ZJUFanLab/TCMChat-dataset-600k huggingface dataset:
芬兰型先天性肾病综合征，Hallman等于1956年首先报道。
多见于芬兰，其发生率为1.0~1.2/万新生儿，芬兰以外国家包括我国报道较少。
本症为常染色体隐性遗传。
基因位于染色体19q13.1，该基因命名为NPHSI，含29个外显子，该基因编码蛋白nephrin，后者是1241个氨基酸组成的跨膜蛋白，定位于肾小球裂孔隔膜，对维持裂孔隔膜结构的完整性起关键作用，是肾小球毛细血管襻滤过屏障的主要部分。
1998年Tryggvason等的研究证实CNF患者NPHSI基因有突变。
包括缺失、插入、无义、错义和剪接位点突变。
在芬兰典型的突变类型有：2号外显子2个碱基缺失（Finmajor）或26号外显子的突变（Finmajor）前者因读框移位，终止子提前出现，产生仅有90个氨基酸的截断蛋白，nephrin完全缺失；后者26号外显子无义突变，形成1109个氨基酸的截断蛋白，使nephrin胞内区域的部分丧失。
Holthofer等应用针对nephrin这一跨膜蛋白的胞外区和胞内区的特异抗体进行免疫组化和免疫电镜研究，结果发现正常人肾组织中胞外区和胞内区免疫反应均为阳性，主要定位于足突间的裂孔隔膜，而28例CNF患者中，27例肾小球内nephrin胞外区和胞内区均不表达，可以看出CNF主要是由于NPHSI突变，导致其编码蛋白nephrin改变，致足突间裂隙隔膜的滤过屏障减弱或丧失，发生了大量蛋白尿，再引起CNF一系列病理生理改变。
近年还有报道另一种表达于肾小球上皮细胞的CD2AP蛋白对发病也可能起一定作用，CD2AP可将nephrin锚定于细胞骨架。
肾病理所见因病程早晚而不一。
妊16~32周的胎肾发育近于正常，仅于皮髓交界处偶见扩张的肾小管，但肾小球上皮于电镜下可见足突消失。
生后第1个月，光镜下有轻到中度系膜细胞增多，皮质深部可见扩张的肾小管。
生后3~8个月出现本病的特征性改变，即显著的肾小管扩张，内径甚至达0.5mm。
故既往文献称本症为“小囊性肾脏病”（microcystickidneydisease），但现多摈弃此名，因本症之蛋白尿初为肾小球源性，且早于小管的改变；目前认为肾小管的改变是获得性者，是由于持续大量蛋白尿和（或）小管内尿流受阻，致尚未完全成熟的肾单位发生小管的囊性改变。
多数肾小球有系膜细胞中度增多，并逐渐出现一些退行性改变，即肾小球毛细血管袢收缩、肾小囊壁纤维性增厚，以及肾小球硬化，间质纤维性和散在的淋巴细胞聚集。
最终呈终末期肾改变（ESRD）。
免疫荧光检查无免疫沉积。
诊断要点概述生后3个月内发生的肾病综合征可认为先天性者。
有早产特别是大胎盘者支持CNF。
应注意除外各种病因所致的继发性者。
一般而言继于各种感染者蛋白尿多较CNF者为轻，并常有其他器官受累表现（肝、脑、眼）。
由SLE、局灶节段硬化、微小病变致成者其发病多较迟。
本病的产前诊断：母孕15~18周时羊水检查α胎球蛋白阳性，但神经畸形、腹壁关闭不全者也可增多，如超声检查及胆碱脂酶正常则支持本病。
又α胎球蛋白之浓度也有参考价值，CNF时常250~500mg/L。
目前已有可能检查NPHSI基因。
临床表现突出表现为大量蛋白尿，此始自胎儿期。
孕15~18周时羊水中已可检出α胎球蛋白。
病儿多于35~38周早产，体重偏小。
特征是大胎盘（超过体重的25%）。
生后迅速出现水肿（大多于1周内）、腹胀、腹水、脐疝。
部分患儿颅缝宽、囟门大、耳鼻软骨柔弱、鼻小、眼距宽、耳低位。
持续的大量蛋白尿导致低白蛋白血症和高脂血症。
患儿有蛋白质营养不良、生长发育落后、易感染、常呈高凝状态，10%发生血栓栓塞并发症；脂代谢的改变于1年后可致小动脉病变。
随年龄增长，肾功能缓慢减退，第2年GFR多<50ml/（min·1.73m），并出现相应的血生化改变，一般3岁后已须透析或移植治疗。
本症的根治方法为肾移植。
激素及免疫抑制剂无效。
移植前内科治疗的目的是提供营养，控制水肿，防治感染、栓塞合并症，以支持患儿达到一定体重以行移植。
通常>2岁，或体重达7kg可行移植。
在芬兰有时为减少尿蛋白排出而行双侧或单侧肾切除，靠透析支持等待移植。
有报道移植后1、2、3年时肾存活率为94%、81%、81%，34例中仅1例发生慢性排异、高血压。
地布酸钠SodiumDibunate〔Ⅰ〕
因脾胃实热灼津所致口渴之证。
见《圣济总录》卷五十九。
证见胸膈烦闷，口渴引饮。
治宜清胃生津，用猪肚丸、赤茯苓散、玉女煎等方。
类天疱疮主要包括大疱性类天疱疮（Bullouspemphigoid,BP）和瘢痕性类天疱疮（Cicatricialpemphigoid,CP），是一种自身免疫性表皮下大疱病疾病简介大疱性类天疱疮（Bullouspemphigoid,BP）是最常见的皮肤自身免疫性表皮下大疱病。
好发于老年人，以泛发的瘙痒性大疱疹为特点，粘膜受累比较少见，可伴显著的病态。
然而，BP的表现极为多样，开始容易被误诊，尤其在疾病的早期或不典型病例，患者可以完全没有大疱。
对这些病例，诊断BP的前提首先需要高度怀疑，并立即采取适当的治疗措施。
BP是器官特异性自身免疫病的范例。
病人自身抗体的靶抗原是皮肤和粘膜中连接粘附复合物－半桥粒的两种成分[1-2]。
疾病历史几个世纪以来，大疱性皮肤病的描述使用过许多术语。
从18世纪开始，“天疱疮”这个词用于描述任何类型的大疱性皮疹。
直到1953年，Lever基于其特殊的临床和病理学特点，认为BP是一个不同于天疱疮的疾病[3]。
十年后，Jordon,Bertner[4]和同事们证明了BP患者有针对皮肤基底膜带(basementmembranezone,BMZ)的自身抗体，该抗体与组织结合，并存在在循环中。
这一发现提示由于自身抗体针对了促进真皮与表皮粘附的皮肤结构成分，进而导致表皮下粘附不良[4]。
帮助我们理解BP的其他里程碑包括靶蛋白的免疫组化特点、这些蛋白的基因克隆和疾病动物模型的建立[5-6]。
流行病学BP是一个典型的老年病，常在60岁后发病。
年发病率估计至少在每百万人群6－7个新病例（60岁后发病快速增长）；然而，这些数字需要进一步精化（例如，利用年龄配对的个体作为分母）。
90岁以上患病的相对风险是60岁或更年轻人的300倍，男性明显高于女性。
本病也发生在儿童，但较罕见。
某些特定HLAII等位基因在BP患者中比普通人更普遍。
在白种人，BP患者与等位基因DQB1*0301有显著的相关性，在日本人，最近发现BP患者中等位基因DRB1*04,DRB1*1101,DQB1*0302有较高的频率。
本病无地域倾向性。
发病机制BP是一种免疫介导的疾病,发生的体液免疫和细胞免疫直接针对两个抗原:BP抗原180(BP180,BPAG2或XVII型胶原)和BP抗原230(BP230或BPAG1)[表1][6-7]。
BP180是一种胞外区为胶原的跨膜蛋白，BP230是属于斑蛋白家族的一种胞浆蛋白。
这两种抗原都是半桥粒的成分。
半桥粒是在复层上皮或其它复合上皮，如皮肤或粘膜中能促进表皮与间质粘附的复合物。
体外研究和动物模型的体内研究提供了大量的证据，证明BP自身抗体的致病作用。
此外，妊娠期类天疱疮患者，其母体内的BP180自身抗体通过胎盘转移到新生儿体内，可导致新生儿出现暂时性的大疱性皮损。
最后，BP与特殊的主要组织相容性复合体（majorhistocompatibilitycomplex,MHC）II类单体的相关性及对免疫抑制治疗的反应间接支持了BP的自身免疫病因学。
[5]体液应答和细胞应答几乎所有BP患者的循环中都有能与BP180结合的自身抗体。
更特异地说，位于BP180胞外区、接近跨膜区的非胶原性NC16A域，是与抗体结合的免疫显性决定蔟域。
然而，抗原位点也可在BP180胞外和胞内的其他区域，将近70%患者的血清可以识别BP180。
BP患者也对胞内的BP230有明显的自体反应性。
与BP230反应的自身抗体主要与BP230的C末端结合。
遍及BP180和BP230的许多抗原位点的存在可能是由于“表位扩展”现象（见下文）。
这种现象也可以解释患者血清中很少含有针对BMZ其他成分的自身抗体。
图1大疱性类天疱疮大疱形成的可能机制BP患者针对BP180和BP230发生的自身反应性T细胞反应,可能对刺激B细胞产生致病性的自身抗体是至关重要的。
针对BP180的自身反应性T细胞应答受特定的HLAII类等位基因限制（如HLA-DQB1*0301）），这个等位基因在BP患者中普遍存在。
这些T淋巴细胞，主要的相关表位可能位于NC16A域，具有CD4+的表型，产生Th1细胞因子(如干扰素γ)和Th2细胞因子（如白介素[interleukin,IL]-4,IL-5和IL-13;见第5章）。
Th2细胞因子与本病的病生理学有显著关系，它们在皮损组织和病人血清中占主要地位，Th2细胞因子还调控IgG4的分泌，后者是抗BP180自身抗体的一个主要亚型。
在自身抗体与它们的靶抗原结合后，发生了一系列级联反应，导致表皮下水疱形成。
这些反应包括补体的活化、炎症细胞（主要为嗜中性细胞和嗜酸性粒细胞）的募集，各种趋化因子和蛋白酶的释放，如基质金属蛋白酶9（matrixmetalloproteinase-9，MMP-9）和中性粒细胞弹性蛋白酶。
这些蛋白酶不仅降解BP180，而且水解各种细胞外基质蛋白。
通过释放蛋白酶和前炎性介质如IL-5和eotaxin,表明浸润的嗜酸性粒细胞明显参与了组织损伤。
最后，抗BP180的自身抗体还可能通过直接刺激角质形成细胞表达各种细胞因子（如IL-6和IL-8），从而增强了炎症反应(图1)。
自身免疫介导的表皮下大疱病的主要自身抗原*疾病靶抗原分子量(kDa)形态学结构大疱性类天疱疮（BP）BP180/BPAG2/XVII胶原BP230/BPAG1180230半桥粒斑/瞄丝半桥粒斑妊娠类天疱疮BP180/BPAG2/XVII胶原BP230/BPAG1180230半桥粒斑/瞄丝半桥粒斑瘢痕性类天疱疮BP180/BPAG2/XVII胶原BP230/BPAG1†层粘连蛋白5(332,α3β3γ2)层粘连蛋白6(311,α3β1γ1)‡整合素β4亚单位§180230165,140,105165,220,200200半桥粒斑/瞄丝半桥粒斑瞄丝瞄丝/胞外基质半桥粒斑线状IgA大疱性皮病（LABD）LAD抗原&para;BP180/BPAG2/XVII胶原BP230/BPAG1†VII型胶原†97/120180230290/145瞄丝半桥粒斑/瞄丝半桥粒斑瞄丝获得性大疱表皮松解症VII型胶原290/145瞄丝大疱性系统性红斑狼疮VII型胶原†290/145瞄丝*没有完全列出。
在这些疾病的病程中，可能检测到针对其他抗原的自身抗体，这些抗体的重要性还有待确立。
在某些病例，可能发生了“分子内表位扩展”现象。
†在一组病人中可检测到。
‡与层粘连蛋白6的结合依赖与层粘连蛋白5α链交叉反应自身抗体的存在。
§在一组眼部瘢痕性类天疱疮的患者中，与α6β4整合素β4亚单位的胞浆域发生反应。
&para;是LABD最有特征性的血清标志。
120kDaLAD抗原位于BP180/BPAG2cleaved,shed的胞外域。
97kDa蛋白为120kDa进一步蛋白水解降解所致。
表1自身免疫介导表皮下大疱病的主要自身抗原动物模型动物模型提供了强有力的证据，证明抗BP180的自身抗体是致病性的。
将鼠源化的人BP180免疫显性决定簇（NC16A域）免疫兔，产生的兔抗体被动转移到新生鼠，能诱导产生具有BP所有主要特点的大疱病[5]。
相反，抗BP230自身抗体仅在兔受损表皮引起炎症反应；然而，最近的发现提示抗BP230抗体能够在鼠模型中引起炎症反应和表皮下大疱。
总之，这些研究使我们推测抗BP180胞外域的抗体在大疱发生的病生理中是至关重要的，而抗BP230抗体的产生则是组织损伤的一个继发事件。
最后，狗、小型猪，马和猫能自发的发生BP,其特点与人类中观察到的相同。
临床特点非大疱期BP的皮肤表现极具多形性（图2-5）.前驱期，即疾病的非大疱期，症状和体征常无特异性，可仅表现为轻微或严重、顽固的瘙痒，或伴表皮剥脱、湿疹样、丘疹和/或荨麻疹样的皮损，可持续数周或数月。
这些非特异的皮肤表现可作为本病的唯一症状。
大疱性类天疱疮(4张)大疱期BP大疱期的特征表现为：在正常或红斑皮肤上的水疱和大疱，伴有荨麻疹样和浸润性的丘疹和斑块，皮损偶可呈环形或图形（见图2和3）大疱紧张，直径约1－4cm，疱液澄清，可持续数日。
破溃后成为糜烂和结痂。
有时，疱液可呈血色。
皮损常对称分布，好发于肢体屈侧和躯干下部，包括腹部。
在间擦部位可见增殖性的斑块。
皮损消退后遗留色素改变，包括色素沉着或色素减退，偶见粟丘疹。
10%－30%病人口腔粘膜受累。
眼、鼻、咽、食管和肛门生殖器区域的粘膜更少受累。
约50%患者外周血嗜酸性粒细胞增多。
临床变异型BP的许多临床变异型已为各种各样的术语所描述（见图4和图5）。
偶而，皮损可以是局限性的，如在胫前区（胫前类天疱疮）、孔口周围、在照射辐射区内、或限于瘫痪的肢体。
仅掌跖受累，与出汗不良型湿疹相似（出汗不良型类天疱疮）。
皮损为成簇小的张力性大疱，与疱疹样皮炎相似（小疱型类天疱疮）。
皮损可类似结节性痒疹（结节型类天疱疮）或表现为红皮病（红皮病型类天疱疮），还有，类天疱疮扁平苔藓（lichenplanuspemphigoides）。
妊娠类天疱疮（曾称妊娠疱疹）是BP的一个特殊类型，发生在妊娠期（见妊娠类天疱疮）。
常在孕中期或晚期发生，罕见在产后发生。
早期为瘙痒的丘疹或荨麻疹样损害，继而发生水疱和大疱。
皮疹首发于脐周和腹部，可泛发。
最后，儿童BP的临床特点（儿童期BP）与成人相似（见图5）。
据报道可显著地累及手掌、足跖和粘膜。
此外，还有一种特殊的类型，累及外阴和肛周（儿童外阴类天疱疮）。
伴发的疾病大多数情况下，BP患者伴发内脏恶性肿瘤可能与患者的高龄有关。
尽管在三个病例对照研究中，某些癌症（如消化道、膀胱和肺）和淋巴细胞增生性疾病的发生率高些，但BP患者恶性肿瘤高风险的趋势似乎是被边缘化了[6]。
偶有个别病例，疱病显然与恶性肿瘤同时发生。
因此，若有系统表现和非典型表现如BP发生在中年人，则建议作癌症的筛查。
对普通人群中的BP病人，应推荐作与年龄相关的癌症筛查试验。
有罕见的病例报道，BP患者伴发炎症性肠病和其他自身免疫性疾病如类风湿关节炎、桥本甲状腺炎，皮肌炎、红斑狼疮以及自身免疫性血小板减少症。
这些相关性其实并非偶然，它反映了一种发生自身免疫性疾病的遗传易感性。
然而，病例对照研究并没有发现任何证据表明BP患者自身免疫性疾病的高风险。
创伤、烧伤、放疗或UV照射（包括PUVA）可以是一些BP患者的发病诱因。
BP也可与某些皮肤病伴发，如银屑病、扁平苔藓。
大疱可局限在银屑病的斑块上，推测真皮表皮交界处的慢性炎症导致了抗原暴露于自身反应性T细胞，引起继发性的免疫反应（表位扩展现象）。
最后，BP患者还可伴发神经系统疾病，如多发性硬化症、Shy－Drager综合征或肌萎缩侧索硬化症。
这些相关性的意义还不清楚。
然而，值得注意的是在中枢和外周神经系统有BP230神经元变体的表达。
药物引起的大疱性类天疱疮有些病人，BP可由于系统用药引起。
涉及的药物很多，包括利尿药（如呋塞米、布美他尼）、镇痛药（如非那西丁）、D-青霉胺、抗生素（如阿莫西林、环丙沙星）、碘化钾、金和卡托普利。
以一些药物（如呋塞米）作药物激发试验，已观察到BP皮损的复制，但是，在诊断BP时，同时能记录下归咎药物的很少。
有一个病例对照研究，比较了BP发病前长期使用的药物，发现BP病人比对照组使用利尿剂和精神安定药更为频繁。
有的利尿剂是醛固酮类拮抗剂，可能会增加BP发生的风险。
因此，对所有BP病人必须详细询问用药史，以排除药物诱发的可能，因为及时停药可使疾病很快好转。
药物引起BP的机制有待阐明。
在有遗传易感性的人，药物可能通过改变免疫反应或改变表皮基底膜的抗原性而诱发疾病。
诊断和鉴别诊断BP的诊断依靠典型的临床表现、组织学特点，最重要的是直接和间接免疫荧光（immunofluorescence，IF）显微镜的阳性所见。
IF显微镜所见能为大多数疱病病例的正确分类提供充分和必要的线索。
然而，特别是间接免疫荧光阴性的病例，还需作免疫化学研究（如下），以证明自身免疫反应的靶抗原是BP180和/或BP230。
在疾病早期或非典型患者，尚无充分发展的大疱性皮损，诊断就得依靠直接免疫荧光的阳性结果和靶向自身抗原的特征。
（见表1）光镜和电镜在BP的非大疱期或不典型患者，光镜仅能看到表皮下裂隙和嗜酸性粒细胞性海绵水肿，很少能提供特异的信  图6大疱性类天疱疮的病理息。
在早期水疱的活检标本，典型所见为表皮下疱、真皮上层嗜酸性粒细胞和单一核细胞的炎症浸润。
水疱内有纤维蛋白网和数量不等的炎症细胞浸润（图6），电镜显示形成的表皮下疱在透明板水平。
表皮下疱，真皮和疱腔内由嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞组成的炎性浸润。
插入的图片（高倍放大）显示多数嗜酸性粒细胞的浸润。
A病损周围皮肤的直接免疫荧光显微镜检查可见沿表皮基底膜带（箭头）有线状连续的IgG沉积。
图7直接和间接免疫荧光显微镜所见在瘢痕性类天疱疮和获得性大疱性表皮松解症可见到相同的标记模式。
B利用盐裂的正常人皮肤为底物作间接免疫荧光显微镜检查。
BP病人血清中的IgG自身抗体能与裂隙（箭头）的表皮侧（顶）结合。
人为分离的水平由星号所示。
在一组瘢痕性类天疱疮病人中可见到相同的标记模式。
细胞核染为蓝色。
免疫荧光显微镜在几乎所有的病人中，皮损周围未受累皮肤的直接免疫荧光显微镜检查，可见特征性沿表皮基底膜（BMZ）连续、细线状IgG和/或C3（以及比较少见的其他Ig类别）的沉积（图7A），IgG4和IgG1是主要的IgG亚类。
仔细分析BMZ的线状荧光模式（N锯齿状与U锯齿状模式），以及用1MNaCl处理过的病损周围皮肤（即盐裂皮肤）作IF，有助于鉴别BP与其他自身免疫性大疱病。
BP患者的免疫沉积物在盐裂皮肤的表皮侧（顶部）或在同时在表皮侧和真皮侧。
尽管不能作为常规，但计算机辅助荧光重叠抗原图（fluorescenceoverlayantigenmapping,FOAM）技术可以更精确地确定免疫反应物沉积的位置。
在60%—80%病人的循环中可检测到抗基底膜带抗体IgG,以及少见的IgA和IgE类抗体。
这些自身抗体常结合于盐裂正常人皮肤的表皮侧，及少见的表皮和真皮两侧（图7B）。
对间接免疫荧光检查，底物要选择盐裂的正常人皮肤，而不是完整的正常人皮肤或猴舌。
最后，如果有条件，以皮肤作底物，或以缺乏诸如BP180或VII型胶原特异性基底膜蛋白的角质形成细胞系为底物，测试循环中的自身抗体，可以精确地确定它们的反应模式。
免疫电镜免疫电子显微镜并不能广泛使用，用金标记法已证明体内IgG抗体沉积主要在半桥粒下基底细胞膜的外侧，与BP180胞外域的定位是一致的。
通过间接免疫电镜，发现针对BP230和BP180的自身抗体分别结合在半桥粒斑（图8）和半桥粒下透明板水平。
免疫化学研究在角质形成细胞提取物的免疫印迹和免疫沉淀研究中，60%–100%病人血清中有能与180kDa和/或230kDa分子  图8用免疫金标记的间接免疫电镜观察结合的自身抗体，它们分别对应BP180和BP230（见表1;图9A,B）。
病人血清也常有特异的IgA和IgE自身抗体。
在原核系统或真核系统（如杆状病毒）表达的BP180和BP230重组蛋白，正逐渐应用于检测自身抗体（图9C）。
用包被了BP抗原特定域（如BP180的NC16A域和BP180或BP230的C末端）的重组蛋白行酶联免疫吸附试验（Enzyme-linkedimmunosorbentassays,ELISAs），已发现是检测自身抗体相当特异（>90%）的方法。
在未选择的BP患者中进行这个试验，其总体敏感性可能比得上以盐裂皮肤为底物的间接IF。
与免疫印迹相比，ELISA所测的抗原是在天然条件下，因此与构象抗原的结合活性没有丢失。
ELISA检测目前有商品化的产品，能快速鉴定患者血清的反应特性。
由于BP患者非水疱期的临床表现缺乏特异性，可以与许多皮肤病相似，包括药物反应、接触性皮炎，痒疹（单纯和结节性），荨麻疹性皮炎及过敏性荨麻疹性反应、血管炎、节肢动物虫咬反应和疥疮。
通常，根据病史、临床表现、病理特点以及最重要的IF显微镜检查结果可以鉴别。
张力性大疱有时也可见于大疱性节肢动物虫咬皮炎、过敏性接触性皮炎、Stevens–Johnson综合征、大疱性药疹、汗疱疹、假性卟啉症或迟发性皮肤卟啉症。
在儿童，还需与大疱性脓疱病、遗传性大疱性表皮松解症及大疱性肥大细胞增生症作鉴别。
根据特征性的免疫病理所见和临床表现，BP可与天疱疮、副肿瘤性天疱疮及疱疹样皮炎相鉴别。
最近的研究发现，表皮下疱患者，在表皮基底膜有IgG或C3的线状沉积，具备以下四个临床指标的，强烈提示BP的诊断：没有皮肤萎缩没有粘膜受累没有头颈部受累年龄大于70岁。
然而，将BP与以下自身免疫性的表皮下疱病鉴别有时具有挑战性（见表1）获得性大疱性表皮松解症（Epidermolysisbullosaacquisita,EBA）临床表现多样（见下）。
虽然EBA经典的“非炎症型”有其临床特点，但“炎症型”与BP的临床表现极为相似。
与BP患者相同，粘膜也可受累。
线状IgA大疱性皮病（LinearIgAbullousdermatosis,LABD）不是一个单一的病，它代表了一组表皮下大疱病。
LABD皮疹在成人呈多形性，在儿童，除有生殖器和口周的皮损外，还常有环形和多环形的皮损。
后者皮损也常出现在儿童BP患者。
瘢痕性类天疱疮（cicatricialpemphigoid，CP）是一种多相性的疾病，共同点是粘膜受累为主，病程慢性，有形成瘢痕的倾向（见下）。
皮肤损害仅见于25%—30%的CP患者，常累及头部及躯干上部。
若患者同时有口腔和皮肤的损害，CP与BP的区分较难。
受累粘膜部位明显的瘢痕和有限的皮肤损害支持CP的诊断，有时鉴别要依靠免疫荧光的结果（见表1）。
图9血清样品与BP180和BP230的反应性还有一小组病人，特点与BP相似，但循环中的自身抗体是针对表皮基底膜带的特定抗原，包括大约200kDa的蛋白（抗p200类天疱疮）和105kDa的蛋白（抗p105类天疱疮），他们的归类还需作进一步的研究。
初始（Incipiens）类天疱疮.老年人，全身瘙痒，伴或不伴皮损，在循环中存在抗表皮基底膜带的自身抗体，且是针对BP180和/或BP230的，但常规IF显微镜检查为阴性。
这是一个很困扰的问题。
这些老年人中，有一部分最初的直接IF为阴性，最终发展为BP,可以认为患有初始类天疱疮。
对这些患者作早期治疗，可能会影响本病的临床过程。
疾病预后BP病程慢性，可以自发的加重或缓解。
由于顽固的瘙痒、大疱、糜烂或脓疱疮样皮损，本病患者常有明显的病态，严重的影响生活质量。
尽管大多数病人在治疗后可得到临床缓解，但在老年患者中还是有相当的死亡率。
发病第一年的死亡率在10%－40%间。
年龄和Karnofsky评分<40（范围0－100）者显著影响预后。
患者同时患的其他疾病和治疗的方式（皮质激素和/或免疫抑制剂的系统应用）也可能影响整个病情和死亡率。
基于ELISA试验，最近证明患者血清中抗BP180的IgG和IgE自身抗体水平与疾病的严重程度有相关性。
此外，与BP180NC16A域和C末端均有反应性的IgG抗体与一种粘膜易受累BP的特殊临床表型有关。
然而，这些ELISA结果用于指导治疗的实际价值尚需进一步验证。
疾病治疗BP的治疗基本上是基于临床经验,而非对照研究（表2和3）。
最普遍使用的是系统用皮质类固醇。
对皮损泛发的病人，口服泼尼松0.5–1mg/kg/日，通常可以在1－2周内控制病情，然后在6－9个月内逐渐减量。
然而，老年人使用皮质类固醇常伴发显著的不良反应，如高血糖、感染、骨质疏松、充血性心力衰竭等。
最近，一个大样本的对照研究强调了局部应用强效皮质类固醇不仅对限局性或轻型BP有效，并且似乎在泛发性BP患者中与口服皮质类固醇具有相同的效力，最重要的是其系统的不良反应更少。
偶尔，为了迅速控制病情，必要时可采用甲泼尼松龙冲击疗法。
免疫抑制剂的应用还有争议。
一些临床医生在单独使用皮质类固醇不能控制病情、或患者有使用皮质类固醇的禁忌症时，倾向于将它们作为二线治疗药物。
最常用的是硫唑嘌呤、甲氨碟呤、苯丁酸氮芥（0.1mg/kg/日，通常4–6mg/日），环磷酰胺(1–3mg/kg/日)，环孢素(1–5mg/kg/日)及麦考酚酸莫酯（1.5–3.0g/日）。
为增加有效性，减少毒副作用，硫唑嘌呤的剂量(0.5–2.5mg/kg/日)应当根据硫代嘌呤甲基转移酶（thiopurinemethyltransferase，TPMT）的水平作相应调整。
应根据药物的不良反应、病人的整体状况和医生的经验选择合适的免疫抑制剂。
联合使用烟酰胺(500–2000mg/日)和米诺霉素或四环素，在小部分病人中取得了一些成功。
有系统使用皮质类固醇有禁忌症的患者可作为治疗的选择。
若无6-磷酸葡萄糖脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase）的缺乏，也可以应用氨苯风，特别是在有粘膜受累时。
局部外用免疫调节剂，如他克莫斯的效果还需验证。
对难治的病历，IVIG、血浆置换或抗CD20的免疫治疗（利妥昔单抗）也可试用。
总之，对所有BP病人，重要的是减少皮肤损害和系统治疗的并发症，包括预防骨质疏松、保护胃，评估心血管的功能，减少感染的风险。
大疱性类天疱疮患者治疗的对照试验调查作者（年）设计干预病人数目反应备注Roujeauetal.(1984)随机化多中心组1：泼尼松龙(0.3mg/kg/日)组2：泼尼松龙+8次血浆置换41组2控制疾病所需的全部和每日皮质类固醇用量较组1低低泼尼松龙剂量Moreletal.(1984)随机化多中心组1：泼尼松(0.75mg/kg/日)组2：泼尼松(1.25mg/kg/日)42在第51天，组1缓解率（33%）与组2（55%）无显著差异组2治疗反应更好些。
Guillotetal.(1986)非随机回顾性组1：单用泼尼松龙组2：泼尼松龙加长期的血浆置换21在第6个月，组2的复发率和总激素用量低组2有严重不良反应的风险Drenoetal.(1993)随机法多中心组1：甲强龙(1–1.5mg/kg/日)组2：泼尼松龙(1–1.5mg/kg/日)57在第10天，除组1瘙痒症状减轻外二组无差异。
仅分析了早期反应Guillaumeetal.(1993)随机化多中心组1：单用泼尼松龙(1mg/kg/日)组2：泼尼松龙加硫唑嘌呤(100–150mg/日）组3：泼尼松龙加四次血浆置换98在第6个月，缓解率组1（42%）、组2（39%）和组3（29%），无明显差异组2有更多并发症。
没有根据TPMT水平调整硫唑嘌呤的用量Fivensonetal.(1994)随机化单中心组1：烟酰胺（1.5g/日）合并四环素（2g/日）组2：泼尼松（40-80mg/日）18在第1个月，疗效无差别，但组1不良反应少研究病人的数目少失访率高Jolyetal.(2002)随机法多中心组1：局部外用丙酸倍氯他索组2：泼尼松0.5–1mg/kg/日341在第3周，组1的控制率更好在第1年，局部治疗显著降低了死亡率和并发症表2大疱性类天疱疮患者治疗的对照试验汇总大疱性类天疱疮的治疗阶梯轻度和/或限局的疾病局部外用强效激素(1*)烟酰胺合并米诺环素或四环素（3）红霉素，青霉素（3）氨苯砜，磺胺类（3）局部外用免疫调节剂（如，他克莫斯）（3）泛发/持续的皮肤病局部外用强效皮质类固醇(1*)口服皮质类固醇†(1‡)硫唑嘌呤(2)霉酚酸酯(3)甲氨蝶呤（3）氮芥（3）环磷酰胺（3）IVIG（3）血浆置换（2）利妥昔单抗（3）注意：在任何病人中都应当考虑局部外用超强效皮质类固醇，可以结合系统的治疗*已验证的†在控制泛发疾病时，泼尼松的剂量应至少为0.5–0.75mg/kg/日‡对泼尼松已验证的表3大疱性类天疱疮的治疗阶梯循证医学支持的要点（1）前瞻性对照试验（2）回顾性研究和大样本系列（3）小样本系列和个案报道疾病简介瘢痕性类天疱疮（Cicatricialpemphigoid,CP）是一种罕见的自身免疫性表皮下疱病，特点以粘膜受累为主，慢性病程，受累粘膜有发展为瘢痕的倾向。
本病不应看作是一个临床单一的疾病，而应当看作是不同类型易累及粘膜表面疱病所共有的一个疾病表型。
大多数病人在皮肤和粘膜沿表皮基底膜带有免疫球蛋白和/或补体成分的线状沉积。
以间接免疫荧光检查，约20%－30%病人的血清中可检测到循环抗基底膜的自身抗体，通常滴度较低。
CP是一种慢性进展性疾病，可导致严重的局部并发症。
例如，当萎缩性瘢痕和纤维化累及结膜，本病将最终导致失明[1]。
疾病历史1794年，Wichmann首先描述了一种伴发眼受累的慢性疱病。
1949年，Civatte根据本病特殊的组织病理学所见，将本病从天疱疮中区分出来。
Lever后来建议命名为“良性粘膜类天疱疮”，考虑到本病可能的破坏性并发症，这个命名并不恰当。
在过去的几十年里，“粘膜性类天疱疮”在文献中出现的频率逐渐增加。
随着免疫荧光显微镜的出现，证明了免疫反应物沉积在表皮基底膜带，提出了CP自身免疫源性的可能性。
流行病学CP是一种罕见的疾病。
在西欧年发生率大约是百万分之一。
本病常发生在老年人，确诊时的平均年龄为60－80岁。
但是，儿童也有几例报道。
女性发病率高于男性，女性：男性约为1.5-2。
尚没有报告有地域或种族上的倾向性，研究显示本病与特异的免疫遗传单体型，主要是HLA-DOw7(HLA--DQB1*0301亚型)相关。
总体上看，本病并不与肿瘤伴发。
但在一个针对层粘连蛋白5自身抗体的特殊亚型，即抗表皮整联配体蛋白CP,有报道发生癌症的风险增加。
发病机制CP的粘膜皮肤损害认为是由于自身抗体与粘膜和皮肤复层上皮的基底膜带结合所致。
这些自身抗体识别半桥粒粘附复合物特殊的结构成分。
特殊的是，它们主要与位于胞外区、在瞄丝带（anchoringﬁlamentzone）内的抗原位点结合，而不是在半桥粒斑块内的抗原结合[8]。
然而，与CP相关各种自身抗体的致病性（见表1）还不明确，其他机制也可能参与其中。
例如，在小部分粘膜类天疱疮病人中，可测出针对NC16A域的特异性T细胞，并有快速效应物功能[9]。
在眼CP病人，结膜成纤维细胞高表达能结合胶原的热休克蛋白47（HSP47）和TGF-b1，可导致结膜瘢痕的形成[10]。
根据病人自身抗体的反应性，可将CP分为四个不同的亚群。
第一亚群：自身抗体针对层粘连蛋白5（层粘连蛋白332），即抗层粘连蛋白5CP(也称为抗表皮整连配体蛋白CP)[11-12]。
临床上，抗层粘连蛋白5CP与其他类型的CP不能区分。
病人血清中IgG自身抗体结合在盐裂皮肤的真皮侧，与层粘连蛋白5G域的α3链反应，少数与β3和/或γ2链反应（α3β3γ2）。
偶尔，由于自身抗体的交叉反应，可与层粘连蛋白6（层粘连蛋白311；α3β1γ1链的异三聚体）的α3链结合。
体内外的研究提供了令人信服的证据，证明抗层粘连蛋白5的自身抗体是有致病性的[11-12]。
超微结构上定位于瞄丝区域的层粘连蛋白5，是整合素α6β4和整合素α3β1的主要配体。
第二亚群：病人仅在眼部发病，或病变主要为在眼部。
在这一型眼CP患者，已证明存在能结合跨膜半桥粒成分－α6β4整合素β4亚单位的自身抗体[13]。
第三亚群：皮损累及粘膜和皮肤，在组织中和循环中存在能与BP相同靶抗原，特别是BP180反应的IgG抗体（见上）[14]。
因此，应当归类为具有抗BP抗原的粘膜类天疱疮。
值得注意的是，BP180的抗原区可能主要位于其远端的C末端部分，超微结构上，已延伸到了致密板区域[9]。
第四亚群：更具异形性，病人没有皮肤损害，粘膜损害多变。
尚不清楚这些病人的自身抗体针对表皮基底膜蛋白的反应是否会导致损伤的发生。
临床特点粘膜“CP表型”病人两个最常受累的部位是口腔粘膜和眼结合膜。
除了这两个部位外，本病可始于、并累及任何粘膜部瘢痕性类天疱疮(4张)位，包括外生殖器粘膜、肛门、上呼吸消化道粘膜和/或食道。
大约85%病人有口腔粘膜受累（通常无皮肤损害）。
口腔可能是活动病变的唯一部位。
损害通常累及齿龈、颊粘膜和上颚；牙槽嵴、舌和唇则不常受累。
牙龈缘的红斑和糜烂（脱屑性或糜烂性牙龈炎）结膜受累是常见的，可以导致失明。
结膜常是CP的唯一受累部位。
多数病例开始为单侧，以后累及双眼。
最初为非特异的慢性结膜炎，自觉烧灼感、酸痛感、异物感，有黏液的分泌，病程中病情加重和缓解，最终进展为上皮下结膜纤维化。
在睑结合膜罕见水疱或大疱。
慢性炎症可导致进行性的瘢痕形成，包括下穹隆变浅和睑球粘连。
（如在眼球和睑结膜间形成的纤维束；图12）。
结膜的纤维化导致倒睫和睑内翻。
如果疾病没有得到控制，倒睫、睑内翻和干燥症（由于泪道的瘢痕形成）可导致浅表角膜的创伤、角膜的新生血管化，继而发生角膜的溃疡，并致失明。
鼻咽部粘膜的受累常慢性，并且伴发上呼吸道广泛的损害，最终形成溃疡结痂、鼻衄、相邻粘膜表面的纤维粘附和气道阻塞。
咽部粘膜的受累表现为咽后壁和侧壁的溃疡及吞咽困难。
喉粘膜的受累可能造成严重后果，可出现声音嘶哑、失语，甚至发生危及生命、需作气管插管的气道阻塞。
由于食道粘膜的糜烂可导致了吞咽困难，但病变也可以完全无症状。
一些病人慢性的炎症导致食道狭窄，继而发生吞咽困难和体重下降。
生殖器和肛门粘膜的受累较为罕见，早期皮损为水疱和慢性糜烂。
女性病人进展的病变可引起萎缩性瘢痕和阴道口狭窄。
男性病人的包皮和龟头间形成粘连。
肛门受累也能造成瘢痕形成，严重的病例可形成狭窄。
皮肤损害25%–30%CP患者有皮肤损害。
最常累及头皮、面部、颈部和躯干上部。
皮损常表现为红斑块，这些部位易反复发生水疱和糜烂，继而形成萎缩性的瘢痕。
（图13）。
皮损数目通常有限。
然而，也有类似BP的泛发皮损及愈后不留瘢痕的病例报道。
诊断和鉴别诊断光镜和电镜多数CP病人的组织病理学特点和BP类似。
完整水疱的标本可见水疱在表皮下或上皮下（没有棘层松解），主要由数量不等单一核细胞的混合类型细胞浸润。
陈旧的皮损多在真皮上部有纤维化。
口腔损害，炎症细胞浸润中常有浆细胞。
受累结膜上皮则常有包括单核细胞和肥大细胞的炎症细胞浸润，在粘膜下可见肉芽组织。
对新发水疱的电镜检查发现表皮真皮的裂隙发生在透明板内，这与在BP所见的相同。
在进展期有瘢痕的结膜损害中，致密板呈不连续性、中心增厚或重叠。
免疫荧光显微镜通过直接免疫荧光显微镜观察，80%–95%的CP病人体内结合有针对粘膜和/或皮肤基底膜带的自身抗体。
大多数病人病损周围的活检标本显示沿表皮基底膜带连续、细线状的IgG和/或C3沉积（见图7）。
值得注意的是，粘膜直接免疫荧光检查阳性率（50%–90%）比皮肤标本（20%–50%）要高。
沉积的IgG主要属于IgG4和IgG1亚类。
IgA和IgM的线状沉积较少见。
盐裂皮肤的直接免疫荧光显微镜检查在CP中诊断价值较低。
经常是同时有表皮侧和真皮侧荧光沉积的混合模式，偶可见到仅有表皮侧或仅有真皮侧的荧光。
间接免疫荧光检查，约20%－30%CP病人的血清中可以检测到抗基底膜带抗体。
抗体主要是IgG，但IgA及更少见的IgM自身抗体也可检测到。
抗体的滴度通常很低。
最近的研究发现抗体滴度较高，且同时存在循环IgG和IgA抗基底膜带抗体CP患者的病情更严重。
以正常口腔粘膜或生殖道粘膜及结膜为底物，或用盐裂皮肤为底物，可增加间接免疫荧光检查的敏感性。
采用盐裂皮肤作底物，大多数CP病人的循环抗体结合在表皮侧（见图7），抗层粘连蛋白5CP患者的IgG循环抗体结合在真皮侧。
使用盐裂的口腔粘膜作底物并不能提高敏感性。
以基因敲除的皮肤作底物（如某基底膜蛋白缺乏的底物）或FOAM技术（见上）作间接免疫荧光检查，能将抗表皮整联配体蛋白CP(抗层粘连蛋白5)与EBA区分开。
免疫电子显微镜CP的直接免疫电镜研究发现免疫沉积物分布或是在透明板下半部及致密板或是在半桥粒上或周围，其中大多数  图14间接免疫电镜观察沉积在浆膜下基底层角质形成细胞的外侧。
通过间接免疫电镜观察，自身抗体常结合在透明板下半部与致密板的交界处，在半桥粒的下面和侧面（图14）。
尽管电镜研究不能作为常规，并且耗时长，但是，在不能用传统IF方法证明组织中有免疫反应物的沉积时，如最近在一部分眼CP患者中所描述的，电镜对确立这些病人CP的诊断是极为有用的。
免疫化学研究免疫化学技术，特别是免疫印迹和免疫沉淀，已证明在具有CP表型患者中自身靶抗原是异源性的。
循环中的自身抗体与表皮基底膜带各种蛋白如层粘连蛋白5、BP180发生结合(见表1)。
这些靶抗原成为了CP不同临床亚型的血清标记（见上）。
CP患者通常存在抗BP180胞外域的IgA自身抗体。
在某些病例中，这些自身抗体优先与蛋白水解分割或脱落的BP180胞外域，即线状IgA大疱病抗原（见第32章）上的抗原反应位点结合。
已经报道的其他靶抗原，包括168kDa抗原（在颊粘膜有高表达）和某些仅有眼部CP病人的45kDa抗原。
然而，对这些发现还需要进一步的研究和确定。
以在细菌或真核表达系统中表达的重组蛋白或亲和纯化的天然蛋白（如BP180、层粘连蛋白5）为底物，采用ELISA检测CP病人循环中自身抗体是很有用的，具有很高的敏感性和特异性，并且对CP的预后也有指导意义。
鉴别诊断对皮损主要累及粘膜，表现为水疱或糜烂，和受累组织IF检查显示有沿表皮基底膜带线状、连续的免疫反应物沉积的患者，都需要考虑CP的诊断。
CP与其他表皮下自身免疫性大疱病（包括BP、EBA和线状IgA大疱性皮病）的鉴别非常困难，通常需要复杂的免疫病理研究（见上）。
相反地，与寻常性天疱疮和非自身免疫性大疱性皮肤病的鉴别则较为容易，根据组织病理和常规IF检查一般可资鉴别。
当口腔损害是唯一表现时，临床上，CP难以与寻常性类天疱疮或糜烂性LP区分。
CP晚期，结膜的瘢痕性损害可与以下疾病相似：严重的慢性感染性结膜炎、由于眼科制剂（包括毛果芸香碱、碘苷、胍乙啶、β受体阻滞剂）导致的眼部假性类天疱疮、Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症的晚期。
罕见的、有泛发皮损的CP则与BP难以鉴别。
总之，以粘膜损害为主，伴有瘢痕的病人应优先考虑CP的诊断.疾病预后CP是一种特别慢性、具有潜在毁损性、但很少致死的疾病。
最重要的并发症是眼部受累导致视觉受损。
CP也可以导致体重下降、呼吸系统、性器官和泌尿系统的并发症。
即使疾病限局，CP对生活质量也有很大的负面影响。
由于严重的喉部、气管或食道病变，出现危及生命的并发症是很罕见的。
抗层粘连蛋白5CP患者发生实体器官肿瘤，特别是腺瘤的相对风险增大。
疾病治疗CP患者的治疗取决于病情的程度和严重性，这要根据多学科对受累组织的详细评估，治疗很困难，并且通常令人沮丧。
CP的治疗计划主要依靠临床实践。
局部治疗是很重要的，在某些病例，可足以控制病情。
局部外用强效皮质类固醇对轻中度活动性疾病可取得满意的疗效。
局部外用皮质类固醇（如漱口药或局部外用凝胶或咬合剂），合并四环素漱口液和良好的口腔卫生，对口腔的皮损有效。
皮质类固醇的喷雾剂和吸入剂对治疗鼻腔、咽部或食道病变有效。
对皮肤和粘膜的难治性损害，可通过皮损内局部注射皮质类固醇得到改善。
食道狭窄需作扩张术，以防止吞咽困难和体重下降。
在严重气管受累的病人，需行气管插管术以防止窒息。
系统治疗的指征为严重的眼部、喉部或食管受累，以及局部治疗无效的口腔或皮肤损害。
氨苯砜(50–150mg/日)是控制口腔和皮肤损害的一线治疗，也可用于轻度的眼部CP患者。
环磷酰胺（1－2mg/kg/日）是对迅速进展或严重眼部疾病的治疗选择，可单独，或与口服皮质类固醇联合使用，或用冲击疗法。
这些治疗对缓解严重的结膜炎症，预防复发和防止瘢痕形成是有效的。
有报告使用硫唑嘌呤（2mg/kg/日）有助于部分控制CP的眼部病变和皮肤损害。
用药剂量应当根据硫代嘌呤甲基转移酶的水平进行调整。
通常，仅仅系统服用皮质类固醇治疗CP是不够的，它们治疗粘膜损害比皮肤损害效果要差。
对有显著食道或喉支气管受累的病人，应当积极治疗，联合给予泼尼松和环磷酰胺，以防止可能危及生命并发症的发生。
对治疗CP可能有效的其他疗法，包括磺胺吡啶、米诺环素，和四环素与烟酰胺的联合用药、局部外用他克莫斯、局部或系统用环孢素、沙利度胺和结膜下注射丝裂霉素。
最新的研究提示IVIG或甲氨蝶呤有助于控制进展性的眼部病变。
对累及眼、喉、食道或生殖器的严重瘢痕形成，必要时需手术治疗。
当然，手术应当在药物完全控制了病情（静止期）后进行。
对眼部病变，外科的干预措施包括角膜移植、同种异体的睑板移植、羊膜移植和睑缝合术。
安庆市卫生局卫生监督所是于2000年5月成立的副县级全额拨款事业单位，内设12个科室，现有在职职工80名，其中副高级技术职称10人、中级技术职称36人；大专以上学历占62.5%。
安庆市卫生局卫生监督所本数据来源于百度地图，最终结果以百度地图数据为准。
药物名称：卡络柳钠
凌昌全，男，第二军医大学中医系主任，教授，主任医师，博士生导师。
现担任上海市政协委员、中华中医药学会理事、全军中医学会副会长、上海中西医结合学会副会长、上海中医药学会常务理事、上海市中西医结合肿瘤专业委员会主任委员；为中西医结合学报常务副主编，国家自然基金委、国家中医药管理局及总后卫生部基金成果评审专家。
高碳酸血性换气反应血液中二氧化碳含量越多会刺激呼吸中枢使通气量越大。
这个生理反应称为二氧化碳通气反应，HypercapnicVentilatoryResponse，简称HCVR，或CO2VR。
这个调整的机转主要发生在脑脊髓液中的碳酸氢根含量。
呼吸中枢对于二氧化碳的反应也就是藉由感受酸度来反应，因为二氧化碳与水结合成为碳酸，碳酸释放一个氢离子后剩下碳酸氢根。
碳酸，碳酸氢根，氢离子三者的浓度会形成一个数学关系式：后二者的乘积会与前者成固定比值。
而氢离子浓度就是酸性的程度，因此，碳酸氢根浓度越少的情况下，则只要增加一少许碳酸，就会增加较多氢离子，也就是酸度。
因此，在碳酸氢根浓度越少的情况下，呼吸中枢对于二氧化碳的反应越敏感。
越敏感就越想吸气越想吸气就越吸不到气而吸到水，吸到水后呼吸道被堵上就更吸不到气就更敏感，这就是所谓的马太效应。
安徽怀宁人，1957年7月出生，1974年12月入伍，1977年11月入党，技术4级，大校军衔，副军职待遇。
1982年毕业于上海中医学院医疗系，先后师从于刘嘉湘、赵伟康教授，分别获得  医学硕士、博士学位。
1992年被第二军医大学长海医院作为青年人才引进，历任长海医院中医科副主任、主任、第二军医大学中医系主任，1994年破格晋升为教授、主任医师，1998年被批准为博士研究生导师，2004年被增补为上海市名中医，2005年被确立为上海市医学领军人才。
凌昌全教授(4张)凌昌全教授热爱中医药事业，在医教研诸方面均有所建树，尤其在中西医结合防治肿瘤领域取得了一定的成绩。
作为上海市政协委员，他关心百姓疾苦，针对市民看病难就医难的问题，多次在会议中提出了富有建设性的议案。
在繁忙的医教研工作同时，先后与杨浦区延吉街道、杨浦区抗癌协会等结成互助对子，多次利用周末和节假日深入到社区进行医疗保健宣讲；先后多次参加了中央电视台和上海教育电视台的健康教育节目。
为了更好为广大患者服务，推广肿瘤科普知识，2005年7月，凌教授自筹资金建立了上海市首家“名中医工作室”个人网站在为广大患者提供就医咨询便利的同时，积极进行科普知识宣传。
至今网站建设总网页达100余个，浏览总人数2万余人次，平均日访问量大于100次/日，提供网络免费咨询服务50余人次，电话免费咨询300余人次，撰写保健科普论文20篇，既解决了部分患者就医难的问题，同时也提供了便捷的科普宣传平台。
近5年来，凌教授在大众医学杂志、上海晨报健康版等撰写科普论文9篇；参加中央电视台、上海教育电视台健康节目7次；在杨浦区癌症俱乐部举办科普讲座3次；在延吉街道举办科普讲座6次；建设长海医院中医科门诊科普宣传橱窗2个，中医科病房科普宣传橱窗10个；印发医学科普宣传资料5千余份。
上述活动均受到了社会各界和广大患者的广泛好评，目前他所带领的长海医院中医科已成为国家教育部高等院校中西医结合临床重点学科、国家中医药管理局中医肿瘤内科重点学科、上海市综合性医院示范中医科、上海市中医肝癌特色专科和全军中医内科中心。
作为全军中医领域领军人物的凌昌全，20多年来一直坚持在传承中医药精髓中创新发展。
在他的带领下，长海医院中医科从一个无病房、无课题、无成果的“三无科室”，在短短10多年的时间里实现了“多级跳”，一跃成为全国综合医院中医药工作示范单位、全军中医内科中心和上海市综合性医院示范中医科。
他们研发的一批治疗疑难重病的中药，屡次获得上海市和全军的科技成果奖。
科室连续10年被评为先进集体，两次荣立集体三等功。
从戈壁滩上的一个兵起步，凌昌全用一根根银针、一把把草药和几个小夹板实现着自己的梦想。
期间，他多次进修深造，1992年成为全军第一个中西医结合专业博士学位获得者。
在我国著名中医肿瘤专家刘嘉湘教授指导下，凌昌全通过对1200多例肺癌患者的临床疗效研究，发现69%的肺癌患者表现为气阴两虚，并在国际上首次发现益气养阴方能明显降低对肺腺癌的诱发率。
他的这一论文在世界中西医结合大会上受到高度关注，并被翻译成多国文字在医学刊物上发表。
他主持研制的“减毒一号”，又名“四生汤”，曾获得雅加达国际中医药最新成就展览会“金奖”。
勇于创新，敢于探索，是凌昌全获得成功的法宝。
他运用现代药剂学研究方法和西医治疗手段，将已有2000多年历史的传统抗肿瘤中药斑蝥的主要抗肿瘤成分——斑蝥素，改制成缓释剂用于肝癌病人肿瘤内注射，取得了减毒增效的明显效果，他的这一改进震动了全国中医界，为传统抗肿瘤中药的进一步开发利用开辟了一条新途径。
他把多种中药加以整合，形成了包括中药抗肿瘤注射液静滴、中医保肝药口服等综合方案。
经过临床应用，这一方案在预防小肝癌术后复发中效果明显，许多患者已10年未见复发。
这一方案已被列入国家“十一五”科技支撑计划。
脊柱裂（spinalbifida）又称椎管闭合不全，一种常见的先天畸形。
是胚胎发育过程中，椎管闭合不全而引起。
可从较小的畸形如棘突缺如或和椎板闭合不全，到严重的畸形。
造成脊柱裂畸形的病因尚不明确。
有学者认为与妊娠早期胚胎受到化学性或物理性的损伤有关。
孕妇的保健（孕妇摄入足量叶酸）对预防胎儿畸形是很重要的。
一般将脊柱裂分为显性脊柱裂(spinalbifidaapertum)和隐形脊柱裂(spinalbifidaoccultum)两种。
隐形脊柱裂较显性脊柱裂多见，临床上少有症状，一般分为单侧型、浮棘型、吻棘型、完全脊椎裂型和混合型等。
隐形脊柱裂只有椎管的缺损而无椎管内容物的膨出，无需特殊治疗。
显性脊柱裂可根据膨出内容的不同又分为脊膜膨出型（meningocele）、脊髓脊膜膨出型（myelomeningocele）、脊髓膨出（mylocele）等。
[1]胚胎期第3周时，两侧的神经襞向背侧中线融合构成神经管，其从中部开始（相当于胸段），再向上下两端发展，于第4周时闭合。
神经管形成后即逐渐与表皮分离，并移向深部。
渐而在该管的头端形成脑泡，其余部位则发育成脊髓。
于胚胎第3月时，由两侧的中胚叶形成脊柱成分，并呈环形包绕神经管而构成椎管。
此时如果神经管不闭合，则椎弓根也无法闭合而保持开放状态，并可发展形成脊髓脊膜膨出。
脊柱裂的出现与多种因素有关，凡影响受精与妊娠的各种异常因素均有可能促成此种畸形的形成。
[2]脊髓脊膜膨出，由原发的神经胚胎形成异常或继发的发育正常的脊髓分裂而形成。
当神经管未闭合时，表层的外胚层与其下的神经外胚层不分离，所以间质不能移入神经管与表层外胚层之间，导致不能形成正常的椎体、软骨、肌肉和脊椎韧带结构，使之缺乏这些结构。
背部正中可见红色、多血管的、扁平的、未反折的神经板，若仔细检查，神经板正中可见到神经沟，并向上变为中央管。
由于该疾病会使甲胎蛋白升高，产前容易被诊断。
脊髓脊膜膨出与一些危险因素有关。
在美国，1/400儿童患有脊髓脊膜膨出。
当前的数据提示脊髓脊膜膨出在新生儿中的发病率为3.2/10,000，在非洲-美洲人群中发病率略低，而在一些特定的人群中发病率略高。
近几年，发病率有下降趋势，这与改善孕妇营养、产前筛查和择期终止妊娠有关。
在贫穷和营养差的人群中，脊柱裂的发病率较高。
在生育脊髓脊膜膨出患儿后，第二胎椎管闭合不全的发生率高达10-15%。
许多研究提示该疾病还与季节、社会经济地位、孕妇年龄、出生状态和各种致畸药物有关，最重要的是与孕妇摄入叶酸不足有关。
目前，推荐所有准备生育的妇女都应当适当补充叶酸，因为神经管畸形常发生于妊娠第3-4周。
脊髓膨出，又称脊髓裂开或脊髓裂，是在神经胚形成过程中发生严重畸形以致未形成神经褶和未融合所致，它长发生于妊娠第28天以前。
若畸形发生在神经胚完全形成后，在畸形的囊性结构中可能有形成比较完整的脊髓，这种囊性神经畸形可部分或完全被脑膜覆盖，在大多数情况下，囊破裂并形成脑脊液漏，这种神经发育不完全的脊髓可见于脊髓脊膜膨出。
显性脊柱裂多见，90%以上发生在腰骶部，视伴发脊髓组织受累程度不同而在临床上可出现症状差异十分悬殊。
可归纳为两个方面：局部表现出生后在背部中线有一个性肿物，随年龄增大而增大，体积小者呈圆形，较大者可不跪着，有的基地宽阔，有的为细颈样蒂。
肿块表面的皮肤可为正常，也可有稀疏或浓密的长毛及其异常色素沉着，有的合并毛细血管瘤，或有的深浅不一的皮肤凹陷，啼哭或按压前囟时，囊肿的张力可能增高；若囊壁较薄，囊腔较大，透光试验可为阳性。
脊髓、神经受损表现可表现程度不等的下肢迟缓性瘫痪和膀胱、肛门括约肌功能障碍。
其他合并症脑畸形和智力障碍，脊髓脊膜膨出患儿可出现各种脑畸形，包括脑叶发育不全、多小脑回、脑裂、胼胝体发育不全、蛛网膜囊肿、前脑无裂畸形和大脑发育不良等。
脑组织检查发现细胞迁移畸形，脑干尤其显著。
脑积水，80%-90%脊髓脊膜膨出患儿可出现脑积水，腰骶部脊髓畸形合并脑积水发病率较低。
括约肌功能，80%-90%脊髓脊膜膨出患儿可出现神经源性膀胱功能障碍，如尿储留、感染、膀胱憩室、输尿管返流和慢性肾衰等。
迟发神经系统并发症，如肢体痉挛增加、节段性运动或感觉功能障碍水平上升、进行性神经肌肉骨骼畸形或脊柱侧弯加重等。
ChiariII畸形：几乎完全见于脊髓脊膜膨出患者，包括小脑蚓部和扁桃体发育不全、第四脑室延长以及小脑表扁桃体和脑干下部下降至椎管内。
在婴儿中，症状包括吞咽困难、误吸、呼吸暂停、哭声弱、后组颅神经瘫痪和生长障碍等。
1）脊膜膨出型：以腰骶部多见。
其病理改变主要是脊膜通过缺损的椎板向外膨出到达癖习，形成背部正中囊肿样肿块。
其内容物除少数神经根组织外，主要为脑脊液充盈，因此透光试验阳性，压之有波动感，重压时出现根性症状。
增加腹压或幼儿啼哭时，此囊性物压力增加。
其皮肤表面色泽多正常；少数变薄，脆硬，并与硬脊膜粘连。
2）脊髓脊膜膨出型：较前者多见。
膨出内容物除脊膜外，脊髓本身也突出至囊内，见于胸腰段以上，椎管后方骨缺损范围较大。
膨出囊基底较宽。
透光试验多阴性，手压之可出现脊髓症状（应避免加压性检查）。
多伴有下肢神经障碍和括约肌功能障碍。
3）脊髓膨出：即脊髓外露，脊髓一段呈平板式的暴露于外界，脊髓膨出局部没有皮肤，椎管及脊膜敞开。
伴有大量脑脊液外溢，表面可形成肉芽面。
此为最严重的类型，多伴有下肢或全身其他机型，死亡率高。
显性脊柱裂由于患儿体表上的畸形，早期即为家人或助产士所发现。
根据临床表现，脊柱X线摄片课件棘突、椎板缺损，穿刺囊腔抽到脑脊液，诊断即可确立。
MRI检查可见到膨出物内的脊髓、神经，并可见到脊髓空洞症等畸形。
本病的皮肤改变需与先天皮毛窦鉴别，后者窦道的管壁由皮肤组织构成，窦道长短不一，短者呈盲管状，长者可深达椎管，可引起感染或并发肿瘤。
隐性脊柱裂80%以上病例临床可无任何主诉，也无阳性体征，多在体检时偶然发现。
某些隐性脊柱裂患者在成长过程中，排尿障碍日趋明显，直到学龄期仍有尿失禁，这是终丝在骨裂处形成粘连紧拉脊髓所产生的脊髓栓系综合征。
MRI可见脊髓圆锥下移，终丝变粗，横径在2mm以上。
某些类型（如浮棘）因腰骶部结构发育不良，容易出现腰肌劳损等慢性腰痛症状，压迫局部可有痛感或下肢神经放射症状，尤以腰椎过度前屈或后伸时最为突出。
确诊需依据正为X线平片或CT检查。
患者很少需要急诊手术。
可在出生后48-72小时内进行，修补手术，延迟管壁神经管将增加暴露的脊髓神经的损伤，从而使运动功能下降。
未治疗的患者功能将逐渐恶化，接近40%患者出现脑室炎。
显性脊柱裂显性脊柱裂，均需手术治疗，手术时机在出生后1-3个月。
单纯脊膜膨出，或神经症状轻微的其他类型，应尽早手术。
如因全身情况等原因推迟手术，应对局部加以保护，尤其是脊髓外露者，防止感染。
手术原则是，分裂松解四周的粘连，将后突的脊髓或神经根回纳入椎管，切除多余硬膜囊，严密缝合脊膜开口，并将裂孔两旁的筋膜翻转重叠覆盖加以修补，修补椎板缺损处（植骨等）。
对有脊髓栓系综合征的患者，可行椎管探查，松解粘连及切断终丝。
隐性脊柱裂隐性脊柱裂一般病例无需治疗，但应该进行医学知识普及教育，以消除患者的紧张情绪和不良心理状态。
症状轻微者，应强调腰肌（或腹肌）锻炼，以增强腰部的内在平衡。
显性脊柱裂，如脑脊膜膨出囊内有神经根及脊髓受压，可有运动和感觉方面障碍，预后欠佳。
而隐形脊柱裂，一般预后较好。
隐性脊柱裂无症状者无需治疗。
显性脊柱裂的自然发展是绝大部分破裂引起脑膜炎导致患者残亡。
90%以上在1周岁以内死亡。
因此切除囊肿、修补裂孔为主要手术。
术后常并发脑膜炎，而出现高热、休克、呕吐、前囱凸出。
如伤口感染也十分严重。
故手术前后护理非常重要。
呼吸道的管理观察自主呼吸与呼吸机是否同步，当自主呼吸与机械通气不同步，人机对抗严重，则应查明原因是否痰堵塞，通气量是否不足，面罩是否漏气。
当有痰液堵塞时，应及时给予吸痰，吸痰时应选择合适的吸痰管，插入深度要适宜，动作要轻柔，每次吸痰时间应小于15秒，以免造成呼吸道黏膜损伤。
生命体征观察注意患儿意识，心率、呼吸、血压、血氧饱和度，皮肤的颜色及末梢循环情况。
加强巡视每30分钟一次及时准确地观察以上病情变化，在自主观察的同时还应注意多倾听患儿陪伴家属的反应，如有微小的变化都应引起警惕并及时查明原因。
脑脊液的观察和护理严密观察硬脊膜外引流液的颜色、性质及量，术后24小时常规拔除硬膜引流管，拔除引流管后应严密观察伤口敷料，注意保持伤口敷料干燥，如伤口处出现渗液、渗血，应及时通知医生。
当出现脑脊液时应加压包扎，患儿取俯卧位制动。
为防止伤口感染应及时更换敷料，渗出严重者应行二次手术修补硬膜。
肺部感染的观察与护理患儿手术均采用气管插管全麻进行。
由于侵袭性操作。
可使呼吸道黏膜功能降低，且易损伤呼吸道黏膜而增加感染机会。
因患儿免疫系统发育不完善，抵抗力低，术后易发生肺部感染，应密切观察患儿体温的变化，指导患儿有效的咳嗽、排痰，并给予雾化吸入2次/天，按时按量输入抗生素。
加强皮肤护理患儿皮肤角质层较薄，易擦伤导致皮肤细菌感染；另一方面，由于患儿皮肤的屏障功能脆弱，且皮肤中含水量较多，pH值较高，利于病原菌的生长，因此应加强患儿皮肤护理，勤翻身每l～2小时一次，翻身时动作应轻柔，避免拖拉等，注意保持床单位的干净整洁，无褶皱、对骨突出的部位每次翻身后给予按摩，在翻身时要注意轴线翻身，避免躯体过度扭曲。
外吹，病名。
乳腺炎之发于哺乳期者。
出《外科启玄》卷五。
即乳痈。
旧说因儿于哺乳时熟睡，其鼻孔之凉气袭入乳房，与热乳凝结而发病者。
实则由于吮乳时睡熟中因咬伤等使乳头部破裂而继发感染化脓者。
药物名称：醋酸去氨加压素药物别名：弥凝Minirin英文名称：DesmopressinAcetate分子式：C48H68N14O14S2分子量：1129.27CAS号：16789-98-3规格：15ug/ml*1ml*10支,2ml*10支类别：泌尿系统用药功用作用：中枢性尿崩症、夜间遗尿及血友病等，也用于肾尿液浓缩功能的测试。
也可用作术后止血。
控制大出血或侵入性手术前预防大出血：0.3ug/kg体重，皮下给药或用生理盐水稀释至50-100ml，在15-30分钟内静脉滴注。
若疗效呈阳性，可按起始剂量间隔6-12小时重复给药1-2次，进一步重复给药可能会使疗效降低。
血友病患者VIII：C的浓度达到预期值按与使用VIII因子浓缩物相同的原则进行估计，用药期间应定期对VIII：C的浓度进行跟踪监测，因为对某些闰例，重复给药后疗效反南昌降低。
如果静脉滴注本药并没有使血浆中VIII；C的浓度达到预期的增加，应加用VIII因子浓缩物进行治疗。
对血友病患者的治疗，应参考对每个病人凝血试验的结果确定治疗方案。
醋酸去氨加压素为天然精氨盐加压素的结构类似物，系对天然激素的化学结构进行两处改动而得，即1-半胱氨酸脱去氨基和以8-D-精氨酸取代8-L-精氨酸。
静脉或皮下给予醋酸去氨加压素0.3ug/kg体重，可使血浆中凝血因子vIII（VIII：C）的活力增加2-4倍；也使VonWillebrand因子抗原（VWF：AG）的含量增加，但强并稍小。
同时，释放出组织型纤维蛋白溶酶原激活因子（t-PA）。
皮下注射的生物利用度约为静脉注射生物利用度的85%，按体重0.3ug/kg给药的最大血药浓度在给药后约60分钟达到峰值，平均值约为600pg/ml，血浆半衰期3-4小时，止血效果取决于血浆中VIII：C的半衰期，约8-12小时。
去氧加压素能使因尿毒症、肝硬化、先天性或药源性血小板功能不良等患者，以及未知病因的出血时间过长患者的出血时缩短或正常化，IIB型血管性血友病患者身上的VIII因子异常，使用去氧加压素可引致血小板发生凝聚或血小板减少症。
使用去氨加压素可避免因使用VIII因子浓缩物而导致艾滋病病毒或肝炎病毒传染的危险。