标题：牙髓炎
疾病简介
牙髓炎是比较常见的牙齿疾病，以疼痛为主要症状，甚至是剧烈的难以忍受的疼痛，常会使患者坐卧不安，饮食难进。俗话所说“牙疼不是病，疼起来真要命”就是指的这一病程。牙髓炎主要由来自牙体的感染所致。深龋，楔状缺损等牙体硬组织疾病如不能得到及时有效地控制和治疗，均可引发牙髓炎，成为口腔中最为多发和最为常见的疾病之一。
疾病分类
急性牙髓炎急性牙髓炎（acute pulpitis）可由牙髓充血发展而来，也可由慢性牙髓炎急性发作而来。
依炎症发展过程，急性牙髓炎又可分为浆液期和化脓期。
1.急性浆液性牙髓炎
常为牙髓充血的继续发展。病变范围局限在冠部牙髓为局部性浆液性牙髓炎。病变波及根髓时，则为全部性浆液性牙髓炎。
2.急性化脓性牙髓炎
急性浆液性牙髓炎病程较短，在牙髓炎短暂的浆液期中，渗出的白细胞不断坏死、液化，形成脓肿，即为急性化脓性牙髓炎。
慢性牙髓炎慢性牙髓炎（chronic pulpitis）是临床上最常见的一型，临床症状不典型，有些病例可没有自发性痛。若侵入牙髓的细菌毒力低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性过程。若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化为慢性炎症。反之，若机体抵抗力减低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。   
1．慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpitis）
牙髓尚未暴露，但多可查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患，去净腐败坏死物质后无肉眼可见的露髓孔。如果细菌的毒力没有增强，外界又无新的感染侵入时，被包绕的病变暂时不会向外发展，所以，慢性炎症可以维持较长时间。临床上没有明显的自发痛或有偶发的钝痛，但是几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。
2．慢性溃疡性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis） 
牙髓组织已暴露，表面形成溃疡。一般没有明显的自发痛，但当食物嵌入患牙洞内时会出现剧烈的疼痛。患者由于怕痛而长期废用患牙，以至大量软垢、牙石堆积。患者常有自发痛的病史，另一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。
3．慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis）
多发生于年轻人，牙髓已暴露，由于经受轻度而持久的刺激，引起增生反应。患牙大而深的龋洞中有红色的“蘑菇”形状的肉芽组织牙髓息肉，可充满整个洞内并达咬合面，探之无痛但极易出血。一般无自发痛，有时进食时患牙感疼痛或有进食出血现象，因此，长期不敢用患侧咀嚼食物。由于长期的废用，常可见患牙及其邻牙有牙石堆积。
发病原因
牙髓炎症最主要的病因就是感染，任何原因引起的细菌及其毒素侵入到髓腔都会引起牙髓的炎症。牙髓组织经根尖孔进入位于牙齿中央的牙髓腔内，被坚硬的牙本质和牙釉质所包绕，正常情况下不会受细菌侵袭，但当牙体硬组织因各种原因遭受破坏时细菌就可侵入感染牙髓。其中龋齿是引起牙体硬组织丧失的最常见病因，当龋损破坏了牙釉质、达到牙本质深层，甚至穿通牙本质到达牙髓腔后，口腔中的细菌就会感染牙髓导致牙髓发炎。其他原因包括牙齿发育异常造成的牙体缺损，意外事故造成的牙冠折断牙髓暴露，也直接损害牙髓。另外，重度牙周病时，牙周袋深达根尖部，细菌还可由根尖孔或者牙根部的一些细小分支进入到髓腔引起牙髓炎症。
发病机制
牙髓因受到病源刺激物的作用不同以及机体抵抗力的差异，出现不同的病理变化，在临床上会表现为一系列不同的症状和体征。牙髓受到刺激后，最初始的病理表现是血管扩张，血液充盈。若及时去除病源刺激，这种单纯的充血状态可以得到缓解，牙髓恢复到原来的状况。牙髓充血状况持续时间较长后，转化为急性牙髓炎症。若侵入牙髓的细菌毒力低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性过程。若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化为慢性炎症。即慢性牙髓炎，临床上最常见的一型，临床症状不典型，有些病例可没有自发性痛。反之，若机体抵抗力减低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。
由于牙髓组织是处于四壁坚硬缺乏弹性的牙髓腔中，其血液循环只能通过细小的根尖孔，缺乏侧枝循环，一旦牙髓发生炎症，炎症渗出物不易引流，髓腔内压很快增高，产生剧烈疼痛。
病理生理
一、急性牙髓炎（acute pulpitis）
可由牙髓充血发展而来，也可由慢性牙髓炎急性发作而来。依炎症发展过程分为浆液期和化脓期。浆液期时，血浆由扩张的血管壁渗出，使组织水肿。随后，多形核白细胞亦由血管壁漏出，形成炎症细胞浸润，成牙本质细胞坏死。在牙髓炎短暂的浆液期中，渗出的白细胞不断坏死、液化，形成脓肿，即为急性化脓性牙髓炎。患区有大量白细胞浸润，白细胞液化，组织坏死，形成脓液。
二、慢性牙髓炎（chronic pulpitis）
1．慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpitis）
牙髓中有淋巴细胞和浆细胞浸润，成纤维细胞及新生的毛细血管增殖。有时病变部分的牙髓可被结缔组织包绕局限。
2．慢性溃疡性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis） 
在穿髓处暴露的牙髓组织表面形成溃疡。溃疡表面组织已坏死，下方纤维组织增多，并可能有不完整的钙化物沉积。
3．慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis）
牙髓暴露，向髓腔外方增殖，形成“蘑菇”形状的牙髓息肉（pulp polyp）。息肉表面有鳞状上皮覆盖。息肉为炎症肉芽组织，含有大量炎症细胞，富于血管，但神经纤维很少。息肉下方的牙髓也多形成炎症肉芽组织。根尖周组织可能有充血或慢性炎症。
临床表现
急性牙髓炎急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）的主要症状是剧烈疼痛，具有典型的临床特点。首先是自发性阵发性痛，在不受任何外界刺激的情况下突然发生剧烈疼痛，疼痛有持续和缓解的过程，因此具有阵发性发作或阵发性加重的特点；其次是夜间痛，患者常常因为牙痛难以入睡，或者从睡眠中痛醒；第三，温度刺激会加剧疼痛，在进食冷热食品时可激发疼痛或者使已有的疼痛更为加剧，往往不敢用凉水刷牙。而在牙髓炎晚期，还表现为“热痛冷缓解”的特点，热刺激会产生剧痛，相反冷空气或凉水可缓解疼痛，这时患者常常通过含漱冷水来暂时止痛；最后是疼痛不能自行定位，疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙所在，并且疼痛常常放射至患牙同侧的上、下颌牙齿或头、面部。
慢性牙髓炎1．慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpitis）
无明显的自发痛或有偶发的钝痛。但是，曾有过急性发作的病例或由急性牙髓炎转化而来的病例可诉有过剧烈自发痛的病史，也有因忽略自发性隐痛而否认既往症状者。几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。
2．慢性溃疡性牙髓炎（chronic ulcerative pulpitis） 
多无明显的自发痛，但患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。有时可追问出自发痛史。另一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。
3．慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis）
一般无自发痛，有时可有患者诉说每进食时患牙感疼痛或有进食出血现象，因此，长期不敢用患侧咀嚼食物。
诊断鉴别
疾病诊断急性牙髓炎有典型的疼痛症状（自发性阵发痛，冷热痛，夜间痛，放散痛不能定位），患牙肯定可被找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。牙髓温度测验结果可帮助定位患牙，对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。慢性牙髓炎一般没有明显地自发痛，但常常有长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史，同样肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。患牙对温度测验反应异常，叩诊不适可作为很重要的参考指标。
疾病鉴别1．深龋、可复性牙髓炎、慢性牙髓炎
（1）疼痛症状：均可有冷热痛，但深龋和可复性牙髓炎患牙绝无自发痛病史；慢性牙髓炎可有自发痛史。
（2）温度测验：用冰棒冷测牙面，深龋患牙的反应与对照牙是相同的，只有当冰水入洞后方引起疼痛；可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感。慢性牙髓炎患牙由温度刺激引起的疼痛反应程度重，持续时间较长久，有时还可出现轻度叩痛。
2．急性牙髓炎、三叉神经痛
三叉神经痛的发作一般有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛。患者在诉说病史时，往往忽略此点，应特别加以详细询问。再者三叉神经痛较少在夜间发作，冷、热温度刺激也不引发疼痛；急性牙髓炎典型的疼痛，可找到痛因患牙。
3．急性牙髓炎、龈乳头炎  
龈乳头炎也可出现自发性疼痛，但疼痛性质为持续性胀痛。患牙对温度测验的反应同对照牙，也可有一过性敏感的现象。患者对疼痛多可定位。检查时可发现患者所指示的部位龈乳头有充血、水肿现象，探诊出血，触痛极为明显。患处两邻牙间可见有食物嵌塞的痕迹或有食物嵌塞史。一般未查及可引起牙髓炎的牙体硬组织损害及其他疾患。
4．急性牙髓炎、急性上颌窦炎  
患有急性上颌窦炎时，患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状。但急性上颌窦炎时所出现的疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌双尖牙和磨牙可同时受累而致二三颗牙齿均有叩痛，不能查及可引起牙髓炎的牙体组织疾患，患牙对温度测验的反应同对照牙。再检查上颌窦前壁可出现压痛，同时，患者还可能伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。
5．慢性牙髓炎、干槽症
干槽症患者近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。
疾病治疗
由于缺乏充分的侧枝循环，牙髓一旦发炎，不能自行消除，必须摘除牙髓才能缓解症状，并且需要去除牙髓腔内的感染，再用生物相容性材料充填密封根管杜绝再感染，这方面最有代表性，同时也是目前临床上应用最广的方法是根管治疗术，也可称为现代根管治疗术。通过及时有效的治疗，患牙一般都可以保存。但若治疗不及时，感染会进一步扩散，引起根尖周的炎症，甚至最终导致牙器官的丧失。
疗效评价
临床对牙髓和根尖周疾病治疗疗效评定多联合应用以下两种指标。
1．临床评定指标：
包括自觉症状（功能情况）和一般口腔检查结果。自觉症状主要指有无疼痛和肿胀，包括自发持续性痛、咬合痛、触痛，功能是否良好，有无牙龈和面部的肿胀等；一般口腔检查包括叩诊、扪诊、松动度和有无牙龈窦道等。
2．X线片评定指标：
X线片评定指标是评定牙髓治疗临床疗效一个重要的、有效的指标。评定方法是治疗前后的根尖X片对比，包括根尖部的牙本质、牙骨质、牙周膜和齿槽骨影象的变化。
疾病预后
预后良好。
疾病预防
牙髓炎最常见的病因是龋病，我国龋病的发病率较高，多数患者不能及时就诊，直到并发牙髓炎症、疼痛难忍时方来就诊，往往需要接受根管治疗。根管治疗过程复杂，费用较高，给个人、社会都造成了较大的经济压力。因此我们应重视口腔卫生保健，减少龋病的发病率，定期检查并及时治疗龋齿和其他牙体疾病，避免进一步发展引起牙髓炎症，带来巨大痛苦和不必要的经济负担。[1]