Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không” (3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có) PHỤ LỤC 4 BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỌC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ I. HÀNH CHÍNH: Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày ……… tháng …… năm ………………. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp: II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ: 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3.