标题：中枢神经系统感染所致精神障碍
疾病简介
中枢神经系统感染所致精神障碍是一组由于病原体（包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫等）侵犯中枢神经系统（central nervous system, CNS）的实质、被膜及血管等引起脑功能紊乱所致的精神障碍的总称。中枢神经系统感染的患者大多就诊于神经内科，但精神科医师也经常会遇到这类问题。
发病原因
病原体主要通过三种途径进入中枢神经系统：
（1）血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤损伤皮肤黏膜后进入血液或使用不洁注射器、输液等直接进入血液，面部感染时病原体也可经静脉逆行入颅脑，孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿；
（2）直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内；
（3）神经干逆行感染：嗜神经病毒（如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等）首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜，经神经末梢进入神经干，然后逆行进入颅内[1]。
疾病分类
临床根据中枢神经系统感染部位的不同分为：
（1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质；
（2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜；
（3）脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。
临床表现
（一）病毒性脑炎病毒性脑炎是常见的中枢神经系统感染性疾病，其中以单纯疱疹病毒性脑炎最为常见，一般发病无季节性、区域性，故常为散发性病毒性脑炎。
多为急性或亚急性起病。部分患者病前有上呼吸道或肠道感染史。急性起病者常有头痛，可伴有脑膜刺激征，部分病例可有轻度或重度发热。精神症状可以是首发症状，也可是主要临床表现。精神运动性抑制症状较多见，表现为言语减少或缄默无语、情感淡漠、迟钝、呆板甚至不饮不食呈木僵状态。也可表现为精神运动性兴奋，如躁动、言语增多、行为紊乱、欣快、无故哭泣或痴笑等。可有视听幻觉、各种妄想等。记忆、计算、理解能力减退相当常见。多数患者在早期有意识障碍，表现为嗜睡、精神萎靡、神志恍惚、定向障碍、大小便失禁、甚至昏迷或称去皮质状态。癫痫发作相当常见，以全身性发作最多，有的以癫痫持续状态为首发表现。有的可出现肢体上运动神经元性瘫痪、舞蹈样动作、扭转性斜颈、震颤等各种不随意运动。颅神经损害并不少见，如眼球运动障碍、面积瘫痪、吞咽困难、舌下神经麻痹等、自主神经症状以多汗为常见，伴有面部潮红、呼吸增快等。其他如瞳孔异常、视乳头水肿、眼球震颤、共济失调和感觉障碍都可见到。
实验室检查可见血白细胞总数增高，脑脊液检查压力增高、白细胞和（或）蛋白质轻度增高，糖、氯化物正常。血和脑脊液IgG可增高，如发现单纯疱疹病毒特异性抗体浓度连续两次超过正常范围4倍以上即可确诊本病。脑电图检查大多呈弥漫性改变或在弥漫性改变的基础上出现局灶性改变，且随临床症状好转而恢复正常，对诊断本病有重要价值。本组疾病一般预后较好。重型病例的死亡率为22.4-60%。一部分可遗留不同程度的神经损害体征或高级神经活动障碍。（二）脑膜炎1、化脓性脑膜炎
常见病原体有脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌和大肠杆菌等。起病急，可表现为头痛、发热、呕吐、怕光、易激惹、癫痫发作等。精神症状以急性脑器质性综合征为主，患者可有倦怠，可表现为意识障碍，如嗜睡、昏睡甚至昏迷，可伴有幻觉、精神运动性兴奋等。颈部强直及克氏征（Kernig’s sign）阳性是诊断的重要依据。
脑脊液检查压力常升高，外观浑浊或呈脓性：细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为1000-10000×10/L；蛋白升高；糖含量下降，通常低于2.2mmol/L；氯化物降低；脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。
2、结核性脑膜炎
由结核杆菌侵入脑膜引起。在前驱期，以情感症状为主，如情绪不稳、易激惹或缺乏主动性，随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损害等症状。但由于起病隐匿，于是发热较轻微及颈部强直不明显，较易误诊。此外，患者可出现记忆障碍，但大多可在治疗后恢复。
脑脊液检查压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50-500×10/L；蛋白增高，通常为1-2g/L；糖及氯化物下降。典型的脑脊液改变可高度提示诊断。脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。（三）脑脓肿主要由葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌等引起，可由血液或头部感染灶直接蔓延入脑。
典型症状包括头痛、呕吐和谵妄。脓肿较大者可有颅内高压症状。部分脓肿可潜伏多月才出现病征，此期间病人常仅感到头痛、疲倦、食欲差、体重下降、便秘，偶有发冷、抑郁和易激惹。此外，不同部位的脓肿会有不同的症状，如额叶脓肿会表现为记忆障碍和人格改变，颞叶脓肿可造成言语障碍等。（四）神经梅毒神经梅毒（neurosyphilis）是由苍白密螺旋体（treponema paliidum）感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征，是晚期（III期）梅毒全身性损害的重要表现。20世纪50年代，神经梅毒在我国几乎绝迹，但70年代后发病率又有上升的趋势。梅毒主要通过性传播，大约有10%左右未经治疗的梅毒患者发展为神经梅毒。神经梅毒可分为无症状型、脑膜型、血管型和脑实质型。在精神科可见到的脊髓痨和麻痹性痴呆便属于脑实质型。由于梅毒的神经精神症状多样化，无特异性，因此很难根据临床症状做出正确的诊断，容易造成误诊。
通常在首次感染梅毒后5年内出现III期梅毒的临床表现，包括良性没毒瘤、心血管和神经梅毒。无症状性神经梅毒是指缺乏临床症状，但脑脊液检查阳性的梅毒患者。脑膜神经梅毒除了脑膜刺激征外，还可表现淡漠、易激惹和情绪不稳及人格改变、记忆和注意障碍等。在初次感染梅毒后4-7年内，可发生典型的亚急性脑膜血管性梅毒，其临床表现比脑膜神经梅毒更严重，常伴有妄想、易激惹、人格改变和认知功能缺损等精神症状，随病情进一步恶化，可发展为痴呆。脊髓痨（tabes dorsalis）通常发生在初次感染梅毒后20-25年内，最具特征性的神经系统症状是脊髓后部脱髓鞘和脊髓背侧根部的萎缩，可伴有眼部体征（阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil），即瞳孔对光反射消失而调节反射存在）及性功能障碍、尿失禁、下肢针刺样疼痛或闪电样疼痛和进行性感觉性共济失调等。应注意，以上描述的任何精神症状可与神经系统的综合征同时出现。
麻痹性痴呆（general paralysis of the insane）通常在感染梅毒后15-20年内出现。典型病程常为隐匿起病，初时出现构音障碍、反射亢进和癫痫样发作，可伴有记忆障碍、易激惹、情绪波动等。发生痴呆时可有多种精神症状，如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等。（五）HIV痴呆（HIV-associated dementia）
10-20%的HIV患者可伴有HIV痴呆。HIV痴呆是HIV感染所致精神障碍的核心症状。WHO和美国神经病学会根据患者日常生活能力受损的程度，将HIV痴呆分为轻、中、重三类。轻度HIV痴呆患者仅存在轻微认知功能障碍，表现为注意集中困难、反应迟缓，但日常生活能力并无严重损害。典型的痴呆症状常出现在中晚期，特别是当患者的免疫系统功能受到严重抑制时。临床表现以皮层下痴呆为主，但在疾病晚期，患者可出现典型的皮层症状，如失语症状和失用症，并可伴发运动迟缓、笨拙和步态不稳。HIV感染伴发痴呆是预后差的标志，50-75%的患者在伴发痴呆的6个月内死亡。
诊断鉴别
详细准确的病史采集，仔细的躯体及神经系统检查，脑脊液检查、脑电图、CT、MRI检查等辅助检查，可有助于诊断[2]。
中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）关于颅内感染所致精神障碍的诊断标准如下：
[症状标准]
1 符合器质性精神障碍的诊断标准；
2 躯体、神经系统，及实验室检查证明系相关颅内感染所致；
3 无精神障碍由其他原因导致的足够证据；
4 尸检或脑神经病理学检查有助于确诊。
[严重标准] 日常生活或社会功能受损。
[病程标准] 精神障碍的发生、发展，及病程与脑内感染相关。
[排除标准] 排除其他原因所致意识障碍、其他原因所致智能损害、精神活性物质所致精神障碍、情感性精神障碍，或精神发育迟滞。
附：CCMD-3器质性精神障碍的诊断标准
[症状标准]
1 有躯体、神经系统及实验室检查证据；
2 有脑病、脑损伤，或可引起功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：（1）智能损害综合征；（2）遗忘综合征；（3）人格改变；（4）意识障碍；（5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；（6）情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；（7）解离（转换）综合征；（8）神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）。
[严重标准] 日常生活或社会功能受损。
[病程标准] 精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。
[排除标准] 缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。
疾病治疗
（1） 以对因治疗为主，如病毒性脑炎以抗病毒治疗为主，常用药物为阿昔洛韦；结核性脑膜炎以抗结核治疗为主；神经梅毒以驱梅治疗为主，首选青霉素。
（2） 对症支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡；对脑水肿、高热等威胁生命的症状和体征需采取相应的干预措施（如脱水、降温）；对激惹、兴奋、幻觉、妄想可用抗精神病药物；对抑郁症状可用抗抑郁药；对癫痫发作应使用抗癫痫药物。
（3）适当的心理治疗，包括支持性心理治疗、认知心理治疗、应激应付技术等。
疾病预后
本组疾病的预后与原发中枢神经系统感染的类型、程度以及治疗的及时性有密切关系。例如，病毒性脑炎经抗积极抗病毒治疗后一般预后较好，重型病例的死亡率为22.4-60%；麻痹性痴呆为神经梅毒最严重的一种类型，病情进行性加重，预后差；HIV感染伴发痴呆是预后差的标志，50-75%的患者在伴发痴呆的6个月内死亡。