标题：男性生殖系结核
概述
男性生殖系结核较常见。它与肾结核同为身体其他原发病灶的继发病变。两者同时发病者并不少见。发病年龄以20～40岁青壮年为多见、约占80%。男性生殖系结核不论经尿路或经血行感染多数先在前列腺、精囊内引起病变，以后再经输精管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，常从附睾尾部扩展到其他部分及睾丸。
泌尿男性生殖系结核中最多见的是肾结核，男性生殖系结核大多继发于肾结核，主要发生在前列腺、精囊、附睾，偶可发生于睾丸和阴茎。肾结核的病变愈严重，并发男性生殖系结核的可能性愈高。由于附睾结核常有临床表现，故易早期被患者或医生发现，而前列腺及精囊结核较为隐蔽，较难发现。
症状体征
肾结核多见于青、壮年，20—40岁占2/3左右，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少，儿童大部分在10岁以上，娶幼儿常为粟粒结核的一部分。肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。早期肾结核病变局限在肾皮质，并不引起症状，但是尿中可以发现结核杆菌。对肺结核、骨关节结核病人查尿时，可能发现这类病例。宝鸡537医院专家介绍在这个阶段唯一的发现是尿中有结核杆菌而尿的其他检查并无异常，病人也无其他不适，影像学也不能发现任何改变。病变发展到肾髓质时才成为临床肾结核。早期临床肾结核仅在尿中发现少量白细胞，尿中可查到有结核杆菌。
尿频是肾结核最早出现的症状，排尿次数从正常每日4、5次增加到7、8次或10余次。尿频开始是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起，但不久膀胱亦继发结核病变，形成结核性溃疡，这时尿频更加重，并同时有尿痛和尿急。膀胱病变愈严重，这些现象愈显著。儿童可因排尿剧痛，不敢排尿而导致尿潴留。
血尿是肾结核另一重要症状。常因结核性膀胱炎、结核溃疡出血引发，多为终末血尿，有时也可表现为全程血尿，排尿终末加重。肾结核也可能出现全血尿，严重血尿时，血块通过输尿管可引起肾绞痛，但不常见。肾结核血尿多数在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状发生以后出现，但临床也有以血尿为起始症状者。
脓尿是肾结核常见的症状，多数病人表现为膀胱刺激症状和血尿。随着医疗保健工作的普及，具有上述典型症状的病人已经很少，多年来肾结核临床症状不典型，易误诊、漏诊。
肾结核主要病变在肾，但病肾本身的症状并不多见，仅有少数感腰部酸痛。当肾已严重破坏，成为结核脓肾时可发现肿块。肾结核病原在肾，症状在膀胱。肾结核全身情况不明显，体检也无异常所见，肾结核出现临床症状时，肺结核往往已经痊愈。晚期肾结核可以有发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲不振和血沉快等典型结核症状。膀胱结核形成挛缩膀胱时尿频次数不计其数，甚至有尿失禁。双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可以出现恶心、浮肿、贫血、呕吐、少尿等慢性肾衰竭症状，甚至突然发生无尿。肾结核严重破坏时可以引起继发性高血压，切除病肾可能使血压降至正常。肾结核可以同时存在其他结核病，如肺结核、骨关节结核、淋巴结核、腹膜结核、生殖系统结核等。
疾病病因
泌尿系结核与男性生殖系结核关系密切，双侧射精管及前列腺小管均开口于后尿道，感染的尿液通过前列腺尿道时，可进入前列腺及精囊，引起感染，所以临床上常见泌尿系结核并发男性生殖系结核。
但男性生殖系结核究竟是来自肾结核还是主要由原发感染经血行播散引起，则仍存有争论，宝鸡537医院专家认为临床上常见健康搜索的肺尖部结核、骨结核、肾结核、结核性脑膜炎等都是在原发感染时结核菌经血行播散到达该处的，故认为男性生殖系结核也可能为原发感染的血行播散。附睾尾部的结核，一向认为是经前列腺输精管到达附睾尾的，而支持血行播散劢的作者，通过附睾血管造影Macmillan(1954)发现附睾尾的血管比其他附睾部位血运都丰富曾对20例已经证实的附睾结核患者行前列腺活检结果只1名患者诊断有前列腺结核，虽然活检取材不多，可能遗漏了病变，但20例中只1例为结核也颇能说明附睾尾的结核来自血行的可能性很大。有时附睾结核为患者惟一的症状劢，泌尿系造影及尿结核菌培养均为阴性，而附睾病变及窦道中可培养出结核杆菌健康搜索。以上资料，说明二者均能引起男性生殖系感染，但以何者为主尚待进一步的研究。睾丸结核多是附睾结核的直接蔓延健康搜索，也可由血行感染引起健康搜索。睾丸结核无附睾受累者很罕见无法与肿瘤鉴别，如对抗结核治疗无效，应早行探查。
发病机制
1、前列腺和精囊早期结核菌在前列腺腺管中或精囊腺内形成结核结节，其后逐渐向精囊或前列腺实质内扩散。前列腺结核形成结核性肉芽肿，后者可融合发展为干酪样变，形成空洞，纤维化收缩后形成不光滑硬结状肿块，若发生钙化则前列腺更为坚硬。精囊结核纤维增生形成坚硬的肿块，发生干酪样变而形成空洞者较少见精囊瘢痕有时可于膀胱后方引起输尿管梗阻。偶有结核病变破溃至前列腺周围甚至穿破会阴或阴囊部皮肤形成窦道;也可导致后尿道狭窄、排尿困难血行感染者首先在前列腺被膜下或前列腺实质内形成病灶严重者形成寒性脓肿，可于会阴部破溃形成窦道，纤维化致后尿道狭窄。
镜下可见多个结核结节健康搜索伴巨噬细胞浸润，前列腺主质细胞导管上皮细胞破坏消失部分被纤维组织替代，其间可见干酪样脓肿及肉芽肿样变。
2、附睾和睾丸主要病变为干酪样变和纤维化，结核侵犯输精管时，管壁增厚，输精管变硬变粗呈串珠状。病变可沿输精管蔓延到附睾尾，然后波及整个附睾和睾丸。镜下早期病变可见附睾小管内含有脱落的上皮细胞白细胞及大量的结核杆菌，继之出现小管坏死，形成肉芽肿、干酪样变及纤维化。偶可于附睾内见到精子肉芽肿血行播散时，病变先位于附睾间质内可见多数粟粒样微小的肉芽肿,然后侵犯附睾管，输精管多无明显改变。附睾的干酪样变很快蔓延到附睾之外，与阴囊粘连、形成寒性脓肿，破溃流脓，经久不愈。附睾结核可直接蔓延至睾丸，引起睾丸结核。睾丸固有鞘膜受累时，可有少量渗出液睾丸固有鞘膜可阻止结核侵犯睾丸，常可见到附睾已完全破坏劢，而睾丸尚完好无损。
诊断检查
诊断和鉴别诊断
凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，都应考虑肾结核的可能性。肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，尤其是经抗感染治疗未见好转者，如合并终末血尿更应以肾结核为初步诊断面进一步检查。膀胱炎尿培养无细菌生长，则肾结核的可能性很大，但培养有细菌时，不能排除结核合并非特异性感染。
男性生殖系统结核病人必须检查尿内有无结核杆菌。下列检查有助于诊断：
1、尿检查尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。肾结核尿检查特征是酸性尿，少量尿蛋白，有白细胞和少量红细胞或呈脓血尿。若尿存放过久也可因尿素分解转为碱性。尿找抗酸杆菌可以收集清晨第一次尿。因肾结核排出结核杆菌常为少量、间断排出，所以至少应查三次，检查时必须认真、细致，阳性率往往和检查者的经验、所花费的时间以及认真程度有关。但不能以尿涂片发现抗酸杆菌作为诊断的唯一依据。结核杆菌培养费时较长但可靠，动物接种已较少采用。应用PCR测定结核杆菌属实验研究，不能作为临床诊断标准。
2、影像学诊断判断病变在何侧肾，损害程度，是确定肾结核治疗方案必不可少的检查方法。超声检查简单易行，可以初步确定病变部位，有无并发症。结核病可以便肾结构紊乱，如有钙化可以有强回声，超声检查也容易发现对侧肾有无积水，膀胱是否挛缩。x线检查：泌尿系统平片可能见到病肾钙化，甚至全肾钙化，以及钙化的淋巴结影像。局限的钙化灶应与肾结石鉴别。泌尿系统造影在肾实质有明显破坏时才出现改变，早期表现肾盏边缘不光滑，如虫蛀状，继而肾盏失去杯形，形成空洞，如肾盏颈纤维化狭窄或完全堵塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影，局限的结核性脓肿亦可使肾盏、肾盂变形，或出现压迹。如全肾广泛破坏时，由于肾功能低下或完全丧失，排泄性泌尿系统造影表现为“无功能”，不能显示典型的结核性破坏病变。逆行泌尿系统造影可以显示肾空洞性破坏，输尿管僵硬呈虫蛀状，管腔狭窄。CT和MRI：一般不用于肾结核诊断，主要因费用昂贵，但如果泌尿系统造影图像不清时，可以采用。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有特殊优越性。
3、膀胱镜检查不常规采用。早期可见粘膜充血水肿，浅黄色粟粒样结核结节，尤其以膀胱三角区病侧输尿管口为著。后期有溃疡时，膀胱充水时容易出血，溃疡处肉芽组织可误诊为肿瘤，应取活组织进一步诊断。病侧输尿管口可以呈“洞状”，边缘不光滑，喷尿浑浊或不喷尿。可行输尿管插管，作逆行肾盂输尿管造影，造影前留肾盂尿进行常规检查、细菌培养、尿找抗酸杆菌检查。泌尿系统逆行造影影像优于排泄性泌尿系统造影，但该检查是有创检查。加上医学影像学的进步，已较少采用。宝鸡537医院专家介绍在临床上如果尿内找到结核杆菌，排泄性泌尿系统造影一侧肾正常，另侧“无功能”，虽造影未显示典型的结核破坏，已有足够资料确定诊断并切除“无功能”的病肾。在双肾结核或肾结核对侧肾积水时，泌尿系统造影常显影不全，CT、MRl水成像可能有助于确定诊断。于此同时应检查肾功能，了解有无水电解质、酸碱平衡紊乱，并注意全身器官是否存在其他结核病灶。
肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿的鉴别诊断。
1、非特异性膀胱炎常突然发生，反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生，经过一般抗生素治疗好转。而肾结核引发的结核性膀胱炎从尿频开始，并持续逐渐加剧，并无发作性加重。血尿都在膀胱刺激症状一段时间后才出现。必须注意结核性膀胱炎有时合并非特异性感染。
2、尿道梗阻引起的膀胱刺激症状都在排尿困难症状以后才出现。
3、膀胱结石引起的膀胱炎在排尿时有尿线中断、伴尿道内剧痛。
4、膀胱癌的膀胱刺激症状常在血尿以后出现，可能因膀胱原位癌或膀胱三角浸润性癌引起。肾结核引起的膀胱结核开始为尿频，持续性、进行性加重，血尿在膀胱刺激症状以后出现，终末血尿为主，可以和以上各种原因的膀胱炎和血尿鉴别。但最重要的是肾结核尿中有结核杆菌，其他膀胱炎不会发现。
治疗
肾结核是进行性结核病变，不经治疗不能自愈，因此，在有效的抗结核药物问世以前，肾结核主要治疗是肾切除术。随着链霉素、异烟肼、利福平、毗嗪酰胺相继应用于肾结核治疗后，药物治疗的疗效提高，使药物治疗日益受到重视、加上诊断水平提高，许多早期肾结核药物治疗可以治愈。而在药物治疗配合下，各种保留肾组织的手术如肾结核病灶清除术，肾盏、肾盂、输尿管结核性狭窄的整形手术、肾部分切除术亦可顺利进行。药物治疗还可使肾结核的晚期病例如双中心点，18mm*2和8mm*1。治疗过程顺利，患者未诉不适。灶为规划病灶，布以2个等中心点，对肾结核、孤立肾结核、肾结核对侧肾积水、挛缩膀胱、结核性膀胱阴道瘘、尿道瘘等亦有可能进行积极的治疗。
肾结核的治疗必须全面考虑肾病变和病人全身状况，选择最适当的治疗方法。
1、药物治疗抗结核药物种类很多，首选药物为异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素等杀菌药物，其他药物乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等制菌药是二线药物。适应证：肾结核如尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变时，药物可以治愈。如1—2个肾盏粘膜水肿、糜烂、溃疡引起肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀改变，只要没有肾盏颈梗阻，药物可望治愈。肾结核病变损害两个以上肾盏、有空洞性破坏、肾盏颈堵塞形成结核性脓肿，单纯药物治疗比较困难，不仅疗程长，且需配合手术治疗。同时存在肺、骨关节、腹膜等活动性结核病变以及双侧肾严重结核病变者，仅能选用药物治疗。目前常用的抗结核药物：异烟肼300mg/d，利福平600mg/d，毗嗪酰胺1、O一1.5g/d(2个月为限，避免肝毒性)，维生素C1、0g/d，顿服，分次服可能达不到治疗浓度，睡前服药同时喝牛奶，有助于耐受药物。膀胱刺激症状严重时，可加用链霉素。吡嗪酰胺用药2个月后，改用乙胺丁醇18/d。抗结核药物治疗时必须经常检查肝功能，上述口服药多数有肝毒性，必要时配合保肝药物。链霉素对第Ⅷ脑神经有损害。影响听力型眩晕，一旦发现应停药、以免发生永久耳聋。口唇麻木常为一过性。药物治疗关键是药量充分，时间足。治疗失败主要是治疗不充分。一般至少治疗半年以上，早期病例用药6～9个月，即可能治愈。治疗中每月检查尿常规和尿找结核杆菌，连续半年尿中无结核杆菌称为稳定阴转。5年不复发可认为治愈。肾功能有严重损害时，病肾内药物达不到足够浓度，因排出减少而发生血液内药物蓄积，毒性反应加重且治疗效果不佳。
2、手术治疗手术治疗前后均需配合抗结核药物治疗，手术前用药不应少于2周。
(1)肾切除术：肾结核破坏严重应进行肾切除术，手术前必须明确对侧肾功能正常。如双侧肾结核一侧破坏呈“无功能”状态，一侧病变较轻，可在药物治疗一段时间后选择切除严重破坏的肾，留存肾继续药物治疗。肾结核对侧肾积水，梗阻严重肾功能代偿不良应争取先引流解决肾积水，挽救肾功能，而后再切除结核病肾。
(2)保留肾组织的肾结核手术：如结核病灶清除术、部分肾切除术都可以作为药物治疗的补充。前提是所保留的肾组织基本是健康的，输尿管和膀胱功能良好。不过很少用这类手术。
(3)挛缩膀胱的手术治疗：往往双侧肾均有病变，双侧结核或肾结核对侧肾积水，治疗必须在结核控制以后。肠膀胱扩大术一般适用于膀胱结核已愈合，无尿道结核的病人。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺结核、梗阻、不宜行肠膀胱扩大术。有尿道梗阻的挛缩膀胱考虑尿流改道手术(输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术)。
预防
1、药物治疗抗结核药物种类很多，首选药物为异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素等杀菌药物，其他药物乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等制菌药是二线药物。药物治疗关键是药量充分，时间足。治疗失败主要是治疗不充分。
2、一般至少治疗半年以上，早期患者病例用药6～9个月，即可能治愈。治疗中每月检查尿常规和尿找结核杆菌，连续半年尿中无结核杆菌称为稳定阴转。5年不复发可认为治愈。药物治疗关键是药量充分，时间足。治疗失败主要是治疗不充分。
3、手术治疗男生殖系结核的手术治疗主要解决生殖系的附睾结核。附睾结核的解决有助于生殖系其他部位结核(精囊、前列腺)的愈合。手术在附睾病变局限后施行与肾结核相同，在手术前后亦需要给抗结核药物。