标题：血行播散型肺结核
疾病分类
根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上分三个类型：①急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流）②亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血流）③慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）。在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。
发病原因
早在1882年，德国细菌学家科赫（Robert Koch，1843-1910）就已证明结核菌是结核病的病原菌。对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干、燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久、痰液内的结核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。结核菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。
发病机制及病理改变
此病属于原发后结核病 , 婴幼儿、儿童及青少年往往是原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于原发结核病的近期 , 也可数十年后发病 , 成人亦可见于继发性肺结核病基础上。 在免疫力低下时如糖尿病患者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺 , 单叶甚至某个肺段的血行播散型结核病灶。进入肺静脉后 , 经左心、体循环可达全身多脏器结核病灶 ( 脑、脑膜、肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等 ) 。腹腔残留结核病灶中的结核菌 , 进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变。
临床表现
症状急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现 ； 呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等 , 此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。体征可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核（如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应症状及体征。
辅助检查
（一）X 线胸片 : 早期呈弥漫网织状阴影 , 发病两周后出现细小结节状阴影 , 大小形态基本一致 , 两肺广泛分布 , 多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影 。
（二）肺部CT：急性血行播散型肺结核表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者CT可见斑片状、纤维条索状和/或空洞阴影 、伴纵膈和/或肺门淋巴结肿大、伴不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。 
（三）痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅30%左右。而且痰菌阳性受诸多因素影响, 如痰标本选留不当, 查痰次数少, 病变间歇排菌, 引流支气管阻塞等。纤维支气管镜检能直接从病变周围刷检或活检，从而提高了细菌学诊断依据。
（四）结素试验是结核病综合诊断中一种辅助诊断方法。3岁以内患者强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病。结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况：结核菌感染后需4－8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种危重患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑制有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如败血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）前者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。
（五）IFN-γ体外释放检测 结核分枝杆菌感染人体后能激活机体免疫系统，产生针对结核分枝杆菌的效应性T淋巴细胞和记忆性T淋巴细胞，当这些特异性T淋巴细胞再次遇到结核分枝杆菌抗原时，则能被激活，分泌细胞因子(如IFN-γ)。因此通过特异性抗原刺激后检测患者全血或体液的IFN-γ有助于菌阴肺结核的诊断。
（六）其它检验 包括血常规、结核杆菌TaqMan-PCR、PPD 皮试、抗结核抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义。[1]
疾病诊断
1.易患人群：机体免疫功能低下患者如糖尿病、结缔组织病、分娩、长期使用激素或抗癌 药物、脏器移植等患者具有易患因素。
2.临床有明显的结核中毒表现 , 畏寒、高热、盗汗、虚弱、有呼吸道症状及体征。
3.部分患者有脑膜刺激征、肝脾大、类白血病反应等表现。
4.x 线胸片两肺见典型粟粒阴影 。胸CT急性血行播散型肺结核表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。
5.痰结核杆菌阳性仍是诊断的金标准 ，但痰菌阳性率不高。对于痰菌阴性的患者结合血沉、血像改变、血 IFN-γ体外释放试验、TB-PCR 、 TB-Ab 、 LAMIgG 、 PPDIgG等免疫学检查 , 纤维支气管镜检查 ( 刷检、 钳检、灌洗 ) 活体组织检查包括淋巴结活检、纤维支气管镜肺活检、肝及骨髓活检等以及诊断性抗结核治疗反应而临床可诊断。
鉴别诊断
多数血行播散型肺结核临床表现不典型，容易出现患者自我延误和临床误诊。
1.伤寒  血行播散型肺结核常高热、有明显中毒症状、而呼吸道症状不明显、疾病早期（ 1～3 周）胸部 X 线检查可无异常发现或仅显示肺纹理粗乱及网织样改变， 尤其是婴幼儿血行播散型肺结核更应与伤寒加以鉴别。伤寒是伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 , 目前已很少见 , 偶有散发病例。全年均可发生 , 夏秋季为多 , 患者长期发热 , 中毒症状明显 , 消耗病容 , 与本病表现一致。但伤寒有特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞下降、嗜酸性粒细胞消失 , 肥达反应阳性 , 而无呼吸道症状 , 胸片无阳性表现 , 可鉴别。
2.细支气管肺泡细胞癌  弥漫型支气管肺泡癌（BAC）两肺可出现较广泛的点状、结节状阴影 , 阴影由上至下 , 由外带至肺门逐渐增多 , 两肺尖阴影较少。结节影大小不等，多在3-7mm间，密度较高，分布不均，常以中下肺为主，其中心可有透光区，边缘欠清，在结节影间可见分布不均的磨玻璃影。早期可无症状 , 亦可有咳嗽 , 咳少量痰 ,痰癌细胞阳性率高。临床出现逐渐加重的呼吸功能减损而无感染中毒表现 , 血白细胞不增高 。
3. 败血症 败血症是细菌大量进入血液循环引起的急性感性疾病 , 起病急、畏寒、高热、皮肤化脓灶、出血点、肝脾大 , 白细胞总数增高 , 核左移 , 血普通细菌培养阳性 , 可侵犯多脏器 , 肺部可表 现为点状结节状阴影。金黄色葡萄球菌败血症较常见 , 其中血行播散型金葡菌肺炎为代表。鉴别点 : X 线胸片两肺多发结节 , 较为分散 , 不十分对称 , 以两下肺野为著。结节较大 , 直径多为 2-4mm，密度较低 , 边缘模糊 , 多分散在两肺的外围增粗的肺纹理中 , 中央常有空洞形成。临床中毒症状明显 , 畏寒、高热、皮彦、昏迷 ; 白细胞总数增高 , 核左移，可见中毒颗粒 , 血 ( 或其他标本 ) 培养常阳性 。
4.肺转移癌 是癌瘤血行转移的一种肺部表现 ,首先表现原发癌的特征，如甲状腺癌、肝癌等 , 部分患者亦可首先有肺转移癌症状如消瘦、无力、虚弱、呼吸道症状 , 胸片表现两肺以中下肺野为密集的粟粒阴影 , 亦可阴影大小不一 , 密度较高 , 与血行播散型肺结核及一些肺间质性疾病的粟粒结节相似 , 肺门、纵隔淋巴结常肿大。能找到原发病灶可以鉴别。
5. 热带嗜酸性粒细胞增多症 此病是热带与亚热带地区较常见的疾病 , 我国华南及新疆、东北、内蒙古自治区等地区也有发现。临床特点为慢性咳嗽或哮喘伴嗜酸增多。本病的发病与蠕虫 ( 血丝虫为主 ) 感染关系密切。患者肺泡内有嗜酸性粒细胞、中性淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润。在肺结节内有肉芽肿 , 肉芽肿内常有很大的多核巨噬细胞可有坏死的嗜酸性物质 , 并能找到微丝拗或尾丝拗的退行变化物质。本病与过敏反应有关。患者以 20-40 岁的男性多见 ,起病缓慢 , 疲乏、食欲下降、轻微咳嗽、微热等早期症状。咳嗽、咳痰, 常伴夜间发作性哮喘 , 一夜可发作数次 , 但极少哮即 分患者有胸部不适或压迫感 , 如不治疗病程偶可持续数年 。多数患多在两中下肺野，嗜酸性粒细胞增高可鉴别。
6.硅沉着病 硅沉着病在胸片上可见弥漫型小结节影 , 需与急性血行播散型肺结核鉴别  急性血行播散型肺结核起病急 , 有明显的结核中毒症状和呼吸道症状。硅沉着病患者有明确的粉尘作业史 , 临床有咳嗽、少量白痰等逐渐加重呼吸道症状 , 呼吸功能减损 , 无结核中毒症状 , 胸片粟粒结节大小不一 , 密度不均, 两肺中下野及肺门部较密集 , 硅沉着病患者有明确的粉尘作业史可鉴别。
7.肺含铁血黄素沉着症 通常继发于风湿性二尖瓣膜病 , 因长期肺淤血引起。 X 线胸片血表现外可见双肺广泛散在 , 大小均等的点状阴影 , 自针头大至直径 2-3mm 的结节野及肺门区密集。临床有气短、咳嗽、咳痰而无结核中毒症状 ,心脏听诊可有二尖瓣狭窄所致的舒张期杂音。
8. 肺泡微石症 是一种原因不明的少见病。可有家族史。 病程长但无明显症状。 X 线胸片表现为两肺散在鱼卵样或细砂状细小钙质阴影 , 大小相近 , 边缘清楚密度较高 , 以内侧及两肺中下肺野较为密集。后期细小阴影可以融合。临床出现咳嗽、咳痰、气短、胸闷、胸部听诊可闻两肺呼吸音减弱 , 可出现右心室增大的临床表现 , 痰中可混有鱼子样小钙质砂粒。肺弥散功能减低。
9. 胸内结节病 是结节病常见类型 , 早期结节病两肺可散在粟粒结节 , 以中下肺野和肺门处密集 , 直径约 1mm, 此时肺门肿大淋巴结可继续存在或消失。临床症状较为缓和与肺部病变不一致 , 肺部病变较广泛而症状轻微 , 可有咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛、乏力低热、盗汗等。还可有胸腔积液、全身淋巴结肿大、部分患者眼部受侵皮肤有结节病表现 , 如腿部结节性红斑 , 面部斑丘疹等 , 一般 2 年内吸收 , SACE 增高 , Kveim 皮试阳性组织活检证实为结节病 , 可除外结核病、淋巴 系统肿瘤或肉芽肿疾病 , 结合临床特点可确诊。[2]
并发症
最常见并发肺外结核。结核性脑膜炎占首位，其次是结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、骨结核、淋巴结核等肺外结核。自发性气胸、急性呼吸窘迫综合征在急性血行播散型肺结核患者中也可见。
疾病治疗
1. 全身治疗
急性和亚急性血行播散型肺结核是重症结核病，应给予合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），注意休息。
2．抗结核化学治疗
抗结核药物应用的原则和方案见第五章“结核病的化学治疗”。急性和亚急性血行播散型肺结核强化期3个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）；巩固期9个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇，即3HRZ S(E)/9HR(E)方案。
若合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、糖尿病、免疫功能严重损害的患者，应适当延长化疗总疗程。
3．肾上腺糖皮质激素
肾上腺糖皮质激素用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散型肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。成人常用泼尼松每日30㎎～40㎎，小儿为每日1㎎/㎏，清晨顿服或分次服用，3～4周后逐渐减量，疗程8～10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收，但激素不能缩短结核病疗程，应注意激素的不良反应。[3-4]
辅助治疗
1、免疫治疗 
血行播散型肺结核患者常常免疫功能低下，尤其是重症患者提高细胞免疫功能，提高吞噬细胞的吞噬能力，对消灭结核分枝杆菌有积极意义。目前研究最为活跃且比较成熟的两类免疫制剂有细胞因子制剂如干扰素-γ(IFN-γ)和白细胞介素-2（IL-2）和母牛分枝杆菌菌苗等。 
2、中医药治疗 
中医药通过辨证论治，对每个结核病患者进行机体调节来提高其免疫功能，改善患者的全身状况及临床症状，从而达到辅助治疗耐药结核病的作用。 
3、营养支持治疗 
结核病可导致营养不良、贫血。因此，对血行播散型肺结核患者给予营养支持治疗很有必要。重度营养不良者可予补充脂肪乳剂、白蛋白等。[5]
疾病预后
多数血行播散型肺结核经规律、合理、全程的抗结核治疗后都能治愈。但因血行播散型肺结核合并症多，尤其急性血行播散型肺结核常合并结核性脑膜炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高颅压、持续的脑膜炎的患者可能预后不佳。
饮食注意
饮食要富于营养，宜吃高蛋白、高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果。富含蛋白质的食物有：动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪牛羊肉等；植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利于人体吸收。忌食辛辣。尽量少吃或不吃海鲜，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用，而且抗结核治疗期间容易出现过敏； 有烟酒嗜好者应坚决戒除；对因抗结核药物副作用致药物性肝病患者，指导其应避免进食过高热量的食品， 如煎、炸食物、巧克力等，以防肝脏脂肪变性，妨碍肝细胞的修复。
疾病护理
患者及家属掌握痰的处理方法和简便易行的消毒隔离措施，养成不随地吐痰的习惯，患者尽量不到公共场所。生活起居要有规律，根据病情至少全休3-6个月，病情稳定后可适当安排工作。加强营养，调节免疫，避免受凉。每天保证8-10小时睡眠。家人要督促患者按时服药。
专家观点
1.血行播散型肺结核临床表现不典型，容易误诊。 对于发现肺内粟粒结节的患者，以下情况者应高度警惕血播肺结核的可能：①反复发热，抗生素治疗效果欠佳；②高危人群出现结核中毒症状或发热和/或呼吸道症状③头痛、呕吐伴或不伴呼吸道症状；④发热伴全身多组淋巴结肿大；⑤不明原因的肝脾肿大；⑥老年患者不明原因的乏力、消瘦。
2. 血行播散型肺结核断明确后要规律的抗结核治疗，疗程至少12个月，合并肺外结核者，疗程至少18个月。在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药。
3. 对抗结核药物的不良反应要知晓。抗结核治疗期间，每月要复查血常规和肝肾功能，2-3个月胸部X线检查或CT检查。抗结核治疗期间出现不适要随时就诊。