标题：牙关紧闭症
概述
牙关紧闭是一种临床症状,在日常生活中绝非少见,属祖国医学"口噤"范畴.其主要临床表现是上下牙列紧密闭锁,不能启动,以致患者不能开口,摄取食物以及说话极其困难,给患者身心造成很大的痛苦.牙关紧闭的发病原因与发病机制较为复杂,及时作出诊断和鉴别,对根治病因、解除患者痛苦极为重要。[1]
本症状可见于癫痫，惊风。抽搐。低血糖、破伤风都会出现。
流行病学和发病机制
全世界每年死于破伤风的人多达50000人.在美国,破伤风特别好发于老年病人,烧伤和外科创伤病人以及有注射吸毒史的病人.感染也可发生于产后的子宫内(母亲破伤风)和新生儿的脐部(新生儿破伤风).患破伤风疾病后不产生免疫性,但破伤风是一种可预防的疾病,特别是在发展中国家,预防新生儿破伤风意义十分重大.
破伤风的临床表现由破伤风杆菌产生的外毒素(破伤风痉挛素)引起.破伤风杆菌是一种纤细,能活动的,革兰氏阳性的,能形成芽胞的厌氧杆菌.芽胞可存活数年并能在土壤和动物粪便中找到.若受伤组织氧含量低,轻微或甚不明显的外伤后也可发生破伤风.
毒素可沿周围运动神经进入中枢神经系统或经血流到达神经组织.破伤风痉挛素能与神经触突的神经节苷脂膜结合,阻止神经末端的抑制性神经递质释放,因而引起全身性强直性痉挛,并常伴有间歇性的强直性抽搐.毒素一旦被结合就不能被中和.[2]
症状和体征
潜伏期2~50日(平均5~10日).最常见的症状是牙关僵硬,其他症状有吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,以后病人出现张口困难(牙关紧闭).面肌的痉挛可产生特征性的表情,笑容固定和眉毛高耸(痉笑).可发生腹部,颈项部和背部肌肉强直或痉挛,甚至角弓反张.括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘.吞咽困难可影响营养.风吹,噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛,全身性的强直性痉挛和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反复痉挛后可出现昏迷.全身性痉挛时,病人潜伏期2~50日(平均5~10日).最常见的症状是牙关僵硬,其他症状有吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,以后病人出现张口困难(牙关紧闭).面肌的痉挛可产生特征性的表情,笑容固定和眉毛高耸(痉笑).可发生腹部,颈项部和背部肌肉强直或痉挛,甚至角弓反张.括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘.吞咽困难可影响营养.风吹,噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛,全身性的强直性痉挛和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反复痉挛后可出现昏迷.全身性痉挛时,病人不能说话或哭出声音,此乃胸壁僵硬和声门痉挛之故.这也可影响呼吸,引起发绀或致死性窒息.病人的直接死因不明显.
若无肺炎等并发感染,病人的体温一般仅中等升高,呼吸和脉率加快,反射常亢进,通常有中等度白细胞增多.
可发生局限性破伤风,仅邻近伤口的那群肌肉痉挛而无牙关紧闭.这种肌痉挛可持续数周.头部破伤风在儿童常见,它与慢性中耳炎有关,在非洲和印度的发病率最高.所有颅神经均可被累及,特别是第7对颅神经更易受累.头部破伤风也可演变为全身性破伤风.新生儿破伤风后可发生双侧性知觉性耳聋.
诊断依据
有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到本病.破伤风可能与细菌性或病毒性脑膜脑炎混淆,但神志清醒,脑脊液正常和肌肉痉挛并存者可提示为破伤风.牙关紧闭必须与扁桃体周围或咽后部脓肿及其他局部原因相鉴别.吩噻嗪类药物可引起生理性强直.
有时伤口材料可培养出破伤风杆菌,但培养阴性不能否定诊断。
鉴别诊断
牙关紧闭需与下列症状鉴别：[3]
白天不自觉地将牙咬紧白天不自觉地将牙咬紧是磨牙的一种类型，所谓磨牙症是指睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识磨牙习惯者，随时间一点一点加重，是一种长期的恶性循环疾病。
牙齿咬合无力牙周炎常表现为牙龈出血、口臭、溢脓、严重者牙齿松动，咬合无力和持续性钝痛。
夜间磨牙小儿或青少年在睡眠中不自主地上、下颌牙齿咯咯摩擦作响，称之为磨牙。正常人偶而也有之，可能是由于咀嚼肌的异常运动所引起，不属于病态。但如果经常性出现磨牙，则是不正常的表现，其可能与虫积、神经质以及消化不良等有关。由于长期磨牙，可使牙釉质甚至牙本质受损，导致进食时牙齿酸痛，故应引起注意。磨牙症是指睡眠时有习惯性磨牙或醒着时有无意识地磨牙习惯称之磨牙症。本病在临床上常见，且治疗效果不甚明显，往往给患者带来精神负担，时间久了，可造成患者咀嚼无力、颞颌关节疲劳。严重夜间磨牙者还会影响他人休息，甚至由此产生不良后果。
牙关紧闭神志清醒，脑脊液正常和肌肉痉挛、肌肉僵硬。
牙关僵硬,吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,神志清醒。
预后
破伤风在全世界的病死率为50%,其中以年轻人,老年人和吸毒者的死亡率最高.若潜伏期短,症状进展快或治疗延误,则预后差.若无明显感染病灶可查见,则一般病程较轻.
预防
受伤时的抗破伤风初次免疫接种,用液体或吸附类毒素优于抗毒素.常规的白喉,破伤风,百日咳(DTP)免疫接种和免疫增强剂的推荐在第256节儿童免疫接种中讨论.孕妇的免疫接种可使胎儿产生主动免疫和被动免疫,应在怀孕5~6个月接种并在8个月时再给1次增强剂；若母亲在怀孕6个月前接受类毒素,则胎儿可获得被动免疫.
若病人在5年内曾接受过破伤风类毒素,则在受外伤的当时无需再给类毒素(表157-3).若最后一次免疫接种离本次受伤已超过5年,则应再给0.5ml破伤风类毒素增强剂.对从未接受过初次免疫的人,应给250~500u破伤风免疫球蛋白(对较严重创伤者需给较大剂量).同时在注射部的另一侧肌肉或皮下注射首剂0.5ml吸附破伤风类毒素,以后每隔1日分别给第2和第3剂0.5ml类毒素.若无破伤风免疫球蛋白,才可用破伤风抗毒素3000~5000u肌内注射(注意：破伤风抗毒素是用马或牛血清制备的)
一般治疗原则
病人卧室必须安静,中度或重度病人应作气管插管,若估计插管时间超过7日,则应作气管切开.可能需机械换气,当为控制肌肉痉挛使用神经肌肉阻滞剂而影响呼吸时,必须作机械换气.静脉高营养输液可避免鼻饲引起的吸入性危险.因常有便秘,应使大便保持松软,直肠插管可减轻腹胀.若有尿潴留需作膀胱插管.胸部理疗,勤于翻身和鼓励咳嗽可防止肺炎.常需用麻醉药止痛.迁延型破伤风可出现十分不安和交感神经系统过度兴奋的状态,包括发作性高血压,心动过速和心肌兴奋过高.应当随时监护,必要时可给α-或β-阻滞剂(如心得安,拉贝洛尔)或苄甲胍.恢复后,病人应接受全程类毒素免疫接种.
抗毒素抗血清的效果主要取决于有多少破伤风痉挛素与突触膜结合,成人一般用破伤风免疫球蛋白3000u1次肌内注射,根据伤口的严重程度可选择1500~10000u之间的剂量幅度.因病人血清中抗毒素的浓度难以维持,并且有引起血清病的危险性,故最好不用动物源血清抗毒素.但若非用马血清不可,则通常剂量为50000u肌内注射或静脉注射(注意：参见第148节药物过敏).必要时,可将免疫球蛋白或抗毒素直接注射于伤口,但其重要性远不如保持清洁的伤口更为重要.
伤口处理因为脏污和坏死的组织有利于破伤风杆菌的繁殖,故迅速彻底的清创---特别是深部穿透伤---十分必要.虽然青霉素和四环素对破伤风杆菌有效,但并不能替代彻底的清创和免疫接种.
肌肉痉挛的处理苯二氮类药物,氯丙嗪和短作用巴比妥都有助于减轻破伤风的过敏性神经兴奋,并对肌肉痉挛也有帮助.地西泮可用以帮助控制癫痫发作,对抗肌肉强直并可镇静.剂量范围大,需仔细核对和严密观察,最严重的病例可能需要静脉注射每3小时1次,每次10~20mg；不很严重的病例每2~4小时口服5~10mg即可控制.>30日的婴儿,1~2mg肌内注射或缓慢静脉注射,必要时每3~4小时重复1剂.>5岁的儿童,5~10mg肌内注射或静脉注射,每2~4小时重复1剂.地西泮可能对反射性痉挛无效.为维持有效的呼吸可能需要用箭毒型神经肌肉阻滞剂,如潘库溴胺或维可溴胺(d-筒箭毒碱与潘库溴胺明显不同,它可使组织胺释放而引起有害的低血压).维生素B6 能减少痉挛,甚至可降低新生儿破伤风的死亡率,虽然很有限但却是令人鼓舞的.
抗生素虽然抗生素治疗的作用不及清创重要,但仍要使用.可用青霉素G每6小时静脉滴注200万u或四环素每6小时静脉滴注500mg,共10日.儿童可用青霉素G10万u/(kg.d)分4~6剂给,或7岁以上儿童用四环素30~40mg/(kg.d)分4剂给(7岁以下儿童不宜给四环素).甲硝唑30mg/(kg.d)分4剂给也是有效的.凡有大量组织缺血的病人都应该保证给大剂量抗生素,但这些抗生素都不能防止继发感染(如肺炎).若发生继发感染则应取培养标本作药敏试验,若有必要则选择适宜的抗生素.