(Phòng, Ban Quân y đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng); Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ..................................................................................... ................................................................................................................................... Địa chỉ: ....................................................................................................................... Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số: ……………………… Ngày cấp: ........ ………………………………… Nơi cấp: .......................................................................... Điện thoại: …………………… Fax: ……………………….. E-mail: .................................... Tổ chức, cá nhân tham gia phối hợp: - Tên (tổ chức); Họ và tên (cá nhân): ............................................................................. ................................................................................................................................... - Ngày thành lập (tổ chức); ngày, tháng, năm sinh (cá nhân): ......................................... - Địa chỉ trụ sở chính (tổ chức); chỗ ở hiện nay (cá nhân)(2): ........................................... ................................................................................................................................... - Giấy phép thành lập (tổ chức); giấy CMND/hộ chiếu (cá nhân) số: ……………………… Ngày cấp: …………….Nơi cấp: …………………. Điện thoại: ………………..…. Fax: ………… E-mail: ……………………………………… - Chứng chỉ hành nghề (cá nhân) số: ………… Ngày cấp: ………….. Nơi cấp: ................ ................................................................................................................................... xin gửi kèm đơn này hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực giấp phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 1. Địa Điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (8): ............................................ ................................................................................................................................... 1. Phạm vi hoạt động chuyên môn: .............................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 1. Danh Mục thuốc: STT Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng) Tên thương mại Đơn vị tính Số lượng Nơi sản xuất Số đăng ký Hạn dùng 1 2 … 1. Địa Điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (12): ........................................... ................................................................................................................................... 1.