标题：种植义齿
生物学基础
20世纪60年代， 瑞典学者Br&aring;nemark教授发现，金属钛与骨组织的表面微观结构之间能紧密结合形成“骨整合”。骨整合界面理论奠定了现代口腔种植学的基础。骨整合界面是确保种植体周围骨组织能长期保持稳定并承担功能负荷的基础。达到和保持骨整合界面有赖于种植材料和植入外科手术，以及正确设计和精密制造的修复体。
黏膜和种植体之间界面的成功愈合和保持稳定也是种植成功的关键因素。牙种植体穿透黏膜组织露出于口腔，需要建立一个良好的结缔组织封闭，为种植体提供防止口腔细菌及其毒素进入内环境的一道屏障。种植体周围的黏膜组织类似于自然牙周围的龈组织，但与天然牙牙龈相比，这层相对无血管的软组织防御机制较弱。
目前，市场上投入临床使用的口腔种植系统已数以百计。在Br&aring;nemark教授的骨整合理论基础之上，通过对种植体设计、外科技术的改良、修复体设计制做等方面不断改进提高，推动口腔种植学不断发展与成熟，已成为集口腔颌面外科学、口腔修复学、牙周病学、生物力学、医用材料学、精密机械加工学等学科中高新技术成果为一体的口腔医学临床新分支。[1-3]
基本结构
临床常用种植系统的通常由三部分组成：
1. 植入体：是植入骨内的部分，目前流行的仍是预制件，不同厂家制作的种植体在形态、长度、直径、表面处理等不尽相同。但，不管怎样，种植体必须采用生物相容性优异的材料如钛、生物陶瓷等制作。迄今为止，钛仍然是牙种植体的首选材料。钛是一种稀有金属，元素周期表为22，原子量为47.9，比重为4.5。按纯度可分为4级，4级最硬但韧性小于1级。4级含多于99%的纯钛，100%的纯钛不能使用也不经济。大部分牙种植体是由商业纯钛，即4级钛制成。目前普遍认为：以纯钛金属制成的骨内植入体能够产生良好骨整合界面，其形状可为圆柱形、锥形，可带螺纹、也可不带螺纹；表面以酸蚀、喷砂处理或钛离子表面喷涂的粗糙表面最好，因为粗糙表面可以增加种植体与骨细胞的接触面积。
2. 基台：是种植体穿过软组织的部分，通常用螺丝将它固定在种植体上。它可以采用预制部件，或者，使用个性化制作的部件。制作基台采用的材料同样需要优异的生物相容性，如：纯钛、贵金属、氧化锆等，并加工成适当的外形及高表面光洁度以保障软组织的健康。
3. 上部结构：指修复体通常所具有的冠、桥、支架、附着体等结构。与常规义齿相比，种植义齿可通过标准预制的构件更方便、更精确地通过基台将修复体与种植体相连接。[2-3]
适应证和禁忌证
经过多年的临床实践，种植义齿已成为一项成熟的口腔修复治疗手段。为保证高成功率，复杂的治疗程序和漫长的治疗时间在所难免。当前推行“以修复为导向的种植修复”，即是要求在种植植入手术前就应根据修复目标制订详尽具体的计划，否则往往会面临被动局面。仅仅关注种植外科手术的适应证和禁忌证是片面的，从修复的角度看，种植义齿同样有其适应证和禁忌证，在种植修复的设计过程中，这方面的因素应被置于优先考虑的地位。
适应证1. 主观上不愿接受大量牙体预备作为常规固定桥修复或粘接桥修复。
2. 牙槽嵴严重吸收，承托区软组织耐受力差，常规可摘义齿无法恢复理想功能。
3. 咀嚼系统存在某些行为异常(如下颌过度活动) 致使不能戴用可摘义齿者。
4. 因各种原因行颌骨切除术后，常规修复难以实施者。
5. 咀嚼系统的肌肉协调功能障碍者(如帕金森综合征等)。
6. 从心理上抗拒抵制戴用可摘义齿。
禁忌证1. 全身禁忌证：
1) 高龄及全身健康状况不良者。
2) 代谢性疾病患者，如控制欠佳的糖尿病、骨质疏松症、软骨病、变形性骨炎等。
3) 血液病如白血病及其它出血性疾病患者。
4) 胶原性疾病患者，如病理性免疫功能缺陷及胶原组织的炎性变、硬皮病、舍格林综合征、类风湿性关节炎等。
5) 种植义齿可能成为感染病灶者，如有细菌性心内膜炎病史者，心脏等器官移植者不宜种植。
6) 急性炎症感染期患者，如流感、气管炎、胃肠炎、泌尿系感染，在感染未彻底控制之前不宜种植。
7) 女性在孕期及哺乳期，生理期期间最好避免手术。
8) 长期服用某些药物，如抗凝血制剂、抗骨质疏松药物等。
9) 智力障碍患者、神经及精神疾病患者。
10) 过度嗜烟、酒者及吸毒者。
2. 局部禁忌证：
1) 牙槽骨存在病理性改变，如残根、异物、肉芽肿、囊肿以及炎症反应者，应在消除上述病理性改变后再行种植。
2) 经过放射治疗的颌骨。 由于此类颌骨内的骨细胞及血管经过放疗后都已损伤，易导致种植失败。
3) 口腔粘膜病变患者，如白斑、红斑、 扁平苔癣以及各类口炎患者。
4) 口干综合症患者，因年龄、 自身免疫性疾病或长期服用药物所引起的口干，唾液流量减少等，不利于种植义齿的自洁，易导致种植体周围炎的发生。 
5) 夜磨牙、紧咬牙等副功能未能有效控制，种植体有遭受创伤性负荷的风险。
6) 不能有效进行口腔卫生维护的患者。
7) ?与颌位关系条件差(如闭锁?等)，不能保证种植体免遭创伤性负荷者。
3.不适于实施种植义齿的病例
以下情况应避免或暂缓应用种植义齿修复
（1）牙列中存在“不稳定因素(有些牙需作根管治疗、牙周治疗或需拔除)”，而这些治疗可能对修复方案产生重大影响者。
（2） 对美观，发音要求很高，而因解剖形态条件所限很难通过种植义齿予以满足者。
（3） 经济条件对支付种植义齿费用较勉强者。
（4） 因居所、工作性质等所限, 难以按医师要求多次地来诊完成种植修复程序，以及随后的长期随访复诊者。
（5）对种植义齿效果有不现实的预期者。
（6）口腔保健卫生状态差, 有严重的烟, 酒不良嗜好者。
4.需权衡利弊作出决策的病例
更多的病例可能既适合于种植义齿修复、也可以选择固定义齿或者活动义齿修复。此时，需要根据具体情况，评估采用某一治疗所需付出的代价和获得的效益进行决策。需要指出的是，在此过程中必需让患者获取以下的信息： 
（1） 种植义齿治疗的发展背景和临床治疗过程，其优点和风险。
（2）其它可供选择的修复手段，与种植义齿相比的利弊。
在患者充分了解以上背景材料之后，他们的主观意愿往往对决策起到决定性的作用。[2-4]
义齿的设计
1． 种植义齿固定方式的选择：
种植体各构件之间及种植体与修复体之间的吻合误差可导致修复体、种植体、骨长期处于静负荷状态，是导致种植修复失败的重要原因。
基台与义齿的联结方式，现多采用螺丝固位，其优点是容易就位，可以无损地松解取下义齿，可在龈间隙小的情况下取得足够固位力。但必须认识到螺纹斜面有很高的机械效率，又没有可让性，因此在吻合面有误差时会产生静负载，具有很大的破坏力。
常规固定修复用的粘接固位方式有很多优点，其结构简单，能补偿吻合面误差，封闭植入体、基台和义齿间的微空隙，又能减少面因螺孔薄弱环节破损的风险，所需时间、费用都较低。但粘接固位方式的缺点也很明显：义齿必须取下时只能破坏，需一定的轴面高度方能取得足够固位力，溢出的粘接剂残留在龈沟内可导致种植体炎。
2． 种植义齿修复的美学：
口腔医师与患者对种植义齿的期望已不能满足于恢复功能以及种植体长期存活率，美学方面的追求成为日益重要的目标。一些病例的失败原因是患者对种植义齿的美学效果不满意。这种情况往往源于术前医患之间及术中各科医师之间、医师与技师之间未能充分交流，制订详实的治疗计划所致。
在上前牙唇微笑线以下露出的区域与种植义齿的美学效果关系最为密切，因而被称为“美学区域”。影响美学效果的主要因素包括：
a) 理想的软、硬组织形态：个别牙缺失种植修复时，涉及的美学因素包括修复体与邻牙和/或对侧同名牙的对称性（外形、色泽、龈缘形态等），难度很大。
b) 唇线越高的患者牙颈部和龈缘易暴露，达到修复美学效果的难度越大。有时需采用软组织成型术、软组织移植术等外科手术来恢复理想的软组织量。
c) 龈组织的厚度亦可影响到龈缘、龈乳头形态以及金属色泽能否露出等美学效果。
d) 种植体植入到理想位置：由于涉及的因素复杂，宜通过“诊断性试排牙”与患者、技师交换意见后确认美学效果理想的人工牙位置。[1-2]
术前修复治疗计划
(一) 余留牙的治疗计划：
牙列缺损病例准备实施种植义齿修复时，需对余牙的健康状况作全面的检查和处置，这是因为：
1. 种植体已经被预期为一种能长期发挥功能的人工器官。
2. 种植体的骨整合界面与牙根的牙周膜组织结构存在本质不同, 两者不宜被刚性地联接到一起。
3. 形成一个在相对较长时期中能保持稳定的真牙列基础，以避免真牙列中出现的变化要求对种植义齿产生作相应的改变。
(二) 种植系统的选择：
目前国际上应用于临床的种植体系统达数百种之多。为患者选择一个设计合理、加工精度符合要求，各部配套器材齐全，适合于患者牙齿缺失部位的高质量种植体是成功种植的基本保证。
从修复的角度看, 好的种植系统应能方便、可靠地衔接多种多样的上部结构修复体, 应考虑的因素有：
1.固定方式： 用螺钉旋紧方式固定的基台和上部结构，用粘固方式者易于就位，易于完整地拆卸以便清洗和修理，但必须确保吻合精度以防止产生破坏性的静负荷。
2.对于单个牙修复病例，植入体-基台-上部结构之间应具备锁紧防旋转构造，以防止人工牙冠受力后出现松动旋转。
3.基台应有多种形式供选择，适应多变的种植体位置、水平高度、植入角度等的变异。
4.种植系统应能提供预成的上部结构部件，确保构件间的吻合精度。
(三) 种植体数量的确定：
采用固定义齿修复方式，负荷全部加于基牙，需要足够数量的种植体。可摘义齿的负荷一部分通过基托加于牙槽嵴，基牙（种植体）的数量要求不那么严格。
1. 种植固定义齿病例所需的种植体数量：
足够数量的种植体是种植固定修复长期成功率的保障。
1) 在前牙区和双尖牙区用一个种植体支持单个人工牙修复体，磨牙区可选用大直径的种植体修复。
2) 在前牙区可两个种植体支持三单位固定桥，而两个种植体支持四单位固定桥时，则需谨慎地设计覆、覆盖关系，以控制正中与非正中接触中产生的实际功能负荷。在后牙区用两个种植体支持三单位固定桥需严格控制力，在缺隙更大时，则须增加种植体数量。
3) 下颌的种植固定总义齿需要在双侧颏孔之间植入5-6个种植体，以支持两侧远中端有悬臂梁的支架，构成短牙弓(10-12个人工牙)修复体。上颌的种植固定总义齿可以采取同样的种植体数量和布局。在条件允许时, 在上颌远中端植入更多数量的种植体对远期效果是有益的。
4) 种植体一般不与天然牙刚性地联接在同一修复体中。
2. 种植覆盖义齿所需的种植体数量： 
对于覆盖义齿，种植体主要提供固位力，力主要由牙槽嵴粘膜承担。一般用两个种植体即可通过各种附着体明显地改善义齿的固位。增加种植体数量可进一步改进义齿固位和稳定，减小每个种植体的负荷，增加安全系数，有益于义齿的长期效果。
(四) 种植体位置和角度的确定：
确定种植体的位置时和角度应考虑则以下因素：
1) 功能负荷能沿种植体长轴方向传导 。
2) 不妨碍修复体的人工牙排在理想位置上。
3) 容易被修复体遮蔽而取得良好美学效果。
4) 不致对患者构成明显的异物不适感。
5) 两个种植体为覆盖式种植总义齿提供固位时，它们之间的连线应与双侧髁状突连线相平行。
6) 两个以上种植体应尽量构成面式布局以提高支持的稳定性。
7) 作下颌固定式种植总义齿时，种植体应在两颏孔之间区域构成面式布局。
8) 作上颌固定式种植总义齿时，可根据颌骨解剖条件尽量在颌弓远中区域植入种植体提供支持。
(五) 种植手术模板可直观地表达对种植体数量、位置的设计：
在多牙缺失的情况下，为保证种植体植入的位置与方向准确，应事先由修复医生设计制作种植引导模板。在手术模板上用人工牙形态、孔洞、隧道、窗口等为外科医师提示种植体植入位置和方向，有利于在手术中兼顾颌骨解剖条件和修复的需要。手术时外科医生严格按照模板确定的位置与方向植入种植体。在颌骨解剖形态与预期差异较大时，利用模板亦有助于分析判断局势，作出植骨或取消种植的选择。此类模板可分为用透明塑料压制的简单模板；或用原可摘式义齿改制的模板；或用专用金属套筒制作的精确模板等类型。[2-3]
临床和工艺
一、口腔种植外科
正确实施种植手术是种植修复成功的基础，这将为后期的修复工作创造良好条件。因此种植外科医生的首要职责是：选择适应证；选用合适的种植体；种植体植入的位置与方向正确；确保种植体的初期稳定性；掌握各种骨增量技术，如，骨挤压、骨劈开、GBR（引导骨再生）、自体骨移植、上颌窦底提升技术、下齿槽神经游离技术、骨牵引等等。
手术前要应用X片结合CT对颌骨的高度、宽度进行测量，尤其对靠近鼻底、上颌窦以及可能累及下齿槽神经管的部位进行精确测量。做到精确选用适当长度的种植体，合理利用颌骨高度，同时可避免损伤这些重要结构。
种植手术的基本操作程序因不同种植系统而不同，可分为I期手术和II期手术。Ⅰ期手术为植入种植体后，用粘骨膜瓣完全覆盖种植创面，使种植体在无负重条件下于颌骨内的顺利完成骨结合(上颌一般需4~6个月，下颌需2~3个月)，然后行Ⅱ期手术，暴露种植体顶端，并安装愈合基台，4~6周后可以开始修复。
二、种植义齿修复
1.种植手术后的过渡义齿
在种植体植入后到完成种植修复前，有一段长达3~6个月甚至于更长时间的愈合期，在愈合期应用过渡义齿可以为患者提供功能及美观需求。此外，患者对过渡义齿的主观感觉，自洁效果及菌斑附着等情况，可作为永久性种植义齿上部结构设计的参考。
过渡义齿多为可摘修复体，采用胶连法制作，易于调改。患者的旧义齿，经检查仍可正常使用者可改作过渡义齿。过渡义齿的设计制作与常规义齿相同, 但在手术前即应将过渡义齿试戴调整合适, 这样可避免手术后创口未完全愈合情况下戴义齿时的反复调修。
种植体植入术后，即可戴入过渡义齿，但切记要将义齿组织面完全缓冲，避免压迫伤口，影响植体以及软组织愈合。在种植基台连接手术后, 过渡义齿经过大量磨改后，仍可使用，直至永久性种植义齿戴入。
2.个别牙缺失的种植全冠修复
根据种植体植入的深度、牙龈间距考虑粘接固位抑或螺丝固位，同时在修复时要考虑：
（1） 减小侧向力的措施：
a) 减小牙台面积, 即将牙面的颊舌径宽度, 减至真牙的2/3至1/2。
b) 在牙面上形成充分的排溢道形态。
c) 牙面的尖、窝、沟、嵴都由圆凸面构成，以期形成点、线状牙接触。
d) 种植体修复上前牙时，可考虑使牙接触较轻甚至无牙接触。
e) 树脂类材料的牙面对牙力有一定缓冲作用。
（2）种植义齿的的软组织边缘设计：自洁和便于清扫，恢复美观和发音功能，感觉舒适，有足够的强度，以承受咀嚼及其他外力。 
（3）种植固定桥修复
骨内种植可以扩大固定修复的适应证范围。而当固定桥涉及种植体基牙时，除遵照种植体支持的全冠修复原则外，还应遵照传统的固定修复原则。
（4）种植可摘局部义齿修复
当真牙基牙和种植体的数量不足时, 必须由基托承担一部分力量, 即成为种植可摘局部义齿, 是覆盖义齿的一种特殊类型。在这种情况下, 仍需着重考虑种植体的合理负荷, 以及种植颈部周围软组织健康的维护。
（5）种植全口义齿修复
种植义齿修复牙列缺失，可采取固定支架全口义齿和覆盖式全口义齿两种方式。
a)固定支架式全口义齿：通过螺丝将金属支架固定在种植基台上，患者不能自行摘戴。通常需要4~6个种植体，来支持上颌或下颌的全口义齿。受颌骨条件限制，这些种植体往往分布在上下颌骨前半部，即上颌窦和颏孔的近中。由于能提供良好的固位和稳定，基托面积小，患者的咀嚼效率和舒适感都有明显改善。
b)覆盖式全口义齿：一部分无牙颌患者更适合以覆盖义齿方式修复，主要因为：颌骨条件差，不能容纳足够数量的种植体；患者不能承受长时间外科手术和多次复诊；患者维护口腔卫生的能力差；经济上不能担负固定支架式全口义齿。覆盖式全口义齿的设计，在上颌必须采用至少4颗种植体，下颌可以应用1~4颗种植体。以种植体为基础，结合各种附着体(球帽、Locator、太极扣、杆卡式、磁性附着体等)的上部结构作覆盖义齿修复。[1-2]
种植义齿的维护
种植手术完成至种植义齿戴用这一阶段，只是种植义齿漫长岁月中的一小段。种植修复后，需要按照医生的要求维护口腔卫生，并定期（3个月、每半年、或每一年）复查。修复体可能会出现脱落、崩瓷、折裂，以及基台螺丝松动、植体折断等机械并发症；以及种植体周围的骨质吸收等生物学并发症。严重影响修复、美学效果时，需进行手术治疗甚至取出种植体。
(一) 种植体松动
种植体松动现象的本质为种植体与其周围骨床之间未形成骨结合，取而代之的是纤维组织包裹种植体。纤维组织无力承受负荷，且易感染，最终将使种植体松动。
1. 产生原因：①未严格遵循种植外科原则进行种植手术，手术创伤过大导致种植体和种植窝不吻合或在愈合阶段粘骨膜穿孔，造成骨愈合不良。②因修复体设计制作问题，局部负荷过重，造成种植体周围的骨质发生细微骨折和吸收。③ 由于持续性种植体周围炎，种植体超负荷等原因，导致种植部位发生进行性骨吸收。
2. 处理：已松动的种植体应予去除。 去除之后，若剩余的其他种植体足以支持义齿，可不必再次种植。否则在取出种植体的同时，需要彻底清创、植骨。如果取种植体区域骨量充足，也可采用大直径种植体即刻原位植入，但要评估风险。
(二) 种植体周围病 
1. 产生原因：种植体周围病为种植体周围组织的病理改变的统称，包括种植体周围粘膜炎（炎症仅累及种植体周围软组织）和种植体周围炎（除软组织炎症外尚有深袋形成及牙槽骨丧失）。
种植体周围炎如不及时治疗，就会导致种植失败。吸烟是种植体周围病有关因素中最为重要的一个，其它有关因素还包括：患者全身和局部健康状况较差、不当的外科手术、因修复体吻合精度差导致的持续性静负荷、力因素等。单纯因创伤引起的种植体周围炎，如外科创伤，义齿设计不良，负荷过重等，可以只有咬合疼痛，而并发感染者种植体的龈下细菌与成人牙周炎的龈下菌斑相似。
2. 处理：通过自身维护和定期的专业洁治去除种植体周围菌斑。
患者自我维护的方法有：局部用0.12%～2%洗必太等含漱剂含漱或擦拭，应用自我维护种植体清洁的工具（间隙刷、单束牙刷、牙线等）。戒烟或控烟（10支、天）。
专业洁治去除牙石及菌斑时宜采用硬度与种植体相仿的工具，以避免在种植体上造成划痕而使菌斑易于附着。
重度的种植体周围炎需采用手术治疗，包括翻瓣术，引导组织再生术，骨移植术等。如果骨的破坏快速进展，出现一壁骨缺损，种植体周围骨丧失超过种植体长度二分之一以上且出现松动，非手术或手术治疗无效者需去除种植体。
(三) 其他软组织并发症：
1. 穿孔 在愈合阶段, 覆盖种植体的粘骨膜发生穿孔。其原因为修复体压迫产生褥疮性溃疡或缝线残留刺激肉芽组织增生。
处理： 手术切除穿孔部位的牙龈，用滑行瓣修复，重新缝合，消除创面；还应注意去除造成穿孔的原因，如调整不良修复体，缓冲基托对粘膜的压迫，去除残留的缝线等。
2. 增生性种植体周围炎：由于龈组织覆盖或紧贴种植基台与桥的接合部, 造成局部卫生状况不良, 产生龈组织增生性炎症。
处理： 选择较长的种植基台予以更换，切除多余的牙龈，注意保持口腔卫生，必要时行前庭沟成形术。
3. 瘘管形成：粘膜上的瘘口与种植基台或种植体周围的肉芽组织相通。
处理： 拆除桥及种植基台，梭形切除瘘管，刮除肉芽组织，仔细清洗，消毒桥及种植基台，然后重新拧紧螺丝，注意保持口腔卫生。
(四) 机械并发症
1. 种植义齿脱位、破损：寻找原因（修复体设计、制作精度、粘接问题、基台螺丝松动），对症处理。
2. 种植体折裂、折断：手术取出。
3. 其他机械附件的折断：如桥体折断、基台螺丝折断等。
(五) 其他副损伤 
因种植手术前准备不完善或种植手术操作不当造成副损伤, 如下齿槽神经的损伤, 或种植体穿入上颌窦、鼻底等，需由口腔外科医师对症处理, 必要时必须取出种植体。
(六) 种植体生存率与成功率
文献中常提及的种植体“生存率(Survival Rate)”和“成功率（Success Rate）”是两个不同的概念。其主要区别在于，“生存率”指尚存在于颌骨中的种植体所占比例，而“成功率”统计则要求种植体持续发挥着对修复体的支持、固位功能。对种植义齿长期纵向追踪具有重要的临床意义，在定期复诊随访除听取患者陈述和作常规检查外，还采用牙动度测试仪、X线、龈沟液分析等采集客观数据，对种植体的健康情况作出判断并分析其影响因素。种植义齿长期纵向追踪研究成果对种植系统设计、病例选择、种植义齿治疗决策和计划，以及种植义齿治疗临床术式等都起到了指导作用。[1-4]