标题：拔牙
基本介绍
20世纪50年代，拔牙原因最多的是龋齿、牙周炎，随着牙体、牙髓治疗技术的发展，现在因龋齿拔牙者减少，牙周炎仍是拔牙的常见原因。下颌最后一个磨牙阻生，常有牙龈盖覆，在牙龈与牙冠面之间形成一个深袋，易储存细菌与食物，引起冠周炎，并反复发作，为根除其痛苦，常需于炎症消退后拔牙。随着生活水平的提高，人们要求牙齿整齐、美观，为使前牙排齐而拔除一、二个前磨牙叫做减数拔牙，是矫正上前牙列不齐的常用方法之一。
拔牙适应症
① 各种牙病不能治愈保存者。
② 各种错位牙、阻生牙和埋伏牙出现症状者。
③ 引起其他疾病的病原牙或病灶牙。
④ 最后一颗没有对咬的大牙
拔牙的相对禁忌症
如病人全身患血液病、心血管病、甲状腺功能亢进、糖尿病、肝肾病和急性传染病等，或有局部急性炎症、恶性肿瘤及放射治疗等情况，拔牙能使病情恶化，危及生命健康。所以上述病急性期不应拔牙。在稳定期也应采取防治措施，慎重拔牙。女性月经期慎重拔牙。间手术步骤：消毒、局部麻醉、分离牙龈、挺除或拔除牙齿、检查创口、咬纱卷。但复杂牙或埋伏牙还须劈开或钻开牙齿，或切开去骨等复杂手术。并发症：出血、感染、牙槽疼痛、干槽症、骨折、下唇麻木、下颌关节损伤等，应找口腔医生及时处理。
手术步骤
消毒、麻醉、分离牙龈、挺松、拔除、纱卷压迫止血。
主要拔牙器械为骨膜分离器（为分离骨膜或牙龈之用）、牙挺和牙钳。　
拔牙时，一般采用普鲁卡因、利多卡因等作传导或浸润麻醉。近来多用改进后的高速涡轮手机拔除阻生牙，它不仅切割速度快，易于将根冠横断，分别取出，而且具有耐腐蚀、耐高温的特点，能用高压蒸气、干热、煮沸等方法消毒，以避免造成交叉感染，特别是避免对乙型肝炎的传播。拔牙后不应立即漱口，不要以舌舐吮创口，禁用手指触摸。2小时后，血块凝结较好时,才可进食，一般以半流质饮食及软食为宜，且勿用拔牙侧咀嚼，进食后轻漱口，防止创口感染。
术后抗菌药物的应用
拔牙后1～2天，创口有轻痛属正常现象，若疼痛加剧，则可能有感染。常见的并发症多为急性蜂窝组织炎、颌骨骨髓炎等。主要是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌引起，其次为肺炎链球菌、大肠杆菌、梭形杆菌等的混合感染。腐败坏死性蜂窝组织炎主要是厌氧菌引起的混合性感染，比较少见。应针对病原菌使用抗菌药，临床常用的药物有磺胺药、青霉素、卡那霉素及庆大霉素等。卡那霉素用于治疗耐青霉素的金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或变形杆菌感染，但有可能引起听神经和肾脏损害,故疗程不宜过长（一般7～10天）。庆大霉素作用近似卡那霉素，毒性较小。
拔牙创的愈合
拔牙创内充满血液，约15分钟即可开始形成血凝块，数小时后牙龈组织收缩，使拔牙创口变小，24小时后血凝块逐渐有结缔组织长入，3～4天后牙龈上皮由周围向血凝块表面生长并完全覆盖,2周后逐渐有骨组织生长。　并发症及其防治 常见的并发症有两种： 拔牙后出血　牙拔除后半小时吐出纱布卷，一般即不再出血。拔牙后1～2日内唾液中带少量血丝是正常现象。若仍有明显出血，即称为拔牙后出血，绝大多数为局部原因引起，如牙龈撕裂、残存碎骨片等，清除缝合后，再用纱卷压迫止血；若为全身原因引起，应在局部处理同时，根据病因进行治疗。
干槽症
拔牙后数日内创部空虚无凝血块，而为一层具有特殊恶臭的腐败物所覆盖。局部有明显疼痛，向耳颞或下前方扩散,轻探或以冷水刺激可引起剧痛,是拔牙的重要并发症,尤其是下颌阻生第三磨牙拔除后,干槽症的发生率在10～30%之间。其病因虽经大量研究，认识仍未统一。20世纪60年代认为创伤及感染为主要病因；70年代，中国学者认为除创伤因素外，解剖因素为下颌阻生第三磨牙干槽症的另一重要病因。下颌阻生第三磨牙拔除后，牙槽窝大,因为拔牙窝需要容纳部分牙冠,且常缺少两牙根之间的骨间隔，早期血块向周围牙槽壁收缩时，中心部分容易空虚，使血块感染脱落或脱落感染而发生干槽症。北欧学者认为，纤维蛋白溶解系统活动的增加使血块分解，是干槽症发病原因。由于创伤并发牙槽炎症，牙槽释放活化因素，使血块的纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，使血块溶解，从而细菌侵入发展成干槽症。因其病理机制是纤维蛋白溶解，故称为纤维蛋白溶解性牙槽炎。
用碘仿海绵置入拔牙创内可以缩小拔牙创，保持血块的存在及防止感染。也有人提出用抗血纤溶芳酸预防干槽症。治疗干槽症时，在局部麻醉下彻底清创，即以镊子夹取小棉球蘸3%过氧化氢溶液,反复擦拭牙槽骨壁，将粘着的腐败坏死物彻底清除。然后紧密填塞碘仿纱条。这样可以促进干槽的早期炎症消退和肉芽生长，彻底隔离外界刺激。绝大多数患者治疗一次后，疼痛基本消失，不需换药，10日后即可取出纱条。
拔牙的禁忌症
1、心血管疾病患者
有严重的心血管疾病和高血压在180/100毫米汞柱以上的。一般的心脏病患者，只要没有心功能不全的表现（如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱发心衰；麻醉完全、动作轻巧，尽量减少不良刺激，出血或损伤；拔牙前后应给予抗感染预防处理，因为心脏病患者的抵抗力降低，较正常人容易合并感染。
2、高血压患者
出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者，体内凝血过程有障碍，故有出血倾向。拔牙后出血难止，会引起大出血而发生生命危险。而白血病患者，由于极易发生感染，拔牙后的创口也可成为一个感染灶，从而导致严重的全身性感染，且难以控制。因此，这些病员患牙病时，应作保守治疗，禁忌拔牙。
3、月经期
妇女在月经期原则上应当避免拔牙，因为月经期间牙槽可能发生代偿性出血。但在月经期拔掉已经松动的牙，对病人没有多大影响。一些“根深蒂固”的牙齿，如阻生牙或埋伏牙，则应等月经过后拔除。有资料显示，女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜，此时伤口愈合比较快，不易发生细菌感染。
4、妊娠期
有人认为妊娠期间一律不可拔牙，因为可能导致流产。但大量临床实践表明，在妊娠3~7个月拔牙比较安全，对妊娠没有什么不良影响。在这个期间拔牙，还应注意以下几点：
①在拔牙前一天和拔牙当天，肌内注射黄体酮10毫克。
②拔牙麻醉剂中不可加肾上腺素。
③麻醉必须完全，止痛效果要好。对有习惯性流产或习惯性早产史的病人，在妊娠期间禁止拔牙。
5、哺乳期
哺乳期完全可以拔牙，有人说这个时期拔牙，会使乳汁分泌中断或减少。这种说法是不科学的。临床实践表明，对乳汁分泌没有影响。但不要服用抗菌药，药物及其代谢产物可以通过乳汁可能对婴儿产生影响。服避孕药期间，避孕药可使体内的纤维蛋白分解增加，使伤口不能形成良好的血凝块，病菌容易乘虚而入造成感染，影响伤口愈合。
6、肝、肾功能疾病患者
如慢性肝炎、肝硬化，由于肝功能不好，使参与凝血过程的凝血酶原和纤维蛋白原的含量减少，有出血倾向，拔牙后的创口会出血不止。因此，给这类病人拔牙前应补充适量的维生素K，促进凝血酶原合成，以补充纤维蛋白原的不足，才能避免发生意外。
（5）恶性肿瘤以及精神病的发作期应避免拔牙。
（6）糖尿病症状未被控制以前。
（7）剧烈的运动、劳动后，饮酒之后不宜拔牙。
（8）有普鲁卡因麻醉药过敏史者（有的可改为指压、针麻）。
（9）感冒炎症期的患者拔牙也需谨慎。
7、甲亢
此类病人可因感染，手术，焦虑一起甲状腺危象，重者可引起衰竭甚至死亡，故不宜冒然拔牙。如必须拔牙时应做详细检查，使其基础新陈代谢在+20%以下，脉搏每分钟100次以下，麻药中不加肾上腺素类血管收缩剂，手术前后应服用抗生素。
8、急性传染病
恶性贫血，严重的肺结核，营养不良，过度疲劳都可以降低机体的抵抗力，延迟伤口愈合，合并感染，因此应暂缓拔牙。
9、有器质性及功能性神经疾患的患者
可能因手术而诱发疾病发作，如必须拔牙，应在神经内科医生会诊于治疗后才能进行手术，术前还应给予镇静剂。
10、口腔黏膜溃疡性病变
如急性龈炎，口炎等应暂缓拔牙。
11、位于恶性肿瘤区域内的牙齿
禁忌单独拔牙，而应在切除肿瘤的同时，连同患牙整块切除。所以如在患牙区有经久不愈的溃疡，肿物时应先取活检，排除恶性肿瘤后再拔牙。
12、放射治疗区内的牙齿
在放射治疗期间及治疗结束后一年内不宜拔牙，以免一起放射性骨髓炎。放疗一年后若必须拔牙时应使用抗生素预防术后感染。
拔牙应该注意哪些问题
拔牙当天的准备（1）女性最好不要赶在例假期拔牙，出血会多一些。感染的机会会多一些。
（2）春秋感冒高发的时候尽量避开。难度大的拔牙之后有轻微的发烧的不少见。
（3）至于是上午去拔牙还是下午去拔牙。要区分情况。
如果是难度较大的拔牙，建议上午去。上午医生和患者的体力精力都好。拔牙以后观察的时间也长。
如果难度不是很大，要拔的牙齿以前有过反复发炎的经历，建议下午去拔。
拔这样的牙齿麻药吸收的不好，可能会疼。下午人对疼痛的敏感性低一些。
（4）如果预料拔牙的难度比较大或者要拔的牙齿是发炎过的。或者怕疼。可以在拔牙之前半个小时吃一片消炎药和止疼药。
（5）在拔牙前，先吃一点东西，不宜空腹，空腹拔牙易出现晕厥现象。也不要吃的太多,不要吃太油腻的食物。适当的饮水。吃的太少抵抗力弱，吃的太多，太油腻可能会在拔牙的过程当中恶心，甚至呕吐。那样可就麻烦了。很容易感染。然后把牙漱刷干净。
（6）高血压患者应该在护士处测试血压，做普鲁卡因皮肤试验。
拔牙之后我们要做什么（1）首先，最关键的是，拔牙以后，要平静心情，仔细的听听医生的交代，这很重要。
（2）最好在2个小时内不要吃东西，当天要吃软食、流质或半流质，以温冷为宜，不吃过硬、过热的食物。可用另一侧咀嚼。
（3）当天不要漱口，不要多吐口水，防止出血或感染。不要因口腔内有血腥味而反复吮吸、吐掉血凝块，而致创面不愈。
（4）当天不要刷牙。不吮吸创口。不吹乐器。
（5）拔牙后1周内，口水中有血丝属正常现象，如遇有出血不止，即去医院检查。
（6）拔牙当天尽量少运动，少讲话。忌烟酒和辛辣食物。
（7）如拔牙时口腔有缝线，一般在4~5天后才可拆线。
（8）拔牙后应注意创口情况，如有很多出血，应及时就医检查。拔牙后创口上的纱布或棉球，需咬住约半小时才能吐去，不要咬得过紧或咬得时间过长。24小时内唾液内有少量血液属正常现象。
（9）一般拔牙可以不用口服常规抗菌素，如果拔智慧牙或创伤大的牙一定要口服抗生素，症状加重的可静脉输抗生素。
（10）建议常规拔牙当天使用我科供应的特效纯天然漱口水——漱茶，五毫升原液含在口内五分钟，然后吐出，吐出后不需用清水清洁口腔，每日可以反复多次，自第二日起可以继续使用来漱口，可以减轻术后反应。
（11）除了第3磨牙与多生牙，一般成人拔牙后均需安装假牙，大约拔牙后2月应镶牙（除阻生齿外），以避免邻牙倒伏。
（12）拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血。
拔牙究竟可能出现哪些问题？出现的几率有多大？哪些是医生的技术问题---患者朋友习惯把它称为医疗事故：
哪些是正常的反应呢
拔牙后感染轻微感染：出现几率70%.
拔牙，尤其是拔智齿以后，有点疼和稍稍的有点肿是正常的，一般不影响您的形象以及正常的学习工作。口服三天消炎药和止疼药，一般芬必得和替硝唑即可。
中度感染：出现几率10%
拔智齿之后出现明显的面部肿胀和剧烈的疼痛不算意外。只要一天比一天轻就一般没事。可以加大消炎药的剂量甚至输液几天。可以适当休息一两天。如果第三天之后还没有一天比一天轻甚至加重请及时回去看医生。
重度感染：出现几率 3%
拔智齿之后出现严重的肿胀，剧烈的疼痛，张嘴受到限制，这个时候您必须请医生处理。
出血拔牙以后24小时之内都是有血丝渗出的。80%的患者在第二天早晨可以停止出血。出血量稍多的可以口服云南白药（血栓，心梗等患者禁用！！）出血量很多的要回去请医生处理。现在的麻醉剂中一般配有止血剂，出血会比较少，一般老年人凝血功能较差，难以止血的概率略增。
拔牙的时候断牙根。这个问题我要特殊的提一下，如果您的牙齿没有发炎过。而剩下的牙根不足牙根总长度的三分之一的时候。不一定非要把它弄出来。
如果不好弄就不要弄了。强行把它拔出来比留它不拔的损伤更大！！
它可以自行吸收。
拔上面智齿打麻药的时候出现不能闭眼和局部迅速的肿胀。
出现几率：不足3%.
请相信，这不是医疗事故。是一个意外。不会产生任何的后遗症。
不能闭眼在麻药作用消退后可以自行恢复，大约在2--3小时之内。
局部的肿胀一般会在两周左右完全恢复正常。期间一般局部的皮肤经过红--暗红---黄---正常。这样的一个演变过程。
5.同意书还有很多的条文：什么软组织损伤，什么牙槽骨损伤，什么口腔上颌窦交通，还有患者朋友最担心的感染乙肝，感染艾滋病等等，这些不是不可能的。不过可能性极小极小。
一、什么样的牙应该拔?
有病而不能再作保留的牙就应该拔。例如:牙体因龋蚀过大，不能修复；牙髓有急性化脓炎症或坏死、根尖有慢性感染或脓漏孔的牙齿，经保守治疗无法保留的；颌骨外伤性骨折后，位于骨折线上的牙；影响恒牙正常萌出的滞留乳牙;极度松动的牙周病患牙，均应考虑拔除，以免造成咀嚼功能丧失。 
二、炎症期为什么不要拔牙?
牙病急性炎症期不要拔牙，因为拔牙的手术创伤会使炎症扩散。在炎症得到控制后或炎症消退期可以拔牙。但急性牙根尖炎却是拔牙的适应症。是否拔牙要看病人的全身情况来定，拔牙的同时可适当地应用消炎药物。慢性炎症(如牙周病)时可以拔牙。
三、拔牙断根怎么办?
拔牙断根一般要取干净，因为所拔的牙多是患有慢性炎症的病牙。断根残留，可使新鲜创口成为细菌的培养基，极易发生炎症或继发感染。但如埋伏牙、无龋多生牙、错位牙均无炎症，虽有小残根片存留，伤口仍可以愈合良好。
四、患易出血疾病能否拔
有血液病(再生障碍性贫血、白血病等)的患者应禁忌拔牙。
五、孕妇能拔牙吗?
怀孕后前三个月，或分娩前三个月，一般应禁忌拔牙，因易引起流产。当然，也不是绝对的，应酌情处理。
六、每次拔几个牙为好? 

拔牙之后注意事项
1.拔牙后创口上的纱布或棉球，需咬住约半小时至45分钟才能吐去， 咬住纱布时，若有口水请正常咽下。拿掉纱布若仍轻微渗血，需要备用纱布1小时，若仍无效，请再与医师联系。24小时内唾液内有少量血液属正 常现象。口水略带血色不必惊慌，但若鲜血不停出现，请与医师联系。 
2.拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血。 
3.拔牙后过2小时才能饮食。可吃流质或半流质，不吃过硬、过热的食物。 必须注意的是，2小时后宜迸软食；食物不宜过热，并避免用拔牙侧咀嚼。否则，在血凝块未完全机化前，不注意上述要点的话，还会导致血凝块破坏而出血。
4.拔牙当天不能作剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吹乐器、不吮吸创口、不漱口。 
5.麻醉药性消失后，拔牙创口略有疼痛，一般不需服药，若有发热、 疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊。 
6.除了第3磨牙与多生牙，一般成人拔牙后均需安装假牙，大约拔除后 2个月可去医院或牙防所安装。
7.拔牙后纱布咬合非常重要。牙拔除后拔牙创即为新鲜血液充满，约于15分钟便形成血凝块，将创口封闭。所以正确纱布咬合所咬时间为30分钟。不宜过早，也不宜过迟。提前会血凝块未形成，出血不止；延后则血凝块与纱布凝结，取出纱布时一起带出，再次出血。同时，强调的是"取出"而非"吐出"纱布。后者往往因用力过猛而破坏血凝块。 [1]
拔牙的并发症
拔牙术后出血原发性出血为拔牙后当时出血即未停止；继发性出血为拔牙当时已经止血，以后因其它原因而发生的出血。拔牙术后并发一般性出血较常见, 但并发大出血则较为少见。如：牙龈组织撕裂、一次拔除3 牙以上、牙槽骨损伤和冠周炎、牙槽窝残留异物、牙周炎、饮食及洗漱不当、根尖周炎。拔牙术后出血多在术后24 h 内发生,出血部位以磨牙最多。
面颊部肿胀面颊部肿胀常发生于智齿拔出术后，开始于术后12-24h ,3-5天内渐消退。肿胀区组织松软有弹性，可捏起皮肤，主要是由于创伤组织的渗出和淋巴回流受阻所致。
感染拔牙术后感染的主要症状为张口受限及吞咽疼痛，局部有红肿及压痛。原因主要是术前消毒不仔细，拔牙创伤太大，牙创处理不当、全身情况等。
干槽症干槽症一般出现在拔牙后2-3 天，表现为牙槽窝内学凝块分解、脱落，牙槽窝空虚，骨壁裸露，口臭和重度疼痛，并向头顶部放射。
虽然口腔是一个污染环境，但由于颌面部血供丰富，抗炎能力强，所以感染是可以预防的。炎症期拔牙有可能导致炎症扩散，所以尽量不要在炎症期拔牙。
【判断标准】
咬紧纱球30min吐出后，24小时内唾液中仅少量血丝或少量渗血为正常；吐出血块或出血不止为出血并发症。
拔牙麻醉期过后，拔牙创无明显疼痛为正常；略有疼痛不需服用镇痛药物可忍者为轻度疼痛；需服用止痛药物才能耐受者为中度疼痛；服用一般止痛药物不能缓解者为剧痛。
拔牙后急性炎症无明显消退，肿胀加重或拔牙创出现干槽症。
【预防与治疗】
拔牙后4-6 小时内给予面颊部冷敷，15分钟/小时，有防止水肿的作用。对于拔牙创伤过大的下颌磨牙，牙槽窝内填入碘仿明胶海绵，有预防拔牙后出血的作用，需先用3%过氧化氢、0．9%生理盐水冲洗牙槽窝，击除坏死组织再作纱条填塞；但是因为碘仿有特殊的异味，临床上有许多病人不能适应，并有少数患者拒用，推荐填塞康复新液明胶海绵，并可以有效预防干槽症，降低腐败型干槽症的发生。
【作用机理】
康复新明胶海绵填塞对于预防急性炎症拔牙术后并发症有一定的优越性。康复新具有促进血管新生，消除炎症水肿改善创面微循环，促进创面坏死组织脱落，促进肉芽组织增生，加速机体病损组织修复作用。同时可提高机体免疫能力，对非特异免疫细胞起活化作用，这些细胞可直接吞噬病原性物质，并分泌类似于白细胞介素，干扰素，前列腺素和白三烯等活性物质，来调节机体免疫功能，促进组织再生。因此，用康复新明胶海绵填塞急性炎症期拔牙创，能抑制拔牙创炎症反应，改善创面微循环，提高局部免疫能力，达到止血，抗炎，镇痛，促进组织修复，消除炎症的目的。而且无特殊异味，病人无不适感。康复新明胶海绵填塞拔牙创较疏松，有利于引流，减轻疼痛。术后不需复诊取出填塞物。
拔牙止血的方法
1、将两侧牙龈作水平褥式缝合，缝合后压迫5～10分钟。
2、试用碘仿海绵置入牙槽窝上部，然后再用纱卷压迫。
3、在局部麻醉下，清除牙槽窝内血凝块和炎性肉芽组织，再用一碘仿纱条，从窝底开始，紧密填入后，咬纱卷加压，纱条在一周时取出，再换一比较短的松松放置，更换数次后，窝内就会逐渐有肉芽组织生长而愈合。
女性拔牙须知
月经期处在月经期，女性体内的激素水平发生了改变，此时拔牙容易引起出血。加上机体的应激能力下降，唾液中纤维蛋白溶酶原激活物质增多，拔牙后伤口与唾液接触，伤口愈合缓慢，容易发生细菌感染。
妊娠期妇女在怀孕的前三个月和后三个月不宜拔牙。这是因为母亲在这个时期受到刺激，容易造成流产和早产。对于有流产、早产史者，更应避免在这个时期拔牙。再者，拔牙后，有些人可能需要服用抗菌药，而某些药物及其代谢产物可能会通过胎盘到达胎儿体内，对其造成不良影响。
哺乳期哺乳期拔牙，如需服用抗菌药，药物及其代谢产物可以通过乳汁对婴儿产生影响。
服避孕药期间
避孕药可使体内的纤维蛋白分解增加，使伤口不能形成良好的血凝块，病菌容易乘虚而入造成感染，影响伤口愈合。
除了上述几个特殊时期，患有血液、心血管系统疾病或肝病、肾病、高血压、糖尿病等疾病的患者，拔牙也需谨慎。
那么，女性什么时候拔牙才是最佳时期呢？
有资料显示，女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜，此时伤口愈合比较快，不易发生细菌感染。[2]