标题：肺毛霉菌病
疾病名称
肺毛霉菌病
疾病分类
呼吸内科
疾病概述
肺毛霉菌病是由毛霉菌目致病菌引起的肺部感染，常有糖尿病等基础疾病，死亡率高。早期诊断合理治疗是提高生存率的关键。AmB或LAmB为首选。亦可选用氟康唑200～400mg/d。
症状体征
1.鼻脑毛霉病急性、进展快速而凶险，表现为面部疼痛、头痛、嗜睡，严重者可致失明。体检可见鼻内有褐色、血性微黏稠的分泌物，感染侧腭部有黑色焦痂。当第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经受累时，还可致瞳孔散大、固定、凸眼或上睑下垂。在疾病进展过程中，真菌容易侵犯大血管，在脑中引起梗死和坏死，伴脑软化，患者常由嗜睡发展为昏迷，在7～10天内死亡。本型病死率为80%～90%。  病毒因子2.肺部毛霉病因可由吸入空气中的真菌孢子(3～6μm)或吸入感染的鼻旁窦内的真菌孢子，或因较远病灶的血源播散所致。毛霉极易侵犯大小血管的弹性内膜，引起血栓形成、出血及梗死。临床表现为非特异性肺炎，可出现胸痛、呼吸困难、咯血，胸部X线片及常规细菌学检查无诊断意义。此病在白血病及淋巴瘤患者中的发生率高于癌症患者，原发性肺毛霉病在糖尿病患者中也可发生。预后较差，短则3天，长则30天内死亡。3.播散性毛霉病毛霉可广泛地播散至肾、胃肠、心、脑，其中以肺部最常受累，且较难诊断。心脏受累者可在冠状动脉内发现厚壁的真菌形成栓塞。病原菌常从皮肤外伤处经血流波及其他器官。
4.胃肠毛霉病胃肠毛霉病被认为是因摄入污染了真菌孢子的食物所致。原发性的多与营养不良有关，尤其是儿童患者。严重的胃肠功能紊乱也是易患因素之一，如加西(Kwashierkor)病、阿米巴性结肠炎、伤寒等。临床表现依受累部位及程度而定，如非特异性腹痛、非典型性胃溃疡、腹泻、呕血和黑粪。
5.皮肤毛霉病毛霉病中最轻的一种类型，可原发也可继发于其他病灶(如血源接种)。皮损为进行性增大的皮肤梗死性结节性红斑，可达数厘米，有一绕以红环状边缘的苍白圈。可有坏死、焦痂形成、中心溃疡和糜烂。组织病理见皮肤和脂肪组织的局部坏死。皮肤毛霉病常发生于烧伤或糖尿病患者，因而这些患者的死因常与合并其他感染如毛霉病有关。
疾病病因
毛霉菌可存在于正常人口腔和鼻咽部，一般情况下不致病。机体免疫功能降低时可侵入支气管和肺，产生急性炎症，并经血行累及脑和全身各脏器，也可通过吸入孢子而致病。原发性感染罕见。  致病病毒病理特征是血管梗塞和组织坏死。肺呈实变，弹性差；切面显示大片出血伴新近的梗塞。镜下见不同程度的水肿、充血、大片出血、坏死，伴中性粒细胞和浆细胞浸润，有时见到巨噬细胞；组织常呈化脓性变化，很少形成肉芽肿。本菌对血管具有特殊的亲和力，但很少侵入静脉，大多直接侵犯大、小动脉，导致血栓形成，邻近组织梗塞、缺血和坏死。在血管壁内可见到10～20μm阔的菌丝。在组织中，HE染色菌丝呈淡蓝色，乌洛托品银染色显示最清楚。
临床表现
本病开始为急性支气管炎症状，累及肺时引起肺实变及肺脓肿，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然发病时，严重者出现发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气急、呼吸困难、胸痛等，当累及肺动脉时，可引起致命性大咯血。两肺有广泛湿性罗音及胸膜摩擦音。本病一般呈进展性，大多在3～30天内死亡。 
  肺毛霉菌病文献上已有少数慢性局限性肺毛霉菌的病例报告。因其他原因致死的病例尸检时，偶尔见到局限性肺毛霉菌感染的病灶。在支气管扩张或慢性空洞性肺部疾病手术切除的肺标本中，偶尔发现"毛霉菌球"。
胸部X线表现：大多呈迅速进展的大片肺实变阴影，可形成空洞，或为肺梗塞阴影。少数呈小结节状阴影。
诊断检查
诊断： 
包括临床表现、病理、实验诊断等方面。
1.肺毛霉病的组织病理无特异性，主要依据组织切片内找到无分隔或分隔稀少的粗大菌丝，无或很少的细胞反应。其特征变化菌丝极易侵犯大小动脉管壁导致梗死，引起邻近组织坏死。
2.实验室检查
(1)直接镜检：标本来自上鼻甲刮片、鼻窦吸出物、痰液及活检标本等，用20%氢氧化钾制成湿片直接镜检，可见典型的厚壁具折光性的菌丝，直径6～15μm，亦可见膨大细胞及弯曲菌丝。孢囊梗直接由菌丝长出，菌丝可分支，呈直角。
(2)培养：将临床标本接种于不含放线菌酮的麦芽糖培养基、马铃薯培养基及普通沙氏培养基中，37℃或25℃培养，生长较快，初起菌落表面呈棉花样、白色，渐变为灰褐色或其他颜色。肺毛霉病发病凶险，而毛霉又常污染痰及环境，故直接镜检往往较培养更有意义。
其他辅助检查：X线胸片显示非特异性肺炎和肺梗死。
诊断鉴别
痰液直接涂片或培养找到毛霉菌，病理组织切片中发现血管壁内菌丝即可确诊。临床上必须与暴发性细菌性肺炎、病毒性肺炎及虫霉菌（entomophthoromycosis）鉴别。组织切片中，本菌应与曲菌和念珠菌鉴别。 
  诊断相关呼吸系统疾病信息，哮喘性肺嗜酸粒细胞浸润症，肺毛霉菌病，特发性含铁血黄素沉着症，肺泡微结石症，迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症，慢性支气管炎，休克型肺炎，原发性支气管肺淀粉样变，结核性干性胸膜炎，军团菌肺炎。
治疗方案
肺毛霉病由于发病凶险，病死率很高。两性霉素B及外科清创术，对并发疾病的治疗，纠正电解质紊乱，纠正酸中毒等有疗效，病死率开始降低。两性霉素B的剂量一般为每天1mg/kg体重，为减少肾脏合并症，总量不应超过3～4g。氟康唑400mg/d也获较好疗效。毛霉性脑脓肿采用两性霉素B静脉及心室内注射，并外科抽脓等综合疗法获得成功。  药物治疗1.鼻脑毛霉病
(1)抗真菌药物：
①两性霉素B：是由结节链霉提取所得，对本病疗效佳，静脉滴注效果最好。先以1mg溶于5%葡萄糖液注射以测定其是否过敏，逐渐增加至每天1mg/kg。应用更快递增法，先用1mg测试剂量，数小时后即可用10～15mg，每12小时增加1次，直至患者病情稳定或改善。再用同剂量隔天1次，每次静脉注射宜持续6h以上，效果最佳。有主张局部灌洗疗法以及眼和鼻部包敷疗法(用1mg/ml浓度)。对鼻脑毛霉病所用的疗程不明确，应视患者临床疗效及感染清除情况而定。但应持续数周至数月或更长，长疗程应使总剂量达2.5～4.0g，过早停药可复发。
②其他抗真菌药物：
A.氟胞嘧啶(5-FC)：有报道本药与利福平或四环素类或与两性霉素B有协同作用，因此有人建议用5-FC再加低剂量两性霉素B治疗，以减少两性霉素B的毒性。
B.两性霉素B脂质体：可降低毒性，并增加两性霉素B的防治效果。
(2)外科扩创：尽量清除坏死组织。使两性霉素B(两性霉素B)容易到达病灶，有鼻旁窦炎时亦应清洗引流，如有视网膜动脉栓塞、眼炎或眼球波及时应摘除眼球。
(3)控制潜在疾病：纠正糖尿病患者的酸中毒及脱水，但在应用激素的免疫抑制患者、白血病或慢性肾病、免疫及代谢障碍的患者常不易治疗。
2.肺毛霉病
药物治疗：两性霉素B(两性霉素B)治疗肺毛霉病同鼻脑毛霉病。最近报道两性霉素B加利福平600mg/d有效，因此两药合用对各种酵母及真菌有协同作用。
预后及预防
世界上首例肺毛霉病是1885年由法国人所报道，他描述了1例肺肿瘤患者合并毛霉感染。1976年Furbringer又报道1例由梨头菌引起的肺结核菌病。1885年Paltauf报道首例侵犯肺、胃肠、鼻咽部的全身播散性肺毛霉病。近几十年来，本病在世界范围内有增多趋势。 
预后：
本病预后极差，病死率高。 
  预防方式预防：
1.首先控制原发病，特别是糖尿病、白血病等。
2.准确掌握免疫抑制药物的合理应用。
用药安全
1、本病起病急骤、病程短、死亡率高达50％以上。早期诊断、及时治疗是提高生存率的关键，控制原发疾病，及时给予抗真菌药物甚为重要。
2、首选两性霉素B，每日或隔日静滴一次，总量为3g.亦可用氟胞嘧啶、咪康唑等。
3、局限性慢性肺部病灶，或“毛霉菌球”可作肺叶切除。术前、术后给予两性霉素B治疗。