标题：Harrington手术
内固定的选择
1、胸段脊柱侧凸首选Harrington手术。旋转度大者，可选C-D手术，合并后凸或前凸畸形者，适用Luque手术，侧凸畸形严重者应同时用Harrington和Luque手术。
2、胸腰段及腰段脊柱侧凸畸形用Harrington手术或Luque手术；合并重度旋转畸形者可选用Dwyer Zielke手术或C-D手术。
3、年龄大、侧凸程度重、椎体楔形改变重和僵硬度大者（＞80%）应先作前路椎体松解术和颅盆环牵引术，然后选用上述手术。
4、神经肌肉源性的侧凸症，选择长Luque棒钢丝固定最佳。
手术前的准备工作
1、常规摄立位和牵引位的正、侧位X线片，测定Cobb角，旋转度和僵硬度，作为手术方式的选择依据。根据侧凸范围设计内固定和融合的范围。有严重脊柱旋转畸形者，应摄去旋转位X线片，以便清晰显示椎体的真实影象。
2、常规测定肺活量、心电图检查，了解心、肺功能。对肺活量有明显降低者应在术前进行训练，并作血氧测定，直至符合手术安全要求的程度。
3、作全面细致的体格检查，包括皮肤色素沉着、神经系统的体征、肝和肾的功能等。对先天性脊柱侧凸病人应作脊髓造影检查，除外脊髓畸形。
4、对较严重的脊柱侧凸，手术前应尽量松解软组织挛缩，可提前2～3周用枕颏带配合骨盆带（或滑动床）牵引，或用颅盆环支撑架牵引，以提高手术矫正效果。
5、手术前提前1～2周训练病人在术中麻醉唤醒中主动活动手指和足趾。
6、手术前皮肤准备3日，范围要充分。术前3日应用抗生素。备血1000～2000ml。手术当日留置导尿。并联系术中摄X线片。
7、术前常规摄全身背面、侧面和弯腰相，测身高、胸廓后隆高度等，纪录备作术后对比。
8、术前选择相应的内固定物，包括Harrington棒，Luque棒及钢丝或其他。
麻醉方法
1、由于手术时间长、手术范围广，应采用全身麻醉气管内吸入、静脉复合麻醉。
2、为避免术中过度矫正引起的脊髓牵拉损伤而发生截瘫，在牵引告一段落时，应减少麻醉深度，恢复到无痛半清醒朦胧状态，以唤醒病人让其主动活动足趾，作为术中脊髓监护，称为唤醒麻醉。也可在术中牵引过程中应用更为可靠的脊髓诱发电位监护。
3、手术切口长，时间长，出血较多，为减少出血，对肾功能好的年轻病人，在术中出血多的阶段可用控制性低血压麻醉。
手术步骤
1、选择体位选择俯卧位，要求脊柱呈水平位，呼吸不受限制，手足活动无障碍以便于术中唤醒观察。应用俯卧架（图1），体位比较合适（图2），但需注意勿压腹部和股动脉，双上肢外展不得超过90°。
  示意图1:俯卧架  示意图2:俯卧体位与切口2、做出切口在后背正中做出切口，其长度应超越原发弯上、下极椎各两个棘突。植骨一般取自凸侧胸廓畸形区的肋骨或取自髂骨后方，需要时即在该区作相应的切口。3、显露脊椎组织做出切口前先用1∶500000副肾素盐水溶液注入皮下至椎板外的各层软组织，使之均匀浸润，可以减少出血，节省手术时间，但血管较大的出血仍应及时电凝止血。切开皮下组织直至棘上韧带，广泛骨膜下剥离椎板，胸椎到两侧横突尖，腰椎达两侧关节突，用自动牵开器牵开，彻底清除椎板上残留的软组织。4、定位术中先在拟定的T12棘突上，用巾钳或粗针钳夹或刺入棘突作为标记，摄以此为中心的侧位X线片，判定该棘突的真实序数。由此向上下计数即可明确原发弯的上下极椎。在电视X线机透视下判定更为简易。5、安放上位撑开钩上位撑开钩应安放在上极椎上一椎板的下关节突的凹侧（图3）。先用小骨刀横行切除下关节突尖端约0.5cm，注意勿切越关节突内缘而进入椎管，再用骨膜剥离器插入后关节使之松动、分离，以持钩钳夹住上位钩置入关节间隙（图4），然后用送钩器插进上位钩孔以鎚击入直至牢靠固定于关节突间关节内。
  示意图3:安放上位钩  示意图4:置入上位钩6、安放下位撑开钩下位撑开钩安放在下极椎下一椎板的上缘的凹侧（图5）。先切除该间隙凹侧的黄韧带，咬除两端及外侧部分椎板，使间隙扩大至0.5cm，与安放上位钩同法安放下位撑开钩，使之跨在下一椎板上（图6）。注意避免插入椎板。
  示意图5:安放下位钩  示意图6:置入下位钩  示意图7:装置侧凸撑开器7、装置侧凸撑开器试验上、下位撑开钩固定牢靠后即可用夹钩器夹住撑开钩，如局部有棘突阻碍可以咬除部分，再用脊柱撑开器固定在夹钩器上，顺时钟拧动转进器即可延长钩间距离而矫正侧凸畸形（图7）。
  示意图8:压缩棒  示意图9:上下反向各上3个钩  示意图10:安放上位横突钩8、安放压缩棒和压缩钩一般用全螺纹压缩棒带上、下各3个刃相向的压缩钩（图8、图9）。安放前先选定挂钩的脊椎，上钩多放在上极椎以下3个脊椎的横突上（图10），T10以上横突长而上翘，可挂刃向下的上钩。3个刃向上的下钩安放在下极椎以上3个椎板的下缘上（图11）。上钩自横突上沿插入肋骨横突关节中，下钩插入椎板下的硬膜外腔，椎板下缘须凿一平面以便挂钩。安放压缩棒前先将挂钩处准备好，然后将带钩的压缩棒按侧凸形状弯成相似弧度，调整各钩的相对部位和螺帽的部位，放到挂钩处，用压缩钩安装器将钩刃沿横突上缘击入横突肋骨关节，拧螺帽暂时固定，由上而下安放（图12）。最后将下钩插入预定位置，拧螺帽暂时固定下钩。改良型压缩钩为上方开口，可以先上压缩钩，然后置入压缩棒，将固定栓插入钩孔，再以螺帽固定（图13）。但根据经验，如用压缩钩安装器，传统压缩棒、钩的安放并不困难，而且价钱便宜。
  示意图11:安放下位椎板钩  示意图12:安放压缩棒  示意图13:开口压缩棒、压缩钩9、矫正侧凸畸形在渐渐延长侧凸撑开器的同时，收紧压缩钩，同时辅以手法矫正侧凸，如发现凹侧软组织尤其是横突间韧带挛缩紧张，和棘突间韧带影响矫正时，可予以切断；如肌肉紧张可给肌肉松弛剂。上述撑开须间断、缓慢完成，如过急会损伤脊髓。在牵引期间可凿毛椎板准备植骨（图14），矫正过程中最好有体感诱发电位（SEP）监护，如无则应在适当时间唤醒患者，呼吸病人动手动足来判断撑开的极限。如有活动障碍，应放松撑开观察，直至足和足趾活动正常，但应尽量避免发生。
  示意图14:矫正侧凸畸形，凿毛椎板准备植骨  示意图15:畸形矫正结束后，上垫圈固定10、椎板融合椎板融合范围须包括上、下极椎以外的1个椎板。融合步骤与踝关节显露途径相同，但侧凸融合的重点应将椎间关节的软骨面切除并植骨融合，有多种方法可供选择应用。然后将融合范围内的椎板凿毛。为节省时间，可分二组同时作椎板准备和切取髂骨，将髂骨剪成细条状铺于椎板上。11、安放撑开棒选择长短合适的撑开棒，留在上位钩以内的棘齿应尽量减少，以免日后容易折断。将棒根据后凸情况弯成合适弧度，先穿过上位钩孔，然后穿入下位钩孔；用扩张钳以棘齿为支点，慢慢扩开上位钩矫正侧凸至极限后，再放棘齿垫圈夹紧，防止退缩（图15）。同时再调紧压缩棒钩，最后取除侧凸撑开器和夹钩器。如在唤醒后又牵引撑开，须再唤醒一次，观察足的活动。12、引流、缝合用1∶2000新洁尔灭溶液浸泡伤口及内固定物5分钟，然后用生理盐水彻底冲洗，置入引流管自切口旁戳小口引出作负压引流，逐层缝合。[1]
手术中的注意事项
1、Harrington手术切口长，显露广，时间长，失血较多，故输液、输血渠道必须保持通畅，并及时补充失血量；另一方面也须注意止血，避免出血。
2、Harrington棒固定和植骨融合的范围对矫正畸形极为重要，必须包括原发弯外上、下各一个椎板。因此定位必须确定，不能失误。电视X线机透视定位，或术中在胸12棘突上插针，摄X线片定位法比较可靠。
3、Harrington手术最常见的术中、术后并发症如下，应注意预防：
（1）断棒：断棒多发生在棘齿与棒体的交界处。上位撑开钩以里的棘齿留得越长，越易发生折断，因此，必须注意选用合适长度的棒。另外，对年龄大，僵硬度大，畸形严重者可用双撑开棒或加Luque棒内固定比较安全。
（2）脱钩：脱钩我发生在上位撑开钩。此钩的装置应注意：撑开钩放置在关节突间，下关节突呈圆边，应凿除0.5cm并与矫正后脊柱纵轴呈垂直的平面，其宽度应相当于钩的宽度；也可用钢丝将钩固定于邻近棘突上有一定作用；如用椎板下钢丝多节段固定Harrington棒则更为牢靠。
（3）关节突骨折：也多发于上位撑开钩处的关节突。原因是撑开力量过大，超过骨质负荷；撑开钩未进入关节突间关节，而进入关节突骨质内，破坏了骨的坚度；骨质疏松，尤其儿童的骨质较薄，容易折断。以上原因应注意预防。
4、Harrington手术最危险的并发症是过度牵引以致脊髓牵拉损伤而发生截瘫。矫正程度与年龄、侧凸僵硬度和严重程度以及病程长短有密切关系。一般情况下，术前悬吊牵引下摄X线片测得侧凸的矫正度数加15°是术中矫正的安全度数。超过此范围时必须有SEP或唤醒活动手、足法来监护和控制，如发生改变或功能障碍应即放松到原来的牵引度数。术前应用颅盆环牵引，可在病人清醒状态下缓慢牵引至极限，矫正率可提高而安全度增大。
5、Harrington手术失败的另一原因是并发感染。对术前皮肤准备、全身准备，术中的无菌技术，器械的灭菌，手术室的要求必须严格。
6、Harrington棒矫正畸形只是暂时的，真正能起到维持矫正的是可靠的脊柱椎板的融合。除椎板上有足够量的植骨外，两侧关节突间关节的融合必须重视和实现。这也是减少断棒、脱钩并发症的必要条件。
手术后的处理方法
1、术后移动病人应平抬、平放，或用上下一致的滚动法，避免屈曲、过伸、扭转而影响内固定作用。
2、术后必须严密观察下肢功能。有少数病人在术中唤醒时手足活动自如，但术后仍会发生障碍，一旦发现应即重新手术减少撑开程度，解除脊髓的牵张。
3、术后2～3日拔除负压引流，术后2周拆线，共需卧床3个月，然后在石膏背心或胸背支架的保护下锻炼行走。术后最好用支架保护2年，等术后5年取出Harrington棒。