标题：急性腐蚀性食管炎
疾病描述
急性腐蚀性食管炎(acutecorrosiveesophagitis)系  急性腐蚀性食管炎因吞服了强酸、强碱等化学腐蚀剂而造成食管严重损伤所引起的炎症。腐蚀剂的种类、浓度和数量与食管炎的轻重密切相关。强碱能与脂肪起皂化作用并使蛋白质溶解，引起黏膜肿胀、坏死和溃疡，导致食管壁深层甚至食管周围组织和器官的损害。强酸引起食管黏膜的凝固性坏死，故不易损害食管壁的深层，但较易引起胃、十二指肠的损害。早期症状为流涎、呕吐、发热及吞咽疼痛和困难，胸骨后和剑突下疼痛，约2周上述症状渐消失，烧伤后期(约1个月后)再度出现吞咽困难，并有逐渐加重的趋势，出现部分或完全性食管梗阻。可并发咳嗽、气急及呼吸道吸入性肺水肿或感染等。腐蚀性食管炎在临床上分为酸性和碱性腐蚀两类。酸性化学物质，如强酸(有硫酸、硝酸、盐酸、石炭酸等)可与组织接触面发生凝固性坏死，由于食管鳞状上皮表面所附黏液耐酸能力较强，多可阻止酸向深部组织渗透，故其可不被吸收而达到胃内；碱性化学物质，如氢氧化钾、氢氧化钠、来苏儿液、卤水、稀氨溶液（氨水）及石灰水等能溶解蛋白质、胶原和脂肪，吞服后主要产生液化性坏死，并向深部组织渗透，引起广泛的组织损害。液态碱因为比重较高，易通过咽部进入食管和胃；固态碱则因较易黏附而常局限于咽或食管某一区域。
急性腐蚀性食管炎由误服（儿童多见）或以自杀为目的而自服（成人多见）强酸、强碱等腐蚀性物质所引起。不同类型的腐蚀剂造成的损伤情况不同，可据此分为食管酸性烧伤和碱性烧伤两大类，前者由硫酸、盐酸等强酸或阳离子表面活性剂等引起，接触后可使浅层组织蛋白凝固性坏死，因此食管表面常形成焦痂，但不易损伤食管壁深层。后者由强碱所致，因其能溶解蛋白、胶原和脂肪而产生穿透性液化坏死，并向深部渗透，故导致的组织损伤更加严重而广泛，一般碱引起的损伤食管比胃严重，而酸相反,但酸引起的食管损伤易出现狭窄形成。损伤程度除与腐蚀剂的性质有关外，还取决于腐蚀剂的浓度、剂量及接触时间长短等因素。
病理生理碱性物质造成的食管损伤及愈合分为3期，即急性期(第1～4天)  急性腐蚀性食管炎：液化、坏死、血管内血栓形成及进行性的炎症改变，黏膜充血、水肿。24h内不出现黏膜脱落和坏死；亚急性期(第5～14天)：坏死区黏膜脱落，形成溃疡伴肉芽组织形成，开始出现成纤维细胞、胶原沉积，此时食管壁薄，最易穿孔；瘢痕形成期(15天至3个月)：纤维组织形成、胶原进一步沉积，第3周开始胶原收缩，造成食管狭窄。食管黏膜的再生在吞服腐蚀性碱液后第4周至3个月内完成。严重食管化学损伤的后期合并症是食管狭窄，狭窄多位于食管损伤最严重的部位。食管的生理狭窄处易使腐蚀物质滞留的部位，也是食管损伤最重的部位。
流行病学腐蚀性食管炎常作为意外事故发生于3岁以下小儿，特别是形形色色的家用清洁剂已进入众多家庭，易被小儿误服，这些制品中含有氢氧化钠(钾)、碳酸钠(钾)、高锰酸钾等。成人的腐蚀性食管炎往往因吞服强酸或强碱，作为自杀手段所致。用盛饮料或酒类的容器存放强酸、碱而不慎被误服的病例也屡见不鲜。近年药物引起的食管炎受到临床关注。现已认识到，所有年龄组患者，在各种临床情况下服用各种治疗剂量的药物均可能损伤食管。
诊断检查
诊断：主要依靠病史。体检时首先发现咽颊部烧伤。根据烧伤程度  急性腐蚀性食管炎和腐蚀剂的剂量和性状及吞咽是否困难来判断有无食管烧伤。
实验室检查：合并食管穿孔出血和呼吸道感染时可见血白细胞计数升高，血红蛋白降低。
其他辅助检查：1.X线检查X线检查应在急性炎症消退后，病人能吞服流食方可作食管造影检查。如疑有食管瘘或穿孔，造影剂可流入呼吸道，最好采用碘油造影。依据病变发展的不同阶段及损伤程度不同，轻者：早期为食管下段继发性痉挛，黏膜纹理尚正常，也可轻度增粗、扭曲、后期瘢痕、狭窄不明显。中度：食管受累长度增加，继发性痉挛显著，黏膜纹理不规则呈锯齿状或串珠状。重症者：管腔明显缩小，甚至呈鼠尾状。
2.食管镜检查除休克或穿孔者外，应尽早施行，以判断病变范围，防止因狭窄而形成梗阻。需定期内镜复查除进行扩张狭窄的食管外，及早发现食管癌，因癌的发生率比正常食管要高，尤其是强碱致成的食管狭窄。腐蚀性食管炎一般根据其病史、症状及体征不难诊断，且常与腐蚀性胃炎并存。但在临床中应注意是否合并有食管的其他病变。对于中老年男性患者而言，尤需注意与食管癌的鉴别。食管癌以吞咽困难、消瘦等为主要表现，病情呈进行性加重，X线及胃镜结合活组织检查可明确诊断。常将急性腐蚀性食管炎内镜下表现分为3度：1度为黏膜充血水肿，可见小面积糜烂，但无出血，无渗出和溃疡，黏膜脆性正常或仅轻度增加。此度损伤仅限于黏膜层，后期不会形成狭窄或其他严重并发症。2度为黏膜糜烂、渗出，脆性增加易出血，可有小面积溃疡、坏死或黏膜剥脱。3度为大面积黏膜组织坏死、剥脱、出血，见大块灰黑色焦痂样物形成，或其他检查发现纵膈炎、腹膜炎或肺炎等情况。食管腔可因水肿而明显变小，或呈扩张状态，无任何蠕动。有时较严重的2度损伤与3度损伤不易区分。
治疗方案
1．早期处理：应尽早抢救。立即饮水稀释，亦可服牛奶、鸡蛋清等对黏膜有保护作用的物质，放置鼻胃管，早期可经其将胃内容物抽出，以后可进行鼻饲。用清水谨慎洗胃，一般不主张使用中和剂洗胃，禁催吐。严重损伤者应早期予抗生素以预防感染、予激素以抗炎并减轻瘢痕  急性腐蚀性食管炎增生。有剧烈呕吐、呕血、呼吸困难、休克或食管穿孔时应行相应的紧急处理，保持呼吸道通畅，维持水电平衡及生命体征。
2．后期治疗：以防治食管狭窄为主。对可能出现食管狭窄但无食管外并发症者，现主张尽早进行扩张治疗，因严重狭窄多在3w左右即出现。开始扩张治疗的具体时间尚有争议，多建议在2～3w左右，亦有主张在烧伤后7～10d即开始。3度损伤者扩张治疗开始时间则因人而异，尽早扩张效果较好，可在停用激素后（约6～8w）谨慎进行。多在X光下经导丝引导用探条扩张，或用内镜下水囊扩张法，早期压力宜小，一般每周扩张不超过2次。因存在再狭窄的问题，一般不行支架置入治疗。扩张治疗无效或重度、多节段狭窄者应尽早进行外科手术治疗。
立即终止接触毒物，消除胃肠道尚未吸收的毒物，并促进已吸收的毒物排出。根据毒物的性质，选择应用相应的解毒剂，如强酸中毒时可采用弱碱或镁乳、肥皂水、氢氧化铝凝胶等中和。强碱可用弱酸中和，常用稀醋、果汁等。除以上治疗外，腐蚀性食管炎早期阶段，激素和抗生素为主要的治疗药。泼尼松(强的松)一次剂量为20mg，每8小时1次，1个疗程为4～5天，以后逐渐减量，延至几周，方可停药。根据有无感染、感染程度和细菌种类酌情使用广谱抗生素。尽早采用汞探条扩张，其目的是防止管腔狭窄，早到烧伤后24～48h进行，一般为4～6周进行扩张。若扩张无效，需进行食管切除和食管胃吻合，或用结肠代食管以恢复消化道的连续性。
预防预后
预后：轻度腐蚀性食管损伤的病人可无并发症；重度烧伤的患者易出现食管穿孔、出血、气管食管瘘等急性并发症，病死率高；Ⅱb或Ⅲ度食管烧伤70%以上发生狭窄，所有食管腐蚀性损伤中出现食管狭窄等比率在10%～30%。食管腐蚀性损伤后食管狭窄的病人发生食管鳞状上皮癌的风险明显增加，发生率是一般人群的1000倍以上，所以长期食管狭窄的患者如狭窄的症状发生变化，应注意食管癌的可能。
预防：1.严格管理，防止误食强酸、强碱而引起的食管损伤。
2.加强教育防止青少年及成年人有自杀意图而食入强酸强碱。
急性腐蚀性食管炎相关药品：肾上腺皮质激素 、抗生素
并发症状
吞服腐蚀剂后的并发症可以分为局部和全身两类。  急性腐蚀性食管炎1.全身并发症服毒量较多，则有全身中毒现象，重者在数小时内或1～2天内死亡。
2.局部并发症
(1)出血：在服毒后数天内可出现小量吐血，但大量出血则为坏死组织脱落所致，常出现于1～2周内，一般多在10天左右突然发生大量出血，重的可因无法制止而死亡。故对严重的患者，1周后各种症状虽然消失，最好仍应卧床休息、进流质饮食直至2周后，如此多不致发生大量出血。
(2)食管穿孔和纵隔炎：只并发于吞服毒液过浓而量又大的患者，一般碱性腐蚀较酸性者更易发生食管穿孔，多在食管下端破裂至左侧胸腔，有时穿过至气管，形成气管食管瘘管，文献上曾有偶然破溃至主动脉弓的报道。
(3)胃烧伤、胃穿孔和腹膜炎：并发于酸性腐蚀剂者为多，呈急腹症表现，病情危重。
(4)喉水肿、吸入性肺炎、肺脓肿和支气管扩张症：可以并发于急性腐蚀性食管炎和瘢痕狭窄时期，尤易发于儿童患者。
(5)食管瘢痕狭窄：常为难以避免的并发症，只有早期预防才可防止其发生，胃瘢痕狭窄也常并发于吞咽酸性腐蚀剂的患者中。