标题：脑动脉血管瘤
1颅内动脉瘤的定义
脑动脉血管瘤是由于脑动脉壁结构发育不良或因外伤、动脉硬化造成的动脉壁损伤或老化，使局部血管壁向外膨大而形成的囊状瘤体，就像脑血管壁上吹起的气球，并不是真正意义上的肿瘤。脑动脉血管瘤是生命的隐形不定时炸弹，假如破裂，致死率和致残率极高。 
颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起 ,为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损,高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。动脉瘤有先天性(发育性)动脉瘤，感染性动脉瘤 ，外伤性动脉瘤 ，动脉硬化动脉瘤 ，剥离性动脉瘤。好发年龄为40－60岁，女性多见。 
  动脉瘤破裂示意图1  动脉瘤破裂示意图2
(动脉瘤破裂示意图)
2颅内动脉瘤的好发部位
前循环:85%,大脑前动脉:30%，颈内动脉:30%，大脑中动脉:25%，后循环:15%，大脑后动脉:2%，基底动脉:10%，椎动脉:3%。 
  动脉瘤的好发部位1  动脉瘤的好发部位2
囊状动脉瘤比较多见，形状大小不一，直径 14mm 以下为小型， 15～24mm者为大型， 25mm 以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤，但较少见。
3颅内动脉瘤破裂原因
动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血约有 1/3发生于剧烈运动中，情绪激动、咳嗽、屏便、负重以及创伤、外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因。
4颅内动脉瘤的症状
4.1压迫症状
脑动肪瘤因不其不同的部位而产生相应的压迫症状。瘤体增大后可出现头痛，位于病侧眼眶，呈搏动性；亦可出现病侧眼球突出、眼睑下垂、眼球外展受限、轻偏瘫、运动性失语、精神障碍、尿崩症、癫痫发作和鼻出血等表现。
4.2破裂先兆 
动脉瘤扩张后，常引起局限性头痛、眼痛、视力减退、恶心、颈部僵痛、眩晕和动动或感觉障碍等，可能为脑动脉瘤破裂的先兆。当动脉瘤直径超过2.5厘米时，可引起颅内压增高症状。
4.3出血症状 
脑动脉瘤破裂后，出现蛛网膜下腔出血症状，如剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征、发热，可伴抽搐、意识障碍及动眼神经麻痹的表现。脑动脉瘤破裂后常反复出血，再出血后病人症状再次加重，意识障碍加深，或又出现新的症状体征。
5辅助检查
5.1 CT：24小时内SHA的诊断阳性率为92%。应注意有时只表现为脑内血肿、脑室内出血、脑室扩大（侧脑室下脚）等。 
5.2腰椎穿刺： CT不支持SHA时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%。（颅内压亢进时禁穿） 
5.3脑动脉造影：是诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85%。优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环等。缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时以后进行。 
5.4 CTA：敏感度相当于DSA，优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。2.无创性。3.检查时间短。缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2小于 5mm 的动脉瘤，阴性率高。 
5.5 MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选。优点：.1无创性。2.可把握瘤周血管、骨的立体构造。缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于 5mm 的动脉瘤，阴性率高。 3.检查时间长。 
  动脉瘤破裂的CT下表现
（动脉瘤破裂的CT下表现） 
  动脉瘤破裂的CT下表现
（动脉瘤破裂的DAS造影下所见）
6动脉瘤分级（ Hunt-Hess）
Grade 0 无破裂 
Grade I意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛和颈项强直。 
Grade Ia意识清楚，神经症状较固定（慢性期）
Grade II意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损。 
Grade III 嗜睡， 意识错乱，轻度的局灶性神经功能缺损。 
Grade IV昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直。 
Grade V深昏迷，去大脑强直。
鉴别诊断
7.1存在脑内血肿时，应与高血压性脑出血鉴别。 
7.2应与血管畸形、静脉栓塞鉴别（通过 CTA,DSA造影 ）。
8合并症
8.1再出血：再出血危险系数24小时以内4.1%，二周内19%，半年内50%。 
8.2急性脑积水：发生率15-20%，多发于后循环动脉瘤。动脉瘤破裂合并脑积水的死亡率较高，发生脑梗塞的频率也较高。 
8.3肺水肿：神经源性肺水肿。 
8.4心电图异常：主要发生原因为下丘脑缺血，发生率为50%。表现为心率失常、T波倒置、QT段延长、ST段抬高或降低、出现U波等。一般发病后5日内好转，10%的病人诱发心肌梗死。 
8.5电解质紊乱：抗利尿素分泌障碍或耗盐综合征导致低钠、低血容量，严重时可引起迟发性脑梗塞。
9脑动脉瘤的治疗
患者一旦被确诊为“颅内动脉瘤”后，采取保守治疗约 70%病人会死于动脉瘤再出血。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达 30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血，发生再次出血者的死亡率高达70～80%。目前有显微镜下直达手术（动脉瘤夹闭术）和神经介入手术（动脉瘤栓塞术）两种方法治疗颅内动脉瘤。两种方法的均可达到根治动脉瘤，防止再出血，降低致残率及死亡率的目的。
1. 
  动脉瘤夹闭术1
  动脉瘤夹闭术2
  动脉瘤夹闭术3
显微镜下开颅直接处理动脉瘤的手术方法，即开颅直达手术。用特制的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。
2.动脉瘤栓塞术 
自从有了神经介入脑动脉瘤的救治进入了迅速，微创，安全，有效的革命性阶段，使该病的致死致残率大为降低。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的国际试验(ISAT)：2143例破裂颅内动脉瘤的神经外科夹闭手术和血管内弹簧圈栓塞治疗的随机对照研究，结果表明：1、在血管内治疗（介入）组中，23.7%(190 / 801)的患者在治疗后1年时不能独立生活或死亡，而手术组的患者为30.6% (243/ 793) (p值为0·0019，具有显著统计学意义)。2、血管内治疗（介入）组中较之手术组的相对和绝对危险性各自下降了22.6% (95% CI 8.9-34.2) 和 6.9% (2.5-11.3)。  动脉瘤栓塞术1
动脉瘤栓塞术（示意图）
【手术适应症】 
① 高龄、全身状况差的病人。
② 重症 SHA（GradeIV-V）行脑脊液外引流术后有症状改善的病人 
③ 后循环动脉瘤、眼动脉周围、直达手术入路困难的囊状动脉瘤（颈内动脉海面窦段等）
④ 脑血管痉挛期的病人，可同时进行介入血管痉挛治疗 
⑤ 急性期行一期栓塞治疗后病情好转的病人，二期可行栓塞根治手术。
⑥ 无严重动脉硬化、血管扭曲，或破裂出血后血管痉挛不严重。 
【手术方法】
通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、种类，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，利用球囊或弹簧圈等栓塞物质将动脉瘤闭塞，使动脉瘤自行血栓化，以达到治疗目的。
【动脉瘤栓塞术的优点】 
①对全身的低侵蚀性。在大腿根部股动脉进行穿刺，切口 2mm 左右。 
②对脑组织创伤小。不开颅。 
③手术时间短。 
④不损伤血管周围的正常穿通血管，可降低手术并发症。 
⑤动脉瘤破裂时通过一期栓塞术达到止血目的，危险期度过好再行根治手术。
其它
忧虑、紧张、激动、血压忽然升高大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。很多病人在出血前即有阵发性头痛、眼肌麻痹、复视、头昏、颈痛等先驱症状，说明动脉瘤在破裂之前，动脉瘤壁已有病理改变，在诱因存在的情况下，已发生分裂的动脉瘤壁出现破裂脑动脉瘤病人在做下俯动作和用力大便时可使动脉瘤腔内压力忽然增加，而导致破裂，在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时忽然发生的。
脑动脉血管瘤从医学的角度来看，显然属于危重疾病，这由于其发生的部位而决定，一是病情比较隐蔽，发生有颅内脑血管病变，二是不发生破裂的话，少有或根本就没有症状。所以诊断比较困难，另外由于脑动脉血管深在颅内，手术比较困难，所以从医学上看，这种病的预后比较差，当然属于重大疾病。但是，如果从保险公司的角度看，很可能就不算了，因为这种疾病一般是先天性的血管畸形，对于想赚钱的保险公司来说，在事先没有约定的情况下，当然它不会愿意承担这笔费用了，困为谁也不会想到谁会患有这种疾病，这就是说，在买保险的时候，不可能注意保险范围包不包括这种疾病，普通善良的人们只好吃这个哑吧亏了。
一旦确诊为脑动脉血管瘤，应该及时做DSA全脑血管造影，确定动脉瘤的位置和大小及开口情况，评估手术风险（包括外科开颅手术及介入栓塞手术）及手术费用，并向患者家属详细告知，让家属决定治疗方案。
方案一：传统保守治疗，即只输液、打针。（只是对症治疗，不能保证有效，更不能保证以后不再破裂。死亡率极高）
方案二：外科开颅手术：脑动脉瘤夹闭术。（这是以前的治疗方法，手术风险大，手术对脑组织损伤大，术后肯定会有并发症，如偏瘫等，但费用相对较低。）
方案三：介入治疗：脑动脉瘤弹簧圈栓塞术。（这种方法是现在治疗这种疾病的标准治疗方案，手术风险也很大，手术对脑组织损伤小，术后恢复快，但费用相对较高。具体费用会根据瘤的大小和形态需要多少弹簧圈完全塞满决定）
一般情况下蛛网膜下腔出血的患者7--21天有可能会发生脑血管痉挛，所以一般出血24小时后，就应造影，并尽快进行介入手术治疗。
对于动脉瘤的两种经典治疗方法，也就是介入和手术，它们的的治疗范围不同，有的动脉瘤只适合介入治疗，有的只适合手术治疗，还有很多两种方法都可以治疗。对于两种方法都可以治疗的，比较而言，介入的损伤小，成功率原来受人怀疑，现在随着技术发展，并不比手术差，甚至有时还要高一些。但是缺点有两个，一是费用较高，二是一旦术中动脉瘤破裂，处理比较困难。