标题：重链病
疾病简介
疾病名称：重链病
英文名：heavychaindisease
疾病代码：ICD:C88
疾病分类：肾脏内科
症状体征
1.α重链病(Selingman病)最常见的临床表现是表现为严重吸收不良综合征的肠型，起病呈渐进性，早期呈间歇性腹泻，以后表现为持续性腹泻，伴有腹痛、脂肪泻，晚期可出现消瘦、脱水、肠梗阻、肠穿孔、腹水、腹部包块等，发热少见，肝脾淋巴结大多无肿大。少见的是表现为反复呼吸道感染的肺型，可有胸腔积液和纵隔淋巴结肿大。 
2.γ重链病(Frankin病)γ重链病是最早发现的重链病，其临床特征是患者血、尿中均可检测到单克隆的γ重链。由于本病的临床和病理表现变异较大，有人将本病分为三大类：①播散性淋巴增殖病变；②局部性淋巴增殖病变；③无明显淋巴增殖病变  淋巴结。本病临床表现为：
(1)淋巴结肿大：多见于颈部、腋窝，也可见于锁骨上，颌下及腹股沟部位，疾病进展期可有全身浅表淋巴结肿大，肿大的淋巴结质坚，无粘连，无压痛，少数患者可仅有深部淋巴结肿大，咽淋巴环淋巴结肿大可引起上腭、腭垂水肿，造成呼吸困难。
(2)肝脾肿大：50%、60%的病例可见肝或脾脏肿大。
(3)其他症状：表现为发热、皮下结节的皮肤损害，1/3病例可伴有自身免疫性疾病，如SLE、类风湿性关节炎、溶血性贫血等，也有表现甲状腺、腮腺等部位的髓外浆细胞瘤。
3.μ重链病临床表现可有发热、贫血、肝脾肿大，少数可有骨髓破坏和病理性骨折。
4.δ重链病其表现具有多发性骨髓瘤、肾功能衰竭的特点，颅骨有溶骨性损害，骨髓中有异常的浆细胞。
并发症：感染、肾功能衰竭、病理性骨折是本病的主要合并症，早期应积极治疗加以预防。  重链病
疾病病因
α-重链病：病因尚未完全明确。认为可能与遗传基因和肠道内微生物慢性感染有关。本病好发于卫生条件较差的国家和地区及部分患者应用抗生素治疗有效，支持肠道内微生物如细菌、寄生虫感染是发病原因的观点。γ-重链病：病因尚不清楚。约14γ-HCD患者伴有类风湿性关节炎、自身免疫性溶血性贫血、多关节炎、Sj?gren综合征、红斑狼疮、免疫性血小板减少性紫癜和重症肌无力等自身免疫性疾病；某些病例曾有结核病，国内首例在其早年有严重、持久的结核病史。
病理生理
α-重链：发病机制可能为肠道微生物长期慢性刺激，使分泌IgA的免疫活性细胞增殖，最后发生突变形成恶性增殖的单克隆细胞，导致有缺陷的IgA重链合成和分泌而发病。也有人提到肿瘤病毒在本病的发病中有一定的作用，认为病毒影响了基因IgA合成的控制，造成缺陷的IgA重链和轻链合成不协同。γ-重链病：可能由于自身抗原的慢性刺激和其他抗原长期刺激而产生非肿瘤性淋巴结病变，再转化为浆细胞的恶性增殖。
诊断检查
诊断1.α重链病十二指肠和空肠的纤维内镜及活检是本病首  非霍奇金淋巴瘤选的诊断方法，确诊依赖血清免疫固定电泳，血清蛋白电泳在α2与β区之间可见一异常增大较宽的区带，血清免疫电泳显示与抗α重链抗血清反应，而不与抗轻链血清反应。
2.γ重链病确诊需靠血清、尿免疫电泳，血清免疫电泳在β与γ之间出现一非均质性异常M蛋白，该蛋白能与抗γ重链和抗Fc抗血清起免疫沉淀反应，而不能与抗Fab、抗Fd、抗κ、抗λ血清反应。
3.μ重链病凡临床上有淋巴浆细胞的异常增殖及骨髓中浆细胞浆内有明显空泡的病例均需行血尿免疫电泳，若尿本-周蛋白阳性，血清蛋白电泳在α2区或α～β之间出现单株峰，血清免疫电泳显示快速移动的双弧曲线，与抗μ链血清起反应而与抗轻链血清不发生反应者可以确诊。
4.δ重链病血清蛋白电泳在β2和γ之间可见一小段窄带，血清免疫电泳显示δ链，轻链缺如。
实验室检查1.外周血α重链病、μ重链病常有轻至中度贫血，γ重链病几乎所有病例均有轻或中度贫血，部分有重度贫血。部分病例可见白细胞减少和粒细胞减少，分类可见异型淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞增多，15%～25%病例可同时有血小板减少。
2.Coomb’s试验少数病例可有Coomb’s试验阳性的自身免疫性溶血性贫血。
3.血清蛋白检查α重链病的血清蛋白电泳在α2～β区之间可见一异常增大较宽的区带，免疫电泳显示异常蛋白与抗α重链抗血清反应，而不与抗轻链血清反应，α重链病多数属α1亚型，由于本病不能合成轻链，故尿本-周蛋白阴性。γ重链病的血清蛋白电泳最常见在β1或β2区出现异常带，免疫电泳显示异常蛋白可与特异的抗γ重链抗血清起反应，而与κ或λ轻链不起反应，γ重链蛋白可分为4个亚型：最常见的是γ1，其次γ3，较少见是γ4和γ2，μ重链病血清蛋白电泳在α2区或α～β之间显示有单株峰，免疫电泳显示快速移动的双弧曲线，且和抗μ链血清起反应而与抗轻链血清不发生反应，多数病例尿中可检测到本一周蛋白，多为κ型。δ重链病的血清蛋白电泳在β和γ之间可见一小段窄带，被认为是δ重链的四聚体。α、γ、μ重链病均可有低蛋白血病和正常免疫球蛋白下降。
4.骨髓检查γ重链病的骨髓象，60%病例可有浆细胞、淋巴细胞或浆细胞样淋巴细胞增多。μ重链病骨髓检查以淋巴细胞增多为主，同时伴浆细胞增多，且多数浆细胞内有空泡。
5.其他检查血沉加快，α重链病常有低钾、低钠和低镁血症。
其他辅助检查1.X线和内镜检查α重链病：X线钡餐检查可见十二指肠、空肠黏膜皱襞肥大和假息肉形成，可有管腔狭窄或充盈需缺损、液平面，腹部CT可显示腹膜后淋巴结肿大，纤维内镜伴活检对α重链病的诊断意义颇大，内镜下可见5种基本形态：浸润型、结节型、溃疡、马赛克型、单纯黏膜皱襞增厚型，以上5型可单独或联合出现，以浸润型最具特征性，病理活检可有3种表现：成熟的浆细胞  重链病和淋巴浆细胞浸润黏膜固有层、绒毛萎缩多变且不固定；不典型浆细胞或淋巴浆细胞和(或)不典型免疫母细胞样细胞至少深入到黏膜下；符合免疫母细胞淋巴瘤或者形成不连续的溃疡性肿瘤或者广泛地大片浸润，侵犯肠壁的全层。
2.染色体检查α重链病常见染色体异常在14q32有基因重排，γ重链病染色体异常可表现为核型异常，非整倍体及复 
合染色体异常。 
3.病理检查γ重链病的淋巴结病理提示，38%表现为非霍奇金淋巴瘤的不同组织类型，36%有淋巴浆细胞增生，11%为浆细胞瘤。α重链病最常累及小肠，按其病理改变分为3期：
(1)A期：表现为肠道黏膜固有层成熟浆细胞浸润，部分绒毛萎缩，肠系膜和腹膜后淋巴结可累及。
(2)B期：表现为非典型的浆细胞或非典型的免疫母细胞浸润至黏膜下层，绒毛结构消失。
(3)C期：表现为小肠和肠系膜淋巴结有明显的免疫细胞淋巴瘤，形成散在的溃疡型肿瘤，可穿破肠壁。根据重链结构抗原性的不同分为IgA重链病(α重链病)、重链病(γ重链病)、IgM(μ重链病)、IgD重链病(δ重链病)。
4.根据病情需要做心电图、B超、肝肾功能、电解质、胃肠镜等检查。
鉴别诊断
1.恶性淋巴瘤多数是多株峰免疫球蛋白升高，淋巴结病理学检查可确诊。
2.多发性骨髓瘤临床上有骨痛、溶骨性损害，肾功能损害改变，骨髓中主要是恶性浆细胞增殖，血清中M蛋白主要是IgG、IgA、IgD或轻链多见。
3.原发性巨球蛋白血症血清中单株IgM明显升高，骨髓与淋巴结中有异常的淋巴细胞、浆细胞、淋巴浆细胞样细胞增多与浸润，可以与重链病相鉴别。
4.免疫增生性小肠病(immunoproliferativesmallintestinaldisease，IPSID)肠型α-HCD与IPSID的流行病学、累及脏器、临床表现、病理学检查和治疗手段均相似。文献报道的IPSID的诊断仅依赖小肠病理活检学检查，不管血清中是否找到α-HCD蛋白。据报道约65%IPSID患者血清中存在α-HCD蛋白，这部分病人实属α-HCD。近年来认为IPSID是一种黏膜相关淋巴瘤(MALT)的特殊形式。
5.慢性淋巴细胞白血病主要需与γ-HCD和μ-HCD鉴别，因为贫血、淋巴结和肝脾肿大均是它们较常见的临床表现，并且μ-HCD还可伴发于慢淋。以下几点有助两者鉴别。
(1)慢淋病人以外周血和骨髓成熟淋巴细胞明显升高为特征，而HCD病人仅见淋巴细胞或浆细胞轻度增高。
(2)在淋巴结病理上慢淋淋巴结结构破坏代之为大量成熟淋巴细胞浸润，后者淋巴结结构存在多表现为慢性炎症改变。
(3)尽管部分慢淋病人血清中存在M蛋白，但大多数为完整的单克隆免疫球蛋白，而HCD病人的M蛋白为单克隆游离不完整重链。
(4)对于血、尿中未发现M蛋白的病人，有时淋巴结或骨髓病理免疫组化检查是鉴别它们的根本手段。
6.肠结核主要与肠型α-HCD鉴别。在临床上慢性腹泻、吸收不良、进行性消耗、发热、贫血和血沉增高在两者均多见，并且肠结核病人骨髓浆细胞也可表现反应性增多。血清、尿和小肠液M蛋白鉴定是鉴别两者的关键，纤维内镜检查及小肠活检也是二者鉴别诊断的根本手段。必要时，骨髓浆细胞克隆性鉴定也有助鉴别。此外，肠结核病人一般无蛋白尿，血清多克隆免疫球蛋白浓度常增高，而肠型α-HCD病人蛋白尿常见，血清多克隆免疫球蛋白浓度常减低。
治疗方案
α-重链病：对于尚无淋巴瘤证据的患者，应首先试用抗生素治疗，如四环素2g/d，也可用氨苄西林(氨苄青霉素)或甲硝唑。若3个月内不见效或患者已有免疫增殖性小肠病或伴有淋巴瘤时，应采用化疗。化疗方案与淋巴瘤相同，即CHOP(环磷酰胺、多柔比星（阿霉素）、长春新碱、泼尼松)或MOPP(氮芥、长春新碱、丙卡巴肼（甲基苄肼）、泼尼松)。化疗常可取得疗效。但处于病程晚期(病理Ⅲ期)已有淋巴瘤的患者在化疗取得缓解后易复发，对此类病人可考虑强烈化疗及放射治疗后，辅以自体骨髓移植治疗。γ-重链病：对无症状的患者可随诊观察。对出现症状的患者可用环磷酰胺、长春新碱、泼尼松联合化疗，或给予氧芬胂（马法兰）和泼尼松治疗，常可获得疗效。当咽部Waldey环受侵犯时，可加用局部放射治疗。μ-重链病：目前无特别而有效的方法，可采用COP或COP加柔红霉素或加卡莫司汀。
预后预防
预后：α-重链病：处于病程早期(病理Ⅰ期)并可用抗生素治疗取得缓解的病例，预后良好，有此类患者已存活15年以上的报道。处于病程中、晚期的病例常发展为淋巴瘤，预后较差。γ-重链病：不同病人的预后差别很大，短则数月，长则20余年。疾病进展、并发感染可引起死亡。少数患者发展为浆细胞白血病而死亡。μ-重链病：预后差，中位生存期24个月。
预防：本病属恶性疾病，病情常发展为不可逆转性，预防的目的是延缓病情发展，延长病人生存期，主要措施为积极抗感染治疗，加强支持对症治疗，对有肾功能衰竭者，尤其发展至终末期肾功能衰竭的患者需要透析或肾移植。
流行病学
α-重链病在世界各地均有报道。大多数病例集中于北非、以色列、中东及地中海地区，少数病例见于中非和南非、中美洲和南美洲及东亚地区。患者多见于卫生条件较差的国家和地区。本病好发于20～30岁的年轻人，仅有5%>40岁，男性略多于女性。γ-重链病是最早发现的重链病，目前报道约200例，发病高峰在60岁以上，男性略多于女性。μ-重链病发现较晚，首例由Forte和Ballard于1920年报道，至今文献报道30例。男性发病率多在40岁以上，男性略多于女性。中国报道2例。δ-重链病至今国际仅1例。