3. Đồng chí:...................... Cấp bậc............ Chức vụ........... Đại diện.................. Là người chứng kiến và biết sự việc xảy ra tại (ghi tên cơ quan, đơn vị hoặc địa bàn từ thôn, xã trở lên).......................................................................................... Xác nhận đồng chí:............... Cấp bậc:...... Chức vụ.......... Đơn vị ...................... Nguyên quán: ........................................................................................................ Thường trú: ........................................................................................................... Đã (hy sinh, bị thương, bị bệnh)..................... ngày.... tháng...... năm..... tại ....... Trong trường hợp......................(3)... (ghi tóm tắt, cụ thể sự việc)....................... Chúng tôi xin cam đoan sự việc nêu trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc xác nhận (Ký)....................... Họ và tên ............................................................................... (Ký)....................... Họ và tên ............................................................................... (Ký)....................... Họ và tên ............................................................................... ............................................................................................................................... Ý KIẾN XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÓ LIÊN QUAN (Nếu có) ............................................................................................................................... XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Cấp trung đoàn và tương đương trở lên) ............................................................................................................................. (Cấp bậc, chức vụ, ký tên, đóng dấu) Ghi chú: (1): Cấp trên trực tiếp của đơn vị lập biên bản; (2), (3): Ghi rõ trường hợp dũng cảm thực hiện công việc cấp bách, nguy hiểm phục vụ quốc phòng, an ninh hoặc dũng cảm cứu người, cứu tài sản của Nhà nước và nhân dân hoặc trong khi trực tiếp làm nhiệm vụ huấn luyện chiến đấu hoặc diễn tập phục vụ quốc phòng và an ninh có tính chất nguy hiểm; quy tập hài cốt liệt sĩ. Mẫu XN3 ............................ TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:..../BB-.... ............, ngày.... tháng.... năm 20...... BIÊN BẢN KIỂM TRA DANH SÁCH HOẶC HỒ SƠ, GIẤY TỜ LƯU TRỮ TẠI ĐƠN VỊ VỀ TRƯỜNG HỢP BỊ THƯƠNG CỦA ĐỒNG CHÍ.......................... (Dùng để làm căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương cho đối tượng có tên trong danh sách quân nhân bị thương lưu trữ tại đơn vị) Hồi..... giờ..... ngày.... tháng.... năm 200.... tại..............., thành phần gồm: 3. Đồng chí..................... Cấp bậc......... Chức vụ:.......... Cán bộ; 3. Đồng chí............... Cấp bậc........... Chức vụ: Trưởng ban Cán bộ;
4. Đồng chí..................... Cấp bậc......... Chức vụ:.......... Bảo vệ an ninh; 4. Đồng chí............... Cấp bậc........... Chức vụ: Trưởng ban Bảo vệ an ninh;
5. Đồng chí..................... Cấp bậc......... Chức vụ:.......... Quân y; 5. Đồng chí............... Cấp bậc........... Chức vụ: Trưởng ban Quân y;