标题：非依赖性物质伴发依赖
病因
1.社会因素和环境因素社会环境社会文化背景和社会生活在药物滥用和依赖中起非常重要的作用当前在世界范围内被广泛滥用的麻醉药品和精神药物在我国实行对外开放政策以来，党和国家十分警惕这一国际公害对中国的侵袭但由于具有国际性在中国某些地区又出现种毒、吸毒及贩毒者社会文化背景又经常地决定人们对一些药品和精神活性物质的可接受性，如吸香烟被许多国家认为是一种嗜好而饮酒是一种酒文化，故使尼古丁及乙醇依赖在一些国家呈逐年上升由于社会态度的影响，药物滥用及依赖出现了性别差别。多年来在酗酒与吸毒的人群中都是男性远多于女性，其原因可能是酗酒及吸毒女性更不易受到人们的理解。 另外家庭影响,模仿家庭成员，并从那里得到使用药物的知识同伴的影响,首次使用药物的年龄往往发生在心理发育的易感期(青少年期)这是一个亚文化群体其次，由于医疗上使用不当或职业的方便也有导致麻醉品及精神药物依赖的。
2.个体素质因素形成药物依赖的因素除社会、文化、教育、家庭、经济种族、职业、生活习俗等因素以外，还有内在因素如遗传代谢神经生化等以及精神状态、心理状态等个体因素。在某一个体，各种因素常互为因果，相互影响精神状态对于药物依赖的形成和发展具有重要影响如某些心理学家认为：吸毒者有某些特殊性格特征如适应不良、过度敏感冲动性、对外界耐受性差不顾及人际关系及社会义务等等是导致吸毒的潜在根源。美国424所学校对16～19岁学生进行调查表明患抑郁症的学生中药物滥用的比例明显高于正常者同时，具有抑郁症家族史的儿童也更容易受酒精和药物的影响这是家庭环境影响还是体质性因素的作用尚不清楚但药物依赖者是否存在特殊人格倾向仍有分歧。还有许多依赖者处于未成年期或青春成熟期此期除生理发育变化激烈以外其心理状态也处于不稳定期容易受外界各种环境因素影响而染上酒或药物依赖。许多滥用者尤其是青少年在吸毒前就已有违犯法律的行为个体素质因素还表现在对药物的反应不同，如有的病人第1次注射吗啡后就有欣快感，而某些健康人确是不愉快感：恶心呕吐、头晕肠蠕动加快等。有研究表明，愈能产生“良好”感觉的药物愈易造成依赖性药物可获得的机会也是重要因素形成药物依赖这一结局往往是心理因素与社会因素、生物因素和环境因素相互作用的结果
3.心理因素

症状
临床表现
1.巴比妥类及其他镇静安眠药依赖巴比妥类及其他镇静安眠药因其具有耐药性与依赖性(精神依赖躯体依赖)已列入国际精神药物公约管制。但因为其是临床上不可缺少的，并广泛应用的药物，为合法处方用药，品种又多所以形成依赖的潜在危险更大其中对巴比妥类和甲喹酮(安眠酮)格鲁米特(导眠能)、水合氯醛等所形成的依赖最为常见巴比妥类使用迄今已70多年，自20世纪20年代即有其依赖性的报道。现认为中短时作用的巴比妥类易形成依赖并具有快速耐受性其耐受性与依赖性平行发生如戊巴比妥和司可巴比妥(速可眠)、最高日量分别达400mg或600mg，使用6～8周即可形成依赖。 服用巴比妥类药物后可解除紧张、获得欣快感，以致产生强烈的渴求欲望，甚至到非服药不可的程度其精神依赖较吗啡可卡因、苯丙胺类弱由于耐药性的增高，剂量加大如大剂量长期反复使用就会产生躯体依赖。其耐药性虽有增高，但不像海洛因海洛因反复使用后可耐受初次剂量的1000倍。巴比妥类药物戒药后耐药性也迅速消失。文献报道司可巴比妥日量在400mg以下不导致躯体依赖，一般依赖剂量为治疗量的4～50倍(相当于0.4～5g/d)沈渔邨(1980)报道巴比妥类及其他镇静安眠药依赖的剂量一般为治疗量的5～20倍。1例司可巴比妥依赖的患者，司可巴比妥2.0g/d，甚至达到4.0g/d曾出现急性中毒患者一般分几次口服，甚至细嚼慢咽，以享受其愉快感。
非巴比妥安眠药中，格鲁米特甲喹酮、水合氯醛氯美扎酮(芬那露)均可导致依赖性，其中甲喹酮的依赖倾向最高故已有许多国家早已停止生产并禁止进口。
这类药物进入机体很快被吸收分布于全身的各种组织进入脑组织的快慢取决于脂溶性的高低司可巴比妥脂溶性较高，显效时间较快。巴比妥类在肝内经肝细胞微粒体中药物代谢酶的作用使药物氧化而失效氧化物可以呈游离状态或与硫酸结合由尿中排出。依赖性和耐药性的发展不如阿片类完全耐药性的形成部分是由于药物的加速分解，部分是由于中枢神经细胞适应性的改变。其躯体依赖是在对中枢神经系统长期的中等程度的抑制形成的长期反复服用此类药物均可出现程度不等的慢性中毒症状，并可涉及机体各个系统。
2.抗焦虑药依赖临床上应用抗焦虑药以来有依赖性的抗焦虑药如：氯氮(利眠宁)安定艾司唑仑、硝西泮(硝基安定)，生临床上应用很广泛，且作用较明显但同时有些人可体验到快感，因而很容易形成依赖。最早发现依赖的药物是甲丙氨酯(眠尔通)，20世纪60年代初苯二氮类(benzodiazepines)的应用日益广泛在使用范围及总用量上均有取代巴比妥类非巴比妥类以及其他类别的抗焦虑药物的趋向对抗焦虑药如氯氮安宁舒宁安定艾司唑仑、硝西泮等有依赖性的病例相继在国内外均有报道。
根据Allgulander(1978)对55例催眠药、抗焦虑药依赖患者的报道，苯二氮类依赖的剂量至少是治疗量的5倍。MarksJ.(1978)濑(1980)报道苯二氮类服用最高日量的1.5～4倍经过数月即可形成依赖最近国内外均有报道使用常用量也可形成依赖如北医大精研所收治1例服用硝西泮每晚10mg持续10年的患者停药当晚出现腓肠肌痉挛据估计长期连续用药者中45%可能产生躯体依赖。
3.其他镇痛药依赖自从吗啡问世以来临床医师在运用吗啡强镇痛作用的同时，始终为其依赖性所困扰100多年来在临床上先后应用的哌替啶(pethidine)美沙酮、喷他佐辛(镇痛新，pentazocine)芬太尼(fentanyl)等其镇痛作用与依赖性均不能明显分开其中镇痛新的镇痛效果可达到吗啡的1/3～1/5，如果反复使用可导致依赖的报道已有许多，它不仅有精神依赖也有躯体依赖，其戒断症状为出汗震颤恶寒肌痉挛恶心呕吐等，但程度比吗啡弱得多。
布桂嗪(强痛定)依赖国内已有部分地区先后报道，还有阿片类与布桂嗪混合或交替依赖的病例使用布桂嗪后有阿片类的欣快感，停药后出现对药物的强烈渴求与吗啡类有交叉依赖。
盐酸二氢埃托啡(dihydroetorphinehydrochlorideDHE)是政府批准生产的第1个我国研究成功的麻醉性镇痛药，作为镇痛药已在临床上应用了10多年之久近年来曾作为治疗阿片类依赖的药物。但形成依赖的报道迅速增加。其戒断症状与海洛因和吗啡相似，有流涕泪打哈欠心神不安、周身不适关节和肌肉疼痛等等，有的症状严重与海洛因戒断症状相似放在戒毒医疗中已停用。
另外，国内在用药调查中还发现滥用解热止痛药如阿司匹林复方阿司匹林或其他水杨酸盐制剂等而导致依赖的，应引起重视。
4.苯丙胺类药物依赖苯丙胺类药物具有典型的精神兴奋作用苯丙胺(amphetamine)在临床上最早应用于治疗发作性睡病(narcolepsy)和脑炎后帕金森症。文献记载二次世界大战期间某些国家的士兵为了消除疲劳保持旺盛的精力大量服用此药目前也仍在某些国家中滥用并发展成严重社会问题我国目前仍为临床应用的药物之一，用量较小，服药时间短依赖者尚少见。由于它可提高精神兴奋性、解除疲劳，因此有些人为保持旺盛的精神而长期服用，从而形成依赖或苯丙胺精神病大量使用可引起昏迷甚至死亡。
苯丙胺可引起中枢神经兴奋减少嗜睡及疲劳感，使病人机警欣快有中枢及周围拟交感神经的作用，能抑制突触部位对多巴胺的回收，使触突部位游离的多巴胺含量增高小量如5～10mg口服可解除疲劳，提高精神兴奋性。一般作用可维持约4h继之出现疲劳嗜睡等如每天小量服用很快产生耐药性通常苯丙胺治疗剂量为10～15mg/d产生耐受性的有些病人每天用量可大于1g。苯丙胺类药物之间存在交叉躯体依赖性依赖程度随用药的频繁而增强，用量加大又是增强其依赖程度的重要因素。苯丙胺的有效剂量与致死量相差很大因此严重急性中毒少见急性中毒时可有血压上升、出汗或恶心呕吐等。大量使用可引起精神错乱幻觉严重者引起循环衰竭，昏迷甚至死亡。
5.可卡因类依赖可卡因(cocaine)是一种中枢兴奋剂和欣快剂。1862年成为局麻药以后形成依赖已遍及世界。常用方法有皮下注射及鼻吸2种，口服后在消化道被分解效果明显减弱可卡因对中枢及末梢神经的作用相同，主要抑制儿茶酚胺、去甲肾上腺素以及多巴胺的回收干扰儿茶酚胺被单胺氧化酶的分解，产生强烈的中枢兴奋作用
可卡因的药物效应与苯丙胺相似，其依赖的临床表现与苯丙胺依赖也十分相似对人来说，可以认为是最强的精神依赖药物之一在反复使用中止后与吗啡类和巴比妥类相比未发现明显的躯体戒断症状。可卡因1次适量用药引起兴奋欣快、脸红、脉快。但欣快感消失后出现情绪低沉恐惧、疲劳无力感，为了避免这种不快感与追求快感，使病人反复地渴求用药即形成精神依赖。1次大量用药或小量短时间反复用药均可导致精神症状：情感以欣快为主话多可有短时间的幻视、幻触或幻听以及身体失重感情绪不稳，敏感多疑，可有被害及嫉妒妄想类似精神分裂症偏执型。严重病例可见谵妄状态和大量幻觉：病人听到骂他看见大量小动物野兽等，幻触是可卡因依赖的特征性症状，病人感到皮肤痒，针刺感、有小动物在身上爬(又称Magnan征)这种幻觉强烈难忍，以致病人不惜用刀把皮肤切开想取走幻觉中的小动物在此背景下可有冲动、伤人和自杀企图。患者可有瞳孔扩大(与吗啡及酒精依赖不同)、口干耳鸣等。病人一般意识清晰，自知力缺如。精神症状一般于停药数天后消失，妄想则可在持续数周后消失。
闪回现象(flashback)：可卡因依赖患者一旦停药可有短暂的不安，乏力及情绪低落等症状但度过这一时期可恢复到接近正常。然而用药中止1个月以上，尽管体内并无此药存在有时却突然出现用药时的类似症状，这种现象叫做闪回现象。以可卡因为代表的兴奋剂、致幻剂以及有机溶剂滥用多出现这种现象。其发生机制尚不清楚，饮酒或环境变化导致的心理应激变化也容易诱发闪回现象。
可卡因依赖患者为了避免不快感不仅渴求对可卡因的反复使用还常并用安定类和海洛因，导致多种药物滥用和依赖。 患者用注射方式滥用时，局部发生溃疡吸入时发生鼻中隔穿孔患者往往死于衰竭和呼吸麻痹有报道(Grinspoon，1975)躯体依赖者每天可服500mg之多急性致死量估计在1.2g左右。
6.大麻类依赖印度大麻(marijuana)是仅次于阿片的古老致依赖的药物，其中枢作用有效成分为四氢大麻酚，由于世界上广泛滥用，对人体健康和工作能力的危害已成为世界许多国家关心的社会问题。低剂量长期使用突然停药后戒断症状通常较轻精神依赖也是中等程度大量研究已证实动物和人对大麻能产生耐药性，少数研究表明不产生，习用以后，较小剂量仍能获得效应给药的量及次数的多少对耐药性的发展是个重要因素用药方法有口服吸取及咀嚼吸入比口服作用大3倍吸入7mg即可使之欣快14～20mg可出现明显的精神症状。
吸入大麻后自身感到心情特别愉快精力充沛充满自信心对周围的感知形象特别鲜明。可出现错觉及时间和空间障碍和感知综合障碍：事物的线条、形状和色彩发生变化；声音感知为音乐；时间空间感觉异常：空间变得宽广，时间过得极慢手足变得非常轻身体飘浮感等并可出现色情兴奋伴有性欲亢进欢乐的兴奋可转变为恐惧，还有人格解体及非真实感第2阶段出现抑郁、不安、头痛、心悸、共济失调，最后以睡眠告终。
大麻慢性中毒进展较慢停服后可较快地恢复但长期持续大量使用亦可引起躯体和精神变化，有的在中止使用后还可长期残余躯体和精神变化：易激惹、好冲动工作能力降低意向活动减退精神活动迟钝且耐受量降低重者出现谵妄状态幻觉妄想瞳孔缩小、对光反应迟钝口齿不清和痴呆状态，表面与麻痹性痴呆相似有报道重症者的侧脑室、第三脑室比正常人有显著扩大这些变化特别是年轻人多见。
长时间大量服用大麻者可有“闪回现象”。即不用大麻时也可出现吸食大麻时的心理体验可能与饮酒或对药物作用体验的想象有关少数人可发生大麻性精神病，并可在严重的被害妄想支配下，发生攻击、破坏、自伤和伤人行为。大麻也有与可卡因相似的。
1.非依赖性物质所致依赖总的诊断原则
(1)有确切的成瘾性药物的服用史其用量时间足以引起精神障碍
(2)使用成瘾性药物后出现心理和生理症状行为改变如出现躯体或心理症状，如中毒依赖综合征戒断综合征精神病性症状情感障碍神经症样症状智能障碍、遗忘综合征，以及人格改变等
(3)社会功能受损。 2.各类非依赖性物质所致依赖的诊断
(1)巴比妥类及其他镇静安眠药依赖：巴比妥类及其他镇静安眠药，因其具有耐药性与依赖性(精神依赖躯体依赖)已列入国际精神药物管制但因为其是临床上不可缺少的，并广泛应用的药物，品种又多，所以形成依赖的潜在危害很大其中对巴比妥类和甲喹酮、格鲁米特、水合氯醛等所形成的依赖最为常见。其诊断首先要了解有无服用巴比妥类药物史，再结合典型的临床表现一般不难做出诊断。但巴比妥类药物慢性中毒应与慢性酒中毒相鉴别其戒断时的癫痫发作要与各类痉挛性疾病鉴别。
(2)抗焦虑药依赖：有依赖性的抗焦虑药，如：氯氮卓地西泮(安定)艾司唑仑、硝西泮，生临床上应用很广泛且作用较明显但同时有些人可体验到快感，因而很容易形成依赖。
其诊断有服用抗焦虑药的事实停药1周内出现戒断症状等临床表现即可做出诊断但对以幻觉、妄想为主的精神症状应与重性精神病相鉴别。
(3)苯丙胺类药物依赖：苯丙胺类药物具有典型的精神兴奋作用。苯丙胺最早是用来治疗发作性睡病和脑炎后帕金森症由于它可提高精神兴奋性解除疲劳，因此有些人为保持旺盛的精神而长期服用从而形成依赖或苯丙胺精神病，大量使用可引起昏迷甚至死亡。诊断首先有服用苯丙胺病史及临床特征；其次排出非躯体疾患或其他精神疾患所致。
(4)可卡因依赖：可卡因是由古柯叶中提取的生物碱(古柯碱)是一种中枢兴奋剂有很强的精神依赖性，躯体依赖不明显。其临床表现与苯丙胺依赖相类似诊断有明显的可卡因滥用史并对可卡因产生耐受性撤药后出现精神症状和躯体症状。
(5)大麻类依赖：大麻是古老的依赖药物其精神活性成分是四氢大麻酚主要影响人的精神活动，而对生理功能影响不大。诊断可根据服用大麻史及从患者身上嗅出大麻燃烧后的香味，以及典型的欣快焦虑猜疑以及时间、空间定向障碍等症状做出诊断。
鉴别诊断：
注意排出非躯体疾患或其他精神疾患所致精神症状对以幻觉、妄想为主的精神症状应与重性精神病相鉴别。
检查
实验室检查：
实验室检查符合并发症的阳性改变
其它辅助检查：
符合非依赖性物质所致依赖辅助检查：包括血及体液排泄物的非依赖性物质阳性检出。
治疗
治疗方法基本同于毒品所致精神障碍由于患者对依赖药物的强烈渴求以致无法摆脱这种欲望因此，戒药应该在住院条件下严格地按照精神病院制度进行住院期间也应杜绝一切药物来源，住院时应严格防止将药带进医院，这是保证治疗成功的关键。 治疗方法有以下几种
1.药物剂量递减法包括依赖药物和替代药物剂量的递减除酒依赖以外，适用于各种药物依赖者如用药时间短依赖程度轻可考虑1次停掉。巴比妥类及其他镇静安眠药的戒断症状常很严重，可引起癫痫大发作，甚至危及生命，因此递减速度因人和药而异如身体健康的青壮年，依赖的药量也不太大，可在3～7天内停完。如体弱老年人、病程长的患者为避免戒断中出现心血管的意外或虚脱，宜缓慢减可1～2周左右减完同时可采用常温冬眠疗法，首日氯丙嗪、异丙嗪各25mg肌注2～3次/d；第2天改为口服氯丙嗪50～200mg、异丙嗪50mg3次/d连用5天总之，戒药过程中使之略有不适，但能耐受不出现明显的戒断症状为宜。用替代递减法治疗阿片类依赖如用美沙酮替代已成为最常用的手段之一。国外关于美沙酮替代递减的用药原则多为“首日量维持3天递减先快后慢”用药时间通常为21天。该法虽能有有效地控制戒断症状但波动较大用药时间也较长国内有采用此法的，也有根据美沙酮14天替代递减个体化给药方法可使戒断症状程度轻和波动小。美沙酮替代递减法对阿片类依赖有肯定的疗效但不能解决戒毒后的心理依赖心理依赖还应通过心理治疗来解决另外美沙酮本身又有依赖性应予重视。
可乐定快速无成瘾性戒毒治疗：可乐定(clonidine)为α-2肾上腺素能受体激动剂临床通常使用为降血压药20世纪90年代以来有文献报道此药可解除阿片类药物的依赖性，由于其本身不具有成瘾性，所以是一种可以尝试的戒毒治疗药物国内已有用此药戒毒的报道烟草戒断选用尼古丁替代疗法可乐定抑制中枢NE神经元的过度兴奋达到消除尼古丁戒断症状的目的。可乐定0.15～0.3mg/d连续服用3周61%的人可戒除烟瘾。
2.冷火鸡戒断法指硬性停药，7～10天即完成戒断，简单快速，但痛苦较多，年老体弱者不适用。主要用于阿片类药物的戒断治疗。
3.支持疗法各种支持疗法十分重要，以改善病人营养状况减轻戒断症状及急慢性中毒症状。北医大精研所采用促大脑代谢疗法可以改善病人躯体状况减轻戒断症状及急慢性中毒症状28.75%谷氨酸钠200ml+三磷腺苷(三磷酸腺苷)0.1g+辅酶A100u+维生素C3g+10%葡萄糖500ml静脉点滴，1次/d，30天为1疗程该研究所还曾对巴比妥类及其他镇静安眠药和抗焦虑药依赖的33例患者在采用促大脑代谢疗法前后进行了记忆量表测查除“人像特点回忆”外其他各项在治疗前后有显著性差异这其中虽不能排除停药后记忆力的自然恢复但可说明此法对改善记忆力有效。
胰岛素低血糖治疗对减轻各种中毒症状及戒断时的各种躯体及自主神经症状均有较好的疗效，一般20～30次为1疗程另外，应口服大量各种B族维生素及维生素C传统医学中医中药中扶正祛邪调整全身，针灸疗法也经济简便。
4.对症疗法患者在戒药过程中往往有睡眠障碍，采用中成药及针灸电针等能改善睡眠障碍。小量抗精神病药也适用于戒断症状的幻觉、妄想谵妄状态等在巴比妥类镇静安眠药戒断时应慎用以免促使痉挛发作。对癫痫发作者给予抗癫痫治疗国内有报道用亚冬眠疗法(首次氯丙嗪、异丙嗪各25mg2～3次/d，第2天起改为口服氯丙嗪50～200mg异丙嗪50mg3次/d,共5天)可减轻戒断症状尤其减轻阿片类的戒断症状有较好的疗效。
非依赖性物质伴发依赖用药
实验研究证明用神经介质或与此有关的药物抑制或缓解戒断症状，因尚在实验研究中有待临床进一步观察。 5.综合疗法对药物依赖患者的治疗单采用一种方法很难得到满意的临床效果
(1)心理治疗：对所有患者都要应用支持性心理治疗。
(2)行为治疗：
①厌恶疗法：
A.电击法当患者吸烟时，予以电刺激使吸烟行为和电刺激后不适感相结合，建立条件反射从而对吸烟产生厌恶。
B.快速吸烟法每6秒快吸深吸10口即会出现头晕恶心、呕吐等反应，从而对吸烟产生厌恶
C.想象疗法找到一个吸烟的不良场景通过想象产生厌恶
②松弛疗法：包括紧张调整法、肌电生物反馈法等