标题：脑干肿瘤
发病机制
  脑干脑干肿瘤多位于脑桥，呈膨胀性生长，可沿神经纤维束向上或向下延伸。星形细胞瘤可以发生在脑干任何部位，多呈浸润性生长；室管膜瘤多位于第四脑室底部；血管网状细胞瘤呈膨胀性生长，可侵至延髓背侧；海绵状血管瘤多位于脑桥。大体上观察可见脑干呈对称性或不对称性肿大，表面呈灰白色或粉红色。如肿瘤生长快，恶性程度高，可见出血、坏死，甚至囊形变，囊液呈黄色。镜检显示星形胶质细胞瘤以双极或单极星形细胞多见，偶见多核巨细胞。
⒈弥漫型（约占67%) 肿瘤与周围正常的脑干神经组织无分界，瘤细胞间存在有正常的神经元细胞和轴突。肿瘤的病理学类型常为不同级别的星形细胞瘤（Ⅰ～Ⅳ级)。
⒉膨胀型（约占22%) 肿瘤边界清楚，瘤体与周围脑干神经组织之间有一致密的肿瘤性星形细胞轴突层（肿瘤膜囊壁）。肿瘤的病理学类型多为毛细胞型星形细胞瘤（Ⅰ级），约有40%的肿瘤含有血管性错构瘤，称之为血管星形细胞瘤。
⒊浸润型（约占11%) 肿瘤肉眼观似乎有一边界，但实际上瘤细胞已侵入到周围的脑干神经组织内，神经组织已完全被瘤细胞破坏。肿瘤的病理学类型多见于原始神经外胚层瘤。[1]
症状体征
  神经胶质细胞瘤生长于脑干的肿瘤，其临床表现与肿瘤的发生部位、类型及恶性程度等有密切关系。最常见的症状及体征为多发性脑神经损害、锥体束征及小脑体征，病程晚期患者可表现有颅内压增高。中脑内肿瘤较少见，除神经胶质细胞瘤外，偶可见有上皮样囊肿和血管网状细胞瘤。患者可出现眼睑下垂等动眼神经瘫痪症状。由于肿瘤向背侧发展、造成第四脑室或中脑导水管的狭窄或闭锁，故早期即可出现颅内压增高症状，患者常有头痛、眩晕、躁动不安和伴有恶心与呕吐等。随着肿瘤的压迫和发生占位效应，可表现出典型的中脑损害临床综合征。
脑桥肿瘤常出现眼球内斜、复视、嘴歪、面部麻木等展神经、面神经或三叉神经受累症状；并有运动、感觉和小脑症状等表现。该部位肿瘤的颅内压增高出现较晚，因肿瘤多呈浸润性生长，故症状和体征表现较为复杂。
延髓肿瘤多有明显的症状和体征，如延髓两侧性损害，可表现为双侧后组脑神经麻痹，患者有吞咽呛咳、声音嘶哑、舌肌麻痹和萎缩等。随着肿瘤的发展，累及脑干腹侧面的锥体束时，则出现交叉性瘫痪，表现为同侧的脑神经麻痹和对侧的肢体肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性。肢体的瘫痪常先从一侧下肢开始，继之发展到该侧上肢。但有些生长缓慢的肿瘤早期表现常不明显。
  脑干腹面脑桥延髓肿瘤早期一般无颅内压增高症状，但肿瘤内出血或囊性变、影响脑脊液循环时，则可出现颅内压增高。因此，对多发性脑神经损害或进行性交叉性麻痹，并伴有锥体束征者，应考虑该部位肿瘤之可能。此外，小脑体征亦不少见，表现为步态不稳，闭目难立征阳性，眼球震颤及共济失调。晚期可出现双侧脑神经受累和锥体束征。部分患者还可因肿瘤侵及延髓及上颈髓而出现强迫头位等。
恶性弥漫型肿瘤一般病程短，病情发展迅速，伴有严重的脑干损害体征，包括脑神经麻痹等表现。但早期颅内压增高体征却较少见，多出现于病情的晚期。
膨胀型肿瘤的神经功能损害表现通常进展缓慢，有些病例脑干局灶性损害体征很轻微。中脑肿瘤可有多种不同的肢体痉挛表现。
脑干肿瘤的多数患者起病缓慢，头痛不甚明显，逐渐出现脑神经麻痹，其中以展神经麻痹较为常见，以后相继出现面瘫、吞咽困难、发音障碍、锥体束损害、步态不稳和共济失调等。典型病例常表现为交叉性麻痹。CT扫描和MRI检查可帮助医师判断肿瘤的生长类型。[2]
综述脑干具有复杂的解剖生理功能，脑干肿瘤所引起的临床症状及体征复杂、多样，其轻重程度悬殊很大，并与病变的性质有一定关系。分别以脑干 “经典”、“一般”和“特定”的症状体征论述。
1.脑干的“经典”症状及体征有：①颅神经及其核性损伤的症状。②交叉性麻痹。③共济失调。
交叉性麻痹或称交叉性瘫痪为脑干特有症状，指麻痹颅神经的对侧肢体运动功能障碍。交叉性感觉障碍也为其中一种。由于脑干肿瘤起源于被盖部居多，锥体束位于腹侧部，所以在脑干肿瘤患者中，早期的交叉性麻痹症状不如脑干血管性病变中多见。
共济失调的发生与解剖基础有关，中脑、脑桥及延髓以上，中，下三对脑脚与小脑相连;且小脑和脑桥同是胚胎的后脑演变来的。临床上，脑干三部分的病变均可引起共济失调，并且多为早期症状。
2.脑干的一般症状：非脑干病变特有，包括高颅压，感觉及运动功能障碍等。高颅压：中脑肿瘤患者产生高颅压症状的约占65%，脑桥不到10%，延髓25%左右。
感觉功能障碍：是一种主观症状，目前尚无客观评价标准。临床上的表现形式较零乱，交叉性感觉障碍可在部分病例中出现。
运动功能障碍：中脑肿瘤若累及大脑脚，对侧肢体瘫痪表现较完全;在脑桥，即使肿瘤位于腹侧，一些患者还保持有相当的运动功能，这与锥体束在脑桥分为若干小束有关。延髓及延颈交界区肿瘤可以引起多样化的肢体活动障碍，可表现为半身瘫痪，一肢瘫痪，双下肢截瘫，四肢活动障碍，甚至表现为节段性麻痹。
3.脑干的特定症状及体征：这些症状及体征有其解剖学基础，虽然有些症状不多见，但其一经出现，有定位意义，有些尚未被人们充分认识。如中脑肿瘤引起的发作性意识障碍、红核震颤;脑桥背侧侧视中枢病变导致的同侧注视麻痹;脑桥腹侧受累的病理性发笑;及脑桥被盖背外侧区病损后的排尿障碍;延髓病变造成的呼吸困难、顽固性呃逆、胃肠出血及心跳改变等等。
脑干肿瘤的多数患者起病缓慢，头痛不甚明显，逐渐出现脑神经麻痹，其中以展神经麻痹较为常见，以后相继出现面瘫、吞咽困难、发音障碍、锥体束损害、步态不稳和共济失调等。典型病例常表现为交叉性麻痹。CT扫描和MRI检查可帮助医师判断肿瘤的生长类型。[3]
声音嘶哑声音嘶哑，或称声嘶，系指发声时失去了圆润而清亮的音质。临床上表现有程度不同的音质变化，最轻的称为“毛”，即在发高音时有某种程度的音质改变，声音变粗糙。“沙”指几乎所有音调的音质都有改变。中度的音质改变称为“嘶”，此时除育质变得粗糙和不纯外，尚有漏气，表示双侧声带在发音时有明显间隙。重度音质改变称“哑”，即发声时声门间隙很大，声带无法振动，只能发耳语声。[4]
恶心与呕吐恶心与呕吐是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独出现。表现上腹部特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉缓、血压降低等发走神经兴奋症状。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐可将有害物质从胃排出，人而起保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起技水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养不良，时甚至发生食管贲门黏膜撕裂伤山（MallmpWiess综合征）并发症。[5]
眼肌麻痹  眼肌麻痹所谓的眼肌麻痹是周围性眼肌麻痹：单一肌肉或同一神经支配的肌肉运动障碍、自主运动及反射运动均有障碍，极少伴有其他神经症状。
临床特点：发病前多有感染/脑血管病基础，糖尿病、肿瘤、周围神经病变等诱因，可急性、亚急性、慢性或复发起病，临床表现有复视，瞳孔散大或缩小，眼睑或眼球活动障碍。[6]
头重足轻头脑发胀，脚下无力，身体失去平衡。
头重指头部自觉重坠的症状，并觉头如被布带裹扎之感。[7]
反应迟钝无法如正常人一样对刺激做出恰当的反应，或者反应得较慢。[8]
凝视麻痹眼球的正常运动为双侧眼球的联合运动，受大脑与脑干的联合运动中枢调节，在上述通路出现损害时出现双眼同向运动障碍，双眼不能向上、向下、向旁转动，称为凝视麻痹。[9]
呕吐呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作。可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症。[10]
深部性头痛深部性头痛多见于脑脓肿、脑炎、脑肿瘤，并向同侧外部放射。[11]
额部肿块额部肿块可能由不同的症状引发的，脑膜瘤为其中的一个因素：
脑膜瘤(Meningiomas）很常见，占颅内肿瘤的15.31%，仅次于胶质瘤。成年较多，老年与儿童较少，  脑膜瘤婴幼儿更少。女性稍多于男性。脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞，凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。矢状窦旁，大脑凸面，大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、溴沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位，生长在脑室内者很少，也可见于硬膜外。尚有异位的脑膜瘤，偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔头皮下或颈部，系来自异位的蛛网膜组织，并非转移，脑膜瘤有多发性，约占1%～2%，可多达几十个，散在于同一部位，其中一个大的瘤结节，还有小的肿瘤，大如核桃，小如粟粒，幕上脑膜瘤远多于幕下。此外，脑膜瘤可与胶质瘤、神经纤维瘤同时存在于颅内，也可与血管瘤并存。[12]
脑沟变宽脑沟变宽是指由于某些脑部病变或者其他病变所导致的大脑众多分叶中，部分或者全部的叶与叶之间的间隙增宽。[13]
胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪并有萎缩  副神经副神经脊髓部则发自颈1～5或颈1～6脊髓前角细胞群背外侧的副神经核，以此核发出的纤维由脊髓外侧面穿出，合并成一条总干，在齿状韧带和脊神经后根之间上行，经枕骨大孔入颅，并与延髓部纤维会合，出颈静脉孔后与延髓部分离而自成一干，下行到颈部在颈内动、静脉之间及胸锁乳突肌深面下行，分支支配胸锁乳突肌，其主干在胸锁乳突肌后缘中点偏上穿出进入颈后三角，斜向下潜入斜方肌深面支配该肌。如副神经出颈静脉孔后立即受伤，常与其他邻近的脑神经同时受伤。在颈部，副神经在横过颈后三角处因位置表浅，特别容易受伤，挫伤和火器伤比较少见，最常见的是手术误伤，当病变只侵及副神经的延髓部核团神经根丝时，症状与 迷走神经受损时一样，而不出现颈部肌肉的症状。一侧副神经脊髓支的单独损伤或其脊髓核损害时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪并有萎缩，双侧损害时，病人头颈后仰及前屈无力。[14]
脑干出血  脑干出血⒈脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。
⒉脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。
⒊脑干出血量较少者（6～9ml左右），一般在大量应用白蛋白1～2周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。
⒋在中等量脑干出血（10～14ml左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在3～4周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。[15]
脑干病变脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成，其中任一部位发生病变（如肿瘤、损伤、血管异常等）统称为脑干病变。脑干病变能否治愈或适当改善，需要根据患者病变的具体位置、临床症状、治疗效果等综合考虑，不能一概而论。[16]
脑转移颅内转移瘤（又称脑转移廇）系指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转入颅内，其发病率占颅内肿瘤的  颅内转移瘤3.5%-10%，国内外均认为以肺癌脑转移最多见，其次是黑色素瘤，泌尿生殖系肿瘤和消化道肿瘤，亦有相当部分患者找不到原发灶，即使有脑转移瘤，手术后仍不能确定肿瘤来源。发病年龄高峰40-60岁，男性多于女性。[17]
头痛头痛是临床上最常见的症状之一，涉及到各个科室，尤其是在神经系统疾病中多见，其病因十分复杂。发病率高，人群中几乎90%的人一生中都有头痛发作，有人称头痛是仅次于感冒的常见病，其实头痛是一种症状，而不是一种疾病。头痛一般是指前面在眉毛以上，后面枕下部以上即头颅上半部这一范围的疼痛。[18]
眩晕眩晕是主观症状，是一种运动纪觉或运动错觉。是患者对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，患者感到外界环境或自身在旋转、移动或摇晃，是由前庭神经系统病变所引起。与头晕不同，一般来说头晕并无外界环境或自身旋转的运动觉，即患者主诉的头重脚轻、头脑不清楚等。[19]
检查化验
腰椎穿刺脑脊液压力及细胞计数多属正常，少数患者蛋白含量增多。一般认为腰椎穿刺结果对脑干肿瘤的诊断帮助不大。1.颅骨X线平片 多无改变，因此类患者早期多无颅内压增高。
⒉脑干听觉诱发电位 脑干听觉诱发电位结合其他听觉功能检查，对准确地诊断肿瘤部位多有所帮助。
⒊CT扫描 通常脑干胶质细胞瘤以低密度灶和脑干肿胀多见，少数呈等密度或稍高密度影，囊变甚少；向上可侵及视丘，向后外可发展至脑桥臂及小脑半球。强化扫描可有不均匀增强或环形增强。海绵状血管瘤在出血的急性期为均匀的高密度；在亚急性及慢性期为低密度。室管膜瘤为高密度，能增强。血管网状细胞瘤为高密度，显著增强。结核球呈环形高密度，中央为低密度，能显著加强。为区别脑干肿瘤和脑干外肿瘤，必要时可进行脑池造影CT扫描。CT扫描可将脑干肿瘤分为3型：Ⅰ型为无强化病灶，表现为低密度病变；Ⅱ型弥漫性强化；Ⅲ型为环形强化。其中Ⅰ型多见，Ⅱ、Ⅲ型较少见。
⒋MRI检查 脑干胶质细胞瘤常呈长T1和长T2信号改变，多无囊变或出血，边界一般不清，形态不规则，多数肿瘤有Gd-DTPA增强。与CT扫描相比，由于其多视角成像及无颅底骨伪影干扰，能更清晰地显示病变部位及范围。海绵状血管瘤在出血的急性期T1Wl及T2Wl上皆为均匀的高密度，轮廓清晰，常呈圆形，在亚急性及慢性期T1Wl及T2W1上也皆为高密度。室管膜瘤为长T1，长T2，向脑干外发展至第四脑室或小脑脑桥角，血管网状细胞瘤为长T1及长T2，球形位于延髓后方。结核球为环形高密度。加强后更显著。中间为低密度。[20]
并发症
脑干肿瘤手术后常发生以下并发症：1.脑神经损害 常为术后Ⅸ、Ⅹ脑神经损害加重，病人吞咽困难造成呼吸道感染，可行气管切开及鼻饲，以防止感染并维持营养。
⒉胃肠道出血 脑干部位手术均有可能引起胃肠道出血，尤以延髓部位手术更为明显。文献报道延髓血管网状细胞瘤术后都有消化道出血，多在术后4～5天出现。轻者可自动停止，重者可持续数月，可选用奥美拉唑等药物治疗。
⒊呼吸障碍 术后常有呼吸变慢或变浅，致使血氧分压降低。此时可用人工同步呼吸机加以辅助呼吸，保持正常氧分压。
⒋术后意识障碍 常因术后脑干水肿所致，术后可应用脱水剂及激素治疗。[21]
治疗用药
治疗⒈一般治疗 加强支持和对症治疗，控制感染，维持营养和水电解质平衡。对有延髓性延髓性麻痹、吞咽困难和呼吸衰竭者，应采用鼻饲，气管切开，人工辅助呼吸等。有颅内压增高者，应给予脱水剂，并加用皮质类固醇药物，以改善神经症状。
  大脑胶质瘤部分切除术⒉手术治疗 脑干肿瘤在以往被认为是手术“禁区”，这是因为脑干在很小的范围内集中有许多神经核团、传导束和网状结构等。脑干肿瘤多为浸润性生长的胶质细胞瘤，因而手术困难较大，易造成脑干内的重要结构损伤，手术致残及手术死亡率较高，预后不良。近年来随着显微神经外科技术的迅速发展，使脑干肿瘤手术效果明显改善。尽管脑干肿瘤手术仍有较大风险，但对于较局限、呈结节状或囊性变、分化较好的肿瘤，应积极采用手术切除，其预后较好。对于良性型的脑干肿瘤，采取全切除手术方式是可以获得根治效果的。
此类肿瘤的手术目的在于：①明确肿瘤性质；②建立脑脊液循环；③良性肿瘤应争取获得全切除或次全切除，如星形细胞瘤Ⅰ级、血管网状细胞瘤或结核球（瘤）等，可望全切而获治愈效果；④恶性肿瘤亦应力争全切除，或行次全切除，部分切除，以达到充分的内减压效果；⑤胶质细胞瘤术后辅以放疗和化疗，可延长患者的生存期。
脑干肿瘤手术入路应选择最接近瘤体的途径。中脑及脑桥腹侧肿瘤，可取颞下或颞下翼点入路；中脑背侧肿瘤由枕下小脑幕上入路；脑桥及延髓背侧肿瘤采取颅后窝正中入路；脑干侧方肿瘤由幕上幕下联合入路。
由于脑干是呼吸、循环的生命中枢，因此，切除肿瘤时操作必须轻柔，应用显微外科技术在瘤内分块切除。术中应用脑干听觉诱发电位监护，以严密观察脑干功能是否受损及受损程度，根据波型变化判断其预后。如术中发现呼吸、心跳异常，可暂时中断手术，待恢复正常后再进行。如遇脑室扩大，颅内压增高可行脑室-腹腔分流术。
⒊放射治疗 长期以来，放射治疗的方法被认为是治疗脑干肿瘤的主要手段。根据临床和影像学检查可以确诊的脑干肿瘤，即可施行放射治疗。70%～90%的患者在接受第1个疗程放射治疗后，症状和体征多有改善。一般采用放射总量为50～55Gy（5000～5500rad），疗程5～6周；高于6Gy者，易引起脑放射性损伤。放疗可以单独进行，亦可与手术后治疗相配合。
⒋化学药物治疗 常用药物有尼莫司汀（ACNU）、卡莫司汀（BCNU）、环卫亚硝脲（CCNU）等，依患者病情、年龄及体重等合理用药。
预后脑干肿瘤的预后与许多因素有关。肿瘤的部位、病理性质、治疗选择等因素与预后有一定关系。中脑区肿瘤相对好于脑桥肿瘤；Ⅰ～Ⅱ级星形细胞瘤预后优于多形性胶质母细胞瘤。CT扫描表现为Ⅰ型者预后较好，Ⅲ型预后差。肿瘤大小亦与预后有关，肿瘤越大，预后越差。根据脑干肿瘤的手术经验表明：
⒈脊髓延髓肿瘤、延髓脑桥下部胶质细胞瘤的成人患者 手术效果差，术后病死率高，术前及术后的神经功能障碍（如呼吸、吞咽困难等），迫使长期要为患者维持人工呼吸。虽然如此，也不能有效地挽救患者的生命。
⒉脑干上段肿瘤的患者 术后效果较好，且长期生存率高，可能由于中脑肿瘤多为良性型之故。
⒊恶性肿瘤 术后效果较良性肿瘤明显的差，而胶质细胞瘤(Ⅳ级）患者术后生存期一般不超过6个月。
⒋膨胀（局灶）型肿瘤 术后效果最好。
⒌成人患者的手术危险性比儿童大。
⒍随访（6个月～9年）的资料显示，脑干上段肿瘤的复发率为6%，而脑干下段肿瘤的复发率为21%。[22]