标题：A族链球菌
生物学性状
培养特性普通琼脂平板及肉汤培养基中生长不好，需在培养基中加入血液或组织液方能生长。对人类有致病作用的链球菌还需在培养基中加入多种生长因子。10%CO2可促进链球菌生长及溶血作用。多数有致病作用的溶血性链球菌最适生长温度为37℃，需氧或兼性厌氧。在血琼脂平板上形成圆形隆起、表面光滑、灰白色半透明或不透明的细小菌落，多数菌株菌落周围有β溶血现象。在血清肉汤培养基中生长时易形成长链状，管底呈絮状沉淀。  左为革兰染色生化反应能发酵简单的糖类，产酸不产气。一般不分解菊糖，不被胆汁溶解。抗原构造链球菌抗原构造较复杂。主要有以下几种：1． 核蛋白抗原 或称P抗原。用弱碱提取链球菌的产物中有蛋白质及其它物质的混合物，称为P物质。P抗原无特异性，各种链球菌均相同。
2．多糖抗原 或称C抗原。存在于多数链球菌的细胞壁中，是链球菌分群的依据。
3．蛋白质抗原 或称表面抗原。是链球菌细胞壁的蛋白质成分，位于C抗原外层。A族链球菌的蛋白质抗原有M、T、R和S四种不同性质的抗原组分，与致病性有关的是M抗原。抵抗力多数链球菌不耐热，60℃30分钟可被杀死。对一般消毒剂敏感。在干燥的尘埃中可生存数月。A族乙型溶血性链球菌对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素和磺胺药极敏感，极少有耐药株发现。
致病性
致病物质A族链球菌较强的侵袭力取决于其能产生多种胞外酶及毒素。1．脂磷壁酸（lipoteichoic acid，LTA） 围绕在M蛋白外层，与M蛋白共同构成A族链球菌的菌毛结构。人类多种细胞膜上均有LTA受体，LTA与细胞表面受体结合，增强细菌对宿主细胞的粘附性。
2．M蛋白（M protein） 是A族链球菌主要的毒力因子。其毒性作用一方面表现为抗吞噬细胞的吞噬及抗吞噬细胞内的杀菌作用；另一方面M蛋白可诱发机体的变态反应。提纯的M蛋白与心肌组织有交叉反应，推断M蛋白是风湿热的重要致病因子。M蛋白与其相应抗体形成的免疫复合物可引起急性肾小球肾炎等变态反应性疾病。
3．致热外毒素（pyrogenic exotoxin） 亦称为红疹毒素（erythrogenic toxin）或猩红热毒素（scarlet fever toxin）。化学组成为蛋白质，有A、B、C三个血清型。毒素A是由携带溶原性噬菌体的A族链球菌产生。此毒素与毒性休克综合征有密切关系。从链球菌毒性休克综合征患者体内分离到的A族链球菌，大多数都产生致热外毒素或携带毒素基因，仅有15%其它类型感染患者体内分离到的A族链球菌携带此毒素基因。致热外毒素能改变血脑屏障通透性，直接作用于下丘脑引起发热、皮肤红疹，是猩红热的主要致病毒素。
4．溶血素（hemolysins） A族链球菌可产生两种溶血素分子：
（1）链球菌溶血素O（streptolysin O，SLO） 是一种分子量约为60?103，含有-SH基的蛋白质。在还原状态下SLO可溶解红细胞。在氧的存在下，-SH基被氧化成-S-S-基，活性很快被灭活而失去溶血性。SLO对中性粒细胞、血小板及心肌组织有毒性作用。抗原性强，可刺激机体产生相应抗体。抗溶血素O抗体（antistreptolysin O，ASO）可中和溶血素O的活性，是实验室对ASO定量检测的基础。如果血清中ASO效价超过160～200个单位，提示感染或敏感人群曾经感染过，仍处于超敏状态。风湿热患者血清中ASO效价明显升高。因此，测定ASO效价可作为风湿热及其活动性的辅助诊断。
（2）链球菌溶血素S（streptolysin S，SLS） 乙型溶血性链球菌在血琼脂平板上菌落周围完全透明的溶血环由SLS所致。SLS对氧稳定，无抗原性。在人及动物血清中，存在能够抑制其溶血活性的非特异性抑制物。
5．侵袭性酶（invasive enzyme） A族链球菌可产生多种侵袭性酶，与致病性相关的主要有以下几种：
（1）透明质酸酶（hyaluronidase）：能分解细胞间质的透明质酸，有利于细菌在组织中的扩散，故又称为扩散因子（spreading factor）。
（2）链激酶（streptokinase，SK）：亦称为溶纤维蛋白酶（fibrinolysin）。多数A族乙型溶血性链球菌及C、G族链球菌能产生此酶。链激酶可使血浆中的纤维蛋白酶原转变成纤维蛋白酶，溶解血块或阻止血浆凝固，增强细菌的扩散能力。链激酶可刺激机体产生抗链激酶抗体，阻止酶的活性。国外已将链激酶应用到临床治疗早期肺栓塞、冠状动脉及静脉血栓形成。
（3）链道酶（streptodornase）：亦称为链球菌DNA酶（streptococcal deoxyribonuclease）。可降解粘稠的DNA，使脓液稀薄，有利于细菌的扩散。链激酶与链道酶可联合用于化脓性伤口的清创，液化脓性分泌物有利于脓液及坏死物的清除，并有利于抗菌药物进入感染的组织。机体感染链球菌后，血清中抗链球菌链道酶抗体可有明显升高，尤其是在皮肤感染后。所致疾病人类约90%的链球菌感染是由A族链球菌引起的。常见的传播方式为通过呼吸道传播。在炎热的季节多为皮肤感染。感染类型可归为三种主要类型：1．化脓性感染
（1）局部皮肤及皮下组织感染：丹毒、淋巴管炎、蜂窝组织炎、痈、脓疱疮等。
（2）其它系统感染：化脓性扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、中耳炎及产褥热等。
2．中毒性疾病
（1）猩红热：由产生致热外毒素的A族链球菌引起的呼吸道传染病。此病多发于10岁以下儿童，潜伏期为2～3天，临床特征为发热、全身弥漫性鲜红色皮疹及皮疹退后明显的脱屑。此病常可继发于严重的咽炎或皮肤软组织感染。
（2）链球菌毒性休克综合征：由产生链球菌毒性休克综合征毒素的A族链球菌引起的以休克为主要症状的感染。可继发于皮肤伤口的感染。此病常伴有呼吸系统、及其它多个脏器功能的衰竭。病死率可高达30%。
3．变态反应性疾病
（1）风湿热：常继发于A族链球菌感染的咽炎，潜伏期为1～5周，易感人群为10岁以下儿童。典型的临床症状及体征为发热、不适、游走性、非化脓性、多发性的关节炎以及全心炎（心内膜炎、心肌炎、心包炎）。严重者可导致心瓣膜肥厚、变形。从风湿热患者的上呼吸道中可分离出A族链球菌，但心脏及关节病变部位均未分离出细菌。风湿热可能的发病机制是链球菌菌体表面M抗原及细胞壁中的多糖抗原与心瓣膜及心肌组织存在抗原性的交叉反应，导致机体的免疫病理损伤。
风湿热患者在发病前，常有反复发作的A族链球菌咽炎。初次发作的风湿热，可能导致心脏的轻微损伤，然而反复发作则可加剧心脏的损伤。因此防止A族链球菌的反复感染是防止风湿热的重要环节。
（2）急性肾小球肾炎：风湿热患者仅能从上呼吸道中分离出A族链球菌，而在急性肾小球肾炎患者的上呼吸道及皮肤感染灶中（如脓疱病）均可分离出A族链球菌。如今已证实A族链球菌引起的上呼吸道及皮肤感染均可继发急性肾小球肾炎。从流行病学角度分析两种继发感染存在明显的差异：继发于上呼吸道感染的急性肾小球肾炎发生在一年中寒冷的季节，易感人群多为儿童及青少年；而继发于皮肤感染的急性肾小球肾炎发生在热而潮湿的季节，易感人群可为所有年龄的人。与风湿热不同，感染恢复后急性肾小球肾炎极少复发。
急性肾小球肾炎的典型临床表现为链球菌引起上呼吸道或皮肤感染后约3周左右，患者出现血尿、蛋白尿、浮肿、尿素氮滞留、血清补体水平下降。大部分人可康复，少数病例可转变为慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭。
急性肾小球肾炎的发病机制尚未完全清楚，推断有两种途径：①链球菌菌体抗原与机体产生的相应抗体形成抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜，激活补体导致肾小球基底膜损伤；②肾小球基底膜成分与A族链球菌膜表面结构有共同的抗原决定簇，导致肾小球基底膜发生免疫病理损伤。
免疫性 感染A族链球菌后，机体可获得对同型链球菌的特异型免疫力。
抗链球菌M蛋白抗体于链球菌感染几周至几个月内即可在血清中测出，在体内可存在1～2年，长者可持续存在10～30年。试验证明抗M蛋白特异性抗体可防止同型链球菌的再次感染。M蛋白能干扰宿主细胞对细菌的吞噬，在M蛋白型特异性抗体存在时，链球菌很快被机体的吞噬细胞杀灭，故抗链球菌感染的免疫力仅对同型细菌有保护作用。根据M蛋白的不同，A族链球菌至少存在60个型，各型间无交叉免疫力。因此，机体可因侵入不同型别的细菌而导致链球菌的反复感染。
链球菌感染后，机体可获得ASO，此抗体虽可阻断由溶血素O的溶血现象，但对链球菌的再次感染无保护作用。  
微生物学检查法
标本根据不同疾病采取不同的标本。如伤口的脓液，咽喉、鼻腔等病灶的棉拭，败血症时取血液等。检测抗体时取血清。直接涂片镜检 脓液标本可直接涂片，革兰染色后镜检。脓液标本镜下观察时，细菌常呈双或以单个形式存在，而不是呈典型的链状。培养怀疑链球菌感染的标本应在血琼脂平板上培养。培养基中加入10% CO2，常有助于形成典型的溶血现象。A族乙型溶血性链球菌在血平皿上数小时或数天后形成菌落。抗原的检测已有快速检测A族链球菌抗原的试剂盒。采用酶或化学方法从咽拭子中提取链球菌抗原后用酶免疫技术或凝集试验的方法测定细菌抗原。与细菌培养方法相比，此法更快捷。血清学试验1．抗链球菌溶血素O试验（ASO test） 简称抗O试验，常用于风湿热的辅助诊断。风湿热患者血清中的ASO比正常人显著增高，大多在250单位以上。活动性患者抗体一般超过400单位。
2．抗链球菌DNA酶及透明质酸酶试验（anti-dnase and anti-hyaluronidase test） 主要用于链球菌引起的皮肤感染。
3．Dick试验（Dick test） 是一种皮内试验。注射0.1ml含有1个皮肤试验量的链球菌红疹毒素于受试者一侧前臂皮内，6～24小时出现直径大于1cm红斑者为阳性反应，表明机体对猩红热无免疫力。注射局部无反应或红斑小于1cm者为阴性反应，说明机体对猩红热有免疫力。若早期Dick试验结果阳性，恢复后转为阴性，可作为猩红热的诊断依据。
防治原则
患者、隐性感染者、恢复期带菌者是乙型溶血性链球菌感染的传染源。对病人和带菌者应及时治疗，以减少传播机会。空气、器械、敷料等应注意消毒处理。具体的防治原则如下：
1．对乙型溶血性链球菌引起的呼吸道、皮肤感染应早期诊断，早期治疗，可有效的防止风湿热或急性肾小球肾炎等并发症的发生。青霉素G是治疗的首选药物，剂量要给足。红霉素可作为替补药物。
2．对患风湿热的患者应及时给予药物治疗。每3～4周静脉输入青霉素G，或每日口服青霉素G。对于患过风湿热的儿童，治疗要持续一年左右。这是由于风湿热初次发作，极少引起心脏的严重损伤。而患风湿热的人对乙型溶血性链球菌极易感，反复发作的风湿热对心脏可造成严重的损伤，导致风湿性心脏病。
3．及时彻底治疗乙型溶血性链球菌感染所致的急性肾小球肾炎抗生素对已经形成慢性的肾小球肾炎（或风湿性心脏病）疗效不佳，因此及时、彻底清除急性期感染患者体内的链球菌是十分必要的。足够剂量的青霉素G或红霉素治疗10天，一般可收到良好的效果。