标题：老年退行性心脏瓣膜病
简介
1904年Monchkebery首先发现人在自然衰老过程中发生退行性变，导致钙化性主动脉瓣狭窄；1910年Dewisky首次描述了二尖瓣环钙化。所谓老年退行性心脏瓣膜病又称老年钙化性心瓣膜病，或老年心脏钙化综合征，是指原来正常的瓣膜或在轻度瓣膜异常的基础上，随着年龄的增长，心瓣膜结缔组织发生退行性变及纤维化，使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。病变主要发生在主动脉瓣及二尖瓣环，临床上主要表现为钙化性主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化。因病变可以累及瓣周组织、冠状动脉、心脏传导系统以及主动脉和左心房，临床上可以出现房室及束支传导阻滞、早搏和心房颤动等，也是老年人感染性心内膜炎的好发部位。
老年退行性心脏瓣膜病的危险因素
与动脉粥样硬化相似，老年退行性心脏瓣膜病有其独立的危险因素，包括年龄(随年龄每10年危险性增加2倍)、性别(男性主动脉硬化或钙化发生率高危险性比女性高2倍；女性二尖瓣环钙化发生率高)、吸烟(吸烟使危险性增加35%)、高血压(有高血压病史者危险性增加20%)。其他显著危险因素包括超体重、高LP(a)和LDL水平及糖尿病等。
病理学特征
随着年龄增长(多见于60岁以上的老年人)，心瓣膜内膜逐渐增厚，左侧瓣膜病变重于右侧瓣膜。组织学上可见瓣膜的胶原纤维及弹力纤维增多，逐渐发生断裂、分解，弹力纤维染色不规则。主动脉瓣钙化病变主要在瓣膜主动脉侧内膜下，瓣膜不均匀增厚、硬化；半月瓣小结增大、变硬，无冠瓣最明显。钙化通常由主动脉面基底部开始，沿主动脉瓣环沉积，逐渐向瓣膜游离缘扩展。轻者呈米粒、针状钙化，重者钙化斑块可填塞瓦氏窦。瓣膜间一般不发生粘连、融合及固定。即使钙化严重，瓣膜仍可活动，但闭合速度减慢，跨瓣压差不明显。钙化常累及2～3个瓣叶，无冠瓣及右冠瓣比左冠瓣严重。钙化也可延伸至纤维三角区，当肌部与膜部交界处有钙化时，可累及心脏传导系统，引起心律失常。重度主动脉瓣钙化常合并二尖瓣环钙化。二尖瓣环钙化病变主要累及二尖瓣环；二尖瓣后叶心室面及与其相应的左心室心内膜间，可沿瓣环形成“C”形钙化环；尚可累及左心房、左心室、二尖瓣孔周围，形成僵硬的支架，限制后瓣活动，导致二尖瓣狭窄及关闭不全。通常瓣环钙化重于瓣叶，各瓣叶可同时受累。钙化较重时，二尖瓣向心房侧移位，钙化严重时，二尖瓣环固定。由于钙化不会造成瓣缘的粘连及融合，通常瓣口不会发生狭窄。二尖瓣环钙化导致二尖瓣反流。由于二尖瓣环钙化可扩展到左心房，与弥漫性传导系统硬化并存，并可影响房室结、希氏束水平的传导，因此可以产生房内、房间传导阻滞、病态窦房结综合征及房室传导阻滞。组织学上退行性变从基底膜开始，瓣膜纤维增生、排列紊乱及黏液样变性，可见小的钙化颗粒?沉积。?
光镜下瓣膜钙化可分为5级。0级：镜下无钙盐沉积，伴或不伴瓣膜纤维结缔组织变性。Ⅰ级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积。Ⅱ级：局灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积或多灶性钙盐沉积。Ⅲ级：弥漫性或多灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积，部分融合成小片状。Ⅳ级：无定形钙斑形成。也可根据瓣膜僵直与钙化程度将其分为轻、中、重3度。轻度：瓣膜轻度增厚、变硬，局灶性点片状钙盐沉积；中度：瓣膜增厚、硬化，瓦氏窦有弥漫性斑点状或针状钙盐沉积，瓣环多呈灶性钙化；重度：瓣叶明显增厚，僵硬变形，或瓣叶间粘连，瓦氏窦内结节状钙盐沉积，瓣环区域钙化灶融合成“C”形，或钙化累及周围的心肌组织。
发病机理
老年退行性心脏瓣膜病的发病学说很多，确切机理目前尚不清楚，可能与以下因素有关。年龄因素随年龄增长可导致的退行性变，但不能得到满意的解释。机械压力以下事实支持机械压力参与了老年退行性心脏瓣膜病的形成：高血压状态下瓣膜钙化的发生率高；左心瓣膜病变发生率高于右心系统，当右心系统容量及压力负荷增高时，出现右心系统瓣膜钙化；先天性主动脉瓣二瓣畸形时，瓣膜分别承受的压力高于正常三瓣所承受的压力。然而，有很大一部分老年人虽然处于高动力状态下，却未出现心瓣膜的退行性变，说明还有其他因素参与这一疾病的形成。慢性炎症学说研究表明，退行性主动脉瓣狭窄的早期损害包括：(1)慢性炎症细胞的浸润，主要是巨噬细胞和T淋巴细胞；(2)损伤区及毗邻纤维层脂质聚集；(3)纤维层增厚，包括胶原纤维及弹力纤维的聚集；(4)钙盐沉积。终末期损害表现为主动脉侧瓣叶的非结合部位不规则纤维钙化斑积聚。镜下可见瓣叶增厚、脂质聚集、胶原纤维排列紊乱，钙盐沉积，炎性细胞趋向定位于损害的表面。肺炎衣原体是呼吸道感染的常见原因。Juvoven等的研究发现，在狭窄及早期病变的主动脉瓣膜上找到了肺炎衣原体，在早期损害瓣膜的检出率是83%，而在正常瓣膜的检出率为44%。宿主对感染的反应可能是疾病发生及发展的重要原因。脂质聚集免疫组化研究发现，损伤局部的脂质能与ApoB、Apo(A)、ApoE、修饰性LDL抗体反应，说明脂蛋白在主动脉瓣的积聚可能是主动脉瓣狭窄的原因。早期钙调节骨桥蛋白是一种调节正常钙化及病理性钙化的蛋白。O'Brien的研究发现，从早期到晚期损害的主动脉瓣膜中均有这种蛋白的表达，其mRNA水平与钙化及巨噬细胞积聚程度均有高度的相关性，说明钙化作用在钙化性心瓣膜病中是可调节的。原位杂交显示主动脉瓣中的巨噬细胞能合成骨桥蛋白。尚能调节其他慢性炎症部位钙化的蛋白有BMP-2α、基质Glα蛋白及骨连蛋白。
临床表现
老年退行性心脏瓣膜病起病隐匿，发展过程缓慢，瓣膜狭窄和(或)关闭不全程度多不严重，患者很长时间可无明显症状，甚至终身呈亚临床型。一旦进入临床期，则表明病变已较重，可以出现心力衰竭、心律失常、心绞痛、晕厥及猝死等。主动脉瓣钙化常见于男性，往往伴有高血压和(或)冠状动脉粥样硬化性心脏病。二尖瓣环钙化多见于女性。主动脉瓣钙化钙化性主动脉瓣狭窄可引起呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、晕厥及猝死。呼吸困难与心力衰竭最常见。由于钙化病灶对心脏传导系统的影响，可产生严重的心律失常及传导功能障碍。尚可出现体循环栓塞的表现，系由慢性房颤使心房内血栓形成，栓子或钙化斑块的脱落所致。其他症状尚有心悸、乏力和疲劳等。主动脉瓣区出现收缩期杂音的最佳听诊部位常在心尖部，多向腋下传导而不向颈部传导，响度为轻、中度，可呈乐音样；一般无收缩早期喷射音。脉压正常或增宽。若出现舒张期杂音则表明主动脉瓣钙化程度较重。二尖瓣环钙化绝大多数患者无明显临床症状，当瓣环钙化累及二尖瓣后叶时，出现二尖瓣关闭不全，一般症状较轻，严重时可感极度疲劳，活动受限。少数瓣口狭窄者程度较轻；若钙化物大，突向心腔时，可致瓣口相对狭窄，发生充血性心力衰竭而出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难。二尖瓣环钙化引起的二尖瓣关闭不全体征与一般二尖瓣关闭不全相似，可以出现房颤、房室传导阻滞，也可以并发细菌性心内膜炎及体循环栓塞。
超声显像
超声诊断老年退行性心脏瓣膜病必须结合临床并鉴别其他原有瓣膜病。病变常先发生在瓣叶的基底部，程度加重时钙化可沿纤维层扩展，很少侵害瓣叶边缘，因此一般情况下瓣叶交界处无粘连融合。主动脉瓣退行性变主动脉瓣增厚及回声增强，可用瓣膜回声反射大于或等于主动脉根部后壁或以相应的左心房后壁回声减弱相比。无冠瓣受累率最高，其次为右冠瓣及左冠瓣。可单叶或2叶以上的瓣叶同时受累。硬化的反射回声增强增厚，钙化可呈斑点、结节及斑片状。受累瓣膜活动受钙化物机械作用，开放幅度减少引起瓣口狭窄，影响闭合运动引起关闭不全。二尖瓣退行性变以瓣环钙化为主，瓣叶改变较少。超声表现为在二尖瓣叶之后，左心室后壁内膜前方，于二尖瓣交界处前方有局限性增厚，呈斑点或斑块样反射增强，且与左心房及左心室不相连，因而灶性钙化见于环的一部分，以内侧二尖瓣交界处前方附着的中央处最明显。钙化也可侵入前叶的基底部，使瓣膜僵硬、缩小，活动受限。收缩期瓣环不能相应缩小，加之钙化物的机械牵张影响了二尖瓣的正常闭合产生反流，若伴腱索、乳头肌钙化，则关闭不全程度加重，但很少产生狭窄。严重钙化表现为瓣环全部钙化，瓣环成为强回声反射改变。
诊 断
大部分退行性心脏瓣膜病患者早期常无症状，或虽有临床症状但无特异性。老年患者既往无心脏病病史，近期内出现以下表现之一可供参考：(1)发现心脏杂音；(2)出现心功能不全；(3)出现心律失常，尤其是房颤或房室传导阻滞者。X线常规检查的阳性率不高，不宜作为常规检查。超声显像具有较高的敏感性及特异性，可确定病变的部位及严重程度，是目前诊断老年退行性心脏瓣膜病的依据。老年退行性心脏辨膜病应与以下可以发生瓣膜钙化的疾病进行鉴别：风湿性心瓣膜病、先天性主动脉瓣二叶畸形；梅毒性、乳头肌功能不全、腱索断裂及黏液样变性所致的瓣膜损害。老年退行性心脏瓣膜病患者常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病及高血压病，它们可掩盖原来的症状及体征，易漏诊及误诊，应予以足够的重视。
治 疗
老年退行性心脏瓣膜病病因不清楚，因此无法进行病因治疗，也无有效的方法遏制其发展。早期无症状，无需治疗，可以动态观察病情。当出现症状及体征时，则给予相应处理。并存基础疾病及有关症状的治疗老年退行性心脏瓣膜病可并存高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病及高脂血症，应予以相应治疗。心绞痛：轻、中度单纯主动脉瓣狭窄者可用硝酸酯类药物，但剂量不宜过大，如疑有冠脉痉挛参与时可考虑用硫氮卓酮。如无心动过缓尚可使用β受体阻滞剂。晕厥：主要针对诱因治疗，如为心律失常所致则给予相应处理。心力衰竭：根据血流动力学情况及伴存疾病进行综合治疗。介入治疗及外科手术治疗 主动脉瓣狭窄及关闭不全：球囊扩张对主动脉瓣狭窄晚期的再狭窄率高，故只作为短期缓解症状的姑息疗法或病情严重者换瓣前的基础治疗，所以应手术换瓣。少数中、重度二尖瓣狭窄患者，只要二尖瓣解剖结构允许可考虑球囊扩张；重度瓣膜病变、钙化或有血栓者应手术治疗。二尖瓣关闭不全者如反流严重，在瓣膜可修补的情况下，二尖瓣修补较换瓣的死亡率低。