标题：小儿丙型病毒性肝炎
病因
(一)发病原因　丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)属于黄病毒科，基因组为单正链RNA，有包膜和核衣壳。主要有5个基因型，其分布有地域性，我国以Ⅱ型和Ⅲ型为主。HCV在细胞培养中增殖困难，黑猩猩是目前惟一理想的模型动物。加热100℃ 10min、紫外线、20%次氯酸和氯仿处理可灭活病毒。
(二)发病机制
丙型肝炎(viral hepatitis C)的致病机制未完全明确。现认为HCV有直接致细胞病变作用，又能诱导免疫性损伤。特异性CTL是机体清除HCV的主要机制，同时又是直接或间接破坏感染肝细胞的重要原因。Fas抗原介导的感染肝细胞凋亡亦参与肝细胞坏死的机制。
肝脏病理改变特点为脂肪变性多见，汇管区淋巴细胞聚集，胆管受损或胆管消失，肝细胞坏死较轻。
病症体征
潜伏期2～26周，平均8周。常见下列临床类型和特点：
1.急性丙型肝炎 多起病隐匿，症状较轻，常见乏力或活动耐力下降、厌食、腹部不适等。约25%出现黄疸，多呈轻度。肝脏轻到中度增大，脾大少见。ALT可表现为单相或多相型增高，后种类型预示肝损害严重或易发展成慢性型。病程约3～6个月或更长时间。有明显转慢性化倾向，约40%～60%转为慢性肝炎。
2.慢性丙型肝炎 分型同乙肝。病毒血症可呈持续性或间歇性，以前者多见，自然痊愈的可能性极小，部分病儿可发展为肝炎肝硬化。
3.亚临床型丙型肝炎 为儿科常见临床类型。患儿无肝炎症状，常在体检或因其他疾病就医时发现肝炎病情，进一步追查病原方得以诊断。追问相关病史可发现有些患儿尚处于急性期，而有些已进入慢性阶段。
4.病毒携带状态 从无肝炎症状，定期随访也无肝脏大小和质地异常，ALT无升高。肝活检基本正常或呈轻微病变。
5.婴儿HCV感染的特点
(1)显性感染：易出现黄疸，脾大较年长儿多见。
(2)经母婴传播获得感染：婴儿可呈短暂的病毒血症，即在出生数月后病毒血症消失，抗HCV多随之阴转。
6.HCV与其他病毒混合感染
(1)与HIV混合感染：对经母婴传播获得混合感染婴儿的研究表明，两种病毒有协同致病作用：HIV感染病情进展更快，HCV病毒血症水平显著增高。
(2)与HBV混合感染：可加剧肝脏损害，增加发生重型肝炎和肝细胞癌的危险性。HCV复制常占优势。
1.临床排除法 凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎诊断标准，并除外巨细胞病毒症状性感染、EB病毒及其他已知原因的肝炎，如药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等，流行病学提示为非消化道感染者可疑似为丙型肝炎。
2.特异性诊断 血清抗HCV阳性，和证实肝脏或肝外组织如唾液腺、脾脏、外周血单核细胞和T淋巴细胞中HCVAg阳性或HCV RNA阳性，均可作出诊断。由于免疫法检测HCV抗体，需要长期连续检测，且近40%的急性丙型肝炎始终检测不到抗HCV，及未标化的多种PCR检测HCV RNA可存在假阳性，若能抗HCV和HCV RNA同时阳性，或连续HCV RNA 2次阳性的意义更大。
3.确定诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重症肝炎或肝炎后肝硬化病例，经病原学或血清学特异性诊断方法确定为丙型肝炎病毒感染的病人才作为确诊病例。儿童中存在一种以上病毒的重叠或合并感染,需要加以区分。
小儿病毒性肝炎有哪些表现
小儿急性肝炎：起病较急，病程比较短，预后大多较好。黄疸：病人皮肤和眼睛发黄，这是小儿急性肝炎最常见的体征之一。发热：比较多见，但是体温不会超过38.5度。起病时还会伴有呼吸道症状，故易被诊断为上感。消化道症状：比较明显如食欲不好，恶心呕吐，厌油腻，腹泻等。腹痛也是小儿病毒性肝炎的常见症状。肝肿大明显，质地柔软，脾脏增大。
小儿慢性肝炎主要是指小儿慢性乙肝和慢性丙肝，甲肝基本不发生慢性化。小儿慢性肝炎主要表现为乏力和食欲不振，伴有消瘦，病程不会超过半年，大多无黄疸，但是伴有肝脾肿大，化验检查中谷丙转氨酶升高，球蛋白偏高，血液循环中免疫复合物阳性，自身免疫抗体如类风湿因子等也可阳性。
小儿急性重型肝炎，比较少见，是小儿感染中最凶险的类型，发展迅速，主要表现为黄疸进行性加深，可伴意识障碍，哭吵，嗜睡与烦躁交替，甚至昏迷。此类肝炎常并发肾损伤，出血，继发感染，脑水肿，心悸间质水肿，胸腹腔积液等，病死率极高。
检查化验
病原学诊断：
1.HCV RNA(RT-PCR法) 取血清或肝组织作定性或定量检测，在感染后1～2周内，血清中病毒基因即可被检出，能进行早期快速诊断，是评估抗病毒疗效的有效指标。
2.血清抗HCV(包括针对结构和非结构抗原的抗体) 常检测抗HCV IgG，阳性表明已感染或正在感染HCV;其IgM型抗体可在IgG出现前、同时、甚至其后出现，持续半年以上不消退者常转为慢性肝炎，在慢性型肝病活动期常呈阳性。 3.HCV抗原检查 可直接检测血清、体液或肝组织内HCV抗原进行诊断，已建立免疫PCR法，可检出低水平表达的HCV抗原。
做腹部B超了解肝脏、脾脏等情况。
病症诊断
1.感染中毒性疾病 由于小儿肝脏的生物转化功能尚不健全，对从体外进入的药物或其他有毒物质，或体内产生的代谢活性物质或终末产物缺乏足够的灭活减毒能力，所以容易发生肝损害和肝功能异常。感染性疾病如败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病。中毒性肝炎、寄生虫病等常并发肝功能异常。因此是原发的肝病还是继发的肝损害乃是临床经常遇到的问题，应注意区别。
2.婴儿肝炎综合征 新生儿肝炎综合征或婴儿肝炎综合征作为临床病名是可以的，但病原学上包括可经母婴传播的乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(HCV)、庚型肝炎病毒(HGV)，以及巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、各种肠道病毒、副黏病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫等，要作出明确病原诊断常因各种临床限制而相当困难。好在多数新生儿肝炎的临床经过是良好的。
3.营养性疾病 小儿慢性肝炎的局部症状不明显，有时只有一般健康和生长发育状况不佳。在考虑营养不良等常见病的同时，应对肝脏情况和HBV血清标志物进行检查。另一方面，近年又出现不少营养过剩的肥胖儿童,因肝功能生化检测结果异常而误诊为肝炎的亦不少。
4.代谢性疾病 偶有e抗原阳性母亲的婴幼儿发生重症肝炎、肝功能衰竭的，这时需要与少见的一些先天性代谢异常作鉴别，如酪氨酸血症、瓜氨酸血症、糖原贮积症、半乳糖血症、肝豆状核变性等，患儿也有肝大和肝功能衰竭临床表现。由于急性乙肝病毒重症肝炎的HBsAg常为阴性，更增加乙肝诊断的困难。这时病原学诊断不能依靠HBsAg，此时HBV DNA、抗HBc IgM检测有较大意义。
需综合流行病学特征、临床表现，主要靠特异性诊断的实验方法。
诊断丙肝的5大要素
1、在实验室检查时，谷丙转氨酶升高，抗HCV和HCVRNA阳性
2、有输血史，透析史，应用血液制品史，使用医疗器械史，明确的HCV暴露史的人是丙肝的高危人群。
3、丙肝的症状主要表现为浑身乏力，食欲下降，恶心呕吐，右季肋部疼痛，低热，肝脏肿大，黄疸等症状。
4、丙肝患者肝质软，谷丙转氨酶升高，血清胆红素升高，尿胆红素阳性。
5、慢性肝炎病程长或者发病日期不明确的，有肝炎体征，症状和实验室指标改变的，出现乏力，肝区不适，厌油，恶心症状的，出现肝病面容，肝掌，蜘蛛痣等症状的都是比较容易感染丙肝的人。
诊断丙肝的5大要素
1、在实验室检查时，谷丙转氨酶升高，抗HCV和HCVRNA阳性
2、有输血史，透析史，应用血液制品史，使用医疗器械史，明确的HCV暴露史的人是丙肝的高危人群。
3、丙肝的症状主要表现为浑身乏力，食欲下降，恶心呕吐，右季肋部疼痛，低热，肝脏肿大，黄疸等症状。
4、丙肝患者肝质软，谷丙转氨酶升高，血清胆红素升高，尿胆红素阳性。
5、慢性肝炎病程长或者发病日期不明确的，有肝炎体征，症状和实验室指标改变的，出现乏力，肝区不适，厌油，恶心症状的，出现肝病面容，肝掌，蜘蛛痣等症状的都是比较容易感染丙肝的人。
丙肝通过哪些方式进行传播
1、丙肝通过母婴垂直方式进行传播，被丙肝病毒感染的母亲主要是在新生儿出生或者哺乳期将丙肝病毒传染给孩子。而目前随着医学的进步，丙肝的母婴阻断措施日渐完善，通过垂直方式传播丙肝的机会越来越小。
2、丙肝通过血液传播方式进行传播即输入被丙肝病毒感染的血液或使用血制品等是传播丙肝的主要方式。器官移植，血液透析患者以及经历大量输血的患者是容易感染丙肝的高危人群。
3、性传播也是传播丙肝的主要方式，研究证实丙肝病毒存在于患者的阴道分泌物，精液，唾液中，因此提示有性传播接触感染丙肝的可能。
4、医源性传播也可传播丙肝，即使用被丙肝病毒感染的注射器，医疗器械等都会很容易感染丙肝病毒。
5、丙肝的其他传播方式主要是日常的生活接触传播，是易感者感染丙肝病毒，但是几率是很低的。
丙肝治疗中存在哪些误区
  肝[1]1、没有症状不要紧。患者判断病情严重程度往往是通过外在的症状表现，所以在丙肝早期症状不明显或者没有症状时，多数患者都认为不需要治疗，这就耽误了最佳的治疗时机，加大了治疗难度。
2、丙肝无法治愈。很多患者认为丙肝是无法治愈的，从而就消极的对待治疗，其实丙肝患者只要早发现、早治疗，70%以上的患者都是可以治愈的。
3、盲目服用保肝、降转氨酶的药物。很多丙肝患者受虚假医药广告误导，花了大量的钱吃保肝、降转氨酶药物、保健品，这样不仅不会起到应有的效果，还会加大肝脏负担，从而导致病情恶化。
4、转氨酶正常就无需治疗。转氨酶恢复正常并不表明体内的丙肝病毒已经彻底清除，此时患者一定要继续坚持治疗，以免病情出现反复，发生恶化。
丙肝的检查项目有哪些
1、肝功能检查：直接判断肝脏受损伤的情况，肝脏的受损、合成能力、代谢能力、储备能力的了解等。
2、丙肝病毒RNA检测：丙肝病毒RNA检测是检测血液中丙肝病毒的实际存在情况，可在感染两周内检测到病毒。
3、丙肝抗体检测：丙肝抗体检测是用于诊断丙肝的最重要手段，适用于高危人群的筛查，也可以用于丙肝感染者的初次筛查。
4、B超或肝穿刺检查：这也是常见的丙肝检查项目，通过这两项检查可以判断是否展为肝硬化，因为丙肝发展为肝硬化几率较高，所以需要重视。[2]
预防保健
严格献血员筛查和血制品管理以及医疗器材的消毒管理，可以减少经输血制品和医源性途径传播的HCV感染。目前尚无主动和被动免疫措施。
1.HCV的传播途径 主要为经血液传播，献血员中HCV感染者是主要传染源之一。因此加强对献血员队伍的管理，加强对单采浆机构运送血细胞等血液成分过程的管理及质量控制，消除交叉感染的传染源。严格把好献血员筛选关，认真开展抗HCV及转氨酶筛查。建立对HCV诊断试剂的质量控制，开展更敏感的HCV基因诊断方法，提高筛查阳性率。大力提倡义务献血，淘汰职业有偿献血制度。 2.加强血液制品的管理 各生产单位严格筛选血液，供应安全血制品，作好产品鉴定，加强对生产单位血液筛选和制品质量监督。严格掌握应用血液及血液制品的指征，医疗单位严格遵守，反对滥用以减少HCV的感染。
3.推广使用一次性注射器及输液器具，并加强对一次性注射、输液用具生产、销售环节的质量控制。加强对手术器械、内镜及透析器械的消毒管理，对HCV感染者应分室、分器械手术、检查及透析，以减少交叉感染的机会。
4.加强母婴传播的预防工作，将抗HCV及HCV RNA列为孕妇体检的常规检查项目。对抗HCV及HCV RNA阳性孕妇产房所有器械应严格消毒，尽量减少新生儿损伤及母血污染。
5.经粘膜和皮途径传播的丙肝预防，推行安全注射，对医疗器具进行严格消毒，医务人员接触患者的血液或者体液是戴手套降低感染的机会。对静脉吸毒者通过进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒，生活器具不共用。
6.加强对丙型肝炎疫苗的研究 目前尚无主动免疫和被动免疫措施可预防HCV感染。丙型肝炎疫苗在积极研制中。
(1)重组HCV蛋白疫苗：编码HCV基因组呈大分子多聚蛋白前体，经蛋白酶裂解病毒蛋白(包括C蛋白、E1、E2蛋白和非结构蛋白)，经重组技术表达上述蛋白成分，用于免疫接种，并可诱导细胞免疫产生特异性杀伤性T淋巴细胞(CTL)参与HCV清除。
(2)重组HCV基因疫苗：把编码HCV的DNA构建真核表达载体，分别编码HCV核心、E1、E2及C与E1、E2及C与E1、E2的嵌合体，经大肠埃希杆菌扩增，纯化后转染293细胞，现已证实293细胞可表达HCV抗原，然后提取质粒DNA，制备成疫苗接种，这种DNA免疫，对既具预防性并兼有治疗性的HCV疫苗研制将有重要作用。
[3]
特点
小儿病毒性肝炎发病率高于成人，以甲型为多，其次为乙型，丙型和戊型则较少，丁型更少见，小儿的慢性肝炎大多为乙型肝炎。
婴儿肝炎患者发生重症肝炎较多，病情危重，病死率高。幼儿急性黄疸型肝炎起病急，发热多见，肝脾大较多且显著，肝功能损害较明显，易发生代谢紊乱。但预后较好，症状消失、肝功能恢复较成人快。母婴传播所致的HBsAg阳性者，常为持续阳性。婴幼儿感染乙型肝炎、丙型肝炎后均易成为慢性携带者，严重者可使生长发育受影响。
上述特点可能与小儿肝脏解剖生理及免疫系统的特点如血液供应丰富、肝细胞再生能力强、免疫系统不成熟等有关。[4]
危害
1、患者对病情的认知度低，容易延误病情，很多人认为如果丙肝没有症状就不需要进行治疗，但是殊不知，丙肝的隐匿性是丙肝患者延误病情的重要原因。丙肝被称为沉默的杀手绝对不是危言耸听的，只有早发现早治疗才能减轻丙肝病毒对肝脏细胞的损害。 
2、没有丙肝疫苗，预防丙肝的难度很大。丙肝目前确实没有疫苗进行预防，但是这并不说明丙肝预防的难度加大，因为通常的切断传播途径，筛选献血员等方式是能够有效的预防丙肝的。
3、传播途径广，易感人群基数大。丙肝的传播途径比较广泛，通过输血和血液制品可以传播，通过使用没有严格的消毒的医疗器械可以传播，通过与丙肝患者公用剃须刀，牙刷等生活器具等也可以传播，曾有过纹身，文眉等皮肤粘膜损伤的人，都是丙肝的高危人群，应及早做饼干检测。
4、肝硬化、肝癌转化率高，慢性丙肝与肝硬化及肝癌的发生密切相关，且研究表明，由丙肝病毒造成的肝硬化和肝癌的速度比乙肝快很多。[5]