CHUẨN ĐOÁN KHI VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN: - Nghiện ma túy loại:.............................................................................................................. - Bệnh kèm theo:................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. IV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ngày … tháng … năm …. Y, bác sĩ làm bệnh án (Ký, ghi rõ họ tên) Họ và tên người cai nghiện:................................................................................................... ............................................................................................................................................. II. PHẦN ĐIỀU TRỊ (Tiếp) Giờ, ngày, tháng Diễn biến bệnh Điều trị Số trang theo diễn biến bệnh và thời gian cai nghiện cho người nghiện ma túy. III. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE 5. Những biểu hiện nghi vấn tái sử dụng ma túy (đi một mình, gặp bạn nghiện). ............................................................................................................................................
6. Tiền vật dụng cá nhân:....................................................................................................... 6. Nơi làm việc: ................................................................................................................... 6. Đề xuất của người nghiện: .............................................................................................. ............................................................................................................................................
7. Tiền đóng góp cơ sở vật chất:........................................................................................... 7. Mức thu dịch vụ: a. 100% ¨ b. Giảm ¨ c. Miễn ¨ 7. Kết luận: (những tiến bộ, khuyết điểm thiếu sót của đối tượng).......................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
8. Chi phí phục vụ quản lý:..................................................................................................... 8. Cha và mẹ: ...................................................................................................................... 8. Những công việc cần làm để giúp đỡ đối tượng tháng sau: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ……….ngày … tháng … năm …. Người theo dõi (Ký, ghi rõ họ tên) ____________ Mỗi tháng 1 trang, số trang tùy theo thời gian cai nghiện cho đối tượng.