标题：眼球钝挫伤
疾病分类
根据挫伤发生部位的不同，将其分为眼前段挫伤、眼后段挫伤及眼球破裂。眼前段挫伤包括角膜挫伤、虹膜挫伤、睫状体挫伤、前房积血、房角后退、晶状体挫伤、外伤性低眼压、。眼后段挫伤包括玻璃体积血、脉络膜挫伤伤、视网膜挫伤、视神经挫伤。[1-2]
眼前段挫伤1)角膜挫伤：钝力作用于角膜时，可擦伤角膜表层组织；也可使角膜急剧内陷从而使角膜内皮层和后弹力层破裂，进而引起角膜基质水肿混浊；严重时可致角膜破裂。严重角膜挫伤往往合并有眼内其他组织的损伤，如虹膜挫伤、晶状体挫伤，甚至视网膜黄斑部的损伤等。其中角膜擦伤是最常见的眼球损伤之一。
2)虹膜挫伤：眼球挫伤引起的虹膜的间接或直接损伤。包括瞳孔缘及瞳孔括约肌麻痹、断裂、撕破，瞳孔变形，部分或全部虹膜根部离断等。
3)睫状体挫伤：眼球挫伤导致的睫状体与巩膜突之间发生分离成为睫状体离断；睫状体与巩膜之间发生分离，称为睫状体脱离。睫状肌的环形纤维与纵行纤维发生分离或撕裂，称为睫状体撕裂伤，受伤早期多合并有虹膜睫状体炎，称为外伤性虹膜睫状体炎。
4)前房积血：眼球挫伤可直接或间接是虹膜睫状体受到刺激、牵拉导致虹膜睫状体血管的破裂或血管渗透性失常，导致前房积血。可分为原发性积血或者是继发性积血，前者指伤时随即出血，后者指伤后2~5天发生的出血。可引起眼压升高（溶血性青光眼、血影细胞性青光眼）、角膜血染、虹膜前后粘连形成、白内障及相关病理改变。
5)房角后退：系挫伤波及睫状体的前面造成睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深。可继发青光眼。
6)外伤性低眼压：主要由于睫状体损伤或睫状体分离引起的低眼压。
晶状体挫伤：晶状体挫伤可以引起晶状体位置和透明度的改变。透明度改变导致外伤性白内障，部分悬韧带断裂可以导致晶状体半脱位，晶状体向断裂相反方向移位；悬韧带完全断裂可导致晶状体全脱位，向前脱入前房，向后脱入玻璃体腔。
眼后段挫伤1)玻璃体积血：挫伤使睫状体、视网膜或脉络膜的血管破裂引起出血，流入玻璃体内。挫伤性的玻璃体出血容易使玻璃体变性液化、纤维增生、组织粘连、形成牵拉性视网膜脱离。
2)脉络膜挫伤：系外力直接伤及眼球壁或间接由玻璃体传导至脉络膜，使其受损血管破裂。裂伤多位于后极部及视盘周围，多有出血，可发生组织增殖及脉络膜新生血管。
3)视网膜挫伤：①轻度挫伤导致的视网膜水肿称为视网膜震荡，多位于黄斑部；视网膜挫伤系重度挫伤性视网膜水肿，视网膜产生器质性改变，可致视功能永久性损害。②视网膜裂孔及视网膜脱离：钝挫伤引起的视网膜裂孔较复杂，裂孔数目可以单孔或多发性，部位有锯齿缘离断、巨大视网膜裂孔、赤道前马蹄形裂孔等，统计资料显示锯齿缘离断和位于鼻上及颞下象限周边部多见。发生视网膜裂孔后可出现视网膜脱离。③外伤性黄斑裂孔。④视网膜出血。
4）视神经挫伤：为外力的钝性打击或挤压所致，尤其是来自眉弓颞上方的钝击或挤压伤，导致视神经管扭曲或变形，造成视神经受压。
眼球破裂严重钝挫伤可以导致眼球破裂，常见部位在角巩膜缘。少数患者可发生于结膜下、直肌下或后部巩膜，不易发现，称为隐匿性巩膜破裂。[1-5]
发病原因
眼球钝挫伤原因很多，在生产、生活、体育运动和交通事故等情况下，如遭受各种物体冲撞，砖石、拳头、球类等的击伤等，根据暴力大小，伤势可轻可重。 [2]
发病机制
1.角膜挫伤：角膜上皮及内皮的损伤导致角膜渗透性失常而发生水肿混浊；上皮损伤刺激角膜上富含的感觉神经末梢，产生角膜刺激症状。
2.虹膜挫伤：致伤力经房水传递，虹膜可受到刺激和损伤：刺激副交感神经、瞳孔括约肌受损或支配神经麻痹等。
3.睫状体挫伤：轻度挫伤可由于睫状肌痉挛或麻痹而发生视觉调节障碍；重度损伤是，由于力的冲击作用于房角的各个方向，引起各种类型的房角结构损害，可伴发大量玻璃体积血。
4.晶状体挫伤：挫伤使晶状体囊渗透性增加或因晶状体囊破裂，使房水渗入晶状体内而发生各种不同形态的挫伤性白内障；挫伤还能使悬韧带断裂而使晶状体呈现部分或完全性脱位。
5.前房角后退：钝挫伤后数年小梁组织增生或退行性变性所致的小梁间隙及巩膜静脉窦闭塞，阻塞房水流出。纤维组织增生形成玻璃膜覆盖在小梁网表面，与角膜后弹力膜相连续，并延伸到后退的房角上。可遗留继发性房角后退性青光眼。
6.视网膜裂孔：外伤后眼球急剧变形，角膜巩膜弹性较差，眼球在外力作用下变形，玻璃体基底部（正常时此处紧密贴附于视网膜）牵拉，引起视网膜裂孔。
7.外伤性黄斑裂孔：视网膜震荡、视网膜下出血及脉络膜破裂、黄斑囊样水肿均可导致黄斑裂孔发生。
8.视神经挫伤：近年来提出“减速性损伤”的概念，即头部撞击到固定物体儿眼眶内软组织继续向前移动，是造成外伤性视神经病变的重要原因。[2-4]
临床表现
1.角膜挫伤
症状：疼痛、畏光、流泪及眼睑痉挛等角膜刺激症状，视力也受到不同程度影响。
体征：
（1）角膜浅层擦伤：角膜缘处睫状充血，瞳孔反射性缩小；若并发感染，可有角膜溃疡。
（2）角膜基质损伤：角膜基质层水肿，增厚及混浊，后弹力层出现皱褶，可成局限性。有时可出现角膜板层裂伤。角膜刺激症状较轻。
（3）角膜破裂，多位于鼻上方角膜缘处。可有虹膜嵌顿或脱出于伤口，前房变浅或消失，瞳孔呈梨形。
特殊检查：荧光素染色，可以确定角膜上皮损伤范围。
2.虹膜挫伤
根据损伤部位不同出现不同的临床表现：
（1）瞳孔缩小：短暂性
（2）外伤性瞳孔散大：瞳孔中度扩大，瞳孔不圆，对光反射迟钝或消失。
（3）虹膜根部离断：症状：可有单眼复试。体征：离断处虹膜根部呈新月形裂隙，瞳孔不圆呈“D”字形；断裂处较大时形成双瞳，通过裂隙灯可看见睫状突及晶状体赤道部。
（4）外伤性无虹膜：虹膜与睫状体连接处360°圆周完全分离，多伴前房积血，积血吸收后眼内呈黑色，可合并晶状体脱位。
（5）外伤性虹膜睫状体炎：症状：患眼视力减退、畏光、眼疼等。体征：睫状充血，虹膜水肿、纹理不清，房水混浊、有纤维素性渗出物、有浮游细胞，角膜后出现色素性或灰白色沉着物。
3.睫状体挫伤
症状：
（1）视力：轻者仅表现为轻度视力减退，重者合并玻璃体大量出血时，视力严重损害，甚至无光感。
（2）视觉调节障碍：睫状体离断时，引起近视及调节功能减弱，远视、近视视力均可减退。
体征：
（1）睫状体离断：眼压极低或测不出，前房变浅，角膜皱褶，晶状体混浊；前房角镜检查：睫状体带明显增宽，表面有出血条纹，如向前房内注入粘弹剂，可见睫状体完全与巩膜突分离，粘弹剂进入睫状体上腔；超声生物显微镜检查（UBM）：可见典型的“鱼嘴” 样改变，前房角增宽，前房与睫状体上腔相通。 
（2）睫状体脱离：前房镜检查：房角后退，睫状体带增宽，无睫状体与巩膜突分离，前房注入粘弹剂仅见前房加深，粘弹剂不进入睫状体上腔；UBM检查：前房角形态存在，前房与睫状体上腔不相通，可见睫状体与巩膜间半月形分离，重者范围可达360°。
（3）睫状肌撕裂伤：眼压升高；前房角镜可见前房角后退；UBM：房角呈不规则钝角形态，有时可见睫状体增厚、水肿。早期可见外伤性虹膜睫状体炎表现（见前）。
（4）睫状体破裂及出血
4.前房积血
症状：眼痛，视物模糊，根据出血量多少出现不同程度的视力下降，积血量多时可致视力暂时性完全丧失。根据Oksala分类法：前房积血不到前房容积的1/3，位于瞳孔缘之下着为Ⅰ级；占据前房容积的1/2，超过瞳孔下缘者为Ⅱ级；超过前方容积1/2以上，甚至充满整个前房者为Ⅲ级。
体征：
（1）少量积血：房水轻度混浊，前房可见浮游细胞，前房积血呈液平面。
（2）大量积血：眼压增高，积血初期为鲜红色后逐渐变成暗红色。
（3）晚期发生角膜血染，初为棕色后逐渐变为黄绿色以至灰褐色。一般先自周边部吸收，最后可遗留有角膜中央区的灰白色混浊。
5.前房角后退
体征：UBM检查示：前房角加宽、变深，广泛的房角后退。
若出现房角后退性青光眼则有青光眼的症状和体征。
6.外伤性低眼压
主要表现为低眼压，严重者有低眼压引起的视力下降、视物变形、浅前房、视盘水肿、视网膜静脉扩张、黄斑水肿及星状皱褶等。
7.晶状体挫伤
症状：
（1）挫伤性白内障：伤后出现不同程度的视力下降。
（2）晶状体脱位：视力下降，屈光突然改变或单眼复视，散光。继发青光眼时，眼球胀痛。
体征：
（1）挫伤性白内障：
1）虹膜印环：虹膜色素印在晶状体前囊表面，大小和形状与当时瞳孔状态相同。
2）无晶状体囊破裂的挫伤性白内障：晶状体部分混浊
3）晶状体囊破裂后的白内障：裂口小是，混浊局限于该处；裂口大时，可形成全白内障，皮质膨胀突入前房可引起继发性青光眼或葡萄膜炎。
（2）晶状体脱位：晶状体偏离或不在瞳孔区，虹膜震颤，晶状体震颤。
1）晶状体半脱位：双眼底相，前房深度不对称，无晶状体区为高度远视，晶状体周边部为高度散光。可继发青光眼。
2）晶状体全脱位：晶状体脱出位于前房时，可见前房内油滴样晶状体位于瞳孔区前。高度近视；晶状体阻挡或嵌顿于瞳孔区，可引起瞳孔阻滞而致青光眼。可脱位于角、巩膜伤口外的结膜下或眼外。
8.玻璃体积血
症状：视力下降与玻璃体内积血程度有关，合并眼前黑影或眼前闪光。
体征：
轻度：新鲜积血裂隙灯下可看到红色反光北京下的混浊或红色积血；陈旧积血呈棕色点片状混浊；眼底可见遮蔽部分视网膜和血管。
重度：眼底检查时红光反射消失，观察不到视网膜，前部玻璃体内可见红色血细胞。大量反复积血者，视网膜玻璃体发生增殖，可导致视网膜脱离。
辅助检查以眼科B超检查结果最有参考价值，不但可以反映玻璃体出血的程度，也可提供有无玻璃体后脱离、视网膜脱离和脉络膜出血的证据。
9.脉络膜挫伤 
症状：根据脉络膜破裂和出血范围的大小、位置，可发生不同程度的视力障碍，位于黄斑去的出血，视力可急剧下降。
体征：
（1）脉络膜破裂：散瞳检查眼底，脉络膜裂伤常位于后极部视乳头和黄斑之间，形状不规则，呈弧形平行于视乳头边缘，伤后早期，破裂处常为出血掩盖，出血吸收后，显露黄白色瘢痕。有时可伴有视网膜破裂或视网膜下出血。
辅助检查FFA可确定是否有脉络膜破裂及描绘脉络膜新生血管膜的分布情况。
（2）脉络膜上腔出血：眼底检查可见形态不规则暗红色脉络膜隆起。
辅助B超检查可见典型的圆顶型脉络膜脱离，一个或多个联合。
10.视网膜挫伤
不同程度视网膜挫伤表现不同的症状和体征。
11.视网膜震荡
症状：多在伤后6小时发生，根据损伤的程度，可有不同程度的视力障碍，出现中心性相对性暗点，视物变形、变小、变远等。
体征：眼底检查常见黄斑部灰白色水肿，其范围和受伤程度与外力作用方向有关。且伤后1~2周视力恢复，眼底正常。
12.视网膜挫伤
症状：视力下降明显，可降至0.05以下。
体征：眼底检查见视网膜水肿较重，呈白色浑浊，范围较广且伴有视网膜出血，通常伴有视网膜色素上皮或脉络膜损伤，严重者后极部脉络膜弧形断裂。伤后1~2周视网膜水肿消退，眼底检查可见损伤区视网膜色素上皮的萎缩和增殖性改变，患者伤眼的中心视力永久性损害。
辅助检查FFA在损伤区早期为第荧光，后期为视网膜下荧光素渗漏。
13.外伤性视网膜脱离
症状：外伤时或外伤后数周或数月发生，视力突然下降。
体征：充分散瞳后可在三面镜或眼底镜下发现视网膜裂孔。
黄斑裂孔 
症状：中心视力损害明显，通常会降至0.1以下。
体征：眼底检查可见黄斑区神经视网膜层出现圆形或椭圆型的缺损，外观呈红色，裂孔的大小一般小于1个PD（视盘直径）。三面镜或前置镜下可见裂孔处有光带中断现象。
辅助检查OCT可帮助鉴别诊断，并将其分类及帮助患者确定治疗方案。
14.视网膜出血：眼底镜下可明确视网膜出血部位：视网膜前出血、视网膜内出血。出血量大时可引起玻璃体内积血。
15.视神经挫伤
症状：视力急剧下降，甚至无光感。
体征：
1）瞳孔直接对光反应减弱或消失，间接对光反应存在（受伤眼相对性传入性瞳孔障碍）
2）早期（2周内）眼底检查完全正常，晚期视盘苍白
3）伤眼色觉减弱，视野缺损
4）VEP监测示P波潜伏期延长，波幅降低。
辅助检查 颅脑和眼眶CT可正常亦可示视神经管骨折、视神经鞘血肿，可能会有筛板、蝶窦及海绵窦内侧壁的骨折。
16.眼球破裂
症状：眼压降低，前房及玻璃体积血，球结膜下出血及血肿，角膜可变形，眼球运动向破裂方向上受限。多数患者的视力为无光感。[4-5]
疾病诊断
病史是诊断及治疗的关键，依次了解受伤的时间、环境（判断伤口洁净于污秽程度）、致伤物体（性质、大小、形状、数目、作用方向、距离及力量的大小）、受伤后的处置情况（包括破伤风抗毒素及抗生素的使用情况）。然后对患者进行有目的查体：若患者能合作，应查患者双眼视力、视野及瞳孔对光反射情况；裂隙灯详细观察眼前段；试测眼压，若眼压很低应警惕眼球破裂，必要时应用眼罩保护，检查时不要强行分开眼睑，避免再损伤；详细检查眼底，可借助FFA或吲哚青绿血管造影、OCT、UBM、眼部B超及X线、CT等相关辅助检查。根据收集的病史、症状、体征及辅助检查结果可明确诊断。[1]
急救措施
首先，要注意有无全身重要脏器的合并损伤，严重的应先由相关科室进行抢救，带生命体征平稳后再行眼科检查处理。
其次，详细检查眼底，必要时检查视野。
再次，包扎患眼，切勿对眼球施压。[4]
疾病治疗
1.角膜挫伤
角膜浅层擦伤：结膜囊涂抗生素眼膏后包扎，忌用局部麻醉剂。
角膜基质水肿：局部滴用糖皮质激素或高渗溶液，加速水肿的吸收。6个月以上的角膜基质层顽固水肿，可考虑角膜移植术。
角膜破裂：显微镜下用10-0尼龙丝线仔细缝合，有眼内容物脱出者要同时处理，注意术毕前房恢复，术后应用抗生素和散瞳药。6个月后根据视力及角膜瘢痕大小决定是否行角膜移植术。
2.虹膜挫伤
（1）外伤性散瞳：口服或肌内维生素B1、B12、类药物，部分患者可自行恢复，若瞳孔括约肌完全断裂，则不能恢复。强光下可戴有色眼镜。
（2）虹膜根部断离：小者无需处理，有复视或断离范围大者应及早行虹膜根部复位术，将离断的虹膜缝合于角巩膜缘内侧。
（3）外伤性虹膜睫状体炎：滴用糖皮质激素眼药水或非甾体类抗炎剂和滴散瞳剂。
（4）外伤性无虹膜：严重畏光者，可配戴有小孔的有色眼镜或安装人工虹膜。
3.睫状体挫伤
轻度挫伤：可用糖皮质激素滴眼，口服吲哚美辛（消炎痛）
睫状体断离：1）单纯性睫状体断离若眼压大于8mmHg或断离范围小于2个时钟方位、前房不浅、视力较好是，可观察1~2个月，短期给予1%阿托品滴眼剂散瞳治疗。2）对断离范围较大者，应适时施行直视下的睫状体复位术。多采用边切开、边缝合的剪断缝合法。手术应在确定断离时钟方位的基础上，向两侧各扩大1个时限。术前给予1%毛果芸香碱眼药水滴眼，以免虹膜根部组织在房角堆积。
4.前房积血
急症处理：双眼包扎，半卧位。应用止血药物，如酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）、巴曲酶（立止血）等。不能服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药。一般情况下不散瞳亦不缩瞳，必要时用复方托品酰胺散瞳以活动瞳孔，有虹膜睫状体炎时用糖皮质激素滴眼液。反复出血者加用云南白药，每次0.5g 3次/d。前房积血多（超过50%）且有血块者，超过7日不吸收者或眼压高经乙酰脞胺及甘露醇治疗无好转者（眼压﹥60mmHg持续48小时；眼压﹥25mmHg，同时完全性前房积血持续时间﹥5天），应行前房穿刺冲洗术，或用1:5000尿激酶生理盐水溶液冲洗前房，血块可溶解吸出。
5.角膜血染：有角膜血染或有角膜血染倾向者，应及时做前房穿刺冲洗术。
6.前房角后退
针对继发性青光眼可采用包括前列腺素衍生剂、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等降眼压药物，缩瞳剂无效或引起眼压升高。滤过性手术效果较好。
7.外伤性低眼压
轻者可逐渐恢复，可使用1%阿托品散瞳，局部或全身用糖皮质激素。药物治疗无效时可考虑手术治疗，包括睫状体光凝或热凝固术，缝合术及巩膜外环扎垫压术。
8.晶状体挫伤
挫伤性白内障：虹膜印环无需治疗。晶状体局限性混浊可暂观察，进行性混浊者可行白内障摘除术及人工晶状体植入术。晶状体皮质突入前房与角膜内皮接触或继发青光眼者应急诊手术治疗。
9.晶状体脱入前房：散瞳，患者仰卧，变动头位使晶状体进入后房，进入后房后，0.5%~1%毛果芸香碱滴眼，4次/d缩瞳，之后行周边虹膜切开术。失败后晶状体摘除术
10.晶状体脱入玻璃体：晶状体囊完整，患者无症状，无炎症现象，观察；晶状体囊破裂，出现炎症反应，则行平坦部切口的晶状体玻璃体切除术。
11.晶状体半脱位：无症状，继续观察；高度散光或单眼复视：视力矫正不理想或屈光不正进行性增大或继发青光眼患者则要手术治疗，包括晶状体摘除术加人工晶体植入术。
12.玻璃体积血：恰当处理眼球外伤，卧床休息使眼球静息。新鲜积血者，应以止血为主。出血停止后应采用促进血液吸收的药物，对出血量大或出血不吸收的患者，应在玻璃体机化前行玻璃体切除术。一般手术时机选择在伤后2周至2个月之间。眼部B超发现合并有视网膜脱离时应尽快行玻璃体切除术治疗。
13.脉络膜挫伤
小量出血：休息和给予止血或促进血液吸收的药物。血液进入玻璃体按玻璃体积血处理。脉络膜脱离者经药物治疗无效时，可经积血处巩膜切开放出积血或积液，然后电凝或冷凝。
FFA检查发现CNV后72小时内，若CNV远离黄斑中心凹和距离大于200um时行激光治疗；而黄斑中心凹下的CNV可选择玻璃体腔注射抗VEGF药物，光动力疗法及手术治疗。
14.视网膜震荡：应用血管扩张剂、维生素B1及口服糖皮质激素。
15.视网膜出血：头高位休息，口服止血剂、维生素C。
16.黄斑裂孔：一般不需要治疗，若孔缘有牵拉，可手术封闭裂孔。
17.外伤性视网膜脱离：找到裂孔后应及时手术封闭裂孔，若由玻璃体积血机化引起的牵拉性视网膜脱离，有时需行玻璃体切除联合视网膜复位术。
18.视神经挫伤：早期可球后注射妥拉唑林，地塞米松，全身应用糖皮质激素、甘露醇减轻视神经周围的水肿。早期给予维生素B12，ATP及血管扩张剂。如有视神经管骨折，联系耳鼻喉及神外科行手术治疗。
19.眼球破裂伤：详细检查伤眼发现裂口，首先尽可能缝合修补伤口，2周左右考虑行玻璃体切割术，有部分患者可保留眼球，还可能有一定的有用视力。眼球结构已彻底破坏者考虑行眼内容摘除术或眼球摘除术。[1][2][3]
疾病预后
眼球钝挫伤患者应注意定期随访观察。
角膜水肿或板层裂伤者应每3日复诊一次，致水肿消失或裂伤愈合，复诊时查视力、角膜情况及眼压，注意预防感染和调整糖皮质激素用量。角膜清亮后查眼底。
前房积血出院后2~3日复查一次，后定期复查；院外治疗患者，伤后几天密切随诊后，根据情况几天到一周复查一次。所有患者伤后2~4周均应行前房角检查及散瞳巩膜压迫法检查眼底。
前房角后退者，无青光眼时每3~6个月应检查眼压，每6~12个月检查立体眼底照相及自动视野，数年后每6~12个月查眼压，1~2年查立体眼底照相及自动视野。
因眼底出血造成脉络膜看不清楚者，每1~2周复查一次，直到脉络膜能完全看清，如果确有脉络膜破裂，应让患者每天用Amsler方格表自查，如线条有改变，应立即就诊。每6~12个月复查眼底一次。经激光治疗CNV的患者应密切观察，是否有CNV残留及复发。
1~2周后散瞳复查眼底，应告知患者可有视网膜脱离症状出现应及时就诊。[5]
疾病护理
角膜挫伤，注意预防感染。
前房积血：注意体位，伤后两周内白天戴眼镜或眼罩，晚上戴眼罩；2周内不能进行剧烈运动（包括下蹲和用力呼气）。
晶状体挫伤：行晶状体摘除术后者注意预防感染。
行玻璃体切除手术及视网膜裂孔封闭术患者应避免剧烈运动，按医生要求保持相应体位。[5]
疾病预防
预防眼球钝挫伤首要的是宣传教育，普及眼防范意识，是人们增加爱眼意识。在工农业生产及体育运动中，加强教育、严格操作规程、完善防护措施，能有效的减少眼球钝挫伤的发生。对儿童应重点预防，禁止儿童玩弄危险玩具、放鞭炮、射弹弓等。[1]