标题：医源性胆管损伤
疾病介绍
医源性胆管损伤是指外科手术时意外的造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。[1]
流行病学
Moossa报告美国每年约有2250例医源性胆管损伤，胆囊切除术中损伤胆管者约占0.5%。Andren-Sandberg报道瑞典51所医院胆囊切除术误伤胆管率为0.07～0.2%。国内姚炳礼报告29例医源性胆管损伤，占同期胆道手术的0.81%。夏亮芳报告单纯胆囊切除术损伤胆管者占0.27%。近年随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的开展，使胆管损伤率有上升的趋势。国内报告胆管损伤发生率为0.3%～0.75%，有的单位高达2.89%。胆管损伤后常引起胆管狭窄，病理复杂需多次手术，预后差。Warren报告987例良性胆管狭窄，97%是手术损伤造成的。Bismuth报告643例胆管狭窄，93.6%是手术损伤所致。[1]
疾病病因
Moorhead从958例胆管狭窄的原因分析中发现，手术损伤病人34%是由于术中出血多，盲目钳夹结扎造成；22%的是由于胆囊三角变异或局部炎症明显时发生；21%是由于胆总管被结扎；5%发生于较困难的胃大部切除术中。梁力建报道20例胆管损伤，除1例发生于急诊手术，另1例LC时局部粘连解剖不清外，其他胆管损伤都发生于正常解剖、难度不大的情况下。如1例因T形管引流出血性液体，再次剖腹行胆总管出血结扎术，手术后T形管造影发现远端明显狭窄。另1例胆囊切除术时细针穿刺过胆总管，未做T形管引流而导致术后胆漏。2例因术中小血管出血，缝合止血时缝针分别穿破肝总管、右肝管造成胆汁性腹膜炎。Johnston对胆管损伤的原因归结为3点：危险的病理、危险的解剖、危险的手术，亦即解剖因素、病理因素和技术因素。
解剖因素：胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键。
病理因素：如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉。
技术因素：手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。
行LC时导致胆管损伤除了以上的原因，腹腔镜仪器本身的技术条件也是潜在的危险因素。首先手术医师受二维摄像系统图像、视野欠清晰的影响。其次手术操作仅靠器械完成，不能用手触摸，缺乏体会。此外光源及镜头自下而上，当向头侧偏右牵引胆囊时，胆囊颈部将Calot三角区遮挡，使胆囊管与胆总管夹角变小，易将胆总管误认为胆囊管而结扎。胆囊管粗短或与胆总管并行时更易于发生。另外LC术后发生的延迟性高位胆管狭窄也很常见，与电刀、电凝的使用造成肝外胆管的电热力损伤有关。[2]
发病机制
按损伤的时间早期胆管损伤：是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况比较少见。绝大多数的胆管损伤是在术后返回病房后观察过程中发现的。由于发现早，一般来说处理相对容易，预后较好。
晚期胆管狭窄：一般症状出现晚，多为胆管狭窄。大多数病变与局部胆管缺血有关，或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生，逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁损伤到出现局部狭窄症状一般需要3个月～1年有时甚至达3～5年。表现为渐进性黄疸，复发性胆管炎。诊断比较困难，修复手术并发症多，病死率高，治疗效果不满意。[2]按损伤特点胆漏性胆管损伤：是多种原因引起的胆管撕裂、横断、坏死穿孔及胆囊管残端漏。若胆汁渗漏明显，可在术中发现。若渗漏量小或术者疏于检查，术后数天内病人出现胆汁性腹膜炎才被怀疑、诊治。
梗阻性胆管损伤：包括肝外胆管及副右肝管的误扎、误夹（横断或部分横断）、机械性损伤，LC术中的电灼伤可引起局部的缺血从而导致继发性胆管狭窄。大多数术后数天、数月才出现症状，病人多表现为进行性黄疸、复发性胆管炎等症状。
胆总管下端假道伤：多因胆总管探查术中Bakes扩张器强行通过胆总管下端引起的胆总管十二指肠假道伤，除非术中发生大出血一般不易术中确认。术后局部感染破溃形成胆十二指肠内瘘。[2]按损伤部位分类为了更好的设计治疗方案、便于评价治疗效果，Bismuch对晚期胆管狭窄的病人按损伤部位做了以下分型：Ⅰ距胆总管起始部向远端2cm以外；Ⅱ距胆总管起始部向远端2cm以内；Ⅲ左右肝管汇合部；Ⅳ左侧肝管或右侧肝管；V左右肝管分支处。
胆道系统是肝脏的分泌、排泄通道，它与肠管的正常联通有重要的生理功能，对消化吸收和全身代谢都有十分重要的意义。医源性胆管损伤，大致可归纳为胆瘘、阻塞性黄疸、手术后胆管狭窄3类：①胆囊切除术中误将胆管部分或完全切断，术后因漏胆而形成局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎，经处理后最后导致胆外瘘形成。这种损伤发生之初，手术者若未注意认真检查，大多不被发现。这是由于手术时因麻醉、手术创伤等因素，使肝对胆汁的排泌受到暂时的抑制，胆汁分泌压力降低，手术当时只有少量或者并没有明显的胆汁流出，而未引起手术者注意，从而失去了即期处理的机会。当手术后肝的泌胆功能逐渐恢复，临床上即表现腹膜炎征象或由引流口溢出胆汁。②阻塞性黄疸是由于胆囊切除中夹闭或缝扎了肝总管或胆总管造成的急性胆管梗阻，术后早期即表现进行性加重的全身黄染，并相继出现尿色深黄、大便灰白、全身瘙痒等有关征象。③手术后胆管狭窄，是胆囊切除术胆道损伤的恶果。症状出现缓慢，往往手术后数周或数月渐起腹痛，间歇性发热、黄疸。随着病程的演进，在胆管炎发作间期，黄疸亦不能退尽。这往往由于损伤、漏胆，致使肝内胆汁潴留或术后引流后，肝下区及胆管周围组织因胆酸的强烈化学刺激，发生进展性的纤维化、增生，导致胆管壁增厚，管腔变窄，并每因胆管炎的发作而逐渐加重。
这些改变造成的危害是：①破坏了胆肠间的联通，导致消化、吸收障碍，带来了全身的消耗。②胆汁性腹膜炎造成的全身性内环境紊乱。③胆瘘形成造成的水盐、酸碱平衡紊乱，又由于它是一个不直接引流胆管的病理通道，甚易因引流不畅反复发生难以控制的化脓性胆管炎。这些都是伤后引起病人早期死亡的主要原因。④急性完全性胆道梗阻、手术后胆管狭窄和反复发作的胆道感染，都导致肝实质的损害，若未能及时地处理或处理失败，经久发展成胆汁性肝硬化、门静脉高压，治疗更加困难，预后亦很严重。[2]
临床表现
早期胆管损伤胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。术后病人出现胆汁性腹水，腹腔引流管有胆汁样液体流出。若合并感染表现为胆汁性腹膜炎。腹腔引流管内引流出胆汁，需与来自胆囊床上的小的副肝管损伤鉴别。小的副肝管损伤一般胆漏3～5天即可自行停止，而胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长。若引流管位置放置不当，引流失败，病人多出现腹膜炎、肠麻痹，重者出现腹腔脓肿。
阻塞性黄疸：早期出现的进行性加重的黄疸多见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎。病人常感到上腹部不适，小便呈深黄色。
胆总管十二指肠内瘘：一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣。T形管引流量多达1000～1500ml。病人常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。    
感染：胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状。胆漏病人继发感染后也引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。[3]晚期胆管狭窄症状往往出现于首次手术后的3个月～1年。常常被误认为肝内残余结石、肝炎、毛细胆管炎等。临床上有以下几种征象。
反复发作的胆道感染：晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联症。经抗生素治疗后好转，但由于基本病变基础仍存在，经常复发。许多病人被认误诊为肝内残余结石。
阻塞性黄疸：胆管狭窄是一渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄，随之出现阻塞性黄疸，并渐进性加重。伴发结石、感染时症状更加明显。
胆汁性肝硬化：由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，病人因胆管内压力过高，胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生，肝组织的变性坏死，最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。临床上出现肝脾肿大、腹水、黄疸、肝功能损害、凝血机制障碍及营养不良等。有时病人尚可出现因食管胃底静脉曲张而引起的上消化道大出血。
胆管结石：胆管狭窄造成的胆汁淤积，反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。而已经形成的结石又常引起梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，导致胆管结石的反复发作。[3]
疾病诊断
胆管损伤最好在术中立即诊断，及时处理。从而避免了一系列涉及胆系、肝脏、腹腔内以及全身的各种并发症。Czerniak报道有49%～90%的病例在损伤时未能得到术中诊断。石景森等报告仅有37.5%的病例在术中诊断。大多数病人仍是在术后回到病房观察中发现的，因此要提高对胆囊切除术危险性的认识，手术中胆囊标本切除后应常规做到：①复查肝总管、胆囊管、胆总管三管的关系；②检查是否有胆汁外渗；③解剖胆囊标本。以此来确定是否有胆管损伤。对术中可疑的病人，应及时行术中胆道造影或术中BUS以协助诊断。虽然术中胆道造影有一定的危险性，但可明显降低胆管损伤的发生率。LC病人应及时中转开腹手术，切不可存有任何侥幸心理。
对以下情况均应考虑是否有胆管损伤的可能：①术中发现肝十二指肠韧带处黄染，或在胆囊切除术后用干净纱布擦拭胆道见有黄染者。②上腹部手术后出现阻塞性黄疸者。③胆囊切除术后出现反复发作的寒战、高热、黄疸等胆管炎症状，排除结石和其他原因者。④胆囊切除术后24～48h出现黄疸，或有大量胆汁外渗持续1周以上者。⑤胆道手术后病人，反复出现胆道感染或阻塞性黄疸，随着病程的延长又出现胆汁性肝硬化、门静脉高压者。⑥LC术中检查切除的胆囊标本有双管结构。[3]
疾病检查
胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。
对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用。术后可疑的病人应行BUS、CT、经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆胰管造影（MRCP）、T形管胆道造影等检查，以明确诊断。BUS、CT为无创检查手段，可了解肝脏形态，肝胆管扩张的程度、范围和有无结石的征象。但当肝门部以上胆管周围有瘢痕形成时应用受限。ERCP是一种损伤较小的造影方法，将造影剂通过Vater壶腹逆行注入胆道系统内，可以清楚的了解胆道内部结构。缺点是仅能了解梗阻以下的部位，在曾行胃大部切除术、胆肠内引流术的病人应用受限。PTC是适用于胆管损伤的最佳放射学检查，可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分的了解梗阻以上的胆管情况，并能对黄疸病人行经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）减黄，改善病人的术前情况，但急性胆管炎者禁忌应用，而且可引起胆汁漏、出血，胆管细小者穿刺不易成功。有些作者强调，胆管损伤的病人再手术前，必须要行PTC检查。MRCP，即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查，为三维立体影像，可显示胆管狭窄的部位、胆管扩张的程度及是否合并结石，由于操作简便、无创性有替代PTC、ERCP的倾向。Dwerry-House等认为MRCP可减少3/4的病人行不必要的ERCP检查。T形管造影利用前次手术留下的T形管或腹壁窦道行胆道造影，能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分。对于胆管狭窄再手术前，行选择性肝动脉造影可了解胆管血供，能提高再手术的成功率。[4]
疾病治疗
处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。
术中诊断的胆管损伤：术中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率高，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。 
术后早期诊断的胆管损伤：术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者，视引流情况而定。若胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。对于损伤72h以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，因往往继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流做过渡治疗，2～3个月后再做彻底性治疗。或在最恰当的位置置一有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h连续灌洗，负压吸引促使炎症早日消退。此时勉强行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。
晚期胆管狭窄：胆管狭窄发生在术后的数月、数年，病人在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长，病人往往都有肝功能的损害，全身情况比较差。因此晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。[5]
疾病预后
胆道损伤的病死率约为5%，而病残者很常见。如果损伤不能修复，则发作性胆管炎和继发性肝疾病不可避免。
手术矫正狭窄的成功率为90%。在一些治疗狭窄的医疗中心，他们的经验提示以前经多次尚未解除梗阻的病人，也能取得较好的结果。因此，这类疾病无需考虑肝移植治疗。[6]