标题：职业性急性光气中毒
发病机制
光气毒性比氯气约大10倍，属高毒类。分子式 COCl2，又名氧氯化碳、碳酰氯、氯代甲酰氯等。是无色或略带黄色气体（工业品通常为已液化的淡黄色液体），当浓缩时，具有强烈刺激性气味或窒息性气味。有烂干草或烂苹果气味，但浓度较高时气味辛辣。光气的沸点为7．6℃，凝固点-128℃，易挥发，稍溶于水，易溶于有机溶剂。研究证明：当生产环境中光气的浓度在每立方米30～50毫克时，可引发人群急性中毒；在每立方米100～300亳克时，人接触15～30分钟，即可引起严重中毒，甚至死亡。光气微溶于水并逐渐水解，溶于芳烃、四氯化碳、氯仿等有机溶剂。
光气是一种重要的有机中间体，在农药；当今医药；工程塑料；聚氨酯材料以及军事上都有许多用途。光气主要毒作用是呼吸系统损害，其作用机制可能系其分子中的羰基同肺组织细胞内的蛋白质、酶及类脂中的功能基因等结合发生酰化反应，干扰了细胞正常代谢，使细胞膜及肺泡Ⅱ型上皮细胞破坏，肺泡壁上的表面活性物质如双饱和磷脂酰胆碱(DSPC)含量降低，致肺泡萎陷，肺顺应性降低，从而导致肺化学性炎症和水肿。同时由于肺毛纫血管内皮细胞也受到损坏，形成“窗孔”样改变，通透性增加，大量血浆渗出至肺内，血浆容量减少，血液粘稠，心脏负荷加重，最终引起休克和心力衰竭。急性光气中毒尸检病理报告，可见呼吸道上皮及毛细血管基底膜有明显毒性损害，由于弥漫性毛细血管床郁滞、出血而引起急性循环障碍，伴发ARDS。
近年对生物膜脂质过氧化作用在急性光气肺损伤中的作用日益引起重视。分析染毒动物的支气管肺泡灌洗液(BALF)发现细胞总数下降，而溶菌酶和过氧化脂质显著增高，动物实验已证实光气可刺激脂氧合酶产物的生成而影响花生四烯酸(AA)代谢，促使肺水肿发生。若给以AA代谢的竞争抑制剂，可显著减少液体渗出，并使肺增重程度明显降低。自由基与光气中毒所致肺损伤的关系也是当前研究的热点，凡能减少自由基生成或利于清除自由基的药物，如布洛芬、N—乙酰半肮氨酸等，均可减少液体渗至肺泡。随着对肺内调节肽的深入研究，推测肺APUD细胞可能在呼吸道内具有感受和效应的双重机能，对气管和肺的功能以及毛细血管通透性起到调节控制作用。实验研究发现双光气中毒时，肺APUD数目和积分光密度显著减少，从而引起和促进肺水肿。
众多的资料证实急性光气中毒可损害心肌，通过心电图分析得出其损害部位主要在心脏隔面和右室，推测其原因可能与光气直接刺激引起血管应激反应、肺循环阻力升高加重了右心室负荷以及严重缺氧等因素有关。心肌损害大都是可逆的。
光气对呼吸道的毒性与空气中的浓度有关。在较低浓度(20mg/m3，1min)时，损伤局限于终末细文气管至肺泡管的移行区，对支气管粘膜和肌层无局部刺激作用，而在肺内缓慢水解，几小时后，才直接损害肺组织而出现肺水肿。当浓度>40mg/m3，吸入lmin后，支气管粘膜和肌层才产生局部刺激作用，甚至引起支气管痉挛，因此可在肺水肿前就发生窒息。当吸入88．3mg/m3(20ppm)光气2min可引起肺损伤，110mg/m3(25ppm)浓度仅30min可导致死亡，而浓度达397mg/m3(90ppm)时数分钟内即可致死。光气主要由呼吸道排出，且排泄快。实验证明反复短时接触无相加作用，也无蓄积作用。
临床表现
急性中毒(1)刺激期(立即反应期)：光气吸入后初期可出现眼及上呼吸道的刺激症状，但常不明显，有时甚至吸入致死浓度的光气也无刺激反应。此期表现为流泪、咽痒、呛咳、胸闷、气急等，还可有头晕、头痛、恶心等，但常无阳性体征，x线胸片也常无异常改变。吸入量不多时，经脱离接触，数日内即可痊愈。
(2)症状缓解期(潜伏期)：吸入光气后可有3—24h的症状缓解期，也有短至0.5—2h或长至48—72h者。此时刺激症状可减轻或消失，但肺部病变仍在进展。潜伏期的长短与病情密切有关，即吸入量愈多，潜伏期愈短，病情愈重，预后愈差。此期常无明显阳性体征，及早给予必要的治疗，静卧休息，密切观察，对积极防治肺水肿的发生和发展，十分有利。
(3)肺水肿期：可出现发热、烦躁不安、胸闷、气急、呼吸困难、声音嘶哑、发绀、咳嗽、咳白色或粉红色或血性泡沫痰，肺部满布干、湿性啰音或哮鸣音等。严重者尚可发生急性呼吸窘迫综合征、休克、昏迷和心、肺、脑、肾功能衰竭等，甚至在24h内死亡。也有发生猝死的报道。可发生气胸、纵隔及皮下气肿等并发症。
x线胸片示两肺纹理增多、增粗、边缘模糊或紊乱，可有不同程度的网织状或点片状或云絮状、棉球祥或蝶冀状阴影及肺门改变。部分病例早期可出现Kerley B线、肺气肿征象。血气分析示呼吸性碱中毒或混合性酸中毒及动脉血氧分压降低。肺功能可有阻塞性通气功能及CO2弥散功能障碍。心电图可见心动过速、ST段下降、T波低平等心肌损害改变，大多出现在重症患者。若经积极救治，此期一般持续l-3日可趋好转。
此外，原有慢性支气管或肺气肿者，虽吸入少量光气，也可能诱发肺性脑病；原有慢性浅表性胃炎者，中毒后呼吸系统症状虽轻微．也可出现消化道大量出血。
(4)恢复期：经急救治疗后，多数患者的肺水肿开始吸收，3—7日可基本消退、少数重度中毒音可在治愈后持续几月，甚至几年还有咳嗽、胸闷、气促等主诉症状以及肺部有干鸣音或痰鸣音体征；肺功能改变也可持续数周至数月；或留有慢性支气管炎、支气管扩张或肺纤维化等后遗症。造成后遗症的原因常与病情严重程度、吸烟习性、心理障碍和原有的肺部疾患等因素有关。
对急性光气中毒愈后健康状况的随访表明，有些患者呼吸道抗病能力有所下降．感冒和支气管炎的患病率以及肺部x线征象和肺功能异常率显著升高，且l0余年后仍非常明显，因而中毒治愈后，酌情给予康复性治疗是必要的。光气中毒后对子代一般无明显影响。
眼部损害液体光气溅入眼内可引起角膜损伤，最终导致穿孔和睑球粘连。
慢性影响迄今未见慢性中毒。在光气浓度为0.95mg/m3下长期接触可使x线胸片征象发生改变和肺功能异常率升高，主要表现小气道的轻度损害。强调进行肺功能检测(对慢性接触者)比急性中毒者更为重要。迄今未见光气致畸、致突变的报告。
诊断鉴别
急性光气中毒可根据明确的光气接触史及相应的呼吸系统急性损害的症状、体征、胸部X线征象，结合血气测定进行综合分析，排除其他病因所引起的类似疾病，即可诊断。诊断、分级标准参见GBZ职业性急性光气中毒诊断标准。必须高度重视急性光气中毒性肺水肿的形成有潜伏期，因此肺水肿的早期诊断至关重要。目前x线胸片仍然是早期发现肺水肿的重要检测手段。有时临床症状和体征尚未出现，而胸片已显示典型的弥漫性肺泡性水肿的x线征象。对吸入高浓度光气的重点对象进行早期连续摄片观察，有助于明确诊断。
此外，对肺水肿早期诊断除临床动态观察体温、脉搏、呼吸外，血红蛋白、红细胞压积和血清LDH5等升高也有一定参考价值。动物实验认为测定肺APUD细胞数目肺表面活性物质双饱和磷脂酰胆碱(DSPC)和早期支气管肺泡灌洗液成分分析，并进行动态观察，均有助于急性光气中毒性肺水肿的早期诊断，但临床应用尚少报道。
诊断及分级标准
1 轻度中毒
咳嗽、气短、胸闷或胸痛，肺部可有散在干、湿性啰音。X 射线胸片表现为肺纹理增强或伴边缘模糊。以上表现符合支气管炎或支气管周围炎。
2 中度中毒
具有下列情况之一者:
a)胸闷、气急、咳嗽、咳痰等，可有痰中带血，常伴有轻度发绀，两肺出现干、湿性啰音，胸部X 射线表现为两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影。以上表现符合急性支气管肺炎。
b)胸闷、气急、咳嗽、咳痰较严重，两肺呼吸音减低，可无明显啰音，胸部X 射线表现为肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征或克氏B 线。以上表现符合急性间质性肺水肿。
血气分析常为轻度或中度低氧血症。
3 重度中毒
具有下列情况之一者:
a)明显呼吸困难、紫绀，频繁咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰，两肺有广泛的湿性啰音，胸部X 射线表现为两肺野有大小不一、边缘模糊的小片状、云絮状或棉团样阴影，有时可融合成大片状阴影或呈蝶状形分布，血气分析显示PaO2/FiO2≤4OkPa(3OOmmHg)。以上表现符合弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺泡性肺水肿。
b)上述情况更为严重，呼吸频数(>28 次/min)或(和)呼吸窘迫，胸部X 线显示两肺呈融合的大片状阴影，血气分析显示PaO2/FiO2≤26.7kPa(2O0mmHg)。以上表现符合急性呼吸窘迫综合征。
c)窒息。
d)并发气胸、纵隔气肿。 
e)严重心肌损害。
f)休克。
g)昏迷。
并发症
常合并肺水肿，未及时治疗可发展为呼吸窘迫综合征。
疾病治疗
患者迅速脱离现场，脱去污染的衣物，用清水冲洗体表。保持安静，绝对休息，禁止沐浴和起床活动，注意保暖。凡吸入光气者应密切观察24—72h，注意脉搏、呼吸和肺部听诊等病情变化。早期合理给氧。镇静可用盐酸异丙嗪，禁用对呼吸中枢有明显抑制作用的药物如哌替啶、杜冷丁等。维持呼吸道通畅可用支气管解痉剂和药物雾化吸入疗法等对症处理。为防治肺水肿，在中毒早期足量、短程应用糖皮质激素，而强心药物西地兰等往往不能奏效。控制液体输入，慎用利尿剂，禁用脱水剂。对已出现肺水肿或急性呼吸窘迫综合征者，必须严密监测动脉血气和肺功能。
疾病预防
1．光气的制造和生产必须密闭，反应器和管道均应保持负压。合成装置应按装自动控制系统，减少工人接触机会。
2．合有光气的废气应用氨水或碱液喷淋，微量光气可用水蒸气冲散；废水可用碱性物质如氢氧化钠、碳酸钠等处理。
3．避免四氯化碳与火焰、热金属接触，慎用四氯化碳进行灭火，以免产生光气。
4．高浓度光气作业点应采用氧气呼吸器或供氧式防毒面具，使用前要注意检查呼吸器或面具有无失灵。
5．光气作业区应安装自动连续监测和报警设备。空气中最高容许浓度控制在0.5mg/m3以下。
6.最近国外有动物实验证实N—乙酰半胱氨酸有抗氧化作用，可维持谷胱甘肽的保护作用，减少脂质过氧化及花生四烯酸代谢物的生成，从而防止光气接触对肺的损伤。
饮食与护理
1.饮食宜清淡。
2.可多吃含维生素C的食物，如可以食用猕猴桃、草莓等。　
3.多食用新鲜蔬菜。　
4.吃些利尿食品。如冬瓜.萝卜.赤豆等。　
专家观点
光气是窒息性毒剂的一种，学名二氯化碳酰，又称碳酰氯，是一种毒性很强的气体。急性光气中毒主要表现呼吸系统和中枢神经系统中毒症状，极易出现肺水肿，严重时出现昏迷。急性光气中毒抢救时应及时进行患者的洗消，否则救援人员可发生二次中毒。光气中毒可有一定潜伏期，又可以吸入光气的患者应观察24-48小时。中重度光气中毒可遗留有后遗症，如支气管炎、哮喘、肺间质纤维化，闭塞性细支气管炎等。
附：固体光气中毒
固体光气又称三光气、双(三氯甲基)碳酸酯、二(三氯甲基)碳酸酯、BTC、碳酸甲基碳酸酯、三氯甲碳酸酯、碳酸二酯。固体光气为无色或白色结晶，相对分子质量 296.75，不溶于冷水，溶于二氯甲烷、甲苯、氯仿、苯、乙醇、乙醚等。固体光气在常温下极其稳定，可在室温下密封保存。固体光气遇热水及氢氧化钠或在氯离子作用下分解成光气，遇冷水作用缓慢。其初始分解温度为 130%，吸湿于90℃开始分解。固体光气的热解和分解产物有一氧化碳、二氧化碳、氯化氢、光气。固体光气可用于光气反应所有场合，而无光气之污染及毒害，l摩尔固气光气相当于 3摩尔光气。固体光气最初的制备方法是用碳酸二甲酯在溶剂四氯化碳中进行彻底的光氯化反应。固体光气主要用于产生光气。固体光气反应后能生成一氧化碳、二氧化碳、氯化氢、光气，对人和动物的危害主要是光气对机体造成的毒害。[1-3]