标题：迁延性昏迷
简介
疾病名称：迁延性昏迷  
英文名称：Persistent coma；寻求命名综合征；A Syndrome in Search of a Name
【药物疗法】
排除颅内血肿；保证气道通畅；气管切开术；过度换气；降温；巴以妥；三磷酸腺苷（ATP）；辅酶A；细胞色素C；谷氨酸；谷酰胺；r-氨酪酸；维生素B6；琥珀酸平醛（SSA）；胞二磷胆碱；氯酯醒；克脑迷
【基本概述】
有人把这种情况又称为去皮质状态、无动性缄默、醒状昏迷或植物状态，甚至Jennett和Plum（1972）认为可以称作“寻求命名综合征”（A Syndrome in Search of a Name），这确实是一种很特殊的昏迷状态。据Jennett（1976）观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果眼球尚可游动，约有31％最终呈植物状态或死亡；若为眼球活动减少时，其中64％呈植物状态或死亡；若为眼球活动完全消失则高达95％。他还发现：这些患者如果对痛刺激只有回缩反应时，约有63％死亡或呈植物状态；如果仅有伸直反应或四肢完全地缓时，则高达83％。为何将植物人与死亡者相提并论呢？因为成为植物状态的人，事实上都是从死亡边缘拯救回来的，也可以说是从脑死亡中死里逃生。不言而喻，随着对重型颅脑损伤的诊断、治疗、护理和监护水平的提高，死亡率将会不断下降，但对中枢神经系统严重损害已达到相当范围和不可逆的程度时，作为植物状态生存下来的人却不会减少。
【诊断方法】
迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象，同时，应结合伤情、昏迷时间及辅助性检查以便确诊。这类病人的脑电图检查常为重度异常，可以呈弥漫性的高慢波活动，或呈低波幅8～9Hzα样波，以前额和中央区为显，对声、光、疼痛、被动睁眼等刺激均无反应，又称α波昏迷；CT和MRI检查早期可见整个大脑半球、基底节及小脑白质区的广泛低密度或高信号改变，深部白质较明显，并沿脑回的白质伸延。有时在中脑和脑桥内显示出血、软化灶，但延髓往往完好。最后随着脑萎缩的发展，脑沟和脑池加宽，脑室系统亦有所扩大。
【治疗措施】
对迁延性昏迷主要在于预防，一旦发生，尚无治疗良策。据国内个别报道，植物状态1～2年甚至长达12年后仍有恢复的病例，堪称奇迹。不过对这类病人不应抱消极态度，应该予以认真治疗、精心护理，以期有所恢复。
首先是加强颅脑外伤初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压。防治高热、抽搐，保证气道通畅，在监护病室的条件下，严密监测颅内压和血气值，勿使颅内压超过4kPa（30mmHg），维持血PaO2在9.3kPa（70mmHg）以上，PaCO2在3.3～4.6kPa（25～35mmHg）之间。必要时应给予气管切开、过度换气、降温及巴以妥治疗以保护脑细胞等等，务必保持病人内外环境的平衡，防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定。
其二，及时给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂。这些药物中有一类属人体内源性的，如三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A（Co-A）、细胞色素C（Cytochrome C）、谷氨酸（Glutamic Acid）、谷酰胺（Glutamine）、r-氨酪酸（GABA）、维生素B6（Pyridoxine）、琥珀酸平醛（SSA）及胞二磷胆碱（CDP-choline），均对脑组织代谢有重要作用，投予其中一种药物即能在脑内转化成其他分子，故可任意选用，都有异曲同工之效。给药方法是：ATP20mg加Co-A50u加胰岛素4u/d溶于葡萄糖液中滴注；Cytochrome C15～30mg/d滴注；Aceglulamidum1～3g/d滴注；GABA1～4g-d滴注；Pyridoxine50～100mg/d滴注；CDP-choline250～500mg/d滴注；另外，神经生长因子（NGF）对防止脑外伤后神经元死亡亦有明显效果常用量为4ml/d肌注。另一类药物系外源性具有促进神经元氧化还原的代谢作用，常用有：氯酯醒（Meclofenoxine）1～2g/d溶于10%葡萄糖液中滴注：克脑迷（Antiradon）1g/d滴注；脑复康（Piracetam）8～10g/d滴注；都可喜（Duxil）1～2片/d口服；脑复新（Pyritinol）0.1～0.2，3次/d口服；尼莫地平（Nimodipin）20～40mg，3次/d口服；脑活素（Cerebrolysin）10～30ml/d滴注；雅伴（Avan）30mg，3次/d口服；卡兰片（Calan）5mg，3次/d口服；脑脉窦（Xanthinol Nicotinate）0.1～0.2g，3次/d口服；脑益嗪（Cinnarizine）25mg，3次/d饭后口服；七叶皂甙钠（Sod. Aescinate）5～10mg/d滴注。此外，还有人应用抗抑郁药丙咪嗪（Imipraminum）或抗震颤药左旋多巴（L-dopa）亦获一定功效。
其三，为改善脑血液供应和提高氧含量，可行高压氧舱，紫外线辐射和充氧血液输入，颈动脉含氧血或人造氟碳血注入，颈动脉周围封闭等治疗；为维持营养状况除口服和鼻饲饮食之外，尚须给予静脉营养、乳化脂肪、氨基酸、水解蛋白、维生素、微量元素、血浆、白蛋白、球蛋白等，甚至不定期输血，如果还不能达到基本营养要求，可行胃造瘘进食；为防止关节强直和肌肉萎缩，应有计划地安排推拿、按摩、针灸及理疗；为预防感染、癫痫、失水、便秘、尿潴留及褥疮等并发症的发生，除投给适当的预防性药物外，还要认真作好各项护理工作。须知道这类病人的死亡几乎均为其他系统并发症所致。
【临床表现】
这类病人多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重；或有颅内出血，因脑疝造成继发性脑干损害；或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧；甚或发生呼吸、心跳骤停而行复苏。经大力抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态，至少持续3个月以上。临床所见多在伤后最初的1～2月呈深昏迷，对强痛刺激仅有肢体伸直反应，其后1～2月于痛刺激时，逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼，或有温无目的地眼球游动，但不能遵嘱活动，对语言毫无反应。与此同时，原有的去大脑强直随之消失，逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握、吸吮、磨牙和咀嚼等动作出现。病人终日处于似睡非睡的状态，有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境漠不关心，似乎有陌生或不理解感，有时眼球可以追随人或物的移动，但缺乏有目的的动作，不能自动调整不适的卧姿，也不主动索食。检查时瞠目不语，四肢肌张力较高，双上肢多呈屈曲状态，紧抱在胸前，被动强伸时可有痛苦表情，偶尔呻吟，双下肢内旋、内收，置于伸立或屈位，双足跖屈。浅反射检查腹壁反射消失，但往往提睾反射尚存。角膜反射、瞳孔光反应、吞咽及咳嗽反射均存在。
【鉴别诊断】
1.外伤后脑积水：因重型脑损伤后并发脑积水的病人，常有持续昏迷的表现，虽然治疗后伤情已经稳定，便意识恢复不理想，甚至有加重的趋势，容易误为植物状态。所不同者，脑外伤后脑积水均伴有显著的颅内压增高，经脑室穿刺引流后，病情迅即好转。CT扫描可见脑室扩大但脑沟及脑池不增宽，且脑室周围有间质性水肿带，可资区别。2.闭锁综合征（Locked-in Syndrome）：系因头颈部损伤累及脑干或椎基底动脉而致，又称假昏迷或桥脑腹侧部综合征。虽然不都是外伤所致，但遇此情况时容易误为植物状态。因外伤所致闭锁综合征尚有恢复的希望，故应及时鉴别，积极治疗。此症的特点是缄默不语、四肢瘫痪、意识清楚且能通过眼睛的活动与人沟通，用睁眼、闭眼表达意思。而属于植物状态的病人则无意识不能与人沟通，更不能遵嘱睁眼、闭眼。有时在外伤后急性期，如果病人因脑干损伤仍处于昏迷状态时，二者较难区别；不过，不病情逐渐好转时，其恢复过程总是意识在先，即意识虽已恢复但不能运动，丧失张口、吞咽及哭笑活动，呈缄默不语、四肢软瘫的状态。3.脑死亡（Brain Death）:严重脑损伤导致中枢性衰竭的病人，呼吸已经停止，但依靠人工呼吸器还可以继续维持患者心跳达数小时乃至数日之久，个别报告最长维持至74天。这种情况下，病人对外界一切刺激均无反应，自主呼吸停止，肌肉松弛，体温下降，脑干反射消失，接着出现循环衰竭的征象。偶尔因脊髓于脱离大脑管辖之后，仍能表现出肢体伸张反射，这并不代表中枢神经功能还存在，实际上脑已死亡且心脏跳动也已脱离了中枢的支配。或间有病人伤情虽极重笃，但经积极抢救脑组织尚未达死亡程度而得以存活下来，可是由于严重的广泛脑损害而终成植物状态。通常，脑死亡的确定必须包括以下4点：对各种刺激均无反应后至少连续观察6小时；无自主呼吸和运动1小时以上；双侧瞳孔散大、固定，光反应及角膜反射消失；脑电图描记4分钟以上，增益5μV/mm以上，呈平波脑电图。当然，在特殊情况下，尚可采用脑血管造影、同位素脑血管造影、CT强化扫描及经颅多普勒脑血管扫描等方法，来验证脑血循环是否中断。确定脑死亡的最低观察时限尚无统一标准，一般在呼吸停止后人工呼吸维持12小时以上时开始检测是否脑死亡，确诊时需要作先后两次临床检查，中间相隔6或12小时。