标题：军团菌性肺炎
概述
是军团病的一种临床类型。军团菌肺炎因1976年在美国费城退伍军人年会时发生暴发流行而得名。该病好发于夏末秋初季节，可散发，也可呈小的暴发流行。其临床表现多样，轻者仅有流感样症状（Pontiac热），重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害。军团菌肺炎的潜伏期为2～10天，有前驱症状，如乏力、嗜睡、发热，1～2天后症状加重，出现高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽，重者可有呼吸困难，但X线胸片改变缺乏特异性。明显的肺外症状是该病的特征性表现，如早期出现消化系统症状、神经系统症状、肌痛及关节痛等，部分患者可出现并发症，如心包炎、心肌炎、心内膜炎、急性肾功能衰竭、休克和DIC等。 　　军团杆菌在分类学上是一种独特的需氧革兰染色阴性杆菌，无荚膜，在普通培养基上不生长，在静止的水源或人工管道中，如淋浴喷头、温泉游泳池、冷却塔（空调系统）或下水道生长、繁殖，并感染人群。至今已分离出30余种军团杆菌，其中至少19种可致肺炎，并有50余种血清型，但可以引起人类肺炎的军团菌最多见的为嗜肺军团菌1、6、4血清型和米克戴德军团菌。军团菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率高达45%。其传染途径有两种：军团菌随气雾和气溶胶经呼吸道吸入，以及误吸入含微量军团菌的水。吸烟、有慢性肺部疾病和免疫功能低下，是该病的三大危险因素。各种年龄均可发生军团菌感染，但老年人多见，患慢性基础性疾病患者及免疫低下者易发生军团菌感染。通常，医院内军团菌感染患病率较高，病死率可高达50%。
临床表现
1.症状⑴一般症状：典型病例前驱期可有疲劳、全身不适、淡漠、肌痛、头痛等。90%以上者有骤起的发热，常达39.5～40℃，半数以上病人持续高热≥40℃。3/4病人同时伴有寒战。 
⑵呼吸道症状：患者上呼吸道症状一般不明显，有时早期可有轻度干咳，3～4天后出现少量非脓性痰，痰可为浆液性，亦可以呈明显血性，稠厚黄脓痰很少见。1/3病人有胸痛，症状进展很快，可出现进行性呼吸困难。 
⑶消化道症状：军团菌肺炎病人早期常有无痛性腹泻，水样便，无脓血及污秽气味。l/4患者有恶心、呕吐。 
⑷神经系统症状：有精神状态异常者约占30%，主要表现为精神错乱、谵妄、情绪不稳、幻觉、定向力丧失、嗜睡等，其他有共济失调、构音障碍、震颤与眼球震颤。头痛是常见症状，多位于前额部，程度较重，且不常与其他中枢神经系统症状同在。另外，尚可有定向力障碍、小脑机能障碍等，亦可引起周围神经、颅神经病变。 
⑸其他系统：病变亦可侵及心血管系统，引起心内膜炎、心肌炎、心包炎，并可引起低血压、休克、弥散性血管内凝血(DIC)。皮肤改变罕见，表现多形红斑等皮损。米克戴德军团菌有导致皮肤脓肿的报道。2.体征⑴体格检查早期常有中毒性面容、高热、呼吸增快、相对缓脉、肺部啰音，少数患者有胸膜摩擦音，病情进展后可有肺部实变体征。 
⑵大多数病人肾脏受累较轻。25%～50%患者有蛋白尿，30%有血尿。另尚可有轻度氮质血症。病变严重时可见急性肾小管坏死、间质性肾炎、快速进行性肾小球肾炎伴新月体形成。 
⑶军团病另一种临床表现是非肺炎型（庞蒂阿克热），其临床表现类似上感，病程3～5天，有发热、咳嗽、头痛、肌痛、呕吐、腹泻等表现，症状轻微可自愈。
医技检查
1.普通实验室检查：大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移，淋巴细胞减少。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患者有低血钠、低血磷。其他改变包括Pa02降低、尿素氮、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常。2.病原学检测⑴呼吸道分泌物涂片染色检查：痰革兰染色军团菌常不着色，或呈G-小而细长的杆菌。Giemsa染色可见到细胞内或细胞外淡紫色细长细菌。通常痰涂片革兰染色具有较多中性粒细胞而无细菌时要考虑军团菌感染存在的可能。 
⑵细菌培养：军团菌在普通血平板、麦康凯平板等培养基上不生长。在最佳培养基BCYE琼脂上也生长缓慢，2天后才能见到菌落，多数需要5天，观察l0天无生长方可报告培养阴性。应用含军团菌抗体的琼脂培养基及免疫放射自显影技术或克隆杂交技术，可更好地检测和计数军团菌菌落。 
⑶血清学检查：军团菌感染后可出现特异性血清学反应，通常抗体需6～9周才能达到有诊断意义水平，仅25%～40%患者病程第一周呈有意义升高。最常用的最经典方法是间接免疫荧光检测(IFA)，其他尚有试管凝集试验(TAT)、间接m凝法(PHA)、微量凝集法(MAT)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫法(RIA)等。 
⑷细菌抗原和核酸的检查：直接免疫荧光检测(DFA)法检可直接检测标本中的军团菌，但阳性结果常需要标本中有大量军团菌存在，X线上呈多叶病变时阳性机会较大。诊断的敏感性为50%～70%，特异性为96%～99%。单克隆抗体有助于提高特异性，但敏感性相似。3.X线检查：胸部X线检查与一般细菌性肺炎相似，无明显特异性。胸片上以渗出、实变为主，可呈斑片、结节样改变。20%～50%人有少量胸膜腔渗出。
诊断依据
1.可有爆发性流行病史，也可散发。症状有乏力、头痛、肌痛，24～48小时后可出现高热(呈稽留热型)、寒战，咳嗽，咳脓性痰或血痰，并有胸痛，部分患者早期可有腹泻症状。严重病例有嗜睡、谵妄、昏迷和精神错乱，甚至呼吸衰竭、肾功衰竭或休克。 
2.体征：呼吸增快、相对缓脉，肺部有湿啰音，病情进展后可有肺部实变体征。 
3.胸部X线检查：多为单侧下叶斑片状阴影，逐渐发展为肺叶实变，偶有肺内空洞。可有胸腔积液征象。 
4.呼吸道分泌物、痰、血或胸水：经活性碳酵母浸液琼脂培养基(BCYE)或其他特殊培养基培养有嗜肺性军团杆菌生长。 
5.呼吸道分泌物用直接免疫荧光法(DFA)检测，军团菌抗原阳性(用高度敏感的荧光抗血清或抗嗜肺军团杆菌单克隆抗体直接染色镜检，可见有25条以上发强烈荧光的细菌)。 
6.血清抗体滴定度测定：①间接免疫荧光法(IFA)，如恢复期比急性期血清标本滴定度上升4倍并达l:128或滴定度在l:128以上；②试管凝集试验(TAT)，两份血清标本前后抗体滴定度上升4倍并达1:160或滴定度在1:160以上；③微量凝集试验，两份标本前后抗体滴定度上升4倍并达1:64或滴定度在l:64以上。 
凡具备以上1、2、2项，同时又具有4、5项，达到6项中任何一种血清抗体滴定度 
者，可确定诊断。 
注：对IFA、TAT效价仅一次增高(IFA＞1:256，TAT＞1:300)，同时有临床及胸部X线炎症表现的病例，可考虑为可疑军团菌肺炎。
容易误诊的疾病
1.非军团菌细菌性肺炎：军团菌肺炎的肺部及肺外表现，在其他细菌性肺炎中亦很常见，而细菌性肺炎的种类很多，表现形式多种多样，老年人肺炎更不典型，更为复杂，相互间误诊就不足为奇。临床上可以凭经验及早采取相应的治疗措施，要确诊就必须采用特殊的检测方法。 
2.支原体肺炎：某些轻症军团菌肺炎，全身中毒症状轻，以干咳为突出表现，加上肺部X线表现亦与支原体肺炎很近似，易误诊为支原体肺炎。好在这两种肺炎治疗措施相同，都是以红霉素作首选，疗效均显著，一旦有了疗效，医生往往也不在探究病因的诊断，易互相误诊。 
3.肺结核和结核性胸膜炎：临床上典型的肺结核诊断一般不难，少数病例表现为起病急，高热，全身中毒症状重，与军团菌肺炎不易鉴别。有胸腔积液的军团菌肺炎，易误诊为结核性胸膜炎，临床表现相似。近几年结核病的发病率明显增高，军团菌感染亦很普遍，互相误诊的概率增大。 
4.以神经、心脏、消化系统为突出表现的军团菌肺炎，注意与脑部感染、心肌梗死、心肌炎、消化系统感染等疾病相鉴别，只有做一些相应的专科检查可区别出来，而当这些疾病并发了肺部感染或其他损害时，给诊断造成很大困难，易相互误诊。 
5.病毒、霉菌、立克次体性肺炎：这些肺炎临床症状轻重不一，并发症也错综复杂，有时与军团菌肺炎很相似，都可以有呼吸系统及肺外的一系列表现，单靠经验判断很难鉴别，必须靠病原学检查确诊。
治疗原则
1.抗菌治疗：首选红霉素，疗效最为可靠。此外，强力霉素、利福平、磺胺类药及氟喹诺类药物亦可选用。轻症患者，可口服红霉素，中重度患者应静脉给药，病情缓解后可改为口服，疗程为14～21天。对并发空洞及肺化脓性病变者，疗程可适当延长至4周或更长。在危重病例，可加用利福平，或加用氟喹诺酮类药物，如环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、左氧沙星等。新型大环内酯类抗生素，如克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素有望替代红霉素，也有应用亚胺培南、复方新诺明和克林霉素治疗成功的报道。氨基糖甙类抗生素、青霉素和头孢菌素对本病无效。2.积极治疗并发症：军团菌肺炎为一全身性疾病，重者可发生多器官的并发症，积极治疗并发症十分重要。如救治低钠血症，休克，呼吸衰竭，DIC等，胸腔积液量多时，可穿刺引流。急性肾功能衰竭时，应做血液透析治疗。
预后
军团菌常经供水系统、空调和雾化吸入治疗等引起呼吸道感染，因此，宜特别注意在这些传播途径上消毒灭菌。本病与其他肺炎不同的是全身症状明显，如腹痛、呕吐、腹泻、迅速呈衰竭状态。该病死率较高，免疫功能低下者则高达82%，常见死因是呼吸衰竭或休克，因此对高度可疑病人，可不等待确诊先给阿奇霉素或红霉素治疗，多数病人3天内发热减轻，肺部浸润阴影一般在2周吸收，但完全消退需3～5个月（不伴有空洞或脓胸者），25%病人可产生残余性肺部瘢痕。