标题：丙型肝炎病毒
生物学特性
形态培养HCV病毒体呈球形，直径小于80nm（在肝细胞中为36～40nm，在血液中为36-62nm ），为单股  丙型肝炎病毒正链RNA病毒，在核衣壳外包绕含脂质的囊膜，囊膜上有刺突。HCV仅有Huh7, Huh7.5, Huh7.5.1三种体外细胞培养系统，黑猩猩可感染HCV，但症状较轻。
基因结构HCV－RNA大约有9500－10000bp组成，5′和3′非编码区（NCR）分别有319-341bp，和27-55bp，含有几个顺向和反向重复序列，可能与基因复制有关。在5′非编码区下游紧接一开放的阅读框（ORF），其中基因组排列顺序为5'-C-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4-NS5-3',能编码一长度大约为3014个氨基酸的多聚蛋白前体，后者可经宿主细胞和病毒自身蛋白酶作用后，裂解成10种病毒蛋白，包括三种结构蛋白，即分子量19KD的核衣壳蛋白（或称核心蛋白，Core）和两种糖蛋白（分子量为33KD的E1蛋白，分子量72Kd的E2蛋白），p7编码一种膜内在蛋白，其功能可能是一种离子通道。非结构蛋白部分则包括NS2，NS3, NS4A，NS5A和NS5B，非结构蛋白对比病毒的生活周期非常重要。NS2和NS3具有蛋白酶活性，参与病毒多聚蛋白前体的切割。此外，NS3蛋白还具有螺旋酶活性，参与解旋HCV-RNA分子，以协助RNA复制，NS4的功能尚不清楚。NS5A是一种磷酸蛋白，可以与多种宿主细胞蛋白相互作用，对于病毒的复制起重要作用。而NS5B则具有RNA依赖的RNA聚合酶活性，参与HCV基因组复制。
变异性HCV具有显著异源性和高度可变性，对已知全部基因组序列的HCV株进行分析  丙型肝炎病毒比较其核苷酸和氨基酸序列存在较大差异。并表现HCV基因组各部位的变异程度不相一致，如5′-CR最保守，同源性在92-100%，而3′NCR区变异程度较高，在HCV的编码基因中，C区最保守、非结构（NS）区次之，编码囊膜蛋白E2/NS1可变性最高称为高可变区。
基因分型HCV基因分型还无统一标准，因用于基因分型的部位和采用的技术方法不同，出现了各种基因分型结果，但各种基因型分类方法之间有一定的对应关系，兹举几种基因型分类法供参考（表26-2）。
表26-2 HCV基因型各种分型之间的对应关系
现知欧美国家多数HCV-Ⅰ型感染，而亚洲国家以Ⅱ型为主，Ⅲ型次之。Okomoto报告日本慢性丙型肝炎患者和健康献血员主要为Ⅱ型感染，分别占59.3%和82.4%,而血友病人约50%为Ⅰ型感染,原因是应用输入美国进口凝因子Ⅷ。Wang氏报告我国北京慢性丙型肝炎患者86.2%为Ⅱ型感染,Ⅲ型感染为13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染却占50%,说明不同型HCV具有一定的地区和人群分布特征。此外不同基因型感染引起临床过程和干扰素治疗反应亦表现不同,如Ⅲ型感染临床症状较重,有引起严惩肝病倾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染对干扰素治疗不敏感效果差，Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干扰素治疗效果好。
致病性与免疫性
丙型肝炎的传染源主要为急性临床型和无症状的亚临床病人，慢性病人和  丙型肝炎病毒(基因)病毒携带者。一般病人发病前12天，其血液即有感染性，并可带毒12年以上。HCV主要血源传播，国外30-90%输血后肝炎为丙型肝炎，我国输血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外还可通过其他方式如母婴垂直传播，家庭日常接触和性传播等。
输入含HCV或HCV-RNA的血浆或血液制品，一般经6-7周潜伏期例急性发病，临床表现全身无力，胃纳差，肝区不适，1/3病人有黄疸，ALT升高，抗HCV抗体阳性。临床丙型肝炎病人50%可发展为慢性肝炎，甚至部分病人会导致肝硬及肝细胞癌。其余约半数病人为自限性，可自动康复。
丙型肝炎发病机理仍未十分清楚，当HCV在肝细胞内复制引起肝细胞结构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成，可造成肝细胞变性坏死，表明HCV直接损害肝脏，导致发病起一定作用。但多数学者认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织浸润细胞以CD3+为主，细胞毒T细胞（TC）特异攻击HCV感染的靶细胞，可引起肝细胞损伤。
临床观察资料表明，人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差，能再感染不同 ，甚至部分病人会导致肝硬化及肝细胞癌。其余约半数病人为自限性，可自动康复。
HCV感染的自然史
大部分患者在感染的急性期无明显症状，伴有高水平的病毒血症和ALT升高。HCV急性感染后HCV RNA早于抗-HCV出现于血液中。HCV RNA最早可于暴露后2周检出，HCV 核心抗原可在HCV RNA出现后1～2d检出，而抗-HCV直到8～12周才能检出，也就是说，在HCV感染发生后，有约8-12周的时间，仅能检出HCV RNA，而抗-HCV为阴性，即抗-HCV检测的“窗口期”，“窗口期”的长短与检测试剂有关（见表1）。抗-HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。15%～40%的HCV急性感染者可在6个月内清除感染，在感染清除的过程中，有可能HCV RNA水平很低不能检出，仅抗-HCV阳性；而65%～80%的患者病毒持续6个月仍未被清除，称为慢性HCV感染。一旦慢性丙型肝炎发生，HCV RNA滴度开始稳定，自发痊愈的病例很少见。除非进行有效的抗病毒治疗，否则HCVRNA很少发生自发清除。在临床上，慢性丙型肝炎的患者抗-HCV多为阳性（免疫抑制的患者，如HIV感染者、实体器官移植受者、低丙种球蛋白血症或者血液透析患者可出现抗-HCV阴性），HCV RNA可为阳性也可为阴性（经抗病毒治疗，HCV RNA水平低）。
  
实验室诊断
RIA或者ELISA即：放射免疫诊断（RIA）或酶联免疫试验（ELISA）检测血清中抗HCV  丙肝病毒模式图1989年，Kuo等建立了抗-C-100放射免疫试验方法（RIA），随后 Ortho公司又研制成功酶联免疫试验方法（ELISA）检测抗-C-100。这两种方法均用重组酵母表达的病毒抗原（C-100-3，为NS4编码的蛋白，含363个氨基酸），经纯化后包被微量塑料板孔，然后加被检血清，该病毒抗原即与被检血清中抗-C-100结合，最后加同位素或酶标记的鼠抗人lgG单克隆抗体，加底物显色判断结果。
用上述酶联免疫试验法（ELISA）检测抗-C-100有如下缺点：

免疫组化法检测肝组织中HCV抗原
感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG，用间接免疫荧光或间接免疫酶组化法检测肝内HCV抗原。
丙肝疫苗
丙肝跟乙肝一样都属于是传染性肝炎，主要通过血液、性生活、母婴垂直传播。但是非常遗憾的是医学界目前尚未研制出有效预防丙肝的疫苗。因为丙肝病毒是RNA病毒，极易变异，研制疫苗的难度很大，因为除了人和黑猩猩以外，其他动物都不会患上丙肝，因此疫苗研制难以找到动物模型，所以惟一的有效的处理方式是高危人群及早做丙肝抗体检测，及早发现疾病并积极治疗。
丙肝的二大传播途径
1、丙肝病毒通过血液进行传播。这是丙肝病毒最主要的传播方式，主要是通过献血员和血液制品进行传播。
2、垂直传播，主要指的是丙肝病毒的母婴垂直传播，携带丙肝病毒的女性在分娩过程中容易将丙肝病毒传染给婴儿。
防治原则
丙型肝炎的预防方法基本与乙型肝炎的相同。目前，我国预防丙型肝炎的重点应放在对献血员的管理，加强消毒隔离制度，防止医源性传播。  丙型肝炎病毒入侵国外报告，对献血员进行抗HCV筛查，可排除85%具有HCV传染性的献血员，从而明显降低输血后丙型肝炎的发病率。由于献血员抗HCV阳性率与ALT水平和抗-HBc是否阳性有关，ALT（丙氨酸转移酶）异常和抗HBc阳性者抗HCV阳性率明显高于ALT正常和抗HBc阴性者（44%：0.5% ），因此，在目前尚无条件进行抗HCV筛查的地区，可对献血员作ALT和抗HBc筛查。据报道，排除ALT异常的献血员后，输血后丙型肝炎发病率可下降 47.4%；排除抗HBc阳性的献血员后，输血后丙型肝炎发病率下降33%；如上述两项指标异常的献血员均被排除，则输血后丙型肝炎发病率可下降 61.2%。
最近，美国疾病控制中心报告，经皮肤感染丙型肝炎病人血液者，于暴露后立即注射免疫蛋白（0.06ml/kg）可能有预防作用。
本病的最终控制将取决于疫苗预防。HCV分子克隆的成功，为本病的疫苗预防提供了可能性，未来的丙型肝炎疫苗应包括各种不同重组的HCV毒株，或根据各地流行的HCV毒株来构建丙型肝炎疫苗。
无论是急性丙型肝炎，还是慢性丙型肝炎，标准治疗方案都是聚乙二醇干扰素（alfa-2a 或alfa-2b）联合利巴韦林。这也是唯一有效治疗丙型肝炎的方案。聚乙二醇干扰素alfa由于一周一次给药，给药次数大大减少，方便了病人用药，相对于普通干扰素的一周三次或隔日一次，聚乙二醇干扰素又称为长效干扰素。两种长效干扰素联合利巴韦林的直接比较临床试验表明：12KD的聚乙二醇干扰素alfa-2b的复发率明显低于40KD聚乙二醇干扰素alfa-2a，原因可能与抗病毒活性及分子大小引起的药物分布有关。一般认为，聚乙二醇的分子量越大，抗病毒活性越低，12KD的聚乙二醇干扰素alfa-2b的活性明显高于40KD的长效干扰素；而且，12KD的长效干扰素可以全身分布，不仅清除肝内的主要病毒，更可以清除淋巴结、肾脏、脾脏、肾上腺、唾液腺等肝外病毒，故停药后的复发率较低。40KD大分子聚乙二醇干扰素由于分子过大，限于血管和肝内分布，对肝外的病毒清除不利。不仅加重肝脏负担，排泄慢，而且由于不经过肾脏排泄，当发生不良反应时撤药困难。一般认为，由于头对头比较的IDEAL试验结果的公布，12KD聚乙二醇干扰素alfa-2b应做为治疗丙型肝炎的优先用药。
感染丙型肝炎病毒的症状
其一、丙肝患者很大一部分没有任何症状，慢性丙肝患者甚至可以在20年间没有任何明显症状。
其二、丙肝潜伏期一般为1.5-2个月，经过一段时间的潜伏期后，便出现肝炎的常见症状，有疲乏、身体　无力、食欲减退、部分可出现黄疸等症状。
其三、丙肝患者右上腹部感觉不舒服、恶心、呕吐、食欲减退。
其四、少数丙肝患者伴低热，轻度肝肿大，有些患者可出现黄疸。
其五、少数丙肝患者体重减轻、肌肉关节疼痛，睡眠不好。
其六、患者肝功能指标多为正常或轻度异常。
哪些因素容易引起丙肝的传播呢？
1、滥用药物和注射毒品是目前引起丙肝传播的最主要的因素，主要是好多人共用一个注射器，被丙肝病毒感染的机会就会大大增加，这类人要想彻底预防丙肝传染就必须戒毒或者使用个人的注射器或针头。
2、输血也是引起丙肝传播的重大因素之一，如果被输入的血液没有经过严格的筛查，输血者感染丙肝的就会就会大大增加，容易引起丙肝传染。
3、长期做透析的人也容易感染丙肝病毒，主要是使用了没有经过严格消毒的肾透析机而感染丙肝病毒，属于医源性传播的一种。
4、母婴传播是引起丙肝传播的重要因素之一，主要是感染了丙肝病毒的母亲在分娩过程中将丙肝病毒传染给孩子，这就需要母亲在分娩前后采取有效的母婴阻断措施降低孩子感染病毒的机会。
5、不洁性交、公用某些私人物品（如牙刷或剃须刀等）也会造成丙肝的传播。
丙型肝炎病毒定量检查
定量检查的意义丙肝病毒含量的多少与丙肝的严重程度、预后以及抗病毒的治疗等都有非常密切的关系，所以丙肝病毒定量检查可以对预后进行较准确的估计，对临床的治疗有着重要的意义。
定量检查的方法聚合酶链反应测试(PCR)是丙肝病毒定量检查的一种方法，这是检测血液中丙肝病毒的实际存在情况，这个测试是用来确定存在于血液中的病毒总量，为临床治疗提供有力的信息。
丙肝的传播途径。
感染丙型肝炎病毒的传播途径
1，血液及血制品传播：输入被丙肝感染的血液或血液制品后，可引起输血后丙肝的发生。
2，生活密切接触传播：据统计丙肝感染者中约有40%没有明显的输血、血制品注射史，其中大部分是通过生活密切接触传播的，如日常生活中共用剃须刀、牙刷等极易引起丙肝传播。
3，性传播：精液和唾液中存在有丙肝病毒，因此性接触传播不容忽视。
4，母婴传播：若母亲为丙肝患者，婴儿感染丙肝的几率约为10%。　
5，昆虫叮咬传播：有关资料显示，蚊子细胞能结合复制丙肝病毒。
由上述丙肝的传播途径可知，一般工作、日常生活，发生乙肝传播的几率是很低的，如共用办公用品、交换钱币、公共用餐等，一般不会造成传播。
怎样知道感染丙型肝炎病毒
根据患者的症状虽然丙肝患者的症状都很隐秘，还有部分患者根本都没有症状，但是，只要我们细心的观察，是可以发现丙肝的蛛丝马迹的。
根据检查化验结果丙型肝炎病毒RNA为丙型肝炎早期诊断的最有效方法。在急性丙型肝炎时，血清丙型肝炎病毒RNA可以从阳性转为阴性，而多数慢性感染者，其RNA可持续阳性。所以，可以给患者做抗-HCV和HCVRNA的检查。
就是丙肝的易感人群根据患者是否有接触丙肝病毒的可能，是否有感染丙肝病毒的途径存在，这些易感人群要格外注意。
丙型肝炎能治愈吗
丙型肝炎患者如果病毒核酸(HCV - RNA)阳性，说明病毒在持续复制，其肝功能难以稳定，患者多数情况下，血清转氨酶(ALT)呈轻度或中度升高。这些患者应该进行抗病毒治疗及保肝治疗。经多年的临床验证，使用普通干扰素后，可有50%的患者获得较好疗效，即血清HCV - RNA阴转，肝功能恢复正常。但停用干扰素后，10%～15%的患者出现病毒复制反弹，即HCV - RNA阳转，肝功能再次异常。近几年来，随着长效干扰素联合病毒唑的临床应用，丙肝患者的疗效较以前提高了20%～30%，目前可达80%～90%。尤为可喜的是其反弹率明显减少。长效干扰素应用剂量如前所述；病毒唑800～1200毫克/天，分3次口服。疗程应在6～12个月。如能坚持12个月的疗程，丙肝病毒及肝功能出现反弹的几率一般在5%以下。因此，有学者认为，长效干扰素联合病毒唑的治疗为彻底治愈丙型肝炎带来了光明的前景。
丙肝的主要检查项目
丙型肝炎患者主要的检查项目有以下方面：
1、肝功能检查：直接判断肝脏受损伤的情况，肝脏的受损、合成能力、代谢能力、储备能力的了解等。
2、丙肝病毒RNA检测：丙肝病毒RNA检测是检测血液中丙肝病毒的实际存在情况，可在感染两周内检测到病毒。
3、丙肝抗体检测：丙肝抗体检测是用于诊断丙肝的最重要手段，适用于高危人群的筛查，也可以用于丙肝感染者的初次筛查。该项检查是初步检查丙肝时，患者必须要做的基本检查。丙肝抗体是是否感染丙肝病毒的指标，如果丙肝抗体呈阳性，则说明患者很有可能感染了丙型病毒。
4、B超或肝穿刺检查：这也是常见的丙肝检查项目，通过这两项检查可以判断是否展为肝硬化，因为丙肝发展为肝硬化几率较高，所以需需要重视。其影像学检查主要是进行B超检查，通过B超检测可以初步了解患者感染丙肝病毒后，肝脏的实体形态，包括的肝脏的形态、回声、大小等，经过该项检查可以准确的诊断肝脏是否存在问题。
丙肝患者日常生活要注意什么
  肝丙肝患者日常生活要注意以下几个方面的问题：
1、预防传染：家庭成员间不要共用卫生用具，女性丙肝患者经期卫生巾应该处理后再扔掉，夫妻间性生活应采取防护措施，性生活尽量使用安全套。
2、避免有毒的化学物质：如少吃含色素和防腐剂过多的食品，不吃霉变的食物和已烂的姜。
3、注意合理的饮食：饮食要少食含脂肪、糖、色素、防腐剂过多的食品，以有效减轻肝脏负担外，此外还应适当增加蛋白质和维生素的摄入量等。
4、合理作息：丙肝患者要注意休息，补充睡眠，这样会减少对自身肝脏的损害程度，有利于肝细胞的修复和再生，同时对患者病情的好转也是很有用的。
5、保持良好的心情：丙肝患者应该保持良好的心情，积极的面对疾病，树立战胜疾病的信心，切勿产生焦虑、烦躁的心情。