标题：原发性纤维蛋白溶解症
简介
病名原发性纤维蛋白溶解症（简称原纤）是指由于某些原因，纤溶酶原被激活为纤溶酶，  原发性纤维蛋白溶解症或纤溶酶抑制物减少，引起高纤溶酶血症，继后降解纤维蛋白原，水介其他血浆凝血因子，造成以低纤维蛋白原血症为主的低凝状态。临床表现为各种部位的严重出血。
病因1、纤溶酶原激活物增多肺、胰腺、前列腺、甲状腺及子宫等组织含有较丰富的纤溶酶原激活物。当这些器官发生肿瘤或手术时，组织纤溶酶原激活物大量释放进入血液循环，即可引起原纤。羊水可诱发较强纤溶活动，故羊水栓塞及胎盘早期剥离时，羊水进入母体，亦可引起原纤。在严重缺氧、中暑及休克时，血管内皮细胞受损，其  原发性纤维蛋白溶解症所含纤溶酶原激活物释放入血循环，同样会促发原纤。据统计在接受体外循环的患者中有75%～85%发生原纤。机理不清，可能由于凝血系统和纤溶系统的酶类与体外循环器材或异常血管表面接触，而激活了纤溶系统。此外，在溶栓治疗中，链激酶与尿激酶过量时，可导致纤溶酶大量形成，引起原纤。
2、纤溶抑制物减少及纤溶酶原激活物灭活能力下降肝脏是纤溶抑制物α2抗纤溶酶（α2AP或α2PI）的合成场所，亦是纤溶酶原激活物灭活场所。当肝实质细胞严重受损时，如肝硬化、重症肝炎、在肝移植无肝期以及在肝移植后功能尚未恢复以前，纤溶抑制物产生减少，纤溶酶激活剂灭活功能降低，导致纤溶酶原激活物增多，从而激发原纤。低温麻醉时，血浆中纤溶酶抑制物的活力降低，也有利原纤的发生。
3、先天性纤溶酶原活化物增多，尚无先天性u-PA水平升高的报道。先天性t-PA水平增高罕见，遗传类型尚不清楚。 
4、严重肝脏疾病是原发性纤溶最常见的原因。严重肝脏疾病，尤其是发展到肝硬化时一些与纤溶有关的蛋白如纤溶酶原、α2AP的水平可明显降低可能是蛋白合成功能受损所致另外正常情况下肝脏可清除t-PA、u-PA和t-PA-PAI-1复合物。肝硬化时，由于清除功能受损，导致血浆t-PA、u-PA水平升高，  原发性纤维蛋白溶解症PAI-1水平降低。这可部分解释为什么肝硬化时纤溶酶原降低却可出现纤溶增强。
5、肿瘤腺癌(尤其是前列腺癌、胰腺癌)、急性早幼粒细胞白血病(APL)等肿瘤细胞可释放纤溶酶原活化物，其中以u-PA为常见。肿瘤细胞的这种自发性纤溶活性可促发原发性纤溶产生大量的纤溶酶，消耗α2AP循环中可测出纤溶酶α2AP复合物。
6、手术和创伤 前列腺、胰腺、子宫、卵巢、胎盘、肺、甲状腺等组织中含较丰富的t-PA，当这些器官发生肿瘤创伤或进行手术时，因t-PA释入血液而诱发纤溶。泌尿生殖道的创伤和手术可因u-PA释入血液而引起纤溶。有些毒蛇的毒液具有直接激活纤溶的作用，或具有蛋白水解酶活性，通过降解纤维蛋白原和降低α2AP水平改变纤溶系统活性。当受其咬伤后可迅速出现严重的出血表现。
7、溶栓治疗若t-PA尿激酶或链激酶过量可致出血并发症，这是由于超量产生的纤溶酶降解循环中的纤维蛋白原引起原发性纤溶。
8、其他羊水中有较强的促凝和促纤溶活性，羊水栓塞时可出现以纤溶增强为主要原因的出血。有文献称体外循环可诱发原发性纤溶其机制不详，可能是体外循环器材、异常血管表面以及加速的血流使纤溶系统激活。各种原因所致低血压及休克时，血流淤滞和组织缺氧等情况可促使内皮细胞释放t-PA，也是导致纤溶的可能原因。
症状原纤临床表现基本上与继发者相似，有皮肤、粘膜出血，也可有消化道、泌尿道等处出血，有黑粪与血尿。急性型一般出血严重，常呈片状瘀斑。若发生在注射及手术过程中，则可见针眼处及手术野渗血不止。术后创口愈合不佳。此外，失血严重时可引起休克。
慢性型出血程度轻，但较持久。可表现为皮肤瘀斑，粘膜出血如鼻衄、齿龈出血等。但消化道出血及血尿等症状也不少见。失血过久可引起贫血，有时可较严重。
血浆纤维蛋白原定量明显减少。凝血时间、部分凝血活酶时间、凝血酶原时间以及凝血酶时间延长。这是由于原纤时所形成的纤溶酶，主要降解纤维蛋白原，还可水解因子V、Ⅷ、XⅢ等，使  原发性纤维蛋白溶解症这些凝血因子减少导致凝血障碍。
优球蛋白溶解时间明显缩短。血浆纤溶酶原减少，纤溶酶常增高。纤溶酶抑制物可减少。由于原纤时血浆中凝血酶、纤维蛋白单体及纤维蛋白降解产物不增高，而纤维蛋白原降解产物增多。导致3P及乙醇胶试验阴性。
血小板计数正常、出血时间正常、红细胞形态正常，血涂片无红细胞碎片、无芒刺状、盔形等畸形红细胞。血浆抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）正常。根据病因、临床表现及实验室检查结果，可作原纤诊断。原纤与继发性纤溶（DIC）主要鉴别点：①3P、乙醇胶试验：原纤为阴性，DIC为阳性；②血浆抗凝血酶Ⅲ浓度：原纤并不降低，DIC则降低；③血小板计数：原纤正常，DIC则减少；④出血时间：原纤正常，DIC延长。由于原纤与继发性纤溶（DIC）均以出血为主要表现，因而两者鉴别具有重要意义，但鉴别有时比较困难。两者病因有时相同；临床出血症状又相似；上述各种实验室检查的结果，有时不够明显，特异性不强；故必须根据原发病，临床表现及各种实验室结果全面分析。
治疗防治原纤的重要措施是治疗促发原纤的疾病。例如外科手术过程中尽可能避免挤捏组织，减少组织损伤，这是防止原纤的重要措施。临床应对本病高度警惕，一旦发生，及时作好与DIC的鉴别诊断，及时治疗，这对防止发生严重后果很重要。原纤诊断一旦明确，应立即应用纤溶抑制剂。  原发性纤维蛋白溶解症（一）6-氨基己酸（EACA）首次静脉注射4～6g，以后每小时1g，静脉滴注。口服每次2g，每日3～4次，视病情可连续服用7～10天。
（二）对羧基苄胺（抗血纤溶芳酸、PAMBA）静注或静滴，每日400～800mg。口服，成人每次400～600mg，每日最大剂量为2克。
（三）止血环酸（凝血酸、AMCA）静注或静滴，每次250～500mg，每日1～2次，日剂量可达1～2g。
此外，还须输入纤维蛋白原或血浆，以纠正低纤维蛋白原血症及补充其他凝血因子，使血浆纤维蛋白原浓度恢复至2g/L（200mg%）以上。原纤时应先用纤维蛋白溶解抑制剂，然后输入纤维蛋白原或血浆，或同时使用。单用纤维蛋白原或血浆，而不注射纤溶抑制剂，并不能奏效，有时反而使出血恶化。
发病机制
由于失去了α2AP的抑制作用，体内纤溶酶活性异常增高，止血血栓过早溶解导致出血倾向。一旦出血，往往较重多是外伤或手术后数小时出血自发出血罕见。杂合子患者大多无症状或仅有轻度出血。也有α2AP分子异常的报道即血浆中α2AP的抗原水平正常，但其抑制纤溶酶的活性明显降低。分子生物学研究表明此乃基因突变使得距α2AP活性中心N末端10个氨基酸残基处插入了1个丙氨酸，使α2AP不再具有抗纤溶酶活性。相反成为纤溶酶的底物，临床表现为易出现皮肤青紫及术后出血延长等。 血中纤溶酶原活化物明显升高，此种活化物在生理上和免疫上均与t-PA相似。虽然血中未测到游离的纤溶酶，但血中总能测出纤溶酶-α2AP复合物。血浆中PAI-1抗原水平正常但限于当时的技术未测PAI-1活性。患者的循环血中持续有纤维蛋白或纤维蛋白原溶解的表现，其全血凝块在6h内溶解。纤维蛋白原水平降低，纤维蛋白原相关抗原水平持续明显升高。异常升高时可因纤溶酶的大量形成，造成纤维蛋白过早溶解和纤维蛋白原的降解而引起出血。
大多学者认为APL出血主要是DIC及继发性纤溶所致。但也有作者的研究表明虽然APL患者出血很重，但没有凝血酶形成和纤维蛋白原等凝血因子大量消耗的确切证据，故他们认为虽然白血病细胞能释放出具有促凝活性的物质，但血管内凝血并不严重。所以纤维蛋白原等凝血因子的消耗，不至于成为出血的直接原因。相反患者均有明显的全身性纤溶的实验室证据。另外，与DIC继发纤溶不同的是，APL患者的纤溶酶形成大多与u-PA有关，而前者大多是由于内皮细胞损伤大量t-PA释放入血所致。APL的早幼粒细胞除了释放u-PA还可释放能灭活α2AP的白细胞弹力蛋白酶。
辅助检查
血浆纤维蛋白原定量明显减少。凝血时间、部分凝血活酶时间、凝血酶原时间以及凝血酶时间延长。这是由于原纤时所形成的纤溶酶，主要降解纤维蛋白原，还可水解因子V、Ⅷ、XⅢ等，使这些凝血因子减少导致凝血障碍。
优球蛋白溶解时间明显缩短。血浆纤溶酶原减少，纤溶酶常增高。纤溶酶抑制物可减少。由于原纤时血浆中凝血酶、纤维蛋白单体及纤维蛋白降解产物不增高，而纤维蛋白原降解产物增多。导致3P及乙醇胶试验阴性。
血小板计数正常、出血时间正常、红细胞形态正常，血涂片无红细胞碎片、无芒刺状、盔形等畸形红细胞。血浆抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）正常。
诊断
根据病因、临床表现及实验室检查结果，可作原纤诊断。原纤与继发性纤溶（DIC）主要鉴别点：①3P、乙醇胶试验：原纤为阴性，DIC为阳性；②血浆抗凝血酶Ⅲ浓度：原纤并不降低，DIC则降低；③血小板计数：原纤正常，DIC则减少；④出血时间：原纤正常，DIC延长。 由于原纤与继发性纤溶（DIC）均以出血为主要表现，因而两者鉴别具有重要意义，但鉴别有时比较困难。两者病因有时相同；临床出血症状又相似；上述各种实验室检查的结果，有时不够明显，特异性不强；故必须根据原发病，临床表现及各种实验室结果全面分析。