标题：新生儿弥散性血管内凝血
概述
新生儿由于易患严重疾病DIC的发生率较高临床主要表现广泛皮肤黏膜及内脏出血、血压下降、休克及栓塞症状。DIC发生于许多疾病的病程中，是一个复杂的病理生理过程。可发生于各年龄组的小儿。DIC常是疾病晚期表现，一旦发生DIC，则治疗效果差，病死率高。因此，早期诊断  新生儿弥散性血管内凝血，及早治疗，积极治疗原发疾病，去除病因是治疗DIC重要措施。 许多疾病或病理状态均可引起DIC，如感染性疾病、肿瘤外伤溶血、休克、缺氧、酸中毒等，诱发本综合征的常见疾病，据北京、上海、武汉及福建4组250例DIC的统计，感染性疾病占44.6%，急性白血病为13.8%，产科意外13.4%，肝病7.7%，手术和创伤7.4%，恶性肿瘤6.9%，其他6.2%。
宫内新生儿感染,新生儿败血症、严重肺炎、重症新生儿寒冷损伤综合征、胎盘早剥新生儿、急性血管内溶血新生儿暴发性紫癜重症病毒感染、白血病、急性坏死性肝炎术后并发症、脑组织损伤、不可逆休克等均可引起本病，常是疾病晚期表现。
病因

新生儿DIC比较常见，这与新生儿某些生理特点有关： 1.免疫力低下易患重症感染。
2.凝血因子下降各种凝血因子生理性下降，如纤维蛋白原和Ⅶ因子不能通过胎盘；由于肝脏合成功能不成熟，维生素K依赖因子普遍水平偏低尤以凝血酶原为明显。 
  新生儿弥散性血管内凝血3.反应性低下，调节功能差易出现低体温、呼吸及循环衰竭缺氧、酸中毒等，单核巨噬细胞系统的清除能力低。
4.血液黏稠，呈高凝状态血液黏稠，呈高凝状态，纤溶活动较强。
5.某些产科因素的影响
(1)感染：严重感染是导致新生儿DIC的主要原因。
(2)缺氧：缺氧导致酸中毒、血黏度增高。
(3)寒冷损伤：由于寒冷及皮下脂肪变硬微循环灌流不足，毛细血管损伤。
(4)溶血：由于红细胞破坏，释放大量磷脂类凝血活酶物质，促发DIC。
(5)其他：早产儿因易发生各种疾病及凝血机制不完善，DIC发生率较高。
某些产科因素，如胎盘早期剥离、前置胎盘、严重妊娠高血压等由于胎盘损伤释放组织凝血活酶进入胎儿循环，促发DIC。
发病机制 
DIC是许多疾病并发的一种病理过程，DIC的发生、实质上是凝血系统及纤溶系统发生病理性激活。
1)凝血系统被激活致病因素如内毒素、抗原抗体复合物等可使广泛血管内皮细胞损伤及血小板膜缺损，血小板因子(PF3)及TXA2被释放，血液与暴露的血管壁胶原组织接触，Ⅻ因子立即被激活并经“瀑布”式系列反应形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(内凝)系统。致病因素如缺氧、酸中毒产科因素等使组织或血管壁损伤，释出组织凝血活酶，经一系列激活过程最后形成组织活性凝血活酶此即激活了组织(外凝)系统。活性凝血活酶的形成，加速了凝血酶的形成，使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体凝血酶又能激活Ⅻ因子，使纤维蛋白单体合成纤维蛋白凝块，完成血管内凝血。此外致病因素尚可通过以下两种途径激活凝血系统，一是血小板及(或)红细胞大量破坏，释放出凝血物质加速凝血过程；二是单核-巨噬细胞系统功能障碍(如严重肝脏疾患)，不能清除血液中过多的促凝血物质，均可导致DIC的发生。
2)纤维蛋白溶解系统(简称纤溶系统)被激活在凝血系统被激活过程中，纤溶系统同时被激活，主要有以下4种途径：
(1)形成的凝血酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，使纤维蛋白溶解。
(2)被激活的Ⅻ因子使血管舒缓素原转变为血管舒缓素，后者可使纤溶酶原 
  凝血酶转变为纤溶酶。(3)某些脏器如肺脾、肾、子宫等含有纤溶酶原激活物DIC时，这些器官常受累纤溶酶原激活物释入血循环，使纤溶酶原变为纤溶酶。
(4)缺氧、酸中毒、失血、创伤、手术等均能激活纤溶活动。
纤溶酶形成后，作用于纤维蛋白及纤维蛋白原，使之分解为纤维蛋白降解产物(FDP)FDP有很强的抗凝作用，加重了出血。
症状

1)出血 因凝血因子大量被消耗、血小板减少及继发纤溶亢进，发生出血。常见皮肤瘀点、瘀斑脐部渗血穿刺点渗血，严重者出现消化道、泌尿道、肺出血等全身广泛出血。
2)休克 由于微循环广泛血栓形成，通路受阻，发生循环障碍，出现休克。
3)栓塞 由于微循环广泛血栓形成，受累脏器发生缺氧缺血损伤，出现多脏器功能衰竭。
4)溶血 因红细胞变形受损发生微血管病性溶血出现血红蛋白尿、黄疸、发热。
1)病史 观察原发病的发展变化，观察出血倾向的变化。
2)DIC的主要指标 监测D-二聚体、血小板、凝血时间、凝血酶原时间、3P试验等项目的动态变化。
3)原发疾病 存在易引起DIC的有关疾病 
  精心照顾4)出血倾向 临床多发性出血倾向。
5)微循环衰竭或休克 不易用原发疾病解释的微循环衰竭或休克。
6)多发性微血管栓塞的症状和体征 如皮肤、皮下黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全。
7)血小板下降 血小板<l00×109/L(10万/mm3)，严重时少于50×109/L(5万/mm3)，或呈进行性减低(肝病时血小板<50×109/L)。
8)纤维蛋白原 纤维蛋白原<1.5g/L或进行性减少或高于4g/L(肝病时<1g/L)。
9)3P试验 3P试验阳性或FDP 0.2g/L(肝病时0.6g/L）
10)血浆凝血酶原时间缩短或延长)3s或呈动态性变化；或白陶土部分凝血活酶时间缩短或延长>10s。
11)优球蛋白溶解时间 优球蛋白溶解时间缩短<70min或纤溶酶原减少
12)其他 Ⅷ∶C减少，VWF∶Ag增高，Ⅷ∶C/VW∶Ag降低。抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)含量及活性降低；血浆B-血小板球蛋白(B-TG)或血栓氧丙烷A2(TX A2)增高；血浆纤维蛋白肽A(FPA)增高或纤维蛋白转换率增速；血栓试验阳性。
1987年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议,对DIC的诊断标准(修正案)如下：
①存在易于引起DIC的基础疾病。
②有下列2项以上临床表现：
A.多发性出血性倾向。
B.不易以原发病解释的微循环衰竭或休克。
C.多发性微血管的症状和体征、如皮肤、皮下黏膜栓塞、坏死及早期出现的肾、胆、肝等脏器功能不全。
D.抗凝治疗有效。
③实验室检查有以下3项以上异常：
A.血小板低于100×109/L(10万/mm3)或呈进行性下降[肝病DIC低于50×1 
  新生儿弥散性血管内凝血09/L(5万/mm3)。B.纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降,或高于4.0g/L(肝病DIC低于1.0g/L)。
C.3P试验阳性或FDP高于20mg/L(肝病DIC高于60mg/L)
D.凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化,或APTT缩短或延长10s以上。
E.优球蛋白溶解时间缩短,或纤溶酶原减低。
F.疑难，特殊应有下列1项以上实验异常：因子Ⅷ∶C降低,vwF∶Ag升高，Ⅷ∶C/vwF∶Ag比值降低；AT-Ⅲ含量及活性减低，血浆B-TG或TXB2升高,血浆纤维蛋白肽A(FPA)升高或纤维蛋白原转换率增速,血栓试验阳性。
诊断

1）新生儿出血症 首先应与维生素K缺乏所致新生儿出血症鉴别，婴儿一般情况好，血小板计数PT、PTT、纤维蛋白原正常，血中FDP正常维生素K治疗很快显效 2）严重肝病 严重肝病时常有出、凝血检查异常，因有多发性出血、黄疸、意识障碍、肾功能衰竭、血小板和纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长，易与DIC混淆。应结合临床分析 
  电解质分析仪，肝病无血栓表现、3P试验阴性、FDP和优球蛋白溶解时间正常肝素治疗无效果等。3）血栓性血小板减少性紫癜 本病是在毛细血管广泛形成微血栓：具有微血管病性溶血血小板减少性紫癜、肾脏及神经系统损害，极似DIC。但本病具有特征性透明血栓血栓中无红、白细胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原时间及纤维蛋白原一般正常，有时亦可异常，病理活检可以确诊健康搜索。
4）其他 此外，血友病先天性纤维蛋白原缺乏症等亦应排除原发性纤溶亢进极罕见，链激酶和尿激酶治疗是典型实例。本病和DIC极难鉴别，因为两者可由同一病因同时诱发，两者均有纤溶特点如出血、FDP升高
两者区别主要是纤溶部位，DIC继发纤溶是对血栓形成生理性反应，典型部位局限于微循环；原发纤溶是在大血管内皮细胞释放致活因子。
检查

实验室检查： 1血常规
(1)血片检查：可见红细胞呈盔形、三角形、扭曲形及红细胞碎片。网织红细胞增多。
(2)血小板计数：约93%出现血小板减少，呈进行性下降少于100×109/L(10万/mm3)，严重时少于50×109/L(5万/mm3)，常较早出现。周围血可见较多新生的、体积较大的血小板。血小板≤30×109/L时，有颅内出血的可能。
2凝血检查
(1)凝血时间(试管法)：正常为7～12分，在DIC高凝期缩短(≤6分)，但高凝期历时很短,进入消耗性低凝期则明显延长。
(2)凝血酶原时间(PT)：DIC时90%可延长。新生儿PT正常值与日龄有关，有人认为生后4天内为12～20s(平均16s)。DIC诊断标准：日龄4天以内者≥20s，日龄在5天以上者≥15s。
(3)白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)：国内正常新生儿脐血测定结果基本与年长儿相仿(37～45s)。一般认为>45s可作为DIC诊断标准
(4)纤维蛋白原测定：新生儿正常值为1.17～2.25g/L(117～225mg/dl)年长儿为2～2.5g/L (200～250mg/dl)，纤维蛋白原<160mg，有参考价值[用半定量测定法，小于1∶32相当于小于1.6 g/L (160mg/dl)]，小于1.17g/L(117mg/dl)为诊断标准。DIC时纤维蛋白原极度低下则提示预后不良。
3纤溶检查
(1)血浆凝血酶时间(TT)：新生儿正常值为19～44s(年长儿16.3s)FDP有抗凝血酶作用，纤溶亢进时FDP增多，使TT延长比对照组超过3s便有诊断意义但要注意，纤维蛋白原极度减少时亦可引起TT延长。
(2)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)：DIC时，因继发性纤溶亢进，FDP与纤维蛋白单体形成的复合物增多，本实验为阳性要注意的是约65%婴儿出生后24h内纤溶活力增加，可有FDP，但24h以后如果3P试验仍阳性则有病理意义另外在DIC晚期，由于凝血因子被消耗及FDP的抗凝血酶作用，或因FDP已被单核-巨噬细胞系统清除，3P试验可转为阴性。故3P试验阴性不能排除D1C。
(3)优球蛋白溶解时间：是反映纤溶活力的一项指标，DIC时由于继发性纤溶亢进，纤溶酶活性增强故优球蛋白溶解时间缩短。正常新生儿生后3～7天内生理性纤溶活力增加，优球蛋白溶解时间为84min，后转为正常，为≥120minDIC时常<90min。本试验不十分敏感，一般不做此试验
此外，近年来也用几项新的实验指标，如抗凝血酶Ⅱ(AT-Ⅱ)、Ⅶ及Ⅴ因子、血小板B-血栓球蛋白(B-TG)等。
综合上述各项实验室检查，可分为两类：
① DIC筛选试验：血小板减少；PT延长；KPTT延长；血浆纤维蛋白原减少。
②有助于DIC确诊的试验：FDP增多；Ⅶ及Ⅴ因子减少，凝血酶时间延长(不为鱼精蛋白纠正)
其它辅助检查： 
根据原发病因和病情选择B超、CT、X线等各种影像学检查，以明确诊断和鉴别诊断并指导治疗和判断预后。
治疗

1病因治疗 积极治疗原发病，抗感染，清除病灶 2改善微循环和纠正电解质紊乱
(1)低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐扩充血容量修复破损的血管内皮，改善微循环10～15ml/kg静滴，2～3次/d，但在DIC晚期心功能不良时慎用。
(2)及时纠正酸中毒：对重危患儿出现的酸中毒应及时予以纠正
3抗凝疗法
(1)肝素：肝素首选最佳使用期为早期高凝状态，在纤溶亢进期应与抗纤溶剂及补充凝血因子合用。推荐量为0.25～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖液10～15ml 于1h内静脉滴入必要时每4～6小时重复1次。有效者渐减量。如用肝素后出血加重则停用，并用等量硫酸鱼精蛋白中和。
小剂量肝素法：0.05～0.5mg/kg。
法安明 (达肝素钠)半衰期长200U/kg皮下注射1次/d，或100U/kg，2次/d早期使用小剂量肝素，20U/kg皮下注射，2～3次/d。
监测凝血时间，维持20～30min(试管法)。
(2)ATⅢ：加强肝素的作用，30U/(kg·d)，静脉滴注
(3)抗血小板凝聚药：常用双嘧达莫(潘生丁)，每次5～10mg/kg，1～2次/d。
4纤溶抑制剂 高凝期和消耗低凝期忌用继发纤溶亢进是严重出血主要原因时，与肝素合用，常用氨基己酸及抑肽酶。
5补充疗法 在DIC得到控制、肝素化后进行，以免促进凝血、加重DIC主要补充被消耗的血小板和凝血因子新鲜血(6h内)血浆血小板。
预防
弥散性血管内凝血是许多疾病的晚期表现，一旦发生DIC则治疗效果差，病死率高。
弥散性血管内凝血(DIC)是由多种原因引起的一种病理过程和临床出血综合征。在儿科涉及到各个系统疾病，最常见是严重感染（包括细菌、病毒感染），其次是休克、缺氧、溶血、细胞及组织损伤等均可引起。小儿如患重症肺炎、败血症、急性溶血、新生儿重度窒息等，应及早控制病情的发展，以免病情加重产生DIC。因此早期诊断、及早治疗，积极治疗原发疾病、去除病因是阻止DIC发生的预防的关键。
[1]