有关性问题的探讨
妇科疾病与性女性生命的大部分时间在性成熟期后，各种妇科疾病患者就医时均可能面临性问题。妇科疾病一方面本身可能出现各种性功能障碍的临床表现，另一方面，罹患妇科疾病后女性患者可能存在涉及性生活方面的各种困惑。女性性功能障碍的治疗不同于其他器质性疾病，极少药物治疗，妇产科医生也易忽略患者的性要求。但即便是妇科恶性肿瘤的患者，在其疾病得到有效治疗之后仍有和同龄女性相同的性要求和希望寻求医生在性生活方面的帮助指导。因此，作为妇产科医生应认识到，无论患何种疾病，女性均有要求保持性生活的权利，医生应利用现有知识和手段帮助患者解决存在的问题，比如可以指导阴道感染患者在治疗期间性交时采用避孕套隔离。
妊娠期性问题在一些保健手册和科普读物中要求妊娠期的前三个月和后三个月禁止性生活，原因是为避免早期发生流产、晚期发生早产和感染。关于早孕期性生活，由于担心性高潮的子宫收缩可能出现流产，故目前尚无相关研究报道。但晚孕期性生活经过研究观察，目前仍存在争议，多数研究认为未对孕妇和胎儿造成不良影响，甚至有研究认为孕期保持一定频率的性生活有利于正常分娩。因此，目前尚无晚孕期禁止性生活的循证医学根据。但由于孕期妇女体型变化的特点，性交时应注意采用孕妇舒适的体位和丈夫抽动的幅度力量，避免直接重力撞击腹部。