标题：小儿甲状腺功能减低症
疾病简介
小儿甲状腺功能减低症早期治疗预后较好,延迟治疗则可出现不可逆性脑损害。CH患儿如果在出生2周内开始治疗,大部分患儿的神经系统发育和智力水平能恢复正常。但是,如果在新生儿期不能及时发现和开始正确的甲状腺制剂治疗会导致儿童智力低下,进而影响患儿日后的生活质量。甲状腺素( T4 )能从胎盘转运供给患儿,很多CH患儿出生时并没有临床表现,易被忽视,因此, CH新生儿筛查受到了全球广泛重视。
疾病分类
先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症（简称先天性甲低）又称呆小症或克汀病，由于甲状腺激素合成及分泌不足而引起的一种综合征。症状起于新生儿期或婴儿期，分散发性及地方性两类。散发性克汀病由于胚胎过程中甲状腺组织发育异常、缺如或异位，甲状腺激素合成过程中酶缺陷(系常染色体隐性遗传)所造成；地方性甲低是地方性甲状腺肿流行地区，孕妇饮食中缺碘所致。地方性克汀病发生于通过新生儿筛查可获得早期诊断和治疗，获得良好的预后。母亲接受致甲状腺肿药物或患自身免疫性甲状腺病可致新生儿暂时性甲低，早产儿可有暂时性甲低：血T4↓，在4～8周内逐渐升高至正常水平。
获得性甲状腺功能减低症主要是淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎），一种器官特异性自身免疫性疾病，可伴I型糖尿病，肾上腺皮质功能减退及多内分泌腺功能低下综合征。其次为误将异位甲状腺作为甲状舌骨囊肿切除术后及颈部放射治疗后。近年发病率有所增加，发病年龄多在6 岁以后，以青春期女孩多见。全民补碘增加甲状腺抗体阳性和甲状腺炎的发生。 [1]
病因及发病机理
先天性甲状腺功能减低症1.甲状腺缺如或发育不全
甲状腺胚胎期发育异常是常见的原因。人类甲状腺于胎龄第4周左右出现，起源于第一、二咽囊之间的内胚层，开始是一个正中突出, 随着甲状腺发育过程, 甲状腺始基向下方伸展。至胚胎第8 周时达到颈部前方的正常位置。如果甲状腺发育过程中受到自身免疫病理过程的破坏，不能形成甲状腺或致发育不良, 结果造成甲状腺缺如或甲状腺发育不全, 于是甲状腺不能产生T4、T3 或减少。此外母体血液中结合的T4、T3不能通过胎盘，只有极少量具有生物活性的FT4、FT3 可以通过，但不能满足胎儿生长发育的需要。母体血液中甲状腺结合球蛋白又因受妊娠的影响而增加，因而FT4、FT3更加减少。如此少量的FT4、FT3更不能满足胎儿的需要，这样胎儿本身激素不足又不能靠母体供给，于是发生甲低。
2. 异位甲状腺
甲状腺发育过程中向下伸展时停留在下降途中某部，腺体发育不良，功能减低，多见于舌下异位。由于甲状腺发育程度的不同， 甲低的临床表现变异较大，其中只有14.5~33%发生甲低。
3. 甲状腺激素合成障碍 
在甲状腺激素合成的过程中任何环节中的酶缺陷均可导致甲低。由于激素合成障碍所致的甲低系常染色体隐性遗传性疾病，其同胞兄妹中将有25%受累，值得注意。另外由于碘有机化的缺陷导致Pendred 综合征，患者甲状腺肿大伴有神经性耳聋。此症也系常染色休隐性遗传病。
4.甲状腺激素转运缺陷 
甲状腺激素进入血液后绝大部分与蛋白质结合, 极少部分为FT4、FT3。甲状腺激素籍载体蛋白运送到各组织发挥生理效能。结合的甲状腺激素与游离的甲状腺激素处于平衡状态，发挥生理效能的是游离甲状腺激素。当转运甲状腺激素的蛋白质合成缺陷时, 产生大量不适宜的碘化组氨酸，他们不能脱碘，而由尿中排出，使血中正常的甲状腺激素水平减低而致甲低。
5. 机体对甲状腺激素不敏感（激素不应症）
血液中T4、T3代偿性增多，并无异常的结合蛋白、但临床出现生长延迟、聋哑等甲低表现及现，这主要是甲状腺细胞膜上的TSH 受体或机体组织细胞内的甲状腺素受体的缺陷对甲状腺激素不敏感、不反应，TSH的分泌也不受升高的甲状腺激素的反馈作用, 这显示了下丘脑-垂体一甲状腺轴的正常反馈作用发生了障碍。
6. 暂时性甲低 临床上并不少见。
（1）在新生儿甲低筛选中常见到，多见于未成熟儿、双胎儿及伴有严重感染的低体重儿。
(2)低T3综合征, 这是一种非甲状腺疾病影响了甲状腺功能，血清T3明显降低，T4低、TSH正常或高限，但临床无甲低表现。以上两点可能与甲状腺轴发育延迟有关, 随着原发病情的好转，甲状腺功能能逐渐恢复正常。
（3）母孕期服抗甲状腺药物和碘剂时间过久或剂量过大，这些药物都能通过胎盘到达胎儿，破坏了胎儿的甲状腺而致病。
7.地方性克汀病
见于地方性甲状腺肿流行地区, 主要是土壤、水源中缺碘, 母体碘入量不足， 使胎儿碘缺乏，甲状腺激素合成不足而致病。上述先天性甲低的发病病因中以甲状腺缺如、异位及甲状腺发育不全为主 。[2]
获得性甲低一种器官特异性自身免疫性疾病，在遗传背景下，由于应激、感染、创伤、碘过量摄入等环境因素作用于免疫系统，引起抑制性T细胞功能和数量减低，降低了对辅助性T细胞抑制，自身抗原以可被识别的形式呈递给辅助性T细胞，激活病理性免疫反应，刺激B淋巴细胞产生自身抗体，进而引起疾病发生。当甲状腺组织受损，滤泡破裂释放出甲状腺激素时，可出现甲亢症状，即疾病处于甲状腺功能正常期。之后甲状腺病理上会出现弥散性淋巴细胞和浆细胞在滤泡间浸润，最后滤泡出现萎缩和纤维化，随着病理变化发展，疾病可逐渐进入甲状腺功能正常期和甲状腺功能减低期。
有些可能由于先天缺陷如甲状腺发育不全所致。其甲状腺激素可供前几年的应用，当生长迅速增长需要甲状腺素增加时则发现甲状腺功能不足。
总之, 先天性或获得性甲低其发病机理，不论是甲状腺解剖异常还是代谢异常，最终结果都是血循环中缺乏甲状腺激素而致病。
临床表现
先天性甲状腺功能减低症1.病史：注意甲低家族史，居住地甲状腺肿流行情况，母孕期服用碘制剂及甲亢药物，母孕期胎动少，过期产，出生体重偏大。
2.临床表现：症状出现早晚及轻重程度有很大区别。甲状腺缺如者于新生儿期即出现症状。有部分腺体的小儿在出生后半年才开始发病。
2．1新生儿期表现：可有前囟大4cm×4cm，后囟0.5cm、身长偏低，胎便排出迟缓，便秘，生理性黄疸延长，少哭、哭声嘶哑低直、嗜睡，喂养困难、食少或不吸吮、咽下困难、呛奶，腹胀，脐疝，呆滞，体温不升，常在35℃以下，皮肤呈花斑状、凉且湿，额纹多，舌大、宽且厚, 呼吸道有粘液水肿致鼻塞及分泌物增多，面容臃肿状，鼻根低平、眼距宽，发际低，高血脂者可见面部白色皮脂腺疹，呼吸表浅、困难，甚至呼吸暂停； 心率缓慢，心音低钝。
2.2幼儿及儿童期表现：多数在生后数月或1～2岁就诊，此时甲状腺素缺乏严重，症状典型。特殊面容有面部水肿，鼻梁低平，眼距宽，眼裂小，眼睑肿，唇厚，舌大且厚，常伸出口外，流涎．毛发枯黄、稀疏，干脆无光泽，前发际低，皮肤粗糙，以手足底尤为明显。皮肤与手掌、足底发黄但巩膜不黄，四肢伸侧及躯干可见毛囊角化，全身臃肿状，是为粘液水肿，非指凹性，颈背、手背、腹部等处明显。生长发育迟缓表现为不匀称性身材矮小，头大，颈短，四肢粗短，手足指、趾粗短呈铲形，躯干相对较长，上/下部量比例>1.5，前囟闭合晚，出牙延迟，牙小而稀。 运动发育落后表现为坐、爬、站、走均落后。 智能低下表现为表情呆滞，安静，对外界不感兴趣或无反应，智商低，记忆力、注意力均下降，听力下降，感觉迟钝，动作拙，嗜睡。其他表现还有腱反射减弱或消失，痛觉减弱；BMR低：体温低，畏寒，少汗，皮肤凉、出现憋气、心率慢、血压低，纳呆，腹膨隆，脐疝，便秘，大便干燥。可有甲状腺肿大：T合成酶缺陷者有不同程度甲肿。
因此，凡遇到以下情况应常规查甲状腺功能以确诊： 喂养困难、生长障碍、哭声低哑、体温不升，经常腹胀便秘、黄疸迟退、贫血、智力低下、顽固性低血糖，心包积液、原因不明的低电压，伴有过期产、巨大儿、脐疝。[3]
获得性甲状腺功能减低症1.病史：起病较缓慢，发病年龄多在6 岁以后，以青春期女孩多见。
2.临床表现：甲状腺无痛性肿大较常见，多无主观症状，少数有颈部疼痛，吞咽困难，声音嘶哑，颈部压迫感。非缺碘区青春期甲状腺肿首先考虑本病。症状与发病早晚有关，3岁后发病者智力可正常，但精神迟钝，反应慢，嗜睡，记忆力及理解力均差，学习成绩下降，行动迟缓，表情呆，食欲低下，腹胀，便秘。生长迟缓或停滞，5-10%患儿有一过性甲亢症状如情绪激动，易怒，多动，多汗等，3～6月自行缓解。 
体征：甲状腺弥漫性不同程度的肿大，质地中等，表面光滑，也可触及分叶状或小结节样感，面部呈臃肿，毛发稀少，缓脉，严重者粘液水肿，可合并心脏病，有心包积液。
因此建议有以下临床表现的患儿应作为HT疑似病例进行筛查，这些症状包括甲状腺大、身材矮小或身高增长缓慢、肥胖、乏力、纳差、多食易饥、怕冷、怕热多汗、心动过缓、心音低钝、心动过速、心音亢进、便秘、便频、反应迟钝、多言好动、焦躁易怒、注意力不集中、成绩差、面色苍白、皮肤干燥粗糙、皮肤及四肢末梢凉、颜面部及四肢水肿、头发稀疏、腹胀、眼球突出、腿疼、月经不调及糖尿病等。
辅助检查
先天性甲低1.甲状腺功能：血清T4(或FT4)降低，TSH升高，T3(或FT3)轻症者可正常。
2～6周小儿甲状腺功能T4：80～210nmol/L（6.5～16.3ug/dl)，T3：15～4.6 nmol/L(100～300ng/dl)，FT4 ：12～28pmol/L (0.9～2.2 ng/dl)，TSH：1.7～9.1mU/L (1.7～9.1U/L)。
先天性甲低新生儿筛查原则： 新生儿的筛查都需要在出生2 ～4 d完成,如果没有条件(例如NICU的患儿或者在家分娩的早产儿等) ,至少在出生7 d内完成。出生24～48 h获取的样本可能出现假阳性结果,而且危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现假阴性结果。当临床症状和表现提示甲状腺功能低下时,无论新生儿筛查结果如何,都应当抽血查游离T4 (FT4 )和促甲状腺激素(TSH)。　
筛查结果的分析
T4 降低合并TSH升高：CH可造成T4 降低,同时TSH升高。对筛查结果为T4 降低、TSH >
40 mU·L - 1的婴儿应当立即进行血清确诊试验;同时应立即开始治疗,无需等待确诊试验结果。对TSH轻度升高未超过40 mU·L - 1的婴儿,应当取另1个滤纸标本进行第2次新生儿筛查,约10%的CH患儿TSH水平在20～40 mU·L - 1 。
T4 正常伴TSH升高：CH患儿在新生儿期的特征为TSH水平增高,而T4 和FT4 水平可能正常;另外,暂时或持续的甲状腺功能异常,下丘脑-垂体轴发育延迟, 21-三体综合征等均可出现T4 正常和TSH升高的筛查结果。这种情况是否需要治疗,目前尚有争议。虽然这类患儿在出生前几个月内TSH水平都可能出现增高,但是对于大于2周龄的患儿,当TSH水平仍高于10 mU·L - 1是异常情况,应予治疗。未接受治疗的婴儿应该在2周和4周复查FT4 和TSH,如果结果仍异常应该开始治疗。
T4 降低和TSH正常：有3% ～5%的新生儿出现T4 降低和TSH正常,这时T4 通常< 2 s,对新生儿来说< 10 μg·L - 1(129 nmol·L - 1 ) ,可能提示有甲状腺功能低下。早产儿和一些危重疾病如心脏病患儿也较常见。可能是由于下丘脑不成熟(尤其是早产儿) ,蛋白结合功能紊乱如甲状腺素结合球蛋白缺乏症,中枢性甲状腺功能减退症,伴发TSH升高延迟的CH等原因导致。长期输入多巴胺或者应用大剂量糖皮质激素可以抑制TSH,导致T4 水平降低。合并面正中线缺陷、低血糖症、小阴茎或视觉障碍常提示下丘脑-垂体异常。合并垂体功能低下症和眼盲或者脑正中缺陷常提示视隔发育不良。对这类患儿的处理并不十分清楚。可选择滤纸试验随访,直至T4 正常,或检测第2份血样本的FT4 和TSH水平。但是, FT4 和甲状腺功能试验的结果常是正常的,除非是中枢性甲状腺功能减退症或TSH延迟增高,否则左旋甲状腺素(LT4 )的治疗无任何益处。
T4 降低伴TSH升高延迟:T4 降低合并TSH升高延迟在低出生体质量和危重疾病新生儿中较常见,这类患儿的血清TSH可以在出生几周才升高至CH患儿水平。对这类患儿不推荐常规进行第2 次筛查,但是, T4 水平非常低和具有甲状腺功能低下的高危因素(如家族遗传性的甲状腺激素合成不足、已有甲状腺功能低下的表现等)的婴儿必须进行血清FT4 和TSH检测;单卵双生的双胞胎应在2周龄时取第2份血进行检验,因为脐血可能混合在一起影响筛查结果; 6 周后持续高促甲状腺素血症者应接受T4 替代治疗, 3岁时复查。
暂时性TSH升高:暂时性甲状腺功能低下可能导致筛查结果异常,但TSH和T4 能恢复正常。暂时性甲状腺功能低下的原因包括母亲服用抗甲状腺素的药物;产前和产后碘摄取异常(碘摄入过多和碘缺乏)等;母亲有自身免疫性甲状腺疾病,并可能导致促甲状腺激素阻断抗体,通过胎盘转运给胎儿,但这种情况很少见。暂时性TSH升高一般不作处理。因母亲服用抗甲状腺药而导致的新生儿T4 和TSH 升高,1～3周能够自行恢复正常。
2.骨龄：6月以下应摄膝关节片，如股骨远端及腓骨近端未见骨化中心，说明胎儿期发育迟缓(胎儿38周时应出现此两个骨化中心，克汀病及早产儿可不出现)。其他年龄小儿可摄腕骨。
3.甲状腺B超及同位素扫描：怀疑甲状腺缺如或异位时需作此项检查
4.心电图：可有低电压、T波平坦、QRS波时间延长，心肌酶高。
5.血脂异常：胆固醇、甘油三酯增高, 
获得性甲低1、甲功： 病初甲状腺激素水平稍高，TSH正常，以后TSH增高而血T4正常或在正常下限，T3，FT4仍正常，此期为亚临床甲低，随病情发展甲状腺激素水平降低，TSH 增高，为典型甲低表现。
2、甲状腺自身免疫性抗体：TMAb 及TGAb 增高。
3、甲状腺扫描：自身免疫性甲状腺炎特有的散在性低回声区。
4、细胞学检查： 细针穿刺活检，桥本甲状腺炎的特征是甲状腺组织的破坏，甲状腺内有淋巴细胞浸润。细胞破坏达90%左右时，临床才出现甲低症状。
鉴别诊断
先天性甲低应与21三体综合征(先天愚型)、佝偻病、软骨发育不良、粘多糖病I型、先天性巨结肠等鉴别。
自身免疫性甲状腺炎分3种状态：抗体（TG，TM）阳性，有或无甲肿，甲功正常；不同程度甲低表现，TSH持续升高，甲状腺肿大（典型的桥本）或无肿大（萎缩性甲状腺炎，有阻断性TRAb)；Graves病：表现为甲亢，甲功正常甚至转变为甲低（突眼伴甲低）。
下丘脑或垂体性甲低：T3、T4及TSH同时降低。
治疗
先天性甲低治疗原则：早期诊断,早期治疗，终身服药，甲状腺素从小剂量开始，定期随访。新生儿一旦发现甲状腺功能低下应立即接受T4 治疗,以尽快恢复正常的甲状腺功能。治疗的时间和是否接受足够的治疗与神经系统后遗症相关。暂时性甲低者，一般需正规治疗1～2年后，停药1.5个月，再复查甲功,如正常，可停药。
药物及剂量：首选的治疗药物为LT4 （L-左旋甲状腺素钠，优甲乐）,不推荐用三碘甲状腺原氨酸(T3 ) ,首次剂量10～15μg·kg- 1 ·d- 1 ,更高的首次治疗剂量(12～17 μg·kg- 1 ·d- 1 )能够使血清T4 在3 d内恢复, TSH在2周内恢复到正常范围, 保持T4在正常上限（10~16ug/dl)。新生儿：10~15ug/kg.d；QD，婴儿：6～8 ug/kg.d，儿童：5~6 ug/kg.d，剂量需个体化。持续应用1个月，复查T4 和TSH，治疗2～4周首次复查;前6个月每1～2 个月复查1 次; 6 个月～3 岁每3 ～4 个月复查1次; 3岁以后每6～12个月复查1次。治疗目标：使TSH恢复正常水平; T3 和T4 保持在正常范围的较高水平(50%以上) 。
注意事项：(1)治疗期间避免食用大豆、纤维素和含铁丰富的食物,这些成分均能够影响T4 的生物利用度。(2) 1周后复查FT4 ,以保证合适的血清T4 升高速度。(3)治疗2周内T4应该至少升高至100 μg·L - 1 , FT4 升高至26 pmol·L - 1。TSH应该在1个月内恢复正常。(4)LT4 的剂量应根据血清FT4、TSH水平和临床表现调整。(5)在治疗的前3 d,血清总T4 和FT4 应在正常参考范围的较高水平(50%以上) ,血清TSH 应控制在0. 5 ～2. 0 mU·L - 1。(6)神经垂体素(垂体后叶素)的抵抗作用可能延迟血清TSH的恢复,而导致患儿血清T4 水平正常或增高,而TSH却增高。对于这类患儿,用药剂量应根据血清T4 水平来调整。治疗中应监测药物过量：短期可有甲亢症状，长期（3~6月）过量可致骨质松，颅缝早闭甚至骨龄超前。为保证生长发育需要，应供给充分热卡及营养、VitD、钙剂等。
预后评估：如果患儿甲状腺扫描结果显示腺叶缺失或异位,甲状腺功能低下一般会持续终生。如果患儿TSH < 50 mU·L - 1 ,在新生儿期没有增加,则尝试在3岁后中断治疗,如果治疗终止后TSH增加,则甲状腺功能低下一般会持续终生。早期治疗者生长发育正常，骨龄在1~2岁时正常，大部分智能发育正常，少数较差。智能发育差的原因有：替代开始晚，L-T4量低，诊断时T4极低，其脑发育在宫内已受损严重。[4]
获得性甲低无症状且甲状腺功能正常者不需治疗，部分可自行缓解。有甲状腺肿大伴TSH升高或T4低者给L-甲状腺素，100-300ug/d，维持TSH在正常范围，T4接近上限。部分病人需终身替代治疗。
对肿大明显致压迫症状的青春后期或成人，可手术治疗，术后替代治疗。