标题：PUVA
历程
自从1982年得到联邦食品与药品管理局（FDA）的临床验证以后，PUVA已经成为难治性银屑病的重要治疗手段。大约三分之一的美国皮肤科医生提供PUVA治疗。对于许多病人，PUVA已经成为他们控制银屑病的首选有效疗法。PUVA为那些严重的银屑病患者提供了住院治疗的机会。 
一项由政府倡导的近25年的研究已经积累了有关长期使用PUVA的大量材料，这项研究提供了其它银屑病疗法所不具备的长期危险性和获益性数据。
PUVA--补骨脂素（Psoralen）加上UVA
补骨脂素本身并不能治疗银屑病，它是一种植物的提取物，以药丸方式口服或外用于皮肤后，补骨脂素与照射于皮肤的UVA射线相互作用从而延缓银屑病皮损的产生。它可用于治疗全身性银屑病，也可用于发生在孤立部位如手和足的银屑病，PUVA也能与其它治疗联合使用。 
有研究表明，PUVA能使至少80%的银屑病基本或完全被清除，甚至在不维持治疗的情况下，也能获得长期的缓解。PUVA清除皮损能维持数月到一年以上。
PUVA疗法：
PUVA治疗应在医生的办公室进行。当补骨脂素口服完或用于皮肤以后，患者将患者的皮损部位暴露于UVA下。UVA由排满紫外线灯的灯箱产生，大多数的UVA装置是垂直的，所以病人在治疗期间需要直立。其它特别的UVA装置仅用于照射身体的特殊部位如手和足。 
医生及其同事应准确掌握病人口服或外用补骨脂素与UVA照射皮损之间的间隔时间。这对于治疗的成败很关键。为了使UVA照射能起作用，必须当补骨脂素在皮肤内达到高水平时才予以UVA照射。 
口服是PUVA最常用的给药方式。根据所用药丸的类型，病人需要在进入灯箱前75到120分钟口服补骨脂素药丸。然后将皮损部位暴露在UVA下。 
PUVA的外用方式指的是"涂抹"，"浸润"和"洗浴"。"涂抹"是先将补骨脂素制成软膏或液体形式，直接涂抹于银屑病皮损部位，尤其是手掌与脚底。"浸润"则是将银屑病皮损部位浸入含补骨脂素的水中。相同地，"洗浴" 则是将整个身体浸泡在盛满含补骨脂素水的浴盆中。当补骨脂素外用于皮肤以后，UVA照射应在15分钟内进行。一小时以后补骨脂素的作用将显著下降。
PUVA治疗中的A波段紫外线：
最初UVA暴露时间可以很短（30秒到数分钟），一般根据病人的皮肤类型和UVA灯箱装置的种类而定。根据灯箱装置的强度逐渐将暴露时间延长到20分钟或更长。要清除皮损约需要治疗25次。在某些情况下，尤其当病情十分严重时，则需要更多治疗次数。 
PUVA治疗通常每周进行两到三次，但疗程可能各有差异。PUVA会产生一过性的红斑（皮肤发红或触痛），进而皮肤会变为黄褐色。与日光灼伤不同，PUVA引起的红斑一般不会超过24小时，而且通常在治疗后大约48小时达到高峰。因为红斑只有在治疗以后一段时间才会变得明显，所以PUVA治疗通常不连续每天进行。 
皮损得到清除以后，病人是否需要进行维持治疗决定于银屑病的严重程度。有可能只需要每月一到两次的维持治疗，但是具体的疗法因人而异。
哪些患者应考虑PUVA治疗
PUVA一般用于那些对其它疗法耐受的中到重度银屑病患者，或是那些因为银屑病而造成生理或心理残疾的患者，也可用于老年患者的初期治疗。 
稳定的斑块状银屑病，点滴型银屑病以及手掌和足底的银屑病尤其适宜于PUVA治疗。特殊的UVA装置可用于治疗手掌和足底以及其它身体局限部位的皮损。 
PUVA治疗同样能用于那些对日光敏感或过敏的患者。通常不推荐儿童或青少年进行PUVA。但是，如果常规的治疗出现预想不到的副作用或者无效，PUVA治疗也可用于年轻患者。
PUVA治疗的相对禁忌征
某些患者因为过去的病史而不适合作PUVA治疗，其治疗得到的好处可能不如带来的害处。以下是PUVA治疗的相对禁忌征（但是并非绝对）： 
有对日光过敏的家族史 
妊娠或哺乳期 
砷剂摄入史（例如Fowler氏溶液） 
已经接受过电离辐射治疗（Grenz线或X-线） 
某些疾病状况如红斑狼疮，卟啉症或皮肤癌需要避光者 
心脏或血压问题很严重以致于不能耐热或长久站立者 
皮肤癌病史 
肝脏疾病（可能导致血液中药物浓度增加，但是有肝脏疾病的患者可以使用PUVA浴疗） 
胃有问题
PUVA的副作用
PUVA有一些副作用。口服PUVA最常见的短期副作用是恶心, 皮肤发痒和变红。 
口服补骨脂素时喝牛奶或进食可以防止恶心。硬的胶囊可与食物或牛奶同时服用；而软的胶囊可与低脂的食物或低脂的牛奶同时服用。补骨脂素的剂量可一分为二，服用时可同时进食食物，每个药丸之间可间隔数分钟
PUVA能通过两种途径产生瘙痒。首先，PUVA使皮肤变干燥因而使皮肤发痒；可用湿化治疗得到缓解。其次，某些病人在PUVA治疗以后出现严重反复的瘙痒，是因为皮肤内的外周神经被暂时性地损伤所致。使用抗组胺药物，用油麦合成物擦洗或者用含一种热辣椒的外用药－capsaicin，可能有助于缓解瘙痒。 
皮肤触痛或起泡可能会紧接着PUVA治疗出现，但是这些症状可通过使用医生推荐的药物得到缓解。因治疗时长久站立而产生的下肢肿胀可穿保护袜使之减轻。 
其它可能与补骨脂素有关的较少见的副作用还包括：抑郁、银屑病恶化、头昏眼花、失眠、头痛、神经紧张、水肿、单纯疱疹复发、皮疹和下肢痉挛。 
外用PUVA可避免口服PUVA的一些副作用，而且它能减少白内障发生率，目前认为外用PUVA能减少补骨脂素被吸收进入眼球晶体（经PUVA治疗的患者的大量随诊研究，并未显示白内障发生率的上升）。 
外用的PUVA产生光疗时皮肤灼伤的危险性更高，而且强度更加集中。但是，它为那些不能耐受口服补骨脂素副作用的患者提供了选择机会。例如伴有严重恶心和肝脏疾病的患者，使用外用的PUVA治疗就很好。 
外用的PUVA还可用于有顽固性银屑病斑疹的患者，因为它能使局部补骨脂素浓度更高，从而使得只需要更少剂量的UVA就能产生有效的治疗反应。而且，那些对口服的PUVA治疗有抵抗的患者，可能对外用的PUVA治疗有反应。
PUVA潜在毒性
长期使用PUVA会产生以下三种副作用：皮肤癌，斑点状的过早皮肤老化以及白内障。 
1,皮肤癌：PUVA治疗主要的长期危险性是皮肤癌的发生率增加，尤其是非侵润性如鳞状细胞癌（SCC），基底细胞癌（BCC），以及被认为是恶性度最高的恶性黑色素瘤。对长期使用PUVA患者的研究显示，发生皮肤癌的危险性与治疗的次数以及终生累积的UVA量有关。而且认为在治疗结束以后其危险性仍然持续存在。 
并不是说接受PUVA治疗就一定会得皮肤癌。低水平的PUVA暴露可能不会明显增加得皮肤癌的机会。但是治疗的次数越多，与正常未接受PUVA治疗的人群相比，发生不同类型皮肤癌的危险性也就越大。 
发生SCC和BCC危险性的增加，似乎可能与累积的剂量超过1000 焦耳/cm2或者治疗的次数超过160次有关，但是一个人早期暴露于致癌物质（促发癌症的物质）则是一个强化因素。根据疗程来算，病人接受PUVA治疗达到那个累积剂量需要数年的时间。 
1997年有报道说，长期接受大剂量PUVA治疗的患者发生恶性黑色素瘤的危险性有轻度的上升。该研究对接受PUVA治疗次数超过250次的患者进行观察，发现治疗开始以后的头15年内，这些患者较正常人群发生恶性黑色素瘤的危险性更大。 
在美国进行的这项长期研究，是迄今为止唯一的证明经PUVA治疗的患者更容易发生恶性黑色素瘤的研究。目前正在进行更多的研究以明确这种危险性究竟有多大。（见第7页"降低PUVA副作用的方法"。） 
从医生那儿能得到接受UVA照射的累积剂量，这些信息都记录在你的病历上。如果你换了医生，你的PUVA暴露记录应交给新的医生。一定要注意早期的X-线或Grenz线治疗会增加皮肤癌的发病率。 
为了减少暴露，未受累的皮肤应避免UVA照射。一般情况下，面部如果没有银屑病的话是需要保护的。男性生殖器需要特别小心的覆盖，除非另外有医生的指导。 
长期的PUVA治疗需要仔细检查是否有皮肤癌发生，甚至在治疗完成以后。如果你的PUVA治疗总次数超过150次，建议你每年在皮肤科医生那儿进行一次皮肤检查。如果皮肤癌在早期被发现，通过外科手术切除的效果会很好。 
非黑色素瘤皮肤癌的早期表现是角质化或隆起的、附有鳞屑的疣样肿块，其基底部直径从0.1到0.5英寸不等。PUVA诱发的角质化（相对于太阳诱发的角质化）容易出现在不受日光照射的部位（例如躯干和大腿）。角质化和早期的皮肤癌一般容易被切除。，也有报道角化棘皮瘤或一些良性皮肤肿瘤在经PUVA治疗的患者中发生率增加，但这些都容易治疗或切除。 
2,斑点和皮肤老化：PUVA的累积剂量过高经常会造成皮肤过早的老化。一项长期的随诊研究将高剂量PUVA治疗定义为五年内159次以上治疗，而低剂量PUVA治疗为少于120次。 
皮肤老化通常表现为皱缩和干燥，或者是皮肤发紧并有光泽。也可以出现看起来像深色雀斑样的色素脱失。 
3,白内障： PUVA治疗以后眼睛应该被保护12至24小时，否则会诱发白内障的发生，因为补骨脂素在摄入体内后会在眼球的晶体内存留一段时间。至今没有在正确保护眼睛的患者中发现白内障发生率增加。 
特殊的阻挡UVA的PUVA眼镜可在开始治疗后使用，它们必须在摄入补骨脂素后佩戴至少12小时。使用普通太阳镜前应与你的医生进行讨论。所佩带的太阳镜必须能滤过百分之百的紫外线。
降低PUVA副作用的方法
医生们一直努力想减少患者接受的UVA累积剂量。复杂的测量装置被用于监测累积的UVA剂量。有时医生宁可使用类固醇药物或蒽林以清除一些顽固的皮损，也不延长UVA的照射时间。达力士（Dovonex）是一种局部用的维生素D3衍生物，有时候也与PUVA联合使用，但是这种药物应始终在每次治疗后使用，因为UVA的照射能使Dovonex失活。 
如果皮损很广泛，某些医生会将UVB或氨甲喋呤与PUVA联合使用，以加速皮损的清除并减少PUVA的累积剂量。RePUVA是一种在欧洲很流行的治疗，它将PUVA与一种系统的类固醇药物联合使用，只需很少量的UVA就能清除银屑病。
循环治疗也能减少PUVA的副作用，患者可轮流使用PUVA与另外一种治疗以减少暴露和长期的副作用。五种用于泛发性银屑病的治疗是UVB，PUVA，氨甲喋呤，阿维A和环孢菌素。在循环治疗中，以上的其中一种治疗方式可使用12到24个月，然后换成以上的另外一种治疗，因为银屑病是一种慢性疾病，患者长期接受同一治疗容易产生耐药。此外，这五种治疗的任何一种都有它本身的长期副作用。 
有些医生不主张在PUVA治疗后使用抑制免疫系统的治疗如环孢菌素，因为这可能会增加发生恶性肿瘤的危险性。但是，这种关系尚未得到证实。 
补骨脂素浴疗能减少白内障的危险性，而且还使PUVA可能用于那些不能耐受口服补骨脂素的患者。这种外用的方法是否降低了发生皮肤癌的危险性还未经证实。
PUVA治疗与妊娠
研究表明PUVA不会影响生育能力。但是在妊娠期不主张使用PUVA。现有的研究证明，在无意使用的情况下，胎儿畸形的发生率并没有明显地增加。尽管如此,当成年女性进行PUVA治疗时建议采用可靠的避孕措施。医生应避免在患者妊娠期间使用PUVA--尤其在妊娠的头三个月--除非存在特别的情况。
使您舒适的注意事项
1、保护敏感区域：正面光疗时的忠告－"服下药丸，戴上眼镜。"你需要在服下光敏感药物并开始PUVA治疗以后戴12到24小时的眼镜或眼罩，包括在任何有太阳光照射的地方--甚至通过窗子，只有在太阳落下以后你才不需要它们。电视机并不发出紫外线。 
2、阻挡UVA的眼镜并不一定是墨色的。特殊的涂层使透明的眼镜也能阻挡紫外线。但是所用的眼镜必须有侧嵌板以防止漏进光线。 
3、男性患者在治疗时应保护他们的生殖器，除非该区域是特别需要治疗的，这是因为男性生殖器区域非常容易患皮肤癌。可用运动护垫，短裤，毛巾或者防晒剂进行保护。女性应该在乳头和其周围的色素沉着区域使用防晒剂。 
4、防晒剂能保护未受累的皮肤。颈部、面部、嘴唇、耳朵或手背如果没有银屑病的话，在治疗期间和治疗以后应该受到保护。既然补骨脂素使皮肤对太阳非常地敏感，在PUVA治疗以后，你需要避免意外的日晒。例如，如果在治疗以后你在太阳下开车，应该戴上手套或使用防晒剂以防止灼伤。窗子的玻璃能阻挡UVB，但是UVA却能穿透。 
5、汇报任何新的药物治疗情况。接受PUVA治疗的患者必须告诉医生任何时间开始的新的药物治疗。某些处方药和非处方药可能会增加灼伤的危险性，包括一些抗生素、抗癌药物、抗抑郁药、抗组胺药、降压药、抗寄生虫药物、抗精神病药物、利尿剂、降糖药、非甾体类抗炎药、防晒剂以及口服避孕药。用这些药物时UVA的剂量可能需要适当的调整。 
避免日光浴：日光浴会诱发红斑反应（皮肤灼伤），PUVA治疗后更容易出现这种副作用。 
保护您的胃：PUVA造成的恶心可通过在你的胃里为补骨脂素做一块食物"垫"得到减轻。这就象做三明治一样。首先吃一些谷类食物（一块炸圈，面包，饼干或燕麦片），然后服药，再吃更多的谷类食物做成三明治的顶"层"。 
建议你尽量保持所吃食物数量和种类的一致，同时也保持进食和服药的间隔时间不变。这有助于使每次治疗的补骨脂素水平一致。 
含姜胶囊（保健食品商店有售）证明对某些人有效，患者在服补骨脂素前30到60分钟服含姜胶囊能使恶心症状减轻。喝含姜淡啤酒（或者另外含二氧化碳的苏打水）和吃含姜甜点也有一定帮助。
总结
PUVA已经成为一种非常有效的银屑病治疗手段，为成千上万严重的银屑病患者带来长期的缓解。但患者必须了解它的潜在危险性，长期使用会导致皮肤损害如斑点和老化，甚至皮肤癌。但是，通过小心地采取保护性预防措施和循环治疗，副作用是可以避免的。