标题：急性化脓性中耳炎
发病原因
主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓假单胞杆菌等。前两者在小儿多见。
发病机制
主要的致病菌侵袭途径包括以下几种：
1.咽鼓管途径 最常见。
（1）急性上呼吸道感染时：如急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等，炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管粘膜充血、肿胀、纤毛运动障碍，局部免疫力下降，致病菌侵入中耳。
（2）急性传染病期间：如猩红热、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎、伤寒等，致病微生物可以经咽鼓管侵入中耳；亦可经咽鼓管发生其他致病菌的继发感染。
（3）在不洁的水中跳水、游泳，不适当的擤鼻、咽鼓管吹张、鼻腔冲洗及鼻咽部填塞等，致病菌可循咽鼓管侵犯中耳。
（4）婴儿哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经短而宽的咽鼓管流入中耳。
2.外耳道-鼓膜途径 因鼓膜外伤、鼓膜穿刺或置管时污染，致病菌可从外耳道侵入中耳。
3.血行感染 极少见 。
病理生理
早期鼓室黏膜充血、水肿，血管扩张，红细胞、多形核白细胞等从毛细血管渗出， 聚集于鼓室，逐渐变成脓性。脓液增多后鼓膜因受压而缺血，并出现血栓性静脉炎，终致局部破溃、穿孔、脓液外泄。炎症得到控制后，鼓膜穿孔可自行修复或遗留永久性穿孔。
临床表现
本病全身及局部症状较重，小儿多发。可有畏寒、发热，小儿常伴呕吐、腹泻等。耳痛剧烈，且持续时间较长。听力下降并可伴有耳鸣。鼓膜穿孔前后表现截然不同，一旦鼓膜发生穿孔，耳内脓液外泄，症状可得到缓解。
全身症状鼓膜穿孔前，全身症状明显，可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退等，小儿全身症状通常较成人严重，可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹泻等消化道症状，鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。
耳痛为本病的早期症状。患者感耳深部钝痛或搏动性跳痛，疼痛可经三叉神经放射至同侧额、颞、顶部、牙或整个半侧头部，吞咽、咳嗽、喷嚏时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能寐，烦躁。婴幼儿则哭闹不休。一旦鼓膜出现自发性穿孔或行鼓膜切开术后，脓液向外宣泄，疼痛顿减。
耳鸣及听力减退患耳可有搏动性耳鸣、听力逐渐下降。耳痛剧烈者，轻度的耳聋可不被患者察觉。鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音神经性聋。
耳漏鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为粘液脓性乃至脓性。如分泌物量甚多，提示分泌物不仅来自鼓室，亦源于鼓窦、乳突。
检查
体格检查耳周检查可有乳突尖及鼓窦区轻微压痛。小儿乳突区皮肤可出现轻度红肿。
耳镜下可见鼓膜松弛部充血，紧张部周边及锤骨柄区可见扩张的、呈放射性的血管。随着病情进一步发展，整个鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，其正常标志不易辨识。鼓膜穿孔大多位于紧张部。穿孔前，局部先出现一小黄点。穿孔伊始，穿孔处为一搏动亮点，分泌物从该处涌出。待穿孔稍扩大后，方能清晰查见其边界。
婴幼儿的鼓膜较厚，富于弹性，不易发生穿孔，应警惕。
坏死性中耳炎可发生多个穿孔，并迅速融合，形成大穿孔。
听力检查多呈传导性听力损失，听阈可达40~50dB。如内耳收到细菌毒素损害，则可出现混合性听力损失。
血象白细胞总数增多，多形核白细胞比例增加。穿孔后血象渐趋正常。
诊断及鉴别诊断
根据病史和检查，可对本病做出诊断。应与以下疾病鉴别。
外耳道疖：外耳道疖是外耳道软骨部皮肤的局限性急性化脓性炎症，主要症状为剧烈的、跳痛性耳痛，张口、咀嚼时尤甚，常向头部放射。全身多有不适感或体温升高。因外耳道无黏液腺，故当分泌物为黏液脓性时，提示病变在中耳而不在外耳道，或不仅位于外耳道。
分泌性中耳炎：分泌性中耳炎以耳内闷胀感或堵塞感、听力减退及耳鸣为最常见症状，而急性化脓性中耳炎全身症状较重，鼓膜穿孔前可高烧不退，耳痛持续，鼓膜弥漫性充血，一旦穿孔便溢液不止。
疾病治疗
本病的治疗原则为控制感染和通畅引流。
一般治疗（1）及早应用足量抗生素后用其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈，防止发生并发症或转为慢性。一般可将青霉素G与氨苄西林合用，头孢类抗生素中可用一代头孢菌素头孢拉啶、头孢唑林，二代中的头孢呋辛钠。鼓膜穿孔后，可行脓液细菌培养及药敏试验，参照结果调整用药。
（2）应用减充血剂喷鼻，如1%麻黄碱等，减轻鼻咽黏膜肿胀，恢复咽鼓管功能。
（3）注意休息，清淡饮食，对于全身症状重者予支持治疗。小儿呕吐、腹泻时，应注意补液，并注意纠正电解质紊乱。
局部治疗（1）鼓膜穿孔前
1）苯酚甘油滴耳剂滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔时禁用，以免腐蚀鼓膜及鼓室粘膜。
2）鼓膜切开术：当出现以下情况时，应作鼓膜切开术：全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经保守治疗效果不明显时；鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不畅；怀疑有并发症可能，但尚无需立即行乳突开放术者。
（2）鼓膜穿孔后
1）可先用3%双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液，拭干。
2）滴入滴耳剂，如0.3%氧氟沙星滴耳剂复方利福平液等，注意滴耳剂应为无耳毒性药物。可以将清洁棉球塞入外耳道以防止脓液污染面部及颈部的皮肤。
3）当脓液已减少，炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如3%硼酸甘油、3%硼酸乙醇等。
4）炎症完全消退后，穿孔大多可自行愈合。流脓已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓室成形术。
病因治疗积极治疗鼻部及咽部慢性疾病。[1-2]
疾病预后
若治疗及时、适当，分泌物引流通畅，炎症消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，听力大多能恢复正常。治疗不当或病情严重者，可遗留鼓膜穿孔、中耳粘连症、鼓室硬化或转变为慢性化脓性中耳炎，甚至引起各种并发症。
疾病预防
1.锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。
2.广泛开展各种传染病的预防接种工作。
3.宣传正确的哺乳姿势 哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。
4.鼓膜穿孔及鼓室置管者 禁止游泳，洗浴时防止污水流入耳内。
急性化脓性中耳炎的特殊类型
急性坏死型中耳炎急性坏死型中耳炎时急性化脓性中耳炎中的特殊类型。多发生于猩红热、麻疹、白喉、伤寒、百日咳和流感等急性传染病中，其中以猩红热最多见。本病以中耳及其周围组织的广泛坏死为特点，可演变为慢性化脓性中耳炎。随着急性传染病发病率的下降，本病已不多见。
急性坏死型中耳炎可发生于急性传染病的早期或晚期。临床表现与一般的急性化脓性中耳炎相同，但鼓膜早期发生穿孔，并在数日内融合而迅速扩大，形成较大的肾形穿孔，重症者穿孔可达鼓环。因此，耳部的首发症状多为耳内流脓，脓液腥臭。外耳道有肉芽组织增生时，可遮蔽穿孔的鼓膜和裸露的骨壁，以探针探之，可触及粗糙的骨壁或坏死的听小骨。
治疗同一般急性化脓性中耳炎，特别注意加强支持疗法及原发传染病的治疗，提高机体的抵抗力。
儿童急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎多见于儿童，这主要是因为：
1.小儿咽鼓管较短、峡部较宽，管腔相对较大，咽口位置较低，咽鼓管走向似一直线，与水平面交角仅为10°，近似水平位，故鼻部和咽部的分泌物及细菌等微生物容易经此侵入中耳。
2.小儿机体抵抗力低，容易感染各种上呼吸道传染病，如麻疹、猩红热、百日咳等。
3.小儿咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，腺样体沟裂或扁桃体隐窝可隐藏细菌和病毒，中耳与其毗邻，易遭感染。
4.小儿中耳局部的免疫功能发育不完全，防御能力较差。
5.哺乳位置不当，或乳汁流出过急而婴儿来不及吞咽，乳汁可经咽鼓管进入中耳。
临床表现 
小儿急性中耳炎的临床表现与成人基本相同，但有如下特点：
1.全身症状较重，如急性病容、发热，体温可达40℃以上，脉速，可有惊厥。常伴恶心、呕吐、腹泻等。由于2岁以内小儿岩鳞缝尚未闭合，且中耳黏膜与硬脑膜之间有丰富的血管及淋巴管连接，故中耳的急性化脓性炎症可使临近的硬脑膜受到炎症刺激，出现脑膜刺激征。但此时脑脊液并无典型化脓性改变，故称假性脑膜炎。
2.儿童，尤其是婴幼儿不会诉说耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安等。
3.婴幼儿鼓膜较厚，富于弹性，中耳炎时不易穿孔，甚至中耳已蓄脓，但鼓膜仍无显著红肿，应警惕之。
诊断 
由于小儿急性化脓性中耳炎的全身症状重，局部症状常被掩盖，加之小儿缺少主诉，且鼓膜厚，不易穿孔，因此本病常易漏诊。
治疗 
1.早期应用足量抗生素 静脉滴注，直至感染完全控制，炎症彻底消退后仍继续给药数日。同时给予支持疗法，如输血浆或少量新鲜血等。因小儿多有呕吐，腹泻，应注意适当补液及维持电解质平衡。
2.鼓膜切开术 小儿鼓膜不易穿孔，故适时进行鼓膜切开术对缩短病程和防止并发症甚为重要。[3]