标题：留置针
简介
静脉留置针又称静脉套管针。核心的组成部件包括可以留置在血管内的柔软的导管/套管,以及不锈钢的穿刺引导针芯。使用时将导管和针芯一起穿刺入血管内，当导管全部进入血管后，回撤出针芯，仅将柔软的导管留置在血管内从而进行输液治疗[1]。
留置针分为开放式和密闭式，开放式分为普通型和安全型（防针刺伤型），密闭式分为普通型和安全型（防针刺伤）。
  
  
发展历史
1962年，德国贝朗公司发明了第一支留置针“Braunüle”。80年代初，静脉留置针进入亚洲发达国家和地区; 90年代，开放式留置针率先进入中国手术室, 此后,由于留置针能够相对普通钢针减少多次穿刺的痛苦,在儿科受到广泛的应用，并逐渐地影响到住院病房的其他科室。
留置针设计经历了从最初的开放式到密闭式,从普通型到防针刺伤安全型.开放式留置针是最早的留置针形式，顾名思义，导管座的末端是开放式的，因此在穿刺结束撤出枕芯时，容易造成血液外漏，增加医务人员感染血源性传播疾病的风险，即便佩戴手套操作，这种风险依然存在；而密闭式留置针则在设计上根本避免了这一弊端，它是包含延长管、导管和密闭式输液接头(比如肝素帽)的一体式的设计。同时，除了直接的血液暴露外，80多名医务人员因针刺伤而感染艾滋病的案例，直接推动了留置针向防针刺伤安全型设计的转变，这种设计使得在钢针撤出后，钢针被特定装置覆盖或包裹起来，从而避免医护人员，包括医疗废物处理人员因被这些已被病人血液污染的钢针扎伤而感染血源性疾病。
同时，留置针的导管材料也经历了从普通poly塑料到TEFLON到聚氨酯（以BD Vialon为代表）的变革。导管材质从根本上决定了留置针的留置结果，因此导管不仅要具有一定的强度易于穿刺，还要具有抗打折性能力让导管打折或扭曲后迅速复原，同时导管表面要光滑，不易形成血栓，从而减少细菌定植带来的感染风险，更要具有不透X光功能确保导管在静脉中被清晰定位，这在发生导管断裂等罕见并发症时显得尤为重要。新的材料的应用，尤其是Vialon能在最大程度上满足上述对导管的要求，经过循证证实，能相对Teflon材质减少并发症，增加留置时间，减少不必要的额外费用支出。
此外，留置针的连接头也从无连接头的开放式留置针到有有连接头的带肝素帽的密闭式留置针，进展到无针正压接头：机械阀无针正压接头和分隔膜无针接头。
留置针变革的历史也是其核心部件的变革历史，包括导管材质，输液接头和防止血液暴露和针刺伤害的功能[2]。
留置针的型号及选择
名称国际型号国内型号流速临床应用留置针Y型18G12#65ml/min快速/大剂量输液，常规手术/输血留置针Y型20G9#48ml/min常规手术/输血，常规成人输液留置针Y型22G7#31ml/min常规成人/小儿输液，小而脆静脉留置针Y型24G5.5#20ml/min小而脆静脉，常规小儿静脉头皮针（#）5791214留置针（G,Gauge）（国际型号）242220181614颜色（国际标准）黄色蓝色粉色绿色灰色橘色导管的选择：在满足输液需要的同时，选择最短最细的导管。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度并至少是导管粗细的2倍以上以保障充分的血流，并满足静脉输液治疗。头皮针和留置针的区别：头皮针留置针消毒范围直径5*直径5cm直径8cm选择血管从小到大粗直、血流量丰富、弹性好、无静脉瓣选择穿刺点血管一侧血管的上方直刺进针角度5-15度15-30度进针速度快慢进入血管后停止进针或进少许进针少许后退针芯2-3mm，送入全部导管固定普通胶布透明敷贴保留时间2-4小时基于输液治疗的要求和专业人员对留置情况的评估，通常成人不超过3-4天。
留置针的适用范围和优势
留置针的适用范围：间歇性、连续性或每日静脉输液治疗。头皮钢针的使用应仅限于短期或单剂量的给药采集血液样本或输注血液、血制品，血液动力学监护输注液体处于或接近等渗状态、正常PH范围（刺激性药物：仅为间歇性推注）。 
优势：容易穿刺，相关的穿刺技术容易学习保护病人血管，减轻病人痛苦，感觉舒适，提高病人满意度以及护理质量有许多不同的结构产品可选择，有不同长度导管供选择提高护士工作效率合理用药，避免每天多次间断输液时，减少穿刺而未按时用药，避免药物之间反应减少费用，减少头皮针穿刺导致渗出治疗的成本。
使用方法和常规护理
使用方法：1、物品准备：输液瓶（玻璃瓶、塑料袋、塑料瓶） 输液器
固定敷料（胶带、透明贴膜）
连接配件（肝素帽、无针连接）
流速控制装置（输液泵、微量泵）
留置针
消毒碘伏、棉签
止血带
2、选择血管：选择粗直，弹性好，血流丰富，避开静脉瓣和关节。
3、消毒皮肤: 消毒范围为8*8cm。
4、扎止血带：消毒范围上方10cm，不宜过紧，不宜超过2分钟。
5、移除护针帽，松动针芯：垂直向上移除护针帽，左右松动针芯。
6、连接头皮针，排气。
7、穿刺：扒紧皮肤，直刺静脉，以15-30度进针，进针慢，见回血后再进针0.2cm。
8、退针芯：一手持针座，一手退针芯。
9、送导管：将导管全部送入静脉内。
10、松开止血带，调节滴速。
11、封管与护理：用无菌透明贴，以穿刺点为中心固定。保持穿刺点的清洁干燥，透明贴3-5天更换一次，夏天可2天更换一次，有不粘或污染时及时更换。
12、记录：在静脉穿刺部位粘帖标签，署名穿刺日期、操作者姓名等。并每天记录导管留置情况以及特殊用药的名称、剂量、用法[3]。
穿刺失败的常见原因：1、穿刺技术不熟练，使导管尖受损
2、穿刺过度刺破静脉后壁
3、仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败
4、穿刺角度过小，静脉壁划伤
封管与护理：1、目的：将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路；避免下次连接输液时软管头端血液凝固，造成堵塞。 2、正压封管方法：边推注药液边退针的方法拔出注射针头。
3、封管液体： 等渗盐水：5-10ml，6-8小时冲管一次，
稀释肝素溶液：每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上。
4、正确冲、封管步骤： SASH: S 生理盐水→A 给药→S生理盐水→H 稀释肝素液
冲管与护理：1、再次输液前，消毒肝素帽，冲管后再次连接注射器针头。
2、目的：用生理盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免因刺激局部血管而造成的化学性静脉炎，减少药物之间的配伍禁忌。应用于两种药物输注之间，或封管前。
3、方法：注射器推注，采用推一下停一下的脉冲式冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。
4、冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍。
常见并发症1、渗出/坏死：症状体征为触痛、肿胀，皮肤紧绷、发亮。穿刺部位或末梢温度偏低，无回血或浅粉色回血，穿刺点渗液
预防：采用柔软材料的留置导管；稳定固定；正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺；正确的穿刺技术；严密观察，及早判断；掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜；理解并掌握封管技术。
2、静脉炎：静脉壁内膜的炎症。分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎、拔针后静脉炎五种[4]。
INS分级（国际静脉组织）：
0级：没有症状
1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛
2级：输液部位疼痛伴有发红和或红肿
3级：包括2级、条索状物形成、可触摸到条索状的静脉
4级：包括3级、可触及的条索状静脉长度大于1英寸、有浓液流出
预防：选择柔软材质的留置导管，避开关节部位穿刺，稳定固定导管和输液管，减少移动；熟练穿刺技术；充分的血液稀释，减慢输液速度；严格执行无菌操作，定期观察穿刺部位情况[2]。
3、导管堵塞：血液或药物在静脉导管内形成栓子造成的堵塞。
预防：间断输液或正压冲管；掌握药物配伍禁忌，两种药物之间应冲生理盐水；定期观察液体输注；避免导管打折，正确选择穿刺点以及固定护理是基本要素。
4、全身并发症：
导管栓塞：导管破损并脱落进入循环系统，可移至胸腔，位于肺动脉或右心室。
预防：不可将针芯再次刺入导管内，避免在导管附近使用剪刀或其他利器。
空气栓塞：
预防：排气，使用螺旋连接口，加压输液有人看守。　
用10u/ml肝素封管[4]，每日接补液时观察留置针处皮肤有无红肿、条索状；通管不畅时，观察有无小血栓阻塞，或有无脱管、折叠；观察固定的胶带、3M贴膜有无浮起、卷边、松脱，夹板四周皮肤有无破损或压疮，如有异常及时处置；视透明敷贴的污染情况(内有渗液、渗血、出汗、空气等情况)随时更换[5]。
日常维护
用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背，促进静脉血液回流，婴幼儿可用干净小毛巾或宽松棉布袜子包套在留置针外，减轻家长担心患儿睡觉时翻身留置针有摩擦滑出的心理负担，冬天又起到保暖作用；留置针在头部时，哺乳、睡觉避免朝针侧；留置针在下肢时，抱孩子时一手穿过双垮把脚分开，睡时双腿间置小衣服、小软垫分开两脚，避免踢到留置针；告知年长儿留置针留置肢体避免过度活动，诱导婴幼儿留置针留置肢体减少拍打，避免过久站立或爬行；穿脱衣裤时先穿留置针侧肢体、先脱无留置针侧肢体；留置针留置肢体不下水。
讨论
传统的固定方法一般是就地取材，用废弃的空纸盒折叠，或者厚小夹板(0.5~0.8cm)，材质太薄或太硬，透气性差，头部单纯用头围法固定，容易拉脱，固定时一般不考虑患儿的功能位置。 我们经临床不断改进，自制了多种规格的夹板，透气舒适，易于消毒(紫外线照射，含氯消毒液擦拭)，可反复使用，采用以上方法和护理后，无一例因固定不妥引发皮损压疮，患儿自己拔管2例，胶带过敏3例，3M贴膜过敏1例，经及时处置后痊愈，因此笔者认为对小儿留置针良好的固定和正确的维护确保了静脉留置针的留置时间，同时也为患儿提供了舒适的人性化的护理。但临床上脱管或机械性静脉炎的发生导致提前拔管的问题还有待进一步探讨。
参考文献
1. BD公司.外周静脉留置针穿刺手册
2,3.陈荷娣.静脉留置针透明敷贴引起新生儿皮肤问题的探讨.中国实用护理杂志，2004;20(5):38 
4.绕庆华，之风，李宝丽.小儿静脉留置针封管效果的观察.中华护理杂志，2000;35(10):624
5.经霁，阎秀兰，郭英，等.浅静脉留置针保护膜更换时间的探讨[J].实用护理杂志，2002;18(16):47
6.李玉妹，朱惠芳.静脉留置针在新生儿的应用及体会.中华实用医药杂志， 2003;3(2)