标题：溃疡病大出血
概述
溃疡病大出血系指那种大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。
临床表现
多数患者在出血前有溃疡病史，约10～15%溃疡病大出血患者，在出血前无溃疡病症状。一旦大出血患者都会出现如下征象。
1．柏油样便与呕血　多数溃疡大出血病例发病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。呕血多系十二指肠以上消化道出血，而柏油样便在消化道任何部位均可出现，但有呕血者必然有柏油样便。就溃疡病而言，如突然大呕血，并不混有黑色血块，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。
2．休克 当失血量在400毫升时，出现休克代偿期,面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压下降。
3．贫血 大量出血，血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。在早期由于血液浓缩，可能下降不明显，因此需短期反复测定，反复测定可以显示出血的严重程度，也可以显示出血是否仍在继续或已停止，并能得知治疗的效果是否良好。
4．其他症状 溃疡病大出血患者在休克阶段，不宜作繁杂的检查，但迅速而轻柔的查体仍有必要。有腹膜刺激症，可能同时伴有溃疡穿孔。
病因病理
溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果，大多为中等动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。有时由于大出血后血容量减少，血压降低，血管破裂处血块形成，出血能自行停止。但约有30%病例可出现第二次大出血。
诊断
溃疡病史，服水杨酸制剂或激素历史，结合出血的表现，对诊断本病有帮助。90%的溃疡病病人有“胃痛”，但发生出血后，痛反而消失。查体时应避免不必要的手法检查，腹部不宜按压过重。为进一步了解出血和因失血引起的电解质紊乱和心肾功能，须取血查血红蛋白、红细胞和血小板计数，血细胞比容、钠、钾、氯、尿素氮或非蛋白氮、酸碱度或二氧化碳结合力，以及凝血因素等。必要时应测氧和二氧化碳分压、血容量、并作心电图，测中心静脉压，以了解循环系统状态。留置导尿管以观察每小时尿量，插胃管有诊断和治疗意义，先插至40cm处，抽吸是否有鲜血，以排除食管出血，然后插入胃内，可证实为胃或十二指肠出血，并借以观察出血动态。为进一步确定诊断，须考虑作辅助检查。
实验室检查
血象血白细胞及中性粒细胞计数常有轻度增高，血红蛋白及红细胞计数下降(早期可不明显)。血尿素氮出血后，因肠源性尿素氮升高，可出现肠性氮质血症，如患者肾功能正常，则血尿素氮升高的程度可反映出血量的多少。
辅助检查
X 线胃肠钡餐造影对诊断溃疡病有70%～90%的准确性。但在休克状态下，病人不能站立或胃内存积大量血凝块时，不宜进行。一般主张病情稳定48h以后再作此项检查，而且检查时不宜按压，钡剂存在胃肠中对动脉造影有碍观察其结果，应事先考虑。目前在诊断急性上消化道出血中已不作为首选检查方法，而选择急诊胃镜检查。胃镜检查阳性率可达80%～95%，在诊断上消化道出血方面比X 线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质，而且可以看到活动或近期出血的可靠征象，即新鲜出血或渗血，病变区呈黑褐色底或附有凝血块。根据北京8个大医院施行急诊胃镜检查248 例的经验总结，认为并不增加大出血的危险。必要时，可在内镜下进行止血治疗。只要病人的血压稳定接近正常，消除病人的顾虑与紧张后，就在病床旁或手术台上进行。检查过程应轻巧、迅速。避免粗暴插镜动作。检查的时间应在出血后24～48h 内进行。否则一些浅表性黏膜病变如糜烂、浅溃疡、黏膜撕裂等，可由于部分或全部修复而失去诊断征象。检查前并不需要洗胃，若因积血影响观察，可于检查前经胃管用冰水洗胃。观察应该全面，不要满足于发现一处病变即作结论。需对食管、胃、十二指肠细致察看以后，再作出诊断，必要时可取活体做病理检查，但须警惕胃底部的静脉曲张有时呈灰色结节状隆起，然触之柔软有弹性，轻易取活检有引起严重出血危险。选择性腹腔动脉造影对急性上消化道大出血亦有助于定位诊断，对慢性小量出血阳性率不高。有的医院以此作为首要诊断步骤，失败后再作钡餐或其他检查。吞线试验吞线试验方法简单，一般用普通白线，吞下一端后30min，取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在。Pittman 介绍荧光带试验，用以诊断上胃肠道出血；于咽下带子的一端后，静脉注射荧光素，然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分，计算距门齿的长度而判断出血的位置。其他试验如应用Miller-Abbott(M-A)双腔管，插入胃肠后，不断地抽吸，当此管下行吸出鲜血时，用胶布固定，并照X 线平片以察看管端的部位，判定此处为出血所在，对缓慢出血定位比较有效。还有用铬标记的红细胞，于静脉注射后，经M-A 管抽吸出的每1 份标本测定其放射性，以放射性最强的标本含51铬最多而定为出血的部位。这种试验对小量肠内出血诊断价值不大。故甚少应用。放射性核素扫描常用99mTc 标记红细胞，静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中。扫描探知胃肠道中的放射性信号，指示消化道出血所在。但有时难以精确定位。
症状体征
溃疡病出血的临床表现，取决于失血的量与速度，出血是否还在继续，病人的年龄，有无贫血和脱水，及其精神状态。一般健康成人，出血量不超过500ml，可无任何症状。血容量可从组织液中在36h 以内得到恢复，但蛋白含量低，有血液稀释现象，红细胞与血红蛋白则须在2 周内方能恢复。正常脾脏的储备量很小，不能起很大作用。失血量在1000ml 以上，可出现心悸、恶心、软弱。超过1500ml，便可发生低血压。视出血的速度而有眩晕、昏厥和休克等不同的表现。如是在15min 内丢失2000ml。则不可避免地出现深度休克，以至死亡。10h 内丢失循环量的一半，未经治疗的病人有10%死亡；如果是在24h 以上丢失同量的血，则很少发生死亡。失血量多，使血容量减少，回心血量减少，因此心排出量亦减少。通过交感肾上腺素的作用，引起反射性血管收缩；主要是小动脉和静脉收缩，从而皮肤、骨骼肌和内脏的血流量减少，可使心排出量增加25%，以满足生命攸关中枢的血液供给。血管收缩有利于静脉回流，实际上是血液从静脉池转移到循环的动脉部分，以增加组织的灌注，是休克开始前代偿功能的表现，尤当出血缓慢时，代偿作用更加突出。因此在慢性出血，血压对出血量的估计并非良好指标，尤其是青年；舒张压比收缩压对反映血容量减少更有价值，但在高血压病人例外，其舒张压比正常血压的人容易维持。当血容量减少时，心率加快往往表现在动脉压下降之前，因此脉率的改变对失血可能提供更有意义的提示，不过脉搏受精神状态和快速输液的影响，中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志，单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况，但应该排除存在肾病和肾功衰竭时高排综合征的可能性。
低血容量性休克为大出血的主要表现，以脉快、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)以下，四肢皮肤冷湿、苍白、呼吸浅而促、口渴、恶心、焦虑、神志不安为特征。组织灌注量不足，可导致尿少、细胞缺氧；无氧代谢产生大量丙酮酸和乳酸。在代谢性酸中毒的情况下，血管的紧张度逐渐消失，对内在的肾上腺素和去甲肾上腺素亦渐失去反应，最后血管扩张，病人可因循环衰竭而死亡。
治疗方案
内科治疗凡发生呕血或便血的溃疡病病人，应住院治疗，病人应平卧，下肢抬高。保温，吸氧，每10～30 分钟测脉搏、血压、呼吸1 次。必要时给镇静药，使病人安静。
(1)补充血容量：如为大出血，在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。在查血型和配血的过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。待血压有所回升，输液速度和输液种类，应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难，输“O”型红细胞加入生理盐水中，疗效亦佳。血浆能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压都有良好作用。晶体溶液只限于满足每天水分的需要，不宜过多，以免发生组织水肿.对补充血容量只能起短暂作用。快速输血有引起急性肺水肿的危险，应该注意。一般能将血细胞比容提到40%，即不必再输血，血库的血应先加温，至接近体温时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人，使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%。中心静脉压能反映血容量和右心功能，当中心静脉压低于0.5kPa(5cmH2O)时可快速输液，到达1kPa(10cmH2O)时输液便应小心。超过1.5kPa(15cmH2O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况，如尿量每小时能达到35～50ml，说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可，严格记录出入量。
(2)维持循环系统功能：失血的刺激，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物，仍有争论。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140 次/min，可用1～5mg 异丙肾上腺素加入500ml 生理盐水或其他溶液中静脉滴入，以增强心肌收缩力，降低静脉压和周缘阻力，并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用洋地黄支持心脏功能，以防止发生充血性心力衰竭，常用的为毛花苷C（西地兰）或毒毛旋花子素K，毛花苷C（西地兰）每次0.1～0.2mg 静脉滴入，1 天量不超过1mg。
(3)矫正酸中毒：如pH6.13kPa(46mmHg)，说明有呼吸性酸中毒，须使呼吸加深，充分换气，以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸，甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿，可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注，既能纠正代谢性酸中毒，亦能纠正呼吸性酸中毒。
(4)止血措施：
①局部药物止血：去甲肾上腺素4～8mg 加于100ml 生理盐水中，口服或经胃管注入，使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10～15min 可重复1 次。孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后，制成的一种碱式硫酸亚铁[Fe4(OH)2?(SO4)5]溶液。纯液呈棕红色，是一种强力收敛剂。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服，须从胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h 重复，可用2～3 次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛，用解痉药可缓解。冰水洗胃曾流行一时，每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml，然后轻轻缓慢吸出，总量可用到10L 的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml 的碳酸氢钠溶液，以1000mmol/d 的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。
②全身药物止血：组胺H2 受体阻断剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见，但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4～0.6g，稀释于500ml 10%葡萄糖液中， 2 次/d 静滴。雷尼替丁0.1g 溶于500ml 葡萄糖液中，12 小时1 次静滴.其药效可持续10～12h。法莫替丁药效持续可达24h，故一般20mg(100ml)每天1 次静滴。生长抑素是一个14 种氨基酸的肽，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg 稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250μg，治疗8～12h 出血可停止。
③内镜下止血：随着内镜检查治疗技术的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。
A.局部压迫止血，对于较小的部位明确的出血，内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。
B.局部药物喷洒止血，通过内镜活检孔插入塑料管，对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1%肾上腺素液，5%孟氏液等。
C.局部药物注射止血及温热止血。
(5)饮食：在休克状态或胃胀满恶心的情况下无疑该禁食，对非大量出血的病人的饮食问题有争论，但多数趋向于进食，所持的理由为饮食可中和胃酸，容易保持水与电解质平衡，保证营养，而且进食可促进肠蠕动，胃内积血与饮食易往下运行，反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致，有主张进流食或单纯牛奶，有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能，主张进半流动营养丰富且易消化的饮食，或事先经过消化的软食，多数人有此主张，认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。外科治疗因溃疡病发生不同程度出血的病例，约20%～25%需行外科手术治疗。疗效比较满意，且易成功，因此手术的指征一般较宽，问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚，出血时间较长，血红蛋白仅2～3g 的病人。按常规应待出血停止，血红蛋白提高到6～8g 后再行手术。若出血仍不停止，只有被迫作紧急手术，这种情况危险性当然很大。手术指征归纳如下：
(1)大量出血不止。
(2)出血量虽不大，但经长期保守治疗无效。
(3)过去有反复出血历史。
(4)溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻症状。
(5)年龄在50 岁以上者。
术前准备和手术的选择在大量出血情况紧急时，往往不允许术前作好完善的准备工作，但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进手术室前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管，来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量、矫正电解质紊乱和酸中毒，可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血，对提高血红蛋白才生效。当然，如非情况紧急，这一切能在未进手术室前完成，必然更合乎要求。
慢性胼胝性溃疡、胃溃疡或巨大溃疡，适于做胃大部切除术。手术应尽量切除溃疡，但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除，强行切除有可能损伤胆总管等重要结构。此时可在妥善止血后作旷置溃疡的胃大部切除术。但要特别强调：必须将缝合止血后的溃疡面隔离在胃肠腔外，而不能将旷置的溃疡留在胃肠腔内；否则，7～8 天后止血缝线脱落时可发生致命的再出血。为此，可用Nissen 法。出血的胼胝性溃疡常位于十二指肠壶腹部的后、内侧壁，而与溃疡相对的十二指肠前、外侧壁则是正常的。可贴溃疡的近侧边缘切断十二指肠的后、内侧壁，而与溃疡相对的前、外侧壁则留长一些。将前、外侧壁的切缘缝于溃疡的远侧边缘，为第一层缝合。再将前外侧壁的浆肌层缝于溃疡基底作为第二层，溃疡两侧的黏膜妨碍第二层缝合时。可适当剔除。最后将十二指肠前外侧壁的浆肌层与溃疡的近侧边缘(切缘)或胰腺被膜缝在一起成为第三层缝合。于是，缝合止血后的溃疡基底便被隔离在胃肠腔外。
凡是病史较短，溃疡小而柔软，浅表且易缝合，尤其是年轻人，适合作选择性迷走神经切断术。有幽门梗阻或为止血已切开幽门者，应同时作幽门成形术。旷置溃疡之胃切除术或缝扎止血后之迷走神经切断术，未能将缝扎止血后的溃疡面隔离在胃肠腔之外者，为防止再出血起见，可加结扎相应的动脉。如幽门附近的溃疡，结扎胃十二指肠动脉；高位胃小弯溃疡，结扎胃左动脉。所谓盲目胃次全切除术，对止血的效果很不可靠；力求发现出血的病灶并切除此病灶，或彻底止血，才能算是成功的手术。
预防
主要是积极治疗溃疡病。 　　首先要保持良好的心理状态，建立良好的生活习惯，戒除不良的嗜好。其次要做好饮食调节。定时定量进餐，食营养丰富、易于消化的食物，不宜进食刺激性食物和酸性食物，避免使用对胃有损害的药物。
再之，一定要坚持有规律的治疗。进行充分的、有规律的、长疗程的治疗，才能有效控制复发。
同时应积极治疗胃、十二指肠炎症，此外，还须进行药物预防，定期服用维生素A、C、E等药物，促进上皮细胞及结缔组织的修复，增加机体的抗病能力。