标题：抗病毒治疗
内容摘要
  抗病毒治疗按照国家乙型肝炎病毒(HBV-DNA)感染分类及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)诊断标准来进行诊断，选择52例乙型肝炎病毒(HBV-DNA)患者进行抗病毒治疗疗效检验指标的研究及应用，完成所有受试者的实验检测，进行数据统计分析、国内外资料比较、相关分析来确定开始抗病毒治疗的时机和适合中国乙型肝炎病毒(HBV-DNA)患者的最佳抗病毒治疗方案。观察治疗过程中肝、肾、心、肺等功能、电解质、血象及尿液的变化、合并结核、性病等情况、淋巴细胞数量和T4数量的变化、T8细胞激活亚群比例和乙型肝炎病毒(HBV-DNA)载量的相关性、不同治疗方案对HBV-1复制的抑制率，检测病毒耐药性的发生情况和机制，指导、评价HBV抗病毒治疗中服药依从性、不良反应、治疗效果，确定适合中国国情艾滋病抗病毒治疗疗效的检验评价指标。明确中国HBV-DNA患者免疫指标重建的规律性和影响因素，制订适合中国HBV患者的较理想的[1]方案。
本研究课题为国家“十二五”科技攻关项目，由重庆骑士肝病专科医院牵头，重庆肝病关爱中心选址，由我院具体实施，对52例HBV-NDA患者进行抗HBV治疗、随访，通过回顾性研究，分析中国HBV/AIDS病人的临床与实验室指标的相关性，采用抗病毒治疗后的疗效和毒副反应，初步确定开始抗病毒治疗的时机和较理想的方案。随之进行前瞻性的抗病毒治疗研究：选择进行国产药物抗病毒治疗的HBV/AIDS病人，通过观察不同的治疗方案、不同剂量治疗后的病毒学、免疫学和肝、肾、心、肺功能、电解质、血象等临床检验指标的变化，评价治疗疗效、免疫功能恢复和药物对肝、肾、心、肺功能的毒副作用，耐药合并感染状况。
材料与方法
1.1 研究对象 选择52例HBV感染患者：年龄18～65岁，ELISA检测HBV-1抗体阳性并通过Westernblot结果确认的，在此之前14天内CD4计数在100/mm3～350/mm3之间，肝、肾、心、肺功能、电解质、血象、尿、淀粉酶、HCG等检验指标基本正常，继发感染被控的AIDS病人，病毒载量(HBV-DNA水平)>55000拷贝/ml，没有接受过任何抗逆转录病毒治疗者。按随机表随机分为三组治疗：
A组给予D4T+3TC+NVP，B组给予AZT+DDI+NVP，C组给予AZT+3TC+NVP。
采用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，联合多个药物，来完成30例所有受试者的实验室检测。
.检测方法
1.3 药物、剂量和用法 司他夫定(D4T)，40mg，bid;拉米夫定(3TC)，150mg，bid/300mg，qd;奈韦拉平(NAP)， 200mg，bid;齐多夫定(AZT)，300mg，bid;去羟肌苷(DDI)，200mg，bid。
1.4 观察指标和方法 分别在用药后4周、8周、12周、20周、28周、36周、44周、52周检测：血浆病毒载量(PCR方法)，T4细胞计数和CD4/CD8(流式细胞术)，肝、肾、心、肺功能、电解质、淀粉酶等指标的改变(美国贝克曼全自动生化仪)，血象变化(日本东亚五分类血球仪)，尿常规(4280尿液分析仪、IQ200尿沉渣分析仪)、合并感染结核、弓形虫、性病等传播性疾病(PCR方法)，有效观察不同治疗方案对HIV-1复制的抑制率，不同治疗方案治疗前后CD+4和CD+8细胞数的变化，肝、肾、心肺功能损伤、电解质紊乱、血象变化、合并感染等对症治疗，HIV患者临床症状的改善。病人血凝标本的收集和储存，定期向临床提供HIV患者试验记录及实验室检测结果。所有检测方法按中华医学会检验学会推荐方法测定，仪器符合国际标准，使用仪器配套的试剂、质控品和校正品，所测项目的试验精密度：CV<5%，全部数据贮存电脑进行统计分析。
结果与分析
图1 列出的52例检测对象分三组各检测八次检验指标中，CD4计数和病毒载量在三组患者不同治疗时期有显著性相关关系(P<0.01)，肝功、肾功、心脏酶学、电解质、血象、合并感染等在三组患者不同治疗时期也有不同的相关关系(P<0.05)。
图1 HAART后的CD+4计数和病毒载量变化规律。  抗病毒治疗
典型病例
下面这3例就是在抗病毒治疗过程中的临床现象。
例1，女，24岁，用药8周，培养出真菌，临床诊断真菌性肺炎，呼吸困难，发热，水肿，肝、肾、肺损伤，皮疹伴瘙痒，体重下降，WBC升高，ALT、AST、BUN、Cre升高，TP、ALB降低，血气分析异常，对症治疗持续6个月，52周基本正常。
例2，男，45岁，用药12周后发热，咳嗽，咳痰，痰中带血(痰涂片未检出抗酸杆菌)、皮疹、过敏，有毒副反应，肝、肾、心WBC升高，TBiL升高，ALT、AST升高，CPK、CK-MB升高，BUN、Cre升高、K+升高，NA、CL下降，对症治疗效果不明显，会诊后更换抗HIV治疗药物(3TC换成DDI)，对症治疗4个多月，44周基本正常。
例3，男，55岁，用药12周后，外周神经炎，有毒副作用，咳嗽，咳痰，盗汗，皮疹，腹泻，鹅疮，周身疼痛，体重下降，精神差，肝、肾、心、肺功能损伤，电解质紊乱，WBC升高，Hb、TP、ALB、CHOL、TG、LDL下降，CPK、CK-MB、AST、LDH、AST、CHE、ADA、ALP、GGT、BUN、CRE、尿酸等升高，患者自行停药，坚决要求换药，临床上把DDI换成3TC，AZT换成DDT，同时CT扫描肺内渗出病灶。胸膜粘连，血沉104mm/h，痰涂片检出抗酸杆菌。临床诊断结核感染，并培养出真菌，抗真菌治疗、抗结核治疗，输血治疗后52周基本正常。
抗病毒治疗的标准
乙肝治疗抗病毒治疗是关键，但是要想知道乙肝病毒治疗到了什么程度才能够停药，要经过检查后进行综合分析才能做出准确的判断。乙肝抗病毒治疗何时停药需要根据患者的具体情况进行分析：
1.乙肝小三阳患者：对乙肝小三阳患者来说，在肝功能无异常，并且HBV-DNA为阴性的时候，同时检查结果一年以上没有明显变化的时候，可以在医生的指导下停药。
2.乙肝大三阳：肝功能恢复正常、乙肝病毒DNA检查为阴性、大三阳转为小三阳，并且保持至少半年以上。此时可以考虑停药。
同时需要注意的是停药仅仅是乙肝进行长期治疗的一个阶段，对一个乙肝患者来说，更多的是要在医生的指导下进行专业的治疗。停药并不是停止治疗，更不应该当作是乙肝治疗的终点，对有些乙肝患者来说，停药后也应该进行定期的复查，防止乙肝病毒反弹，及时进行控制。
讨论
在HIV感染中，CD+4T淋巴细胞计数及血浆HIV-RNA水平(病毒载量)可以为临床医生提供病人病毒水平、免疫状态，是预测疾病进程的可靠指标。医师可利用结果判定病人疾病的进程和进展，以及可在接受抗病毒治疗过程中起监测与指导作用。开始治疗前对病人进行CD+4T淋巴细胞计数及HIV-RNA水平检测，治疗过程中通过对CD+4T淋巴细胞HIV-RNA的一系列测定来指导治疗。如果CD+4T淋巴细胞回升，RNA复制受到抑制，那么就应坚持继续治疗。成功的抗病毒治疗应在血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个Log以上，半年内病毒降至检测不到水平HIV-RNA<50拷贝/ml，CD+4T淋巴细胞计数应逐渐上升。如果经HAART治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平降低未超过1个Log;治疗6个月后，血浆中病毒载量没有降至“测不出”的水平(<50拷贝/ml);血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现上升，提示出现了耐药，防止并发感染，应提前预防性用药治疗并发症;血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高;CD+4T淋巴细胞持续性减少并出现临床恶化，那么就应该调整用药或改变治疗方案。
我院对HAART治疗的41例HIV/AIDS患者，及时检测CD+4T淋巴细胞、HIV-RNA的水平，通过检测结果分析，发现治疗效果敏感，病情变化明显，病毒受到抑制，免疫功能好转，病情减轻，3例危重患者从死亡的边缘抢救过来，多数HIV患者基本恢复健康，说明我院对41例HIV/AIDS患者的抗病毒治疗疗效评价检测指标，如血象变化，尿常规分析，肝、肾功能，血脂，AMY，心肌酶学及HIV-1+2抗体的测定，HIV病毒载量的检测，CD+4计数等都能及时了解机体的免疫系统的改变，判断不同治疗对HIV-1复制的抑制率，了解患者免疫功能及患者的病情，是艾滋病抗病毒治疗过程中非常重要的实验室检测考核指标。
尽管高效抗病毒治疗对HIV感染有很好的疗效，在很长一段时间内身体健康状态稳定，但因HIV的变异性和对抗HIV药物而产生耐药性，而且新病毒株的产生更需要人们去寻找新的抗HIV药物，进一步完善HAART疗法。相信在不远的将来，随着医药科学的不断发展，人类将战胜艾滋病这一“世纪癌症”!
肝炎抗病毒治疗
乙肝抗病毒治疗指南对于HBV-DNA(+)和(或)HBeAg(+)、肝功能异常的乙型肝炎患者主张抗病毒治疗，目的是抑制HBv的活性和复制，减轻或抑制对肝细胞的损害，并不是清除病毒。需要指出，目前抗病毒治疗对乙肝病毒携带者(即肝功检查正常)无效，这类人群肝硬化及肝癌发生率极低，因而不建议抗病毒治疗、但必须定期监测肝功能状态，以便及时发现肝炎活动。目前证实有效的抗病毒治疗药物有：①α-干扰素(IFNα)。②核苷类似物如拉米夫定已比较广泛应用于临床，还有一些核苷类似物如泛昔洛韦、阿地福韦、思替卡韦正也已经用于临床。③氧化苦参碱是从植物苦豆子中提取的生物碱，有抗HBV作用，且不良反应轻微。目前已有注射液和口服液两种剂型。
今后抗病毒治疗联合用药是必然趋势，可有以下几种组合：①IFNα和苷类似物联合应用，目前已认为两者联合治疗，HBeAg的血清转换率，比单一用药高，并能减少HBv变异。如果外加保肝护肝的中药效果更佳，如复方蚂蚁养肝胶囊。②各种核苷类似药联合应用。③IFNα或核昔类似物和免疫增强剂联合应用。④国产抗病毒药和以上联合应用。丙肝抗病毒治疗指南对于丙型肝炎，只要诊断确立，个管急性还是慢性符合适应症者，应尽早给予抗病毒治疗，急性丙肝抗病毒有效率可达80%-90%，效果比乙肝好。当前治疗丙肝，国内外尚无特效药，唯有IFNα治疗有一定疗效，当前被认为治疗丙肝的首选药物。另外，IFNα加病毒唑(RBV)联合治疗，IFNα和其他各种免疫促进剂如胸腺肽类制剂等，也有增加疗效作用。但以下两种情况下的丙肝患者抗病毒治疗疗效较差：①病程大于五年，老年人，已有肝组织明显纤维化和肝硬化者。②合并慢性乙肝，HIv感染，免疫缺损者。[2]