ZJUFanLab/TCMChat-dataset-600k huggingface dataset:
3.眶骨骨折所致，眼睑皮下气肿，有捻发音，眼球内陷，X线拍片可证实骨折。
病史首先了解患者年龄，若为老年人，或患重病伴脱水，均可导致眶脂肪减  眼球内陷少及眶内容物体重缩小，而使眼球内陷，一般为双侧性。
全身是否患有脸半侧萎缩症及进行性脂肪营养不良，前者多为单侧性，后者可为双侧性眼球内陷。
如同时伴有同侧上睑下垂、瞳孔缩小和睑裂缩小等，则应进一步除外有无Horne综合征。
病史中有无斜视术后或Duane退缩综合征特征，其可因眼外肌缩短而致眼球内陷。
注意有无眼眶炎症、手术、外伤史，特别是爆裂伤眶骨骨折，均有引起眼球内陷的可能。
体格检查注意全身情况，有无重病伴脱水，有无进行性脂肪营养不良及脸半侧萎缩症体征。
眼部检查注意眶周有无软组织肿胀、伤口及皮下淤血，眶周有无压痛。
除眼球内陷外，注意两侧睑裂大小，是否对称，有无上睑下垂，睑裂大小与眼球转动的关系。
瞳孔大小，两侧是否等大，光反应如何？
以及眼底表现。
以进一步寻找引起眼球内陷的原因。
器械检查眼球突出计的应用，是了解眼球是否内陷，以及内陷程度的可靠方法。
X线平片或CT扫描了解眶骨骨折情况，眶腔有无积血、上颌窦有无碎骨片、眼球位置均有助于诊断。
作者遇1例爆裂性眶骨骨折，眼球明显内陷，经CT扫描眼球大部内陷于筛窦中。
眶内容物减少萎缩所致眼球内陷老年人或重病脱水，进行性脂肪营养不良均可导致眶内容物特别是眶脂肪减少或萎缩，而引起眼球内陷，为双侧性，通过病史及体格检查不难诊断。
进行性颜面半侧萎缩症又称Romber综合征。
其特点为原因不明的慢性软组织萎缩，特别是半侧颜面萎缩，伴有对测Jackson癫痫三叉神经痛，受损头发睫毛眉毛脱落，灰发病患侧，面部无汗面瘫半舌萎缩等。
10－14岁多见先从眶部附近软组织开始萎缩，逐渐延及半侧面部，有时累及半侧躯干。
眼部检查可见眶部组织萎缩，眼球内陷眼肌麻痹，上睑下垂，神经麻痹性角膜炎，色素膜炎，白内障，视神经乳头水肿等。
间歇性眼球突出：为单眼发病，低头后眼球前突，并有胀感。
抬头后非但不显眼球突出，反而呈轻度眼球内陷，这是和眶组织长期受压致使萎缩牵引所致，有时眼睑也被牵引而后退。
交感神经麻痹所致眼球内陷见于颈交感神经麻痹症，又名Horner综合征。
交感神经经路上的任何障碍均可引起。
如颈交感神经麻痹，视丘下病变。
第一神经单元被波及，脑桥或脊髓颈部外伤合并出血，颈肋  眼球内陷和第1肋骨软骨瘤胸科手术后颈椎交感神经切除术。
甲状腺肿，食管癌，主动脉瘤等均可导致交感神经麻痹。
Muller眶肌张力减退而使眼球内陷，又因交感神经麻痹导致上睑睑板肌麻痹，而伴同侧上睑下垂，睑裂缩小，瞳孔缩小。
还可出现同侧面部和颈部无汗，泪液分泌异常（过多或过少），低眼压偶见白内障，面部半侧萎缩及睫脊反射消失。
眼外肌缩短所致眼外肌截腱前徙术后可导致眼外肌缩短，牵引眼球轻度内陷，还见于Duane退缩综合征，此为先天性，由于来源于神经核或核上神经支配发生紊乱所致，临床表现有三种类型：I型：外转不能或受限，内转正常或轻度受限，试图内转时睑裂变窄，眼球内陷，外展时睑裂开，大受累眼可能内斜多见；II型：内转受累或不能外转，正常或轻度受限，试图内转时睑裂变窄，眼球内陷受累眼外斜。
III型：内外转都受限或不能，试图内转时睑裂变，窄眼球内陷少见。
眼眶炎症J伤或眶内手术后眼眶炎症后结缔组织收缩，牵引可致眼球内陷眶。
内占位性病变取出后，可致眶内容物吸收萎缩或瘢痕收缩。
导致眼球内陷。
眼眶外伤特别是爆裂性眼眶骨折，由于巨大的致伤物将眼球朝向后推，眶内压即刻增高，使眶底或鼻侧壁薄弱部位发生骨折，使眶腔扩大，眶组织嵌人，骨折口常见有下直肌，下斜肌嵌入上颌窦，偶见眼球进入筛窦，使眼球明显内陷移位，若同时发生肌肉及筋膜韧带眶隔组织断裂，还会加剧眼球内陷状态，即使未引起眶骨骨折的外伤，由于球后出血机化抑或眶脂肪的营养，神经萎缩也可造成。
慢性外伤性眼球内陷影像检查可见眶骨骨折或有碎骨片，以及眼球移位等情况有助于诊断。
眼球内陷没有好的治疗方法，主要是对症处理。
1.颈交感神经麻痹者治疗病因。
2.因外伤骨折者，必要时手术处理。
术前护理心理护理：因病人出现眼斜、复视、担心眼球内陷，下移致面部变形影响容貌，担心手术能否成功而产生焦虑、恐惧心理，还有许多病人不愿意手术。
主要是担心手术会损伤视力，医护人员应主动接近并关心体贴病人，及时给予安慰、鼓励和解释，讲解有关病情和治疗方法，使病人逐渐解除了思想顾虑，情绪稳定，主动配合治疗和护理。
一般护理：做好术前常规检查及准备。
如做好血、尿、便常规检查，完成胸透、心电图等检查，以排除手术禁忌证。
氯霉素眼药水点眼，每日4次。
术前剪睫毛、冲洗结膜囊及消毒眼周皮肤。
术后护理一般护理：a、术后卧床休息3天，术眼加压包扎2周。
b、给予易消化富含营养的半流质饮食，避免硬性、辛辣刺激食物。
多饮水或果汁，保持大便通畅。
c、嘱患者不得用力挤眼、咳嗽、打喷嚏或大声说话。
d、做好口腔护理，预防切口感染。
手术当天禁食，用棉签蘸漱口液洗健侧面颊部及牙齿，每天4次，避免并发症发生。
病情观察：a、每4小时测量生命体征1次，按时巡视病人，注意观察和询问眼部及全身情况。
注意眼垫有无松动、渗血和移位，局部皮肤颜色，眼球突出度，眼睑闭合情况等。
嘱患者不要弄湿、污染和自行拆开眼垫，不要用力闭眼和揉眼。
b、对有局部疼痛者，遵医嘱给以镇静止痛剂，对伴有恶心、呕吐及其他情况，及时报告医师处理。
c、密切观察瞳孔大小及对光反射、眼压、眶压、视力、复视变化。
先天性主动脉弓畸形指主动脉弓及其分支发育异常，引致气管及/或食管受压迫。
Hommel于1737年描述了双主动脉弓。
1939年Wolman叙述了双主动脉弓压迫气管、食管的临床表现。
Gross于1945年施行外科手术治疗第一例双主动脉弓，从而促进了对各种类型主动脉弓畸形的发现和认识。
诊断技术和治疗方法也得到发展和完善，且疗效良好。
在先天性心脏血管畸形中，主动脉弓及其分支畸形仅占1～2%。
部位：胸部科室：心血管内科，外科，心胸外科相关症状：恶心与呕吐，呼吸异常，咳嗽，声音嘶哑，心悸，紫绀药剂治疗：叶酸片胚胎发育的第4周，两侧背主动脉的前端绕越咽肠后，在前肠的腹侧形成第1对主动脉弓和左、右原始主动脉。
后者互相融合形成主动脉囊。
随着腮弓的成长，先后从主动脉囊发出6对腮动脉弓并与背主动脉相连接。
在第3对腮动脉弓充分发育时，第1、2对鳃动脉弓均消失。
第3对鳃动脉弓形成颈总动脉和一部分颈内动脉，第4对鳃动脉弓左侧形成主动脉弓，右侧形成无名动脉和右锁骨下动脉干。
第5对鳃动脉弓不恒定存在或迅即消失。
第6对鳃动脉弓形成肺动脉，其右侧远段与背主动脉联接中断；左侧在胎儿期持续存在称为动脉导管，出生后导管闭合成为动脉导管韧带。
上述鳃动脉弓或背主动脉发育过程中发生异常，则出生后可形成各种主动脉弓及其分支畸形。
大多数病例仅有主动脉弓或其分支畸形，少数病例则可与其它心脏畸形如法乐四联症、大动脉错位等合并存在。
根据第4鳃动脉弓及主动脉弓分支的发育情况、降主动脉的位置以及动脉导管或动脉韧带的行程，可将主动脉弓及其分支异常分为下列数种类型。
双主动脉弓双侧第4鳃动脉弓均存留并发育成长则形成主动脉弓。
升主动脉正常，在心包膜外分为左、右两支主动脉弓。
左侧主动脉弓在气管前方从右向左行走，越过左主支气管，在脊柱左侧与右侧主动脉弓汇合成降主动脉。
右侧主动脉弓跨越右侧主支气管在脊柱前方、食管后方，越过中线向左向下行，与左侧主动脉弓汇合成降主动脉。
左、右主动脉弓各自分出两个分支，即左侧主动脉弓发出左颈总动脉和左锁骨下动脉，右侧主动脉弓发出右颈总动脉和右锁骨下动脉。
动脉导管或动脉韧带位于左侧主动脉弓、左锁骨下动脉起点部位的下缘与左肺动脉之间。
大多数病例两侧主动脉弓口径不相等，一般右侧较粗。
少数病例降主动脉位于右侧，左动脉弓跨越左主支气管后，向后向右经食管后方，在脊柱右侧与右主动脉弓汇合成为降主动脉。
不论降主动脉位于左侧或右侧，由于双侧主动脉弓形成的血管环围绕气管、食管，如两侧动脉弓之间空隙狭小，临床上均可产生压迫症状。
有时左主动脉远段可能闭塞，形似纤维素带。
闭塞部位可位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，亦可位于左锁骨下动脉与动脉导管或动脉韧带之间或动脉导管（动脉韧带）与左右主动脉弓汇合处之间。
右位主动脉弓左侧第4鳃动脉弓退化消失，右侧发育形成主动脉弓，降主动脉位于脊柱右侧。
从主动脉弓发出分支的排列顺序呈正常的镜影，即第1支为左无名动脉，再发出左颈总动脉和左锁骨下动脉；第2支为右颈总动脉；第3支为右锁骨下动脉。
有时主动脉弓共发出4个分支，而左无名动脉不存在，动脉导管或动脉韧带位于左无名动脉或左锁骨下动脉与左肺动脉之间。
食管后方无血管者不构成血管环。
右位主动脉弓一般对气管、食管不产生压迫，但有少数病例动脉导管或动脉韧带，从左肺动脉绕过食管后方连接于右侧主动脉弓远段，或左锁骨下动脉起源于近段降主动脉，经食管后方进入左上肢，动脉导管或动脉韧带亦可位于气管左侧左肺动脉与左锁骨下动脉之间，或位于左肺动脉与起源于降主动脉的左锁骨下动脉之间。
在这些情况下，如动脉导管或动脉韧带较短则可能参与形成血管环的一部分，产生气管、食管压迫症状。
左位主动脉弓左位主动脉弓很少形成血管环，有的病例左锁骨下动脉异位起源于左锁骨下动脉远端的主动脉弓，并越过食管后方进入右上肢。
有时动脉导管或动脉韧带联接异位的右锁骨下动脉与右肺动脉之间；以及左位主动脉弓伴右位降主动脉，左主动脉弓绕过食管后方连接于降主动脉，位于右侧的动脉导管或动脉韧带参与血管环的形成。
或异位的左锁骨下动脉发自降主动脉近段，经食管后方进入左上肢，这些情况均可形成血管环，产生压迫症状。
无名动脉异常主动脉弓及其分支发育正常，但无名动脉从主动脉弓发出的部位偏向左侧，绕气管前壁向上向右进入右胸顶部。
如无名动脉长而松则不产生症状。
但如血管粗大，短而紧，则可严重压迫气管。
异位迷走左肺动脉Glaevecke和Doehle1897年首次报道异位迷走左肺动脉起源于右肺动脉的后方，然后跨越右主支气管转向左侧，在气管与食管之间进入左侧肺门，这样形成包绕右主支气管与气管下段的悬带，产生压迫症状，可伴有气管下段和右主支气管发育不良。
半数病人在出生后即呈现症状，出生后1个月约2/3病例呈现症状。
最常见的症状为呼吸道梗阻，呼气时出现喘鸣，常易反复发作急性呼吸道梗阻和呼吸道感染，但不呈现吞咽困难症状。
胸部X线检查可发现两侧肺透光度不同，右侧肺过度充气，胸部平片在隆突区气管、食管之间，可显示异常左肺动脉的块影，左肺动脉在左肺门发出的分支位置较低，支气管镜或支气管造影可显示并存的气管支气管异常。
但这些检查可造成呼吸道梗塞加重的危险。
胸部X线透视检查可发现两侧气管宽度的差异，有时肺动脉造影可明确诊断。
主动脉弓及其分支畸形本身对循环生理及血流动力学不产生影响，但如血管环或血管环连同纤维条素或异位主动脉弓分支对气管、食管产生压迫，则在临床上可呈现程度轻重不等的呼吸道受压及/或吞咽困难的症状，严重者可导致死亡。
气管、食管受压程度严重者，在出生后即可呈现吸气性喘鸣伴呼气性哮鸣及呼吸急促、呼吸音粗糙，持续性咳嗽，哭声嘶哑。
有时出现呼吸困难、紫绀、短暂呼吸停顿或知觉丧失。
进食及仰卧时，呼吸困难症状加重，侧卧及头颈后仰时，症状可减轻。
呼吸道压迫严重者可呈现明显的吸气时锁骨上窝和肋骨下缘内缩。
常反复发作呼吸道感染，发作时呼吸道梗阻症状加重。
食管受压迫的病例，往往拒食并呈现吞咽困难，进食时常发作梗噎，并伴有呕吐、呼吸困难加重等症状，营养发育不良。
大多数病例上述气管、食管压迫症状在出生后6个月内即开始呈现。
压迫程度严重者出生后数日内即可呈现症状。
这些病例如未经治疗，在出生后1周岁之前往往致死。
压迫程度较轻者，出生后6个月才呈现症状且未持续加重的病例，可能在成长期中逐渐缓解消失，但当并发呼吸道感染时，症状又加重。
由于异位起源的锁骨下动脉压迫食管产生的吞咽困难症状，可能在进入中年后（40岁），异位的动脉发生硬化病变扩大增粗时，才呈现症状。
有时异位锁骨下动脉可发生动脉瘤样扩大。
胸部X线检查不伴有其它先天性心脏畸形的病例，胸部平片心脏外影可无异常。
双主动脉弓病例可显示双侧主动脉弓球形隆起，右侧更为明显。
食管造影检查可显示在胸椎第3、4水平上段食管两侧压迹，右主动脉弓造成的压迹较大且位置较高，左主动脉弓造成的压迹较小且位置较低。
体层摄片可能显示气管腔受压迫的征象。
右位主动脉弓则胸部X线片仅在右侧见到主动脉弓球形隆起，而左侧缺如。
食管造影检查在主动脉弓部位，见食管被推向左侧并显示压迹。
异位锁骨下动脉病例，食管造影可显示食管后壁受血管压迫呈现斜行或螺旋形的压迹。
婴儿病例作食管造影检查宜用碘油或水溶性造影剂，因钡剂造影剂如吸入气管支气管内，有加重呼吸困难或引致吸入性肺炎的危险。
支气管镜检查支气管镜检查可以明确气管受压迫的部位，并可在受压处观察到血管搏动，但引起的呼吸道粘膜创伤和水肿可加重呼吸道梗阻，必须十分慎重。
主动脉造影检查主动脉造影是确诊主动脉弓及其分支畸形最可靠的诊断方法。
于升主动脉内插入导管，注入造影剂进行主动脉及其分支造影，双向电影摄片检查可显示主动脉弓及其分支的起源、走向、粗细和其它异常，从而明确诊断。
主动脉弓及其分支畸形产生呼吸道和食管受压迫症状明显的病例，均应施行手术治疗。
根据病变具体情况，切断或游离造成气管、食管受压迫的血管或包括动脉韧带等纤维条索状组织，充分松解游离气管、食以消除症状。
术前需应用抗生素控制呼吸道感染，清除呼吸道分泌物，通过补液、鼻饲加强营养，改善全身状况。
麻醉方法则选用气管插管麻醉，整个手术过程中应注意保持呼吸道通畅。
最常用的手术切口是左侧后剖胸切口，经第4肋间进胸。
血管环的处理方法则视病变的具体情况而定。
双主动脉弓：左主动脉弓远段较细且动脉韧带位于左侧者，进胸后在迷走神经的后方或迷走神经与膈神经之间切开纵隔胸膜，游离喉返神经，注意避免喉返神经和胸导管受损伤。
解剖游离动脉导管或动脉韧带，予以切断结扎或切断缝合。
分离左主动脉弓远段，在左锁骨下动脉起始部与降主动脉之间或左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，放置无创伤血管钳，切断左主动脉弓远段，分别缝合近、远段切端，充分游离近段左主动脉弓切端后，将切端缝合固定于前胸壁筋膜，再剥除气管和食管周围的纤维组织，充分松解气管与食管，纵隔胸膜勿需缝合。
左主动脉弓口径较粗的病例，则在切断结扎动脉韧带后，解剖游离左主动脉弓远段和降主动脉，绕置线带并向左侧牵拉，显露右主动脉弓远段，放置无创伤血管钳，然后切断左主动脉弓，小心缝合其两切端，将气管食管与纵隔纤维组织及左主动脉弓充分游离，并将左主动脉弓与降主动脉缝合固定于前胸壁筋膜或肋骨骨膜上。
右位主动脉弓、左侧动脉韧带、食管后异位左锁骨下动脉：这种情况形成的血管环可经左胸切断结扎动脉韧带，在食管左侧切断结扎右锁骨下动脉，并将降主动脉与食管解剖分离后，与胸壁筋膜缝合固定。
为了防止术后发生锁骨下动脉窃血综合征，可将右锁骨下动脉远段切端与左颈总动脉或主动脉弓作端侧吻合术，亦可同时结扎椎动脉。
左主动脉弓、食管后异位右锁骨下动脉：这种情况通常只压迫食管，产生吞咽困难症状。
经左胸侧后第4肋间切口进胸，在近主动脉弓处游离右锁骨下动脉，放置无创伤血管钳切断缝合右锁骨下动脉，然后游离右锁骨下动脉远段，将其推送到食管右侧，同时游离切断食管周围纤维组织。
为了防止发生锁骨下动脉窃血综合征可同时结扎椎动脉。
年龄较大的病例可经右胸侧后剖胸切口，切断右锁骨下动脉后，缝合近段切口，将右锁骨下动脉远段与右颈总动脉或主动脉弓作端侧吻合术。
无名动脉异常：经右侧或左侧第4肋间前胸切口，游离无名动脉后将无名动脉及主动脉弓缝合固定于前胸壁，即可解除对气管的压迫。
异位迷走左肺动脉的治疗方法是经左胸侧后第3或第4肋间切口进胸，游离气管、食管、肺门和左肺动脉，切断结扎动脉韧带后，左支气管后方解剖游离左肺动脉在靠近右肺动脉起源处切断左肺动脉，缝合右肺动脉切口，将左肺动脉从气管后方拉出，在气管左前方与肺总动脉作对端吻合术。
手术后早期死亡率高，主要致死原因因为重度气管、支气管狭窄和左肺动脉因吻合不当发生扭曲和血栓形成。
术后处理：主动脉弓及其分支畸形病例，由于受压迫的气管软骨环发育不良且较软弱，易于吸气时萎陷，因此术后数日仍需持续气管插管加压，给予高湿度氧吸入；吸除气道分泌物，保证呼吸道通畅。
术后静脉滴注少量地塞米松可减少拔除气管插管后气管粘膜水肿。
有时术后经数周或数月气管和食管压迫症状才完全消失。
本病病情严重，需及时进行手术治疗，手术并发症也很多，包括心功能不全、心律失常、肺动脉高压危象等。
心功能不全心脏舒缩功能异常，以致在循环血量和血管舒缩功能正常时，心脏泵出的血液达不到组织的需求，或仅能在心室充盈压增高时满足代谢需要;此时神经体液因子被激活参与代偿，形成具有血液动力功能导演和神经体液激活多方面特征的临床综合征。
对于患者来说，心功能不全是一个沉重的话题。
因为它是一种症候群，疲劳、气短、心悸、体重减轻、肌肉松弛萎缩，整日卧床。
是临床常见的综合征，其发病率较高，死亡率亦高，慢性心功能不全基本病因是各种慢性心肌病损和长期心室负荷过重。
心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。
心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。
应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。
注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。
房室独立活动时，找出P波与QRS波群的起源(选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联)。
P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P波较明显的导联的长记录。
必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。
经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。
通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。
肺动脉高压危象心脏术后肺动脉高压危象是一种严重的病理状态，它是由缺氧-肺动脉收缩-肺动脉高压的恶性循环造成，可随时威胁患者的生命。
目前手术死亡率已降至5～10%。
不伴有其它先天性心血管畸形的病例，远期疗效良好。
胰高血糖素瘤（Glucagonoma，GCGN）是一种罕见的胰岛A细胞肿瘤，发病率为2×107，女性多见，男女之比为1：2~3，40~60岁好发。
1942年Becker等首先报道1例胰腺肿瘤病人合并特异的皮肤红斑、糖尿病、消瘦与贫血。
1966年McGavran等在1例糖尿病合并消瘦、贫血、皮疹、胰腺肿瘤患者发现高胰高血糖素血症，组织化学证实为胰岛A细胞肿瘤。
1974年Mallinson正式命名本征候群为GCGN综合征。
临床上由糖耐量受损、特征性皮疹、胃炎、舌炎、消瘦、低蛋白血症、贫血和血栓塞性疾病构成的一组特殊的征候群。
1974年Mallinson将该病分为3种类型[3]：1、有皮肤综合征的胰高血糖素瘤，患者有典型的坏死性红斑；2、无皮肤综合征的胰高血糖素瘤，患者仅有轻度糖尿病，血浆胰高血糖素浓度升高；3、多内分泌腺病综合征伴胰高血糖素瘤。
本病多为恶性，对大多数为单发，50%~70%的病例位于胰尾，其次为胰体，胰头部最少。
确诊时有70%以上的患者肿瘤已有局部或远处转移，肝转移最常见，也可转移至局部淋巴结、脊柱、肾上腺、肾脏和肺。
此外，约10%的胰高血糖素瘤为MEN-1的一个部分。
特征性皮疹可出现于大部分胰高血糖素瘤患者，但皮损的机制未明，可能与下列有关：1）血浆胰高搪素增高，胰高血糖素升高后，促进分解代谢和糖异生，造成低氨基酸血症，使皮肤营养不良；2）蛋白质热卡不足所致的营养不良；3）氨基酸特别是组氨酸缺乏；4）必需脂肪酸缺乏与脂肪酸被溶解；5）微量元素缺乏[4]。
80%以上的胰高血糖素瘤患者有轻型糖尿病，多为2型糖尿病，此与肿瘤分泌过多的胰高血糖素引起肝糖原分解增加有关。
与糖代谢有关的胰岛主要由位于外层的A细胞、位于中央的B细胞以及位于两者之间的D细胞所组成，三类细胞间有旁分泌作用，D细胞可局部调节A、B细胞的激素分泌，三种细胞分泌的激素保持动态平衡[5]，A细胞分泌胰高糖素刺激B细胞及D细胞分泌相应的激素，D细胞分泌生长激素释放抑制素，抑制A及B细胞的分泌功能。
A细胞肿瘤形成可分泌过多的胰高血糖素引致糖尿病。
[1-2]疾病症状1、糖耐量受损：见于2/3以上的患者，一般为轻度糖尿病或仅有糖耐量异常，多为非胰岛索依赖型糖尿病，饮食或口服降糖药可控制，偶尔需用少量胰岛素治疗。
并发症及酮症酸中毒少见。
其原因可能为胰高血糖素过量引起的糖代谢紊乱，但血中胰高血糖素水平与糖尿病严重程度之间并不一定平行。
2、坏死松解性游走性红斑是本病最具特征性的表现，见于80%以上的病人，可作为本病的标志，皮损常集中分布于身体易受摩擦的部位，如面部、腹股沟、会阴部、下肢、上臂、下腹部，初为红斑鳞屑，进一步发展为水疱，继之破溃、结痂，病程中缓解、发作交替出现，一般皮疹周期为7～14天[6]。
凡病程中出现皮肤黏膜损伤者往往提示肿瘤为恶性。
3、贫血：大多为正细胞正色素性贫血，骨髓象正常或偶有红细胞增生不良，血清铁、叶酸水平可正常，口服铁剂不能改善患者贫血。
4、消瘦：明显的体重减轻较为常见，90%患者体重下降超过5kg，伴营养不良、低蛋白血症、血浆氨基酸浓度严重减少。
可能与胰高血糖素产生的高分解代谢、恶性肿瘤的消耗以及长期慢性腹泻有关。
5、血栓塞性疾病：20~30%患者发生，深静脉血栓和肺栓塞常见并可致死，脑及肾动脉栓塞也有报道，与胰岛α细胞产生因子X增加有关，常需预防性抗凝治疗。
6、间歇性腹泻：20%患者可见，与胰高血糖素瘤分泌其它肽类激素增加肠动力有关。
7、精神异常：可出现抑郁、定向障碍、紧张、眼部不适、肌无力和失眠。
8、其它：如胃炎、舌炎等。
口舌炎表现为口角溃烂、舌质绛红、开裂状如牛肉，口腔疼痛影响进食，经久不愈，如此也可导致贫血及消瘦。
[3]疾病危害胰高血糖素瘤罕见，且极易误诊，最常被误诊为皮肤病和糖尿病。
因此，提高对胰高血糖素瘤的认识极为重要，对于一些慢性、复发性、难治性、皮损表现为多样损害的皮肤病患者应进行详细的系统检查，以尽早发现并发的其他疾病。
实验室及辅助检查1、血常规：多数患者呈正常血色素、正常红细胞性贫血。
2、糖耐量：糖耐量出现异常，或血糖明显升高达到糖尿病标准。
3、血氨基酸测定：显示血氨基酸谱分析显示氨基酸浓度普遍降低，呈低氨基酸血症状态。
4、血清胰升糖素测定：通过放免法测定血浆胰高糖素水平明显升高，约90%胰高血糖素瘤患者血清胰升糖素水平高于1000pg/ml，约7%的患者在500pg/ml～1000pg/ml，约3%低于500pg/ml。
根据已获病例报道，大多数本病患者的血浆胰高糖素水平波动于800pg/ml～3000pg/ml。
一般血清胰升糖素水平高于1000pg/ml可予肯定诊断。
5、激发和敏感试验：1）精氨酸激发试验：半小时内静脉注射精氨酸30g后，本病患者血浆胰高血糖素升高至起始水平的1.3倍以上。
2）促胰液素激发试验：静脉注射促胰液素（2U/kg），正常人或糖尿病患者胰高血糖素分泌不受影响，本病患者血浆胰高血糖素浓度可上升至正常高值的2倍以上，约1小时后可恢复正常。
3）外源性胰高血糖素敏感试验：本病患者长期内源性高胰高血糖素状态导致其对外源性胰高血糖素（静脉注射0.5mg胰高血糖素）不敏感，血浆葡萄糖升高不明显，呈迟钝性反应。
而正常人则呈敏感性反应。
该试验阴性结果提示本病可能性大，但出现敏感反应尚不能排除本病。
4）生长抑素敏感试验：静脉给予的生长抑素主要降低机体外周血中胰高血糖素和胰岛素水平，故正常人血糖变化不大，而本病患者体内胰高血糖素的总量偏高，其血糖仍升高。
6、光镜病理检查对胰高血糖素瘤和胰腺其他肿瘤的区分度不高。
电镜观察、使用特殊染色和免疫组化分析等则是相对有效的病理检查方法。
7、定位检查：1）B超、CT或MRI：腹部B超和CT可以作为首选检查，能发现1cm以上的病灶，有报道这两项检查的阳性检出率为40%～90%，但胰腺内分泌肿瘤密度与正常胰腺组织密度相差无几，这影响了腹部B超和CT的灵敏度，内镜超声增强CT都可提高敏感性。
MRI在诊断本病中作用尚不确切，有认为对发现小的肝脏转移灶优于CT和超声检查。
2）选择性血管造影：由于约92%胰高血糖素瘤是高度血管化的肿瘤，故对B超和CT检查未能发现肿瘤灶的患者，应行选择性或超选择性腹腔动脉造影，其诊断率可达80%。
3）生长抑素受体闪烁成像（somatostatinreceptorscintigraphy,SRS）：胃肠道内分泌肿瘤存在高亲和力生长抑素受体，因此该法实际上适用于多种神经内分泌肿瘤的诊断，为近年研究热点。
文献报道对胰高血糖素瘤敏感性60%～100%，并有利于发现全身转移灶。
4）肝门静脉分段取血测胰升糖素：该方法有助于发现肿瘤，但因其操作技术难度大且属于创伤性检查，而且由于该瘤常常是发作性分泌胰高血糖素，故有时也会出现取样误差，影响结果的分析和判断，临床上一般不予常规应用。
[4]诊断标准第一步是定性诊断，第二步是定位诊断。
胰高血糖素瘤早期呈无痛性生长，典型症状并不一定在发病初期出现，但可以在以后的病程中相继出现，这种特性导致了诊断的延误，以致大多数病例发现后都有转移。
以下几点有助本病的早期诊断：1）典型的坏死性游走性红斑；2）老年起病，无家族史的轻度糖尿病；3）临床出现氨基酸治疗有效的舌炎、皮炎；4）出现原因不明的静脉栓塞，尤其是出现肺血管血栓栓塞性病变。
诊断依据典型的临床表现和实验室检查，最主要依据空腹胰高血糖素。
典型临床表现，空腹血清胰高血糖素增高即可诊断GCGN。
所有糖尿病患者伴发慢性无法解释的皮肤病变时均应检查血胰高血糖素。
胰高血糖素的正常范围25～200pg/ml，GCGN时一般超过500～1000pg/ml[7]，高于1000pg/ml一般可确定诊断。
值得注意的是，胰高血糖素升高也可见于MEN-Ⅰ、胰腺炎、皮质醇增多症、糖尿病酮症酸中毒、嗜铬细胞瘤、肝肾功能衰竭等，但这些疾病空腹胰高血糖素一般不超过500pg/ml。
还应注意有无其他因素引起的皮炎。
胰高血糖素瘤的定位诊断及有无脏器转移应借助影像学检查，对指导治疗有重要意义。
[5]鉴别诊断1、其他因素引起的高胰高血糖素血症：本病的治疗包括手术、化疗、肿瘤血管栓塞、生长抑素的应用以及营养支持和局部皮疹治疗等。
术后应辅助化疗，5-FU、链肽霉索和氮烯咪胺等为有效的化疗药物。
对肝脏有转移病灶者还可采用动脉插管栓塞治疗，对于局部皮损处理可适当应用生长抑素，长期静脉输注氨基酸及口服葡萄糖酸锌改善症状。
手术治疗手术彻底切除肿瘤是唯一治愈方法。
确定诊断后应及时采用手术，切除肿瘤，对有怀疑者也应手术探查。
手术原则：对于小肿瘤可采用摘除术或胰腺部分切除；对于肿瘤较大并且有转移的病例可以采用胰腺部分切除（根据需要行脾切除）或肿瘤细胞减灭术，术后辅以化疗。
由于肿瘤生长缓慢，病变范围较大的病人大多可以得到较长的症状缓解期。
无论实施肿瘤摘除术或肿瘤细胞减灭术后，病人的皮损和糖耐量都可有所好转；其他症状也可完全或部分消失；血清胰高血糖素、氨基酸、必需脂肪酸水平也恢复正常。
有肝转移的病人可以采取转移瘤切除术及肝动脉栓塞化疗。
国外也有行全胰切除，肝移植的尝试，近期效果尚可。
术前应控制血糖，改善皮疹，加强营养支持治疗，肝素预防深静脉血栓。
可用生长抑素类似物奥曲肽（150ug皮下tid）降低胰高血糖素水平，改善皮疹，降低血栓栓塞性疾病的发生。
皮疹无好转的病人可静脉输入氨基酸。
口服锌亦有效。
辅助化疗如果肿瘤不能切除或不能完全切除者，辅助化疗是可行的，一般采用链脲菌素（streptozotocin）、氮烯咪胺（dacarbazine）、5-FU等，有报道联用链脲菌素和5-FU的有效率可达到60%～70%，故目前主张联合用药。
其他药物治疗适用于不能手术或合并转移者。
1）奥曲肽：为一种生长抑素，可以抑制胰岛细胞的分泌，降低血清胰高血糖素水平，完全或部分缓解症状，可以作为术前或术后的辅助疗法或是应用于不适于手术的病人。
开始时可应用每次50&micro;g，每日2～3次，以后逐渐加量，最大可应用每次500&micro;g，每日4次。
但是应用2年后可能失去效果，并且出现不良的预后。
近期也有联用奥曲肽和干扰素的病例，取得较好效果。
兰乐肽（lanreotide）也是一种与生长抑素结构类似的药物，最近几年用于临床，其半衰期更长，只需2周左右时间用药一次即可，且安全性好。
目前认为生长抑素对肿瘤本身没有抑制作用。
2）氨基酸和脂肪酸：应用氨基酸和脂肪酸可以缓解胃泌素瘤的症状，但并不能改变血清氨基酸和脂肪酸浓度，也不能使肿瘤缩小及缓解其他症状。
介入治疗对于已经发生肝转移的病例，除行肝叶或肝段切除外，部分难以切除者，也可行肝动脉栓塞，因恶性胰高血糖素瘤的肝脏转移灶主要由肝动脉供血。
[8]本病预后取决于该病确诊时的分期。
手术是首要的治疗方式，对于局限生长的肿瘤，手术可以达到长期缓解，但是半数以上的肿瘤在诊断时就已经发生了转移，不可能完全缓解。
但由于肿瘤生长缓慢，采用姑息性治疗延长生存期是可能的。
由于该病变过程表现为慢性、复发性和迁徙性，常常合并细菌感染，所以做好皮肤护理非常重要。
即要做好“两保一换”，保持室内适宜温度，温度20℃左右；保持室内空气新鲜，每日通风2～3次，每次30min；随时更换衣服和床单。
出现瘙痒时要争取做到“三忌”：忌搔抓，忌用肥皂、热水烫洗，忌用毛巾搓擦皮肤。
瘙痒严重时可用手轻轻拍打。
除坏死游走性红斑，约34%的病人会发生口炎和舌炎，严重时出现疼痛性口周炎，或者出现真菌感染。
应嘱咐病人注意口腔卫生，饭后淡盐水或口泰漱口，软牙刷刷牙[8]。
新生儿肝炎综合症是由多种原因引起的，主要病理改变为非特异性多核巨细胞形成的一种新生儿疾病。
主要表现为黄疸、预后较佳，多数病例为产程中或产后感染引起。
少数病例与先天性代谢缺陷有关。
部分病例病因不明。
新生儿肝炎综合征的诊断比较困难。
孕妇乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性所生婴儿，在生后半年内有20%～50%成为HBsAg携带者，但多数无症状。
乙型肝炎病毒母婴传播以通过产道时感染婴儿的机会远较宫内时多。
中国医科大学附属二院在80例婴儿综合征进行尿病毒分离及部分血清IgM抗体测定中证实12例为巨细胞病毒肝炎。
新疆自治区医院在16例新生儿肝炎中，半数由尿脱落细胞找到巨细胞包涵体。
由新生儿败血症引起的黄疸，血培养可阳性。
此外尚有原因不明的新生儿黄疸病例。
本病与新生儿先天性胆管闭锁有时很难鉴别。
但若把新生儿肝炎误认为胆管闭锁而作手术，可使病情恶化。
有关这两个病的鉴别诊断见下文胆管闭锁节。
中药茵陈三黄汤（详见上文新生儿黄疸的综合治疗）可长期服用，重症可用注射液，每日1～2次。
短期肾上腺皮质激素似可减轻黄疸。
还可参考急性甲型肝炎中西医治疗原则，进行保肝治疗。
这组综合征病因繁多，主要由三大类疾病引起：①感染：多数由病毒引起，如甲型、乙型及丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、柯萨基病毒、腺病毒、EB病毒等。
其中，巨细胞病毒和乙型肝炎病毒最为多见。
此外，弓形虫、螺旋体、细菌(葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌属、李斯特菌等)亦可引起肝脏病变。
②肝内胆管发育障碍：如先天性肝内胆管缺如、胆管发育不良、胆管囊性扩张、胆道闭锁和胆汁粘稠症等。
③遗传性代谢缺陷：半乳糖血症、糖原累积病、果糖不耐症、酪氨酸血症、尼曼-皮克病(尼曼-匹克病)、戈谢病(高雪病)、α1抗胰蛋白酶缺乏症、特发性肝血色素沉着症等。
病因虽多，但主要病理改变为非特异性的多核巨细胞形成。
胆汁淤积、肝间质和门脉区有炎症细胞浸润，程度与病情轻重有关，轻者肝小叶结构正常，重者可紊乱失常，肝细胞点状或片状坏死，柯氏细胞和小胆管增生，久病者门脉周围可有纤维化。
巨细胞包涵体病的受累细胞呈现猫头鹰眼状的核内包涵体为其特征。
主要表现为黄疸。
往往因生理性黄疸持续不退或退而复现前来就诊。
其它症状如低热、呕吐、腹胀亦可出现。
体检有肝脾肿大，尿色较深，大便由黄转淡黄，亦可能发白。
多数在3～4月内黄疸缓慢消退，也可并发干眼病，低钙性抽搐、出血及腹泻。
少数重症者病程较长可致肝硬化，肝功能衰竭。
实验室检查：总胆红素一般低于171μmol/L（10mg/dl），结合胆红素与未结合胆红素均增高，以前者为主。
谷丙转氨酶升高或正常。
新生儿甲胎蛋白满月后应该转阴而患者可持续增高，这提示肝细胞有破坏、再生增加。
通常在转氨酶高峰后1周左右达到高峰，血清碱性磷酸酶正常。
预后较佳，60%～70%可治愈。
转为肝硬化或死亡者较少。
据上海第二医学院附属新华医院10年的观察（包括胆道闭锁在内）其病死率为13%。
近年报道乙型肝炎疫苗能有效地防止母婴传播。
小儿病毒性肝炎发病率高于成人，以甲型为多，其次为乙型，丙型和戊型则较少，丁型更少见，小儿的慢性肝炎大多为乙型肝炎。
婴儿肝炎患者发生重症肝炎较多，病情危重，病死率高。
幼儿急性黄疸型肝炎起病急，发热多见，肝脾大较多且显著，肝功能损害较明显，易发生代谢紊乱。
但预后较好，症状消失、肝功能恢复较成人快。
母婴传播所致的HBsAg阳性者，常为持续阳性。
婴幼儿感染乙型肝炎、丙型肝炎后均易成为慢性携带者，严重者可使生长发育受影响。
上述特点可能与小儿肝脏解剖生理及免疫系统的特点如血液供应丰富、肝细胞再生能力强、免疫系统不成熟等有关。
[1]一、接种时间：出生满24小时以后注射第一针，满月后第二针，满6个月时第三针。
接种部位在大腿前外侧，接种方式为肌肉注射。
二、新生儿接种乙肝疫苗禁忌：如果新生儿是先天畸形及严重内脏机能障碍者，出现窒息、呼吸困难、严重黄疸、昏迷等严重病情时，不可接种。
而低体重、早产、剖腹产等非正常出生的新生儿，暂时不宜接种乙肝疫苗。
三、接种反应：如果新生儿在接种乙肝疫苗后局部发生肿块、疼痛，少数伴有轻度发烧、不安、食欲减退，一般都在2-3天内自动消失。
巨幼细胞性贫血系脱氧核糖核酸(DNA)合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。
影响到骨髓造血细胞——红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系而形成贫血，甚至全血细胞减少。
骨髓造血细胞的特点是胞核与胞质的发育及成熟不同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态、质和量以及功能均异常的细胞，即细胞的巨幼变。
巨幼细胞性贫血（megaloblasticanemia）是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。
本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。
该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。
约95%的病例系因叶酸或（和）维生素B12缺乏引起的营养性贫血，其早期阶段，单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见。
营养性巨幼细胞贫血具有地区性，中国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3%；恶性贫血在中国则罕见。
追溯简史如下：19世纪Combe（1822）及Addison（1855）先后描述了一种进行性致死的严重贫血疾患的临床表现其后名为恶性贫血（现已知此病经注射维生素B12即可治愈，但仍沿用此历史性名称）1926年Minot及Murphy用口服肝制剂治疗恶性贫血获得成功。
Castle于1929年认为正常人的胃液中存在的“内因子”与动物蛋白质中的“外因子”结合使“抗恶性贫血要素”得以吸收以治疗恶性贫血1948年美国及英国分别分离出维生素B12，及其结晶，始知维生素B12即为“外因子”及“抗恶性贫血要素”。
1964年Hodgkin明确了维生素B12的化学结构。
在19世纪，Channing（1842）及Barclay（1851）以及于20世纪初Osier（1919）描述了叶酸缺乏的巨幼细胞贫血1937年Wills报道了孕妇合并巨幼细胞贫血者用“Wills因子”——酵母或肝粗制剂，治疗有效于194l～1946年蝶酰谷氨酸被提纯及结晶化，其结构及合成过程也得以明确，并被命名为叶酸。
巨型改变以幼红细胞系列最显著，具特征性，称巨幼红细胞系列。
巨幼红细胞形态巨大，核染质疏松，呈点网状结构。
巨原红细胞核仁大而蓝，巨晚幼红细胞核染质浓集差，核常靠边缘可呈分叶状，浆内充满血红蛋白。
成熟红细胞巨大而厚，常呈卵圆形，缺乏中心苍白区，并伴大小不等、嗜多色性或含有嗜碱性点彩、卡波氏环或豪-胶小体等。
巨型改变也见于粒和巨核细胞系列，尤以晚幼粒细胞为突出。
晚幼粒和杆状核粒细胞形态巨大，核形肿大，畸形，核染质疏松，胞质中颗粒较粗，称巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞。
分叶核分叶过多，常在5叶以上，甚至达16叶，称巨多叶核粒细胞。
巨核细胞体积也增大，核分叶过多，并且核间可不相连接。
血小板生成障碍，可见巨大和形态不规则的血小板。
骨髓呈增生象，但血象为全血细胞减少，其主要病理生理改变为无效性红细胞、粒细胞和血小板生成，称为髓内溶血。
巨幼细胞和大型红细胞的生存期均较正常为短，可出现血清胆红素增高、结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶增高，特别是LDH1和LDH2（来自幼红细胞）增高。
血清溶菌酶增高反映幼粒细胞的破坏。
维生素B12还参与神经组织的代谢。
维生素B12缺乏，蛋氨酸合成减少，后者导致胆碱和含磷脂的胆碱合成障碍，并且由于腺甙钴胺缺乏，导致大量甲基丙二酰辅酶A及其前身丙酰辅酶A的堆积。
合成异常脂肪酸进入神经脂质，从而导致脱髓鞘病变，轴突变性，最后可导致神经原细胞死亡。
神经系统可累及周围神经、脊髓后侧索及大脑。
维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少，以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。
维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。
叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。
维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞功能。
在中国由于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血散在各地，以晋秦、豫、鲁等省较多见。
多与膳食质量不佳，偏食或烹调时间过长有关。
维生素B12的缺乏可见于素食者恶性贫血亦非罕见。
在西方国家恶性贫血为维生素B12缺乏的主要疾患。
据估计，美国约有1%的人可能患恶性贫血，而70岁以上者约10%可有维生素B12缺乏的表现。
叶酸缺乏多见于酗酒、膳食质量差以及药物所致。
巨幼细胞贫血的发病原因主要是由于叶酸或（及）维生素B12缺乏。
1.叶酸缺乏的病因（1）摄入不足：叶酸每天的需要量为200－400&micro;g。
人体内叶酸的储存量仅够4个月之需。
食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失。
乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒  巨幼细胞性贫血者常会有叶酸缺乏小肠（特别是空肠段）炎症、肿瘤、手术切除及热带性口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。
（2）需要增加：妊娠期妇女每天叶酸的需要量为400－600&micro;g生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进及长期慢性肾功能衰竭用血液透析治疗的患者，叶酸的需要都会增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏。
（3）药物的影响：如甲氨蝶呤氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氢叶酸还原酶的作用影响四氢叶酸的生成。
苯妥英钠苯巴比妥对叶酸的影响机制不明，可能是增加叶酸的分解或抑制DNA合成。
约67%口服柳氮磺胺吡啶的患者叶酸在肠内的吸收受抑制。
（4）其他：先天性缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶患者，常在10岁左右才被诊断有些加强护理病房（ICU）的患者常可出现急性叶酸缺乏。
2.维生素B12缺乏的病因  （1）摄入减少：人体内维生素B12的储存量约为2－5mg每天的需要量仅为0.5－1&micro;g正常时，每天有5－10&micro;g的维生素B12随胆汁进入肠腔，胃壁分泌的内因子可足够地帮助重吸收胆汁中的维生素B12。
故素食者一般约需10～15年才会发展为维生素B12缺乏。
老年人和胃切除患者胃酸分泌减少，常会有维生素B12缺乏由于有胆汁中的维生素B12的再吸收（肠肝循环），这类患者也和素食者一样，需经过10－15年才出现维生素B12缺乏的临床表现。
故一般由于膳食中维生素B12摄入不足而致巨幼细胞贫血者较为少见。
（2）内因子缺乏：主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。
发生恶性贫血的机制目前还不清楚。
患者常有特发的胃黏膜完全萎缩和内因子的抗体存在，故有人认为恶性贫血属免疫性疾患。
这类患者由于缺乏内因子，食物中维生素B12的吸收和胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍。
（3）严重的胰腺外分泌不足的患者容易导致维生素B12的吸收不良：这是因为在空肠内维生素B12-R蛋白复合体需经胰蛋白酶降解，维生素B12才能释放出来，与内因子相结合。
这类患者一般在3～5年后会出现维生素B12缺乏的临床表现。
由于慢性胰腺炎患者通常会及时补充胰蛋白酶，故在临床上合并维生素B12缺乏的并不多见。
（4）小肠内存在异常高浓度的细菌和寄生虫也可影响维生素B12的吸收：因为这些有机物可大量摄取和截留维生素B12。
小肠憩室或手术后的盲端襻中常会有细菌滋生以及肠内产生的鱼绦虫，都会与人体竞争维生素B12，从而引起维生素B12缺乏（5）先天性转钴蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏及接触氧化亚氮（麻醉剂）等也可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的利用，亦可造成维生素B12缺乏。
症状：（一  ）确定巨幼细胞性贫血主要依据血细胞形态学特点结合临床表现进行诊断。
周围血象最突出表现为大卵圆形红细胞增多和中性粒细胞核分叶过多。
MCV常大于100μM3，MCH常大于32pg。
中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过3%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均数超过3.5，或5叶以上和4叶以下中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。
重症病例常呈全血细胞减少，网织红细胞减少。
骨髓呈增生象，巨幼红细胞系列占骨髓细胞总数的30%～50%，其中巨原红及巨早幼红细胞可达半数以上，需注意在维生素B12或叶酸治疗开始6～24小时后即可找不到典型巨幼红细胞。
中性粒细胞分叶过多要早于巨幼红细胞出现，粒系巨型变在治疗后恢复要迟于巨幼红细胞。
巨幼红细胞糖原染色阴性。
（二）确定维生素B12或叶酸缺乏可用下列检查：1.确定维生素B12缺乏可用下列检查（1）血清维生素B12测定：常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。
正常值为200～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为缺乏。
（2）尿甲基丙二酸测定：维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。
正常人尿中仅排出微量（0～3.5Mg/24H）。
（3）维生素B12吸收试验（Schilling试验）：空腹口服57钻标记的维生素B120.5μg，2小时后肌注未标记的维生素B121Mg，收集24小时尿测定排出的放射性。
正常人应超过7%，低于7%表示维生素B12吸收不良，恶性贫血常在4%以下。
如吸收不良，间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子，如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，否则为肠道吸收不良。
如给病人服用抗生素后吸收有改善，提示肠菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。
2.确定叶酸缺乏可用下列检查（1）血清及红细胞叶酸测定：可用微生物法和放射免疫法测定。
正常血清叶酸浓度为6～20ng/ml，叶酸缺乏者常低于4ng/ml；正常红细胞叶酸浓度为150～600ng/ml，低于100ng/ml表示缺乏。
红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。
（2）尿亚胺甲酰谷氨酸（FIGlu）：排泄试验给患者口服组氨酸15～20g，收集24小时尿测定排出量。
正常成人尿FIGlu排泄量为9mg/24H以下。
叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物PIGlu转变为谷氨酸发生障碍，大量FIGlu在体内堆积随尿排出。
3.有助于区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检查（1）脱氧尿嘧啶核苷抑制试验：取骨髓细胞或经植物血凝素激活的淋巴细胞加脱氧尿嘧啶核苷孵育后再加入3H标记的胸腺嘧啶核苷，一定时间后测定掺入细胞核中DNA的3H量。
正常骨髓细胞或激活淋巴细胞能利用脱氧尿嘧啶核苷合成DNA，3H标记的胸腺嘧啶核苷掺入  量就少（小于正常对照的12%）。
当叶酸或（及）维生素B12缺乏时，脱氧尿嘧啶核苷利用障碍，3H-胸腺嘧啶核苷掺入量增多。
如事先加入叶酸或维生素B12来纠正其抑制率的减弱，则有助于区别叶酸或维生素B12缺乏。
（2）诊断性治疗：试用生理剂量的叶酸（0.2mg/d）或维生素B12（1μg/d）治疗10天，观察用药后患者是否有临床症状改善，网织红细胞升高，巨幼红细胞形态迅速好转以及血红蛋白上升，从而达到诊断目的。
由于应用生理剂量故有助于鉴别叶酸或维生素B12缺乏。
（三）营养性巨幼细胞性贫血是一个逐渐发展过程，经历叶酸或维生素B12储备减少、代谢异常，最后才引起缺乏性贫血。
了解其发展顺序有助于正确理解各项实验室检查的结果。
如叶酸缺乏在第2～3周：血清叶酸水平降低；第6～8周：中性粒细胞呈现分叶过多；第13～14周FIGlU排泄试验阳性；第17周：红细胞叶酸水平降低；第18周：红细胞呈大卵圆形；第19周：骨髓细胞呈现巨型变；第20周：出现贫血。
（四）巨幼细胞性贫血如合并缺铁性贫血，其红系的巨型改变可被掩盖而不典型，周围血液可见两种类型红细胞，有称为“二形性贫血”，但该时粒系的巨型改变则不易被掩盖，可资鉴别。
巨幼细胞性贫血时，血清铁、运铁蛋白饱和度、血清和红细胞碱性铁蛋白均增高，如降低则表示有缺铁。
巨幼细胞贫血的发病机制主要是细胞内DNA合成障碍。
叶酸缺乏时，细胞内脱氧尿嘧啶核苷(dUMP）转为脱氧胸腺嘧啶核苷(dTMt）的生化反应受阻。
参加正常DNA合成的dTTP被dUTP代替。
机体为了修复这些异常的DNA企图合成新的DNA，但由于体内缺乏叶酸，仍由dUTP代替dTTP进入新的DNA。
如此反复不已造成DNA复制的起点多新合成的小片段不能接成长的子链，存在多处单链在重新螺旋化时，易受机械损伤及破坏。
促使染色体断裂、细胞染色质出现疏松、断裂等改变。
细胞核的发育停滞，而胞质仍在继续发育成熟。
细胞呈现核浆发育不平衡细胞体积较正常为大的巨幼型改变称为巨幼细胞。
这些巨幼细胞均有成熟障碍，表现出无效应生成。
骨髓内粒系及巨核系细胞亦有类似的DNA合成障碍和成熟障碍。
维生素B12缺乏在发病机制中的作用，以及维生素B12缺乏如何阻碍叶酸在细胞DNA合成的作用，有多种解释。
比较成熟的是1964年V.Herbert等提出的“甲基四氢叶酸陷阱学说”。
他们认为在维生素B12缺乏时同型（高）半胱氨酸转变为蛋氨酸的过程受到阻碍使甲基四氢叶酸不能形成四氢叶酸亚甲  巨幼细胞性贫血基四氢叶酸的形成亦减少，间接地影响了DNA的合成，故维生素B12缺乏是间接地阻碍了DNA的合成（图1，2，3）腺苷钴胺（AdaCbl）是维生素B12的一种形式。
AdoCbl作为辅酶参与琥珀酸辅酶A合成的反应，如果AdoCbl缺乏，此反应不能进行，大量丙酰辅酶A堆积，形成的单链脂肪酸影响神经髓鞘磷脂的形成，造成神经的脱髓鞘改变临床上会出现各种神经系统的症状。
巨幼细胞贫血时，骨髓内虽有各阶段的巨幼红细胞增多，仍不能对贫血起到代偿作用这是因为巨幼细胞贫血时，细胞的DNA合成减慢细胞停留在有丝分裂前期的细胞增多，很多巨型的幼红细胞在骨髓内未到成熟阶段即遭到破坏。
铁代谢动态的研究显示为红细胞的无效应生成。
红细胞的寿命约为正常的1/2～1/3。
血浆铁运转率比正常人高3～5倍而幼稚红细胞对铁的摄取率不高血清铁及转铁蛋白饱和度增高，骨髓及肝内均有铁沉积。
叶酸缺乏性巨幼细胞贫血时，骨髓红系造血祖细胞形成BFU-E、CFU-E及CFU-MK的数量较正常明显增多，而这些造血祖细胞分化发育至晚期成熟阶段的过程中大部分遭到了破坏，出现严重的无效造血现象。
许多实验证实是叶酸缺乏时发生了细胞增殖受抑制和过度凋亡。
叶酸缺乏时巨型变细胞染色质的改变使细胞增殖受抑可能触发凋亡机制导致细胞过度凋亡，也与巨幼细胞贫血的发生有一定的关系。
巨幼细胞贫血时粒细胞和血小板亦有减少，可能与骨髓内粒系及巨核系细胞亦有类似的DNA合成障碍和成熟障碍有关。
叶酸及维生素B12缺乏时，非造血组织的细胞DNA合成亦会受到影响。
对更新代谢较快的各种上皮细胞（如胃肠黏膜、口腔和阴道的黏膜细胞）影响较明显，临床上会出现相应的一些症状。
1.巨幼细胞贫血的一般临床表现（1）贫血：贫血起病隐伏，特别是维生素B12缺乏者常需数月。
而叶酸由于体内储存量少，可较快出现缺乏。
某些接触氧化亚氮者、ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏，临床上一般表  现为中度至重度贫血，除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸可同时有白细胞和血小板减少，患者偶有感染及出血倾向（2）胃肠道症状：胃肠道症状表现为反复发作的舌炎，舌面光滑乳突及味觉消失食欲不振腹胀、腹泻及便秘偶见。
（3）神经系统症状：维生素B12缺乏特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状，主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致。
表现为乏力手足对称性麻木感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。
小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。
部分巨幼细胞贫血患者的神经系统症状可发生于贫血之前。
上述三组症状在巨幼细胞贫血患者中可同时存在也可单独发生同时存在时其严重程度也可不一致。
2.几种巨幼细胞贫血特殊类型的临床表现（1）麦胶肠病及乳糜泻（非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢)：麦胶肠病在儿童患者中称为乳糜泻常见于温带地区。
特点为小肠黏膜的绒毛萎缩上皮细胞由柱状变成骰状，黏膜层有淋巴细胞浸润。
发病与进食某些谷类物质中的麦胶有关。
患者同时对多种营养物质，如脂肪、蛋白质、糖类、维生素以及矿物质的吸收均有障碍。
临床表现为乏力间断腹泻体重减轻、消化不良、腹胀、舌炎和贫血。
大便呈水样或糊状量多泡沫多、很臭、有多量脂肪。
血象及骨髓象为典型的巨幼细胞贫血。
血清和红细胞叶酸水平降低。
治疗主要是对症及  用叶酸治疗可以取得较好的效果，贫血纠正后宜用小剂量叶酸维持治疗。
不进含麦胶的食物亦很重要。
（2）热带口炎性腹泻（热带营养性巨幼细胞贫血）：本病病因不清楚。
多见于印度东南亚、中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者。
临床症状与麦胶肠病相似。
血清叶酸及红细胞叶酸水平降低、用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正。
缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发。
（3）乳清酸尿症：乳清酸尿症是一种遗传性嘧啶代谢异常的疾病。
除有巨幼细胞贫血外尚有智力低下及尿中出现乳清酸结晶。
患者的血清叶酸或维生素B12的浓度并不低，用叶酸或维生素B12治疗无效，用尿嘧啶治疗可纠正贫血。
（4）恶性贫血：恶性贫血是由于胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，因而不能吸收维生素B12而发生的巨幼细胞贫血发病机制尚不清楚似与种族和遗传有关。
多见于北欧斯堪的那维亚人、英格兰人和爱尔兰人南欧、亚洲及非洲人中均很少见。
中国亦罕见。
多数患者的血清、胃液和唾液中可检查出抗自身胃壁细胞的抗体在血清中还可检查出两种内因子（阻断及结合）抗体，故有人认为恶性贫血是一种自身免疫性疾病。
恶性贫血的发生是遗传和自身免疫等因素间复杂的相互作用的结果。
也有人认为这些抗胃壁细胞的抗体是不明原因引起胃黏膜破坏后释放出抗原所引起。
（5）幼年恶性贫血：幼年恶性贫血指婴儿先天性缺少内因子的纯合子状态，不能吸收维生素B12而发生的恶性贫血。
患儿胃黏膜的组织学发现和胃酸的分泌均正常。
血清中也不存在抗壁细胞和抗内因子的抗体。
其父母和兄弟姊妹中可发现内因子分泌的缺陷。
本病需与儿童恶性贫血相鉴别。
后者年龄在10岁以上，有胃黏膜萎缩、胃酸缺乏、血清中有抗体。
诊断1.有叶酸维生素B12缺乏的病因及临床表现。
维生素2.外周血呈大细胞性贫血（MCV>100fl）大多红细胞呈大卵圆形，中性粒细胞核分叶过多，5叶者>5%或有6叶者出现。
3.骨髓呈现典型的巨型改变巨幼红细胞>10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变。
无其他病态造血表现。
4．血清叶酸水平降低<6.81nmol/L、红细胞叶酸水平<227nmol/L、维生素B12水平降低<75pmol/L。
鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征(MDS）可以有血象全贫及大细胞贫血的表现，骨髓中可见到红系有巨幼型改变。
鉴别主要靠MDS有典型病态造血，可波及巨核系及粒系细胞。
患者细胞遗传学的改变亦可帮助鉴别。
2.再生障碍性贫血可有血象全贫但骨髓增生低下由骨髓涂片和活检病理检查可鉴别。
3.溶血性贫血某些溶血性贫血会有相对的叶酸缺乏，当叶酸缺乏性巨幼细胞贫血临床上出现黄疸及网织红细胞增高时，两者需加以鉴别。
溶血性贫血的骨髓中不会出现典型的巨幼改变，黄疸及网织红细胞增高的程度较显著此外，溶血性贫血的特殊试验常可帮助证实实验室检查1.血象为大细胞正色素性贫血（MCV>100fl）血象往往呈现全血细胞减少。
中性粒细胞及血小板均可减少，但比贫血的程度为轻。
血涂片中可见多数大卵圆形的红细胞，中性粒细胞分叶过多，可有5叶或6叶以上的分叶。
偶可见到巨大血小板网织红细胞计数正常或轻度增高2.骨髓象骨髓呈增生活跃，红系细胞增生明显增多各系细胞均有巨幼变，以红系细胞最为显著。
红系各阶段细胞均较正常大，胞质比胞核发育成熟（核质发育不平衡），核染色质呈分散的颗粒状浓缩。
类似的形态改变亦可见于粒细胞及巨核细胞系，以晚幼和杆状核粒细胞更为明显3.生化检查（1）血清叶酸和维生素B12水平测定：二者均可用微生物法或放射免疫法测定。
血清叶酸的正常范围约为5.7～45.4nmol/L（2.5～20ng/ml），血清维生素B12的正常范围为150～666pmol/L（200～900pg/ml）。
由于部分正常人中可有血清维生素B12低于150pmol/L（200pg/ml）；又因为这两类维生素的作用均在细胞内，而不是在血浆中，故此项测定仅可作为初筛试验。
单纯的血清叶酸或维生素B12测定不能确定叶酸或维生素B12缺乏的诊断（2）红细胞叶酸测定：可用微生物法或放射免疫法测定。
正常范围是317.8～567.5nmol/L（140～250ng/ml）。
红细胞叶酸不受短期内叶酸摄入的影响能较准确地反映体内叶酸的储备量。
小于227nmol/L（100ng/ml）时表示有叶酸缺乏。
红细胞（3）血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定：用以诊断及鉴别叶酸缺乏或维生素B12缺乏血清高半胱氨酸（正常值为5～16μmol/L）水平在叶酸缺乏及维生素B12缺乏时均升高可达50～70μmol/L。
而血清甲基丙二酸水平升高（正常值为70～270nmol/L）仅见于维生素B12缺乏时，可达3500nmol/L。
其它辅助检查1.脱氧尿嘧啶核苷抑制试验（deoxyuridinesuppressiontest）方法是取患者的骨髓细胞（或PHA激活的淋巴细胞）加入脱氧尿嘧啶核苷（du）孵育后，再加入3H标记的胸腺嘧啶核苷（3H-TdR）一定时间后，测定掺入细胞核中DNA的3H-TdR量当叶酸或（及）维生素B12缺乏时，du利用减少3H-TdR的掺入量较正常人（<10%）明显增多（>20%）。
还可加入叶酸或维生素B12以纠正。
3H-TdR的掺入来判断患者是缺乏叶酸抑或维生素B12。
此试验较为敏感，可在血清甲基丙二酸及高半胱氨酸水平升高之前的早期阶段出现异常。
2.内因子抗体测定在恶性贫血患者的血清中内因子阻断抗体（Ⅰ型抗体）的检出率在50%以上故内因子阻断抗体测定为恶性贫血的筛选方法之一。
如阳性应做维生素B12吸收试验3.维生素B12吸收试验（schillingtest）主要用来判断维生素B12缺乏的病因。
方法是：给患者肌内注射维生素B121000μg，同时或1h后口服57C0标记的维生素B120.5μC。
收集24h尿，测定尿中57C0维生素B12的含量正常人应>8%巨幼细胞贫血患者及维生素B12吸收不良者<7%。
恶性贫血患者<5%。
如在5天后重复此项试验，同时口服内因子60mg，尿中57C0维生素B12的排出量恢复正常表示患者的维生素B12缺乏是由于内因子缺乏，否则是其他原因所致。
如果给患者服用抗生素7～10天后试验得到纠正，表示维生素B12的吸收障碍是由于肠道细菌过量繁殖所致。
此试验结果与尿量有关准确收集24h的尿量及事先了解试验者的肾功能是否正常，非常重要4.胃液中游离胃酸消失注射组胺后亦不会出现。
1.治疗基础疾病，去除病因2.营养知识教育纠正偏食及不良的烹调习惯。
3.补充叶酸或维生素B12（1）叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3次/d。
胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1次/d，直至血红蛋白恢复正常。
一般不需维持治疗。
（2）维生素B12缺乏：肌内注射维生素B12100&micro;g1次/d（或200&micro;g，隔天1次），直至血红蛋白恢复正常。
恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注射100&micro;g1次。
维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一有时需大剂量500～1000&micro;g/（次·周）长时间（半年以上）的治疗对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。
（3）严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后：要警惕低血钾症的发生。
因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞内，会突然出现低钾血症，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。
预后巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。
一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应，临床症状迅速改善，神经系统症状恢复较慢或不恢复。
网织红细胞一般于治疗后5～7天开始升高，以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2月内恢复正常。
粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7～10天内恢复正常。
如果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病预防1.加强营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯2.不酗酒。
3.血液透析，胃肠手术患者加强营养，补充叶酸、维生素B12。