标题：产后泌尿道感染
简介
并发症对产妇的身心健康却产生了重大影响。引起医护人员的重视，掌握该病的护理及健康指导，减轻并发症的发生率，提高治愈率，促进康复。
疾病概述
产后泌尿道感染是产后常见的并发症。泌尿道感染(urinarytractinfection，UTI)是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。根据病原体种类可分为细菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等；根据感染部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎、输尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)；根据临床有无症状可分为有症状UTI和无症状UTI；根据有无尿路异常(如梗阻、结石、畸形、膀胱输尿管反流等)又分为复杂性UTI和非复杂性UTI。
流行病学
UTI是常见的感染性疾病，可发生于所有人群，多见于女性特别是育龄期妇女。20%-30%的妇女在其一生中曾患过UTI据国内普查3万多妇女结果，其发病率为2.05%，产后妇女尤其容易发生。
疾病原因
UTI95%以上由单一细菌引起，革兰阴性肠杆菌属是主要致病菌，其中以大肠埃希杆菌最多见约90%门诊患者和50%住院患者的病原菌是大肠埃希杆菌多见于无症状性菌尿非复杂性UTI及初次UTI克雷白肠杆菌、假单胞菌属和变形杆菌属感染则常见于复发UTI。近10%-15%的UTI还可由革兰阳性菌引起主要为葡萄球菌属和粪肠球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年轻女性)急性UTI的重要原因，对女大学生有症状UTI患者的调查发现，其感染率仅次于大肠埃希杆菌。真菌感染(主要为念珠菌属)多发生于留置导管糖尿病使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。某些病毒感染可累及尿路，临床多无症状，但腺病毒Ⅱ型感染可引起学龄期儿童急性出血性膀胱炎。支原体感染少见但能引起急性尿道综合征。多种病原体混合感染仅见于长期放置导尿管、尿道异物(结石或肿瘤)、尿潴留伴反复器械检查，以及尿道-阴道(肠道)瘘等患者。
发病机制
由于妊娠期：①输尿管、肾盂及肾盏扩张；②膀胱输尿管反流发生率增高，反流可使膀胱内细菌随尿得以上行；③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加，成为细菌的良好培养基，有助于细菌的生长；④妊娠晚期胎头压迫膀胱及输尿管下端，导致排尿不畅，所以妊娠妇女有泌尿系感染的易感性再加上经历分娩后尿道有可能损伤分娩过程中多次插导尿管、盆腔尿道较充血，产褥期妇女抵抗力减低易导致细菌入侵，故更容易发生感染。病原菌主要为大肠埃希杆菌，其次为链球菌和葡萄球菌，临床上常为混合感染。
临床表现
1、肾盂肾炎：产后出现寒战高热，体温可达39℃以上，可出现反射性的呕吐，腰痛，以右侧多见。疼痛沿输尿管方向向膀胱部位放射，故患者有时主诉下腹痛。有的有膀胱刺激症状健康搜索，如尿频、尿急、尿痛等肾区有压痛或叩击痛。实验室检查可发现大量菌尿。
2、膀胱炎：产褥期膀胱炎的临床表现与一般非妊娠期膀胱炎基本相同，有尿频、尿痛尿急，可有发热。有尿频尿痛、尿急，可有发热。但其尿痛症状较明显，尿急症状较轻，这可能与产后膀胱张力低、敏感度差有关。
并发症
1、虽然急性膀胱炎不发生并发症，可是可通过上行性感染，很快累及上泌尿道。妊娠期急性肾盂肾炎病人中有40%在发病前有下泌尿道感染症状。
2、妊娠合并急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症，出现多脏器系统的功能失调包括：
（1）内毒素血症及感染性休克：临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆，常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。
（2）贫血及血小板减少：大肠埃希杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血。
（3）肾功能损害：肾小球滤过率下降，肌酐清除功能下降。
（4）肺脏损害：内毒素损伤肺泡而致肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困难综合征)。
疾病诊断
一、诊断1、肾盂肾炎：典型的急性肾盂肾炎，根据病史、体征及尿液化验检查，很容易作出诊断。对慢性肾盂肾炎患者，如产后出现发热或有上呼吸道感染，要警惕诱发肾盂肾炎的急性发作。对于单侧肾盂肾炎，特别是右侧，常表现为右下腹痛伴呕吐，故要与阑尾炎相鉴别。
2、膀胱炎：由于产褥期的膀胱炎的临床表现与非妊娠期的膀胱炎基本相同，且常常继发于产后尿潴留，故不难诊断。二、鉴别诊断急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现，诊断不难。如仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等鉴别一般经多次尿液检查后即能确诊。慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现，易被误诊。在女性，凡有不明发热、腰酸、乏力轻度泌尿道症状者均应考虑本病的可能性，须反复检查尿常规及培养以寻找证据。伴高血压的慢性肾盂肾炎须与原发性高血压相鉴别。此外尚须与下列诸病鉴别。
1、肾结核：泌尿道生殖道结核常同时伴发，是最常见的肺外结核，多系血行性感染。急性期有发热(低热)、盗汗乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，约20%病例可无临床表现，又称寂静型UTI。数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿干酪样变先累及髓质和乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质变薄，偶可累及肾周围组织。肾结核后期肾功能受损，膀胱挛缩肺部X线检查，前列腺、附睾及盆腔结核的检出有助于此病的诊断尿液检查可有血尿(镜下血尿或肉眼血尿)和脓尿，尿结核菌培养阳性，检出率为90%以上。聚合酶链反应(PCR)也可用于尿结核杆菌的检测，阳性率高达95%但应注意假阳性而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例。
2、慢性肾小球肾炎：如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下若＞3g则多属肾小球病变但本病与隐匿性肾炎较难鉴别后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外尿培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助于鉴别。晚期肾炎继发泌尿道感染，鉴别困难此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。
辅助检查
一、实验室检查急性期可有急性炎症表现，如血白细胞数升高和中性粒细胞百分比增高等，但下列检查对诊断更有意义。
1.尿常规检查：是最简便而可靠的检测方法，宜留清晨第1次尿液待测健康搜索。凡每个高倍视野下超过5个(＞5个/Hp)白细胞称为脓尿，约96%以上有症状UTI患者可出现脓尿直接镜检法很不可靠，检测尿白细胞排泄率较为准确，但太繁琐。现主张采用白细胞脂酶试验，当白细胞每毫升超过10个时呈阳性反应，其敏感性和特异性分别为75%～96%和94%～98%。急性泌尿道感染除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿，尤其是布鲁杆菌、奴卡杆菌及放线菌(包括结核杆菌)感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。
2.尿细菌学检查：95%以上UTI由革兰阴性菌引起，在性活跃妇女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌而一些寄生在尿道口、皮肤和阴道的细菌，如表皮葡萄球菌乳酸杆菌、厌氧菌、棒状杆菌(白喉杆菌)等，很少引起UTI。除特殊情况外尿培养出现2种以上细菌多提示标本污染。以往认为清洁中段尿培养菌落计数每毫升＞10万有临床意义，每毫升＜10000/ml为污染所致现在发现许多UTI患者菌落计数并不高甚至只有100/ml，其原因可能包括：急性尿道综合征；腐生性葡萄球菌和念珠菌感染；已开始抗生素治疗；快速利尿；尿液极度酸化；尿路梗阻；腔外感染等美国传染病学会推荐使用下列标准：有下尿路感染症状菌落计数≥1000/ml者；有肾盂肾炎症状、菌落计数≥10000/ml者可考虑感染，其敏感性和特异性在前者为80%和90%后者均为95%3.UTI定位检查包括侵袭性检查和非侵袭性检查。双侧输尿管导管法准确性很高，但必须通过膀胱镜或经皮穿刺肾盂取尿，故为创伤性检查而不常用膀胱冲洗法简便易行，临床常用，且准确度＞90%具体方法为从导尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱灭菌再以盐水冲洗，然后收集流入膀胱内的尿液做培养，每10分钟取尿标本1次连续3次。如为膀胱炎，细菌培养应为阴性；如为肾盂肾炎则为阳性且菌落数递次上升。非侵袭性检查包括尿浓缩功能尿酶以及免疫反应检测急慢性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能障碍但此试验不够敏感，不能作为常规检查。部分肾盂肾炎患者尿中乳酸脱氢酶或N-乙酰-β-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特异性，迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近来应用较多的是检测尿中抗体包裹细菌，来自肾脏的细菌有抗体包裹，而来自膀胱的细菌无抗体包裹，因此可用于区分上下尿路感染，但准确性仅33%。阴道或直肠菌丛污染、大量蛋白尿或感染侵袭肾脏以外尿道上皮(如前列腺炎、出血性膀胱炎等)都可导致假阳性16%～38%成人急性肾盂肾炎和大部分儿童可出现假阴性，故也不常规使用另外，尿β2微球蛋白测定也有助于鉴别上下尿路感染，上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不会升高有文献报道血清C反应蛋白在肾盂肾炎时明显增高，且可反映治疗效果，而急性膀胱炎时并不升高。但由于其他感染时C反应蛋白也能升高，故影响了该试验的可靠性。二、其它辅助检查1、X线检查：由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4～8周后进行。急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性UTI并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要可分别行尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影及排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻、结石输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等。此外还可了解肾盂、肾盏形态及功能，借以与肾结核肾肿瘤等鉴别肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。必要时可做肾CT扫描或磁共振扫描以排除其他肾脏疾患
2、核素肾图检查：可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5-1.0min，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。
3、超声波检查：是目前应用最广泛最简便的方法，它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。
疾病治疗
1、要卧床休息，多饮水对肾盂肾炎患者，尤其强调要向健侧卧位休息，以利于患侧尿液引流。多饮水可增加尿液引流量，同时也对膀胱起冲洗作用，可降低或减慢肾实质的损害。2、药物治疗（1）肾盂肾炎：对于急性肾盂肾炎，SMZ-Co，2次/天，2片/次；诺氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸)，3次/天，400mg/次，哺乳者忌用；头孢氨苄(头孢立新)，4次/天，1g/次；病情严重者应根据尿细菌培养结果，选择敏感的抗生素肌内注射或静脉用药治疗，如肠球菌、变形杆菌可选用青霉素、羧苄西林（氨苄青霉素）等对铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌感染者，可选用羧苄西林(羧苄青霉素)、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)或第三代头孢类的药物；肾功能正常者还可选用氨基糖苷类抗生素如阿米卡星（丁胺卡那霉素）或妥布霉素。如致病菌为真菌，应选用酮康唑或氟胞嘧啶，用药48h无效则应更换药物。用药疗程一般为10～14天，停药后每周复查尿常规和尿培养，治愈标准为症状体征消失尿常规正常，尿细菌培养连续3次阴性，并须经过半年随访，无复发征象者方可认为痊愈。
（2）膀胱炎：治疗无特别，同非孕期。一般口服氨苄西林(氨苄青霉素)、呋喃妥因(呋喃坦啶)即可。
预后及预防
发作在3次或3次以上者又称复发性UTI，可考虑长程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物，如复方磺胺甲恶唑或呋喃坦啶每晚1粒，服用1年或更长，约60%患者菌尿转阴。如果经2个疗程的足量抗菌治疗后，尿菌仍持续阳性，可考虑长程低剂量治疗。一般采用复方新诺明或呋喃坦啶每晚1次，可以服用1年或更长，约60%患者菌尿转阴女性复发性UTI诊治。
预防：对慢性肾盂肾炎病人要增强体质，提高机体的防御能力。消除各种诱发因素如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并去除炎性病灶，尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作，如必需保留导尿应预防性应用抗菌药物。女性再发与性生活有关者，应于性生活后即排尿，并内服1剂SMZ-TMP。怀孕期及月经期更应注意外阴清洁。