标题：急性胆源性胰腺炎
病因
(一)发病原因因此胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的2/3以上我国为胆石症多发国家急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病根据以上最新理论估计我国胆源性胰腺炎的比例大于60%～80%故对年龄50～60岁偏肥胖的女性胰腺炎患者尤应注意寻找胆源性病因
(二)发病机制急性胆源性胰腺炎确切的发病机制尚不清楚1901年Opie首先提出胆胰共同通道学说(Common Channel Hypothesis)直至今天此学说仍最被推崇只是对共同通道的概念有了新的认识Opie共同通道学说从解剖学上提出胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道共同通道阻塞引起胆汁反流入胰管引发胰腺炎ABP患者存在解剖学上共同通道的2/3其余为分别开口故胆源性胰腺炎的发病机制无法完全用共同通道学说来解释但研究者对留置T管的ABP患者收集胆汁化验发现有胰酶成分反流至胆汁中而同样条件下非ABP的胆石症患者胆汁中则无胰酶成分因此有学者提出了功能性共同通道的存在以解释其发病机制目前争论的焦点为胆石引发胰腺炎的机理总的有以下几种假说
1.壶腹部嵌顿 这是最早提出的观点包括胆石嵌顿蛔虫堵塞胆总管及胆道感染所致Oddi括约肌痉挛使胆汁排出障碍胆道内压力超过胰管内压力(正常胰管内压力高于胆管内压)导致胆汁逆流入胰管内引发胰腺炎术中造影及动物研究支持该观点文献报道急性胆源性胰腺炎急诊手术中63%～78%发现胆总管结石择期手术中3%～33%有胆总管结石然而现在的观点认为真正的嵌顿并不多见多数情况下胆石并不在壶腹部形成嵌顿
2.胆石通过学说 这是当前最流行的看法认为胆石从胆道滚动进入十二指肠的过程中刺激Oddi括约肌致其充血水肿痉挛导致Oddi括约肌功能紊乱甚至逆向收缩形成暂时性的或功能性的梗阻引起胆汁反流或十二指肠内容物的反流引发胰腺炎胆源性胰腺炎85%～95%的患者在大便中找到结石而无急性胰腺炎的胆石症患者中仅有10%在大便中有结石存在目前正在研究的微结石引发胰腺炎学说亦支持此观点该学说还可对轻重症ABP的发生作出解释即单一或较少的结石通过引发轻症ABP持续多块结石通过则引发重症ABP近年的研究发现部分ABP患者是因为结石太小(<3mm)常规检查未被发现而被诊为特发性胰腺炎其实50多年前就曾报道微结石(microlithiasis)与胰腺炎有关最近的研究进一步证实了该观点所谓微结石指肉眼及现有的影像学检查均无法发现的微小结石包括：①直径<2mm或3mm的结石;②胆泥砂;③胆色素钙颗粒胆固醇结晶和碳酸钙微粒Ros等报道通过十二指肠镜或手术切除胆囊取得51例急性特发性胰腺炎患者的胆汁进行显微镜下的检查发现34/51(67%)有微结石存在微结石的超声检查阳性率极低ERCP获取胆汁或CCK刺激后十二指肠引流液行显微镜检查可作出诊断ERCP获取胆汁显微镜检查的敏感性及特异性分别为83%和100%
3.Oddi括约肌功能障碍 Oddi括约肌松弛胆石移行进入十二指肠可引起暂时性Oddi括约肌功能不全富含肠激酶的十二指肠内容物反流入胰管激活胰酶此学说的支持依据不多
4.胆道炎症及其毒素 游离胆酸非结合胆红素溶血卵磷脂等也可通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺或者胆管炎症扩散到胰管此可能在梗阻性胆管炎症时起一定作用
5.胆总管和主胰管扩张 有人报告胆源性胰腺炎患者胆总管(Common Bile DuctCBD)平均直径为9.2mm其他原因引起的胰腺炎CBD平均直径为5.0mmCBD有结石存在者平均直径为12.5mm主胰管(Main Pancreatic DuctMPD)为4.02mmCBD无结石但伴有胆囊结石者CBD和MPD分别为7.1mm和3.5mm故胆道管径愈大愈可能发生结石在移行过程中导致壶腹部暂时性阻塞。
症状体征
1.症状(1)腹痛：是本病的主要症状,起始于上腹部出现早典型者常突然感脐上偏左疼痛持续性并有阵发性加重呈刀割样常放射至肩部胁部和腰背部随着炎症的扩散腹痛范围可呈带状或向全腹扩散
(2)恶心和呕吐：是本病的早期症状几乎在腹痛的同时出现初期发作较为频繁常常为喷射状内容有食物和胆汁晚期出现肠麻痹可呕吐出粪样物
(3)腹胀：是本病的常见症状腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系轻者持续2～3天重者可持续7天以上常伴有排气排便中止
(4)黄疸：一般较轻多为阻塞性但少数出血坏死型病人黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现
(5)其他：发热消化道出血休克等可出现于部分病人
2.体征(1)腹部压痛和腹肌紧张：多数患者腹部压痛以上腹部为主腹肌多紧张但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔部分病人有弥漫性腹膜炎表现
(2)休克：部分病人脉搏加快血压降低呼吸加快面色苍白肢端厥冷表情淡漠或烦躁不安
(3)出血征象：外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪使毛细血管破裂出血因而局部皮肤呈青紫色可见于腰部前下腹壁或脐周
(4)肠梗阻及移动性浊音：肠梗阻常为麻痹性腹腔内出血渗出较多时可叩出移动性浊音
急性胰腺炎的诊断目前仍缺乏统一标准常要结合临床生化指标和影像学检查结果作出综合判断1988年日本制定的标准如下：
1.急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征
2.血尿或腹水中胰酶升高
3.影像学检查手术及活检发现胰腺有异常
具有含第1项在内的2项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断为急性胰腺炎临床可供参考
检查化验
1.本病常有低血容量性休克及合并感染 因此白细胞计数大多增高血红蛋白和血细胞比容增加二氧化碳结合力降低血糖在发作早期增高持续数小时至数天急性坏死型者血钙在2～5天开始下降如果在1.75mmol以下说明病情重笃血尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一急性胰腺炎病人大约70%～95%表现有血清淀粉酶增高24h到达高峰5天以内恢复正常持续增高12天以上者表示已有并发症存在尿淀粉酶增高稍迟出现而持续时间较长血清脂肪酶在发病后24h增高至1.5康氏单位以上
2.腹腔穿刺 急性坏死型胰腺炎时腹腔穿刺常可抽到混浊液且可能见脂肪小滴并发感染时可呈脓性腹腔液淀粉酶常增高往往高于血清淀粉酶且持续时间也比血清淀粉酶长2～4天
1.腹部平片 急性胰腺炎病人中有2/3可显示异常具体表现有：胰腺阴影增大边缘不清密度增高局限性肠麻痹横结肠截断征(仰卧位时可见结肠的肝曲脾曲充气而横结肠中段无气)
2.胸部透视 可见左侧膈肌升高中等量左胸腔积液或左下肺不张
3.B型超声检查 可发现胰腺弥漫性肿胀增大轮廓线略呈弧状膨出阳性率可达45%～90%并可发现胆道疾患
4.CT检查 是现代灵敏的非侵入性诊断方法70%～90%的病人有不正常表现：局灶性或弥漫性胰腺增大密度不均外形不规则胰腺或胰腺周围液体积聚等
鉴别诊断
早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡急性胆道疾病肠梗阻及阑尾炎等相鉴别出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔绞窄性肠梗阻肠系膜血管栓塞心肌梗死等相鉴别通过一些特殊检查仍不能鉴别时应作剖腹探查本病同非胆源性胰腺炎的鉴别有时很困难但是由于两者治疗基本相同因此不是鉴别的重点
并发症
胆源性胰腺炎比其他原因引起的胰腺炎并发症更多
1.局部并发症 有急性胆管炎胰腺脓肿假性囊肿胰腺坏死大量腹水门静脉栓塞十二指肠梗阻等
2.全身并发症 重症胰腺炎在病后数天内可出现多种严重全身并发症如呼吸衰竭胸腔积液急性肾功能衰竭循环功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症糖尿病弥散性血管内凝血等
预防保健
本病系由胆道疾病引起因此积极治疗胆道疾病可有效防止本病的发生
治疗用药
(一)治疗1.西医治疗 本病常需中西医结合治疗尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎更应当配合抗休克抗感染对症支持手术等措施
(1)控制饮食和胃肠减压：症状轻者进食少量清淡流汁恶心呕吐腹胀明显时需胃肠减压中药可自胃管注入
(2)支持疗法：静脉补充电解质维护足够的循环血容量补充足够全面的营养对于提高本病疗效十分重要
(3)抗生素的应用：主要是抑制肠道细菌生长预防和控制继发感染常选用广谱抗生素
(4)抗胰酶疗法：抑制胰腺分泌等措施均可应用
(5)手术治疗：对于本病手术时期及手术方式问题目前争论较多目前的趋势是在积极对症支持疗法的基础上待病人的急性症状已缓解之后再采取延期手术多在急性发作后7天左右进行但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者应及时手术治疗手术方式应根据胆道病变的不同而选择可参见有关内容对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流胰腺切除等术式
2.中医治疗 对于本病的辨证分型目前临床尚缺乏统一标准文献报道颇不一致临床大体可分为肝胆郁结肝胆湿热热毒内结等3型
(1)肝胆郁结：胆腑不利气机阻滞肝失疏泄脾失健运而发病常见于急性水肿型胰腺炎早期证见腹痛时作痛连胸胁腹胀恶呕口苦纳呆苔薄脉弦治则：疏肝利胆解郁。
(2)肝胆湿热：肝胆疏泄不利湿热内生蕴结不散熏蒸肝胆而发病证见腹痛发热黄疸口苦尿黄便结舌红苔黄腻脉滑数治则：清热化湿疏肝利胆。
(3)热毒内结：肝胆湿热不散热从火化火毒内生即可腐肉成脓又可耗气动血甚至阴阳离决证见高热不退腹痛拒按持续不解腹肌强直口干唇燥面目红赤或全身深黄便秘结小便黄赤舌红苔燥黄或灰黑脉细数热入营血者可见皮肤淤斑齿龈出血等热陷心包者可见神志昏迷或谵妄狂躁伤阴损阳阴阳离决者可见四肢厥冷大汗淋漓等治则：清热泻火解毒。
(二)预后急性水肿型预后良好但如果胆道病变治疗不彻底一次发作后常有频繁发作相随出血性坏死型预后仍较严重并可出现多种并发症