标题：慢性肾病
慢性肾病的定义
  肾脏在人体中的位置[1]临床中，诊断为肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、iga肾病、肾病综合征、膜性肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾，等等，当这些肾病的发病迁延难愈，时间超过三个月，病人尿液和相关的血液指标出现异常，肾脏病理学、影像学发现异常，或肾脏的肾小球有效滤过率低于60%，都可统称为“慢性肾病”。慢性肾病如未能及时有效救治，导致病情恶化进展，则随病程迁延，慢性肾病患者将发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。
慢性肾病的发病特点
慢性肾病发病特点有“三高”、“三低”：发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对慢性肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血关病的知晓率低。调查显示，我国40岁以上人群慢性肾病的患病率大于10%，知晓率却不足5%。在我国，发生于肾小球肾炎的慢性肾病患者最多，占40%。随我国人群饮食结构和生活习惯的改变，其他的继发性慢性肾病正不断增多。加上我国现有医疗水平尚有限，导致我国慢性肾病的防治工作形势面临严峻挑战。
慢性肾病的隐形杀手
首先说水肿，肾炎的水肿一般是眼睑水肿，以清晨起床后最为常见。但正常人在睡眠不足的情况下，清晨起床后也会出现眼睑水肿，起来活动后就会消退。这样的日 常生活经验很容易使患者及其家属警惕性降低，笔者对此深有感触。以前我起床后有时也出现眼睑水肿，但一般都是在工作或学习紧张睡眠不足的情况下发生的，而 在睡眠充足时，很少出现这种情况，所以也没有放在心上。这种情况在后来治疗的过程中询问许多病友，他们当中许多人也有相似的体会。 
另一个症状是高血压。的确，有一部分慢性肾炎患者是以高血压为表现的，但由于发病年龄集中在青壮年，心脏和血管条件都很好，代偿能力很强，许多人都是在偶 然间发现自己血压高的，而更多人特别是年轻人，没有头晕、心悸的感觉，是不会特意去量血压的，因此血压高了也不知道。 
另外，还有一部分患者血压高的表现是在疾病的晚期由于肾脏功能失代偿才表现出来。对于另外两个体征血尿、蛋白尿来说，这些名词更容易让人误解，血尿是不是 就是小便中带血呢?蛋白尿是不是就是小便中有蛋白呢?这样说对也不对。说对是因为实际上是这样的，说不对是现实中人们对于这两种异常状态的了解很少，一般 人们以为血尿就是小便中可以看到血，而蛋白尿是什么状态就更模糊了。 
其实通常人们认为的血尿是肉眼血尿，一般出现肉眼血尿的情况大都不是由于慢性肾炎引起，而是泌尿系统的其他疾病，而慢性肾炎的血尿大都是镜下血尿，是需要 化验才能够知道的。蛋白尿对于我们这些经历过疾病的人来说，是再熟悉不过了，一般就是小便非常浑浊，会有些较大的泡沫，而且较长时间不会消失。[2]
慢性肾病的早期症状
熟悉掌握慢性肾病早期可能出现的症状，可以对慢性肾病的发生起到警示作用，便于慢性肾病患者早期诊断和治疗，有效遏制病情恶化。通常，当尿液中出现大量泡沫以及尿中见血色或夜尿增多，即尿常规检查尿中出现尿蛋白和红细胞，则可能为慢性肾病早期发生的预警信号。早期慢性肾病的症状不显见，如一般的慢性肾炎患者都没有特别明显的不适症状。故有尿液异常时，建议就医检查诊断。一旦病人感觉自身有明显疲劳、贫血等非常明显的症状出现才去就医时，可能慢性肾病病情已经过了早期阶段了，这样将为慢性肾病的后期治疗带来更大的难度。
慢性肾病的预防和治疗
一旦患有慢性肾病，是很难根治的。但是，不是说患有了慢性肾病，就不可避免的发生尿毒症。早期对慢性肾病进行干预控制，阻止其恶化进展完全做的到。因此，对慢性肾病做好防治工作是慢性肾病患者身体康复的关键所在。
对慢性肾病的防治工作主要包含有以下三点：
首先，鉴于慢性肾病的发病特点——知晓率低，则需要动员全社会所有人引起对慢性肾病的重视，每个人应该积极主动的防治慢性肾病。
其次，要加强早期防治工作，防止慢性肾病的发生。这就需要，对自身已有的肾脏疾病（如慢性肾炎）及其危险因素（如蛋白尿、高血压）等进行及时有效的治疗，还要对可能引起肾脏继发损害的疾病（如糖尿病、通风、高血压等）和危险因素（如吸烟、高脂血症等）进行及时有效的治疗和控制，两方面共同作用，防止慢性肾病的发生和恶化进展。
最后，延缓甚至逆转慢性肾病的恶化进展。具体就是，不仅要对已有的慢性肾病就其进展的危险因素，如高血压、蛋白尿、血尿、贫血等，进行及时有效的治疗；而且对慢性肾病中晚期阶段患者全身各个系统的严重并发症，尤其是心脑血管并发症进行防止，从而降低肾衰、尿毒症的病死率，达到提高慢性肾病患者长期存活率的目的。从对慢性肾病的防治临床实践看，中西医结合治疗效果最显著。在以上防治慢性肾病的基础上，应用西医对并发症、肾病症状对症处理的同时，结合中医药进行对慢性肾病患者病损肾脏的功能修复，如此，方能达到慢性肾病真正的有效治疗，才能有望延缓甚至逆转慢性肾病的恶化进程。
各种慢性肾病的预后
慢性肾炎的预后怎样？慢性肾炎病因复杂，病程较长，症情发展轻重悬殊，快慢不等，具有进行性倾向。慢性肾炎患者的自然病程变化很大，有一部分病人的病情比较稳定，经5～6年，甚至20-30年，才发展到肾功能不全期，极少数病人可自行缓解。另一部分病人的病情持续发展或反复急性发作，2～3年内即发展到肾功能衰竭。一般认为慢性肾炎的持续性高血压及持续性肾功能减退者预后较差。总之，慢性肾炎是具有进行性倾向的肾小球疾病，预后是比较差的。因此，对慢性肾炎必须早期进行治疗，定期进行复查。 
肾活检的病理学分型对预后的判断比较可靠，一般认为微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好，膜性肾病进展较慢，其预后较膜增殖性肾炎好，后者大部分病例在数年内出现肾功能不全，局灶性节段性肾小球硬化预后亦差。近年来的研究表明，除了肾小球病变外，肾小管、肾内血管及肾间质病变的程度明显影响预后。肾小管萎缩、肾内小血管硬化、肾间质大量淋巴细胞浸润及间质纤维化则预后较差。
临床观察：
①发病前有溶血性链球菌感染史者较无链球菌感染史者预后好。
②患者仅有蛋白尿或伴血尿，或者仅有血尿，而无其它临床症状者，预后较好。
③慢性肾炎高血压型预后相对较差。若使用降压药，血压能降至正常或正常略高者，预后相对好些。血压超过22．7/14．7千帕(170/110毫米汞柱)，使用一般降压药无效者，预后较差。
④出现持续性血尿者，肾功能恶化较快。
⑤肾功能减退，出现氮质血症者预后差。
间质性肾炎的预后慢性间质性肾炎的病预后随病因及肾功能损害程度而异。病因能被彻底清除时，慢性间质性肾炎可以治愈。若已至发展慢性肾功能不全阶段，则多形成慢性肾功能衰竭，预后不良。
肾病综合征的预后
肾病综合征的预后因病因、病理类型的不同，以及是否得到合理治疗等因素而存在着很大的差异。在估计肾综的预后时，下列因素可作为参考：
(1)年龄：儿童原发性肾病综合征中，微小病变病占80%，2—6岁年龄组中微小病变肾病达85%，随着年龄的增长而逐渐减少。在大于30岁成人中只占20%。因该型肾病综合征预后良好，因而有54%的儿童肾病综合征可完全缓解，成人仅21%可完全缓解。但在小儿，发病年龄越小，病死率越高。也有人对此持不同看法。英国有个统计数字表明，儿童肾病综合征约15%成年后继续有症状。
(2)血尿：血尿不明显的属肾病综合征1型，病理上多为微小病变病或轻度系膜增殖性肾炎，预后较好。明显血尿的属肾病综合征Ⅱ型，预后不佳。 
(3)蛋白尿：选择性蛋白尿表明病变轻，预后较好，非选择性蛋白尿预后差。如果早期有严重蛋白尿者，肾功能衰竭出现较早，预后差。
(4)高血压及氮质血症：常见于肾病综合征Ⅱ型，对激素治疗不敏感，预后不良。
(5)血清胆固醇：血清胆固醇升高多见于微小病变病，其他疾病升高的幅度较低，而系统性红斑狼疮引起的继发性肾病综合征，血清胆固醇正常，故可认为血清胆固醇升高者，预后较好。但儿童血清胆固醇高于20．8mmol/L者，病死率高。
(6)开始治疗的时间：早确诊，早治疗，预后相对较好。成人肾病综合征起病后6个月以上才开始用皮质激素治疗者预后差。有人报告68例肾病综合征，病程在6个月以上才开始激素治疗者无1例缓解，而病程少于6个月就开始激素治疗的，有15%病例完全或部分缓解。
(7)浮肿出现的时间：有统计表明，成人肾病综合征在首次出现浮肿后的第3—4年发生终末期肾功能衰竭的人数最多。
(8)对激素的反应：肾病综合征病人如果一开始就对皮质激素治疗反应不良者，预示治疗困难，预后不良。
IGA肾病预后本病预后一般，少数人可以缓解，大部分病情进展缓慢，部分最终发生肾功能衰竭。与预后相关的因素有：
（一）男性，且起病年龄较大者（大于40岁）预后较差。
（二）伴有高血压，尤其是难以控制的高血压，预后较差。
（三）肾活检病理检查呈弥漫性、增生性肾小球损害，尤其是伴有新月体形成；局灶性节段性肾小球硬化者，预后差。
多囊肾的预后多囊肾患者的个体差异性较大，其病程的长短与有无合并症密切相关。如患者有较多的合并症及进行性尿毒症时，其预后较差；?而有的患者，虽有肾功能不全，但并无合并症，其病程进展缓慢，预后相对较好。故临床上对多囊肾合并症处理的好坏可成为决定预后的关键。本病出现临床症状的年龄越轻其预后越差。一般在症状出现后可存活10年左右，若不做透析疗法和肾移植，平均死亡年龄约50岁。本病死亡的主要原因为肾功能衰竭、心力衰竭、颅内出血及肺部感染等。
膜性肾病的预后本病是一个缓慢发展相对良性的疾病，据世界各地报告10年存活率在80%左右。影响本病预后的因素比较公认的为大量蛋白尿及肾功能损害，其他因素各家分析结果不一。　
(1)年龄：儿童预后较好，10年存活率可达90%以上，大部分在诊断后5年内蛋白尿会自发性完全缓解，成人则大约是25%，通常在起病后3年以上方会发生。 
(2)性别： Kincaid-Smith报道本病于妇女为肯定良性疾病。5年、10年及15年的生存率均为99%，但若本病妇女妊娠则会加重病情的发展。 
(3)蛋白尿程度：已公认蛋白尿程度影响预后，起病肾活检时有肾病综合征者，10年、15年存活率分别为76%及60%；而无肾病综合征者10年、15年存活率均在98%。另外，可依据蛋白尿程度及持续时间作粗略估计：①蛋白尿≥8g/d持续6个月以上者，预后不良的出现率为66%；②蛋白尿≥6g/d持续9个月以上者，预后不良出现率为55%。 
(4)高血压：有难以控制的高血压者预后不良。 
(5)肉眼血尿：本病一般不出现肉眼血尿，若出现肉眼血尿，可提示转变为新月体型肾炎，预后不好。 
(6)肾功能：公认肾功能是决定预后的一个指标，起始肾功能及肌酐清除率下降速度是两个决定性的因素。 
(7)组织学变化：肾小管与间质病变是公认的预后不良的指标，而肾小球病变与预后关系意见则不一致。
继发性肾病的预后继发性肾病综合征中，系统性红斑狼疮预后很差，发生肾病综合征后肾功能急剧恶化，常于肾病综合征后5个月内死于尿毒症。糖尿病性肾病综合征预后也不好，常伴有高血压及氮质血症，也常发生充血性心力衰竭。约25%的病人可在6年内、50%病人在10年内、75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，从出现蛋白尿到死于尿毒症的平均时间约为10年；糖尿病肾病的预后也与其肾脏病理改变性质有关，弥漫型较结节型糖尿病肾病易发展为尿毒症。过敏性紫癜性肾炎大部分患者预后良好，尤其是儿童患者。对于成年患者预后的看法不一。一般认为成年患者出现慢性肾衰的危险性高。特别是老年，起病为急性肾炎综合征，或持续性肾病综合征者预后较差。但也有人系统观察后认为，成年人患肾病综合征伴高血压及氮质血症者的长期预后也是好的。肾脏病理改变程度也是决定预后的关键因素。病理下，出现新月体的肾小球越少，预后越好。本病女性患者于病后短期内不宜妊娠，妊娠后期应密切观察血压及肾功能变化。
慢性肾病的饮食保健
科学的饮食保健是治疗慢性肾病的重要措施，因为通过科学饮食可以缓解症状，减轻损伤，提高患者生活质量。
1．限制蛋白质饮食。减少饮食中蛋白质含量，能改善氮质血症，减轻蛋白尿对肾脏的损伤。还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为摄入蛋白时常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。一般来说，每日给予0.6/kg的蛋白质即可满足机体生理需要，因而慢性肾病患者每日供应蛋白质30-36g即可。蛋白质食物的选择，应以鱼、瘦肉、鸡肉、牛奶为主，尽可能少食含植物蛋白的物质如花生，黄豆及豆制品等，因为植物蛋白所含非必需氨基酸多，过多食用于营养供应无补，反而会加重尿蛋白现象。
2．高热量摄入。摄入足够的碳水化合物可以供给人体足够的热量，能减少蛋白质为提供热量而分解，改善氮质血症，还可使低蛋白饮食的氨基酸得到充分利用。热量每日约需125.6J/kg，通过每日摄取主食获得，主要是由含碳水化合物丰富的大米、小麦、玉米等谷类供给。另外，甜薯，芋头，马铃薯，苹果，莲藕中所含碳水化合物也很丰富，可作为补充食物，于餐间充饥。
3．高维生素摄入。慢性肾病患者常伴有维生素缺乏，这一方面与饮食限制有关，另一方面与疾病使代谢异常有关。因而患者饮食上应注意富含维生素，尤其是B族维生素和维生素C、叶酸等。这些维生素大多存于水果蔬菜中，如西红柿、油菜、韭菜、柑橘、山楂等，应在每日饮食中添加新鲜蔬菜和水果。
慢性肾病的治疗过程
由于慢性肾病是一个免疫性炎症反应过程，实际上也是一个不停顿的免疫排斥反应过程，所以是个迁延不愈的疾病。所以在治疗上，也是一个非常艰难的过程。根据慢性肾病治疗过程的特点，将其分为三个治疗过程。而且我们认为慢性肾脏的三个治疗过程是不可逾越的。这三个过程分别是：
一、活血扩张各级动脉活血、通络扩张各级动脉，改善微循环障碍(激活受损肾脏固有细胞代谢功能)过程
该过程的治疗原则:
1、扩张肾动脉及消化道动脉，增加肾脏以及全身的有效血流灌注量;
2、改善局部微循环障碍，增加供氧，增强新陈代谢;
3、缓解因缺氧而导致的内环境紊乱状态;
4、减轻中毒症状。
二、祛淤、清毒过程祛淤、清毒(致纤维细胞的降解、凋亡)过程
该过程的治疗原则
1、中药活性物质靶向定位于受损的肾脏纤维化组织、肌成纤维细胞和免疫复合物;
2、与病灶纤维化组织、肌成纤维细胞和免疫复合物紧密融合;
3、融合后，释放一系列有效药物成分，对病灶纤维化组织与免疫复合物进行攻击，导致纤维化组织与肌成纤维细胞破碎，并激活吞噬细胞对其吞噬后排出体外。
4、中药活性物质还可激活一系列降解酶，对细胞外基质和免疫复合物进行降解，阻断纤维化恶化链。
三、修复重建生新过程该过程的治疗原则
1、激活受损肾脏细胞的代谢功能;
2、改善肾衰患者的内环境紊乱和缺氧状态，为修复创造良好环境;
3、供给修复肾脏必需的物质：维生素、微量元素、氨基酸和蛋白质;
4、修复肾小球机械屏障与电荷屏障的组织结构，恢复肾小球选择性滤过功能。
慢性肾病三分治七分养
肾病患者王某，3年前发现血尿及蛋白尿，患病期间，常年累月奔波于全国各大小医院，去过南京、北京、河慢性肾病(3张)南等医院，也做过肾穿，每天药不离口，西药用过，中药用过，偏方也吃了不少。刚得病时，他的病情轻微，可治来治去，花了数万元，他的病情越来越重，最终竟演变成肾功能不全。相反，肾病患者宋某，被确诊肾病10余年，除了每年到肾病专科医院做几次体检和理疗外，只是平常十分注意调整饮食起居，并配合适当的中医治疗。他的生活一直很有规律，心态也很平和，照常上班，身体不错，蛋白尿很少，肾功能亦正常。为什么这两个人会有这么大的差别呢?除去肾脏病类型及治疗的因素外，我们还可以从肾病患者身上找一下原因。
目前，我国患有肾病的人比较多，不少患者总想多吃点药，其目的都是想早一点根治这种疾病。而在他们四处求医问药的过程中，上当受骗者不在少数。从现在的医疗技术水平来看，患者若想通过一两种药物根除肾病是很难的，有的即使尿检完全正常，但也不能说肾病已经被根治了，以后肯定就不复发。我建议肾病的治疗应该采取“三分治疗，七分养”的策略。在采取合理得药物治疗的同时，一定要重视非药物疗法的积极作用，从大量的药片、药罐的纠缠中摆脱出来，从盲从和恐惧不安中摆脱出来，尝试一下非药物疗法。我们认为“三分治疗，七分养”对肾病患者是十分重要的。
药物起到的作用是有限的
目前治疗肾病公认的西药只有几种，如激素、环磷酰胺等，这些药也只对少部分肾病有一定的疗效。只有在选择好合适的时机、把握好适应症的情况下使用，才能获得一定的疗效，不可能治愈所有肾病。中药在慢性肾脏病的治疗上确有一定的疗效和优势，但也不可能“根治”所有的患者。同时中药也可能存在一定毒副作用，长期使用时需肾病专科指导。不少肾病患者相信“秘方”、“偏方”，但这些“秘方”，“偏方”的疗效是值得怀疑的。目前，肾病患者滥用药物的情况较为普遍。一些标榜“纯天然”、“秘方”治肾药物随处可见。其实，任何药物都可能存在着不同程度的副作用，患者若使用不当或跟着广告用药，不仅会对肾脏造成严重的损害，而且还会加重病情。对于各种新药和特效药患者更要冷静观察，不可盲从。前几年大量引进和自制的“时髦”药物，随着时间的推移，一个个逐渐消失的事实更进一步说明，治疗肾病不宜过分信赖药物。
要有打“持久战”的准备，并调动一切积极因素
肾病的治疗和调养是一个漫长的过程，患者必须百倍地呵护自己的肾脏，避免使用过多的药物，尤其是有毒性的药物，一定要在正规的医院肾病专科医生指导下合理的使用药物，并明确治疗的方案、疗程的长短、复查的时间。在使用药物治疗的同时，患者还要调动各种积极因素，如戒酒、忌怒、防劳、防感冒、饮食控制等，以达到尽早康复的目的。
不能忽视心理、运动因素对肾病转归的影响
心理治疗在治疗包括肾病在内的各种慢性疾病中都发挥着重要作用。有临床表明，使用安慰剂治疗肾病和肾脏纤维化等也有一定的效果，这说明心理调整可能对疾病起到一定的治疗作用。相反，每日提心吊胆、忧心忡忡有可能加速患者病情的恶化进程。不少患有慢性疾病，尤其是癌症的患者，一旦精神崩溃，病情就迅速恶化，离死亡就不远了。因此，战胜疾病的法宝首先是要有良好的心态。同时坚持适度的锻炼，早操、慢跑、散步、打太极拳、登山等都是可以考虑的运动方式，生活规律、合理膳食。因此，仅靠药物是难以彻底征服肾病的，患者必须针对疾病的不同阶段进行综合调治，不仅要强调合理的用药，更要重视日常生活的点点滴滴，从心理、运动等方面入手，打赢征服肾病这一“持久战”。
饮食调养在肾脏病防治中具有重要作用
饮食调养在肾脏病的防治中具有举足轻重的作用，甚至直接关系肾脏病的疗效和预后。饮食调养就是要回答肾脏病患者究竟应该怎么吃?吃什么?吃多少?首先掌握好蛋白质摄入量，一般成人每日每公斤体重0.8克左右，少年儿童可适度增加，可食用豆类、乳类、蛋类等食品，避免食用动物内脏、无鳞鱼，不建议肾病患者吃“蛋白粉”。目前我们很多患者不同程度地存在营养过剩，包括过多摄入蛋白质，这无形增加了肾脏的负担，因为肾脏就是人体的“污水处理厂”，一旦“废水”过多，超过了肾脏的处理能力，必然导致肾脏的损伤。因此，肾脏病患者控制饮食是十分重要的。其次宜选用富含维生素A、B及C的食物，如蔬菜、瓜果类等。伴有高血压给予低盐饮食。伴有高脂血症者，须限制膳食中的饱和脂肪酸与胆固醇的含量。[3]
日常护理事项
1、禁止饮酒
饮酒酒精中的杂醇油和亚硝肢可使肾脏组织变性和致癌，因此肾病患者应滴酒不沾，以免肝肾受损。
2、禁止吸烟
慢性肾炎患者有哪些注意事项，烟草含有多种有害物质，能损害肝肾功能抑制肾单位修复，因此肾病患者必须决意戒烟。
3、禁止恼怒
中医学为郁怒伤肝，肝气郁结不伸，导致解毒、排毒功能转化到肾脏，加重肾脏的负担，易成积癖，因此恼怒为肾病之大敌。
4、注意休息
慢性肾炎患者有哪些注意事项，肾为人体重要代谢器官，肾病患者肾功能失常、营养失调、故疲乏无力，需要多休息。[4]