Mekkel divertikuli

Mekkel divertikuli — Ichak proksimal qismini obliteratsiyasi buzilishi tufayli kelib chiquvchi yonbosh ichak tug'ma anomaliyasidir. Kasallik sariqlik yo‘lida uchraydigan boshqa tug‘ma nuqsonlar bilan birga uchraydigan kasallik bo‘lib, ingichka ichak kasalliklarining eng ko‘pi hisoblanadi name="Mekkel diverdikuli" group="Kasallik">. Lekin Mauo bu fikrga qo‘shilmagan holda taʼkidlagan ediki: „Mekkel divertikulini, ko‘pincha gumon qiladilar va axtaradilar, ammo kam uchratadilar“.
 Uchrashi 
Mekkel divertikuli taxminan 2 % uchraydi. Ko‘pincha u inson umrining
oxirigacha belgi bermaydi, baʼzida autopsiyadagina aniqlanadi. Baʼzi mualliflar
taʼkidlashicha divertikulning klinik belgilari va unga teng asoratlari 25 % hollarda
uchraydi. Agarda bu ikkala statistik maʼlumotni to‘g‘ri deb qabul qilsak, yaʼni
Mekkel divertikuli uchrashining salmog‘i 2 %, klinik belgilar bilan kechishi va
asorati 25 %ni tashkil qilsa, umumiy populyatsiyada har ikki yuz odamdan biri
hayot mobaynida Mekkel divertikuli bilan bog‘liq bo‘lgan klinik alomatlar yoki
asoratlarni boshidan kechiradi. Lekin bu ancha yuqori ko‘rsatkich bo‘lib
ishonchliligiga shubha tug‘diradi. 15 yil mobaynida 1 million aholi orasida
o‘tkazilgan tadqiqotlar shuni ko‘rsatadiki, faqatgina 4 % aholi umri mobaynida
Mekkel divertikuliga xos alomatlarni boshidan kechirgan. Shuni eʼtiborga olgan
holda aytish mumkinki, aholi orasida Mekkel divertikuli 1:1200 nisbatda uchraydi.
Boshqa tug‘ma nuqsonlar, ayniqsa embrional kindik churrasi, oshqozon-ichak
tizimi nuqsonlari (qizilo‘ngach va to‘g‘ri ichak atreziyasi), nerv va yurak-tomir
tizimi tug‘ma nuqsonlarida Mekkel divertikuli yo‘ldosh nuqson sifatida ko‘p
uchraydi. Mekkel divertikulining klinik belgilari kichik yoshdagi bolalarda eng ko‘p
uchraydi.
 Bolalarning yoshi Uchrash chastotasi (%) 1 oylik 85 2 yoshgacha 77 4 yoshdan katta 15
Mekkel divertikuli bilan bog‘liq bo‘lgan simptomlar mavjudligiga qarab birinchi ikki yillik yoshida 50 % bolalarda
to‘g‘ri diagnoz qo‘yish mumkinRobbins, S. L., Kumar, V., & Cotran, R. S. (2010). Robbins and Cotran pathologic basis of disease (8th ed.). Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.

 Patofiziologiyasi 
Embrional rivojlanishning dastlabki bosqichlarida
(boshlangʻich) primitiv ichak sariqlik yo‘li orqali sariqlik qopi bilan birikadi.
Rivojlanishning 5-haftasida orqaga rivojlanish, yaʼni 6-haftaga kelib qorin old
devori va ingichka ichak o‘rtasidagi aloqa obliteratsiyaga uchrash va surilib ketish
yo‘li bilan uziladi Drake, R. L., Vogl, W., Mitchell, A. W. M., Gray, H., & Gray, H. (2010). Gray’s anatomy for students (2nd ed.). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier..
Sariqlik yo‘lining har xil patologiyasi, uning qisman yoki to‘liq
involyutsiyasiga (obliteratsiyaga uchrab surilib ketishi) bog‘liq. Masalan, yonbosh
ichak bilan qorin old devorini (kindik sohasida) tutashtiruvchi sariqlik yo‘li
butunlay ochiq bo‘lishi mumkin. Bunda kindikdan vaqti-vaqti bilan ichak ajralmasi
chiqib turadi. Sariqlik yo‘li distal qismining obliteratsiyaga uchramasligi,
kindikning noto‘liq oqmasiga sabab bo‘ladi. Bu turdagi oqma to‘liq oqmaga
nisbatan ko‘p uchraydi. Sariqlik yo‘li proksimal va distal qismining obliteratsiyaga
uchrab, o‘rta qismi ochiq qolishi qorin bo‘shlig‘ida kista rivojlanishiga sabab
bo‘ladi. Baʼzida omfolomezenterial oqim (yo‘l) obliteratsiyaga uchrasayu, lekin
surilib ketmasa, yonbosh ichak va kindik orasida fibroz to‘qimadan iborat tizimcha
qoladi. Bu esa uning atrofida ichak qovuzloqlarining buralib qolishi natijasida
strangulyastion yoki obturatsion ichak tutilishini keltirib chiqarishi mumkin.
Sariqlik yo‘li involyutsiyasining to‘liq oxiriga yetmasligi yana bir patologik holat
Mekkel divertikuliga sabab bo‘ladi. Mekkel divertikuli yonbosh ichak tutqichining
qarshi tarafida joylashgan bo‘ladi. Uning asosi keng yoki tor bo‘lib, yonbosh ichak
qon tomirlari orqali oziqlanadi Mattei, P. (2011). Fundamentals of Pediatric Surgery. New York, NY: Springer Science+Business Media, LLC..

 Patologik anatomiyasi 
Divertikul bir necha santimetr uzunlikka ega bo‘ladi, lekin jahon adabiyotida
qayd etilgandek, baʼzida „bahaybatlari“ ham uchrashi mumkin.
Mekkel divertikulining asosi keng bo‘lgan hollarda, ichidagi ximusning
bemalol yonbosh ichakga bushalib turishi, devoridagi intramural limfatik
to‘qimalarning kamligi patologik holatning simptomsiz o‘tishini taʼminlab turadi.
Divertikul devorini, ko‘pincha geterotopik to‘qimalar tashkil qiladi. Ko‘pincha bu
oshqozon shilliq kavati to‘qimasi bo‘lib, divertikuldan qon ketgan hollarda u
80 %ni, simptomsiz o‘tuvchi hollarda bu ko‘rsatkich 10 %ni tashkil
etadi.
Geterotopik to‘qimalardan oshqozon osti bezi to‘qimasi divertikuli 2-6 %
hollarda uchraydi. Boshqa aʼzo to‘qimalari, masalan, 12 barmoqli ichak, och, yonbosh va yo‘g‘on ichak to‘qimalari yanada kam hollarda uchraydi.
Klassik dan birida 413 ta bemor to‘g‘risida maʼlumot berilgan.
Bulardan 97 %ini Mekkel divertikuli tashkil qiladi. Shu hisobdan 74 % divertikul
uchi ozod holda, 23 % qorin bo‘shlig‘ining oldi devoriga, qolgan 3 % boshqa
to‘qimalarga yopishganligi qayd qilinadi.
 Klinikasi 
Mekkel divertikuliga xos uchta asosiy simptom
mavjud:
 1. Ichakdan qon ketish,
 2. Qorinda og‘riq
 3. Ichak tutilishi.
Ichakdan qon ketish 25-56 % hollarda uchraydi. Qon kam miqdorda ketsa,
oshqozon-ichak tizimining distal qismlarida o‘tish sekinlashuvi sababli najas qora
rangda keladi. Baʼzida qon ketish ko‘p miqdorda bo‘lsa, najas to‘q qizil rangga
bo‘yaladi. Najasning malina jelesi sifatida kelishi, uning ichak shillig‘i bilan
aralashganligini ko‘rsatadi. Lekin bu hollarda ichak invaginatsiyasi bilan qiyosiy
diagnostika o‘tkazish zarur bo‘ladi. Mekkel divertikulida qon oshqozon-ichak
tizimining distal qismidan ketishi sababli qon qusish bunda qayd qilinmaydi. Qon
ketish og‘riqsiz kechadi. Anemiya belgilari rivojlanadi. Adabiyotda berilgan bir
maʼlumotga ko‘ra, 49 ta Mekkel divertikulidan qon ketgan bolalardan 41 nafariga
konservativ davo mobaynida hech bo‘lmaganda bir marotaba qon quyish zarur
bo‘lgan. Ko‘pincha qon ketishini konservativ yo‘l bilan bartaraf qilsa bo‘ladi.
Diagnoz aniqlangandan so‘ng, operativ davo o‘tkazish sharoitni hisobga olgan
holda belgilanadi. Qon ketish ko‘p miqdorda bo‘lib, konservativ davo yordam
bermagan hollarda, tezkor usulda operatsiya o‘tkazish talab qilinadi.
Mekkel divertikulidan qon ketish manbayi, undagi peptik yara hosil qiluvchi
qo‘zg‘algan oshqozon shilliq pardasi hisoblanadi. Ko‘p hollarda qonayotgan yara
oshqozon bilan yonbosh ichak shilliq pardalari kesishgan (tutashgan) sohada yoki
yonbosh ichakning divertikul joylashgan devorining qarama-qarshi, ichak tutqichi
tarafida kuzatiladi.
300px|right
Divertikulning belgilaridan yana biri, qorin bo‘shlig‘ida yallig‘lanish
mavjudligini ko‘rsatuvchi og‘riqdir. Bu klinik ko‘rinish 25 % bemorlarda
uchraydi. Yallig‘lanish alomatlari odatdagidek divertikulit bilan bog‘liq. Lekin
amaliyotda operatsiyagacha doimo xirurglar tomonidan appenditsit deb
baholanadi. Qorindagi noxushlik, odatda, kindik atrofi sohalarida seziladi.
Keyinchalik esa divertikulning ko‘chma bo‘lganligi sababli, qorin bo‘shlig‘ining
turli joylarida kuzatilishi mumkin. Divertikulitning uchdan biri perforatsiya bilan
yakunlanadi. Bunda, albatta, divertikulda peptik yara hosil qilgan oshqozon shilliq
pardasi mavjud bo‘ladi. Qorindagi og‘riq, baʼzida divertikulning ingichka asosida
buralib qolishi natijasida ham paydo bo‘ladi. Bunday asorat divertikulning
ishemiyasiga, baʼzida esa perforatsiyasiga yoki flegmonasiga ham sabab
bo‘ladi.
Uchinchi kam ahamiyatga ega bo‘lmagan, 30-35 % bemorlarda uchraydigan
klinik ko‘rinish — ichak tutilishidir. Bu kichik yoshdagi bolalarda ko‘p uchraydi.
Katta yoshdagi bolalarda esa divertikulning boshqa klinik ko‘rinishlari uchraydi.
Operatsiyagacha ichak tutilishi diagnozi divertikul asorati sifatida juda kam
qo‘yiladi. Mekkel divertikulida ichak obstruksiyasining mexanizmi bir nechta
sabablarga bog‘liq bo‘ladi. Shulardan biri ichak invaginatsiyasidir. Divertikul
fibroz tortma bilan qorin old devoriga tutashgan hollarda, uning atrofida ichak
qovuzloqlari aylanib qolishi yoki ichki churra hosil bo‘lishi mumkin. Divertikulda
ichak obstruksiyasi yuqorida ko‘rsatilgan uchala sabablar natijasida (invaginatsiya,
ichak buralishi, ichki churra) bir xil darajada uchraydi Johnston A. O.; Moore T. (1976). „Complications of Meckel’s diverticulum“. British Journal of Surgery. 63 (6): 453-454. doi:10.1002/bjs.1800630612. PMID 1084202. S2CID 29734423..

 Diagnostikasi 
300px|Technetium-99m Pertechnetate Meckel divertikuli bilan skanerlash.|right
Mekkel divertikuli diagnozini qo‘yish uning klinik belgilari va shifokorning bu
kasallik to‘g‘risidagi maʼlumoti darajasiga bog‘liq. Oshqozon-ichak tizimi pastki
qismlaridan qon ketish, ayniqsa, kichik yoshdagi bolalarda, ko‘pincha Mekkel
divertikuli bilan bog‘liq bo‘ladi. Oshqozon shilliq pardasini sstintografiya usulida
aniqlash 1967-yili taklif qilindi. Klinikada bu usul 1970-yildan tatbiq qilina
boshladi. Bu tekshiruvning prinsipi shundan iboratki, oshqozon shilliq ishlab
chiqaruvchi hujayralari radioizotop moddani yutish va ekskretsiya qilish
xususiyatiga ega. Radionuklidning anomal akkumulyatsiyasi aniqlansa, tekshiruv
ijobiy hisoblanadi. Bunda Mekkel divertikuli, ko‘pincha, qorinning o‘ng yonbosh
sohalarida aniqlanadi. Yonbosh ichak harakatchan bo‘lganligi sababli boshqa
sohalarda ham aniqlanishi mumkinSamain, J; Maeyaert, S; Geusens, E; Mussen, E (Mar-Apr 2012). „Sonographic findings of Meckel’s diverticulitis“. JBR-BTR. 95 (2): 103. PMID 22764670..
Ssintografiya usulida Mekkel divertikulini aniqlash ilmiy da
ko‘rsatilishi bo‘yicha 50-92 %ni tashkil qiladi. Bu usulda Mekkel divertikuli
aniqlansa, oshqozon shilliq pardasining boshqa ektopiyalari va yolg‘on ijobiy
natijalar bilan qiyosiy diagnostika o‘tkazish zarur. Agarda Mekkel divertikuliga
jiddiy va asosli shubha hosil bo‘lsa-da, sstintografiyada salbiy natija olinsa,
diagnostik laparoskopiya o‘tkazish maqsadga muvofiq hisoblanadi.
Qorin og‘rigi va ichak tutilishi belgilari bilan murojaat qilgan bolalarda,
kamdan kam hollarda operatsiyadan oldin Mekkel divertikuli diagnozi qo‘yiladi.
Agar bolaning yoshi va simptomlar yig‘indisi ichak invaginatsiyasiga gumon
tug‘dirsayu, peritonit belgilari bo‘lmasa, yo‘g‘on ichakni bariy eritmasi bilan
to‘ldirib irrigografiya o‘tkazish zarur. Bu faqat tekshiruv usuli bo‘lmay, davolash
usuli ham hisoblanadi. Mekkel divertikuli diagnostikasida oshqozon-ichak
tizimining yuqori (passaj) va pastki qismlarini (irrigografiya) kontrast
rentgenologik tekshirish hech qanday bahoga ega emas.
Ko‘pincha xirurglar ichak tutilishi yoki peritonit belgilari bilan tushgan
bolalarni „o‘tkir qorin“ tashxisi bilan diagnostik laparotomiya o‘tkazishga majbur
bo‘ladilar, chunki ichak tutilishi yoki peritonitning sababi aniq bo‘lmaydi.
Shunday operatsiyalarda baʼzan Mekkel divertikuli aniqlanadiMartin JP, Connor PD, Charles K (February 2000). „Meckel’s diverticulum“. Am Fam Physician. 61 (4): 1037-42, 1044. PMID 10706156..

 Davosi 
200px|Mekkel divertikulining operativ davosi|left
Mekkel divertikulining xirurgik davosi operatsiyagacha diagnoz
qo‘yilgan yoki tasodifan operatsiya paytida, topilma sifatida aniqlanganligiga
bog‘liq. Ko‘pchilik oshqozon-ichak tizimidan qon ketgan bemorlarda qon ketish
spontan holda to‘xtaydi va operatsiya vaqtida aktiv qon ketish kuzatilmaydi. Bu
hollarda divertikulni „ponasimon“ rezeksiya qilib, ko‘ndalangiga tikish kerak.
Operatsiya vaqtida qon ketish divertikul devoridan ekanligiga amin bo‘lish
zarur. Chunki baʼzida qon yonbosh ichakning tutqich yoki uning qarama-qarshi
tarafidan ketadi. Bunday hollarda, divertikul bilan birga, yonbosh ichakni
segmentar rezeksiya qilish zarur. Bunday operatsiyalarning natijasi doimo yaxshi
bo‘ladi, qayta qon ketish kuzatilmaydi.
Mekkel divertikuli sababli ichak invaginatsiya qayd etilsa, avval
dezinvaginatsiya o‘tkazilib, keyin divertikulektomiya bajariladi. Agar bu
operatsiyada ichak hajmi torayishi kuzatilsa, yonbosh ichakni divertikul bilan
birga, sementar rezeksiyasi bajariladi. Afsuski, ko‘p hollarda, invaginatning
infiltratsiyasi, nekrozi tufayli dezinvaginatsiya qilishning iloji bo‘lmaydi. Bunda
divertikul bilan birga, yonbosh ichakni segmentar rezeksiyasi va anastomoz
bajariladi. Baʼzida esa invaginat to‘qimasining chuqur o‘zgarishlari tufayli
rezeksiya va vaqtinchalik stoma qo‘yishga to‘g‘ri keladi.
Bolalarda ichak obstruksiyasi, baʼzida sariqlik yo‘lining qoldig‘i atrofida ichakning buralib qolishi yoki ichki churra hosil bo‘lishi natijasida yuzaga kelishi
mumkin. Bu hollarda xirurgik davo ichak buralishni va churrani bartaraf qilish,
sariqlik yo‘li qoldig‘ini rezeksiya qilish tavsiya etiladi. Divertikul esa yuqorida
qayd etilgan usullarda rezeksiya qilinadi.

 Asoratlari va oldini olish 
Mekkel divertikuli sababi bilan yuzaga
keladigan invaginatsiyada, ichak buralib qolishida va ichki churrani siqilishida
divertikulning perforatsiyasi yoki ichak gangrenasi kabi og‘ir asoratlar kelib
chiqishi mumkin. O‘lim, ayniqsa, kichik yoshdagi bolalarda infeksiya (peritonit)
bilan bog‘liq bo‘lib 10 %ni tashkil qiladi. Operatsiyadan keyingi yaqin va uzoq
davrlarda, boshqa laparotomiya operatsiyasini o‘tkazgan bolalar kabi chandiqli
ichak tutilishi xavfi yuqori bo‘ladi.
Kindik nuqsonlaridan granuloma (Fungus) bolalarda ko‘p uchraydi. Bu
nuqson kumush nitrati eritmasida kuydirish yo‘li bilan oson davolanadi. Samara
bo‘lmagan taqdirda sariqlik yo‘li yoki peshob yo‘lining to‘la bitmaganligidan
dalolat beradi. Bunday hollarda, finajasografiya yordamida tashxisga aniqlik
kiritish mumkin. Sariqlik yo‘li yoki peshob yo‘lining bitmagan qoldig‘ini oddiy
kesib olib tashlash usuli bilan bartaraf qilinadi. Oshqozon-ichak tizimi bilan oqma
hosil qilgan hollarda, operatsiya yonbosh ichakning bir qismini „ponasimon
rezeksiya qilish“ yo‘li bilan bartaraf qilinadi.
Mekkel divertikulining simptomsiz kechishi hollarida, xirurgik usul qo‘llash
bir muncha qiyinchiliklar tug‘diradi. Bola yoshi ulg‘aygan sari, divertikul klinik
belgilar berishi kamayishini hisobga olgan holda, operatsiya paytida, behosdan
divertikul aniqlansa, rezeksiya o‘tkazish faqat kichik yoshdagi bolalarda tavsiya
etiladi. Katta bolalarda esa divertikul devori paypaslanib ko‘rilishi kerak. Agarda
devori qattiqlashganligi aniqlansa, rezeksiya o‘tkazash shart. Chunki bu oshqozon
shilliq pardasining yoki oshqozon osti bezining ektopik joylashganligini belgisi
hisoblanadi.
Operatsiya davrida agar boshqa patologik jarayon topilmasa,
divertikulektomiya o‘tkazish kerak bo‘ladiauro LF, George C, Rao BS, Martis JJ, Menezes LT, Shenoy HD (2010). „Asymptomatic Meckel’s diverticulum in adults: is diverticulectomy indicated?“. Saudi J Gastroenterol. 16 (3): 198-202. doi:10.4103/1319-3767.65199. PMC 3003224. PMID 20616416..

 

 
M.M. Aliyev, „Bolalar xirurgiyasi“ Toshkent — 2018

Turkum:Kasalliklar Turkum:Xirurgiya Turkum:Bolalar kasalliklari Turkum:Bolalar xirurgiyasi