CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (Đối với trường hợp người bị thiệt hại chết) Kính gửi:............................................................................1 Tên tôi là:................................................ Nam (nữ)............................................. Số chứng minh thư nhân dân................... do Công an............ cấp ngày............... Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................... Quan hệ với người bị thiệt hại (là vợ, chồng; cha, mẹ đẻ; cha, mẹ nuôi; con đẻ, con nuôi; người trực tiếp nuôi dưỡng):....................................................................... Kèm theo đơn này là giấy ủy quyền (có chữ ký) đứng đơn yêu cầu bồi thường của: - Vợ người bị thiệt hại, tên là:............................................................................... - Chồng người bị thiệt hại, tên là:......................................................................... - Cha đẻ người bị thiệt hại, tên là:......................................................................... - Mẹ đẻ người bị thiệt hại, tên là:.......................................................................... - Cha nuôi người bị thiệt hại, tên là:..................................................................... - Mẹ nuôi người bị thiệt hại, tên là:...................................................................... - Con đẻ người bị thiệt hại, gồm những người tên là:........................................... - Con nuôi người bị thiệt hại, gồm những người tên là:....................................... - Người trực tiếp nuôi dưỡng người bị thiệt hại, tên là:........................................ Theo Quyết định (Bản án) số...... ngày........ tháng........ năm.......... của Cơ quan.................. về.............................. Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau: I. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần - Số tiền bồi thường chung cho nhân thân người bị thiệt hại (Khoản 3 Điều 47 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước): 360 x mức lương tối thiểu =...................... (đồng). II. Thiệt hại vật chất 3. Tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng: - Tiền cấp dưỡng cho ông (bà), cha (mẹ):............... đồng. - Tiền cấp dưỡng cho con đẻ, con nuôi:.................. đồng. - Tiền cấp dưỡng cho anh, chị, em:......................... đồng - Cộng:............... đồng. (Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền cấp dưỡng trên). 3. Ý kiến của cơ quan có trách nhiệm bồi thường:.................................................... .................................................................................................................................... Biên bản đã được đọc cho mọi người tham gia thương lượng cùng nghe. Chúng tôi thống nhất nội dung thương lượng thành ghi trong biên bản thương lượng này và cùng ký tên dưới đây: Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) .............., ngày............. tháng.......... năm............. Đại diện Cơ quan có trách nhiệm bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) Mẫu số 02b.