标题：小儿呕吐
病理病因
呕吐的病因可分为急性和慢性器质性和功能性及内科性和外科性等。通常临床所称的呕吐实际上包括了反胃（反流、regurgitation)和呕吐（vomiting）两部分内容原因众多。反胃是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物自胃或食管流出口外的现象通常不伴有恶心或强制性的腹肌收缩。反胃可以是生理性的，也可由病理性原因引起 
  小儿呕吐　　1、生理性：初生数周的婴儿进级后0.5-1h左右可见口腔有奶汁（含或不含乳块），即通常所称“溢奶”。婴儿的食欲睡眠、精神和体重增长均正常。常无明显诱因可寻多于7-8个月内自然停止无需处理。
2、病理性：喂养问题是指由于喂养技术不当所引起的“呕吐”。如母乳喂养时姿势不正确（如乳头、乳晕与婴儿嘴衔接不好鼻贴近乳房、卧姿不正确等）、射乳过快奶速过大致婴儿吮吸及吞咽过快、奶量过多、奶头内陷吸吮困难人工喂养时奶温偏低、奶头孔直径过小或奶中热卡不足又喂次偏少，婴儿常有非营养性吸吮而致胃内有多量气味奶后又未立位排出气体，奶后又未立位排出胃内气体，或奶后给婴儿做各种护理（更换尿布洗澡、喂药等）。在婴儿不能咀嚼给固体食物强迫婴儿尤其是早产婴进食、哭闹前后进食等均可引起。呕吐是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出常伴有恶心并有强力的腹肌收缩。引起呕吐的众多病因又可分为梗阻性反应性和中枢性三大类。前者常为外科性原因，后二者多由内科疾病引起
梗阻性呕吐可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。先天性消化道畸形：包括管腔内闭锁狭窄或管壁发育不良或管外压迫。在新生儿，这是外科性呕吐的 
  小儿呕吐　　最主要病种消化道自上而下有食物闭锁、胃扭转、幽门痉挛幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜、十二指肠闭锁或狭窄环状胰腺、肠旋转不良、空回肠闭锁或狭窄肠无神经节症（巨结肠）、巨结肠炎缘病、直肠肛门畸形（包括肛门闭锁或狭窄及有时合并的直肠泌尿系瘘直肠阴道瘘、直肠前庭瘘、一穴肛等）及消化道重复畸形等此外，小左结肠综合征、巨膀胱细小结肠肠蠕动不良综合征少见还有胃壁肌肉发育不良合并胃穿孔、胎粪阻塞综合征、胎粪性腹膜炎临床上不太少见胎粪性肠梗阻在中国各民族均罕见。
小儿呕吐--肠梗阻
肠壁外压迫可由先天性十二指肠空回肠前异常纤维膜或索带、胎粪性腹膜炎后遗粘连、十二指肠前门静脉肠系膜裂孔疝、嵌顿腹股沟斜疝或横膈疝等病引起。食管裂孔疝也属于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而呕吐后天性消化道疾病所致：如肠管或腹腔炎症后遗粘连婴儿常见的急性肠套叠（回盲、回结或回回型等）、胃肠道异物（毛发团胃结石等）及少见的乙状结肠扭转早产婴可见乳凝块肠梗阻。幼儿可因便秘而引起腹痛和呕吐，伴有尿潴留蛔虫性肠梗阻和肠扭转则只是由于大中城市内化肥的普遍应用才变得少见。 
由于肠梗阻的病因不同病程不一（急性或慢性）、性质各异（完全性、不完全性或突发性）及病变位置有别（高位中位或低位），所以呕吐发生的时间、性质内容、颜色及量等临床表现有明显差异，其中病因与年龄的关系紧密反射性呕吐：多由胃肠道受生物、物理或化学性刺激引起，有时为多种因素混合造成。
后天性食管疾病
1）食管炎症和狭窄  由于多种先天性和后天性疾病，如胃食管反流、贲门失弛缓症、肺炎、猩红热、白喉、幽门螺杆菌感染、哮喘等致病儿反复呕吐、胃酸刺激食物粘膜致炎症、溃疡和狭窄。出现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家用碱水、蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱等腐蚀性液体，致急性食物粘膜或/和肌层损伤，引起炎症、穿孔或形成狭窄。 
2）食管异物  如钱币、别针、鱼刺、瓜子、花生、豆类、枣核、塑料玩具等。 
  小儿呕吐　　轻者可致唾液多、下咽不畅和呕吐：重者可引起胸骨后烧灼感和疼痛，甚至穿孔、脓肿形成、破溃后可成食管瘘。在年幼儿还可因异物向前压迫气管而呼吸困难。 　　3）食管后脓肿病因有咽后壁脓肿向下延伸、各种原因引起的食管穿孔，继发脓肿、纵膈淋巴脓肿、气管切开套管压迫性溃疡及脊柱结核性脓疡等。因压迫梗阻、吞咽困难或疼痛而反胃和呕吐。还有报告因局部气管支气管淋巴结炎症后遗粘连，致食管局部扩张，假性憩室形成，食物潴留。粘膜炎性改变，引起反胃。 
4）外伤  食管外伤除异物的原因以外，多属医源性，如内镜检查和注射治疗食管静脉曲张时误伤、插胃肠减压管或人工通气时等。此时呕吐物往往呈血性。根据病史、X线造影及照片不难诊断。食管闭锁行食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫状液体时，常表示吻合口瘘、病儿口腔也可有泡沫状粘液反流。 
5）反刍  国内文献少见报道。多见于3-4个月婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他们抬头，伸舌和下颌，节律性地咀嚼和吞咽直到出现反流。此时有的食物溢出口外，有的则被咽下。婴儿的情绪好并显得机敏。家长常以呕吐或体重不增为主诉。有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐、压抑或无法介入时，智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍。此时，医学教|育网搜集整理护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护时可以恢复。 
6）其他  当腹腔内压力因肿物、腹水、器官增大及呼吸困难吞气致肠胀气而升高时，膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生儿麻醉撤离后均可能出现反流或反胃。
症状体征
因为呕吐仅是一种症状其病因复杂多样、伴发症状不同、表现形式近似所以需要认真地采集病史、仔细地体格检查、必要又有针对性地选择实验室和影像学检查最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断。病史采集由于不同年龄的残病谱不尽相同故采集病史的重点应有差异。一般说来小  小儿呕吐--消化不良儿各年龄组成的呕吐均以内科原因占多数，如在新生儿期上海新华医院统计的266例呕吐中233例（87.9%）属内科性原因，其余33例（12.1%）为外科疾病引起。内科疾病所致者以感染性原因最为常见外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主。由于呕吐是消化系统的一个症状，故采集病史首先应围绕喂养方法进食内容、时间和习惯等方面进行。对新生儿除注意呕吐的发生和发展情况外还应了解母亲的妊娠和生产史及用药史。近年来在城市中小儿的饮食习惯有不少改变，其中有许多共性也有不合理和不科学之处，要仔细了解。体重的变化常能客观地反映呕吐的严重程度及其对小儿的影响需着重询问。也要认真听取家长和年长儿自身的叙述。几种症状的分析始终应结合年龄因素和疾病谱考虑尽早争取分辨其呕吐为功能性或器质性及内科性或外科性，以便确定诊疗原则。 
呕吐注意其发生、表现和变化
（1）时间和次数呕吐开始出现的时间和每天呕吐的次数因疾  病可有明显差别如新生儿生后数小时内开始吐咖啡色粘液和3岁幼儿反复呕吐咖啡色物2年余显然源于不同原因。前者可能误咽母血所致，后者则食管裂孔疝机会较多
小儿呕吐--消化不良
（2）方式呈溢出样如奶汁从新生儿口角少量流出；或自口内反流涌出；或从口腔大量吐出；或自口腔和鼻孔同时喷出。在新生儿期前者可能是生理性的，后者则多见于先天性肥厚性幽门狭窄。 
（3）内容和性质对诊断消化道梗阻有重要的参考价值
①清亮或泡沫状粘液未消化的奶汁或食物表示唾液下行受阻、梗阻在贲门以上。见于新生儿先天性食管闭锁各年龄组的食物炎所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等。
②粘液乳凝块、胃内容物表示幽门部有梗阻。见于新生儿幽门肥厚性狭窄幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时。偶见幼儿误咽化学性腐蚀液体后。当含有少量血液或咖啡时可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流进食过量可吐酸味不消化食物。
③黄或绿色清亮粘液有时混有少量奶块或食物常表示梗阻位于十二指明肠。见于各年龄组严重的功能性呕吐时；在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。 
  用碳酸氢钠洗胃　　（4）黄绿色液混有少量食糜说明空肠近端正党风附近肠管不畅通见于高位空肠闭锁或粘连性肠梗阻、肠麻痹时。
（5）浅褐绿粪汁样味嗅表示梗阻部位在空肠中下段或其远端。在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症或直肠肛门畸形在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。
（6）血性根据出血量速度和部位，吐物中的含血量和颜色不同。少量血液和胃酸作用后呈棕色可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后，新生儿自然出血症、胃穿孔早期幽门肥厚性狭窄晚期；各年龄组食管裂孔疝、各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时，血量偏少色褐或暗红。血小板减少性紫瘢、血友病再生障碍性贫血，尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致吐血。门脉高压症合并食管静脉曲张破裂烧伤或窒息后胃粘膜溃疡出血、口服水杨酸或茶碱等药引起急性出血性胃炎，均可致吐血空肠大量出血时也可吐出鲜血。在小儿少见的咳血不易和吐血鉴别，需依靠其他症状和体征。
鉴别诊断
当孩子呕吐时父母要仔细观察呕吐物的颜色气味、性状，以便就诊时对疾病的诊断提供诊断材料也可帮助父母了解孩子患病的范围程度。清淡、灰白色呕吐物：这种呕吐物大都来自食道稍带粘性分泌物和咽下的奶水，因食管下端胃贲门不畅而滞留。这种情况；常见于食管闭锁或狭窄亦可见于贲门痉挛。如呕吐物中混有奶块，并有酸味说明呕吐物来自胃，原因很可能是胃幽门狭窄、痉挛或肥厚
黄绿色呕吐物：这种呕吐物多来源于胆汁常提示十二指肠壶腹以下肠腔有梗阻。
粪便性吐物　　
这种呕吐物是由于食物在小肠内停滞时间较长经细菌和消化液的作用而产生臭味，常提示低位肠梗阻。
血性呕吐物　　
如果吐出的是鲜血就是上消化道的动脉出血；如果是紫褐色的血，则是静脉出血；如是咖啡色吐物，说明胃内有陈旧性出血。
呕吐频繁时，可短期禁食，或给予静脉补液。然后给予糖盐水、少油腻的流质，如藕粉、豆浆等。待病情好转，即应及早进食。这时可以给予少渣、易消化的半流质，如麦片粥、蒸蛋、煮面条等，牛奶易引起腹泻胀气，应予限制，待大便成形后可适当增加。应多补充水分。在恢复后期，应设法引起患儿的食欲，也可以食前半小时先服消化酶类药物如胃蛋白酶等，并在饮食中增加营养和蛋白质，开始可少食多餐，逐渐增加，防消化不良。
治疗保健
治疗用药1、呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃注意侧卧以防吐出物吸入气管内。  小儿呕吐2、呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠微温易消化食物或米汤等流质饮食。
3、有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭应按循环衰竭处理。
4、呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那冬眠灵、吗叮啉栓剂等，慎用胃复安
5、解痉药物，如癫茄合剂、阿托品654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因（1-2ml/岁/次）根据病情也可选用但注意应用不当可掩盖症状，不利于明确诊断。
6、有颅内高压、脑水肿者，可用甘露醇高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。预防保健1．新生儿婴儿哺乳不宜过急，哺乳后抱正小儿身体，轻拍背部至打嗝
2．注意饮食宜定时定量，避免暴饮暴食，不要过食煎炸肥腻食品及冷饮。
3．呕吐较轻者可进易消化的流食或半流食少量多次给予。呕吐重者暂予禁食。
4．令患儿侧卧以防呕吐物吸人。
5．积极查明呕吐原因针对病因治疗。