标题：毛细血管内增生肾小球肾炎
概述
也可见于其它细菌(如肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、克雷白杆菌、布氏杆菌、伤寒杆菌等)或其他病原微生物（如：病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等）感染之后的肾小球肾炎。这一病理类型在病理上有时尚需与下列情况鉴别，如原发性肾小球疾病（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎等）的起病时或病程的某个阶段、继发于全身性系统性疾病（系统性红斑狼疮，过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等）的肾脏受累等。本章主要讨论急性链球菌感染所致的毛细血管内增生性肾炎。
含义：毛细血管内增生肾小球肾炎的形式发病，常见于儿童与青少年，3岁以下的婴儿少见，男性高于女性约2～3：1。
病因
损伤原因多与A型溶血性链球菌感染有关，也与其他细菌、病毒、真菌感染有关;亦可由全身系统性疾病引起，如：SLE、结缔组织病、过敏性紫癜、IgA肾病等。
临床表现
急性链球菌感染后肾炎多数为散发，亦可呈流行性发病。本病主要发生于儿童，成年、特别是老年患者病情常较重。随着对急性链球菌感染的早期诊断和控制，本病的患病率已明显下降。 
1.潜伏期
大部分病人有前驱感染史(咽部或皮肤)，轻者可无感染的临床表现，仅抗链球菌溶血素“O”滴度上升。肾炎的严重程度并不取决于前驱感染的严重程度。 链球菌感染后常于7～20天开始出现临床症状，潜伏期长短与感染部位有关，呼吸道感染者潜伏期多为6～12天，皮肤感染者潜伏期较长，平均为14～21天。 
2.一般表现
（1） 血尿：常为起病的第一个症状，几乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿出现率约30%~40%。尿色呈洗肉水样，约数天至 1~2周即消失。严重血尿患者排尿时尿道有不适感及尿频，但无典型的尿路刺激症状。血尿可持续存在数月，大多于一年内痊愈。 
（2） 蛋白尿：大部分患者尿蛋白阳性, 在0.5g/d～3.5g/d之间，常为非选择性蛋白尿。仅约不到20%的病人尿蛋白在 3.5g/d以上，多为成年病人, 常常病程迁延和/或预后不良。大部分病人尿蛋白于数日至数周内转阴。 长期不愈的蛋白尿、血尿提示病变持续发展或为其他肾小球疾病。 
（3） 水肿：常为起病早期症状及主要表现，见于60%以上的病例。轻者为晨起眼睑水肿，严重时可延及全身。大部分病人于2周左右自行利尿、消肿。如水肿或肾病综合征持续发展，常提示预后不佳。 
（4） 高血压：见于80%左右病例，老年人更多见。多为中等度的血压增高，偶可见严重的高血压。舒张压上升者占80%以上，但很少病人超过130mmHg，常不伴高血压眼底改变。高血压的原因主要与水钠潴留、血容量扩张有关。高血压与水肿的程度常平行一致，并且随着利尿而恢复正常。如血压持续升高二周以上无下降趋势者，表明肾脏病变较严重。 
（5） 尿量减少：大部分病人起病时尿量减少，可由少尿引起氮质血症。二周后尿量渐增，肾功能恢复。只有少数病人(不足5%)由少尿发展成为无尿，提示可能呈新月体肾炎病变。 
（6） 肾功能损伤：常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，严重者出现急性肾衰竭。经利尿之后，氮质血症即可恢复正常。少数病人虽经利尿后肾功能仍不能恢复，预后不佳。 
（7） 全身表现：患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐(与氮质血症不完全成比例)、嗜睡、头晕、视力模糊(与高血压程度及脑缺血、脑水肿有关)及腰部钝痛(因肾实质肿大，牵扯感觉神经末梢所致)。仅偶有个例与风湿热并存。 
3.严重合并症 
（1） 充血性心衰、肺水肿：重症患者可出现充血性心衰及肺水肿，主要由于严重的水钠潴留、血容量增加及高血压所致，尤以成年及老年人为多见，可能原有一定程度的基础心脏病未及时诊治，常为导致死亡的主要原因。 
（2） 高血压脑病：儿童患者相对多见，发生率5%～10%。表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、黑朦，严重者有阵发性惊厥及昏迷。常常因此而掩盖了急性肾炎本身的表现。由于高血压主要原因为水钠潴留，而且持续时间较短暂，因此眼底改变一般都不明显，仅有视网膜小动脉痉挛表现。严重时亦可出现视网膜出血、渗出，视神经乳头水肿。 
4.实验室检查 
（1） 尿常规改变：除红细胞尿及蛋白尿外，尚可见红细胞管型、颗粒管型及少量肾小管上皮细胞及白细胞。白细胞也可增多，偶可见白细胞管型，这并不表明有尿路感染存在。
（2） 血液化验：可呈轻度正色素、正常细胞性贫血，血红蛋白约110～120g/L。血清白蛋白浓度轻度下降，主要与血液稀释有关，仅较长时期大量蛋白尿才引起严重的低蛋白血症。可有一过性高脂血症，与低蛋白血症并不一致。血容量明显增大者可呈现稀释性低钠血症，少尿患者常有高钾血症。 
（3） 血清学检查：大部分患者血清总补体活性 CH50及 C3明显下降，约10%患者 Clq、C4等短暂轻微下降，均于 8周以内恢复正常水平。如补体水平持续下降，则应怀疑系膜毛细血管性肾炎或其它系统性疾病(如红斑狼疮、心内膜炎或其他隐匿的败血症、冷球蛋白血症等)。少数病人血冷球蛋白阳性。 链球菌进入人体后其菌体外抗原成分，能刺激机体产生相应的抗体。其中 ASO已在临床广泛应用。于链球菌感染后 3周滴度上升(>1：200)，3～5周达高峰，以后渐渐下降。ASO滴度上升只表明近期有链球菌感染史，不能确定目前是否存在链球菌感染，其滴度高低与链球菌感染的严重性相关，与肾炎的严重性及预后无关。但急性肾炎时 ASO阴性不能否定有链
球菌前驱感染史。 
5、病理表现
毛细血管内增生性肾炎基本病变为弥漫性内皮及系膜细胞增生伴细胞浸润(中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等)。
(1)光镜检查：急性增生性病变最常见。肾小球细胞成分增多，血管袢肥大，充满肾小囊，毛细血管腔有不同程度的阻塞，偶有小血栓形成。以内皮及系膜细胞增生为主，常伴有渗出性炎症，细胞浸润以中性粒细胞为主，上皮下可见嗜复红蛋白沉积。少数病人肾小球病变严重，毛细血管袢断裂，红细胞自毛细血管内逸出，为坏死性炎症或出血性炎症，更严重者形成新月体。 肾小管改变不突出，呈上皮细胞变性或肾小管炎。肾间质水肿，偶有中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞的灶性浸润。 
(2)免疫荧光检查：以 IgG及 C3为主的颗粒状物质沉积于肾小球毛细血管襻，随着病程的进展 C3沉积强度可大于IgG，偶可见 IgM、IgA、Clq、C4等少量沉积。 肾脏小血管及肾小管上很少见免疫沉着物。 
(3)电镜检查：疾病早期可见电子致密物沉积及细胞增生、浸润。上皮下电子致密物形成驼峰(hump)及膜内沉积为本病电镜表现的特点。驼峰常在上皮细胞裂隙孔上，为不规则的团块状沉积，与基底膜外稀疏层之间有一分离层。电子致密物分布与荧光显微镜下沉积类型有关。
诊断要点及鉴别诊断
短期内发生血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压等典型病例，病前1～3周咽部感染或皮肤感染史、有关链球菌培养及血清学检查阳性、血清补体下降等，可帮助临床确诊本病。临床表现不明显者，须连续多次尿常规检查，根据尿液典型改变及血补体动态改变作出诊断。仅在临床诊断不肯定时需要肾活检病理诊断。 
由于临床上常缺乏确凿一致的病因、病理诊断根据，故诊断急性链球菌感染后肾炎时需小心除外以下疾病： 
1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
（1） 其它病原感染后急性肾炎：成年人感染后急性肾炎的致病菌常是葡萄球菌或革兰氏阴性细菌，而不是链球菌，而且常发生于糖尿病、酗酒及静脉吸毒者。金黄色葡萄球菌感染后肾炎可见于皮肤感染、组织深部脓肿及心内膜炎。可由感染细菌与抗体引起免疫复合物介导性肾小球肾炎。临床上呈急性肾炎综合征表现，也可见循环免疫复合物阳性、冷球蛋白血症及低补体血症。病理改变类似链球菌感染后肾炎呈弥漫性增生及渗出性肾小球炎症。此外革兰阴性菌败血症、葡萄球菌败血症、梅毒、伤寒等也可引起急性肾炎综合征的表现。 病毒(水痘病毒、乙型肝炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、柯萨奇病毒及某些流感病毒)急性感染期亦可引起急性肾炎。临床过程较轻，常不伴血补体下降，有自限倾向。 
（2）其它原发性肾小球肾炎：在起病时或病程的某个阶段可呈急性肾炎综合征表现：如：(1)IgA肾病及非 IgA系膜增生性肾炎：常于呼吸道感染后发生血尿有时伴蛋白尿，但前驱感染不是链球菌感染，(链球菌培养阴性，ASO滴度不升高)，潜伏期短(数小时至数天)，血补体正常，约 30%IgA肾病患者血 IgA可升高，病程呈反复发作；(2)新月体肾炎Ⅱ型（免疫复合物型）：发病过程与本病很相似，但患者呈进行性少尿、无尿及急骤发展的急性肾衰竭，需及时肾活检以与本病鉴别。(3)系膜毛细血管性肾炎：起病过程与急性肾炎很相似，也可有呼吸道前驱感染甚至链球菌感染史，约40%病人呈典型急性肾炎综合征表现并伴低补体血症，甚至血清 ASO滴度亦可上升，临床过程很难鉴别。但系膜毛细血管性肾炎无自愈倾向，故诊断为急性肾炎者如病程超过两个月仍无减轻应考虑行肾活检明确病理以助诊治。 
（3） 全身系统性疾病的肾脏受累：系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎均可呈急性肾炎综合征的临床表现。其它少见的全身性疾病，如：各种小血管炎性疾病、冷球蛋白血症，各种原因的血栓性微血管病等，亦可呈急性肾炎综合征起病，但多伴有其它系统受累的表现，详见各有关章节。 
急性肾炎于下述两种情况需及时作肾活检以明确诊断：①少尿 1周以上或进行性尿量下降、肾小球滤过功能呈进行性损害者。虽少数急性肾炎可呈此种表现，但更多见于急进性肾炎，及时肾活检明确诊断十分重要。②病程超过 2个月而无好转趋势者。此时应考虑以急性肾炎综合征起病的其他原发性肾炎(如 IgA肾病及非 IgA肾病的系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎)及全身系统性疾病肾脏受累(如红斑狼疮肾炎，过敏性紫癜肾炎)，需要肾活检明确诊断。 
2.急性全身感染性发热疾病 高热时均可出现一过性蛋白尿及镜下血尿，可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞肿胀有关。尿检异常发生于感染、高热的极期；随着退热，尿检恢复正常。不伴水肿、高血压等肾脏疾病的临床表现。 
3.急性泌尿系感染或急性肾盂肾炎 急性肾炎时可有腰痛，少尿及尿中红细胞较多时，亦有排尿不适感，尿中白细胞亦可较多，需与泌尿系感染相鉴别。泌尿系感染多有全身及局部感染的表现，如发热、尿路刺激症状、尿中大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌培养阳性。经抗感染治疗后的疗效亦有助于鉴别。 
4.非肾小球疾病 如急性过敏性间质性肾炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等非肾小球疾病也可出现与急性肾炎类似的临床表现。此外，急性肾炎合并症(如心力衰竭、高血压、脑病等)严重而表现突出时，常掩盖肾炎综合征的临床表现（如充血性心衰时，易与原发性心肌病及冠心病(尤其老年患者)相混）。
治疗方案及原则
急性链球菌感染后肾炎是一种自限性疾病。因此基本上是对症治疗，主要环节为预防和治疗水钠潴留、控制循环血容量，从而达到减轻症状(水肿、高血压)、预防致死性合并症(心力衰竭、脑病、急性肾衰)，以及防止各种加重肾脏病变的因素，促进病肾组织学及功能的修复。 
1.一般治疗
急性起病后应基本卧床休息，直至肉眼血尿消失，利尿消肿，血压恢复正常（大约 2周）。应给富含维生素的低盐饮食(食盐 2.0 g/d～3.0g/d)，出现肾功能不全、氮质血症者，应限制蛋白质入量，同时限制钾入量。 
2.对症治疗
（1） 利尿：限制水、钠入量后水肿仍明显者，应加用利尿剂。可用噻嗪类利尿剂和髓袢利尿剂，如速尿、丁尿胺等。 
（2） 控制血压：利尿后即可达到控制血压的目的，必要时可用钙通道阻滞剂以增强扩张血管效果。出现高血压脑病时给与止痉、吸氧、降颅压等减轻脑水肿。 
（3） 控制心力衰竭：主要措施为利尿、降压，必要时可应用酚妥拉明或硝普钠静脉滴注，以减轻心脏前后负荷。如限制钠盐摄入与利尿仍不能控制心力衰竭时，可应用血液滤过脱水治疗。 
（4） 急性肾衰竭：对于合并新月体形成的患者可给与糖皮质激素（包括冲击治疗）和细胞毒药物或血浆置换。急性链球菌感染后肾炎在以下二种情况时应用透析治疗：①少尿性急性肾衰竭，特别呈高血钾时，如肾脏活检确诊本病，则以透析治疗维持生命，配合上述对症治疗，疾病仍可自愈。②严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。 
（5） 高钾血症的治疗：注意限制饮食中钾入量，应用排钾性利尿剂均可防止高钾血症的发展。必要时可用透析治疗。 
（6） 感染灶的治疗：在有明确的感染病灶或细菌培养阳性时，应积极应用抗生素治疗，有预防病菌传播的作用，不主张长期应用抗生素预防感染。 [1]
病症表现
(1)潜伏期：多在链球菌感染后1～3周(平均10天)发病，亦可在数天发病。
(2)起病急、发病快、以水肿、血尿、蛋白尿发病，儿童常有发热;成人常有腰酸、腰痛、伴有恶心、呕吐、厌食、鼻衄、头痛、乏力与血压升高等。
(3)病程长短不一，短者数天症状即可消失，长者达一年以上，大多在4～8周左右。
(4)病情轻重不一，轻者无症状性尿检异常，约3～5%案例进展快。短时间内可出现无尿和急性固有细胞功能衰竭。大多数案例尤其是儿童数周后能自行消退。
(5)约50～90%的案例可出现水肿，是由钠水潴留引起，水肿常自下而上蔓延;约70～90%有高血压，程度不一，一般为中轻度，极少数有高血压危象，易引起急性心衰、高血压脑病、急性肾衰竭损伤