标题：增龄性黄斑变性
介绍
增龄性黄斑变性(age-related macular degeneration，ARMD)，亦称老年性黄斑变性(senile macular degeneration，SMD)是与年龄相关的致盲的重要眼病之一在英、美等发达中国是65岁以上老年人致盲眼病中最常见的原因。在中国，由于人口趋于老龄化，其他致盲原因得到或加强了控制，老年性黄斑变性亦日益成为重要的致盲性眼病。根据临床与病理表现，老年性黄斑变性分为2型，即萎缩型(atrophic senile macular degeneration)与渗出型(exudative senile macular degeneration)萎缩型老年性黄斑变性主要为脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等所致的黄斑区萎缩变性；渗出型老年性黄斑变性主要为玻璃膜破坏脉络膜血管侵入视网膜下形成新生血管，导致视网膜和(或)色素上皮有浆液和(或)出血
病因
增龄性黄斑变性的发病原因尚不清楚，但据大量流行病学调查资料、多年来的临床病例分析，以及各种动物实验的研究表明，可能引起增龄性黄斑变性的因素有：遗传因素、环境影响、先天性缺陷、后极部视网膜慢性光损伤、营养失调、免疫或自身免疫性疾病、炎症、代谢障碍、巩膜硬度的改变、中毒、心血管系统疾病等多种因素。其中黄斑区视网膜长期慢性的光损伤，可能是引起黄斑区的视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)及光感受器发生变性的重要基础。但迄今为止还没有明确的证据可以证明是什么原因直接引起增龄性黄斑变性增龄性黄斑变性很可能是多种因素长期共同影响的结果。
发病机制
衰老和退变是引起增龄性黄斑变性的重要因素人的一生中，RPE负担着为视网膜外层组织提供营养维持新陈代谢的重要功能有吞噬及消化光感受器外节盘膜的新陈代谢的复杂的生化功能。RPE吞噬了大量的光感受器外节盘膜以后，利用RPE细胞内的线粒体、溶酶体、滑面内质网、粗面内质网以及Golgi体等细胞器，消化、再回收外节盘膜的有用物质，而不能消化的物质形成一些残余体——脂褐质(lipofuscin)存积在RPE细胞内。随着年龄的增长，RPE的吞噬和消化光感受器外节盘膜的功能也逐渐减退，致使不能消化的残余体越来越多，RPE内的脂褐质随着年龄的增长越来越增多，残余的代谢产物不断从RPE细胞内向底部排出，慢慢地存积在RPE与Bruch膜之间形成大量的玻璃膜疣(drusen)，进而引起RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体变性，致使黄斑区和后极部视网膜脉络膜发生萎缩也可进一步引起Bruch膜内胶原层增厚以及弹力纤维层断裂，致使脉络膜的毛细血管通过裂损的Bruch膜进入RPE下及视网膜神经上皮下，形成视网膜下新生血管(subretinal neovascularization，SRNV)或称脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)CNV一旦形成，由于新生血管的结构不良，必然会发生血管的渗漏和出血，因而引发一系列的继发性病理改变。同时伴随着新生血管的进入，血管周围必然会同时有结缔组织的增生，将整个后极部视网膜脉络膜组织完全破坏，最终黄斑区及后极部产生大量瘢痕。
流行病学
老年性黄斑变性已成为美国45～64岁者、仅次于糖尿病的第2位致盲病，其患病率为9%；65～74岁人中为10%，75～85岁的患病率为27.9%。大于75岁人中30%均或多或少患有此病。在荷兰6251人口调查中，老年性黄斑变性总患病率为1.7%。中国某县2万自然人群中调查发现发病率近2%。中国另一项调查，在40岁以上1091人群中老年性黄斑变性患病率：40～49岁，50～59岁，60～69岁及70岁以上组中分别为0.87%5.05%、7.77%及15.33%，其中干性型96.3%湿性型3.7%。增龄性黄斑变性的发病性别上无明显差异。国外报道黑色人种患病率远较白种人为低二者之比约为1∶6。
临床表现
干性AMD由于RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体的长期慢性进行性萎缩所致。干性AMD多发生于50岁以  上的老年人，双眼对称视力极为缓慢的进行性下降、病人常有视物变形等症状。眼底检查双眼黄斑区色素紊乱中心凹光反射消失后极部有时常可见到一些大小不一边界不很清晰的黄白色的玻璃膜疣(图1)。病程晚期有些病人由于RPE的萎缩及色素脱失，可见后极部视网膜有边界较为清晰的地图样萎缩区(图2)。如果脉络膜毛细血管也发生萎缩，就可以见到萎缩区内有一些粗大的脉络膜血管。
湿性AMD是由于Bruch膜受损，脉络膜毛细血管经由Bruch膜损害处向视网膜色素上皮及视网膜神经上皮处生长，形成脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)。CNV一旦形成，由于新生血管的结构不完善必将引起渗出、出血、机化、瘢痕等一系列病理改变终致中心视力丧失殆尽。
湿性AMD多发生于60岁以上的老年人，多为一眼先发病，对侧眼可能在相当长的一段时间以后才发病，但也有少数病人双眼同时或先后不久发病。据国外大量的资料统计，单眼湿性AMD患者每年有12%～15%对侧眼发生湿性AMD5年之内大约75%的病人对侧眼可能发病。
与干性AMD视力缓慢的进行性下降不同，湿性AMD病人发病后视力减退较为迅速，常于短期内明显下降，有些病  人甚至可以明确指出其发病日期。然而眼底检查却可发现眼底后极部病变的范围已经非常广泛，大范围的病变绝非短期之内形成。因为病变虽然发生在后极部，但病变尚未影响中心凹，因此不少病人没有发现症状，一旦病变侵入中心凹，中心视力受损，病人才会发现视力下降。
诊断
当年龄在45岁以上的患者主诉视物变形，出现暗点或近期视力下降时，应进行详细的临床检查，包括最佳的矫正视力及眼前段检查视野检查、裂隙灯显微镜配合用三面镜及检影镜以及间接检眼镜仔细检查眼底。必要时可采用黄斑立体照相。Amsler方格表能查出视物变形及暗点，中心视野有任何障碍的病人应速作检查。若视网膜下有液体、出血黄色渗出，或脂性沉积物及灰绿色脉络膜病变而裂隙灯或检眼镜不能肯定，则应作荧光血管造影脉络膜新生血管发现早，可以治疗的机会就多以便决定是否光凝一眼黄斑有增龄性黄斑变性的患者每年应检查眼底2次，可治的脉络膜新生血管有时间从属性，因增龄性黄斑变性在视力迅速丧失出现后第1个月内是可以治疗的。大部分脉络膜新生血管开始都在中心凹外，但不久便扩展到中心凹无血管区下面，故应尽早发现并及时治疗。增龄性黄斑变性的晚期诊断一般不难关键是早期诊断增龄性黄斑变性的早期常无任何症状，回顾性的研究增龄性黄斑变性的早期症状，依次是视物模糊，视物变形，阅读困难，中心或旁中心暗点及视力疲劳。Andrew研究了103个增龄性黄斑变性早期脉络膜新生血管引起的症状，以视物变形和近距离阅读困难是增龄性黄斑变性最早期的症状，出现上述自觉症状时要仔细检查病人。临床中也发现近视很少患增龄性黄斑变性，大部分患者屈光为正视及远视改变，因此增龄性黄斑变性可加重视力疲劳和近距离阅读困难。检查增龄性黄斑变性的近视力更易发现中心视力的变化
增龄性黄斑变性一般双眼发病，一眼患病，第二眼具有发生增龄性黄斑变性的高度危险性。对单侧增龄性黄斑变性患者进行色调分辨力、黄斑阈值、暗适应检查及Amsler表中心视野检查，4项检查结果均反映当单侧增龄性黄斑变性对侧眼视力≥1.0时，已有视功能异常，表现为色调分辨力及视网膜光敏感度的降低暗适应功能及Amsler表中心视野的异常。Eisner发现晚期增龄性黄斑变性第二眼视力正常，无黄斑病变，但有蓝锥细胞敏感性降低和色觉改变，中心凹视锥细胞视色素密度比正常眼减少因而对另一眼有晚期增龄性黄斑变性的早期增龄性黄斑变性患者，尤其另一眼有大量的融合性玻璃膜疣(图18)，要注意早期检查和早期诊断。[1]
鉴别诊断
干性AMD应与Stargardt病和中心性晕轮状视网膜脉络膜萎缩等疾病相鉴别。Stargardt病多发生于青少年期，发病年龄多在10多岁左右，自幼即有视力进行性减退，眼底表现为后极部有椭圆形的视网膜脉络膜萎缩病灶，不少病人同时伴有视网膜黄白色斑点；中心性晕轮状视网膜脉络膜萎缩发病年龄多数也在10多岁视力障碍由来已久，眼底检查常伴有视盘周围的脉络膜萎缩。干性AMD病人以往视力一直正常，视力减退多在年老以后发病时间与病程迥然相异。湿性AMD应与中心性渗出性脉络膜视网膜炎、高度近视眼的黄斑退变引起的CNV、眼底血管样条纹、脉络膜黑色素瘤等疾病相鉴别。中心性渗出性脉络膜视网膜炎多发生于年轻女性、单眼发病、病变范围很小，通常为1/3～1/2视盘直径大小；高度近视患者有高度近视的历史、眼底检查可见豹纹状眼底、巩膜后葡萄肿以及漆纹样裂纹；眼底血管样条纹可见视盘周围有棕黑色的向四周发出的放射状的条纹，其中走向眼底后极部的条纹可发生CNV，眼底荧光素血管造影可以见到非常醒目的血管样条纹；脉络膜黑色素瘤眼底荧光素血管造影表现为造影早期为遮蔽荧光，但造影后期可见病变边缘有多数细小的强荧光小点，以后有荧光素渗漏有时可以见到肿瘤内的血管与视网膜血管同时显影，形成双循环现象眼部超声检查也可协助诊断。仔细分析，结合眼底荧光素血管造影、超声波检查等手段当可鉴别上述疾病。
检查
无特殊实验室检查。
其它辅助检查1.眼底血管造影 常用于诊断眼底疾病的眼底血管造影多年来仅为眼底荧光素血管造影(FFA)又发明了吲哚青绿血管造影(ICGA)。前者主要用于诊断视网膜血管疾病，对脉络膜血管疾病的诊断不够理想；后者主要用于脉络膜血管疾病的诊断。临床上使用FFA和ICGA联合造影，大大提高了眼底疾病的诊断水平。
干性AMD眼底荧光素血管造影，表现为造影早期后极部由于RPE的萎缩而显现透见荧光，多数玻璃膜疣也显现透见荧光少数玻璃膜疣可能显现荧光素染色(图9A，C)。如果后极部RPE有地图样萎缩，造影则可见局部地图样透见荧光。如果病程后期脉络膜毛细血管也发生萎缩，则在局部弱荧光的背景上显现有粗大的脉络膜血管。 
并发症
1、局灶性萎缩斑 玻璃膜疣发展的结果是视网膜色素上皮消失，产生萎缩区，此时玻璃膜疣亦消失。最后导致萎缩区与脉络膜毛细血管功能不全，可能是产生萎缩的原因。在脉络膜新生血管的患者中，34.8%同时具有视网膜色素上皮萎缩斑。
2、视网膜色素上皮脱离 视网膜色素上皮浆液性脱离是黄斑变性的一种渗出性并发症。由于内层Bruch膜弥漫性增厚而容易产生裂隙，这种裂隙实际是Bruch膜内部彼此之间的脱离，使脉络膜新生血管发生的危险性增加。 　
3、脉络膜新生血管形成 软性玻璃膜疣容易形成脉络膜新生血管。荧光血管造影时有进行性渗漏的大的融合性玻璃膜疣的眼，发生盘状变性的危险性较大。有融合性玻璃膜疣及黄斑区有局灶性色素增生发生脉络膜新生血管及其并发症的危险性较大。
4、盘状瘢痕(disciform scar) 黄斑区发生盘状瘢痕是脉络膜新生血管的最主要结局。上海新视界眼科医院专家介绍，位于增厚的内层Bruch膜产生裂隙，新生血管侵入，薄壁的新生血管常发生出血及渗出，因而导致视网膜色素上皮及内层Bruch膜发生浆液性及出血脱离，并使两层组织之间有纤维组织增生，使纤维血管瘢痕组织形成。
5、其他 黄斑盘状瘢痕的患者还可发生其他并发症，如视网膜内或视网膜下广泛渗出(有时称之为老年性Coats反应)和邻近的视网膜和(或)视网膜色素上皮的浆液性和(或)出血性脱离。个别病例如缓慢发展的浆液性和(或)出血性脱离可波及到脉络膜动、静脉，进入盘状瘢痕的区域内。 
治疗
干性AMD由于是RPE-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体的退行性改变引起，因而尚无任何治疗方法。所幸增龄性黄斑变性病变仅限于后极部黄斑区因此仅中心视力受损，而周围视力不受影响，所以病人一般日常生活还可自理。中心视力障碍可用助视器帮助。可介绍病人去低视力门诊诊治，远视力可佩戴远用助视器即望远镜式眼镜，近视力可借助近用助视器即放大镜类帮助阅读。但有些干性AMD病人一段时间以后，可产生CNV，因而转化为湿性AMD，从而病变范围不断扩大所以干性AMD病人也应当定期复查，以便及早发现CNV及时予以处理。
湿性AMD的处理原则是尽早处理CNV，避免病变不断扩大，损害更多的中心视力。如果治疗得当，治疗成功，可以保持病人现有视力。不少病人由于控制了CNV，病变附近的渗出、出血被吸收，视力还可以有一些进步。对于那些单眼的湿性AMD，而对侧眼仍然健康者一方面应积极治疗患眼对侧眼也应当密切观察，可请病人使用Amsler表每天自行检查其健眼的中心视野，如果一旦发现健眼有Amsler表的方格扭曲出现暗点或视物变形等现象，应立即到医院检查以便及早治疗。
预后
对于干性AMD患者晚期可出现中心视力丧失，周边视力尚可，无其他并发症不致全盲。对于已经发展成湿性AMD的病人，由于容易发生黄斑区视网膜下出血视力预后不容乐观。早期发现和积极治疗成为影响预后的重要因素。。