标题：急性丁型肝炎
简介
丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷病毒，表面被有HBV包膜蛋白包裹，自身既不能复制，也不能单独增殖[1]，需要在乙肝病毒（HBV）辅助下才能复制，所以丁肝要在感染乙肝的基础上才能感染。　临床上可表现为HBV和HDV同时感染或重叠感染（先感染乙肝，后感染丁肝），可呈急性或慢性病程，在乙肝基础上感染丁肝，往往导致病情加重，易发展为肝硬化。 　因为丁肝也是通过血液传播，而且乙肝疫苗也能预防丁肝，所以预防措施同乙肝一样。
病因
丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷病毒。其外壳为HBsAg。故常发生HBV和HDV联合感染或重叠感染。如既往未感染过HBV，而且同时暴露HBV/HDV，则发生联合感染。如既往已感染HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，则发生HDV重叠感染。联合感染可表现为症肝炎。急性和慢性的丁型肝炎病人以及HDV携带者是本病的传染源。 　传染途径主要有2方面：（1）经血或血制品传播。此为主要传播途径；（2）日常生活密切接触传播。通过隐性经皮肤或粘膜暴露含有HDV的体液传播。开放性伤口，性交，针刺及胃肠道也可传播。在卫生条件较差的农村，HDV传播较迅速；此外，发生围产期HBV传播时，有可能发生HDV围产期传播。[2]
诊断
急性丁型肝炎的诊断，需靠特异血清学检查确定。临床遇到原为慢性HBsAg携带者，突然出现似急性肝炎症状，或病程中有双峰型胆红素和ALT升高者；或原有慢性乙型肝炎突然病情加重，或迅速发展为慢活肝、重型肝炎者，均应考虑HDV重叠感染，及时进行特异血清学检查，以助诊断。人感染HDV后，其临床表现决定于原有HBV感染状态。潜伏期4～20周。有下列两种类型： 　
1.HDV与HBV同时感染 　
见于既往无HDV感染， 同时感染HDV与HBV，表现急性丁型肝炎。其临床症状与急性乙型肝炎相似，在病程中可见两次胆红素和ALT升高。血清中HBsAg先出现，然后肝内HDAg阳性。急性期患者，血清中HDAg阳性持续数日即转阴，继而抗-HD IgM阳性，持续时间短，滴度低。抗-HD IgG则为阴性。 　
2.HDV与HBV重叠感染 　
临床表现多样，可似急性肝炎，也可为慢性肝炎、重型肝炎。多见于慢性HBV感染者，其症状主要决定于HDV感染前是慢性HBsAg携带者，抑或是HB慢性肝病者。如为HBsAg携带者，感染HDV后则表现似急性HBsAg阳性肝炎，但抗-HBV IgM阴性，较单纯HBV感染重。如为HBV慢性肝病，由于HBV持续感染，HDV不断复制，使已有肝组织病变加重，可表现为肝炎急性发作，或加速向慢活肝和肝硬化发展。因此，凡遇慢性乙型肝炎，原病情稳定，突然症状恶化，甚至发生肝功能衰竭，颇似重型肝炎，应考虑为重叠感染HDV的可能。 [3]
临床表现
两型肝炎病毒感染①急性丁型肝炎病毒相关肝炎：其临床及生化特点与单纯乙型肝炎相似，症状较轻，肝组织损害不十分严重。偶尔可见分别表示乙型肝炎病毒感染及丁型肝炎病毒感染的两次转氨酶高峰，最后可痊愈。此类患者的肝组织内丁型肛炎抗原仅一过性出现，血清丁型肝炎抗体免疫球蛋白m呈低滴度短暂上升，不继发产生相应的丁型肝炎抗体免疫球蛋白g，与单纯的急性乙型肝炎相比，发生慢性肝炎的危险性较低。 　
②暴发性肝炎：临床症状及肝损害严重，病死率高。这是因为急性乙型肝炎病毒血症时间延长，乙型肝炎病毒复制增多，为丁型肝炎病毒复制提供了良好的条件。丁型肝炎抗原血症时间短暂，先出现丁型肝炎病毒抗体免疫球蛋白m，随后出现丁型肝炎病毒抗体免疫球蛋白g。在这种情况下，丁型肝炎病毒引起的肝损害程度严重，加之乙型肝炎病毒引起的肝损害，可诱发暴发型肝炎。 
重叠感染①自限性肝炎：一般临床症状不严重，病程较短，有自限和恢复的倾向。乙型肝炎表面抗原携带者是丁型肝炎病毒攻击的目标，丁型肝炎病毒感染后肝组织内出现丁型肝炎抗原，随后出现丁型肝炎抗原血症，血清中出现丁型肝炎病毒抗体免疫球蛋白m及高滴度而持久的丁肝病毒抗体免疫球蛋白g，可持续数年。只有极少数重叠感染丁肝病毒的患者，经过1个自限性过程而痊愈。 　
②慢性进行性丁型肝炎。即为慢性乙型肝炎恶化或无症状的乙肝病毒携带者演变为进行性活动性肝炎，病情严重，呈进行性发展。慢性活动型肝炎及肝硬化为最常见的组织学损害，预后差。肝组织中的丁肝抗原持续阳性，血中的丁肝抗原一过性出现，丁肝病毒抗体免疫球蛋白m及丁肝病毒抗体免疫球蛋白g呈高滴度并持续不降。[4]
检查
本病的实验室诊断主要依靠检测血清中丁型肝炎病毒抗原(HDAg)和丁型肝炎病毒抗体(抗-HD)，目前多采用酶联免疫法(ELISA法)。急性期血清中一过性地出现HDAg，几天后消失，继之，血清丁型肝炎抗体免疫球蛋白M(抗-HDIgM)阳性。在慢性HDV感染时，抗-HD滴度较高，主要是抗-HDIgG。持续高滴度抗-HDIgG是慢性HDV感染的主要血清学指标。 　另外，还可用免疫组化法检测肝组织中HDAg以及用HDVcDNA探针检测血清中HDV-RNA，此法灵敏度高，可提高血清HDV检出率。
治疗
对HDV感染尚无有效的治疗方法，关键在于预防。临床以护肝对症治疗为主。抗病毒药物如干扰素等主要是干扰HBV-DNA的合成，对HDV-RNA的合成无抑制作用。若HBV复制减少，可使HDV-RNA合成增加。用免疫调节剂也未见改善。丁型肝炎病毒多在乙型肝炎病毒感染的基础上以重叠感染的形式与乙型肝炎病毒共存。这种双重感染易导致重型肝炎、慢性肝炎、肝硬化甚至于原发性肝癌。具体的一般保肝治疗、抗病毒治疗、免疫调节治疗与乙型肝炎相同。[5]
丁型肝炎注意事项
检查前要空腹一般检查肝功能时同时检查血糖 、血脂，检查前一定不能进食，因为进食后食物中一些物质经消化道吸收入血液，使血液成分发生变化，如血糖 、氯化物和脂类部分会增高；进食后血中脂肪含量会暂时增多，使血清变成白色半透明状或乳糜关，检验结果的准确性。 正常机体在糖皮质激素作用下，空腹血糖在清晨6点钟以后开始上升，早8时达到最高峰，此时已不能真正反映体内情况了，因此应在清晨6点钟时空腹抽化验血。如急诊病人或远路就诊患者，必要时可以进食6小时以后抽血，因为这时血液才会逐渐廓清(即血清恢复原状)，但血脂检测则应在空腹12小时后进行。
禁服某些药物服用药物可能会影响肝功能检查的准确性。如：服用维生素D、阿的平、金霉素、呋喃西林等药物时会影响黄疸指数的测定：服用含阿片类药物可导致转氨酶活动性的升高；服有安替比林、磺胺类、对氨基水杨酸(PAS)、普鲁卡因、乌洛托品等药物可阻断测定尿胆元反应的进行。服用PAS可使酚四溴酞碘酸钠潴留试验(BSP)增加。
禁食某些食物患者在检查肝功能前一天，最好不要食用含有丰富胡萝卜素、叶黄素的食物，因这些食物会使血清呈黄色、影响黄疸指数的测定结果；高脂肪食物，如油条、牛奶，巧克力、蛋肉制品等，可使血指试验明显增加， 因此需在抽血前10小时禁止食用含指肪类食物。[1]
丁型肝炎临床表现的两种形式有何区别
丁型肝炎般有两种感染形式，一是丁型肝炎与乙型肝炎同时感染，多为急性肝炎的表现，另一为丁型肝炎与乙型肝炎重叠感染，往往都是在HBv携带者的基础上再感染了丁型肝炎病毒。
同时感染的表现与急性乙型肝炎相似，多数为急性黄疸型肝炎，在病程中可先后发生两次肝功能损害，即血清胆红素和转氨酶出现两个高峰。整个病程较短，预后良好，很少向重型肝炎、慢性肝炎或无症状慢性HDV携带者发展。
重叠感染临床表现轻重悬殊，复杂多样。可表现为急性、慢性或重型。无症状慢性HI3sAg携带者重叠感染HDV后，更容易发展为慢性肝炎，使原有慢性肝炎病情加重，甚至突然恶化，发生肝衰竭，颇似慢性重型肝炎，重叠感染者发展成肝硬化的进程亦较快。两种感染的区别见表3。化而陷入肝衰竭者，均应想到有无丁型肝炎重叠感染的可能。但从临床上常不易明确，王要依靠特异性实验室检查。[6]