标题：外阴转移性癌
发病人群
外阴原发癌占女性恶性肿瘤3%～5%，而转移性外阴癌更少见，占外阴恶性肿瘤的8.3%～12.5%。据统计外阴皮肤转移癌约占全身皮肤转移癌的2.06%。外阴转移性癌发病年龄最小为30岁，最大80岁，中位数年龄为55～56岁，60岁发病者占35.9%。
转移部位
外阴转移癌的原发部位多为生殖系统肿瘤，少数为其他肿瘤转移如肺癌，胃肠道癌、泌尿系统癌、乳腺癌、黑色素瘤及恶性淋巴瘤等原发于生殖系统肿瘤中以宫颈癌最为常见，占46%～78.2% 其次为子宫内膜癌，占3.8%～25%。阴道癌占5.1%～10%。少数为卵巢癌和妊娠滋养细胞肿瘤。生殖系统以外的原发癌以尿道癌和肾癌多见，文献报道占6%～9%。子宫颈癌皮肤转移的发生率为1.3%，外阴为其主要的皮肤转移部位之一，外阴转移的发生率为0.59%。卵巢癌外阴转移的发生率为0.67%。 
转移灶可发生于外阴的任何部位，文献报道主要位于大小阴唇，其次为前庭、阴蒂、会阴、阴阜，少数可见于尿道口、巴氏腺部位。单发病灶占53.85% 2个以上者占46.2% 16.67%～23.08%的患者外阴转移灶与原发肿瘤同时出现 75.64%～83.33%的转移灶出现后于原发肿瘤。文献报道从原发肿瘤到外阴转移最长为18年，最短者仅为半个月，中位数为1.5～2.5年，极少数转移灶先于原发病灶出现。35%～61.54%的患者同时伴有原发肿瘤的复发或其他部位的转移。转移灶直径一般为0.5～8cm。
病因
外阴转移性癌与原发癌肿组织来源及病因相同，原发肿瘤的扩散主要通过静脉癌栓逆行转移到外阴，也可通过淋巴转移或直接蔓延而来。
宫颈癌可由血循环及淋巴转移到外阴，也可直接经阴道累及外阴。内膜癌、卵巢癌、绒癌可经血流逆行转移到外阴 也常通过圆韧带的淋巴途径转移到腹股沟淋巴结。直肠癌可直接向周围组织浸润或经淋巴结转移到阴道和会阴 左侧卵巢静脉直接引流至左肾静脉，因此，原发肾癌外阴转移多来自左侧。
发病机制
癌灶多位于真皮或皮下组织，光镜下呈膨胀性生长的图像，多发性病损，无上皮内瘤病变，并可见广泛的血管浸润。转移性瘤与原发瘤的病理形态及分化程度基本一致。转移性鳞状细胞癌为真皮层中境界清楚的上皮细胞巢 并不侵犯表皮，而转移性腺癌有侵犯外阴鳞状上皮的倾向 恶性淋巴瘤转移灶位于真皮层内，一般不侵犯上皮。
临床表现
外阴转移性癌的首发症状多为患者本人或体检时偶然发现外阴结节，呈单个或多发，肿瘤生长快。 其次为外阴疼痛，少数可表现为尿频、尿痛 排尿不畅等泌尿系症状。外阴病变多位于皮下，随着病情发展表皮溃破，易形成溃疡。少部分患者开始即呈糜烂、菜花状改变。
并发症：
往往伴有感染及其他原发部位症状。
诊断
1.外阴转移性癌的诊断标准 存在来源于外阴以外的原发灶；外阴肿瘤的病理形态或细胞形态符合来源组织肿瘤的形态；无怀疑肿瘤原发于外阴的依据。
2.病史询问 在外阴转移性肿瘤的诊断过程中，应仔细地询问病史，尤其要注意既往有否妇科良恶性肿瘤或全身其他部位脏器的诊治病史。
3.临床表现 患者既往或正患有恶性肿瘤者，除有原发肿瘤的症状外，外阴出现痛性或无症状的肿快，转移性癌的诊断容易考虑到 若外阴转移性癌部位先于原发灶而出现，容易把外阴转移性癌混为原发性癌。因此，有必要与各种原发性的外阴癌相鉴别，同时还要寻找原发癌的部位。
鉴别诊断
转移性外阴癌除与各种原发性的外阴癌相鉴别外，应与外阴炎症性包块、原发性良恶性肿瘤，非赘生性囊肿、疝气等相鉴别。依靠病理检查确诊。
1.转移性Crohn病 Crohn病病因未明，常合并有异常的全身免疫性反应，在中国的发病有逐渐增多的趋势。转移性Crohn病是Crohn病的一种罕见并发症，症状复杂多变，常常伴有活动性的胃肠道表现 但也可无其他系统的症状仅有皮肤病损，Crohn病的皮肤病损有着极不同的肉眼观 皮肤病损呈结节性红斑和溃疡性改变，皮肤病损处病理呈增生性和息肉样改变 会阴皮肤也是Crohn病经常累及到的病损部位 应引起重视。
2.外阴原发性的异位乳腺肿瘤与乳腺转移性肿瘤的鉴别 晚期正常位置的乳腺癌生殖道的转移少见，卵巢和子宫是最常见的转移部位 也有转移至外阴部位的报道。乳腺癌的原发部位及外阴病灶部位有一致的组织学类型和一定的免疫组织化学染色特征，将有助于外阴转移性癌的诊断。国际范围内有关异位的外阴异位乳腺组织的报道例数约有40多例，外阴异位乳腺组织发生乳腺癌的报道有十几例。原发性的外阴异位乳腺癌与转移性癌的区别在于转移性癌缺乏癌的一些原位因素。
3.与巴氏腺囊肿和巴氏腺原发肿瘤的鉴别 乳腺癌有转移侵犯巴氏腺部位报道，绒毛膜癌转移至巴氏腺部位可作为首发症状出现，误诊为巴氏腺囊肿而手术治疗。通过仔细的询问病史和局部的活检 绒毛膜癌患者还可通过血hCG的检查来与巴氏腺囊肿及巴氏腺原发肿瘤相鉴别。
实验室检查：
1.血肿瘤标志物检测 肿瘤标志物是指肿瘤组织产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质，一般是指肿瘤组织和相应正常组织相比，增高特别明显而有显著意义的化学成分。肿瘤标志物包括酶，激素及非酶非激素的蛋白， 肿瘤相关抗原、细胞因子、基因标志物等，可根据肿瘤分泌的标志物判断肿瘤的来源，较多的文献报道认为联合检测肿瘤标志物可以早期发现诊断肿瘤 并可以作为肿瘤治疗的监测手段，但对于确定肿瘤的组织来源特异性差。
2.病理 通过组织学检查首先确定肿瘤的良、恶性质，其次确定是原发或继发肿瘤。根据转移瘤的病理特征，在已有原发肿瘤存在的情况下，一般容易得到诊断。文献报道根据肿瘤临床特点、病程和治疗反应，缺少病理诊断的情况下也可获得临床诊断。
3.免疫组织化学检查 免疫组织化学是通过抗原抗体的特异性结合原理，来识别细胞所含特殊成分，用以识别肿瘤的组织来源和类型。随着免疫组织化学方法在临床的逐渐推广应用，组化方法在判断转移性癌组织来源方面起着举足轻重的作用。Cupta等应用细针穿刺细胞学方法(fine needle aspiration cytology FNAC)，对包括外阴转移在内的146例来自于恶性上皮性肿瘤的皮肤和皮下转移性结节进行研究 结果发现无假阴性和假阳性的结果，无继发性肿瘤的发生，作者认为FNAC能快速、安全、准确地诊断来自已知存在肿瘤的转移结节，FNAC结合免疫染色也能够有效的确定未知原发肿瘤的部位。
4.电镜检查 在普通光镜检查肿瘤来源时出现不一致情况下，电镜检查有助于判断肿瘤的组织来源。
其它辅助检查：
影像学和声像学检查目的首先是了解外阴部位病灶的大小、肿瘤侵犯骨盆及骨膜的深度、腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结是否受累，然后根据外阴转移癌的可能的常见原发部位特点，根据患者病情及经济状况 利用影像学和声像学检查手段有针对性去寻找肿瘤的原发部位。
治疗
1.单纯放疗 有手术禁忌证或病变范围广泛 部位特殊(邻近肛门尿道) 估计手术切不净者，应用60Co、8MV X线或10～25MeVβ线 对外阴病灶垂直照射，放射剂量为20～70Gy，照射半量时休息2周 放射野根据肿瘤大小而定。宫颈癌同时发生外阴转移外照射时将放射野下移 包括外阴病灶。宫颈癌全疗程放疗结束后，对外阴病灶垂直照射10～20Gy。宫颈癌宫颈、阴道复发同时给予腔内照射 生殖道肿瘤腹股沟淋巴结受累者，也给予腹股沟部位的垂直照射。
2.单纯化疗 尚无统一的化疗方案，常用有CP(环磷酰胺+顺铂)、ACP(多柔比星+环磷酰胺+顺铂)、PVB(顺铂+长春新碱+博莱霉素)、FCP(氟尿嘧啶+环磷酰胺+顺铂)、FACV(氟尿嘧啶+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱)方案，一般应用3～6个疗程， 环磷酰胺、长春新碱 、丝裂霉素、 甲氨蝶呤也可单独给药。
3.手术加化疗 根据疾病程度可采取姑息性外阴切除术、广泛性外阴切除术、广泛性外阴切除术加部分尿道切除术及阴道切除术等不同术式。术后再辅助于全身化疗2～4个疗程。
4.放疗加化疗 外阴转移灶垂直外照射30～50Gy后 再予以全身化疗1～3个疗程。主要针对不适宜手术或伴有局部复发、远处转移患者。
5.综合治疗 外阴局部手术后再给予全身的化疗及局部的照射。
预后及预防
Imachi认为宫颈癌患者出现皮肤转移者不管采取治疗的方法如何，患者的预后都比较差 只有少数患者生存超过12个月。来自中国2份较大的病例分析显示，虽然外阴转移瘤的预后较差但经过治疗后部分患者仍可达到长期存活。晁红霞等报道外阴转移性癌的1，3，5年生存率分别为65.4%，29.5%，16.7% 陈洁等报道外阴转移性癌生存率与晁红霞的报道基本一致，1，3 5年生存率分别为64.59%，30.15%，20.10% 
宫颈癌的腺癌、低分化和未分化癌及肿瘤浸润深肌层者容易出现外阴转移。子宫内膜癌肿瘤累及中肌层以上、分化不良者也容易产生外阴转移。卵巢癌出现外阴皮肤的转移代表着卵巢癌的晚期和广泛转移，患者预后极差。文献资料显示综合治疗组的远期生存率明显好于单一治疗者，因此对于晚期外阴转移性癌应强调综合治疗的重要性。病灶局限可手术切净者以首选手术为宜，反之以放疗为宜，放射剂量应达40Gy以上，有远处播散者，根据病灶特征选择不同的治疗。行原发灶肿瘤的根治术同时行外阴转移灶的姑息性手术，术后再辅以化疗者可以达到更好的治疗效果。
预防：
积极治疗原发病灶，对预防外阴癌有一定作用。