标题：免疫吸附
概述
免疫吸附(immunoadsorption，IA)疗法是近15年发展而来的一种血液净化技术，是将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质(配体)与吸附材料(载体)结合制成吸附剂(柱)，选择性或特异地清除血液中的致病因子，从而达到净化血液，缓解病情的目的。免疫吸附疗法不同于一般非特异的血液灌流。免疫吸附疗法是在血浆置换的基础上发展起来的新技术，其优点是对血浆中致病因子清除的选择性更商，而血浆中有用成分的丢失范围与数量更小，同时避免了血浆输入所带来的各种不良影响。
免疫吸附疗法分为血浆分离吸附和全血直接吸附。前者将患儿血液引出体外建立体外循环并抗凝，先将血液经过血浆分离器分离，再将血浆引入免疫吸附器，以选择性吸附的方式清除致病物质，然后将净化的血浆回输体内，达到治疗目的。后者不需要分离血浆，全血直接进入免疫吸附柱进行免疫吸附。1979年，美国学者Terman等制备活性炭DNA免疫吸附剂并成功救治1例严重系统性红斑狼疮(SLE)患者，开创了免疫吸附治疗的先河。1985年蛋白A免疫吸附疗法在瑞典进行首次临床使用。2001年在英国伦敦召开了欧洲第一届IA研讨会，来自17个国家的200多位专家学者参加了会议，重点讨论了IA在风湿病、肾脏病、神经系统疾病、血液病和心血管疾病中的应用经验。至今，免疫吸附疗法已经在多种疾病中得到了广泛的应用。[1]
临床应用
(一)肾或者其他器官移植及肾脏疾病
1.器官移植：移植前使用免疫吸附治疗处于高敏免疫状态的患者，可迅速清除HLA抗体，使交叉配型转阴，减少了急性排斥反应的发生率。移植后，当移植物出现机能恶化，活检发现发生急性排斥反应时，使用强化免疫吸附并联用抗排斥药物，可使排斥反应逆转。
2.新月体型肾炎：免疫吸附可有效治疗肺出血一肾炎综合征、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、狼疮性肾炎等疾病，通过清除自身抗体和免疫复合物，患者的临床症状、肾脏功能均有明显改善。
3.脂蛋白肾病：通过体外循环，用免疫吸附柱清除血浆中存在的异常脂蛋白，可使肾功能恢复正常。
4.IgA肾病：采用分离纯化的肾炎致病物质IgA对动物进行免疫，从抗血清中分离纯化特异性多克隆抗体，经固定化后制备IgA肾病免疫吸附剂。特异地清除患者血液中的致病物质IgA和免疫复合物，达到治疗目的。
(二)血液病
1.免疫性溶血性贫血疾病诊断一旦明确，应立即进行治疗，清除血液中的抗红细胞抗体。
2.血友病免疫吸附可清除抗凝血因子VIII或Ix的抗体，控制急性出血。
3.血小板减少性紫癜用于治疗传统药物或手术方法难以奏效的血小板减少性紫癜，清除抗血小板抗体。
4.伴有免疫复合物的过敏性紫癜免疫吸附可除去血中部分免疫复合物，缓解症状。
(三)神经系统疾病
1.重症肌无力免疫吸附能有效清除患者血清中的抗乙酰胆碱受体抗体补体及免疫复合物等，快速改善患者的临床症状，特别是有严重的呼吸肌麻痹和吞咽障碍的重症患者。现在用免疫吸附治疗重症肌无力已积累了许多经验，通过用色氨酸、蛋白A或合成乙酰胆碱受体的方法可提高其作用的特异性。
2.格林一巴利综合征格林-巴利综合征患者存在抗周围神经组织的自身抗体，通过免疫吸附清除抗体，可使病情迅速恢复。
(四)风湿性疾病
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎等，尤其是激素治疗无效的患者。[2]
基本操作流程
免疫吸附疗法的基本操作流程是将患者血液引出体外,建立体外循环并抗凝,血液流经血浆分离器分离出血浆,将血浆引入免疫吸附器与免疫吸附剂接触,以选择性吸附的方式清除致病物质,然后将净化的血浆回输患者体内,达到治疗目的。有的免疫吸附装置不需要分离血浆,而可直接进行血液灌流式免疫吸附治疗。
免疫吸附治疗的关键部分是吸附柱,包括载体部分、配体部分及两者间链接方式。与吸附对象(致病物质)发生吸附反应的核心部分称为载体,固定于载体上、具有免疫吸附活性的物质称为配体,两者间通过交联或耦联的方式相互作用。配体的吸附活性本质是与吸附对象(致病物质)之间的选择性或特异性亲和力,即分子间相互作用,包括生物学亲和力(如抗原-抗体反应)和物理化学亲和力(如疏水交互作用)。
目前可用于免疫吸附柱配体的物质有葡萄球菌A蛋白、小牛血清、多克隆抗人IgG抗体(Ig-Therasorb吸附)、苯丙氨酸(PH-350和PH-250吸附)、色氨酸(TR- 350吸附)、Medisorba MG-50吸附柱、硫酸葡聚糖纤维素(DSC)、多粘菌素B纤维柱(PMX-F)、直接全血吸附脂蛋白(DALI)、DNA吸附、C1q吸附、抗LDL抗体吸附、糖蛋白吸附、各种解毒戒毒吸附、胆红质吸附柱(Medisorba BL-300)及各种细胞吸附柱等。
作用机制
清除致病物质
很多疾病都是由循环中的致病因子造成的。这些致病因子包括自身抗体、循环免疫复合物、肿瘤坏死因子、白介素、大量低密度脂蛋白、各种副蛋白、循环毒素和内毒素等。
清除过敏毒素
过敏毒素不仅可激活单核细胞和粒细胞,还可调节毛细血管通透性和血流动力学变化。免疫吸附可延迟过敏毒素对细胞因子释放的影响和由此产生的扩大炎性反应。
免疫调节作用
免疫吸附可调节患者的免疫功能,使脓毒症患者的白介素1和白介素6合成下降,抑制淋巴细胞增生和减少炎性介质释放。另外,免疫吸附还可恢复血浆因子、补体、凝血因子和调理因子功能,恢复损伤细胞及网状内皮细胞的吞噬功能,减少肿瘤细胞的封闭因子,增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性等。
非特异性治疗作用
免疫吸附可降低血清中的炎症介质,如补体和纤维蛋白原等。
适应证
免疫吸附的适应证很广泛,包括:
① 多种风湿免疫病,尤其是系统性红斑狼疮和系统性血管炎等。
② 免疫相关性皮肤病。
③ 肾脏疾病,与免疫相关的肾炎,包括紫癜肾、IgA肾病等。
④ 消化系统疾病,如暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸等。
⑤ 神经系统疾病,如格林-巴利综合征、重症肌无力和脱髓鞘多发神经病等。
⑥ 血液系统疾病,如冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血及多发性骨髓瘤等。
⑦ 内分泌代谢病,如高脂血症、甲亢危象、肥胖症及Ⅰ型糖尿病等。
⑧ 中毒,如有机磷中毒等。
应用现状
目前,免疫吸附技术发展已较完善,尤其是采用膜性血浆分离技术后,并发症减少。与过去常用的血浆置换相比,免疫吸附在疗效和安全性等方面具有明显优势。免疫吸附去除致病性抗体较完全和彻底,回输给患者的是其自身的血浆,无须补充外源性血浆及置换液,可有效防止传染病的传播,还可避免血浆置换中较常见的枸橼酸盐中毒、凝血机制异常、过敏反应、低血压及低钾血症等。此外,免疫吸附具有高度的选择性和特异性,不影响同时进行的药物治疗,耗材少,且价格相对便宜,是重症难治性风湿免疫病有发展前途的治疗方法。
目前,国内已有医院开展免疫吸附治疗风湿免疫病,免疫吸附对难治性重症系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多肌炎/皮肌炎、白塞病及银屑病关节炎等均有良好的近期疗效,总有效率和临床缓解率达90%以上,配合使用激素和免疫抑制剂则疗效持久。[3]
红斑狼疮治疗
系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫病（AID）的原型，患者免疫系统功能异常，丧失自身免疫耐受性，导致自身反应性淋巴细胞异常活化，造成组织和器官损害。随着免疫吸附血液净化技术的发展，血液净化技术治疗系统性红斑狼疮（SLE）日益广泛。
免疫吸附能够迅速直接清除血液循环中的致病物质，还具有免疫调节功能，恢复细胞免疫功能，提高机体单核巨噬细胞系统清除循环免疫复合物的能力，增加活化的免疫细胞对药物的敏感性，可以短期内控制疾病活动，明显改善SLE患者的临床症状。近年的研究显示，SLE患者CD4+ CD25（high）FoxP3+ T调节细胞减少在自身免疫耐受中具有重要作用，应用血浆置换术治疗SLE患者，可以诱导外周血T调节细胞数目显着增加，同时降低SLE疾病活动指数（SLEDAI），可能与血浆置换术清除仅干扰素和淋巴细胞毒抗体有关。值得注意的问题，血液中致病物质水平急剧下降，血管外的致病物质可以部分移人血管内而重新积聚，加之B细胞补偿性增生而产生自身抗体，使致病物质浓度在血液中缓慢上升，因此，为预防或改善体内自身抗体和循环免疫复合物产生反跳，血液净化后应加强免疫抑制剂治疗如静脉滴注环磷酰胺，以期有效控制致病物质反跳并获得最佳疗效。目前，临床应用血液净化技术治疗严重的狼疮肾炎、神经精神性狼疮、合并血小板减少性紫癜或灾难性抗磷脂综合征等重症SLE，以及经药物治疗无效或疗效不佳的难治性SLE。事实上大多数SLE患者经过规范药物治疗，能够控制疾病活动。血液净化技术是治疗SLE的重要方法之一，但不是病因性治疗，可以减少致病物质的血液浓度，不能防止其产生，因此不能替代糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗，不能作为SLE的一线治疗。
免疫吸附可能出现不良反应，主要与体外循环过程、使用的置换液和抗凝剂有关，必须密切观察并给予正确处置。常见的并发症有低血压、低钙血症、心律失常、过敏反应、感染、溶血、出血或凝血功能障碍。