标题：弥漫性筋膜炎
基本概述
弥漫性筋膜炎（diffuse fasciitis，EF）是一种少见的主要以筋膜发生弥漫性肿胀和硬化为特征的疾病。1974年由Shulman首先报道2例，被称为“伴高γ-球蛋白血症及嗜酸细胞增多的弥漫性筋膜炎”，1975年Rodnan根据7例患者病理所见，强调筋膜多有嗜酸细胞浸润，命名为“嗜酸性筋膜炎”。以后陆续的报道发现患者并不都出现嗜酸性粒细胞在外周血中增高或组织中浸润以及高γ-球蛋白血症，，因而有学者认为应称之为“硬化性筋膜炎”更能反映该病的病变特征。也有学者对该病是否为一独立疾病表示异议，认为该病为硬皮病的皮下型或异型，有些患者在病程中可以转化为系统性硬皮病。[1]﻿
发病原因
病因尚不清楚，但根据患者的临床表现特点，尤其是高丙种球蛋白血症、循环免疫复合物增高、补体低下、部分患者还有低滴度的抗核抗体及类风湿因子、外周血和筋膜组织中嗜酸性粒细胞增高及浸润、对皮质类固醇激素治疗敏感及可伴发于一些自身免疫性疾病等，故多认为该病与免疫异常有关。[2]﻿
发病机制
1.Schulman（1974）对该病提出一种免疫介导学说，支持这种学说的证据有：①存在高γ-球蛋白（通常为IgG）血症；②在某些病人的筋膜中有IgG和补体沉着；③偶有骨髓浆细胞增多。同时他也提出，运动及其引起的继发性组织损伤，可导致自身抗原释放，结果可引起一种发生筋膜炎的过敏反应。嗜酸粒细胞趋化因子可使该种细胞增多，或者以嗜酸粒细胞和中性粒细胞浸润代表着一种慢性炎症的反应方式。另外，嗜酸性筋膜炎有时可合并自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血。这一事实也间接支持该病的免疫学发病机制。
2.病理　
基本病理改变为附着于肌肉的筋膜炎症、肥厚、水肿和纤维化。病变筋膜较疏松地附着于皮下脂肪的内侧面上。
为全面了解该病的病理变化，取活检标本时必须包括表皮、真皮、筋膜和肌肉。表皮一般正常，但少数病例可见表皮轻度萎缩和表皮细胞突消失。一般在病程后期才见有这些改变，并伴有不同程度真皮网状层硬化。就真皮网状层硬化而言，各方面报道颇不一致。Barnes报道2/3的病例有轻度到广泛性真皮网状硬化，而其他学者报道真皮正常。在皮下脂肪内，可见有纤维小梁沿小叶间隔排列。在皮下组织靠近筋膜处，一般都见有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸粒细胞组成的弥漫性和血管周围炎性浸润。在肥厚和纤维化的筋膜内也可见有相同的浸润。组织内嗜酸粒细胞浸润为一种变异性发现，虽然这种发现并不与血中嗜酸粒细胞呈正比，但有时组织中出现嗜酸粒细胞浸润也可伴有周围血液中嗜酸粒细胞明显增多。少数病例在筋膜下肌肉内可见有多形性炎性细胞浸润。这种浸润分布于血管周围和肌束之间，有时可伴有如同皮肌炎或多发性肌炎时所见的肌纤维变性和再生。利用直接免疫荧光检查可发现筋膜内有IgG、IgM、C3沉着。[2]﻿
疾病检查
1.血常规 
红细胞和血小板计数可轻度减少，约47.6%的病例嗜酸粒细胞增高。
2.血沉
约半数患者血沉增快。若并发血液学障碍，则可见相应的血细胞异常及骨髓异常。偶有蛋白尿。
3.血生化及免疫学检查
ANA阳性率30.8%，抗dsDNA抗体33.3%阳性，RF36.4%阳性，γ-球蛋白73.3%增高，IgG、IgA、IgM分别有60%、26.7%、20%增高，CIC85.7%阳性。
组织病理：EF的诊断主要依靠组织病理检查。该病活检取材要达到肌肉与筋膜的深度。EF病变主要在筋膜，表现为胶原纤维增生、增厚和纤维化，胶原呈透明、玻璃样变或均质化，血管周围有灶性淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润，数量不等的嗜酸性粒细胞浸润，可见血管扩张和增生。筋膜中增生的胶原组织可伸向皮下脂肪小叶间隔内，将部分脂肪小叶包裹在硬化损害内。还可波及下面的肌肉，发生浅表肌肉的炎症变化，肌束间血管周围有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。少数病例真皮亦可有上述的轻度病变；表皮正常，少数可有轻度萎缩和基底层色素细胞增多。
皮肤直接免疫荧光检查在筋膜和肌间隔中有IgG、C3的沉积，真皮深部与皮下脂肪中的血管周围有IgG、C3沉积，真皮表皮交界部可见IgM沉积。但这些变化是非特异性的，对EF的诊断帮助不大。[3]﻿
临床诊断
该病好发于秋冬季节，30%～50%的患者有过度劳累、外伤、受寒及上呼吸道感染等诱因。起病突然，首发症状为肢体皮肤肿胀、硬化和绷紧或兼有皮肤红斑及肢体活动受阻，其次为关节或肌肉酸痛、乏力或发热等。约25%的患者在病程中有不规则发热，以低热为多。
1.皮肤损害 
病变首发部位以下肢、尤以小腿下端为多，其次为前臂、大腿，少数从足背、腰部起病。皮损累及范围为四肢，其次为躯干，手足有时也可发生，面部、指、趾很少累及。损害特征为皮下深部组织硬化肿胀，边缘弥漫不清，患处表面凹凸不平，在肢体上举时呈橘皮样外观，并可在沿浅静脉走向部位出现条沟状凹陷。由于该病病变位置较深，其上面的皮肤可不受累或受累程度较轻，因此皮肤色泽、皮纹和质地可以正常，可移动或捏起，有时有色素沉着。该病损害可初起即呈弥漫性或肿块，以后发展成弥漫性或条状，结节很少见。一般无雷诺现象、指尖溃疡和甲周毛细血管扩张，仅个别患者可以呈硬皮病样损害。
2.皮肤外表现 
该病可累及腱鞘，发生胶原增生和纤维化，使肌腱有时呈明显的坚硬条索状。前臂屈肌肌腱受累时出现腕屈伸困难和手指活动障碍等类似腕管综合征的表现。可有关节痛、肌肉酸痛和压痛，尤以腓肠肌为多见。皮损经过关节还可发生关节挛缩和功能障碍。
3.系统损害 
明显的内脏损害在EF中少见，如有也很轻微。个别可被累及的脏器有肺、食管、甲状腺、骨髓、肝、脾、心、肾等，可出现胸膜炎、心包炎、多关节骨膜炎、蛋白尿等等。有个例报道EF伴有再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、Grave病、干燥综合征、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎、霍奇金病甚至转变成红斑狼疮等。
诊断依据为：发病前常有过度劳累、外伤、受寒史，急性发病，肢体和躯干部的皮肤硬化表现，而表皮、真皮仅轻度累及或正常，肢体上举时病损表面凹凸不平，并可见沿浅静脉走向有条沟状凹陷，无Raynaud现象，内脏不受累或累及较轻，外周血嗜酸性粒细胞增多，组织病理示筋膜增厚伴数量不等嗜酸性粒细胞浸润等。[4]﻿
易混淆疾病
1.硬皮病 
需与局限性硬皮病及系统性硬皮病(肢端型)鉴别。局限性硬皮病的特点是皮肤经历局限性肿胀、继之硬化、最后萎缩的3个阶段。皮肤硬化部位皮纹消失，毳毛缺如，干燥无汗，触之硬韧感。系统性硬皮病(肢端型)多由四肢末端、面部皮肤开始水肿性肿胀和硬化，而肢体的硬化多到肘、膝关节的下1/3处停止，几乎都有雷诺现象，常见甲周毛细血管扩张和指尖溃疡，并常伴内脏受累，最常累及的脏器为食管和肺，导致食管蠕动减弱、肺间质纤维化等。无论局限性还是系统性硬皮病其组织病理变化均主要在真皮和表皮。
2.成人硬肿病
常于颈部起病，以后扩展至面部、躯干，最后方累及四肢或不累及四肢。损害范围较广，皮肤发硬呈非凹陷性肿胀，不能提起，病前常有传染病和其他感染史。组织病理显示真皮增厚、胶原纤维肿胀、均质化，间隙加宽，其间充满酸性黏多糖基质。
3.皮肌炎 
肌肉累及范围广泛且症状严重，并以肩胛带和四肢近端肌肉为主，上眼睑有水肿性紫红色斑和手背、指节背的Gottron征，血清肌酶如CPK、LDH和AST以及24h尿肌酸排出量显著增高等。[4]﻿
治疗方法
1.一般治疗 
避免过度劳累、外伤、受冷等。有关节活动受限者辅以物理治疗和体疗。
2.药物治疗
（1）皮质类固醇：对早期EF有显著疗效。剂量一般为泼尼松20～60mg/d，疗程1～3个月。治疗有效者，临床症状改善一般出现在治疗后1个月左右，首先见肿胀消退，关节活动改善，而皮肤硬化和橘皮样外观则改善较慢。不少病例尽管充分治疗，但某些部位之皮肤硬化（以前臂、小腿为主）常不易完全消退。部分病例停用皮质类固醇后可复发。对某些顽固难愈的皮损可用去炎松20mg肌内注射或局部注射，每周2次。
（2）血管活性剂：丹参注射液16～20ml（每支丹参2ml相当于生药4g）加入低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每天1次，10次为一疗程，连续3～6个疗程常有较好效果。有出血倾向或肾功能不全者不宜采用。
（3）结缔组织形成抑制剂：
①秋水仙碱：能阻止原胶原转化为胶原，并抑制胶原沉积。1～2mg/d，共1～3个月。
②青霉胺：干扰胶原分子间连锁成复合物，抑制新胶原的合成。0.25～0.75g/d，从0.125g/d开始，逐渐加量。
③亚细亚皂苷（积雪甙）：从中药积雪草中提取，能抑制成纤维细胞的活性，软化结缔组织。片剂(每片含亚细亚皂苷6mg)每天服3次，每次3～4片：针剂（每支2ml含亚细亚皂苷20mg）肌内注射，每周2～3次，每次1支。
(4)抗疟药：羟氯喹、氯喹有类似免疫抑制剂的作用。羟氯喹200～400mg/d或氯喹250mg/d口服。损害广泛者可用皮质类固醇加抗疟药联合治疗。
也有报道用H2受体拮抗剂对部分病例有效。其治疗EF的作用机制可能是通过阻滞Ts细胞的H2受体。可用西咪替丁（甲氰咪胍），每天口服0.8g或静脉点滴每天1.2g；也可用雷尼替丁，每天口服0.45g或静脉点滴每天100mg，共1个月。[5]﻿