标题：老年吸收不良综合症
疾病名称
老年吸收不良综合症
疾病概述
营养物质的吸收必须经过充分的消化作用。 吸收不良综合征是指各种原因的小肠营养物质吸收不良所引起的综合征。老年人吸收不良综合征症状往往不典型，以腹胀、腹泻、贫血或骨痛为主要表现。因此，对老年人不明原因的消瘦，伴腹胀、腹泻、贫血及骨痛，要考虑是否为吸收不良综合症所致。通过测定尿糖试验、粪脂定量测定及呼吸试验进行综合分析，加以确诊。 
老年人吸收不良综合征的治疗首先是治疗引起该综合征的器质性疾病，如慢性萎缩性胃炎、胰腺炎等。其次要注意饮食调节，进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、无刺激、易消化的食物，特别是在腹泻期间，脂肪量应低于每日30克。食物要粗细搭配、易于消化。由于老年人胃动力减弱，排空时间延长，胃酸、消化酶分泌减少，消化能力差，因此，宜进易消化的食物，尤其晚餐，宜进食稀粥、面条等带汤食物。
疾病分类
老年病科
症状体征
（一）症状老年吸收不良综合症以腹泻、体重减轻和营养不良为主要表现。腹泻可表现为脂泻、粪便量大、恶臭、苍白有泡沫，易漂浮于粪池，腹泻通常3—4/d。腹泻原因主要为小肠分泌增加，水电解质吸收障碍及未吸收的二羟胆酸、脂肪酸增加，粪便中脂肪增加可引起粪便量大、油腻、恶臭、不易冲掉，未吸收的三酰甘油结增加见于胰腺外分泌功能不全时，可引起直肠渗油。有些患者体重下降而食欲尚好，其原因是吸收不良致热量不足。排气过多则是未吸收的糖类经细菌作用发酵产气的结果，尚可出现腹痛，炎症或组织浸润（如胰腺功能不全、克罗恩病、淋巴瘤等）引起弥漫性腹痛，肠缺血多引起餐后（30min）中腹痛。维生素K吸收不良易伴出血倾向，维生素A吸收不良可出现夜盲症、角膜干燥、维生素D和钙缺乏可致手足抽搦、感觉异常、骨质疏松；维生素B族缺乏可致口炎、口角炎、维生素B1缺乏病（俗称脚气）等。（二）体征典型病例可见极度消瘦，营养不良、水肿、贫血外观、衰弱、皮肤粗糙、色素沉者、皮肤出血点、瘀点瘀斑、口腔溃疡、口角炎、淋巴结肿大、低血压、肝脾肿大。近年来由于生活条件、医疗环境及老年保健的加强，典型病例不断减少。
疾病病因
（一）消化机制障碍 
1、胰酶缺乏    （1）胰腺功能不足：慢性胰腺炎、晚期胰腺癌、胰腺切除术后。（2）胃峁?嘀流?胰脂肪酶失活：胃泌素瘤 
2、胆盐缺乏影响混合为微胶粒的形成    （1）电盐合成减少：严重慢性肝细胞疾病（2）肠肝循环受阻：远端回肠切除，界限性回肠炎、胆道梗阻或胆汁肝硬化。（3）胆盐分解：小肠细菌过度生长（如胃切除术后胃酸缺乏、糖尿病或原发性肠运动障碍）。（4）胆盐与药物结合：如新霉素、碳酸钙、考来烯胺、秋水仙碱、刺激性泻剂等。 
3、 食物与胆汁、胰液混合不均     胃—空肠吻合毕氏Ⅱ式术后。 
4、 肠黏膜刷状源酶缺乏     乳糖酶、蔗糖酶、肠激酶缺乏。
（二） 吸收机制障碍 
1、有效吸收面积不足     大段肠切除、肠瘘、胃肠道短路手术。 
2、黏膜损害     乳糜泻、热带性脂肪泻等。 
3、黏膜转运障碍     葡萄糖—半乳糖载体缺陷、维生素B12选择性吸收缺陷。 
4、小肠壁浸润性病变或损伤     Whipple病、淋巴瘤、放射性肠炎、克罗恩病、淀粉样变、嗜酸细胞性肠炎等。
（三）转运异常 
1、 淋巴管阻塞     Whipple病、淋巴瘤、结核。 
2、肠系膜血运障碍     肠系膜动脉硬化或动脉炎
（四）类癌综合症、糖尿病、肾上腺功能不全、甲状腺功能亢进或减退之充血性心衰、低球蛋白血症等许多疾病亦可引起吸收不良。
病理生理
（一）消化机制障碍：主要指对脂肪、糖和蛋白质的消化不良，脂肪消化不良尤为突出。胰腺外分泌功能不全是老年重要症吸收不良较常见的原因之一。由胰腺外分泌功能补选引起的吸收不良每日粪脂胆盐浓度降低引起的脂泻一般较轻，胆盐缺乏时影响制溶性维生素的吸收，急慢性肝病都可因结合性胆盐的合成与排泄障碍发生脂肪泻。
（二）黏膜摄取和细胞内加工障碍：具有完整结构和功能的吸收细胞依靠细胞脂类组分的溶解性将与胆盐组成微胶粒复合体的脂肪摄入胞内，形成乳糜微粒。在热带脂肪复泻、麦胶性肠病及病毒性肠炎时，吸收细胞受损，较不成熟的隐窝细胞增生以替代受损的吸收细胞。这些细胞加工脂肪的结构与功能不健全。
（三）淋巴血流转运障碍：Whipple病、α重链病、溃疡性结肠炎、小肠多发行性淋巴瘤、小肠淀粉样变等可致肠壁受损，使小肠绒毛剥脱或肿胀变形，导致肠淋巴回流障碍和脂肪吸收不良。
（四） 肠黏膜异常：肠黏膜酶缺乏如乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶缺乏及单糖转运障碍等均可影响小肠消化和吸收过程等而致吸收不良。
（五）小肠细菌过度繁殖：细菌分解营养无误产生小分子脂肪酸、羟基长链脂肪酸、分解胆盐使小肠吸收水和电解质障碍，并时肠黏膜细胞向肠腔分泌水、电解质增加，引起腹泻。
（六）摄入不易吸收的物质：多价离子的镁、磷、硫及甘露醇、乳果糖的大量摄入时，可使肠腔渗透压上升而出现稀便甚至腹泻。
诊断检查
（一）实验室检查
1、血液检查     贫血常见，多为大细胞性贫血，也有正常细胞或混淆性贫血，血浆白蛋白减低，低钾、钠、钙、磷、镁、低胆固醇，碱性磷酸酶增高，凝血酶原时间延长。严重者血清叶酸、胡萝卜素和维生素B12水平亦降低。 
2、粪脂定量试验     绝大多数患者都存在脂肪泻。粪脂定量试验是唯一证实脂肪泻存在的方法。一般采用Van de Kamer测定法，收集高脂饮食患者（每日摄入脂类100g以上）的24h粪便进行定量分析，24h分脂肪量小于6g或吸收率大于90％为正常，但粪脂定量试验阳性只能提示有吸收不良综合症存在而不能说明其病理生理及作出有针对性的诊断。 
3、血清胡萝卜素浓度测定     正常值大于100U/dI，在小肠疾患引起的吸收不良时低于正常，胰源性消化不良时正常或轻度减低。 
4、小肠吸收功能试验    
（1）右旋木糖吸收试验：正常人空腹口服D—木糖25g后5h尿液中D—木糖排出量≥5g，近端小肠黏膜受孙或小肠细菌过度生长者可见尿D—木糖排泄减少，排出量3—4.5g，委员可疑不正常；＜3g者可确定为小肠吸收不良。老年患者肾功能不全时尿中排出D—木糖减少，但血中浓度正常，口服2h可确定为小肠血浓度正常值＞20mg/dI。
（2）维生素B12吸收试验：先肌注维生素B12  1mg，然后口服57Co或58Co标记的维生素B122μg收集24h尿，测尿放射性含量，正常人24h尿内排出放射性维生素B12＞7％。肠内细菌过度繁殖，回肠吸收不良或切除后，尿内排出量减低。 
（3）呼气试验：正常人口服14C甘氨胆酸10mCi，4h内粪14CO2的排出量小于总量的1％，24h排出量小于8％，小肠细菌过度繁殖，回小切除或功能失调时，粪内14CO2和肺呼出14CO2 和肺呼出14CO2明显增多，可达正常10倍以上，乳糖—H2呼吸试验可检测乳糖酶缺乏。（4）促胰液素试验：用以检测胰腺外分泌功能，由胰腺功能不全引起的吸收不良本试验均显示异常。
（5）胃肠X线检查：小肠可有功能性改变，空肠中段及远端肠管扩张，钡剂通过不吝，黏膜皱裂粗大，肠壁平滑呈“蜡管”征，钡剂分段或结块（印痕征）。X线检查还可排除肠结核克罗恩病等器质性疾病。
（6）小肠镜检查：在内镜下正常小肠黏膜与十二指肠黏膜相似，上段空肠黏膜为环形皱流，向下至回肠末端皱裂减少。吸收不良患者小肠黏膜可无特异性改变，部分可有黏膜才百、污浊、环形皱裂低平、数目减少。组织学改变可见绒毛萎缩、增宽，不同程度的绒毛融合、扭曲甚至消失，隐窝加深，布氏腺增生，固有层内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮细胞由高住装有方面混乱，长短不一，微绒毛向呈量筒状或烧坏宽距，微绒毛融合或多根黏粘连呈“花束状”微绒毛部分或整根溶解。 
（二）诊断 
详细询问病史和认真坚决体格检查，并结合化验及X线、小肠镜（黏膜活检）及特殊试验可作出诊断，了解引起消化吸收不良的器官及可能致病原因。详细的兵病史是诊断老年消化吸收不良的重要线索。老年人合并糖尿病应考虑糖尿病肠病，有胃肠手术者易致盲袢细菌过度繁殖，有小肠切除史往往出现短肠综合症。具有顽固溃疡伴腹泻和消化吸收不良应应警惕胃泌素瘤。
治疗方案
（一）营养支持治疗 
根据消化吸收障碍程度和低营养状态来选择。每日粪脂肪量30g以上为重度消化吸收障碍，7—10g为轻度，两者之间为中度。血清总蛋白和总胆固醇同时低下者应视为重度低营养状态。轻度时仅用饮食疗法可改善病情，饮食当选用低脂（10g/d）、高蛋白〔1.5g/（kg?d）〕、高热量〔10032—12540kJ（2400—3000kcal）/d或167—209kJ（40—50kcal）/（kg?d）〕、低纤维。对脱水、电解质紊乱、重度贫血和低蛋白血症等应采用静脉补液、输血来纠正。重度消化吸收障碍且肠道营养补给困难者，应进行中心静脉营养。
（二）病因治疗 
1、乳糖酶缺乏和乳糖吸收不良者限制含乳糖食物，乳糖酶制剂按1g对10g乳糖的比例给予。 
2、胰源性消化障碍为消化酶类药物的绝对适应证。消化酶用量宜大，为常用量的3—5倍。 
3、对因回肠末端切除等原因所致胆汁酸性腹泻，可用考来烯胺10—15g/d。 
4、肠淋巴管扩张症脂肪转运障碍者限制长链脂肪酸摄入并给予中链脂肪酸。 
5、麦胶性肠病避免进食麦胶饮食、如大麦、小麦、燕麦及稞麦等，可将面粉中的面筋去掉再食用。
疾病预防
重点在病因预防，同时加强老年保健。
用药安全
饮食治疗原则：
1、高蛋白高热能:高蛋白高热能低脂半流质饮食或软食,蛋白质100g/d以上,脂肪40g/d以下,总热能为10.46MJ(2500kcal),选择脂肪含量少且易消化的食物,如鱼.鸡肉.蛋清.豆腐.脱脂奶等。植物油不宜多,腹泻严重者可给中链脂肪酸,严重者可采用静脉高营养或要素饮食及匀浆饮食,以保证热能及正氮平衡
2、补充足够维生素:食物补充外,必要时注射补给。结合临床症状,重点补充相应的维生素,如维生素A.复合维生素B.维生素C.维生素D及维生素K等
3、注意电解质平衡:特别是严重腹泻时电解质补充极为重要,早期可静脉补充。饮食中给予鲜果汁.无油肉汤.蘑菇汤等。缺铁性贫血者可进食含铁丰富食物,如动物肝等,必要时口服铁剂
4、少量多餐:选择细软易消化食物,既保证足够营养,又不致加重肠道负担。注意烹调方法,以煮.烩.烧.蒸等为宜,避免煎.炸.爆炒等,以减少脂肪供给量
5、无麦胶饮食:乳糜泻者应严格地.长期地食用无麦胶饮食,并禁饮啤酒。通常用去麸质饮食治疗1～2周即可显效。