标题：嗓音病
疾病简介
人的发声器官好比一件乐器，主要由有三部分构成：动力部分、振动部分和共鸣部分。其中人的发声器官中，呼吸器官（包括肺、横隔膜和腹肌）属动力部分，喉和部声带属振动部分，口腔、咽腔、和胸腔鼻腔和头腔属共鸣部分。此外，加上还有一个咬音字部分的配合产生言语，咬音部分包括唇、舌、颊和齿等。
当嗓音的音量、音调、音质、发音声音持续时间以及发音的轻松程度共鸣等出现异常，无法满足日常生活和工作需要时时，即称成为嗓音疾病。
疾病分类
1.喉炎性疾病：常见的有急性喉炎，慢性喉炎，声带炎及一些特异性感染如喉结核、喉梅毒等。
2.声带良性增生性病变：此类病变为患者最经常就诊于这是最常见于嗓音专科门诊的病变。常见的有声带息肉、声带小结、声带囊肿、声带任克氏水肿、声带接触性肉芽肿、喉淀粉样变等。
3.喉神经肌肉功能障碍：如喉返神经麻痹，喉上神经麻痹，痉挛性发声障碍、重症肌肉无力等，帕金森氏病。
4.声带机械性运动障碍： 如最常见的是环杓关节脱位，风湿性环杓关节炎，环甲关节损伤等。
5.喉部肿瘤：喉乳头状瘤、喉血管瘤为常见良性肿瘤，声带白班、声带角化症为常见的癌前病变，喉声带癌、下咽癌为常见的喉部恶性肿瘤。值得一提是声带白斑虽然不是恶性肿瘤，但有10-15%的患者会发生癌变。
6.功能性发音障碍：精神性发声障碍，如癔症性失声，肌紧张性发音困难，假声发音，功能减弱性发音障碍。
7，先天性疾病：如先天性喉蹼，先天性喉裂，先天性喉软化。
8，其他：如声带沟，老年喉等。
发病原因
1. 发音滥用、用声不当及不良的生活习惯：发音滥用和用声不当是引发嗓音疾病最常见的原因之一。如患者经常在嘈杂的环境中高声说话；喜欢尖叫或者长时间无休息地用声；发音的频率不合适；不恰当的清嗓等。不良的生活习惯包含抽烟、酗酒、熬夜、大量饮用咖啡及浓茶以及水化不足等。
2．局部 感染与炎症：上呼吸道感染，如、扁桃体炎、鼻喉炎、鼻窦炎、咽喉炎、支气管炎等均可因下行感染声带影响发声，同时出现疾病本身的相应症状。临床中，嗓音科喉科医生还应警惕一些特殊感染，如喉结核，也能导致嗓音障碍；各种真菌感染如组织胞浆菌病、球孢子菌病、念珠菌病等引起的真菌性喉炎亦可影响发声；病毒感染中最常见的是人乳头状瘤病毒引起的复发性呼吸道喉乳头状瘤，可见于成人及婴幼儿中。； 各种真菌感染如组织胞浆菌病、球孢子菌病、念珠菌病等引起的真菌性喉炎亦可影响发声
3． 全身因素：很多全身因素疾病也能导致嗓音问题，常见有以下情况： 
A.反流性喉炎：据国外统计，反流性喉炎在嗓音疾病的患者中的发病率高达50%。此病主要是各种原因导致的胃食管括约肌一过性或者持续松弛，导致胃内容物反流，到达喉部引起炎症。可以是一种静态的反流，即患者本身并没有感知反酸。
B.内分泌功能异常：嗓音被认为是人的第二性征。嗓音对机体内分泌水平的变化异常敏感。性激素的变化引起嗓音改变在临床上很常见，如性激素水平对于男性变声期及女性月经期声音变化影响都很大。甲状腺功能减退或亢进能影响声带固有层液体成分的变化，引起声带体积及形状的变化，导致嗓音变化。此外甲状旁腺、肾上腺及垂体等其他激素水平的异常也可以导致发声障碍。65岁以上的老年人还可以因为激素水平的改变导致嗓音萎缩而出现嗓音改变。
C.神经源性疾病：包括帕金森氏病、各种震颤性疾病、重症肌无力等均可影响发声功能。另外各种其他疾病导致的支配声带的神经麻痹而导致的声带运动功能受损害。
D.精神性发声障碍最常见于年轻女性患者，于情绪激动或精神创伤之后突然失音，声带外形正常。表现为言语性发声时，声带不内收，处于外展位或声带飘动不定，声门裂忽大忽小，非言语性发音正常，如咳嗽、笑和打哈欠等动作时，发音是正常的。
E．风湿性关节炎和痛风性关节炎也能影响到环杓关节导致嗓音障碍。
4，外伤： 常见有环杓关节脱位及喉部骨折等。
病理生理
嗓音功能障碍均能表现在以下三方面之一或者是几个结合的异常：
1，    声带闭合的异常：影响闭合的原因可以是声带本身的原因，如声带病损，声带肌萎缩，也可以是神经肌肉的病变，如喉返神经麻痹，重症肌无力。也可以是关节的问题，如环杓关节脱位。声带闭合异常的情况也很多，如呈纺锤形闭合欠佳，呈梭形闭合欠佳等。
2，    声带的柔韧性异常：如声带呈纤维化增生，声带上新生物等。
3，    声带的对称性异常：正常情况下，双侧声带是对称，包含运动周期，声带的粘膜波等。如声带的对称性出现问题，也能出现嗓音功能障碍。如双侧声带的张力不同，双侧声带的弹性不同等。
疾病症状
症状和病因有关，常见的症状如下：
1，    声音嘶哑：轻者发音粗糙，音质欠圆润。重者发音沙哑，甚至完全失声。
2，    发音费力，易疲劳。
3，    音调与年龄和性别不相符合，如音调低沉，或者音调过高。
4，    音量减小。
5，    发音中断，无力伴气息音
6，    音域发生改变
7，    咽部干燥、异物感
8，    喉痛，发音时加重，吞咽疼痛等
9，    咳嗽、咳痰、清嗓
10，    呼吸困难，喘鸣等
11，    咽喉部感觉丧失
疾病诊断
诊断有效的病史和体格检查是嗓音疾病诊断的基础。病史的询问和普通耳鼻喉科病史有所不同。着重询问声音变化的特性，导致声音变化的诱因，患者的用声习惯，和用声相关的生活习惯，和嗓音疾病相关的全身疾病发病情况，即往嗓音疾病发病和手术的情况。如果是专业人士，还必须询问发音训练的方法、演出计划、演出环境等。目前有多个量表在嗓音临床中南广泛使用。如嗓音障碍指数量表10和30（VHI10/30），反流症状指数量表（RSI）等。
辅助检查嗓音功能评估
专业的嗓音功能评估主要包括：声带振动特征评价，发音质量的主、客观评估，气流动力学喉功能评估，喉神经肌肉电功能评估，咽喉反流24小时PH监测，影像学评估等方面，这些功能评估也是嗓音疾病诊断所必须检查手段。
1.声带振动特征评价 
声带振动产生基音是发声的基础，声带的振动可达每秒100-250次。自然状态下，人眼不可能分辨如此快速的运动，可以借助频闪喉镜检查进行观察。频闪喉镜的最大优点是利用物理学原理通过频闪光源代替平光使高速振动的声带变为肉眼可见的慢速运动，从而使我们能观察到声带黏膜上的微细病变。通过频闪喉镜，医生不仅可以观察到患者喉的形态改变，还能通过声带粘膜波、声带振动幅度的观测等普通电子喉镜没有的特性，对早期声带癌、声带麻痹、声带白斑、异感症等进行早期诊断。同时由于放大的倍数大，可以检查到其他喉镜看不到的黏膜细小病变。对歌唱者的嗓音评估也有意义。它还有模拟高速摄影功能，拍出照片作为永久资料保存。
2.嗓音发音质量的主、客观评估
嗓音的主观听感知评价是判断病变程度和评价治疗效果的必备方法之一。很多情况下嗓音的异常往往首先通过主观听觉发现，促使患者就医。这些异常可能是由于说话者本人或他人发现的。目前国际上常用的嗓音主观听感觉评估评估方法包括日本学者提出的GRBAS分级和美国学者提出的CAPE-V分级。应用训练有素的耳朵进行分析是作为一个嗓音医生必须熟练的基本技能。
嗓音客观声学分析包含嗓音障碍指数、音域图、语谱图、嗓音疲劳测试、频率微扰和振幅微扰、噪声测试等指标，可客观地评价嗓音质量。通过声学分析可以初步分析发音有无病理改变，是否使用自己合适的发音特性发音，声音中是否含有较多的噪音成分。
3.空气动力学评估
空气动力学喉功能检查在国外已广泛应用于嗓音的临床和基础研究。人们可以通过改变口唇的形态、改变喉的位置等方法改变人的声音发音特性。但输入喉的气流特性值却是无法改变的，故评估嗓音功能的时候，测量声门喉下的气流特性就显得非常的重要。测量的参数常含：发音平均声门气流量，声门 下压力，发声压力阈压值，发声气流阈气流值，声门气流量等参数。应用空气动力学分析和声学检查能够较为客观全面地评价喉功能。
4．喉神经肌肉电功能评估
喉肌电图是一种测试喉肌及其支配神经电活动的检查法。通过检测喉部在不同的发音状态（根据测量的不同肌肉采用不同的方式，如测量TA肌的时候，让患者发”i”，测量CT肌的时候，让患者变调发“i”）、呼吸、吞咽等不同生理活动时候喉肌电生理活动的情况，以判断喉神经、肌肉功能状态。嗓音专科门诊中经常有碰到甲状腺手术术后声带运动障碍的患者，此类声带运动障碍可以为外伤性喉返神经麻痹引起，亦可为环杓关节脱位引起，喉肌电图检查是区别两者的金标准。喉返神经麻痹时可以产生纤颤波、正锐波或再生电位等异常的肌电图表现，而没有合并神经损伤的环杓关节脱位则是正常的表现。总体而言：（1）喉肌电图能为声带运动障碍的诊断提供有效信息，能区分是神经性，神经肌接头或者是肌肉本身的病变。（2）喉肌电图还能为痉挛性发声障碍及其他喉神经肌肉病变的诊断、治疗及预后判断提供科学依据。（3）通常也是痉挛性发声障碍局部注射肉毒素的治疗通道。（4）喉肌电图还可以用于判定神经损伤的部位是上神经元、周围神经元或者是神经肌接头的病变。（5）喉肌电图还能为喉神经损伤预后预测提供有效信息，为手术的时机和手术方法的选择提供科学依据。（6）喉肌电图检查还能为嗓音训练的方法选择提供科学依据。（7）喉肌电图检查需由有经验的喉科医生、神经电生理专业人士参与检查判断。[1]
5． 其他检查
喉部影像学检查有助于发声障碍病因的查找和鉴别诊断；咽喉反流24小时PH监测可以明确是否有胃咽喉反流。根据喉部病变的具体情况，喉科医生会给予相应的检查评估，从而准确诊断嗓音疾病。
疾病治疗
嗓音疾病的治疗以综合治疗为主，包括：内科保守治疗及外科干预治疗
保守治疗内科保守治疗以嗓音训练及药物治疗为主。
（1）嗓音训练的目的是纠正不正确的发声习惯和方法，在确定音域范围的基础上调节病人的启声及呼吸，充分利用胸腔、喉腔、口咽腔、鼻腔及头颅的共鸣作用，并通过听觉反射不断循序渐进达到最佳效果，使一些发声障碍病人恢复正常发音。嗓音训练的另一个核心部分为嗓音保健，主要包括减少嗓音的滥用，每天保证适量饮水，避免化学物质及其他刺激物质的刺激。嗓音训练是嗓音医学基本的三个组成部分之一。最新数据表明，不管是单独使用还是作为其他疗法（如外科手术，药物治疗）的辅助手段，嗓音疗法都是一种行之有效的治疗方法。嗓音治疗的内容：在历史上，嗓音治疗包括让嗓音休息，但是这个观点存在质疑。虽然很多临床医师仍然推荐减少嗓音的使用，但是现在很少要求完全的嗓音休息了。教师和其他专业嗓音使用者如果长时间的休息嗓音，也是不现实的，会给工作带来不良影响。
嗓音治疗包括几个方面：(1) 为患者提供正常的和非正常状态下的嗓音知识；(2) 明确和减少错误的用嗓行为；(3) 不同的嗓音训练方法。完整的方法应该包括全部三个部分，会有很好的效果。
嗓音治疗可以分为两大类：直接的和非直接的治疗技巧。
间接嗓音治疗：
非直接嗓音训练以嗓音教育为目的。包括以下：
1. 正常声带解剖和嗓音病理的知识
2. 嗓音卫生
直接嗓音治疗
直接嗓音治疗目的提高患者的说话技巧，以达到增加发声效率和改善嗓音质量的目的。直接嗓音治疗每周需要1-2次，持续6-8周。嗓音外科手术之前的嗓音治疗，通常在术前1-2次，术后2-3次。
常用的嗓音训练方法：任何一种方法可能是侧重发音要素中气流，声带振动、共鸣及咬音的其中一个部分，但不管怎样，几个部分是无法完全分割开的。
用于嗓音休息的方法：
Light and easy talking：包括减少发音音量的同时增强呼吸作用，从而减少声带碰撞强度和喉部肌肉张力。常用于严重的声带损伤。或者术后的伤口恢复。
Vocal cool-down：和热声运动相对应的，在大量用声之后的减少声带的张力，让声带充分休息。Demo。
提高共鸣的嗓音治疗：
提高共鸣的发音方法有很多种，常用有：Lip buzzes, Hand-over-Mouth, Humming, Tongue bubble glide等。共鸣嗓音治疗包括训练病人增加口内气压，将患者的声音前移，提高声音的使用效率，较少声带的硬启动。一般用于器质性损伤，功能性发音困难，轻度声带萎缩，甚至是声带瘫痪。Demo。
提高气流支持的方法：
良好的气流支持是健康方法最基本的要素。所以不管任何一种方法，气流配合都是前提。气流训练的方法含有：Breathing awareness, Flow phnonation等。目的都在于练习发音时候的气流，为共鸣和咬音提高支持。
咬音训练的方法：
咬音训练的目的在于放松相关的咬音部位，如舌部、下颌等，提高发音的清晰度，同时可以将声音前移提高共鸣，降低在喉部的张力。咬音训练的方法含articulatory awareness, Chewing methods, tongue out phonation 等。
有很多学者将上述的一些方法结合，产生一种程序式的治疗方法，其中，最常用的两种为：嗓音功能训练(VFEs)和Lesaac-Madsen共鸣训练方法。嗓音功能训练(VFEs)是基于系统练习的理念，达到增强喉部肌肉，提高气流的使用效率，用于功能亢进和功能减退的嗓音疾病。这个项目有三个步骤，每个步骤需要完成两次，整个项目需要每天进行两次；包括（1）嗓音热声（2）滑音（从高到低和从低到高）（3）不同的音阶上持续的发声/o/。正确训练，使用无张力的共鸣声，是绝对必要的。而后者是一种侧重前位共鸣的一种训练方法。
另外还有一些物理治疗的方法，如环喉部的按摩。许多嗓音功能亢进的情况下，喉处于高出的位置。病人常感觉颈部疼痛，触诊时，甲状软骨上缘和舌骨下缘间的甲状舌骨肌局部张力增高。病人会表现出明显的甲状软骨和舌骨间的间隙的减小。环喉部按摩的目的  是降低喉位和减少喉上肌肉张力。通过将食指和拇指放置在甲状软骨的间隙，并绕圈按摩，从先前的甲状软骨开始；局部疼痛部位应该格外小心。这个方法只能暂时改善嗓音，但是它可以给病人提供机能反馈疗法，并且病人可以自己使用。手指喉部操作可以用于各种喉部问题包括肌肉过度张力（例如肌肉张力发音困难），它对器质性损伤伴随由于声门功能不足导致的过度肌肉张力的病人也有效果。
最后介绍一些特殊的治疗方法，如Lee Silverman嗓音治疗
Lee Silverman嗓音治疗(LSVT)是研究最多的治疗方法，用于治疗伴随帕金森氏病的运动功能减退的发音困难。LSVT是嗓音治疗中的一种很有系统的方法，需要4周连续的时间，最好每周4次。治疗的主要目的增加整体音量。训练的时候强调声音音调。但这个方法需要受过专业的训练，如果训练不当，可能有害，许多患者表现甚至会导致喉功能亢进增加或者合并声带新生物。
总结：
嗓音治疗是治疗嗓音障碍患者的重要环节。许多情况下，嗓音治疗是推荐给患者的主要治疗方法。嗓音治疗是个性化的治疗方法；治疗的方法的种类会根据病人的情况而改变，也会由于医生的不同而改变，但是会有相似的效果。总之，只要是通过合格的经过特殊训练的有经验的嗓音治疗师，嗓音治疗对于患有嗓音障碍的病人是非常有效的。[2]
（2）根据嗓音疾病患者的症状及喉部病变特点可给予相应的抗生素、激素、中药及其他对症药物。对于炎症感染可配合以局部雾化吸入治疗。对于咽喉部反流性疾病还可以给予质子泵抑制剂控制咽喉部酸性物质反流，改善发音。
外科手术治疗外科干预治疗
对于某些嗓音疾病，可通过外科手段恢复，提高发音质量。目前发展迅速的领域主要包括：嗓音显微外科技术，含冷器械手术和CO2激光手术、声带注射填充喉成形手术技术、及喉框架手术及喉神经修复技术。
（1）嗓音显微外科技术
20世纪90年代初，以声带组织分层理论为基础，嗓音显微外科概念的提出，使嗓音外科治疗的精度及广度进-步拓宽。嗓音显微手术是在显微镜或内镜下利用显微器械或激光技术，最大限度保留声带独特的分层组织结构的外科手术，目的是在切除病变的同时改善和恢复发音功能。主要适应范围包括：喉良性增生性病变、喉良性肿瘤、喉淀粉样变性、癌前病变及早期声带癌、喉狭窄、双声带麻痹、声带瘢痕、声带粘连、声带沟等。但是否选择手术治疗要进行综合评估。例如声带小结首要先矫正不良的发音习惯，只有保守治疗无效才考虑手术。儿童声带小结应选择保守治疗。声带肉芽的诱因很多，与反流性咽喉炎关系密切，因此手术不是首选治疗。很多嗓音疾病通过嗓音显微外科技术切除病变组织，同时结合内科保守治疗，都能得到很好治疗，声音质量得到明显改善。
（2）声带注射填充技术
声带注射填充技术是指将自体或异体物质注射或填充至声带不同层次或间隙内，以恢复声带振动特性，改善声门闭合状况，恢复较好嗓音及吞咽防护功能。由于操作简便，疗效好，创伤小，近年来已被泛应用于声门闭合不良的治疗。目前，我国使用最多的是自体脂肪，取材方便，不容易发生过敏反应，短期效果较好，但是，由于自体脂肪易吸收的特点，远期效果不理想或需要多次注射来维持声门的良好闭合。
（3）喉部框架手术：
喉部框架手术是通过改造喉软骨支架或（和）在肌肉内植入植入物，调整声带的位置或（和）声带的张力，以改善或恢复发音功能。通过手术可以改善声门闭合不良，矫正声带的不对称。增加或减小声门裂隙，改善声带振动或减小发音的涡流或改变发音音调。[3]
疾病预防
嗓音是人类交流的重要工具，不论是说话、朗诵、唱歌，还是播音，都需要用到它，然而有些人由于没有接受过有关嗓音保健的培训，长期错误的用声方式导致造成嗓音疾病，给工作和生活带来很多烦恼，这就需要人们在日常生活中做好嗓音保健。
1. 首先要避免一些不良的习惯，如：
A避免在嘈杂且干燥的有害环境里持续用声。
B.纠正不良的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮用浓茶或咖啡、喜食酸辣食物、过度疲劳、饭后运动、练声及平躺等。
C.纠正不良的发音习惯，包括经常清嗓子、咳嗽、耳语、大喊大叫、大哭大笑、过多讲话、唱歌、用不恰当的音调长时间说话（如某些幼儿园教师）以及在上呼吸道感染的情况下过多说话或唱歌等。
D.学会减缓过强的心理压力。
2. 要掌握一些常用的保健嗓音训练方法，并如健身那样，日常保持健声的习惯。下面介绍几三种实用的训练方法：
（1） 呼吸训练：大多数的嗓音疾病都和不当的呼吸方式有关。腹式呼吸能够提高呼吸的效率，可以为发声过程提供更加充足的动力。什么是腹式呼吸呢？指如果在吸气过程中腹壁膨起，呼气过程腹肌收缩，腹壁下陷，胸腔的上下径增大，那么整个呼吸过程的动力就来自于腹部，这就很好地完成了一次腹式呼吸。
训练方法：
A.练习在收缩腹部呼气时向外吹气，体会腹壁运动与呼吸的协同。
B.进行快速吸气和缓慢呼气，训练呼气过程的控制。确保符合腹式呼吸的要点。
C.呼吸结合发音：可以呼气时发/s//z/，注意发音持续的时间并记录发音时长。
D.然后将这方法逐步用于单词、单句、简单对话，最后一选择一些文章作为训练朗读的内容。注意在朗读停顿期间吸气。
（2)  减少硬起声：在职业用声者中，硬起声很常见。硬起声指的是发声时产生突然并较强、较响的声音。这种方式气流过度冲击声带，喉部极易疲劳、损伤。是指声门急速而强力地闭合，用强力气吹开声门，使声带振动。这种发音方式容易损伤声带，出现声带小结等。矫正时要协调呼吸与发声在时间上的关系。
训练方法：
A.在发音之前发/h/音或先感觉到气流。
B.练习一些/h/音开头的词，如“哈”,“嘿”等。
C.练习一些元音开头的词如“爱”,“啊”等。
D.然后将这方法逐步用于单词、单句、简单对话，最后一选择一些文章作为训练朗读的内容。开始时候，可以在这些材料前加/h/音，然后逐步将/h/去处，而是使用相同方法发音。
（3）共鸣训练：共鸣发音的作用在于1，可以加大音量。2，可以增进音色。3，减少发音时候的声带张力。练声时候，着重于鼻腔，口唇的前位振颤。
A.先发/mmm?/，注意前腔的共鸣和相关部位的放松 
B.加上/a/ /i/ /u/ 
C.延续到单词，句子 
D.将m音去除
（4）打哈欠-叹息法：很多嗓音疾病是由于发音时喉部肌肉过于“挤卡”引起的。为了消除肌肉的挤卡，需要练习打哈欠-叹息动作。将气道张得最大，咽缩肌放松继而收缩使舌骨向上，就能产生吸气式哈欠。呼气式叹息也是将咽部扩得最大以使声道张大。很多患者使用该方法后能体会到怎样才是舒适放松的发声。
训练方法：
A.做打哈欠动作，呼气时轻轻发声，能有舒适感。
B.发/h/或张口的元音，开始每次哈欠发一个字，直至四、五个字。
C.叹息时发/hah/，然后发一串的/h/随后加入中低元音，注意发声应该舒适，松弛，柔和。
D.体会该方法带来的口部放松的感觉，最终记住这种松弛的发声并用于日常的发音。
疾病护理
嗓音康复护理原则如下：
1.    好的身体状态
2.    好的控制呼吸模式的能力
3.    放松的声带肌肉
4.    开放的声道
5.    有弹性的唇、舌和下巴
6.    可以区分声音的质量
7.    懂得在不同声音使用场合中变化声音
8.    懂得变化声音 和环境一致
9.    让损伤的声音休息
10.    避免在噪音的环境或/和有音乐的环境大声说话
11.    提醒周围的人员您将减低您说话的音量
12.    当嗓音疲劳的时候，懂得休息
13.    当放松的时候，懂得锻炼嗓音
14.    当声音疲劳的时候，懂得让声音休息
15.    当疲劳、有压力或者生病的时候，尽量避免参加排练
16.    常规感受自己的声音
17.    当有必要或者是可能的情况下，使用声音扩大器[4]