标题：覆盖义齿
介绍
从适应证上说，覆盖义齿可以适用于余留牙少不能作固定义齿而患者又希望义齿较普通可摘义齿稳固的情况下；从制作方法上说，覆盖义齿可以使用各种现代修复技术，如：铸造技术，烤瓷技术和固定－活动联合修复技术等；从应用时机上说，覆盖义齿能最大限度地延长缺牙多的患者成为无牙颌的时间，当患者口内仅存有1~2个基牙时，仍能用覆盖义齿修复并使用多年。因此，随着牙齿保存学的发展及人们希望保留牙齿的意识增强，这种修复方法将被越来越多地应用。[1]
生物学基础
覆盖义齿由于保留了天然牙作为义齿支持的一部分，因此有其较普通黏膜支持式义齿优越的方面。保留的牙根不仅对可摘局部义齿支持和固位力有改进，而且保留的牙根对维持牙槽骨高度和保留牙周本体感受器有独特的作用，这些特点提高了义齿在恢复咀嚼功能等方面的作用，同时覆盖义齿的固位形式对基牙本身也有保健作用，基牙的垂直受力能改善基牙的牙周状况，延缓基牙寿命。另外，减少拔牙对患者心理接受程度也有重要影响。
1.保留牙根改善义齿的支持和固位
保留牙根用作覆盖义齿基牙，较粘膜支持式义齿其支持作用大大提高。
覆盖基牙的高度不同，提供义齿的固位力大小亦不同。如果覆盖基牙高出牙龈部分较少，则起到的固位作用较小，主要起支持作用。覆盖基牙越高，起到的固位作用越大。如果在基牙上另外安放附着体，则进一步增强固位作用。
覆盖基牙的多寡和其分散程度对义齿的固位和稳定也有作用，和普通局部义齿相同，基牙越多，固位力越大；基牙越分散，义齿的稳定性越好。
2. 保留牙根利于维持牙槽骨高度 
保留牙根，不仅使牙根周围的牙槽骨得以保留，牙根之间的骨组织也能减缓吸收。Crum与Roney1978年采用头颅X线片对8个戴全口义齿与8个戴全口覆盖义齿的患者进行比较。经过5年追踪观察，戴覆盖义齿者平均丧失骨1.7mm，而戴全口义齿的病人平均丧失骨为5.2 mm。
Tallgren对戴用局部义齿患者进行七年的研究，发现下颌天然牙周围牙槽骨表面垂直丧失仅为0.8mm，而戴用下颌全口义齿患者骨丧失为6.6mm。很明显，骨丧失水平的差异随着天然牙的保留而明显改善。Crum与Rooney（1978）报告了一个四年的研究，发现保留下颌尖牙作覆盖义齿有助于维护现有的牙槽嵴。另外，保留尖牙的患者尖牙间区域牙槽嵴高度降低少于没有任何天然牙患者。[2]
3. 保留牙周本体感受器的作用
多项研究表明戴覆盖义齿的患者能更好的区分不同厚度的不锈钢丝，覆盖义齿的患者对咬合厚度的察觉力要高于戴全口义齿的患者。
由于用覆盖义齿治疗的患者保留了牙周韧带本体感受器，更有效地控制咀嚼吞咽反射中咀嚼循环的范围和类型。在覆盖义齿下的牙根分散感受能力,可作为防止骨吸收、调节生理负荷系统的信号。因此在基牙牙周、牙体条件和经济条件允许下，用更多的根支持覆盖义齿，将更有利于患者延长基牙的寿命。
4. 覆盖义齿对基牙的保健作用
在制作覆盖义齿时，需大幅度的降低临床冠的高度,从而改善基牙的冠根比例。
5. 保留牙根提高义齿的功能
研究表明：在消耗同等的咀嚼肌力时戴覆盖义齿患者比戴全口义齿患者咀嚼更慢而更有效。
6.保留牙根对患者心理的影响
保留部分余留牙，不仅能提供固位，对病人心理也是很大的安慰。即便仅有单个牙根，也使患者没有成为无牙颌。尤其年轻成人或停经后的妇女，由于情绪和社会压力，感到不能接受拔除所有的余留牙使用全口义齿。心理改善的程度是不同的。对一些患者来说，牙齿丧失带来的情感压抑非常严重。随年龄增长而需要在床边放着装有假牙的玻璃杯对某些人来说是不可以接受的。将固定修复换成可摘义齿修复对患者来说已是一种情感上的创伤，因此不能忽视保留一个牙根对患者的心理改善作用。[3]
覆盖义齿分类
对覆盖义齿有不同的描述和名称：如混合式（Hybrid Prosthesis ）修复体、套筒冠式（Telescoped denture）、上盖式（Overlay denture）和覆盖义齿式（Overdenture）。 一般英语称“Overdenture”，描述其覆盖的外形。
1. 根据基牙的功能不同分类
由于覆盖基牙的高度、外形和是否有固位装置是不同的，所起到的支持、稳定、固位
作用是不同的。一般根据基牙的功能不同分为如下几类:
（1）简单覆盖义齿
经过完善的根管治疗，并且其断面在龈上留有一定高度（1.5毫米以上）的残根可以用
作简单覆盖义齿。通过修整根面并将根管口用银汞或树脂充填后，不再进行进一步的处理，在其上制作覆盖义齿，这种覆盖义齿称为简单覆盖义齿。这种覆盖义齿的基牙仅能起到支持作用，能保持根周牙槽骨的高度。一般用于基牙条件较差，牙根较短，松动度明显不适于进一步治疗时；或因为经济原因，患者不希望进一步花费。有时，因为口内余留牙较多，或无牙区牙槽嵴条件较好，估计义齿有足够固位力时，也可对基牙仅作简单覆盖。
（2）根帽式覆盖义齿
基牙经过完善的根管治疗，截冠处理后，在其外表制作一保护的金属根帽，然后在其
上制作覆盖义齿，这种覆盖义齿称为金属根帽式覆盖义齿。这种覆盖义齿的基牙也仅能起到支持作用，能保持根周牙槽骨的高度。比简单覆盖义齿对基牙有一定的保护作用。因为基牙经过截冠、修改外形后，暴露的牙本质容易产生继发龋。
（3）套筒冠式覆盖义齿
基牙外表制作有垂直外壁或有一定聚拢度的外壁的金属内冠，义齿基托组织面安放与
内冠高度吻合的金属外冠，靠内外冠之间的摩擦力产生固位的覆盖义齿称为套筒冠式覆盖义齿。这种覆盖义齿的基牙不仅有支持作用，而且有稳定和固位作用。一般需要有良好的研磨冠制作技术，同时使用贵金属材料较好，因此费用较高。[4]
（4）附着体式覆盖义齿
基牙根面安放附着体，如根帽式附着体、杆卡式附着体、磁性附着体等附着体增加固位作用。制作时需要有附着体预成件，如果与套筒冠技术同时使用，也需应用研磨装置。
2． 根据覆盖义齿的范围不同分类(Classification by Overlap Area of Overdentures )
根据覆盖义齿的范围分类，可分为覆盖全口义齿和覆盖可摘局部义齿两类。前者是指
义齿覆盖在整个牙弓上，外形如全口义齿，保留的天然牙仅有牙根；后者是指义齿覆盖在部分牙弓上，尚有部分天然牙齿保留完整牙冠，外形如局部义齿，保留的天然牙上放置或不放置固位体。
3． 根据覆盖基牙的成分不同分类(Classification by Abutment’s Composition )
（1） 天然牙支持式覆盖义齿
指覆盖基牙是天然牙牙根或牙冠的覆盖义齿，一般没有特指的覆盖义齿均为此类覆盖义齿。
（2）种植体支持式覆盖义齿
指覆盖在由种植体支持的基桩上的覆盖义齿。有时也可由种植体和天然牙根共同支持覆盖义齿。[5]
适应证
覆盖义齿治疗适用于口腔内余留牙齿少不能作固定义齿修复，而基牙条件差又无法直接用作可摘义齿的基牙时。如果有下列因素更适于使用覆盖义齿。
1.至少有1－2颗牙可保留，这些牙的位置对义齿的支持、固位和稳定有益处。
2.口腔卫生状况良好，或通过练习和学习达到良好的口腔卫生状况，从而能延缓或防止覆盖基牙进一步龋坏或牙周损害。
3.由于重度牙槽嵴吸收、口干症、对口腔异物反应敏感、缺乏学习能力或心理因素等等，估计直接戴用全口义齿效果不佳。
4.余留牙条件差（如冠根比例不协调）若应用其他治疗方法，剩余牙齿会受到更严重的损害。
5.根据价格性能比，及最终义齿的修复效果，没有其他更好的修复治疗方法时。
有时最初设计拟保留的牙，经过牙体牙髓及牙周治疗后发现进一步修复有难度或不必要时，也可暂且保留作覆盖基牙。[6]
禁忌证
1.牙体牙髓及牙周疾病未治愈者，不能作覆盖义齿
2.余留牙根根面在龈下或齐龈且未作冠延长术者，由于此类牙根对义齿起不到支持作用，相反会刺激牙龈覆盖根面，造成经久不愈的炎症。
3.口腔卫生差或全身疾病无法自行维护口腔卫生者。[5]
覆盖义齿的优缺点
覆盖义齿有支持、固位、稳定作用好，使义齿恢复咀嚼功能提高，同时对牙根有保健作用，保留牙槽塉高度，延缓患者成为无牙颌的时间等优点，在前面已有详细描述，此不赘述。
覆盖义齿的缺点：
1.基牙易龋坏或患牙周炎。由于基牙被覆盖在义齿基托下，几乎受不到口腔自洁作用的影响，另外食物残渣有时存留在义齿基托下，使细菌易于生长繁殖。如果患者口腔卫生不良，龋病和牙周炎的发病率高。
2. 增加了治疗周期、治疗费用和制作难度。由于需对保留的牙齿作一系列处理增加了治疗时间和花费，如果基牙上安放附着体或套筒冠，则增加的时间和费用更多。同时义齿制作难度也增加：要防止义齿折断采取有效的加强措施，要考虑固位体的安放不影响美观，有时保留的牙根使局部骨突明显，组织倒凹大，影响义齿就位和美观。
因此，选择覆盖义齿治疗要权衡利弊，详细考虑各种因素，作出最佳设计。[7]
口腔宣教
促使并教会患者保养覆盖义齿对其长期的成功极为重要。牙周治疗以及对义齿的精心设计和制作，需通过正确的口腔卫生发挥作用，最终是希望减少牙周损害或继发龋发生。
卫生的保健覆盖义齿戴入后患者所进行的口腔卫生过程是在准备阶段就学习过的。但有时不能实现，尤其是在年龄较大的患者，常见的原因有：许多年龄较大的患者越来越认为口腔卫生不重要；饮食习惯的改变（吃更多的碳水化合物和软食），唾液流量减少促使菌斑堆积；由于体积小，覆盖义齿的固位装置非常难清洁；随年龄增加，手的灵敏度和视力下降，对于老年患者，学习效率降低，因此督促和向患者宣教以及帮助他们练习口腔卫生过程需要大量的时间、耐心和心理技巧；也可以教会第三者帮助他们进行口腔卫生保健；为患者制定个人卫生计划，这些计划要求应在他们的能力允许范围内。适合个人的定期复查非常重要。
基牙的保健对于戴用覆盖义齿者，以普通牙刷清洁牙齿是家庭保健的基础。所有有或没有根帽的基牙及其边缘龈要各面都清洁到。所有暴露的根面和牙龈区应用邻间刷再刷一遍。牙线用于清洁固位杆的下方和杆与根帽焊在一起的部位。基牙周围开放式义齿基托可以简化对基牙的保养过程。
如果不能进行机械性清洁或进行得不充分，可建议使用化学方法。如下：
1. 氟凝胶：可直接用于暴露的牙根或将其间接地放在基牙上方的义齿中。还可每天使用0．025%的氟溶液漱口水。
2.0.1—0.2%洗必太溶液：可每日含漱或是其凝胶放入义齿基托或附着体阴型中。要注意其长期使用的副作用，如味觉改变、口腔烧灼感、粘膜剥脱和着色。
覆盖义齿的保养以普通牙刷或特殊的义齿刷机械清洁覆盖义齿。可同时使用低磨损性的牙膏和非碱性皂。义齿清洁剂（大多为过氧化基 Peroxide Based）是有用的辅助方法，但不能作为机械清洁的替代品。
对念珠菌感染（Moniliasis）者，可通过每日将义齿浸泡在0．2%洗必太溶液中10—15秒进行处理。在出于某种原因不能进行充分的机械清洁义齿时（即：身体或精神伤残，卧床等），义齿应每天泡在洗必太或水杨酸盐（ 0．05%）溶液中。洗必太被义齿树脂吸收并在几小时内缓慢释放。但长期使用会造成义齿变色。[5]
患者随访
一、患者定期复查的重要性(The Importance of Regular Follow-up)
为了保护义齿承托组织并尽可能长时间使它们保持原状，必须对义齿承托区所发生的逐步的持续性变化进行补偿。这就需要定期复查。
许多义齿戴用者认为一旦他们戴上人工义齿就再也不需要进一步的治疗了，义齿承托组织的变化很少被注意，因为其发生不引起疼痛。通常只有当患者感到义齿不能满意地行使功能或是必须进行修理时才会回到医生这儿来。以上观点是造成剩余牙槽嵴过度吸收和松软牙槽嵴形成的间接原因。患者常表现出很差的牙槽嵴状况甚至在制作新义齿前要进行外科手术。临床戴入的修复体应在6个月后对其适合性、咬合和功能进行重新评估，如可能此后每年进行一次。这样义齿才能够没有主客观症状平均戴用7、8年，然后由专业医师决定是否需要大的修改或制作新义齿。
二、戴义齿后常出现的问题(Postoperative Problems)
覆盖义齿戴牙后出现的问题有三个方面:与义齿有关的问题；与覆盖基牙有关的问题；与义齿的机械强度和附着体有关的问题。
1.与义齿有关的问题此方面问题包括：固位、疼痛、发音、咀嚼等，与全口义齿戴牙后出现的问题相似，可参见有关章节。与全口义齿不同的是：全口义齿戴牙后出现问题受累的仅有黏膜及剩余牙槽塉，而覆盖义齿出现问题受累的还有基牙。
2.覆盖义齿基牙的问题
（1）根面龋
根面龋是覆盖义齿患者后续保养的中心问题。30%无根帽保护的基牙和15%以根帽覆盖的基牙可出现根面龋。在引起根面龋的因素中最重要的是牙周附着丧失、食用可发酵的碳水化合物、以及任何因素造成的口干。 
戴入后保养的目的主要是防止龋损发生。这包括每日使用氟制剂，或是含氟漱口水或是氟凝胶。凝胶可直接用手指、牙刷或棉棒涂于基牙或是间接地在戴义齿前涂布于义齿上。合理的营养计划也可防龋。
根面龋可在临床检查中以探针探出。X片主要用于判断根帽下大缺损的深度。龋坏越早发现，就越易治疗。
局部牙槽嵴顶以上的根面龋通常可在备洞后以充填材料充填。根帽下广泛的牙槽嵴顶以上的病损很少直接充填，如果牙根还可直接使用一段时间，必须去除根帽，重新预备，大多需要牙周手术为制作新的根帽创造条件。对牙槽嵴顶以下根面龋的治疗预后不好，尤其是当桩面根管壁亦受到影响时。此时需要严格地估计治疗的价格/效益比，以决定治疗还是拔除患牙。
（2）牙周问题
早期复查，检查牙周损害和龋损对覆盖义齿患者很重要。原则上，第一次复查安排在修复体戴入3个月之后，复查期限由个体状况决定。当口腔卫生状况好时，牙周抵抗力强，修复体的间隔时间稍长没有问题，周期可长达12个月。在其他所有情况下，每6个月复查一次。牙周检查包括患者对基牙和义齿的清洁能力，牙周袋深和牙齿动度，确定附着龈宽度和边缘龈炎症程度。基牙定期拍摄X片可帮助判断其预后。
周期性维护不仅是去除菌斑和牙石还需要再次督促和口腔卫生宣教。牙周病损发展速度与口腔卫生质量和牙所受的应力程度有关。
（3）评价与覆盖义齿基托
剩余牙槽嵴进行性萎缩常可导致垂直和水平关系改变，这可造成干扰，需定期调改。覆盖义齿的不协调可通过与总义齿同样的方法诊断。在人工牙上寻找磨耗标记，口内记录接触，或将义齿重上架检查。
评估咬合时，必须考虑牙槽嵴吸收的量。比如，前牙早接触是由义齿后部下沉造成，不能通过选磨消除。因为这样做会使垂直距离下降。最好是通过正确地进行重衬过程重建磨牙接触，从而保持或恢复了最初的垂直距离。
义齿基托密合度是牙槽嵴吸收多少的尺度。因此，仔细评价义齿基托非常重要。由于覆盖义齿是部分牙支持式，基托在无牙区而不在基牙部位下沉。
根据基牙数目和分布，义齿不合适会造成义齿摇动及局限于牙槽嵴上某个区域的压痛点。其结果包括基牙松动、局部牙槽嵴吸收加速、义齿折断及干扰。
三、覆盖义齿的机械损坏
1.覆盖义齿基托折断
附着体附近的基托折断在无加强的覆盖义齿中很常见。而有铸造加强支架的覆盖义齿，很少折断。方向不正确的力常表现出附着体附近的树脂裂纹而不是整个基托的折断。裂纹是义齿基托内过大应力的依据，应及时地消除过大的应力，即：将晃动的基托重衬或调，可防止以后更大的损坏。
2.附着体损坏
（1）磨耗
所有附着体在使用过程中都受到磨损。通常几年后才影响到固位。可更换阳型或通过重做带有新的附着体的根帽才能再次获得固位力。
（2）与对牙的接触
在许多病例中，当不戴用覆盖义齿时，无保护的附着体阳型会由于与对的天然牙或人工牙反复接触而磨损。这样可在短时间内造成严重损坏。因此，对颌有真牙者其覆盖义齿必须长期戴用，甚至是在晚上。如果对戴有一个总义齿或覆盖义齿，建议晚上将两个修复体都摘下。有研究证实如果夜间戴用局部义齿，剩余牙列的牙齿龋坏和牙周损害会增加。义齿下软组织也更易发生炎症。口腔卫生差或口干也是不利于夜间戴用义齿的因素。
（3）替换附着体阴型部分
附着体随着时间延长会丧失原有固位力。这是由于阳型和摩擦性阴型磨损，或是固位体的阴型部分弹簧减弱造成。大多数阴型可替换。在替换时会遇到一定的技术困难。
四、将覆盖义齿改为总义齿(Replacing Overdenture by Complete Denture)
当失去最后一颗基牙后，覆盖义齿就要改为总义齿。可通过自凝树脂直接重衬或是间接印模法进行重衬。修改基牙周围开放的金属支架覆盖义齿较困难，如果义齿基托唇舌侧要增加的部份太多，需要制取印模。另外，当原基牙区的金属舌板不能为所加的树脂提供足够固位时，需要在支架上焊接附加的固位环。由于需要较多的工序，这种改制相对较贵。[8]