标题：克山病
疾病简介
克山病（Keshan disease）是一种以心肌变性坏死为主要病理改变的地方病，亦称地方性心肌病（endemic cardiomyopathy）。1935年在我国黑龙江省克山县发现大批急性病例，主要表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常，因病因未明，故称为“克山病”。现已证明克山病是一种与环境低硒关系密切的地方性心肌疾病。还有缺乏维生素E造成[1]
  
疾病分布
1.多发区域　克山病呈明显的区域多发特征，在我国主要分布于北纬21°～53°，东经89°～135°地区。此区域从东北至西南，包括黑龙江、吉林、内蒙、河北、河南、山东、山西、陕西、甘肃、四川、云南、西藏、贵州、湖北、重庆，共15个省（市、区），327个县（市、旗），病区患病人口达1.24亿。[1]
2.多发年度　克山病的年度发病率波动很大，有高发年、低发年、平年的区别。  克山病
3.多发季节　
⑴全年个月份都有发生，但急型、亚急型的发病却有明显季节多发现象。北方地区多集中在每年11月至第二年2月之间。此型被称为冬季型。　
⑵在西南方地区，小儿急性克山病多集中于6~9月份。其中7~8月份为发病高峰期。被称之为夏季型。
⑶介于东北和西南之间的陕西、山西、山东、河南等省发病多集中于每年12月~第二年4、5月份，并以2~4月为高峰。称之为春季型。
4.多发人群　多为农村，大多数为自产自给的农业人口，在同一地区中非农业人口发病率低。
5.多发家庭　克山病在农业人口家庭中多发。这些家庭多是生活条件差、多子女的的贫困户及外来人口。　
克山病区分布与自然地理条件密切相关，多沿大山系两侧、水系上游，分布于中低山区、丘陵地带及相邻的平原地带，海拔100~2500米之间。[1]
黑龙江省各重病区地理条件的共同特征是：气候，湿润多雨；地形，多低山丘陵；土壤，富含腐殖质，偏酸性；均为农耕区。中国的重病区多位于海拔200—2000米之间，大体上沿兴安岭、长白山、太行山、六盘山到云贵高原的山地分布。此外，朝鲜、日本亦曾有报导。
疾病分类
急型：起病突然，进展迅速。表现为胸闷、恶心、呕吐，呕吐常极为频繁、顽固、可有头晕、气急、咳嗽、心悸、不安、口渴、浮肿等，严重者可出现昏厥、抽搐或心原性休克。检查可见四肢厥冷、体温下降、脉搏微弱、血压下降并有冷汗，但意识清醒。心脏扩大，听诊可闻及一系列改变，下肢可有凹陷性水肿。
慢型：起病缓慢，表现为呼吸困难、咳嗽、心悸、下肢浮肿。检查可见呼吸急促，多采取端坐位，心脏明显扩大，听诊可闻及一系列改变。潜在型：多无自觉症状，少数在劳动时出现轻度头晕、心悸、呼吸困难。心脏轻度或中度扩大，可伴有期前收缩等心律失常。心电图检查可呈现多种改变。X线检查有助于诊断。本病治疗在于抢救心原性休克，减轻心脏负担，控制心力衰竭，纠正心律失常。可用大剂量维生素C。慢型、潜在型可试  心脏细胞病变组织用卤碱。
疾病病因
1.环境硒水平过低　环境中硒水平过低是克山病发生、发展、流行的主要原因。　
2.生物感染因素　许多研究发现，急性、亚急性克山病病人血液中柯萨奇病毒B组中和抗体效价明显高于健康人。
3.膳食中营养素失衡　克山病流行区居民膳食中除缺硒外，常同时伴有优质蛋白、钙、铁、锌、维生素B族和维生素E等营养素缺乏。[1]
病理生理
克山病的主要病变是心肌实质的变性、  克山病坏死和纤维化交织在一起心脏呈肌原性普遍扩张，心壁通常不增厚。20%的患者可见附壁血栓及肺、脑、肾、末梢血管的栓塞。光镜可见心肌变性和坏死。心肌变形呈弥漫性，坏死呈灶状分布。病变通常以左心室及室间隔部为重，右心室较轻。电镜主要表现为线粒性肿胀、增生和嵴及肌原纤维破坏。
临床表现
临床分型主要为急性和慢性心功能不全，心脏扩大，心律失常以及脑、肺和肾等脏器的栓塞。根据1982年全国克山病防治经验交流会上分型如下。
（一）急型：健康人可突然发病，也可从潜在型或慢型基础上急性发作。在北方、急型多发生于冬季，常可因寒冷、过劳、感染、暴饮、暴食或分娩等诱因而发病。起病急骤。重症者可表现为心源性休克、急性肺水肿和严重心律失常。初始常感头晕、心窝部不适、反复恶心呕吐、吐黄水，继而烦躁不安。严重者可在数小时或数天内死亡。体检见患者面色苍白，四肢厥冷，脉细弱，体温不升，血压降低，呼吸浅速。心脏一般轻度大，心音弱，尤以第一心音减弱为甚，可有舒张期奔马律和轻度收缩期吹风样杂音。心律失常常见，主要为室性早搏、阵发性心动过速和房室传导阻滞。急性心力衰竭时肺部出现罗音，此外肝肿大和下肢水肿亦常见。
（二）亚急型：发病不如急型急骤。患者多为幼童，2～5岁占85%。以春、夏季发病为多数。亦可出现心源性休克或充血性心力衰竭。发病初期表现为精神萎靡、咳嗽、气急、食欲不振、面色灰暗和全身水肿。亦可有心脏扩大、奔马律和肝肿大。脑、肺、肾等处的栓塞并不少见。
（三）慢型：起病缓慢，多在不知不觉中发病，亦可由急型、亚急型或潜在型转化而来。临床表现主要为慢性充血性心力衰竭，主诉有心悸、气短，劳累后加重，并可有尿少、水肿和腹水。体检示心脏向两侧明显扩大，心音低，可闻及轻中度收缩期杂音和舒张期奔马律，晚期可有右心衰竭的体征如颈静脉恕张、肝肿大和下肢浮肿等。严重者可有胸、腹腔积液，心源性肝硬化等表现。心律失常常见如室性早搏、心动过速、传导阻滞、心房颤动等。
（四）潜在型：可发生于健康人，亦可为其他型好转的阶段。前者常无症状，可照常劳动或工作，而在普查中被发现，此属稳定的潜在型。由其他型转变而来者可有心悸、气短、头昏、乏力等症状。心电图可有ST-T变化，QT间期延长和过早搏动。潜在型心脏虽受损，但心功能代偿良好。心脏不增大或轻度增大。
症状体征可分四型：急型、亚急型、慢型和潜在型。急型：多冬季发病，常因寒冷，暴饮，暴食分娩等而诱发。恶心、呕吐、头晕，严重者数小时内死亡。常有心源性休克，各种严重心律失常。心脏扩大，舒张期奔马律。急型发病后出现浮肿、肝肿大等体征三个月以上不消退者已由急型转为慢型；亚急型是小儿克山病的一种类型，春夏发病多，精神不振，食欲减退，面色灰暗、全身浮肿，心脏向两侧扩大，舒张期奔马律，肝脏肿大，三个月不缓解者，已转为慢型。慢型表现为充血性心力衰竭，心脏向两侧扩大，心尖部收缩期杂音，肝脏肿大，下肢浮肿，极似扩张型心肌病，潜在型是各型治疗之后，或是克山病的早期改变。克山病有流行症学特点，即地区，季节及人群发病特点，心脏扩大，心律失常，心力衰竭，奔马律及心功能有关的杂音，在克山病流行区诊断不难。
实验室检查化验检查 急性克山病患者血清AST、CK及LDH活性增高。慢性患者AST/AL<1，而急性型患者>1，说明前者为肝淤血所致，后者以心肌损伤为主。急性患者可有白细胞增多及血沉加快。
血液检查：急型和亚急型患者白细胞总数和中性粒细胞可增高，血沉可增快。急型重症者血清谷草转氨酶（SGOT）、肌酸磷酸激酶（CPK）和其同工酶、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶的活力可有不同程度升高。多在发病后数小时上升，1～3天达高峰，1～2周后渐恢复正常。近年亦有抗人心肌肌球蛋白的重链单克隆抗体制备成功，此亦有助早期心肌坏死的诊断。慢型和潜在型可见白蛋白偏代，球蛋白增高，血清蛋白电泳a1和a2球蛋白增高。
其它检查X线检查、心电图检查、超声心动图检查  克山病主要均与扩张型心肌病类似，为非特异性改变。
1.心电图检查：本病可有多种心电图改变，以心脏肥大、心肌损害和心律失常最常见。
⑴心肮损害：可见ST段上升或压低，此与心外膜或心内膜下心肌受损有关，多见于急型。少数可在肢联或心前导联见到类心似肌梗塞的QS波或Qr波，此为心肌坏死或心肌纤维化所致。此外，T波低平、双相或倒置，QT间期延长、低电压等亦常见。
⑵心律失常：常见的有室性过早搏动、心动过速、心房颤动等。传导障碍如右束支传导阻滞、左束支传导阻滞或房室传导阻滞均可见到。
2.X线检查：主要表现为心脏增大，呈肌源性扩张，搏动减弱。各种类型中以慢型心脏增大最为显著，可呈球形普遍增大，常伴有肺淤血。潜在型心脏大小可正常或轻度增大。在农村进行X线检查是发现克山病的一种有效手段。
3.超声心动图检查：慢型、亚急型克山病可见左房、左室、右室腔增大、左右室流出道增宽，室壁多数变薄，心搏动减弱。心室腔内可见血栓形成。少数可见室间隔较左室后壁为厚。本病超声心动图改变与扩张型心肌病极为相似。
4.收缩时间间期规定：此测定示PEP/LVET（喷血前期时间与左室喷血时间之比）比值高于正常（正常值0.345±0.036），反映本病心肌收缩力减弱。
5.心内膜心肌活体组织检查这是与心导管检查相结合的活组织检查法，将取得的心内膜心肌组织作病理切片检查，有助于诊断本病。
并发症
一.心律失常
(1).急性心功能不全出现心源性休克并发室性异位心律(早搏、心动过速、纤颤)或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者，多于大剂量VC静注或扩容及亚冬眠疗法后，随休克的缓解而于数小时内消失，一般须使用抗心律失常药。
(2).慢性心功能不全并发的室性心律失常，多于强心剂用达有效量，而心功能不全好转时室性心律失常或减轻、或消失。
(3).急性或慢性心功能不全经上述治疗与观察后无效后，可加用抗心律失常药，但应注意后者的负性肌力作用、致心律失常作用及其与强心剂、利尿剂间的相互作用，以免抑制心肌，加重心功能不全或导致洋地黄中毒，甚至引起心脏骤停。
(4).药物治疗无效的永久性完全房室传导阻滞，可安置人工心脏起搏器；对持续性室性心动过速或心室纤颤的患者，可行电复律。
二.血栓、栓塞按血栓、栓塞治疗常规处理。
三.感染肺部感染常可诱发或加重心功能不全，应选用相应的抗生素治疗或预防。小儿肠道蛔虫症应于心力衰竭控制后作驱蛔虫治疗。
四.水、电解质紊乱
(1)利尿剂宜间断应用，避免发生水、电解质紊乱与酸碱平衡失调。
(2).对较长期应用利尿剂的患者，不宜严格限制钠盐的摄入。
(3).有条件时应监测血容量，血清钠、钾、氯、钙、镁等离子的变化，及时调整水、盐代谢失调，注意纠正酸碱失衡。
(4).为防止低钾血症，可将潴钾利尿剂与排钾利尿剂交替或联合应用，并应重视镁盐的补充。
疾病诊断
根据克山病流行病学特点：即流行地区、流行季节，人群发病情况，结合临床有急、慢性心力衰竭、心脏扩大、心律失常等诊断并不困难。在东北、西北有大骨节病和地方性甲状腺肿疾患的地区，如患者同时有类似扩张型心肌病的表现时，应考虑心脏情况可能是慢型克山病。
急型克山病需与休克型肺炎、急性胃肠炎、急性心肌炎、急性心肌梗塞等鉴别。慢型克山病需与原发性心肌病、风湿性心脏病、心包炎等相鉴别。
广义地说克山病属于原发性心肌病的一种，其临床表现、心电图、X线、超声心动图等表现与扩张型心肌病相类似，但克山病有显著的地方流行特点，结合以下几点可供鉴别参考：①年龄：克山病多见于育龄期妇女和儿童，而扩张型心肌病国内统计70%以上见于30岁以后；②性别：克山病多见于女性，而扩张型心肌病男性多见；③克山病主要发生于自产自给的农业人口中，非农业人口很少发病。扩张型心肌病无此特点；④病程：慢型克山病的病程似较扩张型心肌病为长。此外，通过多年来给流行区人群口服亚硒酸钠，可降低其发病率，说明硒可预防本病。最后，心内膜心肌活组织检查亦有助于二者之鉴别。
鉴别诊断
1.急性克山病需与休克性肺炎、急性胃肠炎、急性心肌炎、急性心肌梗塞等鉴别。
2.慢性克山病需与原发性心肌炎、风心病、心包炎等鉴别。
3.与扩张性心肌炎的鉴别主要根据流行病学特点，心内膜心肌活检有助于鉴别。
治疗
本病应采用综合治疗。抢救心源性休克，控制心力衰竭和纠正心律失常等。
1.急型克山病：尽可能做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗。
⑴大剂量维生素C静脉注射?首次剂量可用5～10g，24小时总量可达15～30g。一般可应用一周左右。改善心肌代谢药如辅酶A、辅酶Q10、三磷酸腺苷均可选用。
⑵冬眠疗法?适用于频繁呕吐、烦躁不安者。用药后由于机体代谢率减低，心肌氧耗减少，有利于心功能恢复。成人用氯丙嗪50mg肌注（小儿用量1～2mg/kg），或用氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg、哌替啶50mg肌注或静脉滴注。频繁呕吐尚可用甲氧氯普胺，并纠正酸碱平衡及电解质紊乱。地西泮亦可应用。注意充分供氧。
⑶血管活性药物应用?对低血压或休克患者应用维生素C和补充血容量后血压仍未回升时，可应用血管活性药物如多巴胺、阿拉明和去甲肾上腺素等。如低血压同时有左心衰竭除可用强心药外，亦可将多巴胺或多巴酚丁胺与硝普钠合用，并根据血压调节药物浓度与滴注速度。
⑷强心药 急型、亚急型有心力衰竭者，宜用快速洋地黄制剂如毛花甙丙0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后静脉注射。上述治疗效不佳者尚可选用多巴酚丁胺、氨吡酮和甲腈吡酮。此外，用血管扩张药治疗急、慢性心力衰竭，疗效较好。肺水肿时还可静脉注射速尿或丁尿胺等快速利尿剂。
⑸抗心律失常：频发室性过早搏动、室性心动过速可静脉注射或滴注利多卡因以及硫酸镁，待基本控制后可选用下列口服药维持，如美西律、普罗帕酮、胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、β受体阻滞剂等。室上性心动过速或快速心房颤动可静脉注射毛花甙丙。高度或Ⅲ度房室传导阻滞心室率慢者，可选用肾上腺皮质激素、阿托品、异丙肾上腺素等治疗，必要安置人工心脏起搏治疗。
⑹改善心肌营养代谢：临床实践证明，大剂量维生素C静脉注射可改善心肌、血管壁及全身代谢，增加心肌对葡萄糖的利用及糖原合成，增加心肌能量储备，改善组织内的氧化还原过程。在改善代谢的基础上，增强心肌收缩力，增加心排血量，使心源性休克得以纠正。用法：急型重症病人，首先应用维生素C 5～10g(小儿3～5g)单独或加入25%～50%葡萄糖20ml中静脉注射。根据病情每2～4小时重复1次，24h总量不超过30g(小儿10～15g)。休克缓解、心律失常纠正后，每天静脉注射5g(小儿3g)，连用3～7天。休克再发时可重复使用。改善心肌代谢的药物，如辅酶A、泛癸利酮(辅酶Q10)、二磷酸果糖(FDP)等亦可使用。
⑺减轻心脏负担：首先是使病人安静以减轻心脏负担。对于烦躁不安、频繁呕吐者，可选用亚冬眠疗法。常用氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg,哌替啶50mg(小儿各0.5～1.0mg/kg)肌内注射或静脉滴注；或地西泮(安定)20mg(小儿按每次0.25～0.5mg/kg)静脉注射。必要时可重复使用，使病人处于亚冬眠状态。
⑻纠正急性心功能不全和心律失常：急型、亚急型有心力衰竭者，宜用快速洋地黄制剂如毛花甙丙0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后静脉注射。上述治疗效不佳者尚可选用多巴酚丁胺、氨吡酮和甲腈吡酮。此外，用血管扩张药治疗急、慢性心力衰竭，疗效较好。出现急性肺水肿时按急性心功能不全处理(选用利尿药、强心苷、血管扩张药及吗啡等)。急型病人出现的心律失常，多在改善心肌代谢、纠正心源性休克等治疗后4h内好转或消失，若不能纠正，可根据心律失常类型，选用相应的抗心律失常药物。频发室性过早搏动、室性心动过速可静脉注射或滴注利多卡因以及硫酸镁，待基本控制后可选用下列口服药维持，如美西律、普罗帕酮、胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、β受体阻滞剂等。室上性心动过速或快速心房颤动可静脉注射毛花甙丙。高度或Ⅲ度房室传导阻滞心室率慢者，可选用肾上腺皮质激素、阿托品、异丙肾上腺素等治疗。若出现高度或三度房室传导阻滞，可安装人工心脏起搏器。
⑼防止急型转为慢型：急型克山病病情控制后，应加强生活指导。1个月内不参加体力劳动。3个月内复查1次，防止转为慢型。若出现心脏扩大等充血性心力衰竭体征时，即按慢型克山病治疗。
2.慢型克山病：主要控制心力衰竭和心律失常，并防止感染、过劳、受寒等诱因，以免加重心脏负担。强心药一般选用地高辛口服，成人0.125～0.25mg/d，根据个体化原则，并随病情需要调整量。利尿剂适用于有水肿者，可间断或每日口服双氢氯噻嗪、安体舒通和呋塞米等。应注意水、电解质平衡，并随时予以纠正。血管扩张剂可用于上述治疗效果不佳者，尤适用于顽固性心力衰竭。可选用硝酸异山梨醇、哌唑嗪、肼屈嗪、酚妥拉明、卡托普利、硝普钠等。此外，亦可选用多巴胺、多马酚丁胺、氨力农（Amrinone）等非洋地黄强心剂。心律失常治疗与急型克山病同。
3.亚急型克山病：亚急型克山病 亚急型克山病的临床表现以充血性心力衰竭为主，少数伴有心源性休克。充血性心力衰竭的治疗方法同慢型，根据病情可选用亚冬眠药物或镇静药。并存心源性休克者，按急型治疗。
4.潜在型克山病：潜在型克山病 进行生活指导，防止感染；对不稳定的病人，应对症治疗，定期体检。[2]
疾病预防
在病区建立和健全防治机构，培训农村医师，进行常年综合预防，口服亚硒酸钠片对预防本病有效。通常每10天口服一次，每次4mg。脱贫致富，提高生活水平，乃是最根本的预防对策。
1.综合性预防措：注意环境卫生和个人卫生。保护水源，改善水质。改善营养条件，防止偏食，尤其对孕妇、产妇和儿童更应加强补充蛋白质，各种维生素及人体必需的微量元素，包括镁、碘等，并防治大骨节病、地方性甲状腺病。
2.流行区推广预防性服药：采用硒酸钠作为预防性服药，经多年推广，证明可明显降低发病率。通常采用每10天口服一次，1～5岁1mg，6～10岁2mg，11～15岁3mg，16岁以上4mg。非发病季节可停服三个月。
此外，流行区推荐使用含硒食盐。农村使用含硒液浸过的种子种植。植物根部施加含硒肥料以提高农作物中含硒量。
监测重点
10月下旬将在四川省成都市召开全国克山病病情监测会议，同时举办亚急型克山病诊断治疗学习班，到亚急型克山病重点地区冕宁县现场考察。此次会议将提出四川省亚急型克山病病情的控制方案。
近年来，在中国西部较贫穷的少数民族地区，小儿亚急型克山病有流行并呈上升的趋势。受卫生部疾病控制司委托，中国地病中心克山病研究所今年开始在四川省凉山州开展小儿亚急型克山病重点预防控制工作。
2000年11月，于维汉院士参加的考察组对该地区进行了考察，确定了病情并提出了重点预防控制建议。今年五六月间，哈医大克山病研究所派出精干队伍，与四川省卫生防疫站一起，对四川凉山州的3个县进行了亚急型克山病流调，在传统病情监测方法上，加上了现代分子生物学手段，进行了分子流行病学调查。调查结果显示，克山病病区人群体内硒水平降低，病人多为贫困多子女家庭，病区人群肠道病毒感染率较高，病区易患人群心电图异常率高于非病区人群，亚急型克山病的病死率接近50%。
据悉，10月下旬将在四川省成都市召开全国克山病病情监测会议，同时举办亚急型克山病诊断治疗学习班，到亚急型克山病重点地区冕宁县现场考察。此次会议将提出四川省亚急型克山病病情的控制方案。[3]
保健贴士
1．本疾病多发生在东北及西南地区的农村。女性多于男性，尤其是生育期妇女及儿童，母体胎儿也可有先天性克山病。发病有明显季节性，东北地区多在寒冬季节，西南地区多在炎热夏季发病。
2．地方性心肌病，主要是发病地区的食品缺乏硒，故必须从补充食物中硒含量入手来预防本病，可通过改善水质、施含硒肥料、服亚硒酸钠。尚需补充一些其他矿物质，防治感染。
3．急型的死亡率极高，一旦发病应尽快就医。当诊断为慢型或表现缓和的亚急型时，应注意避免过劳、暴饮、暴食、情绪过分激动、预防感染，去除一切可能的诱因，坚持治疗。当诊断为潜在型时应坚持随访，注意生活管理及防治感染。
预后
重症急型可在发病后几小时内死亡。慢型、亚急型病人心脏明显扩大，且又多次出现心衰者预后较差。病人之半数常死于猝死。