标题：溺死
概述
溺死（drowning）：俗称淹死。指因大量液体进入呼吸道，影响气体交换而引起的死亡。溺死，指水淹致死者。《金匮要略·杂疗方》曾有溺死救治之载述。《诸病源候论·中恶病诸候》：“人为水所没溺，水从孔窍入，灌注府脏，其气壅闭，故死。若早拯救得出，即泄沥其水，令气血得通，便得活。”王肯堂在《金匮要略》治溺死的基础上有所补阐。他说：“溺水，捞起以尸伏牛背上，无牛以凳，控去其水，冬月以棉被围之，却用皂角以生姜自然汁灌之，上下以炒姜擦之，得苏可治。”（《证治准绳·杂病》）《寿世保元·五绝》：“救溺水死者，先以刀斡开溺者口，横放箸一只，令其牙衔之，使可出水。又令一健夫，屈溺人两足，着肩上，以背相贴，倒驼之而行，令其出水。”
溺死的机制
溺死的机制至今尚未最后阐明。过去认为淡水与海水溺死的机制不同。淡水溺死者水被大量吸收入血，使血液大大稀释，血容量增加，心脏负担增加，很快出现肺水肿，心律不规则，室性心律加快并发展为室性纤维性颤动，心力衰竭死亡。海水中溺死者吸入肺泡中的海水由于渗透压较高，不但不进入血液，相反地可从肺泡壁毛细血管内吸出水分，而造成肺水肿，血液则可发生一定程度的浓缩。因此，海水溺死者常不发生心律紊乱，主要由于血液浓缩，粘滞度增高，最后发生心力和呼吸衰竭而死亡。但目前认为，无论淡水溺死或海水溺死，水或电解质的转运均极小，故血容量之改变均不明显，不至于构成上述改变而造成死亡。实验一再证明，溺液被吸入呼吸道和肺泡内，妨碍呼吸运动，影响气体交换，导致体内氧气缺乏和二氧化碳的潴留，氧分压下降，二氧化碳分压升高，高碳酸血症。因此，不论是淡水或海水溺死，死因都是缺氧窒息和酸中毒所致。有时在溺水过程中，可吸入细沙、水草等物质或发生呕吐致呕吐物被吸入呼吸道，因而加剧了窒息或加速了窒息死亡。
除了上述主要死因外，少数人可死于入水后一刹那间，这是由于冷水刺激上呼吸道粘膜引起声门痉挛导致急性反射性心跳停止而死亡。有人将溺死依呼吸道内有无溺液及其发生机制分为典型和非典型两类。前者就是溺液进入并阻塞呼吸道和肺泡，影响气体交换，引起典型的外窒息而死亡；后者是因反射性引起心跳停止而死亡，呼吸道中并无溺液，所以也称为干性溺死，约占落水溺死的15%。
溺死尸体的征象
溺死属于窒息性死亡，所以新鲜尸体有一般窒息征象，即全身血液不凝固；内脏淤血；睑结膜、粘膜、浆膜瘀点性出血。此外尚见下述溺死尸体的征象。
水中早期（新鲜）尸体尸表征象（1）尸表温度较低、皮肤苍白：由于水温多低于体温，皮肤血管收缩所致
（2）尸斑浅淡、出现慢：原因  ①、出现慢：原因A、尸体水中漂浮，体位不固定；B、皮肤血管收缩  ②、浅淡：呈淡红色或粉红色，原因A、水温低，HbO2不易分解；B、水中氧渗入血管使HbO2浓度较高。
（3）尸僵出现早：因溺死过程中的挣扎抽搐，肌肉剧烈运动，能量丧失多
（4）口鼻部蕈样泡沫：    由于冷水刺激呼吸道粘膜分泌大量粘液，粘液、溺液及空气三者经剧烈的呼吸运动而相互混合搅拌，产生了大量细小均匀的白色泡沫，因富含粘液而极为稳定，不易破灭消失。蕈样泡沫是一种生活反应，对确认溺死有一定意义，但也可偶见于其他原因死亡的尸体，如有机磷中毒、勒死、癫痫、电击死等。
（5）鸡皮样皮肤：冷水刺激立毛肌收缩，毛囊隆起，毛根竖立，以两臂和两腿外侧较明显。注意死后不久抛尸入水的尸体也可见到此征象。 （6）手及指甲内有异物：对确认溺死有重要意义
（7）洗衣妇手：尸体浸泡水中，水份进入皮肤使表皮角质层浸软、变白、膨胀、皱褶，以手和足变化最明显，称为皮肤浸软，又称洗衣妇样皮肤。
（8）其他改变：皮肤肌肉收缩改变（阴囊和阴茎皱缩，阴唇乳房强僵等）；水中碰撞硬物所致损伤。[1]
溺死后新鲜尸体检查若溺死后很快即捞起者，可见尸体皮肤湿冷，黏稠感，颜色苍白，这是皮肤血管收缩之故。尸斑呈淡红，有时也可暗红。全身皮肤立毛肌呈现所谓鸡皮疙瘩。此种改变尤以大腿、臂、肩部为甚。阴囊、阴茎和乳房皱缩。面部紫绀，但也可不明显。结膜显著淤血，可见少数结膜下瘀点。口鼻有泡沫，抹去后仍可发生，此种情况可持续数小时。此种泡沫来自肺中支气管，即所谓蟹沫，或称蕈形泡沫，其发生率不到20%（见图6－6）。而口鼻一般性泡沫溢出发生率较高，约50%。泡沫呈白色，细小而较稳定。如伴有肺出血，可呈粉红色。为溺液与气管、支气管内粘液、空气在气管内反复上下移动混合而成。因此，这是生前溺死的征象，但仅在部分新鲜尸体上才能见到。当尸体发生腐败时，常被腐败尸水所混淆。有的生前溺死者当尸体被翻动时可有水自口鼻流出。手中有时握有水草或泥沙。由于水温低，且死亡过程中发生挣扎抽搐，肌肉剧烈运动，因此尸僵发生一般较早。    解剖发现自鼻腔至支气管内可有泥沙，水草或海藻等。肺膨胀而变重。由于肺内充以水和空气，故肺膜常显示不规则灰绿色或暗红色，夹以淡红色充气区,又称溺死斑。由于肺膨大，有时表面可见肋骨压痕而高低不平，切面可流出多量的水。部分溺死者的胃或十二指肠内可见多量溺液。十二指肠内溺液的存在可作为溺死的证据，因死后抛尸入水者溺液最多只能少量进入胃内。心脏扩张，心腔内含有流动性血液。大多数内脏淤血。有的颞骨乳突或筛窦内也可发生出血，这可能由于溺液刺激，或水压直接作用所致。溺死腐败尸体的检查溺死尸体若在水中浸渍数天或更长时间后始被发现者，可见手脚皮肤，尤其是掌跖部分皮肤皱缩，苍白，呈浸渍状。这种情况于入水后数小时开始出现，24～48小时后即皱缩明显。时间更久者，由于腐败作用，表皮可与真皮脱离，形成所谓“溺死手套或溺死袜套”。手足皮肤的这种浸软、皱缩和脱落不仅与在水中浸泡时间长短有关，而且与水温密切相关（溺死尸体变化经历时间与气温、水温的关系见表6－1）。
腐败在夏天一般经过2天左右即出现，冬天则常发生在1周以上。溺死尸体在水中因重心的关系,一般男性呈俯卧位,女性呈仰卧位，但不论男女一般头面部多向上，因此腐败气体常首先出现于头部及上胸部，该处皮肤首先变绿。以后腐败可发展到全身。尸体全身皮下，消化管充满腐败气体，舌外突，眼张开，呈腐败巨人观。水中腐败尸体比重轻于水，故如无重物捆绑或水草缠绕，多能浮出水面。影响尸体上浮的因素很多，主要的有水温、水深。水温高，尸体腐败快，浮起早；水深则水底温度较低，尸体腐败也慢，浮起迟。一般夏季水中的尸体，死后经过1～4天即可浮起，而冬天则要半个月至一个月。在水中浸渍时间长者，由于水流冲击或浮游物体的碰撞，皮肤和肌肉也可自手、前臂、小腿及面部等处剥落。在流水中的尸体甚至可长出水草，栖息鱼及甲壳类动物。在阴沟附近者，尸体可被水老鼠咬去耳朵、眼、鼻而留下被咬啮的痕迹。浸没时间更长者，可形成尸蜡。
腐败尸体内部检查可见肺和支气管内气体和水分消失，肺泡破坏，肺脏缩小而呈污秽红色。但气管、支气管内如有水草、泥砂等吸入，仍可被检出。胸腔内有血性积液，这是由于肺内吸入之水漏入胸腔，部分则由于血液坠积所致。胃肠内的溺液也渗入腹腔。
溺死的实验室检查进展
组织学检查溺死肺的组织学检查至今未找到一种特异的改变。一般的变化有：肺泡高度扩张以至破裂，多数肺泡腔内充满水肿液体，支气管腔内出血。有的学者还观察到肺泡壁的毛细血管呈囊状扩张，血管内发生溶血。如死后数小时内解剖，常见到毛细血管内成团血小板凝块。而其他器官血管较少见。此外，肺的切片还可见到吸入液中的异物或颗粒，诸如泥沙、水草、呕吐物中的食物残渣、浮游生物等。浮游生物的检验浮游生物是指水中生活的一些单细胞的动物及植物。硅藻是水域中生存的浮游单细胞生物。能分泌抵抗力很强、不易破坏的二氧化硅支架，称“硅藻细胞”。壁的强弱，因含硅量的多寡而异。壁质坚硬，由上下两个半壳相套而成，好象培养皿一样。上、下两面称壳面，侧面上下壳相互套合的部分称壳环。壳面上有辐射对称(如圆心硅藻目)或左、右对称(如羽纹硅藻目)的各种花纹，这是分类的主要根据之一。硅藻的大小不一，从数微米至数毫米，但相当多的硅藻其大小在8～15μm范围内。其有各种外形，如圆形、椭圆形、线形、四方形、三角形、六边性及八面形等。目前已知硅藻约有15，000种，淡水和海水的硅藻约各占一半。淡水中以羽纹目为主，海水中以中心目为多。经过许多实验及实践证实，硅藻检验是诊断溺死的较好方法。但有些学者的实验发现溺死者体内不能检出硅藻。反之，也有长期生活在富含硅藻灰尘的非溺死者，内脏也可检出硅藻。因此，部分学者对硅藻的意义持怀疑态度。在欧洲溺死的诊断一般还是根据肺和其他组织有无浮游生物来决定。有些学者指出：在肺、心、肝、肾、骨髓及牙齿等同时发现有浮游生物——硅藻，才具有诊断生前溺死的价值。特别是高度腐败的尸体，各种外表征象已不存在，内脏也已腐烂，这时检查骨髓及牙齿中有无硅藻，是鉴别生前溺水或死后抛尸入水的最好方法。有些学者认为，如在水中休克致死者或溺水中并无硅藻存在，就不能在死者的内脏中检出硅藻，所以检不出硅藻并不能一概排除溺死。但在美国等一些国家有人认为，空气中也存在硅藻，如生前吸入体内，则死后也可能检出，因此，在应用硅藻检验结果来肯定或否定溺死时，必须慎重。
70年代开始，湖北、江西、湖南、福建、浙江省公安厅联合组成科研小组，开展了“内脏硅藻检查对判定溺死的研究”。结果表明：在防止污染的前提下，硅藻检验对判定溺死有重要意义，对法医学的溺死鉴定很有价值。
在诊断溺死的许多方法中，由于硅检查技术简单，稳定，结果可靠，因此目前它是一种实际工作中常用的方法。准确的硅藻计数在大多数的情况下，易于鉴别溺死和非溺死，尤其是在作人工复苏后，死后肢离或腐败等情况下，其他方法不能诊断溺死时。国内现在一般认为，如果能防止操作中的污染，在肺脏边缘组织、肝、肾、骨髓等多个脏器中检出与现场水样相同种类的较多硅藻，一般可做出溺死的鉴定。器官组织经破坏有机质后，才能在显微镜下观察硅藻，破坏有机质的方法不少，但实际应用较多的仍是强酸破机法。在破机过程中必然破坏相当数量的硅藻，尤其是幼稚的硅藻细胞。硅藻检查需要专门的技术和丰富的经验，否则可能将不是硅藻的杂质，误当作硅藻认定，或者由于不熟悉硅藻的特点而将硅藻漏诊。同时，器官组织不同，硅藻的检出率也不一样，据报告，生前溺死者肺、肝脏的硅藻检出率约100%，心血只有50%，肾32.5%，心27%，脾14.3%，骨髓14～20%。虽然各家报告的检出率不同，但相当比例的生前溺死者，器官组织中检不出硅藻，因此，除肺以外，其它器官检不出硅藻并不能绝对排除溺死。
总之，死者内脏硅藻检查对判断是否溺死的价值是肯定的，关键是防止污染、破机处理得当和观察细致。这项检查需要一定的技术和丰富的经验，否则容易出现假阳性或假阴性结果。
许多浮游生物的细胞中都含有叶绿素。这种色素在荧光显微镜下可产生淡红色荧光。含有这种色素的浮游生物作为红色荧光而被认出。实验显示，溺死者脏器中含有叶绿素的浮游生物，经激发后，可以观察到清晰的红色颗粒。化学检验由于生物化学的进展及其在法医病理学上的应用，提高了溺死诊断的能力。实践表明，对死亡历时已久，特别是已高度腐败的尸体，由于死后的溺液扩散作用以及腐败气体引起的死后循环，左、右心脏血液的任何差异都已无实际意义。对于比较新鲜的尸体，例如死后12小时内，甚至24小时内的溺死者的尸体，左、右心腔血液中镁离子、钾离子、钠离子、血液导电度、比重、血红蛋白含量等指标究竟有无差异，仍然有不同的意见。
根据各地水域中某些离子的含量不同,进行测定而进行溺死法医学鉴定的实验有不少报告，如内脏中测锶离子、氟离子的含量。
有些学者指出，作为工业废物抛入水域的化学化合物在溺死过程中可以进入身体，它在死后起着另外一个诊断的指征，个别例子已得到证实。曾有一个七岁男孩在煤矿顶附近的塘中溺死,在该塘的水和尸体血中检出苯酚化合物，但这个化合物的浓度很低，不至于因中毒致命,因此可以肯定男孩在这个塘中溺死的事实。这提示在溺死的实验室检查中除了各种针对性的指标外，各种工农业污染物的检查，可能是一个值得探讨的领域。
溺死的法医学鉴定
溺死比较复杂，鉴定时主要解决以下几个问题：
（一）水中尸体的个体识别  死者的容貌、着装、特征性标记等。DNA检验
（二）水中尸体的损伤  注意区别生前损伤、濒死期损伤和死后存留水中所致损伤。濒死期损伤生活反应不明显，死后损伤无生活反应。
（三）落水地点的勘察与判断
（四）死亡时间推断
（五）水中尸体的死因主要鉴定生前入水还是死后抛尸。
溺尸的个人识别溺尸在静水或流水中均可发现，且多为无名尸体，所以个人识别显得更为重要。新鲜溺尸依据容貌、身长、性别、发育、斑痣、牙齿、指纹、头发及躯体上疤痕等特点，尚可查明。若溺尸已经腐败，要注意搜集死者身上衣裤、鞋袜、衣袋中的物品，随身携带的手表、戒指、发夹、项链等物品。此外，尚需仔细寻找溺尸身上的特殊标志，如畸形(六指)，疤痕，头发颜色，假牙和镶牙等。同时取下死者的下颌骨，以备根据牙齿和牙床的特征推断死者年龄及做个人识别。是否为溺水对水中的尸体要鉴定是否为溺水死亡，即解决是生前溺水死亡还是死后抛尸入水的问题。新鲜溺尸可根据体表改变，内部器官征象，以及左右心腔内血液成份的不同等做出判断。若溺尸已经腐败，则主要根据器官组织和骨髓、牙齿中检验出硅藻来确定。此外，还应注意排除其它死亡原因，如有无酗酒，服麻醉药，外伤，冠心病等猝死。必要时还应取材作毒物分析以排除中毒的可能性。对溺尸身上的损伤，必须鉴别是生前伤还是死后伤，并正确评价损伤与溺死或其他致死原因之间的关系。水中尸体上的损伤鉴定，也是一个困难的问题。生前损伤常由于流水的冲洗而失去生前损伤的一些特征；尸体在流水中也可与河中的岩石、树桩等碰撞而形成损伤，尤其是头部，其损伤程度可能很重而使人怀疑是他杀；水中尸体如碰到螺旋浆也可形成严重损伤，甚至致肢体离断；水中动物也可毁坏尸体造成损伤。