BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY Kỳ báo cáo: Quý…năm… (Từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…) Ngày báo cáo: Ngày .../…/… Đơn vị nhận báo cáo: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Số TT Tên cơ sở cai nghiện Tổng số đang quản lý Tình hình tăng, giảm đối tượng trong kỳ Tình hình quản lý ĐT Độ tuổi Độ tuổi Thời gian cai nghiện Công tác cai nghiện phục hồi Số được cấp giấy chứng nhận Ghi chú Số đầu kỳ Số vào Số ra Số cuối kỳ Số vụ gây rối Số bỏ trốn Nam Nữ > 18 tuổi 1-3 tháng 3-6 tháng > 6 tháng Số điều trị cắt cơn Số được điều trị các bệnh khác Số được giáo dục Số tham gia lao động 1 Cơ sở cai nghiện … 2 Cơ sở cai nghiện … Ghi chú: Các cột từ 1-20 ghi tổng số lượt người cai nghiện Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày … tháng … năm … Giám đốc hoặc người đứng đầu cơ sở cai nghiện (Ký tên, đóng dấu) ____________
2. Tiền xét nghiệm: - Xét nghiệm ma túy: - Xét nghiệm HIV/AIDS (nếu có): 2. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở. 2. Họ và tên người cai nghiện ma túy. 2. Sinh ngày ££ ££ ££££ Tuổi ££ 2. Số lần cai nghiện: - Lần này là lần cai nghiện thứ mấy:....................................................................................... - Cai nghiện lần thứ nhất tại: …………, Thời gian cai nghiện được bao lâu............................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)................................................................................ Lý do tái nghiện:................................................................................................................... - Cai nghiện lần thứ hai tại: ……….Thời gian cai nghiện được bao lâu…………bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)............................................................................................................................................ Lý do tái nghiện: .................................................................................................................. 2. Các cơ quan: - Hô hấp: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. - Tuần hoàn........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. - Tiêu hóa:............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. - Thận - tiết niệu, sinh dục:...................................................................................................... ............................................................................................................................................. - Mắt:.................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. 2.