标题：水痘-带状疱疹性葡萄膜炎
1概述
水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virusVZV)感染可是先天性的或获得性的，其所致的急性视网膜坏死综合征，已成为一种重要的致盲性眼病。
2病因
因为带状疱疹的病原体与水痘病毒相同，故称为水痘/带状疱疹病毒(varicella/herpes zoster virus,VZV)。二者是同一种病毒感染的不同表现。一种是发生于儿童的水痘，此是一种原发性感染;另一种多发生于成年人的带状疱疹。在原发感染后病毒可潜伏于体内的神经细胞，主要在感觉神经节中，因为它是嗜神经的单孢病毒，也是一种DNA病毒。潜伏的病毒在某些诱因激发下可引起发病。常见的诱因为全身抵抗力低下如创伤、各种传染病、艾滋病、应用免疫抑制药、放射治疗、发烧以及年老体弱者。[1]
发病机制：
在儿童，当水痘-带状疱疹病毒感染上呼吸道黏膜和口咽部黏膜时，引起无症状的原发性病毒血症。病毒传播至网状内皮细胞后，即在这些细胞内繁殖，之后病毒释放至血液，出现第二次病毒血症，此时病毒在单核细胞内复制。二次病毒血症常伴有发热寒战、头痛、虚弱等前驱症状，以后出现局灶性的皮肤和黏膜损害。随着特异性细胞免疫和体液免疫的形成，病毒从血中清除，其中细胞免疫应答尤其是α-干扰素对限制病毒感染起着重要作用在原发性水痘-带状疱疹病毒感染时病毒从皮肤黏膜损害处通过感觉神经到达相应的神经节，病毒也可经血液到达神经节。在神经节中主要潜伏于星形细胞。当机体抵抗力降低时，水痘-带状疱疹病毒被激活，病毒可以沿感觉神经逆向传播至相应的皮肤引起感觉神经纤维分布区的皮肤疱疹。虽然任何皮肤区都可受累，但三叉神经分布区(尤其是第1支)和胸神经节分布区(胸3～腰2)是最常受累的部位。特异性免疫应答降低是病毒激活的一个重要因素。应用糖皮质激素或其他免疫抑制药是引起免疫应答降低的一个常见原因，由于人类免疫缺陷病毒感染能造成机体免疫功能降低，所以也是引起病毒激活的原因之一。
3临床表现
1.先天性感染
(1)全身表现：先天性水痘病毒感染很少见母亲在分娩前5天或生后48h内感染者病死率很高出生体重低下表现为萎缩性肢体瘢痕性皮肤病脑萎缩嗜睡发育迟缓等。
(2)眼部表现：少数先天性VZV感染者眼底检查可以发现小或大的散在性脉络膜视网膜炎还可表现为白色隆起胶质的中心其周围有黑色瘢痕视神经萎缩视网膜血管迂曲也可发生小眼球白内障和Horner综合征。
2.后天性感染 多发生于老年人和青年人
(1)全身表现：发病前常先有局部淋巴结肿痛和皮肤刺痛或灼热感并可有轻度全身不适常发生神经痛有时颇为严重皮肤损害先有成簇的有小米粒到绿豆大的丘疹疱疹迅速发展成水疱其周围有红晕这些水疱沿周围神经排列成带状本病多见肋间带状疱疹沿一侧肋间神经从后上向前下方伸展;其次好发于头面部三叉神经第1支分布区常引起眼部损害;腰腹部四肢亦可发生病程一般为2～3周水疱可逐渐消退结痂如无继发感染可不留痕迹。
(2)外眼表现：眼带状疱疹发病急疼痛明显疱疹常在半侧的前额及面部不越过鼻中线沿三叉神经的眼支包括眼睑和睑缘发生水痘样疱疹性病变所有病例都是单侧并伴耳前或颌下淋巴结肿大常发生非特异性轻度结膜炎和角膜炎说明这是鼻睫神经受累角膜知觉减退角膜炎表现为点状小圆形上皮下混浊偶可见角膜上皮的成群疱疹可迅速成为浅层溃疡;也可呈树枝状但形态比单纯疱疹者较小且可多发严重病例可发生实质性盘状角膜炎也可发生巩膜炎。
(3)葡萄膜炎： 严重的角膜炎常伴有一过性虹膜炎此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下几种：
①渗出性虹膜睫状体炎：多发生于皮疹出现后2周内一般出现小KP;也常出现羊脂状KP开始为灰白色2～3周后变为大棕褐色KP消退较慢甚至2～3年后仍可存在为本病的特征前房闪光较轻中等量浮游细胞偶尔有前房积脓或出血炎症渗出广泛可发生虹膜后粘连及周边前粘连并可发生顽固性青光眼可能是由小梁网炎所致;也可由于睫状体萎缩引起低眼压甚至眼球萎缩。
②限局性炎症：虹膜上出现与角膜或皮肤所见者相似的疱疹称虹膜疱疹(herpes iridis)这是虹膜的限局性血管扩张肿胀的表现本病型有典型三大症状即急性三叉神经痛限局性虹膜损害和前房积血出血经常反复并有剧痛炎症经过数月始愈最后虹膜变薄萎缩遗留大小不等的脱色素斑。
③脉络膜视网膜炎：过去认为后节炎症很少见现在研究提出VZV除是作为急性视网膜坏死(ARN)的原因可发生于健康人以外其他全身病如白血病淋巴瘤化疗患者和艾滋病更有后部感染的危险本病型更是艾滋病机会感染的后部眼病变的主要表现之一也可伴有前葡萄膜炎眼底表现为视网膜水肿多发性或限局性脉络膜视网膜炎为黄白色渗出可伴有视网膜血管炎和视神经炎有玻璃体混浊晚期形成圆形脉络膜萎缩灶以及视神经萎缩。
④全葡萄膜炎：严重病例可引起前后节的炎症
先天性水痘-带状疱疹病毒感染往往有孕期母亲感染病史患者有典型的神经系统和眼部表现时一般不难做出诊断。
4实验室检查
从感染组织中分离培养出水痘-带状疱疹病毒可以确定诊断;取疱疹基底部标本进行涂片细胞学检查发现多核巨细胞对诊断有重要价值;急性期水痘-带状疱疹病毒抗体效价高于恢复期效价3倍或3倍以上有助于诊断;对房水或玻璃体标本行聚合酶链反应(PCR)检测有助于确定病毒的类型。
裂隙灯检查可以发现前葡萄膜病变;眼底荧光血管造影检查可以发现视网膜血管炎视网膜新生血管视盘炎相应的特征性改变。
5治疗
1.前葡萄膜炎的治疗
(1)抗病毒药物：对于此种病毒引起的前葡萄膜炎(包括小梁网炎)局部抗病毒治疗的作用目前尚有争议有人认为它没有或仅有很小的治疗作用最近有人进行了对比研究发现口服阿昔洛韦具有一定的治疗效果常用口服剂量为400～800mg3～4次/d但有关口服阿昔洛韦治疗是否能预防眼带状疱疹的眼部并发症目前仍有争议。
(2)糖皮质激素：水痘-带状疱疹病毒性前葡萄膜炎最常用的治疗方法是糖皮质激素滴眼剂点眼也应使用非甾体消炎药滴眼剂点眼对于严重的炎症可给予0.1%地塞米松滴眼剂点眼6～10次/d轻度至中度的炎症则应每天点眼3～5次或选用作用较弱的糖皮质激素滴眼制剂不同的患者需要治疗的时间不同治疗应根据患者炎症的活动性及其严重程度而定值得注意的是此种虹膜睫状体炎所致的KP可以存留相当长时间一些患者在前房炎症消退后1年甚至更长时间内仍可有KP存在因此有KP存在并不意味着患者有活动性虹膜睫状体炎此外虹膜睫状体炎所致的血-房水屏障功能破坏也往往存在相当长的时间前房炎症细胞消失数月或更长时间后血-房水屏障功能还可能没有完全恢复患者往往出现持久的轻微的前房闪辉应特别注意勿将此种体征误认为有活动性炎症以避免过久和过多地使用糖皮质激素滴眼剂在有树枝状角膜炎时糖皮质激素滴眼剂应禁用或在其痊愈后始给予应用。
(3)睫状肌麻痹药：睫状肌麻痹药是治疗此种前葡萄膜炎的重要药物之一尽管此种炎症不易引起虹膜后粘连但睫状肌麻痹药可通过解除睫状肌的痉挛改善血液循环而促进炎症的恢复常用的为2%后马托品眼膏1次/d或隔天1次如患者的炎症轻微可给予托吡卡胺滴眼剂1天点眼1次或隔天点眼1次。
(4)降眼压药物：此种前葡萄膜炎引起的眼压升高在使用糖皮质激素滴眼剂点眼后往往恢复正常但在个别患者眼压升高可能仍然存在对这些患者可给予抗青光眼药物治疗常用的为0.5%噻吗心胺滴眼剂点眼1天点眼2次对顽固性眼压升高者可选用降压效果强的滴眼剂或联合全身使用抗青光眼药物治疗经药物治疗后多数患者的眼压升高可获控制仅极少数患者需用抗青光眼手术治疗。
2.眼后段受累的治疗
(1)抗病毒药物：全身抗病毒药物治疗的效果远非令人满意主要的药物有无环鸟苷和阿糖腺苷也有人使用丙氧鸟苷等抗病毒药物虽然阿昔洛韦在体外对水痘-带状疱疹病毒的作用不及对单纯疱疹病毒那样有效但在临床上已广泛应用并证明其在缩短皮疹持续时间防止病毒播散减轻神经痛以及对于免疫功能受抑制者均是有效的对于其所致的急性视网膜坏死综合征也有一定的效果对于进展性外层视网膜坏死综合征单用阿昔洛韦或与丙氧鸟苷合用似乎不能阻止视网膜炎的进展也不能改善患者的预后。
(2)糖皮质激素：对水痘-带状疱疹病毒感染的全身糖皮质激素治疗目前尚有争议一些人认为此药常规全身使用可以减少并发症但另一些人认为这种治疗可以增加病毒全身播散的危险性尤其是在免疫功能低下者更是如此全身糖皮质激素治疗水痘-带状疱疹病毒感染的适应证有：①大的出血性皮肤疱疹;②进展性眼球突出和眼外肌麻痹;③视神经炎;④大脑血管炎对这些患者如不给予全身糖皮质激素治疗出血性皮肤疱疹可引起严重的皮肤瘢痕和神经痛眼球突出和眼外肌麻痹可引起持续的复视视神经炎可引起严重的视神经萎缩脑的血管炎可致偏瘫。
糖皮质激素全身应用一般选用泼尼松口服最初剂量为1～1.2mg/(kg·d)根据治疗效果可以迅速调整减量如炎症迅速消退于用药1周后即应减量每天减5～10mg一般不宜长期使用糖皮质激素对于出现虹膜炎者应局部给予糖皮质激素滴眼剂(如0.1%地塞米松滴眼剂等)点眼治疗但应随着炎症消退逐渐降低点眼频度。
6预后
水痘-带状疱疹病毒引起的前葡萄膜炎虽然易引起扇形虹膜萎缩但患者的视力预后通常较好;眼后段受累者则依病变的部位和严重程度而定多灶性脉络膜炎患者通常预后好无明显的后遗症;进展性外层视网膜坏死综合征患者和急性视网膜坏死综合征患者的视力预后往往较差特别是在出现视神经萎缩和视网膜脱离的患者往往有永久性严重的视功能损害;患者如有免疫功能障碍其视网膜病灶往往非常广泛且严重视力预后很差。