标题：心包肿瘤
疾病概述
  心包肿瘤心包肿瘤非常罕见，原发性良性心包肿瘤有脂肪瘤、分叶状纤维性息肉、血管瘤和畸胎瘤。原发性恶性包肿瘤为间皮细胞瘤和肉瘤，分布广泛，常浸润组织。继发性肿瘤，直接从胸腔内扩散累及心包，最常见的是支气管肺癌和乳房癌。
病理
  心包肿瘤心包原发性肿瘤可能从胚胎残余发展而来，包括畸胎瘤(最常见)、心包囊肿、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌纤维瘤等良性肿瘤。 心包继发肿瘤远较原发性肿瘤多见。其中以体内诸器官恶性肿瘤转移到心包为常见，如乳腺癌、阿杰金氏病、白血病和恶性黑色素瘤等;恶性肿瘤直接蔓延到心包，常见为支气管肺癌、乳腺癌、纵隔恶性肿瘤(精源细胞瘤、胚胎原性癌、嗜铬细胞瘤等)。
临床表现
  心包肿瘤早期无症状，晚期症状有胸部疼痛、发热、干咳和气急。体征上，较早期有心包摩擦音，以后心包渗液，出现心包填塞。症状有颈静脉怒张、脉压减小、心音减弱、肝肿大，病情迅速加重。
辅助检查
  心包肿瘤1.X线检查 心影形态变化、心影扩大、心包积液、胸膜腔少量积液，畸胎瘤可见心包钙化区。
2.彩声多普勒超心动图检查 可显示突出于心包的肿块和心包积液。 
3.CT检查可提示部分肿瘤的部位和性质 如心包囊肿：①2/3位于右前心膈角，位于在膈肌上;②典型的泪滴状”伏在心包旁，边缘光滑锐利。③囊壁薄，大部份含纯清液体。CT值0-20HU。又如心包间皮瘤：①心包不规则增厚，前缘可见类结节样组织肺物。②心包内大量积液，并双侧胸腔积液，右冠状动脉钙化。 4.心血管造影检查：在诊断十分困难时，可显示心外压迫区。
简史
1963年，Wilson收集文献报道的心包良性肿瘤29例，1/4在2岁以下。
心包肿瘤
1974年，Deenadayalu等综合报道31例，其中以心包良性肿瘤(如心包脂肪瘤)较为常见。同年，Shumaker报道手术切除右心室发生的脂肪瘤1例。 1976年，Hartveit等报道1例心包膜多发性血管瘤造成心包压塞而致死。在过去20多年内，偶见心包多发性血管瘤、心包内嗜铬细胞瘤、心包乳头状瘤、心包平滑肌纤维瘤等报告。
1974年，Besterman等报道1例心包内嗜铬细胞瘤，Larsen等报告1例心包乳头状瘤。心包囊肿临床上最多见，为心包发育障碍所致。　
1953年，Dave等报告恶性畸胎瘤和间皮细胞肉瘤13例。
1957年，Robertsen报告恶性畸胎瘤和间皮细胞肉瘤。
1962年，Towers报告原发性心包肉瘤。
1964年，Pader报道切除平滑肌肉瘤1例。
1975年，Fine在分类表上列入恶性血管内皮细胞瘤。
1980年，Patrick报告心包间皮细胞瘤导致恶性心肌梗塞1例。
诊断
  心包肿瘤①心包渗液，特别是血性渗液。
②心影轮廓异常，局部有块影突出。
③无原因的心包填塞症状。
心包肿瘤
④不可解释的胸痛，颈静脉怒张。可靠的诊断为抽出液体内找以肿瘤细胞。其次为心包穿刺后注入co2气体对比造影片可见心包内肿块突入心包腔。x线检查显示心影扩大，心包有积液，心包上有块影。超声心动图可显示心包积液或实质块影。 心包原发性肿瘤可能从胚胎残余发展而来，包括畸胎瘤(最常见)、心包囊肿、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌纤维瘤等良性肿瘤。心包继发肿瘤远较原发性肿瘤多见。其中以体内诸器官恶性肿瘤转移到心包为常见，如乳腺癌、阿杰金氏病、白血病和恶性黑色素瘤等;恶性肿瘤直接蔓延到心包，常见为支气管肺癌、乳腺癌、纵隔恶性肿瘤(精源细胞瘤、胚胎原性癌、嗜铬细胞瘤等)。
根据反复发作心包渗液特别是血性渗液而缺乏炎症性病变的病史和症状，X-线检查心影轮廓异常，局部呈不规则的突出或结节状，结合心脏超声检查一般可作出诊断。如心包穿刺液中检出肿瘤细胞则可确诊。身体其他部位有原发肿瘤而伴发心包渗液症状者应考虑继发性心包肿瘤。
治疗措施
心包肿瘤
良性肿瘤，早期手术切除，晚期和心脏大血管粘连，使手术切除困难，或不能全部切除。恶性肿瘤广泛不能切除，可采用：①剑突下心包引流术。排除心包积液，缓解心脏受压症状。②心包内滴注射性磷酸铬，减少心包渗液。1968年开始应用。方法是先经剑突下作心包穿刺，经穿刺针置入导管，排液后滴注32p。一般用量为5mci溶于35ml等渗盐水。滴注完毕后，拨除导管，即行扫描，以确定注入32p的分布情况。一般都极均匀，可使症状缓解。③放射疗法，需经组织学确定为上皮细胞和淋巴细胞，放疗后可暂时缓解症状。④化学疗法有局部心包腔内注射噻替派和全身静脉滴注环磷酰胺、自力霉素和长春新碱等，达到抑制恶性细胞生长。首先应争取手术切除，以后加用其它综合治疗，可达到一定疗效。　
鉴别诊断
①心包渗液，特别是血性渗液。
②心影轮廓异常，局部有块影突出。
③无原因的心包填塞症状。
④不可解释的胸痛，颈静脉怒张。可靠的诊断为抽出液体内找以肿瘤细胞。其次为心包穿刺后注入CO2气体对比造影片可见心包内肿块突入心包腔。X线检查显示心影扩大，心包有积液，心包上有块影。超声心动图可显示心包积液或实质块影。
治疗
良性肿瘤，早期手术切除，晚期和心脏大血管粘连，使手术切除困难，或不能全部切除。恶性肿瘤广泛不能切除，可采用：
①剑突下心包引流术。排除心包积液，缓解心脏受压症状。
②心包内滴注射性磷酸铬，减少心包渗液。1968年开始应用。方法是先经剑突下作心包穿刺，经穿刺针置入导管，排液后滴注32P。一般用量为5Mci溶于35ml等渗盐水。滴注完毕后，拨除导管，即行扫描，以确定注入32P的分布情况。一般都极均匀，可使症状缓解。
③放射疗法，需经组织学确定为上皮细胞和淋巴细胞，放疗后可暂时缓解症状。
④化学疗法有局部心包腔内注射噻替派和全身静脉滴注环磷酰胺、自力霉素和长春新碱等，达到抑制恶性细胞生长。首先应争取手术切除，以后加用其它综合治疗，可达到一定疗效。
在临床上，对于心包肿瘤患者来说，从临床外科治疗的角度来看应尽量肿瘤手术摘除。心包肿瘤的血液供给起源于主动脉。有时肿瘤长进心包腔，可累及心旁和升主动或主肺动脉根部，或因粘连紧密，而使摘除艰苦，仅能部分摘除或不可能摘除。经常为探查性肿瘤手术、迁就摘除或为病理病因临床诊断检查诊断目标而摘除活组织。其它治疗如化学治疗、-免疫治疗、放射治疗、同位素治疗、心包切开引流、开窗减压术等，应根据病情，作全面考虑。 文献记录有采用体外循环方法完整摘除心包肿瘤的报告。1958年，Coolly等在体外循环下摘除1例附着于心脏直径4 + cm的间皮癌肿瘤细胞瘤;Glenn等也摘除1例附着在右上肺静脉心包膜面约5.5cm的恶性纤维赘瘤。
(一)心包肿瘤摘除术

并发症
肿瘤治疗的本身可以引起一系列的并发症，这在心包肿瘤的病例上也同样会发现。其中包括：
(1)心包肿瘤本身引起的并发症：胸腔积液; 胸水：病人常表现为呼吸困难、咳嗽和胸痛。也有的起病时无症状。由于肺扩张受到机械性限制，致使肺容积减少而易于发生肺不张和反复感染。典型的体征可有叩诊浊音、呼吸音减低及语颤减低。胸疗X线检查可明确积液的存在与否。应仔细检查有无同时存在的纵隔淋巴结肿大。 心包积液：心包积液有的可无症状，尤其发展较慢者;有些可有心前区、肋弓下和上腹部疼痛或有静脉怒张、低血压。心包填塞的典型症状为静脉怒张、心音低远和奇脉。查体可出现心界扩大、颈静脉充血、肝肿大、静脉压升高及Ewart症。胸片和胸透均有助于诊断。心电图上有低电压及广泛的改变。心动超声图测及2个回波可资确诊。 
(2)心包肿瘤治疗手段引起的并发症：抗肿瘤药物引起的并发症，放射治疗引起的并发症，免疫治疗的并发症，手术治疗的并发症; (3)心包肿瘤治疗中的并发症：感染。 随着肿瘤治疗学的发展，感染已成为癌症病人最常见的合并症和主要死亡原因。这与肿瘤病人存在一系列感染易感因素不无关系：机体免疫缺陷、屏障防御破坏、粒细胞减少及肿瘤本身引起水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫和梗阻均有利于感染的发生。
特殊检查
心包肿瘤
1.X线检查 心影形态变化、心影扩大、心包积液、胸膜腔少量积液，畸胎瘤可见心包钙化区。
2.彩声多普勒超心动图检查可显示突出于心包的肿块和心包积液。
3.CT检查可提示部分肿瘤的部位和性质
如心包囊肿：①2/3位于右前心膈角，位于在膈肌上;②典型的泪滴状”伏在心包旁，边缘光滑锐利。③囊壁薄，大部份含纯清液体。CT值0-20HU。又如心包间皮瘤：①心包不规则增厚，前缘可见类结节样组织肺物。②心包内大量积液，并双侧胸腔积液，右冠状动脉钙化(图52-11)。
4.心血管造影检查：在诊断十分困难时，可显示心外压迫区。
手术
（一）心包肿瘤切除术适应证
心包肿瘤
心包良性肿瘤诊断一经确定，均应尽早进行手术切除。心包恶性肿瘤如肿瘤巨大对心脏造成压迫或出现大量心包积液引起心包填塞症状者可做肿瘤部分切除或做部分心包切除以缓解肿瘤和心包积液对心脏的压迫，以延长患者的生命，为保守治疗创造条件。恶性肿瘤病人手术后，术后天之内使用“全息肿瘤康复液中药”治疗，避免肿瘤的复发或肿瘤的发展。一般，使用“全息肿瘤康复液中药”30天进行复查，如无特殊情况，再治疗2个月，共计治疗3个月，进行全面的身体检查，无肿瘤复发及转移的迹象，第一年可以停止治疗。以后每年巩固治疗2-3个疗程，连续巩固治疗3年，如无肿瘤的复发或转移，可以认为肿瘤的治愈。 (二)手术前准备
积极进行呼吸功能锻炼，吸烟者应于术前戒烟至少两周，以减少术后肺部并发症。若肿瘤巨大对心脏造成压迫引起浮肿及腹水者，术前应适当进行利尿或抽取腹水，以改善循环功能。
（三）麻醉处理
采用气管插管全身麻醉。经桡动脉插管作连续动脉检测；经颈静脉或股静脉穿刺插管作中心静脉压监测，必要时可作快速输血和输液用。术中持续心电监测以保证术中出现心律紊乱时能及时发现及处理。
（四）手术操作
手术切口应根据肿瘤的部位和大小而定。如肿瘤位于心脏前壁则宜采取胸骨正中切口。如肿瘤偏于一侧或在后侧，则应采用胸壁经肋间的前外侧切口或后外侧切口。打开胸腔后，一般均较易找到肿瘤。心包良性肿瘤通常有完整的包膜。可沿着边缘作锐性或顿性分离，一般先从容易分离的部位入手。仔细分离结扎通向肿瘤的血管，将肿瘤与周围组织分离开来。在分离过程中注意识别和避免损伤重要的血管和神经。分离至基底部时可将心包打开，将基底部的心包连同肿瘤一起切除取出。心包的缺损可不作缝合。若肿瘤生长入心包腔与房室壁心肌组织紧密粘连不要强求将肿瘤全部切除，可留置与心肌粘连部分之肿瘤组织，以避免损伤心肌或心房壁而造成大出血。手术完毕纵隔和心包腔放置引流管。
（五）术后处理
术后保持引流通畅，注意观察引流液的性质和数量。术后应继续对心电、血压及呼吸进行检测。注意保持水电解质平衡，尤其术后尿量较多时应补充足够的水及钾、钠、氯等。注意保持呼吸道的通畅及进行呼吸功能的锻炼，预防呼吸道感染。此外，术后应加强支持疗法，补充足够的蛋白质和维生素。
结论：
手术治疗恶性肿瘤是一种较快的暂时性的治疗措施，因为，如果手术后没有很好的治疗措施，肿瘤很容易局部复发或远处转移，更有甚者，手术以前就有了远处的微小转移灶，由于手术对病人的打击，机体免疫功能降低，术后微小转移灶很快发展为肿块。所以，术后的治疗是至关重要的。对手术后的病人采用“全息肿瘤康复液中药原料”治疗，疗效十分理想，治愈的病人最长已经