标题：颈动脉硬化症
概述
颈动脉“carotid”一字来源于希腊文，意为昏迷、茫然或进入深睡眠状态。公元100年时，Ephesus称此动脉为carotid，是因为压迫此动脉时可使受压者发生麻痹和昏睡。基于同样理由，法国的Pare称其为睡眠动脉 (sleepy arteries or soporales)。1793年Hebenstreit为颈动脉出血病入作了颈动脉结扎术，1805年Cooper为治疗颈动脉瘤也作过颈动脉结扎。1868年Pilz收集了600名颈动脉结扎病例，其中死亡率达43%。
1855 ~ 1881年Gull等分别叙述了由颅外主要供血动脉病变引起的大脑缺血。1905年Chiari描述了由颈动脉溃疡性斑块及其碎片引起的脑卒中。1914年Nunt提出大脑性破行 (cerebral claudication)这一概念。1915年Johnson收集了经颈动脉造影证实的颈动脉血栓形成101例。同年和3年后，Fisher两次强调了颈动脉病与脑供血不全的关系，他观察到病人颈动脉分叉部病变严重，而其远端动脉却完全正常，并预言总有一天血管外科会打开治疗此病之门，但当时大多数医生仍认为脑卒中主要是由颅内病变所致。1938年北京协和医院的 Chao报道了以动脉结扎法治愈由颈动脉硬化引起的发作性短暂脑缺血 (TIAs)。直至1953年，Eastcott首次成功地完成颈动脉血栓内膜切除术 (thromboendarterectomy，TEA)，此后，此术获广泛的开展。从20世纪70年代开始，它已成为治疗本病的标准而最常用的手术。从20世纪末起，以腔内疗法治疗本病得到了极大的发展，构成了治疗此病的又一个里程碑。
椎动脉在本病发病中也起到重要作用1960年Contorni报道了锁骨下动脉窃血综合征；1963年Powers以椎动脉血栓内膜切除术治疗由椎动脉病变引起的短暂性脑缺血；1965 年Blackmore报道了无名动脉窃血综合征。1985年，报道了椎动脉重建的技术。
发病机制
近年来由于血管造影、数字减影动脉造影（DSA）、MRI和CT扫描的广泛应用，是人们认识到许多既往诊断为颅内脑血管病的疾病实际上是由颅外阻塞性血管病所引起。特别是近年来注意到短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIAs）、可逆性缺血性神经损伤（reversible ischemic neurologic deficit, RIND）不仅常与颅外阻塞性脑血管疾病有关，而且又常是脑卒中的警告或先兆。TIAs指24小时内可恢复的脑神经缺损，但多在数小时或数分钟内恢复；RIND是指在1~3天内恢复的脑神经缺损，前者明显叫后者为多。据国外统计脑卒中病人中有1/3~2/3既往有TIAs的发作；而有过TIAs发作者在1~5年内至少有1/3~2/3的病人有的能发生脑栓塞。因此，积极预防TIAs的发作在临床上具有重要的意义。
从病理生理角度来看，当脑部任何一个部分的局部脑血流降低到能直接影响脑细胞功能代谢之时，临床上就会出现症状。如能在神经细胞发生不可逆性损害以前，脑血流障碍得以纠正或代偿，则脑部局限性功能障碍便成为可逆性，伴随的临床症状也成了一过性的。
引起TIAs的病因概括起来可分为栓塞性和非栓塞性两大类。非栓塞性者多数与动脉粥样硬化等血管本身病变引起的动脉管腔狭窄或阻塞有关。动脉粥样硬化在颈动脉系统的颅外部分主要见于：颈内动脉起始部，也即颈总动脉分叉部，病变常局限在分叉上下1 ~2cm。当狭窄超过血管管径80%，残存血管直径窄于2mm时才出现症状，这主要由于其远端脑血流降低而出现低血流现象，特别是在侧支情况欠佳或颅底动脉环 (Willis环)发育不全或功能障碍时，更易产生症状，在低血压和 (或)心排出量减少时更易发病。但引起TIAs更常见的原因属栓塞性病变，由于动脉内膜增生的不断加重，在内膜下发生变性、坏死、出血和血肿，导致增生的内膜斑块破裂，而在病变的动脉内壁引起溃疡，脱落的碎片则可引起脑栓塞，在粗糙或溃疡的内膜面上易引起血小板聚集，可再引起附壁血栓的形成，此种血栓碎片或附壁血小板栓子等随时有脱落的危险，从而引起其远端动脉即大脑中动脉或其分支的栓塞。当栓子小，也即微栓塞时，引起TIAs；当栓子大时则引起脑卒中。此乃该病的发病机制。如此症不予及时治疗，常发展为进展性卒中 (stroke in evolution，progressive stroke)和完全性卒中 (complete stroke)，后二者则有不可逆性脑梗死的存在。
如动脉粥样硬化病变在锁骨下动脉开口近侧时，可出现椎动脉血逆流，此时按左右侧不同而分别称为锁骨下动脉窃血综合征或头臂干窃血综合征。该动脉也可以通过狭窄或阻塞或微栓塞性病变的脱落影响其远端（小脑）动脉供血，从而引起椎基地动脉供血不足。由于动脉粥样硬化经常是多发性的，故可同时存在数处病变，也可同时存在颅外和颅内阻塞性血管病变。
临床表现
颅外阻塞性脑血管病墩常见的临床表现是TIAs和RIND。如果由于颈内动脉起始部或近端动脉粥样硬化引起不全阻塞者，临床上有两组常见症状：一过性单眼黑朦 (transient monocular blindness，TMB)；一过性大脑半球症状 (Lransient hemi8phere attack，THA)。Fisher认为栓子来源于颈内动脉起始部动脉粥样硬化狭窄和(或)溃疡所引起的动脉至动脉的栓子；如栓子很小，可很快通过颈内动脉分支、眼动脉、直至阻塞视网膜小动脉，表现为一过性黑朦，典型者病人常叙述为眼内有过帘幕，从上而下或自下而上地屐开，用检眼镜可以看到胆固醇性发光体，即所谓Hollenhorst斑块。如果栓子较大，影响颅内较大动脉分支则可出现大脑半球症状，特点是刻板式的和可以反复发作的一过性的以对侧偏瘫或单瘫为主的临床表现。颈动脉分叉部常可听到收缩期血管杂音。
锁骨下动脉窃血综合征病人常可在锁骨下窝闻及血管性收缩期杂音，病侧上肢血压降低，桡动脉搏动减弱或难以扪及，可伴有椎基底动脉供血不全或颈动脉供血不全症状。无名动脉窃血综合征常同时具有大脑半球和椎基底动脉供血不全的症状。
诊断方法
根据上述临床表现诊断大致可以成立。眼球体积描记器 (oculoplethysmography，OPG)可测定眼动脉压力、观察动脉波形和发现血流到达眼球和耳壳的时间差，颈动脉音频分析仪 (carotid phonoangiography，CPA)和双功能颈动脉彩超扫描仪(duplex scan)可观察颈动脉管腔狭窄和血流情况；双向Doppler血流仪可明确眶上动脉血流方向；电子计算机扫描仪、电子计算机血管诊断仪和数字减影血管减影等对诊断帮助很大。
但如要手术或介人治疗，尚需行动脉造影以进一步明确病变部位、范围和侧支循环状况。经股动脉的Seldinger穿刺和选择性插管法可将合适的导管选择性地插至主动脉弓或颈总或椎动脉，以高压注射器注射造影剂和进行连续摄片。减影法消除骨性结构可使动脉病变的细节显示更为清晰。当颈总动豚分叉及其邻返管严重狭窄，或虽无明显狭窄而有龛影或二者兼有之，或颈总动脉阻塞以及锁骨下动脉起始部或无名动脉阻塞时，诊断可以成立。椎动脉血逆流可结合延期摄片加以肯定。
在诊断时要除外以下疾病：Takayasu病、肌纤维发育不良症、颈动脉瘤和颈动脉扭曲等。
治疗
一旦颅外血管病诊断明确，进一步的问题是究竟选择什么治疗方法。抗凝和抗血小板疗法根据文献报道对TIAs和RIND有一定疗效，它可减少发作，但不能根治。颈动脉血栓内膜切除术则是公认约有效治疗方法，对治疗严重动脉狭窄合并溃疡者尤为有效。有经验的医生施此术的手术死亡率在3%以下（0 ~7.7%)。手术指征主要是TIAs和RIND，也包括锁骨下动脉和无名动脉窃血综合征，其次是急性脑卒中获最大程度恢复的病人和进行性智力障碍有颈动脉病变者，以及无症状而有颈动脉杂音和病变者。
手术禁忌证包括进行性卒中，新近发生心肌梗死，严重的心、肺、肝、肾功能疾患以及血液病等。高龄本身并不构成禁忌证；但进行性脑卒中病人施行手术时的死亡率增加约10倍。高血压必须控制，但也切忌降压太甚，以免加重脑供血不足。事先作脑血管造影了解其侧支循环甚为重要，如病人有多发性阻塞病变或Willis环发育不全则手术危险性较大。患侧眼动脉压特别低者提示侧支循环不足，也增加手术危险性。有多发性病变时应先治病变最严重和对预后最有影响处，此法常可避免在计划中的再度手术。双侧颈动脉均有病变时先治有症状侧。同一颈动脉如有两个以上病变，一个在分叉部，另一在虹吸部，如后者直径大于2mm则仍可手术，如虹吸部严重狭窄则以颞动脉与大脑中动脉旁路手术为妥。
关于手术方法问题
目前多主张采用全麻，以便在术中控制血压平稳或使其略高，以在术中使脑得到充分的供血。由于术中需阻断术侧颈动脉而带来一个术中如何保护患侧大脑的问题。常用的方法是在阻断近侧颈动脉后测定反向压力，如收缩压在50mmHg以上者被认为可以在完全阻断颈动脉后直接手术，否则便需在内或外转流管维持颈动脉血流的前提下进行手术。也有人主张常规应用转流管进行手术。常用的转流管有Javid shunt、Argyle shunt和带双球囊的 Inahara shunt。有人主张术中以脑电图监护，当发生改变时立即应用转流管，则称为选择性转流。因为转流本身也可能促使斑块脱落而形成脑栓塞，故能免则免。
血流重建术分为血栓内膜切除术和旁路手术两大类。颈动脉分叉部血栓内膜切除术为治疗本病的最常用手术，经胸锁乳突肌前缘或以颈动脉分叉部为中心的下颌骨下弧形斜切口利于显露分叉部，操作时需避免损伤迷走神经、舌下神经和面神经下颌支。全身肝素化后，阻断颈总动脉及其分支，如需要则于切开颈总动脉后首先插好转流管，然后以内膜剥离器将通常 2 ~ 3cm长的增厚动脉内膜管型切除，需特别注意必须将远侧残留的增厚内膜切尽，否则应取钉式缝合法将远侧内膜固定在管壁上，以防在血运恢复后形成内膜瓣剥离阻塞动脉或导致血栓形成。冲洗颈动脉内的斑块碎片、缝合动脉后，首先恢复颈外动脉血流，使可能残存的碎片被冲人颈外动脉而不选人颈内动脉。当缝合动脉可能发生管腔狭窄时，则可用静脉或人工血管行补片移植术，以扩大管腔。
椎动脉起始部的血栓内膜切除术可经锁骨上切口显露锁骨下动脉途径施行操作。对于主动脉弓及其分支的其他阻塞性病变，目前多不开胸，而是通过颈动脉-锁骨下动脉、颈动脉-颈动脉、腋动脉-腋动脉以至股动脉-腋动脉等胸外血管旁路移植术进行治疗，以提高手术的安全性。
颈动脉狭窄的扩张和支架为新涌现的方法，因难以避免动脉硬化碎片脱落而需用滤伞，虽使费用提高，安全性也相应提高。但在操作过程中仍不能完全避免硬化碎片的脱落。手术与介入的选择事实上与治疗者的经验明显相关，对于有功底的血管外科医师，手术的成功率高而费用低。
术后并发症
术后最严重的并发症是永久性和暂时性脑卒中，分别占约 2%和 5%，常与术中发生栓子脱落、脑缺血、转流不当或颈内动脉血栓形成和血压不稳定有关。其他尚有术后出血、血肿、暂时性声音嘶哑、舌运动障碍和血压不稳定等。心、肺等并发症则并非本手术所特有。Robertson认为当发现视网膜动脉压力明显降低时应疑有血栓形成，需立即手术探查。当发现栓子进人大脑中动脉时应立即施行取栓术或颞浅-大脑中动脉旁路手术，以尽快恢复脑病区血运。Kwaan认为在成功的颈动脉血栓内膜切除术后发生脑卒中的病例，应在1小时内手术探查，并报道3名探查病例，均见术侧颈内动脉血栓形成，经取栓术后2例立即恢复，1例于1周内恢复。
预后
Callow的1000例手术经验中，症状缓解率为 85%，复发颈动脉狭窄者为 3. 1%。Walter对1966 ~ 1975年间的46例颈动脉血栓内膜切除和32例保守治疗病例的10年随访结果作了比较，明确现实了手术治疗的预后，无论在存活和生活质量上均较保守治疗为好，而且在死亡病例中死于脑血管病这较保守组明显为少。
综上所述，在颅外血管动脉硬化性脑血管病中，已颈动脉分叉部的动脉粥样硬化病变最为常见，典型的TIAs和RIND诊断不难，而用以治疗此病的颈动脉血栓内膜切除术对于有经验的医生来说是安全和有效的。目前的努力方向是如何大幅提高早期诊断率和对有手术指征者及早施行有效的手术，或行经皮经腔血管内扩张和支架治疗。