标题：急性化脓性骨髓炎
基本简介
解剖学从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌  急性化脓性骨髓炎如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。进入骨髓途径病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：
1、血源性：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。
2、外伤性：系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。
3、骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。
总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：①多发于营养不良，发烧初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于长骨干骺端；④男孩发病较多。
骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。
感染途径
进入骨骼途径一般进入骨骼途径有三：
1、血源性：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生  急性化脓性骨髓炎。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。
2、外伤性　系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。
3、骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。骨髓炎发生条件骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。常见的发病情况总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：①多发于营养不良，发烧初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于长骨干骺端；④男孩发病较多。
疾病病因
急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎是化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能  急性化脓性骨髓炎痊愈。对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。慢性骨髓炎在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：
（一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。
（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。
（三）局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。
毒力基因的调控金葡菌的毒力基因调控极为复杂，受多种环境因素和细菌产物的影响。研究较多的是agr基因和sar基因，这两个基因可以上调细菌分泌蛋白的表达，减少细胞壁相关蛋白的合成。葡萄球菌的耐药性：葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一，该属细菌具备几乎所有目前所知的耐药机制，可对除万古霉素和去甲万古霉素以外的所有抗菌药物发生耐药。
诊断检查
1、病史注意有无创伤史及身体其他部位感染如疖肿、扁桃体炎及上  急性化脓性骨髓炎呼吸道感染等，有无急性全身症状如畏寒、高热、脉速等。2、体检注意有无全身中毒症状，患部有无皮肤发红、肿胀、压痛、关节功能受限等。3、分层穿刺及X线如抽刺液作细菌学检查、血液细菌培养及抗生素敏感度测定。同时进行X线摄片检查。4、鉴别诊断注意与急性风湿热、类风湿性关节炎、急性软组织感染及急性化脓性关节炎等疾病相鉴别。5、辅助检查有条件者可行MRI及ECT检查。X线片上可以看到多量骨密质增生，因X线片表现为大片浓白阴影，难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区。分层摄片与CT检查可以探查出普通X线片难以辨出的小透亮区。根据病史、临床表现和局部检查，配合X线片即可确定诊断。骨髓炎X线片早期变化不明显，晚期下颌支后前位片可见骨皮质不光滑，有小片死骨形成，或骨质增生。
治疗方案
1.全身支持及对症治疗，调节水电解质平衡，补充维生素。中毒症状明显者可给予少量多次输血、降温、止痛等治疗。
2.急性期主张尽早静脉给予足量抗生素，通常宜用两种或两种以上联合使用，并根据药敏试验进行调整。
3.用石膏、夹板、皮牵引等行患肢抬高和制动。
4.应用大剂量抗生素48h后高热仍不退者或骨膜下穿刺有脓时应手术治疗，包括骨膜切开、钻孔或开窗。如已形成骨膜下脓肿，则应早期切开引流，髓腔内放置两根硅胶管进行抗生素溶液灌注冲洗。
手术治疗
术前准备按一般骨科手术前常规处理，但应注意：
1、详细检查并详阅X线片，明确死骨及死腔位置，确定手术切口  急性化脓性骨髓炎途径等。
2、术前2～7d开始应用抗生素，用药前应作窦道分泌物细菌培养及抗生素敏感度测定。
3、创伤所致的骨髓炎，手术前应预防破伤风。
4、必要时准备输血。手术方法1、病灶清除术为治疗慢性骨髓炎的基本方法。
（1）切口长度应以能完全显露死骨及感染骨为度。注意切勿损伤主要神经及血管。
（2）骨膜切开及剥离范围应按病骨及死骨大小和多少而定，不可剥离过多。
（3）彻底切除坏死组织、肉芽组织、窦道及瘢痕组织，摘除所有死骨，引流不畅的死腔应予打开，但不可过多切除正常骨质。
（4）如手术未遗留较大或较深的死腔，软组织条件好，可行一期缝合，并在髓腔内上下各放一根有侧孔的塑料管，分别作为冲洗和负压吸引用，术后用生理盐水或抗生素溶液冲洗7～10d，先后拔除冲洗管和引流管。如清除后有较大或较深的死腔遗留或软组织无法修补者，尚应同时进行消灭死腔或修复创面的手术，才能收到较好的效果。
2、肌瓣或肌皮瓣填塞术
适用于病灶清除后残留较大死腔者。应尽量选择邻近肌肉，但应避免采用肢体的主要屈伸肌，所用肌瓣不应过长，张力不宜过大。邻近无肌瓣可取时，可行吻合血管的游离肌瓣或肌皮瓣移植。
3、松质骨填塞术
在彻底清除病灶后，用髂骨片或其他松质骨填充死腔。此法易招致感染而失败，须慎重采用。一般多使用于局限性骨脓肿病灶清除后，或在病灶清除后局部骨质缺损多不植骨难以支持体重时。
4、含抗生素骨水泥充填术
清除病灶后将含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐个拔出，也可在数月后一并取出后再进行植骨。
5、病骨切除术
身体某些部位（如腓骨中上部、髂骨翼、肋骨、尺骨远端等）的慢性骨髓炎，可将病变部分完全切除。
6、截肢术
创面经久不愈，肢体产生严重畸形、已发生癌变、肢体功能已大部丧失者可考虑作截肢术。
用药安全
对急性骨髓炎的预防首先应增加机体抵抗力，防止机体受到细菌侵袭。良好的个人卫生习惯，加强营养，增强对疾病的认识能力。诸如疖、痈、急性扁桃腺炎已经发生，就应及早治疗，阻断细菌进入血液循环。
预后预防
预防注意积极控制身体其他部位的感染。对急性骨髓炎的预防首先应增加机体抵  急性化脓性骨髓炎抗力，防止机体受到细菌侵袭。良好的个人卫生习惯，加强营养，增强对疾病的认识能力。诸如疖、痈、急性扁桃腺炎已经发生，就应及早治疗，阻断细菌进入血液循环。药物预防：1、外敷药物用金黄膏或露王膏外敷；也可用太乙膏掺红灵丹外贴。
2、西药用红霉素软膏外涂。
3、内服药则清火解毒利湿，用黄连解毒汤加减。以防止细菌的扩散。西药选用青霉素、红霉素、白霉素等。
4、急性骨髓炎治疗不当，多发展为经久不愈的慢性骨髓炎。在急性期要适当治疗。
5、改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后。
6、除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。