标题：锥虫病
基本简介
锥虫病（trypanosomiasis）锥虫寄生于脊椎动物血液和组织引起的疾病。病原体为锥虫。病鱼行动迟钝，身体在水中呈“S”形或“L”形弯曲，常卧水底，不摄食，体色无光泽呈黑色，有时急剧在水中上下旋转，若不医治，3-5天后死亡。病鱼明显地比正常个体体型小，体长仅为  锥虫病正常鱼的1/5—1/3，体重仅为1/10左右，出现生长停滞现象。
非洲锥虫病又称昏睡病，流行于非洲。以发热、淋巴结炎及脑膜脑炎为主要特征，病情严重，可发展至昏迷、死亡。病原体为布氏锥虫冈比亚亚种 (Trypɑnoso-mɑbrucei ɡɑmbiense) 和布氏锥虫罗得西亚亚种 (Try-pɑnosomɑbrucei rhodesiense)。两者形态相似，但致病性不同，前者所致疾病临床症状较轻，主要流行于东非、西非和中非，人是唯一的传染源。罗得西亚锥虫病症状较重，局限于中非和东非，是动物源性疾病，南非林羚是主要贮存寄主，牛、羊等家畜也可作为贮存寄主。传播媒介是舌蝇（俗称采采蝇），大小与家蝇相似，黄褐色，雌雄蝇均在白昼吸人血，常栖息在近水的荫凉地方。须舌蝇等传播冈比亚锥虫病，刺舌蝇等传播罗得西亚锥虫病。布氏锥虫的生活史分两期，锥鞭毛体见于血液、淋巴液，病程晚期可侵入中枢神经系统，不生活于细胞内，只生活于许多器官的结缔组织间隙内。动基体位于虫体后部，以二分裂方式繁殖。在血液中具多形性，分为细长型、中间型和短粗型。短粗型对舌蝇有感染性。被舌蝇吸入后，在其中肠繁殖，10天后进入其唾腺变为上鞭毛体，动基体位于核与虫体前端之间。最后变成粗短的循环后期锥鞭毛体，对人具感染性，舌蝇吸人血时，循环后期锥鞭毛体随其唾液进入人体皮下。非洲锥虫病的潜伏期通常为两周左右， 但冈比亚锥虫病有时可长达2～4年或更长。感染的舌蝇叮咬人后， 大部分锥虫在叮咬处繁殖，局部形成锥虫性下疳，部分锥虫经淋巴道进入血液，此时出现全身症状，常有弛张性高热（一天内体温波动超过1.5℃），一般晚间体温上升，并有剧烈头痛、失眠、注意力不集中等现象。冈比亚锥虫病患者常有颈后三角区的淋巴结肿大和触痛，又称温特博托姆氏征，对诊断有一定价值。肝、脾也常肿大。最后锥虫进入中枢神经系统， 引起软脑膜炎和脑炎，在罗得西亚锥虫病，中枢神经症状常出现于发病后数周，而在冈比亚锥虫病则出现于发病后数年。多数患者在发病早期面部表情淡漠，眼睑下垂，下唇松垂，不知索食，也不愿与人交谈，以后言语逐渐模糊不清，手舌颤抖，并有短暂的麻痹，以至括约肌失控、眼肌麻痹，并可出现狂躁等现象。然后逐渐陷入昏睡，最后死于昏迷、癫痫持续状态或继发感染。 
患者常有贫血及单核细胞增多，血沉增快。中枢神经系统受累后，脑脊液压力升高，细胞数和蛋白质含量增多，脑脊液中出现IgM，这对诊断也有参考价值。在末梢血片、淋巴结穿刺或脑脊液沉渣涂片中找到锥虫即可确诊。血清免疫学方法如间接血凝试验、间接荧光抗体技术等对后期患者的诊断具有重要意义。以早期患者的血液、淋巴结穿刺液或后期患者的脑脊液接种动物，并分离病原体，对诊断也有帮助。中枢神经系统受累前用苏拉明或戊烷脒治疗有效；中枢神经系统受累后，需用密胂丙醇治疗，但此药毒性较大。预防则以个体防护为主，如使用驱虫剂、防护服等；戊烷脒也有一定的预防作用。 
美洲锥虫病又名沙加什氏病，系纪念巴西医学家C.沙加什于1909年发现此病的病原体而命名。有人认为C.达尔文即死于此病。本病流行于南美、中美和北美洲南部。急性期以发热、全身淋巴结肿大、心脏扩大为主要特征，慢性期以心肌炎、心脏扩大、食管或结肠扩张为主要特征。病原体是克氏锥虫 (Trypanosoma cruzi)，其生活史分锥鞭毛虫体、无鞭毛体、上鞭毛体及前鞭毛体等阶段。在哺乳动物体内，锥鞭毛体期见于急性期患者的血液中，不进行繁殖。若侵入寄主细胞（如肝、脾、淋巴结的网状内皮细胞和心肌、平滑肌、骨骼肌细胞）或被巨噬细胞吞噬，则变成无鞭毛体。无鞭毛体行二分分裂繁殖，并于肌细胞内形成假包囊。假包囊破裂，无鞭毛体逸出，生出鞭毛，又侵入组织细胞。前鞭毛体及上鞭毛体等中间形式可见于组织间隙。假囊亦可释出锥鞭毛体，锥鞭毛体在血液中，若为传播媒介锥蝽吸吮后，在其肠道内发育和繁殖，先在中肠变成上鞭毛体，8～10天后变为锥鞭毛体期并在其直肠内出现，且随粪便排出体外。锥蝽常叮咬人面部皮肤与粘膜交界处（如口角或外眼角），搔痒时锥鞭毛体自叮咬处或皮肤擦伤处进入人体而致病。犬、猫、南美犰狳、蝙蝠、雪貂、狐狸、负鼠、食蚁兽、松鼠和猴均可作为本病的贮存寄主，因而本病是一种动物源性疾病。 
克氏锥虫进入人体后被巨噬细胞吞噬，并转变为无鞭毛体期而进行繁殖，4～5天后巨噬细胞破裂而释出虫体，此时局部有中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞的浸润及组织细胞的增生，病灶周围逐渐产生纤维性包膜而形成结节，称沙加什氏肿，阻塞淋巴管而引起局部水肿。虫体在原发灶繁殖后，进入附近淋巴结，然后通过淋巴管或血液到达腋下或腹股沟淋巴结和肺、脾、肝、骨髓等处。全身各器官均可受累，但以网状内皮系统、心肌和神经节细胞为甚。心肌细胞经虫体寄生和破坏后，则引起急性心肌炎，心脏传导系统受损可引起各种类型的房室传导阻滞。有人在慢性期患者心内膜、心肌和血管组织中发现有抗体存在，并认为抗原抗体反应是心脏病变的原因，但目前一般仍认为心肌受虫体寄生和纤维化是发病的主要原因。也有人认为急性期神经节细胞的破坏致使受累脏器扩张和功能障碍。 
本病多见于儿童，尤以数月至 2岁的婴儿更易患病。潜伏期为7～14天，急性期持续20～30天，出现持续性或间歇性高热。继之全身浮肿，以面部特别是眼睑部为明显（罗马纳氏征），单侧眼睑浮肿往往是本病最早的征象，浮肿系因组织中粘液样物的沉积而发生，故为非可凹性的，并有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、角膜炎和精神症状。心肌炎表现为心动过速、乏力、胸痛、心电图变化以及充血性心力衰竭，并常因心功能不全或心跳骤停而死亡。此外可有贫血，有时也出现脑膜脑炎或脑脊髓炎的征象。末梢血片中可找到锥虫。亚急性期以心动过速、肝脾肿大和全身淋巴结肿大为特征，但患儿往往直接自急性期进入慢性期。成人常在发病时即为慢性，约半数病例无症状，其余表现为心脏扩大、心肌受损、房室传导阻滞和充血性心力衰竭，有时出现心搏骤停。也可表现为脑膜脑炎、粘液水肿及食管扩张或结肠扩张。[1] 
病状结构
人类病状它是一种媒介传播寄生虫病。这种寄生虫属于锥体虫属原生动物。它们通过采采蝇（舌蝇属）的叮咬传给人类，采采蝇从人类或人类致病寄生虫的动物宿主身上获得感染。在非洲存在着采采蝇。但是只有某种类型的采采蝇传播疾病。不同种属的采采蝇具有不同的栖息地。它们主要栖息在靠近河流和湖泊的植物中，在长廊林和大片多树的草原上。锥虫病只发生在南撒哈拉非洲，发生在具有可能传播该病的采采蝇的地区。出于很多目前尚不能解释的原因，有很多地区即便存在着采采蝇，但是并没有发现昏睡病。生活在发生该病传播并依赖于农业、捕鱼、畜牧或狩猎地区的农村人口最容易受到采采蝇的  锥虫病叮咬，因此最容易患病。锥虫病一般发生在没有卫生系统或该系统脆弱的边远乡村地区。该病在条件恶劣的环境中传播。人口流离失所、战争和贫困是导致该病迅速传播的重要因素。该病发展的地区范围可从一个村庄至整个区域。在一个特定的区域中，疾病的严重程度在村庄之间有所不同。 
非洲人类锥虫病根据所涉寄生虫有两种类型：布氏冈比亚锥虫（T.b.g.）发生在西部和中部非洲。这一类型占所报告锥虫病病例的90%以上，造成慢性感染。一个人可受染数月甚至数年而没有主要疾病迹象或症状。当确实出现症状时，患者通常已处于晚期，中枢神经系统受到侵袭。布氏罗得西亚锥虫（T.b.r.）发生在东部和南部非洲。这种类型占报告病例的不到10%，造成急性感染。在染病数月或数周之后即可观察到一些最初的迹象和症状。该病发展迅速并侵袭中枢神经系统。另一种锥虫病发生在15个南美国家，称为美洲锥虫病或恰加斯病。其病原体与导致该病非洲型的病原体不同。对人类致病的锥虫有三种：①冈比亚锥虫，主要流行于非洲西部和中部，引起冈比亚锥虫病，即所谓非洲睡眠病，羚羊和其它动物是该虫的天然宿主。②罗德西亚锥虫，主要流行于东非，人是主要的天然宿主，可引起罗德西亚锥虫病，是另一种非洲睡眠病，两者合称非洲型锥虫病。③克氏锥虫，流行于南美洲一些热带国家，引起美洲型锥虫病，即恰加斯病。
动物病状动物锥虫病其它寄生虫种属和锥虫属的亚型能使动物致病并在很多野生和家畜种属中引发动物锥虫病（在牛中该病称为那加那病，这是祖鲁语的一个字，意为“抑郁”）。动物是人类致病寄生虫的宿主，特别是布氏罗得西亚锥虫；从而家畜和野生动物是最重要的寄生虫宿主。动物也可感染布氏冈比亚锥虫，然而尚不得知这一宿主的确切流行病学作用。家畜，特别是牛患此病对受影响农村地区  电镜观察的经济发展是一项主要障碍。过去发生的几次大规模昏睡病的流行造成很多人死亡，造成沃土荒芜。20世纪非洲发生了几次流行：一次发生在1896年至1906年，主要在乌干达和刚果盆地，一次于1920年发在很多非洲国家，最近的一次发生在1970年。1920年的流行得以控制是由于巡回医疗队对上百万处于危险中的人们进行了组织和筛检。到60年代中，该病几乎消失。在成功之后放松了监测，因此过去的30年中该病在一些地方死灰复燃。世卫组织最近的努力以及国家控制规划和非政府组织的努力阻止了该病的流行并开始扭转新病例上升的趋势。
病原形态锥虫为单型性虫体，长15～34μm，宽1～2μm，平均为24×2μm，呈卷曲的柳叶状，前端尖锐，后端稍钝。虫体中央有一个椭圆形的核，后端有一点状动基体(或称运动体)，动基体由两部分组成，前方的小体叫生毛体，后方的小体叫副基体，鞭毛由生毛体生出，并沿虫体表面螺旋式地向前延伸为游离鞭毛，鞭毛与虫体之间有薄膜相联，虫体运动时鞭毛旋转，此膜也随着波动，  锥虫病所以称波动膜。虫体的胞浆内可见到空泡和染色质颗粒。在姬姆萨染色的血片中，虫体的细胞核和动基体呈深红色，鞭毛呈红色，波动膜呈粉红色，原生质呈淡天蓝色。 
用电镜观察，锥虫体的表面有一层厚15μm，由糖蛋白构成的表膜包住整个虫体和鞭毛。鞭毛深入细胞质的部分称为动基体(又称生表体)，呈筒形的构造，这种构造十分类似中心粒，在细胞分裂时也起中心粒的作用。此外细胞质内尚有高尔基体、内质网、溶酶体、胞质体、脂肪空泡及分泌囊等结构。易感动物，锥虫有广泛的宿主群；马属动物对伊氏锥虫易感性最强；牛、水牛、骆驼较弱。各种试验动物如大白鼠、小白鼠、豚鼠、家兔和犬、猫等均有易感性，其中以小白鼠和犬易感性较强。很多种野生动物对此虫有易感性，国内曾有虎和鹿感染的报导。本病的传染来源是带虫动物。包括隐性感染和临床治愈的病畜。此外，狗、猪、某些野生动物及啮齿类动物都可以作为保虫者。
传播途径主要由虻类和吸血蝇类机械性地传播。伊氏锥虫在这些昆虫体内不发育繁殖，只能短时间生存(在虻体内能生活22～24h，在厩蝇体内能生活22h)。已证实的传播媒介为虻属、麻蝇属、螫蝇属、角蝇属和血蝇属等。这些吸血昆虫吸食了病畜或带虫动物的血液，又去咬健畜时，便把锥虫传给健康动物。此外实验证明伊氏锥虫能经胎盘感染。也还有狗和虎等食肉动物，由于采食带虫动物的生肉而感染的报导。在疫区给家畜采血或注射时，如不注意消毒也可传播本病的。锥虫的发病季节和流行地  锥虫病区与吸血昆虫的出现时间和活动范围相一致。主要流行于热带和亚热带地区。在牛和一些耐受性较强的动物，吸血昆虫传播后，动物常感染但不发病，待到枯草季节或抵抗力下降时，才发病。锥虫在外界环境中抵抗力很弱，干燥、阳光直射都能使其很快死亡。消毒水和常水均能使虫体立即崩解。锥虫对热敏感，50℃经5min即被杀死。抗凝血中可生存5～6h，在-2～4℃条件下可生活1～4天。
致病作用
主要是锥虫毒素对机体的毒害作用。虫体侵入机体后，经淋巴和毛细血管进入血液和造血器官发育繁殖，虫体增多，同时产生大量有毒的代谢产物；而锥虫自身又相继死亡释放出毒素，这些毒素作用于中枢神经系统，引起机能障碍如体温升高和运动障碍；进而侵害造血器官-网状内皮系统和骨髓，使红细胞溶解和再生障碍，导致红细胞减少，出现贫血。随着红细胞溶解，不断游离出来的血红蛋白大部分积滞在肝脏中，转变为胆红素进入血流，引起粘膜和皮下组织黄染。心肌受到侵害，引起心机能障碍；毛细血管壁被侵害，通透性增高，导致水肿。由于肝功能受损，肝糖不能进行贮存，所以致病的后期出现低血糖和酸中毒。中枢神经系统被侵害，引起精神沉郁甚至昏迷等症状。 
锥虫表面的可变糖蛋白(VSG)具有极强的抗原变异性。虫体在血液中增殖的同时，宿主的抗体也相应产生，在虫体被消灭时，却有一部分VSG发生变异的虫体，逃避了抗体的作用，重新增殖，从而出现新的虫血症高潮，如此反复使疾病出现周期性高潮。
地理分布
昏睡病威胁着南撒哈拉非洲36个国家中的上百万人。然而，其中只有一小部分人得到监测，经常进行检查，前往能提供诊断便利条件的卫生中心，或受到媒介控制干预措施的保护。1986年，世卫组织召开的一个专家小组会议估计大约有7000万人生活在可能发生疾病传播的地区。1998年报告了几乎4万例病例，但是这一数字并未反映真实情况，有30万至50多万之间的众多病例未得到诊断和治疗。在流行期间，刚果民主共和国、安哥拉和南部苏丹几个村庄的患病率已达50%。在这些社区中，昏睡病被认为是造成死亡的第一或第二位最主要的原因，甚至领先于艾滋病毒/艾滋病。到2005年，加强了监测工作，整个非洲大陆诊断出的新病例有了大幅度下降；1998至2004年期间，两种类型疾病的共有病例数字从37991例下降为17616例。病例数为5万至7万之间。2000年，世卫组织与安万特公司建立了一种公立-私营伙伴关系，从而建立了一个监测小组，支持该病流行国家的控制活动并提供为治疗病人的免费药物。2006年，在抑制昏睡病病例数量方面的成功鼓励了很多私方行动者坚持其为实现消灭一个作为公共卫生问题的疾病所发起的努力。 
生活在发生该病传播并依赖于农业、捕鱼、畜牧或狩猎地区的农村人口最容易受到采采蝇的叮咬，因此最容易患病。昏睡病一般发生在没有卫生系统或该系统脆弱的边远乡村地区。该病在条件恶劣的环境中传播。人口流离失所、战争和贫困是导致该病迅速传播的重要因素。该病发展的地区范围可从一个村庄至整个区域。在一个特定的区域中，疾病的严重程度在村庄之间有所不同。在最近的流行期间，刚果民主共和国、安哥拉和南部苏丹几个村庄的患病率已达50%。在这些社区中，昏睡病被认为是造成死亡的第一或第二位最主要的原因，甚至领先于艾滋病毒/艾滋病。到2005年，加强了监测工作，整个非洲大陆诊断出的新病例有了大幅度下降；1998至2004年期间，两种类型疾病的共有病例数字从37991例下降为17616例。现估计的病例数为5万至7万之间。
控制进展
2000年，世卫组织与安万特公司建立了一种公立-私营伙伴关系，从而建立了一个监测小组，支持该病流行国家的控制活动并提供为治疗病人的免费药  锥虫病物。 
2006年，在抑制昏睡病病例数量方面的成功鼓励了很多私方行动者坚持其为实现消灭一个作为公共卫生问题的疾病所发起的努力。
在流行国的现状

流行感染
该病的流行在国与国以及一个国家内的不同地区存在着差异，并在各种不同规模的地区中发现。2005年在安哥拉、刚果民主共和国和苏丹发生了几次大型暴发。在诸如博茨瓦纳、布隆迪、埃塞俄比亚、冈比亚、几内亚比绍、利比里亚、纳米比亚、尼日尔、塞内加尔、塞拉利昂和斯威士兰等国，该病的传播似乎停止，几十年来没有发现新病例。然而，由于缺乏监测和诊断技术,难以评估一些流行国的形势。该病由一种受染的采采蝇叮咬进行传播。开始时，锥虫在皮下组织、血液和淋巴中增殖。随后，寄生虫穿越血脑障壁感染中枢神经系统。这一过程对布氏冈比亚锥虫病来说要经过数年。母婴传播：锥虫可穿过胎盘感染胎儿。有可能进行机械性传播。然而，难以评估通过其它吸血昆虫传播的流行病学影响。在实验室中发生过由于被污染的针头刺破而产生事故性感染的情况。疾病的第一  锥虫成虫阶段称为血淋巴阶段，伴有发烧、头疼、关节疼和瘙痒（瘙痒症）。第二阶段称为神经阶段，在这一阶段，寄生虫开始穿越血脑障壁并侵袭中枢神经系统。一般来说，这时疾病开始出现下列迹象和症状：神智迷乱、感觉障碍和共济失调。睡眠周期紊乱（该病因此得名）是该病第二阶段的主要特点。不加治疗，昏睡病是致命的。
疾病管理
疾病管理分步进行：
筛检是首先筛选出可能受染的患者。这包括使用血清实验和/或检查临床症状-一般是肿胀的颈部腺体。
诊断是否存在着寄生虫。阶段诊断显示疾病发展的情况。它需要通过腰椎穿刺进行脑脊髓液检查，用以确定疗程。必须尽早在神经阶段之前进行诊断以避免复杂、困难和危险的治疗程序。布氏冈比亚锥虫昏睡病长期无症状的第一阶段是需要对处于风险的人群进行长期积极筛检以便在早期确定  锥虫病传播方式病人并减少传播的原因之一。本病临床症状无特异性，因此单从临床上较难诊断。在急性期可抽取患者末梢血作厚涂片或穿刺局部肿大的淋巴结，也可抽脑脊液，常能查到锥虫，得到确诊。隐匿期或慢性期血中不易查到锥虫，可通过动物接种方法来诊断。最近开展的免疫诊断方法，如补体结合试验、间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验若为阳性，有诊断意义。生活在发生该病传播并依赖于农业、捕鱼、畜牧或狩猎地区的农村人口最容易受到采采蝇的叮咬，因此最容易患病。预防主要在于加强管理，保持环境卫生，防止虻类﹑厩螯蝇和其它吸血昆虫叮咬。加强卫生系统的建设。
治疗方案
治疗类型取决于疾病发展的阶段，由于第一阶段使用的药物毒性较小，较易服用和疗效较好,对疾病的确诊越早，治愈的前景就越好。疾病第二阶段治疗的成功与否取决于一种能够穿越血脑壁障达及寄生虫的药物。这种药物使用起来更加复杂。为治疗昏睡病已注册了四种药物并通过世卫组织与赛诺菲·安万特公司（喷他脒、硫胂密胺和依氟鸟胺酸）以及拜耳股份有限公司（苏拉明）的私营伙伴关系向流行国免费提供。
第一阶段治疗喷他脒：于1941年研制，用于治疗布氏冈比亚昏睡病的第一阶段。尽管存在着一些副作用，但是病人对它具有很好的耐受性。苏拉明：1921年研制，用于治疗布氏罗得西亚锥虫病。它在尿道中产生一些副作用，并有过敏反应。用青霉素G盐按5公斤水体中加入药物20-40国际单位，每天一次，每次浸浴2小时左右，第一、二天用高剂量(40万国际单位)，第三天后用低剂量（20万国际单位）连续三天后出现明显好转，约7天后恢复正常，并出现摄食。早期治愈率可达100%。
第二阶段治疗硫胂密胺：1949年研制，两种类型的感染均可使用。它是一种胂制剂，副作用很多。最严重的是一种反应性脑病（脑综合症），这种病可致命（3%-10%）。在几个疾病聚集点，特别是中非，观察到对此药抗药性的增强。依氟鸟胺酸：这一分子式于1990年注册。它只对布氏冈比亚锥虫病有效。它可作为硫胂密胺的替代品进行治疗。治疗方法严格且难度很大。世界卫生组织的作用自70年代昏睡病重新流行以来，世卫组织加强了它的非洲人类锥虫病规划。目标是协调流行国的活动并调动广泛的合作伙伴。世卫组织的规划向国家控制规划提供了支持和技术援助。建立了一个包括援助国、私人基金会、非政府组织、区域机构、研究中心和大学在内的网络，以便参与监测和控制并为开发新药和诊断工具开展研究项目。
治疗目标
世卫组织规划的目标是：
加强和协调控制措施并确保坚持基层活动；
加强现有监测系统；
通过网络支持对治疗和药物抗药性的监测；
促进与联合国粮农组织（FAO）和国际原子能机构（IAEA）的机构间协作。后者致力于通过放射使雄性不育而控制媒介。此外还设有一个包括世卫组织（人类健康）、粮农组织（动物健康）和国际原子能机构（媒介控制）在内的防控非洲锥虫病（PAAT）的联合规划；发展信息数据库和实施培训活动。锥虫病患者可能会出现梅毒抗体阳性而被怀疑患有神经性梅毒，这就需要调查患者的冶游史，并进行滴度试验以进一步鉴别，正确治疗。