标题：妊娠合并再生障碍性贫血
疾病名称
妊娠合并再生障碍性贫血
疾病分类
妇产科
疾病描述
随着再生障碍性贫血治疗手段的进展，再生障碍性贫血病人妊娠以后或妊娠以后发病的再生障碍性贫血病人，如能及时得到治疗，使症状有效缓解，而且未发生严重的妊娠并发症者，多能安全渡过妊娠和分娩期。使再生障碍性贫血不再是妊娠的禁忌症，孕产妇病死率也明显减少。  妊娠合并再生障碍性贫血妊娠合并再生障碍性贫血（AA），是由于生物、化学、物理等因素导致造血组织功能减退或衰竭而引起全血细胞减少。临床表现为贫血、出血、感染等症状的一组综合征，是造血系统比较常见的疾病。妊娠合并再生障碍性贫血有急性、慢性之分，急性妊娠合并再生障碍性贫血贫血呈进行性加重，常伴严重感染、内脏出血，而慢性妊娠合并再生障碍性贫血贫血、感染、出血等症状均相对较轻。虽然各年龄组均可发病，但以青壮年多见，且男性多于女性，北方多于南方。在中国年发病率0.74/10万，其中急性妊娠合并再生障碍性贫血为0.14/10万，慢性妊娠合并再生障碍性贫血0.6/10万。在中国及亚洲某些地区以青少年居多，而欧美各国以老年居多。
症状体征
1、贫血一般为进行性贫血，主要是骨髓造血功能衰竭所致，少数病人可能存在无效性红细胞生成现象，即骨髓尚有一定的造血功能，但生成的幼红细胞从骨髓释放到周围血之前已被破坏。  妊娠合并再生障碍性贫血2、出血主要因血小板生成障碍所致，可发生在皮肤、牙龈、鼻、胎盘、消化道等各内脏器官和颅脑部。3、感染产后的出血和创伤很容易发生产道或全身性感染。主要因粒细胞和单核细胞减少，机体的防御功能下降所致，此外也和γ-球蛋白减少和淋巴组织萎缩有关。产后感染是造成再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。
注意起病缓急，有无疲倦、乏力、出血及感染等。体检：注意贫血程度，有无皮肤瘀点及齿龈、口腔、鼻粘膜及眼底出血，有无肝、脾、淋巴结肿大。有无胸骨压痛并注意寻找感染病灶。生物、化学、物理等因素。曾否应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药、抗癌药及免疫抑制剂等药物，有无放射性物质接触史以及近期病毒感染史，如肝炎病毒、微小病毒等。
疾病病因
妊娠合并再生障碍性贫血的病因较为复杂，半数病人系原因不明的原发性再生障碍性贫血。好发于青壮年，占全部病例的70%以上，少数女性再生障碍性贫血病人在妊娠期发病，分娩后缓解，再次妊娠时再发。动物实验证明，大剂量雌激素可抑制骨髓造血功能，因此，有人认为再生障碍性贫血与妊娠有关。但是多数学者认为妊娠和再生障碍性贫血两者之间并无必然的联系而是偶然巧合。继发性再生障碍性贫血常与以下因素有关： 1.物理、化学因素
2.药物因素 
  妊娠合并再生障碍性贫血3.感染因素
4.其他因素部分再生障碍性贫血病人与免疫机制存在一定关系。有的与遗传因素有关。如遗传性再生不良性贫血（fanconianemia）是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，除骨髓增生不良而外，可伴有多种先天性畸形和染色体异常。再障的主要发病环节在于异常免疫反应，造血干细胞数量减少和（或）功能异常，支持造血的微环境缺陷亦介入了再障的发生发展过程。
1.异常免疫反应损伤造血干/祖细胞；
2.造血干细胞减少或缺陷；
3.造血微环境的缺陷。
诊断检查
诊断标准与依据如下1.外周血呈现全血细胞减少。
2.骨髓象示增生减低或重度减低，非造血细胞增多，骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加。 
  妊娠合并再生障碍性贫血3.无肝脾大。能除外其他全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性造血停滞、骨髓纤维化、低增生性白血病及恶性组织细胞病等）。
4.重型再生障碍性贫血除临床表现急进外，还需中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，血小板<20×109/L及网织红细胞绝对值<15×109/L。实验室检查1.外周血几乎所有患者有全血细胞减少，重型者白细胞降至1.0×109/L，淋巴细胞比例增多，60%以上，中性粒细胞极度减少，极度重型再障，中性粒细胞少于0.2×109/L，血小板可少于10×109/L，网织红细胞少于1%，甚至为0。慢性型，白细胞多数在2.0×109/L，中性粒细胞25%左右，血小板在（10～20）×109/L，网织红细胞多>1%。血红蛋白多在60g/L左右。
2.骨髓象和骨髓活检是诊断再障的主要依据，重型再障，肉眼观察骨髓液有较多的油滴。多数病例多部位骨髓增生低下，粒、红细胞减少、不易找到巨核细胞，非造血细胞如浆细胞、组织嗜碱性细胞、网状细胞、淋巴细胞增多。骨髓小粒造血细胞所占面积比率少于20%。慢性再障，胸骨和脊突增生活跃，髂骨多增生减低。增生减低部位同重型再障，增生活跃的部位红细胞系增多，且晚幼红细胞增多，但巨核细胞减少，淋巴细胞比例增多，骨髓活检造血面积少于50%。
其他辅助检查：根据临床表现、选择心电图、B超、生化、肝肾功能检查。鉴别诊断1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）；
2.骨髓增生异常综合征；
3.低增生性急性白血病；
4.急性造血停滞。
治疗方案
1.妊娠期贫血治疗。
2.分娩期尽量经阴道分娩，缩短第2产程，防止第2产程用力过度，造成脑等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产，防止产伤，产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止产道血肿形成。有产科手术指征者行剖宫产术时一并将子宫切除为宜，以免引起产后出血及产褥感染。  妊娠合并再生障碍性贫血3.产褥期继续支持疗法：应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血；应用广谱抗生素预防感染。
4.按血液系统护理常规处理，有粒细胞缺乏者应住隔离病室或层流室。
5.停止接触及应用能损害骨髓造血功能的一切物品。
6.对症治疗。止血，控制感染及酌情少量多次输血。
7.药物治疗
（1）雄激素：①丙酸睾丸酮50～100mg/d，深部肌注。②康力龙2mg，3/d，口服。③达那唑0.2，3/d，口服。疗程至少3个月以上。有效后应持续1～2年。适用于慢性型。
（2）糖皮质激素：对急性型或伴有出血、溶血者可以选用。常用泼尼松20～40mg/d，分次口服，短期使用。
（3）改善微循环药物：①654-2，20～40mg，3/d，每日递增10～20mg，直至240～300mg，1个月为1疗程，休息7d继续第二疗程。②一叶秋碱8mg，2/d或6mg，1/d，肌注，持续2～6个月。③硝酸士的宁，每周肌内注射5d，剂量分别为1、2、3、3、4mg，休息2d，或每2周注射10d，剂量分别为1、1、2、2、3、3、3、4、4、4mg，休息4d。均适用于慢性型。
（4）免疫抑制剂：适用于急性型：①环磷酰胺100mg，每1～2d1次，静注或口服。②抗胸腺细胞球蛋白（ATG）15～20mg/kg，加用糖皮质激素静脉滴注，连续4～5d。③抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。④环孢菌素A（CyA）5～12mg/（kg·d）。
（5）中医中药：肾阳虚型以当归补血汤与河车大造丸加减。肾阴虚型，首以归芍地黄汤加味，继以归脾汤，后期以补血汤为主。
8.脾摘除术经上述治疗3～6个月无效的慢性病例，骨髓增生程度尚好，虽无明显出血，但对输血要求日渐增加者，可考虑作脾摘除术。
9.胎肝造血细胞悬液输注前先适量静注地塞米松，然后用输血导管静滴新鲜制备的胎肝细胞悬液。
10.同种骨髓移植适用于急性再障（40岁以下）、未经多次输血的早期病例。
并发病症
1.孕妇血液相对稀释，使贫血加重，易发生贫血性心脏病，甚至发生心力衰竭。
2.由于血小板数量减少和质的异常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃肠道黏膜等出血。
3.由于周围血中粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少，淋巴组织萎缩，使患者防御功能低下，易合并感染。
4.再障孕妇易发生妊高征，使病情进一步加重。分娩后宫腔内胎盘剥离创面易发生感染，甚至引起败血症。
5.防止滥用对造血系统有损害的药物，特别是氯霉素、保泰松等一类药物，必须使用时，加强观察血象，及时采取适当措施。长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员，应严格执行防护措施，严格遵守操作规程，防止有害的化学和放射性物质污染周围环境。
保健贴士
1、病人便后增加会阴揩洗，保持床单整洁、平整、无皱折，并每日更换衣裤，勤换床单等，使患者舒适，乐于静静卧床休息。
2、应熟悉均衡合理的饮食与疾病的关系以及食品中营养成份的互补作用。
3、指导孕妇多食含优质蛋白质、铁质、钙、磷及维生素食物，例如木耳、海带、动物肝脏、果类。
4、对于有浮肿者，还须注意控制食盐的摄入，避免食用熏腌食品；牙龈出血者，忌食硬壳类食物。经常指导其饮食的数量与质量，多翻花样，以期促进食欲，指导病人煮排骨木耳汤时略放点醋。
5、保持环境的整洁、舒适，及时去除各种污物，避免在用餐前后进行各种检查和治疗；
6、尽可能使饭菜的新鲜可口，还可以鼓励患者与周围病员或丈夫同时进餐，以增加食欲。
预后预防
预后：关于再生障碍性贫血和妊娠的关系，大多数学者认为：妊娠不是再生障碍性贫血的病因，不诱发或促进再生障碍性贫血的发生，妊娠合并再生障碍性贫血往往是两者在妊娠时的偶合，或者有的病人妊娠前就已发病，妊娠以后病情加重才被认识而诊断。因此，不是所有再生障碍性贫血病人必须终止妊娠。但是，大量临床资料表明：再生障碍性贫血对妊娠可造成种种不利影响；妊娠合并再生障碍性贫血时，妊娠期高血压疾病发生率高且发病早，病情重，容易发生心衰和胎盘早剥，容易发生流产、早产、胎死宫内、胎儿生长受限等。产后出血和感染率发生率高，是妊娠合并再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。 如果妊娠后血红蛋白<60g/L，妊娠早期应在充分准备的条件下住院人工流产。如果已到妊娠中期，由于引产的出血和感染的危险比自然分娩要大，且终止妊娠并不能减少再生障碍性贫血孕产妇的死亡率，因此可在积极支持疗法的同时继续妊娠。但是对于急性再生障碍性贫血治疗效果不佳，尤其造血细胞严重减少，出现母儿并发症，严重威胁母儿生命者，亦应考虑终止妊娠。对于继续妊娠的病人应和血液科医师密切配合。制订周密的治疗方案。必要时住院详细观察和治疗。接受严格系统的围生期保健。积极防治妊娠并发症。
妊娠足月以后，如无产科指征，应尽量阴道分娩，减少手术产，最好实行计划分娩；在宫颈成熟以后，经过输全血或成分血，血红蛋白达到80g/L左右，血小板达到20×109/L（2万）以上，在准备足够新鲜血的情况下促分娩发动。分娩时尽量避免组织损伤，仔细检查并完善缝合伤口。产后及时地使用宫缩剂，加速胎盘剥离和排出。有效地促进子宫收缩，减少产后出血。临床产后常规使用抗生素预防感染。在产褥期更应密切观察有无感染的临床表现，继续以抗生素，辅以适当的促进子宫复旧的中药治疗。
预防：虽然再生障碍性贫血不是妊娠的禁忌证，但在妊娠时的危险性比非妊娠时大得多，对于再生障碍性贫血病人的妊娠和分娩问题，必须给予足够的重视和认真考虑。一般认为，再生障碍性贫血病人病情未缓解者应严格避孕，不宜妊娠