标题：非甲状腺性的病态综合征
介绍
在饥饿或全身性疾病时体内甲状腺激素浓度往往下降到甲状腺功能减退的水平，以前一直认为这是机体代偿反映而甲状腺功能是正常的，所以叫正常甲状腺病态综合征，但在严重疾病状态下，严重降低的甲状腺激素（T4）浓度伴随病死率增加，因此也有人认为是代偿不良，因此现在更趋向于采用不带主观色彩的用词：非甲状腺疾病综合征（nonthyroid illness syndrome，NTIS）。NTIS是指急、慢性非甲状腺疾病（nonthyroid illness，NTI）对正常甲状腺的功能参数的影响，甲状腺本身没有病变。甲状腺激素的变化与基础NTI的严重程度和病期有关，而与疾病的种类无关。常见于禁食和慢性营养不良、重症感染、烧伤、大的手术和创伤，心、肝、肾疾病或功能衰竭。[1]
发病原因
年龄因素 新生儿，老年人发生率较高，国外有报道老年人可达14%。营养状况 厌食，营养不良，饥饿，蛋白质缺乏等。急慢性疾病 感染性疾病，发热，急性心肌梗死，慢性退行性疾病，慢性疾病如肝硬化，慢性肾脏疾患及肾功能不全，糖尿病及其他代谢性疾病，恶性肿瘤等。严重创伤，麻醉，外科手术后等。
药物 如普萘洛尔，丙硫氧嘧啶，糖皮质激素类，含碘造影剂等。
以低T3为主要改变，T4正常的类型，即所谓低T3综合征：主要是由于外周5’-脱碘酶作用受抑制，活性减低，使T4向T3转化减少，但此时外周5’-脱碘酶活性正常，使得T4向rT3转化相对增加。以低T4为主要改变，T3正常的类型，即所谓低T4综合征：低T4综合征多发生于相对危重的病人，发生相对较快，T4降低的程度反映了病情的轻重，是判断预后的重要指标之一，可能与以下因素有关：外周5’-脱碘酶作用异常;T4与甲状腺激素结合蛋白结合受到抑制；血浆白蛋白，甲状腺结合球蛋白减少，导致TT4减少；肝脏对甲状腺激素的摄取与代谢异常，造成T4下降。高T4综合征：少见，主要是血清TT4水平升高，常见于慢性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，重症急性间歇性卟啉病等，可能是患者的血清甲状腺结合球蛋白（TBG）升高所致，部分与服用含碘药物有关。[2]
发病机制
低T3综合征（正常T4，低T3)）5’-单脱碘酶(5’-MDI)促使T4向T3转换，rT3向3，3’-二碘酪氨酸转换，低T3综合征时，由于组织5’-MDI作用受抑制，可导致T4向T3转化下降，T3的生成率（PR-T3）下降；rT3清除延迟，而每天rT3的生成率(PR-rT3)正常，血rT3升高，对某一疾病而言，TT3血浓度的下降程度与疾病的严重程度相关，在中等严重病情的患者中，血TT4在正常范围内，由于蛋白与激素的结合降低对T4的影响甚于T3，故FT4的比例增加，KT4血浓度和游离T4指数常增加，血TSH及其对TRH的反应一般是正常的，这有利于减少重症病人能量代谢，防止能量消耗，是机体的一种保护性反应。
低T4综合征（低T4，低T3）病情更为严重的病人血清T3，T4均降低，部分病人的蛋白与激素的结合降低更明显，另一部分病人则由于病情严重时TSH分泌减少所致，灵敏的TSH测定可发现TSH血浓度低于正常，对TRH的反应迟钝，TT4，FT4和TSH血浓度的降低，提示腺垂体功能被抑制，这可能与细胞因子如IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α，INF-α等作用于垂体有关，虽然T4减少，PR-rT3降低，但因疾病严重时其降解减弱，血rT3仍然升高，基础疾病好转后，TSH水平可升高，直至T4和T3血浓度恢复正常，血清T4降低的幅度与病人预后有相关性。
高T4综合征 有些NTIS患者血清TT4升高，这些患者的血清TNG升高，常见于重症急性间歇性卟啉病，慢性肝炎，原发性胆汁性肝硬化患者，此时FT4正常，血清TT3可能正常，FT3正常低值或降低，血清rT3升高，用胺碘酮治疗或用含碘口服胆囊造影剂者，血清FT4常升高，这些药物降低肝脏摄取T4并降低T4向T3转化，在自主性甲状腺结节患者中，可诱发甲亢，一般剂量的口服胆囊造影剂对T4的影响不足24h，血清TT4和FT4升高的NTIS患者，尤其是服用碘剂者，应仔细检查有无甲亢，因为药物或疾病本身对周围T4向T3转化有影响，血清T3可能正常，甚至低下，但在疾病过程中TT4可突然升高。
NTIS的发病机制未完全阐明，有研究表明，周围组织T3生成减少不仅与5’-MDI活性及浓度下降有关，而且与组织摄取T4减少有关，在慢性肾衰患者中，有些物质如3-羧基-4-甲基-5-丙基-2-呋喃丙酸（CMPF）和硫酸吲哚酚是升高的，在其他的非甲状腺疾病患者中胆红素和游离脂肪酸(FFA)是增加的，动物试验证实这些物质减少大鼠肝脏摄取T4，但这些物质并不影响TSH分泌，近来，有关NTIS的发病机制的研究聚焦在细胞因子与免疫因子上，细胞因子对不同的靶细胞具有不同的生物作用，它们可以产生自分泌，旁分泌和内分泌作用，而这些局部细胞因子与免疫因子又互相作用，相互网络成局部调节系统，通常，细胞因子是针对炎症，氧化应激，感染和细胞损伤而产生的，细胞因子通过与特异细胞表面受体（如甲状腺）结合而发挥作用，一般在非甲状腺性重症疾病时，作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴的细胞因子可能主要来源于循环血液，但甲状腺细胞合成和释放细胞因子，也可能与甲状腺自分泌或旁分泌功能调节有关。
细胞因子和免疫因子对TH合成与分泌的影响可以是原发因素，也可能是其他病理生理过程的继发性结果，导致NTIS血清T3，T4，rT3及TSH变化的因素还有许多环节，包括下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节和TH的合成，分泌，代谢等，不论是低T3综合征，低T4综合征抑或高T4综合征都往往是多种因素共同作用的结果。[2]
症状
甲状腺功能正常性病变综合征是机体对急性应激情况，慢性重症疾病所出现血清T3或T4水平低下，rT3水平增高，多数患者的TSH是正常的，这是机体的适应性变化，一般NTIS无明显的临床症状，主要是原发病的临床表现及甲状腺功能检查的指标变化。
感染性疾病可有发热，白细胞数升高，全身中毒症状;肾病综合征可有颜面水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症等；慢性肾功能衰竭病人可有颜面水肿，高血压，贫血貌，BUN及血肌酐升高；肝脏疾病患者有皮肤黏膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，静脉曲张，肝脾肿大，肝功能异常;糖尿病患者可有多饮，多尿，多食，消瘦，疲乏，血糖及糖化血红蛋白升高；心肌梗死患者可有冠心病史，心肌酶学改变，心电图改变；其他心，肺疾病有其自身的临床表现与体征；恶性肿瘤患者可有局部及转移症状，肿瘤标志物升高，影像学改变及组织病理学证据;传染性疾病如疟疾，伤寒，脑炎，脑膜炎等有特定的传染源及特征性的临床表现；药物导致者有服用药物史，比较常见的药物有糖皮质激素，多巴胺，普萘洛尔等；其他应激情况包括外伤史，手术史，中毒病人的毒物接触史等。[3]
治疗
NTIS是机体代偿降低能量消耗的反应，此时简单地给予甲状腺素替代治疗是无益处的，甚至是有害的，但在心脏移植或心衰时有用碘塞罗宁（T3）治疗获得益处的报道，NTI因为5’-DI活性降低，若要治疗也应该直接用碘塞罗宁（T3）而不是用T4，心脏搭桥术后给予碘塞罗宁（T3）（0.03～0.2μg/kg）可以提高心输出量，降低外周血管阻力，但是并不能降低心律失常和需要用正性肌药物的发生率，也不能降低患病和病死率，严重烧伤患者给予碘塞罗宁（T3）治疗并不能改善预后，同样给予NTI患者T4按1.5μg/kg虽然能提高患者血液T4和T3浓度，也不能降低病死率，而且肾衰和绝食患者会增加蛋白分解，起到破坏作用，因此绝大多数学者认为没有必要给NTI患者用甲状腺激素治疗。[4]
预后
其预后取决于原发病，伴有低T3一般是预后不良的信号。对低T3，低T4综合征而言，采用TH补充疗法是否有益尚无肯定性结论，有人曾观察142例冠状动脉搭桥的手术患者，术前血清T3正常，搭桥术开始30min后，血清T3下降40%，静脉输入T3后，血清T3上升至超过正常水平，术后血清T3又恢复正常，术后输入T3的患者心脏指数高于对照组，周围血管阻力低于对照组，但两组心律失常的发生率，病死率无区别，Brent曾观察11例严重NTIS患者服用L-T4的效果，并以12例患者作为对照，两组病死率无区别，认为补充TH无效，该研究说明TH无论是外源性T3或T4均对NTIS的预后无影响，主要应治疗原发病，原发病恢复后，一般TH水平可恢复正常，除非患者存在原发性甲状腺疾病。
低T4可作预测疾病及预后的指标，T4<38.7nmol/L的病人病死率达68%～84%，多数重度低T4综合征者于2周内死亡（70%），若T4<25.8nmol/L，1个月内全部死亡，低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急性重症并发症，其原因未明，这些病人一般不必治疗。[4]
检查
低T3综合征甲状腺功能检查一般是正常T4，rT3升高，应注意重症病人的T4也可以降低，患者的TSH及T4正常，据此可与甲状腺功能低下相鉴别。低T4综合征血清T4降低，可同时伴T3降低，TSH正常，注意重症病例TSH也可降低，且对TRH的反应迟钝，表明垂体性甲状腺功能减退，但患者rT3水平是高的，在基本病变好转后TSH，T4，T3均可恢复正常，应注意避免误诊为甲状腺功能低下。部分应用多巴胺及糖皮质激素所导致的NTIS有可能出现血清TSH水平下降，其原因与药物抑制有关。妊娠时由于体内雌激素分泌增加，表现为TT4升高，FT4，FT3，rT3和TSH正常，应注意与高T4综合征区别。低T3综合征与低T4综合征的病人中2%～3%的病人可出现明显的TSH异常，应注意与甲亢及甲减相鉴别。有合并症时可作相应心肌酶学检查，心电图检查。[5]