标题：子宫破裂
病因
子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。
（1）梗阻性难产：明显的骨盆狭窄头盆不称，软产道畸形盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫 
  子宫破裂为克服阻力加强收缩子宫下段被迫拉长变薄最终发生子宫破裂。此种子宫破裂为子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。（2）子宫瘢痕破裂：造成子宫瘢痕的原因主要有剖宫产术，子宫肌瘤剥除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫畸形矫形术等；造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增加子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂，分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外，还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查，感染几率增加。
（3）滥用宫缩剂：此处的宫缩剂应该包括各种刺激子宫收缩的物质包括最常用的缩宫素（催产素）和近些年才应用的米索前列醇，报道的米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多。原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快子宫颈不成熟，胎位不正梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。
（4）阴道助产手术损伤：宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段。忽略性横位内倒转术，毁胎术部分人工剥离胎盘术等由于操作不当，均可以造成子宫破裂。
（5）子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫。
（6）子宫本身病变：多产妇多次刮宫史、感染性流产史宫腔感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。
分类
2.分类子宫破裂的分类主要根据破裂原因、破裂时间、破裂部位和破裂程度等因素进行如下分类。
  子宫破裂（1）按破裂原因分类：
①自发性子宫破裂多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如双角子宫等。
②创伤性子宫破裂多发生于产时。
（2）按破裂发生时间分类：
①妊娠期子宫破裂常见于瘢痕子宫和子宫发育不良。
②分娩期子宫破裂多见于经产妇，原因多为梗阻性难产或手术创伤或缩宫素（催产素）使用不当，多数子宫破裂发生于该时期。
（3）按子宫破裂的部位分类：
①子宫体部破裂多见于宫体部瘢痕，胎盘植入和子宫发育不良。
②子宫下段破裂多见于梗阻性难产不恰当的阴道助产导致子宫颈裂伤并上延。
（4）按子宫破裂程度分类：
①完全性子宫破裂：子宫壁全层裂开，子宫腔与腹腔相通，胎儿和胎盘可嵌顿于子宫破裂口处，也可以进入腹腔，如果胎龄较小胎盘、羊膜囊包裹胎儿完全进入腹腔。
②不完全子宫破裂：子宫肌壁部分或全层破裂，浆膜层完整。常见子宫下段破裂，形成阔韧带内血肿，又称阔韧带内子宫破裂。
发病机制
子宫破裂的影响包括：
1.出血子宫破裂通常表现为大出血出血分为内出血、外出血或混合出血内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血；外出血指出血自阴道排出。
子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面出血；子宫和软产道出血通常需要损伤所 
  子宫破裂在部位的大血管，如果软产道损伤未伤及大血管通常不表现为大出血或活动性出血胎盘剥离面的出血与胎盘剥离的程度和子宫收缩强度有关，如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血；反之如果胎盘完全剥离并已经排出宫腔，子宫收缩很好，则胎盘剥离面少量活动性出血。上述出血指术前出血，术后亦可以出血，原因主要为阔韧带血肿清除后创面出血或DIC出血，或保守治疗子宫出血。
出血除引起失血性休克外，还由于产妇高凝状态，出血过多，休克时间过长，出现DIC。
2.感染子宫破裂后容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有细菌进入；子宫破裂后大出血，严重贫血或DIC，抵抗力下降容易感染；腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血，容易感染；子宫破裂后的子宫切除或修补，均于有菌条件下进行；子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作；时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。
另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克时间过长正常呼吸道的排痰和防御机制受损与之有关，同时不能除外误吸等因素。
3.导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也可能有原发的由于胎头压迫造成的膀胱损伤。子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多，有时甚至超过原发损伤。诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查导致产道损伤加重；开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜，操作不当，导致肠道或大网膜损伤；清理阔韧带血肿，引起盆底血管输尿管和膀胱损伤；子宫破裂时间过长，对腹腔器官的损伤更重。
4.对胎儿的影响子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。
诊断
诊断完全性子宫破裂一般困难不大，根据病史、分娩经过、临床表现及体征可作出诊断。不完全性子宫破裂只有在严密观察下方能发现。个别晚期妊娠破裂者，只有出现子宫破裂的症状和体征时方能确诊。
个别难产病例经多次阴道检查，可能感染出现腹膜炎而表现为类似子宫破裂症象。阴道检查时由于胎先露部仍高、子宫下段菲薄，双合诊时双手指相触犹如只隔腹壁，有时容易误诊为子宫破裂，这种情况胎体不会进入腹腔，而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。
诊断
诊断依据（一）先兆子宫破裂
1.病史 多见于骨盆狭窄、胎位不正、巨大胎儿及胎儿脑积水等梗阻性难产时。也可发生在使用缩宫素不当时。
2，临床表现 产程时间较长，宫缩良好，但进展缓慢或处于停滞状态。产妇表现烦躁不安，阵缩时疼痛难忍，呼吸急促，腹部拒按。由于胎头压迫，小便常不能自解，导尿常为血性。
3.腹部检查 子宫下段膨隆、压痛、拒按，菲薄的子宫下段与增厚的子宫体之间出现病理收缩环，并随着产程逐渐上移，可达脐平或脐上，整个子宫为葫芦形。子宫下段拉长，压痛明显。圆韧带可扪及，紧张而有触痛。
（二）子宫破裂
1.病史 子宫体部破裂可发生于妊娠晚期。此种情况的孕妇多为瘢痕子宫，可无先兆而突然破裂。而大多数的子宫下段破裂多发生在临产后。临床上如未抓住先兆子宫破裂的时机，继续宫缩，会很快发生子宫破裂。产程受阻、头盆不称、缩宫素应用不当或困难阴道助产史往往存在。
2.临床表现 子宫破裂时，产妇常感到剧烈腹痛后宫缩突然停止，疼痛暂时缓解，但很快出现全腹压痛，伴恶心、呕吐和阴道出血。继而进人失血性休克状态。需注意，瘢痕子宫破裂时临床上可无明显的先兆症状，有时仅表现瘢痕处压痛，在宫缩间隙期间疼痛也不消失。
3.腹部检查 全腹出现腹膜刺激征，压痛、反跳痛及肌紧张。子宫完全破裂者，腹壁下清楚地扪及胎体，胎心消失。但当子宫不全破裂时，全身症状可不明显，而主要表现为子宫破口处压痛。此时胎心音常消失或很弱。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带血肿，此时,宫底一侧可扪及逐渐增大且有压痛的包块。
4.阴道检查 多数有阴道出血，已下降的先露部又回升，宫口回缩，是子宫破裂的重要特征。
5.B超检查 能清楚显示胎儿与子宫的关系及确定有无血肿的形成。估计腹腔内出血量等。
鉴别诊断1，胎盘早期剥离 有腹痛及内出血应与子宫破裂鉴别。胎盘早剥常见于妊娠晚期，有血压高或外伤史。腹部检查子宫体硬，宫缩间歇期子宫也不变软，但子宫轮廓清楚，胎体在宫腔内，阴道检查胎先露部清楚。这些体征均区别于子宫破裂，B超见有胎盘后血肿声像有助于明确诊断。
  子宫破裂诊断中的血肿和破裂口2，痉挛性子宫收缩环。不会像病理性子宫缩复环那样随着产程而位置逐渐上升。
3.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转或破裂 妊娠期突发腹痛应与子宫破裂相鉴别。但本病孕前或孕早期有的已知有肿瘤病史，发生时间多在妊娠3~4个月或产后，突然发生持续性腹痛，腹痛发生与体位有关。检查子宫轮廓清楚，胎体在宫腔内，胎位清，胎心存在。子宫多无压痛，而附件一侧有压痛。若肿瘤破裂，以腹膜炎症状为主，内出血症状不明显。通过B超可协助诊断。
4.宫内感染 产时宫内感染以胎膜早破为多见，除子宫体有压痛外，阴道分泌物常为脓性，有臭味，伴发热，白细胞总数及中性粒细胞升高。但没有内出血征象，胎儿在宫腔内。
诊断思路1.产妇产程时间较长，宫缩良好，但产程进展缓慢或处于停滞状态。产妇表现烦躁不安，腹部拒按，出现血尿。腹部检查：发现病理收缩环，并逐渐上移,整个子宫为葫芦形。子宫下段拉长，压痛明显。要考虑到可能为先兆子宫破裂。此时临床医师如能及早诊断，抓住时机，积极处理，不仅能减少围生儿死亡，还能有效地减少产后出血、产褥感染等严重并发症的发生。
2.临产中产妇在剧烈腹痛后宫缩突然停止，疼痛暂时缓解，但很快又出现全腹压痛，伴恶心、呕吐和阴道出血。继而进人失血性休克状态，此时要想到可能已发生了子宫破裂。
3.孕晚期，对有瘢痕子宫的孕妇尤应注意，因其破裂时临床症状可能不很明显。凡有不能解释的突发胎心率异常、下腹不适等都要想到子宫破裂的可能性，而进一步检查。
诊断标准（一）先兆子宫破裂
1.病史和分娩经过 产程中有异常胎位、骨盆狭窄等头盆不称因素，有产程进展过缓或停滞等情况，即阻塞性难产的表现，或缩宫素应用不当致宫缩过强。
2.产妇烦躁，宫缩阵痛难以忍受，呼叫不已。
3.子宫下段膨隆、拉长，压痛明显（宫缩间歇亦压痛）。
4.病理性子宫缩复环出现。
5.血尿。
6.圆韧带紧张、触痛。
其中前4条必须具备。
(二）子宫破裂
1.病史及分娩经过 多见于阻塞性难产。也可发生在使用缩宫素时。临产后常有产程停滞或延长。或孕妇为瘢痕子宫者或产钳助产后。
2.临床表现 产程时间长，宫缩好，但进展慢；产妇烦躁、腹痛剧，小便血性。剧烈腹痛后突然疼痛暂时缓解，但很快出现全腹压痛，继而进人失血性休克状态。
3.腹部检查 腹壁下清楚地扪及胎体，胎心音常消失或很弱。
4.阴道检查 已下降的先露部又回升，宫口回缩。
5.B超检查 显示胎儿与子宫的关系及确定有无血肿形成。估计腹腔内出血。
治疗措施
发现先兆子宫破裂，必须立即采取有效措施抑制子宫收缩，如给乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以缓解子宫破裂的进程。最好能尽快行剖宫产术，术中注意检查子宫是否已有破裂。  子宫破裂子宫破裂胎儿未娩出者，即使死胎也不应经阴道先娩出胎儿，这会使裂口扩大，增加出血，促使感染扩散，应迅速剖腹取出死胎，视患者状态、裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女等综合考虑，若子宫裂口较易缝合、感染不严重、患者状态欠佳时，可作裂口修补缝合，有子女者结扎输卵管，无子女者保留其生育功能。否则可行子宫全切除或次全切除。子宫下段破裂者，应注意检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道，若有损伤，应及时修补。
子宫破裂多伴有严重的出血及存在感染，术前应输血、输液，给予乳酸钠，积极进行抗休克治疗，术中、术后应用较大剂量广谱抗生素控制感染。
治疗原则（1）先兆子宫破裂：应用镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产。
（2）子宫破裂在纠正休克、防治感染的同时行剖腹探查手术原则力求简单、迅速，能达到止血目的。根据子宫破裂的程度与部位，手术距离发生破裂的时间长短，以及有无严重感染而定不同的手术方式。
常规治疗（1）一般治疗：输液、输血、氧气吸入等抢救休克。并给予大剂量抗生素预防感染。
（2）手术治疗：
①先兆子宫破裂：发现先兆子宫破裂时立即给以抑制子宫收缩的药物如给吸入或静脉全身麻醉，肌内注射或静脉注射镇静剂如哌替啶100mg等，并尽快行剖宫产术如胎心存在则尽快剖宫产，可望获得活婴。
②子宫破裂的手术治疗：
A.子宫破裂时间在12h以内裂口边缘整齐，无明显感染，需保留生育功能者，可考虑修补缝合破口。
B.破裂口较大或撕裂不整齐且有感染可能者，考虑行子宫次全切除术。
C.子宫裂口不仅在下段，且自下段延及宫颈口考虑行子宫全切术。
D.前次剖宫产瘢痕裂开，包括子宫体或子宫下段的，如产妇已有活婴应行裂口缝合术，同时行双侧输卵管结扎术。
E.在阔韧带内有巨大血肿存在时为避免损伤周围脏器，必须打开阔韧带，游离子宫动脉的上行支及其伴随静脉，将输尿管与膀胱从将要钳扎的组织推开，以避免损伤输尿管或膀胱。如术时仍有活跃出血，可先行同侧髂内动脉结扎术以控制出血。
F.开腹探查时注意子宫破裂的部位外，应仔细检查膀胱、输尿管宫颈和阴道，如发现有损伤，应同时行这些脏器的修补术。
G.个别被忽略的、产程长、感染严重的病例，为抢救产妇生命应尽量缩短手术时间，手术宜尽量简单、迅速达到止血目的。能否做全子宫切除或次全切除术或仅裂口缝合术加双侧输卵管结扎术，须视具体情况而定术前后应用大剂量有效抗生素防治感染。
H.子宫破裂已发生休克者，尽可能就地抢救，以避免因搬运而加重休克与出血。但如限于当地条件必须转院时，也应在大量输液输血抗休克条件下以及腹部包扎后再行转运。
临床表现
子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时，表现为产程延长，胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
先兆子宫破裂在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，  子宫破裂两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环（pathologic retraction ring）。此时，下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自诉下腹十分疼痛难忍、烦躁不安、呼叫、脉搏呼吸加快。由于胎先露部位紧压膀胱使之充血，出现排尿困难，血尿形成。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
子宫破裂根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。
（1）完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失（胎儿进入腹腔内），曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。
（2）不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则。
预防
子宫破裂严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂是可以避免的，故预防工作极其重要。加强计划生育宣传及实施，减少多产妇；转变分娩观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率；加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式。严格掌握应用缩宫素的指征用法、用量，同时应有专人守护；对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征；严密观察产程，对于先露高、有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察；避免损伤性大的阴道助产及操作如中高位产钳、宫口未开全即助产、忽略性肩先露行内倒转术、胎盘植入时强行挖取等[1]
子宫破裂修补术
适应症子宫破裂修补术是用于治疗子宫破裂的手术方法，适用于以下情况：　
1、破裂口整齐，易缝合。　
2、破裂至手术时间较短，不超过24小时。　
3、无并发感染。　
4、未损伤子宫动脉。　
5、无子宫畸形。　
6、渴望要求再生育者。
手术前的准备工作1、备皮，安放导尿管。　
2、迅速建立静脉通道，备血、输血抗休克治疗。必要时置放中心静脉压，联合尿量监测，估计失血量。严重休克的产妇，应及时转院，避免延误或失去抢救机会。　
3、子宫破裂无论是部分的还是完全的，均需立即行剖腹探查。阴道手术分娩常使裂口扩大，加重子宫破裂的程度，引起再度出血再导致休克，或造成腹腔内其他脏器的损伤，而修补困难。　
4、术前开始使用广谱抗生素。
手术步骤
剖腹取胎和止血取下腹中线纵切口，切开腹壁进入腹腔。边吸腹腔内的血边探查，若胎儿和胎盘已从子宫破口进入腹腔，应迅速握住胎足，取出胎儿和胎盘，同时宫体部直接注射缩宫素或由静脉推进缩宫素20U，使子宫收缩减少出血。用卵圆钳或艾利斯钳夹住破裂口止血。若胎儿一部分在子宫外时，应从破口处用剪刀顺破口向血管少的部位延长，娩出胎儿。用卵圆钳夹子宫创缘，仔细止血。检查输尿管、膀胱、宫颈和阴道有无损伤。
子宫下段横行破口修补游离裂口下缘的膀胱腹膜一般下缘已缩至较深部位，与膀胱界限不易分辨，仔细找到破口上下缘并用艾利斯钳夹提起，用弯血管钳提起膀胱腹膜反折，检查有无膀胱损伤。并沿自子宫破口下缘稍作游离轻轻推开膀胱，以免缝合时伤及膀胱。如为瘢痕裂开者需先修剪瘢痕后再缝合，缝合时一定要对齐。以2号肠线行全层连续缝合第一层，第二层行连续褥式包埋缝合，拉紧缝线，保证破口封闭良好。最好用膀胱反折腹膜将切口包埋。
子宫下段两侧破口修补方法同下段横行破口，但要注意缝合时勿伤及子宫血管及输尿管。输尿管的损伤多因解剖关系不清，而被血管钳钳夹、手术误扎，或被误切所致。如发生上述损伤，应及时发现，立即行输尿管吻合术。如缝合时刺破血管形成血肿，要及时剪开浆膜清除积血，彻底止血。
阔韧带血肿切口左侧阔韧带血肿子宫破裂于子宫的侧面，伤及子宫大血管或分支，形成阔韧带内巨大血肿）。需先打开阔韧带前后叶，游离子宫动脉上行支及其伴随的静脉进行结扎，避免钳夹损伤输尿管与膀胱。必要时行附件切除术。如果出血仍严重或血肿不断扩大而找不到明显的出血点时，可行髂内动脉结扎术。
疑有感染应作宫腔培养，后用灭滴灵冲洗宫腔、盆腹腔，放置引流管于后穹隆或下腹部进行引流。
预防子宫肌瘤
[2]一，做好清洁。保持外阴清洁干燥，防止感染是女性防止子宫肌瘤的最基本措施，做好外阴清洁可以防止病原体进入子宫，引发子宫肌瘤。
二，积极避孕。人工流产会严重损伤子宫，增加女性患子宫肌瘤的几率。因此，在生活中，要采取好的避免措施，减少人流的次数，因为流产次数多，会给患者的子宫修复带来一定的危害，刺激子宫的正常修复，容易导致子宫肌瘤的发病。
三，减少高脂肪饮食。研究表明，高脂肪食物进入人体后，会促进女性雌激素的分泌，给子宫造成一定的刺激作用，刺激子宫的正常修复，引发子宫肌瘤。所以，女性朋友们在生活中要坚持低脂肪饮食，要多喝水，避免辛辣以及刺激性强的食物。
四，适当控制性生活。性生活过于放纵就会给子宫健康带来隐患，特别是性生活不洁，可以让病原体经阴道进入子宫腔内，导致子宫内膜感染，引起子宫肌瘤。