标题：口腔颌面部蜂窝织炎
疾病简介
口腔颌面部蜂窝织炎亦称颌面部间隙感染，是指口腔、颜面部、颌周组织及颈上深部化脓性炎症的总称。口腔、颜面部、颈部深面的知名解剖结构如皮下组织、咀嚼肌、唾液腺、骨骼等，均有致密的筋膜包裹。在这些解剖结构的筋膜之间有数量不等而又彼此相连的疏松结缔组织或者脂肪组织充填，并有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管等解剖结构走行，这种结构具有缓冲运动产生的张力和压力。由于感染常常沿这些阻力薄弱的间隙扩散，故将其视为感染发生和扩散的潜在间隙。口腔颌面部间隙较多，根据解剖结构和感染累及的部位常将上述间隙分别命名为咬肌间隙、眶下间隙、翼下颌间隙等。当感染累及间隙结构时，初期表现为蜂窝织炎，当间隙内脂肪组织变性坏死后则形成脓肿。口腔颌面部蜂窝织炎均为继发性感染，常见的感染来源包括牙源性感染和腺源性感染，创伤性、血源性及医源性导致的口腔颌面部蜂窝织炎较为少见。在临床上，口腔颌面部蜂窝织炎可以局限在某一个间隙内，也可能同时累及相邻的多个间隙，形成广泛的弥散性蜂窝织炎或脓肿。口腔颌面部蜂窝织炎亦可以波及相邻的血管神经，形成如海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症、纵膈感染等严重并发症。
根据解剖结构和临床表现的部位常将口腔颌面部蜂窝织炎分为：咬肌间隙感染、眶下间隙感染、翼下颌间隙感染、颞下间隙感染、颞间隙感染、下颌下间隙感染、刻下间隙感染、咽旁间隙感染、颊间隙感染、舌下间隙感染和口底多间隙感染。[1]
发病原因
本病多为细菌感染所致，其致病菌通过病变牙齿、牙周组织、口腔颌面部淋巴结或唾液腺等途径进入颌面部潜在间隙，引起口腔颌面部蜂窝织炎。
发病机制
口腔颌面部蜂窝织炎均为继发性，多由牙源性或腺源性感染扩散所致，创伤性、血源性及医源性较少见。
常见的牙源性感染有：下颌第三磨牙冠周炎（主要引起咬肌间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙和口底多间隙感染）、根尖周炎及牙槽脓肿（上前牙根尖周炎或牙槽脓肿可引起眶下间隙；上下颌后牙区根尖周炎或牙槽脓肿可引起颞下间隙、颊间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、口底多间隙感染）
常见的腺源性感染有：颌面部淋巴结炎（主要引起颏下间隙、颊间隙、下颌下间隙感染）、化脓性颌下腺炎（主要引起下颌下间隙、口底多间隙感染）、舌下腺炎（主要引起舌下间隙感染）、化脓性腮腺炎（主要引起咬肌间隙、咽旁间隙感染）、扁桃体炎（主要引起咽旁间隙、口底多间隙感染）。
继发与创伤、面部疖痈、口腔溃疡、医源性感染和血源性感染者较少见。其中常见医源性感染有：下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严可引起翼下颌间隙感染；卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时消毒不严可引起颞下间隙感染。
病理生理
感染早期可见肌肉及筋膜内高度充血和炎症性水肿，并见大量中性粒细胞浸润；伴随着炎症的进行，组织溶解坏死，间隙内以化脓性渗出物和坏死物质充填，形成脓肿。
临床表现
局部症状口腔颌面部蜂窝织炎常出现红、肿、热、痛、功能障碍（张口受限、呼吸困难等）和引流区淋巴结肿痛等典型表现，浅层间隙化脓性感染可扪及波动感，深层间隙感染局部有凹陷性水肿和明显压痛。由于感染部位和范围不同，其表现的临床症状亦有差异。
咬肌间隙感染：咬肌间隙感染的典型症状是以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显的张口受限。长期脓液蓄积易形成边缘性骨髓炎。
  图1，咬肌间隙感染
眶下间隙感染：典型症状包括眶下区肿胀、皮肤发红、张力增大、眼睑水肿、眼裂变窄、鼻唇沟消失。脓肿形成后可出现波动感，口腔前庭沟粘膜肿胀、压痛、极易扪及波动感。激惹眶下神经出现不同程度的疼痛。
  图2，眶下间隙感染
翼下颌间隙感染：典型症状包括张口受限、咀嚼及吞咽食物时疼痛。口腔检查可见翼下颌皱襞粘膜水肿。
颞下间隙感染：颞下间隙较深在，感染发生时临床症状不明显。典型表现包括颧弓上下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴不同程度的张口受限。
颞间隙感染：典型症状包括颞部及腮腺咬肌区肿胀，伴发其他间隙感染时可出现腮腺区、颊部、眶部等区广泛肿胀，凹陷性水肿，压痛及咀嚼痛。脓肿形成时颞浅间隙脓肿可触及波动感。
下颌下间隙感染：多以下颌下淋巴结炎为早期表现，下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿。脓肿形成后可触及明显波动感。
刻下间隙感染：感染多来自于淋巴结炎，病情一般进展缓慢，早期症状不明显。脓肿形成后可出现刻下三角区皮肤充血、发红、压痛伴凹陷性水肿及波动感。
咽旁间隙感染：典型症状包括咽壁黏膜充血伴软腭、舌腭弓、咽腭弓肿胀，腭垂被推向健侧。患者直觉吞咽疼痛、进食困难；严重时可出现声音嘶哑。感染严重时可向下方扩散，导致严重的肺部感染、菌血症、纵隔脓肿和栓塞性静脉炎等。
颊间隙感染：感染局限在皮下及粘膜下时病程进展缓慢，脓肿及肿胀范围较局限。但感染累及颊脂垫时病情可迅速发展，波及整个颊部并向各间隙扩散。
舌下间隙感染：一侧或双侧舌下肉阜或颌舌沟区肿胀，粘膜充血，舌体抬高，舌运动受限，语言、进食、吞咽出现不同程度的困难和疼痛。如感染向舌后份扩散可能出现呼吸困难。
口底多间隙感染：化脓性病原菌引起的口底蜂窝织炎初期多在一侧，局部特征与下颌下间隙或舌下间隙感染相似。炎症扩散至整个口底时可出现弥漫性肿胀。腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝织炎，多表现为软组织广泛副性水肿，严重时可累及胸上部。蜂窝织炎期颌周可出现自发性剧痛、灼热感，颈部皮肤粗糙并呈现紫红色、压痛、明显凹陷性水肿、无弹性。随病情发展可出现口底粘膜水肿、舌被抬高、舌体活动受限，严重者可出现呼吸困难。全身症状局限的口腔颌面部蜂窝织炎且机体抵抗力较强者，全身症状可不明显。严重口腔颌面部感染，尤其是体弱病员可出现明显的全身症状。典型变性表现有：寒战、体温升高、乏力、食欲减退、呼吸和脉搏增快、尿量减少等，化验检查白细胞总数增高，中性白细胞比例上升或有核左移等。如全身反应不能得到有效控制还可能出现全身代谢紊乱，水和电解质平衡失调，肝肾功能障碍，甚者出现中毒性休克及昏迷等症状。
诊断鉴别
检查诊断根据发病因素、临床症状和体征，大多能作出正确诊断。如诊断及时，治疗得当，对缩短病程、防止感染扩散和恶化均有重要意义。炎症初期感染区局部会出现红、肿、热、痛等表现，在炎症局限形成脓肿以后，波动感又是诊断脓肿的重要特征。深部脓肿一般难查到波动感，但压痛点比较清楚，同时常伴有凹陷性水肿。对深部脓肿，为了确定有无脓肿或脓肿的部位，可用穿刺法协助诊断，必要时还可以借助B超、CT或MRI明确脓肿的大小和位置。一般化脓性感染，抽出的脓液呈色稠脓或桃花脓，而腐败坏死性感染，脓液稀薄呈暗灰色，常有腐败坏死性恶臭。进行脓液的涂片及细菌培养可确定细菌的种类，必要时可作药敏试验，以选择合适的抗生素。外周血检测白细胞总数及白细胞分类计数等也可以辅助诊断口腔颌面部蜂窝织炎。
  图3，左侧颊间隙脓肿MRI表现疾病鉴别1.接触性皮炎：有接触史，红斑与接触的致敏物一致，过缘清楚，瘙痒明显，一般无发烧等全身症状。
2.血管性水肿：血管性水理肿仅有水肿，无红斑，不化脓，无全身症状，消退快。
疾病治疗
局部治疗局部治疗方面要注意保持局部清洁，减少局部活动，避免不良刺激，特别对面部疖或痈不能挤压，以防止炎症扩散。当感染较重并有明显脓肿形成，或全身抗生素控制感染无效伴全身中毒症状时需要脓肿切开引流术进行治疗。脓肿切开引流的目的在于：①使脓液、坏死感染物迅速排出，减少毒素吸收；②减轻局部肿胀、疼痛及张力；③防止感染向邻近间隙蔓延，防止向颅内、纵隔和血液扩散，避免严重并发症；④可防止发生边缘性骨髓炎。
颌面部脓肿切开引流术应遵循以下原则：①在设计切口时，应使切口疤痕隐蔽，如位于发际内、颌下、耳后等部位，面部切口可按与皮肤纹理一致的方向切开以减少术后瘢痕；②切口部位最好在脓肿最低部，以利于脓液通畅引流；③脓肿接近口腔粘膜或经粘膜切口能顺利进入脓腔者，均采用口内切口，如舌下间隙可在口底肿胀最明显处，平行于下颌体进行切开引流，注意不要损伤舌神经、舌动脉、颌下腺导管；④对脓肿较深的间隙，尽可能采用颌下切口，在下颌下缘50px处平行于下颌下缘作切口；⑤切开时应轻柔准确，颜面危险三角区切开后严禁挤压。
  图4，口腔颌面部间隙脓肿常用切口
急性炎症消退后应及时拔除病灶牙，避免感染复发。若有瘘管长期不愈，则应考虑作瘘道或死骨刮治术。若为囊肿或肿瘤继发感染，应作手术刮治或切除，才能根治。全身治疗全身治疗方面根据局部及全身症状，选择适当足量的抗生素，抗生素选择可参考病原菌药敏试验的结果。原则上一种抗生素可以控制的感染，就不任意采用多种药物联合应用；可用窄谱抗菌药的病例不适用广谱抗菌药。如一种抗生素无法控制感染，可根据药物作用机制、作用环节的异同选择抗菌药物联合应用。临床上上用的抗菌药物包括：青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类等。在抗感染治疗的同时应注意加强全身营养与支持疗法，及时纠正水及电解质代谢紊乱，补充体液等。[2]
疾病预后
局限的口腔颌面部蜂窝织炎，在有效抗感染治疗下一般能够控制。如感染发展至脓肿阶段，在局部脓肿切开引流和全身应用抗菌药物治疗下感染一般能够得到控制。如感染病原菌毒力较强或患者自身抵抗力较差时感染可能难以控制，出现严重的局部和全身症状，甚至出现中毒性休克及昏迷等症状。
疾病预防
养成良好的口腔卫生习惯，保持口腔的卫生，定期进行口腔体检。对龋病、牙周病应及早治疗，以预防和减少口腔颌面部牙源性感染的发生。[3-4]
并发症
口腔颌面部蜂窝织炎常见的并发症有败血症、脓毒血症、酸中毒、心肌炎、心力衰竭、颅内感染、中毒性休克、肺脓肿、心包炎和纵隔脓肿。颌面部存着数十个潜在的生理间隙，由于各间隙的解剖特点不一，故其发生并发症的概率也各异。如面部各间隙由于面部静脉通常无静脉瓣，直接或间接的与颅内海绵窦相通，而且静脉走行于面部肌肉中间，当面部间隙感染时，常因挤压或肌肉收缩等导致血液逆转回流，将细菌带入颅内，引起颅内感染。颌面部诸间隙具有相互联系的筋膜间隙，上达颅底，下通纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，构成了化脓性炎症迅速蔓延的通道。尤其是颌下间隙、口底间隙，向上可通过翼颌间隙达颅内，下可经深筋膜与胸腔脏器如纵隔和心包等相关系，故这些间隙的感染易侵及纵隔和心包。[5-6]