标题：阴道前壁膨出
疾病描述
当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因  阴道前壁膨出使阴道支持组织不能恢复正常。露于阴道口外称Ⅱ度膨出；阴道前壁完全膨出于阴道口外，称Ⅲ度膨出。若支持尿道的耻骨膀肮宫颈筋膜前段受损，尿道及与其紧邻的阴道前壁下1/3段则以尿道外口为固定点．向后旋转和下降，形成尿道膨出。阴道前壁Ⅲ度膨出均合并有尿道膨出。
流行病学
阴道前壁膨出很常见轻度膨出常见于经产妇，偶可发生于盆底结构先天发育较差的未产妇及绝经后组织萎缩的妇女其发生随着年龄的增加而增加，但真正的发生率尚不清楚。
病理病因
阴道前壁膨出对于阴道前壁膨出的原因并不完全清楚，按个体的不同，发生  阴道前壁膨出膨出的因素班也不同，可以是先天的或后天的因素所致阴道及其周围盆腔器官的正常结构的维持是有盆腔肌肉和结缔组织共同相互作用的结果阴道上部位于提肛肌上并通过上方和后方与之相连的结缔组织保持稳定；阴道的中部两侧与盆腔两侧的弓形韧带相连由于起正常支持作用的神经、肌肉或结缔组织失去正常功能如盆腔肌肉结缔组织或二者同时损伤，可以导致阴道支持结构的丧失巨大儿分娩、多产或手术产产程延长引起耻骨膀胱宫颈筋膜伸展、变薄、撕裂，使部分膀胱后壁和膀胱三角区降入阴道前壁导致膀胱膨出。尿道膨出常与膀胱膨出相伴，是分娩过程中胎头对尿道及其下方的耻骨联合施压的剪切力作用(shearingeffect)所致如分娩过程中，当胎头通过阴道时，如耻骨宫颈筋膜、膀胱宫颈韧带及肛提肌的耻尾肌过度伸张或撕裂，产褥期又未如期恢复，使膀胱底部失去支持力量，逐渐向阴道前壁膨出导致阴道膨出。 阴道前壁膨出-发病机制     
将阴道前壁膨出分为扩张型和移位型两种扩张型是由于阴道前壁被过度牵拉和变薄发生的原因多与阴道分娩和随着年龄和绝经阴道萎缩有关这一类型的特点为阴道前壁由于变薄或中线阴道筋膜缺失造成阴道皱襞消失。移位型是由于在前面偏向一侧的阴道支持组织到盆壁弓状韧带被病理性的分离和拉长。它可以是单侧的，也可以是双侧的，常与不同程度的膀胱膨出和尿道过度移动有关阴道前壁膨出见图1,为阴道前壁及其内侧的膀胱底部一同病理性的下移。
临床表现
表现阴道前壁膨出轻者可无症状尿排不净感系膨出严重的表现。阴道前壁膨出的妇女最主要的症状就是阴道有脱出或有关的症状，自觉有物自阴道脱出在劳动咳嗽、用力等腹压增加或膀胱积尿时该物增大并有尿液溢出；卧床休息或排尿后缩小，甚至消失患者有阴道充实感、盆腔下坠感、压力性尿失禁或排尿不尽感、腰骶部痛久立后加重以及性交困难等。往往患者需自己上推膨出的阴道才能排空小便 
临床分度：
1.Ⅰ度(轻度)阴道前壁膨出已达处女膜缘，尚未出阴道口外
2.Ⅱ度(中度)部分阴道前壁膨出已膨出阴道口外
3.Ⅲ度(重度)阴道前壁已全部膨出于阴道口外
并发症：阴道前壁膨出常并发膀胱膨出、尿道梗阻、尿排出不畅。严重者可发生排尿困难。有残余尿易并发膀胱炎而出现尿频、尿急、尿痛。有一少部分脱垂的妇女合并肾积水
诊断处理
膀胱体征包括阴道有肿物脱出、压力性尿失禁。阴道前壁膨出发生压力  阴道前壁膨出性尿失禁的占39% 
在膀胱充盈情况下患者先取膀胱截石位检查外生殖器如果没有发现相应的体征或不能肯定最大脱垂的程度，则行站立位检查。如没有发现明显的脱出组织，轻轻分开小阴唇暴露前庭和处女膜评估会阴体的完整性并估计脱出组织的大小。用窥器后叶压迫阴道后壁有助于暴露阴道前壁然后让患者用力屏气或用力咳嗽，观察盆腔器官的脱出，并有助于鉴别侧壁缺损与中央缺损前者表现为阴道侧沟的消失或分离；而中线膨出则表现为阴道侧沟的存在。阴道前壁下降就有膀胱下降，同时伴有或不伴有尿道过度移动。如并发尿道膨出，腹压增加时尿道向下向前呈旋转样滑动。
有研究表明重度脱垂的妇女的排尿不畅感归因于尿道梗阻当脱垂减轻后，尿道功能紊乱就暴露出来了，同时伴有压力性尿失禁有重度脱垂的妇女将脱垂物还位后，检查尿道功能是非常重要的将膨出物还纳后如患者排尿正常，但用力咳嗽或Valsalva运动仍有漏尿则提示尿道括约肌功能障碍。
鉴别诊断
1.尿道和膀胱肿瘤膀胱膨出柔软可还纳而肿瘤侧坚硬固定。
2.尿道憩室虽然巨大的尿道憩室酷似膀胱膨出但往往偏向一侧有触痛，压迫块物可自尿道口溢出脓性分泌物。
3.小肠膨出极少数子宫切除术后病人小肠可自阴道前壁膨出。可将探针经尿道插入膀胱膨出区，再以手经阴道触摸探针顶部可以感觉膀胱壁与阴道壁之间有增厚的组织甚至可以感到捻发音的存在。
检查方法
实验室检查1.尿常规检查除外患者有无泌尿系感染。
2.阴道细胞学刮片，估计成熟指数对患者的雌激素水平进行评价
3.尿液动力学检查在进行尿动力学试验之前要用子宫托放入阴道内，减轻脱垂。如有压力性尿失禁或排空障碍时需进行该项检查其它辅助检查1.内镜检查对膀胱完全排空的功能进行评估通常在排尿后及时测量残余尿。
2.超声检查测量残余尿情况
相关治疗
手术治疗在治疗患有盆腔器官脱垂或大小便失禁的患者时最重要的是要考虑盆腔起支持作用的组织结构手术医生要分析不同患者损伤部位的不同和特异性这样才能达到使解剖和功能恢复，达到最终目的。当尿道括约肌功能障碍时手术应选择一种方法既能解决阴道前壁膨出又能治疗压力性尿失禁。如果没有发现尿道括约肌功能障碍尽管尿道和膀胱颈作为阴道前壁支撑组织的一部分，但也不必要行对抗压力性尿失禁的手术。 
1.非手术治疗轻度膨出不需治疗中度膨出甚至重度膨出如病人需生育或年老有严重内科疾病可以采取保守性治疗保守性治疗包括应用子宫托，Kegel锻炼和雌激素的使用。
2.手术修补方法阴道前壁膨出的手术治疗指征是：①重度膨出；②脱垂导致尿潴留或反复性膀胱炎；③伴有压力性尿失禁。
(1)阴道前壁缝合术尿道下折叠术：阴道前壁缝合术的目的就是折叠缝合阴道肌肉和膀胱表面筋膜(耻骨宫颈筋膜)或阴道侧壁组织使膨出的膀胱和阴道恢复正常位置在很多情况下没有考虑到患者有无尿失禁在膀胱尿道连接处折叠缝合用于增强尿道后部支撑组织，以保证在手术时没有压力性尿失禁表现的患者，手术后也不会发生如有压力性尿失禁症状，需辅助抗压力性尿失禁手术。
(2)阴道旁侧修补术：阴道前壁膨出，行阴道旁缺损修补的目的是使分离的两侧阴道恢复到正常与之连接的盆壁弓状韧带水平(ATFP)方法主要有阴道方法或耻骨后方法两种。
(3)手术并发症：阴道前壁膨出修补术并发症相对来说很少常见的有阴道前壁后血肿在分离时损伤尿道或膀胱。膀胱损伤的修补常需要留置尿管7～14天，这样有利于膀胱的愈合其他少见的并发症如输尿管损伤缝合到膀胱或尿道内(出现有关的膀胱症状)，以及瘘的形成如尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘等如果在修补时缝合线是永久不可吸收的或为网眼状缝合物质将会出现侵蚀窦道以及阴道慢性肉芽组织形成。这些并发症的实际发生率并不清楚泌尿道感染很长见但其他感染如盆腔或阴道脓肿等并不常见。
在阴道前壁修补术后经常发生尿潴留排空困难。这种情况更常见于在术前即有排空功能紊乱者治疗即为尿管引流或导尿到自然排空功能恢复大概要6周左右。
还有一些妇女在术后出现性生活问题，一部分手术后性生活得到改善，一部分受到影响前者常见于压力性尿失禁的患者后者见于阴道会阴体修补术患者。
预后预防
预后对于阴道前壁膨出发生的危险因素目前尚无人进行专门研究
对于阴道前壁膨出修补术的远期效果研究很少同时也缺乏对照性研究对手术后复发的情况各家报道不一Walter等报道阴道前壁膨出修补术的失败率在0%～20%阴道旁侧修补术的失败率在3%～14%同样对这两种手术方法缺乏对照研究。
复发代表手术中没能很好的发现和修补有关的起支撑作用的组织缺陷，或与随着年龄增长和绝经，组织变得薄弱松弛或缺损有关。其他因素如遗传因素，便秘多次妊娠、负重慢性肺部疾患吸烟以及绝经后缺乏雌激素替代治疗等。预防应预防产伤、绝经妇女应积极锻炼身体，以增加盆腔肌群功能。
症状体征
轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，实为膨出的阴道前壁。长久站立、激烈活动后或加腹压时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称张力性尿失禁。