标题：蛔虫性肠梗阻
简介
  蛔虫性肠梗阻x线影像(图1)蛔虫性肠梗阻是小儿时期常见的急腹症之一，可由于发热等各种刺激使肠腔内环境及肠蠕动发生变化，造成肠腔内蛔虫聚集成团，阻塞肠腔而造成梗阻。
辨病
  蛔虫性肠梗阻x线影像(图2)蛔虫性肠梗阻以腹痛、呕吐胆汁或蛔虫、便秘、腹部扪及团块等为主要临床表现，可归属于中医学“虫瘕”、“关格”等范围。病因多为饮食不洁、蛔虫集聚所致。病机关键为蛔虫壅塞，闭阻肠腑；病位在大肠，与脾胃关系密切。
流行病学
  蛔虫性肠梗阻x线影像(图3)蛔虫性肠梗阻在非肿瘤性堵塞性肠梗阻中占首位，多为部分性单纯性梗阻。在我国，蛔虫性肠梗阻的发病率在20世纪70年代前占机械性肠梗阻的5.1%～17.7%少数地区高达25%～45%。多见于儿童，3～10岁的小儿发病率占机械性肠梗阻的60%。农村发病率较城市高。随着预防卫生事业的发展，生活卫生习惯的改善，本病的发病率已下降至2.2%～4.8%，有报道1980年后下降到0.5%，但在农村、边远地区，估计其发病率仍较高。
病因
  蛔虫性肠梗阻x线影像(图4)正常情况下，寄生在肠道内的蛔虫是分散、与肠管纵轴平行的，一般不引起梗阻但在蛔虫大量繁殖或在人体发生某些生理改变时，如体温升高、腹泻、肠功能紊乱过敏性体质以及各种刺激引起的肠蠕动增强或服驱虫药剂量不足等，可诱发蛔虫骚动、聚集、扭结成团，引起肠腔堵塞。造成机械性肠堵塞的蛔虫数量自几十条至几千条不等，有作者报道从一病人肠腔内取出蛔虫2097条。此外蛔虫的代谢产物刺激肠壁使其发生痉挛亦可促进梗阻的发生。引起痉挛性梗阻所需的蛔虫数量不多，有时仅1～2条蛔虫团和肠痉挛还可引起肠套叠。
发病机制
  蛔虫性肠梗阻x线影像(图5)集结扭曲成团的蛔虫，由于机械性刺激和蛔虫产生的毒素影响，致肠痉挛，肠内容物不能通过肠道，多由于肠道狭小，或蛔虫集结过多引起一系列肠道及全身的病理及生理改变。成虫主要寄生在空肠中部肠腔内其毒性作用可能是抗原（来自活或死蛔虫）的吸收，引起LgE介导的变态反应。蛔虫能机械损伤宿主的肠黏膜，其代谢产物亦可刺激、损伤局部黏膜，引起痉挛性收缩和平滑肌的局部缺血。由于肠黏膜损伤可致消化吸收障碍从而引起营养不良。
虫数多时在肠腔内常扭结成团引起肠梗阻梗阻部位近回盲部为常见，虫数不多时，同样可以发生肠梗阻，亦可引起肠套叠或肠扭转。
蛔虫性喜钻孔乱窜，当受到刺激易在肠中窜动而引起各种严重并发症。钻入胆道，引起胆道蛔虫症尤为常见而严重。蛔虫侵入胆囊管或肝内胆管时，可继发细菌感染而引起急性胆管炎、胆囊炎，或急性出血坏死性胰腺炎。深入肝内胆小管时可引起肝脓肿炎症变化或蛔虫本身都可使胆囊或胆道穿孔，引起胆汁性腹膜炎。钻入胆道的蛔虫有时仍可退出或转换方向再回到小肠或从口中吐出，偶或死亡遗留在胆总管内。亦可钻入阑尾手术伤口、腹壁脓肿、胃肠减压管、T形引流管、耳咽管等部位，甚至钻入气管引起窒息。偶可入脑，脊椎管、鼻、肾、膀胱、前列腺尿道、子宫、阴道等处引起相应病变。
蛔虫异位寄生而排卵若遗留在某些脏器（如肝、肺、胰腺、腹膜和肠系膜等处）可形成虫卵肉芽肿。若遗留在胆道、胆囊内，则以虫卵或蛔虫残体为核心，可逐渐形成结石。
病理
（1）肠道变化：在梗阻上段的肠腔内有气体和液体积聚，肠腔扩张，肠运动增强企图克服梗阻，这时仅有肠腔的阻塞，没有血液循环的障碍，呈单纯性肠梗阻如继续发展下去，肠壁发生血液循环障碍和坏死变为紫黑色，这时称为绞窄性肠梗阻肠腔扩张或痉挛时，蛔虫受到刺激在肠管中骚动，如钻破肠壁的薄弱处而引起腹膜炎或单发多发生腹腔脓肿。
（2）全身变化：主要有脱水和水电介质的紊乱，毒素吸收和感染。如肠腔内细菌的毒素渗透到腹腔，引起腹膜炎再通过吸收入血液产生全身中毒。
蛔虫性肠梗阻-临床表现
蛔虫性肠梗阻蛔虫性肠梗阻早期多为部分性。表现为阵发性腹痛腹胀、恶心、呕吐有时吐出或便出蛔虫等症状。腹痛多呈绞痛性质。查体时，腹肌紧张不明显，多数病人在脐周或右下腹摸到条索状或香肠样肿块，指压有高低不平感或有窜动感，肿块可有轻度移动晚期可出现完全性梗阻。梗阻的部位多位于回肠末端。
并发症
蛔虫堵塞时间过长，少数病人可发生肠壁缺血、坏死、穿孔等，以致大量蛔虫进入腹腔导致各种并发症的发生。
诊断
1.病史 患儿常用蛔虫感染史如肛门排虫史或呕虫史等。
2.临床表现 脐周阵发性腹痛和呕吐。查体腹胀不明显也无明显肌紧张，但腹部可于脐周或右下腹扪及条索状的团块，包块可有变形、可以移动，表面有高低不平感或有窜动感；肠鸣音可正常或亢进。晚期可有完全性肠梗阻症状和体征。
3.辅助检查 腹部X线平片上可看到肠腔内成团的虫体阴影，因此诊断并不困难。
检查
蛔虫性肠梗阻实验室检查：
1.粪便查虫 留取5～10g粪便，通过直接涂片法、厚涂片法或饱和盐水浮聚法等可检出粪便中虫卵。若只有雄虫寄生，粪便中查不到虫卵。
2.血象检查 周围血中的嗜酸性粒细胞增多。
其它辅助检查：
1.X线检查 肠内蛔虫扭结成团造成机械性梗阻，加上蛔虫的局部刺激引起痉挛故X线腹平片影像表现为：①梗阻多发生于小肠低位，且以不完全性梗阻为多②立位腹片有时在液平面上方可见波浪状或粗颗粒状不平整，密度不均匀影（图1）呈典型“驼峰”征，此多为虫团所致。③大部分病人的腹片上可见各种虫体姿态，或成索条状排列，或蜷曲成团见到大小相似粗颗粒状虫体断面影，形态不断变化。虫体5～6mm粗，如虫体吞气可见虫体内有线形或点状气影（图2）如虫体吞钡，待病人肠内钡排尽后，则可见许多线形或点状钡影④虫团在肠管内也可引起痉挛，蠕动紊乱导致肠扭转，甚至发展至绞窄、坏死。⑤嵌顿在回盲瓣内的蛔虫，由于回盲瓣痉挛，蛔虫难以通过，临床表现剧烈痉挛痛，X线下可见成束蛔虫被嵌于回盲瓣（图3，4）⑥如肠坏死穿孔可在周围气腹或脓肿气腔内见到蜷曲蛔虫影（图5）。
2.B超检查 声像显示：①梗阻以上肠管扩张，管腔增宽，腔内液体、气体积存，多个完全充以液体的扩张肠管形成多囊样表现，液体在肠管内流动，反流活跃。严重梗阻者肠间隙有液体渗出。②肠管内可见蛔虫影像，单条蛔虫呈条带状强回声可见其在管腔中活动，多条蛔虫常聚合成团利用B超诊断肠梗阻，可由不同的声影得到辨认如能与X线检查互补则效果更加理想。
治疗
蛔虫性肠梗阻蛔虫性肠梗阻大多数可经非手术治疗而治愈。
1.非手术治疗
（1）禁食、持续胃肠减压、解痉止痛、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。
（2）口服酸性物：蛔虫具有喜碱厌酸，喜温恶寒，遇酸则静，遇辛则伏，遇苦则下等特性故病情轻微全身状况好，可服复方乙酰水杨酸（APC）、维生素C，或口服食用醋100g亦可隔4～6h重复口服。
（3）药物驱虫：目前多使用复方甲苯达唑（甲苯咪唑）阿苯达唑（肠虫清）等新药效果较满意，但有人主张在梗阻未缓解前应慎用驱虫剂，否则会加重梗阻或容易出现并发症的可能。
（4）中医中药：服用通里攻下的中药如姜蜜汤、乌梅汤等亦可采用针灸，按摩等使蛔虫团块散开。
（5）口服油剂：口服豆油、花生油、花椒麻油等植物油口服。
（6）灌肠：用温盐水或大承气汤滴肛或灌肠，亦能取得一定的疗效。采用空气或氧气灌肠可改变蛔虫生活环境使蛔虫麻痹而排出体外。但肠溃疡、肠穿孔及老年体弱患者禁用。
2.手术治疗 若经非手术治疗后病情不见好转或反而加重，即应手术治疗手术时应先试用手法挤压，松散蛔虫团，并将其挤入大肠内，日后再行驱虫治疗。若失败，则应行肠管切开取虫若有肠管坏死，则需行肠切除术。
预后预防
蛔虫性肠梗阻预后：
积极的早期治疗，本病预后良好。
预防：
应采取综合措施，包括控制传染源，进行普查普治。感染率超过70%的地区可集体治疗，降低土地的虫卵密度以减少传播机会，加强粪便管理，改变个人卫生习惯，饭前便后洗手，不吃生菜或未洗净的甘薯胡萝卜等。学校、幼儿园可以定期服用驱虫药，以预防感染，家庭亦可以每隔1个季度给儿童服1次驱虫药以预防之。