标题：外周血干细胞移植
现状
1979年Goldman等为一组加速期或急变期慢性粒细胞白血病患者移植初诊时采集冻存的外周血细胞，使患者重新回到慢性期，开始了外周血造血干细胞移植(PBSCT)的临床应用。 80年代中期以后，由于细胞分离机性能提高，1990年以后G—CSF应用于PBSC动员获得成功之后，PBSCT得到迅速发展。
据统计，1995年欧洲PBSCT达6476例，远远超过ABMTl384例。已成为治疗恶性血液病、淋巴瘤和乳腺瘤等实体瘤的有效方法，尤其多用在多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤和乳腺癌等实体瘤的治疗。
1990年以来，自体造血干细胞移植的数量已超过异基因移植。
1993年以后，自体外周血干细胞移植的数量又超过了自体骨髓移植。
1990-l994年，用于淋巴瘤和乳腺癌患者的自体造血干细胞移植增加了5倍，同期，外周血干细胞移植的百分比也由15%增至75%，成为造血干细胞的主要来源。
异基因PBSCT病例迅速增加。我国自1995年异体PBSCT成功以采，发展也极为迅速。
外周血干细胞动员的方式有3种，即大剂量化疗、单用造血生长因子或二者合用。异体供者单用HGF动员，肿瘤患者则采用大剂量化疗加HGF。
与BMT相比，PBSCT最大优点是可以采集到大量的造血干细胞，具有造血恢复快，术后并发症少，3年LFS及复发率与ABMT相当，尤其适合实体瘤的治疗。
Allo -PBSCT近年发展也较快。它具有造血、免疫功能恢复快，治疗费用少，不用采髓术。供者更容易接受等优点，疗效与Allo-BMT相当。以往人们担心Allo-PBSCT所输入的PBSC中含有大量淋巴细胞会引起严重GVHD，但实践证明急性GVHD发生率不比Allo-BMT高，但慢性GVHD发生率则高于Allo-BMT。
外周血造血干细胞移植存在的问题
1、收集的外周血干细胞可能混杂有肿瘤细胞；
2、移植物中存在大量T细胞，可能诱发严重GVHD ；
3、初步的结果表明，PBSCT急性GVHD的发生率与骨髓移植相似，但慢性GVHD为Allo—BMT的2-3倍；
4、重组细胞因子作为动员剂对供者的安全有待于观察。
采集
采集方法：外周血干细胞(PBSC)的采集方法与成分血的单采术类似，即用血细胞分离机分离采集外周血的单个核细胞组分。目前最常用的细胞分离机机型是FewnalCS—3000(或CS—3000Plus)。多采用分离淋巴细胞的程序分离。一般情况下行大静脉穿刺即可，外周静脉穿刺困难(尤其是小儿)时需中心静脉穿刺。
采集成人时的血流速度为50—60m1/min，每次分离4—6循环(约3—4h)，分离血液的总容积9L，依据情况连续或隔日采集。对儿童采集时的血流速度和分离的总容积依年龄和体重而定。采集的时间：一般情况下，恶性肿瘤患者大剂量化疗+造血生长因子动员PBSC时，外周血白细胞>1.0x109/L、血小板>(20- 50)x109/L、CD34+细胞>1%时开始采集，根据血象的恢复速度连续或隔日采集，至血象达到高峰时止，一般采集1—3次。
健康供者用G-CSF动员时，虽在4-6h即可见白细胞增多，但血中CD34+细胞只有在3天后才持续增加，在用G-CSF 5-6天达峰值，其后即使继续用G-CSF，血中CD34+细胞数量逐渐下降，故采集时间应在动员后5-6天，多数1次即能采够，少数需于次日再采1次。为避免血中白细胞过高可能引起的副作用，在白细胞>70×l09/L时，应减少G—CSF剂量。采集的质量指标：目前多数医生主张用CD34+细胞数作为采集PBSC时的质量指标。也有作者认为，用处于DNA合成期的MNC数作为 PBSC的质量指标，它比用CD34+细胞更快捷更稳定。植活所需的细胞数量：PBSCT植活所需PBSC量远超过BMT所需的骨髓细胞量，根据多数作者的报告，MNC>(5-8)×108/kg，CFU-GM> (20-50) ×104/kg，CD34+细胞> (2.0-50) x106/kg，可以作为PBSCT植活所需的参考阈值。
如何进行
外周血造血干细胞的动员
正常情况下，外周血中的干/祖细胞的含量占单个核细胞的 0.01%—0.1%相当于骨髓的1%—10%，动员后外周血MNC中CD34+细胞数及CFU—删数均明显高于骨髓。迄今已发现多聚阴离子化合物(如硫酸葡聚糖)、糖皮质激素、细菌内毒素、抗肿瘤药物、四氢叶酸以及造血生长因子等均能有效地动员骨髓和其它部位的造血干/祖细胞进入外周血。
但由于一些药物本身的局限，目前广泛用于临床动员PBSC的主要是抗肿瘤药物和造血生长因子。
常用的方式有3种：
1) 大剂量化疗；
2) 单用造血生长因子(HGF)；
3) 化疗十造血生长因子。
异体供者单用HGF动员。
肿瘤患者则采用大剂量化疗或大剂量化疗加HGF。
HGF较常用的是G-CSF或GM-CSF，其中G-CSF效果优于GM-CSF，因后者的副作用多于前者。
进行外周血干细胞移植的优点
费用低，效益好造血及免疫功能恢复快，移植的费用/效益之比优于BMT。
不管是自体还是异体PBSCT，移植后的植活时间 (白细胞>1.0x109/L，中性粒细胞>0.5x109/L和血小板>20×109/L) 大都在2周左右，比BMT至少提早1周；如果在移植后加用G-CSF或GM-CSF，则植活时间可以缩短至10天左右。
由于PBSC中含有大量淋巴细胞，为骨髓10倍，故移植快速重建免疫。
由于PBSCT后造血免疫功能恢复较快，移植后的感染等并发症及移植相关死亡率明显降低，抗生素及血制品等支持治疗减少，住院时间缩短，因而其费用及效益优于BMT。采集干细胞安全简便采集PBSC可以避免采集骨髓干细胞时的麻醉及由麻醉引起的意外，也可避免采髓穿刺的痛苦。对于异体移植而言，动员供者采集PBSC可能比献髓更易被接受，有可能扩大供者尤其是无关供者的队伍。
对于部分晚期MM和肿瘤患者，由于 骨质破坏和肿瘤浸润等原因不宜或不能采髓时，采集PBSC是其干细胞的唯一来源。受肿瘤细胞浸润或污染的机会较少对于这一点尚有争议。 MM、恶性淋巴瘤和一些实体瘤动员采集的PBSC产物检测表明，PBSC并不能完全避免瘤细胞的污染，但其检出率及水平均低于骨髓。部分CML在联合化疗后可以采集到 Ph (-)的PBSC，而骨髓仍然 Ph (+)。
然而从现有的ABSCT临床资料看，其移植后的复发率并不比ABMT低，有作者认为 PBSC受肿瘤细胞浸润或污染少，其占采集细胞的比例低，但由于ABSCT时所回输的细胞数是ABMT的几倍至数十倍，因此ABSCT时所回输的瘤细胞总数可能并不比ABMT少。潜在的抗残留病优势PBSCT后免疫功能重建较早，可能有利于移植后的抗残瘤病作用。对于异基因移植而言，回输大量的异体T细胞和NK细胞，在理论上有可能增强移植后的移植物抗肿瘤细胞效应(GVLR)，有利于清除残瘤病，减少复发。
自身外周血造血干细胞移植的临床应用如何?
APBSCT已成为治疗恶性血液病、淋巴瘤和乳腺瘤等实体瘤的有效方法，尤其可用于多发性骨髓瘤及恶性淋巴瘤和乳腺癌等实体瘤的治疗。
外周血造血干细胞移植临床应用存在问题
1）外周血干细胞数量采集困难，不能满足移植所需数量。
2）收集的外周血于细胞会混杂有肿瘤细胞。
3）异基因外周血移植物中存在大量T细胞，可能诱发严重GVHD，初步的结果表明Allo-PBSCT急性GVHD的发生率与骨髓移植相似，但慢性GVHD显著高于Allo-BMT。
4）PBSCT后肿瘤复发。
外周血造血干细胞移植临床应用的发展趋势
动员的外周血移植较骨髓移植可获得更快的造血和免疫重建，还可以使大剂量化疗更安全，现已成为自体移植的主要细胞来源。动员的异基因外周血移植在快速重建造血的
同时，伴有较高慢性GVND，因此目前尚不能判断从Allo-PBSCT是否能得到广泛应用。所以今后的发展趋势：
1) 细胞因子和化疗方案进一步优化组合，减少细胞分离的次数和过程，并发展正常
细胞和肿瘤细胞的不同动员方案。
2) 提高PBSC的净化技术，一方面采用各种方法如化疗、免疫净化、生物学净化消灭可能混杂肿瘤细胞；另一方面直接选择CD34+细胞，以减少肿瘤细胞或T细胞，降低GVHD的发生。
3) 此外动员的外周血移植，还将用于非肿瘤疾病的治疗和基因治疗的载体，淋巴系统的重建也将使之用于自身免疫性疾病的治疗。