标题：颅脑损伤所致精神障碍
疾病简介
颅脑损伤所致精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用，引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神异常。除器质性因素外，个体素质、外伤后的社会心理因素在疾病的发展中起一定的作用[1]。
疾病分类
分为急性精神障碍和慢性精神障碍
发病原因
据美国的一项调查，44%的脑外伤是因车祸所致，21%为跌倒所致，12%是受攻击所致，10%系因体育运动受伤。建筑工人、消防人员、执法人员易受脑外伤；拳击、足球、冰球、滑雪、登山等体育运动易造成脑外伤。
据估计颅脑外伤后存活者中，出现精神障碍者超过1/4。 脑外伤分为开放性脑外伤和闭合性脑外伤。外伤造成的脑损伤既有原发性的，也有继发性的。原发性脑损伤包括脑震荡、脑挫伤及脑裂伤，后两者实际上很难区分，常合称脑挫裂伤。继发性脑损伤有脑水肿和颅内血肿，后者又包括硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿等。
发病机制
脑外伤所致精神障碍的发生机制颇为复杂。由于颅脑受到外力的直接或间接作用，脑组织缺血缺氧，引起脑器质性或功能性精神障碍，患者意志，行为，语言，思维活动障碍。脑外伤伴发精神障碍与脑损伤的程度、部位、急性期的病理改变和修复期的后遗病理改变有关,临床表现形式多样。脑外伤越严重，损伤的部位越广泛，越容易引起精神障碍。广泛性脑损伤引起精神功能的全面障碍，如急性期谵妄或昏迷，慢性期的痴呆等。颞叶损伤常出现精神障碍，其次是前额叶及额叶眶部。前额叶、颞叶损伤常引起人格障碍；顶叶损伤易引起认知功能障碍；脑基底部损伤易引起记忆损害。脑外伤后遗病理改变，如瘢痕、粘连、囊肿、脑积水等也常引起神经精神症状。外伤后社会心理因素及受伤前的人格特征，对其临床表现、病程和预后有一定的影响。
临床表现
1.急性精神障碍⑴脑震荡 
脑震荡是头部外伤引起的急性脑功能障碍，是脑外伤的最轻形式。临床上主要表现为意识障碍及近事遗忘。脑震荡患者的意识障碍较轻，持续时间较短，昏迷不超过半小时。在头部受到外力打击后有短暂的意识完全丧失，然后再经过意识模糊阶段而逐渐醒转与恢复。意识恢复之后，患者对受伤前后的经历遗忘，其中对受伤前一段时间的经历遗忘称为逆行性遗忘，对受伤当时及稍后经历的遗忘称为顺行性遗忘。意识障碍及对外伤前后经历的遗忘是诊断为脑震荡的必要条件。脑震荡之后，患者会出现头痛、头昏、眩晕、恶心或呕吐、对声光线刺激敏感、情绪不稳、易疲劳、注意涣散、记忆力减退、植物神经功能失调、失眠、多梦等症状,少数患者性格上有缺陷或夹杂有社会心理因素者，病情可迁延不愈。神经系统检查一般没有阳性体征。这些症状通常在1-2周内消退。若迁延不愈或间隔一段时期后再发生则称脑震荡后综合征。
⑵谵妄 
发生于较重的脑外伤，患者先有昏迷，在转成清醒过程中，可能发生紧张害怕，不知道时间、地点，不认识亲人，并可伴发多种精神病性症状如恐怖性错觉和幻觉及片断的妄想、出现紧张恐惧、兴奋不安、言语零乱等外伤性谵妄，持续数小时至数天不等当患者意识恢复后，常不能回忆受伤前后的经过。有的患者虽然意识不清，但相对比较安静，显得精神萎靡，淡漠无欲，少言少动，继而意识完全恢复清醒。少数情况下，意识障碍可持续数月之久，然后转成痴呆状态。谵妄在亚急性硬膜下血肿的病人更常见。2.慢性精神障碍⑴智能改变：严重的脑外伤可引起智力受损，出现遗忘综合征甚至痴呆。脑外伤既可引起单个领域的认知功能缺损，也可引起广泛性的智能减退即痴呆。前一类障碍大多是由于局灶性脑损伤而引起的，如优势半球与言语有关部位损伤引起的言语障碍，颞叶内侧部及间脑损伤引起记忆障碍等。外伤性痴呆则是由程度较重、范围较广泛的脑损伤所引起。患者的智能可有某种程度的逐步恢复，年长者和优势半球受伤者发生智能障碍的机会较大。
⑵人格改变：患者的人格改变多伴有智能障碍，一般表现为情绪不稳，焦虑、抑郁、易激惹甚至阵发暴怒，也可变得孤僻、冷漠、自我中心、丧失进取心等、如仅损害额叶，可出现行为放纵等症状，但智力正常。人格改变也可以是患者对脑外伤及其后果的心理反应的表现。
⑶脑外伤后精神病性症状：部分头部外伤的患者经过一段时间后会出现精神病性症状，如精神分裂样症状与情感症状等。脑外伤可直接导致精神症状，也可对有精神病素质者起诱因作用。一般而言，脑外伤和精神症状出现相隔愈久，两者直接因果关系的机率便愈低。
⑷脑震荡后综合征：这是各种脑外伤后最普遍的慢性后遗症。主要表现为头痛、眩晕、注意不集中、记忆减退、对声光敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等。虽然患者可能有器质性改变，但多数情况下躯体及实验室检查并无异常发现。该综合征与社会心理因素有很大关系，如索赔等。
⑸癫痫：约5%的闭合性脑外伤病人会出现继发性癫痫，约半数复杂性颅骨骨折病人可出现继发性癫痫，开放性脑外伤患者中也高达30%-50%。继发性癫痫多出现在伤后1-3个月内，也有一些病人出现在伤后5年或10年以上。大发作、小发作、局限性发作及精神运动性发作都可出现。闭合性脑外伤以精神运动性发作较多，开放性脑外伤则以局限性发作及大发作较多[2]。
诊断和鉴别诊断
诊断CCMD-3（《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》）器质性精神障碍诊断标准
【症状标准】
1 有躯体、神经系统及实验室检查证据；
2 有脑病、脑损伤，或可引起功能障碍的躯体疾病，并致少有下列1项:（1）智能损害综合征；（2）遗忘综合征；（3）人格改变；（4）意识障碍；（5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；（6）情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；（7）解离（转换）综合征；（8）神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）。
【严重标准】日常生活或社会功能受损。
【病程标准】精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。
【排除标准】缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。
CCMD3脑外伤所致精神障碍诊断标准1.符合器质性精神障碍的诊断标准；2.脑外伤导致不同程度的意识障碍；3.精神障碍的发生、发展，及病程与脑外伤相关。
脑震荡后综合征【症状标准】1.符合脑外伤所致精神障碍的诊断标准；2.有脑外伤导致不同程度的意识障碍病史；3.目前的症状与脑外伤相关，并至少有下列3项：（1）头痛、眩晕、内感性不适，或疲乏；（2）情绪改变，如易激惹、抑郁，或焦虑；（3）主诉集中注意困难、思考效率低，或记忆损害，但是缺乏客观证据（如心理测验正常）；（4）失眠；（5）对酒的耐受性降低；（6）过分担心上述症状，一定程度的疑病性超价观念和采取病人角色；4.中枢神经系统和脑CT检查，不能发现弥漫性或局灶性损害征象。【严重标准】 社会功能受损。【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已3个月。【排除标准】 排除脑挫裂伤后综合征、分裂症、情感性精神障碍，可创伤后应激障碍。
脑挫裂伤后综合征诊断标准【症状标准】1.符合脑外伤所致精神障碍的诊断标准； 2.脑挫裂伤导致严重持久的意识障碍历时30分钟以上；3.目前症状与脑挫裂伤相关，并符合“02.41脑震荡后综合征的症状标准（3）” 4.中枢神经系统和脑CT检查发现弥漫性或局灶性损害征象、继发蛛网下腔出血，或颅内血肿。【严重标准】 社会功能受损。【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已3个月。【排除标准】 排除脑震荡后综合征、分裂症、情感性精神障碍，或创伤后应激障碍。鉴别诊断非脑外伤性精神障碍，因脑外伤可能诱发功能性精神障碍，但脑外伤伴发精神障碍常有脑外伤史。临床上可出现意识障碍、近事遗忘及人格改变，且精神障碍出现的时间与脑外伤直接有关。
急救措施
颅脑外伤急性阶段的治疗主要由神经外科处理。
疾病治疗
外伤性谵妄：加强护理，维护安全，补充营养，维持水、电解质的平衡[3]。
脑外伤伴发幻觉、妄想、精神运动性兴奋等精神病性症状，可根据情况采用抗精神病药物治疗，其用法和用量酌情从小剂量开始。对于幻觉、妄想、精神运动性兴奋等症状也可给予苯二氮卓类药物或强安定药口服或注射，但这些药物可能会加重谵妄，使用时应慎重。对幻觉妄想、兴奋躁动病人可用氯丙嗪和氟哌啶醇，但体位性低血压，椎体外系反应较之无脑外伤的病人常见，可小剂量开始，缓慢增加剂量。对冲动攻击行为除可给予抗精神病药、苯二氮卓类外，还可用普萘洛尔，起始剂量为20mg/d,平均有效剂量约为100mg/d。普萘洛尔有许多副作用，对有支气管哮喘、慢性肺心病、充血性心力衰歇、胰岛素依赖性糖尿病、心绞痛、甲状腺机能减退、严重传导阻滞病人应禁用。应在严密监测血压和心率的情况下逐渐增加剂量。小剂量的碳酸锂和卡马西平也可以用来治疗慢性攻击行为。
脑外伤伴发的抑郁障碍常没有明显的生物节律改变。尽可能选用副作用小的抗抑郁药。对难治性抑郁，如无禁忌症的可行电抽搐治疗，常可获较好治疗效果。锂盐用于有脑损伤的病人易致谵妄、恶心、震颤、共济失调等副作用，对合并躁狂发作病人应谨慎使用。合并双相病人还可使用卡马西平或丙戊酸盐。
对智能改变患者，首先应进行详细的神经心理测量，酌情进行智能康复训练。智能康复训练包括两个方面，一是学习知识，二是动手能力，包括自理生活能力、操持家务能力及职业劳动能力。
对脑震荡后综合征应给予支持性心理治疗和药物治疗，根据具体症状可酌情给予抗焦虑药、抗抑郁药。
对人格改变者以行为治疗和教育训练为主。
疾病预防
注意交通安全，建筑、消防、执法人员工作时做好相应的防护，参与体育运动时注意做好防护。
疾病护理
大多数精神症状随着脑损伤的恢复，可得到缓解好转。护理措施主要是促进患者康复，减少精神障碍的程度，促进社会功能的恢复，总结颅脑外伤后精神障碍表现形式，症状持续时间，好转的时间，颅脑外伤后康复过程，给予相应的护理，减少精神障碍残留，促进社会功能恢复。