标题：社区护理
社区护理的定义
社区护理（community health nursing）一词源于英文，也可称为社区卫生护理或社区保健护理。  社区护理:社区卫生服务根据美国护理协会的定义，社区护理是将公共卫生学及护理学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。社区护理以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。
公共卫生学是一门预防疾病、延长寿命、促进身心健康和工作效率的科学和艺术。通过有组织的社会力量，达到预防疾病、延长寿命是公共卫生学的主要目的。
护理学是医学领域里一门综合性应用科学，它结合了自然科学与社会科学的理论，形成了护理的理论体系与护理技术操作：护理是诊断和处理人类现存的或潜在的健康问题的过程。随着护理模式的转变，护理学的范围也在逐步拓宽。从疾病的护理扩展至疾病的预防；但其侧重点仍是靠护理人员的力量，帮助病人恢复健康、减少残障。[1] [2]
社区护理的发展过程
社区护理起源于西方国家，是由家庭护理、地段护理及公共卫生护理逐步发展、演变而成的。追溯社区护理发展的历史，可将其发展过程划分为四个阶段，即：家庭护理阶段、地段护理阶段、公共卫生护理阶段和社区卫生护理阶段。
1.家庭护理阶段——早在19世纪中期以前，由于卫生服务资源的匮乏、医疗水平的局限及护理专业的空白，多数患者均在家中休养，由家庭主妇看护、照顾。在这些家庭主妇中，绝大多数既没有文化，也没有受过任何看护训练，她们只能给予患者一些基本的生活照顾。然而正是这种简单、基础的家庭护理为早期护理和社区护理的诞生奠定了基础。
2.地段护理阶段——在19世纪中期到19世纪末期的50年间，英国、美国为了使贫病交加人群能享受到基本的护理服务从而改善贫困人群健康状况，陆续开设了地段护理（district nursing）服务。地段护理在英、美两国主要侧重于对居家贫困病人的护理，包括指导家属对病人进行护理。从事地段护理的人员多数为志愿者，少数为护士。
3.公共卫生护理阶段——自19世纪末期起，地段护理在其服务对象和服务内容上逐步拓宽，其服务对象由贫困病人，扩大至地段居民；其服务内容也由单纯的医疗护理，扩展至预防保健服务。在从事公共卫生护理人员中，绝大多数为公共卫生护士，少数为志愿者。  社区护理:社区卫生服务
4.社区护理阶段——进入20世纪70年代后，世界各国越来越多的护士以社区为范围，以健康促进、疾病防治为目标，提供医疗护理和公共卫生护理服务。于是，从70年代中期开始，美国护理协会将这种融医疗护理和公共卫生护理为一体服务称之为社区护理，将从事社区护理的人员称之为社区护士。1978年，世界卫生组织给予肯定并加以补充，要求社区护理成为社区居民"可接近的、可接受的、可负担得起的"卫生服务。从此社区护理以不同的方式在世界各国迅速地发展起来，社区护士的队伍也在世界各国从质量和数量上逐步地壮大起来。[1] [3]
社区护理服务需求上升原因
1 社区人口老龄化
随着我们国家老龄化社会的到来，社会化的养老需求将呈现不断上升的趋势。据2004年5月在北京召开的全国老龄产业与政策研讨会的相关报道，我国到2030年，老年人口将发展到3.1亿，约占总人口的20.4%.由于人口老龄化的不断增长，且家庭结构小型化，使独居老年人家庭不断增多，随着家庭内部资源的不足，家庭养老的成本上涨，传统的家庭照顾方式已不能适应社会的发展，人们寻求家庭外源的帮助来解决养老的根本途径。老年的生活照顾主要表现为一般性的护理服务及预防保健性的护理服务。
2 医疗费的不断上升趋势
医疗技术不断的提高，国产及进口的多种诊疗设备使得人们的看病就医的费用也在不断的增长，使人们在不断寻求如医疗保险、大病统筹、社区化医疗等医疗服务。据卫生部信息中心的统计：我国人均卫生总费用从1991年的76.7元增长到2000年的376元，增长了近5倍。人均医疗费从1980年的13.4元上升至1997年的280元；持续增长的医疗费用给个人带来较为沉重的负担，促使人们在寻求其他的医疗服务方式，以减少医疗费用的支出。
3 人们对健康的认识和理解在不断的发生变化
所谓健康是指没有疾病或缺陷，而且是身体及精神的完好适应状态。在现今社会，人们对健康的关注不再只是满足于没有身体疾病，而是追求进一步的生活质量，不仅身心和社会适应性的健康还要求延年益寿。人们对健康护理的需求也不再只是基本需求，而是趋向于多元化、个性化的医疗服务以及选择的自由性、便利和经济的程度。随着人们文化程度的不断提高，人们越来越重视健康的问题，自我保护意识大幅度提高，对保健知识的需求愈来愈强烈。“方便和经济”作为社区卫生服务的最大特点，使得人们对社区医疗护理有了更深的了解，大病上医院，小病进社区，使患者有选择地进行治疗，既做到了合理的分流病人，也使患者减少了医疗费用的支出。[4]
社区护理的特点
社区护理将公共卫生学与护理学有效地结合在一起，既强调疾病的预防，又强调疾病的护理，最终达到促进健康、维护健康的目的。因此，社区护理既具有公共卫生学的某些特点，又具有护理学的某些特点，但与公共卫生学和护理学相比较，社区护理在以下四个方面更为突出。
1.以促进和维护健康为中心——社区护理的主要目标是促进和维护人群的健康，所以预防性服务是社区护理的工作重点。
2.面向整个社区人群社区——护理的对象是社区全体人群，即包括健康人群和患病人群。
3.社区护士具有高度的自主性——在社区护理过程中，社区护士往往独自深入家庭进行各种护理，故要求社区护士具备较强的独立工作能力和高度的自主性。
4.社区护士必须和其他相关人员密切合作——社区护理的内容及对象决定社区护士在工作中不仅仅要与卫生保健人员密切合作，还要与社区居民、社区管理人员等相关人员密切协调。[1]
社区护士必备的能力
社区护理的工作范围、社区护士的职责角色对社区护士的能力提出了更高的要求，要求社区护士不仅仅要具备一般护士所应具备的护理基本能力，而且还要必备以下七种能力。[5]  护士们进行护理操作训练
1.人际交往、沟通能力——社区护理工作既需要其合作者的支持、协助，又需要其护理对象的理解、配合：社区护士的主要合作者包括社区卫生服务站的其他卫生工作人员，如全科医师，以及社区的管理者，如街道、居委会的工作人员；社区护理的对象则是社区的全体居民，如病人、家属、健康人群。面对这些具有不同的年龄、家庭、文化及社会背景的合作者和护理对象，社区护士必须具有社会学、心理学及人际沟通技巧方面的知识，从而才能更好地开展工作。
2.综合护理能力——综合护理能力主要包括各专科护理技能及中西医结合的护理技能。根据社区护理的定义及社区护士的主要职责，社区护士即是全科护士，将面对各种病人和残障者，如外科术后的病人、脑卒中恢复期的病人、精神病病人或临终病人等等。在工作中，就不免要应用到内科、外科、神经科、精神科、中医科以及老年和康复等方面的护理技能。因此，社区护士必须具备各专科护理技能及中西医结合的护理技能，才能满足社区人群的需求。
3.独立判断、解决问题能力——社区护士不同于医院护士，常常处于独立工作状态。在医院，护士遇到问题往往可以与其他护士、护士长或医生研究解决；但在社区，社区护士将独立地进行各种护理操作、独立地运用护理程序、独立地开展健康教育、独立地进行咨询或指导。此外，无论是社区的服务站还是病人的家里，其护理条件及设备与医疗机构均有差距，这就要求社区护士具备较高的解决问题或应变的能力。因此，独立判断、解决问题或应变能力对于社区护理人员非常重要。 
4.预见能力——预见能力主要应用于预防性的服务，而预防性服务是社区护士的主要职责之一。社区护士有责任向病人或残疾人、家庭及健康人群提供预防性指导和服务。在医院，临床护士主要运用顺向思维，即针对已发生的问题，找出解决的方法并实施；而在社区，社区护士不仅要运用顺向思维，还要运用逆向思维，即在问题发生之前，找出可能导致问题发生的潜在因素，从而提前采取措施，避免或减少问题的发生。在护理病人或残疾人时，社区护士应有能力预见治疗、护理中可出现的变化以提前采取措施；对于病人或残疾人的家庭，社区护士应有能力预见到疾病和残疾将给家庭带来的直接与间接影响，如在健康上、经济上、心理上的影响；对于医学教育网原 创社区的健康人群，社区护士也应有能力预见到可能将会发生的健康问题。因此，预见能力也是社区护士所应必备的。
5.组织、管理能力——社区护士一方面要向社区居民提供直接的护理服务，另一方面还要调动社区的一切积极因素，充分利用社区的各种资源大力开展各种形式的健康促进活动。社区护士有时要负责人员、物资和各种活动的安排，有时要组织本社区有同类兴趣或问题的机构人员学习，如老人院中服务员的培训或餐厅人员消毒餐具的指导，这些均需要一定的组织、管理能力。
6.调研、科研能力——社区护士不仅担负着向社区居民提供社区护理服务的职责，同时也肩负着发展社区护理、完善护理学科的重任。因此，社区护士首先应不断地充实理论知识，提高业务水平。护理学是一门不断发展的学科，护理人员只有不断地学习，才能适应护理学的发展。其次，社区护士应具备科研的基本知识，能独立或与他人共同进行社区护理科研活动。在社区护理实践中，善于总结经验提出新的观点，探索适合我国国情的社区护理模式，推动我国社区护理事业的发展。 
7.自我防护能力——社区护士的自我防护能力主要包括两个方面，即法律的自我防护及人身的自我防护。首先，社区护士常常在非医疗机构场所提供有风险的医疗护理服务，如在病人的家中进行静脉输液。社区护士应加强法律意识，不仅要完整记录病人病情，还要在提供一些医疗护理服务前与病人或家属签订有关协议书，以作为法律依据。其次，社区护士在非医疗机构场所提供护理服务时，应避免携带贵重物品，并注意自身的防护。
社区护士的能力将直接影响社区护理的质量。目前，我国的社区护理仍处于萌芽阶段，只有加强社区护士的能力培养，提高社区护理队伍的整体素质，才能保证社区护理的质量，才能保证我国的社区护理事业健康蓬勃地发展下去并圆满地达到我国发展社区护理的目的。[1]
国外社区护理的发展
美国美国社区护理模式值得我国社区护理借鉴
在美国，社区护理有悠久的历史。1877 年，France Root 成为美国纽约第一个受雇的职业家庭护士。1885～1886 年，家庭护士协会分别在水牛城、费城和波士顿成立。社区护理的效应很早就得到了美国社会的承认。纽约“都市人寿保险公司”认识到家防护理在预防疾病和降低死亡率方面的成就，从而从1909 年开始将家访护理纳入到保险项目中，同时护士也领会到了护理专业与商业之间的联系。增进健康和预防疾病是社区护理的宗旨，这一概念是在社区护士家访大城市里的穷人时形成的并逐渐扩展和运用到其他人群，包括妇女、婴幼儿、学龄儿童、工人和边远农村人口。1893 年LillianWald 和Mary Brewster 在纽约成立了亨利街护理中心。他们认为最有效的护理方法是护士们生活和工作在贫穷的移民区里。护士们不仅在亨利街从事家访和护理病人，同时也开展增进健康和预防疾病的宣教。
1 社区护理领域 
1.1 一级医疗保健 传统的北美社区护理是把重点放在一级医疗保健，即预防措施（新生儿体检，成人定期体检，产前教育，常见病的诊断和治疗等）。
1.2 二级医疗保健 近年来，北美社区护理也涉及和参与了二级和三级医疗保健。随着医疗技术的提高和设备的完善，大多数原来在医院中开展的二级医疗保健已转移到社区中。原来需住院的手术病人或治疗病人，现在成为非住院的当日病人。此类手术举例：胆囊切除术、子宫切除术、阑尾切除术、疝修补术等。此类治疗举例：化疗和放疗。需辅助诊断的病人也可在社区的范畴，比如：胃肠镜、CY 、MRI 、动脉造影等。
1.3 三级医疗保健　三级医疗保健也在社区中开展，比如：慢性的、复杂的、长期性的疾病在社区中处理。神经系统疾病（脑溢血、脊髓损伤、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化等）康复中心、卧床病人的家庭护理、依赖呼吸机的婴儿的家庭护理以及临终病人的护理等都是三级医疗保健在社区中开展的例子。　据美国1993 年统计资料，美国33.5% 的注册护士在社区中工作。1988～1992 年，家庭护士增长率最高。护士在社区中的作用很明显，即在社区中的不同场所，针对不同人群，开展多种形式、多种功能，既独立又与其他专业合作的护理工作。
2 社区护理职能
2.1 护理病人 在社区中的具体护理工作（病人评估、打针、换药、插管、静脉注射、记录等）仍是社区护士工作的重要组成部分。家庭护士用35～40% 的时间做这部分工作，学校和职业健康护士只用15% 的时间做这部分工作。因为社区护士还有其他的任务，他们做具体的护理工作花费的时间相对比医院护士少。[6]  社区护理:护理病人
2.2 病人和家属宣教 不论在任何场所，对病人和家属的宣教都是高质量护理的体现。因为目前在北美，病人早出院的情况普遍，病人住院时间大大缩短，所以医院中病人和家属所接受的宣教的内容和时间是有限的。因而对病人和家属的宣教就成为社区护士最重要的任务。宣教的重点放在健康维护、威胁健康的因素和健康生活方式的选择。学校和职业健康护士花30 ～40% 的时间做宣教工作。学校护士向学生宣教个人卫生、口腔卫生、青少年性教育和性病的传播和预防，职业健康护士向职工宣教事故的预防、防护器械的使用、戒烟、体育运动和体质等。家庭护士向病人宣教自身护理的技术，比如：换药、糖尿病的控制（血糖监测、饮食、锻炼、服药、皮下注射）、人工肛门的处理等。
2.3 病人和家属咨询 病人和家属的咨询意味着护士耐心的了解病人和家属的忧虑，鼓励病人和家属之间的讨论和探索，解答病人和家属的疑问和提出建议，以达到解决病人和其家庭所面临的特有困难。比如：临终护士对病人和家属咨询有关疼痛的处理，便秘的处理，并提供病人和家属所需的精神支持和关怀。
2.4 保护病人在当今的医疗卫生系统和社会环境中，老人、妇女、儿童、残疾人、贫困的人经常得不到所需的医疗卫生服务。无论在什么场合，护士都有责任保护病人享受所需的医疗卫生保健的权利。在社区中护士的这一社会责任非常重要。
2.5 管理 包括计划、组织、协调、市场、控制、提供和评估护理。例如在家庭护理中，护士要根据病人的需要，制定和协调病人家访的计划，即预计每一个病人所需的家访频率，护士每天家访的人次，每家之间的距离，家访所需的特殊器材，具体的家访护理活动，保证其他专业人员的服务。
2.6 合作 合作意味着护士与其他专业人员做出有关病人医疗卫生服务的决定。通过协商和讨论，制定出目标和具体的执行计划。
2.7 职业模范 每一个护士的职业模范作用都是有深远意义的。在社区业，社区护士在接触病人、家属、护理学生和其他专业人员时要起到职业模范作用。
2.8 科研 每一个护士在任何工作岗位都应该熟悉和了解专业的新信息和新发展，也应该有能力分析和判断科研报告的质量和临床运用的可能性。护士也有责任向病人和家属分享有关医疗卫生方面新的发现和发明。社区护士有时也亲自参与科研活动。
2.9 领导 在社区中，社区护士的领导作用表现在影响病人和家属、其他专业人员、政府官员或企业的负责人。
3 可借鉴之处
2.1 开展适宜的社区护理技术 社区护理重点放在一级医疗保健，即预防措施，也涉及和参与了二级和三级医疗保健，社区护理技术包括基本护理技术和具有一定难度的临床护理技术，从我国国情出发，逐步开展各层次的社区护理服务，全方位渗透社区护理服务。
  社区护理:公共卫生服务3.2 明确界定的社区护理内容 社区护理服务内容有明确地界定，包括：①在社区中的具体护理工作（病人评估、打针、换药、插管、静脉注射、记录等）仍是社区护士工作的重要组成部分；②不论在任何场所，对病人和家属的宣教都是高质量护理的体现。除此外，还需要做好病人和家属咨询等工作。 社区护理不是我们传统意义上医院内的临床护理，不只是包括打针、静脉注射等简单的临床护理工作，包括参与社区诊断工作，参与社区传染病预防与控制工作，参与社区康复、精神卫生、慢性病防治与管理、营养指导工作，承担诊断明确的居家病人的访视、护理工作，提供基础或专科护理服务，配合全科医生进行病情观察与治疗，为病人与家属提供健康教育、护理指导与咨询服务，承担就诊病人的护理工作，根据护理对象的客观情况及个体要求提供与健康相关的日常生活护理服务，与全科医生及其他社会服务团体保持合作，社区护士的评估资料对全科医生的诊断提供资料。
3.3 组织管理工作 社区护士除需要做好专业护理工作，如对病人开展的护理评估、护理计划等系统化护理，还需要具有综合管理能力，包括具有与病人的沟通协调能力、团队合作精神等管理能力。[7] [8]
日本日本的社区保健是根据《地域保健法》,《保健疗法》的规定,至1994年各都道府,政令府,特别行政区都设立了保健所,保健中心,全国共有保健所848所,市街村保健中心1241所,各类保健机构中保健护士达到2万余人,为日本国民健康实施全民保健工作,同时日本实行的是全民医疗保险制度,为促进社区保健工作的发展提供了保障,1993年统计,日本65数以上人口占总人口的14.9%。椐厚生省人口问题研究所与日本将来人口推算到2000年老年人口比例将占总人口数的15.6%。针对此种情况,日本的社区护理发展也较快，其中老人保健与母子保健是日本社区保健工作的中心,老龄化社会推进了日本老人保健事业的发展。据厚生省统计,到1994年9月,日本各类老人保健设施达到1003个,入所老人85000余人,日本老人保健制度的宗旨是保持健康、确保医疗。为此，在社区人员进入40岁即开始建立“健康手册”，开展基本的健康教育、健康诊查等。老人保健医疗的层次可分为：医院老人病房、疗养院、老人保健中心、康复机构、特别养护老人之家、托老所、家庭护理援助机构等。1993年日本颁布了“老人保健法”，对家庭访问护理工作实行制度化管理，由医院，诊疗所的护士给在家疗养者精神康复病人提供援助。概椐“母子健康法”和“儿童福利法”的规定，日本保健所保健中心对结婚，妊娠，分娩，围生期妇女和出生婴儿，直至学龄前幼儿给予各种健康诊查，保健指导和医疗援助。[9]
德国在德国，自六七十年代以来，社区护理就在德国卫生行业有了较快的发展，1992年全国已有1万家护士站，4500个家政服务中心，约有一半护士从事社区护理工作。在社区护理服务中主要有家政人员（从事家政事务），护理员（协助护士做好生活护理），护士（主要从事护理专业工作）。无论是护士还是护理员，均要求有5年以上的医院工作经验，其服务对象主要是社区老年人，儿童、术后恢复期的病人，慢性病人残疾人等，服务内容为慢性病的预防，自我保健康复和护理工作。每个护士站每周碰头2-3次，所有护士一起讨论护理计划和对病人护理过程中出现的问题，护士站的每名护士均配有BP机，遇事随时联络，每7个护理站归一总部管理。同时，各州护理技术监测协会定期对各护士站进行考核和验收。[9]
新加坡新加坡政府主张减少医疗消费，因而70%的住院病人是急诊入院，大量慢性病病人集中在社区内治疗和康复，社区康复和家庭护理多由护士承担。因此社区服务摆到重要的位置。鉴于此种情况，政府加大了对社区保健的财政投入，如在设有急诊的综合性医院增加老年病床数，在社区综合诊所建立护理中心，还建立了护理之家《老年人长托》，逐渐形成了医院——社区护理中心——护理之家——白日护理双向转诊的服务网络，比较好的解决了老年患者的就医护理问题。[9]
中国社区护理存在的问题
  社区护理模式图进入21世纪以来，虽然中国的社区护理在一些大城市取得了一些成绩，但相对于整个国家来讲，还显得步伐慢，范围小，发展不平衡。原因主要有： 
（一）组织管理系统不健全、经费来源受限
在我国，虽然卫生部近几年也提到发展社区护理，但从机构的管理到经费的预算上却很少向社区护理倾斜。从政策上，虽然卫生部颁发了有关发展社区护理的文件，但尚无具体的规章制度及实施计划，卫生部以下的各级卫生部门更是少有相关措施出台。全国仅上海、北京、天津等少数几个大城市有社区护理服务组织，但也很不完善。在经费上，政府没有这方面的拨款，前几年由于多数城市居民享受公费医疗，而公费医疗仅限于医院服务，不包括社区服务，因此居民不愿意自己支付社区护理费。现在全国正在逐步推行城镇居民基本医疗保险制度，但社区护理又不在保险报销之列，从而阻碍了社区护理的发展。
（二）居民保健意识不成熟，生活质量不高
大众防病及保健意识淡漠，卫生习惯差，“能吃、能睡、能工作即是健康”的观点依然存在。在社区，尽管老年病、慢性病及伤残者越来越多，但由于种种原因，也难得到及时有效的医疗保健。
（三）社会对护理学的认识还停留在传统观念上
在国人的观念中，护理从属于医疗，不是一门独立的学科，不仅社会上的人们有这种认识，就连医务人员也这样认为，这种观念不仅远远落后于国外，阻碍了护理学的发展，同时也势必影响到社区护理的开创与发展。护士职责被认为是以协助医生完成医疗工作为主，未被提升到促进和维护人类身心健康的高度，对于护士的社会价值不能充分认可，尤其对于护士独立自主的护理服务持怀疑态度。因此，患者的从护性低，影响了社区护理工作的开展。
（四）社区护理人才的缺乏
随着社会的不断进步，社区护理的重要性得到越来越多人的承认，不少国家对于社区护士教育有相当的配套措施，并不断对社区护士的教育模式进行改革，从事社区护理的护士学历水平已达到本科、硕士。而在中国，由于政府对社区护理工作不够重视，因此缺乏有关培养社区护士的规定及指导，发展社区护理的意向不明确，影响了有关单位对社区护理人才的培养。尤其是各医学院校的高等护理专业，表现得更为突出。全国20多个高护专业开设有社区护理课程的寥寥无几，而且即使开设有社区护理课程，也没有一本统编教材，各学校各地区按照自己对社区护理的理解自己编写教材，因而难免出现对社区护理的歪曲理解；其次，护理人员本身观念仍未转变，还停留在“以疾病为中心”的院内服务，而不是“以病人为中心”的社区家庭护理，护理专业价值和专业信念的认识还存在一定的差距，因而缺乏自觉性、责任心和紧迫感；加之开展社区护理工作辛苦、待遇低，甚至工资都难以保证，易挫伤护士的工作积极性。[10]
图书
版权信息书 名: 社区护理(供护理专业用医学高职  高专十一五规划教材) 
作　者：沈健
出版社： 郑州大学出版社
出版时间： 2008
开本： 16
定价: 30.00 元
内容简介该教材共分十三章，教材编写紧紧围绕社区卫生服务中心所需具备的基本功能展开，内容涵盖社区卫生、社区护理、社区健康教育与健康促进、社区护理基本技巧与形式、社区营养与社区卫生、家庭访视与家庭护理、社区中的儿童保健、社区中的女性保健、社区中的老年保健、社区常见健康问题的居家护理、社区慢性病的护理与管理、社区传染病的护理与管理、社区临终关怀与护理。
图书目录第一章绪论
第一节社区护理学的基本理念
一、健康的概念
二、健康观念与医学模式
第二节社区护理学的范围与相关学科的关系
第三节社区护理学的学习目的、方法和要求
第二章社区卫生和社区护理
第三章社区健康教育
第四章社区护理基本技巧与形式
第五章社区影响与食品卫生
第六章家庭访视与家庭护理
第七章社区中的儿童保健
第八章社区中的女性保健
第九章社区中的老年保健
第十章社区常见健康问题的居家护理
第十一章社区常见慢性病的护理与管理
第十二章社区传染病的护理与管理
第十三章社区临终关怀与护理
实习指导
参考文献
……