标题：外阴早期浸润性鳞癌
简介
外阴鳞状细胞浸润癌一般认为是由上皮内肿瘤(VIN)经外阴早期浸润性鳞癌的进一步发展。根据病因不同，外阴鳞状细胞癌可分为二种：一种较常见，为角化鳞状上皮癌常发生在老年妇女中癌变部位伴有非肿瘤性的异常改变如苔藓硬化病和(或)外阴慢性营养不良另一种较少见，好发于年轻妇女，为HPV相关的疣性癌和基底细胞样癌是由VINⅢ发展而来，在肿瘤组织中易检出HPV，且HPV检出率与预后相关。
外阴浸润性鳞癌-流行病学
外阴鳞状细胞浸润癌(invasive squamous cell carcinoma of the vulva)主要发生于绝经后的妇女随年龄增长发病率呈对数形式增加，诊断时的平均年龄国内为50岁国外60岁，但近20年来有明显的年轻化趋势Al-Ghamdi(2001)报道在外阴鳞状细胞浸润癌患者中，40岁以下的年轻患者约占5%其中最年轻者年仅17岁。
外阴浸润性鳞癌-病因
外阴浸润性鳞癌的病因仍未完全弄清但已寻找出一些与病因相关的发病因素，如性传播疾病病毒感染、机体免疫功能低下外阴慢性皮肤疾病、吸烟等。
外阴浸润性鳞癌-发病机制
外阴浸润性鳞癌的病理：
1.大体  较早期类似外阴早期浸润性鳞癌外阴可出现小的浅表、高起的硬溃疡或小的硬结节等病灶后期可呈现大片融合伴感染坏死出血的大病灶多数癌灶周围伴有白色病变或可能有糜烂和溃疡。
2.镜下  癌灶的最大径>2cm，浸润深度>1mm。外阴鳞状细胞浸润癌的组织学类型同早期浸润性鳞癌同样在进行病理组织学检查时应注意癌灶大小、数量浸润间质的深度病理分级、有无淋巴管或血管的受犯和共存的其他外阴疾患等。
外阴浸润性鳞癌-临床表现
检查指标 1.症状  长期顽固性外阴瘙痒为外阴鳞状细胞浸润癌患者的常见症状，病程一般较长瘙痒以晚间为重。由于抓搔局部常有溃疡伴外阴疼痛、分泌物增多局部渗血等。随病灶位置的不同也可出现其他症状，如肿瘤邻近尿道或晚期病例肿瘤侵犯尿道可出现尿频尿痛排尿烧灼感及排尿困难。
2.体征  外阴浸润性鳞癌多位于大阴唇其次是小阴唇、阴蒂及后联合尤以右侧大阴唇更为常见。早期为局部出现丘疹、结节或小溃疡晚期病灶常表现为溃疡型菜花样或乳头样肿块，表面可因破溃和继发感染而有血性或脓性分泌物有触痛。常与外阴营养不良疾患共存。临床型的外阴癌灶形态多变，大小不等，颜色可呈白色灰色粉红色或暗红色，表面既可干燥和洁净，也可有分泌物和坏死。癌灶既可为单发也可为多发。单灶性癌可分为菜花型和溃疡型。向外生长的菜花型多为分化好的病灶溃疡型癌灶呈浸润生长，多发生于外阴后部常侵犯巴氏腺会阴体和坐骨直肠窝。多灶性癌占外阴癌的1/4左右外阴多有色素增加，常合并有外阴营养不良疾患病灶弥漫少见明显的小病灶。有时一侧或双侧腹股沟可触及增大质硬、固定无压痛的淋巴结但需注意，增大的淋巴结并非均为癌转移未触及增大淋巴结也不能除外淋巴结转移起源于前庭大腺的鳞状细胞癌，其表现往往为阴唇系带附近的大阴唇有硬性水肿现象，但其表面皮肤可能尚好。
3.转移途径
(1)直接浸润：癌灶逐渐增大可向尿道、会阴体和阴道蔓延；外阴后部癌灶趋向于侵犯阴道口和肛门。较晚期者可侵犯耻骨并延伸到肛门周围或膀胱颈。
(2)淋巴转移：淋巴道转移是最常见最重要的转移途径，淋巴转移率可达21%～59%。其转移途径主要由淋巴引流特点来决定。见“外阴早期浸润性鳞癌”
(3)血行转移：罕见一般晚期患者才出现可转移至肺。
4.临床分期  原发性外阴鳞状上皮癌的临床分期标准很多目前被广泛采用的主要有两种一种是国际妇产科联盟(international federation of obstetrics andgynecologyFIGO)1994年修订的手术病理分期法另一种是1997年国际抗癌协会(international union against cancerUICC)的TNM的分期法。
外阴浸润性鳞癌-诊断
外阴鳞状细胞浸润癌位于体表根据病史症状和体征，对临床型的浸润癌诊断并不困难。但即使是临床上较典型的浸润癌也应在治疗前先活组织检查以明确诊断指导治疗并估计预后。
鉴别诊断： 
外阴鳞状细胞浸润癌应当与如下疾病鉴别：
1.外阴湿疣  本病常发生在年轻妇女，质较柔软而无溃疡的乳头状向外生长，有时为带蒂的肿块，可与其他性传播性疾病病变并存
2.外阴营养不良病灶  皮肤病灶广泛和变化多样，既可有角化增厚、变硬也可呈萎缩，既可有色素沉着也可呈灰白色外阴痒可反复发作
3.其他  外阴白癜风和外阴湿疹见“外阴早期浸润性鳞癌”此外应注意与外阴局部溃疡和其他炎症性疾病相鉴别。
外阴浸润性鳞癌-检查
CT扫描 实验室检查： 
1.分泌物检查肿瘤标志物检查。
2.细胞学检查  对可疑病灶行涂片细胞学检查常可见到癌细胞由于外阴病灶常合并有感染其阳性率仅50%左右。
其它辅助检查： 
1.影像学检查  为了在治疗前准确定出临床分期以利于客观地制订治疗方案可行髂动脉旁腹主动脉旁淋巴的B超CT、磁共振和淋巴造影等检查。
2.膀胱、直肠镜检查  对一些较晚期的外阴癌行膀胱镜和直肠镜检查以了解膀胱、直肠的情况是必要的
3.病理活检  对一切外阴赘生物，包括菜花灶溃疡灶结节灶白色病灶等均需作活体组织学检查活检时无明显病灶的广泛糜烂灶，为避免取材不准而发生误诊可采用阴道放大镜和(或)用1%甲苯胺蓝(toluidine blue，核染色剂)进行外阴染色再用1%醋酸冲洗定出可疑灶后再行活检。因炎症和癌症都可表现阳性结果所以甲苯胺蓝染色只能用于选择活检部位对有合并坏死的病灶取材应有足够的深度，并应在坏死组织的边缘取材，避免仅取坏死组织，影响检查结果。
外阴浸润性鳞癌-治疗
鳞癌细胞 原发性外阴鳞状上皮癌目前的治疗以手术为主对癌灶组织分化较差和中晚期病例可辅以放射治疗或药物化疗。对免疫功能低下或免疫功能受损者应辅以提高机体免疫力的治疗以提高疗效。
1.手术治疗  经典的术式为广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术。外阴切除范围后部包括3/4会阴、前部应达阴蒂上3～4cm。腹股沟淋巴结清扫时应将腹股沟区域的脂肪，包括深浅淋巴结全部清除之。皮肤切开后将皮肤与皮下脂肪向上、下、左右分离各3cm然后切除此范围内的脂肪中含有腹股沟淋巴结切开腹壁浅筋膜浅层，浅淋巴结恰好位于筋膜下面的脂肪层内，在筛状筋膜及阔筋膜的前面切除部位的上界应达腹股沟韧带，下界达收肌管(huntercanal)开口的近端2cm左右，外侧达缝匠肌，内侧达内收长肌筋膜。此块脂肪及淋巴结清除后，即暴露出股三角，其中包括股动静脉及神经将股动、静脉周围的淋巴结清除时操作必须小心谨防损伤血管及神经。
作为一种标准的手术方式，广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术，一直被作为外阴鳞状上皮浸润性癌的主要治疗手段沿用着，但近来此传统的根治性术式正在受到极大的挑战。主要原因是外阴鳞状上皮癌的发生越来越年轻化，患者对治疗要求的多样性需要得到充分的体现。另外，通过不断的较深入的临床研究对癌细胞的生物学行为——淋巴结转移规律的相关危险因素有了更深入的了解因此，手术治疗所采用的术式趋向于个体化，在制订个体化的手术方案时应考虑下列各因素：患者的年龄、患者的意愿、癌灶的大小和位置、和邻近器官的关系；癌灶基底浸润的深度、细胞分化程度、有无淋巴管及血管的侵犯肿瘤细胞的分化程度、有无腹股沟淋巴结转移有无并发下生殖道其他部位的鳞状细胞癌等。
外阴癌灶基底浸润深度超过2mm以上淋巴转移率可达11%～28%。癌灶周围有淋巴管或血管受累(VSI)者，淋巴转移率可高达75%。癌灶组织分化不良者，淋巴转移率亦高，G1为15%G2为35%G3为55%。因此凡癌灶基底浸润深度超过2mm、淋巴管受累或癌灶组织分化差者，均应根据前述原则行外阴癌联合根治术。
如外阴癌灶位于中线时尤其是阴蒂部其生长方式多为浸润型的，淋巴转移率高且常为双侧性此类患者应行广泛外阴切除术加双侧腹股沟深浅淋巴结清除术。
浸润性外阴鳞癌应行外阴根治术及腹股沟深浅淋巴结清除术。术后一般不需盆腔深淋巴结清扫术，除非腹股沟淋巴结已有癌转移如腹股沟淋巴结无转移盆腔深淋巴结一般不会有转移，故盆腔淋巴结清除术不应作为常规手术当腹股沟淋巴结可疑阳性时，应作冰冻切片，以决定是否需切除盆腔淋巴结。也可等术后常规病理诊断证实后行二期手术。腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫术同时进行手术范围广时间长创伤多，肯定会增加手术后的患病率及并发症如腹股沟淋巴结阳性约25%的患者盆腔淋巴结为阳性。
Ⅱ～Ⅳ期浸润性外阴鳞癌癌灶均超过2cm，淋巴结转移率在30%以上，均应行标准的外阴癌联合根治术即外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴结(有时盆腔淋巴结)切除术。
凡癌灶侵犯尿道口者可将前段部分尿道与外阴一起切除。尿道括约肌功能良好者前尿道切除在2cm以内不会产生术后尿失禁。
凡癌灶侵犯阴道前下壁、尿道中后段或膀胱颈者，在作外阴癌联合根治术时应行全尿道或和膀胱颈的切除及部分阴道切除和尿道重建术尿道重建术均利用部分膀胱壁代尿道。尿道口可置于下腹壁，或置于外阴原尿道部出口。也有将全尿道切除后的膀胱与切断的直肠吻合，使尿液从肛门排出再于肛门后作一横切口，将充分游离并保持血运的乙状结肠断端于肛门外括约肌内拉出缝合于肛门后切口凡癌瘤侵犯阴道下后壁肛管或直肠者，应考虑在作外阴癌联合根治术的同时行部分阴道后壁肛管或直肠切除术和人工肛门重建术。
外阴癌联合根治术及盆腔内脏切除术的术式可用于晚期病例手术难度大创伤面极大术后并发症多死亡率较高，因此此手术指征应较严格毫无疑问有一部分晚期外阴癌患者经过努力可获得较长的生存期或治愈。
外阴癌的根治手术并不困难因为手术野比较表浅，暴露好容易止血但主要的关键是如何促使手术后伤口迅速愈合，因为皮肤已游离皮下脂肪被清除留有较大的无效腔，影响伤口的愈合。外阴癌患者手术后常因伤口愈合慢而延长住院时间促使伤口加快愈合的基本原则是：①手术时妥善止血；②皮肤缝合后要紧压，尽量使皮肤与下面的组织紧贴，不留无效腔；③放置橡皮片或小橡皮管引流以便及时清除留在皮肤下面的渗血或液体；④负压引流，将引流的橡皮管接上负压瓶经常或定时拍吸将渗血及渗液尽量全部吸出，一般引流放置10天左右；⑤预防感染。如按上述原则处理，一般在手术后7～14天伤口即能愈合⑥支持疗法，促进创口愈合。
2.放射治疗  外阴浸润性鳞状细胞癌的放射治疗，包括应用高能放射治疗机(60Co、137Cs直线加速器和电子加速器等)行体外放射治疗和用放射治疗针(60 Co针、137Cs针、192Ir针和Ra针等)行组织间质内插植治疗外阴鳞状细胞癌虽然对放射线敏感但由于外阴正常组织不能耐受使外阴癌组织得以治愈的最佳放疗剂量，一般外阴组织仅能耐受40～45Gy而鳞癌有效的治疗剂量为55～60Gy，因此疗效不佳。目前，放射治疗在外阴鳞状细胞癌中是处于辅助地位外阴鳞癌放射治疗总的5年生存率在20世纪70年代以前在25%左右近些年的报道有所提高，Ⅰ～Ⅱ期外阴浸润性鳞状细胞癌的5年生存率甚至可达70%。
外阴鳞状细胞癌采用放疗的指征可归纳为：①不能手术的病例，如手术危险性大，癌灶太广泛，不可能切除或切除困难者；②先采用放疗后可以作较保守的手术；③复发可能性大的病例，例如淋巴结已转移，标本切缘找到癌细胞病灶靠近尿道、直肠近端如要彻底切除病灶但又要保留这些部位有困难者④术后对有淋巴结阳性者补充体外放疗可能提高生存率。
放射治疗外阴鳞状细胞癌的主要并发症有：严重外阴放射性皮炎外阴放射性坏死、尿瘘和尿路梗阻。
3.化疗  外阴鳞状细胞癌的抗癌化疗的临床经验非常少这是由于目前所有的抗癌药对鳞状细胞癌的疗效不理想，而手术的治愈率高；同时外阴鳞癌多见于年迈患者治疗的要求不高等原因所致。因此目前抗癌化疗在外阴鳞癌的治疗中处于辅助地位，应用于较晚期癌或复发癌。
(1)单一抗癌药的疗效：临床应用于治疗外阴鳞癌的单一抗癌药物有：多柔比星(阿霉素)、博莱霉素(bleomycin)甲氨蝶呤(methotrexate)顺铂(顺氯氨铂)、依托泊苷(足叶乙甙)丝裂霉素(mytomycin C)、氟尿嘧啶(5-FU)和环磷酰胺(cyclophosphamide)等。它们中以博莱霉素、多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤疗效较好有效率在50%左右
(2)联合抗癌化疗方案与疗效：临床治疗外阴鳞癌联合抗癌化疗方案有：博莱霉素+丝裂霉素、氟尿嘧啶(5-FU)+丝裂霉素和博莱霉素+长春新碱(vincristine)+丝裂霉素+顺铂(顺氯氨铂)等。联合化疗方案治疗的外阴鳞癌病例尚少但目前以博莱霉素+丝裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU)+丝裂霉素的疗效较好有效率达60%左右。
对晚期或复发的外阴鳞癌采用抗癌化疗和(或)放射治疗和手术治疗有机地配合，可望提高生存率。
外阴浸润性鳞癌-预后预防
预后： 
外阴鳞癌的预后与癌灶的大小浸润深度有无淋巴结转移等密切相关癌灶最大径≤2cm浸润深度≤1mm，厚度≤5mm的癌极少发生淋巴结转移，预后佳。Ferenczy认为临床能见到的癌包括那些最大径2cm者几乎总是伴有间质浸润而且都已深度超过1mm。≤1mm的浸润常常是检查原位癌(VIN)时的偶然发现另外，一般认为如果不把外阴癌全部切块检查和垂直切片，则很难正确地测量浸润深度影响预后的因素不只限于癌的大小和浸润深度或厚度，淋巴管血管瘤栓癌的分化程度、生长方式(膨胀性或浸润性)以及宿主的间质反应均有一定的影响，如<2cm的癌如果分化差也可呈高度恶性表现外阴鳞癌的存活率与诊断明确对病灶的范围及治疗的方法有直接关系。文献报道女阴癌的总5年存活率为75%，Ⅰ期及Ⅱ期的纠正5年存活率为90%，如果淋巴结阴性，5年存活率为96%，若淋巴结阳性5年存活率则降至66%。如果单侧淋巴结只有1个阳性存活率为94%2个阳性存活率只有80%。
Wharton等曾报道若有3个以下的淋巴结转移5年存活率为68%而且无1例盆腔深部淋巴结转移若患者有4个以上淋巴结转移者50%盆腔深部淋巴结可转移。假如双侧腹股沟淋巴结均为阳性26%盆腔深部淋巴结阳性。盆腔深部淋巴结转移者预后差，5年存活率仅20%。
预防：
早期诊断积极治疗、做好随访。