1. Về tài sản: - Tên tài sản:......................................................................................................... - Đặc điểm của tài sản (hình dáng, mầu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản)......................................................................... - Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):......................................... - Giá trị tài sản khi mua:....................................................................................... - Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................... - Cơ quan ra quyết định thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu tài sản:..................... - Mức yêu cầu bồi thường:............................................................. (Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên). 1. Chi phí cứu chữa, bồi dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết, bao gồm: - Tiền thuốc:......................... đồng. - Tiền viện phí:..................... đồng. - Tiền chi phí khác:............... đồng. - Cộng:............... đồng. (Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên). 1. Ý kiến của người yêu cầu bồi thường:.................................................................. ................................................................................................................................... 1. Ý kiến của người yêu cầu bồi thường:.................................................................. ..................................................................................................................................
2. Trường hợp bị khởi tố, truy tố, xét xử, thi hành án mà không bị tạm giữ, tạm giam: - Số ngày tại ngoại (từ ngày.................... đến ngày.....................):............. ngày. - Số tiền yêu cầu bồi thường: 1 x lương tối thiểu x....... (ngày) = ............ (đồng) 2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút của người bị thiệt hại: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút) 2. Về thiệt hại do không sử dụng khai thác tài sản: - Thiệt hại thực tế:............ đồng. (Kèm theo tài liệu chứng minh thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản). 2. Chi phí mai táng: - Tiền thuê xe:......................... đồng. - Tiền quan tài:........................ đồng. - Tiền hương nến:.................... đồng. - Tiền vải liệm:........................ đồng. - Chi phí khác:........................ đồng. (Kèm theo hóa đơn, chứng từ, giấy biên nhận chứng minh chi phí mai táng) 2. Ý kiến của người thi hành công vụ gây ra thiệt hại:............................................... ................................................................................................................................... 2. Ý kiến của người thi hành công vụ gây ra thiệt hại:.............................................. ..................................................................................................................................