标题：脓耳
基本概述
《灵枢?厥病》曰：“耳痛不可刺者，耳中有脓。”这是类似于脓耳症状的最早记述。《仁斋直指方?卷二十一》：“热气乘虚，随脉入耳，聚热不散，脓汁出焉，谓之脓耳。”古代医家对脓耳的论述较多，又有称聤耳、耳疳、耳底子、耳湿等。
病因病理
外因多为风热湿邪侵袭，内因多属肝、胆、脾、肾脏腑功能失调所致。１．外邪侵袭，壅遏耳窍风热或风寒外袭，循经上犯，邪毒结聚耳窍。或可因污水入耳，水湿内侵，湿热郁蒸耳窍，发为本病。２．肝胆湿热，熏蒸耳窍外感湿热之邪，内犯肝胆，或嗜食肥甘，内酿湿热，湿热壅滞肝胆，上蒸耳窍发为本病。３．脾虚失运，湿困耳窍素体虚弱，脾虚失运，湿浊停聚，泛溢耳窍，发为本病。４．肾元亏损，邪滞耳窍先天禀赋不足或房劳伤肾，或久病不愈，肾元亏虚，肾虚耳部骨质失养，邪毒滞留，邪毒腐蚀骨质，甚或邪毒内陷，发为本病。
诊断要点
１．病史初发者多有外感或鼓膜外伤史；久病者有患耳反复流脓史２．临床症状初发者起病急，耳内疼痛，胀闷，听力障碍，或有耳鸣。随病情发展，耳疼加剧，呈跳痛，或如钻痛、刺痛，痛引头脑。全身可有畏寒发热等症。小儿患病全身症状较重，多有高热，啼哭，抓耳、摇头，烦躁不安，拒食甚至耳后红肿等。鼓膜穿孔溢脓后，则耳痛及全身症状迅即减轻。病久则以耳内流脓反复难愈，不同程度听力减退为主要表现。３．局部检查病初起，鼓膜松弛部、锤骨柄、周边部的血管呈放射状充血；病情进一步发展，则鼓膜弥漫性充血；鼓膜穿孔前，其标志消失，充血呈鲜红色，鼓膜外凸或突出部位中心有黄点（脓点），若凸出部顶点有闪光点，可见脓液从此处呈搏动性流出（彩图4），少数患者可有耳后完骨红肿疼痛。久病者，鼓膜紧张部或松弛部大小不等的穿孔。可有灰白色片状或豆渣样臭秽分泌物。４．其他听力检查呈传导性耳聋，亦可见混合性耳聋。血常规：鼓膜穿孔前，白细胞总数偏高，鼓膜穿孔后或慢性者，白细胞可正常。颞骨CT或X线摄片可示骨质破坏或胆脂瘤形成。
辨治思路
根据脓耳发病特点，以疏风清热、清泻肝胆、健脾渗湿，补肾培元为主要内治法；外治以清热解毒、消肿止痛、敛湿排脓的局部治疗。
内治法
１．外邪侵袭，壅遏耳窍临床表现：起病急，发热，耳痛逐渐加剧，或剧痛后脓液流出；
全身伴发热、恶寒或鼻塞流涕。舌质偏红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
证候分析：风热或风寒外袭，或污水入耳，水湿内侵，循经上犯，邪毒结聚耳窍，与气血搏结，则耳内疼痛；风性善行数变，常挟寒挟热，而多从火化，故发病急；发热、恶风寒、鼻塞、流涕、舌红、苔薄白或薄黄、脉浮数皆为上焦肺热壅盛之征。
治则：疏风清热，解毒消肿。
方药：蔓荆子散加减。方中蔓荆子、甘菊花、升麻气轻之品升阳清上；木通、赤茯苓、桑白皮清热利水去湿；前胡助蔓荆子宣散，助桑白皮而化痰；生地、赤芍、麦冬养阴凉血。全方疏风清热，利水去湿而排脓，凉血清热，活血止痛。病初起风热偏盛者，可去生地、麦冬，加柴胡、薄荷；若鼓膜红肿、耳痛剧烈者，为火热壅盛，可加野菊花、蒲公英、地丁、板蓝根等，以清热解毒、消肿止痛。２．肝胆湿热，熏蒸耳窍临床表现：耳痛剧烈，耳脓黄稠，耳鸣耳聋；
全身可见发热，口苦咽干，小便黄赤，大便干结。小儿症状较成人为重，可有高热、烦躁、惊厥等症。舌质红、苔黄，脉弦数有力。
证候分析：湿热之邪壅滞肝胆，熏蒸耳窍，故耳内疼痛；耳窍为邪毒阻塞，清气不达，闭而不用，故耳鸣耳聋；邪毒内蕴，不得外解，阻塞经脉气血运行，化腐成脓；口苦咽干、小便黄赤、大便秘结、舌红、苔黄、脉弦数等均为肝胆火热之征。小儿脏腑柔弱，形气未充，邪毒易犯，临床症状较为严重。
治则：清肝泻火，利湿排脓。
方药：龙胆泻肝汤加减。取龙胆草、黄芩、栀子、柴胡入肝胆以清泻肝胆之火；当归、生地清热活血消肿；车前子、木通、泽泻导热下行。若火毒炽盛，流脓不畅者，可选用仙方活命饮加减，以达到清热解毒，消肿排脓的疗效。小儿热盛宜引动肝风，可加入平肝息风药，如勾藤、蝉蜕；若出现神昏、惊厥、呕吐，应参考“黄耳伤寒”篇处理。小儿脏腑娇嫩，用药过于苦寒会损伤正气，临床用药应加以注意。３．脾虚失运，湿困耳窍临床表现：耳内流脓日久，量多而清稀。听力下降或有耳鸣。
全身可有头晕、面色少华，纳差，大便溏薄等。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
证候分析：湿邪属阴，性黏滞。耳为清空之窍，喜空虚。脾虚运化失健，湿浊停聚，泛溢耳窍，故耳内脓液清稀，量较多，缠绵日久而无臭味；湿浊蒙蔽清窍，故耳鸣耳聋、头晕、头重；头晕、面色少华，纳差，大便溏薄、舌质淡、苔白腻、脉缓弱等皆为脾虚失于运化，清阳之气不得营运之征。
治则：健脾渗湿，补托排脓。
方药：托里消毒散加减。若湿蕴化热，湿热盛，耳流脓色黄，且耳痛者，加入黄芩、野菊花、蒲公英等清热解毒排脓；耳闷、听力下降者，加菖蒲、蔓荆子等以通窍排脓。若周身倦怠乏力，头晕而沉重，为清阳之气不得上达清窍，可选用补中益气汤加减。若脓液清稀量多、纳差、便溏，为脾虚失于健运，可选用参苓白术散加减。４．肾元亏损，邪滞耳窍临床表现：耳内流脓日久不愈，反复发作，量不多，脓液秽浊或呈豆腐渣样，并有臭味，听力减退明显。全身可见头晕，神疲，腰膝酸软。舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。
证候分析：肾元亏损，耳窍失养，邪毒留恋，故耳内流脓日久不愈，并反复发作；邪毒久恋，化腐成脓，故耳脓秽浊或呈豆腐渣样，并有恶臭气味；肾精亏损，耳窍失养，故听力明显减退；肾元虚损，脑髓失养，故头晕神疲；腰膝酸软，舌淡红、苔薄白或少苔、脉细弱为肾元亏损之征。
治则：补肾培元，化湿祛腐。
方药：肾气丸加鱼腥草、金银花、木通、夏枯草、桔梗等。方中以肾气丸培补肾元，配以鱼腥草、金银花、木通、夏枯草、桔梗以祛湿化浊。肾阴虚者，若湿热郁久，化腐成脓，气味臭秽，可在前方基础上选用穿山甲、皂角刺、板蓝根、金银花、桃仁、红花、乳香、没药等，以活血祛腐。若伴见虚烦失眠，耳鸣，腰膝酸软等症，则可用知柏地黄丸加减。
外治法
１．清除耳道内脓液用3％过氧化氢溶液清洁外耳道。也可用负压吸引的方法清除脓液，以利于脓液流出。２．滴耳选用具有清热解毒、消肿止痛、敛湿去脓作用的药液滴耳，如黄连滴耳液,或新鲜的虎耳草捣汁，每日滴耳5～6次。３．吹药用具有清热解毒、敛湿去脓作用的药物吹耳，如耳疳散等
。吹耳法是古代治疗脓耳的最常用方法之一，吹药前应先将耳道内脓液清除干净，每次吹入的药散不宜过多，否则容易造成堵塞及妨碍引流。４．滴鼻未穿孔前急性期鼻塞患者，可用芳香通窍的滴鼻剂或1%麻黄素滴鼻液滴鼻。5．涂敷如病情严重或脓液刺激，引起耳前后有红肿疼痛，可用紫金锭磨水涂敷，或用如意金黄散调敷，有消肿止痛的作用。6．摘除有肉芽、息肉　鼓室有肉芽或息肉者，可用药物腐蚀或手术摘除，有利于脓液的引流。7．其他小儿患病耳周红肿，或脓耳日久流脓臭秽者可择时手术。针灸治疗１．体针实热证以取手足少阳经及足厥阴肝经穴为主，一般用泻法；如为虚证，则以足太阴、足阳明、足少阴、足太阳经穴为主，多用补法。主穴选耳门、听会、翳风，配穴选风池、外关、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、脾俞、肾俞等,每日1次，每次留针20～30分钟。２．灸法虚寒者选用翳风穴悬灸，亦可配合足三里艾灸，每日1次，每次约1分钟。
预防与调护
（1）防治上呼吸道感染。感冒时不用力擤鼻，防止邪毒窜入耳窍引发脓耳。
（2）防止鼓膜损伤引发脓耳，如遇鼓膜外伤防止污水入耳引发脓耳。
（3）患病后保持脓液的引流通畅，合理使用滴耳药，吹耳药。
（　　　（4）密切观察病情变化，若见剧烈耳痛、头痛、发热和神志异常，提示有变证的可能，要及时处理。
（5）对于某些诱发或加重本病的食物，要适当加以避忌，如豆类、鱼虾及其他可能引发邪毒的食物。
转归与预后
脓耳初发如治疗及时，一般预后良好。若遗留鼓膜穿孔多反复发作者，影响听力。部分患者，因贻误治疗或治疗不当而并发脓耳变证，严重者可危及生命。