标题：眼球外异物
病因及分类
1.眼睑及泪器的异物多见于爆炸伤时，可使上、下眼睑布满细小的火药渣、尘土及沙石。
2.角膜异物是眼外伤中最常见的角膜损伤，也是引起角膜溃疡的感染和溃疡的常见原因。角膜异物主要是由飞溅或飘来的细小异物到达角膜并附着或刺入角膜组织所致。工厂中多为金属性异物如铁屑、钢末、煤屎；农村中则以谷粒、麦芒、尘粒等较多见。
3.结膜异物多发生于生产生活中，常见的有灰尘、煤屑等，多隐藏在睑板下沟，穹窿部及半月皱襞。
4.眼眶异物多从前方穿过眼睑、经眼球周围软组织及眶壁之间、或贯通眼球进入眼眶深部。引起眼内或眼眶异物的各种原因均可导致眼睑异物，临床上眶内异物以爆炸伤多见，常见的眶内异物有金属弹片、汽枪弹，或木竹碎片等。[1]
临床表现
1.眼睑和泪器异物：眼睑异物一般有明显的眼睑外伤，可为裂伤或贯通性眼睑损伤，伤口疼痛、出血。如伴有泪器的损伤或异物，可出现伤眼肿胀、疼痛、无泪、流泪或流脓等症状。
2.角膜异物：角膜异物在眼外伤中占第二位，约占眼外伤的40%。角膜异物患者一般都有不同程度的眼部不适、疼痛、摩擦感、畏光、流泪等自觉症状，其程度轻重与角膜组织损伤和轻重直接相关。如果异物正位于瞳孔区或该处角膜被损伤，亦可造成视力损害。除了上述自觉症状以外，角膜异物往往还伴有结膜充血、角膜浸润混浊等表现，角膜组织损伤严重者还可以出现角膜水肿及后弹力层和内皮层的改变。如果异物存留较久，合并或继发感染，还会发生角膜炎或角膜溃疡的一系列临床表现。存留较久的铁质异物，常有锈环或锈斑出现。刺入较深或部分进入前房的角膜异物，也可引起某些内眼反应，如反应性虹膜炎、房水渗漏、虹膜损伤、晶状体损伤，甚至外伤性白内障等。
3.结膜异物：结膜异物可以存留在结膜囊的任何部位，但常见为上睑的睑板下沟、穹窿部、半月皱襞等处。异物可在结膜表面，亦可在结膜下。单纯结膜异物的临床症状随异物所在的位置而异，位于上睑的睑板下沟者，瞬目动作时摩擦角膜而引起严重的刺激症状。而位于穹窿或半月襞及结膜下异物，由于不接触角膜，可以不出现明显的症状，故常因此而被漏诊。有时直至引起化脓才被发现。[2]
4.眶内异物：眶内异物较眼内异物发生少，为眼内异物的3.1%～24.14%。临床上主要表现为机械性损伤、细菌感染、化学损伤和机体对异物的生理反应。经眼睑入眶的异物伤，常见皮肤穿孔伤、出血和水肿；经结膜进入者，一般可见穹窿部结膜裂口，小的裂伤口不易被发现，被结膜下出血掩盖；经眼球入眶者，可见眼球穿孔伤、眼内出血、视力下降等症状；异物嵌于眼外肌时，立即出现眼球运动障碍和复视；异物伤及视神经时，视力锐减而眼底无明显改变；当合并有眶骨折或颅眶联合伤时，伴有颅脑症状。
枪弹伤和工业伤的致伤过程是异物飞行入眶，由于异物运行快，与空气摩擦产生热，起到自然消毒作用，进入眶内的异物较少引起感染。植物性异物表面粗糙，寄生菌多，容易引起眶内感染，形成蜂窝炽炎、脓肿、瘘管及眼睑畸形。
化学损伤多见于金属异物。由于异物存留于眶内，异物与周围组织发生化学反应，如铜质异物引起非细菌性化脓性炎症，周围组织坏死，可形成瘘管，自发排出；铁质异物在周围组织内形成铁锈沉着症；铅为非活性金属，表面形成的碳酸盐不溶于水，与周围组织不发生化学反应。
由于异物的存在，机体对异物发生排斥反应，周围组织内毛细血管扩张，血管内吞噬细胞及白细胞向异物区移动，纤维母细胞增生，在炎症反应不明显或被控制后以纤维母细胞增生转化为纤维细胞的过程为主，这种纤维化围绕在异物周围，将异物包绕，形成异物性肉芽肿。当异物距离眼外肌或视神经较近时，由于纤维化的形成，粘连这些重要结构，出现眼球运动障碍及复视，或因视神经供血不全而视力减退，甚至出现视神经萎缩。[3]
疾病诊断
详细询问病史，首先询问有无外伤史，对有外伤史者，应进一步询问受伤时间、外伤的种类、致伤物的性质和大小等。少数眼外伤患者初诊时未叙述眼外伤病史，若在检查中发现有眼外伤体征，亦应进一步追问或帮助启发回忆眼部受伤的情况。通过普通斜照法和裂隙灯显微镜发现角膜和结膜上的异物。而眶内异物则需要借助常规X线检查、CT、MRI和超声波等影像学检查方法进行诊断。一般认为，凡有开放性眼眶损伤并可疑异物存留，均应进行眼眶影像学检查。
治疗方法
1.眼睑及泪器异物：在眼睑外伤清仓缝合过程中发现的眼睑异物应立即取出。泪器的异物由于影响泪液的正常排出，也应尽快摘出。术后应用抗生素预防感染，并注射破伤风抗毒素。
2.角膜异物：
1）除去异物：除去异物是治疗的关键，根据异物的位置深浅和刺入角膜组织的层次不同，除去异物的难易程度和方法亦不相同。
①角膜表面附着不紧的异物，很多都可以不经任何特别处理，仅仅由于眼睑和眼球的运动，以及泪液的冲刷，经数分钟或数十分钟或数小时后，异物即可自行脱落，而且不留任何痕迹。当患者来医院时，用无菌生理盐水冲洗，即可很容易地将异物冲洗掉，然后，涂以抗生素眼膏，包扎伤眼或不包扎。
②对于一些附着较紧不能自行脱落的角膜表面异物和一些刺入不深的浅层角膜异物，必须在表面麻醉和无菌条件下除去异物。先用无菌的1%丁卡因滴眼液滴眼1～3次，进行表面麻醉。再用消毒棉签，用无菌生理盐水浸湿后，轻轻在角膜表面拂抹，有些附着不太牢的表浅异物，即可被除去。这样除去异物，对角膜几乎没有新的损伤，最为安全可靠。除去异物后，患眼涂抗生素眼膏，无菌包扎。如无感染，每日换药1次。1～2次即可。
③对于上述方法尚不能除去而附着较牢或嵌顿于角膜浅层的异物，可在上述表面麻醉的情况下，用异物针、异物铲、或无菌注射针头等器械，轻轻将异物剔去。剔除异物时最好在手术显微镜下、裂隙灯下或戴用手术放大镜操作，注意勿过多损伤角膜组织，以免造成不应有的损伤或日后影响视力。术毕仍应涂抗生素眼膏，无菌包扎，每日换药1次，如无感染，3～5日或1周后伤面即可愈合，但有些可遗留浅层瘢痕或角膜薄翳，此混浊若位于角膜的瞳孔区，则影响视力。
④位于角膜层间的深层异物，最好在手术显微镜下进行手术取出，术前应按角膜手术常规消毒和麻醉，摘出异物后，如角膜切口闭合良好，可不用缝合，如必须缝合时，可用带有10-0尼龙线的铲形针缝合。术毕涂抗生素眼膏，包扎患眼，每日换药1次，数日后可以开放点眼。
⑤部分进入前房的角膜深层异物，应按内眼手术准备，消毒和麻醉亦应按内眼手术常规，术中应注意勿伤及晶状体和防止虹膜脱出等并发症的发生。
⑥爆炸或火药所致的大量散在角膜表层细小异物，可采取刮去角膜上皮层的方法将异物除去。如异物位于浅基质层，可行准分子激光治疗性角膜切削术（excimer laser phototherapeutic kerratectomy,PTK）将异物除去。手术要严格无菌，术后涂抗生素眼膏，无菌包扎，严防感染。如不发生感染，新生的上皮2～3天即可覆盖整个创面。
2）防止和控制感染：对于角膜异物伤来说，防止和控制感染的关键，主要是尽早除去异物（感染源）和应用抗生素等，因为异物的存留不但阻碍伤面和伤口愈合，而且其本身作为感染源而增加感染的发生。所以尽早在无菌条件下除去异物，是一项关键性措施。另外，抗生素的应用也是防止感染的另一项重要措施。
3）促进创伤愈合：异物除去和控制感染的同时，应尽力促进创伤愈合，可用素高捷疗、贝复舒等点眼。如伤面内有铁锈或锈环，可于异物剔除后3～5日，表面麻醉后，用消毒的注射针头轻轻将其剔除。术后处理同异物剔除。如此则创面容易愈合。
3.结膜异物：结膜表面异物可在1%丁卡因溶液表面麻醉下，用无菌生理盐水冲洗或用湿棉签沾去。与结膜粘连者可用一次性注射针头拨出或用镊子夹去。异物位于结膜下者应在表面或局部浸润麻醉下，在异物存留处用剪刀将球结膜剪一小口，再用镊子将异物夹出。如其周围有增生组织或与结膜下组织粘连难以分离时，可一同剪除之。局部涂抗生素眼膏以预防感染。对于爆炸所致的结膜多发细小异物，除将突出表面的异物摘出外，对无明显刺激症状的异物，无需全部摘出，以免多发异物的摘出对结膜造成广泛的瘢痕形成。
4.眶内异物：眶内异物伤的治疗原则是清创缝合、异物摘出和防治感染。眼眶穿孔和异物伤患者，由于组织肿胀，局部麻醉效果不佳，应尽可能采用全麻，或在基础和局部麻醉下手术。术中清洁伤口，止血，还纳或剪除脱出的脂肪组织，修复损伤的组织，伴有眼眶骨折的应进行固定与复位，也可留待二期手术处理。任何开放性眼眶损伤，手术清创缝合时，均应有意识检查有无异物存留，尤其是注意眉毛、睫毛或皮肤碎片等影像学检查不能发现的异物，尽可能予以清除。固体的眶内异物，原则上应在明确诊断的情况下，由原创口或扩大创口取出。诊断不明确、不应盲目探查，留待二期处理。颅脑、鼻窦及颌面部损伤应请专科医师会诊处理。术后应对伤眼加压包扎，使用抗生素5～7天，防治感染，并于24小时内注射破伤风抗毒素。[2]
急救处理
眼外伤后应立即闭上伤眼，以防止伤口与外界接触且减少摩擦，切忌揉眼，可快速瞬目运动，浅表的角结膜异物可随泪液被冲刷出去。应用干净的纱布覆盖包扎患眼，包扎时不可用力压迫眼球，将患者立即送至最近的医院。
并发症
球外异物伤的并发症包括泪腺和泪小管的断裂、角结膜炎、角膜溃疡、角膜铁锈沉着症、角膜铜沉着症、外伤性眼内炎等，眼眶异物伤还可伴有眶蜂窝炽炎和脓肿、脑膜炎、脑脓肿、脑脊液漏、瘘管形成和眶内肉芽肿形成等。