标题：临床经济学
概念与起源
1989年，Eisenberg发表了《临床经济学：临床医疗中经济学分析指南》，这表明卫生经济学研究不断向临床扩展和延伸，在临床中引入经济学评价成为一个热门的话题。这篇文献可谓是临床经济学(clinicaleconomics)的概览。临床经济学实际上是在卫生经济学的理论基础上，运用经济学评价的方法，对临床使用的药物、设备、诊疗程序等技术干预措施进行经济评价，以提高资源的配置和利用效率，以期解决资源稀缺性和需求无限性的矛盾。
早在70年代以前，卫生经济学(healtheconomics)已开始注意到人的生命价值的问题，认为环境卫生和疾病预防是一种人力资本投入，可以提高国民生产力[1]。60年代，成本效益分析(costbenefitanalysis,CBA)的技术已日趋完善，但很难应用于卫生部门的决策。70年代发展了成本效果分析方法(costeffectivenessanalysis,CEA)，注重研究卫生项目的成本和以自然单位为基础的效果评价。80年代，又发展了成本效用分析(costutilityanalysis,CUA)的方法。根据1980～1998年Medline医学文献光盘检索，以“经济学评价”为主题词的文献共有555篇，其中449篇是90年代的报告。
卫生费用和临床经济学
卫生费用上涨是全球都面临的棘手问题。对卫生的适度投入，是提高国民健康水平的重要一环，进而促进社会经济的发展，但是卫生费用的不合理的  临床医学的应用快速增长不仅成为国家政府的负担，而且也是社会和个人的沉重压力。
我国是一个发展中国家，卫生投入不足，卫生总费用只占国内生产总值(GDP)的4%左右，低于世界卫生组织(WHO)建议发展中国家5%的指标。而社会各界又明显感受到卫生费用的迅速上涨，1980～1995年，卫生总费用的年均递增速度为20.2%，高出GDP的增幅近2个百分点[3]。卫生费用上涨的原因很多，既有人口老龄化、疾病谱改变、服务可及性增加、技术进步等客观原因，也有医疗补偿机制、供方诱导服务、需方浪费等因素。从供方看，我国卫生服务体系中存在着一些资源浪费的现象。目前，按服务收费的医院补偿模式和不合理的价格体系，刺激高新技术、高价药物的利用，重治轻防，“诱需争盈”现象表现明显[4]。卫生费用的压力或许是经济学发展的外在动力。
理论和框架
(一)成本的内涵和构成：成本(costs)，是指社会在实施卫生服务项目的整个过程中所投入的财力资源、物质资源和人力资源的总和，包括公共支付和私人支付。
一般地，在经济学评价中，将成本分成直接医疗成本(directmedicalcosts)、直接非医疗成本(directnon-medicalcosts)、间接发病或死亡成本(indirectmorbidityandmortalitycosts)和无形成本(intangiblecosts)4类。相应地，效益(benefits)是用货币表示卫生服务的有用效果，也可按此分类。
直接医疗成本，是指那些直接和医疗服务有关的费用，包括住院费、门诊诊疗费、药品费、检查化验费、放射费、康复费、护理费等。
间接非医疗成本，包括病人和病人家庭因疾病而发生的，诸如伙食费、营养费、交通费、住宿费、家庭看护费等费用，这些成本和疾病直接有关，但不属于医疗服务成本。一项研究表明：患肿瘤儿童的家庭，其1/4的收入用于病孩非医疗的开支，因为直接医疗成本可以通过医疗保险等途径予以报销，而直接非医疗成本一般都是自付。
间接成本是因疾病而导致的休工、工作能力的下降、对社会贡献的减少以及早亡的损失等，通过人力资本法和意愿支付法来计算。
无形成本，比间接成本更难测量，是指疾病或医疗造成的疼痛、痛苦、悲伤和其它非经济结果的成本。
有关医疗收费(charge)和成本的关系问题，成本和收费应该有一定的数量关系，在制订收费的过程中必须首先反映成本的消耗，同时考虑政府的宏观调控、福利政策、供求关系、经济环境(如物价指数)等。在我国卫生服务体系中，由于历史的原因，基本医疗服务项目，收费低于成本，造成实际上的供方亏本经营；而同时高新技术服务项目，收费高于成本，供方获利丰厚，收费和成本有较大区别。因此，研究要声明是成本还是收费数据。
经济学的主要评价方法
经济学评价的主要方法包括成本最小化分析(costminimizationanalysis,CMA)、成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析。
在效果、效用和效益没有差别的条件下，选择成本低的方案，即成本最小化分析，这是一种特例。
成本效果分析主要是评价使用一定量的卫生资源(成本)后的个人健康产出，这些产出表现为健康的结果，用非货币单位表示，如发病率的下降，延长的生命年等，亦可采用一些中间指标，如血压的下降值，免疫抗体水平的升高等。
成本效用分析，是成本效果分析的一种发展，在评价时不仅注意健康状况并注重生命质量，采用一些合成指标，如质量调节生命年(qualityadjustedlifeyear,QALY)、伤残调节生命年(disabilityadjustedlifeyear,DALY)等。
成本效益分析在评价临床方案效果时，采用货币值作为效果指标，如：因减少死亡、发病而节约的资源，健康人群为社会创造的价值等。
通过成本和结果的比较，相同成本投入下，选择结果好的方案，相同结果时，选择成本低的方案，不同成本投入，不同产出时，拟进行增量分析(incrementalanalysis)。
分析的观点
在经济学评价中不同社会角色的观点不同，社会、病人、支付者和提供者对成本、效益的看法是不尽相同的。比如，一项医疗服务的价格是100元，对于一个全部自付的病人来说，直接医疗成本就是100元；而对于一个公费劳保和医疗保险的病人来说，可能就是10元～20元的直接医疗成本(自付)，支付者的成本则相应为80元～90元；提供者(医院)的成本才是该服务项目的真正成本，成本可能高于价格，也可能低于价格。而社会的成本则是社会各部门的总成本，它包括病人自付医疗费，支付方支付的报销费用，提供方提供服务未被补偿的成本，以及国家拨款和各种捐赠分摊到该项目的成本等。经济学评价应该尽量立足于社会的观点，从整个社会的角度来分析评价，充分考虑各方的利益得失，不要站在某一特殊利益集团的立场。
(四)经济学评价研究的设计要点
经济学评价的设计要点，也可视作评价的主要步骤。
1.准确定义研究的目的和问题(包括观点)：经济学评价一般是对两种或两种以上的规划或方案进行比较研究，明确评价的目的和问题，应既评价成本又评价效果。必须声明分析的观点和角度。
2.全面描述备选方案：应确定评价对象——不同的备选方案。任何一个重要的备选方案都不应该被遗漏，对照组是否是临床上有代表性的方案，设立空白对照要注意伦理学问题。为了使研究结果公正客观，应该避免方案选择上的“人为痕迹”。
3.明确医疗效果：效果评价最好来自随机临床试验(RCT)，并通过一系列临床研究的系统评价来证实效果。
4.考虑所有重要和相关的成本和结果：所有可预见的成本和结果应明确，并且尽可能地度量出来。为达到研究的目标，确定必须收集的数据，并且考虑不同的观点下成本的微妙不同。成本计算中既要考虑固定成本，也要考虑运转成本。在结果评价中，正面和负面的结果都必须如实考虑。
5.成本和结果的精确测量：所有应该测量的项目都不应该被遗漏。成本资料的分布如何，如何描述其集中和离散的趋势?是否存在共同成本(overheadcosts)，如何分摊?
6.对成本和结果令人信服的估计：所有的价值来源都应该清楚，可能的来源包括市场和非市场来源，当市场价值不起作用时，如医疗服务志愿者，捐赠的药品和设施等，仍应该把这类资源的投入调正到市场价值。对成本和结果令人信服的估计，还依靠采用一种适当的经济评价分析方法。
7.时间偏差的调整：要考虑不同时间段成本和结果的“时间价值”，对所有将来和过去发生的成本和结果贴现到现值(presentvalue)。要选择适当的贴现率(discountingrate)，一般根据利率和物价指数来确定。
8.增量分析：由于各种方案的成本投入不同，结果产出也会不同。增量分析就是研究额外成本和增量效果的关系，即每增加一个单位的效果、效益或效用所花费的额外成本。
9.允许不确定性(uncertainty)：假如成本和结果的数据是随机的，那么要使用适当的统计方法来解决不确定性的问题。对不确定性因素，使用敏感性分析(sensitivityanalysis)，判定主要变量的变化范围对分析结果的影响程度，若主要变量的变化不影响结果(如成本效果比)的可信区间(confidenceinterval)，说明该因素为不敏感因素，结果较为稳定。
10.研究结果的表述：分析的结果应尽量用一些指标或比来反映(比如成本效果比值)。研究结果应该和其它相关的研究作对比，比较方法学和结果的异同。要讨论研究结果的普遍性，在某地开展的经济学评价的结果，在其它地区可能会完全不同。研究应讨论推广的问题，应对结果对政策与决策的影响、技术的可及性、公平性和效率等问题展开讨论。
研究的几个问题
1.方法学有待继续探索：临床经济学还是一门新兴学科，学科体系尚须完善。以伤残调节生命年(DALYs)为例，其方法考虑不同年龄下损失生命年的价值是不同的，9～54岁年龄段损失的生命年，其权重大于1，儿童和老年人权重小于1。这种年龄加权观点依旧不能被普遍接受，好似在成本效益分析中使用人力资本法以生产力权重来评价生命一样有争议。
2.成本计算的准确性：在成本计算中，是否有较统一的纳入和排除标准，否则会造成结果不可靠。比如，假设不考虑私人成本，就会低估在人群中开展卫生干预项目的真正成本。对于政府来说具有明显成本效果的干预可能因为个人或社区的经济支付能力低而导致利用水平低，导致实际上的没有成本效果。在乌干达开展的一项研究表明，结核病治疗的70%成本是由病人支付的。
影响成本的因素有很多，成本计算是根据预算(budget)还是支出(expenditures)成本是否受政策或市场的影响，以致产生市场失灵(marketfailing)和扭曲(distortions)?共同成本如何合理分摊?另外，临床行医方式、可得的资源、对医务人员的激励、补偿机制等都会直接或间接影响成本。因此，准确地计算成本是技术难点。
3.研究结果的可比性和普遍性：临床疗效的经验国际间、地区间的通用性较强，但经济学评价报告则不同，其可比性不强。比照Drummond等提出的研究评价的10条标准，那么可能很多研究还不够完善。研究的时间不同，场合不同，立足点不同，目的不同，内容不同，造成可比性差，普遍性不强。经济学家警告要注意个别研究结果的推广，要重视研究的齐同性。
评价的作用和意义
首先，通过经济学评价，提高卫生保健技术的技术效率、配置效率和利用效率。①必须对卫生保健技术(药品、医疗程序、设备等)进行全方位的评价，包括经济，这将有助于新技术在临床的开发、推广和利用，促进落后技术的淘汰。②在技术效率评价的基础上，必须确定资源配置的优先重点，即卫生政策、卫生资源应该向哪些卫生干预项目倾斜?应该重点推广那些有成本效果(益)的技术。③在合理配置的基础上，还要合理利用，讲求利用效率。比如如何改变抗生素滥用现象，这既有健康观念的问题，也透视出深刻的经济问题。
其次，通过经济学评价，有助于遴选基本诊疗技术和药物。卫生决策者可以根据各地经济发展的现实，筛选基本诊疗技术和药物。筛选的基本原则是优质高效低耗，规范医疗行为。
第三，推动卫生体系的机制改革。经济学评价促进医院补偿机制的改革，它可为制定合理的医疗服务价格提供信息依据，理顺医疗价格体系，避免超额利润。经济学评价也促进其它宏观卫生政策的完善，如对医疗机构的设置规划、对大型医疗仪器设备的许可证制度、鼓励预算改革、鼓励竞争。
医疗行为
促进医疗的合理性。临床经济学的服务对象不仅是卫生决策者和管理者，更是广大的临床医师。只有将临床经济学的理论和研究，传播给医疗服务的提供方，影响临床医师的态度，改变其行为，才能促进临床医疗中的合理检查、合理用药和合理收费。
我国如何合理配置和利用有限的卫生资源，如何选择适宜技术，提高人民健康水平等，临床经济学可以发挥其应有的作用。
陈英耀（200032　上海医科大学医院管理学教研室）
董恒进（200032　上海医科大学医院管理学教研室）
吕军（200032　上海医科大学医院管理学教研室）
王倩（200032　上海医科大学医院管理学教研室）
唐智柳（200032　上海医科大学医院管理学教研室）
应向华（200032　上海医科大学医院管理学教研室）
陈洁（200032　上海医科大学医院管理学教研室）