标题：肾小球疾病
常见疾病
急性肾炎起病急、轻重不一。其表现：蛋白尿、血尿（多为肉眼血尿）、水肿（可轻可重）、高血压（多与水肿相关）、少尿入过性氮质血症、可伴有乏力、厌食、恶习心、呕吐、腰疼、腹痛等。可见于各年龄组，但常见于6-10岁儿童。
肾病综合征大量蛋白尿（3.5g/24小时）、蛋白血症（30克/升）、水肿（与低蛋白血症相关）、胆固醇升高（6MMD/L）等。
IgA肾病反复发作、肉眼和持续镜下血尿、可伴有不同程度蛋白尿及潜血或在呼吸道感染后发生  肾小球疾病，或表现为无症状性尿异常，或表现为慢性肾炎，或表现为肾病综合征、常见腰痛（单侧或双侧）等症状。多见于青壮年。
慢性肾炎起病潜隐、进展缓慢、可轻可重或时轻时重、尿检异常、或有水肿、贫血、高血压、氮质血症等，常上呼吸道感染等诱发或加重，或伴有肾病综合征、或慢性肾炎急性发作、或类似急性肾炎等。
狼疮性肾炎是由系统性红班疮继发的骨小还需损害，常见于青年女性，大多数患者先出现系统性红班狼疮症状（如发烧\皮肤损害、多发性关节痛等）之后，临床上出现肾脏病变、也有出现肾脏病变之后才出现全身系统受累表现。其肾病表现有轻型无症状肾炎（仅有尿检异常）、肾病综合征、普通性慢性肾炎、争进性肾炎等。
紫癜性肾炎是由过敏性紫癜继发的肾脏病变，常见于儿童（男女之比约为5:1),大多先有过敏性紫癜症状，继而出现肾脏病变，其特征为肾病综合生或慢性肾火综合征等。  肾小球疾病
乙肝相关性肾炎是乙型肝炎导致的肾小球损害，常表现为无症状旦白尿和血尿、急性肾炎综合性、肾病综合征或肾功能不全等。
糖尿病性肾炎由糖尿病继发的肾损害，首先是微量蛋白尿逐步发展为大量蛋白尿或肾病综合征（大多有糖尿病性视网膜病变）直至肾功能衰竭（尿毒症）。
临床分类
肾小球疾病临床分类：1985年9月全国第二届肾脏病学术会议，对1977  肾小球疾病年北戴河肾炎座谈会上制定的“原发性肾小球疾病临床分类方案”作了修订。
一、原发性肾小球疾病
（一）急性肾小球肾炎（简称急性肾炎，下同）
1．起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈。
2．有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿、常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超检查肾脏无缩小。
3．部分病例有急性链球菌感染史，在感染后一至三周发病。
（二）急进型肾炎
1．起病急骤、病情重、发展迅速。
2．蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等表现均较明显，可有高血压、迅速发展的贫血及低蛋白血症。
3．肾功能进行性地减退，出现少尿或无尿。如无有效治疗，多于半年内死于尿毒症。
（三）慢性肾炎
1．起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。
2．有不同程度的蛋白尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。
3．病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。也  肾小球疾病有部分病例可有自动缓解期。
4．根据临床表现可进一步区分为：
（1）普通型　有肾炎的各种症状，但无突出表现。
（2）高血压型　除一般肾炎症状外，有高血压的突出表现。
（3）急性发作型　在慢性过程中出现急性肾炎综合征表现。
（四）肾病综合征
1．大量蛋白尿（超过3.5g/24h）。
2．低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）。
3．明显水肿。
4．高脂血症。
其中，1、2两项为必备。
肾病综合征只是一个症状诊断名词，临床不应将此作为一个疾病看待，有条件作进一步检查者，应努力最终澄清诊断。
原发性肾病综合征根据其临床表现的不同又可分为Ⅰ型及Ⅱ型。
Ⅰ型　无持续性高血压，离心尿红细胞<10个/高倍视野，无贫血，无持续性肾功能不全。蛋白尿通常为高度选择性（SPI<0.1），尿FDP及C3值在正常范围内。
Ⅱ型　常伴有高血压、血尿或肾功能不全，肾病的表现可以不典型，尿FDP及C3值往往超过正常，蛋白尿通常为非选择性。
（五）隐匿性肾小球疾病
这一组疾病的特征是；
1．无明显临床症状，主要表现为无症状蛋白尿,多形型红细胞尿。  肾小球疾病2．以往无急、慢性肾炎或肾病历史。
3．肾功能良好。
4．排除肾外原因的血尿及功能性血尿。
5．尿检异常以少量尿蛋白为主，尿蛋白<1.0g/24h，可称为“无症状性蛋白尿”。如以持续镜下血尿为主，偶发肉眼血尿，相位差镜检尿红细胞为多形型，计数>1×107/L（1万/ml），可称为“单纯性血尿”。
二、继发性肾小球疾病　继发于全身疾病
（一）狼疮性肾炎
（二）紫癜性肾炎
（三）淀粉样变肾病
（四）糖尿病肾病
（五）其它
病理分类
病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光学显微镜（光镜）、电子显微镜（电镜）及免疫荧光方法（荧光）而作出的形态分类。按肾小球病变的性质（渗出、增殖、毛细血管变性、坏死、纤维化等）和病变的范围（弥漫、局限、节段）以及病变在肾小球内的部位（系膜、毛细血管  肾小球疾病壁、肾小球囊），分为下列类型：
1．微小病变型肾病　光镜下肾小球结构基本正常或仅有轻微病变（上皮细胞肿胀、空泡、变性、系膜组织轻度局灶性增生），近端肾小管上皮细胞轻重不等的脂肪变性，所以亦称类脂性肾病。电镜下观察可见肾小球上皮细胞有严重的足突融合现象，故亦称足突型肾病（Foot Process nephrosis）。附正常肾小球毛细血管袢模式图。
荧光检查阴性。该型病变的临床表现以肾病综合征Ⅰ型为主。
2．局灶性肾小球肾炎和肾局灶性硬化，病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段，偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同，可表现为灶状系膜细胞和系膜基质增生（局灶性增殖性肾小球肾炎），也可表现为灶状毛细血管袢的纤维素样坏死（局灶性坏死怀肾小球肾炎），还可表现为灶状的纤维组织增生（局灶性硬化性肾小球肾炎）。电镜观察除上述变化外，尚可见毛细血管基膜或系膜区有电子致密物沉积。荧光检查依病因不同在病变部位的肾小球毛细血管基膜或系膜区可能有IgA、IgG、Igm 以及纤维蛋白抗原沉积。
肾局灶性硬化系指部分肾小球有纤维组织增生和玻璃样变性而言，因其不具备炎症特点而有别于局灶性肾小球肾炎。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。它们的主要病变是病变部位的毛细血管内皮下有玻璃样物质沉积，进而使毛细血管闭塞，系膜基质增多及纤维组织增生，荧光检查阴性（偶亦有在病变部位有IgM或C3沉积）。它们的主要临床表现是肾病综合征。
3．毛细血管内增殖性肾小球肾炎或内皮系膜性肾小球肾炎　这是一种免疫复合物型肾小球明炎。发病初期，病变肾小球系膜细胞和毛细血管内皮细胞弥漫增殖，并有较多的白细胞浸润及严重的系膜水肿，称为渗出期。发病1－2周或更长的时间后，渗出成分大部分吸收，而以系膜细胞增殖为主，称为增殖期，这种系膜增殖现象可持续很长时间。电镜观察可见毛细血管基膜的上皮侧有“驼峰状”电子致密物沉积。荧光检查显示IgG和C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状沉积。渗出期及增殖期的内皮系膜性肾小球肾炎有急性肾炎的临床表现。
4．系膜增殖性肾小球肾炎　主要形态特点是病变肾小球由于系膜细胞和系膜基质的增生而造成系膜区增宽，而毛细血管壁的形态基本正常。这型肾小球肾炎的主要临床表现是无症状性蛋白尿和（或）反复发作性血尿。
5．膜性肾小球肾炎或膜性肾病，病变肾小球的毛细血管基膜弥漫性增厚，不伴有渗出及增殖性病变。
发病初期病变不明显，易与肾小球微小病变型相混淆。随疾病进展沉积物周围有基膜样物质增生。最后可将沉积物包绕，已经增厚的基膜上又有新的沉积物和新的基膜样物质，终将导致毛细血管闭塞。用特殊染色（如过碘酸六亚甲基四胺银，PASM），高倍光镜观察，可见增厚的基膜并非均匀一致，而是向上皮细胞侧伸出许多密集的齿状突起，称为基膜钉突样改变（spikelike projections）,进而出现链环状形态。荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管呈细颗粒密集沉积。此型肾小球病变的临床表现主要是肾病综合征。
6．膜-增殖性肾小球肾炎或系膜、毛细血管性肾小球肾炎病变的肾小球系膜细胞增殖，系膜基质增多，毛细血管壁增厚，多数病例用特殊染色（PAS及PAM等）高倍光镜下观察可见毛细血管基膜呈双层轮廓。电镜观察可分为三型：①Ⅰ型。毛细血管基膜内皮侧有电子致密物，系膜细胞和系膜基质增多，并沿内皮细胞与基膜之间长入毛细血管壁。这样，原来的基膜内侧又有一层新的系膜基质形成（基膜样物质），从而解释了光镜下基膜双层轮廓的形成机理。此外，系膜区也可见电子致密物。②Ⅱ型。毛细血管基膜内（致密层）可见密集的电子致密物，系膜细胞和系膜基质轻度增生（或不增生），因而也缺乏系膜组织长入毛细血管壁的特点。③Ⅲ型。毛细血管基膜内皮侧和上皮侧均有电子致密物沉积，有时两者尚可联结一体将基膜浸没。膜一增殖性肾小球肾炎在临床化验中常有持续性补体过低，故又称低补体血症性肾小球肾炎。临床表现为持续性蛋白尿、血尿甚至肾病综合征，有的则呈急性肾炎的临床表现。
7．新月体性肾小球肾炎或毛细血管外性肾小球肾炎　病变肾小球毛细血管壁严重变性坏死，血细胞及大分子纤维蛋白大量漏出，刺激肾小球囊壁层上皮细胞明显增生，因而形成上皮性新月体，进而纤维化形成纤维性新月体，新月体体积增大，将肾小球囊腔填塞，变性坏死的毛细血管袢被挤压于血管极的一侧。上述病变的肾小球必须占全部肾小球50%以上，才称为新月体肾炎，这是与其它类型肾小球疾病伴有少数新月体形成的鉴别点。电镜下可见肾小球基膜严重变性或断裂，并可在基膜不同部位发现电子致密物。荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管壁沉积，部分呈线状排列，部分呈颗粒状排列，临床表现呈急进型肾炎。
8．终末期固缩肾　病变肾脏的大部分单位（75%以上）萎缩和纤维化，并有大量慢性炎症细胞浸润。终末期固缩肾可由上述各型肾小球肾炎及多种肾小球疾病发展而来，患者主要表现为慢性肾功能衰竭。
疾病原因
  肾小球[1]长期以来认为溶血性链球菌感染是引起肾炎的主要病因。近来发现其他致病微生物的感染以及—些异种物质的侵入，都可引起肾炎。导致肾炎的因素可以分为以下几种：
细菌感染：主要是链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌和麻风杆菌等也能致病；
病毒感染：包括麻疹病毒、水痘病毒、乙型肝炎病毒、E—B病毒、流行性腮腺炎病毒、带状疱疹病毒以及某些肿瘤病毒等感染；
螺旋体感染：如立克次体、梅毒螺旋体等。
寄生虫感染：如锥虫、罗阿丝虫、孟氏血吸虫等；
原虫感染：如三日疟原虫感染；
生物毒素侵入机体：如花粉、蜂毒等；
体内某些蛋白质，如甲状腺球蛋白、某些肿瘤蛋白；
药物中毒：如青霉胺等；
重金属中毒：如金、汞、铋等。
以上种种因素均可引起肾小球疾病。
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发病机制
多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、白细胞介素、活性氧等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。 
免疫反应体液免疫主要指循环免疫复合物（CIC）和原位免疫复合物，在肾炎发病机制中作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。 
1.体液免疫 
可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物（IC）。 
（1）循环免疫复合物沉积：某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原（如天然DNA）可刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成IC，CIC在某些情况下沉积或为肾小球所捕捉，并激活炎症介质后导致肾炎产生。一般认为肾小球系膜区和/或内皮下IC常为CIC的发病机制。 
（2）原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾脏局部形成IC，并导致肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要与原位IC发病机制相关。 
2.细胞免疫 
微小病变肾病肾小球内无IC证据，但研究显示病人淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。近年来有动物肾炎模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中重要作用得到认可。但细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来一直尚有某些不同看法。 
炎症反应临床及实验研究显示始发的免疫反应必须引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。 
1.炎症细胞 
主要包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。炎症细胞可产生多种炎症介质和细胞外基质，造成肾小球炎症病变与慢性进展性损害相关。肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞）具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质，它们在肾小球免疫介导性炎症中并非单纯的无辜受害者，而有时是主动参与者。 
2.炎症介质 
补体、活性氧、细胞粘附分子、酶类（如胶原酶）、凝血及纤溶系统因子，其他生物活性物质如内皮素、血管紧张素Ⅱ、多种生长因子（如白细胞介素）、细胞因子（如肿瘤坏死因子）、前列腺素、5-羟色胺等。 
非免疫机制的作用免疫介导性炎症在肾小球疾病致病中起主要作用和/或启始作用，但在慢性进展过程中还存在着非免疫机制参与，有时甚至成为病变持续、恶化的重要因素。剩余的健存肾单位可产生血流动力学改变、促进肾小球硬化。另外，大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。此外，高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一。[2]