标题：人工肛门手术
【人工肛门手术】
人工肛门手术或称肠造口术是外科常见的一种手术方式，是指因治疗需要，外科医生先在患者腹壁上做一  个开口，随后将一段肠管拉出腹腔外并将肠管开口固定在腹壁上，用于排泄粪便，粪便可收集于贴于开口处的特制塑料袋内。因此，人工肛门并非一种疾病，而是由于疾病治疗的需要，而重新构建的一个排出粪便的人为肠道开口。其分类方法多样，如根据造口肠段部位的不同可分为回肠造口术、盲肠造口术及结肠造口（横结肠、乙状结肠造口术）；根据造口的数目可分为单腔造口和双腔造口；根据肠造口目的可以分为临时性造口和永久性造口等。
【如何确定人工肛门的位置】
临床上我们可以看到由于造口定位不合适，不仅会增加术后造口护理难度甚至无法进行满意的造口护理，同时还会给患者带来额外的痛苦和烦恼。因此，术前进行正确合理的人工肛门定位，对于改善患者术后生活质量，利于造口护理有重要意义。术前医生、护士或造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。具体要求如下：
1) 无论在何种体位，患者自已能看到造口全貌，便于进行护理；
2) 造口周围应该有足够的平坦皮肤面积，以便于造口底板的粘贴，延长底板使用时间；
3) 造口底板贴于造口皮肤时患者无特殊不适的感觉。
在定位时，应该注意避开以下部位：女性应避开乳房下垂的部位；可能作手术切口的部位；肋缘处；皮肤皱褶处；腹直肌外侧；系腰带处；髂同处；疤痕；肚脐；有疝的部位；有慢性皮肤病的部位；耻骨联合。
此外，首先应在患者平躺时按照上述原则进行定位，随后，应让患者在坐时进行定位，最后还应该让患者处于站立位时进行定位，只有在上述不同体情况下造口位置均能满足造口定位原则，此时的造口定位才满意。
【并发症及相应处理方法】
1) 造口出血：常发生在术后头72h，多数是肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，用棉球或纱布稍加压迫即可止血：若出血较多较频，可以用1‰肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷：更多的出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落，此时应拆开1-2针黏膜-皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血。若为黏膜破损（可因造口器材磨擦，则纱布压迫止血后外涂四环素软膏后用凡士林纱布保护；
2) 肠造口缺血坏死：这是一种严重的早期并发症，往往发生在术后24-48h。主要是由于损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、扭血及压迫肠系膜血管导致供血不足，或者因造口孔太小或缝合过紧，而影响肠壁供血。坏死皆因缺血所致所以术后每天，特别是头两天，着意观察造口血运十分重要。缺血坏死可以分为三度：轻度者造口黏膜边缘暗红色或微呈黑色，但范围不超过造黏膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变。此时应将围绕造口的碘纺纱布拆除，解除所有压迫造口的物品，外用呋喃西林溶液或生理盐水清洗，生物频谱仪局部照射，每日2次，每次30min，照射后用呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷。中度者造口黏膜中2/3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但是造口中冉黏膜仍呈淡红色或红色，用力磨擦可见黏膜出血。处理同前，待正常部分和坏死部分的表皮组织出现明确界线后，才能着手消除坏死组织，清除坏死组织后造成的缺口可用粉末状或膏状护肤剂进行适当填补，并可促进创口的二期愈合。重度者造口黏膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦黏膜未见出血点，这时造口为严重缺血坏死，宜再行急诊手术，切除坏死肠段，重作肠造口；
3) 肠造口感染：这是最常见的合并症之一，往往是皮肤切口感染，可发生在皮下或较深的腹壁层内，开始潮红、肿痛，继后形成脓肿，部分自行穿破流脓，愈合后形成疤痕，导致造口狭窄。亦有由脓肿演变为瘘管，长期不愈。发现早期感染要清洗和湿敷，加强抗炎治疗，形成脓肿则早期切开引流，消除线头。若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口。
4) 肠造口水肿：肠造口术后2-5天可见造口黏膜水肿，一般不必处理，1周后慢慢消失。若造口黏膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷，必要时加用频谱仪外照射；
5) 肠造口狭窄：肠造口术后1周开始用手指（戴上手套或指套）扩肛，每日1次，能将食指第二节插入即可，肠造口狭窄主要是腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成疤痕环。轻度狭窄可用上法每日扩肛两次直到能插入食指第二节为止。重度狭窄则需切开或切除造口周围疤痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘；
6) 肠造口回缩或内陷：因为回缩或内陷使重低于皮肤表现，造成粪便横流，污染手术切口，严重的回缩导致肠段缩回腹腔内造成腹膜炎，污染手术切口，严重的回缩导致腹膜炎。轻症者可用凸面底板，并用胶状或片状的皮肤保护剂填于凹陷部位，然后才装上人工肛门袋，配戴专用腰带，重者只能重作肠造口；
7) 肠造口膨出或脱垂：双腔造口膨出呈牛角状；单腔造口肠脱垂可长达几十厘米，给患者带来极大不便，有时连人工肛袋亦难装上。轻者用弹性腹带对肠造口稍加压，防止膨出或脱垂；重者则要切除膨出或脱垂的肠段，许多时候要重作肠造口；
8) 肠造口内外疝形成：这种合并症都只能再次手术。若由于内疝引起肠梗阻，更要及时发现，争取早日手术；
9) 肠造口周围皮肤炎症：可能是粪便所致的粪性皮炎，也可能因过敏（最常见是对胶圈、底板或粘贴物过敏）引起的过敏性皮炎。表现为潮红、充血水肿、皮肤糜烂，甚或形成溃疡，局部剧痛。此时应用生理盐水或呋喃西林溶液清洗伤口，涂沫粉状或胶状的皮肤保护剂，用制成啫喱状的皮肤保护剂将凹陷的皮肤和褶皱垫平，再贴上易于撕贴的带梧桐胶的人工肛门袋，每天更换1-2次。此外，需加强支持疗法，增强机体抵抗能力，适当抗过敏治疗。
【术后护理】
随着医疗水平的提高，人工肛门术后患者存活期很长，因此，如何护理好人工肛门，使患者能很好的重新适应学习、工作和生活，自然就成为患者和其亲友关注的问题。尽管人工肛门无法和正常肛门一样自如的控制排气和排便，但只要通过适当的饮食调配、皮肤护理和肠道清洁训练，一般患者都能恢复正常的学习、工作和生活。
1)注意饮食卫生和调配：注意饮食卫生，防止急性胃肠炎的发生。由于手术切除了部分肠管，因此术后粪便的运输管道变短，术后需要一段时间让机体重新建立排便节律。因此，要坚持一日三餐，避免暴饮暴食，多吃高营养少残渣的食物。少吃或不吃洋葱、大蒜、山芋等刺激性气味和胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用肠造口袋引起生活工作的不便。通过调节饮食可以使大便成型；
2)保护皮肤：肠造口周围的皮肤会受到粪便、肠液的刺激而产生皮炎甚至溃疡。部分患者对造口底板过敏也会引起皮炎从而影响患者生活质量。因此，必须注意保护造口周围皮肤。最主要的原则就是保持皮肤干燥。此外，还可以使用一些痱子粉等。若已经发生糜烂，可以用氧化锌软膏等涂布造口周围皮肤。若发生过敏，则可在局部涂抹一些抗过敏的药膏如洁肤霜等，同时建议换用其他牌子的肠造口袋；
3)养成定时排便习惯：人工肛门术后早期排便往往具有随意性，不仅导致护理不便，同时还影响正常生活。可以采用结肠灌洗的方法，定时灌肠，这样定时反复刺激，可以养成[1]定时排便的习惯。这种方法比较简单，患者可以自已在家中进行，一般建议晚上20：00点左右灌肠，这样既不影响白天的学习工作，也不影响晚上的用餐和休息。
人工肛门的康复管理
人工肛门的造设是手术治疗直肠癌、大肠癌的重要临床治疗手段，无论就提高病人的生存质 量还是延长生存期，人工肛门的造设都发挥了不可替代的作用。然而病人往往惧怕在腹部做 结肠造口，因此而拒绝手术。为了克服因结肠造口所带来的生存质量及心理状态上弊端，我们在临床工作中制定了术前、术后的康复管理办法，效果非常满意。现介绍如下。
1、手术前的管理手术前外科医生对患者讲述造设人工肛门的必要性，并征得患者的同意。医护人员编写了人 工肛门问题的说明书。一时性的或是永久性的。在身体的哪个部位造设，对回归社会有没有 影响等细节作了详细说明。
2、手术后的管理一次开放的人工肛门的情况。手术结束后带上人工肛门用具，为防止切开的创口感染，人工 肛门用具与皮肤的接触要紧密而且以不引起皮肤发炎为宜，并且能通过人工肛门用具看见人 工肛门创口的状态。术后2～3d内，因有术前的肠管处置，肠蠕动弱。一次开放的肛门几乎 没有排泄物，即使有排泄物量也极少。以后可以看到水样便排 出。到这个时候，使用前述的人工肛门用具是合适的。能充分经口摄入食品，停止使用抗生 素，水样便转复成软便，通常要在术后1周～10d左右。这个时期使用价钱便宜的一次性的集