标题：出血性输卵管炎
简介
此病国外文献报道甚少，国内多误诊仅剩少数病例有报道。报道逐渐增多，已逐步为临床医生所认识，已不成为罕见病例，且作为妇产科新的急腹症之一。发病年龄多为年轻已婚青壮年妇女，仅少数为未婚。其发病率占妇科急腹症的3%～5%，个别报道占7.3%。
病因
出血性输卵管炎的病因目前尚不清楚，大多数学者认为是存在于阴道或宫颈的细菌，由于某种原因，发生上行性感染所致。足月分娩、流产后的感染往往是引起急性输卵管炎的常见原因；此外，过  出血性输卵管炎早、过频以及在月经期性交，也可引起输卵管炎；寄生虫病，如血吸虫、丝虫、甚至蛔虫，虫卵均可能经血行而积聚于输卵管壁引起肉芽肿性输卵管炎。寄生于阴道或宫颈的病原体，极易借机上行性感染，当病原体侵入输卵管后，引起粘膜严重充血、水肿甚至溃烂，病变处血管扩张、淤血，管壁通透性增强，导致大量渗血；同时炎症也可使输卵管间质层出血，血液突破粘膜进入管腔，管腔中的血液自伞端流入腹腔，致腹腔内积血，而导致急腹症。另外，炎症的渗出又可造成输卵管与周围组织、脏器的粘连。 出血性输卵管炎的致病微生物不明，也可能是妇科手术后，特别是人工流产术后引起的亚临床感染，且伴有程度不等的宫颈或宫腔粘连导致经血或输卵管出血的血液逆流入腹腔也与妇产科手术有关，尤其是近期(2个月)有过人工流产者，也与术者无菌观念淡薄、动作粗暴有关；输卵管通畅试验小切口输卵管结扎术时反复钩取、提夹输卵管等以致本病。此外，经血逆流者开腹时见输卵管伞端有活动性出血不能排除有出血性输卵管炎。
生理学
1. 急性输卵管炎：巨检可见输卵管显著充血增粗，周围与腹膜有粘连，严重时可将伞端开口封闭。镜下检查可见粘膜上皮基本正常，或轻度水肿，但肌层有重度水肿和大量中性白细胞浸润。
2.慢性输卵管炎：慢性间质性输卵管炎可见输卵管增粗、肥大，蜷曲而与周围粘连，伞端内翻闭锁，输卵管各层均有广泛淋巴细胞及浆细胞浸润；峡部结节性输卵管炎，可见峡部增粗，肌层散在由输卵管上皮形成的腺腔，腔外肌纤维增生肥大及少量淋巴细胞浸润；输卵管积水、积脓、积血时，管腔粘膜皱襞变平，上皮变扁平或低柱状或萎缩。
3.肉芽肿性输卵管炎：巨检见输卵管红肿增粗，镜下在肉芽组织中可发现大量吞噬细胞或典型的结核结节。
发病机制
推测可能为某些细菌特别是厌氧菌或病毒等潜在深部生殖器官作为条件致病微生物，健康搜索在妇科、计划生育手术操作妊娠分娩或月经时易致机体免疫失衡，引起输卵管炎症，使血管通透性增高导致间质层血管破裂出血。
鉴别
出血性输卵管炎是因输卵管黏膜血管扩张、瘀血、肿胀，细小血管自发破裂出血，血液流入腹腔，引起剧烈腹痛。其症状和体征与异位妊娠类似。?  出血性输卵管炎其鉴别要点如下：
①本病常继发于人工流产术、分娩及妇科手术后，无明显停经史；
②起病不如异位妊娠急骤，一般不出现休克；
③部分患者有体温升高，白细胞增高；
④尿、血HCG均为阴性；
⑤腹腔积血大多<200ml，血液多为淡红色；
⑥B超显示子宫、附件图像正常。腹腔镜检查有助于本病的诊断。?
治疗出血性输卵管炎一般以保守治疗为主，原则是抗炎和对症治疗。一般选用广谱抗生素。对诊断困难者，应在积极抗炎治疗的同时，有条件的医院应在腹腔镜下诊断并吸出腹腔内积血。无腹腔镜手术的医院如确认内出血较多可行开腹探查术。?
危害
1、导致不孕。 　
输卵管炎症是不孕症最常见的因素。输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵运送到宫腔的功能。任何影响输卵管功能的因素都会导致不孕。 2、疼痛。 　
这种疼痛与痛经不同，病人在非经期也会感到下腹胀痛、腰酸难忍，生理上的痛苦，也必然影响到病人的情绪，对身心健康不利。 　
3、宫外孕。 　
输卵管炎的危害很大，严重者可引起管腔完全堵塞而导致不孕，发生宫外孕，严重者危及妇女生命。 　
4、影响性生活。 　
输卵管炎是最常见的症状，并且往往在经期或劳累后加重，同时白带增多，月经量有可能增多，腰骶酸痛，部分病人会影响在性生活时疼痛，影响性生活的质量。
症状
临床表现： 1.症状多数患者有分娩宫腔操作、妇科检查史；发病前无性生活史，可以有停经史。主要表现为阴道不规则出血，下腹痛伴肛门坠胀感，腹痛开始于腹部一侧，以后全下腹呈持续性疼痛，腹痛至就诊时间从数小时至10天不等，平均48h。多有停经史，多数腹腔内出血不超过200ml。严重者可表现为头昏心悸等症状。也有恶心、呕吐等类似早孕反应，重症可有颜面苍白、晕厥。
2.体征发热、脉率快下腹痛，反跳痛，严重者表现为腹部移动性浊音阳性，低血压妇科检查：宫颈举痛，后穹隆触痛，附件触痛或有增粗或包块。
4.急性腹痛是本病的主要特征，系由输卵管炎性渗出，刺激腹膜所致。病变可累及单侧或双侧输卵管。
5.血腹症，一般出血不多，大约100~200毫升。
6.阴道出血，输卵管的血经子宫逆行流出。
7.体温升高，血细胞和中性细胞升高，血红蛋白下降。
8.下腹部可有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，内出血多时可有移动性浊音。宫颈有举痛，后穹窿饱满，附件区增厚或有包块，触痛明显。
并发症：严重者可发生出血性休克。
检查方法
1、输卵管造影：这是确诊检查输卵管炎最可靠的方法，输卵管积液的X线表现是输卵管全程显影，伞端会明显积液扩张，无或有部分造影剂自输卵管伞端弥散盆腔。
2、输卵管通液试验：通过导管向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入的液体量和病人的感觉，判断输卵管是否通畅。但输卵管通液的缺点是不能直观了解子宫腔及输卵管腔的通畅情况及阻塞部位，并有造成或加重输卵管积水的可能性。
3、宫腹腔镜联合检查：主要做注射染液检查和选择性的插管检查。宫腹腔镜下在急性输卵管炎输卵管积脓阶段可见输卵管增粗肿张，后期可见输卵管伞端闭锁。
4、超声检查：一部分输卵管积液能在超声上表现出来，主要是在输卵管炎症的急性期，输卵管的炎症造成伞端阻塞，炎症的渗出液积在输卵管的管腔内使超声显示：子宫一侧或双侧出现异常回声输卵管增粗，有的呈腊肠样，管腔内呈低回声或点状回声。
诊断
根据临床表现及妇科检查、实验室检查可明确诊断。
鉴别诊断：
须与输卵管妊娠破裂、黄体血肿破裂、经血输卵管逆流入腹腔、卵巢巧克力囊肿破裂、盆腔脓肿、阑尾炎等鉴别出血性输卵管炎与输卵管妊娠症状十分相似。
【误诊概况】
出血性输卵管炎的误诊情况见表ll3。林美华报道的33例中，1967～1981年12例术前全部误诊，其中10例误诊为宫外孕，另2例分别误诊为阑尾炎和卵巢囊肿蒂扭转；1982～1987年的21例，因认识提高，6例获正确诊断，l5例误诊。李全德报道的6例，为宫内节育器合并出血性输卵管炎，全部误诊为宫外孕。作者所在医院收治的3例亦全部误诊，其中2例误诊为宫外孕，l例误诊为阑尾炎。如果临床上误诊为宫外孕或阑尾炎，经保守治疗治愈的病例中有部分为本病，则本病的误诊例数还会增加。
表ll3　国内44例出血性输卵管炎的误诊率 
作者例数误诊例数误诊率（%）黄月云等（1975）11100.0林美华（1989）332781.8李全德（1990）66100.0陈玉暖（1990）11100.0王远（1991）33100.0总计443886.4*未发表
【误诊范围】
一、宫外孕：出血性输卵管炎在临床症状和体征上酷似输卵管妊娠流产或输卵管妊娠破裂。误诊病例中绝大多数被误诊为宫外孕。因二者病变均在输卵管，虽然病因病理截然不同，但均表现为输卵管出血，都出现下腹部剧痛、阴道不规则出血、腹腔内出血症状，出血多者有休克表现，腹腔有移动性浊音。盆腔检查均宫颈举痛、后穹窿饱满、附件处增厚、有触痛，有些可触及肿块。并且后穹窿穿刺均有不凝血性流体。宫外孕为临床医生所熟知并多见，因而易被首先考虑而造成误诊。
二、急性阑尾炎：出血性输卵管炎的病变部位以右侧为主时，产生许多与阑尾炎相同的表现，如发热、右下腹疼痛，查体右下腹明显压痛，伴肌紧张及反跳痛，白细胞及中性白细胞增高，术前诊断有较大困难，如果忽略了妇科检查及阴道后穹窿穿刺，很易造成此种误诊。
三、卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转时，出现急性下腹部疼痛，盆腔检查患侧附件处有触痛性包块，与出血性输卵管炎很相似。当卵巢肿瘤蒂扭转较长时间后，由于肿瘤缺血坏死，同样可有白细胞增高及体温升高，8超下二者也难以区分。所以部分病例易被误诊为卵巢囊肿蒂扭转。
例：女性，36岁。l988年12月16日无明显诱因左下腹阵发性疼痛伴恶心，无呕吐。次日全腹疼痛。到本县医院未能确诊，仅给予对症治疗。药名不详。18日自觉发热，测体温38.2℃，腹痛加重伴少量阴道出血。19日转某省级医院外科，查下腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张，白细胞l4.8×10/L，中性0.85，以急性腹膜炎、急性阑尾炎收住外科，入院后请妇科会诊，因盆腔检查不满意行B超探查，见宫体左侧有7.0×5.Ocm的不规则低回声光团，右侧为5.9×4.1cm，提示宫外孕。行阴道后穹窿穿刺，抽出陈旧性不凝血液。诊断为急性腹膜炎，卵巢囊肿蒂扭转?宫外孕?于当日22时行急诊剖腹探查术。术中见：盆腔陈旧性血液lOOml，子宫如孕2个月大小，部分肠管与宫体及右宫角粘连伴有水肿，分离粘连后见右输卵管高度水肿，直径约2cm，峡部破溃，可见咖啡样血液，右卵巢4×2.5×2cm，其悬韧带水肿明显，左附件正常。术中考虑为输卵管子宫内膜异位症，行右附件切除术，术后抗感染治疗，12月26日痊愈出院。病理结果；右输卵管、卵巢及周围软组织呈急性炎症伴出血。最后诊断：出血性输卵管炎。
本例术前术中先后被误诊为4种疾病，直到病理检查后才得确诊。
【误诊原因】
一、出血性输卵管炎是妇科急腹症中的一个新课题，其病因病理尚不清楚，许多医生对此病认识不足。
二、本病在症状与体征上与输卵管妊娠流产或破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转有很多相似之处，给诊断带来困难，目前临床上尚缺乏特异性检查手段，不能简便而快速地协助诊断与鉴别诊断。例如血人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定对本病与宫外孕的鉴别虽有重要意义，但短时间内常不能回报结果。腹腔镜虽可确诊，也由于设备技术上的要求及手术适应证的限制，常不能满足临床需要。
三、有的医生一旦查到附件包块或阴道后穹窿穿刺有不凝血液，则认为有了剖腹探查术的指征，往往不再重视病史的询问及鉴别诊断，只依赖于术中诊断而造成术前误诊。
【减少误诊的措施】
一、提高对本病的认识，熟练掌握诊断要点。
二、仔细鉴别诊断：女性患者发生急性下腹部疼痛时，不可忽视发病诱因、发病年龄，更要注意作妇科检查。如后穹窿饱满、有积液，附件处增厚、压痛，应行阴道后穹窿穿刺，有不凝血液抽出时，可除外阑尾炎。在与宫外孕的鉴别中应注意：（1）本病近期内常有宫腔操作史，而无可靠的停经史；（2）本病发病多数不如宫外孕急骤，内出血量少、缓慢，发生休克者少；（3）感染征象较宫外孕出现早，发病初期即伴有发热、白细胞升高，而宫外孕则为继发感染，常于发病后2～3天出现；（4）急性腹痛时作HCG测定，本病为阴性，而宫外孕则有50～81.5%可为阳性结果。
三、腹腔镜检查是确诊的有力手段之一，有条件的单位应积极采用。不能用剖腹探查术取代术前详细询问病史及仔细观察病情演变，尽量做到全面分析，减少手术前的盲目性及术前误诊。
检查
实验室检查： 1.血常规血红蛋白值在正常范围血白细胞计数及中性粒细胞均升高。  出血性输卵管炎2.尿妊娠试验阴性。
3.微生物培养及药敏试验。
其它辅助检查：
1.B型超声检查见附件包块及腹腔积液。
2.后穹隆穿刺抽出不凝固血性液体，少则1ml，多则5ml以上，呈淡红色或血水样，很少有暗红色或陈旧性血液。
3.腹腔镜检查见腹腔积血，一侧或双侧输卵管增粗、充血水肿或与周围粘连等。可能有输卵管伞端活动性出血，无输卵管妊娠的着床肿块及破裂大出血的表现。
治疗
出血性输卵管炎的治疗以抗感染治疗为主对有大量出血休克者可行开腹探查，手术止血。针对出血可用止血剂对症治疗，若输卵管伞端出血则可用电凝止血，也可通过腹腔镜或开腹手术并可作输卵管伞端病原微生物培养及药敏试验指导以后的治疗。一般病情不严重，进展不迅速可保守治疗。  出血性输卵管炎治疗
1、中医治疗法：输卵管炎的中医调养首先需分清性属寒、热、虚、实，性属实属热者，则以清热解毒为主，可依病情配合利湿止带、化瘀止痛之法，性属寒属虚者，则以除湿止痛、温经散寒为主。在具体的治疗手段上，多见汤剂口服，辅以敷贴法、针刺法等。中医的治疗对输卵管炎以慢性调养为主，需持之以恒方可见效，但对于病情较重者，建议以西医治疗更佳。 
2、西医治疗法：输卵管炎症具体可分为急性输卵管炎与慢性输卵管炎。急性输卵管炎的治疗，以抗生素控制感染为主，慢性输卵管炎的治疗，以抗生素和肾上腺皮质激素联合使用为主，这两者病因不同、症状不同，但必要时均可借助手术手段进行治疗。
3、物理疗法：这种治疗女性输卵管炎的方法主要适用于慢性输卵管炎，如超短波透热法，蜡疗法等。