标题：躯体疾病所致精神障碍
概念
躯体疾病所致精神障碍是指由于中枢神经系统以外的各种躯体疾病，如感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等造成中枢神经系统功能紊乱所导致的精神障碍的总称。由于本障碍是在原发的躯体疾病基础上产生的，精神障碍为躯体疾病全部症状的一个组成部分，故又称症状性精神病。
病因
躯体疾病因素并非引起此类精神障碍的唯一因素，性别、年龄、遗传因素、人格特征、应激状态、环境因素、缺乏社会支持以及既往神经精神病史等均可能影响精神障碍的发生。
发病机制
躯体疾病所致精神障碍出现的精神症状并非取决于原发躯体疾病的种类，而是与以下因素有关[1]：
1.身心障碍 是指对于躯体疾病产生的心理反应，如患了某种躯体疾病后的焦虑、抑郁、易激惹、多疑、孤独感等。
2.精神障碍是有躯体疾病产生的生物因素直接造成，如能量供应不足（脑供血不足、脑缺氧等）、毒素作用、水、电解质紊乱、应激反应、神经递质改变、内分泌改变、对脑的直接损伤等。
在大部分病例中，往往是由上述两者共同作用的结果，临床上往往很难区分。
临床表现
躯体疾病所致精神障碍虽可因其原发疾病的不同，而导致精神症状有所差异，但一般都具有依以下共同特点[2]。
1．精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，随躯体疾病的消长而消长，可有一种状态转变成另一种状态。各类精神障碍常反复交织出现，错综复杂，症状有昼轻夜重的特点。
2．精神障碍与原发躯体疾病在时间上常有先后关系，精神症状常出现在躯体疾病的高峰期，但部分患者的躯体疾病已精神症状为首发表现。
3．急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状等；
4．精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状。
5．患者一般具有躯体疾病体征或实验室阳性检查结果。
6．治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状好转。
7．病程和预后决定于躯体疾病的的病程和严重程度，预后一般手机可逆的，回复后大多不遗留精神缺陷。少数长期陷入昏迷者，偶可遗留人格改变或智力减退。
诊断
诊断躯体疾病所致精神障碍可依据以下几点：
1．有躯体疾病的依据，并且已有文献报导这种躯体疾病可引起精神障碍；
2．有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归等方面有时间上和程度上的密切关系。但有时精神症状较躯体疾病早出现，如抑郁症状可发生于诊断胰腺癌之前；
3．精神障碍的表现不典型，难于构成典型的功能性精神障碍的诊断。如患者在老年时才出现精神分裂症症状，或抑郁伴不常见的症状，如幻嗅或幻触等。
治疗原则
1．病因治疗[3]：首先必须积极治疗原发的躯体疾病，停用可能引起精神障碍的药物等，大多数病例在采取相应措施后精神症状可以得到缓解。
2．支持治疗：纠正酸碱平衡失调及水、电解质紊乱；补充营养、维生素和水分。
3．对症治疗：精神障碍的存在会影响躯体疾病的治疗，躯体疾病的改善也需要有个过程，故在治疗开始的同时应用相应精神药物对症治疗是十分必要的。但要注意其用药与治疗功能性精神疾病的不同：剂量宜小；充分考虑药物的副作用和禁忌症，选用同类药品中副作用较小者；精神症状稳定后逐渐减量或停药。
4．心理治疗：应在上述治疗的基础上同时进行，前提是在急性期缓解后或意识障碍恢复后，患者能配合时进行。根据不同的精神症状采取合适的治疗方案。
5．加强护理：护理工作工作中既要注意躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪，对于有意识障碍的患者要特别注意安全护理，以防其自伤、意外身亡、摔倒、冲动、毁物等，对有抑郁情绪的患者应警惕其自杀企图。
常见躯体疾病所致精神障碍
（一）内脏器官疾病所致精神障碍1．肺性脑病
由于慢性阻塞性肺病、纤维性肺病、神经肌肉无力、呼吸中枢功能不全导致肺通气功能障碍，出现动脉二氧化碳分压升高和低氧血症，合并慢性呼吸性酸中毒而致脑缺氧，是肺性脑病的主要发病机制，肺部感染常常是重要的诱发因素。临床前驱期可表现为头痛、头晕、不安、注意力不集中、反应迟钝，然后逐渐出现意识障碍，常常是嗜睡和谵妄状态交替发作，严重者可出现昏迷。神经系统可出现不自主动作、震颤或扑翼样震颤、减反射亢进，可见伸性跖反射、视乳头水肿、癫痫发作等。根据慢性阻塞性肺病等病史、呼吸困难、紫绀、神经精神障碍做出诊断，必要时可结合实验室检查，如血气分析显示PCO2升高可超过75mmHg,血氧饱和度下降为80%-40%，血Ph下降，EEG显示弥漫性高波幅。脑脊液压力升高。治疗原则为控制肺部感染，改善肺通气功能及缺氧状态，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，降低颅内压；对于兴奋躁动者可给予小剂量抗精神病药或苯二氮卓类药物口服或肌注治疗。
2．肝性脑病
又称肝脑综合征，是有严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合征，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。当肝脏受损，功能失代偿或未经肝脏处理的腔静脉血直接进入体循环时，氨基酸代谢紊乱，血氨增多，各种代谢产物积蓄，中枢单胺类递质代谢紊乱等均影响大脑功能而发生精神神经综合征。临床表现有1.急性肝性脑病，多见于重症肝炎如暴发性肝炎和亚急性肝坏死，以意识障碍为主要表现，可呈嗜睡或兴奋躁动，嗜睡昏睡，错乱乃至昏迷。疾病初期可有迟钝、少动或多言、喊叫等轻躁狂表现。少数病人在疾病后期可出现短暂或不可逆的遗忘，甚至痴呆。神经症状多发生在精神症状之后，有构音不清、扑翼样震颤等，这常是昏迷前兆。此外，可见痉挛发作、肌阵挛、肌张力增高和病理反射等。2.慢性肝性脑病，慢性肝炎或肝硬化患者可发生持续性精神障碍，表现为人格和智力改变，性格变得急躁、冷淡和乖戾，伴有记忆减退、理解、判断和计算障碍，偶见幻觉妄想状态。病程可长达数月至数年。意识障碍也是慢性肝性脑病的主要症状之一，多为嗜睡、昏睡、错乱状态或昏迷。治疗主要是去除诱发因素，降低血氨，保肝和支持治疗。谷氨酸钾、钠及精氨酸静脉滴注有助于改善慢性肝功能失代偿者的精神障碍，有明显兴奋躁动时刻谨慎选用影响肝功能小的药物，如小剂量安定等。慢性肝性脑病和肝硬化导致人格改变时可进行心理治疗。
3．心源性脑病
心源性脑病是指各种心脏疾病导致循环障碍，如心脏搏出量减少、血压骤降，使脑血流量下降，脑部缺血缺氧，脑细胞代谢障碍及水肿，临床上出现一些列神经精神症状。常见的精神症状有注意涣散、记忆力差、思考问题的能力下降、情绪不稳、易激惹、精神萎靡、头昏等，少数患者可有兴奋躁动，严重者可出现意识障碍。心脏疾病常常可引起患者焦虑发作，此时心源性脑病和对心脏疾病的心理反应的症状混杂在一起，焦虑可使心脏功能进一步恶化，从而加重心源性脑病的症状。在诊断过程中要注意和洋地黄中毒、水电解质平衡紊乱、继发感染等所致精神障碍相鉴别。治疗原则首先是改善心脏功能，对焦虑明显者可首先使用劳拉西泮、地西泮、艾司唑仑等，同时给予解释和支持性心理治疗。兴奋躁动者可使用小剂量抗精神病药。
4．肾性脑病
又名尿毒症性脑病。是指各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭导致的精神障碍。临床症状与肾功能衰竭的速度相关。急性肾功能衰竭更容易出现精神障碍，常为迅速出现不同程度的感知觉模糊及运动现象，患者开始有肌束颤动、肌跳以致抽搐，可累及部分或全部肌肉或肢体，发作无规律，双侧不同步，觉醒及睡眠时均可出现，类似手足抽搐症。此型病例可发现低血钙和低血镁。有的尿毒症患者意识障碍是其主要表现。重者昏迷，出现呼吸功能衰竭，不及时抢救可致死亡。慢性肾功能衰竭时精神症状与肾功能衰竭的程度不一定成对应关系，许多患者的精神症状包括了萎靡、情绪平淡、抑郁、注意涣散、睡眠不佳和幻觉。部分患者可出现人格改变，偏执状态或紧张症。病情进展后可出现不同程度的意识障碍。神经系统可出现震颤、构音障碍、肌阵挛、肌张力增高、共济失调、减反射亢进或迟钝、病理反射；EEG为弥漫性高幅慢波或尖棘波，实验室查有肾功能衰竭的相应结果。治疗重点在于改善肾功能，促进有害物质的排出，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，减轻贫血程度。对有兴奋躁动者可给予地西泮治疗，任何可能加重肾功能衰竭的药物均不宜使用。
5．高血压病所致精神障碍
长期的高血压和动脉硬化使脑供血不足，使大脑处于慢性缺氧状态，故患者可有脑衰弱症状。高血压常常与焦虑状态相联系，在高血压初期患者会过分在意自己病情或对卒中发作感到恐惧、不安，甚至产生死亡恐惧或疑病观念。在高血压病中期，当血管痉挛血压升高时，可出现发作性焦虑、抑郁和烦躁不安。当血压急剧升高出现高血压危象或高血压脑病时，可出现意识障碍。常突然发作，以夜间为多。意识障碍时轻时重，可持续数日至数周，恢复后常有遗忘。部分患者在意识障碍之后，短期内可出现类躁狂或抑郁综合征。高血压脑病时，意识障碍严重者可很快由昏睡转至昏迷甚至死亡。在高血压的晚期，部分患者由于脑血管器质性改变而逐渐出现意识浑浊、头痛、呕吐。视神经乳头水肿等颅内压增高的症状和体征。突出的精神症状是萎靡不振、乏力、兴趣丧失、思维贫乏、反应迟钝、动作缓慢等。脑脊液可有细胞蛋白分离现象。本病的病程与预后常取决于高血压病本身的严重程度。精神症状的出现往往可使原有的高血压病加重。意识障碍多呈波动性、阵发性，如果其程度不断加深且持续存在，往往预示预后不良。迅速而平稳的控制血压是治疗关键，同时可给予脱水治疗以减轻脑水肿。在控制高血压的同时，对明显的精神症状，应根据特点进行治疗。如对兴奋躁动的患者，应使其安静卧床，控制兴奋，防止衰竭，房子高血压危象与卒中发生。对脑衰弱综合征的处理，则类似于神经衰弱。对焦虑抑郁综合征，可适当合并使用抗抑郁剂与抗焦虑药配伍使用。对于幻觉、妄想症状或兴奋症状可选用镇静作用较强和不良反应较轻的抗精神病药。用药应谨慎，用量要小，增量要慢，症状控制后应尽早逐步减量或停药。严格遵守医嘱，坚持抗高血压治疗史本病的治疗关键。此外要积极治疗高血脂、高血糖。改变生活方式，低盐饮食，适当运动，睡眠充足，休息良好，戒除烟酒。
6．透析治疗所致精神障碍
血液透析或腹膜透析是治疗肾功能衰竭的重要方法，部分患者经过透析后数小时出现神经精神症状，其发生的机理是在透析的过程中血中尿素等有害物质迅速下降，而脑内下降缓慢，脑脊液渗透压增高，最终导致脑水肿和颅内压升高，继而出现神经精神症状，故称为透析性脑病或透析平衡失调综合征。脱水、电解质紊乱及患者对治疗的恐惧也与精神症状有关。临床主要表现为头痛、恶心、肌肉痛性痉挛、焦虑、抑郁、兴奋躁动等，严重者出现癫痫或意识障碍。病程持续若干小时至一二日。治疗原则为积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，出现兴奋时可使用小剂量精神药物。透析治疗是一慢性过程，患者对自身疾病和治疗的认识与治疗成败关系密切，此时心理治疗在于让患者认识疾病和治疗过程，支持患者完成治疗，这可能会减少精神障碍的发生率。每次透析时间延长或多次短程透析可防止精神障碍发生。
7．胰性脑病
常见于以胰腺炎为主的胰脏疾病急腹症患者。临床状态不一致，可有躁动、意识模糊，有的出现幻觉、构音障碍、肢体变化不定的强直，这类症状再数小时至数天内有波动。（二）内分泌和代谢疾病所致精神障碍1．甲状腺功能亢进所致精神障碍
甲状腺功能亢进是由于多种原因导致甲状腺激素分泌过多而出现的临床综合征。精神症状主要表现为精神运动性兴奋，包括失眠、话多、易激惹、烦躁等。严重者可出现精神病性症状如幻视、幻听和被害妄想等。在感染、应激时可出现甲状腺症状危象，此时精神症状以意识障碍为主，表现为发热、谵妄甚至昏迷。“淡漠型甲状腺功能亢进”较少见，多发生于中、老年人中。表现为淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低、注意力不集中和记忆力减退，临床症状类似痴呆。治疗原则是积极控制甲状腺功能亢进，防止感染；精神症状的治疗原则是对症治疗，可选用第二代抗精神病药或苯二氮卓类药物。
2．甲状腺功能减退症所致精神障碍
病人的甲状腺激素浓度低于正常，伴TSH升高。亚临床型甲状腺功能减退的病人甲状腺激素浓度正常，但TSH水平升高。病人常有抑郁表现：言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退和注意力不集中，严重的病人出现淡漠、退缩、痴呆、木僵以及特征性的粘液性水肿，更甚者出现昏迷。躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后均可以缓解，抑郁严重时可用SSRIs类抗抑郁剂。
3．肾上腺皮质功能亢进所致精神障碍
肾上腺皮质功能亢进又称库欣综合征，系糖皮质激素分泌过多所致，主要机制是ACTH分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。约半数以上的病人存在精神症状，常表现为失眠、情绪不稳定、易激惹、烦躁、自卑、焦虑、抑郁和沮丧等。治疗精神症状的原则是根据临床表现选择精神药物。
4．肾上腺皮质功能减退所致精神障碍
肾上腺皮质功能减退症（adrenocortical insufficiency） 是由于肾上腺的三种类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）分泌不足所致。以破坏肾上腺的原发性损害为最常见（如：自身免疫性疾病、败血症并发出血性梗死、结核感染、转移瘤等），也可继发于垂体或下丘脑功能不足。皮质醇缺乏可导致精神萎靡、乏力、淡漠、嗜睡、抑郁、性欲和食欲下降；部分患者出现幻觉、妄想和智力减退；肾上腺危象发作时可迅速出现意识障碍，可表现为意识模糊、谵妄、昏迷等。治疗原则是肾上腺皮质激素替代治疗，对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予强的松和盐皮质激素制剂治疗，抑郁症状可选用SSRIs类抗抑郁药，精神病性症状可选用地西泮等治疗。
5．垂体前叶功能亢进所致精神障碍
垂体前叶功能亢进多由功能性的垂体瘤所致，肿瘤细胞的来源和功能与产生的精神症状密切相关，如TSH、ACTH分泌过多所导致的精神症状分别与甲状腺功能亢经和皮质醇增多症所致精神障碍抑制。催乳素PRL分泌过多导致的男性功能障碍可继发抑郁、烦躁、自卑、沮丧等症状，此时在治疗原发病时可针对不同精神症状选用不同的精神药物，同时配合心理治疗。
6.腺垂体功能减退所致精神障碍
腺垂体功能减退症是由于各种原因所致的腺垂体组织受损，单个或多个激素分泌减少所致。早期的精神症状可有缺乏精力、易疲乏、注意力不集中、记忆力下降和情绪不稳；部分患者逐渐出现情感淡漠、懒散、缺乏动力、兴趣索然、迟钝、性功能障碍等。垂体危象时可迅速出现昏迷。病程较长者可出现人格改变，治疗原则是激素替代疗法，与中枢神经系统抑制相关的精神药物使用应十分慎重。（三）代谢性疾病所致精神障碍1．糖尿病所致精神障碍
糖尿病是因胰岛素分泌相对或绝对不足及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。发展到一定程度时微血管病变可导致脑供血不足，继而出现精神萎靡、疲倦、记忆力下降、注意力不集中、思考问题的能力下降等。焦虑和抑郁十分常见，特别是血糖控制不良时，病理性情绪又影响血糖的控制，使症状加重。出现糖尿病性酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷时可出现嗜睡、定向障碍、幻觉、谵妄、意识模糊和昏迷等。治疗原则是积极治疗糖尿病，预防糖尿病性酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷，在治疗糖尿病性酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷时应同时治疗可能的脑水肿。
2．低血糖症所致精神障碍
低血糖症是血葡萄糖低于正常的一种临床现象。凡血糖利用过度和生成不足时均可导致低血糖症，如胰岛素瘤、降血糖治疗药物、特发性低血糖、胃肠手术、严重肝病等。低血糖可导致交感神经和肾上腺髓质兴奋等，可出现焦虑、心悸、烦躁不安、易激惹、头昏等，随后出现精神萎靡、注意力不集中、记忆力下降、思维效率下降、兴奋躁动、抽搐和意识障碍，长期反复发作可导致人格改变和智能障碍。治疗原则是针对导致低血糖的原因治疗，低血糖发作时应立即静脉注射高渗葡萄糖。
3．水、电解质及酸碱平衡紊乱所致精神障碍
神经系统功能的正常与机体内环境的稳定息息相关，若疾病过程导致内环境紊乱可直接或间接影响中枢神经系统而出现神经精神症状。如高渗性脱水可出现定向障碍、兴奋躁动、幻觉、谵妄等。（四）系统性红斑狼疮所致精神障碍红斑狼疮是一种常见的结缔组织病，常有多器官、多系统的损害，精神障碍的发生率为20%-40%。其病因不系统性清，可能与遗传、感染、内分泌有关，这些因素导致免疫功能紊乱，产生大量自身抗体，在补体的参与下沉淀于脑的小动脉壁，破坏血脑屏障，直接损害中枢神经系统，最终造成中枢神经系统功能障碍，同时直接损害皮肤、浆膜、肾脏等部位，这些器官的损害所致功能障碍也是导致精神障碍的重要原因。该病以女性多见，常起病于青壮年，早期在低热关节痛等症状的背景上出现乏力、头昏、头痛、注意力不集中、记忆力减退、思维迟缓、情绪不稳定、睡眠障碍等；可出现幻视或幻听，奇异的妄想、抑郁、轻躁狂等症状；病情进展而严重时出现意识障碍，可为意识模糊或谵妄状态，发作可能持续几小时或几天；病程较长者可出现全面的只能损害，严重者可发展成痴呆，同时伴有情绪焦虑和不稳定；多数病人有轻瘫、病理反射；在疾病过程中抑郁和焦虑是常见的；少数患者可出现躁狂状态，或精神分裂样障碍。这些患者被视为慢性狼疮性脑病。
狼疮活动期可发生急性狼疮性脑病，急性起病，高热、头痛、昏睡以致昏迷，或表现谵妄、癫痫发作、偏瘫、脑膜刺激征，有的出现谵妄、吞咽困难、构音障碍及双侧核性颅神经麻痹，被视为脑膜炎型及脑炎型脑病。
约半数系统性红斑狼疮患者出现四肢近端肌肉痛、无力、肌萎缩、肌张力减低、减反射减弱或消失等类似多发性肌炎的肌痛病。少数患者出现多发性神经病或单发性神经病（坐骨神经痛、肌肉神经痛）。
治疗上重要的是皮质激素的治疗，脑病患者给甲基强的松龙冲击疗法或血浆置换疗法，神经精神症状常常随着系统性红斑狼疮的好转而好转。精神分裂样障碍、躁狂、抑郁和焦虑发作时可慎用精神药物进行相应治疗，使用时应考虑到患者多脏器损害的特征，选择对脏器损伤较小的药物，采用最小有效剂量。