标题：胸导管损伤
发病原因
1.颈胸部开放性损伤颈、胸部的刀刺伤子弹  胸导管示意图、弹片的穿通伤可造成胸导管损伤，较少见且往往合并更严重的其他损伤，早期被掩盖不易发现。2.颈胸部闭合性损伤胸部钝挫伤爆震伤、挤压伤或剧烈咳嗽，均可损伤胸导管。由于胸导管相对地固定于脊柱前方当脊柱突然过度伸展，或脊柱骨折时可以造成胸导管撕裂或断裂；炎症、血丝虫病或肿瘤侵袭造成胸导管梗阻或饱食脂肪餐后胸导管过度充盈，胸部闭合伤或剧烈运动剧烈咳嗽均可使右膈肌脚猛烈收缩以剪力损伤胸导管；另外，锁骨、肋骨或脊柱骨折的断端也可损伤胸导管。3.手术损伤胸导管附近的手术操作均有可能损伤胸导管主干及其分支而导致术后乳糜胸。术后乳糜胸主要发生于颈、胸手术后；由于心胸手术的增多，损伤胸导管造成乳糜胸的报告较多；由于对胸导管解剖的认识加深，手术操作改进，胸导管损伤有下降趋势。
发病机制
胸导管损伤后，乳糜液外漏积聚需要时间，在早期可无症状，一般在外伤3～4天后才逐渐形成明显的乳糜胸，此时大多数病例均按单纯胸腔积液处理。直至恢复饮食，胸腔内积聚的淋巴液变为白色被考虑到此病。病人因丧失脂肪和蛋白质而产生营养不良，很快消瘦，体重减轻，皮下水肿；每天丧失500～1000ml乳糜液引起脱水症状，口渴及尿少。血浆蛋白迅速下降；大量乳糜液积压肺和纵隔器官，引起呼吸困难，阻碍静脉回流导致颈静脉怒张和心排血量减少。病人可能有低热，乳糜液有抗菌的特性，除多次胸穿污染外，继发感染罕见后期，持久的乳糜胸可引起纤维胸。
临床表现
1.外伤性胸导管损伤开放性胸外伤造成胸导管损伤往往同时有严重的重要脏器损伤有时来不及救活即死亡，有时在剖胸手术处理内脏损伤后被掩盖术后发现乳糜胸才明确诊断有胸导管损伤。闭合性损伤所致的胸导管裂伤部位多在膈肌上方，乳糜液先聚积于后纵隔继而破入胸膜腔；常为右侧乳糜胸，也可为左侧或双侧乳糜胸。因此伤后常有一个数天或数周不等的潜伏期，有时长达数月。一般来讲，潜伏期越短，胸导管损伤程度越重；反之，损伤程度较轻；在个别情况下，纵隔乳糜肿可以自愈。潜伏期过后，病人突然发生气短、呼吸困难，甚至出现发绀，心率增快，脉搏变弱血压降低等类似休克的症状继而表现为胸腔大量积液，穿刺抽液最初为血性液体，然后逐步变为典型的乳白色乳糜液；穿刺抽液后，病人气短、呼吸困难迅速缓解，但不久后症状又复发，需反复胸穿抽液。病人迅速消耗，出现进行性脱水电解质紊乱营养不良；最后造成全身衰竭而死亡，也可因全身抵抗力极度低下而发生严重感染，败血症而死亡。2.胸部手术后乳糜胸主要临床表现为  乳糜胸术后胸腔引流液异常增多。由于胸液即时被引出，无明显的压迫症状有些病人则为胸腔引流管拔除后或开始进食后出现大量胸腔积液，出现不同程度的气短、心慌、胸闷、胸痛、心动过速、血压偏低等压迫造成的呼吸、循环功能紊乱，严重病人可以有休克表现；随着胸液的丢失增多，和支持治疗的情况不同逐步可以表现出脱水、低钠、低钾、酸中毒等消耗症状，严重者发生衰竭而死亡通常胸部手术后病人，术后第3天的胸腔引流量仍不少于500ml，若除外了其他原因，绝大多数为合并了乳糜胸。
诊断

当病人在胸部创伤几天后因严重呼吸困难来急诊，查体并直立位X线胸片证实伤侧大量胸腔积液，诊断性胸穿抽出乳白色液体，送显微镜检查排除脓胸后，就应高度怀疑乳糜胸。还可行胸腔积液苏丹Ⅲ染色等帮助确诊。
鉴别诊断
在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时可以出现大量浑浊类似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物，外观也呈牛奶状，主要由细胞变性分解造成，但细胞变性物质中脂肪含量很少，苏丹Ⅲ染色阴性，比重＜1.012此种胸液沉渣中有大量细胞，但淋巴细胞较少蛋白和胆固醇水平也低于真正之乳糜液。某些结核性胸膜炎胆固醇胸膜炎之胸液外观也易与乳糜混淆，但其中脂肪含量均较低，苏丹Ⅲ染色即可鉴别，且发生在外伤和手术后也属罕见。
检查
一些特殊检查方法可以作为外伤和术后乳糜胸的辅助诊断方法，但操作比较复杂，临床应用不大方便，仅在特殊病例才予应用。1.淋巴造影通过  淋巴造影下肢或精索淋巴管造影，可以显示腰淋巴管、乳糜池、胸导管的走行和形状，可以帮助确定乳糜胸病人胸导管裂口的位置和乳糜漏的严重程度。通常采用经淋巴管直接穿刺造影法，先在足趾趾蹼注射染料混合液，常用的染料有0.5%靛胭脂（indigecarmine）和0.5%伊文思蓝（Evans blue）等。然后在足背找到蓝染的淋巴管，切开皮肤，将淋巴管分离出来，直接用细针（25～27号）进行淋巴管穿刺，以每分钟0.2ml的速度注入造影剂（30%myodil或37%ethiodol）6～9ml，于注射完毕时立即摄片观察淋巴管的图像，16～24h后摄片观察淋巴结图像。2.染料注射法于股部皮下注射靓脂性蓝染料后，连续抽取胸液检查其是否蓝染若有蓝染可协助确定乳糜胸的诊断。3.放射性核素检查口服用131I标记的脂肪然后在胸部进行放射性扫描检查，放射性记数明显增高，也可明确乳糜胸的诊断。
治疗
在胸导管结扎手术开始在临床应用以前，人们采用保守疗法治疗外伤性和手术后乳糜胸认为不存在胸导管恶性梗阻或上腔静脉压力无异常的病人，其损伤的胸导管都会自愈。可试用重复穿刺吸引每次抽液不应超过1000ml，隔日穿刺，要严格无菌技术。抽液当天最少经静脉输入血浆400ml或人血白蛋白（白蛋白）20g。穿刺抽液是为了减少对肺和纵隔的压迫使肺复张，导致脏层与壁层胸膜黏合，封闭胸膜腔有利于胸导管裂口的愈合。为补偿丧失的蛋白质，给予静脉营养，但对一般病人可给予高蛋白质低糖类和低脂肪的食物，间断输血，补液以维持营养和水电解质的平衡临床资料显示死亡率达50%，而非外伤性乳糜胸无一例生存。由于治疗方法的改进，疗效明显提高。中国报道死亡率为19.2%。后来有人将乳糜胸的胸液经静脉回输结果发生严重反应，此方法很快被废弃不用。直到1948年Lamp-son全面报道了胸导管结扎术治疗乳糜胸成功的经验才使乳糜胸的治疗效果大大提高使其死亡率降到10%左右。20世纪50年代，Fernandes等发现中、短链脂肪酸由门静脉直接吸收而不经胸导管吸收入血；BlomstrandHashim等应用中链甘油三酸酯口服治疗乳糜胸取得良好效果增加了保守治疗的方法。
保守治疗
当前普遍认为新鲜的外伤性乳糜胸和术后乳糜胸首先考虑非手术治疗，保守治疗的原则为：①减少乳糜液流量；②补充乳糜液丢失的营养物质纠正和防止代谢紊乱；③吸除或引流胸液，促使肺膨胀，纠正呼吸循环障碍；④严密监护，密切观察病情发展。一定期限内若保守治疗无效则进行手术治疗。
预防
手术或其他医疗操作造成胸导管损伤，发生手术后乳糜胸、乳糜瘘的病例约占所有胸导管损伤的90%以上；因此必须重视防止胸导管的医源性损伤。手术医师必须熟悉胸导管的外科解剖，在可能造成胸导管损伤的危险区域，操作要仔细，分离组织均应结扎；在缝合切口前，应仔细检查组织剥离面，有无淋巴液渗漏，若可疑乳糜漏出，则应将漏出部位加以缝扎。下列手术时应提高警惕，避免损伤胸导管。1.食管癌手术最常合并乳糜胸的手术是食管癌切除术，已在病因部分中详述。在肿瘤床和主动脉弓上下进行手术分离时，应将所有切断之组织牢固结扎；在行吻合前仔细检查剥离面，缝扎可疑渗漏之部位；必要时行低位预防性胸导管结扎术。2.胸主动脉手术动脉导管未闭切断缝合术，后纵隔肿瘤手术胸多感神经节切除术，胸膜剥脱术膈疝修复术主动脉缩窄手术等。3.左肺切除一般普胸手术中如左肺切除，也应警惕可能损伤胸导管有时远离胸导管解剖部位的操作也可损伤其分支或变异部位的胸导管。4.胸骨正中切口心内直视手术胸骨正中切口心内直视手术时预防术后乳糜胸的措施：①分离胸腺时，切断之组织应妥善结扎；②在分离升主动脉，上下腔静脉时注意切开心包后叶时不宜过深，以免损伤变异走行的胸导管或其分支；③术后加强利尿及强心治疗，防止腔静脉压力过高。5.颈和锁骨上切除术颈和锁骨上淋巴结切除术，前斜肌切断术，胸廓出口综合征松解左第1肋切除，颈动脉、颈静脉手术等，应注意避免损伤颈段胸导管。6.其他如中心静脉置管引起上腔静脉梗阻食管静脉曲张注射硬化剂等操作等也可造成乳糜胸也应适当注意。7.关于预防性胸导管结扎术胸部手术中如发现胸导管损伤，乳糜液漏出，或高度怀疑胸导管损伤，可低位结扎胸导管，对预防术后发生乳糜胸。若无明显损伤胸导管的迹象，不主张结扎胸导管。王云杰总结了72例中段食管癌切除时行预防性胸导管结扎术的病例，其乳糜胸发生率为9.7%（7例），且高位结扎者乳糜胸发生率高于低位结扎者。高位结扎胸导管造成梗阻，术后近期胸导管内压力升高；如此时进食高脂肪饮食使乳糜流量增加，反而导致胸导管破裂而发生乳糜胸。因此如无有胸导管可疑损伤征象，不主张进行预防性胸导管结扎，更应避免高位结扎术。[1]