标题：肺疟疾病
肺疟疾病简介
临床表现包括疟疾性哮喘、支气管炎、肺炎、肺水肿以及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。肺疟疾病是疟原虫全身损害的肺部表现，其潜伏期与疟疾的感染发病时间相当，间日疟及卵形疟为10～20天，三天疟为70～80天，恶性疟为10～14天。
肺疟疾病体征
1.潜伏期肺疟疾病是疟原虫全身损害的肺部表现，其潜伏期与疟疾的感染发病时间相当，间日疟及卵形疟为10～20天，三天疟为70～80天，恶性疟为10～14天。
2.分型根据其发病的主要表现可以将肺疟疾病分为4型：
(1)哮喘型：有与疟疾临床表现畏寒、发热、出汗、热退周期基本一致的咳嗽、气急、呼吸困难及哮喘等症状，哮喘在疟疾发作前、整个发病中，甚至疟疾已临床治愈后均可出现。体检两肺弥漫或散在可逆性哮鸣音。X线胸片见有程度不等的肺过度充气征。
(2)支气管炎型：疟疾发作同时出现明显的咳嗽、咳痰、活动时气急或喘息等症状，一般不随疟疾症状发作缓解起伏，但可随疟疾治愈而消减，然咳嗽气急可较长期存在。体检两肺可有散在干或湿啰音。X线胸片常呈肺纹理增强，有报道出现此征者达60%，部分也可有沿肺纹走向的小片阴影。
(3)肺炎型：国内外均有较多报道，王化民在第三届国际热带病与寄生虫病学术会议报道了小儿疟疾3098例，其中肺炎型疟疾肺110例，占3.6%。其特点均有与疟疾发作重叠或交叉出现的高热、咳嗽、咯血(有以咯血为其首发症状者)、胸痛、气急，偶有腹胀、腹痛、腹泻或黄疸。体检肺部可听到干或湿啰音。X线胸片表现有沿肺纹走向的斑点状或小片状类似支气管性肺炎的阴影，或呈节段性或大叶性边缘不清的阴影，可多发或单发，下野较多见，此型易误诊为细菌性肺炎，但抗炎治疗无效，抗疟治疗2～3天后临床症状及X线胸片表现均有明显好转。
(4)肺水肿型：仅见于恶性疟疾，有报道脑型疟疾并发肺水肿者高达50%～55%。临床表现因虫株毒力、机体抵抗力和生理功能等不同而异，可从略感胸闷、呼吸稍促、轻咳、动脉血氧分压偏低(间质肺水肿)，到剧咳、呼吸困难、泡沫样痰、皮肤苍白湿冷、发绀、动脉血氧分压及二氧化碳分压明显降低，两肺弥漫性湿啰音(肺泡性肺水肿)。X线胸片示两肺纹理增粗模糊、以肺门为中心的蝴蝶状阴影及两肺中下野不对称的大片状可随体位不同而变动的阴影等改变。
肺疟疾病生理
肺疟疾病的发病机制迄今未全明了，但有以下几种可能。
1.微血管阻塞病理学发现，死于恶性疟疾患者内脏(肺、脑、肾等)的毛细血管常被含有大量疟原虫的红细胞及含有疟色素的巨噬细胞所阻塞，致肺充血、水肿、灶性出血、肺泡壁毛细血管高度扩张，肺微循环障碍，肺组织缺氧，代谢产物堆积，局部细胞变性、坏死，肺功能受损，故出现咳嗽、气急、呼吸困难等一系列症状。
2.弥散性血管内凝血疟原虫的寄生繁殖引起红细胞大量破坏，释放出红细胞凝血激酶及二磷酸腺苷，诱导血小板集聚，FDP增多，促进血管内凝血。
3.炎症疟原虫可产生一些可溶性细胞毒物质，释放入血后引起血液中各种激肽原酶、激肽类及组胺浓度增高，再加上患者细胞内线粒体的呼吸作用和磷酸化作用受到障碍，导致肺小血管通透性增加，出现肺水肿。肺血管内血液浓缩，流减慢，肺局部淤血缺氧，甚至坏死，致肺功能受损。另外，疟原虫抗原与体内相关抗体结合形成免疫复合物，沉积在肺泡、支气管壁，引起非特异性的炎症反应。目前多数学者认为肺疟疾病的发病机制是以炎症为主的综合因素所致。
肺疟疾病诊断
根据：①有流行病学资料；②有典型或不典型的周期性畏寒、发热、出汗热退症状；③出现明显咳嗽、咳痰、气急、哮喘等呼吸道症状；④X线胸片示肺纹增强或有片状阴影；⑤血、骨髓或痰涂片找到疟原虫；⑥经抗疟治疗，临床症状消失即可诊断。
1.外周血、骨髓或痰涂片Giemsa或Wright染色找到疟原虫确诊。多次发作患者血常规红细胞及血红蛋白减少。网织红细胞增多。白细胞总数正常或偏低，单核细胞增多，嗜酸粒细胞正常范围。有学者提出外周血象白细胞总数减少，单核细胞大于15%，结合病史便应考虑疟疾可能。
2.血清学检查有间接免疫荧光抗体试验、间接红细胞凝聚试验、放射免疫及酶联免疫吸附试验等。对血中疟原虫密度很低，用一般方法不易找到疟原虫的患者，有辅助诊断意义。
3.分子生物学方法检查DNA探针技术是诊断疟疾的一种快捷及特异方法。用同位素标记的DNA探针可检出10pg纯化的疟原虫DNA或极低水平的疟原虫血症。[1]
肺疟疾病检查
1.哮喘型X线胸片见有程度不等的肺过度充气征。
2.支气管炎型X线胸片常呈肺纹理增强，有报道出现此征者达60%，部分也可有沿肺纹走向的小片阴影。
3.肺炎型X线胸片表现有沿肺纹走向的斑点状或小片状类似支气管性肺炎的阴影，或呈节段性或大叶性边缘不清的阴影，可多发或单发，下野较多见，此型易误诊为细菌性肺炎，但抗炎治疗无效，抗疟治疗2～3天后临床症状及X线胸片表现均有明显好转。
4.肺水肿型X线胸片示两肺纹理增粗模糊、以肺门为中心的蝴蝶状阴影及两肺中下野不对称的大片状可随体位不同而变动的阴影等改变。
肺疟疾病鉴别
但需与流行性感冒、败血症、肺结核、细菌性肺炎、脑炎等病相鉴别，特别是支气管炎型肺疟疾病需与弥漫性肺病鉴别，两者均有咳嗽、气急、听诊有干或湿啰音、X线胸片肺纹理增多或小片状阴影，但前者听诊无爆裂音，肺功能限制性通气功能障碍不显著，动脉血氧分压及血氧饱和度较高，血尿素氮值及血乳酸几何平均浓度均较高，血红蛋白低，常有代谢性酸中毒及抗疟治疗后临床症状能缓解等可鉴别。
肺疟疾病治疗
1.病因治疗急性发作可选用：
(1)氯喹(chloroquine)：为4-氨基喹啉类药物。口服吸收快而完全，肌内和皮下注射吸收迅速，排泄慢，是控制发作的首选药物。主要作用是消灭各型疟原虫的裂殖体，除有抗药性的恶性疟原虫外，对其他疟原虫均有明显疗效。成人总量为磷酸氯喹2.5g(基质1.5g)，分3天口服，第1天服1.0g(基质0.6g)，第2、3天各服0.75g(基质0.45g)。不良反应不多，偶有头昏、头痛、恶心、厌食等，也有个别出现阿斯综合征。
(2)奎宁(quinine)：为喹啉类化合物。口服和肌注吸收均好，其抗疟作用与氯喹相同，对消灭裂殖体有效，但较氯喹差。主要用于脑型疟疾及有抗药性的恶性疟疾。成人每天剂量0.9g，分3次口服，连服3～5天。不良反应有恶心，呕吐、耳鸣、听力减退等，停药后可消失，严重者可引起心肌损害(Q-T间期延长)、低血糖、低血压及心律不齐等。
(3)青蒿素(artemisinin)及其衍生物蒿甲醚(artemether)、青蒿琥酯钠(artesunate)、双氢青蒿素(dihydroartemisinin)等：是我国于1971年首先从中药中提炼的制剂，对各种疟原虫均有效，特别是对氯喹、奎宁、乙胺嘧啶等抗疟药抗性日益增多的地区，青蒿素及其衍生物对疟疾的治疗更显其重要性，Hien用青蒿素口服或栓剂治疗疟疾急性发作患者850例，剂量为500～1000mg，24h内原虫清除率达90%，但复燃率达50%。如加用甲氟喹500～700mg则可防止复燃。有作者认为蒿甲醚或青蒿琥酯钠对疟疾均有较好的疗效，青蒿琥酯钠100mg顿服，以后每12小时服50mg，连服2.5天，总剂量为300mg，再加多西环素(doxycycline)每天200mg，连服7天，发热时间及血中疟原虫清除时间分别为38.7及41.3h，治愈率达80%。药物热为本类药的主要不良反应，一般尚可耐受，但孕妇除患抗氯喹的重症脑型疟外，不宜使用。
(4)甲氟喹(mefloquine)：4-喹啉甲醇类药。口服吸收良好，抗疟作用与氯喹相同，药物半衰期长达20天，不良反应有恶心、眩晕、烦躁、体位性低血压，严重者可有神经精神症状，如谵妄、惊厥等，故孕妇、婴幼儿、有癫痫或有精神病史者禁用。本药如加多西环素(doxycycline)能增强抗疟疗效。Iooareesuwan用MD治疗无并发症的恶性疟疾48例，其剂量为甲氟喹750mg(基质，下同)顿服，6h后再服500mg，总量为1250mg，加多西环素每天200mg，连服7天。治愈率达96%(46/48)，平均发热时间及原虫清除分别为64.3h及69.0h，有人认为MD联合用药对多重耐药性恶性疟疾不失为一良好的治疗方案。
(5)阿托喹酮(atovaquone)：是羟基萘醌类药物。对多种原虫均有治疗作用，但如单独应用，疟疾易复发。Blanchard1994年报道用atovaquone每天500mg，并伍用氯胍每天20mg，连服2天，治疗用各种抗疟药均无效的多药抗性恶性疟疾患者，取得较好的疗效。
(6)伯氨喹(primaquine)：是8-氨基喹啉类化合物，是目前预防间日疟惟一的药物。本药口服吸收完全，半衰期约7h，该药能杀灭肝细胞内的间日疟和卵型疟的裂殖体和休眠体(hypnozoite)，故可防止复发，并能杀灭各种疟原虫的配子体，故能防止疟疾传播。但该药对红细胞内期的环状体、滋养体作用欠佳，故不能控制临床发作。成人剂量13.2mg，3次/d,口服，连服8天，1999年Gogtay在孟买给间日疟患者262人连服伯氨喹14天随访6个月复发率为0，而用5天疗程者复发率为27.7%。该药不良反应较轻，一般可耐受，但对6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺乏患者可发生急性血管内溶血。
(7)乙胺嘧啶(pyrimethamine)：为二氨基嘧啶类药物，口服吸收完全，排泄慢，作用持久。主要通过抑制二氢叶酸 
还原酶而抑制疟原虫的DNA合成，并能抑制各种疟原虫配子体在蚊体内发育，故有预防疟疾传播作用。剂量为50mg,1次/d,共2天，以后每10天服1次。
(8)磷米多霉素(fosmidomycin)：在体内外均有良好的抗疟活性，是一种有潜力的新的抗疟药。
(9)去铁胺：是铁螯合剂，为氧肟酸盐类化合物。近年研究证明铁缺乏能降低疟原虫血症，而补铁和高铁血症都有 利于疟原虫生长，导致疟疾发病率增高。去铁胺类铁螯合剂在体外对恶性疟原虫有明显的抗疟作用，临床试验有效，对人疟原虫的红细胞外期、红细胞内期疟原虫均有作用，是一种有效的抗疟药。但此药价格昂贵、需连续静脉给药、用药量相对较大、不良反应较严重，故限制临床使用。目前正研究开发廉价、安全、高效、口服的铁螯合剂。
2.对症治疗除发作期给予物理降温，补液等外，对明显的呼吸系统症状也应及时处理。有哮喘者可用氨茶碱、β-受体兴奋剂如沙丁胺醇、特布他林等；剧咳者可用右美沙芬或适量可待因；伴低氧血症者应用鼻导管或面罩给氧；证实肺部有继发感染者应视病原菌、药敏及病情选用青霉素类，第一、二、三代头孢菌素肌注或静滴，重症患者可短期应用肾上腺糖皮质激素，能降温、减轻毒血症、抗脑水肿及抗肺水肿。剂量：氢化可的松100～200mg或地塞米松10～20mg静滴，1次/d，连用3～5天，症状控制后减量或停用，但也有人反对应用。
肺疟疾病预防
预后：肺型疟疾及早治疗一般预后良好。
预防：根治现症疟疾患者及带疟原虫者，灭蚊，特别是灭早春蚊及越冬蚊，尽量不露宿或用蚊帐等防蚊叮咬，预防性服用乙胺嘧啶、伯氨喹等，近年来有人试用免疫疫苗(如Spf66等)，取得一定疗效，但尚在继续试验中，包括轻度的咳嗽、气急到致命的肺水肿。我国湖北省报道一组间日疟1906例，有呼吸道症状者548例，占28.7%。但一般恶性疟较其他疟疾并发肺部损害多见。据Jones估计全世界每年重症疟疾所致的肺部损害、急性肺水肿及ARDS约有20万例。寄生在人体的间日疟原虫(P.vivax)、三日疟原虫(P.malariae)、恶性疟原虫(P.falciparum)及卵形疟原虫(P.ovale)，其生活史基本相同，均可导致肺部损害。现症疟疾患者及带虫者均为本病的传染源。国内主要是由中华按蚊、雷氏按蚊嗜人亚种、微小按蚊及大劣按蚊等4种按蚊传播，其中主要是中华按蚊。此外，输血传播及母-婴传播也偶见报道。[2]