标题：先天性副肌强直症
简介
肌强直性肌病(myotonicmyopathies)系指受累骨骼肌肉在收缩后不易放松，连续收缩后减轻或消失，寒冷能使症状加重为特征的一组肌肉疾病。包括强直性肌营养不良症、先天性肌强直和副肌强直症等。
发病机制
强直性肌营养不良病症是一种多系统受累的常染色体显性遗传病，全球患病率为3-5/10万，发  先天性副肌强直症病率约为1/8000活婴，是成人最常见的肌营养不良症，无明显地理或种族差异。肌强直的发病机制不清，但在某些病例，肌纤维膜异常似乎与跨肌纤维膜氯离子电导率降低有关。除表现多组肌群肌萎缩和肌强直外，还有晶状体、皮肤、心脏、内分泌和生殖系统等多系统损害，强直型肌营养营养不良症2型的遗传方式不同。一组相关的强直性病变近端肌强直性肌病通常为显性遗传,也有散发病例，与萎缩性肌强直蛋白激酶（DMPK）基因无关。 
肌强直性肌病患者约半数患者伴智力低下，男性常见睾丸萎缩，但生育力很少下降，因此本病能在家族中传播。玻璃体红晕为早期特征性表现。本病进展缓慢，部分病人因肌萎缩及心、肺等并发症在40岁左右丧失工作能力，常因继发感染和心力衰竭死亡；轻症者病情可长期稳定。
先天性副肌强直症的肌膜钠通道功能失调,在于外界环境温度降低时，肢体接触的气温、水温低于体温稍多，遇冷期间其肌膜静息膜电位降低，由于钠离子通道开放使膜去极化，细胞内的钠离子增加，干扰了肌肉收缩后肌质网内钙离子的摄取，因而发生肌强直本病离子通道异常的原因在于构成离子通道的大分子蛋白质,随温度变化其空间构型发生改变肌活检可见肌纤维大小不等，内有空泡，组织化学染色可见Ⅱ型肌纤维肥大。有时不能分辨肌纤维的类型。
临床表现
(一)强直性肌营养不良症最常见，为常染色体显性遗传的多系统疾病。通常在15～25岁发病。子代起病年龄有早于父代的倾向。男性多于女性。受累骨骼肌肉强直而不易放松和进行性肌肉萎缩。以上面部肌、颞肌和胸锁乳突肌受累最为突出。少数类型以前臂远端萎缩为主。病人面容消瘦、额纹平坦、眼睑下垂、颧骨隆起、唇厚、口微张，呈典型的斧状头。颈细长，过度前倾如鹅颈。几乎均有早秃及全身多系统功能紊乱，如白内障、男性睾丸萎缩、糖尿病及心律失常，巨结肠、胆石症等。叩击鱼际肌、腓肠肌、舌肌时可见肌强直。 
(二)先天性肌强直亦称Thomsen氏病。多数为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。普遍性骨骼肌肉强直和肥大，寒冷环境中症状加重，温暖和重复活动后可以减轻症状。严重病例在突然受惊后可引起全身肌肉的强直性收缩，无法动弹。最轻者可无任何自觉主诉，仅在家谱调查中发现。个别肌强直者，多次肌肉重复收缩后症状不见减轻，反而加重，称为反常性肌强直。无肌肉萎缩和多系统损害体征。
周身肌肉肥大，大鱼际、股四头肌、腓肠肌等均可引起叩击性肌强直。表现为叩击部位肌肉凹陷、肌球、拇指内收或对掌后不能立即分开。肌电图可见持续性肌强直性放电现象，酷似摩托车起动声。
(三)先天性副肌强直症为少见的常染色体显性遗传性疾病。幼年起病。突出表现为寒冷时诱发的肌强直和全身肌无力，进入温暖环境后症状立即改善等特点。随年龄增长可能逐步好转。
1.多数患者幼年起病
2.突出症状特点是在寒冷程度尚不足以影响正常人活动的情况下，发生全身肌肉强直和无力，寒冷环境中肌肉连续收缩后症状加重,反常性肌强直尤为明显。面部、两手肌肉受累明显。因此，患者在受冷后睁眼困难在温暖环境中肌肉用力收缩后无放松困难的现象，仅在叩击舌肌后出现进食冷食物后可诱发咽喉部肌肉强直. 3.主要体征患者可有发作性软瘫，寒冷及运动后易诱发肌无力发作前可先出现肌强直加重,称为副肌强直性周期性麻痹。肌无力的分布主要在近端肌肉发作可持续数分钟到数天。强直和无力在活动后加重，这一特点与先天性肌强直症截然相反这也是Eulenburg称为副肌强直的原因。在一些家系中可仅有无力而无强直，这种无力类似于原发性周期性瘫痪,可以口服钾诱发。体格检查：可见肌肥大现象。
4.肌电图检查在非麻痹期为肌强直放电麻痹期多见电静息现象。[1]
疾病诊断

诊断
先天性副肌强直症可根据冷刺激后出现肌强直及肌无力的特征做出诊断。诊断有困难时，可作冷水诱发试验帮助诊断。也可取冰水或冰块置于患者的一侧肢体上数分钟后若见肌强直症状出现，即将强直肢体置于温水或热水袋上数分钟后，肌强直症状即消失者，副肌强直诊断可成立。 
鉴别诊断

疾病治疗

按摩和被动手法推背：患者取俯卧位，在脊椎两侧拇指平推或指揉法。由上而下反复推揉数遍，着力要重，使患者感到酸胀为宜，每次10min。其功效是可缓解椎间关节和脊肋关节软组织痉挛，促进血循环，从而减轻疼痛。 取穴按摩：可根据症状，随症取穴按摩。例如：用指按法按压两侧膀胱经以及臀部的环跳、秩边、居等穴，可缓解脊椎及臀部的僵硬强直。拿风池及颈椎两侧至肩井，可缓解颈肩部肌肉痉挛等。
摇动关节法：根据不同程度关节功能障碍情况，采用适当强度的被动摇动手法，用此法要根据治疗部位和病变程度，置患者于适当的体位，如腰背和上肢一般取俯卧位或仰卧位，如颈和上肢，则取坐位或卧位均可，在施治方法上，一般可先用轻手法放松肌肉，然后再对功能障碍的关节做被动手法。如在腰背可用弹动性按压法，如在上肢可牵伸有活动障碍的关节，扳拨有畸形的关节。如在下肢可摇动有活动障碍的关节或做引伸手法。
当然，做被动手法时要根据解剖生理特点即各关节活动轴的活动幅度以及病变关节的具体情况，用轻巧快速而有弹性的动作完成。切忌暴力，避免疼痛加剧。急于求成则往往弄巧成拙。如炎症较重时，宜先多做推背和取穴按摩，少做摇动关节或不做。对病变关节必须分阶段有主次地进行治疗。如：髋关节僵硬为主同时又有脊椎僵硬，可先着重对髋关节进行治疗，然后再针对脊椎关节进行治疗。食疗方法栗子
(1)辛热食品：具有抗风湿祛寒邪的作用，如辣椒、葱、花椒、大蓼、茴香、大蒜等。现代药理研究证明大蒜有杀菌、抗病毒等作用，适当进食可预防病毒感染及肠道感染。 (2)豆类食品；大豆、黑豆、黄豆等，含有丰富的蛋白质和微量元素，它有促进肌肉、骨骼、关节、肌腱的代谢，帮助修复病损的作用。可治疗以湿重为主的风湿骨痛，对身体沉重、关节不利、筋脉拘挛或麻木不仁、关节肿痛而重着不适的风湿病，效果较好。黑豆又名乌豆、冬豆子，又可治疗风湿疼痛，经验方用黑豆炒至半焦泡人黄酒，治疗关节酸痛有效。
(3)果实食品：栗子有补肾、强筋健骨的作用，对筋骨、经络、风湿痹痛或腰膝无力极为有益。中医认为强直性脊柱炎是由肾虚引起筋骨、肌肉、关节的病损。服时可生食、熟食，久服必强筋、健骨、补肾。将板栗捣烂敷患处可治筋骨肿痛；新鲜栗叶捣烂外敷，也能减轻关节、肌肉、皮肤的炎症。青梅有生津止渴、涩肠止痢的作用，对强直性脊柱炎病人有益处，凡风湿骨痛、腰痛、关节痛均可用青梅酒擦患处，可起到止痛效果。乌梅是梅的干燥或未成熟果实，对风湿痛也有卓效，乌梅酸甘可敛阴，酸又人肝，肝得滋养，对关节、筋骨的疼痛、拘挛有缓解作用。桑椹、樱桃也可治疗风湿病。
专家提示
先天性副肌强直症。此病也可以出现类似于肌强直性营养不良时的一旦握拳就难以松开的症状。但此病不出现肌力下降及肌肉萎缩。此病属于良性疾病，有时反而会发现肌肉肥大。 
1、多发性肌炎、皮肌炎
多发性肌炎和皮肌炎多发于40～50岁。肌炎的发病较为缓慢，在2周～3个月内逐渐恶化。其症状为手足的近心端肌肉，即肩部、上肢、腰部、大腿处的肌肉受累，出现无力和肌肉痛。
在2～3周内急速恶化时，患者会因无力而就诊，而老年人在3个月内缓慢出现无力时，常被当做是老化现象而被忽视。
除了出现四肢近心端肌肉无力以外，还可以出现由咽喉部肌肉障碍而引起吞咽障碍，严重时可以出现呼吸肌障碍。不管有无肌肉的炎症，都不引起发热。皮肌炎时，除了可以出现由多发性肌炎而引起的无力以外，还可以表现出皮肤的症状。
特别是出现手和手指甲侧的皮疹，面部和颈部、胸部出现红色皮疹。这些皮疹干燥后，从皮肤上脱落。此外，肘部和膝部也可以出现皮疹。皮疹的发生有一定的特征性。除了肌肉无力、皮炎的症状以外，患者还可以出现关节疼痛和遇冷时手掌变白的雷诺现象。
2、周期性四肢麻痹、低钾血症性疾
周期性四肢麻痹的患者可以在数小时内出现四肢近心端肌肉，即颈部、肩部、上肢、腰部、大腿等处无力。此时肌肉松弛，肌张力消失。其包括遗传性发病的类型和伴有甲状腺功能亢进(巴泽多病、Basedow病)等其他疾病的类型。
此外，还包括发病时血钾下降的低钾血症性周期性四肢麻痹及发病时血钾升高的高钾血症性周期性四肢麻痹。
低钾血症性周期性四肢麻痹的患者多为男性，特别是伴有甲状腺功能亢进的男性。肌力消失从下肢的近心端肌肉可以出现，不久就引起手、颈部肌肉肌力消失。不侵及眼球运动的肌肉和呼吸肌。严重时可以累及心肌，出现生命危险。
诱发四肢麻痹发作的原因主要为摄入碳水化合物过多、遇冷、疲劳。引起血钾下降的原因包括过多服用中药中的甘草等情况。遗传性周期性四肢麻痹属于常染色体显性遗传，为第1染色体发生异常。其特征为血钾明显降。高钾血症性周期性四肢麻痹多是遗传性因素所致。其诱因为剧烈运动后突然休息和遇冷等。
先天性副肌强直症多在白天发作，患者出现面肌和舌肌强直。高钾血症性周期性四肢麻痹属于常染色体显性遗传，遗传基因位于第17染色体。包含日本人在内的东方人中，伴有巴泽多病的低钾血症性周期性四肢麻痹非常多见。当发生周期性四肢麻痹时，首先必须测定脉搏。如果存在巴泽多病的话，多数患者的脉搏可以增加到100次/分以上。其他症状还包括眼球凸出、双眼炯炯有神、手指震颤等。 患者即使正常规律进食，仍会出现体重下降、好出汗。当将紧握的手松开时，可以发现手掌中出汗。血液中除了总胆固醇指标以外，甲状腺激素增加。通过这些症状、体征及检查，可以诊断甲状腺功能亢进。
3、重症肌无力
重症肌无力的初期症状为一到傍晚就出现身体发沉、易疲劳、复视、眼睑下垂。最具特征性的症状是反复运动时体力逐渐下降，在休息一段时间后，体力又会恢复。此病多见于20～30岁左右的女性，也可以见于40岁以后的男性。随着疾病的进展，患者除了出现眼部症状以外，还可以出现吞咽困难、出现鼻音，甚至出现手足肌肉进行性肌力消失、舌等处肌肉萎缩等。不久患者出现呼吸困难，无法吞咽食物。
4、线粒体脑肌病
线粒体位于细胞中，在细胞的新陈代谢中发挥着极其重要的作用。线粒体的先天性异常所引起的疾病称为线粒体脑肌病，属于非常严重的脑和肌肉疾病。线粒体脑肌病中包括许多类型。既有出生时就存在的致死性类型，也有只表现出极轻微的肌力下降的类型。仅经常见到的种类就可以超过10种以上。
病例分析
病历摘要一
患者，男性，17岁，以“进行性四肢无力16年”为主诉就诊。
患者出生时正常，出生后吸吮有力，生长发育无明显异常，1岁时可以独立行走，但易摔到。1岁后逐渐出现肢体无力，表现为持续性的肢体力弱和易疲劳，蹲下站起费力，同时存在发作性的肌无力，表现为咀嚼困难，伸指和屈肘费力，伴四肢僵硬感，单侧和双侧肢体交替出现，发作性的症状多在晨起或运动中发生，每次持续几个小时到几天，活动后稍好转，每月发作2-3次，冬季更明显。上述症状缓慢进行性加重，逐渐出现双侧小腿肌肉肥大。由于四肢无力，患者只能从事轻体力劳动，但日常生活可以维持。自发病以来患者无肢体麻木，无静息或活动后的肌痛，无吞咽困难、声音嘶哑、视物成双，无胸闷、憋气、心悸，无腹痛、腹胀及大小便障碍，无智力异常，无抽搐发作。 患者家族中连续4代有多人出现类似病惰，本例系先证者为V-2。患者V-l为18岁男性，从4岁开始出现发作性四肢无力，每次持续数小时至1个月，1-2次/月，平时肢体力量正常，双侧腓肠肌肥大，除CK212IU/L外，发作期和发作间期血生化水平正常。患者IV-3系先证者之母，38岁，3岁开始出现发作性全身无力，每决持续数小时到3天，平均每月发作1次，其中4年前的一次发作持续卧床数月，发作间期亦有持续性肢体力弱，不能跑步，上楼困难，有翼状肩胛及腓肠肌肥大，心电图和血钾无异常，CK404IU/L。患者III-1为男性，自幼出现发作性双下肢无力，每次持续数小时，平时无力弱，50岁时出现“心脏病”，58岁去世。患者III-3为56岁女性，自幼出现发作性全身无力，伴有咀嚼费力，持续数小时后自行缓解，平时有持续性四肢无力。患者III-4为55岁女性，2岁起出现发作性四肢无力，伴有咀嚼困难和肢体僵硬，寒冷或饮酒可诱发，每次持续1个小时，1-2次/月，平时肌力较正常人差，久坐后不易站起，活动后好转，天冷或晨起睁眼困难，腓肠肌肥大。患者III-6为47岁女性，自幼发作性双下肢无力，不能行走，伴有咀嚼困难或睁眼费力，持续1小时至2天，平素久坐后站起不能迈步，活动后好转，有腓肠肌肥大。患者IV-6系III-6之女，25岁，自幼发作性双下肢无力，症状与其母亲类似。患者II-2为女性，自幼出现发作性双下肢无力。患者II-5为男性，自幼出现发作性双下肢无力，每次持续数小时，平时久坐后不易站起，活动后好转，79岁去世。家系中所有患者均无活动后肌痛或痉挛。
查体：发育营养中等，查体合作。全身皮肤无黄染、无皮疹，未及皮下结节，浅表淋巴结无肿大。脊柱及四肢关节无畸形，无叩压痛，关节活动度正常。五官无异常，甲状腺不大。心、肺检查无明显异常，腹软，肝脾未及肿大。神经系统检查：神清，语利，精神及智能未见异常。双眼视力无异常，粗测视野无缺损，眼球各个方向活动充分，无复视和眼球震颤，眼底检查未见异常。面部感觉正常，咬肌、颞肌有力。面纹对称，双眼闭合有力，示齿口角无偏斜，鼓腮无漏气。听力无异常。悬雍垂居中，软腭上抬充分，咽反射存在。转头和耸肩有力，伸舌居中，无舌肌萎缩和肌束震颤。颈屈肌力IV级，四肢近端肌力III-IV级，远端肌力V级。四肢肌张力无增高或减低，叩无肌球。四肢远、近端无明显肌肉萎缩，可见双侧翼状肩胛，双侧腓肠肌肥大，左侧明显。四肢及躯干痛、温、触觉无异常，四肢深感觉正常。腹壁反射、提睾反射对称引出，四肢腱反射对称引出，无病理反射。
辅助检查：血常规无异常。
CK658IU/L，发作用及发作间期多次血生化检查未发现肝、肾功能、血糖、血脂及电解质异常。甲状腺功能正常。心电图未见明显异常。肌电图检查显示：右股四头肌、左三角肌、左肱二头肌呈肌源性损害，静止时可见强直电位发放；胫前肌可见正向纤颤及静止时强直发放；运动和感觉神经传导速度正常。为明确诊断对先证者和其母亲进行骨骼肌。 病理检查
病例特点，青年男性隐袭起病以四肢无力，为主要症状先以持续性肌力不耐，受疲劳起病逐渐出现发作性肌无力肌强直，运动或寒冷，可诱发有肌肉肥大，以四肢带肌咀嚼肌为主，患者本人没有心肌受累肌酶谱轻度身高肌电图示，肌源性损害有强直电位一四代家系男女均有发病，符合常染色体显性遗传定位肌肉。
定性离子通道病
首先考虑先天性肌强直[thomsen病]氯通道病常染色体显性遗传，出生时起病以肌强直为主要症状，全身骨骼肌受累伴肌肥大肌萎缩肌无力可不明显。
鉴别诊断
1全身性肌强直[becker病]氯通道病显性遗传发病时间较晚一般在10-14岁
2先天性强直性肌阵挛钾通道病显性遗传发作间期大多正常
3波动性肌强直从不会进展至肌无力
4永久性肌强直显性遗传但儿童早期才发病
5痛性先天性肌强直以肌痛症状明显