标题：头皮挫伤
概述
头皮挫伤（scalp contusion）指因致伤物的作用，使头皮或（和）头皮下出血或（和）组织挫碎为主要特征的一种闭合性皮肤损伤。是法医实际工作中最常见的一种皮肤钝器伤。由于头皮下有较硬的颅骨衬垫，因此当头顶受钝器打击或碰撞时，较身体其他部位更容易形成挫伤。如果头皮擦伤合并头皮挫伤出现，也可称作头皮擦挫伤。
分类
按挫伤所在部位不同，可分为以下几种：
头皮内出血由于真皮内组织结构的特点，所以皮内出血一般较局限，能较好地反映致伤物作用面的大小和形状，对推断致伤物有重要价值。为了观察头皮内出血的特点，应将头皮分层解剖，将真皮与其下的头皮下层分离后观察，必要时可用二甲苯透明后再观察。头皮内出血一般呈鲜红色，随着损伤经过时间的延长，也有色泽的变化。
头皮下出血由于出血较易向周围扩散，所以其形状和大小虽也能反映致伤物作用面的特点，但出血的范围常较致伤物作用面为大。头皮下出血可单独发生，此时出血处常呈紫红色或紫兰色；头皮下出血也可同头皮内出血同时发生，此时则可呈鲜红、紫红或紫兰色。随着损伤经过时间的延长，同身体其他部位的挫伤相似，也会经历一个色泽演变过程。头皮下出血如果量较多，也常形成头皮下血肿，血肿多局限，中心略软，有波动，四周较硬，在活体检查时，不要误认作凹陷性颅骨骨折。 
额部的头皮下出血或头皮下血肿，可以因重力坠积的关系而向下扩散，在伤后几个小时，甚至死后1～2天才在眼眶周围显现出来，类似于眼眶直接受打击或颅前窝骨折所形成的所谓“熊猫眼”征，不能与之混淆。同样，颞部的头皮下出血或血肿，包括颞肌内出血，也可因重力坠积关系而向下坠积扩散至耳后皮下，而不要混同于颅中窝骨折或耳后直接受打击所出现的类似变化。头皮下出血（包括颅盖肌出血）也能见于开颅手术后，此时尸检时不要把它混同于头部外伤的后果。如果复查尸检，也要注意不要将尸体解剖开颅时形成的死后血液浸染，误当作生前挫伤。
帽状腱膜内出血多与头皮内和头皮下出血同时存在，是头部受到较重致伤作用的表现。出血常常与四周无明确的分界线，在推断致伤物作用面特征上的价值不如头皮内和头皮下出血。
帽状腱膜下出血一般出血较重，呈血肿状，因而又称帽状腱膜下血肿。血肿容易在帽状腱膜下腔扩散，有时呈帽状使伤者头围显著增宽。婴幼儿的巨大帽状腱膜下血肿，有时能引起失血性休克而死亡。
骨膜下出血或血肿可合并或不合并颅骨骨折发生。其血肿范围常局限在一块颅骨范围内，以颅骨骨缝为界。陈旧性骨膜下血肿不全吸收时可发生钙化或骨化，有时形成含陈旧血性液体的骨化囊肿。
颅盖部肌肉出血以颞肌出血较有意义，是钝器作用的征象。常合并有颞部头皮下或头皮内出血。值得注意的是，如果颞骨发生骨折，骨折下有硬脑膜外血肿时，颅内的出血也可经骨折线裂隙向外渗透出来浸染颞肌。此时相应的头皮可检不出损伤征象。
临床表现
1.症状和体征⑴头皮裂伤（scalp laceration）：头皮属特化的皮肤，含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隐藏污垢、细菌，容易招致感染。然而头皮血液循环十分丰富，虽然头皮发生裂伤，只要能够及时施行彻底的清创，感染并不多见。在头皮各层中，帽状腱膜是一层坚韧的腱膜，它不仅是维持头皮张力的重要结构，也是防御浅表感染侵入颅内的屏障。当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多。若帽状腱膜断裂，则伤口明显裂开，损伤的血管断端随伤口退缩、自凝，故而较少出血。①头皮单纯裂伤：常因锐器的刺伤或切割伤，裂口较平直，创缘整齐无缺损，伤口的深浅多随致伤因素而异，除少数锐器直接穿戳或劈砍进入颅内，造成开放性颅脑损伤者外，大多数单纯裂伤仅限于头皮，有时可深达骨膜，但颅骨常完整无损，也不伴有脑损伤。②头皮复杂裂伤：常为钝器损伤或因头部碰撞在外物上所致，裂口多不规则，创缘有挫伤痕迹，创内裂口间尚有纤维相连，没有完全断离，即无“组织挫灭”现象。在法医鉴定中，头皮挫裂伤创口若出现“组织挫灭”常暗示系金属类或有棱角的凶器所致。③头皮撕裂伤：大多为斜向或切线方向的暴力作用在头皮上所致，撕裂的头皮往往是舌状或瓣状，常有一蒂部与头部相连。头皮撕裂伤一般不伴有颅骨和脑损伤，但并不尽然，偶尔亦有颅骨骨折或颅内出血。这类病人失血较多，但较少达到休克的程度。
⑵头皮撕脱伤（scalp avulsion）：
头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，几乎都是因为留有发辫的妇女不慎将头发卷入转动的机轮而致。由于表皮层、皮下组织层与帽状腱膜3层紧密相接在一起，故在强力的牵扯下，往往将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜也被撕脱，使颅骨裸露。头皮撕脱的范围与受到牵扯的发根面积有关，严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区，前至上眼睑和鼻根，后至发际，两侧累及耳廓甚至面颊部。病人大量失血，可致休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。
⑶头皮血肿（scalp hematoma）：头皮富含血管，遭受钝性打击或碰撞后，可使组织内血管破裂出血，而头皮仍属完整，头皮出血常在皮下组织中、帽状腱膜下或骨膜下形成血肿，其所在部位和类型有助于分析致伤机制，并能对颅骨和脑的损伤作出估计。
2.并发症⑴头皮感染：急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致，常发生于皮下组织，局部有红、肿、热、痛，耳前、耳后或枕下淋巴结有肿大及压痛，由于头皮有纤维隔与帽状腱膜相连，故炎症区张力较高，患者常疼痛难忍，并伴全身畏寒，发热等中毒症状，严重时感染可通过导血管侵入颅骨或颅内。
⑵帽状腱膜下脓肿：帽状腱膜下组织疏松，化脓性感染容易扩散，但常限定在帽状腱膜的附着缘。脓肿源于伤后头皮血肿感染或颅骨骨髓炎，在小儿偶尔可因头皮输液或穿刺引起。
⑶骨髓炎：颅盖部位的急性骨髓炎，多表现为头皮水肿、疼痛、局部触痛，感染向颅骨外板骨膜下扩散时，可出现波特水肿包块。颅骨骨髓炎早期容易忽略X线平片也只有在感染2～3周之后始能看到明显的脱钙和破坏征象。
⑷休克：头皮撕脱伤由于创面大，出血多 极易发生休克。婴幼儿帽状腱膜下血肿严重时遍及整个头颅穹窿部血肿边界与帽状腱膜附着边缘，出血多时可并发休克。
诊断依据
1.有直接暴力外伤史。
2.头皮下血肿：头皮下出血积聚而成，因血液浸入周边组织而致水肿隆起，叩诊时酷似凹陷性骨折。
3.帽状腱膜下血肿：血液积聚于帽状腱膜下面的疏松间隙中，血肿较大，有时可使整个头皮浮起，波动明显，恰似戴了顶帽子。
4.骨膜下血肿：常伴有线型骨折，以双侧顶骨区较多，血肿的边界常止于骨缝。
容易误诊的的疾病
1.各类头皮血肿的鉴别要点。
2.头皮下血肿与凹陷骨折的鉴别：头皮下血肿周围的组织肿胀增厚，中心触之有凹陷感，可能误诊为凹陷骨折，有时需拍X线平片除外凹陷骨折。临床上通过按压较硬的边缘使水肿消散，有助于鉴别诊断。
治疗原则
1.头皮裂伤：应急症处理，将伤口加压包扎止血，进行清创缝合术。
⑴头皮单纯裂伤：处理的原则是尽早施行清创缝合，即使伤后逾时24小时只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创一期缝合，同时应给予抗菌药物及TAT注射。
清创缝合方法：剃光裂口周围至少8cm以内的头皮，在局麻或全麻下，用灭菌清水冲洗伤口，然后用消毒软毛刷蘸肥皂水刷净创部和周围头皮，彻底清除可见的毛发、泥沙及异物等，再用生理盐水至少500ml以上，冲净肥皂泡沫。继而用灭菌干纱布拭干创面，以碘酒、酒精消毒伤口周围皮肤，对活跃的出血点可用压迫或钳夹的方法暂时控制，待清创时再一一彻底止血。常规铺巾后由外及里分层清创，创缘修剪不可过多，以免增加缝合时的张力。残存的异物和失去活力的组织均应清除，术毕缝合帽状腱膜和皮肤，若直接缝合有困难时可将帽状腱膜下疏松层向周围行分离，施行松解术之后缝合；必要时亦可将裂口作S形、三叉形或瓣形延长切口，以利缝合，一般不放皮下引流条。伤口较大且污染明显者，缝合后应作低位戳口置引流条，并于24小时后拔除。伤后已2～3天者也可一期清创缝合或部分缝合加引流。术后抗菌治疗并预防性肌内注射破伤风抗毒素（TAT）1500U（皮试阴性后）。
⑵头皮复杂裂伤：处理的原则亦应及早施行清创缝合，并常规用抗生素及TAT。清创缝合方法：术前准备和创口的冲洗清创方法如上所述。由于头皮挫裂伤清创后常伴有不同程度的头皮残缺，应注意头皮小残缺的修补方法。
对复杂的头皮裂伤进行清创时，应做好输血的准备。机械性清洁冲洗应在麻醉后进行，以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应，对头皮裂口应按清创需要有计划地适当延长，或作附加切口，以便创口能够一期缝合或经修补后缝合。创缘修剪不可过多，但必须将已失去血供的挫裂皮缘切除 以确保伤口的愈合能力。对残缺的部分 可采用转移皮瓣的方法，将清创创面闭合，供皮区保留骨膜，以中厚断层皮片植皮覆盖之。
⑶头皮撕裂伤：由于撕裂的皮瓣并未完全撕脱，常能维持一定的血液供应，清创时切勿将相连的蒂部扯下或剪断。有时看来十分窄小的残蒂，难以提供足够的血供，但却出乎意料的使整个皮瓣存活。清创缝合方法：已如前述，原则上除小心保护残蒂之外，应尽量减少缝合时的张力，可采用帽状腱膜下层分离，松解裂口周围头皮，然后予以分层缝合，若张力过大，应首先保证皮瓣基部的缝合，而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补。
2.头皮血肿
⑴皮下血肿：头皮下血肿多在数天后自行吸收，无需特殊治疗，早期给予冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时之后改为热敷以促进血肿吸收。
⑵帽状腱膜下血肿：对较小的血肿可采用早期冷敷、加压包扎，24～48小时后改为热敷，待其自行吸收。若血肿巨大，则应在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎，尤其对婴幼儿病人，须间隔1～2天穿刺1次，并根据情况给予抗生素。
⑶骨膜下血肿：早期仍以冷敷为宜，但忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬脑膜外血肿，较大者应在严格备皮和消毒情况下施行穿刺，抽吸积血1～2次即可恢复。
3.头皮撕脱伤：头皮撕脱伤的处理 应首先积极采取止血、止痛、抗休克等措施。用无菌敷料覆盖创面加压包扎止血，并保留撕脱的头皮备用，争取在12小时内送往有条件的医院清创。根据病人就诊时间的早迟、撕脱头皮的存活条件，颅骨是否裸露以及有无感染迹象而采用不同的方法处理。
预后
头皮损伤一般预后良好，头皮撕脱伤由于创面大、出血多，极易发生休克。婴幼儿帽状腱膜下血肿严重时遍及整个头颅穹窿部血肿边界与帽状腱膜附着边缘，出血多时可并发休克。[1]