标题：老年人肾病综合征
病因
老年人肾病综合征中继发性肾病综合征发生率高其中以肾淀粉样变最高约占全部老年患者肾病综合征的15%，其次是各种肿瘤，也常引起老年人继发肾病综合征，如胃肠道肿瘤淋巴瘤白血病肺癌发生率为11%还有其他疾病，如老年糖尿病肾病、乙型肝炎，某些药物(非特异性消炎药、金制剂青霉胺)，血管炎、冷球蛋白血症巨球蛋白血症等在原发性肾病综合征中病理分型以膜性肾病最为常见。据国外80年代的资料分析：膜性肾病占36.5%，微小病变占19.4%，各类增殖性肾炎占15.3%局灶性肾小球硬化占7.7%，其他类型少见。
发病机制
肾小球疾病的病因还未完全阐明，它们发病机理也不尽相同但可以认为免疫因素是它们致病的主要机制。
临床表现
本病常于感染(扁桃体炎咽炎或一般上呼吸道感染)后或受凉、劳累起病，起病可急可缓有时起病隐袭主要的表现：水肿呈全身性、体性、可凹性水肿初期多见于踝部，晨起时眼睑、面部水肿，随着病程发展，水肿可至全身并出现胸腹腔及阴囊积液甚至心包积液老年患者水肿严重时可发生心衰大量蛋白尿尿蛋白>3.5g/24h严重者达十几克，呈选择性或非选择性蛋白尿低蛋白血症血浆总蛋白降低主要是血浆白蛋白降低。大多在10～30g/L(1～3g/dl)，偶有降至5.8g/L(0.58g/dl)高脂血症大部分患者血中胆固醇磷脂及三酰甘油均可升高这4点中，大量蛋白尿和低蛋白血症作为诊断的必备条件。
并发症
感染老年人患肾病综合征时因机体免疫力在激素作用下明显下降，易出现感染，且感染起病隐袭，临床表现不典型，本征也易引起泌尿系感染但尿中出现有核细胞时不要轻易诊断泌尿系感染。应做尿培养以区别是否是细菌感染注意糖皮质激素常加重细菌感染特别是结核菌感染的易感性。应用细胞毒类药物，则加重病毒的易感性。感染的部位多为肺部腹部、脑膜及下泌尿道一旦感染出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗。对老年人可以采取预防措施。如注射疫苗及高免疫血清球蛋白。血栓、栓塞此乃本征严重的致死性合并症之一，已公认肾病综合征时，存在高凝状态，这与本征凝血、抗凝及纤溶的变化有关加以低蛋白、高脂血症所致血液浓缩，血液黏稠度增加使本征时凝血血栓形成倾向更严重强利尿剂及长期大量糖皮质激素加重这一倾向血栓栓塞的发生率占肾病综合征的8%～50%其中以肾静脉血栓(RVT)最多见，膜性肾病可达患者之50%或更多可发生严重的蛋白尿血尿甚至肾功能不全其次是肺动脉和肺静脉的原位血栓形成。周围静脉好发于下腔深静脉血栓及下肢深静脉，成人发生率6%，表现为下肢肿胀。老年人肾静脉血栓形成下肢静脉血栓形成以及肺栓塞的发生率较年轻人明显增多。肾功能损伤(1)特发性急性肾功能衰竭：本病发病机制至今尚不明多发生于肾病综合征起病1个月左右，无任何诱因突发少尿血尿、肾功能急骤恶化，给予胶体液扩容不仅不能达到利尿效果，反而引起肺水肿。常需透析治疗。能自然缓解、恢复需7周左右这一急性肾衰多发生在50岁以上患者。病理上呈弥漫性间质水肿肾小管上皮细胞变性坏死。脱落伴再生，肾小球病变很轻，85%以上为轻微病变因病人多为中老年人常伴小动脉透明样变及弹力层扩张本病需与下列疾病相鉴别：①急进性肾炎；②非固醇类消炎药引起的急性间质性肾炎，可有肾病综合征表现，常伴有全身及肾脏过敏表现；③因感染用药引起急性肾小管坏死；④肾病综合征并发双肾静脉主干大血栓引起的急性肾衰排除以上原因后方能诊断。
(2)急性肾前性肾功能衰竭：主要因血容量不足通常与严重的低蛋白血症和过度使用强利尿剂有关呈少尿无尿伴血容量不足表现(四肢厥冷体位性血压下降，脉压小，血液浓缩血细胞比容上升)。此时输入血浆或扩容药进行治疗。
(3)肾小管功能损害：可引起糖尿高磷酸尿丢失钾和丢失碳酸氢盐。有此症状者对糖皮质激素效果差，长期预防也差。
诊断
老年人肾病综合征在临床表现与成年人基本相同主要根据实验室中尿蛋白、血浆蛋白和血三脂的指标达到肾病综合征的标准而确定，但是老年人肾病综合征是继发性多于原发性所以明确了肾病综合征诊断后一定力求找出病因，因为不同种的原因给予不同的治疗方案，转归和预防也有很大差别，前面已经提到老年肾病综合征继发于很多疾病各种肿瘤性疾病胃肠道肿瘤、淋巴瘤白血病、肺癌、多发性骨髓瘤还有糖尿病肾病血管瘤、异常蛋白血症系统性红斑狼疮某些药物如金制剂、青霉胺非类固醇抗炎、转换酶抑制剂。所以一定要除外上述疾病的原因才能诊断为原发性的肾病综合征。 各种病理类型的肾病综合征有着不同的症状特点和病因：微小病变型占老年肾病综合征25%临床表现中伴有舒张期高血压和血肌酐超过正常值，高于成年人而血尿少于成年人，原发性较多膜性肾病占老年肾病综合征70%膜性肾病型常与肿瘤和某些药物(金制剂青霉胺)有关。肿瘤多与肺肿瘤、胃肠道肿瘤、淋巴瘤白血病有关。临床症状无特殊。肾淀粉样大部分是原发性淀粉样变，少数继发于多发性骨髓瘤和慢性疾病如类风湿关节炎。淀粉样变可以波及全身时可出现牙龈或直肠的刚果红染色阳性且预后较差，无有效治疗方法。常于诊断后14个月内死亡。
典型的肾病综合征临床诊断并不困难，但由于老年人肾脏的老化改变以及其他系统性疾病可掩盖某些肾病综合征的表现，使其变得不典型实际上做出准确的诊断的是不容易的因此为了明确肾病综合征的病因并确定适宜的治疗方案许多学者认为有必要进行肾组织活检，但因为肾脏老化改变有时必须结合临床资料进行分析。
鉴别诊断： 须与继发性肾病综合征相鉴别。[1]
检查
实验室检查1.尿常规及肾功能检查 尿常规检查显示有大量蛋白尿。仅15%～20%的病人有镜下血尿，肉眼血尿罕见。尿蛋白24h≥3.5g发病初期约30%的病人血清肌酐轻度升高。老年患者血肌酐升高明显血浆蛋白中白蛋白<3.0g/dl血脂、胆固醇、三酰甘油高于正常 2.血清蛋白电泳测定 主要表现为白蛋白的降低，α2及β2球蛋白增高γ球蛋白正常低限或降低
3.尿C3测定 尿中C3含量增加，主要见于增殖性及硬化性病例在肾病综合征的鉴别诊断中有参考价值。
4.尿纤维蛋白降解产物测定(FDP) 本检查对肾病综合征的类型及选择治疗方案有一定帮助微小病变时，尿FDPml者占大多数而增殖性肾小球肾炎者多数>1.2&micro;g/ml，如果尿FDP>3&micro;g/ml，持续不降低，提示病变活动性较强其它辅助检查肾穿刺活组织检查：该检查可以为确定肾病综合征和病理类型提供形态学诊断并对治疗方案确定的及估计预后有着指导性意义。相关检查尿纤维蛋白降解产物 甘油三酯 白蛋白 红细胞果糖1,6二磷酸 肌氨酸酐 蛋白定量（尿） 血清蛋白电泳
常规治疗
一般处理①肾病综合征时应以卧床休息为主，卧床可增加肾血流量、尿量增加预防交叉感染。但也应适当床旁活动避免肢体血栓形成。当症状有所改善后可适当增加活动这样有利于降低血脂减少合并症但如有尿蛋白增加需减少活动
②饮食治疗，应进易消化、吸收的清谈半流饮食因肾病综合征病人水肿时常伴有消化道黏膜水肿消化功能受影响，在饮食成分中应注意。
A.钠盐和蛋白质的摄入：如水肿明显时应低盐饮食每天摄取食盐2～3g，不要食腌制的食品尽量少用味精及食碱对蛋白质的摄入。按每天约1.0g/kg加上尿中丢失蛋白质量摄取。这样即补充了丢失的蛋白质，还能使病人的肝脏去合成蛋白质能力增强的状态下增加蛋白质的合成。
B.脂肪的摄入：肾病综合征的病人一般常有高脂血症，所以摄入的饮食应少含脂肪酸，富含多聚不饱和脂肪酸(红花油芝麻油、玉米油和鱼油)和含胆固醇较低的素食燕麦、米糠有利于降脂。对症治疗①水肿的治疗：除限钠摄入和卧床休息外可适当应用利尿剂
A.渗透性利尿：静脉注射高涨葡萄糖和果糖或静脉滴注肾小管不能回收的外源性物质，如低分子右旋糖酐和甘露醇机制是使更多的溶质和水分到达肾小管使肾小管内渗透压升高达到增加尿量的目的。但是尿量不足400ml/d时应慎用，以免引起渗透性肾病导致急性肾功衰竭。
B.抑制电解质的重吸收：主要是抑制钠钾离子在肾小管的回吸收。如噻嗪类利尿剂，常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25～50mg，2～3次/d，对多数患者有利尿作用呋塞米(速尿)等强利尿药口服肌内、静脉注射利尿效果更好。用此类药物注意低血压
C.抗醛固酮类药物：醛固酮增多是肾病水肿的一个因素。故可用螺内酯(安体舒通)抑制醛固酮利尿
D.血浆制品：严重的低蛋白血症患者，致体位性低血压和低血容量而产生的难治性水肿、少尿应用人体白蛋白或血浆能暂时增加血容量和渗透压，有很好的利尿效果特别于输液结束时给予襻利尿剂如呋塞米(速尿)更能增强利尿效果值得提出的是不能将血浆制品作为营养品及利尿剂使用，因在输入后24～48h内即全部由尿液排出。而且还增加肾脏负担降低类固醇的疗效。输入人血白蛋白过多还可引起肾小管上皮细胞损伤导致“蛋白质超负荷肾病”特别是老年人或心功能不全者输入过快，过多的人血白蛋白，可能有导致左心衰竭的潜在危险
②高脂血症的治疗：以往对降脂治疗重视不够，认识到高脂血症使血液黏稠度增加。易形成血栓加速冠心病发生。同时高脂血症能刺激肾小球系膜细胞增生，促进肾小球硬化因此除饮食注意外降脂药有重要意义
降脂治疗有以下药物：
A.羟甲基二酸单酰辅酶A(HMG-GoA)还原酶抑制剂：主要是阻断肝脏合成胆固醇这类药包括洛伐他汀20～80mg/d配合饮食治疗，可以增强该药的疗效。根据近6年的应用结果，认为上述药物是比较合理、安全的一类药物。此类药与胆酸结合剂可以联合使用。但不能与贝特类药物并用否则将引起严重的横纹肌溶解症。
B.胆酸结合树脂：降胆固醇，对降三酰甘油无效，一般不单独使用，如考来烯胺(消胆胺)。
C.用双滤器血浆置换清除血浆中高血脂有助于治疗“激素抵抗型”肾病综合征降低蛋白质并发症的处理①感染：肾病综合征易发生感染特别是对于老年人患者可以采取预防措施，如肺炎球菌疫苗及注射高免疫血清球蛋白但预防用应在肾病缓解期进行，看法不统一。一旦发生感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗菌药物治疗
②急性肾功能衰竭：特发性急性肾衰治疗
A.积极治疗基础病。
B.血液透析，减轻组织及肾间质水肿，帮助度过少尿或无尿难关
C.应用髓襻利尿剂，有效者积极给予
D.碳酸氢钠、碱化尿液，以减少管型形成
③血栓形成：抗凝治疗可阻止血栓扩展方法：肝素25mg静滴或皮下注，1次/4～6h长期抗凝时用双嘧达莫(潘生丁)300～600mg/d，或阿司匹林40～80mg/d还可以用尿激酶或链激酶。注意防止出血应密切观察。药物治疗糖皮质激素
此类药物的抗免疫及抗炎症作用如下：
①对单核巨噬细胞及T淋巴细胞的抑制效应要比对B淋巴细胞作用强
②较大剂量时抑制B细胞产生抗体并促进抗体的分解代谢从而抑制抗原抗体反应
③小剂量即可抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代谢，从而抑制磷脂酶的活性，减轻炎症反应；同时此类药物通过抗醛固酮及抗利尿激素的作用而有利尿的功效常用的激素口服的有泼尼松(强的松片)泼尼松龙(强的松龙片)曲安西龙(阿塞松片)等静脉点滴的有甲泼尼龙(甲基强的松龙)。要提高糖皮质激素的疗效减少副作用，临床上应注意：
A. 泼尼松(强的松)的用法：①起始用量要足泼尼松(强的松)40～60mg/d共服6～8周，效果不明显可延长至12周②减药速度要缓慢，一般有效病例，每2～3周减去原用量的5%～10%当减至每天20mg左右时容易反跳，宜谨慎观察；③维持时间要长久，每天5～10mg或隔天10～20mg维持6个月或更久
B. 甲泼尼龙(甲基强的松龙)的冲击治疗：难治性肾病综合征、狼疮性肾炎急进性肾炎，是冲击治疗的适应证用药方法：甲泼尼龙(甲基强的松龙)0.5～1.0g溶于5%葡萄糖液中，静脉滴注每天或隔天1次3天为1个疗程1周后开始第2个疗程，一般不超过3个疗程注意感染水钠潴留、高血糖、心脏等严重并发症老年人肾病综合征患者在使用该类药物时更宜慎重，因为更易出现药物副作用。应根据病因及病理类型选择应用并尽量个体化，老年人用类固醇激素常发生白内障及其他并发症如肺栓塞脑血管病溃疡穿孔等骨病也时有发生患精神病的危险也增加，据Bolton的经验，隔天顿服泼尼松(强的松)能降低并发症的发生率还推荐老年人泼尼松(强的松)的剂量应减少一般剂量的25%。
细胞毒类药物
(免疫抑制剂)：此类药单独用于治疗肾病综合征疗效不如糖皮质激素但与糖皮质激素合用治疗难治性，肾病综合征可有辅助作用常用药物有环磷酰胺氮芥(盐酸氮芥)
①环磷酰胺(CTX)适应证：复发的肾病综合征、难治性肾炎、狼疮性肾炎用法，用量100～150mg分2～3次服用，或200mg静脉隔天注射总量6～8g。副作用：胃肠反应、骨髓抑制肝损害脱发出血性膀胱炎，还可出现性腺抑制(尤其男性)。大量用环磷酰胺(CTX)远期副作用可能引起膀胱纤维化，甚至发生肿瘤，故用药期间应定期复查血常规肝功能每周或每2周1次。
②氮芥：1949年开始用于肾病综合征有效率20%～30%适应证与环磷酰胺(CTX)相同用法第1次为1mg隔天注射1次每次加1mg直到5mg然后按每周2次注射，积累量为1.5～2mg/kg。副作用：除胃肠道反应、静脉炎以外尚有骨髓抑制，而肝毒性较轻该药疗效佳但副作用较严重注意使用中注射完毕要续滴液体，冲洗血管以防静脉炎其他免疫抑制剂环孢素(Cyclosporin A，CsA) 环孢素(CsA)为11个氨基酸环状多肽，是一种强效的免疫抑制剂抑制T辅助淋巴细胞产生白细胞介素α及其他一些细胞因子增强肾小球基膜电荷屏障作用，使尿蛋白漏出减少。适应证：难治性肾病综合征。用法：每天剂量4～5mg/kg分2次服，起效在1～2周内，一般3个月后缓慢减量疗程6个月左右。副作用：肝、肾毒性高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生高血钾、震颤等。另外该药较昂贵霉酚酸酯(骁悉)，也是一种免疫抑制剂主要机理是抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞对有丝分裂原和同种抗原刺激引起的增强反应使之处于静止状态。并可以抑制B淋巴细胞抗的产生细胞间的粒附和白细胞的趋化。用于难治性肾病的综合征剂量：1.0～2.0mg/d，分2次空腹服用3～6个月后药量减半。其他降尿蛋白的药物①雷公藤：该药主要能抑制免疫，特别是细胞免疫用量10～20mg3次/d。还有雷公藤总甙片，副作用较轻一般有性腺抑制胃肠反应，肝损害及白细胞减少停药后可恢复
②血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利贝那普利)：这类药扩张肾小球动脉，减低肾小球内高压而减少尿蛋白，卡托普利每天25～75mg分3次服，可长期服用较安全，但合并肾功不全时用药注意高血钾
③非甾体消炎药(吲哚美辛布洛芬等)：该药是通过抑制前列腺素的合成减少肾脏局部的炎症和通透性但由于使肾的流量减少，对肾不利故现已少用，必要时仅适用于短期应用
④静脉免疫球蛋白：治疗膜性肾病引起的肾病综合征的用量400mg/kg连用3天间隔3周重复3次然后每隔3周用药1次共10个月可使尿蛋白完全或部分缓解。
⑤抗血小板聚集药物及抗凝治疗，此类药物治疗无肯定结果双嘧达莫(潘生丁)每天300mg分3次服或静脉滴注3个月有一定效果
⑥免疫刺激激剂：左旋咪唑冻干卡介苗治疗难治性肾病综合征常与激素合用疗程较长(3个月之多)
择优方案
肾因老年性肾病综合征的病因很多，治疗方案很多也不相同应注意以下几个方面：原发性的肾病综合征或肾穿刺诊断为微小病变型治疗上和成年人的治疗相同，采用激素经典治疗法既用泼尼松(强的松)按1mg/(kg·d)口服早晨顿服服用6～8周如尿蛋白转阴，有效果者(用药后1周左右出现利尿作用2周左右尿蛋白减少)，逐渐减量无效者可延长至12周，每2～3周减少5～10mg减至每天10～15mg可以改为隔日顿服维持6～12个月加其他治疗方法。
①利尿：水肿严重者可静点低分子右旋糖酐250～500ml，加呋塞米(速尿)20～100mg水肿较轻者可口服氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25mg，3次/d加螺内酯(氨体舒通)20mg3次/d口服
②抗凝治疗：呈高凝状态者肝素20～50mg加入5%葡萄糖液250ml静点1次/d。1～2周查凝血时间疗程1～2周，以后口服抗凝药6～12个月。如出现复发，激素依赖，激素耐药(无效)可加用免疫抑制剂环磷酰胺200mg加入0.5%生理盐水40ml静脉注射，然后按0.9%生理盐水500ml滴注水化治疗。减少药物血管的副作用环磷酰胺的用法每周3次总量6～8g也可以每周静点1次400～600mg/次，总量不变使用时定期1～2周复查，肝功血常规
(2)肿瘤引起肾病综合征或膜性肾病型者：①基础疾病的有效治疗包括控制感染，手术或化疗消除肿瘤解除相关药物的影响是治疗中的重要环节。②对合并症的治疗不容忽视如控制血压、消除水肿纠正低蛋白血症和肾功能不全可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不仅可以控制高血压，也可减少尿蛋白③糖皮质激素与细胞毒药的联合应用几项治疗报道结果不一。国外的治疗结果表明单独应用激素或免疫抑制剂效果不佳。1995年美国的前瞻性调查提示糖皮质激素与细胞毒药物联合应用可使膜性肾病的肾病综合征得以改善，同时还有保护健侧肾功能的作用方法：隔天泼尼松(强的松)2.0mg/(kg·d)，8周后每周撤下25%(4周撤完) 泼尼松(强的松)1mg/kg隔天顿服8周然后4周内撤完加环磷酰胺0.5～1.0g/m2每月1次静脉点滴共6个月如果效果不佳，还可以改用环孢素治疗4～6mg/(kg·d)疗程12周。另外，除环磷酰胺外还有苯丁酸氮芥0.2&micro;g/(kg·d)服1个月与激素交替使用，半年1个疗程。④其他治疗如抗凝抗血小板药物免疫球蛋白和中药都可以应用于临床但作用有待进一步探讨
(3)糖尿病肾病乙型肝炎免疫复合物引起的肾病综合征不适合用糖皮质激素治疗，因曾有人试用类固醇激素治疗在减少尿蛋白上虽可获短期效果但多数无效治疗上主要以治疗原发病为主。糖尿病肾病方面：①降低血糖使用对肾脏无影响的降糖药物。②降低血压减少尿蛋白保护肾功能，使用ACEI类的药物，如贝那普利(洛丁新)10mg/d口服③利尿适当输入白蛋白乙型肝炎免疫复合物肾炎主要以治疗乙型肝炎为主可以用抗病毒治疗如干扰素α阿糖腺苷及元环岛苷激素可延迟抗体产生，促进HBV复制，而加重病情。故用激素时必须慎用。
(4)药物引起的肾病综合征，肾脏病是急性间质性炎症，肾小球正常一般停药后能改善症状，可以用中量的泼尼松(强的松)治疗，0.5mg/(kg·d)，1个月后逐渐减量，3个月减完
康复治疗
(1)适当加大活动程度增强机体抵抗力
(2)注意饮食中蛋白的摄入量适中不可过多，也不可过少，过多可增加肾脏负担加速尿中蛋白排泄诱发肾病综合征的复发过少会出现营养不良，不利于本病的恢复。
(3)定期对病人进行复查，项目有尿常规、血脂、血浆蛋白观察病情恢复情况避免复发的病人漏诊。
(4)对适当采用中草药治疗，在康复期是否一定有效没有文献明确报道。作者认为服用扶正的中草药会对疾病的恢复有益处。
(5)病情稳定后还要进行一级预防
(6)本病易复发应注意让患者增加战胜疾病的信心乐观对待避免情绪波动，戒酒避免过劳。
预后预防
预后NS预后的个体差异很大。决定预后的主要因素除病理类型外，临床因素如大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制则成为预后不良的重要因素。另外反复感染血栓栓塞并发症也常影响预后。预防1.一级预防(1)适当活动稳定情绪，以增加机体免疫力及抗病能力。
(2)避免受凉、受湿或过度疲劳。
(3)预防感冒以免诱发本病
(4)避免使用对肾脏有害的药物
(5)定期进行有关项目的复查。
2.二级预防
(1)患上感冒及时用药治疗。
(2)及时治疗全身各部位的感染。用药时注意药物过敏，以免诱发加重本病
(3)如果尿中已出现蛋白尿。应及时查明原因并进行治疗，病情稳定时要定期复查，尿常规、血脂、血浆蛋白、血压
(4)对已有肾功能衰退的时期尽量少用经肾排出的药物以免引起药物蓄积，致药物中毒，加重肾脏损害。
3.三级预防 是以治疗手段为主对原发病进行积极的治疗减轻疾病对肾脏的损害。