标题：上颌窦恶性肿瘤
病因
根据国内外文献报道，上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌，约占80%；其次有未分化  颌窦恶性肿瘤癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞瘤及软骨或骨肉瘤等。
症状
上颌窦恶性肿瘤早期因无何症状和体征而难以确诊，至晚期待各种症状明显时，诊断多无困难。近年来由于高分辨率的CT及MRI影象检查逐渐普及和多视角的鼻窦镜临床应用，对早期发现鼻窦肿瘤已成为可能。凡中鼻道发现肿物和景象提供窦内占位病变，都应尽早取活组织进行病理检查。为了正确认识上颌窦恶性肿瘤的生物学特征，以便于定位诊断、选择术式及估计预后，现介绍几种上颌窦癌定位方法及分级。
1.Ohngren法自内眦和下颌角之间作假想斜面，再于瞳孔处作假想垂直面，将上颌窦分为4个象限。前内象限生长的肿瘤易侵入筛窦，而产生鼻部症状和内眦部肿胀。后外象限肿瘤晚期易破坏后壁，侵入翼上颌窝和翼腭窝，也可进一步破坏翼腭窝顶，或进入颞下窝而累及颅中窝，病人可出现张口困难、颞部隆起、头痛和耳痛等症状。位于下部者，最早可出现牙部症状，如牙龈肿胀、牙齿松动脱落等。
2.Sebileau法自鼻中甲下缘作一假想水平面，将上颌窦分成上下两部分。上部分肿瘤易侵入筛窦或眼眶，引起鼻部和眼部症状。也可进一步侵犯颅底。发生于下部者预后较发生于上部者为好。
3.Lederman法自眶底和上颌窦底作二横线，另从两侧眶内壁经鼻腔底作两垂直线，即将上颌部划分为上、中、下部。垂直线为筛窦、鼻腔与上面颌窦的分界线。鼻中隔自然分隔两侧的  颌窦恶性肿瘤筛窦及鼻腔。此分法主要优点是基本概括了全上颌部。上、中、下三部包括的解剖结构如下：
（1）上区筛窦、额窦、蝶窦（未侵及鼻咽部）、鼻腔嗅区（即中鼻甲以上部分）。
（2）中区外侧为上颌窦，内侧鼻窦的呼吸部，鼻前庭及鼻腔外侧壁（包括下鼻甲）。
（3）下区上颌窦底，鼻前庭，肿瘤同时侵犯上颌窦及硬腭，鼻腔底及硬腭，牙源性肿瘤。
上颌窦恶性肿瘤的TNM分期如下：
Ⅰ期T1N0M0；
Ⅱ期T2N0M0；
Ⅲ期T1、2N1M0；T3N0M0已有淋巴结转移，或可疑淋巴结转移。
Ⅳ期T4N0M0，T4N1M0，T1、2、3N2M0、1。淋巴结转移固定，或有远处器官转移。坂井等（1976）对上颌窦癌作如下分期：
Ⅰ期T1～2N0M0。
Ⅱ期T3N0M0。
Ⅲ期T4N0M0；T1～4N1M0。
Ⅳ期T1～4N2～3M0；T1～4N0～2M1。 上颌窦恶性肿瘤的定位与分级，是医生对本病进行全身与局部动态观察之后，就诊断、治疗及判断预后等，而制订出来的标准，可用以规范医生的诊断和治疗行为。
根据中国文献报道，上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌，约占80%；其次有未分化癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞瘤及软骨或骨肉瘤等。
临床表现
上颌窦恶性肿瘤因其腔隙较大，原发部位不同，故早期可无症状，多于检查中发现。待肿瘤逐渐长大，影响周围组织结构和功能时，可产生相应的症状和体征。如向鼻腔发展，则有鼻塞，流粘脓鼻涕带血和有臭味。鼻腔检查，可见鼻腔外侧壁内移至鼻腔狭窄。有时中鼻道或鼻腔有肿物，这是活检明确病理诊断的有利时机。肿瘤侵及鼻泪管，可出现泪溢现象。累及上颌窦前壁，则有  颌窦恶性肿瘤面颊肿胀、畸形和面麻疼痛。肿瘤向底部浸润，患者常出现牙痛、牙龈肿胀、牙齿松动脱落及硬腭呈半圆形隆起等，此时易误诊为牙病，经拔牙治疗后其症状反而加重。肿瘤亦可向上颌窦后壁发展，侵及翼腭窝，引起张口困难。若肿瘤破坏眶下壁或进入眶内，可出现眼球移位及视力障碍等。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入颅前窦，可经翼上颌窝、翼腭窝，进而破坏翼腭窝顶，或累及颞下窝，进入颅中窝。凡临床内眦部出现包块、张口困难、颈部隆起、顽固性头痛、耳痛等症状，均提示有颅底或颅内转移可能。上颌窦恶性肿瘤，约1/2有淋巴结转移。
上颌窦恶性肿瘤-检查
高分辨率的CT及MRI影象检查逐渐普及和多视角的鼻窦镜临床应用，对早期发现鼻窦肿瘤已成为可能。凡中鼻道发现肿物和景象提供窦内占位病变，都应尽早取活组织进行病理检查。
上颌窦恶性肿瘤-治疗
淋巴
上颌窦恶性肿瘤，目前仍采用以手术切除为主，同时辅以放疗或化疗的综合治疗方针。放疗多主张与手术切除联合应用但术前或术后应用，各家尚未完全统一。术前适量放疗有使肿瘤体积缩小和减少淋巴转移的作用，因放射治疗能使肿瘤血供不足及组织中氧张  淋巴结转移力低下，故可减少肿瘤对放射线的敏感性。手术后放疗，对于术后安全缘残留的活跃细胞及手术难以达到并已转移的淋巴管和淋巴结，有补充治疗作用。对晚期肿瘤病人，已失去手术机会者，放疗可以延长其生命。选择应根据病变原发部位及侵犯范围而定1.上颌骨部分截除术适用于上颌窦恶性肿瘤只限于上颌窦底部或牙槽突、硬腭早期恶性肿瘤等。
于患侧牙龈做长切口，切开粘膜及骨膜，在患侧中切牙内侧切开硬腭部软组织，至软硬腭交界处为止，然后向外侧延长切口达第三磨牙，并与上颌窦前壁之切口相连。在上述切口范围内，用骨凿或锯切除包括牙部之上颌骨之硬腭，这样使上颌窦与鼻腔充分暴露，最后去除上颌窦之鼻侧壁，使上颌窦腔与鼻腔相通。切除肿瘤后的创腔用碘仿纱条填塞，术后4～6天抽出，并安装术前准备好的假牙托，以闭合创口，使病人恢复咀嚼、发音，避免软组织收缩而发生的畸型。外科技术的发展2.上颌骨切除术上颌骨切除术是耳鼻咽喉科医生处理以上颌窦为主的恶性肿瘤常用的手术。近年来随着外科技术的发展，其基本术式有较大变通。
上颌骨切除术通常采用Weber-Fergusson切口。这里主要介绍改良的Dieffenbach-Weber-Fergusson切口。优点该切口有以下优点：①易接近面颊部软组织和于直视下掀起面颊部皮瓣；
②可直接观察面颊部皮瓣；  淋巴
③可直接观察面颊软组织及皮瓣是否受肿瘤浸润及浸润范围；
④可根据需要将鼻侧切口向上伸延至眉弓，也可将眶下缘切口向外延至颞部；
⑤在鼻唇沟上做“W”形切口，可预防由于切口收缩而致的上唇向上前移位畸形，并可避免明显的线形瘢痕形成。
为使切口准确、整齐，术前应在皮肤上用龙胆紫画线。为减少出血，可沿切口及面颊部用0.5%～1%lidocain（加适量1∶1000副肾素）浸润麻醉。结扎切口处动脉。切口包括鼻侧缘、上唇、唇龈沟、内眦、下睑等。内眦部切口要避免损伤内眦韧带。下睑切口应距睑缘2～3cm呈弧形水平切开达外眦部下方，切开皮肤、皮下组织，并对准眶下缘，直达骨膜。切口尽可能与眼轮匝肌纤维走向一致。在分离眶下缘骨膜时，要注意避免穿透骨膜而进入眶内。眶下神经与血管应予结扎切断。如能保留眶下壁的上颌骨切除，下睑切口可改为下瞪结膜囊内切口，即与下睑缘平行，由内眦切至外眦，术后用细丝线缝合，下睑无瘢痕，有美容作用。经眶下骨膜放一牵开器，使眼球轻轻上抬，找到鼻泪管并予横断，根据肿瘤累及范围，从泪囊窝将泪管残留部分上提或一并切除。沿纸样板向后分离，用双极电凝阻断筛前后动脉。完成上述软组织切开后，将面颊部皮瓣翻向外侧，并用盐水纱布保护好。这时整个上颌骨之前部、后外侧、眶下缘、上颌骨额突、齿槽突、颧骨、梨状孔缘及鼻腔侧壁缘，均暴露于手术野之内。用剥离子分离梨状孔及鼻腔侧壁粘膜，使骨壁与粘膜充分分离。自两侧中切牙之间，沿硬腭中线向后切开硬腭的粘骨膜，直达硬腭后缘，然后刀刃向外与上方切口垂直，沿硬腭后缘，全层切开同侧软、硬腭交界处，直达第二磨牙后缘，与唇龈沟切口末端会合，将切开之粘骨膜瓣向两侧分离，同时拔除患侧中切牙，从中线劈开硬腭骨，切断鼻腔外侧壁，眶下骨膜充分分离后，先找到眶下裂前端，然后从上颌骨颧突和颧骨下缘游离附着的软组织，从眶下裂前端穿入钢丝锯或骨剪，切断颧骨。以手指摸清第三磨牙后方的上颌结节，用大平凿或骨剪切断上颌结节与蝶骨翼突之间的联系。这时整个上颌骨已基本松  上颌窦恶性肿瘤解，用持骨钳咬住上颌骨体部并向各方向摇动，如仍有部分未切断，可用剪刀补充切断之，将之颌骨连同肿瘤一并取出。如有颌内动脉出血，应予结扎。创腔以热盐水纱布填塞压迫5分钟，取出后检查创腔有无出血、残存肿瘤及安全缘是否足够。主要内容创腔可用带有抗生素的凡士林油纱条或碘仿纱条填塞，切口分两层缝合，加压包括。
上颌骨切除术的某些问题仍有争论：①关于创腔植皮问题：主张植皮者认为植皮可以加速创面上皮化，避免长期渗出、结痂和肉芽组织增生。不植皮也可自行上皮化而达到上述目的，但需要的时间较长，故多数学者认为植皮利大于弊。②关于硬腭缺损的处理：单纯硬腭骨受累者，切除硬腭骨后可保留硬腭粘骨膜，如硬腭骨粘膜也同时受侵，则全切除术后可用鼻中隔移位修复其缺损。传统的方法是安装牙托，以保证病人术后正常进食和语言交流。③眶下壁缺损修复：上颌窦恶性肿瘤累及眶下壁骨切除术后，如筋膜囊完整，可不必重建，或转移鼻中隔予以重建。眶下壁部分缺损，可用自体骨或人工材料重建，以防眶内容疝入创腔造成眼球移位。④眶内容物剜除：主要适用于肿瘤已穿破眶筋膜囊或累及球后造成失明的病人。眶内容全切除后，如能保留结膜囊，重建眶底，仍可安装义眼，否则可用带蒂肌皮瓣修复眶内缺损。⑤牙槽突切除：上颌窦癌累及整个牙槽突骨者较少，故目前主张上颌窦底有肿瘤浸润者，仍可作保留部分牙槽突的上颌骨切除术。
3.根治性上颌骨切除术根治性上颌骨切除术（Radicalmaxillectomy）适用于上颌骨恶性肿瘤已广泛侵及翼腭窝、翼颌间隙、颞下窝或颅底者。
手术步骤基本与上颌骨切除术相同。但应根据肿瘤侵犯范围作以下变通：
（1）切口按Dieffenbach-Weber-Fergusson切口向外或向上适当伸延。
（2）将面颊皮瓣向外下翻转，以更大范围暴露上颌骨前壁、梨状孔、鼻腔侧壁、上颌骨额突、鼻骨、眶下缘外侧、颊肌、咬肌、下颌关节、腮腺前段、下颌骨升支的一部分、额及颞肌下部。
（3）暴露下颌骨升支，自颧弓下缘切断啼肌附着处，并将咬肌向下翻转。自颧弓上切断颞肌，将颞肌向上翻转，切断颞下颌韧带及下颌关节囊，使下颌关节脱位，游离下颌关节突，切断附着  牙龈肿胀其上的翼外肌，自颧弓中段截断，这样可为进一步切除颞下窝及翼腭窝之肿瘤提供良好视野。
（4）切断下颌骨升支分离下颌骨升支内侧区附着的软组织，充分止血后，用钢丝锯将升支从颈部下方锯断，取下或向前翻转，这时颞下窝、口腔外侧区、眶下裂、蝶骨、翼突外板的外侧区及上颌骨后外壁，均得到良好显示。如翼外肌已有肿瘤侵及，可将其从翼内肌上分离下来并予切除。如翼腭窝已有肿瘤生长，应连同翼突一并切除。但因其间有翼丛等较丰富血供，应注意止血。颈外及颌内动脉结扎有助于术中减少出血和肿瘤切除。
（5）移除眶底，根据眶底受累程度，可作全眶底或部分眶底切除术，术后缺损处理方法同前述。
（6）完整切除颧骨、眶下壁、鼻腔外侧壁、硬腭、上颌结节及蝶骨翼突的联系，连同窦内或鼻腔肿瘤整块切除。对切除之骨断端，可用骨锉予以磨平，以减少因骨刺刺激造成病人术后不适或头痛。根治性上颌骨切除后，常导致面部塌陷畸形，其矫正手术可一期或二期完成。
上颌窦恶性肿瘤-鉴别
与其他鼻窦肿瘤相鉴别。
【误诊概况】
上颔窦恶性肿瘤诊断被延误的现象比较普遍。虽然部分患者是由于就诊较晚所造成，但是许多患者已经出现临床症状，就诊后甚至多次就诊仍被误诊。过去关于本病误诊的报告不多，但是从临床上已确诊的患者来看，大多数均属晚期。从病情的分期可以程度不同地反映诊断的延误现象。作者总结有关本病确诊时病情分期的三组文献计377例，有明确分期记录的354例均为三、四期，其中三期者l91例，占50.6%，四期者l63例，占43.2%，见表l09。另外一组未记录病情分期的文献认为297例患者中有163例曾被误诊为慢性上颌窦炎或鼻息肉，其误诊率占54.8%。
表109　国内377例上颌窦癌临床分期 作者
例数
三期
四期
叶非常（1984）
142
56
63
潘子民（1985）
166
125
41
彭子成等（1986）
69
10
59
合计
377
191
163

【误诊范围】
上颌窦恶性肿瘤误诊范围较广泛，误诊病种达l0余种，较常见的有以下几种：
一、慢性化脓性上颌窦炎：是临床上最常见的误诊疾病，综合临床报道约占误诊病例的50%。鼻流脓涕、头痛头昏为慢性上颌窦炎的典型症状，齿源性上颌窦炎的鼻分泌物具有臭味，而上颌窦恶性肿瘤的早期多伴有窦腔粘膜的炎性改变，有时带有血丝，分泌物也有臭味.并常有头痛，两者症状有某些近似，上颌窦穿刺及其他保守治疗能暂时缓解症状。故易误诊为上颌窦炎。
二、鼻腔恶性肿瘤：上颌窦恶性肿瘤，尤其是原发于上颌窦内壁者，易破坏鼻腔外侧壁，侵入鼻腔，出现与鼻腔恶性肿瘤相近似的症状体征，故而易忽略对鼻窦的系统检查，误诊为鼻腔恶性肿瘤。
三、鼻息肉：在上颌窦恶性肿瘤中，误诊为鼻腔息肉者并非少见。这是由于突入鼻腔的癌肿组织附近的粘膜可发生息肉样变，或息肉本身有部分癌变，检查可见一个或多个表面光滑呈灰色或淡红色的新生物，临床医生根据鼻腔所见新生物的外观，易误诊为鼻息肉。
四、牙周炎：原发于上颔窦底的恶性肿瘤，当破坏底壁骨质，侵犯上颌牙槽骨、同侧上颌磨牙、牙龈组织时，常先出现与牙周炎相似的临床表现，即上颌牙龈疼痛、牙齿松动、咀嚼无力、齿龈出血或肿胀，亦可发生牙龈溢脓，局部X线照片显示牙槽骨质吸收破坏。有此类临床表现的患者一般多先就诊于口腔科，所以被误诊为牙周炎的很常见。文献报道占误诊病例的20%左右。
五、牙髓炎和尖周炎：因上颌磨牙疼痛较严重，且夜晚加剧，一般止痛剂疗效不佳，患者往往对疼痛不能定位而就诊于口腔科，被口腔科误诊为牙髓炎，这种情况临床上比较常见。也有主诉上颌磨牙有升长感和咀嚼痛，经检查除有根尖部牙周膜充血和血管扩张等表现外，没有其他临床症状，这种患者常被误诊为尖周炎。
六、结膜炎：原发于上颌窦顶壁（眶下壁）的上颌窦恶性肿瘤，易破坏其壁而侵犯到眶内，早期在无其他临床症状时，可先出现眼睑水肿、结膜充血、流泪和眼不适感，因而被误诊为结膜炎。
七、眶内肿瘤：上颌窦恶性肿瘤侵犯到眶内。发展到一定程度时会使眼球移位突出，视力减退产生复视。此时若忽视全面检查，有可能误诊为眶内肿瘤。
八、其他：由于上颌窦恶性肿瘤的原发部位及与四周毗邻器官的不同。其临床表现各种各样。除了上述经常误诊的病种之外，还可误诊为其他一些疾病，如表现为面部剧烈疼痛的被误诊为三又神经痛，单纯头痛被误诊为神经性头痛。
【误诊原因】
一、上颌窦恶性肿瘤病人早期症状不明显、不典型甚或缺如。有些初发症状，如鼻分泌物增多、涕中带血等，常不被医生所注意.甚至有因为麻痹大意，忽略全面系统检奄而造成误诊的。
二、上颌窦恶性肿瘤虽是耳鼻咽喉科的常见肿瘤，但有些病例因其初发症状为上颌磨牙牙槽部症状（如牙痛、牙龈肿痛），或为眼部症状。而先就诊于口腔科或眼科，由于接诊者对本病认识不足和受专科思维的局限，而造成误诊。
三、过分相信辅助检查的阴性结果，不作全面分析。上颌窦恶性肿瘤的X线表现为窦腔扩大、骨质破坏，但其阳性发现率为66～87%。尤其早期可无阳性结果。临床医生假若仅凭X线检查阴性结果即排除上颌窦恶性肿瘤，自然会造成误诊。
【减少误诊的措施】
一、医务工作者要有高度的责任感，熟悉E颌窦恶性肿瘤的理论知识，不断提高诊治水平。
二、掌握上颌窦恶性肿瘤的早期症状和体征。对有下列情况的患者必须进行追踪检查和定期复诊：（1）面颊部皮肤感觉迟钝或麻木者；（2）单侧鼻腔分泌物增多或分泌物带血者；（3）经久不愈的慢性上颌窦炎，一侧鼻腔进行性阻塞并发现鼻腔有息肉样肿物者；（4）一侧上颌磨牙出现麻木或疼痛，且查不出口腔病和牙病者；（5）一侧头痛，面
颊部疼痛。找不出其他病因者；（6）40岁以上者出现上述症状体征，尤应高度重视。
三、利用综合性手段进行全面检查：（1）脱落细胞检查：取鼻腔分泌物和上颌窦穿刺抽出液作脱落细胞检查，但是不能轻易满足于一两次检查的阴性结果；（2）活组织检查：为最可靠的诊断方法，但要选准取材部位，勿过度挤压。否则也会失去诊断价值；（3）X线检查：是重要的检查项目，包括不同投照体位的平片、碘油造影、体层摄片等；（4）CT扫描：可以发现早期病变。[1]
上颌窦恶性肿瘤-预防

本病无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键。
上颌窦恶性肿瘤-并发症
牙龈肿胀
肿瘤侵及鼻泪管，可出现泪溢现象。累及上颌窦前壁，则有面颊肿胀、畸形和面麻疼痛。肿瘤向底部浸润，患者常出现牙痛、牙龈肿胀、牙齿松动脱落及硬腭呈半圆形隆起等，此时易误诊为牙病，经拔牙治疗后其症状反而加重。肿瘤亦可向上颌窦后壁发展，侵及翼腭窝，引起张口困难。若肿瘤破坏眶下壁或进入眶内，可出现眼球移位及视力障碍等。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入颅前窦，可经翼上颌窝、翼腭窝，进而破坏翼腭窝顶，或累及颞下窝，进入颅中窝。