标题：职业性三硝基甲苯中毒
发病原因
（1）三硝基甲苯呈灰黄色针状结晶；熔点82℃，沸点240℃；溶于乙醚、丙酮、苯和脂肪，不溶于水；受到压力时可发生爆炸。
（2）三硝基甲苯目前主要用于制造炸药。以粉尘和蒸气态经皮肤及呼吸道吸收，尤在夏季，气温高，湿度大，暴露皮肤面积增加，经皮肤吸收更容易。
（3）三硝基甲苯的主要靶器官是眼的晶体、肝脏和血液系统，可直接进入眼前房液，使晶体可溶性蛋白发生变性混浊。高浓度时形成高铁血红蛋白血症。
职业接触
TNT俗称黄色炸药。主要用于国防工业上；在采矿和开凿隧道时多用含10%TNT的硝铵炸药。因此在制造硝铵炸药时，在粉碎、球磨、过筛、配料及装药等生产工艺过程中，都可接触大量TNT粉尘或蒸气，在运输、保管及使用过程中也可接触到TNT粉尘。TNT还可用作染料和照相药品的中间体。
毒代动力学
1．吸收  TNT可经皮肤、呼吸道及消化道进入人体内，但在生产劳动中职业接触主要经皮肤吸收和呼吸道吸入。由于TNT有亲脂性易吸附在皮肤表面，特别在夏季，气温高，湿度大，工人暴露的皮肤面积大，易经皮肤吸收。职业接触TNT时皮肤是主要吸收途径，经皮肤吸收是当前TNT慢性中毒的主要原因。
2．分布  TNT在体内的分布取决于进入途径。动物实验表明，在经口染毒条件下，14C-TNT以低含量较均匀地分布于全身，肝、肾与血液含量不到1%，但消化道浓度较高；经皮吸收后，肌肉含量较多，而肝、肾浓度较低；经气管注入后．所有机体器官中皆有较高的14C-TNT浓度。给小鼠一次腹腔注射3H-TNT后，TNT广泛分布于肝、肾、脑、辜丸及眼等组织。TNT在晶状体、房水和肝脏内平均滞留时间(MRT)较长，分别为32.66、26.71、
22.21h。
3．生物转化  进入体内的TNT除一部分以原形经尿排出体外，主要转化途径为；①氧化还原；部分经硝基还原，最终形成氨基，部分经甲基氧化为羧基。⑦TNT的苯环氧化成酚类化合物。⑦结合反应，TNT的多种代谢产物与葡萄糖醛酸结合。
4．排泄  TNT及其代谢产物主要经尿排泄，尿粪排泄比为5：1。接触TNT工人尿内可分离检出近10种TNT代谢产物，其中尿半排期为0.81天，24h尿粪TNT排出量占5天总排出量的90%以上。以4-氨基-2，6-二硝基甲苯(4-A)含量最高(50%)，其次为2-氨基-4，6-二硝基甲苯(2-A)、2，4二氨基-6硝基甲苯(2，4-DA)和2，6-二氨基-4-硝基甲苯(2，6-DA)。故尿中4-A和TNT含量可作为职业接触者的生物监测指标。国际劳工组织(ILO)1983年提出尿中4-A 30mg/L作为职业接触TNT的生物接触限值。
发病机制
TNT主要毒作用为肝、晶状体、血液和神经系统损害。
1．白内障  眼晶状体是TNT慢性损害主要靶器官之一，可引起中毒性白内障，发病初期主要为晶状体周边部环形暗影，重者中央部出现环形或圆盘状混浊。裂隙灯下可见混浊为多数浅棕色小点聚积而成，多位于前皮质和成人核之间。整个皮质部透明度降低。关于TNT致白内障形成机制尚不清楚，有人认为白内障的形成是由于TNT所致体内MetHb沉积于晶体或TNT代谢产物沉积于晶体所引起。但TNT如何进入前房和晶体内看法不一，有的认为是通过血流进入晶体；有的认为是通过眼局部作用。也有人认为眼血管失调与晶体代谢关系密切的血-眼屏障受损为中毒性白内障形成的基本原因。而循环于血液-前房的TNT及其代谢产物，通过其自由基的脂质过氧化作用，使晶体囊通透性改变，并使晶体深部基质受累是加速白内障发展的另一原因。有人认为中毒性白内障的发生与TNT本身有直接关系；还有人认为白内障的发生是TNT造成全身中毒的后果之一。既往曾用多种种属动物建立TNT性白内障动物模型，均末成功。最近报道用皮下注射TNT15个月，可诱发大鼠白内障，但不易复制成功。
2．肝病  TNT对肝损害的急性病理改变主要是肝细胞坏死和脂肪变性；慢性改变主要是肝细胞再生和纤维增生。其肝损害机制可能是TNT与体内氨基酸结合，导致氨基酸缺乏，肝细胞营养不良所致。TNT在体内可转化为硝基自由基，并使活性氧形成显著增加，可诱发脂质过氧化与细胞内钙稳态失调，可以此解释TNT对其两个主要靶器官肝和晶体损害的发病机制。
用TNT给大鼠染毒后，体内谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活力水平下降，除眼外，脂质过氧化物(LP)水平皆升高，GSH-Px降低可导致Hb和晶状体蛋白的广泛氧化及肝实质损害等。另外，大量动物实验证明，TNT具有明显致畸、致癌、致突变作用，接触人群中中毒性肝病并发肝癌国内外亦有报告，值得重视和进一步探讨。
临床表现
在生产条件下，TNT急性中毒很少见，以慢性中毒为主，1979年全国5种职业中毒普查，接触TNT作业工人42020名，中毒患病率为3.99%。
1．急性中毒  短期内接触大量TNT可发生急性中毒。
(1) 轻度中毒：患者有头晕、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部痛，面色苍白，口唇、鼻尖、耳廓、指(趾)端紫绀，尿急、尿频和排尿痛等。
(2) 重度中毒：除上述症状加重外，病人意识不清，呼吸浅表、频速，大小便失禁，瞳孔散大，对光反应消失，角膜及腱反射消失，严重者可因呼吸麻痹死亡。
2．慢性中毒  长期接触TNT可致慢性中毒．主要损害肝、眼晶状体、血液等。
(1) 消化系统表现：除有乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油、腹痛和便秘等外，主要表现为肝肿大、肝区痛，多无黄疸，肝功能试验可异常，主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、血清肝胆酸(CG)、血清转铁蛋白(TF)和前白蛋白(PA)、色氨酸耐量试验(ITTT)、吲哚氰绿滞留试验(ICG)等。
(2) 眼晶状体改变：形成TNT中毒性白内障，开始于双眼晶状体周边部呈环形混浊、环为多数尖向内，底向外的楔形混浊融合而成，进一步晶体中央部出现盘状混浊。
TNT白内障特点是：
a.一般接触TNT工龄6个月~3年可发生白内障。工龄越长发病率越高，10年以上工龄为78.5%，15年以上高达83.65%。
b.白内障形成后，即使不再接触TNT，仍可进展或加重，脱离接触时未发现白内障的工人数年后仍可发生。
c.一般不影响视力，但晶体中央部出现混浊，可使视力下降。
d.TNT白内障：与TNT中毒性肝病发病不平行。
(3) 血液系统改变：据国内调查长期接触低浓度TNT很少见有血液系统改变。但有报道认为接触TNT工人平均红细胞容积增高，平均红细胞血红蛋已含量和平均红细胞血红蛋白浓度显著降低。
(4) 皮肤改变：有的接触TNT工人出现“TNT面容”，表现为面色苍白、口唇、耳廓青紫色。另外手、前臂、颈部等裸露部位皮肤产生过敏性皮炎，黄染，严重时呈鳞状脱屑。
(5) 生殖功能影响；接触TNT男工有性功能低下(性欲低下、早泄与阳萎等)。精液检查：精液量显著减少，精子活动率<60%者显著增多，精子形态异常率增高。接触者血清睾酮含量显著降低。女工则表现为月经周期异常，月经量过多或过少，痛经等。
(6) 其他：接触TNT工人可有尿蛋白含量明显增高，细胞免疫功能降低，心肌劳损，心电图示窦性心动过缓及不齐、P-R间期延长、左室高电压等改变。
诊断及鉴别诊断
1．诊断原则
(1) 急性中毒：有急性TNT中毒史；临床表现，特别是口唇、耳廓及指端发绀。实验室检查血液中校出MetHb和Heinz小体有助于诊断。
(2) 慢性中毒：有密切的职业接触史，突出肝损害和眼晶状体改变特点，结合现场劳动卫生学调查，包括车间空气中TNT浓度，皮肤污染情况和尿中TNT及其代谢产物监测等资料进行综合分析，并排除其他病因引起的肝损害方可诊断。
2．慢性TNT中毒诊断及分级标准
(1) 观察对象：具有下列表现之—可列为观察对象：
1) 三硝基甲苯作业者出现乏力、食欲减退、恶心、厌油、肝区痛等症状，肝大质软、压痛、叩痈不明显，肝功能试验正常。
2) 肝病症状不明显，肝大、质度无改变，肝功能试验正常但已出现三硝基甲苯白内障。
3) 临床症状不明显，肝不大，但多次肝功能试验异常。
(2) 轻度中毒：具有下列表现之一者，可诊断为轻度中毒。
1) 出现乏力、食欲不振、恶心、厌油、肝区痛等症状，肝大质软或韧，有压痛或叩痛，肝功能试验异常。
2) 在动态观察中肝大并出现以下条件之一者，可以明确诊断；
A．肝进行性增大，质软或韧，有压痛或叩痛；
B．肝大小与质度虽无进行性改变但临床症状明显，B型超声提示肝炎图像，并出现三硝基甲苯白内障或肝功能试验出现异常。
(3) 中度中毒  具有下列表现之一者，可诊断为中度中毒：
1) 肝大、质韧、肝功能试验异常达半年以上。
2) 在轻度中毒基础上出现脾肿大。
(4) 重度中毒  具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：
1) 在中度中毒基础上，出现血清总蛋白或白蛋白进行性下降，白蛋白/球蛋白比例明显异常；
2) 肝硬化。
应注意与病毒性肝炎、早期老年性白内障、先天性白内障、三硝基酚和萘引起的中毒性白内障等疾病相鉴别。
应急处理
1、泄漏应急处理
隔离泄漏污染区，周围设警告标志，切断火源。建议应急处理人员戴好防毒面具，穿化学防护服。冷却，防止震动、撞击和摩擦，避免扬尘，使用无火花工具小心扫起，转移到安全场所。也可以用大量水冲洗，以稀释的洗水放入废水系统。如大量泄漏，用水润湿，然后收集、转移、回收或无害处理后废弃。
废弃物处置方法：用焚烧法。废料溶于丙酮后再焚烧，焚烧炉要有后燃烧室，焚烧炉排出的氧化通过碱洗涤器除去有害成分。
2、防护措施
呼吸系统防护：空气中浓度较高时，佩戴防毒面具。紧急事态抢救或逃生时，佩戴自给式呼吸器。
眼睛防护：戴安全防护眼镜。
防护服：穿紧袖工作服，长筒胶鞋。
手防护：戴橡皮胶手套。
其它：工作现场禁止吸烟、进食和饮水。工作后，淋浴更衣。保持良好的卫生习惯。进行就业前和定期的体检。
3、急救措施
皮肤接触：立即脱去污染的衣着，用肥皂水及清水彻底冲洗。
眼睛接触：立即提起眼睑，用大量流动清水或生理盐水冲洗。
吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。注意保暖，呼吸困难时给输氧。呼吸及心跳停止者立即进行人工呼吸和心脏按压术。就医。
食入：误服者给漱口，饮水，洗胃后口服活性炭，再给以导泻。就医。
灭火方法：雾状水。禁止用砂土压盖。
疾病治疗
1．急性中毒的治疗  可给予维生素c1.0加入50%葡萄糖液40m1中静脉注射，或维生素c 2.5~5.0g加入5%葡萄糖溶液500m1中静脉滴注，每日一次。出现皮肤粘膜紫绀者可给予亚甲蓝50mg(1~2mg/kg)加入25%葡萄糖液20m1静脉滴注。
2．慢性肝病的治疗  根据病情可选用葡萄糖醛酸内酯0.1g，每日3次；联苯双酯25mg，每日3次，口服。维生素C 2.5g加10%葡萄糖液500mL静脉滴注，每日1次。复方甘草酸苷50mg，每日3次。
3．白内障的治疗  目前无特效药物．可用氨肽碘、吡诺辛钠等眼药水滴眼。
4．对症及支持疗法。
疾病预后
1. 急性TNT中毒，轻度中毒一般预后良好，重度中毒是短期内接触大量TNT，严重者可因呼吸麻痹死亡。
2. 职业性慢性TNT中毒性肝病的预后与其它职业中毒性肝病相比，症状较轻，体征方面如肝的质度改变较少，虽脾肿大较多，有6.48%的病人可加重成肝硬化，早期病人及时脱离现岗位休息治疗，大部是可以恢复的。
疾病预防
1．改革生产工艺及设备，特别是炸药生产厂的球磨和装药车间应大力降低TNT粉尘浓度；加强通风排毒措施，改善工作条件和作业环境，尽量避免或减少接触TNT。
2．严格操作规程．建立、健全各项安全生产制度。
3．加强个人防护和个人卫生  穿“三紧”工作服，带防尘口罩等。严禁在车间内进食、饮水。工作完毕后应温水淋浴，可使用10%亚硫酸钾肥皂洗浴，以除去TNT 污染。
4．加强健康监护  就业体检和每年一次定期体检，特别注意肝(包括肝功能)及眼晶体的检查。根据情况可实行工种轮换制。
5．职业禁忌证  肝炎病毒携带者，肝胆疾病，眼晶状体混浊或白内障，血液病及严重的全身皮肤病。
饮食注意
因TNT损害晶状体、肝和血液系统，饮食方面多避免损害肝脏等食物，可清淡饮食，多食些补血的食物，如大枣、动物肝脏等，富含维生素及抗氧化的食物。
疾病护理
首先消除患者的焦虑与悲观情绪。多鼓励患者，给予其信心。
并发症
并发症多出现于慢性中毒患者，如慢性肝炎、白内障、贫血、再障等。
专家观点
三硝基甲苯（属中等毒性）是制造炸药的主要原料，是一种氧化应激性毒物，也是亲肝毒物，研究还发现TNT可引起白内障、贫血及中毒性类神经症 (神经衰弱综合征)，并有致畸、致癌、致突。中毒途径TNT主要以粉尘或蒸气形式经皮肤和呼吸道吸收中毒。T.N.T.白内障有其临床特点，与其他白内障截然不同，眼科检查具有特征性表现，很易鉴别。既往有乙肝患者接触TNT后很易加重中毒性肝病的发生。TNT导致的贫血、再障发生较少。[1-3]