标题：肝硬化腹水
疾病概述
引起肝硬化的疾病有多种，在我国，大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化；地方病有血吸虫病肝硬化；遗传代谢性疾病中有肝豆状核变性等。肝炎肝硬化患者多为乙型肝炎后肝硬化，丙型肝炎后肝硬化亦常见。肝硬化初期残余的正常肝细胞及肝组织尚能满足机体代谢功能等需要，在糖、蛋白及脂肪的合成代谢维持正常功能，表现为各项生化指标基本在正常范围，并未出现低蛋白血症及肝功异常，腹腔内无积液（无腹水），此期叫代偿期肝硬化，一旦到了明显肝功异常伴有腹腔积液（腹水），食道胃底静脉曲张或曲张破裂出血、肝性脑病等并合症时，就进展为失代偿期肝硬化。可见肝硬化腹水是严重肝病即失代偿期肝硬化的主要表现。国外研究数据显示，失代偿期肝硬化如未得到有效治疗（如及时有效抗病毒治疗等），其5年生存率只有14～20%，而失代偿肝硬化患者75%以上有腹水形成。可见，肝硬化腹水可作为肝硬化失代偿的主要判断依据。[1]
发病机制
肝硬化腹水形成的主要原因有两大类，其一是腹内因素，另一类是全身因素。
（一）腹内因素
1、门静脉高压：超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。
2、低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。
3、淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多（每日约7～11L，正常为1～3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。
（二）全身因素
1、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。
2、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。
3、有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。
上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。[2]
发病原因
凡是能形成肝硬化的原因均为肝硬化腹水的成因。肝腹水多在肝硬化基础上产生，但腹水形成除肝硬化外，还见于心源性、腹腔结核、慢性肾脏疾病等，需与肝脏因素引起的腹水相鉴别，才能进行对因治疗。
引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。
1、病毒性肝炎：目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。
2、酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前认为酒精对肝脏似有直接毒性作用，它能使肝细胞线粒体肿胀，线粒体嵴排列不整，甚至出现乙醇透明小体，是肝细胞严重损伤及坏死的表现。　 
3、营养障碍：多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。动物实验证明，喂饲缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。
4、工业毒物或药物：长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲喋呤（MTX）、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。　
5、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。
6、代谢障碍：如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson病）等。　
7、胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。　
8、血吸虫病：血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。
9、原因不明：部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。
临床表现
症状体征腹水出现前患者常有腹胀感，当大量腹水形成时，腹胀加重，可自行观察到腹部逐渐膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，增大的腹腔甚至影响患者生活起居，行走困难，大量腹水可抬高膈肌，使胸腔容积减少，肺部受压致呼吸频率增加，呼吸浅表甚至憋气，出现端坐呼吸和脐疝。典型体征为移动性浊音阳性，大量腹水时全腹叩浊。
全身症状（1）肝腹水时除腹部大量腹水致腹部膨隆外，还常伴有双下肢水肿，常常是可凹性水肿。
（2）腹水发生自发性腹膜炎时，常有发热、腹痛、大便次数增多等腹腔刺激症状。
（3）其它症状：肝硬化腹水患者亦可能与消化道出血、肝性脑病等其它合并症同时出现，则应有贫血、神志精神不正常等相关临床表现。
诊断鉴别
辅助检查肝腹水形成后易发展为自发性腹膜炎，因此对腹水性状的鉴别十分重要，它决定医师的主要治疗方向。
腹水分感染性和非感染性。感染性腹水一般为渗出液，而非感染性腹水一般为漏出液。区分渗出液与漏出液见下表：
漏出液渗出液腹水白蛋白/血清白蛋白<0.5>0.5腹水LDH/血清LDH<0.6>0.6腹水细胞总数often<100often>100腹水PH>7.4<7.2腹水蛋白含量<25g/l>30g/l腹水糖含量>3.3mmol/l<3.3mmol/l李凡他实验negativepositive渗出液与漏出液的区分
此外，腹水除有渗出液与漏出液之分外，还应按其性状分出乳糜样腹水、血性腹水。前者常因淋巴管受堵而产生，后者常见原因是重度感染、恶性肿瘤及腹腔内血管破裂出血。通过腹水常规检测可以区分出来，而对于恶性肿瘤引起的血性腹水，我们还可以进行腹水中相关肿瘤标记物的检测来明确。
常用化验指标：
1、腹水常规：包括PH、细胞计数及分类、性状等。
2、腹水生化：包括腹水白蛋白、LDH、糖含量等等，是区分漏出液和渗出液的主要检测指标，其中葡萄糖测定很重要，渗出液葡萄糖因受细胞或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，常<1.12mmol/L。
3、腹水溶菌酶：癌细胞不产生溶酶体，无溶菌酶产生，故在渗出性或炎症性腹水时溶菌酶无增高（<23mg/L）者，常提示恶性腹水。
4、乳酸脱氢酶：浆膜腔积液中LD>200U/L，或者积液LD与血清LD的比值>0.6可作为渗出液的诊断指标。
5、腺苷脱氢酶：以红细胞和T淋巴细胞内含量最丰富。一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度最大，常>40U/L，癌性次之，漏出液最低。
6、腹水肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）15mg/L，见于恶性腹水，并提示腺癌，腹水甲胎蛋白（AFP）升高。
7、腹水胆固醇、甘油三酯、脂蛋白电泳测定对鉴定真性与假性乳糜积液有价值。真性乳糜积液脂肪含量>4%，脂蛋白电泳可见明显乳糜微粒区带，浆膜腔积液甘油三酯可高于血清甘油三酯，显微镜检查可见大量脂肪球。
鉴别诊断依据临床表现及实验检查，大多数病例可确认肝硬变腹水，需与如下鉴别：
1、由于肝静脉阻塞或回流不畅引致的腹水
（1）肝静脉阻塞综合征：有时并有下腔静脉阻塞，为血栓形成所致。多为继发，常由栓塞性静脉炎、肝周围炎、肝癌或肝硬变压迫或侵蚀所致。可分急性及慢性两型，急性型表现剧烈腹痛，进行性肝肿大及腹水。慢性型除腹痛及肝大外，腹水进行性增多，为蛋白量很高的漏出液，治疗效果不好。上腹部及下胸部出现明显静脉曲张。如并有下腔静脉阻塞，下腹部静脉亦呈曲张，血流方向自下而上。下腔静脉造影可显示阻塞部位。
（2）缩窄性心包炎或缩窄性心肌炎：前者有颈静脉怒张、奇脉、脉压减小，心电图异常，放射线检查可见心脏边缘有钙质沉着等。后者无奇脉，常有房室瓣关闭不全的体征，心电图有左心室增大及左束枝传导阻滞，以及右房-左房压力梯度升高等。
2、由于肿瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊肿
（1）恶性肿瘤：90%腹膜间皮瘤病例伴有腹水，腹部可触及肿块，腹窥镜及腹膜活检可确诊。原发性肝癌并发腹水者很常见，由于门静脉受压或转移所致，可为漏出液或渗出液，血性者不少。
（2）巨大腹腔囊肿及肾积水：
这些疾病特点：①腹部膨大，但两侧不对称；②病人仰卧位，肠被挤压向腹后部与两侧，因此前腹部叩诊呈浊音，腰腹部呈鼓音；③如为卵巢囊肿，脐下腹围大于脐部或脐上腹围，脐上移；④X线钡餐透视，发现胃肠随肿物而移位，胃肠运动不受影响。
3、由炎症引起的腹水
（1）结核性腹膜炎：腹水内蛋白量很高，血清内胆固醇水平增高，致有胆固醇结晶析出。
（2）胰性腹水：为急性胰腺炎并发腹膜炎，腹水淀粉酶可高达800～3200单位，有人认为超过300单位即有诊断价值，但也有淀粉酶不增高者。
4、肥胖或肠胀气引起的腹部胀大：肥胖人腹部呈球形，脐下陷，无移动性浊间，全身各部位均有脂肪沉着。高度鼓肠时可引起腹部膨胀，但叩诊鼓音，脐不突出，无移动性浊音。
5、由其他全身性疾病引起的腹水：如各种心肾病、糖衣肝、代谢病（粘液性水肿）、营养不良、变态反应性疾病（嗜酸粒细胞性腹膜炎）、胶原性疾病（播散性红斑性狼疮）等。腹水，临床依据原发病的征象可以区别。[3]
疾病治疗
肝硬化腹水的治疗1、一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250～500mg。如果尿钠在10～50mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为500～1000mg，即氯化钠1200～2400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增1000～2000mg。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠小于130 mmol/L，每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125 mmol/L，每日摄水量应减至500毫升到700毫升。
2、利尿剂治疗：如双氢克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100mg：40mg。开始用安体舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
3、反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同时静脉输注白蛋白40g。
4、提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
5、腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水；重度肝功能损害(血清胆红素大于85 umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病（3～4期）病人；近期内有食管静脉曲张破裂出血病人；伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通过浓缩处理成500毫升，再静脉回输。
6、腹腔－颈静脉引流术：即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：顽固性腹水无法行肝移植者；顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；顽固性腹水无条件行反复放腹水治疗的患者。
7、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。
难治性腹水的治疗顽固性腹水（refractory ascites）又称难治性腹水（intractable ascites），是指患者经正规利尿剂治疗6周（有文献主张12周）、腹水仍无明显消退或加重并出现肾功能不全的一种腹水状态。
难治性腹水的治疗相同于肝硬化腹水的治疗，但经以上处理后可能效果不佳。近年认为，应用特例加压素与大量白蛋白输注对治疗顽固性腹水有效，但因价格昂贵限制该治疗方案的应用。肝脏移植是治疗终末期良性肝脏疾病患者的根本性治疗措施。顽固性肝腹水患者经上述治疗病情缓解后应争取尽早进行肝脏移植。[4]
疾病预后
肝硬变腹水预后与下列因素有关：
1、腹水出现较为迅速，且有明显诱因（如胃肠道出血）者，预后较好。
2、腹水发生的原因，如为肝细胞衰竭所致，临床表现黄疸及神经异常者，预后严重；如果与门静脉高压有关，则对治疗反应较好。
3、治疗反应良好者预后好，反之预后严重。
4、出现肾循环衰竭，表现尿少或氮质血症者50%～70%迅速死亡。
5、急性或亚急性肝炎发生腹水时，说明肝损害严重，预后不好。
6、在胆汁性肝硬变或血色病，出现腹水时，为终期表现。