Giấy chứng nhận này có giá trị đến hết ngày ………………….. CỤC TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM ---------------- PHỤ LỤC GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KIỂM VlÊN PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA THỰC HIỆN CÔNG TÁC KIỂM TRA HẠNG III Số ………… Họ và tên :................................................................... Chuyên ngành :.............................. Đơn vị:....................................................................... Ngày cấp phụ lục:............................ Chứng nhận rằng Đăng kiểm viên có tên trên được phép thực hiện: I – Đối tượng và loại hình kiểm tra theo chuyên ngành
3. Số điện thoại:......................................... Số Fax:...........................................................
4. Đề nghị Cục Đăng kiểm Việt Nam đánh giá để công nhận/công nhận lại/công nhận nâng hạng (*) Đăng kiểm viên phương tiện thủy nội địa cho ông (bà):
5. Họ và tên:......................................................................................................................
6. Ngày tháng năm sinh:.....................................................................................................
7. Nơi sinh:........................................................................................................................
8. Quê quán:......................................................................................................................
9. Trình độ chuyên môn nghiệp vụ:......................................................................................
10. Hiện đang là Đăng kiểm viên (**): ...................... (đã hoàn thành chương tập huấn Giấy chứng nhận số ………………… (Đăng kiểm viên công nhận lần đầu, nâng hạng)/Giấy chứng nhận Đăng kiểm viên số ………………… (Đăng kiểm viên công nhận lại, nâng hạng)
11. Hạng Đăng kiểm viên đề nghị đánh giá công nhận:...................................................
12. Đăng kiểm viên thực hiện công tác kiểm tra đề nghị đánh giá công nhận lại/công nhận nâng hạng (*):
12.1. Số lượng phương tiện đóng mới (chiếc) thực hiện trong thời gian giữ hạng (đối với Đăng kiểm viên đánh giá lại, nâng hạng) phân theo loại vật liệu đóng tàu: Thép Nhôm Gỗ Chất dẻo cốt sợi thủy tinh Xi măng lưới thép Khác
12.2. Số lượng phương tiện đang khai thác (chiếc) thực hiện trong thời gian giữ hạng (đối với Đăng kiểm viên đánh giá lại, nâng hạng) phân theo loại vật liệu đóng tàu và loại hình kiểm tra: Loại hình kiểm tra Số phương tiện phân theo vật liệu đóng tàu Thép Nhôm Gỗ Chất dẻo cốt sợi thủy tinh (FRP) Xi măng lưới thép Khác Định kỳ Trên đà Trung gian Hàng năm Bất thường
13. Đăng kiểm viên thẩm định thiết kế đề nghị đánh giá công nhận lại/bổ sung phạm vi thực hiện (*):
13.2. Số lượng thiết kế sản phẩm công nghiệp được thẩm định (Ghi cụ thể số lượng) Xin gửi kèm các hồ sơ: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Đơn vị đăng kiểm (Ký tên & đóng dấu) - (*) gạch bỏ những phần không thích hợp.