标题：肩部撞击症
病理生理
肩关节是全身活动范围最大的关节，肩部活动不仅发生在肩肱关节，也发生在肩峰与肱骨头之间。Kessel称其为第2肩关节或肩峰下关节。肩峰下有一宽1~1.5cm前窄后宽的间隙，有肩袖和肱二头肌长头腱通过。间隙底部为肱骨头，顶部为喙突、肩峰及连接两者的喙肩韧带构成的喙肩穹（图1），从后、上、前三面保护肩袖和肱骨头免遭直接损伤。但是，正是由于这种解剖结构关系，在肩关节外展活动时，使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织容易遭受磨损和撞击症。在正常情况下，肩袖、肱二头肌长头腱与喙肩穹之间有一个肩峰下滑囊相隔，起到润滑和缓冲撞击的作用。但在病理情况下，如过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，使间隙内组织遭受磨损。而反复磨损必然加剧组织炎症性反应，使间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩部撞击症。由于肩峰下间隙前窄后宽，而人在正常生活及工作中，大多数上肢功能的完成为手位于肩关节前面，而不是外侧。当上臂外展时冈上肌通过肩峰前部，而不是外侧（图2）肩部撞击位于肩峰前1/3，喙肩韧带及肩锁关节前下部）。Neer通过解剖学研究及手术观察发现撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，而不在肩峰外侧。Lauman将肩峰下间隙分成前、中、后三部（图3）。前部位于喙突和喙肩韧带前2/3下面，含肱二头肌长头腱关节内部分、喙肱韧带、肩胛下肌和喙突下滑囊。中部位于肩峰前半，肩锁关节及喙肩韧带后1/3下面，含冈上肌止点及肩峰下滑囊。后部位于肩峰后半下面，含冈下肌上部和部分肩峰下滑囊。由于肩峰下间隙前窄后宽，病变主要发生在前及中部。肩部撞击症图解(11张)肩部撞击症是一种慢性损害过程，其病理改变可分为三期：
1、水肿出血期：这是肩部撞击症的最早损害期，多见于25岁以下患者。由于肩关节过多外展活动，使肩峰下组织遭受连续撞击和磨损。肩峰下滑囊和肩袖组织水肿、出血，通常不发生肩袖的明显撕裂。保守治疗效果好，可望完全恢复肩关节功能。
2、纤维变性及肌腱滑膜炎期：早期病变后，由于撞击症损害的累积，肩峰上、下滑囊及肩袖组织呈纤维变性并增厚，此时病人症状越来越明显，患者年龄多在25~40岁之间。如保守治疗无效，应考虑手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊，部分切除或切断喙肩韧带，切除肩峰前下部增生的骨突。由于患者年龄多在40岁以下，一般不做前肩峰成形术。
3、肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期：随着进一步的撞击磨损，肩袖和肱二头肌长头腱退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上肌腱或肱二头肌长头腱病理性断裂。通常冈上肌腱断裂发生在肱二头肌长头腱断裂之前，其比例为7∶1。由于肩袖组织遭受损害，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头与肩峰间撞击更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。该期患者年龄多在40岁以上，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，做前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙，消除撞击因素。[1]
临床表现
1、症状：
肩部疼痛，以肩峰周围为主，有时涉及整个三角肌部。疼痛以夜间为甚，病人畏患侧卧位，严重者需长期服用止痛药。其次是患肢无力，活动受限，当上臂外展到60°~80°时，出现明显疼痛，有时可感觉到肩关节被“物”卡住而不能继续上举。此时需将上肢内收并外旋，使大结节从肩峰后部通过才能继续上举。
2、体征：
（1）压痛部位主要在肩峰前下至肱骨大结节这一区域内。
（2）肩关节被动活动时，可闻及明显的碎裂声或称捻发音。
（3）肩关节主动外展活动时有60°~120°的疼痛弧，即开始外展时无疼痛，达60°时开始疼痛，超越120°时疼痛又消失；而被动活动时疼痛明显减轻，甚至完全不痛。
（4）病程长者肩关节活动受限，主要表现为外展、外旋和后伸受限。
（5）肩部撞击试验阳性。检查时，患者取坐位，检查者位于背后，一手扶住肩部，稳定肩胛骨；另一手托住患肢肘部，将病人上肢向前上方快速推动，使肱骨大结节与肩峰撞击，可产生疼痛（图4）。然后用1%普鲁卡因10ml做肩峰下间隙内封闭，重复上述检查，疼痛消失者为撞击试验阳性。此症为本病所特有，有助于与肩部其他疾患鉴别。[1]
辅助检查
1、X线检查：大多数病人X线检查正常，少数严重患者X线检查表现为肱骨大结节硬化、囊性变或骨赘形成（图5A）（图5B），肩峰前缘硬化，肩峰下表面骨刺形成，冈上肌钙化阴影，肩锁关节创伤性关节炎，肱骨头上移使肩峰下间隙变窄（<0.7cm）。
2、肩关节造影：肩关节造影不作为本病常规检查方法，主要用于鉴别肩袖是部分更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。[1]
诊断要点
根据临床表现，结合辅助检查结果，综合分析判断。[1]
治疗标准
非手术治疗病变早期肩部理疗或热敷，口服消炎止痛类药物。急性发病时可用三角巾悬吊患肢，但注意无痛情况下活动肩关节，防止炎性组织粘连。应避免可引起肩部撞击的动作，如提举重物等。可的松局部注射效果满意，选用7或8号注射针头，从肩峰前面或外侧进针，紧贴肩峰下向后或向内进入肩峰下间隙（图6）。注入1%普鲁卡因10ml加醋酸氢化可的松25mg，每周1次。一般2或3次。对肩关节活动范围受限者，应注意肩关节功能练习（见冻结肩），防止继发喙肱韧带挛缩，而导致冻结肩。[1]手术治疗肩部撞击症手术治疗原则是通过上或下二个方向，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素（图7）。常用的有以下几种手术方法。　
1、喙肩韧带切断或切除术：自肩锁关节向下做6~8cm长的纵切口，纵行劈开三角肌纤维，显露喙肩韧带，将其切断，或在靠近肩峰附着处将其切除。手术操作简单，适用于保守治疗无效的Ⅱ期病变。由于减压不够充分，一般与其他手术同时进行。
2、肩峰切除术：手术切除全部肩峰可同时减压三个间隙，减压充分。但手术破坏了肩锁关节，失去了三角肌和斜方肌肩峰附着处，使肱二头肌肌力减退。由于失去喙肩穹，若肩袖弱者，可发生肱骨头向上半脱位，且术后因肩峰缺失而引起肩部外观缺陷，现已少用。
3、外侧肩峰成形术：切除肩峰外侧2/3，并切除喙肩韧带可使肩峰下间隙前部得到充分减压。若对留下的肩峰和肩锁关节前下部分亦予切除，可使中部亦得到充分减压（图8）。本法保留肩锁关节是其优点，但术后仍将丧失三角肌部分止点，并造成肩部外观缺陷。
4、前肩峰成形术：鉴于肩部撞击症病变部位主要在肩峰前1/3及肩锁关节前下部病理解剖特点，Neer提出部分切除肩峰前下缘的前肩峰成形术，既消除了撞击因素，又保留了三角肌肩峰附着部，避免了肩峰外端切除或全肩峰切除所造成的肩部外观缺陷及对三角肌肌力的损害。手术创伤小，功能恢复快，是较为理想的治疗方法。
（1）适应证：
一是40岁以上肩部撞击症患者，经半年以上保守治疗症状不减，且日益加重者。
二是肩关节造影显示肩袖完全撕裂，做肩袖修复术同时行前肩峰成形术。
三是因肩部撞击症造成肱二头肌长头腱病理性断裂者，在将断裂肌腱固定在结节间沟同时行前肩峰成形术。
四是年龄在40岁以下肩部撞击症Ⅱ期患者，切除肩峰下滑囊时，发现肩峰前缘及其下表面前部有明显增生病变者。
五是伴有喙肱韧带挛缩的冻结肩病人，经半年以上锻炼，功能无改善者，在切断喙肱韧带同时做前肩峰成形术。
（2）手术方法：
选用高位臂丛麻醉或全麻。患者取平卧位，术肩垫高。患侧上肢消毒后无菌巾包裹，以备术中活动上肢。皮肤切口自肩峰后侧绕过肩峰至喙突呈S形，约长10cm。切开皮下组织和深筋膜即见三角肌。在三角肌前部，肩峰与喙突之间将三角肌纵行分开，即显露喙突和喙肩韧带。活动上肢观察肱骨大结节与喙肩穹撞击情况。向下牵引上肢，检查肩峰下滑囊及冈上肌腱有无病变。用手指探查肩峰下缘有无骨赘或突起，并估计肩峰厚度，决定切除范围。先在靠喙突处切断喙肩韧带，然后用薄形骨刀从前上向后下方将肩峰前下突出部分连同附着之喙肩韧带一起楔形切除（图9 A．切口；B．手术显露；C．前肩峰成形）。切骨时，术者一手扶持骨刀，一手扶持肩峰，由助手敲击骨刀，以防肩峰上部损伤。通常切除肩峰前下1/3以保留三角肌肩峰附着部。切骨面要光滑平整，切下之碎骨片要清除干净，以免残留重新形成骨刺，影响手术效果。进一步检查肩峰下间隙内组织。伴有慢性肩峰下滑囊炎者，切除肿大、增厚的滑囊。肩袖撕裂者，做相应修复。肱二头肌长头腱鞘炎或病理性断裂者，将长头腱固定在肱骨结节间沟或移至喙突。肱骨大结节有骨赘突起或其他不规则者，应凿除或修整。冈上肌有钙盐沉积者，应予清除。探查肩锁关节时，如有下列情况应考虑做肩锁关节切除：
一是术前X线片证实肩锁关节明显退行性变性并有临床症状者。
二是术中探查见肩锁关节下表面有骨刺，磨损冈上肌腱者。
三是需要更大范围显露冈上肌腱，以修补广泛撕裂的肩袖者。
一般是将锁骨外端切除，切除范围从其外端到喙肩韧带附着处，长2.5cm左右。当出现第2种情况时，仅将骨刺切除或斜行切除肩锁关节下半部，以扩大肩峰下间隙，便于冈上肌滑动。术毕再次活动上肢，检查肩部撞击情况是否完全解除。对于术前肩关节活动受限者，应采用轻柔手法逐渐活动肩关节，松解粘连，增加肩关节活动范围。最后缝合三角肌，切口内放置负压引流。术后用三角巾悬吊上肢，每天被动活动肩关节1~2次，3周后开始肩关节主动功能练习，并辅以理疗。
5、肩峰下滑囊切除术：肩峰下滑囊位于肩袖与喙肩穹之间，邻近肩峰下间隙三个区。当滑液囊发生炎症而肿大、增厚时，将明显增加肩峰下间隙内压力而产生肩部撞击症。手术切除病变的滑液囊，可减少肩峰下间隙的内容物，相对增加了肩峰下间隙，避免了肩峰下撞击。本法主要用于因肩峰下滑囊炎而造成的肩部撞击症。
6、肩胛盂缘切骨下移术：Slamm主张做肩胛盂缘切骨下移术，使盂肱关节下移，达到增大肩峰下间隙的目的（图10）。手术方法：沿肩胛冈做后切口，向下牵开冈下肌暴露肩关节后面，确定盂缘—上、下界限，辨清肩胛盂关节面，在离盂缘1cm处，将肩胛颈斜行切断，牵拉上肢，使其向前、内、下滑移，在其上方插入一枚骨钉，以阻止其向上移位。该手术可使肩关节向下移动1.5cm，术后不用外固定，可早期活动锻炼，功能恢复满意。[1]