标题：氟骨症
流行病学
  影像图中国氟骨症于1930年首先在北京和太原地区发现。1932年安德森（Anderson）描述廊房地区54例氟斑牙。同年启真道（Kilbomrn G）在贵州省西部年渡塞进行调查，发现该区居民有非常广泛地氟斑牙和许多“脊柱炎”病人，1960年以后，山东、山西、河北、内蒙及东北三省、宁夏、陕西、天津、北京等地区做了大量有关氟骨症的流行病学调查，确认中国北方地区的发病情况与饮水氟含量密切相关，中国高氟地区分布相当广泛。
人体每天需氟1.0～1.5mg。饮用高氟水、食用含氟杀虫剂的蔬菜及含氟量高的粮食等为氟中毒和氟骨症常见的原因。另外茶叶含氟量极高，海水含氟量高长期食用含氟量高的海产品，工业方面氟化物的用途日益广泛，工业氟中毒的病人也逐渐增多。
病因病理
氟中毒是一种地方病与工业病，分急、慢性两类。急性氟中毒常见于制造氢氟酸的工作人员，由于吸入氟化氢气体所引起，主要为刺激上呼吸道粘膜引起的改变；慢性者是因长期进食小量含氟待过高的饮料与食物，以及吸入氟化物的矿粉所引起。
发病机制
氟经消化道或呼吸道进入人体后，经血液循环散布全身，引起各种变化。
⒈在血浆中与钙离子和镁离子结合 可使血中的钙离子和镁离子浓度下降。于是有手足搐搦、肌肉痉挛、肌肉疼痛等症状。再者，凡是要依赖钙离子或镁离子帮助方起作用的酶均受到抑制因此，许多代谢过程均受到影响。
⒉氟离子的影响 该离子对细胞质是毒物，可影响了细胞的功能并可作用于骨骼的磷灰石取代其羟基，因而影响骨代谢，使骨质疏松，骨质硬化，或两者的混合型，使骨骼疼痛、骨折、变形。牙齿在生长期间易受氟的影响，引起氟斑牙。
临床表现
  多发生于青壮年，氟骨症的主要临床表现是腰腿关节疼痛，关节僵直，骨骼变形以及神经根、脊髓受压迫的症状和体征。
患者常诉说脊柱和四肢关节持续性疼痛，静止时加重，活动后可缓解关节无红肿热等炎症表现。神经根受压者疼痛加剧，如刀割或闪电样剧痛，拒触碰或扶持。病情严重时关节脊柱固定、脊柱侧弯，佝偻驼背或四肢僵直，以至生活难以自理。脊髓或神经根受压者四肢或双下肢感觉麻木，躯干有被束缚感，疼痛，可伴肢体截瘫，以致蜷曲在床，咳嗽和翻身引起剧烈疼痛。患者多死于慢性营养障碍或其他严重合并症 
患者常有全身肌肉疼痛、头晕、心悸无力、困倦及食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等症状，并有肌肉萎缩、肌电图改变累及甲状腺、肾上腺、性腺及晶状体和中枢神经系统时，可引起相应症状和体征曾观察了37例病人血清游离氟、甲状腺激素、TSH浓度，发现氟中毒病人血清T4及T3显著低于正常对照组，TSH显著高于正常对照组.T3浓度及T3/T4比值，与血清游离氟浓度呈显著负相关，故认为氟中毒可以降低甲状腺功能。并与血氟含量有关。
一般女性氟骨症患者的症状较男性为重饮水氟含量在10mg/L以上的地区，脊柱僵直的女性患者可达50%，男性仅7%，脊柱侧弯。驼背或瘫痪的女性为22.2%，男性为7%。这种性别差别可能与妊娠、生育哺乳等有关而且女性接触燃煤污染的空气较多。氟骨症的病程可长达数十年。
并发症
患者多死于慢性营养障碍或其他严重合并症。
影像学表现
⒈慢性氟中毒在成人中主要为不同程度的骨质硬化，晚期可非常明显。骨质硬化可涉及全身，以脊柱、髂骨、骼骨以及肋骨较为常见，也见于四肢长骨。松质骨的增生硬化使骨小梁增粗，继而髓腔缩小以至消失。骨膜增生可使骨边缘不平，并有增大或增粗现象。
⒉肌键韧带的钙化是本病的特殊表现，好发于少动或不动的关节，在脊柱旁出现最早，严重改变可使脊柱呈竹节样，与强直性脊柱炎所见相似，但缺少后者骶骼关节的特征性改变。此外，骶坐骨结节韧带、骶坐骨棘韧带以及其他韧带均可产生广泛的钙化。
⒊氟骨症骨骼除有增生硬化外，亦可有骨质疏松、软化、生长障碍线、关节退变等不同的病理改变和X线征象。
鉴别诊断
基本诊断⒈石骨症：可见骨密度增加，管状骨上有横行条状影，髂骨和跗骨中有多层波状致密影。这些影像均比氟骨症清楚分明。
⒉成骨性转移癌：硬化性改变一般分布不甚规则均匀，并常引起骨质结构的改变。
⒊肾性骨病：与某些氟骨症极相似，骨质普遍致密和（或）疏松，骨小梁粗糙模糊等，常难以单纯从X线征象区别，需结合流行病学、临床表现和肾功能检查进行鉴别。
上述疾患均无韧带钙化。
标准分度Ⅰ度：只有临床症状而无明显体征。
Ⅱ度：有骨关节疼痛、功能障碍等典型临床表现，但能参加一定的体力劳动。
Ⅲ度：丧失劳动能力者
X线诊断⑴分型：按骨密度和结构的主要改变可分3型：
①硬化型：主要有两种：A.骨密度增高，骨小梁增粗，融合骨皮质增厚，髓腔变窄或消失。B.骨间膜及周围韧带骨化。
②疏松型：亦可分为两种情况：A.骨密度减低，骨小梁稀疏。骨质有不同程度的吸收脱钙或造成骨骼变形。B.骨间膜或骨周韧带骨化。
③混合型：兼有以上两者特点（同时存在不同程度的骨质增生及骨吸收）或松质骨呈网状或囊状结构，皮质骨结构松散单位面积内骨小梁数目明显减少。
⑵分度：以上3型中都有不同程度的变化，可分为早期改变及轻、中、重3度。
  X影响①早期改变：有下列征象之一者可诊断为早期氟骨症：A.长骨骨端、骨盆骨仅见明显成片的点状纹理或有增粗紊乱的骨纹。B.四肢长骨皮质缘可出现两处以上幼芽破土状骨疣.桡骨脊处多呈波浪状增生。
②轻度：A.骨密度较正常略高，骨小梁粗密，出现骨斑，骨小梁变细，密度减低。B.肌肉韧带附着处出现尖状骨化，骨间膜明显增生 
③中度：A.骨密度明显增高，皮质增厚，骨小梁增粗，部分融合；或有皮质变薄，骨小梁细而稀，密度降低，或骨小梁稀疏，但纹理粗大，密度增高。B.骨间膜及骨周韧带有较大范围之骨化。
④重度：A.骨小梁增粗，大部分融合成片，髓腔皮质界限不清；或骨质疏松呈斑片状吸收，皮质骨部分中断消失骨变形较明显。B.骨间膜及周围韧带骨化更明显，可成桥形，并可出现其他软组织（如血管）的钙化影。
注意事项⑴必须有长期生活在高氟区，饮用高氟水，食用被氟污染的粮食或处于氟污染的空气环境等个人史。另外，性别和肾功能状况亦与病情有关。
⑵临床表现为氟骨症所具有的骨关节痛、肢体运动障碍或畸形，伴有氟斑牙（12岁以后迁入高氟区患者可没有氟斑牙） 
⑶骨骼X线改变有骨硬化，骨周软组织钙化的特征性改变。
⑷血、尿氟超过正常范围。早期氟骨症可能无症状和X线异常，此时期的碱性磷酸酶升高，血尿钙低，尿羟脯氨酸排出高于正常，提示氟已兴奋成骨细胞活性，损伤骨胶原蛋白氟骨症患者骨质疏松和骨软化继发于甲状旁腺功能亢进时，血浆PTH升高，血中抗酒石酸性磷酸酶升高。结合上述几方面改变，典型地方性氟骨症的诊断不难。工业性氟骨症患者常属于骨硬化型，生活和职业环境的氟接触史有助诊断。
检查方法
实验室检查⒈尿氟测定 尿氟反映近期氟摄入情况。一般尿氟正常值<1mg/24h。氟中毒者增高若群体尿氟增高提示某种原因使群体发生氟中毒。
⒉粪氟测定 粪氟增高表示氟从消化道进入增多。
⒊血氟测定 血氟增高对诊断有关键性意义。我们对63例慢性氟中毒氟骨病病人进行研究，病人组血清氟0.137±0.11ppm高于正常值0.046±0.01ppm(P<0.05= 
⒋肾功能 氟对肾有毒性。严重氟中毒引起肾功能损害。
⒌环境、指甲和毛发氟测定 在检查群体慢性氟中毒骨病时，群体饮用水氟增高（正常<1ppm），食物或空气中氟增高均有诊断意义。毛发和指甲之氟量代表氟储存量，亦有诊断意义。
其它辅助检查⒈X线表现 
⑴骨质疏松型：骨纹理粗而稀疏可为早期氟骨症的惟一表现 
⑵骨软化症：以脊柱和骨盆明显，其骨密度减低，纹理模糊。脊椎侧弯、驼背。椎体双凹变形骨盆缩窄畸形和假骨折线形成骨软化可与骨质疏松，骨硬化和软组织钙化同时出现，呈混合型。
⑶骨硬化型：骨硬化常发生在脊柱、骨盆肋骨和颅骨。骨纹理粗如麻袋布或砾砂状，严重者骨纹理融合，结构模糊，透X线度低而似象牙。骨硬化常伴四肢骨的骨端骨质疏松在显著钙摄入不足时可有继发性甲旁亢此时四肢骨呈纤维囊性骨炎表现。  临床表现2.CT表现 可见脊柱呈竹节样以胸及上腰段明显。椎体的附件密度增高，骨质增生，韧带骨化。可有骨性椎管狭窄。
⒊MRI表现 椎体形态及信号改变较著时MRI有异常表现。椎体有均匀或不均匀的低信号强度。不均匀信号在椎体呈斑块状或针状与正常骨髓相同的信号区。椎体边缘部分低信号区增厚。旁中央矢状位层面可见小关节增生及肥厚骨化之黄韧带呈阶梯状。椎管狭窄，硬膜囊受压变形骨髓可受压水肿，T2加权像上呈高信号。
⒋SPECT表现 增生部分之放射性信号强范围较广泛，但无特异性。
⒌骨活检 脱钙后切片显示骨板排列紊乱骨氟、钙和镁含量均增高，骨磷和血清磷正常。超微结构也有特异性变化。
诊断方法
对症治疗⑴有疼痛者给予适量非甾体类镇痛剂，如阿司匹林0.3～0.6g/次，1～2次/d，也可给予吲哚美辛，25mg/次，2～3次/d。
⑵有骨骼畸形者应局部固定或行矫形手术防止畸形加剧。
⑶一旦出现椎管梗阻或截瘫时，应及早手术，解除神经压迫。
一般治疗多种支持治疗或辅助治疗对氟骨症病人十分重要。首先要加强营养，补足蛋白质，补充多种维生素（特别是维生素D），并鼓励病人户外活动采用肌肉按摩等措施，以助病人早日康复。
病因治疗尽可能去除引起氟中毒氟骨症的病因，如减少饮水中氟的含量使之达到国家规定的卫生标准，改变高氟流行区居民饮食习惯，严格执行职业劳动保健措施。避免机体长期摄入过量氟。
特殊治疗⑴氟康宁胶囊：氟康宁是目前治疗中、重度氟骨症的有效药物之一：氟康宁胶囊的主要成分为马钱子，每粒含0.1g。其治疗氟中毒的机制是马钱子对脊髓神经有选择性兴奋作用提高骨骼肌的紧张度（特别是伸肌群），使挛缩僵直的关节得到改善，从而改善氟骨症引起的弯腰、驼背和肢体畸形。另外，可能通过大脑皮层反射作用，促使运动神经自主神经和内分泌功能改善全身血液循环和营养状态，进一步促进病变组织的修复，一些酶活性增高，通过体液循环的调节，机体内环境达到新的平衡。一般用量为每次2粒，3次/d。用药总量为40～200g。辅以中药红花、牛膝等组成的汤剂及钙剂维生素D等。治疗时间38～210天。一般为3个月左右。
临床验证除氟骨症外对强直性脊柱炎、类风湿性关节炎椎间盘突出，骨质增生等骨关节病亦有疗效。常规应用的毒性反应及副作用极低，作用持久稳定部分患者出现轻度抽搐或轻微出汗，为正常药物反应，但严重的心脑血管病患者应慎用。
⑵氟痛康胶囊或片剂：两种剂型在疗效上无显著性差异。但胶囊在服用时吞咽比较困难，患者不易坚持全疗程服药，因而影响了药物疗效；将胶囊改成片剂后患者携带服用方便，从而使更多患者能够坚持按疗程服药，两种剂型成分相同，主要由蛇纹石、硼砂维生素C、牡蛎药物组成。蛇纹石是天然矿石混合物，属水合硅酸镁盐，其主要成分是氧化镁（21%～80%）氧化铝（0.6%～8%）氧化铁（7%～9%）和氧化硅（40%左右），蛇纹石的驱氟作用在于它所含的镁离子。蛇纹石水解时生成碱性溶液，在碱性介质中氟化物在骨骼中沉积量减少。蛇纹石能增加尿磷、尿氟排出血钙略有升高，粪氟增多，韧带内氟减少，改善韧带弹性，脊柱等关节活动性增加，神经根等受压迫症状得以缓和另外硼能在骨骼和胃肠道内与氟结合形成BF4降低氟的毒性。BF4经消化道吸收，储存于内脏和骨骼中，然后由肾脏排出体外，降低血氟浓度。  氟骨症氟痛康片每次3片口服2次/d。胶囊制剂每次3粒口服2次/d，疗程3个月用氟痛康片剂治疗350例（1994～1998），痊愈13例（3.71%），临床治愈97例（27.71%）有效218例（62.29%）总有效率93.71%无效22例（6.29%）。疗效与患者的临床分度、性别、年龄、病年限等差异均不明显。
⑶补钙：我院曾对湖南省灰汤地区40例氟骨症患者的钙代谢进行研究。平衡试验表明氟骨症病人为负钙平衡（P<0.01），钙剂加维生素D治疗1个月后病人血钙恢复正常，血氟下降，而安慰剂治疗1个月后无上述作用。因为钙在消化道内可以与氟离子结合，形成难溶性氟化钙，随粪便排出体外，以减少氟的吸收。因此，补充钙可调节体内钙磷代谢平衡失调促进正常骨组织恢复，治疗或预防氟骨症的致骨质疏松和骨软化。氟骨症病人的骨组织中的枸橼酸含量明显减少，一般在补充钙的基础上加用枸橼酸2g3次/d则效果更为明显。
⑷氢氧化铝：能与被消化道中氟结合形成不易溶解的铝化合物而减少氟的吸收，一般采用氢氧化铝凝胶，每次10～20ml，3次/d。
⑸卤碱：我们曾给41例常年食用温泉高氟（8～11ppm）水所致地方性氟中毒病人口服碳酸钙2400mg/d氧化镁300mg/d，患者3天后粪氟排泄明显增加一月后血氟下降。同时抽搐、骨痛等症状改善，说明钙镁制剂能阻止肠道对氟的吸收，具有治疗和预防氟中毒的作用用代谢平衡方法研究60例饮用温泉高氟水导致氟骨症患者氟代谢的情况及钙、镁、维生素D治疗对氟代谢的影响，发现氟骨症患者氟摄入量、尿氟、血氟均较正常人高数倍。肠氟吸收率为正常人1.5倍，氟摄取量与肠氟吸收率呈正相关。钙镁剂与氟结合而降低肠氟吸收率和增加粪氟排出，从而起到防治氟中毒的作用。卤碱含有镁、钙钠、氯等多种成分的复合盐、具有多方面的作用，主要利用镁离子对横纹肌和平滑肌产生箭毒样作用。使肌肉弛缓Mg2+还可激发多种酶活性Mg2+和F-有较强亲和力。使之成为不易溶性盐，可减少氟的吸收。一般将卤碱制成片剂口服每次4～6g，每天3次，餐后服或以5%卤碱溶液混于5%～10%葡萄糖溶液中，穴位注射。
⑹中医中药：可试用熟地2g。生姜1.5g，肉苁蓉1g海桐皮1g，川芎1g，鹿衔草1g莱菔子0.5g，鸡血藤1.5g，研成粉，以蜜为丸每丸10g，每天3次，每次1丸，连服3～6个月以达补肾、强筋骨、活血、止痛之目的。
⑺骨痹丸：患氟骨症的山羊用骨痹丸，每天6.25g治疗后骨氟下降至1500～2500mg/kg，如果用于人体也有如此效果，那么氟骨症经满疗程治疗后，骨骼中的蓄积氟会降至5000mg/kg以下。一般认为骨骼氟只有蓄积到5000mg/kg以上时，X线上才出现病变，那么病人经治疗后X线片原有的病变影像就有可能得到明显逆转。
⑻硒：将4个月人胚胎腓肠肌和大脑进行组织培养，观察氟及氟加硒对其超微结构的影响，结果氟可使腓肠肌组织纤维萎缩，细胞线粒体减少，质地变空，脑组织细胞线粒体内质网损伤。逐渐累及细胞核和核膜，导致整个细胞崩解、坏死。加硒后上述改变减轻。但也有与上述实验结果不相一致的报道。
效果判断标准⑴痊愈：全身症状、体征消失，功能障碍恢复，活动正常（早期疏松型氟骨症病人的X线改变可基本消失）。
⑵临床治愈：全身症状、体征改善明显，功能障碍大部分恢复。X线有一定改善或稳定不变，劳动能力基本恢复 
⑶有效：症状明显减轻、体征、功能有所改善，劳动能力有所恢复。
⑷无效：症状、体征、功能状态、劳动能力与治疗前无区别。
⑸氟骨症流行基本控制标准：
①有可靠的预防措施并能经常坚持。
②饮水含氟量达到或接近国家饮水卫生标准。
③基本控制新的氟骨症病人的发生。
④绝大多数Ⅱ、Ⅲ度氟骨症病人得到了有效治疗。
预防保健
氟骨症主要是由于饮水含氟量过高所致，因此只要改饮低氟水或尽量去除高氟水中的氟化物，氟骨症是完全可以防治的。另外，在减低氟摄入后肾脏仍有较强的排氟能力，血氟水平下降后又可使蓄积在骨组织和牙齿中的过量氟释放入血，并经肾脏排出体外，使氟骨症患者的症状和体征得以改善。因此通过降低饮水的氟含量来防治氟骨症不仅是必要的，而且是可行的。
避免饮用高氟水 在高氟地区居民应尽量不饮高氟水，另寻低氟水源，如深井水、自来水、雨水或雪水等，同时还要定期测量水质。
药物去除水中的氟 包括以下措施：
⒈硫酸铝+适量石灰可产生氢氧化铝沉淀，氟离子吸附在沉淀物上而被清除。
⒉活性氧化铝有较大的表面积和较强的离子交换作用，对氟离子有较强的吸附作用。
⒊碱性氯化铝可直接加入饮水中产生胶体聚合物，氟离子随聚合物沉淀，上清液即为低氟水。
药物降氟法较多，但均不够理想，且费用也较大，难以长期坚持应用。
⒋食用清洁水与食品，不食用高氟水及氟污染之食品 要加强宣传教育，提高对氟中毒之危害及其预防方法之认识。在南方，特别是食用含氟量高的温泉水的地方，打深井，食用非高氟水是一项重要的措施，改进不良的粮食储存与烹饪习惯，避免氟污染食物。
⒌三氯化铁（FeCl3·6H20）处理温泉水在室温条件中，三氟化铁400mg可使1桶（10L)10×10-6高氟水之氟离子浓度下降至1×10-6。
⒍降低水中氟浓度 用明矾[K2Al(S04）2·H20]1mmol(0.313g）可使室温条件100ml 8×10-6氟水之氟离子浓度降至1×10-6。以上三氟化铁与明矾均是很易获得，价廉且方便，处理后之水无色无臭无味。
⒎服硫酸亚铁 铁离子与氟结合成为不容易被吸收的化合物。有利于氟的排出。
⒏预防职业性氟中毒 必须严格执行职工劳动保健标准，定期检测环境污染程度，测定工人尿氟量。