标题：中毒性休克
简介
一种由葡萄球菌外毒素引起的综合征，其特征为高热、呕吐、腹泻、意识模糊和皮疹，可很快进展为严重而难治的休克。主要发生于应用阴道棉塞的行经妇女。主要症状是由于金黄色葡萄球菌产生的毒素引起的。
疾病概述
中毒性休克综合征主要发生于应用阴道棉塞的行经妇女。由于对阴道塞和隔膜所起作用的广泛宣传和某些  中毒性休克棉塞在市场上撤消，妇女中此病的发生率急剧下降。缺乏某些症状的不太严重的病例相当常见，小系列研究估计行经妇女的发病率约3/100000，那些不用阴道塞的妇女和手术后及产后的妇女也仍有病例报告。约有15%发生于产妇的病例或作为术后葡萄球菌创口感染的病例常无明显临床表现。与流感、骨髓炎及蜂窝织炎相关的病例也曾有报道。
疾病病因
中毒休克综合症的主要症状是由于金黄色葡萄球菌产生的毒素引起。该菌常引起烧伤和由手术后身体虚弱  中毒性休克的病人皮肤感染。事实上，该菌并不少见，通常是正常的，无害的细菌，存在于阴道中。金黄色葡萄球菌怎样或为什么引起中毒性休克综合征尚未完全了解。但有两个条件可能是必备：第一，细菌需要一个能快速生长和释放毒素的环境；第二，毒素必须能进入血流，并在此引发严重的致命的症状。
一种说法认为浸透血液的止血栓作为培养基使细菌快速生长。止血栓大都由聚酯纤维泡沫制成，其比棉花和人造纤维更易成为细菌培养基。
在应用经期海棉、阴道隔膜和宫颈帽过程中，这些材料要么在阴道中放置很长时间——超过30小时，要么海棉垫的海棉碎片留在阴道中。两种情况均可为细菌生长提供良好的环境。
细菌毒素进入血流的途径可能与阴道止血栓的应用有关。研究者发现，止血栓滑入阴道内引起阴道壁微撕裂，穿破血管壁。特别是应用吸收性能高的止血栓，当放置时间过长或在月经量较少时应用，均可使阴道过干，易于引起阴道壁撕裂。
研究人员已排除了其他一些引起中毒性休克的原因。女性应用除臭剂喷洒和洗浴，内裤和其他衣服也不起作用。另外患者的月经史，药物和酒精的应用，吸烟、游泳或洗澡或性交均与中毒性休克综合症无关。
疾病症状
起病突然，伴持续高热，头痛、咽喉痛、非化脓性结膜炎、深度嗜睡、间歇性神志模糊而无局灶性神经系统体征，呕吐、大量水泻和弥漫性日晒样红皮病。该综合征可在48小时内进展到直立性低血压，昏厥、休  中毒性休克克和死亡。在起病后第3日和第7日之间，可发生皮肤落屑并导致表皮剥脱，尤见于手掌和足底的皮肤。其他器官也常受累，可引起轻度非溶血性贫血，以未成熟粒细胞为主的中等度白细胞增多以及早期的血小板减少和随后的血小板增多。虽然临床上有重要意义的出血现象罕有发生，但凝血酶原时间和部分凝血时间却有延长倾向。在疾病的第1周，化验常可发现肝功能异常（肝炎）和横纹肌溶解。心肺受累也可发生，表现为周围水肿和肺水肿（中央静脉压异常低，提示成人呼吸窘迫综合征），尤其在儿童可发生严重低血压和肢体血灌流量不足，并且几乎都有肾功能异常，其特征为尿量排出减少以及血尿素氮和肌酐增多。
中毒性休克综合征类似Kawasaki综合征（粘膜皮肤淋巴结综合征），但可根据临床表现予以鉴别。Kawasaki综合征一般发生于5岁以下的儿童，不引起休克，氮质血症或血小板减少，皮疹为斑丘疹。其他还应考虑鉴别的有猩红热、Reye综合征、葡萄球菌性烫伤皮肤综合征、脑膜炎球菌菌血症、落矶山斑疹热、钩端螺旋体病和病毒性出疹性疾病。这些疾病可根据特异性的临床表现，培养和血清学试验加以排除。
临床表现
多见于既往体健、月经第1～6天的青年女性，尤其经期应用卫生棉塞者，但也可发生于绝经期妇女、男性  中毒性休克及儿童。少数病人发病前有全身不适、低热、肌痛或呕吐等前驱症状。发病急剧，多有突发性高热，体温可高于38.9，常伴有畏寒。低血压常于发热72小时内发生，成人收缩压低于90mmHg，有直立性晕厥或休克。皮疹可发生于第一天，最常见的表现为广泛的红斑，在3天内消退。也可发生猩红热样皮疹和丘脓疱疹，手足明显肿胀。可有广泛的粘膜红斑、结膜下出血、口腔、食道、阴道和膀胱粘膜溃疡。多伴有瘙痒。有时可发生水疱和大疱、斑丘疹、紫癜。脱屑具有高度特征性，发生于起病后10～21天，可局限于指端或累及整个掌跖皮肤或泛发。可逆性斑状脱发或休止期脱发、甲横嵴和甲部分脱失是晚期非特异性表现。多器官系统损害出现较多。胃肠系统损害有呕吐、腹泻；肌肉系统损害有肌痛、肌酸磷酸激酶升高；肾脏系统损害有肾功能衰竭，尿肌酐升高，血尿素氮升高；肝脏损害有胆红素、ALT、AST升高；血液系统损害有血小板小于10万/ram。；中枢系统损害有定向障碍或意识改变等。
实验检查
⒈血常规大多数患者白细胞总数增多伴有核左移，部分患者血小板减少或增多，有时可见正细胞、正色素  中毒性休克性贫血。2、凝血象凝血酶原时间和白陶土部分凝血活酶时间延长。
⒊肝功能检查黄疸指数、胆红素、转氨酶、γ谷氨酰转移酶、乳酸脱氢酶等均见升高，硷性磷酸酶活性正常，血清蛋白总量和白蛋白降低。
⒋肾功能检查尿蛋白阳性，可见大量脓细胞，但尿细菌培养阴性；可见其他有形成分。血尿素氮上升、血清肌酐也升高。
⒌细菌培养月经期患病者，从其阴道或宫颈等处可培养出金黄色葡萄球菌：非月经期患病者，可从身体病灶处等培养出细菌。血培养金黄色葡萄球菌阳性率为8l%。每一分离物均产生致热原性外毒素C及肠毒素F。
诊断标准
⒈发热体温≥38．9℃。2、皮疹呈弥漫性红皮病或多形性皮疹，发病后一12周出现脱屑。  中毒性休克
⒊低血压收缩压≤12干帕（90毫米汞柱），立位性低血压立位性晕厥或从卧位至立位舒张压降低≥2干帕（15毫米汞柱）。
⒋多脏器损害超过3项以上，如：①胃肠道：发病时呕吐或腹泻；②肌肉：严重肌痛或肌酸磷酸激酶≥正常值上限两倍；③粘膜：结膜、口咽、阴道充血所致的畏光、结膜下出血、咽红痛、杨梅舌、外阴红肿等；④肾：尿沉渣白细胞≥5个/高倍视野，红细胞≥1个，蛋白≥（+），或少。
⒌没有其他疾病的临床或实验室证据血、咽，尿、脑脊液细菌培养阴性（金黄色葡萄球菌例外），钩端螺旋体、立克次体等血清学检查阴性。
鉴别诊断
⒈非金黄色葡萄球菌败血症性休克患者可有发热，休克等临床表现，且也可伴有几个器官损害，极易与本  中毒性休克征混淆；但前者血培养为非金黄色葡萄球菌，可资区别。2、猩红热当患者出现发热、皮疹、杨梅舌等时，也极易与本征混淆；但本病为乙型溶血性链球菌感染所致，咽拭子培养可获阳性结果，可资区别。
⒊钩端螺旋体病发病急骤，患者表现为发热、全身肌痛．头痛、呕吐、肝肾功能不良等，应与本征相鉴别。其主要鉴别点在于前者有水源等有关流行病学史，发病后最初5天内可自患者血液中分离出病原体（血培养79．5%阳性），血清补体结合试验与凝集溶解试验自病程第一周末后开始呈阳性反应，敏化红细胞凝集试验与敏化红细胞溶解试验，以及尿液的Nowicki氏溶解试验等，在病期3天内阳性率均达80%，有助于早期诊断。
⒋粘膜皮肤淋巴结综合征即Kawasaki氏病，它与TSS极为相似，两者均有发热、结膜充血、皮疹、恢复期脱皮、毒性症状等，提示可能为共同病原。Todd等曾报道1例。Shands等（1980）认为成人型Kawasaki氏病很可能就是TSS。
⒌溶血性尿毒性综合征患者可有发热、呕吐、腹泻、抽搐或昏迷、肾功能障碍等，与TSS有相似之处；但本征多有重度的微血管病性溶血性贫血（microngiopa—thichemolyticanemia）（出现异形红细胞如刺细胞、三角形、新月形或红细胞碎片等）及凝血机制障碍等，故可加以区别。
疾病治疗
应给予恰当的系统性抗生素治疗及全身支持疗法。首选耐β-内酰胺酶抗生素，如苯唑西林（苯唑青霉素），6  中毒性休克～8g/d；萘夫西林（乙氧萘青霉素）12～20g/d，分次静滴或肌注。亦可选头孢唑林、头孢菌素氟喹诺酮类红霉素，庆大霉素。这些抗生素均有较好的抗菌活性，宜联合用药。
疾病预防
应用常规的阴道止血栓比用高吸水性能的止血栓引起的危险性要低得多。因此，最保守的预防措施是改用卫生巾。以下措施也可减少发病率尽量少用止血栓，可用卫生巾替代。  中毒性休克少用高吸水性止血栓，因减少月经量；每8个小时换止血栓一次，当经期已过，确保去除最后一个止血栓。如果应用经期海棉、阴道隔膜，或者宫颈帽，当不需要时，记住去除它，无论如何不应让这些用品在阴道内超过24小时。每次应用后，用温肥皂水清洗隔膜或者宫颈帽。
疑诊为中毒性休克综合征的病人应立即住院并强化治疗。立即撤除阴道塞，隔膜或其他异物。必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量，低血压或休克。由于液体可广泛地流失到全身组织内，休克可能很深而顽固，因此有时需大量补充液体和电解质。应从粘膜表面和血液取标本作革兰氏染色和培养。取材后开始用耐β-内酰胺酶青霉素或头孢菌素治疗。
应急处理
中毒性休克综合征要立即急诊住院治疗。如果怀疑患此病，应尽早治疗。如果找不到医生，拨打急救电话  中毒性休克或立即与医院急救室联系。由于患者很快因颤抖无法自己开车，所以要别人护送。对威胁生命的病症治疗应快速有效。医生将应用针对葡萄球菌感染的抗菌素，起杀菌和抑制其毒素释放作用。其它紧急治疗措施包括输血、静注液体和电解质以稳定血压，这对控制机体对毒素的反应，支持机体重要器官的功能是必要的。有的患者需用呼吸机暂时辅助呼吸。在疾病急性期，应持续监护主要生命症象。
临床资料
例均为住院患者，诊断符合输液反应和中毒性休克综合征的诊断标准。其中3例由肝病科转入，1例由肿瘤  中毒性休克科转入。男3例，女1例，年龄55~65岁，平均61.6岁。基础疾病：慢性活动性乙型肝炎1例，乙肝后肝硬化1例，酒精性肝病1例，肺癌晚期1例。输液反应的发生时间为入院后5~30天。发生输液反应时，输入支链氨基酸加门冬酸钾镁3例，输入复方氨基酸1例。主要临床特征全部病例均有寒战、发热、低血压、恶心、呕吐、不同程度的低氧血症、血小板减少等多系统功能受损。腹痛、腹泻1例，猩红热样皮疹2例。最高体温在39.5~42度，热程不超过1天。低血压发生在发热之前，血压最低在40~50/20~30mmHg，持续4~10天。2例患者有严重肌痛，恢复期口周单纯疱疹及口腔溃疡。
实验室检查外周血WBC，，2例肝病患者输液反应发生后呈一过性降低，次日4例均显著升高，持续3~5天，中性粒细胞94%~97%。血小板4例均显著减少。尿蛋白4例（+)~(++），2例镜检见红、白细胞及颗粒管型。
中毒性休克综合征的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，主要毒素为中毒性休克毒素。革兰氏阴性菌自溶或裂解，释放耐热的内毒素，输入患者体内导致内源性致热源和炎症因子释放，炎症反应启动、放大，引起一系列的病理生理改变，导致中毒性休克综合征。本组患者在输液过程中或输液结束后不久出现寒战、高热、猩红热样皮疹（2例因早期有严重低血压未能观察到猩红热样皮疹）、多系统损害、直立性低血压（或休克）。且均有严重的基础疾病，免疫力低下，机体易感性增高。血及全部余液培养均阴性，发热与血象升高的时间无关，持续时间短，很快恢复正常，进一步提示中毒性休克综合征发生与毒素有关而非菌血症或败血症。可能是所输的液体在生产过程中消毒不严格，导致未被破坏的毒素进入机体，其菌体成分脂多糖对NO的合成酶激活作用，致使大量NO生成，NO引起外周血管扩张致严重的低血压，并且对血管活性物质反应性降低，由此引发的器官组织的低灌注是器官功能衰竭主要因素。
过去有些医生不愿意使用NE，主要顾虑它可能对内脏器官的血流造成不利影响，尤其可能对肾脏造成不利影响。近年研究发现适量NE治疗内毒素休克有良好的血液动力作用，其治疗作用优于DA等正性肌力药物。临床上也发现NE在治疗感染性休克中，不但不减少内脏血流，相反却提高内脏器官的氧供，甚至能使用DA仍无尿的患者增加尿量。吴新民等曾对内毒素休克犬试验证实，NE合用较单独应用NE、DA更能改善休克犬心脏作功能力。李茂琴等证实NE合用多巴酚丁胺是治疗感染性休克较理想组合。
联合应用NE、DA、多巴酚丁胺治疗中毒性休克综合征，不但可以减少每一种药物的剂量，从而减少心律失常等不良反应的发生，而且对NE、DA联合仍不能使血压提升的患者，疗效满意。但应注意，NE为强烈缩血管药，我们连续应用10天后，穿刺部位血管发生局部血栓形成，与NE用量过大，穿刺损伤，低血压，长期卧床有关。因此大量应用NE，推荐深静脉给药，注意观察血管走行处有无压痛，时间过长或有高凝倾向最好更换血管。氨基酸作为营养药很容易受到污染，应用前应仔细观察有无结晶，并注意病人反应。由于病例少，联合NE、DA、多巴酚丁胺升压治疗8FF疗效有待于进一步观察。