标题：颈椎骨折脱位
疾病介绍
  症状疾病名称：颈椎骨折脱位
疾病分类：骨与创伤科
简介：颈椎椎体骨折的同时，伴有椎节严重脱位者，称为颈椎骨折脱位。这是一种典型的完全性损伤。在临床上并不少见，多伴有脊髓损伤，好发于颈4～5及颈6～7三个椎间隙。
因伤情严重，当瘫痪平面高，颈4平面的骨折脱位有可能由于呼吸肌麻痹引起呼吸困难，并继发坠积性肺炎；腹胀、褥疮及尿路感染亦相当常见。
发病机理
  颈椎骨折脱位影像图这种骨折脱位暴力作用机制与屈曲性颈椎伤并无本质不同，只是其暴力作用更强，造成的破坏更大，临床症状更严重。常见于屈曲性损伤，椎体的压缩性骨折与小关节脱位几乎同时发生。也可见于垂直性暴力，在引起椎体爆裂性骨折的同时，小关节出现半脱位或交锁征，此种颈椎完全性损伤的伤情多较重，且大多数合并有颈脊髓损伤，仅少数矢状径较宽的“幸运性损伤”者例外。
临床表现
颈部症状颈部疼痛，活动障碍，颈肌痉挛，颈部广泛压痛，局部症状严重。脊髓损伤除少数幸运者之外，一般均有程度不同的瘫痪体征，而且脊髓完全性损伤的比例较高。影像学检查X线平片可以显示骨折及脱位情况。椎前阴影增宽。CT片可以显示有无碎骨片移位。脊髓及其他软组织的损伤范围和程度需借助MRI图像。
疾病治疗
上颈椎损伤  颈椎骨折脱位急救护理方法(图1)①无神经症状者用头颈牵引带牵引3—4周，换头颈胸石膏固定6～8周。
②有神经症状者，用颅骨牵引6～10周，酌情改用头颈胸石膏固定。
③对有神经症状的晚期病例可考虑行减压及植骨融合术。下颈椎损伤①无神经症状者，先用头颈牵引带牵引3～4周，而后行头颈胸石膏固定。
②椎体骨折片及椎间盘突向椎管压迫脊髓者，如牵引后骨片未还纳、神经症状无改善，可酌情行颈前路减压及植骨融合术。
③晚期病例有神经症状者，可行颈前路减压、植骨融合术。
④伴有小关节交锁者，先试行牵引复位，获成功者维持牵引3～4周后换头颈胸石膏固定，牵引失败者应手术复位。措施  颈椎骨折脱位急救护理方法(图2)急救：由于受伤者受力点多在头顶部，有时患者可有昏迷。现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏器的合并伤。注 意搬运时颈部的合理保护，以免加重损伤。 保持呼吸道通畅 尤其是颈6椎节以上的完全性脊髓损伤者更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液无法咳出，导致呼吸衰竭。必要时应尽早气管切开，机械辅助呼吸。
恢复椎管形态：应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术撬拨首先恢复椎管的正常形态，消除对脊髓的压迫，避免脊髓变性水肿的加剧，并通过牵引维持对立。
消除椎管内致压因素：尽管通过牵引可以恢复力线，但椎体骨折片、椎板塌陷及椎间盘组织后突等仍有可能继续侵入椎管，构成对脊髓的压迫。凡经CT和MRI等明确的致压物应设法及早去除，根据致压方向，选择前路或后路手术。手术应在牵引下进行。但全身情况不佳以及完全性瘫痪者可暂缓。
促进脊髓功能的恢复：在减压的的基础上，应尽快地消除脊髓水肿及创伤反应。应用脱水利尿剂及大量激素，有一定的疗效。早期高压氧治疗也有一定效果。纳洛酮、神经节苷酯等药物尚处于实验及临床试验阶段，其作用有待于证实。目前常给予神经营养剂及改善血循环药物。脊髓完全性损伤者，应着眼于手部功能的恢复和重建，包括神经根减压（腕部应有部分功能保留）及肌腱移位手术等。有时行椎管减压术虽无济于脊髓完全性损伤的恢复，但有望通过局部减压使脊髓损伤水平下降1～2节段，提高手的功能。
后期病例：主要是通过手术切除妨碍脊髓功能进一步恢复的骨性及软组织性致压物。利用肢体的残余功能进行功能重建。
颈椎骨折脱位是下颈椎各类损伤中最严重的损伤，因常伴有脊髓的严重损伤，预后较差，只有不伴脊髓伤的所谓的“幸运性损伤”者例外。
诊断鉴别
诊断  颈椎骨折脱位诊断1.外伤史  多系强烈外伤所致。
2.临床表现  如前所述其症状多较复杂、危重，应全面检查。
3.影像学检查  骨折及脱位的判定主要依据X线平片及CT扫描；但对软组织损伤情况及脊髓状态的判定，仍以MR图像为清晰，应设法及早进行检查。
其它辅助检查
骨折及脱位的判定主要依据X线平片及CT扫描；但对软组织损伤情况及脊髓状态的判定，仍以MRI图像为清晰应设法及早进行检查。
病变节段不如神经根型明确，亦可多节段性，多为慢性发病，多数病人的症状逐渐加重，部分病人病情发展较快。        病情发展到锥体侧束病变时，下肢发软、力弱或行走费力等；病变累及脊髓丘脑束时，患者多有胸背部以下感觉差或有麻木感；颈髓灰质前、后角发生病变时，局限于上肢有力减弱和肌肉萎缩，后者以上肢远侧手部小肌肉较明显；横贯型病变的病例可出现躯干部传导性痛觉损害区，需作胸背部详细检查。
腰穿行脑脊液动力检查。可见有不同程度的梗阻表现。
肌张力可能增高，腱反射（肱二头肌和肱三头肌、髌腱、跟腱反射）可亢进。常可引出病理反射，如霍夫曼征（Hoffmann征）、巴彬斯基征（BAbinski征）等阳性，甚至可出现踝阵挛和髌阵挛。[1]
颈椎X线片检查，颈椎生理曲度变直或向后成角或椎体后移，颈椎骨质增生或椎体后缘有明显的骨质增生突向椎管内，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。脊髓造影、造影剂在颈椎间隙部分、完全受阻，可确定病变部位和受压情况）鉴别该病需与下列疾病鉴别：
一、过敏性鼻炎
临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1-2h痊愈。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。
二、流行性感冒
常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。
三、急性传染病前驱症状
如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。
注意事项
除一般非手术疗法及脱水疗法外，尚应注意以下几点。
1.保持呼吸道通畅  呼吸道的通畅具有重要意义，尤其是对颈5椎节以上的完全性脊髓损伤者更应注意，宜及早行气管切开。
2.恢复椎管形态及椎节稳定  通过非手术或手术方法首先恢复椎管的列线，如此方可消除对脊髓的压迫与此同时还应设法保证受损椎节的稳定以防引起或加重脊髓损伤。除用牵引疗法使颈椎制动外，还可酌情采取前路或后路手术疗法。
3.切除椎管内致压物  凡经CT或MRI等检查已明确位于椎管内有致压物时，均应设法及早切除，并同时行内固定术。一般多选择颈前路手术。对个别病情严重者，也需同时予以颈后路固定术。对全身情况不佳者则可暂缓施术。
4.促进脊髓功能的恢复  在减压的基础上，尽快地消除脊髓水肿及创伤反应，给予神经营养剂及改善血循环的药物。对脊髓完全性损伤者，应着眼于手部功能的恢复与重建，包括根性减压（伤者必须有腕部功能保存）及肌腱转移性手术等。
5.后期病例  对不全性瘫痪者，主要是切除妨碍脊髓功能进一步恢复的致压物及功能重建；而对完全性脊髓损伤者则以椎节稳定预防并发症及康复为主。
疾病护理
  颈椎骨折脱位急救护理1.平卧硬板床，垫软褥或气垫，侧卧时双腿之间置软枕防止互相挤压。保持床铺整洁、干燥，臀部置气圈保护皮肤，骨突出及受压部位用乙醇按摩促进血循环；早期每2h、晚期每4h翻身一次，防止褥疮。
2.留置导尿。早期持续开放导尿管，5～7d后每4～6h开放一次。每周更换导尿管时宜间歇2～4h后再插入新导尿管，并严格遵守无菌操作。经导尿管冲洗膀胱1～2/h，定期送尿常规检查或尿培养。如有尿路感染应给适当抗生素治疗，并鼓励患者多饮水，尽早拔除导尿管。
3.便秘时可用开塞露，服缓泻剂或灌肠1/2d。大便硬结者如以上处理无效，应用器械或手指掏出粪块。
4.高位截瘫者应注意防止肺部并发症。对痰多咳不出、呼吸道不易保持通畅者，应行气管切开，并按气管切开术后护理。因患者体温调节功能障碍，夏季应防暑，冬季应保暖。
5.双下肢经常作被动运动及肌肉按摩。早期开展上肢及躯干功能锻炼，促使早日在床上坐起和离床活动。
6.离床时可使用轮椅、截瘫车或在拐杖及支架保护下练习行走。
7.对手术后患者，按手术方式、部位不同作相应处理。行牵引者，按有关牵引常规护理。
二颈椎骨折脱位是下颈椎各类损伤中最严重的损伤，因常伴有脊髓的严重损伤，预后较差，只有不伴脊髓伤的所谓的“幸运性损伤”者例外。