标题：肾乳头坏死
基本简介
中文名：肾乳头坏死  肾乳头坏死英文名：renalpapillarynecrosis别　名：坏死性乳头炎；肾髓质坏死；medullarynecrosisofkidney；medullarynecrosisofkidney
本病于1877年由vonFriedreich首先报道，1948年Gunther报道1例29岁病人，并指出肾乳头坏死可见于许多疾病，如糖尿病、尿路梗阻、止痛药肾病、肾盂肾炎、镰状细胞病、肾结核、巨球蛋白血症、流行性出血热等，其中以糖尿病合并肾盂肾炎的发生率最高，占肾乳头坏死病因的50%～60%。
病因
本病多伴发于严重肾盂肾炎糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病，  肾乳头坏死特别是含非那西丁（Phenacetin）的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异、镰状细胞性贫血、高尿酸血症、巨球蛋白血症、过敏反应、休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等，另有报道称长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。引起肾乳头坏死的病因包括：
肾乳头坏死糖尿病糖尿病是最常见的与肾乳头坏死相关的疾病占大宗报道的RPN病例的50%～60%肾乳头坏死复发的病例多数为糖尿病患者一项静脉肾盂造影研究结果显示：在接受检查的胰岛素依赖型糖尿病患者中25%有肾乳头坏死。
梗阻性肾病在大宗报道中梗阻性肾病占RPN病因的15%～40%。
肾盂肾炎严重的肾盂肾炎是肾乳头坏死的常见病因之一，特别是发生在糖尿病或尿路梗阻患者的肾盂肾炎。由于感染既可以是肾乳头坏死的病因，也常常并发于RPN又可继发于糖尿病，因此感染在肾乳头坏死病因中所占的比例难于确定。
镇痛药滥用镇痛药滥用，特别是含有非那西汀的镇痛合剂以及大剂量的其他镇痛药的应用，可引起肾乳头坏死。在美国镇痛药占RPN病因的15%～20%；而在镇痛药滥用普遍的国家，镇痛药可占RPN病因的70%。接受镇痛药治疗的儿童也可发生肾乳头坏死。
血管炎⑴移植肾血管炎：移植肾排斥引起的血管炎可使供应乳头的血管阻塞，导致乳头缺血坏死，此外患者原发疾病如糖尿病、镰刀细胞血红蛋白病等，也可引起移植肾乳头坏死。
  糖尿病⑵Wegner肉芽肿。
⑶坏死性血管炎：包括结节性多动脉炎、变应性血管炎、微血管炎等。
镰状细胞血红蛋白病肝脏疾病肝脏疾病尤其是酒精性肝病，可引起肾乳头坏死。
乳头型也叫全乳头坏死以乳头的坏死、分界和分离为特点。坏死早期可见乳头肿胀，黏膜正常，肾盏正常。进行性坏死则使黏膜丧失造影见乳头不规则，边沿模糊随着坏死乳头的分离，开始形成窦肾盂造影见窦成弧形。当整个坏死乳头与正常组织分离开时造影可见围绕窦内坏死乳头的环形影。在少数病例，坏死乳头脱落至肾盂，可在尿中发现但在多数病例，坏死的乳头不脱落，而是被吸收或保持在远处，之后坏死的乳头被钙化或形成结石的核心。如坏死乳头被吸收或脱落造影可见正常乳头部位形成“杵状肾盏”；如坏死乳头在原处被钙化，造影可见围绕窦内坏死乳头的环形影。脱落的坏死乳头以及由此形成的结石，可造成尿路梗阻。
  肝脏疾病肾乳头坏死可局限于少数几个乳头或发生在许多乳头可累及单侧或双侧肾脏，多数患者双肾受累有报道在一侧肾脏发生RPN的患者在之后的4年内发生另一侧肾脏的乳头坏死。
发病机制
肾乳头坏死的主要发病机制可能是由于各种病因所致的肾髓质血流量不足导致缺血性坏死。如糖尿病引起的微血管病变或镰状细胞病引起的血流障碍等。
本病的发生与肾脏髓质锥体血供的解剖生理特点及肾缺血髓质乳头血管病变与感染有关肾脏血流量的85%～90%分布在皮质髓质仅占10%～15%，越近肾乳头血供越少且皆源于髓旁肾单位的出球小动脉经直小血管而来受髓质中溶质浓度和渗透压梯度的影响，血液黏稠度逐渐增高，血流缓慢，是为缺血性坏死的常见部位；伴发的基础疾病如糖尿病止痛剂肾病、高尿酸血症等本身即可引起慢性间质性肾炎和肾小血管病变，止痛剂肾病、镰状细胞性贫血、巨球蛋白血症等致乳头区受高浓度酸性物质刺激及血液异常高黏滞尿路梗阻时肾盂、肾盏及肾小管内压增加这些因素均可导致髓质乳头部严重缺血和坏死，兼之病人全身及局部对细菌侵袭易感性增加容易并发肾脏与泌尿道感染进一步加重肾锥体血供障碍和组织坏死。临床发现约半数以上肾乳头坏死病例存在两种或更多（如糖尿病合并尿路感染）的致病因素，易患因素越多，发生率越高。
流行病学
本病是一种严重的肾间质疾病，其发病率澳大利亚最高，约为4%，在美国其发生率为0.16%～0.25%中国报道较少具体数字不很清楚。女性多于男性。发病多见于较大年龄组平均年龄53岁，超过90%的病例发病年龄在40岁以上半数病例在60岁以上。儿童罕见慢性经过的肾乳头坏死但有低氧血症脱水或败血症引起急性肾乳头坏死的报道。
临床表现
肾乳头坏死按起病急缓可分为急性亚急性和慢性按病理部位可分为肾髓质型和肾乳头型病  血尿人年龄多在40岁以上，女性多于男性。儿童罕见慢性经过的肾乳头坏死但有低氧血症、脱水或败血症引起急性肾乳头坏死的报道，肾乳头坏死的临床表现取决于坏死累及的部位受累的乳头数及坏死发展的速度急性肾乳头坏死常在上述慢性疾病的基础上突然起病，寒战高热，肉眼血尿或不同程度血尿及脓尿多伴有尿路刺激征和腰痛等急性肾盂肾炎的表现，如肾乳头坏死组织脱落或血块阻塞输尿管则引起绞痛及少尿甚至无尿，严重双侧广泛性肾乳头坏死者可出现急性肾功能衰竭病情进展迅速，预后差，病人多死于败血症或急性肾衰竭的并发症，这类病人往往由于严重的全身情况而使局部症状不明显，尤当病人有糖尿病、尿路梗阻及心血管病变时更不易及时诊断，临床上此型居多；亚急性者病情不如前者严重或迅速，病程较长，可达数周或数月坏死的乳头脱落产生尿路梗阻，肾绞痛较多见并有排尿困难等肾组织坏死、脱落、经过尿路的症状，以及少尿和进行性肾功能不全；慢性型多在慢性间质性肾炎的基础上发生，起病隐袭病程可达数年临床上表现类似慢性间质性肾炎或反复发作性慢性肾盂肾炎，并出现肾小管功能障碍，如多尿、夜尿、尿浓缩功能及酚红排泌率降低，尿酸化功能障碍而引起肾小管酸中毒等，可有持续镜下血尿和脓尿以及进行性肾功能减退终致慢性肾衰竭尿毒症；也可无临床症状多偶然在排泄性尿路造影时，或在死后尸体解剖时被发现。部分病例常伴有尿路上皮肿瘤。
并发症
持续肾小管酸中毒可引起进行性肾功能减退，终致慢性肾衰竭、尿毒症；严重双侧广泛性肾乳头坏死者可出现急性肾功能衰竭。
科学诊断
本病诊断主要根据病史、症状、尿液中找到脱落的肾乳头坏死组织以及X线检查结果，并应与非坏死型急性肾盂肾炎肾结核肾结石及放线菌病鉴别方可诊断。  肾乳头坏死
诊断标准⒈有慢性间质性肾炎肾盂肾炎、集合管出口受阻、上尿路梗阻等病变。
⒉尿液检查可见坏死的乳头组织。
⒊ⅣP肾乳头部位有环状阴影或缺损，髓质或乳头钙化阴影肾影缩小和轮廓不规则。
在有引起肾乳头坏死的原发疾病的患者特别是在尿路梗阻或严重的小管间质性肾病的基础上出现发热、血尿、急性腰痛、尿路绞痛和尿路梗阻，或长期多尿和夜尿，应考虑到肾乳头坏死糖尿病患者出现长期多尿和夜尿，不应笼统考虑为糖尿病性多尿，应注意发生肾乳头坏死的可能表现为长期多尿和夜尿的病例应与其他慢性小管间质性肾病（包括肾髓质囊性病）、肾小管酸中毒、尿崩症等进行鉴别。
逆行或顺行肾盂造影是本病主要诊断手段肾活检可帮助排除肾小球肾炎和其他间质性肾炎。在尿中找到坏死的肾乳头可确诊RPN，在可疑病例应收集全部尿液，用滤纸或纱网过滤寻找乳头组织。
应对肾乳头坏死患者进行糖尿病、血管炎、尿路梗阻酒精性肝病、镰状细胞血红蛋白病静脉血栓等病因检查对于以感染为病因的肾乳头坏死患者应进一步检查引起感染的原发病，如糖尿病尿路梗阻等。
严重的肾盂肾炎，治疗效果不佳，肾功能进行性恶化者，应考虑本病的可能，尤其是合并糖尿病尿路梗阻以及有长期服用镇痛药病史的患者可能性更大。
肾乳头坏死鉴别诊断肾乳头坏死需与慢性梗阻性肾病、结核髓质海绵肾和其他引起髓质钙化的疾病作鉴别；表现为长期多尿和夜尿的病例应与其他慢性小管间质性肾病（包括肾髓质囊性病）、肾小管酸中毒、尿崩症等进行鉴别。如髓质囊肿病其表现是对称性受累，常合并肾功能显著下降。反流性肾病放射线学明确证实输尿管受累且在儿童期有反流的病史肾脏肿瘤，其发生在单侧而肾乳头坏死往往是双侧性病变肾结核可通过抗酸杆菌培养区别这两类疾病。
实验室检查⒈尿液化验：有血尿，肉眼血尿占20%，显微血尿为20%～40%；如大量血尿合并失血性贫血者需要做肾切除手术。50%～60%的患者发生白细胞尿；80%的患者存在中度蛋白尿菌尿可出现泌尿系感染者，菌尿呈阳性。尿中找到脱落的肾乳头坏死组织。
  肾乳头坏死⒉急、慢性肾衰竭则有相应的化验改变。
其它辅助检查⒈B超检查：其检查的价值有限，除非在梗阻性肾病其引起肾乳头坏死或继发的坏死乳头残留在肾盏。
⒉X线检查
⑴KUB平片：早期放射线学检查可能是阴性静脉肾盂造影发现造影剂进入未完全脱落的肾乳头周围和（或）肾乳头区发现有杵状或斑状充盈点，造影剂进入乳头脱落后的空洞内和（或）肾小盏边缘有“虫蚀样”改变。
⑵X线检查表现为：
①乳头坏死型：最早是肾盏穹窿部比较模糊进而由于肾盏穹窿部形成盲管两个盲管逐渐联合，造影时呈现“弓形”或“环形”影像；坏死的肾乳头脱入肾盂内出现充盈缺损而乳头出现棒状空腔，坏死乳头在输尿管内产生充盈缺损及近端扩张、坏死乳头周围有钙盐沉着时在平片上可见环形钙化影。②髓质坏死型：当坏死组织深在锥体之内未与肾盏沟通时造影无改变，而瘘管形成与肾盏相通后才出现上述现象。
⑶ⅣP是本病最有价值的诊断方法：
①肾乳头部位有环状阴影或缺损。
②髓质或乳头钙化阴影。
③肾影缩小和轮廓不规则。
治疗
⒈本病治疗的适应证包括各种糖尿病血管炎梗阻性肾病酒精性肝病镇痛药肾病、镰状细胞病巨球蛋白血症肾结核、流行性出血热、肾盂肾炎或静脉血栓等原发疾病，以及肾乳头坏死脱落引发的血尿、腰痛肾绞痛少尿氮质潴留及肾衰竭。2.本病的治疗原则主要是针对病因治疗，原发病消除诱发因素改善肾脏血供减轻不适症状，促进肾脏修复。治疗方案包括尽量寻找基础疾病控制基础疾病的发展，消除诱因；活血化瘀，疏通肾内循环，增加肾脏血流量，改善髓质血供；解痉止痛止血等对症治疗；肾功能不全的采用血液净化治疗。
⒊治疗方案
⑴积极治疗基础疾病：如有糖尿病积极控制血糖、血脂血压；有尿路梗阻的早日解除梗阻；服用镇痛药者尽快停用镇痛药；镰状细胞病或巨球蛋白血症者要治疗原发病、稀释血液减少血液黏稠度。
⑵积极控制感染：无论是原有肾盂肾炎的基础疾病，还是在其他疾病基础上新发的肾盂肾炎都要用强有力的抗生素积极控制感染有复杂因素的要尽快消除如结石、血块、坏死组织块引起的尿路梗阻以及留置的导尿管。有药敏结果的参照药敏结果无药敏结果的可先选用对革兰阴性杆菌疗效比较好肾毒性比较小的第三代头孢抗生素如肾功能尚可，也可选用第三代喹诺酮类抗生素。
  维生素E⑶增加肾脏血流量：肾乳头坏死的病理基础是以肾乳头为中心的肾髓质血流障碍、缺血，因此应该活血化瘀疏通肾内循环增加肾脏血流量改善髓质血供、减轻肾脏损害。可用低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉点滴，静脉应用适量的肝素或尿激酶，以及小剂量的多巴胺、双嘧达莫、维生素E等具体用法、用量可根据血液黏稠度血管弹性等血液流变学指标决定还可在早期于局部给予肾区透热肾囊周围封闭以及肌肉或皮下注射双氢麦角碱0.3～0.6mg，每天或隔天1次，以改善肾乳头血供血尿明显时暂时不用上述方法禁用非甾体类抗炎药，因这类药物可抑制前列环素的合成，减少肾脏血流量。
⑷解痉、止痛止血：肾乳头坏死组织脱落时，常出现血尿；出血明显时，应予以止血治疗；大量出血时应输注新鲜血或浓缩红细胞；坏死组织、血块阻塞输尿管时可出现肾绞痛，可给予阿托品、哌替啶等解痉、止痛；还可插入输尿管导管用尿激酶冲洗肾盂或留置引流，并可由此注入抗生素；如无水钠潴留鼓励病人多饮水加强输液促使坏死组织或血块排出。
⑸血液净化治疗：双侧广泛肾乳头坏死出现急性肾衰竭时，按急性肾衰竭处理必要时行血液净化治疗。
⑹其他治疗：脱落的乳头常能自动排出偶尔需要外科手术。对发生持续大量血尿的个别严重病例需要行肾切除治疗。
①对单侧急性肾乳头坏死如呈暴发性感染，或乳头坏死大量血尿不止或引起严重梗阻者，可作病肾切除。
②对过敏反应所致者可给予肾上腺皮质激素治疗。
③合并水电解质酸碱平衡紊乱高血压时积极纠正紊乱、控制血压。
⑺中医药治疗：中医将肾乳头坏死归结于血尿淋证、腰痛等病证的范畴，认为肾乳头坏死的发生是由于饮食不节恣食辛辣肥腻之品，食滞不化，湿热内蕴导致脾虚湿阻或起居不慎，感受湿热湿热邪气蕴结膀胱，气化失司水道不利而发病，致小便灼热刺痛为淋若膀胱热盛热伤阴络，迫血妄行见血尿。或因它病迁延不愈日久脾肾亏损固摄无力而加重病情。由于脾肾虚损湿热阻滞常可使脉络淤阻如肾络阻滞则腰痛淤血阻滞，新血不得归经，乃随尿而下证见血尿如气血运行不畅血液无以运行而发生血淤，遂致病情缠绵难愈。中医认为本病主要是由于湿热所伤而致脾肾虚损、气滞血淤而发病，故治疗首先应以清利湿热为主继之调理脾肾佐以理气化瘀肾乳头坏死的中医辨证治疗：
①湿热蕴蒸型：小便频数灼热刺痛，淋沥不畅，点滴而下，尿色黄浊，小腹坠胀或有腰痛拒按，或伴发热寒战，口苦恶呕，或大便秘结舌质红，苔黄腻，脉滑数。
  四君子汤治疗方法：清热解毒利湿通淋。
基本方药：加味二妙散加减：方用黄柏、苍术、通草、车前子、萆薢、当归、怀牛膝、蒲公英。
②脾肾两亏型：小便频数，尿血不思饮食，便溏或伴恶心呕吐，腹胀，精神困惫，面色萎黄腰膝酸痛，或夜尿清长舌质淡脉虚弱。
治疗方法：健脾益气补肾固摄。
基本方药：四君子汤合无比山药丸加减：方用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。
③血淤阻滞型：腰痛固定不移，轻则俯仰不便，重则因痛剧不能转侧，疼痛如刺，痛处拒按尿血，或尿中挟有小血块，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。
治疗方法：活血化瘀，理气止痛。
基本方药：身痛逐淤汤加减：方用桃仁、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎。
预后
由于肾乳头不能再生因此本病预后主要取决于发病时肾乳头损害的严重程度引起肾乳头坏死的原发病因能否去除也决定着肾乳头坏死的预后。对感染和梗阻的有效治疗可防止本病的进展。
预防
主要是积极寻找原发疾病并及时给予有效治疗争取时间尽早恢复肾功能，以防病情发展致肾乳头坏死阶段。已有明确诊断的病人更应充分休息，抓紧中西医结合治疗以延缓肾功能恶化。