标题：尿毒症性心包炎
尿毒症性心包炎
一般认为尿毒症性心包炎是死亡的先兆，在慢性肾衰患者的发生率在40—50%。透析以前的时代，据资料表明，从心包炎出现到死亡，平均存活10日。心包炎的发生机理可能是代谢产物刺激心包膜引起的。  尿毒症性心包炎心包炎可发展为包填塞。患者的临床症状为胸憋气短，30—60%有胸痛，多数伴有低热。重要体征为血压和脉压下降，可听到广泛粗糙的心包摩擦音，当心包积液较多时心音遥远。还可做胸部X线照片与超声协助诊断。
自透析普遍开展以来，方知心包炎是可逆的。据资料表明，经慢性透析后心包摩擦音可在透析后平均29日消失。亦有一部分患者在透析过程中出现心包炎，可能是肝素化后造成出血性心包炎。
中医学认为心包炎的发生机理是由于水湿浊毒之邪上凌于心所致，胸阳不振，遂现胸憋气短胸痛诸症，治当蠲饮通阳平冲。我们曾治疗几例尿毒症性心包炎患者，经用中药治疗后，症情缓解，胸部X线片改善，好转出院。
体检和实验检查可发现心包积液征象；但常由于听到心包摩擦音而得到诊断。部分患者可有较大量心包积液，甚至发生心脏压塞而导致患者死亡。广泛采用血液透析，使肾功能不全的预后改善，尿毒症性心包炎的发生率降低。大量心包积液而无症状的透析病人，在超滤透析排除水分时，可发生低血压和精神错乱。这是由于大量或张力性心包积液已使心室舒张期充盈受损，一旦发生血容量不足即可导致血压降低所致。心包积液伴有尿毒症心肌病时，患者血流动力学障碍更加严重。 心包炎的症状常被尿毒症和其他合并症，如心力衰竭等掩盖。患者常有持续性心前区疼痛，卧位及深呼吸时加剧，往往由于听到心包摩擦音而得到诊断。发热和较大量心包积液在“透析相关的心包炎”中较为常见，表现为心动过速、呼吸困难；也可在透析中出现低血压、急性循环障碍致死。
症状体征
尿毒症性心包炎有明显症状者仅占6%～17%。心包炎的症状常被尿毒症和其他合并症，如心力衰竭等掩盖。患者常有持续性心前区疼痛，卧位及深呼吸时加剧，往往由于听到心包摩擦音而得到诊断。发热和较  尿毒症性心包炎大量心包积液在“透析相关的心包炎”中较为常见，表现为心动过速、呼吸困难；也可在透析中出现低血压、急性循环障碍致死。体检时心前区能闻及粗糙的心包摩擦音或扪及摩擦感，可有不同程度的心包积液体征。 
肾功能不全的晚期，尿毒症性心包炎的发生率为40%～50%，多为纤维素心包炎，但多数伴有血性心包积液。心包炎的症状常被尿毒症和其他合并症，如心力衰竭等掩盖。患者常有持续性心前区疼痛，卧位及深呼吸时加剧，往往由于听到心包摩擦音而得到诊断。
诊断检查
尿毒症症状严重时发生的心包炎，称为尿毒症性心包炎，起病时常有剧烈左胸痛，常有心包摩擦音、严重  尿毒症性心包炎者可发生心包填塞，确切病因未明，部分与尿毒症毒素有关。尿毒症性心肌病常在晚期患者中出现，其发生机制与贫血、高血压、容量负荷过度、缺氧、酸中毒、电解质代谢紊乱、能量代谢障碍、甲状旁腺激素及中分子物质等心肌毒素有关，临床表现多有心脏扩大、各种心律失常和充血性心力衰竭等。心力衰竭是尿毒症常见死亡原因之一，容量过度负荷是最常见因素，此外与高血压，心肌病、心律失常、严重贫血等有关。慢性肾衰患者由于脂代谢紊乱、动脉粥样硬化，缺血性心脏病发生率亦增高。 
诊断：尿毒症患者在心前区如听到心包摩擦音，则尿毒症心包炎诊断可确定。
实验室检查：化验检查可有尿毒症病人相关的贫血、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调的表现。
其他辅助检查：
1.超声心动图可显示心包积液。
2.诊断性心包穿刺和治疗性穿刺抽液，可见心包积液一般为无菌的浆液纤维蛋白性或血性渗液。在“透析相关的心包炎”中心包渗液常为浆液血性。
治疗方案
血液透析是有效的治疗措施，应尽早进行。尽量减少肝素用量、避免出血致心脏压塞，必要时行无肝素透  尿毒症性心包炎析或作体外肝素化法。积液量大者可行心包穿刺或心导管心包腔内引流术，放液后心包腔内注入甲泼尼龙(甲基强的松龙)60～100mg可助炎症吸收。若心脏压塞持续存在或反复出现心包积液，上述治疗无效或已发展至心包缩窄可行心包切除术。 
有心包填塞的病人明显需要紧急治疗，包括心包穿刺或手术制造一个“心包窗”，尿毒症性心包炎可通过每日基础量的透析治疗直到有明显的缓解。肝素的使用保持最小量以减少出血流入心包腔的危险。透析性心包炎有相似的治疗，不用肝素的每日透析和仔细检查透析过程的各个方面寻导致透析不足的问题，如有液体超负荷的证据应减少容量。改善通过常出现在1~2周内。如果没有透析不足的证据其他原因也被排除。病毒性病因可被假定，透析日程不必变动。持续胸痛可给予非类固醇抗炎药治疗，尽管这些药物可增加心包出血的危险，应被谨慎使用。缓慢发展心包填塞的病人或持续、大量心包积液的病人，除了每日透析可以给予单一的心包穿刺或者持续导管心包腔内灌注不可吸收性的类固醇数天。很少病人需要实行心包窗或心包切除术。
预后预防
预后：在没有血液透析时期，慢性肾功能不全患者出现尿毒症性心包炎，通常是死亡的先兆。近来广泛采  尿毒症性心包炎用血液透析，使慢性肾功能不全的预后改善，尿毒症性心包炎的发病率降低，死亡率也降低。但在维持性血液透析患者中，因出血性心包炎致死者占死因的5.5%～6.0%，是少见但极为严重的并发症，常是因全身肝素化引起。 
预防：尿毒症性心脏病是由多种因素所致，要改善其预后除病因治疗外，应采用综合性治疗及预防措施。合理的饮食以补充蛋白质、必需氨基酸配以各种维生素、微量元素等，有助于改善心脏功能。对水肿的患者，要限制水钠，减轻容量负荷，同时强调低脂饮食，适当运动以免诱发尿毒症性冠状动脉病变。适当服用降脂药物改善脂类代谢，以及纠正贫血、钙磷代谢紊乱、电解质紊乱。这些措施对于改善尿毒症性心脏病的预后是有益的。
疾病常识
1.纤维素性心包炎病人可有心前区疼痛，可闻及心包摩擦音。 
2.心包积液主要依据超声心动图诊断。x线胸片呈心脏扩大。  尿毒症性心包炎3.心脏压塞少数尿毒症性心包炎可发生心脏压塞，尤其是血性心包炎者，在血透应用肝素后易发生。其急症表现为：休克、脉压缩小、颈静脉怒张、奇脉、心音遥远、心界扩大。用一般抗休克治疗无效。超声心动图具早期诊断价值，诊断敏感、准确。
4.强化透析建议每日血透1次，1～2周。
5.推荐无肝素透析，或限制肝素剂量或用小分子肝素透析以避免心包出血、压塞。
6.抗炎口服或心包内注入泼尼松、吲哚美辛，但后者疗效不十分肯定，主要是减轻发热。
7.心脏压塞的急症处理必须立即心包穿刺减压或作手术引流，这对抢救病人生命，至关重要。
8.小量心包渗液在15%～20%的透析病人发生，强化透析（每日透析）可能有益。
保健贴士
合理的饮食以补充蛋白质、必需氨基酸配以各种维生素、微量元素等，有助于改善心脏功能。对水肿的患  尿毒症性心包炎宜吃水果者，要限制水钠，减轻容量负荷，同时强调低脂饮食，适当运动以免诱发尿毒症性冠状动脉病变。适当服用降脂药物改善脂类代谢，以及纠正贫血、钙磷代谢紊乱、电解质紊乱。 
尿毒症的饮食调理应着重于减轻肾脏负担，减少血液和组织中有毒物质的蓄积，维持机体的需要，供给高糖、高维生素和无机盐。
1、根据病情轻重，蛋白质供给量每日维持在20～30克为宜。蛋白质食品必须是生理价值高的优质蛋白，即少而精的蛋白质，以满足机体蛋白质之所需，如乳、蛋、鱼、肉、禽、尽量减少必需氨基酸的摄。
2、供应充足的热量，在不宜多食脂肪的情况下，要相应增加碳水化合物类的摄入，含碳水化合物食物最好用含淀粉多的甘薯、马铃薯、南瓜、藕粉和白糖、蜂蜜、水果等，不会增加肾脏负担。
3、供给充足的维生素和无机盐，尤其要多摄取具有解毒作用的维生素C和有利于代谢的B族维生素，以及可改善体内电解质平衡的各种无机盐类。因此，要多吃新鲜蔬菜和水果。
4、应根据病情选择食盐和水的摄入。一般尿毒症病人，如果浮肿不严重、尿量尚多、血压基本正常，对食盐和水的摄入无须严格限制，因为缺盐少水将使血容量减少，进而影响肾的血流量，加重代谢废物的滞留。