标题：前十字韧带损伤
疾病概述
前十字韧带损伤(10张)
膝关节的稳定性依赖四条韧带来维持即两条内外侧韧带和两条十字韧带。内外侧韧带分别在膝关节的内外侧；十字韧带在膝关节的内部，分别称为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带起于股骨外侧髁部的内侧向前下方止于胫骨平台的内侧髁间棘；后交叉韧带起于股骨的内侧髁先前外侧止于胫骨平台的外侧髁间棘。 
由于这两条韧带在膝关节内的穿越时呈现交叉的状态，故称为十字韧带。前十字韧带又称为前交叉韧带（anteriorcruciateligament(ACL)）。它的功能是预防胫骨在股骨的下面进行前向的运动。而后十字韧带是预防胫骨向后运动的主要韧带。这两条韧带是保证膝关节稳定的十分重要的韧带，特别是在体育运动中需要有旋转动作和突然改变方向的动作中非常容易发生该韧带的损伤，如：足球和橄榄球运动中。
疾病原因
1、病因

临床要点
影像
强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，关节疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血，关节周围有皮下淤斑者常表示关节囊损伤关节功能障碍。陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿(givingway)或错动感，运动能力下降。查体可出现前抽屉试验(ADT)阳性Lachman试验阳性，轴移试验阳性。 
疾病诊断
外伤史和明显的膝部体征结合X线MRI检查一般诊断不难少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验阴性，需在麻醉下进一步检查方法详见后十字韧带损伤。
膝关节镜检查冲净积血，可见ACL断裂端出血或小血块凝集。滑膜下韧带损伤在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常可提示本损伤的可能性。膝关节X线检查，可显示胫骨髁间隆凸骨折，内外应力检查时可见一侧关节间隙加宽。
辅助检查
1、Lachman试验患者平卧屈膝15-20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动则应视为阳性但必须注意区别，是否从后沉位拉回正常位抑或确为前移此试验原意为检测前移，以明确ACL尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。 
2、膝关节X线检查可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔
可见Segond骨折。
3、MRI急性期MRI检查确诊率可达5%以上慢性期由于体征明确，MRI检查并非必要。
4、膝关节镜检查。
疾病症状
1、在损伤的当时可以听见膝关节发出的“趴趴”声音。
2、出现伤后的锐痛。
3、膝关节迅速肿胀。
4、出现炎症反应。
5、伸膝关节无力。
6、进行膝关节的前抽屉实验呈现阳性体征。
7、如果出现膝关节的侧搬实验阳性，说明有侧副韧带的损伤。
疾病治疗
一、什么样的人群应该接受前十字韧带的手术 
1、竞技运动员或者运动的热衷者在进行一段正规的康复训练之后效果仍不理想者。
2、膝关节不稳定和不愿意改变生活方式，如有些生活习惯或者工作中要求具备强壮的膝关节的需要进行较多活动的人群。
3、在日常生活或者日常活动中膝关节不稳定的患者，如在爬楼梯时，膝关节会“打软腿”的动作。
4、在初次损伤后膝关节总是存在反复肿胀的患者。
5、接受6月的时间进行一个康复训练而没有获得理想效果的患者。
二、ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗一直是有争议的话题一般认为急性期手术修复重建会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。Noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗1/3的病人无关节不稳1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗，但ACL胫骨附着点或胫骨附着点撕脱最好早期手术治疗这样交叉韧带功能恢复较好。
1.非手术治疗单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4-6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练
2.手术治疗

前十字韧带损伤--治疗
a、适应证：新鲜损伤的手术适应证是。
①胫骨、股骨止点撕脱骨折者闭合不能复位应早期手术复位。
②有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。
③膝关节脱位断裂，合并PCLLCL断裂，宜早期修复LCL如PCLⅢ度损伤则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。 
b、ACL修复方法：
单纯前十字韧带断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练，防止肌萎缩，
前十字韧带断裂，合并内侧韧带损伤，或合并后十字韧带断裂，或并外侧韧带损伤，膝关节明显前外侧或前内侧旋转不稳，或出现内、外翻异常活动时，均宜早期手术修复．或施行韧带重建手术。若伴有内侧半月板破裂，应切除半月板。
对陈旧性单纯前十字韧带损伤，膝关节不稳定者，应考虑重建韧带。但少数患者由于股四头肌代偿功能良好，能较有效的控制患侧胫骨后移不稳时，可暂不予处理．
早期前十字韧带修复方法(争取l周内修复)：
前十字韧带损伤--修复
（1）股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝固于股骨外髁的内侧面偏后方，荣国威指出固定点偏。前是易犯的错误，尤其是应该将前内束向后方缝固，以使新缝固的位置符合正常的附着位置。如Marshall法，将前内束断端的缝合线穿过后外侧关节囊，并绕过股骨外髁的顶部；而后外束的缝线则穿过股骨外髁的骨孔，然后两组缝线在股骨外髁之外后方结结。 
（2）胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁同隆突部钻通隧道,韧带断端缝以固定线，并将缝合线自隧道引出固定于胫骨上端前内侧．为供应已损伤韧带血运，取宽l厘米、长4厘米一段滑膜和脂舫垫自近端游离，远端保持连续，形成蒂状，缝合于韧带表面。将缝合线牵紧，韧带断端埋植于骨孔后。结扎固定缝线于患膝屈曲30度位．
（3）韧带实质断裂修复：在韧带实质断端两头，分别用Bennel法缝合固定，近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自胫骨外髁骨孔穿出固定；同样，还可以利用带蒂的脂肪垫缝合于韧带中部，有利于蒂部血供进入修复韧带．若断端对端靠拢有困难时，则可利用髂胫束中l/3加强之：取长14～20厘米，宽2．5厘米，将近端游离然后缝成管状，通过胫骨骨孔，达到前十字韧带在胫骨的附着部位，穿过髁间窝再绕过胫骨外髁后侧顶部，穿过外侧肌间隔并缝合固定。
（4）胫骨髁间隆突部撕脱骨折修复：对撕脱骨折片较大者可用螺丝钉固定。当骨折片较小时，可用钢丝缝过腱骨联接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔作结固定。晚期前十字韧带重建：由于其它韧带的萎缩．关节软骨面的退行变、肌肉萎缩．半月板损伤等因素的影响，而重建的前十字韧带尚不能完全替代原有韧带生物特性和生物力学功能，因此，晚期重建手术的效果不如早期修复的效果好．而重建的韧带由于长期处于不适应性的替代运动中，缺少血供及营养；易于较早形成萎缩和瘢痕，韧带的功能渐趋减退。所以，手术适应证、手术方法应慎重选择。首先要对患者的年龄，关节有无退行性变，日常生活、工作特点对膝关节的要求，此外应考虑适应能力、关节不稳定的程度和通过积极锻炼能否有所改善等方面进行斟酌。Larson(1980)对年龄大，关节有退行性变化者，不主张采用关节内韧带重建法治疗膝前内与前外侧复合不稳定，不是投有道理的。关节外重建法：对轻度前内侧或前外侧旋转不稳，或关节内重建前十字韧带后，以加强侧方和旋转运动的稳定性。如前十字韧带完整或部分损伤，但未完全失效时，即所施行关节外重建法来达到治疗目的。
鹅足成形术
手术概念有以下四种：
（1）、鹅足成形术：适于膝关节前内侧旋转不稳定，目的为加强胫骨内旋作用．术中将鹅足(缝匠肌，股薄叽和半腱叽腱)的下2/冬向上翻转缝合于髌韧带的内侧，使其成为水平走向。这种动力修复方法，有一定效果．但有学者对之进行改进，将缝匠肌进行移位利用。方法是：在上述鹅足成形术的基础上，将缝匠肌游离并向前方移位，与股内饲肌及其扩张部、髌韧带内侧缝合固定．本术除鹅足成形术本身加强内旋，在胫骨平台颈部形成领套增加稳定作用外，借缝匠肌的动力，增加膝前方的稳定性。 
（2）、髌韧带部分移位术：可选用髌韧带内侧或外侧l/2向内下方或外下方移缝于胫骨之前内或前外侧，其深层之关节囊及伸膝支持带切开后，均向中线拉紧，与髌韧带切开缘缝合，可以分别用以加强膝关节前内侧或前外侧。
（3）、E1lison手术：把髌胫束自胫骨外髁的止点部即Gerdy结节处游离，向上翻转，向近端剥离后，穿过外侧副韧带的深面，再重新固定于原来的止点处．认为本法是治疗前外侧旋转不稳的常用方法。
（4）、McIntosh手术：适于膝前外侧旋转不稳的患者．采取髂胫束长16厘米、宽1．5厘米，自近端切断，保留 
前十字韧带损伤--CT
远端止点，自外侧副韧带的深面穿过，并绕过外侧肌间隔，仍从外侧副韧带之深面返回缝合于胫骨之前外侧。 
由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法亦在病例中以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合固定修复组的效果为最好皆达到优级。韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果就不如前者。
其原因有二：①撕脱骨折愈合比韧带愈合快外固定时间稍短关节活动功能较早恢复；②两种方法对韧带附着点的修复不同如前面解剖所述，韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于骨折复位后韧带附着点即完全恢复正常。而撕脱韧带的缝合，虽然附丽部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与紧张度，却很难达到原解剖结构。
陈旧性ACL损伤。陈旧性ACL损伤有两种情况：
(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限对其治疗应行手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合可以清除骨折凹中的瘢痕组织将撕脱骨折块复位，如同新鲜骨折一样用钢丝固定术后效果仍然很满意时间久者即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。
(2)陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定膝关节活动正常。
康复护理
髌骨活动
第一阶段0-2周
1、髌骨活动（重点是上下滑动）。
2、活动控制支架0-90°。3、股四头肌或直腿抬高练习（注意持续伸直）；
4、俯卧或站立位腘绳肌收缩；。5、被动伸膝（全伸）俯卧时悬膝，足跟下垫枕。
6、被动、辅助主动与主动屈膝活动：a.墙上滑动坐位滑动b，俯卧牵拉毛巾。
7、加压泵控制水肿;。
8、四头肌肌力不足时进行电刺激。9、活动控制支架锁在完全伸直位时，可扶拐50%-70%负重，可忍受时弃拐负重。10、睡眠时活动控制支架锁在伸直位。 
目标
1、伸膝活动范围正常
2、屈膝范围达90°
3、四头肌功能正常
4、步态正常。
第二阶段2-4周

控制支架
1、在活动控制支架上进行全范围活动
2、第四周活动范围达120°
3、逐渐直腿抬高及俯卧或站立位腘绳肌负重屈膝
4、活动范围足够时，开始进行自行车低阻力活动练习
5、下蹲、快走
6、扶拐完全负重，无跛行时弃拐
7、开始双腿机械踝平台系统训练，逐渐转向单腿
8、开始轻重量双侧压腿
9、胫骨垂直于45°斜坡上，时间逐渐增加
10、能单腿1/4下蹲时侧上台阶
11、直腿抬高10磅时重物应用髋、膝活动机12、向前后推磨，重点是步态正常
13、对抗理疗师手法阻力下60°-90°伸膝 
目标：
活动范围达0-120°弃拐完全负重，无跛行
4-6周
1、第6周逐渐增加至全范围活动
2、开始Kin-Com腘绳肌练习（等张/等力）
3、使用抗剪力垫开始Kin-Com40°-90°等张活动练习股四头肌
4、前后上下楼梯
5、渐行闭链练习（注要指股四头肌和腘绳肌的活动）
6、第6周开始股四头肌的Kin-Com40°-90°等张活动练习（起始速度要快且持久）
7、水中运动
8-10周
1、加强上述练习
2、戴运动带向前、后慢跑
3、不同速度下(60,90,120）四头肌等力练习
4、开始突然加速行走或跑
5、第10周开始滑板运动与Fitter或运动
第三阶段12-16周

检测股四头肌
1、全范围等张Kin-Com练习（开始时将抗剪力垫下移）
2、使用轻量高频伸膝机
3、侧方运动带训练（慢而有控制地进行）
4、Kin-Com练习检测腘绳肌，肌力达90%则停止腘绳肌练习
5、16周时进一步进行等力股四头肌练习至膝关节完全伸直 
第四阶段16-18周
1、Kin-Com练习检测股四头肌，必要时重新检测腘绳肌　
2、如股四头肌肌力达65%,无渗出,可全范围活动,膝关节稳定,则可开始折返跑和跳绳活动。
3、如股四头肌肌力达65%，可开始长距离慢跑　
第五阶段5-6个月
1、灵活性训练
2、特殊运动技巧训练；如跳克力欧卡舞（caiioca），45°侧蹬和走8字
3、如必要再测股四头肌肌力
第六阶段6个月
1、如果活动范围大于130°，腘绳肌肌力大于90%，股四头肌肌力大于85%，完成了特殊运动灵活性训练，可恢复正常体育活动2、每周继续训练2-3次[1]