标题：阴道腺癌
拼音
yīn dào xiàn ái
英文参考
adenocarcinoma of vagina
疾病代码
ICD:C52
疾病分类
妇产科
疾病概述
阴道腺癌为少见的阴道恶性肿瘤，大概占原发性阴道肿瘤的4%～9%。阴道腺癌可在任何年龄出现。阴道腺癌少见，占阴道癌的5%左右，中肾管残留的阴道腺癌见于年轻女子。其发病曲线自14 岁开始上升，19 岁达高峰，此后快速下降，年龄范围7～34 岁，中位年龄19 岁。
疾病描述
阴道腺癌为少见的阴道恶性肿瘤，大概占原发性阴道肿瘤的4%～9%。阴道腺癌可在任何年龄出现。虽然病因不明，但从病因上可为有宫内己烯雌酚接触史阴道腺癌、无宫内己烯雌酚接触史的阴道腺癌和继发性阴道腺癌。阴道腺癌多数是转移性的，如子宫内膜癌、子宫颈腺癌、卵巢癌、膀胱癌和直肠癌等。
症状体征
1.症状 早期癌可无症状，随病程发展，可出现阴道排液、阴道出血。某些阴道腺癌可产生黏液，使阴道分泌物较黏稠。癌侵犯膀胱时出现尿频、尿急、尿血或排尿困难；侵犯直肠时出现里急后重、排便困难；侵犯阴道旁、主韧带、宫骶韧带，可有盆髂两侧或腰骶疼痛。
2.体征 阴道病灶多数呈息肉状或结节状，也可呈扁平斑块状或溃疡状，质地较硬，表面有小肉芽，生长位置较浅，可在阴道表面蔓延以至累及大部分阴道。无宫内己烯雌酚接触史的阴道腺癌临床症状与阴道鳞状细胞癌相似，出现症状已到较晚期，诊断比较困难，必须鉴别是原发性阴道癌还是从其他部位转移而来。偶尔，原发于肾脏、乳房、结肠或前列腺的癌首先表现为阴道癌。
有宫内己烯雌酚接触史的阴道透明细胞性腺癌确诊时的年龄是19 岁，小的肿瘤通常临床无症状，可通过触诊或巴氏涂片发现。大的肿瘤可出现阴道不规则流血或分泌物增多症状。阴道透明细胞癌可发生于阴道的任何部位，最主要发生于阴道前壁上1/3 部位。肿瘤的大小从1～30cm，大部分都呈外生性生长及浸润表现。97%阴道透明细胞癌的病人存在阴道腺病，阴道腺病的典型的肉眼表现为红色、天鹅绒样、像葡萄串状病变。
继发性阴道腺癌的临床表现：不规则阴道流血约为58.2%；血性白带和阴道内肿块约为18.2%。阴道内复发病灶的部位：72.8%的复发病灶位于阴道顶端、后壁18.2%、双侧壁5.4%和前壁3.6%。发生于阴道顶端或穹隆部位的病灶主要来自生殖道系统腺癌，约占92.5%；发生于阴道后壁的病灶主要由胃肠道肿瘤转移而来，约占90.0%。
疾病病因
阴道腺癌的病因尚未明了。阴道本身无腺体，阴道腺癌可来自残余的中肾管、副中肾管及阴道的子宫异位内膜组织。
人类在妊娠晚期胎儿阴道发育成熟。在怀孕时使用己烯雌酚对胎儿生殖道有一定的影响。己烯雌酚使阴道的腺上皮存留导致阴道腺病。母亲在怀孕早期使用己烯雌酚的女性发生阴道透明细胞癌增高的原因部分是因为阴道有大面积的异位腺上皮，阴道透明细胞癌与阴道腺病的输卵管内膜细胞有关。母亲在怀孕早期使用己烯雌酚的女性阴道输卵管内膜型上皮面积增大，增加了与不明原因的辅致癌物质作用的机会，这些女性在初潮后体内的雌激素作为启动因子促使癌的发生。母亲使用己烯雌酚后通过子宫胎盘屏障进入胎儿体内，在妊娠早期胎儿的阴道已有雌激素受体发育。己烯雌酚不是甾体激素，它不能在胎儿体内像甾体雌激素一样被代谢，因此，会影响胎儿阴道的发育。
病理生理
1.原发性阴道腺癌 己烯雌酚引起阴道透明细胞癌的组织发生学机制：阴道起源于苗勒管和泌尿生殖窦，一对副中肾管使体腔上皮内陷接近泌尿生殖脊，持续向尾部方向伸展，然后在泌尿生殖窦处融合。起源于苗勒管的柱状上皮被起源于阴道板的扁平上皮组织代替，扁平上皮组织成腔成为阴道，阴道被覆扁平上皮。阴道腺癌可以来源于残留中肾管、未转化为阴道黏膜的副中肾管、尿道周的腺体和子宫内膜异位病灶。宫内己烯雌酚接触史的阴道腺癌可以由阴道腺病发展而来。无宫内己烯雌酚接触史的阴道腺癌显微镜下与其他部位的腺癌相似。与己烯雌酚相关的透明细胞癌表现出3 个基本的组织学特征：囊管状、乳头状和实体状。肿瘤细胞呈毂状和柱状，透明的细胞质和清晰的细胞膜，或者呈粗头短钉状，核大、不典型、突起，周围有少量细胞质。
(1)阴道透明细胞癌：
①大体：2/3 发生于阴道上端，多数呈息肉状，也可结节状，有的呈扁平斑或溃疡形，质硬，表面肉芽状。
②镜检：镜下见癌细胞质透亮，细胞结构排列呈实质一片，可呈腺管状、囊状、乳头状及囊腺型。电镜下见癌细胞质内含糖原颗粒群，细胞有微绒毛，短而钝，线粒体和高尔基体丰富。
(2)阴道中肾管腺癌：位于中肾管在阴道部分行走的途径，即阴道侧壁和顶壁。肿瘤生长的部位较深，表面覆以阴道黏膜上皮。癌细胞呈腺管状或乳头状，细胞为典型的图钉状，核深染，大而异型。组织化学检查，对PAS 和黏多糖染色皆阴性。
(3)内膜样腺癌：来自异位子宫内膜，癌细胞可以同透明细胞癌，或是无黏液分泌的腺上皮细胞，显示明显的异型。
(4)罕见腺癌：如混合性肠腺癌和亲银细胞癌。光镜下见癌细胞有假复层柱状细胞，有黏液分泌，在腺癌下方有未分化小细胞巢，小细胞对亲银染色呈阳性反应，组化检查对5-羟色胺抗体呈阳性反应。电镜见小细胞有神经分泌颗粒。
2.继发性阴道腺癌的组织病理学检查 阴道病灶的外观大体上呈息肉状、乳头状或菜花状，阴道壁呈现不规则结节状浸润。显微镜下见阴道内复发病灶较原发部位的肿瘤分化更差，常常形成实性区域，表现更明显的细胞不典型和上皮增生，并常常围绕血管呈旺盛生长。继发性腺癌的组织学类型以黏液性腺癌最多，它主要来源于胃肠道、宫颈及卵巢肿瘤的转移。
诊断检查
诊断：阴道腺癌时常位于黏膜下而不能早期诊断，必须行阴道双合诊检查和直肠检查。阴道腺癌可由结肠、子宫内膜、卵巢、前列腺及胃转移而来。由于阴道转移性腺癌比原发性阴道癌常见，在诊断原发性阴道癌以前应排除这些脏器的病变。
实验室检查：肿瘤标志物检查、分泌物检查。凡是阴道肿物或较明显的糜烂者均应行阴道细胞学检查和活检以确诊。病灶较局限、表浅、细小者，可在阴道镜下进行观察和活检，或用卢戈液局部涂抹，在不着色处做活检确诊。必要时可行锁骨上淋巴结细针穿刺或摘除淋巴结，并进行病理检查。进行阴道双合诊检查和直肠检查
其他辅助检查：由于透明细胞腺癌较容易发生肺和锁骨上淋巴结转移，故对可疑患者应做胸部X 线摄片检查。
鉴别诊断
阴道腺癌少见，因此发现阴道腺癌时，应先排除阴道外的原发癌灶累及阴道，常见的为子宫内膜腺癌、尿道旁腺癌和前庭大腺癌。
治疗方案
老年妇女确诊为原发阴道腺癌之前应作宫颈管和宫内膜活检。确诊后按通常阴道癌治疗。
1.手术治疗 阴道腺癌的治疗与阴道鳞状细胞癌的治疗相似。由于有宫内己烯雌酚接触史的阴道透明细胞性腺癌发生在年轻女性，确诊时的年龄较小，每种治疗必须保护阴道和卵巢的功能。对于小的Ⅰ期病人采用充分的局部切除、腹膜后淋巴结切除及局部放射治疗可得到较好的效果。不提倡单独局部切除，因为Ⅰ期病人有17%有淋巴结转移，甚至很小的透明细胞癌就有淋巴结转移。Herbst认为对于Ⅰ期和轻度的Ⅱ期透明细胞癌病人常采用根治性子宫切除术、部分或全部阴道切除术、盆腔淋巴结清扫术及阴道皮瓣整形术。通常保留卵巢。对于肿瘤组织直径小于2cm、浸润深度小于3mm 及组织学类型为管囊肿的透明阴道癌病人可采用保留生育功能的治疗，采用局部肿瘤切除加放射治疗。肿瘤远离宫颈可以全部切除，然后进行局部放射治疗。如此治疗后病人可以怀孕。对于较大的肿瘤应行整个盆腔照射加腔内插置照射治疗。去脏术仅适合于放疗后中心又复发的病人。阴道透明细胞癌可以通过淋巴系统和血源性播散，Ⅰ期病人大约有1/6 发生局部淋巴结转移，与宫颈的鳞状细胞癌相似。
2.放射治疗 Ⅰ期病人行组织内插植放射或阴道限线筒照射正常组织，Ⅱ期病人除行上述处理外，应加全盆腔照射，使肿瘤剂量达到50～60Gy。当较晚期的病人行全盆腔照射时，在开始治疗前应行卵巢移位，可以保护卵巢功能。晚期和复发病人常采用放射治疗。Stryker 报道了23 年间单纯用放射治疗的34 例阴道癌病人，其中鳞状细胞癌28 例(Ⅰ期病人6 例，Ⅱ期病人15 例，Ⅲ期病人6例，Ⅳ期病人1 例)；腺癌病人6 例(Ⅰ期病人3 例，Ⅱ期病人1 例，Ⅲ期病人1例，Ⅳ期病人1 例)。15 例病人采用全盆腔外照射联合腔内近距照射(WPIC)；10例病人采用外照射联合组织内插植放射治疗(WPIS)；7 例病人仅采用外照射治疗(WP)；2 例Ⅰ期病人仅采用近距放射治疗(BA)。Ⅰ期病人放疗后平均存活率是121个月，Ⅱ期病人放疗后的平均存活时间是134 个月，Ⅲ期病人放疗的平均存活时间是76 个月，Ⅳ期病人平均存活时间是44 个月。鳞状细胞癌的平均存活时间是133 个月，腺癌的平均存活时间是88 个月。局部复发7 例，1 例远处复发，1 例局部及远处复发，表明阴道癌组织学类型与放射治疗的效果有关。腺癌的5 年存活率是50%，鳞状细胞癌的5 年存活率是68%。关于放射剂量的大小与治疗效果的关系还没有明确的定论。Perez 等建议对Ⅱ、Ⅲ期病人在肿瘤部位的照射剂量是70～75Gy，近子宫旁组织的剂量是65Gy，远离子宫旁组织的剂量是50%。对于Ⅰ期病人手术治疗与放射治疗对于肿瘤的有效控制及存活率相似，对于Ⅱ期病人应手术联合放射治疗，对于Ⅲ、Ⅳ期病人采用放射治疗联合化学治疗的效果需要进一步研究。
3.化学治疗 未发现有效的化疗药物。抗癌药物对阴道透明细胞癌有一定疗效。常用多柔比星(阿霉素)、放线菌素D(更生霉素)及环磷酰胺。对复发病例用氟尿嘧啶(5-Fu)和硫酸长春碱(长春花碱)有一定疗效。
并发症
侵袭周围组织器官。
预后及预防
预后：一般认为决定预后的重要因素是：①病期；②区域淋巴结转移；③核分裂活跃的程度。Ⅰ期盆淋巴结转移率10%～12.5%，Ⅱ期50%。阴道透明细胞腺癌早期病例作根治性手术治疗，5 年生存率Ⅰ期87%，Ⅱ期76%，Ⅲ期为40%，Ⅳ期O%(Herbst，1981；John，1982；Karol，1990)。
放射治疗有一定疗效。Fletcher(1980)治疗34 例，18 例生存，但有阴道狭窄的合并症。
阴道透明细胞腺癌预后与有否雌激素接触史有关。有接触史者较少出现远处转移，远期生存率较高。报道的318 例阴道透明细胞腺癌中，有雌激素接触史者盆腔淋巴结转移18.6%，主动脉旁淋巴结转移1.2%，5 年生存率84%，10 年生存率78%，肿瘤转移部位为肺9.O%、锁骨上淋巴结为1.6%。无雌激素接触史者盆腔淋巴结转移17.1%，主动脉旁淋巴结转移8.6%，5 年生存率69%，10 年生存率60%，肿瘤转移部位为肺24%、锁骨上淋巴结8.0%。
阴道透明细胞腺癌的预后，尚与病理类型有关(Herbst，1979)，5 年生存率管囊型为88%，乳头状型、实性型或混合型为73%。管囊型的患者年龄常常大于19 岁。对于年轻患者，在作阴道切除后用皮瓣重建阴道，已有成功妊娠的报道(Hudson，1988)。继发性阴道腺癌的预后较差，低分化和活跃的浸润性生长是其形态学特征。
因此，加强术后检查及随访，尤其在术后3～5 年内。不论原发病灶在何处，80%的复发在原发性腺癌切除3 年后，研究表明各种不同来源的腺癌在阴道的复发的时间很相似。
预防：阴道腺癌的长期随访是必要的，因复发的病人多在治疗的3 年内，也有报道在治疗20 年后复发。约1/3 的复发病人首先在远处部位发现病灶，多发生于肺。
母亲在孕期曾服用DES(己烯雌酚)，其女性后代凡在24 岁以前在异常阴道流血、流液，宫颈呈广泛的柱状上皮外翻，或阴道有广泛上皮伸展者应列为“高危人群”，并应严密追访，每半年或1 年复查1 次，以便早期发现癌变。医生对异常阴道排液、阴道出血及体格检查时发现阴道息肉状结节状赘生物，应警惕阴道腺癌的存在，仔细检查询问相关病史，并鉴别之，术后根据病灶情况酌情行直接活检或阴道镜下活检，老年妇女确诊为原发阴道腺癌之前应作宫颈管和宫内膜活检。
流行病学
阴道腺癌少见，占阴道癌的5%左右，中肾管残留的阴道腺癌见于年轻女子。阴道透明细胞腺癌可在青春期少女和年轻妇女以及个别儿童出现。其发病曲线自14 岁开始上升，19 岁达高峰，此后快速下降，年龄范围7～34 岁，中位年龄19 岁。有宫内己烯雌酚接触史的阴道透明细胞性腺癌发生在年轻女性，无宫内己烯雌酚接触史的阴道腺癌主要发生在绝经期后的妇女。
在1971 年，Herbst 等首次报道了母亲在怀孕期间曾服用己烯雌酚的人与发生阴道透明细胞癌(vaginal clear cell adenocarcinoma)有关。在1943～1971年期间，己烯雌酚被用于高危妊娠的保胎治疗。Herbst 等收集了500 多例阴道或宫颈的透明细胞癌，发现有60%的病人有在宫内接触过己烯雌酚或类似人工合成的雌激素，其中60%发生阴道癌，40%发生宫颈癌。宫内接触过雌激素的女性在出生后至34 岁期间，1000 个女性中大概有1 位发生阴道癌或宫颈癌的可能。在妊娠16 周前宫内接触过雌激素的女性发生透明细胞癌的危险性更大。发生阴道透明细胞癌的病人中，45%的病人有阴道腺病，25%有子宫、宫颈或阴道结构的异常。宫内接触过的女性发生阴道上皮内瘤样病变的危险性是未接触过女性的两倍。Kauf-man 对26 例在出生前曾接触过己烯雌酚的妇女及其28 位女性后代进行阴道镜检查、阴道及宫颈碘涂、巴帕尼科拉乌涂片检查，结果发现26 位在宫内接触过己烯雌酚的女性有16 例宫颈、阴道上端的结构改变或阴道上皮的改变，包括阴道腺病、碘涂时阴道上皮不着色或阴道白色上皮，其28 位后代无一例异常，说明妇女在怀孕时接触己烯雌酚可引起女性后代生殖道异常，但不影响第3代女性。Hanselaar 等发现阴道透明细胞癌的发病有两个高发年龄，宫内接触过己烯雌酚的女性发病年龄高峰是在初潮至20 岁前；宫内未接触过己烯雌酚的女性发病高峰是50～80 岁。Herbst 通过对宫内接触过己烯雌酚而发生阴道透明细胞癌与未发生阴道透明细胞癌的两组病人进行比较发现：自然流产史和早产与阴道透明细胞癌的发生有关，表明宫内接触过己烯雌酚是发生阴道透明细胞癌的重要因素但不是惟一因素。
特别提示
对异常阴道排液、阴道出血及体格检查时发现阴道息肉状结节状赘生物，应警惕阴道腺癌的存在，仔细检查询问相关病史，并鉴别之，术后根据病灶情况酌情行直接活检或阴道镜下活检，老年妇女确诊为原发阴道腺癌之前应作宫颈管和宫内膜活检。阴道腺癌的长期随访是必要的，因复发的病人多在治疗的3 年内，也有报道在治疗20 年后复发。