标题：立克次体病
概念
立克次体疾病(rickettsiosis)乃立克次体目中某些致病微生物所引起的多种急性感染的统称，呈世界性或地方性流行，临床表现轻重不一。传播媒介主要为节肢动物如蜱、虱、蚤、螨等，也可因家畜如猫、犬等抓、咬而发生。
病因
近年来，随着立克次体分子生物学(16sr RNA序列、DNA-DNA杂交、全DNA或基因片段、质粒等)研究的进展，旧的立克次体分类已不能完全反映立克次目中所有种属的全貌，应运而生的是根据遗传物质对立克次体进行新的分类。16sr RNA序列的分析显示，立克次体可分为两个亚群，α亚群包括立克次体(Rickettsia)、埃立克体(Ehrlichia)、埃菲比体(Afibia)、考德里体(Cowdria)和巴通体(Bartonella)；γ亚群包括柯克斯体(Coxiella)和沃巴哈体(Wolbachia)。现并已发现很多新的种属如日本立克次体(Rickettsiajaponica)、查菲埃立克体(Ehrlichia Chaffeensis)、腺热埃立克次体(Ehrlicha Sennetsu)、汉赛巴通体(Bartonella henselae)等。罗卡利马体(Rochalimaea)的名称已为巴通体所取代，故战壕热的病原体也应改称为五日热巴通体(Bartonella quintana)。[1]
1.传染源：主要为小哺乳动物（啮齿类）和家畜，而人则是流行性斑疹伤寒和战壕热的唯一或主要传染源。 2.传播途径：传播媒介极大多数为节肢动物如蜱、虱、蚤、螨等。各种立克次体以共生形式存在于节肢动物体内，立氏立克次体、恙虫病立克次体、小蛛立克次体等并可经卵传代。蜱、螨、虱、蚤等的粪便中均含有病原体，而随粪排出体外；此外蜱和螨体内的立克次体尚可进入唾液腺和生殖道中。各种立克次体主要经节肢动物叮咬从皮肤进入人体，而贝纳柯克斯体主要从呼吸道进入体内而使人受染。
3.易感者：人群普遍易感，不同立克次体病的好发人群有较大差别。
人感染后可获相当稳固免疫力，在立克次体各组内（旧分类）尚存在交叉免疫现象。某些患者临床痊愈后，病原体可依然潜伏体内待机而动，当体内免疫力相对减弱时即可导致复发，但一般于停药后1～2周内发生，可能与应用氯霉素、四环素类等时间过早、疗程过短等因素有关。患流行性斑疹伤寒后数月至数年可在无再感染的情况下复发（称复发型斑疹伤寒），乃一特殊例子。
流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、Q热等呈世界性分布，而很多以蜱为媒介的斑点热组则呈地方性流行。国内较常见的立克次体病有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、Q热、北亚蜱传立克次体病等。
类型
1．普氏立克次氏体，是流行性斑疹伤寒和斑疹伤寒的病原体。它为短杆状，0.8微米～2微米×0.3微米～0.6微米，也可长达4微米，单个存在或呈短链状。当人受到感染后，经10天～14天的潜伏期，骤然发病，有剧烈头痛、周身痛和高热，4天～7天后出现皮疹，严重的为出血性皮疹。有的还伴有神经系统、心血管系统等症状和其他实质器官损害。流行性斑疹伤寒，在人口密集和昆虫繁盛的环境内比较严重。当流行时，病人平均死亡率20%，严重时可达70%。病原体借人虱在人群中传染，所以灭虱是预防流行性斑疹伤寒的重要措施。 
2．莫氏立克次氏体，是地方性斑疹伤寒（也称鼠型斑疹伤寒）的病原体。它的传播方式与普氏立克次体不同。它的自然宿主是家鼠，主要由鼠虱在鼠群中传播，如果鼠死亡了，鼠虱才离开鼠，转而叮吸人血，而使人受传染。 
3．立克次氏立克次氏体，是落基山斑疹伤寒的病原体。最初发现于美国的落基山地区的蒙培拉州的山谷。疾病流行时，病人的死亡率高达90%。立克次氏立克次体在自然界中寄生于蜱和蜱所寄居的动物体内，人受蜱叮咬就会染病。 
4．恙虫病立克次氏体，是恙虫病（丛林斑疹伤寒）的病原体。本病首先在日本发现，目前，我国东南沿海地区和台湾省也有病例报告。在日本，病人的死亡率约有60%。这种病原体由恙螨叮咬侵入人体，随血液扩散至血管内皮细胞中生长，发病。贮藏病原体的动物为野生啮齿动物并借螨传播。得了恙虫病，先是被叮咬处出现溃疡，周围有红晕，溃疡上盖有黑色焦痂，此外，还有皮疹，并造成神经系统、循环系统以及肝、肺、脾等损害症状。
临床表现
多数立克次体病临床上可表现为发热、头痛和皮疹三联征，多发于春季和夏季，常有蜱咬、近期野营或职业性暴露病史。 
1.落矶山斑点热：由立氏立克次体引起，经蜱叮咬而传播，曾流行于美国广大地区，以落矶山地区为多，其他尚有加拿大西部、南美等地区。潜伏期平均为7～8（3～12）天，临床表现轻重悬殊。大多起病突然，伴寒战、高热、剧烈头痛和关节疼痛，明显毒血症表现，也可有表情淡漠、烦躁谵妄、昏迷、偏瘫等中枢神经系统症状。皮疹大多出现于病程第3～5天，很快形成瘀斑。病情严重者应用抗生素后仍有较高的病死率，死因为心、肾功能不全和休克等。外斐试验可与流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒和恙虫病等区别。氯霉素和四环素等对一般病例有效，严重患者可加用激素。疫苗接种、个人保护等为重要预防措施。
2.北亚蜱媒立克次体病：由西伯利亚立克次体所致的急性传染病，主要发生于西伯利亚和蒙古，我国新疆、内蒙古和黑龙江等地也有病例和血清学阳性的报告。潜伏期3～6天，起病急，有发热、头痛、全身疼痛、眼结膜和咽部充血、相对缓脉等。蜱叮咬处有小焦痂，局部淋巴结肿大。皮疹分布于躯干和四肢，于病程第4～5天出现，呈红色多形性斑丘疹，间呈出血性。预后大多良好，无复发。四环素和多西环素对本病有效，外斐试验OX19与OX2阳性，OXk阴性，有助于与恙虫病相区别。
3.南欧热（包括马塞热、非洲热等蜱传斑点热）：是一种由蜱传播、康氏立克次体所致的发热性疾病。潜伏期5～7天。起病急骤，有高热、寒战、四肢及脊椎疼痛。头痛剧烈，多位于额部及眼后眶。热程8～14天。于病程第3～4天出现散布于全身的红色斑丘疹，重症者形成瘀点或瘀斑。蜱叮咬处可有小溃疡或焦痂，伴局部淋巴结肿痛。外斐试验OX2和OX19均呈阳性，OXK阴性。确诊有赖于补结试验等和（或）病原分离。可用四环素或氯霉素治疗，预后良好。
4.澳洲斑点热：为澳大利亚立克次体所致的急性感染性疾病。潜伏期7～10天，有发热和头痛，热程平均1周。蜱叮咬处有与恙虫病相似的焦痂，附近淋巴结肿大，伴疼痛、触痛。病程3～4天于躯干及四肢出现红色斑丘疹。病情一般较轻，预后良好。外斐试验OX2阳性、OX19弱阳性，OXk阴性，可与恙虫病相鉴别。也可从患者血中用组织培养或豚鼠接种分离出病原体。四环素、氯霉素等有良效。
5.立克次体症：是小蛛立克次体引起感染性疾病，潜伏期9～12天，起病急骤，伴发热寒战、头痛、背及关节痛。热程约1周，病程第1～3天开始出现斑丘疹，疏散分布，数天后变成疱疹，继而干燥成黑痂，脱落时不留疤痕。发热前1周被螨叮咬处有焦痂，局部淋巴结常肿大，有触痛。根据皮疹为水痘样和阳性血清补结试验可做出诊断，必要时做病原体分离。外斐试验阴性或弱阳性。氯霉素和四环素治疗有效，预后良好。血清流行病学调查显示，我国内蒙草原地区也可能存在本病，小家鼠为主要传染源，螨是传播媒介。
6.苏联传染性肾病肾炎：为蜱媒介传播的巴甫洛夫斯基立克次体（Rickettsin pavlovskyi）所引起，以肾损害为主的急性传染病，6～8月间流行于前苏联某些地区。急性起病，发热38.5～40℃，有面部潮红、咽痛、结膜和巩膜充血，伴背痛乏力，恢复较慢。尿检查有蛋白，红、白细胞及管型。可用四环素、霉素及对症治疗。从病人血中和死亡病例的脑、脑垂体和肝脏等中可分离出病原体。
7.战壕热：又名五日热，由五日热巴通体（原称为五日热罗卡利马体）经虱传播的急性传染病。人为唯一传染源，春冬季发病较多。主要临床表现为周期性发热、严重肌肉疼痛。胫骨痛、眼球痛、复发倾向及持久的立克次体血症。少数病人可出现心内膜炎、多发性血管瘤、内脏紫癜等，早期偶可出现为期短暂的红色斑丘疹。无症状立克次体血症可持续数月，甚至1～2年或更长。外斐试验阴性。确诊有赖于血清免疫学如补结试验等，也可采用人工感染虱子法，以患者血液喂虱，而在虱肠道中可找到立克次体。需与伤寒、流行性斑疹伤寒、回归热等鉴别。治疗可用四环素或氯霉素，疗程宜较长（8～10天），预后一般良好。
8.埃立克体病：是1986年在美国阿肯色州发现的一种新的立克次体病，1991年从患者血液中分离出病原体，命名为查菲埃立克体（Ehrlichia chaffeeusis）与犬埃立克体的生物学特性非常相似，血清学与犬埃立克体有很强的交叉反应，16srRNA基因序列与犬埃立克体序列关系密切，同源性达98.2%。病原体主要侵犯人巨噬细胞和单核细胞。此病流行于美国中、西部。一次调查发现我国云南军犬及人群中抗查菲埃立克体抗体阳性率可达5%～6%，提示我国可能也有埃立克体自然感染存在。本病临床表现类似于斑点热组立克次体病，有发热、头痛、皮疹等。诊断需依靠血清学和分子生物学检查。治疗同其他立克次体病。预后良好。
诊断依据
用于立克次体病诊断的方法虽有多种，但最常用者仍为外斐试验。宜取双份或三份血清标本（初入院、第2周和恢复期）滴定效价在1:160以上者为阳性，有4倍以上增长者则更具诊断意义。次常用者为补结试验和微量凝集试验，其他如IFA、ELISA、固相放射免疫测定（SPRIA）、乳胶凝集试验、间接血凝试验、免疫电镜等也有助于诊断，但临床上应用较少或仅供研究、流行病学调查等之用。
病原体的分离可采用鸡胚培养、组织培养，或豚鼠、小鼠、大鼠等动物接种。战壕热的病原体可在以血琼脂为基础的培养基上生长，除战壕热病原体和其他巴通体之外，其他人类立克次体病病原体的初代分离均采用豚鼠或（和）小鼠接种。由于病人血中立克次体很少，接种和组织培养等方法往往失败，且易导致实验室传播，不宜推广。
早期有效的治疗可使抗体产生延迟1周左右，因而必须在发病后4～6周重复血清学检查1次。
治疗原则
可见，不同的立克次体能引起不同的疾病。但由于它们有一些共同的特性，所以，治疗方法也有一些共性，如一般的输液，良好的护理、隔离等。用药上也有些相似，通常情况下，治疗立克次体病可使用广谱抗生素，有较高疗效。用氯霉素治疗恙虫病时，必须连续用药4周，否则容易复发。四环素药品也同样有效，同时还可以用来治疗斑疹伤寒等。 
和其他疾病一样，立克次氏体病是可以预防的。预防这类疾病同其他昆虫传播的疾病一样，首先应对昆虫等中间或储存宿主加以控制和消灭，如灭鼠、灭虱。 
氯霉素、四环素、多西环素（强力霉素）等对各种立克次体病均有相当疗效。可使发热和其他症状及早消退，病程明显缩短，病死率大幅度下降。目前缺少其他药物对本病疗效的大系列报道。由于这些抗生素仅能抑制立克次体的繁殖，而不能将其全部杀灭，因而某些立克次体病用药后的复发可见增多，但不同株间可有明显差别。 
对于确诊的危重病人，在疗程中可采用短期（3天左右）大剂量肾上腺皮质激素（简称激素）联合抗生素治疗。对于重症立克次体病病人，支持疗法也很重要。
预防及预后
预防接种大多采用灭活疫苗，有鸡胚疫苗、虱肠疫苗、鼠肺疫苗、幼虱疫苗等，对斑疹伤寒组疾病均有一定成效；可减轻病情、缩短病程，降低病死率和控制当时的流行。Q热灭活疫苗和斑点热灭活疫苗接种也可取得较好效果，后者且对组间各疾病具有交叉保护作用。恙虫病立克次体由于存在抗原类型多、抗原性弱、难以提纯等问题，因此疫苗接种尚未获得满意效果。