标题：腹部肿块
概述
fubu zhongkuai
腹部肿块
abdominal mass
腹部（包括腹壁、腹腔和腹膜后间隙）肿块可以是生理性的，如充盈的  腹部肿块膀胱、妊娠的子宫、干结的粪便等；更多更重要的是病理性的，是一些腹部疾病的临床表现。通常所说的腹部肿块，是指后者而言，其诊断有一定困难，尤其要注意与“生理性肿块”相鉴别。
分类
分类方法很多，按肿块性质大致可分为六种（表1腹部肿块的分类）。
有些疾病并不能按上述分类确切划分，比如腹膜后肿物可出现在腹部  腹部肿块的任何一部分，胰腺囊腺癌既是肿瘤又是囊肿，通常腹部包块是指慢性疾病，急腹症所表现的包块不在此列。
生理性“肿块”　并非真正的疾病，但有时误认为病理性肿块。除子宫、膀胱、粪块外，发达的腹直肌腱划间的肌肉，消瘦者的脊柱或骶骨岬和自发性痉挛的肠管等，都可能被误诊为病理性的。甚至腹壁松软或薄弱者的腹主动脉，也会被误认为是“搏动性肿块”。
炎症性肿块　多伴有发热、局部疼痛、白细胞计数升高等炎症征象。如阑尾周围炎包块、肠系膜淋巴结结核、肾周围脓肿等。
肿瘤性肿块 多为实质性肿块。恶性肿瘤占多数,特点为发展快，晚期伴有贫血、消瘦和恶病质；良性肿瘤则病史长，肿瘤较大，光滑，有一定活动度。
囊性肿块　多呈圆形或椭圆形,表面光滑,有波动感。常见的有先天性的多囊肝、多囊肾、脐尿管囊肿；滞留性的胰腺囊肿、肾盂积水；肿瘤性的卵巢囊肿；炎症性的胆囊积液、输卵管积水、包裹性积液；寄生虫性的包虫囊肿等。
梗阻性肿块　胃肠道的梗阻性肿块可引起腹痛、腹胀、呕吐或便秘不排气等；梗阻胆道的肿块引起无痛性黄疸，一般不发热；梗阻尿路系的肿块常引起腰部胀痛。严格说，淤血性脾肿大和郁胆性肝肿大，也属于梗阻性肿块。
外伤肿块　如左上腹部的脾破裂血肿，上腹部的假性胰腺囊肿，下腹或盆腔的腹膜后血肿等。见腹部创伤。
诊断要点
腹部肿块的诊断依靠详尽的病史、细致的检查、准确的化验结果和必要的特殊检查。要求解答肿块是否为病理性，部位来源，以及性质等问题，以便拟定治疗方案。
病史
问病史要注意以下几点：①肿块发生的部位、时间和伴随  腹部肿块的症状，如腹痛、发热、局部不适等，以及有无外伤史、肿瘤家族史等。肿块发生前有短暂的腹痛、局部腹膜刺激征和全身感染性症状者，应疑为炎性肿块。病人曾患肺结核、长期低热、食欲不振、伴有腹痛，则腹内肿块可能为结核性。肿块出现很久，生长缓慢，无其他不适，多为良性肿瘤；反之，若生长迅速、病人显著消瘦，多为恶性肿瘤。故有炎性肿块的变化以日计算；恶性肿瘤以月计算；良性肿瘤以年计算之说。这虽不完全精确，却有助于作出初步判断。②有无消化道症状。因消化系统在腹部占有很大的空间，有此类症状者多为消化道本身肿瘤或肠道外肿块压迫引起。例如反复呕吐，提示胃窦部或十二指肠病变；呕吐咖啡样残渣多见于胃癌；结肠肿块可引起便血和排便习惯改变；右上腹肿块伴有黄疸，多为肝脏或胆道附近的病变。③其他伴随症状。泌尿系的肿块多有尿血、尿频等症状，如肾癌常伴有腰痛和肉眼血尿。女性生殖系肿块多伴月经改变或阴道出血，如子宫肌瘤病人可有月经量增多或不孕的症状。
体检
即要注意局部情况，又要注意全身情况。
① 全身检查除注意营养、贫血、黄疸外，应注意淋巴结是否肿大  腹部肿块。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为胃肠道肿瘤的转移,因汇集胃肠道淋巴液的胸导管流经此处;全身淋巴结，特别是颈部及腋窝部淋巴结肿大者，要怀疑淋巴肉瘤和霍奇金氏病。
② 腹部检查。若在腹壁见到胃肠型或蠕动波者，多系胃肠道肿物，
腹部肿块的器械检查
常用的检查方法有X线造影万型超声CT 核磁共振、内镜  腹部肿块等
消化道的肿物可行钡餐造影检查。
B型超声 CT 核磁共振适用于实质性脏器的检查 以了解脏器内的占位性病变。也是诊断膀脱、子宫肿物的重要手段。
胃肠道的肿物最好的检查方法是用胃镜和肠镜。
腹腔的肿物可用腹腔镜检查。在行内镜检查时应取活组织进行组织学检查，以便确定肿物的性质。
体征
腹部肿块主要依靠触诊检查。触诊如果发现肿块应注意肿块  腹部肿块的位置、大小、形态、质度、有无压痛及移动度。借此来鉴别肿块的来源和性质。
1.腹部肿块的位置确定肿块的位置可了解肿块的来源。某个部位的肿块多来源于该部位的脏器。如右上腹的肿块多来源于肝脏、胆囊或肝曲结肠。带蒂包块或肠系膜、大网膜的包块位置多变。肠管分布区的较大包块，如果伴有梗阻，肿块可能为该段肠管内肿物。如果不伴有梗阻，多来源于肠系膜、大网膜或腹膜后脏器。多发而散在者常见于肠系膜淋巴结结核、腹膜结核或腹腔转移癌。
2.肿块的大小在脐周围触到较小的肿块可能为肿大的肠系膜淋巴结。巨大的肿块多发生于肝、脾、胰腺、肾脏、卵巢及子宫等脏器，以囊肿多见。如包块大小变异不定，甚至可消失，可能为充气的肠曲引起。肿块的形态圆形表面光滑的包块，以囊肿为多。形态不规则，表面不光滑、坚硬多为恶性肿瘤，炎性肿物或结核包块。索状或管状肿物，短时间内形态多变者，可能为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到卵圆形肿物，光滑可能为胆囊或肾脏。肿大的脾脏可以触到脾切迹。肿块的硬度和质地肿块如果质地硬多见于肿瘤、炎性或结核性肿块，如胃癌、肝癌及结核性腹膜炎形成的包块。肿块若为囊性，肿物质地柔软，多见于囊肿。压痛炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的包块、压痛明显，多为阑尾周围脓肿。肝大有明显压痛可能为肝脓肿。移动度如果包块随呼吸上下移动，可能为肝、脾、肾、胃或这些脏器的肿物。胆囊、横结肠的肿物也可随呼吸上下移动。如果包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动范围广、距离大的肿物，多为带蒂的肿物，游走脾、游走肾等。凡腹膜的肿瘤及局部的炎性肿块一般不移动。
病因
1.右上腹腹部肿块(1)肝脏肿大：如肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤、肝囊肿等。
(2)胆囊肿大：如急性胆囊炎、胆囊积水、胆囊积血、淤胆  腹部肿块性胆囊肿大、先天性胆总管囊肿、原发性胆囊癌、胆囊扭转等。
(3)肝曲部结肠癌。2.中上腹部肿块(1)胃部肿块：如溃疡病、胃癌及胃部其他良恶性肿瘤、胃黏膜脱垂症、胃石症等。
(2)胰腺肿块：如急性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺囊性腺瘤、胰腺癌等。
(3)肝左叶肿大。
(4)肠系膜与网膜肿块：如肠系膜淋巴结结核、肠系膜囊肿等。
(5)小肠肿瘤：如小肠恶性淋巴瘤、小肠癌、其他少见的小肠肿瘤。
(6)腹主动脉瘤。3.左上腹部肿块常见的原因有：
(1)脾脏肿大：肝硬化、游走脾、副脾等。
(2)胰腺肿瘤与胰腺囊肿。
(3)脾曲部结肠癌。4.左右腰部肿块(1)肾脏疾病引起的肿块：如肾下垂与游走肾、先天性肾囊肿、肾积水、肾积脓、蹄铁形肾、肾包虫囊肿、肾脏肿瘤等。
(2)嗜铬细胞瘤及肾上腺其他肿瘤。
(3)原发性腹膜后肿瘤。5.右下腹部肿块(1)阑尾疾病：如阑尾周围脓肿、阑尾类癌、阑尾黏液囊肿等。
(2)回盲部肿块：多见于回盲部结核、克罗恩病、盲肠癌、回盲部阿米巴性肉芽肿、回盲部放线菌病。
(3)大网膜扭转。
(4)右侧卵巢肿瘤。6.中下腹部肿块可见于膀胱肿瘤、膀胱憩室、子宫肿瘤。左下腹部肿块可见于溃疡性结肠炎、直肠、乙状结肠癌、直肠、乙状结肠血吸虫病性肉芽肿、左侧卵巢囊肿等。广泛性与不定位性肿块常见的病因有结核性腹膜炎、腹型肺吸虫病、腹部包虫囊肿、腹膜转移癌、肠套叠、蛔虫性肠梗阻、肠扭转等。
生理
腹部肿块虽然病因繁多，但其发病机制不外以下几点。
1.脏器肿大腹腔实质性脏器常因为炎症或脏器肿瘤组织增生使脏器肿大。循环障碍，如慢性充血性心力衰竭或缩窄性心包炎时，肝脏可因淤血而肿大。肾脏可因输尿管堵塞、狭窄或受压而引流不畅致肾积水使肾脏肿大。各种原因引起的门静脉高压致使脾静脉血流受阻而引起脾脏肿大。也可由于脏器的扭转或异位形成。
2.空腔脏器膨胀空腔脏器常可因炎症、肿物或脏器扭转而引起梗阻。梗阻以后使腔内积液积气引起脏器膨胀。如幽门梗阻时可在上腹部见到胃的膨胀。肠梗阻可在梗阻的上段见到肠型。下尿路梗阻使膀胱积尿致膀胱膨胀。胆道阻塞胆汁排泄不畅使胆囊肿大。
3.腹腔的炎症腹腔脏器或组织发生炎症时，如果形成脓肿就可出现炎性包块。如肝脓肿，肾周围脓肿，阑尾周围脓肿。腹腔的炎症可使脏器与脏器、组织之间相互粘连形成包块。最常见的是结核性腹膜炎。腹腔肿物腹腔脏器的良恶性肿瘤，由于组织的不正常的增生常在所在部位形成包块，如胃癌、胰腺癌常在上腹部见到肿块。肿物压迫邻近脏器，如胰腺癌压迫胆总管引起胆囊肿大。腹腔的良性肿物多见于囊肿。可为先天性或继发于炎症。一般生长速度缓慢，但体积可以很大。
诊断
1.详细了解病史对腹部疾病的诊断有重要意义。肿块的生长速度，伴随症状都可以给诊断提供一定的线索。胃癌在病史中常有进行性的食欲缺乏、贫血、消瘦。胆囊肿大，伴有进行性的黄疸而无腹痛常提示有胰头癌。胆囊肿大、间歇性黄疸伴有发作性右上腹痛及发热多见于胆石症。肝脏肿大，如病史中有慢性心力衰竭可能为肝脏淤血。炎性肿块常有发热及相应部位的疼痛史。病史长，肿块生长速度缓慢，不伴有其他症状，多提示为良性肿块。
实验室及其他辅助检查。实验室检查对腹腔肿块的诊断有重要意义。如果肿块明显压痛，白细胞升高，肿块多为炎性肿块。巨大脾脏，伴有白细胞显著增高达数万至数十万，并有幼稚细胞，提示为慢性粒细胞性白血病。化验骨髓象可明确诊断。上腹部肿块，如果便隐血试验持续阳性，肿块可能为胃癌。肝脏肿大，常伴有肝功能异常。肝大伴甲胎蛋白升高，提示为原发性肝癌。如果伴有腹水，腹水常规检查可鉴别腹水为渗出液还是漏出液。肝大伴有漏出性腹水，可能为肝硬化或循环障碍引起的肝淤血。可根据腹水的白细胞分类鉴别为化脓性感染还是结核感染。血性腹水多提示为恶性肿瘤。如果在腹水中发现了癌细胞，说明癌肿已发生转移。对肿块穿刺抽取活组织，进行组织学检查，常可明确肿块的性质。
其他辅助检查：为了弄清腹腔肿块的确切部位和所在脏器以及肿块的性质，有必要选择适当器械进行检查，以便为外科手术治疗制订方案提供可靠的依据。常用的检查方法有X线造影、B型超声、CT、磁共振、内镜等。
消化道的肿物可行钡餐造影检查。B型超声、CT、磁共振适用于实质性脏器的检查，以了解脏器内的占位性病变。也是诊断膀胱、子宫肿物的重要手段。胃肠道的肿物最好的检查方法是用胃镜和肠镜。腹腔的肿物可用腹腔镜检查。在行内镜检查时应取活组织进行组织学检查，以便确定肿物的性质。对上述检查方法的选择，应选择既经济又准确的手段。应避免重复检查。
鉴别
1.胃癌多见于中年以上男性患者，临床表现为消瘦、上腹部疼痛不适、上消化道出血等，出现腹部肿块时，多提示病变已属晚期，包块多位于上腹部或脐上方，质地坚硬，表面不规则，边界不清，晚期可并发幽门梗阻。经X线钡餐或胃镜检查并行活组织病理检查可作出诊断。
2.肠梗阻肠梗阻患者既往多有腹部手术、损伤或炎症病史，表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气与排便等，因肠管膨胀而出现腹部肿块，可有固定压痛或腹膜刺激征。机械性肠梗阻时可见逆蠕动波，听诊可闻及气过水音或金属音，X线立位腹部透视或平片可见多数液平面或肠胀气襻。
3.胰腺癌胰腺癌所致腹部肿块常深而固定，质地较硬，边缘不清，胰头癌位于右中上腹部，胰体尾癌则位于左上腹，主要临床症状为上腹部胀痛，少数患者为剧烈腹痛，疼痛常与体位有关，身体前倾位时，疼痛减轻，平卧位时则疼痛加重，此外还有恶心、呕吐、腹胀等症状；胰头癌常发生梗阻性黄疸，且黄疸呈进行性加深，可扪及肿大的胆囊而无压痛。B超检查可见癌肿部位增大、胰管扩张；X线气钡双重造影可见十二指肠曲扩大；血清癌胚抗原、糖抗原CA19-9、CA50等呈阳性；ERCP、CT、放射性核素扫描及超声内镜以及细针穿刺细胞学检查可提供诊断依据。胰腺假性囊肿多继发于胰腺炎或胰腺外伤之后。腹部肿块多位于中上腹，大小不一，呈圆形或椭圆形，表面光滑；假性囊肿若压迫胆总管下段，可出现持续或缓慢加深的黄疸；B超、CT等检查可发现胰腺囊性包块。
4.急性胆囊炎急性胆囊炎时，因胆囊黏膜充血水肿、血管扩张、渗出增加可造成胆囊积脓，故胆囊发生肿大。肿大的胆囊一般呈椭圆形，表面光滑，可随呼吸上下活动。若胆囊内压继续升高，则可引起组织坏死，囊壁穿孔，周围粘连局限化时则形成胆囊周围脓肿，此时胆囊表现为较大的炎性包块，边缘不清，有明显压痛和腹肌紧张、黄疸和全身症状，根据病史、体征、B超、CT等检查往往 腹部肿块
可明确诊断。
5.肠结核多见于青壮年，常继发于肠外结核(肺、卵巢、输卵管或腹膜结核等)。增生性肠结核可在回盲部形成炎性肿块，位置较固定，质地中等硬，轻压痛，临床表现有腹痛、腹泻与便秘交替、发热、盗汗等，X线检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄等征象，结肠镜检查可见到溃疡性病变。如组织学检查发现干酪性肉芽肿时，则可确诊。
6.克罗恩病(Crohn病)多见于青壮近，有慢性反复发作性右下腹痛、腹泻、发热等症状。由于肠粘连、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或脓肿形成，故常在右下腹扪及包块，包块边缘不清，质地中等，有压痛。此外，患者多伴有关节炎等肠外表现。X线征象可见节段性回肠黏膜皱襞消失，呈线样征；结肠镜检查可见到沟槽样或裂隙状纵形溃疡病变，病变之间黏膜正常或可见到铺路石样改变。组织学检查如发现非干酪性肉芽肿时可确立诊断。
治疗
腹部肿块是临床上常见的症状与体征，可由多种疾病而引起，因此，临床上遇到腹部肿块患者时，应积极寻找引起包块的原发病，只有针对原发病治疗，包块才能缩小或消退。如果确定包块是由炎症所致，称之为炎性包块，如阑尾脓肿、腹腔内结核性包块、肿大的淋巴结等，则应积极抗感染治疗。经抗感染治疗后，患者疼痛或压痛减轻或消失，包块缩小或消失，则炎性包块的诊断一般可确立；反之，应考虑系其他原因所致的包块。除炎性包块外，一般而言，凡怀疑为肿瘤性包块者，如有可能应作包块细针穿刺术，行细胞学检查，一旦确诊为肿瘤时，只要有手术治疗的适应证，均应及时手术治疗。对于各种疾病所致的腹腔内实质性包块，只要诊断基本明确，有手术指征或包块已导致肠梗阻时，均应手术治疗或行手术探查。