标题：硬质支气管镜
硬质支气管镜的发展史
公元前400年前后，Hippocrates建议将一根管子插入喉部以救治窒息患者，这也许是气道内介入的最早雏形。气道内镜的发展是与喉镜的发展相伴随的。18世纪中叶，Desault提出经鼻气管内插管缓解窒息并取出异物。1895年, 德国医生Alfred Kirstein利用一条橡皮胶管和一个灯泡检查喉的下部，并应用一个管状的压舌板作为直接喉镜观察病人。Kirstein的学生Gustaf Killian医生在此基础上结合了19世纪末的三大发明，即麻醉、可用性光源、上消化道内镜和喉镜，在历史上首次应用内镜技术来处理呼吸道病变。1897年3月30日，他为一个63 岁的患者取出因进食误吸入气管内的一块猪骨头，并于1898年在德国海德堡的一个医学会议上报道了用同样的方法成功处理了3例气道异物。 Killian医生一生致力于气道内镜结构的改善和操作技术的提高，并提出了气管、支气管树图谱，在历史上确立了“气道内镜之父”的地位。另一个对气道内镜的发展作出巨大贡献的是美国医生Chevaliar Jackson。他构建了美国第一台气道内镜，并配备了载光和吸引系统。1907年，他首次出版了专著《气管镜，食管镜，支气管镜》一书。1930年Jackson医生和他的儿子在Temple大学建立了首家内镜诊所，培养了大批内镜专业的杰出人才。其中一位是Johns Hopkins大学医学院内镜科主任,E.N.Broyles医生，他发明了有远端光源的观察目镜和纤维光源，使气道内镜具有前视和侧视功能，以观察上、下叶支气管及分支。另一位Jackson的学生，Temple大学的Paul H. Holinger医生发明了内镜照相，为资料的处理储存和教学提供了条件，对内镜技术的发展和经验积累发挥了积极作用。此后，英国Redding大学的内科医生H.H.Hopkins发明了圆形镜面的观察目镜系统，大大改善了硬镜的照明和影像。前辈们的努力不但使硬质内镜发展成为今天一项成熟的技术而应用于临床，并且成为现代介入技术的有力支持。
技术线路和原理
（一）设备  
现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，管壁厚2 mm，与100年前Jackson医生设计的硬镜类似。成人硬镜直径9 mm，长度40cm，远端是斜面，以便通过声门和气道狭窄区域，同时也利于铲切除去气道壁上的肿瘤，远端1/3镜体的管壁上带有侧孔，便于镜体进入一侧主支气管时对侧气道保持通气。
硬镜的操作端有多个接口，包括呼吸机接口、光源接口、吸引管和激光纤维接口。开口的近端可被封闭或开放，以利于观察目镜和其他设施通过。观察目镜长50cm，外径4.5mm，接光源后可通过硬镜管腔作窥视检查。光源为STORZ482B冷光源。
现代硬镜的光导系统是通过管壁引导并反射的远端照明，因此为操作者提供了较清晰的观察视野，可以直接通过管腔观察咽喉乃至气道，以便于插管、吸引和处理异物。但是最佳的视野则需用观察目镜通过硬镜来获得。观察目镜使光源的利用和视野的清晰度大大提高，同时目镜也可连接到电视系统便于集体观察和录像。其他设施如活检钳、吸引管也可通过镜体工作。
（二）病人准备  
硬镜的操作通常以全身麻醉为主，所以有必要进行标准的术前评估和麻醉评估。麻醉师在术前应与患者谈话，告知有关的技术要点和麻醉危险性。根据患者的一般情况、年龄、现病史及医院的要求选择相关的检查，并仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。
（三）麻醉  
内镜医生与麻醉师配合默契极为重要，双方应考虑到患者在检查治疗过程中及术后可能出现的并发症，并对此分担责任。标准的麻醉监测包括血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。
硬镜操作要求全身麻醉接呼吸机的标准程序，还需配合使用局麻药物如利多卡因等进行气道内局部麻醉以及镇静药物。异丙酚(propofol)是很好的全麻选药。该药半衰期短、起效快，患者恢复也快，但是不产生记忆缺失或痛觉缺失。术前应用抗焦虑和遗忘药物如咪哒唑仑(midazolam)，可以避免患者术后对手术经历产生恐惧回忆。术中间歇使用静脉麻醉药如芬太尼(fentanyl)，不但可以减少异丙酚的用量，还可缓解任何疼痛不适感。对于经验丰富的操作者，局麻加上镇静药物也可以进行硬镜的操作，但患者的不适感强烈。故不论从操作或病人的感觉考虑，全麻是值得推荐的标准程序。本书有专题介绍有关的麻醉知识。
（四）通气  
通过硬镜的侧孔可以提供患者高流量的空气或氧气，因此有多种通气方式可供操作者选择。最理想的通气方式是患者在麻醉期间能自主呼吸，但该法不能抑制因气道内操作而引起的咳嗽反射。随着麻醉的加深，患者虽仍能保持自主呼吸，却较表浅。这时麻醉医生有必要提供患者一定的辅助通气。该方法虽利于患者术后快速清醒，但仍不足以抑制咳嗽反射。纯氧供给同时终止呼吸可进行短时间的气道内操作，如异物处理等，但对于大部分耗时较长的介入操作并不适用。呼吸机控制通气虽能提供长时间稳定的呼吸支持，却需使硬镜的近端及旁路封闭并防止声门漏气。Venturi喷射通气(纯氧和50psi)则可使用开放系统，并可在长时间操作期间维持有效的气体交换。
通气是否有效可以通过观察胸壁的起伏活动来判断。因为Venturi通气时系统是开放的，空气可以进入气道，所以吸入氧的浓度难以确定，故操作过程中需要监测血氧饱和度。Venturi通气也可通过高频通气(100次/分)进行。
（五）操作  
硬镜的插入方法有多种，主要根据操作者的经验、病人的状况以及麻醉师的要求来选择。患者经术前用药、充足供氧后仰卧于手术台上，全麻并给予牙垫、眼睛保护，方法如下：
1.传统方法   硬镜镜体先用石蜡油润滑，操作者右手持镜的近端，左手拇指和食指分别放于下颌和上下牙齿之间，以保护牙齿和打开上下腭，镜体末端的斜面面向操作者，镜体垂直进入口腔，见到悬雍垂后右手下压硬镜的近端，镜体远端使舌根部缓慢抬高，暴露会厌，用硬镜的斜面挑起会厌后可见声门开口，将镜体旋转90o 并缓慢推过声门；进入气管后，将镜体回旋90o使斜面保持原位，用左手指以旋转推进的方式将气管镜推进到更深的气道。进入气道后，通常先接上呼吸机机械通气，以保持患者在全麻状态下有足够的氧供。然后进一步观察左、右总支气管，若需进入右总支气管，则将患者头向左转，硬镜镜体缓慢旋转推进通过隆突，多数情况下可将镜远端推进中间支气管；如进入左总支气管，则患者的头向右转，多数情况下可观察到上下叶支气管。完成操作后硬镜的移出也在直视下、旋转移动中进行。多数患者在停止静脉应用麻醉剂10~20分钟内苏醒。此后观察生命体征数小时（根据患者具体情况），待麻醉剂的作用完全消失。根据我院的情况和经验，观察时间最少需2小时。
2.直接喉镜引导法   操作者左手持喉镜，当观察到会厌时，即用喉镜的压板抬高舌根并轻微带起会厌；右手操作硬镜，使镜体的尖部在会厌下部通过会厌。此时，操作者转由硬镜观察并将镜体插入声门深处，同时移出喉镜。以后的操作同传统方法。  
由于硬镜的操作是清洁而非无菌的，所以操作过程中医生的自我保护也极为重要。目前医生操作时需穿长衣服，戴口、眼罩等，避免分泌物污染并造成疾病的传播。
适应证
（一）气道异物的处理  
异物处理是硬镜的传统适应证。但在纤维支气管镜广泛应用的今天，医生们更倾向于应用不同的附件，如活检钳和篮状异物钳钳取异物。纤维支气管镜的优点在于可在局麻下进行操作，并可以处理更远端的异物。然而利用硬镜可以更快地处理异物，并保证气道通畅与呼吸支持，所以中央气道的巨大异物更推荐使用硬镜。
（二）气道阻塞  
气管和支气管器质性狭窄多见于创伤后、某些感染性疾病等引起的肉芽组织增生等，缓解器质性狭窄是治疗的关键。在硬镜直视下应用机械探条进行扩张，是治疗器质性狭窄的方法之一。应用直径为6~20F（2.0~6.7mm）的不同探条逐步扩张狭窄口，直至满意为止，但需注意避免过度扩张造成创伤。
硬镜的另一个作用是作为放置气道支架的工具。在全身麻醉状态下，通过硬镜直视下放置支架是较为常用的方法，具有安全、定位准确、病人顺从性好等优点，值得推广。
（三）气道大出血  
大咯血的死亡原因通常是窒息，应用硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法，尤其是在出血量较大的情况下。硬镜可保证有效的通气，允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块；通过硬镜可对出血部位进行填塞治疗，并且可在直视下应用激光或电凝等技术止血；此外，纤支镜亦可通过硬镜进入较深的气道清除积血等。
（四）儿童气管镜检查  
成年人能较好地配合检查，临床上多采用纤支镜检查。由于儿童难以配合纤支镜检查，因此全麻下进行硬镜操作仍是目前诊断和治疗儿童气道疾病的主要方式。目前已有专为儿童配置的硬镜系列，可进行气道检查、取异物和介入治疗等。
（五）气道内激光消融治疗  
应用硬镜进行Nd：YAG激光消融治疗是处理良、恶性气道病变的重要手段，应用硬镜进行激光治疗有以下优点：
1.硬镜有多个工作通道，允许吸引管和激光光导纤维同时通过，因此激光消融和吸引能够同时进行，便于保持视野干净，利于观察操作过程。
2.硬镜有较大的通道，允许较大的活检钳通过硬镜钳出坏死组织，缩短激光治疗时间。
3.与纤支镜相比，硬镜不易被激光损伤。
4.在处理过程中，硬镜可维持一定的气体通道，给操作者提供较大的观察视野。
基于上述优点，应用硬镜进行激光治疗是高效和安全的，明显优于单用纤支镜。
禁忌证
极少，但由于硬镜多在全麻下操作，故其禁忌证与全麻大致相同，包括不稳定的血流动力学、致死性心律失常、难以纠正低氧血症的呼吸衰竭等。因操作期间患者颈部的活动度加大，故颈椎关节活动过度或受限均不能进行硬镜操作，否则会导致生命危险。颌骨和面部创伤或任何限制上下颌骨活动以致镜体不能进入气道的情况均为禁忌。喉部狭窄或阻塞性喉癌也影响镜体的通过。但最首要的禁忌证是未经过正规训练和没有操作经验的内镜医生、麻醉师或工作组。
并发症及处理
极少，与术前用药、麻醉用药、镜体插入气道和气道内活检等操作有关。操作期间因低氧血症所致的心律失常和心肌缺血，是最危险的并发症。气道扩张或肿瘤组织处理过程中有可能伤及气道壁。此外，牙齿、牙龈及喉的损伤也偶有发生。但是，这些少见的并发症可通过充分的术前准备、高效安全的麻醉药品及完善的监测技术来预防和避免。
结语
硬质支气管镜发展到今天已有100年历史了。30年前，纤维支气管镜问世并迅速成为世界范围呼吸科医生所钟爱的临床诊治工具，硬质支气管镜的使用一度下降。然而，现代介入性气道诊断和治疗技术的发展给硬质支气管镜带来了新的生命，硬质支气管镜这一古老的技术又将开始新的历史进程。