标题：静脉血栓形成
疾病概述
静脉血栓形成（venous thrombosis）
静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。本病在年龄和性别上无特异性。手术后并发下肢静脉血栓形成的发病率为27.8%。下肢静脉血栓形成61.2%，下腔静脉血栓形成14.3%，两者共占75.5%；上腔静脉血栓形成20．4%，上肢静脉血栓形成4.1%。其中并发肺栓塞2%。
疾病分类
普通外科
疾病描述
静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。
症状体征
发热、患肢肿痛、肢体远端脉搏有无改变，能在体表扪到有压痛的条索状物，有感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。
病因病理
19世纪中期，R.L.K.菲尔肖提出的深静脉血栓形成的三个要素──静脉血流迟缓、血液高凝状态和静脉内膜损伤，至今仍为血管外科界所公认。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的深静脉，这与下肢静脉的解剖及功能有密切关系：下肢静脉具有较多的静脉瓣，人体站立或坐位时，下肢的静脉压远高出身体其他部位。下肢静脉回流端赖肌肉收缩时所产生的"泵"的作用，因此，站立和坐位时，下肢静脉血回流较缓慢。当无明显的静脉内膜损害时血栓形成常常发生在静脉瓣膜袋里。血栓与血管壁无紧密粘连，易于脱落并可导致肺栓塞。70%的下肢血流经深静脉流回心脏，30%经浅静脉（大隐、小隐静脉）。浅静脉在大腿根部流入深静脉（股静脉）。因此，髂静脉、股静脉内血栓形成，深静脉血流阻塞后浅静脉将扩张，血流增加，以补偿深静脉的血流阻塞。于是出现大隐静脉曲张及患肢可凹性水肿。血栓形成在腘静脉者，小腿部肌肉压痛明显，前足急剧背屈时，诱发小腿肌肉深部疼痛（霍曼斯氏征）。
病理说明
血栓性浅表静脉炎和深部静脉血栓形成目前认为是一种疾病的两个不同阶段，且两者可相互转变。其主要区别在于血栓病理变化的发展程度不同。
血栓性浅表静脉炎的病理变化特点是静脉壁有不同程度的炎变、增厚和血管腔内血栓形成。血栓多与静脉壁紧粘，不易脱落。
深部静脉血栓形成主要是因为静脉血流滞缓和血液高凝状态所致，血栓大部分由红细胞伴有少量纤维蛋白和血小板组成，血栓形成过程中向血流方向延伸发展，血栓的远侧端与血管壁仅有轻度粘连，而近侧端则自由地飘浮在血管腔内，致使血栓容易脱落而导致肺栓塞。静脉血栓形成后可产生肢体静脉回流障碍，远端的静脉压增高和组织缺氧，导致毛细血管内静水压和血管壁通透性增加，出现浅表静脉曲张和肢体肿胀；在静脉血栓形成的同时，可伴有一定程度的动脉痉挛。在动脉搏动减弱的情况下可引起淋巴淤滞和回流障碍，从而加重肢体肿胀；此外，在静脉血栓形成过程中，静脉本身及其周围的炎症可引起患肢不同程度的疼痛。
诊断检查
⒈询问有无外伤史，受伤时间及治疗情况，有无长期卧床、手术、妊娠、分娩及口服避孕药物史，有无反复静脉穿刺或静脉内留置输液导管史。症状和病期是否一致，起病的部位及发展情况，疼痛的性质，有无发热、患肢肿痛等。
⒉局部检查时应注意患肢有无压痛，压痛的部位，肿胀情况（须每日用卷带尺在最粗平面精确地测量周长，并与健侧同一平面作比较），皮肤的颜色和温度（与对侧相比，最好用皮肤温度测量器测量），肢体远端脉搏有无改变，能否在体表扪到有压痛的条索状物，有无感染病灶存在及足靴区营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。
⒊诊断有困难时或为明确病变范围，可行超声检查、脉冲多普勒频谱检查、静脉造影术（可有效地判断有无血栓、血栓的位置、范围、形态和侧支循环）。
⒋静脉测压，行足背静脉穿刺，针接压力传感器或有刻度的透明塑料管（盛满肝素-生理盐水溶液）测量静脉压，正常压力一般为12.7kPa（130cmH20），作踝关节伸屈活动时，腓肠肌收缩，压力明显下降，一般可降至5.9kPa（60cmH20），停止活动后压力回升，回升时间超过20s。主干静脉有血栓形成和堵塞者，无论静息或活动时的压力均明显升高，回升时间增速，一般不超过12s。
鉴别诊断
急性下肢静脉血栓形成的诊断往往不困难。产后、骨折及创伤、手术后的病人，若出现肢体疼痛、肿胀、浅静脉怒张，应考虑本病的可能。诊断有困难时，可行静脉压测量及静脉造影术，放射性核素下肢静脉造影有助于诊断，且较安全。多普勒超声血流探测仪可用以检查髂外、股静脉的血栓形成，对肌肉深层或盆腔内的静脉血栓的检查不准确。125I标记人体纤维蛋白原试验对诊断新鲜的肌肉深层的小腿静脉血栓形成最有价值，若能连续检查数天，准确率可达85%以上。
对疼痛不显著，肢体肿胀明显者，应当注意与淋巴水肿鉴别，后者病程缓慢，皮肤增厚，无浅静脉曲张，卧床抬高肢体后，肿胀消退不明显。
治疗方案
一、治疗
⒈下肢深静脉血栓形成后，应卧床休息，患肢位置应高于心脏平面20～30cm，患肢需穿弹力袜或用弹力绷带包扎。
⒉血栓形成已超过5d者，可采用抗凝治疗，选用肝素或者香豆素类衍生物，也可加用右旋糖酐、丹参等。
⒊通常对血栓形成未超过3d者，可用溶栓和祛聚疗法，常用的药物是尿激酶和链激酶，也可用冬菱克栓酶（DF-521）或组织凝血酶原激活物（t-PA）；病期超过3d者，都只能用抗凝、祛聚疗法。
⒋血栓形成在48h以内，应采用静脉血栓取出术。手术取栓是简单、安全而有效的方法。
二、术前准备
⒈按术前一般准备常规。
⒉配血200～800ml备用。
⒊准备取栓用Fogarty气囊导管。
三、麻醉要求
可用硬脊膜外或局部浸润麻醉。
四、术中注意点
⒈如果病期短，不足24h，估计血栓范围局限，只需切开患侧股静脉，吸除新鲜血栓，见近、远侧都有新鲜血涌出时，便可关闭切口。
⒉如果病期较长，已超过24h，估计血栓已向近、远侧扩展者，可辅用Fogarty气囊导管取栓。具体方法是，先在健侧利用大隐静脉一根分支，向近侧插入Fogarty导管，进入下腔静脉，在取栓时注入肝素生理盐水，使囊充盈，暂时堵塞下腔静脉，以防血栓脱落而发生肺栓塞。
⒊再切开患侧股静脉，插入另一根Fogarty导管，向近侧伸入达到髂总静脉，用肝素生理盐水充盈导管后，缓慢地将囊拉出，血栓将随之而被取出。证明有鲜血涌出后，抽瘪腔静脉气囊，恢复血流通畅。
⒋带囊导管再向远侧插入腘静脉，充盈肝素生理盐水后，同样缓慢地将血栓拉出，证明有鲜血涌出时，表明血栓已被取出，可关闭切口。
五、术后处理
⒈应用肝素、右旋糖酐、丹参等，防止再度血栓形成。
⒉抬高患肢，弹力绷带包扎。
⒊注意观察患肢血液循环。
⒋鼓励患者及早活动下肢。
⒌预防性应用抗生素。
六、出院标准
切口愈合，肢体血液循环良好。
预防治疗
静脉血栓形成后，若局限于小腿静脉内，血栓可渐渐机化，血流再通，多数不遗留症状，少数向上蔓延至股静脉或髂股静脉，因此过程常为渐进，不易及时诊断，最终发展成慢性下肢静脉功能不全，肢体肿胀不易消退。因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再通，重力作用产生的静水压力，使组织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定程度的病废。
下肢深静脉血栓形成的早期，易于脱落。若栓子大，栓塞于左右肺动脉主干，可造成大片肺栓塞，这常是猝死的原因之一。因此，预防下肢静脉血栓形成十分重要。
对年老、肥胖及既往有血栓性静脉炎的患者尤应注意加强预防。鼓励骨折、外伤及术后患者主动活动肢体，行深呼吸运动促进静脉回流。尽可能早期离床活动。盆腔及下肢手术时，操作应轻柔，避免损伤血管，术后穿着弹力袜以促进下肢静脉回流。对手术的患者，为对抗术后可能发生的血液高凝状态，可使用肝素或右旋糖酐以降低血小板的活动。深静脉血栓形成以非手术治疗为主。急性期需卧床休息，抬高患肢，可减轻疼痛，促使局部炎症消退。为防止血栓蔓延，应用肝素及香豆素类药物进行抗凝治疗。为防止血栓引起静脉功能不会，在发病早期就应开始溶栓治疗，常用药物为链激酶和尿激酶。
为预防肺栓塞，髂静脉血栓形成后48小时内可行静脉血栓取除术。对病程稍长，血栓不易取除而又有肺栓塞危险者，可在下腔静脉腔内或腔外安置滤栓装置以防止发生肺栓塞。