标题：牙外伤
发病原因
牙外伤的病因为突然加到牙齿上的各种机械外力。恒牙列外伤最常见的病因为摔倒，其次是交通事故、暴力行为和运动。外力的性质、大小、速度和作用方向不同，造成了各种不同类型的损伤。直接外力如摔倒时多造成前牙外伤；间接外力，如外力撞击颏部（下巴）时，下牙猛烈撞击上牙，通常造成前磨牙和磨牙的外伤；较轻的外力仅引起牙周组织的轻损伤，较重的外力可将全部牙周膜撕裂，牙从牙槽窝内脱出；高速度的外力易致牙冠折断，低速度强度大的外力易致牙周组织损伤。儿童发生牙外伤的几率比较大，这是因为儿童正处于身体、生理和心理生长发育的阶段，较成人更易发生牙外伤，尤其是前牙外伤。[1]
诊断鉴别
牙外伤多为急诊，就诊时应首先注意病人的全身情况，查明有无其他部位的骨折和颅脑损伤等重大问题，如有危及生命的情况应立即组织抢救。牙齿外伤也常伴有牙龈撕裂和牙槽突的折断，均应及时诊断处理。
如果全身情况正常，医生通常会询问牙外伤患者下列问题：
1. 什么时候发生的外伤？
回答提示时间因素，这对全脱出和移位牙齿非常重要，并会影响治疗的选择。
2. 外伤发生于什么地方？
这个问题有法学上的意义，同时也提示了伤口污染的可能性。
3. 外伤是如何发生的？
问题的答案可能提示外伤的部位（如下巴的撞击可使得前磨牙和磨牙发生冠根折）。
4. 是否有一段时间意识丧失？如果有，丧失了多久？是否有头疼、记忆丧失、恶心、呕吐？
这些是脑震荡的表现，需要关注。但这通常不是牙外伤立即治疗的禁忌症。
5. 牙齿是否有过陈旧性外伤？
如同颌对侧牙牙根已完全形成，而患牙在影像学上表现根管闭锁、牙根不完全形成，可提示患牙可能有过陈旧性外伤。
6. 是否存在咬合干扰？
如果是，提示存在牙齿移位、牙槽骨骨折、颌骨骨折或是颞下颌关节骨折或脱位。
7. 牙齿对冷/热是否有反应？
阳性结果预示牙本质暴露，需要护髓治疗。
8. 可能的过敏史，血液疾病和其他可能影响治疗的信息。
对牙外伤患者所做的临床检查包括：软组织损伤的情况，牙齿松动度检查，叩诊检查，牙髓活力检查，影像学检查。[1-2]
疾病治疗
根据牙主要损伤的部位，可将牙外伤分为牙震荡、牙折、牙脱位和牙脱臼几种类型。常见几种损伤同时发生。
牙震荡（Concussion）：是牙周膜的轻度损伤，又称为牙挫伤或外伤性根周膜炎。牙齿犹如受到一场微小的地震，外观上并无改变，不松动，无移位。由于牙周组织充血甚至淤血，牙齿可有轻微酸痛感，垂直向或水平向叩痛，可能对冷刺激有一过性敏感症状。X线片表现正常或根尖周膜增宽。
治疗原则：是当患牙有早接触时，应少量调整咬合，测定并记录牙髓活力情况，定期观察，如果恢复正常则不做进一步的处理，但一旦确定牙髓坏死即可做根管治疗。
牙折(Tooth fracture)：又分为不全冠折、冠折、根折和冠根折。
不全冠折
指牙面釉质不全折断，牙体组织无缺损，又称为纹裂。在病人的牙齿唇（颊）面可见到与牙长轴平行的、垂直的或呈放射状的细微裂纹。可无任何症状或有对冷刺激一过性敏感的症状。
治疗原则：是无症状者可不处理，严重的釉面裂纹最好涂以无刺激性的保护涂料或复合树脂粘接剂。年轻恒牙有症状者可做带环冠，用氧化锌丁香油糊剂粘着6-8周，以待继发性牙本质形成。少量调低咬合接触。
冠折
有冠折未露髓和冠折露髓两种情况。前者仅限于冠部釉质或釉质和牙本质折断，多见于上中切牙切角或切缘水平折断，偶见折断面涉及大部分唇面或舌面。牙本质折断者可出现牙齿敏感症状，有时可见近髓处透红、敏感。后者在折断面上有微小或明显露髓孔，探诊和冷热刺激时敏感。如未及时处理，露髓处可出现增生的牙髓组织或发生牙髓炎。对于折断片完整者，患者可在外伤后当时找到牙齿断片，保存在清水中，并立即前往口腔专科进行处理。
治疗原则：是少量釉质折断无症状者，调磨锐利边缘，追踪观察牙髓情况。少量釉质、牙本质折断者，断面用对牙髓刺激小的玻璃离子水门汀覆盖，6-8周后若无症状，用复合树脂修复。如牙本质折断近髓者，年轻恒牙应间接盖髓，6-8周后或待根尖形成后用复合树脂或嵌体修复；成人牙可酌情做间接盖髓或根管治疗。冠折露髓者，年轻恒牙应做直接盖髓或活髓切断术，待根尖形成后再做根管治疗或直接做牙冠修复；成年人可做根管治疗后修复牙冠。
根折
多发生在成年人，根折的部位不同，表现的松动度和叩痛不一；根折发生在根尖1/3处，无或轻度叩痛，有轻度松动或不松动；如果中1/3或近龈1/3根折，则叩痛明显，叩诊浊音，2-3度松动。患牙做正中或前伸咬合时，用手指放唇侧龈可扪及异常的松动度。有时可见患牙轻微变长。牙髓活力测定结果不一。X线片表现牙根不同部位有X线透射的折断线。如果颊舌面折断部位不在同一水平面上（斜行根折）或根部不止一处折断时，X线片上可显示不止一条折断线。诊断主要依靠X线片表现。
治疗原则：是测定并记录牙髓活动情况。活力尚存的患牙应定期复查。若日后发生牙髓坏死，再做根管治疗。根尖1/3处根折的患牙，如牙髓状况良好，可调咬合后观察。其余部位的根折，如未与龈沟相通者立即复位、固定。一般固定3个月。折断线与口腔相通者，一般应拔除。如残留断根有一定长度，可摘除断端冠，做根管治疗，然后做龈切除术或冠延长术，或用正畸方法牵引牙根，再以桩核冠修复。
冠根折
表现为折断线累及牙冠和根部，均与口腔相通，牙髓往往暴露。患牙断片动度大，触痛明显。
治疗原则：是多数患牙需拔除。少数情况下，折断线距龈缘近或剩余牙根长则可摘除断冠后，做根管治疗后行冠延长术或用正畸方法牵引牙根后，做桩核冠修复。
牙脱位(Tooth luxation)时，部分牙周膜撕裂，血管神经断裂，外伤牙的相应部分与牙槽骨脱离，并常有部分牙槽骨骨折。临床有三种脱位情况。
1.挫入性脱位(Intrusive luxation)：患牙牙冠明显短于正常邻牙，嵌入牙槽窝中，有牙槽骨壁的折断。X线片见患牙根尖的牙周膜间隙消失。常见于乳牙或年轻患者的恒牙。
2.脱出性脱位(Extrusive luxation)：患牙松动度3度，较邻牙长出，有时2-3个牙齿同时发生。X线片见根尖部牙周膜间隙明显增宽。
3.侧向脱位(Lateral luxation)：患牙向唇、舌或远中方向移位，常伴有齿槽窝侧壁的折断和牙龈裂伤。X线片有时可见一侧根尖周膜间隙增宽。
治疗原则：是测定并记录牙髓活力情况，定期观察，发生牙髓坏死后，行根管治疗。对于挫入性脱位，年轻恒牙不必强行拉出，日后可自行萌出；成年人应在局麻下复位、固定。其他脱位牙齿应局麻下复位，固定。治疗愈早，预后愈好。
牙全脱位即牙脱臼(avulsion)时，牙周膜完全断裂，牙齿与牙槽骨完全分离。可见患牙从牙槽窝中脱出，常见患者手拿牙齿就诊，有些患者则将患牙遗弃，而这些情况对于治疗都极为不利。脱出的恒牙如果进行适当的紧急处理，将有可能存活。患者在外伤后当时应找到牙齿，捡起（手捏牙齿冠方，不要捏牙根部），如果牙齿已污染，将其用冷的流动水冲洗10秒，放回牙齿原来的位置。如果不能立即放回原位，应放在牛奶中，或保存在嘴里（牙列和颊部之间），立即前往口腔专科寻求急症处理。
治疗原则：是尽快做再植术，最好在脱位后2小时内再植，可防止日后牙根吸收的发生。15-30分钟之内再植成功率较高。除特别污染时，一般不处理牙周组织和牙髓组织。再植术后1周，做根管治疗。根管内封氢氧化钙制剂可预防外吸收的发生，但使用时间应限定在几周之内，否则会使根管壁变得薄弱。之后行根管充填。患者应有这方面的常识，即脱位的牙齿应立即冲洗后放入原位，或保存在口腔内舌下、牛奶内或生理盐水中并尽快就医。[1-3]
并发症
1. 牙髓充血：牙齿外伤无论伤势轻重均引起程度不等的牙髓充血，其恢复情况与患者的年龄关系密切，应定期观察其恢复情况。
2. 牙髓出血：牙冠呈现粉红色，可于外伤后当时出现，也可经一定时间后才出现。年轻恒牙微量出血有可能恢复正常；成年人牙不易恢复，日久变成深浅不等的黄色。患牙如无其他症状，不一定必须做根管治疗。
3. 牙髓暂时失去感觉：也称牙髓休克。牙齿外伤后，牙髓可能失去感觉，对活力测试无反应。经过一段时间（1-13个月）以后，牙髓活力可能缓慢地恢复正常。这种情况多发生于年轻恒牙。因此牙齿外伤后当时牙髓活力测验无反应，不一定说明牙髓坏死，不必立即做牙髓治疗，应定期观察，诊断明确后再处理。
4. 牙髓坏死：脱位、根折、牙震荡和处理不当的冠折患牙均可发生牙髓坏死，其中嵌入性脱位的牙髓坏死发生率高达96%。牙根发育完全的外伤牙牙髓坏死发生率明显增高。发生牙髓坏死后，应立即做根管治疗。
5. 牙髓钙变：多见于年轻恒牙的脱位损伤之后，患牙牙冠颜色可略变暗，牙髓活力迟钝或无反应。X线片表现牙髓腔和根管影像消失。如无症状可不处理。
6. 牙根吸收：脱位和根折的外伤牙后期可出现牙根外吸收和牙内吸收。根管治疗时，在根管内封入氢氧化钙可以预防和停止牙根吸收的发生和进行。牙根外吸收患牙偶伴有骨性愈着。[1]
乳牙外伤
乳牙外伤的临床表现与恒牙外伤相似，如牙齿折断、移位、脱出等。乳牙外伤发生后的应急措施包括：使用大量流动水冲洗伤口，因为牙外伤通常会伴有周围软组织的损伤；用棉花或棉卷压迫伤处5分钟以止血；前去口腔专科寻求紧急处理。
乳牙外伤的诊断方法可参照恒牙外伤，但要注意乳牙外伤本身的特点。严重的乳牙外伤可能影响或损伤继承恒牙牙胚。这种损伤往往在受伤以后较长的时期产生，医师会在最初检查时给予评估，决定患牙是否可以保留，判断外伤乳牙的预后和对继承恒牙的影响。若影响恒牙胚，有必要拔除乳牙，以保证恒牙的正常发育。
乳牙外伤者多为幼儿，如不能合作，不宜进行保守治疗，可以拔牙，一般前牙缺牙间隙在正常发育情形下，影响不大。但应密切观察乳牙外伤可能对继承恒牙造成的伤害。[1][3]
注意事项
1．饮食：在牙外伤后的最初2周吃软一些的食物以保护受伤牙，但不一定必须吃流食。
2．口腔卫生：外伤后，应及早仔细清洁牙齿和牙龈，有助于快速愈合。日常口腔卫生包括：每次饭后可用漱口液彻底含漱；每顿饭后用软毛牙刷细心刷牙，从上下颌牙龈刷到牙齿，在牙刷较难刷到的区域可使用间隙刷；刷牙后检查固定装置和牙齿有没有完全清理干净。
3．按医嘱定期复查。
4．牙外伤的预防：在运动中，如足球、篮球、橄榄球、手球、冰上曲棍球、拳击、自行车、摩托车、骑马时，防护牙托、面罩、头盔的使用可预防牙外伤的发生。[2]