标题：颌骨骨折
疾病简介
颌骨骨折是指发生于颌骨（包括上颌骨与下颌骨）的骨连续性的中断，是对上颌骨骨折、下颌骨骨折及髁突骨折的一个统称，这些骨折可单发或并发。颌骨骨折有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨解剖结构和生理特点的特点，其临床表现和诊治方法与身体其他部位的骨折又大不相同，最大的不同是由于上、下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能。本病包括下颌骨骨折和上颌骨骨折两大部分，下文将分类详述。
疾病病因
颌骨骨折的主要病因是各种外力致伤作用，通常包括击打伤、交通伤、坠落伤、枪弹伤，少部分可由医源性（如阻生牙劈冠）损伤，但是归结来看，都是外力直接或间接地作用于颌面部所致。随着机动车的普及，交通事故引起的颌骨骨折比例逐年升高，成为颌骨骨折的主要原因。而战时多由于枪弹伤引起。
疾病分类
下颌骨骨折（Mandibular fracture）
在颌面诸骨中，下颌骨是唯一可以活动的骨骼，其位置突出易受冲击而骨折较多，在面部诸骨骨折中占首位。人类对于下颌骨骨折的认识与治疗，历史久远。在长期的实践中，人们观察到肌肉对下颌骨骨折端的牵拉作用，并逐渐认识到下颌骨骨折治疗中骨折断端对齐与固定的必要性以及恢复咬合关系的重要性。
下颌骨骨折的分类
根据诊断与治疗目的，下颌骨骨折的分类方法有多种，可以按照骨折性质，有无牙齿存在、骨折线的方向与角度、骨折的严重程度、骨折的移位程度、骨折的部位等特征来进行分类。
(一) 按照骨折自身性质分类
1 青枝骨折（图1）青枝骨折是指一侧骨皮质折裂，另一侧弯曲，但仍保持连续性，多发生在少年儿童。少年儿童由于正处在生长发育期，其骨质有较强的韧性，故损伤后可表现为青枝骨折，以四肢长骨多见，在头面诸骨中少见，而其中又以下颌骨相对多。  图1 青枝骨折
2 简单骨折骨折线呈线形裂开，部位单发。
3 复杂骨折骨折线呈多方向线形延伸，部位多发。
4 粉碎性骨折骨折处断裂成许多大小不等的碎片，或出现骨缺损现象，可以为单发，也可以为多发。
5 撞击骨折（图2）骨断端相嵌或重叠，骨折可单发、多发或粉碎。  图2 撞击骨折
(二) 按照有无牙齿存在
Kazanjian和Converse根据骨折线两侧有无功能性牙齿的存在，对下颌骨骨折进行了分类，这一分类方法对骨折固定的选择有一定的指导意义。（图3）
  图3
图3 : a 骨折线双侧都有功能性牙齿; b 骨折线单侧有功能性牙; c 骨折线双侧无功能性牙
(三) 按照骨折线的方向与角度
Kelsey和Fry提出骨折线类型对骨折段移位和愈合具有重要意义的观点，并按骨折线方向与角度将其分为有利型和不利型两大类。当骨段上肌力与骨折线方向和角度相对时，骨折线为有利型，当骨折段上肌力与骨折线方向的角度平行时，骨折线为不利型。进一步又可以分为四种情况：（图4）1 垂直不利型骨折；2垂直有利型骨折；3水平不利型骨折；4水平有利型骨折。
  图4
图4 ： A 垂直不利型骨折； B 垂直有利型骨折； C 水平不利型骨折； D 水平有利型骨折
(四) 按骨折严重性分类，可以分为完全闭合性骨折、间接闭合性骨折、间接开放骨折、完全开放型骨折和感染性骨折5类。
(五) 按照骨折的移位程度分类可以分为四类：轻度移位或称皮质骨层限度移位、中度移位或称松质骨层限度移位、重度移位或称绞锁移位以及分离移位。
(六) 按照骨折线的形状有直线形骨折、横线形骨折、斜线形骨折、弧线形骨折、三角形骨折；骨折断面则可分为垂直面骨折、斜面骨折和层片状骨折（图5）。
  图5：A垂直面骨折；B斜面骨折；C层片状骨折
(七) 按照骨折部位分类可分为许多类型，如联合部及颏旁骨折、体部骨折、下颌角骨折、升支骨折、髁突骨折、喙突骨折以及牙槽突骨折。
上颌骨骨折
上颌骨是构成面中份的主要骨骼，内有上颌窦，骨壁结构薄弱，受到外力容易发生骨折，是口腔颌面部常见的骨折类型之一，约占20%。上颌骨骨折最常见的致伤原因是交通事故，占上颌骨骨折的58%~66%。上颌骨骨折常与面部其它骨折、四肢骨折以及颅脑损伤伴发。
上颌骨骨折分类
上颌骨骨折的分类目前临床普遍采用的是Le Fort的分类方法。1901年Rene Le Fort通过32例尸头创伤实验对上颌骨骨折进行了分类，骨折线也是面部骨骼的薄弱部位。
1. Le Fort Ⅰ型骨折又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸，绕颧牙槽嵴和上颌结节向后至翼突。
2. Le Fort Ⅱ型骨折又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻根部向两侧，经泪骨、眶下缘、颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼突。有时可波及筛窦达颅前窝，导致颅底骨折，出现脑脊液鼻漏。
3. Le Fort Ⅲ型骨折又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线从鼻额缝横跨眼眶，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷。此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳、鼻出血或脑脊液漏。
由于临床上的上颌骨骨折线不规则，可以是一侧发生Ⅰ型骨折，另一侧为Ⅱ型；还可能发生上颌骨的纵形骨折，如矢状骨折以及牙槽突骨折等，因此1996年Manson对Le Fort分类进行了改良：
1. 低位水平骨折（Le Fort Ⅰ型骨折）。
2. 高位水平骨折（Le Fort Ⅱ、Ⅲ型骨折）。
3. 矢状骨折（上颌正中或正中旁骨折）。
4. 牙槽突骨折。
临床表现
下颌骨骨折的临床表现
1、骨折段移位影响下颌骨骨折后骨折段移位的因素有：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线的方向和倾斜度、骨折段是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等，其中各咀嚼肌的牵拉扮演了重要作用。常因不同部位的骨折、不同方向的肌肉牵拉而出现不同情况的骨折移位。
2、咬合错乱咬合错乱是颌骨骨折最常见的体征，对颌骨骨折的诊断和治疗有重要意义。即使骨折段仅有轻度移位，也可出现咬合错乱而影响功能。可能有早接触、开合、反合及跨合等多种情况。
3、骨折段异常动度正常情况下下颌骨运动时时整体运动，只有在发生骨折时才会出现异常活动。
4、下唇麻木下颌骨骨折时，突然的撕裂或牵拉常会损伤下牙槽神经，出现下唇麻木。
5、张口受限由于疼痛和升颌肌群痉挛，多数下颌骨骨折伤员存在张口受限症状。
6、牙龈撕裂骨折处常可见牙龈撕裂，变色及水肿。
上颌骨骨折临床表现
1、骨折线上颌骨骨折的骨折线如分类部分中所述，易发生在骨缝和薄弱的骨壁处，临床上最常见的是横断性骨折和分离性骨折，Le Fort分类法即使按骨折线的高低位置进行分类。
2、骨折端移位上颌骨未附着强大的咀嚼肌，受肌牵拉移位的影响较小，故骨折块多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位。
3、咬合关系错乱上颌骨骨折段的移位必然引起咬合关系错乱。如一侧骨折段向下移位，该侧就会出现咬合早接触。上颌骨与翼突同时骨折时，由于翼内肌向下牵拉，常使后牙早接触，前牙呈开合状。
4、眶及眶周淤血上颌骨骨折时眶内及眶周常伴有组织内出血、水肿，形成特有的“眼镜症状”，表现为眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，或有眼球移位而出现复视。
5、颅脑损伤上颌骨骨折时常伴发颅脑损伤或颅底骨折，出现脑脊液漏等。
疾病诊断
下颌骨骨折的诊断
颌骨骨折在首诊时，应了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用部位，详细的病史将有助于明确骨折的部位和类型，通过手法检查伤区局部以及X线辅助检查后，诊断一般不难做出。具体到下颌骨骨折，结合病史以及上述临床表现，辅以影像学检查即可明确诊断。诊断下颌骨骨折以往常拍摄下颌骨侧位片或曲面断层片，但对骨折的细节及三维状态显示并不清晰，对于之后的治疗辅助作用有限。现在采用CT扫描，可以全面了解骨折信息。尤其是三维CT重建，可以直观地从多角度观察和分析骨折发生的部位和移位情况，有助于指导接下来的骨折复位。
上颌骨骨折的诊断
1 临床表现（详见上颌骨骨折的临床表现部分）
2 影像学检查华氏位和头颅侧位是以往诊断上颌骨骨折的影像学方法，由于影像干扰严重，骨折的详细部位很难看到。CT扫描是目前常用的影像学检查方法，轴位和冠状位CT，特别是三维骨重建可以直观地从多角度观察和分析骨折发生的部位和移位情况，以及是否累及眶底等，避免了手术探查的盲目性（图6）。
  CT示上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折轴位CT
  CT示上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折冠状CT
  CT示上颌骨Le Fort Ⅲ型骨折三维CT
疾病治疗
下颌骨骨折的治疗
颌间结扎、外固定和外科夹板曾是治疗下颌骨骨折的常用技术。随着研究进展，人们逐渐认识到骨折已不能简单地视为解剖结构的断裂，应看做骨承载主应力轨迹的中断，骨折复位固定最直接的目的是恢复中断的承载主应力轨迹。围绕这一理论概念，学者们展开了一系列有关颌骨机械性能、生理构筑、几何解剖、功能应力，以及骨折固定稳定性、固定应力分布的合理性、固定对愈合改建的影响等生物力学方面的研究。
1958年，AO/ASIF提出骨折治疗的四项基本原则，即解剖复位、坚强固定、无创外科和早期功能。10年后，这些原则被引入颌面外科，并直接导致了坚强内固定技术在颌骨骨折治疗中的广泛应用。坚强内固定技术在很大程度上减少了人们对颌间固定的依赖，提高了疗效，降低了并发症、缩短了治疗期，并允许患者早期进行下颌功能活动，同时保持了口腔卫生。与此同时，手术器械的改进使骨折复位手术可以从口内或通过内镜入路，术后效果更加满意。目前，绝大多数下颌骨骨折可采用口内入路进行开放复位和骨折内固定治疗。近30年来迅速发展的坚强内固定技术使下颌骨骨折的治疗达到了功能与形态并举的效果。
咬合关系是诊断颌骨骨折的依据之一，也是骨折复位的标准。闭合性治疗中，必须依赖于咬合关系的恢复来判断骨折段是否正确复位。开放性治疗中，颌间结扎、骨折复位钳、钢丝或临时性的内固定装置可以帮助获得正确的解剖复位，有时去除干扰性的骨折片或牙齿可以获得骨折的充分复位。术中应仔细检查骨折线内是否有肌肉嵌顿，并予以清除。放置内固定装置前可以用牙弓夹板、颌间骨牵引钉或骨间钢丝进行暂时性颌间固定；必须仔细检查牙列并复位骨折片。此外，下颌骨骨折复位成功的一个决定因素就是选择正确的手术入路。不正确的手术入路会使术野受限、骨折复位不充分。大部分下颌骨骨折可以通过口内入路，口外入路取决于骨折类型和医师的经验。一般来讲，下颌联合、体部和下颌角的非粉碎性骨折可以通过口内入路；下颌支的粉碎性骨折、枪伤、髁突骨折和萎缩性下颌骨骨折常采用口外入路。
下颌骨骨折常累及牙齿，骨折线以多种形式通过牙根，以往对位于骨折线上牙齿的处理原则是不论情况如何，多主张拔除，以防止感染或形成病灶而影响骨折愈合。如今，这种观念得到了很大的改变，出于帮助骨折段复位与固定以及预防牙槽骨吸收的考虑，加之对感染控制手段的加强，凡是有利于骨折复位与固定的牙齿应及时拔除。
下颌骨骨折固定中，使用最为广泛的是小型接骨板。另外还有加压板固定、皮质骨螺钉、重建接骨板固定等多种方式。绝大多数下颌骨骨折的固定方式选用坚强内固定，在两处或多处下颌骨骨折中的一处，也可以使用“功能稳定性固定”，但其他骨折处必须用坚强内固定。
  下颌骨粉碎性骨折术前
  下颌骨粉碎性骨折术后
上颌骨骨折的治疗
1 早期急救处理上颌骨骨折的早期急救处理包括维持呼吸道的通畅和积极止血。上颌骨骨折患者常可能合并有颅脑损伤、颈椎骨折和胸腹损伤等严重危机生命的损伤或多处伤，应结合CT和X线检查等及时发现和治疗。由于上颌骨骨折后骨折段易向后下移位导致呼吸道梗阻而危及生命，故应及时发现和积极治疗，维持呼吸道通畅。
2 骨折段的复位上颌骨骨折的复位标准是恢复上颌骨的解剖位置和患者原有的咬合关系。可以根据骨折的部位、类型和伤后时间选择的不同的方法。主要有牵引复位（仅适用于早期无嵌顿的上颌骨骨折）和手术复位（适用于嵌入性骨折或复杂的上颌骨骨折）。
3 上颌骨骨折的固定包括颌间固定、坚固内固定
4 术后咬合调整少部分患者术后可能需要颌间弹力牵引来调整肌力，恢复术中重建的咬合关系。[1-2]