标题：垂体卒中
简介
垂体肿瘤突发瘤内出血、梗塞、坏死，致瘤体膨大，引起的急性神经内分泌病变称垂体卒中。
流行病学
垂体卒中的发病率约占垂体腺瘤的0.6％～10％。男性患者较  垂体卒中女性为多，男女发病率之比约为2∶1。文献报道认为垂体腺瘤出血在颅内肿瘤中发病率是最高的，因为在颅内肿瘤出血中，胶质瘤占50％，垂体腺瘤占25％，而垂体腺瘤只占颅内肿瘤的9.5％左右。垂体卒中一般见于大腺瘤，偶有报道发生于垂体微腺瘤者。
发病机理
垂体卒中的确切原因尚不清楚，77％查不出原因，目前认为可能与以下因素有关。缺血因素（1）当垂体腺瘤的生长速度超过血液供应能力时，瘤组织内出现缺血坏死区，继而发生出血。（2）垂体有独特的血管供应，仅通过来自垂体柄处的垂体门脉系统供给，当体腺瘤向鞍上生长时，可以嵌入鞍膈切迹和垂体柄的中间狭窄部位，阻断了垂体远侧部和肿瘤的营养血管，导致整个前叶和肿瘤的缺血、坏死和出血。垂体腺瘤向侧方生长压迫海绵窦，外因使海绵窦压力增加。引起肿瘤内静脉压增高，使肿瘤供应动脉受损而梗塞。血管因素垂体腺瘤内血管丰富，形成不规则血窦，血窦壁菲薄，肿瘤体积增大引起局部压力增高导致血管破裂出血。现代血管造影技术已证实垂体腺瘤内血管比正常腺体的血管细小，直径不一。在电镜下观察这些血管不完全成熟，其基底膜呈破裂或节段状，血管周围间隙被血浆蛋白和红细胞压缩，这些均是垂体腺瘤出血的基础。肿瘤类型文献报道认为泌乳素腺瘤多见，这不仅因为它在垂体腺瘤中较多见，而且由于该瘤体积一般较大，易引起局部血液循环和血供障碍。以往认为垂体卒中多见于体积较大的腺瘤，但目前认为小腺瘤亦可发生，许多微小腺瘤卒中后，临床症状不显著，称为亚临床垂体卒中。诱发因素（1）外伤：在患垂体腺瘤时，若头部受到外力作用，由于头颅与脑运动速度不一致，肿瘤与脑颅在运动的瞬间发生挤压或牵拉，导致或促进供瘤血管出血，尤其是  垂体卒中肿瘤病理血管。（2）放疗：垂体腺瘤放射治疗可以使得瘤体内血管增加，增加出血的机会。（3）雌激素：有实验表明，雌激素能导致垂体充血，易出现垂体卒中。（4）上呼吸道感染、喷嚏使海绵窦内压力增高，如腺瘤长入海绵窦内，则瘤内静脉回流压力剧增，引起瘤内血供不足或动脉栓塞。（5）其它：如溴隐亭、氯丙嗪、抗凝治疗、酗酒、血管造影、垂体功能动态检查、外科手术后以及蝶窦炎、动脉粥样硬化栓塞、血小板减少等也能诱发垂体卒中。
临床表现
不是所有垂体腺瘤出血的病人都表现为垂体卒中的症状，因为由于出血量的不同，临床表现亦不同。垂体卒中主要表现为严重的出血所致的脑膜刺激症状，及对周围组织的压迫症状。根据肿瘤卒中后对周围结构的影响和病情缓急及严重程度，将垂体卒中分为四种类  垂体卒中型。 
1．暴发性垂体卒中（Ⅰ型）：指出血迅猛，出血量大，直接影响下丘脑，此时病人均伴有脑水肿及明显颅内压增高，出血后3小时内即出现明显视力视野障碍，意识障碍进行性加重，直至昏迷甚至死亡。 
2．急性垂体卒中（Ⅱ型）：指出血比较迅猛，出血量较大，已累及周围结构，但未影响下丘脑，也无明显脑水肿及颅内压增高，临床表现为头痛，视力视野障碍，眼肌麻痹或意识障碍，在出血后24小时达到高峰，在观察治疗期间症状和体征无继续加重倾向，但占位效应明确。 
3．亚急性垂体卒中（Ⅲ型）：出血较缓慢，视力障碍或眼肌麻痹，原有垂体腺瘤症状轻度加重，无脑膜刺激征及意识障碍，常被病人忽略。 
4．慢性垂体卒中（Ⅳ型）：出血量少，无周围组织结构受压表现，临床上除原有垂体腺瘤的表现外，无其它任何症状，往往是CT、MRI或手术时才发现。
诊断
症状体征（一）危象类型：
1．低血糖昏迷；最多见，多于进食过少、饥饿或空腹时或注射胰岛素后发病。表现为低血糖症状；昏厥（可有癫痫样发作，甚至昏迷）及低血压。有垂体功能减退病史，检测血糖过低可以确诊。
2．感染诱发昏迷；表现为高热、 感染后昏迷和血压过低。  垂体卒中
3．中枢神经抑制药诱发昏迷；镇静剂和麻醉药一般剂量即可使陷入长时期的昏睡乃至昏迷。根据病史不难诊断。
4．低温昏迷:多于冬季寒冷诱发，特征为体温过低及昏迷。
5．失钠性昏迷：多因手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水，导致外周循环衰竭。
6．水中毒昏迷：因本病原有排水障碍，进水过多可引起水中毒。主要表现为水滞留症群、低血钠及血球压积降低。
（二）垂体卒中：
主要表现为①突然发生颅压增高的症状；
②常有蝶鞍邻近组织压迫的症状，如向上压迫视觉通路、间脑和中脑，引起视力下降、视野缺损及生命体征改变；向下压迫丘脑引起血压、体温、呼吸及心律紊乱；压迫侧面进入海绵窦引起眼外肌麻痹、三叉神经症状及静脉回流障碍；  垂体卒中
③下丘脑－垂体功能减退的症状。尚有不少垂体卒中患者缺乏原有垂体腺瘤的症状，因此遇到原因不明的突发颅压增高，尤其伴视力障碍、眼肌麻痹等压迫症状者，应警惕垂体卒中。辅助检查同垂体功能减退。鉴别诊断应与动脉瘤破裂、脑脓肿、脑炎及球后视神经炎相鉴别。
影像学检查
影像学检查对于垂体卒中的诊断及鉴别诊断有着  垂体卒中十分重要的意义。 
1．X线检查：X线平片可发现蝶鞍扩大，前床突消失，鞍底变薄或破坏。 
2．CT扫描：CT平扫时，肿瘤可呈现为低密度（水肿或坏死），也可出现高密度区（出血），注射造影剂后肿瘤可呈现周边性强化。CT扫描尚可明确蛛网膜下腔出血的扩散范围以及是否向脑室内扩展，对垂体腺瘤出血的病程和时间可作出诊断，对手术选择入路有一定参考价值。 
3．脑血管造影：当前脑血管造影对垂体卒中的诊断似无必要，但在下列情况下仍属必须。（1）对有脑膜刺激征伴单眼麻痹体征时；（2）鞍上动脉瘤与垂体腺瘤相类似，仅用CT扫描较难做出诊断时；（3）为了区别血管痉挛所引起的神经功能缺失时。 
4．MRI检查：垂体卒中发生时，在T1和T2加权图像上，可显示病灶内为高信号区。Stephen等人研究显示MRI在诊断垂体卒中上明显优于CT。
治疗
垂体卒中的临床发展过程常难以预测。一经确诊应立即给予激素替代治疗，维持水电解质平衡，以增强应激能力和减轻视神经、视丘下部的急性水肿，使  垂体卒中临床症状趋于稳定，降低手术病死率。Ⅰ型病人在确诊后应立即给予脱水药物及激素治疗，并尽早手术以减轻对下丘脑及视神经、视交叉的压迫；Ⅱ型病人可首先采用保守治疗措施，等病人一般状况好转后，及早行手术治疗；对Ⅲ、Ⅳ型病人，如已有视力视野障碍，观察治疗一段时间无好转，应手术治疗。如无视力视野障碍，可以在严密观察、定期随访的基础上采取保守疗法，适当补充激素。在此期间如果占位效应明确，应考虑手术治疗。 
1952年Foix成功地施行了第一例垂体卒中的外科治疗，1955年有人提出手术治疗比保守治疗更有效，且经蝶入路手术是理想的手术方法。过去一般认为对于肿瘤已向鞍上生长较多或蝶窦气化不全时宜选用经额入路，但现在认为选用经蝶入路更适宜，因为这类患者的肿瘤体积虽大并向鞍上生长，但其肿瘤大部分已液化坏死，出血极易吸除，无需牵拉脑组织，亦可避免在出血的视交叉池进行操作，可减低损害视交叉血液供应的危险性。Bills等研究发现垂体卒中发病后一周内手术与发病后7天手术无明显差别，故不需要急诊手术。现在有人采用立体定向方法经蝶穿刺抽吸可使视力迅速恢复，神经功能障碍缓解，然后加放疗以防止复发。  垂体卒中
一、一般先静注50％葡萄糖40－60ml，继以10％葡萄糖500－1000ml，内加氢化可的松100－300mg滴注，但低温昏迷者氢化可的松用量不宜过大。
二、低温型者：治疗与粘液性水肿昏迷相似，但必须注意用甲状腺激素之前（至少同时）加用适量氢化可的松。此外，严禁使用氯丙嗪、巴比妥等中枢抑制剂。
三、失钠昏迷者：须补含钠液体，具体方法与肾上腺危象相同。
四、水中毒昏迷：立即给予小至中量的糖皮质激素，并限水。
五、垂体卒中：应予大量激素替代疗法，止血剂等。有尿崩症或抗利尿激素分泌异常者要检验水盐代谢；遇严重颅压增高、视力减退、昏迷、病情进行性恶化者，应手术减压。
疾病描述
学者认为，只要垂体内出现梗死或出血坏死，不论临床上是否有症状，都应归入垂体卒中；另有学者则主张，只有在垂体腺瘤的基础上发生急性梗死或出血坏死，产生垂体功能减退并伴有头痛及神经眼科症状方可称为垂体卒中。从理论上说，“垂体卒中”一词本身并没有限定基础疾病的性质，故它不应限于垂体腺瘤，产后大出血以及血管病变引起垂体梗死、出血坏死亦可视为垂体卒中；如同脑卒中可以没有症状一样，垂体卒中也不一定要有急骤的临床表现(如头痛、视野缺损、急性蝶鞍扩大等)。因此作者认为，只要出现垂体梗死、出血、坏死，不管是否存在垂体腺瘤，也不管是否出现急性临床症状，均应视为垂体卒中。垂体腺瘤为垂体卒中最常见的原因，在垂体腺瘤基础上出现的垂体卒中多起病急骤，常有头痛、呕吐、视野缺损、眼运动神经麻痹、蝶鞍扩大等表现，可称为垂体腺瘤急性出血综合征。垂体卒中多限于腺垂体，少数情况下亦可累及神经垂体。
病理生理
1.垂体腺瘤性垂体卒中垂体腺瘤发生瘤内出血的几率远高于其他颅内肿瘤，文献报道的垂体腺瘤瘤内出血发生率约为其他颅内肿瘤的5倍(垂体腺瘤为9.6%～17%，其他颅内肿瘤为2.9%～3.7%)。这一特性看来与肿瘤的位置无关，因为其他非腺瘤性鞍上肿瘤罕有出血。大量研究表明，腺瘤垂体卒中的首发改变为瘤内缺血，继则出现水肿、坏死，最后引起出血。垂体腺瘤易出血可能与以下因素有关：有些垂体腺瘤生长迅速，超过了肿瘤血液供应的限度，从而引起缺血性坏死，随后发生出血。有些垂体腺瘤并不大，但也发生了卒中，原因可能是肿瘤的生长致营养肿瘤的垂体上动脉受压，但也有人持相反的观点，认为营养垂体腺瘤的血管多来源于垂体下动脉，这样垂体上动脉受压将引起正常腺垂体的缺血而不会使肿瘤发生坏死、出血。此外，瘤内血管的内在缺陷(如血管硬化、脆性增加等)也与垂体卒中有关。
溴隐亭治疗可诱发垂体卒中，PRL瘤和GH瘤的病人在首次服用溴隐亭后2h内就发生了垂体卒中。关于溴隐亭诱发垂体卒中的机制尚不清楚，有人认为与溴隐亭引起肿瘤皱缩、瘤内血管收缩有关；也有人认为溴隐亭能直接抑制瘤细胞的分裂并使瘤细胞的细胞器减少，从而引起瘤细胞坏死，导致瘤内出血。垂体腺瘤的放射治疗可使瘤内血管增生、变厚、透明样变性，进而出现出血坏死。应该强调的是，溴隐亭和放射治疗虽可诱发垂体卒中，但毕竟罕见(垂体卒中本身就是少见的疾病)，不能因此否定2种治疗方法的价值。某些垂体功能试验(如TRH试验、GnRH试验、胰岛素低血糖试验等)也可诱发垂体卒中，其机制未明，可能与这些试验过程中常出现血压升高有关。垂体腺瘤发生垂体卒中的几率与腺瘤的组织学分型有关。早年的研究即已揭示，嗜酸性和嫌色性腺瘤较易发生垂体卒中，而嗜碱性腺瘤和恶性垂体瘤则很少发生。其后的研究显示，GH瘤易发生垂体卒中，原因可能为GH瘤易引起高血压且瘤内血管常有增生、肥大。
2.非垂体腺瘤性垂体卒中妊娠可使垂体增生肥大，分娩后垂体突然失去胎盘激素(主要为雌激素)的兴奋作用，腺垂体的血供随之减少，此时如有大出血或其他并发症引起全身血管痉挛，腺垂体的血流更少，则极易发生垂体坏死。妊娠时垂体的变化在上述过程中起着极为关键的作用，因为分娩时或产后大出血并不引起其他脏器的坏死，而其他原因引起的大出血即使出血量很大也罕见垂体坏死。
动脉硬化可使垂体内血管发生退行性病变，血管对损伤的抗力减弱，在某些情况下可出现垂体内出血；动脉硬化者因血流缓慢、血液黏度升高，故垂体内易形成血栓，从而引起垂体梗死。如合并高血压，则病人更易发生垂体卒中。糖尿病亦可因垂体血管的退行性病变而引起垂体卒中。急性心梗病人因使用肝素治疗而诱发垂体卒中。
诊断检查
诊断：垂体腺瘤病人突然出现剧烈的头痛、呕吐，应想到垂体卒中的可能。如病人同时有视力减退、视野缺损及眼运动功能障碍，更应高度怀疑垂体卒中。此时应立即作CT检查，如显示垂体内有出血灶，则诊断确立。
实际上，很多病人在就诊时并无垂体腺瘤病史，此时易造成误诊。如病人就诊时神志清楚，可查出视野缺损等神经眼科症状，对诊断大有裨益。如病人已昏迷，或虽清醒但无神经眼科症状，则诊断极为困难。好在近年CT已很普及，及时的CT检查可显示业已存在的垂体腺瘤及瘤内出血灶，从而免于误诊。
实验室检查：垂体CT、MRI检查有快速而准确的诊断价值。可显示垂体肿瘤以及瘤体内的出血区和坏死区，并可显示肿瘤是否向鞍上和鞍旁生长。蝶鞍X线片可显示蝶鞍扩大、破坏，有助诊断。
如瘤体出血或坏死组织漏进蛛网膜下腔，脑脊液呈血性，白细胞增多。外周血中白细胞总数及中性粒细胞增高。如存在腺垂体功能减退，则血中甲状腺激素、促甲状腺激素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、促性腺激素、睾酮、雌二醇均降低。如垂体瘤为泌乳素瘤，血中泌乳素水平升高。如为分泌生长激素的腺瘤，血中生长激素(GH)水平升高。如为分泌ACTH的腺瘤，血中ACTH及皮质醇水平升高。其他辅助检查：腺瘤性垂体卒中在头颅平片上的表现为：蝶鞍扩大、鞍底变薄、破坏、鞍底骨折。蝶鞍扩大，鞍底变薄也见于非卒中的垂体腺瘤，故无特异性，只有与近期头颅平片对照才有价值。鞍底骨折对垂体卒中的诊断具有特异性，但其发生率太低。在垂体腺瘤发生卒中的急性期，CT显示出清晰的高密度圆形病灶，数天后病灶的密度逐渐降低。CT还可以显示出血的量、出血是否破入蛛网膜下腔以及垂体周围结构受累情况。MRI不能显示急性出血，故在诊断时不作为首选。随着红细胞的破坏，脱氧血红蛋白转变为正铁血红蛋白。正铁血红蛋白可使T1和T2加权图像的信号增强。故血肿的信号密度随着时间的推移而逐渐增加，一般来说，7天以内的血肿在T1和T2加权图像上均为低或等信号病灶(同周围脑组织相比)；7～14天血肿，其边界信号增加，但血肿中心仍为低信号区；14天以后，整个血肿在T1和T2加权像上均为高信号灶。产后大出血所致垂体卒中的特点为垂体缺血、坏死，无出血，在影像学上表现为垂体的缩小。其他疾病引起的垂体卒中有相应的表现。
鉴别诊断
1.垂体卒中应与蛛网膜下腔出血、细菌性脑膜炎、脑出血、脑梗死、垂体转移性肿瘤、视交叉性卒中、球后视神经炎等疾病鉴别。
(1)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤破裂或动静脉血管畸形引起，表现为突然出现的剧烈头痛，伴呕吐、意识障碍及脑膜刺激征，与垂体卒中极为相似。但本病发展较垂体卒中为快，从头痛到意识障碍的时间很短，腰椎穿刺显示血性脑脊液，CT扫描显示脑池、脑裂内积血但无蝶鞍占位。不过，垂体卒中时血液亦可进入蛛网膜下腔，但很罕见，且进入的血液量远较原发性蛛网膜下腔出血为少。
(2)细菌性脑膜炎及病毒性脑炎：头痛、脑膜刺激症状明显且伴有发热的病人应与细菌性脑膜炎及病毒性脑炎鉴别。细菌性脑膜炎和病毒性脑炎的体温升高更明显，血白细胞计数增高，脑脊液白细胞和蛋白增加，无神经眼科症状，CT扫描无蝶鞍占位的表现，据此可与垂体卒中鉴别。值得注意的是，曾有人报道，个别垂体卒中者可表现为无菌性脑膜炎，此时与细菌性脑膜炎难以鉴别，这类病人抗生素治疗无效，为其特点。
(3)脑出血和脑梗死：可出现头痛、呕吐、视野缺损、眼运动神经麻痹、脑膜刺激症状、意识障碍，故须与垂体卒中鉴别。脑出血和脑梗死有所谓“三偏”表现，CT扫描可显示脑内出血或缺血灶，可与垂体卒中鉴别。
(4)垂体转移性肿瘤：垂体转移性肿瘤一般为恶性，生长快，可引起严重头痛、视野缺损、眼运动神经麻痹，但这些症状是逐渐出现的，这与垂体卒中不同。CT和MRI检查有助于鉴别。 (5)视交叉性卒中：视交叉性卒中(chiasmalapoplexy)是由于视交叉部位的血管畸形所引起，临床表现与垂体卒中相似，如突然出现的头痛、视野缺损、视力减退、恶心、呕吐。本病一般无脑膜刺激症状，CT显示蝶鞍无扩大，但鞍上可出现高密度占位性病变。
(6)球后视神经炎：球后视神经炎可有前额或眼球后疼痛，伴视力减退、视野缺损及瞳孔的变化，与垂体卒中相似。但二病的眼底表现迥异，球后视神经炎病人视盘充血、边缘模糊不清并有轻度隆起，视网膜有水肿、出血及渗出；垂体卒中的眼底多正常。此外，垂体卒中者CT检查可显示蝶鞍扩大等表现，而球后视神经炎者则正常。
2.垂体卒中所致的头痛可与以下疾病相鉴别
(1)动脉瘤破裂：动脉瘤自头痛开始至意识丧失发展更为迅速，且易再出血，视神经及动眼神经麻痹常为单侧性，无内分泌症状，蛛网膜下腔出血量也比垂体卒中多。动脉造影有助鉴别。
(2)颅内感染：脑炎、脑膜炎等可有脑膜刺激征，发热。无内分泌症状，脑脊液中白细胞增加。
(3)脑出血：头颅CT扫描、MRI检查有助鉴别，脑出血无垂体功能减退的内分泌改变。
(4)球后视神经炎：头痛、视力下降，无视野缺损及蝶鞍增大，垂体功能正常。
(5)脑膜瘤：头痛、视神经受压。无垂体功能改变及蝶鞍异常。
(6)颅咽管瘤：在蝶鞍内的颅咽管瘤发生出血坏死时，引起垂体卒中的表现，与垂体瘤卒中难以区别，需靠病理诊断。儿童颅咽管瘤常有钙化影。
治疗方案
1.内科治疗垂体卒中一经诊断应立即给予糖皮质激素。由于病人多存在急性肾上腺皮质功能减退，且处于应激状态，故糖皮质激素的用量要大，一般每6h静脉给予氢化可的松100mg，直到病情稳定后才考虑减量。大剂量糖皮质激素还有助于改善视力。应用止血剂有助于防止继续出血，常用的止血剂有酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶等。有颅压增高者应给予甘露醇降颅压。不少病人有水电解质紊乱，应给予相应处理。重症病人可应用抗生素以预防感染。仅有头痛而无其他神经系统症状及眼科表现者可只给予内科治疗，但应密切注意病情变化，如病情加重则应立即采取手术治疗。
2.手术治疗视力改变明显或病情急剧恶化者应立即行手术治疗以解除鞍周脑组织受压症状。一般采用经蝶手术，如肿瘤鞍上扩展明显而蝶鞍不大则应采取经颅手术。早期减压可使垂体功能完全或部分恢复，部分病人可免于长期激素替代治疗。手术治疗还可防止卒中的再次发作，且对肿瘤本身也有治疗作用。
3.放射治疗急性期不主张采用放射治疗，病人渡过急性期后对腺瘤本身可采用放射治疗。
并发症
垂体卒中可使原已存在的腺垂体功能减退加重。有人总结了70例垂体卒中病人，发现约2/3的病人有急性肾上腺皮质功能减退；88%的病人有GH的缺乏；42%的病人有甲状腺功能减退；几乎所有病人都有性腺功能减退。
PRL水平则升高(约见于2/3的病人)，原因可能为出血引起垂体柄受压，使到达腺垂体的PIF减少。病理检查证实，神经垂体受累常见，但出现尿崩症者少见，原因可能是后叶受累较轻，不足以使抗利尿激素严重减少。据文献报道，一过性尿崩症的发生率约为4%，永久性尿崩症的发生率约为2%。少数病人因下丘脑受累而出现抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。
预后及预防
预后动脉硬化可使垂体内血管发生退行性病变，血管对损伤的抗力减弱，在某些情况下可出现垂体内出血；动脉硬化者因血流缓慢、血液黏度升高，故垂体内易形成血栓，从而引起垂体梗死。
如合并高血压，则病人更易发生垂体卒中。糖尿病亦可因垂体血管的退行性病变而引起垂体卒中。晚近有学者报道，急性心梗病人因使用肝素治疗而诱发垂体卒中。预防急性期不主张采用放射治疗。重症病人可应用抗生素以预防感染。