标题：火器性颅脑伤
疾病名称
火器性颅脑伤
疾病概述
高速轻武器的弹片或枪弹伤造成的脑损伤有一定特点，伤道脑的病理改变分为3个区域：①原发伤道区，指位于伤道中一条宽窄伤道，内含毁损与液化的脑组织碎块，与血液和血块交融，含有颅骨碎片、头发、布片、泥沙以及弹片或枪弹等。碎骨片通常于伤道近端，呈散射状分布，使脑的损伤区加大。弹片或枪伤则位于伤道远侧。脑膜与脑出血，容易在伤道内聚积形成硬膜外、硬脑膜下、脑内或脑室内血肿。脑伤道内血肿的部位，可位于近端，中段与远端。②紧靠脑破坏区外周一带，为脑挫裂区。致伤机理是由于高速投射物穿入密闭颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压及相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理象征表现为点状出轿和脑水肿带。在该区域内的神经组织出现缺血性改变，少枝胶质细胞与星形细胞肿胀或崩解，随后小胶质细胞变成格子细胞，大量进入该区，开始组织修复过程。③位于脑挫裂区周围为脑震荡区。脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见，但可出现暂时性功能障碍。  脑的病理变化可随创伤类型、伤后时间，初期外科处理后期治疗情况而有所不同。脑部的血液循环与脑脊液循环障碍；颅内继发出血与血肿形成、急性脑水肿、并发感染、颅内压增高等因素，皆可使病理改变复杂化。  
疾病分类
神经外科  
疾病描述
是开放性颅脑损伤的一种特殊类型，多见于战时。
症状体征
1、头部创口检查    射入口和射出口(贯通伤)的部位、大小，有无碎骨片、碎化脑组织或脑脊液溢出，有无活动性出血。
2、局灶神经症状    投射物直接损伤所致，如偏瘫、失语、癫痫癎同向偏盲、偏侧感觉障碍等。
3、颅内压增高    由于颅内血肿、脑挫裂伤脑水肿、颅内感染所致，如头痛、呕吐、昏迷甚至出现脑疝。
疾病病因
外伤。
诊断检查
1.问诊  询问负伤时间，致伤种类，伤后情况，经过何种处理。
2.头部创口检查  射入口和射出口(贯通伤)的部位、大小，有无碎骨片、碎化脑组织或脑脊液溢出，有无活动性出血。
3.局灶神经症状  投射物直接损伤所致，如偏瘫、失语、癫痫癎同向偏盲、偏侧感觉障碍等。
4.颅内压增高  由于颅内血肿、脑挫裂伤脑水肿、颅内感染所致，如头痛、呕吐、昏迷甚至出现脑疝。
5.检查全身其他部位有无合并伤  并判断其严重程度，是否需要紧急处理。
6.生命体征改变  高速投射物致伤瞬间，多有一过性脑干功能抑制，如呼吸暂停、血压下降。出现血压下降、脉搏细弱等休克表现时要特别警惕有无合并胸腹内脏伤和脊髓伤。
7.腰椎穿刺  了解有无颅内感染和颅内压情况。
8.头颅平片  常规摄正侧位片，投射物出入口位于枕部应加额枕位(汤氏位)摄片，以确定损伤类型、颅内金属异物和碎骨片的位置和数目。
9.头颅CT扫描  对确诊有无颅内血肿、脑挫裂伤、伤道位置和走行、脑池、脑室出血、脑脓肿等有重要价值。颅内金属异物伪影对CT图像有一定影响。颅内金属异物和碎骨片存留，CT扫描显示不如颅骨平片完整。
治疗方案
1.急救  
①保持呼吸道通畅；②止血抗休克；③创口用无菌敷料包扎，脑膨出时应妥为保护；④重视合并伤处理；⑤出现瞳孔散大或呼吸循环功能障碍的垂危患者，应该先就地抢救，稳定后送上级医院。
2.非穿透伤的处理  
①行头皮、颅骨清创，清除创口内头皮碎屑、毛发、泥沙、碎骨片、金属片等异物，修整头皮、颅骨边缘，缝合头皮创口；②出现硬脑膜外血肿患者除行清创术外，必须行正规开颅血肿清除术。
3.穿透伤的处理
(1)盲管伤清创：①清创时间和创缘切除同前，一般可将颅骨入口扩大，作成3～4cm直径的骨窗；②清除脑内异物，尤其是有机物和碎骨片、失活的脑组织和血凝块；③对于脑内直径1～1.5cm以上的大型金属异物，估计在摘除时不会增加脑功能障碍的情况下予以摘除，lcm以下的脑内小弹片，不需勉强摘除；④无感染的创口和无颅内压增高者可以缝合；清创不彻底，有脑肿胀或有感染征象者，不可缝合或行部分缝合。
(2)贯通伤清创：①有入口和出口，应先处理脑受压或有活动性出血的一侧；②入口清创时应摘除所有碎骨片；③出口侧脑皮质、颅骨和头皮软组织损伤较入口严重，应彻底清创止血。
(3)切线伤清创：①创伤入口出口接近或相连，多呈沟槽状，碎骨片散在，应彻底清除；②硬脑膜和脑皮质裂伤广泛，应清除失活组织，彻底止血。脑压不高者，清创后修补硬脑膜。    
(4)经额窦穿透伤清创：①扩大射入口骨窗或采用一侧前额部骨瓣；②脑内彻底清创后取筋膜将硬脑膜破口严密修补；③切除额窦内壁，将窦粘膜经额鼻管向下推入鼻腔内，或将粘膜刮除，窦口处填塞带蒂肌肉块或经额鼻管放置一引流管，每日逐步外移、剪短，最后全部拔除。
(5)矢状窦伤清创：①如小凹陷骨折片损伤矢状窦边缘，患者一般情况良好，可不处理骨片；②大的碎骨片或金属异物刺入矢状窦内损伤时，应备血2000～3000ml，在外围咬除一圈骨质，最后取出刺入窦内的骨片或异物，立即用肌片、筋膜或明胶海绵覆盖窦的破口，止血后，在肌片、筋膜片或明胶海绵的边缘用生物胶或缝合固定。窦壁损伤严重时，可将邻近硬脑膜作成方形片进行修补；③矢状窦前1／3损伤严重不能修补时，可以结扎。中或后1／3损伤严重时，可行血管移植重建。
(6)脑室伤清创：脑室内有血肿或异物时，清创应进入脑室内，清除血肿或异物后，将硬脑膜严密缝合或修补。术后行脑室持续引流。
(7)脑多发性穿透伤清创：可根据患者全身情况和创伤的复杂性，决定一次手术完成清创或分期完成，一般应先处理有脑受压症状的一例。     
(8)伴有身体其他部位合并伤：应根据伤情的轻、重、缓、急分别处理。
4.并发症和后遗症的处理
(1)火器伤颅内血肿
①询问伤后有无头痛、恶心、呕吐和躁动，有无意识恶化的过程。
②体检：创伤部有无张力高、脑组织向外突出、偏瘫、失语症状有无加重或出现新的体征。有无血压升高和脉搏减慢，有无小脑幕切迹疝。
③在伤情许可下，应摄头颅X线平片，行CT扫描。
④出现脑疝时，应迅速将射入口骨窗扩大，清除血肿并止血；如果患者已在专科医疗单位，则清除血肿和脑清创术应一期完成。
⑤远处或对侧半球皮质表面金属异物所引起的血肿，应另作骨瓣开颅清除。然后作入口处清创。
(2)脑膨出
①问诊：询问创伤部脑突出的时间，有无头痛、呕吐、视物模糊。
②体检：检查创伤部脑膨出的情况，有无逐渐增大趋势，基底部有无脓性分泌物潴留。有无视乳头水肿和脑局灶体征，症状有无加重。
③X线检查：颅内有无碎骨片和金属异物，怀疑脑脓肿或血肿时行CT扫描。
④治疗：术后脑水肿和局部感染所致者，采用脱水疗法和抗感染治疗，脑膨出部分以棉圈保护，膨出的基底部每日清洁，防止脓性分泌物潴留，一般经非手术疗法多能治愈。颅内血肿或脑脓肿所致者，应行开颅血肿清除或脑脓肿切除。
(3)颅骨骨髓炎
①询问头部创伤愈合情况，有无创伤愈合后再破溃，有无发热、头痛。
②检查创伤局部炎症情况，有无肿胀和压痛、窦道及脓性分泌物。
③X线检查：颅骨缺损缘有无虫蚀样破坏、硬化，有无死骨形成。
④治疗：急性炎症期应用抗生素控制感染，使炎症局限。对慢性期形成不愈合和反复溃破的窦道，手术切除病变的骨缘，摘除死骨，切除骨质到显出正常颅骨及硬脑膜处。伴有硬脑膜外脓肿者须将肉芽组织刮除，局部用抗生素，缝合头皮，皮下引流。
(4)脑膜炎
①询问有无发热、寒战、头痛、恶心、呕吐。
②体检注意体温、脉搏，有无颈项强直和克尼格征，有无视乳头水肿和脑病灶症状。
③检验注意血像，脑脊液的白细胞计数、蛋白、糖、氯化物和细菌培养。
④针对不同原因进行相应的治疗：创道感染和术后感染引起者周身和鞘内应用抗生素治疗。脑内异物引起者，在炎症控制后，应予摘除。脑脊液漏引起者，在炎症控制后应修补硬脑膜撕裂处。脑脓肿破入脑室所致者应清除脓肿，冲洗脑室，静脉、脑室内和鞘内应用抗生素并行脑室引流。
(5)脑脓肿
①询问伤后曾否进行脑清创，了解清创时间，脑内碎骨片和大型金属异物已否摘除。有无头痛、呕吐、视物模糊，有无偏瘫和言语不清。
②体检：创伤局部张力是否增高，有无视乳头水肿，偏瘫、失语有无加重。
③腰椎穿刺显示脑脊液压力增高，白细胞数正常或增多，蛋白量中等增高。
④颅骨X线平片可见碎骨片和大型金属异物；重复摄片有时可见异物位置的变动。CT扫描能确诊。
⑤治疗应针对脓肿部位、包膜厚薄和全身情况，决定行脓肿摘除术或引流术。穿刺抽脓可暂时缓解症状，但最后仍需再次手术摘除异物。
(6)外伤后癫癎：同闭合性颅脑伤后抗癫癎治疗。
(7)颅骨缺损：同闭合性颅脑伤后颅骨缺损处理。
(8)颅内金属异物：对脑内直径>1cm的大型金属异物，可直接摘除或在立体定向仪导引下用磁针吸除。<lcm的小异物，若部位可及，磁针易于吸出，且不增加脑功能障碍者，也可考虑摘除。但无不良影响的小异物，及位于深部重要结构，手术有致残或生命危险者，不宜摘除。