标题：高尿酸肾病
概念
高尿酸肾病（hyperuricemia）系指正常嘌呤饮食情况下，非同日两次空腹血清尿酸含量男性和绝经期女性>420umol/L(7.0mg/dl)，绝经期前女性>357umol/L(6.0mg/dl)。国内随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是蛋白质、富有嘌呤的食物和富含果糖的饮食增加，我国高尿酸肾病的发病率显著增长。80年代和90年代我国部分地区的流行病学调查数据显示，10年期间我国高尿酸肾病发病率增长近10倍。国内尚无高尿酸肾病的确切发病率，发达国家中正常人群中的高尿酸肾病比例约为5%。
高尿酸肾病可以造成肾脏的损害，其主要有三种类型：1.急性尿酸肾病；2.慢性尿酸盐肾病；3.尿酸结石。
发病机理与病因
嘌呤是核酸的主要组成成分，主要为内源性体内核酸代谢而产生，小部分由外源性富有核酸的食物分解而来。因人类缺乏尿酸酶，故尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物。无论是尿酸内源性产生过多或摄入过多，或尿酸清除率减少所致均可引起高尿酸肾病，尿酸及其盐类沉积于肾脏导致尿酸肾病。故高尿酸肾病不仅仅是尿酸肾病及痛风有诊断参考意义的生化指标，而且也是重要的病理生理基础。
尿酸分子量为168，解离常数为5.4，在血液中以尿酸单盐形式存在。37℃、血PH为7.4时尿酸饱和度为415umol/L。尿酸盐易析出沉积于肾间质，髓质深部更易发生，可能与钠浓度高相关。
尿酸的溶解度与溶液的PH、离子强度。因尿液中钠离子浓度明显低于血液，故尿液中尿酸溶解度一般较血液中明显增高。尿PH变化较大，当碱性尿或碱性环境下时尿酸呈解离形式，最高溶解度为11896umol/L；而酸性尿或酸性环境下溶解度约为碱性尿的1/10以下。故酸性尿时，尿酸易沉积于肾小管，特别是远端集合管和尿道。
70千克的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生600～700毫克尿酸盐，其中三分之二由肾脏通过尿液排出，其余三分之一经胃肠由肠道分解。故肾脏是尿酸排泌的主要器官。传统认为主要为以下四步途径：1.几乎全部由肾小球滤过；2.近端肾小管起始部分重吸收。故凡是引起肾小球滤过率下降，近端肾小管分泌减少和重吸收增加，均可发生高尿酸肾病。
高尿酸肾病可分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢所致，后者则由某些系统性疾病或药物引起。
病理改变
1. 急性尿酸肾病：大量呈双折光的尿酸结晶在肾小管管腔中，肾盂和尿道沉积，可以形成梗阻并导致急性肾功能不全。
2. 慢性尿酸性肾病：特征性病理改变是无定形或针样尿酸盐结晶在髓质肾间质及集合管内尿酸微结石。尿酸盐结晶周围急性期可以呈灶性炎症细胞浸润及其后纤维组织增生和包绕。慢性病变呈间质纤维化，肾小管变性萎缩。因尿酸盐结晶常在髓质深部，故不能以尿酸盐结晶来作为慢性尿酸盐肾病的病理诊断标准必备条件。
临床表现
1. 慢性尿酸盐肾病多见于中老年男性，女性少见，也可多见于绝经期后。少数病人有遗传家族史。痛风肾多伴有痛风关节炎和痛风石。几乎所有病人早期均表现为尿浓缩功能减退，其后逐步出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高，导致慢性肾功能不全。但一般发展较慢，约10～20年。可因肾内或尿道尿酸盐结晶，尿流阻塞，并引发感染。
病人可有轻微蛋白尿，定量一般不超过1.5克每24小时。尿镜检可有镜下血尿和少量白细胞，合并泌尿系感染可以明显加重。尿液常呈酸性（PH<6.0）。
病人常合并轻中度高血压、高脂血症、代谢综合征，易产生肾动脉硬化和心血管疾病，这一现象已经引起高度关注。
2. 急性尿酸肾病：常见于淋巴和骨髓增殖性疾病或恶性肿瘤，多见于化疗后。由于大量细胞溶解、核酸分解，血尿酸短期急剧增高，可高达1190umol/L 。过高的尿酸负荷超过肾脏的清除能力，尿酸结晶沉积于集合管、肾盂和尿道，产生肾内、甚至肾外梗阻，导致少尿性ARF。如有细胞外容量减少、尿流率降低、酸性尿等因素参与可诱发或加重这一病变。
诊断与鉴别诊断
中年以上男性，有高尿酸血症，特别有关节炎、痛风石患者，出现尿浓缩功能减退，缓慢肾功能受损，轻度尿蛋白伴有轻度尿沉渣改变，应考虑到慢性尿酸盐肾病的可能，如果有尿酸结石、尿酸>4.17mmol/dl,可作出诊断。肾活检显示慢性肾小管间质病变，支持慢性尿酸盐肾病的诊断；若证实肾小管或肾间质内有尿酸盐结晶可确诊。
应注意慢性尿酸盐肾病高尿酸血症与慢性肾功能不全引起的继发性高尿酸血症的鉴别。
治疗
1.一般处理
控制饮食总热量，限制或禁酒和减少摄入富含嘌呤的食物，控制蛋白热量应于1.0g/Kg之内。多吃蔬菜，避免长期高果糖饮食，多饮水使尿量保持在2000毫升每天；应用碳酸氢钠或枸橼酸钠合剂碱化尿液，使尿PH维持在6.2~6.8.避免诱发因素和积极治疗引起高尿酸血症相关疾病。慎用抑制尿酸排泄的药物如氢氯噻嗪类利尿剂。
2.高尿酸血症的药物治疗
（1）尿酸合成抑制剂：临床上常用黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇来抑制尿酸合成、降低血尿酸。适宜于促进尿酸排出量无效或不能耐受者，已经有尿酸结石和痛风石形成者。别嘌呤醇初始剂量200~400毫克/天，分两次服用；维持剂量为100~200毫克/天。肾功能不全患者应根据GFR调整剂量。用药过程中应注意该药物可能的副作用，甚至致死的超敏综合征。
（2）促进尿酸排泄药物：阻止或减少肾小管的重吸收，从而增加尿酸的排泄。适用于尿酸排出在正常范围之内，肾功能基本正常和无肾结石者的高尿酸血症患者，以往有痛风性关节炎急性发作史尤为适宜。CCr<30ml/min和已经有肾结石者不宜使用。临床上常用苯溴马龙，有效剂量为25~100mg/d，每日一次，毒副作用相对较低和轻微。
（3）降低高尿酸血症的新药：近年来国外推荐的 有效的、非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂---Febuxostat，可应用于别嘌呤醇超敏反应或不耐受的病人。另外，应用基因重组技术制备的尿酸酶---rasburicase治疗慢性肾衰的高尿酸血症的双盲随机临床研究取得十分有效的降低血尿酸的疗效。
（4）其它可降低高尿酸血症的其它类药物：某些降血脂的贝特类药物和抗高血压药物也具有一定程度降低血尿酸作用。促进肠道排泄尿酸的药物，如活性炭类吸附剂，可作为辅助治疗。
3.急性尿酸肾病防治
白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等 患者接受化疗前，应开始服用别嘌呤醇。化疗期间应保持体内水化，使每日尿量达到2000~3000毫升，并碱化尿液，必要时可使用利尿剂如呋塞米增加尿量。但应避免使用足量促尿酸排泄药物，以免造成尿酸结晶的梗阻或结石而导致ARF。
4.慢性肾功能衰竭所致高尿酸血症
CRF所致高尿酸血症常见，但痛风性关节炎和痛风石的发生率低，仅约0.5%~1.0%。血肌酐升高与血尿酸升高不成比例。CRF患者若无细胞外容积的减少，通过增加残留有功能的肾单位和肠道尿酸排出等原因，血尿酸<594.8umol/L.另外，此时肾皮质、髓质溶质梯度已近不复存在或显著减弱，尿酸盐沉积的可能性很小。故传统的观点不主张应用别嘌呤醇来预防尿酸肾病和痛风性关节的发生，CRF时促进尿酸排泄的药物已经属于无效和禁忌范围。
饮食注意
低嘌呤饮食平时采用低嘌呤饮食。宜选含嘌呤低的食物，如面粉、洋葱、水果、牛奶、鸡蛋等；禁用含高嘌呤食物，如动物内脏、大脑和各种肉汤、肉汁、沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、小虾、扁豆、黄豆及菌藻类；粗粮、菠菜、花菜、蕈类、扁豆、禽畜肉类等食物含嘌呤，应谨慎选择。
多饮水每天的饮水量应达到2500～3000毫升，多吃含水分多的水果和食品，通过增加尿量来帮助肾脏排出尿酸，减轻尿酸对肾脏的损害。
限盐限制钠盐，以每天2～5克为宜。
多吃碱性食物蔬菜、水果属碱性食物，碱性环境能提高尿酸盐溶解度，且这类物质富含维生素C，能促进组织内尿酸盐溶解，有利于尿酸排出。一般每天进食蔬菜1千克（含嘌呤的蔬菜应避免），水果4～5次。
禁用刺激性食品禁用辛辣、刺激性食品，戒烟酒。过去曾认为，痛风患者应禁服咖啡、茶叶和可可，但现在认为，这些物质在体内代谢并不产生尿酸盐，也不存在痛风石沉积，故可适量选用。