标题：妊娠合并巨幼红细胞性贫血
疾病名称
妊娠合并巨幼红细胞性贫血
简介
在临  巨幼红细胞性贫血床上较为少见，占所有贫血的7%～8%，世界各地均有发病，但多发生在经济不发达的贫困地区。中国内地多于沿海地区，山区多于平原地区，以山西、四川、陕西等地发病率为高。妊娠合并巨幼红细胞贫血可占全部巨幼红细胞贫血的43.2%。国外报道，妊娠期发病率为0.5%～2.6%，国内报道为0.7%，孕期发生妊娠期高血压疾病和感染时，发病率明显增加，而双胎妊娠时可高达17%。一般本病多在妊娠最后3个月发病或症状加重。
疾病别名
叶酸缺乏性贫血,妊娠恶性贫血
疾病分类
妇产科
疾病描述
巨幼红细胞性贫血并不少见，几乎均为叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞性贫血。其发病率国外报道为0.5％-2.6％，国内报道为0.7％。
症状
临床表现： 除一般贫血症状外，有以下特点：
1.多发生于妊娠晚期，约50%发生于孕31周后，其余发生于产褥期；一般常见于30岁左右，经产妇多于初产妇， 
  图4多胎多于单胎25%病人在下次妊娠时易再发。2.起病急，贫血多为中度或重度。多表现为头昏、疲乏无力、全身水肿。
3.消化道症状明显，1/2患者有恶心、食欲不振、呕吐及腹泻1/3患者伴有舌唇疼痛急性发作时舌尖及舌边缘疼痛明显，舌面呈鲜红色，所谓“牛肉样舌”，可出现血性小泡或浅小溃疡，进一步舌乳头萎缩成“光舌”。
4.因维生素B12缺乏可致周围神经炎表现为乏力，手足麻木，感觉障碍，行走困难等周围神经炎及亚急性或慢性脊髓后束侧束联合病变等神经系统症状。
5.对妊娠的影响如及时处理预后较好；如不及时处理重症者可引起流产、早产、胎盘早剥、胎儿生长受限、死胎等并发症，常伴有呕吐、水肿高血压、蛋白尿；在产褥期发生贫血的，多于产后第1周，因在原有缺乏叶酸的基础上哺乳期加重叶酸的缺少如不及时补充则常诱发贫血症状。有明显出血和感染倾向、胎儿神经管畸形发生率明显增加。
疾病病因
本病主要是由营养不良叶酸缺乏所致，而极少由维生素B12缺乏引起。 叶酸和维生素B12都是合成DNA过程中重要辅酶。叶酸本身无活性，有辅酶作用的是四氢叶酸。四氢叶酸是由二氢叶酸经叶酸还原酶的作用而生成，其性质很不稳定，易被氧化，因此凡能阻止四氢叶酸生成使叶酸代谢发生障碍时均可发生此病。当其缺乏时，使DNA合成障碍，全身多种组织均可受累但以造血组织最为严重，引起幼红细胞增殖成熟障碍骨髓内出现形态上和功能上均异常的巨幼红细胞，这些异常的巨幼红细胞寿命较正常短，往往被过早破坏，也是造成贫血的因素。
1.摄入不足人体不能合成叶酸，必须从食物中供给，绿叶蔬菜中含量较多此外，肝脏、肉类、酵母、豆类、花生中含量也较多，如因挑食偏食或烹调不当(如将蔬菜煮得过久或弃去菜汤等)，或贫困地区或山区，长年缺乏新鲜蔬菜，肉食少或食腌制品多、咸菜等均因叶酸缺乏而造成此病。巨幼红细胞性贫血的妇女常表现为妊娠期恶心、呕吐、食欲下降严重叶酸摄入更少。成人叶酸贮存量为10～20mg，供应不足时只需1～3个月即可将储存的叶酸耗尽而引起贫血。
孕妇有胃肠道疾病时如慢性萎缩性胃炎、胃部分或大部切除肠克罗恩病、回肠切除、小肠细菌大量繁殖使吸收障碍，加重叶酸和维生素B12缺乏。
2.妊娠期需要量增加非孕妇每天叶酸的需要量约为50μg，相当于食物中叶酸150μg。一般普通饮食约含叶酸150μg以上故通常情况下保持叶酸正平衡。但妊娠期对叶酸需求量增加。正常妊娠每天最低需食物叶酸500～600μg以供胎儿需求和保持母体正常的叶酸贮存。双胎妊娠对叶酸需求量更大。胎儿和胎盘从母体获取较多叶酸，即使母亲缺乏叶酸而有严重贫血时其胎儿却不贫血。有报道新生儿的血红蛋白18g/L或更高，而母亲的血红蛋白却低于36g/。
  图1非孕妇维生素B12的需求量为每天2μg，孕妇为48μg，体内贮存量为300～600μg，而且维生素B12在烹调过程中比较稳定，来源不缺，维生素B12体内贮存量可用1～2年或更长时间，供应不足时也足可维持整个孕期，故很少因维生素B12缺乏引起贫血，轻度维生素B12缺乏者较难受孕进一步缺乏导致不孕。
3.其他因素由于遗传性内因子缺乏使维生素B12吸收障碍而造成贫血，是一种生育期妇女不常见的自身免疫性疾病。
4.巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血并不少见几乎均为叶酸缺乏，叶酸与维生素B12都是DNA合成过程中的重要辅酶。当叶酸和(或)维生素B12缺乏，可使DNA合成抑制，导致红细胞核发育停滞细胞质中RNA大量聚集，RNA与DNA比例失调，使红细胞体积增大，而红细胞核发育处于幼稚状态，形成巨幼红细胞。由于巨幼红细胞寿命短而发生贫血。
1.妊娠期叶酸缺乏的原因(图1)。 
  图22.妊娠期维生素B12缺乏的原因主要是因胃黏膜壁细胞分泌内因子减少，导致维生素B12吸收障碍，加之胎儿大量需要，导致发生维生素B12缺乏性的巨幼红细胞性贫血。
3.巨幼红细胞性贫血对孕妇及胎儿的影响(图2)。
发病机制
     叶酸和维生素B12是细胞核的DNA合成过程中的重要辅酶，当其缺乏或代谢紊乱时，则DNA合成发生障碍，全身多种组织细胞均可受累，但以造血组织最严重，特别是红  图3系细胞由于核成熟延缓，核分裂受阻核的发育和成熟落后于胞质，骨髓中出现大量形态和功能异常的各阶段幼稚红细胞。这些异常的巨幼细胞寿命较正常红细胞短，往往过早死亡，因此造成贫血。此外，粒细胞和巨核细胞也可有形态上的改变和成熟细胞数量的减少。非造血组织如胃肠道的黏膜细胞也显示核成熟延迟造成胃肠功能紊乱和吸收不良。维生素B12不但是生物合成核酸和蛋白质所必需的物质，血红蛋白合成所必需的辅酶，还参与叶酸在体内的生化过程，使甲基四氢叶酸去甲基而转化为四氢叶酸，直接影响DNA和RNA合成因此，在巨幼红细胞性贫血发生过程中叶酸和维生素B12互相影响，关系密切，起着重要的作用。其间关系如图3所示。 
病理生理
叶酸与维生素B12都是DNA合成过程中的重要辅酶。当叶酸和(或)维生素B12缺乏，可使DNA合成抑制，导致红细胞核发育停滞。细胞浆中RNA大量聚集，RNA与DNA比例失调，使红细胞体积增大，而红细胞核发育处于幼稚状态，形成巨幼红细胞。由于巨幼红细胞寿命短而发生贫血。
诊断检查
叶酸和(或)维生素B12缺乏的临床症状、骨髓象及血象的改变均相似，但维生素B12缺乏可有神经系统症状，而叶酸缺乏无神经系统症状。 
  妊娠合并巨幼红细胞性贫血1．本病多发生于妊娠后半期，贫血程度严重，常感乏力、头昏、心悸、气短、皮肤粘膜苍白、腹泻、舌炎、乳头萎缩等。低热、水肿、脾肿大、表情淡漠也常见。
2．因周围神经变性导致肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等神经系统症状。 
3．实验室检查 
①外周血象为大细胞正常血红蛋白性贫血，红细胞平均体积(MCV)>94fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)>32pg，中性粒细胞分叶过多现象，网织红细胞正常，即可做出诊断。
②骨髓血片呈巨幼红细胞增多，红细胞体积较大，核染色质疏松。
③血清叶酸值＜6.8mmol/L(3ng/ml)、红细胞叶酸值＜227mmol/L(100μg/ml)提示叶酸缺乏。  
④若叶酸值正常血测孕妇血清维生素B12值，若<90pg/ml，提示维生素B12缺乏。
治疗方案
1．加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏及肾脏等食物。 
2．于妊娠后半期每日给予叶酸5mg口服．或叶酸10-30mg，每日1次肌注，直至症状消失、贫血纠正。若治疗效果不显著，应检查有无缺铁，可同时补给铁剂。 
3．维生素B12100μg肌注，每日1次，共2周，以后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。有神经系统症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应引起注意。
4．血红蛋白＜60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。 
5．分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。
疾病预防
1．加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏及肾脏等食物。 
2．于妊娠后半期每日给予叶酸5mg口服．或叶酸10-30mg，每日1次肌注，直至症状消失、贫血纠正。若治疗效果不显著，应检查有无缺铁，可同时补给铁剂。 
3．维生素B12100μg肌注，每日1次，共2周，以后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。有神经系统症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应引起注意。
4．血红蛋白＜60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。 
5．分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。
保健贴士
孕妇应适当注意营养，特别是蛋白质及新鲜蔬菜的补充。已贫血者更应注意，应同时服用铁制剂。