标题：妊娠合并肠梗阻
疾病名称
妊娠合并肠梗阻 
疾病概述
妊娠合并肠梗阻较罕见，发生率为1/17000—1/150000分娩中。自四十年代以来，发病率有所上升，可能与外科手术（包括剖宫产） 增多，使粘连增多有关。肠梗阻60%—70%与既往手术粘连有关。其次是肠扭转约占25%。其他因肠套叠、疝嵌顿、肿瘤引起较少见。
妊娠期易发生肠梗阻的时间是： ① 孕中期，当子宫升入腹腔时； ② 近足月，胎头入盆时，增大子宫挤压、牵扯肠袢；③ 产后，当子宫突然缩小时。祝国兰等（1990）、张国蓉等（1993）与张璐芳等（1996）共报道妊娠合并肠梗阻8例，其中7例发生在妊娠晚期，1例发生在产后3天。
妊娠合并肠梗阻的孕产妇的死亡率与不及时诊断、不及时手术与术前准备不充分直接相关。Sharp（1993）引用文献66例妊娠合并肠梗阻中有4例孕产妇死亡，死亡率为6.06%，胎儿死亡率为26%。国内8例妊娠合并肠梗阻死亡2例，死亡率为25%，胎儿死亡率亦是25%。[1]
疾病分类
妇产科
疾病描述
妊娠期肠梗阻较罕见，有时诊断困难，孕妇及胎儿死亡率较高，如处理不及时，后果严重。发病率的统计差别很大，低至1∶66000次妊娠，或高达1∶7000次妊娠；国内资料报道发病率为0.16%，较Morris报道的0.018%明显增高。
症状体征
腹痛为肠梗阻的主要症状。由于肠内容物通过受阻，引起肠壁平滑肌强烈的收缩和痉挛，产生阵发性的剧  妊娠合并肠梗阻烈绞痛。高位肠梗阻时，呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃或十二指肠内容物；低位梗阻时，呕吐出现迟而次数少。此外，还可能有排气和排便障碍，多数患者不再排气、排便。发病后仍有多次、少量排气或排便时，常为不完全性肠梗阻。
体征主要为腹胀及腹部压痛，有的可摸到肿块；听诊肠鸣音亢进与阵发性腹痛的出现相一致。妊娠期肠梗阻的临床特点 基本上与非孕期肠梗阻相似。但妊娠晚期子宫增大占据腹腔，肠袢移向子宫的后方或两侧，或因产后腹壁松弛，使体征不明显、不典型，应予警惕。
疾病病因
妊娠本身是否引起肠梗阻，尚无定论。有些作者认为无关，临床观察妊娠期肠梗阻的发病率与非孕期相似。但有人认为有些病例是由于妊娠子宫增大挤压肠袢，使无症状的肠粘连因受压或扭转而形成肠梗阻。亦或因先天性肠系膜根部距离过短，受逐渐增大子宫的推挤时，由于肠管活动度受限，过度牵拉和挤压，  妊娠合并肠梗阻亦可使小肠扭转，发生机械性肠梗阻。此外，妊娠期由于穿孔性腹膜炎或肠系膜血管血栓形成引起的麻痹性肠梗阻更罕见。
虽然妊娠期、分娩期和产褥期均可发生肠梗阻，但临床观察证实，妊娠16～20周子宫升入腹腔时，妊娠32～36周胎头降入盆腔时，或产后子宫突然缩复，肠袢急剧移位时，更容易发生肠梗阻。 
机械性肠梗阻约占90%以上，其中半数以上由粘连引起，其次有肠扭转、肠套叠、先天畸形、炎性狭窄、嵌顿疝和腹部肿块等。 肠梗阻是由于肠内容物在肠道内通过受到障碍时而出现的一种常见的急腹症。在妊娠期出现肠梗阻的病因有：
(1)由于子宫的增大挤压肠袢，使原本无症状的肠粘连因受压或扭转而形成肠梗阻。
(2)因先天性肠系膜根部距离过短，受到逐渐增大子宫的推挤时，肠道蠕动受到限制；过度牵拉和挤压，也可以使小肠扭转，引起肠腔狭小，阻碍肠内容的顺利通过，出现机械性肠梗阻。
(3)在妊娠期由肠穿孔而引起的穿孔性腹膜炎或由于肠系膜血栓形成，引起急性弥散性腹膜炎、腹膜后出血或感染，使肠壁肌肉发生麻痹，可引起麻痹性肠梗阻。
(4)妊娠中期子宫升入腹腔及妊娠晚期胎头降入盆腔时，或产后子宫突然收缩复原，在这些情况下肠袢急剧移位时均可发生肠梗阻。妊娠期肠梗阻有半数以上发生在妊娠晚期，10%的病例发生在产褥期，以粘连性肠梗阻最多，其次为肠扭转、肠套叠及恶性肿瘤。
诊断检查
1.了解以往炎症病史，对诊断有重要的意义。特别是阑尾炎、宫外孕及其他附件手术史，并注意询问术后有无并发肠粘连的表现。
2.仔细分析以上临床症状与体征，严密观察病情的变化。
3.辅助检查。血常规化验对诊断无特殊价值，白细胞总数及嗜中性白细胞逐渐显著升高时，应想到绞窄性肠梗阻的可能。
X线检查对诊断有很大帮助。腹部X线透视，可见肠管过度胀气及出现液体平面。但妊娠期应尽量避免X线检查，有条件者可行B超检查。
4.注意与妊娠期卵巢囊肿扭转、胎盘早期剥离及其他外科急腹症，如急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症和急性胰腺炎等疾病相鉴。
治疗方案
妊娠期肠梗阻鶒的处理与非妊娠期相同非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗即胃肠减压、静脉输液、  子宫纠正水电解质紊乱及注射抗生素；48h仍不缓解或出现腹膜炎时，应尽快手术。患者常因呕吐肠壁水肿、肠腔内大量渗液、胃肠减压丢失大量液体而致低血容量休克、肾衰。绞窄性肠梗阻不论发生鶒在妊娠任何时期，均应尽早手术同时采用上述各种非手术治疗措施。 手术应作纵切口。妊娠中期术中尽量避免干扰子宫术后继续保胎治疗。如妊娠34周以上，估计胎儿肺已成熟，应先做剖宫产取出胎儿，使子宫缩小后再探查腹腔火罐网，否则膨大的子宫使术野难以暴露，难以操作。须请有经验的外科医师检查所有肠管，因常可能有一处以上的粘连梗阻。如有肠管坏死还须做部分肠管切除与吻合术。死亡病例均系误诊延误了手术时机，以致发展到肠坏死穿孔腹膜炎、中毒性休克、DIC、肾衰竭等。
假性肠梗阻，或称Ogilvie综合征，是结肠功能紊乱所致的非器质性肠梗阻，其中10%发生在产后，表现为腹胀，恶心、便秘，检查腹虽胀但软X线检查可有结肠过度胀气直达脾区，但其远端并无机械性梗阻存在。如结肠扩张到9～12cm(临界值)则易穿孔而致感染、休克死亡。在结肠未扩张到临界值时，可保守治疗，包括胃肠减压输液纠正水、电解质紊乱，放置肛管排气。如保守治疗72h无好转，或X线提示结肠扩张已达临界值时，则应手术治疗。
妊娠期合并肠梗阻无论是保守治疗，还是手术治疗，首先要纠正由肠梗阻所致的水、电解质和酸碱平衡紊乱。禁食，胃肠减压，减轻腹胀，改善梗阻以上肠段的血液循环，防治感染和毒血症，尽力减少对孕妇和胎儿的危险性。
妊娠期合并单纯性肠梗阻，保守治疗不宜超过12～24小时。如临床表现无好转，梗阻不能解除者，应以手术治疗为宜，以免将绞窄性肠梗阻误诊为单纯性肠梗阻而失去治疗时机。
(1)妊娠早期合并肠梗阻：经过保守治疗后，临床症状改善，肠梗阻解除者，可以继续妊娠。若经保守治疗无效，应先作人工流产，然后考虑剖腹手术治疗肠梗阻。
(2)妊娠中期合并肠梗阻：如无绞窄性肠梗阻时，也可试用保守治疗，如怀疑为绞窄性肠梗阻，即应及早手术治疗。
(3)妊娠晚期合并肠梗阻：由于膨大的子宫影响肠梗阻手术的进行，应先行剖宫产术，多数婴儿能存活
临床表现
妊娠期肠梗阻基本上和非孕期肠梗阻症状相似，但妊娠晚期增大的子宫占据腹腔，肠袢移向子宫的后方或两侧，或由于产后腹壁松弛，可使体征不明显、不典型。  妊娠合并肠梗阻1．症状
(1)腹痛火罐网：腹痛为肠梗阻的主要症状，一般为持续性或阵发性肠绞痛疼痛部位多位于脐周也可偏于梗阻部位一侧。原因为肠内容物通过受阻，梗阻以上部位肠管蠕动增强，肠壁平滑肌强烈收缩和痉挛，引起阵发性剧烈绞痛。
(2)呕吐和腹胀鶒：早期呕吐多为肠膨胀引起的反射性呕吐，此后呕吐和腹胀随梗阻部位的不同而不同高位肠梗阻时呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃和十二指肠内容物伴大量胃肠液、胰液和胆汁，腹胀多不明显。低位肠梗阻时，呕吐出现晚且次数少，晚期可吐出带粪味的肠内容物，腹胀一般较重，可呈全腹弥漫性。
(3)排便、排气障碍：不完全性肠梗阻及高位肠梗阻早期可有排气和少量排便；完全性肠梗阻患者则不再排气排便。
2．体征 腹部可见肠型和肠蠕动波触诊有时可摸到肿块，梗阻部位有压痛和腹膜刺激征鶒。叩诊腹部呈鼓音，听诊肠鸣音亢进，有气过水声，部分绞窄性肠梗阻肠鸣音可消失。
诊断
孕妇以往有阑尾炎、宫外孕及其它附件手术史，尤其手术后并发肠粘连的患者，一旦出现腹痛、呕吐、腹胀，无肛门排便、排气时，必须怀疑肠梗阻的可能。但是，孕妇在发病后几小时内有无排便和自肛门排气，对诊断肠梗阻并不重要，因为在病程初期高位肠梗阻时，梗阻部位以下积存的粪便和气体仍可自行排出。因此，要根据腹痛的类型、呕吐的内容物和腹胀程度及出现肠型、肠蠕动波、腹部压痛、腹部可触及肿块、肠鸣音先亢进后减弱或消失等表现，诊断方可成立。 
妊娠期应避免常规X线检查，但可去医院作B超检查，以进一步确诊。血常规检查对本病诊断无特殊价值。妊娠期合并肠梗阻常延误诊断和治疗，以致孕妇和胎儿的死亡率均很高。因此，妊娠期合并肠梗阻的早期诊断特别重要。妊娠期合并肠梗阻的预后主要取决于病因、发病的缓急、梗阻的性质与程度及全身情况，但关键在于早期诊断和及时治疗。
预防保健
虽然怀孕本身不会引起肠梗阻，但怀孕后，由于孕激素水平增高，使肠管平滑肌张力降低，肠蠕动减慢;以及怀孕后容易发生便秘，使粪块堆积在结肠和直肠内;加上增大子宫对肠管的压迫作用，都可能成为肠梗阻的辅助性因素。具体到小宝，本来受妊娠生理影响，胃肠蠕动就有所减慢，而她又一次性进食大量高蛋白食物，造成食物难以消化吸收，并堆积在肠管内，加上平时缺乏运动，使肠蠕动更加缓慢，因而造成食物性肠梗阻。 
当妊娘合并肠梗阻时，多数患者会出现持续性或阵发性腹痛伴呕吐，以及肛门停止排便和排气。由于孕妇子宫表面积大，吸收毒素多，一旦发病，病情发展可能更快更严重(国内有报道指出，当罹患该病时，孕产妇死亡率高达16.6%，胎儿死亡率达44.40/o)。鉴于此，孕妇如若出现腹痛、腹胀，以及肛门停止排便、排气时，应高度警惕肠梗阻，并立即到医院检查、治疗。
卧床多、活动少会增加食物性肠梗阻的机会，所以，孕妇怀孕期间一定要注意适当运动(如散步等)。多吃些易消化、富含纤维素的植物性食物，如水果、蔬菜等;少吃动物性食物，尤其不要吃太多含高蛋白且不易消化吸收的食物;肉类食品可煮至熟烂后再吃。对一些不易嚼烂、易形成团块的食物，如糯米、葡萄、香菇、竹笋，动物筋膜、肌腱等，要尽量少吃。特别是经常便秘者，平时更应多活动、多饮水、多吃蔬果、少吃辛辣，必要时可在医生指导下服用一些药物。此外，积极防治各种孕期并发症，也是预防食物性肠梗阻的重要举措之一。[2]