标题：肥胖症
疾病概述
在世界范围内肥胖发病率逐年增加，WHO已将其定位为一种重要的疾病，它已成为世界范围内重要的公共卫生问题。国内调查显示，2002年我国成年人超重和肥胖发生率分别为22.8%和7.1%，超重和肥胖已经影响到2亿7千万人口[1]，肥胖症及其相关疾病治疗的总费用高达100亿人民币/年，这在大中城市尤其明显，北京协和医院2007年北京地区抽样调查结果显示，超重和肥胖发生率分别达36.4%和13.5%。在美国，64.5%的人群处于超重、肥胖状态，防治肥胖症及其相关并发症的费用迅速增加，2003年花费达750亿美元，2006年花费则增至907亿美元，2009年报道每年花费高达1470亿美元。
肥胖可引起高血压（肥胖者发病率为25～55%）、糖尿病（肥胖者发病率为14～20%）、冠心病（肥胖者发病率为10～15%）、高脂血症（肥胖者发病率为35～53%）、睡眠呼吸暂停（肥胖者发病率为10～20%）、抑郁症（肥胖者中发病率为70～90%）等[2]，其它还包括肿瘤、不育症、结石等与寿命及生活质量直接相关的疾病。特别是肥胖达到病态性肥胖时（BMI超过40），其死亡率会急剧增加。肥胖及相关疾病越来越被重视，随着科学技术进步，肥胖诊治有了较大发展。
发病原因
根据肥胖病因的不同，肥胖可以分为单纯性肥胖和继发性肥胖两大类。单纯性肥胖无明确病因，可能与遗传、饮食和运动习惯等因素有关。医学上也可把它称为原发性肥胖，在所有的肥胖中，99%以上是单纯性肥胖。这种肥胖的确切发病机制还不是很清楚。任何因素只要能够使能量摄入多于能量消耗，都有可能引起单纯性肥胖，这些因素包括年龄、进食过多、体力活动过少，社会心理因素，遗传因素、及脂肪组织特征等。继发性肥胖是指由于其他疾病所导致的肥胖。继发性肥胖占肥胖的比例仅为1%。根据引起肥胖的原因，又可将继发性肥胖分为下丘脑性肥胖、垂体性肥胖、甲状腺功能低下性肥胖、库欣综合征导致的肥胖、性腺功能低下性肥胖等，分别因下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺和性腺疾病而致。医源性肥胖即有些患者的肥胖是服用了某些药物引起的，一般把这种肥胖叫做医源性肥胖。能够引起医源性肥胖的药物包括糖皮质激素（可的松、氢化可的松和地塞米松）、酚噻嗪、三环类抗抑郁药、胰岛素等。另外，如果颅脑手术损伤到下丘脑也可以引起肥胖。由于医源性肥胖的病因很明确，所以有人把医源性肥胖也归入继发性肥胖之内。
疾病分类
根据脂肪在身体不同部位的分布，肥胖可以分为腹部型肥胖和臀部型肥胖两种。腹部型肥胖又称为向心性肥胖（临床规范名称为中心性肥胖）、男性型肥胖、内脏型肥胖、苹果型肥胖，这种人脂肪主要沉积在腹部的皮下以及腹腔内，四肢则相对较细。臀部型肥胖者的脂肪主要沉积在臀部以及腿部，又称为非向心性肥胖、女性型肥胖或者梨形肥胖。腹部型肥胖患并发症的危险性要比臀部型肥胖大得多。
另外，按照发病年龄的不同，可以把肥胖分为幼年起病型、青春期起病型及成人起病型肥胖。
病理改变
引起单纯性肥胖病理改变的主要体现在脂肪细胞的数量增多、体积增大，这种体积增大是细胞内的脂滴堆积的结果。按照病理改变把单纯性肥胖分为两类：增生性肥胖和肥大性肥胖。增生性的脂肪细胞不仅仅体积变大，而且脂肪细胞的数目也有所增多；肥大性肥胖的脂肪细胞则只有体积变大，而数目变化不大。幼年起病型肥胖都是增生性肥胖，而且患儿的脂肪细胞数目一生都难以减少。幼年起病型肥胖的孩子中，有80%到成年后依旧会发胖。青春期起病的肥胖多为增生肥大性肥胖，他们的脂肪细胞数量多，体积又大，也就是说他们的脂肪细胞即长数又长个，减肥的困难程度介于幼儿和成人之间。而成年起病性肥胖多以肥大性肥胖为主，理论上讲，减肥相对比较容易。也有一部分成人是增生性肥胖。
病理生理
1、肥胖对心血管系统的影响

临床表现
肥胖者的早期表现仅仅是体重增加、外形改变，不同类型的肥胖，脂肪分布也有所不同。随着肥胖严重程度的加重，可能渐渐出现各种临床异常的表现。一般而言可以分为三类：
1、心理表现：肥胖者往往对自己的肥胖自惭形秽，甚至产生自我厌弃的感觉，因而可以导致焦虑、抑郁、负疚感等等不良心态，甚至产生对他人的敌意。有些肥胖者的心理负担可能表现为默写躯体症状，如头痛、胃痛、失眠等等，但实际上他们并没有神经或身体上的疾病。
2、躯体表现：如活动不便、气喘吁吁、肌肉疲乏、关节疼痛以及水肿等表现。
3、并发症表现：不同的并发症有各自相应的临床表现。如合并糖尿病出现血糖升高，会有三多一少的症状，即多尿、多饮、多食以及体力和体重的下降。合并高血压时则自觉头痛、眩晕、心慌等。有痛风则感到关节，特别是足部关节疼痛等。肥胖患者合并冠心病可出现：心慌、胸闷；情绪激动或劳累时，感到胸前区疼痛，左肩放射性麻木或疼痛；合并睡眠呼吸暂停低通气综合征肥胖患者出现睡眠时响亮而不均匀的呼噜声，睡眠过程出现呼吸暂停、睡眠时窒息感或反复夜间憋醒，导致晨起口干，头痛，头晕，睡觉不解乏；白天嗜睡、夜间睡眠不良、注意力不集中、记忆力减退等症状。
对于继发性肥胖患者，还可能出现引起肥胖的原发疾病的表现：
1、皮质醇增多症：又叫库欣综合征，是由于皮质醇分泌过多引起的。主要表现是向心性肥胖，也就是肥胖主要集中在躯干部位，而四肢的脂肪相对变少。除了满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫等向心性肥胖的表现外，皮质醇增多症的其他症状还有皮肤紫纹、多毛等等。严重的还会有胰岛素抵抗、糖尿病、高血压和骨质疏松。这种疾病大多是由于下丘脑、垂体或肾上腺肿瘤引起的。
2、下丘脑性肥胖：由于下丘脑存在调节食欲的中枢，包括饿感中枢和饱感中枢，所以下丘脑的疾病可能影响这些中枢，从而导致多食性肥胖。引起下丘脑性肥胖的疾病可能有外伤、肿瘤、炎症或是颅内压增高对下丘脑的压迫等。下丘脑性肥胖往往伴有其他症状，如头痛、视力下降、发育迟缓、性功能减退、尿崩症、嗜睡以及行为改变等等。
3、多囊卵巢综合征：患有这种疾病的多为青年妇女，主要临床表现除了肥胖之外，还有多毛、月经稀发或闭经。患者的卵巢有许多闭锁卵泡，不能排卵。多囊卵巢综合征引起肥胖的机制还不清楚。
4、甲状腺功能减退：也可以引起体重明显增加，然而值得注意的是，大部分病人体重增加的原因是由于水肿导致的组织间积水，只有少数是真正的脂肪增多。
5、其他：肢端肥大症、假性甲状旁腺功能低减、性腺功能低减、胰岛素瘤等。然而必须强调的是，只有不到1%的肥胖是由内分泌疾病引起的。
疾病治疗
1、营养治疗与运动治疗
     对于肥胖症患者，首先应进行营养与运动治疗，应该在专科医生指导下进行规范的治疗。控制饮食将摄入的能量总量限制在1000-1500kcal/天[3]，减少脂肪摄入，脂肪摄入量应为总能量的25%-35%，饮食中富含水果和蔬菜、膳食纤维；以瘦肉和植物蛋白作为蛋白源。减肥膳食中应有充足的优质蛋白质，除了补充必要的营养物质，还需要补充必要的维生素、矿物质及充足的水分。还要改变饮食习惯，在吃东西时需要细嚼慢咽，这样可以减慢营养物质吸收，控制能量摄入。饮食控制目标是每月体重下降控制在0.5～1公斤左右，6个月体重下降7-8%。肥胖患者最好在专门的营养师指导下制定严格的饮食计划。
运动治疗本身可以减少大约3%的体重，联合控制饮食，减肥效果更好。运动时，肌肉组织对脂肪酸和葡萄糖的利用大大增加，使得多余的糖只能用来供能，而无法转变为脂肪而贮存。同时随着能量消耗的增多，贮存的脂肪组织被“动员”起来燃烧供能，体内的脂肪细胞缩小，因此减少了脂肪的形成和蓄积。由此可达到减肥的目的。减肥运动须强调科学性、合理性和个体化，要根据自身特点掌握适当的运动量与度。
2、药物治疗
    目前常用的治疗肥胖症的药物主要有两类：一种是作用于中枢的食欲抑制剂：此类药物又称厌食性药物，它是通过影响神经递质的活性，减少5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，从而减少食物摄入量，抑制食欲和提高基础代谢率来减重，如西布曲明。还有一种是作用于外周的脂肪酶抑制剂：通过阻断饮食中部分脂肪的吸收达到减肥目的，如奥利司他，在胃肠道道抑制胃脂肪酶和胰，从而减少脂肪的吸收约30%。需要药物治疗的患者BMI大于30kg/m2且无合并症，或者大于28kg/m2有其他合并症[4]。
3、外科治疗
 控制饮食、运动治疗或药物治疗，有时候不能达到理想的减肥效果。外科手术治疗是使肥胖症病人获得长期而稳定的减重效果的唯一手段，胃肠外科手术不仅能减重，同时可能改善甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病，尤其是2型糖尿病，治疗重度肥胖，预防、减缓甚至阻止肥胖并发症的发生发展[5]。
减肥手术最早始于上世纪50年代，经过外科医生们半个多世纪的不断探索及研究，手术方式有了进一步的改良及完善。根据减肥原理不同，减重手术可分为3类：（1）限制性手术，如：可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB）、袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）；（2）吸收不良型手术，如：腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转流术（laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch,LBPDDS）；（3）既限制胃容积又造成吸收不良的Roux-en-Y胃旁路手术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB）。上世纪80年代腹腔镜技术被引入肥胖外科后，更是给减肥手术的发展带来了关键性的影响。近十几年来，随着腹腔镜技术临床应用的成熟与发展，腹腔镜手术已成为治疗肥胖症的标准手术方式。腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有微创、手术打击小、恢复快、住院时间短、围手术期风险低的优点。 目前全球每年减肥手术在20万例以上，欧美国家已有超过100万的肥胖和糖尿病患者因接受外科手术而受益，减肥手术已成为美国最常施行的胃肠道手术。临床研究证实减肥手术后78% 糖尿病完全缓解，87% 糖尿病部分缓解；70% 以上高脂血症缓解；61.7% 高血压完全缓解，78.5% 部分缓解；80%以上睡眠呼吸暂停得到缓解或改善。
在欧美等西方国家，BMI≥40kg/m2或者≥35kg/m2有糖尿病等合并症的患者考虑手术治疗。对于中国肥胖症人群，以下情况应考虑手术治疗：（1)、确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重可以有效治疗。(2)、腰围：男≥90cm，女≥80cm。血脂紊乱：TG（甘油三酯）≥1.70 mmol/L；和（或）空腹血HDL-ch（高密度脂蛋白胆固醇）：男性< 0.9mmol/L，女性< 1.0mmol/L。(3)、连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BM I≥32 kg/m2 （应指病人正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数，而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据）。(4)、年龄16～65岁。65岁以上者，由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡手术利弊，再决定手术与否。16岁以下青少年病人要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。(5)、经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。(6)、无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。(7)、病人了解减肥手术术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。有以上1～3之一者，同时具备4～7情况的，可考虑行外科手术治疗。反之则不建议行手术治疗[6]。
肥胖涉及全身多个系统病变，肥胖病人同时合并多系统合并症，因此需要多个学科共同合作制定更为专业规范的治疗方案。北京协和医院在重度肥胖症治疗方面组建了国内最早的临床多学科工作团队, 由营养科、运动医学科、内分泌科、胃肠外科、心内科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放射科、整形科、消化科、骨科和妇产科等多科医师组成。具体的运行模式为:( 1) 组建多科专家联合门诊。( 2) 术前实行多科会诊讨论( 3) 开展多科随诊和宣教, 对于术后患者应进行长期随诊、定期复查和宣教工作。( 4) 召开多科相关研讨会, 进行经验交流和学术研讨。多学科综合治疗模式对于肥胖症手术患者提高减重疗效、降低并发症具有重要意义，是肥胖症治疗的优选模式。[7]
疾病预防
我们将肥胖的预防分为三个层面：防止肥胖的发生；预防肥胖导致的合并症；防止合并症带来的危害。因为肥胖一旦发生，再想校正就比较困难，因此预防肥胖的发生显得尤为重要。一般来说，预防肥胖需要从肥胖的发生原因做起，因此预防肥胖应主要从以下几个方面入手：
提高对健康的认识：充分认识肥胖对人体的危害，了解人在婴幼儿期、青春期、妊娠前后、更年期、老年期各年龄阶段容易发胖的知识及预防方法。父母要协助小孩控制体重，慎防日后发生肥胖。
饮食平衡合理：采用合理的饮食方法，做到每日三餐定时定量，科学安排每日饮食，如饮食不过油腻，不过甜和不过多，宜适当增食蔬菜和粗粮，少食肥甘厚味、多素食、少零食。
加强运动锻炼：经常参加慢跑、爬山、打球等户外活动，既能增强体质，使形体健美，又能预防肥胖的发生。减肥的人群要注意减肥速度：轻度肥胖者可每月减重0.5~1.0kg，中度以上肥胖可每周减重0.5~1.0kg。
生活规律：保持良好的生活习惯，根据年龄不同合理安排自己的睡眠时间，既要满足生理需要，又不能睡眠太多。
保持心情舒畅：良好的情绪能使体内各系统的生理功能保持正常运行，对预防肥胖能起一定作用。