标题：营养性维生素D缺乏性佝偻病
疾病描述
营养性维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生一种以骨骼病变为体征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长这的长骨干骺端组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症，佝偻病也同时也骨质软化症，长骨与生长板同时受损。
婴幼儿，特别是小婴儿，生长快、户外活动少。是发生营养性维生素D缺乏性佝偻病的高危人群。近年来，随社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素D缺乏性佝偻病发病率逐年降低，病情也趋于清都，因我国冬季较长，日照短，北方佝偻病率高于南方。
病状体征
多见于婴幼儿，特别3个月以下的小婴儿，主要表现为生长最后部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育脊神经兴奋性的改变。因而年龄不同，佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏一段时间后出现，围生期维生素D不足的婴儿佝偻出现较早，儿童期发生佝偻病的较少，重症佝偻患者还可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。本病在临床上可分期如下：1、初期（早期）多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹，烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作用临床早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊，血清25—（OH）D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。2、活动期（激期）早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH五功能亢进，钙、磷、代谢失常的典型骨骼改变。
6个月以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查只用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球养的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失，正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7—8个月时，变成“方盒样”头型即方头（从上向下看），头围也较正常增大，方盒样头应与前额宽大的头型区别。骨骺端因样组织堆积而膨大。沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7—10肋骨最明显，称佝偻病串珠手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯，1左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和临近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形严重佝偻病小儿胸廓的下缘行程一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟。有时正常小儿胸廓两侧肋缘稍高，应与肋膈沟区别。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫故、腓骨弯曲，形成严重膝内翻（O型）或膝外翻（X型）正常1内小儿科有生理性弯曲和正常的姿势变化，如足尖向内或向外等，3—4后自然矫正，须予以鉴别。
患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形，严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉此，肌张力降低和肌力减弱，此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改革更加显著，X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样，杯口状改变，骨骺软骨盘增宽（>2mm），骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。3、恢复期以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失，血钙化磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约1—2月降至正常水平。治疗2—3周后骨骺X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘<2mm，逐渐恢复正常。4、后遗症期多见于2以后的儿童，应因为婴儿而期严重佝偻病，残留不同沉重的骨骺畸形，无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骺干骺端病变消失。
疾病病因
1、围生期维生素D不足母亲妊娠期，特别是妊娠后几维生素D营养不足如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内储存不足。2、日照不足因紫外线不能通常玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内元性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线，气候的影响，数冬季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。3、生长速度快如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内储存的维生素D不足易发生营养性维生素D缺乏性佝偻病，重营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。4、食物中补充维生素D不足因天然食物中含维生素D少，即使出母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。5、疾病影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、先天性道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、慢性腹泻等，肾、肝严重顺还可致维生素D羟化障碍，1，25—（OH）2D生成不足而引起佝偻病。
长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥、可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25—OHD加速分解为活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。
病理生理
维生素D缺乏性佝偻病可以堪称是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害，长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙化、磷减少和低血钙症。以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员钙释出血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平。但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷、继发机体严重钙、磷代谢失调。特别是严重低血磷的结果。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序。钙化管排列紊乱，使长骨钙化带消失、骺板失去正常形态，参差不齐；骨基质不能正常矿化，成细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”，“手足镯”，骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨皮质变薄，颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”，临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。
诊断检查
早期诊断，及时治疗，避免发生骨骺畸形，正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骺X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状有无特异性，如多汗、枕脱、烦闹等，因此仅据临床表现的诊断准确率较地，以血清25—OHD水平测定为最可靠的诊断标准，血清25—OHD在早期明显降低。但在一般医院无条件进行该项测定，故多数以血生化与骨骺X线的检查来进行诊断。
治疗方案
目的在于控制活动期防止骨骼畸形，治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每如50μg—100μg（2000IU—4000IU）或1，25—（OH）2D30.5μg—2.0μg，一月后，改预防量400IU/如。大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系。不缩短疗程，与临床分期无关，且采用大剂量治疗佝偻病的方法缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物浓度，维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果因此大剂量治疗应有严格的适应症，当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU一次，三个月后改预防量，治疗一个月后应复查，如临床表现，血生化与骨骼X线改变无恢复征嫌，应与维生素D佝偻病鉴别。
除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，及时添加其他食物，坚持每日户外活动，如果膳食中钙摄入不足，应补充适当钙剂。
疾病预防
营养性维生素D缺乏性佝偻病是一自限性疾病，有研究证实日光照射和生理剂量的维生素D（400IU）可治疗佝偻病，因此，现认为确保儿童每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键。1、围生期孕母应多户外活动食用富含钙、维生素D五以及其他营养素的食物，妊娠后期适量补充维生素D（800IU/日），有有益于胎儿储存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要。2、婴幼儿期预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。生后2—3周后即可让婴儿坚持户外活动，冬季也要注意保证每日1—2小时户外活动时间。有研究显示，每周让母乳喂养的婴儿户外活动2小时，仅暴露面部和手部，可维持婴儿血25—（OH）D3浓度在正常范围的低值（>11ng/dI）。
早产儿，低出生体重儿童，双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU/日，3个也后改预防量，足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁，夏季户外活动多可暂停服用或见谅，一般可不加服钙剂。
鉴别诊断
鉴别诊断主要与甲低进行鉴别。
及与软骨营养不良、黏多糖病、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等鉴别。
1.先天性甲状腺功能低下　生后2～3个月开始出现甲状腺功能不足现象，并随月龄增大症状日趋明显，如生长发育迟缓、体格明显矮小、出牙迟、囟大而闭合晚。腹胀等，与佝偻病相似，但患儿智能低下，有特殊面容，血泊TSH、测定可资鉴别。
2.软骨营养不良　本病头大。前额突出。长骨骺端膨出、胸部串珠。腹大等与佝偻病相似，但四肢及手指短粗，五指齐平，腰椎前突。臀部后突。骨骼X线可见特征性改变，如长骨粗短弯曲，干骼端变宽，呈喇叭口状，但轮廓光整，部他骨骼可埋入扩大的干骼端中，
3.与其他病因所致的佝偻病的鉴别
（1）家族性低磷血症：本病多为X连锁遗传病，其有关基因已定位于Xp22.1-p22.2，少数为常染色体隐性遗传，也有散发病例，原发缺陷为肾小管重吸收磷和25（OH）D3羟化过程障碍。佝偻病症状多发生在1岁后，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现。血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对常规治疗剂量维生素D无效，需同时口服磷，且每日需给维生素D30.05～0.25μg，或1，25（OH）2D30.5～1.5μg/d.
（2）远端肾小管酸中毒：为远曲小管泌氢不足，在量钠、钙从尿中丢失，导致继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙及佝偻病症状，且维生素D疗效不显著。患儿骨骼畸形明显，身材矮小，代谢性酸中毒，多尿，碱性尿（尿PH>6），血钙、磷、钾均低，血氯高，且伴低钾症状。
（3）维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：I型为肾脏1-羟化酶缺陷，至25（OH）D3转变为1，25（OH）2D3过程发生障碍，血中25（OH）D3浓度增高；Ⅱ型为靶器官1，25（OH）2D3受体缺陷，血中1，25（OH）2D3浓度增高。两型在临床上均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸明显升高，并继发甲状旁腺功能亢进。I型患儿可有高氨基酸尿症；Ⅱ型患儿的一个重要特征为脱发。
（4）肾性佝偻病：先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍均会导致血钙低，血磷高等钙磷代谢紊乱；甲状旁腺功能继发性亢进使骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。体征多于幼儿后期逐渐明显，形成侏儒状态。