标题：房室结内折返性心动过速
疾病概况
  房室结内折返性心动过速症状包括心悸、焦虑不安、晕眩、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原有病变的严重程度有关。
症状体征
心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、焦虑不安、晕眩、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原有病变的严重程度有关。
日发作时心室率过快，使心搏出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止、窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，均可发生晕厥。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。
多见于伴有器质性心脏病的患者。IART发作时有心悸、胸闷等症状。发作时心率可为100～150次/min健康搜索也可达160～200次/min。发作呈突发、突止的特点，个别可呈慢性持续过程心动过速发作间隔时间不定可间隔几秒、几小时、数天、数周甚至数年发作一次。
疾病病因
病因大多为病理性约50%的房内折返性心动过速患者有器质性心脏病。其病因可能为缺血炎症纤维化淀粉样变，或由心房扩张(如左右心房压力不均衡或一侧淤血)等，使心房传导纤维不能相应拉长所致。
急性心肌梗死并发房内折返性心动过速者甚少，文献报告为2%～7%IART似非心肌梗死所致，但应考虑到心肌梗死可使原有的异常电活动增加若心率＞160次/min持续时间长者，可使血流动力学明显变化增加急性期的病死率。IART可合并2∶1、3∶1房室传导阻滞等，多见于洋地黄中毒。约30%的患者未发现有器质性心脏病。
心房内传导速度和不应期的不均一性为房内折返性心动过速的产生提供了必要的条件，折返环路局限于心房，冲动自房内折返环路传出，心房除极的途径逐搏改变，P波形态有别于窦性且多变。心室除极顺序未变经房室结-希-浦系统除极因此QRS波形态与时限均正常。房内折返性心动过速是由于激动在房内折返而引起的一种期前收缩型心动过速常表现为突发突止，故又称阵发性房性心动过速。
它可由自发性房性期前收缩诱发，尤其是房性期前收缩落在心房肌易损期更易诱发，也可由心房起搏反复诱发和终止。通过对IART的心内电生理检查和射频消融的结果，发现IART心房内激动起源部位较复杂，例如起源于右心房侧者部位可在希氏束上方，上腔静脉、右心耳下腔静脉、冠状窦口终末嵴；起源于左心房侧者，部位可在肺静脉左心耳消融靶点可在右心房前侧壁中侧壁、后侧壁、希氏束旁、中间隔部等。
诊断检查
心电图检查心电图表现为：①心率150－250次/分钟，节律规则；②QRS波群形态与时限运正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③P波与逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于qrs波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下船的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。  房室结内折返性心动过速心电生理检查在大多数患者能证实存在房室结双路径。房室结双路径是指：①β（快）路径传导速度快而不应长；②α（慢）路径传导速度缓慢而不应期短。正常时性冲动循环路径下传，PR间期正常。最常见的房室结内折返性心动过速类型是通过慢路径下传，快路径逆转。其发生机制如下：当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快路径（因不应期较长），遂经慢路径前向传导至心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期的快路径获得足够时间恢复兴奋性，冲动经快路径返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便可形成心动过速。由于整个折返回路局限在房室结内，故称为房室结内折返性心动过速。
其他心电生理特征包括：①心房期前刺激能诱发与终止心动过速；②心动过速开始几乎一定伴随房室结传导延缓（AH间期延长）；③心房与心室不参与形成折返回路；④逆行心房激动顺序正常，意味着位于希氏师临近的电极部位最早记录到经快路径你船的心房电活动。
诊断原则
1.适时的房性期前收缩可诱发及终止发作。
2.频率通常为100～150次/min部分可＞160次/min
3.P′波多出现在QRS波之前，呈突发突止。
4.刺激迷走神经的方法(如颈动脉窦按压，大多不能终止心动过速)。
5.可合并房室传导阻滞使心室率慢于心房率但心动过速不终止。
鉴别诊断
1.与房室结折返性心动过速的鉴别：慢-快型房室结折返性心动过速的逆行P-波多在QRS后R--P间期＜P-R-间期，R-P-间期＜70ms。也有些P-波埋藏在QRS中或在其前快慢型房室结折返性心动过速时P-波在QRS后下一个QRS前P--R间期＜R-P-间期。如能记录到房性心动过速的起止则有利于两者的鉴别。 
  相关图书2.与前传型房室折返性心动过速的鉴别：在正常情况下房室结不应期约为300ms,个别可＜240ms所以房内折返性心动过速时,房室结最大可耐受的心房率约为200次/min。因此当心室率＞200次/min，应疑有旁道存在，当＞240次/min时，则可能性更大。故当心室率＞200次/minP波在QRS波之后Ⅰ导联P_波倒置时，则应考虑为房室折返性心动过速。
3.与心房扑动的鉴别：心房扑动的特点是：①心房率220～350次/min；②激动起源常见于心房尾部，激动顺序常由尾部向头部传导；③等电位消失；④刺激迷走神经对心房扑动无效；⑤多见于老年人；⑥多具有器质性心脏病；⑦心室率相对较慢。
4.与自律性房性心动过速的鉴别：如果未能记录到IART发作开始及终止时的心电图，则很难与自律性房性心动过速(AAT)鉴别。两者最主要的鉴别点是房性期前收缩能诱发和终止IART而对AAT无此作用。可用动态心电图长时间地记录如能记录到期前收缩型阵发性房性心动过速的开始与终止则可定为IART。
治疗方案
急发作期应根据患者原有的心脏病、既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。如患者血压与心脏功能良好，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先行右侧，每次5－10s，切莫双侧同时按摩）、Valsalva动作（深吸气后屏息、再用力作呼吸动作）、诱导恶心、将漫步浸没于冰水内等分子可使心动过速终止和减慢，但停止刺激后，有时又恢复原来心率。初次常识失败，在应用药物后再次施行仍可望成功。 
1.治疗基础疾病去除病因。
2.治疗目的在于终止心动过速或控制心室率，可选用：
(1)食管心房调搏：基础疾病情况较好者或健康患者可首选此方法用心房程序刺激或短阵猝发刺激(超速抑制)法可终止IART
(2)药物治疗： 
  胺碘酮①普罗帕酮(心律平)：常规首剂70mg稀释后(5%葡萄糖液20ml)缓慢静脉推注10min后如健康搜索不转复窦律可重复劢一次，总量不超过210mg。
②维拉帕米(异搏定)：首剂5mg用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，10～20min后未复律者再重复一次静注总量为15～20mg。能减慢房室结的传导，故仅能降低心室率。
③氟卡尼：以1.5mg/kg剂量加入5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉推注或以0.2mg/kg剂量持续静脉滴注，最大剂量不超过150mg首剂注射后10min若无效可考虑重复第2剂氟卡尼的负性肌力作用对传导系统的抑制和致心律失常作用(4%～12%)，使其被临床应用时有一定顾虑和受到限制，但对心功能正常无窦房结功能异常或传导系统无病损者影响较小在心电监护下静注还是安全的。
④胺碘酮：按5mg/kg静脉注射，无效时隔10～15min再重复一次。 
⑤毛花苷C(毛花苷丙，西地兰)：取0.4mg加入5%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注心动过速合并心力衰竭者可首选(或首选胺碘酮)
⑥地尔硫卓：以0.25mg/kg剂量稀释后缓慢静脉推注，随后以5～15mg/h静脉滴注如首剂负荷量心室率控制不满意15min内再给负荷量。静注地尔硫应监测血压。
⑦β受体阻滞药：可用普萘洛尔阿替洛尔、美托洛尔(倍他乐克)、索他洛尔等。
(3)对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律刺激迷走神经的方法通常无效。同步直流电复律用于有血流动力学改变者如低血压状态心源性休克、急性肺水肿等或顽固性发作药物治疗无效者
3.对反复发作的IART长期口服药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率，不致过快，以减轻症状。
可选用不良反应少的β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与β受体阻滞药或钙拮抗药合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用ⅠC或ⅠA类药物。对冠心病患者选用β受体阻滞药、胺碘酮或索他洛尔。对心力衰竭患者健康搜索，可考虑首选胺碘酮。
4.对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药,需安置心脏起搏器。
5、直流电复律  当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律治疗。急性发作经药物治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。不适宜电复律的患者，可改用静脉心房或心室起搏，或尝试食管心房起搏，亦能有效终止心动过速。
预防复发是否需要给予患者长期药物预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。药物的选择可依据临床经验或心电生理试验结果。洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂首先选用。洋地黄制剂(地高辛每日0.125mg-0.25mg)，长效钙通道阻滞剂(缓释维拉帕米240mg/d，长效地尔硫卓60-120mg，每日2次)，长效普萘洛尔(80-120mg/d)，单独或联合应用。其他药物尚有氟卡尼、普罗帕酮、卡尼等。 
对于反复发作或药物难于奏效的患者，可应用具备抗心动过速功能的起搏器治疗。近年导管消融技术已十分成熟，具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点，可优先考虑应用。
科学预防
1.慢性治疗期间，药物治疗可能 
  清淡饮食通过直接作用于折返环或通过抑制触发因素，如自发性期前收缩而控制复发，药物慢性治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。2.药物对折返的抑制作用，可因交感神经兴奋而被抵消，在体力活动焦虑时药物劢的作用几近消失。在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳，做到生活规律、起居有常、精神乐观情绪稳定均可减少本病的复发。
3.忌食辛辣、刺激食物；戒烟酒咖啡；食宜清淡。[1]﻿