标题：房室结折返性心动过速
概述
房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)可分为慢-快型、快-慢型两种AVNRT。
病因
(一)发病原因房室结折返性心动过速(AVNRT)可见于任何年龄，自数月的婴儿至成人、老人，小儿以5～6岁多见，成人常发于40岁以前，中青年多见，男女发病率相似。多见于无器质性心脏病患者，也可以是药物或病变所致。
(二)发病机制AVNRT的电生理基础是房室结内存在着功能性纵行分离的两条不同性能的传导径路，即房室结双径路(房室结内也可存在多径路)。一条为快径路，其特点是传导速度快，不应期长;另一条为慢径路，其特点是传导速度慢，不应期短。双径路的近端和远端有共同通道，组成了一个完整的折返环路。AVNRT的折返环路并不只限于极小的房室结本部，实际上涉及房室交接区，所以有人称为房室交接区折返性心动过速(AVJRT)。正常情况下，窦性心律时心房冲动沿传导速度较快的快径路下传至心室，产生正常的QRS波，同时心房冲动也从慢径路缓慢下传，当传至希氏束时，恰好希氏束已被从快径路下传的冲动激动而处于不应期，故不再被激动，不能再产生QRS波。如果窦性激动沿快径路下传至心室，适时的房性期前收缩恰好遇上快径路的不应期。只能沿处于反应期的慢径路缓慢下传，在体表心电图上有P-R间期延长，如果激动在慢径路中的传导缓慢，到足以在快径路脱离不应期后到达远端，则激动可循快径路逆传至心房引起心房回波。如此时慢径路已脱离不应期，激动又可沿慢径路下传，然后循快径路逆传。如此反复，便形成房室结内的环形运动，表现为室上性心动过速的发作。此为最常见的慢-快型房室结折返性心动过速。
另有一种少见的类型则相反，快径路的不应期短于慢径路的不应期。心动过速的折返方向逆转，从快径路下传而从慢径路逆传，产生少见的房室结折返形式快-慢型AVNRT。
适时的室性期前收缩也可诱发AVNRT，有时室性期前收缩在慢径路内逆传被阻滞，便从快径路逆传，然后从慢径路缓慢下传，也可使前向性双径路患者诱发慢-快型房室结折返性心动过速。但是，室性期前收缩诱发AVNRT必须具备：①希-浦系统的逆行不应期短于慢径路的逆行不应期，使室性期前收缩不致在希-浦系统内被阻滞;②快径路的逆行不应期必须短于慢径路的逆行不应期，否则激动会同时从快、慢径路逆传，将在慢径路内发生干扰。上述条件使室性期前收缩诱发慢-快型AVNRT受到一定限制。
症状
取决于心动过速的频率、持续的时间以及有无器质性心脏病和其病情的程度等。患者可表现心悸、烦躁、紧张、乏力、心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等。晕厥是由于心室率过快降低了心排血量和脑循环血量;或合并有病态窦房结综合征，当心动过速终止时，由于超速抑制使窦房结功能受到抑制，在恢复窦性心律前出现长间歇所致。
AVNRT发作时由于频率太快和舒张期过短，导致左心室舒张末期容量及每搏量明显减少。如果患者心功能正常，可维持心排血量及射血分数在正常范围。如有器质性心脏病或心动过速频率过快、持续时间过长时，则可明显降低射血分数，导致血流动力学明显障碍。
见到突发突止的窄QRS心动过速需考虑本病的可能性，若发生在中年，偏胖女性则可能性更大。心电图上多数见不到P波，或在下壁导联见到假Q或假S波，或在V1导联见到假rˊ波，对诊断很有帮助。若心动过速是在房性期前收缩以后出现，则强力支持本症的诊断。
本症的确诊有赖于心内电生理检查。主要表现为心房起搏和心房程序刺激时出现AH间期跳跃和以希氏束逆传为中心型的心动过速，希氏束不应期时的心室期前刺激不能提前激动心房。
检查
1.心电图检查AVNRT有两种不同的临床心电图类型：
(1)慢-快型AVNRT的心电图特点：慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又称典型AVNRT，成年人最常见，约占AVNRT的90%，系慢径路前传，快径路逆传。
①典型心电图特点：
A.突然发作，突然终止。
B. P′波呈逆行性：心动过速时，心房与心室几乎同时激动。约66%的患者因P′波埋在QRS波群中而见不到，约30%的患者P′波紧随QRS波之后(R后P-)，R-P-间期/P--R间期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置.在aVR导联直立。部分病例在V1导联QRS波终末部有小r波，实为P′波的一部分。
C.QRS波形正常：频率为140～220次/min，发作时大多为150～160次/min，多在200次/min以下，节律规则。
D.诱发心动过速发作起始的房性期前收缩是经慢径路下传，所以AVNRT的第1个心搏的P--R间期延长，即显示有双径路特征。
E.适时的房性期前收缩电刺激可诱发及终止AVNRT发作，窦性期前收缩、交接区性期前收缩、室性期前收缩也可诱发(少数情况下)。
F.颈动脉窦按压刺激迷走神经方法：可使部分患者终止发作;或仅使心动过速频率有所减慢。
G.伴有房室或室房传导阻滞而使心房心室频率不一致者罕见。
②对典型心电图特点的详细描述：
A.由于折返环径小，P′波可在QRS波之前、之后、之中，两者总有部分相重叠。典型的AVNRT患者的70%心房激动起始点(心内心房电图的最早激动点)位于QRS波起点之前，或与之同时。有时P-起始得很早，使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波出现“假q波”。“假q波”虽少见，但对AVNRT很具特异性。心房激动的快速逆传是由于逆传支为快径路。25%患者心房激动始于QRS波之内，约95%患者体表心电图或者没有明确的P′波(50%)，或者QRS波的终末部稍有畸变，可能在下壁导联中呈“假s波”，或在V1导联中呈“假r波”，或者在QRS波的终末部有非特异性切迹，其余患者可见P′波紧跟QRS波之终点。AVNRT的R-P-间期时间均<70ms。
B.QRS波形正常：心动过速发作时由于心率过快可能使束支处于相对不应期，而呈现束支阻滞型室内差异性传导，多为右束支阻滞型。现认为AVNRT患者很少出现时相性室内差异传导，因为诱发AVNRT的房性期前收缩常有显著延长的P-R间期，使诱发心搏有一较长的H1-H2间期。超过束支的功能不应期，故很少引起功能性束支传导阻滞(室内差异传导)。在141例连续观察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后诱发AVNRT后发生持续的束支传导阻滞，其中5例为右束支传导阻滞，2例为左束支传导阻滞。没有一例心动过速周长或H-H间期受束支传导阻滞的影响。
C.心动过速的频率：大多为140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可达240次/min。
D.当R-P-间期>1/2R-R间期者有90%属AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54%属AVNRT。在食管导联上，R-P-间期常≤70ms。
E.在少见的情况下，由于自主神经改变了房室结内双径路的传导速度和不应期，在心电图上同时出现代表两条不同速度的下传。呈现1次P′波，下传2次QRS波群，P--R间期一短一长，易被误认为交接区性期前收缩。此外，也有表现为心房激动分别从快径路和慢径路下传心室，形成P--R间期长长短短，甚至由于激动可在另一径路内发生隐匿性逆行传导，使下一次的P′波脱落而误诊为二度房室传导阻滞。
F.由于起始搏动(如房性期前收缩)是经慢径路下传，故AVNRT的第1个心搏P-R-间期延长。
G.在少数情况下心动过速可由室性期前收缩或窦性期前收缩所诱发。
H.慢-快型AVNRT的发作与窦性心律快慢无关。
I.约10%的慢-快型AVNRT患者可出现QRS电交替。
(2)快-慢型AVNRT的心电图特点：快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又称非典型AVNRT或罕见型AVNRT。特点是快径路前传、慢径路逆传，即慢径路不应期反而比快径路更长。心房逆传激动顺序与典型的AVNRT不同，心房最早激动处常在冠状静脉窦口。很少见，只占房室结折返性心动过速的5%～10%。发作持续时间较长，多见于儿童。多为病理性或由药物所致。
A.P′波：由于激动沿慢径路逆传速度慢，所以逆行P′波在前一心动周期的T波之后，下一个QRS波之前。体表心电图容易辨认。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置或呈双相，在aVR、V1导联直立。
B.P--R间期短而固定：R-P-间期长P--R1/2R-R。
C.QRS波多呈室上性：少数伴束支传导阻滞，QRS波也可呈宽大畸形。R-R间期规则，心律绝对整齐。心率为100～150次/min。
D.诱发快-慢型AVNRT的期前收缩无P--R间期延长。
E.可由房性期前收缩诱发，轻度增快的心率亦可诱发。可见到快-慢型AVNRT开始继发于窦性心动过速之后，常常是窦性心率逐渐变快。然后发生AVNRT。其频率快至多少才能发生AVNRT，因人而异。有的为80～90次/min;有的为100～130次/min。AVNRT的结束可以是P或R波结尾。
F.心动过速不易自然终止：药物效果差，食管左心房调搏较难诱发成功，程序电刺激不易显示双径路(双通道)特征。
(3)房室结折返性心动过速的特殊类型：
①房室结折返性心动过速伴下端共同径路2∶1传导阻滞：有人发现希氏束以上发生2∶1房室传导阻滞时，房室结折返性心动过速仍可继续存在，表明下端共同径路位于希氏束的近端。有报道5例AVNRT伴2∶1房室传导阻滞，其体表心电图只见到位于R-R之间的倒置P′波。
②房室结折返性心动过速伴二度Ⅰ型结房逆向传导阻滞：AVNRT可伴前向及逆向阻滞而不中止心动过速，前者的发生率在电生理检查中约为15%。而逆向阻滞者罕见，多为二度Ⅰ型及2∶1逆传阻滞，且无治愈者(图8)。
③房室结折返性心动过速伴频率依赖性交替性束支传导阻滞。
④房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速并存：当患者有预激综合征的旁道与房室结内双径路合并存在时，用食管心房调搏即能分别诱发出AVNRT和AVRT。能在调搏中互相转变。当激动在折返环路中发生“碰撞”，即可产生拖带现象。
2.电生理检查特点(1)慢-快型房室结折返性心动过速的电生理检查特点：
①可被房性期前收缩、心房期前刺激及心室期前刺激所诱发，或在心房调搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短阵猝发性刺激(S2)]时使房室结传导延缓(A-H间期延长)而引起的文氏周期而诱发。
②对心房期前刺激或心房调搏刺激有房室结双径路传导曲线反应表现为传导曲线中断，即A2-H2间期延长“跳跃”(猛增值≥50ms)。S2-R间期跃增≥60ms，RPE≤70ms。
③心动过速的诱发及终止有赖于从慢径路下传伴以临界性A-H延长(临界频率范围内)及房室结内传导。
④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序：房室交接区A波领先(VA间期值从-42～+70ms)。
⑤心动过速时逆传P波重叠于QRS波内，QRS波的终末部变形。心动过速时的V波(心室波)常与逆行性Ae波重叠伴R-P-(V-Ae)间期延长。
⑥希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有不同意见。
⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢，然后终止心动过速。
(2)快-慢型房室结折返性心动过速的电生理检查特点：
①可被心房期刺激及心室期前刺激诱发，或在心室调搏刺激时发生VA逆传文氏周期而诱发。
②有逆传的房室结双径路传导曲线。
③心动过速的诱发有赖于从慢径路逆传伴以临界性HA延长。
④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序，冠状静脉窦口A波领先，提示慢径路为逆传支。
⑤长R-P-间期，即R-P->P--R。
⑥希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有不同意见。
⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢，然后突然终止心动过速。总是阻断慢径路逆传。
治疗
1.慢性治疗期间，药物治疗可能通过直接作用于折返环，或通过抑制触发因素，如自发性期前收缩而控制复发，药物慢性治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。
2.药物对折返的抑制作用，可因交感神经兴奋而被抵消，在体力活动、焦虑时，药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳，做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。
3.忌食辛辣、刺激食物;戒烟酒、咖啡;食宜清淡。