标题：原发性骨淋巴瘤
概述
  原发性骨淋巴瘤1928年，Oberling首先报道该种病例的发生1939年，Parker和Jackson研究了17例病例当时称之为“原发性骨网状细胞肉瘤”，并将之重新命名为原发性骨淋巴瘤。原发性骨淋巴瘤的发病高峰是20世纪50年代左右。临床上多表现为局部的骨骼疼痛，或触及逐渐增大的肿块，在疾病后期出现病理性骨折可伴有周围软组织的肿胀疼痛一般无全身症状如发热，消瘦，盗汗等CT或MRI可发现病变但需要行局部的病变活检才能确诊。
流行病学： 男性的发病率略大于女性，男女之比为1.6∶1平均发病年龄为46岁左右。本病在欧美较多见，中国少见，近年来开始有报道。
发病机制
原发性骨淋巴瘤早期的病理学定义为网状细胞肉瘤，但随着对这类疾病的更多和更深一步的研究最近修改的欧洲和美国的分类标准已将这种定义取消认为大部分原发性骨淋巴瘤的病理表现为弥漫性大B细胞淋巴瘤 据研究在12例病例中所有的肿瘤细胞的表型均为CD45 和CD20 8例为单克隆免疫球蛋白(6例IgG2例IgM；7例κ和1例λ)。另一项免疫表型的研究表明，弥漫性大无裂细胞性淋巴瘤细胞和成熟B细胞抗原的反应是阳性，即免疫表型为CD19 CD20 ，CD22 ，κ 或λ ，CD5-，CD10-CD1-，CD2-，CD3-CD4-，CD7-，CD8-在大规模Mayo的临床研究中，75%的原发性骨淋巴瘤是中度恶性(弥漫性混合或大细胞性淋巴瘤)，其余均为低度或高度恶性肿瘤在另一研究中，27例病例中有21例为弥漫性大细胞性淋巴瘤。
因此原发性骨淋巴瘤的病理类型为B细胞型，并多为弥漫性大细胞性但由于PLB的发病率较低，各项统计资料的数量较少仍需要进一步的研究。
1.肉眼所见 肿瘤组织呈灰白色，质地软，液体多，为髓样，难以与恶性淋巴瘤、尤文氏肉瘤及任何富含细胞的肉瘤鉴别。
与尤文氏肉瘤相似，骨的原发性淋巴瘤向皮质骨外侵犯或在骨内蔓延，可在距原发病灶相当远的骨发现多发肿瘤结节和/或肿瘤的广泛浸润。
与尤文氏肉瘤一样，骨的原发性淋巴瘤的肿瘤组织内常有出血、坏死和液化区，在手术探查中可将液化区误认为骨髓炎。
有时区域淋巴结可肿大，质韧有弹性，偶尔融合成片，在切面上，淋巴结的髓质可部分或全部被白色肿胀的髓样肿瘤组织所代替。
2.镜下所见 肿瘤组织富含细胞，细胞浆色淡量少，部分有些细胞的胞浆丰富，界限清楚，胞质突起可相互联合，构成精细的细胞间网。
细胞核通常较尤文氏肉瘤的大，大小不等，多型性明显，形状可为圆形或卵圆形，亦可为梨形或具有切迹或分叶状。部分细胞可有较大的核或双核，但没巨核细胞。染色质可为细颗粒状，亦可为较大的团块状。细胞核常有空洞，可有一个或多个核仁体积可很大。分裂相多见。在这些网状细胞中间常有淋巴母细胞和淋巴细胞。
肿瘤组织内可见粗细不等的胶原带，将肿瘤组织分割成不规则的小叶。银染色经常但不总能显示一层厚的网状纤维组织，这些网状纤维组织包绕小的细胞群，基至包绕单个的细胞。P.A.S染色阴性，未发现细胞内有糖原。免疫组化（未脱钙标本）可显示淋巴细胞标志物呈阳性。
在分化较好的骨的原发性淋巴瘤中，细胞体积较小，表现为淋巴细胞样，与尤文氏肉瘤相比，其细胞核较小，色较深，胞浆界限更清晰。
临床表现
原发性骨淋巴瘤的临床表现多种多样，一般仅表现为局部的病变，而无全身的症状患者多述局部的骨痛皮肤肿胀，活动障碍或触及肿块,肿块呈进行性增大，少数病人表现为病理性骨折。本病的临床表现病情的轻重病程的发展在各例差别较大多和病变部位病期与并发症有关。 骨痛为最多见的临床表现大部分的患者仅有骨骼系统的浸润而表现为单纯的骨痛约1/3的病人有2处或2处以上的病变1/3的病人只有1处病变部分病人既表现为骨痛同时又有局部软组织的肿胀和疼痛还有一小部分的病人先有局部软组织的改变，后才有骨骼的病变。
长骨是病变最常见的部位最多发的部位为股骨，髂骨，脊椎骨，上颌骨肋骨，下颌骨等。
并发症： 最常见的并发症为骨折骨折可以因为疾病本身，也可是放疗的副作用或化疗后骨骼血管坏死等原因引起。
恶性淋巴瘤是指一组全身性的淋巴组织的肿瘤，其中两种肿瘤常有骨的病变，共为何杰金氏病和非何杰金氏病。
全身性恶性淋巴瘤可能通过3条途径产生骨的病灶：①邻近的淋巴结侵犯骨骼，这可解释此病变多见于脊柱、骨盆、肋骨和胸骨的原因；②血源性和淋巴源性转移；③骨髓组织自身发生。
何杰金氏病 首发症状可为骨骼的病变，而淋巴结的病变可以不显著，甚至隐匿，但最终会发展为显著的病变，骨骼病变是全身性何杰金氏病的一部分。
非何杰金氏病 可以形成骨骼病变，或早或迟可有全身淋巴结及内脏器官的扩散，但也可无限期地局限于骨骼系统。因此淋巴瘤可以分为两型，其中一型累及淋巴结、内脏器官，也常累及骨骼系统，但骨病变是全身性恶性淋巴瘤的一部分；另一型只累及骨骼系统，骨病变不是全身性淋巴瘤的一部分，是骨的原发性肿瘤。组织学检查无法区分这两型淋巴瘤，其临床表现可能为两型淋巴瘤的不同时期或中间状态，因此，原发性淋巴瘤必须考虑全身性恶性淋巴瘤的可能性。应当注意，只有在随诊数年之后，才能得出骨的原发性和非全身性淋巴瘤的诊断，在表现为骨的原发性淋巴瘤的病例中，需详细检查全身淋巴结、病变外的骨骼、内脏器官、骨髓和周围血。
骨的原发性淋巴瘤较尤文氏肉瘤的发病率低的多。好发于男性。与尤文氏肉瘤相比，骨的原发性淋巴瘤发生于成年人或老年人，绝大多数病例于25～30岁以后发病，很少于20岁以前发病，15岁以前发病者罕见。
骨的原发性淋巴瘤与尤文氏肉瘤相比，骨的原发性淋巴瘤更好发于躯干骨和颅面骨，约占全部病例的50%，其余的50%可见于长骨，一般为股骨、胫骨和肱骨。
在长骨，发生于干骺端或骨干的病变各占一半，因为淋巴瘤常发生于生长软骨消失以后，其侵犯骺端的发生率较尤文氏肉瘤的高。
骨的原发性淋巴瘤可侵犯两个或多个相邻或远隔的骨，这种情况并不罕见。
如淋巴瘤位于脊柱硬膜外腔，无论是影像检查还是椎板切除术中所见，都很难或不可能证实其起源于骨。
与尤文氏肉瘤相比，骨的原发性淋巴瘤最显著的特点是患者的一般状况良好，至少是在较长的一段时间保持这样，其无发热、贫血、体重下降、血沉增快及白细胞增多。
主要症状是疼痛，可在长时间内表现为间断性的轻微疼痛，其它可能出现的症状有局部肿胀和病理骨折，如脊神经根受压，可能有放射性疼痛和神经功能障碍。与尤文氏肉瘤相比，其区域性淋巴结肿大的发生率更低。
当怀疑或已确诊为骨的原发性淋巴瘤时，应注意检查全部的骨骼（骨扫描）、淋巴结、肝、脾、骨髓涂片和外周血。
诊断
本病的临床表现为非特异性，对于局部骨痛周围软组织肿胀，或局部触及肿块，易发生病理性骨折的患者，可怀疑本病。骨骼扫描阳性MRI显示占位性病变，在进行骨骼活检前应考虑原发性骨淋巴瘤的可能性以便采取足够的材料进行病理检查确诊需要病理活检。但是手术活检会增大病理性骨折的可能性。大部分原发性骨淋巴瘤表现为IE期(60%)Ⅳ期(40%)。鉴别诊断 鉴别诊断主要包括下列疾病：
1.其他骨骼系统原发性肿瘤 如骨肉瘤，尤文肉瘤，骨样骨瘤等，一般均有其特征性X线表现如葱皮样改变等，但明确诊断均须病理活检。
2.转移性骨肿瘤 一般有原发性疾病，且病变多为多发性病灶原发灶多为乳腺癌，前列腺癌，肺癌等。鉴别较易。
鉴别诊断
某些骨的原发性淋巴瘤的临床和影像表现可类似于某些非肿瘤性疾病，如骨髓炎、嗜酸性肉芽肿，但在多数情况下，其影像表现是肿瘤性的改变，但具体到个例，可能与纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、尤文氏肉瘤或骨肉瘤相混淆。
术中可见少数病例的肿瘤组织内有明显液化并被包裹，可能会误诊为骨髓炎。
确诊依靠病理诊断，但有时病理也难以确定诊断。如果具有上述组织学特点的肿瘤组织取自淋巴结，可肯定诊断，最多可与何杰金氏肉瘤相混淆，但当受检组织来源于骨骼时，则很难与尤文氏肉瘤鉴别。
最后，在个别情况下，骨的原发性淋巴瘤需与未分化上皮性癌的骨转移、组织细胞增殖症X的骨病灶之相鉴别，其原因是骨的原发性淋巴瘤病变的边缘炎症反应明显。
检查
实验室检查： 原发性骨淋巴瘤的实验室检查是影像学检查，包括CTMRI，核素扫描等而其他检查一般无特殊变化除非在疾病的晚期肿瘤的进一步的扩散或各种并发症造成血液系统骨髓象神经系统等的改变。
1.X线检查 原发性骨淋巴瘤的X线表现多为溶骨性，“虫噬样”改变,在正常骨骼组织和病变组织之间有明显的分界限，部分病人有骨皮质的破坏和缺损，但较少有骨膜反应还有部分病人表现为骨分离，即骨组织的正常部分与病变部分分离亦可表现为病理性骨折。
2.核素扫描 Te核素扫描可以发现病变区域密度降低周边区域密度增高。Ga核素扫描显示与之相反病变区域密度增高而周边降低。
3.MRI 骨骼系统的病变为破骨性溶骨性、部分溶骨和部分硬化性及骨皮质的改变等多种表现。MRI对于原发性骨淋巴瘤的诊断敏感性较高，能发现其他检查阴性的原发性骨淋巴瘤。同时它能发现周围结缔组织的病变。
其它辅助检查： 1.骨活检 对PLB的活检可以通过细针穿刺和手术活检两种方法。因为人为的大量挤压破坏，造成细针穿刺较易失败所以多采用手术活检。在手术活检前，医生应已怀疑PLB的诊断以便明确活检的部位及数量，以避免盲目手术活检而造成手术的失败，须再次手术，加重病人的痛苦。
2.根据临床表现症状体征可选择做心电图、B超、血尿粪常规、生化及血沉等检查。
相关检查： 凝固时间测定
辅助检查:
X线所见 骨的原发性淋巴瘤的影像表现与尤文氏肉瘤的影像表现无明显不同，没有典型的影像表现。与尤文氏肉瘤的不同点是其生长缓慢，通常于成年期发病，骨膜的反应性成骨少。
骨的原发性淋巴瘤的影像表现为溶骨为主的病变，通常为点性溶骨，边界模糊，骨破坏常表现为虫蚀状。在少见情况下，溶骨可融合成均匀的溶骨影像。
在溶骨的旁边可有骨密度增高区域，为反应性成骨，其被肿瘤组织弥漫渗透，不被重吸收。少数病例的影像可主要表现为密度高的骨硬化。
皮质骨一般是中断的，但有时亦可保持相对完整。在进展期，肿瘤可扩散至软组织中，形成的肿块透X线，边界模糊，可有一些反应性骨化条纹。外骨膜无或很少有反应性成骨，如患者为青少年，并且肿瘤位于骨干，外骨膜的成骨可能活跃些，但很少能产生葱皮样的影像。病理骨折常见。
骨的原发性淋巴瘤于解剖上的病变范围通常要比影像上所见到的病变范围要大的多，与尤文氏肉瘤相似，在这种意义上，骨扫描和MRI更精确。由于骨的原发性淋巴瘤的病程进展缓慢且缺乏症状，一些病例的病变在诊断时就已存在较长时间，其影像上的病变范围也可很大。有时，肿瘤于影像上可侵犯整个骨的一半、甚至整个骨干。
淋巴管造影可检查区域淋巴结是否受累，骨扫描可除外其它骨的病变，也可作肝和脾的同位素扫描。[1]
治疗
暂无特效治疗，主要治疗方法为化疗，放疗，化学和放射联合治疗手术治疗对于原发性骨淋巴瘤无明显疗效，仅用于诊断，姑息治疗。 放射治疗是指利用放射线对肿瘤及周围组织进行照射以达到杀伤肿瘤细胞临床缓解的治疗方法。多项研究表明放疗对于原发性骨淋巴瘤有一定的疗效。运用放疗治疗后，仅有单个骨骼病变的病人的5年生存率为58%，10年生存率为53%；多处骨骼病变的病人的5年和10年生存率分别为42%35%；合并有软组织病变的5年和10年生存率为22%13%由此可见MRI对于原发性骨淋巴瘤的治疗效果的判断有一定的帮助。据多项实验表明，放疗的剂量，放疗的疗程安排对于原发性骨淋巴瘤的疗效有一定的影响如大剂量，多次放疗的临床缓解率略高。但是，临床多项实验研究显示放疗后仍有较多患者复发，或有全身转移缓解率仅50%左右而化疗在全身性淋巴瘤病人的广泛运用使得部分学者运用化疗治疗原发性骨淋巴瘤并也获得了一定的成功经验。
Bacci报道，对于30例PLB病人首先运用放疗，(3000～4500cGy)的剂量，在放疗后26例病人进行化疗(1～2个疗程的包括蒽环类的药物)。结果发现，4例仅进行放疗的患者中，1例在8年后复发，26例中有3例复发平均缓解率为88%，生存期为87个月Susnerwala研究表明27例患者中，25例病人运用化疗(18例为环磷酰胺长春新碱、泼尼松(强的松)7例为前者再加用柔红霉素)大部分病人接受了6个疗程的化疗，持续约8～12个月，25例病人在化疗后,接受了放疗在60个月的缓解率为56%。Fairbanks等报道63例患有原发性骨淋巴瘤的病人中50例接受放疗，10例接受化疗和放疗2例接受化疗，1例接受手术治疗结果为化疗和放疗的缓解率为90%放疗为57%所以部分学者认为化疗和放疗的联合治疗对于病人的缓解率高于单种治疗方案但是，这些临床研究的工作都不是对PLB的专一性的治疗方案的比较所以各项结果仅提供临床参考。尽管如此，局限性PLB的治疗效果较好对于早期PLB的病人，运用蒽环类药物方案的敏感性及长期生存率均较好。Tondini报道对于1期和2期的中度和高度PLB，运用包含环磷酰胺。长春新碱、柔红霉素泼尼松(强的松)(CHOP)的化疗方案，并在化疗后运用放疗缓解率可达83%，5年内无复发化疗和放疗的联合治疗的作用有待于进一步的研究。
本病最常见的治疗并发症为骨折骨折可以是因为疾病本身或放疗的副作用化疗后骨骼血管坏死等原因引起。在一项研究中32例病人接受化疗和放疗治疗7例有骨折但是，放疗的剂量(≥5000cGy)并没有增加骨折的发生率。
预后
原发性骨淋巴瘤的预后主要与淋巴瘤的组织类型病变范围年龄等因素有关。有裂细胞性的预后较好无裂细胞性播散性或多发性的预后最差。单发性病灶的预后较多发性，或伴有软组织的病变的PLB好此外年龄乳酸脱氢酶，ECOG指数等均可对预后进行一定的评价和估计。
骨的原发性淋巴瘤的病程多变，缓慢且隐袭，即使于治疗后10年也难以判断其预后。5年生存率于骨的原发性淋巴瘤中无太大意义，即使在化疗应用以前，其5年生存率也可达到40%～50%，但其10年生存率只有30%左右，联用化疗后，其10年生存率已提高到了60%～80%，其预后较尤文氏肉瘤的好。
提示预示不良的因素是骨内病变的范围大、位于躯干骨或骨盆者。有时，骨的原发性淋巴瘤可在放疗区内复发。少数病例可于放疗后数年于同一部位出现放射性肉瘤。