标题：华支睾吸虫病
病原学
华支睾吸虫(clonorchis sinensis)按其发育程序可分为成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴和囊蚴等阶段。成虫虫体狭窄，扁薄、透明，前端尖、后端钝，体表无棘，大小为lO～25×3～5mm。卵呈黄褐色，为人体寄生虫卵中之最小者。大小为27～35×11～19u。卵前端狭小有盖，卵盖“陷入”卵壳，卵盖与卵壳相接处形成肩峰。卵后端钝圆，有一小结节样突起。虫卵内含一个已发育好的毛蚴。
流行病学
1、分布：主要分布在日本、朝鲜、韩国、越南北部及俄罗斯的少部分地区和中国的大部分地区。
流行环节：传染源，中间宿主，感染方式和途径。
2、传染源：
带虫者：在大多数流行地区，带虫者的数量多于病人的数量。往往由于带虫者无明显的症状不能主动就诊，得不到及时的治疗，故带虫者是十分重要的传染源。
病人：病人体内虫数一般较多，有报道肝内寄生虫数多达 27600 条的病例和每克粪便虫卵数达157000个的病人。因此病人是主要的传染源之一。
保虫宿主：国内报道自然感染华支睾吸虫的保虫宿主有33种，重度感染地区家猫的感染率可达100%，1只猫或狗体内可有虫体数千条。在保虫宿主中，猫、狗、猪、鼠类在流行及传播上起着特别重要的作用。
3、中间宿主
①第一中间宿主：有10余种淡水螺可作为华支睾吸虫的第一中间宿主，多为中小型螺蛳，栖息于坑塘、沟渠中，有较强的环境适应能力。
②第二中间宿主：分布十分广泛，仅在日本、韩国、我国大陆和台湾省所发现的可作为第二中间宿主的淡水鱼就有139种。野生小鱼感染较重，国内有报道在1条0.2g的麦穗鱼体内共分离出华支睾吸虫囊蚴3429个。除淡水鱼外，已发现体内有华支睾吸虫囊蚴寄生的淡水虾有4种。
4、感染方式和途径
①生食或半生食淡水鱼、虾。
②加工所致感染
③捕鱼引起的感染
④饮用生水
5、影响因素：卫生宣教、生活习惯、水源管理及地理气候等因素。[1]
发病机制
成虫主要寄生在终宿主肝内二级以上分支的胆管内，严重感染者胆囊、总胆管，甚至胰腺管内也有成虫寄生。成虫的机械性损伤和代谢产物是致病的主要因素。华支睾吸虫与胆石症、胆管炎、胆囊炎、肝硬化有着密切的因果关系，与原发性肝癌也密切相关，长期患病可导致儿童营养发育不良，生长发育障碍。[1]
病理改变
病变主要为二级胆管管壁细胞的病变，可分为4个阶段：
1、上皮脱落再生
2、上皮脱落再生和增生
3、增生加剧形成腺瘤样组织，二级胆管扩张，管壁变厚，末梢胆管随之扩张
4、结缔组织增生剧烈，腺瘤样组织渐退化减少。
免疫学
1、循环抗原：其出现时间早于抗体，其中包括几种代谢酶类和虫体体壁抗原及虫体分泌物等，最早可于感染后的第 3 天即可在血中检测到。在抗原的作用下，宿主产生抗体，由于形成抗原抗体复合物使抗原的量出现下降，故在感染后的第40天左右循环抗原的量达到高峰。
2、抗体：宿主被感染后主要产生的是IgG抗体。最早可于感染后第 1~2 周在宿主血清中检测到 IgG，感染后第45 ~90天达到高峰。
3、体液免疫因子对华支睾吸虫的杀伤作用
（1）抗体对虫体有杀伤和抑制作用，从而对宿主产生一定的保护性。
（2）抗体和补体的作用：当抗体存在时，补体既可通过经典途径，又可提高 C3旁路在虫体表面被激活，  激活的补体有可能破坏和溶解虫体的表皮细胞，从而影响虫体的生存时间。
（3）噬酸性粒细胞的变化：在动物模型中，感染后第3天噬酸性粒细胞开始增多，至21天达高峰。以后虽有波动，但依然维持较高水平。  噬酸性粒细胞增多也是肝吸虫感染的一个重要特征。
临床表现
急性肝吸虫病1、潜伏期：5~40天，一般为30天。
2、发热：体温最高可达39℃以上常伴有畏寒和寒战。热型不规则，发热时间长短不一。
3、腹痛腹泻：多数患者以上腹痛为首发症状，症状似急性胆囊炎。
4、肝区疼痛和肝脏肿大：以肝左叶肿大为主，常伴有明显的触痛，主要与肝内胆管炎症有关。
5、过敏症状：最常见的有荨麻疹及外周血噬酸细胞增高，，重者甚至出现以噬酸性粒细胞增多为主的类白血病反应。慢性华支睾吸虫病1、临床表现： 反复多次小量感染或急性期未得到及时治疗，均可演变为慢性华支睾吸虫病。在病史中常有急性期的症状。慢性华支睾吸虫病最常见，一般其病隐匿，症状复杂。亦有无明显临床症状而以肝硬化呕血为首发症状者。临床上可将慢性华支睾吸虫病分为轻、中、重3度。
慢性感染者可以合并胆囊炎、胆色素性胆石症、阻塞性黄疸、原发性胆管细胞性肝癌。
2、临床分型
肝炎型：约占病人总数40.2%,临床表现以肝脏肿大、肝区痛、乏力、食欲减退等，部分患者血清ALT升高。
无症状形：约占病人总数34.6%,无明显症状。
消化不良型：约占病人总数16.1%,临床表现以腹痛、腹胀、间歇性腹泻及肝脏肿大为主要症状。
胆囊、胆管炎型：约占病人总数6.34%,患者有胆囊炎病史，反复发作，肝脏肿大，可有黄疸和发热。
类神经衰弱型：约占病人总数2.12%,临床表现主要有头痛、失眠、记忆力下降、疲乏等。
肝硬化型：   约占病人总数0.56%,表现为肝脾肿大、腹水、脾功能亢进等。
类侏儒型：约占病人总数0.06%，生长发育障碍，智力不受影响。 [1]
并发症
胆囊炎、胆管炎、胆石症：华支睾吸虫成虫和虫卵可使胆道发生阻塞，加上成虫的机械损伤造成胆管上皮脱落，易继发细菌感染，引起急性胆囊炎、胆管炎，出现相应的临床症状。
肝硬化：据资料报道，华支睾吸虫病肝硬化发生率为0.55%左右。出现肝脏肿大（以左叶为主）及肝功能减退、门脉高压症等临床表现。华支睾吸虫病合并的肝硬化如能早期诊治，预后良好。
肝癌：据统计（同一地区2000人）华支睾吸虫病患者合并胆管细胞癌者约为0.72%，肝细胞癌约为2.12%。
类白血病反应：感染可刺激宿主骨髓粒细胞大量增生，出现类白血病反应，白细胞可高达15万，EO%可高达66%。骨穿检查符合噬酸性粒细胞增多综合征骨髓象。驱虫治疗后可恢复正常。
异位寄生及异位损害：  华支睾吸虫病可寄生在宿主肝脏以外的其他器官，增加了该病的复杂程度和诊断难度。
（1）胰腺华支睾吸虫病：  多伴随肝胆华支睾吸虫病。临床上常表现为急性或慢性胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等。
（2）肺部华支睾吸虫病：  极其少见，主要表现为发热、呼吸困难、咳嗽等。诊断主要依靠在痰、支气管刷镜或粪便中查到虫卵。
诊断鉴别
诊断标准流行病学史：病人是否来自流行区或去过流行区、有无生食或半生食淡水鱼、虾；是否有在流行区捕鱼史等。
1、临床表现：
⑴ 急性期病人一般起病急骤，畏寒发热、右上腹痛、腹泻及肝肿大等。血常规检查可见嗜酸性粒细胞增多，部分病人可有黄疸，血清转氨酶升高。
⑵ 慢性病人以纳差、腹胀、腹泻等消化道症状为主，肝脏肿大，晚期病人及有合并症的病例症状比较复杂。
2、病原学检查：在粪便或十二指肠液中检查出华枝睾吸虫卵是确诊该病的依据。 在粪便检查的方法中以 十二指肠液沉渣涂片碘染法检出率最高（95.7%）； 其次为 醚醛（82.8%）和水洗沉淀发（75.7%）；直接涂片法检出率最低为（60.0%）。
3、免疫学检查：目前最常用的方法为酶联免疫吸附试验（ELISA），其抗原多为虫体可溶性蛋白抗原，敏感性为 83.1%~100%，但与血吸虫、肺吸虫病有10%左右的交叉反应。辅助检查1、血常规：白细胞总数增高，噬酸性粒细胞比例增加，可出现不同程度的贫血。
2、血液生化：肝功能异常，血清总蛋白和白蛋白减少，血清胆红素升高。
3、B超检查：肝脏肿大，肝内光点密集不均，可见小片状影，肝内小胆管扩张，管壁粗厚，回声增强，以左叶改变更为明显。胆囊壁增厚、粗糙，囊内可有小条状或斑块形回声。
4、CT检查：所有患者均显示有不同程度的肝内弥漫性胆管扩张，形态学改变多为肝被膜下小胆管呈囊状或杵状扩张。少数病例胆囊内可见团块或不规则似软组织密度的条状物漂浮在胆汁中，个别病例可有胰导管轻度扩张。
逆行胰胆管造影：其改变可有4种类型，即胆管细丝状或椭圆形充盈缺损；胆管变钝或中断、不连贯；胆管扭曲不光华凹凸不平；小胆管扩张。鉴别诊断1、病毒性肝炎：有肝炎的常见症状，血常规检查白细胞和嗜酸性粒细胞不增多。大便和胆汁中不会检查到肝吸虫虫卵。
2、日本血吸虫病：有血吸虫病疫区的疫水接触史，大便中可以检查到血吸虫虫卵；慢性血吸虫病患者可进行直肠粘膜活检，在直肠粘膜中可以检查到血吸虫虫卵。
3、肝片形吸虫病：  该病多发生于牛羊牧区，感染方式是因生食含有肝片形吸虫囊蚴的水生植物或饮用污染水。该虫的童虫在移行过程中以肝细胞为食，对肝脏损伤严重。粪检见肝片形吸虫卵可确诊。
4、姜片吸虫病：  因生食带有姜片虫囊蚴的水生植物而感染，主要寄生在小肠内，以慢性腹泻、消化功能紊乱、营养不良为主要表现，较少引起胆管炎和肝硬化。粪检见姜片吸虫卵可确诊。
肝硬化：根据病史、实验室检查及超声波、CT检查进行鉴别诊断。
疾病治疗
一般治疗对重症感染和伴有营养不良和肝硬化的病人，应先予以支持疗法，如加强营养，保护肝脏，纠正贫血等，待病人情况好转时再予以驱虫治疗。驱虫治疗目前常用药物为吡喹酮（Praziquantel）。  其作用是使虫体皮层受到破坏，从而丧失吸收能力，使虫体处于饥饿状态以致其耗竭。病人服药后1~2d，最快在2h后，粪便中即有虫体排出。治疗后，肝脏肿胀减轻，胆管扩张程度减轻。
常用剂量：成人总剂量：210mg/kg（体重超过60kg按60kg计算），分3日口服，每日3次。
或75mg/kg.d，3次分服，连服2d为1个疗程。
吡喹酮药效学：
在宿主体内，服药15分钟后即可见虫体外皮空泡变性。皮层破坏后，影响虫体吸收与排泄功能，体表抗原暴露，从而遭受宿主的免疫攻击，大量噬酸性粒细胞附着皮损处并侵入，促使其死亡。除上述变化外，吡喹酮还能引起继发性变化，使虫体表膜去极化，皮层碱性磷酸酶活性明显降低，致使葡萄糖的摄取受抑制，内源性糖原耗竭。此外，吡喹酮还能抑制虫体核酸与蛋白质合成。
吡喹酮药动学：
口服吸收迅速，80%以上的药物从肠道吸收。血药峰值于  1小时左右到达。药物进入肝脏后很快代谢，主要形成羟基代谢物。门静脉血流中浓度可较周围静脉血药浓度高10倍以上，脑脊液中浓度为20%左右。药物主要分布于肝脏，其次为肾、肺、胰腺、肾上腺等。无器官特异性蓄积现象。主要由肾脏以代谢物形式排出，72%于24小时内排出，80%于4日内排出。[2]
疾病预后
经过有效的驱虫治疗和相应的对症治疗，急性感染和轻、中度感染者预后良好。慢性华支睾吸虫病合并肝硬化代偿期经驱虫治疗后，肝肿大可迅速回缩，即使有腹水者，肝脏功能也能明显好转。合并原发性肝癌者预后不良。华支睾吸虫病所致的儿童发育障碍或侏儒症，若能在青春期前得到彻底驱虫治疗并避免重复感染，生长发育能明显改善。
疾病预防
1、加强卫生宣传教育，提高群众的防病意识。不吃生或不熟的淡水鱼、虾，防止误食囊蚴，把住“病从口人”关。
2、加强粪便管理，防止虫卵入水。
3、控制传染源，积极治疗病人和带虫者。
4、适当控制第一中间宿主：如鱼塘内螺分布的密度过高，可采用药物灭螺，以切断华支睾吸虫病的流行环节。
疾病护理
1.急性期应注意休息。
2.出现并发症时应根据具体情况配合医生治疗。[3]
专家观点
1.我国有些地区有生食鱼虾的习惯，本人曾经治过以肝硬化消化道出血为首发症状的患者。在流行地区有临床表现应该及时到医院就诊，大便虫卵检查和血常规检查后就可以做出诊断，需要的是患者的及时就诊以及医师的责任心。
2.在流行地区应该积极开展卫生宣教，提高人们对该病的认识。
3.随着人们生活水平的提高，旅游几经成为生活中的常事，我们在旅游过程中应注意不要生食任何肉类食物，不要轻易下到疫区的水中戏水。
4.到疫区餐馆就餐要尽可能选择熟菜，如果选择凉菜一定要选择有单独凉菜操作间的餐馆。