标题：内翻性乳头状瘤
致病原因
本病病因尚不清楚，多数学者认为是一种良性型的真性肿瘤，因为它容易复发和恶变成癌，少数认为与炎症刺激和上皮化生以及病毒感染有关。严格来说，鼻内翻性乳头状瘤的发生为多因素、多阶段作用的结果。
人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）被认为与鼻内翻性乳头状瘤的发病有密切关系。
此外，环境因素、病毒感染、炎症刺激、变态反应的作用均可以导致鼻内翻性乳头状瘤的发生。但环境因素的作用机制有待进一步探究，炎症细胞的增多是引起鼻内翻性乳头状瘤的原因还是其表现之一也需探索，EB病毒在鼻内翻性乳头状瘤中起到的作用尚存在争议，需要进一步研究。吸烟、环境暴露对其作用也有报道。
发病机制
有资料研究表明，感染人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）后有3 种可能的结局：①HPV基因组可能成为稳定的非整合状态的附加体潜伏在宿主细胞内，没有明显的临床症状及形态学变化；②大量繁殖的HPV导致活动性感染，进而诱发鳞状上皮细胞增殖，转变为良性肿瘤；③HPV基因组整合到宿主染色体的高危区，干扰了对致癌病毒癌基因的控制，从而引起各种肿瘤。在对鼻内翻性乳头状瘤的研究中，HPV6/11型为最常见的低危型病毒，HPV16/18型为最常见的高危型病毒。低危型HPV感染细胞后，病毒DNA位于染色体外刺激细胞分裂增殖，产生各种良性增生性病变。高危型HPV感染细胞后，病毒DNA可整合到宿主细胞染色体DNA中，导致染色体结构改变，激活细胞原癌基因和（或）使抗癌基因失活，最终诱发细胞癌变。[1]
病理类型
内翻性乳头状瘤较为多见，发生于鼻窦或鼻腔侧壁，病理特点为表层上皮过度增生，向基质内呈乳头状增生，可表现为鳞状上皮、移行上皮及纤毛柱状上皮同时存在。[2]
疾病分期
Krouse和Han等先后提出了分期体系，均主要以肿瘤的侵犯范围为分期依据，详见下图：
表1 Krouse的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤分期体系
分期
标准
T1
肿瘤局限于鼻腔，未侵及鼻窦和鼻腔以外的部分，无恶变
T2
肿瘤位于窦口鼻道复合体和筛窦，同时可能累及上颌窦内侧部分和鼻腔，无恶变
T3
肿瘤位于上颌窦外侧壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶窦和/或额窦，可能累及上颌窦内侧壁、筛窦或鼻腔，无恶变
T4
肿瘤累及超出鼻腔或鼻窦范围，如眼眶、颅内、翼颌窝，肿瘤恶变
表2 Han等的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤分期体系
分期
标准
T1
肿瘤局限于鼻腔、鼻腔外侧壁、上颌窦内侧壁、筛窦和蝶窦
T2
肿瘤在T1的范围内，超出至上颌窦内侧壁的外侧
T3
肿瘤侵及额窦
T4
肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围（如眼眶、颅内）

临床表现
好发群体两项流行病学研究表明，内翻性乳头状瘤在人群中患病率为0.2/100000和0.6/100000，男女比例在3:1～5:1，年龄范围可在6～89岁间，中年男性多见（50～70岁，平均约54岁）。
发生部位大多数为单侧病变，双侧罕见。内翻性乳头状瘤的瘤体常见于鼻腔，累及鼻腔外侧壁多见，其次是上颌窦和筛窦，累及蝶窦、额窦和鼻中隔的较少。绝大多数内翻性乳头状瘤仅有一个原发部位。晚期累及多个部位，常难以分辨原发部位。
临床症状患者常表现为鼻塞及鼻内肿块，可伴有流涕，有时带血，也可有头面部疼痛和嗅觉异常等；随着肿瘤扩大和累及部位不同，可出现相应的症状和体征。检查见肿瘤外观呈乳头样，表面颗粒状不光滑，色粉红，质较硬，触之易出血，病变可来源于鼻窦黏膜，向前脱出至鼻腔，向后延伸至鼻咽及口咽部。
疾病危害1) 鼻部：鼻堵不适，流涕，鼻出血，肿物增大脱垂至咽部引起异物感及进食障碍。
2) 临近器官：病变破坏窦壁骨质，引起眶内及颅内并发症，导致眼球活动障碍、视力下降、脑膜炎等。
3) 其他系统：上气道梗阻致长期慢性缺氧，引起婴幼儿及青少年生长发育异常、成人呼吸暂停低通气综合征。
4) 肿瘤恶变，形成鳞状细胞癌，局部及远隔转移，危及生命。
诊断鉴别
诊断1. 典型临床表现
40岁以上的患者，单侧持续进行性鼻塞、流涕、涕中带血或鼻出血，查体发现鼻腔肿瘤外观呈颗粒状，色粉红，表面不平，质较硬，触之易出血。
2.专科检查及辅助检查
鼻科检查
1）前鼻镜检查：病变位于单侧鼻腔，可见中鼻道或嗅裂处新生肿物，表面不平，触之较硬，易出血。
2）鼻内镜检查：可以鼻内镜探查肿物范围、来源，是否有蒂，并判断鼻咽部黏膜是否光滑，肿物脱垂情况，为手术治疗提供线索。
辅助检查
1）鼻窦CT检查：判断肿物累及范围，鼻腔及鼻窦骨骼发育状况，以选择合适手术路径。
2）鼻窦核磁扫描：核磁共振检查对于肿瘤的判断有一定优势，可以了解肿瘤分布范围，血液供应状况，另外根据增强扫描的强化状况也可以一定程度上对肿瘤良恶性进行初步鉴别。
3）颈部、腹部超声：判断淋巴结及远处器官转移状况。
4）活组织检查：为鼻内翻性乳头状瘤确诊的“金标准”。
疾病鉴别本病应与鼻息肉、上颌窦鳞状细胞癌、恶性淋巴瘤等相鉴别。
1）鼻息肉：鼻息肉一般有变态反应及感染史，病变多为双侧，无性别差异，多为青年或中年发病，组织病理表现为：基底膜透明或增厚，有黏液分泌腺体，有嗜酸性粒细胞及炎性细胞。而本病则无变态反应史，多为单侧，男性较多见，老年居多，组织病理表现为基底膜正常，无腺体及嗜酸性粒细胞。凡遇40岁以上单侧鼻息肉患者，伴有血涕，术中易出血，术后易复发时，应进行X线拍片或CT扫描。对患有鼻息肉的成年人手术切除后，应将所有息肉样组织送病理检查，以防误诊。
2）上颌窦鳞状细胞癌：为鼻腔鼻窦恶性肿瘤中最常见的类型，病变来源于上颌窦，向外侵袭性生长，累及鼻腔时可有类似内翻性乳头状瘤之肿物形态，亦有鼻堵、流涕、鼻出血等症状，但癌肿组织常较糟脆，分界不清，触之易出血，多合并骨质破坏及邻近器官组织受侵，如侵犯眶内可致眼球活动障碍及视力下降等，影像学检查可协助鉴别。
3）恶性淋巴瘤：为血液系统恶性病变，为全身疾病，病变的鼻部改变可呈现肿物外观，多来源于鼻窦黏膜，可向外膨胀性生长至鼻腔，肿物可呈鱼肉样外观，较脆，不易出血，影像学检查亦可见到骨质破坏，确诊须活检病理及骨髓检查。
疾病治疗
以手术治疗为主，手术务求彻底，对其基底及浸润组织周围的正常组织应切除足够的安全界。此瘤对放疗不敏感。
手术径路及适应征
1) 鼻侧切开上颌骨切除等鼻外进路：鼻侧切开后完全切除鼻腔瘤体及周围黏膜，开放筛窦，刮除窦内黏膜，侵犯额窦者适当向上延长切口，扩大额隐窝开口，切除窦内黏膜。侵犯蝶窦者彻底刮除蝶窦内病变。适应征：单侧鼻窦全部受累，伴有或不伴鼻咽部、眼眶和面颊部软组织等受累，或者上颌窦大部或全部受累年龄较大者，反复复发的病例或疑有局部恶变者。鼻外进路手术在鼻内镜的辅助下能取得更好的效果。
2) 鼻内镜手术：适用于鼻内镜下能清楚的暴露病变部位者。肿物位于上颌窦：切除钩突，筛泡，扩大上颌窦自然口，充分暴露窦腔各壁，切除全部肿瘤及部分正常组织至留有足够安全界，如骨质受侵，应以骨钻切除部分上颌窦骨质。肿物位于筛窦：开放所有肿物侵犯筛房，开放部分正常气房至留有足够安全界，注意保护眶内壁及脑板。肿物侵犯额窦：行额窦DraftII或DraftIII行术式，彻底切除肿瘤，并充分扩大额窦开口，注意保护脑板及眶板。肿物侵犯蝶窦：彻底切除蝶窦内病变，注意保护脑板、颈内动脉及视神经。在以上的各种情况中，视鼻腔外侧壁受侵情况部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲和部分中鼻甲。 
3) 鼻内镜联合柯-陆进路手术。切除钩突，筛泡，充分开放筛窦，部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲，柯-陆进路切除上颌窦内病变及黏膜组织。适应征：在单纯鼻内镜手术的基础上，上颌窦内侧壁受累或上颌窦大部分受累但年龄较轻者。
由于内翻性乳头状瘤术后易复发且有恶变倾向，既往多采取根治性手术。而随着功能性鼻内镜外科手术的开展，以保留鼻及鼻窦功能的鼻内镜手术逐渐体现出了和鼻外进路等根治性手术相同的疗效。有研究显示：临床分期相同的患者采用3种术式疗效之间差异无显著性。术后复发与病变范围和肿瘤的病理分级有密切关系。病变范围越大，上皮细胞异型增生程度越重术后复发率越高。鼻内镜手术在取得了与其相同疗效的基础上，在以下方面优于鼻外进路：①能确切的止血，出血少，视野清晰；②面部无切口，不影响美观，损伤最小；③最大限度的保留了鼻及鼻窦的功能，为功能性手术；④术后随访直观、便捷。
疾病预后
本病术后易复发及恶变，因此术后应将全部病理组织送病检，以防漏诊，并应定期随访。有下列情况时，应考虑恶变可能：①全部切除后，迅速复发；②较快侵犯邻近组织；③反复鼻出血；④头面部疼痛示有骨及神经受累。恶变患者的处理同鼻部恶性肿瘤。
疾病预防
早发现，早就诊，早治疗。
确诊后尽早行手术治疗，务必完整切除。
术后定期复诊，行鼻内镜及鼻窦CT检查。