1. Thông tin chung: Tên thiết bị: ....................................................................................................................... Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: .......................................................................................... Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): ...................................................................................... Địa chỉ (vị trí) lắp đặt: ......................................................................................................... Nội dung buổi làm việc với cơ sở: - Làm việc với ai: (thông tin)............................................................................................... - Người chứng kiến:........................................................................................................... 1............................................. Chức vụ: ………………………………………………………… 2……………………………….. Chức vụ: ………………………………………………………… I. CÁC THÔNG SỐ CƠ BẢN - Mã hiệu: ............................................................................................................................ - Số chế tạo: ....................................................................................................................... - Năm sản xuất: ................................................................................................................... - Nhà chế tạo: ..................................................................................................................... - Tải trọng thiết kế (max):...................................................................................................... - Chiều dài:.......................................................................................................................... II. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH Lần đầu □, định kỳ □, bất thường □ III. NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH A. Kiểm tra hồ sơ: TT Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt 1 Lý lịch 2 Hồ sơ nghiệm thu kỹ thuật B. Kiểm tra bên ngoài: TT Cơ cấu; bộ phận Đạt Không đạt Ghi chú 1 Vị trí đặt cáp, quang cẩu 2 Quang cẩu 3 Cáp 4 Móc giữ 5 Kết cấu kim loại C. Thử tải: 1. Thử tải: TT Nội dung kiểm tra Đạt Không đạt Tải trọng sử dụng Qsd (tấn) Tải thử tĩnh 200% Qsd Tải thử động 150% Qsd Ghi chú 1 Kết cấu kim loại 2 Móc giữ 3 Cáp nâng tải 4 Quang nâng tải IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Cáp và quang cẩu được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
2. Thông số cơ bản thiết bị: - Mã hiệu: .......................................................................................................................... - Số chế tạo:....................................................................................................................... - Năm sản xuất:.................................................................................................................. - Nhà chế tạo:..................................................................................................................... - Trọng tải thiết kế: (max)................................................................................................... - Công dụng:....................................................................................................................... - Chiều dài:......................................................................................................................... 2. Đã được dán tem kiểm định số ………… tại ……………….