标题：低血糖症
发病原因
（一）空腹低血糖症
1、胰岛素分泌过多
（1）胰岛疾病：包括胰岛β细胞增生或肿瘤，伴胰岛素瘤的多发性内分泌腺瘤。
（2）胰外恶性肿瘤：最常见是起源于间皮的巨大肿瘤，包括纤维瘤、肉瘤，其次是胃肠道恶性肿瘤，偶见于肾癌、肺癌等。这些肿瘤诱发低血糖的机制还不清楚，可能与肿瘤细胞产生高浓度的类胰岛素样生长因子（IGF）和过多的葡萄摄取有关。
（3）胰岛素自身免疫综合症：由于自身免疫、自身抗体作用而引起的低血糖症。
2、拮抗胰岛素的激素分泌过少  包括垂体前叶功能低下、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、高血糖素缺乏均易产生低血糖症。
3、肝源性
（1）严重肝病：肝脏组织弥漫性严重破坏，可引起肝糖原储备严重不足，糖异生能力减弱。
（2）肝细胞酶系功能异常或不足：如糖原累积病、糖原合成酶缺乏等。
4、葡萄糖供应不足、消耗过多  如长期饥饿，剧烈运动、厌食、严重呕吐、腹泻、大量的肾性糖尿等。
（二）餐后低血糖症
1、营养性（又称滋养性）低血糖症
（1）胃大部切除后低血糖症。
（2）胃肠运动功能异常综合症。
2、特发性（功能性）低血糖症。
3、先天性酶缺乏  如半乳糖血症、果糖耐受不良症、亮氨酸敏感症等。
4、偶见于糖尿病早期，大量饮酒及摄入荔枝后，这些物质能抑制糖原分解而产生低血糖。
（三）药源性
（1）胰岛素剂量过多。
（2）磺脲类口服降糖药过量。
（3）其他药物：如水杨酸、抗组胺制剂、单胺氧化酶抑制药、普萘洛尔（心得安）等，这些药物或促进胰岛素释放，抑制高血糖素的分泌和释放，或延长加强降糖药的作用，减少糖原异生和分解而引起低血糖。
病理生理
激素对血糖浓度以及糖代谢的调节起重要作用。参与血糖调节的激素有多种，胰岛素是体内惟一的降糖激素，也是机体在正常血糖范围内起支配调节作用之激素。升糖激素种类较多，作用机制和升糖效果各不相同。主要有高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素生长激素和糖皮质激素。低血糖时这几种激素释放增加，血糖浓度迅速上升，发挥对低血糖的对抗调节作用。此外ACTH、β-内啡肽主要通过促进皮质醇释放，发挥对抗调节作用。生理剂量的泌乳素升糖作用不显著。
除了激素的调节作用外，在低血糖时尚有神经性调节和认错 物自动调节因素发挥作用。
中枢神经系统对低血糖最为敏感。系因神经细胞本身无贮备，其所需能量几乎完全依赖于血糖提供，即使在1型糖尿病亦不例外。这是因为脑细胞对葡萄糖的利用无需外周胰岛素参与。中枢神经每小时约消耗6g葡萄糖，低血糖症时脑细胞能量来源减少，很快出现神经症状或称神经低血糖（neuroglycopenia）。最初表现为心智、精神活动轻度受损，继之出现大脑皮质受抑制症状，随后皮质下中枢和脑干相儿子受累。最终累及延髓而致呼吸循环功能改变。若低血糖不能逆转常致死亡。提示中枢神经系统受损顺序与脑部发育进化过程有关，细胞愈进化则对低血糖愈敏感。当补充葡萄糖后中枢神经系统功能的恢复按上次序逆行恢复。
低血糖除直接影响中枢神经系统功能外，尚通过中枢神经系统影响交感嗜铬系统功能活动，引发交感神经兴奋的一系列症状，如心悸、震颤、苍白、出汗等。该组症状由β2肾上腺能受体受刺激而介导，无察觉性低血糖患者往往伴有β2肾上腺能信号通路功能异常。
临床表现
糖尿症低血糖的症状表现不一，多数感到无力，难以支持。通常都出现交感神经兴奋症状和中枢神经系统表现。
交感神经兴奋症状：主要为手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安等。然而糖尿症在并发自主神经功能障碍时，这些表现并不明显，或者比较迟钝。
中枢神经症状：主要为头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。
糖尿症低血糖发生很隐袭，有时开始难以觉察。脆性糖尿症患者容易突然发作，多数呈急性经过。老年性低血糖临床表现常常不够典型，应细心检查方可发现。
诊断鉴别
实验室检查（1）血糖较正常下限为低，<2.8mmol/L即可诊断低血糖。
（2）糖化血红蛋白检测>7%，可能提示低血糖呈急性发作；<7%可能有较长时间慢性低血糖经过。
（3）血、尿酮体检查  血中酮体增高，尿中酮体阳性提示脂肪分解代谢增强，出现饥饿性酮症鉴别诊断主要依症状发作时血糖浓度，如此时血糖>4.0mmol/L，可排除此诊断，如<2.5mmol/L，且可重复出现，则基本上可肯定诊断，对于年龄>60岁者，其确认标准可定为<3.0mmol/L。
本症主要应与癫癎、晕厥、脑瘤、脑血管意外、无痛性心肌梗死、癔症及其他引起昏迷的原因做鉴别诊断。
疾病治疗
一、紧急治疗
1、自救  一旦患者确认出现低血糖的症状，应立即进食含20-30g糖类的食物或口服糖水，而不必于每次发作时均作血糖检测，进食量过多可致发作后高血糖。在不能确认低血糖时应自作快速血糖检测，或去附近医院急诊。若患者低血糖严重而不能自救时，应由亲友帮助进服糖或富糖食物，丧失吞咽功能而备有高血糖素者可由亲友注射1mg高血糖素。若自救未能好转，或低血糖严重有神志不清、抽搐、胸痛、低血压等症状，均应送医院急诊救治。
2、院内抢救  凡可疑低血糖症患者在留取标本和（或）快速血糖测定后均应立即补充葡萄糖，若低血糖症状迅速缓解或昏迷者神志转清醒，均是低血糖症的有力佐证。通常用50%葡萄糖40ml静脉注射。为防止低血糖再发，需继续静脉滴注10%葡萄糖液维持。氯磺丙脲或格列本脲所致低血糖，补糖至少持续2-3d。对静脉注射困难者应立即肌内或皮下注射高血糖素1mg（儿童15μg、kg），此后再设法建立静脉通路，通常高血糖素注射后10-15min可见血糖浓度上升，升糖作用持续约1-2h。
二、缓解期治疗
低血糖纠正后要及时治疗各种可能出现的并发症。调整胰岛素或口服降糖药剂量。祛除诱因，防止低血糖再发[1]。
疾病预后
（1）糖尿症低血糖早期发现及时治疗，一般预后良好。
（2）中度低血糖昏迷经过及时抢救治疗，多数仍可恢复，预后尚好。
（3）严重低血糖昏迷，经过时间较长，虽然抢救治疗，但对脑细胞损害严重，难以逆转，留有不良后遗症，如记忆力减退、反应迟钝甚至痴呆等。
（4）糖尿病1型发生低血糖昏迷病情严重，预后不佳，其死亡率在0.4%。
（5）少数老年糖尿病低血糖患者易并发糖尿病心脏病、心律不齐、心肌梗死等预后不佳。
疾病预防
（1）广泛开展宣传教育，使糖尿病患者及其家属了解低血糖的病因与症状，轻度低血糖应及时处理，防止低血糖由轻度发展为低血糖昏迷。
（2）糖尿病人要做到定期检查血糖、尿糖，发现有低血糖倾向时与医师密切合作，以确定低血糖原因，或者及时口服糖水或遵医属治疗。
（3）注射胰岛素或口服降糖药避免大剂量或自行增加剂量以防低血糖发生。
（4）胰岛素注射后要按规定进餐，禁止胰岛素注射后拒食或空腹。
（5）饮食结构应合理，防止偏食只食用蛋白质和脂肪，这是一种错误的饮食方法，应该避免。
（6）经常在早餐前发生空腹性低血糖要排除胰岛β细胞瘤。
并发症
一、脑部并发症
低血糖的最初改变是导致脑组织血流量的不对称性增加，灰质部分和右半球血流量增加更多。继之出现脑组织水肿，此时可出现严重的神经低血糖症群。低血糖纠正后上述变化可很恢复，不留有永久性损害。若低血糖持续或反复发作，可致灰质部分的脑细胞变性和点状坏死。若低血糖十分严重且长时间未得到纠正，可造成大片脑组织坏死软化，致脑萎缩和痴呆。动物实验提示：在猴血糖降至1.1mmol/L（20mg/dl）以下则可造成持续性的神经系统损害。低血糖最严重的后果是去皮质状态，导致死亡，侥幸存活者亦成“植物人”。低血糖对脑组织的损害与低血糖程度、持续时间和脑动脉粥样硬化病变程度有关。
二、心脏并发症
低血糖发作时，因交感一嗜铬系统兴奋，导致心率加快或窦性心动过速。但极少数患者反而合并窦性心动过缓。其他多种心律失常如房性早搏、室上性心动过速、室性早搏、短阵室速等亦可发生。伴冠心病者常因低血糖发作而诱发心绞痛甚至心肌梗死，但常因为有糖尿病神经病变或年老对疼痛反应减弱而属无痛性心肌梗死，易被忽视，这可能是糖尿病患者猝死的重要原因之一。[2]
三、其他并发症
Somogyi反应可使糖尿病病情恶化，甚至出现酮症。反复发作的低血糖可减少低血糖发作的警觉症状，促发无察觉性低血糖产生。低血糖昏迷分泌物或异物误吸入气管易继发肺脓肿或其他肺部感染，甚至诱发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。[3]