标题：肾脏动脉硬化性狭窄
疾病名称
肾脏动脉硬化性狭窄
疾病概述
肾动脉硬化性狭窄主要侵犯肾动脉开口处或近端1—2cm处，有不同程度的动脉粥样斑块形成及钙化，使肾动脉出现锥性或偏心性狭窄，部分患者狭窄后方可有动脉的扩张。患者早期临床上多没有典型的体征，可因动脉造影等原因发现。随着病情的进展，当肾动脉的狭窄达到60％~70％以上时可出现不同程度的肾血管性高血压病、尿常规异常及氮质血症。高血压是通常认为肾动脉狭窄最可能引起的表现，肾动脉狭窄引起血流减慢，肾小球缺血导致肾素、血管紧张素升高，从而导致高血压或原有高血压的难以控制。
诊断：对老年人难治性高血压病和（或）原因不明的进行性氮质血症者，都要想到肾动脉硬化性狭窄的可能性。1、肾动脉造影。2、肾动脉彩色多普勒超声。3、DTPA—开搏通试验 。4、核磁血管成像。
对肾动脉狭窄的自然病程的了解是肾动脉狭窄是否需要治疗和治疗的价值具有很重要的意义。对于肾动脉狭窄的治疗包括保守治疗和积极治疗。保守治疗主要包括药物治疗和肾衰后透析治疗；积极治疗则包括手术疗法和经皮肾动脉球囊扩张术及支架治疗。随着手术技术的进展以及介入器材的进展，目前已越来越倾向于采取积极的治疗。
疾病分类
老年病科  
症状体征
患者早期临床上多没有典型的体征，可因动脉造影等原因发现。随着病情的进展，当肾动脉的狭窄达到60％~70％以上时可出现不同程度的肾血管性高血压病、尿常规异常及氮质血症。高血压是通常认为肾动脉狭窄最可能引起的表现，肾动脉狭窄引起血流减慢，肾小球缺血导致肾素、血管紧张素升高，从而导致高血压或原有高血压的难以控制。然而大多数研究表明肾动脉硬化性狭窄可存在于未患高血压的患者，提示高血压并不是与深动脉硬化狭窄高度相关。肾动脉硬化性狭窄占终末期肾病的5％~15％。在临床中有近一半的肾功能减退患者无血压升高，长期慢性肾动脉硬化的病人可有侧支吻合的形成，这些侧支循环可以来自肾上腺动脉、腰动脉及输尿管动脉等，其对肾脏的供血虽不能满足其正常的生理需要，但可以使肾脏的功能得到一定程度的改善。肾动脉硬化性狭窄患者常同时有全身动脉硬化性疾病，仅15％的患者不伴冠心病或周围性管疾病。这些病人于5年内有47％仍会累及心脏。肾动脉硬化性狭窄为一种进行性疾病，可引起无症状性肾功能进行性恶化，直至发生终末期肾病，也有多个报道发现，肾动脉硬化性狭窄可伴有心绞痛和反复肺水肿。  
病理生理
肾动脉硬化性狭窄主要侵犯肾动脉开口处或近端1—2cm处，有不同程度的动脉粥样斑块形成及钙化，使肾动脉出现锥性或偏心性狭窄，部分患者狭窄后方可有动脉的扩张。肾动脉硬化性狭窄可为单侧动脉硬化性狭窄、双侧动脉硬化性狭窄或孤立肾动脉硬化性狭窄。肾动脉硬化性狭窄后可引起肾供血不足，狭窄侧肾缺血萎缩，健侧肾可有代偿性肥大。  
诊断检查
（一）诊断       对老年人难治性高血压病和（或）原因不明的进行性氮质血症者，都要想到肾动脉硬化性狭窄的可能性。 
1、肾动脉造影 
不仅有助于确诊，而且能证实狭窄与肾动脉损伤的关系，选择性肾动脉造影可以更清晰的显示该侧肾动脉的解剖情况。而非选择性血管造影则可以清楚地显示肾脏动脉的解剖构成（包括副肾动脉）和结构，从而了解肾动脉病变的位置和程度。但血管造影具有创伤，费用较贵，病人及家属不容易接受等缺点而限制了它的广泛应用。动脉造影结果可将其狭窄分为四级：极轻度＜25％（狭窄26％—50％）、中度（狭窄51％—75％）、重度（狭窄76—100％）。造影后可引起暂时性肾损伤加重，对原有轻、中度肾功能损伤的非糖尿病患者，诱发急性肾脏功能衰竭占10％，对已有重度肾功能损伤的糖尿病患者，急性肾功能衰竭的发生率高达40％。 
2、肾动脉彩色多普勒超声 
通过对肾动脉的直接超声测量和多普勒超声检查肾动脉及肾内的血流动力学功能相结合，从而同时给肾动脉的解剖和功能作出评价。彩色多普勒超声诊断肾动脉狭窄的敏感性可达84％—98％，特异性为90％—98％，对于狭窄位置的诊断准学率为可达95％。 
3、DTPA—开搏通试验    
为通过应用开搏通前后的肾图、血压的反应、周围血肾素的变化来间接判断肾动脉情况的一项检查。
诊断标准如下：（1）患侧肾DTPA摄取率小于两侧摄取率的40％，（2）患侧肾GTPA摄取高峰延后，晚于对侧肾5min以上，（3）DTPA分泌延迟，在15min后，患侧肾GTPA活性仍比对侧高20％以上，符合此三者中任何一点即可诊断肾动脉狭窄。
4、核磁血管成像 
此系采用三维对比成像的方法可较好地显示肾动脉的解剖结构，是一种较为诱人的肾动脉狭窄的无创诊断方法。多项研究表明这种诊断方法具有较高的敏感性和特异性，敏感性可达83％—100％。特异性达92％—97％，但缺点在于由于信号的丢失常高估肾动脉的狭窄程度，而且费用昂贵，刺激，检查时需应用较大量的造影剂亦影响其在肾功能不全的患者中的应用。  
治疗方案
对肾动脉狭窄的自然病程的了解是肾动脉狭窄是否需要治疗和治疗的价值具有很重要的意义。正常的肾脏动脉1、2、3年内分别有0％、0％和8％出现狭窄，而＜60％的狭窄的肾动脉1、2、3年内分别有30％、44％和48％和发展成狭窄程度60％以上，在原为≥60％狭窄的患者中，1、2、3年内分别有4％、4％和7％发展为阻塞，平均进展率为每年7％，肾动脉高度狭窄，糖尿病和收缩压≥160mmHg等因素存在时，肾动脉狭窄的进展速度与不存在时差异有显著性，而年龄、性别、肾功能不全和高脂血症等因素的差异则不存在显著性。有研究将肌酐升高、冠心病、周围血管疾病、高血压、脑血管疾病、老年、女性和冠心病家族史等作为肾动脉狭窄进展的可能高危因素进行了分析，发现老年、女性及在最初或随访过程中出现的关心泵是提示可能进展的独立的高危因素。 
对于肾动脉狭窄的治疗包括保守治疗和积极治疗。保守治疗主要包括药物治疗和肾衰后透析治疗；积极治疗则包括手术疗法和经皮肾动脉球囊扩张术及支架治疗。随着手术技术的进展以及介入器材的进展，目前已越来越倾向于采取积极的治疗。积极治疗的适应证明有关：（1）难以控制的顽固性高血压的深动脉狭窄患者。（2）肾脏动脉狭窄引起反复肺水肿的患者。（3）肾脏动脉狭窄侧深在无明显萎缩。（4）肾动脉狭窄程度＞75％。 
1、手术治疗 
应用手术方法使狭窄的肾动脉获得再通或应用旁路血管使肾脏重新获得充分的血供，是最早人们应用的治疗肾动脉狭窄的积极疗法。手术治疗对于肾动脉狭窄的症状控制和病程的延缓和逆转有很好的疗效，大多数患者（78％—100％）症状可以得到控制和改善，仅有小部分患者（0％—22％）病情继续进展；手术的病死率也仅为0％—6％，平均3％；但手术疗法具有创伤大、肾动脉狭窄的患者常合并心脑血管多系统的动脉粥样硬化、手术不遗被患者及家属接受等缺点，故随着经皮肾动脉囊抗长手术及支架治疗术的开展，常代替之。 
2、肾动脉性肾动脉球囊扩张术及支架术 
包括单纯球囊扩张术和球囊扩张同时行血管内支架放置术。单纯球囊扩张术成功需较低，术后6个月再狭窄率高以及难于处理肾动脉开口处病变，而支架的植入大大提高手术的成功率和降低再狭窄率，有作者报道球囊扩张同时行血管内支架放置术个手术与成功率均达95％，术后6个月再狭窄率为25％~33％，而且对肾炎一动脉开抽处病变的处理也取得较好的结果。大多数（70％~95％）患者的症状可以得到控制和该深，仅有小部分（5％~30％）患者病情继续进展。 
血管成行术适用于非钙化性短节段病变及手术有危险的老年人，球囊扩扩张及支架术在一般情况下可作为治疗的第一选择。肾动脉分支病变，肾炎一动脉瘤、肾动脉阻塞和合并腹主主动脉瘤的患者，应考虑应用手术治疗。术后病情90％和获得一定程度的缓解，但老年肾动脉硬化性狭窄者合并有心脑及其他部位的动脉硬化，而且年龄较大、全身情况差，手术有相当大的危险，对终末期肾病患者须以透析及其他内科保守治疗。