标题：肠瘘
基本概述
疾病名称：肠瘘  肠瘘其他名称： 
疾病编码：ICD-9:569.810 ICD-10:K63.203 
所属部位：腹部, 
所属科室：普通外科,肛肠外科
疾病分类： 肛肠疾病
1 肠壁上有异常穿孔，致肠内容物由此漏出体表者称为肠外瘘。引起肠外瘘的原因包括非创伤性和创伤性。 
1.1 非创伤性：
1.11 急性或慢性炎症和特异性感染，先有弥漫性或局限性腹膜炎，腹腔脓肿的过程，脓肿自行穿破或手术切开后，开始表现为肠外瘘。
1.12 各种疾病引起的肠绞窄和急性穿孔。
1.13 肿瘤侵蚀腹壁溃破。
1.2 创伤性：
1.21 人造瘘为治疗目的而故意造成者。
1.22 手术：因肠壁的缝合不妥，致在缝合处先有肠内容物漏出成为腹内脓肿，以后再自行穿出腹壁或经手术引流而形成肠外瘘；因误伤肠套或其血运；继腹腔脓肿的引流以后，因引流管位置不当或其它异物的刺激而形成者；手术方式不妥或错误亦可造成肠外瘘。
1.23 腹部的穿透性损伤、火器伤、刺伤、刀刃伤。
1.24 放射损伤。[1]
症状
1 腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术3～5天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘；或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。  肠瘘2 肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，病人可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，病人体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。
3 在肠外瘘发展期，可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且其发热、白细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖，因此，很难在早期作出诊断及有效的引流。[1]
病理
1 发病原因
1.1 肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。  双口式肠瘘闭合术2 发病机制
2.1 病理改变分期　典型肠瘘的发生发展一般经历4个阶段，相继出现以下病理改变：
2.11 腹膜炎期：主要发生于创伤或手术后1周以内。由于肠内容物经肠壁缺损处漏出，对漏口周围组织产生刺激，引起腹膜炎症反应。其严重程度依瘘口的位置、大小、漏出液的性质和数量不同而异。高位、高流量的空肠瘘，漏出液中含有大量胆汁、胰液，具有强烈的消化、腐蚀作用，而且流量大，常常形成急性弥漫性腹膜炎。瘘口小、流量少的肠瘘则可形成局限性腹膜炎。
2.12 局限性脓肿期：多发生于肠瘘发病后7～10天。由于急性肠瘘引起腹腔炎症反应,腹腔内纤维素渗出，引流作用，大网膜的包裹，肠漏周围器官的粘连等等，使渗漏液局限、包裹形成局限性脓肿。
2.13 瘘管形成期：上述脓肿在没有及时人为引流情况下，可发生破溃，使脓腔通向体表或周围器官，从肠壁瘘口至腹壁或其他器官瘘口处，形成固定的异常通路，脓液与肠液经过此通道流出。
2.14 瘘管闭合期：随着全身情况的改善和有效治疗，瘘管内容物引流通畅，周围组织炎症反应消退以及纤维组织增生，瘘管将最后被肉芽组织充填并形成纤维瘢痕而愈合。
2.2 病理生理改变 肠瘘出现后，除了原有疾病引起的病理生理改变外，肠瘘本身也会引起一系列特有的病理生理改变，主要包括：水电解质和酸碱紊乱、营养不良、消化酶的腐蚀作用、感染以及器官功能障碍等方面。依据瘘口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，对机体造成的影响也不相同。瘘口小，位置低、流量少的肠瘘引起的全身病理生理改变小;高位、高流量的瘘则引起的病理生理改变比较明显，甚至出现多器官功能衰竭(MOF)，导致患者死亡。
2.21 水电解质和酸碱紊乱：肠瘘按其流出量的多少，分为高流量瘘与低流量瘘。消化液丢失量的多少取决于肠瘘的部位，十二指肠、空肠瘘丢失肠液量大，也称高位肠瘘，而结肠及回肠瘘肠液损失少称低位肠瘘。大量肠液流失引起脱水、电解质和酸碱紊乱，甚至危及患者生命。  侧壁肠瘘闭合术2.22 营养不良：因肠液丢失，肠液中营养物质和消化酶丢失，消化吸收功能发生障碍，加上感染等因素，更是加重了营养不良，其后果与短肠综合征相同。
2.23 消化酶的腐蚀作用：肠液腐蚀皮肤可使皮肤发生糜烂和溃疡甚至坏死，消化液积聚在腹腔或瘘管内，可能腐蚀其他脏器，也可能腐蚀血管造成大量出血，伤口难以愈合。
2.24 感染：肠瘘一旦发生后，由于引流不畅而造成腹腔内脓肿形成。肠腔内细菌污染周围组织而发生感染，又因消化酶的腐蚀作用使感染难以局限，如肠瘘与胆道、膀胱相通则引起相应器官的感染，甚至发生败血症。
2.241 水电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良和感染是肠瘘病人的三大基本病理生理改变，尤其是营养不良和感染在肠瘘病人往往比较严重，而且互为因果，形成恶性循环，可引起脓毒血症和多器官功能障碍综合征(MODS)，最后出现MOF而死亡。[2]
临床诊断
1 注意有无腹部外伤、手术等创伤性因素，或急性阑尾炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肿瘤、肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等病理性原因。应详询有关病史、肠瘘的发生过程与治疗情况。  肠瘘的位置2 明确肠瘘的部位与瘘管情况：
2.1 早期怀疑有瘘，但未见有明确的肠液或气体从伤口溢出时，可口服染料或骨炭粉，观察瘘管的分泌物有无染色。阳性结果能肯定肠瘘的诊断，但阴性结果不能排除肠瘘的存在。
2.2 用注射器或洗创器(不用导管插入瘘管)对准瘘口，直接注入15%～20%水溶性碘造影剂40～60ml作瘘管造影，观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及肠壁瘘口所在的部位。
2.3 根据肠壁瘘口可能的部位，进行胃肠道钡餐或钡灌肠检查，观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。
2.4 对疑有腹腔脓肿的患者，应进行腹部超声和CT检查。
2.5 对病理性肠瘘，应切取瘘管组织送病理切片检查。
3 收集24小时空腹流出的肠液、尿液，分别测定其量与电解质含量。
4 采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养(厌氧与需氧菌)，必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。
5 血液检查：血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁、磷等)以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力。
6 抽动脉血作血气分析。
7 严重腹腔感染时，常有多器官功能障碍，除进行上述各项检查外，必要时摄胸片与作心电图检查。
8 辅助检查
8.1 腹部平片通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻，是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无腹腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。
8.2 消化道造影包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈；钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺。将60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况。肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。
4.CT是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂，进行CT扫描，不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。
9 鉴别
9.1 消化道穿孔
9.11 可突发剧烈的腹痛，腹部透视可发现膈下游离气体，具有腹膜炎的体征。肠道炎性疾病包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便，结肠镜检查可资鉴别。结肠癌两病的好发年龄相近，偶可同时存在，临床表现部分重叠，都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。
9.2 结肠克罗恩病
(Crohn’sdisease)结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现，瘘管形成是其特征，这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。.溃疡性结肠炎可表现为发热、腹痛、血便，外周血白细胞增多，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展，可出现糜烂、溃疡、假性息肉，溃疡之间残存黏膜萎缩，晚期有肠腔变窄，结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。缺血性结肠炎缺血性结肠炎好发于老年人，可与结肠憩室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎。结肠镜检有助于诊断本病。
疾病危害
1、脓水污染：肠瘘一旦形成，脓性分泌物便会向外排出，如果剧烈活动，则外益更甚，首先是污染了内裤，其次是感染了皮肤，经过摩擦与刺激，瘙痒和疼痛会相继出现。这样一来，工作和学习便告瘫痪，身体及精神也会衰落。
2、促发贫血：肠瘘出血与痔疮出血是同样的道理，短期出血并无什么大碍，但如果出血过多，出血过久，身体里的铁元素便会不断流失，时日久了，贫血症自然就随之而来。
3、影响肠的正常功能：肠瘘和肠炎一样，不是一朝一夕就能治好的，即便是治疗好了，护理不当也会造成复发，只要是反复发作，脓液就可穿破瘘管壁顺括约肌间隙蔓延，进而形成多发性、复杂性肠瘘，不但给治疗带来困难，还严重地影响了肠的正常生理功能。
4、危及邻近器官：肠瘘是一种多发性疾病，长期拖延可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘，如此，危及周围脏器也就势在必然。另外，如果是多年未愈(指没有彻底治愈)，发生癌变的可能性就会水涨船高。
5、肠瘘出血：肠瘘手术一般创面较大，伤口较深，该局部血管丰富，因而血管损伤较多，经常可发生术后出血。
6、尿潴留：肠瘘术后较少发生尿潴留，若发生尿潴留，应采用热敷、针灸等手段进行治疗，对经各种治疗仍未排尿者，则采用导尿的方法。
7、复杂性肠瘘：一般肠瘘如经久未治，使得肠处伤口增加，会使病变成复杂性肠瘘增加了治疗的难度。
8、肠瘘的其它并发症：肛裂日久，反复发作，炎症，分泌物刺激而形成哨兵痔，以及肛乳头瘤。而许多人的哨兵痔，呈皮赘，质柔软。而乳头瘤也常为有细长系带的瘤状物，其瘤体常脱出肠外，且多数为孤立一个，偶有两个乳头瘤同时存在，其色灰白，无触痛，质韧，光滑。[3]
治疗
1 控制感染 
1.1 在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以利引流。
1.2 肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。
1.3 在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。  胆总管十二指肠瘘2 瘘口处理
2.1 早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1～4周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在3～6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量，如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。
2.2 感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。
2.3 唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行持续负压引流。
2.4 在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋，既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜烂，每日更换敷料1～2次，一般不需应用油膏保护。如有需要，可涂敷复方氧化锌软膏(次没食子酸铋4g，氧化锌、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g)。
3 营养支持
3.1 瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给谷氨酰胺。  肠瘘3.2 在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时，可经鼻胃管(用于低位小肠瘘、结肠瘘等)、空肠造口插管或经瘘口插管(用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等)灌注要素饮食。
3.3 瘘经“内堵”后，可恢复口服饮食。
3.4 不论应用何种营养支持方法，均要求有适当的热能与蛋白供应质量，以达到正氮平衡。
4 手术治疗
4.1 手术指征：①未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等；②唇状瘘：很少能自愈。
4.2 手术时机：确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术的成功率不高。
4.3 手术方式：肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。  迈尔欣-【药品性能】用于肠外营养支持[4]4.4 手术结束时，用大量等渗盐水(6000ml以上)冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术，避免术后发生粘连性肠梗阻，导致手术失败。
5 防治并发症：肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。
6 护理：
6.1 同外科一般护理常规。
6.2 准确记录出入量。按医嘱定时采取各种监测标本(血、尿、肠液等)。
6.3 密切观察双套管负压引流、各种处理瘘口的措施，如“内堵”等情况，并及时加以调整，以保持治疗效果。
6.4 保持床单清洁、干燥，防止褥疮。
6.5 按要求做好全胃肠外营养、要素饮食的护理，改善患者的营养状态。
6.6 严密观察患者的生命体征，如出现并发症时，应及时告知经治医师进行处理。
6.7 肠瘘手术前后的护理与一般腹部手术相同，但术前应重视肠道的准备及腹壁皮肤的清洁处理，术后注意保持各种引流管通畅，严密观察腹腔内有无感染或再漏的现象。
预防
1 病理性肠瘘于出院后3个月、半年复诊，检查原发病(肠结核、克隆病等)的情况。因创伤所致的肠瘘在有腹部症状时应来院诊治。  引流导管2 预防各种急慢性腹腔内炎症的发生。
3 掌握好手术时机，及时准确地手术治疗胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻等疾病。
4 术中肠壁缝合要正确，避免损伤肠管及其血运。
5 避免腹腔内脓肿的发生。
5.1 治疗腹膜炎时取半卧位。
5.2 先用有效的抗生素。
5.3 充分吸引或彻底冲洗膈下区、腹腔、盆腔内贮存的漏出液或脓液。
5.4 放置引流管要恰当。
6 减少粘连性肠梗阻的发生。
6.1 及时正确的治疗腹腔炎症。
6.2 腹腔手术时止血要彻底，防止血肿形成。
6.3 尽量缩短肠等内容物暴露在腹腔外的时间和纱布敷料覆盖接触损伤腹膜的时间。
6.4洗净手套上的滑石粉，避免异物带入腹腔。
6.5 避免腹膜撕裂、缺损。
6.6 组织结扎要少。
6.7 正确放置腹腔引流物。