标题：眼眶炎性假瘤
病因
(一)发病原因可能与免疫反应机制异常有关
(二)发病机制该发病机制不明有关的免疫病理学机制了解不多有人认为眼眶局部存在着能吸引血液中的自身抗体或免疫活性细胞的自身抗原但至今还未分离出这种抗原眶内组织的很多病理特点说明炎性假瘤是一种Arthus反应即血液中的抗原或抗体在眼眶软组织内遇到了相应数量的抗体或抗原使眶内不同组织产生炎症血管周围组织有限局性的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润说明血管外渗的部分物质能吸附这些细胞炎性假瘤对皮质固醇和放疗有效则进一步证实是免疫反应的结果但眼眶炎性假瘤急性或亚急性期很少能通过活检  证实诊断给免疫学研究带来困难眼眶组织不直接暴露于体外普通的致敏原眶内无淋巴管和淋巴组织眶内非特异性炎性假瘤的发生与血液中的异常成分可能与免疫复合物有关而有关眼眶特发性假瘤的动物模型目前仍不完善
眼眶非特异性炎性假瘤组织中嗜酸性粒细胞增多部分嗜酸性粒细胞释放出毒性颗粒蛋白(toxic granular protein)进入间质的结缔组织可能损伤眼内组织和眼外肌非特异性炎症的标记如红细胞沉降率加速和发烧不表现在眼眶炎性假瘤患者中说明该病不是一种全身免疫性疾病;另一方面眼眶很多蛋白可能具有免疫原性但仅有很少的蛋白作为原始靶抗原引起自身免疫反应在一些病例中引起的炎症可能局限在眼眶的某一些组织导致眼外肌炎周围神经炎周围巩膜炎和泪腺炎;在另外的病例中弥漫性炎症导致多数眼组织受累临床表现可能相互重叠最近研究揭示有52.5%非特异性眼眶炎症患者的血清中存在眼外肌膜55kDa64kDa蛋白反应的抗体在50%的特异性眼眶炎症患者血清中检出95kDa和45kDa蛋白抗体正常个体血清中55kDa蛋白抗体检出率为16%64kDa蛋白抗体检出率为20%而95kDa和45kDa蛋白抗体检出率分别为24%和20%在大多数非特异性眼眶炎症患者中以上的蛋白抗原抗体比正常人高特别是55kDa蛋白抗体升高更明显因此眼外肌膜蛋白抗原和其相应的反应抗体可能在该病的发病机制中起作用
症状体征
临床可表现为急性期或慢性期眶内一种组织受累也可多种组织同时受累病情容易反复
眼眶炎性假瘤主要症状和体征均与眶内组织炎性水肿细胞浸润有关：
1.眼球突出和移位 多数患者有此体征眶内组织水肿肿块形成眼外肌肿大均可使眶内容积增加由于组织推挤眼球突出同时伴有眼球移位多见泪腺炎型或肌炎型
2.水肿与充血 炎性假瘤的基本组织病理改变为组织水肿及炎细胞浸润由于眶内压的升高血液循环障碍加重组织水肿所以除结膜充血水肿外多伴有眼睑肿胀尤其是病变位于眶前部者水肿和充血更为明显严重的结膜充血水肿可突出于睑裂之外长时间的脱出致使结膜粗糙糜烂坏死泪腺炎型水肿主要位于上睑外侧上睑缘呈S状睑裂变形
3.眼球运动障碍及复视 肉芽肿型和肌炎型常见眼球运动障碍约占1/2纤维硬化型明显影响眼球运动且常是多方向运动障碍甚至眼球固定患眼视力尚好时出现复视泪腺炎型炎性假瘤较少影响眼外肌仅表现为轻度眼球外上方运动受限
4.眶内触及肿块 病变位于眶前部者常在扪诊时触及肿块可在眶上方和眶下方触及边界清楚可以推动呈圆形或结节状可以1个或多个质中等硬度或较硬有些肿块需在压迫眼球时迫使肿块前移才可触及
5.眶周疼痛 约l/3患者有自发性疼痛其发生与眶内组织水肿肿块形成眶内压升高以及炎症波及眶骨膜有关硬化型炎性假瘤伴疼痛更多见
6.视力下降 当炎症累及视神经或眶尖部炎性肿块形成对视神经的压迫可使视力下降纤维硬化型对视力损害严重甚至黑蒙眼底早期改变可见视盘水肿;晚期表现为视神经萎缩
眼眶炎性假瘤具有炎症性疾病和肿瘤性疾病的特征故临床表现多样需在影像检查的支持下方能确诊少数病例只有在组织病理学支持下确诊
急性炎性假瘤因发病急眼睑结膜充血眼球突出复视等容易诊断但慢性或亚急性病例单纯眼部体征和症状诊断相当困难应作辅助检查帮助诊断在疑难病例中CT扫描对诊断起决定性作用根据CT显示受累的不同组织可分成5类
如CT检查后仍不能作出诊断对这样的疑难病例应开眶手术取出组织进行病理学诊断对病变较深手术损伤大的患者应在CT检查的指导下进行眼眶穿刺针头对准病变所在的部位吸出或穿切出部分组织进行细胞学检查阳性率较高但有一部分(约10%)病例阴性特别是慢性炎性假瘤病变大部分纤维化检查率低故不适宜作眼眶穿刺吸出活检
取出标本除作常规组织病理学检查外还可作电子显微镜检查免疫组织化学L26UCHLlκλ以及聚合酶链反应(PCR)电子显微镜检查能确切鉴别出参与炎性假瘤的细胞如淋巴细胞核大细胞质中细胞器少B淋巴细胞表面有不规则绒毛T淋巴细胞表面光滑如只有T或B单一的淋巴细胞则为淋巴瘤;炎性假瘤或反应性增生应T和B淋巴细胞同时存生浆细胞质内有丰富的粗面内质网巨噬细胞吞食了细胞残屑溶酶体和卷曲的细胞膜免疫母细胞大胞质内有短的粗面内质网散在线粒体和多核糖体而被认别
免疫组化染色L26阳性为B淋巴细胞UCHLl阳性为T淋巴细胞;轻链κλ表达单轻链表达κ或λ其中一个是阳性者一般为恶性肿瘤双轻链表达κλ均为阳性者为炎性假瘤或反应性增生
检查化验
1.免疫学检查聚合酶链反应可检测克隆性免疫蛋白重链基因重排单克隆性为恶性肿瘤炎性假瘤为多克隆性无其他特殊实验室检查
2.病理学检查眼眶炎性假瘤的病理特点取决于手术所获得的眶内不同组织和病变处于不同的阶段基本细胞类型为淋巴细胞浆细胞成纤维细胞巨噬细胞巨细胞上皮样细胞网状细胞血管内皮细胞和不常见的多形核白细胞嗜酸性粒细胞这与单一淋巴细胞的淋巴瘤形成显著区别病变的不同阶段这些细胞类型也有差异
早期阶段其特点为组织水肿淋巴细胞浆细胞嗜酸性粒细胞和多形核白细胞浸润，儿童的病变组织内有较多嗜酸性粒细胞
当病变进展时纤维结缔组织增多淋巴细胞和浆细胞分散在结缔组织中眼外肌因纤维增生变粗泪腺腺泡和腺管周围纤维结缔组织增多;随着病程延长眼外肌纤维化泪腺分泌功能消失导管增生泪腺结构被破坏慢性阶段常见淋巴滤泡形成同时伴有生发中心也可见嗜酸性粒细胞
少数炎性假瘤特别是年轻患者可能有血管炎淋巴细胞多形核白细胞和嗜酸性粒细胞  嗜酸性粒细胞沉积在血管壁产生局部破坏;淋巴细胞偶尔有嗜酸性粒细胞出现在血管的周围产生血管袖套征
间或可见眶脂肪坏死释放的脂质被巨噬细胞吞噬坏死灶上周围有多核巨细胞淋巴细胞组织细胞纤维增生和脂性肉芽肿形成
1.X线检查炎性假瘤常显示为正常或眼眶密度增高确诊困难目前已很少用此进行诊断显示骨改变像较好
2.超声探查由于病变所累及的部位及病理形态不同,超声显示也不同
(1)淋巴细胞浸润型：由于组织内有较多细胞浸润在细胞和间质之间形成反射界面在不同部位细胞与间质比例不同因此反射回声多少不同A型超声呈低小波形或缺乏波形后界为高尖波B型超声显示眶内病变大小不等形状不规则边界尚清内回声少或中等声衰减中等后界可显示病变累及眼球筋膜及球壁时筋膜囊水肿可见T型征此征常见于病变范围较大占据全部眼眶者超声还可见无回声区向球内突入似球内占位病变此时应结合其他影像检查结果综合分析确立诊断
(2)纤维硬化型炎性假瘤：组织学形态见胶原纤维成分较多细胞浸润很少声反射界面少A型超声显示病变内回声少声衰减明显病变内反射波逐渐降低后界无反射波B型超声显示病变形状不规则边界清或欠清病变前部有少许内回声后部内回声缺乏声衰减明显后界不显示压之无形态改变
(3)炎性假瘤泪腺炎型：病变主要位于泪腺区可以累及单侧泪腺也可累及双侧泪腺A型超声显示肿大的泪腺呈中等而密集的反射波后界显示清楚B型超声显示泪腺肿大形状为椭圆形边界清楚内回声少或见块状强回声分布不均
(4)肌炎型：病变主要累及眼外肌可累及1条或多条肌肉也可在眼外肌病变的同时眶内有肿块病变眼外肌肿大表现为梭形或球形肌肉内回声少或缺乏
(5)炎性假瘤视神经炎型：病变累及视神经及其周围组织有的伴有视神经周围肿块超声显示视神经增粗内回声增多并且回声分布不均匀可有视盘水肿向球内突出
3.彩色多普勒超声显示有些病例病变内供血丰富有较多的彩色血流信号呈弥漫形或呈管状有些血流为动脉频谱有些病变则血流信号很少
4.CT扫描对于炎性假瘤的显示CT优于超声CT表现与其临床和病理形态的多样性一致CT显示眶脂肪内有形状不规则的肿块可以呈多个肿块边界不整齐的高密度肿块内密度不均匀伴有巩膜周围炎及视神经炎时显示眼球壁增厚边界模糊不清视神经一致性增粗高密度块影与眼球壁呈“铸造形”嵌合在一起多见于硬化型炎性假瘤肿块较大可占满眼眶眼外肌和视神经被肿块遮蔽甚至眼球受压变形炎性假瘤各型可以单纯存在也可以混合存在其影像特征呈多样另外炎性肿瘤CT常可见到眼睑肿胀肥厚眼球突出眶腔扩大
泪腺炎型炎性假瘤可累及一侧泪腺也可累及双侧泪腺见泪腺呈一致性增大多为类圆形位于眶外缘前部增大明显时向眶后部延伸为扁平形呈高密度强化不均匀
肌炎型炎性假瘤累及一条眼外肌或多条眼外肌一侧眼眶或双侧眼眶受累均可见到(图8)眼外肌肿大可累及肌腱及止点肿大严重时可呈球形水平扫描时上直肌和下直肌的斜切面容易误认为肿瘤此时冠状扫描像可以帮助确诊
5.MRI成像 以淋巴细胞浸润为主的炎性肿瘤病变在T1WI显示为中信号T2WI为高于或等于脂肪的信号强度(图9)纤维硬化型炎性肿瘤由于胶原纤维成分多则病变在T1WI和T2WI均显示为低信号肌炎型肿大的眼外肌T1WI为中信号强度T2WI为中等或偏高信号强度
鉴别诊断
主要和泪腺上皮性肿瘤鉴别后者CT显示肿瘤呈膨胀性增长常合并骨窝形成恶性者可有骨破坏在超声上后者为多回声性占位病变但在老年双侧泪腺肿大时应除外淋巴瘤
从影像学角度上应和眼眶浸润性病变鉴别如恶性肿瘤血管畸形和其他眼眶炎症等但本病临床常有反复发作和激素治疗有效有助于鉴别诊断
和此病最容易混淆的是甲状腺相关眼病引起的眼外肌肥厚后者多为双侧最常见为下直肌且多是肌腹肥厚肌肉附着点正常
CT扫描和视神经鞘脑膜瘤相鉴别后者常呈管状增粗眶尖部膨大后者激素治疗无效如临床鉴别有困难时可考虑活检证实诊断图10所示临床表现和影像学显示眼外肌肥厚都支持炎症尽管病变包绕视神经类似视神经肿瘤
治疗用药
(一)治疗1.糖皮质激素 对弥漫性淋巴细胞浸润型肌炎型和泪腺炎型有显著效  糖皮质激素果泼尼松口服60～80mg/d症状缓解后药量渐减本病容易复发小剂量用药延续3个月或更长病变内或其周围局部注射泼尼松龙或甲泼尼龙可增强疗效减少药物并发症对于不适于使用激素者可用环磷酰胺等免疫抑制剂代替纤维增生型炎性假瘤对各种治疗效果均不显著
2.放射治疗 对糖皮质激素治疗有效的炎性假瘤类型对放射治疗更为敏感放射治疗适用于：①患有全身性疾病不适于使用糖皮质激素治疗者;②糖皮质激素治疗引起明显副作用者;③糖皮质激素治疗无效者放射剂量10～30Gy眶外侧照射
3.手术切除 肿块型泪腺炎型炎性假瘤药物治疗效果不明显者可以手术切除但手术并发症较多肌炎型炎性假瘤当肿大的眼外肌稳定半年以上眼位偏斜复视不能矫正可手术矫正眼位
(二)预后手术治疗预后良好。
中医治疗
[1]中医认为眼眶炎性假瘤多因风热毒邪壅滞于目，热盛伤阴，导致眼络涩滞，阴液亏耗，气血不行，气滞血瘀所致。属风热壅目者，治宜清热散风、泻火解毒，方用泻肝散加减：玄参10g，桔梗10g，车前子10g，羌活10g，龙胆草10g，当归10g，防风10g，薄荷3g（后入），荆芥10g，茺蔚子10g，黄芩10g，栀子10g，知母10g，当归尾10g，赤芍10g，大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），甘草5g。若眼红肿甚者，加金银花10g、连翘10g，以清热解毒消肿；炎性假瘤日久者，加昆布10g、海藻10g、牡蛎15g（包煎），以软坚散结。大便稀者，去大黄、芒硝。属气滞血瘀者，治宜行气活血，方用血府逐瘀汤加减：牛膝10g，桃仁10g，红花5g，当归10g，川芎5g，赤芍10g，生地黄10g，枳壳10g，柴胡10g，桔梗10g，甘草5g。服药后眼球突出减退较慢者，加莪术10g、郁金10g、夏枯草10g，以破气软坚；五心烦热，口燥咽干，便结者，加麦冬10g，以滋阴软坚。