标题：慢性肾盂肾炎
疾病分类
肾脏内科
症状体征
①全身中毒症状：畏寒、发热、乏力、食欲不振。
②局部症状：腰酸、腰痛及脊肋角叩痛。
③膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛及排尿困难。且泌尿道感染病史超过半年以上，抗菌治疗效果不佳。
临床表现本病临床表现复杂，症状多端。其主要表现是真性细菌尿，尿中仅有少量白细胞和蛋白，细菌尿可为持续或间歇性。患者多有反复发作的尿路刺激症状。部分病人既无全身症状，又无明显尿路刺激症状。有些病人有低热、腰痛、乏力、尿频或反复检查出现脓尿等。有时仅有面色萎黄、倦怠、食欲不振，小儿表现为厌食、精神萎靡、贫血、发育不良、生长迟缓或遗尿、尿失禁等。
部分病人体内存在易感因素如尿路结石、尿路畸形等，此类病人常反复发作久治不愈，并有不同程度的肾功能损害。慢性肾盂肾炎临床表现虽较急性肾盂肾炎轻，尿液改变也不如急性肾盂肾炎明显，但仔细检查仍有肾区叩击痛、肋腰点压痛等阳性体征。当炎症侵犯肾实质时，可出现高血压、水肿、肾功能障碍。由于慢性肾盂肾炎病变主要在肾髓质和乳头部，故肾小管的功能常先受累，早期主要表现为肾小管功能减退，如尿路浓缩功能不良而出现多尿症状，酚红排泄率降低，偶可引起失钠失钾性肾病或肾小管性酸中毒。病情继续发展，在晚期可有贫血及血尿素氮升高，最后出现尿毒症。有一些单纯性慢性肾盂肾炎患者，可以肾功能衰竭为其第一个临床表现。
将慢性肾盂肾炎的临床表现归纳为五种类型，即：
(1)反复发作型　此型为典型慢性肾盂肾炎，病人经常反复发生尿路刺激症状，伴有菌尿。常有低热或中等热度，肾区钝痛。诊断多无困难。
(2)长期低热型　患者无尿路刺激症状，仅有低热、头昏、疲乏无力、体重减轻及食欲减退等一般症状，易误诊为神经性低热、结核病或其它慢性感染性疾病。
(3)血尿型　少数病人以反复发作性血尿为特征，尿色暗红而混浊，多伴有腰背酸痛或有轻度尿路刺激症状。血尿可自行缓解。
(4)无症状性菌尿　患者既无全身症状，又无尿路刺激症状，而尿中常有多量的细菌、少量白细胞，偶见管型。此型多见于妊娠妇女及女孩。
(5)高血压型　病人既往可有尿路感染病史，但主要临床表现是以头昏、头痛及疲乏为特征的高血压症状，或偶尔检查发现有高血压，而无尿路刺激症状，可有间歇性菌尿或无菌尿。因此，极易误诊为特发性高血压病。本病是急进型高血压病的基础疾病之一，遇到青壮年妇女患高血压者，应考虑到慢性肾盂肾炎的可能。患者可伴有蛋白尿和贫血，肾小球滤过率降低。[1]
疾病病因
部分病人有易感因素存在，如尿路梗阻、畸形、肾下垂及膀胱－输尿管反流等。
病理生理
1.肉眼可见肾脏萎缩，萎缩程度决定于病变的严重程度和均匀性。肾脏表面瘢痕形成区凹凸不平，肾被膜  慢性肾盂肾炎的病理苍白且难以剥离，在肾脏纵横切面，这些都是慢性肾盂肾炎病因，病变轻微者大部分区域仍保留正常的皮质和髓质，而病情严重者，炎症与纤维化广泛地破坏肾脏正常结构，肾盂粘膜苍白和纤维化。
2.显微镜检查可见肾实质内有大量浆细胞及淋巴细胞浸润，肾小管呈不同程度的退行性变，部分肾小管扩张，其内含蛋白质分泌物，受累的肾小球发生纤维变性和明显的透明样变，常有动脉和小动脉壁增厚，除瘢痕形成区和慢性炎症区外，还可见斑块状急性炎症病灶，这样就使扩张肾盏之上的肾实质瘢痕变得不太典型。
因为慢性的细菌性肾盂肾炎及其他许多非感染性间质性肾炎的病理改变十分相似，因此组织学检查不能确定慢性肾盂肾炎病因。常规尸检中发现，有慢性肾盂肾炎病理改变的发生率为10%～15%。毫无疑问，真正慢性肾盂肾炎病因的发病率要大大低于这一数字。
诊断检查
诊断标准：1.影像学检查[2]
(1)在静脉肾盂造影中见肾盂，肾盏变形、缩窄。
(2)肾外形凹凸不平，两肾大小不等。
诊断标准 2.膀胱镜检查：可见有膀胱内有充血、水肿等膀胱炎征象，患侧输尿管开口有炎症变化，有时可显示输尿管瓣膜功能不全或膀胱输尿管反流。双侧插入输尿管导管收集尿液并培养可确定感染部位。
诊断标准3.实验室检查：
(1)尿常规检查 仅在部分病例中可发现菌尿和脓尿，有时可发现蛋白尿，这表明病变已累及肾小球，意味着病情较严重。
(2)尿细菌培养 菌落计数》10/ml可以肯定为感染，同时可明确致病菌的种类及药敏。
(3)肾功能检查 一般无肾功能障碍，当病情加重时先表现为肾小管功能受损，尿比重降低。晚期则出现血清肌酐和血尿素氮升高。
检查表现  肾脏的结构静脉肾盂造影示肾盂、肾盏变形、缩窄，双肾形态学检查(B超、CT等)显示肾影不规则，甚至缩小；肾小管功能有持续性损害，如尿渗透压降低，尿视黄醇结合蛋白及尿β2微球蛋白升高。
诊断依据①尿路感染病史在1年以上，而且持续有细菌尿或频繁复发者；②经治疗症状消失后，仍有肾小管功能减退者（如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等）； ③X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小。若缺乏这些明显的证据，要确诊则比较困难。
确诊标准1.影像学检查
（1）在静脉肾盂造影中见肾盂，肾盏变形、缩窄。 
（2）肾外形凹凸不平，两肾大小不等。 2.实验室检查
（1）尿常规检查 仅在部分病例中可发现菌尿和脓尿，有时可发现蛋白尿，这表明病变已累及肾小球，意味着病情较严重。
（2）尿细菌培养 菌落计数》10/ml可以肯定为感染，同时可明确致病菌的种类及药敏。
（3）肾功能检查 一般无肾功能障碍，当病情加重时先表现为肾小管功能受损，尿比重降低。晚期则出现血清肌酐和血尿素氮升高。
3.膀胱镜检查
可见有膀胱内有充血、水肿等膀胱炎征象，患侧输尿管开口有炎症变化，有时可显示输尿管瓣膜功能不全或膀胱输尿管反流。双侧插入输尿管导管收集尿液并培养可确定感染部位。
鉴别诊断
肾、泌尿系结核膀胱刺激征明显，结核杆菌培养阳性，普通抗菌治疗无效。
下泌尿道感染无全身症状及肾区叩痛，无白细胞管型。
慢性肾小球肾炎无明显膀胱刺激征，细菌阴性，WBC增多不明显，尿蛋白一般大于2g/24h，肾小球功能损害为主。
治疗方案
护理：
  慢性肾盂肾炎1.按肾脏病护理常规护理，有高热者按高热护理常规护理。
2.尿常规、尿沉渣找细菌、真菌培养等均应留晨尿。对女性和包皮过长男性者，应先清洁外阴部尿道口。清洁中段尿采集按第三篇第八章执行。各种尿标本收集后，均应立即送检。
治疗[3]： ①药物选择：尽可能按药敏试验结果结合临床疗效来选用敏感的抗菌药物。②疗程：急性发作期治疗同急性肾盂肾炎，女性患者在临床治愈后于每月月经来潮前1天或来潮时，立即使用抗菌药物7～10d；如发作与性交有关，可于性交后排空小便，服用有效抗菌药物1～3d，男性患者固定每月上旬用药，共3～6个月，或于急性发作期后每晚1次用原药量的1/2～1/3，继续治疗3～6个月。③有慢性感染病灶，如妇科疾病、慢性结肠炎、齿龈脓肿、慢性扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎等，或有尿路先天畸形及梗阻者应予治疗。有糖尿病、尿酸肾病者应积极控制血糖、血尿酸，因卵巢静脉曲张压迫右侧输尿管者，应结扎曲张静脉。
中医中药：急性期可清热解毒，慢性期以扶正祛邪为主，养肾阴益肾气。选择治疗下焦湿热症的中药如银花泌炎灵片、陈氏肾炎方的等药物进行治疗，同时坚持治用含有桑寄生的中药进行巩固治疗，能提高慢性肾盂肾炎的反复发作几率。
治愈标准：
1.临床治愈 症状消失，停药72h后，每隔2～3d作尿常规及细菌培养，连续3次阴性。
2.痊愈 临床治愈后，尿常规及细菌培养每月复查1～2次，连续半年均阴性。
药物治疗：
(1)治疗原则：
1)选用细菌敏感而毒性较小，且在肾实质和尿内都具有较高浓度的抗生素。
2)采用较长疗程(4周或6周)，以期达到彻底清除细菌的目的。 
3)如不能清除细菌而尿路感染反复急性发作，采用低剂量长疗程的抑菌疗法，至少用药1年以上。
4)发生尿毒症时，既要注意保护肾功能，避免药物蓄积中毒，又能很好地抑制细菌生长。
(2)药物的选择：轻者可用复方新诺明、喹诺酮类或加β内酰胺酶抑制剂的半合成广谱青霉素口服，重者需联合用药和静脉用药，如哌拉西林加三唑巴坦(tazobactam)或亚胺培南加西拉司丁钠(imipenem/cilastatinsodium)(用法同第二十七章二、急性肾盂肾炎的治疗)。
治疗难度
慢性肾盂肾炎多由急性肾盂肾炎转变而来，但是若慢性肾盂肾炎 若长期不愈、反复发作，最后将会导致慢性肾功能衰竭，即尿毒症。反过来，得了尿毒症的病人，如继发肾感染，又成为加剧尿毒症的因素。临床上往往见到这样的情况，一旦肾感染得到控制，尿毒症症状往往可减轻，称之为可逆因素。如果患者出现尿毒症合并肾感染的情况，治疗上相当棘手，慢性肾盂肾炎合并尿毒症难治的原因有以下五点：
①尿毒症病人，肾脏血流量减少，抗菌药在肾组织内达到有效浓度所需的时间长，故细菌易于产生耐药性。
②尿毒症并发肾感染的致病菌常常是在住院期间得病，因而抗药菌株多。
③在使用抗菌药物时矛盾多，譬如：尿毒症时，为了避免全身药物中毒，常常减量使用抗菌药物，但减量以后，抗菌药在肾脏内浓度又不易达到灭菌水平，故疗效差。
④尿毒症时，有许多具有肾毒性抗菌药需慎用或禁用，例如：多粘菌素、粘菌素、卡那霉素、链菌素、万古霉素等肾毒性较强应慎用。四环素类药会加重氮质血症，呋喃口旦啶在肾功能衰竭时使用易引起神经炎等毒性症状，故在尿毒症时不宜使用。
⑤尿毒症病人因患者药物排泄功能减退，如果疗程长，易蓄积中毒。有些人治愈心切，长期不间断地服药，这样不但达不到目的，而且导致耐药性细菌的侵入，甚至引起2 种以上细菌混合感染，反而给治疗上带来更大的困难。
综上所述，肾盂肾炎患者应该在肾盂肾炎的急性期的时候就应得到有效的控制，如果不幸转成慢性肾盂肾炎，就应防止转变成尿毒症。
用药安全
避免肾脏功能损害的药物，比如：链霉素、庆大霉素、离子型造影剂等。
饮食上无特殊要求。
慢性肾盂肾炎发展成肾功能衰竭，则按照肾功能衰竭处理。
临床表现
慢性肾盂肾炎临床表现－慢性肾盂肾炎专题 
  慢性肾盂肾炎CT过去认为，大多数慢性肾盂肾炎由急性肾盂肾炎治疗不彻底反复发作而致。近年来，对于二者之间的关系有了新认识，认为两者之间关系并不象以前所说的那样重要，对于慢性肾盂肾炎的诊断标准已有所修正。 
据文献报告，本病占全部肾盂肾炎的7%～20%，仅半数病人有急性肾盂肾炎的发作史。本病临床表现复杂，症状多端。其主要表现是真性细菌尿，尿中仅有少量白细胞和蛋白，细菌尿可为持续或间歇性。患者多有反复发作的尿路刺激症状。慢性肾盂肾炎临床表现： 
症状：小儿（偶尔成人）患者可出现慢性细菌性肾盂肾炎的急性发作。发热仅见于急性发作期，无急性发作的患者可能无症状。当慢性肾盂肾炎进入晚期且累及双侧肾脏时，可出现高血压、贫血和氮质血症的相关症状。 
实验室检查：在无急性感染发作或氮质血症的情况下，血液检查通常正常。尿液分析结果取决于是否有活动性感染和肾损害的严重程度，仅在部分病例中可发现脓尿和菌尿。 
明显的蛋白尿则意味着病情严重，病变累及到肾小球。如果有菌尿症，则尿培养阳性，根据病情的不同阶段，血清肌酐和血尿素氮可以正常或升高。 
X线检查：腹部平片可见一侧或双侧肾脏缩小，且不规则。有时可见尿路结石。尿路造影可发现慢性肾盂肾炎的特征性表现，如肾盂扩张，以及其表面肾实质瘢痕形成或萎缩，肾实质变形，造影剂显影不良和显影延迟。 
在单侧萎缩性肾盂肾炎，其对侧肾脏代偿性扩大。如有膀胱输尿管返流，则出现输尿管扩张。逆行尿路造影亦可见相似的表现，逆行膀胱尿道造影可发现膀胱输尿管返流，尤其是儿童患者更为常见。 
慢性肾盂肾炎食疗
  慢性肾盂肾炎碳酸泉矿泉水
主治 慢性期肾盂肾炎。
处方 碳酸泉矿泉水500毫升
服法 代茶，每日少量多次饮用共500毫升上述矿泉水。
三汁饮
主治 小便短少，涩痛有热感。
处方 西瓜200克 葡萄25O克 藕250克
服法 西瓜连皮绞汁，葡萄、鲜藕亦绞汁，三汁匀混饮用。
芯须汤
主治 小便涩痛不畅。
处方 玉米芯100克 玉米须250克 桂皮少许
服法 三物合煎去渣，饮计。
常见的慢性肾盂肾炎的预防措施：
1.注意外阴及尿道口的清洁卫生。要勤换内衣，特别是在妇女月经期、妊娠期或机体抵抗力下降时，如不注意外阴的清洁卫生，细菌可以通过尿道进入膀胱，并由膀胱、输尿管逆流的动力入肾盂，然后再侵及实质，形成泌尿系统的感染。 
2.在饮食方面需高热量、高维生素、半流质或容易消化的普通饮食。要多饮水，每日入量不得少于3000毫升，以增加尿量，有利于冲洗泌尿道，促进细菌、毒素和炎症分泌物的排出。 
3.锻炼身体增强体质提高机体对疾病的抵抗能力。注意休息，避免劳累和便秘。 
4.女性患者急性期治愈后，一年以内应注意避孕。 
5.女性患者禁止盆浴，以免浴水逆流入膀胱，引起感染。 常备的药物： 呋喃坦丁0.1克，口服，每日3至4次，对泌尿系感染效果较好。 
吡哌酸0.5-0.75克，口服每日3至4次。 维生素C1克，口服，每日3次，可增强呋喃坦丁的作用。(维生素C 可使尿液酸化，呋喃坦丁在酸性尿中抗菌作用增强)。
并发症
慢性肾盂肾炎患者易发生菌血症高血压和肾结石尤其是合并感染的结石某些促使幼儿期细菌性肾盂肾炎发  肾脏解剖展为成年期慢性肾功能不全的因素有：
①治疗不彻底的再发性或持续性感染
②肾脏发育不全或畸形
③出现进行性免疫性损害
④高血压肾损害
⑤严重膀胱输尿管返流对肾脏的损害
⑥出现合并感染的肾结石特别是感染由产脲酶细菌引起者
临床病理联系
慢性肾盂肾炎常缓慢发病，表现为间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作。有的病人发病隐匿，就诊时常表现为缓慢发生的肾功能不全和高血压。因肾小管严重受损，尿浓缩功能下降，导致多尿、夜尿。钠、钾和重碳酸盐丧失可引起低钠、低钾及代谢性酸中毒。肾组织纤维化和小血管硬化引起肾组织缺血，肾素分泌增加，引起高血压。晚期肾组织破坏严重，出现氮质血症和尿毒症。X线肾盂造影检查显示肾脏不对称性缩小，伴有局灶性粗糙疤痕和肾盏变形。
慢性肾盂肾炎病程长，可反复发作。如能及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。病变严重者可发生尿毒症，也可因高血压引起心力衰竭，可危及生命。有的病人发病数年后出现局灶性节段性肾小球硬化，常伴有严重的蛋白尿，预后多不佳。
中医食疗方
1．鲫鱼1条，约重250克，剖腹去内脏洗净，装入大蒜末10克，外包干净白纸，用水湿透，放入谷糠内烧熟。鱼蒜全食，有条件者每日1条。适用于慢性肾炎及营养不良性水肿。 　
2．糯米、芡实各30克，白果10枚（去壳），煮粥。每日服1次，10日为一疗程。此粥具有健脾补肾、固涩敛精之效。 　
3．猪肾1个，党参、黄芪、芡实各20克。将猪肾剖开，去筋膜洗净，与药共煮汤食用。此方适用于慢性肾炎恢复期及脾肾气虚患者。 
4．青头雄鸭1只，粳米适量，葱白3茎。将青头鸭肉切细煮至极烂，再加米、葱白煮粥，或用鸭汤煮粥，温热食，5～7日为一疗程。此方具有补益脾胃、利水消肿功效。适用于一切水肿病人。 
5．粳米50～100克，商陆5克。先将商陆用水煎汁，去渣，然后加入粳米煮粥。每日或隔日1次。适用于慢性肾炎水肿、肝硬变腹水。 
6．鲜蚕豆或水发干蚕豆250克，瘦牛肉500克，盐少许。 
将牛肉切块与蚕豆、盐同放砂锅内，煨炖熟烂即可食用，每日2次，随量食。 
7．葫芦皮，冬瓜皮、西瓜皮各30克，红枣10克，同放锅内加水约400毫升，煎至约150毫升，去渣即成。饮汤，每日1剂，至浮肿消退为止。 
8．活鲫鱼1～2条，大米50克，灯芯花5～8根。将上3味加水适量，煮成稀粥食用。每日1剂，适用于慢性肾炎、肾盂肾炎。 
9．鲜茅根200克，大米200克。先将茅根洗净，加水适量，煎煮半小时，捞去药渣，再加淘洗的大米，继续煮成粥。 分顿1日内食用。 
10．鲜羊奶每晨空腹服250～500毫升，连服1个月。 
11．带衣花生米、红枣各60克，文火煎煮汤。食花生米、红枣，饮汤，连续服用。 
12．桑椹30克，生苡仁20克，葡萄干20克，同大米适量煮粥，分2次服食。 
13．花生米120克，蚕豆250克，同入砂锅内加水3碗微火煮，待水呈棕红色时，加适量红糖服食。每日分2次服。 
14．冬瓜500克，鲤鱼250克，加水适量清炖，饮汤，吃冬瓜、鱼肉。每日分2次服。
注意事项
1.慢性肾盂肾炎急性发作期应卧床休息，恢复期可逐步增加活动。
2.及时排尿。尤其在性生活后，女病人应及时排尿，以冲去进入尿道与膀胱内的细菌。
3.多饮水。
4.注意性生活卫生。
5.遵医嘱坚持服药是治疗慢性肾盂肾炎至关重要的事。
饮食要求
1.限制食盐
进食过量的食盐会加重水肿症状，血容量增大，造成心力衰竭，必须限制食盐，给予低盐饮食。每日盐的摄入量应控制在2-4克以下。
2.限制液体量：
慢性肾炎患者出现高血压和水肿时，要限制液体的摄入。每日的摄入量应控制在1200-1500毫升，其中包括饮料及菜肴中的水分含量。若水肿严重，则进水量一定要严格控制。在排尿的情况下，则适当放宽。
3.限制含嘌呤和含氮高的食物摄入，为了减轻肾脏负担，应限制刺激肾脏细胞的食物，如菠菜、芹菜、小萝卜、豆类、豆制品、沙丁鱼及鸡汤、鱼汤、肉汤等。食物中含嘌呤和含氮高，在肾功能不良时，对肾功能有负面影响。
4.忌高脂食物：
慢性肾炎患者有高血压和贫血症状，动物脂肪对高血压和贫血是不利的，因为脂肪能加重动脉硬化和抑制造血功能，故慢性肾炎病人不宜过多食用高脂食物。日常生活中可以用植物油代替，每日60克左右为宜。
5.限制植物蛋白质：
蛋白质摄入量应视肾功能的情况而定。若病人出现少尿、水肿、高血压和氮质滞留时，每日蛋白质的摄人量应控制在20-40克，以减轻肾脏负担，避免非蛋白在体内积存。
肾盂肾炎的注意事项
1、长期治疗要注意药物副作用和病菌耐药性，多主张联合用药和轮换用药。
2、注意保暖，切勿受凉。
3、注意泌尿道卫生，妇女月经期、妊娠期要注意会阴部清洁，对婴幼儿应注意其尿布卫生，以防尿路感染。平时要多排尿。
4、已婚患者，要注意保持男女双方外生殖器的清洁卫生，性交前后最好各清洗一次，性交后小便一次，有助于冲掉进入尿道的细菌。
5、平时可多选用西瓜、冬瓜、黄瓜、赤豆、绿豆等具有除湿解毒利尿作用的食品。对蛋白质、脂肪、糖类等一般不加以限制。避免烟酒、辛辣及肥腻的具有刺激性和不易消化的食物。
6、避免过于紧张，克服精神压力，增强战胜疾病的信心，保持心情舒畅，积极主动地配合治疗，以便早日康复。
7、应多参加体育锻炼，如打太极拳、做广播操、散步、慢跑等，以提高机体防御疾病的能力。