标题：纤维肌痛综合征
疾病简介
纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome)是一种以广泛的肌肉骨骼慢性疼痛为主要表现，可伴疲劳、睡眠障碍、晨僵、焦虑、抑郁及头痛等症状的风湿病。本病并非罕见病，美国的患病率为2%，其中男女患病率分别为0.5%和3.4%，患病率随年龄增长而升高[1]。
疾病分类
纤维肌痛综合征分为原发性和继发性两类，继发性纤维肌痛综合征见于各种风湿病（骨关节炎、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等）及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤和外伤等)。
发病原因及机制
发病原因尚不明确，一般认为与以下因素相关：
（1）中枢神经系统功能异常：纤维肌痛综合征患者存在疼痛刺激阈值降低及痛觉过敏现象，较低痛觉刺激就会导致患者明显疼痛，中枢神经系统异常可能在发病机制中起核心作用。研究发现，纤维肌痛综合征患者血清和脑脊液中去甲肾上腺素、5-羟色胺、内啡肽及前体色氨酸等下调痛觉信号的神经递质浓度降低，P物质和兴奋性氨基酸水平等放大痛觉信号的神经递质浓度增高。
（2）神经内分泌功能异常：研究证实，纤维肌痛综合征患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴应激障碍，同时血清中生长抑素水平升高。
（3）免疫系统异常：免疫功能紊乱可参与了纤维肌痛综合征发病。研究发现，患者外周血CD4及CD4/CD8比值明显升高[2]。纤维肌痛综合征皮肤细胞中的白细胞介素-10、白细胞介素-6与肿瘤坏死因子-α较健康对照组升高[3]，提示这些细胞因子释放参与了该病发生。
（4）遗传因素：本病存在家族聚集性，病人直系亲属患病机率为6.4%[4],明显高于对照组，提示该病有遗传倾向。关于基因多态性与纤维肌痛综合征的相关性，目前结论不一。
（5）环境因素：感染、社会压力、躯体创伤及其他疾病可能促发本病。有遗传易感性的患者受到上述环境因素影响，可促进纤维肌痛综合征发生。研究发现，莱姆病和感染艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和细小病毒的患者发生纤维肌痛综合征机率较未感染者明显升高。另有研究发现，女性受虐待频率与纤维肌痛综合征发病率也有关。躯体创伤如急性颈椎棘突劳损患者中高达22%的患者出现纤维肌痛综合征症状。
病理学及电镜改变
目前研究公认，纤维肌痛综合征患者肌肉组织无特异性损伤。但近年国外研究[3]发现纤维肌痛综合征患者股四头肌活检中存在细胞基膜空袖、脂褐质小体和其他退行性改变，提示纤维肌痛综合征患者可能存在局部肌肉血液灌流减少。
临床表现
（1）疼痛：纤维肌痛综合征主要表现为全身广泛性慢性疼痛。一般起病隐匿，劳累、应激及寒冷等诱因下出现全身弥漫性疼痛，尤以中轴骨骼(颈椎、胸椎、下背部)及肩胛带、骨盆带等处常见，呈对称性和持续性，疼痛性质多样，酸痛、刺痛、灼痛甚或撕裂样痛，程度时轻时重，休息不能缓解，不适当活动可使上述症状加重。
（2）压痛：查体有特殊压痛点，而压痛点邻近区正常。患者对压痛点的按压敏感，出现痛苦表情或拒压、后退等动作。9对(18个)压痛点分布呈现弥散性和对称性，多位于肌腱附着处，具体位置为：枕骨下肌肉附着点两侧、第5~7颈椎横突间隙前面的两侧、两侧斜方肌上缘中点、两侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部、两侧第2肋骨与软骨交界处的外上缘、两侧肱骨外上髁远端50px处、两侧臀部外上象限的臀肌前皱襞处、两侧大转子后方、两侧膝脂肪垫关节褶皱线内侧[1]（如下图）。检查时医生用右手拇指以4kg/cm的压力平稳按压压痛点几秒钟即可出现疼痛，同时对照性按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内外侧等部位没有疼痛，以排除患者的“伪痛”。
（3）疲劳及睡眠障碍：约90%以上的患者有明显疲劳感，充分休息不能缓解。90%~98%的患者伴多梦、易醒及失眠等。
（4）神经、精神症状：35%~62%患者伴焦虑，58%~86%患者伴抑郁，11%患者可同时伴焦虑和抑郁。注意力难以集中、记忆丧失和执行功能减退等认知障碍也很常见。部分纤维肌痛综合征患者伴偏头痛、发作性头晕、四肢麻木和蚁走感，但无任何器质性病变的客观证据。
（5）关节症状：部分患者也可表现为关节痛伴晨僵，但无关节红肿及发热等客观体征。
（6）其他症状：部分患者可出现腹痛、稀便、盗汗、口干、眼干、尿频、尿痛和雷诺现象等。
  压痛点
诊断鉴别
1.辅助检查（1）实验室检查：除非合并其他疾病，纤维肌痛综合征患者的血常规、血生化检查、肌酶、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子等均正常。部分患者存在体内血清促肾上腺皮质激素、促性腺激素释放激素、生长激素、类胰岛素生长激素-1、甲状腺素等激素异常，脑脊液中P物质浓度可升高，偶有血清低滴度抗核抗体阳性或轻度补体C3水平减低。
（2）功能性磁共振成像(fMRI)：功能性磁共振成像(fMRI)是协助诊断纤维肌痛综合征的一种敏感又特异的新技术，纤维肌痛综合征患者可能出现额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。
（3）评估量表：国外研究显示纤维肌痛影响问卷(F1Q)、疼痛视觉模拟评分法(vAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiⅡ疼痛问卷调查、汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表等有助于评价纤维肌痛综合征病情。2.疾病诊断诊断主要根据1990年美国风湿病学会提出的纤维肌痛综合征分类标准, 其内容如下：①持续3个月以上的全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰上、下部及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的广泛性疼痛。②18个已确定的解剖位点中至少11个部位有压痛。同时符合上述2个条件者，诊断即可成立[1]。睡眠障碍、疲劳和晨僵为纤维肌痛综合征为常见临床表现，诊断时考虑上述症状，可减少误诊率。3.鉴别诊断（1）慢性疲劳综合征：该病也以疲劳、睡眠障碍、肌肉关节痛、注意力受损和轻度抑郁等为特征，与纤维肌痛综合征表现极为相似，但前者起病急，伴提示病毒性疾病的症状，如低热、咽喉痛、颈或腋下淋巴结压痛，辅助检查血液中EB病毒、柯萨奇病毒和单纯疱疹病毒等抗体水平升高。
（2）肌筋膜痛综合征：肌筋膜痛综合征是一种局部疼痛综合征，男性多见，以有肌筋膜扳机点为特征。查体可发现肌肉激发点周围常有痛性拉紧的带状或条索状包块，可伴受累肌肉的运动和牵张范围受限、肌力减弱等，多无疲劳和睡眠障碍等伴发症，局部注射局麻药后症状缓解。
（3）风湿性多肌痛：风湿性多肌痛发病年龄多在50岁以上，为急性或亚急性起病，主要表现为颈、肩带、骨盆带肌肉对称性疼痛，无肌无力或肌萎缩，血沉明显增快(>50mm/h)、C-反应蛋白升高（>12mg/L），并与巨细胞动脉炎关系密切，对小剂量糖皮质激素敏感。
（4）神经、精神系统疾病：纤维肌痛综合征患者出现头痛、头晕、四肢麻木、刺痛、蚁走感等症状时需与神经系统疾病相鉴别。出现情感障碍或认知障碍时需注意排除原发性精神疾病或某些器质性疾病所致的精神症状。
（5）多发性肌炎：多发性肌炎患者多表现为近端肌无力，肌酶升高，肌电图提示肌源性损害，肌活检可见肌纤维坏死、退变和淋巴细胞浸润等。
（6）其他疾病：应与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、甲状腺功能减退症等鉴别。
疾病治疗
1.药物治疗（1）抗抑郁药: 为治疗纤维肌痛综合征的首选药，可缓解疲劳，改善睡眠，但对压痛点无作用。
①三环类抗抑郁药(TcAs)：阿米替林（12.5~25mg/d 睡前）临床应用广泛，1~2周起效,可明显改善睡眠质量、疼痛，可提高患者生活质量，服药期间可能出现口干、便秘、视物模糊、排尿困难和体位性低血压等副反应。
②5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(ssRIs)：该类药物疗效不优于三环类抗抑郁药，可与三环类抗抑郁药联合使用改善患者睡眠、疲劳、疼痛等症状，提高患者情绪。常用药物有氟西汀(20~40mg/d)、舍曲林(50mg/d)、帕罗西汀(20mg/d)。
③5-羟色胺和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(sNRIs)：度洛西汀(60～120mg/d，分2次口服)、米那普伦(25~100mg/d，分2次口服)和文拉法辛(37.5~75mg，分3次口服)也有一定疗效，具有良好的安全性和耐受性。需注意的是度洛西汀与地昔帕明、帕罗西汀、苯妥英纳、华法林、利奈唑胺等合用时，可能会增加合用药物的血药浓度。伴有严重肾功能不全的患者，可选择米那普仑。④高选择性单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)：吗氯贝胺(300~450mg/d ,分2~3 次口服)口干、便秘、排尿困难等抗胆碱能不良反应或中枢兴奋作用较少，但该药禁止与上述其他抗抑郁药物及哌替啶、可待因等联合使用。
（2）肌松类药物: 环苯扎林(10mg/d，睡前)可减轻疼痛症状，但乏力、嗜睡、口千、头晕、心动过速、恶心不良反应常见。
（3）第2代抗惊厥药: 普瑞巴林(150~450mg/d ，分3次口服) 是γ-氨基丁酸类似物，可减少P物质、谷氨酸等兴奋性神经递质的过度释放，发挥镇痛作用。是首个被美国食品药品监督管理局批准用于纤维肌痛综合征治疗的药物，不良反应较轻，可与三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂或去甲肾上腺素再摄取抑制剂等联合应用。
(4) 镇痛药: 非阿片类中枢性镇痛药曲马多(150~300mg/d，分三次口服)对纤维肌痛综合征有效；阿片类药物因其明显不良反应，如药物耐受、成瘾、便秘、恶心等，不推荐使用。非甾体抗炎药可能对纤维肌痛综合征有效，常作为临床辅助用药，但是目前无有效证据。
（5）非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂: 普拉克索(0.375~4.5mg/d ，分三次口服)，循证医学证据证明其有效（Ib级），对压痛点以及精神症状的改善也有一定作用，不良反应轻微。
（6）镇静药:镇静催眠类药物可缩短入睡时间，提高睡眠质量，但对疼痛缓解效果不明显。常见的镇静药包括唑吡坦(10mg/d，睡前口服)、佐匹克隆（3.75～7.5mg/d，睡前口服）。
（7）激素类药: 目前普遍认为糖皮质激素对纤维肌痛综合征无效，不推荐使用。
（8）其他:其他药物5-羟色胺受体拮抗剂托烷司琼(5mg/d)可改善纤维肌痛综合征症状，另外S-腺苷蛋氨酸、甲状腺激素、生长激素等疗效不确切。2. 非药物治疗非药物治疗已经成为纤维肌痛综合征治疗的重要组成部分，如病人教育、有氧训炼、认知行为治疗、多学科综合疗法等已被多个指南推荐。
（1）患者教育：要注重医患沟通，患者充分了解病情，并认识到紧张和压力是病情持续及加重的重要因素，解除心理负担，重新建立起战胜疾病的信心。
（2）有氧训炼和力量训练：每周2～3次有氧锻炼可明显缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量。
（3）认知行为治疗：有涉及认知障碍的患者可进行专业的认知行为治疗，可使这部分患者的患者的疼痛严重程度、疲劳、心理障碍得到改善。
（4）沐浴疗法：可缓解疼痛和疲劳、提高健康相关生活质量、改善抑郁。
（5）心理治疗、催眠疗法、针灸、电疗等物理治疗等目前也被运用，疗效尚不明确。
附：2008年欧洲抗风湿病联盟纤维肌痛综合征治疗建议[5]
指南内容证据级别推荐力度一般治疗
​​1.必须对纤维肌痛综合征患者的疼痛、功能状态和心理社会背景进行充分评价，同时应认识到该病是存在的一种异常疼痛和其他继发表现的复杂异质性疾病。
Ⅳ
D
2.最佳治疗方案是在充分了解患者的情况下，根据患者的疼痛程度、功能状态及伴随表现（如抑郁、疲劳和睡眠紊乱等）的不同，采用个体化的药物和非药物的联合多学科协同治疗模式。
Ⅳ
D
非药物治疗
​​3.热水疗，结合或不结合功能锻炼，均对纤维肌痛综合征有效。
Ⅱa
B4.个体化的特定功能锻炼方案，包括需氧运动和力量训练，对部分患者有效。
Ⅱb
C
5.认知行为疗法可能对部分患者有益
Ⅳ
D
6.其他治疗，如放松、康复、理疗和心理支持治疗可根据患者的个体需要选择应用。
Ⅰb
C
药物治疗
​​7.曲马多推荐用于纤维肌痛综合征的疼痛治疗。
Ⅰb
A
单纯镇痛药物如对乙酰氨基酚和其他阿片类的药物也可应用，不推荐用激素和强阿片类药。Ⅳ
D
8.抗抑郁药：阿米替林、氟西汀、度洛西汀、米那普伦、马氯贝胺和吡吲哚可减轻疼痛、改善功能，因此推荐使用。
Ⅰb
A
9.托吡西隆、普拉克索和普加巴林可减轻疼痛，推荐使用。Ⅰb
A

疾病预后
本病易复发，但预后良好。
疾病预防
本病与一些心理因素如抑郁或焦虑有关，当出现上述负性情绪时，疲劳、疼痛感可能会加重，纤维肌痛综合征患者应充分认识这点，积极进行自我心理调整，避免负性情绪产生。
疾病护理
适度需氧运动、力量训练、热水浴等已证实对纤维肌痛综合征有益，可改善其全身症状，有利于睡眠，患者在药物治疗的基础上可积极参加上述活动，有利于疾病的康复。