标题：原发性肾上腺皮质功能减退症
发病机理
1．自身免疫性肾上腺炎：70%~90%的原发性肾上腺皮质功能减退症病因是自身免疫性肾上腺破坏，60%~75%的患者血清中可以检出抗肾上腺抗体，在出现临床皮质功能减退症状后，抗体滴度逐渐下降。与抗体起反应的抗原是类固醇合成酶CYP11A1（胆固醇侧链裂解酶）、CYP17（17α-羟化酶）
和CYP21（21-羟化酶）。在抗体阳性的人群中，每年约有20%发生肾上腺皮质功能减退。同时，抑制性T细胞功能减退，循环中Ia阳性T细胞增加，提示细胞免疫亦与发病有关。约50%的自身免疫性肾上腺皮质功能减退患者有一种或多种其他内分泌腺自身免疫性功能减退，如甲状腺功能减退、垂体前叶功能减退或糖尿病等，称为多腺体自身免疫综合征（polyglandular　autoimmune　syn-drome，PGA）。在遗传学上与HLA-B8，DR3和DR4有很强的联系。
2．感染性肾上腺炎：结核菌血行播散引起的结核性肾上腺炎以前曾是原发性肾上腺皮质功能减退症的主要原因，自从有效的结核防治措施问世以来，只有约20%的患者病因是结核性肾上腺炎。少见的感染性肾上腺炎病原菌还有真菌、梅毒螺旋体和非洲地区的锥虫等。
3．转移癌：约30%的黑素细胞瘤和20%的胃或结肠癌有肾上腺转移，但是出现皮质功能减退临床症状者不多见，这可能是肿瘤的发展较快和一些症状往往被误认为是肿瘤引起，而忽略了存在肾上腺皮质功能减退。
4．其他少见病因 
（1）艾滋病患者常常发生肾上腺皮质坏死，原因是病毒、真菌或细菌感染，也可能出现卡波斯肉瘤肾上腺转移。
（2）肾上腺白质异常增生症（adrenoleu-kodystrophy）和肾上腺髓质神经病（adreno-myeloneuropathy）：约60%的男性患者在15岁以前出现肾上腺皮质功能减退症状。X-连锁隐性遗传，病变基础是脂肪酸β氧化缺陷，导致极长链饱和脂肪酸及其胆固醇酯在大脑、神经节、肾上腺和其他器官蓄积，侵袭和破坏了肾上腺皮质细胞。
（3）先天性肾上腺发育不全：有4种类型：伴有垂体发育不全的散发型、常染色体隐性型、伴有低促性腺激素性性腺功能减退的X连锁巨细胞型和伴有甘油激酶缺乏的X-连锁型。致病原因是DAXl基因（定位于Xp21）、SF-1基因（定位于9q）和甘油激酶基因（定位于Xp）突变。
（4）家族性糖皮质激素缺乏症：儿童期起病，糖皮质激素和雄激素缺乏，盐皮质激素部分缺乏或正常，常染色体隐性遗传，基本缺陷是黑色素促皮素-2（melanocortin-2）受体突变。[1]
临床表现
双侧肾上腺皮质破坏达90%以上时才会出现肾上腺皮质功能减退症状。 
（1）胃肠系统：厌食、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛、体重下降。
（2）神经精神系统：记忆力减退、混乱、健忘、木僵、抑郁、精神错乱。
（3）心血管系统：体位性眩晕或晕厥、低血压或体位性低血压。
（4）皮肤粘膜：皮肤弥漫性色素沉着，特别是暴露、摩擦和新瘢痕部位。颊、唇和舌粘膜片状色素沉着和齿龈线状色素沉着。掌纹、乳晕、腋下、脐和会阴部色素沉着尤为显著。原有的雀斑色素加深，数目增加。指甲有纵向条带状色素沉着。自身免疫性肾上腺炎患者可同时出现白癜风。
（5）生殖系统：女性患者往往有性欲减退、腋毛和阴毛脱落，闭经。
（6）肌肉骨骼系统：全身不适、疲乏无力（体力活动时加重）、弥漫性肌痛、关节痛、耳软骨钙化、多发性龋齿。
（7）其他：脱水、嗜食盐、扁桃体、淋巴腺和脾肿大。对饥饿耐受力下降，易发生低血糖。对镇静剂和麻醉剂高度敏感。[1]
辅助检查
实验室检查1．血常规测定：贫血（多见为正细胞、正色素性贫血，亦可发生大细胞贫血或恶性贫血）、白细胞减少、嗜酸细胞增多，淋巴细胞相对性增多，血细胞比容轻度增高（血液浓缩）。
2．血生化测定：低血钠、高血钾、轻度高氯性酸中毒、肾前性氮质血症、轻度高血钙、空腹和餐后血糖偏低、转氨酶升高。
3．激素测定：血浆ACTH水平升高、F水平降低、F对ACTH兴奋试验无反应。血浆醛固酮水平降低、肾素（PRA）血管紧张素II水平升高。去氢表雄酮（DHEA）和雄稀二酮（△A）水平降低。睾酮水平女性患者降低，男性患者正常。血浆精氨酸加加素（AVP）水平升高。泌乳素（PRL）水平升高。甲状腺激素水平正常或降低，促甲状腺激素（TSH）水平正常或增高。影像学检查在疾病早期，CT或MRI扫描可发现双侧肾上腺增大，约在2年以后，肾上腺大小正常或缩小。约50%的结核性肾上腺炎患者在CT扫描或普通X线平片可发现钙化灶。影像学检查阴性不能排除本病的诊断。其他检查心电图：T波高尖或低平、倒置、Q-T延长、P波低平、室内阻滞、QRS增宽或低电压，房性或室性心搏停止。[1]
鉴别诊断
肾上腺皮质功能减退的症状和体征缺乏特异性，因此不能根据临床表现明确诊断，测定血浆ACTH、血清F基础水平和F对ACTH刺激的反应是确诊和鉴别继发性或三发性肾上腺皮质功能减退的主要依据。
1．基础血清F水平：早8∶00的血清F水平≥550nmol/L可排除本病的诊断，<275nmol/L强烈提示可能存在肾上腺皮质功能减退，<140nmol/L可以推测诊断。夜间或午后的血清F值对诊断无参考价值。早8∶00的基础ACTH水平是增高的，可高达800　pmo/L。
2．ACTH兴奋试验：静脉推注ACTH（1-24）250μg后30~60min，血清F分泌达到高峰，峰值≥550nmol/L为正常反应。原发性肾上腺皮质功能减退患者峰值<550nmol/L或增加值<193nmol/L。有入主张使用小剂量ACTH兴奋试验（ACTH　0.5~1.0　μg/1.73　m），以静注后30min血清F水平为判别点，有助于发现部分肾上腺皮质功能缺乏。
3．连续ACTH兴奋试验：ACTH（1-24）250μg每天静滴8h，连续3~5d），如果F水平逐日升高是继发性或三发性肾上腺皮质功能减退，而F水平无明显升高反应是原发性肾上腺皮质功能减退。从试验前1天开始到试验结束每天口服地塞米松0.75mg以确保不发生肾上腺皮质功能减退危象。
4．CRH兴奋试验：羊促皮质素释放激素（oCRH）每千克体重1μg，静脉快速注射（长期服用糖皮质激素的患者预先停药24h以上），原发性肾上腺皮质功能减退患者的血浆ACTH基础和峰浓度均显著增高，个别患者为正常反应。反应峰在15~60h出现。垂体病变引起的继发性肾上腺皮质功能减退呈低平反应曲线，ACTH基础值和峰值均低于正常。下丘脑病变时表现为峰时间延迟，在180min内呈现一种逐渐增高的曲线。
在确定是原发性肾上腺皮质功能减退后，要进一步查找潜在的病因。首先要检查身体其他部位是否存在结核病灶，CT扫描发现肾上腺钙化是结核性肾上腺炎的有力佐证。如果同时存在其他自身免疫性疾病并排除了其他病因则可诊断为自身免疫性肾上炎。[1]
治疗措施
1．患者的教育 
（1）患者对疾病的性质、替代治疗的方法、罹患其他疾病时如何调整剂量和紧急时如何求医等要有基本的了解。
（2）随身配带病情卡，写明诊断、服用药名和每天服用剂量。 
（3）外出工作或旅行时要带足所需口服药物和注射用地塞米松和注射器。
2．平时的替代治疗
应首选长效制剂，以求血药浓度和疗效持久而平稳。地塞米松0.25~0.75mg或泼尼松2.5~7.5mg，睡前或清晨起床时一次口服。儿童或体表面积小的患者宜用较小剂量，体表面积大或同时服用利福平、苯妥英钠等加快类固醇在体内代谢药物的患者宜用较大剂量。醋酸可的松和氢化可的松口服后吸收和消除都较快，血药浓度波动大，疗效维持时间短，不宜作为长期替代治疗使用。适当替代治疗的指征是临床症状改善，皮肤色素变浅，和血浆ACTH水平下降至正常值上限以内。
除了糖皮质激素外，一般需要同时补充盐皮质激素。9α-氟氢化可的松0.1~0.2mg/d，口服。自由摄取食盐。适当替代治疗的指征是体位性低血压缓解，血钾和PRA水平下降至正常范围。
3．手术应激时的替代治疗 
（1）局麻小手术或一般感冒：平时替代治疗的糖皮质激素剂量加倍，盐皮质激素不变。
（2）全麻大手术或重病：氢化可的松100mg静脉注射，每8h1次。恢复期每天剂量减半直至达到平时维持剂量。
4．妊娠分娩时的替代治疗 
（1）妊娠期平时替代治疗剂量不变。
（2）待产期：静脉输注盐水，氢化可的松25mg，每6h1次输入。
（3）分娩时或产程延长：氢化可的松100mg，每6h1次静脉注射或连续静脉滴注。分娩后在3d内迅速减少至平时维待剂量。[1]