Danh Mục trang bị đã sử dụng: STT Tên thiết bị Ký hiệu (model) Nước sản xuất Năm sản xuất Tình trạng hoạt động Số giờ (ca, lượt...) đã hoạt động 1 2 … Phần III. Kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo 2. Tổng số kỹ thuật chuyên môn đã thực hiện: STT Tên kỹ thuật theo danh Mục của Bộ Y tế Số lượng Ghi chú 1 2 … 2. Bên nhận (16): ........................................................................................................... ................................................................................................................................... 2. Thời gian bàn giao ……. giờ.... ngày…. tháng ….. năm.... Phần II. Nội dung bàn giao 2. Danh Mục trang thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế: STT Tên thiết bị, dụng cụ, vật tư y tế Ký hiệu (model) Đơn vị tính Số lượng Nước sản xuất Năm sản xuất 1 2 …
3. Hồ sơ tư pháp của tổ chức hoặc lý lịch của cá nhân trong nước, nước ngoài tham gia phối hợp; 3. Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ................. ................................................................................................................................... 3. Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: ..................... ................................................................................................................................... 3. Các tai biến, tai nạn xảy ra (nếu có): STT Tên người bệnh Ghi cụ thể tai biến, tai nạn Phương án xử lý 1 2 … 3. Đánh giá chung về tình trạng, chất lượng và các nội dung liên quan khác: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... BÊN GIAO BÊN NHẬN XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG (17) (1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (2) Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hoạt động (tổ chức); hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú (cá nhân). (3) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (4) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu). (5) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (6) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu). (7) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (8) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa Điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. (9) Ghi rõ nguồn kinh phí của tổ chức, tổ chức theo đúng văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính.