标题：阻生牙拔除术
概述
阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的障碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。引起牙阻生的成因，主要原因是随着人类的进化，颌骨的退化与牙量的退化不一致，导致骨量相对小于牙量，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙。常见的阻生牙为上下颌第三磨牙及上颌尖牙，也就是我们俗称的“智牙”和上颌“虎牙”。临床上，下颌智齿在阻生牙中最为常见。
由于阻生牙发生位置特殊，常常邻近重要解剖结构，与邻牙关系密切，因而造成手术难度较大。
阻生牙又称智齿[1]
  
适应证：
一、下颌阻生智齿拔除适应证：对于有症状或引起病变的阻生下颌智牙均主张拔除，包括：
a 下颌阻生智牙反复引起冠周炎者
b 下颌阻生智牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏
c 引起第二磨牙和第三磨牙之间食物嵌塞
d 因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收
e 已引起牙源性囊肿或肿瘤
f 因正畸需要保证正畸治疗的效果
g 可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智牙
h 因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，亦因拔除
  
由于下颌阻生智牙可以引起局部感染、邻牙损害、颞下颌关节紊乱并，并成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源，且本身无法建立正常的咬合关系而行使功能，故有人提出对无症状的下颌阻生智牙应考虑早期预防性拔除。
预防性拔除下颌阻生智齿的目的是：
预防第二磨牙牙周破坏下颌阻生智牙的存在，特别是在近中和前倾阻生时，使下颌第二磨牙远中骨质丧失。由于牙弓中最后一个牙之远中面最不容易保持清洁，故易导致炎症，使上皮附着丧失，形成牙周炎。预防龋病阻生牙的本身即第二磨牙的远中面皆易产生龋病预防冠周炎当部分萌出时，阻生牙的颌面常为软组织覆盖，形成盲袋，成为细菌滋生的良好场所而引起冠周炎。如不拔除阻生牙，冠周炎可反复发作，且有逐渐加重并引起一系列并发症的可能。预防邻牙的洗手有时阻生牙的压力会引起第二磨牙牙根的吸收，早期发现及早期处理有助于保存邻牙。预防牙源性囊肿及肿瘤发生预防发生疼痛完全骨阻生有时也会引起某些不明原因的疼痛预防牙列拥挤。
二、上颌阻生智齿拔除适应证：
a 牙本身龋坏
b 与邻牙间有食物嵌塞
c 无对颌牙且下垂
d 部分萌出，反复产生冠周炎
e 咬颊或摩擦颊粘膜
f 有囊肿形成
g 妨碍下颌冠突运动
h 压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛
i 妨碍义齿的制作及戴入
完全埋于骨内且无症状者可不予拔除
禁忌证
1.心脏病：有以下情况应视为拔牙禁忌症或暂缓拔牙：有近期心肌梗死病史者，近期心绞痛反复发作，心功能III~IV级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状，心脏病合并高血压者因先治疗高血压后拔牙，有三度或者二度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。
2.高血压：如为单纯高血压病，在无心、脑、肾并发症的情况下，一般对拔牙有良好的耐受性。手术的激惹必然造成血压的骤然升高，如术前血压较高，可能导致高血压脑病或脑血管意外等危象。如血压高于180/100mmHg，则应先控制后再行拔牙。
3.造血系统疾病：贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、白血病、恶性淋巴瘤、出血性疾病
4.糖尿病：作为代谢内分泌疾病，糖尿病人手术后发生感染的可能性高于正常人，伤口的愈合因蛋白合成障碍可能延迟。一般拔牙或小手术用局麻者，特别是术后能进食者，对糖尿病的影响较小，对糖尿病原有的治疗方案不必改变。拔牙时，空腹血糖应控制在8.88mmol/L以下为宜。未控制而严重的糖尿病，应暂缓拔牙。糖尿病病人接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1~2h进行，因此时药物作用最佳。
5.甲亢：手术之精神刺激剂感染可能引起甲状腺危象，有危及生命的可能。拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下方可进行。
6.肾脏疾病：各类急性肾病均应暂缓拔牙。
7.肝炎：急性肝炎期间应暂缓拔牙。
8.妊娠：对于引起极大痛苦，必须拔除的牙，在健康正常者的妊娠期间皆可进行。但对于选择性手术则因全面衡量。在怀孕的4、5、6个月期间，进行拔牙或手术较为安全。
9.月经期：月经期拔牙，有可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙
10.感染急性期
11.恶性肿瘤长期
12.抗凝药物治疗长期
13.肾上腺皮质激素治疗
14.神经精神疾患：主要为合作问题
X线检查
同其他手术一样，阻生智牙拔除前，必须进行详细的病史询问，全面的局部和全身检查，X线摄片应列为术前常规检查项目。
通过X线片可以清楚的了解牙阻生的情况、牙根形态、周围骨质的密度，有助于阻力的分析。X线片可显示下颌管与牙根的关系与距离。读片时，要关注邻牙情况，更应注意周围是否存在其它病变，如有可疑之处，必须加拍其它投照位置，以明确诊断，切不可贸然拔牙。
所以，阻生牙拔除前的X线片检查很重要，有些病人不理解为何拔牙前需拍片，以上即为原因。
  
注意事项
拔牙后需紧咬棉球30-40分钟
拔牙24小时内不要漱口或刷牙，以预防出血。
拔牙两小时后可进食，食物不宜过热，避免用拔牙侧咀嚼。
拔牙后勿用舌头舔创口，更不宜反复吸吮，以便保护拔牙创内已凝结的血块，有利于创口的愈合，防止术后出血和感染。
拔牙创的愈合
拔牙创的正常愈合分为5个主要阶段：
1.拔牙创出血和血凝块形成：拔牙后即刻，由于根尖血管和牙周组织的撕裂，牙槽窝内出血。15~30min后出血停止，形成血凝块封闭创口。此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。如血凝块脱落、形成不良或无血块形成，则创口愈合缓慢，出现牙槽感染、疼痛等并发症的可能性大大增加。
2.血块机化、肉芽组织形成：拔牙后数小时，牙龈组织收缩，这也是保护血块和促进愈合的机制。约24h后，来自牙槽骨壁的成纤维细胞向血块内生长；同时来自邻近血管的内皮细胞增殖，形成血管芽，并练成毛细血管网。大约7d血块始被肉芽组织所替代，这时牙槽突开始破骨性吸收。
3.结缔组织和上皮组织替代肉芽组织：拔牙后3~4d，更成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，至20d左右基本完成。术后5~8天开始形成新骨，不成熟的纤维状骨逐渐充填拔牙窝。在牙槽突的尖锐边缘骨吸收继续进行，当拔牙窝充满骨质时，牙槽突的高度将降低。拔牙后3~4d，上皮至牙龈缘开始向血凝块表面生长，但在24~35d，乃至更长的时间内，上皮组织的生长仍未完成。
4.原始的纤维样骨替代结缔组织：大约38d后，拔牙窝的2/3被纤维样骨质充填，3个月后才能完全形成骨组织。这时，骨质的密度较低，X线检查仍可看到牙槽窝的影像。
5.成熟的骨组织替代不成熟骨质、牙槽突功能性改建：尽管人为将拔牙窝的愈合分为5个阶段，但实际上其中许多变化是同时交织进行的。牙槽突的改建早在术后3d就开始了。40d后愈合区内逐渐形成多层骨小梁一致的成熟骨，并有一层密质骨覆盖这一区域。牙槽骨受到功能性压力后，骨小梁的数目和排列顺应变化而重新改造。3~6个月后重建过程基本完成，出现正常骨结构。
以上是拔牙创正常愈合的基本过程，此过程因拔牙的情况不同和牙槽突的不同变化很大。例如，牙槽骨因慢性炎症刺激而致密化时，拔牙后出血很少，甚至无血凝块，拔牙创的愈合常有窝底及骨壁生长肉芽组织开始，愈合时间延迟。钳拔法创伤小，拔牙创的愈合基本正常；而牙挺拔牙创伤较大，愈合就会相应延迟。拔牙时多自颊侧拔除，多数牙的颊侧骨板薄，因此颊侧牙槽突的改、重建过程（包括吸收、增生等）远较舌侧活跃，这是颊侧出现骨尖、骨隆突多的原因。
并发症
一、牙拔除术中并发症
1.晕厥：拔牙术中由于恐惧、疼痛等原因有时会发生晕厥。
2.牙根折断：牙根折断是拔牙术中常出现的并发症。病人牙冠破坏广泛，或有较大充填体，牙根易折；或者老年人的牙、死髓牙、根管治疗后的牙，牙体组织脆性大，容易折断；牙根外形变异，出现弯曲、根端肥大、粗大多根、额外根、根分叉过大的情况；根周骨质因各种病理生理因素（慢性根尖炎、老年人等）致密化，造成弹性降低或牙根固连，难以拔除而致牙根折断。断根发生后，原则上应取出。但经综合分析病人状况、断根及根周情况、创伤大小，可能的并发症等多个因素后，如对病人有利，可以不取。
3.软组织损伤：牙龈损伤和邻近软组织损伤。
4.骨组织损伤：牙槽突骨折、下颌骨骨折。
5.邻牙、对颌牙损伤
6.神经损伤：拔牙时可能损伤的神经有颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经和下颌神经。
7.颞下颌关节损伤：颞下颌关节可能因为开口过大，时间过长，而发生脱位，尤其是有既往颞下颌关节脱位史的病人。
8.断根移位
9.口腔上颌窦交通
二、拔牙后反应和并发症
1.拔牙后反应性疼痛：牙拔除时，骨组织和软组织皆受到不同程度的损伤，创伤造成的代谢分解产物和组织应激反应产生的活化物质刺激神经末梢，引起疼痛。除创伤外，过大的拔牙创伤血块易分解脱落，使牙槽骨壁上的神经末梢暴露，受到外界刺激，也可引起疼痛。
2.术后肿胀反应：术后肿胀反应多在创伤大时，特别是翻瓣术后出现。易发生于下颌阻生牙拔除术后，出现在前颊部，可能是组织渗出物沿外斜线向前扩散所致。此类肿胀个体差异明显；与翻瓣时的创伤、瓣的切口过低或缝合过紧有关。术后肿胀开始于术后12~24小时，3~5天内逐渐消退。
3.术后开口困难：术后的单纯反应性开口困难主要是由于拔除下颌阻生牙时，颞肌深部肌腱下段和翼内肌前部受创伤及创伤性炎症激惹，产生反射性肌痉挛造成的。
4.拔牙后出血：拔牙后出血可分为原发性出血和继发性出血。原发性出血为拔牙后当日，取出压迫棉卷后，牙槽窝出血未止，仍有活动性出血。继发性出血是拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起的出血。拔牙后出血的病人处理后，应观察30分钟以上，确认无出血后方允许离开。
5.拔牙术后感染：常规拔牙术后急性感染少见，多为牙片、骨片、牙石等异物和残余肉芽组织引起的慢性感染。拔牙后急性感染主要发生在下颌阻生智牙拔出后，特别是急性炎症期拔牙选择、处理不当时。拔牙后急性感染会引起颌面部间隙感染，尤其应当注意的是咽峡前间隙感染。
6.干槽症：干槽症的诊断标准为：拔牙2~3天后有剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。国内无全口牙干槽症的发生率资料，下颌阻生智齿术后干槽症发生率为4%~10%。
7.皮下气肿：皮下气肿主要表现为局部肿胀，无压痛，可有捻发音。[2]