(10) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu). (11) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (12) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa Điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. (13) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính. (14) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu). (15) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (16) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cá nhân (họ và tên, chức vụ, địa chỉ) giao, nhận. (17) Chủ tịch Ủy ban Nhân dân hoặc trạm trưởng trạm y tế xã, phường, thị trấn hoặc người đứng đầu địa Điểm tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.
4. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 4. Nguồn kinh phí (9): .................................................................................................... ................................................................................................................................... Phần II. Phạm vi hoạt động chuyên môn kỹ thuật 4. Nguồn kinh phí (13): ................................................................................................... Phần II. Tổ chức thực hiện 4. Đánh giá chung: ...................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................
5. Bản kê khai các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 5. Đề xuất, kiến nghị: ................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (14) THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Mẫu 5. Biên bản bàn giao thuốc, trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế ... (Cơ quan chủ quản).... ...(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (15))... ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (Địa danh), ngày….