标题：恙虫病
病原学
恙虫病的病原体为恙虫立克次体(R．tsutsugamushi)，又名东方立克次体(R．orientalis)它是一种细小的专性细胞内寄生的微生物，外形呈短杆状和双球状。长约0．3～0．5μm，宽约0．2—0．4μm。经姬姆萨染液染色后呈紫红色。在电子显微镜下其结构与其它立克次体大致相似。从不同地区分离的恙虫立克次体，其毒力强弱不一。强毒株能产生强烈的毒素，其性质与普氏及莫氏立克次体的毒素相类似，但其抗原结构与性质则不同于其它立克次体。
恙虫立克次体对外界环境的抵抗力较弱，在0．1%浓度的福尔马林溶液中经数小时即失去活力，但在低温或真空干燥的条件下却能存活很长时间。
流行病学
1．分布恙虫病广泛分布于从半沙漠地区到高山草地，从热带森林到海滨的各种不同地带。在东南亚及西南太平洋地区包括日本、越南、缅甸、印度、斯里兰卡、马来西亚、菲律滨群岛、新几内亚及其附近岛屿及澳大利亚等地均有本病流行。
我国西南部及东南沿海诸省如广东、福建、浙江、台湾、广西、云南、及四川等省均先后报道有本病存在。1948年刘纬通等曾在兰州地区发现6例类似斑疹伤寒的病例，其血清对变形杆菌0XK呈现高滴度的凝集现象，为本病在我国西北地区存在的可能性提供了线索。
2．传染源  恙虫病的主要传染源为野生啮齿动物，特别是各种鼠类。此外小歌鸟、家禽、野鸡也可能是恙虫立克次体的储存宿主。我国恙虫病的动物储存宿主为沟鼠、司氏家鼠、食虫鼠(suncur murinus)、黄胸鼠、白腹鼠以及田鼠、地鼠等。
赵氏等(1953)曾证实健康家猫于吞食感染恙虫病的小鼠后可感染本病。由于猫有捕鼠的习性，因此如果恙螨幼虫能寄生于猫身，则家猫也可能成为一种不可忽视的传染源。
3．传播途径  早在1878年恙螨已被Palm，T．A．所发现，但直至1918年日人Ka—wamura才首次证实红纤恙螨的幼虫为恙虫病的传播媒介。
恙螨生长于阴暗潮湿的草丛中，雌虫在泥土中产卵，约经三周孵化成幼虫。当动物或人经过草地时，幼虫爬至动物或人身上短期寄生，吸食组织液及淋巴液。通常恙螨的幼虫一生中只饱食一次。经3～5天后，离开动物宿主坠落于地上，约经三个月的发育由稚虫而至成虫。稚虫及成虫均生活于泥土中，以节肢动物的虫卵及幼虫或植物的液汁作为食物，并在泥土中越冬。恙虫立克次体在恙螨幼虫体内繁殖，并经卵传递至第二代幼虫。当第二代幼虫叮咬人或动物时，才将病原体传播给人或动物而引起发病。
由于实验证明鼠类及猫于吞食感染恙虫病的小白鼠后能感染恙虫病，同时也曾证实感染恙虫病的小白鼠尿中含有恙虫立克次体，因此啮齿动物也可能通过互相残食而感染本病。
4．流行特征  恙虫病的流行多见于夏秋季节，以6～10月份发病率最高，且多数病饲常出现于下雨后1～2周。但不同地区流行季节尚有差别，如温带地区本病多见于夏季，而热带地区则多见于雨季。但实际发病情况和人们与丛草接触及被恙螨幼虫叮咬之机会多少有关。故国内资料中本病多见于青、壮年农民、渔民及战士。恙虫病的死亡率在四十年代以前高达50%，自氯霉素问世以来，病死率已明显下降。
发病机制
恙虫病的基本病理组织变化与斑疹伤寒所见相似，主要为小血管炎、血管周围炎以及小血管血栓形成，上述病变可能系由立克次体的毒素所引起。当人们被受感染的恙螨幼虫叮咬后，恙虫立克次体乃由咬伤处直接或经淋巴管进入血循环，引起全身器官病变。
病理解剖
肉眼所见：在恙螨幼虫叮咬处可见原发性溃疡或焦痂，局部淋巴结明显肿大，质地柔软。约1/3的病例可出现全身淋巴结肿大。体腔内常有浆液性、纤维素性渗出液。肝、脾肿大、充血，肺脏显示出血性小叶性肺炎。
镜下所见：原发病灶表现为单纯性组织坏死或渗出性坏死性炎性反应，坏死组织内有以中性白细胞为主的炎性细胞浸润。其周围血管、毛囊汗腺及神经末梢周围有大量淋巴细胞、浆细胞及嗜碱性巨噬细胞浸润。焦痂附近的局部淋巴结中的淋巴窦扩张，其中可见网织细胞明显增生并可见灶性坏死。其它部位的淋巴结则仅见淋巴窦内网状内皮细胞增生，但罕见有坏死灶。脾窦扩大充血，有散在网织内皮细胞增生及吞噬红细胞现象，肺及心脏均示有间质性炎症。
临床表现
随着地区立克次体毒力的强弱以及流行的不同，恙虫病的临床表现常轻重不一，轻者症状轻微，7～10天即可痊愈，重者有明显的中毒现象及神经症状，病程多在三周以上。
本病的潜伏期为6～18天(平均9－12天)。在此期间在恙螨幼虫叮咬处可出现一无痛的厅．红丘疹，约0．3－1．0cm大小。继之形成水泡，中央部位发生坏死、出血，并形成圆形或椭圆形黑色痂皮，即为焦痂。其周围有红晕。痂皮脱落后形成溃疡。焦痂或溃疡多见于腋窝、腹股沟、会阴部及肛门周围等隐蔽、潮湿且有汗味的部位。焦痂附近的局部淋巴结肿大，有压痛。焦痂的发生率各地报告不同，国内报告为85—98%，且绝大多数患者仅有一个焦痂。
潜期过后，体温迅速于2～8天内升至39．5℃～40．5℃，偶有畏寒，伴有剧烈头全身疼痛乏力，食欲不振，少数患者有恶心及阵发性腹痛，大便秘结。患者表情淡脉搏相对徐缓，偶有干咳，咯少量粘痰，偶带血丝。
至第一周末，躯干及四肢出现散在的红色斑丘疹，压之退色。皮疹罕见于头部及足心．
严重病例皮疹可呈出血性。皮疹一般持续约4～7天，无脱屑但可出现色素沉着。
此时，全身淋巴结肿大，约40%的病例脾脏肿大并有轻压痛，少数患者肝脏也可肿大，或出现轻度黄疸。
病情常予第二周更行加剧，体温持续升高且多呈弛张型。脉搏、呼吸均增快。多数患者眼球结膜充血、畏光，同时尚有耳鸣、耳聋，患者由淡漠无情转为烦躁不安、谵妄，部分患者尚可出现言语不利、吞咽困难、肌肉震颤，甚至抽搐、昏迷。血压一般下降，收缩压多低于100mmHg。第一心音减弱，并可听到期外收缩及收缩期吹风性杂音。两肺底呼吸音偏低，并可闻湿性罗音。严重病例尚可出现紫绀，少数患者可能出现鼻衄、眼底出血及便血等出血性症状。
至第三周病情开始恢复，体温逐渐降至正常，心率减慢，血压上升。约经一周症状基本消失，焦痂也趋愈合。
实验室检查
1.发病早期白细胞计数常偏低，最低可至2，000/mm8，白细胞分类有核左移现象，至第二、三周自细胞可稍增加。在整个病程中血小板计数、出血时间、凝血时间以及凝血酶原时间多在正常范围。尿常规检查除有轻度蛋白尿外，偶可见血球及管型。
2.在急性期由于出汗较多同时食欲减退，故血清氯化物常有不同程度减低，血清白蛋白减少。少数病例尚可出现自蛋白/球蛋白比例倒置现象，血清谷草转氨酶及谷丙转氨酶均可增加。
3.脑脊髓液常规检查潘迪氏试验可为阳性，但细胞计数多属正常。
4.恙虫病患者的血清可与变形杆菌OXK①菌体抗原发生凝集反应，此为目前诊断恙虫病广泛应用的血清学检查方法。一般在病程第一周仅约1/3的病例呈阳性反应，至病程第二周阳性率可增至89．5%，第三周阳性率可达100%。但自第四周以后阳性率又开始下降，2～3个月后可转为阴性。
5.病程中大多数患者胸部x线检查均无明显异常，少数严重病例可存在支气管肺炎。
6.心电图检查于严重病例中可见P-R间隔延长，T波平坦或倒置等异常改变，但多在一个月内恢复正常。[1]
诊断鉴别
诊断标准①发病地区与季节；
②急起高热，恙螨幼虫叮咬处有焦痂或溃疡伴以局部淋巴结肿大，早期相对缓脉，脾大及晚期出现皮疹等典型临床表现；
③实验室检查白细胞偏低，血清外斐氏反应OXK凝集滴度增高。鉴别诊断虽然典型的恙虫病病例不难确诊，但仍应注意与伤寒、蜱传斑疹伤寒及登革热等病进行鉴别。少数病例可能同时罹患疟疾而给诊断增加一定困难，更应倍加注意。
并发症
恙虫病常见的并发症为支气管肺炎及肺炎等继发性肺部感染，其发生率有时可高达20%。此外少数病例尚可合并心力衰竭及消化道出血。
疾病预后
本病的预后随地区及恙虫立克次体毒力的强弱不同而有很大差异。一般多能康复。特别是自采用氯霉素治疗以后，病死率已有明显降低。但有谵妄、昏迷等神经症状或合并有心力衰竭、肺炎等严重并发症的患者，尤其是其中未能得到及时治疗的病例，预后多较差，此外由于本病的免疫力较低，患者于康复后亦可再次感染。[2]
疾病治疗
一般治疗患者应卧床休息，给予精心护理。每日应保证摄入足够的水与热量。由于病人大量出汗，氯化物丢失较多，因此每日应给予食盐4～6克。但在静脉补充液体及电解质时，应谨慎小心，因患者全身血管及心脏已存在不同程度的病变，易产生不良反应。对高热患者可予物理降温，退热药物常易引起大量出汗而发生虚脱。如患者烦躁不安或失眠，可予以小量镇静药物。对有心力衰竭的病人可酌情给予洋地黄类强心药物。
特殊治疗氯霉素对治疗本病有特效。于服药后1～8天体温多降至正常，一般临床症状也明显改善。常用剂量为0．25g每4～6小时一次，也可每12小时服0．5g。应用合霉素时剂量应加倍。丘氏等(1959)曾用小剂量合霉素治疗本病，成人每4～6小时服0．25g，两天后改为每8-12小时服0．25g，持续4天。总量为3～6 g。体温均在服用首次剂量后4～12小时开始下降，于12～48小时恢复正常。但应注意，氯霉素及合霉素仅为立克次体抑制剂，而非立克次体杀灭剂，服药48～36小时后尚能自血中分离出病原体。故一般常应于退热后继续服药两天。不宜过早停药，以免复发。复发病例再次用氯霉素治疗仍然有效。此外，四环素族药物及强力霉素对本病治疗效果亦佳。
疾病预防
恙虫病的预防主要是消灭鼠类储存宿主及媒介昆虫与加强个人防护。
对疫区的居民或需要进入疫区的人员应进行有关恙虫病防治的卫生宣传教育，使之了解恙虫病的传播途径及其严重性。
结合群众性爱国卫生运动捕杀鼠类消灭传染源。是预防本病的有效措施之一。但消灭野生啮齿动物，则较为困难。因此加强个人防护仍极为重要。在流行地区应注意不在草地坐卧或宿营。如必需进入草丛地区，最好穿着“五紧衣”，并在领口、袖口、裤腰、与袜子上段及身体的暴露部分涂擦一薄层驱虫剂。宿营地点应慎重挑选，并事先清除焚烧四周之杂草，然后喷洒六六六或敌敌畏等驱虫药物，以消灭传播媒介。[3]