标题：腹膜外剖宫产术
版权信息
  书 名: 腹膜外剖宫产术 
作　者：彭鹏
出版社： 第二军医大学出版社
出版时间： 2008
ISBN: 9787810608572
开本： 16
定价: 70.00 元
内容简介
《腹膜外剖宫产术》详细、系统地介绍了腹膜外剖宫产术有关的临床解剖、各种术式的优缺点、入路、操作方法和手术技巧。特别是手指分离法腹膜外剖宫产术是目前国内外广泛采用的暴露好、损伤少，对母婴健康干扰极小的一种术式，具有简便、安全、省时、无并发症等优点。《腹膜外剖宫产术》可帮助青年产科医师提高手术技巧，避免冈剖宫产手术不当或失误造成的副损伤及其他术后并发症，更好地为广大母婴的健康服务。
《腹膜外剖宫产术》可作为医学生进入临床实践的入门参考书，也适合中、高级产科医务工作者和医学院校师生阅读参考。
目录
第一篇剖宫产术总论
第一章妇产科解剖学
第一节女性外生殖器官
第二节会阴部
第三节女性内生殖器官
第四节骨盆
第五节盆腔结缔组织与盆腔间隙
第六节腹壁、腹腔与腹膜腔
第七节妊娠生理及解剖特点
第八节卵巢妊娠生理
第九节阴道妊娠生理
第十节妊娠期生殖器官血管变化
……
腹膜外剖宫产术
腹膜外剖宫产术（extraperitoneal cesarean section）
随着腹膜外剖宫产术在产科的应用，其术式日异多样化，手术指征也趋于放宽。腹膜外剖宫产术原用于有宫内感染或有潜在感染的产妇。由于术式较腹膜内子宫下段剖宫产术困难、复杂，手术开始至胎儿娩出所需的时间较长，尤其膀胱返折腹膜分离的不充分，使子宫切开不够大，高浮或深嵌的胎头，容易发生捞取胎头困难，子宫切口撕裂出血，损伤膀胱、输尿管等并发症。国外已不甚提倡这种手术，但腹腔外操作，术后反应小、肠蠕动恢复较快、腹痛较轻等优点优为医患人员所青睐。若取腹壁耻上横切口，更受产妇欢迎。通过大量的临床实践和临床资料的积累，以及术式的不断改进，使手术的副损伤小，安全。然而严格掌握适应症、禁忌症，熟练掌握腹膜外剖宫产术的技巧仍不可忽视。适应症1.胎膜早破，有宫内感染可能。
2.子宫下段形成好，临产胎头已衔接，子宫口开大2～3cm最合适。禁忌症1.绝对禁忌症
⑴需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者。
⑵前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时。
⑶胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时。
2.相对禁忌症
⑴巨大儿。
⑵胎头嵌入过深。术前准备1.膀胱不需特殊准备。
2.连续硬膜外麻醉。手术操作腹膜外剖宫产术的技术要点是在腹膜外正确分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，可分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。（，，）目前多采用顶侧联合式，该方式手术野暴露较好，利于操作减少损伤。
（一）Latzko侧入式（latzko cesarean section）
1.特点　不切开膀胱前筋膜。
2.手术步骤
⑴切开腹壁：同腹膜内子宫下段剖宫产术。
⑵分离腹壁后间隙（）：术者用手指沿腹壁切口的左侧缘分离腹壁后间隙。膀胱多随子宫的右旋而偏右，在左侧处较易暴露膀胱，因素手术取左侧入。
⑶暴露三角区，分离脂肪堆：术者用右手指沿腹壁切口左侧缘，分离腹壁后间隙，暴露膀胱前壁及左侧窝，腹横筋膜较薄弱，可与下方的脂肪组织一并推开，若腹横筋膜增厚，则剪开之（），分离的深度以不超过腹壁下动脉为限。助手用腹壁拉钩提起左侧腹壁切缘，以暴露膀胱左侧之脂肪堆。术者以左手压住膀胱顶部的腹膜，右手将侧窝中的黄色脂肪及结缔组织推向外侧，暴露出腹膜返折（，7）。返折的特点是色浅、光滑、发亮，若左手放松压迫，有时可见一到腹水充盈。此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱侧壁构成。子宫肌壁构成了三角区的底，其表面附着子宫前筋膜。推离脂肪堆，应从近膀胱顶部较高的位置开始，逐步分清通向膀胱较低处的术野，防止损伤输尿管及髂内血管。
⑷暴露子宫下段，切开子宫前筋膜：三角区界限辨清后，将腹膜返折缘下1cm处之宫颈前筋膜钳起，将其横行剪开（）直达子宫右侧缘，然后从子宫颈前筋膜下游离切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，双手拉紧膀胱与腹膜返折间的筋膜，辨别膀胱顶部的界限，将筋膜剪开，直至充分暴露子宫下段为止（，0，1）。
⑸横行切开子宫，娩出胎儿，同腹膜内剖宫产术。应注意的是本术式不打开膀胱前筋膜，子宫下段的暴露常常不满意，借助产钳牵出胎头的机会较多。因此，在切开子宫前准备好剖宫产小产钳是很必要的。对娩出胎头困难的注意事项见腹膜内剖宫产术的有关内容。若上述处理不奏效胎儿娩出极度困难时，可在直视下，从子宫壁正中剪开腹膜囊，改做经腹腔内子宫下段剖宫产术。
⑹缝合子宫切口，确认无输尿管、膀胱损伤后，闭合子宫切口。方法与腹膜内子宫下段切口剖宫产术相同，但必需确保切口完全封闭，腹位膀胱，筋膜不需缝合，逐层缝合腹壁。
（二）Waters顶入式（waters cesarean section）
1.特点　由膀胱前面及顶部游离并下推膀胱，暴露子宫下段，切开子宫，取出胎儿的腹膜外剖宫产术。此术式游离膀胱面积较大，分离较难，易损伤膀胱，但子宫下段术野暴露充分，取胎容易。
2.手术步骤
⑴切开腹壁：操作与侧入式相同，但为了充分暴露膀胱及子宫下段，对双侧腹壁后间隙及耻骨后间隙，都需加以分离，但不可过深。
⑵切开膀胱前筋膜：为游离膀胱顶及其后壁扫除“障碍”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”状或弧形等。多数作者采取与膀胱顶缘相符的弧形切口，乃因切口可不必分离膀胱前壁。术者以手指触摸确定膀胱界限，于膀胱顶缘下2cm处切开膀胱筋膜，继而以血管钳伸入筋膜切口内分清层次，边分离助手边沿膀胱边缘剪开直到侧方中部。同法切开对侧筋膜，完成双侧等长的弧形切口。
⑶游离膀胱：以钝、锐性相结合的方法分离膀胱顶。钳起膀胱前筋膜切口的上切缘，并拉紧之，术者用手指裹纱布，向下轻压膀胱顶部附近的膀胱壁，若膀胱与筋膜连接紧密，用剪开轻轻剪开分离。直达膀胱后腹膜返折处（4，5）。上推膀胱返折，下推膀胱，暴露出子宫下段。
⑷切开子宫前筋膜：上、下分别牵拉腹膜返折和膀胱，暴露子宫前筋膜，在腹膜返折下方约2cm左右，并用2把止血钳起子宫前筋膜，从二钳中间横行切开，左右延长筋膜切口达10cm长。伸手指于筋膜口内，向下钝性分离，膀胱便垂直落入耻骨后间隙，则子宫下段暴露清楚（6，7）。
⑸切开子宫，取出胎儿，缝合子宫切口均与经腹腔子宫下段剖宫产术相同。
⑹妥善止血：用小圆针、细丝线间断缝合膀胱筋膜3～4针，将膀胱复位，注意缝线勿穿透膀胱壁。
⑺缝合腹壁各层同腹膜内剖宫产术。
（三）液压式
步骤同顶入式，所不同的是用0.5%的普鲁卡因层层注入膀胱腹膜返折之组织间隙内，使膀胱与腹膜间疏松结缔组织膨胀，间隙增宽，用剪刀做锐性分离，要避免损伤血管，减少出血。将膀胱推至返折腹膜以下，充分暴露子宫下段。
（四）膀胱顶侧联合式
吸纳了顶入侧入的优点，使手术步骤简化安全，许多产科单位多采用此种术式。
1.特点　膀胱顶侧联合式腹膜外剖宫产术，从偏左侧弧形切开膀胱筋膜，由膀胱顶偏左处开始钝性游离膀胱，将膀胱由左上推向右下方，暴露子宫下段。
2.手术步骤
⑴切开腹壁：操作与侧入式相同。
⑵分离膀胱前筋膜：约在膀胱顶缘下2cm左右的中点，用弯血管钳提起膀胱前筋膜，用剪刀经分离处分别向左右剪开直至每侧膀胱侧缘。重复此种方法分离膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纤维组织及膀胱肌壁内的血管为止（0）。
⑶游离膀胱宫颈间隙：先游离膀胱顶部，牵引筋膜上切缘的血管钳，使筋膜伸展开，术者左手垫纱布压迫固定腹膜，右手示指裹纱布，沿膀胱轻轻向下推膀胱，在脐旁韧带间往返推离2～3次后，膀胱被下推约3～4cm。
⑷分离膀胱子宫返折腹膜：用刀柄或手指插入膀胱筋膜下，继续将膀胱筋膜从膀胱顶部游离。用弯血管钳紧贴膀胱左侧缘提起脂肪与结缔组织，剪开之。将此处结缔组织和脂肪轻轻向左侧推开后，即可暴露宫颈左前壁的小部分，此处的外缘为拉开的结缔组织，上缘为后腹膜返折，下缘为膀胱左侧壁（2～4）。
⑸暴露子宫下段：返折腹膜自膀胱顶大部分或完全分离后，用钝性分离法将膀胱自子宫下段完全游离，暴露子宫下段。
⑹切开子宫，取出胎儿。缝合子宫切口均与经腹膜内子宫下段剖宫产术相同。
⑺清洗腹膜外间隙，检查无出血后，用1号丝线间断缝合膀胱前筋膜3～4针，将膀胱复位。
⑻分层缝合腹壁组织。注意事项1.膀胱前筋膜的分离一定要逐层分离清除，每次分离都要向两侧拉开达膀胱侧方，直至清楚地暴露膀胱肌层。若分离过深损伤膀胱肌层时，应立即用0号肠线缝合；如破口深达膀胱腔时，应采用“00”号肠线分两层缝合，内层可穿透膀胱粘膜。
2.分离膀胱与返折腹膜前，必须先将其下面的宫颈前筋膜与子宫下段游离。因为宫颈前筋膜的游离，使返折腹膜与膀胱的游离较为容易，可减少返折腹膜和膀胱的损伤。同时缩短了手术时间。
3.分离膀胱侧方结缔组织，必须分层和紧靠膀胱侧壁并向侧方拉开的技巧，将膀胱与返折腹膜的交界区暴露清楚。以减少该处结缔组织及脂肪堆的挫伤和液化，避免渗血、感染。
4.危及胎儿安危时，随时可切开膀胱上腹膜，改做经腹腔子宫下段剖宫产。
5.再次剖宫产的立妇如做腹膜外剖宫产，需由有经验的术者操作。