标题：腰椎管狭窄症
疾病简介
在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。其主要临床特点是神经性间歇性跛行，以及臀部、大腿、小腿的无力和不适，在行走或后伸后加重，另一临床特点是鞍区（会阴部）感觉异常和大小便功能异常。它是因腰椎管或神经根管狭窄引起其中内容物——神经受压而出现相应的神经功能障碍。
临床统计表明，腰椎管狭窄发生最多的是腰4、5节段，其次是腰5、骶1节段。腰4、5和腰5、骶1节段位于脊柱最下面，承受的压力最大，是全身应力最集中的部位。而且由于骶骨固定，不参与产生活动时的协调缓冲作用，因此上位各节段的活动最终集中作用于这两个部位。同时腰椎各方向活动频繁，骨性和纤维性结构更容易出现增生、肥厚从而导致获得性的椎管狭窄。目前CT和MRI已广泛用于临床，从而使本病的诊断更加容易。[1-2]
疾病分类
先天发育性和后天获得性
发病原因
先天发育性腰椎管狭窄症主要是由于椎节在生长过程中发育不良造成的，导致椎管本身和/或神经根管狭窄，致使神经受到刺激和压迫而引发一系列的临床症状，但仅占腰椎管狭窄症患者的1-2%。
临床上更为多见的是后天获得性腰椎管狭窄症，多是由于腰椎的退行性变引起的，包括黄韧带的肥厚与松弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘的突出与脱出等病理解剖改变，在临床上分为椎管的中央狭窄、周边侧隐窝狭窄、神经根管狭窄以及腰椎滑脱。  发病过程示意图其他如外伤、腰骶椎手术后产生的医源性因素等也可引起椎管的狭窄。当狭窄到一定程度，就会出现神经压迫症状，表现为间歇性跛行；当狭窄严重时就会产生马尾神经综合征，表现为会阴区感觉异常和大小便障碍。当人体后伸时，椎管容积会进一步减小，导致症状加重。[3][1]
发病机制
神经走向图(2张)
脊髓行走于椎管内，并分出总共31对脊神经，从相应节段的椎间孔穿出。在胚胎3个月前，脊髓占据整个椎管，但随后脊髓的生长速度远不及椎管，因此脊髓下端逐渐上移，出生时脊髓末端相当于腰3水平，成年时，脊髓末端的位置相当于腰1椎体下缘或腰2椎体的上缘。所以腰骶神经都拉的很长，近似垂直下行，构成马尾。当椎管、神经根管或椎间孔因先天性或后天各种因素异常，导致单一平面或多平面的一处或多处椎管管腔和/或椎间孔内径减少时，就会产生马尾和神经根的刺激和压迫从而引起相应症状。  [2][4]
病理生理
腰椎管狭窄症的实质是椎管管径小造成椎内神经受压，而引起的一系列临床症状。腰椎管狭窄可导致狭窄的椎管内静脉压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经炎症出现，这是产生临床症状的重要原因。[1]
临床表现
好发群体腰椎管狭窄症发病主要在中年以后，男性多于女性，可能和男性劳动强度和腰部负荷较大有关疾病症状腰椎管狭窄症的主要症状包括以下几点：
一、腰背痛
60%以上的患者伴有腰背痛，相对于椎间盘突出引起的疼痛常常较轻微，并且有慢性加重的趋势，有些患者不活动时出现疼痛，活动数小时后反而减轻，但若活动过久反而可产生更加剧烈的疼痛。
二、间歇性跛行
这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。很多病人喜欢走路时往前倾，这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿，通过前倾，可以避免黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素，使椎管容积相对增大，受压迫的神经暂时得到减压，疼痛也能得到缓解。同样，患者在上山、骑自行车、上楼梯等屈曲姿势下症状也能得到减轻，在下山和脊柱后伸时加重。
三、马尾神经综合征
当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术治疗。合并症腰椎管狭窄症常常合并其他的腰椎退变性疾病，主要包括以下几种：
1.腰椎间盘突出症：尽管严重的腰突症也会造成椎管狭窄，但因为是继发性的，并不归为腰椎管狭窄症。
2.腰椎滑脱
3.腰椎退变性侧弯
4.颈腰综合症：根据临床调查，颈腰综合征在腰椎管狭窄症病例中不少于8%，本病临床特点是既有颈脊髓受压又同时有腰神经根受压的表现，可表现为四肢的麻木、疼痛、无力，步态不稳，大小便功能障碍。该病的颈椎病变多以脊髓型及神经根型颈椎病的形式存在, 而腰段病变以腰椎椎管狭窄及腰椎间盘突出多见。往往较重节段症状掩盖较轻节段症状。[3][1]
诊断鉴别
辅助检查一、X光片
这是最常用的骨科辅助检查。在X光线片上，医生还能够判断是否存在腰椎的不稳，是否有腰椎滑脱的情况发生，并且可以判断是否存在骨质增生（俗称：骨刺）的情况。另外，X光片还能立刻提示一些其他的腰椎疾患，如腰椎结核、肿瘤，脊柱畸形等情况，如果不拍X光片，这些疾病的症状便很容易和退变性疾病相混淆，从而延误了治疗时机。在腰椎退变性疾病的手术治疗中，X光片同样也是手术的重要参考和随访资料。
二、CT
在腰椎管狭窄时CT检查的必要性就更大了。在CT图像上我们可以很容易的通过测量腰椎管的前后径和左右经评估椎管的容积，并测量侧隐窝和椎间孔的大小，从而为腰椎管狭窄分型，制定不同的治疗方案。
三、MRI
MRI当前作为筛选下腰痛或坐骨神经痛患者的检查方法，对腰椎和胸椎的检查，MRI已经取代CT脊髓造影，因为它是非侵入性的，而且花费较少。MRI能够很好的评估椎间盘、神经根、后纵韧带及椎间孔的情况。除此之外，通过MRI还可以得到极其清晰的脊髓形状，提示脊髓的受压变形情况。在许多情况下，CT常规扫描的腰椎节段是腰3-4，腰4-5，腰5-骶1，而其余的腰椎节段由于发病率相对较低，并不纳入常规，往往导致高位腰椎退变性疾病的漏诊，由于MRI较易获得脊柱的整体图像，对于病变节段不明确的腰腿痛患者，医生往往首先让其进行MRI检查，在确定病变部位之后再加做CT检查，便于降低漏诊率。主要的缺点是带有心脏起搏器者、做过动脉瘤手术后有动脉夹者和体内有各种金属植入物的患者检查时要谨慎，此外由于MRI检查时间较长，幽闭恐惧症的患者应事先有所药物准备。
四、肌电图
在腰椎管狭窄病例中，肌电图主要通过检查双下肢肌肉的兴奋性来反应相应神经根的状态；并根据异常电活动的分布范围来判断神经根受压的节段。但与CT和MRI相比并不是首选的检查手段，可用于辅助诊断和判断神经根的受压情况，同时也可以用来作为判断治疗后神经根恢复情况的指标之一。疾病鉴别一、血管源性跛行　　
这些患者间歇性跛行的症状和腰椎管狭窄症非常相似，常常导致误诊。血管源性跛行患者症状不受姿势影响，典型症状的患者甚至无法耐受行走或骑车，通常一侧下肢的症状更加严重，有时候会伴有一侧下肢发凉的症状，体格检查会发现股动脉血管杂音或者外周动脉搏动减弱，血管超声或其他血管检查可以发现异常。有时候两种疾病的鉴别很困难，特别是二者并存的时候，需要请血管外科医生会诊。
二、其他腰椎退变性疾病
很多患者常常合并腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎不稳等病变，都表现为腰腿痛，但各有特点，除了从症状上区别外，更主要的是从影像学上鉴别，以免遗漏。
三、炎症性病变
脊柱结核、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等也会引起腰腿痛，如果发现症状不是典型的腰椎管狭窄症状，需要进一步的影像学检查甚至抽血化验来鉴别。
四、肿瘤性病变
肿瘤的早期可以没有任何症状。当肿瘤突破椎体侵犯和压迫临近的软组织、神经和脊髓，椎体病理性骨折，以及脊柱的稳定性受到影响时，就会出现以腰背痛，腿痛为主的症状。肿瘤引起的腰痛常常异常剧烈，难以忍受，卧床休息和改变体位常常不能缓解，逐步加重，尤其在夜间更加疼痛，难以入睡。肿瘤还有原发肿瘤的症状或手术史，伴有全身消瘦，体重短期内明显下降，食欲差，疲乏等全身表现。通过X线，CT，MRI，同位素骨扫描等明确椎体骨质破坏的形态、部位等多数患者就可明确诊断。
五、脊柱骨折
以前有过脊柱骨折病史或者近期有外伤史的病人，特别是绝经后女性，轻微外伤即可发生骨折，出现腰腿痛需警惕出现骨折后遗症或者发生了新鲜骨折。
因此腰腿痛症状不一定就是腰椎退变性疾病带来的。如上所述，由于大量的疾病都能引起腰腿痛，而X线上显示的腰椎退行性病变在中老年人中又十分普遍，所以这些疾病的鉴别需要有丰富骨科临床经验的医师才能做出，有时需要相关科室的医师会诊讨论才能作出明确诊断。[4]
疾病治疗
保守治疗大多数的腰椎管狭窄症病人经过保守治疗，症状可以得到明显缓解，保守治疗方式主要包括：
1.一般取屈髋、屈膝位侧卧，休息3～5周症状可缓解或消失。对于老年人长期卧床易引起肌肉萎缩、深静脉血栓及肺炎等并发症，建议不宜超过2～3周。
2.药物治疗：给予适量的非类固醇类抗炎药物（NSAIDS）。
3.功能锻炼：腰椎屈曲可使椎管容量和有效横截面积增大，减轻对马尾神经的挤压。腹肌肌力的增强也可拮抗神经组织所受到的椎管机械性压力。
4.支具应用：腰围（或腰椎保护性支架）可减轻脊柱运动时关节突及椎间盘对马尾神经根动态的牵拉及压迫。但不宜长期应用，容易造成肌肉萎缩。
5.硬膜外间隙注入类固醇药物可起到局部消炎作用，不是理想方法。部分病人暂时缓解疼痛，曾见骶管内注射后病情加重及瘫痪。多次注射引起神经粘连，增加手术难度。
6.其他牵引、局部封闭、针灸、推拿等。手术治疗如果保守治疗3个月无效，自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状出现，则需要进行手术治疗。手术方法是减压术，或同时行减压、融合术，有时加固定的稳定手术。复杂的腰椎管狭窄症：系除有腰椎管狭窄症状之外，尚伴有腰椎退变性侧弯、伴有椎间不稳定、退变性滑脱、椎间孔狭窄等，比较复杂，需要综合对症处理。术后并发症腰椎管狭窄症的手术是一种非常成熟的手术，已经过几十万例、上百万例患者的检验。但任何操作都具有一定的风险，腰椎管狭窄症手术也不例外。手术相关并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、马尾神经损伤、神经根损伤等。手术后围手术期有可能出现休克、深静脉栓塞，呼吸困难、肺部感染及肺不张，尿路感染，腹胀呕吐等全身并发症。需要密切观察病情及时发现异常，迅速给予正确处理。
尽管存在以上风险，只要诊断明确，术前准备充分，术中操作仔细，术后密切观察，严格遵守诊疗常规，对于经验丰富的医生来说，发生上述并发症的可能性极低，至于手术相关并发症就更罕见了。至于民间相传的手术导致瘫痪的情况更是极为罕见。如果保守治疗无效，手术不失为一种安全有效的方法。手术后常见的并发症有：
一、下肢疼痛未消失
可能患病时间太长，神经受压过久，或者压迫太厉害，导致神经根炎症不能消退，功能难以恢复。（术后给予充分的营养神经药物，大多患者会有较满意的好转。）或患者术后活动不当，或神经根管狭窄压迫未解除。若术后疼痛消失，一段时间以后复发，或健侧肢体出现疼痛，最常见的原因是继发退行性改变、不稳引起椎管或神经根管狭窄，或其它节段有新的突出或狭窄。
二、腰痛未消失
尤其老年患者，大多合并有骨质疏松和腰肌劳损，治疗好腰椎管狭窄毛病后，仅仅解决了导致腰痛的一个毛病，其它疾病仍然存在。所以手术后腰痛还会存在。骨质疏松需要长期药物治疗，腰肌劳损需要坚持不懈的锻炼才会见效。
三、少见的并发症
1.硬膜外血肿。较大的血肿会造成神经根及马尾受压，应及早手术清除。 
2. 腰椎间隙感染。如果术后一周左右出现剧烈腰痛及腰肌痉挛，伴低热、白细胞升高，应考虑腰椎间隙感染。给予抗菌素治疗和石膏固定。
3. 另外还可能有一些远期并发症如：脊柱融合失败，内固定器械松动断裂，脊柱不稳定，脊柱畸形，神经根粘连等。[1][4-6]
疾病预后
腰椎管狭窄症病人在诊断明确之后，医生会根据病人病情的不同选择不同的治疗方法，制定正规方案，病人在医生的周密计划、恰当安排下，经过循序渐进的正规的手术治疗或非手术治疗，早、中期阶段经保守治疗可以治愈或者缓解，有些中期、晚期阶段手术后可以治愈，能够明显改善生活质量。治疗应从缓解症状、治愈直到康复，不同的病理类型、不同的发病阶段应采取不同的治疗措施。在治疗的过程中要根据病情的变化进行及时调整，避免加重病情、浪费时间、增加病人痛苦和经济负担。病人自己亦应该积极配合医生治疗，调整好自己积极的心里状态，对疾病的治疗既不可能一挥而就，也不应该听之任之，否则错过最佳治疗时间，即使手术效果也不明显了。及时就医、明确诊断、正规治疗、积极康复、防止复发是能否根治的关键。[1-3]
疾病预防
近年来，腰椎退变性疾病发病率越来越高，给家庭带来了沉重的精神和经济负担，对患者本人也造成极大的痛苦。预防此病发生是很重要的，要求我们平时要注重腰部的锻炼，注意起居的避风、寒、湿，注意劳逸结合，从而避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下几方面做起：
1.坚持健康检查  青少年或工作人员应定期进行健康检查，注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形，如有此种情况，在以后极易发生腰背痛，并诱发椎间盘突出。对于已从事剧烈腰部运动的工作者，如体力劳动者、运动员和杂技演员，应注意检查有没有发生椎弓根骨折等，如有这种结构上的缺陷应该加强腰背部保护，防止反复损伤。
2.改正不良的姿势，注意保持正确的姿势，克服不良的习惯。坐位时，不要翘起“二郎腿”，需要在一个固定的姿势下工作时 ,特别是如弯腰姿势时, 弯腰时间不要过长,也不要过度弯腰, 应适当进行原地活动，间歇地做些伸腰活动，尤其是腰背部活动，以解除腰背肌肉疲劳。
3.加强肌肉锻炼  强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。可坚持游泳或做飞燕点水运动。即：患者俯卧硬板床上，先是上肢后伸，头后背尽量后仰，然后下肢并拢后伸，全身翘起，腹部着床，持续15~30秒，每次30分钟，每天两次以上。还可以在床上做“桥式运动”。即：病人仰卧，双手平放身体两侧，双膝并拢屈曲，双足撑床，收腹、抬臀，坚持30秒钟左右再放松。每组30分钟，每天做两次以上。尽量不要选择高尔夫球、网球、棒球、保龄球、羽毛球等使左右侧肌肉失去平衡的运动。
4.避免体重过重。
5.寒冷、潮湿季节时应注意保暖，以免风寒湿邪侵袭人体的患病部位，同时，避免劳累诱发本病的复发。
疾病护理
护理方法术后最初24小时应保持平卧位，腰部垫小枕，可以压迫刀口减少出血。注意观察患者的一般情况，呼吸、血压、脉搏等。
注意保持引流管通畅，不要使引流管受重压或折弯，维持其负压和无菌状态。同时注意观察伤口渗血、渗液情况，观察引流液的颜色、成份和总的引流量等。术后24小时内应反复检查病人会阴部及双下肢感觉运动变化情况，如果神经受压不见好转反而进行性加重，同时引流管不够通畅引流量很少，说明椎管内出血量较多，局部形成血肿，导致神经受压。应立即手术探查，避免神经受压过久出现不可逆性瘫痪。
加强生活护理，定时给病人翻身，翻身时注意肩部和臀部同时翻转，保持腰部平直无扭曲。协助病人在床上平躺着解大小便，可以使用尿壶和一次性尿布等，注意避免污染伤口敷料。术后48小时拔除引流管后，即可鼓励患者进行直腿抬高锻炼和腰背肌肉锻炼，争取早日康复。注意事项一、卧床休息
是术后治疗的一个重要组成部分。术后一段时间内要卧床休息，我们手术后的病人常规卧床两、三天。一般是内固定手术后的患者下床早，由于有了内固定的保护；单纯髓核摘除下床晚，因为纤维环的疤痕形成需要较长时间。具体时间由每一个医院、每一位主刀医生的习惯而定,短则三五天，长则几个月。床铺最好是特硬席梦思或硬板床，上面铺厚垫。卧床期间，翻身应该由别人协助，肩膀和臀部要同时翻过去，腰部不能扭转，以免影响腰部肌肉韧带等得愈合。使用尿壶和一次性的尿布，在床上解大小便，尽量不要抬高臀部。卧床休息阶段结束后，可开始逐渐下地在室内活动，但一开始仍需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护。
二、锻炼问题
从手术后拔除引流管开始，患者就应该逐步加强腰背肌肉锻炼，恢复日常活动后更应坚持不懈。可以朝天躺着，用双侧足跟和肩背部作为支点，收缩腰背部的肌肉将臀部抬离床面，屏住几秒钟后再缓  锻炼方式图例慢放下，反复练习。也可以趴在床上，利用腹部作为支点，双腿伸直，双手抱在脑后，主动收缩腰骶部肌肉，努力将头部和腿部同时抬离床面，屏住几秒钟再缓慢放下。或者侧卧在床，伸直下肢，用力将其朝上抬高，屏住一会儿后再放下，反复多次，可以加强肌肉力量，有利于早日康复。
三、日常生活
戒烟非常重要，尤其对做腰椎融合手术的病人。可以饮少量红酒。室内活动没有问题后可以转向室外活动，到小区和附近的街道走走。手术以后2－3个月左右，可以恢复坐办公室等非体力劳动。术后3－4个月左右，可以酌情恢复部分体力劳动，但始终要避免弯腰搬运重物，肩挑手提重物等活动。日常生活中要避免弯腰弓背等不良姿势，避免剧烈的体育运动。对于年轻尚未生育的妇女，应在术后完全恢复一段时间比如术后一年再考虑怀孕生育，否则易导致术前症状的复发甚至加重。[3]