标题：肛管癌
发病原因
肛管癌真正病因尚未明了，但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致，以往注意到长期慢性刺激如肛瘘、湿疣和免疫性疾患(如Crohn病)与肛管癌发生有关。近年来发现人乳头状病毒(HPV)与它有密切关系，特别是HPV-16，50%～80%的肛管癌细胞中有HPV-16。性行为异常也是肛管癌的高危因素，男性同性恋患者47%有肛管湿疣史，其肛管癌发病危险系数是正常配偶的12.4倍。女性患者中30%有肛交史。免疫抑制如肾移植术后患者，肛管癌的发病率要比正常人群高100倍。肛管癌也存在基因表达异常，67%的肛管癌可见p53基因突变，71%的肛管癌有癌基因C-myc的表达，且分布异常。此外，也有人注意到吸烟也是肛管癌的重要诱因，有吸烟史的男、女性发病率分别是正常人的9.4倍和7.7倍。[1]
发病机制
病理学肛管是内、外胚层交接之处，所以肿瘤组织学来源较为复杂。大致分为3大类：上皮细胞肿瘤(如鳞状上皮癌、基底细胞癌、腺癌等)、非上皮细胞肿瘤(如肉瘤、淋巴瘤等)和恶性黑色素瘤。　肛管癌以鳞状细胞癌最多见，约占2/3以上。按细胞分化程度分高、中和低分化癌。少数为腺癌。至于肉瘤和淋巴瘤在肛管区少见。恶性黑色素瘤在肛管直肠肿瘤中不足1%。中山医科大学肿瘤医院统计肛管直肠肿瘤574例中，仅有4例黑色素瘤，占0.7%。但其恶性度极高，生长快，迅速转移至区域淋巴结和其他脏器，预后甚差。
肛管癌扩散途径主要是淋巴道转移，而且主要是沿直肠上动脉向上方转移至直肠旁淋巴结，汇成直肠上淋巴结，继而转移到肠系膜下动脉周围。肛管癌亦可向侧方淋巴转移至髂内、髂总淋巴结。向下方转移主要向前经过会阴及大腿内侧部皮下组织到达腹股沟浅淋巴结，少数向后沿臀部外侧经两侧髂嵴进入腹股沟浅淋巴结，最后均汇至腹股沟深淋巴结和髂外、髂总淋巴结。可见，腹股沟淋巴结转移常可成为第1站淋巴结转移，与直肠癌有所不同。其次，肛管癌局部扩散可侵入肛门括约肌、阴道后壁、会阴、前列腺和膀胱，造成肛管阴道瘘或肛管膀胱瘘，所以在行腹会阴联合直肠切除术治疗肛管癌时，会阴部切除范围应较直肠癌手术时广泛。肛管癌第3条扩散途径是经血道至肝、肺、骨、腹膜等。
分期肛管癌临床病理分期种类较多较杂，目前从国际抗癌协会(UICC)的TNM分类法(1997)应用最多。　(1)分期标准：
T原发肿瘤
Tx原发肿瘤未  分期能确定
T0无原发肿瘤
Tis原位癌
T1肿瘤最大径≤2cm
T2肿瘤最大径>2cm
T3肿瘤最大径>5cm
T4肿瘤不论大小，但已经侵犯邻近器官如阴道、尿道、膀胱(仅侵犯括约肌不属于T4)
N区域淋巴结
Nx区域淋巴结未能确定
N0无区域淋巴结转移
N1直肠周围淋巴结转移
N2单侧髂内和(或)腹股沟淋巴结转移
N3直肠周围淋巴结和腹股沟淋巴结转移，和(或)双侧髂内和(或)双侧腹股沟淋巴结转移
M远处转移
Mx远处转移未能确定
M0无远处转移
M1有远处转移
2)分期：见(表1)。[2]
临床表现
肛管癌早期症状不明显，进展期的临床表现类似直肠下段癌，主要有下列方面：
1.大便习惯改变 排粪次数增加，常伴里急后重或排便不尽感。
2.粪便性状改变 粪条变细或变形，常带有黏液或脓血。
3.肛门疼痛 肛门疼痛是肛管癌主要特征，初时肛门不适，逐渐加重以致持续疼痛，便后更明显。
4.肛门瘙痒伴分泌物 由于肛管癌分泌物刺激肛周皮肤，患者肛门瘙痒。分泌物伴腥臭味。
5.肛管内肿块 直肠指检或用肛窥器检查可见肛管内溃疡型肿块或息肉样、蕈状肿块，也有呈浸润型肿块伴肛管缩窄。
6.腹股沟淋巴肿大 肛管癌病者就诊时常可及一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，多个，质韧实，或带有疼痛。
根据病史、临床表现，诊断主要依据组织病理学和肛窥器检查结果。[3]
病情检查
组织病理学检查，肛管癌多为鳞状细胞癌，少数为腺癌或恶性黑色素瘤。
1.肛门指诊 齿线附近可触及肿块，指套染有腥臭分泌物。
2.肛窥器检查 可见肛管内肿块呈息肉样、蕈状或有溃疡和浸润，肛管缩窄。[4]
鉴别诊断
肛管癌的临床表现易与肛瘘、息肉、肛裂、肛周脓肿、性病肉芽肿、肛管皮肤结核、肛周皮肤癌相混淆，应予鉴别。
1.直肠癌 中下段直肠癌同样以血便、大便习惯改变较频、里急后重等为主诉，有的肿瘤可侵犯齿状线，造成临床上难以区分直肠癌或肛管癌。但只要注意到直肠癌肛门疼痛较少见或较韧，指检或直肠时可以判定肿瘤中央位置在齿线上或下。另外，活检直肠癌多数为腺癌。直肠腺癌  肛管癌较少有腹股沟淋巴结转移，除非晚期，上行淋巴道堵塞才逆行至腹股沟淋巴结。一般直肠腺癌的预后较肛管癌为佳。
2.肛瘘 临床上多见，一般以肛旁脓肿开始，局部疼痛明显，脓肿破溃后形成瘘，疼痛亦随之减轻。肛瘘多数在肛管后正中处，并与齿状线相连，肛管黏膜完整。有时形成硬结或条索状。指检时挤压可见瘘口流出脓性分泌物，往往在坐浴和抗感染后症状好转。肛瘘用探针检查即可证实，如疑有癌变，则应活检明确诊断。
3.肛周皮肤癌 肛周皮肤癌常伴肛门不适、明显瘙痒、肛门缘有小肿物并逐渐增大，生长缓慢、疼痛较轻，形成溃疡后有腥臭分泌物，边缘隆起外翻。活检为分化较好的鳞状细胞癌，角化多，恶性度低，不易发生转移，放射治疗效果良好。检查时只要细心观察，可见肿瘤中心点是在肛门缘以下。尽管已发生溃疡，腹股沟淋巴结转移也不多。
4.恶性黑色素瘤 该肿瘤在肛管处少见，典型的黑色素外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。表面有色素及溃疡，诊断不难。值得注意的是，半数黑色素瘤可无色素而致误诊。活检可确诊。[5]
并发症况
肛管癌发展到晚期尚可出现许多侵袭性症状，例如当淋巴结转移并累及闭孔神经时可出现顽固性会阴部疼痛且放射至大腿内侧;肿瘤侵犯括约肌可致大便失禁;侵犯阴道形成肛管-阴道瘘，大便从阴道排出;侵袭前列腺时小便异常或血尿或尿闭;侵袭膀胱时可引起肛管-膀胱瘘;如已发生血道转移，则可出现肝转移、肺转移、胃转移等相应的症状和体征[6]
病情治疗
(1)治疗策略：治疗目的是尽量在不采取破坏性手术时能够达到一定的治愈率对于放疗或放化疗后的残留病灶可采取补救性手术对于局部复发者也可以采取补救性手术治疗
  肛管癌(2)原位肛管癌的治疗：原位肛管癌的治疗主要是局部手术切除部分病人也可采用局部激光治疗
(3)局限性(T1～2N0)肛管癌的治疗：对于直径小于2cm的局限性肛管癌其治疗目标是达到治愈而又不采用破坏性手术治疗方式是手术切除或联合放疗这两种治疗的局部效果和生存率相似对于放射治疗可采用外照射或近程治疗局部治疗效果良好且括约肌的完好率可达70%～100%3年生存率达70%～90%长期治疗的并发症主要有肛门溃疡出血坏死狭窄和肛瘘发生率为10%～30%有6%～12%的病人需行结肠造口术这些并发症主要与放射剂量较大有关因此放射治疗的形式不应太单一化也应有一定的治疗间隔
治疗方法
肛管癌治疗必须根据其病理类型、生长部位、侵犯的范围、癌细胞的分化和恶性程度、有无淋巴转移，采取不同治疗方法。其中手术是综合治疗的一部分，且更着重放射治疗和化学治疗的联合应用。以肛管鳞状细胞癌为主论述治疗方法。
手术治疗(1)经腹会阴联合切除术(Miles术)：1974年以前，一般认为肛管癌的首选治疗方式是经腹会阴联合肛管、直肠切除术(Miles术)，并认为手术是惟一最有效的方法。由于肛管癌局部侵袭以及3个方向的淋巴转移，所以手术范围比直肠癌更甚，要求会阴切除应包括肛门周围广泛的皮肤(不少于3cm)、肛门内外括约肌、坐骨直肠窝的脂肪组织、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流区域，女性患者常需切除阴道后壁。由于切除范围广泛，会阴部切口常需开放处理，难以Ⅰ期缝合。扩大的Miles术，包括扩大的腹盆腔淋巴结清扫、预防性腹股沟淋巴结清除、盆腔脏器部分或全部切除术，并未显示提高生存率和降低复发率。反之，增加了手术并发症和死亡率。Beck汇总1960～1988年19组资料1129例经腹会阴联合切除手术治疗资料，术后5年生存率约为50%，手术死亡率为5.9%，局部复发率为28%，远处复发率27%。
近年来放疗、化疗对肛管癌治疗的效果获得肯定，扩大的Miles术不再被作为首选治疗方式，特别是早期肛管癌，手术治疗作为辅助治疗施行。但T3、T4期肛管癌仍应以Miles术为主，术前或术后加以放化疗。
(2)腹股沟淋巴结清除术：肛管癌向下方的淋巴转移第一站到达腹股沟淋巴结，转移率为8.2%～40.5%。初诊时，有1/3～1/2患者有腹股沟淋巴结肿大。肛管癌Miles术后1～2年内相当多患者出现腹股沟淋巴结转移。因此，腹股沟淋巴结清除术被视为肛管癌手术治疗不可缺少的方面。近年认识已趋一致。预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率，Miles术后随访中发现腹股沟淋巴结转移时再行腹股沟淋巴结清除术亦可获得满意效果。所以强调肛管癌根治术后定期密切复查和随访，术后1年内每月复查1次，1～2年内每2个月复查1次，若证实有淋巴结转移，应及时作腹股沟淋巴结清除术。
若初诊时临床已发现腹股沟淋巴结肿大，但未肯定癌转移，Miles术前术后抗感染治疗是十分需要的，若抗感染治疗淋巴结消失则不必考虑即时作淋巴结清除，应予密切随诊;若抗感染治疗后淋巴结无缩小，应考虑为淋巴结转移，Miles术开始前作淋巴结活检证实淋巴结转移，也待Miles术后3～6周再行腹股沟淋巴结清除术。这种分期手术可以避免对病者一次性创伤过大，还可以减少因腹股沟切口接近结肠造口而引起腹股沟皮瓣坏死、感染的危险性。
此外，也有根据病人的具体情况，对腹股沟行预防性或姑息性放射治疗。
至于腹股沟淋巴结切除术范围可根据病情而定，一般包括腹股沟浅、深淋巴结以及髂外淋巴结，甚至清除至髂总淋巴结。在清扫过程中，常取股管处淋巴结(Cloquet淋巴结)作冰冻切片检查，以决定是否进一步作髂淋巴结清除。
由于腹股沟淋巴结清除术后常发生淋巴瘘、皮瓣坏死、下肢感染水肿、会阴部肿胀，甚至出现下肢、外生殖器象皮肿以及腹股沟恶性溃疡等严重并发症，严重影响患者的生活质量，所以对腹股沟淋巴清除术的选择、施行的时机以及清除范围都应有周详的考虑。
(3)局部切除术：局部切除术可以是根治性的，也可以是姑息性的。根治性局部切除是用于原发瘤≤2cm，位置表浅未向深部侵袭、无任何转移迹象、病理证实细胞分化良好的Ⅰ期鳞状细胞癌，切除范围至少应切除边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉，保留括约肌功能。这种局部切除可获得治愈性效果，据1964～1985年七项资料汇总138例T1患者局部切除5年生存率71%，局部复发28%，远处复发28%。姑息性局部切除是用于全身情况不能耐受经腹会阴联合切除术的病人，以及放化疗后有残留病灶者，有时也用于局部复发的病人。姑息性局部切除术目的以切除肉眼所见的病灶为主，术后常需加用放化疗。
放疗和化疗肛管鳞癌的放射治疗始于20世纪30年代，但由于设备、投照技术等原因，并发症严重，故未引起人们的重视。直到70年代，随着理论研究的深入，观念的改变和放疗设备以及投照技术的提高，使得放射治疗再度受到重视，并逐渐取代传统的手术治疗的首选地位。Papilion是放疗的倡导者，总结早期肛管癌不伴腹股沟淋巴结转移者放射治疗后5年生存率达75%～80%。有学者主张加用化疗可以增敏，减少放疗剂量，且有全身治疗作用，消灭微小病灶。Nigro等(1974)报告放疗加化疗可获得良好效果，放疗后再切除的标本中没有残留癌细胞，证实了肛管癌对放射治疗有较高敏感性。后来，他又2次统计1971～1983年间接受放疗的104例肛管癌患者，62例放疗后再活检，仅1例有残留癌细胞;24例治疗后接受手术，其中22例未发现癌细胞残留，这些结果为放射治疗作为肛管癌首选治疗方法提供了充分的依据。据报道全世界已有近300例治疗经验。化疗用氟尿嘧啶(5-Fu)和丝裂霉素(MMC)，同时用高能量射线照射肛管、会阴以及盆腔，甚至包括腹股沟区。副作用主要是放射性皮炎、黏膜炎、腹泻、骨髓抑制、膀胱炎等。放射治疗总计的5年生存率约为55%，T1和T2患者为75%，T3、T4患者为40%～70%，局部复发率从25%降至8%，有50%～80%的放疗后复发患者仍可通过手术而获得满意效果。目前使用较多的2个方案：
(1)Nigro(1984)治疗方案：放射总量30Gy/3周，同时化疗，5-FU 1000mg/m2，24h持续静脉滴注，第1～4天和第28～31天;丝裂霉素(MMC) 15mg/m2，第1天静脉注射。治疗后6周原发肿瘤部位活检，若无癌残留则不需手术;若有癌残留则行根治性切除。此法治疗104例，97例无癌残留，仅7例肿瘤未完全消失，但已缩小。104例中99例有轻度口腔炎、腹泻和脱发，15例中度白细胞减少，5例有严重反应需住院处理。
(2)英国癌症研究联合协会(UKCCCR)方案：用直线加速器照射会阴部，总量45Gy/5周，照射范围包括腹股沟区，休息6周后再用外照射，增强剂量15Gy/6次或用放射核素192Ir进行组织间照射，总量25Gy。放疗开始和结束时用化疗(氟尿嘧啶+丝裂霉素)。
中药治疗
中药从根本上控制病情，帮助身体恢复，减轻西医治疗毒副作用。
综合治疗正如上述单纯腹会阴联合切除术5年生存率约50%，术后有相当高的复发率，而且要作永久性人工肛门，病人身心均受到极大创伤;单纯放射治疗，根据1980～1989年9个资料640例肛管癌，治疗后5年生存率为68%，而局部复发率为26%，远处转移率为17%，但是T3、T4病者治疗效果较差，而且放疗后尚有部分病人原发瘤有残留，未达到治愈;单纯化疗尚未见系列报告，目前还只是用于不适宜手术或放疗者。可见，单纯手术或放疗或化疗均未能达到理想效果。现在临床上多主张应用放疗+化疗+手术综合治疗肛管癌。Nigro的方案已反映此观点，放化疗后活检发现仍有肿瘤残留，则应及时施行手术治疗。早期病人可以作局部切除加术后放化疗;T3、T4病人则可以手术为主，术前或术后加放化疗;不宜手术者则只行放化疗。至于生物治疗，目前还是处于探索阶段，最好在通过手术、放化疗大量消灭癌细胞后再应用生物治疗，通常采用的是冻干卡介苗(BCG)、胸腺素(thymosin)、干扰素(IFN)、阿地白介素(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)等。[7]
病情预后
影响肛管癌预后的因素主要是肿瘤的分期，尤其是肿瘤浸润的深度对5年生存率有极大影响。T1、T2者5年生存率可达70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，肿瘤若侵犯肌肉或括约肌外软组织，术后复发率高达60%以上。区域淋巴结转移更是预后的不良因素，特别是腹股沟淋巴结与原发瘤同时发现，预后不良。远处转移显示癌瘤已进入晚期，多见于肝、肺、骨骼、大脑等。
肿瘤的分化程度与预后有关，分化好的无区域淋巴结转移者，5年生存率达75%;分化差又有区域淋巴结转移者仅为24%。组织学类型与预后亦明显相关，肛管癌大多是鳞状细胞癌，预后比腺癌、黑色素瘤好，后者术后多在1.5年内死亡，Brady(1995)汇总1980～1990年6个资料，共计231例肛管直肠黑色素瘤，术后平均生存12～18.6月。肛管黑色素瘤对放化疗均敏感，应首先行Miles术，Brady报告71例肛管直肠黑色素瘤经腹会阴切除术后5年生存率为27%。
综合治疗比单一治疗者预后好，国外联合放化疗为主的综合治疗后病人5年生存率提高到65%～80%，而单纯手术治疗仅45%～70%，综合治疗局部复发率比单纯手术治疗低20%左右。[8]
相关研究
近期英国肿瘤研究协作组(United Kingdom Coordinating Committee on Cancer ResearchUKCCCR)肛管癌研究小组认为对于T1～2N0期肛管癌应采用化疗联合放疗的方法他们的治疗结果显示联合治疗后的第4年尚有29%的病人局部未见复发;单一方式治疗与联合治疗的复发率分别为50%和26%
对于3～4cm的肿瘤标准方案为化疗和放疗同时进行联合治疗优于单一的放疗同时也可减少行破坏性手术的机会(13%～32%的病人可避免行结肠造口术);而且后期的并发症也无明显增加