ZJUFanLab/TCMChat-dataset-600k huggingface dataset:
收肌管位于股前内侧中1／3段，长约15cm，呈三棱形间隙。
其前壁是张子股内侧肌与长收肌、大收肌间的收肌腱板，腱板的前方为缝匠肌所覆盖。
管的外侧壁为股内侧肌；后壁为长收肌及大收肌。
收肌管的上口接股三角尖，下口为收肌医裂孔。
管内通过的结构，由前向后有隐神经、股动脉和股静脉以及周围的淋巴管等。
在收肌管的下段，由股动脉发出的膝降动脉，分出关节支和隐支，前者分布于膝关节，后者与隐神经伴行。
隐神经于股薄肌与缝匠肌之间穿收肌管前壁，分布于膝关节、小腿及足内侧缘的皮肤。
股三角与腘窝内的疏松结缔组织，通过收肌管相互联系，故二处的炎症、脓肿均可彼此蔓延。
闭孔血管神经束经闭膜管出盆至股部（1）闭孔动脉：与同名静脉、神经伴行。
出盆后分前、后两支骑跨短收肌，前支分布于股内侧群肌，并与旋股内侧动脉的分支吻合，后支分布于髋关节与股方肌等。
（2）闭孔神经；起自腰丛，出盆后分为前、后两支。
前支行于短收肌浅面，分支至长收肌、股薄肌及髋、膝关节。
后支行于短收肌深面，分支支配闭孔外肌和大收肌。
其皮支由前支发出，分布于股前区内上部的皮肤。
光线性弹力纤维病(actinicelastosis)又称日光性弹力纤维综合征(solarelastoticsyndrome)，Favre-Racovchot综合征，系长期暴露于日光引起皮肤退行性改变的疾病，属于同一性质的不同症状者包括：颈部菱形皮肤、播散性弹力纤维瘤，结节性弹力纤维病，柠檬色皮肤，手足胶原斑和耳弹力纤维性结节等。
属于光线性弹力纤维病的不同表现可分为6种。
1.颈部菱形皮肤(cutisrhomboidalisnuchae)亦称农民颈(peasantsneck)，常见症状为颈项皮肤粗糙肥厚，嵴沟明显，纵横纹交叉，构成菱形皮野，亦可扩展累及额颊、上胸及肩部，或前臂伸侧，手足亦可受累无自觉症状，慢性经过。
农民、水手及运动员过度日晒极易患本症，通常老年男性多发组织病理示表皮萎缩基底细胞层色素增多，胶原纤维增生，呈嗜碱性变性汗腺、皮脂腺和毛囊均有萎缩。
2.结节性类弹力纤维病(nodularelastoidosis)又称Favre-Rapuchot综合征。
主要表现为面颊、眶周额、颈两侧皮肤呈淡黄色增厚弹性减低，多皱呈橘皮样外观，可并发多数簇集黑头粉刺和毛囊性囊肿，炎症反应明显，可伴有老年疣或其他退行性改变。
3.播散性弹力纤维瘤(diffuseelastomaofdubreuih)常于面颊颈部皮肤出现淡黄或橘黄色斑块，境界清楚，可单发或多发，易与弹力纤维性假黄瘤相混淆，但本症多发于暴露日晒区域，不伴心血管和眼底改变可资区别4.柠檬色皮肤(cutrineskinmilian)暴露日晒区，皮肤黄色增厚且多皱纹。
5.手足胶原斑又称肢端角化性类弹力纤维瘤(acrokerato-elastoidosis)好发于手足掌跖和背面结合部，从大拇指尖、绕指根到示指的桡侧皮肤为黄色或肉色的增生性丘疹或斑块，皮肤干燥，可伴有毛细血管扩张。
有时可在妇女足背见有沿肌腱呈线状排列的角化结节。
6.耳部弹力纤维结节(elastoticnodulesofear)多见于有长期日晒史的老年人。
损害于单侧或双侧耳轮出现白色或渗红色、半透明的小结节或丘疹、互相集聚呈橘皮样外观。
并伴发其他光线角化病。
光线性弹力纤维病病理长期接受中短波紫外线引起皮肤退行性变性，以弹力组织变性为主其中羟脯氨酸含量低弹性组织被酶消化而发生组织变性形成无定形物质。
弹力组织变性羟脯氨酸含量低，弹性组织被酶消化而发生组织变性，形成无定形物质。
光线性弹力纤维病鉴别诊断需与弹力纤维假黄瘤相鉴别，后者主要表现皮肤、眼、心血管及胃肠道多系统症状，组织病理学弹力纤维及钙沉积不同于本症。
光线性弹力纤维病检查组织病理：表皮轻度萎缩，表皮下有一正常胶原纤维狭窄带真皮上1/3处有破碎的粗大嗜碱性纤维或伴有均质化的无定形嗜碱物质。
弹力纤维染色呈阳性，胶原纤维可见少数破碎变性，基层黑素分布不均匀，增多区与减少区交替存在，伊红染色偏淡染，胶原束结构不清，水平排列或无定形物，含有大量密集弹力纤维。
1.外用维A酸制剂、维生素E霜、果酸制剂、血肝油软膏有一定疗效。
2.全身疗法可用烟酰胺及β胡萝卜素VitB6VitC等。
烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。
烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病。
烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。
这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”（图1）。
因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。
烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。
病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。
该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。
近年来烟雾病的基础及临床研究进展迅速，使我们在烟雾病的病因、病理、外科治疗及自然史等方面有了更深的认识，然而我们仍需要更深、更全面地研究和理解烟雾病，让烟雾病患者获得更好的长期疗效。
图1：典型烟雾病脑血管造影表现。
A：右侧颈内动脉正侧位，B：左侧  图一典型烟雾病脑血管造影表现颈内动脉正侧位。
A-B：显示双侧颈内动脉末端至大脑前动脉、大脑中动脉起始段狭窄，并且颅底可见典型“烟雾状血管”。
1997年，颅底动脉环自发性闭塞（烟雾病）研究委员会[ResearchCommitteeonSpontaneousOcclusionoftheCircleofWillis(MoyamoyaDisease)]发表了烟雾病的诊断标准指南。
烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病（Moyamoyasyndromeorquasi-moyamoyadsease）。
[1-3]烟雾病在韩国、日本等亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差别较大。
既往文献报道日本烟雾病的年患病率与发病率分别为3.16/100,000及0.35/100,000，女性患者较男性患者多（约1.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5岁及40岁。
2008年日本北海道的一项全民调查结果与传统统计数据差别较大[1]，该研究显示烟雾病的年患病率与发病率分别为10.5/100,000及0.94/100,000，女性患者较男性患者多（约2.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5-9岁前后及45-49岁前后。
该病在东亚其他地方发病率约为日本的1/3左右，而欧美的发病率大约为日本的1/10左右。
流行病学调查显示烟雾病的发病有一定的家族聚集性，约占全部烟雾病患者的15%，且有着独特的流行病学特征：女性明显高发，且平均发病年龄明显低于散发病例。
[4][2]烟雾病的病因不明，但病理生理方面理已有较多研究。
通过术中观察及组织学检查发现烟雾病患者基底动脉环的主要分支内膜增厚、内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。
内膜增生主要为平滑肌细胞增生并伴有大量细胞外基质，而内膜及内弹力层几乎没有磷脂沉积，这与动脉粥样硬化不同（图2）。
烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到类似的病理改变，提示该病不单纯是脑血管疾病，有可能是一种系统性血管疾病。
最近的研究表明半胱天冬酶-3依赖的细胞凋亡机制（caspase-3-dependentapoptosis）可能与上述病理变化相关。
烟雾状血管是扩张的穿通支，可发生血管壁纤维蛋白沉积、弹力层断裂、中膜变薄以及微动脉瘤形成等许多不同的病理变化。
烟雾状血管亦可发生管壁结构的破坏及继发血栓形成。
这些病理改变是临床上烟雾病患者既可表现为缺血性症状，又可表现为出血性症状的病理学基础。
图2：A：烟雾病患者X颈内动脉末端及其分叉部术中照片，  图二术中照片可见颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始段外径变细，但前交通动脉、后交通动脉及A1发出的穿通支直径正常。
B：烟雾病患者Y颈内动脉末端组织学检查（HE染色），显示颈内动脉末端内膜增厚、内弹力层不规则及中膜变薄。
烟雾状血管的形成提示该病有丰富的血管新生过程，因此大多数学者在研究中检测血管新生因子在烟雾病发生、发展中的作用。
已有的研究发现多种生长因子及细胞因子与烟雾病的脑内血管新生相关，如血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、血小板源性生长因子、前列腺素-2、白细胞介素-1及可溶性细胞粘附分子等。
（1）血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）：是一种分子量在40～45KD的分泌性糖蛋白，可刺激血管内皮细胞增生，促进血管形成和血管通透性增加。
由于Willis环进行性狭窄或闭塞，脑组织必然有一定程度的缺血缺氧，而缺氧是刺激VEGF表达上调的重要因素，且可能是促使血管新生过程启动的始发因素。
因此烟雾病发生过程中极有可能存在VEGF激发表达的因素已经发现烟雾病的血管内皮细胞、平滑肌细胞、硬脑膜及脑脊液和血清中均有VEGF的高表达。
（2）碱性成纤维细胞生长因子（basicfibroblastgrowthfactor,bFGF）：可促进血管内皮细胞和平滑肌细胞的有丝分裂并增强其分化，同时又是一种趋化因子，对内皮细胞、成纤维细胞和星形胶质细胞均有趋化作用。
已经发现烟雾病者颈内动脉末端增厚、狭窄部位bFGF染色呈强阳性，而且颞浅动脉、脑膜中动脉血管平滑肌细胞及内皮细胞上存在bFGF及其受体，染色结果均强于对照，提示bFGF可能在烟雾病的发生过程中起着重要作用，可能既刺激血管内皮细胞和血管平滑肌细胞增生，导致颈内动脉末端狭窄或闭塞，同时又刺激血管再生，促使颅底和皮层表面形成异常血管。
而这两种不同的作用可能与bFGF浓度的不同有关。
（3）肝细胞生长因子（hepatocytegrowthfactor,bHGF）：也是一种强有力的血管生成促进因子。
血清HGF浓度的升高在烟雾病的演变中可能既起着促进侧支循环及颅底异常血管网形成的作用,又发挥着强大的神经保护作用。
此外，HGF虽然没有直接刺激血管平滑肌细胞生长的作用,但有实验表明它却对其具有趋化作用,可以刺激平滑肌细胞移行。
故血清中升高的HGF很可能也参与了促进烟雾病动脉内膜进行性增厚的病理过程。
（4）血小板源性生长因子（platelet-derivedgrowthfactor,PDGF）：最早是由血小板中分离而得，有研究表明，PDGF也会影响血管内皮细胞，诱导血管生成。
PDGF-B与VEGF共同作用于新血管形成，促进内皮细胞及平滑肌细胞的稳定性。
血管新生过程中PDGF的缺乏可导致新生血管的脆弱易出血及组织缺血缺氧。
已有研究发现PDGF-B与烟雾病尤其是出血性明显相关。
（5）前列腺素-2（prostaglandinE-2,PGE-2）与白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）：对起源于头皮动脉的平滑肌细胞研究发现，IL-1可导致PGE-2水平增高，进一步的研究发现，烟雾病患者的PGE-2水平显著增高。
据此推测，过量的PGE-2可降低血管紧张度，增加管壁通透性，从而使血管更容易接触到各种促进内膜增生的生长因子及细胞因子；同时PGE-2抑制平滑肌细胞的移行阻碍了管壁损伤后的快速修复，进一步增加了血管通透性和平滑肌细胞与各种因子接触时间；另外，PGE-2与IL-1还可诱导血管内皮生长因子（VEGF）的表达，后者也能促进血管形成，增加血管通透性。
因此，PGE-2与IL-1可能在烟雾病的发病过程中发挥作用。
（6）可溶性细胞黏附因子（solublevascular-celladhesionmolecule）：检测烟雾病患者血清及脑脊液中的可溶性黏附分子水平，结果发现三种亚型（细胞内黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、E-选择蛋白）在脑脊液中水平均显著升高，在血清中则无显著变化。
因此推测烟雾病可能由慢性中枢神经系统炎症所致，但亦不能完全排除脑脊液中黏附分子来源于血管内皮细胞的可能，因为同时检测白蛋白指数（可反应血脑屏障功能），结果提示血脑屏障有轻度损害。
究竟可溶性黏附分子与烟雾病发病直接相关，还是外周血液循环泄漏亦或是脑缺血后改变导致其升高，尚有待于进一步研究。
（7）细胞外基质（extracellularmatrix,ECM）：ECM包含了高度组织化的蛋白多糖和蛋白质，为内皮细胞提供支持作用，作为内皮细胞与其他因子（纤溶酶原激活剂、金属基质蛋白酶、类肝素酶、糜蛋白酶、类胰蛋白酶、组织蛋白酶类等）相互作用的容器，激活血管生成。
基质中的金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)与烟雾病关系密切，MMP可通过改变ECM组成成分（包括IV型胶原，层粘连蛋白，纤维连接蛋白）而影响血管的稳定性。
在血管新生过程中，MMP通过影响血管的稳定性，为bFGF、VEGF、TGF-β等介导血管新生创造条件。
[1][5]儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。
儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）、可逆性神经功能障碍（reversibleischemicneurologicdeficit,RINDs）及脑梗（cerebralinfarction）。
成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。
（一）短暂性脑缺血发作及缺血性卒中烟雾病患者通常可出现颈内动脉供血区（尤其是额叶）缺血。
因此，大多数患者表现为局灶神经功能缺损，如构音苦难、失语、偏瘫。
此外，少部分患者可出现缺血所致的不典型临床表现，如晕厥、轻度截瘫、视觉症状或出现不随意运动，以儿童患者多见。
部分儿童患者可因额叶缺血、梗塞出现智力受损，甚至有部分患者可发展为认知障碍（近事遗忘、易激惹或焦虑等），这部分患者常易被误诊为精神分裂症、抑郁症、多动症等精神疾病。
儿童患者的缺血发作的一个特征是可由颅压增高诱发，如患儿在哭闹或吹奏乐器（用力或过度换气）时诱发。
正常儿童颅压增高时脑电图上产生的慢波波幅增高在颅压缓解后消失，但烟雾病儿童患者这种高慢波是反复出现的，且患儿TIA发作时亦可在脑电图上检测到这种反复出现的慢波，它比早期的波更慢、更不规则，通常在10分钟内恢复正常。
这是烟雾病患儿脑电图的特异性表现，称之为“慢波重聚现象”，可见于80%左右的儿童烟雾病患者，而成人患者很少见。
最近的研究发现，慢波重聚现象是由颅压增高所致的脑缺氧、脑血流量下降诱发的，慢波重聚现象在有效的外科血管重建手术治疗后会完全消失。
（二）颅内出血近半数成年患者可出现颅内出血，出血往往可以给患者带来严重的神经功能损害，而且患者还面临着反复出血的威胁。
文献报道烟雾病患者再出血率高达28.3%-33%，年再出血率为7.09%。
烟雾病患者发生颅内出血主要有两个原因：扩张的、脆弱的烟雾状血管破裂出血或基底动脉环微动脉瘤破裂出血。
烟雾状血管破裂出血主要是由于持续的血流动力学压力使脆弱的烟雾状血管破裂，通常出血发生于基底节区、丘脑及脑室旁区域，且常常合并脑室内出血，脑血管造影时可发现位于侧枝或烟雾状血管的周围性动脉瘤。
基底动脉环动脉瘤破裂出血通常是由于位于基底动脉分叉部或基底动脉与小脑上动脉交界处动脉瘤破裂所致。
对于烟雾病患者的椎基底动脉系统在提供血流代偿前循环上往往起着重要的作用，相应的椎基底动脉系统也承担着较大的血流动力学压力，这或许是诱发患者动脉瘤形成和造成蛛网膜下腔出血的一个重要原因。
目前有越来越多的证据表明成年烟雾病患者可诱发非颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。
另外一种导致烟雾病患者发生颅内出血的少见原因是脑表面的扩张的动脉侧枝破裂所致。
（三）其他神经系统症状头痛是较为常见的临床症状，尤其是儿童患者，主要表现为额部头痛或偏头痛样头痛。
Seol等回顾性分析了204例儿童患者病历资料，其中有25%患者有头痛主诉，约半数患者在术后头痛消失，但有半数患者在间接脑血管重建手术后的12个月内或更长时间内仍有头痛主诉；也有一部分术前无头痛主诉而术后出现头痛的患者。
此外，癫痫及出现不随意运动也是烟雾病患者的重要临床表现，不随意运动主要见于儿童患者。
（四）无症状性烟雾病脑血管DSA造影提示烟雾病，但患者无上述临床表现者通常被认为是“无症状性烟雾病”。
其与症状性烟雾病患者相似，好发于女性，女性患者与男性患者之比约为2:1。
近来的研究表明，这可能是一个“错误的命名”。
KuradoS等的一项研究中大约20%的无症状性烟雾病患者头颅MRI可发现存在静寂型梗塞灶（silentcerebralinfraction,SCI），40%患者存在脑血流动力学分布紊乱（摄氧率增高、脑血流储备功能下降等）。
平均随访随见为43.7个月，未接受外科手术治疗的34名患者中有7名患者出现TIA、脑梗或颅内出血，可见约20%的无症状性烟雾病患者出现了临床进展。
因此，作者认为无症状性烟雾病患者并非真正的无症状，可能只是出于疾病发展的早期或临床症状轻微阶段。
[6-7][3]烟雾病的自然史因研究较少，目前尚未完全明确，因此较难判断烟雾病患者的临床进展。
早期的临床研究表明接受保守治疗（未采用血管重建手术）的儿童患者神经功能、智力状态等预后均较差。
婴幼儿患者发生缺血性卒中的比例较其他患者高，且往往预后更差，儿童患者颈内动脉末端狭窄进展及临床表现进展较成人患者更为常见。
妊娠时缺血性或出血性卒中的风险均增高，且这些患者往往预后很差。
烟雾病病死率约为7.5%，其中成年患者为10%，儿童患者约为4.3%，导致死亡的主要原因为颅内出血。
辅助检查1.脑血管造影脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。
典型的表现为双侧颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合。
可合并ACAs和MCAs近端狭窄或闭塞，约25%患者椎基底动脉系统亦存在狭窄或闭塞。
脑血管造影还可用于评价烟雾病的进展变化，用于血管重建手术后评价。
1969年Suzuki和Takaku提出的根据脑血管造影表现不同，将烟雾病分为6期的分期标准被普遍接受并广泛应用于临床（图3）。
图3：Suzuki等对烟雾病的分期图3：Suzuki等对烟雾病的分期。
A：第I期，B：第II期，C：第III期，D：第IV期，E：第V期，F：第VI期。
第I-VI期，Willis环动脉闭塞性病变逐渐加重，颅底烟雾状血管表现为出现、旺盛、衰减、到最后消失及减少的过程。
2.CT及CTA烟雾病患者头颅CT扫描并无特异性，主要是缺血或出血引起的改变（图4）。
前者可见双侧多发的低密度区，常局限于皮质或皮质下，皮质萎缩，脑室扩大。
后者为高密度影。
增强CT成像及CTA可见典型的烟雾病特征。
3.MRI及MRAMRI包括T1加权成像、T2加权成像、FLAIR成像、DWI成像等众多序列的运用，使MRI在及时、敏感发现颅内缺血灶、出血灶上具有很大的优势和实用价值。
例如，脑内微出血灶（Brainmicrobleeds,BMBs），尤其是基底节区的BMB是导致患者认知障碍及颅内出血的一个重要的危险因素，在15-44%的成人烟雾病患者头颅MRI的T2加权成像上可发现脑内微出血灶，从而及早进行干预（图4）。
MRA通常可显示颈内动脉的狭窄或闭塞及增多的侧支循环。
烟雾状血管在MRI上显示为流空信号，在MRA上显示为明确的血管网，对儿童患者比对成人患者显示更好。
可现实脑实质内缺血性改变，通常位于分水岭区。
MRI及MRA是无创检查，当需要时可以用于术后的反复复查。
图4：典型烟雾病患者影像表现。
A:T2序列可显示一名患者大脑中动脉水平段流空信号消失，取而代之的是烟雾状血管的流空信号。
B:T1序列显示一名患者基底节区扩张的烟雾状血管。
C:DWI序列显示一名缺血型烟雾病患者发生右侧额叶的急性梗塞。
D:头颅CT平扫显示一名烟雾病患者发生脑室内出血。
E:左侧颈内动脉DSA造影显示该患者为烟雾病，且脉络膜前动脉远端可见一个小动脉瘤。
4.脑血流评价单光子发射计算机化断层显像(singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT)、PET、CTP及MRP等脑血流评估手段为缺血性脑血管病的诊断提供了一种新方法，评价指标有脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP）、脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)、脑血容量(cerebralbloodvolume,CBV)、达峰时间(timetopeak,TTP)、平均通过时间（meantransmittime,MTT）及脑血管储备功能(cerebrovascularreserve,CVR)等。
其中CPP为平均动脉压与颅内压的差。
CBF是组织内血流量；CBV是血管床容积；MTT是显影剂通过观测区平均时间，主要是通过毛细血管的时间；TTP指对比剂首次通过脑组织观测区至峰值的时间。
此外，PET还可获得脑氧代谢率(cerebraloxygenmetabolismrate,CMRO2)、氧摄取分数(oxygenextractionfraction,OEF)以及脑葡萄糖代谢率(cerebralglucosemetabolismrate,CMRglu)等反映脑代谢功能的指标。
这些指标是用于评价脑血流灌注的理想方法之一，对指导临床医师选择最佳治疗方案及观察疗效也具有非常重要的意义。
烟雾病患者常常表现为脑血流灌注不足（CBF降低），儿童患者尤为明显，成人患者CBF下降不明显或相对正常。
且患者CBF分布常呈特征性的后循环灌注为主（从额叶向枕叶移位），说明烟雾病患者脑血流灌注对后循环的依赖的增加。
烟雾病患者CPP下降，CPP下降常常伴随着CBV的增加、MTT的延长及OEF的提高等变化。
烟雾病患者ICA供血区CVR广泛受损。
CVR是指根据脑灌注压的变化，脑血管通过自身调节功能维持正常脑血流量的能力，它是脑循环重要的保护机制之一。
CVR下降的区域是潜在发生脑梗塞的区域，可作为治疗的靶目标（支架或搭桥手术的指征之一）。
疾病诊断患者出现自发性脑出血，特别是脑室内出血；儿童或年轻患者出现反复发作的短暂性脑缺血所致的临床症状、体征，应考虑该病。
（一）诊断标准1997年，自发性颅底动脉环（烟雾病）研究委员会[ResearchCommitteeonSpontaneousOcclusionoftheCircleofWillis(MoyamoyaDisease)]制定了烟雾病的诊断标准指南，该指南被广泛应用与临床（详见表1）。
表1：烟雾病诊断标准（颅底动脉环自发性闭塞研究委员会，1997年）A：脑血管造影是诊断烟雾病必不可缺少的，而且必须包括以下表现：1.ICA末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞；2.动脉相出现颅底异常血管网；3.上述表现为双侧性。
B：当MRI及MRA能够清晰提示下述表现时，脑血管造影不是诊断必须的：药物治疗用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，这些药物有一定的临床疗效，但有效性均无临床试验证实。
对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。
目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。
外科治疗烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。
烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。
手术可分为直接和间接的血管重建手术。
但是，目前手术方法很不统一，而且各种方法都还缺乏有循证医学证据的大宗病例报道。
外科治疗方法包括三类：间接血管重建手术、直接血管重建手术以及组合手术。
一、直接血管重建手术包括：（1）颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用；（2）枕动脉-大脑中动脉分支吻合术，在颞浅动脉细小时采用；（3）枕动脉-大脑后动脉吻合术。
二、间接血管重建手术包括：（1）脑-硬脑膜-动脉血管融合术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)；（2）脑-肌肉血管融合术(encephalo-myo-synangiosis，EMS)；（3）脑-肌肉-动脉血管融合术(encephalo-myo-arterio-synangiosis，EMAS)；（4）脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis，EDAMS)；（5）环锯钻孔，硬脑膜和蛛网膜切开术；（6）大网膜移植术。
在间接手术血管供体的选择上，根据不同术式术后随访血管造影得出的经验是：颞深动脉和脑膜中动脉在术后引起的新生血管吻合要明显好于颞浅动脉，颞浅动脉作为间接手术的供体血管，效果很差，但是在直接手术中，颞浅动脉是最好的供体血管。
因此，我们设计了新的手术方式，采用颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术结合颞肌贴敷、硬膜翻转贴敷的组合术式，并将之命名为“颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术+脑-硬膜-肌肉血管融合术（STA-MCAanastomosiscombinedwithencepho-duro-myo-synangiosis,STA-MCA+EDMS）”。
随访DSA发现间接手术形成的脑膜中（副）动脉、颞中深动脉、蝶腭动脉均与皮层动脉形成的不同程度的吻合并相应的较术前明显增粗（图5）；术后CT灌注显示，吻合侧术后皮层血流量、血容量及血流峰值时间以对侧为参照，与术前相比明显改善（图6）。
图5，烟雾病Ⅴ期患者术前与术后一年DSA对比图5：烟雾病Ⅴ期患者术前与术后一年DSA对比，左上图：术前右颈内动脉造影，右上图：术前右颈外动脉造影，左下图：术后右颈内动脉造影，示颅内段完全闭塞  图6：手术前后检查对比，异网消失。
右下图：术后右颈外动脉造影，示颞浅动脉吻合口通畅，颞中深动脉、脑膜中动脉、蝶腭动脉均较术前明显增粗，与皮层动脉吻合良好，术侧半球血供完全依赖颈外动脉。
图6：手术侧为左侧（白色箭头侧），CTP图像，上排为术前，见左侧血流达峰时间明显延长，下排为术后，显示术后双侧CBF、CBV明显增加，TTP明显缩短，恢复正常。
手术疗效1、缺血型烟雾病患者的手术疗效血管重建手术可以有效地改善患者的血流动力学受损、减少患者缺血型卒中的发生率。
从1970年开始，各种血管重建手术方案被运用于临床，可分为直接、间接血管重建手术与两者组合三大类手术方案。
早期各种手术方案都是根据临床疗效提出的，无临床试验证实。
随后有大量的文献资料及临床研究表明血管重建手术能有效地改善烟雾病患者的缺血状态。
目前可获得的文献资料表明，对于儿童患者，直接血管重建手术能明显改善患儿脑缺血状态，脑血管造影显示在缺血去能建立良好的侧支循环，还可使颅底烟雾状血管减少或消失。
但对于年龄较小的患者，由于血管条件限制而只能施以间接血管重建手术的患者，也可去的良好的临床疗效。
30岁以下成年缺血型患者，直接或间接血管重建手术都有一定的疗效，但间接手术效果不如儿童患者。
30岁以上尤其40岁以上患者间接手术效果不明显，应当尽量选择直接或组合血管重建手术。
围手术期的患者管理对于临床疗效有很大的影响，主要是患者的血压及呼吸管理。
已有不少文献报道了围手术期的高/低碳酸血症、高/低血压引起严重的并发症。
2、出血性烟雾病患者手术疗效出血是烟雾病患者最严重的临床表现，可给患者带来严重的神经功能损害。
目前，尚无对预防烟雾病患者出血确切有效地方法，血管重建手术是唯一的有希望的预防措施。
大多数患者的随访过程中可以发现烟雾状血管在血管重建手术后明显减少，甚至消失。
脆弱的烟雾状血管破裂出血是烟雾病患者出血的重要来源之一，因此，血管重建手术后烟雾状血管内血流动力学压力减轻，其破裂出血的风险下降，这可能是血管重建手术能降低患者出血率的机制。
但也有一些研究表明血管重建手术并不能明显降低烟雾病患者出血率。
笔者认为这些差异可能与烟雾病出血原因复杂有关。
接受保守治疗的成人患者发生缺血性或出血性卒中的风险亦显著高于接受手术治疗组，Hallemeier等的一项临床研究显示一组包含34例接受保守治疗的烟雾病成年患者5年内反复发生起病同侧卒中的比例为65%，5年内发展为双侧血管均受累并出现临床症状的患者比例高达82%。
出血仍是成人烟雾病最为严重的表现，既往文献显示患者随访2-20年，成人患者出血的发生率为30-65%不等，且出血既可以发生在与前次相同部位，也可以发生在与前次不同部位。
烟雾病的一个临床特征是患者既可以发生缺血症状，又可以发生出血性卒中。
一项包含1156名烟雾病患者的Meta分析，平均随访时间为73.6个月，约50%-66%的患者病程进展，最终神经功能受损加重，而仅2.6%的儿童患者出现病程的缓解。
综合分析后，患者病程进展取决于患者血管闭塞进展情况、侧支循环代偿情况、发病年龄、其病症状及严重程度等综合因素的影响。
因此，烟雾病患者均应进行密切的随访，尤其是选择保守治疗的患者，以便能及时采取适当的手术治疗预防卒中的发生。
[3][8-9]
奴卡菌病是由奴卡菌引起的急、慢性、化脓性（偶为肉芽肿性）疾病。
奴卡菌属于放线菌。
但以中年以后为多见。
男性约为女性的2倍。
肺奴卡菌病约75%的病例侵犯肺部，呈急性或亚急性起病。
表现为小叶性或大叶性肺炎，以后趋向于慢性病程，可类似肺结核病表现。
咳嗽，开始为干咳，无痰，继而产生黏脓性痰，也可在痰中带血；若有空洞形成，可有大量咯血。
已知9种诺卡菌，肯定能引起人类致病的有3种，即星形诺卡菌(N.asteroides)、巴西诺卡菌(N.braziliensis)和Otitidis诺卡菌变种(Notitidiscavarum，旧称豚鼠诺卡菌)，以前二者最常见。
在美国1年诊断本病500～1000例，大多为成人，男女比例约2∶1，发病季节和患者职业无差异。
淋巴瘤、器官移植和AIDS属本病高危人群。
经常暴露于诺卡菌菌丝的人通常并不发病。
因此宿主免疫防御机制削弱是本病发病的重要因素。
诺卡菌病见于世界各地。
诺卡菌侵犯皮肤和内脏，发生局部和全身感染，引起多种临床表现。
1.肺奴卡菌病约75%的病例侵犯肺部，呈急性或亚急性起  病菌病。
咳嗽，开始为干咳，无痰，继而产生黏脓性痰，也可在痰中带血；若有空洞形  病症成，可有大量咯血。
常伴有发热、盗汗、胸痛、消瘦、全身不适，体温在38～40℃之间。
累及胸膜可发生胸膜增厚、胸腔积液或脓胸，窦道可以穿透胸壁，也可以伸展到整个腹腔内脏，继而引起血源播散。
胸部X线表现多种多样，无特异性。
如肺段或肺叶浸润性病变，厚壁空洞，坏死性肺炎，大叶性肺炎，单发或多发性肺脓肿，孤立性或多发性结节，胸腔积液，支气管胸膜瘘等，亦可表现为肺内粟粒性阴影，但较为少见。
2.脑奴卡菌病约1/3病例有中枢神经系统受侵犯，多由肺部病灶迁徙而来，少数亦可为原发性。
侵犯脑膜引起脑膜炎，侵犯脑实质形成多发性脓肿，亦可以相互融合成大的脓肿。
出现脑膜刺激症状或脑占位性病变，可有头痛、头晕、恶心、呕吐、不规则发热、乏力、抽搐、麻木、偏瘫、颈项强直、视力障碍、神志不清、视盘水肿、淤血、外周血白细胞增高等表现。
3.播散性奴卡菌病常由肺部病变开始血行播散到全身。
肾脏是继脑以后较常见受累的部位，同时可发生心内膜炎、心肌炎和心包炎。
肝、脾、肾上腺、胃肠、淋巴结以及肋骨、股骨、椎骨、骨盆和关节亦可受累。
而胰腺、甲状腺、眼、耳、脊髓、垂体、膀胱受累较为少见。
4.皮肤奴卡菌病常由植物损伤皮肤后引起病原菌侵入而发病，亦可由肺部病变扩展而来。
可呈链状排列的皮下结节群出现于臂部，表现为孢子丝菌病样奴卡菌病，也可表现为脓肿及慢性瘘管或疣状损害类似皮肤结核，有的病人可发生广泛的水疱性皮疹，有的病人可发生坏疽性皮肤奴卡菌病，其表现开始为疼痛的皮下结节，表面皮肤潮红，以后迅速扩展并溃破，溃疡的边缘不规则，并向内陷入，溃疡表面有黏滞的黄白色脓液。
本病的诊断主要依靠实验室检查，找到病原体才能证实。
因此，对临床表现怀疑本病的病例，应及时进行多途径检查。
实验室检查：1.直接镜检取痰、脓液、脑脊液找病原菌。
2.培养有奴卡菌生长。
其他辅助检查：胸部X线表现多种多样，无特异性。
如肺段或肺叶浸润性病变，厚壁空洞，坏死性肺炎，大叶性肺炎，单发或多发性肺脓肿，孤立性或多发性结节。
溃疡性皮肤结核：多见于儿童好发于颈侧腋下胸部及腹股沟皮损早期为黄豆大小的皮下结节可移动质硬无痛与皮肤粘连继之出现干酪样坏死破溃形成瘘管愈后留有萎缩性短痕组织病理检查为结核性肉芽肿性改变应与各种肺部疾病细菌性脑脓肿肉瘤晚期梅毒等鉴别首选磺胺类药物。
常用磺胺嘧啶(SD)6～10g/d，至少用到全部症状和体征消失6周以后。
有迁徙性脓肿或免疫功能低下的病人应连续治疗1年，以防止潜在病变复发。
同时应用甲氧苄啶(TMP)可提高疗效。
其他磺胺类药物如磺胺噻唑(ST)、磺胺甲恶唑(SMZ)，亦有良好疗效。
急性期可加用链霉素1～2g/d。
脑部感染者可加用环丝氨酸，每6小时250mg。
对脑脓肿、脓胸等，尚可辅以切开排脓及切除坏死组织。
预后：一般局限性者预后佳，播散性者预后差。
预防：早期合理治疗可免于播散的发生，联合协同用药效果更好。
本病尚无特异的疫苗预防主要是做好皮肤和犬舍的清洁卫生工作防止发生外伤发现外伤应及时涂擦紫药水或碘酊对仅发生于体表皮肤的轻症病例只须对脓肿做外科治疗即可治愈如能配合使用磺胺类药物可提高其疗效但剂量要足够疗程宜长常用的药物有复方新诺明甲胺环素（用量毫克/千克体重·次日次）强力霉素红霉素庆大霉素等均对本菌有较强的抗菌作用也可将磺胺类药物与氨苄青霉素联合使用在治疗的同时必须结合实行脓肿引流和坏死组织切除等外科疗法[1]
麻牛膝（头花杯苋）别名金河牛膝，与川牛膝相似，主要区别点是：本种的叶多呈广卵形、倒卵形，亦有椭圆形者。
花球团近单生，或仅中央顶生者有数个作短穗状排列，花干后呈暗褐色；退化雄蕊长0.6～1mm,先端深裂或近流苏状。
根较短小，稍扭曲，外皮灰褐色，内部色微带棕红。
味苦涩，略具麻味。
中医临床经验认为麻牛膝的性味与川牛膝不同，不宜作川牛膝药用。
植物形态头花杯苋（麻牛膝）多年生草本，高50-100cm。
根粗壮，灰褐色或棕红色，根条圆锥状，少扭曲。
茎直立，近四棱形，具分枝，茎及枝皆疏生灰色长柔毛。
叶对生；叶柄长5-15mm，有开展的长柔毛；叶片纸质，宽卵形或倒卵状长圆形，长5-14cm，宽3-7cm，先端尾尖，尾部长5-15mm，基部楔形，两面疏生长柔毛，且具缘毛。
花球团近单生，或仅中央顶生者有数个作短穗状排列，苞片长3-4mm，光亮，无毛，干时褐紫色，先端渐尖，中脉在背面成龙骨状；花丛生于苞片腋部，有两性花数朵及不育花1-2朵；两性花长4mm；两性花花被片披针形，长3-4mm，暗紫色，先端渐尖，仅外面基部有长柔毛；不育花花被片披针状钻形，长3mm，麦秆黄色，坚硬，先端成钩状；雄蕊花丝长3mm，基部疏生长柔毛，较退化雄蕊为短；退化雄蕊长方形，长0.6-1mm，为子房高度之半或2/3，为果期花丝长度的1/4，先端深裂，裂片4-8，常呈撕裂状或近流苏状，时有分枝，间或两侧细裂作缘毛状；子房基部有长柔毛。
胞果长圆状卵形，长3mm，灰黄色，无毛。
种子椭圆形，长2mm，光亮，带红色。
花期8月，果期10月。
种名：头花杯苋/CyathulacapitataMoq.科名：苋科/Eupomatiaceae  头花杯苋标本中药/俗名：麻牛漆/麻牛膝，川牛膝性状描述：草本，高0.8m，果淡黄色生境描述：山坡针阔混交林下水沟边或荫湿处分布：滇中-滇西北门中文名：被子植物门纲中文名：双子叶植物纲目中文名：中央种子目科编号：24科中文名：苋科科拉丁名：Amaranthaceae属中文名：杯苋属属拉丁名：Cyathula种中文名：头花杯苋种拉丁名：Cyathula　capitata　Moq.其它属名：麻牛膝、白牛膝（云南）生境：山坡杂木林下海拨低限：1700海拨高限：2300是否中国特有：否是否引种栽培：非人工引种栽培国外分布：越南；印度国内分布：四川；云南；西藏药用功效：祛风除湿，祛瘀通经，强壮筋骨，用于风湿筋骨痛，闭经，产后恶露不尽等症。
药用部位：根药用成份：根含苋菜甾酮A，B（amarasteroneA.B)头花杯苋甾酮（capitastesone）后甾酮（poststorone）前杯苋甾酮（precyasterone）羟基杯苋甾酮（sergostesone）杯苋甾酮（cyasterone），异杯苋甾酮（isocyasterone）5-表杯苋甾酮（5-epicyasterone）模式标本：000520苋科双子叶植物，约65属，850种，广布于热带和温带地区，我国有13属，39种，南北均产之，有些供蔬食，有些人药，有些供观赏。
据2010年8月11日出版的英国《柳叶刀－传染病》期刊介绍，目前有一种新出现的不明原因的病症正在一些国家流行，一些西方医学家把这种病叫做“新德里金属－β－内酰胺酶1”，或者简称为NDM－1。
由于许多发病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治疗，因而研究人员推测这种携带NDM-1的细菌可能起源于印度次大陆。
据报道，这种病可以通过饮水等途径传染，表现症状为肠道感染，这种新型细菌对几乎所有抗生素都具有抗药性，死亡率很高。
一种超级病菌NDM-1(全称为NewDelhimetallo-β-lactamase-1，即新德里金属β-内酰胺酶1).从南亚传入英国，很可能向全世界蔓延。
这种超级病菌可让致病菌变得无比强大，抵御几乎所有抗生素，且10年内将无药可用。
日前，中国CDC（疾病预防控制中心）传染病预防控制所所长徐建国研究员在接受专访时称，确切地说，NDM-1是科学家发现的一种新的超级耐药基因，编码一种新的耐药酶，称为NDM-1金属β-内酰胺酶.NDM1是酶菌（酶菌？
没有这个名词，NDM1是ndm基因编码的产物，能水解几乎所有的β内酰胺类抗菌药物，从而导致耐药性），是肠杆菌的一种，与大肠杆菌（E.coli）、沙门氏菌属同一类（产NDM1型酶的细菌目前发现的是鲍曼不动杆菌，是革兰阴性杆菌，属于非发酵菌，与大肠、沙门等产杆菌科细）。
最近受到媒体广泛关注的所谓"超级细菌(superbug)"实际上是一种产新发现的碳青霉烯酶--新德里金属β-内酰胺酶-1(NewDelhimetallo-beta-lactamase-1,NDM-1)的肠杆菌科细菌,产此酶的NDM-1基因(blaNDM-1)常见于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌等,已在南亚发现高度耐药的感染病例,受到医学界高度重视。
NDM1能轻易地从一种细菌跳到另一种上面，科学家忧虑NDM1跟危险性病毒结合，变成无法医治的人传人病毒,并且这是一种多重抗药性细菌，一旦在全球散播，抗生素作废的时期将拉开序幕，危害非同一般。
”作为我国细菌性感染临床诊治的权威，汪复忧心忡忡地表示，“这意味着目前‘无药可治’，让我想到了抗生素发明前的时代。
1939年，白求恩大夫因为细菌感染而死，2年后，青霉素才开始在临床应用。
“根据文献记载，一名59岁男性印度籍瑞典人于2007年11月回到印度，2007年12月在新德里一家医院做了手术，2008年1月8日回到瑞典。
在新德里住院期间，他使用了阿莫西林、丁卡那霉素、加替沙星、甲硝唑等抗生素。
2008年1月9日，从他的尿液中分离到一株肺炎克雷伯菌。
后来发现，这株细菌对多种抗生素耐药，携带一种新的金属β-内酰胺酶，被命名为NDM-1。
这就是近来受到广泛关注的新德里金属β-内酰胺酶（简称NDM-1）。
此研究报告发表在2009年12月美国微生物学会的《抗菌药物和化疗》杂志上。
论文的责任作者是英国卡迪夫大学蒂莫西·沃尔什教授。
作者名单里没有印度科学家或印度研究单位。
（1）经血传播如输入全血、血浆、血清或其它血制品，通过血源性注射传播。
（2）母婴传播（如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播）。
（3）医源性传播如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当，可引起传播；用1个注射器对几个人预防注射时亦是医源性传播的途径之一；血液透析患者常是乙型肝炎传播的对象。
（4）性接触传播近年国外报道对性滥交、同性恋和异性恋的观察肯定证实。
（5）昆虫叮咬传播在热带、亚热带的蚊虫以及各种吸血昆虫，可能对病毒传播起一定作用。
（6）密切接触传播与病毒携带者长期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，均可污染器具、物品，经破损皮肤、粘膜而传播。
疫苗是将病原微生物（如细菌、立克次氏体、病毒等）及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或利用基因工程等方法制成的用于预防传染病的自动免疫制剂。
勤洗手可预防ndm-1NDM1能轻易地从一种细菌跳到另一种上面，科学家忧虑NDM1跟危险性病毒结合，变成无法医治的人传人病毒,并且这是一种多重抗药性细菌，一旦在全球散播，抗生素作废的时期将拉开序幕。
近日，英国卫生部宣布英国已经开始讨论研制新抗生素的办法，但科学家提出：可能10年内都不会有对NDM-1有效的新的抗生素出现，但勤洗手能有效阻止其传播。
沃尔什说：“我们极度需要一个全球性的监控体系，也极度需要针对此类病菌的新的抗生素。
”他指出，目前对携带NDM-1的细菌还具有一定效果的只有2种抗生素，但很快这些细菌就可能对这两种抗生素产生抗药性。
而且在日常生活中也要都勤洗手，以预防感染NDM-1。
到印度做医疗美容要谨慎阿尔伯塔省健康署高级医疗主管约菲说，“超级细菌”是“旧瓶装新酒”，细菌出现耐药性近年来一直存在，因为细菌会不断变异、适应人类惯用的抗生素。
他口中的“新酒”，则是指全球著名的《柳叶刀》杂志刊登的研究报告。
英国医学杂志《柳叶刀》11日刊登研究报告说，研究人员在37个曾在南亚国家（主要是印度、巴基斯坦）接受治疗的英国人体内，发现了含NDM-1基因的“超级细菌”，这是一种有多重抗药性、难以对付的细菌，且出现了随着人员流动而跨国传播的趋势。
NDM-1的全称是“新德  一名英国医学研究人员正在进行实验里金属-β-内酰胺酶1”，是一种高效酶，能分解大多数抗生素，让抗生素失效。
NDM-1基因已在大肠杆菌、肺炎克雷柏氏菌等细菌中发现，能通过人际传播或者共用物品传播。
感染者的症状包括：小便疼痛、伤口感染、肺炎和发烧。
去年，医生在印度一个入院治疗的瑞典病人身上首次确认了“超级细菌”。
印度政府对“超级细菌”的命名中含有印度城市“新德里”非常不满，认为这份研究报告不严谨，打击了印度的医疗旅游业。
研究报告的第一作者、英国加的夫大学教授沃尔什回应说，用感染源头城市为细菌命名是一种传统。
研究报告的合作作者、印度学者库马尔认为，报告内容很科学。
另一合作作者、印度医疗学者库马拉萨米则改口说，“超级细菌”的威胁被夸大了，事实上，它的威胁不如甲型HINl流感厉害。
广东省疾控中心流行病防治研究所所长何剑峰15日说，民众无需对“超级细菌”恐慌，平时做好个人卫生防护即可。
如果民众近期到印度旅游，要注意以下几点：个人卫生防护（勤洗手、清洁公用物品等）；不乱吃路边小吃；食物要煮熟，防止病从口入。
何剑峰还说，目前替加环素、多黏菌素这两种抗生素对“超级细菌”仍有效。
外国专家提醒，赴印度等南亚国家做医疗美容等要谨慎NDM-1超级耐药基因可传递研究发现，编码NDM-1酶的基因位于一个140KB的质粒上。
携带NDM-1质粒在细菌之间传递，可发生在人或动物的肠  体视显微镜下的“超级细菌”菌落道、消化道等所有细菌可生长繁殖的地方。
细菌的耐药性质粒在20世纪50年代就被发现了，七八十年代我国的研究达到高潮。
携带NDM-1质粒细菌多见于医院环境8月11日，《柳叶刀·传染病》刊发NDM-1扩展研究论文。
该研究由英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究者联合开展。
论文称，NDM-1多发现于大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌。
在英国分离到携带NDM-1质粒细菌的29名患者中，17名患者在一年内有到印度、巴基斯坦旅行的历史。
其中14名患者有在当地医院就医的历史，包括美容手术。
论文提到的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌属于条件致病菌，常常引起医院相关感染。
从医院环境分离的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌，往往对多种抗生素耐药。
因此，这些获得了NDM-1质粒的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌，可使医院发生相关感染的危害程度增加，治疗更加困难。
有报道说，类似的NDM-1感染也出现在了美国、加拿大、澳大利亚和荷兰。
英国卫生部近日已就NDM-1防范发出警告。
携带NDM-1质粒的细菌是在跨国传播吗？
从目前研究情况看，NDM-1是首先在印度新德里被发现的，但这并不代表其他国家发现的NDM-1质粒一定来源于印度。
在《柳叶刀·传染病》杂志上发表的论文中，从英国和印度分离的携带NDM-1质粒的菌株明显不同。
也就是说，没有证据说明英国携带NDM-1的大肠杆菌是从印度传过去的。
携带NDM-1质粒细菌不会引发新传染病连日来，NDM-1向全球蔓延的报道铺天盖地。
这种携带NDM-1质粒的细菌危害究竟有多大？
它会像SARS、高致病性禽流感那样引发全球新的传染病疫情吗？
NDM-1质粒可以在细菌之间传播，使更多的细菌变得更加耐药。
如果在医院就医的过程中感染了这种细菌，会导致某些疾病治疗困难，病情恶化。
因此，携带NDM-1质粒的细菌有可能给人类造成重大的健康威胁。
但NDM-1质粒的本质是对抗生素耐药，其本身不能引起新的传染病发生。
有报道说，在英国的医院里，已经出现了携带NDM-1的病菌在病人和病人之间的传播感染。
那么，它会不会像耐多药结核杆菌一样发生传播？
从目前的信息来看，携带NDM-1质粒的细菌主要是医院感染相关的细菌。
因此，在医院环境严格实施预防措施，防范医源性感染，是非常关键的一环。
细菌耐药性问题在被称为抗生素“黄金时代”的20世纪五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，这一数字到1999年上升到了2000万。
病死率升高的主要原因是  显微镜下的“超级细菌”[1]耐药菌带来的用药困难。
我国医院感染发生率为6%左右，但漏报率很高，可达50%以上，致死率尚不清楚。
2000年，我国MRSA的临床检出率达到20%~70%。
2005年发现，我国金葡菌感染中，MRSA分离率占69.2%；临床多重耐药不动杆菌分离率已达80%左右，泛耐药不动杆菌检出也呈显著上升趋势。
产生耐药基因的原因自然界（非临床环境）中本来就存在大量的“天然耐药基因”，而人类对抗生素的滥用如同“筛选压力”，选择并进化这些整合有“耐药基因”的病菌，使得后者最终成为人类的噩梦——临床上的“耐药菌”。
这一新型的耐药菌与以往的耐药菌如甲氧西林耐药菌(MRSA)有很大的不同，它其实并不是一种细菌，而是一种由特殊的耐药基因编码的酶，因此它的出现引起了科学界的高度关注，更有媒体以《超级病毒NDM1不怕抗生素，末日细菌恐全球散播》为题进行耸人听闻的报道。
“百毒不侵”的机制8月11日的《柳叶刀》杂志发表题为“印度、巴基斯坦、英国发现新的病原菌耐药机制”的论文，文章对这一新发现的耐药基因进行了分子生物学、生物学、流行病学等方面的研究。
科学家将它命名为新德里-金属β-内酰胺酶基因(NewDelhiMetalo-1)，简称NDM-1。
研究发现：由NDM-1编码的酶能够分解碳青霉烯抗生素，而后者是目前抗感染治疗中抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类抗生素，广泛应用于重症感染患者的治疗。
研究还发现，NDM-1广泛存在于印度和巴基斯坦的病例中。
携带有该耐药基因的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，对目前的绝大多数抗生素都具有耐药性。
更为严重的是，初步判断NDM-1基因存在于细菌的质粒上，能够在微生物中自由传播。
根据英国健康保护署的数据，2007年在英国境内发现的“抗碳青霉烯抗生素”病例有7人，到2008年上升至20人，2009年则超过了40人。
而且导致病菌抗性的NDM-1基因也呈现出多样性。
此次发现的NDM-1不同于以往的三种抗药基因。
它在临床上引起的感染病例2008年为4人，2009年上升至18人。
由于这种耐药菌对绝大部分抗生素具有耐药性，加之NDM-1基因能借助质粒在微生物间发生“水平基因转移”，因此论文指出，NDM-1病菌在全球大规模蔓延的潜在危险“明确而令人恐惧”。
原因在于，航空旅行、全球化和人口流动都为NDM-1在国家和大陆之间迅速蔓延提供了机会，而大多数国家还没有引起警惕。
有报道称，目前全球已有170人被感染。
英国健康保护署对此发出了“三级国家预警”。
由于这种基因以“新德里”命名，因此引起了印度方面的质疑。
加之《柳叶刀》刊出的文章注明，该研究受制药公司(惠氏)的资助，而惠氏公司在抗感染领域的主打产品替加环素，又恰是仅有的对NDM-1病菌有效的两种抗生素之一，因此有人怀疑此新闻背后的推手是制药企业。
带有NDM-1的耐药菌，多为大肠杆菌或者肺炎杆菌，属于革兰氏阴性菌，对绝大多数常用抗生素耐药，其中包括头孢类、碳氢霉烯类、氨基糖苷类等。
作为抗生素最后一道防线的万古霉素，可用于耐药性的革兰氏阳性菌，但对于革兰氏阴性菌则不具活性。
已经发现的耐药菌属于革兰氏阴性菌。
革兰氏阴性菌本身就对抗生素存在多种耐药机制。
它既具有不能渗透抗生素的物理屏障，也可以通过“外排系统”泵出胞内抗生素。
此外，抗生素结合的靶点还易发生变异，还能够产生分解抗生素的特异性酶。
NDM-1病菌耐药的原理就属于后者。
正是革兰氏阴性菌的多重耐药机制，使它在临床上逐渐成为“百毒不侵”的超级耐药菌。
自然界中的志球基因抗生素与耐药性如同“矛和盾”的关系，抗生素杀死微生物，耐药性又可以使微生物“免疫”抗生素。
那么，导致这些耐药性的抗性基因到底从而何来呢？
最近两年，《科学》杂志和《自然》杂志均发表文章对此进行了论述。
文章的观点是，在自然界中存在着广泛的耐药基因。
如产生抗生素的真菌、放线菌，其抗生素合成基因簇中本身就含有“耐药基因”。
在这些抗生素产生菌周围环境中生活的微生物，为了生存也会进化出“耐药基因”。
动物活动、人类迁移、物理因素都能促使这些抗药基因的传播。
而目前医疗、畜牧等行业中抗生素的广泛使用，以及生态环境中毒性物质的存在，又作为“筛选压力”，不断选择并进化了这些耐药菌。
如同抗生素来源于自然界的放线菌和真菌一样，目前绝大多数的耐药菌体内的“耐药基因”也是来源于自然环境中。
微生物产生抗生素的最初目的是，为了抵御环境中的天敌或竞争者，而它自己是对抗生素的毒性“免疫”的。
这是因为，编码抗生素的基因簇本身往往就含有“耐药基因”。
此外，最近的研究表明，很多不产抗生素的微生物体内也存在“耐药基因”，这些耐药基因在细胞内主要起到代谢调控、信号传递的作用。
自然界中广泛存在耐药基因这一事实也促成了对“微生物耐药性”研究方法的改变。
以前人们使用“药敏试验”来判定微生物是否对某一种抗生素具有耐药性。
而现在，更倾向于采用PCR技术和分子杂交等技术，通量检测病原菌DNA中是否含有可能的“耐药基因”，这种技术为临床用药提供了更科学的指导。
志球的反击在非临床环境中广泛存在着耐药基因，这是造成如今耐药菌泛滥的内因。
而临床上的抗生素滥用，以及环境中的抗生素污染，则是造成耐药菌泛滥的外因。
实际上，自从上世纪第二次世界大战期间，随着抗生素开始应用于临床治疗，以及新型抗生素不断问世，其相应的耐药菌也就不断出现。
2008年《科学》杂志在“细菌的反击”一文中曾这样描述：1943年青霉素大规模使用，1945年院内感染的20%金黄色葡球菌对其产生抗性；1947年链霉菌素上市，同年该药耐药菌出现；1952年四环菌素上市，1956年其耐药菌出现；1959年甲氧西林上市，1961年其耐药菌出现；1964年头孢噻吩上市，1966年其耐药菌出现；1967年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现；1981年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出现；1996年，发现万古霉素耐药菌；2001年利奈唑胺上市，2002年其耐药菌出现。
此后数年里，仅有达托霉素等寥寥数种新型抗生素问世。
万古霉素曾被誉为抗感染治疗领域的“抗生素最后一道防线”，但是，当临床上面临越来越多的万古霉素耐药菌(VRSA)和甲氧西林耐药菌(MRSA)后，人们开始广泛使用碳青霉烯抗生素，如亚胺培南、美洛培南等。
如今携带NDM-1基因的耐药菌开始流行，再次证明，在抗生素研发与微生物变异之间的赛跑上，后者再次取得了胜利。
目前临床上大量使用广谱抗生素和抗生素的二类、三类用药，将人类菌群中少量的耐药菌被筛选出来，并在病理组织上形成致病的优势菌菌群。
《柳叶刀》杂志2008年曾刊出通讯指出，我国医院内感染的致病菌有40%为耐药菌。
耐药菌的增长率达26%，居世界首位。
这在很大程度上是因为抗生素使用的不合理。
据报道，在我国75%的季节性流感，被医生误用抗生素治疗。
此外，畜牧业、渔业中广泛使用阿莫新林、红霉素等抗生素用于动物的疾病预防。
这些临床用药在非临床环境中使用，造成了环境中的耐药菌在临床上也无药可医。
弗莱明发现青霉素后，人类曾以为找到对付病原菌的利器。
但是，随着耐药菌的不断出现，有人甚至悲观地认为，抗生素时代终究会被耐药菌的出现所终结。
地球上微生物的种类大于其他所有的物种数目之和，而人类自身携带的细菌数目，又远超过其所有的细胞。
生物学家不禁感叹：人类可能只是外来生物，而微生物才是地球的主人。
新药研发后继乏力造成目前病原菌肆虐的另一个原因是，新型抗生素研发的滞后。
近十年许多制药公司开始不再关注抗感染用药的研发。
前十五强的制药公司只有少数的葛兰素史克、辉瑞、默克、诺华、阿斯利康等五家还在致力于抗生素的研究。
这很大程度是源于，目前抗生素市场的低利润。
一种具有抑菌活性的化学实体药的研发往往历时十余年，耗资过亿元。
而上市不足数年，临床上就会出现耐药菌。
此外，抗感染药物用药疗程多为数周。
其市场容量远低于治疗高血压等慢性疾病的药物。
所以，近十年已经上市或正在临床评价的新型抗生素只有利奈唑烷(linezolid，辉瑞)、达托霉素（Daptomycin，阿斯利康）、达巴万星(Dalbavancin，辉瑞)、奥利万星(Oritavancin，礼来)、替加环素（Tigecycline，惠氏）。
抗生素的抑菌活性及耐药性产生，与其构效(结构—药效)关系十分密切。
同为“新药”的抗生素，已有结构类别的衍生物相对于全新结构类别的抗生素，在临床上是更容易出现耐药菌，甚至交叉耐药菌的。
而在以上新药中，具有新型结构类别的抗生素只有利奈唑烷和达托霉素。
其他抗生素的类似物和抗菌机制早在数十年前就已经被发现。
甚至，近四十年新型结构类别的抗生素，也只有利奈唑烷代表的利奈烷酮类和达托霉素代表的环脂肽类抗生素。
2000年上市的利奈唑烷是用化学合成法生产，但是上市仅两年就发现其交叉耐药菌。
2003年上市的达托霉素，采用微生物发酵法生产，目前尚无交叉耐药菌出现的报道。
虽然“NDM-1病菌十年内无药可医”的说法有些言之过甚，但是面对日益严重的耐药菌问题，临床上少有长期的特效药。
这也凸显了新结构类别抗生素研发的不足。
在目前缺乏新结构、新靶点抗生素的现状下，合理用药和隔离治疗是抵御耐药菌最为有效的策略。
减少广谱抗生素的使用，缩短抗生素使用疗程，都可以减少耐药菌的产生。
另外，面对感染患者实行预防原则，有条件的进行隔离治疗，可以避免医院内耐药菌的交叉感染。
在芬兰等国对感染患者实行“感染控制程序”，即住院病人进行定期耐药菌检测，并实施隔离治疗。
因此，这些国家的MRSA的发生率显著低于其他国家。
对于“新德里金属-β-内酰胺酶”这一命名，印度表示抗议。
印度健康部说，将这种细菌与印度联系起来是不公平的，印度官方将英国的这种言论称作“恶毒的宣传”。
印度害怕殃及医疗旅游产业不过印度当局认为上述顾虑言过其实。
一些愤怒议员已经在印度国会发起了议案，称英国此次的言论是一场阴谋。
他们质疑知名医疗杂志《柳叶刀》的研究报告，称这份杂志是由多国联合制药机构赞助的。
“当印度作为新兴的旅游国家兴起时，这样的言论对印度来说是不幸的。
甚至有可能是由多国公司设计的邪恶阴谋。
”印度《经济时报》引述印度医学研究委员会主任委员卡图契的话说，抗生素无效确值顾虑，但就此非难一个国家并不公平，“根本无需恐慌”。
德里医院MaxHealthcare资深顾问马哈扬说，外国“医疗旅游”观光客感染这种细菌的机会微乎其微。
他表示，通常只有加护病房内使用呼吸器或病危患者才会感染这类细菌，前来接受选择性手术的外国病患感染机会根本微不足道。
此外，印度首都新德里被用来为超级病菌命名，德里医界为之恼火，印度卫生与家庭福利部也大感不悦。
印度医学研究委员会计划在国际场合对研究结果声明异议。
当地医界认为，NDM-1样本取自清奈和哈雅纳省，以新德里命名不仅不恰当，更将对印度医疗旅游产业造成破坏性影响。
印度卫生与家庭福利部声明说，该研究由欧盟，以及生产相关抗生素的维康信托和惠  显微镜下的“超级细菌”氏药厂赞助，多位作者都有利益冲突的问题。
印度医学研究委员会计划对研究结果声明异议，主任委员卡图契表示，将在国际会议场合表明立场。
不过他坦承，本地确实存在滥用抗生素现象。
[2]有关印度超级细菌的报道已引起印度卫生部门强烈不满，称把这种细菌与印度首都新德里联系起来是不公平的。
有印度专家称，有关报道“建议”英国患者应慎重考虑前往南亚地区医院，这可能是跨国制药机构的“恶毒宣传”，意在打击印度正在兴起的医疗旅游业。
印度卫生部近日发表声明，强烈反对一些西方媒体将一种新出现的尚不明病因的病症与印度联系在一起，并称印度目前完全没有受到任何此类病症的威胁，在印度进行医疗旅行的所有外国游客是非常安全的。
印度卫生部在一份声明中说，西方一些媒体仅根据不完整的病例报告就把这种不明原因的病症与印度联系起来，这是非常错误和不公正的。
印度尤其反对用印度首都新德里的名字来命名这种病症。
声明说，印度的医疗机构一向为前来印度进行医疗旅游的外国游客提供良好的治疗和护理条件，目前印度完全没有受到这种新出现的病症的威胁，在印度旅行以及在印度的医院进行治疗都是绝对安全的。
近日铺天盖地的报道基本是源自英国知名医学期刊《柳叶刀》网络版上英国卡迪夫大学医学院蒂莫西·沃什等人发表的一篇论文。
他们的研究认为，印度次大陆的多名患者有这种名为NDM-1的基因。
这种基因会改变细菌，使它们对多数抗生素产生抗药性，目前已经传播到前往印度、或与印度和巴基斯坦有联系的英国患者身上。
至于以何种具体方式进行传播，文章中没有太多引述。
首例病人有报道称，在印度等南亚国家出现的NDM-1，已经蔓延到英国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰等国家。