标题：牙颌面畸形
概述
牙颌面畸形（dento-maxillofacialdeformities）指因颌骨生长发育异常所引起的颌骨体积、形态，以及上下颌骨之间及其与卢面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的牙合关系及口颌系统功能异常，外观则表现为颌面形态异常。以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科称为正颌外科学（orthognathic surgery）。
病因
牙颌面畸形是在个体颅颌面生长发育过程中，受先天性因素或后天性（获得性）因素，或由二者联合影响所致的一类生长发育畸形。流行病学调查显示，约40%以上的人群存在错颌畸形（malocclusion），其中约有5%是由于颌骨发育异常引起的骨性错颌畸形（skeletal malocclusion），即牙颌面畸形。
一、先天因素
1.遗传因素 某些牙颌面畸形，如下颌发育过度（骨性下颌前突），下颌发育不足（骨性下颌后缩）畸形等均可由遗传因素引起，可以使亲代遗传，也可以隔代遗传。
2.胚胎发育异常 在口腔颌面部的胚胎发育过程中，由于某些因素，特别是胎儿发育期母体内环境异常，如母体妊娠期营养不良、内分泌紊乱、损伤、感染或某些致畸药物的影响，均可导致各胚突的发育或连接、融合发生障碍，进而引起牙颌面系统的相应畸形，最常见的此类畸形为先天性唇裂、腭裂，亦可引起偏侧小颌畸形。
二、后天（获得性）因素
1.代谢障碍和内分泌功能失调 在婴幼儿期，由于慢性营养不良，维生素D缺乏，致使钙、磷代谢障碍，钙不能正常沉积，影响骨骼正常而协调的生长发育，导致佝偻病，引起以下颌骨为主的牙颌面畸形。又如，在颌骨融合前出现脑垂体功能亢进，分泌过量的生长激素，可引起巨颌症；如因垂体功能低下，则可出现颌骨的发育不足畸形。
2.不良习惯 儿童时期的不良习惯，如吮吸手指、咬笔杆等未能得到纠正，可引起上前牙前突、开牙合，严重者尚可引起下颌后缩伴上颌前突畸形。
3.损伤及感染 颅面发育期，尤其是少儿时期发生的颌面部损伤和感染性疾病，如颌骨骨折，颞下颌关节损伤，特别是由之引起的颞下颌关节强直，以及因颌骨骨髓炎引起的骨质破坏或因肿瘤切除等所致的颌骨缺失，均可导致颌面部的生长发育异常，引起牙颌面畸形。
其他 如病因尚不十分清楚的进行性偏面萎缩（progressive hemifacial atrophy, PHA）畸形。
分类
1.颌骨发育过度畸形
2.前后向发育过度畸形
上颌发育过度（前突）Angle I 类或II类（牙合）
下颌发育过度（前突） Angle III 类（牙合）
下颌颏部发育过度 Angle I 类（牙合）
双颌前突 主要为上、下颌前部前突，多为Angle I 类（牙合）
3.上、下（垂直）向发育过度畸形
上和发育过度 多为Angle II类（牙合）
下颌发育过度 常与前后向发育过度同时存在而呈Angle III类（牙合）
4.横（左右）向发育过度畸形
主要为双侧下颌角发育过度伴咬肌肥大，又称宽面综合征，呈现方面型，往往合并颏部发育不足（多为Angle I 类），亦有呈单侧性者。
5.颌骨发育不足畸形
6.前后向发育不足畸形 
上和发育不足 多为Angle III类（牙合）
下颌发育不足 多为Angle II类（牙合）
下颌颏部发育不足 多为Angle I类（牙合）
7.上下（垂直）向发育不足畸形
上和发育不足 多为Angle III类（牙合）
下颌发育不足 多为Angle II类（牙合）
下颌颏部发育不足 多为Angle I或II类（牙合）
8.横（左右）向发育不足畸形
上和发育不足，表现为上颌缩窄，往往伴有前后向或上下向发育不足（Angle II类）。下颌发育不足，表现为下颌缩窄，往往伴有前后向或上下向发育不足（Angle II类）。
9.牙源性错颌畸形
多为Angle I类（牙合）。错（牙合）可表现为多种类型，具有代表性的为上颌前牙伴牙槽前突（上前牙超突或开合）；下前牙伴牙槽前突（反合或伴开合）；上下前牙伴牙槽前突；以及牙排列拥挤，错位等。
10.双颌畸形
上述各类畸形在不同个体可形成相互交叉的复合类型。上和垂直向发育过度伴下颌发育不足，即长面综合征；上颌垂直向发育不足伴下颌发育不足，即短面综合征。
11.不对称性牙颌面畸形
在以上各类牙颌面畸形中，均可出现不对称性畸形。某些严重的不对称性畸形，除骨组织外，尚累及软组织畸形，治疗难度大，在诊治、设计及处理上均需特别注意。如偏面小颌畸形，偏颌前突畸形，以及进行性偏面萎缩，偏面肥大等。
12.继发性牙颌面畸形
本类主要指在出生后的生长发育，因各种疾病或其治疗引起的牙颌面畸形。此类畸形往往需配合正颌外科的诊疗技术以达到矫治畸形，恢复功能的效果。如颞下颌关节强直，口腔颌面部损伤，尤其以骨折的错位愈合，颞下颌关节损伤，以及因骨肿瘤或骨髓炎等外科治疗后引起的继发性牙颌面畸形。
检查与诊断
一、病史
除应常规了解的病史资料外，对病人的主诉、治疗要求和心理状态，年龄、职业与社会活动、家庭及活动状况等应有深入的了解。对既往所患疾病，有无出血倾向以及家族史等应仔细询问。
二、检查
1.临床检查 除常规体格检查外，局部应着重检查牙形态、大小及数目；牙与牙周有无病变；牙弓形状，上下牙弓关系是否协调，中线是否对齐；牙排列、前后向（牙合）关系及（牙合）曲线是否正常等。颌面部应重点检查颞下颌关节、上颌骨与下颌骨、颌骨与颅基底的侧向（前后）、横向（左右）、垂直向（上下）的大小、比例等颅颌面关系。并综合对正面、侧貌、唇形以及颌关系等，进行三维形态的美学评估，初步勾画出病人颅面畸形的轮廓印象。
2.特殊检查
牙（牙合）模型 能真实反应牙、牙槽突、龈颊沟（口腔前庭皱折或移行皱折）、唇、颊系带以及牙弓、基骨与腭盖等的形态和位置。获取病人的牙（牙合）模型，是对牙颌面畸形进行诊断分析、治疗及疗效评估不可缺少的重要资料。除记录模型外，当视治疗需要确定制备研究模及工作模。
3.X线片检查 X线片是确定诊断及治疗计划的重要步骤和依据，通常包括根尖牙片，全颌曲面断层片，头颅侧位片，头颅正位片；必要时应摄取颞下颌关节、手腕骨X线片。对于偏颌畸形病人尚需颏顶位X片。在必要及条件许可时，可摄取颅颌三维CT片以及单独显示颌骨及颞下颌关节，亦可采用计算机辅助头影测量分析，或面部摄影测量及颜面摩尔条纹测量，观察其细微空间结构变化，作为较为精确的测量分析。
颅面及牙（牙合）摄影 包括正、侧位颅面像及牙（牙合）关系正、侧位像，以观察颜面软组织正、侧貌形态、比例，对称性和口唇与牙列以及（牙合）关系。
4.口颌系统的功能检查 包括咀嚼肌和面、唇肌的功能检查；下颌运动（张口、侧方及前伸）的检查；（牙合）及咬合功能的检查；颞下颌关节的临床及影像学检查。
5.其他检查视需要而定。
治疗程序与步骤
1.多学科医师参与（TEAM）可为各学科间的医师合作创造条件，以避免治疗时间、次数、内容上的重复和相互影响。
2.TEAM可提高治疗效率。患儿较多的治疗内容，如果让病人逐个去看每个专科治疗，将花大量的时间和精力，且有可能错过最佳治疗的时间。通过TEAM召集相关医师一起讨论协商以及会诊，并为病人安排好治疗计划时间表，不仅可减轻病人的负担，而且可协调医师间的不同观点，以保证治疗效果。
3.对于多学科医师参与的评估、治疗、随访、疗效评定等临床资料，只有通过TEAM才有利于完整收集并总结，这是任何其他单项专科常难以完成的工作，这些客观的经验总结可使更多病人受益。
4.TEAM成员相互间的合作与接触，为多学科医师学习和提高唇腭裂与面裂诊治水平提供了机会。
序列治疗的内容

1.尽早地建立与患儿和家长的联系，最好是患儿一出生便建立这种联系。
2.最初接诊的医师应对患儿的营养、发育、健康状况等进行全面评估。
3.组织全体TEAM成员对每例患儿进行集体会诊，并与患儿家长一起根据患儿畸形情况、全身健康状况以及患儿家庭的经济条件、文化水平、生活环境、卫生保健条件和患儿家长的具体要求，制定具体的序列治疗内容、程序和时间表。
4.各TEAM成员按每个病人的治疗时间表准时完成本专业内容的治疗工作。
5.治疗内容可以在整个序列治疗过程中根据具体情况惊醒调整，当病人懂事后，也应参与有关治疗的讨论，协助修正治疗方案。
6.制定治疗效果的评价标准，按时进行个专科评定、专项评定、阶段性评定和最终评定。
7.TEAM应对病人的全部治疗文件包括病历、治疗计划、照片、模型、医学影像资料、录像带等进行管理。
常用的正颌手术方法

1.上颌前份节段性骨切开术
2.下颌前部根尖下骨切开术
3.全上颌骨水平向骨切开术
4.经口内下颌支斜行（垂直）骨切开术
5.下颌支矢状骨劈开术
6.颏成形术
7.同期双颌畸形矫治术
8.不对称性牙颌面畸形矫治术
9.牵张成骨术
术后并发症及护理

1.呼吸道梗阻 往往发生在术后早期，情况也特别紧急，需要尽早发现及时处理。引起呼吸道梗阻的常见原因如各类上颌骨切开及骨块移位后，均将引起上颌窦及鼻腔的粘膜水肿、渗血，以及某些病例需将上颌骨段上移等原因而使鼻腔气道变小，形成通气不畅。而下颌支手术常可引起咽侧肿胀，致口咽部气道变窄，如骨创明显渗血，可形成咽旁、口底等部位的血肿，造成上呼吸道通气障碍。气管内插管可引起声带粘膜的水肿或损伤，使喉通气道变窄。如在拔除气管内插管前未将口咽部的辅料等异物清除，亦可引起急性呼吸道梗阻。在病人的咳嗽及吞咽反射尚未完全恢复以前，渗血及分泌物未能吸出亦是常见的引起呼吸道梗阻的原因。术后呼吸道梗阻往往可能是多种因素合并引起。
2.出血 由于正颌手术的特点，术后早期创部轻度渗血较为常见。出血一般在术后立即出现，下颌支部位出血常因引流不畅而形成咽旁或口底部血肿。
3.感染 由于抗感染技术的进步，特别是抗生素的应用，使正颌手术的术后感染率显著降低。但由于现代正颌手术多经污染的口内途径施行，因此仍有发生感染的可能。而骨创感染一旦发生，常招致骨切开部位不愈合，错位愈合，甚至骨坏死，引起难以处理甚至软、硬组织缺损畸形的严重后果。
4.牙及骨坏死 
5.骨愈合不良及错位愈合
6.神经损伤 正颌手术可能涉及的神经损伤主要是下颌手术可能引起的下牙槽神经及面神经损伤。下牙槽神经损伤可能发生在下颌骨体部切开术、颏成形术或下颌升支垂直（斜行）骨切开术时。但最易引起下牙槽神经损伤的是下颌升支矢状劈开术。经口外途径的下颌骨切开术则有可能引起面神经下颌缘之的损伤。[1]