标题：中青年脑梗死
概述
近年来脑梗死发病年龄逐渐年轻化趋势，国内报道的青壮年脑梗死占全部脑梗死的2.7%~14%。中青年脑梗死患者的病因与老年脑梗死患者不同，炎症性动脉疾病导致的血栓形成和心瓣膜病变时附壁血栓产生的栓子一向被认为与年轻人的脑梗死关系密切。Bevan等认为后者是重要的原因之一，同时证明早发性动脉粥样硬化也是一个重要原因；而Chancellor等认为,动脉粥样硬化在年轻人急性非出血性脑梗死或短暂性脑缺血发作中少见。高血压、高脂血症及糖尿病这些因素都极易形成动脉粥样硬化，因此早发的动脉粥样硬化作为中青年脑梗死的原因要引起足够的重视。除此之外，对中青年伴随的代谢综合征应给予积极的预防性治疗。
代谢综合征以胰岛素抵抗和高胰岛素血症为基础，有以下几个方面的特点：（1）腹型肥胖（腰围）男性＞102cm，女性＞88cm；（2）TG＞1.72mmol/L；（3）HDL：男性＜1.04mmol/L；女性＜1.29mmol/L；（4）血压≥130/85mmHg；（5）空腹血糖≥6.1mmol/L。凡达到3种或3种以上的代谢异常就可以诊断。患者的超重或肥胖更应优先控制，因为超重或肥胖者脂肪组织过多,对胰岛素不敏感，这种胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症是产生各种代谢异常的重要因素。进一步的研究发现，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂、血糖以及多重危险的聚集性均随着体质量指数的上升而上升，高密度脂蛋白却随着体质量指数的上升而下降。在中国，近年来国民收入虽逐年升高，但由于卫生知识缺乏和饮食习惯关系，造成饮食结构不合理，肥胖的发病率不断增高，随之必然会出现高的心脑血管事件，包括脑梗死。由于脑梗死可以遗留生活、工作能力障碍，有较高的致残率，而中青年又是社会、家庭的主要力量，所以这部分群体的脑梗死发病应引起足够的重视。因此对于肥胖的青壮年患者，我们要大力宣传减肥的同时，积极发现和治疗各种代谢异常，以预防或减轻脑梗死的危害。
病因
中青年脑梗死病因多种多样，各家报道不一，动脉病变占11%～17%心源性栓塞占11%～35%，其他病因相对较少，如饮酒吸毒、AIDS等在发展中国家还见于其他感染疾病。
发病机制
动脉病可分成动脉硬化和非动脉硬化两大类。
(1)动脉硬化：呈年龄相关性特别在＞30岁患者中多见。7%～30%的中青年脑梗死被认为是由于动脉硬化引起。其危险因素与一般卒中人群相同，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、缺血性心脏病。50%以上的患者存在2种或2种以上危险因素，最常见的是高血压加上高脂血症主要是高三酰甘油血症，三酰甘油较胆固醇在这部分患者作用更大。遗传性高脂血症也被证明起作用非动脉硬化35%归因于非动脉硬化在＜35岁患者中比例达到51%。
①壁间动脉瘤：可能是最常见的非动脉硬化性动脉病常累及颈动脉颅外段颈动脉颅内段及椎动脉则很少累及。最常见的原因是外伤有动脉瘤患者的年龄是25～40岁最好的诊断方法仍是血管造影对于颈内动脉颅外段的动脉瘤颈动脉超声也能检出磁共振扫描血管成像(MRA)有望成为金标准。
②肌肉纤维层发育不良：是动脉发育不良中最常见的多见于白种人和青年女性多位于第2颈椎处椎动脉、颈动脉的远段部分诊断依靠血管造影。引起卒中的原因未明，常见为自发性壁间动脉瘤。肌肉纤维层发育不良常与动脉硬化合并存在。
③颈动脉扭曲扩张、发育不良：颈动脉扭曲可能是先天性的，本身很少引起症状或阻塞性疾病但在持久性头位转动时可能引起TIA或卒中动脉异常扩张可导致脑梗死，也可能引起脑神经压迫或脑积水先天性发育不良罕见可引起动脉狭窄、颈内动脉动脉瘤、Willis环异常诊断困难。
④Sneddon综合征：是以卒中和网状青斑共存为特征的非炎性进行性血管病，主要以脑和皮肤的中等动脉病变为基础。颈动脉系统梗死是常见症状，男女比例为2∶1。与Binswanger病具有共同广泛的白质病变和皮质下多发性腔梗。
⑤可逆性血管收缩：定义为多发的、可逆的节段性的血管狭窄一类为特发性的，一类为缩血管药物性的，特发性多见于女性，多数患者临床表现类似偏头痛症状及蛛网膜下隙出血(SAH)，也有癫痫发作症状多短暂7天～6个月，因再灌注可引起脑出血诊断依靠血管造影及多普勒超声检查(TCD)
⑥高胱氨酸尿症：导致中等大小动脉变性硬化这类患者在20岁以前就有这种变化，并可导致血栓形成。
⑦Moyamoya病：1957年首先由日本人报道，亚洲人发病率高，尤其日本儿童多见在6岁时达高峰临床表现多样化反复发作TIA(尤其在卒中前)梗死较出血多有部分性或全身性癫痫发作，病因不明诊断依靠血管造影及MRA，MRI能发现小的梗死灶。
⑧遗传性皮质下梗死及白质脑病(CADASIL)：1992年由Mas等提出，常染色体显性遗传病定位于19号染色体的D19s221于D19s222位点间。主要累及中小动脉，导致动脉硬化以反复发作的皮质下梗死为特点多为腔隙性梗死，可发展为皮质下痴呆或假性延髓性麻痹。部分患者有偏头痛发作，多呈家族性。
⑨动脉炎：各种性质的动脉炎(感染性和非感染性)均可产生中青年局灶性脑缺血，诸如结节性多动脉炎系统性红斑狼疮动脉炎、肉芽肿性动脉炎、风湿性动脉炎以及国内外文献报道的非特异性脑动脉炎。
2、心源性栓塞对于中青年脑梗死心源性栓塞必须首先被排除因为其发病率复发率高一经发现必须给予合适治疗以预防复发文献报道中青年脑梗死的10%～40%是由于心源性栓塞引起在发展中国家风湿性心脏病常见。在欧洲及北美，瓣膜病卵圆孔未闭、心律失常等被认为是心源性栓塞最常见的原因或发病机制。瓣膜病中最多为二尖瓣病变主动脉瓣少见如有也伴有其他瓣膜病变。在中青年患者中心律失常总是非独立存在而且总和二尖瓣病变协同。卵圆孔未闭在脑梗死患者中估计发生率为35%～45%，栓子的发生部位未明，临床检出率很低一项研究表明只有1/6卒中早期即应作心超排除心脏异常但心脏病理改变必须被谨慎评估。第1步，经胸心超可以发现左室功能异常二尖瓣病变左室血栓、卵圆孔未闭。第2步，经食管心超可以发现左房附壁血栓夹层动脉瘤，检查主动脉弓更优越。其他如动态心电图运动试验等不是很有用，因为心律失常总是非独立存在血液异常(1)凝血异常：2%～7%患者血液处高凝状态，对于有反复卒中发作史，如深静脉血栓、肺栓塞或不明原因的血栓形成更应考虑。中青年脑卒中患者必须检查是否有C蛋白S蛋白、抗凝血因子Ⅲ对活化的C蛋白(伴或不伴LeydenV因子缺乏)相抵抗等方面的异常最常见的是C蛋白缺乏。
(2)抗磷脂综合征(APS)：最近认为可能是中青年脑卒中的一个病因。抗磷脂抗体(aPLs)的阳性率在＜50岁脑梗死患者为41%＞50岁脑梗死患者为27%抗磷脂抗体可能与静脉或动脉血栓栓塞有关，特别在SLE患者。aPLs引起脑梗死的机制有：①内皮细胞受损。aPLs与血管内皮细胞膜磷脂结合而破坏内皮细胞的功能，一方面降低C蛋白和S蛋白的作用，激活凝血机制、诱发血栓形成，另一方面使PG1生成减少，引起血管痉挛和血小板聚集，促进血栓形成；②血小板损害。aPLs与血小板膜磷脂结合激活血小板，使血小板聚集性和黏附性增加，从而激活凝血机制诱发血栓形成
4、偏头痛性卒中少见。只有明确的偏头痛患者在典型的偏头痛发作过程中发生的脑梗死才能诊断且必须排除其他可能引起脑梗死的原因文献报道5%～25%的脑梗死为偏头痛性脑梗死女性多见，梗死部位多为大脑后动脉供血区，其次是颈内动脉系统有视觉先兆或发作过程中有视觉症状的偏头痛患者有发生后循环系统卒中的可能梗死多发生在固定性偏侧头痛的一侧偏头痛性脑梗死预后良好，卒中发生后头痛可明显减轻甚至消失。
偏头痛性脑梗死的发生与下列因素有关：①血液凝固性增高：血小板聚集性增高；②血流动力学改变：脑血流量减少脑组织局部耗氧量增加。
临床表现
表现为脑血栓形成或脑栓塞或偏头痛性卒中。
1、起病急缓不一脑栓塞进展最快，脑血栓形成常呈进展型，偏头痛性卒中伴有典型的偏头痛发作。
2、动脉炎患者病灶可多发有血液病者可伴发静脉血栓形成。
3、重要的症状和体征包括“三偏征”皮质性失语、偏头痛、心脏杂音或心律失常等。
并发症
因病因不同，可同时存在动脉病变、心源性疾病以及其他疾病(如AIDS、糖尿病、感染)的临床表现。
诊断
中青年人既往有高血压、糖尿病、心脏病血液病或感染病史等，出现神经系统定位体征如偏瘫、失语等局灶性神经功能障碍，或其他脑局灶性症状，一般无明显的意识障碍应考虑脑梗死的可能需及时做脑CT扫描或脑MRI检查有助于确诊。
中青年脑梗死主要应与脑部感染性疾病肿瘤、高血压脑病脑部变性性疾病(如多系统萎缩)等鉴别。
检查

1、实验室检查： 
（1）、脑脊液检查目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。
（2）、血尿便常规及生化检查主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。
（3）、凝血因子检查测
其它辅助检查：包括CT、MRI、ECG心脏超声、颅外及经颅超声无其他卒中危险因素而有栓塞史者，需进一步作血管造影检查如有皮肤异常或怀疑罕见动脉病者，可做皮肤活检。
治疗： 
主要应针对病因治疗。大部分患者考虑为脑血栓形成可以按脑血栓形成的治疗原则处理予溶栓、抗凝或降纤测扩容神经保护剂等。对心源性脑栓塞患者要考虑长期抗凝治疗同时治疗原发病。
预后
很大程度上决定于潜在病因病死率较一般卒中人群低在急性期为1.5%～7.3%,致残率也低，2/3以上痊愈年复发率估计低于1%但多数患者存在心理和生理方面的障碍，影响其生活质量抑郁较常见。