标题：小肝综合症
概念
小肝综合征 （Small-for-size Syndrome，SFSS)，是指活体肝移植后或扩大肝叶切除后出现的临床综合征，表现为术后肝脏功能障碍，高胆红素血症伴胆汁淤积，或者在活体的肝移植前提下，活体供肝的肝脏体积没有达到供体肝脏的需求比例要求，从而导致活体肝移植后出现的临床综合征。它的主要表现就是因为整体的门静脉血流在分流的情况下面临小肝，肝脏就会出现急速的肿胀。扩大肝叶切除后余肝亦可出现小肝综合症。
临床特征
术后肝脏功能障碍，高胆红素血症伴延长的胆汁郁积和凝血功能紊乱，门脉高压，严重的出现腹水。
组织学特征为肝细胞气球样变，脂肪变性，胆汁郁积成胆栓，缺血性斑片状坏死区和增生区并存。
持续的肝功能障碍使感染甚至败血症和胃肠道出血等并发症更易发生。
SFSS有较高的发病率和死亡率，有将近50%的受体在移植术后4-6周死于败血症，常需要再次移植。
背景
肝移植成为治疗终末期肝病的唯一有效手段，供肝短缺成为限制肝移植发展的最大障碍。
活体肝移植应运而生并得到长足进展。活体肝移植最初应用于儿童，随着技术发展后应用于成人-成人活体肝移植。日本肝移植协会报道自1989 年11 月～2001 年11 月共开展小儿LDLT 950 例,成人LDLT 614 例, 5 年生存率小儿为81.5 % ,成人为69.7%。成人LDLT疗效显著低于儿童，其主要原因是移植物体积绝对或相对过小，易发生小肝综合征。
病因
一、移植物相关的因素（1）肝脏体积和功能不足：
健康肝脏有强大的功能储备，正常人肝叶切除后残余肝脏体积小于27%，严重术后肝功能障碍的发生率增加；而大鼠残余肝脏10%就能够保证存活。
目前大多数学者认为，供肝体积绝对和相对不足（GV/SLV小于40%，或GRWR<0.8% ），不能满足受体代谢需要，易发生小肝综合征。
香港玛丽医院报道采用活体肝移植治疗25例急、慢性肝功能衰竭的病人,患者术后随访29 个月, GV/SLV>40% , 存活率为95 % , GV/ SLV <40 % ,存活率为40%。
Lee等报道GRWR>0.8%组LDLT受体（n= 68 ）的1，2年生存率（77.9%，70.7%）明显高于 GRWR<0.8%组（n=11）的生存率（ 54.6%，40.9% ）。
（2）边缘性供体
边缘性供体：包括肝功能不正常特别是γ-GT和胆红素增高，心脏和呼吸骤停时间过长，大剂量的使用血管加压药物，严重全身感染，脂肪变性，ICU时间>5d，高钠血症。
1.脂肪肝:多数学者认为供肝脂肪变>30%（或大泡变>10%）不适合做肝移植供体，<30%可以作为供体但需慎重；而且还有学者发现，有脂肪变的肝脏进入受者体内以后，脂肪变会逐渐减轻。 术前供肝活检或术中快速冰冻很有必要。
2.年龄>50岁的供体：肝脏增生能力降低，对冷缺血敏感性增加，早期移植物功能障碍及胆汁郁积发生率增加。
（3）肝脏再生
肝脏具有很强的再生能力，部分肝脏移植物和剩余的供体肝脏术后早期发生迅速的增生反应，术后第一周体积上发生最大改变。
术后三个月受体移植肝脏体积几乎达到SLV的100%，而供体体积达到SLV的80%，其机制尚不清楚。
肝硬化病人的术后移植物再生比非肝硬化病人要快，可能于较多门脉血流，较高的门脉压力以及慢性肝功能不全病人的促增殖的基因环境有关。实验证明，大鼠进行门体分流后，其肝脏增生受损害。
热缺血和冷缺血一样对损害部分肝脏移植物的再生能力，通过阻碍IL-6，TNFα的产生和/或阻断IL6信号传导通路介导的细胞增殖。
（4）入肝血流
血流动力学改变是引起小体积肝移植物损伤的一个主要原因，主要包括门静脉压力过高和门静脉超灌注。
在LDLT中，由于供受体的门静脉、肝静脉不匹配和有效血管床的减少，使得移植后的一段时间里门静脉血流增加、压力升高。
门静脉压力与移植肝体积负相关 ：Man等对行肝右叶移植的病人进行门静脉压力监测，也发现<40%的肝移植患者在再灌注后的30分钟内，门静脉的压力显著升高，与40－60%、>60%肝移植组存在显著的差别。 
研究表明再灌注期第1 h门脉血流量与术后第2天胆红素水平具有明显相关性，移植后1 周门静脉压力增高同术后菌血症、胆汁淤积、凝血酶原时间延长、腹水等小肝综合征的表现呈正相关．
肝窦内微循环的改变 ：Man等研究发现：小体积肝移植后门静脉压力升高使肝窦内充血、内皮细胞的形态结构异常、脱落引起窦内线性结构破坏、肝细胞与内皮细胞之间的窦周隙塌陷、肝细胞内线粒体发生肿胀 。
肝动脉缓冲反应：门脉血流改变能够导致肝动脉负反馈，当门脉血流和流速超过生理水平后，导致动脉流入代偿性减少。Smyrniotis V等研究小体积劈离式肝移植后门脉和肝动脉血流动力学相互作用发现移植后出现门脉高压，动脉血流减少，移植物功能障碍，动脉血流损害可能与门脉血流增加有关。
由于肝动脉血流减少，肝动脉容易血栓形成，胆汁淤积，肝细胞缺血、缺氧，进一步影响肝脏再生。二、受体相关的因素受体的移植前状态是影响预后的关键因素之一。
终末期肝病患者存在门脉高压和高动力的内脏循环，这些都能加重部分肝移植术后门脉高压，使术后肝功能不良和SFSS发生几率增加。
研究证明Child B和C级受体接受小体积移植物(GRWR < 0.85%)的生存率比Child A级的受体显著降低。肝硬化受体的SFSS的发生率比非肝硬化受体的发生率要高。
肝硬化患者对供体肝脏体积的要求比非肝硬化患者要高。三、手术技术因素手术技术因素指任何可影响入肝和出肝血流的因素都可能诱发或加重SFSS。
入肝血流包括门脉血流和肝动脉血流，较大的副肝动脉重建很重要，否则会影响肝的血供。
出肝血流指肝静脉回流，术中和术后肝静脉回流不畅和未建立肝静脉分支引流，导致其所引流的肝段和肝叶淤血，坏死，纤维化，功能性体积减少。大的肝静脉分支需进行血管重建。
预防和治疗措施
(1)术前肝脏体积的评估
活体肝移植术前肝脏体积的评估对保证供受体安全及手术成功，预防术后SFSS发生相当关键。
3-D CT能够准确测量总肝体积，移植物体积，功能残余肝体积等。
目前主要计算公式有：①供肝体积与受体标准肝体积之比（GV/SLV）；②供肝重与受体体重之比(GRWR)。
临床应用中应充分考虑人种，地域等因素的影响。
对于受体所需移植物大小的评价，不能单从GRWR 或GV/ SLV 做出判断，要综合分析。
(2)门腔分流
当门静脉血流显著升高[PVF>500 m L/min/g]或对于脾动脉结扎反应差时，可采用门腔静脉分流，动物实验证明，对于G R W R为0.6%的肝移植物，采用切断门静脉和肠系膜静脉的联系的方法可以有效降低门静脉血流，提高动物的生存率。 
比利时Free大学采用永久性半门－腔静脉分流(HPCS)进行流入道改建（GIM）施行成人活体供肝的小体积肝移植，因有效降低了门脉灌流，从而改善了移植肝血供，避免了移植肝功能紊乱的发生，并良好再生。而对照组则出现移植肝失功及爆发性败血症等严重并发症。
过度的门腔分流会影响肝脏再生能力，增加受体肝性脑病的发生率。
(3)脾脏切除术
脾脏切除术对降低门静脉压力的作用是明显的。Shimada等曾对在8例活体肝移植中行脾切，使受体术后门静脉压力有明显下降，与单纯行活体肝移植的病人相比未出现高胆红素血症及难治性腹水。
Shimada等认为肝移植中脾切的适应证为：患者有明显的脾亢或脾动脉瘤。其他情况如：供肝比例过小、食道静脉曲张明显、Child分级为B或C级也可考虑脾切。
(4)脾动脉结扎（S A L）
相对与脾切术来讲，脾动脉结扎的应用更加的广泛。临床有许多报道使用该手术以降低门静脉压力，并取得很好的效果 。
I t o 等的研究表明，脾动脉结扎可使门静脉压力从10-20 mmH g(平均16mmHg)降低到9-13mmHg(平均11mmHg)，并且会持续到移植术后的一个星期。实施SAL患者的预后明显好于那些门脉压力增高而没有实施SAL的患者。
Torisi等认为预防SFSS的措施是将肝移植患者门静脉压力控制在250mL/min/100g 以内，而脾动脉结扎作为一种简单的降压方法可首选使用，当降压效果仍不理想时再考虑加用其他方法。
脾动脉结扎操作简单，可以用来预防和治疗由小体积肝移植物引起的门静脉高灌注和持续性门静脉压力增高。
(5)辅助性部分肝移植(APOLT) 
APOLT最初应用于治疗潜在可逆的爆发性肝衰竭和非硬化代谢性肝病以代偿酶的缺乏。
Kalahari M等回顾性分析31例进行APOLT患者，其中爆发性肝衰竭6例，非硬化性代谢性肝病6例, 小体积移植物13例，ABO血型不合6例。 APOLT的1年和5年累积存活率分别为 57.9%和 50.6%, 而标准的LDLT 分别为 78.8% 和73.8% 。APOLT的急性细胞排斥的发生率(58.1%)明显高于标准LDLT (35.0%)。胆道并发症发生率较高，需要再次移植均显著高于标准LDLT (p < 0.01)。
因此，是否行APOLT仍存在争议。
(6)药物处理
生长抑素（somatostatin ）
FK409
FTY720