标题：玻璃体及视网膜脱离手术所致青光眼
简介
  　玻璃体及视网膜脱离手术所致青光眼(glaucoma assoiated with vitreous and retinal surgery)在术后第1天即可发生，多为急性眼压升高，也可发生在术后半年以上，表现为隐匿性或慢性的眼压升高。
病因
发病原因与玻璃体及视网膜的手术方式和操作技巧相关。发病机制玻璃体和视网膜脱离手术后青光眼的发生主要原因是房水流出受阻，可分为2个方面：房水循环路径的扰乱和手术应用的辅助材料的影响。
1.闭角型青光眼 手术导致的眼内炎症和静脉回流障碍可使睫状体充血、肿胀和(或)脱离，以巩膜突为支点向前旋转，顶推周边虹膜向前关闭房角;脉络膜的水肿、渗出和出血以及脉络膜脱离均累及睫状体，促使睫状体的水肿前旋，使前房变浅，导致完全或部分房角关闭。常见于视网膜脱离巩膜环扎术、巩膜外加压术或2种以上联合术式，以及全视网膜光凝术等，尤其巩膜外加压范围较大且位于深部并压迫或损伤涡静脉者。组织病理学方面发现所有的巩膜外加压术后引起的急性闭角型青光眼，其脉络膜上腔均存在不等量的血性或浆液性液体。视网膜玻璃体手术中的气体注入过多过快，尤其是膨胀气体，可顶推整个晶状体-虹膜隔前移，关闭房角;硅油注入术注入过多硅油也可顶推整个晶状体-虹膜隔前移，或在无晶状体眼玻璃体腔的硅油可直接造成瞳孔阻滞;手术后残留在无晶状体眼前房的全氟化碳液体也可阻塞6点位周边虹膜切除孔，引起瞳孔阻滞。视网膜玻璃体手术后长期的葡萄膜炎症也是造成周边虹膜前粘连的因素之一，可导致继发闭角型青光眼。此外，术前就存在的闭角型青光眼眼前段解剖结构特征的眼，术后散瞳和维持俯卧位，类似青光眼激发试验引起房角关闭或前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼的大发作。  　　2.开角型青光眼 单纯玻璃体切割术其眼压升高可能与前列腺素的释放、红细胞溶解和炎症性玻璃体混浊物阻塞小梁网有关;硅油乳化进入前房，组织学检查见到小梁网被微小硅油泡沫、色素细胞和充满硅油的巨噬细胞所堵塞，可阻碍房水通过小梁网外流;术后炎症使小梁网功能失常，原先存在原发型开角型青光眼的患眼这时眼压更易升高;孔源性视网膜脱离使葡萄膜巩膜途径房水引流增加，当视网膜复位时经视网膜裂孔和葡萄膜巩膜流出途径被迅速封闭，小梁网引流房水负担量增加，也可导致眼压升高;术后长期使用皮质类固醇激素也是玻璃体视网膜术后开角型青光眼的因素之一。此外，一些学者认为黄斑裂孔手术使用转化生长因子——β2可增加房水生成，引起眼压升高。
早期症状
危险因素患眼有原发性闭角型青光眼的解剖结构特征，或患者有青光眼家族史，或手术前的“基础”眼压偏高，以及无晶状体眼、糖尿病患者，都是视网膜玻璃体手术后发生眼压升高和青光眼的相关危险因素。手术操作造成损伤更是术后发生眼压升高和青光眼的重要因素，如前所述的视网膜脱离手术巩膜环扎过紧、巩膜外加压块过宽、位置偏后过深等，玻璃体切除和眼内填充术的膨胀气体量和浓度、硅油的注入量和分子量等，以及视网膜冷凝、光凝的范围和程度等。术后的特殊体位如长时间的俯卧位、趴头位，不恰当的处理如不及时进行彻底的抗炎治疗，或长期应用皮质类固醇激素抗炎治疗等，都可发生眼压升高和青光眼的危险因素。临床表现多于术后第1天下午出现急性眼压升高，症状和原发性急性闭角型青光眼相似。有时被认为是视网膜术后的炎症反应，尤其容易与全麻术后反应相混淆，不易被发现，轻症者更易被忽略。一般多因角膜水肿不能看清眼底时始发现眼压升高。其前房变浅与瞳孔阻滞所致的原发性急性闭角型青光眼的外形有些不同：虹膜表面不是弓形向前突出呈典型一致的虹膜驼背，而是中周部稍平，该处前房深度反而稍深。患者恶心、呕吐、眼部疼痛、一般无虹视。视力可仅有光感甚至无光感，眼睑肿胀，眼部充血，角膜上皮水肿或后弹力层皱褶，前房浅或正常，房角开放或关闭，有时与玻璃体视网膜手术反应不易区别。用压平式眼压计或Tono-pen眼压计测量眼压升高≥22mmHg可以帮助鉴别诊断，但应注意术后眼睑肿胀和角膜上皮缺损、水肿、显著散光等对眼压准确测量的影响。非接触眼压计不适宜玻璃体视网膜手术后的眼压准确测量。Schi&ouml;tz眼压计易受玻璃体视网膜术后巩膜硬度改变的影响。 
  　　硅油或膨胀气体填充术后的早期就可发生青光眼，往往在手术结束后几个小时以内，可以是一过性的眼压升高或持续高眼压。硅油填充术后早期在无晶状体眼可发现6点虹膜周切孔被渗出膜封闭，瞳孔区一层致密膜形成，也可见瞳孔散大，硅油充满前房。晚期则表现为硅油乳化、房角粘连或虹膜红变，眼底特征性的青光眼视盘病变，眼压持续升高等。
根据手术病史及临床表现可以明确诊断。
饮食保健
食疗方：
方1
处方：白菊花;羚羊角粉0.3克。用法：白菊花泡茶、送服羚羊角粉。每日2次
主治：适用于闭角性青光眼伴头痛项强者。
方2
处方;天冬15克，麦冬15克，粳米120克，冰糖适量。用法，粳米洗净.加天冬、麦冬所煎之水，煮成二冬粥。加冰糖适量，每日2次，每次1小碗。
主治：适用于闭角性青光眼伴口干唇燥，大便干结者。
方3
处方：面酚250克.天麻扮贩克。用法：面粉加入天麻粉，做成馒头，每日食1剂 。
主治：适用于闭角性青光眼伴头痛血压(血压食品)升高者。
方4
处方：桂圆肉20克，红枣20枚。用法：桂圆肉、红枣同煮桂圆红枣汤。每日食1剂
主治：适用于老年(老年食品)人青光眼缓解期少气乏力者。
方5
处方：扁豆35克，豌豆35克，米粉250克。用法：扁豆、豌豆磨粉，加入米粉，蒸为豆糕，分次食用。
主治：闭角性青光眼。
方6
处方：甲鱼1只(约置250克)，杜仲9克.料酒.精盐各适量。用法：甲鱼活杀去内脏，加杜仲(纱布包)。入碗以料酒、精盐调味，隔水蒸熟，去杜仲。食甲鱼喝汤。
主治：适用于开角性青光眼者及耳鸣、腰酸、舌红少苔者。
方7
处方：鲤鱼1条(约重500克)，赤小豆40克，葱花、料酒、精盐各适置。用法：鲤鱼活杀洗净，加赤小豆(纱布包)，人锅同煮，至鱼熟汤浓，加葱花、料酒、精盐调味，去赤小豆。喝汤食鱼，每日2次，每次1小碗。
主治：适用于开角性青光眼，眼睑水肿、小便不利者。
方8
处方：新鲜香橼2只、麦芽糖60克。用法：新鲜香橼切片入碗，加麦芽糟，加盖隔水藏至香橼化水.待冷后成香橼糖浆。每日2次，每次1汤匙，开水冲服。
主治：适用于开角性青光眼伴头痛眩晕者。
方9
处方：核桃仁35克.枣仁20克，黑芝麻托克。用法：核桃仁、枣仁、黑芝麻文火炒至黄，碾碎。每日一次，每次1汤匙，嚼服或开水调服。
主治：开角性青光眼。
方10
处方：粳米120克，新鲜梅花10克。用法：粳米洗净，加入新鲜梅花，煮成梅花粥。每日食2次，每次1小碗。
主治：适用于开角性青光眼视物模糊伴胸闷腹胀者。
方11
处方：羊肝200克，熟地9克，白芍12克，当归8克.川芎4克，枸杞子9克，酸枣仁9克，早莲草15克，黄花菜15克，水发木耳20克，鸡汤 500克，熟猪油、精盐、胡椒粉、味精、黄酒、酱油(油食品)、湿淀粉、葱花、姜末各适量。用法：先将熟地、白芍、当归、川芎、枸杞子、酸枣仁、早莲草洗净入沙锅，加水煎取药汁，羊肝洗净切片，用精盐、酱油、黄酒、湿淀粉调匀。炒锅置旺火上，加入药汁、鸡汤、木耳、黄花菜煮开.捞入汤碗内.再将羊肝片散入汤中，加入葱花、姜末，待开后撇去浮沫，稍煮后加精盐、味精、胡椒粉、熟猪油。佐餐食用。
主治：适用于青光眼。
方12
处方：绿豆150克，决明子30克。用法：先将绿豆洗净，与决明子一同放入沙锅内，加水适量，煎煮成汤。日服1剂，可经常食用。
主治：适用于青光限、双目红赤肿痛等。
方13
处方：向日葵花3—4朵。用法：水煎，一半内放，一半熏洗眼部。
主治：青光眼。
方14
处方：槟榔10克。用法：水煎服，服后轻泻为度，若不泻可稍加大用量。如有呕吐、腹痛等为正常反应。
主治：青光眼，眼压增高。
方15
处方：羌活20克，白糖适量。用法：水煎服，可加适量白糖。
主治：青光眼。
方16
处方：牛奶250克，炒核桃仁20克，蜂蜜(蜂蜜食品)30克，鸡蛋1个。用法：先将炒核桃仁捣烂;再将鸡蛋打散，冲人牛奶，另加核桃仁和峰蜜，煮沸后食用。日服1次.连服数日。
主治：原发性青光眼。
方17
处方：沙参15克，牛膝9克，枸杞子15克，决明子9克，蜂蜜(蜂蜜食品)适量。用法：前四味煎水，冲蜂蜜服。每日1剂，连服数剂。
主治：青光眼。
方18
处方：车前草9克，细辛1.5克，红枣7枚，羚羊角杨0.5克。用法：将车前草、红枣、细辛(后下)水煎后，冲羚羊角粉内服。每日1剂，连服5—6剂。
主治：青光眼。
方19
处方：羊肝100克，谷精草15克，白菊花15克。用法：水煎。吃羊肝饮汤。
主治：青光眼。
方20
处方：云苓15克，桂枝9克，生石决明15克，夏枯草9克，粳米80克，红糖适量。用法：前四味药加水5碗煎成3碗，去渣后入粳米，红糖煮粥食。每日1剂，连服7—8剂。
主治：青光眼。
方21
处方：生石决明18克，生地15克，桑叶9克，黑芝麻12克(布包)，白糖适量。用法.水煎服。每日1刑，连服6—7剂。
主治：青光眼。
方22
处方：鲎肉(或卵)适量。　用法.将鲎肉或卵煮熟食。每日1次，疗程不限。
主治：青光眼。
方23
处方：赤小豆30克，黄花菜30克　用法：加水煮熟，服食。
主治：青光眼。
方24
处方：生地15克，青葙子9克，陈皮6克，粳米60克 用法：前三味加水煎汤，去酒后入梗米煮粥食
主治：青光眼。
方25
处方：车前草10克，红枣7枚。用法：水煎服，每日1剂，分2次服完。
主治：青光眼。
青光眼吃什么好?
注意饮食卫生，多进易消化的食物，如蔬菜、水果等，经常保持大便通畅也很重要。
青光眼不适宜吃什么?
(1)“三忌”，即忌烟，忌洒，忌喝浓茶。过量吸烟，由于尼古丁的作用可引起视网膜血管痉挛，导致视神经缺血，烟草中的氰化物可引起中毒性弱视，危害视功能。大量饮酒可造成眼球毛细血管扩张，眼睛充血加重，甚至导致青光眼急性发作。常喝浓茶虽有利尿之功能，但往往处于过度兴奋，影响睡眠，引起眼压升高。
(2)尽可能不吃或少吃刺激性食物，如辣椒、生葱、胡椒等。
(3)注意节制饮水量(特别是冬天)，一般每次饮水不要超过500毫升。因为一次饮水过多，可造成血液稀释，血浆渗透压降低，使房水产生相对增多，导致眼压升高。
预防
根据临床经验，采取一定的措施可以预防玻璃体及视网膜脱离手术后眼压升高和青光眼的发生，如巩膜环扎和外加压松紧适当，避免位置过后;手术中使用最少需要量、低浓度的膨胀气体，如18%～20%的SF6或12%～16%的C3F8;掌握硅油的注入量;尽量减少视网膜冷凝、光凝的范围等。术后积极而又合理的抗炎治疗，术后第1天起就注意监测眼压。必要时对具有上述危险因素的患眼，可考虑给予预防性局部或全身降眼压药物治疗，以避免眼压升高和青光眼带来的进一步视功能损害。
治疗
玻璃体及视网膜脱离手术所致青光眼中医治疗本病治重在肝。在急性发作期，清热、泻火、平肝、熄风、理气、降逆、化饮等法，视其脉证，或一法独进，或数法合施，勿拘一端。俟病势得缓，治宜培补肝肾为主，佐用泻火、平肝、熄风等法。
(一)辨征选方
1.肝经实热
治法：清热泻火，平肝熄风。
方药：绿风羚羊饮(《医宗金鉴》)加减。羚羊角粉0.5～1g(冲服)，玄参15g，黄芩9g，知母9g，车前子15g，茯苓15g，大黄10g，桔梗10g，细辛3g，防风3g。若热盛者，加龙胆草、钩藤，以增强清肝熄风之力;呕吐甚者，加竹茄、法半夏、天竺黄，以降逆止呕。
2.肝郁气滞
治法：疏肝清热，降逆和胃。
方药：丹桅逍遥散合左金丸加减。柴胡9g，当归15g，白芍15g，茯苓10g，白术10g，甘草6g，薄荷6g，生姜10g，丹皮9g，桅子9g，黄连10g，吴茱萸3g。着郁滞较甚，加香附、青皮、金铃子;目痛甚且红赤较剧者，加石决明、草决明、夏枯草;呕逆较剧者，加旋覆花、代赭石以增强降逆止呕之力。
3.肝阳上亢
治法：滋阴潜阳;平肝熄风。
方药：羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减。羚羊角粉1.5g(冲)，钩藤12g，桑叶9g，菊花12g，生熟地各24g，白芍30g，川贝母6g，茯神12g，竹茹15g，怀牛膝25g，生石决明20g。若阴虚明显者，加女贞子、五味子、山茱萸;火盛者，加知母、黄柏、夏枯草：心烦不寐者，加栀子;生牡蛎、炒枣仁。
4.痰火动风
治法：泻火逐痰，平肝熄风。
方药：将军定痛丸加减。大黄10g，黄芩10g，白僵蚕10g，陈皮10g，天麻6g，桔梗6g，青礞石20g，白芷6g，薄荷6g，半夏10g。痰火盛者加芦荟、桔络、制胆甫星，以增强降火逐痰之功;胸脘满甚者去桔梗、白芷，加泽泻、炒莱菔子、白芥子。
5.饮邪上犯
治法：温化寒饮，降逆止痛。
方药：吴茱萸汤(《审视瑶函》)加减。姜制吴茱萸12g，人参12g，炙甘草6g，川芎10g，茯苓20g，白蓝10g，广陈皮10g。呕逆较甚者，加半夏、细辛以增强化饮降逆之力;头痛甚者，应用川芎、吴茱萸;胸闷纳差者，加苍术、白蔻仁;四肢逆冷者，加熟附片、桂枝。
6.脾虚湿盛
治法：健脾利湿。
方药：五苓散(《伤寒论》)加减。猪苓10g，茯苓12g，白术12g，泽泻10g，赤芍10g，牛膝10g。若食少纳差者，加焦三仙、薏苡仁、陈皮。
7.心肺气虚
治法：养心益气。
方药：炙甘草汤合生脉散(《内外伤辨惑论》)加减。炙甘草12g，生姜9g，党参9g，生地10g，麦冬10g，五味子I0g，当归12g，川芎9g。若失眠多梦者加酸枣仁、远志、柏仁。其他疗法
1.点眼法：有以下几种。
(1)1%葛根素滴眼液：每日2次，持续用药。本品主要使睫状突血管收缩，减少房水分泌而降低眼压同时应注意两点：①少数病人血压轻度下降，故低血压病人应慎用;②少数病人滴用后有异物感，经1～2分钟即可缓解，可继续用药。
(2)1%槟榔碱滴眼液：重症每15～30分钟滴眼1次。瞳神缩小后每日滴3～5次。亦可用摈榔碱药膜，每日2～3次，将药膜置于下睑穹窿处，待其自行溶化。15分钟则瞳神开始缩小，可维持6～8小时。
(3)抗青膏：点15分钟开始缩瞳，45分钟瞳神缩小。
(4)1%丁公藤滴眼液：每日滴眼3～4次。外敷疗法：黄连粉适量，研成细未，调水成糊状，敷足心(涌泉穴)。
2.外涂疗法：双明散：石决明、草决明各等份，研未，水调成糊状，涂太阳穴。玻璃体及视网膜脱离手术所致青光眼西医治疗1.药物治疗 睫状体前旋引起的闭角型青光眼在大部分病例用药物能有效地治疗。术后前房变浅或部分变浅，眼压升高，应立即滴用强力的睫状肌麻痹药阿托品，而不用缩瞳药，因其可使睫状肌收缩、睫状体充血而加重病情。局部或全身使用皮质类固醇或非甾体抗炎药有利于减轻睫状体水肿，减轻眼部炎症和充血，防止周边虹膜前粘连。同时局部滴用抗青光眼药如β受体阻滞药、α2受体激动药、碳酸酐酶抑制药，必要时可口服碳酸酐酶抑制药和静脉滴注高渗脱水药以快速降低眼压。经过治疗一般于1～4天(68%)或1周内(84%)脉络膜脱离变平，前房深度逐渐恢复，房角重新开放，眼压自然下降。对经用最大耐受剂量的降眼压药物，高眼压仍持续1周或1周以上者，应尽快手术治疗。
术后眼压观察和处理原则：术后不同时间内测量眼压(最好用Goldmann或Tono-pen眼压计)，眼压<25mmHg，抗炎治疗并观察;眼压在25～30mmHg，需局部滴用抗青光眼药;如果眼压31～40mmHg，采用2～3种局部抗青光眼药物或加口服碳酸酐酶抑制药;眼压>40mmHg，则必须加用碳酸酐酶抑制药和高渗脱水药治疗。
玻璃体和视网膜脱离手术后常常伴有较明显的炎症反应，发生青光眼时，选用局部抗青光眼药不宜滴用前列腺素衍生物类降眼压，因为该类药物可以加重炎症反应恶化病情。另外，这类抗青光眼药对于房角完全关闭的青光眼无效。
2.手术治疗 在药物治疗无效时，或无法通过药物治疗来解除青光眼的患眼，应及时采用手术方法处理。在膨胀气体填充术的病例首先可作穿刺放出部分填充气体，如无效也可考虑做玻璃体和前房穿刺放液。在无晶状体眼如有纤维渗出膜造成的瞳孔阻滞，可施行激光切开或手术切除来解除。硅油引起的青光眼一般需要手术干预，首选硅油部分取出术，防止硅油造成的瞳孔阻滞以及硅油进入前房与虹膜角膜角小梁网接触导致其内皮变性、硬化和塌陷。
较严重的玻璃体和视网膜脱离手术后青光眼往往需施行滤过性手术，但在大多数病例，尤其是反复视网膜脱离手术和硅油填充的患眼，由于球结膜常常广泛瘢痕化，小梁切除术不仅操作困难，而且滤过通道容易瘢痕化，即使联合应用丝裂霉素等抗代谢药，青光眼手术的成功率仍较低。对这些难治性青光眼，房水引流物植入术是一较为理想的滤过性手术。目前常选择带有压力调控的引流物，又称为青光眼减压阀(主要有Krupin和Ahmed 2种)，房水通过一根开口插入前房的硅胶管引流到缝置于赤道部巩膜上的引流盘处，再由眼眶内组织吸收。其优点是利用人工的硅胶管穿越广泛瘢痕的球结膜区域引流房水，并且导管的另一端有压力阀来控制房水的引流量，眼内的硅油也可以通过导管和阀门引流。青光眼减压阀置入手术尤其适合于这一类的青光眼，其成功率远高于小梁切除等滤过性手术，可达67%～89%。
睫状体破坏性手术是最后的治疗选择，尤其是还残留视功能的患眼。目前常用的手术方式有睫状体冷凝和激光睫状体光凝术，一般在上述手术多次治疗失败、难以再施行时才采用。应注意控制睫状体的破坏量，以免造成眼球萎缩的严重后果。
保健：注意术后眼睑肿胀和角膜上皮缺损、水肿、显著散光等对眼压准确测量的影响。
检查
  房水及玻璃体的细胞学和生物化学检查。
应用Tono-pen或压平式眼压计进行眼压测量;B超检查可明确玻璃体状态以及视网贴敷等情况;虹膜角膜角镜检查病史及临床表现可以明确诊断。
并发症
葡萄膜炎症、房角粘连、虹膜红变、青光眼视盘病变等。