标题：原发性腹膜炎
疾病介绍
原发性腹膜炎是指腹腔内没有原发感染灶的弥漫性腹膜炎，致病菌多是通过血运、淋巴管、肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起腹膜炎。目前临床发病率较低，儿童最为常见, 成人比较少见。主要症状是突发急性发热伴腹痛，迅速弥漫全腹，常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。体征以腹膜刺激征为主，即压痛、反跳痛及肌紧张。实验室检查：白细胞计数升高明显。由于本病临床表现不典型，并且与许多继发性腹膜炎的临床表现相似,临床上误诊误治的比例较高，误诊率可达60%以上。本病的治疗以综合治疗为主，包括非手术治疗和手术治疗。由于医疗水平的提高以及抗生素的大量使用, 使本病的病死率显著下降, 但死亡率仍在10%以上。[1-2]
疾病分类
临床分型:根据原发性腹膜炎的病理特点以及临床表现一般可分为两种类型：
(1)轻症型:剖腹探查往往可见腹膜及肠壁轻度充血水肿,无明显脓苔,腹腔内有少量淡黄色、无臭味稀薄脓液。此类型患者病情进展缓慢,腹痛轻微,有轻度脱水,体温多在37.5～38.5℃,无明显中毒表现。
(2)重症型:起病急,腹痛稍剧烈,有胃肠道刺激症状,如恶心、呕吐、腹泻、呼吸急促、脉速,体温可达39℃以上,严重者可达41℃,全腹胀,肌紧张明显,有压痛、反跳痛,肠鸣音消失,中毒症状明显。
病因及发病机制
关于原发性腹膜炎的病因有多种学说，有细菌通过血行、淋巴管,肠道以及女性生殖器上行感染学说, 其中以血行性感染比较易于解释多数病例的发病原因，近年来也有学者提到肠道细菌移位引起原发性腹膜炎。原发性腹膜炎患者发病后，由于腹腔内脓汁的刺激可导致肠管扩张、肠腔积气,最终引起麻痹性肠梗阻，频繁呕吐以及腹腔大量炎性渗液造成机体脱水,电解质紊乱、酸中毒,使有效循环血量减少,出现周围循环衰竭。同时细菌释放大量外毒素,使周围血管麻痹、扩张,可造成革兰染色阳性球菌败血症,严重者发生中毒性休克。
临床表现
原发性腹膜炎发病急, 病势迅猛；临床表现多为突发发热并伴有腹痛，腹痛一开始就很剧烈, 先由腹部某一部位开始很快波到全腹；也有患者出现转移性右下腹痛, 酷似阑尾炎；腹部体征多数表现为典型的腹膜炎体征, 有全腹膨胀、全腹的压痛、反跳痛,重症患者可出现腹肌紧张；有些患者压痛范围则以上腹部或下腹部为主, 腹肌紧张并不明显。本病发热出现往往较早，在腹痛前体温即开始上升, 一般在38度左右，有的患者也可达到40度以上。原发性腹膜炎易误诊为继发性腹膜炎，误诊率高，使患者不能得到及时有效的治疗，这也是本病死亡率高的重要原因。
诊断鉴别
辅助检查原发性腹膜炎的诊断根据有以下几点:
（1）绝大部分患者均有原发病灶或诱因, 如上呼吸道感染, 肠炎, 尿路、生殖器感染, 骨髓炎等；
（2）发病急, 先发热后腹痛, 多数患者体温在> 39度,严重者出现神志不清、昏迷,其病势迅猛； 
（3）压痛范围, 发病一开始即广泛, 而继发性腹膜炎开始则有一个原发病灶部位的固定压痛点,而后扩大至全腹可与之相鉴别。轻症型者腹肌紧张不明显, 压痛也不十分明显, 早期易误认为感冒之腹型表现而漏诊。重症型者腹痛稍显剧烈, 腹肌紧张较为明显, 肠鸣音消失, 但腹膜刺激征不如继发性腹膜炎明显,可出现败血症之表现；
（4）血常规检查：外周血白细胞计数往往显著增高，多在2万以上；
（5）B超检查：能显示腹腔渗液的范围, 并能发现或除外其他急腹症；
（6）X 线检查: 由于麻痹性肠梗阻, 可见到阶梯状液平或肠腔大量积气,见不到隔下游离气体；
（7）腹腔穿刺术: 对本病的诊断和鉴别诊断有特殊的价值, 穿刺脓液涂片如发现阳性球菌和腹腔穿刺液查白细胞> 0.3×10^9/ L, 中性> 0.5 则有利于原发性腹膜炎的诊断, 如为革兰阴性杆菌,则应多考虑继发性腹膜炎的诊断( 不过要结合临床综合分析)。鉴别诊断原发性腹膜炎在临床中诊断并不困难, 然而鉴别原发性腹膜炎或继发性腹膜炎则较为困难。鉴别要点：原发性腹膜炎患者多伴有基础疾病存在,其起病多较缓慢,腹部体征没有继发性腹膜炎明显,多表现为全腹的深压痛,无明显反跳痛或静止时疼痛不显。由于原发性腹膜炎发生于儿童、妇女、老年或其他慢性消耗性疾病的患者,此类患者一般腹肌较弱,故腹肌紧张尚不重。由于弥漫性腹膜炎致麻痹性肠梗阻,X线可以见到阶梯状液平面或肠腔大量积气,未见到膈下游离气体,说明没有消化道穿孔的可能性。CT 显示腹腔为低密度影,肠壁间隙不清。腹腔穿刺术是诊断原发性腹膜炎常用的手段之一,穿刺脓汁涂片如发现阳性球菌,则有利于原发性腹膜炎的诊断,如为阴性杆菌,则应多考虑继发性腹膜炎。
疾病治疗
原发性腹膜炎的治疗应针对不同病因和病原菌进行相应的治疗。可根据病情的不同,分别采用非手术治疗或手术治疗，必要时可加用中药治疗。非手术治疗非手术疗法主要适用于:早期病情诊断已确立,腹腔渗液不多的轻型病人。主要治疗措施包括：
(1)给予患者半坐卧位,必要时可给行胃肠减压；
(2) 根据腹水检查结果选择对应的抗生素控制感染, 原发性腹膜炎常见的致病菌为肺炎球菌和肠杆菌科的革兰阴性需氧菌和非肠菌菌属草绿色链球菌，目前国内外公认第三代头孢类抗菌药物为临床首选药物。通过腹腔和静脉同时用药，可进一步提高疗效，但要考虑药物的肝、肾损害；
(3)加强营养支持治疗,如输新鲜血浆、蛋白质等，对于血浆白蛋白L者应给予人体白蛋白输注以维持血浆白蛋白>30g/L。有研究表明腹水蛋白≤10g/L时腹腔内调理素被稀释，腹腔自身的抗菌活力则会减弱甚至消失；
(4)对胃肠道的相应用药,维持其正常菌群；
(5) 对原发病进行综合的治疗以及保护肝、肾功能；
(6)注意维持水、电解质及酸碱平衡,并及时纠正其紊乱。手术治疗手术治疗主要适用于: 发病时间长的重症型患者,经非手术治疗观察24h病情不见好转者,则均应积极剖腹探查。其目的在于:清洗和引流腹腔,剖腹探查以明确诊断,有利于进一步的治疗，减少毒素吸收及肠粘连梗阻的形成。剖腹后吸出脓液,如肠管表面有纤维素及脓苔应尽量予以清除。再用温生理盐水反复冲洗腹腔,直至吸出液成为“清水”状为止。肠管表面纤维素及脓苔不能彻底切除者,腹腔应放置橡胶管引流管(肝腹水病人不放引流管),术后仍可行腹腔灌洗术，冲洗能明显减少腹腔内细菌密度,清除坏死组织及脓苔，同时腹腔灌注抗生素可直接杀灭残余细菌, 特别是可能存在的厌氧菌感染, 减少腹腔脓肿形成。中药治疗中药灌肠方中大黄、黄芩、蒲公英能清热解毒、通里攻下，具有良好的抗菌作用，同时能加速肠道细菌与毒素的排出；枳实能理气消胀；赤芍活血化瘀，可改善微循环，降低毛细血管通透性，起到修复和保护肠黏膜的屏障作用。[3-4]
疾病预后
由于医疗水平的进步以及抗生素的大量使用, 已使本病的病死率显著下降, 但仍在10%以上。如果能早期诊断本病，并及时的使用大量抗生素可使本病死率降低，文献报道低于10%。患者的合并症越多、年龄越大, 就诊越晚, 病死率就越高。
疾病预防
原发性腹膜炎的预防主要是对可能引起腹膜炎的疾病及时的治疗，例如及早的治疗泌尿系感染和妇科感染等，对于肝硬化的病人除了治疗肝病外，还要特别注意对原发性腹膜炎的预防。肝硬化所致原发性腹膜炎患者的致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌, 如大肠杆菌等肠道细菌，主要由于肠道细菌经门-体侧枝循环进入体循环从而感染腹腔所致。因此, 建议肝硬化患者定期短程服用抑制肠道细菌的抗生素可能对预防原发性腹膜炎有作用。多次的床边腹腔穿刺可能会增加发病机会，故在抽取腹水检查或进行腹腔注射、腹水回输治疗时, 应严格遵守操作规程,严格遵守无菌操作,最好在消毒无菌房间进行,尽可能减少暴露、感染机会,降低本病发生率。
饮食注意
原发性腹膜炎患者应给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食。避免进食粗糙、多刺、坚硬食物。原发性腹膜炎患者均有程度不等的发热,若体温过高(>38.5度),应先采取物理降温如温水擦浴或冰袋冷敷, 慎用解热剂,并注意体温骤降后有无虚脱现象。注意腹部疼痛的性质、部位、时间变化, 如钝痛、隐痛、胀痛等。患者腹痛多为炎性疼痛,随抗生素应用后疼痛多缓解或消失,一般不主张使用止痛剂。
疾病护理
(1)饮食护理。加强饮食护理,给予充足的热量和维生素，加强蛋白质的补充。但是对于合并有肝硬化的原发性腹膜炎患者应限制蛋白质的摄入,因为引起肝性脑病的毒性物质大多数是蛋白质的分解产物,摄入过多可能会导致肝性脑病的发生，每日蛋白摄入量一般控制在20～40g。
(2)做好皮肤护理,防止褥疮的发生。由于炎症的消耗，原发性腹膜炎患者多有明显的低蛋白血症；下肢水肿,有时甚至臀部、骶尾部水肿,长期卧床,很容易发生褥疮。因此,除了对患者定时翻身外,还要注意保持皮肤及床单的清洁,并经常用温水擦身,有效的预防褥疮的发生,使褥疮的发生率降到最低。
(3)预防院内感染。加强病室卫生管理与病室空气消毒,门窗、用具、地面用0.2%过氧乙酸擦试。加强基础与口腔护理,注意保暖,每日定时给患者翻身、叩背,以加大肺部通气量,刺激咳嗽,使分泌物排出，减少肺部感染的发生。
(4)心理辅导：原发性腹膜炎患者病程长, 预后较差, 患者均有不同程度的焦虑、恐惧、悲观心理。对性格外向者护理时采用多倾听的方法, 同时使用同情的口吻安慰和鼓励患者, 使其获得认同感。性格内向、淡漠者采用主动接近的方法, 勤询问患者的要求, 劝导患者避免不必要的担忧。引导其保持乐观向上的精神, 纠正不良心态, 积极配合治疗。