Quyết định cấp Giấy chứng nhận thương binh số... ngày... tháng... năm... của... ............................................................................................................................... Giấy chứng nhận thương binh số.......... ngày..... tháng..... năm ........................... Hiện nay đang được hưởng chế độ (bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí) ......... Thời gian, lý do thất lạc hồ sơ dẫn đến chưa được hưởng trợ cấp thương tật (tường trình chi tiết, cụ thể)......................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Những giấy tờ hiện nay làm căn cứ đề nghị hiện còn lưu giữ được..................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên là đúng, nếu sai tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật; Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, lập hồ sơ đề nghị giám định và giải quyết chế độ thương tật cho tôi./. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (HOẶC UBND XÃ) Đơn đề nghị của.......... kê khai nội dung đúng với thực tế và hồ sơ, lý lịch do cơ quan (địa phương) đang quản lý; hiện nay ông (bà) (không hưởng hoặc đang hưởng chế độ bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí).............. tại địa phương. Ngày.... tháng.... năm..... (Ký tên, đóng dấu) NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ và tên) XÁC NHẬN CỦA PHÒNG LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI......... (nơi trú quán) Xác nhận hiện nay đang hưởng (hoặc không hưởng) chế độ bệnh binh, mất sức lao động, chưa được hưởng trợ cấp thương tật (Chức vụ, họ tên, ký, đóng dấu) Mẫu XD TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ CỤC CHÍNH SÁCH -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- Số:..../CS-TBLS Hà Nội, ngày... tháng... năm 20...... PHIẾU THẨM ĐỊNH XÉT DUYỆT HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH................ Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Căn cứ Thông tư số.../TT-BQP ngày... tháng.... năm 2013 của Bộ Quốc phòng hướng dẫn thủ tục xác nhận; tổ chức thực hiện chế độ ưu đãi đối với người có công với cách mạng (phần thuộc trách nhiệm của Bộ Quốc phòng); Theo đề nghị của..................................................................................................; Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị đã thẩm định hồ sơ......................... đối với: