Mắt trái …………………… Các bệnh về mắt (nếu có): ……………… 5 Tai - Mũi - Họng Ngày....tháng....năm……….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Khám thính lực: Tai trái: Nói thường: ………….m; Nói thầm: …………….m; Tai phải: Nói thường: ………….m; Nói thầm: ……………..m; - Các bệnh về tai, mũi, họng (nếu có) ……. ………………………………………………. ………………………………………………. 6 Răng - Hàm - Mặt Ngày.... tháng....năm ……… Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Khám: Hàm trên: …………….. Hàm dưới: ……………. Các bệnh về Răng - Hàm - Mặt (nếu có) 7 Da liễu Ngày....tháng....năm……….. Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 8 Khám sản, phụ khoa Ngày....tháng....năm……… Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 9 Khám chuyên khoa khác Ngày.... tháng....năm ………. 10 Chỉ định cận lâm sàng Ngày.... tháng....năm ………. *Trường hợp người lao động đã khám sức khỏe định kỳ theo quy định tại Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám sức khỏe sẽ không phải khám lại nội dung này. 1. Phân loại sức khỏe: ...………………………………………………………………………… 1. Những nghề đã làm trước đây (thời gian và nghề nghiệp/công việc đã làm):_________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1. Tiền sử bệnh tật - Các bệnh đã mắc (thời gian, nơi điều trị, kết quả điều trị): ________________________ + Trước khi vào nghề: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ + Sau khi vào nghề:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1. Chẩn đoán sơ bộ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 1. Những nghề đã làm trước đây (thời gian và nghề nghiệp/công việc đã làm): ________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1. Chẩn đoán sơ bộ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1. Thành phần hội đồng hội chẩn - Chủ tịch hội đồng: Họ tên:__________________ Chức vụ:______________________ - Thư ký hội đồng: Họ tên:___________________ Chức vụ:______________________ (*) Bác sỹ hội chẩn phim X-quang bệnh bụi phổi phải có chứng nhận kỹ năng đọc phim về bệnh bụi phổi. 1. Kết quả khám sức khỏe: TT Họ và tên Bộ phận làm việc Tuổi/Giới Phân loại sức khỏe Tình trạng bệnh tật Hướng giải quyết Ghi chú Nam Nữ I II III IV V 1 2 3 .... Tổng 1. Danh sách người mắc bệnh nghề nghiệp: TT Tên bệnh nhân Tuổi Nghề khi bị BNN Tuổi nghề Ngày phát hiện bệnh Tên bệnh nghề nghiệp Công việc hiện nay 1. Điều trị cho người lao động mắc bệnh cấp tính, mạn tính, bệnh nghề nghiệp; 1. Tổng hợp kết quả khám định kỳ cho người lao động mắc bệnh nghề nghiệp: TT Tên bệnh nhân Giới Tuổi Tuổi nghề Nghề khi bị BNN Công việc hiện nay Ngày phát hiện bệnh Tên bệnh nghề nghiệp Tiến triển Biến chứng Hướng giải quyết 1 2 .... 1.