ZJUFanLab/TCMChat-dataset-600k huggingface dataset:
甘露醇：进入血液循环后，可提高血浆渗透压，造成血一房不渗透压梯度，组织中水分转移至血液中，房水排出增加，眼球组织内水分减少，从而使眼压下降。
20%溶液，用于青光眼急性发作期的病人或各类青光眼手术前静脉注入。
尿素：大剂量尿素使用后，血中尿素含量迅速增高而分布到全身体液中，但是由于血一房水屏障的作用，尿素弥素到房水中的速度很慢。
所以使用尿素后血中尿素的含量要比房水中含量要高得多，在血液与房水之间形成渗透压梯度（即日差），水分就从眼内转移到血液，增加房水排出和玻璃脱水而体积缩小，眼压下降。
尿素应用以静脉注入为宜，每公斤体重1～0.5g，溶于10%转化糖内配成30%尿素溶液，以每分钟60滴的速度滴注。
每日一次，也可配成30%尿素10%甘露醇溶液静注。
尿素也可口服，但作用缓慢，容易引起恶心、呕吐。
505葡萄糖溶液作静脉注射，有一定降低眼压作用，但其效果较差。
④镇静剂的应用：口服或肌注镇静剂或球后封闭可以减轻患者忧虑和恐惧，止痛缓解症状，有助于减低眼压，促使病情好转。
常用的止痛药有：鲁米那、冬眼灵及消炎痛。
消炎痛：它有抑制前列腺素合成的作用。
可以抑制由于眼组织受到牵拉、创伤造成房水前列腺素含量增高而使眼压下降、瞳孔缩小。
因此，消炎痛降低眼压有明显作用。
2%利多卡因（少许肾上腺素）3～4ml，球后或颞侧注射，可以止痛、减压、缓解病情加速治疗的效果。
⑵间歇期：经过抢救，房角全部或2/3圆周重新开放，眼压及C值均恢复正常，可施行周边虹膜切除术。
⑶慢性期：房角已发和器南性粘连，C值低，眼压高，可在眼部血管反应减轻时进行滤过性手术。
在术前用药把眼压降至一个较低的水平，以减轻术后并发症的发生。
⑷绝对期：为了解除痛苦，可进行滤过性手术，联合性抗青光眼手术或睫状体冷冻或者透热术等。
手术治疗青光眼是当前治疗青光眼的有效措施之一，手术的作用机理，一是恢复和增强房水排出通道，使房水引流通畅，二是减少房水的生成，防止眼内压的升高。
传统的手术方式很多，有些手术常用不衰。
如防止瞳孔阻滞的手术，周边虹膜切除术，通过新开的通道，使房水与小梁面接触，防止房角关闭，控制闭角青光眼的发生。
有些手术逐步日渐被淘汰，如巩膜灼滤术、角巩膜环钻术、虹膜嵌顿术等手术，其作用原理是将房水通过手术切口引流至眼球外，达到降低眼压的目的。
目前，临床上应用广泛的抗青光眼手术要算以疏通原有房水通道发小梁切除术，及Schlemm管切开术。
其手术效果都比较好。
当然，青光眼手术种类不少，但无一种万能的术式，要根据患眼的具体情况严肃认真地选择手术适应证，充分做好术前准备，既要维持良好的视功能，又要恢复正常的眼压水平。
2.青光眼在急性发作期，不应急于手术，而先行药物治疗以缩瞳、降眼压、减轻眼内组织水肿和高压性虹膜反应之后或者在应用药物治疗24小时，眼压仍未下降，即可施行手术。
这样既可提高疗效，又能减轻手术并发症。
手术的作用不仅是解决眼压升高的问题，而使眼压降至政治家，也不等于青光眼痊愈。
手术并不能阻止某些相当晚期青光眼的视盘营养不良过程，而只能延缓其进展。
因之，术后药物的治疗仍有意义。
对于晚期青光眼视野已成管状者，应否施行手术的问题值得重视。
有人认为施行手术有骤然引起失明的危险，故反对手术，主张药物治疗。
但目前看来，只要中心视力尚好，术前充分控制眼压，术中避免应用肾上腺素类药物，做到充分休息，术中突然失明的可能性不大。
萎缩性鼻炎(atrophicrhinitis)是一种发展缓慢的鼻腔慢性炎性疾病，发病具有地区性。
本病女性患者较多，多发于青壮年，健康状况及生活条件差者易患此病，近年来呈现逐渐减少的趋势。
其特点是鼻黏膜干燥、萎缩，鼻腔增大，嗅觉障碍，鼻腔内有大量黄绿色脓痴形成，带臭味者称为臭鼻症。
前苏联学者认为本病与臭鼻症是两种不同的疾病，我国及西方学者则认为二者是同一疾病的不同阶段。
继发性萎缩性鼻炎是由于慢性鼻-鼻窦炎，鼻腔特异性感染，如鼻结核、鼻麻风等和职业长期有害刺激气体接触，黏膜破坏较重，逐步萎缩所致，也可见于鼻腔多次手术或手术不当鼻腔组织切除过多的患者。
大多数原发性萎缩性鼻炎原因不明，有下列数种学说：维生素缺乏学说维生素A、B、B2治疗本病，可收到良好效果，故有此说。
近年来人民生活改善，国内萎缩性鼻炎发病率大为降低，仅在某些地区有较多本病患者。
内分泌功能紊乱因为本病常发生于女性青春期，并在月经期症状加重，可能与性激素分泌紊乱有关。
细菌感染学说本病患者鼻分泌物中可培养出类白喉杆菌、臭鼻杆菌、变形杆菌等，故有此学说。
但多数学者发现用这些细菌接种试验并不引起本病。
遗传学说有时发现一家人同患本病，可能与相同的生活条件和环境有关，是否纯属遗传性疾病，尚缺乏证据。
免疫学说近年来研究发现本病患者大多有免疫功能紊乱，故提出本病可能是一种自身免疫病。
[1]本病按照病因可分为原发和继发两种。
鼻部气流减少合并解剖学结构异常，且黏膜纤毛功能的改变与纤毛的丢失成正比，与粘液的过度蒸发有关。
通过组织病理学研究发现萎缩性鼻炎黏膜萎缩，鳞状化生，并有大量中性粒细胞和少许淋巴细胞浸润。
还有研究发现鼻粘膜上分布着大量雌激素受体，与鼻黏膜增生或萎缩有关。
表面活性物质减少学者发现黏膜表面总磷类脂和磷脂酸基胆碱明显下降，磷脂酸基氨乙醇和鞘髓磷脂显著增加，而晚期患者各指标均较早期有所下降，认为鼻通过自主神经失衡、自身免疫破坏、感染、分泌性lgA缺乏等机制使表面活性物质减少，从而引起原发性萎缩性鼻炎。
[2]在疾病发展的不同时期，病理改变也不相同。
主要病理改变为鼻粘膜上皮变性，进行性萎缩。
黏膜纤毛脱落，鳞状上皮化。
黏膜和骨部血管壁结缔组织增生，有动脉内膜炎和周围炎，血管狭窄和闭塞。
黏膜供血不足，腺体萎缩，鼻甲骨质吸收。
症状基于疾病发展的不同时期，症状是多样性的。
鼻及鼻咽干燥感由于鼻黏膜腺体萎缩、分泌减少和长期张口呼吸所致。
鼻塞鼻腔内脓痂阻塞，空气不能通过，或者因为鼻黏膜萎缩，神经感觉迟钝，虽有空气通过，但不能觉察所致。
鼻出血一般出血不多，由于鼻黏膜萎缩变薄和干燥，或因挖鼻和用力擤鼻致毛细血管损伤。
头疼、头昏因鼻粘膜萎缩，过度宽大，鼻腔的调温保湿功能减退，鼻黏膜受大量冷空气的刺激，或因鼻腔内大量脓痂压迫鼻黏膜所致，常表现在前额颞侧和枕部头疼。
嗅觉障碍鼻腔内脓痂堆积，空气中的含气味分子无法到达嗅区，或因嗅粘膜萎缩或嗅神经萎缩而导致嗅觉丧失。
恶臭呼气带特殊的腐烂气味，由于臭鼻杆菌等细菌使鼻内分泌物和结痂内的蛋白质分解而产生的臭气。
其他慢性化脓性中耳炎、咽喉炎。
外鼻、鼻腔及咽喉所见自幼发病影响外鼻发育者可呈鼻梁宽平-鞍鼻。
少数患者外鼻可有特殊的外观，鼻梁宽而平，鼻尖上方轻度凹陷，前鼻孔扁圆，鼻翼掀起。
鼻内镜检查可见鼻腔宽敞，从前鼻孔可以直接看到鼻咽部。
鼻甲缩小，下鼻甲有时小到无法辨认，中甲有时稍呈肥大或息肉样变。
鼻腔黏膜覆盖灰绿色痂皮，可闻及特殊臭味，除去痂皮后期可见少许积脓，黏膜色红或苍白。
咽部黏膜亦充血而发干，有时有脓痂覆盖，严重时喉部黏膜也成萎缩性改变。
鼻腔分泌物培养常见有臭鼻杆菌和类白喉杆菌，但并非真正致病菌。
X线拍片和CT检查可见鼻甲缩小，鼻腔扩宽，鼻窦可发育不良。
萎缩性鼻炎的诊断主要依靠临床特点：鼻腔内异味、嗅觉下降或倒错、鼻腔内绿色痂皮、鼻腔宽大甚至空鼻。
早期要与慢性鼻-鼻窦炎、腺样体炎、异物及肿瘤的脓性分泌物鉴别。
辅助检查包括耳鼻咽喉科常规检查、血清学检查、组织活检及影像学检查以诊断继发性萎缩性鼻炎。
保守治疗1.维生素：口服维生素A、维生素B2。
2.鼻腔冲洗，冲洗鼻腔的目的清洗鼻腔，清除臭味。
可用生理盐水、3%硼酸溶液、1：2000高锰酸钾溶液。
3.雌激素：应用雌激素局部喷雾或软膏涂抹，可使鼻黏膜血管扩张、充血。
4.抗生素：局部应用链霉素、庆大霉素，可改善症状，抑制臭鼻杆菌生长，使鼻腔内的继发感染得到控制。
5.局部滴药：可软化干痂，促进腺体分泌，润泽黏膜，改善症状。
常用复方鱼肝油、复方薄荷油。
6.应用表皮生长因子喷雾剂，促进鼻腔黏膜上皮生长。
7.微量元素、生物制剂和中成药治疗。
手术治疗手术治疗的主要目的在于缩小鼻腔，降低鼻腔水分蒸发，减轻鼻粘膜干燥和结痂形成。
手术方法有鼻腔粘骨膜下填充术、鼻腔外侧壁内移术、前鼻孔封闭术等。
1.鼻腔外侧壁内移术用干萎缩性鼻炎治疗文献报道则较早，通过手术可使鼻腔外侧壁内移，严重病例还可在黏膜下加垫填塞物，从而起到缩窄鼻腔的作用，但因创伤大，反应重，并且内移之侧壁可渐渐回复原位，效果较差。
2.前鼻孔部分或全部闭塞手术其方式大同小异，总的说来，前鼻孔部分闭塞手术一般可留有腔隙，不仅可以保留患者经鼻呼吸的功能，而且长期效果不亚于全部闭锁者，成为此类手术的主流方式。
但是，此类术式导致患者术后鼻腔内痴块清理困难。
为避免手术给患者带来的痛苦，学者采用软硅胶制成的鼻前庭模缩小前鼻孔治疗萎缩性鼻炎，鼻前庭模制作容易，佩戴简单，对面部外观无影响，且价廉、无痛苦，加之所用材料生物相容性好，患者乐于接受。
3.鼻腔粘骨膜下填充术是目前常用的疗法，填塞材料的选择亦是手术成功及远期疗效的关键，选择时要考虑移植体供区的损伤、移植物的韧性、移植物的固定、手术操作的要求及手术结果评估等多种因素。
移植物种类在鼻腔缩窄手术中常用的移植物有自体移植物、硅橡胶、羟基磷灰石人工骨、异体移植物等。
人工移植物有三个主要优点：①移植物的韧性较强;②减少供移植部位的损伤；③货源充足。
但部分人工移植物在组织相容性方面可能存在排斥反应，局部也易发生感染、渗液，而导致移植术失败，使其广泛应用受到一定的限制。
临床常用的异体移植物主要为硅胶和羟基磷灰石。
硅橡胶作为缩窄鼻腔的植入物优点是性能稳定，具有排水性，光滑软硬适度，容易造型，耐高压无抗原性，不被组织吸收，不致癌，但部分病例有排斥现象。
应用羟基磷灰石颗粒人工骨种植治疗萎缩性鼻炎效果满意，羟基磷灰石颗粒是骨组织的重要成分，为致密不吸收的圆柱形微粒，其生物相容性好，无排斥反应，可诱导新骨生成，与骨组织直接形成骨结合，细胞毒性低，是一种发展前景较好的填充物。
自体移植物部位常用自体移植物有:颊肌、肋软骨、髂骨、腹部脂肪。
长期以来，自体带蒂颊肌瓣作为移植物在鼻腔缩窄手术中的应用报道较多，自体带蒂颊肌瓣鼻底转移术治疗萎缩性鼻炎的优点有：①取材于同一手术区，简便易行；②带蒂颊肌瓣血供有韧性，不收缩，无排斥反应问题，手术成功率高;③术后鼻腔粘膜保持完整，能经鼻呼吸、同正常人一样擤涕；④肌瓣血运好可能改善局部营养，促使鼻纤毛腺体功能的部分恢复。
单纯取蒂颊肌瓣、脂肪等作为充填材料，其在局部形成的紧张力有限，再加上术后瘢痕收缩或组织吸收，远期鼻腔将有不同程度的扩大，于是出现近期疗效显著，但远期疗效有所下降的局限。
移植物的固定为了确保术后移植物不易脱落，并能顺利修复愈合，给予良好的固定是很重要的。
硅橡胶不被组织吸收，但其在鼻腔内无法得到良好的固定，远期可能由于松动或发生排斥反应而出现脱落现象。
鼻腔外侧壁内移手术能起到缩窄鼻腔的作用，但因创伤大，反应重，并且内移之侧壁可渐渐回复原位，影响疗效。
羟基磷灰石颗粒植入体内观察其周围形成被有毛细血管的结缔组织再生骨反应，无吸收，无排异反应，未见巨噬细胞及异物细胞，X线片示羟基磷灰石颗粒与周围骨融为一体，无羟基磷灰石颗粒吸收及周围骨密度减低改变，说明羟基磷灰石颗粒为一种很有实用性的生物陶瓷人工骨材料，不需塑形，手术创伤小、操作简便，为治疗萎缩性鼻炎理想的植入材料。
采用带蒂颊肌组织瓣加羟基磷灰石颗粒作为复合移植物行鼻腔缩窄手术有效率高，带蒂的颊肌组织瓣内有大量血供组织，改善了鼻甲及鼻腔粘膜血供，增加了萎缩粘膜的营养，使粘膜红润。
[3]口服维生素A、维生素B2、鼻腔冲洗、局部滴药：常用复方鱼肝油、复方薄荷油。
穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致，少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。
心脏穿透伤均有心包破损，有时心脏伤口有多处，这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。
1.高速异物所致的损伤高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。
这在战时尤为多见，平时也常见到。
这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在，是穿透性心脏损伤最常见的原因。
2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤多是由交通事故或工业事故所致。
3.其他原因所致的穿透性心脏损伤心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。
偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。
心脏穿透性伤是难以准确估计的。
很多重症病人在就诊前就已死亡。
只有约半数的刀伤和15%～20%的枪伤患者能抵达医疗机构。
北京安贞医院自1984～1993年共收治心脏穿透伤9例，占同期心脏手术病例的0.16%。
心脏透性损伤的部位以右心室最常见（约占47%），其次为左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。
心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。
左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重。
而且愈后差。
根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现：1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。
急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。
最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升。
起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高。
当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降。
心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。
急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少，影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能突然失代偿，发生衰竭。
另一方面，心包压塞在早期能延迟致死性大出血，或使心肌裂口出血暂停止，为抢救病人生命提供了宝贵的时间。
急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。
典型的Beck三联症：心音遥远，收缩压下降和静脉压升高存在时，对急性心包压塞的诊断很有帮助。
但一般仅35%～40%的病人具有全部典型症状。
实际上，静脉压升高最早出现，动脉压降低出现于晚期。
因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少，仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内，所以心音遥远较少见，但奇脉较常见。
2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现。
表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。
大出血通常导致伤员迅速死亡。
3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定；但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。
伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。
任何胸壁心脏危险区的穿透伤，以及颈根部、上腹部、腋部、后胸壁或纵隔的穿透伤，应高度警惕有损伤心脏的可能。
致伤器的种类、受伤的部位、致伤力的大小与方向等对诊断帮助较大。
同时需仔细地进行伤道检查。
已有明显心包压塞或有内、外出血症状的病人，做出临床诊断较容易，需及时给予紧急处理。
但亦有的病人初期，情况良好，尚可以自行步入急诊室；但在娄分钟或数小时内病情会突然恶化，迅速进入重度休克状态。
故对任何胸部穿透伤病人，入院后应仔细观察，严密注意病情变化，及时进行急救处理。
任何胸腹部外伤病人，估计失血量与病情不符，或经足量输血而无迅速反应者，应高度怀疑有心包压塞征。
此外，临床上初期低血压经血容量补充后迅速改善，但不久再度出现低血压，甚至发生心脏停搏者，也应考虑为心脏压塞所致，须立即手术治疗。
当心脏间隔或心脏瓣膜损伤时，心前区或心脏瓣膜听诊区可闻及相应的心脏杂音，甚至扪及震颤。
心脏传导系统损伤时，可有心动过缓或传导阻滞。
静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助。
中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一。
如果是胸内大出血，血容量未纠正前，静脉压上升、颈静脉怒张和奇脉者不明显，即使出现了完全的循环衰竭，中心静脉压仍可正常。
迅速补充血容量后，中心静脉压即可见异常升高，大于15cmH2O时有诊断价值。
中心静脉压需反复测量。
同时要做到：①调整好测量零点；②测量时管内的水柱应随呼吸而波动；③要在病人安静状态下测定。
超声心动图检查对心包压塞、心脏异物、血心包、心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大。
同时也可估计心包积血量。
但当心包内积血已凝固时，误诊率较高。
心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值。
但当心包腔内血液凝结时，可出现假阴性，需值得注意。
X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大。
但胸片可以显示血胸、气胸、金属异物或其他脏器的合并伤存在情况。
如胸片示心包内有液平面则有诊断意义。
胸透下，心包压塞者心搏减弱。
心电图检查一般表现不典型，对诊断帮助不大。
如有电压降低，S-T段改变，可协助诊断。
诊断明确的胸内大出血，怀疑心脏损伤者，应紧急剖胸探查，勿需进行上述检查，以免失去救治机会。
本病的诊断并不困难，根据胸部外伤病历跟心包压塞的症状一般就可以诊断而无需进行鉴别。
本病主要有两种特征性表现:①以失血性休克表现为主者是由于心包伤口足够大,心脏流出的血液流入胸腔所致;②以心包压塞征表现为主,典型者出现Beck三联征,即静脉压升高,动脉压降低,心音遥远。
如果病情允许,可做B超及胸片检查,也可考虑做心包穿刺。
心包穿刺既可诊断又可减压,但术前是否做心包穿刺进行诊断或减压,文献有不同意见,原因是有时由于血液凝固可出现假阴性,而且也可再损伤心脏,另外,心包填塞虽影响回心血量,但却使心包腔压力上升,可减少心脏伤口的出血,以支持病人能得到确定性抢救手术的机会。
另外对于穿透性心脏外伤的病人，还需及时鉴别心包压塞跟急性失血，这对本病的治疗异常重要。
因此，需么复地测定中心静脉压，以便做出正确的诊断与治疗。
心脏创伤应以手术治疗为主。
清除心包腔内血块和积血，修补缝合心脏裂口，才能及早解除心包压塞征，控制出血，以及预防并发心包炎。
治疗原则：凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。
及早解除心包压塞，控制出血，预防并发症。
1.抗休克治疗尽快放置中心静脉测压管，快速静脉输血和补液，补充血容量，支持血液循环，这是抢救成功的至关重要的步骤。
同时可适当予以升压药物治疗。
2.保持呼吸道通畅，支持呼吸功能如呼吸道欠通畅或神志昏迷，应迅速气管插管人工呼吸。
伴有大量血胸或气胸者，应胸腔插管行闭式引流，促使肺膨胀改善呼吸。
3.心包穿刺对确诊心包压塞者，应紧急行心包穿刺术，能使某些垂危病人情况立刻好转。
但如继续出血，病情仍会恶化，如穿刺针附有塑料导管，可留置导管直至手术减压，放出心包内积血为止。
心包穿刺时患者可采取半卧位（30～50°倾斜），穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想。
心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针，应用金属针时，可在心电图（ECG）监测下进行，将心电图导电极（胸导）连于穿刺针末端，当穿刺针碰到心外膜时，可见ECG的S-T段抬高，这样可避免穿刺时对心肌的误伤。
也可在超声波引起下行心包穿刺术。
如心包穿刺未能抽到血液，但临床上心包压塞的诊断仍十分可能，宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术。
于剑突下做一小正中切口，去除剑突，推开两侧胸膜，稍许切开膈肌，在心包上开一小窗，纳人手指，探查心包腔后，放入减压经引流管。
经心包穿刺急救后，应尽快准备手术。
术前准备以快速大量输血为主，其他抗体克措施为辅。
如低血压时，可适量给予升压药物（如多巴胺、异丙肾上腺素等），以增加心肌收缩力。
1.手术适应证心肌穿透伤，伴心包压塞或进行性出血性休克者，或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者，都应立即手术治疗。
如循环环已停止或一般状况太差，应立即在急诊室内开胸手术。
其余病例经详细检查，如果有确凿无疑的病变，尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降，须手术治疗。
2.术前特殊处理如果刺入心脏的刺伤物如尖刀，仍留在胸壁，手术前不宜急于拔出；手术前发生心脏骤停，须紧急开胸作心脏挤压，解除心包填塞，并以手指暂时控制出血部位，改善心排血量。
体外心脏按摩不仅无效，而且有加重心包压塞之虞。
3.麻醉以气管插管全身麻醉为宜。
手术开始时，给以少量浅麻醉，并大量给氧。
全身麻醉能扩张周围血管，正压呼吸可进一步影响静脉血回流，易诱发心脏停搏。
因此，麻醉诱导时要准备紧急开胸，并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸。
病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。
4.体位和切口取平卧位，受伤侧抬高30°。
广泛消毒前胸皮肤。
切口的选择根据穿透伤的路径与伤情，须能良好显露心脏伤口。
最常采用的切口为左胸前外切口，经第四肋间进胸，必要时可切断第四、五肋软骨，以增加显露。
创伤进口在右侧者，则于右侧采用前外切口。
如一侧显露不佳，可延伸切口，至对侧横断胸骨，并结扎胸廓内血管。
疑有心包内大血管损伤者，宜做正中切口。
前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外，亦可在拟定手术时先实施，待发现有血心包，再延长切口，做胸骨下右劈开。
在心包压塞时，心包张力极高，一旦切开减压，血液涌出，患者即可有血流动力学上的改善，应迅速补充血容量。
扩大心包切口，清除血块。
显露心脏佫口，用手指按压暂止血，然后即可进行修补缝合。
心房伤口多数可用无创钳钳夹止血。
大的心脏裂口，在缝合时可能再次引起失血，应迅速补充血容量。
稳定循环，以便有充裕的时间进行伤口修补。
修补方法很多，据具体情况选择采用。
⑴手指按合订本裂口后，即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌，但不穿透心内膜层，手指稍向下移，显露裂口上端，助手立即结扎缝线，使裂口对合，恰好止血而不撕裂心肌为宜。
如此逐步间断缝合，按压的手指逐渐移开，直至整个裂口关闭为止。
⑵手指按住裂口后，在裂口两侧用牵引缝线，将此牵引线交叉牵拉止血，再在直视下间断缝合裂口。
而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。
⑶心肌裂口较大时，用手指堵塞裂口暂止血。
先在裂口周围做一荷包缝合。
逐步退出手指，轻轻收拢缝线结扎，关闭和缩小裂口，然后再轻按裂口表面止血。
按上述方法在指尖外边缝合边后移，直至全部缝合为止。
裂口靠近冠状动脉时，可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合，将缝线针从冠状动脉下穿过心肌，缝合裂口，避免损伤冠状动脉。
⑷心肌裂口过大，难以直接缝合，可用心包或带蒂肌肉填补，再做褥式缝合；或阻断上下腔静脉回血60～90s，在心脏充盈血量减少时，速放置缝线，于再次阻断时结扎缝线。
最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补。
在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管，于降主动脉或股动脉插入动脉供血管。
心肌裂口用涤纶织片修补缝合。
⑸冠状动脉的裂伤用6-0Prolene线直接修补。
如因断裂而结扎后，远端血液供应受到障碍，心肌色泽变白，须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术。
⑹心脏后壁如疑有伤口，应广泛切开心包，以手撑轻轻翻起心脏，显示后壁，寻找裂口，给予修补。
在缺氧、酸血症、低血容量状态下，移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏，应特别注意。
心房后壁伤口，由于技术原因，不易直接缝合，可以用堵塞止血法。
⑺心房的裂口，用无创伤血管钳钳夹后，再予以缝合。
一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合。
⑻如果打开心包时，发生心脏停跳，应立即心脏按摩，心腔内注射1∶1000肾上腺素2～3ml，同时将左肺向前牵开，显露降主动脉，并将降主动脉阻断，以利于冠状动脉和脑部的血液供应。
尽快修补伤口，待心脏复跳有力时，逐渐将降主动脉阻断钳开放，注意勿损伤食管。
⑼腔静脉的损伤，多数可以切线位钳夹止血并缝合。
如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补。
⑽心内结构的修复：心壁伤口修复后常规触摸心壁，发现震颤是心内结构损伤的标志。
可能为房、室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏。
除非心内结构的破坏直接影响病人的存活，应即刻修补外，一般情况下暂不修复。
待术后病人情况稳定后，经超声心动图，心导管或造影检查确诊后再修复。
对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复。
无论急诊修复或二次手术修复，一般都应在体外循环下进行直视手术。
⑾心脏异物的摘取：摘取心脏异物的成败，除必须准确定位外，尚取决于手术中操作的技巧。
由于心脏是运动的器官，金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内，随血流推动移位，有造成肺动脉或体循环梗塞的危险。
在手术中又可因操作而变动位置，应根据异物的种类、大小、位置，采取不同的方法摘除。
如钳夹异物露于心外部分而取出；暂阻断心肌的血运，切开心壁取出；用一手指在心腔内顶住异物，自心壁切开，钳夹取出异物。
或在体外循环下摘除异物，总之，摘除心脏异物须警惕异物移位，切忌操作过多。
乱摸乱捏，使异物移位，增加摘除困难。
修补伤口时，应仔细检查有无遗漏伤口，探查有无房间隔损伤。
彻底清洗心包腔，心包疏松缝合，开窗引流，以防再次心包压塞。
术后常规给予破伤风抗血清，抗生素以防感染，严密监测血压、心率与中心静脉压，补血补液扩充容量。
术后还应随诊。
以防出现损伤并发症，如创伤室壁瘤，冠状动脉瘘或冠状动脉瘤，以及缩窄性心包炎等。
自1896年Rehn首镒成功缝合一例心脏刺伤者以来，关于心脏穿透伤治疗方法，长期存在着很大争议。
Blalock等倾向于心包穿刺治疗；而另外一些学者主张心包穿刺治疗失败后，行外科手术或尽快手术治疗。
直到近年，心脏穿透伤应以手术治疗为主的观点，才被各国学者所公认。
近年各国学者所报道的心脏穿透伤的手术治疗效果不一，死亡率5%～20%不等。
其死亡率主要取决于受伤的类型，病人到达医院时的循环状况和开胸时有无心脏骤停。
大部分（60%～80%）心脏开放性损伤病人，受伤后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。
因而，及时有效地急救措施关系着病人的生命。
心包和心肌小的损伤可自行愈合。
如尖刀等锐器所引起的心包和心肌小裂伤（＜0.5～1cm），心包内内出血常可自行停止，或经心包穿刺减压后治愈。
相反，枪弹伤的心包或心脏大伤口，出血多而急剧，需立即手术修补缝合，但常不能等到送及医院而死亡。
累及两个心腔伤较单心腔伤更为严重。
综合手术228例中，总死亡率达79%，治愈率仅21%。
在死亡病例中，以左心房和左心室同时受伤为最高（93%），右心房和左心房创伤较低（55%）。
其他脏器的复合伤，更病情更加险恶，增加死亡率。
在合并伤中以肺的损伤最多见，其次为肝、食管、脾、胃与下腔静脉等。
自1984～1993年，北京安贞医院共收治心脏穿透伤病人9例，其中仅1例因低血压时间过长，术后脑部并发症死亡，余8例均治愈。
其中两例典型病例简述如下：其中一例为胸壁尖刀刺伤，伤口4处。
急诊入院，行手术治疗。
左前外侧开胸后，见右心室心尖上方伤口2.5cm，左心尖伤口3.0cm，伤口不断涌血。
手术清除心包积血，用纱布压住左心尖出血，先用4-0Prolene线连续缝合右室伤口后，左手轻轻托起左室，拇指压住伤口，3-0Prolene线穿上毡垫间断褥式缝合3针止血。
术后加速输血，血压平稳，病人伤愈。
另一例亦为尖刀刺伤，自胸骨左缘第三肋间刺入。
入院后血压尚平稳，胸部X线片显示左胸积血，心包腔无血液，心脏听诊无杂音。
左胸行胸穿两次，抽出血液分别为400ml和200ml。
伤后12h，出现明显的心脏收缩期杂音，并有收缩震颤，超声心动图检查，证实室间隔破裂，左向右分流。
伤后14d，在全麻体外循环下行室间隔破裂修补术。
术中未见心包积血，伤口位于右室流出道下部，无出血，切开右室流出道，见室间隔肌肉增厚，刺伤方向与室部隔成30°，用5×14丝线间断褥式缝合，加用4-0Prolene线连续缝合。
病人伤愈恢复顺利。
因此，凡是心脏损伤危险区内的穿透性损伤，无论是病情急骤的，还是病情平缓的，都应及时诊断、处理，并密切观察。
一旦病情变化，需手术挽救病人生命。
穿透性心脏外伤时，反复而不彻底的穿刺抽吸，易并发感染或遗留创伤缩窄性心包炎。
多数病人在早期因没有及时救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。
1、缩窄性心包炎缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。
普遍增厚的心包束缚心脏，全身各脏器淤血，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象。
2、失血性休克因外伤而导致的血液迅速流失，如果未及时救治，则会导致血容量迅速降低而导致休克。
3、急性心包填塞外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存，由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。
因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。
当锐器伤的胸壁伤口在心前区或胸部挤压伤病人，有进行性血压下降、面色苍白、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时，应首先考虑到血心包的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查，严格麻醉管理，严防心脏骤停，补充足够的血液，术中清除心包腔积血，恢复心脏正常收缩和舒张功能，精细准确地修补心脏破损处。
术后严密监测心功能并合理应用心血管活性药物。
贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。
它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。
但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。
疾病名称：贲门癌  贲门癌其他名称：贲门恶性肿瘤疾病编码：ICD-9:151.001ICD-10:C16.001所属部位：腹部,所属科室：消化内科,普通外科,腹部外科,肿瘤科贲门癌在我国食管癌高发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌的比例约为2:1。
由于对贲门的范围理解不一致，故对贲门癌的定义存在不同看法，以至于统计数字出入较大。
消化系统疾病1病因：1发病机制：大体分型1.1进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分类为蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与浸润型。
贲门癌我国作者据此对贲门癌分4型。
①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡；②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰；③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清；④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。
1.11大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多。
浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多。
浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或黏液腺癌。
外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。
1.12贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌。
此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。
分化程度之高低与手术预后关系密切。
除了腺癌与黏液腺癌，贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等。
1.2早期：早期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管的早期癌相似。
可以简单分为三型，①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷，有少数为浅溃疡，与周围正常黏膜分界不明确，镜下分化常较差；②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表现为斑块、结节或息肉状，以高分化腺癌占多数；③隐伏型：病变部黏膜颜色略深，质地略粗，此外大体无明显改变，经组织学检查始确诊，是3型中比较最早的形态。
1症状　1.1症状和体征：初期症状出现的情况有两种。
如果由下部食道发生，则本来已经很狭窄的贲门就会更狭窄，因此，容易出现和食道癌很类似的症状；如果发生于胃体部，或胃头部侧，则初期时大致上没有自觉症状，因此，也很难诊断。
食物通过时有异样感、剧痛、有点梗塞感、轻微的心窝痛。
以上症状，在吞咽时会感觉到，而吞较硬的食物时，觉得好像“咚”一声直接掉里胃里，尤其是饮用热或冷的液体时更敏感，其中最初的一口的感觉最明显。
如果罹患癌症，那么上述症状一旦出现，就一直存在。
至于症状相似的非癌症患者，这些症状就会忽隐忽现，而无经常性，症状的轻重也不相同。
1.2贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或是柏油便。
根据出血的严重程度或伴随虚脱休克，或表现重度贫血。
此种情况的发生率约占病人的5%。
由于缺乏梗噎症状，此种病人易被误诊为消化性溃疡出血，由腹部外科医师手术，术中方始确诊。
也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症发生率和死亡率都较高，疗效不良。
1.3初期症状：①胸骨后胀闷或轻微疼痛。
这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重；②吞咽食物时的异物感。
咽食过程中食物（特别是干硬食物）经过病变区（病变很小）可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描述像有永远咽不完的东西的感觉。
因症状轻微并呈问歇性发生，也易为病人所疏忽；③吞食停滞或顿挫感，即病人吞咽食物时似有在某个部位一时停滞顿挫的感觉，这情况也非持续性，只有在病变发展后才逐渐明显起来；④胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽喉部干燥感。
病人主诉胸前部始终有一种闷气现象，似有一物体堵塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食物时尤为明显，但不影响正常生活和工作；⑤心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显，但也并非每次都会发生而呈间歇性。
这种情况往往是贲门癌的早期症状。
1.4中期症状：介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。
有中度恶病质，贫血、水肿、全身衰竭，  贲门癌肝、肺、脑等重要器官转移及腹腔、盆腔转移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。
1.5恶化时期的症状：中晚期病人可见贫血、低血浆蛋白、消瘦甚至脱水。
如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物（肛门指诊），都系不适于手术的象征。
晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术的禁忌证。
除了食道癌的症状之外，还有胃癌的全部症状如下：①咽下障碍(喝水时也会)；②上腹部有沉重感；③胃部会痛；④恶心、呕吐；⑤人逐渐消瘦。
有资料表明，贲门癌的死亡率约占总死亡率的12%左右。
在河南的鹤壁市郊、林州市等食管癌高发地区，贲门癌引起的死亡达居民总死亡原因的20%。
在我国，贲门癌的死亡率和发病率在各类恶性肿瘤中位居前列，以下即为贲门癌危害的详细介绍：1、贲门癌对气管支气管侵犯：食管呼吸道瘘最常见；造成咳嗽、呼吸困难、发热、咯血及肺部感染等呼吸系统症状，可发展成肺炎或脓肿。
2、贲门癌的胸内神经侵犯：可引起持续性胸背部疼痛、声嘶、嗝逆等表现，这些症状可能是最早表现出来的症状，提示不能进行根治手术。
3、肿瘤局部侵犯及压迫引起的其它症状：肿瘤自发破裂出血，肿瘤坏死、穿孔，形成食管到纵隔的窦道，可致纵隔脓肿。
也可直接侵犯纵隔周围脏器。
4、术后早期因迷走神经切断后的胃肠道功能紊乱：在病人开始进食后常发生腹泻，个别腹泻严重的病人多也可以造成脱水和电解质紊乱。
5、假膜性肠炎：是贲门癌的危害，发病后病人常有高热、腹痛及严重腹泻，稀水样便常呈混浊黄绿色，其中漂浮有片状假膜。
1医技检查1.1实验室检查：细胞学检查又称拉网细胞学检查，对具有反复使用钡餐透视及纤维镜检查未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，进行拉网细胞学检查，能提高检出率，拉网细胞学检可为诊断提供很好的依据。
贲门癌1.2X线钡餐造影检查：早期表现为细微的黏膜改变，可以发现溃疡龛影以及不很明显的充盈缺损。
晚期贲门癌X线观察非常明确，包括软组织影、溃疡、充盈缺损、黏膜破坏、龛影、下段食管受侵、贲门通道扭曲狭窄、以及胃底大小弯胃体都有浸润胃壁发僵胃体积缩小。
在早期X线钡餐造影检查中必须进行纤维胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理才能很好确诊。
1.3内腔镜检查：纤维食管镜或胃镜均可以作为诊断贲门癌的重要的检查方法。
可以了解病灶发生的部位、长度、食管狭窄程度等的诊断。
贲门癌没有明确确诊时应在短期内做内腔镜复查。
1.4B超检查：可以发现贲门癌的位置、形态、大小、与周围组织关系以及癌肿侵润食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于贲门癌和食管癌的早期诊断。
1.5CT检查：能够了解贲门部与食管及周围脏器的关系。
肿瘤侵润的情况、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移等情况。
有利于贲门癌与食管癌的诊断和鉴别诊断。
2容易误诊的疾病2.1贲门失弛症：病人年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。
X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。
2.2下段食管炎：常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期“烧心”、反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。
X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，黏膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果即可确诊。
2.3消化性溃疡：上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与贲门癌相混淆。
且消化道溃疡出血与贲门癌出血难以鉴别，胃镜活检确诊率较高。
贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛(贲门失弛缓症)、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等。
贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。
X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。
一、手术治疗1.手术适应证：迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。
由于其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。
贲门癌手术适应证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。
贲门癌2.手术途径及方法：医科院肿瘤医院胸外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口，经第7肋床或肋间，然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。
此种径路，对贲门区显露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴结清扫。
如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部分胰等，则可将该切口向前下延到上腹壁，切断左肋软骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地变成胸腹联合切口，充分显露上腹部。
在心肺功能储备低下和高龄病人中，可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拨脱部分胃切除，食管胃颈部吻合术。
先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部，此时颈部食管已经显露，在准备作吻合部位之下方将食管结扎固定在探条上，切断上方食管，持续而均匀地牵拉探条，将食管自上而下翻转拔脱。
游离胃常规切除部分胃，大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合，这种手术的缺点是胃切除范围受限，可以导致胃侧切缘不净有残余癌。
当纵隔过去有炎症，如淋巴结核而发生粘连时，会使翻转拔脱遇到困难，拔不动或是撕裂气管支气管膜部，发生后一种情况时需立即开胸修补，如事先已经估计拔脱有困难时，最好采用开胸切除的办法。
对心肺功能不足病人还有一种手术径路，就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口，术中注意防止双侧胸膜破裂，并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包前提显露后纵膈，然后常规将贲门癌及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。
此种切口显露后纵隔受一定限制，可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。
常用的手术方法是近侧胃次全切除术。
适应于贲门部肿瘤体积不大，沿小弯侵延不超过其全长的1/3时。
手术具体操作如下：左后外第7肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌、探腹，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部位（包括下肺韧带内）淋巴结。
纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，如有胃缝合机可节省操作时间。
要求切缘距肿瘤边不<5cm。
将胃管顺时针旋转90°，然后与食管下残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。
吻合前为防止胃口黏膜过长，外翻覆盖肌层边影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的黏膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。
充分作黏膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除多余之黏膜，此时胃管口的黏膜正好与肌层相平，吻合时视野十分清晰，有助于严密对合。
肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供，全胃切除后缝合十二指肠端，作食管空肠吻合术。
最简单的是食管空肠端侧吻合，空肠空肠侧侧吻合术，或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。
作者认为前者操作较简，空肠血运较后者保存更好。
如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除同时行脾、胰尾切除术。
注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。
3.外科治疗近远期疗效：贲门癌的手术疗效比食管癌要差。
国内三大组切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。
三大组的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移，肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质（根治或姑息）。
贲门癌的国际TNM分期，由于综合了前两个可变因素，同样是预测病人转归的有效指标。
4.残胃贲门癌：远侧胃部分切除术后残胃囊发生癌的报告日益增多。
其发生率为0.55%～8.9%，其中发生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%，残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1.5%～2.7%。
二、中医药治疗1、贲门癌的中医分类：贲门癌中医中药治疗配合贲门癌手术治疗有着很好的疗效。
由于贲门癌对放射治疗几乎无效，化学治疗效果也不很理想，所以术后采用贲门癌中药治疗在临床上广泛应用。
中医中药治疗不但可以起到减轻贲门癌手术后或化学治疗后身体虚弱，还能增强抵抗力。
使化疗后毒副反应降低。
还可以防止肿瘤的复发和转移，起到了治疗肿瘤的目的。
1.1痰郁互结型：表现以进食梗阻、呕吐痰涎、舌质胖、苔腻为主。
1.2瘀血内阻型：表现以进食不利吞咽疼痛，呕血、黑便、口干、心下痞，舌质紫暗，脉弦或涩。
1.3正气虚损型：以贫血、乏力、心悸、出汗、纳少等为主要表现。
1.不抽烟不酗酒。
据统计，抽烟是诱发贲门癌的主要因素之一，长期吸烟可直接诱发贲门癌。
有关资料表明吸烟者贲门癌的发病率比不吸烟者高10倍。
另外，酒精对贲门黏膜刺激很大，容易引起贲门表面黏膜变性坏死。
而且酒精内也含有亚硝氨、黄贡霉等等多种致癌物质。
据统计，饮酒者比不饮酒者的贲门癌发病率高10倍。
又吸烟又饮酒者比不吸烟不饮酒者贲门癌的发病率高30倍。
2.不吃过烫和粗硬食物。
有关专家在贲门癌高发区河南林县、江苏扬中县等地区调查表明，贲门癌的发生与饮食过热、硬、粗、快有关。
过烫的茶、粥可引起贲门黏膜上皮癌变。
3.不吃霉变腌渍食物。
霉花生、霉干菜、腌肉、腊肉等食物常被黄曲霉、白地霉等真菌所污染，易产生亚硝胺、亚硝酸盐等致癌物质，食用后易发生贲门癌。
4.增加营养和各种微量元素的吸入。
在临床上大多数贲门癌患者都是“吃得不好的人。
”所谓吃得不好就是肉类动物蛋白、脂肪和新鲜水果吃得很少，这样维生素A、C和核黄素的摄入量低，易患贲门癌。
一、呃逆者可选用荔枝、刀豆、柿子、核桃、甘蔗、苹果、萝卜。
二、饮食以细、软、凉热适中、少量多餐为原则。
根据梗阻情况，选用合适的流质、半流质或软食。
三、有吞咽困难者，可选用鲫鱼、鲤鱼、黄蚬、河蚌、乌骨鸡、生梨、荔枝、甘蔗、核桃、韭菜、小蒜、柿饼、藕、青蛙、癞蛤蟆、塘鳢鱼、嗉鸡、牛奶、鹅血、芦笋。
四、有泡沫粘液者可选用薏仁、菱、橘子、苹果、橄榄、琼脂、海蜇、荸荠、蛤蜊、鲨鱼、乌龟。
五、大便秘结者可选用荸荠、蜂蜜、莼菜、海蜇、泥螺、无花果、桃子、松子、芝麻、核桃、兔肉、桑椹。
六、改善胸闷梗痛的食物有韭菜、马兰头、无花果、杏仁、桔饼、鲎、海黄鳝、黄辰鱼、猕猴桃、荠菜、泥鳅、青花鱼(鲐鱼)蜜、刺虾虎鱼。
一、贲门癌患者不宜饮食：1、贲门癌患者忌烟、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒等。
2、忌油腻性食物及高动物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、核桃、芝麻、油酥点心等。
3、贲门癌患者忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制。
这也是贲门癌患者的饮食禁忌之一。
4、忌坚硬、粘滞不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纤维多、对肠道刺激的食物如粗粮、玉米、糯米等。
二、贲门癌患者适宜饮食：1、高蛋白膳食，多吃富含蛋白质的食物，如瘦肉末、蛋类、豆类、奶及茵菇类（如蘑菇、木耳等）以补充各种必需氨基酸。
2、高维生素膳食，多吃富含维生紊A、C、E、K、叶酸等的食物，如新鲜蔬菜水果、动物肝等。
3、富含微量元素的膳食，富含微量元素的饮食，如香菇、海带、紫菜、蛋黄、南瓜、大白菜等及动物的内脏、人参、枸杞、山药、灵芝等。
4、高热量膳食，进食易消化吸收的脂肪、甜食，如蜂蜜、蝉王浆、蔗糖及植物油、黄油、奶油等。
[1]手术出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。
注意少食多餐，根据需要每天可进餐5-8顿，进食时要细嚼慢咽。
不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。
多数是食管癌的并发症及压迫症状。
如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等。
当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动。
1、恶病质在贲门癌晚期时，由于患者咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对贲门癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。
实际上每1例有梗阻症状的晚期贲门癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少。
患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。
2、出血或呕血一部分贲门癌病人有呕吐，个别贲门癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。
呕血一般为晚期贲门癌病人的临床症状。
3、器官转移中晚期贲门癌患者若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。
贲门癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期贲门癌。
4、交感神经节受压癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。
5、水、电解质紊乱因下咽困难，贲门癌病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。
正常人每天分泌唾液约1～2升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。
唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。
因此，贲门癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。
还有些食道鳞状细胞癌，可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。
术前无骨转移的贲门癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。
6、吸入性肺炎由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。
7、因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。
8、食管穿孔晚期贲门癌，尤其是溃疡型贲门癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。
因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。
穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。
9、其他据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性贲门癌病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallowsyncope)，可能是一种迷走神经-介质反应。
流行性感冒（epidemicinfluenza）简称流感，是流行性感冒病毒引起的常见急性呼吸道传染病，传播力强，常呈地方性流行，当人群对新的流感病毒变异株尚缺乏免疫力时，可酿成世界性大流行，其特点为突然发生与迅速传播，1918～1919年曾发生极广泛的世界性大流行，引致2000万人死亡。
流感主要临床表现为突发高热、头痛、全身酸痛、乏力及呼吸道炎症，咳嗽、咽痛等。
婴幼儿和老人易并发肺部感染，防治工作不容忽视。
由于流感的表现与普通感冒及上呼吸道感染十分相似，无十分明显的特征，因此最初发生的病例不易诊断，需要根据流行病史、临床症状体征及病原学检验综合进行诊断。
流行病史流行病史：当地有流感流行情报，对本病诊断最有帮助，在流感流行季节，周围人群中如有同样病症就应提高警惕疑及本病。
临床诊断突然起病，有发热、怕冷、头痛、四肢肌肉酸痛、倦怠疲乏，逐渐出现的呼吸道症状有咳嗽、咽痛、眼结合膜充血、面颊潮红，而卡他症状体征不如普通感冒明显，咽痛、咽部红肿和扁桃体体征也不如急性扁桃体炎严重，为流感临床特点。
周围白细胞计数大多偏低或正常，中性粒细胞降低明显，则临床上可疑为流感。
婴幼儿流感凭临床表现更不易与其他上呼吸道病毒感染鉴别，应及早进行病原学诊断。
病原学诊断（1）病毒分离：采取急性期鼻咽腔洗液、咽部含漱液或取咽拭子置保存液中送检，最好立即接种于鸡胚羊膜腔或尿囊，或接种于敏感的人胚肾等细胞培养中，分离流感病毒，必要时接种于实验动物中分离病毒。
采取标本最好在起病3～5天之内，过晚发离阳性率降低。
（2）血凝及血凝抑制试验：流感病毒具有凝集豚鼠红细胞（或鸡及人“O”型红细胞）的能力，将病儿早期鼻咽腔洗液（用生理盐水洗）与豚鼠红细胞相混，出现凝集即为阳性，仅表示有病毒存在，此反应敏感性较差。
如预先加入特异性抗流感病毒血清进行血凝抑制试验，阳性表示标本中含流感病毒，并可应用此法进一步作分型鉴定。
（3）荧光抗本染色检查鼻粘膜细胞：用鼻咽拭子在鼻腔中旋转几次，使拭子上沾有粘膜脱落细胞，涂于玻片上，干燥后用荧光抗体（抗流感病毒特异血清）染色，在荧光显微镜下见多处带苹果绿色荧光的细胞者为阳性，注意鉴别非特异性荧光点，阳性者有肯定意义，阴性者不能完全除外。
此法快速（2小时内完成）简便。
（4）血清内抗体检测  可采用①血凝抑制试验，②中和试验，③补体结合试验，痊愈期血清抗体滴度超过初期滴度4倍以上有诊断价值，阳性率一般可达60%～80%。
流感至今尚无确切有效的特殊治疗方法，应着重一般护理和并发症防治。
病儿应卧床休息直至体力恢复，应采取隔离措施，以防传染他人和继发细菌感染。
强调一般护理，合宜的喂养，饮食宜清淡，多饮水，高热、烦躁不安、头痛等应给对症处理，可用物理降温或服乙酰水杨酸、安乃近、氨基比林等退热剂。
有细菌并发症时应及早给抗菌药物。
并发症应及时按相应章节处理。
抗病毒药物治疗金刚烷胺对甲型流感有效已较肯定，应及早用药，发病24小时内用药较佳，可缩短病程，减轻症状。
剂量同预防量，密切观察副反应。
近年国内外又筛选一批抗流感病毒药物如：甲基金刚烷胺、螺旋金刚烷胺、效力较金刚烷胺更强，病毒灵（盐酸吗啉胍、ABOB、virugon、flumidin）对甲1及甲3流感起作用。
如能在发病24小时内服用，小儿每次3～4mg/kg，每日3次，48小时内体温下降，中毒症状减轻，显效率可达60%。
尚有异丙肌苷、三氮唑核苷、硒代胱氨酸等，国内近有报告应用葡萄糖酸锌含片治疗感冒有一定疗效。
免疫调节治疗近年来应用免疫调节剂如胸腺肽、人源干扰素、白细胞介素等治疗病毒性感染有极大发展。
流感流行时对体弱、年幼、老年及免疫低下者应用免疫调节剂可增加机体免疫功能促进康复。
中草药治疗实验室筛选证明对流感病毒有抑制作用或灭活作用的中草药有板蓝根、紫草、桉叶、贯众、鹅不食草、茵陈蒿、金银花、黄连、黄芩、连翘等数十种，可酌情选用。
科学用药儿童流行性感冒，需要使用适合孩子的药物，不能随意使用成人药物，且用药剂量需要严格遵医嘱。
（1）对4岁以下小儿感冒采用多饮水、多休息和其他一些物理方法，比如物理降温、冲洗鼻子、注意通风等方法，同样可以起到缓解症状的作用。
不论是儿童用药还是成人用药，有一个永恒的原则一定要遵循：能不用就不用；如果用，能口服不肌注，能肌注不静脉注射。
（2）要使用适合儿童的感冒药，比如，葵花小儿氨酚烷胺颗粒等。
氨酚烷胺颗粒可以缓解儿童普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状，也可用于儿童流行性感冒的预防和治疗。
有解热镇痛的作用，其成分金刚烷胺可对抗“亚甲型”流感病毒，抑制病毒繁殖。
（3）适当使用中药，目前对流感病毒有抑制作用的中草药有板蓝根，紫草，贯众，茵陈蒿，金银花，黄连，黄芩，连翘等数十种，可在医生的指导下，根据孩子情况进行选择。
流感病毒为单股RNA病毒，属正粘液病毒科。
一般呈不规则球形颗粒，有包膜，直径80～120nm，新分离时可呈长丝形，或多形态。
病毒颗粒核心为核糖核酸与核蛋白及少量其他蛋白。
核糖核酸为复制病毒的结构，核蛋白为病毒的可溶性抗原（S抗原），性稳定，具有型的特异性，据此将病毒分为甲、乙、丙三型，可作诊断指标，但无保护作用。
病毒囊膜由内膜蛋白（MP）和类脂质外膜组成，内膜蛋白也具有型特异的稳定抗原性，但无保护作用。
病毒囊膜表面有二种糖蛋白突起，具有不同的表面抗原特性（株特征），据此将同型病毒分为亚型或病毒株。
棒状突起为血凝素（hemagglutinin，简称H），具有使病毒粘附于敏感细胞受体的作用，并可引起多种动物红细胞发生凝集；而哑铃状突起为神经氨酸酶（neuraminidase，简称N），具有水解细胞表面糖蛋白N-乙酰神经氨酸的作用，从而使复制的病毒可自细胞表面释放。
甲、乙型流感病毒有H及N抗原，而C型则缺乏N抗原。
此二种表面抗原（H、N）容易发生变异，当出现小的量变时（称抗原性漂移，antigenicdrift）产生新的流感病毒株，称变种，常导致局部小流行一般2～3年发生一次。
而当H、N发生完全质变时（称抗原性突变，antigenicshift）产生新的亚型，往往引起世界性大流行，一般10～40年发生一次。
如流感甲型病毒曾在最近四五十年中经历了四次大变异，即原甲型（甲0、A0，H0N1，1946年前流行）、亚甲型（甲1、A1、H1N1，1946年后流行）、亚洲甲型（甲2、A2，H2N2，1957年后流行）、及香港型（甲3、A3，H3N2，1968年后流行）。
此后其表面抗原仍在不断发生变异，80年代以后仍以甲3型及甲1型局部流行为主，未发生大的抗原突变。
目前仍认为这种不断从量变到质变的抗原突变。
目前仍认为这种不断从量变到质变的抗原变异是由于病毒本身害变（通过病毒重组或动物流感病毒感染人群引起）和人群免疫力选择结。
从血清学调查证实此种变异有循环复现的趋热，如在1976年1月在美国发生猪型病毒（HswN1）流行，及1977年5月在我国东北发生的甲型（H1N1）分别与历史上1918～1928年流行株及1946～1957年流行株相似。
乙型流感病毒的抗原变异不如甲型明显，俣也有因抗原变异而引起流行，约每4～7年发生一次；丙型流感病毒则相当稳定。
由于流感病毒抗原变异多，病毒株命名复杂，1971年世界卫生组织规定其命名顺序如下：  型别、宿主名称（如为人则可不写）、地区、编号、分离病毒年份，括弧中注明抗原成分，例如甲/香港/1/68（H2N2）。
流感病毒不耐热和酸（56℃或pH3时即无致病力），对酒精、石炭酸、漂白粉及紫外线也都敏感。
1%盐酸、乳酸、醋酸都可作为消毒剂。
在自然条件下，乙型和丙型流感病毒只感染人，而甲型流感病毒则尚可感染猪、马、禽类等。
实验动物仅雪貂可受染而发生呼吸道炎症。
常用鸡胚、人胚肾、牛肾、狗肾等培养流感病毒。
流感病毒与敏感的呼吸道上皮细胞接触时很快依靠其表层的血凝素吸附于细胞表面的特异受体，病毒包膜和细胞膜融合，使细胞外层发生间隙，同时病毒在细胞外脱去外膜（脱衣），将病毒内核基因直接经细胞间隙，进入细胞浆内，在病毒体RNA转录酶和细胞RNA多聚酶的参与下，进行病毒复制与繁殖，然后各种病毒成份移行至细胞膜进行装配，成熟后被隆起的细胞膜包围，形成新的有感染性的病毒体，病毒脱离细胞表面后又可以同样方式侵入邻近上皮细胞，使呼吸道发生炎性病症。
病情严重者病毒可经淋巴及血循环侵入其他组织器官，但一般很少发生病毒血症。
虽然也有学者报告从脑、心、肌肉等组织中分离到流感病毒。
临床所见高热、白细胞数降低、心肌炎、脑炎等大都为中毒表现。
轻症病变仅有上呼吸道卡他性变化，重症则以出血性坏死性支气管炎及间质性肺炎为主，呼吸道粘膜早期有单核细胞浸润及水肿，晚期则有广泛上皮细胞坏死及出血性渗出物，而基底层细胞未受影响。
肺间质也有水肿及细胞浸润，肺泡内可有肺透明膜形成，包涵体只见于胞浆内而不见于胞核内。
肺部病变可因继发感染不同的细菌而异。
单纯流感一般病后5天基底层上皮细胞开始增生，未发化的上皮细胞可高达7～8层，至15天后才有纤毛出现，并产生粘液；有继发细菌感染时则基底层细胞亦受损害而延迟恢复。
传染源及传播途径患者为主要传染源，尤以轻型患者及隐性感染者起重要作用，因其不易被发现，活动范围又广。
健康带病毒者排病毒少而短暂，故在传播疾病上起作用不大。
潜伏期末已可从患者呼吸道发泌物排出病毒，经飞沫由人到人直接传染。
在起病3日内传染性最强，热退或一周后大多不再排病毒。
飞沫污染手、用具、衣物等也可发生间接传播，但因流感病毒在空气中存活不超过30分钟，故传播机会不多。
现已从抗原上证实动物（猪、马、鸟）流感病毒与人类流感病毒属同源，故动物流感可传至人群，但大多在流行初期作为启动因素或远距离传播上起一定作用。
免疫力人类对流感病毒普遍易感，感染后获对同型病毒的免疫力，但维持时间短，仅8～12月，不超过2年。
各型及亚型之间无交叉免疫，且甲型流感病毒变异多。
故人类常反复患流感，且易引起流行。
①全身性抵抗力：与血液中特异性抗体高低有关，中和抗体和血凝抑制抗体水平常平行，病后2周达高峰，后渐降，8～12个月后降至病前水平。