标题：胆道癌
概述
胆道癌约1/3～1/4合并有结石。根据癌肿部位常分为肝门部胆道癌、胆道中部癌及胆下端癌。肝门部胆道癌系指左右肝管主干及其与肝总管汇合部的癌肿，约占胆道癌的1/3～1/2，多发生于左肝管，癌肿常向对侧肝管及肝总管浸润。胆道中部癌多位于胆囊管、肝总管、胆总管三者交接处。胆道下端癌主要指胆总管下端癌，多归于壶腹部肿瘤。 
正胆道癌包括胆管癌和胆囊癌。二者的发病率都有上升的趋势。胆道癌在临床上分为上段胆管癌、中段胆管癌、下段胆管癌。本文着重介绍上段胆管癌(肝门胆管癌)以及胆囊癌。以住对胆道癌的外科治疗主要是针对原发灶,常常满足于病体本身的切除,而对淋巴清扫不够重视。近年来外科界对肝门胆管癌施行肝十二指肠韧带骨骼化淋巴清扫已逐渐取得共识,但对于胆囊癌的淋巴清
什么是胆道癌？ 发生在胆道的癌症统称为胆道癌。根据胆道癌发生的不同部位还可以进一步分为肝内胆管癌、上部胆管癌、中部胆管癌、下部胆管癌、乳头部癌及胆囊癌。由于乳头部癌的症状及预后都与其他的胆道癌症不同，所以将其作为一种独立的癌症来处理。 胆道癌多发于50~60岁的男性，但是如果仅就胆囊癌而论则女性多发，为男性发病率的2倍。从发病地区来看，东日本较西日本的发病率为高。在胆管癌中，上部胆管癌的发病率最高，其次为下部及中部胆管癌。
多数的胆道癌早期没有自觉症状，在出现黄疸以前难以引起注意，由于发现的较晚，多数患者已失去手术时机。但是，胆管癌在其很小的时候便能导致黄疸，有助于早期发现。因为胆管直径仅有数毫米，发生了很小的癌也能够阻塞胆汁的流出而发生黄疸。  胆道癌
病理改变
1．肝外胆道癌的发生部位。在解剖学上，根据癌发生的部位，肝外胆道癌可分为：①左右肝管癌；②肝总管癌；③胆囊管癌；④肝总管、胆囊管及胆总管汇合处癌；⑤胆总管癌。 
2．肝外胆道癌的大体形态：肝外胆道癌在大体形态上可分为三型：①管壁浸润型：可见于胆道的任何部位，最为多见。由于受累的管壁增厚，可致管腔变小或狭窄，进而可发生阻塞现象。②结节型：较管壁浸润型少见，可见于较晚期的胆道癌，癌结节的直径可1．5～5．0cm。③腔内乳头状型：最少见，可见于胆道的任何部位，但汇合部更为少见。此型可将胆道腔完全阻塞。癌组织除主要向管腔内生长外，亦可进一步向管壁内浸润生长。 
3．肝外胆道癌的组织学类型：根据癌细胞的类型，分化程度及癌组织生长方式。肝外胆道癌可分为以下6型：⑦乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外，几乎均为腔内乳头状型。②高分化腺癌：在胆道癌中最多，可占2/3以上，可见于任何部位。癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁。浸润的癌组织呈大小不等，形状不规则的腺体结构，有的可扩大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块，亦在管壁内弥漫浸润生长。④未分化癌：较少见。有的小细胞未分化癌，与胆囊的未分化癌相同，癌细胞在胆道壁内弥漫浸润，间质较少。癌组织侵袭较大，常可侵及胆道周围脂肪组织或邻近的器官。⑤印戒细胞癌：较少见。它与胆囊或胃肠道的印戒细胞癌一样，由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成。癌细胞无一定结构，弥漫浸润。⑥鳞状细胞癌：罕见。其组织形态与其他器官所见者相同。 
4．肝外胆道癌的扩散与转移：早期，发生转移者较少，主要是沿胆道壁向上、向下浸润直接扩散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多见。最常见的是肝门部淋巴结转移，也可至腹腔其他部位的淋巴结。血路转移，除非是晚期癌者，一般较少。各部位的胆道癌，以肝转移最多见，尤其高位胆道癌，癌组织易侵犯门静脉，形成癌性血栓，可导致肝转移。也可向邻近器官胰腺、胆囊转移。
临床表现
进行性梗阻性黄疸为胆道癌的主要症状，常伴有皮肤瘙痒。约一半病人伴有中上腹胀痛和发热，但程度一般较轻。少数病人可出现胆道炎的表现，约一半病人有食欲减退和体重减轻。胆囊肿大与否，随胆道癌的部位而异。肝脏常有肿大，可在肋下或剑突下扪及，其质地较坚硬，压痛不显，后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。
诊断
除注意以上临床表现外，应做下列辅助检查。 
1．实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。 
2．B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆道，梗阻的部位，甚至肿瘤。胆道癌的、超声像可呈肿块型、条索状、突起型及血栓状，肝内胆道癌常呈肿块或条索状，肝门部癌常为条索状，下部胆道癌常为突起型，肝门部血栓状声像可能是肝门癌、胆囊癌或转移癌。由于胆道扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆道癌的价值。 
3．PTC：是诊断胆道癌的主要方法，它能显示胆道癌的位置和范围，确诊率可达94%～100%。 
4．CT：胆道癌的CT基本表现为⑦显示为胆道癌之近端胆道明显扩张。接近肿瘤的胆 
管壁增厚，于增强扫描时胆道更清晰可被强化，管腔呈不规划的缩窄变形。一般可发现软组织密度的肿瘤影，其CT值为50Hu，增强扫描时被强化CT值为60～80Hu。②肿瘤多数沿胆道壁浸润性生长。胆道壁增厚，边缘欠清晰，增强扫描时可被强化而易显示。少数呈息肉状或结节状向管腔内生长，结节为软组织密度。③肿瘤向腔处浸润扩展，管壁边缘模糊。常侵犯胆囊肝脏、毗邻的血管及淋巴组织。而呈不均密度软组织影，形态不规整，组织结构模糊，界限不清。 
5．ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆道。 
6．血管造影：血管造影术可较好地判定胆道癌能否被切除。 
7．细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检。行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。
扩散和转移
恶性肿瘤难以根治的最主要的原因之一就是它具有转移的特征。转移就是指已经浸润脱落的肿瘤细胞，通过某些途径或渠道，达到与原发灶不相连甚至远离部位生长的过程；原来部位生长的肿瘤叫原发肿瘤，转移到其他部位生长的肿瘤叫继发肿瘤或转移瘤，也称子瘤。
(一) 转移过程
肿瘤细胞的转移是许多阶段的动态连续的过程。首先肿瘤细胞侵袭突破组织屏障进入血管、淋巴管形成细胞栓子，随之脱落并在血液或淋巴管中运行，而后与远处脏器微循环内皮细胞黏附、停留、并穿出微循环，在新的组织器官实质中繁殖、生长形成新的转移瘤。此外、在转移过程中，癌细胞也可以直接脱落于体腔，着床于浆膜面形成种植性转移瘤。
(二) 转移途径
恶性肿瘤的转移主要通过淋巴管、血管和体腔。血管主要通过静脉，很少先通过动脉。淋巴道转移：淋巴转移多按淋巴干的规律转移，即左右头颈干、左右锁骨下干、左右支气管纵隔干、左右腰干和肠干。
血道转移：血道转移多按体静脉型、肺静脉型、门静脉型、锥静脉型和逆流型。
种植转移: 在腔隙中肿瘤细胞弥漫性生长，如胸腔、腹腔、心包腔等。手术、穿刺过程也可造成种植性转移。
影响转移的因素
(1)肿瘤局部因素：包括肿瘤大小、生长速度、分化程度、病理类型、肿瘤细胞代谢特征、
治疗措施
1．胆道癌的手术治疗(1)可切除肝门部胆道癌手术方法的选择： 
①肝门部胆道、胆总管及胆囊切除、胆肠吻合。适用于未侵及肝实质之肝总管癌。 
②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆道、肝外胆道切除、胆肠吻合。适用于肝总管癌或汇合部胆道癌。 
③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆道，肝外胆道切除、胆肠吻合。适用于左肝管及肝总管癌。 
④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆道、肝外胆道切除、胆肠吻合。适用于右肝管及肝总管癌。 
⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆道、肝外胆道、部分尾状叶切除、胆肠吻合。适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管。 
⑥姑息性切除。肝方叶及肝门部胆道、肝外胆道切除、胆肠吻合，并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁。 
⑦门静脉主干、汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建，术后辅以腔内放疗。 
(2)肝门部胆道癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术方法。原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶。根据PTC显示扩张的胆道情况，选择胆肠吻合部位。部分病例由于病灶侵犯肝门，或因肝萎缩－肥大复合征存在，萎缩叶胆道吻合、引流价值不大。肥大叶胆道显露困难，使不少无法切除的病例仅能置管引流。常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管、U形管或内支撑导管。T形管经胆总管或经肝引出均可。为了防止滑脱，应将引流管缝合固定于胆道壁及周围组织上，并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养。非手术置管引流常用的方法为PTCD，也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管。穿过狭窄段。 
(3)中、下部胆道癌切除术：中、下部胆道癌比肝门部及乳头部癌少见。目前多数学者为其手术方式是胰头、十二指肠切除术。中下部癌无法切除者，可用上述姑息性方法。
2.化疗：术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管，皮下埋泵，术后经药物泵给药，常用的化疗药为5－Fu．MMC。
3．放疗：术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等。根治性剂量照射放疗，对晚期胆道癌有一定的效果，因其可使癌细胞变性、坏死与抑制其生长，可延长晚期胆道癌病人的生存期。
4.中药治疗：中药从根本上控制病情发展，对身体没有副作用，与西医相辅相成，共同作用，各有优势。
预后
胆道癌预后是极差的。手术切除组一般平均生存期为13个月，很少存活5年。如单作胆道内或外引流，其平均生存仅6～7个月，很少超过1年。 
术后第1年内，每3个月复查一次，第2年，没半年复查一次，随后每一年复查一次。