标题：绒毛活检术
历史
自20世纪七十年代起，中孕期羊膜腔穿刺及核型分析在国际上已经成为诊断胎儿染色体异常的标准方法，并可以通过检测羊水中甲胎蛋白及乙酰胆碱酯酶的含量来诊断胎儿神经管畸形。但是，孕妇希望在早孕期即明确诊断的愿望促使各国的妇产科医生们不断的去寻找新的诊断方法，由此出现了绒毛活检。20世纪80年代起，美国、加拿大、欧洲等多个中心陆续开始开展了经宫颈的绒毛活检手术。1989年，加拿大和美国两个多中心的研究首次报道了经宫颈绒毛活检与中孕期的羊水穿刺相比，妊娠丢失率分别升高0.6%和0.8%[1-2]，且升高的妊娠丢失率均无统计学意义。在两个研究中，经宫颈绒毛活检的孕妇各种产科合并症（如胎儿生长受限、高血压、胎盘早剥、早产）的发生率均无明显升高。1992年，由美国国家儿童健康与人类发展学会绒毛活检与羊水穿刺学组组织的研究发表，该研究中将3999例7-12周的孕妇分配入经腹和经宫颈绒毛活检组，结果证实经腹绒毛活检与经宫颈绒毛活检具有同样的安全性[3]。
早孕期即可明确染色体异常的诊断，可以使孕妇有机会在早孕期即选择终止妊娠，一方面终止妊娠的手术风险较中孕期明显降低，对孕妇身心均是一种保护，另一方面由于终止妊娠时孕妇腹部的膨隆还不明显，可以很好的保护孕妇的隐私。这种突出的优越性使得绒毛活检的开展日益广泛。但是也逐渐暴露出绒毛活检的风险。1991年，Firth HV等首次报道了在539例孕66天之前行绒毛活检的人群中，有5例婴儿发生严重的肢体短缩畸形[4]。后开始陆续有英、美等国多中心的研究资料显示绒毛活检后肢体短缩的发生率约0.6‰。在经验非常丰富的中心，虽然肢体短缩的发生率低，但是都集中在早期（孕7周-8周）绒毛活检的人群中，在孕妇于常规孕周（9周-12周）行绒毛活检的人群中没有出现[5]。绒毛活检是否会增加胎儿畸形的几率成为学者们争论的焦点。世界卫生组织整合了超过200,000例绒毛活检的资料，提出目前没有足够的证据证实绒毛活检会增加胎儿肢体短缩畸形的几率，明确证实孕10周后的绒毛活检不会引起胎儿肢体短缩，但孕10周前证据不足，故孕10周前的绒毛活检应尽量避免[6]。所以对于众多临床操作者而言，绒毛活检经历了从接受到排斥再到接受的过程。
20世纪80年代时，从羊水中培养胎儿细胞进一步分析细胞代谢产物来诊断一些胎儿先天性疾病已经是比较成熟的技术。所以当绒毛活检成为一项成熟的早孕期产前诊断技术时，临床医生很自然的想到了用绒毛来进行这些疾病的诊断。同一时期以及之后的十几年，DNA技术的发展超过了任何人的想象，人类各种疾病的基因图谱被一个又一个的破解，尤其是多种单基因疾病的基因序列已经明确。用DNA技术诊断基因缺陷可以将诊断的准确性明显提高。于是早孕期用绒毛活检产前诊断单基因疾病的时代来临。目前，已有地中海贫血、血友病、囊性纤维化、杜氏型肌营养不良、Huntingtun’s舞蹈病、脊髓性肌萎缩、大疱性表皮松解症、ALPORT综合征的等各个系统多种单基因疾病纳入了产前诊断的范畴。在人类可以用基因治疗的方法根治这些疾病之前，用产前诊断的方法防止患儿出生还是目前最可行的方法。
适应症
绒毛活检主要的适应症是各种导致胎儿染色体异常风险增高的因素和生化或分子水平可以检测到的遗传性疾病。
一 各种导致胎儿染色体异常风险增高的因素包括：
1 高龄孕妇
2 超声发现胎儿NT增厚或明显的结构异常。
3 既往生育过染色体异常的胎儿、不明原因的畸形儿、不明原因的死胎、多次流产史的孕妇。
4 父母有一方染色体异常。
5 母亲早孕期血清筛查异常。
在一些国家，会将孕妇年龄、孕周、病史、NT值及血清学筛查数值共同结合，计算一个具体的唐氏儿风险数值，根据这个风险值建议孕妇是否行绒毛活检。随着超声仪器的改进和国际上对唐氏儿各种超声表象的不断研究积累，目前又有新的超声指标加入评估唐氏儿风险的队伍中，如鼻骨、静脉导管、三尖瓣返流、胎儿生长受限等。胎儿同时具有的异常超声指标越多，则发生唐氏儿的几率越高，越需要进行产前诊断。
二 生化或分子水平可以检测到的遗传性疾病
1 各种先天性代谢性疾病
2 各种基因序列已明确的单基因疾病。
绒毛活检流程
绒毛活检前的准备工作1 详细询问病史，行超声检查，明确胎儿孕龄、个数、活动度、胎盘位置及有无影响绒毛活检进针位置的因素如子宫肌瘤等。其目的为明确孕周、手术指征及绒毛活检方式。如为多胎妊娠，只有胎盘是明显孤立、分离的，才可以分别行绒毛活检，否则不能准确取样。
2 常规化验检查：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查、血尿常规、生化、凝血功能、血型。
如孕妇为RH（D）阴性，而胎儿父亲为RH（D）阳性或不明血型时，绒毛活检可能会导致RH 阳性的细胞致敏，所以慎重起见，对于所有没有致敏的RH阴性孕妇而言，应在取样后立即注射抗D免疫球蛋白。
3 如预行经宫颈绒毛活检，需行阴道检查以除外阴道及宫颈炎症。如为炎症的急性期，应在炎症治愈后再行活检。
4 其他因素：行绒毛活检前还需考虑一些其他因素。如果病人有生殖器疱疹史或近期感染过B族链球菌，需向病人交待胎儿胎盘有被感染的可能。如果感染处于活动期，不主张行经宫颈绒毛活检以免引起整个宫腔的感染，一般采用经腹操作。
绒毛活检手术过程1 经宫颈绒毛活检：
经宫颈绒毛活检时，孕妇适度充盈膀胱，取膀胱截石位，窥阴器暴露宫颈，消毒阴道后，在超声的实时引导下，将绒毛活检针经宫颈置入胎盘内，理想位置是沿胎盘长轴进入，远离胎囊和子宫肌层。将针放置到适当位置后，用含有3-4ml细胞转移液的20ml注射器抽吸。当看到有少许血液进入导管时说明取样可能成功。注射器保持负压状态将活检针内容物转移入细胞培养液中检查所取绒毛量。
2 经腹绒毛活检：
经腹绒毛活检时，孕妇适度充盈膀胱，取平卧位，手术前行超声检查选择合适的进针点，特别注意进针时不要损伤小肠。选择好进针点后，消毒皮肤，覆盖无菌手术孔巾，在超声实时监控下，活检针经孕妇腹部、子宫肌层进入胎盘，尽量延长活检针在胎盘内的走行距离。将针放置到适当位置后，用含有3-4ml细胞转移液的20ml注射器抽吸。当看到有少许血液进入导管时说明取样可能成功。注射器保持负压状态将活检针内容物转移入细胞培养液中检查所取绒毛量。与经宫颈绒毛活检不同的是，经腹绒毛活检可以通过变换进针角度，多点取材，从而取得更多的绒毛组织。
绒毛活检的结果评价
所有产前诊断的最大问题就是产前细胞遗传学诊断和实际胎儿染色体核型的符合程度。对于绒毛活检，孕妇组织的污染或者来自胚胎和胚胎外组织如胎盘的生物学干扰都有可能造成结果的不真实或难以解释。当医生建议孕妇去行绒毛活检时，应当对于可能得到的结果如何解释及是否需要进一步的检查心中有数。
绒毛包括两种细胞类型：一种是细胞滋养细胞，处于快速分化阶段，可以用于直接分析，3天即可得到结果。另一种是间叶细胞，需要7-10天的细胞培养，能最大限度的反映胎儿染色体的组成。两种细胞用于产前诊断时各有优缺点。虽然应用细胞滋养细胞的直接法很快，但只能反映绒毛的外胚层，可能与胚胎细胞有差距，且核型分析的质量有限。间叶细胞的培养虽然有更好的质量，但会相对容易受到母体蜕膜细胞污染的影响。
目前除了传统的直接法和细胞培养法之外，还有一些运用DNA技术的快速产前诊断方法，针对间期的胎儿细胞，不需要细胞培养，操作与阅片过程相对简单，可以较快的得到结果。常用的快速产前诊断方法包括荧光原位杂交（FISH）、微阵列-比较基因组杂交技术（Array-CGH）、荧光定量PCR技术（QF-PCR）、多重连接依赖式探针扩增技术（MLPA）等。但这些方法又各有结果有局限性、成本昂贵等不足。
值得庆幸的是，绒毛细胞的遗传性分析具有较高的成功性和精确性，特别是常见的染色体异常如21三体、13三体、18三体、Turner 综合征、三倍体等。美国合作研究团队认为仅有1.1%的患者需要通过羊膜腔穿刺或胎儿脐血穿刺来重复诊断获取进一步结果。这些患者中，补充检查的目的多是为了解决染色体镶嵌和模棱两可的结果（76%），其他原因是试验失败（21%）和母体细胞污染（3%）。随着技术的进步，可以在显微镜下区别绒毛的叶状结构和母体蜕膜，可以用分子技术鉴别母体蜕膜和人类的基因多态性。所以，因母体细胞污染引起的结果不准确将越来越少。
胎盘的镶嵌性是指胎盘的细胞核型由两种及两种以上的核型类型组成，且该组成与胎儿染色体核型不完全一致的情况。胎盘镶嵌在绒毛活检的发生率约为1%～2%，其中10%～40%在胎儿得到证实。胎儿与胎盘的差异主要是由于绒毛组织中既有胎儿发育的前身内细胞团的一部分，也有来源不同的多种胚外组织。和胎儿无关的染色体异常导致局限于胎盘的镶嵌，滋养层细胞和胚胎外的中胚叶层细胞可以表现为非整倍体染色体，但胎儿可以是整倍体。如果直接法和间接法都诊断为镶嵌型染色体，那么胎儿为染色体镶嵌型的可能性就很大。但无论怎样，只要出现胎盘镶嵌性，都应该进一步行羊膜腔穿刺明确胎儿染色体核型。
绒毛活检的安全性
流产的风险正如之前所讲，美国、加拿大及欧洲三个合作团队进行了大量的临床研究，结果提示经腹及经宫颈绒毛活检后流产率无明显差异[4-6]。2003年，Alfirevic等分析了来自Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Registry 和来自Cochrane Central Registry and Control Trial的14项随机研究，结果显示相对于中孕期羊膜腔穿刺，经腹绒毛活检的流产率无明显差别（OR 0.90，95% CI，0.66-1.23），而经宫颈绒毛活检的流产率升高（OR 1.40，95% CI，1.09-1.81）。总之，如果操作者相同，无论是经腹还是经宫颈绒毛活检，流产率基本相同，对于早期产前诊断都是完美、实用和安全的方法。
双胎本身的流产率即较单胎为高，但缺乏大样本的关于双胎行绒毛活检的随机对照研究。有限的数据表明，双胎妊娠行绒毛活检后流产率约为3.2%，而行羊水穿刺后的流产率约为2.9%。
胎儿畸形的风险如前所述，20世纪90年代初期，有研究显示绒毛活检可能与胎儿畸形有关，特别是肢体短缩畸形。时至今日，虽然绒毛活检后引起肢体短缩等畸形的原因还不很清楚，各种学说百家争鸣，但是大量的全世界范围内的数据表明孕10周后行绒毛活检不会增加肢体短缩和其他胎儿畸形的出生几率。如果必须在孕10周前行绒毛活检时，应充分告知患者胎儿畸形的风险。
绒毛活检的并发症
出血经腹绒毛活检后阴道出血的几率较少，但在经宫颈绒毛活检中的发生率为7%～10%，甚至有报道，约1/3的孕妇可能出现点滴的阴道出血。绝大多数情况下，阴道出血可自行停止，妊娠结局良好。可给予孕激素保胎治疗。
感染经腹绒毛活检为无菌操作，普遍认为术后感染几率低。理论上讲，经宫颈绒毛活检可能将阴道内的菌群带人子宫。16.3%的经宫颈绒毛活检的活检针上细菌培养是阳性的，但实际的细菌感染率远低于此，由感染引起的流产率约0.3%。曾有研究将宫颈带菌者的绒毛活检分为经宫颈和经腹两组，比较妊娠结局。发现如果经宫颈绒毛活检的孕妇宫颈细菌或霉菌或支原体培养阳性，其流产率有所增加，而经腹操作者无一例流产。所以，经宫颈绒毛活检的孕妇术前的阴道检查非常必要，术后给予抗生素治疗也是有益的。
胎膜破裂绒毛活检后有发生胎膜破裂的可能，可能是由于绒毛膜机械性损伤或化学性损伤，进一步损伤羊膜和感染引起，发生率约0.3%。
绒毛活检术后护理
绒毛活检术后病人一般仅需当天卧床休息，一周内限制活动。如果病人出现阴道出血则延长卧床休息的时间。术后禁止房事，禁盆浴，24小时后再行淋浴。饮食保证卫生即可，无特殊禁忌。