标题：稳定型心绞痛
疾病简介
心绞痛（angina pectoris）是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见的表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在70%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是指心绞痛反复发作的临床表现持续在1个月以上，而且心绞痛发作的性质基本稳定，如每周和每日疼痛发作次数大致相同、诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同、每次发作疼痛的性质和疼痛的部位无改变、疼痛时限相仿（3～5分钟）、用硝酸甘油后也在相近的时间内产生疗效。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险 , 如不稳定型心绞痛、非ST 段抬高性心肌梗死或 ST 段抬高性心肌梗死。
发病原因
稳定性心绞痛病因是冠脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化引起的稳定型心绞痛的病理基础是稳定的动脉粥样斑块，其斑块一般属于向心性，多为50%～75%或更严重的狭窄，斑块内含胆固醇少，斑块内膜有比较厚的纤维化和钙化组织覆盖，斑块不易破裂。现在认为决定冠心病危险程度的关键不是冠状动脉的狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。
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临床表现
疾病症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
①部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的；
②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短；
③ 持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时；
④诱发因素及缓解方式：稳定型心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5分钟内迅速缓解症状。
心绞痛还可以发生于心脏瓣膜病、肥厚性心肌病和未控制的高血压患者，胸痛也可以是肺部或胸部、消化道等非心脏性疾病的一种症状。疾病体征稳定型心绞痛患者的体格检查常无明显异常，但仔细的体格检查可能提示与心绞痛诊断及鉴别诊断有关的其他情况，如心脏瓣膜病或肥厚型心肌病；非冠状动脉粥样硬化性疾病的依据，如颈动脉杂音、足背动脉搏动变弱或腹主动脉瘤等，均可增加冠心病的可能性；血压升高、黄色瘤和视网膜渗出，均提示冠心病危险因素的存在；胸壁触诊常可以明确由胸壁骨骼肌肉病变综合征引起患者胸痛的部位；摩擦音则提示心包或胸膜疾病。[2]
诊断鉴别
辅助检查（一）心电图检查
1．常规心电图（electrocardiography，ECG）  是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法。稳定型心绞痛患者静息ECG一般是正常的，所以静息ECG正常并不能除外冠心病。约50%的静息ECG正常的心绞痛患者，心绞痛发作时记录的ECG有异常改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。
2．心电图运动试验  心电图运动试验是对怀疑有冠心病的患者通过运动增加心脏负荷而激发心肌缺血的心电图检查。
3．动态心电图监测（Holter）  Holter记录中的ST段变化诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但是，可以显示运动没有诱发的心肌缺血。
（二）超声心动图、核素心室造影
稳定型心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影可以发现心室壁运动异常或缺血改变。
（三）多层X线计算机断层显像（CTA）
CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。
（四）有创性检查
冠状动脉造影术（coronary arteriography）：是诊断冠心病的金标准。对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。鉴别诊断需与稳定型心绞痛相鉴别的疾病
心源性胸痛肺部疾患 

疾病治疗
稳定型心绞痛治疗的主要目的有两方面：一是预防心肌梗死和猝死，改善生存；二是减轻症状和缺血发作，改善生活质量。稳定型心绞痛的治疗包括一般治疗、药物治疗以及非药物治疗。一般治疗由于稳定型心绞痛患者大多数都与冠状动脉粥样硬化有关，所以要特别重视可能使病情恶化的危险因素和/或生活方式，包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮食与运动，并积极改变生活方式，戒烟限酒，必要时用药物进行干预。有高血压的稳定型心绞痛患者的血压控制在130/80 mmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑β受体阻滞剂和/或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
健康的饮食习惯如多食水果、蔬菜、粗粮以及富含高蛋白、高纤维和不饱和脂肪酸饮食则可减少心血管事件的发生，饮食中增加鱼类的摄入或补充ω-3脂肪酸鱼油有类似的益处。药物治疗（一）抗缺血药物
目前治疗心绞痛常用的抗缺血药物即β受体阻滞剂、短效和长效硝酸酯类以及钙通道阻滞剂（CCB）。这三类药物均可使引起心绞痛发作以及ST段压低的运动时间延长，减少心绞痛发作频次，但不能减少心肌梗死或死亡的发生。
当患者心绞痛症状控制不满意时，可联合用药，β受体阻滞剂与硝酸酯类联合、β受体阻滞剂与二氢吡啶类CCB联合、非二氢吡啶类CCB与硝酸酯类联合均可选用。
（二）改善预后药物
1．阿司匹林：为目前最常用的抗血小板药物，100 mg/d，终身服用。不能耐受阿司匹林或过敏的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。
2．氯吡格雷：主要用于支架植入术后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服。
3．ACEI：研究结果显示，ACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患者和稳定性心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中等)相对危险性明显降低20%左右。建议所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者均应使用ACEI。当患者不能耐受ACEI时才选用ARB。
4．调脂治疗：高胆固醇血症是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素，尤其是LDL-C升高。他汀类药物能有效降低TC、LDL-C与TG，升高HDL-C。他汀类药物具有改善内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定和延缓斑块进展等作用。许多研究证实他汀类药物能显著降低冠心病患者主要心血管事件和总死亡率，改善预后。
国内推荐冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60 mmol/L(100mg/dl)，终身服用，在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
5．β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可以降低冠心病的死亡率，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。
以上四种药物若无禁忌证，必须终身服用。介入治疗慢性稳定型心绞痛的血管重建介入治疗方式为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术治疗慢性稳定型心绞痛的血管重建手术治疗方式为冠状动脉旁路移植术（CABG）。[3-4]
疾病预后
对于稳定型心绞痛患者，需要对其近期（<1年）或远期（如3～5年）发生心血管死亡或非致死性心肌梗死等主要心血管不良事件的危险进行评估。
稳定型心绞痛患者发生主要心血管不良事件的危险性主要与以下四个因素有关：①左心室功能：左心室功能是冠心病患者长期生存最强有力的预测因素，通常用左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）来衡量；②粥样硬化累及冠状动脉系统的解剖范围及其严重程度，通常用狭窄的冠状动脉分支的数量来衡量；③近期冠状动脉斑块破裂的证据，表明短期发生心源性死亡或非致死性心肌梗死的危险性显著增加；④一般健康状况以及合并非冠状动脉性疾病。
一般来说，稳定型心绞痛患者主要心血管不良事件的发生率约为2%/年，危险因素较少、病变范围较小（如单支血管病变）的患者危险性低于2%/年，多支血管病变或病变广泛者，其危险性可达3%～5%/年。患者的危险性评估要定期进行（如每两年一次），在临床情况恶化时也要进行危险性评估。
对于稳定性心绞痛患者药物治疗与血管重建治疗比较,患者死亡和非致死性心梗发生率并无显著降低。这说明,药物治疗是稳定性心绞痛的治疗基础。具体而言,对于稳定性心绞痛,标准药物治疗包括使用阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂。COURAGE研究再次强调了二级预防在慢性稳定性心绞痛治疗中的重要性。该研究表明,对部分慢性稳定性心绞痛患者,强化药物治疗并未落伍,对无症状、仅有客观缺血依据或症状轻微的低危患者,可先试行药物治疗,而对药物治疗无效或症状频繁出现者需在药物治疗基础上联合PCI,以有效控制心绞痛症状,提高生活质量。全面合理的药物治疗是核心。已经有多项研究证实了阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等药物在冠心病治疗中的地位。全面合理的药物治疗,可以改善心肌供血,降低心肌耗氧量,进一步稳定斑块,从而减轻心绞痛症状,实现改善预后、预防心肌梗死和死亡。药物治疗、介入治疗和外科手术等治疗之间应相辅相成、相互补充，而不是矛盾或冲突。参照指南，循证处理，具体病人具体分析是治疗稳定性心绞痛的基本策略。
专家观点
对于稳定型心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法，药物治疗无效者优先考虑。