标题：儿童皮肌炎和多发性肌炎
概述
儿童皮肌炎（juvenlie dermatomyositis，JDM）和多发性肌炎（polymyositis，PM）是小儿较常见的自身免疫性疾病。DM累及横纹肌伴多样皮肤损害，也可伴发各种内脏损害。PM系指无皮肤损害的患者。
病因与发病机制
尚不甚清楚。感染与本病有关。往往病前有上呼吸道感染史，抗链球菌溶血素O增高，已发现JDM的柯萨奇病毒抗体滴度升高。
有人认为本病与SLE和硬皮病等有许多共同的临床异常和免疫学异常，部分病例可找到狼疮细胞，抗核抗体和类风湿因子阳性。荧光抗体技术可发现表皮基底膜、血管壁免疫球蛋白沉积，且血清抗多发性肌炎抗原-1（抗PM-1）和抗肌凝蛋白抗体阳性，故本病属自身免疫性疾病。有的患者血清肿瘤抗体阳性，肿瘤组织与正常人体骨骼肌纤维、腱鞘结缔组织间具有交叉抗原，发生交叉抗原抗体反应，导致这些组织的病变。多肽抗体（抗Jo-1）为皮肌炎的特异性标记抗体，其阳性率可达50%~75%，对皮肌炎有高度特异性。
JDM患儿HLA-B8和DR3明显增高，但与家族遗传的关系尚未确定。
病理
皮肤病理改变为非特异性的。初期水肿性红斑阶段可见表皮角化，棘层萎缩，钉突消失，基底细胞液化变性，真皮全层黏液性水肿，血管扩张，周围淋巴细胞浸润，间有少许组织细胞。在进行性病变中，胶原纤维肿胀、硬化和断裂，血管壁增厚，皮下脂肪组织黏液样变性，钙质沉着，表皮进一步萎缩。
JDM和PM肌纤维初期呈肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增加，肌纤维分离和断裂。在进行性病变中肌纤维可呈玻璃样、颗粒状和空泡状变性，其间可见炎性浸润，多为淋巴细胞、巨噬细胞、中性及嗜酸性粒细胞。甚至肌肉坏死，或完全消失代之以结缔组织。有时可见血管扩张，内膜增厚，管腔狭窄，甚至栓塞，血管周围有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。主要发生在横纹肌中，也可累及平滑肌和心肌细胞。
诊断要点
临床表现前驱症状可有不规则发热、雷诺现象、关节痛、头痛、倦怠和乏力等。起病多呈缓慢经过，少数呈急性或亚急性起病。皮损往往先于肌肉数周至数年发病，少数先有肌病，后出现皮损，也可皮肤和肌肉同时发病。
1．皮肤症状　　
典型皮损为双上眼睑水肿性紫红色斑，发生率为849%。大小不等，可蔓延至眶周，逐渐向面、颈、上胸部发展。
上胸部皮疹多数与上胸三角区（V字区）一致。也可出现在四肢伸侧特别是指、肘、膝关节伸面，为高出皮肤面的红或紫红色丘疹，上附细小鳞屑，伴毛细血管扩张、色素减退，称为高春（Gottron征）。上睑的紫红色皮疹和Gottron征为DM的特征性皮疹。
皮损通常无痒痛及感觉异常。在慢性病例中有时尚可出现多发角化性小丘疹，斑点状褐色色素沉着，毛细血管扩张，轻度皮肤萎缩和点状色素脱失。
甲根皱襞弥漫性潮红，毛细血管扩张和僵直，或呈不规则扭曲和瘀点，其变化程度常与病情相平行。有时有多形红斑、荨麻疹、结节性红斑、光感性皮炎等，也可发生雷诺现象。皮肤、皮下组织、关节周围及肌组织弥漫性或局限性钙质沉着较成人为常见。
2．肌肉症状　　
常累及横纹肌，有时平滑肌和心肌亦可受累。任何部位肌肉皆可侵犯，但四肢肌肉，尤其近端肌肉最常累及，如三角肌和股四头肌、肩胛带肌、颈部肌群等。常呈对称性，少数病例可局限在一个肢体肌群或一单独肌肉。急性期肌肉无力、肿胀、疼痛，举手、下蹲、抬头、上台阶困难。呼吸肌受累可出现气促、呼吸困难；颈部肌群受累可出现吞咽困难及声嘶；心肌受累发生心肌炎，重者发生心力衰竭；眼肌累及可出现复视。消化道亦常被累及，可因血管炎导致肠坏死，发生胃肠溃疡和出血。
JDM发病比成人急，病情进展快。约40%病例有发热，常为不规则低热，急性病例热度可较高。
3．重叠综合征（overlaping symdrome，OS）　　
约20%左右的DM或PM与其他风湿性疾病重叠。常见为系统性硬皮病、类风湿性关节炎、SLE及干燥综合征（SS）、结节性多动脉炎、重症肌无力、自身免疫性甲状腺病等。
4．合并肿瘤　　
伴发恶性肿瘤的频率为10%~40%之间，儿童较成人少见。常见的相关肿瘤是乳腺癌、肺癌、胃癌和鼻咽癌等。恶性肿瘤多于皮肤、肌肉症状后数月或数年才被发现。DM/PM伴发其他风湿性疾病者，则不常见恶性肿瘤。抗Jo-1抗体和抗Mi-2抗体阳性者，伴肿瘤可能性小。实验室检查1．血清肌酶　　
肌酸磷酸激酶（CK）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及醛缩酶（ALD）等在活动期均显著升高。CK在病变初期升高，症状尚未好转即降低，具有相对特异性。除LDH外，其他酶变化与肌肉病变程度大致相符，病情稳定后酶即下降。疑有心肌受累时，应测同工酶C-MB。疑有平滑肌受累时，测CK-BB。有报道活动期血清肌红蛋白（Mb）显著升高，可达80~1000ng/ml（正常65ng/ml），缓解期有所下降（10~30ng/ml）。
2．病理活检　　
病变的肌肉组织病理活检对诊断具有重要意义。肌活检时机的选择很重要，应选择肌肉症状最明显，呈进行性时取标本。突出的病理改变是各器官结缔组织中广泛的血管炎，血管周围及间质内炎性细胞浸润，局灶性肌纤维变性、坏死、萎缩、去神经性肌萎缩等。皮肤病理表现为非特异性，无诊断意义。
3．其他　　
由于肌肉病变，肌细胞不能有效的摄入肌酸并将之转化为肌酐时，24h尿肌酸含量即升高，尿肌酐降低。正常小儿24h尿肌酸排出量小于200ng，皮肌炎患儿可达400ng以上。慢性期因肌萎缩，尿肌酸可不增高。DM及PM患者还可有血沉增快，外周血通常无显著变化，可有轻度贫血和白细胞增多，少数有嗜酸性粒细胞增高。血清蛋白总量不变或降低，α2和γ球蛋白增高，白、球蛋白比值下降。免疫学检查见LE细胞、类风湿因子、抗核抗体、抗可溶性核抗原（ENA）抗体大多阴性，循环免疫复合物增高，最常见的特异性抗体为抗Jo-1抗体，DM患者的阳性率为10%，而在PM患者的阳性率可高达50%，儿童DM罕见阳性。其他检查1.肌电图　　
约70%以上患者肌电图异常，呈肌源性萎缩相。典型的肌电图改变有：①多相性、短时限、小运动单位的电位，最常见；②纤颤、正波及插入应激性升高；③不规则、高频反复放电。诊断标准本病诊断以临床为主，根据患者对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，特征性皮肤损害如上眼睑紫红色水肿性斑、Gottron征和甲皱僵直扩张性毛细血管性红斑，一般诊断不难。当症状体征不典型时，可借助肌肉活检，血清肌酶测定和肌电图检查，以确定诊断。　
1．诊断标准　　
（1）肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌、四肢近端肌肉）和颈前屈肌对称性肌力减退、肌痛、异常硬结或肌萎缩，有时伴有吞咽困难或呼吸无力；
（2）肌肉活检的典型病理表现：变性、再生、坏死，有吞噬细胞和单个核细胞浸润；
（3）血清肌酶升高，特别是CK、AST、LDH等升高；
（4）肌电图呈肌源性损害；
（5）特征性皮肤表现，包括上眼睑和眶周水肿性紫红色斑，掌指关节伸侧Gottron征，甲皱毛细血管扩张，角化过度，上胸部V字区红斑，鳞屑样皮疹。
2．确诊DM依据　　具有上述1~5项标准。
3．确诊PM依据　　具有上述1~4项标准。
4．疑诊DM依据　　具有1~4项中2项和第5项者。
5．疑诊PM依据　　具有前3项标准，但无第5项者。鉴别诊断本病应与系统性红斑狼疮、系统性硬皮病相鉴别。还应与其他肌病如重症肌无力、吉兰?巴雷综合征、进行性肌营养不良等鉴别。
治疗概述
强调早期诊断，早期治疗。如治疗及时、适当，可使本病的缓解率明显提高，多数患儿可恢复健康。一般治疗注意合理休息，给予营养丰富，易消化的饮食。应予清除感染灶，抗生素选择以抗G菌药为首选。急性期因应避免吸入，病初应卧床休息，病情缓解后根据血清酶的变化适当增加活动量。慢性恢复期可加用按摩、推拿、水疗、电疗及针灸疗法。药物治疗1．糖皮质激素：是治疗本病的首选药物，用药原则为大剂量，慢减量，长疗程。泼尼松每日1~2mg/kg，分3~4次服用，持续用药1~2个月，待病情好转（SR下降，尿肌酸、肌酐逆转）和血清酶开始恢复时，可逐渐减量并隔日给药，每2~3周减量1次，最终以最小有效剂量（如隔日0.2~0.4mg/kg）维持。平均疗程应维持1~2年或更久，减量太快可致复发。
定期测定血清肌酶活性有助于决定糖皮质激素的用量及预测疾病的复发，最好每1~2周监测1次。
足量糖皮质激素2个月，而病情仍未见好转，可改用甲泼尼龙静脉冲击治疗。剂量为每次30mg/kg，第1周2次，以后每1~2周1次。应注意长期大剂量激素的不良反应，如低钾血症、胃肠道出血等。
2．免疫抑制剂：用于糖皮质激素连续应用4周无效或依赖者以及有糖皮质激素禁忌证者。常用的有：①环磷酰胺（CTX），静脉冲击治疗，每次20~30mg/kg，分2d使用，每月1次，连用3~6次，再延长用药间隔时间至3个月1次，使用时注意水化及严格控制总剂量。口服CTX因起效较慢，不良反应大而少用。②甲氨蝶呤（MTX），每周每平方米体表面积7.5mg，1次口服，或2周1次静脉注射，持续2~3个月或更长，不良反应较小。③硫唑嘌呤（AZP），每日1~2mg/kg，分次口服。④环孢素，每日2~5mg/kg，分次口服，效果较好，但价格较昂贵。免疫抑制剂与泼尼松合用可降低其毒性。
3．中药：雷公藤多苷片每日1mg/kg，分次口服，与激素或免疫抑制剂合用，对轻症病人有一定疗效。
4．其他
可在糖皮质激素基础上，加用蛋白同化剂，如丙酸睾酮肌注，每次1mg/kg，每2~3日1次，连续数周或至病情转为静止。苯丙酸诺龙25mg，每周1次肌注。其他如三磷腺苷（ATP）、辅酶A、新斯的明、加兰他敏、大剂量维生素C和维生素E、甲状腺素等，均可配合应用。血浆置换治疗或静脉丙种球蛋白冲击治疗，有一定疗效。
预后
本病如早期诊断，早期治疗，一般预后较好，儿童预后好于成人。未使用糖皮质激素者，病死率35%~50%。死亡多在病程2年内。死亡原因以胃肠道出血或穿孔占首位，其次是并发感染、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭。用糖皮质激素治疗后，病死率大为下降。大多数患儿能恢复，仅有少数致残。如累及脏器较多和伴发肿瘤者预后较差。[1]