标题：骨髓检查
简介
骨髓检查可用于造血系统疾病的诊断，如对白血病的鉴别诊断、各种贫血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增加或减少性疾病的诊断； 骨髓检查还可用于某些感染性疾病如感染性心内膜炎时的骨髓培养有助于提高该病诊断的阳性率，在疟原虫和黑热病原虫感染时，通过骨髓检查有助于发现原虫并明确诊断； 某些恶性肿瘤时，通过骨髓检查可以确定是否有骨髓转移，因为骨髓是许多恶性肿瘤转移的好发部位。在肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌时易发生骨髓转移，可在骨髓检查中发现相应的肿瘤细胞。用于骨髓干细胞培养、染色体核型检查、骨髓细胞免疫学分型试验等。
分类
骨髓活检骨髓活体组织检查术简称，就是用一个特制的穿刺针取一小块大约0.5～1厘米长的圆柱形骨髓组织来作病理学检查。操作方法与骨髓穿刺术完全相同，取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，能弥补骨髓穿刺的不足。
骨髓穿刺骨穿，是抽取少量骨髓进行检查。骨髓充填于骨髓腔和骨骼松质网眼内，分红骨髓和黄骨髓两种。红骨髓有造血功能，黄骨髓有大量脂肪组织。随年龄增长，髓腔内的红骨髓逐渐被黄骨髓代替。红骨髓保留于椎管、胸骨、肋骨、锁骨、肩胛骨、髂骨、颅骨及股骨和肱骨上端的松质内，是人体的主要造血器官，血细胞的质和量的异常是血液病的重要病理变化。
穿刺目的
骨髓液检查目的，主要是细胞形态学检查，其次是寄生虫和细菌学检查，以协助诊断血液病、传染病和某些寄生虫病。
骨髓穿刺心理指导
⒈向病人说明骨穿诊断的主要作用：骨髓是各类血细胞的“制造厂”，是人体内最大、最主要的造血组织。诊断血液病常需做骨穿。如白血病是造血系统疾病，其特征为白细胞在生长发育过程中的异常增生。常规的抽血化验只能反映外周血中细胞的变化，不能准确反映出造血系统的变化。抽取骨髓液作检查，既能诊断白血病又能区分其类型，为治疗提供相应的资料。
⒉消除病人思想顾虑，以取得合作。说明骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般约0、2g，而人体正常骨髓量平均约为2600g。身体内每天要再生大量的血细胞，因此，骨穿对身体没有影响。
⒊骨穿操作简单，先行局部消毒、麻醉，然后将穿刺针刺入骨髓，在骨髓抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。骨髓抽出后，病人可以马上起床活动。
骨髓穿刺术前指导
⒈穿刺前做普鲁卡因皮试。
⒉骨穿部位：骨髓存在于人体扁骨内，最常用的穿刺部位是髂前上棘，其优点是骨面较平，易行固定，操作方便，无危险性。此外还可取髂后上棘、胸骨、腰椎棘突。根据穿刺部位选择适当体位，如仰卧、坐位或侧卧位。
骨髓穿刺术后指导
⒈穿刺点覆盖的敷料勿浸湿，以防感染，3天后右取下。
⒉穿刺点如有出血应及时报告医护人员。
骨髓活检目的
骨髓穿刺检查在大部分患者中可以成功，但是如果遇到了“干抽”现象，即抽不出骨髓液时，就无法诊断。这种情况见于骨髓硬化症、骨髓纤维化症（原发性和继发性），尤其是恶性肿瘤（像乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等）的骨髓转移所致骨髓纤维化以及某些白血病（例如毛细胞白血病）、淋巴瘤患者的骨髓穿刺术常不能成功。采用骨髓活检术就能够弥补骨髓穿刺术的不足，而且活检取材大，不但能了解骨髓内的细胞成分，而且能保持骨髓结构，恶性细胞较易认识，便于病理诊断。还有些疾病的诊断需要了解骨髓组织结构，比如再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征，恶性肿瘤骨髓转移等就需要骨髓病理学检查。骨髓活检术对再生障碍性贫血骨髓造血组织多少的了解有一定意义；骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常（ALIP）现象对骨髓增生异常综合征的诊断有重要意义。另外，活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义。
骨髓活检可以取代骨髓穿刺吗?
骨髓穿刺涂片和骨髓活检反映骨髓增生程度的差异具有显著性，骨髓活检比骨髓涂片能更准确地反映骨髓增生程度，以及发现骨髓浸润，而骨髓涂片能很好地反映细胞形态，二者联合检查可以提高诊断的准确性。可见骨髓涂片和骨髓活检各具优缺点，互为补充，联合检查可以提高对多系造血细胞减少诊断的准确性。
骨髓活检病理检查在诊断白血病的意义如何？
骨髓穿刺涂片仅仅是穿刺一个点，会受到穿刺技术和抽吸力量过大而可能混血，影响正确的判断。而活检则是一块小组织，可以比较全面地了解骨髓病态特点。骨髓病理检查一般都有可能使增生程度增加，骨髓腔的红髓显著增加，骨小梁变狭。在骨髓白血病细胞增生明显或极度活跃的病例，骨髓呈灰红色或黄绿色的脓样色泽。白血病细胞呈弥漫一片，且多属于同一类型白细胞，其分化有不同程度的阻滞。也可见骨髓增生低下，脂肪化，甚至衰竭，或有纤维化，甚至坏死，可见疾病本身表现或治疗后的变化。骨髓活检的病理检查可弥补骨髓穿刺术的不足，更全面地了解白血病时的变化
骨髓活检适应证
⒈多次抽吸取材失败；
⒉为正确判定血细胞减少症患者骨髓增生程度及其病因；
⒊可疑罹患骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、肉芽肿病、转移瘤和再生障碍性贫血的患者；
⒋骨髓活检对急性粒细胞白血病的诊断以及化疗是否达到真正完全缓解的判断有意义。凡涂片已达完全缓解，但一步法双标本取材之活检切片内仍可检出白血性原始细胞簇，就应继续给予巩固化疗，只至切片内此种异常定位的白血性原始细胞簇消失为止；
⒌在急性粒细胞白血病的缓解后化疗及长期无病生存期间，应定期作骨髓一步法双标本取材，倘若涂片细胞计数未达复发标准，而切片内出现了异常原始细胞簇，提示已进入早期复发，应及时作在诱导处理；
⒍慢性粒细胞白血病慢性期应常规作骨髓活检，以测定患者属何种组织学亚型；
⒎未正确判断骨髓铁贮存，尤其疑为贮铁降低或缺铁时，在骨髓活检切片上作铁染色较涂片为优；
⒏对骨病本身和某些骨髓疾患，例如囊状纤维性骨炎、骨纤维发育异常症、变应性骨炎（Paget病）、骨软化症、骨髓疏松症和骨髓腔真菌感染等的诊断，骨髓活检也能提供有意义的资料。
骨髓活检禁忌
除血友病外，骨髓活检目前尚无绝对的禁忌症，即使在血小板减少和其他许多出血性疾患时，进行此项操作也比较安全，患者一般均能乐意接收。
方法
骨髓检查需要抽取骨髓标本，这听起来令人紧张，但大可不必害怕。骨髓穿刺一般是由有经验的医生和护士执行的特殊穿刺检查，穿刺前会为病人进行认真的消毒处理，并严格按无菌操作规程进行操作。术前会给病人注射麻药做局部麻醉，以减轻痛苦。骨髓穿刺一般在病人的髂骨上进行，也就是我们俗称的胯骨。病人需要侧身卧床，医生会在髂后上棘或髂前上棘选取适当的部位进行穿刺，一般只抽取极少量的骨髓。这不会使得病人的骨髓量有明显减少，也不会影响病人的骨髓造血功能。抽取的骨髓标本一般需要立即做涂片处理或抗凝处理，以便进行各种化验检查。在患某些血液病或怀疑有骨髓转移的恶性肿瘤时，骨髓检查可能要多次检查，用于判断疾病进展和治疗效果，此时患者应积极配合医生进行骨髓检查。
正常骨髓报告单
骨髓检查的报告单较为复杂，一般情况下非专业人员很难看懂。在骨髓化验报告单中，包括红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系、单核细胞系、浆细胞系等各类细胞在各个不同成熟阶段所占百分比；其他细胞如巨核细胞、网状细胞、吞噬细胞、内皮细胞、脂肪细胞等数量；还有经过计算的粒系和红系细胞比值；各类细胞的形态的描述；是否有寄生虫感染和表示骨髓增生情况的说明。
配图
（一）骨髓涂片检查
⒈低倍镜检查
⑴ 判断标本是否满意 满意的骨髓涂片应薄厚适宜，细胞分布均匀、有核细胞着色清晰。
⑵ 判断骨髓增生程度 通常借助骨髓涂片中成熟红细胞与有核细胞之比来判断骨髓增生情况，并将其分为五级，见下表。
骨髓增生程度的分级。
骨髓增生程度，成熟红细胞与有核细胞之比，常见原因。
增生极度活跃 1:1 白血病、红白血病等。
增生明显活跃 10:1 白血病、增生性贫血。
增生活跃 20:1 正常骨髓或某些贫血。
增生减低 50:1 造血功能低下。
增生严重减低 300:1 典型的再生障碍性贫血。
⑶ 估计巨核细胞系增生情况 于低倍镜下逐一视野浏览计数全部片膜内的巨核细胞数。
⑷ 注意涂片上、下两缘及片尾处有无体积较大或成堆出现的特殊细胞，如Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞及转移癌细胞等。
⒉油浸镜检查 选有核细胞丰富、分布均匀处，油镜下分类计数至少2 00个有核细胞，同时注意有无质的变化。
⑴ 计算粒系细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其细胞形态。
⑵ 计算红系细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其细胞形态。
⑶ 计算粒、红比值 粒细胞系各阶段细胞总和与红系各阶段细胞总和之比。
⑷ 分别计算淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等的百分率。
⑸ 写出全片所见巨核细胞数。
⑹ 有无寄生虫及特殊细胞。
⑺ 描述成熟红细胞形态学。
（二）血涂片观察 
⒈低倍镜观察涂血染色是否满意。
⒉油镜下分类计数至少100个白细胞，分别报告各类白细胞所占百分率，描述其形态染色情况及注意有无幼稚细胞出现。
⒊如外周血涂片出现幼红细胞则按分类100个白细胞过程中见到多少个来报告，并注明其属于何阶段。
⒋描述成熟红细胞大小、形态、染色情况。
⒌估计血小板数量并描述其形态大小和分布情况. 
⒍注意有无寄生虫。
（三） 正常骨髓象 
由于正常骨髓内各细胞系及其各阶段百分率范围较大，因此凡分类符合下列情况者均可视为正常骨髓象。
⒈骨髓增生活跃。
⒉粒细胞系约占有核细胞的40%～60%，其中原粒细胞<2%，早幼粒细胞 <5%、中、晚幼粒细胞各<15%，杆状核粒细胞多于分叶核细胞，嗜酸粒细胞一般<5%，嗜碱粒细胞<1%，细胞大小、形态、染色基本正常。
⒊幼红细胞总百分率约占有核细胞的20%左右，其中原红细胞<1%，早幼红细胞<5%，中、晚助红细胞约各占10%，细胞形态、染色基本正常。
⒋粒、红比值 正常约为2～4:1。
⒌淋巴细胞百分率约为20%（小儿可达40%），均为成熟淋巴细胞。
⒍单核细胞一般<4%，浆细胞<3%，均为成熟阶段者。
⒎巨核细胞系通常于1.5×3cm2骨髓片膜上可见巨核细胞7～35个，多为成熟型。
⒏可见少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。虽然它们各占百分率很低，但却均为骨髓成分的标志. 
⒐核分裂细胞不易见到，仅约为1‰。
⒑成熟红细胞大小、形态、染色大致正常。
（四） 填写报告单及提出诊断意见  根据检验结果，按要求逐项详细填写并加以描述，综合骨髓象、血象所见结合临床资料提出具体意见供临床参考。
⒈作出肯定性诊断 如骨髓、血象细胞学特征和临床表现均典型即可作出肯定性诊断.如各型白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓转移瘤等。
⒉作出支持性诊断 如骨髓、血象改变可以解释临床表现时即可提出支持性意见.如支持缺铁性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等诊断。
⒊作出排除性诊断 如骨髓、血象所见与临床诊断不符时可提出否定性意见以排除某些诊断。
⒋骨髓、血象确有某些改变，但对临床表现提不出支持或否定性意见时，可描述其特点、并尽可能地提出进一步检查的建议供临床参考，必要时迫踪观察。
骨髓、血象报告单一式两份，其中一份发给临床，另一份随同骨髓检查申请单及检验标本一并存档妥善保存以供复查、总结、研究及教学使用。
临床意义
骨髓活检术不仅取材大，而且可以保持骨髓结构，便于病理诊断，因此对骨髓纤维化、恶性肿瘤累及骨髓者和再生障碍性贫血的诊断有重要意义。