标题：年龄相关性白内障
流行病学
根据世界卫生组织（WHO）相关报道，随着全世界人口老年化，年龄相关性白内障已成为全世界致盲和视力损害的首要原因。2002年，WHO统计全球有3700万的致盲人口，白内障致盲人数达1700万（47%），并预计到2020年白内障的致盲人数可达4千万。
1996年，在WHO和美国中国眼科研究所的支持下开始对中国两个地区进行了防盲治盲项目评价研究。研究结果显示，在50岁及50岁以上的人群中，白内障盲人的社会负担率（每100个50岁及50岁以上因白内障失明需进行手术治疗的人数）两地区分别为1.63%和3.80%，平均约为2.70%；而白内障手术覆盖率仅为50%。这一结果表明在50岁及以上的人群中，仍有一半即1.35%的人为白内障盲人。全国范围内仍将有290万白内障盲人急需手术治疗。据估计，2020年中国人口将达到15亿，50岁以及上人群占总人口比例也将上升到25.00%，按这一发展趋势计算，至2020年中国白内障盲人人数就将达到506.25万人，较现在积存的白内障盲人数增加近1倍。
病因及发病机制
与年龄相关的白内障，其病因较为复杂，可能是多种因素的综合结果。主要的病因为（1）生理性老化：代谢衰退、硬化脱水和长期调节紧张等。（2）营养不良：全身和局部营养不良、血管硬化、睫状上皮变性等。（3）辐射损伤：红外线、紫外线、X线及其他电磁波。（4）全身代谢及内分泌紊乱等。相关研究表明，饮酒过多、吸烟多、妇女生育多等都与年龄相关性白内障的发生成正相关。此外，其他因素如衰老、遗传基因等因素也是一个重要方面。
年龄相关性白内障发病机制主要与氧化损伤有关，白内障晶体中形成了二硫化物、甲硫氨酸、磺基丙氨酸以及高分子量可还原的聚合物，细胞浆-细胞膜蛋白中存在可还原键；白内障晶体中还原型谷胱甘肽（GSH）减少，氧化型谷胱甘肽（GSSG）与蛋白质结合的和混合二硫化物增加；细胞膜崩解、丙二醛形成，对氧化敏感的代谢活力降低，潜在性氧化物浓度升高等。随着年龄的增加，晶体的一系列改变，如晶体变黄，提示有一些色素积聚；高分子量蛋白增加使晶体透明度降低，蛋白的结构发生改变，某些活性基团的显露，这些改变易受到氧化的损害。
临床表现
年龄相关性白内障为双眼病，但两眼发病可有先后。主要症状患者自觉眼前有固定不动的黑点，呈渐进性、无痛性视力下降。根据晶状体混浊部位不同，可有单眼复视、多视和屈光改变等。按混浊开始形成部位不同，年龄相关性白内障分为皮质性、核性和后囊膜下3种类型，以皮质性白内障最常见。年龄相关性白内障图片(7张)
1、皮质性白内障（cortical cataract） 这是年龄相关性白内障最常见的类型，约占70%。按发展过程分为4期。
（1）初发期：晶状体前后皮质周边部出现楔形混浊，其基底部在赤道，尖端指向晶状体中央，最初发生在下方，继之两侧及上方也出现类似混浊，以后形成车辐状混浊。此时晶状体大部分透明，常需散瞳才能发现楔形混浊（图1）。最早现象为晶状体纤维板层分离，呈羽毛状，有时出现空泡，此期混浊发展慢，可经数年才达下一期，视力一般不受影响。
（2）膨胀期又称未熟期（图2）：混浊逐渐向中央发展，并伸入瞳孔区。晶状体皮质吸收水分体积膨胀，推虹膜前移，使前房变浅易诱发闭角型青光眼。用斜照法检查时，投照侧的虹膜在该侧瞳孔区出现新月形阴影称虹膜投影，为此期特点。视力明显减退，眼底不能窥入。
（3）成熟期：晶状体全部混浊呈均匀乳白色，皮质水肿消退，体积和前房深度恢复正常，虹膜投影消失，眼底无法窥见，视力降至手动或光感。老年性白内障从初起到成熟一般需要数月至数年不等（图3）。
（4）过熟期（图4）：持续数年的成熟期晶状体可发生水分丢失，体积变小，囊膜皱缩，晶体核下沉，上方前房变深，虹膜失去支撑，出现虹膜震颤。晶状体皮质分解液化呈乳状物，液化的皮质渗漏到囊外膜时，可引起晶状体过敏性葡萄膜炎和晶状体溶解性青光眼。此期如有发黄的硬核便沉到底部，称为莫干白内障（Morgagnian cataract）。
2、核性白内障（nuclear cataract） 较皮质性白内障少见，约占20%。此型发病较早，一般40岁左右开始，进展缓慢，常需数年至数十年。混浊始于胚胎核或成人核，直至到成人核完全混浊。早期晶状体核呈黄色，周边部透明，视力不受影响。随着晶状体核密度增加，屈光力增强，视力明显下降，其颜色也逐渐变成棕黄色或棕黑色（图5）。
（1）开始于胎儿核者较多见：发病情况较开始于成人核者为早且进展缓慢。因此首先胎儿核变为灰暗而发黄，这是早起硬化征象。此时由于晶状体核心部的屈光力较强而产生核性近视。但周边部的屈光力保持不变，因此病人可因瞳孔扩大或缩小表现出不同的视力。这种可同时表现出不同焦点的晶状体称为双焦点晶状体。此时显然验光和散瞳验光的结果常不一致。一般眼镜处方应以显然验光度数为准绳才能获得比较满意的结果。此后混浊逐渐增多扩展到成人核部分。
（2）开始于成人核附近者：比较少见。但发展速度较前一种为快且比较容易合并其他老年性白内障改变。这种白内障的核混浊，最初呈灰黄色，多对视力影响不大。以后转为黄褐色、棕色以至棕黑色，所以临床上名棕色白内障或者黑色白内障。此时视力高度减退，重者使眼底检查不清。但这种白内障核改变多持续很久而不变，除非合并其他类型的老年性白内障，不然不容易发展到皮质。所以这种核性白内障不容易成熟。
3、后囊膜下白内障（subcapsular cataract） 是在晶状体后囊膜下的皮质浅层出现的黄色混浊，其间夹杂着小空泡和金黄色或白色结晶样颗粒，外观似锅巴状（图6）。由于混浊位于视轴区，早期即可出现视力障碍。后囊膜下白内障进展缓慢，后期合并晶状体皮质和核的混浊，最后发展为成熟期白内障。
疾病诊断
年龄相关性白内障的诊断应在散大瞳孔后，以检眼镜或者裂隙灯显微镜检查晶状体。根据晶状体混浊的形态和视力情况可以做出明确诊断。当视力减退与晶状体混浊情况不符合时，应当进一步检查，寻找导致视力下降的其他疾病，避免因晶状体混浊的诊断而漏诊其他眼病。
疾病治疗
对引起视力障碍的白内障手术治疗仍然是最基本、最有效的手段。药物治疗白内障的研究虽然有很长的历史，医药市场上也有许多治疗白内障的药物，但是都没有肯定的结论。
手术治疗白内障手术进展极为显著，尤其到70年代后期，应用后房型人工晶体能理想地矫正白内障摘除后的屈光，术后可迅速恢复视力，建立双眼单视和立体视觉，使患者可恢复到患病前的良好视功能。
一、 白内障手术适应症
白内障手术的适应症很广泛，凡适宜做复明手术的各类白内障均可采用手术治疗:  图7 超声乳化白内障吸出术
1. 晶体混浊，视力低于0.3者，包括矫正视力。 
2. 无论视力如何，只要患者对视力有较高要求，或有特殊职业要求者。 
3. 晶体脱位及半脱位。 
4. 高度近视眼合并白内障。 
5. 各年龄段的先天性白内障。 
6. 因炎症并发的白内障，必须待眼内炎症控制六个月以上。 
7. 外伤性白内障. 
8. 白内障合并青光眼，眼压控制可联合手术者。 
白内障手术无绝对禁忌症,一些伴有全身性疾病如糖尿病、高血压等的白内障患者，只要将原发性疾病控制在正常范围内，都能进行白内障手术。
二、 白内障手术术前检查
白内障患者大多年高体弱，全身合并多种疾病，为了使手术成功、预防并发症，手术前应进行一些必要的局部及全身检查。 
1、眼部检查：包括视力（远近视力）、冲洗泪道（应通畅无分泌物，若有慢性泪囊炎应先做泪囊鼻腔吻合术或作泪囊摘除后再做白内障手术）、瞳孔检查（术前应了解瞳孔散大的能力，瞳孔不能散大者或有瞳孔后粘连者，术中应做相应的处理）、裂隙灯检查（对晶状体混浊程度评估并对角膜病变的评估）、眼底检查（有无明显的视神经及黄斑部病变）、B超检查（对可疑有视网膜脱离、玻璃体出血或者眼内肿瘤等病变是，需做此项检查）、角膜内皮细胞检查（角膜内皮细胞检查：观察细胞密度和六边型细胞的比例。角膜内皮低于1000/mm2时，应慎重考虑白内障手术方式，以避免出现术后角膜失代偿而影响手术效果及术后恢复。
2、全身检查:
1)测血压、胸部透视、做心电图。
2）做血、尿常规，出血、凝血时间检查，血糖、尿糖检查，肝功检查，对糖尿病患者，血糖要求在6.7mmol/L一下，对于病史常，血糖难以控制者，血糖最高不能超过8.36.7mmol/L。
三、白内障手术的分类
1、白内障囊外摘除术（extracapsluar cataract extraction，ECCE） 其含义是指在同轴光照明下的显微手术。基本的手术方式是刺破并撕去前囊中央部分，将晶体核娩出，用同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质，保留完整的晶体后囊和周边的前囊。
囊外摘除术的主要优点是保留了晶体后囊，便于植入和固定人工晶体。目前在发达地区，囊外摘除术和人工晶体植入术是主要的手术方式。缺点是部分病人在术后1～5年内因后囊混浊影响视力，需再行后囊切开术。
囊外摘除术主要包括吸出术和超声乳化术：1）吸出术（aspiration of cataract） 是指将晶体前囊刺破后抽吸出混浊的核和皮质的一种囊外术式。主要用于硬核的先天性和软性。近年这一手术已演化为晶体切除术。2）超声乳化术（phacoemulsification） 是一种囊外摘除术式。基本方法是在角巩膜缘做一3mm小切口，伸入超声粉碎器将晶体核粉碎后抽吸出来（图7），适用于核为中等硬度的，价格昂贵。
2、白内障囊内摘除术（intracapsular cataract extraction，ICCE） 是指离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除的手术。适应于老年性有晶体硬核或晶体脱位者。术中可用特殊的囊镊夹住晶体前囊或经冷冻头与晶体冻结粘连在晶体前囊将晶体摘除切口外。
由于术后失去了晶体的支撑作用，玻璃体动度增大，手术后的并发症较多，不易植入后房型人工晶体。目前已较少做这种手术。但在不发达地区，多数医院尚不具备显微手术条件，囊内手术仍是主要的术式。对条件较好的囊内摘除术后无晶体眼，可行透巩膜的人工晶体缝线固定术。
3、晶体囊膜切开或切除术 是指将混浊的后囊以及附着的皮质中央切开达到透光目的。主要适用于先天性或后发性。可应用YAG激光行后囊切开术或膜切开术。
4、金针拨障 古代治疗白内障的手术方法（图8），是用针将晶体周围的悬韧带拨断，造成晶体的脱位，游离的晶体下沉到玻璃体腔内，原先被混浊的晶体阻挡的光线就可以进入眼内。金针拨障只能暂时的解决部分的问题，由于没有了晶体屈光作用，患者相当于19D（1900度）左右的远视，晶体沉入玻璃体腔后，难免会发生炎症，最终导致视力的完全丧失。  图8 金针拔障术
四、白内障术后并发症
白内障术后并发切口渗漏引起的浅前房；脉络膜脱离伴有切口渗漏；瞳孔阻滞；持续性角膜水肿；少量前房积血或积血充满前房伴高眼压；上皮植入前房的治疗效果不好，预后较差；白内障术后的葡萄膜炎；白内障术后青光眼的治疗应局部和全身进行降压处理的同时进行病因治疗。人工晶状体位置异常保守治疗无效时一般均采取手术复位，必要时将人工晶状体取出或更换人工晶状体；白内障后囊膜混浊；对视网膜并发症，黄斑囊样水肿；视网膜脱离。
白内障患者术后要坚持3-6个月的复查，并术后常规应用糖皮质激素及非甾体抗炎眼药水，以预防和及时发现上述并发症，针对病因使其得到及时的处理。
药物治疗近10年来，药物白内障的研究取得了很大的进步，有的已经用于临床，有的取得了动物实验的成功，其中包括含硫制抗醌体制剂、醛糖还原酶抑制剂、维生素及能量合剂、天然提取物等，如法可利晴、谷胱甘肽、维生素C、仙诺林特、白内停等可以进行局部或全身治疗。
疾病预防
目前还不能有效地预防白内障，减少引起白内障的危险因素可以减少白内障的发生。如预防红外线、紫外线和阳光对眼的损伤，预防和控制糖尿病、肾功能不全及严重腹泻，眼局部和全身用药时要考虑到诱发晶状体混浊的危险。[1-4]