标题：子宫功能性出血
子宫功能性出血临床类型和特征
（一）无排卵型功血
正常月经周期有赖于中枢神经系统控制，下丘脑－垂体－卵巢性腺轴系统的相互调节及制约。任何内外因素干扰了性腺轴的正常调节，均可导致功血。 
青春期功血是以性腺轴的功能与调节不完善为主要原因。由于下丘脑周期中枢延迟成熟，仅有下丘脑持续中枢发挥作用，其结果使垂体分泌FSH多于LH，FSH的分泌使卵泡发育，发育中的卵泡分泌雌激素，但垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，使月经中期无LH高峰出现，故无排卵发生。长期大量雌激素作用，使子宫内膜过度增生，而发生无排卵型功血。尤其在精神紧张、过度劳累或因其他因素影响下，更易引起功血发生。更年期功血主要因卵巢功能衰退，性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用消失，垂体分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵，子宫内膜发生增生过长而引起无排卵型功血。
无排卵型功血的临床特点：因为无排卵，故无黄体形成，体内亦无孕酮分泌。雌激素水平随着卵泡的发育及萎缩而增减。当雌激素水平不断增多时，子宫内膜继续增生，这时不发生出血，而当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血。临床表现可能闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。由于雌激素刺激，子宫可稍大，质较软，宫颈口松，宫颈粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齿状结晶，或不典型结晶。基础体温单相型。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。孕激素测定停留在增殖期的基础水平。
（二）排卵型功血
多发生在生育年龄的妇女，也有时出现在更年期。可分为黄体功能不全和黄体萎缩不全两种。
1．黄体功能不全
可因排卵前雌激素分泌不足，致黄体发育不良而过早萎缩。黄体发育不全时，则分泌功能欠佳，使孕酮分泌量不足。临床表现有规律的月经周期，但周期缩短，或经前数日即有少量出血，经血量可无变化。经前期子宫内膜活检可见腺体分泌不良或不均。间质水肿不明显。基础体温双相型，但上升缓慢，黄体期较正常短，一般在10天左右。由于孕期不足，往往形成不孕或早期流产。
2．黄体萎缩不全
黄体发育多良好，功能可因黄体未能及时全面萎缩而持续过久。孕酮量分泌不足，但分泌时间延长，此时子宫内膜不规则脱落，出血时间延长，经血量增加，但月经间隔时间仍多正常，在经期第2、3天量多，以后淋漓不净可长达十余日。如在月经第5、6天取内膜，仍见有分泌反应，可为诊断依据之一。基础体温双相型，常在排卵后缓慢上升，上升幅度偏低，且升高后维持时间不长，以后缓慢下降。
病因
一、全身性因素 包括不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。 
二、HPO轴功能失调 包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。 
三、子宫和子宫内膜因素 包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调。 
四、医源性因素 包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOU轴功能。某些全身疾病的药物（尤以精神、神经系）可经神经内分泌机转影响正常月经功能。 
病理
正常月经周期是一种生物钟现象,受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节，使女性生殖生理、生殖内分泌功能遵循严格的生物节律，即出现明显的昼夜节律、月节律和季节律等。任何干扰月经神经内分泌调节的因素，均可以致月经失调和异常子宫出血。 
一、性激素分泌失调 无排卵功血时，单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生过长，甚至进展成为子宫内膜癌。由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化，子宫内膜肥厚、腺体增多、腺腔扩大、腺上皮异常增生。内膜血运增多，螺旋小动脉迂曲缠绕。而雌激素引起的酸性粘多糖聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了子宫内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则性出血。 有排卵功血时，黄体或为过早退化致黄体期过短、月经频发；或为萎缩不全、孕酮持续分泌致黄体期（经前）出血、经期延长、淋漓不止，或为两者兼而有之。机理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宫内膜完全分泌化，腺体、间质和血管发育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血。 
二、前列腺素作用 现知前列腺素（PG），尤PGE1、E2、F2α、血栓素和前列环素是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素，它们经调节子宫血量、螺旋小动脉和微循环、肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能。 TXA2在血小板生成，其引起微血管收缩、血小板凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用与TXA2相反呈强力扩张微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性为PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、胶原所诱发的血小板凝聚，并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应。TXA2和PGI2功能协调和动力平衡，是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制，其作用也受性激素、肾上腺素能神经活动的调节，也受子宫肌收缩活动的影响。 人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体（R1和R2），其分别与PGE2、PGF2α有强亲和力、PGA、E舒张，而PGE2、F2α收缩微血管、微循环；而对子宫肌层PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收缩作用。 
三、子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常。 螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血。 子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关。现知子宫内膜细胞内高尔基体—溶酶体复合物巯基水解酶中的磷脂酶A2，控制着花生四烯酸从磷脂酰甘油中的释放。花生四烯酸一经释放，即瀑布性地代谢生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影响内膜结构和功能。 子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性。因此，当月经前孕酮降低，或功血时雌激素/孕酮比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞浆体细胞，引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶\析出和释放，将引起内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。 
四、凝血和纤溶系统激活作用 观察表明：功血时常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板减少，贫血，缺铁和Minot-Von Willebrand综合征。同时，子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖凝血和止血过程，酿成长期大量出血。
病理改变
一、无排卵型功血子宫内膜病理改变
（一）增生型子宫内膜：多见。组织象同正常增生期改变，但一直持续存在于经前期。 
（二）腺囊型内膜增生过长：也称瑞士干酪型内膜增生过长。内膜肥厚呈息肉状增生，腺体数目增多，腺腔扩大，但形态不一，呈瑞士干酪状结构。腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层。间质水肿，螺旋小动脉发育不良，内膜表层微血管迂曲、淤血、坏死或局灶性出血。 
（三）腺瘤型内膜增生过长：腺体数目明显增多，大小不一，排列紧密呈背靠背现象。腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔，细胞核大居中，深染，核浆界限清楚，偶可见有丝分裂。 
（四）非典型内膜增生过长：即在腺瘤型增殖的基础上，腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂，核异质，核大小不一，深染，核浆界限不清，比例失调。 不同类型增生型内膜占无排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%。并认为：腺瘤型和非典型内膜增生过长，为子宫内膜癌前病变，应引起临床医师足够重视并施以积极的治疗。 
二、排卵型功血子宫内膜病理改变
（一）不规则成熟型子宫内膜：检出率21%。系黄体功能不健，孕酮分泌不足所致。临床呈现黄体期缩短，月经频发。月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象。特点是血管周围内膜分泌化正常，而远离血管内膜分泌化不完全，腺体发育不良，轻度弯曲，腺上皮分泌少，细胞核呈长椭圆形。间质无蜕膜反应。 
（二）不规则脱卸型子宫内膜：检出率11%。系黄体萎缩不全，孕酮持续分泌然量不足，乃致经期延长、淋漓不止。若于流血5天后内膜检查，可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象。分泌反应之腺体呈梅花状或星状。腺上皮胞浆丰富、透明、核固缩，间质致密，螺旋小动脉退化，某些区域仍有出血。该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时。 
三、萎缩型子宫内膜 检出率1.9～21.9%，多见于围绝经期功血妇女。 功血时卵巢组织病理学改变，与年龄和功血类型相关。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿（d≥3cm）而无黄体形成，部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡改变。 生育期功血卵巢正常，可见黄体囊肿。围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变，皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿。镜检可见间质细胞一门细胞增生现象。
鉴别诊断
在诊断子宫功能性出血前，必须排除由生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖器官出血，需要注意鉴别的有：
1.异常妊娠或妊娠并发症 如流产,异位妊娠，葡萄胎，子宫修复不良，胎盘残留，胎盘息肉等。
2.生殖器官肿瘤 如子宫内膜癌，宫颈癌，滋养细胞肿瘤，子宫肌瘤，卵巢肿瘤等。
3.生殖器官感染 如急性或慢性子宫内膜炎，子宫肌炎等。
4.性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。
5.全身性疾病 如血液病，肝肾功能衰竭，甲状腺功能亢进或减退等。
临床表现
（一）症状 　
1.月经异常：表现形式有（1）月经过多：周期规则，但经量过多或经期延长；（2）月经频发：周期规则，但短于21日；（3）子宫不规则出血；正常月经之外任何时候发生的子宫出血；（4）月经频多：周期不规则，血量过多。无排卵功血的月经异常主要表现为月经周期、经期、经量的异常。周期不规则的方式，有时先为周期明显缩短，继之阴道不规则出血；有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血；有时一开始即为阴道不规则流血；也可表现为类似正常月经的周期性出血，经期长达10余天，甚至数月，或出血量多势急，或出血时多时少，淋漓不净。有排卵功血的月经异常主要为月经周期缩短，即月经频发，可表现为经前数日先少量出血后正式月经来潮。 　
2.身体虚弱：头晕、乏力、易疲倦、心慌、气短、浮肿、食欲下降、失眠等。 　
（二）体征 　病程短或仅少量淋漓出血者，可无特殊体征，失血过多者可见贫血貌，部分患者可有乳房及外生殖器发育欠佳，或外阴及肛周多毛，甚至呈男性分布。 　
（三）常见并发症 　功血常见并发症主要有贫血、失血性休克、不孕、流产、盆腔炎、闭经。
危害
一.增添阴道感染概率：子宫功能性出血属于异常月经现象在很大程度上打破了子宫的工作规律以致月经频发、血量异常等现象相继而至这样一来阴道的自净功能便遭到损坏病原菌侵入后不能被杀死从而致使阴道的感染其它功血时宫颈口多处于松弛状况细菌有机会上行造成上行感染这也是功血患者极易产生妇科炎症的主要缘由。 
二.严重影响身体健康：子宫功能性出血频繁、流血时间长、流血量多因而患者常常会出现贫血症状如面色苍白、眼睑、爪甲苍白、自觉乏力、头晕、耳鸣等症状严重者会出现失血性休克乃至危及生命长时间的出血还会对生育功能和全身其他系统造成不良影响。
三.对青春女性的身心健康有致命打击：青春期功血重复产生易给孩子带来思想累赘出现厌食精神不集中记忆力消退学习成绩降落乃至发生自卑心理从而对孩子的前程发生不利影响。
四.影响夫妻正常生活：对育龄期的患者来讲功血一方面临家庭造成经济累赘另外一方面还会影响正常的夫妻生活和生育目标。
五.危及老年人的安乐心理：严重者损失劳动能力或老年人出现功血现象可能会担忧自己是不是会有癌症即便未检查出病变也会整天因而而闷闷不乐不能安心而快活的渡过晚年。
治疗
子宫功能性出血的治疗方法有：止血治疗；诊断性刮宫；激素疗法。
药物刮宫法　　
对未婚患者尽量不考虑刮宫，或改用药物刮宫的方法。药物刮宫是针对无排卵功血患者体内缺乏孕激素影响的病理生理改变，给患者肌肉注射黄体酮，每日20毫克，共3天，内膜转变为分泌相。然后停药，造成人为的血孕激素水平下降。这时内膜规则剥脱而出血，称为“撤退性出血”，这种出血与一次月经出血相仿，持续7天左右，有时量也很多，这是预料之中及不可避免的。因此用黄体酮前必须向患者说明，止血效果要在撤退出血停止后才出现，以免患者误认为治疗失败而另找他处就医或改服其他激素导致用药紊乱。 　
为了减少撤退性出血的量，可在肌肉注射黄体酮时，同时注射丙酸睾酮(一种雄性激素制剂) ，每日25～50毫克，共3天。如果血量仍然很多，则应让患者卧床休息，口服或肌肉注射维生素K、止血敏、维生素C、止血芳酸等一般止血药，甚者可以输葡萄糖液、输血。撤退出血时不应再用雌、孕激素制剂。雌激素止血法
如果年轻尚未结婚的功血患者因失血过多，或由于其它问题造成了严重贫血(血色素&lt;7.0克/升)，当时尚不能采用刮宫手术，又不能接受上面介绍的“药物刮宫”后引起的撤退性再失血，这样的患者应该住院治疗。 
器械刮宫法　
很多人都听说“刮宫”止血的方法，刮宫是一种小手术，可在门诊进行，一般使用局部麻醉。在消毒情况下，医生用小刮匙伸入宫腔搔刮，用机械的方法让增殖的子宫内膜迅速脱落，从而达到止血的目的。这种方法虽有一定痛苦，但止血快、安全、效果一般可靠。更重要的是可收集刮出的子宫内膜送到病理科化验，可了解有无息肉、肿瘤等其他疾病，有明确诊断的价值。因此对于已婚，不规则出血病程较长的患者，尤其是40岁以上者，都应采用刮宫止血。但如果近期内已刮过宫，病理化验未见器质性疾病者，也不必多次反复刮宫。刮宫后一般出血立即减少，约一周内完全停止。一般需休息7天左右再上班。 
凝固刀治疗
凝固刀治疗功能性子宫出血，不手术、不开刀、随治随走，一次可愈，凝固刀不是真正意义的手术刀，是目前国际上最前沿的技术手段。凝固刀治疗功血是在超导监测下破坏子宫的基底层，基底层破坏后不再有生长功能，内分泌失调不作用于功能层，故而达到治疗功血的目的。该疗法对卵巢功能没有丝毫影响，即避免了因子宫切除而至的卵巢功能早衰，又保存了妇女的子宫。
中药治疗
子宫功能性出血病属于中医学中“崩漏”证的范畴，其发生主要是由于各种原因引起的血热、肾虚、脾虚、血瘀等伤及冲任二脉，冲任损伤，不能约制其经血，血从胞中非时而下。治疗“功血”当以“塞流、澄源、复旧”之法而治。塞流：即止血，在出血期间，止血防脱为当务之急。澄源：澄清本源，求因论治。气血两虚为病因，故补气以养血，气血双补。复旧：治本，固本调治。脾肾之虚为病之根，故健脾补肾疏肝，使肾、肝、脾三脏与冲任二脉及胞宫相互协调。1：白头翁90克，地榆炭、白糖各60克随症加减：出血过多加天冬、棕榈炭各30克，血余炭10克。气虚加黄茋30克。月经先期加生地炭30克；月经后期加艾叶炭30克；月经不定期加柴胡15克。出血反复发作加白芍30克。体虚加牛筋草30克。服法：水煎，日1剂，服2次，5剂为1疗程2：马蹄甲（或牛蹄甲）50克用法：烧炭研成细末，每服9克，日3次，淡盐水送下。3：【温宫止崩方】250g/付成分：白术、柴胡、淫羊藿、党参、黄芪、甘草、血余炭、牡蛎等苗疆药材用法：将本方药材放入砂锅，分早中晚三次餐后服用，每次150~200毫升；疗效：补血益气，增强健脾友情提示：患者在服药期间，精神状态也起到一定至关的作用，保持心情愉悦、生活有规律，多吃有营养的食物。
在中医理论指导下，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则治疗功血方可以获得良好的效果。可选择温宫止崩方调理。
饮食
临床上常见的“子宫功能性出血”可分为血热型、血虚型、瘀血型和脾虚型四种。按照年龄的特点，可分青春期“子宫功能性出血”、生育年龄妇女“子宫功能性出血”和更年期“子宫功能性出血”。一般来说，青春期“子宫功能性出血”多属血热型，生育年龄妇女“子宫功能性出血”则瘀血型和血虚型较为多见，而更年期“子宫功能性出血”大多数属脾虚型。在选择食疗时可以参考以下。
玉米须炖瘦肉适用于血热型取玉米须30克，瘦肉120克，精盐适量，味精少许。将瘦肉切块，与玉米须一起放入陶罐内，加水500毫升，上蒸笼加盖清蒸至肉熟，加精盐、味精、趁热服用。玉米须有凉血止血的作用，民间常用来治“红崩”，瘦肉能补血，两者配合，故治血热型“子宫功能性出血”疗效显著。 
乌贼骨炖鸡适用于血虚型。取乌贼骨30克，当归30克，鸡肉100克，精盐、味精适量。把鸡肉切丁，当归切片，乌贼骨打碎，装入陶罐内加清水500毫升，精盐适量，上蒸笼蒸熟，每日一次。一般3—5次可见效。乌贼骨有收敛止血的作用，当归和鸡肉都是补血佳品，所以对血虚型“子宫功能性出血”颇具疗效。 
益母草炒荠菜适用于瘀血型。取鲜益母草30克，鲜荠菜30克，菜油30克。将鲜益母草、鲜荠菜洗净切断。把铁锅放在旺火上倒入菜油烧热，放入鲜益母草、鲜荠菜炒熟即可食用。一天两次，服至血止。益母草有活血、破血、调经的作用。而荠菜含荠菜酸，能缩短出血、凝血时间，从而达到止血的目的。故对瘀血型“子宫功能性出血”特别有效。 
荔枝干炖莲子适用于脾虚型。取荔枝干20粒，莲子60克，将荔枝干去壳和核，把莲子去芯，洗净后放在陶瓷罐内加水500毫升，上蒸笼用中火蒸熟即可服用。荔枝干营养丰富，民间历来认为是补品，能补血健脾。而莲子的作用主要是补健固涩。两者合用，配伍恰当，因此常用来治疗脾虚型“子宫功能性出血”。
日常防范
1、维持规律的生活节奏，做到有张有弛，幸免过渡劳累。处于青春期的少女要学会自我克制，不要通宵达旦的上网、娱乐，防止因生活无规律、过渡劳累而致内分泌紊乱，促使青春期功能失调性子宫出血的发生与进展。
2、注意情绪调剂，幸免过渡紧张与精神刺激。情绪波动或精神刺激又是青春期功能失调性子宫出血的重要诱发要素之一。
3、加强膳食调剂，增加富含蛋白质、铁与维生素的食品。如肉、蛋、奶与新奇蔬菜、水果等。平衡膳食既有利于改善机体代谢，增强体质；又有利于增强血红蛋白含量，减轻贫血程度。
4、注意随着天气变化加减衬衫、被褥，避免过冷过热引起机体内分泌紊乱而致经期延长，出血增多。