标题：结节性恶黑
概述
结节性恶黑初发为隆起的斑块或结节，呈黑色或青黑色，可发生溃疡，或隆起呈菜花样，可早期发生转移。
症状表现
始为隆起的斑块、结节或深在结节，黑色或青黑色。由于生长迅速，因此一发现就是隆起结节。以后很快增大，可发生溃疡，或隆起如蕈状或菜花样。往往较早发生转移。在转移前接受治疗者，5年存活率为50%～60%。
诊断与鉴别诊断
（一）痣细胞痣恶变因一部分恶黑是在原有痣细胞痣的基础上恶变而来，所以下列恶变的临床征象值得注意：①痣细胞痣显著而迅速地扩大；②颜色加深发亮，周围发红；③表面有结痂形成；④患处经常出血；⑤发生破溃；⑥附近的淋巴结肿大；⑦周围有卫星状损害发生。对可疑者应切除作活检。在组织学上可疑的征象为：①在表皮上部出现痣细胞；②痣细胞在表皮下部不排列成巢状，而作不规则散布；③真皮内痣细胞至真皮深部尚不减少；④在痣细胞下方有带状炎症浸润，混有载黑素细胞，此种炎症不能用外伤或感染解释者，可能为早期恶变指征，有人认为此现象的意义仅次于异型性。 
（二）活组织检查对高度怀疑恶黑的损害，能不能作活检，以往曾有不同意见，有些作者反对作活检，认为这样做可引起淋巴或血源性转移，但也有人对比观察部分切除作活检和全部切除作活检的病例，预后无明显不同。动物试验及临床经验表明，宁可局部完全切除作活检，而不要在皮损内部分取材作活检。故目前一般主张小病灶者全部切除作活检，大病灶力争全部切除，并作植皮术。如全部切除确有困难，可作部分切除。诊断一经证实，则在活检过的区域尽快作广泛切除。很多外科医师宁愿一开始即作广泛切除，但临床诊断往往有1/3误诊，实际上不是恶黑。故具体病例还要具体分析。有经验与有条件的实验室可作免疫组化(如S100及HMB45)检查对快速诊断有帮助，以期求得早期诊断与及时治疗。 
（三）组织学诊断通常诊断恶黑的条件：①瘤细胞的间变或异型性。其中主要为核增大、深染，细胞形态大小不一，这是最重要的恶性指征；②恶性交界变化：表皮真皮交界处的痣细胞呈不典型增生，细胞分散不成巢，或巢与巢融合，表皮嵴之间的基底层有不典型的黑素细胞连续性的增生；③不典型的痣细胞突破基底膜，侵入真皮；④除幼年性黑素瘤外，一般真皮深层看不到痣细胞的核有丝分裂象，如出现此现象，常常是恶变的象征；⑤瘤细胞散布表皮全层；⑥缺乏成熟现象：通常良性色痣在真皮内的痣细胞由浅层到深层有逐渐变小、变长的现象，成为小梭形细胞，核固缩，此为成熟现象，而在恶黑中则缺乏此现象；⑦间质反应：在皮内痣的深层可见较多致密的网状纤维包围单个分散的痣细胞，而恶黑深层的间质反应较少，只见少量网状纤维包围成巢的恶黑细胞；⑧黑素形成增加；⑨真皮带状炎症浸润；⑩表面溃疡形成。以上10项诊断条件中，以前5项更为重要，其它可作为诊断时的参考条件。 
对恶黑的组织学诊断，不仅要求诊断是否为恶黑，还应观察其组织学分型与侵袭程度等，这些对指导治疗与判断预后有帮助。
现分述于后： 
1、组织学分型 
（1）恶性雀斑样痣黑素瘤 除见侵袭性恶性黑素瘤变化外，邻近表皮内可见恶性雀斑样痣原位恶黑病变。 
（2）浅表扩散性恶黑 除见侵袭性恶黑病变外，邻近表皮内可见Paget样原位恶黑病变。 
（3）肢端黑素瘤 同时可见水平放射性生长及垂直侵袭性生长的恶黑病变。 
（4）结节性恶黑 侵袭真皮深部为主，邻近表皮无原位恶黑病变。 
2、侵袭深度 根据恶黑瘤细胞的侵袭深度常分为下列5级，恶黑患者的5年死亡率随级别增长而增高，Ⅱ级为8%，Ⅲ级为35%，Ⅳ级为46%，V级为52%。 
Ⅰ级 限于表皮； 
Ⅱ级 侵入真皮乳头层； 
Ⅲ级 侵入扩展至乳头下血管丛，但尚未进入真皮网织层； 
Ⅳ级 侵入真皮网织层； 
Ⅴ级 侵入皮下脂肪层。 
3、肿瘤厚度 1970年Breslow提出用目镜测微器测定肿瘤的厚度。肿瘤的侵袭深度应从颗粒层的顶部算起，直至肿瘤的最深部；如有溃疡形成，则应从肿瘤侵袭最深点上方的溃疡底部算起。厚度1.5mm的肿瘤要作预防性淋巴结摘除，可使存活率提高一倍；而0.76～1.5mm的肿瘤，摘除淋巴结的价值尚无定论。 
4、有无侵犯血管及淋巴管。 
（四）鉴别诊断恶黑有时容易与下列疾病混淆，如色痣(即痣细胞痣)、蓝痣、幼年性黑素瘤(即梭形细胞痣或上皮样细胞痣)等。但恶黑的交界病变范围较大，瘤细胞松散，并可互相融合，整个表皮均可有瘤细胞侵袭，细胞体大，核有异型性，可见较多的有丝分裂象，深部的瘤细胞形态分化不好(即缺乏成熟现象)，并往往有炎症浸润。而良性交界痣病变限于交界部位，细胞不侵犯整个表皮，细胞较小，形态一致，无异型性，无核有丝分裂象。向深部发展时，细胞分化良好，无炎症反应。 
恶黑与蓝痣不同点在于蓝痣有好发部位，色泽特殊，组织学上表皮无病变，细胞多为梭形，无异型性与有丝分裂象，也无炎症反应。 
最容易混淆的是幼年性黑素瘤，有时鉴别很困难，但后者主要发生于小儿和青年。其出现的怪形多核巨细胞周围常有水肿引起的腔隙，位于深部的细胞常有成熟倾向，而恶黑无此现象。 
二、转移与预后 
恶黑的转移扩散极为常见。尤其是结节性恶黑以及恶黑病变已超过乳头下血管丛水平者(即侵袭深达Ⅳ或V级水平者)，常先发生淋巴管转移，以后发生局部淋巴结转移。血循环扩散出现较晚，但一旦发生，则易发生广泛转移，最常见者为肝、肺及皮肤。如已出现转移，则预后不良。少数患者发生广泛转移后，全身皮肤可以变黑，并带灰蓝色，这是由于表皮基底层内黑素增加以及真皮出现载黑素细胞所致，这些都是晚期患者的表现。恶黑患者的预后与肿瘤的分型、病期、发病部位及病变深度等均有关. 
此外，有人提到其它一些临床表现属于预后不良的表现，例如肿瘤很大，生长迅速，发生破溃等。无黑素的恶黑虽然罕见，但死亡率更高。原发肿瘤的部位也很重要，躯干部的肿瘤，尤其背部容易发生早期转移，而面部、下肢则易于发现，因此预后较好。女性的预后较男性为佳，在我国则以肢端部位为多见，往往较早发生转移，但也有少数带瘤生存十多年者。 
仔细作组织学观察，肿瘤侵袭水平对预后关系很大，同时肿瘤直径大于20mm者，肿瘤外形不规则隆起，核有丝分裂多以及发生溃疡者均为预后不良的象征。斑块状损害预后较好。癌细胞的类型与预后也有关，混合细胞型预后较好，梭形细胞型者其次，上皮样细胞型者较差。
治疗方案
恶黑的恶性程度较高，多发生转移，预后比较严重。因此，早期诊断与及时合理治疗，是一项重要研究课题。目前治疗方法仍不理想，及早局部手术切除根治仍是争取治愈的最好方法，化疗仅适合晚期患者，免疫疗法仍处在试验阶段，现分述如下： 
（1）手术治疗一般认为肿瘤应广泛切除，切除范围则根据肿瘤的类型、部位而定。美国国立卫生院会议建议早期恶黑切除或活检应包括皮损周围0.5cm正常皮肤。深度要包括皮下组织。有人主张在生长迅速者切除范围应包括肿瘤周围正常皮肤5～8cm。大面积切除后，常需要植皮。结节性恶黑手术切除则需要深达筋膜。肢端型恶黑需关节离断或截肢。 
（2）局部淋巴结切除早期肿瘤临床上尚未出现局部淋巴结转移表现者，有人主张也作预防性切除，有人曾观察四肢皮肤恶黑患者作局部淋巴结预防切除后，病理切片中可发现90%有转移灶。也有认为肿瘤侵袭深度到达真皮深部时则应作淋巴结切除。目前认为淋巴结手术切除的指征有下列数点：①原发肿瘤靠近淋巴结；②原发肿瘤位于预后较差的部位；③原发肿瘤大而隆起或发生破溃者；④原发肿瘤侵袭真皮深部。 
（3）化疗适合于已有转移的晚期患者，以往试用的药物很多，但不论单独应用或联合治疗，远期效果均令人失望，仅部分患者应用化疗后症状获得缓解，延长存活时间。近年来，以联合应用为主，很少单独使用。 
（4）免疫疗法方法很多，仍在试用中。有几种方法在临床上有一定效果：①两个恶黑患者同时作肿瘤交叉移植，而后交叉注射淋巴细胞。曾有人使用此法治疗26例，7例有效，2例完全缓解；另有一组治疗也有26例，5例有效，1例完全缓解。以后在此基础上作了改进，使用培养的恶黑细胞按上述方法操作，共治疗12例，3例有效，2例完全缓解。②注射BCG于恶黑转移灶内，并作DNCB皮肤迟发超敏反应，以测定其免疫反应。DNCB反应阳性者注射BCG的肿瘤结节可以吸收消退，某些未注射BCG的转移性肿瘤结节亦可同时消退，但DNCB反应阴性者效果不佳。③将自发缓解恶黑患者的全血输给另一例恶黑病人，结果病情缓解5年以上。④有人观察到以恶黑病人的肿瘤细胞免疫猪，然后用猪淋巴细胞治疗两例病人，1例对异种淋巴细胞未引起有害反应，并且出现皮下转移肿瘤的暂时性退化；另1例病人肿瘤出现大块坏死以及供应肿瘤的血管形成血栓。上述方法中，以前两者比较有希望。近年来正在试用LAK细胞、干扰素、白细胞介素－2进行免疫疗法，有一定疗效。 
（5）放射治疗对减轻内脏转移灶引起的压迫症状有相当价值。中枢神经系统的转移病灶用放射疗法结合全身应用皮质类固醇效果也较好。骨骼转移引起的疼痛经放疗后有明显缓解作用。 
总之，目前恶黑的治疗仍不理想。Ⅰ～Ⅱ期患者采取比较彻底的手术切除，力争达到治愈；Ⅲ～Ⅳ期转移患者使用综合疗法，以期达到缓解、延长存活时间和减轻病人痛苦的目的。 
近年来Banzet提出综合治疗的意见，仅供参考，但化疗药物品种及剂量应慎重选用： 
Ⅰ～Ⅱ期单发恶黑病灶而无淋巴结转移患者，建议外科手术切除，全身使用免疫疗法(如LAK细胞注射等)。 
Ⅲ～Ⅳ期患者在确诊后，以外科手术为基础治疗，同时联合应用化疗。如病变在肢体，适合动脉内给药作化疗者，可在手术前进行，随后即进行动脉内化疗。如不适合动脉内给药者，则采用全身化疗。全身化疗的原则是多种化疗药物长期间歇疗法，一般采用下列药物与剂量：长春花碱，6mg/m2体表面积；三乙烯塞替派 6mg/m2体表面积；甲氨蝶呤(MTX)15 mg/m2体表面积。方法为静脉给药，每2周1次，3个月后改为每4周1次，每次注射后接着每日口服甲基苄肼，连服8d。 
Ⅲ～Ⅳ期患者如仅见皮肤或淋巴结局部转移，而无播散性皮肤与内脏转移者，治疗原则同上。手术前采用DTIC(二甲基三氯烯基咪唑甲酰胺)动脉内给药。 有内脏转移而无皮肤转移者， 联合应用以下药物： 环磷酰胺1g/m2体表面积，每4周静脉给药1次；长春新碱0.6mg/m2体表面积，每周静脉给药1次；博来霉素18mg/m2体表面积，每周肌注1次；甲基CCNU，即1－(2－氯乙基)－3－(4－甲基－环乙基)－1－亚硝基尿素，200mg/m2体表面积，每4周1次。皮肤和内脏均有转移者，除上述治疗，并可在结节内注射BCG。在肢端黑素瘤尚可作动脉内灌注化疗药物。