标题：心源性胸痛
胸痛的分类与发生机制
心血管医生加强对胸痛鉴别诊断的学习，尤其是提高对非心源性胸痛的认识。胸痛可以分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。 （一）心源性胸痛主要包括：（1）冠心病：心绞痛、心肌梗死
（2）急性心包炎 
（3）主动脉夹层
（4）其他器质性心脏病：心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂等
（5）心脏神经官能症。（二）非心源性胸痛主要包括：（1）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等；
（2）呼吸系统疾病：肺动脉栓塞（肺梗死）、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌等；
（3）纵隔疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤、纵隔气肿；
（4）消化系统疾病：胃食管反流病（GERD）包括反流性食管炎、食管癌、急性胰腺炎、胆囊疾病、食管痉挛、食管裂孔疝等。
（5）心理-精神性疾病：如抑郁症，焦虑症，惊恐障碍等。
（6）其他：如过度通气综合征、痛风。胸痛的发生机制各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及理化因子均可刺激胸部感觉神经纤维，产生痛觉冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢，引起胸痛。非胸部内脏疾病引起的胸痛是由于存在放射痛（radiating pain）或牵涉痛（referred pain）,原因是内脏病变于相应区域体表的传入神经进入脊髓同一阶段并在后角发生联系，顾来自内脏感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。
非心源性胸痛及特点
非心源性胸痛(Noncardiac Chest Pain,NCCP)及特点
非心源性胸痛所涉及的疾病较多，目前常见的NCCP主要有六大类。这六类疾病的特点如下： （一）胸壁疾病多数非心源性胸痛源于胸壁和胸膜, 胸壁上有肋骨、肌肉、神经等等。胸膜痛与呼吸、咳嗽有关，在深呼吸及咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难，胸痛位于病变的一侧。典型表现是深呼吸或咳嗽使之加重,固定胸壁可使之被控制,譬如病人会压着一侧胸壁,避免深呼吸,或抑制咳嗽.病人通常能指出胸膜疼痛的部位。一段时间后,胸痛可能从一个位置移到另一个位置，如果产生胸腔积液,由于发炎的胸膜表面被隔开可使疼痛消失，胸膜摩擦音常伴随着胸膜疼痛,但也可单独发生。胸膜炎国内结核性者多见，病初起时胸痛，咳嗽和深呼吸时加剧，待胸腔积液较多时胸痛即消失，可伴有发热盗汗消瘦、食欲不振等症状，胸透或胸部B超即可诊断，要及时抽液，防止粘连或包裹，遵医嘱，坚持服够疗程抗结核药物。癌性胸水可找到癌细胞并行抗癌治疗源于胸壁的疼痛也可因深呼吸或咳嗽而加重,但通常能由局部压痛来鉴别.虽然胸膜性疼痛有时也可能有触痛(如肺炎球菌肺炎),但通常轻微,定位不明确,且只有深压才能够引出。胸壁外伤或肋骨骨折常有明显的病史,但是剧烈咳嗽也可导致肌肉纤维撕裂甚至肋骨骨折.侵入胸壁的肿瘤可引起局部疼痛,如累及肋间神经,可引起牵涉痛。带状疱疹在出疹前,可出现难以诊断的胸痛。 　　肋软骨炎 多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续性急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。此病为非细菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。 由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。 由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。带状疱疹 肋间出现多个疱疹，并可融合成片。 （二）呼吸系统疾病肺是由胸膜所包裹的，如果胸膜发炎、感染或刺激，也就是胸膜炎发生的时候，病人会出现上面提及的胸膜性疼痛。源于其他呼吸道结构的疼痛较之胸膜性疼痛,通常缺乏特征。肺脓肿，结核空洞或肺大泡可偶然发生深部的肺隐痛,这种隐痛也可发生于肺血管牵张感受器刺激时。突然发生的单侧胸痛，同时也有呼吸短促的症状，有可能是气胸发生了，此时听诊在疼痛侧听不到呼吸音 ，胸部X光片，可肯定气胸的发生。肺部迅速增大的肿块偶然会引起定位不明确的疼痛，物理检查和胸部X线常可确定原因。
自发性气胸 无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气，男女之比为5：1，多见于20-30岁青壮年，常由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破，胸膜粘连带撕裂等原因引起。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为继发性。前者常见于肺炎，见于胸部X线检查无明显疾病的瘦长男性，胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以至在咳嗽或肺内压增高时破裂（如突然用力，排便或打喷等，剧烈动作使气管内压力突然增高所致）。分闭合性，开放性和张力性三种。气胸的典型症状为突发胸痛，继有胸闷或呼吸困难，刺激性咳嗽，张力性气胸时有气促，窒息感，烦燥不安，紫绀、出汗、休克等，X线检查可确诊。
肺栓塞 病因都由于外来血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍所致临床和病理综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗死。血栓主要来自下肢深静脉血栓；51％-71％下肢深静脉血栓形成的患者，可能发生肺栓塞。下肢血栓静脉炎、静脉曲张、房颤伴心衰形成血栓，长期卧床病人，怀孕妇女均为危险因素。症状：可有胸痛，气短、咳血、呼吸困难、紫绀、晕厥、多汗、甚至猝死，症状和栓塞面积大小有关。建议去医院检查治疗。心要时溶栓或相关抢救，近年来肺栓塞发病率明显增多，误诊率也较高，应提高警惕。
肺炎 细菌或病毒感染，有发热、咳嗽、咯痰、胸痛、胸透或胸片即可明确诊断。
肺癌 肿瘤侵犯胸壁可引起持续性和进行性胸痛，胸片或胸部CT可确诊。 （三）纵隔疾病纵隔迅速增大的肿块偶然会引起定位不明确的疼痛，物理检查和胸部X线常可确定原因.（四）消化系统疾病胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease,GERD），包括隐匿性GERD， 是指胃和十二指肠分泌物（胃酸，胃蛋白酶、胆汁、胰液）反流到食管引起的症状和组织损害。主要表现为烧心、泛酸、胸骨后烧灼感，胸痛位于胸部正中，胸骨后，向肩部放射，并放射到上臂内侧，多在夜间或凌晨发作，很象心绞痛样胸痛，主要由于反流物对食管粘膜形成刺激，引起反流性食管炎症而痛。GERD在西方国家十分常见，是非心源性胸痛最常见的病因[2-4]，约占NCCP的44％[5]，人群中约7-15％有胃食管反流症状，发病岁年龄增加而增加，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎中男性多于女性（2-3：1）。GERD在北京、上海两地的患病率为5.77％，反流性食管炎为1.92％，低于西方国家，病情亦较轻。
食管癌（carcinoma of the esophagus）,在我国北方发病率可达130/10万，早期食管癌症状多不典型，主要症状为胸骨后不适，烧灼感、针刺样或牵拉样胸痛；进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。中晚期出现咽下疼痛，尤以进食热和酸性食物后明显，疼痛可出现在前胸、后背、颈、肩胛等处，与心绞痛类似。 　　食管裂孔疝，该病疼痛位于胸骨后，于饱餐后坐位或卧位时易发作，疼痛酷似心绞痛，但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊。（五）心理-精神性疾病心理精神心脏病学（Psychocardiology）[6,9]是心身医学(psychosomatic medicine)的一个重要领域，近年来越来越受到重视，20-30％的心内科患者中合并有心理精神障碍，很多患者主诉胸痛、胸部不适（chest discomfort）而没有器质性心脏病的证据。如抑郁症，焦虑症，惊恐发作（Panic attacks）等 [7]都可以以急性或慢性胸痛为主诉而就诊与心脏科。心脏神经官能症，该病尤以女性多见，特别是更年期妇女。表现为胸闷或胸痛，疼痛多呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛；持续几小时或一整天，长出一口气才感舒服，多伴有心烦、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多的场合感到心烦胸闷，到室外或打开窗户才感舒服。发作与情绪紧张、精神压力大、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要10分钟以上才可缓解。（六）其他颈椎或胸椎骨质增生 颈椎病多见于中老年人，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律不齐，合并头晕。患者常先到心内科就诊，且常被误诊为心绞痛。其鉴别要点为：①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，一般持续1～2小时。②抗心绞痛药物无明显效果。③人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重，患者同时可伴有颈椎病的其他症状，如颈部酸痛、肢体发麻等。④按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。
脊柱疾患由颈胸段脊髓发出的脊神经和植物神经可发出分支布到胞壁、胞膜、膈肌、心脏等部位。当颈胸椎由于外伤、劳损、感受风寒美利坚合众国芬兰增原因，导致关节、椎体间的轻度错位、牵拉、炎性变时，可刺激有关的脊神经或植物神经而出现胸痛。这类胸痛症状常随柱病变的加重而加重，随脊柱疾患的减轻而减轻。
可卡因相关胸痛（Cocaine-associated chest pain）[8] 由于过量使用可卡因，可出现胸痛。主要是因为应用了可卡因后，可以使血压升高、心率加快，从而使心肌耗氧量增加，冠状动脉收缩。在西方，18-45岁的急性心肌梗死患者中，可卡因的应用占近25％的比例。我国近年来在一些大城市此类患者也开始出现,应予以注意。 　胸痛（chest pain）是临床上常见的症状之一，在心血管疾病中最为常见，可由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸、腹脏器病变；包括钝痛、持续性痛，刺痛、灼痛或压迫痛；其疼痛的部位和严重程度，与病变的部位和严重程度可不一致。胸痛可以分为心源性胸痛和非心源性胸痛，而心血管医生往往更重视或下意识的考虑心源性胸痛，而不重视或考虑不到非心源性胸痛从而使很多非心源性胸痛患者得不到较好地医治。另外，胸痛的部位和严重程度不一定和病变部位及病情轻重相一致，因此对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因，对因治疗，才能使所有胸痛患者都得到最好的治疗。小结
对于心源性胸痛，无论是急性还是慢性，心血管专科医生都能正确的识别并给予最好的治疗，在治疗手段和技术上国内一些大的城市与发达国家并没有太大差距。而对于非心源性胸痛，我国心血管届给予的重视尚不够，起步较晚。在新的世纪，在积极开展新的临床诊疗技术研究的同时，为提高我国心血管病的整体水平，尤其在胸痛方面，心血管医生必须重视并积极开展非心源性胸痛的临床和基础研究。我国人口众多，只要重视这个领域的工作，就一定能做出成绩并进入国际先进行列。