标题：胎盘部位滋养细胞肿瘤
疾病名称
胎盘部位滋养细胞肿瘤
疾病概述
胎盘原位滋养细胞瘤(PSTT)较少见，多见于生育期妇女，患者多因闭经、流产、葡萄胎或足月妊娠后阴道不规则流血而就诊。PSTT是由于妊娠后中间型滋养层细胞过度增生形成的肿瘤，瘤细胞与胎盘种植部位的细胞相似，免疫组化显示hPL（胎盘泌乳素）阳性细胞比hCG阳性细胞更多，  胎盘部位滋养细胞肿瘤患者预后良好，少数可发生转移。临床罕见，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好。
PSTT是一种起源于中间型滋养细胞的罕见肿瘤，过去曾被称为滋养细胞假瘤、不典型绒毛膜癌、绒毛膜上皮病、合胞体瘤或不典型绒毛膜上皮瘤等。1981年Scully等将其命名为PSTT。并与葡萄胎、侵袭型葡萄胎、绒毛膜癌并列为第四种滋养叶细胞肿瘤。本病大多数为良性病变，约10%到15%由于出现转移性病变被称为恶性PSTT，死亡率为20%
疾病分类
肿瘤科,妇产科
疾病描述
胎盘部位滋养细胞肿瘤是指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，其病理形态及生物学行为与其他滋养细胞肿瘤有诸多不同。临床罕见，近些年来颇受重视。
症状体征
1．病史 一般继发于足月产、流产或葡萄胎后，发病时也可合并妊娠。 
2．症状 主要表现为不规则阴道出血或月经过多，有时闭经，常伴贫血、水肿。少数病例以转移症状为首发症状。 
3．妇科检查 子宫可增大如孕8-16周大小，呈不规则或均匀增大。
病因病理 
病理检查(1)、肉眼观，肿瘤位于胎盘种植部位，呈结节状，棕黄色，切面肿瘤侵入子宫肌层，与周围组织界限不清，肌层的浸润程度不一，少数情况下，肿瘤可穿透子宫全层。一般无明显出血.
(2)、镜下，在正常妊娠过程中，中间型滋养叶细胞的功能是将胚体固定在肌层表面。当中间型滋养叶细胞呈肿瘤增生时，浸润的方式和胎盘附着部位的正常滋养叶上皮相似,仍然位于滋养叶上皮生长旺盛的典型部位。细胞形态比较单一，多数为单核，胞浆丰富，边界清楚，淡红色，体积大于细胞滋养层细胞。少数细胞呈多核或双核，瘤细胞在肌层细胞之间呈单个、条索状、片状或岛屿状排列。一般无坏死和绒毛。与绒毛膜上皮癌不同的是，胎盘部位滋养细胞肿瘤由单一增生的胎盘中间滋养叶细胞组
  胎盘部位滋养细胞肿瘤成，而绒毛膜上皮癌由两种细胞构成。免疫组织化学染色大多数中间性滋养叶细胞胎盘催乳素（Human placental lactoge, HPL）阳性；而仅少部分细胞HCG阳性。少数情况下，肿瘤细胞可出现异型，细胞丰富密集，核分裂像多见，并伴有较广泛的坏死，呈恶性组织学表现。病理特征(1)、巨检：子宫多增大，肿物可呈结节（直径1cm到10cm）、息肉状（直径1cm到1.5cm）突入宫腔，或宫壁内界限清楚的肿物，或弥漫浸润宫壁使宫壁增厚无明确界限。切面呈紫红色或棕褐色，质软，颗粒状，可伴微灶出血。有些肿瘤可浸润穿过肌层扩展到浆膜或蔓延到阔韧带、附件。
(2)、镜检：PSTT由中间型滋养细胞组成，多呈圆形、多边形，少数为梭形，胞质丰富，嗜碱或透亮，细胞核多为单个圆形，核膜、核仁清楚，肿瘤细胞排列呈片块、条索状将平滑肌纤维分隔开，而不造成广泛的肌组织损伤；侵犯血管由瘤细胞和/或纤维组织代替血管内皮细胞，保持其形态的相对完整性，血管内瘤栓不常见。转移灶的病理学改变大多和原发灶相同。转移灶可见于肺、肝、脑、阴道、腹腔、肾、胃、脾、淋巴结。
（3)、免疫组化：上皮组织来源的标记物EMA、CK均为阳性，且多为＋＋以上的强阳性；原始间叶细胞和肌细胞标志的Vim、Act均为阴形，支持PSTT是一种非间叶非肉瘤性质的肿瘤。HPL均为阳性并且多为＋＋以上的强阳性，而HCG仅为个别细胞阳性，证实本瘤内大量单核瘤细胞类同妊娠中期胎盘的中间型滋养细胞，含有丰富的HPL,而HCG则极微少或缺如。
诊断及鉴别诊断
诊断PSTT临床表现及影像学检查无特异性，诊断需要结合辅助检查综合判断，确诊需要病理检查。取材除刮宫和子宫切除外还有应用宫腔镜和腹腔镜检查子宫底部血管分布有无异常，宫内肿瘤部位有无穿孔，并行活组织检查。
鉴别诊断（1）绒毛膜癌：瘤细胞以细胞及合体滋养细胞为主，出血坏死显著，血清HCG异常增高，免疫组化HCG强阳性，HPL阴性。而PSTT的瘤细胞为单一的中间型滋养叶细胞，出血坏死较少或较局限，免疫组化HPL中～强阳性，HCG阴性或弱阳性。
（2）上皮型滋养细胞肿瘤：本瘤来源于绒毛型的中间型滋养细胞，瘤细胞较小，常形成巢状或条索状，以膨胀型结节的方式生长，免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性，而PSTT为弥漫阳性。
（3）胎盘结节：本瘤是一种体积小且边界清楚的良性病灶，于近期妊娠无关，通常在刮宫、宫颈活检或其他原因切除子宫时偶尔发现，组织学可见广泛的透明样变，和绒毛模型的中间型滋养细胞混合，而无滋养细胞浸润肌层，偶见或无核分裂象，免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性或阴性，与PSTT相反。
（4）超常胎盘反应：此病胎盘床拥有众多中间型滋养细胞，较难与PSTT的诊刮标本区分，需要HCG鉴别，超常反应者的血清HCG值经数周后降至正常，而PSTT则持续不降或上升。
（5）子宫平滑肌肉瘤：此瘤易与PSTT梭形中间型滋养瘤细胞混淆，但平滑肌肉瘤肌源性抗体阳性，HPL呈阴性。
临床表现
发生于生育年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠。症状多表现停经后不规则阴道流血或月经过多。体征主要是，子宫均匀性增大或不规则增大，仅
  胎盘部位滋养细胞肿瘤少数病例发生子宫外转移，受累部位主要包括肺，阴道，脑，肝，肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结。一旦发生转移，预后不良。症状体征：
1、病史 一般继发于足月产、流产或葡萄胎后，发病时也可合并妊娠。 
2、症状 主要表现为不规则阴道出血或月经过多，有时闭经，常伴贫血、水肿。少数病例以转移症状为首发症状。晚期有转移，肺多见，脑、肝少。
3、妇科检查 子宫可增大如孕8-16周大小，呈不规则或均匀增大。 
疾病病因
来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。
诊断检查
1．血β-HCG测定 仅1／3-1／2患者升高，β-HCG水平通常<3000IU／L。
2．血HPL测定 为轻度升高。 
3．超声检查 B型超声量示子宫肌壁内低回声区，彩色多普勒超声可见以舒张期成分占优势的低阻抗、血流丰富肿块图像。 
4．诊断性刮宫 一般根据刮宫标本即可作出胎盘部位滋养细胞肿瘤的组织学诊断，临床常通过刮宫首先确诊。
实验室检查
实验室抽血
根据葡萄胎排空后或流产，足月分娩，异位妊娠后出现的阴道流血和／或转移灶
  胎盘部位滋养细胞肿瘤及其相应的症状与体征结合辅助检查，考虑该病的可能，最后确诊靠组织学诊断。常用辅助检查如下：
1、血β-HCG测定：多数阴性或轻度升高。仅1／3-1／2患者升高，β-HCG水平通常<3000IU／L。
2、血HPL：轻度升高或阴性。
3、超声检查：B型超声量示子宫肌壁内低回声区，彩色多普勒超声可见以舒张期成分占优势的低阻抗、血流丰富肿块图像。 
4、病理学检查：一般根据刮宫标本即可作出胎盘部位滋养细胞肿瘤的组织学诊断，临床常通过刮宫首先确诊。
治疗方案
彻底切除局部病灶,术后辅以化疗，是提高恶性患者生存率的关键。一般为子宫全切除术，如有手术可能盆外病灶应予切除。对于年轻，希望保留生育功能的低危患者，可用锐性刮匙反复刮宫，清楚宫腔内全部病灶后，给予化疗，但需严密随访，发现异常应及时手术。
1、手术：此类肿瘤对化疗药物不够敏感，且PSTT对血HCG缺乏敏感性，不利于预测肿瘤复发，使转移率、死亡率增高，故手术是首选治疗方法。手术范围为全子宫及双侧附件切除术。年轻妇女可保留卵巢。疑有淋巴结转移者同时行盆腔淋巴结清扫术。 
2、化疗：适用于手术后辅助治疗。PSTT患者对化疗敏感性不一， 辅助化疗方案多采用MAC,PVB,或EMA/CO方案。对于复发和对EMA/CO方案耐药的病例可采用EMA/EP方案（VP16、氨甲喋呤、更生霉素、甲酰四氢叶酸、VP16、顺铂）
对于高危PSTT患者应考虑辅助化疗，高危因素危：（1）肿瘤细胞有丝分裂指数>5个/10HP,（2）距先前妊娠时间>2年，（3）有子宫外转移病灶。首选的化疗方案危EMA -CO。对于无高危因素的患者一般不主张给予辅助性化疗。
3、放疗：适用于单个转移瘤或局部复发病变。
疾病预防
治疗后应随访。由于该患者血清和尿HCG测定常不高，所以临床表现和影像学检查再随访中意义非常重要。 
有关PSTT的预后，临床期别是明显的相关因素。综合分析死亡病例，经产妇多于初产妇，前次分娩女婴者居多，术前及/或术后血清βHCG值持续高浓度，瘤细胞HPL与HCG比例逆转及组织形态符合恶性标准者居多。死亡原因多为脑出血、肺功能衰竭、肝脏出血等，全病程2个月到78个月不等。
治疗后应随访。由于该患者血清和尿HCG测定常不高，所以临床表现和影像学检查再随访中意义非常重要。